■ As autoras deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

empenharam seus melhores esforços para

assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à
época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelas autoras até a data da entrega dos originais à editora.
Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o
constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos
enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as
informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na
legislação regulamentadora.

■ As autoras e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos
medicamentos apresentados neste compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a
prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa constante, das modificações nas normas
governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é
aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para
maiores cuidados e precauções. Isso é particularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado
com pouca frequência.

■ Traduzido de:
THERAPEUTIC EXERCISE: MOVING TOWARD FUNCTION, FOURTH EDITION
Copyright © 2018 Wolters Kluwer.
© 2009, 2005, 2002 Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
ISBN: 978-1-4963-0234-2

■ © 2019 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040
Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770
grupogen.com.br | faleconosco@grupogen.com.br

■ Ficha catalográfica
Produção digital: Geethik

B883e
4. ed.

Brody, Lori Thein

Exercício terapêutico / Lori Thein Brody, Carrie M. Hall ; tradução Carlos Henrique de A. Cosendey ... [et al.] ;
revisão técnica Eliane Ferreira. 4. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
: il. ; 28 cm.

Tradução de: Therapeutic exercise : moving toward function

Inclui índice
ISBN 978-85-277-3489-9
 1. Exercício terapêuticos. I. Hall, Carrie M. II. Cosendey, Carlos Henrique de A. III. Ferreira, Eliane. IV. Título.

18-53567 CDD: 615.82

CDU: 615.825
Meri Gleice Rodrigues de Souza Bibliotecária CRB-7/6439
Ao meu pai, Jack, cujo lema “nunca diga que não consegue; faça e diga o quanto foi difícil conseguir” tem dado suporte à minha
vida e é levado adiante pelos seus netos, Nathaniel, Louisa, Benjamin e Ethan.
— Lori Thein Brody

Dedico este livro às minhas três filhas, Caroline, Gabrielle e Jillian, que me incentivam diariamente a ser o meu melhor; aos meus
pacientes, que continuamente me ensinam sobre a complexidade do sistema de movimento; aos meus colegas incríveis que me
desafiam a me atualizar e manter a mente aberta para inovação; e à minha mãe, Carol, que viveu sua vida com coragem e
determinação e continua sendo minha inspiração diária.
— Carrie M. Hall
Colaboradores

Kimberly D. Bennett, PT, PhD

Physical Therapist and Lecturer with the Department of Rehabilitation Medicine. University of Washington. Owner
Liberty Physical Therapy, PLLC. Seattle, Washington.

Janet R. Bezner, PT, DPT, PhD

Associate Professor. Department of Physical Therapy. Texas State University. San Marcos, Texas.

Elizabeth A. V. Bloom, PT, DPT

Physical Therapist, Advanced Clinician. UW Health Department of Orthopedics and Rehabilitation. Spine Physical
Therapy. University of Wisconsin Hospital and Clinics. Madison, Wisconsin.

Lori Thein Brody, PT, PhD, SCS, ATC

Senior Clinical Specialist, Sports and Spine. Physical Therapy. UW Health. Research Park Clinic. Madison, Wisconsin.
Professor. Rocky Mountain University of Health Professions. Provo, Utah.

Judith Dewane, PT, DSc, NCS

Assistant Professor (CHS). Physical Therapy Program. Department of Orthopedics and Rehabilitation Medicine. UW
Health Department of Orthopedics and Rehabilitation. Madison, Wisconsin.

Rafael F. Escamilla, PhD, PT, CSCS, FACSM

Professor. Department of Physical Therapy. California State University, Sacramento. Sacramento, California. Results
Physical Therapy and Training Center. Sacramento, California.

Melissa Fischer, DPT

Physical Therapist, Advanced Clinician. UW Health Department of Orthopedics and Rehabilitation. Sports Physical
Therapy. University of Wisconsin Hospital and Clinics. Madison, Wisconsin.

Lisa M. Flexner, DPT, DMT, CSCS, FAAOMPT

Physical Therapist. Focus Physical Therapy. Part-time Instructor, Kinesiology Program. Oregon State University –
Cascades. Bend, Oregon.

Colin R. Grove, PT, MS, NCS

Physical Therapist. Department of Orthopaedics and Rehabilitation. Neuro Outpatient Rehabilitation. UW Health
Rehabilitation Clinic. Middleton, Wisconsin.

Carrie M. Hall, PT, MHS

Physical Therapist. President, Movement Systems Physical Therapy, P.S. Clinical Faculty. University of Washington.
Seattle, Washington.

Darlene Hertling, PT, Retired

Lecturer, Division of Physical Therapy. Department of Rehabilitation Medicine. University of Washington School of
Medicine. Seattle, Washington.

Sherri S. Holt, PT, DPT, MHSc, MTC, FAAOMPT

Physical Therapist. UW Health Department of Orthopedics and Rehabilitation. Spine Physical Therapy. University of
Wisconsin Hospital and Clinics. Madison, Wisconsin. Adjunct Instructor, Transitional Doctor of Physical Therapy
Rehabilitation Sciences. University of St. Augustine for Health Sciences. St. Augustine, Florida.
Carol N. Kennedy, BScPT, MClSc (Manipulative Therapy), FCAMPT

Clinical Specialist – MSK. Physical Therapist. Partner, Treloar Physiotherapy Clinic. Vancouver, British Columbia.

Danny McMillian, PT, DSc, OCS, CSCS

Clinical Associate Professor. Physical Therapy Program. University of Puget Sound. Tacoma, Washington.

Jill McVey, DPT, ATC

Physical Therapist. Movement Systems Physical Therapy, P.S. Seattle, Washington.

Elizabeth R. Shelly, PT, DPT, WCS, BCB-PMD

Physical Therapist. Board certified specialist in women’s health. Beth Shelly Physical Therapy. Moline, Illinois.

M. J. Strauhal, PT

Physical Therapist. Clinical Specialist in OB-GYN and Women’s Health. Providence St. Vincent Medical Center
Rehabilitation Services. Portland, Oregon.

Scott Tauferner PT, ATC

Physical Therapist, Advanced Clinician. UW Health Department of Orthopedics and Rehabilitation. University of
Wisconsin Hospital and Clinics. Madison, Wisconsin.

Jill Thein-Nissenbaum, PT, DSc, SCS, ATC

Associate Professor. University of Wisconsin-Madison. Doctor of Physical Therapy Program. Madison, Wisconsin.

Staff PT, UW Athletics

Badger Sports Medicine. Madison, Wisconsin.

Kyle M. Yamashiro, PT, CSCS

President. Results Physical Therapy and Training Center. Medical Adjunct Faculty. Sacramento State University. Program
Coordinator. SF Giants Sports Medicine Conference. Physical Therapist Consultant. Sacramento River Cats. Rehab and
Strength and Conditioning Consultant. Sacramento Republic FC. Rehab Consultant. Oakland A’s.
Revisores

A editora e as autoras gostariam de agradecer aos muitos profissionais que compartilharam os seus conhecimentos e
ajudaram no desenvolvimento deste livro, dirigindo adequadamente os trabalhos de marketing, criando materiais
suplementares e preparando o cenário para as próximas edições. São eles:

QUARTA EDIÇÃO
Ellen Anderson, PT, MA, GCS

Associate Professor. Rutgers School of Health Professions. Newark, New Jersey.

Suzanne Brown, PT, MPH, PhD

College of Health and Human Services. School of Physical Therapy. Touro University Nevada. Henderson, Nevada.

Marcey Keefer Hutchison, PT, DPT, SCS, ATC, CMP

Assistant Professor of Physical Therapy. George Fox University. Newberg, Oregon.

Joseph Kelly, MSPT

Assistant Professor. Department of Physical Therapy & Health Science Bradley University. Peoria, Illinois.

Jiu-Jenq Lin, PhD, PT

School of Physical Therapy. National Taiwan University. Taipai City,

Taiwan.

Daniel McGovern, PT, DPT, SCS

Assistant Professor of Physical Therapy. School of Physical Therapy. Massachusetts College of Pharmacy and Health
Sciences University. Worcester, Massachusetts.

Dawn Roberts, PT, PhD

Department of Physical Therapy. Springfield College. Springfield, Massachusetts.

Becky Rodda, PT, DPT, OCS, OMPT

Physical Therapy Department. School of Health Studies and Professions. University of Michigan – Flint. Flint, Michigan.

Yasser Salem, PT, PhD, NCS, PCS

Associate Professor. Physical Therapy. University of North Texas Health Science Center. Fort Worth, Texas.

Mary Kay Solon, PT, MS

Department Chair, Professor. Physical Therapist Assistant Studies. University of Saint Francis. Fort Wayne, Indiana.

Doreen Stiskal, PT, PhD

Department Chair and Associate Professor. Department of Physical Therapy. Seton Hall University. South Orange, New
Jersey.

Eddie Traylor

Assistant Professor. School of Physical Therapy. Langston University. Langston, Oklahoma.

Gregory T. Thielman, EdD, MSPT, ATC

Associate Professor. Department of Physical Therapy. University of the Sciences. Philadelphia, Pennsylvania.
Linda J. Tsoumas, PT, MS, EdD

Professor of Physical Therapy (Retired). School of Physical Therapy. Massachusetts College of Pharmacy and Health
Sciences University. Worcester, Massachusetts.

Krista Wolfe, PT, ATC

Dean, Nursing and Health Sciences. Central Penn College. Summerdale, Pennsylvania.

TERCEIRA EDIÇÃO
Cara Adams, PT, MS

Associate Professor. Department of Rehabilitation Sciences. Division of Physical Therapy. The University of Alabama at
Birmingham. School of Health Related Sciences. Birmingham, Alabama.

Patricia M. Adams, MPT

Assistant Professor of Clinical Physical Therapy. Master of Physical Therapy Program. UMDMJ. Stratford, New Jersey.

Karen Blaschke OTR/L, CHT

Occupational Therapist. Advance Clinical Hand and Upper Extremity Clinic. University of Wisconsin Hospital and
Clinics. Madison, Wisconsin.

Cynthia M. Chiarello, PT, PhD

Assistant Professor of Clinical Physical Therapy. Columbia University—Doctoral Programs in Physical Therapy. New
York, New York.

Lisa M. Dussault, OTR

Occupational Therapist. TMD Clinic. University of Wisconsin Hospitals and Clinics. Madison, Wisconsin.

Joan E. Edelstein, PT, MA, FISPO

Director of Programming in Physical Therapy. Associate Professor of Clinical Physical Therapy. Columbia University.
College of Physicians and Surgeons. New York, New York.

Susan E. George, PT, MS

Associate Professor. Department of Physical Therapy. Southwest Texas State University. San Marcos, Texas.

Amy Schramm, PT

Senior Physical Therapist. JFK Medical Center. Edison, New Jersey.

Mary Sesto, PT, PhD

Physical Therapist. Department of Occupational Medicine. University of Wisconsin. Assistant Researcher. Department of
Industrial Engineering. University of Wisconsin. Madison, Wisconsin.

Jamie Smith, MSPT, ATC, CSCS

Director of Physical Therapy/Instructor. Orthopedic Center for Sports Medicine and Reconstructive Surgery. Louisiana
State University. Kenner, Louisiana.

Gary Sutton, PT, MS, SCS, OCS, ATC, CSCS

Adjunct Clinical Assistant Professor. Department of Physical Therapy. Virginia Commonwealth University. Richmond,
Virginia.

C. Buz Swanik, PhD, ATC

Athletic Trainer. Temple University. Philadelphia, Pennsylvania.

Linda J. Tsoumas, PT, MS

Chairperson and Associate Professor of Physical Therapy. Department of Physical Therapy. Springfield College.
Springfield, Massachusetts.

Cynthia Watson, PT, MS, OCS

Instructor, Department of Physical Therapy. University of Texas. Southwestern Medical Center. Dallas, Texas.

Nancy J. Whitby, OTR, CHT

Lead Therapist. Hospital and Clinics. University of Wisconsin.

Madison, Wisconsin.

Terry Hoobler, PT, MAE

Physical Therapist. University of Alabama at Birmingham. Birmingham, Alabama.

Aimee Klein, PT, MS, OCS

Clinical Assistant Professor in Physical Therapy. MGH Institute of Health Professions. Senior Rehabilitation Services.
Beth Israel Deaconess Medical Center. Boston, Massachusetts.

Laura Knapp, PT, MS, OCS

Clinical Assistant Professor. Division of Physical Therapy. University of Utah. Salt Lake City, Utah.

Robin L. Marcus, PT, MS, OCS

Clinical Assistant Professor. Division of Physical Therapy. College of Health. University of Utah. Salt Lake City, Utah.

David J. Pezzullo, PT, MS, SCS, ATC

Clinical Assistant Professor. Department of Physical Therapy. University of Pittsburgh. Pittsburgh, Pennsylvania.

Paul Rockar, PT, MS, OCS

Vice President, Human Resources. CORE Network, LLC. McKeesport, Pennsylvania.

Richard Ruoti, PT, PhD, CSCS

Certified WATSU Practitioner. Cofounder of Aquatic Physical Therapy Section of APTA. Doylestown, Pennsylvania.

Leslie Russek, PT, PhD, OCS

Associate Professor. Physical Therapy Department. Clarkson University. Potsdam, New York.
Prefácio à Primeira Edição

O
s fisioterapeutas enfrentam o desafio diário de garantir aos seus pacientes a prestação de cuidados que
efetivamente melhorem suas capacidades funcionais e, consequentemente, sua qualidade de vida. Entre as
muitas intervenções realizadas por esses profissionais, o exercício terapêutico é a principal. Embora outras
intervenções possam melhorar esses elementos, somente a prescrição cuidadosa de exercícios terapêuticos pode propiciar
as alterações permanentes necessárias para manter, possibilitar ou impedir a futura perda funcional do paciente. Esta obra
tem como premissa a aplicação de exercícios terapêuticos para pacientes com disfunção musculoesquelética, com o
propósito de alcançar resultados significativos na recuperação da sua funcionalidade.
Exercício Terapêutico foi elaborado como livro didático, e não como manual de atividades e técnicas; desse modo,
apresenta uma estrutura teórica que auxilia na tomada de decisões clínicas relativas à prescrição de exercícios terapêuticos
– desde a escolha de qual(is) exercício(s) ensinar até como ensiná-lo(s), com as orientações necessárias para alcançar o
melhor desfecho possível. O objetivo do texto é apresentar o tratamento de limitações e incapacidades funcionais, bem
como a aplicação de exercícios terapêuticos e intervenções, visando à melhor capacitação funcional possível.
Como este livro foi desenvolvido principalmente como uma obra didática, dispõe de diversos recursos pedagógicos
para facilitar o ensino e a aprendizagem:

• Ilustrações e imagens. Essenciais para a compreensão da teoria estudada, fotografias e desenhos ilustram exemplos de
exercícios terapêuticos
• Intervenções Selecionadas. Apresentadas ao fim dos capítulos pertinentes, são atividades ou técnicas descritas para
fornecer exemplos de aplicação do modelo de intervenção do exercício terapêutico apresentado no Capítulo 2. Os
docentes podem usar as intervenções selecionadas como modelo para que o aluno desenvolva prescrições de
exercícios
• Automanejo. São atividades ou técnicas que servem como exemplo para a prescrição clara de exercícios
• Orientações ao Paciente. São recursos pedagógicos para ajudar na transição do exercício para as atividades funcionais
• Pontos-chave. Este recurso resume os principais conceitos abordados no capítulo
• Questões de raciocínio crítico. Estimulam o raciocínio do leitor após o estudo do capítulo. Os estudos de caso nesta
seção são usados para criar situações hipotéticas às quais os conceitos podem ser aplicados
• Atividades de Laboratório. Fornecem exemplos da aplicação de conceitos para a prática do ensino e a execução de
atividades e técnicas
• Estudos de Caso. A última parte do livro fornece ao leitor uma descrição de 11 casos. Esses casos são usados nas
Questões de raciocínio crítico e nas Atividades de Laboratório para apresentar ao estudante situações da vida real nas
quais pode aplicar os conceitos aprendidos no capítulo relevante.

O livro está organizado em sete partes, cada qual com um objetivo específico:

• A Parte 1 apresenta os fundamentos do exercício terapêutico, começando com uma apresentação do modelo de
incapacidade, para embasar o restante do conteúdo do livro, e terminando com conceitos de tratamento. No Capítulo
2, é apresentada uma proposta de modelo de intervenção para prescrever um tratamento de exercício terapêutico
eficaz. O Capítulo 3 descreve dois elementos cruciais do tratamento do paciente: aprendizagem motora e automanejo
• A Parte 2 apresenta ao leitor uma abordagem funcional do exercício terapêutico para comprometimentos fisiológicos.
Apesar de termos tentado incluir uma revisão um tanto vasta da literatura científica sobre performance muscular,
equilíbrio, resistência, mobilidade, postura, movimento e dor, nosso propósito não foi publicar uma revisão do
material. Em vez disso, selecionamos literatura pertinente para ilustrar os conceitos necessários para um conhecimento
básico dos comprometimentos fisiológicos relacionado com a prescrição de exercícios terapêuticos
• A Parte 3 apresenta considerações fisiológicas especiais que devem receber atenção quando da prescrição do exercício
terapêutico. Elas incluem lesão de tecidos moles, complicações pós-operatórias, artrite, síndrome de fibromialgia e
fadiga crônica, além de condições obstétricas. As condições foram selecionadas por causa de sua frequência na clínica
 A Parte 4 mostra ao leitor métodos selecionados de intervenção. Embora existam numerosas escolas de pensamento
• sobre a prescrição do exercício, optamos por fornecer exemplos de métodos contrastantes – cada um com seu mérito
próprio. Os autores tentaram ilustrar como cada método pode ser incorporado em um programa coeso de prescrição de
exercícios terapêuticos.
• As Partes5 e 6 apresentam uma abordagem regional para a prescrição de exercício terapêutico. Cada capítulo está
organizado em uma breve revisão de anatomia e cinesiologia, diretrizes de exame e avaliação, exercício terapêutico
para comprometimentos fisiológicos comuns que afetam uma região e exercício terapêuticos para diagnósticos
clínicos que comumente afetem uma região. As seções de anatomia, cinesiologia e de exame e avaliação estabelecem
a base para a prescrição do exercício terapêutico para comprometimentos fisiológicos. A seção de exercício
terapêutico para comprometimentos fisiológicos fornece exemplos de exercícios para melhorar a capacidade
fisiológica e, consequentemente, a funcionalidade. A seção de exercício terapêutico para diagnósticos clínicos comuns
apresenta ao leitor exemplos de intervenções abrangentes, incluindo exercícios terapêuticos para condições clínicas
que afetam uma região com frequência
• A Parte 7 consiste em 11 estudos de caso, utilizados nas Questões de raciocínio crítico e Atividades de Laboratório no
final dos capítulos selecionados. Os docentes podem utilizar esses estudos de caso para várias experiências de
aprendizagem.
• Os Apêndices 1 e 2 apresentam uma rápida referência aos sinais de perigo de patologia grave ou sintomas viscerais e
as ações clínicas a serem tomadas em caso de sinais e sintomas graves no paciente que exercita.

Trabalhamos diligentemente para publicar um livro abrangente, elaborado para preparar a base de conhecimento e as
habilidades necessárias para a prescrição do exercício terapêutico. Pedimos aos nossos leitores que nos escrevam
relatando suas impressões, sugestões ou críticas, para que possamos aprimorar as próximas edições, não só com as
atualizações pertinentes, mas também com suas contribuições.

Carrie M. Hall
Lori Thein Brody
Prefácio à Quarta Edição

E
mbora a aplicação dos exercícios terapêuticos possa parecer simples, os processos que conduzem as decisões
tomadas em um programa de exercícios são complexos. Os exercícios terapêuticos são aplicados em casos de
comprometimento da atividade e níveis de restrição da participação, e variam de alongamento simples a
atividades integradas complexas de múltiplas articulações e em nível sistêmico. O exercício terapêutico é empregado no
cuidado de pacientes de todas as faixas etárias, de diversas maneiras, de acordo com suas respectivas metas e
necessidades.
Esta pluralidade reforça a complexidade de se aplicar com eficácia os exercícios terapêuticos. Embora a determinação
de que um paciente com comprometimento do desempenho do músculo quadríceps femoral, por exemplo, precisa de
atividades de fortalecimento dessa região, a escolha do tipo e da dosagem apropriados do exercício terapêutico é bem
mais complexa. Considere os seguintes exemplos de pacientes com comprometimento do desempenho do músculo
quadríceps femoral: um atleta jovem após a reconstrução do ligamento do joelho; uma idosa se recuperando de uma
fratura do fêmur resultante de uma queda; um jovem com recente amputação abaixo do joelho. O ponto de partida, a
velocidade de progressão, o foco do programa e os objetivos podem ser diferentes e, portanto, exigem diferentes
programas de exercícios, todos com o objetivo de melhorar um comprometimento. O alívio do comprometimento é
apenas um nível a ser considerado; as limitações da atividade (p.ex., descer escadas, levantar de uma cadeira, realizar
extensão do joelho durante a marcha) e as restrições do desempenho (retornar à prática de esportes, realizar atividades
instrumentais da vida diária, retornar às atividades laborais) também fazem parte da prescrição do exercício terapêutico.
Além disso, os comprometimentos raramente são achados isolados; a complexidade da avaliação e da prescrição de
exercícios terapêuticos de todo o sistema de movimento, com comprometimentos integrados e interdependentes, é um
processo de tomada de decisão complexo e de alto nível, que demanda intervenção qualificada para que se chegue ao
desfecho desejado da capacidade funcional e da reabilitação nas atividades do dia a dia. A escolha e a dosagem do
exercício são apenas o começo. O paciente então deve aprender sobre controle motor para realizar a especificidade da
prescrição, aderir à dosagem e proceder adequadamente para alcançar o resultado desejado. Ouvimos continuamente que
os alunos temem a difícil tarefa do processo de tomada de decisão, de ensino e da prescrição de exercícios terapêuticos em
suas variadas populações de pacientes. Apesar de não sermos capazes de transmitir todas as habilidades necessárias para
prescrever e ensinar o exercício terapêutico em um livro, esta quarta edição continua enfatizando o processo de tomada de
decisão necessário para os resultados bem-sucedidos dos programas de exercícios terapêuticos.
Para que os desfechos sejam bem-sucedidos, deve-se considerar a prescrição de exercícios terapêuticos (escolha dos
exercícios, frequência, intensidade, duração, progressão), os motivadores e as barreiras à adesão e as intervenções
adjuvantes. O foco deste livro é fornecer informações fundamentais e exemplos para ajudar os fisioterapeutas a decidirem
em que ponto, no continuum do exercício, iniciar um paciente específico e como avançar para a reabilitação dele,
incluindo melhorar seu bem-estar. Embora o bem-estar seja, muitas vezes, considerado à parte da reabilitação, deveria ser
levado em consideração simultaneamente com o tratamento dos comprometimentos e das limitações de atividades. O
bem-estar abrange diversos aspectos, incluindo saúde física, saúde emocional, espiritualidade e sociabilidade.
Fisioterapeutas que contextualizam os exercícios terapêuticos no âmbito do bem-estar proporcionam ao seu paciente optar
pela a prática da atividade física, que é um elemento fundamental da saúde pública. Apesar da disponibilidade e das
preferências individuais, deve-se considerar a diferença entre um programa de exercícios prescrito para o paciente realizar
em casa, sozinho, e um programa para ser realizado em um centro comunitário. Um programa de exercícios terapêuticos
que é iniciado e/ou progride para um ambiente que proporcione bem-estar é considerado bemsucedido, além de ser vital
para o controle e a prevenção de doenças crônicas.
A OMS (Organização Mundial da Saúde) (www.who.int) e os CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
(www.cdc.gov) enfatizam as muitas facetas do bem-estar, incluindo a atividade física. A CIF (Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) da OMS inclui todas as pessoas em sua classificação: de um continuum de
pessoas sem doença conhecida àquelas com comprometimentos relacionados a doença, limitações de atividade e
restrições de participação. Todas as pessoas são atendidas participando de atividades de promoção da saúde e do bem-
estar, sendo que algumas requerem as habilidades exclusivas de um fisioterapeuta para que sua participação seja bem-
sucedida. A OMS está atualmente em processo de desenvolvimento de uma publicação complementar, a Classificação
Internacional de Intervenções de Saúde (ICHI), que classifica as intervenções associadas a comprometimentos das
estruturas e funções do corpo, bem como as intervenções para limitações de atividade e restrições de participação. Como a
CIF, a ICHI fornecerá uma linguagem comum para novas pesquisas sobre a eficácia de diferentes tipos e dosagens de
exercícios terapêuticos em grupos de pacientes.
Nesse contexto, as mudanças nesta edição de Exercício Terapêutico exploram ao máximo iniciativas como as da CIF e
da ICHI, bem como o trabalho da APTA (American Physical Therapy Association) e de outras organizações profissionais.
O nosso objetivo é aprofundar a compreensão do leitor sobre as complexidades da prescrição de exercícios terapêuticos e
fornecer exemplos e evidências de sua aplicação para a promoção da saúde.

DESTAQUES DA QUARTA EDIÇÃO

O aprimoramento desta quarta edição reflete, além das mudanças ocorridas na área, as contribuições pelo feedback dos
leitores. As atualizações e complementos são condizentes com o compromisso de melhorar a aplicação de intervenções de
exercícios terapêuticos bem-sucedidas e baseadas em evidências para os pacientes. Este livro usa uma linguagem
compatível com a da CIF e do Guide to Physical Therapist Practice da APTA, consistente e comum, ao discutir
intervenções e evidências de fisioterapia.
O modelo de exercício terapêutico foi atualizado para aumentar a clareza e a facilidade da aplicação. A APTA abraçou
o conceito de sistema de movimento como um sistema primário tratado por fisioterapeutas. A premissa do modelo
atualizado é de que o movimento ideal pode ser pensado como resultado de uma interação complexa de vários
subsistemas (de suporte, passivo, ativo, neural, cognitivo/emocional) do sistema de movimento mais abrangente.
Organizar os comprometimentos em subsistemas do sistema de movimento ajudará o fisioterapeuta a sistematizar a
complexa interação de comprometimentos e guiará as prioridades, o sequenciamento e a progressão da intervenção do
exercício terapêutico.
Outro destaque é o Capítulo3, que foi expandido. Além das orientações aos pacientes, apresenta uma gama mais
ampla de informações sobre como melhorar seus desfechos. Instrução e orientação nos programas de exercícios
domiciliares são apenas duas das estratégias para melhorar os desfechos do paciente. A escuta e os muitos componentes
da comunicação são fundamentais para garantir que a informação seja fornecida de modo a respeitar e motivar os
pacientes. Esse capítulo descreve ainda várias maneiras de engajar o paciente no processo de tomada de decisão do
exercício terapêutico.
O Capítulo 14, anteriormente intitulado Treinamento em Cadeia Cinética Fechada, foi revisado para se tornar
Aplicações da Cadeia Cinética no Movimento Funcional. Essa mudança reflete maior desenvolvimento no corpo de
evidências em torno das avaliações e das intervenções da cadeia cinética e do movimento funcional. Este capítulo inclui
uma discussão aprofundada sobre a razão e a aplicação de conceitos de cadeia cinética, tanto aberta quanto fechada. A
integração de atividades de cadeia aberta e fechada em movimentos funcionais é um conceito fundamental na prescrição
de exercícios terapêuticos.
Os capítulos contêm mais referências e um novo boxe, Evidência e Pesquisa. Cada capítulo continua apresentando
muitas referências para fornecer as melhores e mais atualizadas evidências. Entendemos que o leitor pode querer saber
mais detalhes sobre alguns estudos de pesquisa. Em vez que incorporar detalhes extensivos no corpo do texto, a pesquisa-
chave é destacada nos quadros Evidência e Pesquisa ao longo dos capítulos. Desse modo, o leitor interessado pode
acessar facilmente a evidência que fundamenta a intervenção escolhida. Esses quadros, juntamente com as citações e
referências, fornecem um forte recurso de evidência para o leitor.
A apresentação do texto mudou significativamente, a escrita está mais simplificada e conta com listas de marcadores
para que as informações possam ser localizadas mais facilmente. Os boxes Orientações ao Paciente, Blocos de
Construção, Estudos de Caso, Automanejo e Intervenções Selecionadas continuam sendo recursos pedagógicos fortes
projetados para integrar as aplicações de exercícios terapêuticos às muitas facetas do cuidado efetivo do paciente. O
material suplementar online contém vídeos de exercícios selecionados, recurso complementar importante para o melhor
aproveitamento do estudo. Além disso, contém informações adicionais sobre anatomia, cinesiologia e exame. Esperamos
que essas atualizações e complementos promovam a leitura e ajudem a fornecer um programa de exercícios terapêuticos
abrangente e eficaz para os pacientes.

Lori Thein Brody

Carrie M. Hall
Agradecimentos

A
lém de todos que nos ajudaram a elaborar as primeiras três edições desta obra, gostaríamos de agradecer a muitos
colegas por suas contribuições para esta edição. Este livro se tornou possível graças à contribuição individual e
coletiva de diversas pessoas.
Somos privilegiadas por termos contado com muitos colaboradores especializados e dedicados. Somos gratas por sua
contribuição ao texto original e pelas revisões para a criação desta excepcional quarta edição. Também estamos
conscientes de que a quarta edição não poderia ter sido elaborada sem a participação dos revisores. Agradecemos por suas
percepções para a finalização do conteúdo e da elaboração do texto. Agradecemos especialmente a Jill Thein-
Nissenbaum, que, com sua grande experiência e seu substancial trabalho de edição, foi crucial para a consistência e a
estrutura da quarta edição. Um livro dessa magnitude, com tantas figuras, legendas, boxes, tabelas, quadros de recursos
especiais e referências, não pode ser produzido sem o esforço conjunto das talentosas equipes editorial e de produção, às
quais agradecemos, bem como ao departamento de arte da Lippincott, Williams & Wilkins. Agradecemos especialmente
ao gerente de produção, John Larkin, que, entre muitas outras funções essenciais, desempenhou, nos bastidores, o
decisivo papel de nos manter organizadas e pontuais de maneira profissional, gentil e respeitosa.
Agradecemos também aos nossos colegas da UW Health Research Park Clinic and Movement Systems Physical
Therapy, PS, em Seattle, WA, pelo uso de suas instalações. Também somos gratas pelo tempo e pela energia dispendidos
pelos modelos, videógrafos e pelo fotógrafo Andy Manis, cujas calma e organização nos ajudaram a gerenciar uma
extensa produção fotográfica. Ao longo da carreira de um profissional, muitos indivíduos ajudam no desenvolvimento de
suas teorias, seus conhecimentos e sua experiência. Nos anos entre as edições desta obra, continuamos a aprender com os
pacientes, estudantes e professores, que permanentemente desafiam nossos pensamentos e decisões, e moldam as nossas
habilidades.
Por último, mas certamente não menos importante, gostaríamos de agradecer especialmente à nossa família, aos
nossos amigos e colegas, que ofereceram o seu apoio emocional e doaram generosamente o seu tempo para permitir a
conclusão deste projeto.

Lori Thein Brody

Carrie M. Hall

Com a publicação da quarta edição do nosso livro, tornou-se evidente, mais do que nunca, que me tornei quem sou
graças aos numerosos pesquisadores influentes e inspiradores, profissionais da área, instrutores, donos de empresas,
administradores e advogados com quem eu tive o prazer de trabalhar na minha carreira de mais de 30 anos. Eu tive a sorte
de trabalhar com alguns dos melhores e mais brilhantes profissionais do nosso campo durante os meus anos de formação
na Washington University, em St.Louis. Gostaria de agradecer particularmente a Shirley Sahrmann, PhD, PT, FAPTA, por
suas teorias incrivelmente perspicazes e sua devoção ao campo da fisioterapia. Sua filosofia sobre a prescrição do
exercício está entranhada em meus pensamentos e na minha maneira de escrever. A Dra.Sahrmann plantou sementes que
são encontradas em pesquisas e na prática clínica em todo o mundo, sendo um ícone no campo da fisioterapia. Devo
muito a ela por ter me ensinado como enxergar a formação, a prática clínica, a perspicácia empresarial e até mesmo a
defesa dos pacientes do ponto de vista do sistema de movimento. Considero este livro um resultado da responsabilidade
que sinto para com a próxima geração de profissionais da área, que, acredito, levará o campo da fisioterapia para os
cuidados primários e demonstrará nosso grande valor para a saúde pública. Enxergo o exercício terapêutico como a pedra
angular da nossa identidade profissional; acredito que movimento tem efeitos medicinais e que fisioterapeutas são
particularmente qualificados para integrar os elementos biopsicossociais do sistema de movimento a uma intervenção
terapêutica e transformadora.
A escrita de um livro demanda tempo e energia enormes longe do trabalho, dos amigos e da família. Não tenho
palavras para expressar minha gratidão a meus colegas da Movement Systems Physical Therapy e meus amigos próximos,
cujo apoio foi verdadeiramente notável. Agradeço especialmente a meu administrador, Scott Spradling, que manteve o
meu negócio prosperando durante as horas que me dediquei à pesquisa e à escrita, às minhas três filhas, cujo amor
incondicional me faz seguir adiante todos os dias, e ao meu cachorro, Winston, que me fez continuar as corridas para
manter o condicionamento físico e a lucidez mental.

Carrie M. Hall

Minha vida foi abençoada com colegas excepcionais que acreditaram em mim e me apoiaram à medida que minha carreira
avançou pelos campos da educação física, do treinamento atlético, da fisioterapia, da medicina preventiva e da educação
de adultos. Agradeço profundamente a Peg Houglam, PT, ATC; Bill Flentje, PT, ATC; Susan Harris, PT, PhD, FAPTA; e
Joseph PH Black, MDiv, PhD. Essas pessoas deram exemplos de liderança excepcional e definiram meu padrão de
profissionalismo e integridade. Sou muito grata por suas orientações constantes. Minha irmã, Jill Thein-Nissenbaum, PT,
DSc, ATC, desempenhou um papel fundamental coletando os fragmentos que Carrie e eu deixamos em nosso rastro.
Auxiliou em praticamente tudo, com suporte moral e amabilidade, mas também dando conselhos como ”você já sabe a
resposta a essa pergunta, apenas faça”. Sou verdadeiramente abençoada por sua presença em minha vida.
Obrigada aos meus colegas da University of Wisconsin Research Park Clinic, principalmente aos que contribuíram
para a elaboração e a edição dos capítulos, e a Carrie Schwoerer, que sempre se dispôs a nos ouvir e confortar.
Também sou profundamente grata aos estudantes de doutorado da Rocky Montain University of Health Professions.
São um notável grupo de líderes, atuais e futuros, questionadores e brilhantes, os quais fazem jus à nossa profissão.
Agradeço a oportunidade de aprender com cada um deles.

Lori Thein Brody

Material Suplementar

Este livro conta com o seguinte material suplementar:

■ Respostas dos Blocos de Construção

■ Conteúdo suplementar para capítulos selecionados
■ Vídeos com técnicas de exercício terapêutico.

O acesso ao material suplementar é gratuito. Basta que o leitor se cadastre e faça seu login em nosso site
(www.grupogen.com.br), clicando em GEN-IO, no menu superior do lado direito.
Sumário

Parte 1

Fundamentos do Exercício Terapêutico

Capítulo 1
Introdução ao Exercício Terapêutico e ao Modelo de Funcionalidade e
Capacidade
Lori Thein Brody | Carrie M. Hall

Capítulo 2
Manejo do Paciente
Carrie M. Hall

Capítulo 3
Estratégias para Melhorar os Desfechos do Exercício Terapêutico
Lori Thein Brody

Capítulo 4
Prevenção e Promoção da Saúde, do Bem-Estar e da Aptidão Física
Janet R. Bezner

Parte 2

Comprometimentos das Funções Corporais e Exercício Terapêutico

Capítulo 5
Comprometimento do Desempenho Muscular
Lori Thein Brody | Carrie M. Hall

Capítulo 6
Comprometimento da Capacidade Aeróbica/Resistência
Janet R. Bezner

Capítulo 7
Comprometimento da Amplitude de Movimento e da Mobilidade Articular
Lori Thein Brody

Capítulo 8
Comprometimento no Equilíbrio e na Mobilidade
Colin R. Grove | Judith Dewane | Lori Thein Brody
Capítulo 9
Comprometimento da Postura e do Movimento
Carrie M. Hall

Capítulo 10
Dor
Lori Thein Brody

Parte 3

Considerações Fisiológicas Especiais no Exercício Terapêutico

Capítulo 11
Lesão dos Tecidos Moles e Manejo Pós-operatório
Lori Thein Brody

Capítulo 12
Exercício Terapêutico para Artrite
Lori Thein Brody | Kimberly D. Bennett

Capítulo 13
Exercício Terapêutico em Obstetrícia
Elizabeth A. V. Bloom | Melissa Fischer | M. J. Strauhal

Parte 4

Exemplos de Especialidades de Intervenção com Exercícios Terapêuticos

Capítulo 14
Aplicações da Cadeia Cinética no Movimento Funcional
Danny McMillian

Capítulo 15
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
Kyle M. Yamashiro | Rafael F. Escamilla

Capítulo 16
Exercício Terapêutico Aquático
Lori Thein Brody

Parte 5

Abordagem Funcional aos Exercícios Terapêuticos dos Membros Inferiores

Capítulo 17
Região Lombopélvica
Carrie M. Hall
Capítulo 18
Assoalho Pélvico
Elizabeth R. Shelly | Sherri S. Holt

Capítulo 19
Quadril
Carrie M. Hall

Capítulo 20
Joelho
Jill Thein-Nissenbaum | Lori Thein Brody

Capítulo 21
Tornozelo e Pé
Jill McVey | Carrie M. Hall

Parte 6

Abordagem Funcional ao Exercício Terapêutico para os Membros Superiores

Capítulo 22
Articulação Temporomandibular
Lisa M. Flexner | Darlene Hertling

Capítulo 23
Coluna Vertebral Cervical
Carol N. Kennedy

Capítulo 24
Coluna Vertebral Torácica
Elizabeth A. V. Bloom | Carrie M. Hall

Capítulo 25
Cíngulo do Membro Superior
Carrie M. Hall

Capítulo 26
Cotovelo, Antebraço, Punho e Mão
Lori Thein Brody

Parte 7

Estudos de Casos
Lori Thein Brody | Carrie M. Hall | Elizabeth A. V. Bloom

Apêndice 1
Sinais de Alerta | Como Reconhecer Sinais e Sintomas
David Musnick | Carrie M. Hall
Apêndice 2
Sinais de Alerta | Sinais e Sintomas Potencialmente Sérios em Pacientes que
Praticam Exercícios
Scott Tauferner | Carrie M. Hall

Apêndice 3
2016 PAR-Q+ | O Questionário de Disposição para Atividade Física para Todos
CAPÍTULO 1
Introdução ao Exercício Terapêutico e ao Modelo de Funcionalidade e Capacidade

CAPÍTULO 2
Manejo do Paciente
CAPÍTULO 3
Estratégias para Melhorar os Desfechos do Exercício Terapêutico

CAPÍTULO 4
Prevenção e Promoção da Saúde, do Bem-Estar e da Aptidão Física
E
ntre as muitas intervenções disponíveis ao fisioterapeuta, o exercício terapêutico é comprovadamente fundamental
para melhorar a função e reduzir a incapacidade.1–7 A premissa deste livro é que a prescrição cuidadosa de
exercícios terapêuticos possibilita alterações significativas do desempenho funcional e da incapacidade dos
indivíduos. Os fisioterapeutas têm a formação profissional para a prescrição de exercícios terapêuticos.

Definição de fisioterapia
A Federation of State Boards of Physical Therapy8 define a prática de fisioterapia como (na linguagem atualizada
fornecida pelos autores):

1. Examinar, avaliar e testar indivíduos com comprometimentos (deficiências) mecânicos, fisiológicos e

desenvolvimentais; limitações nas atividades e restrições à participação ou outras condições relacionadas com a saúde
e com o movimento, a fim de determinar o diagnóstico, o prognóstico e o plano de tratamento e a intervenção; e
avaliar os efeitos continuados da intervenção.
2. Aliviar comprometimentos, limitações nas atividades e restrições à participação, elaborando, implementando e
modificando intervenções terapêuticas que incluem, mas não se limitam a, exercícios terapêuticos, treinamento
funcional em autocuidado e integração ou reintegração ao ambiente doméstico, comunidade ou trabalho, terapia
manual incluindo mobilização/manipulação de tecidos moles e articulações, massagem terapêutica, prescrição,
aplicação e, se for o caso, fabricação de dispositivos e equipamentos de assistência, de adaptação, órteses, próteses,
protetores e equipamentos de suporte, técnicas de desobstrução das vias respiratórias, técnicas de proteção e reparo do
tegumento, desbridamento e cuidados com feridas, agentes ou modalidades físicas, modalidades mecânicas e
eletroterapêuticas e orientações relacionadas com o paciente.
3. Reduzir o risco de lesões, comprometimentos, limitações nas atividades e restrições à participação, incluindo a
promoção e a manutenção da aptidão física, da saúde e do bem-estar em populações de todas as idades.
4. Participar na administração, na consulta, na orientação e na pesquisa.

Os fisioterapeutas examinam, avaliam, diagnosticam e intervêm no nível de comprometimento, limitações nas

atividades e restrições à participação. Os fisioterapeutas então usam seus conhecimentos e habilidades clínicas para
prevenir, reduzir ou eliminar comprometimentos, limitações nas atividades e restrições à participação e possibilitar que
pacientes e clientes alcancem a melhor qualidade de vida possível.
Este capítulo foca nas metas de melhorar a função e reduzir a incapacidade por meio de exercícios terapêuticos. O
fisioterapeuta precisa avaliar quais deficiências estão relacionadas com redução funcional e incapacidade para este
paciente e quais exercícios podem melhorar o desempenho funcional ao abordar as deficiências apropriadas. Os
exercícios terapêuticos descritos ao longo deste livro podem corrigir tanto os comprometimentos como as limitações nas
atividades. Por exemplo, um exercício de agachamento pode abordar a fraqueza do músculo quadríceps femoral, bem
como a limitação na atividade por dificuldade nas habilidades de transferência.
 Para entender as relações entre as condições de saúde, deficiências, limitações nas atividades e restrições à
participação, este livro utilizará um modelo que considera a linguagem comum apresentada pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) denominada Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). O modelo é uma
versão atualizada da Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (ICIDH), publicada pela
primeira vez pela OMS em 1980. O leitor é incentivado a usar este modelo para pensar sobre como a incapacidade se
relaciona com as decisões relativas à intervenção por exercícios terapêuticos.

Intervenção por exercícios terapêuticos

O exercício terapêutico é uma intervenção de saúde prestada pelo fisioterapeuta a pacientes e clientes como parte da
prática deste profissional.

• Pacientes são pessoas com deficiências ou limitações nas atividades já diagnosticadas

• Clientes são pessoas que não têm necessariamente diagnóstico de comprometimento ou limitações nas atividades, mas
que estão buscando serviços do fisioterapeuta para prevenção ou promoção da saúde, bem-estar e aptidão física.

As intervenções para esses clientes podem incluir qualquer uma das seguintes opções:

• Orientações sobre a mecânica corporal fornecidas a um grupo de pessoas envolvidas em atividade ocupacional
extenuante
• Orientações preventivas e prescrição de exercícios para pessoas diagnosticadas com doenças musculoesqueléticas,
como artrite reumatoide
• Exercício recomendado para um grupo de atletas de alto nível para evitar lesões ou melhorar o desempenho.

O exercício terapêutico é considerado um elemento central da maior parte dos programas de tratamento do
fisioterapeuta e é definido como:

O desempenho ou a execução sistemática de movimentos físicos, posturas ou atividades que propiciem que o
paciente/cliente (1) corrija ou evite comprometimentos, (2) aprimore a função, (3) reduza o risco, (4) otimize a
saúde geral e (5) melhore a condição física e o bem-estar.9

O exercício terapêutico pode incluir condicionamento e recondicionamento aeróbico e de resistência; treinamento de

equilíbrio, coordenação e agilidade; treinamento para conscientização em relação à mecânica corporal e à postura;
alongamento muscular; técnicas de amplitude de movimento; treinamento de marcha e locomoção; treinamento de
padrões de movimento ou treinamento de força, potência e resistência.
Embora o exercício terapêutico possa beneficiar diversos sistemas do corpo, este livro aborda principalmente o
tratamento do sistema musculoesquelético. Os conceitos da intervenção por exercícios terapêuticos especificamente para
os sistemas cardiovascular/pulmonar, neurológico e tegumentar não são abordados neste livro, exceto quando se
relacionam com comprometimentos do sistema musculoesquelético.
As decisões sobre a intervenção por exercícios terapêuticos devem basear-se em objetivos individuais que
proporcionem a pacientes ou clientes a capacidade de alcançar funcionalidade ótima no lar, no trabalho
(trabalho/escola/brincadeiras) e nas atividades na comunidade/de lazer. Para implementar o tratamento orientado por
metas, o fisioterapeuta precisa:

• Fornecer manejo abrangente e personalizado o suficiente para alcançar as metas do paciente

• Confiar nas habilidades de tomada de decisão clínica
• Implementar várias intervenções terapêuticas complementares entre si (p. ex., aquecimento ativo antes da mobilização
articular, seguido de exercício ativo para usar a nova mobilidade)
• Promover a independência do paciente sempre que possível utilizando tratamento domiciliar (p. ex., tração da coluna
domiciliar, aplicação de calor ou frio em casa), programas de exercícios de autogerenciamento (p. ex., em casa, na
academia de ginástica, aulas em grupo disponíveis na comunidade, atividades desportivas disponíveis na escola ou na
comunidade) e orientações relacionadas com o paciente
• Evitar intervenções questionáveis e promover a contenção dos custos com cuidados de saúde.

Em alguns casos, a independência do paciente não é possível, mas a intervenção por exercícios terapêuticos é
necessária para melhorar ou manter o estado de saúde ou prevenir complicações. Nessas situações, o treinamento e a
orientação de familiares, amigos, entes queridos ou cuidadores sobre como instituir intervenção terapêutica apropriada no
lar pode reduzir bastante os custos com cuidados de saúde porque reduz o tratamento domiciliar que o fisioterapeuta
precisa prestar.

Linguagem de saúde | Capacidades e incapacidades

O propósito de definir um modelo de funcionalidade e incapacidade em um livro sobre exercícios terapêuticos é
possibilitar que o leitor compreenda as complexas correlações das condições de saúde (ou seja, patologia, doença,
anomalias genéticas), deficiências, limitações nas atividades e restrições à participação e fornecer uma base conceitual
para a organização dos elementos do manejo do paciente/cliente que são fornecidos pelo fisioterapeuta. Este livro usará
um modelo biopsicossocial que fornece o quadro teórico para a compreensão da prática do fisioterapeuta e o esquema de
classificação com o qual os fisioterapeutas fazem diagnósticos.
Historicamente, os “modelos clínicos” tradicionais consideravam a incapacidade como um problema individual
causado por doenças, condição genética ou lesão, a ser tratado com cuidados clínicos individualizados. Considerando uma
perspectiva centrada no paciente com o indivíduo como o foco da intervenção, pouca atenção é dada aos aspectos sociais
da incapacidade além das diretrizes de políticas públicas de cuidados de saúde (p. ex., vacinas). Isso contrasta com os
“modelos sociais” que consideram a incapacidade como um problema criado socialmente, em que a incapacidade é criada
principalmente pelo ambiente social e não é um atributo do indivíduo. Portanto, as políticas e as intervenções são
direcionadas à sociedade em geral, fazendo com que sejam necessárias modificações ambientais para possibilitar que
pessoas com incapacidades participem plenamente de todos os aspectos da vida social. A CIF é um modelo
“biopsicossocial” que engloba as duas perspectivas, abordando fatores tanto no nível individual como social10 (Figura
1.1).

Terminologia do modelo biopsicossocial de funcionalidade e incapacidade

Embora os modelos anteriores de funcionalidade e incapacidade tenham se concentrado na incapacidade, o modelo CIF
foca nos aspectos positivos e negativos da saúde, considerando a saúde como um continuum. Em vez de incluir apenas
pessoas com “incapacidade”, a CIF inclui todas as pessoas em seu modelo. A CIF é um modelo de funcionalidade e
incapacidade.11,12 As seções a seguir definem e descrevem os componentes do modelo CIF.

• Funcionalidade é um termo abrangente que inclui estruturas e funções do corpo, bem como atividades e participação
(Parte 1 da CIF). Representa os aspectos positivos da interação do indivíduo com uma condição de saúde e os fatores
ambientais e pessoais desse indivíduo (Parte 2 da CIF, “Fatores contextuais”)
• Incapacidade é um termo abrangente paralelo que descreve os aspectos negativos desta mesma interação. É descrito
por termos como deficiência, limitações nas atividades e restrições à participação.

Figura 1.1 Modelo de função e incapacidade da OMS.

Condição de saúde
No modelo clínico, as condições de saúde focavam nos aspectos negativos da saúde, como infecção, traumatismo,
desequilíbrio metabólico, doença degenerativa ou doenças.13,14 A CIF usa o termo condição de saúde como um termo
abrangente para doença, distúrbio, lesão ou traumatismo, bem como estados como gravidez, envelhecimento, anomalias
congênitas ou predisposições genéticas.10(p. 212)

Deficiência
Deficiência refere-se a perda ou anormalidade em uma estrutura corporal ou função fisiológica em um tecido, órgão ou
sistema corporal. As deficiências frequentemente tratadas pelos fisioterapeutas incluem prejuízos na amplitude de
movimento, mobilidade e integridade das articulações ou desempenho muscular. As deficiências na função do corpo
podem incluir dor, mobilidade ou estabilidade das articulações, funções relacionadas com a força ou resistência muscular
ou funções relacionadas com o padrão de marcha (Tabela 1.1).

Tabela 1.1 Classificação de dois níveis das funções corporais relacionadas com o sistema motor.

Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas com o movimento

Funções das articulações e ossos (b710-b729)a

• b710 Funções de mobilidade das articulações

• b715 Funções de estabilidade das articulações

• b720 Funções de mobilidade óssea

• b729 Funções das articulações e ossos, outras especificadas e não especificadas

Funções de músculos (b730-b749)

• b730 Funções de energia muscular

• b735 Funções de tônus muscular

• b740 Funções de resistência muscular

• b749 Funções de músculos, outras especificadas e não especificadas

Funções de movimento (b750-b799)

• b750 Funções de reflexo motor

• b755 Funções de reação do movimento involuntário

• b760 Funções de controle do movimento voluntário

• b765 Funções de movimento involuntário

• b770 Funções de marcha

• b780 Sensações relacionadas com funções de músculos e movimento

• b789 Funções de movimento, outras especificadas e não especificadas

• b798 Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas com o movimento, outras especificadas

 • b799 Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas com o movimento, outras não
especificadas

aAletra “b” indica Funções Corporais.

De World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, Switzerland: World Health
Organization, 2001.

Limitações nas atividades

A CIF usa o termo limitações nas atividades para descrever as dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de
atividades. Essas limitações variam de leves a graves e são medidas em relação a um padrão da população. Exemplos de
limitações nas atividades delineadas no modelo CIF incluem mudar e manter a posição do corpo, transportar, mover e
manipular objetos, andar e se mover, deslocar-se usando meios de transporte e autocuidado.

Restrições à participação
A CIF usa o termo restrições à participação para descrever os problemas que um indivíduo pode experimentar no
envolvimento com as situações de vida. Os déficits são determinados pela comparação em relação aos padrões sociais.
As restrições à participação são reservadas à funcionalidade social, e não individual. Pessoas com limitações nas
atividades semelhantes podem ter restrições à participação muito diferentes. Por exemplo, duas pessoas com níveis
semelhantes de comprometimento e limitações nas atividades podem ter dois níveis diferentes de restrições à participação.
Uma pessoa pode permanecer muito ativa em todos os aspectos da vida (ou seja, cuidados pessoais e papéis sociais), ter o
apoio dos familiares em casa e buscar métodos adaptativos para continuar realizando tarefas ocupacionais, enquanto outro
indivíduo pode optar por limitar o contato social, depender de outras pessoas para desempenhar cuidados pessoais e
responsabilidades domésticas, e ter um emprego em que não é possível implementar modificações que apoiem a
continuidade no trabalho. Os fatores contextuais têm um papel importante nessas diferenças.
A distinção entre limitações nas atividades e restrições à participação é a diferença entre ver o indivíduo isoladamente
(limitações nas atividades) e visualizar o indivíduo em relação ao mundo maior (restrições à participação). Uma limitação
na atividade é principalmente um reflexo das características da pessoa em si. Uma limitação na atividade é medida no
nível do indivíduo e comparada com um padrão da população. As restrições à participação, no entanto, têm uma
característica relacional na medida em que descrevem a limitação do indivíduo em relação à sociedade e ao ambiente.
Pessoas com perfis particulares similares (p. ex., doenças, deficiências, limitações nas atividades) podem apresentar
diferentes perfis de participação. Fatores como idade, estado geral de saúde, objetivos pessoais, motivação, apoio social e
ambiente físico influenciam o nível de deficiência que a pessoa apresenta (Evidência e Pesquisa 1.1).

Evidência e Pesquisa 1.1

Seguiu-se prospectivamente um total de 100 pacientes classificados como tendo alto risco de
lombalgia por causa de variáveis estruturais e psicossociais por 4 a 6 anos para determinar o impacto
dessas variáveis na incapacidade. As variáveis psicossociais predisseram fortemente a incapacidade
futura, enquanto as variáveis estruturais não tiveram associação com a incapacidade futura e
cuidados de saúde.15

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

O modelo CIF é uma evolução de modelos anteriores em sua capacidade de se aplicar a todas as pessoas, não apenas
àquelas com incapacidades. A CIF descreve a saúde e os estados relacionados com a saúde de todas as pessoas. Todos
podem ser classificados no sistema CIF. É essencial que se identifique as causas subjacentes às restrições à participação
para a compreensão da complexa relação entre o indivíduo e uma condição de saúde e a resposta desse indivíduo a essa
condição. A CIF aborda isso na Parte 2, “Fatores Contextuais”. Os fatores contextuais incluem fatores ambientais e
pessoais.
 A linguagem da CIF reflete uma mudança significativa de modelos anteriores, reconhecendo os aspectos
estigmatizantes e potencialmente negativos dos termos “desvantagem” e “incapacidade”. Portanto, a OMS decidiu
abandonar completamente o termo “desvantagem” e remover o termo “incapacidade” de um componente, mas mantendo-
o como um termo global abrangente.10 Além disso, a OMS enfatiza que a CIF não é uma classificação de pessoas, mas
uma classificação das “características da saúde das pessoas no contexto de suas situações individuais de vida e impactos
ambientais. É a interação das características da saúde e os fatores contextuais que produzem a incapacidade”.10
Como a Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão (CID-10),11 a CIF usa um sistema alfanumérico
para classificar e categorizar os níveis de funcionalidade e deficiência.10 Isso aumenta a utilidade do sistema para a
pesquisa mundial e fornece uma linguagem comum. As letras b, s, d e e são usadas para designar Funções Corporais,
Estruturas Corporais, Atividades e Participação, e Fatores Ambientais, respectivamente. As letras são seguidas por um
número de capítulo (p. ex., Capítulo 7 para estruturas do corpo relacionadas com o movimento) seguido por três ou mais
números com descritores e escalas específicos. Por causa da complexidade do sistema, os detalhes das escalas de
classificação não serão abordados neste livro. Para mais informações sobre este sistema, o leitor deve consultar
www.who.org. Um exemplo da classificação de dois níveis para Funções Corporais e Estruturas Corporais pode ser
encontrado nas Tabelas 1.1 e 1.2, respectivamente.
A classificação CIF tem duas partes principais: a Parte 1, denominada “Funcionalidade e Incapacidade”, e a Parte 2
denominada “Fatores Contextuais”. A funcionalidade indica os aspectos positivos da saúde (incluindo todas as funções
corporais, atividades e participação) e a incapacidade indica os aspectos negativos da saúde (deficiências, limitações nas
atividades e restrições à participação). As partes são divididas ainda em componentes, com ou sem divisão adicional em
construtos (ver Tabela 1.3). Uma lista de definições dos termos essenciais pode ser encontrada na Tabela 1.4.

Tabela 1.2 Classificação de dois níveis das estruturas corporais relacionadas com o sistema
motor.

Estruturas relacionadas com o movimento

• s710 Estrutura da região da cabeça e pescoçoa

• s720 Estrutura da região do ombro

• s730 Estrutura do membro superior

• s740 Estrutura da região pélvica

• s750 Estrutura do membro inferior

• s760 Estrutura do tronco

• s770 Estruturas musculoesqueléticas adicionais relacionadas com o movimento

• s798 Estruturas relacionadas com o movimento, outras especificadas

• s799 Estruturas relacionadas com o movimento, não especificadas

a
A letra “s” indica Estruturas Corporais.
De World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, Switzerland: World Health
Organization, 2001.

Parte 1 | Funcionalidade e Incapacidade

A Parte 1 da CIF aborda a maior parte das questões que os fisioterapeutas encontram com frequência na prática clínica,
incluindo as funções corporais e suas estruturas. Tanto a estrutura corporal quanto os componentes da função corporal têm
um aspecto positivo e outro negativo. Esta é uma maneira pela qual os aspectos de “capacidade” e “incapacidade” do
espectro de funcionalidade são incorporados à CIF.

Componente A | Funções e Estruturas Corporais

• As funções corporais são as funções fisiológicas dos sistemas corporais
• As estruturas corporais são as partes anatômicas do corpo, como órgãos e membros.

As funções do corpo e os componentes das estruturas do corpo são projetados para serem usados em paralelo. Por
exemplo, o componente da função corporal inclui categorias como “mobilidade das funções articulares” e as estruturas
corporais relacionadas podem ser “articulações da região do ombro”. A CIF descreveria um sistema saudável (aspecto
positivo) como tendo integridade funcional e estrutural. Os aspectos negativos das funções e estruturas corporais são
denominados deficiências.

Tabela 1.3 Visão geral da CIF.

Parte 1: Funcionalidade e Incapacidade Parte 2: Fatores Contextuais

Componentes Funções e Atividades e Fatores Fatores pessoais

estruturas participação ambientais
corporais

Domínios Funções corporais Áreas da vida Influências Influências

(tarefas, ações) externas na internas na
Estruturas
funcionalidade funcionalidade
corporais
e na e na
incapacidade incapacidade

Construtos Mudança nas Capacidade: Aumentam ou Impacto dos

funções diminuem o atributos da
Realizar tarefas
corporais impacto do pessoa
em um
(fisiológica) mundo físico,
ambiente
social e
Mudança nas padrão
atitudinal
estruturas
Desempenho:
corporais
(anatômica) Realizar tarefas
no ambiente
atual

Aspecto positivo Funcionalidade Facilitadores Não aplicável

Integridade Atividades
funcional e
Participação
estrutural

Aspecto negativo Incapacidade Barreiras e Não aplicável

obstáculos

Deficiência Limitações nas

atividades

Restrições à
participação

De World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, Switzerland: World Health
Organization, 2001; Table 1, p. 11.
Tabela 1.4 Definições relevantes da CIF.

Termo Definição

Funções corporais Funções fisiológicas dos sistemas corporais, incluindo

funções psicológicas. O padrão é a norma estatística
para os seres humanos

Estruturas corporais Partes estruturais ou anatômicas do corpo, como órgãos,

membros e seus componentes classificados de acordo
com sistemas. O padrão é a norma estatística para os
seres humanos

Deficiência Perda ou anormalidade na estrutura corporal ou função

fisiológica. Anormalidade refere-se a uma variação
significativa das normas estatísticas estabelecidas

Atividade Execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo. É a

perspectiva individual da funcionalidade

Limitações nas atividades Dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de

atividades. As limitações podem variar de leves a graves
em termos de qualidade ou quantidade

Participação O envolvimento de uma pessoa em uma situação de vida. É

a perspectiva social da funcionalidade

Restrições à participação Problemas que um indivíduo pode experimentar ao

envolver-se nas situações da vida. As restrições à
participação são determinadas comparando a
participação de um indivíduo em relação ao que se
espera de um indivíduo sem deficiência nessa cultura ou
sociedade

Fatores ambientais Eles compõem o ambiente físico, social e atitudinal em que

as pessoas levam suas vidas

Condição de saúde Termo abrangente para doença (aguda ou crônica),

distúrbio, lesão ou traumatismo. Também pode incluir
outras situações como gravidez, envelhecimento,
estresse, anomalia congênita ou predisposição genética

Bem-estar Termo geral que abrange o universo total dos domínios da

vida humana, incluindo os aspectos físicos, mentais e
sociais que compõem uma “vida boa”. Os domínios da
saúde são um subconjunto do universo total da vida
humana

• As deficiências são comprometimentos da função corporal ou das estruturas corporais que são desvios dos padrões da
população geralmente aceitos, como uma anomalia, defeito, perda ou outra anormalidade (Figura 1.2A e B)
A deficiência fisiológica é uma alteração em qualquer função fisiológica, como:
 º ■ Capacidade aeróbica
■ Desempenho muscular (força, força, resistência)
■ Mobilidade articular (ou seja, hipomobilidade/hipermobilidade)
■ Equilíbrio
■ Postura
■ Função motora
■ Função mental
As intervenções de prática do fisioterapeuta podem modificar significativamente as deficiências fisiológicas. A
Parte 2 deste livro fornece uma discussão mais aprofundada de cada uma dessas deficiências fisiológicas e
exemplos de intervenções de exercícios terapêuticos para remediar ou prevenir essas deficiências
º A deficiência estrutural é uma anormalidade ou perda na estrutura, como anteversão do quadril, varo subtalar
estrutural, joelho varo natural ou perda congênita ou traumática de um membro.
Podem ser feitas modificações em deficiências estruturais para melhorar a função, apesar da existência dessas
deficiências. O fisioterapeuta deve conhecer as deficiências estruturais para poder progredir adequadamente e
determinar o melhor programa de tratamento. A intervenção por exercícios terapêuticos na presença de
deficiências estruturais será discutida em capítulos específicos nas Partes 5 e 6.

Deficiência (comprometimento) não é o mesmo que patologia, mas pode ser a expressão de uma patologia. No
entanto, nem todas as deficiências resultam de patologia. Por exemplo, deformidades anatômicas congênitas, imobilização
ou padrões de movimento defeituosos podem resultar em deficiências das estruturas e funções do corpo, mas não são
resultado de uma patologia.
As deficiências podem ser consideradas primárias ou secundárias.

• As deficiências primárias resultam de patologia, doença ou condição genética

• As deficiências secundárias resultam de outras deficiências.

Por exemplo, a deficiência dos músculos da metade inferior do corpo (p. ex., paraparesia) pode resultar em
deficiências nas funções protetoras da pele (p. ex., úlceras de decúbito). Do mesmo modo, a deficiência no controle das
funções de movimento voluntário (p. ex., por um acidente vascular encefálico ou doença neurológica) pode resultar em
deficiências nas funções cardíacas decorrentes da falta de exercícios, ou funções cardíacas deficientes podem levar a
funções respiratórias deficientes. As deficiências secundárias também podem levar a uma condição de saúde adicional ou
secundária.

Figura 1.2 A. O paciente tem perda na supinação do antebraço, deficiência fisiológica na amplitude de movimento e na
mobilidade articular. B. O paciente tem limitação na atividade de girar uma chave por causa dessa perda de mobilidade.

As deficiências podem ser temporárias ou permanentes, intermitentes ou contínuas. Por exemplo, a deficiência na
mobilidade articular após uma artroplastia total do joelho é uma condição temporária, passível de intervenção de
reabilitação. Uma articulação submetida a artrodese terá deficiência permanente na função articular. A deficiência na
estabilidade articular, como os episódios ocasionais de frouxidão após a ruptura do ligamento cruzado anterior, é uma
deficiência intermitente e pode estar relacionada com atividades físicas. Um exemplo de deficiência contínua da função
corporal é um ombro que permanece subluxado após um acidente vascular encefálico. As deficiências também podem ser
descritas como em progressão, em regressão ou estáticas.

Componente B | Atividades e Participação

O segundo componente principal da parte de Funcionalidade e Incapacidade da CIF é Atividades e participação.

• A atividade é a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo

• A participação é o envolvimento em uma situação de vida
• A funcionalidade é o aspecto positivo das atividades e participação, implicando a capacidade de realizar atividades
individuais e participar de situações socialmente apropriadas
• As limitações nas atividades e restrições à participação são os aspectos negativos das atividades e participação,
sugerindo que o indivíduo não é capaz de participar de situações socialmente apropriadas.

O componente Atividades e Participação tem nove domínios que abrangem todas as áreas da vida (Tabela 1.5). Cada
domínio tem um número associado a ele e, em cada domínio, existem várias subclassificações. Por exemplo, o domínio 4,
Mobilidade, tem quatro categorias, com quatro a seis descritores específicos. Um exemplo de uma categoria pode ser
encontrado na Tabela 1.6.
Tanto as atividades como a participação têm dois qualificadores que representam aspectos importantes da avaliação de
capacidades. Os qualificadores são desempenho e aptidão.

• O desempenho descreve o que uma pessoa efetivamente faz no seu ambiente atual, incluindo todos os aspectos
(psicossocial e ambiental) da situação da pessoa. O desempenho descreve o que o indivíduo atualmente pode fazer
dentro do contexto (ambiental e pessoal) de seu mundo
• A aptidão é uma medida padronizada da capacidade de um indivíduo de realizar uma tarefa ou ação. As medidas de
aptidão tentam capturar o nível de funcionalidade mais alto possível que uma pessoa pode alcançar em um
determinado momento.

Tabela 1.5 Domínios e qualificadores de atividades e participação.

Qualificadores

Domínios Desempenho Aptidão

d1 Aprender e aplicar conhecimentos

d2 Tarefas e demandas gerais

d3 Comunicação

d4 Mobilidade

d5 Autocuidado

d6 Vida doméstica

d7 Interações e relacionamentos interpessoais

d8 Principais áreas de vida

d9 Vida comunitária, social e cívica

Tabela 1.6 Exemplo de uma categoria dentro do domínio Mobilidade do componente Atividades e
participação da CIF.

Andar e deslocar-se (d450-d469)

• d450 Andar

• d455 Deslocar-se
 • d460 Deslocar-se em diferentes locais

• d465 Deslocar-se usando equipamentos

• d469 Andar e deslocar-se, outros especificados e não especificados

A disparidade entre desempenho e aptidão fornece informações sobre a contribuição do ambiente às limitações nas
atividades e restrições à participação. Esta informação pode ser útil para determinar como o ambiente pode ser modificado
para melhorar o desempenho.

Parte 2 | Fatores Contextuais

Os fatores contextuais abrangem a história de vida pessoal e o ambiente. Os dois componentes são fatores ambientais e
fatores pessoais. Os fatores ambientais refletem as influências externas sobre a funcionalidade e a incapacidade, enquanto
os fatores pessoais refletem as influências internas. Esses fatores podem ter um tremendo impacto sobre a saúde e estado
de saúde de uma pessoa.

• Os fatores ambientais são as características que compõem o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas
vivem e atuam e incluem:
º Proximidades e pessoas, como o bairro em que a pessoa mora, as atitudes dos colegas de trabalho, a estrutura
física do bairro
º Atitudes societárias mais amplas em relação a pessoas com diferentes capacidades.

Os fatores ambientais podem ser positivos, ajudando a melhorar os níveis de atividade e participação de uma pessoa,
ou podem ser negativos, produzindo obstáculos à participação. Existem cinco categorias de fatores ambientais (ver Tabela
1.7).

Tabela 1.7 Domínios de fatores ambientais que afetam a funcionalidade e a incapacidade.

Fatores ambientais

Capítulo 1 Produtos e tecnologia

Capítulo 2 Ambiente natural e mudanças feitas pelo homem no

ambiente

Capítulo 3 Apoio e relacionamentos

Capítulo 4 Atitudes

Capítulo 5 Serviços, sistemas e políticas

Os fatores ambientais são considerados em dois níveis principais, individual e da sociedade.

• A perspectiva individual é composta por configurações ambientais, como a casa, a escola ou o local de trabalho. A
disposição física da casa, da escola, do local de trabalho ou ambiente, ou as pessoas encontradas podem apoiar ou
impedir a participação
• A perspectiva da sociedade inclui estruturas sociais formais e informais, serviços comunitários, organizações
comunitárias e ocupacionais, agências governamentais, serviços de comunicação e transporte, redes sociais informais,
bem como leis, regulamentos e políticas, tanto formais quanto informais.

Algumas estruturas ocupacionais ou sociais podem ser positivas, melhorando, assim, a funcionalidade de uma pessoa,
enquanto outras podem ser negativas, criando barreiras.

• Os fatores pessoais são os elementos subjacentes de um indivíduo que não são parte da condição de saúde ou de
estados de saúde.
 Exemplos de fatores pessoais incluem gênero, raça, idade, outras condições de saúde, aptidão física, estilo de vida,
hábitos pessoais, estilos de enfrentamento, histórico social, educação, profissão, recursos psicológicos individuais e
experiências de vida. Como os fatores ambientais, os fatores pessoais podem ter uma influência positiva ou negativa.
Esses fatores podem ajudar a pessoa a ser resiliente ou podem criar barreiras à funcionalidade.

Aplicação do modelo à prática do fisioterapeuta

O modelo apresentado pela CIF fornece uma linguagem e uma classificação comuns para descrever a função em um
continuum de capacidades. Uma aplicação desse modelo à prática do fisioterapeuta pode ser encontrada na Figura 1.3. O
conceito de função, incapacidade e saúde se refere aos “vários(s) impacto(s) de condições crônicas e agudas sobre a
funcionalidade de sistemas corporais específicos, sobre o desempenho humano básico e sobre a funcionalidade da pessoa
nos papéis necessários, usuais, esperados e desejados na sociedade”.11,12 A compreensão dos fatores que influenciam a
funcionalidade e a incapacidade, bem como a cronologia da intervenção, é fundamental para restaurar ou melhorar a
função e reduzir a incapacidade no indivíduo que procura por serviços de fisioterapia (Evidência e Pesquisa 1.2).

Evidência e Pesquisa 1.2

A cronologia da intervenção pode afetar os aspectos psicossociais da função do paciente. Um estudo

de pacientes com lombalgia descobriu que esses pacientes randomizados para um grupo de
avaliação/aconselhamento/tratamento demonstraram maior melhora na incapacidade, humor, saúde
geral e qualidade de vida do que os pacientes do grupo de avaliação/aconselhamento/espera.16 Os
autores consideraram que a cronologia da intervenção influenciou o desenvolvimento das
características psicossociais.

A intervenção por exercícios terapêuticos precisa considerar a perda funcional e a incapacidade do paciente, além das
doenças ou deficiências; embora uma intervenção por exercícios terapêuticos específica possa ser selecionada para
remediar ou prevenir a deficiência, ela também precisa melhorar o desfecho funcional e o papel da pessoa em um contexto
sociocultural e ambiente físico específicos. O Boxe 1.1 descreve um paciente com capsulite adesiva de ombro. O exame
físico mostra comprometimento das funções corporais relacionadas com a mobilidade e a força muscular. Várias
atividades podem ser afetadas dependendo da gravidade do problema, da dominância do membro e do trabalho e estilo de
vida do paciente. O Boxe 1.1 lista várias atividades que comumente estão limitadas, mas existem muitas outras
possibilidades. Neste exemplo, as intervenções do fisioterapeuta devem ser orientadas não só às deficiências (ou seja,
perda de mobilidade, perda de força muscular), mas às limitações nas atividades, como a capacidade de usar ambos os
braços para arrumar os cabelos ou a capacidade de levantar e carregar peso. Se o uso completo de ambos os membros
superiores for necessário para a ocupação do paciente, isso pode resultar em restrições significativas à participação,
especialmente se fatores ambientais (ou seja, e330 Pessoas em cargos de autoridade; e430 Atitudes individuais de pessoas
em cargos de autoridade; e5902 Políticas de trabalho e emprego) tiverem impacto negativo. O fisioterapeuta precisa
reconhecer esses fatores e dialogar com o paciente sobre o prognóstico em todos os níveis de função. Compreender as
relações entre as condições de saúde, deficiências e função para cada paciente possibilita que o fisioterapeuta tome
decisões adequadas em relação à intervenção por exercícios terapêuticos.
Figura 1.3 Modelo fisioterapêutico modificado de função e incapacidade.

Boxe 1.1

Exemplo de CIF e CID-10 com códigos e descritores de componentes relativos ao cuidado do

paciente.

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde Relacionados

CID-10 primária m75.0 Capsulite adesiva do ombro
CID-10 secundária m75.1 Síndrome do manguito rotador
m75.5 Bursite do ombro

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

Códigos CIF Primários

Funções corporais b7100 Mobilidade de uma única articulação
b7101 Mobilidade de várias articulações
b7200 Mobilidade da escápula
b7301 Potência dos músculos de um membro
Estrutura corporal b29014 Dor no membro superior
s7201 Articulações da região do ombro
 s7203 Ligamentos e fáscias da região do
ombro
Atividades e participação d4300 Elevação
d4301 Carregar usando as mãos
d4302 Carregar usando os braços
d4303 Carregar usando os ombros, quadril e
costas
d4305 Colocar objetos no chão
d4452 Alcançar

Códigos CIF Secundários

Funções corporais b7401 Resistência de grupos musculares
b7800 Sensação de rigidez muscular
b7809 Sensações relacionadas com músculos
e funções de movimento, não
especificadas
Estrutura corporal b2804 Dor irradiada em um segmento ou
região
Atividades e participação s7202 Músculos da região do ombro
s7200 Ossos da região dos ombros
s7209 Estrutura da região dos ombros, não
especificada
d4201 Transferir-se na posição deitada
d4450 Puxar
d4451 Empurrar
d4454 Arremessar
d4455 Pegar
d4451 Escalar
d4550 Rastejar
d4554 Nadar
d5100 Lavar partes do corpo
d5202 Arrumar os cabelos
d5400 Vestir-se

Desde a publicação da CIF em 2001, foram publicadas muitas pesquisas que identificaram categorias de “conjuntos
principais” específicos para certas condições de saúde ou grupos populacionais.17–28 Esses conjuntos principais fornecem
consistência para o atendimento ao paciente e políticas e decisões de pesquisa. Um exemplo de um conjunto principal
para lombalgia pode ser encontrado no Boxe 1.2.

Boxe 1.2

Exemplo de um conjunto principal para lombalgia.

Categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) incluídas no
Brief ICF Core Set para lombalgia. As categorias por componente estão listadas de acordo com a
ordem de classificação atribuída.

Componente CIF Ordem de classificação Código CIF Título da categoria CIF

Funções corporais 1 b280 Sensação de dor
2 b152 Funções emocionais
3 b730 Funções de potência
muscular
4 b710 Funções de mobilidade das
articulações
5 b455 Funções de tolerância ao
exercício
6 b134 Funções de sono
7 b740 Funções de resistência
muscular
8 b135 Funções de tônus muscular
9 b715 Funções de estabilidade das
articulações
10 b130 Funções de energia e
acionamento
Estruturas corporais 1 s120 Medula espinal e estruturas
relacionadas
2 s760 Estrutura do tronco
3 5770 Estruturas
musculoesqueléticas
adicionais relacionadas com o
movimento
Atividades e participação 1 6415 Manter a posição corporal
2 8430 Levantar e carregar objetos
3 8410 Mudar a posição básica do
corpo
4 6450 Deambular
5 6850 Emprego remunerado
6 d859 Trabalho e emprego, outros
especificados e não
especificados
7 6640 Fazer serviço de casa
8 d540 Vestir-se
9 6240 Lidar com armamentos e
outras demandas
psicológicas
10 d760 Relações familiares
11 d530 Uso do vaso sanitário
12 6845 Conseguir, manter e deixar
um emprego
 Fatores ambientais 1 e580 Serviços, sistemas e políticas
de saúde
2 e570 Serviços, sistemas e políticas
de segurança social
3 e355 Profissionais de saúde
4 e450 Atitudes individuais dos
profissionais de saúde
Fatores ambientais 5 e410 Atitudes individuais de
familiares imediatos
6 c135 Produtos e tecnologia para o
emprego
7 e110 Produtos ou substâncias para
consumo pessoal
8 e310 Família imediata
9 e155 Projeto, construção e
produção de produtos e
tecnologia para construções
de uso privado
10 c550 Serviços jurídicos, sistemas e
políticas
De Cieza A, Stucki G, Weigl M et al. ICF Core Sets for low back pain. J Rehabil Med 2004;(44 Suppl):69-74.
Open Access

Condições de saúde
As condições de saúde (doença, distúrbio ou condição) se referem a um estado patológico/fisiopatológico existente que é:

• Caracterizado por um conjunto específico de sinais e sintomas

• Reconhecido pelo paciente ou pelo profissional como “anormal”
• Identificado primariamente nos níveis celular, tecidual e de órgãos
• Frequentemente o diagnóstico de um médico.

No entanto, está no âmbito de prática do fisioterapeuta diagnosticar tais condições no nível do tecido usando testes
clínicos e medidas como as descritas por Cyriax (p. ex., tendinite do músculo supraespinal).29 Além disso, a complexidade
das inter-relações dos componentes da CIF destaca o substancial conhecimento de patologia e fisiopatologia necessário
para manejo ótimo dos pacientes. Por exemplo, no caso de um paciente encaminhado a um fisioterapeuta por causa de dor
no ombro, o fisioterapeuta realiza exame/avaliação para diagnosticar a condição. O conhecimento do fisioterapeuta de que
diferentes grupos de sinais e sintomas são consistentes com a patologia no tecido (p. ex., tendinite), órgão (p. ex., infarto
agudo do miocárdio) ou célula (p. ex., câncer de pulmão) é essencial para o diagnóstico e o tratamento da condição do
paciente. Se os achados clínicos no exame sugerirem uma condição patológica ou fisiopatológica que não esteja no âmbito
de prática do fisioterapeuta (p. ex., infarto agudo do miocárdio, câncer de pulmão) que não tenha sido abordada pelo
profissional apropriado, é necessário um encaminhamento imediato (ver Apêndice 1).
Em muitos casos, a condição de saúde não pode ser diagnosticada e o fisioterapeuta precisa basear-se em grupos de
deficiências para formular um diagnóstico e uma intervenção. Um diagnóstico baseado em patologia não delineia, por si
só, as deficiências, limitações nas atividades ou restrições à participação que guiarão a intervenção do fisioterapeuta (ver
Capítulo 2). Portanto, o fisioterapeuta precisa coletar o máximo de dados possível em cada um dos componentes da CIF,
reconhecer a complexa natureza multidirecional e cíclica do modelo biopsicossocial e aplicar intervenções nos
componentes do modelo que alcançarão, de forma mais eficiente e efetiva, os objetivos fisioterapêuticos.
Além disso, condições secundárias podem resultar de uma condição de saúde primária. Uma condição secundária
pode ser um tipo de condição de saúde, comprometimento, limitações nas atividades ou restrições à participação. Por
definição, as condições secundárias só ocorrem quando existe uma condição primária. As condições secundárias
comumente encontradas incluem úlceras por pressão, contraturas, infecção urinária, descondicionamento cardiovascular e
depressão. Cada uma dessas condições secundárias pode levar a restrições adicionais nas atividades e restrições à
participação.

Deficiências de funções e estruturas corporais

As deficiências são definidas como perdas ou anormalidades na estrutura ou função fisiológica, psicológica ou anatômica.
As condições de saúde podem resultar em deficiência, mas nem todas as deficiências se originam de uma doença,
distúrbio ou condição de saúde. A deficiência não implica necessariamente perda de função. Por exemplo, alguém com
ausência congênita de um dedo mínimo pode viver uma vida plenamente funcional. Em contrapartida, uma pessoa com
uma fratura no quinto metacarpal em sua mão dominante pode ser totalmente incapaz de realizar um trabalho que requeira
força e destreza manual. Muitas intervenções fisioterapêuticas são direcionadas diretamente a deficiências mensuráveis na
função corporal, como mobilidade (i. e., medidas de amplitude de movimento), potência muscular (i. e., teste de força),
dor (i. e., escalas de dor) ou equilíbrio (i. e., escalas de equilíbrio). Embora possa ser fácil medir o progresso nessas
deficiências nas funções corporais, é essencial vincular essas melhoras na deficiência a melhoras nas limitações nas
atividades e/ou restrições à participação (Figura 1.4).

Limitações nas atividades, restrições à participação e qualidade de vida

As limitações nas atividades e restrições à participação são limitações na funcionalidade individual e/ou funcionalidade na
sociedade. O fisioterapeuta precisa olhar além das deficiências para as limitações nas atividades a fim de elaborar um
programa de reabilitação e exercício terapêutico para resolver essas limitações. Exemplos de atividades funcionais
incluem a mobilidade básica (movimentação, mudanças de posição etc.), transporte e movimentação de objetos, andar e
deslocar-se, e autocuidado (ou seja, ABVD, AIVD). Exemplos de categorias importantes de função da CIF podem ser
encontrados na Tabela 1.8.
O fisioterapeuta utiliza exercícios terapêuticos para melhorar as habilidades, como caminhar em diferentes superfícies,
mover-se dentro de casa, empurrar com os membros inferiores, arremessar e alcançar, e transferências. O exercício deve
concentrar-se na correção das deficiências ligadas às limitações nas atividades e ao aprimoramento das habilidades
funcionais, como a transferência do decúbito dorsal para a posição sentada. Além disso, é preciso considerar os fatores
contextuais que podem afetar as atividades e a participação.
A meta final para as pessoas em qualquer estado de saúde é maximizar a qualidade de vida relacionada com a saúde
(QVRS). A CIF define o bem-estar como um termo abrangente que engloba todo o universo da vida humana. A QVRS é
um subconjunto de bem-estar relacionado com os domínios de saúde. Contém três componentes principais:30,31
 Figura 1.4 A. Paciente realizando um teste de resistência do músculo quadríceps femoral. B. Força funcional do músculo
quadríceps femoral mensurada pela capacidade de subir degraus.

Tabela 1.8 Expansão da categoria “Andar e deslocar-se” do domínio de mobilidade.

d450 Andar

• d4500 Andar curtas distâncias

• d4501 Andar longas distâncias

• d4502 Andar em diferentes terrenos

• d4503 Andar desviando de obstáculos

• d4508 Andar, outro tipo especificado

• d4509 Andar, não especificado

• d455 Deslocar-se

d4450 Engatinhar/rastejar

• d4551 Escalar

• d4552 Correr

• d4553 Saltar

• d4554 Nadar

• d4558 Mover-se, outro tipo especificado

 • d4559 Mover-se, outro tipo não especificado

d460 Deslocar-se por diferentes locais

• d4600 Deslocar-se dentro de casa

• d4601 Deslocar-se em edifícios que não onde reside

• d4602 Deslocar-se fora de casa e em outros edifícios

• d4608 Deslocar-se por diferentes locais, outro tipo especificado

• d4609 Deslocar-se por diferentes locais, não especificado

d465 Deslocar-se utilizando algum tipo de equipamento

d469 Andar e mover-se, outros especificados e não especificados

• Componente de função física, que inclui ABVD e AIVD

• Componente psicológico, que inclui os “vários traços cognitivos, perceptivos e de personalidade de uma pessoa” e
• Componentes sociais, que envolvem a interação da pessoa “em um contexto ou estrutura social maior”.

As avaliações da qualidade de vida tentam compreender como as limitações na função afetam os papéis físicos,
psicológicos e sociais, bem como as percepções do estado de saúde.32–34 Uma pessoa pode argumentar que as questões
relacionadas com a qualidade de vida não são distintas da incapacidade, mas a qualidade de vida é considerada mais
ampla do que a incapacidade, abrangendo mais do que o bem-estar relacionado com a saúde, como escolaridade e
emprego. Outras variáveis contextuais contribuem para a sensação de bem-estar e a qualidade de vida de um indivíduo.
Estes fatores incluem o status econômico, as expectativas e realizações individuais, a satisfação pessoal com as escolhas
de vida e o senso de segurança pessoal. O modelo (ver Figura 1.3) exibe a QVRS como uma pequena parte da qualidade
de vida ou bem-estar e a qualidade geral da vida se sobrepõe aos componentes da CIF.

Fatores contextuais e intervenções

A evolução de uma condição de saúde para incapacidade, incluindo a qualidade de vida, pode ser modificada por muitos
fatores, tais como idade, gênero, escolaridade, renda, comorbidades, hábitos de saúde, motivação, apoio social e ambiente
físico. O cuidado de saúde adequado e a reabilitação oportuna também podem eliminar ou reduzir o impacto dos efeitos
de cada componente um sobre o outro. Por outro lado, cuidados de saúde ou reabilitação inadequados, juntamente com
outros fatores mencionados anteriormente, podem ampliar o impacto de uma deficiência ou limitação (Evidência e
Pesquisa 1.3).

Evidência e Pesquisa 1.3

A escolaridade, a idade, o gênero, a gravidade da doença, a duração e o tratamento da doença e as

comorbidades modificam o nível funcional em pessoas diagnosticadas com artrite reumatoide.34–36
Ansiedade, depressão e estilo de enfrentamento têm sido relacionados a limitações nas atividades
em indivíduos com osteoartrite de quadril ou joelho.37

Os fatores contextuais podem tornar-se fatores de risco se impedirem o progresso para plena funcionalidade na
sociedade. Existem vários tipos de fatores de risco:

• Fatores demográficos, sociais, de estilo de vida, comportamentais, psicológicos e ambientais

• Comorbidades (p. ex., condições coexistentes)
• Deficiências fisiológicas (p. ex., músculos isquiotibiais encurtados, músculos abdominais fracos, parte inferior do
músculo trapézio muito alongada)
• Deficiências estruturais (p. ex., escoliose congênita, cavidade glenoidal rasa, anteversão do quadril)
• Fatores de desempenho funcional (p. ex., ergonomia da estação de trabalho inferior à ideal resultando em má postura
na estação de trabalho, cinética ou cinemática de marcha defeituosa, mecânica inadequada ao carregar peso).

O fisioterapeuta precisa estar ciente de como alguns desses fatores podem modificar a resposta do indivíduo à
condição de saúde e à intervenção fisioterapêutica. Muitos desses fatores podem influenciar diretamente a escolha de
atividades ou técnicas, dosagem e desfechos funcionais esperados. Por exemplo, considere dois indivíduos envolvidos em
um acidente automobilístico e diagnosticados com uma lesão por aceleração na coluna cervical que resultou em distensão
ou estiramento dos tecidos moles cervicais. Um indivíduo é tabagista, sedentário, tem 54 anos de idade e diabetes melito,
e tem anteriorização da cabeça e hipercifose torácica significativas e precisa retornar a um trabalho de digitação (de que
ele não gosta) em uma estação de trabalho mal projetada. O outro indivíduo é um homem ativo e, sem outras doenças, de
32 anos, que gosta de seu trabalho como vendedor e realiza atividades como ficar sentado, ficar de pé e andar ao longo do
dia. Os perfis de função e de incapacidade desses dois indivíduos são bastante diferentes, e os prognósticos, as
intervenções com exercício terapêutico e os desfechos funcionais diferem de acordo.
Além dos fatores de risco existentes antes da incapacidade, as intervenções (ver Figura 1.3) podem modificar o nível
funcional do indivíduo. As intervenções podem incluir fatores extraindividuais (i. e., além do indivíduo), como
medicamentos, cirurgia, reabilitação, equipamentos de suporte e modificações ambientais ou fatores intraindividuais (ou
seja, autoinduzidos), como mudanças nos hábitos de saúde, mecanismos de enfrentamento e modificações nas
atividades.38 O desfecho esperado é que as intervenções modifiquem o perfil de funcionalidade e incapacidade de maneira
positiva. No entanto, as intervenções ocasionalmente servem como exacerbadores. Os exacerbadores podem ocorrer das
seguintes maneiras:

• As intervenções podem dar errado

• As pessoas podem desenvolver comportamentos ou atitudes negativas
• A sociedade pode impor barreiras ambientais ou de atitude ao indivíduo.

Prevenção e promoção da saúde, bem-estar e aptidão física

O fisioterapeuta pode prevenir deficiências, limitações nas atividades e restrições à participação, bem como melhorar a
QVRS, identificando fatores de risco durante o processo de diagnóstico. Os fatores de risco fazem, tipicamente, parte do
perfil CIF (ou seja, outras condições de saúde, deficiências ou fatores contextuais) que colocam o indivíduo em risco
aumentado de incapacidade. Identificar esses fatores possibilita que o fisioterapeuta implemente um programa de
prevenção. Os três tipos principais de prevenção incluem:9

• A prevenção primária, que é a prevenção de doenças em uma população suscetível ou potencialmente suscetível por
meio de medidas específicas, como os esforços gerais de promoção da saúde
• A prevenção secundária, que inclui esforços para diminuir a duração da doença, a gravidade da doença e as sequelas
por meio de diagnóstico precoce e pronta intervenção
• A prevenção terciária, que inclui esforços para diminuir o grau de incapacidade e promover reabilitação e restauração
da função em pacientes com doenças crônicas e irreversíveis.

O exercício terapêutico como intervenção visa promover a prevenção primária, secundária e terciária, bem como a
saúde, o bem-estar e a aptidão física. A prevenção, a saúde, o bem-estar e a aptidão física têm de ser considerados
conceitos fundamentais essenciais da intervenção por exercícios terapêuticos (ver Capítulo 4).

Resumo
O modelo de função e incapacidade (ver Figura 1.3) mostra a complexidade das relações entre condições de saúde,
deficiências, limitações nas atividades, restrições à participação, fatores contextuais, intervenções, qualidade de vida, e
prevenção, bem-estar e aptidão física. É essencial que o profissional entenda este modelo para que elabore um programa
de exercícios terapêuticos que seja efetivo, eficiente e significativo para o indivíduo que procura por serviços de
fisioterapia. A quantidade de dados que podem ser coletados durante um exame ou avaliação inicial de um indivíduo pode
ser imensa e muitas vezes opressiva. Este modelo possibilita que o fisioterapeuta organize dados relativos às deficiências,
limitações nas atividades e restrições à participação do paciente. Também possibilita ao fisioterapeuta classificar os
aspectos pertinentes da história do paciente, o efeito de tratamentos prévios e os fatores contextuais. Mais importante, a
manifestação clínica pode ser classificada de maneira a identificar as deficiências que impeçam o desempenho de
determinadas tarefas e atividades funcionais, focando assim o tratamento apenas nas deficiências diretamente relacionadas
com as limitações nas atividades e restrições à participação. Isso também possibilita ao profissional elucidar os fatores
contextuais e as intervenções que comprometem a melhora do desempenho funcional, a redução da incapacidade e
melhorar a qualidade de vida, atendendo assim o papel da prevenção e promoção da saúde, bem-estar e aptidão física.
Graças a essa análise, o profissional pode desenvolver metas relevantes para o cotidiano do indivíduo e promover a saúde,
o bem-estar e a aptidão em qualquer nível de capacidade.

Pontos-chave
• O fisioterapeuta examina pacientes com deficiências, limitações nas atividades e restrições à participação ou outras
condições relacionadas com a saúde para determinar o diagnóstico, o prognóstico e a intervenção
• O fisioterapeuta está envolvido no alívio e na prevenção de deficiências, limitações nas atividades e restrições à
participação por meio da elaboração, da implementação e da modificação de intervenções terapêuticas
• A intervenção por exercícios terapêuticos encoraja o indivíduo a tornar-se um participante ativo do plano de
tratamento
• O exercício terapêutico deve ser uma intervenção central na maioria dos planos de tratamento do fisioterapeuta
• Como a indústria dos cuidados de saúde continua evoluindo, o profissional precisa reconhecer que os planos de saúde
estão buscando serviços de saúde que sejam eficientes e custoefetivos. O uso prudente do exercício terapêutico pode
reduzir os custos com cuidados de saúde ao promover a independência e a autorresponsabilidade do paciente
• A compreensão detalhada do processo de funcionalidade e incapacidade pode ajudar o profissional a elaborar uma
intervenção por exercícios terapêuticos efetiva, eficiente e de baixo custo, importantes para a pessoa que busca por
serviços de fisioterapia.

Questões de raciocínio crítico

Desenvolva um caso que defina cada característica do modelo de funcionalidade e incapacidade do fisioterapeuta. Dado
um paciente com lombalgia, forneça uma história provável da condição. Inclua uma breve descrição de cada um dos
seguintes aspectos:

• Fatores contextuais
• Condição de saúde
• Deficiências (estruturais, fisiológicas)
• Limitações nas atividades
• Restrição no desempenho
• Condições secundárias
• Intervenções prévias (intraindividual, extraindividual e exacerbadoras).

Como esses elementos mudariam se o paciente fosse de idade diferente, tivesse um estilo de vida diferente ou uma
ocupação diferente?

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O
fisioterapeuta é responsável por: avaliação e manejo do sistema de movimento de um indivíduo ao longo de sua
vida para promover o desenvolvimento ótimo; diagnosticar comprometimentos (deficiências), limitações nas
atividades e restrições à participação; e providenciar intervenções direcionadas para prevenção ou alívio das
limitações nas atividades e das restrições à participação.1
Uma compreensão clara do sistema de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF),
apresentado no Capítulo 1, possibilita que o fisioterapeuta institua o manejo ótimo do paciente por meio da compreensão
das relações entre movimento, função e estrutura do corpo, capacidade funcional e participação nas atividades nos
ambientes esperados. O conhecimento do sistema CIF possibilita que o fisioterapeuta:

• Realize exames e avaliações abrangentes e eficientes de comprometimentos e limitações nas atividades relacionados
com as limitações na participação e com fatores ambientais e pessoais exclusivos do paciente
• Estabeleça um diagnóstico acurado com base na classificação lógica da patologia, do comprometimento, da
capacidade funcional e das restrições à participação
• Elabore um prognóstico com base na avaliação e no perfil do paciente
• Crie e implemente intervenções efetivas e eficientes
• Alcance um desfecho funcional desejável para o paciente (experiência do paciente), promovendo a aptidão física, a
saúde e o bem-estar (saúde da população), com prestação efetiva e eficiente de serviços (baixo custo). Isso é chamado
de “meta tripla” dos cuidados de saúde2 (Figura 2.1).

Cada paciente apresenta características anatômicas, fisiológicas, cinesiológicas, psicológicas e ambientais únicas. É
necessário considerar todas essas variáveis para elaborar um plano de assistência efetivo; contudo, isso pode ser muito
difícil, mesmo para o profissional experiente. Este capítulo apresenta modelos visuais para auxiliar o fisioterapeuta na
organização dos dados e no processo de tomada de decisão clínica que demanda a elaboração de intervenção terapêutica
efetiva e eficiente.

Modelo de manejo do paciente

A abordagem do fisioterapeuta ao manejo do paciente contém cinco elementos principais (Figura 2.2). Estes cinco
elementos de cuidado são integrados de modo a maximizar o desfecho do paciente, o que pode ser conceituado como
relacionado com o paciente (p. ex., experiência do paciente) ou associado à prestação do serviço (p. ex., baixo custo).
Figura 2.1 Meta tripla.

O manejo do paciente e do cliente (Figura 2.3) é um processo contínuo e iterativo que foca nas necessidades em
evolução de cada indivíduo. O fisioterapeuta aplica o processo de manejo do paciente e do cliente para reabilitar,
capacitar, manter a saúde ou a função, prevenir o declínio funcional e, em indivíduos saudáveis, melhorar o desempenho.

Exame
O exame é necessário antes da intervenção inicial e é realizado em todos os pacientes/clientes.
O exame realizado pelo fisioterapeuta inclui:

• História (incluindo investigação dos sintomas e revisão dos sistemas, ver Boxe 2.1)
• Revisão dos sistemas (exame limitado dos sistemas musculoesquelético, neuromuscular, cardiovascular/pulmonar e
tegumentar)
• Manobras e medidas.

O fisioterapeuta coleta a história, realiza uma revisão dos sistemas e usa manobras e medidas para descrever e/ou
quantificar a necessidade de serviços de um indivíduo. O profissional tem a responsabilidade de determinar se há
informações suficientes para:

• Concluir que o indivíduo se beneficiaria da fisioterapia

• Elaborar o plano de assistência
• Evoluir o plano de assistência com base na resposta do indivíduo à intervenção.
Figura 2.2 Modelo de manejo do paciente.
Figura 2.3 Processo de manejo fisioterapêutico de pacientes e clientes.

História
A história (anamnese) consiste na coleta sistemática de dados – pregressos e atuais – relacionados com o motivo de o
indivíduo buscar os serviços do fisioterapeuta. Esses dados podem ser obtidos com o paciente, os familiares, os entes
queridos, os cuidadores e outras pessoas interessadas por meio de entrevistas ou formulários de autorrelato, consultando
outros membros da equipe de saúde e revisando o prontuário do paciente. O Boxe 2.1 resume os dados obtidos a partir da
história.

Revisão de sistemas
Durante a fase de coleta da história, o fisioterapeuta também busca informações sobre todos os principais sistemas
corporais para determinar se existem sintomas que sugiram a necessidade de encaminhamento para avaliação clínica
adicional. O Boxe 2.2 resume os dados levantados em uma revisão de sistemas. Observam-se também relatos relacionados
com a condição física geral (p. ex., alteração inexplicada do peso corporal, cansaço/letargia/mal-estar) e bem-estar
emocional (p. ex., ansiedade, sentimentos de desesperança).

Manobras e medidas
Manobras e medidas fornecem dados sobre o indivíduo. O fisioterapeuta usa manobras específicas e medidas para
considerar ou descartar causas de comprometimento das estruturas e funções corporais, limitações das atividades e
restrições à participação.
As manobras e medidas realizados como parte de um exame inicial devem ser apenas aquelas necessárias para (1)
confirmar ou rejeitar uma hipótese sobre os fatores que contribuem para tornar o nível de função atual do indivíduo
inferior ao ideal e (2) apoiar os julgamentos clínicos do fisioterapeuta em relação ao diagnóstico, ao prognóstico e ao
plano de assistência.
Antes, durante e depois da realização das manobras e medidas, o fisioterapeuta avalia as respostas, avalia a condição
física e obtém uma compreensão mais específica da condição e das demandas diagnósticas e terapêuticas.
O fisioterapeuta pode decidir usar um, mais de um, ou partes de várias manobras e medidas específicas como parte do
exame, de acordo com a finalidade da consulta, com a complexidade da condição e com as premissas do processo de
tomada de decisão clínica.
A implementação do exame baseia-se em uma ordem priorizada de manobras e medidas que dependem da segurança
médica, do conforto do paciente e das prioridades de tratamento médico; das necessidades fisiológicas, emocionais,
funcionais, sociais e ocupacionais do paciente; e dos recursos financeiros. As manobras e medidas utilizadas pelo
fisioterapeuta estão organizadas em 26 categorias. O fisioterapeuta pode realizar várias manobras de uma determinada
categoria, e pode concluir que não há indicação para a realização de manobras de outra categoria (Tabela 2.1).3
Podem ser necessárias outras informações para completar o processo de exame, como achados clínicos de outros
profissionais da saúde, resultados de exames de imagem, exames laboratoriais e estudos eletrofisiológicos ou informações
do local de trabalho do paciente em relação a demandas ergonômicas, de postura e de movimento.
O exame é um processo contínuo ao longo do tratamento para determinar a resposta do paciente à intervenção. Com
base nos achados dessas reavaliações (p. ex., novos sintomas clínicos ou ausência da resposta esperada à intervenção), a
intervenção pode ser encerrada ou modificada. A modificação do exercício é discutida mais adiante neste capítulo.

Boxe 2.1

Dados levantados na história do cliente.

Dados demográficos gerais

• Idade
• Gênero
• Raça
• Idioma primário

História social
• Crenças e comportamentos culturais
• Recursos familiares e cuidadores
• Interações sociais, atividades sociais e sistemas de apoio

Ocupação
• Trabalho atual ou prévio (p. ex., trabalho, escola e brincadeiras) ou atividades comunitárias

Crescimento e desenvolvimento
• Dominância da mão e do pé
• História do desenvolvimento

Ambiente em que vive

• Características do ambiente e da comunidade em que vive
• Destino(s) previsto(s) após a alta
História da condição atual
• Preocupações que levaram o indivíduo a buscar os serviços de um fisioterapeuta
• Preocupações ou necessidades do indivíduo que exigem os serviços de um fisioterapeuta
• Início e padrão dos sintomas
• Mecanismo(s) de lesão ou doença, incluindo a data de início e o curso dos eventos
• Percepções do paciente, dos familiares ou do cuidador sobre a resposta emocional do paciente à
situação clínica atual
• Intervenções terapêuticas atuais e prévias

Situação funcional e nível de atividade

• Situação funcional prévia, e autocuidado e manejo domiciliar (ou seja, atividades da vida diária
[AVD] e atividades instrumentais da vida diária [AIVD])
• Riscos à saúde comportamental
• Padrões e posições de sono
• Metas funcionais do paciente, dos familiares ou do cuidador para a intervenção do fisioterapeuta

Medicamentos
• Lista de medicamentos atuais (incluir informações de dosagem e motivo para uso)

Outras manobras e medidas

• Revisão dos registros disponíveis
• Resultados de exames de imagem e laboratoriais

História patológica pregressa

• Endócrino/metabólico
• Gastrintestinal
• Geniturinário
• Gravidez, parto e pós-parto
• Hospitalizações, cirurgias e condições clínicas prévias e outras condições de saúde preexistentes

História familiar
• Riscos para a saúde de caráter familiar

História social (pregressa e atual)

• Nível de aptidão física (autocuidado, manejo domiciliar, comunidade e trabalho [p. ex., trabalho,
escola e brincadeiras] e atividades de lazer)
• Hábitos de tabagismo, etilismo, substâncias psicoativas

American Physical Therapy Association Board of Directors. Guidelines: Physical Therapy Documentation of
Patient/Client Management (BODG03-05-16-41). Disponível em:
http://www.apta.org/uploadedFiles/APTAorg/About_Us/Policies/Practice/DocumentationPatientClientManag
ement.pdf#search=%22physical%20therapy%20documentation%20of%20patient%20client%20managemen
t%22 last updated 05/19/14. Acesso em 12/01/2016.

Boxe 2.2

Dados de revisão dos sistemas.3

 A revisão dos sistemas inclui o seguinte:
• Cardiopulmonar: avaliação da frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e
edema
• Musculoesquelético: simetria em geral, amplitude de movimento [ADM] em geral, força em geral,
IMC
• Neuromuscular: movimento coordenado grosseiro (p. ex., equilíbrio, locomoção, transferências,
transições)
• Tegumentar: integridade da pele, cor da pele, existência de tecido cicatricial (fibrótico)
• Capacidade de comunicação, afeto, cognição, linguagem e estilo de aprendizagem: inclui a
avaliação da capacidade de informar as necessidades, consciência, orientação (em relação a
pessoa, lugar e tempo), respostas emocionais/comportamentais esperadas e preferências de
aprendizado (p. ex., barreiras ao aprendizado, necessidades educacionais)

Tabela 2.1 Avaliações em fisioterapia.

• Capacidade/resistência aeróbica • Mobilidade (incluindo locomoção)

• Características antropométricas • Função motora

• Recursos tecnológicos • Desempenho muscular (incluindo força,

potência, resistência e comprimento)
• Equilíbrio
• Desenvolvimento neuromotor e processamento
• Circulação (arterial, venosa, linfática)
sensorial

• Vida comunitária, social e cívica

• Dor

• Integridade dos nervos cranianos e periféricos

• Postura

• Escolaridade
• Amplitude de movimento

• Fatores ambientais
• Integridade dos reflexos

• Marcha
• Autocuidado e vida doméstica

• Integridade da pele
• Integridade sensorial
• Integridade e mobilidade das articulações
• Integridade esquelética

• Funções mentais
• Ventilação e respiração

• Vida profissional

Avaliação
A avaliação é o processo pelo qual o fisioterapeuta:

• Faz julgamentos com base nos dados coletados durante o exame

• Interpreta a resposta do indivíduo às manobras e medidas
• Integra os dados das manobras e medidas a outras informações coletadas durante a anamnese
• Determina um diagnóstico adequado para o manejo fisioterapêutico
• Determina um prognóstico, incluindo metas para o manejo fisioterapêutico
• Elabora um plano de assistência.
 A interpretação dos achados do exame é uma das etapas mais importantes na tomada de decisões clínicas. Ao
interpretar os dados para entender as fontes (anatomopatológicas) ou causas (mecanopatológicas) do comprometimento da
estrutura ou da função corporal do paciente, limitações nas atividades, restrições à participação e barreiras ambientais, é
crucial considerar e analisar todos os aspectos do exame para determinar os seguintes:

• Progressão e estágio dos sinais e sintomas

• Estabilidade da condição
• Condições preexistentes (i. e., comorbidades)
• Relações entre os sistemas e locais envolvidos.

Para permanecer compatível com a linguagem da CIF e vincular o modelo de manejo fisioterapêutico do paciente com
o modelo CIF (ver Tabela 1.3), as seções a seguir fornecem ao leitor exemplos de exames e avaliações para cada elemento
do modelo CIF.

Condição de saúde (distúrbio/doença/lesão/traumatismo)

Utilizam-se exames laboratoriais, exames de imagem e estudos eletrofisiológicos para avaliar a existência e a magnitude
do processo patológico no órgão, no tecido ou nas células. Visto que algumas anormalidades bioquímicas e fisiológicas
podem estar além do alcance dos exames, a detecção geralmente depende do exame/avaliação do comprometimento. Uma
das frustrações dos fisioterapeutas é que a patologia subjacente associada a comprometimento da função ou da estrutura
corporal não pode ser identificada com acurácia. Os resultados de exames de imagem, laboratoriais ou eletrofisiológicos
podem ser negativos apesar dos sinais e sintomas clínicos (sensibilidade baixa) ou positivos na ausência de patologia
(especificidade baixa). No entanto, a ausência de patologia ou estado de doença identificável não deve levar o
fisioterapeuta a acreditar que não há motivo orgânico para comprometimentos individuais da função ou estrutura corporal,
limitações nas atividades ou restrições à participação. Mesmo com um diagnóstico de patologia ou doença, o
fisioterapeuta deve se concentrar no exame e na avaliação dos compromentimentos da função e estrutura corporal, nos
níveis de atividade e participação, e na acessibilidade ambiental, porque o diagnóstico anatomopatológico ou
fisiopatológico não pode, por si só, orientar a intervenção do fisioterapeuta.

Comprometimentos da função e da estrutura corporal

Os procedimentos para avaliar comprometimentos da função e da estrutura corporal incluem exames clínicos, exames
laboratoriais, estudos eletrofisiológicos, procedimentos de imagem e o histórico de saúde e sintomas relatados pelo
paciente. Os procedimentos fisioterapêuticos para examinar e avaliar deficiências devem ser fundamentados nos sistemas
corporais mais tratados pelos fisioterapeutas, incluindo os sistemas musculoesquelético, neuromuscular, cardiovascular,
pulmonar e tegumentar (ver Figura 2.4). Muitos sistemas corporais não estão no escopo do exame completo e definitivo
por um fisioterapeuta (p. ex., metabólico, renal e gastrintestinal). No entanto, se pertinentes para a intervenção
fisioterapêutica, estas informações devem ser obtidas com o paciente, outros profissionais de saúde ou prontuários.
Os exames podem revelar uma lista de deficiências que podem ou não ser passíveis de abordagem fisioterápica. É
tentador avaliar e tratar listas de deficiências, mas esse tipo de prática pode não ser o uso mais efetivo ou eficiente dos
recursos destinados aos cuidados de saúde. Por conseguinte, é prudente tomar decisões simultâneas sobre se testar ou
quantificar uma deficiência é pertinente para determinar a(s) causa(s) das limitações nas atividades e restrições à
participação. Para facilitar este processo de tomada de decisão, faça as seguintes perguntas:

• A deficiência está diretamente relacionada com limitação do nível de atividade ou restrições à participação? Por
exemplo, a amplitude de movimento (ADM) reduzida em rotação de tórax ou quadril pode estar relacionada com
lombalgia, mesmo que não esteja na região da queixa
• A deficiência é primária ou é uma condição secundária à patologia? Por exemplo, um paciente se queixa de dor
no ombro e perda de mobilidade (ou seja, deficiências fisiológicas), que resultam em redução na função do membro
superior para as atividades da vida diária (AVD) (i. e., limitações nas atividades) e subsequentemente restrição nas
atividades esportivas ou recreativas (ou seja, restrições à participação). No entanto, a fonte da dor no ombro é uma
doença de disco intervertebral na coluna cervical (i. e., patologia primária). A perda de mobilidade do ombro é um
comprometimento secundário e o uso reduzido do membro superior durante AVD e esportes é uma limitação/restrição
secundária, que se desenvolveu em decorrência da dor no ombro originada da condição primária, a doença
degenerativa do disco intervertebral na região cervical.
• A deficiência pode estar relacionada com futuras limitações das atividades ou restrições à participação? Estudos
demonstraram que pode existir uma relação entre os achados de deficiência atuais e as limitações na atividade
 futuras.4,5 Por exemplo, a redução da ADM do ombro na ausência de limitação nas AVD pode levar a limitação no
futuro pela exacerbação da deficiência ou levar a outras deficiências, como problemas no pescoço
• A deficiência não está relacionada com limitações nas atividades, restrições à participação ou barreira
ambiental e, portanto, não deve ser avaliada ou tratada? Por exemplo, um paciente se queixa de dor no ombro e
uso reduzido da cintura escapular durante as AVD. A hipomobilidade da cintura escapular (cíngulo do membro
superior segundo a Terminologia Anatômica) pode ser uma deficiência óbvia, mas pode não estar relacionada com a
limitação nas atividades. A dor do paciente pode ocorrer em ADM médias, limitando a atividade na altura do tórax
versus atividade acima da cabeça.
 Figura 2.4 A. Quantificação do comprometimento da ADM e do comprimento muscular. A paciente mostra sinais de
extensibilidade limitada dos músculos isquiotibiais. B. Quantificação do comprometimento da capacidade aeróbica. A profissional
afere a pressão arterial da paciente.

Em resumo, nem todas as deficiências resultam em limitações das atividades, e nem todas as limitações nas atividades
resultam em restrições à participação. Em teoria, as intervenções devem visar apenas as deficiências que acabarão por
afetar a função e reduzir o potencial de restrições à participação. Na verdade, sugeriu-se que, por meio do processo de
exame, o profissional de saúde determine as interações entre deficiências, limitações nas atividades, restrições à
participação e barreiras ambientais para um paciente com diagnóstico prévio e que essa informação orienta o tratamento.6
Exemplos de deficiências na coluna cervical incluem a redução do movimento da coluna cervical e a diminuição na
mobilidade segmentar da articulação, enquanto limitação na atividade poderia ser a incapacidade de rodar a cabeça e o
pescoço o suficiente para olhar para trás. Isso resulta em restrição à participação quando ocorre ao dar ré ao dirigir. Se
um indivíduo não consegue trabalhar porque a ocupação dele exige o uso do automóvel, essa pessoa apresenta barreiras
ambientais.

Limitações nas atividades e restrições à participação

Os pacientes acabam procurando os serviços de um fisioterapeuta tipicamente porque as deficiências e limitações
funcionais resultam em restrições à participação. Por exemplo, o paciente provavelmente está mais preocupado com a
capacidade de subir um lance de escadas para entrar no escritório (ou seja, participação) do que com a ADM de joelho e a
força do músculo quadríceps femoral adequadas ou a produção do torque necessário para subir escadas (ou seja,
comprometimento fisiológico). Além disso, a melhora da ADM de joelho e da produção de torque do músculo quadríceps
femoral podem não resultar em capacidade de subir um lance de escadas. A incapacidade de subir escadas pode estar
relacionada com outras deficiências, como musculatura glútea fraca, falta de mobilidade no tornozelo ou
comprometimento psicológico (p. ex., medo, confiança).
Uma questão tem de ser abordada na prática diária e na pesquisa em fisioterapia: “Quais e em que grau os
comprometimentos da função e estrutura corporal estão ligados a limitações nas atividades e restrições à participação?”
Muitos estudos estão tentando estabelecer relações entre patologia/doença, deficiência/comprometimento, limitações nas
atividades e restrições à participação porque esta questão é clinicamente importante para o fisioterapeuta (Evidência e
Pesquisa 2.1).

Evidência e Pesquisa 2.1

As informações obtidas a partir de um estudo descritivo com indivíduos com artrite indicam
correlações entre a patologia (ou seja, artrite), deficiências (i. e., ADM de joelho, dor e rigidez nas
articulações e redução no desempenho muscular) e limitações nas atividades (i. e., realização de AVD
incluindo levantar e sentar do chão e subir e descer escadas).7 Este estudo indica que o desempenho
muscular do quadríceps, a dor nas articulações durante a atividade, a percepção da capacidade
funcional e o peso corporal combinados podem predizer entre 39 e 56% da variância no tempo para
realizar quatro tarefas funcionais em adultos com osteoartrite de joelho. Esses achados parecem
indicar que as intervenções que melhoram o desempenho do músculo quadríceps femoral, reduzem
a dor das articulações e o peso corporal e facilitam a percepção da capacidade funcional podem ter
um impacto positivo na capacidade de sentar e levantar do chão e subir/descer escadas em adultos
com osteoartrite de joelho.

Para que os pesquisadores produzam pesquisas significativas na área da incapacidade, devem ser utilizadas
ferramentas de medição válidas e confiáveis. A medição da incapacidade requer testes que considerem a complexidade
das variáveis que afetam a capacidade da pessoa de interagir na sociedade. No caso dos testes padronizados, nenhum
instrumento de avaliação único consegue quantificar toda a gama de potenciais incapacidades, limitações nas atividades
ou restrições à participação. Uma avaliação adequada geralmente precisa contar com uma bateria de instrumentos
apropriados. Está além do escopo deste livro discutir os vários testes padronizados, mas uma pesquisa bibliográfica sobre
a população específica que se está testando pode oferecer testes e medidas explícitas para a finalidade desejada.8–19
Os testes e medidas de função e incapacidade têm vários formatos:

• Ferramentas de autorrelato ou relato de terceiros: o procedimento padrão e mais econômico para quantificar uma
incapacidade é o autorrelato ou relato de terceiros (cuidadores, parentes, pais, filhos).20,21 Isso inclui uma pontuação
ordinal simples ou intervalo de pontuação do grau de dificuldade em desempenhar papéis no meio da pessoa.18,22,30 Os
autorrelatos são cada vez mais necessários para o reembolso pelos planos de saúde e são exigidos, nos EUA, pelo
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS; disponível em: http://www.cms.gov/Outreach-and-
 Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1307.pdf. Acessado em 10 de
fevereiro de 2015)
• Observação e pontuação do desempenho em tarefas funcionais: observação do desempenho em tarefas funcionais,
classificando o nível de dificuldade (p. ex., totalmente capaz, parcialmente capaz e incapaz), como por exemplo
mensurando distâncias, peso levantado, quantidade de repetições ou qualidade do movimento fundamentado em
padrões cinesiológicos22
• Testes clínicos de mobilidade física: testes de caminhada e circuitos de movimento cronometrados31,33
• Avaliação baseada em equipamentos de desempenho: uso de um dinamômetro manual para examinar a força de
preensão, avaliação do equilíbrio assistida por computador, uso de tabelas especializadas para medir o desempenho em
atividades em cadeia cinética fechada.23–25,34,35

Os resultados de uma medida de incapacidade geralmente revelam aspectos da incapacidade que vão além das
deficiências físicas e das limitações nas atividades. Em alguns casos, os aspectos da deficiência de um indivíduo estão
além do conhecimento, perícia ou experiência do fisioterapeuta, caso em que o paciente deve ser encaminhado ao
profissional de saúde apropriado. Simultaneamente, tem de ser decidido se é apropriado acrescentar outra intervenção do
fisioterapeuta ou se a fisioterapia deve ser adiada até que outros aspectos da deficiência sejam adequadamente
gerenciados. Por exemplo, um paciente com lombalgia pode ter um alto nível de ansiedade ou depressão associadas à
perda de função e à deficiência. A fisioterapia pode não ser efetiva até que o paciente seja tratado da ansiedade ou da
depressão, ou pode-se determinar que a fisioterapia realizada simultaneamente à psicoterapia é mais efetiva.

Diagnóstico
Nos EUA, em 1982, a House of Delegates (Câmara dos Delegados) estipulou que o fisioterapeuta tem por obrigação
estabelecer um diagnóstico (American Physical Therapy Association. Diagnosis by physical therapists. Disponível em:
http://www.apta.org.offcampus.lib.washington.edu/uploadedFiles/APTAorg/About_Us/Policies/Practice/Diagnosis.pdf.
Atualizado em 22 de agosto de 2012, acessado em fevereiro de 2015). O diagnóstico é o processo e o resultado final das
informações obtidas no exame e na avaliação. O processo diagnóstico inclui a análise das informações obtidas no exame e
na avaliação e a organização das mesmas em agrupamentos, síndromes ou categorias (ver Boxe 2.3 para definição de
termos) para ajudar a determinar a estratégia de intervenção mais apropriada para cada paciente. O processo diagnóstico
inclui os seguintes componentes:3

• Obter uma história relevante (ou seja, exame)

• Realizar uma revisão de sistemas (ou seja, exame)
• Selecionar e aplicar testes e medidas específicos (ou seja, exame)
• Interpretar todos os dados (ou seja, avaliação)
• Organizar todos os dados em um agrupamento, síndrome ou categoria (ou seja, diagnóstico).

Boxe 2.3

Definição de termos.

Agrupamento: conjunto de observações ou dados que frequentemente ocorrem agrupados em um

dado paciente.
Síndrome: agregado de sinais e sintomas que caracterizam uma determinada doença ou condição.
Diagnóstico: rótulo que abrange um conjunto de sinais e sintomas comumente associados a um
distúrbio, síndrome ou categoria de deficiência, limitação na atividade ou incapacidade.

Adaptado de American Physical Therapy Association. A guide to physical therapist practice, I: a description
of patient management. Phys Ther 1995;75:749-756.
 O resultado final do processo diagnóstico é a determinação de um diagnóstico. Para se chegar a um diagnóstico
adequado, pode-se obter informações adicionais de outros profissionais da saúde. No caso de o processo diagnóstico não
produzir um agrupamento, síndrome ou categoria identificável, a intervenção pode ser direcionada para a redução de
deficiências e restauração dos níveis de atividade e participação.
O diagnóstico no modelo de manejo fisioterapêutico do paciente é sinônimo do termo classificação clínica e não deve
ser confundido com o termo diagnóstico médico.36 O diagnóstico médico é a identificação da patologia ou doença de um
paciente por meio de seus sinais, sintomas e dados coletados a partir de exames prescritos pelo médico. O diagnóstico
estabelecido pelo fisioterapeuta está relacionado com a disfunção primária para a qual o fisioterapeuta orienta o
tratamento.36–38 A capacidade de diagnosticar agrupamentos, síndromes ou categorias pode promover o desenvolvimento
de intervenções terapêuticas eficientes e viabilizar a pesquisa de desfechos confiáveis para apresentar ao público, à
comunidade médica e aos planos de saúde.
Um diagnóstico clínico comum de pacientes encaminhados a consultórios de fisioterapia ambulatorial é lombalgia,
que nada mais é que a localização da dor. Se fosse realizado um estudo de desfecho incluindo todos os pacientes com
diagnóstico de lombalgia em um determinado consultório, os resultados não esclareceriam a melhor abordagem para o
tratamento de lombalgia em razão das diversas fontes anatomopatológicas, causas mecanopatológicas, estágios e
gravidade da condição e comorbidades envolvidas. É necessária uma subclassificação de pacientes com base em
paradigmas de classificação diagnóstica para fornecer estratégias mais eficientes de manejo do paciente e dados de
desfecho mais significativos.
O diagnóstico clínico (p. ex., hérnia do núcleo pulposo, espondilolistese) pode não ser útil para orientar uma
reabilitação bem-sucedida de pacientes com lombalgia.39 O diagnóstico clínico, na maioria dos casos, não fornece ao
fisioterapeuta informações suficientes para prosseguir com a intervenção, porque não fornece informações sobre a
deficiência, limitações nas atividades ou restrições à participação do paciente. O diagnóstico feito por um fisioterapeuta só
é alcançado após a realização de um exame completo e avaliação combinada, se necessário, com os resultados de testes e
medidas prescritos e realizados por profissionais de outras áreas da saúde, associados ao diagnóstico clínico.
Enquanto a medicina teve centenas de anos para refinar as categorias de diagnóstico, a fisioterapia está nos estágios
iniciais do desenvolvimento das classificações diagnósticas. Depois que as classificações são desenvolvidas, é necessário
ainda muito trabalho para determinar a validade, a confiabilidade e a sensibilidade das classificações diagnósticas.
A interação entre estes quatro componentes resulta na “invalidez diagnóstica”.40
O primeiro passo para um acordo em relação às classificações diagnósticas é padronizar a linguagem usada pelos
fisioterapeutas para diagnosticar condições dentro do âmbito de prática. Líderes na área da fisioterapia estão trabalhando
para chegar a esta linguagem comum (disponível em: https://dxdialog.wusm.wustl.edu/Pages/WelcomeDxDialog.aspx.
Acessado em 17 de fevereiro de 2015). A meta é poder um dia correlacionar um tratamento efetivo e eficiente com o
diagnóstico clínico feito pelo fisioterapeuta a fim de estabelecer desfechos mais eficientes e custoefetivos.36–47 Só então o
fisioterapeuta poderá promover a eficácia da profissão no ambiente de cuidados de saúde focados na responsabilidade
exigidos na atualidade.

Prognóstico e plano de cuidado

Depois de o diagnóstico ter sido estabelecido, o fisioterapeuta determina o prognóstico e desenvolve o plano de cuidado.
O prognóstico é o processo de determinação do nível de melhoria ideal que pode ser obtido com a intervenção, e de
quanto tempo é necessário para alcançar esse nível.3 Por exemplo, um desfecho a curto prazo esperado para uma pessoa
de 65 anos de idade, sem outros problemas de saúde, após uma fratura de quadril tratada com redução aberta e fixação
interna pode ser a capacidade de deambular 90 m com sustentação de peso parcial, usando um andador, em 3 dias; um
desfecho a longo prazo esperado seria a capacidade de deambular independentemente sem desvios da marcha em 12 a 16
semanas.
O plano de cuidado consiste em declarações que especificam as intervenções a serem utilizadas e a duração e
frequência propostas das intervenções necessárias para alcançar os objetivos antecipados e os desfechos esperados.3 O
plano de cuidado é o ponto culminante dos processos de exame, diagnóstico e prognóstico.
O prognóstico e o plano de cuidado devem se basear nos seguintes fatores:

• Situação de saúde, fatores de risco e resposta a intervenções prévias do paciente

• Segurança, necessidades e metas do paciente
• História natural e evolução clínica esperada da patologia, deficiência ou diagnóstico
• Resultados do exame, avaliação e processos diagnósticos
 Para garantir que o prognóstico e o plano de cuidado se baseiem em segurança, necessidades e objetivos do paciente, o
fisioterapeuta deve dialogar com o paciente.48 Durante esta conversa, o paciente deve ser informado do diagnóstico ou da
lista de deficiências prioritárias, se um diagnóstico não puder ser estabelecido. O paciente também deve receber uma
explicação da correlação entre o diagnóstico ou deficiências e as limitações nas atividades e restrições à participação.
Estas informações podem ajudar o paciente a desenvolver objetivos realistas e a compreender a finalidade das
intervenções selecionadas, o que pode, por fim, melhorar a adesão. A concordância entre o paciente e o fisioterapeuta em
relação aos objetivos a curto e longo prazo é imperativa para que sejam alcançados desfechos de tratamento bem-
sucedidos. Quando o fisioterapeuta determina que é improvável que a intervenção fisioterapêutica seja benéfica, os
motivos devem ser discutidos com o paciente e outras pessoas interessadas e documentados no prontuário de saúde.
O prognóstico e o plano de cuidado se baseiam na história e na evolução clínica natural esperada da patologia, da
doença ou do transtorno com base nas evidências mais atuais, incluindo revisões de literatura, artigos de pesquisa,
diretrizes de prática clínica baseadas em evidências e experiência clínica.49 Seguir estes passos pode ajudar o profissional
a desenvolver um prognóstico e plano de cuidado sadios com base na busca das melhores evidências disponíveis em um
período de tempo exequível (Evidência e Pesquisa 2.2).

Evidência e Pesquisa 2.2

Straus descreveu sucintamente as etapas necessárias para o manejo do paciente fundamentado em

evidências em seu artigo de 1998:
• Converter a necessidade de informações em questões clinicamente relevantes e que podem ser
respondidas
• Encontrar, da maneira mais eficiente, as melhores evidências com as quais se possa responder
essas questões (quer essas evidências venham do exame clínico, de pesquisas publicadas, de
exames clínicos ou de outras fontes)
• Avaliar criticamente a validade (proximidade com a verdade) e utilidade (aplicabilidade clínica) das
evidências
• Integrar a avaliação à experiência clínica e aplicar os resultados à prática clínica
• Avaliar o seu desempenho

Intervenção
Intervenção é definida como a interação proposital e qualificada do fisioterapeuta com o paciente, utilizando vários
métodos e técnicas para produzir mudanças na condição do paciente consistentes com a avaliação, o diagnóstico e o
prognóstico.3 As decisões continuadas relativas às técnicas dependem do monitoramento oportuno da resposta do paciente
ao tratamento e dos progressos realizados para alcançar os desfechos. Os três principais tipos de tratamento estão listados
no Boxe 2.4. Este livro enfoca um aspecto da intervenção direta (ou seja, exercício terapêutico) e as orientações ao
paciente em relação ao exercício terapêutico.
A chave para a intervenção bem-sucedida e o desfecho do paciente é fazer bem as coisas certas.50 Para determinar as
coisas certas, o fisioterapeuta precisa ter uma compreensão completa do perfil de limitações nas atividades/participação
do paciente e habilidades de tomada de decisão clínica sólidas.

Tomada de decisões clínicas para a intervenção

O fisioterapeuta é formado e treinado para tratar de maneira efetiva e eficiente os comprometimentos da função ou
estrutura corporal relacionados com limitações nas atividades e restrições à participação a fim de chegar a desfechos
funcionais desejáveis ao paciente. Ao elaborar o plano de cuidado, o fisioterapeuta analisa e integra as implicações
clínicas da gravidade, complexidade e acuidade da patologia, doença ou distúrbio; a magnitude do comprometimento da
função e estrutura corporal; os tipos de atividades e participações e o ambiente ao qual a pessoa deseja retornar. Lembre-
se de que a meta funcional final da fisioterapia é alcançar um movimento e funcionalidade ótimos nas atividades e
participações específicas do indivíduo. O fisioterapeuta geralmente desenvolve intervenções terapêuticas com a intenção
de restaurar a função e melhorar a participação nas atividades desejadas. No entanto, as intervenções estritamente
baseadas na deficiência muitas vezes não alcançam metas funcionais porque o foco pode não estar na deficiência correta.
▸ Tratar as deficiências “certas”. Uma decisão clínica importante no processo de manejo do paciente é determinar a
deficiência que mais se relaciona com uma limitação na atividade ou restrição à participação. O fisioterapeuta muitas
vezes é tentado a incluir deficiências que não são relevantes, porque pressupõe que a redução de alguma ou de todas as
deficiências resulta diretamente em melhora funcional.51 Na realidade, o tratamento das deficiências só é capaz de levar a
melhora na função se as deficiências contribuírem diretamente para uma limitação na atividade.
Se uma deficiência parece estar relacionada com uma limitação na atividade ou restrição à participação, o
fisioterapeuta deve questionar se a deficiência é passível de intervenção fisioterapêutica. Para ajudar a determinar a
resposta, o fisioterapeuta deve fazer várias perguntas:

Boxe 2.4

Tipos de intervenções fisioterapêuticas.

• Intervenção direta (p. ex., exercício terapêutico, técnicas de terapia manual, técnicas de reparo e
proteção tegumentar, treinamento da função motora)
• Orientações ao paciente (p. ex., orientações fornecidas ao paciente e outros cuidadores envolvidos
com relação a condição do paciente, plano de tratamento, informação e treinamento em
manutenção, e atividades de prevenção)
• Coordenação, comunicação e documentação (p. ex., prontuário de saúde eletrônico, conferências
de cuidado com o paciente)

• O paciente se beneficiará da intervenção (ou seja, o tratamento da deficiência é capaz de melhorar a funcionalidade ou
prevenir a perda funcional)?
• Existem possíveis efeitos negativos do tratamento (contraindicações)?
• Qual é a razão custo-benefício?

Se for determinado que nenhum tratamento pode ser justificado, o fisioterapeuta deve considerar outras opções como
as seguintes:

• Discutir com o paciente a decisão de recusar a intervenção para garantir a concordância e a compreensão da decisão
por parte do paciente
• Encaminhar o paciente a um profissional ou recurso apropriado
• Ajudar na modificação do ambiente em que o indivíduo mora, vai à escola ou ao trabalho para garantir o desempenho
máximo apesar da deficiência, limitação na atividade ou restrição à participação
• Ensinar ao indivíduo a compensar adequadamente a deficiência durante atividades ou participação em papéis sociais
mais complexos.

Se a deficiência for passível de tratamento, decida se deve tratar a deficiência, as limitações nas atividades ou ambas.
O Boxe Bloco de Construção 2.1 ilustra esse ponto.

Bloco de Construção 2.1

Considere um homem de 72 anos submetido a artroplastia total de joelho há 4 semanas. Ele

apresenta fraqueza do músculo quadríceps femoral e redução da ADM em flexão do joelho. Você
optará por tratar as deficiências com instruções de exercícios específicos para melhorar o
desempenho do músculo quadríceps femoral e a mobilidade da articulação tibiofemoral ou ensinar
ao paciente a tarefa funcional de se sentar a partir da posição ortostática? Por favor, defenda sua
resposta.
▸ Selecionar e justificar intervenções de tratamento. Depois de decidir se vai tratar uma deficiência ou limitação
na atividade específica, o próximo passo é selecionar uma intervenção ou combinação de intervenções adequadas com o
sequenciamento correto (p. ex., calor úmido antes da mobilização articular, seguida por alongamento de tecidos
encurtados ou rígidos e fortalecimento do antagonista, terminando com uma tarefa funcional que emprega a nova
mobilidade).
O fisioterapeuta pode escolher intervenções entre as seguintes possibilidades:3

• Técnicas de desobstrução das vias respiratórias

• Recursos: prescrição, aplicação e, conforme apropriado, fabricação ou modificação
• Agentes biofísicos
• Treinamento funcional em autocuidado e em vida doméstica, educacional, laboral, comunitária, social e cívica
• Técnicas de reparação e proteção tegumentar
• Técnicas de terapia manual
• Treinamento da função motora
• Exercício terapêutico.

Numerosos fatores do paciente devem ser levados em consideração para determinar quais das intervenções descritas
são apropriadas. Estas informações são obtidas a partir da história e da revisão dos sistemas (ver Boxes 2.1 e 2.2). É
importante conhecer o ambiente físico em que o paciente vive e/ou trabalha, ou as atividades recreativas às quais o
paciente deseja retornar para desenvolver intervenções centradas no paciente e alcançar desfechos funcionais. Por
exemplo, um desfecho bem-sucedido pode não se refletir em aumento da força do músculo quadríceps femoral medida
por um dinamômetro manual, mas pode ser observado no uso dessa força de maneira funcional no ambiente do paciente,
como ao subir um lance de escadas carregando uma sacola de mantimentos de 10 kg.
O processo de seleção e justificativa da intervenção de tratamento deve basear-se na integração de evidências de
pesquisa, conhecimentos clínicos e valores do paciente, chamados de “medicina baseada em evidências” (MBE).52 A
MBE visa melhorar os desfechos dos cuidados de saúde ao equilibrar os achados da pesquisa com a experiência clínica e
preferências do paciente/familiares. A Internet aumentou consideravelmente a facilidade com que muitos profissionais da
saúde podem acessar e organizar rapidamente evidências de pesquisa. Dos inúmeros bancos de dados disponíveis, alguns
são particularmente relevantes para a fisioterapia. O PubMed provavelmente é o banco de dados mais conhecido. É
mantido pela National Library of Medicine e é gratuito para o público em www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed. O PTNow da
American Physical Therapy Association (APTA) fornece acesso a várias bases de dados e literatura em cuidados de saúde,
como ProQuest, Joanna Briggs Institute e Cochrane Library. Mais informações podem ser acessadas em
http://www.apta.org/EvidenceResearch/Tools.

Orientações ao paciente
As orientações ao paciente são o processo de comunicação de informações e desenvolvimento de habilidades para
promover a independência e possibilitar que o cuidado continue após a alta.3 É crucial que seja uma parte integrante de
qualquer intervenção fisioterapêutica (Figura 2.5) e serão apresentadas neste livro para melhorar a intervenção terepêutica.
Quando não for possível orientar o paciente (p. ex., o paciente é um lactente, está em coma, há um déficit cognitivo ou
barreira do idioma), é essencial orientar familiares, entes queridos, amigos ou outros cuidadores. As orientações ao
paciente fornecidas a uma pessoa de apoio, mesmo quando for possível orientar o paciente, podem promover a adesão,
ensinar a pessoa de apoio a intervir de maneira adequada e encorajar o uso de atitudes apropriadas em relação às
limitações à atividade e deficiências do paciente.
 Figura 2.5 As orientações ao paciente são parte integrante da intervenção fisioterapêutica. Ao ajudar o paciente a entender seu
comprometimento e limitações nas atividades, o profissional promove a adesão do paciente ao programa de intervenção
terapêutica. Além disso, promove-se a satisfação do paciente ao reservar um tempo para explicar ao paciente a(s) causa(s) da sua
condição, técnicas de autocuidado e prevenção.

As orientações ao paciente são fundamentais para melhorar a adesão durante a intervenção e prevenir futuras
limitações nas atividades ou restrições à participação. Compartilhar seu conhecimento do processo de função/deficiência
com o paciente possibilita que este ganhe confiança em suas habilidades, o que melhora a adesão. As orientações ao
paciente podem incluir o seguinte:

• Orientações pertinentes:
º Aos processos patológicos e comprometimentos que contribuem para as limitações nas atividades e restrições à
participação
º Ao prognóstico
º Às finalidades e possíveis complicações da intervenção
• Instrução e assistência para tomar decisões apropriadas em relação ao manejo da condição durante a realização de
AVD (p. ex., modificações ergonômicas da estação de trabalho, alteração de padrões de movimento e mecânica
corporal, e alteração no posicionamento utilizado durante o sono)
• Instrução e assistência na implementação de intervenções sob a direção do fisioterapeuta (p. ex., treinamento de uma
pessoa de apoio em técnicas de exercício terapêutico no caso de a situação cognitiva, física ou de recursos do paciente
exigir assistência para realizar um programa de manejo domiciliar).

As orientações ao paciente conferem vários benefícios que promovem a meta tripla dos cuidados de saúde (satisfação
do paciente, população saudável, baixo custo):

• Aumento do conhecimento do paciente, dos entes queridos, dos familiares e dos cuidadores sobre a condição, o
prognóstico e o manejo do paciente
• Aquisição de comportamentos que promovem hábitos saudáveis, bem-estar e prevenção
• Melhora dos níveis de desempenho em atividades ocupacionais, recreativas e esportivas
• Melhora da função física, situação de saúde e sensação de bem-estar
• Melhora da segurança do paciente, entes queridos, familiares e cuidadores
• Redução das restrições à participação, condições secundárias e recorrência
• Melhora da tomada de decisão sobre o uso dos recursos de saúde pelo paciente, pelos entes queridos, pelos familiares
ou pelos cuidadores
• Diminuição do uso de serviços e maior contenção de custos.
 As orientações ao paciente representam o primeiro e mais importante passo para direcionar a responsabilidade pelo
desfecho do tratamento fisioterapêutico ao paciente. Para fornecer orientações detalhadas e personalizadas ao paciente, é
necessária uma compreensão completa do processo de incapacidade do indivíduo e dos fatores que podem impedir um
desfecho funcional melhorado. O profissional bem-sucedido é aquele que é hábil em fornecer uma abordagem de
tratamento ativo, baseada no tratamento específico ao perfil do indivíduo e nas orientações que colocam o paciente (ou
cuidador) na posição de assumir a responsabilidade pelo desfecho.

Desfecho
Na nova era do cuidado colaborativo com sistemas de pagamento por episódio e fundamentados no desempenho, e
organizações de cuidados responsáveis e atendimento primário, os fisioterapeutas precisam considerar-se cuidadores
primários do sistema neuromusculoesquelético. O fisioterapeuta trata o paciente ao longo de toda a sua vida, de modo
semelhante ao médico da atenção primária. Embora o paciente possa receber alta de um episódio de cuidados, ele não é
dispensado dos cuidados do seu fisioterapeuta, como ocorre no modelo odontológico em que o paciente é tratado por uma
cárie, mas nunca é dispensado dos cuidados do dentista. O sistema neuromusculoesquelético recebe sessões periódicas de
“reforço” e o fisioterapeuta do paciente está disponível para lidar com novas condições ou lesões que ocorrem ao longo do
tempo, novamente de maneira semelhante ao modelo odontológico de cuidados preventivos.
À medida que o paciente/cliente chega ao final do episódio de cuidados, o fisioterapeuta mede os desfechos globais do
atendimento fisioterapêutico, caracterizando ou quantificando o impacto das intervenções fisioterapêuticas nos seguintes
domínios:3

• Condição de saúde (distúrbio ou doença)

• Funções/estruturas corporais
• Atividades
• Participação
• Redução/prevenção de riscos
• Saúde, bem-estar e aptidão física
• Fatores pessoais/ambientais
• Satisfação do paciente/cliente.

Um desfecho é considerado bem-sucedido quando as seguintes condições são atendidas:

• A atividade e a participação são melhoradas ou mantidas sempre que possível

• As limitações nas atividades ou restrições à participação são minimizadas ou diminuídas quando a situação atual não
pode ser mantida
• O paciente fica satisfeito.

Em cada etapa do processo de manejo do paciente, o fisioterapeuta considera os possíveis desfechos do paciente. Esta
medida contínua dos desfechos do paciente baseia-se no exame e avaliação de deficiências, situação funcional e nível de
restrições à participação. Para avaliar a efetividade da intervenção, o fisioterapeuta deve selecionar os critérios a serem
testados (p. ex., deficiências e limitações nas atividades) e interpretar os resultados do exame. Os desfechos podem ser
medidos por meio da análise dos desfechos. Isso consiste em um exame sistemático dos desfechos do paciente em relação
a variáveis específicas do paciente (p. ex., idade, sexo, diagnóstico, intervenções e satisfação do paciente). Pode ser parte
de um programa de garantia da qualidade, usado para análise econômica de uma prática, ou usado para demonstrar a
eficácia da intervenção.

Modificação
Nos EUA, em 15 de janeiro de 2014, o CMS emitiu uma atualização para elucidar casas de repouso especializadas,
instituições de reabilitação para pacientes internados, agências de saúde domiciliares e requisitos de cobertura de terapia
ambulatorial de acordo com o caso Jimmo vs. Sebelius. Este caso histórico mudou a definição de necessidade de saúde em
fisioterapia, que passou de um cuidado puramente restaurador para incluir os cuidados qualificados necessários para evitar
um declínio lento em uma condição (disponível em: http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-
Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/MM8458.pdf. Acessado em 17 de fevereiro de 2015). Desfechos
positivos não são sinônimo de melhora em medidas de deficiência, mas as deficiências e a situação funcional devem ser
medidos para determinar a eficácia do plano de intervenção. Ao medir ambas as variáveis, o fisioterapeuta pode
determinar se mudanças na deficiência, ou manutenção da situação, estão associadas a melhora da situação funcional, ou
prevenção de seu declínio.51 Se a situação funcional não melhorou quando esperado, ou diminuiu quando a manutenção
era o objetivo, considere modificar o plano de intervenção. A modificação da intervenção baseia-se na situação em
relação ao desfecho esperado e à taxa de progresso. O Boxe 2.5 ilustra fatores adicionais a considerar com relação à
modificação de uma intervenção.
Um raciocínio clínico prudente ajuda o profissional a determinar a necessidade de modificação e os melhores ajustes a
serem implementados. Ao determinar e implementar metas e técnicas revisadas, o profissional usa os dados adicionais
coletados da reavaliação. Este processo de reavaliação e modificação continua até a conclusão do episódio de cuidados.
No ambiente de cuidados de saúde atual, o fisioterapeuta se depara com o desafio de atuar em um mercado cada vez
mais competitivo. Conforme a concorrência no mercado continua crescendo, a satisfação do paciente com a fisioterapia
está emergindo como uma variável de desfecho de importância essencial. Os resultados de um estudo mostram que a
satisfação do paciente com os cuidados está fortemente correlacionada com a qualidade das interações de paciente e
profissional.53 Isso inclui o profissional passar um tempo adequado com o paciente, demonstrar fortes habilidades de
escuta e comunicação e oferecer uma explicação clara das estratégias de tratamento e prevenção.
Modelos de reembolso complexos, maior escrutínio público e a divulgação da qualidade clínica e padrões de
desempenho de segurança do paciente exigem um modelo de reembolso novo, mais equitativo e efetivo para hospitais e
serviços de saúde.
A meta da APTA é reformular o pagamento de serviços de fisioterapia ambulatorial para melhorar a qualidade dos
cuidados, reconhecer e promover o julgamento clínico do fisioterapeuta e fornecer aos formuladores de políticas de saúde
e pagadores um sistema de pagamento acurado que garanta a integridade dos serviços clinicamente necessários.
A associação e seus colaboradores desenvolveram um sistema de três níveis de códigos de avaliação CPT para
substituir o código único anterior que abrangia todas as avaliações fisioterapêuticas. Este novo sistema entrou em vigor
em janeiro de 2017. Os novos códigos de avaliação e reavaliação do CPT são um passo na direção certa para a reforma
geral dos pagamentos. A APTA continua trabalhando com a AMA e outros grupos de fornecedores para a evolução do
pagamento fundamentado no valor.

Boxe 2.5

Fatores a serem considerados ao modificar uma intervenção.

• Segurança clínica
• Conforto do paciente
• Nível de independência do paciente com a intervenção (especialmente no caso da intervenção por
exercícios terapêuticos)
• Efeito da intervenção sobre as atividades funcionais e restrições à participação
• Sintomas novos ou alterados em razão da intervenção de outros profissionais da saúde
• Restrições das finanças, ambiente e cronograma do paciente
A intervenção pode ser modificada por uma das seguintes ações:
• Aumentar ou diminuir a dosagem da intervenção, especialmente no caso de intervenção por
exercícios terapêuticos (ver a seção “Modificação do exercício” neste capítulo)
• Tratar deficiências diferentes
• Mudar o foco para as limitações nas atividades
• Consultar ou encaminhar a um fisioterapeuta com treinamento ou certificação avançada em uma
área de conteúdo
• Encaminhar o paciente para outro profissional de saúde especializado em um sistema que esteja
além do âmbito de prática
• Melhorar as técnicas fisioterapêuticas, pistas verbais e habilidades de ensino
 Agora, mais do que nunca, o manejo bem-sucedido do paciente é vital para o crescimento da profissão. Conforme
discutido em detalhes, o manejo bem-sucedido do paciente envolve muitos aspectos da interação de profissional e
paciente-cliente. O Boxe 2.6 resume sucintamente os conceitos de manejo do paciente.

Tomada de decisões clínicas

Em cada encruzilhada no modelo de manejo do paciente, tomam-se decisões clínicas. Decisões apropriadas são cruciais
para um desfecho bem-sucedido. No entanto, o processo de tomada de decisão clínica envolvido no manejo do paciente
representa o maior desafio ao fisioterapeuta. Os aspectos a seguir são os mais difíceis no processo de tomada de decisão
clínica:

• Organização dos achados da avaliação em um diagnóstico

• Elaboração de um prognóstico fundamentado nas limitações nas atividades e restrições à participação do paciente
• Elaboração de metas realistas ao caso do paciente
• Elaboração e implementação de uma intervenção efetiva e eficiente.

O Boxe 2.7 resume as dicas de tomada de decisão clínica em relação ao manejo do paciente para auxiliar o
fisioterapeuta a abordar esses desafios. A efetividade da tomada de decisão clínica baseia-se na obtenção de dados
pertinentes. O fisioterapeuta deve ter:

• Conhecimento do que é pertinente

• Habilidade para obter os dados
• Capacidade de armazenar, registrar, avaliar, relacionar e interpretar os dados.

Essas ações requerem conhecimento do processo de função/incapacidade; experiência clínica e habilidade no

tratamento de comprometimentos e limitações nas atividades; e um processo de raciocínio disciplinado e sistemático. As
características a seguir são comuns àqueles que se esforçam para se destacar na tomada de decisões clínicas:

• Amplo leque de conhecimento

• Aquisição contínua de conhecimento
• Necessidade de ordem ou de um plano de ação
• Questionar soluções convencionais não comprovadas
• Autodisciplina e persistência no trabalho.

Boxe 2.6

Conceitos relacionados com o manejo do paciente.

• Desenvolver um esquema de exame ou avaliação pertinente ao paciente

• Diagnosticar as deficiências, limitações nas atividades e incapacidades/restrições à participação
do paciente
• Desenvolver um prognóstico com base no perfil de incapacidade individual do paciente
• Desenvolver um plano de cuidado elaborado para melhorar ou prevenir a perda de função (ou
seja, as medidas corretas)
• Utilizar continuamente o raciocínio clínico para modificar a intervenção, conforme necessário,
para obter um desfecho positivo.
 Boxe 2.7

Dicas clínicas de tomada de decisão para o manejo do paciente.

Exame: Priorize os problemas a serem avaliados e os testes e medidas a serem implementados.

Avaliação: Considere e analise todos os achados do exame à procura de relações, incluindo a
progressão e os estágios dos sintomas, achados diagnósticos de outros profissionais da saúde,
comorbidades, histórico de saúde, e tratamentos ou medicamentos recebidos.
Diagnóstico: Separe os achados em conjuntos de sinais e sintomas de acordo com causas,
mecanismos e efeitos comuns.
Prognóstico e plano de cuidado: Desenvolva metas a curto e longo prazo com base em segurança,
necessidades e objetivos do paciente, bem como em informações sobre a história natural e cursos
clínicos esperados de patologia, deficiência ou diagnóstico.
Intervenção: Determine se as deficiências se correlacionam com uma limitação na atividade ou
incapacidade e se podem responder à fisioterapia. Selecione e justifique um método de intervenção.
A fonte de maior credibilidade de justificativa é aquela baseada nas pesquisas relevantes encontradas
na literatura.
Desfecho: Mensure o sucesso do plano de intervenção de acordo com o ganho funcional e faça
modificações apropriadas quando necessário.

As informações sobre o processo de tomada de decisão clínica exigem um livro só para isso. No entanto, este livro
procura incluir informações teóricas e questões pertinentes relacionadas com a tomada de decisões clínicas. Estas
informações habilitam o fisioterapeuta com algumas das ferramentas necessárias para tomar decisões clínicas adequadas
em relação à elaboração e à aplicação de planos de tratamento.

Intervenção por exercícios terapêuticos

A Vision Statement da APTA é a seguinte: “A profissão de fisioterapia irá definir e promover o sistema de movimento
como a base para otimizar o movimento a fim de melhorar a saúde da sociedade. O reconhecimento e a validação do
sistema de movimento são essenciais para entender a estrutura, a função e o potencial do corpo humano. O fisioterapeuta
será responsável por avaliar e gerenciar o sistema de movimento de um indivíduo ao longo da vida para promover o
desenvolvimento ideal; diagnosticar deficiências, limitações nas atividades e restrições à participação; e fornecer
intervenções destinadas a prevenir ou melhorar as limitações nas atividades e as restrições à participação. O sistema de
movimento é o núcleo da prática, formação e pesquisa do fisioterapeuta” (disponível em: http://www.apta.org/Vision/.
Acessado em 17 de fevereiro de 2015). É por esta razão que o exercício terapêutico é a intervenção básica do
fisioterapeuta.
Depois da conclusão do exame e da avaliação, da elaboração de um diagnóstico e prognóstico, e de ter sido
estabelecida a relação entre patologia, deficiências, limitações nas atividades e restrições à participação, determina-se um
plano de cuidado utilizando o processo de tomada de decisão clínica. O exercício terapêutico pode ser a base da
intervenção ou pode ser um componente da intervenção, mas deve ser incluído em alguma proporção em todos os planos
de cuidados ao paciente. O exercício terapêutico inclui atividades e técnicas para melhorar a função física e a situação de
saúde resultantes de deficiências, identificando metas de desempenho específicas que possibilitam ao paciente alcançar
maior nível funcional. Ele também incorpora atividades para evitar a perda de função em indivíduos em que não é
esperada melhoria, e possibilitar que os clientes melhorem ou mantenham sua situação de saúde ou desempenho e
prevenir ou minimizar potenciais problemas futuros de perda funcional ou problemas de saúde.

Modelo de intervenção por exercícios terapêuticos

Para prescrever o exercício apropriado, deve-se considerar os fatores relacionados com a(s) limitação(ões) na atividade e
restrição(ões) à participação do paciente. Cada prescrição de exercícios tem dois objetivos comuns:

1. Restaurar o movimento funcional o melhor possível

2. Prevenir ou minimizar a perda de movimento funcional no futuro.

A Figura 2.6 descreve a relação entre movimento, capacidade funcional e participação nos papéis sociais e
ocupacionais. É representado como uma hierarquia em que o movimento é o fundamento para uma vida e qualidade de
vida ideal a todas as pessoas de todas as idades. O movimento se estende além da saúde à capacidade de cada pessoa de
participar e contribuir para a sociedade. O domínio dos fisioterapeutas abrange a avaliação e tratamento do sistema de
movimentos. Por isso, a base do modelo de intervenção é o sistema de movimento e seus subsistemas componentes.

Subsistemas do sistema de movimento

O sistema de movimento é definido como:

1. Um sistema fisiológico que produz movimento de todo o corpo ou de suas partes componentes.
2. A interação funcional das estruturas que contribuem para o ato de se mover (http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/movement+system. Acessado em março de 2015).

A Figura 2.7 descreve o sistema de movimento como sendo composto por vários subsistemas. Cada um destes
subsistemas apresenta uma função básica única necessária para a produção e a regulação do movimento. Ao prescrever o
exercício terapêutico, devem ser consideradas as ações ótimas e as interações dos múltiplos sistemas anatômicos,
fisiológicos e psicológicos envolvidos no movimento. O subsistema afeta o estágio do controle motor, a escolha de
atividade, a dosagem e o controle específico fornecido ao paciente (ver Figura 2.8A e B).
Os subsistemas propostos são um híbrido das teorias elaboradas por Sahrmann, Panjabi e Lee e Lee.

Figura 2.6 O movimento é a base para a atividade funcional e a participação em papéis sociais e ocupacionais.
Figura 2.7 Modelo do sistema de movimento e subsistemas componentes.

O movimento ideal pode ser considerado como resultado da complexa interação dos vários subsistemas de um sistema
de movimento abrangente maior.

• Subsistema de suporte: este subsistema inclui a situação fisiológica dos sistemas tegumentar, circulatório, linfático,
respiratório, endócrino, urinário/excretor, genital e digestório. Esses sistemas desempenham um papel indireto porque
não produzem movimento dos segmentos, mas fornecem substratos e o suporte metabólico necessários para manter a
viabilidade dos outros sistemas. Exemplos de componentes incluídos neste elemento seriam a situação respiratória
(incluindo os padrões respiratórios) e os fatores hormonais
• Subsistema passivo: este subsistema inclui a situação estrutural das propriedades passivas da neuromiofáscia e dos
tecidos capsuloligamentares, ósseos e relacionados com a articulação (cartilagem). Relembrando da CIF, isso inclui
deficiências na mobilidade e estabilidade da função articular e inclui testes e medidas como ADM, comprimento
muscular e integridade articular
• Subsistema ativo: este subsistema inclui as propriedades contráteis musculares e fornece os requisitos de força/torque
para o movimento. As deficiências da CIF incluem força muscular, tônus, resistência e testes e medidas como força,
potência e resistência
• Subsistema neural: este subsistema está relacionado com a função motora. As deficiências da CIF incluem controle
sobre funções do movimento voluntário e involuntário e marcha, e testes e medidas relacionados com o momento de
recrutamento muscular, padrões de cessação muscular e sistemas de feedforward e feedback
• Subsistema cognitivo/emocional: este subsistema inclui a situação funcional do sistema psicológico, porque está
relacionado com o movimento. Os componentes deste elemento incluem a capacidade de aprendizagem, a adesão, a
motivação, a situação emocional e o processamento da nocicepção e experiência de dor.

O processo diagnóstico pode determinar as deficiências relacionadas com as limitações nas atividades e restrições à
participação do paciente. Para começar a planejar a intervenção por exercícios terapêuticos, as deficiências devem
primeiro ser relacionadas com um subsistema do sistema de movimento. Este processo não apenas ilustra a complexa
interação dos subsistemas do sistema de movimento, mas também orienta o profissional ao estágio mais apropriado de
controle motor, atividades ou técnicas, sequência de exercícios e dosagem. Por exemplo, uma pessoa com dor no joelho
com comprometimento da postura e joelho valgo pode precisar de órteses que influenciem o subsistema passivo como
uma primeira prioridade. A modificação do alinhamento no joelho é um pré-requisito para o treinamento efetivo dos
subsistemas neural ou ativo. Pode então ser decidido que o treinamento do desempenho muscular (subsistema ativo) é um
pré-requisito para o treinamento do controle motor (subsistema neural), pois força, potência e resistência do paciente estão
abaixo dos níveis funcionais. Os parâmetros de dosagem do desempenho muscular são diferentes dos parâmetros de
dosagem do controle motor (ver “Dosagem” em uma seção subsequente deste capítulo).
Depois de avaliar um paciente, pode-se detectar que um, alguns ou todos os subsistemas do sistema de movimento
estão relacionados com as limitações nas atividades e restrições à participação. Na maioria dos casos, a interação dos
subsistemas é essencial, mas mesmo assim deve ser priorizada. Os Boxes Bloco de Construção 2.2 e 2.3 fornecem
exemplos desse processo de tomada de decisão clínica.

Figura 2.8 A e B. Movimento relacionado com o estágio do controle motor, atividade, dosagem.

Bloco de Construção 2.2

História
Uma designer gráfica de 42 anos apresenta um diagnóstico de síndrome de impacto no ombro. Ela
passa grande parte do dia diante de um monitor de computador criando projetos de design. Ela tem
dois filhos de 1 e 3 anos. Ela gosta de jardinagem e de cozinhar. A limitação na atividade é a
incapacidade de levantar o braço para arrumar os cabelos.

Avaliação
Determina-se que uma deficiência fundamental é a hipercifose torácica que resulta de a escápula
estar em uma posição de inclinação anterior excessiva (Figura 1).
Figura 1 Hipercifose torácica com inclinação anterior da escápula. Com a inclinação anterior da
escápula, o ângulo inferior se move posterior/superiormente e o processo coracoide se move
anterior/inferiormente.

A escápula, apoiada em inclinação anterior, não se inclina adequadamente para trás durante a flexão
do membro superior (Figura 2). Como resultado, a articulação glenoumeral impacta mecanicamente
sob o acrômio, e os tecidos no espaço subacromial (p. ex., bolsa subacromial, tendão do M. bíceps
branquial e tendões do manguito rotador) sofrem microtraumatismo, resultando em dor (i. e.,
deficiência), inflamação (i. e., patologia) e incapacidade de levantar o braço sem dor (ou seja,
limitações nas atividades). Liste exemplos de limitações nas atividades e restrições à participação que
resultam dessa deficiência no movimento.
 Figura 2 A falta de inclinação posterior da escápula resulta em impacto glenoumeral.

Bloco de Construção 2.3

Os deslizamentos na parede (Figura 2.7) são uma boa opção de exercício para a paciente descrita no
Boxe Bloco de Construção 2.2. Este exercício pode abordar simultaneamente várias deficiências. Liste
três deficiências que este exercício aborda e indique o subsistema correlacionado do sistema de
movimento.

No Boxe 2.8 é mostrada a correlação entre deficiências e subsistemas para o caso do Bloco de Construção 2.2.
Deve-se tentar prescrever exercícios que abordem a complexa interação dos subsistemas. Por exemplo, para restaurar
o movimento normal da cintura escapular, as instruções em relação à respiração diafragmática (i. e., subsistema de
suporte) podem ser fundamentais para reduzir a atividade (subsistema neural) do peitoral menor, melhorar o alinhamento
da coluna torácica (subsistema passivo) e aumentar a mobilidade da coluna torácica e da caixa torácica (subsistema
passivo). Outro exemplo é elaborar um exercício que simultaneamente alongue o M. peitoral menor e fortaleça o M.
trapézio inferior (subsistema ativo) (Figura 2.9). É sempre necessário otimizar a estratégia de recrutamento (subsistema
neural) durante o exercício específico e durante o movimento funcional para obter o melhor desfecho funcional.
O Boxe 2.9 resume os fatores a serem considerados antes de determinar a lista relevante e priorizada dos subsistemas
do sistema de movimento (ver Bloco de Construção 2.4).

Boxe 2.8

Deficiências nos subsistemas do sistema de movimento.

 Deficiência no subsistema de suporte: usar os músculos acessórios da inspiração (M. peitoral
•
menor) em vez do diafragma para respirar, potencialmente levando a uso excessivo e
encurtamento do M. peitoral menor
• Deficiência no subsistema passivo: encurtamento do M. peitoral menor e cabeça curta do M.
bíceps braquial, tracionando o processo coracoide anterior e inferiormente; parte ascendente do
M. trapézio alongada e fraca, não fornecendo a contraforça suficiente para levar a escápula em
inclinação anterior. Hipercifose torácica contribuindo para a inclinação anterior da escápula
• Deficiência no subsistema neural: redução do recrutamento da parte ascendente do músculo
trapézio e do músculo serrátil anterior que não contrabalanceia a inclinação anterior da escápula
• Deficiência no subsistema ativo: produção de força reduzida da parte ascendente do músculo
trapézio e do músculo serrátil anterior
• Deficiência no subsistema cognitivo/emocional: o paciente está clinicamente deprimido e a
manifestação física é uma postura desleixada, que contribui para a hipercifose torácica. A
depressão também contribui para sensibilização central e hiperalgesia.

Boxe 2.9

Considerações na tomada de decisões clínicas relevantes aos subsistemas.

• Identificar as limitações nas atividades e deficiências relacionadas a serem tratadas

• Relacionar as limitações nas atividades e deficiências a serem tra-tadas com os subsistemas
apropriados do sistema de movimento
• Priorizar os subsistemas do sistema de movimento.
 Figura 2.9 Este exercício ilustra uma paciente realizando um deslizamento na parede. A paciente se move da posição mostrada
aqui para a posição final com os ombros em elevação total. Observe que os braços estão posicionados no plano escapular
(ligeiramente para a frente da parede, com os polegares tocando a parede), a coluna vertebral e a pelve em posição neutra e os pés
a poucos centímetros da parede.

Bloco de Construção 2.4

Dado o exemplo da mulher com síndrome do impacto do Bloco de Construção 2.2, existe outro
subsistema fundamental do sistema de movimento que pode ser necessário abordar, antes de
qualquer outro, para alcançar um desfecho bem-sucedido? Explique sua resposta.

Estágios do controle motor

Uma vez definidas as deficiências e a relação com o sistema de movimento, o fisioterapeuta é desafiado a determinar o
estágio apropriado do controle motor no qual se concentrar. Isso irá definir ainda melhor a atividade e os parâmetros de
dosagem.
 Uma pessoa com disfunção musculoesquelética pode apresentar deficiências em um ou em ambos os parâmetros de
mobilidade. Por exemplo, após uma artroplastia total do joelho, uma pessoa pode sofrer restrições na mobilidade passiva
causadas pela dor, pelo edema e pela rigidez dos tecidos moles e pela diminuição na capacidade de iniciar o movimento
ativo do joelho como resultado da redução na força muscular/produção de torque ou redução na capacidade de
recrutamento. A causa da restrição de mobilidade deve ser determinada caso a caso para que se estabeleça a intervenção
de exercício mais apropriada (ver Capítulo 7).
Um pré-requisito para alcançar a estabilidade necessária para o movimento, ou estabilidade dinâmica, é o
posicionamento ideal (ver Capítulo 9). O indivíduo deve ser capaz de manter o posicionamento ideal sem carga antes que
o posicionamento ideal possa ser mantido durante o movimento de um membro. A mobilidade e a estabilidade não são
mutuamente exclusivas. Alcançar a mobilidade antes de abordar a estabilidade é desnecessário; os dois estágios do
controle motor podem ocorrer simultaneamente. Por exemplo, conforme é obtida passivamente a mobilidade após uma
artroplastia total do joelho, deve-se prescrever movimento ativo. Para um movimento ativo ideal, o joelho requer uma
base proximal estável a partir da qual se mover (i. e., pelve e tronco) e uma base distal para suporte de peso (i. e., pé e
tornozelo). Deve-se alcançar a estabilidade nessas regiões para que o movimento ativo seja otimizado (Boxe 2.10).
O movimento controlado exige momento e recrutamento apropriados dos sinergistas que realizam os movimentos
concorrentes, com o recrutamento de músculos e comprimento de tecidos moles adequados fornecendo uma base estável
para o movimento. O exemplo anterior passaria de exercícios que melhoram a mobilidade do joelho, bem como a
estabilidade da pelve-tronco e do pé-tornozelo, aos padrões de movimento funcional. Para a deambulação, o joelho
precisa se flexionar e estender nas fases adequadas do ciclo de marcha. O tronco, a pelve, o tornozelo e o pé devem se
mover à posição adequada em cada fase do ciclo da marcha e fornecer estabilidade proximal e distal ao funcionamento
ideal do joelho. A atividade pode envolver a fase de balanço da marcha, que requer uma pelve estável a partir da qual
oscilar o membro inferior (Figura 2.10A), ou a fase de apoio da marcha (Figura 2.10B), que demanda pé estável para
sustentação ideal de peso sobre o joelho.
A progressão final nos estágios do controle motor é a habilidade. A habilidade implica consistência na realização de
tarefas funcionais com economia de esforço.54 A habilidade nos membros superiores frequentemente requer liberdade de
movimento no espaço de maneira coordenada entre a mão, o punho, o antebraço, o cotovelo, a cintura escapular, o tronco
e a pelve (p. ex., segurar a porta do armário) (Figura 2.11). Ocasionalmente, são necessários movimentos em cadeia
cinética fechada (peso) no membro superior (p. ex., ginasta que realiza um apoio de mão sobre a trave olímpica) (Figura
2.12). A habilidade nos membros inferiores requer a coordenação de movimentos em cadeia cinética aberta (p. ex.,
balanço da perna ao chutar uma bola de futebol) (Figura 2.13) e movimentos em cadeia cinética fechada (p. ex.,
sustentação sobre o membro de apoio ao chutar uma bola de futebol) entre o pé, o tornozelo, o joelho, o quadril e a coluna
vertebral para o movimento em superfícies variadas. Para que o movimento total do corpo seja otimizado, deve ocorrer
um movimento coordenado entre todos os segmentos envolvidos no movimento (p. ex., saque do tênis) (Figura 2.14).

Boxe 2.10

Estágios do controle de movimento.

Mobilidade: amplitude funcional ao longo da qual se move e a capacidade de manter o movimento

ativo nesta amplitude
Estabilidade: capacidade de fornecer uma base estável a partir da qual se mover
Mobilidade controlada: capacidade de se mover usando as articulações e os membros seguindo um
percurso do centro de rotação instantânea (PICR) ideal
Habilidade: capacidade de manter a consistência na execução de tarefas funcionais com economia de
esforço
Figura 2.10 A. A fase de balanço da marcha requer uma pelve estável. B. A fase de apoio da marcha requer um pé estável.

Figura 2.11 Segurar a porta de armário exige liberdade de movimento no espaço de maneira coordenada intra-articular e
interarticular do membro superior, do tronco e da pelve.
 Figura 2.12 Uma ginasta realizando um apoio de mão sobre a trave olímpica representa um movimento em cadeia cinética
fechada dos membros superiores.
 Figura 2.13 A habilidade nos membros inferiores requer coordenação do movimento em cadeia cinética aberta e fechada. O
membro inferior de balanço faz um movimento em cadeia cinética aberta enquanto o de apoio executa um movimento em cadeia
cinética fechada.

Figura 2.14 O saque do tênis representa um movimento de todo o corpo, que é coordenado dentro e entre cada segmento
envolvido no movimento.

Comumente, os pacientes são convidados a realizar atividades para desenvolver habilidades sem primeiro desenvolver
a base adequada para o controle motor funcional. Por outro lado, os pacientes podem receber prescrição de exercícios que
desenvolvem outros estágios do controle motor sem finalizar a intervenção com atividades para desenvolver habilidades
durante movimentos funcionais. A habilidade é um estágio necessário do controle motor, independentemente do
prognóstico do paciente (p. ex., andar 3 m com um andador versus correr uma maratona). A habilidade deve ser
trabalhada de modo a alcançar a função ideal em cada estágio prévio do controle motor.
Em resumo, uma atividade pode ser tão simples como realizar um movimento dinâmico de extensão do joelho na
posição sentada (i. e., mobilidade) ou tão difícil como um padrão de movimento integrado, como andar em uma superfície
irregular (i. e., habilidade). A compreensão do nível de envolvimento dos elementos de suporte, de base, moduladores e
cognitivos/afetivos do sistema de movimento ajuda a determinar a complexidade da tarefa e o estágio do controle motor a
intervir.

Atividade ou técnica
Para ter sucesso na escolha da atividade ou técnica adequada, primeiro determine o subsistema associado a deficiência ou
limitação na atividade. Cada subsistema está associado a intervenções por exercícios terapêuticos específicas. A Tabela
2.2 cruza referências dos subsistemas com as atividades ou técnicas de exercício terapêutico mais comuns. Embora possa
argumentar-se que a prescrição de uma atividade ou técnica terapêutica específica aborde quase qualquer subsistema do
sistema de movimento, esta tabela se refere às relações mais comuns.
Além de identificar os subsistemas e o estágio do controle motor, deve-se considerar a situação fisiológica da função
ou estrutura corporal. Esta informação ajuda a determinar a atividade ou técnica, o posicionamento, o movimento e os
parâmetros do modo. Por exemplo, se o desempenho muscular (subsistema ativo) for fundamental para retornar a uma
atividade ou participação, a atividade ou técnica escolhida pode depender da força ou do torque do(s) músculo(s)
afetado(s). Se a força ou a capacidade de torque for menor do que a força muscular razoável, conforme determinado por
Kendall,55 pode ser escolhida uma atividade de ADM ativa em uma posição que minimize a ação da gravidade ou uma
técnica ativa contra a força da gravidade. Outra deficiência relacionada pode estar ligada ao recrutamento muscular
reduzido decorrente da imobilização prolongada (ou seja, subsistema neural). Se a capacidade de recrutamento for fraca,
pode-se optar por uma atividade de ADM ativa em uma posição que minimize a ação da gravidade com feedback tátil ou
ADM ativa contra gravidade com estimulação elétrica neuromuscular como uma técnica adjuvante (discutida mais adiante
neste capítulo), ambas escolhidas para aprimorar a reeducação muscular.
O Bloco de Construção 2.5 desafia você a considerar a situação do tecido ao determinar a atividade, o
posicionamento, o movimento e o modo de exercício ao abordar o desempenho muscular reduzido.

Bloco de Construção 2.5

Um paciente apresentou um estiramento muscular de grau 2 nos isquiotibiais. Está no estágio

intermediário de cicatrização e reparo (entre 4 e 8 semanas pós-estiramento). Descreva duas a três
atividades terapêuticas para restaurar a força muscular descrevendo especificamente o modo, o
posicionamento e o movimento. Como você progrediria cada uma de suas escolhas conforme o
paciente passa para 8 a 12 semanas de cicatrização?

O Boxe 2.11 resume os fatores a serem considerados antes de determinar a atividade ou a técnica.

▸ Modo, posicionamento e movimento. Depois de escolher a atividade ou técnica, é necessário um novo

detalhamento da atividade para uma prescrição acurada. Deve-se escolher o modo, que é o método de realização da
atividade ou técnica. Por exemplo, se for escolhido o exercício aeróbico, o modo pode ser ciclismo, natação, caminhada
ou uma atividade similar. Se optar-se pelo fortalecimento, o modo pode ser a musculação, a resistência manual ou o
exercício ativo-assistido. Se for escolhido o treino de equilíbrio e coordenação, o modo pode ser uma tábua de equilíbrio,
trava olímpica ou um dispositivo de equilíbrio computadorizado.
É necessário determinar o posicionamento inicial e final (p. ex., em pé, sentado, decúbito dorsal, decúbito ventral,
base de apoio larga e base de suporte estreita). Incluídos nesta informação estão a colocação adequada das mãos e o
ângulo de aplicação da força ou carga. Ao usar elásticos, polias, dispositivos mecânicos ou eletromecânicos, deve-se
determinar a colocação adequada do equipamento e o ângulo de aplicação da força. Essas descrições devem ser incluídas
nas informações sobre o posicionamento inicial e final.

Boxe 2.11

Considerações envolvidas na tomada de decisões clínicas relacionadas com a escolha da

atividade ou técnica.

• Determinar o elemento do sistema de movimento relacionado com a deficiência ou limitação na

atividade a ser tratada
• Considerar a situação fisiológica do sistema de movimento
 • Determinar o estágio do controle motor.

Tabela 2.2 Cruzamento entre as atividades terapêuticas e os subsistemas do sistema de

movimento acionados.

Atividade Suporte Passivo Ativo Neural Cognitivo

emocional

Alongamento (passivo/ativo) x x

ADM (passiva, ativo-assistida, ativa) x x

Fortalecimentoa x x

Reeducação neuromuscular x x

Atividades de desenvolvimento x x

Respiração x

Treino de marcha x x x

Terapia aquática x x x x

Treino de equilíbrio e coordenação x x

Mecânica corporal e treinamento x x

ergonômico

Treino de movimento x x

Treino de conscientização da postura x x

Resistência aeróbica ou muscularb x x x

a
As atividades de fortalecimento incluem exercícios assistidos, ativos e resistidos usando resistência manual, polias, pesos,
hidráulica, elásticos, robótica, dispositivos mecânicos ou eletromecânicos.
b
As atividades de resistência aeróbica ou muscular incluem o uso de bicicletas ergométricas, esteiras, steppers, piscinas,
resistência manual, polias, pesos, hidráulica, elásticos, robótica, dispositivos mecânicos ou eletromecânicos.

Por fim, o movimento precisa ser especificamente definido (p. ex., agachamento parcial ao longo de um arco de 30°,
elevação do braço unilateral em toda a amplitude, diagonal de facilitação neuromuscular proprioceptiva do membro
superior na altura do tórax).
A qualidade do desempenho do exercício é fundamental para o desfecho (ou seja, subsistema neural). Em relação aos
subsistemas ativo ou neural, um conceito óbvio, mas muitas vezes negligenciado, é que um músculo não pode ser
fortalecido se não for recrutado. Mesmo que a atividade correta seja escolhida e o modo, o posicionamento e o movimento
sejam cuidadosamente selecionados, é necessária a execução adequada do exercício para garantir um desfecho bem-
sucedido. Por exemplo, a abdução do quadril em decúbito lateral pode ser realizada com pelo menos cinco padrões de
recrutamento diferentes (Figura 2.15 e Boxe 2.12).56 A atenção à precisão dos padrões de movimento e recrutamento é
essencial e deve-se sempre exigir o máximo da capacidade do indivíduo. Se a intenção do exercício não for alcançada, o
fisioterapeuta deve modificar os parâmetros de dosagem, tornando o exercício mais desafiador ou mais fácil, de modo a
alcançar o desfecho desejado.

Dosagem
Ao determinar a dosagem, deve-se considerar a situação fisiológica das funções/estruturas do corpo afetadas e a
capacidade de aprendizagem do paciente. O sítio anatômico compreende os tecidos específicos envolvidos (p. ex.,
ligamento, músculo, tendão, osso, cartilagem, pele e nervo). A situação fisiológica das funções/estruturas do corpo
afetadas inclui a gravidade do dano tecidual (p. ex., laceração parcial versus completa), a irritabilidade da condição (p.
ex., facilmente provocada e difícil de resolver versus difícil de provocar e fácil de resolver), a natureza da condição (p.
ex., dor mediada por meios químicos versus mecânicos) e a fase da condição (p. ex., aguda, subaguda e crônica). Para os
pacientes que se recuperam de uma lesão, os parâmetros de dosagem são modificados de acordo com os tecidos
envolvidos e os princípios de cicatrização deste tecido (Tabela 2.3). Nos estágios iniciais da cicatrização, os tecidos
toleram atividades passivas ou ativas de baixa intensidade, mas nos estágios posteriores, os tecidos toleram atividades
resistivas mais agressivas (ver Capítulo 10).

Figura 2.15 Abdução de quadril em decúbito lateral. A execução ideal envolve o posicionamento da pelve e do fêmur no plano
frontal e o movimento de abdução do quadril ocorrendo no plano frontal com uma pelve estável. Isso exige o recrutamento de todos
os abdutores de quadril e músculos lombopélvicos proximais trabalhando em sinergia.

Boxe 2.12

Variações na realização da abdução de quadril em decúbito lateral.

1. Em decúbito lateral com a pelve no plano frontal, abduzir o quadril com todos os músculos
abdutores de quadril em sinergia (ver Figura 2.11)
2. Em decúbito lateral com a pelve rodada para trás e o fêmur em rotação lateral, fazer com que o
movimento se dê no sentido do plano sagital e resulte no recrutamento dos músculos flexores de
quadril
3. Em decúbito lateral com a pelve no plano frontal e o fêmur em rotação medial e flexionado,
recrutando o músculo tensor da fáscia lata
4. Em decúbito lateral com a pelve no plano frontal, fazer o movimento com a pelve (elevação do
quadril), resultando em recrutamento dos músculos da região lateral de tronco
5. Em decúbito lateral com a pelve no plano frontal, abduzir o quadril oposto, resultando em
recrutamento dos músculos abdutores de quadril contralaterais
 A capacidade do paciente de aprender, ou capacidade de aprendizagem, influencia o cronograma e a quantidade de
reforço, feedback ou aporte (input) sensorial necessário para realizar a atividade com sucesso. Se um paciente tiver
dificuldade em aprender uma tarefa motora, a dosagem pode ser alterada de acordo com os princípios de aprendizagem
(ver Capítulo 3). Por exemplo, inicialmente podem ser necessárias várias formas de feedback (p. ex., verbal, visual e tátil)
combinadas com inúmeras repetições de baixa intensidade para o desempenho ideal de uma atividade. À medida que a
habilidade é adquirida, o feedback e as repetições podem ser reduzidas e podem ser prescritas atividades mais complexas.
Após a compreensão dos elementos anatômicos e fisiológicos e da capacidade de aprendizagem, pode-se determinar
os parâmetros de dosagem específicos. O Boxe 2.13 resume os fatores a serem considerados antes de determinar os
parâmetros de dosagem. Os parâmetros relacionados com a dosagem incluem:
Tabela 2.3 Categorias de comprometimentos da função/estrutura corporal.

Estágio de Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3

recuperação

Início da lesão Recente Remoto

Sintomas ↑ Gravidade ↓ Gravidade

↑ Irritabilidade ↓ Irritabilidade
Nível de atividade Diminuição do uso do Segmento/membro Uso quase normal do
segmento/membro usado – não ótimo segmento/membro
na função na função

Precauções/restrições Sim Reação de defesa Não

Pontuações de Alta restrição na Baixa restrição na

desfecho participação participação

Boxe 2.13

Considerações envolvidas na tomada de decisões clínicas relacionadas com a escolha dos

parâmetros de dosagem

• Determinar os locais anatômicos envolvidos na condição atual

• Determinar a situação fisiológica do(s) tecido(s) envolvido(s)
• Considerar a capacidade de aprendizagem do paciente.

• Tipo de contração (i. e., excêntrica, concêntrica, isométrica, dinâmica ou isocinética)

• Intensidade (ou seja, assistência ou resistência necessária)
• Velocidade da atividade ou técnica
• Duração tolerada (ou seja, número de repetições ou de séries, particularmente relacionadas com atividades de
resistência e alongamento)
• Frequência do exercício (ou seja, número de sessões de exercício em um determinado período)
• Sequenciamento da prescrição do exercício (ou seja, alongar antes de fortalecer, aquecimento de baixa intensidade
antes de atividade aeróbica moderada ou intensa ou movimento uniplanar de uma única articulação antes de um
movimento multiplanar de múltiplas articulações)
• Ambiente em que o exercício é realizado (ou seja, ambiente silencioso e controlado de uma sala privada em uma
clínica de fisioterapia versus um ambiente barulhento, caótico, descontrolado e externo)
• Feedback necessário para o desempenho ótimo da atividade.

Resumo
Em resumo, neste modelo precisam ser consideradas inúmeras variáveis na prescrição de um exercício, e estas variáveis
frequentemente se sobrepõem. Por exemplo, as capacidades de aprendizagem subjacentes à dosagem são semelhantes aos
estágios do controle motor, que são semelhantes aos subsistemas neurais e cognitivos/emocionais para o sistema de
movimento. A tarefa de organizar esses dados pode ser muito difícil. Este modelo pode ajudar a visualizar as relações
entre os componentes da prescrição do exercício. A meta deste livro é que este modelo auxilie na organização dos dados
necessários para desenvolver uma intervenção por exercícios terapêuticos efetiva e eficiente.

Modificação do exercício
Quando o desfecho desejado para o paciente não é alcançado em um prazo razoável, a modificação é baseada na avaliação
de como as seguintes possibilidades afetam a falta de progresso com a intervenção por exercícios terapêuticos:

• O fisioterapeuta pode ter escolhido a atividade errada, a dosagem do exercício errada, ou ambos
• O fisioterapeuta pode ter sido ineficaz em ensinar o exercício
• O paciente pode não ter sido capaz de aprender o exercício suficientemente bem ou ter interpretado mal ou
esquecido as instruções ou a dosagem
• O paciente pode não ter seguido a prescrição.

Para ser mais efetivo e eficiente na prescrição de exercícios, é necessário repetir o exame constantemente e reavaliar
as mudanças na deficiência, nos níveis de atividade e na participação. Os exercícios devem ser continuamente
modificados para aumentar ou diminuir a dificuldade, de modo a garantir que seja obtido progresso contínuo com
mínimos contratempos. Diversos parâmetros podem ser modificados para facilitar ou dificultar um exercício. Pode-se
variar quatro parâmetros gerais em uma prescrição de exercícios: biomecânico, fisiológico, neuromuscular e
cognitivo/emocional. O Boxe 2.14 descreve os parâmetros que podem ser variados e fornece exemplos de vários tipos de
exercícios.
Se você prestou atenção especial a esses métodos e princípios básicos, mas o paciente não está respondendo à
intervenção, é preciso perceber que foi feito todo o possível no âmbito do seu conhecimento terapêutico, competência e
experiência e que o paciente deve receber alta se você sentir que a máxima melhora possível foi alcançada. Caso
contrário, o paciente deve ser encaminhado a outro profissional para tratamento adicional.

Boxe 2.14

Parâmetros de modificação do exercício

Biomecânicos

Estabilidade
• Tamanho da base de apoio
Exemplo: é mais difícil equilibrar-se com os pés juntos ou um atrás do outro do que com os pés
bem afastados um do outro, e em decúbito lateral em vez de em decúbito dorsal
• Altura do centro de massa
Exemplo: os exercícios abdominais podem ser feitos primeiro com as mãos na lateral do corpo,
progredindo para a posição com os antebraços flexionados contra o tórax, progredindo para as
mãos cruzadas atrás do pescoço. Esse deslocamento ascendente do peso do braço move o centro
da massa em direção à cabeça por etapas, aumentando progressivamente a dificuldade do
exercício
• Superfície de apoio
Exemplo: a estabilidade da superfície de apoio pode ser progredida de uma superfície estática
ou estável para uma base móvel, como espuma, prancha de equilíbrio ou trampolim.

Carga externa
• Magnitude
Exemplo: o aumento da magnitude da resistência modifica o peso do segmento e, assim,
aumenta a dificuldade de movimento; no entanto, também pode aumentar o feedback dos
receptores musculares e articulares e melhorar a resposta.
• Forças gravitacionais
Exemplo: a força da gravidade em um segmento é máxima quando o membro está na
horizontal e diminui à medida que ele se move em direção à vertical. A flexão de joelho em
decúbito ventral é mais difícil no início do movimento e torna-se mais fácil à medida que o
movimento avança. A abdução de quadril é facilitada pela gravidade em decúbito ventral e contra
a gravidade em decúbito lateral
• Velocidade (ver o Capítulo 5)
Exemplo: uma velocidade média geralmente é mais fácil de desempenhar do que uma
velocidade muito rápida ou muito lenta
• Comprimento do braço de alavanca
Exemplo: nos exercícios em decúbito ventral para adutores de escápula (músculos trapézios
médio e inferior), elevar os braços com os cotovelos flexionados dá menos resistência do que se
os cotovelos estiverem quase ou completamente estendidos
• Ponto e ângulo de aplicação da resistência manual ou mecânica
Exemplo: um músculo tracionando em ângulo reto ou quase reto ao eixo longo do segmento
exerce sua força mais efetivamente do que quando seu ângulo de tração é muito pequeno.

Número de segmentos envolvidos

• Mover menos segmentos nem sempre é mais fácil do que mover mais segmentos, especialmente
nos exercícios que exigem controle motor fino.

Comprimento do músculo
• Um músculo tem maior capacidade de exercer tensão ativa quando está em um estado alongado
do que após sofrer encurtamento considerável. Quando é desejável limitar a participação de um
determinado músculo em um movimento, ele é colocado em uma posição encurtada. A tensão
ativa exercida em uma dada articulação por um músculo que atua em mais de uma articulação
depende da posição da segunda articulação sobre a qual o músculo passa, porque isso determina
o comprimento do músculo. Por exemplo, os músculos isquiotibiais são mais efetivos como
flexores de joelho quando o quadril está flexionado e menos efetivos quando o quadril está
estendido. Da mesma maneira, se a meta for isolar o músculo glúteo máximo durante a extensão
de quadril, a participação dos músculos isquiotibiais é reduzida se a extensão do quadril for feita
com o joelho flexionado em comparação com o joelho estendido.

Tensão passiva dos músculos biarticulares

• O quadril pode ser flexionado em apenas 70 a 90° com o joelho estendido, mas
consideravelmente mais se o joelho estiver flexionado. Da mesma maneira, há mais dorsiflexão do
tornozelo quando o joelho está flexionado do que quando está estendido. Essas considerações
são particularmente importantes no planejamento de atividades de alongamento efetivas e na
análise da estabilização de segmentos corporais em todos os tipos de exercícios. Alterar as
posições das articulações ou usar apoios externos, como travesseiros, pode reduzir ou aumentar a
tensão dos músculos biarticulares de acordo com a meta do exercício.

Cadeia cinética aberta versus fechada

• A cadeia cinética está relacionada principalmente com a especificidade do exercício. Se a atividade
desejada for em cadeia cinética fechada, esta posição deve ser usada para treinamento sempre
que possível. No entanto, a cadeia cinética fechada muitas vezes não consegue isolar a função
muscular como um exercício em cadeia cinética aberta específico.

Estabilização (externa ou interna)

• Se for necessária estabilidade para um movimento, o uso de apoio externo ou pré-
posicionamento de um membro pode auxiliar na estabilização se o paciente não conseguir
estabilizar internamente com padrões adequados. Por exemplo, durante um exercício de
fortalecimento abdominal em decúbito dorsal, o tronco pode se estabilizar com maior facilidade
se o quadril e o joelho estiverem flexionados e apoiados pelas mãos enquanto o outro membro
desliza para baixo e para trás (Figura 1). Este é um exemplo de posicionamento prévio para
oferecer estabilidade externa.

Fisiológicos

Duração

• Duração da atividade em segundos, minutos ou horas

• Número de repetições ou séries realizadas

Frequência
• Número de sessões de exercício em um determinado período de tempo

Velocidade
• Um exercício mais lento não é necessariamente mais fácil (ver previamente)

Intensidade da contração ou carga externa

• Porcentagem da contração voluntária máxima

Tipo de contração muscular

• Excêntrica, isométrica, concêntrica

Sequência de exercício

• Pode ser necessário começar com tarefas menos complexas ou atividade menos árduas nos
estágios iniciais de aprendizagem ou cicatrização e progredir para menor necessidade de
atividades de “aquecimento” à medida que a habilidade é alcançada e os tecidos estão em
estágios mais avançados de cicatrização

Figura 1 Movimento de deslizamento do membro inferior para o fortalecimento dos músculos estabilizadores lombopélvicos.
O quadril e o joelho são flexionados e mantidos contra o tórax enquanto o outro membro desliza para baixo e para trás. Esta
modificação reduz a força de estabilização necessária aos músculos do tronco por causa da flexão de quadril no membro
estacionário. Quanto mais proximal o membro estacionário estiver em relação ao centro de massa, mais fácil será o exercício;
quanto mais distal o membro estacionário estiver em relação ao centro de massa, mais difícil se torna o exercício. Esta
fotografia ilustra a posição intermediária do exercício (A). O paciente deve terminar com o membro tão perto da extensão total
quanto o comprimento dos músculos flexores de quadril possibilitar (B).

Descanso entre as repetições e séries

 À medida que a força ou a resistência melhoram, é necessário menos descanso entre as
•
repetições e séries. Mas, à medida que a intensidade do exercício aumenta, o descanso entre as
sessões para recuperação dos tecidos se torna mais importante. Tenha cuidado com o
treinamento em excesso, especialmente quando existir doença ou lesão neuromuscular.

Neuromuscular

Aporte (Input) sensorial

• Os aportes (inputs) visuais, vestibulares e proprioceptivos podem ser manipulados. Se os olhos
forem fechados, o aporte (input) visual é eliminado, cabendo aos receptores vestibulares e
proprioceptivos detectar qualquer distúrbio. O aporte (input) proprioceptivo pode ser modificado
ao ficar em pé sobre uma espuma macia. O input vestibular pode ser modificado pelo movimento
de cabeça.

Facilitação ou inibição sensorial

• Técnicas como aporte (input) cutâneo e pressórico, aproximação e tração conseguem modificar as
respostas musculares. A pressão prolongada sobre os tendões longos, como os dos músculos
quadríceps femoral, bíceps femoral, isquiotibiais ou flexores dos dedos da mão, parece inibir as
respostas. A utilização de contato manual é fundamental para facilitar a resposta desejada. O
contato manual é colocado na direção em que o segmento se move. A aproximação ou a
compressão em uma articulação estimula os receptores articulares e pode facilitar músculos e a
estabilidade ao redor de uma articulação. A tração separa a superfície articular e é incorporada se
for desejado aumento da amplitude de movimento em torno de uma articulação.

Número de segmentos envolvidos

• Em posturas de sustentação de peso, o envolvimento articular geralmente se refere aos
segmentos que sustentam peso; por exemplo, o decúbito ventral sobre os cotovelos não exige a
participação do antebraço e mão ou da parte inferior do corpo em comparação a posição em
quatro apoios. A colocação de contatos manuais ou outras forças externas também influencia o
número de segmentos envolvidos. Por exemplo, os contatos colocados sobre a escápula e a pelve
em decúbito lateral envolvem todo o tronco, enquanto os contatos posicionados na coluna lombar
e na pelve resultam em uma atividade mais isolada da parte inferior do tronco.

Estágio do controle motor

• Mobilidade, estabilidade, mobilidade controlada, habilidade (ver Boxe 2.9 para as definições de
estágios de controle motor)

Cognitivo/emocional

Frequência e duração da atividade

• O aumento da frequência e da duração da atividade aprimora o cronograma de prática para
melhorar a aprendizagem.

Informações iniciais fornecidas

• Deve-se atentar para fornecer informações suficientes para realizar a atividade com a estratégia
correta, mas sem fornecer informações demais, o que poderia sobrecarregar o paciente.

Acurácia fornecida

• À medida que é adquirida habilidade, fornecem-se pistas mais acuradas para o “ajuste fino” do
movimento.

Variabilidade das condições ambientais

• Inicialmente as distrações externas devem ser reduzidas. Em seguida, aumentam-se
progressivamente as distrações externas, aproximando-se de um ambiente funcional à medida
que a habilidade é adquirida.
 Complexidade da atividade
• Número de etapas envolvidas, como na decomposição da marcha em tarefas únicas e, em
seguida, na união das etapas, formando a complexa e integrada tarefa motora que é a marcha,
com diversas etapas

Nível de ansiedade
• Inicialmente, o maior foco na atividade é combinado com menos distrações emocionais para
melhorar a aprendizagem precoce.

Intervenções adjuvantes
Para completar este capítulo sobre o manejo do paciente, optou-se por incluir as intervenções adjuvantes nesta seção a fim
de fornecer informações sobre o papel complementar que desempenham na prescrição de exercícios terapêuticos. As
técnicas apresentadas nesta seção são consideradas adjuvantes ao exercício terapêutico na medida em que não são
consideradas essenciais para alcançar um desfecho funcional.
Ao optar por uma intervenção adjuvante, é preciso tomar uma decisão quanto ao benefício de seu uso em conjunto
com o exercício terapêutico. O profissional deve estar razoavelmente certo de que combinar a intervenção adjuvante com
o exercício terapêutico produzirá recuperação funcional mais rápida ou ótima. Deixe claro ao paciente que a intervenção
adjuvante está sendo usada a curto prazo para potencializar o exercício e que os hábitos de exercício, postura e movimento
acabarão modificando as deficiências e as limitações nas atividades para a melhora a longo prazo. Existem condições para
as quais os agentes físicos, as modalidades mecânicas e eletroterapêuticas e as órteses são essenciais para alcançar melhor
função física e estado de saúde. Nesses casos essas intervenções não são consideradas adjuvantes (p. ex., inflamação
significativa dos tecidos moles, distúrbio com dor intensa, condições da pele, lesão nervosa, função motora prejudicada e
anormalidades estruturais).
Os agentes físicos, as modalidades mecânicas e as modalidades eletroterapêuticas podem ser cruciais no programa de
assistência completo para um paciente e servem como auxiliares importantes ao exercício terapêutico. Intervenções
adjuvantes adicionais, como bandagem e prescrição de órteses, são apresentadas nas Partes 5 e 6.

Pontos-chave
• O fisioterapeuta integra cinco elementos do cuidado – exame, avaliação, diagnóstico, prognóstico e intervenção – de
maneira a maximizar o desfecho do paciente
• A compreensão de cada componente do modelo de manejo do paciente ajuda o fisioterapeuta a maximizar a satisfação
do paciente e a oferecer os serviços mais efetivos e eficientes possíveis
• O conhecimento, a perícia, a experiência e a aquisição contínua de conhecimento e experiência do fisioterapeuta são
determinantes para o manejo bem-sucedido do paciente
• As decisões clínicas essenciais são aquelas envolvidas na determinação de quais deficiências da lista levantada a partir
do exame estão mais intimamente relacionadas com as limitações nas atividades e restrições à participação e, portanto,
justificam a intervenção
• As orientações ao paciente têm de ser parte integrante de qualquer intervenção fisioterapêutica
• O modelo tridimensional de intervenção por exercícios terapêuticos é elaborado de modo a ajudar a organizar os
dados necessários para tomar decisões clínicas em relação à intervenção por exercícios terapêuticos
• Os exercícios precisam ser monitorados continuamente para determinar a necessidade de modificação a fim de
aumentar ou diminuir a dificuldade para garantir que progresso contínuo esteja sendo feito com contratempos
mínimos. Para ser mais efetivo na modificação do exercício, o fisioterapeuta precisa compreender bem os parâmetros
que podem ser modificados
• O exercício terapêutico pode ser complementado por intervenções adjuvantes se a intervenção adicional puder levar a
um melhor desfecho funcional em um período de tempo mais curto.

Questões de raciocínio crítico

1. Leia o Estudo de caso no 2 da Parte 7.
a. Liste as deficiências fisiológicas, anatômicas e psicológicas.
b. Liste as limitações nas atividades.
c. Correlacione as deficiências com as limitações nas atividades.
d. Escolha as deficiências e as limitações nas atividades que você acha que requerem tratamento.
e. Correlacione as deficiências e as limitações nas atividades que você escolheu tratar com os subsistemas do sistema
de movimento.
f. Priorize os subsistemas do sistema de movimento.
2. Ainda usando o Estudo de caso no 2, você decidiu prescrever exercícios para melhorar a mobilidade de joelho, porque
sabe que a paciente precisa de 70° de flexão do joelho para realizar AVDs simples. Você gostaria de usar um
movimento de passar de sentado para em pé para trabalhar a mobilidade de joelho. Lembre-se de que ela precisa de
assistência moderada com as transferências de sentado para em pé.
a. Descreva o posicionamento (posições inicial e final), modo e movimento da atividade.
b. Descreva todos os parâmetros de dosagem pertinentes.
3. A paciente progrediu para 70° de flexão e já não precisa de assistência nas transferências de sentado para em pé.
Como você modificaria os exercícios de mobilidade de modo a torná-los mais difíceis? Use os princípios de
modificação de exercícios listados no Boxe 2.12.
4. A paciente está tendo dificuldade em recrutar o músculo quadríceps femoral.
a. Qual intervenção adjuvante você usaria?
b. Descreva o posicionamento, o modo e o movimento da atividade.
c. Descreva todos os parâmetros de dosagem pertinentes.

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O
melhor programa de exercícios terapêuticos proposto será infrutífero se os exercícios forem feitos
incorretamente ou se sequer forem feitos. Ensinar aos pacientes o automanejo sua condição entre as sessões é
um componente essencial do atendimento ao paciente. As mudanças na estrutura do sistema de saúde, as
questões de reembolso e o aumento da prevalência de problemas crônicos exigem que se oriente os pacientes sobre suas
condições e ensine a eles estratégias efetivas de automanejo. Na prática clínica, orientar é um processo contínuo e sempre
em mudança. Muitos fisioterapeutas acham que não são mais prestadores de serviços de reabilitação em tempo integral,
mas sim educadores, administradores e clínicos em tempo parcial.1 O ensino de estratégias de automanejo estende o
impacto do profissional da saúde além da consulta presencial e mune o paciente com ferramentas que o ajudam a se
recuperar do seu problema atual e prevenir uma recorrência.

Orientações ao paciente | Definição e âmbito de aplicação

As orientações ao paciente consistem no “processo de informar, orientar ou treinar pacientes/clientes, famílias, entes
queridos e cuidadores com a intenção de promover e otimizar os serviços fisioterapêuticos”.2 As orientações incluem
informações sobre:

• Condição atual
• Diagnóstico
• Prognóstico
• Plano de cuidado
• Saúde e bem-estar
• Fatores de risco.

Na prática clínica, orientar é um processo contínuo durante as sessões de avaliação e tratamento (Evidência e Pesquisa
3.1). O fisioterapeuta normalmente orienta os pacientes em relação a sua condição, prognóstico e plano de cuidado, e
ensina atividades específicas (ou seja, exercícios de alongamento, treino de marcha, intervenções posturais etc.). O
profissional também orienta seus pacientes sobre questões importantes, como a relação entre os sintomas e a rotina diária
dos seus pacientes e a resposta esperada ao programa de exercícios. A satisfação dos pacientes com o tratamento e a
vontade de aderir a ele muitas vezes se baseia em ver suas expectativas serem atendidas. O maior tempo gasto orientando
o paciente em relação ao prognóstico e as expectativas do programa de reabilitação pode aumentar a adesão e a satisfação
do indivíduo com o programa de tratamento. No entanto, “orientar” e “ensinar” dependem do profissional, ao passo que o
“aprendizado” está associado ao paciente. É essencial que se compreendam questões relacionadas com habilidades
efetivas de comunicação, ensino, aprendizagem e desempenho para otimizar os desfechos.
 Evidência e Pesquisa 3.1

Um estudo sobre as percepções do fisioterapeuta em relação ao envolvimento na educação do

paciente mostrou que os fisioterapeutas orientam entre 80 e 100% de seus pacientes.3 Gahimer e
Domholdt1 descobriram que os fisioterapeutas orientaram seus pacientes principalmente nas áreas
de informação sobre doenças, exercícios domiciliares e conselhos e informações. Além disso, os
pacientes relataram mudanças atitudinais ou comportamentais em uma proporção de 83,8% a 86,5%
como resultado dessas orientações. As orientações sobre saúde e o aconselhamento sobre estresse
foram abordados com menos frequência durante a sessão de tratamento.

O aprendizado do paciente é categorizado como cognitivo, afetivo e psicomotor.4 No exercício terapêutico, os três
domínios fazem parte do processo de orientações. O domínio cognitivo inclui informações e fatos sobre a condição do
paciente e o programa de reabilitação. Isso pode incluir descrições de anatomia, biomecânica ou patogenética da
condição. Orientar os pacientes sobre a teoria do exercício terapêutico e o raciocínio por trás das escolhas do exercício
também cai no domínio cognitivo (Evidência e Pesquisa 3.2). As orientações do domínio afetivo abordam a atitude e a
motivação do paciente. Apresentar as informações cognitivas e a habilidade psicomotora para executar o programa de
exercícios é de pouca utilidade quando o paciente não está motivado a participar. As atitudes dos pacientes em relação a
sua condição e suas atitudes e crenças sobre a probabilidade de o programa de exercícios terapêuticos remediar seus
sintomas são essenciais para a adesão ao programa. Este tópico é explorado mais adiante na seção sobre “Adesão e
motivação”.
Por fim, o domínio psicomotor é fundamental para o aprendizado dos programas motores adequados e para a
realização correta dos exercícios terapêuticos. As nuances de ativação e controle muscular durante o exercício terapêutico
distinguem esse tipo de exercício de reabilitação do exercício recreativo. O domínio psicomotor é explorado com mais
detalhes na seção “Aprendizado motor”.

Evidência e Pesquisa 3.2

Um estudo com pacientes com história de lombalgia em média há 10 anos descobriu que 51% desses
pacientes apresentaram melhora visível em sua dor 1 semana após terem recebido um folheto de
tratamento biomecânico individualizado. Nas avaliações de seguimento de 9 e 18 meses, foi relatada
melhora estatisticamente e clinicamente significativa no tratamento da dor, quantidade de
atendimentos necessários e benefícios percebidos.5

Componentes-chave das orientações ao paciente

As orientações ao paciente efetivas para alcançar desfechos bem-sucedidos são um processo complexo, com muitos
componentes inter-relacionados. Por exemplo, a maneira como o diagnóstico, o prognóstico e o plano de cuidado são
comunicados ao paciente afetarão a confiança do paciente no profissional e sua adesão ao plano de cuidado. A má
orientação em relação aos aspectos psicomotores de um exercício pode causar exacerbação dos sintomas, em vez de
remediação. Alguns dos principais componentes das instruções relacionadas com o paciente incluem as habilidades de
comunicação, os aspectos cognitivos da instrução, as considerações de domínio afetivo e os fatores psicomotores.

Comunicação paciente-fisioterapeuta
A comunicação é uma conversa bidirecional, não o fornecimento unidirecional de informações factuais. Uma boa
comunicação exige a compreensão dos componentes verbal e não verbal da comunicação. A comunicação tem muitas
nuances e componentes, cada um exigindo interpretação e respostas adequadas. A linguagem e a postura corporal, o
contato visual, o contato físico, o tom de voz, o tipo de questionamento e a capacidade de ouvir influenciam o
relacionamento e a confiança. O fisioterapeuta deve reconhecer sua própria comunicação verbal e não verbal e também
pistas semelhantes do paciente. O profissional deve responder adequadamente a essas pistas do paciente, refletindo as
preocupações do paciente e fornecendo suporte.4
A comunicação é mais efetivamente realizada quando o profissional estabeleceu um relacionamento com o paciente.
O relacionamento é uma qualidade da interação difícil de definir, mas é composto pela capacidade de fazer com que o
paciente se sinta cuidado e respeitado.4 O paciente deve confiar no profissional, e o profissional deve ser capaz de aceitar
e simpatizar com a situação do paciente. Isso não significa que o profissional deve apoiar escolhas de comportamento de
saúde ruins, mas que ele deve reconhecer os desafios que o paciente pode enfrentar. Este reconhecimento é seguido pela
resolução ativa de problemas para eliminar barreiras a boas escolhas e para elaborar um sistema de apoio que facilite e
recompense escolhas positivas.
As diferenças individuais afetam significativamente a relação paciente-fisioterapeuta. As diferenças individuais de
personalidade, os valores e os estilos de ensino e aprendizagem influenciam a comunicação e, por fim, podem afetar a
adesão e os desfechos. Apresentar importantes habilidades para avaliar a disposição do paciente e o estilo de comunicação
e aprendizagem pode melhorar o programa de reabilitação. Essas habilidades incluem a capacidade de ouvir ativamente e
refletir sobre o que foi relatado pelo paciente e fornecer feedback apropriado6,7 (Evidência e Pesquisa 3.3).

Evidência e Pesquisa 3.3

Sluijs et al.8 descobriram que a falta de feedback positivo é um dos principais fatores relacionados
com a falta de adesão a um programa de exercícios de reabilitação. Cameron9 sugere que mostrar
sensibilidade às comunicações verbais e não verbais do paciente e compreensão e empatia aos
sentimentos dele melhoram a qualidade da interação.

A comunicação com o paciente implica vontade de participar do paciente e do profissional. A disposição do paciente
de aprender depende de muitos fatores, incluindo o seu relacionamento com o profissional. O relacionamento é afetado
pela maneira como o paciente está lidando com a situação específica. Schwenk e Whitman7 descrevem uma escala de
controle em que o nível de controle do paciente e o do profissional estão inversamente relacionados. Conforme o
profissional usa comportamentos menos controladores ou assertivos, o controle do paciente sobre a situação aumenta. O
inverso também é verdadeiro: o profissional ativo e assertivo provavelmente pressionará o paciente para um papel mais
passivo. Se o paciente não está disposto a estar em tal papel, isso resultará em conflito ou o profissional irá se tornará
mais passivo, deixando algum controle para o paciente.
A atenção do profissional às necessidades do paciente pode orientar o estilo de comunicação apropriado. Nas
consultas iniciais, um papel ouvinte mais ativo dá ao paciente a oportunidade de explicar suas necessidades. O
profissional pode então ouvir as preocupações, expectativas e objetivos do paciente. As habilidades fundamentais
necessárias para a escuta ativa incluem uma observação atenta das palavras, da entonação e da linguagem corporal do
paciente. O uso judicioso do contato visual, juntamente com a afirmação e reflexão sobre o que foi relatado pelo paciente,
podem esclarecer o que o profissional ouviu e validar o relato do paciente (Figura 3.1). Isso dá ao profissional a
oportunidade de discutir o prognóstico da recuperação, promovendo a adesão ao programa de tratamento que, juntamente
com a discussão das expectativas do profissional sobre o paciente, podem melhorar a comunicação e o processo de
reabilitação. Vários estudos mostraram o “efeito pigmaleão (também chamado de efeito Rosenthal)” em uma variedade de
situações em que as expectativas dos instrutores foram acompanhadas pelas conquistas dos alunos.10–13
Embora seja importante comunicar as expectativas de todos os participantes envolvidos, é igualmente importante
fornecer expectativas realistas sob a forma de metas a curto e longo prazos. Definir metas razoáveis e realizáveis que
abordem as deficiências do paciente e que estejam conectadas às limitações nas atividades e às restrições à participação
pode fornecer uma forma de feedback positivo para o paciente. Ocasionalmente, a motivação do paciente pode ser
melhorada promovendo-se orientações em relação a metas razoáveis. A capacidade de realizar o mesmo nível de exercício
ou atividade em um nível inferior de dor é um objetivo a curto prazo razoável. O paciente pode focar apenas em estar
realizando uma atividade no mesmo nível e perceber isso como uma falta de progresso. O esclarecimento sobre como o
progresso é definido e as expectativas razoáveis em relação ao progresso podem melhorar a adesão e a satisfação do
paciente (ver Bloco de Construção 3.1). Alguns defendem uma abordagem de contrato, em que sejam estabelecidas as
obrigações específicas de cada parte na consecução dos objetivos da terapia e que seja determinado um cronograma.
 Um comunicador efetivo:

• Observa a linguagem corporal

• Atenta à entonação
• Estabelece um relacionamento
• Estabelece confiança
• Escuta ativamente
• Reflete e reformula
• Afirma e reafirma
• Fornece expectativas realistas
• Entende e integra fatores culturais.

Figura 3.1 Fatores-chave para uma comunicação efetiva.

Bloco de Construção 3.1

 Kathy é uma tenista amadora de alto nível de 53 anos. Ela sofreu uma laceração aguda do manguito
rotador durante uma queda há 8 meses. Dois meses depois, foi submetida a reparo do manguito
rotador. A fisioterapia foi iniciada 2 semanas após a cirurgia, e Kathy vem obtendo progressos
constantes em sua ADM e força. No entanto, aos 3 meses de pós-operatório, ela está frustrada com a
sua taxa de progresso e acha que sua recuperação deveria estar mais avançada do que efetivamente
está. Ela está preocupada em não poder mais jogar tênis novamente. Ela concluiu seu programa de
reabilitação terrestre fielmente. Seu médico fez uma ultrassonografia para avaliar a cicatrização e
achou que sua taxa de cicatrização está conforme o esperado, dada a idade e a qualidade do tecido.
Ela continua frustrada com o que ela acha que é uma falta de progresso, apesar da melhora nas
deficiências e do aumento no uso funcional do braço. Como você aconselharia a paciente?

Orientações ao paciente em relação à prescrição de exercícios domiciliares

O programa de exercícios domiciliares cada vez mais faz parte do programa geral de tratamento da maioria dos pacientes.
Em alguns casos, os pacientes realizam os exercícios de maneira independente, enquanto em outros um familiar ou outro
profissional de saúde auxilia no programa de exercícios. Em ambas as situações, a clareza das metas e dos procedimentos
de exercício é essencial para garantir um resultado ideal.
Uma das etapas fundamentais para garantir um resultado positivo é a capacidade do fisioterapeuta de se comunicar de
maneira efetiva. O programa de reabilitação mais bem-planejado pode falhar porque não foi bem feito. Variáveis como
barreiras linguísticas ou culturais, níveis de leitura ou compreensão, deficiência visual ou auditiva e clareza das instruções
podem afetar a compreensão. Faça todo o possível para garantir que suas instruções sejam claras e fáceis de entender.
Embora questões de domínio afetivo possam ser relevantes neste caso, muitos dos problemas de aprendizagem estão
relacionados com o domínio cognitivo.

Barreiras culturais
Identifique quaisquer barreiras culturais à compreensão no início do programa de reabilitação. As diferenças de idioma
podem dificultar até mesmo o uso da terminologia mais simples. Embora um indivíduo possa parecer entender muitas
palavras em inglês, a comunicação de pensamentos sobre questões clínicas muitas vezes é difícil. O uso de um intérprete
pode minimizar as dificuldades de comunicação nessa área.
Podem existir outras barreiras culturais à adesão. Elas devem ser identificadas da melhor maneira possível. Costumes
religiosos ou outros costumes culturais podem impedir os indivíduos de exercitar-se em determinados dias ou usar roupas
que possibilitem que uma parte do corpo seja visualizada ou palpada durante o exercício. Nas principais áreas
metropolitanas, existe uma multiplicidade de culturas, tornando difícil que se conheçam as complexidades de todas as
culturas e costumes. Os profissionais culturalmente competentes irão:

• Fazer o possível para conhecer as datas e os significados dos feriados étnicos ou religiosos do paciente
• Procurar informações sobre costumes culturais ou religiosos relacionados a:
º Contato visual (evitar o contato visual é um sinal de respeito em algumas culturas)
º Contato físico
º Como o paciente é abordado
º Tipo apropriado de saudação14
• Solicitar permissão para realizar os procedimentos de exame antecipadamente
• Explicar o que precisa ser feito e garantir o conforto do paciente com os procedimentos.

Embora seja difícil antecipar essas instâncias específicas, durante a consulta fique atento aos sinais de que o paciente
não está disposto ou está hesitando em participar. Em muitos casos, o paciente se sente mais confortável sendo examinado
por um fisioterapeuta do mesmo sexo. Ao máximo de sua capacidade, essas questões devem ser abordadas ao planejar o
atendimento do paciente.

Clareza das instruções

Aspectos simples do programa de exercícios, como descrições claras e escrita legível, também são importantes para a
adesão. Embora os programas de exercícios entregues por escrito possam fornecer um toque personalizado ao programa,
podem ter resultados prejudiciais se o paciente não conseguir entender o que está escrito. Algumas questões importantes
são:

• As descrições específicas do exercício podem ter um sentido perfeito para o fisioterapeuta, mas confundir o paciente
• O conhecimento básico assumido pelo fisioterapeuta pode ser demais para o paciente e pode resultar em realização
incorreta do exercício
• É necessário clareza sobre qual direção é “para a frente” ou “para cima”.

Os fisioterapeutas podem achar útil perguntar ao paciente como ele chamaria o exercício ou como ele descreveria um
determinado movimento. Usar as palavras-chave escolhidas pelo paciente ajuda a personalizar o programa domiciliar e
melhora a compreensão do paciente. Isso contrasta com uma posição autoritária em que o fisioterapeuta dá ao paciente
uma folha geral de exercícios que parece altamente impessoal. As instruções devem ser longas o suficiente para serem
abrangentes, sem sobrecarregar o paciente com detalhes. Frases completas são desnecessárias, e frases-chave ou texto em
forma de tópicos podem melhorar a clareza.
Inclua fotos dos exercícios e mostre o exercício nas posições inicial e final. Comunicar um movimento tridimensional
em uma única folha de papel em um ponto estacionário no tempo é difícil. Mostre as posições inicial e final ou mostre
imagens de diferentes ângulos para esclarecer a natureza tridimensional do movimento. Setas mostrando a direção do
movimento, com marcas indicando claramente as posições inicial e final são úteis. Muitas vezes, ilustrações de exercícios
mostram posições no meio do exercício, e não fica claro para o paciente qual a excursão completa do movimento. Ao
longo deste livro, os Boxes Automanejo apresentam exemplos de instruções de exercícios.
Muitas instituições fornecem arquivos de imagem ou exercícios descritos em computador com inclusão de imagens,
descrições e prescrições do exercício. Estes são úteis para o fisioterapeuta, mas tenha cuidado e fique atento a essas
considerações:

• O fisioterapeuta frequentemente precisa modificar o exercício de maneira a adaptá-lo às necessidades específicas do

paciente
• Essas modificações devem ser feitas no registro de exercício do paciente, não apenas verbalizadas
• Não assuma que porque um exercício é fornecido em um desses formatos, é a melhor ou a única maneira de realizar o
exercício
• A prescrição do exercício deve ser individualizada de acordo com as necessidades do paciente e capacidade de
automanejo da condição, não necessariamente prescrito como uma determinada quantidade de séries e repetições por
dia.

Esse tipo de prescrição pode entrar em conflito com o objetivo de ensinar habilidades de automanejo ao paciente.
Exercícios que parecem ser “pré-fabricados” ou a folha padrão de exercícios que é entregue a todo paciente com um
determinado diagnóstico minimizam a individualidade do programa de exercícios. A falta de individualização minimiza
as habilidades do fisioterapeuta e pode afetar a adesão se o paciente sentir que suas necessidades não estão sendo
atendidas.
A comunicação com o paciente em relação ao programa de exercícios deve ser feita por escrito, verbalmente e, com
frequência crescente, visualmente usando vídeos. O uso do próprio telefone celular do paciente para gravar vídeos de
exercícios pode possibilitar um fácil acesso para o desempenho correto, na distância de um clique. Uma pesquisa mostrou
desempenho semelhante em pacientes que receberam folhetos escritos em comparação a programas em vídeo.15,16 No
entanto, simplesmente entregar a um paciente o programa de exercícios sem demonstrar ou fazer o paciente realizar cada
um dos exercícios aumenta a probabilidade de não adesão e realização incorreta17 (Evidência e Pesquisa 3.4). Embora os
pacientes possam dizer que são capazes de se lembrar de seus exercícios, é melhor documentar os exercícios por escrito,
reforçando com pistas verbais à medida que os exercícios são realizados.

Evidência e Pesquisa 3.4

Um estudo realizado por Friedrich et al.18 descobriu que os pacientes que receberam um panfleto
com exercícios em vez de uma instrução supervisionada apresentaram uma classificação mais baixa
de “precisão” na realização do exercício. Foi encontrada uma forte correlação entre a qualidade do
desempenho do exercício e a diminuição da dor.
 Organize os exercícios em uma sequência lógica. Um programa de exercícios que requer mudanças frequentes no
posicionamento é demorado e oneroso para o paciente. Agrupe os exercícios de acordo com a natureza para facilitar a
compreensão e o desempenho. Por exemplo, quando possível, agrupe todos os exercícios realizados em decúbito dorsal
para minimizar as mudanças de posição e agrupe os exercícios de rotação do ombro por sua natureza semelhante.
Certifique-se de organizar os exercícios de modo a simplificar sua realização e minimizar o impacto no estilo de vida do
paciente.

Domínio cognitivo | Informar e orientar

As orientações ao paciente são essenciais por uma série de razões, incluindo orientar quanto ao diagnóstico, prognóstico,
plano de cuidado, técnicas de intervenção/dosagem e desfechos esperados; melhorar a adesão ao programa; e ensinar o
automanejo. As orientações clínicas, particularmente o ensino de programas de exercícios domiciliares, são muito
importantes, porque as sessões supervisionadas de fisioterapia geralmente são insuficientes para alcançar os objetivos do
paciente. Frequentemente, os serviços de reabilitação estão limitados a algumas sessões. Nessa situação, o paciente pode
realizar o programa de reabilitação em casa ou em um clube de saúde local com consultas de retorno intermitentes para
reexame e progressão do programa. Para garantir a segurança durante o exercício e a melhoria dos sintomas do paciente, o
programa de exercícios deve ser realizado corretamente. A má técnica pode retardar ou interromper a melhora e,
potencialmente, piorar os sintomas. O fisioterapeuta também ensina aos pacientes quais sinais e sintomas predizem a
exacerbação para que eles possam modificar o programa de exercícios adequadamente. Estas orientações podem impedir
um revés ou potencial recidiva na lesão (Bloco de Construção 3.2).

Bloco de Construção 3.2

Kathy retornou à fisioterapia para uma consulta de acompanhamento. A revisão do programa

terrestre de Kathy revela que ela realizou corretamente os exercícios e também adicionou exercícios
de reabilitação aquática. No entanto, no seu entusiasmo para acelerar o seu progresso, ela estava
exagerando, realizando seus exercícios com mais frequência do que o prescrito, o que resultou em
aumento na dor e diminuição no progresso. Dada esta informação, quais são os principais aspectos
das orientações a esta paciente?

Ao prescrever um programa de reabilitação, o fisioterapeuta deve orientar o paciente em relação aos efeitos esperados
do programa de exercícios terapêuticos sobre sintomas específicos. Isso fornecerá ao paciente as informações necessárias
para o automanejo da situação. Quanto mais claramente os pacientes compreendem as relações entre as várias atividades
(incluindo o programa de exercícios) e seus sintomas, mais serão capazes de regular seus níveis de atividade. Isso torna o
paciente um parceiro no programa de reabilitação (Evidência e Pesquisa 3.5). O paciente ainda busca no fisioterapeuta
orientações e instruções sobre o problema físico, mas o profissional dá ao paciente alguma responsabilidade na tomada de
decisões. Esta abordagem orienta gentilmente o paciente no processo de automanejo.

Evidência e Pesquisa 3.5

Um estudo recente examinou o impacto das orientações ao paciente e do aconselhamento sobre o

tratamento da dor, atividade física e exercício em pacientes com lombalgia e altos níveis de
comportamento de evitação e medo.19 Enquanto ambos os grupos melhoraram com a intervenção
fisioterapêutica padrão, aqueles que receberam orientações e aconselhamento adicionais tiveram
significativamente menos dias de trabalho perdidos do que aqueles que não receberam essa
orientação. Esse achado reforça a importância de orientar o paciente sobre suas condições e
estratégias para o manejo efetivo dos sintomas.

O automanejo se tornou cada vez mais importante conforme as pessoas vivem mais tempo com condições de saúde
crônicas, como artrites, doenças cardíacas, acidentes vasculares encefálicos e diabetes. Os pacientes devem aprender a
automanejar seus sintomas, prevenir declínio do estado de saúde, manter seu nível geral de saúde e bem-estar e prevenir
complicações do processo de doença. Em resumo, o paciente deve aprender o automanejo de condições para evitar
limitações nas atividades e restrições à participação. Um indivíduo que busca um fisioterapeuta por causa de osteoartrite
de joelho pode precisar de orientações para entender o papel do exercício terapêutico na manutenção da função do joelho
e da saúde corporal total. Pode ser necessária orientação substancial para ajudar esse paciente a alcançar uma função ideal.
Além disso, os pacientes hospitalizados por várias condições estão recebendo alta mais cedo. Isso resulta em maior
demanda por serviços ambulatoriais e a necessidade de orientações ao paciente e familiares/cuidadores para manejo de
deficiências e evitar limitações nas atividades e restrições à participação (Evidência e Pesquisa 3.6).

Evidência e Pesquisa 3.6

Holmes et al.20 foram bem-sucedidos em utilizar uma abordagem de automanejo no tratamento de

uma mulher com síndrome do impacto e capsulite adesiva. Ela passou por seis consultas durante 10
semanas e foi acompanhada por 1 ano. Os autores consideraram que as orientações intensivas à
paciente possibilitaram que ela desenvolvesse um senso interno de controle e impediram o
desenvolvimento de um foco externo no qual o paciente depende do fisioterapeuta para o manejo da
condição. A motivação exibida pelos pacientes pode ser manifestação de seu locus de crenças de
controle.8

Domínio afetivo | Adesão e motivação

A adesão do paciente a um regime terapêutico é uma questão muito pesquisada. Os termos aquiescência (compliance),
adesão e aliança terapêutica são frequentemente usados para discutir como o comportamento de um paciente atende aos
conselhos do profissional de saúde.9 Alguns acham que o termo “aquiescência” é muito ditatorial por parte do cuidador e
parece negligenciar a filosofia de “paciente como parceiro” na determinação do plano de cuidado. Usa-se o termo adesão
ao longo deste capítulo. Mesmo o programa de reabilitação mais bem elaborado alcança poucos resultados se o paciente
não for compelido a participar (Evidência e Pesquisa 3.7). Estratégias para melhorar a adesão resultam da compreensão
dos comportamentos da saúde.

Evidência e Pesquisa 3.7

Um estudo realizado por Sluijs et al.8 demonstrou uma taxa de adesão total de apenas 35%, sendo
que 76% dos pacientes tiveram adesão “parcial” ao programa de reabilitação. Os fatores relacionados
com a não adesão foram as barreiras percebidas pelo paciente, a falta de feedback positivo e o grau
de impotência.

Modelos de comportamento de saúde

O fisioterapeuta passa muito tempo criando o que acredita ser o melhor plano de cuidado para seus pacientes. No entanto,
mesmo os melhores planos de intervenção irão falhar caso não haja participação do paciente. Os fatores associados à
adesão às recomendações dos profissionais da saúde foram bem estudados. Alguns estudos focaram na eliminação de
comportamentos não saudáveis (tabagismo, uso excessivo de álcool), enquanto outros se concentraram em iniciar
comportamentos saudáveis (bons hábitos alimentares, exercício físico, adesão aos horários corretos de medicação).8,9,21
Apresentou-se uma série de modelos de mudança de comportamento. Por exemplo, o modelo de Crenças de saúde
enfatiza uma redução nas barreiras ambientais a comportamentos saudáveis, incluindo barreiras percebidas, benefícios,
autoeficácia e gravidade.22,23 Outros modelos incluem os modelos de locus de controle de saúde, Autoeficácia e
Transteórico, ou Estágios da mudança.22,24 Destes modelos, o modelo Transteórico tem sido aplicado a muitos aspectos
dos comportamentos relacionados ao exercício.
O modelo Transteórico enfatiza o aspecto temporal da mudança de comportamento, destacando a capacidade de
mudar um comportamento ao longo de um período de tempo variável. Os indivíduos podem passar diferentes períodos de
tempo nos distintos estágios enquanto fazem mudanças lentamente, ou podem ficar presos em um estágio. Além disso, o
paciente pode passar por alguns dos estágios várias vezes antes de completar a mudança de comportamento.24 Os estágios
identificados neste modelo incluem a pré-contemplação, a contemplação, a preparação, a ação e a manutenção (Tabela
3.1).

Tabela 3.1 Modelo transteórico da mudança de comportamento.

Estágio Descrição do estágio Papel do fisioterapeuta

Pré-contemplação Sem intenção de mudar Ajudar a identificar metas que possam

ser alcançadas pela participação no
Não vê a necessidade de mudar
programa de reabilitação

Contemplação Considera seriamente uma mudança, Motivar, fornecendo informações e

mas não a iniciou encorajamento

Preparação Tem planos de mudar no próximo mês Orientar o paciente sobre a relação
entre seus próprios objetivos, o
Começou a fazer mudanças, mas não
programa de tratamento e os
completas
resultados esperados

Ação Alcançou algum nível de mudança nos Participar ativamente no

últimos 6 meses desenvolvimento do plano de
cuidado e apoiar o programa

Manutenção Alcançou o objetivo do Fornecer reforço positivo para manter

comportamento há mais de 6 meses a participação

No estágio de pré-contemplação, o indivíduo afirma que não tem a intenção de mudar nos próximos 6 meses.25 Uma
pessoa nesta fase relutará em iniciar qualquer programa de reabilitação e geralmente não vê a necessidade ou o benefício
disso. O indivíduo pode se sentir forçado a vir para a reabilitação por uma parte externa (médico, familiar, empregador), e
nenhuma quantidade de explicação ou informação irá melhorar a adesão.
Os indivíduos na fase de contemplação afirmam que estão planejando fazer uma mudança nos próximos 6 meses.
Aqueles que estão no estágio de preparação indicam que estão planejando mudar no próximo mês ou que fizeram algumas
mudanças, mas que não alcançaram totalmente a mudança. Os indivíduos no estágio de ação alcançaram algum critério de
mudança (como parar de fumar ou exercitar-se 3 vezes/semana) nos últimos 6 meses. Aqueles no estágio de manutenção
alcançaram o critério de mudança de comportamento há mais de 6 meses.25

Melhora da adesão
Melhore a adesão ao atentar para a prontidão do paciente em iniciar esse programa.21,24,26 O primeiro passo é a escuta
ativa para identificar pistas sobre o estado de prontidão do paciente para a mudança. Isso pode ser feito usando perguntas
abertas para explorar questões relacionadas com a adesão e para facilitar o envolvimento pessoal do paciente. Ajude o
paciente a identificar possíveis barreiras à participação e solicite informações sobre como essas barreiras podem ser
removidas ou minimizadas. Os pacientes precisam acreditar que os benefícios da participação superam os contras e que
eles são capazes de alcançar os resultados esperados se participarem.25,27,28 Construa um relacionamento por meio de
consultas regulares e conversas reflexivas.28 Associe intencionalmente o exercício às deficiências, limitações nas
atividades e restrições à participação do paciente. Por exemplo, um paciente pode ter maior probabilidade de realizar um
exercício de fortalecimento do músculo quadríceps femoral quando entender que esta intervenção afeta diretamente a
função reduzida do membro inferior nas atividades de vida diária (ADL) (ou seja, limitações nas atividades) e sua
incapacidade de jogar tênis (i. e., restrições à participação). As limitações nas atividades e restrições à participação muitas
vezes são os principais motivos pelos quais o paciente buscou atendimento médico inicialmente. Friedrich et al.18
descobriram que a adesão ao exercício aumentou com as orientações ao paciente em um grupo de indivíduos com artrite
reumatoide. O fisioterapeuta deve identificar e enfrentar as barreiras à implementação do plano de tratamento, ao mesmo
tempo que incentiva a participação contínua e a prevenção de recaídas.
 Tenha cuidado ao usar “arquivos de exercícios” padronizados. Os pacientes podem ter dificuldade em aderir a um
programa de exercícios que parece inespecífico ou não relacionado às suas necessidades funcionais. Nas fases iniciais de
reabilitação, alguns exercícios podem não parecer “funcionais” para o paciente, mas são componentes importantes
fundamentais do programa de tratamento, já que muitas vezes abordam deficiências. Explicar a importância do exercício
orienta o paciente em relação à condição, assegura ao paciente que o profissional compreende o seu problema e sua
potencial solução e trata o paciente como um participante orientado no processo de reabilitação. Uma explicação adicional
de como os exercícios avançarão para atividades mais funcionais que abordem limitações nas atividades e restrições à
participação confirma a importância dessa atividade e prova para o paciente que isso é importante.
As progressões do programa de exercícios devem refletir mais estreitamente as limitações na atividade e restrições à
participação identificadas. Por exemplo, para o indivíduo que está se recuperando de uma cirurgia de ombro que é incapaz
de alcançar uma prateleira alta repetidamente (limitações nas atividades), transferir os pratos ou mantimentos mais
pesados do balcão para a prateleira por períodos progressivamente mais longos é mais motivador e interessante do que
levantar um peso de 500 g (Figura 3.2). Este tipo de atividade tem o benefício adicional de exigir a função muscular distal
que replica de maneira mais detalhada a atividade funcional real. Os pesos e faixas elásticas são complementos úteis ao
programa de reabilitação. Quando possível, devem ser utilizados de maneira a reproduzir a atividade funcional. Em vez de
realizar uma série de exercícios de ombro no plano cardinal, mimetizar atividades como um swing do tênis, varrer, serrar
ou arremessar uma bola (restrições à participação) pode aumentar a força e reforçar programas motores importantes (ver
Bloco de Construção 3.3).
Um programa de exercícios terapêuticos que exige menor quantidade de mudanças de estilo de vida aumenta a adesão
do paciente a ele. Em vez de tentar adicionar mais atividades ao dia do paciente (muitas vezes pedindo que o exercício
seja realizado várias vezes por dia), escolha exercícios que possam ser incorporados no seu dia. Se um programa de
exercícios requer períodos de 15 ou 30 min encaixados no dia agitado de uma pessoa, a adesão é difícil apesar do desejo
do paciente de participar. Se os exercícios puderem ser mesclados a atividades que o paciente já faz durante o dia, a
adesão torna-se muito mais fácil (Evidência e Pesquisa 3.8). Um exemplo de um programa de exercícios para um paciente
com capsulite adesiva pode ser encontrado no Boxe 3.1.

Bloco de Construção 3.3

Kathy retorna à fisioterapia e está satisfeita com o progresso, mas está ansiosa para retornar ao
tênis. Ela consegue ver que está ficando mais forte e que sua ADM é quase total. Ela está preocupada
em não poder mais fazer os movimentos de braço necessários para jogar tênis. Seu programa de
exercícios se concentrou no fortalecimento no plano cardinal de 0 a 90° em terra e em braçadas
acima da cabeça e padrões diagonais na piscina. Como você pode modificar seu programa de
exercícios para resolver suas preocupações?
Figura 3.2 Escolha exercícios domiciliares que reflitam as atividades usuais do paciente, como colocar latas em uma prateleira.

Evidência e Pesquisa 3.8

Um estudo realizado por Fields et al.29 examinou a relação entre a automotivação ou apatia, esforço
percebido, apoio social, preocupações com a agenda, ambiente clínico e tolerância à dor com a
adesão à reabilitação de lesões esportivas em atletas amadores universitários. Das variáveis
consideradas, observaram-se diferenças significativas entre os que aderiram ou não à reabilitação na
automotivação, preocupações com a agenda e tolerância à dor. Desses fatores, as preocu pações com
a agenda foram os fatores que mais contribuíram para a diferença global entre os grupos. Em outro
estudo, Sluijs et al.8 descobriram que o fator mais forte na não adesão era que os exercícios não se
encaixavam na rotina diária do paciente.

Boxe 3.1

Programa de exercícios domiciliares para um executivo com capsulite adesiva.

Deficiências
1. Diminuição na ADM em todas as direções em um padrão capsular
2. Diminuição na força de acordo com testes manuais de força muscular nos principais grupos de
músculos do ombro
3. Dor em repouso de 4 em uma escala de 0 a 10 (0 = mínimo; 10 = maior dor); dor durante
atividades de 8 em uma escala de 0 a 10

Limitações nas atividades

1. Incapaz de usar o braço para atividades de vida diária
2. Incapaz de levantar peso com o braço afastado do corpo
 3. Incapaz de colocar o braço acima da cabeça para atividades ocupacionais ou de vida diária

Restrições à participação
1. Incapaz de cumprir todos os papéis no trabalho, como arquivar documentos pesados
2. Incapaz de participar de atividades de lazer, como jogar boliche

Exercícios domiciliares
1. Alongamento em elevação de ombro durante o banho
2. Uso ativo do braço para atividades de higiene pessoal – incluindo tomar banho, pentear o cabelo,
vestir-se e comer – e exercícios pendulares ao vestir-se
3. Exercício de retração escapular com abdução na frente do espelho ao arrumar-se, 3 vezes/dia
4. Alongamento em flexão ou abdução de ombro na mesa do escritório enquanto fala ao telefone
5. Alongamento passivo em rotação externa de ombro todas as vezes que usar o armário de arquivo
6. Exercício isométrico ao ler a correspondência matinal
7. Andar com balanço de braço ampliado durante a hora do almoço
8. Alongamento com os braços acima da cabeça em decúbito dorsal sobre o sofá ao assistir o jornal
da noite na TV
9. Usar o braço o máximo possível para cozinhar, lavar louça, fazer tarefas domésticas e trabalhos de
jardinagem
10. Exercícios com faixa elástica resistiva em algum momento do dia – escolhido pelo paciente

Ajustar o exercício na rotina diária do paciente estabelece uma resposta condicionada que pode ser transferida após a
conclusão do tratamento. Por exemplo, se o paciente precisar aumentar o comprimento do complexo gastrocnêmio-sóleo
alongando-se várias vezes ao dia, instruir essa pessoa a alongar-se por 20 a 30 s cada vez que ela subir escadas é menos
pesado do que fazer isso como parte de uma rotina de exercícios no final do dia. Para o indivíduo que precisa aumentar a
ADM em flexão de ombro, inclinar-se para a frente com o braço à frente e flexionado na mesa do escritório ou balcão da
cozinha antes de fazer um telefonema é um uso produtivo do tempo. Isso pode tornar-se uma resposta condicionada, e
sempre que o telefone toca, o indivíduo associa essa atividade a alongar o ombro ou, quando o paciente sobe as escadas,
ele se lembra do alongamento de panturrilha. Esta técnica funciona particularmente bem com os exercícios de reeducação
postural (Figura 3.3).

Domínio psicomotor | Aprendizado motor

As orientações e instruções ao paciente em uma clínica ou um programa de exercícios domiciliares exigem mais do que a
simples transferência de informações do fisioterapeuta para o cliente. Embora alguns aspectos sejam claramente
cognitivos, muitos são psicomotores. A elaboração do programa de exercícios e a execução do exercício podem afetar a
participação do cliente e o sucesso final. Um programa bem-sucedido é elaborado de modo a maximizar a aprendizagem
de uma habilidade e facilitar a transição dessa habilidade para outros ambientes, contextos ou situações. Os fatores de
sucesso se estendem além do domínio cognitivo e afetivo, incluindo também o domínio psicomotor. A maneira como os
exercícios são prescritos e como o feedback é fornecido afeta o processo de aprendizagem motora. Assim, outro foco
importante da elaboração do programa de exercícios e das orientações ao paciente é o aprendizado motor.

Modelos de aprendizagem motora

• Há oportunidades para melhorar o aprendizado motor ao elaborar o programa de exercícios. O aprendizado motor é
definido como a aquisição e/ou a modificação do movimento.30 Algumas questões que afetam a aquisição e a
aprendizagem das habilidades motoras incluem a organização das condições de prática, o tipo e a frequência do
feedback e o uso da prática de observação.
Figura 3.3 Prescreva exercícios que possam ser realizados durante outras atividades, domésticas ou ocupacionais.

Esses fatores influenciam a capacidade do paciente de aprender, aplicar e reter programas motores. O aprendizado é
diferente do desempenho: o aprendizado é mais permanente, refletindo uma mudança verdadeira na habilidade de uma
pessoa de realizar uma habilidade, enquanto o desempenho pode ser temporário, afetado pelas condições imediatas de
teste.31
Pesquisadores e fisioterapeutas tentaram caracterizar o processo de aprendizagem de uma nova habilidade motora.
Visualize a última vez que você aprendeu ou viu alguém aprender uma nova habilidade motora, como praticar snowboard,
patinar ou tocar um instrumento musical. Existem várias teorias relacionadas com os estágios da aprendizagem motora;
resumem-se na Tabela 3.2 duas teorias de três estágios.
O modelo de Fitts e Posner32 chama o primeiro estágio de cognitivo. No estágio cognitivo, é necessário atenção à
tarefa para dominar os componentes fundamentais da habilidade. Durante este estágio, desenvolvem-se estratégias
motoras grosseiras. A sobrecorreção e os movimentos exagerados são típicos neste estágio. O segundo estágio, ou estágio
associativo, caracteriza-se pelo aperfeiçoamento dessas estratégias grosseiras. Os movimentos estão se tornando mais
eficientes, com menos sobrecorreção e ativação muscular mais refinada. O terceiro e último estágio é o estágio autônomo,
em que o programa motor é ativado e implementado com pouco input cognitivo.
Outro modelo, o modelo de sistemas em três estágios, baseia-se no controle do movimento e dos graus de liberdade
como o princípio central da aprendizagem motora.30 No primeiro estágio, ou do novato, o aprendiz usa a contração
concomitante de músculos antagonista-agonista para restringir o movimento e controlar os graus de liberdade.33 Aqui, o
aprendiz simplifica o movimento restringindo ou acoplando algumas articulações, estabilizando ou fixando essas
articulações, diminuindo os graus de liberdade a serem controlados. Este é um padrão de movimento relativamente
inflexível e ineficiente. O segundo estágio, ou estágio avançado, caracteriza-se por redução na restrição e aumento nos
graus de liberdade a serem manejados. Isso possibilita um movimento mais coordenado sem a restrição da contração
concomitante de agonista-antagonista. O movimento se torna mais eficiente e menos rígido. O estágio final, denominado
estágio especialista, vê o indivíduo agora liberando todos os graus de liberdade, e os movimentos podem avançar da
maneira mais eficiente e coordenada. O movimento é adaptável a múltiplos ambientes.

Condições de prática variáveis | Interferência contextual

As teorias da aprendizagem motora foram testadas usando uma variedade de condições de prática. O fisioterapeuta se
esforça para ensinar ao paciente programas motores efetivos e eficientes que ele espera que sejam transferidos para uma
variedade de situações. Quando um aprendizado motor não se generaliza a outros ambientes ou situações, ele é chamado
de interferência.34 A interferência contextual é o processo de usar várias modalidades de interferência durante uma sessão
de prática, a fim de melhorar a retenção e a transferência.35,36 A interferência contextual35,36 e a sua capacidade de
aumentar a aquisição de habilidades motoras parecem ser afetadas por muitas variáveis, incluindo o cronograma de
prática (aleatório, em bloco, em série, combinado), o foco da atenção, a experiência prévia, o feedback, a idade e a
dificuldade da tarefa37–41 (Evidência e Pesquisa 3.9).

Evidência e Pesquisa 3.9

Em um exemplo de estudo sobre a programação motora, Herbert et al.42 examinaram a eficácia de

diferentes cronogramas de feedback sobre o desempenho e a aprendizagem de uma atividade dos
músculos multífidos do lombo. Aqueles que tiveram um cronograma de prática variável tiverem
melhor desempenho 3 a 4 meses depois em relação àqueles com um cronograma de prática
constante.

Cronograma de prática
Em geral, parece que condições de prática aleatórias (em que o paciente pratica várias tarefas diferentes em ordem
aleatória) resultam em melhor desempenho na transferência de habilidades em comparação a condições de prática em
bloco (praticar uma tarefa e depois passar para a próxima) ou condições de prática em série (o cronograma de prática é
ordenado e previsível).43 No entanto, a prática em bloco parece ser mais efetiva quando se aprende uma nova habilidade44
(Evidência e Pesquisa 3.10). Assim, deve-se considerar o estágio da aprendizagem motora, bem como a capacidade de
aprendizado do indivíduo, ao escolher condições de prática aleatórias, em bloco, em série ou combinadas. Porter et al.45
descobriram que aumentar a interferência contextual (começar com cronogramas em bloco, depois em série e, finalmente,
aleatórios) mostrou melhores desempenho, retenção e transferência a outros programas motores generalizados em
comparação a cronogramas somente em bloco ou aleatórios. Pode ser mais apropriado usar um cronograma de prática em
bloco durante a fase de aquisição ou com indivíduos menos habilidosos, progredindo para condições de prática aleatória
uma vez que a habilidade é adquirida.

Evidência e Pesquisa 3.10

Bertollo et al.46 ensinaram a um grupo de meninas adolescentes um conjunto de passos de dança,

em sequência em bloco ou aleatória. Testou-se após seis sessões de treinamento e testou-se a
retenção 21 dias depois. O grupo em bloco apresentou melhor desempenho do que o grupo
aleatório imediatamente após as sessões de treino. O grupo aleatório mostrou menor decréscimo no
desempenho ao longo do intervalo de 21 dias, resultando em desempenho semelhante ao grupo em
bloco no teste de retenção.

Tabela 3.2 Dois modelos principais de programas motores.

Fitts e Posner Modelo de sistemas Exemplo

 Nome do Características Nome do Características Estabilização
estágio estágio lombar

Primeiro Cognitivo Desenvolvidas Novato A cocontração O aprendiz contrai

estágio estratégias restringe os em excesso,
motoras graus de retesando todos
grosseiras liberdade os músculos
pélvicos para
controlar o
movimento

Segundo Associativo Estratégias Avançado Restrição A ativação

estágio motoras reduzida e muscular e a
adicionalmente graus de cocontração são
refinadas liberdade diminuídas
aumentados conforme o
controle pélvico
apropriado é
aprendido

Terceiro Autônomo Tarefas motoras Especialista Todos os graus O aprendiz ativa os

estágio realizadas com de liberdade músculos do
pouco input são liberados core na
cognitivo sequência certa
e no nível
correto para a
tarefa em
questão em uma
variedade de
situações

A aplicação dos cronogramas de prática também varia de acordo com outras variáveis da população. Parece que as
crianças, talvez por causa da menor experiência de vida e prática em muitas tarefas, respondem mais fortemente a uma
programação de prática variada do que os adultos.47,48 Os indivíduos com doença de Parkinson tiveram melhor
desempenho com a prescrição de um cronograma de prática em bloco.49 No entanto, embora diferentes condições de
prática possam parecer intuitivamente superiores, o mais importante é que o treinamento deve mimetizar a atividade
funcional e tender a um cronograma de prática constante.50–52 Neste ponto, variar outros componentes da situação prática,
como o foco de atenção, pode ser mais apropriado.

Feedback | Foco de atenção

O foco de atenção, ou o ato de direcionar a atenção para fontes de informação ou objetos, é outra variável que afeta a
aprendizagem motora. O foco de atenção foi dividido em foco externo da atenção, em que o aprendiz se concentra nos
resultados da ação, e em foco interno da atenção, em que o aprendiz atenta para aos movimentos do corpo. Por exemplo,
ao aprender a chutar uma bola, pistas para um foco externo pedem ao aprendiz que preste atenção no movimento da bola e
na sua posição em relação ao alvo. Um foco interno pediria ao aprendiz que preste atenção nos movimentos do quadril,
joelho e pé enquanto chuta.
Embora diversos estudos tenham descoberto que os grupos de indivíduos treinados com um foco externo melhoraram
em testes imediatos e de transferência, outros estudos sugerem que a preferência por um foco externo ou interno pode ser
dependente de habilidade e/ou idade53,56 (Evidência e Pesquisa 3.11). Em adultos, existe a hipótese de que que um foco
interno restrinja o sistema motor, alterando os processos habituais de controle automático.53,54 Um grande conjunto de
pesquisas sugere que as instruções que promovem um foco interno ou chamam a atenção para os movimentos corporais
do paciente perturbam os processos automáticos que produzem padrões de movimento eficientes.57–61 O foco interno
também requer mais input cognitivo, potencialmente limitando o espaço disponível para o processamento de informações
adicionais, como outros jogadores, movimento da bola e condições ambientais.62 Portanto, em adultos, particularmente
aqueles com algum nível de habilidade, um foco externo de controle provavelmente produzirá resultados ideais. Estes
achados foram reproduzidos em várias populações e condições, incluindo mulheres idosas,63 velocistas pouco
habilidosos,64 pacientes pós-torção de tornozelo,65 pacientes pós-acidente vascular encefálico,66 pacientes com doença de
Parkinson,67,68 e no treinamento de agilidade69 e treinamento pliométrico. Além disso, o aumento da distância do foco
externo da atenção levou a maiores avanços na distância percorrida em um salto, por exemplo.70,71 As preferências de foco
em crianças são menos claras e, embora algumas pesquisas apoiem a preferência por um foco interno de controle, outras
encontraram que o foco externo da atenção ou foco combinado produziu melhores desfechos, sugerindo a necessidade de
um estudo mais aprofundado.39,47,72

Evidência e Pesquisa 3.11

Um estudo com golfistas altamente habilidosos e menos habilidosos descobriu que os primeiros
apresentaram melhor desempenho com um foco externo de controle, enquanto os golfistas menos
habilidosos apresentaram melhor desempenho com um foco interno.53

Frequência de feedback
O tipo e o cronograma do feedback afetam o desenvolvimento do programa motor. O momento do feedback pode variar
de durante o desempenho a imediatamente depois, ou pode ser tardio. A frequência de feedback pode variar, com feedback
fornecido aleatoriamente, em momentos programados ou a cada tentativa; é importante citar que o cronograma de
feedback pode ser autocontrolado. As pesquisas em relação ao cronograma de feedback ideal geralmente são confundidas
pelo tipo de feedback fornecido. Por exemplo, uma alta frequência de feedback que tem um foco interno pode
comprometer a aprendizagem motora73 (Evidência e Pesquisa 3.12).

Evidência e Pesquisa 3.12

Wulf et al.73 estudaram os efeitos da frequência (100% vs. 33%) e tipo de feedback (interno vs. externo)
em um grupo de jogadores de futebol experientes. A acurácia foi maior no grupo de foco externo e a
frequência de feedback não afetou a acurácia neste grupo. No entanto, o grupo de foco interno
melhorou em condições de feedback reduzido, sugerindo que o feedback frequente do foco interno
pode ter efeitos negativos sobre o desempenho.

Pesquisas sobre os aspectos motivacionais do feedback sugeriram que o feedback fornecido após tentativas bem-
sucedidas resulta em uma aprendizagem mais efetiva do que o feedback fornecido após tentativas malsucedidas.31,74
Muitas pessoas têm percepção relativamente acurada de seu próprio desempenho, tornando desnecessárias as correções
após uma tentativa malsucedida. Isso pode aumentar o autofoco, restringindo os processos automáticos do corpo e
comprometendo o aprendizado motor.58
O autocontrole sobre a sessão de treino e o cronograma de feedback emergiram como um importante fator do
aprendizado motor.75–78 Na maior parte das clínicas, o fisioterapeuta determina o cronograma de treinamento do paciente,
incluindo as opções de atividade e sua frequência, intensidade, duração e sequência. No entanto, os indivíduos que foram
autorizados a escolher quando receber feedback mostraram maiores melhorias no aprendizado motor (medido por uma
tarefa de transferência tardia) do que aqueles que receberam feedback segundo um cronograma. Ambos os grupos
preferiram receber feedback após tentativas bem-sucedidas.76 Além disso, os indivíduos que foram autorizados a escolher
se recebiam ou não feedback após uma tentativa mostraram maiores efeitos de aprendizado motor do que os que tiveram
que escolher antes da tentativa.77

Feedback visual | Observação e prática mental

O feedback se estende além do feedback verbal, incluindo um número cada vez maior de técnicas de feedback para
melhorar a aprendizagem motora. A observação do movimento, isolada ou combinada à prática física, demonstrou
melhorar a aprendizagem motora.79–81
Os exames de imagem do encéfalo identificaram uma rede de várias regiões do encéfalo que são ativadas ao observar
uma atividade física.82,84 Estas redes são ativadas de maneira semelhante quando um indivíduo realiza ou observa uma
tarefa.85 Além disso, o modelo observado não precisa ser um especialista na tarefa para que a aprendizagem seja realizada
(Evidência e Pesquisa 3.13). Observar um colega fornece ao observador a oportunidade de resolver problemas de déficit
sem a demanda física simultânea (Figura 3.4).

Evidência e Pesquisa 3.13

Pesquisas sugerem que observar um modelo correto ou um colega modelo (alguém também no
processo de aprender a habilidade) são igualmente efetivos na aprendizagem de uma habilidade
motora.86,87 A observação de um colega pode possibilitar ao observador analisar déficits de
movimento e conceber estratégias motoras para corrigir esses déficits sem a dupla demanda da
carga cognitiva e desempenho físico.

Muitos atletas de alto nível usam a prática mental para potencializar seu treinamento físico. Uma pesquisa mostrou
melhor desempenho quando a prática mental foi combinada à prática física.88 Em geral, ensaios mentais e treino de
imaginação podem ser um complemento útil à prática física.89–92 No entanto, a prática mental isolada não é um substituto
suficiente à prática física.
As práticas observacional e física combinadas podem ser facilmente realizadas usando o treinamento de díades. O
treinamento em dupla usa pares de indivíduos realizando e observando uma tarefa alternadamente. As pesquisas em
treinamento de díades mostraram que esse tipo de treinamento fornece o uso eficiente dos recursos, possíveis motivações
competitivas e melhor desempenho e aprendizado.57,62,93,95 O treinamento em dupla usando a prática alternada com um
parceiro pode ser mais efetivo do que o treinamento individual, mesmo quando os testes de retenção são realizados
individualmente.93 No entanto, os desfechos do treinamento em dupla podem ser específicos ao ambiente e tarefa em
questão96,97 (Figura 3.5).
Uma maneira alternativa de treinamento observacional é o uso do feedback por vídeo ou sobreposição de vídeo de um
padrão de movimento. A sobreposição de vídeo usa um modelo de vídeo do mesmo tamanho e proporções aproximadas
que o indivíduo executando a tarefa corretamente. Isso fornece um alvo ao indivíduo, que pode ver uma sobreposição de
vídeo de seu próprio padrão de movimento para observar a proximidade com o padrão correto do modelo.62 O objetivo é
alcançar a sobreposição total entre o indivíduo e o modelo correto durante o movimento que está sendo treinado. Este tipo
de treinamento fornece feedback de foco externo da atenção em tempo real sobre o desempenho motor.
 Figura 3.4 Atleta assistindo outro atleta saltar (A) e (B) aterrissar de um degrau. A observação de outra pessoa realizando uma
atividade pode melhorar a aprendizagem.

Figura 3.5 Atletas assistindo um ao outro (A) saltando e (B) aterrissando no treinamento em dupla. O treinamento em dupla é
outra estratégia efetiva para o aprendizado motor e funciona bem nas atividades com parceiros.

Aplicações | Prescrição do exercício domiciliar

Prescrever exercícios para um programa domiciliar é um desafio. Esses exercícios são realizados sem supervisão, e as
orientações ao paciente são fundamentais para o sucesso. Frequentemente, o tempo limitado do atendimento ao paciente
desafia ainda mais o fisioterapeuta a orientar o paciente sobre todos os componentes necessários do programa de
automanejo. Fornecer um programa de exercícios domiciliar curto e seguro é melhor do que se este for muito amplo e
sobrecarregar o paciente com informações na primeira consulta.

Considerações sobre a prescrição de exercícios

A prescrição de exercícios pode ser difícil por vários motivos. Sabe-se menos sobre a prescrição de exercícios em pessoas
com deficiência, lesão ou doença, tornando difícil determinar a dose de exercício adequada. Muito pouco exercício pode
não produzir o resultado desejado, enquanto muito exercício pode sobrecarregar o paciente, resultando em um declínio no
progresso. Muitos fatores influenciam as escolhas quanto à prescrição de exercício:

• Estágio da cicatrização
• Irritabilidade dos tecidos e estabilidade dos sintomas
• Atividades diárias
• Intervalo entre as consultas de fisioterapia
• Garantia da execução adequada do exercício
• Equipamentos e ambiente
• Tempo e disponibilidade do paciente em participar.

Estágios da cicatrização
O fato de a lesão estar em uma fase aguda ou crônica afeta a prescrição do exercício, incluindo a regularidade da
fisioterapia supervisionada e o intervalo entre as sessões. Nos estágios iniciais, dê ao paciente algumas coisas para ele
fazer em casa, entre os atendimentos supervisionados programados. Nesta fase, os atendimentos podem ser mais
frequentes em razão da rapidez com que os sintomas e as deficiências do paciente estão mudando. O programa de
exercícios passa a ser modificado com mais frequência à medida que os objetivos são alcançados e novos objetivos são
estabelecidos. No estágio inicial, os sintomas podem ser novos para o paciente, dificultando a determinação do nível de
exercício apropriado. É necessário acompanhar atentamente a resposta ao tratamento para assegurar o progresso imediato.
Por outro lado, nos estágios intermediários e posteriores, as mudanças nos sintomas e na função do paciente ocorrem mais
devagar, e o programa de exercícios pode ser mais extenso. Nesse ponto, frequentemente instrui-se o paciente a
autoprogredir as atividades.

Irritabilidade dos tecidos e estabilidade dos sintomas

A irritabilidade dos tecidos tem efeito significativo sobre as escolhas de intervenção. Esse fator é um pouco subjetivo e é
determinado por meio de um exame subjetivo completo. Perguntas sobre os sintomas do paciente fornecem ao
fisioterapeuta as melhores informações sobre este assunto (Boxe 3.2).
Antes de decidir sobre o conteúdo do programa domiciliar, entenda quais tipos de atividades ou posições pioram os
sintomas do paciente. Essas atividades ou posições podem ou não precisar ser evitadas. Se o paciente consegue tolerar a
atividade ou a posição por algum tempo, é capaz de detectar os sinais prodrômicos de que os sintomas irão piorar, e
entende que interromper a atividade ou alterar a posição pode aliviar os sintomas, use essas atividades ou posições no
tratamento. Por exemplo, se um paciente com síndrome do túnel do carpo gosta de tricotar, mas o tricô está atualmente
comprometido (restrições à participação), a tricotagem pode ser usada como parte do programa de reabilitação. O paciente
deve ser capaz de reconhecer o início dos sintomas e poder aliviá-los mantendo repouso por um período ou
descontinuando a tricotagem. Da mesma maneira, se um paciente com dor nas costas gosta e consegue tolerar um pouco
de caminhada, esta atividade pode ser um componente do programa de exercícios. O paciente deve ser capaz de detectar o
início dos sintomas e aliviá-los por descontinuação, alongamento, gelo ou alguma outra intervenção de automanejo. Por
outro lado, se o paciente relatar piora incontrolável e inevitável dos sintomas uma vez que é irritado, o programa de
exercícios deve evitar expressamente qualquer posição ou atividade que possa exacerbar os sintomas.

Boxe 3.2

Perguntas que avaliam a irritabilidade dos tecidos

1. Quais atividades ou posições pioram os seus sintomas?

2. Quanto tempo você pode ficar nessa atividade ou posição antes que seus sintomas comecem?
 3. Quando você começa a sentir esses sintomas, eles continuarão progredindo, apesar de
interromper a atividade ou mudar de posição? Mudar a atividade ou posição alivia os sintomas?
4. Depois de começar a experimentar seus sintomas, quanto tempo eles duram? Quanto tempo leva
até você retornar à “condição inicial”?
5. Existe alguma coisa que você possa fazer para aliviar seus sintomas?

Certifique-se de considerar a estabilidade dos sintomas do paciente como componente da irritabilidade do tecido. Os
indivíduos podem ter flutuações significativas imprevisíveis em seus sintomas ao longo do dia ou semana. Se as
alterações dos sintomas não podem ser associadas a hora do dia, posição ou alguma atividade específica, a prescrição do
exercício pode ser difícil. Se o paciente não consegue determinar quais tipos de coisas o fazem melhorar ou piorar, avaliar
os efeitos do programa de exercícios torna-se mais uma variável na sintomatologia. Decidir se a prescrição de um
exercício específico é benéfica ou deletéria é um desafio se os sintomas do paciente flutuam aleatoriamente. Quando
possível, é melhor prosseguir com menos intervenções de exercício até que uma linha de base estável dos sintomas seja
alcançada. Esta linha de base serve então como um indicador do efeito do programa de exercícios.

Atividades diárias
As outras atividades diárias do paciente afetam a prescrição do exercício. Compreender o comportamento dos sintomas de
um paciente ao longo de um período de 24 h e como sua rotina diária normal afeta os sintomas ajuda o fisioterapeuta a
avaliar os níveis de exercício apropriados. O paciente pode desconhecer o impacto de certas atividades rotineiras em seu
problema, ou o paciente precisa realizar algumas atividades que pioram seus sintomas (como sentar ou andar). Por
exemplo, aconselhe o indivíduo com dor patelofemoral sobre a importância de usar sapatos adequados, especialmente se
ele fica de pé durante uma grande parte do dia. Embora ficar de pé atrás de uma caixa registradora por 8 h possa exacerbar
os sintomas do paciente, este trabalho pode ser financeiramente necessário. O indivíduo com dor nas costas pode precisar
retirar uma criança de um berço várias vezes ao dia, apesar de essa atividade ser dolorosa. Oriente o paciente sobre o
impacto dessas atividades nos sintomas e dê sugestões para minimizar seus efeitos negativos. Oriente o paciente sobre a
modificação do programa de exercícios com base nos sintomas decorrentes da realização dessas atividades. Nos dias em
que os sintomas do paciente estão exacerbados por causa do excesso de tempo de uma posição, trabalho ou levantamento
de peso, ele pode precisar diminuir o nível dos exercícios de reabilitação. A falta de reconhecimento do impacto das
atividades diárias sobre os sintomas pode fazer com que o fisioterapeuta erroneamente pressuponha que a alteração nos
sintomas do paciente foi causada exclusivamente pelo programa de exercícios.

Intervalo entre os atendimentos fisioterapêuticos

O intervalo entre os atendimentos fisioterapêuticos afeta a prescrição do exercício. Para o paciente que recebe fisioterapia
supervisionada uma ou mais vezes/semana, o fisioterapeuta pode dar ao paciente exercícios domiciliares mais
desafiadores, sabendo que ele será monitorado mais atentamente na clínica. Para aqueles pacientes que moram a uma
certa distância ou que têm intervalos mais longos entre as consultas supervisionadas por outros motivos, forneça
exercícios que sejam menos propensos a sobrecarregá-los. Suplemente este programa com instruções sobre como
progredir os exercícios se eles ficarem muito fáceis (p. ex., aumentar o tempo, repetições, intensidade) ou agende um
acompanhamento intermediário por telefone. Em muitos casos, o contato intermediário com o paciente por meio de uma
chamada telefônica ou comunicação eletrônica pode avaliar o progresso do indivíduo. O fisioterapeuta pode fazer
sugestões sobre como modificar o programa domiciliar até a próxima consulta do paciente, evitando assim períodos sem
evolução no processo de reabilitação.

Execução adequada do exercício

Embora os pacientes possam parecer seguir as instruções de exercícios, eles ainda podem estar fazendo o exercício
incorretamente. Os pacientes podem entender as instruções, mas:

• As instruções podem estar incompletas ou não estar claras

• Os pacientes podem interpretar erroneamente as instruções
• Os pacientes podem simplesmente não saber que estão fazendo os exercícios incorretamente.

Por exemplo, o paciente pode pensar que está realizando uma inclinação de tronco, mas na verdade estar fazendo um
exercício abdominal completo ou uma elevação com a perna estendida sem o acionamento necessário do músculo
quadríceps femoral primeiro.
Garanta o bom desempenho:

• Solicitando ao paciente que faça cada um dos exercícios sob sua direção e orientação
• Fornecendo pistas verbais e táteis para o bom desempenho
• Incentivando o paciente a fazer anotações durante essas sessões
• Incorporando evidências sobre os aspectos psicomotores da aprendizagem motora.

Embora as instruções escritas e verbais ajudem a garantir desempenho adequado, ocasionalmente são necessárias
instruções adicionais. Outras opções incluem fazer com que um familiar observe o fisioterapeuta instruindo o paciente,
para que este indivíduo possa orientar a realização do exercício pelo paciente em casa. Filmar a sessão de exercícios
possibilita que o paciente se veja realizando o exercício, além de ouvir as pistas verbais do fisioterapeuta e observar pistas
tangíveis para o bom desempenho. O paciente pode reproduzir este vídeo em casa se houver alguma dúvida em relação ao
programa de exercícios.
Quando o paciente retornar para acompanhamento, peça-lhe que demonstre o programa de exercícios domiciliares. Na
maior parte dos casos, se o paciente realizou os exercícios diariamente, eles devem estar quase todos memorizados. A
capacidade do paciente de se lembrar rapidamente dos exercícios com ou sem a assistência do folheto pode fornecer
informações em relação à adesão. Além disso, isso mostra exatamente como o paciente está realizando o exercício.
Frequentemente, o exercício mudou um pouco do desempenho inicial original do fisioterapeuta, o que pode afetar o
progresso do paciente desde a última consulta. Ocasionalmente, o desempenho incorreto do exercício tem consequências
negativas, como piorar os sintomas do paciente ou dificultar o progresso (Figura 3.6).

Equipamentos e ambiente
Além de determinar o que motiva o paciente, determine a motivação derivada do uso de equipamentos de exercício.
Realizar exercícios usando o peso corporal, objetos em casa ou no escritório, ou ferramentas de trabalho pode ser mais
funcional; no entanto, o paciente pode sentir que não está efetivamente se exercitando se o exercício não envolver o uso
de pesos ou faixas elásticas de resistência. É necessário orientar o paciente para garantir que ele conheça a importância
dessas atividades. No entanto, as ideias preconcebidas sobre o exercício frequentemente são difíceis de superar, e pode-se
melhorar a adesão com o uso de algum equipamento. O custo financeiro de comprar algum equipamento para uso
domiciliar pode aumentar ou diminuir a adesão. Se é preciso gastar dinheiro para realizar o programa de exercícios, o
paciente pode se recusar a participar. No entanto, alguns pacientes se sentem obrigados a usar o equipamento que
compraram. Avalie a posição do paciente em relação a esta questão antes de pedir ou recomendar a compra de
equipamentos.
Ao elaborar um programa de exercícios com algum equipamento específico, assegure-se de que o paciente tenha onde
usar o equipamento (Figura 3.7). Por exemplo, a casa do paciente pode ou não ter escadas. Podem ser necessárias
acomodações se os exercícios exigirem o uso de um degrau. Ao prescrever exercícios a serem realizados em decúbito
dorsal ou ventral, uma superfície de altura e firmeza adequadas deve estar disponível. Os exercícios frequentemente são
fáceis de realizar na maca da clínica, mas a qualidade ou a capacidade de realizar o exercício pode não ser possível em
casa por causa do ambiente do paciente. O paciente deve ser capaz de mudar facilmente de posição, e entrar e sair da
superfície. Se a única superfície firme disponível para realizar o programa de exercícios é o chão, o paciente deve ser
capaz de se levantar e deitar facilmente do chão. Caso contrário, o programa de exercícios deve ser modificado para
facilitar a participação no programa.

Figura 3.6 Repasse o programa de exercícios nas consultas de acompanhamento para garantir o desempenho correto. A.
Posição incorreta – elevação da perna reta sem acionamento apropriado do músculo quadríceps femoral. B. Desempenho correto –
o fisioterapeuta indica ao paciente como fazer corretamente o exercício.

Figura 3.7 Escolha equipamentos que possam ser facilmente utilizados pelo paciente em casa.

Um último aspecto do ambiente sobre o qual o fisioterapeuta tem pouco controle, mas que deve considerar, é a
presença de uma família apoiadora. O apoio social é um fator importante na adesão do paciente a um regime de
tratamento. O apoio social inclui a comunidade médica e a família do paciente e a comunidade imediata. O isolamento
social tem sido determinado como um importante fator para a não adesão a um regime de medicação. A falta de apoio
social contribuiu para o abandono do tratamento em vários estudos.98 O apoio social é particularmente importante no
manejo de doenças crônicas, por causa da natureza contínua do problema.
 Certifique-se de avaliar o papel da família e outros sistemas de apoio na comunidade imediata do paciente. A
comunidade familiar ou de trabalho pode oferecer suporte ou potencialmente ter um efeito negativo. Uma família
apoiadora pode maximizar a oportunidade do paciente de participar de cuidados de saúde, apoiando fisicamente e
emocionalmente. Os familiares que assumem as funções normalmente realizadas pelo paciente e que defendem a sua
participação no programa de exercícios podem aumentar a oportunidade de melhora do paciente. Familiares não
apoiadores que criticam o paciente por estarem lesionados ou serem incapazes de desempenhar papéis esperados podem
criar barreiras à melhoria.
Se possível, envolva os familiares no cuidado do paciente para garantir a compreensão do plano de cuidado e
prognóstico. Isso irá ajudá-los a entender como as deficiências, limitações nas atividades e restrições à participação estão
relacionadas com os objetivos do paciente e com o programa para alcançar os objetivos. Se os familiares não apoiam o
paciente, faça o seu melhor para minimizar seu impacto negativo, fornecendo apoio adicional ao paciente. Esteja sempre
atento aos sinais dessa situação e faça os encaminhamentos necessários para assegurar uma participação ideal no
programa de reabilitação.

Tempo e disposição do paciente

O tempo que o paciente tem disponível para exercitar-se é um fator importante a afetar a prescrição de exercícios. Se o
paciente alega ter pouco tempo disponível para o programa de exercícios domiciliares, tenha certeza de respeitar a posição
do paciente em relação a esta questão. Oriente o paciente sobre a importância do programa de maneira não julgadora,
seguido de escolhas conscientes sobre exercícios prioritários. Esforce-se para escolher os exercícios considerados mais
importantes para o programa de exercícios. Mais nem sempre é melhor, e dar atenção aos exercícios principais é benéfico
para o fisioterapeuta e para o paciente. Escolher exercícios que tenham o maior impacto e que possam ser realizados mais
rapidamente pode minimizar o requisito de tempo e maximizar os benefícios. O paciente provavelmente apreciará a sua
preocupação e atenção às suas necessidades. Junte essa abordagem às orientações sobre a importância do programa de
exercícios domiciliares para abordar as limitações nas atividades e as restrições à participação, de acordo com o prazo
possível e eficiente. Enfatize suas próprias responsabilidades e as responsabilidades do paciente em alcançar esses
objetivos mutuamente definidos.

Determinação do nível de exercício

Determinar o nível adequado de exercício pode ser difícil, particularmente quando o paciente tem pouca ou nenhuma
experiência com o problema específico ou com o exercício. Embora muitos indivíduos se exercitem regularmente, muitos
outros têm pouca experiência com o exercício. Saber responder às diferentes sensações experimentadas durante os
exercícios de reabilitação pode ser frustrante para o paciente. Muitos pacientes perguntam se devem continuar se
exercitando se o exercício produzir dor. Apesar de a dor ser um sintoma subjetivo, reconheça essa sensação. Considere
como a dor muda em relação ao nível inicial dos sintomas do paciente e como os sintomas se comportam durante o
período subsequente de 24 h.
Curwin e Stanish99 fornecem diretrizes originalmente elaboradas para ajudar a determinar a prontidão para retornar a
um esporte. No entanto, essas mesmas diretrizes foram bem adaptadas para avaliar o programa de exercícios do paciente
(Tabela 3.3). A coluna da Tabela 3.3 intitulada “Descrição da dor” se refere ao nível de dor durante a realização do
programa de reabilitação e a categoria “Nível de desempenho do esporte ou da atividade” pode ser intitulada “Nível de
desempenho do programa de exercícios”. Os níveis de atividade que o paciente mantém dentro da sua zona de carga ideal
geralmente variam de 1 a 3. Ocasionalmente, alguns pacientes toleram o exercício no nível 4 sem quaisquer efeitos
residuais. Por exemplo, pacientes com capsulite adesiva geralmente sentem dor no nível 4, mas esse nível não interfere na
função nem no progresso geral. Essas diretrizes fornecem ao paciente e ao fisioterapeuta critérios comuns pelos quais é
avaliada a prescrição do programa de exercícios.

Tabela 3.3 Classificação de Curwin e Stanish para determinar o nível adequado de desconforto
associado à prescrição de exercícios domiciliares.

Nível Descrição da dor Nível de desempenho do esporte ou

atividade

1 Sem dor Normal

 2 Dor apenas aos esforços extremos Normal

3 Dor aos esforços extremos e 1 a 2 h Normal ou ligeiramente diminuído

depois

4 Dor durante e após qualquer atividade Um pouco diminuído

vigorosa

5 Dor durante a atividade e que força a Significativamente reduzido

sua interrupção

6 Dor durante as atividades diárias Incapaz de realizar

De Curwin S, Stanish WD. Tendinitis: Its Etiology and Treatment. Lexington, MA: DC Heath, 1984:64.
Apesar dos melhores esforços do fisioterapeuta, alguns pacientes relatam exacerbação de seus sintomas, que pode ou
não estar relacionada com o programa de exercícios. Embora a primeira resposta do fisioterapeuta e do paciente possa
carregar nível de angústia, uma exacerbação nem sempre é uma experiência negativa. Uma exacerbação pode ser um
“momento de aprendizado”, com valiosas lições aprendidas. Em alguns momentos, sejam dias, semanas, meses ou anos
mais tarde, a maior parte dos pacientes experimenta algum tipo de sintoma relacionado com o problema atual. O paciente
com dor patelofemoral pode ter um nível de dor mais suave após uma caminhada nas férias, ou o indivíduo com
lombalgia pode notar algum desconforto nas costas após um longo voo de avião. Alguns pacientes apresentam
exacerbação completa de seus sintomas em algum momento futuro, e os pacientes devem aprender a controlar a
exacerbação dos sintomas.
As instruções de automanejo guiadas pelo fisioterapeuta podem ensinar o paciente a intervir imediatamente em casos
futuros de exacerbação. Muitas vezes, o paciente que experimenta uma recorrência nos sintomas demora para buscar
avaliação médica ou tem dificuldade em conseguir uma consulta a tempo. O momento ideal para a intervenção passou, e o
paciente pode estar lutando com problemas secundários resultantes de compensações, alterações no movimento ou outras
deficiências. Um dos melhores serviços que o fisioterapeuta pode oferecer ao paciente são instruções sobre o manejo do
retorno agudo dos sintomas. As instruções podem incluir o uso de modalidades como gelo, modificações de atividades
incluindo repouso relativo, mudanças no programa de exercícios de manutenção e orientações sobre quando procurar
atendimento médico.
Além de possivelmente impedir a reentrada no sistema de saúde por meio de um tratamento imediato e adequado dos
sintomas, o automanejo tem o benefício adicional de aumentar a confiança dos pacientes em sua capacidade de resolver os
sintomas. A experiência de exacerbação, juntamente com as instruções em relação ao manejo adequado sob orientação do
fisioterapeuta, pode diminuir significativamente a ansiedade do paciente. Os pacientes muitas vezes têm medo de fazer
atividades que possam provocar seus sintomas, com medo de “começar tudo de novo”, em retornar a como eram nos
estágios iniciais da lesão. Aprender que uma exacerbação não necessariamente os envia de volta à fase inicial e que eles
podem controlar com sucesso o problema de maneira independente capacita os pacientes a fazer escolhas de atividade
apropriadas. Por fim, os pacientes podem optar por fazer atividades que desfrutem à custa de discreto dolorimento,
sabendo que podem controlar com sucesso os sintomas de maneira independente (ver Bloco de Construção 3.4).

Bloco de Construção 3.4

Kathy estava realizando swings com a raquete, sem bola, por 15 min por dia como parte de seu
programa de reabilitação. Em um dia quente e ensolarado, ela decidiu que queria começar a rebater
uma bola, então se juntou ao seu habitual parceiro de tênis por 40 min de rebatidas leves na quadra.
Ela voltou à fisioterapia 3 dias depois com aumento na dor em toda a cintura escapular. Ela relatou
que a dor era diferente da que sentiu quando lesionou o manguito rotador. Ela está novamente
preocupada em não poder voltar a jogar tênis. Quais são algumas das possíveis estratégias e
recomendações de orientação?

Elaboração do programa
Quando possível, elabore o programa de exercícios depois de o nível de base do paciente se estabilizar e de os fatores
mencionados previamente (p. ex., irritabilidade tecidual) terem sido determinados. Assegurar a compreensão do paciente
em relação à sensação “de base” possibilita melhor comunicação entre o fisioterapeuta e o paciente quanto ao
comportamento de seus sintomas e os efeitos do programa de exercícios. Sintomas que são instáveis ou flutuam sem uma
causa determinável dificultam a avaliação dos efeitos da intervenção. Peça ao paciente que diga qual é o seu nível
“normal” de sintomas para ajudar a determinar a estabilidade dos sintomas. Se os pacientes tiverem dificuldade em
determinar a estabilidade de seus sintomas, é necessária uma progressão lenta. Quando o paciente é capaz de realizar o
mesmo programa de exercícios durante três sessões consecutivas sem aumento de sintomas, é adequado progredir.
Se a intervenção precisa ser implementada antes de estabelecer uma linha de base estável, dê ao paciente a menor
quantidade possível de exercícios. Isso minimiza o impacto do programa de exercícios, reduzindo assim a possibilidade
de exacerbar os sintomas. Se os sintomas do paciente piorarem, será mais fácil determinar a causa, e as mudanças podem
ser feitas de maneira mais apropriada. À medida que os sintomas se resolvem e a linha de base se estabiliza, aumente as
atividades de maneira sistemática e gradual. Faça isso aumentando o tempo e as repetições ou adicionando novos
exercícios lentamente.
Varie a progressão do programa de exercícios com base no estágio de lesão, objetivos específicos e estabilidade
dos sintomas de cada pessoa. Para o indivíduo que está nos estágios de cicatrização intermediário a tardio e demonstrou
sintomas estáveis, vários exercícios podem ser progredidos simultaneamente. Para aqueles com sintomas instáveis e
exacerbações frequentes, mantenha no mínimo as mudanças no programa de reabilitação. Desta maneira, qualquer
resposta positiva ou negativa à mudança pode ser mais facilmente identificada e corrigida.
Ensine os pacientes a modificar seu programa de exercícios com base em seu nível de atividade em um dado
dia. Coloque os exercícios no contexto de sua rotina diária. Nos dias em que o paciente está mais ativo (p. ex.,
trabalhando horas extras, cuidando dos filhos, fazendo compras, cuidando do jardim), modifique o programa de exercícios
domiciliares para evitar sobrecarga. Nos dias em que o paciente está mais sedentário (p. ex., clima ruim, dia de folga do
trabalho), aumente o programa de exercícios. Desta maneira, o paciente começa a entender o impacto de seu nível geral de
atividade em seus sintomas. Isso ajuda o paciente no automanejo dos sintomas no futuro.
Escolha exercícios que possam ser incorporados a atividades já realizadas durante o dia. Este tipo de prescrição
de exercícios resulta em episódios curtos de exercício realizados várias vezes ao longo do dia, melhorando assim a adesão.
Nesse caso, é improvável que o paciente trabalhe demais em uma única sessão, resultando em menor chance de
exacerbação dos sintomas. Além disso, a probabilidade de exacerbação é diminuída apesar do maior volume de exercício
que pode ser realizado em uma única sessão. Por exemplo, o indivíduo com tendinite do tendão calcâneo é capaz de
tolerar apenas duas repetições de 30 s de alongamento da panturrilha de cada vez. Se esse indivíduo realizar essas duas
repetições seis vezes dispersas ao longo do seu dia, o alongamento foi realizado 12 vezes. Em contrapartida, se o paciente
tentar realizar o programa de exercícios domiciliares à noite, é provável que sejam realizadas apenas duas repetições
naquele dia.
Por fim, ensine ao paciente que pouco exercício é melhor do que nenhum exercício. Se houver limitações de
tempo, alguns exercícios-chave identificados pelo fisioterapeuta devem ser realizados. Ocasionalmente, outros eventos da
vida impedem a conclusão do programa de exercícios domiciliares completo, apesar da disposição do paciente em aderir.
Priorize os exercícios, destacando aqueles cuja realização é mais importante se o tempo não possibilitar a conclusão de
todo o programa. Enfatize a importância de terminar todos os exercícios quando tiver tempo, embora fazer um pouco de
exercício seja melhor do que não fazer nenhum.

Pontos-chave
• As orientações ao paciente e o automanejo são cada vez mais importantes dado o aumento na expectativa de vida
• A segurança do paciente é a primeira consideração ao elaborar uma prescrição de exercícios domiciliares
• Os exercícios que requerem menor quantidade de mudanças no estilo de vida podem aumentar a adesão
• A comunicação paciente-fisioterapeuta é aprimorada pela determinação da disposição do paciente de aprender e pela
escuta ativa das necessidades do paciente
• Deve-se incluir instruções escritas e verbais em um programa de exercícios domiciliares. Os exercícios escritos devem
incluir o posicionamento inicial e final e quaisquer precauções. Use vídeos quando possível
• Incorpore evidências em relação aos aspectos psicomotores da realização do exercício, a fim de facilitar o aprendizado
motor
 Nas consultas de acompanhamento, faça o paciente demonstrar o programa de exercícios domiciliares para garantir a
• execução correta de todos os exercícios
• As escolhas de exercícios domiciliares são afetadas pela acuidade da lesão, irritabilidade do tecido, estabilidade dos
sintomas, nível de atividade diária do paciente, tempo disponível para o exercício e fatores que afetam a duração do
acompanhamento
• A exacerbação dos sintomas pode ser uma experiência de aprendizagem para o paciente se ele for orientado
corretamente no manejo dos sintomas
• Os pacientes têm de ser encorajados a assumir o controle de seu programa de exercícios e ensinados a como modificar
seu programa de exercícios domiciliares com base em outras atividades e sintomas diários
• Compreender o comportamento típico dos sintomas possibilita que os pacientes reconheçam mais facilmente uma
exacerbação e consigam orientar a escolha e a intensidade da atividade
• Quaisquer barreiras cultural, linguística, educacional, visual ou auditiva devem ser identificadas precocemente e
ajustes apropriados devem ser feitos
• Priorize os exercícios de modo que o paciente possa realizar pelo menos alguns de seus exercícios em dias atarefados.

Questões de raciocínio crítico

1. Como suas instruções de exercícios domiciliares diferem para os pacientes que são:
a. Aprendizes do tipo visual
b. Aprendizes do tipo auditivo
c. Aprendizes do tipo cinestésico
2. Considere o paciente descrito no Boxe Atividades de Laboratório. Como você forneceria a este paciente um programa
de exercícios domiciliares se ele fosse cego?
3. Um paciente retorna e relata que os exercícios domiciliares não foram feitos por falta de tempo. Como você
responderia? Quais seriam sua estratégia e justificativa?
4. Um paciente volta para atendimento fisioterapêutico e relata que o programa de exercícios domiciliares não foi feito
porque ele sente dor ao fazer os exercícios. Como você responderia? Quais seriam sua estratégia e justificativa?

Atividades de Laboratório

1. Consulte o Estudo de caso no 6 da Parte 7. Crie um programa domiciliar para este paciente. Inclua
instruções por escrito e diagramas de todos os exercícios. Oriente seu paciente em relação a este
programa domiciliar enquanto transmite as seguintes emoções:
a. Empatia
b. Desinteresse
c. Pressa
d. Insegurança
2. Usando os exercícios desenvolvidos para a primeira pergunta, modifique cada exercício a ser
realizado ao longo do dia, incorporando os exercícios à rotina diária do paciente.
3. Usando os exercícios desenvolvidos para a primeira pergunta, liste os exercícios em ordem de
prioridade para o paciente e explique sua justificativa para a priorização. Use uma linguagem que
o paciente possa entender.
4. Seu paciente deseja retornar a várias atividades esportivas. Escolha dois dos exercícios que você
deu ao paciente e modifique-os de modo a imitar uma atividade esportiva à qual o paciente
gostaria de retornar.
5. Ensine alguém na sala que não sabe como amarrar uma gravata como fazê-lo sem olhar um para
o outro e sem usar as palavras sim ou não.
6. Escolha várias atividades físicas, como agachamentos, arremessos, arremessos laterais, saltos etc.
Distribua os participantes em pares e peça a um aluno que realize uma atividade enquanto o
 segundo aluno tenta imitar o padrão de movimento. Faça as correções usando um foco externo
de controle.

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 A função de proteger e desenvolver a saúde tem de ser considerada mais importante até do que restaurá-la quando ela está prejudicada.
Hipócrates

A
s intervenções destinadas a prevenir lesões e doenças estão entre as muitas ferramentas que os fisioterapeutas usam diariamente para atender às
necessidades de saúde dos pacientes e clientes atendidos. Na verdade, os esforços de prevenção, promoção da saúde, aptidão física e bem-estar
recentemente receberam mais atenção à medida que os EUA lutam para controlar a escalada dos custos com cuidados de saúde e para interromper a
progressão das doenças crônicas que alcançaram proporções epidêmicas.1,2 Estima-se que 50% das mortes prematuras nos EUA estejam relacionadas com
fatores de estilo de vida modificáveis.3 Assim, existe claramente necessidade de programas de prevenção efetivos e esforços destinados a reduzir os fatores
de risco e melhorar a saúde e o bem-estar.
Tradicionalmente, o papel do fisioterapeuta na prevenção e no bem-estar tem sido estreitamente focado na prevenção de recorrência de lesão ou doença
que um paciente já experimentou ou na identificação de fatores de risco e na prevenção da evolução para doenças. Por exemplo, ao tratar um paciente que
se recupera de uma entorse de tornozelo, algumas atividades de reabilitação são direcionadas à prevenção de recorrência dessa lesão. A abordagem pode
incluir intervenções diretas, como exercícios de equilíbrio, ou intervenções indiretas, como orientações ao paciente. O fisioterapeuta pode realizar análises
biomecânicas, como análise da marcha durante a corrida ou análise ergonômica da estação de trabalho, para identificar fatores de risco que predispõem os
clientes a lesões. Embora apropriados e valiosos, esses esforços não produzem os resultados significativos que podem ser alcançados pelos programas de
prevenção primária, pois são aplicados após o início do risco, doença ou lesão. Nos EUA a prática contemporânea do fisioterapeuta é compatível com a
Vision Statement for the Profession da American Physical Therapy Association (APTA) – transformar a sociedade por meio da otimização do movimento
para melhorar a experiência humana.4 O fisioterapeuta atua na abordagem de todas as barreiras e limitações ao movimento – ou seja, interagindo com
pacientes e clientes para promover a saúde e melhorar o bem-estar, minimizando, assim, as restrições à participação.
Os esforços do fisioterapeuta para a promoção da saúde e do bem-estar exigem uma visão ampliada da saúde, além dos modelos biomédicos ou de
incapacidade. Ademais, é importante reconhecer que os clientes podem não estar motivados a participar de comportamentos que promovem saúde até se
tornarem sintomáticos ou doentes. Além disso, os pacientes podem não estar motivados a abordar comportamentos de saúde que podem parecer não estar
relacionados com o diagnóstico primário para o qual eles estão buscando os serviços de fisioterapia. O objetivo deste capítulo é explorar os conceitos de
prevenção, promoção da saúde, aptidão física e bem-estar. Como o restante deste livro aborda intervenções voltadas a pacientes lesionados ou doentes, este
capítulo foca na prevenção primária e nos serviços que o fisioterapeuta pode fornecer aos clientes antes de eles se tornarem pacientes e aos pacientes atuais
para abordar comportamentos de saúde.

Contexto para a prevenção primária

Numerosas referências profissionais de fisioterapia apoiam que o fisioterapeuta atua na promoção da saúde e do bem-estar. O Guide to physical therapist
practice, que define o âmbito de prática do fisioterapeuta, discute o papel do fisioterapeuta na prevenção e promoção da saúde, do bem-estar e da aptidão.5
A declaração de visão, metas e objetivos da APTA e várias declarações de políticas descrevem o papel do fisioterapeuta na prestação de serviços de saúde e
bem-estar.4,6 Diversas leis de licenciamento estadual incluem uma linguagem que possibilita que os licenciados promovam e mantenham aptidão física,
saúde ou bem-estar em todas as faixas etárias.6 Os critérios de acreditação dos programas educacionais do fisioterapeuta indicam que os graduados de
programas credenciados estão preparados para prestar serviços de fisioterapia que abordem as prevenções primária, secundária e terciária; a promoção da
saúde; e o bem-estar de indivíduos, grupos e comunidades.7
Assim, há em muitos documentos profissionais a expectativa de que os fisioterapeutas participem ativamente em práticas de saúde e bem-estar. Para
prestar esses serviços, o fisioterapeuta deve primeiro compreender e diferenciar os muitos termos usados para descrever esses conceitos.

Definições

Prevenção, promoção da saúde e educação em saúde

Existem muitos termos utilizados no contexto da “prevenção” no sistema de saúde norte-americano. Diferenciar estes termos fornece uma perspectiva
valiosa para a prestação de serviços adequados pelo fisioterapeuta. A Figura 4.1 ilustra o espectro que vai da prevenção à intervenção, que vai dos serviços
de promoção da saúde até a reabilitação. O estado patológico associado do paciente/cliente em cada estágio de prevenção é mostrado na parte superior do
diagrama. As definições e exemplos para os termos na figura são fornecidos na Tabela 4.1. A prevenção é dividida em serviços de prevenção primária e
secundária. Também chamada de saúde pública, a prevenção primária inclui a promoção da saúde, a proteção à saúde e serviços de saúde preventiva. A
prevenção primária ocorre no período “pré-patogênese”, antes do início da doença. Os serviços de prevenção secundária ocorrem após o início da doença
ou lesão, na presença de uma patologia, e incluem o rastreamento para fins de diagnóstico precoce e tratamento de doenças, bem como limitação da
incapacidade. A prevenção secundária inclui esforços para identificar as doenças precocemente, reconhecendo as mudanças fisiológicas que precedem a
doença ou sinais de doença subclínica. Exemplos incluem o rastreamento à procura de câncer de mama e próstata, rastreamento à procura de osteoporose,
exames pré-admissionais e relatórios de acidentes.8 Também estão incluídos na prevenção secundária os esforços para limitar a incapacidade daqueles com
doenças crônicas, como diabetes (ou seja, um programa de orientações de cuidados com os pés) ou lesão medular (ou seja, um programa para prevenir a
degradação da pele). O cuidado terciário, ou reabilitação, é a categoria que abrange a maior parte dos serviços tradicionais de fisioterapia. Embora o
fisioterapeuta possa usar métodos de orientações em saúde para fornecer informações no caso de um esforço de prevenção secundária, o estado de saúde do
paciente/cliente determina se essa informação se enquadra em cuidados primários, secundários ou terciários. Por exemplo, fornecer informações sobre
como ser fisicamente ativo para um cliente sem lesão ou doença pode ser classificado como prevenção primária, ao passo que fornecer a mesma informação
a um cliente com diabetes seria considerado prevenção secundária e incluir a atividade física em um plano de intervenção para um paciente diabético que
esteja em reabilitação pós-amputação seria considerado um cuidado terciário.
Em termos de prevenção primária, o principal componente que o fisioterapeuta deve compreender é a promoção da saúde (ver Tabela 4.1).

Figura 4.1 Diferenciação entre prevenção primária, secundária e terciária.

Tabela 4.1 Definições e exemplos de prevenção, promoção da saúde e termos correlatos.

Termo Definição Exemplo

Prevenção5 Evitar, minimizar ou adiar o início de uma

deficiência, limitação na atividade e/ou restrição
à participação. Inclui iniciativas de prevenção
primária, secundária e terciária para indivíduos,
bem como iniciativas de intervenção seletiva
para subconjuntos da população em risco de
deficiências, limitações nas atividades e/ou
restrições à participação

Prevenção primária5 Esforços que impedem uma condição-alvo em Mensagens à população em geral para se manter
uma população suscetível ou potencialmente fisicamente ativa; mensagens a adolescentes
suscetível por meio de medidas específicas, para não fumar
como um esforço geral de promoção da saúde

Prevenção secundária5
Esforços que diminuem a duração da doença, a
gravidade da doença e as sequelas por meio do
diagnóstico precoce e intervenção rápida
Rastreamento de câncer de mama (diagnóstico
precoce e tratamento imediato)
Orientações para pacientes com diabetes melito
para que realizem inspeções a intervalos
regulares dos pés (limitação da incapacidade)

Prevenção terciária5 Esforços que limitam o grau de incapacidade e Serviços tradicionais de reabilitação
promovem a reabilitação e restauração da
função em pacientes com doenças crônicas e
irreversíveis
 Promoção da saúde61 Processo de capacitação das pessoas para Mensagens para comer 5 a 7 porções de frutas e
aumentar o controle e melhorar sua saúde vegetais por dia; trilhas de caminhada nas
comunidades; leis antitabagismo

Educação em saúde62
Qualquer combinação de experiências de Palestras educativas sobre nutrição, prevenção do
aprendizagem elaboradas para ajudar pessoas e diabetes melito, cuidados pré-natais
comunidades a melhorar sua saúde,
aumentando seus conhecimentos ou
influenciando suas atitudes

Proteção de saúde Estratégias relacionadas com a engenharia do Fluoração da água

ambiente físico

Serviços de saúde Esforços tradicionais do sistema de saúde para Imunizações

preventiva prevenir lesões e doenças

É fundamental reconhecer que a promoção da saúde é ampla e inclui atividades individuais e sociais/regulatórias. Por exemplo, um fisioterapeuta que
trabalha para uma grande empresa de manufatura pode querer iniciar um programa de cessação do tabagismo para melhorar a saúde global do trabalhador.
No entanto, se o empregador não tiver uma política antitabagismo, os esforços individuais para parar de fumar provavelmente não serão efetivos. Outros
exemplos da ampla rede de promoção da saúde incluem os programas para aumentar os níveis de atividade física em adolescentes ou idosos, políticas
corporativas que liberam um tempo para a prática de exercício e financiamento para apoiar ou construir parques e trilhas públicas. Além de apoiar
pacientes/clientes individuais a melhorar sua saúde, o fisioterapeuta pode e deve atuar nos esforços sociais para remover as barreiras à atividade física e,
portanto, à saúde.9,10 Por exemplo, o fisioterapeuta pode defender a presença de calçadas, transporte público e passarelas iluminadas nas comunidades e
atuar nos conselhos locais de saúde, prefeituras e outros grupos comunitários em que são tomadas decisões que afetam a saúde dos membros da
comunidade.
Com base nessas definições, é evidente que o termo educação em saúde enquadra-se na promoção da saúde e, muitas vezes, as atividades que definem
cada uma se sobrepõem.11
As atividades de educação em saúde são planejadas (ou seja, projetadas), em vez de realizadas na forma de experiências incidentais, e facilitam
mudanças comportamentais sem coerção (ou seja, voluntárias). Exemplos de iniciativas de educação em saúde incluem aconselhar um paciente sobre os
riscos de fumar, fornecer uma palestra sobre prevenção da osteoporose em um programa corporativo de bem-estar e ensinar as crianças a transportar e
carregar suas mochilas com segurança.
Tanto a promoção da saúde como a educação em saúde se referem ao “amplo e variado conjunto de estratégias para influenciar tanto os indivíduos
quanto seus ambientes sociais, a fim de melhorar o comportamento de saúde e melhorar a saúde e a qualidade de vida”.11(p.11)

Aptidão física, exercício físico e atividade física

No contexto do exercício terapêutico, conforme discutido neste livro, o fisioterapeuta tem um papel primário e importante em todos os tipos de prevenção
para manter as pessoas ativas. Vários termos são usados para descrever o que os leigos comumente chamam de “exercício”. A atividade física foi definida
como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resultam em gasto calórico.12 Exemplos de atividades físicas incluem andar,
fazer tarefas no quintal ou domésticas, e brincar de pega-pega. Da mesma maneira, o exercício é um tipo de atividade física planejada, estruturada,
repetitiva e destinada propositadamente a melhorar a aptidão física. De acordo com esta definição, o exercício normalmente é prescrito em termos de
frequência, intensidade e duração em uma dose adequada para melhorar a aptidão física (discutida em mais detalhes no Capítulo 6). A aptidão física é um
conjunto de atributos que as pessoas têm ou adquirem e inclui componentes de saúde (resistência cardiorrespiratória, composição corporal, resistência
muscular, força muscular, flexibilidade) e habilidades relacionadas com o esporte. A avaliação da aptidão física é usada para medir o impacto do exercício
ou da atividade física sobre os componentes da aptidão, como um teste de caminhada de 12 min para avaliar a resistência cardiorrespiratória. Com base em
décadas de pesquisa em uma grande variedade de faixas etárias, incluindo ambos os sexos e indivíduos com todos os tipos de doenças crônicas e agudas, a
atividade física mostrou ser um recurso extremamente poderoso para manter as pessoas saudáveis e para melhorar deficiências, o nível de atividade e o
nível de participação em pessoas com condições de saúde.13

Bem-estar, estilo de vida e qualidade de vida

No Guide to Physical Therapist Practice, 3.0, o bem-estar é definido como “Um estado de ser que incorpora todas as facetas e dimensões da existência
humana, incluindo a saúde física, a saúde emocional, a espiritualidade e a conectividade social”.5 Como Dunn14 conceituou o bem-estar em 1961 e ofereceu
a primeira definição formal do termo (“um método integrado de funcionalidade que é orientado a maximizar o potencial do que o indivíduo é capaz”), o
bem-estar foi explicado por vários modelos e abordagens.15–22 Embora a literatura esteja cheia de definições, referências e informações sobre o bem-estar,
não há uma definição universalmente aceita. Contudo, várias conclusões podem ser extraídas da abundância de literatura sobre o bem-estar (ver Bloco de
Construção 4.1).

Estudo de caso 4.1

Um homem de 36 anos (Derek Prager) chegou ao seu consultório pós-reconstrução do LCA (ligamento cruzado anterior) esquerdo
realizada há 3 dias. Ele lacerou seu LCA há 1 semana, ao correr para a segunda base durante um jogo de softball da empresa. Ele
foi submetido a cirurgia artroscópica para reconstruir o LCA. Ele chega ao seu consultório com o joelho envolvido em uma
bandagem elástica e usando muletas. Durante a sua anamnese subjetiva, você obtém as seguintes informações de Derek:

• É casado e tem dois filhos; uma filha de 12 e um filho de 10 anos de idade. Sua esposa trabalha fora de casa em tempo integral
• Ele trabalha aproximadamente 60 h por semana como chefe de construção. Ele passa cerca de 2 h por dia em seu escritório e o
restante do dia ele se desloca entre obras de construção residencial supervisionando sua equipe. Ele diz que seu trabalho se
 tornou muito mais estressante nos últimos 2 anos em razão de conflitos com seu supervisor
• Derek fuma um maço de cigarros por dia e o faz há 16 anos
• Ele diz que foi diagnosticado com colesterol alto há aproximadamente 1 ano. Atualmente está em uso de Lipitor®
(medicamento para baixar o colesterol), 1 vez/dia
• Seu pai morreu de um infarto agudo do miocárdio grave aos 60 anos. Ele tem um irmão mais velho que descreve como “um
maníaco por saúde”. Seu irmão participa de triatlos e come “comida de coelho”
• Os passatempos de Derek incluem assistir esportes na televisão, assistir as atividades esportivas de seus filhos e jogar na
equipe de softball da empresa uma noite por semana
• Derek lhe conta que ganhou peso nos últimos 5 anos, mas não se pesa. Como é sua esposa que compra suas roupas, ele não
presta muita atenção nas mudanças de tamanho das roupas.

Além dos achados físicos que você obteve em relação à reconstrução do LCA esquerdo do Sr. Prager, você também obtém as
seguintes informações:

• Altura = 1,80
• Peso = 94,3 kg
• Índice de massa corporal (IMC) = 29
• Relação entre o IMC e o peso de acordo com o Centers for Disease Control and Prevention
• Abaixo de 18,5 = baixo peso
º 18,5 a 24,9 = peso normal
º 25,0 a 29,9 = sobrepeso
º 30,0 e acima = obeso
• FC em repouso = 70 bpm
• PA em repousto = 128/84

Bloco de Construção 4.1

Considere o paciente do Estudo de caso 4.1

1. Dada a história e os achados do exame do paciente, quais intervenções de educação e/ou promoção da saúde podem ser
indicadas durante o episódio de assistência ao paciente?
2. O Sr. Prager realiza exercícios regularmente?

Para muitas pessoas, incluindo o público, a saúde e o bem-estar são sinônimo de saúde física ou boa disposição, e geralmente consistem em atividade
física, esforços para alimentar-se de maneira nutritiva e sono adequado. Uma pesquisa indicou que, quando o público é solicitado a avaliar sua saúde geral,
ele se concentra apenas em seu estado de saúde física e não considera sua saúde emocional, social ou espiritual.23 Referindo-se às definições apresentadas
anteriormente, é óbvio que o bem-estar inclui mais do que apenas parâmetros físicos. Bem-estar e aptidão física não são sinônimos; como indicado no
Capítulo 1, o bem-estar ou boa disposição é um termo amplo, como a qualidade de vida, que o CIF define como abrangendo o universo total da vida
humana.
Os temas comuns que emergem dos vários modelos e definições de bem-estar sugerem que o bem-estar é multidimensional,14,16–22,24,25 salutogênico ou
causador de saúde,14,16,19,20,22,26,27 e consistente com uma visão dos sistemas de pessoas e seus ambientes.14,28–30 Cada uma dessas características será
explorada.
Primeiro, como um conceito multidimensional, o bem-estar é mais do que simplesmente a saúde física. Incluídas no bem-estar estão as dimensões
física, espiritual, intelectual, psicológica, social, emocional, ocupacional e comunitária ou ambiental.31 Adams et al.31 propuseram seis dimensões do bem-
estar com base na força e qualidade do suporte teórico na literatura. As seis dimensões e suas definições correspondentes são mostradas na Tabela 4.2.

Tabela 4.2 Definições das dimensões do bem-estar.

Física Percepções positivas e expectativas da saúde física

Psicológica Percepção geral de que o indivíduo experimentará desfechos positivos aos eventos e
circunstâncias da vida

Social Percepção de que a família ou os amigos estão disponíveis em momentos de necessidade

e a percepção de que o indivíduo é um valioso fornecedor de apoio

Emocional Posse de um senso seguro de autoidentidade e um senso positivo de autoestima

Espiritual Senso positivo de significado e propósito na vida

Intelectual Percepção de que o indivíduo é internamente energizado pela quantidade apropriada de

atividade intelectualmente estimulante

Adams T, Bezner J, Steinhardt M. The conceptualization and measurement of perceived wellness: integrating balance across and within dimensions. Am J Health Promot
1997;11:208-218.
 A segunda característica do bem-estar é que ele tem um foco salutogênico (p. ex., causador de saúde), em contraste com o foco patogênico do modelo
de doença.27 Enfatizar o que causa a saúde é consistente com a definição original de Dunn.14 Ela sugere que o bem-estar envolve maximizar o potencial de
um indivíduo, não apenas impedir uma lesão ou manter o status atual. O bem-estar envolve escolhas e comportamentos que enfatizam a saúde e o bem-estar
ótimos, além do status atual.
Em terceiro lugar, as abordagens de bem-estar utilizam uma perspectiva de sistemas. Na teoria dos sistemas, cada elemento de um sistema é
independente e contém seus próprios subelementos, além de ser um subelemento de um sistema maior.24,28,29 Além disso, os elementos de um sistema estão
mutuamente interligados, o que indica que uma interrupção na homeostase em qualquer nível do sistema afeta todo o sistema e todos os seus
subelementos.28,29 Portanto, o bem-estar global é um reflexo do estado de estar dentro de cada dimensão e resultado da interação das dimensões do bem-
estar. A Figura 4.2 ilustra um modelo de bem-estar que reflete esse conceito. O movimento vertical do modelo ocorre entre os polos de bem-estar e doença
à medida que a magnitude do bem-estar em cada dimensão muda (ver “seta preta” na Figura 4.2). O topo do modelo representa o bem-estar porque pode ser
expandido ao máximo, enquanto a parte inferior do modelo representa uma doença.
O tamanho de cada dimensão (um subelemento na teoria dos sistemas) representa o bem-estar que um indivíduo apresenta nessa dimensão. À medida
que o bem-estar flutua em cada dimensão, todas as outras dimensões são afetadas, resultando na inter-relação recíproca (Figura 4.2). De acordo com a teoria
dos sistemas, o movimento em todas as dimensões influencia e é influenciado pelo movimento nas outras dimensões.31 Como exemplo, um indivíduo que
apresenta uma lesão no ombro e submete-se a uma cirurgia para reparar o manguito rotador provavelmente experimentará redução a curto prazo pelo menos
no bem-estar físico (o tamanho da dimensão física no diagrama diminuirá). Aplicando a teoria dos sistemas e de acordo com o modelo, este indivíduo
também pode experimentar no pós-operatório uma diminuição em outras dimensões, como o bem-estar emocional, social ou psicológico, resultante da
inter-relação de todas as dimensões. O efeito geral das mudanças nessas dimensões será uma diminuição no bem-estar geral, o que foi episodicamente
demonstrado nos pacientes que apresentam uma lesão ou doença física. Em outras palavras, o indivíduo também apresenta mudança em seus estados
emocionais, sociais ou psicológicos como resultado de uma lesão inesperada; isso pode afetar significativamente a imagem corporal, a autoconfiança, o
nível de energia, o conforto, as finanças pessoais, o trabalho etc. Além disso, aplicar o modelo em termos de um plano de intervenção, concentrar-se em um
estado não físico, como a dimensão emocional ou social, pode afetar positivamente a dimensão física e resultar em melhora no bem-estar durante a
recuperação de uma condição de saúde.

Figura 4.2 Modelo de bem-estar.

O termo qualidade de vida relacionada com a saúde já foi definido no contexto do modelo CIF no Capítulo 1. Um termo semelhante, qualidade de vida,
é “a percepção individual de sua posição na vida no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vivem e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações. É um conceito amplo, afetado de forma complexa pela saúde física, estado psicológico, nível de independência,
relações sociais, crenças pessoais e sua relação com os recursos salientes de seu ambiente”.32
A expressão estilo de vida difere de bem-estar. Portanto, também é importante que se considere o estilo de vida, porque muitas causas significativas de
doença, como obesidade e diabetes, envolvem escolhas de estilo de vida.33 O termo “estilo de vida” é definido como “hábitos e costumes influenciados pelo
processo de socialização ao longo da vida, incluindo o uso social de álcool e tabaco, hábitos alimentares e exercícios, todos os quais têm implicações
importantes para a saúde”.34 A complexa noção do estilo de vida reconhece que os comportamentos pessoais são significativamente influenciados por
circunstâncias sociais e culturais, indicando que as escolhas comportamentais podem não estar inteiramente sob controle voluntário. Por exemplo, há uma
grande controvérsia sobre a obesidade e a quantidade de responsabilidade pela obesidade que é do indivíduo versus uma resposta a um ambiente
obesogênico.35 Considerações, portanto, dos comportamentos do indivíduo relacionados com a saúde e bem-estar são mais apropriadas no contexto das
influências sociais e culturais. Mais importante ainda, as intervenções destinadas a mudar os comportamentos devem reconhecer a importante influência do
ambiente em que o paciente ama, trabalha e atua. Essa compreensão do estilo de vida é congruente com as definições de bem-estar, porque reconhece que
há múltiplas influências sobre o comportamento.
 Em resumo, os termos bem-estar e boa disposição podem ser usados de forma intercambiável e se referem à percepção de si próprio em um sentido
amplo. A qualidade de vida também é um termo amplo que se refere à percepção de vida de um indivíduo em um sentido amplo. Por fim, estilo de vida é
um termo que descreve comportamentos pessoais que afetam a saúde.

Mensuração do bem-estar
Como resultado da maneira variada com que o bem-estar foi definido e compreendido, existem diversas medidas de bem-estar. Uma boa medida do bem-
estar deve refletir a multidimensionalidade e a orientação dos sistemas do conceito e ter um foco salutogênico. Na literatura e na prática diária, promovem-
se indicadores clínicos, fisiológicos, comportamentais e perceptuais como medidas do bem-estar.

• Medida clínica: níveis de lipídios no sangue e pressão arterial

• Indicadores fisiológicos: incluem medidas de pregas cutâneas e absorção máxima de oxigênio
• Medidas comportamentais: situação de tabagismo e frequência de atividade física
• Medidas perceptuais: ferramentas de autoavaliação do paciente/cliente, como indicadores globais do estado de saúde (“em comparação a outras pessoas
da sua idade”, você diria que sua saúde é excelente, boa, regular ou ruim?”)36 e o SF-36 Health Status Questionnaire.37

Embora as variáveis clínicas, fisiológicas e comportamentais sejam indicadores úteis do bem-estar corporal e sejam comumente usadas para planejar
intervenções individuais e comunitárias, são medidas incompletas do bem-estar.38 As medidas clínicas e fisiológicas avaliam o estado de um único sistema,
mais comumente no domínio físico do bem-estar. Em geral, as medidas comportamentais são um reflexo melhor de múltiplos sistemas em razão da
influência da motivação e autoeficácia na adoção de comportamentos, mas não descrevem o bem-estar da mente. Por outro lado, as medidas perceptuais são
capazes de avaliar todos os sistemas e demonstraram predizer de maneira eficaz diversos desfechos de saúde.31,36,39–41 As medidas perceptuais podem
complementar as informações fornecidas pelas medidas centradas no corpo.38
Embora algumas medidas percepção perceptuais avaliem apenas o estado de um único sistema (p. ex., bem-estar psicológico, bem-estar mental),
existem diversas medidas perceptuais multidimensionais que podem servir como medidas do bem-estar. Os construtos perceptuais que foram usados como
medidas de bem-estar incluem a situação de saúde geral,37 o bem-estar subjetivo,42,43 o bem-estar geral,44,45 a moral,46,47 a felicidade,48,49 a satisfação com a
vida,50–52 a resistência53,54 e o bem-estar percebido.31,55,56 As perguntas de exemplo de algumas dessas ferramentas perceptuais estão listadas na Tabela 4.3.
Demonstrou-se repetidamente a influência das percepções sobre a saúde e o bem-estar em diversas populações de pacientes/clientes e em várias
situações. Mossey e Shapiro36 demonstraram há mais de 25 anos que a saúde autorrelatada foi o segundo maior preditor de mortalidade em idosos, sendo a
idade o preditor mais forte. Diversos outros pesquisadores replicaram esses achados em outras populações, dando apoio ao valor das percepções na
compreensão da saúde e do bem-estar e indicando que o quão bem você pensa que está pode ser mais importante do que o quão bem você realmente está.
As percepções do paciente são fundamentais para entender e explicar a qualidade de vida.38 As percepções de saúde fornecem uma importante ligação entre
o modelo biomédico com foco em “agentes etiológicos, processos patológicos e desfechos biológicos, fisiológicos e clínicos” e o modelo de qualidade de
vida, com foco nas “dimensões da funcionalidade e bem-estar”38 (Figura 4.3). As percepções de saúde “estão entre os melhores preditores de serviços
médicos gerais e de saúde mental, bem como fortes preditores da mortalidade, mesmo após controlar para fatores clínicos”.36,38
Como parte da anamnese do paciente/cliente, o fisioterapeuta avalia as percepções, conforme recomendado no Guide to Physical Therapist Practice.5
Alguns dos tipos de percepções que podem ser avaliados incluem as percepções de estado geral de saúde, sistemas de apoio social, papel e funcionalidade
social, situação funcional em atividades de autocuidado e manejo domiciliar, trabalho, comunidade e atividades de lazer. Embora algumas dessas categorias
estejam incluídas no bem-estar geral, como o estado geral de saúde e a funcionalidade social e funcional, a medição especificamente das percepções de
bem-estar pode fornecer informações adicionais e mais completas sobre o paciente. O fisioterapeuta pode usar essas informações para formular um
programa de tratamento único para o paciente/cliente. Portanto, deve-se incluir ferramentas perceptuais ao se medir o bem-estar em um contexto de
prevenção primária e ao examinar pacientes/clientes no contexto da prevenção secundária ou terciária (ver Bloco de Construção 4.2).

Tabela 4.3 Itens de exemplo de ferramentas de mensuração perceptual.

Instrumento Construto perceptual Itens de exemplo (respostas)

Short-Form 36 (SF-36)37 Percepções gerais da saúde “Em geral, você diria que sua saúde é” (excelente,
muito boa, boa, regular ou ruim)

“Comparada a 1 ano antes, como você classificaria

a sua saúde geral agora?” (Muito melhor, um
pouco melhor, a mesma, um pouco pior, muito
pior do que há 1 ano)

Escala de satisfação com a vida63 Satisfação com a vida “Na maioria dos aspectos, minha vida é próxima
ao meu ideal”

“Estou satisfeito com minha vida” (escala de Likert

de 7 pontos que vai de discordo totalmente [1] a
concordo plenamente [7])

Perceived Wellness Survey31 Bem-estar percebido “Estou sempre otimista em relação ao meu futuro”

“Evito as atividades que exigem que eu me

concentre” (escala de Likert de 6 pontos que vai
de discordo totalmente [1] a concordo
plenamente [6])
 NCHSa General Well-Being Schedule42
(Escala de bem-estar)
Bem-estar geral “Em geral, como você tem se sentido?” (No último
mês) (Excelente humor, muito bom humor, bom
humor na maior parte do tempo, tive altos e
baixos no humor, mau humor na maior parte do
tempo, muito mau humor)

“Sua vida diária tem sido cheia de coisas que são

interessantes para você?” (No último mês) (o
tempo todo, na maior parte do tempo, parte do
tempo, um pouco do tempo, nenhum
momento)

Philadelphia Geriatric Center Morale Moral “As coisas continuam piorando conforme eu
Scale64 envelheço”

“Estou tão feliz agora quanto quando eu era mais

jovem” (sim, não)

Memorial University of Felicidade “Nos últimos meses você se sentiu no topo do

Newfoundland Scale of mundo?”
Happiness49
“Quando olho para trás, fico bastante satisfeito”
(sim, não, não sei)

Figura 4.3 Modelo conceitual da qualidade de vida relacionada com a saúde. (Reimpressa com permissão de Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA et al. Prevalence of
obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003;289:76-79.)

Bloco de Construção 4.2

Considere o paciente do Estudo de caso 4.1

1. Como você acha que o bem-estar percebido do Sr. Prager será afetado por sua lesão no joelho?
2. Como descreveria o estilo de vida do Sr. Prager?
3. Qual ferramenta de avaliação você usaria para medir percepções?
4. Qual o motivo de usar um desses instrumentos perceptuais?

Práticas de promoção da saúde e do bem-estar

Estabelecer uma prática baseada no bem-estar ou oferecer serviços de promoção da saúde e bem-estar exigem que o fisioterapeuta modifique a abordagem
tradicional usada para tratar o paciente. Elaborar uma prática bem-sucedida com base no bem-estar tem muitas características únicas:
• Mudar o foco da doença para o bem-estar
• Ser um modelo de bem-estar a seguir
• Incorporar medidas de bem-estar no exame
• Considerar o cliente dentro de seu estilo de vida ou “sistema”
• Oferecer serviços além do relacionamento tradicional paciente-fisioterapeuta.

Da doença ao bem-estar
Os tipos de serviços prestados em uma prática fisioterapêutica baseada no bem-estar podem ser variados e são influenciados pela população atendida,
habilidades e conhecimentos do fisioterapeuta e a configuração em que os serviços são prestados. Com base na definição e nas características do bem-estar
fornecidas anteriormente neste capítulo, os serviços de bem-estar podem ser fornecidos em qualquer configuração e a qualquer população – eles
simplesmente exigem a mudança da abordagem para considerar os pacientes como clientes que têm o potencial e a oportunidade de estar melhores.
As práticas baseadas no bem-estar mais comuns são integradas a uma prática fisioterapêutica tradicional em que os pacientes se convertem em
“membros” após a alta para um diagnóstico específico.57 Estes pacientes/clientes usam a clínica ou a academia para continuar seu programa de exercícios.
Nesse caso, o cliente teria acesso à instituição para realizar um programa prescrito de exercícios individual ou em grupo e ao fisioterapeuta que estaria
disponível para responder perguntas e avançar o programa do cliente. Além disso, para efetivamente abordar o “bem-estar”, o fisioterapeuta deve considerar
oferecer serviços além do domínio físico. Em outras palavras, fornecer ao “não paciente” a oportunidade de continuar um programa de exercícios sob a
supervisão do fisioterapeuta aborda o componente físico do bem-estar e, embora o exercício possa impactar as outras dimensões do bem-estar, como
descrito anteriormente, técnicas específicas voltadas a outras dimensões do bem-estar proporcionariam uma abordagem holística ao bem-estar, conforme
descrito adiante.
Estabelecer uma prática baseada no bem-estar dentro de uma prática fisioterapêutica já existente requer vários recursos. A instituição deve estar
disponível e atender em horários convenientes aos clientes; a equipe deve ter experiência em prescrição de exercícios, bem como em conscientização e
conhecimento sobre o bem-estar. Por exemplo, podem ser criadas oportunidades para reconhecer a influência das conexões sociais sobre o bem-estar,
oferecendo palestras em grupo e interação em grupo dos clientes. O aspecto intelectual do bem-estar pode ser aproveitado fornecendo recursos educacionais
e desafios aos clientes. Por exemplo, oferecer uma palestra educacional sobre temas como a progressão de um programa de exercícios ou nutricional,
seguido por um teste de compreensão dos assuntos abordados na palestra, são atividades que usariam e desafiariam a dimensão intelectual. Funcionários
extra com experiência em saúde mental e espiritual podem ser mantidos como consultores para fornecer serviços nessas dimensões quando indicado ou
solicitado pelos clientes. Algumas instituições oferecem uma experiência integrada, e a saúde mental e a espiritual são componentes do programa de bem-
estar.
Estabelecer uma prática baseada no bem-estar também exige que o profissional assuma o papel de facilitador ou parceiro, em vez de uma figura de
autoridade.58 Quando um paciente está doente, muitas vezes é apropriado que o profissional de saúde atue como especialista quando o paciente tem
limitação na capacidade de prestar autocuidado e está confiando no profissional para obter informações e habilidades para se recuperar e melhorar. Em uma
configuração de bem-estar, a melhor abordagem é acreditar que o cliente sabe o que é melhor para ele em termos de maximizar seu potencial. Portanto,
assume-se que um papel de parceiro ou facilitador é mais apropriado e criará um relacionamento no qual o cliente se sente capacitado a assumir o controle.
Em vez de “fazer” o cliente ficar bem, o profissional pode visualizar o cliente como uma pessoa inteira dentro de um contexto biopsicossocial e considerar
ensinar o cliente a alcançar o bem-estar. Ser um modelo a seguir e desempenhar o papel de facilitador estabelecerá um relacionamento e ambiente em que
os clientes possam alcançar um bem-estar maior.

Uso do rastreamento como ferramenta de exame na prática baseada no bem-estar

O rastreamento ou a determinação da necessidade de um novo exame ou consulta por um fisioterapeuta ou de encaminhamento a outro profissional de
saúde é importante e aplicável em um contexto de promoção da saúde. Isso possibilita a identificação do estado da saúde, metas pessoais e recursos
disponíveis do cliente. No âmbito de prática do fisioterapeuta e em um contexto de promoção da saúde/bem-estar, os clientes podem ser rastreados de várias
maneiras. Os fisioterapeutas examinam rotineiramente à procura de osteoporose, nível de atividade física, equilíbrio/risco de quedas, força e resistência
muscular, e flexibilidade. Os fisioterapeutas também podem rastrear as percepções, incluindo o bem-estar percebido e a qualidade de vida, e a disposição
em mudar comportamentos relacionados com a saúde ou adotar novos comportamentos. Várias ferramentas foram elaboradas, que estão disponíveis na
literatura para uso no rastreamento de clientes. Exemplos de ferramentas de rastreamento perceptual que podem ser usadas em um contexto do bem-estar ou
prevenção primária e seus usos estão listados na Tabela 4.4.
Pode-se usar ferramentas de rastreamento para identificar se um cliente tem ou não riscos que devem ser investigados antes que ele participe de um
programa de intervenção. O fisioterapeuta também pode usar as informações de rastreamento para identificar quem deve realizar exames e intervenções
adicionais e as condições nas quais a intervenção deve ser realizada (p. ex., com ou sem supervisão, necessidade de exame complementar). As ferramentas
de rastreamento também podem identificar uma linha de base a partir da qual o progresso pode ser avaliado e documentado. Dependendo da legislação
específica, pode-se realizar rastreamentos em clientes existentes ou os rastreamentos podem ser usados para identificar aqueles que se beneficiariam dos
serviços.

Como iniciar uma prática baseada no bem-estar

A mecânica de iniciar uma prática específica baseada no bem-estar não é diferente de iniciar ou expandir qualquer tipo de prática. O primeiro passo deve
incluir a verificação de que o “bem-estar” ou a “promoção da saúde” estejam incluídos na definição e descrição da fisioterapia na legislação local.59 Em
segundo lugar, deve-se verificar a política de responsabilidade para garantir a cobertura de atividades voltadas ao bem-estar. Como em qualquer novo
empreendimento, o fisioterapeuta deve dedicar tempo à identificação e à compreensão dos potenciais riscos envolvidos na prestação de serviços de bem-
estar.
Embora tenham sido feitos grandes progressos na área da cobertura de planos de saúde para serviços de promoção da saúde e bem-estar, a maior parte
das seguradoras não reembolsa os profissionais de saúde por esses serviços. No entanto, o público entende o valor desses serviços e está cada vez mais
disposto a pagar particularmente por eles.60 Não há uma fórmula específica para determinar a mecânica de cobrança dos serviços de promoção da saúde e
integrar esses serviços à prática fisioterapêutica. Contudo, seguir o mesmo gerenciamento de prática e princípios de negócios usados na criação de qualquer
prática fisioterapêutica, bem como considerar o quanto outros profissionais estão cobrando pelos serviços de promoção da saúde, resultará em um serviço
que será competitivo no mercado, além de prestar um valioso serviço aos clientes. Uma rica seção de recursos pode ser encontrada no site da APTA
(www.apta.org/PatientCare) na seção Prevention, Wellness, and Disease Management da página Patient Care. No caso de populações incapazes de pagar
por esses tipos de serviços, considere fornecer programas em grupo e comunitários mais acessíveis, solicitando subsídios estaduais e federais para apoiar
programas ou fornecer serviços pro bono que ofereçam reconhecimento por meio de relações públicas positivas.
Outras atividades que devem ser bem pensadas e planejadas incluem o marketing e a publicidade do programa e a avaliação do sucesso do programa.
Embora as especificidades dessas atividades estejam fora do âmbito deste capítulo, elas são fundamentais para a efetividade geral do programa. Quer você
esteja iniciando uma prática ou programa voltado para o bem-estar ou esteja adotando uma abordagem ao bem-estar em uma instituição de saúde existente,
passe de um foco clínico para um biopsicossocial, reconhecendo que, por mais importantes que sejam, há mais parâmetros de bem-estar além dos físicos.
Assim, adicionar a avaliação das percepções ao seu exame é uma abordagem essencial que proporcionará uma base sólida para um programa de bem-estar.

Tabela 4.4 Ferramentas de rastreamento perceptual.

Ferramenta de Uso Recurso/referência Aplicação

rastreamento fisioterapêutica
perceptual

Physical Activity Rastreamento de Canadian Society for Exercise Physiology: Indica se um indivíduo
Readiness atividade geral http://www.csep.ca/en/publications deve ou não buscar
Questionnaire para indivíduos consulta médica
de 15 a 69 anos adicional antes de
iniciar um programa
de exercícios
aeróbicos

Self-Efficacy for Avalia as crenças Marcus et al.65 Fornece ao

Exercise que se tem fisioterapeuta
Questionnaire sobre o sucesso informações sobre
com a atividade percepções de
física sucesso com a
atividade física, o
que pode ser uma
barreira à adoção de
um hábito de
atividade se não for
abordado

Physical Activity Avalia quão Kendzierski e DeCarlo66 Fornece informações

Enjoyment agradável um sobre quão
Scale cliente acha o agradável um cliente
exercício acha um determina
exercício. Os
pesquisadores
descobriram que o
prazer está
relacionado com a
adesão à atividade
física. Assim, quando
há pouco prazer, isso
deve ser abordado
na prescrição do
exercício

Motivational Avalia a Marcus e Simkim;67 Prochaska e DiClemente68 Fornece informações a

Readiness for disposição de partir das quais o
Change Scale um cliente de fisioterapeuta pode
(modelo mudar qualquer adaptar a
transteórico) comportamento intervenção para um
(exercício, comportamento
tabagismo etc.) específico. Por
exemplo, se o cliente
não estiver disposto
a mudar, a
intervenção será
muito diferente em
comparação a se o
 cliente estiver
pronto para fazer
uma mudança

Short Form 36 Questionário de Medical outcomes trust: www.outcomes-trust.org Fornece informações

(SF-36) situação geral sobre percepções
de saúde em oito conceitos de
perceptual e saúde, incluindo o
desfechos aspecto físico,
limitações na função
resultantes de
problemas de saúde
física, dor, aspecto
social, saúde mental,
limitações na função
resultantes de
problemas
emocionais,
vitalidade
(energia/fadiga) e
percepção geral da
saúde. Pode ser
usado para
determinar a carga
relativa de uma
lesão ou doença e
documentar os
benefícios/desfechos
relativos de uma
intervenção ou
intervenções

Pesquisa de Avalia o bem- Adams et al.31 Fornece informações

bem-estar estar perceptual sobre percepções
percebido geral gerais de bem-estar
em seis dimensões,
incluindo as
dimensões física,
emocional, social,
psicológica,
espiritual e
intelectual. Pode ser
usado para
determinar a carga
relativa de uma
lesão ou doença e
documentar o efeito
de uma intervenção
sobre o bem-estar
geral

Risco de quedas Avalia o risco de Balance self-test: Indica o risco de queda

queda de um www.balanceandmobility.com/patient_info/printout.aspx de um indivíduo e,
cliente portanto, a
necessidade de
exames e
intervenções
adicionais

Computer Identifica clientes www.osha.gov/SLTC/etools/computerworkstations/checklist.xhtml Identifica áreas

Workstation em risco de específicas em uma
Checklist lesão resultante estação de trabalho
 do uso do de computador em
computador que podem existir
problemas que
podem beneficiar o
trabalhador se
abordados. Inclui as
áreas de postura,
assento,
teclado/dispositivo
de entrada, monitor,
área de trabalho,
acessórios e
problemas gerais

Bem-estar físico | Programas de atividade física

Evoluir um paciente de um consultório de prática fisioterapêutica em um programa de intervenção que trata deficiências específicas para um programa de
atividade física geral que aborde aptidão geral e/ou qualidade de vida, e considere as deficiências que o fisioterapeuta abordou, é uma abordagem que os
fisioterapeutas podem e deveriam considerar. Os fisioterapeutas são especialmente qualificados para criar programas de atividade física que melhorem a
condição física e a qualidade de vida, ao mesmo tempo que abordam deficiências neuromusculoesqueléticas específicas que exigem a experiência do
fisioterapeuta. As recomendações das Diretrizes para Atividade Física (Physical Activity Guideline) de 2008 incluem que os adultos devem acumular 150
min de atividade física moderada por semana ou 75 min de atividade intensa por semana e realizar atividades de fortalecimento muscular que sejam de
intensidade moderada ou alta e envolvam todos os principais grupos musculares 2 vezes/semana.13 Fisioterapeutas no contexto da prevenção primária
podem ajudar os clientes a alcançar este objetivo de maneira segura e efetiva, investigando rotineiramente os hábitos de atividade física do paciente/cliente,
realizando avaliações de aptidão física, prescrevendo atividade física para melhorar a saúde geral e o bem-estar e incentivando os clientes a adotar um estilo
de vida ativo.

Como fazer avaliações da aptidão física relacionada com a saúde

Os clientes que desejam integrar um programa de atividade física para melhorar a aptidão geral e/ou qualidade de vida devem receber um exame e
avaliação fisioterapêutica semelhante a qualquer outro paciente/cliente atendido por um fisioterapeuta. Partes do exame podem ser abreviadas ou retiradas
do prontuário de saúde atual do paciente/cliente no caso de um paciente/cliente que foi tratado pelo fisioterapeuta por uma deficiência específica ou
condição de saúde em um passado recente. Antes de se envolver em uma atividade física ou programa de exercícios, deve-se avaliar os clientes para
determinar sua prontidão e adequação ao exercício. Para indivíduos que não necessitam de avaliação médica, conforme descrito no Capítulo 6, o
rastreamento pré-preparação pode ser realizado usando um questionário autorrelatado, como o Physical Activity Readiness Questionnaire ou PAR-Q60,61
(ver Apêndice 3). Com base nas respostas às sete perguntas do PAR-Q, indivíduos com idades entre 15 e 69 anos podem participar adequadamente do
exercício ou ser encaminhados a um médico para avaliação adicional antes de iniciar um programa de exercícios. Todos os indivíduos que se encontram
fora dos limites descritos devem ser encaminhados a um médico para avaliação médica antes de participar do treinamento físico.
Dependendo dos objetivos do cliente com o programa de exercícios, deve-se avaliar os cinco elementos da aptidão física para criar uma linha de base e
para se prescrever o exercício. A Tabela 4.5 fornece exemplos dos tipos de testes que podem ser usados para avaliar cada um dos cinco elementos da
aptidão física. Por exemplo, para um cliente que deseja perder peso com a atividade física e modificação da nutrição, deve-se avaliar a composição corporal
e a resistência cardiorrespiratória, no mínimo para estabelecer uma linha de base para peso, gordura corporal e condicionamento cardiorrespiratório e
estabelecer metas e avaliar o progresso. Se um rastreamento geral dos sistemas indicar deficiências nas áreas musculoesqueléticas que possam ser afetadas
pela atividade física, também devem ser realizados testes de resistência muscular, força e flexibilidade. Em geral, deve-se fazer uma prescrição de atividade
física personalizada com base nas características físicas específicas do paciente/cliente. Isso evitará lesões, aumentará a participação e adesão, e promoverá
a aptidão global.

Tabela 4.5 Testes de aptidão física relacionada com a saúde.

Parâmetro de aptidão Nomes dos testes Descrição do teste Referência/recurso

física

Composição corporal 1.Índice de massa 1.Relação entre o peso e a altura (peso em American College of
corporal (IMC) kg/altura em m) Sports Medicine60,69

2.Razão cintura-quadril 2.Circunferência da cintura no menor

ponto/circunferência dos quadris no maior ponto
3.Medidas das pregas
cutâneas 3.Usa adipômetros para avaliar a quantidade de
gordura usando equações padronizadas

Resistência 1.Teste de Cooper de 12 1.O participante caminha ou corre de modo a American College of
cardiorrespiratória min percorrer a maior distância que conseguir em 12 Sports Medicine69
min
2.Teste de caminhada
de 2.400 m
 3.Teste de step de 3 2.O participante caminha ou corre a distância no
minutos da YMCA menor período de tempo possível

4.Teste em 3.Usando um step (degrau) de 30 cm de altura, o

Cicloergômetro de participante sobe e desce a uma velocidade de
Astrand-Rhyming 24 passos/min durante 3 min. A frequência
cardíaca é medida imediatamente a seguir por 1
min e usada para estimar o VO2

4.O participante pedala em uma bicicleta

ergométrica estacionária por 6 min com uma
resistência padrão, pedalando a uma velocidade
de 50 rpm. A frequência cardíaca é tomada duas
vezes e usada para estimar o VO2

Flexibilidade 1.Teste de sentar e
alcançar (levar as
mãos aos pés)
2.Testes de flexibilidade
padrão
1.Teste para avaliar a flexibilidade das articulações American College of
nas costas e no quadril; o cliente senta com as Sports Medicine60,69
pernas estendidas, leva as duas mãos entre as
pernas estendidas o mais longe possível e o
avaliador mede a distância alcançada
2.Testes para determinar a amplitude de
movimento articular específica de cada
articulação

Resistência muscular
1.Quantidade total de 1.O participante realiza tantas repetições quanto American College of
repetições em uma possível de um movimento específico em um Sports Medicine60,69
determinada nível submáximo de resistência à fadiga
resistência
2.Mesmo que o no 1, usando uma porcentagem de
2.Quantidade total de 1 RM
repetições em
3.O participante fica em decúbito dorsal com os
porcentagem de 1
joelhos a 90° e os braços nas laterais do corpo,
repetição máxima
com as palmas das mãos voltadas para cima. O
(RM)
cliente faz abdominais lentos e controlados
3.Exercício abdominal (25/minuto). O avaliador conta o número por
convencional minuto

4.Flexão de braços 4.Participantes do sexo masculino usam a posição

padrão de apoio nos artelhos, e as mulheres
usam um apoio sob os joelhos. O participante
eleva o corpo estendendo os cotovelos e retorna
para baixo, mantendo o dorso retificado. O
avaliador conta o número por minuto

Força muscular 1.Teste manual de força 1.Resistência aplicada manualmente a grupos American College of
muscular musculares específicos com base em normas Sports Medicine69
estabelecidas e usando escalas padrão
2.1 RM
2.A maior resistência que pode ser movida ao
longo de toda a amplitude de movimento de
maneira controlada e com boa postura

Como estabelecer intervenções de atividade física

Munido com os resultados da anamnese do paciente/cliente, incluindo as metas para atividade física, revisão de sistemas e testes de aptidão física, o
fisioterapeuta pode estabelecer um programa de atividade física para o cliente. Aspectos específicos da anamnese que podem ser úteis ao prescrever o
exercício incluem a experiência pregressa com exercício físico ou atividade física, hábitos alimentares, situação social e medicamentos em uso atual. Estas
informações podem ser úteis e necessárias para garantir a segurança, o prazer, a adesão e a efetividade ao criar um programa de exercícios para um cliente.
Existem diversas maneiras pelas quais os clientes podem tornar-se mais fisicamente ativos, incluindo, entre outros, andar, pedalar, subir escadas, fazer
trabalhos de quintal e tarefas domésticas e dançar. Os clientes que forem adequadamente rastreados podem se envolver em qualquer tipo de atividade física
que lhes agrade e de que eles gostem e façam consistentemente. O objetivo de 30 min de atividade física, 5 dias por semana para um cliente inativo,
compatível com as diretrizes do governo, fornece grande latitude em termos de liberdade de ação, e ainda é realizável para a maior parte das pessoas. Para
obter benefícios relacionados com a saúde, a atividade física pode ser realizada em sessões menores e não precisa ser contínua ou realizada ao mesmo
tempo. Por exemplo, três passeios de 10 min por dia atendem ao objetivo de 30 min de atividade física moderada por dia e talvez possam ser incorporados
mais facilmente ao estilo de vida ocupado e árduo de um indivíduo que se esforça para encontrar tempo para realizar atividade física (ver Bloco de
Construção 4.3).

Bloco de Construção 4.3

Considere o paciente do Estudo de caso 4.1

1. Perto do final de seu episódio de cuidados para a reabilitação do joelho, o Sr. Prager indica que está preocupado e que ganhou
peso nas últimas 6 semanas de reabilitação. O que você pode sugerir a ele?
2. Você aplica o PAR-Q ao Sr. Prager. O que o PAR-Q indica?
3. Qual ferramenta de avaliação você usaria para avaliar a composição corporal?
4. Como você abordaria o estresse com o Sr. Prager?
5. Crie um programa de atividade física envolvendo caminhadas que incorporem a atividade física ao estilo de vida do Sr. Prager.

Alguns clientes têm metas específicas que exigem mais do que a quantidade mínima de atividade física para o bem-estar relacionado com a saúde, como
correr uma maratona, jogar futebol recreativo ou perder peso. Nessas situações, devem ser estabelecidas prescrições de exercícios específicos, incluindo
doses de exercício bem definidas e adaptadas para alcançar o objetivo específico do cliente. As informações do Capítulo 6 destinam-se a ajudar a criar esses
tipos de prescrições de exercícios.

Pontos-chave
• A prevenção é classificada como primária, secundária ou terciária
• A promoção da saúde e o bem-estar pertencem ao domínio da prevenção primária, enquanto a maior parte da reabilitação pertence à prevenção
secundária ou terciária
• Os termos promoção da saúde e educação em saúde são frequentemente usados indistintamente
• A atividade física é qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos, resultando em gasto calórico. O exercício é planejado,
estruturado e repetitivo, e é um tipo de atividade física
• O bem-estar é multidimensional, salutogênico e exige uma perspectiva de sistemas e pode ser usado de maneira intercambiável com o termo “boa
disposição”
• O bem-estar se estende além do domínio físico, incluindo muitas outras dimensões, como o bem-estar espiritual, intelectual, psicossocial e emocional
• As medidas perceptuais muitas vezes são melhores preditores do bem-estar geral do que as medidas fisiológicas
• O bem-estar exige uma visão além do domínio físico e do modelo biomédico
• Os fisioterapeutas devem avaliar o nível de atividade física de seus pacientes/clientes e encorajá-los a tornar-se mais fisicamente ativos, incluindo o
estabelecimento de programas de atividade física para melhorar a qualidade de vida relacionada com a saúde e o bem-estar

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CAPÍTULO 5
Comprometimento do Desempenho Muscular

CAPÍTULO 6
Comprometimento da Capacidade Aeróbica/Resistência
CAPÍTULO 7
Comprometimento da Amplitude de Movimento e da Mobilidade Articular

CAPÍTULO 8
Comprometimento no Equilíbrio e na Mobilidade

CAPÍTULO 9
Comprometimento da Postura e do Movimento

CAPÍTULO 10
Dor
O
desempenho muscular é um componente essencial na vida de uma pessoa. Toda atividade humana, de respirar a
ir ao banheiro ou correr uma maratona, requer atividade muscular. Fatores fisiológicos, anatômicos, psicológicos
e biomecânicos afetam o desempenho muscular. Patologias e doenças que afetam os sistemas cardiovascular,
endócrino, tegumentar, musculoesquelético, neuromuscular ou pulmonar também podem afetar o desempenho muscular; o
treinamento de força pode melhorar a função desses sistemas. O comprometimento do desempenho muscular pode ser
considerado como deficiências da força, potência ou resistência muscular. Essas deficiências têm de ser relacionadas com
uma limitação na atividade ou restrição à participação, ou promover a prevenção, a saúde, o bem-estar e a aptidão física, a
fim de justificar a intervenção por exercícios terapêuticos. Por exemplo, um indivíduo que não tem a capacidade muscular
de carregar uma sacola de compras até em casa precisa de intervenção para poder realizar essa atividade instrumental da
vida diária. Um trabalhador que não apresenta resistência muscular para manter uma postura eficiente e padrões de
movimento seguros ao longo da jornada de trabalho exige intervenção para evitar comprometimento laboral. Uma pessoa
com osteoartrite de joelho e baixo desempenho do músculo quadríceps femoral precisa de treinamento deste músculo para
evitar deterioração adicional da articulação do joelho.
Embora nem todas as informações científicas e clínicas sobre produção de força, potência e resistência possam ser
abordadas neste livro, este capítulo fornece uma base sólida para este elemento da intervenção por exercícios terapêuticos.
Definem-se os termos e conceitos fundamentais, revisam-se a morfologia e a fisiologia essencial do músculo esquelético
em relação ao desempenho muscular e apresentam-se as aplicações clínicas.

Definições
As definições dos termos-chave variam de um pesquisador, livro ou profissão para outro. Apresentam-se as definições a
seguir para esclarecer como esses termos serão usados ao longo deste livro.

Força muscular
O comprometimento do desempenho muscular é comumente tratado pelos fisioterapeutas e, em geral, é descrito como um
déficit de força. No entanto, a força é apenas um dos três componentes do desempenho muscular (i. e., força, potência e
resistência).
Força muscular é definida como a força máxima que um músculo consegue desenvolver durante uma única contração
e é resultado de complexas interações dos sistemas neurológico, muscular, biomecânico e cognitivo. A força muscular
pode ser avaliada em termos de força, torque, trabalho e potência. Para que se tomem decisões apropriadas em relação a
esses comprometimentos, são necessárias definições operacionais.
Força é um agente que produz ou tende a produzir uma mudança no estado de repouso ou movimento de um objeto.1
Por exemplo, uma bola parada em um campo de futebol permanece naquela posição a menos que receba a atuação de uma
força. A força, descrita na unidade métrica newtons (N) ou na unidade britânica libra, é mostrada algebricamente na
seguinte equação:

Força = massa × aceleração

Cinética é o estudo das forças aplicadas a um corpo. Alguns dos fatores que influenciam a produção da força muscular
incluem os aportes (inputs) neurais, a disposição mecânica do músculo, a área transversal, a composição do tipo de fibra,
a idade e o sexo.1
Torque é a capacidade de uma força de produzir rotação. Todo movimento humano envolve a rotação de segmentos do
corpo em torno de seus eixos articulares. Essas ações são produzidas pela interação de forças de cargas externas e a
atividade muscular. O torque representa o efeito rotacional de uma força em relação a um eixo:

Torque = força × braço de momento

O braço de momento é a distância perpendicular da linha de ação da força ao eixo de rotação. A unidade métrica do
torque é newton-metro (Nm); no sistema britânico mais antigo de unidades usa-se pé-libra (ft lb).
Clinicamente, o termo força muscular é, com frequência, usado como sinônimo de torque. O sistema
musculoesquelético produz muito torque durante atividades funcionais cotidianas, como ao deambular, levantar e sair da
cama. O torque pode ser alterado na biomecânica por meio de três estratégias:

1. Alteração da magnitude da força.

2. Alteração do comprimento do braço de momento.
3. Alteração do ângulo entre o sentido da força e o momento.

No sistema musculoesquelético humano, a alteração da magnitude da força (ou seja, a capacidade de produzir tensão
do músculo) pode ser corrigida pelo treinamento. O braço de momento pode ser diminuído posicionando-se a carga mais
próxima do corpo. O ângulo entre a força e o braço de momento pode ser alterado mudando o alinhamento das
articulações por meio da educação postural (ver Bloco de Construção 5.1).

Bloco de Construção 5.1

Uma paciente com dorsalgia e dor torácica trabalha em um laboratório de pesquisa em que as
estações de trabalho estão posicionadas de maneira que exigem que ela: (a) se incline sobre uma
mesa ou (b) trabalhe com os braços estendidos a sua frente na altura do ombro. Por favor, aplique os
três princípios de modificação do torque recém-discutidos para minimizar a dor nas regiões cervical e
torácica da coluna vertebral deste paciente.

Potência e trabalho
A potência é a velocidade de realização do trabalho. O trabalho é a magnitude de uma força que atua sobre um objeto
multiplicada pela distância em que a força atua. A unidade usada para descrever o trabalho é o joule (J), que é equivalente
a 1 Nm (a unidade pé-libra é usada no sistema britânico). O trabalho é expresso algebricamente nesta equação:

Trabalho = força × distância

A unidade de potência do sistema métrico é o watt, que equivale a 1 J por segundo (pé-libra por segundo no sistema
britânico). Pode-se determinar a potência para um único movimento do corpo, uma série de movimentos ou para número
elevados de movimentos repetitivos, como no caso do exercício aeróbico. A potência é expressa algebricamente como:

Potência = trabalho/tempo

Para o simples movimento de levantar ou abaixar um peso, o músculo precisa superar o peso do membro e o peso
(força), atuando a uma certa distância do eixo de rotação (torque) ao longo de uma amplitude de movimento (ADM)
(trabalho) durante um período específico (potência). Este exemplo resume os aspectos práticos da força, do torque, do
trabalho e da potência no treinamento resistido.
Resistência
A resistência é a capacidade do músculo de sustentar forças repetidamente ou de produzir forças ao longo de determinado
período. Muitas vezes é medida como a razão entre a força máxima que pode ser produzida por um músculo em um
determinado momento e a força máxima que seria possível durante uma única contração máxima. A resistência muscular
é a capacidade de um grupo muscular realizar contrações repetidas contra uma carga. Esta carga pode ser aplicada
externamente ou como resultado da postura, como quando alguém está trabalhando em uma mesa, balcão ou estação de
trabalho o dia todo (Figura 5.1). A resistência muscular pode ser examinada por contrações isométricas, contrações
dinâmicas repetidas ou contrações repetidas em um dinamômetro isocinético.

Ações musculares
Ações musculares mal definidas podem ser uma fonte de confusão e inexatidão. O exercício resistido usa vários tipos de
contração muscular para melhorar o desempenho muscular prejudicado. As ações musculares podem ser divididas em
duas categorias gerais: estática e dinâmica. Uma ação muscular estática, tradicionalmente chamada de isométrica, é uma
contração na qual a força é desenvolvida sem movimento sobre um eixo; portanto, nenhum trabalho é realizado. A força
produzida pelo músculo corresponde à resistência externa aplicada.
Todas as outras ações musculares envolvem movimento e são chamadas de dinâmicas ou isotônicas. Um exercício
isotônico sugere uma força uniforme ao longo de uma ação muscular dinâmica. Nenhuma ação muscular dinâmica usa
força constante por causa das mudanças na vantagem mecânica e no comprimento do músculo. Isotônico é, portanto, um
termo inadequado para descrever o desempenho do exercício humano, e prefere-se o termo dinâmico.

Figura 5.1 Indivíduo em pé em uma estação de trabalho de computador usando (A) má postura ou (B) postura boa.

A ação muscular dinâmica é ainda descrita como uma ação concêntrica ou excêntrica. O termo concêntrico descreve
uma contração muscular em encurtamento. O termo excêntrico descreve uma contração muscular em alongamento. Uma
contração concêntrica ocorre quando a força interna produzida pelo músculo excede a carga externa, enquanto uma
contração excêntrica ocorre quando a carga externa excede a força muscular e o músculo se alonga enquanto ainda está
desenvolvendo tensão.2 As contrações excêntricas diferem das contrações concêntricas e isométricas de várias maneiras
importantes. Em comparação às contrações concêntricas, por unidade contrátil, as contrações excêntricas:

• Podem produzir mais tensão e menor custo metabólico (ou seja, menos uso de energia derivada de ATP)3
• São um componente importante de um padrão de movimento funcional (p. ex., necessário para desacelerar os
membros durante o movimento)
• São a modalidade mais eficiente em termos de energia
• Podem desenvolver a maior tensão dentre os vários tipos de ações musculares.

O termo isocinético refere-se a uma contração muscular concêntrica ou excêntrica na qual é mantida uma velocidade
constante durante a ação muscular. Uma pessoa pode exercer uma força contínua usando um aparelho isocinético, que
fornece uma superfície resistiva que restringe o movimento a uma velocidade constante preestabelecida. Ocorre um pouco
de aceleração e desaceleração conforme o indivíduo acelera o membro de uma posição de repouso à velocidade
predefinida e desacelera o membro para mudar de direção. Ao restringir a velocidade do aparelho isocinético, o membro
se move em uma velocidade constante. Como o aparelho não pode ser acelerado além da velocidade predefinida, qualquer
força desequilibrada exercida contra o aparelho é resistida por uma força igual e oposta. Essa força muscular pode ser
medida, exibida, registrada ou usada como feedback visual simultâneo. Embora o aparelho isocinético possa estar em
movimento a uma velocidade constante, não garante que a ativação muscular do usuário esteja a uma velocidade
constante. Apesar desta imprecisão, os termos isocinético e isotônico para descrever a ação muscular provavelmente serão
empregados, por motivos pragmáticos.
Durante os padrões de movimento funcional, ocorrem combinações de contrações estáticas e dinâmicas. Os músculos
do tronco se contraem isometricamente para estabilizar a coluna vertebral e a pelve durante os movimentos dos membros,
como ao alcançar um objeto ou caminhar. Os músculos dos membros inferiores são submetidos a forças de impacto que
requerem combinações de contrações concêntricas e excêntricas, às vezes em um mesmo músculo que atua em duas
articulações diferentes. Os músculos geralmente realizam contrações excêntricas contra a gravidade, como ao abaixar um
braço que está posicionado acima da cabeça.
Os músculos geralmente agem de maneira excêntrica e depois se contraem concentricamente. A combinação de ações
excêntricas e concêntricas forma um tipo natural de ação muscular chamada de ciclo de estiramento-encurtamento
(CEE).4,5 O CEE resulta em uma ação final (i. e., fase concêntrica) que é mais potente do que uma ação concêntrica
isolada. Esse fenômeno é chamado de potencialização elástica.5 O CEE é discutido em mais detalhes mais adiante neste
capítulo.

Fatores físicos que afetam o desempenho muscular

A força total que um músculo pode produzir é influenciada por vários fatores. O conhecimento da morfologia, fisiologia e
biomecânica do músculo é fundamental para a prescrição de exercícios terapêuticos bem-sucedida. A seção a seguir
discute os principais fatores que influenciam a produção de força e, portanto, o desempenho muscular.

Tipo de fibra
Os homens e mulheres sedentários e as crianças pequenas apresentam 45 a 55% de fibras de contração lenta.6 As pessoas
que alcançam níveis elevados de proficiência esportiva têm predominância e distribuição de fibras características da
modalidade esportiva praticada. Por exemplo, aqueles que treinam para esportes de resistência têm maior distribuição de
fibras de contração lenta nos músculos importantes, e atletas de sprint têm predominância de fibras de contração rápida.
Outros estudos mostram que homens e mulheres que atuam em eventos de distância média têm uma porcentagem
aproximadamente igual dos dois tipos de fibras musculares.7 Qualquer programa de reabilitação resistiva deve basear-se
na provável distribuição de tipo de fibras do indivíduo.
Distinções claras entre a composição de tipo de fibra e o desempenho atlético são verdadeiras para os atletas de elite.
A composição das fibras de uma pessoa não é o único determinante do desempenho. A capacidade de desempenho é o
resultado final de muitos componentes fisiológicos, bioquímicos e neurológicos, não simplesmente o resultado de um
único fator, como o tipo de fibra muscular.6

Diâmetro da fibra
Embora os diferentes tipos de fibras mostrem diferenças claras na velocidade de contração, a força desenvolvida em uma
ação estática máxima é independente do tipo de fibra, mas está relacionada com o diâmetro transversal da fibra. Como as
fibras de tipo I (contração lenta) tendem a ter diâmetros menores do que as fibras de tipo II (contração rápida), acredita-se
que uma alta porcentagem de fibras do tipo I esteja associada a menor diâmetro muscular e, portanto, a menores
capacidades de desenvolvimento da força.8
Tamanho do músculo
Quando os músculos adultos são treinados em intensidades que excedem 60 a 70% de sua capacidade máxima de
produção de força, o músculo aumenta em área transversal e capacidade de produção de força. O aumento no tamanho
muscular pode resultar do aumento do tamanho da fibra (i. e., hipertrofia), do número de fibras (i. e., hiperplasia), do
tecido conjuntivo intersticial ou de alguma combinação desses fatores.9,10
Embora o principal mecanismo para o aumento no tamanho do músculo em adultos seja a hipertrofia, as controvérsias
atuais envolvem evidências em relação à hiperplasia. O músculo esquelético do mamífero apresenta uma população de
células de reserva ou satélites que, quando ativadas, podem substituir fibras danificadas por fibras novas.11,12 Os
mecanismos para a hiperplasia das fibras provavelmente são decorrentes da proliferação de células satélites e da divisão
longitudinal das fibras.9
Apesar da existência de algumas pesquisas sobre o efeito do treinamento de força no tecido conjuntivo intersticial,
parece que, como o tecido conjuntivo intersticial ocupa uma proporção relativamente pequena do volume muscular total,
seu potencial para contribuir com mudanças substanciais no tamanho do músculo é limitado.13

Relação força-velocidade
O músculo consegue ajustar sua força ativa para se adequar com precisão à carga aplicada. Esta propriedade é baseada no
fato de que a força ativa se ajusta continuamente à velocidade na qual o sistema contrátil se move. Quando a carga é
pequena, a força ativa feita pode ser correspondentemente pequena, aumentando a velocidade de encurtamento
adequadamente. Quando a carga é alta, o músculo aumenta sua força ativa no mesmo nível, diminuindo a velocidade de
encurtamento (Figura 5.2).14
Desacelerar a velocidade de contração possibilita que o paciente tenha tempo para desenvolver mais tensão durante as
contrações concêntricas. Este princípio é evidente durante o exercício resistido na água, em que a viscosidade da água
desacelera o movimento dos membros, dando mais tempo para o desenvolvimento de tensão. No entanto, durante as
contrações excêntricas, o aumento da velocidade de alongamento produz mais tensão. Isso parece fornecer um mecanismo
de segurança para os membros que recebem carga excessiva. Aumentar a velocidade de uma contração concêntrica reduz
significativamente o torque concêntrico desenvolvido. Por outro lado, aumentar a velocidade de uma contração excêntrica
aumenta o torque desenvolvido até alcançar uma velocidade de platô.

Relação comprimento-tensão
A capacidade de um músculo de produzir força depende do comprimento em que o músculo é mantido com a força
máxima aplicada próximo do comprimento de repouso normal do músculo (Figura 5.3). A relação entre a força e o
comprimento é chamada de propriedade de comprimento-tensão do músculo. O número de sarcômeros em série determina
a distância ao longo da qual o músculo consegue encurtar e o comprimento em que o músculo produz força máxima. O
número de sarcômeros não é fixo. No músculo adulto, esse número pode aumentar ou diminuir (Figura 5.4).15 A
regulação do número de sarcômeros é uma adaptação às mudanças no comprimento funcional de um músculo.
Figura 5.2 Relação entre força e velocidade das contrações musculares excêntricas. (Adaptada de Herzog W, Ait-Haddou R.
Mechanical muscle models and their application for force and power production. In: Komi PV, ed. Strength and Power in Sport. 2nd
Ed. Malden, MA: Blackwell Scientific Publications, 2003:176.)

Figura 5.3 Curva comprimento-tensão retrata a relação entre o comprimento muscular e o desenvolvimento de força.

As alterações associadas ao comprimento podem ser induzidas por desalinhamento ou imobilização postural.16,17 Nos
músculos mantidos cronicamente em uma amplitude reduzida em decorrência de postura defeituosa ou imobilização,
sarcômeros são perdidos e os sarcômeros restantes se adaptam a um comprimento que restaura a homeostase; o novo
comprimento possibilita o desenvolvimento de tensão máxima na nova posição imobilizada e encurtada.18 Por exemplo,
as pessoas que passam a maior parte do dia sentadas podem desenvolver encurtamento adaptativo em seus músculos
flexores de quadril. Esses músculos precisam ser alongados para evitar o encurtamento crônico. Nos músculos
imobilizados ou naqueles mantidos em uma posição alongada em decorrência da postura, são adicionados sarcômeros e a
tensão máxima é desenvolvida no novo comprimento aumentado. Isso pode ser verdade para pessoas que usam estações
de trabalho em que os músculos retratores da escápula estão alongados em decorrência de hipercifose torácica e de
protração crônica da escápula. Quando um aparelho gessado é removido ou a postura é restaurada, o número de
sarcômeros retorna ao normal. O estímulo às mudanças no comprimento do sarcômero pode ser a tensão ao longo da
miofibrila ou na junção miotendínea, com a alta tensão resultando em acréscimo de sarcômeros e a baixa tensão em
subtração de sarcômeros.19
A implicação clínica da relação comprimento-tensão é que se deve reconsiderar a avaliação da “força” muscular. Os
músculos que tendem a ser encurtados (p. ex., flexores do quadril) podem ter desempenho tão bom quanto os músculos de
comprimento normal no teste de força muscular, porque a posição do teste manual de força muscular é uma posição
encurtada.20 Por outro lado, o músculo alongado (p. ex., a parte ascendente do músculo trapézio no paciente com escápula
protraída) é considerado fraco no teste, porque o teste manual de força muscular ocorre em uma amplitude relativamente
curta, o que é uma posição insuficiente. De acordo com estudos em animais,21,22 os músculos encurtados devem
desenvolver a menor tensão máxima, seguido do músculo de comprimento normal e do músculo alongado, que
desenvolve a maior tensão de pico (Figura 5.5). Esse achado reflete diretamente o número de sarcômeros em série. O
músculo alongado pode ser interpretado como fraco, embora consiga produzir tensão substancial no ponto apropriado da
amplitude. Este fenômeno é chamado de força posicional. Clinicamente, é por isso que um músculo deve ser testado em
múltiplos pontos da amplitude. É essencial que o fisioterapeuta determine se o músculo é posicionalmente fraco ou fraco
ao longo da amplitude, pois esses achados afetarão a seleção das intervenções (ver Bloco de Construção 5.2).

Figura 5.4 Mudanças do número de sarcômeros nas várias condições.

 Figura 5.5 Alterações na relação comprimento-tensão causadas por mudanças no comprimento associadas à imobilização.
(Modificada de Gossman, Sahrmann SA, Rose SJ. Review of length-associated changes in muscle. Experimental evidence and
clinical implications. Phys Ther 1982;62:1799.)

Bloco de Construção 5.2

Reflita sobre alguns outros grupos musculares que podem não ter um resultado “normal” no teste de
força muscular ao serem testados na posição média da amplitude por causa da fraqueza posicional
(encurtamento ou alongamento do músculo).

A ênfase da intervenção por exercícios terapêuticos deve estar na restauração do comprimento normal e da capacidade
de desenvolver tensão no ponto apropriado da amplitude, em vez de apenas em fortalecer o músculo. O músculo
posicionalmente fraco deve ser fortalecido na amplitude reduzida, e o músculo fraco deve ser fortalecido dinamicamente
ao longo da amplitude.

Arquitetura do músculo
A disposição dos componentes contráteis afeta drasticamente as propriedades contráteis do músculo. Quanto mais
sarcômeros estiverem em série, mais longo será o músculo. Quanto mais sarcômeros estiverem em paralelo, maior será a
área transversal do músculo. Esses dois padrões arquitetônicos básicos afetam as propriedades contráteis dos músculos
das seguintes maneiras:

• A força que o músculo pode produzir é diretamente proporcional à área transversal

• A velocidade e a excursão funcional do músculo são proporcionais ao comprimento do músculo.

Em geral, os músculos com fibras mais curtas e maior área transversal são projetados para produzir força, enquanto os
músculos com fibras longas são projetados para produzir amplitude e velocidade.22 Por exemplo, o músculo quadríceps
femoral contém miofibrilas mais curtas e parece ser especializado na produção da força, enquanto o músculo sartório
apresenta fibras mais longas e uma área transversal menor e é mais adequado para a grande amplitude (ver Bloco de
Construção 5.3).

Bloco de Construção 5.3

 Como a reabilitação de alguém com um estiramento do músculo quadríceps femoral é diferente de
alguém com um estiramento nos músculos isquiotibiais com base na arquitetura muscular?

Considerações clínicas
Muitos fatores afetam a efetividade de um programa de exercícios resistidos. Questões como o uso de medicação, a saúde
física, a idade e o projeto do programa podem afetar a capacidade de uma pessoa de participar e responder com sucesso a
um estímulo de treinamento.

Dosagem
O exercício é descrito em termos de dosagem. Os componentes da dose de exercício incluem a frequência, a intensidade,
a duração, o volume e o intervalo de descanso do exercício. A frequência do exercício é a frequência com que o exercício
é realizado, geralmente descrito como o número de dias por semana. A intensidade é a força necessária para realizar a
atividade, geralmente descrita como massa (em quilogramas) ou peso (em libras). A intensidade é frequentemente descrita
como uma porcentagem de uma repetição máxima (RM) ou o peso máximo que pode ser levantado por um determinado
número de repetições. Por exemplo, 10 RM é o peso máximo que pode ser levantado 10 vezes e 1 RM é o peso máximo
de peso que pode ser levantado uma vez.
A duração é o número de repetições ou o tempo durante o qual o exercício é realizado. Muitas vezes, um determinado
número de repetições é realizado em uma série, e várias séries de um exercício podem ser realizadas em uma única
sessão. O volume do exercício é o número total de exercícios realizados em uma única sessão. O volume foi definido de
maneiras distintas para fins diferentes. No treinamento com pesos, o volume muitas vezes é definido como o produto do
número de séries e repetições pelo peso. Por exemplo, o volume para três séries de 10 repetições a 7 kg seria de 3 × 10 × 7
kg = 450 kg. Também foi definido como o número total de repetições realizadas em uma sessão de treino.23
O intervalo de descanso é o período entre cada série e/ou entre cada exercício. O intervalo de descanso pode ser
passivo ou ativo. O descanso passivo consiste simplesmente no descanso antes do próximo exercício, enquanto o
descanso ativo é o descanso em que a pessoa realiza uma atividade leve, como caminhar ou alongar-se entre as séries de
exercícios resistidos. Para que o treinamento resistido melhore o desempenho muscular, o músculo deve estar
sobrecarregado. A sobrecarga significa exercitar ou aplicar resistência acima das cargas atualmente ou normalmente
encontradas.
A dosagem do exercício pode ser alterada de diversas maneiras. Alguns exemplos incluem:

• Aumentar a intensidade ou o peso

• Mudar a relação com a gravidade
• Aumentar o comprimento do braço de alavanca
• Aumentar as séries e repetições
• Diminuir o intervalo de descanso
• Aumentar a frequência.

Os parâmetros de dosagem de intensidade, duração e frequência estão relacionados e, em conjunto, são chamados de
volume de treinamento; deve-se considerar todos eles ao projetar um programa de exercícios resistidos. Escolha
parâmetros de dosagem apropriados com base nas necessidades do paciente (Boxe 5.1). Atente para pacientes com graus
de força muscular fraco ou regular, que não conseguem realizar exercícios resistidos contra a gravidade com o
recrutamento e padrões de movimento adequados. Nessa situação, o paciente pode ser forçado a reproduzir um padrão de
movimento defeituoso (ver Bloco de Construção 5.4). Determine se o objetivo é desenvolver força, potência ou
resistência muscular ou alguma combinação desses parâmetros de desempenho muscular. Posteriormente, progrida o
exercício resistido para uma atividade funcional a fim de que a intervenção passe do nível do comprometimento para o
nível da limitação na atividade (Figura 5.6).

Bloco de Construção 5.4

 Um paciente se queixa de que é incapaz de levantar o braço acima da cabeça sem dor. O paciente é
avaliado e descobre-se que apresenta comprometimento fisiológico com um grau de força regular
para a parte ascendente do músculo trapézio e para o músculo serrátil anterior. Como esses
músculos atuam na elevação do braço para uma posição acima da cabeça? Dado o seu grau de força,
qual abordagem ou abordagens podem ser apropriadas para iniciar o programa de reabilitação?
Forneça várias opções em diferentes posições.

Boxe 5.1

Opções de dosagem para indivíduos com músculos de graus variados de força.

Músculos com grau de força muscular “regular” ou “regular menos” progredindo para músculos
“regular mais”:
1. Trabalhe em uma posição que use a assistência da gravidade ou contra a gravidade com outra
modificação.
2. Use contrações musculares ativo-assistidas, ativas ou resistidas, conforme disponível.
3. Modifique a ADM de trabalho, use a resistência quando possível e a assistência em outros
momentos.
4. Progrida de um braço de alavanca mais curto para um braço de alavanca mais longo.

Músculos com grau de força muscular “regular mais”:

1. Varie o tipo de contração (p. ex., isométrica, concêntrica, excêntrica, isocinética, pliométrica).
2. Aumente o peso ou a resistência.
3. Aumente o número de séries ou repetições.
4. Aumente a frequência das sessões de treinamento (seja cauteloso em relação ao treinamento
excessivo).
5. Modifique a velocidade do movimento (velocidade mais lenta aumenta a força ou o torque
produzido durante o exercício concêntrico).
6. Aumente a distância (p. ex., de corrida, salto, arremesso).
7. Diminua o intervalo de descanso entre as séries.

Pode-se manipular os parâmetros de dosagem para a obtenção de ganhos máximos na força, potência e resistência por
meio de um sistema de treinamento chamado periodização. A periodização modifica sistematicamente a dose de
treinamento para evitar “platôs” nos ganhos de treinamento, para manter o interesse e para fornecer um programa bem
equilibrado. É essencial variar o programa de treinamento para obter ganhos a longo prazo no treinamento. A
periodização quebra o programa de treinamento em ciclos de duração e objetivos específicos (ou seja, hipertrofia, força
básica, potência e resistência). Os ciclos podem variar de “miniciclos” de 1 semana a mesociclos de vários meses. Muitas
vezes, um programa de treinamento compreende uma variedade de ciclos de duração variáveis. Apresenta-se mais adiante
neste capítulo uma discussão sobre a periodização em relação ao treinamento do atleta avançado ou de elite.
 Figura 5.6 Progressão do exercício: (A) De exercitar-se com pesos livres acima da cabeça ao (B) colocar uma caixa em uma
prateleira alta.
Intensidade
Realizaram-se extensas pesquisas sobre o treinamento de força em indivíduos sem lesão. Os parâmetros de dosagem para
aumentar a força começaram com o clássico artigo de DeLorme em 1945.24 Ele propôs um regime de 10 séries de 10 RM.
Mais tarde, DeLorme e Watkins25 modificaram este esquema para três séries de 10 RM, com aumento progressivo nas
cargas em cada série de metade a três quartos até uma série completa de 10 RM. DeLorme chamou esse sistema de
exercício de resistência progressiva (ERP), um termo ainda usado na atualidade (Tabela 5.1). O programa de resistência
progressiva de três séries de DeLorme tem servido como condição de controle pelo qual a efetividade de outros métodos é
analisada.
Em 1951, em Oxford, Zinovieff26 propôs uma alternativa ao regime de DeLorme. Ele sugeriu ajustar a intensidade da
carga de modo a possibilitar a fadiga progressiva. Isso foi conseguido selecionando uma carga inicial que era apenas a
suficiente para possibilitar que cada série fosse concluída. Este esquema foi chamado de técnica de Oxford. McMorris e
Elkins27 compararam as técnicas de DeLorme e Oxford e descobriram que a técnica de Oxford era um pouco melhor, mas
as diferenças não eram estatisticamente significativas.
A técnica de exercício resistido progressivo ajustável diário (DAPRE) foi proposta como um programa de exercícios
progressivos mais adaptável do que as abordagens de Oxford ou DeLorme (ver Tabela 5.1).28 Este programa elimina
decisões arbitrárias sobre a frequência e o aumento de peso. O programa DAPRE pode ser usado com pesos livres ou
aparelhos de musculação. Usam-se 6 RM para estabelecer o peso inicial de trabalho. Posteriormente, os aumentos de peso
são fundamentados no desempenho durante a sessão de treinamento anterior.
Essas diretrizes foram baseadas em estudos com indivíduos sem lesão. Ao tratar um paciente com deficiências
específicas, a dosagem do exercício resistido varia.29 O exercício deve ser realizado até que haja compensação ou fadiga
de forma, ponto em que ocorrem compensações ou alterações na forma.

Duração/volume
A duração ou volume do treinamento resistido pode ser considerado o número de séries, repetições ou o tempo de uma
sessão de exercício específica. A maioria dos exercícios é realizada por um determinado número de repetições e séries que
podem ser consideradas a duração ou o volume do exercício. Em reabilitação, exercícios resistidos também podem ser
prescritos por um determinado intervalo de tempo, como 15, 30 ou 60 s, dependendo do objetivo do exercício.
No treinamento com pesos para condicionamento físico, o volume muitas vezes é definido como o total de repetições
realizadas durante uma sessão de treinamento multiplicada pela resistência utilizada. Intensidade e volume estão
inversamente relacionados. Quanto maior a intensidade, menor é o número de repetições realizadas. Ao treinar com uma
RM baixa (cerca de 1 RM ou o peso máximo que pode ser levantado), são realizadas poucas repetições, e o ganho de
força é o principal objetivo. Ao treinar a 10 RM ou mais, muitas repetições são realizadas, e os objetivos são a resistência
e outros aspectos do desempenho muscular.
É necessário pouco estímulo para aumentar a força no iniciante. Em indivíduos não treinados, uma série de 10 RM, 2
a 4 vezes/semana, pode ser adequada. Em atletas avançados ou de elite, serão necessárias rotinas de várias séries, 3
vezes/semana, para obter ganhos de força e potência. Para este grupo, realizar uma série de um exercício é menos efetivo
para aumentar a força do que realizar duas ou três séries, e há evidências de que três séries são mais efetivas do que duas
séries.30 No entanto, múltiplas séries representam maior risco de lesão; portanto, deve-se empregar uma técnica cuidadosa
para evitar lesões.
Para a maior parte dos indivíduos, um volume de treinamento moderado é suficiente para obter ganhos de força. Esses
ganhos podem ser conseguidos com qualquer modo de treinamento resistido.31,32 Uma revisão de metanálises concluiu
que:

• Em indivíduos não treinados, uma dosagem de 60% de 1 RM, 3 dias por semana, com um volume médio de
treinamento de quatro séries por grupo muscular, produziu o melhor ganho de força33
• Para os não atletas, treinados de maneira recreacional, uma intensidade de 80% de 1 RM, 2 dias por semana, com um
volume médio de treinamento de quatro séries por grupo muscular foi melhor
• Para os atletas, foi necessário um treinamento de 85% de 1 RM, 2 dias por semana, com um volume médio de
treinamento de oito séries por grupo muscular para obter o melhor ganho de força.

Tabela 5.1 Dosagens de treinamento de força comuns e programa DAPRE e ajustes.

Técnica Repetição Séries Número de repetições

 máxima (RM) de
base

DeLorme 10 1.50% de 10 RM 10

2.75% de 10 RM 10

3.100% de 10 RM 10

Oxford 10 1.100% de 10 RM 10

2.75% de 10 RM 10

3.50% de 10 RM 10

DAPRE 6 1.50% de 6 RM 10

2.75% de 6 RM 6

3.100% de 6 RM O maior número possível

4.Peso ajustado de acordo O maior número possível;

com o número de esse número de
repetições realizadas na repetições é usado para
a
série 3 determinar o peso que
será usado no próximo
diaa

Número de Trabalho Trabalho ajustado

repetições ajustado

Realizado na série Peso para série 4a Peso para o próximo diaa

3a

0a2 Diminua 2,2 a 4,5 Diminua 2,2 a 4,5 kg

kg

3a4 Diminua 0 a 2,2 Mesmo peso

kg

5a6 Mantenha o peso Aumente 2,2 a 4,5 kg

igual

7 a 10 Aumente 2,2 a 4,5 Aumente 2,2 a 7 kg

kg

11 Aumente 4,5 a 7 Aumente 4,5 a 9,0 kg

kg
a
Ajustes para o programa DAPRE.

O intervalo de descanso entre as séries é outra variável importante a considerar. Realizaram-se muitas pesquisas para
determinar o intervalo de descanso ideal para alcançar diferentes objetivos com o treinamento resistido. Existe alguma
controvérsia quanto a séries simples versus múltiplas e à duração do intervalo de descanso entre as séries.34,35 Os
resultados de força podem mudar ao treinar em diferentes intervalos de descanso. Os intervalos de descanso variam de < 1
min a 3 a 5 min, dependendo da intensidade do levantamento de peso e do propósito do treinamento. A maior intensidade
necessária para o treinamento de força exigirá intervalos de descanso mais longos.

• Para cargas próximas de 1 RM, um intervalo de descanso de 3 a 5 min possibilita mais recuperação e a capacidade de
treinar com maior intensidade por mais repetições34
• Para o treinamento de potência, um mínimo de 3 min de descanso entre as atividades, como saltos pliométricos,
manterá a intensidade necessária
• Ao treinar para obter resistência muscular, um programa de circuito com aproximadamente 30 s entre as séries é
suficiente
• Os músculos podem ser sobrecarregados pela diminuição do intervalo de descanso entre as séries.

Frequência
A frequência de treinamento depende das metas de reabilitação. O exercício isométrico é realizado várias vezes por dia e
um exercício dinâmico pesado pode ser realizado a cada 2 dias. A frequência de um exercício está relacionada com o
objetivo, intensidade e duração do exercício e outros exercícios do programa de reabilitação do paciente. O treinamento
de indivíduos para o levantamento de peso ou fisiculturismo envolve a musculação 1 ou 2 vezes/dia, enquanto indivíduos
em programas de reabilitação podem realizar exercícios resistidos 3 dias por semana, exercícios cardiovasculares em dias
alternados e exercícios específicos diariamente. Certifique-se de reservar um tempo adequado para a recuperação entre as
sessões de treinamento. A diminuição no período de recuperação entre as sessões de treinamento pode produzir fadiga
persistente.36
Estudos fornecem uma variedade de recomendações de frequência, e estas precisam ser equilibradas com a
intensidade, a duração, o status de treinamento inicial e os objetivos do treinamento. O pré-treinamento 1 vez/semana a 1
RM feito por uma série aumenta significativamente a força após a primeira semana de treinamento e a cada semana até
pelo menos a 6a semana.30 Aumentos significativos ocorreram em iniciantes que treinaram de 1 a 5 dias por semana.

Sequência
A sequência de músculos treinados pode afetar o desenvolvimento da força. Em geral, defende-se o uso de exercícios
multiarticulares para ganhos de força e potência. Contudo, muitas vezes é necessário treinamento de músculos isolados
específicos ao reabilitar indivíduos com comprometimento do desempenho muscular. Neste caso, os exercícios
uniarticulares devem ser realizados primeiro, antes que o paciente fique cansado. Em seguida realize padrões de
movimentos funcionais multiarticulares. Ao projetar a sequência de exercícios de reabilitação, considere se os exercícios
são sequenciais (vários exercícios um depois do outro que treinam o mesmo grupo muscular) ou não sequenciais (os
exercícios são organizados de modo a alternar entre os diferentes grupos musculares, possibilitando intervalos de
descanso). Nas fases iniciais da reabilitação, os exercícios não sequenciais para possibilitar um intervalo de descanso ativo
para o grupo muscular treinado podem impedir o trabalho excessivo desse músculo. À medida que a reabilitação progride,
os exercícios podem ser rearranjados de modo a incluir uma sequência de dois ou mais exercícios seguidos trabalhando o
mesmo grupo muscular. Para treinar indivíduos inexperientes, intermediários e avançados sem lesão que desejam
aumentar a força, o American College of Sports Medicine (ACSM) fornece as seguintes recomendações:37

• Exercite grandes grupos musculares antes dos pequenos e realize atividades multiarticulares antes das atividades
uniarticulares
• Ao treinar todos os grandes grupos musculares em uma sessão de treinamento, alterne as atividades da parte superior e
da parte inferior do corpo
• Ao treinar os músculos das partes superior e inferior do corpo em dias diferentes, alterne os exercícios de agonistas e
antagonistas
• Ao treinar grupos musculares individuais, realize exercícios de intensidade mais alta antes dos exercícios de menor
intensidade.

Elaboração do programa
A elaboração do programa significa simplesmente analisar a sessão de treinamento geral. Isso inclui a sequência dos
exercícios discutidos na seção anterior, bem como questões abrangentes como o treinamento intervalado e o treinamento
em circuito. O treinamento intervalado é um tipo de treinamento que é predominantemente usado para produzir sistemas
metabólicos anaeróbicos; embora dependente da razão trabalho:alívio, ele também pode ser usado para treinar sistemas
aeróbicos. A prescrição de treinamento intervalado inclui a intensidade e a duração do exercício, bem como a duração e a
atividade para o intervalo de alívio.2,23

• O intervalo de alívio pode ser passivo (descanso-alívio) ou ativo (trabalho-alívio)

• Exemplos de atividades do intervalo trabalho-alívio incluem o movimento ativo sem resistência, o alongamento ou
outra atividade leve
• A relação trabalho:alívio pode variar de 1:1 ou 1:1,5 ao treinar o sistema aeróbico e 1:12 a 1:20 ao treinar o sistema
fosfágeno (o sistema utilizado para exercícios físicos nos primeiros 10 s)
• A combinação de alta intensidade e curta duração impõe maiores cargas ao sistema fosfágeno e requer um intervalo de
alívio mais longo
• Um intervalo de trabalho mais longo (3 min ou mais) atua no sistema aeróbico, minimizando a necessidade de um
intervalo de alívio longo.

Os métodos de treinamento intervalado podem ser aplicados ao treinamento de resistência usando equipamentos de
peso (pesos livres, aparelhos de musculação de resistência variável, resistência elástica) para obter um determinado
número de repetições durante um determinado período. O intervalo de alívio pode novamente ser um intervalo de
descanso passivo ou um intervalo de trabalho ativo. O treinamento intervalado será discutido em mais detalhes no
Capítulo 6 relacionado com o sistema cardiopulmonar.
O treinamento em circuito geralmente inclui 8 a 15 estações de exercícios que são realizadas em uma sequência ou
circuito. As estações podem ser treinamentos gerais para os principais grupos musculares, atuando como uma rotina geral
de condicionamento, ou podem ser específicas. Por exemplo, uma equipe de natação pode realizar treinamento em
circuito 3 dias por semana com exercícios focados na prevenção de lesões específicas de nadadores. Os exercícios podem
ser em um modo (ou seja, aparelhos de musculação de resistência variável) ou podem ser uma combinação de estações,
como aparelhos de musculação de resistência variável, pesos livres, resistência elástica e habilidades funcionais, como
saltar. Os participantes completam dois ou três circuitos com uma determinada intensidade dependendo dos objetivos,
com um intervalo de alívio pré-especificado de 15 a 30 s entre as estações. Ao projetar o circuito, tenha em mente as
considerações de sequência discutidas previamente.

Especificidade do treinamento
A especificidade de treinamento sugere que “você ganha o que você treina”. O princípio SAID (Specific Adaptations to
Imposed Demands, Adaptações específicas às demandas impostas) estende a ideia que foi inicialmente adotada na lei de
Wolff. A lei de Wolff afirma que os ossos se adaptarão às cargas impostas sobre ele. O corolário dos tecidos moles é
chamado de lei de Davis e afirma que os tecidos moles serão remodelados de acordo com as cargas impostas sobre eles.38
Esta especificidade é particularmente significativa em termos de variação do treinamento, modo, tipo de contração,
postura e velocidade39–41 (Evidência e Pesquisa 5.1).

Evidência e Pesquisa 5.1

Avaliaram-se os efeitos da postura sobre a especificidade do treinamento usando agachamentos e

supinos como ferramenta de treinamento. Uma variedade de testes seguiu uma sessão de
treinamento de 8 semanas que incluía habilidades como salto vertical, sprint de 40 m, testes
isocinéticos e um tiro de 6 s em bicicleta elétrica. Os autores encontraram resultados que apoiam o
conceito de especificidade da postura, pois as posturas de exercício semelhantes às posturas de
treinamento possibilitaram melhores aprimoramentos.42

Evidenciam-se maiores efeitos de treinamento quando o mesmo tipo de exercício é usado para testes e treinamento,
embora esse princípio varie de acordo com os tipos de contração muscular (Evidência e Pesquisa 5.2). Um músculo
treinado de maneira isométrica mostrará maior melhora na força quando testado de forma isométrica e um músculo
treinado dinamicamente evidenciará ser mais forte quando avaliado dinamicamente. No entanto, um estudo de
treinamento concêntrico e excêntrico do quadríceps femoral descobriu que a especificidade estava relacionada com o
treinamento excêntrico, mas não com o treinamento concêntrico.44 O treinamento concêntrico mostrou aumento somente
nas forças concêntrica e isométrica.43 Estudos mostraram transferência bilateral; o treinamento de um membro resultou
em ganhos de força no membro contralateral.39,45,46 Outros estudos de treinamento bilateral versus treinamento unilateral
mostraram melhores resultados bilaterais quando se treinou bilateralmente e melhores resultados unilaterais ao se treinar
unilateralmente. Esses achados foram consistentes com o treinamento de membros superiores e de membros inferiores.47

Evidência e Pesquisa 5.2

Um grupo de 12 homens foi treinado em um programa tradicional de fortalecimento isotônico para

músculos flexores e extensores de joelho.43 Eles foram testados isocineticamente antes e depois do
programa de 12 semanas. Sua força isotônica aumentou quase 227%, enquanto sua força isocinética
a 60° por segundo aumentou apenas 10%.

Também há especificidade da ADM; a melhora na força é maior nos ângulos articulares exercitados.40 Um estudo
sobre o treinamento excêntrico mostrou ganhos de força isométrica que eram específicos ao ângulo articular; um estudo
semelhante em relação ao treinamento concêntrico mostrou melhoras ao longo da amplitude.46 A importância da
especificidade do treinamento é destacada pelas muitas variáveis que afetam o desenvolvimento da força. Se o sistema
muscular fosse o único sistema envolvido, o desenvolvimento da força seria previsível e linear. No entanto, o
desenvolvimento da força funcional é uma complexa relação entre o tecido muscular e o sistema neural dedicado a esse
tecido. Isso inclui mecanismos do sistema nervoso local e central.
Esta especificidade do exercício é evidente para qualquer pessoa que tenha treinado para uma atividade (ou seja,
corrida) e que posteriormente descobre que há pouca transferência para outra atividade (ou seja, tênis). Mesmo o
treinamento resistido, que fornece uma boa base de força, não se transfere para outras atividades, mesmo atividades
usando o mesmo grupo muscular. Portanto, é importante que o treinamento resistido sirva como base de treinamento sobre
a qual é estabelecido o treinamento funcional.

Adaptação neurológica
O desempenho muscular é determinado pelo tipo e tamanho dos músculos envolvidos e pela capacidade do sistema
nervoso de ativar corretamente os músculos. Quando um exercício desconhecido é introduzido no programa de exercícios
resistidos, o aumento precoce da força resulta parcialmente de mudanças adaptativas no controle do sistema nervoso. A
instrução inapropriada ou o fracasso em monitorar o exercício e garantir o controle adequado do sistema nervoso podem
torná-lo ineficaz ou prejudicial ao desfecho esperado. Para alcançar um desempenho muscular eficiente e efetivo, deve
ocorrer o seguinte:

• Os agonistas (músculos responsáveis pela produção da maior força na direção pretendida) devem ser totalmente
ativados
• Os sinergistas (músculos que ajudam na coordenação do movimento) devem ser adequadamente ativados para garantir
a precisão
• Os antagonistas (músculos que produzem força na direção oposta dos agonistas) devem ser adequadamente ativados
ou relaxados.

DeLorme e Watkins25 hipotetizaram que o aumento inicial da força após o ERP ocorre a uma taxa maior do que pode
ser explicado pelas mudanças morfológicas musculares. Os aumentos iniciais rápidos na força provavelmente resultam do
aprendizado motor. Quando um novo exercício é introduzido, a adaptação neural predomina nas primeiras semanas de
treinamento, pois o indivíduo domina a coordenação necessária para realizar o exercício de maneira eficiente. Por fim, os
fatores hipertróficos dominam gradualmente os fatores neurais no ganho de desempenho muscular.43 Embora tenha se
acreditado que as adaptações neurológicas dominavam nas primeiras semanas de treinamento, Staron et al.48 descobriram
que as alterações morfológicas começam a ocorrer na segunda semana de treinamento.
Outras adaptações, como a capacidade de acionar unidades motoras a taxas muito elevadas para desenvolver potência,
podem exigir um período mais longo de treinamento para serem alcançadas, além de serem perdidas mais rapidamente
durante o destreinamento.49 A longo prazo, maior melhoria do desempenho depende essencialmente da maneira como os
músculos são ativados pelo sistema nervoso durante o treinamento.50

Fadiga muscular
A fadiga muscular pode ser definida como uma diminuição reversível na força contrátil que ocorre após uma atividade
muscular prolongada ou repetida.51 A fadiga humana é um fenômeno complexo que inclui a falha em mais de um local ao
longo da cadeia de eventos que leva à estimulação das fibras musculares. A fadiga envolve um componente central, que
impõe um limite superior ao número de sinais de comando que são enviados aos músculos, e um componente periférico.
As alterações periféricas na função das pontes cruzadas associadas à fadiga incluem discreta diminuição do número de
pontes cruzadas interativas, redução na força da ponte cruzada individual e redução na velocidade de ciclagem das pontes
durante o encurtamento muscular (Tabela 5.2).
Quando o paciente está realizando um treinamento resistido, esteja alerta para detectar sinais de fadiga. A fadiga pode
levar a substituição ou lesão. A dosagem para o exercício resistido muitas vezes é limitada pela fadiga de forma, o ponto
em que o indivíduo deve interromper o exercício ou sacrificar a técnica. É necessário qualidade do movimento para
garantir que os músculos de interesse sejam recrutados. Os sinergistas podem facilmente dominar um padrão de
movimento quando a fadiga muscular provocar fadiga de forma. Encontraram-se alterações na ativação e no comprimento
ideal para a ativação do torque após um exercício fadigante.52,53 O paciente deve ser instruído a parar o exercício quando a
forma estiver comprometida (ou seja, a fadiga de forma). Continuar exercitando-se com má técnica compromete o
resultado e pode ser prejudicial. Não é suficiente apenas realizar o exercício; ele deve ser realizado corretamente e com
um padrão de recrutamento apropriado (Figura 5.7). Não se pode fortalecer um músculo que não esteja sendo recrutado.
 Figura 5.7 Garantir uma mecânica de exercício apropriada: (A) Elevação de ombro inadequada durante a elevação do braço e
(B) estabilização escapular apropriada durante a elevação de braço.

Dor muscular
Durante o treinamento resistido, especialmente em um estado não treinado, lesões menores da estrutura muscular e
inflamação podem resultar em dor muscular.54 A maioria das pessoas que inicia um programa de exercícios resistidos
sentirá alguma rigidez e dor nos músculos exercitados após a atividade. A dor pode ser causada por danos nas miofibrilas,
danos à membrana ou processos inflamatórios. O nível sérico ou plasmático de creatinoquinase, uma enzima encontrada
quase que exclusivamente no tecido muscular, pode estar elevado, indicando danos musculares.55,57 Esse dano muscular se
estende além do ambiente muscular local, e leva à inflamação sistêmica, bem como ao aumento do enrijecimento arterial,
impactando negativamente a função macrovascular central.58,59
Um tipo específico de dor muscular chamada de dor muscular de início tardio (DMIT) é comum após exercícios
excêntricos, especialmente quando os exercícios são realizados em alta velocidade.60 A DMIT geralmente ocorre cerca de
2 dias após o esforço e pode durar até 7 dias. Durante este tempo, a função muscular deteriora-se, e a força muscular pode
ficar reduzida durante uma semana ou mais após o exercício excêntrico intensivo. Além disso, há um deslocamento no
ângulo ótimo de produção de pico de torque para comprimentos mais longos.52,53 No entanto, um processo adaptativo
reduz a dor após sessões de treinamento excêntrico repetido.52 A dor após um treinamento excêntrico também pode ser
atenuada pelo pré-condicionamento dos grupos musculares, realizando contrações musculares isométricas em uma
posição alongada.61,62
O exercício excêntrico ao qual não se está acostumado e as altas forças musculares associadas afetam as estruturas
musculares contráteis e não contráteis. O acúmulo anormal de metabólitos na célula muscular produz danos adicionais.
Como as contrações excêntricas utilizam menos unidades motoras do que as contrações concêntricas, o excesso de
estresse sobre essas unidades motoras parece ser a fonte de danos aos tecidos e inflamação associada.63,58 A inflamação
inicia o processo de cicatrização, resultando em um processo adaptativo, protegendo o músculo de danos semelhantes em
sessões de exercícios subsequentes.52
Mesmo durante o período de dor, é aconselhável realizar atividade moderada, porque a resposta de adaptação ocorre
antes da recuperação total e restauração da função muscular. Uma única sessão de exercício excêntrico fornece um efeito
protetor contra a DMIT em sessões de exercícios subsequentes por até 6 semanas.52 Portanto, ao iniciar um programa de
treinamento resistido que inclui exercícios excêntricos, é melhor começar com uma sessão de exercícios leves para
proteger contra a DMIT significativa.62
 Os pacientes devem ser advertidos de que o treinamento excêntrico pode levar à dor muscular 24 a 48 h após o
exercício, mas esse exercício moderado deve continuar sendo realizado durante o período de recuperação. No entanto,
algumas pesquisas mostraram atenuação no senso de posição e no ângulo de reação articular após um exercício excêntrico
(Evidência e Pesquisa 5.3).

Evidência e Pesquisa 5.3

Testaram-se o senso da posição e o ângulo de reação no membro superior fadigando os flexores de

cotovelo e no membro inferior os flexores de joelho por meio de contrações musculares excêntricas
repetidas. Embora o exercício tenha induzido a maior dano muscular e perda no senso de posição
nos flexores de cotovelo do que nos flexores de joelho, os flexores de cotovelo permaneceram mais
rápidos e mais precisos do que os flexores de joelho nas mensurações em todos os pontos no tempo
após o exercício.64 Os erros foram tendenciosos em direção a uma posição de maior
alongamento.64,65 Uma próxima sessão de exercício resultou em menos danos musculares e melhor
senso de posição dos flexores de joelho.66

Portanto, tenha cuidado ao tratar populações que estejam treinando ou trabalhando em ambientes em risco (ou seja,
trabalhadores siderúrgicos, profissionais que trabalham em telhados).67,68,69

Considerações nas diferentes fases da vida

Recém-nascido ao pré-adolescente
Apenas cerca de 20% da massa corporal de um recém-nascido é correspondente a tecido muscular. O bebê é fraco e o
fortalecimento muscular nos primeiros meses ocorre por movimentos espontâneos. Esses movimentos não devem ser
limitados por roupas apertadas ou enrolar constantemente o recém-nascido em mantas. No entanto, o lactente e a criança
de 1 a 3 anos não devem ser submetidos a treinamento resistido sistemático; a progressão normal do desenvolvimento
fornece um estímulo apropriado para o desenvolvimento de força muscular adequada.
Na fase pré-adolescente (até 11 anos em meninas e 13 em meninos; aproximadamente estádios 1 e 2 de Tanner), a
massa muscular aumenta paralelamente à massa corporal. As crianças são capazes de obter ganhos de força acima e além
do crescimento e da maturação. Os benefícios do exercício e treinamento especificamente resistido nessa faixa etária
são70:

• Melhora do desempenho muscular

• Aumento do desempenho motor
• Melhora da composição corporal
• Aumento da força óssea
• Maior sensação de bem-estar
• Atitude positiva em relação à aptidão física.

Durante a pré-adolescência, não há diferenças entre meninas e meninos em relação à capacidade de treinamento de
força. Os meninos têm uma pequena vantagem genética, que é completamente compensada pela vantagem de
desenvolvimento das meninas.71 Não há base biológica para uma diferença dependente do sexo no desempenho da força.
A maioria das melhorias no desempenho é decorrente de alterações neurológicas, como o aumento na ativação da unidade
motora, na coordenação e no aprendizado motor.70
O treinamento de força moderado é aceitável. O treinamento resistido nessa idade deve se concentrar nos aspectos
neurológicos do treinamento (Figura 5.8). Consulte a Tabela 5.3, que contém recomendações para programas ao pré-
adolescente.72,73
O treinamento do desempenho muscular deve sempre ser supervisionado por profissionais experientes para evitar
riscos de lesões. Embora tenha sido sugerido que o treinamento resistido em crianças pré-adolescentes leve a mais lesões
musculoesqueléticas, isso parece ser episódico. Estudos controlados não encontraram aumento nas lesões musculares,
ósseas ou articulares no treinamento resistido nesta população quando o programa foi administrado por profissionais
experientes.74,75
Adolescência
A adolescência se refere ao período entre a infância e a idade adulta. Engloba meninas de 12 a 18 anos e meninos de 14 a
18 anos (estágios de Tanner 3 e 4).72 A capacidade de melhorar a força aumenta rapidamente durante a adolescência,
particularmente em meninos. O aumento nos hormônios sexuais masculinos é significativo por causa de seu componente
anabolizante (ou seja, de incorporação de proteína). Durante a maturação, a proporção de músculo em meninos aumenta
de 27% para 40% da massa corporal.71 Com o início da adolescência, a força das meninas em comparação à dos meninos
diverge acentuadamente. Em média, a força das meninas é de 90% a dos meninos aos 11 a 12 anos, 85% aos 13 a 14 anos
e 75% entre 15 e 16 anos.71 Embora esta diferença entre os sexos tenha uma base biológica, a biologia não é
completamente responsável pelas diferenças observadas, sugerindo influências continuadas da sociedade.
Figura 5.8 Criança realizando um exercício de agachamento.

Durante esta fase, recomenda-se o treinamento de força geral (Tabela 5.4). A força e o equilíbrio muscular ideais são
essenciais para o esqueleto em rápido crescimento. Como na pré-adolescência, as evidências não apoiam que haja um
aumento nas lesões musculoesqueléticas em adolescentes envolvidos em programas de treinamento resistido
adequadamente supervisionados.70,74 As lesões na coluna lombar ou outras lesões musculoesqueléticas do treinamento
resistido geralmente ocorrem em contextos não supervisionados, em que pode não haver instrução apropriada.
As diretrizes para o treinamento resistido em adolescentes são semelhantes às dos pré-adolescentes. Os fatores mais
importantes são a instrução adequada, a supervisão e a progressão segura. Além disso, os participantes devem ter a
capacidade de ouvir e seguir instruções para garantir a segurança. À medida que os jovens progridem ao longo de um
programa de treinamento resistido, eles progridem as atividades de exercícios musculares isolados para atividades
complexas e múltiplas que requerem mais coordenação. Eles progridem com diferentes velocidades, incluindo atividades
de alta velocidade para desenvolver a potência e incluem atividades que também desafiam o equilíbrio (Tabela 5.5). Para
obter diretrizes específicas, consulte Behm et al.70 e Faigenbaum et al.72

Tabela 5.3 Diretrizes gerais de treinamento de resistência no jovem.

• Forneça instrução e supervisão qualificadas

• Assegure-se de que o ambiente de exercício seja seguro e livre de perigos

• Inicie cada sessão de treinamento com um período de aquecimento dinâmico de 5 a 10 min

• Comece com cargas relativamente leves e sempre se concentre na técnica correta do exercício

• Realize de 1 a 3 séries de 6 a 15 repetições de uma variedade de exercícios de força para as partes

superior e inferior do corpo

• Inclua exercícios específicos que fortaleçam as regiões abdominal e lombar

• Foque no desenvolvimento muscular simétrico e no equilíbrio muscular adequado em torno das

articulações

• Faça de 1 a 3 séries de 3 a 6 repetições de uma variedade de exercícios de potência para as partes

superior e inferior do corpo

• Progrida delicadamente o programa de treinamento de acordo com as necessidades, objetivos e

habilidades

• Aumente gradualmente a resistência (5 a 10%) à medida que a força melhora

• Promova o desaquecimento com exercícios de calistenia e alongamento estático menos intensos

• Ouça as necessidades e preocupações individuais ao longo de cada sessão

• Comece o treinamento de resistência 2 a 3 vezes/semana em dias não consecutivos

• Use registros de treinamento individualizados para monitorar o progresso

• Mantenha o programa vívido e desafiador modificando-o sistematicamente

• Otimize o desempenho e a recuperação com uma nutrição saudável, hidratação adequada e sono
apropriado

• O apoio e o incentivo de instrutores e pais ajudarão a manter o interesse

De Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ et al. Youth resistance training: updated position statement paper from the national
strength and conditioning association. J Strength Cond Res 2009;23(5 Suppl):S60-S79.

Idade adulta jovem

O potencial de força alcança seu maior valor dos 18 aos 30 anos.75 As estruturas biológicas competentes mostram um
estado de boa adaptabilidade, e as articulações toleram altas cargas. A maior parte das pessoas está envolvida ativamente
na atividade física sem a responsabilidade de treinar longas horas. Durante este período, a ênfase deve estar em um
programa de aptidão física equilibrado composto por exercícios de condicionamento cardiopulmonar, desempenho
muscular e flexibilidade.

Meia-idade
O decréscimo na força durante esta fase da vida deve ser diferenciado de acordo com a atividade de treinamento, o sexo e
a área do corpo. Treinar durante pelo menos 2 h ou mais por semana é suficiente para influenciar positivamente a força.
Um pequeno aumento do treinamento aumenta a diferença entre pessoas ativas e inativas à medida que a idade passa.
Conforme as obrigações aumentam na meia-idade, o exercício pode tornar-se secundário a outras responsabilidades. A
manutenção de um programa de exercícios resistidos pode ajudar a manter a força e a função, a densidade óssea e a
composição corporal adequada.

Idade avançada
O corpo pode se adaptar ao exercício de fortalecimento ao longo da vida. É possível reverter a fraqueza muscular
existente na idade avançada.76 Os aumentos de força podem resultar de estímulos relativamente baixos em idosos
destreinados. Como nos indivíduos mais jovens, esses aumentos de força resultam da hipertrofia muscular e de fatores
neurais.77,78 A área transversal dos músculos treinados em indivíduos idosos mostra aumento após algumas semanas de
treinamento resistido79 (Evidência e Pesquisa 5.4). Em geral, a fatigabilidade aumenta com o avanço da idade, e os
músculos de pessoas mais velhas precisam de um período de recuperação mais longo após esforços extenuantes. Há
também um aumento significativo no teor de colágeno do músculo na idade avançada. Isto está associado ao
espessamento do tecido conjuntivo e ao aumento da rigidez muscular.

Tabela 5.4 Recomendações para o treinamento de força no jovem.

Iniciante Intermediário Avançado

Ação muscular ECC e CON ECC e CON ECC e CON

Opção de exercício UA e MA UA e MA UA e MA

Intensidade 50 a 70% de 1 RM 60 a 80% de 1 RM 70 a 85% de 1 RM

Volume 1 a 2 séries × 10 a 15 2 a 3 séries × 8 a 12 rep ≥ 3 séries × 6 a 10 rep

rep

Intervalos de descanso 1 1a2 2a3

(min)

Velocidade Moderada Moderada Moderada

Frequência 2a3 2a3 3a7

(dias/semana)

ECC, excêntrico; CON, concêntrico; UA, uniarticular; MA, multiarticular; 1 RM, 1 repetição máxima; Rep, repetição.
De Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ et al. Youth resistance training: updated position statement paper from the national
strength and conditioning association. J Strength Cond Res 2009;23(5 Suppl):S60-S79.
Tabela 5.5 Recomendações para o treinamento de potência no jovem.

Novato Intermediário Avançado

Ação muscular ECC e CON ECC e CON ECC e CON

Opção de exercício MA MA MA

Intensidade 30 a 60% 1 RM VEL 30 a 60% 1 RM VEL 30 a 60% 1 RM VEL

60 a 70% 1 RM FORÇA 70 a ≥ 80% 1 RM

FORÇA

Volume 1 a 2 séries × 3 a 6 rep 2 a 3 séries × 3 a 6 rep ≥ 3 séries × 1 a 6 rep

Intervalos de descanso 1 1a2 2a3
(min)

Velocidade Moderada/rápida Rápida Rápida

Frequência 2 2a3 2a3

(dias/semana)

ECC, excêntrico; CON, concêntrico; MA, multiarticular; 1 RM, 1 repetição máxima; VEL, Velocidade; Rep, repetição.
De Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ et al. Youth resistance training: updated position statement paper from the national
strength and conditioning association. J Strength Cond Res 2009;23(5 Suppl):S60–S79.

Evidência e Pesquisa 5.4

Distribuíram-se aleatoriamente 14 idosos para um grupo de treinamento resistido (TR) ou grupo-

controle. O grupo TR treinou o BIW por 4 séries de 10 repetições em um aparelho de leg press a 70 a
80% de 1 RM. O valor de 1 RM no leg press aumentou 42% após 10 semanas de treinamento,
enquanto foram observados aumentos significativos na área transversal do músculo vasto lateral
somente após 9 semanas.22 Walker et al.80 compararam as alterações no desempenho neuromuscular
e hipertrofia muscular entre homens jovens e idosos que realizaram 10 semanas de treinamento
intensivo de alto volume e resistência média 2 vezes/semana. Embora ambos os grupos tenham
melhorado o desempenho muscular, apenas os homens jovens mostraram aumento estatisticamente
significativo na massa magra, e apenas os homens idosos mostraram aumento na ativação muscular.
Este programa não resultou em melhora na potência muscular medida pela produção de força
concêntrica rápida.81

A diminuição no desempenho muscular com o avanço da idade afeta homens e mulheres de maneiras diferentes. O
declínio absoluto na força é menos íngreme nas mulheres do que nos homens. Partes do corpo também são afetadas de
maneiras diferentes. Os braços são mais afetados do que o tronco e as pernas, provavelmente em razão do menor uso dos
membros superiores em atividades que exigem força. As mulheres idosas ativas ultrapassam os homens inativos na força
muscular de tronco.
A força muscular adequada ajuda a prevenir ou moderar os sintomas das alterações degenerativas das articulações. O
exercício resistido em idosos deve ser direcionado aos músculos suscetíveis a alterações atróficas, especialmente os
músculos flexores profundos do pescoço, estabilizadores da escápula, abdominais, glúteos e quadríceps femoral.
Injustificadamente, pouca atenção é dada à força dos músculos respiratórios (ou seja, diafragma) e músculos do assoalho
pélvico. O treinamento deve incluir exercícios multiarticulares e uniarticulares.
Além disso, os idosos devem considerar o treinamento da potência, não apenas da força. A potência das pernas
mostrou influenciar significativamente o desempenho físico das pessoas idosas com mobilidade limitada.82,83,84 Em alguns
casos, encontrou-se que o treinamento da potência é mais efetivo em melhorar a função física do que o treinamento de
força tradicional.81,83,85,86 A potência de pico dos dorsiflexores e flexores plantares do tornozelo é preditiva do
desempenho no teste de elevação de uma cadeira e subir degraus.87 Os idosos com baixa potência têm um risco de duas a
três vezes maior de ter limitações significativas na mobilidade em comparação a idosos com pouca força.88 A maior parte
dos programas de força são realizados em uma velocidade lenta, enquanto o treinamento de potência normalmente ocorre
a uma velocidade maior.
O treinamento de resistência em alta velocidade mostrou aumentar a potência muscular de maneira mais efetiva do
que o treinamento em baixa velocidade em mulheres idosas.89 O treinamento de potência em alta velocidade de alta
resistência (70% de 1 RM) e de baixa resistência (40% de 1 RM) produziu melhora na potência e desempenho muscular
em idosos com mobilidade limitada90,91 (Evidência e Pesquisa 5.5). O treinamento de potência em alta velocidade também
melhorou a velocidade de freada em idosos, um fator importante na prevenção de quedas.92 Assim, o treinamento em alta
velocidade pode ser uma estratégia de treinamento de resistência preferido em idosos.93 O treinamento de potência neste
grupo deve incluir cargas leves a moderadas movidas por 6 a 10 repetições em alta velocidade. Veja os Capítulos 17 a 26
que contêm exercícios resistidos para a coluna vertebral, ombro, braço, quadril, joelho e assoalho pélvico (Figura 5.9).

Evidência e Pesquisa 5.5

Pesquisadores estudaram os efeitos do treinamento de potência em diferentes velocidades sobre

atividades funcionais, como a velocidade de marcha habitual (HGV), subida de escada (SC) e elevação
da cadeira (CR) e compararam-nos ao treinamento de força em homens e mulheres idosos. O
treinamento de potência a 70% e 40% de 1 RM apresentou maior associação a HGV e SC do que o
treinamento de força a 1 RM. Além disso, o treinamento de potência em 40% de 1 RM representou
maior variabilidade no HGV do que o treinamento de potência a 70% de 1 RM, apoiando o uso do
treinamento em alta velocidade em homens e mulheres idosos com limitações na mobilidade.91

Com o avanço da idade, as necessidades sociais e a motivação individual para exigências de força diminuem; a atrofia
reflete os efeitos do desuso, não apenas mudanças relacionadas com a idade. O uso voluntário e deliberado do sistema
motor nas atividades de vida diária e o treinamento resistido intencional são capazes de se contrapor à perda de massa
muscular associada ao aumento da idade. O uso vigoroso dos músculos, particularmente entre os idosos, melhora a saúde
e a sensação de bem-estar.
Figura 5.9 Treinamento de força no idoso usando um aparelho de leg press.

Aspectos cognitivos do desempenho

Os aspectos cognitivos ou mentais da força e do desempenho são mais facilmente observados em atletas de elite.
Psicólogos esportivos e atletas apoiam o uso de técnicas de imaginação mental, como a visualização e o diálogo interno
positivo. As estratégias cognitivas positivas podem aumentar a força e o desempenho, e as estratégias negativas podem ter
um impacto negativo ou negligenciável (Evidência e Pesquisa 5.6).

Evidência e Pesquisa 5.6

Um estudo sobre as diferentes técnicas de preparação mental (p. ex., estimulação, imaginação,
autoeficácia e condições de leitura controlada) mostrou que essas técnicas e outras técnicas de
autoeficácia produziram maior desempenho na força pós-teste do que um grupo de controles que
não usaram qualquer técnica de preparação mental.94 A altura do salto melhorou após a declamação
ou leitura de verbos de ação específicos, após atividades de imaginações cinestésicas específicas e
após a realização de operações matemáticas, sugerindo um vínculo entre a cognição e o
desempenho.95

Estudaram-se diferentes tipos de técnicas de imaginação e seus impactos sobre as atividades de potência e resistência
(i. e., atividades de resistência de arremesso na posição sentada e flexões até a exaustão). Os resultados mostram que essas
técnicas de imaginação têm um impacto positivo e que o uso de metáforas é particularmente efetivo na melhoria das
medidas de força e resistência.96 Um estudo sobre o impacto das técnicas de imaginação, a excitação preparatória e a
contagem da força de preensão palmar encontrou que as técnicas de imaginação aumentam a força de preensão em
indivíduos jovens e idosos.97 Gould et al.98 descobriram que as técnicas de imaginação e a excitação preparatória
melhoraram o desempenho da força. O incentivo verbal e a competição direta melhoram o desempenho nas atividades de
resistência, enquanto a fadiga mental teve um impacto negativo.

Efeitos do álcool
Os efeitos deletérios do uso abusivo de álcool no músculo foram bem documentados.100 As alterações miopáticas
observadas em pacientes que fazem uso abusivo de álcool eram às vezes atribuídas à desnutrição ou ao desuso. As
experiências demonstraram que, mesmo com suporte nutricional e exercício profilático, indivíduos normais podem
desenvolver miopatia alcoólica se ingerirem muito álcool etílico.101
A miopatia alcoólica apresenta duas fases clínicas:

1. Uma apresentação extremamente dolorosa que se segue aos “porres”.

2. Uma fase crônica que consiste em alterações morfológicas e funcionais no músculo.102

A miopatia alcoólica aguda tem características morfológicas, como necrose de fibras, edema intracelular, hemorragia e
alterações inflamatórias. Os “porres” de alcoolistas crônicos podem resultar em miopatia aguda caracterizada por cãibras
musculares, fraqueza muscular, sensibilidade, mioglobinúria, redução na atividade da fosforilase muscular e diminuição
da resposta do lactato ao exercício isquêmico. O exercício é contraindicado em pessoas com miopatia aguda e naquelas
com mioglobinúria, porque podem sobrecarregar um sistema já comprometido.
As alterações observadas com o consumo abusivo crônico de álcool incluem a atrofia das fibras do tipo II, sugerindo
que os pacientes alcoolistas podem apresentar incapacidade de produzir tensão rapidamente e produzir potência.103 Para
muitos pacientes, a abstinência leva à recuperação completa da função muscular. Contudo, para outros, a lesão pode ser
mais grave e resistente ao tratamento, e isso deve ser considerado como uma comorbidade ao projetar o prognóstico.

Efeitos de medicamentos
O uso generalizado de agentes corticosteroides orais, como agentes anti-inflamatórios e imunossupressores, levou a casos
de atrofia esteroide.104,105 Os corticosteroides são um potente estímulo catabólico e a atrofia causada pelo uso prolongado
de corticosteroides ocorre quando a degradação da proteína excede a síntese proteica. Em pacientes com doença pulmonar
crônica, os efeitos adversos parecem ser a fraqueza muscular relacionada com a dose, a dor nas costas e contusões
associadas a doses mais elevadas de corticosteroides.106 O achado primário na biopsia em pacientes tratados com
esteroides tipo prednisona (p. ex., prednisona, prednisolona, metilprednisolona) é a atrofia das fibras do tipo II,
especificamente nas fibras de tipo IIB;105,107 acredita-se que ocorra mais frequentemente em mulheres do que em
homens.108 Goldberg e Goodman109 acreditam que o uso constante das fibras de tipo I durante o movimento voluntário
normal forneça a essas fibras um mecanismo de proteção. Exercícios que recrutam fibras musculares do tipo II podem
protegê-las da atrofia induzida por esteroides. A função normal pode retornar dentro de 1 ano ou, mais frequentemente,
dentro de vários meses após a cessação do uso de esteroides.108
A miosite e os casos mais graves de rabdomiólise (que requer hospitalização) foram associados a estatinas, um dos
medicamentos mais comumente prescritos para a redução do colesterol.110–113 Embora os benefícios da redução no
colesterol sejam claros, os efeitos colaterais, como a fadiga muscular, a fraqueza e a dor, podem ser debilitantes para o
paciente.114 Sugere-se que a apoptose das células musculares seja um potencial mecanismo para a miopatia induzida pelas
estatinas.114 A miopatia pode ser causada pelo próprio medicamento, por interações com outros fármacos, ou pelo
aproveitamento de fatores genéticos, imunológicos ou metabólicos.115 Alguns dos fatores de risco incluem a polifarmácia,
a idade acima de 80 anos, o sexo feminino, o diabetes, o imunocomprometimento, os altos níveis de atividade ou a
deficiência de vitamina D.116,117
Os pacientes com miopatia induzida por estatinas queixam-se de incômodo muscular, dor, cãibras, rigidez e fadiga,
muitas vezes simétricas, mas nem sempre. Os níveis de creatinoquinase podem ou não estar elevados.117 A variabilidade
individual significativa e a falta de um teste padrão-ouro tornaram difícil o diagnóstico desta condição. Os fisioterapeutas
estão em uma posição única para usar medidas de desempenho muscular para avaliar pacientes com miopatia induzida por
estatinas.118 Além disso, um monitoramento atento dos níveis de atividade do paciente é capaz de detectar e prevenir
condições de piora, como a rabdomiólise.119–121 Tenha cuidado ao prescrever exercícios terapêuticos a pacientes que
estejam em uso de estatinas, particularmente aqueles com fatores de risco adicionais para a miopatia induzida por
estatinas. O exercício com sustentação de peso e as contrações musculares excêntricas colocarão os pacientes em risco
adicional de miopatia.122 Além disso, o uso de estatinas pode embotar a resposta usual ao treinamento aeróbico e de
força.123
Causas da diminuição do desempenho muscular
O desempenho muscular pode ser prejudicado por uma variedade de razões. Algumas delas incluem a doença neurológica
central ou periférica; a lesão ao músculo por um estiramento ou contusão; a lesão ou inflamação no tendão ou em sua
inserção no osso (ver Capítulo 11); determinados medicamentos (ver seção anterior); e o desuso ou descondicionamento
por qualquer motivo. O objetivo do exame/avaliação do desempenho muscular é determinar a causa do comprometimento,
a fim de desenvolver um plano de intervenção mais eficiente e abrangente. A seção a seguir discute os potenciais fatores
que podem causar desempenho muscular prejudicado, os resultados do exame/avaliação de cada causa potencial e os
conceitos de intervenção geral para cada causa específica.

Doença neurológica
A doença neurológica pode afetar a capacidade contrátil do músculo como resultado de uma doença no sistema nervoso
central ou periférico. O sistema nervoso periférico pode ser afetado na raiz do nervo ou no nível do nervo periférico.
Indivíduos com doença na raiz nervosa podem apresentar comprometimento do desempenho muscular na distribuição
da raiz nervosa. Por exemplo, a compressão da raiz nervosa no nível L4-L5 pode causar fraqueza no quadríceps femoral,
enquanto a compressão da raiz nervosa no nível C5-C6 pode resultar em fraqueza no deltoide e no bíceps braquial. O
tratamento por exercícios terapêuticos depende do prognóstico do envolvimento da raiz nervosa. Se as mudanças forem
relativamente recentes e a resolução da compressão da raiz nervosa for esperada por meio de tratamento conservador ou
cirúrgico, são tomadas medidas preventivas e de proteção. O objetivo da intervenção por exercícios terapêuticos não é
apenas promover o desempenho muscular ideal dos músculos inervados pelo segmento medular afetado (prognóstico
pendente), mas também promover a estabilidade da coluna vertebral e padrões de movimento ideais para aliviar qualquer
causa mecânica da patologia radicular causada pelo(s) segmento(s) espinal(is) (ver Capítulos 17 e 23).
Perifericamente, use exercícios resistidos para manter ou melhorar os níveis de força atuais, enquanto se treinam os
músculos lombares profundos ou flexores cervicais profundos para fornecer estabilidade proximal. Centralmente, use o
exercício resistido para treinar os músculos internos do core (ou seja, longo do pescoço, transverso do abdome, multífido
lombar, assoalho pélvico; veja Capítulos 18, 19 e 24 para obter mais detalhes sobre o treinamento do desempenho
muscular) a fim de verdadeiramente estabilizar a coluna vertebral e aliviar irritantes mecânicos de raízes nervosas. Depois
que a causa mecânica ou química da lesão radicular for remediada, use um exercício resistido específico e localizado da
musculatura envolvida para restaurar padrões de recrutamento precisos.
A fraqueza neurológica também pode resultar de uma lesão de nervo periférico (i. e., nervo mediano no túnel do
carpo, nervo ulnar no túnel cubital ou nervo fibular comum na cabeça da fíbula). O padrão de perda e fraqueza sensitiva
depende de qual nervo e em que ponto do curso do nervo o comprometimento ocorreu. O exercício terapêutico deve focar
em remediar a causa mecânica da lesão de nervo periférico. Por exemplo, uma cintura escapular deprimida pode
contribuir para a tração no nervo torácico longo, causando alterações motoras no serrátil anterior. O exercício e a
educação postural para elevar a cintura escapular podem aliviar a tração no nervo torácico longo e, por fim, restaurar a
inervação normal ao serrátil anterior. O exercício deve tentar manter o equilíbrio muscular e padrões de movimento
eficientes sem desenvolver um grupo muscular dominante. Podem ser necessários imobilização, órteses, enfaixamentos
ou outras medidas de suporte para manter o equilíbrio, especialmente a curto prazo.
Outras condições neurológicas incluem doenças neuromusculares, como a esclerose múltipla, a síndrome pós-pólio, a
síndrome de Guillain-Barré e a paralisia ou paresia muscular resultante de lesão medular ou acidente vascular encefálico.
Os programas de exercícios resistidos devem considerar o prognóstico e ajustar adequadamente os exercícios. Em
situações como a síndrome de Guillain-Barré, certos casos de lesão medular e acidente vascular encefálico e estágios
progressivos da esclerose múltipla, espera-se uma recuperação. Os programas de exercícios se concentram em melhorar o
desempenho muscular na musculatura intacta e fortalecer delicadamente os músculos enfraquecidos à medida que a
recuperação e a remissão avançam. Evite fadigar músculos enfraquecidos durante os exercícios de fortalecimento. Os
parâmetros de dosagem geralmente incluem várias sessões curtas de exercício com poucas repetições, intercaladas ao
longo do dia.
Durante períodos de inatividade de doenças como a esclerose múltipla, um programa geral de condicionamento
equilibrando exercícios de fortalecimento e de mobilidade é apropriado. Quando a recuperação não é esperada, os
programas de exercícios resistidos enfatizam a força funcional da musculatura remanescente. Isso inclui a força para
atividades funcionais, como autocuidado, transferências e mobilidade. Tenha cuidado para evitar o excesso de trabalho
desses músculos. Ao contrário das pessoas com inervação completa que usam seus músculos de maneira eficiente, o
indivíduo com paralisia usa os poucos músculos inervados que tem para quase todas as suas atividades. O potencial de
lesão por uso excessivo é muito alto.
Estiramento muscular
O estiramento muscular ocorre ao longo de um contínuo que vai da lesão macrotraumática aguda a lesões por uso
excessivo microtraumáticas crônicas. Pode ser causada por tensão traumática, carga excêntrica, uso excessivo crônico, uso
excessivo por dominância muscular ou hiperalongamento contínuo (ver Capítulo 11). O exercício resistido no tratamento
de lesões de estiramento muscular depende de onde ao longo deste contínuo ocorre a lesão. O ideal é o exercício resistido
que não sobrecarrega nem subcarrega o tecido. O desafio é determinar esta dosagem de resistência.
As lesões traumáticas agudas ocorrem quando um músculo é rapidamente sobrecarregado ou sobrealongado, e a
tensão produzida excede a capacidade tênsil da unidade musculotendínea.124 Os músculos isquiotibiais são um local
comum de lesão muscular. Uma combinação de força insuficiente, extensibilidade reduzida, aquecimento inadequado e
fadiga tem sido implicada nas lesões de isquiotibiais125 (ver Orientações ao Paciente 5.1). A força, a extensibilidade e a
resistência à fadiga protegem um músculo contra lesões por deformação.
A carga excêntrica é um mecanismo comum de lesão por estiramento muscular, mas um músculo preparado para
cargas excêntricas tem menor probabilidade de experimentar uma lesão. A carga excêntrica deve ser parte integrante de
qualquer programa de treinamento de resistência (ver Intervenção Selecionada 5.1, que contém um exemplo de carga
excêntrica). Um programa para prevenir lesões por estiramento muscular deve incluir exercícios dinâmicos resistidos com
forte componente excêntrico, exercícios de flexibilidade, aquecimento adequado antes da atividade e atenção aos níveis de
fadiga. O programa de reabilitação pós-lesão também deve se concentrar nesses fatores.

Orientações ao Paciente 5.1

Prevenção de estiramentos musculares

Embora alguns estiramentos musculares não sejam evitáveis, as precauções podem reduzir seu risco
de lesão.
1. Aqueça antes de uma atividade vigorosa; em torno de 5 a 7 min de atividade de um grande grupo
muscular, como andar, correr ou pedalar, devem ser suficientes. Deve ser uma atividade suficiente
para produzir suor.
2. Alongue os músculos rígidos e encurtados depois do aquecimento geral. O alongamento pode ser
estático ou dinâmico, dependendo da sua atividade. Alongue cada músculo por 15 a 30 s por
quatro repetições ao final da sua sessão de exercícios.
3. Contrabalanceie seus esportes ou outras atividades de lazer com exercícios de fortalecimento. Seu
fisioterapeuta pode ajudá-lo a se concentrar em músculos suscetíveis a lesões.
4. Evite a fadiga durante a atividade. A fadiga pode aumentar o risco de lesões.
5. Fortaleça os músculos subutilizados para evitar o uso excessivo de músculos suscetíveis. Seu
fisioterapeuta pode ajudá-lo a determinar quais músculos são esses e quais exercícios específicos
você precisa realizar para manter o equilíbrio muscular.

Os músculos também podem ser estirados pelo uso excessivo crônico. Por exemplo, o estiramento do extensor longo
dos dedos (ELD) é comum em trabalhadores que realizam atividades contínuas repetidas de cotovelo, punho e mão como
resultado do uso dos ELD para extensão de punho e flexão de cotovelo. Treinar o indivíduo para usar o bíceps braquial
para a flexão de cotovelo sempre que possível (ou seja, manter a mão supinada versus pronada durante a flexão de
cotovelo) pode aliviar o estiramento por uso excessivo do ELD. Uma avaliação minuciosa pode determinar a causa do
problema de uso excessivo. Também é necessária uma avaliação ergonômica e a modificação apropriada do local de
trabalho para evitar a recorrência do estiramento se a ergonomia estiver na raiz de uma postura ou padrão de movimento
indesejável. Se não for tratado, esse comprometimento pode levar rapidamente a restrições à participação.

Intervenção Selecionada 5.1

 Chutes laterais
Ver Estudo de Caso no 1
Embora este paciente necessite de intervenção abrangente como descrito em outros capítulos,
descreve-se apenas um exercício usado no treinamento resistido. Este exercício seria usado na fase
tardia da reabilitação deste paciente.
ATIVIDADE: Abdução de quadril e eversão de tornozelo resistidas.
OBJETIVO: Melhorar o desempenho muscular dos músculos eversores de tornozelo e abdutores de
quadril.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Mobilidade controlada.
MODO: Faixa elástica resistiva.
POSTURA: Em posição ortostática com um pé sobre a faixa elástica resistiva e a faixa em torno do
outro pé. Deve haver um apoio perto do paciente para que ele possa segurar-se e equilibrar-se,
conforme necessário.
MOVIMENTO: Em pé, em apoio unipodal sobre a perna não lesionada, abduzir o quadril no plano
frontal e everter (pronação) o tornozelo. Elevar o membro inferior para o lado de maneira lenta e
controlada (fase concêntrica) e abaixar de volta à posição inicial mais rapidamente (fase excêntrica),
mas de maneira controlada. Manter uma boa postura da coluna vertebral ao longo do exercício. Não
elevar a pelve; o movimento deve restringir-se à articulação do quadril. Manter o movimento no
plano frontal; o movimento em direção à flexão resulta no movimento realizado pelo grupo abdutor
flexor. Repetir.
DOSAGEM: Duas a três séries por dia até a fadiga de forma. Se o paciente não se fadigar com 20
repetições, aumentar a resistência da faixa elástica.
EXPLICAÇÃO DO OBJETIVO DO EXERCÍCIO: Este exercício melhora o desempenho dos músculos
abdutores de quadril e eversores de tornozelo de maneira sinérgica. Os músculos abdutores são
fortalecidos de maneira concêntrica e excêntrica. Pode ser progredido para uma velocidade maior a
fim de aumentar a carga excêntrica. Remover o apoio para desafiar a estabilidade.

O estiramento resultante do uso excessivo por dominância muscular é controlado pela redução das cargas impostas ao
músculo estirado. Quando o músculo tensor da fáscia lata predomina sobre o músculo iliopsoas durante a flexão de
quadril e sobre o músculo glúteo médio durante a abdução, o músculo tensor da fáscia lata corre risco de estiramento por
uso excessivo. Melhorar a força e os padrões de recrutamento dos músculos iliopsoas e glúteo médio pode reduzir a carga
sobre o músculo tensor da fáscia lata e possibilitar que ele se recupere. Os hábitos posturais (p. ex., ficar em pé em rotação
medial de quadril) e padrões de movimento (p. ex., flexão de quadril ou abdução com rotação medial) também devem ser
modificados para melhorar o recrutamento dos sinergistas subutilizados.
Um potencial fator de risco para o estiramento muscular é um hiperalongamento progressivo e contínuo, que ocorre
quando um músculo é colocado continuamente em uma posição relativamente alongada e que produz tensão. Por
exemplo, a parte ascendente do músculo trapézio em uma pessoa com escápula protraída é submetida a tensão contínua e
se adaptou a um estado alongado. Pode não ser necessária muita força para produzir uma lesão por estriamento em um
músculo que já está sobrecarregado. Este tipo de tensão coloca o músculo em risco de duas formas de fraqueza muscular;
(1) pelas mudanças no comprimento-tensão e (2) pelo estiramento por alongamento excessivo.
As orientações ao paciente são um componente crucial do programa de reabilitação no caso de dor muscular associada
ao alongamento excessivo contínuo. No exemplo da parte ascendente do músculo trapézio, oriente o paciente em relação a
hábitos posturais ideais para reduzir a tensão sobre a parte ascendente do trapézio. Melhorar os hábitos posturais e reduzir
a tensão na parte ascendente do músculo trapézio com órteses ou bandagem (ver Capítulo 25) possibilitarão que o
músculo cicatrize mais rapidamente. Além disso, promoverão o encurtamento adaptativo e, portanto, alcançarão melhor
relação comprimento-tensão e reduzirão o risco futuro de reincidência da lesão.

Desuso e descondicionamento
O desempenho muscular pode estar prejudicado por causa do desuso ou do descondicionamento por vários motivos.
Doença, cirurgia, condições físicas específicas (p. ex., gravidez gemelar) ou lesão podem exigir redução do período de
atividade. Desequilíbrios musculares sutis podem levar ao uso excessivo de um músculo e ao desuso e
descondicionamento de outro.
As doenças e lesões são causas comuns de descondicionamento. Por exemplo, doenças como pneumonias ou uma
lesão como uma hérnia de disco podem resultar em um período de atividade diminuída e subsequente
descondicionamento. Nessas situações, ocorre o descondicionamento do corpo todo e é necessário condicionamento geral,
enquanto podem ser necessários exercícios específicos para melhorar o desempenho muscular e evitar comprometimentos
secundários. Por exemplo, um indivíduo idoso pode ter osteoartrite relativamente assintomática até que uma crise de
pneumonia produza descondicionamento geral. Posteriormente, a osteoartrite do joelho torna-se sintomática em razão do
desempenho muscular prejudicado dos músculos dos membros inferiores envolvidos na marcha e outras atividades
funcionais. São necessários exercícios resistidos específicos para abordar a fraqueza muscular a fim de restaurar
biomecânica adequada e prevenir limitações nas atividades e restrições à participação.
Os níveis reduzidos de atividade podem prejudicar o desempenho muscular de maneira semelhante. As gestações
múltiplas, a exacerbação de uma lesão musculoesquelética, um episódio de colite ou fatores sociais, como alterações
importantes na vida (p. ex., trabalho, escola, divórcio, doença familiar) podem reduzir os níveis de atividade e resultar em
desempenho muscular prejudicado. Por exemplo, o exercício regular pode evitar que o mau alinhamento patelofemoral de
uma mulher se torne sintomático. Quando seu nível de atividade diminui nos estágios tardios da gravidez, a combinação
de atividade diminuída, ganho de peso e alterações hormonais produz sintomas na articulação femoropatelar. Os
exercícios de resistência seletiva combinados com orientações à paciente podem prevenir esta exacerbação. No caso de
atividade geral diminuída, os exercícios resistidos devem considerar os músculos mais suscetíveis de serem afetados, o
nível e preferência de atividade desejados pelo paciente e quaisquer condições clínicas subjacentes ou residuais.
Uma fonte negligenciada de descondicionamento ou desuso são os desequilíbrios musculares sutis. Ao ativar os
músculos para um movimento funcional, o corpo escolhe o padrão de ativação da unidade muscular e motora mais
eficiente. Algumas unidades motoras em um músculo podem ser recrutadas preferencialmente quando um músculo está
envolvido em uma tarefa específica.126 Por exemplo, as unidades motoras da porção lateral da cabeça longa do bíceps
braquial são ativadas preferencialmente quando este músculo está envolvido na flexão do cotovelo, enquanto as unidades
motoras da porção medial são ativadas preferencialmente na supinação do antebraço.
Os limiares de recrutamento das unidades motoras em um músculo também são influenciados pelo tipo de ação
muscular associada a um movimento. Na flexão de cotovelo, as unidades motoras do bíceps braquial têm um limiar mais
baixo em ações concêntricas e excêntricas lentas do que em ações isométricas; o inverso é verdadeiro para o músculo
braquial.127 Os limiares de recrutamento das unidades motoras de um músculo ativo em um movimento também podem
ser afetados por mudanças no ângulo articular.128 Alguns músculos ou porções de um músculo podem ser usados em
excesso, enquanto outros músculos ou porções sofrem desuso e o programa de reabilitação resistiva deve reconhecer esse
desequilíbrio. No exemplo anterior, a instrução para a flexão geral resistida do cotovelo pode exacerbar o desequilíbrio,
enquanto o treinamento específico do padrão de recrutamento mais fraco pode restaurar o equilíbrio muscular.
Alterações associadas ao comprimento
O princípio da curva de comprimento-tensão afeta o desempenho muscular quando um músculo está adaptativamente
alongado por uma postura prolongada e padrões de movimento repetitivo com o músculo nesse estado alongado. Isso
pode resultar em fraqueza posicional. Achados do exame postural de um ombro deprimido sugerem fraqueza por
alongamento nos músculos romboides e trapézio, enquanto os achados de um quadril aduzido e rodado medialmente
sugerem fraqueza por alongamento no músculo glúteo médio. Os músculos serão considerados fracos no teste de força de
amplitude encurtada quando comparados aos sinergistas (ou seja, os músculos posteriores glúteo e tensor da fáscia lata),
músculo do membro contralateral (ou seja, glúteo médio contralateral) ou outra metade do esqueleto axial (ou seja,
músculos oblíquos externos direito e esquerdo). O tratamento deve focar no fortalecimento do músculo na amplitude
encurtada, otimizando a postura para reduzir o alongamento por tensão no músculo, e alterando os padrões de movimento
para recrutar o músculo na amplitude encurtada.

Adaptações fisiológicas ao treinamento

Força e potência
Os benefícios do exercício resistido se estendem além das melhorias óbvias no desempenho muscular. Incluem também os
efeitos positivos sobre o sistema cardiovascular, tecido conjuntivo e osso. Além disso, esses efeitos se traduzem em
função. Os indivíduos realizam suas atividades diárias com mais facilidade porque atuam a uma porcentagem menor de
sua capacidade máxima. As atividades funcionais, como a velocidade da marcha, subir escadas e a facilidade de
transferência, são todas melhoradas com o treinamento resistido.90,129 A melhora na função também melhora a sensação
de bem-estar e a independência do paciente. Além disso, o treinamento de força mostrou efeitos cruzados, em que o
treinamento de um membro traduziu-se em melhorias do desempenho muscular do membro contralateral.39,130

Músculo
Os benefícios mais óbvios do treinamento resistido são para o sistema muscular. O exercício resistido regular é associado
a várias adaptações positivas, a maior parte delas dependente da dosagem (Tabela 5.6). A área transversal do músculo
aumenta como resultado de um incremento no volume de miofibrilas nas fibras musculares individuais, divisão de fibras e
potencialmente aumento do número de fibras musculares. Observaram-se essas mudanças em várias faixas etárias e ao
usar diferentes modos e doses de treinamento resistido.131–135 As alterações no músculo dependem do tipo de fibra e do
estímulo.136,137 A hipertrofia das fibras de contração rápida ocorre quando todas ou a maior parte das fibras estão sendo
recrutadas. É considerada uma adaptação para aumentar a potência. A hipertrofia das fibras de contração lenta ocorre em
resposta ao recrutamento frequente. Na atividade repetitiva e de baixa intensidade, as fibras de contração rápida raramente
são recrutadas, e essas fibras podem se atrofiar enquanto as fibras de contração lenta se hipertrofiam. Staron et al.138
examinaram as diferenças na proporção de tipos de fibras musculares entre corredores de distância, levantadores de peso e
controles sedentários. Os levantadores de peso tinham maior proporção de fibras do tipo IIA do que os controles ou
maratonistas.138 Isso exemplifica a necessidade de especificidade do treinamento resistido ao projetar um programa de
treinamento.

Tabela 5.6 Adaptações fisiológicas ao treinamento resistido.

Variável Resultado depois do treinamento resistido

Desempenho

Força muscular Aumenta

Resistência muscular Aumenta para produção de alta potência

Capacidade aeróbica Nenhuma alteração ou ligeiro aumento

Taxa máxima de produção de força Aumenta

 Salto vertical Aumenta

Potência anaeróbica Aumenta

Velocidade de sprint Melhora

Fibras musculares

Tamanho da fibra Aumenta

Densidade capilar Não há mudanças ou diminui

Densidade mitocondrial Diminui

Atividade enzimática

Creatinofosfoquinase Aumenta

Mioquinase Aumenta

Fosfofrutoquinase Aumenta

Lactato desidrogenase Nenhuma mudança ou variável

Reservas de energia metabólica

ATP armazenado Aumenta

Creatinofosfato armazenado Aumenta

Glicogênio armazenado Aumenta

Triglicerídeos armazenados Podem aumentar

Tecido conjuntivo

Força do ligamento Pode aumentar

Força do tendão Pode aumentar

Teor de colágeno Pode aumentar

Densidade óssea Aumenta

Composição do corpo

Porcentagem de gordura corporal Diminui

Massa livre de gordura Aumenta

Adaptada de Falkel JE, Cipriani DJ. Physiological principles of resistance training and rehabilitation. In: Zachazewski JE, Magee DJ,
Quillen WS, eds. Athletic Injuries and Rehabilitation. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996.

No nível celular, a densidade capilar permanece inalterada ou diminui, e a densidade mitocondrial diminui.132,133
Embora o volume de proteína e a área transversal aumentem, alguns fatores celulares ou sistêmicos podem permanecer
inalterados, resultando em redução percebida, embora a diminuição seja apenas parente.
 As fontes de energia que estimulam a contração muscular aumentam após o treinamento resistido. Em geral, os níveis
de creatinofosfato, ATP, mioquinase e fosfofrutoquinase aumentam em resposta a um programa de exercícios
resistidos.139–142 A lactato desidrogenase (LDH) é alterada de maneira variável.140
Ocorrem adaptações neurais ao treinamento resistido. Estudos mostraram aumentos na capacidade do músculo de
produzir torque e aumento na ativação neural, conforme medido pela eletromiografia (EMG).49 Os maiores valores de
EMG associados a maior potência e contração máxima foram atribuídos a uma combinação de maior recrutamento de
unidades motoras e aumento na taxa de disparo de cada unidade.143

Tecido conjuntivo
Embora o desuso e a inatividade causem atrofia e enfraquecimento dos tecidos conjuntivos, como tendões e ligamentos, o
treinamento físico pode aumentar a força máxima de tração e a energia absorvida antes da falha.144 A atividade física
retorna tendões e ligamentos danificados a valores de resistência à tração normais mais rápido do que o repouso
absoluto.145 O treinamento físico, particularmente o exercício resistido, pode alterar as estruturas de tendões e ligamentos
para torná-los maiores, mais fortes e mais resistentes a lesões. Além disso, o treinamento resistido pode aumentar a
capacidade de carga das interfaces tendão-osso e ligamento-osso.146

Osso
O peso reduzido147 e a imobilização148 podem causar uma profunda perda de densidade e massa óssea. Atividades
envolvendo sustentação de peso que recrutam músculos antigravitacionais podem manter ou aumentar a densidade e
massa óssea.149 Pessoas que praticam esportes que requerem movimentos repetidos de força elevada, como levantamento
de peso e arremesso, têm densidades ósseas mais altas do que maratonistas, jogadores de futebol ou nadadores.150 Aqueles
que jogam tênis regularmente têm maior densidade óssea em seus antebraços dominantes, e arremessadores profissionais
têm maior densidade óssea no úmero dominante.151 Um estudo que analisou o efeito de 5 meses de treinamento com peso
em comparação ao trote descobriu que o treinamento com peso produziu um aumento significativamente melhor na
densidade dos ossos lombares do que o exercício aeróbico.152
O treinamento resistido para melhorar a densidade óssea é importante para pessoas de todas as idades e,
particularmente, para mulheres que são propensas à osteoporose153 (Evidência e Pesquisa 5.7). Em adolescentes, o
treinamento resistido e o exercício envolvendo sustentação de peso mostraram melhorar consistentemente a densidade
óssea em comparação a controles sedentários.157–159 As atividades de impacto que incluem salto e aterrissagem são
particularmente efetivas na produção de massa e força óssea, especialmente quando combinadas a nutrição adequada nos
períodos pré e peripuberais.160 Uma pesquisa sobre a massa óssea e a dosagem do exercício descobriu que os esquemas de
carga diários divididos em quatro sessões com tempo de recuperação entre elas melhorou significativamente a massa
óssea em relação a um esquema de carga que realizou o treinamento em uma única sessão ininterrupta.161 Assim, sessões
de exercício menores separadas por períodos de recuperação podem ser uma receita melhor quando o objetivo é aumentar
a massa óssea.

Evidência e Pesquisa 5.7

Um estudo com atletas adolescentes do sexo feminino descobriu que as corredoras tinham maior
densidade mineral corporal total e específica ao local do que nadadoras ou ciclistas. Descobriu ainda
que a força da extensão de joelho era um preditor independente da densidade mineral óssea nesta
população.154 As nadadoras adolescentes não apresentaram aumentos na densidade mineral óssea
em comparação a um grupo de controle, destacando a importância das atividades envolvendo
sustentação de peso ou impacto para as mulheres adolescentes.155 Atletas do sexo feminino que
participam de atividades de alto impacto ou impacto unilateral (ou seja, futebol e esportes com
raquete) demonstraram córtices mais densos e ossos mais densos do que as nadadoras-controle.156

Sistema cardiovascular
O treinamento resistido beneficia o sistema cardiovascular. A ideia de que o treinamento de força provoca hipertensão
arterial é equivocada. A maior parte dos estudos mostra que os atletas altamente treinados têm pressão média ou inferior
às médias de pressões sistólica e diastólica.162 Quando realizado corretamente e observando as devidas precauções, o
treinamento de força pode ter um efeito positivo sobre o sistema cardiovascular.
O aumento nas pressões intratorácicas ou intra-abdominais pode afetar o débito cardíaco e a pressão arterial durante o
exercício resistido. No modelo clássico, acreditava-se que o aumento nas pressões intratorácicas diminuísse o retorno
venoso, o débito cardíaco e causasse elevação na pressão arterial. A realização de exercícios resistidos com manobra de
Valsalva, que eleva a pressão intratorácica, leva a maior pressão arterial do que a realização do exercício sem a manobra
de Valsalva.163 Instruir o paciente a respirar corretamente durante o exercício pode reduzir a elevação na pressão arterial
às vezes observada durante o exercício.
A elevação na pressão intramuscular durante o exercício resistido pode resultar em aumento na resistência periférica
total e elevação na pressão arterial. Os aumentos induzidos mecanicamente na resistência periférica provavelmente são a
causa de maiores pressões arteriais durante o exercício isométrico e concêntrico em comparação às pressões durante o
exercício excêntrico.164 O exercício isométrico ou concêntrico combinado com manobra de Valsalva pode produzir maior
elevação na pressão arterial. Esta combinação deve ser evitada, especialmente por indivíduos em risco de pressão arterial
elevada (ver seção “Precauções e contraindicações”).
O exercício resistido resulta em uma resposta pressórica que afeta o sistema cardiovascular, causando hipertensão pela
excitação do centro vasoconstritor, o que leva a um aumento na resistência periférica. Se forem tomadas precauções para
garantir uma respiração adequada e evitar contrações isométricas em pessoas em risco de resposta pressórica, os
benefícios do exercício resistido superam seus riscos. A realização a longo prazo do exercício resistido pode resultar em
adaptações positivas no sistema cardiovascular em repouso e durante o trabalho. As adaptações cardiovasculares ao
treinamento resistido são resumidas no Boxe 5.2.

Boxe 5.2

Benefícios do treinamento de força no sistema cardiovascular.165

• Diminuição da frequência cardíaca de repouso

• Pressão arterial sistólica diminuída ou inalterada
• Pressão arterial diastólica diminuída ou inalterada
• Débito cardíaco aumentado ou inalterado
• Volume sistólico aumentado ou inalterado
• Consumo máximo de oxigênio aumentado ou inalterado
• Colesterol total diminuído ou inalterado

Resistência
Como esperado, a resposta do músculo ao treinamento resistido é diferente de sua resposta ao treinamento de força ou
potência. A resistência muscular depende da capacidade oxidativa e o treinamento aumenta a capacidade metabólica do
músculo. Durante atividades prolongadas, o esgotamento das reservas intramusculares de glicogênio pode contribuir para
resistência muscular prejudicada.
Os músculos treinados para resistência demonstram células com aumento no tamanho, número e atividade enzimática
das mitocôndrias,166 possibilitando que o músculo use melhor o oxigênio administrado. Além disso, o músculo treinado
para resistência mostra um aumento no armazenamento local de combustível; aumento no uso de ácidos graxos e
diminuição no uso de glicogênio como combustível, possibilitando a realização de mais exercícios antes que haja fadiga.
Por último, o treinamento muscular de resistência melhora o sistema de entrega de oxigênio pelo aumento na rede capilar
local, produzindo mais capilares por fibra muscular.166 A perfusão aumentada diminui o acúmulo de lactato nos músculos
exercitados.

Exame e avaliação do desempenho muscular

As diminuições do desempenho muscular podem ocorrer por vários motivos. O fisioterapeuta deve realizar um exame
minucioso para determinar a causa do desempenho muscular prejudicado e a ligação entre o desempenho muscular
prejudicado e as limitações na atividade ou restrições à participação. Depois que essa relação é estabelecida, o
fisioterapeuta deve então combinar o tratamento com a causa do desempenho muscular prejudicado. O teste manual de
força muscular é apenas uma pequena parte do processo de exame e deve ser usado com informações adicionais (p. ex.,
ADM, mobilidade articular, equilíbrio, sensibilidade e integridade dos reflexos) para determinar a causa específica do
desempenho muscular prejudicado.
Os testes e medidas recomendados pelo Guide to physical therapist practice167 asseguram uma avaliação abrangente
das deficiências, limitações na atividade e restrições à participação do paciente. Os vários testes de desempenho muscular
incluem os testes manuais de força muscular, a dinamometria, os testes eletrofisiológicos e uma análise da força muscular
funcional, potência ou resistência. Destes, o teste manual de força muscular é o principal dentre todos os testes de força.
Considere as relações de comprimento-tensão, desequilíbrios musculares e a fraqueza posicional ao escolher as posições
do teste manual de força muscular. Minimize a chance de resultados errados prestando atenção aos padrões de
compensação e testando em uma variedade de posições. Quando usados de maneira confiável, os dinamômetros manuais
podem fornecer informações mais confiáveis sobre o desempenho muscular do que as de testes usando os tradicionais
critérios de 0 a 5.
Os dinamômetros isocinéticos são comumente usados para avaliar o desempenho muscular. Os sistemas
informatizados oferecem enorme capacidade de redução de dados. Os testes podem ser realizados em diferentes
velocidades e pode-se comparar com antagonistas, membros contralaterais, padrões normativos ou resultados de testes
anteriores. Essas ferramentas fornecem dados confiáveis que podem ser usados para avaliar o progresso, como motivador
ou como critério para a progressão para fases de reabilitação mais avançadas. Pode-se avaliar diversas ações musculares
usando este equipamento.
Também é possível determinar a força dinâmica usando o método RM. Por exemplo, 10 RM é o peso máximo que
pode ser levantado 10 vezes, e 1 RM é o peso máximo que pode ser levantado uma vez. Pode-se determinar o peso que
pode ser levantado por um determinado número de repetições e comparar ao antagonista, membro oposto ou com um
resultado de teste anterior.
A magnitude dos aumentos medidos na força ou no torque depende da semelhança existente entre o teste e o exercício
de treinamento.168 Por exemplo, se os atletas treinam pernas fazendo exercícios de agachamento, o aumento na força sob a
forma de carga máxima que o indivíduo consegue fazer o agachamento é muito maior do que o aumento na força medido
via testes isométricos de leg press ou extensão de joelho em cadeia cinética aberta. Essa especificidade do padrão de
movimento no treinamento de força provavelmente reflete o papel da aprendizagem e da coordenação.169 A coordenação
melhorada assume a forma de ativação mais eficiente de todos os músculos envolvidos e a ativação mais eficiente das
unidades motoras dentro de cada músculo envolvido. Testar a produção de força na maneira como o músculo foi treinado
reflete as adaptações morfológicas e neurológicas.

Classificação do exercício de resistência

O exercício resistido pode ser de modo geral classificado em categorias que comparam a força produzida por um músculo
ou grupo muscular em relação a uma carga externa. Esta carga externa pode ser aplicada por vários mecanismos, como
um aparelho, uma faixa elástica resistiva, um equipamento portátil, uma pessoa (resistência manual), um objeto
estacionário ou peso corporal. Os exercícios em que a força interna produzida corresponde à carga aplicada externamente
são considerados exercícios isométricos. No exercício isométrico, não ocorre movimento articular, embora ocorra
ativação muscular. Todas as outras atividades são dinâmicas, envolvendo movimento articular. Quando a carga externa é
menor do que a força produzida pelo músculo, ocorre uma contração concêntrica. Quando as cargas externas excedem a
força produzida internamente, são produzidas contrações excêntricas. A resistência aplicada a uma velocidade constante é
denominada isocinética.

Exercício isométrico
O exercício isométrico é comumente usado para aumentar o desempenho muscular. Embora não ocorra movimento
articular e, tecnicamente, não seja realizado trabalho (trabalho = força × distância e distância = 0), o exercício isométrico
é considerado funcional porque fornece uma base de força para o exercício dinâmico e porque muitos músculos posturais
funcionam principalmente de maneira isométrica (ver Automanejo 5.1, que contém um exemplo de exercício isométrico
para músculos posturais). Antes de uma contração muscular excêntrica, deve ocorrer primeiro uma contração concêntrica
ou isométrica, preestabelecendo uma tensão no músculo. Por exemplo, o músculo quadríceps femoral preestabelece uma
tensão isométrica para estabilizar o joelho em extensão completa antes do contato inicial durante o ciclo da marcha; o
mesmo acontece quando o joelho está em extensão quase completa antes de aterrissar de um salto. Essas contrações
isométricas possibilitam uma subsequente contração excêntrica do quadríceps para desacelerar o joelho em flexão a fim
de absorver o impacto. Portanto, as contrações isométricas são um componente essencial de muitas atividades funcionais.

Automanejo 5.1
Fortalecimento isométrico da parte cervical da coluna vertebral

Objetivo: Fortalecer extensores da parte cervical da coluna vertebral.

Posição: Em decúbito ventral com os punhos posicionados embaixo da sua testa e um
travesseiro sob o tronco; pode ser necessário um pequeno rolo de toalha
debaixo do queixo para manter a cabeça em posição neutra.
Técnica de Retire as mãos da testa e sustente a cabeça em uma posição neutra apropriada.
movimento:
Dosagem: Mantenha por 10 s, respirando normalmente.

Repetições: __________________________________________ por série _______________________________________

séries

Frequência: __________________________________________ sessões por dia, ______________________ sessões

por semana

Indicações
O exercício isométrico é uma ferramenta de reabilitação valiosa em muitas situações. Por exemplo, o exercício isométrico
é:

• Um exercício fundamental, um treinamento isométrico que muitas vezes precede o treinamento muscular dinâmico
• Usado para pré-tensionar os músculos antes de qualquer contração muscular excêntrica
• Exercício preferido em detrimento do exercício dinâmico quando o movimento articular é desconfortável ou
contraindicado, como no pós-operatório ou em caso de articulações instáveis
• Essencial para manter a força muscular e evitar declínios significativos durante a imobilização
• Combinado a exercícios dinâmicos para focar o fortalecimento em um ponto fraco na ADM
• Frequentemente usado para fins de reeducação muscular
• Um componente importante dos programas de estabilização.

Um dos benefícios do exercício isométrico é a capacidade de realizar contrações submáximas repetitivas como
“lembrete” ou exercícios de reeducação. Após uma lesão ou cirurgia dos membros inferiores, o recrutamento e a ativação
dos músculos quadríceps femorais podem ser difíceis; da mesma maneira, recrutar e ativar a musculatura do manguito
rotador após uma cirurgia ou lesão no ombro podem ser igualmente desafiadores. Exercícios isométricos para o
quadríceps femoral e manguito rotador em um nível baixo e submáximo podem manter a mobilidade do tecido conjuntivo
(i. e., a mobilidade patelar, ligamentar, tendínea e fascial) e a mobilidade e função muscular. As séries de quadríceps e
glúteos também são usadas para melhorar a circulação e manter a mobilidade e o desempenho muscular em todo o
membro inferior durante os períodos de repouso no leito.
Exercícios isométricos são um pré-requisito para exercícios dinâmicos mais avançados, particularmente aqueles que
requerem contrações musculares excêntricas. Trata-se de uma atividade neuromuscular mais complexa do que se poderia
imaginar. Do ponto de vista neuromuscular, a tensão isométrica é ajustada a um nível apropriado e predeterminado antes
de iniciar uma contração muscular excêntrica. Por exemplo, se alguém pega um objeto lançado sobre si ou salta de uma
determinada altura, o encéfalo deve primeiro sinalizar os músculos necessários para regular a tensão isométrica a fim de
desacelerar o objeto após a captura, ou o corpo ao aterrissar, respectivamente. O encéfalo determina a tensão isométrica ao
valor predefinido, com base na experiência prévia e estimativas do peso do objeto ou da distância até a aterrissagem
(Figura 5.10). Um dos desafios significativos é ensinar o paciente quanta tensão predefinir para realizar uma determinada
tarefa. Neste caso, o treinamento isométrico em diferentes porcentagens de ativação máxima é útil.

Figura 5.10 A aterrissagem de um salto requer pré-ajuste da contração muscular isométrica do quadríceps femoral (A) antes da
aterrissagem (B).

O exercício isométrico também funciona como um componente do exercício dinâmico quando há fraqueza em um
ponto específico da ADM. As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) incluem contrações isométricas
como parte de um programa dinâmico para aumentar a estabilidade e fortalecer os músculos em uma porção fraca da
amplitude (ver Capítulo 15). Por exemplo, ao realizar um padrão diagonal, o fisioterapeuta pode parar e aplicar uma
contração isométrica em uma porção mais fraca da ADM.
As contrações isométricas também são um componente importante dos programas de estabilização. Os programas de
estabilização são uma série progressiva de exercícios e atividades projetados para aumentar a capacidade do paciente de
controlar dinamicamente o movimento em uma articulação ou série de articulações. Os exercícios de estabilização são um
componente importante dos programas de tratamento para instabilidade no ombro, joelho e tornozelo, bem como a base
do tratamento para muitos problemas da coluna vertebral (Figura 5.11). Por exemplo, as técnicas de FNP, como a
isometria alternada e a estabilização rítmica, utilizam as contrações isométricas como base para o treinamento de
estabilidade.
Este modo resistido é fácil de entender e executar corretamente, não requer nenhum equipamento e pode ser realizado
em quase qualquer configuração. O exercício isométrico é mais efetivo quando os indivíduos estão em um estado de
pouco treinamento, porque os benefícios do exercício isométrico diminuem à medida que o estado de treinamento
aumenta. A maior parte dos ganhos é conseguida nas primeiras 5 semanas do início do treinamento.170

Considerações no treinamento isométrico

Alguns fatores são importantes na escolha do exercício isométrico para reabilitação. A força isométrica é específica ao
ângulo articular. Estudos demonstraram a especificidade ao ângulo articular na contração isométrica, observando que a
força obtida em um ângulo articular não se transmitiu de maneira previsível a outros ângulos articulares.171 As alterações
neuromusculares representaram os efeitos dependentes do ângulo articular. A obtenção de ganhos de força generalizada
exigia programas de treinamento em vários grupos. Whitley172 encontrou aumento significativo na força em todos os
ângulos articulares após 10 semanas de treinamento em ângulos articulares específicos. Outros encontraram esta
transferência geral, embora apenas depois que o treinamento estivesse bem avançado.173 No início da fase de treinamento,
os ganhos de força foram transferidos somente quando o músculo estava menor do que o comprimento de repouso.

Figura 5.11 A prancha sobre cotovelos e joelhos é um exercício de estabilização isométrica comum.

Dosagem
Como a maior parte dos programas de exercícios resistidos, a administração do exercício é o aspecto mais desafiador. A
dosagem para fortalecimento difere da dosagem para a reeducação muscular, que por sua vez difere da dosagem para
estabilização. O exercício isométrico para esses diferentes objetivos terapêuticos requer uma abordagem específica a cada
um.
A dosagem para treinamento de força tem duas variáveis importantes: intensidade e ADM. Em razão da especificidade
do ângulo, recomenda-se realizar o treinamento isométrico em vários ângulos sempre que possível. A contração muscular
deve ser máxima ou quase máxima e deve ser realizada até a fadiga. O exercício pode ser realizado em baixa frequência.
Os parâmetros de dosagem de exemplo para a prescrição de exercícios isométricos para fortalecimento são os seguintes:

• Realizar contrações isométricas a cada 15 a 20° ao longo da ADM

• Manter cada contração por aproximadamente 6 s, o tempo suficiente para ativar completamente todas as unidades
motoras. Os primeiros segundos da primeira contração máxima parecem desencadear o maior efeito de treinamento –
após os primeiros segundos, a capacidade de manter uma contração máxima cai drasticamente23
• Repetir com frequência ao longo do dia
• Ter o seu maior efeito perto da contração máxima, embora isso não seja possível em muitas situações clínicas.
 A dosagem visando à reeducação muscular requer uma prescrição diferente. A intensidade da contração é submáxima
e pode variar de uma intensidade baixa (inferior a 20% da contração voluntária máxima ou CVM) a mais de 50% da
CVM, dependendo da situação:

• Exercitar-se à menor intensidade imediatamente após uma lesão ou cirurgia serve como lembrete para contrair o
músculo
• Após uma cirurgia das costas, faça contrações muito fracas do músculo abdominal
• Após uma luxação de patela, faça contrações fracas do quadríceps
• Um paciente que precisa de melhor postura torácica e cervical pode realizar a isometria de retração escapular a 50%
ou mais da CVM ao longo do dia.

Como a intensidade e o volume estão inversamente relacionados, as contrações isométricas para a reeducação
muscular são realizadas em um alto volume. As atividades que são realizadas para conscientização postural podem ser
associadas a um “evento”. Assim, pede-se ao paciente que realize uma série de exercícios isométricos toda vez que
ocorrer um evento, como todas as vezes que o telefone tocar, ou toda vez que uma nova mensagem de e-mail chegar.
Progrida esses exercícios para o fortalecimento dinâmico, isometria em maior porcentagem da CVM e/ou exercício
isométrico com resistência externa, como a manutenção de uma posição contra resistência elástica ou com pesos livres.
A dosagem dos exercícios isométricos visando à estabilização variará de acordo com a força, a lesão ou a doença atual
do paciente e os níveis atuais de dor. Exercícios de estabilização são semelhantes à reeducação muscular em que um dos
objetivos é treinar os músculos para manter dinamicamente uma articulação ou série de articulações dentro de uma
pequena variação de posturas ótimas. Um objetivo adicional é fortalecer simultaneamente os músculos necessários para
fazer isso. Assim, a dosagem é mais flexível e é específica à situação de cada paciente. Para atividades de estabilização,
um padrão comum seria o treinamento inicial para a reeducação muscular, em que a ênfase está na contração do grupo
muscular correto e em evitar o fenômeno de “transbordamento”. Neste fenômeno, o paciente ativa globalmente todos os
músculos da região. Por exemplo, ao tentar realizar uma contração de quadríceps femoral, o paciente pode “transbordar”
ativando os músculos isquiotibiais e glúteos, além do quadríceps. No core, o paciente pode ativar todos os músculos
abdominais ao tentar ativar apenas os estabilizadores profundos de tronco. Uma vez que a ativação correta foi alcançada,
avance o programa para o fortalecimento seguido novamente por um programa de reeducação muscular para ensinar o
paciente a ativar apenas unidades motoras suficientes para realizar a tarefa funcional com segurança. Deste modo, o
programa pode ser assim:

1. Ensine o paciente a ativar o(s) músculo(s) de interesse sem excesso.

2. Uma vez isolado, fortaleça o(s) músculo(s) de interesse.
3. Reeduque para ativar apenas o nível necessário para realizar a tarefa em questão.

Precauções
Tenha cuidado ao prescrever exercícios isométricos para pacientes com hipertensão arterial ou doença cardíaca conhecida.
O exercício isométrico pode produzir uma resposta pressórica, elevando a pressão arterial. Realize o exercício isométrico
sem prender a respiração nem realizar manobra de Valsalva. Indivíduos com hipertensão arterial podem se beneficiar de
contrações simples e repetidas de apenas 1 a 2 s. Incentive o paciente a “contar em voz alta enquanto expira” para evitar
prender a respiração.

Exercício dinâmico
O exercício resistido dinâmico pode ser realizado em vários modos, posturas e doses, bem como com uma variedade de
tipos de contração (i. e., concêntrica, excêntrica). O exercício dinâmico implica movimento das articulações e uma
contração de encurtamento ou alongamento do músculo de trabalho. Os exercícios dinâmicos foram chamados de
exercícios isotônicos no passado e o termo ainda está em uso comum na atualidade, apesar dos problemas técnicos do
termo.
O peso corporal, faixas elásticas, pesos livres, polias, resistência manual e aparelhos de musculação são alguns modos
de exercício dinâmico resistido (ver Orientações ao Paciente 5.2). As contrações concêntricas e excêntricas podem ser
usadas em diferentes combinações, dependendo do modo de exercício escolhido (ou seja, a maior parte dos aparelhos de
musculação usa a contração concêntrica e excêntrica dos mesmos grupos musculares, enquanto o exercício resistido
manualmente pode usar contrações concêntricas e/ou excêntricas de grupos musculares opostos ou mesmo grupo). Tal
como acontece com o exercício isométrico, cada tipo de exercício dinâmico tem riscos e benefícios, e o modo de
treinamento deve corresponder às limitações na atividade e restrições à participação identificadas. O ACSM recomenda
que, para o treinamento do indivíduo iniciante e intermediário, sejam utilizados pesos livres e aparelhos, enquanto a
ênfase em atletas avançados e de elite deve ser principalmente nos pesos livres.37

Orientações ao Paciente 5.2

Compra do equipamento de resistência

Antes de comprar equipamentos de resistência para uso doméstico, deve-se considerar as seguintes
informações:
1. O equipamento é seguro? É aprovado por uma organização respeitável?
2. Quão fácil de usar é o equipamento? Quanto tempo demorará para aprender a usá-lo?
3. O equipamento é versátil? Pode ser usado para treinar vários grupos musculares diferentes?
4. O equipamento atenderá às suas necessidades à medida que seu treinamento avança?

Antes de comprar equipamentos, considere matricular-se em uma academia por um mês ou dois
para ver:
1. Qual equipamento você costuma usar regularmente
2. Quais características você gosta em algum equipamento
3. Que características você não gosta ou parecem estar faltando

Embora o exercício isocinético seja um tipo de exercício dinâmico, muitas vezes é considerado em uma categoria
diferente do exercício isotônico. Embora o exercício isotônico possa ser realizado a uma velocidade constante, ele é
realizado contra uma carga constante. O exercício isocinético é realizado a uma velocidade constante com acomodação da
resistência; ou seja, o aparelho isocinético “corresponde” à resistência aplicada pelo indivíduo. As indicações específicas
e a dosagem para cada tipo de exercício dinâmico serão consideradas na próxima seção.

Métodos de treinamento resistido

As atividades específicas e a dosagem escolhida para melhorar o desempenho muscular dependem de muitos fatores,
incluindo a idade e condição clínica do indivíduo, os músculos envolvidos, o nível de atividade, o nível atual de
treinamento, os objetivos (i. e., força, potência e resistência) e a causa da diminuição do desempenho muscular. As seções
a seguir descrevem as atividades usadas para aumentar o desempenho muscular e seus riscos e benefícios relativos.
Certifique-se de combinar o modo de treinamento apropriado às deficiências, limitações na atividade e restrições à
participação do paciente.

Resistência manual
A resistência manual pode ser aplicada pelo fisioterapeuta, pelo paciente ou por um familiar. É uma das formas mais
tradicionais de treinamento resistido na profissão de reabilitação. Isto provavelmente é decorrente da sua facilidade de
aplicação e sua versatilidade. A resistência manual pode ser aplicada em uma variedade de intensidades, velocidades,
amplitudes e tipos de contração. A velocidade, a intensidade, o tipo de contração e o padrão de movimento podem ser
variados durante um determinado exercício. Várias técnicas bem conhecidas, como a FNP, são aplicadas
predominantemente com resistência manual.

Indicações
A resistência manual pode ser utilizada em quase qualquer situação em que seja necessária resistência para reabilitação.
No entanto, torna-se desafiadora em situações que requerem altos níveis de força, como no treinamento para
condicionamento físico, bem-estar ou esportes. A resistência manual é especialmente efetiva quando a força varia ao
longo da ADM. Um paciente pode ter uma parte da ADM que é fraca ou dolorosa; o fisioterapeuta pode modular a
resistência mais facilmente com técnicas manuais do que com equipamentos de resistência. O fisioterapeuta também pode
aplicar pistas táteis específicas para facilitar o recrutamento em uma porção fraca da ADM. Da mesma maneira, as
técnicas manuais funcionam bem se um paciente precisar de assistência ao longo de uma parte da ADM, seguida de
resistência em outras posições.
As técnicas manuais são bastante úteis ao ensinar padrões de movimento adequados, uma vez que a
assistência/resistência manual pode facilitar padrões de disparo adequados. Por exemplo, uma técnica de FNP chamada
iniciação rítmica ensina padrões de movimento adequados antes da adição de resistência. A resistência manual é indicada
quando são necessários contatos manuais para garantir a ativação muscular adequada. Por exemplo, em algumas
situações, os sinergistas podem substituir a ação muscular primária desejada. A palpação, combinada a contatos manuais e
pistas táteis, pode facilitar a ativação e estabilização muscular adequadas. As pistas manuais com uma das mãos podem
facilitar as contrações de estabilização isométrica enquanto a outra mão facilita e resiste uma contração dinâmica. As
técnicas de FNP, como a isometria alternada ou a estabilização rítmica, são muito efetivas em melhorar padrões
específicos de ativação muscular. Com estas técnicas, os agonistas e antagonistas são ativados alternadamente dentro de
uma pequena ADM e em velocidades progressivamente mais elevadas até que a cocontração ofereça estabilidade. O
aspecto alternativo desta atividade torna as técnicas manuais a maneira ideal de resistência. Por fim, quando é necessária
uma variedade de velocidades, a resistência manual oferece flexibilidade para mudar rapidamente, aumentando as
oportunidades de aprendizado motor.

Considerações
A resistência manual tem o benefício de estar prontamente disponível na clínica e não requerer posicionamento específico
contra a gravidade para obter resistência. Os benefícios incluem o seguinte:

• A resistência pode ser modificada à medida que a sessão de exercícios progride, com diminuição da resistência à
medida que o paciente se cansa. A resistência pode ser mais finamente ajustada ao longo da ADM e a cada repetição
para garantir a máxima resistência durante o exercício
• O fisioterapeuta é capaz de sentir a mudança de força oferecida pelo paciente e pode ajustar adequadamente a
resistência aplicada. Dessa maneira, o paciente pode obter a máxima resistência tolerada ao longo de toda a série de
exercícios
• A posição da mão do fisioterapeuta também é facilmente modificada para mudar o braço da alavanca e a resistência
oferecida
• A resistência manual também possibilita o contato manual entre o fisioterapeuta e o paciente. Para muitos pacientes,
esse contato tátil proporciona conforto e aumenta a facilidade.

Embora as técnicas de resistência manual apresentem vários benefícios, elas têm também algumas desvantagens,
incluindo:

• A natureza laboriosa da resistência manual

• Sua impraticabilidade em muitos programas domésticos
• A dificuldade para medir e quantificar a resistência manual.

A resistência manual requer tempo, energia e força física do fisioterapeuta. Dependendo da parte do corpo que está
sendo exercitada e das forças relativas, a resistência manual pode ser fisicamente onerosa. A realização de padrões
diagonais de FNP para o membro inferior pode ser fisicamente difícil e pode resultar em lesão no fisioterapeuta com má
mecânica corporal. Certifique-se de usar uma mecânica corporal adequada, maximizando o posicionamento da mão, a
base do apoio e os braços da alavanca para minimizar o estresse e o risco de lesões.
A resistência manual não é prática para muitos programas domiciliares. É necessário assistência do cuidador e pode
colocar o cuidador em risco de lesão. Para todas as aplicações da resistência manual, exceto nas articulações menores (p.
ex., mão, punho, pé), a resistência é muito grande e a mecânica corporal é desafiadora. Poucas casas têm mesas ou apoios
suficientes na altura e firmeza adequadas para possibilitar que o cuidador use boa mecânica corporal.
Medir e definir a resistência manual é difícil. Os fisioterapeutas usam termos como mínima, moderada e máxima, mas
estes são vagos e variam de uma pessoa para outra. Para situações em que é necessária documentação precisa, verificar a
dose da resistência manual pode ser difícil.

Técnicas
As técnicas para a aplicação de resistência manual exigem atenção ao posicionamento do paciente, posição do
fisioterapeuta, contato manual, classificação da resistência e pistas verbais. A atenção a esses detalhes fornece uma
experiência mais segura a pacientes e fisioterapeutas. Considere os seguintes pontos, essenciais para a resistência manual:
• Certifique-se de que a roupa do paciente possibilite que você veja os músculos ou articulações associadas ao exercício
• Posicione o paciente de modo que a excursão completa do movimento seja possível sem restrições
• Certifique-se de que o paciente esteja confortável e tão estável quanto necessário conforme preconizado pelo objetivo
do exercício
• Posicione-se no plano do movimento, usando uma ampla base de apoio; desloque o seu peso e passada, conforme
necessário para o movimento, a fim de manter uma boa mecânica corporal
• Use uma área de contato tão ampla quanto possível para evitar desconfortos no ponto de resistência ou aplicação de
estabilização
• Usando uma pegada ampla e suave, leve o membro do paciente ao longo da ADM de exercício para ensinar-lhes o
padrão de movimento (iniciação rítmica da FNP)
• Enquanto continua percorrendo a amplitude, informe o paciente que irá gradualmente aplicar alguma resistência ao
movimento
• Certifique-se de aplicar gradualmente e liberar lentamente a resistência para evitar contrações musculares repentinas
que possam causar lesões ou dor.

Dosagem
A dosagem da resistência manual pode ser desafiadora em razão da incapacidade de quantificar a intensidade do
exercício. O fisioterapeuta é capaz de documentar séries e repetições, bem como uma descrição nominal da resistência (i.
e., resistência mínima, resistência máxima). Como em todas as modalidades de resistência, a resistência manual é aplicada
com um objetivo específico em mente (i. e., força, resistência, estabilização), e as séries, repetições e intervalos de
descanso relevantes são derivados do objetivo. Interrompa o exercício quando a fadiga de forma tornar-se evidente. Os
exercícios podem ser variados de acordo com a velocidade, tipo de contração muscular (concêntrica, excêntrica,
isométrica), ADM e resistência. Os exercícios de resistência manual podem ser realizados em cadeia cinética aberta ou
fechada (ver Figura 5.12).

Sistema de polias
Muitos equipamentos de exercício são fundamentados em um sistema de polia em que uma anilha de peso é presa por um
cabo e uma polia a um pegador ou manete que é controlada pelo paciente. Em um sistema de polia padrão, prende-se o
cabo a uma polia de uma ou duas roldanas. Em outras situações, a própria polia ou came são elípticos, fornecendo assim
uma resistência variável à medida que rodam ao longo da excursão do cabo. Estes são chamados de aparelhos de
resistência variável e serão considerados na próxima seção. Esta seção se concentrará nos aparelhos tradicionais de polia
sem um came elíptico.
Figura 5.12 (A) Leg press em cadeia cinética aberta com resistência manual e (B) elevação da cadeira resistida manualmente.

A maior parte dos sistemas de polias consiste em um simples cabo e polia ligado a uma pilha de pesos de incrementos
de peso variáveis (i. e., 1, 2 ou 5 kg). A maior parte dos sistemas de polias consiste em uma única pilha de pesos que são
livres ou presos a uma parede (Figura 5.13). A outra extremidade da polia normalmente contém um grampo ou gancho ao
qual pode-se conectar uma série de acessórios diferentes. Esses acessórios podem incluir uma barra reta, um manguito,
pegadores, ou acessórios de vários tamanhos e alças projetados para possibilitar uma ampla variação de exercícios.
Atividades como elevações, roscas, puxadas, rotações de ombro, peitorais, elevações de perna e abdominais são algumas
das muitas atividades que podem ser realizadas com uma polia. Assim, uma polia é um equipamento versátil que
possibilita que se realize uma grande variedade de atividades com uma única peça de equipamento.

Figura 5.13 Sistema de polia convencional.

Um sistema de polia é indicado toda vez que é necessário um exercício resistido ao longo de uma ADM. As polias são
prescritas após a determinação da força de base, já que a maior parte dos sistemas de polia começa com um mínimo de 1
kg de resistência. Poucos sistemas de polias fornecem estabilização, como cadeiras ou bancos. Portanto, a maior parte dos
exercícios requer estabilização dinâmica da pessoa que realiza o exercício. Cadeiras ou bancos podem ser configurados de
modo a fornecer apoio ou estabilização para exercícios específicos. Por exemplo, alguém com tolerância ou equilíbrio
limitado pode estar mais seguro realizando uma rosca bíceps sentado, em vez de em pé.
A principal desvantagem deste tipo de sistema é a carga constante fornecida pelo equipamento. Ao realizar um
exercício ao longo da ADM completa, o músculo será sobrecarregado apenas na parte mais fraca da amplitude. A parte
restante da ADM será subcarregada, não conseguindo alcançar os critérios necessários para o fortalecimento. Uma técnica
para acomodar esta lacuna é treinar diferentes partes da ADM em diferentes intensidades. Por exemplo, o paciente pode
treinar ao longo da ADM completa com menor intensidade e, em seguida, realizar uma série adicional com maior
intensidade na parte média da ADM, onde o músculo requer maior resistência para ser sobrecarregado.

Aparelhos de resistência variável

Os aparelhos de exercício resistido são comuns em clínicas de reabilitação e academias. Historicamente, a maior parte dos
aparelhos de musculação era projetada para isolar um grupo muscular específico, como o quadríceps femoral ou bíceps
braquial. Alguns equipamentos treinam vários grupos musculares em padrões combinados, como um aparelho de leg press
ou um aparelho de elevações. Os aparelhos que usam pilhas de placas de peso contêm placas de 5 a 10 kg cada. A
configuração da pilha de placas de peso varia de acordo com a ação muscular específica treinada. Um pino colocado na
pilha de placas de peso seleciona o peso a ser levantado. O tipo de contração muscular é concêntrico durante a fase de
elevação e excêntrico durante a fase de descida (Figura 5.14).
O tipo de sistema – seja polia ou came – é um componente importante do aparelho de musculação. Em contraste com
um sistema de polia simples que fornece uma carga constante ao longo da ADM, um aparelho de resistência variável
contém um sistema elíptico de came e polia que varia a resistência ao longo da ADM. O came em forma de rim é uma
tentativa de compensar as alterações causadas pelas variações na relação tensão-comprimento ao longo da ADM. Os
aparelhos de resistência variável fornecem menos resistência no início e no final da ADM e mais resistência em sua
metade.
Outros aparelhos utilizam a hidráulica para fornecer resistência variável ao longo da amplitude. Novamente, o
aparelho é projetado de modo a fornecer mais resistência no meio da ADM, replicando as relações de tensão-comprimento
“típicas”. Em contraste com as polias que proporcionam contrações concêntricas-excêntricas alternadas dos mesmos
grupos musculares, os aparelhos de resistência hidráulica normalmente fornecem contrações concêntricas recíprocas de
grupos musculares opostos (i. e., bíceps-tríceps). Esta é uma distinção importante a se considerar ao projetar um programa
de reabilitação; os aparelhos hidráulicos fornecem apenas resistência concêntrica.
Os aparelhos de musculação também diferem em sua capacidade de ajuste. Os braços da alavanca e as posições do
assento devem ser ajustáveis para uma variedade de tamanhos de corpo. Isso garante a capacidade de alinhar o eixo
articular com o eixo do aparelho e evitar lesões decorrentes da má postura ou mecânica do exercício. Freios de segurança
e dispositivos limitadores de alcance devem estar disponíveis e facilmente ajustáveis.
Figura 5.14 Aparelho de resistência variável.

Uma vantagem dos aparelhos de musculação em relação a outros tipos de resistência é a segurança. Os pacientes são
estabilizados de maneira efetiva pelo equipamento, e o risco de queda ou lesão resultante da instabilidade é minimizado.
Demora menos tempo aprender exercícios de musculação. Depois que os ajustes são aprendidos, o equipamento é
relativamente fácil de usar, e os levantadores de peso iniciantes são menos intimidados pelo equipamento. Os aparelhos de
musculação também economizam tempo, porque já estão configurados. São necessários apenas alguns ajustes simples e o
paciente está pronto para começar. Esses aparelhos frequentemente isolam um grupo muscular específico a ser treinado, e
a resistência variável acomoda as cambiantes relações comprimento-tensão melhor do que outros tipos de resistência.
Uma das desvantagens dos aparelhos de musculação é o seu custo e a capacidade de realizar apenas um único
exercício. Por exemplo, um aparelho caro pode treinar apenas o bíceps braquial, enquanto isso pode ser feito de forma
econômica com um par de halteres e uma barra. Outra desvantagem é que os aumentos de peso são restritos a incrementos
fixos (i. e., placas de peso) nos aparelhos de musculação. Alterações inferiores a 0,5 ou 1 kg não são possíveis na maior
parte dos aparelhos. Apesar dos muitos ajustes de tamanho nos aparelhos de musculação, eles ainda não se adaptam a
todos. A maior parte também tem um padrão de movimento fixo e bidimensional. Como o aparelho guia o paciente ao
longo da ADM, aprende-se pouco em relação a propriocepção, equilíbrio ou coordenação com a experiência. A
estabilização ajuda no isolamento, mas limita que o paciente aprenda com a autoestabilização. A maior parte dos
aparelhos é projetada de modo a realizar exercícios bilaterais. Em alguns casos, realizar exercícios unilaterais é difícil, se
não impossível.

Resistência elástica
A resistência elástica em forma de faixas ou tubos elásticos melhorou muito desde suas origens, como “contenção
dentária” usada em procedimentos odontológicos. O uso da resistência elástica cresceu significativamente desde a sua
primeira aparição. É relativamente barata, fácil de usar, pequena e leve, tornando-a ideal para uso doméstico e em viagens.
Pode ser usada em uma variedade infinita de exercícios. No entanto, a desvantagem à facilidade de uso é a dificuldade em
quantificar e administrar um programa de exercícios. Pesquisas sugerem que a resistência varia de acordo com a espessura
da faixa, técnica de fixação e o exercício específico realizado.174,175–177
A resistência elástica é um exercício dinâmico, mas que não pode ser classificado como isotônico ou isocinético. A
variabilidade na carga ao longo da ADM não permite a classificação como isotônico e a variabilidade na velocidade não
permite a classificação como isocinético. Apresenta características únicas que exigem que seja considerado independente
de outros tipos de resistência. A resistência elástica é frequentemente comparada a um sistema de polias isotônico. No
entanto, as características únicas do elástico não possibilitam uma comparação direta com um sistema de polias.178
Ao contrário de um sistema de polias que tem uma carga fixa, a resistência fornecida por uma faixa elástica varia de
acordo com a espessura e a distensão da faixa.173,179,180 Toda a resistência do material elástico ao estiramento é
proporcional à sua área transversal original.178 Portanto, duplicar a área transversal dobrando (verdadeiramente dobrando)
o elástico duplica a resistência. Além disso, a resistência elástica apresenta características únicas de força-alongamento. A
força aumenta à medida que o elástico é esticado de 0 a 250% do seu comprimento de repouso. A curva de força-
alongamento das faixas elásticas Thera-Band® (The Hygenic Corporation, Akron, OH, EUA), bem como a força em
libras, podem ser encontradas na Figura 5.15 e na Tabela 5.7, respectivamente.
Esse desenvolvimento de força é distinto do torque criado ao usar funcionalmente faixas elásticas ao longo de uma
ADM com braços de momento cambiantes. Como com todos os materiais elásticos, a força desenvolvida ao tracionar esse
material de maneira linear aumentará à medida que o material for alongado até que seja alcançada a falha. No entanto, o
torque real desenvolvido ao usar faixas elásticas ao longo de uma ADM (como a abdução do ombro) segue um padrão
ascendente-descendente. Ou seja, o torque aumenta de 0 a 90° de abdução à medida que o braço de momento aumenta,
então diminui novamente à medida que o braço de momento diminui conforme o ombro se aproxima de 180°. Um
exemplo de curvas de força pode ser encontrado na Figura 5.16.
 ®
Figura 5.15 Força-distensão das faixas elásticas Thera-Band . (Usada com permissão de The Hygenic Corporation. Dados de
Page P, Labbe A, Topp R. Clinical force production of Thera-Band elastic bands [Abstract]. J Orthop Sports Phys Ther 2000;
30(1):A47–A48.)

Tabela 5.7 Força-distensão das faixas elásticas Thera-Band® (força em libras).

Distensão Amarela Vermelha Verde Azul Preta Prateada Dourada

(%)

25 1,1 1,5 2 2,8 3,6 5 7,9

50 1,8 2,6 3,2 4,6 6,3 8,5 13,9

75 2,4 3,3 4,2 5,9 8,1 11,1 18,1

100 2,9 3,9 5 7,1 9,7 13,2 21,6

125 3,4 4,4 5,7 8,1 11 15,2 24,6

150 3,9 4,9 6,5 9,1 12,3 17,1 27,5

175 4,3 5,4 7,2 10,1 13,5 18,9 30,3

200 4,8 5,9 7,9 11,1 14,8 21 33,4

225 5,3 6,4 8,8 12,1 16,2 23 36,6

250 5,8 7 9,6 13,3 17,6 25,3 40,1

Usada com permissão de Hygenic Corporation. Dados de Page P, Labbe A, Topp R. Clinical force production of Thera-Band elastic
bands [Abstract]. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(1):A47–A48.

Figura 5.16 Curvas de força dos tubos elásticos Thera-Band® em comparação a pesos livres. (Usada com permissão de The
Hygenic Corporation. Dados de Page P, Labbe A, Topp R. Clinical force production of Thera-Band elastic bands [Abstract]. J Orthop
Sports Phys Ther 2000;30(1):A47–A48.)

Indicações
As faixas elásticas são indicadas a qualquer momento, mas é necessária uma resistência externa. A resistência elástica
pode ser usada na clínica sob supervisão do fisioterapeuta. Também funcionam bem para programas domiciliares,
utilizadas em conjunto com o atendimento domiciliar. Como são leves e fáceis de transportar, a faixa elástica funciona
bem para aqueles que precisam fazer exercícios durante o trabalho ou viagens. As faixas elásticas de resistência podem
ser usadas para o treinamento físico ou de bem-estar, fornecendo desafios a força, potência e resistência muscular, além de
treinamento pliométrico, equilíbrio e estabilização (Evidência e Pesquisa 5.8). As faixas podem ser integradas em uma
sessão prática ou de treinamento para fornecer treinamento adicional específico a atividades em cadeia cinética aberta ou
fechada. As faixas elásticas de resistência funcionam bem para indivíduos que têm mobilidade limitada, pois a resistência
pode ser aplicada em uma variedade de posições ou posturas. A variação da resistência fornece às pessoas com baixa
capacidade física a oportunidade de treinar e melhorar a força e a função.189–192
 Evidência e Pesquisa 5.8

Os efeitos e os desfechos do treinamento com faixa elástica de resistência em comparação a outras

formas de treinamento de força apoiam o uso das faixas elásticas em uma variedade de situações. Os
níveis plasmáticos de creatinoquinase, a dor muscular e a ressonância magnética demonstraram
respostas equivalentes ao comparar a faixa elástica de resistência ao treinamento com o aparelho
Nautilus.181 O treinamento com faixa elástica mostrou resultados equivalentes em comparação ao
treino com halteres,182 pesos livres e aparelhos de resistência variável.183,184 Observaram-se melhorias
na força e na potência após o treinamento com faixas elásticas em adultos com e sem dor
musculoesquelética,185 em pacientes com DPOC,186 em mulheres com osteoartrite de joelho187 e em
mulheres que realizaram atividades de agachamento.188

Considerações
Existem algumas questões a serem consideradas ao se prescreverem exercícios com faixa elástica resistiva. Primeiro,
embora existam alguns dados sobre a resistência fornecida pelas diferentes cores de faixas elásticas, as variáveis de
realização do exercício pelo paciente tornam-na inexata. A resistência varia com a distensão; portanto, se o paciente
segurar a faixa em um local diferente, ou iniciar o exercício com maior distensão percentual, o torque pode variar de uma
sessão para outra. O paciente pode não entender por que o exercício parece mais fácil em um dia e mais difícil no outro.
Embora a reprodutibilidade do teste ou exercício com faixas elásticas possa ser questionada por causa das questões de
área transversal, comprimento e origem/estabilização, estabeleceram-se a confiabilidade e a validade do uso das faixas
elásticas em condições controladas. Os pesquisadores descobriram que um teste de 30 s de flexão do cotovelo com faixa
elástica se correlacionou significativamente com um teste de 30 s de flexão do cotovelo usando halteres (r = 0,62) e testes
isocinéticos máximos (r = 0,46). A confiabilidade teste-reteste também foi alta (CCI = 0,89).179
Outra questão é o impacto da carga cíclica. Como qualquer outro meio elástico, impor carga ao material resulta em
alterações como a deformação. Além disso, a carga cíclica (esticar e soltar repetidamente as faixas ou tubos) pode resultar
em fadiga no material. Ao longo do tempo, essa fadiga pode diminuir o desempenho do elástico e, por fim, levar a uma
falha. Uma pesquisa mostrou que as faixas elásticas se estendem a 100% de distensão por 500 ciclos, resultando em
redução na força de 5 a 12%.177 Mais importante ainda, a maior parte da mudança ocorreu nos primeiros 50 ciclos. Se os
pacientes estiverem realizando séries de 30 repetições ou mais, o elástico pode se fadigar rapidamente. Portanto, é
importante substituir com frequência as faixas elásticas.
Como com as polias, os exercícios de resistência elástica podem ser realizados com ou sem estabilização externa. Se
não for fornecida estabilização, certifique-se de que o paciente esteja realizando o exercício sem compensações.

Dosagem
Como com qualquer exercício resistido, é necessária dosagem adequada para assegurar que sejam alcançadas as metas de
reabilitação. A dosagem é mais difícil com a resistência elástica por causa do número de variáveis associadas a este modo
de resistência. O comprimento da faixa, a distensão percentual, a cor da faixa e a origem da resistência elástica
influenciam o torque desenvolvido.
A resistência elástica geralmente vem em uma variedade de cores e cada cor fornece resistências diferentes. Uma
pesquisa sobre as faixas elásticas Thera-Band® mostrou aumento de 20 a 30% na produção de força entre as cores.176
Aumentos na intensidade devem ser realizados movendo-se para o próximo nível mais alto de resistência, em vez de
dobrar a faixa elástica. Dobrar a faixa elástica irá dobrar a resistência, enquanto aumentar para o próximo nível mais alto
fornecerá um aumento de apenas 20 a 30%, um aumento de intensidade mais seguro.
Outra variável importante na dosagem do exercício com faixa elástica é o comprimento da faixa ou tubo. A faixa
deve ser alongada para não mais de 250% do seu comprimento original.178 Para manter a curva de torque ascendente-
descendente ideal, o comprimento do elástico deve ser igual ao comprimento do braço da alavanca. No caso do exercício
de ombro (i. e., abdução ou flexão), o tubo deve ser igual ao comprimento do braço. Desta maneira, a distensão ao longo
da ADM completa será igual ao dobro do comprimento da alavanca (uma distensão de 200%) resultando em uma curva de
torque ideal para a musculatura do ombro.
 O ângulo da origem do tubo também afeta a curva de torque e a subsequente resistência. Um ângulo muito agudo irá
deslocar a curva de torque para a esquerda, aumentando o torque mais precocemente na ADM. Um ângulo muito obtuso
deslocará a curva de torque para a direita, aumentando o torque mais tarde na ADM. Isso pode ser desejável em situações
específicas de reabilitação, mas, em geral, não reproduz a curva de torque de uma interação músculo-articulação normal.
O fisioterapeuta deve estar ciente do impacto desse ângulo na produção do torque. A origem do elástico deve estar no
plano do eixo de rotação e na direção do movimento desejado.178
Por fim, deve-se considerar o ângulo do braço de resistência durante a prescrição do exercício. O ângulo do braço de
resistência é o ângulo produzido pela faixa ou tubo e o braço de alavanca (i. e., a mão e a faixa no exemplo de abdução do
ombro). A faixa e o membro devem ser alinhados de modo a garantir uma curva de torque ascendente-descendente
fisiológica normal. Se este alinhamento for incorreto, pode ser produzido torque excessivo na amplitude final, em que a
menor quantidade esteja disponível. Recomenda-se que a faixa ou tubo estejam alinhados com o braço de alavanca final
com um ângulo do braço de resistência de 15° a 0°.178 Por exemplo, na flexão de ombro, a faixa deve ser colocada
debaixo do pé de modo que na posição a 180° acima da cabeça a faixa puxe quase para baixo, com um ângulo punho:faixa
<15°. Um ângulo mais alto imporia uma carga excessiva sobre os músculos extensores de punho.
Uma vez que o paciente esteja corretamente posicionado e a cor da faixa ou tubo (resistência) e o comprimento
determinados, deve-se decidir o número de séries e repetições. O paciente deve começar com discreta tensão na faixa
(distensão de aproximadamente 25%) e realizar o exercício ao longo da ADM desejada. Dependendo dos objetivos do
paciente (força, potência, resistência etc.), um aumento ou diminuição na cor da faixa pode ser indicado. Como com pesos
livres ou aparelhos de musculação, a resistência e o número de repetições dependem do objetivo. Para o treinamento
tradicional de força ou resistência, as repetições a aproximadamente 6 a 10 RM seriam apropriadas. Para aqueles que
fazem treinamento de força, a intensidade seria maior, com intensidade a 90% de 3 RM.178
Tal como acontece com qualquer exercício resistido, a compensação, a fadiga de forma e a estabilização são fatores a
serem considerados. Não sacrifique a forma em detrimento de maior resistência ou mais repetições. Os programas de
treinamento podem ser projetados de maneira semelhante àqueles com pesos tradicionais. À medida que o paciente se
cansa, considere realizar séries adicionais com uma faixa elástica de menor resistência, assim como se pode fazer uma
programação de treinamento decrescente com pesos livres.

Pesos livres
O treinamento com pesos livres é a técnica de exercícios resistivos de escolha para fisiculturistas e levantadores de peso.
Os pesos livres e as tornozeleiras com peso também são comumente usados em reabilitação. O treinamento com pesos
livres geralmente é realizado com pesos manuais que variam de 250 a 350 g. Pesos livres também podem ser combinados
em uma barra com anilhas. As tornozeleiras com peso geralmente variam de 0,2 a 10 kg.
O treinamento com pesos livres possibilita aumentos mais discretos na resistência, e a resistência pode diferir de um
lado para o outro (ver Automanejo 5.2). Por exemplo, as roscas bíceps recíprocas podem ser realizadas com 4,5 kg no
lado lesionado e 7 kg no lado não lesionado. Estão disponíveis incrementos de 0,5 a 1 kg, possibilitando aumento mais
gradual na carga. O equipamento de pesos livres é acessível, e uma infinidade de exercícios pode ser realizada com os
mesmos pesos livres. Esses exercícios podem incluir atividades simples de fortalecimento e resistência ou técnicas de
treinamento de potência.
Os exercícios com pesos livres podem ser realizados de várias maneiras que atendem às necessidades de pacientes ou
clientes específicos. Por exemplo, diversas posições estão disponíveis e não são restritas pelo design do aparelho. As
roscas bíceps podem ser realizadas em pé, sentado, em decúbito dorsal ou mesmo em decúbito ventral. Elas podem ser
realizadas simetricamente ou reciprocamente e o paciente pode ter pesos diferentes em cada mão. O exercício pode ser
realizado em velocidades diferentes e a ADM de realização do exercício pode ser alterada. Mudar a posição e/ou a ADM
pode alterar a relação com a gravidade, afetando o grupo muscular acionado e o tipo de contração. Por exemplo, uma
flexão de perna realizada em pé fornece resistência concêntrica durante o encurtamento e resistência excêntrica durante o
alongamento, ambos aos isquiotibiais. Este mesmo exercício realizado em decúbito ventral fornece resistência concêntrica
com um braço de momento decrescente contra a gravidade até que o joelho se aproxime de um ângulo de 90°. Nessa
posição, não há nenhum momento contra a gravidade e nenhuma resistência significativa. Continuar até maior flexão
produz uma contração excêntrica do quadríceps femoral à medida que ele é alongado ao tentar desacelerar a flexão de
joelho (Figura 5.17). Os exercícios com pesos livres oferecem uma infinidade de possibilidades para combinar o exercício
aos objetivos do paciente.

Automanejo 5.2
 Rosca bíceps em pé

Objetivo: Fortalecer o músculo bíceps braquial.

Posição: Em pé, com a cintura escapular, coluna vertebral e pelve em posição neutra.
Segure um peso em cada mão, com as palmas das mãos voltadas para suas
coxas.
Técnica de Nível 1: Flexione os cotovelos alternadamente, virando as palmas das mãos para
movimento: cima enquanto os pesos se afastam dos quadris; flexione os cotovelos até que
suas mãos estejam a 10 cm do ombro; estenda lentamente os cotovelos,
voltando as palmas das mãos para baixo novamente enquanto abaixa os
antebraços. Mantenha a posição neutra do ombro, coluna vertebral e pelve
enquanto você levanta e abaixa o peso.
Nível 2: Flexione e estenda os cotovelos simultaneamente.
Segure _______________ kg em cada mão.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________ por série _______________________________________

séries

Frequência: __________________________________________ sessões por dia, ______________________ sessões

por semana
Figura 5.17 (A) Flexão de perna em pé e (B) flexão de perna em decúbito ventral.

Uma das maiores vantagens do treinamento com pesos livres é o componente neural do equilíbrio. Em comparação à
estabilização externa fornecida por um aparelho de musculação, os pesos livres geralmente têm pouca estabilização
externa. Esses exercícios requerem estabilização dos músculos posturais, além do trabalho necessário para mover o peso.
O levantamento de pesos livres deve compreender postura adequada e estabilização da coluna vertebral para evitar lesões
nas costas. Se o equilíbrio for um objetivo da reabilitação, o exercício com pesos livres pode ser indicado.
As exigências neurais do exercício com pesos livres são uma desvantagem para alguns. Os exercícios com pesos livres
levam mais tempo para aprender, porque as tarefas com pesos livres geralmente são mais complexas do que aquelas com
aparelhos de musculação. Os iniciantes podem estar em maior risco de lesão por causa da má técnica (Figura 5.18).
Muitas pessoas que praticam exercícios com pesos livres precisam de parceiros, aumentando as demandas de funcionários
nesta técnica resistiva. Em razão do tempo necessário para colocar e tirar anilhas das barras, o treinamento com pesos
livres pode despender mais tempo. No entanto, para aqueles que utilizam pesos portáteis menores, estes podem
economizar tempo em relação aos aparelhos de musculação, pois não é necessária configuração do aparelho.
A segurança para os indivíduos que treinam com pesos livres inclui trabalhar com um parceiro experiente que possa
auxiliar com segurança. Deve-se sempre usar presilhas para travar e evitar o movimento das anilhas na barra. Deve-se
dominar a forma e a técnica corretas, incluindo a respiração adequada, antes de realizar o exercício com carga.
Os pesos livres são usados de maneira semelhante a faixas elásticas, tubos elásticos e polias. No entanto, ao contrário
das faixas elásticas e polias, os exercícios com pesos livres ainda precisam ser posicionados em relação à gravidade (ver
Automanejo 5.3). Pesos livres, faixas elásticas resistivas e polias têm a vantagem do movimento em uma variedade de
padrões tridimensionais sem padrões de movimento fixos. Isso possibilita um treinamento altamente específico que
corresponda às necessidades individuais. Por exemplo, os padrões de avanço resistido para a frente, para trás, lateralmente
ou diagonalmente podem ser realizados com faixas elásticas, polias ou pesos livres. Esses padrões de movimento podem
ser realizados em qualquer amplitude que seja necessária para o indivíduo, e não em intervalos ditados por um aparelho de
musculação.
Figura 5.18 Rosca bíceps realizada (A) incorretamente com extensão lombar e (B) corretamente com estabilização lombar.

Automanejo 5.3
Flexão de ombro em decúbito dorsal

Objetivo: Aumentar a força dos músculos do ombro, especialmente o serrátil anterior.

Posição: Em decúbito dorsal com a faixa elástica amarrada em torno do seu pé. Segure a
faixa na mão ipsolateral com o braço na lateral do corpo e o cotovelo flexionado
a 90°.
Técnica de Nível 1: Mantendo seu cotovelo flexionado, leve a mão em direção ao teto até
movimento: que o cotovelo esteja estendido; em seguida, mova o braço estendido para cima
em direção a sua cabeça. Pressione para trás contra a superfície em que você
está deitado ou travesseiro(s), conforme necessário, para apoiá-lo no final da
ADM. Empurre para trás com uma contração isométrica por 10 s. Volte o braço
no padrão de movimento reverso. Repita conforme prescrito.
Nível 2: Execute o nível 1 com o cotovelo estendido.

Dosagem:
 Repetições: __________________________________________ por série _______________________________________
séries

Frequência: __________________________________________ sessões por dia, ______________________ sessões

por semana

Aparelhos isocinéticos
Os dinamômetros isocinéticos são projetados para fornecer a máxima resistência ao longo de toda a ADM. A resistência
fornecida por esses aparelhos é chamada de acomodadora, porque uma vez alcançada a velocidade predefinida, o
dinamômetro “corresponde” à força aplicada pelo paciente. O dinamômetro fornece uma força de contração igual à força
aplicada pelo paciente. Portanto, o paciente pode obter a máxima resistência tolerada em toda a ADM. Se um paciente
tiver dor ou fraqueza em uma porção específica da ADM, a porção restante pode ainda ser completamente desafiada.
Além disso, os pacientes podem treinar a uma variedade de velocidades.
Atualmente, os aparelhos isocinéticos são dispositivos computadorizados ativos e aparelhos de teste que são capazes
de mover ativamente o membro do paciente por ele. Esses dinamômetros fornecem resistência concêntrica recíproca a
velocidades fixas, e fornecem resistência isométrica multiangular, contrações excêntricas e excêntricas de resistência fixa,
movimento passivo e contrações concêntricas e excêntricas de velocidade fixa. Como esses dinamômetros atualmente
funcionam em uma variedade de modos, eles se tornaram aparelhos de teste e treinamento multipropósitos. Embora
muitos dinamômetros sejam capazes de fornecer resistência isométrica e isotônica, a maior parte dos profissionais ainda
se refere a esses aparelhos como dinamômetros isocinéticos e enfatiza as capacidades isocinéticas desses aparelhos.

Indicações
O modo isocinético é usado com mais frequência para testes e treinamento de desempenho muscular. Os dinamômetros
são capazes de testar e treinar grupos musculares em torno da maior parte das principais articulações do corpo. Os
músculos ao redor do ombro, cotovelo, antebraço e punho no membro superior e do quadril, joelho e tornozelo no
membro inferior são prontamente testados e treinados usando um dinamômetro isocinético. Os acessórios adaptativos
possibilitam o treinamento de pacientes pediátricos, medicina industrial (p. ex., acessórios de levantamento e de
simulação de trabalho) e exercícios e testes em cadeia cinética fechada. O teste isocinético é frequentemente realizado
como uma alternativa ao teste de 1 RM em razão das capacidades informatizadas dos aparelhos e questões de segurança.
O dinamômetro pareia com a força produzida pelo paciente, minimizando assim a chance de lesões que podem ser
encontradas ao realizar testes de 1 RM, particularmente na presença de uma lesão. Os testes podem ser realizados em uma
ADM limitada e a uma velocidade fixa para avaliar a força ou resistência muscular. Os resultados do teste são
armazenados no computador e podem ser comparados a resultados de testes futuros ou a padrões gerais da população.
O teste isocinético é realizado para avaliar o desempenho muscular em relação a algum padrão. O padrão pode ser o
lado contralateral, um padrão da população ou uma porcentagem do desempenho do músculo antagonista. O teste é
realizado para avaliar o progresso após uma lesão ou cirurgia e para determinar a prontidão para avançar o programa de
reabilitação ou para retornar à atividade. Em algumas situações, o teste é realizado pré-temporada para fornecer
orientações para o programa de treinamento ou para fornecer uma medida de linha de base no caso de uma lesão futura.
O teste normalmente é realizado em duas ou três velocidades diferentes para capturar comprometimentos musculares
específicos da velocidade. Cada empresa que produz dinamômetros apresenta protocolos e padrões de teste específicos a
seguir para garantir a validade e a confiabilidade teste-reteste. Os dados são salvos em um arquivo de computador e
podem ser examinados e manipulados de várias maneiras diferentes (Figura 5.19). Vários termos importantes são usados
para descrever os dados isocinéticos.

• O torque máximo é a variável mais comumente medida e corresponde ao pico de torque produzido independentemente
do ponto na ADM em que é alcançado
• O trabalho é aquele realizado sob a curva de torque, independentemente da ADM, tempo ou velocidade
• A potência média é o trabalho (W, trabalho total sob a curva) realizado por unidade de tempo (P = W/T)
• O tempo até o torque máximo é o período que leva para alcançar o pico de torque
• O ângulo de torque máximo é o ângulo articular em que ocorreu o torque máximo.

Outras comparações importantes e comuns são as comparações bilaterais e os índices agonista-antagonista. Nas
comparações bilaterais, um membro é comparado ao outro para determinar a diferença absoluta e/ou relativa de um lado
para o outro. Nas relações agonista-antagonistas, comparam-se grupos musculares opostos (i. e., quadríceps femoral e
isquiotibiais), com o antagonista dado como proporção do agonista (i. e., os isquiotibiais são 70% do quadríceps femoral).
Existem padrões normativos para algumas proporções agonistas-antagonistas.
Figura 5.19 Análise de dados do teste isocinético.

O treinamento isocinético é indicado sempre que o paciente precisa de ativação muscular ao longo da ADM. A
isocinética funciona bem quando há flutuações na produção de torque decorrentes de mudanças nas relações
comprimento-tensão ou de dor ou patologia, causando variação significativa na produção de torque ao longo da
amplitude. Ao contrário de uma carga fixa e constante (ou seja, isotônica), não há carga mínima a ser levantada para
completar a atividade. Se o paciente não conseguir continuar o exercício, ele pode simplesmente parar, sem se preocupar
com a queda de um peso. O treinamento isocinético também funciona bem quando diversas velocidades precisam ser
treinadas. O treinamento do espectro de velocidade (VSRP, programa de reabilitação do espectro de velocidade), ou
treinamento ao longo de diversas velocidades, é um regime de treinamento comum. Os pacientes podem começar a uma
velocidade lenta (i. e., 60° por segundo) e aumentar a velocidade para 30° por segundo até uma velocidade máxima (ou
seja, 300° por segundo) e depois diminuir a velocidade de maneira gradativa até alcançar a velocidade inicial. Diversos
programas de treinamento podem ser projetados usando esta técnica.
Pode-se usar também o modo passivo em um dinamômetro isocinético para treinar isocineticamente. O modo passivo
faz exatamente o que o nome implica: movimenta passivamente o membro em uma velocidade pré-selecionada. O
paciente pode usar esse modo de várias maneiras diferentes. O paciente pode ser instruído a relaxar e deixar o aparelho se
mover e mobilizar a articulação. Alternativamente, pode-se solicitar ao paciente que auxilie o aparelho na direção em que
o movimento está sendo realizado (uma contração concêntrica) ou que resista contra ele (uma contração excêntrica). Por
que escolher resistir ao movimento passivo em vez de realizar contrações ativas isocinéticas ou isotônicas concêntricas e
excêntricas? Nos modos ativos, o paciente ainda deve produzir torque suficiente para mover ativamente o braço do
dinamômetro e corresponder à velocidade predefinida do aparelho. Em alguns casos, como em um pós-operatório ou uma
lesão aguda, essa força ainda é capaz de exceder a capacidade do músculo. No modo passivo, o aparelho se move
continuamente, e o paciente pode fornecer resistência no nível e na ADM apropriada, dada a situação atual da lesão.

Considerações
A principal vantagem do treinamento resistido isocinético é a capacidade de ativar completamente mais fibras musculares
por períodos mais longos. Como o aparelho corresponde ao torque fornecido pelo paciente, ele se “acomoda” às
capacidades de mudança do paciente ao longo da ADM. Em contrapartida, pesos livres (ou seja, treinamento com
resistência fixa) sobrecarregam apenas a porção mais fraca da amplitude, mas a porção mais forte (normalmente o terço
médio) não é sobrecarregada. Para fins de teste, os dinamômetros isocinéticos possibilitam que os indivíduos sejam
testados em uma variedade de velocidades, potencialmente identificando déficits a velocidades mais funcionais.
Comparado com uma medida de força de 1 RM, o dinamômetro isocinético produz uma curva de força ao longo da ADM,
em vez de uma única medida. Isso possibilita uma avaliação mais detalhada das características da função muscular (i. e.,
tempo até o pico de torque, trabalho total realizado etc.).
Os aparelhos isocinéticos possibilitam o treinamento em diversas velocidades. Destaca-se o efeito positivo sobre o
desempenho do treinamento isocinético em velocidades rápidas. O treinamento a velocidades mais rápidas pode ajudar a
retornar às atividades funcionais que requeiram menos desenvolvimento de torque muscular, mas velocidades de
contração mais rápidas. Pode-se escolher as velocidades mais próximas da função do paciente de modo a corresponder às
velocidades funcionais. Maiores velocidades podem diminuir as forças de compressão articular em áreas como a
articulação femoropatelar, diminuindo a dor e o desconforto, muitas vezes vistos com exercícios de resistência pesados.
Embora seja produzido menor torque em altas velocidades, a diminuição da dor e velocidades mais funcionais podem
produzir melhores resultados.
Estudos que avaliam as diferentes velocidades favorecem o treinamento isocinético em velocidade lenta em
detrimento do treinamento em velocidade rápida para o desenvolvimento de força.193 É necessária alta tensão muscular
para produzir ganhos de força. Esta alta tensão é alcançada quando a velocidade isocinética é lenta o suficiente para
possibilitar o recrutamento completo e a produção de uma força de resistência elevada.
Os dinamômetros isocinéticos com interface de computador também fornecem feedback para fins de treinamento. Este
feedback pode assumir várias formas, como o feedback visual ao tentar reproduzir uma curva de torque ou produzir força
suficiente para elevar uma barra a um nível predeterminado. O feedback também pode ser auditivo, com sinais tocando
quando um objetivo predefinido é alcançado. A isocinética também pode propiciar treinamento neuromuscular, exigindo
que o paciente resista em um nível submáximo específico, uma tarefa relativamente desafiadora. Embora possa ser fácil
para os pacientes empurrar o máximo possível para alcançar a produção máxima de torque, muitas vezes é mais difícil
regular a produção de torque a níveis mais baixos.
O treinamento isocinético resistido também apresenta desvantagens. Esses aparelhos são caros para comprar e manter.
Eles exigem pessoal treinado para configurar os programas de treinamento para pacientes, testes e interpretação de dados.
Do ponto de vista biomecânico, a maior parte dos treinos é feita em um único plano, com um eixo fixo a uma velocidade
constante em cadeia cinética aberta. O teste e o treinamento em um único plano melhoram a reprodutibilidade do teste,
mas não necessariamente são transferidos à função. Raramente nos movemos a uma velocidade constante nas atividades
funcionais, embora este recurso forneça a carga máxima ao longo da ADM. Alguns aparelhos isocinéticos oferecem
componentes em cadeia cinética fechada, que têm a vantagem de testar um padrão de movimento funcional, mas com a
desvantagem de serem incapazes de dizer onde se encontra a deterioração do desempenho muscular.
Dosagem
O exercício isocinético é administrado de maneira semelhante a outros tipos de treinamento resistido quantitativo. Os
aparelhos isocinéticos têm a vantagem dos reduzidos registros de dados em computador, o que ajuda a ver e controlar o
volume e a intensidade do exercício resistido. O sistema informatizado possibilita o armazenamento de programas de
treinamento de exercícios, que podem ser programados e executados com configuração mínima. Estes dados podem então
ser monitorados ao longo do tempo. Como com qualquer programa de exercícios resistidos, o volume de atividade deve
ser equilibrado com a intensidade e analisado dentro do contexto das atividades diárias do paciente.

Peso corporal
O peso corporal pode ser usado de maneira efetiva como resistência. Os exercícios resistidos para o membro inferior são a
aplicação mais óbvia do peso corporal como resistência, por causa do elevado número de atividades funcionais que
exigem que os músculos dos membros inferiores movam o peso corporal. Caminhada, corrida, atividades esportivas,
escalada e transferências de todos os tipos são exemplos de atividades que exigem a movimentação do peso corporal.
Exemplos de exercícios de membro superior que usam o peso corporal incluem flexões, pranchas, empurrar-se ou puxar-
se para fora de um leito ou cadeira, exercícios de suspensão ou atividades esportivas como a ginástica. Muitos exercícios
que utilizam o peso corporal como resistência primária são classificados como exercícios em cadeia cinética fechada. Os
exercícios em cadeia cinética fechada são aquelas atividades em que o segmento distal está fixo em uma superfície rígida
ou semirrígida. Agachamentos, afundos, subir degraus ou flexões de braço são considerados exercícios em cadeia cinética
fechada. Os exercícios em cadeia cinética aberta são aqueles em que o segmento distal está livre, como ao realizar uma
elevação da perna estendida, extensão de joelho resistida ou rosca bíceps.
O peso corporal pode ser diminuído alterando a posição do corpo (ou seja, flexões de braço apoiado sobre os joelhos,
em vez de sobre os artelhos), usando um sistema de contrapeso com arnês ou fazendo os exercícios em uma piscina. Uma
vantagem de usar o peso corporal como resistência é que ele está sempre disponível e raramente requer equipamentos.
Uma desvantagem é que é difícil isolar músculos específicos que precisam ser fortalecidos, e a natureza múltipla dos
exercícios em cadeia cinética fechada se presta a uma compensação sutil. Veja mais sobre exercícios nas cadeias cinéticas
fechada e aberta no Capítulo 14.

Tratamento por exercícios terapêuticos para comprometimento do desempenho

muscular
As atividades terapêuticas para melhorar o desempenho muscular estão no centro do programa de tratamento para muitos
pacientes. O fisioterapeuta enfrenta uma multiplicidade de variáveis a serem consideradas ao projetar este programa.
Essas variáveis são encontradas no modelo de tratamento do Capítulo 2. Priorizar e equilibrar todas essas variáveis para
alcançar o melhor resultado para o paciente requer conhecimento e experiência. As seções a seguir destacam as principais
variáveis a serem consideradas ao projetar um programa de exercícios resistidos para pacientes com comprometimentos.

Iniciação do programa
Uma das primeiras variáveis a considerar é a situação física ou de treinamento inicial do paciente. Perceba que as
recomendações em relação às variáveis do modelo de intervenção mudarão com o status de treinamento do paciente
específico. Dois pacientes com comprometimentos idênticos relacionados com uma condição inflamatória do ombro
podem apresentar-se de maneira muito diferente: um indivíduo faz exercícios regularmente, faz musculação 5 dias por
semana e trabalha na área da construção, enquanto o outro indivíduo é sedentário, e trabalha sentado em um escritório. A
prescrição de exercícios inicial e o plano de progressão diferirão com base na diferença na condição física e status de
treinamento inicial. Utilizam-se exame e avaliação iniciais para determinar o ponto de partida do programa de exercícios
terapêuticos. Uma vez que o ponto de partida é determinado, avance o programa de reabilitação com base nos objetivos
estabelecidos e nos ganhos alcançados. Com base no exame inicial, as questões a seguir devem guiar o fisioterapeuta na
determinação do ponto de partida apropriado para o programa:

• Qual músculo ou grupo muscular precisa de treinamento? Que tipo de contração muscular esse músculo utiliza para
realizar as atividades funcionais que são limitadas?
• Que tipo de treinamento é necessário (i. e., força, resistência, energia etc.) nesta fase do programa de reabilitação? O
músculo deve ser isolado ou trabalhado como sinergista?
• Qual atividade melhor alcançará esse objetivo? Qual amplitude deve ser exercitada?
• Qual é o seu status atual de desempenho/treinamento/força? A força está acima ou abaixo do razoável? Os testes
manuais de força muscular estão normais? Aproximadamente qual resistência você acredita que tolerará e por quantas
repetições?
• Dada a força do paciente, qual é o melhor modo de realizar o exercício (ou seja, resistência manual, pesos livres, peso
corporal, isocinética etc.)?
• Existem precauções necessárias (ou seja, pressão arterial, diabetes, instabilidade articular)?
• Quais são a lesão, a patologia e o estágio de cicatrização? Há outras comorbidades médicas?

Responder a estas perguntas proporcionará ao fisioterapeuta um ponto de partida para o programa de reabilitação
(Tabela 5.8). Se o paciente relata piora nos sintomas ou incapacidade de realizar o exercício no nível escolhido com base
na avaliação inicial, existem diversas maneiras de diminuir o desafio do exercício. Muitas dessas maneiras podem ser
encontradas no Capítulo 2 e no Boxe 2.13. Em geral, diminuir a intensidade, o volume, a complexidade ou o
ambiente/estabilização pode aumentar a tolerância ao exercício. Uma vez desenvolvida uma série de exercícios que não
exacerbe os sintomas, o fisioterapeuta pode então considerar como progredir o programa de exercícios.
Muitas vezes, o uso da palpação combinada à resistência manual na clínica por 1 a 2 séries de 10 a 12 repetições pode
ajudar o fisioterapeuta a avaliar adequadamente o exercício. O fisioterapeuta pode monitorar o recrutamento muscular
impróprio e avaliar como o(s) músculo(s) de interesse é(são) recrutado(s) ao longo da amplitude de movimento. Isso
ajuda o fisioterapeuta a determinar a resistência adequada a ser usada no programa domiciliar.

Progressão do programa
Uma vez determinados os objetivos de reabilitação e o programa inicial de reabilitação, o próximo passo é determinar a
progressão apropriada dos exercícios. Os exercícios podem ser progredidos de diversas maneiras, variando da mais óbvia
de aumentar a intensidade do exercício para mudar o exercício para uma atividade mais complexa. É possível alcançar
avanços contínuos em direção aos objetivos de reabilitação com a manipulação apropriada das variáveis do programa.
Avançar um programa de exercícios no treinamento voltado à saúde e ao bem-estar de um indivíduo saudável segue um
padrão mais previsível. No entanto, a progressão na presença de patologias ou déficits é muito mais desafiadora.
O objetivo da progressão do paciente internado é restringir ou eliminar a diferença entre a situação atual do paciente e
o status funcional desejado. A maneira como o fisioterapeuta orienta o paciente a preencher essa lacuna provavelmente
variará de um indivíduo para outro. A progressão da iniciação do programa à alta exige um equilíbrio entre a carga de
exercício e as cargas aplicadas nas atividades diárias.

• A carga de exercício é o estresse e a tensão aplicados ao tecido de interesse como resultado do programa de
reabilitação
• A carga das atividades diárias é o estresse e a tensão aplicados ao mesmo tecido como resultado das atividades
diárias.

Tabela 5.8 Modelo para determinar a prescrição de exercício terapêutico inicial.

Pergunta de exame Dimensão do modelo de Prescrição de exercício

intervenção por exercícios terapêutico obtida
terapêuticos

Qual músculo está prejudicado? Músculo ou grupo muscular Grupo muscular a ser treinado

Como esse músculo atua Movimento Tipo de contração muscular

primariamente nas atividades para o programa de
desse paciente? Este é o tipo reabilitação inicial, bem
de contração apropriado para como o tipo de contração
se começar? para o qual progredir (se
diferente)

Em que amplitude o músculo Movimento ADM de trabalho

atua? Ele precisa ser treinado
 ao longo da amplitude
completa?

Qual é o melhor modo de Modo Modo de exercício, como

aplicação da resistência? resistência manual, polia,
elástico, equipamento de
resistência variável etc.

Em qual postura ou posição este Posição Posição inicial de exercício,

músculo é usado bem como objetivo postural
funcionalmente por este (se diferente)
paciente? Esta é a melhor
posição para iniciar o
treinamento?

A que velocidade esse músculo Velocidade Velocidade inicial do exercício,

normalmente atua? Esta é a bem como objetivo de
melhor velocidade para iniciar velocidade (se diferente)
o treinamento?

Qual é a força de base do Intensidade Resistência inicial de

paciente? Quais são as treinamento e objetivos de
exigências funcionais de força? resistência

Qual função muscular é o Frequência/duração Séries e repetições iniciais de

requisito principal (ou seja, treinamento e objetivo de
potência, força, resistência)? A séries e repetições
que frequência?

Que outros músculos ou grupos Sequência Outros grupos musculares de

musculares associados suporte a serem treinados e
precisam de treinamento? sequência de treinamento
Como eles interagem com o
grupo muscular de interesse?
(i. e., sinergistas)

Existem precauções ou Abrangente Precauções e contraindicações

contraindicações médicas? ao exercício

Qual é o estágio de cicatrização? Abrangente Limitações de volume e

intensidade

A carga das atividades diárias pode mudar de um dia para o próximo, dependendo das atividades do paciente em um
determinado dia. O fisioterapeuta deve ensinar ao paciente como modificar a carga do exercício com base nesse nível de
atividade. Isso garantirá que a carga total imposta sobre o tecido permaneça dentro da tolerância do tecido. Caso contrário,
o resultado provável é a piora nos sintomas.
O Boxe 2.13 descreve parâmetros de modificação de exercícios que podem ser usados para aumentar a dificuldade ou
avançar o programa. Da mesma maneira, se um paciente relata piora nos sintomas após o início do programa, ou se o
paciente não está tolerando as atividades no nível em que foram iniciadas, o Boxe sugere modificações que podem
diminuir o desafio dos exercícios. O principal objetivo é desafiar continuamente o paciente e expandir o volume de
treinamento de modo a preencher a lacuna entre a situação funcional atual e a desejada. A Figura 5.20 mostra a relação
entre variáveis/oportunidades de progressão e a expansão do volume de exercícios. Ao alternar sistematicamente a
expansão no volume e o aumento na intensidade, os pacientes podem continuar progredindo em direção aos seus
objetivos.
O aumento no volume depende da discrepância entre a função atual e a desejada. Se um paciente tiver funcionalidade
muito baixa por causa de uma lesão, cirurgia ou patologia, então o aumento da atividade total pode ser substancial. Para
outros que podem estar muito ativos fisicamente, mas que ainda têm dor, é preferível alterar os parâmetros de exercício no
mesmo volume de exercícios. Para a maior parte dos pacientes que tentam restaurar um nível prévio ou aumentar a
funcionalidade, a progressão do programa provavelmente segue um curso variável com o aumento de volume equilibrado
com as mudanças nos parâmetros do exercício. Por exemplo, um paciente que se recupera de uma tendinose do manguito
rotador pode alternar o aumento no volume dos exercícios com mudanças nas contrações isométricas ou concêntricas para
excêntricas, mudanças na velocidade (de lenta para rápida) e mudanças no modo (de pesos livres para resistência elástica
e aparelhos de resistência variável) (ver Bloco de Construção 5.5). Existem diversas opções, dependendo dos objetivos e
preferências do paciente. O fisioterapeuta deve usar habilidades sólidas de tomada de decisão clínica para adequar o tipo
apropriado de progressão do exercício aos objetivos do paciente.

Bloco de Construção 5.5

Uma maratonista de 22 anos teve tendinite calcânea há 6 semanas. Ela atualmente é capaz de correr
apenas 5 km por dia, todos os dias, antes que os sintomas a impeçam de correr mais. Descreva como
você pode progredir seu programa de força para prepará-la para retornar ao treinamento para
maratonas. A paciente não está disposta a diminuir a corrida neste momento.

Outra consideração durante a progressão do programa é a diferença entre o desempenho atual e a capacidade atual.
Embora maior capacidade ou nível de função seja o objetivo a longo prazo, o programa deve ser visualizado em fases,
cada uma com um objetivo a curto prazo. Por exemplo, uma paciente que sofreu uma entorse de tornozelo de segundo
grau há 2 semanas pode querer retornar à corrida de longa distância. No entanto, nesta fase de cicatrização, ela está
fazendo uma série de exercícios de reabilitação, corrida em água profunda, e caminhando e ficando em pé
intermitentemente como parte de seu trabalho. Ela experimenta piora na dor e no inchaço no final do dia. Isso se resolve
de manhã e, em geral, ela está tendo melhora constante. Neste ponto, ela provavelmente está atuando perto de sua
capacidade física atual, dado o estágio de cicatrização. Portanto, aumentar esse volume de exercícios pode ser
inapropriado neste momento, pois pode sobrecarregar o tecido em cicatrização. As mudanças nos exercícios de
reabilitação dentro do mesmo volume de trabalho podem ser mais apropriadas nesta fase de cicatrização. Olhando para o
modelo da Figura 5.20, considere mudanças alternativas para o progresso do programa que não envolvam um aumento no
volume de exercícios.
Figura 5.20 Modelo de progressão dos exercícios.

As opções para aumentar o volume total são relativamente claras; adicionar novos exercícios, resistência, séries ou
repetições são maneiras óbvias de expandir o volume de exercícios. Dentro de um determinado volume, as mudanças nos
parâmetros do exercício possibilitam a progressão do exercício em direção a um objetivo específico sem (ou com, se for
preferível) mudança no volume total. Pode-se aumentar a complexidade da tarefa de várias maneiras diferentes.
Aumentar o número de segmentos corporais acionados, o desafio cognitivo ou o número de etapas são exemplos de como
se incrementar a complexidade de tarefas. Por exemplo, o aumento da coordenação pode ser um objetivo para o paciente.
Em vez de realizar vários exercícios independentemente por várias repetições (exercícios em bloco), diferentes exercícios
podem ser combinados em uma única tarefa (ou seja, levantar de uma cadeira, atravessar a sala contornando uma série de
cones, alcançar um objeto no alto cinco vezes, depois virar e sentar-se).
Alterar o tipo de contração muscular é outra maneira de mudar e progredir o desafio do exercício. Para alguém que
se recupera de uma cirurgia do joelho, passar de séries isométricas de quadríceps para levantamento da perna estendida e
exercícios de extensão de joelho é uma progressão do exercício. Para alguém que se recupera de uma tendinose, progredir
de contrações isométricas para contrações excêntricas é outra maneira de progredir o programa de exercícios sem
aumentar o seu volume. Para fins de treinamento geral, é importante treinar ações musculares concêntricas e excêntricas, a
menos que um tipo de ação seja preferido com base em patologia, deficiências ou limitações na atividade. Por exemplo, os
pacientes que têm dificuldade para descer escadas por causa do déficit no controle do quadríceps femoral, mas não têm
problemas para subir escadas, devem enfatizar as contrações musculares excêntricas.
Alterar a velocidade do exercício pode alterar o impacto do exercício. Para muitos exercícios, a resistência varia com
a velocidade. Por exemplo, na piscina, o aumento da velocidade aumenta a resistência, enquanto no exercício concêntrico
isocinético, diminuir a velocidade aumenta a resistência. Ao tratar uma tendinose, o programa de reabilitação geralmente
progride de exercícios realizados lentamente para velocidades mais altas.
Alterar o modo de exercício pode alterar o desafio do exercício. Passar da resistência isotônica para isocinética pode
proporcionar mais desafio ao longo da ADM. Passar de aparelhos de resistência variável para pesos livres pode incentivar
maior equilíbrio e estabilidade. Da mesma maneira, diminuir a estabilização de alguma maneira (com ou sem alteração do
modo) colocará mais desafio ao paciente, pois ele deverá fornecer estabilização interna para manter o equilíbrio e o
controle no exercício. Semelhantemente, diminuir o feedback requer que o paciente confie no rastreamento da memória
interna do desempenho motor correto e não no feedback externo fornecido pelo fisioterapeuta.
Alterar o ambiente pode proporcionar inúmeros desafios diferentes ao paciente. Uma importante mudança no
ambiente está em passar de realizar exercícios na piscina em um ambiente com pouca ou nenhuma sustentação de peso
para realizar exercícios similares em terra ou vice-versa. Outro exemplo é progredir do ambiente estruturado da clínica em
que o paciente costumava se concentrar apenas nos exercícios que tinha que fazer para um ambiente comunitário em que
existam muitos estímulos concorrentes. Da mesma maneira, mudar a sequência dos exercícios pode ser uma forma de
progressão. As preferências de sequência foram discutidas previamente neste capítulo. Um exemplo de progressão de
sequência pode envolver realizar dois exercícios treinando o mesmo grupo muscular um depois do outro, em vez de
alternar os exercícios com uma atividade diferente. Por exemplo, o paciente pode realizar a extensão de joelho resistida
imediatamente seguida da elevação da perna estendida com resistência, em vez de realizar uma flexão de perna ou um
exercício para a parte superior do corpo.
Para muitos indivíduos, alterar o padrão de movimento ou a postura pode mudar significativamente a atividade. Por
exemplo, os pacientes com estenose espinal podem precisar realizar exercícios com leve flexão nos estágios iniciais. À
medida que os sintomas melhoram, a progressão pode incluir realizar os mesmos exercícios mais próximos da posição
neutra ou em posição neutra com tendência a uma posição estendida. O movimento dos exercícios de estabilização do
tronco pode progredir de um exercício realizado bilateralmente (em que a natureza bilateral do exercício fornece
equilíbrio e alguma estabilidade) para realizar o mesmo movimento unilateralmente, com o membro contralateral mantido
na lateral do corpo. Esse padrão assimétrico proporcionaria maior desafio à estabilidade do tronco.
Por fim, a remoção do controle cognitivo leva o paciente a progredir o exercício do estágio de controle motor
cognitivo ao estágio autônomo (ver Capítulo 3). Isso é feito de maneira simples, envolvendo o paciente cognitivamente ao
pedir a ele que realize uma habilidade motora. Assim, a mesma tarefa torna-se mais desafiadora, já que o paciente não
consegue mais se concentrar cognitivamente nas demandas do exercício.
Encontrar o equilíbrio correto entre expansão do volume e programar mudanças dentro de um mesmo volume não é
uma tarefa fácil. No entanto, dando passos pequenos para a progressão, o paciente irá minimizar qualquer regressão
significativa se o programa passar a ser desafiador demais. A comunicação contínua e o monitoramento atento, face a face
ou por outros meios, podem ajudar a assegurar avanços diretos contínuos em direção aos objetivos. Esta comunicação
deve incluir as orientações ao paciente sobre a resposta esperada ao programa de exercícios e instruções para modificação
se os sintomas aumentarem.

Tratamento por exercícios para prevenção, promoção da saúde e bem-estar

Os pacientes que concluíram com êxito um programa de reabilitação podem querer continuar um programa de exercícios
resistidos para aprimorar os ganhos que alcançaram e/ou para prevenir a recorrência de sua lesão. Esses indivíduos podem
fazer a transição para um programa de exercícios físicos. A progressão do exercício após um programa de reabilitação ou
a concepção de um programa de prevenção de lesões ou bem-estar deve considerar o nível atual de treinamento do
indivíduo.
O ACSM define um iniciante como alguém sem experiência de treinamento, intermediário como alguém com
experiência de 6 meses em treinamento resistido consistente e avançado como alguém com anos de experiência em
treinamento resistido.37 Os atletas de elite são aqueles de alto rendimento. Os ganhos de força variam consideravelmente
entre esses grupos de treinamento. Você pode esperar ganhos de força muscular de aproximadamente 40% em indivíduos
não treinados, ganhos de 16 a 20% em intermediários, 10% em avançados e 2% em atletas de elite.37 Esses ganhos podem
ser esperados ao longo de 4 semanas a 2 anos, com a maior parte dos ganhos (especialmente nos não treinados) ocorrendo
nas primeiras 4 a 8 semanas. Para indivíduos não treinados, as respostas a praticamente qualquer programa de treinamento
serão profundas, ao passo que alcançar ganhos em atletas intermediários, avançados ou de elite é muito mais difícil. A
prescrição de exercícios terá que ser mais criativa e variável nesses indivíduos.
Embora os ganhos de força a curto prazo (4 a 8 semanas) possam ser encorajadores para o participante, essa taxa de
progresso será compensada após um período inicial de treinamento. Neste ponto, deve-se considerar a implementação de
mudanças no programa para continuar a progressão em direção aos objetivos de exercício. O ACSM define a progressão
como a melhoria contínua em uma variável desejada (i. e., força, potência, resistência, hipertrofia muscular etc.) ao longo
do tempo até que o objetivo individual tenha sido alcançado.30 Os progressos provavelmente não continuarão ocorrendo
caso o programa de treinamento inicial seja mantido durante vários meses após o início do programa. São necessárias
mudanças no programa de treinamento resistido para minimizar os platôs de treinamento e para fomentar o progresso
futuro. Como no treinamento resistido voltado à reabilitação, a sobrecarga progressiva pode ocorrer aumentando-se a
carga, as repetições ou o volume de exercícios, ou alterando a velocidade do exercício, diminuindo os intervalos de
descanso ou por alguma combinação dessas variáveis. Um programa periodizado que varia sistematicamente o volume e a
intensidade do exercício mostrou-se mais efetivo para a progressão a longo prazo.37,194,195

Dosagem para o treino de força

Para o desenvolvimento de força, o ACSM recomenda que os levantadores de peso iniciantes e intermediários treinem a
uma intensidade de 60 a 70% de 1 RM por 8 a 12 repetições.37 Todos os levantadores de peso devem usar tanto contrações
concêntricas quanto excêntricas. Indivíduos não treinados exigem muito pouca carga para melhorar a força. Carga de 45 a
50% de 1 RM ou menos mostraram aumentar a força em indivíduos previamente não treinados.195,196 Iniciantes devem
treinar o corpo inteiro 2 a 3 dias por semana, enquanto os levantadores de peso intermediários devem treinar de maneira
semelhante, a menos que desejem progredir para treinos duplos (parte superior do corpo em um dia e inferior no outro).
Neste caso, a frequência deve ser de 3 a 4 dias por semana, possibilitando o treinamento de cada grupo muscular 1 a 2
dias por semana. A prescrição de volume deve incluir séries únicas ou múltiplas inicialmente (como o DeLorme ou o
DAPRE) e progredir para treinamento periodizado usando várias séries. Os levantadores de peso avançados devem treinar
a 80 a 100% de 1 RM em um plano periodizado.37 Aplique um aumento de aproximadamente 2 a 10% na carga quando o
indivíduo puder manter a intensidade atual por 1 a 2 repetições em relação ao número desejado em duas sessões de treino
consecutivas.37 Baseie a progressão da intensidade no grupo muscular e na atividade.
O volume total de treinamento deve ser variado e progredir de modo a continuar os ganhos de força. O volume de
treinamento pode ser variado alterando a quantidade de exercícios realizados em uma sessão, alterando o número de
repetições realizadas em uma série ou o número de séries de exercícios. Fizeram-se recomendações de dose-resposta no
volume de treinamento para diferentes populações.33 Para indivíduos não treinados, os ganhos de força máximos foram
alcançados em uma intensidade de 60% de 1 RM, 3 dias por semana, com treinamento médio de quatro séries por grupo
muscular. Os atletas que treinam de modo não profissional apresentaram ganhos de força máximos em uma dosagem de
80% de 1 RM, 2 dias por semana, também treinando quatro séries por grupo muscular. Para os atletas, os ganhos de força
máxima foram alcançados ao treinar a 85% de 1 RM, 2 dias por semana, em um volume médio de treinamento de oito
séries por grupo muscular.33,196
Continua-se debatendo a questão dos programas de treinamento resistido de séries múltiplas vs. únicas.197–201 Muitos
praticantes, quer de programas de treinamento de força simples ou geral, incluem uma série única de 8 a 12 repetições.102
Para praticantes iniciantes, programas de resistência de séries múltiplas ou únicas alcançarão ganhos de força, embora
múltiplas séries tenham produzido ganhos superiores em algumas pesquisas.37,200,201 No entanto, para indivíduos
treinados, múltiplas séries são mais efetivas em aumentar a força.37,198,199
Recomendam-se velocidades lentas a moderadas para praticantes iniciantes, a menos que o paciente tenha dificuldade
em produzir torque ou controlar o movimento a uma velocidade funcional específica. O ACSM recomenda velocidades
moderadas para o treinamento intermediário, e um espectro de velocidades de involuntariamente lento para rápido a fim
de maximizar os ganhos do treinamento no atleta avançado e de elite.37 As velocidades involuntariamente lentas são
aquelas em que a carga é tão elevada que exige que o indivíduo faça o exercício lentamente em razão da carga e/ou fadiga.
Este tipo de treinamento produz sobrecarga e uma resposta de treinamento, enquanto o levantamento intencionalmente
lento, ou elevação submáxima realizada a uma velocidade lenta (ou seja, 5 a 10 s concêntrica, 5 s excêntrica), não produz
sobrecarga suficiente.203,204
Para o praticante iniciante, intermediário ou avançado, o ACSM recomenda intervalos de descanso de 2 a 3 min para
exercícios multiarticulares usando cargas pesadas.37 Para outros exercícios (incluindo aparelhos de musculação), eles
recomendam um intervalo de descanso mais curto, de 1 a 2 min. Esta recomendação é a mesma para o desenvolvimento
de força e potência.

Dosagem para o treinamento de potência

A potência requer uma combinação de força, velocidade e habilidade, e o programa de treinamento deve refletir essas
variáveis. O uso efetivo da potência requer força de base em velocidades rápidas e lentas, capacidade de produzir força
rapidamente, uso eficiente do CEE e boa coordenação neuromuscular.
Para o desenvolvimento de potência, deve-se incorporar 1 a 3 séries a 30 a 60% de 1 RM por 3 a 6 repetições ao
programa de treinamento intermediário.37 A progressão deve usar várias cargas planejadas de maneira periodizada. O
treinamento avançado deve incluir um programa de potência de 1 a 6 séries (uma a seis repetições por série) incorporado
ao programa de força. A progressão do treinamento de força requer cargas pesadas (85 a 100% de 1 RM) para o
desenvolvimento de força e cargas leves a moderadas (30 a 60% de 1 RM) em treino de alta velocidade para aumentar a
produção de força rápida.37 Focar apenas em cargas pesadas pode, na verdade, diminuir a potência, se não for
acompanhada de exercícios rápidos e do tipo explosivo, como o agachamento com carga.94 As recomendações de período
de descanso são as mesmas que para o treinamento de força (ver Bloco de Construção 5.6).

Bloco de Construção 5.6

Um sprintista gostaria de receber conselhos sobre como aumentar o desempenho para a prova de
200 m com barreiras. Por favor, forneça algumas estratégias sugeridas.

Exercício pliométrico
A atividade funcional raramente envolve formas puras de ações isométricas, concêntricas ou excêntricas isoladas, porque
o corpo é submetido a forças de impacto (Figura 5.21), como na corrida ou salto, ou porque alguma força externa, como a
gravidade, estira o músculo. Nesses padrões de movimento, os músculos estão agindo excêntrica e depois
concentricamente. Por definição da ação excêntrica, o músculo deve estar ativo durante a fase de estiramento. O CEE é a
combinação de uma ação excêntrica seguida por uma ação concêntrica. As técnicas de treinamento que empregam o CEE
são chamadas de pliometria. Exemplos de exercícios pliométricos incluem exercícios de salto, pulos, bounding (pular
poça d’água) e simulações de salto para o membro inferior, e bola pliométrica ou exercícios com resistência elástica para
o membro superior. No entanto, nem todos os exercícios de salto ou com faixa elástica resistiva são pliométricos. A
pliometria é feita com um objetivo específico em mente: aumentar a potência e a velocidade.
Os exercícios pliométricos envolvem movimentos rápidos e potentes que são usados para aumentar a reatividade do
sistema nervoso. A pliometria melhora o desempenho do trabalho pelo armazenamento de energia elástica na unidade
musculotendínea durante a fase de estiramento e reutilizando-a como trabalho mecânico durante a fase concêntrica. Bosco
et al.205 descobriram que a energia elástica armazenada em um músculo durante o trabalho excêntrico determina o recuo
da energia elástica durante o trabalho positivo. Parte da tensão desenvolvida durante a fase de estiramento é absorvida
pelos elementos elásticos dispostos em série com os sarcômeros (i. e., componente elástico em série ou tendão). Este
trabalho mecânico é armazenado nas pontes transversas do sarcômero e pode ser reutilizado durante o trabalho positivo
seguinte se o músculo for contraído imediatamente após o estiramento. A capacidade do músculo de usar a energia
armazenada é determinada pelo tempo das contrações excêntricas e concêntricas e pela velocidade e magnitude do
estiramento. Uma transição rápida de excêntricos para concêntricos (ou seja, aterrissagens não amortecidas), juntamente
com alta velocidade de elevada magnitude, produz os maiores benefícios. O tempo de transição entre as contrações
excêntricas e concêntricas é chamado de fase de amortização, e a distinção entre pliometria e outras atividades de impacto
é o objetivo de diminuir esta fase tanto quanto possível.
 Figura 5.21 Ciclo CEE nas atividades de vida diária. Ao contato, o músculo é esticado e se contrai em ação de estiramento
(excêntrica) (A). A fase de estiramento é seguida por uma ação de encurtamento (concêntrica) (B). A figura mostra o CEE, que é a
forma natural da função muscular.

Os exercícios pliométricos são atividades de alto nível. Por causa da energia armazenada no componente elástico em
série, o tendão está suscetível a lesões por uso excessivo ao realizar exercícios pliométricos. O indivíduo deve estar em
uma fase de treinamento avançado antes que essas técnicas sejam empregadas. Em um programa de exercícios avançados,
essas técnicas desenvolvem potência e velocidade, os principais elementos do desempenho muscular no atletismo. Os
saltos de ou para diferentes alturas, o bounding (ou seja, saltos a distância ), os programas de arremesso progressivo e os
arremessos a velocidade ou a distância são métodos de usar o CEE para aumentar a velocidade ou o desempenho de
potência. Antes de realizar exercícios pliométricos de membros inferiores, o indivíduo tem de ser capaz de agachar
sustentando o peso do seu corpo, realizar um salto em pé de comprimento igual a sua altura e equilibrar-se em apoio
unipodal com os olhos fechados. Os programas devem ser bem planejados e progredir devagar e apropriadamente ao
indivíduo e aos objetivos. Um exemplo de um programa pliométrico pode ser encontrado no Boxe 5.3.

Boxe 5.3

Exemplos de atividades pliométricas.

Fáceis
• Saltos com movimento de tornozelo no lugar
• Saltos com movimento de tornozelo de um lado para outro
• Saltos com movimento de tornozelo com giro de 90°
• Saltos com movimento de tornozelo na passada
• Impulsos em apoio unipodal descendo de um step/caixa
• Salto lateral sobre cones
• Salto para a frente sobre cones

Intermediárias

• Salto aterrissando em um step/caixa

 • Saltos laterais aterrissando em um step/caixa
• Tuck jump (a partir de uma posição agachada, saltar trazendo os joelhos no tórax)
• Múltiplos saltos para a frente
• Múltiplos saltos para os lados
• Múltiplos saltos com agachamento na posição split
• Saltos em torno de um cone com volta
• Saltos em torno de um cone com aterrissagem e sprint

Avançadas
• Múltiplos saltos no step/caixa com aterrissagem em apoio unipodal
• Agachamento com salto em vários steps/caixas
• Saltos em profundidade pegando uma bola arremessada para ele
• Salto longo em pé com curva de 90° e sprint
• Salto em profundidade com curva de 90° e sprint
• Bounding (salto a distância) em apoio unipodal
• Combinação de bounding (salto a distância) e salto vertical

Dosagem para o treinamento de resistência

Diversas atividades e grupos musculares exigem resistência muscular. Por exemplo, os músculos posturais precisam
realizar contrações sustentadas ou repetitivas por longos períodos quando a pessoa fica em posição ortostática por tempo
prolongado, caminha ou realiza atividades ocupacionais. Muitos músculos dos membros inferiores precisam empregar
resistência durante corridas, tênis ou outras atividades esportivas e de lazer. As atividades de trabalho repetitivo, como
carpintaria, atividades industriais ou outros trabalhos manuais exigem resistência muscular local para atender aos
requisitos ocupacionais durante turnos de trabalho de 8 a 12 h.
Para o desenvolvimento de resistência muscular no treinamento de indivíduos nos níveis iniciante e intermediário, o
ACSM recomenda cargas relativamente leves com volume moderado a alto (10 a 15 repetições). Para o praticante
avançado, deve-se usar várias estratégias de carga e múltiplas séries de exercício (10 a 25 repetições), usando um esquema
de periodização.37
Use períodos de descanso mais curtos, como 1 a 2 min para séries de alta repetição (15 a 20 repetições) e <1 min para
séries de repetição moderada (10 a 15 repetições).37 A frequência de treinamento é a mesma que para o treinamento de
força. A velocidade de treinamento deve ser lenta ao utilizar número moderado (10 a 15) de repetições e moderada ou alta
ao realizar muitas repetições (15 a 25 ou mais).

Dosagem para o atleta avançado ou de elite

As técnicas a seguir são usadas por aqueles que treinam atletas de competição. Essas técnicas podem ser usadas para
fornecer variedade, aumentar a resistência ou maximizar o tempo de treino nos exercícios diários. Essas técnicas
específicas fornecem a variabilidade recomendada necessária para treinar o atleta avançado ou de elite. Elas são
apresentadas para familiarizar o fisioterapeuta com a terminologia utilizada no treinamento desses atletas. Use um bom
julgamento baseado em princípios científicos ao utilizar essas técnicas.
Uma supersérie consiste em duas séries de exercícios que envolvem músculos opostos que são exercitados em
sequência sem descanso entre as séries (p. ex., rosca bíceps seguida por extensão de cotovelo, sem descanso, passando
para as séries restantes). As superséries podem reduzir o tempo de treino ou possibilitar que mais exercícios sejam
realizados durante o mesmo período.
Uma trissérie é um grupo de três exercícios, um feito após o outro com pouco descanso entre os grupos musculares.
As trisséries podem ser usadas para exercitar três grupos musculares diferentes ou três ângulos de um complexo muscular
(p. ex., supino reto, inclinado e declinado para as diferentes direções de fibras do músculo peitoral maior).
O treinamento em pirâmide é uma modificação do programa de treinamento de DeLorme. O esquema começa com
numerosas repetições e baixo peso (para aquecer), mas em vez de manter as repetições constantes e aumentar o peso, as
repetições são reduzidas e o peso aumenta. Após a conclusão da série, o indivíduo trabalha retrogradamente, retirando
peso e adicionando repetições. O número de repetições e séries é arbitrariamente estabelecido, desde que seja seguida a
progressão de alta repetição e baixo peso para um esquema de maior peso e repetição mais baixa (Tabela 5.9).
 Um treino duplo típico consiste em uma série de exercícios que geralmente enfatizam dois ou três grupos musculares
ou partes do corpo principais. Isso possibilita que o indivíduo treine em 2 dias consecutivos sem sobrecarregar grupos
musculares, porque um grupo muscular está descansando enquanto o outro está se exercitando. Os fisiculturistas
frequentemente seguem uma rotina de treino duplo, em que se realizam duas sessões por dia (Tabela 5.10).
Matveyev206 descreveu as ideias básicas de programas de treinamento periodizado para esses atletas. Um programa é
periodizado quando é dividido em fases, cada uma com metas primárias e secundárias. O programa baseia-se na premissa
de que ganhos máximos de força não são alcançados por treinamento pesado constante, mas são possíveis por diferentes
ciclos ou períodos de treinamento. Estes ciclos possibilitam que o atleta alcance o nível máximo de desempenho em um
momento pré-designado, geralmente o dia da competição.

Tabela 5.9 Exemplo de treinamento em pirâmide para um exercício de agachamento no indivíduo

altamente treinado.

Séries Repetições Peso

1 12 100

1 8 135

1 6 185

1 4 225

1 2 250

1 1 275

Tabela 5.10 Exemplo de treino duplo para treinamento resistido de corpo inteiro.

Programa de 4 diasa Programa de 6 dias, duas sessões por diaa

Segunda-feira: parte superior do corpo Segunda-feira, manhã: tórax

Terça-feira: parte inferior do corpo Segunda-feira, tarde: dorso

Quarta-feira: descanso Terça-feira, manhã: ombros

Quinta-feira: parte superior do corpo Terça-feira, tarde: coxas

Sexta-feira: parte inferior do corpo Quarta-feira, manhã: tríceps

Sábado: descanso Quarta-feira, tarde: bíceps

Domingo: repetir a sequência Quinta-feira, manhã: tórax

Quinta-feira, tarde: dorso

a
Os músculos abdominais e da panturrilha são exercitados diariamente.

Em seu modelo original, Matveyev206 sugeriu que a fase inicial de um programa de força-potência deve conter um
volume alto (ou seja, muitas repetições) com menor intensidade (i. e., peso médio levantado baixo em relação ao máximo
possível em cada movimento). As típicas fases de alto volume para os levantadores de peso contêm mais sessões de
treinamento por semana (6 a 15), mais exercícios por sessão (3 a 6), mais séries por exercício (4 a 8) e mais repetições por
série (4 a 6). À medida que as semanas passam, o volume diminui e a intensidade aumenta. A maior intensidade e o
menor volume resultantes representam as características de uma fase de força básica do treinamento. As típicas fases de
alta intensidade para os levantadores de peso contêm menos sessões de treinamento por semana (5 a 12), menos exercícios
por sessão de treino (1 a 4), menos séries por exercício (3 a 5) e menos repetições por série (1 a 3). Uma terceira fase
opcional pode incluir baixo volume (poucas repetições) com alta intensidade (peso pesado) para trabalhar a potência. A
fase final é considerada uma fase de repouso ativo com volume muito baixo e muito baixa intensidade.
Cada fase pode durar várias semanas até vários meses. Dois ou mais ciclos completos podem se encaixar em um ano
de treinamento.
Stone et al.207 propuseram e testaram com sucesso um modelo periodizado de treinamento de força-potência com fases
sequenciais que mudam muito drasticamente. Um exemplo é uma fase para aumentar o tamanho do músculo (5 séries a 10
RM nos exercícios centrais), uma fase para melhorar a força específica (3 a 5 séries a 3 RM) e uma fase para estar no
“pico” para competição (1 a 3 séries de 1 a 3 repetições). O uso de 10 RM é maior do que o tipicamente recomendado na
fase de preparação inicial, mas provou ser bem-sucedido em vários estudos.207

Precauções e contraindicações
Certifique-se de considerar determinadas precauções e contraindicações ao prescrever exercícios resistidos. Evite o uso da
manobra de Valsalva durante o treinamento resistido, especialmente em pacientes com doença cardiopulmonar ou após
cirurgia abdominal, intervertebral ou ocular recente. Oriente os pacientes a respirar adequadamente durante o exercício,
tipicamente expirando durante o esforço. Use exercícios isométricos com cautela em pessoas em risco de efeitos de
resposta pressórica (p. ex., hipertensão arterial após um aneurisma).
Fenômenos de treinamento excessivo podem ocorrer mesmo em regimes de treinamento moderado por um período
prolongado. O treinamento excessivo (overtraining) pode resultar em transtornos do humor e reduzir o efeito do
treinamento por causa de diminuição do desempenho. Evite a fadiga e o treinamento excessivo em pacientes com doenças
metabólicas (p. ex., diabetes, alcoolismo), doenças neurológicas ou doenças articulares degenerativas graves por causa do
risco de danos adicionais às articulações. O treinamento excessivo pode ser o motivo da falta de progresso, da diminuição
no desempenho ou do desenvolvimento de dor e tumefação nas articulações.
Seja cauteloso ao desenvolver programas de exercícios resistidos para crianças e adolescentes (pré-púberes e na
puberdade). Enfatize a forma e a técnica corretas para o levantamento de peso e desenvolva programas de exercício
abrangentes para evitar desequilíbrios musculares e treinamento excessivo de tecidos específicos.
Uma contraindicação absoluta ao exercício resistido é a miopatia aguda ou crônica, como ocorre em algumas formas
de doença neuromuscular ou na miopatia alcoólica aguda. O exercício resistido na vigência de miopatia pode estressar e
lesionar permanentemente um sistema muscular já comprometido.
O conhecimento científico e o senso comum devem ser aplicados na prescrição de exercícios resistidos. Deve-se ter
cuidado com o exercício quando o paciente apresenta de dor, inflamação e infecção. Embora o exercício resistido possa
ser indicado, o modo e a dosagem devem ser cuidadosamente selecionados.

Pontos-chave
• O termo desempenho muscular inclui força, potência e resistência
• O termo força muscular deve ser esclarecido em termos de força, torque e trabalho
• As ações musculares são estáticas e dinâmicas. As ações musculares estáticas são chamadas isométricas
• É necessário conhecimento profundo da morfologia muscular para a prescrição de exercícios terapêuticos
efetiva/eficiente para melhorar o desempenho muscular
• Prefere-se ação dinâmica ao do termo isotônico. As ações dinâmicas podem ser subdivididas em concêntricas e
excêntricas
• O treinamento com sobrecarga provoca mudanças no tamanho do músculo principalmente pela hipertrofia, mas
também pela hiperplasia
• A força muscular tem de ser avaliada em relação ao comprimento do músculo em decorrência das relações de tensão-
comprimento
• A arquitetura muscular pode afetar significativamente a produção de força muscular
• Há especificidade no treinamento, sobretudo em relação à velocidade de treinamento
• As contrações musculares excêntricas são o tipo de contração mais eficiente em termos de potência e podem
desenvolver a maior tensão entre os diferentes tipos de contração muscular
• As adaptações ao treinamento resistido são parcialmente neurológicas, visto que mudanças no desempenho muitas
vezes precedem mudanças morfológicas
• A fadiga de forma é o ponto em que o indivíduo precisa interromper o exercício ou sacrificar a técnica
• Embora a dosagem e os objetivos sejam diferentes, o treinamento resistido é benéfico desde a segunda infância até a
velhice
• O comprometimento do desempenho muscular pode resultar de doença neurológica, tensão muscular, desuso muscular
ou alterações associadas ao comprimento
• As adaptações ao treinamento resistido se estendem além do músculo, incluindo também os tecidos conjuntivos, o
sistema cardiovascular e os ossos
• As atividades para melhorar o desempenho muscular incluem exercícios isométrico, dinâmico, pliométrico e
isocinético
• O exercício dinâmico pode ser realizado de diversos modos, incluindo pesos livres, faixas elásticas resistivas, polias,
aparelhos de musculação ou peso corporal, além de várias combinações de contrações concêntricas e excêntricas
• As atividades pliométricas usam o CEE para melhorar o desempenho muscular
• A dosagem do exercício para melhorar o desempenho muscular depende da meta (ou seja, força, potência e
resistência), bem como do nível de aptidão física inicial do indivíduo (ou seja, novato, intermediário, avançado e elite)
• As precauções e contraindicações ao exercício resistido têm de ser conhecidas para garantir a segurança do
paciente/cliente.

Atividades de Laboratório

1. Várias condições musculoesqueléticas são arroladas de i a viii. Para cada condição:

a. Determine quais músculos estão envolvidos. Inclua possíveis sinergistas subutilizados que
possam levar ao uso excessivo do músculo envolvido. Arrole cada músculo e descreva sua ação
específica.
b. Elabore e execute um exercício para cada músculo (grupo), dado o grau regular menos (3–/5)
no teste manual de força muscular. Inclua parâmetros de dosagem completos.
c. Elabore e execute dois exercícios para cada músculo (grupo), dado o grau bom (4/5) no teste
manual de força muscular. Use uma faixa elástica para um e um peso livre para o outro, e
inclua parâmetros de dosagem completos.
d. Progride os exercícios da questão 1c para duas atividades funcionais.

Condições musculoesqueléticas e neuromusculares

i. Tendinopatia calcânea
ii. Fasciite da banda iliotibial
iii. Tendinopatia patelar
iv. Estiramento dos músculos isquiotibiais
v. Paralisia do nervo fibular (i. e., nervo fibular comum, arrolar os músculos inervados)
vi. Tendinopatia supraespinal
vii. Estiramento da parte transversa do músculo trapézio resultante de alongamento excessivo
viii.Epicondilite lateral
2. Usando pesos livres ou um aparelho de musculação, determine a 1, 6 e 10 RM para um supino
com barra e extensão de perna. Determine a dosagem para os programas Oxford, DeLorme e
DAPRE.
3. Escolha três grupos musculares em todo o corpo (um no quarto superior, um no quarto inferior e
um no tronco). Elabore dois exercícios resistidos diferentes para cada grupo muscular usando
equipamentos diversos, incluindo faixas elásticas, pesos livres e polias e aparelhos de musculação,
se disponíveis. Determine a dosagem para um programa DeLorme.
Questões de raciocínio crítico
1. Considere cada uma das questões das Atividades de Laboratório na próxima seção. Como sua dosagem seria diferente
se você estivesse treinando a:
a. força
b. potência
c. resistência muscular
Como seu treinamento diferiria para:
d. um adolescente corredor de cross-country que queira melhorar o desempenho
e. um pré-adolescente: ginasta, dançarino, jogador de futebol americano, jogador de futebol
f. um homem idoso que estava treinando para uma caminhada de 10 dias nas montanhas
2. Elabore um programa de desempenho muscular para uma mulher em repouso no leito durante 3 semanas após uma
fratura de vértebra lombar aguda sem envolvimento neurológico. Inclua parâmetros de dosagem para força e
resistência.
3. Considere o Caso no 5 da Parte 7. Liste os músculos com comprometimento do desempenho. Determine se o músculo
requer treinamento de força, resistência ou potência. Escolha uma atividade para cada músculo e determine a dosagem
em relação à meta (i. e., força, potência e resistência) e nível de aptidão física inicial desse paciente. Desenvolva a
sequência de exercícios para cada sessão e inclua a frequência nos parâmetros de dosagem.

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A
resistência cardiovascular consiste na capacidade do sistema cardiovascular (p. ex., coração, pulmões e sistema
vascular) de absorver, extrair, entregar e usar oxigênio e remover produtos residuais. A resistência cardiovascular,
ou capacidade aeróbica, apoia a realização de atividades repetitivas com uso de grandes grupos musculares por
longos períodos. Todos os pacientes e clientes necessitam de capacidade aeróbica adequada, especialmente aqueles que
trabalham em casa ou exercem atividades laborais; realizam atividades desportivas de todos os níveis, habilidades e tipos;
e praticam atividades físicas para diversão ou lazer. Ao mesmo tempo, essas atividades também melhoram
comprometimentos na capacidade aeróbica e, portanto, são úteis terapeuticamente no contexto da reabilitação.
A literatura contém fortes evidências de que a prática regular de atividades de resistência cardiorrespiratória reduz o
risco de desenvolver doenças, como doenças cardiorrespiratórias, doenças metabólicas (diabetes melito e síndrome
metabólica) e cânceres de mama e cólon, além de diminuir o risco de depressão e o declínio cognitivo. Além disso, está
associada a menores taxas de mortalidade em idosos e adultos.1–3 Apesar dessas evidências, pesquisas recentes sobre as
tendências de prática de exercício dos habitantes dos EUA ilustram que aproximadamente 51,6% dos adultos dos EUA
realizam 150 min de atividade física aeróbica por semana.4 Adolescentes e adultos jovens (idades entre 12 e 21 anos)
tinham taxas semelhantes de inatividade. Aproximadamente 47,3% realizam 60 min de atividade física por dia, 5 dias por
semana.4 Desde que o relatório do Surgeon General sobre atividade física e saúde foi publicado em 1996, realizaram-se
inúmeros esforços para monitorar a prevalência da realização de atividade física pela população. Com base nos dados do
Behavioral Risk Factor Surveillance System coletados entre 2001 e 2005, a prevalência de atividade física regular
(vigorosa ou sustentada, conforme definido antes) aumentou significativamente em 8,6% (de 43,0% para 46,7%) entre as
mulheres em geral e 3,5% (de 48,0% para 49,7%) entre os homens. Com exceção das mulheres com idade entre 18 e 24
anos, relataram-se aumentos significativos da atividade regular em todas as categorias raciais/étnicas, idades e níveis de
escolaridade examinados. Dentre os homens, encontraram-se aumentos significativos na atividade física regular entre os
entrevistados de 45 a 64 anos, brancos não hispânicos, negros não hispânicos, graduados do ensino médio e graduados
universitários.5
Por causa da prevalência generalizada de inatividade física na população norte-americana, o Public Health Service dos
EUA criou metas para a participação em exercícios com os documentos Healthy People 2020, Healthy People 2010 e
Healthy People 2000, com o objetivo de melhorar a qualidade e aumentar os anos de vida saudável.6,7 Em meados da
década de 1990, o Department of Health and Human Services dos EUA, o Centers for Disease Control and Prevention, o
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, o President’s Council on Physical Fitness and
Sports e o American College of Sports Medicine (ACSM) recomendaram que todos os adultos acumulassem 30 min ou
mais de atividade física de intensidade moderada na maior parte e, de preferência, todos os dias da semana.8 Em 2007, a
recomendação foi atualizada pelo ACSM e pela American Heart Association (AHA) para adultos entre 18 e 65 anos de
idade, incluindo nesta faixa etária adultos com condições crônicas não relacionadas com a atividade física.9 A
recomendação para adultos para promover e manter a saúde inclui realizar atividade física aeróbica de intensidade
moderada por um período mínimo de 30 min em 5 dias da semana ou atividade aeróbica de intensidade vigorosa durante
no mínimo 20 min em 3 dias da semana. Além disso, uma combinação de atividade de intensidade moderada e vigorosa
poderia ser realizada para atender à recomendação.9 O Department of Health and Human Services dos EUA, Office of
Disease Prevention and Health Promotion, publicou ainda outra orientação em 2008 chamada de 2008 Physical Activity
Guidelines for Americans que compilou todas as pesquisas sobre o impacto da atividade física na saúde e no bem-estar.10
Essas diretrizes incluem as seguintes recomendações:

• Todos os adultos de 18 a 65 devem acumular:

º 150 min de atividade física aeróbica moderada por semana
º 75 min de atividade física aeróbica vigorosa
º Ou uma combinação equivalente, mais 2 dias de atividades de fortalecimento muscular por semana10
• Crianças e adolescentes devem acumular:
º 60 min por dia de atividade física moderada ou vigorosa, incluindo 3 dias de atividade vigorosa por semana10
• Idosos acima de 65 anos devem seguir as mesmas diretrizes que os adultos e adicionar atividades voltadas à melhora
do equilíbrio.10

Para este fim, os profissionais de saúde têm a oportunidade de contribuir para o bem-estar geral dos pacientes e dos
clientes atendidos prescrevendo programas de atividade física significativos com base nas evidências científicas mais
atuais. A fim de abordar adequadamente a multiplicidade de doenças crônicas que prevalecem nos indivíduos atendidos, é
de responsabilidade do fisioterapeuta assegurar que cada paciente/cliente seja avaliado e orientado em relação à
importância e ao poder da atividade física regular sobre o tratamento e prevenção de doenças. Neste capítulo, serão
apresentadas as bases científicas do treinamento aeróbico juntamente com as diretrizes para prescrição e supervisão de
exercícios aeróbicos e atividades físicas.

Capacidade e resistência aeróbica

Definições
Existem muitos termos usados em relação à capacidade aeróbica e ao exercício que requerem esclarecimentos. Os termos
comuns são definidos na Tabela 6.1 e fornecem-se exemplos.

Respostas normais e anormais ao exercício aeróbico agudo

O desempenho do exercício aeróbico pode ser facilmente avaliado usando parâmetros medidos comumente, como
frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e frequência respiratória (FR). É importante que o fisioterapeuta conheça e
reconheça as respostas normal e anormal ao exercício aeróbico agudo para que possa fazer um julgamento sobre a
resposta do paciente/cliente e interromper o exercício antes que se desenvolva uma situação que poderia colocar o
paciente/cliente em perigo. Além disso, os pacientes/clientes normalmente têm várias comorbidades que podem levar a
respostas anormais e, portanto, pode-se produzir um ambiente seguro para a prática de exercícios com monitoramento
cuidadoso das respostas e aplicação do conhecimento sobre o que as respostas indicam.

Respostas normais ao exercício aeróbico agudo

Para avaliar a resposta de um indivíduo ao exercício, é importante compreender as alterações fisiológicas normais que
ocorrem como resultado da realização da atividade física. A capacidade de sustentar o exercício aeróbico depende de
diversos mecanismos cardiovasculares e respiratórios destinados a fornecer oxigênio aos tecidos. As mudanças a seguir
seriam esperadas durante o exercício aeróbico e seriam consideradas respostas normais.12–16

▸ Frequência cardíaca. Existe uma relação linear entre a FC, medida em batimentos por minuto (bpm), e a intensidade
do exercício. Isso indica que, à medida que a carga de trabalho ou intensidade aumentam, a FC aumenta
proporcionalmente. A magnitude da elevação na FC é influenciada por muitos fatores, incluindo a idade, o nível de
aptidão física, o tipo de atividade que está sendo realizada, a presença de doença, os medicamentos utilizados, o volume
sanguíneo e fatores ambientais como a temperatura e a umidade.

▸ Volume sistólico. O volume de sangue ejetado do ventrículo esquerdo a cada batimento cardíaco é denominado
volume sistólico (VS), medido em m ℓ por batimento. À medida que a carga de trabalho aumenta, o VS aumenta
linearmente até aproximadamente 50% da capacidade aeróbica, após o que ele aumenta apenas um pouco. Os fatores que
influenciam a magnitude da mudança no VS incluem a função ventricular, a posição do corpo e a intensidade do
exercício.

▸ Débito cardíaco. O produto da FC pelo VS é o débito cardíaco (DC), ou o volume de sangue ejetado do ventrículo
esquerdo por minuto (ℓ por minuto), (DC = FC × VS). O débito cardíaco aumenta linearmente com a carga de trabalho em
decorrência dos aumentos da FC e do VS em resposta ao aumento na intensidade do exercício. As mudanças no DC
dependem da idade, da postura, do tamanho corporal, da existência ou não de doença e do nível de condicionamento
físico.

▸ Diferença arteriovenosa de oxigênio. O oxigênio extraído do sangue pelos tecidos representa a diferença entre o
teor de oxigênio do sangue arterial e o teor de oxigênio do sangue venoso e é chamada de diferença arteriovenosa de
oxigênio (dif a-VO2), medida em mℓ por dℓ. À medida que a intensidade do exercício aumenta, a dif a-VO2 aumenta
linearmente, indicando que os tecidos estão extraindo mais oxigênio do sangue, diminuindo o teor de oxigênio venoso à
medida que o exercício avança.

Tabela 6.1 Definições e exemplos de termos comuns associados ao treinamento da capacidade

aeróbica/resistência.

Termo Definição Exemplos

Atividade física Qualquer movimento corporal Caminhar com o cachorro

produzido pelos músculos
Trabalho doméstico como
esqueléticos que resulte em gasto
varrer a casa, passar o
energético.11
aspirador

Cortar a grama

Exercício Tipo de atividade física planejada, Correr para se preparar para

estruturada, repetitiva e destinada uma corrida de 5 km
propositadamente a melhorar a
Caminhar 60 min/dia para
aptidão física.11
perder peso

Treinamento resistido para

obter aumento de massa
muscular

Aptidão física Uma série de atributos que as pessoas VO2 máx. de 35 mℓ/kg/min
têm ou alcançam, incluindo
Gordura corporal = 27%
componentes de saúde (resistência
cardiorrespiratória, composição Capacidade de realizar 55
corporal, resistência muscular, força abdominais em 1 min
muscular, flexibilidade) e habilidades
relacionadas com a prática Capacidade de fazer 10
desportiva.11 Ser fisicamente apto supinos com barra com 70
possibilita que um indivíduo realize kg de peso
tarefas diárias sem fadiga indevida e
15 cm no teste de
com potência suficiente para
flexibilidade de sentar e
desfrutar de atividades de lazer e
alcançar
responder em uma situação de
emergência, se ela surgir.
 Treino de resistência
cardiorrespiratória
(treinamento aeróbico)
Movimentos repetitivos de grandes Trotar por 10 min ou mais
grupos musculares nutridos por
Caminhar por 10 min ou
uma resposta adequada dos
mais
sistemas circulatório e respiratório
para sustentar a atividade física e Andar de bicicleta por 10
eliminar a fadiga; projetado para min ou mais
alcançar a aptidão física.1 A
capacidade de todo o corpo de Jogar basquete por 10 min
sustentar o exercício prolongado. ou mais

Treinamento anaeróbico Exercício realizado em tiros rápidos Treino de força ou

que não requerem um fornecimento treinamento de
contínuo de oxigênio.12 resistência

VO2 máx. (capacidade A maior taxa de oxigênio que o corpo 35 mℓ/kg/min

aeróbica, absorção pode consumir durante o exercício
máxima de oxigênio) máximo.12

▸ Fluxo sanguíneo. A distribuição do fluxo sanguíneo (m ℓ ) para o corpo muda drasticamente durante o exercício
agudo. Considerando que, em repouso, cerca de 15 a 20% do DC vão para o músculo, durante o exercício,
aproximadamente 80 a 85% são distribuídos ao músculo atuante e desviados das vísceras. Durante o exercício intenso, ou
quando o corpo começa a sobreaquecer, o fluxo sanguíneo aumentado é levado para a pele para afastar o calor da região
central do corpo, deixando menos sangue para os músculos que estão trabalhando.

▸ Pressão arterial. Os dois componentes da PA, as pressões sistólica (PAS) e diastólica (PAD), respondem de maneira
diferente durante picos agudos de exercício. Para facilitar o suprimento de sangue e oxigênio aos tecidos, a PAS aumenta
linearmente com a carga de trabalho. Como a PAD representa a pressão nas artérias quando o coração está em repouso, ela
muda pouco durante o exercício aeróbico, independentemente da intensidade. Uma alteração da PAD < 15 mmHg do
valor de repouso é considerada uma resposta normal. Tanto a PAS quanto a PAD são maiores durante a atividade aeróbica
de membros superiores, em comparação à atividade aeróbica de membros inferiores. Acredita-se que este aumento seja
decorrente da elevação na resistência ao fluxo sanguíneo e da resultante elevação da PA para superar o aumento da
resistência como resultado da menor massa muscular e vasculatura dos membros superiores em comparação aos membros
inferiores.10

▸ Ventilação pulmonar. Durante o exercício, o sistema respiratório responde aumentando a frequência e a profundidade
da respiração para aumentar o volume de ar trocado por minuto (ℓ por minuto). Ocorre aumento imediato na frequência e
profundidade da respiração em resposta ao exercício. Acredita-se que isso seja facilitado pelo sistema nervoso, iniciado
pelo movimento do corpo. Um segundo aumento, mais gradual, ocorre em resposta à temperatura corporal e às alterações
químicas do sangue como resultado do aumento no uso de oxigênio pelos tecidos. Assim, tanto o volume corrente
(volume de ar que entra e sai dos pulmões durante a respiração normal) como a FR, o número de incursões respiratórias
por minuto, aumentam proporcionalmente à intensidade do exercício.

Respostas anormais ao exercício aeróbico agudo

Os indivíduos com suspeita de doença cardiovascular ou qualquer outro tipo de doença que possa produzir uma resposta
anormal ao exercício devem ser adequadamente avaliados e testados antes de iniciar um programa de exercícios. Este
tópico será discutido em mais detalhes mais adiante neste capítulo. No entanto, podem ocorrer respostas anormais em
indivíduos sem doença conhecida ou documentada. Portanto, o monitoramento rotineiro da resposta ao exercício é
importante e pode ser usado para avaliar a adequação da prescrição do exercício e como indicação de que outros testes
diagnósticos podem ser necessários.
Em geral, as respostas que são inconsistentes com as diretrizes de resposta normal descritas anteriormente são
consideradas respostas anormais. Dos parâmetros descritos, a FC e a PA são os mais comumente avaliados durante o
exercício. A falha da FC em aumentar proporcionalmente à intensidade do exercício, a falha da PAS em aumentar ou uma
diminuição na PAS ≥ 20 mmHg durante o exercício, e um aumento na PAD ≥ 15 mmHg, seriam exemplos de respostas
anormais ao exercício aeróbico.15
Os sinais e sintomas de intolerância ao exercício também devem ser reconhecidos e incluem os listados no Boxe 6.1.
As respostas anormais aos exercícios, como a incapacidade de elevação na FC, geralmente ocorrem com sinais e sintomas
no paciente; no entanto, eles podem ocorrer de maneira independente, então o fisioterapeuta deve estar familiarizado com
ambos. O conhecimento das respostas fisiológicas e sintomas normais e anormais ao exercício possibilitará ao
fisioterapeuta prescrever e monitorar o exercício com segurança e confiança, e minimizar a ocorrência de eventos
adversos durante o exercício. A exposição regular ao exercício aeróbico resulta em alterações nos sistemas cardiovascular
e respiratório que também podem ser avaliadas monitorando variáveis fisiológicas básicas durante o repouso e o
exercício. Essas adaptações serão discutidas a seguir.16

Boxe 6.1

Principais sinais e sintomas de doença cardiovascular, pulmonar e metabólica.

• Dor, desconforto (ou outro equivalente à angina) no tórax, no pescoço, na mandíbula, nos braços
ou em outras áreas que possam resultar de isquemia
• Falta de ar em repouso ou aos esforços leves
• Tonturas ou síncope
• Ortopneia ou dispneia noturna paroxística
• Edema de tornozelo
• Palpitações ou taquicardia
• Claudicação intermitente
• Sopro cardíaco conhecido
• Fadiga ou falta de ar incomum às atividades usuais

American College of Sports Medicine. Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription.
6th Ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:540.

Adaptações fisiológicas e psicológicas ao treinamento de resistência

cardiorrespiratória
Em indivíduos saudáveis, o treinamento cardiovascular produz mudanças profundas nos sistemas cardiorrespiratório e
vascular. Os benefícios documentados do exercício aeróbico são resultado das adaptações que o sistema de distribuição de
oxigênio sofre secundariamente à prática de atividade física regular. Essas adaptações, consideradas mudanças crônicas,
possibilitam um desempenho mais eficiente do exercício e, portanto, afetam a resistência cardiorrespiratória e o nível de
aptidão física. Estas adaptações crônicas ocorrem nos sistemas cardiovascular e respiratório e afetam os valores de VO2
máx. e composição corporal (ver Boxe 6.2).

Adaptações cardiovasculares
Os fatores envolvendo o coração que se adaptam em resposta a um estímulo regular de exercício incluem o tamanho do
coração, a FC, o VS e o DC. O peso e volume do coração e a espessura e tamanho da câmara do ventrículo esquerdo
aumentam em indivíduos treinados. Como resultado, o coração bombeia mais sangue a cada batimento (VS) e a força de
cada contração é mais forte. O VS é, portanto, aumentado em repouso, bem como durante o exercício submáximo e
máximo. Isso ocorre em virtude do enchimento mais completo do ventrículo esquerdo durante a diástole em comparação a
um coração não treinado e do aumento no volume plasmático do sangue, discutido na seção a seguir. As mudanças na FC
incluem diminuição na FC de repouso e redução na FC no exercício submáximo, indicando que o indivíduo pode realizar
o mesmo trabalho com menos esforço após o treinamento. A FC máxima normalmente não muda como resultado do
treinamento. O intervalo de tempo que leva para que a FC volte ao valor de repouso após o exercício diminui como
resultado do treinamento e é um indicador útil do progresso em direção a melhor aptidão física. Como o DC é o produto
da FC pelo VS (DC = FC × VS), ele não muda muito em repouso ou durante o exercício submáximo, porque a FC diminui
e o VS aumenta. No entanto, por causa do aumento no VS máximo, o DC máximo aumenta consideravelmente.12,15,16

Boxe 6.2

Benefícios da atividade física e/ou exercício regular.

Melhora na função cardiovascular e respiratória

• Aumento na absorção máxima de oxigênio resultante de adaptações centrais e periféricas

• Diminuição na ventilação minuto a uma dada intensidade submáxima absoluta
• Redução no gasto de oxigênio pelo miocárdio a uma dada intensidade submáxima absoluta
• Diminuição na FC e na PA a uma dada intensidade submáxima
• Aumento na densidade capilar do músculo esquelético
• Aumento no limiar de exercício para o acúmulo de lactato no sangue
• Aumento no limiar de exercício para o aparecimento de sinais ou sintomas de doença (p. ex.,
angina torácica, depressão isquêmica do segmento ST, claudicação).

Redução nos fatores de risco para doença da artéria coronária

• Redução nas pressões sistólica/diastólica de repouso
• Aumento no nível sérico de colesterol lipoproteínas de alta densidade e diminuição nos
triglicerídeos séricos
• Redução na gordura corporal total, redução da gordura intra-abdominal
• Redução na necessidade de insulina, melhora na tolerância à glicose
• Redução na adesão e agregação plaquetária.

Diminuição da morbidade e mortalidade

• Prevenção primária
º Maiores níveis de atividade e/ou aptidão física estão associados a menores taxas de
mortalidade por doença da artéria coronária
º Níveis mais elevados de atividade e/ou aptidão física estão associados a menores taxas de
incidência de doenças cardiovasculares combinadas, doença da artéria coronária (DAC),
acidente vascular encefálico, diabetes melito tipo 2, fraturas osteoporóticas, cânceres de colo e
mama e doença da vesícula biliar
• Prevenção secundária
º Com base em metanálises, a mortalidade por doença cardiovascular e por todas as causas é
reduzida em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio que participaram de treinamento por
exercícios na reabilitação cardíaca, especialmente como um componente da redução
multifatorial de fatores de risco
º Ensaios randomizados controlados do treinamento por exercícios na reabilitação cardíaca
envolvendo pacientes pós-infarto agudo do miocárdio não apoiam uma redução na taxa de
reinfarto não fatal.

Outros benefícios
• Diminuição da ansiedade e da depressão
• Melhora na função física e vida independente em pessoas idosas
• Melhora na sensação de bem-estar
 • Melhora no desempenho em atividades ocupacionais, recreativas e esportivas
• Redução no risco de quedas e lesões por quedas em idosos
• Prevenção ou mitigação de limitações funcionais em idosos
• Terapia eficaz para muitas doenças crônicas em idosos.

American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th Ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

As adaptações também ocorrem no sistema vascular e incluem alterações no volume sanguíneo, PA e fluxo sanguíneo.
O treinamento aeróbico aumenta o volume geral de sangue, principalmente por causa da elevação no volume plasmático.
O aumento do plasma sanguíneo resulta de liberação aumentada de hormônios (antidiurético e aldosterona) que
promovem a retenção de água pelo rim e o aumento da concentração de proteínas plasmáticas, nomeadamente a albumina.
Um pequeno aumento da contagem de eritrócitos também pode contribuir para o aumento do volume sanguíneo. O efeito
final de maior volume de sangue é o maior aporte de oxigênio aos tecidos. As mudanças na PA de repouso com o
treinamento são mais notáveis em indivíduos hipertensos ou hipertensos limítrofes, em que o treinamento aeróbico pode
diminuir a PAS e a PAD em até 10 mmHg. Durante a realização do exercício submáximo e máximo, há pouca mudança,
se houver, na PA como resultado do treinamento. Várias adaptações são responsáveis pelo aumento do fluxo sanguíneo
para o músculo em um indivíduo treinado, incluindo maior capilarização no(s) músculo(s) treinado(s), maior abertura dos
capilares existentes em músculos treinados e distribuição mais eficiente do fluxo sanguíneo aos músculos ativos.12,15,16

Adaptações respiratórias
A capacidade do sistema respiratório de fornecer oxigênio ao corpo geralmente supera a capacidade do corpo de usar
oxigênio. Portanto, o componente respiratório do desempenho não é um fator limitante no desenvolvimento da resistência
cardiorrespiratória. No entanto, as adaptações no sistema respiratório ocorrem em resposta ao treinamento aeróbico. O
volume de ar nos pulmões, representado pelas medidas do volume pulmonar, permanece inalterado em repouso e durante
o exercício submáximo em indivíduos treinados. No entanto, o volume corrente, os volumes de ar inspirado e expirado
durante a respiração normal, aumenta durante o exercício máximo. A FR é menor em repouso e durante o exercício
submáximo e aumenta nos níveis máximos de exercício. A elevação combinada do volume corrente e da FR durante o
exercício máximo em indivíduos treinados resulta em aumento substancial da ventilação pulmonar, o processo de
movimento do ar para dentro e para fora dos pulmões. A ventilação pulmonar em repouso é inalterada ou discretamente
reduzida, e durante o exercício submáximo é ligeiramente reduzida subsequentemente ao treinamento. O processo de
trocas gasosas nos alvéolos, ou difusão pulmonar, é inalterado em repouso e no exercício submáximo, mas aumenta
durante o exercício máximo em razão da elevação no fluxo sanguíneo para os pulmões e do aumento na ventilação,
conforme discutido previamente. Esses dois fatores levam a uma situação que possibilita que mais alvéolos participem das
trocas gasosas e, assim, a perfusão de oxigênio no sistema arterial é melhorada durante o exercício máximo. Por fim, a dif
a-VO2 aumenta no exercício máximo em resposta ao treinamento como resultado do aumento na distração de oxigênio
pelos tecidos e maior fluxo sanguíneo para os tecidos por causa de uma distribuição sanguínea mais efetiva.12,15,16
Um efeito final dessas adaptações cardiovasculares e respiratórias na capacidade aeróbica é um VO2 máximo
aumentado após o treinamento de resistência. Um programa de treinamento típico composto por sessões de 30 min de
exercício 3 vezes/semana a 75% do VO2 máx., conforme discutido em uma seção adiante deste capítulo, ao longo de 6
meses pode melhorar a VO2 máx. em 5% a 30% em um indivíduo previamente sedentário. O VO2 máx. em repouso
permanece inalterado ou aumenta ligeiramente após o treinamento, e o VO2 submáximo permanece inalterado ou é
ligeiramente reduzido, representando maior eficiência.12 O segundo efeito final relaciona-se com as mudanças na
composição corporal que foram documentadas como resultado do treinamento aeróbico. Se a ingestão calórica
permanecer a mesma durante o treinamento ou for diminuída, os indivíduos perdem massa gorda como resultado do
treinamento. Postulou-se que vários mecanismos produzem uma perda de gordura corporal secundária ao treinamento,
incluindo a supressão do apetite, um aumento na taxa metabólica de repouso e um aumento na mobilização lipídica do
tecido adiposo e, portanto, a queima de gordura para produção de energia.12

Benefícios psicológicos do treinamento

Além da miríade de melhorias cardiovasculares, respiratórias e metabólicas que ocorrem após o treinamento aeróbico,
documentaram-se também benefícios psicológicos, embora estes sejam menos bem compreendidos. Uma avaliação geral
da literatura nesta área indica que a depressão, o humor, a ansiedade, o bem-estar psicológico e as percepções de função
física e bem-estar geral melhoram em resposta à realização de atividade física.1,15 A descoberta de que o exercício pode
diminuir os sintomas de depressão e ansiedade é consistente com o fato de que os indivíduos que estão inativos são mais
propensos a ter sintomas depressivos em comparação a pessoas ativas. Encontraram-se melhorias na depressão e no
humor em populações com e sem deficiência psicológica diagnosticada clinicamente, bem como em pessoas com boa
saúde psicológica, embora a literatura seja menos conclusiva nesta área específica.
Postularam-se vários fatores para explicar os efeitos benéficos do treinamento aeróbico sobre a função psicológica,
incluindo alterações na concentração de neurotransmissores, temperatura corporal, hormônios, função cardiorrespiratória
e processos metabólicos, bem como melhorias em fatores psicossociais, como apoio social, autoeficácia e alívio do
estresse. São necessárias pesquisas adicionais para verificar a potencial contribuição de mudanças nesses fatores
resultantes do treinamento aeróbico na melhora da função psicológica.
Apesar da incapacidade de explicar por que os parâmetros psicológicos melhoram em resposta ao treinamento, o
efeito sobre a qualidade de vida geral é positivo.17,18 A melhora na qualidade de vida como resultado da atividade física
foi demonstrada em indivíduos sem19–23 e com doença, incluindo pacientes obesos com doença cardíaca coronariana,24
pacientes idosos com doença cardíaca coronariana,25 pacientes com insuficiência cardíaca crônica,26,27 pacientes
submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica,28 e pacientes com esclerose múltipla29 e câncer.30 Para indivíduos
com incapacidade, a atividade física tem muitos benefícios importantes além da função psicológica. Como as pessoas com
incapacidade estão especialmente em risco de sedentarismo, a atividade física é uma valiosa ferramenta de intervenção
que deve ser prescrita considerando os níveis individuais de capacidade.1,31

Relação dose-resposta
A atividade física associada à diminuição no risco de doença cardiovascular e morte tem sido tema de diversos estudos.32–
36
Os autores concordam que existe uma dose-resposta linear inversa entre a atividade física realizada e a taxa de
mortalidade por todas as causas.32–34 As 2008 Physical Activity Guidelines for Americans esclarecem que existe uma
relação dose-resposta entre a atividade física e benefícios à saúde, com 500 a 1.000 MET-minutos de atividade por
semana fornecendo benefícios consideráveis à saúde, sabendo que 150 min de atividade moderada por semana são
aproximadamente equivalentes a 500 MET-minutos por semana.1 O limite superior do intervalo (1.000 MET-minutos por
semana) fornece mais benefícios à saúde do que o limite inferior, e as atividades acima de 1.000 MET-minutos por
semana fornecem ainda mais benefícios à saúde.1 Portanto, para os adultos, pelo menos 150 min de atividade de
intensidade moderada (3,0 a 5,9 MET) por semana produzirão benefícios significativos à saúde.
Examinou-se também a relação dose-resposta relativa às melhorias na qualidade de vida. A melhora observada na
qualidade de vida de indivíduos que realizam exercício regular é obtida com exercício que se considera benéfico para a
saúde (versus benefícios na aptidão física). Os benefícios na aptidão física incluem aqueles que resultam em alterações
significativas no nível de aptidão física, conforme medido pela evolução da resistência cardiorrespiratória e da
composição corporal. Recomendações específicas a mudanças na aptidão geralmente incluem atividades vigorosas e
contínuas com foco nos parâmetros específicos do exercício (intensidade, modo, duração e frequência). Os benefícios à
saúde podem ser alcançados pela realização de atividade intermitente de intensidade moderada em que o foco está na
atividade realizada acumulada.1,8 Os benefícios à saúde documentados da prática regular de exercício são mostrados no
Boxe 6.2.
Embora a melhora no nível de aptidão física seja um objetivo valioso e também resulte nos benefícios à saúde listados
anteriormente, o exercício para alcançar benefícios à saúde parece ser mais fácil para a maior parte das pessoas incorporar
em seu estilo de vida e, portanto, oferece uma opção de exercício valiosa.37–39 Os parâmetros específicos do exercício
aeróbico necessários para alcançar benefícios à aptidão física e à saúde são apresentados adiante neste capítulo.

Causas de comprometimento na capacidade aeróbica/indicações para

reabilitação
A capacidade do organismo de usar oxigênio pode ser limitada pela doença e é afetada pelo envelhecimento e pela
inatividade. Uma revisão de sistemas, realizada como parte do exame, discutida na próxima seção, pode identificar a
presença ou o risco de patologia/fisiopatologia, deficiências, limitações funcionais ou incapacidades que afetam a
capacidade aeróbica.40 Embora as lesões ou doenças do coração, pulmão e sistema vascular – os principais tecidos
envolvidos na resistência cardiovascular – sejam as causas mais óbvias de comprometimento ou limitação funcional,
doenças e condições em outros sistemas corporais também afetam a capacidade aeróbica.
 Existem três categorias de doença que afetam diretamente o coração, incluindo as condições do músculo cardíaco, as
doenças que afetam as valvas cardíacas e as condições do sistema nervoso cardíaco.41 As condições do músculo cardíaco
incluem a DAC, o infarto agudo do miocárdio, a pericardite, a insuficiência cardíaca congestiva e os aneurismas.41 Os
processos patológicos envolvidos no comprometimento da capacidade aeróbica nessas condições do músculo cardíaco
envolvem a obstrução ou restrição ao fluxo sanguíneo, a inflamação, ou a dilatação ou distensão de uma ou mais câmaras
cardíacas.41 A capacidade aeróbica é prejudicada porque o coração está enfraquecido como resultado da doença ou
condição, ou o fluxo sanguíneo está prejudicado, resultando em isquemia e necrose do músculo cardíaco e em
incapacidade de bombear sangue suficiente em resposta ao aumento na demanda decorrente da atividade.
As valvas cardíacas podem ser acometidas por febre reumática, endocardite, prolapso da valva atrioventricular
esquerda e diversas deformidades congênitas. Os defeitos das valvas aumentam a carga de trabalho do coração, pois o
coração deve trabalhar mais para bombear sangue através de uma valva com defeito, resultando em capacidade aeróbica
prejudicada.41 O sistema nervoso que controla a contração do músculo cardíaco, quando está enfermo, produz arritmias
como taquicardias e bradicardias. As arritmias prejudicam a capacidade aeróbica causando alterações na dinâmica
circulatória porque o coração está batendo muito lentamente ou muito rapidamente, ou pulando batimentos.41
Existem diversos tipos de doença vascular periférica, incluindo distúrbios arteriais, venosos e linfáticos, como
aterosclerose, embolia, doença de Buerger, doença de Raynaud, trombose venosa profunda, estase venosa e linfedema.41
Como a capacidade aeróbica é determinada pela condição e capacidade do coração e da circulação periférica, essas
condições também produzem incapacidades. O sistema vascular é usado para transportar oxigênio para os músculos em
exercício, de modo que as doenças do sistema vascular periférico perturbam a circulação para os músculos periféricos,
produzindo uma perda de função em repouso e durante o exercício, prejudicando a capacidade aeróbica. A doença mais
comum do sistema vascular é a hipertensão, considerada um importante fator de risco para infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular encefálico e morte cardiovascular.
As condições que afetam o sistema pulmonar influenciam a capacidade dos pulmões de trazer para dentro e absorver o
oxigênio e expulsar o dióxido de carbono das células do corpo. Esses processos são de primordial importância para a
resistência cardiorrespiratória; portanto, as doenças que afetam a ventilação e a respiração influenciam a capacidade
aeróbica. As doenças que afetam os pulmões incluem os tumores pulmonares, a doença pulmonar obstrutiva crônica
(incluindo a bronquite crônica, a bronquiectasia, o enfisema pulmonar), a asma brônquica, a pneumonia, a tuberculose, a
fibrose cística e as várias doenças pulmonares ocupacionais (pneumoconiose).41
A doença dos sistemas neurológico, musculoesquelético, endócrino/metabólico e tegumentar também afeta
negativamente a capacidade aeróbica. Condições como o câncer, a doença neuromuscular, os ataques cerebrovasculares, o
traumatismo cranioencefálico, as lesões medulares, a osteoporose, a artrite e a AIDS prejudicam, direta ou indiretamente,
a capacidade aeróbica e, portanto, limitam a resistência cardiovascular.
Qualquer condição de saúde que exija hospitalização ou repouso no leito pode resultar em descondicionamento do
sistema cardiovascular. Procedimentos cirúrgicos para a vesícula biliar, apêndice, útero ou outros órgãos internos
requerem um período de atividade diminuída. Os acidentes que resultam em lesões a vários sistemas podem limitar a
atividade por longos períodos, resultando em descondicionamento.
Os efeitos do envelhecimento sobre os sistemas cardiovascular e respiratório são diversos, resultando em uma
diminuição geral na capacidade aeróbica. Alguns dos fatores que foram atribuídos ao declínio na capacidade aeróbica
documentada com a idade incluem decréscimos na circulação central e periférica, incluindo diminuição em FC máxima,
VS e dif a-VO2; aumento na gordura corporal e diminuição da massa magra; e diminuição na função pulmonar, incluindo
diminuição na capacidade vital e no volume expiratório forçado, aumento do volume residual e perda da elasticidade do
tecido pulmonar e da parede torácica.10 Como os idosos respondem ao treinamento cardiovascular com melhorias
impressionantes na capacidade aeróbica, é difícil diferenciar o envelhecimento biológico e a inatividade física como a
principal causa do declínio na capacidade aeróbica que ocorre com a idade.
Um estilo de vida sedentário, ou inatividade física, prejudica a capacidade aeróbica e é considerado um fator de risco
modificável para doenças cardiovasculares (Boxe 6.3). Considerando que mais de 25,3% da população adulta dos EUA
não se interessam por atividades físicas ou exercícios que não o seu trabalho regular nos últimos 30 dias, a inatividade
física é mais prevalente do que as doenças que causam comprometimento na capacidade aeróbica discutidas previamente.
Portanto, a inatividade física é um importante problema de saúde pública.1,42 O lado positivo disso é que, como fator de
risco modificável, a inatividade física é mutável e pode e deve ser abordada quando identificada durante o exame de um
paciente.
 Boxe 6.3

Fatores de risco para doença cardíaca coronariana.

Principais fatores de risco – não modificáveis

Aumento da idade
Sexo masculino
Antecedentes familiares

Principais fatores de risco – modificáveis

Níveis séricos elevados de colesterol e triglicerídeos
PA elevada
Diabetes e pré-diabetes
Tabagismo
Excesso de peso e obesidade
Falta de atividade física
Dieta insalubre
Estresse

US Department of Health & Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood
Institute, What are coronary heart disease risk factors? Available at:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hd#slide-2-field_video_items-924. Accessed September
25, 2015.

Exame/avaliação da capacidade aeróbica

Com exceção de pacientes com doenças cardiovasculares e pulmonares, a maior parte dos pacientes que são
encaminhados à fisioterapia não tem como diagnóstico principal a capacidade aeróbica prejudicada. Como a capacidade
aeróbica influencia qualquer exercício que um cliente possa realizar como parte de uma intervenção e, portanto, os
resultados que o paciente alcançará, é importante que o exame e a avaliação dos sistemas cardiovascular e respiratório
sejam incluídos como parte do exame e avaliação de todos os pacientes. Os testes e medidas descritos nesta seção visam
identificar a presença de doença, descrever a capacidade aeróbica basal e medir as mudanças na capacidade aeróbica
como resultado das intervenções. Acredita-se que o fisioterapeuta tenha conhecimento e habilidade para realizar os testes
básicos necessários para diagnosticar deficiências e limitações funcionais na capacidade aeróbica; no entanto, fornecem-
se informações detalhadas para os testes mais avançados da capacidade aeróbica, porque muitos fisioterapeutas podem
não ter experiência na realização desses testes regularmente. Informações adicionais podem ser obtidas no texto do
ACSM43 sobre testes de esforço e prescrição de exercícios.

História do paciente/cliente
É importante observar partes específicas dos dados gerais levantados na anamnese de um paciente/cliente, conforme
definido no Capítulo 2, tentando identificar o comprometimento na capacidade aeróbica que deve ser abordado
diretamente na intervenção ou pode influenciar a capacidade do fisioterapeuta de definir e alcançar metas relacionadas
com outros comprometimentos. O conhecimento dos fatores de risco para doença cardíaca coronariana fornece uma base
para coletar as informações mais relevantes sobre o comprometimento na capacidade aeróbica. Conforme mostrado no
Boxe 6.3, é muito importante considerar informações demográficas gerais, como idade, sexo e etnia. Os hábitos sociais/de
saúde, como tabagismo, atividade física e nutrição, são comportamentos importantes da anamnese a considerar. A
avaliação do estado geral de saúde em termos de percepções gerais da saúde, aspecto mental e aspecto físico pode
fornecer indicação adicional de limitações na resistência cardiovascular. Testes clínicos do colesterol sérico são úteis para
identificar clientes em risco de doença cardíaca coronariana. Outros fatores que devem ser observados na história incluem
a história de saúde/cirúrgica, história familiar, história social, personalidade/comportamento, gravidez e situação de
aleitamento materno, fatores que também podem modificar a prescrição de exercício.15,40 Uma revisão dos sistemas,
também parte da história, inclui uma revisão dos principais sistemas corporais (endócrino, gastrintestinal, geniturinário,
hematológico etc.) para determinar se há sintomas que requeiram avaliação médica adicional.40
O histórico de medicamentos é primordial para a revisão, especialmente para clientes com doença cardiovascular e
pulmonar documentada, mas também para aqueles com fatores de risco para doenças. Muitos fármacos destinados aos
sistemas cardíaco e pulmonar afetam a capacidade aeróbica. Portanto, os clientes que usam esses medicamentos devem
ser cuidadosamente monitorados durante qualquer intervenção que afete os sistemas cardiovascular e pulmonar, incluindo
exercícios terapêuticos, treinamento funcional, técnicas de desobstrução das vias respiratórias, técnicas de reparo
tegumentar, modalidades eletroterapêuticas e agentes físicos e modalidades mecânicas.
Durante a anamnese do paciente/cliente, deve-se fazer perguntas específicas para identificar a presença de doença
cardiovascular e pulmonar. Os aspectos relevantes da situação geral do cliente que podem afetar a capacidade aeróbica,
conforme discutido previamente, podem ser encontrados no livro de Goodman e Snyder41 sobre diagnóstico diferencial.

Revisão de sistemas
Depois da anamnese do paciente/cliente e com base nela, faz-se uma revisão de sistemas como um exame breve ou
limitado da situação dos outros sistemas principais do corpo (tegumentar, musculoesquelético, neuromuscular) e a
capacidade de comunicação, emoções, cognição, linguagem e estilo de aprendizagem do paciente.40 A revisão dos
sistemas ajuda a identificar deficiências em outras áreas que podem afetar a realização de uma atividade ou tarefa do
plano de cuidado. Além disso, a revisão dos sistemas pode identificar potenciais problemas que requeiram
encaminhamento a outro profissional.
Como o exercício terapêutico, que é a principal técnica utilizada para abordar comprometimentos na capacidade
aeróbica, requer funções musculoesquelética, neuromuscular e tegumentar adequada, é especialmente importante realizar
uma revisão completa dos sistemas em clientes com comprometimentos cardiovasculares e pulmonares. A não realização
pode resultar na prescrição de uma técnica que o paciente não pode realizar ou que compromete a sua segurança. Deve-se
avaliar pelo menos a integridade da pele, a força muscular, a amplitude de movimento da articulação, o equilíbrio, a
marcha e a capacidade de vida diária.

Exame de rastreamento
Antes de iniciar um programa de exercícios, deve-se avaliar os indivíduos para garantir a segurança e minimizar os
riscos.15 Pode-se realizar o rastreamento preparatório usando um questionário autorrelatado, como o Physical Activity
Readiness Questionnaire ou PAR-Q15,43 (ver Apêndice 3). Com base nas respostas às sete perguntas do PAR-Q, indivíduos
com idades entre 15 e 69 anos podem participar adequadamente do exercício ou ser encaminhados a um médico para
posterior avaliação antes de iniciar um programa de exercícios. Todos os indivíduos que se encontram fora dos limites
descritos devem ser encaminhados a um médico para avaliação médica antes de participar do treinamento físico.
O ACSM43 criou diretrizes que delineiam quem deve ser submetido a avaliação médica, incluindo testes de esforço
máximo ou submáximo, antes de realizar exercícios vigorosos (definido como uma intensidade > 60% VO2 máx.). Os
indivíduos que não exigem avaliação médica incluem aqueles que atendem à definição de baixo risco conforme as
categorias de estratificação de risco da ACSN (Boxe 6.4).43
Para aqueles que atendem aos critérios de risco moderado do Boxe 6.4, recomenda-se que sejam realizados um exame
médico e um teste de esforço antes de iniciar um treinamento físico intenso. Além disso, para os que estão na categoria de
risco moderado, recomenda-se que haja supervisão médica (um médico deve estar nas proximidades e prontamente
disponível se houver uma necessidade emergencial) durante o teste de esforço máximo.
Por fim, para aqueles que estão na categoria de alto risco, recomenda-se a realização de exame médico antes da prática
de exercícios moderados ou vigorosos e que haja supervisão médica durante os testes de esforço máximo ou submáximo.

Boxe 6.4
 Categorias de estratificação de risco do ACSM para doença cardiovascular aterosclerótica.

Baixo risco = homens e mulheres assintomáticos que tenham ≤ 1 fator de risco cardiovascular do
Boxe 6.5
Risco moderado = homens e mulheres assintomáticos que tenham ≥ 2 fatores de risco do Boxe 6.5
Alto risco = indivíduos com doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica conhecida ou um ou mais
dos sinais e sintomas listados no Boxe 6.1

American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th Ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Testes e medidas
As categorias de exame diretamente relevantes para o cliente com comprometimento na capacidade aeróbica incluem
testes e medidas da capacidade/resistência aeróbica, características antropométricas e de circulação e fatores ambientais.40
Existem inúmeros testes e medidas em cada uma dessas categorias, e muitas vezes a tarefa mais difícil para o
fisioterapeuta é selecionar o teste mais apropriado. Os testes e medidas devem ser selecionados com base nos dados
coletados da história, revisão de sistemas e avaliação; os meios que o cliente tem disponíveis para seguir um programa de
exercícios aeróbicos; os objetivos do cliente; e os equipamentos e aparelhos de monitoramento disponíveis (ver Bloco de
Construção 6.1).

Boxe 6.5

Limiares de fator de risco para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica para uso na
estratificação de risco do ACSM.

Fatores de risco positivos e critérios de definição

1. Idade – homens ≥ 45 anos, mulheres ≥ 55 anos
2. História familiar – infarto agudo do miocárdio, revascularização coronariana ou morte súbita
antes dos 55 anos de idade no pai ou outro parente de primeiro grau no sexo masculino, ou antes
dos 65 anos de idade na mãe ou outro parente de primeiro grau no sexo feminino
3. Tabagismo – fumante atual ou aqueles que pararam de fumar nos últimos 6 meses ou que estão
expostos à fumaça de cigarro
4. Estilo de vida sedentário – não pratica no mínimo 30 min de atividade física de intensidade
moderada (40 a 60% do VO2) em pelo menos 3 dias da semana por pelo menos 3 meses
5. Obesidade – IMC ≥ 30 kg por m 2
ou circunferência da cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em
mulheres
6. Hipertensão – PAS ≥
140 mmHg e/ou PAD ≥
90 mmHg, confirmada por medições em pelo menos
duas ocasiões separadas ou em uso de medicação anti-hipertensiva
7. Dislipidemia – colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) ≥
130 mg por dℓ ou
colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL-C) < 40 mg por dℓ ou em uso de medicação
hipolipemiante. Se o colesterol sérico total estiver disponível, use ≥
200 mg por dℓ
8. Pré-diabetes – comprometimento na glicose de jejum = glicemia de jejum ≥
100 mg por dℓ, mas <
126 mg por dℓ ou tolerância à glicose alterada = valores no teste de tolerância oral à glicose de 2 h
≥140 mg por dℓ, mas < 200 mg por dℓ, confirmado por medidas em pelo menos duas ocasiões
separadas

Fator de risco negativo e critérios de definição

 1. Colesterol HDL sérico ≥ 60 mg por dℓ
American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th Ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Bloco de Construção 6.1

História do paciente/cliente e informações gerais

Susan é uma enfermeira de 47 anos que consultou um fisioterapeuta por queixas primárias de dor
posterolateral na coxa direita (D). Em seu histórico de saúde não havia nada digno de nota. A dor
piorava quando ela punha o pé no chão de manhã, melhorava quando ela limitava as atividades e
piorava até o final do dia – especialmente se ela ficasse em pé um pouco durante o dia. As queixas
secundárias incluíam lombalgia difusa intermitente, além de crises ocasionais de dor aguda no arco
de pé. Ela foi diagnosticada e tratada pelo fisioterapeuta para fasciite da banda iliotibial e fasciite
plantar intermitente. Os objetivos de curto e longo prazos estabelecidos para ela visavam diminuir a
incapacidade e devolver a paciente a um nível funcional sem dor. Susan alcançou os objetivos
estabelecidos com o tratamento regular e solicitou que o fisioterapeuta a ajudasse a estabelecer um
hábito de atividade física regular.
Com base nas informações fornecidas, a paciente/cliente precisa de avaliação médica antes de
realizar exercícios aeróbicos?

Capacidade/resistência aeróbica
O desenvolvimento de uma prescrição de exercício apropriada e útil para a resistência cardiorrespiratória depende de uma
avaliação precisa do VO2 máx., o que é mais comumente feito pela realização de um teste de esforço graduado (TEG). Os
testes de esforço podem ser máximos, nos quais um indivíduo alcança seu limite fisiológico ou sintomático, ou
submáximo, no qual se usa um critério arbitrário de interrupção ou limitação.

▸ Testes de esforço graduado máximos. As características mais importantes de um TEG máximo são que ele tem
uma carga de trabalho variável ou graduada que aumenta pouco a pouco e que o tempo de teste total é igual a
aproximadamente 8 a 12 min.43 Além disso, indivíduos submetidos ao TEG máximo geralmente são monitorados via
eletrocardiograma (ECG). A medição direta do VO2 máx. requer a análise dos gases expirados, o que exige equipamentos
e profissionais especializados e, portanto, é dispendioso e demorado.43 O VO2 máx. pode ser estimado a partir de
equações de predição após exercícios individuais até o ponto de fadiga volitiva, ou pode ser estimado a partir de testes
submáximos. Para a maior parte dos fisioterapeutas, o teste de esforço máximo não é viável em razão do equipamento
especial necessário e do monitoramento do ECG, embora seja o teste mais preciso da capacidade aeróbica. Além disso,
recomenda-se que o TEG máximo seja reservado para fins de pesquisa, testes de indivíduos doentes e atletas.15 Assim, o
teste submáximo é mais comumente usado, especialmente em indivíduos de baixo risco, aparentemente saudáveis, e será
descrito adicionalmente nesta seção. Os indivíduos que desejam realizar o TEG máximo são encaminhados para as
Diretrizes do ACSM para Teste de esforço43 ou para o Manual de Recursos do ACSM15 para obter informações mais
detalhadas.

▸ Testes de esforço graduado submáximos. Os testes de esforço submáximo podem ser usados para estimar o VO2
máx. em razão da relação linear entre a FC e o VO2, e entre a FC e a carga de trabalho.15 Isto é, à medida que a carga de
trabalho ou o VO2 aumentam, a FC se eleva de maneira linear e previsível. Portanto, o fisioterapeuta pode estimar o VO2
máx. plotando o gráfico FC versus carga de trabalho por pelo menos duas cargas de trabalho de exercício e extrapolando à
FC máxima estimada para a idade (220 – idade) a fim de estimar o VO2 máx. (Figura 6.1).43 O teste de esforço
submáximo é baseado em vários pressupostos, conforme mostrado no Boxe 6.6. A falha em atender completamente a
essas suposições, o que geralmente é o caso, resulta em erros na predição do VO2 máx. Portanto, o teste submáximo
geralmente resulta em estimativas de VO2 máx. menos precisas. No entanto, os testes submáximos são adequadamente
utilizados para documentar a mudança ao longo do tempo na resposta ao treinamento aeróbico e, dado o tempo e o
dinheiro economizados, são clinicamente muito úteis.
 O ACSM43 fornece recomendações para a supervisão médica durante o TEG. Para indivíduos de baixo risco (Boxes
6.4 e 6.5), a supervisão do médico não é considerada necessária durante o teste máximo ou submáximo. Indivíduos com
risco moderado que têm dois ou mais fatores de risco, mas nenhum sintoma ou doença, podem ser submetidos a testes
submáximos sem supervisão médica. Recomenda-se supervisão médica durante o teste máximo para aqueles com risco
moderado.43 A supervisão médica durante os testes submáximo e máximo é recomendada para qualquer indivíduo com
DAC ou com sintomas de DAC. Portanto, o teste submáximo pode ser realizado com segurança por fisioterapeutas em
indivíduos de qualquer idade que estejam livres de sintomas ou doenças, conforme definido pelo ACSM.43

Figura 6.1 FC obtidas a partir de pelo menos duas (mais são preferíveis) intensidades de exercício submáximas podem ser
extrapoladas à FC máxima predita para a idade. Uma linha vertical para a escala de intensidade estima a intensidade de exercício
máxima a partir da qual se pode calcular um VO2 máx. estimado. (American College of Sports medicine. ACSM’s Guidelines for
exercise testing and prescription. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.)

Boxe 6.6

Pressupostos para testes de esforço submáximos.

• Obtém-se uma FC de repouso para cada taxa de trabalho de exercício, que é consistente entre os
dias
• Existe uma relação linear entre a FC e a taxa de trabalho
• A carga de trabalho máxima é indicativa do VO2 máximo
• A FC máxima para uma determinada idade é uniforme
• A eficiência mecânica é a mesma para todos (p. ex. VO2 a uma determinada taxa de trabalho)
 • O indivíduo não está em uso de medicamentos que alterem a FC.

Nota: A estimativa mais precisa do VO2 máx. é alcançada se todos os pressupostos anteriores forem
atendidos.

American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th Ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:73-74.

Publicaram-se diversos protocolos de teste, que estão disponíveis para testes de esforço submáximo.43 Em razão da
necessidade de cargas de trabalho reprodutíveis, os protocolos em esteira, bicicleta ergométrica e degraus são os mais
comumente usados. A seleção do teste deve basear-se em preocupações de segurança, familiaridade e conhecimento do
protocolo de teste, disponibilidade de equipamentos e metas, capacidades e condições do cliente/paciente (p. ex., presença
de limitações ortopédicas).
Testes com bicicleta ergométrica. Dois testes comuns com bicicleta ergométrica são o protocolo YMCA e o teste de
Astrand-Rhyming.43 No protocolo YMCA, o cliente realiza duas ou quatro etapas de 3 min de pedaladas contínuas,
projetadas para elevar a FC entre 110 e 150 bpm durante duas etapas consecutivas. O cliente começa pedalando a 50
rotações por minuto (rpm) com uma resistência de 150 kg por minuto ou 0,5 kg e progride para maior resistência nas
etapas subsequentes com base na FC registrada no último minuto da primeira etapa de acordo com a Tabela 6.2. Por
exemplo, se FC = 85 no final da primeira etapa, a carga de trabalho da segunda etapa seria de 600 kg por minuto e a carga
de trabalho da terceira etapa seria de 750 kg por minuto.
O teste é encerrado quando duas etapas consecutivas produzem uma leitura de FC entre 110 e 150 bpm. As duas
medidas de FC e as cargas de trabalho correspondentes são plotadas em um gráfico e a linha produzida pelos pontos
plotados é estendida à FC máxima predita pela idade e é obtida uma estimativa do VO2 máx.43
O teste de Astrand-Rhyming envolve um único estágio de 6 min, com carga de trabalho baseada no sexo e no status de
atividade:

• Mulheres descondicionadas, 300 ou 450 kg por minuto (50 ou 75 W)

• Mulheres condicionadas, 450 ou 600 kg por minuto (75 ou 100 W)
• Homens descondicionados, 300 ou 600 kg por minuto (50 ou 100 W)
• Homens condicionados, 600 ou 900 kg por minuto (100 ou 150 W).

Os indivíduos pedalam a 50 rpm e a FC é medida durante o quinto e sexto minutos. As duas medidas de FC devem ter
no máximo cinco batimentos de diferença entre si, e FC entre 130 e 170 bpm para que o teste seja concluído. Se a FC for
< 130 bpm, a resistência deve ser aumentada em 50 a 100 W e o teste continuado por mais 6 min. O teste pode ser
encerrado quando a FC no quinto e sexto minutos diferem em não mais do que cinco batimentos e estão entre 130 e 170
bpm. Calcula-se a média da FC e usa-se um nomograma para estimar o VO2 máx. (Figura 6.2).43 O valor determinado a
partir do nomograma é corrigido para a idade pela multiplicação por um fator de correção (Tabela 6.3).

Tabela 6.2 Protocolo de teste submáximo com cicloergômetro da YMCA – configurações da carga
de trabalho.

FC < 80 FC 80 a 89 FC 90 a 100 FC > 100

Segunda etapa 750 kg/min 600 kg/min 450 kg/min 300 kg/min

(2,5 kg) (2,0 kg) (1,5 kg) (1,0 kg)

(125 W) (100 W) (75 W) (50 W)

Terceira etapa 900 kg/min 750 kg/min 600 kg/min 450 kg/min

(3,0 kg) (2,5 kg) (2,0 kg) (1,5 kg)

(150 W) (125 W) (100 W) (75 W)

 Quarta etapa 1.050 kg/min 900 kg/min 750 kg/min 600 kg/min

(3,5 kg) (3,0 kg) (2,5 kg) (2,0 kg)

(175 W) (150 W) (125 W) (100 W)

As configurações de resistência mostradas se aplicam aos ergômetros com uma catraca de 6 m/giro.
Figura 6.2 Nomograma de Astrand-Rhyming. Trata-se de um nomograma usado para calcular a capacidade aeróbica (VO2 máx.)
a partir da frequência de pulso durante o trabalho submáximo. O fisioterapeuta deve conhecer a frequência de pulso, o sexo e a
carga de trabalho do teste em bicicleta ergométrica realizado no cliente para determinar o VO2 máximo absoluto. Os valores
máximos de VO2 obtidos a partir do nomograma devem ser ajustados para a idade por um fator de correção (Tabela 6.3).
(Reimpressa de Astrand PO, Rhyming I. A nomogram for calculation of aerobic capacity [physical fitness] from pulse rate during
submaximal work. J Appl Physiol 1954;7:218-221, com autorização.)

Tabela 6.3 Fator de correção para a idade para o nomograma de Astrand-Rhyming.

Idade Fator de correção

15 1,10

25 1,00

35 0,87

40 0,83

45 0,78

50 0,75

55 0,71

60 0,68

65 0,65

De p. 223 Bandy e Sanders, reimpressa de American College of Sports Medicine, Guidelines for Exercise Testing and Prescription,
7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:72.

Testes em esteira. Usam-se também testes submáximos em esteira para estimar o VO2 máx. (Tabela 6.4).
Desenvolveu-se um teste em esteira submáximo de apenas uma etapa para avaliar o VO2 máx. em indivíduos de baixo
risco.44 Começa-se com um ritmo de caminhada confortável entre 2,0 e 4,5 mph a 0% de inclinação, passa-se para 2 a 4
min de aquecimento, destinado a aumentar a FC até 50% a 75% da FC máxima (220 – idade), seguido por 4 min com
inclinação a 5% com a mesma velocidade de caminhada autosselecionada. A FC é medida no final do estágio de 4 min e o
VO2 máx. é estimado usando a seguinte equação:

VO2 máx. (mℓ/kg/min) =15,1 + 21,8 × velocidade (mph)

− 0,327 × FC (bpm) − 0,263
× velocidade × idade (anos)
+ 0,00504 × FC × idade
+ 5,98 × sexo (0 = F, 1 = M)

Teste do degrau. O teste do degrau foi desenvolvido com base na necessidade de testar rapidamente numerosos
indivíduos e representa outro modo de teste de esforço submáximo. Desenvolveram-se vários protocolos,45 mas apenas
um será apresentado. O Queens College Step Test requer um degrau de 41,28 cm (semelhante à altura de um degrau de
arquibancada).45,46 Os indivíduos sobem e descem a um ritmo de contagem de 4 (na contagem 1 o indivíduo coloca um pé
no degrau, na contagem de 2 o indivíduo coloca o outro pé no degrau, na contagem de 3 o primeiro pé é trazido de volta
ao chão, na contagem de 4 o segundo pé é retirado). Um metrônomo é útil para manter o ritmo de passo prescrito. As
mulheres sobem e descem por 3 min a uma frequência de 22 passos por minuto, enquanto os homens o fazem a uma
frequência de 24 passos por minuto. No final dos 3 min, mede-se o pulso durante 15 s, começando com 5 s de recuperação
enquanto o indivíduo permanece em pé. A frequência de pulso medida é convertida em bpm multiplicando por quatro.
Este valor é denominado FC de recuperação. As equações a seguir são usadas para estimar o VO2 máx.:
 Mulheres: VO2 máx. (mℓ/kg/min) = 65,81 − (0,1847 × FC de recuperação [bpm])
Homens: VO2 máx. (mℓ/kg/min) = 111,33 − (0,42 × FC de recuperação [bpm])

Tabela 6.4 Resultados do teste de esforço submáximo em esteira.

Etapa Configurações da Duração Frequência Pressão Sinais e

esteira cardíaca arterial sintomas

Repouso N/D N/D 85 132/86 Nenhum

Aquecimento 3,0 mph 3 min 102 140/84 Nenhum

0% de inclinação 15 s

Principal 3,0 mph 4 min 135 145/80 Nenhum

5% de inclinação

Resfriamento 2,0 mph 4 min 90 130/80 Nenhum

0% de inclinação

Testes de campo. Os testes de campo se referem a protocolos de teste de esforço derivados de eventos realizados em
ambiente externo ou em “campo”. Também são testes submáximos e, como no teste do degrau, são mais práticos para
testar grandes grupos de pessoas, apropriados quando há limitações de tempo ou equipamento, e quando se avaliam
indivíduos com mais de 40 anos.45 Existe uma variedade de testes de campo;45 discutem-se o teste de Cooper de 12 min e
o teste de caminhada de 1.600 m. No teste de Cooper de 12 min, os indivíduos são instruídos a cobrir a maior distância
possível em 12 min, de preferência correndo, embora a caminhada seja aceitável. Registra-se a distância percorrida nos 12
min e estima-se o VO2 máximo de acordo com a seguinte equação:45

VO2 máx. (mℓ/kg/min) = 35,97 (milha) − s 11,29

O teste de caminhada de 1.600 m é outra opção na categoria de teste de campo.47 Os indivíduos caminham 1.600 m o
mais rápido possível sem correr, e registra-se a FC média dos últimos dois minutos completos da caminhada. É necessário
um monitor de FC para registrar e medir a FC nos últimos 2 min. Se um monitor de FC não estiver disponível, pode-se
tomar uma medida de 15 s do pulso imediatamente após a conclusão do teste. Estima-se o VO2 máx. a partir da seguinte
equação:47

VO2 máx. (mℓ/kg/min) =132,85 − 0,077 × peso corporal (lb)

− 0,39 × idade (anos) + 6,32 × sexo
(0 = F, 1 = M) − 3,26 × tempo
decorrido (min) − 0,16 × FC (bpm)

Todos os clientes devem ser atentamente monitorados durante a realização do teste de esforço. Os sinais vitais devem
ser avaliados antes, durante cada estágio ou carga de trabalho do teste, e após o teste durante 4 a 8 min de recuperação.15
Além disso, a avaliação do esforço percebido (AEP) é comumente usada para monitorar a tolerância ao exercício.48 A
AEP refere-se ao “grau de peso e tensão experimentado durante o trabalho físico conforme estimado de acordo com um
método de classificação específico”48(p.9) e é um indicador geral do esforço percebido. A escala de Borg de AEP e as
instruções de uso são mostradas na Figura 6.3.

Características antropométricas
É importante avaliar a composição corporal em indivíduos que participam de um programa de exercícios aeróbicos em
razão das mudanças experimentadas na massa gorda como resultado do treinamento crônico, discutidas previamente neste
capítulo. Além disso, a composição corporal é uma ferramenta de exame importante na presença de obesidade e é
considerada melhor do que as medidas simples de altura e peso. A medida padrão-ouro da composição corporal é a
pesagem hidrostática ou subaquática, que requer equipamentos especializados e o paciente tolerar a imersão total do
corpo. Em razão destas limitações, desenvolveram-se várias medidas confiáveis de estimativa da composição corporal,
que são amplamente utilizadas. Estas incluem o índice de massa corporal (IMC), a impedância bioelétrica, a interactância
de infravermelho próximo, as medidas de dobras cutâneas e a relação cintura-quadril. A impedância bioelétrica, a
interactância de infravermelho próximo e as medidas de dobras cutâneas requerem equipamentos especializados e, no
caso das medidas de dobras cutâneas, treinamento especializado; pode-se medir o IMC e a relação cintura-quadril usando
medidas de altura, peso e circunferência. O fisioterapeuta é encaminhado às Guidelines for Exercise Testing and
Prescription do ACSM43 para obter informações adicionais sobre a realização desses testes (ver Blocos de Construção 6.2
a 6.6).

Figura 6.3 Graduação da escala de esforço percebida. (De Bezner J. Principles of aerobic conditioning. In: Bandy WD, Sanders
B, eds. Therapeutic Exercise. Techniques for Intervention. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Data from American
College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and
muscular fitness in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1990;22:265-274.)

Bloco de Construção 6.2

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Como você examinaria esta paciente/cliente antes de prosseguir com um programa de exercícios?
 Bloco de Construção 6.3

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Como você abordaria o estabelecimento de uma prescrição de exercícios para esta paciente/cliente?

Bloco de Construção 6.4

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Qual teste de esforço você utilizaria com esta paciente/cliente?

Bloco de Construção 6.5

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Como você realizaria o teste de esforço?

Bloco de Construção 6.6

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Qual é o VO2 máx. da paciente/cliente?

Circulação
É importante avaliar PA; FC, ritmo cardíaco e bulhas cardíacas; e FR, ritmo respiratório e padrão respiratório, para
estabelecer uma linha de base e determinar comprometimentos. Além disso, essas medidas podem ser avaliadas ao longo
do tempo para determinar o efeito do treinamento aeróbico sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar e para
documentar melhorias.

Fatores ambientais
Como os fatores ambientais podem ser barreiras e facilitadores à participação em programas de exercícios aeróbicos, é
importante examinar o ambiente físico, social e atitudinal que afeta o paciente.40 Por exemplo, se o fisioterapeuta
prescreve um exercício apropriado para abordar um comprometimento na capacidade aeróbica, mas o paciente não tem
acesso a um local seguro para realizar o exercício, a prescrição do exercício é inútil e o paciente não se beneficiará.
Modelos ecológicos de saúde apoiam que os fatores ambientais são os mais importantes a serem abordados em
comportamentos de saúde, como a atividade física e o exercício físico; portanto, é importante que sejam avaliados pelo
fisioterapeuta antes da intervenção.49 Esta categoria de exame inclui o acesso a locais seguros para a prática do exercício e
equipamentos adequados; a presença de procedimentos e planos de emergência; e a capacidade de participar do
autocuidado, da vida doméstica, da vida profissional e da vida comunitária.40
Intervenção por exercícios terapêuticos
O comprometimento na capacidade/resistência aeróbica envolve o elemento de apoio do sistema de movimento e, como
tal, é o comprometimento subjacente a diversas limitações funcionais e deficiências. Portanto, é prioritário que seja
abordado no plano de intervenção. Existe uma grande variedade de atividades de resistência aeróbica, que são as técnicas
mais eficientes para alcançar o objetivo de melhorar a capacidade aeróbica. Apresentam-se os modos e as especificações
de dosagem utilizadas ao estabelecer uma prescrição de exercícios aeróbicos de resistência. O principal objetivo da
prescrição do exercício é auxiliar na adoção da atividade física regular como um hábito de estilo de vida e, portanto, deve
levar em consideração as características comportamentais, objetivos pessoais e preferências de exercício do indivíduo.43
Dada a crítica epidemia de obesidade e inatividade física nos EUA e a força da associação entre a atividade física regular
e a redução da mortalidade e da morbidade, os fisioterapeutas devem incluir testes de esforço e prescrições de exercício a
todos os pacientes/clientes com quem interagem.1

Modo
Vários modos de treinamento de resistência cardiovascular estão disponíveis. Qualquer atividade que use grandes grupos
musculares e repetitiva é capaz de produzir as mudanças desejadas. Estas atividades incluem caminhar, correr, praticar
esqui cross-country, pedalar, pular cordas, remar, nadar ou praticar dança aeróbica (ver Intervenção Selecionada 6.1).
Embora a natação em piscina seja o exercício cardiovascular aquático mais comum, a corrida na água, o esqui cross-
country e a aeróbica aquática também são métodos eficazes de treinamento aquático. Um ergômetro de braço é uma boa
ferramenta de treinamento cardiovascular e é especialmente adequado para indivíduos incapazes de usar suas pernas (ver
Figura 6.4).
A escolha do modo de exercício depende das metas, das preferências e da condição física específica do paciente. A
realização de uma atividade conveniente, confortável e agradável aumenta a probabilidade de adesão. O impacto também
é uma consideração importante ao escolher o modo de exercício. Para o indivíduo com doença degenerativa das
articulações de membros inferiores ou para o indivíduo com sobrepeso, deve-se minimizar as atividades de impacto. A
piscina é uma escolha melhor para aqueles que precisam minimizar o peso ou o impacto. A sustentação de peso pode ser
completamente negativada ao exercitar-se na parte profunda de uma piscina. Para aqueles que desejam retornar às
atividades de impacto, a progressão gradual do impacto pode preparar o corpo para as demandas desse tipo de carga (ver
Orientações ao Paciente 6.1).
A variedade e o treinamento cruzado no programa de resistência cardiovascular são essenciais. Alternar os modos de
atividade pode aliviar o tédio e evitar lesões por uso excessivo resultantes da atividade repetitiva. Os indivíduos que têm
uma resistência muscular tão baixa a ponto de serem incapazes de realizar a mesma atividade por mais do que alguns
minutos podem alternar diferentes atividades dentro da sessão de treinamento e entre as sessões. Enquanto um indivíduo
pode andar de bicicleta 2 dias por semana, nadar 2 dias e caminhar 2 dias, outro pode andar de bicicleta, caminhar e subir
escadas por 10 min por dia.
Em um modo de exercício, existem várias posturas ou tipos de equipamentos disponíveis. Por exemplo, durante o
ciclismo, a postura de tronco escolhida depende dos objetivos. O ciclismo pode ser realizado em uma bicicleta reclinada
(Figura 6.5A), com os quadris flexionados a 90° ou mais e a região lombar apoiada, ou pode ser realizado em posição
vertical com os braços em movimento (Figura 6.5B), ou em uma posição inclinada para a frente (Figura 6.5C). Deve-se
enfatizar a postura ideal para o benefício máximo do exercício (ver Orientações ao Paciente 6.2).

Intervenção Selecionada 6.1

Elíptico
Consulte o Estudo de caso no 10
Embora esta paciente exija intervenção abrangente, descreve-se apenas um exercício:
ATIVIDADE: Elíptico
OBJETIVO: Aumentar a resistência cardiovascular e a resistência musculoesquelética dos músculos
quadríceps, glúteos, isquiotibiais, panturrilhas, tronco e grupos musculares de membros superiores
SUBSISTEMAS DO SISTEMA DE MOVIMENTO: Passivo, apoio
ETAPA DE CONTROLE MOTOR: Habilidade
POSTURA: Os ombros devem estar posteriorizados, a cabeça para cima e ligeiramente adiante, o
queixo elevado e nivelado e os abdominais contraídos. Olhe para a frente, não para os seus pés. Não
aperte muito os corrimãos. Ou “segure levemente nos corrimãos”. Certifique-se de que seu peso
esteja uniformemente distribuído e que a parte inferior do corpo sustente o peso da maior parte do
seu corpo.
MOVIMENTO: Flexão e extensão alternada do quadril em um padrão de caminhada. Transfira
completamente o peso de uma perna para outra durante a atividade, em vez de arrastar ou deslizar
os pés enquanto se apoia sobre os dois lados. Mova os braços e pernas alternadamente (a amplitude
de movimento pode ser limitada pelas necessidades individuais).
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: (a) Deve-se considerar todas as precauções para o exercício de
resistência cardiovascular. (b) Os indivíduos com dificuldade de equilíbrio e coordenação devem ser
avaliados quanto à capacidade de realizar a atividade com segurança.
DOSAGEM: Dez minutos, adicionando 5 min a cada três sessões
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DE EXERCÍCIO: O elíptico é um exercício para o corpo todo. Pode-
se melhorar o condicionamento aeróbico, juntamente com o treinamento de resistência dos
músculos do ombro, tronco, quadril e extensores de perna.
GRADAÇÃO DE EXERCÍCIO: Este exercício pode ser progredido aumentando a frequência,
intensidade ou duração da atividade.
 Figura 6.4 Ergômetro de braço. O ergômetro de braço é um modo de exercício que fornece uma alternativa de exercício aeróbico
àqueles com comprometimentos significativos de membro inferior ou para conferir variedade em uma prescrição de exercícios.
Como os músculos menores do membro superior realizam o exercício, experimentam-se frequências cardíacas mais baixas. Além
disso, é difícil monitorar os sinais vitais durante a atividade. O assento do aparelho deve ser ajustado de modo a possibilitar uma
ligeira flexão do cotovelo na posição com o braço estendido, enquanto as costas mantêm o contato com o assento e a posição da
altura do assento deve garantir que o ombro esteja nivelado com o eixo do braço da manopla.

Orientações ao Paciente 6.1

Retornar à atividade de impacto

Qualquer retorno a uma atividade de impacto, como corrida, aeróbica de impacto ou esportes que
exijam corrida ou salto, deve ser precedida pela progressão do impacto. Esta abordagem garante a
prontidão para retornar à atividade e diminui a probabilidade de revés. Os pré-requisitos para a
progressão do impacto incluem o seguinte:
1. Força e resistência muscular adequadas
2. Amplitude de movimento total nas articulações
3. Ausência de inchaço
Sugere-se a seguinte progressão:
1. Salto em apoio bipodal
2. Salto alternando os pés
3. Salto em apoio unipodal (opcional)
4. Habilidades específicas do esporte em questão (opcional)
Esta progressão deve ser implementada da seguinte maneira:
1. Comece em uma superfície de baixo impacto (p. ex., piscina, minitrampolim, piso com absorção de
impacto).
2. Posteriormente, avance para o terreno que você usará na sua atividade.
3. Comece com 5 min e aumente em incrementos de 2 a 5 min quando puder completar três sessões
consecutivas sem dor, inchaço nem comprometimento da técnica.
4. O retorno à sua atividade completa é determinado pelos critérios estabelecidos pelo seu
fisioterapeuta. Lembre-se de que retornar à atividade é diferente de realizar exercícios específicos
do esporte em questão. Durante os exercícios específicos do esporte, frequentemente volta-se a
 atenção mental ao reconhecimento e à proteção de uma lesão em recuperação. Ao retornar ao
jogo, a maior parte da atenção mental é dada ao jogo. Portanto, praticar habilidades enquanto
destina a atenção mental a essa atividade esportiva é um componente importante do retorno ao
esporte.

Orientações ao Paciente 6.2

Diretrizes para o ciclismo

As diretrizes a seguir tornarão a sua experiência em bicicleta saudável e segura:
1. Altura do assento: o assento deve ser ajustado de modo que seu joelho esteja discretamente
flexionado quando o pé estiver na posição mais baixa da pedalada. Se você colocar o calcanhar no
pedal, quando o pé estiver na posição mais baixa seu joelho deve ser completamente estendido.
Quando você coloca a bola do pé no pedal, seu joelho deve estar flexionado no ângulo correto (15
a 20° de flexão de joelho com o tornozelo a 90° de dorsiflexão).
2. Cadência: a cadência do pedal deve ser alta, de pelo menos 60 rpm ou mais. Seu médico pode ter
outras recomendações, dependendo da sua situação específica.
3. Resistência: a resistência deve ser baixa o suficiente para possibilitar uma cadência mais elevada.
Uma resistência muito alta pode impor um estresse extra sobre o joelho. Manter uma resistência
baixa e uma cadência alta produz os benefícios desejados sem lesionar os joelhos.
4. Segurança: se estiver pedalando em ambiente externo, use sempre um capacete e observe as leis
de circulação locais.

Dosagem

Tipo
A sessão de treinamento propriamente dita pode ser realizada usando uma variedade de técnicas de treinamento, desde
atividades contínuas até treinamento intervalado. O treinamento contínuo depende do sistema de energia aeróbica que
fornece combustível à sessão de exercícios. Pode ser realizado por períodos prolongados. O indivíduo exercita-se
ininterruptamente, sem descanso, a uma velocidade de exercício constante. Embora de natureza contínua, várias
atividades diferentes podem ser combinadas na mesma sessão, como caminhar e pedalar, ou nadar e correr em piscina
profunda.
O treinamento intervalado incorpora sessões de descanso entre períodos de exercício. Esta técnica é útil para pacientes
que não conseguem manter o exercício ininterrupto durante o período ideal (p. ex., 30 min) e para aqueles que se
recuperam de uma lesão ortopédica ou estão descondicionados. Ao prescrever o treinamento intervalado, a proporção
entre o período de repouso e o período de treinamento determina a intensidade da atividade e o sistema energético
utilizado. O sistema de energia aeróbica é usado em maior medida nos treinamento mais longos com períodos de descanso
mais curtos. Por exemplo, a realização de três períodos (intervalos) de atividade a uma intensidade de 50% do VO2
máximo ou maior por 10 min com um período de descanso de 2 min entre cada período usaria o sistema de energia
aeróbica.
Os períodos de descanso podem usar o descanso verdadeiro (i. e., nenhuma atividade) ou um intervalo de alívio de
trabalho, durante o qual pode ser realizada uma atividade leve, como caminhar. A atividade de alta intensidade geralmente
é combinada a intervalos de descanso completo mais longos, e as atividades de baixa a média intensidades são
combinadas a intervalos de descanso ou intervalos de alívio de trabalho mais curtos. Por exemplo, uma sessão de
treinamento pode incluir uma série de dez sprints de 100 m, em que cada sprint pode levar apenas 10 a 20 s para ser
realizado, com um intervalo de descanso total de 10 min entre os sprints. Como o exercício de alta intensidade de curta
duração usa os sistemas ATP-PCr e de glicólise para a provisão de ATP, é necessário um período de repouso mais longo
para possibilitar que as reservas de energia muscular sejam reabastecidas. O exercício menos intenso, que dependente
concomitantemente da via oxidativa aeróbica, pode ser realizado adequadamente do ponto de vista da disponibilidade de
energia por períodos de tempo mais longos, com intervalos de descanso mais curtos que podem consistir em intervalos de
descanso completo ou de alívio do trabalho.
 Figura 6.5 A. O exercício em bicicleta semirreclinada posiciona o indivíduo de maneira diferente do exercício em uma bicicleta
tradicional. B. O exercício em uma bicicleta vertical com braços em movimento impõe diferentes cargas ao paciente. C. O ciclismo
na posição tradicional coloca mais peso sobre os membros superiores, desafiando mais os músculos posturais do que em uma
posição reclinada.

O treinamento em circuito pode ser contínuo ou intervalado. O treinamento em circuito é uma técnica de treinamento
em que o indivíduo passa por uma série de estações de exercícios. Em geral, incluem-se diversos exercícios de
treinamento de membro superior, membro inferior, core e condicionamento cardiovascular. O indivíduo realiza a atividade
em cada estação por um tempo especificado (ou seja, 30 s) e depois passa para a próxima estação. As opções de atividade,
a intensidade da atividade e o descanso entre as estações determinam o sistema de energia utilizado e se a atividade é
intervalada ou contínua. Este tipo de treinamento oferece a oportunidade de um programa de exercícios bem equilibrado,
com variedade. Pode-se treinar simultaneamente múltiplos indivíduos, se houver um número adequado de estações (ver
Orientações ao Paciente 6.3).

Orientações ao Paciente 6.3

Como projetar um circuito

Sua rotina de exercícios regulares pode ser aprimorada e tornada mais agradável quebrando uma
atividade contínua com estações de atividades alternativas. Pode-se criar um circuito em ambiente
externo ao longo de uma pista de caminhada ou corrida, ou em seu local fechado de prática de
exercício. Por exemplo, um programa de caminhada ou corrida pela vizinhança ou na esteira pode
ser segmentado com as seguintes atividades realizadas em intervalos determinados ao longo da
sessão:
1. Elevações na ponta do pé
2. Exercícios abdominais ou prancha de tronco
3. Flexões de braço
4. Agachamentos
5. Mergulhos
6. Arremessos (lunges)
 7. Alongamentos do músculo quadríceps femoral, dos músculos isquiotibiais e dos músculos da
panturrilha

Sequência
O treinamento de resistência cardiovascular pode ser realizado como parte de um programa abrangente de reabilitação que
inclui atividades de mobilidade, alongamento e fortalecimento. As atividades gerais de aquecimento devem ser realizadas
inicialmente, seguidas pela sessão de treinamento cardiovascular e um resfriamento que inclui alongamentos. O período
de aquecimento deve durar de 5 a 10 min para preparar o corpo para o exercício. Uma atividade envolvendo grandes
grupos musculares, como caminhada, calistenia ou ciclismo, deve ser realizada com intensidade crescente. A sessão de
aquecimento pode ser uma versão de menor intensidade da atividade de treinamento cardiovascular. Caminhar a uma
velocidade mais lenta por 5 min pode ser usado como uma atividade de aquecimento para uma caminhada mais rápida ou
corrida. As atividades de aquecimento aumentam o fluxo sanguíneo muscular, a temperatura muscular e a condução
neural. Essas alterações, juntamente com a preparação mental, podem diminuir o risco de lesão muscular durante o
exercício. Após o aquecimento, deve-se realizar a sessão de resistência cardiovascular mais vigorosa.
A sessão de exercícios deve ser concluída com um período de resfriamento de 5 a 10 min para possibilitar a
redistribuição do fluxo sanguíneo alterada com o exercício, incluindo a prevenção do acúmulo de sangue em membros
inferiores ao aumentar o retorno venoso ao coração. A contração muscular ativa com caminhadas, ciclismo ou calistenia
leve contínuos auxilia na redistribuição do fluxo sanguíneo. Os alongamentos devem finalizar a sessão para garantir a
manutenção do comprimento ideal dos músculos acionados. Estes alongamentos são mais eficazes quando realizados uma
vez que os músculos e as articulações estejam aquecidos.

Frequência
Deve-se determinar a frequência do treinamento cardiovascular considerando os objetivos do paciente/cliente, a
intensidade e duração do exercício e o nível de aptidão física de base do paciente/cliente. Para a maior parte dos
indivíduos, a frequência ideal para alcançar os benefícios na aptidão física é de 3 a 5 vezes/semana.1,43 Aqueles que
iniciam um programa começam praticando-o 3 a 4 vezes/semana e progridem para cinco vezes. A frequência ideal para
obter benefícios à saúde é de 3 dias por semana de atividade de intensidade moderada, embora os 150 min possam ser
realizados em 1 dia.1 A distribuição da atividade em vários dias por semana reduz o risco de lesão e evita o cansaço
excessivo.1 O período mínimo de tempo que se acredita ser benéfico para a saúde é de 10 min de atividade ininterrupta.1 É
importante considerar o princípio da sobrecarga em termos da interação de intensidade, duração e frequência ao se
prescrever o exercício. Os indivíduos com capacidade funcional muito baixa podem realizar exercícios diários ou 2
vezes/dia porque o exercício total, considerando a intensidade, a duração e a frequência, é baixo.43 Em um indivíduo
altamente treinado, pode ser necessário exercitar-se com maior frequência para produzir sobrecarga, dependendo da
intensidade do exercício.

Intensidade
Tal como acontece com a frequência e a duração, a definição da intensidade do exercício deve basear-se no princípio da
sobrecarga e deve levar em consideração as limitações funcionais, os objetivos e o nível de aptidão física do indivíduo. A
intensidade do exercício indica quanto exercício deve ser realizado ou quão arduamente o indivíduo deve se exercitar e
normalmente é prescrito de acordo com a FC máxima, FC de reserva VO2 máximo, AEP ou MET (equivalentes
metabólicos). A prescrição da intensidade do exercício usando a FC é considerada o método preferido em decorrência da
correlação entre a FC e o estresse ao coração e porque seu monitoramento durante o exercício é fácil.12 Há vários métodos
envolvendo a FC que podem ser usados.
Ao prescrever o exercício como uma porcentagem da FC máxima, medida diretamente ou com base na FC máxima
predita pela idade, a faixa de treinamento deve estar entre 55% e 65 a 90% da FC máxima.43 Um segundo método envolve
o uso da FC de reserva ou fórmula de Karvonen:

Para obter um intervalo de FC, calculam-se dois níveis de intensidade com a fórmula, um equivalente a 0,60 do VO2
máx. e outro equivalente a 0,80 do VO2 máx. Se o exercício for prescrito usando o VO2 máx., 55% a 75% também são
usados como um intervalo de treinamento e o VO2 máx. deve ser indicado em termos relativos (m ℓ /kg/min), o que
considera o peso corporal do indivíduo. A AEP também pode ser usada para prescrever a intensidade do exercício, dentro
do intervalo de 12 a 16 na escala de AEP mostrada na Figura 6.3. A AEP é especialmente útil para prescrever a
intensidade a indivíduos que não conseguem palpar o pulso ou quando a FC está alterada por medicamentos e deve ser
considerada um complemento ao monitoramento da FC em todos os outros indivíduos.43
Os METs também podem ser usados para prescrever a intensidade de atividade. Os METs são usados para estimar o
custo metabólico da atividade física em relação ao estado de repouso. Um MET é igual a 3,5 ml de oxigênio consumido
por quilograma de peso corporal por minuto (mℓ/kg/min).43 Portanto, quando o VO2 é conhecido, a intensidade pode ser
prescrita em MET dividindo o VO2 relativo por 3,5 m ℓ /kg/min. Em geral, caminhar a 2 mph é o equivalente a
aproximadamente 2,0 MET, e caminhar a 4 mph é o equivalente a aproximadamente 4,6 MET.
Recomenda-se a escolha de um intervalo de treinamento adequado em detrimento de um valor de treinamento
específico para proporcionar maior flexibilidade na prescrição de exercícios, e ainda garantir que seja alcançada uma
resposta ao treinamento.12 Por exemplo, um indivíduo que está iniciando um programa de exercícios pode receber uma
prescrição de FC-alvo entre 60 e 70% da FC máxima, em vez de ser informado de que deve manter a FC-alvo em um
valor equivalente a 60% da FC máxima.
Recomendam-se intensidades entre 70 e 85% da FC máxima, ou 60 e 80% da FC de reserva, para que a maior parte
das pessoas experimente melhorias na resistência cardiorrespiratória.43 Os benefícios à saúde podem ser alcançados com
intensidades menores. Portanto, intensidades menores podem ser apropriadas se o objetivo do exercício for melhorar a
saúde, não a aptidão física.1 As 2008 Physical Activity Guidelines apoiam que adultos, incluindo idosos, crianças e
adolescentes, realizem 150 min de atividade aeróbica de intensidade moderada por semana ou 75 min de atividade
vigorosa por semana. Essas diretrizes podem ser aplicadas sem a necessidade de medir a FC quando se considera que os
pacientes/clientes estão seguros para realizar atividades sem monitoramento cardiovascular específico.1 Sugestões para
prescrever atividade física a fim de obter benefícios à saúde podem ser encontradas a seguir.
Na piscina, a FC é mais baixa ao se exercitar com a água na altura do pescoço por causa do reflexo de Starling;
portanto, a FC é um indicador ruim da carga de trabalho. A FC do exercício em águas profundas é 17 a 20 bpm inferior à
de uma atividade terrestre comparável.50
Aumente a intensidade do exercício adicionando resistência, elevando a velocidade, mudando o terreno (p. ex.,
incluindo subidas), removendo a estabilização ou adicionando atividades de membros superiores. O método para
aumentar a intensidade é específico do objetivo e pode ser limitado por outras condições médicas ou físicas (p. ex.,
tendinite do manguito rotador que limita o uso dos membros superiores). A intensidade necessária para alcançar uma
carga de trabalho na zona de treinamento alvo varia entre os indivíduos e, em geral, se correlaciona com o nível de
condicionamento determinado previamente.

Duração
A duração do exercício pode ser manipulada de modo a produzir sobrecarga e um resultante efeito de treinamento
cardiovascular. A duração depende de frequência, intensidade e nível de condicionamento do paciente. Em geral, o
exercício de maior intensidade é realizado por um período mais curto e o exercício de menor intensidade pode ser
realizado por um período mais longo. A manipulação dessas variáveis depende do objetivo. Se o paciente for obrigado a
realizar uma atividade por mais tempo (ou seja, caminhada contínua como parte de uma atividade ocupacional ou
recreativa), a progressão do programa de atividade deve se concentrar mais no aumento da duração e menos no aumento
da intensidade.
A duração ideal recomendada para o treinamento aeróbico é de 20 a 30 min por sessão de exercício.43 Para indivíduos
que não conseguem realizar 20 min de exercício contínuo, pode-se prescrever exercício descontínuo. Ou seja, pode-se
realizar vários períodos de exercício de 10 min, por exemplo, até que, por fim, o exercício possa ser tolerado por 20 a 30
min ininterruptos. A duração pode ser progredida até 60 min de atividade contínua.43
A mesma atividade ou atividades diferentes podem ser realizadas em cada uma dessas sessões (ver Orientações ao
Paciente 6.4).
A prescrição da duração do exercício para um paciente/cliente que deseje benefícios à saúde deve seguir as 2008
Physical Activity Guidelines, visando 150 min de atividade aeróbica moderada por semana ou 75 min de atividade
vigorosa.1 Atividades moderadas, como caminhar, andar de bicicleta abaixo de 10 mph, fazer tarefas domésticas e fazer
trabalho de jardim, podem ser realizadas por no mínimo 10 min de cada vez até somar pelo menos 150 min. Colaborar
com o paciente/cliente para identificar oportunidades durante o dia e semana para ser consistente pode promover a
realização da atividade física e ajudar a alcançar o objetivo de realizar 150 min de atividade.1
 Orientações ao Paciente 6.4

Frequência, intensidade e duração

Determinar quão frequentemente (frequência), quão difícil (intensidade) e por quanto tempo
(duração) se exercitar pode ser difícil. Esses parâmetros estão relacionados e devem ser equilibrados
a fim de encontrar a quantidade certa de exercícios para você. As diretrizes gerais a seguir podem ser
aprimoradas pelo seu fisioterapeuta:
1. Frequência: em geral, se você se exercita mais frequentemente (mais vezes/dia ou dias por
semana), a intensidade e a duração dessas sessões devem ser menores. Esta recomendação
possibilita a recuperação adequada antes da próxima sessão. Se a intensidade e a duração forem
altas, você pode não estar totalmente recuperado antes da próxima sessão.
2. Intensidade: quanto mais intenso for o exercício, menor será a duração. O exercício intenso não
pode ser sustentado por muito tempo pela maior parte das pessoas.
3. Duração: o exercício de menor intensidade pode ser mantido por períodos mais longos. Por
exemplo, um sprint pode ser sustentado por alguns segundos, mas a corrida pode ser mantida
por várias horas. A intensidade e a duração estão inversamente relacionadas; à medida que uma
aumenta, a outra deve diminuir.

Precauções e contraindicações
Além dos sinais e sintomas de intolerância ao exercício descritos na seção de fisiologia da capacidade aeróbica e
resistência e no Boxe 6.1, os fisioterapeutas devem estar atentos aos riscos associados ao exercício, bem como às
diretrizes de monitoramento e supervisão. Documentou-se que a incidência de complicações cardiovasculares durante o
exercício é extremamente baixa em indivíduos sem doença cardíaca significativa, mas é maior em indivíduos mais
sedentários quando estes realizam exercícios aos quais não estão acostumados ou que praticam com pouca frequência.43
Para pessoas com doença cardiovascular, a incidência de complicações cardiovasculares durante o exercício é
consideravelmente maior; no entanto, o risco global absoluto de complicações cardiovasculares durante o exercício é
baixo quando considerado à luz dos benefícios à saúde associados ao exercício crônico (ver Blocos de Construção 6.7 e
6.8).

Bloco de Construção 6.7

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Como você elaboraria uma prescrição de exercícios para a paciente/cliente?

Bloco de Construção 6.8

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Quais alterações cardiovasculares normais você esperaria durante o exercício?

Além de entender e seguir as recomendações de estratificação de risco para a supervisão do exercício e teste de
esforço, o fisioterapeuta sábio assegurará que as prescrições de exercício para indivíduos sedentários e aqueles que não
estão acostumados a se exercitar comecem com intensidades menores e progridam a uma velocidade mais lenta. Os
pacientes devem ser orientados em relação aos sinais e sintomas de intolerância ao exercício e procurar assistência
imediata quando estes sinais ou sintomas ocorrerem. O fisioterapeuta que supervisiona pacientes que realizam exercícios
vigorosos deve ter treinamento efetivo em suporte cardíaco e procedimentos de emergência.
O exercício de resistência impõe uma carga significativa aos sistemas cardiovascular e musculoesquelético. Deve ser
considerada toda lesão ou doença que afete qualquer um desses sistemas. Os indivíduos com doença articular
degenerativa devem ser encorajados a realizar exercícios sem sustentação de peso, como ciclismo e exercícios na água, e
aqueles com lombalgia devem realizar atividades que apoiem ou fortaleçam com segurança as costas (p. ex., ciclismo em
posição semirreclinada, atividades aquáticas). Indivíduos com osteoporose devem ser encorajados a participar de
atividades que envolvam sustentação de peso. Escolhem-se posições e posturas que minimizem o risco de fratura.

Contraindicações e diretrizes de supervisão aos testes de esforço graduado

Existem inúmeras contraindicações aos testes de esforço e diretrizes para supervisão dos TEG. O Boxe 6.7 lista as
contraindicações absolutas e relativas ao teste de esforço. Deve-se considerar as contraindicações relativas à luz dos
potenciais benefícios do exercício e de uma prescrição menos vigorosa elaborada para indivíduos dessa categoria.
Todos os clientes devem ser monitorados atentamente durante a realização do teste de esforço. Os sinais vitais devem
ser avaliados antes, durante cada estágio ou carga de trabalho do teste e após o teste durante 4 a 8 min de recuperação.15
Além disso, a AEP é comumente usada para monitorar a tolerância ao exercício (Figura 6.3).48 Por fim, os indivíduos
devem ser monitorados quanto à presença de sinais e sintomas de intolerância ao exercício. As diretrizes para interromper
um teste de esforço são apresentadas no Boxe 6.8.

Boxe 6.7

Contraindicações ao teste de esforço.

Absolutas
Alteração significativa recente no ECG de repouso que sugira uma isquemia significativa, infarto
agudo do miocárdio recente (nos últimos 2 dias) ou outro evento cardíaco agudo
Angina instável
Arritmias cardíacas não controladas que causam sintomas ou comprometimento hemodinâmico
Estenose aórtica grave sintomática
Insuficiência cardíaca sintomática não controlada
Êmbolo pulmonar agudo ou infarto pulmonar
Miocardite ou pericardite aguda
Confirmação ou suspeita de aneurisma dissecante
Infecção sistêmica aguda, acompanhada de febre, dores no corpo ou linfonodos inchados

Relativas*
Estenose coronariana esquerda
Cardiopatia valvar estenótica moderada
Anormalidades eletrolíticas (p. ex., hipopotassemia, hipomagnesemia)
Hipertensão arterial grave (i. e., PAS > 200 mmHg e/ou PAD > 110 mmHg) em repouso
Taquiarritmia ou bradiarritmia
Cardiomiopatia hipertrófica e outros tipos de obstrução do trato de saída
Distúrbios neuromusculares, musculoesqueléticos ou reumatoides que são exacerbados pelo
exercício
Bloqueio atrioventricular de alto grau
Aneurisma ventricular
 Doença metabólica não controlada (p. ex., diabetes, tireotoxicose ou mixedema)
Doença infecciosa crônica (p. ex., mononucleose, hepatite, AIDS)
Deficiência mental ou física que leve à incapacidade de se exercitar adequadamente

* As contraindicações relativas podem ser suplantadas se os benefícios superarem os riscos do exercício.

Em alguns casos, esses indivíduos podem exercitar-se com cautela e/ou usando limiares máximos mais
baixos, especialmente se estiverem assintomáticos em repouso.

American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th Ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:54.

Supervisão durante o exercício

O rastreamento ou avaliação médica discutidos na seção de exames de rastreamento deste capítulo fornecem informações
para determinar quais indivíduos podem precisar de supervisão durante o exercício.43 Em relação aos Boxes 6.4 e 6.9, o
fisioterapeuta pode determinar se um paciente/cliente pode exercitar-se sem supervisão ou se ele requer supervisão.
Notadamente, os indivíduos com sintomas e doenças cardiorrespiratórios que o médico considere clinicamente estáveis e
que foram clinicamente avaliados para participação em um programa de exercícios devem receber supervisão durante o
exercício.43 A supervisão significa que o fisioterapeuta está presente durante o programa de exercícios e pode monitorar a
resposta do paciente/cliente ao exercício e oferecer apoio no caso de o paciente/cliente desenvolver sintomas durante o
exercício.

Boxe 6.8

Indicações para a interrupção do teste de esforço.

Indicações absolutas
• Queda na PAS > 10 mmHg da PA basal, apesar do aumento na carga de trabalho quando
acompanhada de outras evidências de isquemia
• Angina moderadamente grave (definida como 3 na escala padrão)
• Aumento dos sintomas relacionados com o sistema nervoso (p. ex., ataxia, tonturas ou quase
síncope)
• Sinais de perfusão fraca (cianose ou palidez)
• Dificuldades técnicas no monitoramento do ECG ou PAS
• Desejo do indivíduo de parar
• Taquicardia ventricular sustentada
• Elevação do segmento ST (11,0 mm) nas derivações, sem diagnóstico de ondas Q (exceto V1 ou
aVr)

Indicações relativas
• Queda na PAS > 10 mmHg da PA de base,* apesar do aumento na carga de trabalho na ausência
de outras evidências de isquemia
• Alterações no segmento ST ou QRS, como a depressão excessiva do segmento ST (> 2 mm de
depressão horizontal ou descendente do segmento ST) ou deslocamento de eixo importante
• Arritmias que não a taquicardia ventricular sustentada, incluindo CVPs multifocais, trios de CVPs,
taquicardia supraventricular, bloqueio cardíaco ou bradiarritmias
• Fadiga, falta de ar, sibilos, cãibras nas pernas ou claudicação
 • Desenvolvimento de bloqueio de ramo ou atraso na condução intraventricular que não possa ser
distinguido da taquicardia ventricular
• Dor torácica crescente
• Resposta hipertensiva (PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg)

* A linha de base se refere a uma medida obtida imediatamente antes do teste e na mesma posição em
que o teste está sendo realizado.

American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th Ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:119.

Boxe 6.9

Diretrizes gerais para a supervisão do programa de exercícios.

Não supervisionado = Indivíduos de baixo risco do Boxe 6.4 com capacidade funcional > 7 METs
Supervisionado por profissional* = Indivíduos de risco moderado ou alto do Boxe 6.4 com doença
estável e hábito de atividade física regular com capacidade funcional > 7 METs
Supervisão clínica = Indivíduos de alto risco do Boxe 6.4 com capacidade funcional < 7 METs

* Profissional se refere à supervisão de um profissional de saúde/educação física que apresente uma

combinação de treinamento acadêmico com certificação equivalente a Certified Health Fitness Specialist ou
superior. Supervisão clínica se refere a um profissional de saúde/educação física que apresente uma
combinação de treinamento universitário avançado com certificação equivalente a ACSM Registered
Clinical Exercise Physiologist e ACSM Certified Clinical Exercise Specialist (ou superior).

Modificado de American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription.
8th Ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:175.

Instruções/orientações relacionadas com o paciente e técnicas coadjuvantes

As orientações ao paciente em relação ao treinamento de resistência cardiovascular e seus efeitos são um componente
essencial de um programa de atividade física ou exercícios. O fisioterapeuta deve recordar a recente recomendação do
Department of Health & Human Services dos EUA de que os adultos devem realizar atividade física aeróbica de
intensidade moderada por pelo menos 150 min por semana ou atividade aeróbica de intensidade vigorosa por pelo menos
75 min por semana para promover e manter a saúde. Pode-se fazer uma combinação de atividade de intensidade moderada
e vigorosa para atender à recomendação.1
As orientações ao paciente devem incluir o “porquê” e o “como” das fases de aquecimento, treinamento e
resfriamento. O paciente deve ser alertado em relação aos sinais ou sintomas de que precisa interromper precocemente a
atividade (incluindo aqueles do Boxe 6.1). Estes sintomas podem ser musculoesqueléticos (p. ex., dor nas articulações,
dor muscular, cãibras) ou cardiovasculares (p. ex., falta de ar, dor torácica, atordoamento), ou podem ser específicos do
diagnóstico em particular do paciente (i. e., reproduzir os sintomas originais do paciente). O paciente deve ser
aconselhado em relação às modificações no programa de exercícios com base no nível de fadiga e nas outras atividades
realizadas nesse dia.
Conforme o paciente é preparado para a alta, é essencial fornecer orientações em relação a um programa de
manutenção para manter a adesão ao programa de exercícios. A progressão ao longo do programa de condicionamento
deve ser individualizada e depende da capacidade funcional, do estado pré-mórbido, da situação de saúde, da idade e das
preferências, objetivos e tolerância individual ao treinamento do cliente.43 As respostas objetivas e subjetivas do cliente ao
treinamento devem ser os principais fatores a influenciar a progressão do treinamento.15 Os sinais e sintomas de
treinamento excessivo incluem a fadiga com e sem exercício, a redução no desempenho máximo, o menor interesse no
treinamento em comparação ao normal, a redução nos valores de FC e AEP na mesma carga de trabalho e o aumento das
queixas de incômodos e dores.51
Enfatizar a importância da atividade física contínua na manutenção da saúde a longo prazo como parte de um estilo de
vida saudável pode ajudar o paciente a fazer da atividade física um compromisso vitalício. Informações sobre progressão,
dosagem e sinais e sintomas seguros de sobrecarga podem ajudar o paciente a fazer escolhas apropriadas.
O sucesso documentado dos programas destinados a incentivar a adesão a atividades físicas regulares é fraco, com
aproximadamente um em cada cinco adultos atendendo à recomendação de 2008 de realizar 150 min de atividade física
moderada por semana.52 Existem variações na adesão às diretrizes de acordo com fatores geográficos e socioeconômicos,
como etnia, escolaridade e renda (http://www.cdc.gov/physicalactivity/data/facts.htm). Fizeram-se esforços significativos
para identificar fatores que aumentem a adesão às diretrizes recomendadas. Esses fatores, em suma, indicam que os
programas e os indivíduos que prescrevem exercícios podem e devem adotar estratégias específicas para melhorar a
adesão ao exercício prescrito, incluindo atividades físicas regulares para melhorar a saúde. Exemplos dessas estratégias
são mostrados no Boxe 6.10.
O uso de teorias de mudança de comportamento para melhorar a adesão ao exercício recentemente tem recebido
atenção crescente na literatura, especificamente sobre a aplicação do modelo dos estágios de mudança, conforme
discutido no Capítulo 3. Depois de identificar o estágio em que o paciente está atualmente, a intervenção pode ser
adaptada de modo a melhorar a adesão e o movimento em direção a um hábito vitalício. Por exemplo, um indivíduo na
fase de contemplação não está pronto para receber uma prescrição de exercícios. Os esforços nessa fase devem se
concentrar em fornecer informações sobre os custos e benefícios do exercício, estratégias para aumentar a atividade no
atual estilo de vida e os benefícios sociais da atividade, por exemplo.53 Aqueles na fase de preparação se beneficiariam
mais de um exame completo e prescrição de exercícios, enquanto aqueles no estágio de ação ou manutenção se
beneficiariam em aprender sobre estratégias para prevenir recaídas, tornar o exercício agradável e diversificar a prescrição
do exercício de modo a incluir maior variedade. Dada a dificuldade que a maior parte das pessoas enfrenta ao mudar os
comportamentos relacionados com a saúde, parece prudente usar teorias documentadas de mudança de comportamento
quando possível, como o modelo de estágios da mudança (ver Blocos de Construção 6.9 a 6.12).

Boxe 6.10

Recomendações práticas para melhorar a adesão ao exercício.

• Obter o apoio de profissionais da saúde ao programa de exercícios

• Esclarecer as necessidades individuais para determinar o motivo para a prática do exercício
• Identificar metas e objetivos individualizados e alcançáveis para o exercício
• Identificar instalações seguras, convenientes e bem conservadas para a prática do exercício
• Identificar o apoio social ao exercício
• Identificar apoios ambientais e lembretes para o exercício
• Identificar os resultados das motivações ao exercício – como caderno de registro de exercícios e
contadores de passos – para o automonitoramento do progresso e realizações do exercício
• Enfatizar e monitorar os efeitos agudos ou imediatos do exercício (ou seja, redução na PA,
glicemia e necessidade de determinados medicamentos)
• Enfatizar a variedade e o prazer no programa de exercícios
• Estabelecer um cronograma regular de exercício
• Fornecer profissionais do exercício que sejam qualificados, agradáveis e entusiasmados
• Minimizar a dor muscular e as lesões decorrentes da realização de exercícios de intensidade
moderada, particularmente na fase inicial da adoção do exercício.
 American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th Ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:177-178.

Bloco de Construção 6.9

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Como você recomendaria o progresso da paciente/cliente no programa de exercícios?

Bloco de Construção 6.10

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Quais orientações você forneceria à paciente/cliente?

Bloco de Construção 6.11

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Quais adaptações fisiológicas ao programa de exercícios você esperaria depois de 6 meses?

Bloco de Construção 6.12

Ao responder a esta pergunta, considere o caso apresentado no Bloco de Construção 6.1:

Quais adaptações psicológicas ao programa de exercícios você esperaria depois de 6 meses?

Questões nas diferentes faixas etárias

Diretrizes para o treinamento de resistência cardiovascular no jovem

Os adolescentes e as crianças se beneficiam do exercício regular e devem ser incentivados a realizar atividades regulares
porque a adoção de um estilo de vida ativo no início da vida pode aumentar a probabilidade de que pratiquem atividade
física na idade adulta.1 Existem várias diferenças fisiológicas fundamentais entre crianças e adolescentes em comparação
aos adultos que o fisioterapeuta deve estar ciente ao prescrever exercícios aeróbicos para jovens. Os valores de PA em
repouso e durante o exercício são mais baixos em crianças do que em adultos; observa-se um aumento progressivo com a
idade até o final da adolescência, quando os valores são semelhantes aos de adultos.8 Crianças têm corações menores e
menor volume sanguíneo total em relação aos adultos. Assim, o VS é menor em repouso e durante o exercício. Para
manter o DC, a FC é maior em crianças em comparação aos adultos. O DC global em crianças é menor do que em adultos
para a mesma taxa absoluta de trabalho. Deste modo, a dif a-VO2 aumenta para compensar o menor VS.12 A capacidade
aeróbica, quando expressa em ℓ/min, é menor em crianças em razão da menor capacidade de DC máximo. Contudo, à
medida que as crianças se desenvolvem e a função pulmonar e cardiovascular melhora, a capacidade aeróbica também
melhora.12
 As crianças perdem mais energia durante o exercício em comparação aos adultos quando realizam a mesma atividade
e com a mesma intensidade. Além disso, as crianças são menos eficientes na dissipação do calor durante o exercício
porque elas geram mais calor metabólico por unidade de tamanho corporal, sua taxa de transpiração é mais baixa e
começam a transpirar com uma temperatura corporal central mais alta em comparação aos adultos.43 Em conjunto, estes
fatores indicam que as crianças que se exercitam em ambientes quentes deveriam fazê-lo com intensidade menor e que
necessitarão de mais tempo para se aclimatar, em comparação com os adultos.
O teste de esforço em crianças geralmente é reservado àquelas com condições específicas nas quais é útil avaliar a
capacidade cardiopulmonar.43 O teste de esforço em crianças pode ser realizado pelas mesmas razões que levariam o
fisioterapeuta a testar adultos – para avaliar sintomas, a tolerância e a resposta cardiopulmonar ao exercício em um
ambiente monitorado.43 Há protocolos e normas de testes tanto em esteira quanto em bicicleta para crianças, que podem
ser consultados para se testarem crianças.43 Além disso, são necessários equipamentos que sejam seguros e dimensionados
corretamente às crianças para realizar testes precisos. Estes equipamentos podem não estar disponíveis em todos os
laboratórios de teste. Mais comumente, os testes de esforço realizados em crianças são mais parecidos com os testes de
campo discutidos na seção de teste de esforço para adultos deste capítulo. Um popular programa de testes de esforço é o
Presidential Youth Fitness Program, que mede os principais componentes da aptidão física (capacidade aeróbica,
composição corporal, força e resistência muscular, flexibilidade).54 Este programa oferece materiais educativos,
ferramentas, padrões referenciados por critérios, e interpretação de resultados para escolas e comunidades para aplicar a
programas em grupo ou individuais.
A prática regular de atividade física durante a infância resultará em ganhos de força, resistência, formação óssea,
autoestima e autoeficácia, além de desenvolvimento de habilidades.43 Um programa de atividade física também
minimizará fatores de risco para doenças cardiovasculares, gerenciará o peso, reduzirá a ansiedade e o estresse, fornecerá
interação social e pode ser uma ótima fonte de diversão e prazer.43 As 2008 Physical Activity Guidelines recomendam que
crianças e adolescentes de 6 a 17 anos:

• Devem praticar 60 min (1 h) ou mais de atividade física diariamente

º Aeróbica: a maior parte dos 60 min ou mais por dia deve ser de atividade física aeróbica de intensidade moderada
ou intensa (atividades nas quais grandes músculos são movidos ritmicamente). A atividade física de intensidade
vigorosa deve ser realizada pelo menos 3 dias por semana
º Atividades de fortalecimento muscular pelo menos 3 dias por semana como parte dos 60 min ou mais de atividade
física diária (essas atividades podem ser desestruturadas e parte da brincadeira, incluindo brincar nos brinquedos
do playground, escalar árvores e brincar de cabo de guerra; ou estruturadas, como levantar peso ou trabalhar com
faixas elásticas de resistência)
º Atividade física de fortalecimento ósseo pelo menos 3 dias por semana como parte dos 60 min ou mais de
atividade diária (essas atividades devem produzir uma força sobre os ossos que promova o crescimento e a força
óssea, como correr, pular corda, jogar basquete, jogar tênis, imitar sapo)
• Devem se envolver em atividades físicas que sejam adequadas à idade, agradáveis e variadas.1

As crianças estão em baixo risco de doença cardiovascular e são capazes de ajustar a intensidade do exercício à
tolerância, de modo que não precisam de uma prescrição de FC.43 Nenhum programa, atividade ou metodologia
demonstrou ser melhor em aprimorar a atividade física em crianças.43 Aumentar a participação das crianças em atividades
físicas regulares e diminuir o período de tempo sedentário são metas básicas de um programa de atividade física para
crianças. Deve-se usar jogos com base na aptidão física e atividades voltadas ao seu estilo de vida ao se abordar a
participação na atividade física em crianças porque eles são divertidos e as crianças são mais propensas a participar de
atividades que sejam divertidas em detrimento de atividades altamente estruturadas. À medida que as crianças
envelhecem, elas podem progredir para esportes de competição e em equipe. Os adolescentes podem se beneficiar dos
esportes de competição e do exercício de condicionamento cardiovascular, como natação, ciclismo e corrida. Se desejado,
a prescrição de exercícios usando os parâmetros recomendados para adultos é segura para adolescentes.
As crianças e adolescentes são suscetíveis a lesões por uso excessivo; portanto, os fisioterapeutas e os pais devem
estar cientes dos sinais e sintomas do excesso de treino. Também é importante reconhecer que as crianças e adolescentes
devem equilibrar o treinamento cardiovascular com o treinamento de força muscular e resistência e atividades que
trabalhem a flexibilidade, a fim de abordar todos os elementos da aptidão física.

Diretrizes para o treinamento de resistência cardiovascular em idosos

Vários fatores afetam o declínio na função fisiológica e desempenho físico que foi documentado com a idade. Três fatores
podem contribuir para as mudanças observadas nos idosos: os avanços tecnológicos que exigem que os humanos façam
menos esforço físico, a diminuição nos níveis de motivação e menor energia, e os efeitos do envelhecimento. Às vezes é
difícil diferenciar qual dos fatores é o responsável pela mudança observada no idoso. O consumo máximo de oxigênio
diminui aproximadamente 10% por década com o envelhecimento, começando em meados da terceira década de vida nos
homens e no final da segunda década em mulheres. A FC máxima, o VS, o DC e o fluxo sanguíneo periférico também
diminuem com a idade.12 Nos pulmões, o volume residual aumenta com a idade, mas a capacidade pulmonar total
permanece inalterada; portanto, menos ar pode ser trocado a cada respiração. Os pulmões e a parede torácica também
perdem elasticidade com o envelhecimento.12 As alterações na composição corporal observadas com o envelhecimento
incluem aumento na gordura corporal relativa e declínio na massa livre de gordura.12 Todas essas mudanças
documentadas nos idosos podem ser abrandadas pela prática de atividades físicas regulares, tornando o estilo de vida
fisicamente ativo um poderoso detentor da idade.
Os mesmos princípios de teste de esforço apresentados previamente neste capítulo se aplicam à população idosa.
Existe uma grande variedade de protocolos de teste que são apropriados para uso com a população idosa. Pode-se usar os
protocolos tradicionais com pequenas modificações. Testes apropriados são aqueles em que a carga de trabalho inicial é
baixa (2 a 3 METs) e em que se realizam pequenos incrementos na carga de trabalho (0,5 a 1,0 MET). O teste pode ser
adaptado em caso de redução no equilíbrio, coordenação, visão, padrões de marcha e sustentação de peso.43 O teste de
caminhada de 6 min é frequentemente usado como medida da capacidade aeróbica em pacientes idosos e em clientes
idosos sem doença.55,56 Para realizar o teste, os pacientes caminham o mais rápido possível ao longo de uma superfície
plana por 6 min. A medida de desfecho de interesse é a distância percorrida em pés ou quilômetros. O teste de caminhada
de 6 min é uma alternativa prática a outros testes de esforço em idosos porque é fácil de realizar, os pacientes podem parar
e descansar a qualquer momento durante o teste, dispositivos de assistência à deambulação podem ser usados para realizar
o teste e ele mostrou ser um indicador confiável da capacidade funcional.55,57
As diretrizes de prescrição de exercícios discutidas neste capítulo podem ser aplicadas de maneira segura e adequada à
população idosa. As 2008 Physical Activity Guidelines recomendam as seguintes diretrizes para adultos de 65 anos ou
mais:

• 150 min por semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada, ou 75 min por semana de atividade de
intensidade vigorosa, ou uma combinação equivalente. A atividade aeróbica deve ser realizada em sessões de pelo
menos 10 min e, de preferência, dispersas ao longo da semana
º Para obter benefícios adicionais à saúde, pode-se realizar 300 min por semana de atividade física aeróbica de
intensidade moderada ou 150 min de atividade física aeróbica de intensidade vigorosa por semana ou uma
combinação equivalente
º Fortalecimento muscular de intensidade moderada ou alta que envolva todos os principais grupos musculares em 2
ou mais dias por semana
º Exercícios que mantenham ou melhorem o equilíbrio devem ser realizados por adultos em risco de queda
º Quando os idosos forem incapazes de fazer 150 min de atividade aeróbica de intensidade moderada por semana
em decorrência de condições crônicas, devem ser tão fisicamente ativos quanto suas capacidades e condições
possibilitarem.

Os efeitos do treinamento de resistência cardiovascular em idosos incluem diminuição da PA, elevação dos níveis séricos
de HDL-C, redução das taxas de mortalidade cardiovascular, aumento da densidade óssea e manutenção nos valores de
consumo de oxigênio.58 As atividades escolhidas devem minimizar o impacto nas articulações, enfatizando atividades
como o exercício na água, o ciclismo ou subir escadas. Como para todas as idades, o exercício não precisa ser vigoroso e
contínuo para ser benéfico. Selecione as atividades acessíveis, convenientes, agradáveis e seguras para o participante. Os
idosos atualmente inativos devem aumentar gradualmente a atividade física realizada e devem evitar inicialmente a
atividade aeróbica vigorosa. Embora possa levar meses para aqueles com um baixo nível de aptidão física inicial
alcançarem a atividade física regular recomendada, um aumento gradual do número de dias por semana e na duração da
atividade assegurará uma abordagem segura e sem lesões para se tornar mais ativo.1

Pontos-chave
• A aptidão física é definida como um conjunto de atributos que as pessoas têm ou atingem e inclui a resistência
cardiovascular, ou a capacidade do corpo todo de sustentar o exercício prolongado
• A capacidade aeróbica ou absorção máxima de oxigênio (VO2 máx.) é a maior taxa de oxigênio que o corpo consegue
consumir durante o exercício máximo
 Durante o exercício agudo, a FC, o VS, o DC, a diferença a-VO2, a PA e a FR aumentam proporcionalmente à carga
• de trabalho do exercício
• Os benefícios do treinamento de resistência cardiovascular incluem mudanças positivas nos sistemas cardiovascular e
respiratório que protegem de doenças e melhoram o bem-estar psicológico e a qualidade de vida
• O comprometimento da capacidade aeróbica pode ser resultado de doenças cardiovascular e pulmonar primárias,
doenças em outros sistemas que limitem a mobilidade, repouso prolongado no leito, envelhecimento e estilo de vida
sedentário
• As áreas da história do paciente/cliente a que o fisioterapeuta deve prestar especial atenção durante o exame de
indivíduos com capacidade aeróbica prejudicada incluem fatores de risco para doenças cardiovasculares, hábitos
sociais/de saúde, como tabagismo e atividade física, capacidade funcional e história de medicação
• Os pacientes/clientes devem ser adequadamente rastreados antes de iniciar um programa de treinamento
cardiovascular para garantir a segurança e minimizar os riscos; portanto, o fisioterapeuta deve estar atento às diretrizes
gerais de rastreamento
• Testes e medidas utilizados para examinar pacientes/clientes com comprometimento da capacidade aeróbica incluem
TEG, composição corporal e testes e medidas da circulação, como a PA
• A prescrição de exercícios pode ser baseada nos resultados de um teste de esforço apropriado administrado antes de
iniciar um programa de treinamento cardiovascular
• A atividade física pode ser realizada para promover benefícios à saúde ou à aptidão, dependendo dos objetivos e
motivações do paciente/cliente. Mais importante ainda, os indivíduos devem manter-se regularmente ativos,
realizando um mínimo de 150 min por semana de atividade física aeróbica de intensidade moderada ou 75 min por
semana de atividade vigorosa ou uma combinação equivalente
• O treinamento de resistência cardiovascular pode ser realizado usando uma variedade de modos de exercício e
técnicas de treinamento
• A prescrição de exercício deve basear-se nas necessidades e interesses do indivíduo e deve levar em consideração as
comorbidades que podem afetar a realização da atividade
• O treinamento de resistência cardiovascular é um aspecto de um programa de exercícios bem equilibrado, incluindo
atividades de fortalecimento muscular e de resistência e exercícios de flexibilidade
• O fisioterapeuta deve estar ciente dos sinais e sintomas de intolerância ao exercício e deve ser capaz de identificar as
contraindicações ao TEG
• Os requisitos de supervisão para o TEG e para o exercício aeróbico são fundamentados no histórico, nos fatores de
risco e na capacidade do paciente/cliente, e o fisioterapeuta deve ser capaz de determinar adequadamente o nível de
supervisão necessário
• As orientações sobre os detalhes da prescrição do exercício, incluindo a progressão e a implementação de estratégias
para melhorar a adesão, aumentarão a probabilidade de o paciente/cliente adotar o exercício cardiovascular como um
hábito vitalício.

Questões de raciocínio crítico

1. Considere o Estudo de caso no 1 da Parte 7.
a. Quais atividades para manter a resistência cardiovascular você recomendaria para Lisa enquanto ela se recupera de
sua entorse no tornozelo? Certifique-se de considerar as exigências de seu esporte.
b. Que atividades você recomendaria se ela fosse uma corredora de longa distância? Uma praticante de hóquei? Uma
lutadora?
2. Considere o Estudo de caso no 2 da Parte 7.
a. Supondo que a paciente tenha alcançado as metas a curto prazo, para planejar um programa de intervenção para
alcançar as metas a longo prazo, quais testes e medidas você escolheria para avaliar a capacidade aeróbica? Quais
testes e medidas para avaliar a circulação você monitoraria durante o teste da capacidade aeróbica?
b. Para projetar um programa de exercícios aeróbicos a longo prazo para Sarah, determine as melhores estratégias a
serem incorporadas para melhorar a adesão e aumentar a probabilidade de ela adotar o exercício como um hábito
vitalício.
3. Considere o Estudo de caso no 3 da Parte 7.
 a. Elabore um programa de intervenção para melhorar a resistência cardiovascular desta jornalista, incluindo técnicas
para melhorar a adesão.
b. De acordo com o modelo transteórico de mudança de comportamento, em qual etapa de mudança você colocaria
Cathy e quais estratégias são apropriadas incorporar para levá-la ao próximo estágio?
4. Considere o Estudo de caso no 8 da Parte 7.
a. Recomende um TEG para George, considerando os achados do exame e sua condição pré-mórbida.
b. Faça recomendações para um programa de exercícios cardiovasculares, considerando os resultados do exame de
George e seu trabalho.
c. Como seu plano de intervenção diferiria se George trabalhasse como motorista de caminhão de longa distância?

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A
maior parte dos pacientes com condições ortopédicas precisa de atividades de mobilidade durante o processo de
reabilitação. O fisioterapeuta precisa aplicar técnicas de reabilitação intervencionistas, bem como instruções para
um programa de exercícios domiciliares. Executar as atividades de mobilidade não é tão difícil quanto escolher o
nível adequado de assistência e garantir que o paciente esteja realizando o exercício corretamente. Instruções claras e a
prática supervisionada na presença do fisioterapeuta podem evitar mal-entendidos em relação à realização do exercício.
Os exercícios de mobilidade podem ser introduzidos no começo do programa de reabilitação e realizados ao longo de
todo o programa para a manutenção. Alguns indivíduos precisam de exercícios de mobilidade progressivos ao longo do
curso da reabilitação, passando de atividades de amplitude de movimento passiva (ADMP) para ativo-assistida (ADMAA)
para ativa (ADMA). A escolha das atividades de mobilidade depende do estágio de cicatrização, da duração da
imobilização, da quantidade e do tipo de tecido afetado, e da lesão ou cirurgia específica. A compreensão dos efeitos da
diminuição na mobilidade e da remobilização é a chave para fazer escolhas de exercício de mobilidade apropriadas. O
fisioterapeuta também deve perceber que a imobilização é relativa; pode ser imposta externamente por um imobilizador
ou aparelho gessado, ou o paciente pode se “autoimobilizar” descontinuando o uso do membro.
Ao considerar a mobilidade, é preciso diferenciar os termos movimento artrocinemático e osteocinemático. O
movimento artrocinemático refere-se ao movimento das superfícies articulares. Rolamento, rotação e deslizamento são
termos usados para descrever o movimento artrocinemático. O movimento artrocinemático é um componente necessário
do movimento osteocinemático, que se refere ao movimento dos ossos. O movimento osteocinemático é descrito em
termos de planos (p. ex., elevação no plano sagital) ou movimentos relativos (p. ex., flexão, abdução). A mobilidade pode
ser prejudicada por alterações do movimento artrocinemático e/ou do movimento osteocinemático.

Espectro de mobilidade
Embora a mobilidade reduzida seja o comprometimento de mobilidade mais óbvio, o conceito de mobilidade é relativo,
com o grau de mobilidade ocorrendo ao longo de um espectro. Esse espectro abrange hipomobilidade, ou mobilidade
diminuída, e hipermobilidade, ou mobilidade excessiva. Hipermobilidade não deve ser confundida com instabilidade.
Instabilidade consiste em amplitude de movimento osteocinemático ou artrocinemático excessiva para a qual não há
controle muscular protetor.1 Por exemplo, alguém pode apresentar deslizamento artrocinemático anterior, posterior e
inferior excessivo no ombro (i. e., hipermobilidade) que é assintomático. A perda de controle muscular dinâmico no
ombro provoca instabilidade e sintomas.
No extremo de hipomobilidade do espectro, os conceitos de contratura e encurtamento adaptativo são importantes para
a compreensão da hipomobilidade. Contratura é uma condição fixa de alta resistência ao estiramento passivo de um
tecido por causa da fibrose ou encurtamento dos tecidos moles ou músculos em torno de uma articulação.2 As contraturas
ocorrem após uma lesão, cirurgia ou imobilização e resultam de remodelação do tecido conjuntivo denso. A imobilização
de um tecido em uma posição encurtada resulta em encurtamento adaptativo, que é o encurtamento do tecido em
relação ao seu comprimento normal de repouso. O encurtamento adaptativo também pode resultar da manutenção de um
membro em uma postura que encurta os tecidos em um dos lados da articulação. Por exemplo, a protração de ombros em
uma postura arredondada resulta em encurtamento adaptativo dos músculos peitorais. Este encurtamento pode ser
acompanhado por rigidez ou resistência ao movimento passivo.
Em algum ponto entre os conceitos de hipermobilidade e hipomobilidade está o conceito de flexibilidade relativa.
Flexibilidade é a capacidade de mover uma articulação ou uma série de articulações ao longo da ADM. A flexibilidade
relativa considera a mobilidade comparativa em articulações adjacentes. O movimento no corpo humano toma o caminho
da menor resistência. Se um segmento da coluna for hipomóvel em decorrência de uma lesão ou doença, o segmento é
mais rígido e tem maior resistência ao movimento do que as articulações adjacentes. Quando for necessária flexão,
extensão ou rotação, as articulações adjacentes produzem a maior parte do movimento em decorrência da resistência ao
movimento na articulação hipomóvel. Da mesma maneira, a rigidez nos músculos isquiotibiais é muitas vezes
compensada pelo movimento da coluna lombar, impondo mais carga sobre a coluna vertebral. Alongar os músculos
isquiotibiais minimiza o estresse imposto sobre a coluna vertebral e é a base para o alongamento dos músculos
isquiotibiais, uma abordagem usada por algumas pessoas para aliviar dorsalgia.
A flexibilidade relativa nem sempre é um comprometimento. Por exemplo, em decorrência das suas propriedades
biomecânicas e anatômicas, a vértebra L5 está mais adaptada a produzir rotação do que qualquer outro segmento lombar.
É relativamente mais flexível na direção de rotação. Este é um problema clínico (ou seja, deficiência) somente se o
movimento se tornar excessivo e não for controlado pelos músculos. Esse problema pode ocorrer por causa da rigidez
relativa em outros segmentos da coluna vertebral (acima ou abaixo da vértebra L5) ou nos quadris. Por exemplo, o golfe
demanda rotação significativa de todo o corpo. Se os quadris, joelhos e pés estiverem relativamente mais rígidos em
rotação do que a coluna vertebral, a discrepância pode impor uma rotação excessiva sobre a coluna vertebral. Se a coluna
torácica ou os segmentos lombares superiores estiverem rígidos em rotação, a diferença pode impor uma rotação
excessiva sobre o segmento L5. L5 é o local de flexibilidade relativa na direção de rotação.

Morfologia e fisiologia da mobilidade normal

A mobilidade normal, na sua definição mais ampla, inclui:

• Movimento osteocinemático (movimento dos ossos)

• Movimento artrocinemático (movimentos de rolamento, rotação e deslizamento das superfícies articulares)
• Comprimento tecidual adequado para possibilitar a ADM completa (i. e., mobilidade passiva)
• Coordenação e habilidade neuromuscular para realizar movimentos intencionais (ou seja, mobilidade ativa)

As estruturas envolvidas na mobilidade passiva incluem as superfícies articulares e tecidos interpostos (p. ex.,
meniscos, lábio, revestimento sinovial) da articulação, cápsula articular, ligamentos e tendões (incluindo locais de
inserção), músculos, bolsas, fáscias e pele. Na maior parte dos indivíduos, a mobilidade é mantida pelo uso diário
rotineiro de seus membros e articulações nas atividades diárias normais. No entanto, pode ocorrer encurtamento
adaptativo naqueles que passam longos períodos de tempo em uma única postura (p. ex., sentado na maior parte do dia),
resultando em perda da mobilidade.
A mobilidade normal inclui ADM articular e muscular adequadas. A ADM articular é o movimento disponível em
uma articulação, ou série de articulações no caso da coluna vertebral. Em contrapartida, a ADM muscular é a excursão
funcional do músculo desde a sua posição completamente alongada até a posição completamente encurtada. As técnicas
de exame e tratamento para comprometimentos na ADM articular e comprometimentos na ADM muscular diferem.
Examinam-se os comprometimentos da ADM articular usando movimentos acessórios ou de “jogo articular”
(movimentos artrocinemáticos). Estes comprometimentos são tratados com mobilização articular, enquanto os
comprometimentos na ADM de músculos ou outros tecidos moles são examinados com testes de flexibilidade
(comprimento do músculo) e tratados com exercícios de ADM ou alongamento.

Imobilidade, imobilização e remobilização

Os indivíduos podem perder a mobilidade em uma articulação por várias razões, incluindo:

• Traumatismo aos tecidos moles, ossos ou outras estruturas articulares

• Procedimentos cirúrgicos como artroplastias totais, reconstruções, desbridamentos, osteotomias e transferências de
tendões
• Cirurgia para condições não ortopédicas, como mastectomias ou outros procedimentos de tórax
• Repouso no leito após procedimentos cardíacos, ginecológicos ou outros procedimentos cirúrgicos
• Doença articular, como osteoartrite ou artrite reumatoide
• Imobilização prolongada ou repouso no leito por qualquer motivo
• Incapacidade de mover uma articulação em decorrência de doença neuromuscular
• Dor que inibe o movimento.

A imobilidade em uma articulação produz um ciclo de autoperpetuação que pode ser interrompido por várias
intervenções fisioterapêuticas, incluindo atividades de ADM, exercícios resistidos ou outros procedimentos de terapia
manual, como mobilizações articulares. O encurtamento adaptativo progressivo dos tecidos moles ocorre quando o corpo
responde à diminuição na carga. Este encurtamento limita a mobilidade e a função, reduzindo a capacidade do paciente de
realizar atividades normais de vida diária, ocupacionais ou atividades de lazer. O paciente acomoda essas limitações
compensando com outras articulações ou membros para alcançar objetivos funcionais, contribuindo assim para o desuso.
A dor resulta do desuso e do encurtamento progressivo da cápsula articular (uma estrutura altamente sensível à dor),
aumentando o desuso e perpetuando o ciclo de imobilidade. A fraqueza ocorre por causa de alterações nas relações
comprimento-tensão, promovendo a falta de disposição do paciente em usar o membro (Figura 7.1).
A diminuição da mobilidade tem efeitos profundos sobre tecidos moles e ossos, refletindo a capacidade do corpo de se
adaptar a diversos níveis de carga. A natureza plástica destes tecidos atua de maneira positiva e negativa. O princípio da
adaptação específica às demandas impostas baseia-se na lei de Wolff e afirma que os tecidos se remodelam de acordo com
as tensões impostas sobre eles. Os efeitos da sobrecarga (carga tecidual maior do que o seu uso normal) e sua hipertrofia
resultante são bem conhecidos, mas os achados associados à subcarga são menos conhecidos. Os achados, como atrofia
muscular e perda do movimento das articulações, são evidentes, mas as alterações celulares, as alterações na cartilagem
articular e o enfraquecimento dos ligamentos e suas inserções são alterações menos óbvias.3 O fisioterapeuta precisa
prevenir esses efeitos quando possível e considerá-los ao implementar um programa de reabilitação.
As Tabelas 7.1 a 7.4 resumem as consequências da imobilização ou da diminuição na mobilidade em vários tecidos.4
Em geral, a maior parte das pesquisas examinou os efeitos da imobilização em tecidos saudáveis e não lesionados. Isso
levanta duas questões importantes. Primeiro, a imobilização geralmente é iniciada por uma lesão (embora os
procedimentos de alongamento tecidual sejam exceções), e as propriedades estruturais e mecânicas dos tecidos lesionados
provavelmente serão adicionalmente comprometidas. Os estágios da cicatrização podem ser encontrados no Capítulo 10 e
devem ser considerados em associação às questões de imobilização. Em segundo lugar, é tentador concentrar-se apenas no
tecido lesionado após a imobilização. No entanto, todos os tecidos circundantes também estão imobilizados e a
compreensão dos efeitos da imobilização sobre esses tecidos garante um curso de reabilitação seguro e efetivo.
Depois da imobilização, o paciente geralmente passa por um curso de remobilização estruturada.5 A resposta
fisiológica à remobilização de tecidos previamente imobilizados fornece a base científica para muitas das intervenções de
mobilidade utilizadas. Certifique-se de considerar os efeitos da remobilização em tecidos colágenos antes de escolher
qualquer técnica de intervenção específica. Os efeitos da remobilização sobre o tecido conjuntivo variam de acordo com o
tipo de tecido conjuntivo, o tipo de imobilização e, o mais importante, o tempo de imobilização. A resposta às
intervenções de remobilização não necessariamente é linear e o exercício excessivo pode interromper o processo de
cicatrização. A maneira como a atividade de remobilização é administrada afetará a quantidade e a qualidade final do
tecido.
Figura 7.1 Ciclo autoperpetuante de imobilidade.

Tabela 7.1 Efeitos da imobilização e da remobilização sobre músculos e tendões.

Músculo Tendão

Atrofia de fibras musculares específica da posição Diminuição no tamanho e na quantidade de

e da composição fibras colágenas

Perda funcional > perda de massa muscular Fibras colágenas mais finas e desorganizadas

Diminuição da atividade elétrica > atrofia Diminuição da tolerância à carga

Aumento do tecido conjuntivo Diminuição do teor de água e GAGa

Aumento da deposição de gordura subcutânea Aumento da síntese e degradação do colágeno

Remobilização: reabilitação prolongada Diminuição da resistência à tração, rigidez

necessária para restaurar o desempenho elástica e peso total do tecido
muscular, especialmente na imobilização por
Remobilização: o estresse mecânico controlado
tempo prolongado
aumenta a resistência à tração e a capacidade
de absorção de energia, facilita o deslizamento
normal e as relações dos tecidos moles, evita a
formação excessiva de cicatrizes

a
GAG, glicosaminoglicanas

Tabela 7.2 Efeitos da imobilização e da remobilização sobre o ligamento e seus locais de inserção.
 Diminuição da massa total de colágeno Aumento desproporcional no colágeno jovem e
imaturo
Diminuição da força e rigidez do ligamento
Reabsorção e enfraquecimento em locais de
Diminuição da carga até a falha
inserção

Encurtamento do ligamento
Aumento das taxas de avulsão

Maior rigidez da articulação associada

Remobilização: pode restaurar as propriedades
estruturais e mecânicas dos ligamentos, mas
leva mais tempo do que o período de
imobilização original

Tabela 7.3 Efeitos da imobilização e da remobilização sobre a cartilagem articular.

Aumento do teor de água

Diminuição do teor de proteoglicanos

Diminuição da população de condrócitos

Diminuição da espessura e rigidez da cartilagem articular

Amolecimento da cartilagem articular

Cisão e fibrilação das fibras colágenas

Esclerose do osso subcondral

Desenvolvimento de osteófitos

Remobilização: os efeitos dependem do tempo e da carga; pode ocorrer deterioração progressiva

das articulações em caso de carga inadequada pós-imobilização

Tabela 7.4 Efeitos da imobilização e da remobilização sobre o osso.

Diminuição da massa óssea

Diminuição da síntese óssea

Diminuição do volume ósseo trabecular

A perda óssea em ossos submetidos à sustentação de peso excede a perda em ossos que não
recebem sustentação do peso

Remobilização: depende da qualidade dos ossos antes da imobilização; pode retornar ao normal
mais rápido ou as alterações ósseas podem não ser reversíveis

Exame e avaliação da mobilidade

A realização de um exame aprofundado antes de escolher uma intervenção fisioterapêutica garante uma definição correta
de indicações e metas às técnicas de mobilidade específicas escolhidas. Além disso, as informações da avaliação,
incluindo o exame subjetivo e a anamnese, possibilitam a tomada de decisões em relação a dosagem do exercício, tipo de
atividade e subsistemas do sistema de movimento específico do indivíduo.
O exame deve identificar o(s) tecido(s) responsável(is) pela mobilidade limitada. Os tecidos não contráteis que podem
limitar a mobilidade passiva em torno de uma articulação incluem a cápsula articular, o tecido conjuntivo periarticular e a
pele subjacente. As incisões cirúrgicas que produzem aderências entre a pele e as camadas fasciais subjacentes limitam a
sua capacidade de deslizar durante o movimento das articulações. O encurtamento, o espasmo ou as contraturas da
unidade musculotendinosa, como a contratura de Dupuytren, também podem limitar o movimento passivo em uma
articulação. O encurtamento do tecido musculotendíneo deve ser diferenciado da rigidez em outros tecidos conjuntivos. A
rigidez nos tecidos moles é sentida como maior resistência ao movimento e pode alterar os padrões de movimento
passivamente e ativamente, resultando em dor musculoesquelética. A aproximação osso-osso quando há doença articular
degenerativa, corpos livres e dor também pode limitar a mobilidade passiva. Os conceitos de ADM articular e ADM
muscular foram esclarecidos previamente. Os procedimentos de exame devem identificar a(s) fonte(s) de diminuição na
mobilidade para direcionar com efetividade o tratamento. O movimento osteocinemático articular normalmente é
mensurado nos planos cardinais com um goniômetro, enquanto o movimento artrocinemático articular é avaliado pela
análise do jogo articular. As medidas de goniometria são realizadas de maneira ativa e passiva, embora a confiabilidade
das medidas seja maior para medidas ativas do que para medidas passivas.6 Movimentos isolados, como a flexão de
cotovelo, a extensão de joelho e a dorsiflexão de tornozelo, são mais comumente medidos, mas pode-se tomar também
medidas funcionais com menos estabilização e controle. A medida goniométrica do alcance para a frente é uma avaliação
funcional comum. Publicaram-se padrões para a mobilidade goniométrica normal em cada articulação, que fornecem uma
orientação ao avaliar a mobilidade. Ao avaliar a ADM articular, o fisioterapeuta deve assegurar um posicionamento
adequado do paciente para evitar as aparentes limitações no movimento articular causadas pela má extensibilidade
muscular. Por exemplo, a ADM de flexão da articulação do quadril deve ser mensurada com o joelho flexionado para
evitar limitações na excursão dos isquiotibiais (Figura 7.2).
As limitações no movimento artrocinemático diminuem a mobilidade do paciente, e os aumentos na mobilidade
artrocinemática causam hipermobilidade. Avalia-se a mobilidade artrocinemática por meio do jogo articular. O jogo
articular é o movimento de uma superfície articular sobre outra e geralmente não está sob controle voluntário. O jogo
articular é avaliado estabilizando-se uma superfície articular (estabilizando o osso) e aplicando pressão externa sobre a
outra de modo a produzir movimento. A avaliação do jogo articular normalmente é aplicada com a articulação em posição
de repouso, que é a posição em que a articulação está sob menor estresse e a cápsula articular tem a sua maior capacidade.
Por exemplo, a aplicação de um deslizamento anteroposterior na articulação interfalângica proximal do dedo indicador
exige estabilização da falange proximal enquanto a falange distal é movida no sentido anteroposterior. Isto é realizado em
discreta flexão, que é a posição de repouso da articulação. Em alguns casos, a estabilização de um segmento é fornecida
pelas estruturas ósseas e tecidos moles circundantes e pela superfície de apoio. Por exemplo, ao realizar uma pressão
vertebral posteroanterior unilateral, o paciente é estabilizado em decúbito ventral sobre uma maca enquanto é aplicada
pressão posteroanterior unilateral ao processo transverso, produzindo rotação no corpo vertebral que deve ser comparada
ao lado contralateral.1 A avaliação do jogo articular pode identificar condições de hipomobilidade, normalidade ou
hipermobilidade. Esses testes direcionam a intervenção de modo a aumentar a mobilidade capsular, buscando outras
fontes de perda de mobilidade ou atividades de estabilização, respectivamente.
Figura 7.2 A. ADM articular no tornozelo. O joelho é flexionado para minimizar os efeitos da tensão dos músculos gastrocnêmios.
B. ADM dos músculos gastrocnêmios.

A avaliação da ADM articular com um goniômetro ou manobras de jogo articular não identifica a causa do
movimento limitado. A ADM articular pode estar limitada por um encurtamento capsular, estímulo extrínseco aos tecidos
moles, bloqueio intrínseco da articulação (i. e., bloqueio de movimento decorrente de laceração do menisco do joelho) ou
dor. O teste seletivo de tensão tecidual ajuda o fisioterapeuta a identificar o tecido comprometido. A perda de movimento
das articulações em um padrão capsular ou com end feel capsular (qualidade do movimento no extremo da amplitude
articular) sugere que a cápsula articular é o tecido comprometido e o foco do tratamento é na mobilização articular. No
entanto, o fisioterapeuta deve lembrar que a avaliação de end feel não é uma medida altamente confiável e que nem
sempre há um padrão de limitação capsular.7
A perda de movimento unidirecional sugere que outros tecidos moles (unidade musculotendinosa, pele, fáscia, tecido
neurológico) estão comprometidos e que outras técnicas de ADM podem ser empregadas. A ADM muscular geralmente é
avaliada usando testes de flexibilidade, alguns dos quais são quantificados. Por exemplo, a extensibilidade dos
isquiotibiais pode ser avaliada goniometricamente usando o teste de elevação da perna reta 90 a 90.1 O teste de Thomas
para extensibilidade dos flexores de quadril e o teste de Bunnell-Littler para extensibilidade intrínseca ou da cápsula
articular da mão são exemplos de testes de flexibilidade (Figura 7.3). Estes testes, quando realizados corretamente, podem
direcionar a intervenção para a diminuição da extensibilidade musculotendinosa como causa da diminuição da
mobilidade.

Técnicas de amplitude de movimento para comprometimento da mobilidade

Há diversas intervenções para tratar a diminuição na mobilidade. Depois de identificar os tecidos que limitam a
mobilidade, deve-se aplicar técnicas adequadas de ADM, alongamento ou mobilização articular. Os agentes adjuvantes
aumentam a efetividade dos programas de exercício.

Figura 7.3 Avaliação goniométrica dos músculos flexores de quadril, utilizando o teste de Thomas. O quadril contralateral é
flexionado em direção ao tórax para estabilizar a pelve em uma posição neutra. O fisioterapeuta deve palpar a pelve para confirmar
a posição neutra antes de continuar a avaliação. O membro inferior afetado é abaixado lentamente e observado. Para diferenciar
entre os músculos flexores de quadril uniarticulares e biarticulares (i. e., iliopsoas e reto femoral/sartório/tensor da fáscia lata), o
fisioterapeuta flexiona gradualmente o joelho até alcançar uma tensão passiva. Se o quadril permanecer na mesma posição,
independentemente da posição do joelho, os flexores de quadril uniarticulares estão comprometidos. Se a flexão de quadril
aumentar com o aumento na flexão de joelho, os flexores de quadril biarticulares estão comprometidos.

Subsistemas do sistema de movimento

Embora qualquer um dos subsistemas do sistema de movimento possa contribuir para a diminuição da mobilidade, a
maior parte dos problemas de mobilidade decorre de elementos do sistema passivo, como os tecidos neuromiofasciais,
capsuloligamentares, ósseos e articulares relacionados. Por exemplo, a perda da ADM normal de extensão de quadril pode
contribuir para a lombalgia, pela transferência do requisito de mobilidade da extensão de quadril para a região lombar da
coluna vertebral (i. e., flexibilidade relativa). Neste caso, a mobilidade prejudicada no quadril contribui para a lombalgia.
A dor surge da compressão dos elementos posteriores da coluna vertebral e subsequente inflamação em torno das raízes
nervosas (i. e., patologia) e uma incapacidade de permanecer sentado por períodos prolongados (i. e., limitação na
atividade). Se não for tratada, esta condição pode levar a restrições à participação, como a incapacidade de permanecer
sentado em uma mesa de escritório, realizar atividades recreativas ou sentar-se em um carro (Figura 7.4).
Neste exemplo, os elementos do subsistema passivo são os flexores de quadril encurtados e a cápsula da articulação
do quadril que puxam a pelve em inclinação anterior, além dos músculos abdominais fracos (subsistema ativo) que não
conseguem fornecer uma contraforça suficiente. Os elementos biomecânicos são o aumento da inclinação pélvica anterior
e o aumento da lordose lombar, contribuindo para a compressão do elemento posterior na coluna vertebral. O elemento
ativo é a incapacidade de recrutar os músculos abdominais para melhorar os elementos biomecânicos. O elemento
cognitivo/emocional é a depressão relacionada com a lombalgia crônica.
Deve-se colocar em ordem de prioridade os subsistemas do sistema de movimento envolvidos e determinar os
subsistemas acessíveis à intervenção fisioterapêutica. Neste caso, deve-se instituir técnicas para aumentar o comprimento
dos flexores de quadril, diminuir a rigidez na cápsula articular do quadril e melhorar o acionamento neuromuscular e a
resistência muscular dos músculos abdominais.

Figura 7.4 Compensação da limitação na mobilidade de flexores de quadril pela extensão lombar durante um saque no vôlei.

Considerações na escolha das atividades de mobilidade

Ao escolher dentre a ampla variedade de técnicas de mobilidade disponíveis (p. ex., mobilização articular, exercícios de
ADM, neuromobilização, mobilização de tecidos moles, alongamento), assegure-se de considerar a disponibilidade de
movimento artrocinemático suficiente, o espectro hipermobilidade-hipomobilidade e o prognóstico. Rolamento, rotação e
deslizamento artrocinemáticos são pré-requisitos necessários para a mobilidade osteocinemática normal. A tentativa de
realizar atividades de ADM na ausência de movimento artrocinemático normal na superfície articular não melhora a
mobilidade prejudicada e pode piorar os sintomas do paciente. Se indicadas, as atividades realizadas pelo fisioterapeuta ou
a automobilização, como o deslizamento inferior ou distração lateral na articulação do ombro (também denominada
articulação glenoumeral) ou tração no eixo longo do quadril, devem preceder os exercícios de ADM (Figura 7.5).
Ao aplicar intervenções para aumentar a mobilidade, considere o espectro de hipomobilidade-hipermobilidade e o
conceito de flexibilidade relativa. A hipomobilidade pode ser erroneamente tratada se a possibilidade de hipermobilidade
adjacente for ignorada. Por exemplo, se há um segmento rígido em L4-L5 e o tratamento é direcionado a diminuir a
rigidez sem técnicas estabilizadoras dirigidas aos segmentos hipermóveis acima e abaixo, os sintomas de instabilidade
nesses segmentos podem aumentar. O tratamento deve incluir um programa abrangente para melhorar a mobilidade nos
segmentos ou regiões relativamente mais rígidos e aumentar a rigidez nos segmentos relativamente mais móveis. Como o
movimento sempre ocorre no percurso de menor resistência, a mobilidade ocorre naturalmente no segmento rígido
somente se for de mobilidade igual ou mais móvel do que os outros segmentos. É importante aumentar a rigidez no local
de flexibilidade relativa. Consegue-se isso melhorando o controle neuromuscular, a capacidade de desempenho muscular
e as relações de tensão-comprimento dos músculos estabilizadores em torno do local de flexibilidade relativa. Essas
técnicas são combinadas com orientações ao paciente, treinamento postural e padrões de movimento que melhoram a
distribuição da mobilidade.
Considere também a causa da diminuição na mobilidade e o prognóstico para a resolução do comprometimento na
mobilidade. Em alguns casos, como na capsulite adesiva idiopática, a causa específica do problema é desconhecida,
enquanto o prognóstico e o resultado final são mistos. Neste caso, as técnicas de mobilidade que o paciente pode realizar
de maneira independente serão um componente importante do programa de tratamento.8,9

Amplitude de movimento
As atividades de ADM em uma articulação ou série de articulações são comumente usadas para compensar alguns dos
efeitos deletérios da imobilização. O movimento em uma articulação, seja passivo, ativo-assistido ou ativo, produz uma
carga sobre os tecidos moles; esta carga pode manter a integridade do tendão, do ligamento e inserções ósseas, da
cartilagem articular e do músculo. A magnitude do benefício é determinada pelos parâmetros do exercício e imobilização,
e pelo estado dos tecidos antes da imobilização. As atividades de mobilidade são exercícios ou atividades funcionais
específicas realizadas para melhorar a ADM funcional em uma articulação. As atividades de mobilidade geralmente são
realizadas ao longo de uma ADM articular e podem ser realizadas em planos cardinais e múltiplos planos ou usando
padrões de movimento funcional (p. ex., alcance, agachamento). Essas atividades podem ser realizadas de maneira ativa,
passiva ou ativo-assistida. As considerações fundamentais em relação à ADM podem ser encontradas no Boxe 7.1.
Figura 7.5 A. Fisioterapeuta realizando mobilização glenoumeral inferior. B. O fisioterapeuta auxilia a flexão de ombro após a
mobilização articular.

Boxe 7.1

Considerações ao realizar exercícios de ADM.

• Garantir o conforto e a segurança do paciente

• Garantir a segurança do fisioterapeuta usando uma boa mecânica corporal
• Apoiar todas as áreas em risco de lesões resultantes de hipermobilidade, fratura etc.
• Realizar o exercício de ADM de maneira lenta e rítmica
• Realizar o movimento até a máxima amplitude possível
• Usar técnicas de manuseio e apoio que aumentem o contato do fisioterapeuta com o paciente
para melhorar o relaxamento (especialmente ao realizar movimentos de ADMP)
• Usar movimentos nos planos cardinais, movimentos combinados ou padrões de movimento
funcional

Amplitude de movimento passiva

Os exercícios de ADMP são atividades de mobilidade realizadas sem qualquer ativação muscular (Figura 7.6). Esses
exercícios são realizados na ADM disponível. Qualquer sobrepressão no extremo da amplitude seria categorizada como
alongamento, não ADMP. Pode-se combinar os exercícios de ADMP ao alongamento para aumentar a ADM em torno de
uma articulação.10

▸ Indicações. Os exercícios de ADMP são usados quando:

• O movimento ativo pode interromper o processo de cicatrização

• O paciente é fisicamente ou cognitivamente incapaz de se mover ativamente
• O movimento ativo é muito doloroso para ser realizado
• Deseja-se ensinar exercícios ativos ou resistidos
• Objetiva-se relaxar.

Os objetivos relacionados com a dosagem de exercícios de ADMP dependem do paciente e do contexto. Em um

contexto de ortopedia, os exercícios de ADMP frequentemente são usados para prevenir os efeitos deletérios da
imobilização após uma lesão ou cirurgia. Os objetivos dos exercícios de ADMP são prevenir contraturas articulares,
rigidez dos tecidos moles ou encurtamento adaptativo, manter as relações de mobilidade normais entre as camadas de
tecidos moles, diminuir a dor e aprimorar a dinâmica vascular e a difusão sinovial.10 Esses objetivos são difíceis de medir
e documentar. O fisioterapeuta deve confiar em sua compreensão do processo patológico para fornecer a justificativa
dessa intervenção. Os desfechos mensuráveis relacionados com a ADMP como intervenção de prevenção podem incluir
diminuição da dor, restauração rápida do movimento e da força, e retorno à função prévia depois que a atividade é
permitida (ver Automanejo 7.1).

Automanejo 7.1
Amplitude de movimento passiva de tornozelo

Objetivo: Aumentar o movimento de tornozelo em todas as direções

Posição: Em uma posição sentada com o tornozelo cruzado sobre o joelho, com uma
pegada confortável no antepé.
 Técnica de Mova o tornozelo para cima e para baixo. Mova o tornozelo para dentro e para
movimento: fora. Utilize uma ADM confortável. Mantenha por uns instantes a amplitude
máxima em todas as direções.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Quando o paciente está comatoso, paralisado, restrito totalmente ao leito, não deambulante ou cognitivamente incapaz
de manter a ADM articular, usam-se os exercícios de ADMP para alcançar os mesmos objetivos que no ambiente
ortopédico. Em decorrência da natureza de longa duração desses problemas e dos profundos efeitos da imobilidade a
longo prazo, a prevenção assume uma importância ainda maior. O paciente geralmente requer exercícios de ADMP duas
ou mais vezes/dia, exigindo a prestação de serviços por familiares ou outro profissional de assistência.

▸ Modos. O exercício escolhido deve possibilitar a máxima excursão disponível. Vários modos estão disponíveis para
realizar exercícios de ADMP ou alongamento. Use polias, aparelhos de movimentação passiva contínua, familiares ou
objetos domésticos diversos, como chão, balcões ou cadeiras, para realizar os exercícios de ADMP. Manter a posição na
amplitude máxima adiciona um componente de alongamento à atividade de ADMP. O uso de polias para aumentar a
flexão de ombro pode ser útil se for realizado corretamente sem padrões de compensação escapular ou da coluna vertebral
(Figura 7.7). O mesmo pode ser dito para as atividades de automobilização, como alongar o braço para frente em uma
bancada (Figura 7.8). A flexão passiva de joelho pode ser facilmente realizada usando uma toalha e um piso liso, sentado
em uma cadeira ou em uma piscina (ver a seção sobre Automanejo da ADM).

Figura 7.6 A. Autoexercício de ADM de flexão de punho. B. Autoexercício de ADM de extensão de punho.

▸ Técnicas e dosagem. A habilidade do fisioterapeuta na realização dos exercícios de ADMP pode modificar
significativamente a resposta. As técnicas de manuseio podem afetar o conforto e a capacidade do paciente de relaxar
durante o tratamento. Quando a contração muscular ativa for contraindicada, o posicionamento e o manuseio devem
possibilitar que o paciente relaxe completamente. Qualquer apreensão poderia resultar em contração muscular protetora e
possível lesão. O posicionamento apropriado possibilita estabilização adequada enquanto o controle manual do
fisioterapeuta fornece estabilização e comando do membro afetado. A técnica efetiva de ADMP inclui:

• Usar uma pegada que fornece controle, mas considera a condição do paciente
• Evitar áreas dolorosas ou pegadas excessivamente apertadas que produzam desconforto
• Realizar movimentos de ADMP em um ritmo suave e constante, evitando movimentos abruptos ou velocidade
excessiva que possam causar contração muscular protetora
• Monitorar a resposta do paciente e ser flexível o suficiente para modificar a técnica quando necessário
• Adaptar a posição da mão, a ADM e a velocidade a cada paciente.

A dosagem do exercício variará com a finalidade do exercício. Em geral, o volume de exercício deve ser suficiente
para alcançar os objetivos fisioterapêuticos sem sobrecarregar os tecidos, particularmente quando realizado durante o
processo de cicatrização. É melhor realizar menos repetições de um exercício e retornar a esse exercício realizando séries
adicionais do exercício se o paciente tolerar. Por exemplo, após a remoção do aparelho gessado utilizado para uma fratura
de Colles, o fisioterapeuta pode realizar 5 a 10 repetições de flexão e extensão de punho, seguidas por uma atividade dos
dedos. Se for tolerado, adicione uma ou duas séries adicionais da atividade de flexão/extensão, com atividades
envolvendo movimentos alternados entre as séries.

Amplitude de movimento ativo-assistida

Os exercícios de ADMAA podem ser definidos como atividades de mobilidade em que ocorre alguma ativação muscular.
Nessa situação, o paciente não consegue ativar completamente o músculo ou não é permitido que ele o faça. Os exercícios
de ADMAA são usados quando alguma ativação muscular ao longo da ADM é permitida ou desejada, mas o paciente
precisa de um pouco de ajuda para completar a ADM. Os exercícios de ADMAA são frequentemente usados para iniciar
uma atividade muscular leve após procedimentos cirúrgicos musculotendíneos, como reparos do manguito rotador ou do
tendão do calcâneo. A assistência ao longo da ADM pode variar. Alguns indivíduos podem precisar de assistência em
todo o intervalo, mas outros podem precisar de mínima ou nenhuma assistência em algumas amplitudes, mas assistência
quase máxima em outras amplitudes. Esta variação pode resultar de um arco doloroso, de limitações impostas por uma
doença ou lesão, de mudança na relação comprimento-tensão, ou de ação sinergista.
Figura 7.7 A. Realização incorreta da flexão de ombro usando polias. B. Realização correta usando postura e cinemática de
movimento adequadas.

Figura 7.8 A. Realização incorreta da flexão passiva de ombro em uma bancada. B. Realização correta usando postura e
movimento apropriados.

O exercício ativo-assistido é indicado para pacientes que não conseguem completar a ADM ativamente em
decorrência de fraqueza resultante de trauma, lesão neurológica, doença muscular ou neuromuscular, ou dor. Além disso,
o peso do membro pode impedir o movimento ativo usando a mecânica adequada, e pode ser fornecida assistência para
garantir a realização adequada do exercício. Por fim, algumas lesões ou cirurgias exigem limitações na contração
muscular ativa na fase inicial de cicatrização (ver Automanejo 7.2).
Os objetivos esperados com a intervenção de ADMAA são os mesmos do que no caso dos exercícios de ADMP, mas
se estendem além, incluindo os benefícios da ativação muscular. Esses objetivos podem incluir:

• Prevenir os efeitos deletérios da imobilização

• Prevenir contraturas articulares e encurtamento de tecidos moles
• Diminuir a dor
• Melhorar a dinâmica vascular e a difusão sinovial11
• Estimular a atividade óssea pela tração do músculo na inserção óssea
• Fornecer atividade muscular
• Melhorar a propriocepção e a cinestesia.

Automanejo 7.2
Alongamento do joelho contra o tórax

Objetivo: Aumentar a mobilidade da coluna lombar e dos quadris em flexão

Posição: Decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e os pés apoiados no chão
Técnica de Levante lentamente um joelho em direção ao tórax enquanto segura atrás do
movimento: joelho. Traga o segundo joelho em direção ao tórax. Segure por 15 a 30 s. Abaixe
lentamente uma perna à posição inicial, seguida da outra perna
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Nesta situação, a contração muscular tem pouco impacto sobre os ganhos reais de força na maior parte dos pacientes,
mas ensina o paciente a ativar o músculo. Por exemplo, indivíduos com lesões do manguito rotador requerem assistência
para ativar esses músculos após uma lesão ou cirurgia (Figura 7.9). Além disso, o exercício ativo-assistido envolve o
paciente no processo de reabilitação, em vez de mantê-lo um receptor passivo de uma intervenção.
O posicionamento e a colocação das mãos durante os exercícios de ADMAA são importantes para uma participação
ideal do paciente. Quando possível, os estímulos táteis devem ser dados em um só lado da articulação, em vez de usar
uma pegada tanto sobre a superfície flexora quanto extensora. Esta ação sugere ao paciente a direção da assistência ou
resistência. Isto é particularmente importante ao realizar uma técnica como a ADMAA quando algumas amplitudes são
assistidas, mas outras não.

Amplitude de movimento ativa

Os exercícios de ADMA são definidos como atividades de mobilidade realizadas pela contração muscular ativa. Essas
atividades podem ser realizadas contra a gravidade ou em uma posição com minimização da gravidade, dependendo da
força do indivíduo e dos objetivos fisioterapêuticos (Figura 7.10). Os movimentos em planos cardinais, padrões de
movimento combinado, ou atividades funcionais como alcançar ou pentear o cabelo são exemplos de atividades de
ADMA. Os objetivos esperados ou os desfechos associados à intervenção de ADMA incluem aqueles associados à
ADMP mais os benefícios da contração muscular. Esses objetivos são paralelos aos da ADMAA, embora os resultados
sejam maiores. Além dos maiores requisitos de força, o exercício ativo requer mais coordenação muscular em decorrência
da falta de assistência ou orientação ao longo da ADM. Tal como acontece com o exercício ativo-assistido, os ganhos de
força são mínimos em muitos pacientes. Somente aqueles com força regular (3/5) ou inferior podem ter sua força
desafiada. No entanto, pode-se esperar que muitos pacientes sejam desafiados proprioceptivamente e cinestesicamente.
Por exemplo, após uma lesão ou cirurgia no joelho, muitos indivíduos têm dificuldade em ativar o quadríceps femoral. Os
exercícios de contração isométrica do quadríceps femoral mostram aos pacientes como ativar esse músculo, um pré-
requisito para atividades funcionais. Embora ocorra pouco ou nenhum movimento tibiofemoral, há ADMA patelofemoral,
com deslizamento superior da patela sobre o fêmur. Um benefício adicional do exercício ativo é a independência no
programa de reabilitação. O exercício ativo aumenta os benefícios vasculares da ADM, com atividades como o
bombeamento da panturrilha (ou seja, dorsiflexão e flexão plantar repetitiva) utilizadas no pós-operatório para prevenir a
trombose venosa profunda.
Figura 7.9 A flexão de ombro ativo-assistida pode ser realizada com a assistência do fisioterapeuta.
 Figura 7.10 A. Abdução de om-bro ativa em uma posição com minimização da gravidade. B. Abdução ativa de ombro contra a
gravidade.

▸ Indicações. Tal como acontece com os exercícios de ADMAA, o exercício ativo é indicado quando é desejada
contração muscular ativa. Muitos programas de exercício começam com um esquema de exercício ativo para assegurar a
realização adequada do exercício antes da adição de resistência. Em algumas situações, o próprio peso do membro produz
uma carga ótima e constitui um bom ponto de partida para o programa de reabilitação. Depois de aprender a técnica de
exercício correta, o paciente pode realizar esse exercício em uma variedade de modos que se adéquam às suas
preferências (ver Intervenção Selecionada 7.1).
A mobilidade ativa pode ser limitada pelos mesmos tecidos contráteis e não contráteis que limitam a mobilidade
passiva. O encurtamento, a rigidez, o espasmo ou a contratura limitam a capacidade da articulação de se mover ao longo
de uma ADM. A força e a resistência do músculo ou grupo muscular podem limitar o movimento ativo. A força muscular
abaixo de um grau regular (3/5) implica incapacidade de completar a ADM contra a gravidade. O déficit na coordenação
neuromuscular e equilíbrio, como a incapacidade de ficar em apoio unipodal, podem limitar a mobilidade ativa. A força
em um agonista pode ser adequada para completar a ADM, mas o acionamento dos antagonistas decorrente de uma
patologia neurológica ou padrões de controle neuromuscular defeituosos pode limitar o movimento. O paciente pode não
ter uma velocidade de movimento ou coordenação do agonista ou sinergista adequada para realizar o movimento
proposital. As limitações na resistência cardiovascular em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema
pulmonar ou outras condições cardiovasculares podem dificultar a realização de exercícios ativos. Todas estas situações
podem exigir a ADMA como uma intervenção terapêutica (ver Bloco de Construção 7.1).

Intervenção Selecionada 7.1

Amplitude de movimento ativa para melhorar a mobilidade

Ver Estudo de caso no 4
Atividade: Exercício de elevação do bastão em piscina terapêutica
Objetivo: Aumentar a mobilidade dos ombros em abdução, flexão e elevação da articulação
glenoumeral no plano da escápula
Fatores de risco: Assegurar estabilização e movimento artrocinemático adequados para evitar
compensações
Subsistema do sistema de movimento: Subsistema ativo
Estágio do controle motor: Mobilidade
Postura: O paciente está em pé na piscina com a água na altura do tórax, com um bastão nas mãos
Movimento: O paciente permite que a flutuação da água e a assistência do braço não envolvido
levantem o braço no plano frontal, escapular ou sagital. O relaxamento dos músculos do ombro
possibilita o alongamento passivo em abdução, flexão ou elevação da articulação do ombro no plano
da escápula
Dosagem: Séries de três a cinco repetições com manutenção por 30 s na amplitude máxima
Justificativa para a escolha de exercício: Este exercício assiste passivamente o movimento ao longo
de uma amplitude funcional e frequentemente limitada. A intensidade do alongamento é facilmente
modificada pela alteração na profundidade da água
Gradação do exercício: O paciente deve interromper o uso do bastão e avançar para movimentos
ativos e resistidos.
 Bloco de Construção 7.1

Um homem de 56 anos com história de esclerose múltipla há 6 anos chega à fisioterapia com queixa
de déficit no controle da perna esquerda e fadiga da perna esquerda em caminhadas acima de 400
m. Os testes de força dos músculos flexores de quadril isolados e do músculo quadríceps femoral são
3+/5, mas testes repetidos revelam decrementos na força após 10 repetições, com o paciente sendo
incapaz de completar a ADM. Descreva alguns exercícios simples que ele pode começar a fazer em
casa.

▸ Técnica. Antes de realizar exercícios de ADMA, assegure-se que haja ativação muscular e determine as precauções.
Exemplos de precauções podem incluir mover-se apenas em parte da ADM, realizar a ADM somente em uma posição
com auxílio da gravidade ou promover modificações em decorrência de condições cardíacas. Uma vez identificadas estas
precauções e o paciente informado desses parâmetros, o fisioterapeuta deve demonstrar o exercício a ser realizado. Faça o
exercício e, em seguida, peça ao paciente que espelhe a atividade. Pode-se também usar a iniciação rítmica, em que o
fisioterapeuta conduz passivamente o paciente ao longo da ADM e pede ao paciente que repita esse movimento. Os
exercícios podem ser realizados ao longo de planos cardinais, diagonais ou movimentos funcionais. A velocidade, a
ADM, a postura e outros aspectos importantes do desempenho do exercício devem ser monitorados e explicados ao
paciente. Os espelhos são úteis para que o paciente receba feedback tanto verbal quanto visual do desempenho.

▸ Dosagem. A dosagem dos exercícios de ADMA depende da finalidade da atividade. Ao usar os exercícios de ADMA
para aumentar a mobilidade, o exercício tipicamente é administrado de acordo com o objetivo (i. e., continuar as
repetições até alcançar um objetivo de ADM) ou com o volume (i. e., número de repetições × número de séries). Por
exemplo, após uma cirurgia de ombro, o paciente pode realizar flexão ativa de ombro em decúbito lateral até que seja
alcançada uma flexão de 100°. Depois de uma cirurgia de joelho, pode-se solicitar ao paciente que realize 15 contrações
de músculo quadríceps femoral a cada hora em que estiver acordado. Ao realizar exercícios de ADMA como parte de uma
rotina de fortalecimento, devem ser implementadas doses típicas de fortalecimento. O paciente geralmente realiza o
exercício de ADMA até a fadiga, faz um intervalo de descanso e faz séries adicionais. Os pacientes que realizam
exercícios de ADMA para melhorar o senso de posição e cinestésico devem realizar repetições até a fadiga de forma ou
até que haja compensação muscular. Mais uma vez, isso é seguido por um intervalo de descanso e o exercício é repetido
ou um exercício diferente é iniciado.
 Depois de toda técnica passiva deve-se realizar exercícios ativos para reforçar os padrões de movimento adequados e
para superar as mal-adaptações à rigidez tecidual. À medida que a nova mobilidade é alcançada, o exercício ativo garante
a capacidade de usar efetivamente a nova amplitude. Por exemplo, à medida que a ADM de flexão de quadril melhora
com o uso das técnicas de mobilização e alongamento das articulações, pode-se usar o exercício de balanceio mão-joelho
para facilitar a ADM de flexão de quadril (ver Figura 17.26). À medida que a mobilidade de flexão de ombro aumenta
após exercícios de alongamento, inicie exercícios ativos de flexão de ombro. Da mesma maneira, à medida que a ADM de
flexão de joelho aumenta após o alongamento, deve-se realizar então a flexão ativa de joelho (ver Automanejos 7.3 e 7.4).
Poucas repetições para reforçar a nova ADM e o padrão de movimento geralmente são suficientes.

Atividades independentes de ADMP, ADMAA e ADMA

A maior parte das condições de mobilidade que necessitam de intervenção de ADM precisa destes exercícios diariamente.
Portanto, alguns exercícios devem ser realizados de maneira independente pelo paciente ou por um cuidador. Para os
exercícios realizados por um cuidador, o fisioterapeuta deve instruir este indivíduo na realização correta, seguindo as
mesmas diretrizes utilizadas pelo fisioterapeuta. No entanto, para o paciente que realiza atividades de ADM
independentes, o fisioterapeuta precisa fornecer ferramentas, dispositivos ou técnicas que possibilitem que o paciente
realize a atividade de ADM de maneira segura e efetiva.

▸ Polias. Os exercícios de ADM podem ser implementados usando vários dispositivos diferentes. As polias são um dos
modos mais comumente utilizados para realizar exercícios de ADM, particularmente para o membro superior. As polias
são facilmente ajustadas para o aumento na ADM de ombro nos planos cardinais, como flexão, abdução e rotação interna
e externa (Figura 7.11). Elas também podem ser ajustadas para aumentar a mobilidade em padrões diagonais ou
funcionais (Figura 7.12). As polias são simples, desde que o paciente possa segurar no manete da polia. Para aqueles que
não possuem força ou controle de mão, estão disponíveis luvas ou outros dispositivos de assistência.

Automanejo 7.3
Amplitude de movimento ativa de flexão de ombro

Objetivo: Aumentar a mobilidade ativa à frente e acima da cabeça

Posição: Posição sentada ou ortostática, mantendo o tronco em bom alinhamento
Técnica de Leve seu braço à frente e acima da cabeça. Chegue tão longe quanto confortável
movimento:

Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Automanejo 7.4
Flexão de joelho ativa

Objetivo: Aumentar a amplitude ativa de flexão de joelho e iniciar a ativação muscular

Posição: Permaneça em apoio unipodal com a perna não envolvida no chão ou
discretamente adiante, com a perna envolvida pendendo solta na lateral. Segure
em um objeto estável para estabilizar-se
Técnica de Flexione lentamente o joelho envolvido atrás de você, depois abaixe-o
movimento: lentamente e de maneira controlada. Certifique-se de manter seus joelhos
alinhados um com o outro

Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Figura 7.11 A. Polias usadas para aumentar a mobilidade em flexão de ombro. B. Polias usadas para aumentar a mobilidade em
extensão e rotação interna de ombro.
 Os exercícios de ADM usando polias podem ser passivos ou ativos, e podem incorporar um alongamento no final da
ADM. Algumas combinações dessas atividades também são possíveis. Por exemplo, o paciente pode começar realizando
exercícios de ADMP e progredir (na mesma sessão de exercícios ou ao longo do tempo conforme permitido pela
cicatrização) para exercícios de ADMAA. Conforme tolerado, o paciente pode incluir alongamentos no final da ADM. A
dosagem normalmente é a mesma que se o exercício fosse aplicado manualmente por um fisioterapeuta (ver Bloco de
Construção 7.2).

Bloco de Construção 7.2

Um paciente com capsulite adesiva tem realizado um programa de exercícios domiciliares com polias
trabalhando para aumentar a elevação ativa independente de ombro. No entanto, o paciente ainda
não consegue levantar o braço contra a gravidade acima de 90° sem compensação escapular. Quais
são algumas das mudanças no programa de exercício que podem facilitar a elevação para a frente?

Ao usar polias, instrua o paciente a se posicionar de modo que a polia esteja diretamente alinhada com o eixo da
articulação que está sendo exercitada. Isso facilita a biomecânica normal. Se o alinhamento não estiver correto, há
alterações na mecânica articular, o que pode produzir dor. Monitore o paciente atentamente para assegurar a utilização de
uma mecânica adequada, evitando a elevação escapular excessiva como compensação ao movimento glenoumeral.
Oriente o paciente em relação à importância da mecânica adequada e supervisione o paciente realizando o exercício de
maneira independente antes de introduzir este exercício ao programa do paciente.

▸ Exercícios com bengala. Uma bengala, barra em T, bastão ou outro instrumento semelhante pode ser usado para
auxiliar nos exercícios de ADM. Grande parte desses exercícios seria considerado um exercício ativo, pois requer ativação
muscular para completar a ADM ou retornar à posição inicial. Dependendo de como o exercício é realizado, esses
instrumentos também podem ser efetivamente usados no alongamento. Os exercícios com bastão são mais comumente
utilizados para atividades de ADM de membro superior. Em alguns casos, o membro não envolvido guia o membro
envolvido, enquanto ambos estão realizando o mesmo movimento. A flexão de ombro e a flexão de cotovelo são bons
exemplos desse tipo de movimento. Em outros casos, o membro não envolvido guia o membro envolvido em um padrão
de movimento unilateral. Exemplos disso incluem a rotação externa de ombro e a abdução de ombro (Figura 7.13).
Atividades combinadas como extensão e rotação interna também podem ser realizadas segurando a extremidade da
bengala com o membro envolvido enquanto o braço não envolvido movimenta passivamente o braço envolvido em uma
rotação interna adicional (Figura 7.14).
Figura 7.12 Polias usadas para aumentar a mobilidade de ombro em um padrão diagonal funcional.

A opção por exercícios com bengala demanda boa compreensão dos limites de cicatrização e a confiança de que o
paciente pode realizar o exercício com competência sem atrapalhar o processo de cicatrização. Embora a bengala seja
segurada com ambas as mãos, os pacientes às vezes acreditam equivocadamente que o membro envolvido não está sendo
acionado durante a atividade. Em muitos casos, os músculos estão trabalhando ativamente e o exercício se parece mais
com uma atividade de ADMA guiada do que com uma atividade de ADMP ou ADMAA. Se o exercício for
verdadeiramente passivo, assegure-se que o paciente conheça os limites de ADM para o exercício. Ao iniciar o programa
de exercícios, demonstre e oriente o paciente na realização do exercício. Dose o exercício da mesma maneira que se a
atividade fosse realizada manualmente. Certifique-se de usar períodos de descanso suficientes entre as séries ou sessões
de exercício.

Figura 7.13 Exercício com bengala para o ombro: (A) rotação externa e (B) abdução.
Figura 7.14 Bengala usada para aumentar a mobilidade em extensão e rotação interna de ombro.

▸ Superfícies horizontais e verticais. As superfícies horizontais, como mesas, mesas de escritório, pisos e camas, e
superfícies verticais, como paredes, portas e batentes, oferecem amplas oportunidades para a realização de exercícios de
ADM. As superfícies que possibilitam que o membro deslize facilmente (semelhante a uma maca com talco ou uma placa
de deslizamento) funcionam melhor, embora o atrito da superfície possa ser reduzido pela adição de uma toalha, fronha,
luva, papel-manteiga ou outro material similar. A ADM em elevação de ombro pode ser alcançada escalando uma parede
ou porta com os dedos, ou “caminhando” com os dedos para fora de uma bancada e, em seguida, inclinando-se para a
frente nos quadris para melhorar a ADM (Figura 7.15). Da mesma maneira, sentado em uma maca, o paciente pode
alcançar o braço adiante sobre uma mesa de escritório e, em seguida, deslizar a cadeira para trás de modo a obter maior
elevação acima da cabeça. A ADM em rotação externa pode ser alcançada colocando a mão em um batente e girando o
corpo todo afastando-se do ombro envolvido.
Use o chão ou uma cama para aumentar a ADM de flexão de quadril e joelho. Sentado ou deitado no chão, deslize o
calcanhar em direção às nádegas para realizar o exercício de ADMA. Puxe uma fronha ou uma toalha colocada debaixo
do pé para trabalhar a ADMP ou ADMAA (Figura 7.16). A ADM de flexão de joelho e a ADM de dorsiflexão de
tornozelo são facilmente realizadas sentado em uma cadeira deslizando o pé para trás sob a cadeira. Meia, fronha ou
papel-manteiga diminuirá o atrito entre o pé e o chão. Da mesma maneira, essas atividades podem ser realizadas em
decúbito dorsal com um pé na parede. Deslize o pé pela parede para aumentar a flexão de quadril, joelho e tornozelo.
Cruzar um tornozelo sobre o joelho oposto e depois deslizar o pé pela parede aumentará a ADM em rotação externa de
quadril.
Estes são apenas alguns dos inúmeros exemplos de como as superfícies horizontais e verticais podem ser usadas para
realizar exercícios independentes de ADM. Ao escolher um exercício, determine a ativação muscular permitida para
garantir que o exercício possa ser realizado com segurança. Em seguida, consulte o paciente em relação às superfícies
disponíveis em casa e no trabalho. Crie um programa que seja fácil de realizar no contexto de vida e trabalho para
aumentar a adesão ao programa. Da melhor maneira possível, observe o paciente realizando os exercícios. Dose os
exercícios da mesma maneira que se eles fossem realizados manualmente pelo fisioterapeuta (ver Bloco de Construção
7.3).

▸ Amplitude de movimento independente. Na ausência de ferramentas, equipamentos ou outros meios de ADM

independentes, o paciente pode usar os braços ou o membro superior não envolvido para realizar exercícios independentes
de ADM. Estes requerem um nível básico de força e coordenação por parte do paciente, de modo que o fisioterapeuta
deve combinar o paciente ao nível apropriado de atividade. Por exemplo, um paciente que tem força e mobilidade
limitadas após um acidente vascular encefálico pode ter força ou controle insuficientes para realizar a ADM no braço ou
perna envolvido. Pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide em múltiplas articulações podem não ser capazes de
usar os braços para mover outros membros por causa da dor.

Bloco de Construção 7.3

O paciente é um professor do terceiro ano que recentemente tirou um aparelho gessado após uma
fratura de Colles do punho esquerdo. Ele precisa aumentar a ADMA e a ADMP de punho. Descreva
algumas atividades para aumentar a ADM que ele pode fazer enquanto trabalha.

Figura 7.15 A. Alongamento passivo no batente da porta para rotação externa de ombro. B. Rotação de ombro com papel-
manteiga no balcão.
Figura 7.16 Deslizamentos de calcanhar usando uma toalha.

Os exercícios independentes de ADM podem ser realizados em diversas posições. A posição escolhida deve
considerar a força e o controle do paciente, a amplitude de trabalho desejada, a biomecânica das articulações (i. e.,
instabilidade de ombro após um acidente vascular encefálico, ou hipomobilidade com considerações de impacto) e a
capacidade do paciente de assumir a(s) posição(ões) preferida(s). Modifique o exercício conforme necessário para ajudar
o paciente a realizar a atividade. Por exemplo, ao realizar o exercício de ADM de flexão de ombro em decúbito dorsal,
pode ser necessário flexionar o cotovelo envolvido para superar a gravidade e levantar o braço à posição de 90° em que a
gravidade pode começar a auxiliar o exercício à medida que o braço se move acima da cabeça.
Nos membros superiores, o decúbito dorsal possibilita que a amplitude final de elevação de ombro seja assistida pela
gravidade. Se o mesmo exercício fosse realizado sentado ou em pé, a biomecânica do exercício aumentaria o desafio
físico de alcançar a posição máxima acima da cabeça. Em contraste, o mesmo exercício realizado em decúbito dorsal
possibilita que a gravidade ajude no final da ADM (Figura 7.17). As atividades de ADM de membro superior que
funcionam bem em decúbito dorsal são a elevação, a abdução e adução horizontal e a rotação de ombros. A flexão e a
extensão de cotovelo e a pronação e a supinação de antebraço são realizadas em decúbito dorsal ou sentado. Sentado,
essas atividades são realizadas com o braço apoiado em uma mesa. As atividades de punho e mão podem ser realizadas
em decúbito dorsal, mas podem ser melhores na posição sentada com o braço apoiado sobre uma mesa. Esta posição
possibilita uma visualização mais fácil da atividade que está sendo realizada. As atividades de dedo podem ser realizadas
em quase todas as posições, desde que a visualização e a estabilização sejam suficientes. Em qualquer caso, certifique-se
de observar o paciente realizando esses exercícios na clínica para garantir um desempenho adequado. O paciente pode
começar os exercícios de ADM em uma posição e progredir para uma posição alternativa à medida que são alcançadas
melhorias.
Como com os membros superiores, os exercícios de ADM de membro inferior podem ser realizados em decúbito
dorsal ou sentado. Em decúbito dorsal, a flexão de quadril e de joelho pode ser realizada segurando atrás da coxa com
uma toalha ou mãos e puxando o joelho em direção ao tórax. Este exercício exige força abdominal para iniciar o
levantamento e força no braço para puxar a coxa em direção ao tórax. A abdução e a adução de quadril também podem ser
realizadas em decúbito dorsal, deslizando a perna para dentro e para fora, enquanto as rotações interna e externa de
quadril são realizadas na mesma posição, rolando a perna para dentro e para fora. Rolar a perna interna e externamente em
uma cama é relativamente fácil, enquanto o deslizamento da perna em abdução e adução podem ser desafiadores contra o
atrito da cama. Algumas alterações podem tornar este exercício mais simples. Em primeiro lugar, se houver força e
controle suficientes, o paciente pode deslizar o tornozelo não envolvido sob o tornozelo envolvido e usar a perna não
envolvida para auxiliar a atividade. Além disso, podem ser utilizadas superfícies com menos atrito. A maca com talco ou
uma placa de deslizamento debaixo da perna envolvida podem diminuir o atrito. Por fim, o uso de vestimentas e roupas de
cama de tecidos “mais escorregadios” do que os materiais de mais atrito, como a flanela, facilitarão esse exercício. Se o
paciente for capaz de sentar e levantar do chão e tiver à sua disposição um piso de cerâmica, madeira ou linóleo, ele pode
ficar deitado no chão com uma roupa feita de tecido que tenha maior atrito e ainda assim realizar de maneira bem-
sucedida os exercícios.

Figura 7.17 A. Flexão de ombro em decúbito dorsal. Observe que o comprimento do braço de momento se aproxima de zero a
90° de flexão para a frente e a flexão adicional torna-se assistida pela gravidade. B. Flexão de ombro em pé. A resistência dada
pela gravidade aumenta à medida que o braço se aproxima de 90° de flexão e continua sendo resistido pela gravidade.

Os exercícios de ADM da articulação de joelho podem ser realizados em decúbito dorsal, deslizando o calcanhar em
direção às nádegas, ou sentado. Sentado na cama ou no chão, o paciente desliza o calcanhar em direção às nádegas. Se a
ADM for passiva, uma fronha ou toalha debaixo do pé pode ser puxada pelos braços. Em uma cadeira, o paciente pode
deslizar o pé para a frente e para trás, estendendo e flexionando o joelho. Se preferir o movimento passivo, o pé
permanece fixo no chão e o paciente desliza seu corpo para a frente e para trás sobre o pé fixo. Os exercícios de ADMP de
tornozelo são facilmente realizados cruzando passivamente o tornozelo sobre o joelho oposto. Como o joelho, os
exercícios de ADMP também podem ser realizados com o pé fixo no chão movendo o corpo anterior e posteriormente
sobre ele (Figura 7.18). Os exercícios de ADMA de tornozelo podem ser realizados em quase qualquer posição ou
postura. O mesmo vale para os artelhos.
Os exercícios de ADM de tronco são mais desafiadores por causa do tamanho e do peso do tronco. Os exercícios de
ADMA são realizados em pé ou sentado e envolvem movimentos do tronco em padrões de movimentos cardinais,
diagonais ou funcionais. Ao realizar exercícios de ADMP em terra, estes geralmente são realizados em decúbito dorsal ou
ventral, com exceção da flexão lateral, que é difícil de fazer de maneira passiva independente. A extensão passiva é
realizada pelo posicionamento do exercício de flexão de braços em decúbito ventral, enquanto a flexão é realizada em
decúbito dorsal em um exercício de levar o joelho no tórax. A rotação de tronco passiva pode ser realizada deitando em
posição de gancho, rolando os joelhos de um lado para o outro. No entanto, em terra, os efeitos da gravidade podem tornar
esses exercícios desconfortáveis. Muitos desses exercícios são mais confortáveis em ambiente aquático.

▸ Ambiente aquático. A piscina é um ótimo local para realizar exercícios de ADM. A flutuabilidade da água torna a
realização de qualquer movimento ascendente mais fácil do que em terra. Os efeitos da elevação na resistência à
gravidade são minimizados e a flutuabilidade da água ajuda o movimento. Assim, muitas atividades de ADM que
requerem movimentos ascendentes tornam-se exercícios de ADMAA. Este atributo da flutuabilidade é útil sobretudo para
movimentos como elevação de ombro e braço e flexão de quadril com extensão de joelho durante a marcha. A piscina é
particularmente útil para indivíduos que não têm a capacidade de realizar exercícios independentes de ADM em terra.
Algumas das possíveis razões para isso incluem o envolvimento de múltiplas articulações, a fraqueza generalizada, a
paraparesia ou os déficits na coordenação.
Os padrões de movimento de membro superior úteis incluem flexão, extensão, rotação e abdução nos planos cardinais
e elevação da articulação do ombro no plano da escápula em posição ortostática. Os padrões combinados incluem
diagonais funcionais, alcançar e agarrar, e empurrar e puxar. Muitos desses padrões combinados utilizam todas as
articulações do quadrante superior. Alcançar atrás das costas também facilita movimentos combinados. Esses movimentos
geralmente são apoiados ou auxiliados pela flutuabilidade.
Os movimentos de tronco também são facilmente realizados na água. A rotação de tronco ocorre passivamente
flexionando e estendendo alternadamente o ombro ou ativamente pela simples rotação do tronco. A flexão lateral e a
flexão e a extensão podem ser realizadas movendo ativamente o tronco sobre membros inferiores fixos, ou movendo os
membros inferiores sobre um tronco fixo, como quando se realiza uma elevação de joelho (Figura 7.19). A caminhada
normal ou a caminhada exagerada facilitam a rotação de tronco como um componente da marcha normal. A abdução de
quadril em cadeia cinética aberta facilita a inclinação do tronco lateralmente.
Os movimentos de membros inferiores são prontamente realizados isoladamente ou em combinação. A flexão ativa de
quadril com o joelho estendido ou flexionado é auxiliada pela flutuabilidade. Da mesma maneira, a abdução ativa de
quadril é assistida pela flutuabilidade. Marchar no mesmo lugar ou ao longo da piscina é uma atividade funcional de
ADM que facilita o movimento de flexão de quadril. Dar passos laterais facilita a ADM de abdução de quadril. Lunge,
lunge com passo e agachamento exigem movimentos multiarticulares em um padrão funcional. Levantar a perna em
flexão, abdução e rotação externa de quadril (ou seja, assumir uma posição de “apoio em quatro pontos”) facilita o
movimento funcional de cruzar um tornozelo sobre o joelho para calçar meias e sapatos. Quase todo movimento articular
de membro inferior pode ser realizado ativamente ou com assistência na piscina. Consulte o Capítulo 16 para mais
sugestões de fisioterapia aquática.

Figura 7.18 A. Dorsiflexão passiva de tornozelo movendo a cadeira para a frente. B. Flexão plantar passiva de tornozelo
movendo a cadeira para trás.
Figura 7.19 Elevação de joelho, movendo os membros inferiores com o tronco fixo na piscina.

Alongamento
O alongamento é uma das intervenções de exercícios terapêuticos mais comumente aplicadas pelo fisioterapeuta. Embora
o alongamento seja comumente prescrito e frequentemente utilizado por especialistas em reabilitação, por especialistas
em aptidão física e pelo público em geral, as aplicações e técnicas adequadas ainda não são bem compreendidas.
Regularmente publicam-se novas informações sobre as indicações, os efeitos e a dosagem ideal do alongamento
terapêutico.12-15 O fisioterapeuta deve estar atento às novas informações sobre a intervenção de alongamento à medida que
elas surgem.

Indicações
As técnicas de alongamento são usadas para aumentar a extensibilidade da unidade musculotendinosa e do tecido
conjuntivo periarticular. O alongamento é usado para aumentar a flexibilidade, que depende da ADM articular e da
extensibilidade dos tecidos moles. As técnicas de alongamento se dividem em quatro grandes categorias: alongamento
estático, alongamento balístico, alongamento dinâmico e alongamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva
(FNP). Os exercícios e métodos de alongamento específicos nessas categorias amplas podem aumentar a extensibilidade
do músculo e do tecido conjuntivo e ADM.16–28 O fisioterapeuta deve determinar quais métodos de alongamento, em que
sequência e em que dose podem melhor resolver as deficiências e limitações na atividade de cada paciente.
O alongamento pode ser usado para aumentar o comprimento e para diminuir a resistência ao alongamento (diminuir a
rigidez) em uma unidade musculotendínea ou outro tecido conjuntivo. No entanto, existem alguns casos em que se pode
preferir a rigidez e a resistência ao alongamento. Por exemplo, pacientes com paralisia ou paresia decorrente de lesão
medular podem confiar na rigidez para fornecer estabilidade em diversas posturas ou tarefas. Da mesma maneira,
pacientes com instabilidade articular precisam de alguma rigidez no tecido em torno da articulação para fornecer
estabilidade. Funcionalmente, os atletas envolvidos em esportes de salto precisam de uma combinação de flexibilidade e
rigidez para maximizar o desempenho.13 No entanto, em muitos casos, os pacientes precisam de maior extensibilidade dos
tecidos moles por causa da hipomobilidade existente. Os tecidos com pouca flexibilidade podem produzir dor localmente
no tecido inflexível, nas articulações adjacentes por causa de uma biomecânica defeituosa ou nos tecidos moles opositores
à medida que eles ficam sobrecarregados tentando superar a resistência do tecido rígido ou encurtado.
Outros tecidos além da unidade musculotendinosa podem precisar de alongamento. O tecido frouxo areolar, a cápsula
articular e os tecidos conjuntivos de suporte podem se beneficiar do alongamento. O alongamento pode ser combinado a
exercícios de ADM para maximizar o impacto das atividades de mobilidade. Por exemplo, um paciente pode realizar
exercícios de ADMA de dorsiflexores e plantiflexores de tornozelo seguido de alongamento do tendão do calcâneo
(tendão de Aquiles). Da mesma maneira, um paciente pode realizar exercícios de ADMP de flexão de ombro com uma
polia seguido por alongamento prolongado na ADM máxima.

Princípios e considerações no alongamento

A postura é um aspecto fundamental de qualquer atividade de alongamento realizada. As posições inicial e final e a
postura adequada das articulações associadas são baseadas em fatores fisiológicos e cinesiológicos. Fatores fisiológicos
como o estágio de cicatrização afetam as posições inicial e final dos exercícios de ADM e o posicionamento para o
alongamento. Por exemplo, se um paciente acabou de passar por uma lesão musculotendinosa aguda, a posição final de
ADM evita o extremo da amplitude muscular, que imporia alongamento em excesso ao tecido danificado.
Os fatores cinesiológicos incluem a osteocinemática e artrocinemática normais na articulação. Por exemplo, o
desempenho adequado da flexão de ombro requer um movimento artrocinemático normal nas articulações do ombro,
esternoclavicular e acromioclavicular e demanda movimento osteocinemático normal e movimento artrocinemático
associado na articulação escapulotorácica e coluna torácica. Se o movimento estiver limitado em algum desses locais,
ocorrem compensações e padrões de movimento defeituosos. Se um indivíduo não apresenta movimento artrocinemático
glenoumeral que limite a flexão glenoumeral, pode haver movimentos compensatórios de elevação escapulotorácica ou
extensão da coluna lombar. As tentativas de alongar o ombro em flexão adicional podem afetar os tecidos moles
subacromiais, causar compensações em articulações adjacentes ou ambos. O paciente pode aprender um padrão de
compensação efetivo que impede a normalização dos padrões de movimento e a eventual progressão para um movimento
artrocinemático e osteocinemático normal. Certifique-se de usar técnicas de mobilização articular nessa situação antes de
realizar o alongamento.
Outro fator cinesiológico importante é a estabilização de uma das inserções do músculo (geralmente a proximal) ou
membro durante o alongamento. Por exemplo, alongar adequadamente os músculos isquiotibiais requer a estabilização
proximal pelo posicionamento lombar e pélvico adequado. A incapacidade de estabilizar proximalmente resulta em flexão
da coluna lombar, inclinação pélvica posterior e movimento da origem dos músculos isquiotibiais aproximando-se da
inserção, minimizando assim o alongamento (Figura 7.20). Manter uma postura correta com estabilização apropriada é
essencial para o alongamento efetivo.

Figura 7.20 A. O alongamento dos músculos isquiotibiais na posição sentada sem estabilização lombar apropriada estende a
coluna lombar por falta de fixação. B. A realização correta possibilita o alongamento apropriado dos músculos isquiotibiais.

Os procedimentos gerais de alongamento incluem um exame completo para garantir que o alongamento seja indicado.
Antes do alongamento, o paciente deve realizar um aquecimento geral para aumentar o fluxo sanguíneo local e aquecer o
tecido a ser alongado. Para aquecimento, prefere-se o exercício ativo em detrimento da aplicação de calor local, mas
pode-se usar compressas quentes antes do alongamento para aquecer os tecidos locais. Use qualquer técnica de
relaxamento necessária para melhorar o procedimento de alongamento. Como nas técnicas de ADM, use uma técnica de
pegada que seja confortável para o paciente ou use familiares ou equipamentos, como polias, toalhas ou faixas elásticas,
ou uma piscina para o alongamento. O alongamento pode ser realizado usando equipamentos ou degraus, paredes ou
barras na piscina (Figura 7.21). A atmosfera de flutuação e o calor da água muitas vezes tornam o alongamento mais
confortável (ver Capítulo 16). Como sempre, ouça o paciente e modifique as técnicas conforme necessário para garantir
resultados ótimos. Certifique-se de que o paciente refira sensação de alongamento e não dor ou qualquer outra sensação.
O paciente não deve se alongar de maneira muito agressiva. Como regra geral, o alongamento deve ser leve e a sensação
de alongamento deve parar assim que o alongamento for liberado.
Neurofisiologia do alongamento
Além dos fatores mecânicos que afetam o alongamento, deve-se considerar a neurofisiologia do sistema gama ao
prescrever exercícios. O fuso muscular e o órgão tendinoso de Golgi (OTG) desempenham papéis importantes na
modulação do alongamento. O fuso muscular é um órgão sensorial especializado composto por fibras musculares
intrafusais (fibras em saco nuclear e fibras em cadeia nuclear) que se encontram em paralelo às fibras musculares
extrafusais. Como elas se encontram em paralelo, alongar a fibra muscular extrafusal alonga e ativa a fibra muscular
intrafusal. O fuso muscular é sensível a mudanças tanto no comprimento quanto na velocidade dessas fibras musculares
extrafusais. As fibras nervosas aferentes dos tipos Ia e II se originam das fibras intrafusais. A fibra nervosa aferente
primária da fibra muscular intrafusal em saco nuclear é principalmente sensível à taxa de mudança no alongamento.29 Se
um músculo for alongado rapidamente, a fibra do tipo Ia facilitará a contração do músculo alongado como um mecanismo
de proteção para evitar lesões. O receptor do tipo Ia da fibra muscular intrafusal em cadeia nuclear responde a um
alongamento mantido e produz uma contração mantida. É principalmente afetado por mudanças no comprimento do
músculo, em vez da velocidade. A estimulação das fibras do tipo Ia facilita a ativação do músculo que está sendo
alongado. Como acontece com as fibras do tipo Ia que emergem das fibras em cadeia nuclear, as terminações do tipo II
também emergem principalmente das fibras em cadeia nuclear e respondem ao alongamento mantido com uma contração
mantida.
O OTG (fibra tipo Ib) se liga ao tendão muscular em série com as fibras musculares extrafusais e é sensível à tensão
no músculo causada pelo alongamento ou pela contração muscular ativa.29 Sua função é protetora, para evitar o
hiperalongamento ou a contração excessiva do músculo. Quando estimulado, o OTG inibe o músculo em que se encontra
e facilita seu antagonista. Isso diminui a tensão no músculo que está sendo alongado. Assim, o OTG pode sobrepor-se ao
estímulo do fuso muscular, facilitando o relaxamento do músculo alongado, em vez da contração. O OTG é o principal
responsável pelo mecanismo de inibição autógena.

Figura 7.21 Alongamento em flexão de joelho realizado em piscina usando equipamentos de flutuação.

Alongamento estático
Credita-se a DeVries18–20 a pesquisa inicial sobre o uso e a eficácia do alongamento estático e alongamento balístico. O
alongamento estático é um método de alongamento em que os músculos e o tecido conjuntivo que estão sendo alongados
são mantidos em uma posição estacionária no seu maior comprimento possível por algum período de tempo. O
alongamento estático oferece as vantagens de:

• Usar menos força geral

• Diminuir o risco de ultrapassar os limites de extensibilidade dos tecidos
• Ter requisitos energéticos mais baixos
• Ter menor probabilidade de dor muscular19
• Ter menos efeito sobre as fibras aferentes do tipo Ia e II do fuso do que o alongamento balístico.

Ao realizar alongamentos estáticos, posicione o paciente de modo a possibilitar o alongamento completo do músculo.
Esta posição requer uma superfície confortável e com bom apoio ou outra estabilização externa. Leve o membro até o
ponto em que é experimentada uma leve sensação de alongamento e mantenha o alongamento por 15 a 60 s (Evidência e
Pesquisa 7.1). Relaxe o alongamento e repita. O alinhamento adequado dos membros garante que os tecidos adequados
estejam sendo alongados, sem causar lesões nas estruturas adjacentes (ver Automanejo 7.5).

Evidência e Pesquisa 7.1

Os pacientes sempre querem saber por quanto tempo manter um alongamento. Em um grupo de
indivíduos de 21 a 39 anos que se alongaram 5 dias por semana durante 6 semanas, Bandy et al.30
descobriram que não houve aumento na flexibilidade quando a duração aumentou de 30 para 60 s
ou quando a frequência aumentou de uma para 3 vezes/dia. Da mesma maneira, Ayala et al.31 não
encontraram diferença em alongamentos de 12 × 15 s, 6 × 30 s e 4 × 45 s quando realizados 3 dias
por semana durante 12 semanas. Observe que a dose total de alongamento foi igual em todos os
grupos. Isso está de acordo com Cipriani et al.32 e Johnson et al.,33 que sugeriram que o tempo total
de alongamento por dia era mais importante do que o tempo de duração de um alongamento único.
No entanto, esses estudos foram realizados em indivíduos jovens. Feland et al.34 descobriram que
idosos com mais de 65 anos de idade apresentavam melhorias na ADM maiores e mais duradouras
se o alongamento tivesse duração de 60 s, em comparação a durações de 15 ou 30 s.

Alongamento balístico
O alongamento balístico usa movimentos bruscos que impõem mudança rápida no comprimento do músculo ou tecido
conjuntivo. O alongamento balístico leva o músculo ao extremo de sua amplitude e aplica um alongamento rápido ou
“balístico” na amplitude final.35,36 Encontraram-se maior tensão máxima e maior absorção de energia nas velocidades de
alongamento mais rápidas, o que frequentemente é o que ocorre no alongamento balístico.37 Embora o alongamento
balístico tenha sido efetivo em aumentar a flexibilidade em atletas, pode haver maior chance de dolorimento e lesão
musculares.19 A lesão pode ser decorrente de forças excessivas não controladas durante o alongamento balístico e das
influências neurológicas inibitórias propostas (ativação das fibras aferentes do tipo Ia) associadas ao alongamento
rápido.22,38–43 Por isso, o alongamento balístico deve ser usado somente com pacientes específicos, como indivíduos que
se preparam para atividades ativas, dinâmicas, atléticas ou pliométricas. Pesquisas que compararam o alongamento
balístico com o alongamento estático mostraram que as duas técnicas de alongamento produzem efeitos diferentes sobre
os tecidos.44 O alongamento estático mostrou diminuir o torque resistido passivo dos músculos flexores plantares, mas
não teve efeito sobre a rigidez do tendão do calcâneo.44,45 Em contraste, o alongamento balístico não teve efeito
significativo sobre o torque resistido passivo dos flexores plantares, mas diminuiu a rigidez do tendão do calcâneo.44

Automanejo 7.5
Alongamento de quadril

Objetivo: Aumentar a flexibilidade dos músculos laterais de quadril

Posição: Em pé com a perna envolvida sobre uma superfície (p. ex., maca, degrau) à sua
frente
Técnica de Mantendo os quadris retos (sem girar), mova a perna alguns centímetros,
movimento: cruzando o corpo; em seguida, gire toda a perna na mesma direção (cruzando o
corpo). Mantenha 15 a 60 s ou conforme indicado pelo fisioterapeuta.

Dosagem:
 Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

O paciente que realiza alongamentos balísticos deve estar bem estabilizado e confortável. Mova o membro até sentir
um alongamento suave, e depois delicadamente faça um movimento vívido até a amplitude máxima. O alongamento
balístico normalmente é administrado em uma série de repetições ou “movimentos vívidos” por um determinado período
de tempo. O alongamento balístico muitas vezes é preferido ao alongamento estático antes de muitas atividades
desportivas (ver seções sobre alongamento e desempenho muscular).

Alongamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva

As técnicas de alongamento por FNP são amplamente utilizadas pela comunidade fisioterapêutica. Essas técnicas buscam
capitalizar o uso do conceito neurofisiológico de ativação do alongamento. As técnicas de alongamento da FNP usam uma
sequência de contração-relaxamento (CR), uma contração do agonista (CA) ou uma sequência de contração-relaxamento-
contração do agonista (CRCA).46 Sugeriu-se que as técnicas de alongamento da FNP aumentam a ADM muscular usando
a inibição recíproca e autogênica para induzir ao relaxamento.47–49 Outros acrescentam que o incremento na mobilidade
após as técnicas de FNP pode resultar de uma tolerância aumentada ao alongamento ou por alterações nas propriedades
viscoelásticas do músculo alongado.47,50 Este tipo de alongamento mostrou aumentar a ADM, a força isométrica máxima,
a velocidade de desenvolvimento de força e a rigidez musculotendinosa.48,51 A capacidade de aumentar a ADM enquanto
simultaneamente aumenta a tonicidade seria muito benéfica aos atletas, particularmente aqueles de esportes que envolvem
saltos.
O alongamento por CR utiliza a inibição autógena. O fisioterapeuta apoia o membro do paciente e o leva à ADM
máxima até que o paciente sinta um leve alongamento. Nesse ponto, solicita e resiste a uma contração isométrica do
músculo que está sendo alongado por aproximadamente 2 a 5 s, e então solicita ao paciente que relaxe o músculo. O
fisioterapeuta então incrementa passivamente o alongamento. Este procedimento é repetido duas a quatro vezes. As
pesquisas não mostraram diferenças nos resultados quando a duração da retenção isométrica foi de 3, 6 ou 10 s.52
O alongamento por CA usa o princípio da inibição recíproca. Coloque o membro em uma posição de leve
alongamento e solicite uma contração do músculo oposto ao músculo alongado (o antagonista). Isso facilita o
alongamento e inibe o músculo submetido a alongamento. Por exemplo, ao alongar os músculos isquiotibiais, uma
contração simultânea do músculo quadríceps pode facilitar o alongamento. Mantenha a contração muscular por 2 a 5 s e
repita a técnica duas a quatro vezes.
CRCA é uma técnica que combina os alongamentos de CR e CA. Coloque o membro em uma posição de leve
alongamento e realize uma sequência de CR (ou seja, resistência aplicada contra o músculo a ser alongado). Depois de
contrair o músculo que está sendo alongado, peça ao paciente para relaxar este músculo enquanto contrai o grupo
muscular oposto, facilitando assim o alongamento. Por exemplo, ao alongar os músculos isquiotibiais, eles são levados a
uma posição de alongamento. Os músculos isquiotibiais são contraídos contra resistência e depois relaxados, e o músculo
quadríceps é contraído.
 O alongamento por FNP é indicado quando a contração muscular, além do alongamento, é apropriada. Este tipo de
alongamento ajuda a melhorar a força e pode ajudar o paciente a entender melhor o espectro que vai da contração ao
relaxamento. Alguns pacientes podem achar mais fácil relaxar quando contrastados com uma contração muscular. Cada
uma dessas técnicas de alongamento requer uma comunicação constante com o paciente para garantir que não haja lesão
muscular decorrente do hiperalongamento ou da resistência excessiva. Essas técnicas podem ser realizadas de maneira
independente com um familiar ou sozinho, usando uma toalha ou outros objetos simples para fornecer resistência ou
assistência. Pesquisas mostram que o alongamento estático e a FNP efetivamente aumentam a ADM muscular quando a
dosagem é equivalente.53–56

Alongamento dinâmico
O alongamento dinâmico é um tipo de exercício de flexibilidade em que o participante desloca ativamente o membro de
modo repetido ao longo de uma ADM. O indivíduo realiza movimentos em que o músculo primário leva o membro ao
longo de uma ADM enquanto o músculo antagonista relaxa e alonga.57 Por exemplo, uma extensão de joelho recíproca e
dinâmica com o quadril a 90° de flexão seria um alongamento de flexibilidade dinâmica para os músculos isquiotibiais
(Figura 7.22). Os termos “alongamento dinâmico” e “aquecimento dinâmico” frequentemente são usados como
sinônimos, visto que o termo “alongamento” geralmente implica levar uma estrutura à sua amplitude máxima e mantê-la
por algum período. O alongamento tipicamente dinâmico leva a estrutura aos limites da amplitude, mas não mantém esta
posição. Outros exemplos de alongamento dinâmico incluem lunges para frente e para trás, lunges ou agachamentos até
ficar na ponta do pé, flexões de perna, extensões de quadril, caminhadas com rotações de quadril e atividades de tronco.
Para aqueles que não conseguem tolerar a manutenção de um alongamento estático, ou que participarão de atividades que
exigem potência ou velocidade explosiva, o alongamento dinâmico é uma boa alternativa a um programa tradicional de
alongamento estático (ver Bloco de Construção 7.4).

Bloco de Construção 7.4

Denise tem 37 anos e dois filhos. Ela lesionou sua perna e quadril direito em um acidente
automobilístico (AMB) quando apoiou o pé no assoalho do carro e sofreu uma lesão de impacto até o
quadril. Ela agora tem dor residual no quadril e mobilidade limitada. Ela precisa aumentar a ADM em
rotação externa de quadril e a força do quadril. Ela é incapaz de tolerar um alongamento estático em
rotação externa de quadril. Sugira alternativas.

As medidas de desempenho são melhores depois de um alongamento dinâmico em comparação a um alongamento

estático58–60 (Evidência e Pesquisa 7.2). A rigidez do tendão e as medidas de desempenho favorecem um aquecimento
dinâmico em comparação a um alongamento estático ou balístico antes de uma atividade desportiva.62 Portanto, o tipo de
técnica de alongamento escolhida deve ser específica ao paciente e ao objetivo (ou seja, aumentar a flexibilidade, preparar
para uma atividade etc.)
Figura 7.22 A e B. Extensão dinâmica do joelho como atividade de aquecimento para os músculos isquiotibiais.

Evidência e Pesquisa 7.2

O aquecimento por alongamento dinâmico realizado por 4 semanas resultou em aumento no torque
do quadríceps, na distância do salto, no arremesso de bola com peso, na contagem de exercícios
abdominais e na contagem de flexões de braço em comparação ao alongamento estático.58 Da
mesma maneira, o desempenho no teste de agilidade em T, arremesso de bola terapêutica com peso
e salto de cinco passos melhoraram imediatamente após um aquecimento dinâmico em comparação
a um aquecimento estático.59 O desempenho de habilidades motoras de alta velocidade como o
sprint de 10 m também melhorou após o aquecimento dinâmico em comparação ao alongamento
estático.60 Encontraram-se ganhos na potência de salto pós-alongamento no grupo que realizou
alongamento dinâmico antes do salto vertical.61

Efeitos do alongamento
O alongamento é uma das intervenções mais aceitas em reabilitação. Estudaram-se diferentes técnicas de alongamento e
dosagem.63,64 Os efeitos do alongamento são divididos em efeitos agudos e efeitos crônicos. Os efeitos agudos são os
resultados imediatos e a curto prazo do alongamento e resultam do alongamento do componente elástico da unidade
musculotendinosa (ver Figuras 11.2 a 11.4). Os efeitos crônicos são os resultados a longo prazo do alongamento
prolongado e são decorrentes da adição de sarcômeros (geralmente em razão da imobilização em uma posição
alongada).65 As diferentes técnicas de alongamento devem ser escolhidas com base no objetivo imediato; um paciente às
vezes pode usar alongamentos estáticos para efeitos crônicos, ao passo que usa alongamentos dinâmicos para efeitos
agudos em outros momentos.

Alongamento crônico e flexibilidade

A categoria de “efeitos crônicos do alongamento” não foi bem definida. Em geral, os efeitos crônicos são o resultado de
qualquer programa de alongamento regular contínuo de dosagem indefinida, e diferem dos efeitos agudos, que são
mudanças temporárias imediatas pós-alongamento. Parece que o alongamento crônico pode melhorar a flexibilidade, o
desempenho muscular e o desempenho funcional.64,66–70 Uma pesquisa mostrou que 30 min de alongamento diário
aumenta o número de sarcômeros em série.71 Um estudo de músculos sóleos imobilizados encontrou um aumento de 5%
no comprimento e um aumento de 4% nos sarcômeros em série depois de alongamentos realizados 40 min por dia, 3 dias
por semana durante 3 semanas.72 Embora o alongamento regular pareça aumentar a flexibilidade, as pesquisas não são
consistentes em relação à dosagem necessária para alcançar este aumento.12,63,66,67,73,74 As diferenças nos resultados
podem ser causadas pelas diferenças nos indivíduos estudados ou por questões relacionadas com a metodologia de
pesquisa (Evidência e Pesquisa 7.3).
Pesquisas mostraram que um programa de alongamento regular de 8 semanas pode aumentar a flexibilidade ativa e
passiva e o pico de torque e o trabalho.49 O alongamento usando técnicas variáveis (estático, dinâmico, FNP), com ou sem
um parceiro e em doses variáveis, mostrou aumentar consistentemente a flexibilidade muscular78,79 (Evidência e Pesquisa
7.4). A maior parte das pesquisas foi realizada em indivíduos jovens saudáveis, alguns ativos e alguns inativos. As
diferenças nos resultados em algumas pesquisas podem ser decorrentes de idade relativa, nível de atividade e aptidão
física básica da população em estudo. Os efeitos das diferentes técnicas de alongamento nas populações de pacientes são
relativamente escassos. Portanto, é essencial que as limitações nas evidências e a adequação da aplicação a uma dada
situação do paciente sejam cuidadosamente avaliadas antes da implementação de um programa.

Evidência e Pesquisa 7.3

Um grande conjunto de pesquisas apoia o desfecho de flexibilidade aumentada após uma rotina de
alongamento regular, tipicamente variando de 3 a 5 dias por semana, com uma variedade de técnicas
(estático, dinâmico, balístico, FNP) e durações de alongamento. O alongamento dos músculos
flexores de quadril por 1 a 2 min por dia durante 6 semanas resultou em ganhos significativos na
ADM.32 Um programa de 4 semanas de alongamento dos isquiotibiais encontrou melhorias iguais
naqueles que se alongaram diariamente em comparação àqueles que se alongaram 3 vezes/semana,
desde que se alongassem pelo menos 2 vezes/dia.75 O alongamento estático e dinâmico dos
isquiotibiais realizado por 30 s 3 vezes/semana durante 4 semanas produziu aumentos significativos
no comprimento dos isquiotibiais.76 Sainz de Baranda77 examinou as diretrizes do American College
of Sports Medicine para alongamento em um programa de 12 semanas com sete grupos analisando
o tipo e dosagem do alongamento. Todos os grupos alongados tiveram melhora na flexibilidade em
relação ao grupo-controle, sem nenhuma vantagem clara para qualquer técnica de alongamento ou
duração do alongamento.

Evidência e Pesquisa 7.4

Zebas e Rivera28 demonstraram retenção dos ganhos 2 a 4 semanas após a cessação de um

programa de alongamento de 6 semanas. Uma pesquisa com estudantes universitários inativos
encontrou melhorias na flexibilidade dos isquiotibiais após um programa de alongamento realizado 5
dias por semana durante 4 semanas. Esses ganhos foram subsequentemente perdidos durante um
período sem alongamento de 6 semanas e depois recuperados quando o programa de alongamento
original foi reiniciado. Os ganhos de flexibilidade na segunda sessão de 4 semanas foram
equivalentes aos ganhos de flexibilidade originais.80 Feland et al.34 encontraram retenção nos ganhos
4 semanas após a cessação de um programa de alongamento de isquiotibiais de 60 s em idosos.
Rancour et al.81 descobriram que o alongamento realizado de 2 a 3 vezes/semana após um programa
de alongamento diário de 4 semanas era suficiente para manter os ganhos obtidos.

Independentemente do tipo de método de alongamento utilizado, os ganhos na flexibilidade do alongamento crônico

podem ser mantidos mesmo depois que o indivíduo parou de se alongar por algum tempo (Evidência e Pesquisa 7.5). Para
indivíduos com déficits de flexibilidade significativos, o alongamento deve ser parte de sua rotina diária. Depois que o
objetivo é alcançado, o alongamento de 1 a 3 vezes/semana pode ser suficiente para manter os ganhos.
 Evidência e Pesquisa 7.5

Um estudo de um programa de alongamento intenso (40 min por dia, 3 dias por semana × 10
semanas) resultou em melhorias significativas na flexibilidade, salto em distância, salto vertical,
sprint de 20 m, 1 repetição máxima (RM) de flexão de joelho, 1 RM de extensão de joelho, resistência
à flexão de joelho e resistência à extensão de joelho.67 No entanto, outras pesquisas não
encontraram melhora na ADM, tempo de sprint ou salto vertical após um programa de alongamento
de 6 semanas.66 Esses resultados distintos destacam as questões relevantes na determinação da
eficácia do alongamento crônico. Encontraram-se efeitos significativos no desempenho quando os
indivíduos eram inativos ou apenas recreativamente ativos e o alongamento foi intenso (15
alongamentos por sessão).67 Não foi encontrada melhora no desempenho quando os indivíduos
eram atletas de atletismo colegial que realizavam apenas quatro alongamentos.66

Alongamento crônico e desempenho muscular

O alongamento também mostrou melhorar o desempenho muscular.67 Evidenciou-se um aumento na produção de torque
dos isquiotibiais, no desempenho no exercício de supino, na força de tronco, no desempenho de potência e na força e
potência de flexores e extensores de joelho após o alongamento.67,82–84 O mecanismo de melhora no desempenho
muscular com o alongamento não é claro. No entanto, pesquisas mostraram que o alongamento induz a proliferação de
mioblastos, aumento da massa muscular e aumento da área da fibra muscular.65,85 Um grande conjunto de pesquisas com
animais mostrou menos atrofia e aumento do peso muscular em músculos sóleos que foram alongados durante a
imobilização em comparação a músculos que foram apenas imobilizados.65,86,87 Em alguns estudos que utilizaram
alongamento por FNP, o componente de contração muscular pode ser responsável pelo aumento da força. A ativação
muscular na perna contralateral que trabalha para estabilizar o corpo enquanto se faz o alongamento foi sugerido como
outro possível mecanismo.67 De qualquer maneira, um programa de alongamento regular pode melhorar o desempenho
muscular. Existem limitações para a pesquisa e não é sugerido que o alongamento possa substituir um programa de
exercícios resistidos bem projetado. Por exemplo, o alongamento crônico em atletas de atletismo e campo colegiais não
demonstrou melhora na flexibilidade, nem no desempenho no sprint e no salto vertical.66 No entanto, em situações em que
o exercício resistido é contraindicado ou o paciente não consegue realizar essas atividades, um programa de alongamento
mostrou ser benéfico à força.

Alongamento agudo e flexibilidade

Os efeitos dos exercícios de alongamento de rotina são de natureza aguda. A maior parte das pesquisas foi feita sobre os
efeitos agudos do alongamento.49 Sabe-se que o alongamento agudo pode aumentar a ADM e a mobilidade do tecido
conjuntivo. Pesquisas encontraram consistentemente aumentos na flexibilidade imediatamente após o alongamento.63,71
O mecanismo dos ganhos a curto prazo na flexibilidade após as técnicas de alongamento não é claro. Além disso, a
complacência tecidual em repouso não está necessariamente relacionada com a complacência tecidual durante a atividade.
Sugeriu-se que a flexibilidade aumenta não por causa do aumento no comprimento ou flexibilidade do músculo, mas por
causa de maior tolerância ao alongamento.88 Magnusson et al.89 descobriram que os alongamentos estáticos e cíclicos
produzem diminuição na resistência ao alongamento, e que os aumentos na ADM foram decorrentes do aumento na
tolerância ao alongamento, não às mudanças nas propriedades viscoelásticas do músculo. Ao comparar indivíduos
flexíveis versus não flexíveis, os autores descobriram que aqueles flexíveis alcançaram maior ângulo de alongamento com
maior estresse tênsil e energia do que os indivíduos não flexíveis, aparentemente em decorrência de maior tolerância à
sensação de alongamento.90 Além disso, os exercícios de fortalecimento aumentaram a tonicidade muscular que era
inalterada pelo alongamento diário.91
Não há nenhum acordo sobre qual técnica de alongamento é melhor.16,17,21–25,27,28 De acordo com alguns
pesquisadores, as técnicas de FNP podem ser melhores do que técnicas estáticas ou balísticas para produzir melhorias
agudas e a curto prazo na ADM.92 As melhorias a curto prazo podem resultar da contração dos músculos antagonistas
durante a realização do alongamento de CRCA, que se baseia no princípio da inibição recíproca.38–42 Além disso, sugeriu-
se que as técnicas de FNP também aumentem o desempenho muscular, provavelmente em razão do componente de
contração isométrica do alongamento.67 A rigidez muscular diminuiu ao realizar uma ação muscular isométrica ou
excêntrica de condicionamento.93 Essa contração muscular provoca mudança na viscosidade e resistência à deformação
molecular, diminuindo a rigidez e a resistência ao alongamento. O condicionamento pré-alongamento por meio de
movimentos ativos ou passivos (ou seja, oscilações passivas ou ações excêntricas repetitivas ativas) pode relaxar as
ligações de actina-miosina e aumentar a eficácia do alongamento.46
No entanto, na ausência de atividade continuada, os ganhos de flexibilidade a curto prazo podem ser perdidos. DePino
et al.94 descobriram que as melhorias após quatro alongamentos de isquiotibiais consecutivos de 30 s foram perdidas
dentro de 6 min após completar o último alongamento. Após uma atividade de alongamento agudo, a flexibilidade dos
isquiotibiais voltou aos níveis basais dentro de 3 min da conclusão do alongamento, embora esses indivíduos estivessem
descansando calmamente em uma maca com o quadril e o joelho flexionados entre as mensurações.94 Em contraste, Ford
et al.63 encontraram que as melhorias foram mantidas durante 25 min após a sessão de alongamento.

Alongamento agudo e desempenho muscular

O impacto do alongamento sobre o desempenho muscular e funcional tem sido objeto de pesquisas continuadas. O
raciocínio convencional de que o alongamento é necessário antes de uma atividade já foi refutado. É importante citar que
o fisioterapeuta deve considerar a população em estudo antes de tirar conclusões definitivas sobre os méritos relativos de
qualquer regime de alongamento específico. Em muitos casos, as pesquisas foram feitas em atletas saudáveis que não
apresentam comprometimento. Assim, a aplicabilidade destas pesquisas a pacientes com deficiências ou limitações na
atividade decorrentes da hipomobilidade é limitada.
Em contraste com o alongamento crônico, o alongamento estático agudo de alguns grupos musculares de membros
inferiores mostrou diminuir o desempenho muscular imediatamente após o alongamento.57,95 O alongamento,
especialmente o alongamento estático lento, mostrou reduzir a força máxima, a velocidade de desenvolvimento da força, a
potência e o desempenho explosivo.96 Isso parece ser verdadeiro, independentemente do tipo de alongamento (estático ou
CR).97 Um período de alongamento de 35 s com períodos de repouso de 15 s de isquiotibiais, quadríceps e flexores
plantares resultou em diminuição nos escores de equilíbrio e no tempo de reação e movimento.98 Alongamentos realizados
por até 15 s produziram ainda declínios no desempenho muscular imediatamente após o alongamento.99 O alongamento
estático e balístico passivo antes do treinamento de resistência diminuiu o subsequente desempenho de repetição máxima,
sugerindo deficiências isoladas no nível muscular.62 Encontrou-se que os grupos musculares envolvidos na realização de
um contramovimento funcional de salto vertical (i. e., isquiotibiais, glúteos, extensores de tronco, quadríceps e flexores de
quadril) tiveram perda de desempenho muscular imediatamente após o alongamento estático.95 Um aquecimento geral
somado a alongamento estático resultou em ganhos significativamente menores na altura do salto vertical em comparação
ao aquecimento isolado ou ao aquecimento mais alongamento dinâmico.57 O alongamento estático pareceu anular os
efeitos positivos do aquecimento. A magnitude dos efeitos inibitórios após um alongamento agudo parece ser afetada pela
duração do alongamento. Um estudo da força isocinética após um alongamento do quadríceps de 30 ou 60 s descobriu que
os decrementos no pico de torque foram maiores com o alongamento de 60 s em comparação ao alongamento de 30 s.95
Esse achado é consistente com um trabalho que mostrou que 60 s (8 min totais) de alongamento dos músculos da
panturrilha, dos isquiotibiais, do glúteo máximo e do quadríceps prejudicou o desempenho de contramovimento do salto,
enquanto o alongamento estático de curta duração (30 s, 4 min) teve efeitos mínimos.100 Em geral, se o indivíduo estiver
participando de um desporto que exija potência explosiva, prefere-se um aquecimento dinâmico ao alongamento estático
para aquecer suficientemente o tecido sem comprometer a potência explosiva101–103 (ver Orientações ao Paciente 7.1).

Alongamento e contraturas articulares

Podem ocorrer contraturas articulares após imobilização prolongada ou cirurgia.104 Uma contratura articular consiste em
um encurtamento adaptativo do tecido conjuntivo que cruza e/ou circunda uma articulação, limitando a ADM dessa
articulação. Os tecidos encurtados podem ser principalmente a unidade musculotendinosa ou a cápsula articular.104 No
entanto, após a perda da ADM articular decorrente do tecido mole primário, outros tecidos secundariamente se encurtam,
alongam ou são negativamente afetados. Dependendo da história do paciente e do intervalo de tempo entre a lesão e a
avaliação fisioterapêutica, pode ser difícil determinar qual(is) tecido(s) é(são) o(s) responsável(is) primário(s) e o que
decorre da adaptação secundária.
Para aqueles com contraturas articulares após imobilização prolongada, o simples retorno à atividade é insuficiente
para restaurar a ADM articular.104 Frequentemente utiliza-se o alongamento de tecidos moles e a mobilização da cápsula
articular para restaurar a ADM.105 Pesquisas científicas básicas mostraram que a força de tração produzida pelo
alongamento, particularmente o alongamento de duração prolongada, resulta na proliferação de fibroblastos.106,107 O
alongamento de longa duração e baixo torque produziu melhores resultados do que as atividades de curta duração e alto
torque.108 Esse tipo de alongamento pode ser aplicado manualmente, mas pode ser cansativo quando aplicado por um
fisioterapeuta ou familiar. Outras ferramentas ou dispositivos podem ser utilizados para fornecer esse alongamento. Para
alguns, somente o peso do membro já é suficiente para fornecer esse alongamento. Por exemplo, ficar em decúbito ventral
com ou sem um peso no tornozelo fornecerá um alongamento prolongado a alguém com uma contratura em flexão de
joelho (Figura 7.23). Um alongamento semelhante pode ser realizado em uma posição sentada com as pernas estendidas,
com tração distal fornecida por uma pilha de pesos ou faixa elástica resistiva. Isso pode ser combinado a pesos na parte
superior do joelho para fornecer força adicional em extensão (Figura 7.24).

Orientações ao Paciente 7.1: Pontos-chave em relação ao alongamento

Alongamento para melhorar a flexibilidade Alongamento antes de atividades de

desempenho

1.Discuta a técnica de alongamento e a 1.Discuta a técnica de alongamento e a

dosagem apropriada com seu fisioterapeuta dosagem apropriada com seu fisioterapeuta
ou treinador físico ou treinador físico

2.O alongamento realizado 3 a 5 dias por 2.O tipo de alongamento recomendado variará
semana durante 4 semanas ou mais deve de acordo com a lesão ou patologia e o tipo
produzir ganhos mensuráveis na flexibilidade de atividade que você está realizando

3.Posteriormente, a flexibilidade pode ser 3.O alongamento antes de atividades

mantida com o alongamento pelo menos 2
vezes/semana
4.Faça um aquecimento geral antes do
alongamento para aumentar a temperatura
muscular e o fluxo sanguíneo local
5.Alongue apenas até ter uma sensação de
alongamento média
explosivas, de salto ou de alta velocidade deve
ser dinâmico; qualquer alongamento estático
antes deste tipo de atividade deve ser de
curta duração (< 30 s)
4.Use o alongamento estático no resfriamento
pós-atividade
Figura 7.23 Decúbito dorsal com a perna em suspensão para aumentar a ADM em extensão de joelho.

Figura 7.24 Extensão prolongada passiva de joelho com tração distal.

Os dispositivos externos também são úteis para fornecer alongamento prolongado.109 Um aparelho gessado com janela
pode ser usado para aumentar a ADM em extensão de joelho. Um estudo com quatro pacientes com contraturas em flexão
de joelho descobriu que esta intervenção pode aumentar a ADM em extensão de joelho sem comprometer a ADM em
flexão de joelho.110 Pode-se usar aparelhos gessados seriados para fornecer um alongamento de duração prolongada e
baixa carga. O membro é engessado em uma posição que proporcione um ligeiro alongamento ao tecido. Uma vez que o
tecido se acomode ao novo comprimento, o aparelho gessado é removido e é aplicado um novo aparelho gessado,
movendo o membro em alongamento. A colocação seriada tem as desvantagens associadas à imobilização contínua.
Podem ocorrer atrofia significativa e deterioração das articulações em virtude da diminuição na carga sobre os tecidos
durante a imobilização. Como a imobilização é contínua, não há oportunidade de usar a nova amplitude conforme ela é
adquirida. Além disso, não há oportunidade de ver o membro durante a imobilização. Podem surgir atrofia, degradação da
pele ou outras complicações sem que o paciente ou o fisioterapeuta possam visualizar o problema. Qualquer problema
suspeito requer remoção do aparelho gessado. A imobilização também é contraindicada em muitos pacientes em
decorrência de problemas potenciais. Pacientes com diabetes, perda de continuidade da pele, hiperidrose, doenças
vasculares ou déficits sensitivos não são candidatos ao uso de aparelhos gessados seriados.
Sistemas de imobilização dinâmica disponíveis comercialmente, como o Dynasplint® (Severna Park, MD), fornecem
alongamento de longa duração e baixa carga (Figura 7.25). Estes sistemas podem ser alugados ou comprados para uso
doméstico pelo paciente. Existe uma variedade de sistemas comerciais (ou seja, Dynasplint®, Ultraflex®, LMB Pro-glide®,
EMPI Advance® e SaeboFlex®), e cada um tem seus próprios modelos e especificações. A maior parte fornece tensão em
três ou quatro pontos para distribuir as cargas sobre uma área de superfície maior, diminuindo a região de alto estresse.
Mais importante ainda, esses sistemas são projetados para serem usados por apenas 6 a 8 h por dia. Isso possibilita a
visualização do membro durante e após a sessão de alongamento. Também possibilita o uso do membro entre as sessões
de alongamento, impedindo muitos dos problemas associados à imobilização prolongada.
Estes sistemas comerciais estão disponíveis para muitas articulações diferentes, incluindo o ombro, o cotovelo, o
antebraço, o punho e a mão, o maxilar, bem como o joelho, o tornozelo e o pé.111 Os imobilizadores são colocados pelo
fisioterapeuta, e o paciente ou familiar pode aprenda a colocar e retirá-los. A tensão inicial é definida pelo fisioterapeuta e
o paciente é instruído na progressão apropriada. Alguns imobilizadores, como o Dynasplint®, contam com uma carga
predefinida que permanece constante durante a sessão de alongamento. A tensão deve estar em um nível baixo que possa
ser mantido por 6 a 8 h sem dor. Outros imobilizadores, como o Joint Active System, possibilitam que o paciente ajuste a
tensão no início da sessão de alongamento. O alongamento é aumentado a cada poucos minutos ao longo da sessão de 30
min. As sessões são repetidas ao longo do dia. Os sistemas comerciais normalmente estão disponíveis para locação ou
compra. Esses sistemas são um tratamento complementar ao exercício terapêutico e demonstraram bons resultados na
melhora da ADM articular.112,113

® ®
Figura 7.25 A. Dynasplint usado para aumentar a mobilidade de membros superiores. B. Dynasplint usado para aumentar a
mobilidade de membros inferiores.

Mobilização articular para aumentar a mobilidade

As técnicas de terapia manual, como a mobilização articular, são usadas para melhorar a mobilidade das articulações. O
Guide to Physical Therapist Practice114 define a mobilização/manipulação como um “espectro de movimentos passivos
habilidosos aplicados às articulações e/ou tecidos moles relacionados em diferentes velocidades e amplitudes, incluindo o
movimento terapêutico de pequena amplitude/alta velocidade”. A manipulação é um tipo de mobilização que geralmente é
realizada em alta velocidade ao longo de uma pequena amplitude. Existem vários modelos de terapia manual, cada um
com suas próprias definições e classificação de mobilização/manipulação. Por exemplo, Maitland115 descreve cinco níveis
de mobilização, enquanto Kaltenborn116 especifica apenas três (Figura 7.26). Independentemente do sistema de
classificação, essas escolas de pensamento se concentram no aumento da mobilidade das articulações pela melhora no
jogo articular, ou movimento entre as superfícies articulares. O uso de técnicas de mobilização/manipulação exige
compreensão da arquitetura articular normal, artrocinemática e patologia específica para determinar quais intervenções
são apropriadas (Evidência e Pesquisa 7.6).

Evidência e Pesquisa 7.6

Pesquisadores examinaram a capacidade das técnicas de mobilização articular de aumentar a ADM
articular.117,118 Hsu et al.117 examinaram os efeitos da mobilização translacional anterior e posterior
realizada na posição de repouso e em abdução máxima na ADM de rotação e abdução de ombro em
cadáveres. Os deslizamentos anteriores e posteriores na amplitude máxima aumentaram a ADM em
abdução, enquanto esses mesmos deslizamentos realizados na posição de repouso foram menos
efetivos. Encontraram-se pequenos aumentos da rotação externa (lateral) após deslizamentos
anteriores na posição de repouso e em rotação interna (medial) após deslizamentos posteriores na
amplitude máxima.
Roubal et al.118 descobriram que as mobilizações inferior e posterior após o bloqueio do plexo
braquial em pacientes com capsulite adesiva aumentaram o movimento em flexão, abdução, rotação
interna e rotação externa. A amplitude aumentou nas quatro direções, apesar de não ter sido
realizado tratamento prévio de mobilização, sugerindo que a mobilidade foi mais limitada pela
tensão capsular do que pela geometria articular. Em uma série de casos, Vermeulen et al.119
encontraram ADM aumentada em todas as direções, aumento do volume da cápsula articular e
aumento da função em um grupo de pacientes com capsulite adesiva tratados com mobilização
articular na amplitude máxima.
Figura 7.26 A. Graus de mobilização de Kaltenborn. B. Graus de mobilização de Maitland.

Biomecânica da mobilização articular

O movimento ocorre em uma articulação quando uma superfície articular se move sobre outra superfície articular
relativamente fixa. Rolamento, rotação e deslizamento são as principais categorias de movimentos artrocinemáticos
encontrados nas articulações humanas.

• Rolamento ocorre quando novos pontos em uma superfície articular encontram novos pontos na superfície articular
oposta
 Rotação é um movimento giratório puro em torno de um eixo fixo. O movimento da cabeça do rádio durante a
•
pronação e a supinação é um exemplo de movimento em rotação
• Deslizamento ocorre quando um ponto em uma superfície em movimento entra em contato de modo contínuo com
novos pontos na superfície oposta. O deslizamento é o movimento predominante usado nas técnicas de mobilização
articular.

Além de rolamento, rotação e deslizamento, pode ocorrer compressão e distração (tração) da articulação. As técnicas
de compressão são frequentemente usadas para facilitar a cocontração muscular e a estabilização das articulações,
enquanto a distração é usada em conjunto com a mobilização articular para aumentar a mobilidade das articulações ou
diminuir a dor. Na maior parte dos movimentos artrocinemáticos, ocorre uma combinação desses movimentos.
Deve existir um pouco de jogo articular para que o movimento artrocinemático continue normalmente à medida que o
membro se mova ao longo da ADM (movimento osteocinemático). O tipo e a direção do movimento artrocinemático são
determinados em parte pela forma relativa das superfícies articulares. A maior parte das superfícies articulares é
classificada como ovoide ou selar. Em uma articulação ovoide, uma superfície articular é côncava, enquanto a outra é
convexa. Por exemplo, na articulação do ombro, a cavidade glenoidal é côncava, enquanto a cabeça do úmero é convexa.
Em uma articulação selar, ambas as superfícies são côncavas e convexas. A articulação carpometacarpal do polegar é um
exemplo deste tipo de articulação. A regra convexo-côncava determina a direção do deslizamento de uma superfície
articular sobre a outra e constitui a base para as técnicas de mobilização articular. Quando uma superfície convexa está se
movendo sobre uma superfície côncava fixa (como a cabeça do úmero se move sobre uma cavidade glenoidal estacionária
durante a abdução do ombro), o movimento do osso convexo se dá em direção oposta à superfície convexa da articulação.
Neste caso, a cabeça do úmero convexa desliza para baixo à medida que a diáfise do úmero se move superiormente. O
oposto é verdadeiro quando uma superfície côncava se move sobre uma superfície convexa estacionária. Por exemplo, o
movimento da superfície articular tibial côncava sobre os côndilos femorais convexos estacionários se dá na mesma
direção que o movimento da tíbia. Assim, a superfície articular tibial se moverá posteriormente conforme a tíbia se move
em flexão.
No entanto, o corpo humano nem sempre segue nossas regras, e a regra côncavo-convexa é um exemplo disso. Seguir
esta regra no ombro sugeriria que é usado um deslizamento anterior para aumentar a mobilidade em rotação externa,
abdução horizontal e extensão, enquanto é usado um deslizamento posterior para aumentar o movimento em rotação
interna, adução horizontal e flexão. Um estudo de Howell et al.120 descobriu que quando o braço foi colocado em uma
posição de inclinação máxima (abdução, extensão e rotação lateral), a cabeça do úmero estava apoiada aproximadamente
4 mm posteriormente. Além disso, Harryman et al.121 encontraram translação anterior da cabeça do úmero com a flexão
do ombro e adução horizontal e uma translação posterior com extensão e rotação externa. Essas aparentes violações da
regra côncavo-convexa podem ser decorrentes do estreitamento da cápsula articular durante a rotação que é exclusiva da
articulação do ombro (também conhecida como glenoumeral). Assim, aplicar uma regra única a todas as articulações pode
enganar o fisioterapeuta.
A principal indicação para a mobilização articular é uma restrição articular que resulta em limitação na ADMA e
ADMP articular. Isto é especialmente verdadeiro no caso de sensação final (qualidade do movimento no extremo da
amplitude articular) capsular e perda de ADM em um padrão capsular. Lembre-se de que várias estruturas podem limitar a
ADM em uma articulação; a mobilização articular é mais efetiva quando o tecido que limita a ADM é a cápsula articular.
Isso geralmente é avaliado pelo jogo articular (joint play).
A mobilização articular é contraindicada no caso de infecção articular, neoplasia, inflamação aguda ou fratura recente.
Deve-se ter cuidado em casos de doenças do tecido conjuntivo, osteoporose, hipermobilidade ou edema.

Graus de mobilização
Os terapeutas manuais usam diferentes graus de mobilização, dependendo de seus antecedentes e treinamento. Os dois
sistemas de classificação mais utilizados são os desenvolvidos por Kaltenborn e Maitland.115,116 Eles se distinguem pelo
número de graus e pelos critérios para cada grau. Kaltenborn116 define três tipos de mobilização pela força aplicada,
enquanto Maitland115 descreve seus graus pela amplitude e posição na amplitude. As técnicas de Kaltenborn são uma
translação sustentada, enquanto as de Maitland são uma oscilação. Os graus de Kaltenborn116 são:

Grau I: uma força de distração (tração) de baixo nível

Grau II: uma força maior que absorve o jogo articular disponível
Grau III: uma força que alonga o tecido articular depois que o jogo articular disponível foi absorvido.
Os graus de Maitland115 são os seguintes:

Grau 1: movimentos rítmicos de pequena amplitude perto do início da ADM

Grau 2: oscilações rítmicas de grande amplitude realizadas dentro da amplitude disponível, mas não alcançando
o limite
Grau 3: oscilações rítmicas de grande amplitude realizadas até o limite da amplitude e resistência tecidual
Grau 4: movimentos rítmicos de pequena amplitude realizados até o limite da amplitude e resistência tecidual
Grau 5: técnicas de impulso de pequena amplitude e alta velocidade realizadas no final da ADM com o
propósito de romper aderências.

Maitland115 enfatiza não apenas a amplitude das oscilações, mas também o ritmo e a pressão. Ele sugere que as
oscilações de grau I para a dor têm de ser extremamente delicadas, usando um toque muito leve. Estas oscilações
estimulam os receptores articulares e diminuem a percepção da dor pelo sistema nervoso central. O ritmo das oscilações
pode ser variado desde movimentos rápidos (em staccato) até oscilações rítmicas suaves em uma amplitude rígida, dentro
e fora da região dolorosa ou rígida. Ao usar as oscilações de grau II, quanto maior a dor, mais lentas e suaves devem ser as
oscilações. Observe que as mobilizações articulares dos graus I e II de Maitland não distendem a cápsula até a barreira;
como tal, elas provavelmente não aumentam a mobilidade na articulação, mas afetam o controle da dor via teoria das
comportas.
A tração ou distração articular é usada para aliviar a compressão das superfícies articulares dolorosas e é usada
juntamente com a maior parte das técnicas de mobilização para separar as superfícies articulares durante o procedimento
de mobilização.

Procedimentos gerais
Certifique-se de que seu paciente esteja relaxado e confortavelmente posicionado na maca de tratamento. A reação de
defesa muscular resultante do desconforto ou da apreensão interferirá no tratamento e colocará estresse indevido tanto
para o paciente quanto para o fisioterapeuta. Posicione-se de modo a otimizar a mecânica corporal, fazendo uso do peso
corporal e da alavanca para minimizar seu gasto energético. Use dispositivos externos, como uma maca, posicionamento,
correias e cunhas para estabilizar o paciente e minimizar o esforço do fisioterapeuta. Certifique-se de que sua pegada é
firme, usando uma grande e ampla porção de sua mão quanto possível. Isso minimizará a compressão dolorosa ou
aplicação de força localizada dolorosa. Aperte o mais próximo possível da linha articular com a mão de mobilização e
estabilização. Forneça uma tração suave à articulação ao realizar as mobilizações. Compreenda a anatomia das
articulações e as artrocinemáticas para minimizar as chances de forças de compressão articular dolorosas. As oscilações
são realizadas a uma velocidade de 2 a 3 por segundo durante aproximadamente 1 min. Reavalie a articulação e repita, ou
escolha outro grau ou direção conforme necessário.
A maior parte das mobilizações articulares é iniciada com a articulação na posição de repouso. Conforme mencionado
anteriormente, esta é a posição em que a cápsula articular tem sua maior capacidade. As posições de repouso da maior
parte das articulações do corpo foram identificadas e estão listadas em outros lugares. Como cada pessoa é única, existem
variações na posição articular de repouso. Kaltenborn116 sugere encontrar a posição de repouso ao tentar uma tração suave
em uma variedade de posições. Esta posição com o maior movimento é a posição de repouso. Kaltenborn sugere iniciar a
mobilização nesta posição. Se o propósito da mobilização for alongar o tecido, então realize a mobilização mais próxima
do limite de mobilidade, mais perto da barreira. A mobilização mais próxima da amplitude máxima provou ser mais
efetiva em aumentar o movimento do que as mobilizações na amplitude média.

Aplicações a articulações específicas

Serão descritas técnicas de mobilização específicas para a coluna vertebral e membros. Note que esta é apenas uma visão
geral das técnicas, e não é abrangente. Além disso, muitas modificações estão disponíveis e o posicionamento específico
variará de acordo com os recursos disponíveis e preferências do paciente e do fisioterapeuta. As descrições podem ser
encontradas nos Boxes 7.2 a 7.8 e nas Figuras 7.27 a 7.44.

Mobilidade neural
A dor percebida em várias regiões do quadrante superior (pescoço, parte superior do dorso, tórax, ombro e braço) ou
quadrante inferior (parte inferior do dorso, nádegas, quadris e pernas) pode ser decorrente de doenças na coluna vertebral
e tecidos associados, ou de estruturas locais. Os tecidos neurais podem ser a fonte da dor e o alongamento vigoroso pode
exacerbar a dor proveniente desses tecidos.122,123 Uma característica do envolvimento do tecido neural em uma síndrome
dolorosa é a resposta a testes de provocação. Os testes de provocação são procedimentos de exame que estressam
seletivamente diferentes tecidos neurais com posições funcionais.122 Essas posições tensionam os tecidos neurais, e a área
de tensão ou patologia pode ser identificada pelos resultados destes testes de posicionamento. Por exemplo, a adição de
dorsiflexão de tornozelo a uma manobra de elevação da perna reta (EPR) aumenta a tensão no sistema nervoso até o
cerebelo.123 A adição de movimentos de quadril à EPR pode ajudar a diferenciar os sintomas do tornozelo decorrentes de
estruturas neurais versus estruturas locais do tornozelo.124 No membro superior, pode-se usar os componentes de abdução
e rotação externa de ombro, extensão de punho e dedos, supinação de antebraço, extensão de cotovelo e flexão lateral
cervical para determinar o envolvimento das estruturas do nervo mediano.124
A mobilização dos tecidos neurais é parte de uma estratégia geral de tratamento para pacientes com dor oriunda desses
tecidos. A mobilização pode ser passiva, ativa ou alguma combinação de ambos. A mobilização passiva raramente é um
tratamento fornecido isoladamente, mas geralmente é combinado a movimentos ativos, exercícios, modificações de estilo
de vida e orientações.125 Ao realizar a mobilização direta do nervo, Butler124 recomenda iniciar os movimentos mais
distantes do local presumido de patologia, e começar com o repouso do corpo “sem carga”, onde há menos tensão em todo
o sistema do tecido conjuntivo. Se o paciente tiver uma série de testes de tensão positivos, considere começar com a
menos provocadora dessas posições e examinar a resposta ao tratamento antes de mudar para posições mais agudas ou
sensíveis. Com uma resposta bem-sucedida à mobilização passiva, a intervenção pode ser progredida:

Boxe 7.2

Mobilização da articulação do ombro.

Deslizamento anterior da articulação do ombro

Objetivo: Aumentar a rotação externa e a extensão de ombro
Posição: O paciente está em decúbito ventral com ombro na borda da maca e abduzido a 90° em
elevação da articulação do ombro no plano da escápula, cotovelo flexionado a 90°; a mão
mobilizadora está sobre a região posterior da cabeça do úmero enquanto a mão estabilizadora
segura na região média do úmero. O antebraço do paciente pode estar apoiado sobre um banquinho
com rodas para melhorar o conforto e para encorajar o paciente a relaxar
Mobilização: Força anterior aplicada pela mão mobilizadora à cabeça do úmero enquanto a mão
estabilizadora aplica uma leve tração. A direção da mobilização é paralela ao plano da articulação;
neste caso, a mobilização é de posterior e lateral para anterior e medial

Deslizamento posterior da articulação do ombro

Objetivo: Aumentar a flexão e a rotação interna de ombro
Posição: O paciente está em decúbito dorsal com o ombro na borda da maca, escápula estabilizada
pela maca ou por um rolo de toalha; abdução a 45° e cotovelo discretamente flexionado; a mão
mobilizadora está sobre a região anterior da cabeça do úmero e a mão estabilizadora apoia o
cotovelo
Mobilização: Força posterior aplicada pela mão mobilizadora à cabeça do úmero enquanto a mão
estabilizadora aplica uma leve tração. A força é paralela ao plano da articulação

Deslizamento inferior da articulação do ombro

Objetivo: Aumentar a abdução e a flexão de ombro
Posição: O paciente está em decúbito dorsal com o braço em abdução de 30 a 45°; a mão
estabilizadora apoia a escápula na axila enquanto a mão mobilizadora segura o úmero distal
Mobilização: Força inferior aplicada pela mão mobilizadora enquanto a mão estabilizadora mantém
a escápula firme, se necessário

Deslizamento anterior da articulação acromioclavicular

Objetivo: Aumentar a mobilidade articular
Posição: O paciente é posicionado sentado; estabilize a escápula com o polegar ao longo da espinha
da escápula e os dedos ao longo do acrômio; a mão mobilizadora é colocada na clavícula posterior,
perto da linha articular
Mobilização: A mão mobilizadora impõe uma força anterior sobre a clavícula

Deslizamentos anterior/posterior da articulação esternoclavicular superior/inferior

Objetivo: O deslizamento superior aumenta a depressão, enquanto o deslizamento inferior aumenta
a elevação; o deslizamento anterior aumenta a protração, enquanto o deslizamento posterior
aumenta a retração
Posição: O paciente está em decúbito dorsal com a mão estabilizadora sobre o esterno e o polegar
ou polegar e dedo indicador mobilizadores sobre a clavícula proximal; alternativamente, ambos os
polegares podem ser empilhados um sobre o outro sobre a clavícula proximal
Mobilização: Deslizamento superior – o dedo indicador aplica uma força superior à clavícula;
deslizamento inferior – o polegar aplica uma força inferior à clavícula; deslizamento anterior – o
polegar e o dedo indicador levantam a clavícula; deslizamento posterior – o polegar aplica uma força
posterior à clavícula

Mobilização escapular
Objetivo: Aumentar a mobilidade na articulação escapulotorácica
Posição: O paciente está em decúbito ventral ou lateral; a mão de cima está sobre a espinha da
escápula, enquanto a mão de baixo segura o ângulo inferior da escápula
Mobilização: Mobilize a escápula em elevação, depressão, adução, abdução ou rotação,
pressionando na direção apropriada

Boxe 7.3

Mobilização das articulações do cotovelo.

Distração umeroulnar do cotovelo

Objetivo: Aumentar a mobilidade das articulações do cotovelo em flexão ou extensão
Posição: O paciente está em decúbito dorsal com o cotovelo flexionado a aproximadamente 70°, com
o punho repousando sobre o ombro do fisioterapeuta; ambas as mãos seguram a parte proximal da
ulna e o úmero é fixado à maca OU uma das mãos fica no úmero e a outra na ulna
Mobilização: Uma força distal aplicada contra a ulna proximal

Deslizamento anterior ou posterior umerorradial do cotovelo

Objetivo: Deslizamento anterior para aumentar a flexão, deslizamento posterior para aumentar a
extensão
Posição: Em decúbito dorsal com o cotovelo estendido e supinado o máximo possível; a mão
estabilizadora segura o úmero distal medial; a porção proximal da palma da mão estabilizadora sobre
a cabeça anterior do rádio com os dedos no aspecto posterior
Mobilização: Uma força de deslizamento posterior fornecida pelo aspecto palmar da mão, ou uma
força anterior fornecida pelos dedos
Deslizamento anterior e posterior radioulnar do cotovelo
Objetivo: Deslizamento anterior para aumentar a supinação, deslizamento posterior para aumentar
a pronação
Posição: Paciente sentado ou em decúbito dorsal com o cotovelo estendido e supinado o máximo
possível para deslizamento posterior ou estendido e pronado tanto quanto possível para
deslizamento anterior; a mão estabilizadora segura a ulna proximal com a eminência tenar sobre o
aspecto anterior e os dedos no aspecto posterior; a mão mobilizadora está na mesma posição sobre
o rádio proximal
Mobilização: Força posterior na cabeça do rádio para deslizamento posterior; força anterior na
cabeça do rádio para deslizamento anterior, enquanto a mão estabilizadora mantém a ulna estável

Boxe 7.4

Mobilização de punho e mão.

Deslizamento palmar e dorsal interfalângico ou metacarpal

Objetivo: Deslizamento palmar para aumentar a flexão, deslizamento dorsal para aumentar a
extensão
Posição: A palma da mão do paciente está voltada para baixo com a articulação em posição de
repouso; a mão estabilizadora segura o segmento ósseo proximal enquanto a mão mobilizadora
segura o segmento ósseo distal
Mobilização: Com a mão mobilizadora, mova o segmento distal em direção à palma da mão para
aumentar a flexão ou para o dorso da mão para aumentar a extensão aplicando uma leve tração

Deslizamentos radial e ulnar metacarpal-carpal do polegar

Objetivo: Deslizamento ulnar para aumentar a flexão; deslizamento radial para aumentar a extensão
Posição: A mão do paciente é posicionada com o lado ulnar voltado para baixo, a articulação em
posição de repouso; a mão estabilizadora segura o antebraço distal com uma pegada em torno do
trapézio enquanto a mão mobilizadora segura o primeiro metacarpal
Mobilização: Com a mão mobilizadora, deslize o metacarpal em direção ao rádio para aumentar a
extensão ou em direção à ulna para aumentar a flexão, aplicando uma leve tração

Deslizamentos palmar e dorsal metacarpal-carpal do polegar

Objetivo: Deslizamento palmar para aumentar a adução; deslizamento dorsal para aumentar a
abdução
Posição: A mão do paciente é posicionada com a palma para cima ou para baixo, em uma posição em
repouso; a mão estabilizadora segura o antebraço distal com uma pegada no trapézio enquanto a
mão mobilizadora segura a primeira articulação metacarpal
Mobilização: Com a mão mobilizadora, deslize o metacarpo em direção à palma da mão para
aumentar a adução ou em direção ao dorso para aumentar a abdução aplicando uma leve tração

Deslizamentos palmar e dorsal do punho

Objetivo: Deslizamento palmar para aumentar a extensão, deslizamento dorsal para aumentar a
flexão
Posição: O antebraço do paciente fica apoiado na maca ou em uma cunha com a articulação carpal
na borda da maca; o antebraço é pronado para o deslizamento palmar e supinado para o
deslizamento dorsal; a mão estabilizadora estabiliza o antebraço distal contra a maca ou a cunha; a
mão mobilizadora segura o punho distal
Mobilização: Aplique uma força para baixo com mão mobilizadora, aplicando uma leve tração

Boxe 7.5

Mobilização articular do quadril.

Distração/tração distal do quadril

Objetivo: Aliviar a dor e melhorar a mobilidade geral
Posição: O paciente está em decúbito dorsal ou ventral na maca, com a pelve estabilizada por um
cinto; o fisioterapeuta segura a coxa distal ou panturrilha distal, dependendo se quer ou não
distração através da articulação do joelho; pode-se usar um cinto em torno de sua cintura e mãos
para reforçar a pegada e possibilitar o uso do peso corporal
Mobilização: Aplica-se uma força de tração distal à perna deslocando o peso corporal para trás

Tração lateral do quadril

Objetivo: Aliviar a dor e melhorar a mobilidade geral
Posição: O paciente está em decúbito dorsal com a pelve estabilizada por um cinto; o quadril pode
estar em qualquer grau de flexão a extensão, dependendo da direção da hipomobilidade; coloca-se
um cinto mobilizador ao redor da pelve do fisioterapeuta e da coxa proximal do paciente
Mobilização: Inclina-se para trás aplicando uma força de tração lateral ao quadril

Deslizamento anterior do quadril

Objetivo: Aumentar a extensão e a rotação externa
Posição: O paciente está em decúbito ventral com o joelho flexionado a 90° e um rolo firme ou toalha
colocado sob a pelve anterior; a mão mobilizadora está discretamente distal ao quadril posterior e a
mão estabilizadora segura o tornozelo para estabilizar a perna
Mobilização: Força dirigida anteriormente pela mão mobilizadora via deslocamento do peso para
frente

Deslizamento posterior do quadril

Objetivo: Aumentar a flexão e a rotação interna
Posição: Em decúbito dorsal com o quadril próximo da flexão total, joelho flexionado, pelve
estabilizada na maca ou com cunhas ou apoio adicional; as mãos mobilizadoras sobre o joelho do
paciente
Mobilização: Força dirigida posteriormente no eixo longo do fêmur

Boxe 7.6

Mobilização articular do joelho.

Deslizamento tibiofemoral anterior

Objetivo: Aumentar a extensão
Posição: O paciente está em decúbito ventral com o joelho na borda da maca; a mão mobilizadora
encontra-se discretamente distal à articulação do joelho e a mão estabilizadora apoia o tornozelo
anterior
Mobilização: Força dirigida anteriormente para baixo pela mão mobilizadora, enquanto a mão
estabilizadora aplica uma leve tração distal

Deslizamento tibiofemoral posterior

Objetivo: Aumentar a flexão
Posição: O paciente está em decúbito dorsal ou sentado com o joelho na borda da maca; a mão
mobilizadora encontra-se discretamente distal à articulação do joelho e a mão estabilizadora apoia o
tornozelo posterior
Mobilização: Uma força dirigida posteriormente através da mão mobilizadora, enquanto a mão
estabilizadora aplica uma leve tração distal

Mobilização da articulação patelofemoral

Objetivo: Aumentar a mobilidade patelar geral; e deslizamento superior para aumentar a extensão,
deslizamento inferior para aumentar a flexão
Posição: Em decúbito dorsal com o joelho apoiado pela maca, cunha ou rolo de toalha; polegar e
dedo indicador mobilizadores colocados ao longo da borda da patela orientados na direção da
mobilização
Mobilização: Aplique uma força direta, lateral, superior ou inferior dirigida à patela

Boxe 7.7

Mobilização do pé e do tornozelo.

Deslizamento anterior de tornozelo

Objetivo: Aumentar a flexão plantar
Posição: Em decúbito ventral com o pé pendurado quase para fora da borda da maca; a mão
estabilizadora sob a articulação tibiofibular anterior distal; a mão mobilizadora no calcâneo posterior,
discretamente distal à linha articular
Mobilização: Aplique uma força dirigida para baixo e anterior ao calcâneo enquanto aplica uma leve
tração

Deslizamento posterior de tornozelo

Objetivo: Aumentar a dorsiflexão
Posição: Em decúbito dorsal com o pé quase para fora da borda da maca; a mão estabilizadora sob a
articulação tibiofibular distal posterior; a mão mobilizadora segura o tornozelo anterior
imediatamente distal à linha articular
Mobilização: Aplique uma força dirigida para baixo e posterior ao tornozelo, aplicando uma leve
tração

Tração de tornozelo
Objetivo: Aliviar a dor e melhorar a mobilidade geral
Posição: Em decúbito dorsal com a perna estabilizada por uma cinta e pé quase para fora da borda
da maca; ambas as mãos seguram o pé, uma posterior no calcâneo e a outra sobre o meio do pé
Mobilização: Incline-se para trás de modo a produzir uma tração distal à articulação talocrural
Deslizamento metatarsal e falângico
Objetivo: Aumentar a mobilidade dos dedos dos pés
Posição: Em decúbito dorsal com o pé sobre a borda da maca; a mão estabilizadora segura o
metatarsal enquanto a mão mobilizadora segura as falanges
Mobilização: Aplique mobilizações dorsais e ventrais exercendo uma leve tração

Boxe 7.8

Mobilização da coluna vertebral.

Deslizamento de posterior para anterior das colunas cervical e torácica

Objetivo: Aumentar a mobilidade segmentar e aliviar a dor
Posição: O paciente está em decúbito ventral com uma toalha sob testa, ou sobre a maca de
mobilização; os polegares do fisioterapeuta são colocados um em cima do outro, diretamente sobre
o processo espinhoso a ser tratado; apoie as mãos sobre a área do pescoço ou costas adjacente,
mantendo os ombros diretamente acima da área de tratamento
Mobilização: Aplique uma força direta de posterior para anterior ao processo espinhoso; esta técnica
também pode ser realizada com os polegares sobre os processos transversos unilateralmente ou
bilateralmente

Deslizamento lateral das colunas cervical e torácica

Objetivo: Aumentar a mobilidade geral e aliviar a dor unilateral
Posição: O paciente está em decúbito ventral; os polegares do fisioterapeuta são colocados um em
cima do outro, diretamente sobre o aspecto lateral (direito ou esquerdo) do processo transverso a ser
tratado; apoie as mãos sobre a área do pescoço ou do dorso adjacente, mantendo os ombros
diretamente acima da área de tratamento
Mobilização: Aplique uma leve pressão à borda lateral do processo transverso

Deslizamento de posterior para anterior da coluna lombar

Objetivo: Aumentar a mobilidade segmentar e aliviar a dor
Posição: O paciente está em decúbito ventral; a borda ulnar da mão do fisioterapeuta está sobre o
processo espinhoso a ser tratado; a outra mão reforça a mão mobilizadora apoiando-se sobre ela e
segurando a borda radial do punho com os dedos; mantenha seus ombros diretamente sobre suas
mãos; esta técnica pode ser modificada de modo a fornecer pressão unilateral ao processo
transverso usando seus polegares adjacentes um ao outro
Mobilização: Um leve movimento de balanço fornece uma força dirigida anteriormente sobre o
processo espinhoso

Deslizamento lateral lombar

Objetivo: Aumentar a mobilidade segmentar e aliviar a dor
Posição: O paciente está em decúbito ventral com os polegares (um em cima do outro) do
fisioterapeuta sobre o aspecto lateral do processo transverso a ser mobilizado
Mobilização: aplique uma pressão horizontal à borda lateral do processo transverso
Figura 7.27 Deslizamento glenoumeral anterior.
Figura 7.28 Deslizamento glenoumeral posterior.

Figura 7.29 Mobilização escapular.

Figura 7.30 Deslizamento anterior umerorradial.

Figura 7.31 Deslizamento posterior radioulnar.

Figura 7.32 Deslizamento palmar interfalângico.

Figura 7.33 Deslizamento carpometacarpal do polegar.

Figura 7.34 Deslizamento dorsal do punho.

Figura 7.35 Distração do quadril.

Figura 7.36 Deslizamento anterior de quadril.

Figura 7.37 Deslizamento tibiofemoral anterior.

Figura 7.38 Deslizamento tibiofemoral posterior.

Figura 7.39 Deslizamento anterior do tálus.

Figura 7.40 Deslizamento posterior do tálus.

Figura 7.41 Deslizamento metatarsal.

Figura 7.42 Deslizamento de posterior a anterior da coluna cervical.

Figura 7.43 Deslizamento lateral da coluna torácica.

Figura 7.44 Deslizamento de posterior a anterior da coluna lombar.

• Adicionando movimentos ativos

• Adicionando mais componentes
• Aumentando as repetições
• Aumentando a intensidade da técnica
• Movendo as técnicas para mais próximo do local presumido de patologia.

Por exemplo, ao tencionar uma EPR, o paciente pode flexionar a coluna cervical ao mesmo tempo que dorsiflexiona o
tornozelo, fornecendo tensão tanto da extremidade proximal quanto distal.
Descreveram-se técnicas de mobilização específicas para problemas em membros e no tronco.123,124 A mobilização
começa com a determinação da posição inicial com base nos resultados do exame. Uma vez estabelecido um programa
fisioterapêutico bem-sucedido, incorporam-se exercícios domiciliares para replicar as técnicas utilizadas na clínica
(Figura 7.45). Mais informações sobre técnicas específicas podem ser encontradas em Butler.123,124
Os movimentos ativos após mobilizações passivas devem ser funcionais. Por exemplo, ao mobilizar os tecidos
associados ao nervo mediano, os movimentos que colocam o punho em extensão com extensão de cotovelo são úteis.
Realizar uma flexão de braços na parede, jogar uma bola na altura do tórax, ou levar a mão acima da cabeça com o punho
estendido são exemplos de movimentos ativos que replicam as técnicas de mobilização passiva. Uma vez que os
movimentos ativos sejam iniciados e tolerados, progrida o paciente de exercícios de ADMA para exercício de ADM
resistiva, seguindo as diretrizes descritas anteriormente.
Deve-se considerar diversas precauções e contraindicações ao examinar e tratar pacientes com mobilização dirigida às
estruturas neurais. Estas podem ser encontradas na Tabela 7.5.

Automobilização
As técnicas de mobilização realizadas apenas na clínica podem ser de frequência insuficiente para produzir mudança
significativa. Portanto, a adição de automobilização às intervenções utilizadas pelo fisioterapeuta pode fornecer uma dose
terapêutica que resulta em melhorias significativas. As mobilizações podem ser na forma de mobilizações articulares
realizadas com o uso de objetos de assistência, ou podem ser mobilizações de tecidos moles ou mobilizações neurais
projetadas para alongar ou relaxar os tecidos moles associados (Figura 7.46).
A automobilização da coluna vertebral pode ser realizada com o auxílio de uma cadeira ou outro dispositivo rígido
que estabiliza a coluna em um nível específico. O paciente pode então se estender ou se estender e girar sobre a cadeira
fixa (Figura 7.47). Isso é feito mais efetivamente para a coluna torácica ou lombar. Alternativamente, a automobilização
da coluna pode ser feita usando rolos de espuma ou equipamentos similares. Os rolos de espuma podem ser usados de
diversas maneiras para fornecer mobilização. O meio rolo de espuma pode ser colocado com o lado plano para baixo com
o paciente deitado sobre a parte curva para mobilizar a coluna vertebral. Coloque um segmento hipomóvel na extremidade
do rolo e relaxe o corpo sobre a borda para mobilizar este segmento (Figura 7.48). O rolo de espuma completo pode ser
usado para mobilizar tecidos moles rolando a área rígida ou encurtada sobre o rolo (Figura 7.49). Alternativamente, se um
rolo de espuma não estiver disponível, em algumas situações, pode-se usar no lugar uma garrafa de água de 2 ℓ colocada
no congelador e congelada. As bolas de tênis envolvidas por fita adesiva são boas para mobilizar tecidos moles adjacentes
à coluna vertebral. Coloque as bolas em cada lado da coluna vertebral enquanto as comprime contra uma parede. Deslize
para cima e para baixo na parede para fornecer pressão e mobilização (Figura 7.50).

Figura 7.45 A. Teste de tensão de membro superior na posição 3. B. Sentar com a coluna arredondada e dorsiflexão de
tornozelo.

Tabela 7.5 Precauções e contraindicações à mobilização de tecidos neurais.

Precauções Contraindicações

Potencial de lesão de outras estruturas que Início recente ou deterioração dos sintomas
recebem carga durante o teste ou tratamento neurológicos; sintomas agudos e instáveis

Irritabilidade dos tecidos Lesões de cauda equina

Piora dos sintomas, especialmente em caso de Lesão medular

agravamento rápido

Sinais neurológicos instáveis ou sinais indicativos

de processo de doença ativa

Problemas gerais de saúde, especialmente

aqueles envolvendo o tecido conjuntivo ou
neural

Tonturas ou problemas circulatórios

Lesão medular com um problema secundário

leve na medula potencialmente passível de
tratamento

De Butler DS. Mobilisation of the Nervous System. St. Louis, MO: Churchill Livingstone, 1999.
Figura 7.46 Mobilização neural usando uma posição de alongamento lateral de quadril com rotação interna de quadril.

Figura 7.47 Mobilização da coluna torácica usando uma cadeira.

O rolamento do corpo usando uma bola oca de 6 a 10 polegadas de diâmetro fornece oportunidades adicionais para
programas domiciliares que utilizam técnicas de mobilização (Figura 7.51).125 Existem técnicas para mobilizar, alongar e
estender tecidos hipomóveis em todo o corpo em pacientes com boa mobilidade geral. Muitas dessas técnicas exigem a
capacidade de se levantar e deitar do chão, posicionar o corpo e se mover sobre uma bola. Isso não é possível para alguns
indivíduos com envolvimento de múltiplas articulações. No entanto, para aqueles que são móveis o suficiente para utilizar
essas técnicas, a automobilização com esses dispositivos auxiliares pode ser útil.
Figura 7.48 Movimentação em um meio rolo de espuma para a coluna vertebral.

Figura 7.49 Rolo de espuma para mobilização de tecidos moles do trato iliotibial.

Dosagem dos exercícios de mobilidade

O estágio de cicatrização (ver Capítulo 11) e a resposta do tecido à carga em relação aos achados do exame do paciente
determinam a dosagem dos exercícios de mobilidade. Cada paciente deve ser considerado individualmente, com a
dosagem correspondente às necessidades do paciente. Essas necessidades se estendem além das deficiências físicas,
incluindo também problemas psicossociais e de estilo de vida.
Figura 7.50 Mobilização de tecidos moles da coluna vertebral usando bolas de tênis.

Sequência
As atividades de mobilidade podem ser realizadas como parte dos exercícios de aquecimento antes das atividades
aeróbicas ou de fortalecimento ou como exercícios independentes de reabilitação. Use exercícios de ADMP ou ADMAA
para ensinar exercícios de ADMA e use a ADMA como ferramenta para ensinar o exercício resistido. A sequência dos
exercícios depende da finalidade da atividade de ADM. O exercício de ADM como preparação para um exercício mais
difícil deve ocorrer antes dessa atividade. Quando os exercícios de mobilidade estão sendo realizados com o objetivo de
aumentar a ADM, eles devem ser realizados do mais fácil para o mais difícil.
A maior parte dos exercícios realizados passivamente também pode ser realizada ativamente ou com assistência ativa.
Isso facilita a sequência de progressão que o paciente deve seguir. Por exemplo, um exercício de flexão de joelho pode ser
facilmente progredido mudando as instruções. Progrida a flexão de joelho com uma toalha para uma atividade ativo-
assistida usando um pouco de atividade muscular e um pouco de assistência passiva da toalha (Figura 7.52). À medida
que o paciente melhora, o mesmo exercício pode ser realizado sem assistência. O mesmo é verdade para os exercícios de
flexão de ombro com uma polia ou balcão; o exercício pode ser realizado com algum nível de assistência ou de maneira
totalmente ativa.
O conceito de alongamento ativo é importante ao sequenciar as atividades de mobilidade. O alongamento ativo
consiste no uso do movimento ativo para alongar o antagonista ou no uso do agonista em sua nova amplitude. O
alongamento de um músculo em posição encurtada deve sempre ser complementado com um alongamento ativo,
fortalecendo o músculo opositor na amplitude encurtada. Com base em estudos científicos das propriedades de tensão-
comprimento do músculo esquelético, hipotetiza-se que uma estrutura de tecido mole rígida ou encurtada não é capaz de
permanecer alongada até que as estruturas de tecido mole opositoras se encurtem.126 O músculo opositor deve ser
fortalecido porque suas propriedades de tensão-comprimento foram interrompidas pois o músculo em posição encurtada
precisa de alongamento. Ele não é capaz de produzir tensão suficiente na amplitude encurtada para se opor à tração do
músculo encurtado. Ao fortalecer o músculo em posição alongada, particularmente na amplitude encurtada, suas
propriedades de tensão-comprimento podem melhorar, e podem fornecer uma força de contrabalanceamento ao músculo
encurtado. Portanto, alongar um músculo encurtado sem fortalecer o músculo em posição alongada (de preferência na
amplitude encurtada) pode tornar o alongamento inefetivo. O alongamento de um músculo encurtado pode ser feito
passivamente por meio de autoalongamento ou alongamento manual, mas deve sempre ser acompanhado de um
alongamento ativo pelo fortalecimento do músculo opositor na amplitude encurtada (Bloco de Construção 7.5).
Figura 7.51 A e B. Rolamento do corpo.

Figura 7.52 A. ADMAA usando uma toalha seguida de (B) ADMA de joelho usando a ativação muscular para deslizar a toalha.

Bloco de Construção 7.5

Uma mulher de 48 anos de idade com ombros arredondados e postura cifótica se queixa de dor no
pescoço e no dorso após 2 h trabalhando no computador. Descreva uma sequência de exercícios de
mobilidade e contração ativa que ela possa usar para abordar esses comprometimentos posturais.

A contração ativa do antagonista em uma posição encurtada é usada para fortalecer esse músculo, enquanto
simultaneamente alonga ativamente o agonista. Por exemplo, depois do alongamento estático dos isquiotibiais, o paciente
pode estender o joelho em uma posição sentada, enquanto os músculos paravertebrais estabilizam a coluna vertebral para
evitar a flexão lombar. O músculo quadríceps alonga ativamente os músculos isquiotibiais na nova amplitude. Esta
atividade repetida aumenta a mobilidade na nova amplitude. Este mesmo conceito de sequência pode ser aplicado em todo
o corpo, como no tratamento da região lombar e desequilíbrio muscular pélvico. Após o alongamento estático dos
músculos flexores de quadril encurtados, o paciente deve estender o quadril em uma posição ortostática de caminhada,
enquanto os músculos abdominais estabilizam a coluna vertebral e a pelve (ver Automanejo 7.6).

Frequência, intensidade e duração

Tal como acontece com o exercício resistido, a dosagem de alongamento pode ser considerada em termos de frequência,
intensidade e duração. A frequência é a assiduidade com que o alongamento é realizado, enquanto a duração é o período
de tempo em que o alongamento é mantido, e a intensidade é até que ponto da ADM o alongamento é aplicado. As
atividades de ADM, por causa de seus propósitos e objetivos, geralmente são um exercício de baixa intensidade realizado
por um período mais curto. Esses exercícios podem ser realizados com mais frequência e geralmente ocorrem no ambiente
domiciliar ou ocupacional. Escolha exercícios que possam ser realizados de maneira fácil e efetiva pelo paciente,
independentemente ou com a assistência de um familiar.

Automanejo 7.6
 Alongamento ativo dos músculos flexores de quadril

Objetivo: Alongar e usar os músculos flexores de quadril na nova amplitude. Esta

atividade deve seguir os exercícios de alongamento de quadril
Posição: Em uma posição de passo (uma perna na frente da outra), com a perna a ser
alongada atrás e o pé oposto na frente como ao dar um passo. Certifique-se de
manter as costas eretas e os músculos abdominais contraídos
Técnica de Desloque o peso para a frente sobre o pé da frente, mantendo um
movimento: posicionamento adequado do quadril e das costas. Mantenha por 30 a 60 s.
Certifique-se de que o quadril da perna de trás esteja sendo alongado, como
mostrado pela área pintada na ilustração abaixo

Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

A frequência do exercício está relacionada com o propósito do exercício, que pode ser considerado em relação a
fatores fisiológicos, cinesiológicos ou de aprendizado.

• Os propósitos fisiológicos são aqueles que melhoram a dinâmica dos fluidos, auxiliam na nutrição da cartilagem
articular e mantêm a integridade dos tecidos conjuntivos periarticulares
• Os propósitos cinesiológicos incluem o estabelecimento de um movimento artrocinemático normal e estão
intimamente ligados a fatores de aprendizado ou à escolha do programa motor correto.

Os propósitos de aprendizagem incluem exercícios para ensinar o posicionamento postural, sequenciamento

apropriado e padronização da contração muscular ou para ensinar uma habilidade motora complexa. Os exercícios
realizados para fins fisiológicos ou cinesiológicos são realizados duas a cinco ou mais vezes/dia. O número de vezes
depende do ambiente e da disponibilidade de exercícios nesse ambiente. Se é quase impossível que um indivíduo realize
exercícios durante a jornada de trabalho, pedir-lhe que realize um programa de exercícios 5 vezes/dia não é razoável. Da
mesma maneira, se as atividades de ADM exigirem a assistência de outra pessoa, a disponibilidade dessa ajuda determina
a frequência do programa de exercícios. Conforme discutido no Capítulo 3, uma dosagem de exercício deve se adequar ao
contexto do dia do indivíduo.
Os exercícios realizados como ferramentas de aprendizagem geralmente são realizados com maior frequência durante
o dia. Exemplos desses exercícios incluem as atividades de reeducação postural, como retração e depressão escapular,
alinhamento do queixo enquanto sentado em uma mesa de escritório e extensão de joelho ao dirigir sem inclinação pélvica
posterior nem flexão lombar (Figura 7.53). Esses tipos de exercícios frequentemente são “associados a pistas”, de modo
que um estímulo específico possa elicitar uma resposta postural, como por exemplo realizar exercícios posturais sempre
que o telefone toca, sempre que uma nova página é iniciada em um documento de computador ou toda vez que um
instrutor faz uma pergunta. Este tipo de programação coloca o exercício no contexto funcional adequado, dentro do
ambiente ou da situação em que o exercício mais precisa ser realizado. Com o tempo e a repetição, os indivíduos devem
perceber que quando o estímulo elicita a resposta, eles já estão na postura apropriada. A intensidade deste tipo de
exercício é baixa, e a frequência é, portanto, aumentada.
O número de séries e repetições depende da frequência e do número de exercícios realizados. Quando vários
exercícios estão sendo realizados para manter a ADM durante um período de repouso no leito ou nos estágios iniciais de
cicatrização de uma lesão, as séries e repetições podem ser menores à medida que vários componentes dos tecidos
conjuntivos articulares e periarticulares estão sendo mobilizados. Por outro lado, quando apenas alguns exercícios podem
ser realizados em decorrência de restrições na cicatrização ou outras condições clínicas, podem ser realizadas mais séries
e repetições desses exercícios. Quando os exercícios são realizados com frequência ao longo do dia, são realizadas menos
séries e repetições durante cada sessão. Quando o exercício ativo é usado para aumentar a resistência, a regra é usar mais
repetições e uma duração mais longa, em vez de maior frequência. O princípio orientador na dosagem de exercícios de
ADM é a compreensão dos fatores fisiológicos, cinesiológicos e de aprendizagem associados a cada exercício em relação
ao paciente e objetivos de exercício.
O período de tempo durante o qual um alongamento deve ser realizado para facilitar o aumento da flexibilidade
muscular continua sendo um ponto de desacordo entre os fisioterapeutas. A literatura clínica afirma que os alongamentos
devem ser mantidos por um mínimo de 30 s em indivíduos jovens e 60 s em indivíduos de mais idade. Não parece haver
qualquer vantagem de manter um alongamento por mais tempo do que esses períodos.127–129 Um estudo com indivíduos
de 65 anos ou mais descobriu que manter o alongamento por 60 s produziu maiores ganhos na ADM, que persistiram por
mais tempo do que os ganhos para alongamentos mantidos por 15 ou 30 s.34 Um estudo com indivíduos mais jovens
descobriu que os alongamentos mantidos por 30 ou 60 s produziram maiores benefícios do que os alongamentos de 15 s,
mas não houve diferença entre os alongamentos de 30 e 60 s.127 Pesquisas sobre as respostas do tecido viscoelástico ao
alongamento mostraram pouca mudança após quatro repetições de alongamento, sugerindo que são necessárias apenas
algumas repetições para produzir a maior parte do alongamento.37 Outras pesquisas sugerem que o que importa é o tempo
total de alongamento diário. Um estudo que comparou alongamentos de 10 s com alongamentos de 30 s realizados por um
total de 2 min por dia encontrou aumentos equivalentes na flexibilidade dos músculos isquiotibiais.32 Se o paciente não
consegue manter o alongamento por 30 s, então o alongamento com uma duração mais curta, mas com uma dose de
repetição maior, pode ser igualmente efetivo.
 Figura 7.53 A. A má postura na mesa de escritório pode ser retreinada usando o retreinamento postural. B. Boa postura com
postura pélvica adequada e queixo alinhado.

No entanto, o tempo que o paciente ou atleta quer manter um alongamento pode basear-se na necessidade percebida
ou no nível de conforto do indivíduo. A intensidade do alongamento deve ser baixa a média para prevenir a contração
reflexa. Essa contração ocorre em resposta ao desconforto durante o alongamento. O alongamento deve ser confortável o
suficiente para ser facilmente mantido por 30 s.

Precauções e contraindicações ao exercício na hipomobilidade

Os exercícios de ADMP e o alongamento não são processos benignos e são contraindicados quando o movimento pode
interromper o processo de cicatrização. Por exemplo, o movimento passivo em rotação externa completa de ombro pode
interromper o processo de cicatrização após um procedimento de deslocamento capsular. O movimento passivo em
adução de quadril, a flexão além de 90 graus e a rotação interna além da posição neutra podem resultar em luxação de
uma artroplastia total de quadril recente. Tenha cuidado para garantir que a atividade seja passiva quando a contração
muscular ativa estiver contraindicada, como após um procedimento de transferência de tendão. Certifique-se de que a
atividade produz ADM articular no caso de exercícios de ADMP e ADM muscular no caso de alongamentos. Além disso,
controle a velocidade e o conforto do paciente para evitar que a contração muscular inadvertida se oponha ao exercício
passivo. A contração muscular ativa em resposta ao medo ou à dor pode prejudicar o processo de cicatrização. Esteja
atento à anatomia local, à artrocinemática e aos efeitos da ADMP nesses tecidos. Por exemplo, a ADM passiva de ombro
em flexão total acima da cabeça sem depressão adequada da cabeça do úmero pode comprimir um reparo recente de
manguito rotador sob o arco coracoacromial, provocando dor e interrompendo o processo de cicatrização.
Tal como acontece com os exercícios de ADMP, os exercícios de ADMAA estão contraindicados quando o
movimento ou a contração podem interromper o processo de cicatrização ou afetar o estado de saúde do indivíduo. Por
exemplo, indivíduos com condições cardíacas instáveis não são candidatos ao exercício ativo-assistido. Ao realizar o
exercício com um componente ativo, assegure-se de que o tipo de contração muscular realizada (p. ex., concêntrica,
excêntrica, isométrica) seja indicado e que a tensão produzida seja apropriada. As indicações e contraindicações a esses
tipos de contração são descritas no Capítulo 5. Enfatize a importância do relaxamento muscular entre as repetições de
exercício para garantir o fluxo sanguíneo adequado para os músculos acionados.
 As contraindicações e as precauções aos exercícios de ADMA são as mesmas que para o exercício ativo-assistido. A
contração muscular que pode interromper o processo de cicatrização ou afetar o estado de saúde do indivíduo é uma
contraindicação aos exercícios de ADMA. O tipo de contração muscular realizado deve ser seguro à situação específica, e
o fisioterapeuta deve permitir o relaxamento muscular entre as repetições.
O alongamento é contraindicado no caso de inflamação aguda ou infecção nos tecidos que estão sendo alongados.
Sinais de inflamação ou infecção incluem aumento do calor, sensibilidade, vermelhidão ou edema localizado. Ao alongar
tecidos inflamados, o paciente frequentemente relatará uma sensação de dor antes de qualquer sensação de alongamento.
Esta é uma razão importante para perguntar ao paciente o que ele está sentindo, não apenas se está “sentindo” o
alongamento. Alguns pacientes assumirão que é bom sentir dor. Tenha cuidado em pacientes com fratura recente,
particularmente se a fratura foi imobilizada por algum tempo, já que os tecidos moles associados terão enfraquecido
simultaneamente. Além disso, o local de fratura deve ser estabilizado manualmente ou por uma superfície de suporte e o
alongamento deve ser projetado de modo a evitar o torque diretamente sobre o local da fratura.
A osteoporose do paciente deve ser abordada alongando com cautela, porque uma contração muscular rápida em
resposta ao desconforto, bem como a força através do osso podem produzir uma fratura. Da mesma maneira, os idosos
correm risco de lesões por alongamento por causa do aumento da rigidez dos tecidos moles. Aqueles que estiverem em
imobilização prolongada ou aqueles com músculos muito fracos correm risco de lesões relacionadas com o alongamento
ou podem não ter força suficiente para se opor a um alongamento aplicado com muita força.

Causas e efeitos da hipermobilidade

Embora a maioria dos fisioterapeutas conheça o tratamento para pessoas com mobilidade reduzida, muitos pacientes têm
problemas relacionados com mobilidade excessiva. Muitos indivíduos não procuram atendimento médico se o problema
principal for ter mobilidade excessiva em uma articulação ou em todo o corpo. Mais frequentemente, os pacientes buscam
atendimento médico por dor, fadiga ou tendinite. Essas patologias, deficiências e limitações na atividade geralmente
resultam da hipermobilidade.
A hipermobilidade deve ser diferenciada da instabilidade. A hipermobilidade consiste em frouxidão ou extensibilidade
excessiva do tecido. Instabilidade é uma amplitude excessiva de movimento, osteocinemática ou artrocinemática, para a
qual não há controle muscular protetor. Apesar da hipermobilidade, o indivíduo pode não apresentar outro sintoma de
instabilidade. Por exemplo, os indivíduos com deficiência no ligamento cruzado anterior do joelho podem ter frouxidão
anterior mensurável (i. e., hipermobilidade) na articulação tibiofemoral, sem sintomas de instabilidade. Por outro lado, os
indivíduos podem ter queixas de instabilidade ou “falseios” sem frouxidão mensurável.

Boxe 7.9

Escore de hipermobilidade de Beighton.

Escore de Beighton*

Achado do exame Escore

1.Dorsiflexão passiva e hiperextensão da quinta

articulação MCF além de 90°

2.Aposição passiva do polegar no aspecto flexor

do antebraço

3.Hiperextensão passiva do cotovelo além de

10°
 4.Hiperextensão passiva do joelho além de 10°

5.Flexão anterior ativa de tronco com os joelhos

totalmente estendidos de modo que as
palmas das mãos toquem o chão

Total /9

* Marque um ponto para cada lado (esquerda e direita) se for capaz de realizar os itens de 1 a 4. A flexão de tronco soma mais 1
ponto, o que confere uma pontuação total máxima de 9 pontos.

A hipermobilidade pode ser amplamente categorizada como mobilidade articular excessiva resultante de traumatismo
ou predisposição genética (ou seja, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de hipermobilidade) ou como comprimento
excessivo do tecido. Pacientes com hipermobilidade traumática ou atraumática podem procurar atendimento médico por
uma série de queixas, que podem ou não incluir a instabilidade franca. A hipermobilidade sistêmica frequentemente é
classificada de acordo com o Escore de Beighton (Boxe 7.9).
A hipermobilidade em uma articulação causada por lesão traumática pode levar a instabilidade real, sobretudo na
articulação do ombro, em que uma luxação traumática anteroinferior pode resultar em luxação recorrente. Da mesma
maneira, entorses nos ligamentos laterais do tornozelo ou nos ligamentos mediais do joelho podem resultar em
hipermobilidade e instabilidade. A hipermobilidade atraumática é comum na articulação do ombro; pessoas com
instabilidade multidirecional geralmente procuram atendimento para sintomas de tendinite do manguito rotador. No
joelho, a hipermobilidade pode resultar em dor patelofemoral secundária.
A hipermobilidade pode se desenvolver em resposta a um segmento ou região relativamente menos móvel. Em um
sistema multiarticular com direções de movimento comuns (p. ex., coluna vertebral), o movimento ocorre nos segmentos
que fornecem a menor resistência. Movimentos anormais ou excessivos são impostos aos segmentos com a menor rigidez.
Com movimentos repetidos ao longo do tempo, os segmentos menos rígidos aumentam a mobilidade e os segmentos mais
rígidos diminuem a mobilidade. É necessário um exame minucioso, procurando compreender o comprometimento que
contribui para a hipermobilidade.

Intervenção por exercícios terapêuticos para a hipermobilidade

As técnicas de tratamento para a hipermobilidade devem ser direcionadas às deficiências e limitações na atividade
relacionadas e nas causas subjacentes à hipermobilidade. Por exemplo, um paciente com hipermobilidade no nível da
coluna vertebral provavelmente tem dor e perda da mobilidade em segmentos adjacentes. Essas deficiências devem ser
tratadas junto com o segmento hipermóvel subjacente. Embora seja importante abordar as queixas atuais do paciente, a
incapacidade de reconhecer a hipermobilidade como a causa subjacente leva ao retorno dos sintomas. A hipermobilidade
deve ser tratada apenas se estiver associada à instabilidade ou produzir sintomas em outros lugares (ou seja, segmento
hipomóvel) por causa da flexibilidade relativa.

Exercícios de estabilização
O conceito de exercícios de estabilização ganhou popularidade no tratamento das condições da coluna vertebral. Os
exercícios de estabilização são atividades dinâmicas que tentam limitar e controlar movimentos excessivos. Esses
exercícios não implicam uma posição estática, mas descrevem uma amplitude de movimento (i. e., a faixa neutra) em que
a hipermobilidade é controlada. As atividades de estabilização incluem:

• Exercícios de mobilidade para segmentos rígidos ou hipomóveis

• Exercícios de fortalecimento na amplitude encurtada para segmentos hipermóveis
• Treinamento postural para garantir o movimento ao longo de uma amplitude controlada
• Orientações com relação ao paciente.

Dispositivos de apoio, como bandagem ou órteses, podem ser necessários inicialmente para manter o movimento
dentro de uma amplitude em que a estabilidade pode ser mantida. Esta amplitude é diferente para cada paciente e
condição. As orientações ao paciente se concentram em ajudar o paciente a encontrar os limites de estabilidade e trabalhar
dentro desses limites.
À medida que os exercícios de mobilidade para diminuir a hipermobilidade e os exercícios de estabilização para
aumentar a rigidez melhoram os sintomas, os limites de estabilidade aumentam, possibilitando que o paciente trabalhe em
uma ADM maior. Por exemplo, um paciente com espondilólise de L4 pode ter encurtamento de músculos flexores de
quadril e paravertebrais lombares, em combinação a um segmento L4 hipermóvel. A estabilização concentra-se em
aumentar o comprimento dos músculos encurtados via alongamento estático, seguido por alongamento ativo via contração
dos músculos abdominais em posição ortostática de caminhada. Inicialmente, pode-se usar um aparelho de estabilização
durante o exercício. À medida que a mobilidade dos músculos encurtados e a rigidez no segmento L4 melhoram, o
suporte pode ser descontinuado e a posição ortostática de caminhada evoluir para uma posição de lunge.
As atividades de estabilização devem ser escolhidas com base na direção em que o segmento é suscetível a movimento
excessivo. No exemplo anterior, a direção suscetível é a extensão; a coluna vertebral tende a se estender excessivamente,
produzindo dor. Foque o tratamento em treinar as costas a resistir às forças de extensão, em vez de resistir ao movimento
em todas as direções. Para o indivíduo com instabilidade anterior de ombro, o movimento artrocinemático de
deslizamento anterior é a hipermobilidade que leva aos sintomas. As atividades de estabilização devem se concentrar no
controle do deslocamento anterior e no tratamento dos comprometimentos associados.
Os exercícios de estabilização podem ser realizados em diversas posições e usando uma variedade de equipamentos.
Ao aumentar a estabilidade de um segmento hipermóvel, o suporte (p. ex., bandagem, órtese) e o fortalecimento em
amplitude curta devem ser combinados a exercícios de mobilidade para o segmento hipomóvel. Essa abordagem garante o
equilíbrio em áreas com flexibilidade relativa variável. Bolas terapêuticas, rolos de espuma, placas de equilíbrio e
exercícios proprioceptivos são maneiras efetivas de aumentar a estabilidade.

Exercício em cadeia cinética fechada

O exercício em cadeia cinética fechada tem sido defendido para aqueles com instabilidade ou hipermobilidade articular.
Para os membros inferiores, exercícios como agachamentos, lunges ou subir degrau com o pé fixo são atividades em
cadeia cinética fechada comumente usadas. Para os membros superiores, qualquer exercício com sustentação de peso
realizado na posição de flexão de braços ou flexão de braços modificada é considerado um exercício em cadeia cinética
fechada. A sustentação de peso com as mãos contra uma parede ou sobre uma maca ou bancada também é uma posição
em cadeia cinética fechada efetiva para o membro superior. A justificativa para este exercício é a cocontração muscular, a
diminuição das forças de cisalhamento e o aumento da compressão articular, que oferecem estabilidade à articulação.
Algumas dessas teorias são apoiadas por pesquisas científicas e clínicas.130,131 Outros estudos discutem alguns aspectos
dessa justificativa, como a cocontração muscular em uma posição em cadeia cinética fechada.132,133 Particularmente para o
membro inferior, quando o pé passa muito tempo em contato com o chão, usar exercícios em cadeia cinética fechada para
a hipermobilidade faz muito sentido do ponto de vista clínico. No entanto, para o membro superior, a posição de cadeia
cinética fechada raramente é uma posição funcional. A posição em cadeia cinética fechada ainda é efetiva para o
treinamento de membros superiores em indivíduos com hipermobilidade, mas também devem ser incorporadas técnicas de
estabilização em cadeia cinética aberta. Mais informações sobre os efeitos do exercício em cadeia cinética fechada podem
ser encontradas no Capítulo 14.

Estabilização em cadeia cinética aberta

As atividades de estabilização em cadeia cinética aberta estão disponíveis para os membros inferior e superior. As técnicas
de FNP, como a estabilização rítmica e a isometria alternada, podem ser efetivamente utilizadas para facilitar a
cocontração sobre uma articulação (ver Capítulo 15). Estas técnicas são efetivas sobretudo nos últimos estágios de
reabilitação quando realizadas na posição de instabilidade, como abdução e rotação externa (lateral) para o tratamento da
instabilidade anterior da articulação do ombro (glenoumeral) (Figura 7.54).
Os exercícios de estabilização para a coluna vertebral são difíceis de categorizar, porque a coluna vertebral muitas
vezes está fixa em uma extremidade e livre na outra extremidade. Não é um sistema verdadeiramente fechado ou aberto.
Os exercícios de estabilização para a coluna vertebral frequentemente são iniciados em decúbito dorsal, com exercícios de
apoio abdominal, e progridem para as posições sentada e em pé. Diversos exercícios de estabilização podem ser
realizados em superfícies instáveis, como sobre uma bola terapêutica ou rolo de espuma, para melhorar a estabilidade em
uma amplitude confortável. Pode-se usar atividades na posição sentada, em decúbito dorsal e em decúbito ventral
combinadas a elevação de braço e elevação de perna nos estágios inicial a avançado do treinamento de estabilização
(Figura 7.55). Muitas dessas mesmas atividades podem ser usadas para melhorar a estabilidade em membros superiores e
inferiores.

Exercícios balísticos
Já foi constatado que o exercício balístico provoca cocontração sobre uma articulação por meio da ativação trifásica do
músculo. As atividades balísticas de alta velocidade resultam em padrões de contrações musculares antagonistas–
agonistas diferentes em relação às atividades mais lentas. Os movimentos balísticos rápidos resultam na ativação síncrona
de agonistas e antagonistas.6,134,135 Em contraste, o mesmo padrão de movimento a uma velocidade lenta mostra apenas
contração muscular do agonista, com a frenagem sendo fornecida por propriedades viscoelásticas passivas.6 Embora as
propriedades viscoelásticas também restrinjam o movimento a velocidades mais rápidas, essas propriedades são
inadequadas para interromper movimentos rápidos.134 Esses padrões de movimento balístico rápido podem ser usados
com tubos elásticos de resistência, bolas ou equipamentos de exercício inercial (Figura 7.56). A atividade antagonista
necessária para interromper um movimento está relacionada com a velocidade da atividade, sendo que velocidades mais
altas requerem maior ativação muscular134 (Evidência e Pesquisa 7.7).

Figura 7.54 Estabilização rítmica realizada em posição de preensão.

 Figura 7.55 O exercício de inclinação anterior de tronco em posição de Super-homem é um exemplo de um exercício avançado
de estabilização da coluna vertebral.

Evidência e Pesquisa 7.7

Indivíduos foram solicitados a produzir movimentos rápidos de flexão de polegar e movimentos

rápidos de extensão do cotovelo em três distâncias e em várias velocidades. Todos os movimentos
resultaram em contração muscular bifásica ou trifásica. Encontrou-se uma relação linear entre a
velocidade máxima e a ativação de antagonistas necessária para interromper o movimento. Os
movimentos feitos em ângulos grandes (ou seja, grande amplitude) mostraram menor atividade
antagonista do que aqueles feitos em ângulos pequenos à mesma velocidade, e movimentos rápidos
e de pequena amplitude demonstraram um início mais precoce de atividade antagonista. A distância
durante os movimentos rápidos é controlada principalmente pela primeira contração muscular do
agonista e o aumento do torque do antagonista está associado à distância decrescente, por fim
controlando o tempo de movimento.135 A produção de movimentos rápidos demanda grande
produção de torque do agonista, seguido por torque do antagonista igualmente grande ou ainda
maior.
 Os movimentos rápidos por distâncias curtas resultam em salva grande e rápida dos antagonistas, enquanto os
movimentos lentos por distâncias longas resultam em salvas pequenas e tardias dos antagonistas.134 Por exemplo,
flexionar e estender rapidamente o quadril ao longo de um intervalo muito pequeno provoca a cocontração da musculatura
agonista e antagonista, mas flexionar e estender lentamente em uma amplitude grande incita a ativação recíproca de
agonistas e antagonistas. Se a estabilização de quadril e pelve for a meta, é mais provável que movimentos rápidos de
amplitude pequena provoquem cocontração do que os movimentos lentos e de grande amplitude.
Outro fator que afeta a atividade antagonista é o conhecimento do indivíduo da necessidade de tal contração. Um
estudo forneceu uma barreira mecânica para evitar movimentos adicionais em algumas tarefas de flexão e extensão de
cotovelo.134 Quando os indivíduos sabiam que havia uma barreira, o disparo do antagonista desapareceu após duas ou três
tentativas. Isso resultou em um movimento mais rápido, sugerindo que a atividade antagonista freia e retarda o
movimento. Existe algum controle cognitivo sobre o mecanismo de frenagem.
Esta pesquisa apoia o uso de movimentos rápidos e alternados, movendo-se rapidamente em uma distância curta. O
movimento de grande amplitude não promove a mesma coativação muscular que o movimento de pequena amplitude.

Dosagem do exercício
Os parâmetros de dosagem dependem da finalidade do exercício e da tolerância do paciente à atividade. Sempre que são
utilizados movimentos alternados rápidos, a fadiga pode alterar o desempenho adequado e, portanto, o desfecho do
tratamento. Procure sinais de fadiga que resultem em padrões de compensação ou perda da estabilização desejada. Para
movimentos rápidos, determinar um período de tempo geralmente funciona melhor do que definir um número de
repetições. Os pacientes podem tentar aumentar o número de repetições de um exercício dentro do tempo cronometrado.
Tal como acontece ao prescrever outros tipos de exercício, realize o exercício até cansar-se sem perder o controle ou a
forma adequada. Monitore o tempo ou o número de repetições e, à medida que o paciente melhora, modifique os
parâmetros de exercício para continuar aumentando o desafio. Isso pode incluir aumentar a resistência, as repetições ou a
velocidade, ou diminuir o intervalo de descanso.

Precauções e contraindicações ao exercício para a hipermobilidade

Uma precaução importante no tratamento de áreas de hipermobilidade é garantir que sejam identificadas áreas de
flexibilidade relativa. As técnicas de alongamento para melhorar a mobilidade em uma área hipomóvel podem aumentar a
hipermobilidade em uma área adjacente. Reforce a estabilização dinâmica correta para garantir que a intervenção seja
isolada ao segmento correto. Por exemplo, a incapacidade de estabilizar a pelve durante o alongamento dos músculos
flexores de quadril aumenta a extensão lombar, potencialmente aumentando a hipermobilidade nesta área.
Sempre que as atividades de estabilização dinâmica estiverem sendo realizadas nos limites da estabilidade (p. ex.,
rotação de ombro resistida em abdução de 90° e rotação externa máxima em um ombro hipermóvel), certifique-se de que
o indivíduo tenha controle adequado para prevenir instabilidades ou luxações. Progrida as atividades de acordo com a
capacidade do paciente de controlar os limites de estabilidade. A fadiga da musculatura estabilizadora dinâmica coloca o
paciente em risco de lesões e deve-se monitorar o nível de fadiga durante a sessão de exercícios.
Figura 7.56 Realização de flexão e extensão de ombro alternada rápida na ADM máxima usando tubos elásticos de resistência.

Muitos exercícios de estabilização usam uma contração muscular excêntrica para fornecer estabilidade. As contrações
excêntricas são associadas a dor muscular de início tardio (ver Capítulo 5), fadiga, perda de controle e compensação.
Considere isso ao dosar o exercício. Observe o paciente atentamente para detectar sinais de fadiga e perda de controle,
porque o paciente pode se machucar ou desenvolver dor muscular excessiva.
Sempre que as atividades são realizadas em apoio unipodal, tenha cuidado para evitar quedas e garantir que a posição
em apoio unipodal seja indicada. Indivíduos com doença articular degenerativa na articulação primária ou adjacente
podem sofrer exacerbação dos sintomas em decorrência da carga excessiva sobre o membro. O exercício em piscina
consegue minimizar o peso durante a realização de atividades em apoio unipodal (ver Capítulo 16).

Considerações nas diferentes faixas etárias

Certifique-se de considerar que a maior parte dos estudos sobre exercícios de alongamento e mobilidade foram realizados
em adultos jovens e de meia-idade, e poucos foram realizados em crianças ou idosos. No entanto, considerando o
envelhecimento da população, mais e mais estudos estão sendo realizados em idosos para determinar como suas respostas
ao tratamento são diferentes das respostas em pessoas mais jovens. Conforme observado na seção sobre “Alongamento”,
os idosos se beneficiam de manter seus alongamentos por mais tempo do que os indivíduos mais jovens.
Tal como acontece com muitos adultos, as crianças apresentam graus variáveis de mobilidade, desde músculos
encurtados e retesados até hipermobilidade. Em geral, a flexibilidade permanece relativamente estável até os 8 anos e, em
seguida, diminui até as idades de 11 a 15 anos.136 Esse declínio provavelmente é decorrente do estirão de crescimento da
adolescência. Conforme acontece com os adultos, a flexibilidade nas crianças pode ser melhorada pelas técnicas de
alongamento descritas neste capítulo. Um estudo com alunos do ensino fundamental descobriu que o alongamento regular
dos músculos isquiotibiais ao longo do ano letivo produziu aumentos significativos na ADM de EPR.137 Os aumentos
foram maiores para aqueles que se alongavam 4 dias por semana em comparação às crianças que se alongavam dois dias
por semana.
As técnicas de mobilização articular não são comumente usadas em crianças, embora possa haver casos especiais em
que esta técnica é indicada. Considerou-se o uso da mobilização articular em crianças com distúrbios do sistema nervoso
central, como paralisia cerebral.138 Como nos adultos, a indicação primária para uso nesta população é hipomobilidade
articular resultante da rigidez capsular. No entanto, seja cauteloso ao usar a mobilização articular em qualquer criança. Ela
pode ser contraindicada em algumas situações, como a síndrome de Down, em que geralmente há hipermobilidade
articular secundária à frouxidão articular. Além disso, em qualquer criança com epífises abertas, o potencial dano à placa
de crescimento tem de ser equilibrado com os potenciais benefícios da mobilização articular. Intervenções alternativas
para aumentar a mobilidade podem ser escolhas mais seguras.
Existem outras questões no outro extremo de idade. A mobilidade articular e a flexibilidade muscular diminuem com
o envelhecimento.34 As alterações dos tecidos conjuntivos que ocorrem com o envelhecimento influenciam o uso da
mobilização articular e dos exercícios de alongamento. O envelhecimento do músculo aumenta a rigidez conforme
medido por gráficos de comprimento-tensão, e a área muscular ocupada pelo tecido conjuntivo também aumenta.139
Feland et al.34 sugerem o uso do alongamento estático em detrimento do alongamento por FNP porque os músculos dos
idosos são mais suscetíveis à lesão induzida pela contração e diminuição da capacidade de recuperação dessa lesão. Os
indivíduos mais velhos demonstraram maior rigidez muscular e menor tolerância ao alongamento.91
Além disso, a ADM articular diminui com o envelhecimento. Registraram-se declínios de 20% na rotação de quadril e
10% no movimento do punho e do ombro.140 Walker et al.141 apresentaram um declínio na ADM das articulações de
membros inferiores de até 57%. Relatou-se também diminuição de 25% na flexão do tronco entre as idades de 20 e 60
anos.140 Antes de realizar a mobilização articular na população idosa, considere a diminuição da força de tração da cápsula
articular, a diminuição do teor de água da cartilagem articular e o aumento da fragilidade óssea. A mobilização articular
deve ser abordada com cautela em decorrência de todas essas mudanças no tecido conjuntivo.

Agentes adjuvantes
O fisioterapeuta frequentemente usa vários tratamentos ou técnicas para potencializar os efeitos de outro tratamento. As
modalidades de aquecimento tecidual são os agentes adjuvantes mais comumente utilizados, em combinação a exercícios
de ADM para aumentar a mobilidade. A capacidade do colágeno de ser deformado ou esticado com facilidade e segurança
é potencializada pelo aumento da temperatura do colágeno. Como o músculo é composto principalmente por colágeno,
pode-se incrementar a capacidade do músculo de ser alongado aumentando a temperatura do músculo.142 A temperatura
crítica para efeitos benéficos parece ser de aproximadamente 39°C.10,142–145
A temperatura intramuscular pode ser aumentada por modalidades de aquecimento ou pelo exercício. A temperatura
terapêutica necessária pode ser eficientemente alcançada pelo tempo necessário para completar um programa de
flexibilidade usando uma modalidade de aquecimento profundo, como o ultrassom.146,147 Fisiologicamente, a maneira
mais fácil e apropriada de aumentar a temperatura intramuscular é por meio do exercício. O exercício ativo resistido
submáximo dos grupos musculares a serem alongados deve ser realizado antes do alongamento. Este tipo de exercício é
capaz de produzir um aumento da temperatura para aproximadamente 39°C após 10 a 15 min.
As técnicas de aquecimento podem preparar o tecido para atividades de mobilidade aumentando a temperatura do
tecido, promovendo relaxamento e redução da dor, e aumentando a circulação local. As formas de calor que não o
exercício podem ser categorizadas amplamente como agentes de aquecimento superficial e de aquecimento profundo.
Embora o calor possa aumentar a circulação e a temperatura locais, não substitui exercícios de aquecimento antes de uma
atividade planejada. Um exercício de aquecimento, como caminhada, ciclismo, ergometria da parte superior do corpo ou
exercício de ADMA, deve ocorrer antes de qualquer atividade terapêutica de ADM. Esta abordagem aumenta a
temperatura central e prepara os tecidos circundantes para a atividade planejada..

Pontos-chave
• Os efeitos da imobilização sobre tecidos moles lesionados e não lesionados são profundos. Todos os tecidos são
afetados, incluindo os locais de inserção e ossos
• Esses efeitos resultam do princípio de adaptações específicas às exigências impostas; o tecido responde à carga
imposta sobre ele. Quando não é submetido à carga, o tecido enfraquece
• O período necessário para restaurar as propriedades estruturais e mecânicas normais do tecido imobilizado pode ser
duas ou mais vezes o período de imobilização
• A ADM articular deve ser diferenciada da ADM muscular. O objetivo específico determina o tipo de atividade de
mobilidade prescrita
• Diversos tecidos contráteis e não contráteis podem limitar a mobilidade em uma articulação
• O exercício de ADMP é uma atividade de mobilidade realizada sem contração muscular. A ADMAA é uma atividade
de mobilidade em que ocorre alguma atividade muscular, e o exercício de ADMA usa a contração muscular ativa para
realizar o exercício
• Para aumentar a flexibilidade, podem ser utilizadas técnicas de alongamento estático, balístico e FNP. O tipo de
alongamento escolhido depende dos comprometimentos e do estilo de vida do indivíduo. Todas as técnicas mostraram
aumentar a flexibilidade a curto e longo prazo
• A mobilização articular é um componente essencial de um programa abrangente de mobilidade quando a restrição
capsular é um achado-chave
• Pode-se usar polias, aparelhos de musculação, a piscina ou objetos encontrados em casa ou no escritório para realizar
exercícios de mobilidade
• A dosagem de exercícios de mobilidade depende da meta específica da atividade e do ambiente em que será realizada.
Os exercícios de mobilidade devem ser realizados diariamente
• A hipermobilidade pode ser tão incapacitante quanto a hipomobilidade. Podem ser incorporados exercícios de
estabilização, como movimentos em cadeia cinética fechada e movimentos rápidos alternados
• Agentes auxiliares, como o calor, podem ser utilizados para melhorar as atividades de mobilidade.

Questões de raciocínio crítico

1. Considere o Estudo de caso no 2 da Parte 7.
a. Embora o paciente precise aumentar a ADM de joelho em flexão e extensão, qual direção você enfatizaria
primeiro e por quê?
b. Discuta as vantagens e desvantagens dos vários modos de exercício para aumentar a ADM ativa de joelho do
paciente.
2. Considere o Estudo de caso no 4 da Parte 7.
a. Como o seu tratamento seria diferente se a paciente fosse uma mulher idosa com osteoporose grave?
b. Como o seu tratamento seria diferente se o paciente tivesse 25 anos de idade e o resultado do teste de movimento
articular acessório indicasse hipermobilidade?
3. Considere o Estudo de caso no 1. Dados os comprometimentos e limitações na atividade desse paciente, crie um
programa para melhorar a mobilidade de quadril.
a. Inclua atividades realizadas dentro de casa orientadas pelo fisioterapeuta.
b. Inclua um programa de exercícios domiciliares, incluindo parâmetros de dosagem.
c. Que atividades você permitiria que este paciente realizasse para manter um estilo de vida ativo? Alguma dessas
precisa ser modificada de alguma maneira?

Atividades de Laboratório

Realize as atividades a seguir com seu parceiro. Nem todas as posições são as ideais para realizar
cada um dos exercícios, mas o fisioterapeuta ocasionalmente não consegue mudar a posição do
paciente. Se esta não for a posição ideal, qual seria melhor e por quê?
1. Com o paciente em decúbito dorsal, faça o seguinte:
a. ADMP de flexão do ombro
b. ADMAA de abdução do ombro
c. ADMP de rotação interna (medial) e externa (lateral) do ombro
d. Alongamento por CR para o músculo peitoral maior
e. ADMP de flexão do quadril e do joelho
f. Alongamento por CRCA dos músculos isquiotibiais
g. ADMP de flexão lombar
h. ADMP de rotação lombar
2. Com o paciente sentado, faça o seguinte:
 a. ADMP de rotação interna (medial) e externa (lateral) do quadril
b. ADMAA de extensão de joelho
c. Alongamento por CR dos músculos rotadores internos (mediais) do quadril
d. ADMAA de flexão do ombro
e. ADMA de abdução do ombro
3. Com o paciente em decúbito lateral, faça o seguinte:
a. ADMP de extensão do ombro
b. ADMAA de abdução do ombro
c. Alongamento por CR dos músculos rotadores internos (mediais) do ombro
d. ADMA de flexão do ombro
4. Com seu paciente em decúbito ventral, faça o seguinte:
a. ADMAA de extensão do cotovelo
b. ADMP de rotação interna (medial) e externa (lateral) de quadril
c. ADMA de flexão do ombro
d. Alongamento por CR dos músculos flexores de quadril
e. Alongamento por CRCA para os músculos gastrocnêmios
f. Alongamento por CRCA para o músculo sóleo
5. Decida como melhor posicionar seu paciente para o seguinte:
a. ADMA de rotação externa (lateral) do ombro em uma posição que minimiza a gravidade
b. ADMA de elevação escapular
c. ADMA de extensão do punho em uma posição que minimize a gravidade
d. Alongamento por CR dos músculos adutores de quadril
e. ADMA de abdução do ombro em uma posição que minimize a gravidade
f. ADMP de rotação cervical
g. Alongamento estático do músculo tríceps braquial
6. Escolha cinco dos exercícios anteriores e escreva uma descrição desses exercícios para um
paciente em um programa de exercícios domiciliares. Inclua uma foto do exercício.
7. Considere o Estudo de caso no 6 da Parte 7. Instrua o paciente na primeira fase do programa de
exercícios. Explique e demonstre.
8. O fisioterapeuta está tratando um funcionário dos correios com tendinite do manguito rotador
resultante de hipermobilidade. Este homem separa correspondências o dia todo, com objetos ao
nível dos olhos. A tendinite do manguito rotador melhorou com a intervenção. Instrua este
paciente em um programa de exercícios para tratar a instabilidade. Explique e demonstre.
9. Instrua um paciente em um programa de autoalongamento para os músculos quadríceps e
isquiotibiais e para o trato iliotibial. Explique e demonstre três alongamentos diferentes para cada
grupo muscular.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Phys Med Rehabil 1971;52:465–474.
146. Draper DO, Ricard MD. Rate of temperature decay in human muscle following 3 MHz ultrasound: the stretching
window revealed. J Athl Train 1996;30:304–307.
147. Rose S, Draper DO, Schulties SS, et al. The stretching window part two: rate of thermal decay in deep muscle
following 1-MHz ultrasound. J Athl Train 1996;31:139–143.
O
equilíbrio é uma consideração importante ao reabilitar pacientes com uma variedade de condições. O
treinamento do equilíbrio é reconhecido há muito tempo como parte integrante da prática clínica.1–4 As
condições de saúde podem resultar de um comprometimento no equilíbrio ou levar a um comprometimento no
equilíbrio. Por exemplo, um paciente que foi submetido à reconstrução do ligamento cruzado anterior, lacerado enquanto
jogava basquete, pode apresentar comprometimento residual em apoio unipodal (AUP). Alternativamente, um paciente
com comprometimento no equilíbrio decorrente de uma doença de Parkinson pode sofrer uma queda, que resulta em
fratura de quadril e em aumento na incapacidade relativa à mobilidade. O plano de cuidado para cada um desses pacientes
deve incluir um componente de equilíbrio. No entanto, o fisioterapeuta deve ter em mente que a habilidade de manter o
equilíbrio é multidimensional e o equilíbrio comprometido não é um comprometimento simples, como um
comprometimento na amplitude de movimento (ADM). Em vez disso, o equilíbrio prejudicado representa um
“supercomprometimento” em que diversos sistemas corporais subjacentes podem estar afetados. Assim, o componente de
equilíbrio de um plano de cuidado diferirá muito entre os pacientes, muitas vezes até mesmo entre aqueles com um
diagnóstico clínico idêntico.

Definições
O equilíbrio é um conceito multidimensional que envolve o equilíbrio postural e a estabilidade locomotora. O equilíbrio
postural é a capacidade de manter o equilíbrio ou a capacidade de manter o centro de massa (CDM) em relação à base de
apoio (BDA).5 A estabilidade locomotora é a capacidade de controlar o equilíbrio postural durante a marcha e ao mudar
de uma postura ou posição para outra, como ao passar de sentado para em pé.6 A estabilidade durante a marcha exige o
controle de um CDM móvel que nem sempre está dentro da BDA.
A oscilação postural é um componente do equilíbrio e consiste no deslocamento normal e contínuo do CDM do corpo
sobre a BDA. O equilíbrio postural é mantido quando uma pessoa é capaz de manter sua oscilação postural dentro dos
limites da estabilidade (LDE) ou seu ângulo de deslocamento máximo a partir da vertical, antes de perder o equilíbrio.
Estes limites representam a área espacial na qual o indivíduo pode manter o equilíbrio sem alterar a sua BDA.
Alguma oscilação anteroposterior e lateral ocorre normalmente enquanto se mantém o equilíbrio. Esse envelope de
oscilação define o LDE nas direções anterior, posterior e lateral. A oscilação anteroposterior normal em adultos é de 12°
da posição mais posterior à mais anterior.7 Os limites de estabilidade lateral variam com o espaçamento dos pés e com a
altura do corpo. Um adulto de altura média com os pés a 10 cm um do outro pode oscilar aproximadamente 16° de um
lado para outro.7 Este limite de estabilidade muitas vezes é caracterizado por um cone de estabilidade (Figura 8.1A e B).
Enquanto o envelope de oscilação de um indivíduo permanecer no cone de estabilidade, o equilíbrio é mantido.
Os indivíduos dependem de diversas estratégias de equilíbrio (sinergias neuromusculares coordenadas) para manter o
equilíbrio postural. Quando a oscilação se aproxima do LDE, é necessária uma estratégia corretiva para manter a
estabilidade.8 As estratégias que regem o equilíbrio postural sem causar alteração da BDA são conhecidas como
estratégias in situ. As estratégias in situ incluem as estratégias de tornozelo e de quadril. Se a oscilação exceder o LDE,
deve-se empregar um passo corretivo ou estratégia de extensão protetora para restabelecer o equilíbrio sobre uma nova
BDA. Estas são chamadas estratégias de mudança de apoio e são usadas pelo indivíduo para estabelecer uma nova BDA.
Dar um passo para atacar uma bola de tênis ou quando é atingido por alguém são exemplos de estratégias de mudança de
apoio.
Um fator que contribui significativamente para a capacidade da pessoa de gerenciar o equilíbrio dentro de seu LDE é a
posição do CDM em relação à BDA. Se o CDM de um indivíduo estiver alinhado mais anterior, posterior ou lateralmente
do que o centro, tolera-se um menor envelope de oscilação antes que haja perda de equilíbrio (ver Figura 8.1C).7 Por
exemplo, as pessoas com doença de Parkinson ou com cifose torácica significativa secundária à osteoporose podem ter
uma postura estática ou dinâmica anteriorizada, diminuindo a tolerância à oscilação anterior. Alternativamente, as pessoas
submetidas à artroplastia total de joelho direito ou pós-acidente vascular encefálico (AVE) da artéria cerebral média
esquerda podem ficar em pé com o CDM deslocado para a esquerda. Nesses casos, a pessoa pode deambular com uma
diminuição na capacidade de descarregar efetivamente o peso sobre a perna direita. Este deslocamento postural lateral
pode aumentar o risco deste indivíduo de queda para a esquerda.
As estratégias de equilíbrio postural resultam de funções de equilíbrio altamente coordenadas. A coordenação é
definida como a capacidade de realizar movimentos suaves, precisos e controlados.5,9 A coordenação é facilmente
reconhecida como necessária para a execução de habilidades motoras finas, como escrever, costurar, vestir-se e manipular
objetos pequenos. A coordenação também fornece as bases para a realização de habilidades motoras grossas, como andar,
correr, saltar, realizar tarefas ocupacionais e atividades básicas e instrumentais de vida diária (AIVD). Os movimentos
coordenados são caracterizados por atividade muscular sinérgica e recíproca de sequenciamento e sincronia adequados.
Na verdade, as atividades de habilidade, como arremessar, chutar, pular e correr, não são possíveis sem uma função de
equilíbrio apropriada.10 Assim, os conceitos de coordenação e equilíbrio estão altamente inter-relacionados. No entanto,
apesar da sua relação integrada, o equilíbrio e os movimentos coordenados são sentidos como sendo controlados
separadamente.11 As observações de reprogramação das respostas posturais antes de mudanças mensuráveis no
movimento focal durante uma tarefa ou contexto ambiental dinâmico evidenciam a integração entre o equilíbrio e a
coordenação.12

Figura 8.1 Relações entre LDE, envelope de oscilação e alinhamento do CDG. A. O LDE é descrito por um envelope em forma
de cone. B. Quando o CDG está alinhado no centro, o envelope de oscilação permanece dentro do LDE. C. Quando o CDG é
deslocado, como em uma postura inclinada para a frente, o envelope de oscilação excede o LDE, e deve ser implementada uma
estratégia de restauração do equilíbrio para recuperar o equilíbrio.

A manutenção do equilíbrio postural exige que os indivíduos tenham a capacidade de manter uma posição de
estabilidade antes, durante e imediatamente após atividades voluntárias, bem como a capacidade de reagir a perturbações
externas.13,14 As funções de equilíbrio também possibilitam que os indivíduos protejam o corpo em caso de queda12 e
possibilitam uma visão clara durante movimentos da cabeça e/ou do corpo.
 O equilíbrio postural é muito mais complexo do que uma simples relação entre o CDM e a BDA. O equilíbrio postural
exige um desempenho efetivo e eficiente e a integração de múltiplos sistemas corporais.15 Especificamente, a estabilidade
é conseguida por meio da interação entre sistemas biomecânicos (articular e muscular), feedback sensorial
(somatossensorial, visual e vestibular), autopercepção (orientação no espaço, vertical subjetivo postural e visual), controle
dinâmico (controle da deambulação e navegação), integração neuromuscular (sinergias neuromusculares e ação adaptativa
e antecipada), processamento cognitivo (processamento multitarefa, de informação), condição afetiva (motivação,
preferências) e sistema cardiopulmonar (tolerância à atividade). A Figura 8.2 descreve o controle e a orientação postural a
partir dessa perspectiva. A deterioração em qualquer um destes sistemas pode levar a uma alteração no equilíbrio e na
mobilidade. Um exame detalhado possibilita que o fisioterapeuta determine o(s) sistema(s) com problemas e desenvolva
um tratamento direcionado ao comprometimento do equilíbrio. As intervenções bem-sucedidas também dependem da
capacidade do fisioterapeuta de priorizar as intervenções com base no impacto relativo de cada comprometimento
subjacente em relação um com o outro e as consequentes limitações na atividade, restrições à participação e
comprometimentos relacionados com a mobilidade (ver Bloco de Construção 8.1).

Figura 8.2 Modelo de sistemas de estabilidade e orientação postural.

Bloco de Construção 8.1

Uma mulher de 75 anos com esclerose múltipla (EM) chega a sua clínica para avaliação e tratamento
da instabilidade da marcha após uma queda recente. A paciente fraturou o punho direito como
resultado da queda. A fratura foi reparada cirurgicamente, e ela foi recentemente liberada para
sustentação de peso total sobre a mão direita. Antes da queda, a paciente estava usando um
 andador de rodas dianteiras há vários anos por causa da diminuição na estabilidade durante a
marcha. Na verdade, ela caiu quatro vezes no ano passado. Você nota que ela para de andar sempre
que fala com você no trajeto até a sala de exame. Seus antecedentes de saúde significativos incluem
problemas adicionais de depressão, cisto anal e hipertensão arterial. Ela está tomando múltiplos
medicamentos, incluindo agentes modificadores da doença, um benzodiazepínico, medicação
prescrita para dor, um inibidor seletivo da absorção da serotonina e um bloqueador de canais de
cálcio. Ela mora sozinha na casa que comprou com o marido há 40 anos. Existem três degraus para
entrar na casa, com um corrimão no lado direito para subir. Seus três filhos adultos moram a mais de
2 h de distância. A paciente depende de voluntários para o transporte, porque ela não dirige. Na
verdade, ela raramente sai de casa. Uma de suas acompanhantes regulares passa 3 h por dia
ajudando-a com as tarefas domésticas e fazendo seu programa de exercícios domiciliares para
fraqueza muscular residual e encurtamento adaptativo em seu punho e mão direita.
Sugira comprometimentos provenientes de cada um dos domínios que acabamos de discutir que
você pode encontrar durante o exame.

Fisiologia do equilíbrio
Identificar causas e prescrever tratamento para déficits de equilíbrio requer uma compreensão das várias influências sobre
o controle de equilíbrio e suas interações normais. Novamente, os sistemas biomecânicos, sensoriais, autoperceptivos,
integrativos neurais, cognitivos e afetivos influenciam diretamente o equilíbrio postural. O indivíduo deve processar de
maneira efetiva e eficiente as contribuições desses sistemas ao sistema nervoso central (SNC), depois escolher e executar
uma estratégia de equilíbrio adequada e integrada. Deve-se avaliar a precisão do movimento real ou do desempenho da
tarefa, bem como a interação com o ambiente. Deve-se tomar ações corretivas quando necessário. Um modelo ecológico
(Figura 8.3) descreve essas interações entre o indivíduo, o ambiente e a tarefa funcional, com uma rede circular de
domínios que demonstram a integração das funções do equilíbrio.5,16 Qualquer um desses domínios pode predominar,
dependendo do contexto específico.
Além disso, outros sistemas corporais individuais, como os sistemas circulatório, respiratório e tegumentar,
influenciam indiretamente o equilíbrio e a mobilidade por meio dos efeitos da doença, dano ou função abaixo do ideal.
Por exemplo, considere um paciente com doença vascular periférica que tem inchaço nos membros inferiores e o
subsequente impacto das limitações na ADM sobre as reações de equilíbrio. Alternativamente, considere o impacto que
uma úlcera por estase venosa na superfície plantar do pé tem sobre a aceitação do peso em um paciente com diabetes
melito. Ambas as condições afetarão as reações de equilíbrio.
Os principais sistemas que influenciam o equilíbrio e a mobilidade são retratados na Figura 8.2. Cada um desses
sistemas é considerado dentro do domínio individual. O papel do sistema tegumentar no equilíbrio geralmente ocorre em
situações específicas, como no caso de uma pessoa com uma queimadura que limita a ADM ou afeta a sustentação de
peso. Assim, este sistema não será abordado aqui. Além disso, a influência do sistema cardiopulmonar não será
considerada adicionalmente neste capítulo. Consulte o Capítulo 6 para obter mais informações sobre o exame e o
tratamento da capacidade e resistência aeróbica prejudicadas.

Contribuições biomecânicas
O LDE de um indivíduo é em grande parte dependente do tamanho da BDA e de quaisquer comprometimentos na
estrutura biomecânica, sensorial ou neural ou função de membros inferiores. Os indivíduos propensos a queda tendem a
ter menor LDE.6 A restrição biomecânica mais importante no equilíbrio é o tamanho e a qualidade da BDA, os pés.15
Qualquer limitação no tamanho, força, ADM, dor ou controle dos pés resultará em comprometimento do equilíbrio.17
Além disso, as mudanças na força, na ADM e na flexibilidade de membro inferior podem causar restrições no movimento
do corpo sobre a BDA, o que acabará por afetar o controle do equilíbrio. Conforme mencionado anteriormente, o
alinhamento postural abaixo do ideal também afeta o controle do equilíbrio. Além dos comprometimentos biomecânicos
primários, comprometimentos na biomecânica podem se desenvolver secundariamente a comprometimentos em outros
sistemas. Considere um paciente com disfunção vestibular que apresenta queixas de dor e rigidez na região cervical como
resultado do movimento de cabeça autorrestringido.
Figura 8.3 Modelo ecológico do comportamento motor.

Contribuições dos sistemas sensoriais

Três sistemas sensoriais contribuem para a manutenção da postura e orientação vertical: somatossensorial, visual e
vestibular. Estes são considerados a tríade sensorial do controle postural (Figura 8.4). Nenhum sentido determina
diretamente a posição do CDM do corpo; o feedback combinado de cada sistema deve ser integrado. O sistema
somatossensorial reúne informações do indivíduo (p. ex., posição de um segmento do corpo versus outro ou a posição do
CDM em relação à BDA), bem como do ambiente (p. ex., várias características da superfície). O sistema visual fornece
informações sobre a execução da tarefa (p. ex., orientação do corpo em relação à tarefa) e pistas ambientais (p. ex.,
posição em relação a outros objetos, orientação em relação à vertical e movimento do ambiente). O sistema vestibular
fornece uma referência interna e uma via final, fornecendo informações sobre a orientação da cabeça em relação à
gravidade e ao movimento da cabeça no espaço.18

Neurofisiologia somatossensorial
O sistema somatossensorial é importante na regulação da postura e orientação. As informações devem ser detectadas
perifericamente e transmitidas centralmente para processamento. Os receptores periféricos são uma fonte importante dessa
informação. Quando uma pessoa pisa em um tapete que desliza sob seu pé, a aceleração do membro que escorrega fornece
a primeira informação ao sistema de equilíbrio sobre o perigo iminente. A informação do sistema somatossensorial surge
da periferia. Diversos receptores somatossensoriais fornecem informações sobre o movimento e posição articular via
coluna dorsal ao bulbo e tronco encefálico.18 Esta informação auxilia na coordenação dos movimentos dos olhos, cabeça e
pescoço para estabilizar o sistema visual e na manutenção de posturas e padrões de movimento coordenados.19 A
influência de cada forma diferente de input somatossensorial varia. Por exemplo, a informação aferente articular não
contribui para uma sensação consciente de posição.19,20 Esta conclusão baseia-se em estudos em que a anestesia local dos
tecidos articulares não levou a uma redução na percepção da posição articular e que a artroplastia total de uma articulação
não diminuiu a sensação de posição articular.21 No entanto, a perda da função de propriocepção nos membros inferiores
tem sido associada a taxas mais altas de queda.22

Figura 8.4 Tríade do controle de equilíbrio.

Neurofisiologia visual
O sistema visual fornece informações significativas sobre a posição e o movimento do corpo no espaço. A visão
desempenha um papel primário no controle postural antecipatório.23 As informações recebidas do sistema visual são
usadas para pré-configurar o sistema postural para uma mudança ou perturbação antecipada.23 O sistema visual fornece
informações sobre a posição da cabeça em relação ao ambiente e orienta a cabeça para manter o olhar nivelado. Este
sistema contribui significativamente para a postura da cabeça e do pescoço.23 O sistema visual também fornece
informações sobre o movimento dos objetos circundantes, fornecendo informações sobre a velocidade do movimento. As
informações que entram no sistema visual passam pelo nervo óptico e vão até o núcleo geniculado lateral (NGL) do
tálamo para o colículo superior e núcleos olivares inferiores. O NGL recebe a maior projeção e é o primeiro centro onde
as informações da retina são representadas.23,24 A partir daí, os neurônios se projetam para o córtex visual primário no
lobo occipital (área 17 de Brodmann). Por mais essencial que a visão seja para o controle antecipatório, claramente é
possível equilibrar-se sem a visão, como ao andar no escuro. Os inputs visuais também podem ser uma fonte imprecisa de
informações de orientação sobre o automovimento, e o sistema visual mostrou ter dificuldade em distinguir entre o
automovimento e o movimento de um objeto.23

Neurofisiologia vestibular
O sistema vestibular fornece informações sobre a orientação da cabeça no espaço em relação à gravidade e à aceleração.
O sistema vestibular fornece uma estrutura de referência gravitoinercial para o controle postural.23 Qualquer movimento
da cabeça, incluindo deslocamentos de peso para ajustar a postura, estimula os receptores vestibulares. Existem dois tipos
de receptores vestibulares: os canais semicirculares e os otólitos da mácula. Os canais semicirculares funcionam como
acelerômetros angulares e percebem a aceleração angular da cabeça.23 Os otólitos detectam a posição linear e a aceleração
linear. Os canais semicirculares são particularmente sensíveis aos movimentos rápidos da cabeça, enquanto os otólitos
respondem principalmente aos movimentos lentos da cabeça, como os movimentos durante a oscilação postural.23 O
nervo vestibular (uma divisão do nervo craniano [NC] VIII) se projeta para os núcleos vestibulares e para o cerebelo. Na
verdade, o sistema vestibular é o único sistema sensorial que tem inputs monossinápticos diretos para o cerebelo. Dois
tratos vestibulospinais descem dos núcleos vestibulares para a medula espinal para o controle postural.24 Estes se unem a
várias outras vias descendentes envolvidas no controle postural. As projeções ascendentes incluem fibras para os núcleos
oculomotores que controlam os movimentos dos olhos e estabilizam o olhar via reflexo vestíbulo-ocular. As fibras
ascendentes também se projetam via retransmissões talâmicas para a cabeça do núcleo caudado e para a área de
associação parietal, onde a informação é integrada a outras informações sensitivas.
 Curiosamente, o sistema vestibular isoladamente não é capaz de fornecer ao SNC uma imagem completamente precisa
de como a cabeça e/ou o corpo estão se movendo no espaço. O sistema vestibular não é capaz de distinguir entre um
simples sinal de anuência com a cabeça (cabeça movendo-se em um corpo estável) de uma inclinação anterior de tronco
na altura dos quadris (cabeça movendo-se em consonância com um tronco móvel).23

Integração neural e processamento da informação sensitiva

Em geral, acredita-se que o sistema nervoso mantenha uma representação interna do corpo no espaço. O controle do
equilíbrio envolve a orientação vertical postural e visual no espaço. O controle motor efetivo depende da precisão dos
mapas internos do corpo e da orientação espacial. O dano aos sistemas sensoriais ou ao SNC pode levar a um déficit na
orientação espacial. Por exemplo, a representação interna da vertical visual, mas não da vertical postural, é inclinada em
indivíduos com perda vestibular unilateral.25 No entanto, a representação interna da vertical postural, mas não da vertical
visual, é alterada em indivíduos com heminegligência por acidente vascular encefálico.25
Depois que a informação chega dos receptores periféricos, ela deve ser analisada. Como nenhum sistema sensorial
consegue detalhar completamente a posição do corpo no espaço, as contribuições relativas de cada sistema e a integração
das informações de cada sistema são essenciais. A integração e o processamento das informações recebidas ocorrem no
cerebelo, nos núcleos da base e na área motora suplementar.26 O tempo necessário para processar essa informação é
importante, especialmente quando é necessária uma resposta rápida. Em adultos, as latências de resposta muscular às
pistas visuais que sinalizam perturbações ao equilíbrio são lentas, de aproximadamente 200 ms, em comparação às
respostas somatossensoriais, que são ativadas em 80 a 100 ms.23 Assim, as informações do sistema somatossensorial
geralmente são processadas mais rapidamente, seguidas pelas informações dos sistemas visual e vestibular.23,26 Os
pesquisadores sugerem que o sistema nervoso se baseia preferencialmente na retransmissão de inputs somatossensoriais
para controlar a oscilação do corpo quando o desequilíbrio ocorre em virtude do deslocamento rápido da superfície de
apoio.23 No entanto, a função de equilíbrio também é determinada pela tarefa e pelo contexto em que essa tarefa está
sendo realizada. Assim, o sistema nervoso também precisa de informações sobre a tarefa pretendida e deve resolver
ambiguidades no feedback sensorial do ambiente para produzir alinhamento, ajustes e reações posturais adequadas.
A organização sensorial é o processo de resolução de inputs conflitantes; é necessária porque as informações recebidas
de um sistema podem ser imprecisas. Por exemplo, considere estar sentado parado em um trem em uma estação quando
um trem adjacente começa a avançar. O sistema visual isoladamente não é capaz de detectar se o trem adjacente está
avançando ou se o seu trem está se movendo para trás. O encéfalo precisa resolver o aporte (input) impreciso do sistema
visual com a informação precisa dos sistemas somatossensorial e vestibular. No entanto, os inputs somatossensoriais e
visuais são propensos a erros. Se uma lesão diminui a velocidade de processamento de informações, o equilíbrio pode ser
prejudicado. Por exemplo, os indivíduos com perda sensitiva de qualquer modalidade são limitados em sua capacidade de
reponderar (ajustar a ênfase) a informação sensorial conforme exigido pelas mudanças no contexto ambiental e, portanto,
estão em maior risco de queda em certas situações.6 Se um único sistema sensorial está prejudicado, os outros sistemas
podem compensar adequadamente esse comprometimento na maior parte dos contextos ambientais. Este conceito é a base
para muitos programas de tratamento. No entanto, o equilíbrio pode ser significativamente prejudicado se vários sistemas
sensoriais estiverem danificados (ver Bloco de Construção 8.2).

Bloco de Construção 8.2

Considere o impacto dos déficits em sistemas sensoriais específicos. Pacientes com

comprometimento no sistema somatossensorial são mais propensos a demonstrar desequilíbrio em
que condições? Em que contextos ambientais você anteciparia que as pessoas com déficits
vestibulares mostrem a maior instabilidade?

Produção de outputs motores | Estratégias de movimento

Depois que a informação sensorial é transmitida centralmente, a informação é processada e uma resposta é selecionada, o
output deve ser executado. Este processo é chamado de organização motora. O processo de organização da resposta
motora envolve a execução de sinergias neuromusculares27 coordenadas e corretamente dimensionadas, que devem
contrabalançar perturbações internas ou externas do CDM. O movimento voluntário normal depende da complexa
excitação e inibição de contrações musculares, controladas com precisão em sua força e extensão, e organizadas
adequadamente no espaço e no tempo, com vários ajustes posturais relevantes28 na cabeça e pescoço, tronco e membros.10
Movimentos complexos levam mais tempo para serem processados e programados do que tarefas simples. Os processos
motores se desenvolvem no início da vida, e entre os 3 e 4 anos de idade lembram o desempenho encontrado no adulto.29
O modelo de controle postural de níveis de sistemas proposto por Riach e Hayes30 sugere que o controle postural
normal depende da maturação paralela e integrada dos mecanismos específicos de feedback (circuito fechado) e
feedforward (circuito aberto). Os mecanismos de feedback do controle postural são as respostas posturais automáticas;
estes envolvem a ativação do reflexo tônico labiríntico, reflexo vestibulocervical, reflexo vestibulospinal e reflexos
tônicos funcionais. Os mecanismos de feedforward envolvem ajustes preparatórios na posição do corpo que acompanham
diversas atividades.

Respostas posturais automáticas

Embora várias respostas posturais estejam disponíveis quando alguém é desestabilizado, duas classes gerais de respostas
automáticas são comuns. Classicamente identificam-se quatro respostas posturais automáticas:

• Estratégias de tornozelo
• Estratégias de quadril
• Extensão protetora
• Estratégias de passo.

As estratégias de tornozelo e de quadril são estratégias in situ porque a BDA não muda. Alternativamente, a extensão
protetora e as estratégias de passo são estratégias de mudança de apoio. Essas respostas são consideradas automáticas em
decorrência das suas latências curtas de resposta. As primeiras latências de resposta às perturbações da superfície são de
70 a 180 ms, muito mais longas do que as latências do reflexo de estiramento (40 a 50 ms), mas menores do que os
tempos de reação voluntária (180 a 250 ms).16 Isso sugere que o equilíbrio seja aprendido e, portanto, treinável. Essas
estratégias pré-programadas (ou sinergias) são a unidade de movimento fundamental envolvida quando o equilíbrio é
perturbado.5,14,16
Em vez de determinar quais músculos devem ser ativados e quando, o encéfalo só precisa reconhecer qual sinergia
utilizar para atender às demandas da tarefa no ambiente específico, quando acioná-la, e em que intensidade responder.
Este é um exemplo de controle neuromuscular sinérgico. Essas sinergias usam o controle por feedforward quando o
movimento ocorre muito rápido para que se confie unicamente no feedback sensorial. As sinergias também podem
funcionar automaticamente usando o controle por feedback. A seleção desses padrões de movimento é desencadeada
inicialmente pelo feedback sensorial. As experiências de feedback sensorial ao longo do desenvolvimento ajudam o SNC
a aprender as regras usadas para acionar essas estratégias. Os procedimentos de tratamento para comprometimentos no
controle do equilíbrio reativo se concentram em induzir essas sinergias pré-programadas para manter o controle postural.
No entanto, lembre-se de que o output motor é dependente da situação. A resposta a um estímulo variará de acordo com o
ambiente em que ele ocorre. Assim, certifique-se de variar adequadamente o ambiente de tratamento; isso possibilita que
o paciente desenvolva estratégias de movimento em diversas situações.
A estratégia de tornozelo prossegue em um padrão de distal para proximal e é utilizada quando os deslocamentos são
pequenos (Figura 8.5). O deslocamento posterior do CDM resulta na ativação dos músculos tibial anterior, quadríceps e
abdominais para contrapor ao movimento para trás. Por outro lado, o deslocamento anterior do CDM produz a ativação
dos músculos gastrocnêmios, isquiotibiais e extensores de tronco para desacelerar o movimento para a frente.16,26
A estratégia de quadril é ativada quando o movimento do tornozelo é limitado, o deslocamento é grande, o CDM está
perto do LDE, ou a superfície é instável. Neste caso, um deslocamento posterior do CDM (ou seja, a translação anterior da
superfície) resulta em uma oscilação para trás com a ativação dos músculos isquiotibiais e paravertebrais (Figura 8.6). O
deslocamento anterior do CDM (ou seja, a translação posterior da superfície) produz uma oscilação para a frente com
contração dos músculos abdominais e quadríceps femoral. Em cada caso, a ativação muscular procede de proximal para
distal em uma tentativa de devolver o CDM a uma posição sobre a BDA. Ocorre pouca atividade de tornozelo nesta
sinergia (Tabela 8.1).
Figura 8.5 Estratégia de tornozelo em resposta a perturbações pequenas.

Figura 8.6 Estratégia de quadril em resposta a perturbações maiores.

Se o deslocamento for grande o suficiente, pode-se usar a estratégia de passo para retornar a BDA sob o CDM. Elicita-
se um passo para a frente, para trás ou lateral para recuperar o equilíbrio postural nessas circunstâncias.
Pessoas saudáveis escolhem adequadamente uma estratégia de equilíbrio para atender às demandas da situação. No
entanto, fatores como idade, risco de queda e doença influenciam significativamente quais estratégias de equilíbrio são
ativadas e podem resultar em tipos específicos de déficits de equilíbrio. Por exemplo, indivíduos idosos que estão em
maior risco de queda tendem a usar estratégias de extensão de quadril, extensão protetora e passo com mais frequência do
que aqueles que não têm risco aumentado.31

Ajustes posturais antecipatórios

Movimentos volitivos, como alcançar, dar passo ou levantar objetos, causam deslocamentos do CDM. O indivíduo
saudável é capaz de antecipar os requisitos posturais necessários a essas tarefas e produzir estratégias de movimentos
antecipatórios que impedem a desestabilização secundária às perturbações posturais autogeradas. Esses ajustes posturais
antecipados são produzidos por mecanismos de antecipação do equilíbrio postural. O controle por feedforward é
caracterizado por ações que ocorrem sem feedback sensorial. Uma pesquisa identificou diversos exemplos desse ajuste
postural em indivíduos saudáveis (Evidência e Pesquisa 8.1).

Evidência e Pesquisa 8.1

Exemplos de controle por feedforward

• Ativação do tibial anterior contralateral antes do início do passo do membro ipsolateral para puxar
o CDM para a frente e sobre o membro de apoio32
• Os músculos do membro inferior são os primeiros a serem ativados durante as atividades33
• Com uma elevação do calcanhar, o músculo tríceps sural é inibido 150 milésimos de segundo
antes de levantar-se quando o músculo tibial anterior puxa o CDM para a frente sobre a nova BDA
antecipada.34

As pessoas com déficits neurológicos e ortopédicos podem apresentar um déficit no controle postural por feedforward.
Pacientes com doença de Parkinson frequentemente têm prejuízo no ajuste postural antecipatório e se tornam instáveis
durante as tarefas de levantamento. Da mesma maneira, a dor e a fraqueza musculares podem interferir nos ajustes
antecipatórios depois de artroplastia total.

Considerações adicionais
Alguns indivíduos, como aqueles com desequilíbrio multifatorial, podem ter dificuldade com o controle de mecanismos
de feedback e feedforward. Muitas vezes, é difícil separar os aspectos de feedforward e feedback do controle postural em
uma determinada tarefa. Muitas tarefas exigem ambos os processos, e esses mecanismos de controle operam em paralelo
entre si. A análise cuidadosa do equilíbrio postural durante o desempenho de tarefas leva a melhor compreensão dos
déficits relacionados à organização motora e, portanto, a intervenções de tratamento mais direcionadas.
Embora as primeiras pesquisas tenham identificado três estratégias de movimento fundamentais para manter o
equilíbrio (estratégias de tornozelo, quadril e passo),16,26 estudos mais recentes sugerem que essas estratégias raramente
ocorrem isoladamente.15 Além disso, a seleção e a execução dessas estratégias dependem da intensidade da perturbação,
da localização relativa entre o CDM e o LDE, da consciência do indivíduo e da postura do indivíduo no momento da
perturbação.26
Além disso, os déficits subjacentes no equilíbrio podem variar em uma dada população de pacientes. Por exemplo,
indivíduos com doença de Parkinson, que mostram reações posturais automáticas mal coordenadas, apresentam
instabilidade a perturbações externas.15 No entanto, aqueles com anormalidades nos ajustes posturais antecipados
mostram instabilidade durante tarefas autoiniciadas.15 Assim, o conhecimento do diagnóstico do indivíduo não é
suficiente para orientar as intervenções de reabilitação. É necessário um exame cuidadoso e minucioso, abrangendo cada
um dos subsistemas do controle de equilíbrio.

Controle da deambulação | Navegação

Muitos dos conceitos descritos até o momento também podem ser aplicados para entender o controle adaptativo da
deambulação. Patla35 fornece mais informações sobre os requisitos da marcha adaptativa. O sistema nervoso deve
configurar a postura e orientação iniciais do corpo necessárias para iniciar a deambulação. Os padrões de ativação dos
músculos propulsores devem ser determinados, executados e coordenados. O indivíduo deve ser capaz de iniciar e
interromper a deambulação conforme desejado. A estabilidade dinâmica deve ser mantida conforme o corpo se depara
com as forças de desestabilização esperadas e inesperadas. O indivíduo também deve ser capaz de modular os padrões
locomotores para se acomodar aos obstáculos, às mudanças no terreno e às restrições de tempo. Muitas vezes é necessário
capacidade de navegar em direção a um ponto que não é visto. Os sistemas locomotores também devem minimizar o gasto
energético e maximizar a integridade estrutural para promover a longevidade. O sistema nervoso emprega estratégias de
controle reativas, preditivas e proativas para alcançar esses objetivos.
Tabela 8.1 Comparação das estratégias in situ (tornozelo e quadril).

Estratégia de tornozelo Estratégia de quadril

Usada quando… Pequeno deslocamento O movimento do tornozelo é limitado,

o deslocamento é grande ou rápido,
o CDM está perto do LDE, ou
quando se está em pé sobre uma
superfície instável

Deslocamento posterior do Músculos tibial anterior,
CDM quadríceps femoral e
abdominais para
contrapor ao movimento
para trás
Oscilação para trás com ativação dos
músculos isquiotibiais e
paravertebrais

Deslocamento anterior do Ativação dos músculos Oscilação para a frente com contração
CDM gastrocnêmios, dos músculos abdominais e
isquiotibiais e extensores quadríceps femoral
de tronco para
desacelerar o movimento
para a frente

Padrão de ativação Distal para proximal Proximal para distal

O controle reativo e preditivo da caminhada envolve sinergias neuromusculares específicas ao contexto, análogas às
respostas posturais automáticas e aos ajustes posturais antecipatórios envolvidos durante o controle da postura. As
estratégias de controle proativo envolvem mecanismos guiados visualmente usados para evitar obstáculos ou para alterar
os padrões locomotores globais em resposta a perigos percebidos ou observados no ambiente.35 Por exemplo, considere
que as características da deambulação mudam à medida que se aproxima de uma placa de gelo na calçada, mesmo antes
de detectar qualquer perda de tração sob os pés.
Podem surgir déficits de equilíbrio relacionados com qualquer um dos requisitos para a marcha adaptativa em
decorrência de uma variedade de condições de saúde. Pessoas com ADM de quadril limitada secundária à osteoartrite
(OA) podem ter dificuldade em configurar a postura necessária para iniciar a marcha. Um indivíduo com ataxia cerebelar
pode demonstrar instabilidade na marcha em decorrência de problemas na coordenação dos padrões de ativação muscular
ou pode ter dificuldade em parar de caminhar no momento apropriado. Considere o impacto que a degeneração macular
pode ter na habilidade de um indivíduo de efetivamente reconhecer e evitar riscos em seu caminho. O fisioterapeuta pode
escolher entre uma variedade de testes desenvolvidos para auxiliar na compreensão dos déficits de equilíbrio específicos
da tarefa de deambular, a fim de guiar a tomada de decisão clínica sobre a reabilitação do equilíbrio e mobilidade (Bloco
de Construção 8.3).

Bloco de Construção 8.3

O uso de um dispositivo de assistência, como um andador de rodas dianteiras, é uma medida

compensatória apropriada para indivíduos com diversos déficits de equilíbrio (p. ex., uso ineficaz de
reações posturais). Por que você prescreveria exercícios para facilitar as estratégias adequadas de
movimento postural para um indivíduo que continuará usando um dispositivo de assistência após a
conclusão da reabilitação?

Influências de nível superior

Os recursos de processamento de informações no SNC são limitados. Como resultado, a atenção é limitada e seletiva. A
atenção tem uma influência significativa sobre o controle de equilíbrio.36–39 O efeito da atenção geralmente é medido pelo
grau de interferência entre duas tarefas. O grau de interferência é determinado por vários fatores, incluindo a dificuldade
relativa da tarefa. Este conceito se refere ao fato de que fatores específicos, como fatores pessoais (p. ex., idade,
patologia, medicamentos) e ambientais (p. ex., ruído na área de tratamento), influenciam a capacidade de atenção de
maneiras bastante individuais. Por exemplo, a idade mais avançada e numerosas comorbidades tendem a aumentar a
dificuldade relativa da tarefa. Portanto, ao examinar os efeitos da atenção sobre o controle do equilíbrio, é preciso tomar
cuidado com os tipos de tarefas escolhidas para um determinado indivíduo.
O foco de atenção do indivíduo também é significativo. Considere se o indivíduo deve ser encorajado a ter uma
estrutura de referência interna ou externa ao realizar uma tarefa específica. Pesquisas mostraram que ter um foco de
atenção interno está associado a maiores erros de desempenho, enquanto um desfecho funcional bem-sucedido está
associado a um foco de atenção externo.40 Por exemplo, pedir a um paciente que simplesmente se concentre em retirar seu
pé enquanto tenta passar sobre um obstáculo (foco externo) é mais eficaz do que instruir o paciente a flexionar o joelho a
70° (foco interno) ao tentar desviar do objeto.
O sistema límbico, os recursos emocionais e as estratégias de enfrentamento também desempenham papéis
importantes na determinação do controle do equilíbrio. O medo de cair influencia significativamente o comportamento. A
seleção das respostas posturais automáticas é influenciada pelo medo de cair.41 Os indivíduos fazem escolhas em relação à
mobilidade com base nos tipos de ameaças à instabilidade postural encontrados em seu ambiente.42 Demonstrou-se que a
confiança relacionada com o equilíbrio e a percepção de déficit secundário a tonturas também impactam na
reabilitação.43,44

Causas do comprometimento no equilíbrio

A lesão, a doença ou a função abaixo do ideal de algum dos principais sistemas corporais podem levar a um
comprometimento do equilíbrio. As relações entre saúde, comprometimento, limitação na atividade e restrição à
participação são complexas e dinâmicas. O comprometimento na estrutura corporal ou na função por si só não resulta em
limitações específicas na atividade.15 Em vez disso, as limitações na atividade que levam a restrições à participação
dependem do comprometimento do indivíduo e dos mecanismos que a pessoa usa para superar esses
comprometimentos.15 Considere o potencial impacto da perda vestibular em duas pessoas diferentes: uma que trabalha
como comissária de bordo e outra que é um soldador qualificado que trabalha em andaimes altos. Embora ambos possam
precisar trabalhar para aprender a se equilibrar em uma superfície em movimento com feedback visual conflitante, o nível
de desafio apresentado durante a reabilitação, os mecanismos compensatórios disponíveis e, por fim, a sua capacidade de
voltar ao trabalho podem ser diferentes.
Os danos causados a algum dos sistemas sensoriais que contribuem para o equilíbrio resultam em comprometimento
do equilíbrio. As lesões produzidas por tumores, acidentes vasculares encefálicos (AVE) ou outros agravos geralmente
produzem perdas de campo visual, alterando a orientação espacial do indivíduo e alterando as respostas de equilíbrio. A
perda da visão por qualquer motivo, incluindo o envelhecimento, pode prejudicar o equilíbrio. As perdas visuais
geralmente podem ser compensadas por inputs de outros sistemas sensoriais. O dano ao sistema vestibular também pode
causar limitações profundas. As infecções virais do nervo vestibular, o processo de envelhecimento ou o traumatismo
cranioencefálico (TCE) estão entre as possíveis causas da patologia vestibular. Esses indivíduos experimentam vertigem,
ou uma sensação de cair ou girar, mesmo quando estáveis.
Outras lesões do cerebelo, núcleos da base ou área motora suplementar podem prejudicar o processamento das
informações recebidas. A doença de Parkinson, a doença de Huntington e os tumores cerebelares afetam o equilíbrio e o
movimento.16
O dano aos proprioceptores foi implicado nos déficits de equilíbrio. A lesão ou patologia de quadril, joelho, tornozelo
e costas está associada a aumento na oscilação postural e a diminuição do equilíbrio.20,45–48 Diversos estudos demonstram
comprometimento do equilíbrio em pacientes com diversas condições musculoesqueléticas (ver Evidência e Pesquisa 8.2).

Evidência e Pesquisa 8.2

Dano aos proprioceptores implicados nos déficits de equilíbrio:

 • Os danos ao ligamento cruzado anterior (LCA), ao ligamento cruzado posterior ou ao menisco
resultam em alteração na atividade dos mecanorreceptores e em alteração na cinesestesia e na
sensação de posição articular49–52
• O feedback sensorial melhora após uma reconstrução articular, mas permanece alterado53
• Os jogadores de basquete com história de entorse de tornozelo demonstram maior oscilação
média e maior área de oscilação54
• O aumento da oscilação postural mediolateral em AUP no lado lesionado após uma entorse
unilateral de tornozelo persiste após a reabilitação sem reeducação neuromuscular55
• O controle postural anormal aumenta significativamente o risco (42 a 57%) de lesões futuras ao
tornozelo56
• Os indivíduos submetidos à reconstrução do LCA demonstram melhor equilíbrio em relação aos
indivíduos com déficits de LCA, mas o desempenho permanece significativamente pior do que em
indivíduos-controle saudáveis.57

Pesquisas mostram uma relação entre o equilíbrio e a doença degenerativa da articulação do joelho, já que os
pacientes com OA de joelho têm oscilação postural significativamente maior do que indivíduos saudáveis.46 De igual
modo, estudaram-se as relações entre a doença degenerativa das articulações, a artroplastia total e o equilíbrio.46,58
Observa-se um aumento significativo na oscilação postural nos planos sagital e frontal pós-reparo de uma fratura de
quadril.59 O uso do feedback sensorial e o equilíbrio estável dinâmico são significativamente prejudicados após uma
artroplastia total de quadril.60 Na verdade, as medidas funcionais do equilíbrio demonstram que o controle postural
permanece prejudicado pelo menos 6 a 12 meses após a cirurgia de artroplastia do quadril.61,62 A infeliz consequência
muitas vezes é uma queda, com subsequente re-hospitalização. Os pacientes mostram uma diminuição na força de 10 a
20% em comparação ao quadril não envolvido 1 ano após a artroplastia de quadril.63 As pesquisas também mostram uma
diminuição de 27 a 39% no torque de extensores e flexores 1 ano após a artroplastia do joelho64 e uma diminuição na
carga vertical no lado envolvido 2 anos após a artroplastia de quadril.65 Assim, a longo prazo, os pacientes podem ter
comprometimento relacionado com a mobilidade depois destes procedimentos.
Adultos com lombalgia demonstram aumento na oscilação postural, aumento no deslocamento do centro de pressão
posterior e diminuição da estabilidade em AUP.45 Observa-se organização sensorial prejudicada e respostas posturais
automáticas anormais em indivíduos pós-lesão em chicote cervical.66,67 Juntos, essa coleção de achados ilustram
adicionalmente a importância da função da coluna vertebral e dos membros no controle do equilíbrio.
Há também muitos exemplos de déficits de equilíbrio relacionados com a combinação de condições ortopédicas e
neurológicas. Considere os seguintes exemplos. Pode ocorrer incapacidade exagerada após um acidente vascular
encefálico secundariamente a uma osteoartrite de quadril não diagnosticada no lado menos envolvido. O diagnóstico de
doença de Parkinson pode ocorrer após a hospitalização para reparo cirúrgico de uma fratura de quadril resultante de uma
queda. Um paciente idoso com múltiplos fatores de risco para queda, incluindo tonturas, pode chegar à reabilitação por
uma fratura do rádio distal.
A idade também é uma consideração primária no comprometimento do equilíbrio. A idade parece afetar todos os
aspectos da tríade de estabilidade (ou seja, somatossensorial, visual e vestibular) e as três etapas do processamento de
informações (p. ex., inputs da periferia, processamento de informações e produção de outputs motores).68 Por exemplo, o
estágio de inputs sensoriais pode ser afetado por perdas na propriocepção em idosos. Barrack et al.58 encontraram um
declínio na propriocepção das articulações como parte do envelhecimento normal. Esta diminuição, juntamente com a
visão deficiente e a função vestibular prejudicada, predispõe a pessoa idosa a um prejuízo no equilíbrio e a quedas.68
Embora com o envelhecimento seja encontrada uma redução nos inputs sensoriais, especialmente uma diminuição na
acuidade da informação sensitiva, o problema primário parece ocorrer no estágio do processamento de informações. Os
ambientes visualmente “ruidosos”, com muito estímulo visual de espelhos e janelas, podem tornar desafiador o
processamento de informações.68 O processamento de informações pode ser melhorado pelo uso de inputs de alto
contraste, nos quais a diferença entre sinal e ruído seja clara.
Depois que a informação sensorial é processada e uma resposta é selecionada, o equilíbrio prejudicado pode resultar
de fraqueza, diminuição na mobilidade, diminuição na programação motora, dor ou postura prejudicada. A estratégia de
equilíbrio escolhida não terá êxito se o paciente não tiver força muscular, mobilidade ou programação motora para
executar a estabilização. Da mesma maneira, se o movimento for inibido pela dor, as chances de queda são aumentadas.
Se o paciente tiver comprometimento significativo da postura, como uma cifose torácica, o envelope de oscilação é
diminuído e as chances de ultrapassar o LDE são aumentadas.
Exame e avaliação do comprometimento no equilíbrio e na mobilidade
Horak et al.16 identificaram as chaves para o exame e a elaboração do programa de reabilitação, incluindo o controle do
equilíbrio:

• Conhecimento dos sistemas que controlam o equilíbrio

• Conhecimento dos sistemas provavelmente afetados pelo envelhecimento e pela patologia
• Compreensão dos fatores que provavelmente influenciam a recuperação da função
• Atenção aos fatores ambientais que influenciam o equilíbrio e a mobilidade
• Adesão aos conceitos de aprendizagem motora que governam o desenvolvimento de tarefas.

Além disso, uma estrutura clínica, como o modelo de sistemas definido dentro de um contexto ecológico, pode
facilitar a organização do raciocínio em relação ao exame e à intervenção.13 Dado que o equilíbrio e a incapacidade
relacionada com a mobilidade dependem do indivíduo e do contexto, o fisioterapeuta também deve se esforçar para ter
uma compreensão profunda da experiência de vida do indivíduo. Além disso, o fisioterapeuta deve entender
completamente a miríade de testes disponíveis para examinar o equilíbrio e a marcha. Talvez o mais importante é que o
fisioterapeuta deva trabalhar com o paciente para desenvolver metas significativas e realistas de reabilitação. Basear as
decisões clínicas no conhecimento de cada um desses domínios pode melhorar a capacidade do fisioterapeuta de escolher
as medidas de desfecho adequadas para o paciente específico no momento correto. Compreender a importância relativa de
comprometimentos específicos, limitações na atividade e restrições à participação identificadas durante o exame aumenta
a capacidade de priorizar o plano de cuidado e selecionar intervenções específicas.
O Guide to physical therapist practice69 descreve três categorias de avaliações do equilíbrio. Elas são:

• Equilíbrio durante atividades funcionais com ou sem o uso de dispositivos ou equipamentos de assistência, adaptação,
protetores, órteses ou próteses (ou seja, escalas de AVD ou AIVD, observações)
• Equilíbrio (estático ou dinâmico) com ou sem o uso de dispositivos ou equipamentos de assistência, adaptação,
proteção, órteses ou próteses (escalas de equilíbrio, inventários de tontura, posturografia dinâmica, escalas de queda,
testes de comprometimento motor, perfis de habilidades de mobilidade)
• Segurança durante a marcha, locomoção ou equilíbrio (ou seja, escalas de confiança, diários, escalas de queda,
cadernos de registro).

Assim, o exame do comprometimento do equilíbrio pode variar de simples a complexo.23,70 Medidas clínicas simples
de nível de comprometimento, como a capacidade de manter um AUP com os olhos fechados ou o teste de Romberg, são
comumente usadas na prática clínica. As medidas de limitações na atividade, como a Escala de Equilíbrio de Berg (BBS)
e o Teste Timed Up and Go (TUG), são mais comumente usadas por especialistas clínicos certificados.71 Além disso, os
sistemas de teste de equilíbrio computadorizados estão sendo cada vez mais incorporados à avaliação clínica e ao
tratamento.72–74
Conforme afirmado, o déficit de equilíbrio pode surgir de muitas fontes. Assim, é fundamental que o exame se
diferencie entre causas biomecânicas, motoras, sensoriais e outras que contribuem para o desequilíbrio. Esta é a marca
registrada de uma abordagem de sistemas ao exame. O modelo de sistemas de controle e orientação postural é o
fundamento dessa discussão no que se refere ao exame do equilíbrio (Figura 8.2).
Também é imperativo que o fisioterapeuta entenda o que está testando. Considere o exemplo do teste de impulso
esternal. O fisioterapeuta tenta perturbar o equilíbrio do paciente tentando pressionar o paciente com instruções como
“não me deixe deslocá-lo”. A resposta do paciente é contrair todos os músculos na tentativa de resistir ao empurrão do
fisioterapeuta. Isso testa a capacidade de contrair os músculos posturais, mais do que as reações de equilíbrio. Além disso,
este teste, como os testes de AUP e Romberg, é um teste estático e informa pouco sobre a capacidade do indivíduo de
manter o equilíbrio enquanto em movimento. No entanto, esse teste pode ser um indicador relevante do controle de
equilíbrio em situações de multidão, em que um paciente pode ser empurrado. Considere o que está sendo testado, o que
determina um teste positivo e como esse teste posteriormente direcionaria o tratamento. Isso destaca a importância de um
procedimento de exame organizado e pensado, projetado para testar sequencial e especificamente os vários sistemas
envolvidos no equilíbrio.
Embora a maioria das medidas de equilíbrio analise simultaneamente o desempenho de vários sistemas corporais,
cada ferramenta de avaliação é um domínio primário dentro do modelo de sistemas (Figura 8.7). O fisioterapeuta deve
escolher uma bateria de testes que abordem os múltiplos aspectos do controle do equilíbrio, incluindo a estratégia
musculoesquelética sensorial, estratégia de movimento, controle dinâmico, e domínios cognitivo e afetivo.
Domínio biomecânico
A avaliação das causas biomecânicas do desequilíbrio pode ser prontamente realizada na clínica. Crutchfield5 enfatiza a
importância de distinguir entre um sistema neurológico normal que trabalha com um sistema musculoesquelético anormal,
um sistema neurológico anormal que trabalha com um sistema musculoesquelético normal ou uma combinação de ambos.
A ADM articular, o desequilíbrio no comprimento muscular, o desempenho muscular prejudicado, a dor ou outras
anormalidades posturais (p. ex., cifose) podem contribuir para a diminuição no equilíbrio. A perda de movimento em uma
articulação ou série de articulações (p. ex., tornozelo, joelho e coluna vertebral), a diminuição dos movimentos acessórios
e o desequilíbrio no comprimento muscular alteram a postura e as estratégias de movimento. Da mesma maneira,
comprometimentos musculares como a fraqueza ou perda de resistência alteram as estratégias de movimento. Por
exemplo, a fraqueza no glúteo médio resulta em uma alteração previsível na marcha conhecida como marcha de
Trendelenburg. Essa fraqueza pode impedir o uso normal da estratégia de quadril ou de passo. A dor geralmente produz
alterações no movimento que, se continuadas, podem produzir comprometimentos secundários na força e na mobilidade.
A ADM de tornozelo limitada impede o uso de uma estratégia de tornozelo, exigindo que o paciente use uma estratégia de
quadril. Isso pode ser interpretado como um equilíbrio defeituoso, embora a estratégia de quadril possa ser a melhor
estratégia disponível para esse indivíduo. Muitos desses comprometimentos podem ser avaliados usando medidas clínicas
simples, como a goniometria e testes manuais e funcionais de força muscular.
Figura 8.7 Exame do controle postural a partir de uma perspectiva do modelo de sistemas.

O Teste de Alcance Funcional (TAF)75 e os testes de limites de estabilidade são exemplos de medidas de equilíbrio
funcional que podem orientar a tomada de decisão clínica em relação a potenciais influências biomecânicas na
estabilidade postural. O TAF foi originalmente desenvolvido como uma avaliação baseada no desempenho do equilíbrio
dinâmico em pé sem apoio. Este teste é realizado observando-se o quão longe um indivíduo pode alcançar enquanto em
pé. Existem dados normativos baseados na população e/ou dados em relação ao risco de queda baseados nos escores do
TAF para idosos75 e crianças.76 Outra versão do TAF fornece informações sobre a capacidade do paciente de alcançar em
múltiplas direções.77 O TAF requer poucos equipamentos e tempo para ser administrado. Os limites de estabilidade de um
indivíduo também podem ser quantificados por escalas baseadas no desempenho, uso de simetrógrafos ou por meio de
tecnologias computadorizadas utilizando plataformas de força.

Domínio de estratégias sensoriais

A deterioração dos sistemas sensoriais pode resultar em comprometimento do equilíbrio. Assim, deve-se abordar todos os
sistemas sensoriais que contribuem para o controle do equilíbrio. Os sistemas somatossensoriais e visuais podem ser
testados diretamente. Deve-se considerar testes básicos do nível de comprometimento da sensibilidade de tato fino,
sensibilidade vibratória, propriocepção e cinestesia. O rastreamento à procura de defeitos no campo visual, controle do
movimento dos olhos ou sensibilidade ao movimento visual pode ser pertinente, dependendo do caso específico. Deve-se
testar a influência do sistema vestibular indiretamente e também a influência inferida pela observação do desempenho dos
outputs vestibulares, como o reflexo vestíbulo-ocular e a estabilidade postural em condições de privação sensorial.
Diversos componentes da organização sensorial (utilização funcional do feedback sensorial para a estabilidade
postural) podem ser testados prontamente na clínica; no entanto, um exame completo das contribuições sensoriais à
oscilação postural requer equipamentos mais elaborados, como um ambiente de conflito visual e uma plataforma rotativa.
O Teste de Descontrole Postural ou o Teste Clínico de Interação Sensorial no Equilíbrio (CTSIB) fornece ao fisioterapeuta
dados sobre o uso individual dos sistemas visuais, vestibulares e somatossensoriais em combinação e isoladamente.14,23 O
estudo sistemático das contribuições de cada um desses sistemas requer diferentes situações de teste, incluindo o
posicionamento com os olhos abertos em uma plataforma fixa; com os olhos vendados em uma plataforma fixa; visão
orientada à oscilação com apoio fixo; visão normal com apoio orientado à oscilação; visão ausente com apoio orientado à
oscilação; e visão e apoio orientados à oscilação7 (Figura 8.8).
A observação do desempenho enquanto em pé com os olhos abertos em uma superfície fixa fornece uma visão global
da estabilidade quando todas as modalidades sensoriais estão potencialmente disponíveis. A remoção da visão ao fechar
ou vendar os olhos fornece informações sobre a contribuição do sistema somatossensorial. Na situação com visão
orientada à oscilação com apoio fixo, a cabine visual se move à medida que o indivíduo oscila, apresentando um conflito
sensorial: ocorreu movimento, mas os olhos não registraram movimento. Os receptores articulares sentiram o movimento,
mas os olhos não o perceberam. O sistema vestibular forneceu a informação de resolução, indicando que o movimento
ocorreu. Durante este teste, os indivíduos normais oscilam muito pouco. A situação de visão normal com apoio orientado
à oscilação apresenta um conflito diferente. Neste caso, a plataforma gira em conjunto com o corpo em oscilação. O
sistema visual registra o movimento, mas os receptores articulares não. Mais uma vez, o sistema vestibular apresenta a
informação de resolução. Ocorre mais oscilação nessa situação do que nas três situações anteriores, por causa das
diferenças nos tempos de processamento sensorial entre o sistema somatossensorial e os outros sistemas. A maior
oscilação é observada em situações de visão ausente com apoio orientado à oscilação e visão e apoio orientados à
oscilação, para os quais são fornecidas informações imprecisas por mais de uma fonte. A rotação da plataforma fornece
informações imprecisas aos sistemas visual e cinestésico na situação de visão ausente com apoio orientado à oscilação. A
plataforma rotativa e a cabine visual fornecem informações visuais e somatossensoriais imprecisas na situação de visão e
apoio orientados à oscilação. Esses testes sugerem que os indivíduos dependem principalmente do sistema
somatossensorial para orientação e controle postural e que, quando a informação somatossensorial e visual é removida ou
imprecisa, cabe ao sistema vestibular fornecer controle postural.5
 Figura 8.8 As seis situações de teste de equilíbrio: (A) em pé parado, olhos abertos; (B) em pé parado, olhos fechados; (C) em
pé com uma cabine visual e olhos abertos; (D) em pé, o corpo gira com oscilação do corpo; (E) em pé, plataforma rotativa, com os
olhos fechados; (F) em pé em uma plataforma rotativa com uma cabine visual.

Cohen et al.78 desenvolveram uma versão simplificada do CTSIB. Esta versão modificada inclui apenas as quatro
condições a seguir (ver tabela). Esta versão foi usada em adultos,78 crianças79 e pacientes com distúrbios vestibulares.80,81
O teste pode ser realizado com ou sem uma plataforma de força. Propuseram-se várias maneiras de descrever o
desempenho, como o uso de uma escala ordinal.14

Componentes do Teste CTSIB modificado Tendência a qual sistema

(mCTSIB)

Olhos abertos, superfície estática Todos os sistemas sensoriais disponíveis

Olhos fechados, superfície estática Somatossensorial (visão ausente)

Olhos abertos, superfície móvel Visão (somatossensorial prejudicado)

Olhos fechados, superfície móvel Vestibular (somatossensorial prejudicado, visão

 ausente)

Domínio de estratégias de movimento

A avaliação da organização motora (estratégias de movimento) no controle de equilíbrio pode ser realizada no contexto da
realização de tarefas funcionais incluídas ou não em ferramentas de avaliação clínica padronizadas. Medidas simples que
fornecem uma visão sobre o uso de estratégias antecipatórias e reativas in situ do movimento incluem o TAF (descrito
anteriormente) e o Teste sentar e levantar cinco vezes (5 × STS).82 Como medida da habilidade de alcance do membro
superior, o TAF avalia também os ajustes posturais que antecipam o movimento de membro superior.75,83 Além de medir a
força funcional do membro inferior, o 5 × STS também fornece uma base para avaliar o controle do equilíbrio durante as
transições enquanto se desloca de sentado para em pé. Neste teste, solicita-se ao indivíduo que se levante e sente (sem
usar as mãos) da maneira mais rápida e segura possível, cinco vezes consecutivas, enquanto cronometra-se o tempo.
Alternativamente, pode-se usar o Teste de Levantar de uma Cadeira em 30 s para pacientes que não conseguem se
levantar de uma cadeira sem usar os apoios de braço.84
Alternativamente, o Teste de Empurrar e Soltar (PRT) fornece informações sobre as respostas de passo corretivo
(mudança no apoio). Ao contrário do impulso esternal ou “teste de tração” em que o indivíduo sabe que a perturbação será
aplicada, o PRT cria instabilidade fazendo com que o paciente tente manter a estabilidade depois de ser inesperadamente
liberado de uma posição de inclinação suave sobre as mãos do examinador. A confiabilidade, a sensibilidade e a
especificidade do PRT com relação à detecção de déficits no equilíbrio foram superiores a outros testes de perturbação da
posição, como o impulso esternal.85 Muitas informações sobre estratégias de movimento também podem ser obtidas
observando o desempenho em baterias de teste, como o BBS.8,13 O BBS avalia o desempenho de 0 (incapaz de executar) a
4 (normal) em 14 tarefas diferentes. As tarefas são realizadas sem usar os membros superiores para auxílio.

Domínio de controle dinâmico

Nenhuma das medidas introduzidas até agora fornece ao fisioterapeuta as informações necessárias para produzir a tomada
de decisão clínica em relação aos déficits do equilíbrio relacionados com a marcha. Informações sobre a capacidade do
paciente de dar passos em múltiplas direções, uma habilidade necessária para muitas tarefas funcionais, incluindo desviar
de obstáculos e navegar em espaços lotados, podem ser obtidas com o Four Square Step Test (4SST).86 No 4SST, solicita-
se ao paciente que passe por quatro bastões convencionais dispostos no chão em forma de cruz. O teste é cronometrado e
o paciente deve primeiro passar sobre cada bastão se movendo no sentido horário e retornando à posição inicial movendo-
se no sentido anti-horário. O teste TUG exige que o paciente se levante de uma cadeira, caminhe 3 metros, vire-se, volte
para a cadeira e se sente de novo.23,87 A confiabilidade deste teste é alta e ele se correlaciona bem com o BBS.88 O
Dynamic Gait Index (DGI) é uma medida de equilíbrio dinâmico, pois mede a capacidade do paciente de modificar a
marcha em resposta a demandas de tarefa dinâmicas.23,89 O DGI mostrou ter uma boa confiabilidade interavaliadores e
teste-reteste.23 Agora existem duas grandes alternativas ao DGI original. Wrisley et al.90 expandiram esse teste e criaram a
Functional Gait Assessment (FGA), em parte na tentativa de capturar informações sobre o controle de equilíbrio em
pacientes com problemas em níveis superiores. Já existem dados normativos preliminares para a FGA.91
Alternativamente, Marchetti e Whitney92 descobriram que uma versão de quatro itens do DGI poderia fornecer
informações precisas sobre o status de risco de queda, com sensibilidade e especificidade comparáveis ao DGI original. O
sistema de pontuação para o DGI original foi expandido recentemente para explicar fatores adicionais que afetam o
desempenho, como o tempo necessário para completar as tarefas.93 Para avaliar habilidades de nível superior, como
correr, pular, transpor e saltar, o fisioterapeuta pode usar a High-level Mobility Assessment Tool (HiMAT).94,95 Esta
ferramenta foi desenvolvida para uso em pacientes pós-TCE.

Domínio cognitivo
O teste TUG foi modificado de modo a incluir o desempenho simultâneo de uma tarefa cognitiva secundária.39 Dessa
maneira, repetir o teste TUG possibilita que o fisioterapeuta colete informações sobre a influência da atenção dividida no
controle do equilíbrio durante a deambulação. Deve-se atentar à tarefa cognitiva secundária que o paciente deve realizar.
Os pacientes devem ter permissão para praticar uma tarefa cognitiva semelhante antes de se envolver em caminhadas
cronometradas. Os detalhes da tarefa, bem como o impacto no desempenho da caminhada e na cognição, devem ser
documentados com clareza.

Domínio afetivo
A autoconfiança relacionada com o equilíbrio e a percepção do comprometimento secundário a tonturas representam duas
importantes influências afetivas sobre o equilíbrio e a mobilidade. A Escala Activities-Specific Balance Confidence
(ABC) é composta por 16 perguntas que avaliam o nível de confiança do paciente em não perder o equilíbrio ou cair
enquanto estiver realizando a tarefa.96 As pontuações médias inferiores a 80% são consideradas anormais e pontuações
inferiores a 50% foram correlacionadas a maior probabilidade de não conseguir sair de casa.96 O Dizziness Handicap
Inventory (DHI) é uma ferramenta de avaliação usada para avaliar a incapacidade autopercebida relativa a tonturas.97 O
DHI consiste em 25 questões divididas nas subescalas física, funcional e emocional. As pontuações variam de 0 a 100,
com pontuações mais altas indicando maior incapacidade. O grau de incapacidade foi correlacionado com as medidas de
equilíbrio funcional44,98 e o prognóstico para a recuperação.43 Cada um desses questionários fornece também informações
sobre a experiência de vida do paciente em relação à sua condição de saúde (ver Bloco de Construção 8.4).

Bloco de Construção 8.4

Um homem previamente saudável de 30 anos é encaminhado à fisioterapia hospitalar dois dias após
ressecção cirúrgica de um schwannoma vestibular. O paciente se queixa de vertigem, visão turva e
sensação de estar intoxicado. Ele relata que teve dificuldade em ir ao banheiro com a equipe de
enfermagem. Quais são os dois testes de controle postural que você gostaria de priorizar durante a
avaliação inicial que poderiam ser usados posteriormente em um contexto ambulatorial como
medidas de desfecho para a reabilitação desse paciente? Por que você escolheu esses testes?

Determinação do risco de queda

Qual é a probabilidade de meu paciente sofrer uma queda? Esta é uma das questões mais importantes que os
fisioterapeutas devem responder. A capacidade de responder com precisão a esta questão tem profundas implicações.
Pesquisadores e clínicos usam cada um dos testes clínicos de equilíbrio mencionados antes para fornecer pistas sobre o
risco de queda de uma pessoa. Os testes 5 × STS, PRT, TAF, 4SST, BBS, avaliação de mobilidade e equilíbrio de Tinetti,
TUG Test e DGI são usados com frequência na prática clínica para estratificar o risco de queda.8,13,75,89 A pontuação de
corte associada ao risco de queda pode variar de acordo com a idade. Por exemplo, uma pontuação de corte para o 5 ×
STS foi de 10 s para aqueles com menos de 60 anos e 14,2 s para aqueles com mais de 60 anos em uma população de
adultos com distúrbios de equilíbrio.99 Os escores de corte também podem variar de acordo com a população. Por
exemplo, uma pontuação de 15 s ou mais no 4SST identifica idosos com antecedentes de múltiplas quedas;86 no entanto,
escores de 12 s ou mais fornecem a mesma indicação de status de queda prévio em pessoas com distúrbios vestibulares.100
Idosos com escores mais altos no BBS tiveram menor propensão a queda do que aqueles com pontuações abaixo de 45
dos 56 pontos possíveis.89,101 Diferentes pontuações de corte para o BBS são aplicadas a indivíduos com doença de
Parkinson102 ou àqueles após TCE103 ou acidente vascular encefálico.104 Como o BBS, o DGI pode ser usado para
determinar o status de queda. Resultados inferiores a 20 no DGI indicam associação aumentada com quedas anteriores,
enquanto pontuações inferiores a 17 estão altamente associadas a status de queda prévia.23 Do mesmo modo, indivíduos
com distúrbios vestibulares que obtêm escores de menos de 19 no DGI têm probabilidade 2,7 vezes maior de ter
registrado uma queda nos últimos 6 meses.105 Embora os indicadores de desempenho para o BBS e o DGI também
tenham mostrado variar de acordo com a população e os arranjos de vida, o BBS e o DGI apresentaram concordância em
63% do tempo para indivíduos com transtornos vestibulares.83,106 É fundamental que o fisioterapeuta esteja atento em
relação a quem estão avaliando e como estão aplicando as informações coletadas.
O diagnóstico acurado do risco de queda é uma tarefa complexa e desafiadora. Isto se deve em parte ao fato de que a
maioria dos indicadores publicados de risco de queda se correlaciona apenas com o histórico recente de queda de uma
pessoa. Predizer quedas futuras requer uma análise cuidadosa.102,107,108 Atualmente, o melhor preditor de quedas futuras é
a história pregressa de quedas.
As medidas de equilíbrio que observam o domínio da atividade incorporam muitos dos testes de comprometimento
discutidos previamente. O desafio para o fisioterapeuta é escolher medidas que captem a dificuldade e predigam o retorno
a atividades seguras. As medidas de risco de queda discutidas previamente cruzam vários níveis de atividade. O BBS
prediz o risco de queda em relação aos movimentos estáticos e de transição. No entanto, observa-se um efeito de teto ao
analisar a pessoa que precisa ter equilíbrio dinâmico durante a marcha, ou para o atleta que quer voltar ao seu esporte.
Medidas como o Star Excursion Balance Test (SEBT) demonstraram ser sensíveis para predizer o risco de lesões, bem
como para medir a recuperação de lesões.109 O objetivo do SEBT é manter o equilíbrio em apoio unipodal enquanto leva o
membro contralateral em oito direções diferentes.
Considere Jerry, um estudante de 19 anos que sofreu um TCE ao ser atropelado por um carro ao andar de lambreta
sem capacete. No início da internação hospitalar, enquanto ele ainda estava confuso e apresentando leve hemiplegia à
direita, o BBS foi útil para determinar o risco de queda em seu quarto. À medida que a reabilitação hospitalar avançava,
Jerry tinha maior mobilidade e deambulava com supervisão atenta, em parte porque não respondia ao ambiente. Apesar de
ter uma pontuação de 52/56 no BBS (baixo risco), ele pontuou apenas 18/24 no DGI, já que tropeçava em objetos, perdia
o equilíbrio ao caminhar girando a cabeça de um lado para outro e era inconsistente e tropeçava nas escadas. Quando
Jerry chegou ao ambiente ambulatorial, ele estava andando de maneira independente em superfícies niveladas, mas os
movimentos eram lentos. Agora, a pontuação do DGI era de 23/24, mas seu resultado HiMAT, um teste que inclui correr,
pular, transpor e saltar estava prejudicado. Além disso, quando o BESTest foi administrado, sugeriu que Jerry tinha
déficits de equilíbrio específicos, incluindo na integração sensorial e em atividades de dupla tarefa. Deve-se considerar a
acuidade e o contexto ao escolher as medidas de equilíbrio mais apropriadas.
Ao escolher uma medida de equilíbrio, também é importante considerar o nível de atividade. Lembre-se de Megan, a
jogadora de 12 anos que havia lesionado seu LCA no Estudo de caso no 6 da Parte 7. Na 4a semana após a lesão do LCA,
ela estava caminhando de maneira independente sem dispositivos auxiliares. Um de seus objetivos era retornar ao vôlei e
ao tênis. Nesse caso, o fisioterapeuta usou o Y-Balance Test (YBT) para verificar o equilíbrio de Megan. O YBT é
derivado do SEBT e é uma ferramenta para testar o risco de lesão de uma pessoa. O paciente faz movimentos repetidos de
alcance anterior, posterior medial e posterior lateral de membro inferior com cada perna. Existem diferentes pontos de
corte para o YBT de acordo com a idade, sexo e nível de esporte/atividade. No caso de Megan, ela teve uma assimetria
significativa de 8 cm entre a perna envolvida e a não envolvida durante o alcance anterior, e sua distância de alcance
composto foi de apenas 84% do comprimento do membro. Esses achados sugerem um alto risco de lesão se ela tentasse
retornar ao esporte neste momento.109 É interessante notar que, se o fisioterapeuta tivesse escolhido o Berg, Megan teria
marcado 56/56, e no DGI teria marcado 23/24.

Tratamento do comprometimento no equilíbrio

Diagnóstico e priorização
O fator mais importante no tratamento de comprometimentos do equilíbrio e da mobilidade é diagnosticar a(s) causa(s)
subjacente(s) e os fatores que contribuem para esses comprometimentos. Lembre-se de que os problemas de equilíbrio
podem resultar de comprometimentos biomecânicos, neuromusculares, sensoriais, cognitivos ou afetivos. Esses
comprometimentos podem ser considerados primários (resultado direto de uma condição de saúde) ou secundários (que
ocorrem em resposta ao desenvolvimento de comprometimentos primários). É essencial corresponder as estratégias de
intervenção aos comprometimentos subjacentes. Deve-se abordar os comprometimentos relacionados com o desempenho
muscular, mobilidade ou dor no início do processo de reabilitação, com reavaliação contínua e intervenções para déficits
de equilíbrio que persistem à medida que os problemas musculoesqueléticos fundamentais se resolvem. Os Capítulos 5, 7
e 10 fornecem atividades específicas para tratar esses comprometimentos. Se o problema envolver o aprendizado motor,
então seria considerado um elemento modulador. Os elementos moduladores são abordados ao longo do plano de
tratamento. Fatores de modificação adicionais, como a necessidade de intervenções psicológicas ou reabilitação cardíaca,
também podem ser abordados antecipadamente e incorporados ao plano de tratamento. Por exemplo, considere aqueles
com um problema primário de medo de cair. O elemento prejudicado do sistema de movimento está dentro do domínio
afetivo. Um psicólogo de saúde ou um conselheiro licenciado podem ajudar o paciente a desenvolver as estratégias de
relaxamento necessárias para que ele enfrente o seu medo de cair e se envolva nos riscos associados à reabilitação do
equilíbrio. Muitas vezes, o fisioterapeuta trabalha em colaboração com outros profissionais cuja experiência beneficiaria o
paciente, mas que podem estar menos familiarizados com os distúrbios de equilíbrio.

Personalização
Há evidências sólidas apoiando a prescrição de um programa de intervenção individualizado para o retreinamento do
equilíbrio. As sugestões de tratamento descritas a seguir devem corresponder aos problemas subjacentes específicos para
cada paciente (ver Evidência e Pesquisa 8.3).
 Evidência e Pesquisa 8.3

Evidências apoiam um programa de intervenção individualizado para o retreinamento do equilíbrio:

• Programas de reabilitação que incluam resultados do treinamento de equilíbrio na melhora do
equilíbrio110 e maior sucesso no retorno do atleta ao jogo111
• A reabilitação personalizada do equilíbrio é mais efetiva do que os programas de exercícios
genéricos em reduzir a tontura e melhorar o equilíbrio em indivíduos com distúrbios
vestibulares112
• Os programas de exercícios personalizados e multidimensionais também melhoram o equilíbrio e
a mobilidade e reduzem as quedas nas populações geriátricas.113

Contexto ambiental
A reabilitação depende do ambiente em que é realizada. Existem três fatores importantes a serem considerados quanto à
influência do ambiente na reabilitação do equilíbrio:

• Localização física
• Medidas de segurança apropriadas
• Características ambientais específicas a serem manipuladas durante a prática da tarefa.

A localização física para o treinamento do equilíbrio depende da situação do paciente. Para idosos frágeis ou aqueles
com comprometimento significativo do equilíbrio, a maioria das atividades de treinamento deve ocorrer na clínica.
Pacientes com maior capacidade de equilíbrio de linha de base e/ou autoeficácia relacionada com o treinamento de
equilíbrio ou assistência suficiente em casa irão realizar a maior parte de seus treinamentos em casa. Alternativamente, os
pacientes que estão prontos para a transição da terapia formal podem desejar incluir atividades mais desafiadoras e
específicas do equilíbrio, como o tai chi, a ioga e a dança, em seu programa rotineiro de saúde e bem-estar.
Recomendações de programas comunitários que são apropriados às suas necessidades e habilidades podem ser parte de
um plano de tratamento bem-sucedido. Para os atletas ou outros indivíduos ativos, as atividades de equilíbrio podem ser
realizadas de maneira independente em casa, em uma academia local ou em uma piscina local.
A segurança é um fator-chave ao fazer escolhas em relação ao ambiente de exercícios. Deve sempre haver um apoio
estável para que o paciente possa recuperar o equilíbrio. Este apoio deve ser colocado de maneira a não interferir no
exercício nem causar lesões durante a tentativa de recuperar o equilíbrio. Esteja atento a postura correta, prevenção de
compensações, desempenho adequado e segurança ao fornecer intervenções diretas. Favoreça a autoconscientização do
paciente e a detecção e correção de erros. Atividades simples, como exercícios de conscientização postural, podem ser
realizadas de maneira segura em casa pela maioria dos pacientes. Perceba que o ambiente da clínica é projetado para a
máxima segurança do paciente e pode não refletir as situações do mundo real. Pode ser apropriado dar recomendações
para a realização de exercícios em um canto, corredor estreito, mobiliário resistente próximo ou com modalidades
variadas de assistência.
O ambiente tem um impacto significativo sobre o paciente e as escolhas que ele faz em relação à mobilidade. Fatores
como a distância, as demandas de tempo, a carga física, as condições ambientais, as demandas de atenção, o terreno, a
frequência de transições de uma postura para outra e a densidade do tráfego são exemplos de variáveis ambientais
fundamentais.42 A distância se refere a quão longe o indivíduo deve caminhar para completar cada deslocamento fora de
sua casa. As demandas temporais incluem fatores como a velocidade da multidão, semáforos e o tráfego de veículos. A
precipitação, a temperatura e a luz disponível são exemplos de fatores relacionados com as condições ambientais. O fato
de o indivíduo precisar ou não sustentar uma carga, como uma bolsa ou sacola de compra, se relaciona com as exigências
físicas adicionais requeridas em cada deslocamento. As características relevantes do terreno podem incluir degraus,
meios-fios, escadas, superfícies irregulares (grama), superfícies móveis (cascalho) e superfícies em movimento
(elevadores e escadas rolantes). Fatores como distrações ou companhia de um cônjuge, parceiro ou amigo são exemplos
que alteram as demandas de atenção da mobilidade. Mesmo a ocorrência de transições posturais, como a necessidade de
parar, recomeçar, virar, dar meia-volta e alcançar, pode influenciar as escolhas em relação à mobilidade. Os indivíduos
com comprometimento relacionado com a mobilidade enfrentam menos desafios e mostram comportamentos de evitação
em relação a fatores temporais, carga física, terreno e transições de postura.42 A relevância desses fatores é exclusiva do
indivíduo.114 Este é outro aspecto da reabilitação que deve ser personalizado a cada paciente.
 Quer esteja se exercitando em ambientes fechados ou externos, numerosas condições ambientais externas podem
sobrecarregar os sistemas sensoriais, aumentando o risco de queda. Certifique-se de progredir o paciente para o
treinamento de equilíbrio nos tipos de ambientes que eles irão encontrar ao sair da clínica. Isso pode exigir curtas “viagens
de campo” fora da clínica para reproduzir essas situações. Se a experiência do mundo real não for possível, considere o
uso de fotografias, fitas de vídeo, realidade virtual ou jogos para facilitar a discussão, o ensaio mental ou a prática
simulada de tarefas funcionais específicas a contextos ambientais significativos.

Modo
Diversos modos, como uma cadeira de apoio, bola terapêutica, piso firme, rolo de espuma, almofada de espuma, prancha
de equilíbrio ou piscina, podem ser usados durante o tratamento. A piscina é um ambiente único para treinar o equilíbrio.
O movimento da água causa perturbações e a viscosidade da água retarda a perda de equilíbrio, dando aos indivíduos mais
tempo para responder (ver Intervenção Selecionada 16.3). Uma piscina de água morna pode ser um modo especialmente
bom para reabilitar o equilíbrio em pessoas com artrite grave. As habilidades de equilíbrio aprendidas em um ambiente
aquático podem não se transferir facilmente para a terra por causa das diferenças nas condições ambientais. Assim, deve-
se recomendar o treinamento em terra quando o paciente estiver pronto. Aparelhos computadorizados mais sofisticados de
teste de equilíbrio também oferecem oportunidades únicas de treinamento. Na verdade, qualquer modo usado para testar o
equilíbrio pode ser usado para treinamento. Uma das principais vantagens das plataformas de equilíbrio disponíveis
comercialmente é que elas possibilitam a modulação seletiva dos sistemas sensoriais e medidas objetivas de progressão.

Aprendizagem motora
Se um movimento é realizado repetidamente com feedback sensorial suficiente, ocorre aprendizagem motora e é formado
um padrão que orienta a realização futura do programa motor.16,89
Embora as estratégias de tornozelo, quadril e passo sejam exemplos de controle por feedback, essas respostas são
controladas por programas motores que são coleções pré-programadas de sinais motores com o objetivo de alcançar uma
tarefa específica. No caso do restabelecimento do equilíbrio, as experiências sensoriais relacionadas com o objetivo de
alinhar repetidamente o CDM sobre a BDA levam ao desenvolvimento de estratégias de equilíbrio pré-programadas,
programas motores que consistem em coleções de sinais motores com o objetivo de realizar uma tarefa postural
específica. Cada programa motor contém informações específicas sobre a série postural e o sequenciamento e tempo de
ativação muscular. Se um movimento é realizado repetidamente com feedback sensorial suficiente, ocorre aprendizagem
motora e é formado um padrão que orienta a realização futura do programa motor.16,89
Existem diversos modelos de aprendizagem motora na literatura. Fitts e Posner115 propuseram que o aprendiz passa
por três estágios ao dominar uma nova habilidade. Considere o aprendizado de uma nova tarefa, como tocar piano ou
aprender a nadar. A primeira fase é a cognitiva, na qual é necessária uma atenção completa às instruções, à tarefa e ao
feedback de desempenho para desenvolver estratégias macroscópicas de resolução de problemas. O desempenho durante
esta fase é marcado por mais erros marcantes, variabilidade extrema e pouca visão sobre como melhorar.116 O profissional
de reabilitação desempenha um papel essencial nesta etapa de aprender o controle do equilíbrio, trabalhando com o
indivíduo para selecionar as tarefas apropriadas a serem dominadas, fornecendo instruções eficazes e orientando o
indivíduo com feedback externo apropriado. A segunda fase é a associativa, no qual se desenvolvem e aperfeiçoam as
estratégias de movimentos e a aquisição da capacidade de detectar e identificar sozinho os próprios erros de
desempenho.116 Os padrões de movimento tornam-se mais eficientes, embora ainda exijam atenção à tarefa. O objetivo do
treinamento é levar o aprendiz ao estágio autônomo (terceiro) para que o movimento possa ocorrer com pouco raciocínio.
A capacidade de se equilibrar enquanto coordena outras atividades físicas e cognitivas é um exemplo de funcionamento
no estágio autônomo e é o penúltimo objetivo da reabilitação.
Fatores como a qualidade da instrução e a prática, bem como a quantidade de prática, influenciam se uma pessoa
chega ou não ao estágio autônomo de aprendizado motor. A prática contínua isoladamente não é capaz de levar o paciente
a este estágio. A fase inicial de treinamento de uma nova habilidade requer feedback. A aprendizagem baseia-se em pistas
intrínsecas e extrínsecas para refinar o programa de movimentos. À medida que o processo se move em direção ao nível
autônomo, maior porção do feedback deve se tornar intrínseca. Assim, o aprendiz deve ser incentivado a desenvolver suas
próprias habilidades internas de resolução de problemas. Considere aprender a dirigir de casa para o trabalho em uma
nova cidade. No estágio inicial, é necessário concentração na tarefa, e o indivíduo pode ficar sobrecarregado com
informações sensoriais (p. ex., outros carros, semáforos e placas publicitárias). Conforme se dirige repetidamente por este
caminho, é necessário menos atenção à tarefa, até que por fim a tarefa se torna automática. As informações sensoriais
externas podem ser filtradas e somente informações pertinentes são processadas. Na maioria das situações, repetir o
padrão facilita a progressão para o estágio automático. No entanto, o paciente deve continuar a aprender e se adaptar a
novas situações. A exposição contínua a novas situações, como a condução em áreas desconhecidas, ensina o sistema
nervoso a aprender ou a se adaptar rapidamente e eficazmente a novos estímulos e situações.
O mesmo processo de aprendizagem é aplicado às atividades de equilíbrio. Conforme o equilíbrio em apoio unipodal
ou em uma prancha de equilíbrio se torna fácil, é necessário menos atenção e a tarefa se torna automática. O sistema
nervoso deve ser desafiado em um novo nível. Isso pode ser feito alterando a superfície, a BDA, a perturbação externa ou
aportes (inputs) visuais ou vestibulares (ver Automanejo 21.1). A prática continuada de tarefas grosseiramente
semelhantes, mas continuamente em mudança, pode aumentar a capacidade do paciente de se adaptar a novas situações.
Exatamente quais tarefas são praticadas e quais variáveis de tratamento são manipuladas pelo fisioterapeuta dependem
dos déficits de equilíbrio únicos do indivíduo, na medida em que se relacionam com sua função cotidiana (ver Bloco de
Construção 8.5).

Bloco de Construção 8.5

Considere novamente a sua paciente com EM e como seus comprometimentos cognitivos podem
afetar sua reabilitação. Quais estratégias você usaria para aumentar a probabilidade de adesão a um
programa de exercícios domiciliares e de um desfecho de tratamento bem-sucedido?

Estratégias de intervenção para sistemas específicos | Exemplos

As seções a seguir contêm exemplos específicos de intervenções categorizadas de acordo com alguns dos principais
subsistemas que apoiam o controle postural. No entanto, o mesmo tipo de complexidade representada no modelo de
função do equilíbrio normal apresentado previamente também caracteriza a maioria, se não todos, os exercícios prescritos
como parte de um programa de reabilitação do equilíbrio. Embora um exercício específico (p. ex., deslocamentos de peso
lentos em uma superfície não macia) possa ser prescrito para um propósito primário (p. ex., retreinar a estratégia de
tornozelo), a realização deste exercício exige que o indivíduo se baseie em muitos outros recursos relacionados com o
equilíbrio. Portanto, é importante ter em mente os vários requisitos biomecânicos, sensoriais, neuromusculares, cognitivos
e afetivos para cada exercício prescrito. Este tipo de análise de tarefas possibilita que o fisioterapeuta use os exercícios
para mais de um propósito ou faça modificações relativamente simples para alterar a intenção ou a dificuldade de um
determinado exercício.

Como desenvolver orientação no espaço

Como a estabilidade geralmente precede a mobilidade, alguns pacientes precisam começar trabalhando a manutenção do
alinhamento postural estático. Use uma superfície estável, como um piso duro ou cadeira rígida, para iniciar as posturas
sentada, ajoelhada, em pé e em apoio unipodal. Estas posturas corporais podem ser usadas para facilitar a orientação
postural e a estabilização. Fatores cinesiológicos, como alcançar e manter alinhamento e controle adequados do CDM,
bem como fatores de aprendizado, como a internalização das estratégias de equilíbrio, fornecem a base estrutural para as
posturas de tratamento escolhidas.
Utilize plataformas de força, balanças, espelhos ou marcas de fita colocadas verticalmente sobre roupas enquanto na
frente de um espelho para treinar o paciente a distribuir igualmente o peso sobre os membros inferiores e/ou alinhar
corretamente a sua postura corporal. No entanto, vale a pena notar que pacientes com déficits visuais perceptivos podem
achar confuso o trabalho na frente de um espelho. Para aqueles que precisam trabalhar primeiro a estabilidade do core, o
treinamento pode ser iniciado em uma posição sentada, o que fornece uma oportunidade para desenvolver uma sensação
de postura de tronco e equidade de sustentação de peso enquanto sentado. Treine o equilíbrio sentado, a estabilidade de
tronco e a distribuição de peso em uma cadeira, maca ou bola terapêutica (ver Automanejo 8.1 a 8.3 e Figura 8.9). Use
posições de braço variadas, como o alcance para a frente ou lateral, para modificar o desafio postural. A utilização de uma
superfície instável, como uma bola terapêutica, desafia ainda mais o equilíbrio. As posturas estáticas também podem ser
usadas em combinação a superfícies de espuma para alterar o desafio ao paciente. Tenha em mente que superfícies
instáveis e de espuma modificarão as demandas sensoriais dessa tarefa.
Quando o paciente estiver pronto, deve-se incluir posturas estáticas mais desafiadoras, como a posição ortostática com
os pés em tandem (dedos de um pé tocando o calcanhar do outro) ou o AUP. Essas posturas minimizam o uso da
estratégia de tornozelo e facilitam a sinergia de quadril. O treinamento de equilíbrio em diferentes posturas é
funcionalmente relevante para tarefas como vestir a parte inferior do corpo. Para o atleta, as posturas encontradas no
esporte devem ser mimetizadas e sistematicamente desafiadas na clínica. As posições de lunge (afundo), AUP com várias
posturas de tronco e posições de agachamento são comumente encontradas no esporte.

Automanejo 8.1
Equilíbrio em um minitrampolim

Objetivo: Melhorar a estabilidade em AUP.

Técnica de Nível I: Em pé sobre o minitrampolim com um objeto estável à mão, pratique o
movimento: apoio unipodal. Certifique-se de que seu joelho esteja ligeiramente flexionado.
Use apenas o objeto estável para equilibrar-se, se necessário.
Nível II: Feche os olhos.
Nível III: Faça miniagachamentos repetidos.
Nível IV: Adicione resistência ao joelho.
Nível V: Adicione movimentos de braço.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Automanejo 8.2
Equilíbrio sentado em uma superfície estável
Objetivo: Aumentar a conscientização e ampliar os limites de estabilidade.
Técnica de Sentado sobre uma superfície estável, como uma cadeira, pratique movimentos
movimento: de alcance para a frente, acima da cabeça e para o lado. Você pode olhar na
direção em que está alcançando ou em uma direção diferente, conforme
recomendado por seu fisioterapeuta.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Automanejo 8.3
Equilíbrio sentado sobre uma superfície instável

Objetivo: Aumentar a estabilidade postural e o equilíbrio de tronco.

Técnica de Sentado na bola terapêutica, pratique movimentos de alcance para a frente,
movimento: acima da cabeça e para o lado. Você pode olhar na direção em que está
alcançando ou em uma direção diferente, conforme recomendado por seu
fisioterapeuta.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Figura 8.9 Diversas atividades de equilíbrio podem ser realizadas em uma bola terapêutica: (A) alcance lateral com um braço, (B)
alcance bilateral, (C) assistência ao equilíbrio enquanto levanta uma perna.

Depois de alcançar a estabilidade e a postura ideal em posições estáticas, o movimento dinâmico deve ser sobreposto à
atividade (ver Intervenção Selecionada 8.1). A adição de movimento dinâmico aumenta o uso de ajustes posturais
automáticos durante a preparação para o movimento e estratégias reativas para neutralizar as perturbações do CDM (ver
Bloco de Construção 8.6).

Bloco de Construção 8.6

Como você pode realizar o retreinamento da orientação à postura vertical em pé em um paciente

ambulatorial pós-AVE da artéria cerebral média direita que resultou em hemiparesia moderada à
esquerda e não é capaz de ficar em pé sem apoio?

Intervenção Selecionada 8.1

Equilíbrio em apoio unipodal sobre um rolo de espuma

 ATIVIDADE: Equilíbrio em apoio unipodal sobre um rolo de espuma com associação de atividade
dinâmica
OBJETIVO: Aumentar os limites de estabilidade e o equilíbrio dinâmico
PRECAUÇÕES: Segurança do paciente: garantir a prontidão para a atividade e salvaguardas em caso
de perda de equilíbrio; controle de tronco adequado
POSTURA: Em pé sobre um rolo de espuma com controle dinâmico da postura da cabeça, da coluna e
dos membros inferiores
MOVIMENTO: Mantenha o equilíbrio enquanto move a bola para diversas posições ou enquanto
pega/arremessa a bola
PROCEDIMENTO: Contrações musculares isométricas, concêntricas e excêntricas dos músculos
extensores e flexores de tronco, e músculos oblíquos do abdome. A natureza de cadeia cinética
fechada da atividade produzirá a cocontração da musculatura de membros inferiores incluindo, entre
outros, os músculos gastrocnêmio-sóleo, quadríceps femoral, isquiotibiais e glúteos.
DOSAGEM: Três a seis séries de 30 s
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO DO EXERCÍCIO: Encontram-se
diversas situações de instabilidade em apoio unipodal nos esportes. O indivíduo aprende a controlar
a postura por meio da contração muscular do core ao realizar uma atividade dinâmica em uma
superfície instável

Retreinamento de estratégias de movimento

Uma variedade de padrões de movimento superpostos a posturas estáveis pode aumentar o desafio do equilíbrio e
incentivar o desenvolvimento de estratégias de equilíbrio reativas e proativas. A adição de oscilação anteroposterior e
lateral ajuda o paciente a determinar e aumentar os limites de estabilidade. Pode-se usar uma variedade de modos (p. ex.,
cadeira de apoio, bola terapêutica, piso firme, rolo de espuma, almofada de espuma, prancha de equilíbrio, piscina) e
posturas (p. ex., sentado, ajoelhado com um dos joelhos, ajoelhado alto, em pé, AUP) empregando diferentes posturas de
braço e/ou movimentos. Personalize a intervenção selecionando o modo e a postura que fornecem a combinação mais
adequada de segurança, relevância funcional e desafio postural a cada paciente. As rotações de tronco com os braços em
uma variedade de posições (p. ex., abduzidos, em flexão anterior, braços cruzados no tórax) com mudanças na posição da
cabeça (p. ex., girada, flexionada lateralmente) para modificar o aporte (input) vestibular podem ser combinadas de várias
maneiras. As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) em rotação de tronco, chamadas de chops e lifts,
são excelentes padrões de movimentos dinâmicos. Esses padrões incluem rotação, flexão e extensão de braço, tronco e
cabeça (ver Capítulo 15) (Figura 8.10).
Para os pacientes que precisam treinar uma sinergia de tornozelo, comece com deslocamentos de peso em uma
superfície firme, aumentando gradualmente a oscilação. O treinamento da estratégia de tornozelo é facilitado quando é
solicitado ao indivíduo que mantenha o equilíbrio em qualquer superfície ampla, não macia, ou estável; quando são
necessárias reações de equilíbrio lento; ou quando o CDM está longe do LDE. O uso de bolas de reabilitação, rolos de
espuma e superfícies de espuma fornece superfícies irregulares ou instáveis e encoraja um deslocamento em direção ao
uso de músculos proximais para o controle de equilíbrio (Figuras 8.11 e 8.12). Superfícies mais desafiadoras, como um
minitrampolim, também podem fornecer uma variedade de experiências de equilíbrio que enfatizam o uso da musculatura
proximal (ver Automanejo 8.1). Modificar esta simples tarefa destas maneiras altera também as demandas ambientais e o
feedback sensorial disponível para controlar o equilíbrio e prepara o indivíduo para enfrentar os desafios do mundo real.
As travas olímpicas, as linhas desenhadas no chão e as pranchas de equilíbrio são frequentemente usadas para o
treinamento do equilíbrio (Figura 8.13). Essas estratégias de intervenção são particularmente úteis para os pacientes que
precisam treinar sinergia de quadril, porque impedem o uso de sinergia de tornozelo como um substituto. Incentiva-se o
treinamento da estratégia de quadril quando o indivíduo é solicitado a manter o equilíbrio em qualquer superfície que seja
estreita, macia ou instável; quando são necessárias reações de equilíbrio rápidas; ou quando o CDM está perto do LDE.
Figura 8.10 Chops e lifts da FNP na posição semiajoelhada: (A) posição inicial e (B) posição final.
 Figura 8.11 Os rolos de espuma são usados no apoio bipodal quando a pessoa pratica o deslocamento de peso para pegar uma
bola.
Figura 8.12 Exercício de tai chi para melhorar o equilíbrio em apoio unipodal.
 Figura 8.13 A. Equilíbrio em apoio unipodal em uma superfície instável. B. A adição de uma bola de futebol às atividades
aumenta o desafio.

Maki31 sugere que o treinamento inclua a simulação de vários eventos imprevisíveis que precipitam quedas de idosos
e que as atividades incluam não apenas os deslocamentos do CDM, mas também os movimentos compensatórios da BDA.
Assim, deve-se considerar também as atividades que exigem uma mudança na BDA usando estratégias de passo e
alcançar. Exercícios de passo, como lunges, fornecem uma oportunidade para controlar o equilíbrio, visto que o cliente
primeiro se move para fora do limite de estabilidade e depois se reestabiliza quando o pé toca o chão. Começar com
pequenas passadas e progredir para lunges completos (Figura 8.14) desafia progressivamente o paciente. Adicionar uma
atividade de braço concorrente pode desafiar ainda mais o equilíbrio. Por exemplo, balançar reciprocamente os braços
durante a passada pode facilitar a tarefa, mas realizar um chop (diagonal de cima para baixo) de FNP ou pegar uma bola
pode torná-la mais difícil (Figura 8.15). Eliminar completamente o auxílio dos braços no equilíbrio segurando-os contra o
tórax ou acima da cabeça pode tornar o exercício extremamente difícil para uma pessoa com baixa estabilidade de tronco
e de quadril.
Figura 8.14 A. Os minilunges são progredidos para (B) lunges completos.

Figura 8.15 Pegar uma bola em várias situações aumenta a complexidade da tarefa: (A) em uma espuma instável, (B)
combinada com lunges laterais e (C) movendo-se para um ponto especificado no chão em resposta a um comando verbal.

Exercícios de equilíbrio mais avançados incluem saltar, pular, deslocamento lateral cruzando as pernas na frente e
atrás, atividades na prancha de deslizamento e pular corda (ver Automanejo 8.4). Execute esses exercícios em diversos
padrões, com passo exagerado ou elevação de joelho. Muitos podem ser realizados para trás, com a incorporação de uma
variedade de técnicas de passo. O “saltar e parar” pode ser realizado em uma superfície firme ou em uma superfície
macia, como uma espuma ou minitrampolim (Figura 8.16). Solicita-se ao paciente que pule com um ou dois pés e “grude”
depois da aterrissagem sem perder o equilíbrio. Equipamentos de exercício, como um stepper, também podem desafiar o
equilíbrio se realizados sem apoio de mão, para trás ou com os olhos fechados. O fechamento dos olhos ajuda a enfatizar
o uso do controle de equilíbrio por feedback somatossensorial e vestibular. Para os atletas, reproduzir os padrões de
movimento encontrados em seus esportes pode prepará-los para o retorno à atividade. Muitos exercícios esportivos
tradicionais podem ser modificados para uso em um contexto clínico. Alterar a velocidade do exercício de passo para se
aproximar às velocidades funcionais é essencial para a estratégia de movimento. Essas tarefas desafiadoras possuem
elementos de equilíbrio dinâmico proativo e reativo. Considere os aspectos a serem enfatizados em cada indivíduo.

Automanejo 8.4
Prancha de deslizamento
Objetivo: Aumentar o equilíbrio e a coordenação durante uma atividade funcional.
Técnica de Nível I: Deslize lateralmente em uma prancha de deslizamento.
movimento: Nível II: Pegue e devolva repetidamente uma bola.
Nível III: Aumente a velocidade.
Nível IV: Aumente o número de bolas arremessadas.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Figura 8.16 Salte e pare para treinar o equilíbrio dinâmico. A. O paciente começa partindo de um banquinho, salta e (B) “gruda”
na aterrissagem.

Como mencionado anteriormente, a piscina oferece um ambiente interessante e dinâmico. A viscosidade e o

movimento da água desafiam constantemente a postura e o equilíbrio. Qualquer movimento de braço ou perna pode
potencialmente perturbar o equilíbrio do paciente. Por exemplo, realizar movimentos de adução e abdução horizontal de
ombro bilaterais resulta em deslocamento posterior e anterior do corpo, respectivamente. Faça este exercício com os pés
na posição de passo, em posição normal, em uma posição de base estreitada ou em AUP para aumentar progressivamente
a dificuldade (ver Automanejo 8.5). O aumento da imprevisibilidade experimentada na água pode ajudar a preparar o
indivíduo para as condições ambientais dinâmicas do mundo real (ver Bloco de Construção 8.7).

Bloco de Construção 8.7

Liste várias AVD que exigem o uso de uma estratégia de tornozelo que poderiam ser usadas como
prática de tarefa funcional na reabilitação de um homem de 52 anos que está em fase crônica de
recuperação após uma entorse de tornozelo aguda ocorrida enquanto jogava basquete no fim de
semana. O paciente é operador de catamarã e precisa ficar em pé por longos períodos de tempo.
Escolha o modo ideal de exercício e vários exercícios para reconquistar a estratégia de quadril para
uma mulher com 60 anos e obesidade mórbida. Explique sua justificativa. Ela está no 2o mês de pós-
operatório de artroplastia total de quadril e tem desconforto mínimo no quadril direito. Sua marcha é
antálgica e ela continua usando muleta, e avalia sua dor osteoartrítica no quadril e joelho esquerdo
como de 8/10 ao deambular.

Viabilização de estratégias sensoriais

A consciência da postura e da posição do corpo no espaço é fundamental para o treinamento de equilíbrio. Jeka117
demonstrou que o uso do toque leve com uma muleta ou auxiliar de equilíbrio aumenta o uso da função somatossensorial
e pode reduzir a oscilação postural. Estratégias compensatórias como esta podem ser usadas para aumentar a
conscientização espacial, além de facilitar o desempenho e minimizar o medo e a ansiedade às vezes associados ao
retreinamento do equilíbrio.
Existem muitas maneiras de facilitar a reaprendizagem de estratégias sensoriais. Conforme mencionado antes, as
características ambientais, como a superfície de apoio, podem ser alteradas para mudar o modo do exercício de equilíbrio.
É essencial que se compreenda como manipular a superfície ou outras pistas ambientais para fornecer o contexto sensorial
apropriado no qual os pacientes praticam. Para esse fim, os pacientes devem ser treinados em situações que aumentem a
capacidade do sistema nervoso de atender a tipos específicos de feedback.
Os pacientes que precisam desenvolver o uso efetivo do feedback somatossensorial para o controle do equilíbrio
iniciam atividades com os olhos fechados em uma superfície estável. Pode-se aprimorar a atenção às pistas de superfície
fazendo com que o indivíduo realize exercícios descalço enquanto em pé sobre uma superfície texturizada ou usando
palmilhas com protuberâncias nos sapatos. Se a capacidade de usar com eficácia as pistas visuais existentes para manter a
estabilidade for comprometida, o treinamento do paciente em uma superfície macia ou instável com os olhos abertos e
fixados ou atendendo a referências visuais no ambiente é apropriado. A atenção às pistas visuais pode ser aprimorada
pedindo ao indivíduo que fixe o olhar em um alvo estacionário a menos de 5 metros de distância ou executando a tarefa
perto de um batente ou outras pistas distintas de alinhamento vertical. Alternativamente, os pacientes com dificuldade em
receber feedback vestibular sobre a posição e aceleração da cabeça devem ser treinados em superfícies macias ou instáveis
com os olhos fechados para forçar o sistema nervoso a atender a inputs vestibulares. O desafio de usar pistas vestibulares
para o equilíbrio é aumentado pela adição de posições estáticas de cabeça variadas, rotações ativas ou inclinações. Tenha
cuidado com essas atividades em pessoas com distúrbios vestibulares, pois elas podem causar tonturas. Ambientes do
mundo real geralmente apresentam ao paciente informações sensoriais confusas e conflitantes. Assim, os pacientes
também precisam de treinamento sobre como resolver inputs conflitantes. Por exemplo, os pacientes podem precisar
aprender a se equilibrar quando estão parados em um ambiente com movimento esmagador da multidão, iluminação ou
telões. A visão parcialmente distorcida ou obscurecida também pode ajudar a encorajar o paciente a resolver conflitos
sensoriais. A inclusão ou não dessas manipulações sensoriais específicas no plano de tratamento depende em grande parte
dos déficits subjacentes e do prognóstico do paciente para a recuperação funcional. Assim, é essencial que se entendam as
expectativas para a recuperação da função em sua relação com a condição de saúde do paciente e sua resposta à sua
influência em sua vida para o planejamento efetivo do tratamento (ver Bloco de Construção 8.8).

Automanejo 8.5
Palmas na altura do ombro na piscina

Objetivo: Aumentar a força de costas e tórax e desafiar o equilíbrio.

Técnica de Nível I: Em pé em bom alinhamento postural com os braços na lateral ao nível
movimento: do ombro, traga-os para a frente e volte à posição inicial.
Nível II: Aproxime os pés.
Nível III: Apoio unipodal.
Nível IV: Feche os olhos.
Nível V: Adicione resistência às mãos.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Bloco de Construção 8.8

Quais parâmetros ou variáveis provavelmente seriam manipulados ao retreinar estratégias sensoriais

para uma mulher de 57 anos com diabetes melito e neuropatia periférica associada (diminuição da
sensação vibratória abaixo dos tornozelos bilateralmente) e retinopatia (considerada cega do ponto
de vista jurídico de ambos os olhos)?

Considerações em relação à sequência de exercícios

A progressão do exercício do simples ao complexo envolve a elaboração de tarefas cada vez mais desafiadoras para o
indivíduo praticar em contextos ambientais significativos. As variáveis relacionadas com os sistemas corporais
individuais que contribuem para o controle do equilíbrio, as características do ambiente e a configuração da tarefa podem
ser manipuladas sequencial e sistematicamente para desenvolver e progredir um programa de intervenção personalizado.
Lembre-se de que existem complexas relações entre cada um desses domínios. Assim, a manipulação de uma variável em
qualquer domínio tem amplas implicações.

Variáveis da tarefa
A sequência apropriada em relação às demandas posturais envolve a progressão a partir de posturas estáveis (p. ex.,
sentado) para posturas mais instáveis (p. ex., AUP). Deve-se considerar as características espaciais, como a distância
percorrida a cada passo ao dar passos laterais ou a amplitude de movimento dos braços ao ficar em apoio unipodal. Em
geral, progride-se o programa aumentando o comprimento do passo ou o alcance. Pode-se usar fatores temporais, como a
velocidade do movimento e o tempo permitido para completar uma série de movimentos, para influenciar o desempenho.
Os pacientes podem progredir do movimento lento para tentativas de controlar movimentos balísticos enquanto mantêm
uma postura específica. Incentivar o aumento da velocidade é facilmente realizado diminuindo o tempo permitido para
completar um bloco de prática. Outra consideração inclui pedir ou não ao paciente que gerencie uma carga física ou
manipule simultaneamente um objeto na mão, enquanto mantém a estabilidade. O paciente pode começar praticando a
deambulação em uma superfície nivelada e, por fim, progredir para a deambulação enquanto carrega um copo cheio de
água ou uma sacola de mantimentos pesada. Outras variáveis relacionadas com a tarefa incluem a frequência, a
intensidade e o cronograma de prática. Os pacientes passam de uma prática menos a uma prática mais frequente, de
menos a mais repetições e da prática bloqueada à aleatória, a fim de abordar variáveis como lidar com a fadiga, incentivar
o aprendizado motor e desenvolver maior controle motor.

Variáveis individuais
Os sistemas corporais individuais que contribuem para o controle do equilíbrio também podem ser manipulados de modo
a criar desafios apropriados e facilitar o progresso. Conforme afirmado, deve-se abordar antecipadamente os problemas
dos elementos básicos relacionados com o sistema biomecânico. Em todos os casos deve-se considerar os fatores
cognitivos, independentemente da idade ou da condição, porque muitas atividades do mundo real são frequentemente
realizadas em condições de dupla tarefa. O treinamento deve começar com intensa concentração e distrações cognitivas
mínimas. A progressão relacionada com as demandas cognitivas pode incluir fazer com que o indivíduo realize uma tarefa
cognitiva simultânea que requer escuta, compreensão, matemática, resolução de problemas etc. O envolvimento
emocional do paciente no treinamento em termos de autoeficácia e seu nível de ansiedade são considerações adicionais.
Alguns indivíduos podem precisar praticar respiração profunda ou outras estratégias de relaxamento em conjunto com a
prática das tarefas. Como indicador de autoeficácia, o paciente deve ser encorajado a realizar exercícios que ele tenha pelo
menos 70 a 80% de confiança em sua capacidade de se exercitar com segurança em casa.
Facilitar as estratégias de movimento conforme descrito previamente muitas vezes é um componente essencial. O
plano de treinamento deve enfatizar o domínio do uso apropriado das reações posturais automáticas in situ para controlar
a posição de repouso antes das atividades que envolvem a execução de mudanças nas estratégias de BDA, como as
respostas de passo corretivo. Em termos de respostas in situ, como a estratégia de tornozelo domina o controle postural,
esta estratégia deve ser abordada antes de abordar os defícits no uso da estratégia de quadril. Para tal, comece em pé com
atividades de oscilação simples que elicitam uma estratégia de tornozelo. Reforce essa estratégia com instruções verbais
ou táteis e assegure padrões adequados de postura e disparo para preparar o paciente para perturbações maiores. Incentive
o paciente a aumentar gradualmente os limites de estabilidade ao alcançar ou oscilar além. Progrida o exercício aplicando
perturbações maiores no CDM a fim de provocar uma estratégia de quadril ou uma estratégia de passo. Depois que essas
respostas forem estabelecidas, avance para atividades mais dinâmicas, superfícies instáveis e padrões de movimento
complexos. Variáveis críticas adicionais envolvem o tempo e a escala dessas respostas. As características da superfície
também são importantes na reconversão da estratégia de movimento. A progressão é conseguida aumentando a velocidade
de movimento e/ou alterando a superfície.
Por fim, deve-se considerar o treinamento da sequência para o uso apropriado do feedback sensorial para o controle do
equilíbrio descrito anteriormente. Em geral, os pacientes devem ser encorajados a realizar exercícios com as três
principais formas de feedback sensorial disponíveis antes de progredir para a prática em ambientes com conflitos
sensoriais complexos. O uso do feedback somatossensorial deve ser encorajado simplesmente fazendo com que o paciente
feche seus olhos enquanto pratica em uma superfície estável. Retirar o uso da visão pode ser facilitado pela prática do
paciente em uma superfície instável com os olhos abertos enquanto fixa seu olhar em um alvo estável nas proximidades.
Pratique enfatizando o uso do feedback vestibular solicitando o equilíbrio com os olhos fechados em uma superfície
instável ou macia. O conflito sensorial duplo criado pela prática em uma superfície instável enquanto está exposto a
feedback visual que está dessincronizado com a oscilação postural é a condição de prática mais desafiadora. Por exemplo,
retreinar a capacidade de manter a estabilidade dinâmica enquanto patina em apoio unipodal, ao mesmo tempo que tenta
controlar um disco de hóquei em movimento, enquanto companheiros de time e a linha de defensores passam na visão
periférica do indivíduo é uma tarefa assustadora para um atleta. Da mesma maneira, tentar caminhar por uma feira ao ar
livre lotada, sobre placas de calçada desiguais, transportando uma bolsa e uma sacola cheia de compras pode ser
igualmente assustador para uma pessoa idosa.

Variáveis ambientais
O terreno é uma das variáveis ambientais mais comumente manipuladas. A mudança do terreno pode não só aumentar o
nível de dificuldade, mas, como já vimos, a mudança de superfície também pode ser usada para facilitar o uso de sistemas
sensoriais ou reações posturais específicas. A progressão é mais bem realizada de superfícies estáveis para superfícies
instáveis, de superfícies não macias para macias, de superfícies planas para inclinadas e de superfícies estacionárias para
superfícies em movimento. Por exemplo, a realização de oscilações posturais em todas as direções, com os braços
cruzados no tórax, enquanto sentado em uma cadeira firme, é um bom precursor para adicionar movimentos de braço ou
para realizar o mesmo exercício em uma bola terapêutica instável.
As condições ambientais desempenham um papel importante e a manipulação da visão pode servir para aumentar o
desafio ou determinar se o sistema visual ou o sistema vestibular dominam o controle do equilíbrio. Normalmente, os
pacientes devem exercitar-se sob boas condições de iluminação antes de progredir para a prática em uma sala com pouca
luz ou escura.
Os pacientes devem demonstrar domínio em ambientes previsíveis antes de praticar em condições imprevisíveis, a fim
de minimizar os efeitos da variabilidade contextual. Varie os deslocamentos daqueles produzidos pelo paciente para uma
força externa, e de um deslocamento antecipado para um imprevisto para simular o controle do equilíbrio em multidões.
Os pacientes devem ser ensinados a lidar com o movimento do mundo à sua volta (optocinética), praticando primeiro em
ambientes sem ou com muito pouco movimento ambiental, como uma sala de exame simples e, em seguida, progredir
para ambientes visualmente mais cheios, como um mercado lotado. Aumentar o movimento na visão periférica durante os
exercícios também desafiará mais o sistema de equilíbrio.
Começar com tarefas simples em uma superfície estável e mover-se para superfícies progressivamente mais instáveis
e tarefas mais complexas é o plano de sequência, independentemente da idade ou condição do paciente. Para o atleta, a
progressão para uma prancha de equilíbrio, minitrampolim, prancha deslizante ou sistema de treinamento de equilíbrio
informatizado pode ocorrer rapidamente. Embora o treinamento do indivíduo em posturas ou atividades encontradas no
seu esporte possa prepará-lo para essas situações, ocorrem muitas situações imprevisíveis, e deve-se incluir as
perturbações imprevisíveis no programa de treinamento para ensinar o sistema nervoso a responder a situações novas (ver
Bloco de Construção 8.9).

Bloco de Construção 8.9

Descreva uma sequência apropriada para o desenvolvimento do AUP a um dançarino clássico de 22

anos, de outra maneira saudável, que se recupera de uma artroscopia de joelho esquerdo com
ressecção de uma laceração no menisco medial.

Feedback
Os fatores de aprendizagem são essenciais no planejamento do modo de atividade para tratar o comprometimento de
equilíbrio. No início do programa de tratamento, são necessários desafios de equilíbrio simples com feedback externo.
Isso possibilita que o paciente desenvolva estratégias grosseiras para gerenciar a perturbação. À medida que o paciente
aprende e desenvolve essas estratégias grosseiras, aumentar o desafio ao equilíbrio enquanto diminui o feedback externo
possibilita o desenvolvimento de estratégias internas. Inicialmente, peça ao paciente que descreva quais obstáculos estão
em seu caminho e quais serão suas estratégias para percorrer a sala (uso aprimorado da cognição). Tente adicionar
distratores posteriormente no processo de reabilitação e procure predefinições posturais mais automáticas. No caso do
treinamento de equilíbrio, o aprendizado é o objetivo final.
Espelhos e plataformas de força podem fornecer biofeedback postural visual, independentemente da posição do
exercício. Isso possibilita o feedback visual (ou seja, feedback externo sobre a posição), que deve ser removido em algum
ponto para possibilitar a internalização das estratégias de equilíbrio. As plataformas de força computadorizadas
possibilitam múltiplas variações de prática de tarefas com feedback de desempenho altamente motivador e a capacidade
de acompanhar prontamente o progresso.

Modelo ecológico expandido da reabilitação do equilíbrio

Conforme mencionado anteriormente, o modelo ecológico descreve as interações do indivíduo, o ambiente e a tarefa
funcional.5,16 As relações entre esses domínios são complexas, dinâmicas e conduzem a uma experiência altamente
individual de comprometimento do equilíbrio e da mobilidade. A Figura 8.17 apresenta as variáveis que podem ser
manipuladas pelo fisioterapeuta ao desenvolver intervenções dentro da estrutura ecológica discutida neste capítulo. A
manipulação sistemática e habilidosa das variáveis específicas do indivíduo, do ambiente e da tarefa fornece ao
fisioterapeuta infinitas oportunidades para personalizar um programa de reabilitação a um determinado indivíduo.

Precauções e contraindicações
A precaução mais importante no treinamento de equilíbrio é a segurança do indivíduo. Como o potencial de queda é alto,
escolha atividades apropriadas ao nível de habilidade do paciente. Uma avaliação bem realizada e iniciar com atividades
em um nível inferior ao determinado pelo exame podem garantir uma escolha de exercício apropriada. É mais seguro
iniciar o paciente com tarefas mais simples e seguras e progredir para exercícios mais complexos do que julgar
erroneamente e colocar o paciente em uma situação não segura. Mais uma vez, medir a autoeficácia do paciente em
relação à sua capacidade de realizar com segurança o regime de exercícios domiciliares prescrito também pode ajudar a
selecionar o nível apropriado de desafio. Basta que o paciente avalie seu nível de confiança em uma escala de 0 a 100%
em relação à sua capacidade de realizar cada exercício. Selecione exercícios que o paciente tenha um alto nível de
confiança.
Figura 8.17 Modelo ecológico expandido de reabilitação do equilíbrio.

O ambiente ao redor deve ter a máxima segurança como fator principal de projeto. Elimine obstáculos ou objetos
inseguros da área de exercícios e forneça estabilização adicional ao paciente. Um cinto de marcha, o contato manual do
fisioterapeuta, barras paralelas ou outros objetos externos estáveis para o paciente segurar devem estar imediatamente
disponíveis. No entanto, tenha em mente que confiar em tal suporte altera as respostas de equilíbrio. O treinamento de
equilíbrio é contraindicado para pessoas que são intrinsecamente inseguras em posições que desafiam o equilíbrio. Por
exemplo, aqueles com déficits cognitivos podem ser incapazes de entender o propósito e a mecânica da atividade.

Orientações ao paciente
As orientações ao paciente são um processo contínuo para o paciente com comprometimento do equilíbrio. A segurança é
a área mais importante das orientações. Aconselhe o indivíduo com déficits de equilíbrio significativos com relação ao
uso de dispositivos auxiliares para manter a estabilidade. Um andador, uma ou duas muletas, uma bengala ou um bastão
de caminhada podem ampliar a BDA, aumentando assim os limites de estabilidade. Avalie a casa à procura de potenciais
riscos ao equilíbrio. Tapetes soltos, pisos ou banheiras escorregadios, batentes irregulares nas entradas e escadas sem
corrimão podem ser perigosos. Uma revisão sistemática de Lyons et al.118 concluiu que não há evidências suficientes para
determinar a eficácia geral dessas estratégias em termos de redução do risco quando usadas isoladamente. No entanto,
esses autores incentivam o uso do senso comum em estratégias de segurança doméstica, dado que não há evidências de
que essas estratégias não funcionem. O calçado usado também pode afetar o equilíbrio; assim, as orientações em relação
ao calçado apropriado muitas vezes são essenciais. Sapatos que escorregam do pé ou no chão ou sapatos com bases de
borracha que se prendem ao chão podem causar quedas. Além disso, considere o impacto das condições oculares e das
estratégias cirúrgicas e ópticas de correção da visão (óculos, lentes de contato monovisão, Lasik).
 Oriente o paciente em relação aos limites do seu equilíbrio. Os fatores incluem tempo (p. ex., caminhar mais de 20
min), distância (p. ex., depois de andar mais de quatro quadras), hora do dia (p. ex., melhor pela manhã do que à noite) e
ambiente (p. ex., multidões, ruídos, luzes). Treinar os pacientes a antecipar e reconhecer situações que os coloquem em
risco pode ajudá-los a fazer escolhas adequadas e seguras enquanto ainda participam das atividades desejadas.
Deve-se ensinar ao paciente estratégias para maximizar o equilíbrio em situações comprometedoras. Por motivos além
de seu controle, os pacientes podem encontrar-se em situações em que o seu equilíbrio está em risco. Por exemplo, ao sair
do cinema, a pessoa pode ter dificuldade em se ajustar à luz, ao ruído e às multidões nos corredores do lugar. Os pacientes
devem ser aconselhados em relação a estratégias para otimizar o equilíbrio, que podem incluir o uso de um dispositivo
auxiliar (quando o paciente normalmente não usa um), dar o braço a um amigo para equilibrar-se e acompanhá-lo pelo
saguão, sentar e planejar um caminho em que objetos estáveis possam fornecer alguma ajuda externa, ou pedir ajuda a
alguém.

Quedas | Um problema relevante

As quedas em idosos são uma grande preocupação, porque a lesão resultante e a incapacidade são significativas. Todos os
anos, cerca de 30% das pessoas com mais de 65 anos de idade caem e metade delas caem várias vezes.119 As quedas são
uma das principais causas de morte de pessoas com idade acima de 75 anos.120 A mortalidade associada à fratura de
quadril é maior em mulheres e tem sido relatada em até 8 a 18% nos primeiros 2 anos após a fratura.120 Cerca de 53% dos
pacientes caem dentro de 6 meses após a hospitalização por uma queda prévia.121 As quedas anteriores e o uso de um
dispositivo de assistência antes da queda que resulta em internação predizem as quedas após a alta.121 As quedas após a
internação foram associadas a déficits de equilíbrio significativos e limitações na mobilidade, conforme medido por
menores escores na BBS e média de velocidade de marcha mais lenta.121
As quedas em idosos foram atribuídas ao aumento da oscilação e desequilíbrio postural e a uma diminuição na
capacidade de equilíbrio em apoio unipodal.8,59,120,122 Os limites de estabilidade percebidos por um indivíduo podem
diferir de seus limites reais de estabilidade, tornando-os suscetíveis a quedas.5 A maioria das quedas ocorre durante a
caminhada, ao fazer a volta ou em escadas.89,123 Encontrou-se menor velocidade máxima de caminhada e diminuição na
autopercepção do equilíbrio em pacientes com fraturas de quadril.59 Os indivíduos idosos apresentaram maiores áreas de
oscilação do que os adultos jovens na posição vertical e na posição de inclinação para a frente.124 Os idosos raramente são
capazes de completar um teste de AUP com os olhos vendados.125,126 Um estudo de múltiplos fatores preditores de queda
futura encontrou que o controle da estabilidade lateral é um preditor significativo do risco futuro de quedas.127 Assim, o
exame e a intervenção voltados à estabilidade lateral são importantes medidas para a prevenção de quedas. No entanto, o
melhor preditor de quedas futuras parece ser um histórico de quedas.65 Assim, o fisioterapeuta deve questionar sobre
quedas anteriores. Muitos pacientes podem ter dificuldade em se lembrar se caíram há mais de 2 meses. Assim, o
fisioterapeuta deve perguntar ao paciente: “Quando foi a última vez que você caiu?”
O medo de cair é um fator isolado a ser considerado.89 Há uma prevalência aproximada de 30% de medo de queda
naqueles que não caíram e 60% ou mais naqueles que já caíram.128 O medo de cair está associado a um estado de saúde
mais fraco, declínio funcional, restrição nas atividades, depressão e ansiedade e menor qualidade de vida. Maki129
encontrou que uma redução no comprimento do passo, uma redução na velocidade, um aumento no tempo de duplo apoio
e piores escores clínicos da marcha estão associados ao medo de cair, mas esses fatores não estiveram independentemente
associados a uma queda real. O aumento da variabilidade no passo (comprimento, velocidade e duplo apoio) foi associado
à queda, mas não esteve relacionado com o medo de cair. Clinicamente, a confiança relacionada com o equilíbrio, medida
pela ABC Scale, e a autopercepção da necessidade de assistência pessoal na ambulação em ambientes externos foram
associadas a medidas de desempenho do equilíbrio.130 A capacidade de equilíbrio percebida pelo indivíduo se
correlacionou com seu comportamento atual, mas não com seu histórico de quedas.
Além disso, considere o potencial impacto de outros fatores, como o uso de medicamentos, calçados e correção da
visão ao avaliar o equilíbrio. Os antidepressivos e os psicotrópicos estiveram associados a um risco aumentado de queda,
enquanto o uso de diuréticos, não.89,131 A queda em ambientes internos foi mais frequentemente associada a andar de pés
descalços ou com meias em uma população idosa; assim, esses pacientes devem ser encorajados a usar sapatos em
ambientes fechados.132 As pessoas que usam lentes bifocais e trifocais estão em maior risco de queda.133 A catarata
influencia significativamente o equilíbrio. A cirurgia para catarata foi associada a uma redução significativa no risco de
queda e em lesões relacionadas com quedas.134
Por fim, é importante lembrar que as quedas não são um problema apenas de idosos. Crianças e atletas caem com
frequência. A queda também é um problema muito comum em pessoas com uma variedade de condições de saúde,
incluindo EM135 e doença de Parkinson,136,137 e pessoas com distúrbios vestibulares.138,139 As consequências das quedas
muitas vezes são maiores nesses grupos e em idosos por essas populações serem mais suscetíveis a ferimentos graves.

Efeitos do treinamento no equilíbrio

Observaram-se diversos efeitos com o treinamento. Alguns programas de treinamento enfatizam elementos básicos, como
força, mobilidade e exercício cardiorrespiratório, enquanto outros programas utilizam treinamento específico de posturas
e equilíbrio ou alguma combinação de atividades. Implementaram-se programas de redução do risco de quedas no nível
populacional em países de todo o mundo na tentativa de abordar proativamente os fatores de risco em um nível
comunitário.140,141 Em uma revisão sistemática da Cochrane Collaboration, McClure et al.142 sugeriram que programas de
intervenção comunitários podem ser fundamentais na condução de políticas de saúde pública como resultado do seu
impacto em termos de redução de quedas e lesões relacionadas com quedas.
Várias intervenções comunitárias já foram desenvolvidas e examinadas. Tai chi chuan foi muito estudado por seus
efeitos sobre comprometimentos em idosos. Lan et al.143 encontraram aumentos no pico de torque concêntrico e
excêntrico de joelho e na relação de resistência de músculos extensores de joelho em homens e mulheres que realizaram
tai chi. Além disso, foram encontradas melhorias na frequência cardíaca de repouso, frequência cardíaca no teste de
caminhada de 3 min, teste de sentar e alcançar modificado, teste de rotação total do corpo e AUP com olhos fechados no
grupo que realizou tai chi em comparação a um grupo-controle.144 Analisaram-se os efeitos do tai chi diretamente sobre o
equilíbrio. Constatou-se que a prática de tai chi reduz o risco de quedas múltiplas em 47,5%.145 Foram encontradas
melhorias significativas da função física autorrelatada, do estado geral de saúde, dos sintomas de artrite, do Sensory
Organization Testing e do DHI após o treinamento de tai chi.146–149 No entanto, outros encontraram que o treinamento de
equilíbrio informatizado provoca maiores melhorias nas medidas de equilíbrio do que o tai chi, sugerindo que este pode
atrasar a ocorrência das primeiras ou múltiplas quedas, melhorando a confiança sem efetivamente mudar as medidas de
oscilação.145 Isso é consistente com outros estudos que encontraram benefícios autorrelatados significativos do
treinamento de tai chi (melhora nas atividades diárias) em comparação ao treinamento de equilíbrio individualizado.150
A Cochrane Collaboration encontrou que as intervenções a seguir são efetivos em minimizar o efeito ou a exposição a
fatores de risco de queda em idosos em um nível individual:151

• Rastreamento de fatores multidisciplinares e multifatoriais de risco à saúde/ambientais

• Fortalecimento muscular individualizado e retreinamento do equilíbrio, prescrito em casa por um profissional de
saúde treinado
• Avaliação e modificação do risco doméstico, prescrita por um profissional
• Retirada da medicação psicotrópica
• Estimulação cardíaca para pacientes apropriados
• Intervenção por exercícios de tai chi em grupo (ver Evidência e Pesquisa 8.4).

Evidência e Pesquisa 8.4

Programas comunitários que efetivamente reduzem o risco de queda em idosos:137,142

• Constatou-se que a prática de tai chi reduz o risco de múltiplas quedas em 47,5%146–149,152
• O tai chi pode atrasar o início das primeiras ou múltiplas quedas, melhorando a confiança sem
mudar as medidas de oscilação145
• O programa Stepping on foca nos exercícios progressivos de equilíbrio e força, segurança no lar,
visão, e revisão da medicação e mostra uma redução de 31% nas quedas
• Sherrington153 encontrou que os componentes essenciais de um programa efetivo de exercícios
incluem:
º Dose mínima efetiva de 2 vezes/semana durante 25 semanas (> 50 h)
º Exercícios que desafiem o equilíbrio em pé (pés juntos ou apoio unipodal, uso mínimo das
mãos e prática de movimentos controlados de seu CDM)
º NÃO incluiu um programa de caminhada
 A maioria dos pacientes com déficits de equilíbrio precisará de intervenções habilidosas e individualizadas que visem
aos prejuízos subjacentes específicos que contribuem para a instabilidade. A literatura sugere que a reabilitação após
lesões em membros inferiores, que inclui treinamento de equilíbrio, resulta em um equilíbrio estático e dinâmico
aprimorado110 e contribui para maior sucesso no retorno ao jogo em atletas.111 Um programa de treinamento de equilíbrio
e treinamento de força de membro inferior realizado 3 vezes/semana leva a melhorias nas medidas de equilíbrio
equivalentes a um indivíduo 3 a 10 anos mais jovem, bem como aumentos da força de membros inferiores.154 De acordo
com Gardner et al.,155 programas bem-sucedidos de prevenção de quedas incluem atividades de treinamento de força,
resistência e equilíbrio. Especificamente, esses autores recomendam exercícios individualizados, progressão baseada em
critérios para treinamento de força e equilíbrio realizados 3 vezes/semana, uso de um programa de caminhada para
aumentar a capacidade aeróbica e acompanhamento por um instrutor de exercícios durante vários meses até 1 ano. A
adesão a um programa orientado por esses princípios resultou em um risco reduzido de queda por até 2 anos.156

Pontos-chave
• Equilíbrio e coordenação são conceitos separados que são complementares entre si e, em conjunto, apoiam todos os
movimentos qualificados
• O equilíbrio é uma função da interação de múltiplos sistemas corporais, incluindo funções biomecânicas,
neuromusculares, sensoriais, perceptivas, cognitivas, emocionais e cardiopulmonares
• Algumas lesões ou distúrbios musculoesqueléticos estão associados ao comprometimento do equilíbrio. O treinamento
de equilíbrio deve ser incorporado ao programa de tratamento
• O envelhecimento está associado ao comprometimento do equilíbrio e coloca os idosos em risco de quedas
• As estratégias de tornozelo são usadas em resposta a pequenas perturbações, e as estratégias de quadril ou de passo
são usadas para combater perturbações maiores
• A mensuração do comprometimento no equilíbrio deve envolver cada uma das avaliações de todos os sistemas
corporais que contribuem para o controle postural
• O tratamento deve ser direcionado à causa do problema, seja ela biomecânica, sensitiva, motora, cognitiva, afetiva ou
uma combinação de comprometimentos.

Atividades de Laboratório

1. Com um parceiro, faça as seguintes atividades. Qual estratégia de equilíbrio é suscitada e por
quê?
a. Com os pés do paciente afastados na largura dos ombros, tente perturbar delicadamente o
equilíbrio do paciente
b. Com os pés do paciente afastados na largura dos ombros, promova uma perturbação maior no
equilíbrio do paciente
c. Com o paciente em posição ortostática com os pés em tandem (artelhos de um pé tocando o
calcanhar do outro), tente perturbar delicadamente o equilíbrio do paciente
d. Com o paciente em pé sobre uma trava olímpica, tente perturbar delicadamente o equilíbrio
do paciente
e. Restrinja a mobilidade do tornozelo do paciente com uma órtese ou fita. Tente perturbar
delicadamente o equilíbrio do paciente
f. Repita de a a c sobre uma superfície de espuma macia
2. Compare a oscilação postural observada ao ficar em pé com os pés unidos nas condições a seguir.
Quais atividades são as mais desafiadoras e por quê?
a. Olhos abertos sobre uma superfície estável
b. Olhos fechados sobre uma superfície estável
d. Olhos abertos sobre uma superfície de espuma espessa
d. Olhos fechados sobre uma superfície de espuma espessa
e. Olhos abertos sobre uma prancha de equilíbrio
 f. Olhos fechados sobre uma prancha de equilíbrio
g. Repita as tarefas de a a f ao mesmo tempo que gira ou inclina a cabeça
3. Compare o período de tempo que o equilíbrio pode ser mantido nas situações a seguir. Quais
músculos estão atuando e como as mudanças no CDG são compensadas pelas alterações
posturais? O que os braços tentam fazer?
a. AUP com os olhos abertos (esquerda e direita)
b. AUP com os olhos fechados (esquerda e direita)
c. AUP, realizando abdução horizontal de ombro com tubo elástico de resistência, unilateral e
bilateral
d. AUP, realizando flexão de ombro com tubo elástico de resistência de 120 a 180° de flexão acima
da cabeça, unilateral e bilateral
e. AUP, realizando extensão de quadril com tubo elástico de resistência
f. Miniagachamentos em apoio unipodal com o joelho contralateral flexionado
g. Miniagachamentos em apoio unipodal com o joelho contralateral estendido e o quadril
flexionado
h. Miniagachamentos em apoio unipodal em um minitrampolim
i. Ficar na ponta do pé em apoio unipodal em uma superfície nivelada
j. Ficar na ponta do pé em apoio unipodal na beira de um degrau
4. Compare a atividade muscular nas seguintes situações:
a. Miniagachamentos em apoio unipodal em um minitrampolim, com um tubo elástico ao redor
da região posterior de joelho tracionando o joelho para flexão
b. Miniagachamentos em apoio unipodal em um minitrampolim, com um tubo elástico ao redor
da região medial de joelho puxando o quadril para abdução
c. Miniagachamentos em apoio unipodal em um minitrampolim, com um tubo elástico ao redor
da região anterior de joelho tracionando o joelho para extensão
d. Miniagachamentos em apoio unipodal em um minitrampolim, com um tubo elástico ao redor
da região lateral de joelho tracionando o quadril para adução
5. Execute as seguintes atividades. Qual delas é a mais desafiadora para o seu equilíbrio?
a. Salto repetitivo em apoio unipodal com os braços livres
b. Salto repetitivo em apoio unipodal com os braços cruzados no tórax
c. Salto repetitivo em apoio unipodal com os braços acima da cabeça
d. Pular corda com os pés alternados
e. Pular corda em apoio unipodal
f. Repetição única de um salto em apoio unipodal controlando e parando a aterrissagem o mais
rápido possível (ou seja, saltar e parar)
g. Saltar e parar em um minitrampolim

Questões de raciocínio crítico

1. Considere o Estudo de caso no 1 da Parte 7. Projete um programa de equilíbrio progressivo para esta jogadora de
basquete. Como o seu programa de tratamento diferiria se ela fosse uma
a. Ginasta
b. Patinadora
c. Lutadora
d. Corredora de cross-country
2. Considere o Estudo de caso no 5 da Parte 7. Projete um programa de equilíbrio progressivo para esta mulher. Inclua
movimentos e posturas sentado, em pé e em transição. Que outras intervenções provavelmente serão necessárias para
melhorar seu equilíbrio?
3. Quais aspectos da organização domiciliar podem maximizar a independência de um indivíduo se o equilíbrio estiver
comprometido?

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P
ara os fisioterapeutas, é intuitivo considerar a postura e o movimento como causas subjacentes ou fatores
contribuintes de síndromes de dor musculoesquelética (SDME)1 (Boxe 9.1). No entanto, para nossa surpresa, a
literatura em geral não confirma uma correlação forte entre a postura, o movimento e a dor.5–10 Mesmo quando há
evidências de correlação, é difícil sugerir a causalidade. Dois fatores estarem correlacionados não significa
necessariamente que um cause o outro (correlação não implica causalidade)11 (Evidência e Pesquisa 9.1). Raramente a
causalidade é tão simples como tendemos a pensar e, talvez por isso, sua complexidade em geral passe despercebida ou
seja realmente ignorada. Nexos causais mal compreendidos podem resultar na escolha de ações inefetivas, na perpetuação
de práticas danosas e na negligência de alternativas benéficas (Evidência e Pesquisa 9.2).

Evidência e Pesquisa 9.1

Correlação não prova causalidade. Por exemplo, em um caso amplamente estudado, numerosos
estudos epidemiológicos demonstraram que mulheres que fizeram a terapia de reposição hormonal
(TRH) também tiveram incidência de coronariopatia inferior à média, levando os médicos a proporem
que a TRH tem um efeito protetor contra coronariopatia. Entretanto, estudos controlados
randomizados mostraram que a TRH causou um aumento pequeno, mas estatisticamente
significativo, do risco de coronariopatia. A reanálise dos dados de estudos epidemiológicos mostrou
que as mulheres que faziam a TRH eram mais propensas a pertencer a grupos socioeconômicos mais
altos, com alimentação e esquema de exercícios melhores que a média. O uso da TRH e a menor
incidência de cardiopatia eram efeitos coincidentes de uma causa comum (i. e., os benefícios
associados a um nível socioeconômico mais elevado), e não causa e efeito, como se supunha.12

Evidência e Pesquisa 9.2

Prins et al.13 fizeram uma revisão sistemática para avaliar as evidências para a contribuição da
postura e dos fatores psicossociais para o desenvolvimento de dor musculoesquelética no quadrante
superior em crianças e adolescentes. A suposição inicial da maioria foi de que a postura errada
contribuía para a dor, quando de fato essa revisão concluiu que a duração da postura sentada e
fatores psicossociais influenciam muito mais a experiência de dor musculoesquelética entre crianças e
adolescentes que a própria postura errada.
 Boxe 9.1

Definição da síndrome de dor musculoesquelética

Define-se a SDME como uma condição dolorosa localizada que surge da irritação de tecidos
miofasciais, periarticulares ou articulares.1 A dor decorrente de traumatismo agudo, como distensão,
fratura ou luxação, não se enquadra nessa categoria. Além disso, a dor causada por moléstia
sistêmica como a doença de Parkinson ou câncer, condições inflamatórias como artrite reumatoide,
ou a dor crônica com sensibilização periférica e/ou central também são excluídas dessa categoria.
A SDME, nesta obra, é considerada o resultado de microtraumatismos cumulativos impostos aos
tecidos neurais e musculoesqueléticos. Os microtraumatismos podem ser consequentes a uso
excessivo, definido como estresse repetitivo ou prolongado submáximo que ultrapasse a capacidade
de adaptação e reparo do tecido.2,3 Pode ocorrer uso excessivo durante um período relativamente
curto, como ao jogar a primeira partida de vôlei da temporada, ou durante um período mais longo,
como ao trabalhar 8 horas por dia, 5 dias por semana, durante muitos anos. Microtraumatismos
também podem ser causados por movimentos repetidos durante atividades da vida diária (AVDs)
com alinhamento inicial ou estratégias de controle motor subótimos.4

Quando existe uma real correlação causal entre dois fatores, ainda resta dúvida sobre qual deles é a causa e qual é o
efeito. Em outras palavras, qual é a direção da causalidade? Por si mesma, uma correlação nada nos diz sobre isso.
O’Sullivan14 discute o enigma se um defeito na postura e nos movimentos causa dor (adaptativa) ou se é a dor que
provoca as posturas e movimentos errados (mal adaptativa) (Evidência e Pesquisa 9.3).
Teoricamente, parece razoável que posturas prolongadas e movimentos repetidos poderiam ser um fator de risco
associado aos sintomas musculoesqueléticos. A maioria concorda que cargas fisiológicas prolongadas podem desencadear
sintomas em decorrência do estresse mecânico. Numerosos estudos, embora de desenho fraco, documentaram uma ligação
entre as posturas prolongadas e a carga tecidual.15–26 Infelizmente, muito da literatura a respeito da carga prolongada sobre
os tecidos da coluna vertebral baseou-se em indivíduos assintomáticos,15–26 cadáveres27–31 ou animais.32–34 Esses estudos
fornecem evidências quanto ao possível efeito deletério da carga prolongada sobre o tecido, mas não dão evidência da
resposta em termos de sintoma à carga prolongada em seres humanos. Confirmando os sintomas relacionados com a carga
tecidual, McKenzie35 descreve três síndromes mecânicas, todas com base nas apresentações clínicas e na resposta do
paciente a movimentos repetidos e posturas prolongadas. Uma dessas é a síndrome postural, em que a carga estática
prolongada de tecidos moles normais resulta em desconforto desencadeado por estresse mecânico duradouro. A
apresentação clínica em geral é observada em uma pessoa jovem que mantém as mesmas posturas por longos períodos,
mais comumente a sentada, que provocam sintomas transitórios que são aliviados quando o indivíduo reassume a postura
ereta (Evidência e Pesquisa 9.4).

Evidência e Pesquisa 9.3

O’Sullivan resume em seu principal artigo:

Os distúrbios de lombalgia crônica precisam ser considerados em um contexto biopsicossocial. A

existência e a dominância de fatores anatomopatológicos, físicos, neurofisiológicos, psicológicos e
sociais que podem ter impacto nesses distúrbios são diferentes em cada indivíduo com distúrbios de
lombalgia crônica. É fundamental que a classificação de distúrbios de lombalgia crônica se baseie
no(s) mecanismo(s) subjacente(s). Foi proposto que os comprometimentos do controle motor podem
ser de natureza adaptativa ou mal adaptativa. O tratamento de um distúrbio de dor não pode ser
justificado se não for conhecido o mecanismo subjacente, pois há subgrupos de pacientes para os
quais o tratamento fisioterápico não está indicado. Foi proposto que há um grande subgrupo de
distúrbios de lombalgia crônica em que predominam os movimentos mal adaptativos, que por sua
 vez tornam-se um mecanismo para a continuidade da dor. Técnicas de fisioterapia voltadas para o
mecanismo subjacente têm o potencial de alterar esses distúrbios e causar impacto tanto sobre os
desencadeantes físicos primários como os cognitivos secundários de dor. Essa abordagem pode ser
aplicada a todas as regiões do sistema musculoesquético.14

Evidência e Pesquisa 9.4

Em um estudo de confiabilidade com 45 pacientes que apresentavam dor lombar, apenas um

paciente (2,2%) foi considerado como tendo síndrome postural.36 Em duas pesquisas com um total
combinado de 947 pacientes com dor na coluna, apenas 1% foi classificado com síndrome
postural.37,38 No entanto, entre uma população de estudantes, 50% relataram dor nas costas prévia
leve e transitória relacionada com a postura.26 Nenhum buscou tratamento, mas, depois de um
período de 3 dias, eles relataram 46 episódios de dor nas costas, todos desencadeados por atividades
na posição sentada, mais comumente estudando. Em comparação com um grupo de controle sem
dor nas costas, houve diferenças significativas no período sentado sem interrupção e na flexão
lombar quando sentado relaxado.

Correlacionar a dor com movimento defeituoso pode ser bastante ilusório. A pesquisa mostrou que o movimento
excessivo artrocinemático e/ou ortocinemático pode resultar em patologia,39 mas patologia não equivale a dor.40 A dor é
mais complicada que os profissionais gostariam que fosse. Os fisioterapeutas são treinados para procurar explicações
orientadas pela patologia ou cinesiologia. Uma das questões que confundem os resultados da pesquisa é o uso do termo
dor. Embora usemos a expressão síndrome de dor musculoesquelética, não se deve usar o termo dor como sinônimo de
nocicepção. Nocicepção é a atividade aferente nos sistemas nervosos periférico e central, produzida pela estimulação de
terminações nervosas livres especializadas, denominadas nociceptores (“receptores de dor”), que respondem apenas ao
dano tecidual causado por estimulação química (p. ex., inflamação), mecânica (p. ex., beliscão, esmagamento) ou térmica
(p. ex., calor e frio).41 Descrever esses mecanismos que sinalizam dor não é o mesmo que identificar a causa subjacente da
dor. Evidência demonstra que a nocicepção não é suficiente nem necessária para experimentar dor42–45 e que a dor é uma
experiência consciente que pode estar associada a nocicepção, mas é sempre modulada por uma miríade de fatores
neurobiológicos, ambientais e cognitivos.46
Apesar da falta de evidências, a inclusão de avaliação postural no Guia Prático do Fisioterapeuta47 e os padrões de
certificação sugerem que a profissão considera que o alinhamento postural é importante no cuidado ao paciente.
Sahrmann reconhece que, apesar de muito pouca pesquisa confirmar uma relação entre dor musculoesquelética e
“postura”, ela não consegue imaginar tratar qualquer paciente sem avaliar a postura dele ou, mais precisamente, o
alinhamento.1 Por exemplo, quando um paciente com dor lombar apresenta retificação, a ênfase do tratamento é diferente
de quando o paciente tem uma lordose lombar excessiva. Sahrmann descreve um raciocínio para a discrepância entre os
dados de pesquisa e a experiência clínica de gerações de fisioterapeutas (Evidência e Pesquisa 9.5).

Evidência e Pesquisa 9.5

Em um comentário feito em 2002, Shirley Sahrmann disse o seguinte a respeito da falta de evidência
correlacionando postura e dor:
Acredito que algumas explicações são (1) uma definição limitada do que constitui postura; (2)
tentativas de encontrar uma correlação linear entre dor e curvatura da coluna sem identificar
subgrupos de extremos de curvatura maior ou menor; (3) falha em considerar o alinhamento como
apenas um de múltiplos fatores causadores de dor; (4) tentativas de relacionar defeitos de postura e
fraqueza muscular; e (5) pesquisa limitada sobre a relação entre desajustes no alinhamento e
alterações no movimento.48
Ela concluiu que o exame de erros de alinhamento é obrigatoriamente uma etapa importante ao
se esquematizar um programa de tratamento apropriado para corrigir comprometimentos
mecânicos e que estudos futuros precisarão estabelecer melhor as correlações entre
 comprometimentos específicos do alinhamento, alteração dos padrões de movimento, adaptações
musculares contribuintes, modificadores do paciente e problemas álgicos mecânicos.48 O
entendimento dessas relações facilitará nossas intervenções terapêuticas nesses comprometimentos.

Ao admitir que a nocicepção estimulada mecanicamente (posturas prolongadas ou movimentos repetidos) pode
desencadear dor, o fisioterapeuta deve considerar as condições quando um estímulo mecânico na periferia provoca uma
resposta dolorosa.1,49–56 A postura e o movimento são importantes quando o estresse mecânico está previsivelmente
relacionado com hábitos posturais prolongados ou padrões de movimento repetido e/ou:

1. É a causa subjacente de nocicepção e dor (a alteração do padrão modifica a experiência de dor)

2. Contribui para a recorrência de uma condição dolorosa (a alteração do padrão diminui a dor)
3. Está associado à incapacidade de cura plena da condição (a alteração do padrão permite que o tecido danificado
cicatrize de modo oportuno).

Portanto, em tais circunstâncias a intervenção deve ter como foco a correção dos fatores que predispõem ou
contribuem para as posturas sustentadas ou movimento repetitivo. Quando a correção não é possível (p. ex.,
comprometimentos anatômicos, patologia, doença), está indicada modificação da postura ou do movimento. No Boxe 9.2
há um resumo dos fatores que influenciam os comprometimentos da postura e do movimento.

Boxe 9.2

Fatores que influenciam os comprometimentos da postura e do movimento

• Comprometimentos funcionais
º Amplitude (variação) do movimento
º Comprimento/extensibilidade dos músculos
º Integridade e mobilidade articulares
º Desempenho muscular
º Controle motor
º Equilíbrio e coordenação
º Dor
• Comprometimentos de estruturas corporais (i. e., escoliose estrutural, anteroversão do quadril e
discrepância estrutural no comprimento dos membros)
• Características antropométricas
• Comprometimentos psicológicos
• Fatores do desenvolvimento (p. ex., idade)
• Influências ambientais
• Doença ou patologia

Para que o fisioterapeuta empregue intervenções apropriadas nas circunstâncias corretas, este capítulo define os
termos usados na avaliação e no tratamento da postura e do movimento, discute os fatores que influenciam os
comprometimentos da postura e do movimento, e delineia os princípios de intervenção com exercício para a correção de
problemas da postura e do movimento.

Definições
Postura
Em geral, postura é considerada uma função estática em vez de relacionada com o movimento. No entanto, deve ser
considerada não apenas uma função estática, mas também no contexto da posição que o corpo adota na preparação do
movimento. Tradicionalmente, a postura é examinada nas posições ortostática e sentada, mas a postura deve ser
examinada em numerosas posições, em particular posturas que o paciente adota frequentemente e posições relacionadas
com os movimentos realizados com frequência. Por exemplo, ficar de pé apoiado em uma perna só corresponde a 85% do
ciclo da marcha e, portanto, deve ser considerada uma postura importante a ser examinada.57
Uma definição útil da postura foi fornecida pelo Posture Committee of the American Academy of Orthopedic
Surgeons (Boxe 9.3). A maioria dos fisioterapeutas entende a relação entre postura e o sistema musculoesquético, mas
uma mensagem importante derivada dessa definição é a interação entre postura, tecidos musculoesquéticos e os sistemas
de órgãos (p. ex., pulmões, órgãos abdominais e pélvicos). Essa definição sugere que, sem o suporte ideal, os sistemas de
órgãos podem não funcionar de maneira ótima. Por exemplo, insuficiência respiratória pode resultar de cifose (flexão
torácica aumentada) ou cifoescoliose (cifose superposta a curvatura lateral).59 Esses defeitos posturais podem reduzir a
mobilidade do tórax e, assim, aumentar o trabalho da respiração.60 Alterações crônicas da mecânica respiratória foram
citadas como fator contribuinte para patologia cardiopulmonar (p. ex., hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca).61

Boxe 9.3

Definição de postura

Em geral, define-se postura como a disposição relativa das partes do corpo. Uma boa postura é o
estado de equilíbrio entre a musculatura e o esqueleto que protege as estruturas que sustentam o
corpo contra lesão ou deformidade progressiva, independentemente da atitude (p. ex., posição
ortostática, deitado, agachado e inclinado), em que essas estruturas estão trabalhando ou em
repouso. Em tais condições, os músculos funcionam de maneira mais eficiente, e posições ótimas são
proporcionadas aos órgãos torácicos e abdominais. A má postura é uma relação defeituosa das
várias partes do corpo, que provoca tensão aumentada nas estruturas de sustentação e equilíbrio
menos eficiente do corpo sobre sua base de sustentação.

A postura do corpo descreve as correlações globais de partes do corpo e deve ser considerada de maneira diferente da
orientação ou do alinhamento de um segmento em relação a um segmento imediatamente adjacente. Por exemplo, o
equilíbrio espinopélvico no plano sagital pode ser considerado como uma relação postural global que liga a cabeça à
pelve. Entretanto, a forma e a orientação (o alinhamento) de cada segmento anatômico sucessivo (coluna cervical,
torácica, lombar; pelve, sacro, articulações do quadril) estão estreitamente relacionadas e influenciam o segmento
adjacente (Figura 9.1). Evidências na literatura demonstram uma correlação entre o alinhamento do sacro, da pelve, das
cabeças femorais e várias patologias da coluna62 (Evidência e Pesquisa 9.6). É fundamental que o profissional examine
tanto a orientação da postura como o alinhamento dos segmentos para entender a correlação dos segmentos individuais
entre si e com a postura global.
 Figura 9.1 A orientação espinopélvica da inclinação toracolombar direita resulta no pescoço à esquerda do lado de inclinação do
corpo. Os exemplos de alinhamento específico incluem depressão da escápula direita e elevação da escápula esquerda. Mais
adiante neste capítulo, vamos discutir o efeito do alinhamento sobre o comprimento e o desempenho dos músculos. Considerar as
alterações no comprimento dos músculos levantador da escápula, trapézio superior e romboide neste exemplo.

Evidência e Pesquisa 9.6

Nas áreas da coluna vertebral em que há mais flexão, as pressões sobre o disco são máximas e
predispõem a região à degeneração precoce do disco, com sua herniação. Nas áreas em que há
hiperlordose, existe o risco de hiperpressão da faceta e espondilose da vértebra L V pelo efeito
“quebra-nozes”. Os discos entre as vértebras L IV e L V e L V e S I em geral ficam protegidos.
Indivíduos com um grande diâmetro anteroposterior da pelve e aumento da inclinação sacral correm
maior risco de ter espondilolistese pela lise ístmica de L V por um mecanismo de “deslizamento”.62,63

Para os propósitos deste capítulo, o foco será no exame e no tratamento da postura no sentido global. O leitor deve
consultar os capítulos regionais para entender os padrões de alinhamento segmentar, a relação de defeitos do alinhamento
com condições patológicas e o tratamento de defeitos do alinhamento segmentar existentes.

Postura-padrão
Embora qualquer postura que um paciente ou cliente adote diariamente durante períodos prolongados deva ser avaliada e
corrigida, neste capítulo consideramos apenas a postura ortostática. A postura-padrão refere-se a uma postura ideal, não
à postura média ou normal. Esse padrão deve ser usado como uma base para comparação; desvios do padrão denominam-
se comprometimentos da postura.
Uma avaliação de defeitos posturais demanda a existência de um padrão com o qual sejam comparadas posturas
individuais. A postura ortostática é usada como padrão neste capítulo e está ilustrada por trás e de lado (Figura 9.2). Na
vista posterior, uma linha de referência representa um plano que coincide com a linha média do corpo. É ilustrada como
começando em um ponto médio entre os calcanhares e estendendo-se para cima e a meia distância entre os membros
inferiores, através da linha média da pelve, da coluna e do crânio. As metades direita e esquerda das estruturas
esqueléticas são essencialmente simétricas. Em termos hipotéticos, as duas metades do corpo estão em equilíbrio. A
mesma linha de referência pode ser imaginada em uma vista frontal do paciente, anotando-se quaisquer assimetrias.
 Figura 9.2 Vistas posterior e lateral da postura-padrão. Os marcos superficiais e anatômicos que coincidem com a vista lateral
estão listados na Tabela 9.1.

Na vista lateral, a linha vertical de referência representa um plano que divide o corpo em seções anterior e posterior.
Em torno dessa linha de referência, o corpo está hipoteticamente em uma posição de equilíbrio.
Do ponto de vista mecânico, é lógico presumir que uma linha de gravidade deva atravessar os centros de articulações
que sustentam o peso do corpo. Todavia, essa posição não é considerada estável, porque ela só pode ser mantida
momentaneamente quando existem estresses externos normais.64,65 Por exemplo, quando o centro da articulação do joelho
coincide com a linha de gravidade, há tendências iguais para a articulação flexionar e hiperestender. A força mais leve
exercida em qualquer direção faz com que a linha se afaste do centro. Se o corpo precisar de esforço muscular o tempo
todo para resistir à flexão do joelho, o esforço muscular será gasto desnecessariamente. Para contrabalançar essa
necessidade, a linha de gravidade é considerada discretamente anterior ao centro da articulação. Estruturas ligamentares e
comprimento muscular ideal limitam o movimento livre do joelho para trás. Na articulação do quadril, aplicam-se os
mesmos princípios, mas o quadril é mais estável quando a linha de gravidade é discretamente posterior ao centro da
articulação. Os ligamentos fortes do quadril anteriormente previnem a extensão adicional do quadril (Tabela 9.1).
A pelve é a estrutura que transmite o peso da cabeça, dos braços e do tronco para os membros inferiores, sendo
considerada fundamental para o alinhamento de toda a parte inferior do corpo. Devido às variações estruturais da pelve (i.
e., mulheres tendem a ter uma pelve rasa, com a espinha ilíaca anterossuperior [EIAS] abaixo da espinha ilíaca posterior
superior), não é apropriado usar um marco anterior em relação a um posterior. Considera-se que a pelve está em uma
posição neutra quando a EIAS e a sínfise púbica estão no mesmo plano vertical (ver Figura 9.3A). As estruturas
anatômicas e os marcos superficiais que coincidem com a linha de referência para a vista lateral estão listados na Tabela
9.1. O alinhamento específico dos membros superiores está resumido no Boxe 9.4.1 O alinhamento específico dos
membros inferiores está resumido no Boxe 9.5.

Tabela 9.1 Estruturas anatômicas e marcos superficiais que coincidem com a linha de referência
na vista lateral da postura.

Estruturas anatômicas Marcos superficiais

Através da articulação do calcâneo Ligeiramente anterior ao maléolo lateral

Discretamente anterior ao centro da articulação Ligeiramente anterior à linha média através do

do joelho joelho

Discretamente posterior ao centro da articulação Através do trocanter maior

do quadril

Através do promotório sacral No ponto médio entre o dorso e o abdome

Através dos corpos das vértebras lombares No ponto médio entre as partes anterior e
posterior do tórax

Através do dente do áxis Através do lóbulo da orelha

Através do meato acústico externo

Discretamente posterior ao ápice das suturas

coronais

De Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA. Posture and Pain. Huntington, NY: Robert E. Krieger Publishing, 1970.

Figura 9.3 A. A posição neutra da pelve é aquela em que as espinhas ilíacas anterossuperiores estão no mesmo plano
transverso e em que elas e a sínfise estão no mesmo plano vertical. B. A inclinação pélvica anterior é a posição da pelve em que o
plano vertical das espinhas ilíacas anterossuperiores está anterior a um plano vertical que atravessa a sínfise púbica. C. A
inclinação pélvica posterior é uma inclinação da pelve em que o plano vertical das espinhas ilíacas anterossuperiores está posterior
ao plano vertical que passa através da sínfise púbica.

Desvios na postura
Os termos seguintes denotam desvios no alinhamento da coluna vertebral:67

• Lordose é a acentuação da curvatura anterior (concavidade) da coluna, em geral da coluna lombar, mas pode afetar a
torácica ou a cervical. Se usada isoladamente, refere-se à região lombar (Figura 9.4)
• Cifose é a acentuação da curvatura posterior (concavidade), em geral da coluna torácica, mas às vezes da lombar. Se
usada isoladamente, refere-se à coluna torácica (Figura 9.5)
• Inclinação pélvica anterior refere-se à posição em que o plano vertical da EIAS passa anterior a um plano vertical que
atravessa a sínfise púbica (Figura 9.3B)
• Inclinação pélvica posterior refere-se à posição em que o plano vertical da EIAS passa posterior a um plano vertical
que atravessa a sínfise púbica (Figura 9.3C).

Boxe 9.4

Alinhamento dos membros superiores

Vista lateral
• Úmero
º Não mais que um terço da cabeça do úmero projeta-se à frente do acrômio
º As partes proximal e distal do úmero estão alinhadas verticalmente
• Escápula
º O polo inferior é mantido plano contra o tórax (se o tórax estiver em um alinhamento ideal)
º 30° anterior ao plano frontal (p. ex., plano escapular)

Vistas posterior e frontal

• Úmero
º A prega antecubital fica anterior e o olécrano, posterior
• Antebraços
º Palmas viradas para frente
• Escápula
º A margem medial (borda vertebral) da escápula é paralela à coluna vertebral e está
posicionada aproximadamente a 7,5 cm dela
º A raiz da escápula (onde a espinha da escápula encontra a borda vertebral da escápula) está no
nível da vértebra T III
º A borda vertebral da escápula é mantida contra o tórax (se ele estiver em um alinhamento
ideal)

Essas são recomendações gerais para o alinhamento, com base na observação clínica. Os parâmetros
precisos de alinhamento estão na Parte 6.

O Boxe 9.5 apresenta termos de alinhamento e definições relacionados com o joelho, enquanto o Boxe 9.6, os termos
de alinhamento e definições relacionados com o cíngulo escapular.
 Boxe 9.5

Alinhamento do joelho

• Vista lateral
º No plano sagital, o ângulo tibiofemoral deve ser de 180°.66 Se exceder isso, há joelho recurvado
(i. e., hiperextensão) (Figura 9.6)66
• Vista posterior e anterior
º O ângulo normal entre a tíbia e o fêmur no plano frontal é de cerca de 170 a 175° e denomina-
se ângulo valgo fisiológico do joelho.66 Se o ângulo valgo for < 165°, há joelhos valgos.66 Há
dois tipos de joelho valgo: estrutural e postural, conforme ilustrado na Figura 9.7.67 Em
contrapartida, se o ângulo tibiofemoral se aproximar de ou exceder 180°, há joelho varo
(Figura 9.8).66
Figura 9.4 Inclinação pélvica acentuada e curvatura anterior exagerada da coluna lombar. Essa curvatura é denominada lordose.
Notar que há flexão da articulação do quadril acompanhando a inclinação pélvica anterior e a lordose.
Figura 9.5 Pessoa exibindo exagero da curvatura posterior normal da coluna torácica. Isso se denomina cifose.
Figura 9.6 Joelho recurvado moderado ou hiperextensão dos joelhos.
 Figura 9.7 A. Pessoa com joelho valgo estrutural acentuado ou joelhos valgos. B. O joelho valgo postural resulta de uma
combinação de rotação medial dos fêmures, pronação dos pés e hiperextensão dos joelhos. Com rotação medial, o eixo da
articulação do joelho é oblíquo ao plano coronal, e a hiperextensão resulta em adução nos joelhos.
 Figura 9.8 A. Grau leve de joelho varo. B. O joelho varo estrutural resulta de uma combinação de rotação femoral lateral,
supinação dos pés e hiperextensão dos joelhos. Quando os fêmures fazem rotação lateral, o eixo de movimento para flexão e
extensão é oblíquo ao eixo coronal. A partir desse eixo, ocorre hiperextensão no sentido posterolateral, resultando em separação
dos joelhos e arqueamento aparente dos membros inferiores.

Boxe 9.6

Alinhamento da cintura escapular (ver Figura 9.9)

• Retração escapular é uma posição em repouso ou movimento em que a escápula está posicionada
ou se movendo na direção da coluna vertebral e ocorre primariamente na articulação
esternoclavicular (EC)67,68
• Protração escapular é uma posição em repouso ou movimento em que a escápula está posicionada
ou se movendo para fora da coluna vertebral e também ocorre na articulação EC67,68
• Rotação da escápula para cima é uma posição ou movimento em torno de um eixo perpendicular
ao plano escapular,68,69 em que o ângulo inferior move-se lateralmente e a fossa glenoide move-se
cranialmente68,69
• Rotação da escápula para baixo é uma posição ou movimento em que o ângulo inferior move-se
medialmente e a fossa glenoide move-se caudalmente68,69
• Inclinação anterior da escápula é uma posição ou movimento em torno de um eixo frontal paralelo
à espinha da escápula68,69 em que o processo coracoide move-se em uma direção anterior e o
ângulo inferior move-se posteriormente e cranialmente67
• Inclinação posterior da escápula é uma posição ou movimento em que o processo coracoide move-
se em uma direção posterior e cranial, enquanto o ângulo inferior move-se anterior e
caudalmente67,68
• Elevação da escápula é uma posição ou movimento em torno de um eixo vertical, em que a
escápula se move cranialmente, e a depressão da escápula é uma posição ou movimento em que
a escápula se move caudalmente67,68
 Abertura ou rotação medial da escápula é uma posição ou movimento em torno de um eixo vertical
• perpendicular à espinha da escápula,69,70 em que a borda vertebral da escápula move-se posterior
e lateralmente para fora do gradil costal e a fossa glenoide move-se em um direção anterior e
medial.70 A rotação lateral da escápula é o movimento inverso.70

Figura 9.9 Posições e movimentos da escápula.

Movimento
Movimento é a ação de um sistema fisiológico que o produz no corpo todo ou em suas partes componentes.71 A avaliação
do movimento ativo no contexto clínico requer habilidades de observação precisa e palpação e conhecimento extenso dos
princípios da cinesiologia.
Um critério útil para se avaliar o movimento preciso ou balanceado é o conhecimento da trajetória do centro
instantâneo de rotação (TCIR) durante o movimento ativo.1,72–74 O centro instantâneo de rotação descreve o movimento
uniplanar relativo de dois segmentos adjacentes de um corpo e a direção de deslocamento dos pontos de contato entre
esses segmentos (Figura 9.10).72 O centro instantâneo de rotação muda com o tempo por causa das configurações
alteradas e forças externas. A TCIR é um traço dos centros instantâneos sequenciais de rotação para uma articulação em
posições diferentes na amplitude de movimento (ADM) em um plano (Figura 9.11).
Foi proposto que a eficiência e a longevidade do sistema biomecânico requerem a manutenção do movimento preciso
de segmentos de rotação; a TCIR precisa satisfazer um padrão cinesiológico.1 Desvios da TCIR do ideal para determinada
articulação implicam que os movimentos da articulação artrocinemática se alteraram, mesmo se o movimento
osteocinemático permanece dentro da variação normal. A qualidade ou a precisão do movimento osteocinemático é
afetada. Vários investigadores mostraram que desvios da TCIR constituem um meio não invasivo de se identificar a
mecânica patológica.59,61,69 Contudo, como os modelos de métodos radiológicos75 ou computadorizados76 utilizados para
determinar o TCIR não estão disponíveis para os fisioterapeutas, é preciso que sejam estabelecidos recursos clinicamente
confiáveis para medir a TCIR. As técnicas usadas para o exame qualitativo dos padrões de movimento corporal uniplanar,
multiplanar e total incluem observação precisa, palpação da osteocinemática e da artrocinemática articular e palpação ou
uso de eletromiografia da superfície para detectar os padrões de ativação muscular. O fisioterapeuta precisa conhecer bem
os princípios cinesiológicos para diferenciar os padrões de movimento ideais dos alterados. Uma referência recomendada
para estudar os recursos clínicos para avaliar a TCIR pode ser encontrada na lista de leitura recomendada no final deste
capítulo.1

Figura 9.10 Um joelho normal com uma linha desenhada desde o centro instantâneo da articulação tibiofemoral até o ponto de
contato tibiofemoral (linha A) forma um ângulo reto com uma linha tangencial à superfície tibial (linha B). A seta indica a direção de
deslocamento dos pontos de contato. A linha B é tangencial à superfície tibial, indicando que o fêmur desliza sobre os côndilos
tibiais durante o movimento de flexão-extensão.

Figura 9.11 Trajetória do centro instantâneo de rotação semicircular da articulação tibiofemoral em um joelho normal.
 Um determinante principal da TCIR durante movimento ativo é a ação do binário de força muscular na articulação.
Define-se binário de forças como duas forças de magnitude igual, mas sentido contrário, com linhas paralelas de
aplicação.65 O resultado das forças é zero, significando que o corpo não se desloca (i. e., o corpo está em equilíbrio
translacional). O binário de forças faz o corpo girar em torno de um eixo perpendicular ao plano das forças (Figura
9.12).65 Em biomecânica, o centro instantâneo de rotação muda conforme a articulação se move; em consequência, os
parâmetros do binário de força mudam à medida que o centro instantâneo de rotação muda.
Alteração da TCIR do padrão cinesiológico pode ser uma indicação de má sinergia muscular no binário de forças.
Define-se dominância muscular como um músculo de um grupo sinérgico de músculos que excede a ação de seus pares,
causando um desvio da TCIR e desuso potencial dos outros sinergistas.1 Os fatores que afetam o equilíbrio do binário de
forças são discutidos adiante neste capítulo.

Contribuintes para comprometimentos da postura e do movimento

Define-se patocinesiologia como o estudo da anatomia e da fisiologia na medida em que se relacionam com movimento
anormal.77 A patocinesiologia enfatiza alterações do movimento como um resultado de condições patológicas. Por
exemplo, na hemiparesia, o movimento anormal resulta de patologia que envolve o sistema nervoso.1 Contudo, também
pode ocorrer o inverso – patologia pode resultar de movimento anormal. Isso pode ser definido como cinesiopatologia.1
Quando o movimento desvia do padrão cinesiológico, o efeito cumulativo do movimento repetitivo pode ser patologia.
Portanto, é razoável supor que a manutenção de padrões precisos de movimento pode minimizar o estresse mecânico
anormal. A cinesiopatologia também pode resultar de movimentos repetitivos e posturas mantidas associadas às AVDs,
incluindo recreativas, de condicionamento e esportivas. Os profissionais usam posturas prolongadas e movimentos
repetitivos terapeuticamente para aumentar a ADM e o comprimento muscular, melhorar a mobilidade/estabilidade
articular, aumentar o desempenho muscular e o controle motor, o equilíbrio e a coordenação. Mais frequentemente,
adaptações como essas são consideradas vantajosas, porém também podem ser prejudiciais e contribuir para dificuldades
de movimento. As atividades cotidianas podem modificar o desempenho muscular, a ADM/o comprimento muscular, a
mobilidade/estabilidade articular e o controle motor, que por sua vez podem alterar a participação relativa de sinergistas e
antagonistas, bem como, por fim, os padrões de movimento.

Figura 9.12 As linhas de ação das partes superior e inferior do M. trapézio, da parte superior do M. serrátil anterior e da parte
inferior do M. serrátil combinam-se em um binário de forças para produzir rotação quase pura da escápula para cima.
 Nas seções seguintes, descrevemos a relação entre postura e movimento e alterações funcionais, anatômicas e
psicológicas, considerações sobre o período de vida e fatores ambientais.

Amplitude de movimento
A limitação normal da ADM em certas direções tem significado postural com relação à estabilidade do corpo, em
particular na posição de estação. A ADM sofre impacto da mobilidade articular e da extensibilidade do tecido mole. Por
exemplo, a ADM da dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido normalmente é de cerca de 10 a 15°. Para prevenir
hiperextensão excessiva dos joelhos, quando em estação com os pés descalçados e quase paralelos, a tíbia não deve oscilar
posteriormente além do alinhamento vertical, nem o quadril deve mover-se além de seus 10° de extensão. A combinação
de oscilação posterior da tíbia (flexão plantar do tornozelo) com extensão do quadril em estação cria hiperextensão da
articulação do joelho. A ADM excessiva de um segmento articular (i. e., hiperextensão do quadril) pode permitir desvios
proporcionais na postura nas direções correspondentes. Em geral, esse é um problema que passa despercebido – ADM ou
comprimento muscular excessivos –, mas é igualmente importante como a redução da ADM ou do comprimento
muscular.
Com respeito ao movimento, o comprometimento da ADM pode contribuir para disfunção do movimento porque o
movimento normal não pode ocorrer em uma articulação com ADM limitada. Por outro lado, a ADM excessiva pode
permitir extremos de movimento que são prejudiciais para a articulação, as estruturas periarticulares e os músculos
associados. Tipicamente, a ADM limitada em uma articulação favorece o movimento defeituoso em outro segmento. Por
exemplo, um padrão de movimento defeituoso comum visto associado à capsulite aderente do ombro é a elevação
excessiva da escápula.78 A ADM normal em uma articulação não garante acurácia da TCIR durante o movimento ativo.
Lembre-se de que o movimento ativo preciso depende de binários de força ativa equilibrados que atuem sobre a
articulação.

Comprimento muscular
O comprometimento do comprimento muscular pode tanto ser o resultado de má postura e movimento como afetar a
postura e o movimento. Alterações prolongadas na postura podem resultar em modificações no comprimento muscular. O
tempo que um músculo gasta na amplitude encurtada e a quantidade de um músculo que é contraído na amplitude
encurtada determinam se ele permanecerá encurtado.79–81 Em contrapartida, o estímulo para o alongamento de um
músculo é a tensão imposta sobre ele por um período prolongado.79–81
Posturas prolongadas, sobretudo aquelas que são mantidas com mau alinhamento, podem induzir alterações nos
músculos e tecidos de sustentação que podem ser lesivas, em especial quando a articulação está no extremo de sua
amplitude.82
Um exemplo clínico pode dar um entendimento melhor desses conceitos. Considerar uma pessoa com cifose torácica e
rotação medial, rotação para baixo e inclinação anterior da escápula. O músculo trapézio inferior (parte ascendente do
músculo trapézio) é submetido a tensão prolongada, resultando em alongamento, a partir de defeitos tridimensionais do
alinhamento associados com a gravidade e o peso do membro. No caso da inclinação anterior, o músculo peitoral menor
experimenta pouca ou nenhuma tensão para contrabalançar a partir do músculo trapézio inferior alongado e é ajudado pela
gravidade e pelo peso do membro para permanecer na posição encurtada. Se o músculo peitoral menor se contrair
repetidamente na amplitude encurtada (p. ex., como um músculo acessório da respiração), pode desenvolver encurtamento
adaptativo. Músculos que são mantidos em uma posição alongada ou encurtada desenvolvem alterações nos sarcômeros e
nas relações entre comprimento e tensão. Isso acaba afetando a ação do binário de forças dos músculos, que por fim afeta
a TCIR durante movimento ativo1 (Bloco de Construção 9.1).

Bloco de Construção 9.1

Com uma escápula alinhada em rotação para baixo, inclinação anterior e rotação medial, classificar
todos os músculos axioescapulares nesta tabela como se eles corressem risco de uma alteração
adaptativa de alongamento ou encurtamento.

Músculo axioescapular Curto Longo

 Serrátil anterior

Trapézio, parte superior

Trapézio, parte média

Trapézio, parte inferior

Levantador da escápula

Romboide

Peitoral menor

Mobilidade articular
A mobilidade articular pode estar reduzida ou ser excessiva. Uma articulação só consegue se movimentar em uma TCIR
acurada se tiver a amplitude de movimento passivo disponível em movimentos osteocinemáticos e artrocinemáticos e o
comprimento apropriado de tecido mole para orientar/restringir o movimento excessivo. Entretanto, a mobilidade articular
passiva normal não garante TCIR precisa durante o movimento ativo.
Raramente os comprometimentos da mobilidade articular ocorrem isolados. Em geral, o movimento ativo é afetado
por uma combinação de fatores, como o comprimento muscular, o desempenho muscular, a mobilidade articular e o
controle motor. Por exemplo, durante a rotação medial ativa do ombro em decúbito ventral com o braço abduzido a 90°, o
ombro deve ser capaz de girar medialmente 70° sem um deslizamento anterior associado da cabeça do úmero ou
inclinação anterior ou deslizamento superior da escápula.83 A ADM ativa pode estar limitada por rigidez ou rotadores
laterais curtos, rigidez de estruturas periarticulares (em particular a cápsula posterior) e/ou rotadores mediais fracos ou
mal recrutados.
Em alguns casos, embora a ADM possa ser normal, a qualidade do movimento é afetada. Por exemplo, durante
rotação medial, um desvio da TCIR que pode ser observado ou palpado é o movimento artrocinético da cabeça do úmero
deslizando anteriormente em excesso. Esse movimento pode resultar de um fator ou uma combinação de fatores, como os
previamente mencionados, combinados com fraqueza específica ou controle insuficiente do músculo subescapular; e/ou
extensibilidade excessiva da cápsula anterior. A mobilidade articular, se limitada ou excessiva, pode afetar o movimento
ativo, em particular quando combinada com outros comprometimentos da função corporal (Bloco de Construção 9.2).

Bloco de Construção 9.2

Explique por que o subescapular é um músculo importante para promover a qualidade da ADM na
rotação glenoumeral medial.

Desempenho muscular
Uma crença antiga é a de que desvios na postura refletem fraqueza muscular. No entanto, as relações entre desvio da
postura e força muscular têm sido questionadas84,85 e a literatura sugere que a relação entre comprimento muscular e força
pode contribuir para desvio na postura.1
Fraqueza por estiramento é uma expressão usada por Florence Kendall para descrever o efeito sobre músculos
mantidos em uma condição alongada além da posição fisiológica neutra de repouso.67 Essa definição baseia-se nos
resultados do teste manual de força muscular.67 Por exemplo, quando os ombros são mantidos em uma posição para a
frente e as escápulas posicionadas em rotação medial, rotação para baixo e inclinação anterior, os músculos trapézios
inferior e médio ficam em uma posição de repouso alongada. O teste muscular manual, quando realizado em amplitude
média, conforme costuma ser feito, demonstraria fraqueza (Figura 9.13). Contudo, a fraqueza aparente do músculo
posturalmente alongado pode ser uma indicação de alterações nas propriedades de comprimento e tensão, de modo que o
músculo alongado não consegue produzir tensão na amplitude encurtada (i. e., a posição do teste muscular manual).79–81
As propriedades de comprimento e tensão de um músculo também são discutidas no Capítulo 5.
Se as partes média e inferior alongadas do músculo trapézio forem testadas em uma amplitude relativamente alongada,
a capacidade de produção de força é maior do que na posição tradicional do teste muscular manual. Esse fenômeno pode
ser chamado alteração associada ao comprimento.82 Para o músculo ficar alongado, ele acrescenta sarcômeros em série e,
portanto, é capaz de produzir maior pico de força do que um músculo de comprimento normal ou encurtado quando
testado em seu comprimento ótimo. No entanto, se o músculo alongado for colocado em uma posição encurtada para o
teste muscular manual, os filamentos se superporiam e seriam menos eficientes na produção de força que um músculo
encurtado ou em seu tamanho normal. Ao testarmos músculos na amplitude encurtada, uma descrição mais apropriada
seria força posicional, porque indica apenas o torque que o músculo pode criar na variação curta.1 Uma forma de fraqueza
por estiramento é a fraqueza posicional. Testar o músculo em múltiplos pontos da variação e comparar os achados com os
do membro oposto (ou metade do corpo ao examinar músculos axiais) pode ajudar a diferenciar fraqueza posicional da
fraqueza resultante de estiramento, desuso ou envolvimento neurológico. O músculo com alterações associadas ao
comprimento é fraco na variação curta e forte na variação alongada, enquanto as outras fontes de fraqueza devem ser
fracas em toda a variação de teste.

Figura 9.13 Posição do teste muscular manual para a parte inferior do músculo trapézio. Notar que o braço está elevado,
posicionando a escápula em rotação para cima. A posição do teste para a escápula é rotação para cima, adução e depressão. A
falha em manter a posição de teste indica fraqueza.
 As propriedades de comprimento e tensão do músculo se correlacionam diretamente com a participação do músculo
no binário de forças. A linha de tração de suas fibras determina a função específica de cada músculo. Não existem dois
músculos no corpo com exatamente a mesma linha de tração. Sempre que houver fraqueza muscular, o desempenho de
algum movimento ou a estabilidade de alguma parte do corpo será afetado(a). Um músculo que se torna alongado com o
passar do tempo exibe fraqueza posicional em relação ao mesmo ponto na variação de sinergistas de comprimento normal
ou encurtado. Em comparação com seus sinergistas de comprimento normal ou encurtado, sua participação no binário de
forças é diminuída até que consiga alcançar sua relação ótima entre comprimento e tensão. O resultado é um desvio da
TCIR, que pode contribuir para microtraumatismo repetido e, por fim, macrotraumatismo, patologia, maior
comprometimento e incapacidade.
Um exemplo clínico pode ilustrar a correlação entre as propriedades de comprimento e tensão e o movimento. Em um
indivíduo com discrepância funcional no comprimento de um membro e crista ilíaca elevada à direita, o quadril direito
está em adução postural, o que alonga o músculo glúteo médio. Durante a marcha, o músculo glúteo médio participa no
binário de forças da abdução do quadril para desacelerar a adução do quadril no contato inicial da fase de apoio médio
(Intervenções Selecionadas 9.1 e 9.2). O músculo tensor da fáscia lata não encontra necessariamente o mesmo estímulo de
estiramento que o músculo glúteo médio quando o quadril está em adução postural (em particular as fibras anteromediais)
e, portanto, pode criar tensão melhor para abdução ao contato inicial quando o quadril está em adução mais relativa.
Todavia, como o músculo tensor da fáscia lata também é flexor do quadril e rotador medial (interno), sem compensação
forte do músculo glúteo médio (em particular a parte posterior do músculo glúteo médio), a TCIR do quadril pode ser
desviada para flexão e rotação medial. O músculo glúteo médio hiperestendido só consegue gerar maior tensão
compensatória após o quadril ser aduzido, flexionado ou girado medialmente, o que alonga o músculo. O músculo
alongado posturalmente influencia a ação do binário de forças e, por fim, afeta os padrões de movimento ativo (Bloco de
Construção 9.3).

Intervenção Selecionada 9.1

Abdução do quadril em decúbito ventral

Ver Estudo de Caso no 9
Embora esse paciente precise de intervenção abrangente, um exercício crítico é descrito:
ATIVIDADE: Abdução do quadril (paciente em decúbito ventral) por toda a amplitude de movimento.
OBJETIVO: Alongamento 2+/5 do músculo glúteo médio por toda a amplitude de movimento (é
preciso aumentar a capacidade muscular de criar tensão por toda a amplitude de movimento).
FATORES DE RISCO: Não há fatores de risco apreciáveis.
EFEITOS DE INTERVENÇÕES PRÉVIAS: Nenhum.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO: ATIVO.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Mobilidade.
MODO: Exercício resistido em uma posição que diminua a gravidade.
POSTURA: Posições inicial e final – decúbito ventral, com um travesseiro sob o estômago, quadril
discretamente rodado lateralmente, com faixa elástica em volta dos tornozelos (Figura A).
MOVIMENTO: O quadril é estendido apenas o suficiente para sair da superfície de apoio, abduz em
toda a amplitude de movimento disponível (concêntrica), repousa sobre a superfície de apoio,
retorna à posição levemente estendida e aduz lentamente para a posição de início (excêntrica: Figura
B).
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: Assegurar que o músculo glúteo médio esteja se contraindo durante
toda a atividade (concêntrica e excêntrica) e que o músculo tensor da fáscia lata esteja em
relaxamento máximo. Assegurar que a amplitude completa do movimento seja alcançada e os
músculos abdominais estejam estabilizando a coluna vertebral contra a extensão e a pelve contra
inclinação anterior e forças de inclinação lateral impostas pelo movimento do quadril. Certifique-se
de que o movimento é isolado no quadril e não ocorre movimento na coluna vertebral ou na pelve.

DOSAGEM
Considerações especiais:
Anatômicas: Glúteo médio.
Funcionais: Não estirar, teste muscular manual (TMM) grau 2+/5.
Capacidade de aprendizado: Dificuldade de isolar o músculo glúteo médio em relação ao músculo
tensor da fáscia lata pode requerer facilitação tátil ou eletromiografia da superfície com biofeedback
sobre o glúteo médio para melhor isolamento.
Tipo de contração: Concêntrica durante movimento de abdução e excêntrica durante movimento de
adução.
Intensidade: Elástico de baixa resistência em torno do tornozelo e esticado com o quadril na posição
neutra.
Velocidade de atividade: Moderada nas partes concêntricas; lenta na parte excêntrica.
Duração: Até gerar fadiga em duas séries (máximo de 30 repetições).
Frequência: Diariamente.
Ambiente: Em casa.
Feedback: Inicialmente, facilitação tátil ou eletromiografia da superfície com biofeedback, diminuída
após se conseguir contração isolada.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: Esse exercício foi escolhido para aumentar a força
do músculo glúteo médio isolado do músculo tensor da fáscia lata. Como o grau do TMM é de 2+/5,
escolheu-se uma posição que diminui a ação da gravidade para permitir toda ADM. Usou-se faixa
elástica de baixa resistência para garantir a contração concêntrica do glúteo médio durante o
movimento de abdução e a contração excêntrica de retorno da abdução em uma posição com menor
ação da gravidade. Espera-se que a ADM completa atue nas propriedades de comprimento e tensão
do glúteo médio (i. e., capacidade de criar força por toda a amplitude, incluindo a encurtada).
MODIFICAÇÃO OU GRADAÇÃO DO EXERCÍCIO: À medida que a força se desenvolver por toda a
amplitude, o exercício deve progredir para uma posição contra a gravidade (i. e., decúbito lateral).
Após ser alcançado um grau 3+/5 do TMM, devem ser introduzidas atividades funcionais em estação
(i. e., estabilidade e mobilidade controlada). Depois de conseguidas a estabilidade e a mobilidade
controlada, o exercício pode progredir para atividades funcionais da marcha (i. e., habilidade).
Em cada nível de atividade, parâmetros de dosagem específicos podem ser manipulados para se
continuar o exercício e preparar para a gradação do nível seguinte. Em cada nível, é preciso cuidado
para assegurar sinergia entre o glúteo médio e o músculo tensor da fáscia lata na estabilização do
quadril no plano frontal, observando-se a posição da pelve e do fêmur e prevenindo-se a inclinação
anterior da pelve, marcha de Trendelenburg ou rotação medial do fêmur. Nas posições de cadeia
fechada, pélvica neutra, tibial e alinhamento do pé, os três eixos complementam a posição do
quadril.

PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:

Postura: Orientar o paciente sobre posturas assimétricas que reforçam um músculo glúteo médio
fraco alongado (i. e., em estação com peso deslocado para o lado afetado, resultando em uma crista
ilíaca alta).
Movimento: Durante a marcha, pensar na contração da musculatura glútea ao toque do calcanhar,
para prevenir marcha de Trendelenburg.

Intervenção Selecionada 9.2

Ver Estudo de Caso no 9

PROBLEMA: Dor no quadril direito após sustentação de peso prolongada.

META A CURTO PRAZO (4 A 6 SEMANAS):

• O paciente tem grau muscular 3+/5 no músculo glúteo médio
• O paciente consegue andar 10 minutos com dor 2/10 e marcha de Trendelenburg reduzida.

META A LONGO PRAZO (12 A 16 SEMANAS):

• O paciente tem grau muscular 4+/5 no músculo glúteo médio
• O paciente consegue andar quilômetros com dor 1/10.

Exercício Fase inicial Fase tardia

Abdução do quadril Abdução do quadril em decúbito Abdução do quadril em decúbito

ventral (ver Intervenção lateral (Automanejo 19.4 –
Selecionada 9.1) Níveis III-IV)

Alongamento ativo do trato Ensinar uso de rolo de espuma Estiramento ativo ao final do
iliotibial (TIT) para automobilizar TIT (Figura Nível V – Automanejo 19.4
7.49)

Treinamento funcional Agachamento (Automanejo 19.9) Agachamento búlgaro (Auto-

manejo 19.9 – Nível III)
 Bloco de Construção 9.3

Que tipo de lesão o músculo glúteo médio pode sofrer se for ativado cronicamente em uma posição
alongada? Isso poderia ser uma explicação para a dor lateral no quadril?

A teoria de “força central” nas regiões lombopélvica e cervical é outro conceito fundamental que certamente diz
respeito a postura e movimento ótimos.86–89 No Capítulo 17, discutimos a teoria de força central em detalhe, junto com
descrições de exercício terapêutico para desenvolvê-la. O leitor deve consultar a seção intitulada “Desempenho muscular”
no Capítulo 17, A Região Lombopélvica, para revisão da literatura e discussão detalhada deste tópico.
Quanto ao componente de resistência do desempenho muscular, a fatigabilidade de um músculo afeta sua participação
em um binário de forças, particularmente em movimentos repetidos. A fadiga muscular afeta o movimento, mas a
resistência muscular em geral não é um fator na perpetuação do alinhamento ótimo em repouso; o comprimento dos
músculos e as estruturas periarticulares sustentam o alinhamento ótimo. É necessária pouca atividade muscular para
manter uma posição em estação relaxada.90 Contudo, quando existe lesão, até mesmo uma pequena demanda sobre a
musculatura pode ser problemática.
O controle da postura é uma tarefa bastante complexa no sistema motor humano. Há evidência de que o controle
postural para a estabilidade e a orientação requeira input proprioceptivo de numerosos músculos para gerar o torque
apropriado na manutenção da posição corporal.91,92 Os órgãos sensoriais envolvidos na manutenção do controle do
equilíbrio e da orientação do corpo incorporam input somatoaferente, vestibular e visual para avaliar a posição atual do
corpo. Em consequência, o processo motor coordena estratégias posturais para diminuir o desvio do corpo e mantê-lo
dentro da base de sustentação. Sugeriu-se que a lesão ao pescoço ou a estruturas do otólito que influenciam o feedback
aferente poderia contribuir para a perda de consciência e controle da postura.93 Portanto, o fisioterapeuta precisa observar
as estratégias globais e locais, segmentares, ao examinar e tratar problemas de postura (ver Bloco de Construção 9.4).

Bloco de Construção 9.4

Considerar um indivíduo com 23 anos de idade que sofreu uma distensão de segundo grau do
tornozelo. Dê uma explicação para o fisioterapeuta considerar equilíbrio em cadeia fechada no
programa de tratamento.

Dor
Na introdução deste capítulo, discutimos a abordagem cuidadosa para identificar a correlação e/ou causalidade de dor com
postura e movimento. Em determinadas circunstâncias, os padrões de postura e movimento são a questão, enquanto em
outras não existe uma associação clara.13 Um conceito a ser discutido é a noção de que muita atenção à postura e ao
movimento pode e cria um efeito “nocebo”. Tal efeito é prejudicial para a saúde e produzido por fatores psicológicos ou
psicossomáticos, como expectativas negativas com relação ao tratamento ou ao prognóstico.94 O que dizemos aos
pacientes importa. Se enfatizarmos muito a postura e o movimento, o paciente pode achar que nunca vai conseguir um
alto nível de adesão e desempenho e, portanto, não será efetivo para reduzir os níveis de dor. Além disso, os
fisioterapeutas podem contribuir inadvertidamente para padrões mal adaptativos, com medo de evitar posturas e
movimentos que o paciente diz causarem dor. Podemos utilizar uma linguagem como “otimizar os padrões de postura e
movimento pode ajudar a diminuir o desencadear da dor pelos tecidos sensíveis”, em vez de passar a mensagem de que
eles sentem dor por erros na postura e no movimento. Por fim, queremos restaurar a homeostasia do sistema e a
“capacidade abrangente”,95 expressão usada com referência à variabilidade do sistema de movimento, não à postura ou
forma ideal, mas a capacidade para se posicionar ou mover em uma variedade de padrões sem provocar sintomas.
Todos nós já sentimos dor em um membro e percebemos a maneira diferente de nos mover por causa da dor. A dor
pode induzir movimento anormal (mal adaptativa), movimento anormal pode induzir dor (adaptativa) e pode ser difícil
diferenciar causa e efeito. Quando um estresse mecânico perpetua o sintoma ou impede a resolução da condição dolorosa,
é preciso diagnosticar e tratar a causa mecânica. Por fim, hábitos de postura e padrões de movimento que contribuem para
a causa mecânica da dor precisam ser modificados, para permitir que o sistema nervoso se equilibre e crie um ambiente de
cura com o estresse ótimo para os tecidos cicatrizarem.96
A dor pode alterar ou não uma determinada postura ou um movimento, dependendo da gravidade do sintoma e da
magnitude ou intensidade do estresse imposto pela postura ou movimento. Entretanto, a dor previsivelmente associada à
postura e ao movimento pode levar o fisioterapeuta a compreender os fatores cinesiopatológicos que contribuem para a
dor. Por exemplo, um paciente sente dor no ombro ao nadar; os problemas de movimento associados à dor sentida ao
nadar (disparo nociceptivo) e secundariamente às alterações no padrão de movimento que reduzem ou eliminam a dor
(acalmam o sistema nervoso) podem determinar a intervenção.
Um teste clínico que pode ser administrado é o da rotação glenoumeral em decúbito ventral 90/90. O paciente é
posicionado com o braço abduzido 90° e o cotovelo flexionado 90° e o antebraço pendente verticalmente ao lado da mesa
(ver Figura 9.14). Pede-se ao paciente para girar ativamente o ombro em direção medial. O examinador palpa e observa a
TCIR da cabeça umeral. Se for observada translação anterior excessiva da cabeça umeral e o movimento for doloroso, o
teste de acompanhamento é ensinar o paciente a controlar a translação anterior e observar o efeito sobre a dor. Se a dor
diminuir ou for eliminada com o controle sobre a translação anterior, essa alteração vai determinar a intervenção. O
profissional precisa fazer outros testes para determinar os comprometimentos específicos que contribuem para o
deslocamento anterior da cabeça do úmero, como fraqueza ou estiramento excessivo do subescapular, rigidez da cápsula
posterior e/ou um redondo maior ou deltoide anterior dominante ou curto.

Figura 9.14 Ilustração da posição do teste de movimento para rotação glenoumeral medial.

O tratamento baseia-se na correção dos comprometimentos associados ao padrão cinesiopatológico durante exercícios
específicos e, por fim, durante padrões de movimento funcional. Ao tratarmos o comprometimento do movimento, a dor
com frequência desaparece sem requerer necessariamente tratamento direto do tecido que é a fonte de dor (ver Bloco de
Construção 9.5).

Bloco de Construção 9.5

Considerar uma mulher de 54 anos de idade nadadora máster com dor na parte anterior do ombro
após 15 min de nado no estile livre. Ela foi submetida a uma avaliação completa por um ortopedista,
incluindo ressonância magnética (RM) para descartar laceração do manguito rotador. O exame do
fisioterapeuta dela revela os seguintes comprometimentos primários de funções corporais:

1. Fraqueza dolorosa à rotação glenoumeral medial e à adução

2. Músculos trapézio (partes inferior e médio) e serrátil anterior 3+/5

Como a fraqueza dos rotadores glenoumerais mediais e dos rotadores escapulares para cima
contribui para a dor na parte anterior do ombro durante o nado em estilo livre?

Comprometimentos anatômicos e características antropométricas

Comprometimentos anatômicos podem predispor pessoas a problemas de postura e movimento passíveis de resultar na
SDME. Indivíduos com comprometimentos anatômicos (p. ex., escoliose, cifose decorrente de doença de Scheuermann,
anteroversão do quadril) correm maior risco de desenvolver SDME devido à alteração de hábitos de postura e padrões de
movimento. Por exemplo, um indivíduo com doença de Scheuermann tipicamente apresenta cifose moderada a acentuada.
Tal paciente é propenso a ter cifose ainda mais exagerada, além do comprometimento anatômico, devido ao efeito da
gravidade e do peso dos membros superiores na postura cifótica. A acentuação da cifose torácica pode desencadear dor
torácica, no pescoço, no ombro, na região lombar ou no quadrante inferior, graças aos alinhamentos compensatórios da
coluna vertebral, da cintura escapular, da cintura pélvica e dos membros inferiores.
O paciente pode adotar padrões de movimento que perpetuem a postura cifótica. Por exemplo, durante a inclinação
para a frente, em vez de iniciar o movimento com atividade fásica concêntrica do músculo reto do abdome e controlar o
abaixamento com os extensores excêntricos da coluna vertebral e do quadril, o movimento de inclinação pode ser
produzido por atividade tônica concêntrica do reto abdominal e desaceleração fásica excêntrica dos extensores da coluna
vertebral e do quadril. Esse último padrão de movimento contribuiria para maiores forças cifóticas sobre a coluna torácica
do que o padrão anterior.
As características antropométricas também podem contribuir para o comprometimento da postura e do
movimento.97,98 Imagine um homem alto com ombros largos e pelve alta e estreita. O ritmo lombopélvico ideal é tal que o
movimento na coluna lombar deve ser acompanhado por movimento da pelve girando sobre os quadris.99 O homem alto
com ombros largos e pelve alta estreita tem um centro de massa mais alto que uma mulher de altura mediana com a pelve
relativamente larga. Quando o homem se inclina para a frente, é mais provável que o ponto de fulcro seja na coluna
lombar que nos quadris, por causa do centro de massa mais alto. Portanto, o homem tem uma tendência maior a se
inclinar com flexão lombar excessiva e rotação pélvica limitada (Figura 9.15). Com essa estratégia de inclinação para a
frente usada ao longo da vida, a articulação do quadril corre risco de desenvolver hipomobilidade na direção de flexão e
os segmentos lombares correm risco de tornar-se hipermóveis também na direção da flexão. A hipermobilidade da coluna
lombar à flexão pode se manifestar em outros padrões de postura e movimento, como sentar, alcançar e atividades
esportivas como a fase de impulsão da bola no movimento de saque no tênis. Comprometimentos relacionados de
comprimento e desempenho muscular podem resultar de comprometimentos do movimento e contribuir para perpetuar e
exagerar ainda mais o movimento defeituoso (ver Bloco de Construção 9.6).

Figura 9.15 A. Ritmo lombopélvico normal. B. Ritmo lombopélvico defeituoso com menos movimento da pelve em relação aos
quadris. Em homens, isso resultaria das características antropométricas de uma parte superior do corpo pesada em relação à
inferior.
 Bloco de Construção 9.6

O ângulo valgo do homem é diferente do ângulo da mulher, com as mulheres tendendo a ter ângulos
valgos maiores. Como o ângulo valgo predisporia uma atleta a lesão sem contato do ligamento
cruzado anterior? Que exercícios preventivos você incluiria no esquema de treinamento da atleta?

Comprometimentos psicológicos
O vínculo entre postura e movimento e dor já foi discutido com detalhes neste capítulo, mas é válido abordar o ponto de
vista psicológico. A pesquisa aponta para uma interação complexa e dinâmica de variáveis biológicas, psicológicas e
sociais que influenciam o movimento e sua relação com a dor e a incapacidade relacionada com ela.106 Há evidências
crescentes de que o medo relacionado com a dor é um mecanismo particularmente importante no início e na manutenção
da incapacidade relacionada com a dor.101–106 O medo relacionado com a dor refere-se ao quanto um indivíduo acredita
que determinados movimentos ou ações exacerbarão a dor ou uma lesão associada a dor106 e, em geral, está associado a
comportamento de evitação desses movimentos e atividades.106–109 A redução contínua das atividades pode resultar no
estabelecimento de um ciclo negativo, caracterizado por alteração dos padrões de movimento, descondicionamento físico,
redução da autoeficácia e afeto negativo.110 Isso pode resultar em impacto prejudicial sobre os sistemas musculoesquético
e cardiovascular,111 agravando ainda mais o problema da dor e levando a maior evitação das atividades. Acredita-se que
tal ciclo, denominado “medo-evitação”,111 seja mantido tanto pela redução na ansiedade que resulta do sucesso em evitar
as atividades temidas111 como do reforço dos temores associados a dor, à medida que o indivíduo se permite poucas
oportunidades de “desafiar” suas crenças sobre as consequências de certos movimentos.
Existe suporte empírico considerável para a noção de que o medo associado à dor está relacionado com a incapacidade
em pacientes com dor crônica.104,113 Estudos mostraram que pacientes com muito medo relacionado com a dor tendem a
superestimar seus níveis esperados de dor em determinadas situações e interromper as atividades mais cedo que aqueles
que preveem menos dor.114 Também há indicações de que o medo relacionado com a dor pode ser mais fortemente
associado a incapacidade que à intensidade da dor ou a outras características biomédicas da condição do
paciente.101,103,109,111,115 Por exemplo, Waddell et al.116 descobriram que as crenças de medo-evitação sobre a dor foram
preditores melhores de incapacidade autorrelatada nas AVDs do que o padrão anatômico de dor, o padrão temporal da dor
ou a intensidade da dor. E, embora essa pesquisa seja convincente e não possamos subestimar o componente de medo-
evitação do comprometimento do movimento, também precisamos prestar atenção à qualidade do movimento. Temos que
ensinar o paciente a mover-se com eficiência, segurança e a menor tensão biomecânica para os tecidos afetados ao abordar
os comprometimentos funcionais que contribuem para a dor.
Está além do âmbito da prática da fisioterapia lidar com a complexidade do arcabouço biopsicossocial que contribui
para a dor e para o comprometimento do movimento. Em casos de dor crônica, é indispensável uma abordagem
multidisciplinar. Se o fisioterapeuta determina que o estado psicológico do paciente está inibindo a recuperação, está
indicado o encaminhamento a um profissional da saúde mental. Pode ser necessário interromper a fisioterapia até que a
condição psicológica melhore, ou pode prosseguir caso se determine que a continuação da intervenção é benéfica para a
recuperação psicológica. À medida que o estado psicológico melhora, o papel do fisioterapeuta é reintroduzir os
movimentos que eram evitados. Conforme o movimento é restaurado, a confiança melhora e o comportamento de medo-
evitação diminui – rompendo assim o ciclo de dor e medo-evitação do movimento (ver Bloco de Construção 9.7).

Bloco de Construção 9.7

Considerar uma mulher de 45 anos de idade com história de dor crônica no quadril e na região
lombar. Ela é capaz de fazer um programa completo de automanejo com segurança e tem
conseguido controlar a dor 80% do tempo. Todavia, ela teme voltar à academia e você acha
necessário para melhorar a condição física geral dela. Como você a ajudaria a voltar aos exercícios de
um programa na academia de ginástica?
Considerações sobre a fase da vida
Observamos o efeito da idade sobre a postura e o movimento. Não se espera que crianças se enquadrem em um padrão de
postura e movimento de adultos, primariamente porque o indivíduo em desenvolvimento exibe mobilidade e flexibilidade
muito maiores do que o adulto.117 Desvios do desenvolvimento surgem em muitas crianças que têm quase a mesma idade
e melhoram ou desaparecem sem tratamento corretivo, apesar de influências ambientais desfavoráveis.117 No entanto, em
algumas crianças, os desvios do desenvolvimento são perpetuados pelo hábito. A observação repetida (não um único
exame) pode determinar se um desvio do desenvolvimento está sendo perpetuado pelo hábito. Se a condição permanecer
estática ou aumentar, estarão indicadas medidas corretivas. Não é provável que uma criança com menos de 5 anos de
idade tenha hábitos inadequados e pode ser prejudicada por medidas corretivas que não são necessárias. Ao avaliar uma
criança em desenvolvimento, verifique a ADM dos quadris e da coluna vertebral para verificar se o comprometimento
postural é flexível. Se não for, poderão ser necessárias radiografias e atenção imediata (Figura 9.16). Ocorrem alterações
do desenvolvimento nos pés, nos joelhos, nos quadris, na pelve, no tronco e na cintura escapular. No Boxe 9.7 há uma
lista dos desvios comuns do desenvolvimento em crianças, que devem diminuir gradualmente à medida que a criança
chega à adolescência e à idade adulta.
Um comprometimento anatômico particular que não é considerado uma postura normal do desenvolvimento ocorre
durante a adolescência. Os fisioterapeutas que trabalham com pré-adolescentes e adolescentes devem fazer uma
investigação de rotina para detectar escoliose. Após o diagnóstico de escoliose, o adolescente pode ser encaminhado a um
médico especializado no tratamento de escoliose e um programa de tratamento abrangente pode ser desenvolvido.
Há evidência de que as alterações no movimento começam a ocorrer no final da meia-idade, provavelmente devido ao
declínio gradual das capacidades funcionais.118 De modo geral, a execução de movimentos voluntários requer que duas
metas sejam alcançadas simultaneamente: desempenho acurado de movimento voltado para um objetivo por um lado e
manutenção do equilíbrio e da postura apropriada, ou conjunto de posturas, por outro (para uma revisão, ver Horak e
Macpherson119 e Massion et al.).120 O envelhecimento acrescenta um desafio a mais com a coordenação entre equilíbrio e
movimento, causando problemas progressivos no nível do sistema nervoso central, bem como no sistema sensoriomotor.
De acordo com Millanvoye,121 decréscimos no desempenho que são inicialmente imperceptíveis tornam-se detectáveis em
torno dos 40 a 45 anos de idade e só são observados a ponto de não poderem ser ignorados depois dos 60 anos de idade.
Portanto, a possibilidade de detecção precoce de alterações mínimas entre adultos jovens e de meia-idade na coordenação
entre equilíbrio e movimento pode ser uma janela na evolução do risco de queda à medida que os indivíduos envelhecem.
A identificação dessas alterações e sua evolução temporal poderia dar a base para programas preventivos de reabilitação
no intuito de diminuir o risco de quedas traumáticas e facilitar a autonomia máxima.122 Há pesquisas interessantes nessa
área, com maior ênfase na prevenção, à medida que entendemos o efeito do envelhecimento sobre o equilíbrio e o
movimento.
 Figura 9.16 Lordose fisiológica na puberdade. Essa forma de lordose (seta da esquerda) é observada durante a segunda
infância, pouco antes da puberdade. A coluna vertebral é flexível e a lordose desaparece quando a criança se inclina para a frente
(seta da direita).

Boxe 9.7

Desvios da postura durante o desenvolvimento

Pés

• Arcos plantares planos (pés chatos) são normais em crianças pequenas

• Até os 6 ou 7 anos de idade, espera-se a formação de um arco plantar satisfatório.

Joelhos
• Joelho valgo é normal em crianças até 5 anos de idade (cerca de 5 cm entre os tornozelos é
normal em uma criança de estatura média)
• Até os 6 ou 7 anos de idade, o joelho valgo deve diminuir ou desaparecer
• Joelho varo postural em crianças na idade escolar não é aceitável, devendo ser instituídas medidas
corretivas
• O joelho valgo pode apresentar-se como compensação para o joelho varo, com a hiperextensão
dos joelhos.

Quadris
• A rotação medial do fêmur é a mais comum e frequentemente resulta de anteversão do quadril,
promoção do pé, hiperextensão do joelho, joelho varo postural e, menos frequentemente, joelho
valgo. Verifique origens estruturais e trate com as medidas corretivas adequadas
• Por volta da adolescência, o fêmur deve estar em um alinhamento neutro
• A rotação lateral do fêmur é mais comum em meninos mais novos
• Rotação lateral persistente deve ser tratada, porque pode ser prejudicial na idade adulta.

Região lombopélvica
• Abdome protruso é normal em crianças
• Por volta dos 10 a 12 anos de idade, o abdome não deve mais estar protruso
• A lordose atinge o auge aos 9 a 10 anos de idade e deve diminuir gradualmente daí em diante
• Padrões de lateralidade surgem em crianças em idade escolar, mais comumente com o quadril
alto e ombro baixo do lado dominante. Isso deve ser monitorado se for limítrofe ou exagerado.

Cíngulo escapular
• Inclinação escapular é normal em crianças em idade escolar
• A proeminência deve diminuir à medida que a criança se aproxima da adolescência.
De Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA. Posture and Pain. Huntington, NY: Robert E. Krieger Publishing, 1970.

Influências ambientais
As atividades em que um indivíduo participa e o ambiente em que vive podem ter efeitos favoráveis ou adversos sobre a
postura e o movimento. A natureza das atividades e o tempo gasto executando-as e se o efeito de posturas habituais e
movimentos repetidos durante uma atividade são reforçados ou contrapostos por posturas habituais ou movimentos
repetidos em outras atividades determinam o efeito geral cumulativo da postura e do movimento. Estresses são impostos
sobre as estruturas básicas do corpo humano por atividades cada vez mais especializadas e limitadas ou repetitivas (p. ex.,
trabalhar indefinidamente durante horas diante de um computador, ir para casa exausto, ficar sentado a maior parte da
noite em uma cadeira reclinada na frente da televisão).
As atividades de um indivíduo precisam ser consideradas como um todo na aferição de seus efeitos sobre a postura e o
movimento. A concentração sobre um tipo de atividade pode provocar desequilíbrio muscular, mas uma combinação de
atividades pode ser quase tão desfavorável se cada uma envolver o mesmo tipo de movimento ou posição. Por exemplo,
uma pessoa que trabalha diante de um monitor que começa a tocar piano em seu tempo de lazer não tem uma alteração
real no tipo de atividade.
Vários fatores ambientais, como estações de trabalho, camas, travesseiros, assentos de automóveis, cadeiras e mesas
escolares, bem como calçados, influenciam a postura e o movimento. Essas influências ambientais devem ser tornadas as
mais favoráveis possível. Em Orientações ao Paciente 9.1, estão delineadas dicas importantes para a ergonomia
apropriada em uma estação de trabalho. Esse seria um recurso útil para todos os pacientes que passam muito tempo diante
de um computador. Quando não podem ser feitos ajustes importantes, pequenos ajustes costumam ajudar bastante. Uma
discussão sobre influências ambientais não é completa sem referência à mecânica do corpo com relação a levantar-se e
caminhar. Essas estratégias devem ser examinadas e modificadas da maneira mais favorável possível, de acordo com as
circunstâncias individuais.

Orientações ao Paciente 9.1

Lista de verificação para uma estação de trabalho amigável

A posição sentada é um fator importante para manter o corpo alinhado corretamente para minimizar
o estresse sobre as costas e os músculos. Uma leve inclinação para trás no encosto da cadeira relaxa
os músculos das costas e facilita a circulação sanguínea. Contudo, inclinar muito as costas para trás
pode resultar em uma postura desalinhada do pescoço.
1. Nível de visão: o topo da tela deve ficar na altura dos olhos; mais baixo para usuários bifocais. A
distância de tela deve ser correspondente ao comprimento do braço (45 a 90 cm).
2. Porta-documento: centralizado entre o monitor e o teclado, ou próximo da tela.
3. Cadeira com encosto: deve proporcionar apoio firme para a região lombar. O encosto e o assento
da cadeira devem ser facilmente ajustáveis quanto à altura e à inclinação pelo usuário.
4. Teclado e mouse: a altura do teclado deixa os braços relaxados e os antebraços paralelos ao piso.
Se usar um mouse ou outro dispositivo semelhante, ele deve ser colocado perto do teclado.
5. Posição do punho: reto (neutra). Apoio do punho – apoio acolchoado, que permita mobilidade na
posição de repouso, na mesma altura da parte anterior do teclado. (Não usar apoio do punho
enquanto estiver usando o teclado.)
6. Posição dos joelhos: devem estar no nível do quadril ou abaixo. Ter bastante espaço para as
pernas sob a mesa de trabalho.
7. Posição dos pés: apoiados com firmeza no chão ou em um apoio apropriado.
 Sentado reclinado
Manter as costas ligeiramente inclinadas para trás no encosto da cadeira relaxa os músculos das
costas e promove a circulação do sangue. Ficar muito para trás pode resultar em posturas
desalinhadas do pescoço.

Exame e avaliação
Postura
Os marcos ósseos e pontos de referência postural que foram discutidos antes neste capítulo são colocados em prática nos
testes de alinhamento postural (Figura 9.17). Em estação, a postura do paciente deve ser examinada duas vezes: uma na
postura “típica” e outra na “padronizada”. Para observar a postura “típica” do paciente, peça-lhe que marche no mesmo
lugar 10 vezes, faça uma respiração profunda e expire. Isso estimula o paciente a ficar de pé na sua postura natural,
sustentando peso. O fio de prumo deve bisseccionar o tubérculo púbico do paciente, uma vez que se permite que os pés
fiquem a uma distância assimétrica da linha média. O profissional então observa o paciente de frente, de ambos os lados e
de costas, observando se há assimetrias. Por exemplo, uma pessoa que fica de pé com a maior parte de seu peso sobre a
extremidade inferior direita e mantém a extremidade inferior esquerda em abdução do quadril pode ter fraqueza por
estiramento dos abdutores do quadril direito e encurtamento dos adutores do quadril direito. Além disso, essa postura cria
inclinação lombar para o lado direito, com encurtamento do quadrado lombar direito e alongamento do quadrado lombar
esquerdo. Assim que a postura natural do paciente tiver sido observada e as assimetrias forem anotadas, o profissional
deve então observar a postura a partir de uma posição “padronizada”. Para padronizar a posição, o paciente deve colocar
um pé de cada lado pé do terapeuta, que então retira seu pé de entre os pés do paciente. O alinhamento deve bisseccionar
esse espaço. A vantagem de usar o pé do terapeuta como referência é que a posição pode ser repetida a cada consulta do
paciente, qualquer que seja a disponibilidade do fio de prumo. O paciente deve ser observado novamente de frente, de
ambos os lados e de costas, anotando-se quaisquer assimetrias nessa posição. O desvio dos vários pontos de referência
com relação ao fio de prumo revela até que ponto o alinhamento do indivíduo é insatisfatório. Quando são avaliados
desvios do alinhamento, eles são descritos como leves, moderados ou graves.67 Outros testes de alinhamento podem ser
realizados em várias posições, como sentado, em decúbito e em apoio unipodal. Diferenças entre os lados e desvios dos
padrões aceitáveis podem ser observados.
 Figura 9.17 Para fins de teste, o cliente fica de pé ao lado de um fio de prumo suspenso. Para a observação de costas e de
frente, o indivíduo fica com os pés equidistantes da linha; para a vista lateral, o ponto do fio de prumo é imediatamente anterior ao
maléolo lateral. O ponto da base deve ser o ponto de referência fixo, porque a base é a única parte estacionária ou fixa da postura
em pé.

Além da avaliação da postura-padrão, o fisioterapeuta também deve examinar o alinhamento segmentar específico dos
segmentos adjacentes em uma região. Por exemplo, a posição de L V com relação a S I pode ser relevante em uma
condição lombar. Se L V estiver em ligeira rotação, isso pode ser uma fonte de nocicepção devido ao estresse
biomecânico sobre os tecidos do segmento em movimento. O tratamento desse defeito de alinhamento segmentar
específico pode ser vital para a redução de sintomas e a recuperação completa do paciente.
A postura pode ajudar o profissional a produzir hipóteses sobre o comprimento muscular. Por exemplo, a inclinação
anterior da pelve pode sugerir flexores do quadril encurtados e músculos abdominais alongados. Testes específicos para o
comprimento muscular são necessários para validar as hipóteses e determinar o comprimento real do músculo. Definições
dos termos sobre o comprimento muscular são apresentadas no Boxe 9.8.

Movimento
O exame do movimento no contexto clínico pode ser um desafio. O equipamento para análise computadorizada do
movimento é oneroso e não é de fácil utilização por parte do usuário no contexto típico da fisioterapia. Aplicativos de
vídeo estão facilmente disponíveis para o consumidor e podem dar análise e feedback aceitáveis. Além disso, o
profissional pode confiar nos seguintes procedimentos de teste para a análise do movimento de uma única articulação:
 Boxe 9.8

Definições de termos sobre o comprimento muscular

• Estiramento é definido como músculos ou ligamentos colocados sob tensão e implica um estado
em que músculos ou ligamentos estão em inatividade
• Um músculo curto limita a ADM à medida que esta se relaciona com o padrão cinesiológico
• Um músculo alongado é mais comprido que o padrão cinesiológico; o estiramento surge após o
movimento ter excedido a amplitude de movimento normal
• Em geral, o termo tenso é usado para encurtamento ou estiramento, mas os últimos não têm
significados equivalentes. À palpação, um músculo encurtado e cansado parece tenso. Um
músculo alongado e cansado também parece tenso à palpação. Como a palavra tenso implica que
um músculo não deve ser estirado, os termos curto e alongado são preferidos para descrever o
comprimento do músculo e assegurar que o estiramento seja aplicado apenas a músculos
encurtados
• Define-se rigidez como a alteração na tensão por unidade de comprimento.123 Quando se avalia o
movimento passivo de uma articulação, todos os tecidos que a cruzam contribuem para a
resistência, que pode ser descrita como resistência articular.1 Para as finalidades deste texto,
rigidez refere-se à resistência presente durante o alongamento passivo de um músculo e tecido
conjuntivo, não durante a contração muscular ativa.

• Habilidades de palpação e observação precisa dos padrões de movimento básico em uma única articulação podem ser
utilizadas para se determinar como o padrão de movimento replica o padrão cinesiológico da TCIR em um membro
para esse movimento (p. ex., observando-se ou palpando as articulações glenoumeral ou escapulotorácica enquanto se
eleva o braço em flexão)
• Pode-se recorrer à palpação ou à eletromiografia para determinar o padrão e a sincronização da atividade muscular em
certo movimento, comparando-se com padrões cinesiológicos conhecidos.

O fisioterapeuta pode confiar nos seguintes procedimentos de teste para a análise do movimento de múltiplos
segmentos:

• Ao fazer a análise da marcha, interrompa o movimento em fases, observe cada segmento ou componente (i. e., grupo
de segmentos) durante cada fase e relacione movimentos do segmento com o processo do movimento. Por exemplo, a
subida em um degrau pode ser interrompida na fase de balanço ou de apoio (Figura 9.18). Cada segmento pode ser
analisado e as relações podem ser determinadas. Por exemplo, uma estratégia de mover o quadril na região
lombopélvica está relacionada com flexão insuficiente do quadril e do joelho e dorsiflexão do tornozelo na fase de
balanço, e a posição de Trendelenburg (pelve caída para o lado oposto aos abdutores fracos do quadril) na fase de
apoio está relacionada com padrões de movimento anormais similares (i. e., ocorre adução do quadril durante a
marcha e na posição de Trendelenburg)
• Descrições similares de padrão de movimento podem ser desenvolvidas para cada movimento necessário para as
AVDs (p. ex., passar da posição sentada para a de pé, descer escada, mobilidade no leito, alcançar algo). Ao descrever
estratégias de padrão de movimento, é possível determinar as variações nos padrões de movimento e desvios dos
padrões saudáveis e eficientes. O leitor deve consultar uma referência mais completa sobre esse assunto quanto às
síndromes específicas de comprometimento regional do movimento.1

Outras técnicas de exame podem dar indícios dos resultados esperados. Ao compilar resultados de testes de ADM,
comprimento muscular, mobilidade articular e desempenho muscular, o fisioterapeuta pode levantar hipóteses sobre a
qualidade da TCIR e os padrões de recrutamento muscular durante o movimento ativo. Os testes essenciais mínimos de
comprimento muscular que devem ser incluídos em qualquer exame de postura ou movimento dos quadrantes superior e
inferior estão listados no Boxe 9.9. Os testes essenciais mínimos de força posicional que devem ser incluídos em qualquer
exame de postura ou movimento do tronco e do quadrante superior ou inferior estão listados no Boxe 9.10. O reexame do
movimento após a realização de outros testes capacita o profissional a entender melhor a complexidade do movimento.

Boxe 9.9

Testes essenciais de comprimento muscular

Quadrante inferior
• Isquiotibiais: teste que deve distinguir entre os isquiotibiais mediais e laterais
• Gastrocnêmio-solear: teste que deve distinguir entre o gastrocnêmio e o solear
• Músculo tensor da fáscia lata e trato iliotibial
• Flexores do quadril: teste que deve discriminar entre o músculo tensor da fáscia lata, o músculo
reto femoral e o músculo iliopsoas1
• Rotadores do quadril: teste que deve distinguir entre os rotadores mediais e laterais.

Quadrante superior
• Redondo maior e grande dorsal
• Romboides maior e menor e levantador da escápula
• Peitoral maior
• Peitoral menor
• Rotadores do ombro: teste que deve distinguir entre os rotadores mediais e laterais.

Figura 9.18 Subida em degrau, consistindo em (A) fase de balanço, em que o quadril e o joelho estão flexionando para trazer o
pé para a superfície do degrau, e (B) fase de apoio, em que o corpo está sendo erguido sobre o degrau.
Intervenção
A postura, o alinhamento e o movimento saudáveis, efetivos e eficientes são considerados parte integrante do bem-estar
geral. Embora alterações da postura e do movimento possam ser consideradas um tipo de comprometimento, não podem
ser consideradas da mesma forma um comprometimento do desempenho muscular, da ADM, do comprimento muscular
ou da mobilidade articular. Comprometimentos na postura e no movimento podem resultar de muitos fatores, incluindo
funcionais, anatômicos, psicológicos e ambientais.
Para se desenvolver um tratamento eficiente, efetivo, para problemas da postura e do movimento, todos os
comprometimentos, limitações de atividade e restrições de participação resultantes de comprometimentos na postura e no
movimento e que contribuem para ambos devem ser entendidos. O efeito de fatores de risco predisponentes, tratamentos
prévios e influências ambientais também deve ser levado em consideração.
Neste capítulo, apresentamos um fundamento para o desenvolvimento de tratamentos com exercícios terapêuticos para
tratar comprometimentos da postura e do movimento. No restante do capítulo, vamos descrever o tratamento com
exercício terapêutico para a postura e o movimento de acordo com o modelo de tratamento descrito no Capítulo 2.

Sistema de movimento
Qualquer ou todos os subsistemas do sistema de movimento podem estar envolvidos direta ou indiretamente no
desenvolvimento de comprometimentos da postura e do movimento e, portanto, devem ser considerados no tratamento.
Em geral, os subsistemas passivo e ativo requerem tratamento direto para a correção de comprometimentos da postura e
do movimento, enquanto o subsistema neural é mais crítico para os problemas do movimento que para os da postura.
Alterações no subsistema cognitivo/emocional podem limitar o progresso de um indivíduo com comprometimentos de
postura ou movimento. Se for esse o caso, pode ser necessário o encaminhamento apropriado a um profissional de saúde
mental para conseguir o resultado funcional desejado. Alterações no subsistema de suporte de vida podem afetar
diretamente a postura e o movimento (i. e., padrões defeituosos de respiração ou pouca energia para o movimento) ou
indiretamente por meio de déficits no transporte de oxigênio em doença sistêmica que contribua para mais
comprometimentos na postura e no movimento.61 No Boxe 9.11 há exemplos de alterações nos subsistemas do sistema de
movimento associadas à postura e ao movimento.

Boxe 9.10

Testes essenciais de força posicional

Tronco
• Músculos abdominais: devem ser realizados testes separados para o reto abdominal e os oblíquos
interno e externo.67 Além disso, deve-se avaliar a capacidade de contração do transverso
abdominal.124

Quadrante inferior
• Músculo iliopsoas
• Músculo glúteo médio
• Músculo glúteo máximo
• Músculos isquiotibiais
• Músculo quadríceps femoral
• Músculo tensor da fáscia lata.

Quadrante superior
• Músculo serrátil anterior
• Músculo trapézio (partes superior, média e inferior)
Músculos infraespinal e redondo menor
 • Músculo subescapular.1

Outros sistemas corporais podem estar envolvidos direta ou indiretamente e devem ser considerados, se necessário,
para melhorar a postura e o movimento. Por exemplo, um paciente que se apresente com comprometimentos de postura e
movimento no quadril pode ter comorbidade decorrente de incontinência urinária causada por fraqueza do assoalho
pélvico e depleção de estrogênio.125 A correção completa de problemas de postura e movimento no quadril não pode ser
conseguida sem se pensar em disfunção do assoalho pélvico, que é causada por problemas dos sistemas de movimento,
urogenital e endócrino. O vínculo entre o sistema de movimento e incontinência urinária é discutido no Capítulo 18.
Nesse caso, sem considerar os problemas urogenitais e desequilíbrios hormonais associados, não se corrige o problema do
assoalho pélvico, impedindo a função ótima dos músculos do assoalho pélvico. Como dois dos músculos do assoalho
pélvico também são usados para a função do quadril (i. e., músculos obturador interno e piriforme), a disfunção do
assoalho pélvico pode contribuir para comprometimento da postura e do movimento do quadril, que pode contribuir para
mais disfunção do assoalho pélvico e assim o ciclo continua. É preciso abordar todos os sistemas envolvidos para corrigir
o comprometimento da postura e do movimento do quadril.

Boxe 9.11

Fatores do sistema de movimento que contribuem para comprometimentos da postura e do

movimento

Subsistema passivo
• Problemas de estruturas corporais, como escoliose ou anteversão do quadril
• Alterações funcionais, como joelho varo funcional, cifose torácica ou adução do quadril como
resultado de posição em estação assimétrica crônica
• Características antropométricas, como pelve larga, pelve alta, pernas compridas etc.
• Glúteo médio hiperestendido, contribuindo para crista ilíaca alta e discrepância funcional no
comprimento dos membros.

Subsistema ativo
• Fadiga fácil do músculo serrátil anterior, contribuindo para redução da rotação escapular em
atividades repetitivas acima da cabeça
• Distensão do músculo glúteo médio, contribuindo para nível reduzido de atividade e alteração dos
padrões de movimento
• Subsistema neural
• Redução ou perda da inervação do músculo glúteo máximo, associada a posição em estação com
hiperextensão do quadril, para evitar o uso excêntrico do M. glúteo com flexão controlada
• Dominância do músculo tensor da fáscia lata durante a flexão do quadril, contribuindo para a
flexão do quadril com rotação medial
• Tempo de latência do músculo vasto medial oblíquo, contribuindo para alterações do movimento
patelofemoral.

Subsistema de suporte
• Padrões respiratórios inadequados, associados a alinhamento anormal da caixa torácica e
padrões de movimento também anormais das costelas e da coluna torácica.

Subsistema cognitivo/emocional
• Depressão associada a postura curvada ou marcha arrastada
• Evita o movimento por medo
 • Aumento da tensão muscular associado a estresse.

Atividade e dosagem
Numerosas atividades ou técnicas podem ser escolhidas para restaurar postura e movimento sadios e eficientes:

• Alongamento de músculos encurtados e melhora da extensibilidade de tecidos miofasciais rígidos

• Melhora do desempenho muscular nos músculos que exibem atrofia, fraqueza, distensão ou baixa resistência
• Sustentação e fortalecimento de músculos alongados na amplitude encurtada
• Otimização da mecânica corporal, da ergonomia e da conscientização postural
• Normalização do alinhamento segmentar
• Treinamento de conscientização de padrões de postura preferidos
• Otimização do equilíbrio e da coordenação
• Ensinar estratégias de controle motor para o controle ótimo sobre o movimento segmentar, intersegmentar e corporal
total
• Treinamento de estratégias respiratórias apropriadas.

Esta não é uma lista completa porque praticamente todas as intervenções com exercícios terapêuticos podem afetar a
postura e o movimento. Como a postura e o movimento são componentes do modelo de intervenção, toda atividade ou
técnica deve promover a postura e o movimento ótimos. Em geral, ao ensinar uma atividade ou técnica de exercício, o
profissional não deve comprometer os padrões cinesiológicos de postura e movimento, a menos que a modificação seja
necessária devido a doença, patologia, ou comprometimento funcional ou anatômico. No entanto, o fisioterapeuta pode
decidir permitir que o(a) paciente se exercite e movimente em padrões não ótimos, para demonstrar capacidade de
compreensão e estimular a confiança dele(a) no sentido de que consegue tolerar um movimento inferior ao ideal sem
provocar sintomas. Naturalmente, a adesão estrita à postura e ao movimento ótimos está indicada nas seguintes condições:

• Lesão pós-aguda, para proteger o tecido danificado

• Atividades com alta carga
• Interrupção de hábitos de postura e movimento associados a dor
• Alterações temporárias para dessensibilizar o ecossistema
• Respeito à adaptação.

Identificar e priorizar os subsistemas do sistema de movimento, combinando com o conhecimento da condição

funcional dos comprometimentos do componente, pode ajudar a determinar as atividades ou técnicas necessárias,
incluindo os parâmetros de postura, movimento e modo. Os parâmetros de dosagem dependem do componente
prejudicado (p. ex., ADM, comprimento muscular, mobilidade articular e desempenho muscular), estágio do controle
motor e condição funcional do tecido que estiver sendo tratado.
Para ilustrar esses pontos, considerar um paciente com distensão leve do músculo trapézio inferior (parte ascendente
do músculo trapézio segundo a Terminologia Anatômica), cifose torácica e escápulas abduzidas, inclinadas anteriormente
e viradas para baixo em repouso (Figura 9.19). O paciente usa abdução escapular excessiva, rotação medial e inclinação
anterior durante atividades em que precisa alcançar algo à sua frente. A prevenção desses problemas é preferível e deve
haver uma investigação cuidadosa de qualquer postura, atividade ou técnica que permita maior estiramento do músculo
trapézio. O comprimento ideal de estruturas periarticulares e tecido miofascial ajuda a manter o alinhamento ideal da
postura com um mínimo de esforço muscular. Quando esses tecidos são muito estirados, eles não conseguem oferecer
suporte adequado, a(s) articulação(ões) desvia(m) da posição neutra, a postura fica defeituosa e é necessário esforço
muscular ou tensão passiva excessiva para manter o alinhamento ideal. Nesse caso, é possível que o trapézio inferior sofra
distensão por hiperestiramento e que a postura (cifose torácica), o alinhamento da escápula (abduzida e virada para baixo)
e os padrões de movimento (abdução da escápula, inclinação anterior e rotação medial) perpetuem essa condição. Está
indicado o tratamento de propriedades passivas (i. e., amplitude curta de apoio [i. e., bandagem elástica – ver Capítulo
25], fortalecimento ativo do M. trapézio inferior) associado a alterações biomecânicas (i. e., cifose torácica reduzida,
alteração da ergonomia do local de trabalho) e fatores neurais (treinamento de padrões de alcance sem abdução excessiva
da escápula, inclinação anterior ou rotação medial). Combinar técnicas para os subsistemas passivo, ativo e neural é mais
produtivo e eficiente com relação ao tempo que focar apenas em um subsistema isoladamente.
Quanto ao subsistema ativo, o objetivo é melhorar o desempenho muscular alterando as propriedades de comprimento
e tensão do trapézio inferior. Esse componente do comprometimento do desempenho muscular em geral passa
despercebido, mas é crítico para conseguir equilíbrio muscular no intuito de restaurar postura e movimento saudáveis e
eficientes. A tendência pode ser alongar os peitorais menor e maior opostos encurtados (o que também contribui para
alterar a postura e o movimento da escápula). Entretanto, se for dada atenção apenas ao alongamento do músculo curto
sem apoiar e fortalecer o músculo alongado, o equilíbrio em torno da articulação pode não ser conseguido. Outro exemplo
desse princípio é o caso de uma pessoa com inclinação pélvica anterior e lordose lombar. Se os flexores do quadril forem
alongados sem encurtamento adaptativo dos músculos abdominais (ver Capítulo 17), a pelve não assume uma posição
neutra na posição de pé relaxada.

Figura 9.19 Esta figura ilustra a adução e a rotação para baixo da escápula direita com relação à esquerda.

Uma atividade que pode ser útil nessa situação é fortalecer os músculos alongados de maneira adaptativa na amplitude
encurtada. A premissa dessa estratégia de tratamento é melhorar a força do músculo alongado na amplitude curta, onde ele
tem a maior dificuldade de criar tensão. Se o foco do exercício for no fortalecimento sem atenção para a capacidade de
criar tensão na amplitude encurtada, o exercício pode reforçar o desequilíbrio muscular, aumentando a força na amplitude
alongada. É preciso cautela ao tomar decisões a respeito do estágio de controle motor, dos parâmetros de posição, modo,
movimento e dosagem para dar o estímulo ótimo para o fortalecimento, sem sobrecarregar o músculo visado ou promover
a substituição por um sinergista dominante (i. e., trapézio superior) ou antagonista (i. e., peitoral menor ou maior). Ao se
determinar cada um desses parâmetros, é preciso considerar a condição funcional do tecido (i. e., alterações associadas ao
comprimento ou grau de tensão).
A estabilidade pode ser o ponto inicial do estágio de controle motor, porque o fortalecimento é a atividade escolhida e
a especificidade é crítica para não forçar a amplitude alongada ou o antagonista usado excessivamente. Em geral, o
músculo alongado é incapaz de manter o membro contra a gravidade quando posicionado na amplitude curta, como
resultado da alteração nas propriedades de comprimento e tensão. Para o fortalecimento ótimo, pode ser necessário
encurtamento do braço de alavanca ou exercício em uma posição com menor ação da gravidade (ver Automanejo 25.2 no
Capítulo 25). À medida que o músculo se torna mais forte na amplitude encurtada, o alongamento do braço de alavanca e
o exercício contra a gravidade podem modificar o exercício. Contrações isométricas submáximas na amplitude curta
podem ser ideais no início, prosseguindo-se com contrações concêntricas-excêntricas em toda a amplitude, à medida que o
desempenho muscular e a tensão do alongamento melhorem e os tecidos cicatrizem (se houver distensão ou tendinopatia).
Depois que a estabilidade e a mobilidade forem restauradas, o exercício pode progredir para mobilidade controlada e
habilidade, indo por fim para padrões de movimento funcional que envolvem todo o corpo como o último nível de
dificuldade.
A dosagem deve seguir as diretrizes para o treinamento de força, para melhorar o desempenho muscular e gerar
hipertrofia do trapézio inferior, de maneira a proporcionar aos antagonistas a rigidez que contrabalança (peitorais maior e
menor). Por fim, os parâmetros de dosagem da resistência podem ser aplicados à medida que forem incorporados
movimentos mais funcionais.
 O alongamento simultâneo dos peitorais maior e menor não é recomendado devido às técnicas que, em geral, são
usadas para esse tipo de estiramento. O estiramento típico de canto ou no batente da porta (ver Figura 25.6) tem uma
tendência a colocar estresse excessivo sobre a cápsula anterior da articulação glenoumeral e, portanto, não é aconselhável.
Nesse caso, os “segmentos mais livres se movem” e a cápsula anterior vai sofrer alongamento desnecessário e os
músculos peitorais continuarão encurtados. O fortalecimento progressivo do trapézio tem um efeito de alongamento dos
peitorais menor e maior e é uma forma de “alongamento ativo” altamente recomendada (ver Automanejo 25.2 e Boxe
25.13).
Também pode ser necessário cuidar dos padrões respiratórios (Respiração torácica, Capítulo 24) se o peitoral menor
estiver rígido devido a uso excessivo, por ser um músculo acessório da respiração. O alongamento visa ao subsistema
passivo, e a respiração ao subsistema de suporte. Ambas as técnicas podem iniciar no estágio de mobilidade de controle
motor, progredindo um tanto paralelamente com aquele para o trapézio inferior no sentido de mobilidade e habilidade
controladas.
Por fim, a função articular isolada de movimentos ótimos da escápula precisa ser incorporada nos padrões de
movimento de todo o corpo (i. e., mobilidade e habilidade controladas). Quando esse estágio é apropriado, podem surgir
alterações no movimento em áreas relacionadas. Talvez a escápula abduza durante movimentos para a frente devido a uma
falta de flexão do quadril durante padrões de alcance ou de rotação torácica ou do quadril durante padrões de alcance com
o corpo cruzado. As áreas relacionadas podem requerer tratamento para se restaurar a função normal do cíngulo escapular.

Orientações ao paciente e técnicas adjuvantes

A orientação quanto à atenção para o alinhamento postural em posições ocupacionais ou recreativas frequentemente
mantidas ou prolongadas é fundamental para (a) otimizar a posição articular em repouso e sua função, (b) reduzir a tensão
imposta sobre músculos alongados e (c) aumentar a tensão imposta sobre músculos encurtados para restabelecer o
equilíbrio muscular. Fotografias do paciente em uma postura de repouso típica e com a postura corrigida podem servir
como um feedback importante para induzir alteração. Vídeos de vários padrões de movimento usados repetidamente nas
AVDs e atividades recreativas também servem como um feedback excelente. Podem ser necessárias modificações
ergonômicas para melhorar o ambiente do paciente (ver Orientações ao Paciente 9.1). Se não for viável fazer uma visita
ao local de trabalho, uma fotografia dele pode ser analisada para dar sugestões de mudanças. Outros hábitos de postura,
incluindo posições em decúbito, podem ser analisadas e feitas sugestões. Travesseiros sob a cabeça, sob ou entre os
joelhos ou sob a cintura quando em decúbito lateral (Figura 9.20) podem ser sugeridos para dar suporte ótimo a regiões
corporais nas posições em decúbito. Os calçados constituem outro tópico sobre o qual o fisioterapeuta pode dar
recomendações (ver Capítulo 21).
Técnicas adjuvantes como dispositivos de sustentação (p. ex., coletes, calhas, órteses, bandagem elástica) podem ser
usadas temporariamente para ajudar a criar mudanças associadas ao comprimento e proprioceptivas ou permanentemente
para a correção parcial ou completa de comprometimentos de estruturas corporais. Por exemplo, a bandagem elástica pode
ser usada temporariamente na região torácica para melhorar a propriocepção de um paciente com relação à sua postura
cifótica (Figura 9.21). Toda vez que o paciente se mover em flexão torácica excessiva, a bandagem elástica serve como
um lembrete. Em contrapartida, pode ser necessário um dispositivo de sustentação permanente como uma órtese corretiva,
para melhorar o alinhamento de toda a cadeia cinética e da cinética e cinemática da marcha em um indivíduo com pé varo
estrutural (ver Capítulo 21).
 Figura 9.20 O uso de travesseiros sob a cabeça, sob a cintura e entre os joelhos pode posicionar a coluna vertebral em
alinhamento ótimo em decúbito lateral.

Figura 9.21 Bandagens elásticas ao longo da coluna torácica podem servir como biofeedback para desestimular flexão torácica
excessiva. A melhor maneira de aplicar a bandagem elástica é com o paciente em uma posição de quatro apoios, com a coluna
torácica em posição neutra.

Pontos-chave
• Apesar de nossa intuição, na literatura não há correlações fortes entre postura, movimento, dor, função e participação
em atividades
• A postura e o movimento são importantes quando mudanças nos padrões reduzem ou eliminam a dor, o paciente está
se recuperando de lesão aguda para proteger o tecido danificado, são realizadas atividades sob condições de carga alta
ou por períodos prolongados, ou você escolhe usar a atividade para adaptação do tecido ou dessensibilização
 É preciso cautela ao criar efeito nocebo colocando muita ênfase na maneira “correta” de movimento. Passar um nível
•
de confiança na capacidade de compreensão e focar na variabilidade versus uma forma certa de se mover
• Temos padrões cinesiológicos para orientar a avaliação e o tratamento
• A avaliação de comprometimentos da postura e do movimento requer a identificação de desvios dos padrões
aceitáveis na postura e no movimento e avaliação de fatores contribuintes, como alterações funcionais e fatores
ambientais, estruturais, do desenvolvimento e emocionais
• A intervenção com exercício terapêutico para problemas de postura e movimento envolve a priorização dos
subsistemas do sistema de movimento e alterações relacionadas, a determinação cuidadosa das atividades ou técnicas
apropriadas e do estágio de controle motor, bem como a prescrição acurada de parâmetros de dosagem para um
resultado bem-sucedido
• O sucesso do tratamento de comprometimentos na postura e no movimento pode afetar diretamente os fatores
cinesiopatológicos responsáveis pelo desenvolvimento, pela perpetuação ou pela recorrência da SDME.

Questões de raciocínio crítico

1. Como os comprometimentos da postura e do movimento estão relacionados com a SDME?
2. Defina postura ideal em relação aos marcos superficiais na vista lateral.
3. Considere o Estudo de caso no 9 na Parte 7.
a. Ante o alinhamento da postura do paciente em questão, que músculos você imagina que estejam muito alongados?
Que músculos você imagina que estejam muito encurtados?
b. Liste os subsistemas passivo, ativo e neural do sistema de movimento que contribuem para a alterações do
movimento nesse paciente.
c. Desenvolva uma lista inicial de exercícios, orientação postural e retreinamento do movimento para esse paciente.
Prossiga com a lista de exercícios de acordo com os estágios de controle motor.

Atividades de Laboratório

1. Avalie a postura de seu colega de laboratório de frente, de lado e de costas. Ante o alinhamento
de seu colega, que músculos você imagina que estejam muito alongados ou encurtados?
2. Projete um programa de exercício que alongue os músculos que podem estar muito curtos e
fortaleça os que podem estar muito alongados.
3. Avalie a estratégia de seu colega para levantar da posição sentada para a ortostática. Divida o
movimento nas partes componentes. Avalie os pés, os tornozelos, os joelhos, os quadris, a pelve e
a coluna lombar, torácica e cervical em torno de todos os três eixos de movimento durante cada
componente.
4. Como você daria feedback para modificar a estratégia de controle motor de seu colega ao
levantar-se da posição sentada para a de pé? Que pistas verbais, táteis e visuais você daria? Que
comprometimentos passivos e ativos podem estar contribuindo para o comprometimento de
movimento?
5. Avalie a estratégia de equilíbrio unipodal de seu colega. Como ele move o centro de massa sobre
a base de sustentação? O que acontece nos pés, joelhos, quadril, pelve e coluna vertebral? Você
acha que seu colega usa uma estratégia correta? Se não, o que está errado? Um lado é diferente
do outro? Que fatores contribuintes podem ser responsáveis pela estratégia errada de
movimento? Elabore hipóteses sobre quais problemas você poderia identificar (i. e.,
Trendelenburg e sua relação com a força do cíngulo pélvico).

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LEITURA SUGERIDA

Sahrmannn SA. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis, MO: Mosby, 2002.
A
dor é uma experiência psicossomática, que é afetada por fatores culturais, históricos, ambientais e sociais. A
prevalência da dor crônica aumenta a partir dos 18 até os 70 anos de idade, e aproximadamente 23% dos
pacientes na sétima década de vida queixam-se de dor crônica.1 É mais comum em mulheres do que em homens.
Diferentemente de certos comprometimentos, como perda do movimento ou da força, que podem ser observados e
medidos com instrumentos, como goniômetros e dinamômetros, a dor é difícil de ser medida. Embora o movimento
limitado produza limitações da atividade ou restrições na participação observáveis, a dor produz limitações da atividade e
restrições na participação que nem sempre podem ser observadas por uma pessoa leiga. Essa situação produz ansiedade
para o paciente e pode constituir uma fonte de conflito entre cônjuges, membros da família, amigos e colegas de trabalho.
O fisioterapeuta precisa reconhecer o impacto profundo da dor sobre o paciente e fornecer-lhe estratégias para controlar a
dor.

Definições
A dor é um componente da maioria das condições musculoesqueléticas observadas na clínica e, com frequência,
constituem o principal motivo que leva o paciente a procurar assistência médica. A International Association for the Study
of Pain (IASP) define a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou
potencial, ou descrita em termos desse dano.”2 Essa definição foi revista, porém permanece inalterada desde a sua
publicação, em 1994.3 A dor aguda está associada a distensões musculares, tendinite, contusões, cirurgia ou lesões
ligamentares. Embora seja importante reconhecer e tratar a dor aguda, esse tipo de dor é, habitualmente, de curta duração.
A maioria dos indivíduos consegue tolerar esse tipo de dor, visto que sabem que ela é temporária. Com frequência, a dor
aguda é tratada com sucesso com analgésicos não narcóticos, como os fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
e determinados agentes, como gelo.
A dor crônica é a dor que persiste após a remoção do estímulo nocivo. Inclui a dor persistente após cicatrização de
uma lesão aguda e a dor de causa desconhecida. Não se trata simplesmente de uma dor aguda que persiste por mais
tempo. Pode não haver nenhuma relação entre a extensão da patologia e a intensidade ou localização anatômica da dor. A
dor crônica produz alterações profundas nos aspectos físicos, emocionais, psicológicos e sociais da vida do paciente
(Boxe 10.1). A dor crônica é um componente importante de determinados problemas, como fibromialgia, síndrome de
fadiga crônica (SFC), síndrome de dor miofascial, doenças autoimunes e dor lombar. A fisioterapia tem como meta o
tratamento da dor, dos comprometimentos dos músculos e movimentos e das limitações de atividade e restrições na
participação que resultam dela.
 Boxe 10.1

Características da síndrome de dor crônica.*

1. Uso de medicamentos adquiridos com prescrição médica além da duração recomendada e/ou uso
abusivo ou dependência de medicamentos adquiridos com prescrição ou outras substâncias.
2. Dependência excessiva de profissionais de saúde, cônjuge ou família.
3. Descondicionamento físico secundário atribuível à falta de uso e/ou comportamentos de
medo/evitação.
4. Afastamento das atividades sociais, incluindo trabalho ou lazer.
5. Incapacidade de retornar ao funcionamento anterior à lesão depois de um período de
incapacidade, resultando em incapacidade de reassumir os papéis habituais no trabalho, na
família e no lazer.
6. Desenvolvimento de sequelas psicossociais após o incidente, incluindo ansiedade, medo-evitação,
depressão ou comportamentos de doença não orgânica.
*São necessárias três ou mais características para o diagnóstico.4,5

A dor referida é a dor sentida em um local distante da localização da lesão ou doença. Embora a dor seja sentida em
outra parte do corpo, mesmo assim ela é muito real. O exame e a avaliação podem se tornar difíceis quando não há uma
compreensão dos padrões comuns de dor referida. O profissional deve sempre considerar outras fontes distantes de dor
quando examina um paciente com dor aguda ou crônica.

Fisiologia da dor
A dor é uma experiência sensorial complexa. A fisiologia da dor é muito complexa para ser discutida de modo detalhado
neste texto. Entretanto, essa breve visão geral irá fornecer uma compreensão da fisiologia da dor e a base científica das
técnicas utilizadas para tratá-la.

Fontes da dor
A dor aguda resulta de lesão tecidual microtraumática ou macrotraumática. O microtrauma é definido como um
problema musculoesquelético de longa duração ou recorrente, que não foi iniciado por um evento desencadeante isolado.
O microtrauma é exemplificado pela lesão causada por uso excessivo, em que a atividade repetitiva excede a capacidade
de reparo e remodelagem do tecido, de acordo com as cargas impostas. O atleta que participa de um campeonato de tênis
no fim de semana e o trabalhador que faz horas extras estão propensos a sofrer lesões microtraumáticas. O macrotrauma
é definido como uma lesão imediatamente perceptível, envolvendo traumatismo súbito, direto ou indireto.6 O
macrotrauma pode provocar dor por lesão direta dos tecidos. As luxações articulares causam lesão da cápsula articular e
tecido periarticular, enquanto as lesões ligamentares ou tendinosas provocam lesão dos respectivos tecidos colagenosos. O
microtrauma e o macrotrauma resultam em uma resposta inflamatória, que secundariamente produz dor. O macrotrauma
também provoca dor diretamente por meio de lesão dos nociceptores, que são receptores sensitivos de alto limiar do
sistema nervoso somatossensorial periférico. Os nociceptores têm a capacidade de transduzir e codificar estímulos
nocivos.3
A dor crônica pode surgir subitamente ou aparecer de modo muito gradual. Essa dor tem fortes efeitos psicológicos,
emocionais e sociológicos.7,8 Os indivíduos com dor crônica tendem a apresentar transtornos significativos do sono,
sintomas depressivos, alterações do apetite e diminuição da atividade e socialização.5,9,10 As teorias acerca da origem da
dor crônica sugerem um aumento da sensibilização dos nociceptores e alterações em nível espinal, que perpetuam alças de
retroalimentação positiva no ciclo de dor-espasmo.11 Esse fenômeno é denominado sensibilização central. A
sensibilização central é definida como “um aumento da responsividade dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso
central (SNC) a seus impulsos aferentes normais ou sublimiares”.3 Foi formulada a teoria de que a hipersensibilidade
central origina-se de tecidos enfermos adjacentes.12–14
Essa hipersensibilidade pode originar-se de patologia local (i. e., hérnia de disco, patologia dos processos articulares,
estenose) ou de inflamação em determinadas condições, como osteoartrite e doença reumatológica, que sensibilizam os
neurônios do corno dorsal à inflamação. Essa patologia de uma articulação ou músculo desencadeia impulsos aferentes
para a medula espinal, aumentando a atividade do corno dorsal, do trato espinotalâmico e dos neurônios talâmicos. A
atividade elevada aumenta a frequência basal de disparo dos neurônios do corno dorsal e aumenta a sensibilidade aos
estímulos periféricos nocivos e não nocivos e ao movimento articular. A estimulação repetitiva com aumento progressivo
da resposta nos neurônios do corno dorsal é denominada somação temporal e constitui um conceito fundamental na
compreensão da dor crônica15 (Tabela 10.1).
Quando ocorre dano ao sistema nociceptivo central, a atividade aferente não nociceptiva torna-se capaz de
desencadear a dor.16 Estímulos que anteriormente eram inócuos (i. e., movimento ativo, toque, temperatura, pressão)
tornam-se dolorosos. Isso é denominado dor não nociceptiva (DNN). Esses aferentes não nociceptivos não estão
anormais, porém estão atuando com um SNC sensibilizado. Bennett15 descreve quatro características clínicas da DNN.
Essas características estão listadas no Boxe 10.2. A fisiopatologia da DNN inclui a sensibilização central de nocicepção
contínua ou pregressa, convergência de impulsos aferentes nociceptivos e não nociceptivos sobre o mesmo neurônio
secundário no corno dorsal, a experiência de dor sobre neurônios de faixa dinâmica ampla (FDA) e expansão dos campos
receptivos, estendendo a dor além dos limites originais.15

Tabela 10.1 Características da sensibilização central.

1.Alterações no processamento sensorial do encéfalo (dor, bem como outros estímulos aferentes)

2.Disfunção das vias opioides descendentes antinociceptivas

3.Facilitação das vias descendentes de promoção da dor

4.Aumento da atividade no encéfalo, em áreas envolvidas em sensações de dor aguda

5.Atividade adicional do encéfalo em áreas normalmente não envolvidas em sensações de dor aguda

6.Expansão das áreas dolorosas

7.Sintomas centrais associados, como fadiga, fotossensibilidade e outros estímulos habitualmente

inócuos, sensibilidade ao estresse

8.Déficits cognitivos

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Boxe 10.2

Características da dor não nociceptiva.

1. A dor parece não corresponder à patologia tecidual, ou pode não haver nenhuma evidência de
patologia tecidual.
 2. Hiperalgesia, quando a dor é maior do que a esperada em relação ao estímulo.
3. Alodinia, em que estímulos normalmente inócuos produzem dor.
4. A região dolorosa estende-se além da área esperada, com base na patologia tecidual original
(porém não é dor irradiada).

Com frequência, os pacientes relatam áreas progressivamente crescentes de dor. A dor parece disseminar-se da área
originalmente dolorosa para áreas adjacentes. O campo receptivo periférico dos neurônios do corno dorsal aumenta em
resposta à dor crônica e pode ser responsável por esse aumento da área dolorosa.17 A base de algumas dessas alterações
pode consistir em aumento da sensibilização dos neurônios de FDA a partir do impulso nociceptivo, fazendo com que eles
respondam com maior intensidade a mais impulsos nociceptivos e a impulsos aferentes de maior área.16 Após serem
sensibilizados aos impulsos nociceptivos provenientes de nervos periféricos, os neurônios de FDA irão responder a
estímulos não nocivos tão intensamente quanto respondiam a outros estímulos antes da sensibilização.15 A dor crônica que
parece propagar-se ao longo de um membro ou para áreas adjacentes pode resultar de:

• Aumento da área do campo receptivo

• Aumento do disparo basal
• Aumento da sensibilidade a estímulos mecânicos após inflamação aguda ou crônica.

A dor irradiada ou referida é considerada um erro de percepção. Por exemplo, a dor que se origina de tecidos viscerais
profundos pode irradiar-se para a região cutânea da mesma inervação segmentar. A dor que se origina do sistema
geniturinário pode irradiar-se para a região lombar, devido à origem segmentar comum em T11-L2. A dor cardíaca
irradia-se para o ombro, devido aos segmentos T1-T2 comuns. Como os impulsos aferentes provenientes dos receptores
viscerais fazem sinapse no corno dorsal, a informação também provém de aferentes cutâneos. A convergência dessa
informação que chega ao corno dorsal resulta na sensação de dor que se origina da pele. Esse mesmo princípio explica o
uso da estimulação elétrica em locais distantes para reduzir a dor visceral.

Vias da dor
A dor é transmitida a partir de aferentes nociceptores e não nociceptores periféricos. Os nociceptores na periferia são
ativados por estímulos mecânicos, como pressão forte, irritantes como substâncias químicas (p. ex., bradicinina,
substância P, histamina) ou elementos nocivos, como calor ou frio em excesso.
Os nociceptores nos tecidos periféricos transmitem a informação da dor por meio das fibras A-delta e C. As fibras A-
delta são pequenas fibras mielinizadas, que transmitem informação de dor e temperatura. A informação é transmitida até
a medula espinal, em uma velocidade aproximada de 15 m por segundo.18 As fibras A-delta são mais responsivas a
estímulos mecânicos e, provavelmente, são responsáveis pela sensação de dor nas lesões agudas. As fibras do tipo C são
fibras amielinizadas e lentas, que transmitem a informação sobre dor difusa ou dor em queimação a partir de receptores
polimodais. Os receptores polimodais são receptores que respondem a uma variedade de estímulos, como temperatura e
pressão. As fibras polimodais do tipo C são encontradas nas camadas mais profundas da pele e em praticamente todos os
outros tecidos, com exceção do próprio sistema nervoso. Elas também são conhecidas como terminações nervosas livres e
respondem a estímulos térmicos, químicos e mecânicos. As fibras C são provavelmente responsáveis pela sensação
continuada de dor após a retirada do estímulo nocivo. A velocidade de transmissão até a medula espinal é de
aproximadamente 1 m por segundo.
Na medula espinal, as fibras A-delta entram nas raízes dorsais, emitindo fibras colaterais que ascendem e descendem
por vários segmentos antes de sua entrada na substância cinzenta. Essas fibras terminam nas células das lâminas I e V. As
fibras C mais lentas também entram na raiz dorsal e, em seguida, na substância cinzenta e fazem sinapse ao nível de
entrada ou ascendem ou descendem um nível ou dois antes de entrarem na substância gelatinosa das lâminas II e III.
Ocorre algum processamento da informação na medula espinal antes de a informação ser transmitida aos níveis
superiores. Foram encontrados receptores importantes na terminação dos aferentes nociceptivos primários no corno
dorsal, em particular N-metil-D-aspartato (NMDA), que são ativados e colocados em um estado de prontidão para
ativação.19 A ativação dos receptores de NMDA faz com que os neurônios da medula espinal sejam mais receptivos a
todos os estímulos aferentes. Esses receptores constituem um mecanismo primário no desenvolvimento da somação
temporal, sensibilização central e alterações nos campos receptivos periféricos.
Examinando de modo mais detalhado a medula espinal, encontramos três tipos de interneurônios no corno dorsal, que
são classificados com base na sua resposta à estimulação periférica:
• Mecanossensíveis de baixo limiar, que respondem apenas a estímulos inócuos, como tocar a pele
• Nociceptivos específicos, que respondem apenas a estímulos nocivos de alto limiar
• FDA, que respondem a uma ampla variedade de estímulos nocivos e não nocivos.

Na medula espinal, outros fatores que contribuem para a perpetuação da dor crônica são os seguintes:

• Mudanças nos padrões de disparo dos interneurônios FDA

• Convergência de estímulos provenientes de vários receptores no corno dorsal (base teórica da teoria do controle por
comporta)
• Presença da substância P, um neuromodulador que demonstrou ser responsável pela transmissão da informação nociva
na medula espinal.17 A substância P reduz o limiar de excitabilidade sináptica, sensibilizando os neurônios espinais de
segunda ordem. A substância P também facilita a expansão dos campos receptores e a ativação dos interneurônios
FDA por impulsos aferentes não nociceptivos.15

A partir do corno dorsal, esses sinais ascendem pelo trato espinotalâmico contralateral (via ascendente), na substância
branca ventrolateral da medula espinal até o núcleo posterolateral ventral do tálamo. O trato espinotalâmico transmite
informações nocivas e térmicas. O trato espinotalâmico também envia ramos colaterais para o núcleo cinzento
periaquedutal (CPA) do tronco encefálico. As sinapses nessa via são sensíveis à morfina e constituem um importante
componente do sistema de modulação da dor. A estimulação do núcleo CPA produziu analgesia. O tálamo é capaz de
alguma percepção consciente da dor antes que essa informação alcance o giro pós-central do córtex cerebral.20 Além do
trato espinotalâmico, alguns estímulos nocivos ascendem na coluna dorsal ipsilateral do sistema espinobulbar (Figura
10.1).
A percepção da dor também é influenciada por impulsos descendentes. O indivíduo que continua praticando esporte,
apesar de um osso fraturado, ou a avó que levanta um carro para salvar uma criança são exemplos dessas vias
descendentes em atuação. Esses sistemas são complexos, e as relações entre os componentes desses sistemas estão sendo
investigadas. Uma visão geral é fornecida para explicar o fundamento lógico de algumas técnicas empregadas no controle
da dor.
 Figura 10.1 Diagrama das vias ascendente e descendente relacionadas com a dor. (De DeLeo JA. Basic science of pain. J Bone
Joint Surg Am 2006;88(Suppl 2):58-62. doi:10.2106/JBJS.E.01286.)

O controle descendente da dor ocorre por meio de sistemas opioides e não opioides. A liberação de opioides
endógenos pelo tronco encefálico relacionada com o exercício alcançou uma grande publicidade na imprensa leiga. A
“euforia do corredor” que ocorre com a corrida de longa distância tem sido atribuída à liberação de β-endorfina e de
metionina-encefalina pelos centros superiores do SNC. A localização desses opioides varia entre o núcleo CPA, o
hipotálamo, o tálamo, a substância gelatinosa e estruturas do mesencéfalo.11 Os impulsos aferentes para os interneurônios
encefalinérgicos na substância gelatinosa provêm de fibras descendentes do mesencéfalo (i. e., núcleo CPA), que utilizam
a serotonina como transmissor. A injeção de opioides na medula espinal inibe a atividade dos neurônios do corno dorsal
desencadeada por estímulos nocivos.11 Outros neurônios descendentes provenientes do mesencéfalo utilizam a
norepinefrina como transmissor e proporcionam uma ação analgésica por meio de inibição direta dos neurônios
nociceptivos do corno dorsal, em lugar de fazê-lo por meio dos interneurônios encefalinérgicos.18
O efeito analgésico dos opioides endógenos não ocorre em todo os pacientes com dor crônica.21–24 Enquanto o
exercício em indivíduos saudáveis induz a liberação de opioides endógenos pela hipófise e pelo hipotálamo, foi
constatado que o exercício em pacientes com dor crônica demonstra disfunção nos mecanismos de controle inibitórios da
dor endógena.22,24–25 A causa dessa disfunção em alguns pacientes com dor crônica não é conhecida, embora a
hereditariedade possa constituir um fator.26 Além disso, as expectativas do paciente em relação à analgesia parecem ter
impacto na inibição descendente.17 Até mesmo quando pacientes esperaram a ocorrência de analgesia e relataram
diminuição da dor, os níveis de atividade espinal sugeriram uma disfunção endógena inibitória continuada.28 Essa
disfunção do sistema inibitório descendente pode constituir o motivo das “crises” observadas em alguns indivíduos após a
realização de exercício. Essa disfunção parece estar limitada aos indivíduos com evidência bem definida de sensibilização
central25 (Evidência e Pesquisa 10.1). A prescrição de exercícios em pacientes com dor crônica deve ser altamente
individualizada e flexível. Pesquisas continuadas na área das influências descendentes em pacientes com dor crônica
poderão proporcionar o desenvolvimento de tratamentos mais efetivos para o controle da dor e melhor orientação sobre
exercício terapêutico no futuro.

Evidência e Pesquisa 10.1

Pacientes com sensibilidade central podem sentir-se pior com um programa de exercícios,
apresentando exacerbações após o exercício, devido à ausência das influências opioides
descendentes. Entretanto, o fisioterapeuta pode ser capaz de usar um exercício em outras regiões do
corpo para tratar a dor. Anderson et al.29 constataram que o tratamento da dor em uma região do
corpo reduzia a sensibilidade à pressão em outras partes do corpo. Pacientes podem conseguir
realizar um exercício em partes do corpo que não estejam dolorosas, de modo a tratar a
sensibilização central. Em seu artigo de revisão, Daenen et al.30 sugeriram que o exercício aeróbico é
melhor para a prevenção da enxaqueca, enquanto exercícios específicos para pescoço e ombro são
mais efetivos para as cefaleias de tipo tensional. Esses autores também observaram que existe uma
falta de analgesia endógena em alguns pacientes com dor crônica, reforçando o conceito de
programa individualizado. Além disso, recomenda-se fortemente o uso de estratégias suficientes de
recuperação.

Teoria da dor
Melzack e Wall propuseram a teoria da comporta para a dor, em 1965, com revisões acrescentadas em 1982.11 Essa teoria
substituiu as teorias da dor anteriormente defendidas, como as teorias de especificidade e padronização.11 A base da teoria
da comporta é a convergência dos neurônios de primeira ordem e neurônios de segunda ordem associados dentro da
substância gelatinosa (Figura 10.2). O sistema possui quatro componentes, isto é, neurônios aferentes, neurônios
internunciais dentro da substância gelatinosa, células de transmissão (células T) e controle descendente dos centros
superiores.31 A atividade das células T é regulada pelo equilíbrio entre os impulsos das fibras de grande diâmetro e de
pequeno diâmetro provenientes da periferia e o controle descendente das células superiores. Esse equilíbrio regula a
transmissão da informação da dor.
A substância gelatinosa modula a informação que chega (i. e., regula a posição da comporta) em nível pré-sináptico,
antes da passagem da informação para os neurônios de segunda ordem. Quando a informação que chega aumenta a
atividade da substância gelatinosa, ocorre inibição pré-sináptica, fechando a comporta. A informação não é transmitida
dos neurônios de primeira ordem para os de segunda ordem para transmissão subsequente aos centros superiores. Se
forem estimulados receptores periféricos associados às fibras mielinizadas de grande diâmetro, a atividade na substância
gelatinosa pode fechar a comporta para a transmissão da informação de dor pelas fibras C mais lentas.
Essa teoria proporciona o fundamento para técnicas cujo objetivo é “fechar a comporta” para a transmissão da dor.
Diversos estímulos periféricos podem fechar a comporta para a dor.

• A estimulação por modalidades térmicas, como calor e frio, pode “bloquear” com sucesso a transmissão da dor pelas
fibras mais lentas na substância gelatinosa e diminuir a dor
• Os impulsos elétricos produzidos pela aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) podem bloquear
preferencialmente a transmissão de impulsos de dor (o que é discutido na seção “Agentes adjuvantes”).
• O exercício pode diminuir com sucesso a dor pela estimulação dos receptores aferentes das articulações. Esses sinais
seguem o seu percurso pelas fibras A-β, que possuem maior diâmetro e transmitem a informação em velocidades mais
altas (30 a 70 m/s) do que as fibras de dor mais lentas.
• A estimulação mecânica dos receptores periféricos pode ser obtida por meio de massagem tecidual.

A teoria da comporta da dor continua sendo objeto de revisões, visto que o controle descendente a partir dos centros
superiores também influencia a transmissão da informação sobre a dor. Embora muitas dessas técnicas proporcionem
alívio temporário, há poucas evidências de melhora significativa a longo prazo na dor crônica com o uso dessas técnicas.

Figura 10.2 Teoria do controle da dor por comporta. Células T, células de transmissão central; SG, substância gelatinosa.

Exame e avaliação
Diversos instrumentos ajudam o fisioterapeuta a avaliar e monitorar o nível de dor do paciente. Instrumentos como o
Questionário de Dor de McGill (QDM) avaliam as qualidades afetivas da dor, enquanto a escala visual analógica (EVA) é
uma escala nominal, que avalia a intensidade da dor. Em virtude da natureza multifacetada da dor, a avaliação deve incluir
informações sobre a intensidade, a localização e o padrão da dor no decorrer de um período de 24 h (i. e., quantidade da
dor) e descritores para avaliar os aspectos afetivos (i. e., qualidade da dor). Deve-se determinar o impacto da dor (i. e.,
limitações da atividade e restrições na participação) sobre a vida do paciente. Com frequência, são utilizados
instrumentos, como os questionários de depressão de Beck e de ansiedade de Beck, para avaliar os aspectos psicológicos
da dor do paciente.
Os fisioterapeutas realizam exames para definir a origem da dor do paciente. Esse exame irá direcionar o programa
terapêutico subsequente para a origem da dor. As estruturas no sistema musculoesquelético apresentam diferentes níveis
de sensibilidade à dor. O periósteo é uma estrutura altamente sensível à dor, enquanto a cápsula articular, os ligamentos,
os tendões e os músculos são menos sensíveis à dor. É interessante assinalar que as pesquisas realizadas constataram que,
em indivíduos saudáveis, a contração muscular isométrica normalmente aumenta o limiar da dor, ao passo que, em
pacientes com fibromialgia, o limiar da dor na verdade diminui.32 Além disso, em comparação com os receptores
cutâneos, os impulsos sensoriais a partir do músculo constituem um catalisador mais potente da sensibilização central.15 A
fibrocartilagem e a cartilagem articular não são estruturas sensíveis à dor, embora a lesão ou o dano a essas estruturas
possam provocar sinovite, resultando em dor. É preciso realizar uma avaliação completa para determinar a origem da dor
e identificar as características dessa dor. Entretanto, é importante lembrar a fisiopatologia da dor crônica e ter em mente
que a região dolorosa e a intensidade da dor podem se estender além da patologia tecidual discernível.

Escalas de dor
A EVA (0 = a menor dor e 10 = a maior dor) é utilizada para determinar a intensidade da dor. O procedimento clínico
mais simples consiste em pedir ao paciente que classifique a sua dor de acordo com uma escala de 0 a 10, registrando o
valor no prontuário médico. Nas visitas de acompanhamento, deve-se fazer a mesma pergunta para determinar a resposta
ao tratamento. Esse tipo de escala possui vantagens e desvantagens. A vantagem mais evidente é a facilidade de seu uso.
O paciente não é sobrecarregado com formulários a preencher, nem com numerosas perguntas para responder. As
barreiras linguísticas e culturais não afetam o uso dessa escala simples. A desvantagem é a informação mínima obtida
com esse tipo de instrumento. São coletadas apenas informações sobre a intensidade da dor. Não são obtidas informações
sobre os aspectos afetivos da dor, o seu padrão e o impacto que ela tem na vida do paciente. É provável que o paciente se
lembre do escore anterior da dor, o que reduz a confiabilidade desse tipo de medida. Esse tipo de escala pressupõe
intervalos iguais entre níveis sucessivos (i. e., a diferença entre 1 e 2 é igual à diferença entre 3 e 4), e isso pode não ser o
caso para determinado paciente. É importante esclarecer a pergunta que está sendo formulada.

• Você está interessado no nível atual de dor do paciente ou no nível médio de dor nas últimas 24, 48 ou 72 h?
• Você está interessado na pior dor e na menor dor nas últimas 24 h?
• Ou nos últimos 7 dias?

É fundamental esclarecer a pergunta, em virtude da natureza variável da dor do paciente. Com frequência, a dor é
mediada por numerosos fatores, como hora do dia, nível de atividade e uso de medicamentos. A consistência na coleta e
na interpretação desses dados é essencial quando são utilizados para avaliar a eficácia de um tratamento.
A EVA pode ser aplicada de diferentes maneiras (Figura 10.3). Em geral, utiliza-se uma linha, com palavras colocadas
a determinados intervalos ao longo dessa linha. Pode-se utilizar uma única palavra em cada extremidade, como “nenhuma
dor” e “a pior dor”, ou podem ser colocadas várias palavras ao longo da linha. Quanto mais palavras e traços dividindo a
linha, maior a probabilidade do paciente de lembrar-se das respostas anteriores. Pode-se aumentar a confiabilidade da
EVA eliminando as marcas de divisão e demarcando apenas ambas as extremidades da escala. Em seguida, o paciente
coloca uma marca ao longo da linha que corresponda a seu nível atual de dor. A distância a partir da esquerda ou a partir
da direita pode ser medida para avaliar o progresso. A direção da escala deve ser alterada ocasionalmente. Assim, convém
inverter os lados da escala correspondentes a “nenhuma dor” e “a pior dor” ou virar a escala da horizontal para a vertical,
de modo a reduzir ao máximo a lembrança do paciente.33 Essas escalas devem ser combinadas com outras avaliações,
como a localização da dor (utilizando o diagrama corporal) e descrições subjetivas da qualidade da dor (ver Bloco de
Construção 10.1).
Figura 10.3 Variações da escala visual analógica.

Bloco de Construção 10.1

 Uma mulher de 36 anos de idade com dor cervical crônica e transtorno de estresse pós-traumático
compareceu à fisioterapia semanalmente para mobilização dos tecidos moles. Na primeira semana,
relata o seu nível de dor em 8 em uma escala de 0 a 10. Nas visitas subsequentes, relata que a dor
variou de 5 a 9 em uma escala de 0 a 10. Por favor, faça recomendações sobre as maneiras de coletar
informações sobre a dor que poderiam orientar e informá-la sobre o plano de cuidado (principal
objetivo: redução da dor).

Questionário de dor de McGill

O QDM é um dos instrumentos mais amplamente usados para a mensuração da dor, e foram desenvolvidas várias formas
do questionário.34–38 Esse questionário de dor consiste principalmente em três classes de descritores para avaliar os
aspectos subjetivos da dor. O QDM também contém um escore de intensidade, um diagrama corporal e uma avaliação da
dor em relação às atividades e padrões de dor. As três principais medidas são o índice de classificação da dor (ICD), o
número de palavras escolhidas (NPE) e a intensidade atual da dor (IAD).
A parte 1 contém descritores classificados em três categorias (i. e., sensorial, afetivo e avaliativo) e 20 subcategorias.
As subcategorias contêm duas a seis palavras que são qualitativamente semelhantes, porém de intensidade crescente. Por
exemplo, uma das subcategorias avalia os aspectos térmicos da dor por meio dos descritores “quente”, “em queimação”,
“escaldante” e “queimadura”. Atribui-se um valor numérico a cada palavra. O paciente pode escolher apenas uma palavra
de cada subcategoria e não precisa selecionar um elemento de cada categoria. Os valores são somados, e calcula-se a
média; a média é o escore de ICD. O número total de subcategorias selecionadas é somado como escore de NPE (Figura
10.4).
Figura 10.4 Questionário de dor de McGill-Melzack. (De Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring
methods. Pain 1975;1:277-299.)

A IAD é determinada pelo uso de uma escala de 5 pontos, perguntando ao paciente sobre o nível atual da dor e o nível
da dor quando ela está pior e quando ela está melhor. A parte 2 categoriza o padrão da dor como constante, periódica ou
breve e faz perguntas acerca das atividades que intensificam ou aliviam a dor. Um digrama corporal permite ao paciente
marcar a localização da dor. O paciente marca E para dor externa e I para dor interna e, em seguida, utiliza uma EVA para
documentar a quantidade de dor.
O QDM avalia melhor as numerosas dimensões da dor com maior sensibilidade do que a EVA. A desvantagem é o
tempo necessário para responder ao questionário. Foi desenvolvida uma versão resumida do QDM para solucionar esse
problema. Essa versão foi validada em diferentes populações de pacientes.19,20
Escalas de incapacidade e de qualidade de vida relacionada com a saúde
Foram desenvolvidos diversos instrumentos para avaliar a dor e o impacto da dor e consequente incapacidade sobre a vida
dos pacientes. Em uma pesquisa sobre a dor musculoesquelética crônica, foi constatado que os componentes de
Mobilidade e Convivência da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) foram os que
tiveram mais impacto em pacientes que participaram de um programa de reabilitação multidisciplinar para a dor crônica.39
Os instrumentos, em sua maioria, avaliam amplamente as funções física, social e psicológica. Alguns instrumentos
avaliam as percepções acerca da saúde, a satisfação e vários comprometimentos. Cada instrumento aborda esses domínios
de uma maneira diferente e em diferentes níveis. O instrumento precisa ser adequado para a população de interesse.
As escalas são classificadas de várias maneiras, porém são amplamente classificadas em medidas específicas de cada
doença e genéricas. As escalas específicas de doenças são específicas para determinada doença e são mais adequadas para
os problemas daquela população em particular. Os instrumentos genéricos são aplicados a uma variedade de categorias de
doenças; a informação tem pouca relevância para uma doença específica, e outros problemas importantes podem não ser
considerados. Entretanto, o uso desses instrumentos possibilita efetuar comparações entre categorias de doenças e de
lesões.
Os instrumentos genéricos comumente utilizados são a Escala para a Qualidade do Bem-Estar (QWB, Quality of Well-
Being), o Perfil de Impacto da Doença (SIP, Sickness Impact Profile), o Perfil de Saúde de Duke (DUKE, Duke Health
Profile) e o questionário de qualidade de vida em versão reduzida (SF-36). A escala QWB aborda cinco conceitos de
saúde (i. e., função física, saúde mental, incluindo transtorno psicológico, papel social ou funcional, mobilidade ou
viagem e sintomas físicos ou funcionais), enquanto o SIP avalia 12 conceitos. Nenhum desses instrumentos avalia
diretamente a dor. O DUKE avalia sete conceitos de saúde, incluindo autoestima, percepções de saúde e dor. O SF-36 é
um derivado do Estudo de Resultados Médicos-149, um instrumento de 149 itens utilizado como avaliação genérica. O
SF-36 é um instrumento de 36 itens, que mede sete conceitos de saúde, incluindo dor. É preciso ter cautela quando se
escolhe um instrumento de avaliação de saúde genérico, de modo a assegurar que os parâmetros fundamentais sejam
mensurados. O alcance do instrumento deve permitir que a melhora ou o declínio na condição do paciente não ultrapasse
os limites superior ou inferior da medida (Figura 10.5).
Uma maneira de minimizar alguns dos problemas potenciais associados aos instrumentos genéricos consiste em
utilizar um instrumento específico de doença em associação a uma medida genérica. O Questionário de Incapacidade
Lombar de Oswestry (Oswestry Low Back Disability Questionnaire), o Índice de Incapacidade de Waddell (Waddell
Disability Index) e o Questionário de Incapacidade são utilizados para indivíduos com lombalgia, enquanto o
Questionário de Referência de Incapacidade para Pacientes com Artrite de McMaster-Toronto (McMaster-Toronto
Arthritis Patient Reference Disability Questionnaire), as Escalas de Mensuração de Impacto da Artrite (AIMS, Arthritis
Impact Measurement Scales), o Questionário de Avaliação da Saúde (Health Assessment Questionnaire) e o Questionário
de Capacidade Funcional (Functional Capacity Questionnaire) são utilizados para indivíduos com artrite (Figura 10.6).
Esses instrumentos específicos de doença precisam ser adequados para a população testada. A confiabilidade do
instrumento precisa ser determinada para a população que está sendo avaliada. Por exemplo, se a confiabilidade das
AIMS foi estabelecida para mulheres brancas a partir dos 65 anos de idade, esse instrumento pode não ser confiável nem
válido quando aplicado a homens entre 40 e 60 anos de idade.
Outros instrumentos abordam alguns dos aspectos psicossociais da experiência da dor. Foi produzido um grande
volume de literatura a respeito do problema de ansiedade, medo e evitação da dor em pacientes com dor crônica.40–42
Foram desenvolvidos modelos de medo-ansiedade-evitação da dor e instrumentos para tentar medir esses construtos, que
foram testados.43–51 Os modelos de medo-ansiedade-evitação foram originalmente desenvolvidos para explicar a transição
da dor aguda para crônica. Na atualidade, esses modelos e instrumentos de mensuração são utilizados para formular
programas terapêuticos multidimensionais para pacientes com dor crônica, bem como para determinar a eficiência de
diferentes técnicas. Com frequência, a atividade física e o exercício de reabilitação constituem um componente desses
programas de tratamento, visto que os profissionais de saúde orientam os pacientes durante atividades estruturadas, de
modo a reduzir o máximo o seu medo em relação ao movimento.52,53 O Questionário de Crenças de Medo-Evitação é
comumente utilizado para avaliar a resposta do paciente e a sua adaptação à dor. Instrumentos semelhantes, como a Escala
de Sintomas de Ansiedade e Dor (PASS, Pain Anxiety Symptoms Scale), o Perfil de Sensibilidade à Ansiedade (Anxiety
Sensitivity Profile) e o Questionário de Medo da Dor (Fear of Pain Questionnaire) procuram determinar como o medo e a
ansiedade têm impacto sobre a funcionalidade do paciente.43,44,54–56
A literatura sobre os modelos de medo-ansiedade-evitação sugere que a ansiedade e o medo são construtos
cognitivos separados, em que o medo constitui um estado emotivo orientado para o presente, associado a uma ameaça
iminente, enquanto a ansiedade é um estado emotivo mais geral orientado para o futuro, que ocorre sem uma ameaça
iminente.43 Foi sugerido que o medo relacionado com a dor é mais incapacitante do que a própria dor.57 Embora isso
possa ser uma simplificação excessiva do problema e possa se aplicar a apenas uma pequena subamostra de pacientes, a
afirmativa ressalta a importância dos modelos de medo-ansiedade-evitação em pacientes com dor. As crenças de medo-
evitação podem ter impacto na transição da dor aguda para a dor crônica e foram estudadas em pacientes com lombalgia.
Um foco mais intenso sobre o medo relacionado com a dor durante a fase aguda aumentou o risco de lombalgia crônica e
incapacidade futuras.45,51,58 Além disso, indivíduos com crenças mais fortes de medo-evitação que estavam livres de dor
apresentaram maior risco de lombalgia no futuro.59,60
Os comportamentos de medo-ansiedade-evitação podem ter uma profunda influência sobre o bem-estar físico,
psicológico e social do paciente. Os comportamentos de evitação destinam-se a evitar a ocorrência de uma situação.61
Para pacientes com dor crônica, não é possível evitar a dor, de modo que esses pacientes tendem a evitar atividades que
eles percebem que irão aumentar a dor. Isso pode se manifestar como evitação completa de algumas atividades ou
diminuição no desempenho das atividades. O medo relacionado com a dor tem sido associado a uma redução da
velocidade da marcha,62 diminuição do desempenho muscular63,64 e menor desempenho nas tarefas físicas.65 Os pacientes
podem começar a evitar situações sociais que eles temem possam aumentar a sua dor. Isso pode levar a um isolamento
social crescente e a uma redução da atividade física. A diminuição da atividade física associada a comportamentos de
evitação também pode levar a maior declínio físico. Em pacientes com lombalgia crônica, foram observadas redução do
condicionamento aeróbico e diminuição dos padrões de mobilidade e ativação muscular do tronco.66
Figura 10.5 O Instrumento de avaliação SF-36. (De Medical Outcomes Trust; Boston, MA, 1992.)
Figura 10.6 Questionário de incapacidade lombar de Oswestry. (Adaptado de Fairbank JCT, Davies JB, Couper J et al. The
Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Physiotherapy 1980;66:271-273.)

Quando tratar pacientes com dor aguda ou crônica, o terapeuta precisa considerar todos os componentes da dor.
Embora pacientes com dor aguda possam não exibir todos os componentes dos modelos de medo-ansiedade-evitação,
pesquisadores e médicos estão procurando determinar que fatores na situação de dor aguda poderiam antecipar os
indivíduos que irão desenvolver dor crônica.45,49,50,67
Os instrumentos genéricos, psicossociais e específicos de doenças podem ser aplicados em conjunto para fortalecer as
informações obtidas. Por exemplo, o SF-36 pode ser combinado com o Questionário de Incapacidade Lombar de
Oswestry para indivíduos com dor lombar. Uma importante preocupação relativa à aplicação combinada é o ônus imposto
ao paciente que precisa preencher vários questionários.

Intervenção com exercício terapêutico para a dor

Embora existam muitos pontos em comum, as abordagens para o tratamento da dor aguda diferem daquelas usadas para a
dor crônica. A aplicação de técnicas para a dor aguda no caso de dor crônica leva à frustração para o cuidador e para o
paciente. São utilizadas algumas combinações de exercício e terapia manual; as escolhas específicas irão depender das
circunstâncias do paciente. O programa de tratamento precisa ser individualizado para cada paciente e ser adequado para o
padrão da dor. Por exemplo, são recomendados exercícios de alongamento muscular para o tratamento de pacientes com
dor miofascial em consequência de encurtamento dos sarcômeros que ocorre com a tensão prolongada das fibras
musculares. Entretanto, os exercícios resistidos estão contraindicados nas fases iniciais, devido à fadiga precoce e à
recuperação demorada do músculo com pontos-gatilho ativos.68
À semelhança de muitas outras condições clínicas, a ciência do cuidar de pessoas com dor aguda ou crônica está em
constante evolução. Os fisioterapeutas precisam estar atentos para as novas pesquisas e a literatura, que podem fornecer
evidências sólidas sobre as técnicas escolhidas. O American College of Occupational and Environmental Medicine
procede a uma revisão regular de suas recomendações para o tratamento de vários distúrbios ocupacionais e inclui um
capítulo sobre a dor crônica (www.acoe.org). Os programas de exercícios resistidos progressivos constituem a base dos
programas de tratamento para trabalhadores com dor crônica.

Dor aguda
O paciente típico com dor aguda é um indivíduo que recentemente sofreu uma lesão ou foi submetido a um procedimento
cirúrgico. A dor está relacionada com o traumatismo agudo de uma lesão inicial ou com a exacerbação de uma lesão
preexistente. O paciente pode tomar analgésicos por um curto período de tempo após a lesão ou a cirurgia. Espera-se que
a dor aguda regrida substancialmente no decorrer de alguns dias. Embora alguma dor residual possa persistir por várias
semanas após a lesão ou a cirurgia, espera-se que a maior parte da dor desapareça, permanecendo apenas um desconforto
mínimo.
A dor aguda desse tipo é tratada com uma combinação de medicamentos (i. e., prescrição de medicamentos ou
medicamentos de venda livre, de acordo com o paciente), exercício leve e gelo. O gelo é preferido ao calor nas primeiras
24 h e pode ser substituído posteriormente pelo calor, dependendo da acuidade da lesão e da preferência do paciente. O
exercício é prescrito de acordo com a lesão ou cirurgia específica e tem como objetivo restaurar o movimento, a força, a
função da parte afetada do corpo. A reabilitação da área lesionada constitui o principal foco e fornece a base para a
prescrição dos exercícios. Nessa fase, o exercício é direcionado para a articulação primária e a prevenção de lesão das
articulações adjacentes, devido à compensação. Deve-se incluir uma orientação ao paciente sobre posturas ou posições
para alívio da dor (i. e., posições para dormir) e habilidades para executar as atividades da vida diária e as atividades
instrumentais da vida diária (ver Orientações ao Paciente 10.1 e Bloco de Construção 10.2).

Orientações ao Paciente 10.1

Manejo da dor aguda

Um aumento da dor aguda constitui um sinal de excesso de atividade. Isso pode comprometer o
processo de cicatrização. Nessa situação, você deve fazer o seguinte:
1. Encontrar uma posição confortável que reduza ou elimine a dor. O seu fisioterapeuta pode ajudá-
lo a descobrir quais são essas posições.
2. Utilizar um tratamento para alívio da dor, como gelo durante 10 a 15 min, a cada hora.
3. A curto prazo, utilizar um dispositivo de assistência, como muletas, bengalas e andador se a perna
estiver afetada; tipoia para o membro superior; ou colete para as costas. Esses dispositivos
reduzem o estresse sobre a área lesionada.
4. Tomar os medicamentos, de acordo com a prescrição.

Bloco de Construção 10.2

Um corredor de pista de 15 anos de idade sofreu distensão da musculatura isquiotibial ontem,

enquanto estava fazendo uma corrida de obstáculos. O atleta e seus pais compareceram pela manhã
na clínica. Gostariam de uma orientação sobre como tratar essa lesão aguda.
Dor crônica
O tratamento da dor crônica exige uma abordagem em equipe, devido à natureza multidimensional da dor. A dor crônica é
incapacitante e interfere em todos os aspectos da vida do indivíduo. O fisioterapeuta precisa trabalhar em conjunto com o
médico, o psicólogo, o assistente social, os profissionais de tratamentos alternativos e o paciente. Dessa maneira, é
possível estabelecer um programa terapêutico abrangente para assegurar que todos os aspectos da dor sejam tratados.
Muitos tratamentos adjuvantes e terapias alternativas são frequentemente explorados pelo paciente, muitas vezes devido
ao curso arrastado de melhora da dor crônica.42,69 Os fitoterápicos, a acupuntura, a reflexologia e outras terapias
frequentemente constituem parte de um programa terapêutico completo do paciente. Um diálogo aberto com o paciente
assegura a compreensão minuciosa de todas as terapias que ocorrem simultaneamente.

Diretrizes sobre o exercício terapêutico para pacientes com dor crônica

O exercício terapêutico é um importante componente do programa de tratamento70–72 e demonstrou ser efetivo para
melhorar os comprometimentos e as limitações da atividade de pacientes com dor crônica.73–78 Diferentes tipos de
programas de exercício terapêutico, incluindo aqueles voltados para o treinamento de força, o condicionamento aeróbico
ou a flexibilidade parecem ter sucesso na melhora dos sintomas do paciente.25,30 Tendo em vista a natureza específica e a
complexidade da dor crônica, são necessárias algumas diretrizes para a sua prescrição (Boxe 10.3). É importante
reconhecer que são diretrizes amplas e gerais. Os casos específicos de fibromialgia e de SFC serão discutidos
posteriormente, neste capítulo.
Um componente fundamental do tratamento da dor crônica é uma compreensão realista dos objetivos do programa de
tratamento. A orientação ao paciente representa um componente essencial; o fisioterapeuta precisa explicar a provável
origem da dor, as modificações nas atividades ou as posturas para reduzir ao máximo a dor e os desfechos esperados da
intervenção em um nível que possa ser compreendido pelo paciente. As expectativas do paciente sobre os desfechos das
técnicas, particularmente aquelas relacionadas com o alívio da dor, podem ter efeitos funcionais quantificáveis em nível
tanto do encéfalo quanto da medula espinal.27,28 Os objetivos do programa de exercício terapêutico estendem-se além do
tratamento dos comprometimentos. São também consideradas as limitações da atividade e as restrições na participação
relacionadas com a depressão, o sono e o apetite. Melhora nos padrões de sono, na condição mental e no apetite pode
constituir o primeiro indicador de um tratamento bem-sucedido, com melhora antes de qualquer alteração nas medidas dos
comprometimentos (ver Orientações ao Paciente 10.2 e Bloco de Construção 10.3). Por fim, a meta é fazer com que o
paciente retorne ao maior nível de função, enquanto controla independentemente a sua dor.

Boxe 10.3

Benefícios do treinamento de força no sistema cardiovascular.165

Diretrizes para a prescrição de exercício terapêutico para pacientes com dor crônica.
1. Compreender e esclarecer os objetivos com o paciente para garantir expectativas apropriadas.
2. Priorizar os objetivos, enfatizando tanto os comprometimentos quanto as limitações de atividade,
bem como a prevenção primária, secundária e terciária.
3. Considerar a condição física atual do paciente e verificar se o exercício irá aumentar ou reduzir a
dor.
4. Considerar a condição psicológica atual do paciente e verificar se o exercício irá aliviar ou produzir
estresse.
5. O programa de exercício deve proporcionar uma recuperação suficiente para evitar o aumento
dos sintomas.

Os objetivos e a elaboração do programa precisam considerar a queixa ou queixas principais e problemas secundários
potenciais que precisam ser evitados.68 O programa de exercício terapêutico deve ser direcionado para a origem da dor, os
comprometimentos musculoesqueléticos que estão diretamente relacionados com as limitações da atividade e as restrições
na participação. Além disso, é necessário considerar os problemas secundários potenciais que precisam ser evitados.45 As
diversas fontes envolvidas na produção da dor devem ser identificadas, de modo a facilitar o estabelecimento de
prioridades no tratamento. As técnicas para inibir os impulsos de dor ou para facilitar impulsos não nociceptivos são
incorporadas, enquanto se tratam simultaneamente os comprometimentos e as limitações da atividade associados. O
exercício terapêutico pode: (1) afetar a dor diretamente por meio dos opioides endógenos; (2) afetar indiretamente a dor
por meio da facilitação da informação não nociceptiva; e (3) tratar os comprometimentos e as limitações da atividade
associados. Os programas de exercício semelhantes podem ter objetivos muito diferentes de um paciente para outro:
embora o programa específico possa parecer direto, o processo de tomada de decisão clínica subjacente à prescrição de
exercício é complexo nessa população de pacientes. Por exemplo, pode haver necessidade de alguma dor ou desconforto
para obter a inibição da dor por meio de opioides endógenos em alguns pacientes, enquanto o exercício que causa
desconforto ou dor pode estar contraindicado para outros.30 Esse tipo de tratamento exige uma comunicação constante
sobre o propósito do exercício e as opções alternativas, de modo a garantir que o tratamento atenda às necessidades do
paciente e, portanto, melhorando a sua adesão ao programa.

Orientações ao Paciente 10.2

Por que é necessário fazer exercícios quando você tem dor crônica*
Você deve fazer exercícios quando tiver dor crônica, por que o exercício pode:
1. Melhorar problemas, como falta de flexibilidade, perda da mobilidade ou fraqueza, que
contribuem para a dor.
2. Reduzir a dor ao inibir a transmissão dos impulsos de dor.
3. Melhorar o sono à noite.
4. Controlar o aumento de peso, que frequentemente ocorre em consequência de inatividade e que
pode ter consequências físicas e psicológicas negativas.
5. Evitar complicações musculoesqueléticas secundárias da dor, como fraqueza adicional,
imobilidade e flexibilidade em outras articulações.
6. Evitar alterações cardiovasculares secundárias, como elevação da pressão arterial, níveis elevados
de colesterol ou complicações do diabetes melito.
7. Aumentar a sua sensação de bem-estar, autoestima e realização.

*Nem todas as pessoas com dor crônica respondem da mesma maneira ao exercício. Discuta o seu programa de exercício com o
seu profissional de saúde.

Bloco de Construção 10.3

Uma mulher de 48 anos de idade comparece à fisioterapia devido a problemas em várias

articulações. Tem uma história de espondiloartropatia indiferenciada, ressecção de tumor não
maligno na parede torácica esquerda, espondilite anquilosante, ressecção de laceração labial do
quadril esquerdo, dor no joelho no direito e SFC. Ela é incapaz de realizar qualquer tipo de trabalho.
Consegue andar menos de 200 metros e consegue permanecer de pé por < 30 min sem dor
significativa. A dor situa-se em 6, em média, em uma escala de 0 a 10. O sono varia de levemente
alterado a completamente perturbado. Queixa-se de sofrer quedas, particularmente quando se move
para trás.
Levando em consideração o número de problemas que essa paciente enfrenta diariamente, quais
são algumas das prioridades no estabelecimento de objetivos que você poderia discutir com essa
paciente?
 Quando se elabora o programa de exercício terapêutico, é preciso considerar a condição física atual do paciente e
determinar se o exercício terapêutico irá aumentar ou reduzir a dor. O exercício terapêutico pode reduzir a dor e melhorar
o funcionamento em pacientes com osteoartrite, artrite reumatoide, dor lombar crônica, dor cervical, cefaleias e
fibromialgia.79–82 Entretanto, nem todos os pacientes com o mesmo diagnóstico irão responder de modo semelhante a um
programa de exercício; por exemplo, pacientes com fibromialgia que apresentam sensibilização central podem ter um
prognóstico muito diferente com o exercício, em comparação com pacientes que não apresentam essa sensibilização.30 É
preciso adaptar a prescrição do exercício terapêutico às necessidades físicas específicas e condição de cada paciente.
Consultar a Tabela 10.1 para diretrizes sobre exercício para indivíduos com analgesia endógena disfuncional.
O componente psicossocial da dor do paciente pode ter impacto significativo na participação e na resposta ao
programa de exercício terapêutico. O exercício é considerado um estresse, e esse estresse pode ser positivo, produzindo
melhora da resiliência e função, ou pode ser negativo, contribuindo para o ciclo de dor e disfunção. O estresse em
excesso, seja ele físico ou psicológico, pode desencadear as respostas neuroendócrinas do eixo hipotálamo-hipófise-
suprarrenal (HHSR), levando a maior sensibilização nociceptiva e aumentando a sensibilidade à dor12,83–86 (para uma
discussão completa do eixo HHSR e do papel do cortisol na dor e no estresse, ver Hannibal e Bishop)86 (Figura 10.7). Por
conseguinte, é preciso analisar cuidadosamente a decisão quanto à prescrição ou não de exercício, bem como a
modalidade de exercício, a dosagem e as estratégias de recuperação.25,30
As estratégias de recuperação constituem um componente integral do programa de exercício e do programa de manejo
do estresse. Todos os pacientes com dor crônica necessitam de estratégias de recuperação para manter a homeostasia e o
equilíbrio com os fatores que produzem estresse em suas vidas. Como o exercício é um estresse, uma recuperação
insuficiente pode agravar a dor, em vez de aliviá-la. Muitos indivíduos podem gerenciar o estresse relacionado e não
relacionado com a dor se houver uma recuperação suficiente. Os pesquisadores descreveram a importância da recuperação
na manutenção do equilíbrio e prevenção do treino excessivo em atletas.87–89 Muitos dos mesmos princípios podem ser
aplicados a pacientes com dor crônica. A recuperação é multidimensional, e inclui componentes tanto internos
(fisiológicos e psicológicos) quanto interpessoais (sociais).30 As estratégias de recuperação podem assumir muitas formas
e não dependem necessariamente do tempo. Como a recuperação desempenha um papel fundamental no tratamento bem-
sucedido da dor crônica, cabe ao fisioterapeuta a responsabilidade de orientar o paciente sobre uma recuperação adequada.
O Boxe 10.4 fornece características gerais da recuperação.

Recomendações gerais sobre atividade e modalidade para pacientes com dor crônica
A atividade escolhida para tratar o indivíduo com dor crônica depende da origem da dor e resulta do processo de
avaliação. Além das técnicas específicas escolhidas para tratar a origem da dor, outras atividades podem ajudar o paciente.
Em particular, o movimento ativo (vs. movimento passivo) é benéfico. Pacientes com dor lombar crônica que foram
aleatoriamente distribuídos para reabilitação ativa comparados com aqueles de tratamento passivo (massagem e calor)
tiveram melhora significativa da intensidade da dor lombar, da incapacidade funcional e da resistência lombar medida
durante um acompanhamento de 1 ano.90 Além disso, os indivíduos com dor são suscetíveis a mudanças de postura e
padrões de movimento. Essas alterações podem perpetuar os sintomas originais ou podem causar comprometimentos ou
limitações da atividade secundários. Independentemente da atividade escolhida, o foco do fisioterapeuta deve estar na
percepção e no uso da postura e dos padrões de movimento apropriados (Evidência e Pesquisa 10.2).

Boxe 10.4

Características gerais dos processos de recuperação do estresse físico e psicológico.*

1. A recuperação depende do tipo, da intensidade e da duração do estresse.

2. A recuperação exige ruptura completa, redução ou alteração do estresse.
3. As estratégias de recuperação e necessidades são altamente individuais.
4. A recuperação é intencional e iniciada pelo próprio indivíduo com o objetivo de restaurar a
homeostasia.
 5. Cada indivíduo necessita de uma determinada qualidade e/ou quantidade de atividades de
recuperação para equilibrar os níveis de estresse. Os indivíduos devem ter mais de uma estratégia
disponível.
6. Pode ocorrer recuperação perturbada ou recuperação comprometida se o processo de
recuperação for interrompido.
7. A recuperação está estreitamente associada a condições situacionais (i. e., sono, socialização,
trabalho etc.)
*Adaptado de Daenen L, Varkey E, Kellmann M, Nijs J. Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science
to practice. Clin J Pain 2015;31(2):108-114; Kellmann M, Kallus, K. The Recovery-Stress Questionnaire for Athletes: User Manual. Vol 1.
Champaign, IL: Human Kinetics; 2001; Kellmann M. Preventing overtraining in athletes in high-intensity sports and stress/recovery monitoring.
Scand J Med Sci Sports 2010;20(Suppl 2):95-102.

Figura 10.7 Papel proposto da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHSR) relacionada com o estresse na transição
da dor aguda para crônica. (De Hannibal KE, Bishop MD. Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: a psychoneuroendocrine
rationale for stress management in pain rehabilitation. Phys Ther 2014;94(12):1816-1825, com autorização.)

Evidência e Pesquisa 10.2

A disfunção contínua da musculatura lombar profunda, apesar da resolução da dor, foi sugerida
como fator na lombalgia recorrente.91 Alterações eletromiográficas na musculatura lombar profunda
responsável pela estabilização da coluna revelam padrões de disparo alterados, até mesmo após
resolução dos sintomas. Os padrões de ativação muscular em pacientes com lombalgia foram
diferentes daqueles de controles saudáveis durante exercícios de estabilização central, sugerindo que
a disfunção muscular pode constituir um comprometimento remediado por meio de tratamento com
fisioterapia.81 O comprometimento do controle motor dos músculos transverso do abdome e oblíquo
interno do abdome, juntamente com alterações do córtex motor primário, está associado a dor
 lombar crônica, e o treinamento da musculatura profunda, juntamente com neuroestimulação
periférica, pode corrigir esses comprometimentos.92

As terapias do movimento, como Feldenkrais, Ai Chi, T’ai Chi e ioga, são úteis para restaurar os padrões corretos de
movimento (Figura 10.8). Com frequência, os padrões de movimento corporal total são mais bem-sucedidos do que o
movimento articular isolado quando são tratados indivíduos com dor crônica. A atividade rítmica de grandes grupos
musculares e/ou dos membros não dolorosos deve ser a atividade de escolha.
O uso de uma bola terapêutica possibilita a realização de uma variedade de atividades de grandes grupos musculares,
juntamente com maior percepção da postura (Figura 10.9). Muitas dessas atividades são executadas em grupo ou
individualmente em casa, proporcionando flexibilidade para atender às necessidades de cada paciente (ver Automanejo
10.1). O tratamento em grupo de pacientes com fibromialgia resultou em melhora da função e diminuição dos pontos
dolorosos.93 É preciso equilibrar essas atividades com exercícios específicos para tratar os comprometimentos e as
limitações da atividade de cada paciente.
Os padrões diagonais utilizados nas técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) (ver Capítulo 15) são
úteis para ensinar ao paciente a percepção de posição e postura, embora ainda utilizem o movimento multissegmentar.
Além de ajudar na percepção do movimento, os padrões de FNP podem aumentar a mobilidade e o desempenho muscular,
assegurando também o recrutamento apropriado dos músculos durante o movimento. Com frequência, os padrões de
substituição são difíceis de observar, porém são facilmente palpados durante os exercícios de FNP. Os padrões simétricos
e bilaterais são particularmente úteis quando um lado está acometido e necessita de retreinamento por meio do lado não
afetado. Se o movimento do membro afetado for muito doloroso, o movimento do membro oposto pode ter efeitos
centrais positivos. Os padrões bilaterais que enfatizam a flexão e a extensão ou a rotação e a inclinação lateral do tronco
mostram-se efetivos para normalizar padrões específicos de movimento. Esses mesmos padrões podem ser realizados em
uma piscina (ver Automanejo 10.2).

Figura 10.8 Exercício de Ai Chi como forma de exercício de mobilidade e de força.

 Figura 10.9 Exercícios com bola terapêutica, como balanço pélvico, podem ser realizados em casa e na clínica. A. Posição
inicial. B. Posição final.

Automanejo 10.1
Exercício de ioga

Objetivo: Promover o relaxamento e o alívio da dor e aumentar a mobilidade na região

lombar e nos quadris.
Posição: Decúbito dorsal, com as pernas elevadas contra a parede (Figura A).
Técnica de Deixe que os joelhos e quadris flexionem, deslizando a perna pela parede até
movimento: uma posição confortável (Figura B). Mantenha por 10 a 15 s e retorne à posição
inicial.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Além da realização de exercício no solo, a piscina é um instrumento útil na aplicação do exercício terapêutico para
pacientes com dor crônica (ver Capítulo 16). As vantagens incluem a ausência de peso em virtude da flutuabilidade e o
calor e contato da água sobre a pele. Ao eliminar o peso sustentado pelo membro acometido ou pelas costas doloridas, é
possível realizar o movimento com menos dor, e cria-se a oportunidade de corrigir a postura e os padrões de movimento
durante a atividade ou o alongamento (Figura 10.10; ver Automanejo 10.3 a 10.5). Os movimentos que são muito
dolorosos para serem realizados no solo são executados com mais facilidade e menos dor na água (Figura 10.11). As
desvantagens incluem acesso à piscina, dificuldade em determinar o recrutamento dos músculos e os padrões de
movimento corretos em consequência da distorção causada pela refração da água e resistência produzida pela viscosidade
da água. A viscosidade da água produz resistência suficiente para exacerbar algumas condições de dor crônica. É
importante escolher posições e padrões de movimento para reduzir ao máximo a resistência causada pela turbulência (i. e.,
controlando a velocidade do movimento) e pela viscosidade (i. e., reduzindo ao máximo a área de superfície; ver
Automanejo 10.6). A palpação e as pistas táteis na água podem assegurar o recrutamento adequado dos músculos.

Automanejo 10.2
Técnica postural de facilitação neuromuscular proprioceptiva

Objetivo: Melhorar o controle postural ao movimentar os braços e ao sentar em uma

superfície instável.
Posição: Sentado sobre uma bola terapêutica, com ambos os pés em contato com o solo,
segure o punho ou uma faixa elástica com ambas as mãos acima de um ombro
(Figura A).
Técnica de Nível 1: Mantenha os braços retificados, rode o tronco e os ombros descendo até
movimento: o quadril oposto (Figuras B e C).
Nível 2: Aumente a resistência.
Nível 3: Realize o exercício com um dos pés fora do solo.
Dosagem:
Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
Figura 10.10 Pedalando em água profunda.

Automanejo 10.3
Alongamento com rotação lateral do quadril

Objetivo: Aumentar a mobilidade dos quadris.

Posição: De frente para a escada, coloque o pé correspondente ao quadril a ser alongado
sobre um degrau da escada. Deslize o pé lateralmente até a borda do degrau.
Mantenha o pé nessa posição, deixe o joelho rodar lateralmente. Mantenha por
10 a 15 s.
Técnica de Nível 1: Assuma a posição anteriormente descrita até sentir um leve estiramento
movimento: do quadril.
Nível 2: Assuma a posição descrita anteriormente até sentir um leve estiramento
do quadril. Utilize as mãos para empurrar o joelho em rotação maior.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Automanejo 10.4
Marcha em água profunda com halter

Objetivo: Aumentar a mobilidade da região lombar, dos quadris e dos joelhos.

Posição: Com água em profundidade igual a sua altura ou ainda mais profunda, utilize
um halter ou outro equipamento de flutuação para apoiar-se.
Técnica de Nível 1: Ande no lugar com uma amplitude de movimento confortável e
movimento: velocidade também confortável.
Nível 2: Adicione um equipamento de flutuação aos pés e tornozelos, aumentar
a velocidade na marcha ou ambos.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Automanejo 10.5
Flexão-extensão do cotovelo

Objetivo: Aumentar a mobilidade nos cotovelos, aumentar a força e a resistência

musculares nos membros superiores e aumentar a estabilidade do tronco.
Posição: De pé com água até a altura dos ombros, com os pés em apoio confortável e
braços ao lado do corpo.
Técnica de Nível 1: Flexione e estenda os cotovelos com os polegares apontando para cima.
movimento: Nível 2: Vire as palmas para cima.
Nível 3: Coloque luvas ou outro equipamento de resistência.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 O exercício aeróbico é efetivo no tratamento da dor crônica e, com frequência, é recomendado no tratamento de
determinadas condições, como fibromialgia. A piscina pode ser utilizada para exercício aeróbico, tendo em mente os
efeitos da viscosidade e da turbulência (ver Automanejos 10.7 e 10.8). Essa resistência pode produzir fadiga muscular
antes de alcançar os níveis dos exercícios aeróbicos. São necessários níveis de intensidade de 70% da capacidade aeróbica
máxima para desencadear os mecanismos inibitórios endógenos da dor.94 Todavia, em pacientes com dor crônica, pode ser
necessário iniciar o exercício em um nível tolerável muito menor para evitar aumentar a sensibilização central da dor. No
solo, a caminhada constitui uma forma simples de exercício contínuo, que pode ser realizada por muitas pessoas. A
caminhada é particularmente efetiva, visto que pode ser realizada em vários períodos curtos, várias vezes ao dia. Uma
bicicleta ergométrica ou outro equipamento aeróbico preferido pelo paciente podem ser incluídos em uma forma de
treinamento cruzado. Outros exercícios apreciados pelo indivíduo e considerados como produtores de alívio do estresse,
como dança aeróbica, dança recreativa ou natação tradicional, devem ser incorporados.

Automanejo 10.6
Caminhada na água, para a frente e para os lados

Objetivo: Aumentar a mobilidade em todo tronco, os braços e as pernas; aumentar a

estabilidade do tronco; e aumentar a força e a resistência dos músculos nos
braços, nas pernas e no tronco.
Posição: Permaneça de pé com água com altura entre a cintura e os ombros; a água
profunda exerce mais resistência para caminhar.
Técnica de Nível 1: Dê um passo para um dos lados, elevando os braços e afastando-os do
movimento: corpo e trazendo-os novamente para o lado à medida que coloca os pés juntos.
Nível 2: Ande para a frente com o braço e a perna opostos levados para a frente
simultaneamente. Certifique-se de andar normalmente utilizando um padrão de
calcanhar-dedos dos pés.
Nível 3: Coloque luvas de resistência nas mãos.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________
 Frequência: __________________________________________

Figura 10.11 A elevação de joelho é um exercício central ativo, sem sustentação de carga.

Automanejo 10.7
Batimento das pernas em decúbito dorsal com movimento
opcional dos braços em piscina

Objetivo: Aumentar a força e a resistência dos músculos do pescoço, tronco, quadril e

extensores da perna e aumentar a resistência cardiovascular.
Posição: Em decúbito dorsal com os braços em uma posição confortável acima da cabeça
ou ao lado do corpo.
Técnica de Nível 1: Batidas rítmicas e repetitivas, mantendo os joelhos relativamente
movimento: estendidos, com movimento a partir do quadril; podem-se utilizar nadadeiras
pequenas ou grandes.
Nível 2: Acrescente o movimento dos braços de acordo com um padrão de nado
de costas sob a água. Leve os braços estendidos do lado do corpo até os
ombros, estenda-os até em cima e, em seguida, de volta para o lado do corpo.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Automanejo 10.8
Polichinelos em piscina

Objetivo: Aumentar a força dos músculos abdutores dos ombros e dos quadris, iniciar um
impacto suave e começar o exercício utilizando grandes grupos musculares.
Posição: Inicie com água até a altura do tórax, com os pés juntos e os braços ao lado do
corpo.
Técnica de Afaste ambos os pés para os lados, enquanto afasta simultaneamente os braços
movimento: do lado do corpo até a altura do ombro. Retorne à posição inicial.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
Dosagem
A dosagem de um exercício depende do componente específico do sistema de movimento que está sendo tratado e da
finalidade do exercício em si, porém é preciso considerar algumas generalidades acerca do exercício e da dor. Embora se
possa esperar um desconforto, a dosagem do exercício não deve aumentar a dor que levou o paciente a procurar
assistência médica. A velocidade, as repetições, a intensidade e a duração escolhidas não devem aumentar a dor durante a
sessão do exercício, e tampouco os sintomas devem aumentar depois do exercício.
Ao utilizar o método aquático para o exercício, a resistência da água pode constituir uma preocupação. A primeira
sessão deve ser de curta duração (5 a 7 min) para avaliar a resposta a essa técnica. À medida que o indivíduo demonstra
tolerância, a intensidade ou a duração podem ser aumentadas (ver Orientações ao Paciente 10.3). O objetivo global é
aumentar o volume total de exercício (ver Capítulo 5). Inicialmente, o volume de exercício poderia permanecer estável,
enquanto são modificadas as variáveis dentro do volume total (i. e., sequência, tipo de contração etc.). Quando se obtém a
combinação ideal de variáveis, pode-se aumentar lentamente o volume de exercício (ver Bloco de Construção 10.4).

Orientações ao Paciente 10.3

Com que frequência e intensidade você deve se exercitar quando está com dor crônica?
1. Em condições ideais, você deveria fazer algo diariamente, pelo menos 1 vez/dia. Seu
fisioterapeuta pode lhe fornecer mais diretrizes.
2. Muitas pessoas sentem-se bem quando realizam várias sessões curtas de exercícios, distribuídas
ao longo do dia. Essas sessões podem ter uma duração de apenas 5 a 10 min.
3. Qualquer atividade aeróbica deve ser contínua, trabalhando-se por 10 a 20 min de cada vez.
4. Os alongamentos devem ser intensos o suficiente para perceber uma leve sensação de tração.
5. Outros exercícios devem ser executados lentamente até que se perceba uma leve fadiga, ou de
acordo com as instruções de seu fisioterapeuta.
6. Se você sentir qualquer dor aguda em pontada ou dormência ou formigamento em consequência
do exercício, ele deve ser interrompido. Utilize suas medidas de alívio da dor e comunique o
ocorrido ao fisioterapeuta.
7. Você pode perceber algum desconforto durante o exercício ou por um curto período depois. Esse
desconforto não deve ser confundido com a dor que o levou à clínica. É preciso evitar os exercícios
que aumentam essa dor, mas você pode continuar se exercitando com certo grau de desconforto.
 8. Pergunte ao seu fisioterapeuta se estiver com qualquer dúvida sobre o que você deve sentir com
o seu programa de exercício.

Bloco de Construção 10.4

A paciente do Bloco de Contração 10.3 esteve realizando um programa de exercícios de hidroterapia

com movimentos do ombro em um único plano e em baixa velocidade, movimentos do quadril em
um único plano, caminhada e contrações isométricas dos músculos abdominais. Ela se exercita 30 a
40 min e sente-se cansada no final do programa, porém não sente nenhum aumento na intensidade
da dor. Ela está realizando o programa de exercício 4 dias por semana. Como o seu programa poderia
avançar?

A frequência é determinada pelo tipo e finalidade da atividade e pela quantidade de exercício realizado antes do
aparecimento da dor. Por exemplo, se apenas algumas repetições de atividade de baixa intensidade por uma curta duração
podem ser efetuadas antes de sentir dor, os exercícios podem ser executados com maior frequência. A disponibilidade
também afeta a frequência. A piscina pode não estar disponível mais de 1 vez/dia ou até menos frequentemente. A
frequência precisa ser equilibrada em relação à intensidade e à duração da atividade. Algum exercício precisa ser
realizado diariamente, e é necessário compatibilizar um programa de exercício realizado no solo para complementar um
programa aquático. É preciso considerar também as outras atividades diárias do paciente (trabalho, AVD e AIVD) e ainda
permitir uma recuperação suficiente para impedir a perpetuação do ciclo de dor-atividade.
Uma vez determinada a dosagem sem dor, os parâmetros de exercício são avançados para aqueles mais adequados
para tratar a patologia subjacente, os comprometimentos ou as limitações de atividade do paciente. É necessário avançar a
atividade para uma progressão funcional com o objetivo de diminuir ou abolir as restrições na participação.

Agentes adjuvantes
Os agentes adjuvantes são essenciais no tratamento da dor. No caso da dor crônica, são utilizados mais agentes. A
natureza incapacitante da dor crônica leva os indivíduos a procurar qualquer outra terapia com potencial de aliviar a dor,
como medicamentos, quiropraxia, massoterapia, técnicas de relaxamento, acupuntura biofeedback e atendimento
psicológico.68 Podem-se utilizar a acupuntura, fitoterápicos, modificações da dieta e uma variedade de outras terapias. Em
particular, a acupuntura efetiva provou ser melhor do que a acupuntura simulada para o alívio da dor, melhorando os
escores globais e diminuindo a rigidez matinal.68 A acupuntura tem sido recomendada como tratamento adjuvante no
manejo da fibromialgia, lombalgia crônica, dor miofascial e osteoartrite. A comunicação contínua com o paciente e outros
profissionais de saúde assegura um tratamento ótimo e evita o uso de técnicas conflitantes. É preciso manter a mente
aberta e apoiar o paciente em sua busca de soluções para aliviar a sua dor.

Estimulação elétrica nervosa transcutânea

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) demonstrou ser útil no tratamento de alguns tipos de dor.95 A
estimulação do nervo tibial posterior e do nervo isquiático foi realizada para observar o efeito sobre os neurônios de FDA
na medula espinal. Os resultados mostraram que a estimulação elétrica dos nervos periféricos leva a impulsos inibitórios
nas vias da dor na medula espinal.96 Um mecanismo de alívio da dor com aplicação de uma corrente elétrica baseia-se na
teoria da comporta da dor. A aplicação de TENS ativa seletivamente as grandes fibras A-alfa e A-beta, que são
estimuladas em limiares mais baixos do que as fibras C menores. Esses impulsos seguem o seu trajeto até o corno dorsal
da medula espinal, onde a facilitação dos pequenos interneurônios da substância gelatinosa inibe a transmissão da dor por
meio de inibição pré-sináptica. A ativação dessas fibras de grande diâmetro fecha a comporta para a transmissão das
fibras de pequeno diâmetro.
Outras teorias sugerem que a TENS pode funcionar por meio de estimulação antidrômica (i. e., condução dos
impulsos em uma direção oposta à normal) dos neurônios aferentes. A estimulação antidrômica pode diminuir a dor ao
bloquear o impulso nociceptivo para a medula espinal e pode estimular a liberação da substância P, resultando em
vasodilatação. A vasodilatação pode diminuir a dor pelo aumento da circulação local, que remove produtos de degradação
metabólica e fornece sangue oxigenado para cicatrização. O aumento da circulação local pode diminuir a isquemia local o
suficiente para reduzir a dor.31
A TENS pode afetar o sistema opioide de modulação da dor. As projeções ascendentes dos aferentes das pequenas
fibras alcançam o núcleo CPA, que é rico em opioides. O núcleo CPA fornece impulsos descendentes para o corno dorsal,
que provavelmente é mediado por opioides. A TENS pode proporcionar alguma analgesia por meio de ativação do tronco
encefálico mediada por opioides. A TENS pode ser utilizada em uma variedade de maneiras para aumentar a
funcionalidade do paciente. Pode ser usada continuamente durante a atividade, ou depois.
Os parâmetros para a aplicação da TENS são variados. Convém consultar um livro-texto apropriado para uma
discussão dos benefícios dos diferentes ajustes dos parâmetros.

Calor
O calor é comumente utilizado como agente primário ou adjuvante para diminuir a dor. O traumatismo pode produzir um
ciclo de dor-espasmo que ativa os nociceptores. Os nociceptores detectam a dor que produz atividade muscular reflexa, a
qual, se for prolongada, resulta em isquemia muscular. A isquemia excita os nociceptores musculares, perpetuando o
espasmo muscular. A liberação de substâncias químicas por ocasião da lesão ou em consequência da inflamação também
pode estimular os nociceptores. A vasoconstrição associada a uma resposta simpática ou a vasoconstrição em
consequência de espasmo muscular pode provocar dor.
A aplicação de calor pode diminuir a dor de qualquer uma dessas origens. De acordo com a teoria da comporta, a
aplicação de calor pode diminuir diretamente a dor. As sensações térmicas são transmitidas para o corno dorsal da medula
espinal por fibras mielinizadas de grande diâmetro. Esses impulsos podem fechar a comporta, bloqueando a transmissão
dos impulsos dolorosos pelas fibras de pequeno diâmetro. As sensações térmicas são transmitidas aos níveis conscientes
preferencialmente às sensações de dor. O aumento da circulação que resulta da aplicação de calor pode diminuir a dor por
dois mecanismos. No primeiro, a dor produzida por isquemia diminui à medida que a circulação local aumenta. A
circulação aumentada pode romper o ciclo de dor-espasmo à medida que a dor diminui, e o músculo recebe sangue
oxigenado. No segundo mecanismo, a circulação aumentada pode remover as substâncias químicas nocivas associadas a
lesão ou inflamação, diminuindo, assim, a dor.
O calor superficial, na forma de compressas quentes, é comumente utilizado na clínica e em casa para diminuir a dor e
como precursor para o exercício terapêutico. A aplicação local de calor aumenta a extensibilidade do tecido, preparando-o
para o exercício subsequente. A imersão em uma piscina ou banheira de hidromassagem com água morna também pode
diminuir a dor, embora a temperatura da água seja significativamente mais baixa que a de uma compressa quente, devido
ao tamanho da área aquecida. Os efeitos do calor e da flutuabilidade da água combinam-se para diminuir a sensação de
dor. O ultrassom ou a diatermia podem aumentar a profundidade da penetração do calor. Qualquer uma dessas
modalidades pode fornecer uma ajuda valiosa na redução da dor. Entretanto, é importante lembrar que a melhor maneira
de aquecer um músculo é exercitá-lo.

Frio
Os tratamentos com frio são comumente utilizados para diminuir a dor. O frio diminui a dor por alguns dos mesmos
mecanismos observados com o calor. A sensação de frio é transmitida ao corno dorsal na medula espinal por fibras
aferentes de grande diâmetro e é capaz de fechar a comporta aos sinais de dor transmitidos pelas fibras de menor
diâmetro. A queda da temperatura do tecido bloqueia a transmissão sináptica de qualquer impulso, tornando a comporta
inativa. A diminuição da dor pode ajudar a romper o ciclo de dor-espasmo. Nas lesões agudas, a vasoconstrição produzida
pelo frio pode impedir a formação de edema que provoca dor. Como a aplicação de frio é um tanto nociva, os impulsos
aferentes para o tronco encefálico por meio do núcleo CPA podem causar a liberação de endorfinas em nível espinal; a
diminuição da dor seria modulada por centros superiores.
Em geral, o frio é aplicado por meio de gelo na forma de compressas, bolsas ou massagem com gelo. A duração da
aplicação depende do tamanho da área a ser resfriada, da região do corpo a ser resfriada, da modalidade de aplicação, da
circulação local e da sensibilidade do paciente.

Medicação
É comum a prescrição de terapia farmacológica para indivíduos com dor aguda ou crônica. Dispõe-se de muitos
medicamentos, que atuam por meio de diferentes mecanismos e em diferentes locais para aliviar a dor. Os medicamentos
são administrados por via oral, por injeção intramuscular, injeção em outras estruturas ou infusão intravenosa. A dose
necessária para produzir analgesia varia entre indivíduos e entre os vários medicamentos.
Os AINEs, que atuam perifericamente, são comumente prescritos. Existem diversas classes de substâncias químicas,
que inibem a síntese ou a liberação de prostaglandinas.97 Em geral, ocorre analgesia dentro de 24 h após a administração
de AINE, e observa-se uma resposta anti-inflamatória com a administração continuada. O principal efeito colateral dos
AINEs consiste em desconforto gastrintestinal. Muitos AINEs são de revestimento entérico e ação longa, diminuindo a
frequência de sua administração. As injeções locais de agentes anestésicos podem proporcionar alívio da dor em áreas
localizadas. Injeções em pontos-gatilho com um agente anestésico são comumente realizadas em indivíduos com dor
crônica, particularmente dor que se origina dos tecidos miofasciais. Recentemente, a toxina botulínica tipo A tornou-se
efetiva na redução da dor, conforme determinado pela EVA, firmeza muscular palpável e limiares de dor induzida por
pressão, em comparação com injeções de soro fisiológico (placebo).68
Os fármacos seletivos da ciclo-oxigenase (COX) constituem outra classe de fármacos analgésicos não opioides. Os
fármacos seletivos da COX-2 (p. ex., celecoxibe, rofecoxibe) atuam por meio da inibição da síntese de prostaglandinas.
Esses medicamentos podem diminuir a dor e a inflamação, com menor irritação gástrica.
Na medula espinal e em níveis superiores, pode-se administrar uma variedade de medicamentos. Para o tratamento da
dor mediada centralmente, os medicamentos de primeira linha preferidos consistem em antidepressivos tricíclicos,
inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e os medicamentos anticonvulsivantes, gabapentina e
pregabilina. Os medicamentos antidepressivos exercem efeitos analgésicos, e a sua administração pode aliviar a dor em
níveis abaixo daqueles necessários para obter efeitos antidepressivos. Esses medicamentos podem ser utilizados em níveis
que proporcionam benefícios analgésicos e antidepressivos. Normalmente, os ISRSs causam menos efeitos colaterais
cardiovasculares e anticolinérgicos do que os antidepressivos tricíclicos.98 Os efeitos colaterais dos ISRSs consistem em
cefaleia, náuseas, zumbido, insônia e nervosismo. Os antidepressivos tricíclicos também apresentam efeitos colaterais
significativos, incluindo hipotensão ortostática, predispondo potencialmente os pacientes a quedas. Os antidepressivos
tricíclicos também possuem impacto significativo sobre o sistema cardiovascular, incluindo alteração da frequência
cardíaca, do ritmo e da contratilidade, particularmente em pacientes com cardiopatia existente.98 Por conseguinte, os
ISRSs geralmente são preferidos aos antidepressivos tricíclicos em pacientes com cardiopatia diagnosticada.
Os medicamentos anticonvulsivantes, como a gabapentina, são utilizados no tratamento da dor neuropática. A
pregabalina também tem sido utilizada com sucesso no tratamento da dor neuropática.99 Em um estudo recente, foi
demonstrado que o uso da pregabalina tem um custo neutro em comparação com os “cuidados habituais” e resulta em
melhora pequena, porém significativa, na qualidade de vida de pacientes com dor neuropática periférica.100 Outros
medicamentos, como relaxantes musculares, como os benzodiazepínicos, também atuam como analgésicos. Além disso,
ajudam os pacientes a relaxar e a dormir, o que melhora significativamente a sua qualidade de vida.
Os narcóticos que atuam nos receptores opioides também são utilizados no tratamento da dor. Os efeitos colaterais dos
opioides consistem em hipotensão postural, sedação e confusão mental. Esses efeitos podem levar a um risco de quedas,
que deve ser considerado em qualquer programa de reabilitação. A morfina e outros narcóticos potentes são comumente
utilizados para aliviar a dor em pacientes terminais, bem como a dor do câncer. Bennett15 sugeriu que os opiáceos
constituem os medicamentos mais efetivos para o tratamento da dor crônica, não devendo ser suspensos devido ao medo
de adição. A adição refere-se ao uso do medicamento pelas suas propriedades de alterar a mente, com manipulação do
sistema médico para adquiri-lo. Isso é muito diferente da dependência física observada em pacientes que precisam desses
medicamentos para obter alívio da dor.
Alguns pacientes recebem um controle inadequado da dor por métodos tradicionais de administração, devido a
diferenças individuais na absorção e no metabolismo dos fármacos, ou devido a níveis plasmáticos flutuantes dos
fármacos e seus metabólitos. Nessa situação, a analgesia controlada pelo paciente (ACP) pode estar indicada. O sistema
de ACP consiste na infusão de um medicamento em um local desejado, de acordo com a necessidade, ou em uma taxa
contínua.101 Os analgésicos opioides, como a morfina, a meperidina e a hidromorfona, são comumente utilizados.101 Em
um sistema de fornecimento conforme a necessidade, um pequeno botão no sistema de ACP libera uma dose
predeterminada do medicamento. A infusão em velocidade constante fornece uma dose pequena, porém contínua, para
manter os níveis plasmáticos do analgésico em equilíbrio dinâmico. Diversos dispositivos de segurança (i. e., a bomba é
programada para evitar uma superdosagem) estão incluídos no sistema. A dor crônica em consequência de câncer, cirurgia
ou trabalho de parto e parto constitui uma razão comum para o uso da ACP.
Considerações especiais na dor crônica | Síndrome de dor regional complexa,
fibromialgia e síndrome de fadiga crônica
Pacientes com síndrome de fibromialgia (SFM) apresentam comprometimentos significativos, incluindo dor
disseminada,102 redução da amplitude de movimento articular103 e comprometimento da condição respiratória104 e
cardiovascular.93 Com frequência, os pacientes diminuem as horas de trabalho e modificam suas tarefas105–107 e
desenvolvem conflitos significativos sobre os seus papéis na vida.108 Vinte e cinco por cento dos pacientes com SFC estão
acamados ou incapazes de trabalhar.109 A síndrome de dor regional complexa (SDRC) é uma condição dolorosa e
debilitante de origem desconhecida, que afeta profundamente os pacientes e suas famílias. Essas incapacidades exercem
efeitos negativos sobre a condição econômica e a qualidade de vida. Os pacientes com SFM, SDRC e SFC estão sendo
cada vez mais encontrados em clínicas de fisioterapia, visto que o exercício cuidadosamente prescrito demonstrou ser
valioso para melhorar o desempenho aeróbico, a dor nos pontos sensíveis, o bem-estar, os níveis de dor e a
autoeficácia.110–116 Infelizmente, essas condições são pouco compreendidas pelo público e por muitos profissionais de
saúde. Uma compreensão dos problemas enfrentados por esses pacientes irá proporcionar uma base para um sólido
programa de reabilitação.

Síndrome da dor regional complexa

A síndrome da dor regional complexa é o termo empregado para descrever um grupo de sinais e sintomas, incluindo dor
desproporcional à lesão, alterações vasomotoras e tróficas, rigidez, edema e diminuição da função. Outros termos para a
SDRC incluem distrofia simpática reflexa (DSR), dor simpaticamente mantida, causalgia, distrofia simpática sem dor,
síndrome do ombro-mão e atrofia de Sudeck. O papel incerto do sistema nervoso simpático na SDRC levou a IASP e a
American Pain Association a recomendar o uso do termo SDRC para substituir o termo DSR.117
A SDRC é três a quatro vezes mais comum nas mulheres, é observada mais frequentemente nos membros superiores e
alcança o seu auge no grupo dos 50 aos 70 anos de idade.118 As taxas de diagnóstico de SDRC diminuíram
aproximadamente 50% desde a revisão dos critérios diagnósticos pela IASP.119,120 A maioria dos casos agudos, definidos
pelo estabelecimento do diagnóstico < 1 ano (também denominada SDRC “quente”), tende a sofrer resolução com
tratamento conservador, com relato de resolução de 74% dos casos de SDRC do tipo I.121 Pacientes com diagnóstico de
SDRC crônica (diagnóstico > 1 ano, também denominada SDRC “fria”) apresentam diagnóstico mais sombrio; 6 anos
após o estabelecimento do diagnóstico, 30% relatam uma recuperação completa, 16% declaram a ocorrência de declínio, e
50% consideram a sua doença estável.120

Etiologia
À semelhança de outras formas de dor crônica, a SDRC tem uma etiologia complicada e incerta. A SDRC desenvolve-se,
com mais frequência, após traumatismo, incluindo fraturas (que respondem por cerca de 45% dos casos), lesões por
esmagamento, distensão, contusões e procedimentos cirúrgicos.117 Embora poucos casos sejam observados sem evento
antecedente conhecido, o fato da participação de traumatismo implica que o processo inflamatório é fundamental na fase
inicial, e recomenda-se o uso de medidas anti-inflamatórias nessa fase inicial.122–124 A SDRC tem sido considerada como
um tipo de dor neuropática por algumas autoridades, mas não por outras.119,123 Alguns especialistas sugeriram que os
fatores genéticos podem predispor alguns indivíduos ao desenvolvimento da SDRC.119,124 Outras pesquisas sugerem que a
SDRC pode representar um tipo de doença autoimune.120 De maneira mais consistente, a SDRC segue o mesmo padrão de
outras formas de dor crônica, com uma complexa interação de mecanismos periféricos e centrais, resultando em
sensibilização central e suas sequelas. Foram também implicadas na SDRC alterações centrais nos níveis corticais e da
medula espinal, envolvendo vias ascendentes e descendentes, receptores NMDA, somação temporal (estímulos repetidos)
e alodinia, que foram anteriormente discutidos.

Sinais e sintomas
Foram identificadas várias características comuns e duas classificações da SDRC. As características comuns consistem
em dano tecidual local e lesão nervosa, que inicia uma resposta reflexa no sistema nervoso periférico e no SNC. Vários
distúrbios com os mesmos achados clínicos anormais compartilham esses critérios com a SDRC. Os dois tipos foram
classificados pela ausência ou presença de comprometimento neural (ver Boxe 10.5). Um terceiro tipo foi acrescentado
para fins de codificação:

• SDRC Tipo I: semelhante à DSR (sem comprometimento neural)

SDRC Tipo II: equivalente à causalgia (com comprometimento neural)117
• SDRC-NCOP: pacientes que preenchem parcialmente os critérios da SDRC. Tipo desenvolvido para incluir casos
previamente diagnosticados com SDRC que não preenchem os critérios atualizados.42

Diversos comprometimentos estão associados à SDRC, que podem consistir em dor e inflamação, edema, rigidez,
distúrbios vasomotores, alterações tróficas, desmineralização óssea e distonia.117 As limitações iniciais da atividade são
numerosas e baseiam-se no uso limitado dos membros pela dor. Uma lista de verificação das AVDs é útil para monitorar
até mesmo pequenas melhoras nas tarefas funcionais.
A principal característica clínica da SDRC consiste em dor desproporcional à gravidade da lesão. No membro
superior, a dor ocorre na maior parte do braço, desde a parte superior do braço até distalmente para incluir a mão. Nos
membros inferiores, a dor pode começar nos pés e estender-se proximalmente até a perna. Com frequência, a dor é
descrita inicialmente como dor em queimação e, por fim, modifica-se para sensações de pressão, dolorimento e limitação.
Com frequência, a dor é constante, começando localmente, na região original da lesão e disseminando-se por todo o
membro. A dor frequentemente leva ao desuso e à autoimobilização do membro, associados às consequências conhecidas
dessa resposta. Além da dor constante, ocorre hipersensibilidade ao toque, com extrema sensibilidade a qualquer tipo de
estimulação tátil. Em certas ocasiões, são observadas alterações simpáticas e tróficas, com queixas mínimas de dor ou dor
relacionada apenas com o movimento das articulações rígidas.

Boxe 10.5

Critérios para diagnóstico clínico da síndrome dolorosa regional complexa.

1. Dor persistente, que é desproporcional a qualquer evento desencadeante.

2. Relato de pelo menos um sintoma em três das quatro categorias seguintes:
• Sensorial: queixas de hiperalgesia e/ou alodinia
• Vasomotora: relato de assimetria da temperatura e/ou alterações na coloração da pele e/ou
assimetria na coloração da pele
• Sudomotora/edema: relato de edema e/ou alterações da sudorese e/ou assimetria da
sudorese
• Motora/trófica: relato de diminuição da amplitude de movimento e/ou disfunção motora
(fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações tróficas (pelos, unhas, pele).
3. Deve apresentar pelo menos um sinal* por ocasião da avaliação em duas ou mais das seguintes
categorias:
• Sensorial: sinais de hiperalgesia (à picada de alfinete) e/ou alodinia (ao toque suave e/ou
pressão somática profunda e/ou movimento articular)
• Vasomotora: evidências de assimetria da temperatura e/ou alterações e/ou assimetria na
coloração da pele
• Sudomotora/edema: sinais de edema e/ou alterações da sudorese e/ou assimetria da sudorese
• Motora/trófica: evidências de diminuição da amplitude de movimento e/ou disfunção motora
(fraqueza, tremor, distonia) e/ou alterações tróficas (pelos, unhas, pele).
4. Não existe nenhum outro diagnóstico que possa explicar melhor os sinais e sintomas.
*Um sinal é considerado apenas se for observado por ocasião do diagnóstico.
**São recomendados critérios de pesquisa para a SDRC que são mais específicos, porém menos sensíveis dos que os critérios clínicos; exigem a
presença de quatro das categorias de sintomas e pelo menos duas categorias de sinais.
De: International Association for the Study of Pain. White paper on Classification and Diagnostic Criteria for Pain [whitepaper], 2015.
http://iasp.files.cmsplus.com/Content/ContentFolders/Publications2/ClassificationofChronicPain/Part_II-A.pdf. Acessado em 14 de agosto de
2015.125

O edema excessivo no local da lesão constitui frequentemente o primeiro sinal objetivo observado na fase inicial.
Subsequentemente, o edema pode propagar-se por toda a parte distal do membro superior. Inicialmente, tem uma
aparência fusiforme e depressível; todavia, posteriormente, assume um caráter duro e resistente, que contribui para a
rigidez articular. Na mão, observa-se um espessamento periarticular nas articulações interfalângicas (IF). É difícil
controlar o edema, até mesmo com técnicas de tratamento bem-sucedidas em outras situações.
A restrição das articulações na SDRC é, com frequência, mais intensa do que o esperado para o diagnóstico associado.
Diferentemente da rigidez articular tradicional experimentada após uma lesão, que diminui com a ADM e o uso funcional,
os indivíduos com SDRC tendem a perder o movimento com o passar do tempo e parecem ser refratários a melhora com
exercícios ativos e passivos tradicionais e com imobilização dinâmica. A fibrose dos ligamentos limita o movimento das
articulações, enquanto as aderências nas bainhas tendíneas limitam as propriedades de deslizamento do tendão,
produzindo inflamação e dor. Essas alterações contribuem para o círculo vicioso de dor e inflamação. A fasciite palmar e
plantar pode ser observada, e é possível palpar nódulos e espessamento da fáscia. Na mão, essa rigidez contribui para a
limitação da extensão das articulações metacarpofalângicas (MCFs) e IF.
Ocorrem vários graus de alterações da coloração com a instabilidade vasomotora. A palidez resulta da vasoconstrição
dos sistemas arterial e venoso. O rubor é evidente quando ocorre dilatação em ambos os lados da árvore vascular. O tom
azulado (cianose) é habitualmente observado na presença de vasoconstrição do sistema venoso.126 As alterações
sudomotoras incluem hiperidrose (sudorese excessiva) nos estágios iniciais e secura nos estágios mais avançados.
A desmineralização óssea constitui um sinal confiável de SDRC e ajuda a estabelecer o diagnóstico. Embora ocorra
alguma desmineralização com a imobilização, a maior parte da perda de cálcio resulta do aumento do fluxo sanguíneo no
osso periarticular.126 Sudeck127 descreveu a condição como “atrofia óssea inflamatória”. Os casos não tratados progridem
de osteoporose “local” para osteoporose difusa.
As alterações tróficas na pele são inicialmente causadas pelo edema e, posteriormente, por alterações nutricionais na
mão. A pele aparece lustrosa ou brilhante, e há evidências de atrofia do tecido subcutâneo. Pode ocorrer crescimento
excessivo de pelos escuros. As unhas tornam-se ásperas, rígidas e encurvadas.127

Intervenções para a SDRC

As intervenções para a SDRC estão se modificando, à medida que novas informações adquiridas sobre a etiologia e o
prognóstico são mais bem compreendidas. Anteriormente, quando se acreditava que a etiologia primária fosse a disfunção
do sistema nervoso simpático, o bloqueio simpático era o cuidado padrão. Entretanto, com o aparecimento de novas
informações, outras intervenções estão sendo testadas. A cetamina, um antagonista de NMDA, tem sido efetiva na
redução da dor em pacientes com SDRC.120,128–130 Alguns especialistas têm pesquisado fármacos ou medicamentos
dirigidos para os radicais livres, e foi sugerido que esses medicamentos são efetivos (vitamina C, corticosteroides orais,
dimetil sulfóxido tópico, bloqueadores dos canais de cálcio).120 A imaginação motora graduada, a terapia do espelho e a
fisioterapia e terapia ocupacional forneceram evidências de efeitos positivos.129 A fisioterapia é particularmente efetiva
nos casos agudos e trata os comprometimentos (dor, edema, mobilidade, força) e as limitações de atividade apresentadas
pelo paciente.120
O exercício terapêutico deve ser conduzido de maneira prática e com cautela. Os exercícios tradicionais para
articulações restritas são, com frequência, dolorosos e exacerbam o ciclo de dor e instabilidade vasomotora. A dor precisa
ser controlada antes que se progrida para outras técnicas de tratamento. Modalidades como o calor e o frio podem ser úteis
para reduzir a dor, porém não devem agravar o tônus vasomotor. A elevação do membro e a aplicação de calor úmido
antes da massagem do edema e do exercício podem melhorar a extensibilidade dos tecidos e a tolerância ao exercício.

Síndrome de fibromialgia
A síndrome de fibromialgia caracteriza-se por dor corporal disseminada (em todos os quatro quadrantes e no esqueleto
axial) e hipersensibilidade, fadiga e rigidez matinal.1 Esses pacientes são extremamente sensíveis a estímulos tanto
dolorosos quanto não dolorosos, incluindo toque, temperatura, substâncias químicas, luz, som e odores.131 Embora a causa
da SFM seja incerta, a síndrome tende a afetar predominantemente as mulheres (80 a 90% dos pacientes). Normalmente,
os pacientes têm entre 20 e 60 anos de idade,132 embora existam relatos de crianças afetadas.133,134 A prevalência da
fibromialgia é de cerca de 2% da população geral, afetando aproximadamente 5 milhões de adultos em 2005.135 Estima-se
que os indivíduos com SFM constituam cerca de 7% dos pacientes encontrados em clínicas gerais e até 20% dos pacientes
em clínicas reumatológicas gerais.132,135 Os pacientes com fibromialgia representam quase 2,2 milhões de consultas
ambulatoriais anualmente.136,137 A fibromialgia possui um impacto significativo sobre a qualidade de vida, e esses
pacientes apresentam menores escores em 7 das 8 subescalas do SF-36, em comparação com pacientes que apresentam
outras doenças crônicas, e têm uma probabilidade 3,4 vezes maior de serem diagnosticados com depressão maior, em
comparação com pessoas da mesma idade sem fibromialgia.138–140
Etiologia
Uma das características da SFM é a ausência de achados laboratoriais positivos e consistentes.102 Como os sintomas da
SFM simulam os de outras doenças (p. ex., doenças reumáticas, esclerose múltipla, neoplasias malignas, hipotireoidismo
e anemia), é necessário efetuar uma avaliação médica minuciosa, de modo a excluir outras causas possíveis das queixas
apresentadas.141 O início da SFM pode ser insidioso; pode ocorrer após uma infecção viral142–144 ou traumatismo.143–145 A
SFM também pode estar relacionada com estresse;146 transtorno do sono, como aquele que ocorre na apneia do sono,
mioclonia do sono e sono alfadelta;147,148 ou pode estar relacionada com mecanismos do SNC.149 O aumento da
excitabilidade dos neurônios da medula espinal após a ocorrência de lesão, o aumento do tamanho do campo receptor dos
neurônios e a redução do limiar da dor indicam uma sensibilização central progressiva.131 Parece provável que múltiplos
fatores contribuam ao longo do tempo até que seja alcançado um limiar, de modo que o evento final pareça constituir o
fator desencadeante.150
Muitos pesquisadores procuraram identificar os fatores etiológicos da SFM, porém a patomecânica permanece
obscura. São encontradas referências históricas sobre sintomas semelhantes aos da SFM que remontam a Hipócrates.151,152
Straus152 cita o tratado de um médico do século XVIII que descreve um distúrbio desse tipo encontrado
predominantemente “entre mulheres… que são sedentárias e diligentes”; na sua opinião, isso foi “desencadeado por
causas antecedentes, incluindo pesar e pensamentos intensos”. Nos anos de 1800 e no início da década de 1900, a
inflamação muscular (dando origem ao termo fibrosite) foi considerada uma causa. Em geral, o termo fibrosite tem sido
desprezado com base na ausência de evidências histológicas de inflamação nos músculos de pacientes com SFM.153,154
Pesquisas subsequentes sobre as possíveis causas da SFM concentraram-se nos fenômenos periféricos (fisiologia
muscular) e centrais (função do SNC).

▸ Origem periférica. O exercício agressivo não é bem tolerado por pacientes com SFM e, com frequência, resulta em
maior percepção de dor e fadiga.155–158 Foi formulada a hipótese de que a adaptação muscular à redução da atividade é
responsável, pelo menos em parte, pela reação adversa ao esforço excessivo, e foram investigadas tanto a morfologia
quanto a fisiologia musculares em pacientes com SFM159 (Evidência e Pesquisa 10.3). Não ficou esclarecido se as
alterações metabólicas ou morfológicas localizadas no músculo podem ser responsáveis pela dor e pela fadiga associadas
à SFM. As alterações periféricas podem contribuir para o aumento dos sinais de dor para a medula espinal, contribuindo
para a somação temporal e sensibilização central.131 Até mesmo baixos níveis de impulsos nociceptivos provenientes da
periferia podem manter a sensibilização central. É provável que haja uma interação dos mecanismos periféricos com os
centrais, aumentando a sensibilização central.

Evidência e Pesquisa 10.3

Numerosas pesquisas examinavam a morfologia dos músculos na SFM à procura da etiologia dessa
síndrome. Não foi encontrada nenhuma alteração morfológica muscular específica da SFM, porém os
músculos de pacientes com SFM exibem a aparência de infiltrados inflamatórios, com alterações do
pH muscular relacionadas com a isquemia, redução da capacidade oxidativa e alterações das
fibras.131,154 Em um número muito pequeno de amostras de músculos, foram documentadas
evidências que sugerem um distúrbio mitocondrial e, possivelmente, um comprometimento da
microcirculação, porém essas alterações não estavam disseminadas no músculo.152,160–162 Nem o
metabolismo energético do músculo163,164 nem os níveis enzimáticos156 variam em relação aos
controles; entretanto, um estudo recente mostrou uma redução na utilização dos metabólitos do
fósforo em níveis máximos de trabalho.165 Entretanto, os relatos de diminuição do fluxo sanguíneo
muscular induzida por exercício em pacientes com SFM166 não foram acompanhados de redução
esperada da densidade capilar sugerida por esse achado.161

O bloqueio epidural reduz efetivamente os pontos dolorosos da SFM,167 e há evidências de aumento da reatividade
dos nociceptores em pacientes com SFM,168 o que sugere que a dor periférica pode contribuir para o processo. Estudos
eletromiográficos sugerem que o próprio músculo é capaz de executar um trabalho normal, porém pode haver um
mecanismo central que limite esse trabalho, produzindo sintomas de SFM ou SFC, que o paciente interpreta como dor e
fadiga (Evidência e Pesquisa 10.4).
 Evidência e Pesquisa 10.4

Os músculos de pacientes com SFM não exibem uma queda na atividade eletromiográfica de
superfície durante pausas curtas entre as contrações musculares, o que pode constituir uma resposta
à dor e fadiga percebidas.169 Os estudos realizados constataram que pacientes com SFM ou SFC não
sustentam contrações musculares repetidas na mesma intensidade do que os controles.170–172 Outros
estudos mostraram que isso acontece.173–174 Entretanto, quando a estimulação elétrica dos músculos
acompanhou contrações repetidas, a intensidade e a duração das contrações corresponderam
àquelas dos controles.175

▸ Origem no sistema nervoso central. A modulação da dor pode estar comprometida na SFM em nível da medula
espinal ou nos centros superiores do SNC. Embora se tenha constatado que os níveis de endorfinas estão normais,176–178 os
níveis séricos diminuídos de triptofano179 e os níveis elevados da substância P180 podem amplificar a percepção da dor. O
embotamento do eixo hipotálamo-hipófise a estressores também constitui um fator.131
Foram encontradas alterações na secreção dos hormônios hipofisários em pacientes com SFM.181–183 O hormônio do
crescimento é afetado de modo adverso pela privação do sono.184 A produção de um estado semelhante à SFM em
voluntários saudáveis por meio da indução do sono alfa-delta185 pode apontar para um papel da secreção anormal de
hormônio do crescimento na produção dos sintomas da SFM.161
O sistema límbico também foi implicado como fator contribuinte na SFM. Essa área afeta o controle sensorial e o
processamento dos impulsos sensoriais.186 A disfunção do sistema nervoso autônomo também foi sugerida pelos
resultados de diversos estudos.156,157 Foi constatada uma relação inversa entre a reatividade simpática e a sensibilidade à
dor. Seria esperado que o estresse e a ansiedade associados à SFM aumentassem o tônus simpático, porém não foi
encontrado o aumento correspondente esperado nos níveis plasmáticos e urinários de catecolaminas.188 Foi postulado um
nível reduzido de ativação simpática, que pode constituir uma fonte de aumento da sensibilidade à dor em pacientes com
SFM.189
À semelhança de outros pacientes com dor crônica, ocorrem sensibilidade central e somação temporal em pacientes
com SFM.131 Os pacientes com dor crônica descrevem a dor como mal localizada, doída ou em queimação; esses
sintomas são transmitidos pelas fibras C amielínicas. Quando esse tipo de dor é evocado, a dor percebida é maior para
pacientes com SFM do que para os controles.131 Em pacientes com SFM, as fibras que anteriormente não tinham
associação a estímulos dolorosos agora começam a transmitir dor, aumentando o fenômeno de sensibilização central.131
Pode haver uma predisposição genética à SFM, visto que os parentes de primeiro grau de pacientes com SFM
apresentam uma frequência de SFM maior do que a esperada. Foi proposto190,191 que a SFM pode ocorrer em
consequência da exposição de indivíduos geneticamente suscetíveis a qualquer um ou a uma combinação dos gatilhos
associados ao início da SFM.132–134,141,176

Sinais e sintomas
A SFM é uma condição crônica, cujos sintomas aumentam e diminuem, mas que normalmente são incessantes. Além da
dor e da fadiga, essa população de pacientes apresenta redução da função respiratória,104 diminuição da amplitude de
movimento articular, redução da força e resistência dos músculos93,192–194 e níveis de condicionamento cardiovascular
abaixo da média.93 A SFM é listada na classificação do American College of Rheumatology (ACR) de doença reumática
como um distúrbio extra-articular. Em um estudo multicêntrico,102 que estabeleceu os critérios do ACR de 1990 para a
definição da SFM, os sintomas mais comuns observados em pacientes com SFM foram os seguintes:

• Fadiga, transtorno do sono e rigidez matinal (73 a 85% dos pacientes)

• Dor em todo o corpo, parestesia, cefaleia e ansiedade (45 a 69% dos pacientes)
• Síndrome do intestino irritável
• Síndrome seca (i. e., secura dos olhos e da boca)
• Fenômeno de Raynaud (< 35%).

Nesse mesmo estudo, os fatores que demonstraram afetar os sintomas musculoesqueléticos de pacientes com SFM
consistiram em frio, sono precário, ansiedade, umidade, estresse, fadiga, alterações climáticas e calor, assim como
ocorreu, em menor grau, em indivíduos de controle. Estas continuam sendo as diretrizes aceitas para a classificação da
fibromialgia.134
Os critérios diagnósticos para a SFM foram desenvolvidos a partir desse estudo (Boxe 10.6). O diagnóstico baseia-se
no achado de pelo menos 11 de 18 pontos dolorosos (Figura 10.12) na presença de dor disseminada (i. e., dor em todos os
quatro quadrantes do corpo, incluindo pelo menos parte do esqueleto axial), que persiste durante pelo menos 3 meses. Os
pontos dolorosos foram definidos como áreas anatomicamente distintas e reproduzíveis de percepção aumentada de dor
em pacientes com SFM. O diagnóstico também pode ser estabelecido quando os 11 dos 18 pontos dolorosos não estão
presentes, porém existem outras características comumente encontradas no estudo.150

Limitações da atividade
Diversos estudos examinaram o efeito da SFM sobre a vida diária. Cinquenta e cinco por cento dos pacientes que
trabalhavam modificaram suas tarefas ocupacionais e passaram a trabalhar menos horas do que antes da doença. Foi
relatado que as tarefas motoras eram mais difíceis de executar do que antes do início da SFM, e 67% relataram a ausência
de períodos sem dor ou a ocorrência de curtos períodos sem dor.105

Boxe 10.6

Classificação da fibromialgia.*

1. História de dor generalizada.

Definição: a dor é considerada generalizada quando estão presentes TODOS os seguintes itens:
dor no lado esquerdo do corpo, dor no lado direito do corpo, dor acima da cintura e dor abaixo
da cintura. Além disso, pode haver dor no esqueleto axial (coluna cervical ou parte anterior do
tórax ou coluna torácica ou região lombar). Nessa definição, a dor nos ombros e nas nádegas é
considerada como dor para cada lado afetado. A lombalgia é considerada como dor do
segmento inferior.
2. Dor em 11 dos 18 pontos hipersensíveis à palpação digital.
Definição: a dor à palpação digital precisa estar presente em pelo menos 11 dos 18 pontos
hipersensíveis seguintes:
Occipúcio: bilateral, nas inserções dos músculos suboccipitais
Cervical baixo: bilateral, nas faces anteriores dos espaços intertransversos em C5-7
Trapézio: bilateral, no ponto médio da margem superior
Supraespinal: bilateral, nas origens, acima da espinha da escápula, próximo à margem medial
Segunda costela: bilateral, na segunda junção costocondral, imediatamente lateral às junções
nas superfícies superiores
Epicôndilo lateral: bilateral, 2 cm distalmente aos epicôndilos
Glúteo: bilateral, nos quadrantes superiores laterais das nádegas, na prega anterior do músculo
Trocanter maior: bilateral, posteriormente à proeminência trocantérica
Joelho: bilateral, no panículo adiposo medial, proximalmente à linha articular
A palpação digital deve ser realizada com uma força aproximada de 4 kg. Para que um ponto
hipersensível seja considerado “positivo”, o indivíduo precisa declarar que a palpação foi
dolorosa. Hipersensível não é considerado doloroso.
*Para finalidade de classificação, declara-se que o paciente sofre de fibromialgia se ambos os critérios forem preenchidos. A dor generalizada
precisa estar presente durante pelo menos 3 meses. Um segundo distúrbio clínico não exclui o diagnóstico de fibromialgia.
De Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis
Rheum 1990;33:160-172.
 A ausência de achados objetivos na percepção da doença pelo paciente é estressante e pode levar a sentimentos de
rejeição e de ser mal compreendido ou desacreditado. Esses sentimentos comprometem a capacidade do paciente de lidar
com a doença. As rotinas diárias são alteradas, surgem conflitos sobre os papéis da vida, levando a maior estresse, e
ocorre perda do condicionamento físico e de futuras oportunidades. Os pacientes necessitam de informação precoce e
adequada, juntamente com o reconhecimento das condições para minimizar as consequências psicossociais.108
Figura 10.12 Localização dos 18 pontos hipersensíveis.

Síndrome de fadiga crônica

A síndrome de fadiga crônica caracteriza-se por fadiga profunda. São encontradas descrições de doenças semelhantes em
toda a literatura médica.151,152 Esses distúrbios incluem neurastenia, encefalomielite miálgica e infecção crônica pelo vírus
Epstein-Barr (i. e., doença do beijo). Com uma incidência estimada de 0,1%, a SFC é muito menos prevalente do que a
SFM, e os estudos realizados sugerem que a SFC afeta ambos os gêneros e ocorre em quase todas as raças e grupos
étnicos.195

Etiologia
Vários estudos investigaram as causas da SFC.196,197 Foram encontradas alterações neuroendócrinas, particularmente na
produção de hormônios hipotalâmicos ou na liberação do hormônio de liberação da corticotropina.198 Os pacientes com
SFC também apresentam dor generalizada, com características de sensibilização central semelhantes àquelas de pacientes
com SFM.199,200 Até 70% dos pacientes com SFC apresentam simultaneamente SFM.135 O comprometimento do eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal (HHSR) facilita as vias inflamatórias e, combinadas com as vias oxidativas (associadas à
disfunção mitocondrial), provocam dor, fadiga, comprometimento cognitivo e depressão.201,202 Foi constatada a presença
de disfunção mitocondrial em pacientes com SFC.203–205

Sinais e sintomas
Normalmente, o início da SFC é súbito, e a fadiga é profunda. Vinte e cinco por cento dos pacientes com SFC estão
acamados ou incapazes de trabalhar, e 33% conseguem trabalhar apenas parte do tempo.109 Os pacientes com SFC
conseguem tolerar inicialmente o esforço; entretanto, depois de 6 a 24 h, os sintomas frequentemente aumentam.
Em 1994, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaram uma definição de caso funcional de
SFC206 (Boxe 10.7). Essa definição ainda é atual.207 Para a definição de caso, é necessária a presença de fadiga debilitante
e inexplicada de pelo menos 6 meses de duração, que não é aliviada pelo repouso, e quatro de oito sintomas listados.

Boxe 10.7

Definição funcional de caso da síndrome de fadiga crônica dos Centers for Disease Control and
Prevention.

Os critérios de fadiga e quatro de oito critérios de sintomas precisam estar presentes para preencher
a definição de caso.

Critérios de fadiga
1. Fadiga persistente ou recidivante que
a. Foi avaliada clinicamente
b. É de início definido
c. Não resulta de qualquer esforço
d. Resulta em redução substancial da atividade
2. Outras condições que explicariam a fadiga foram excluídas, incluindo:
a. Condições clínicas ativas (p. ex., hipotireoidismo não tratado)
b. Condição clínica previamente diagnosticada, cuja resolução não foi clinicamente documentada
(p. ex., neoplasias malignas tratadas)
c. Depressão psicótica ou melancólica anterior ou atual, transtorno bipolar, esquizofrenia,
transtornos delirantes, demência, anorexia nervosa, bulimia
d. Abuso de álcool ou de substâncias a 2 anos do início da fadiga ou qualquer momento depois
 Critérios de sintomas
Sintomas persistentes ou recorrentes, com duração de mais de 6 meses consecutivos:

1. Comprometimento relatado pelo paciente da memória a curto prazo ou da concentração, que

provoca redução substancial das atividades ocupacionais, educacionais, sociais ou pessoais
2. Faringite
3. Dor nos linfonodos cervicais posteriores, cervicais anteriores ou axilares
4. Dor muscular
5. Artralgias não inflamatórias em várias articulações
6. Cefaleias novas ou diferentes
7. Sono não restaurador
8. Fadiga generalizada prolongada (de pelo menos 24 h) após níveis de exercícios anteriormente
toleráveis.
De Buchwald D. Fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Similarities and differences. Rheum Dis Clin North Am 1996;22:219-243.

Entre os oito sintomas detalhados pelos CDC, o transtorno do sono é relatado por cerca de 95% dos pacientes com
SFC. Outras queixas comuns incluem dificuldades neurocognitivas, fraqueza muscular, necessidade frequente de cochilos,
tontura, dispneia e respostas adversas ao estresse.107 A comparação dos critérios diagnósticos para a SFM e a SFC revela
uma ampla sobreposição, e a sua relação exata está sendo questionada.195

Tratamento com exercício terapêutico para comprometimentos comuns

As manifestações clínicas da SFM e da SFC incluem evidências de comprometimentos que afetam a funcionalidade. Os
estudos realizados nos últimos 10 anos110–112,208–212 e as revisões das abordagens de tratamento para a SFM e a
SFC113,195,213 sustentam a necessidade de uma abordagem multidisciplinar no tratamento desses comprometimentos. Em
muitos casos, a farmacologia, a psicoterapia, a orientação e o exercício aeróbico são utilizados com sucesso.214–216
O exercício terapêutico pode abordar seis áreas principais de comprometimento:

1. Funções de força muscular.

2. Funções de tolerância ao exercício (comprometimento da capacidade aeróbica).
3. Mobilidade das funções articulares (comprometimento da ADM).
4. Funções de resistência muscular (comprometimento da postura).
5. Funções emocionais (comprometimento da resposta ao estresse emocional).
6. Dor.

Haverá sobreposição nos comprometimentos tratados em qualquer sessão determinada, porém é aconselhável começar
com ênfase nos esquemas com menor demanda (p. ex., relaxamento e alongamento) no início do tratamento, de modo a
aumentar a confiança do paciente no exercício e a obter maior aceitação de exercício mais agressivo posteriormente. À
medida que o tratamento progride, é necessário monitorar a resposta do paciente e ajustar adequadamente (e ensinar o
paciente a monitorar e a ajustar), trabalhando para alcançar metas funcionais (Tabela 10.2). A intervenção terapêutica para
um retorno estruturado à atividade física é sugerida para pacientes com SFC, visto que a inatividade completa parede
promover a fadiga.195 Embora se disponha de pouca literatura sobre o efeito do exercício na SFC,162 um estudo
demonstrou melhora nos escores de autoavaliação global para pacientes com SFC após treinamento com exercício
aeróbico.212 O tratamento dos sintomas da SFC semelhantes aos da SFM poderia seguir os protocolos da SFM sugeridos
nas seções seguintes, e a exacerbação dos sintomas físicos deve orientar a progressão do programa.

Comprometimento das funções de força muscular

O desempenho muscular em pacientes com SFM declina, em comparação com controles. A percepção da dor e da fadiga
pode limitar a produção da força de contração muscular e, por fim, afetar as atividades funcionais do paciente, devido ao
descondicionamento resultante. Quando os desequilíbrios musculares existentes são tratados com sucesso, os pacientes
podem começar a direcionar sua energia para rotinas gerais de fortalecimento para condicionamento, particularmente se
esse objetivo constituir uma prioridade para eles. Há evidências de que níveis crescentes de força geral afetam de modo
positivo os sintomas da SFM.116,215
 Tabela 10.2 Exercício para pacientes com fibromialgia.

Fase inicial

• Objetivo: controle do estresse e da dor

• Relaxamento progressivo

• Respiração diafragmática

• Visualização

• Movimento ativo das áreas não dolorosas

• Alongamento.

Fase intermediária

• Objetivo: equilíbrio musculoesquelético

• Automobilizações

• Movimento ativo envolvendo mais articulações

• Peso-contrapeso

• Exercícios de equilíbrio do sistema muscular

• Estabilização central

• Movimentos funcionais

• Exercício aeróbico inicial: bicicleta reclinada, equipamento sem carga, exercícios fáceis na água.

Fase tardia

• Objetivo: transição para o bem-estar

• Alongamento

• Equilíbrio musculoesquelético

• Fortalecimento geral: tubos elásticos, aparelhos, pesos livres

• Exercício aeróbico: de atividades sem sustentação de carga para sustentação de carga e sem
impacto (bicicleta elíptica, stepper, ergometria em posição sentada, esteira) e exercícios aquáticos
(aeróbicos, cinto de flutuação).

As mesmas condições aplicam-se à prescrição de exercício para fortalecimento geral e ao tratamento de defeitos de
um movimento específico. O programa deve começar com um trabalho de baixa resistência e poucas repetições, evitando
a permanência estática, monitorando os sintomas e progredindo lentamente. É possível aumentar o prazer e a adesão do
paciente ao tratamento quando se permite que ele escolha a forma de exercício. O exercício pode ser isométrico ou
isotônico. Se forem escolhidas atividades isométricas, é importante evitar a posição estática prolongada. As contrações
não devem ser mantidas por mais de 3 a 5 s, com três a seis repetições do exercício realizadas 3 vezes/semana, um nível
que demonstrou aumentar a força muscular periarticular.217
 No exercício dinâmico, o movimento lento em toda a amplitude, com retorno à amplitude alongada, possibilita um
leve alongamento muscular entre as contrações. Os exercícios de resistência que utilizam pesos livres, aparelhos com
tubos elásticos ou a viscosidade da água são todos úteis quando dosados adequadamente, incluindo um tempo de
recuperação apropriado. A hidroterapia é muito efetiva como exercício de fortalecimento e aeróbico em pacientes com
SFM.216 Os exercícios de alongamento em cadeia fechada, como T’ai Chi, Pilates ou ioga, são úteis quando o paciente
está pronto para o movimento ativo. Se nenhum treinamento de peso anterior tiver sido realizado pelo paciente, a
calibração da resposta, começando com três a cinco repetições de três a cinco exercícios com o peso mais leve, e o
monitoramento da resposta durante 24 a 48 h podem fornecer o valor basal da tolerância do paciente. A paciência é
importante na introdução do exercício para diminuir retrocessos. A Tabela 10.3 fornece um exemplo de programa.

Tabela 10.3 Exemplo de programa de fortalecimento.

Programa aquático: 3 dias/semana

• Aquecimento: caminhar lentamente para a frente, para trás e para os lados: com ou sem
movimento dos braços, dependendo do comprometimento dos membros superiores
(aproximadamente 5 min)

• Movimentos lentos dos braços, com braço curto de alavanca e diminuição da área de superfície (5 a
10 repetições)

• Flexão/extensão

• Abdução/adução horizontal

• Abdução/adução

• Rotação

• Chutes lentos, em flexão e abdução (5 a 10 repetições)

• Agachamento ou exercício em degrau

• Pedalar com as pernas

• Alongamento suave e caminhada para resfriamento.

Programa no solo: 3 dias/semana

• Caminhar em casa ou na vizinhança

• Fortalecimento dos músculos abdominais (p. ex., inclinação pélvica, ponte, estabilização)

• Exercício em degrau (como deslizamento na parede, agachamento, exercício de subir escada)

• Exercício dos membros superiores com resistência muito leve (0,5 a 1 kg ou menos)

• Exercício de alongamento suave.

Funções de tolerância ao exercício | Comprometimento da capacidade aeróbica

Como o exercício aeróbico pode ter um efeito positivo sobre alguns dos comprometimentos observados em pacientes com
SFM e com SFC, incluindo resistência, dor e flexibilidade, ele deve ser introduzido o mais cedo possível. Os pacientes
com SFM que realizam exercício aeróbico demonstraram melhora do bem-estar geral, melhora na capacidade de execução
do exercício aeróbico, diminuição da dor à pressão nos pontos hipersensíveis e redução da dor global.214 Foram realizados
programas de exercícios durante pelo menos 20 min por dia, 2 a 3 dias por semana, incluindo treinamento de força. O
exercício deve progredir até uma intensidade moderada.215
Inicialmente, apenas alguns minutos de atividade devem ser permitidos (2 a 5 min, a não ser que o paciente já esteja
ativo por períodos mais longos, sem exacerbação dos sintomas), de modo a possibilitar um aumento gradual da tolerância.
Na fase avançada da reabilitação, o paciente pode estar pronto para trabalhar com elevação da frequência cardíaca para 50
a 60% da frequência cardíaca máxima. Técnicas de monitoramento, incluindo índice de treinamento, determinação do
pulso e uso da escala de esforço percebido,218 devem ser discutidas, de modo que o ritmo e o progresso possam ser
monitorados. O paciente deve manter um registro do esforço e dos sintomas para facilitar esse monitoramento. Dispõe-se
de uma variedade de equipamentos eletrônicos para facilitar essa atividade de monitoramento.
Durante a primeira sessão, pode ser uma boa ideia fazer um acordo com o paciente, de modo a iniciar atividades pré-
aeróbicas de caminhadas diárias, mesmo se for apenas metade de um quarteirão. Para o paciente que consegue caminhar
mais de 400 metros, uma pista de corrida oferece várias vantagens. Normalmente, ela tem uma superfície amortecedora de
impacto; trata-se de um local seguro para utilizar fones de ouvido sem se preocupar com o trânsito, o que pode tornar o
exercício mais agradável; é possível fazer uma estimativa acurada da distância, de modo que o progresso tanto na
distância quanto na velocidade possa ser registrado; e o paciente que sente fadiga em parte do caminho geralmente pode
retornar para o carro, em vez de retornar todo o caminho para casa ou ter que pedir a alguém que o acompanhe. É
importante considerar o interesse e os objetivos do paciente na elaboração de um programa de caminhada e na sugestão de
um ambiente específico. Inicialmente, a velocidade da caminhada deve ser lenta e confortável, até que possam ser
estabelecidos níveis toleráveis, sem exacerbação dos sintomas.
Outra abordagem para introduzir o exercício suavemente é pedir ao paciente que se exercite em uma bicicleta
reclinada ou caminhe em uma piscina. Durante a primeira sessão, o paciente deve caminhar ou pedalar cerca de 2 a 3 min;
podem ser acrescentados 1 a 2 min a cada sessão (no início, não mais do que 1 vez/dia), até que, na fase avançada do
tratamento, o paciente possa alcançar 15 min. Após o paciente ser capaz de se exercitar na bicicleta ou na piscina por 20 a
25 min, deve ser possível permitir ao paciente escolher alguma outra forma de exercício aeróbico sem impacto, que seja
pessoalmente agradável. Os programas em piscinas comunitárias com aulas para pacientes com fibromialgia possuem o
benefício adicional do contato social. Para alguns pacientes com SFM, a socialização tem sido acentuadamente reduzida,
em consequência da fadiga e da dor. Tipos de exercícios aeróbicos sem impacto para pacientes ligeiramente mais
avançados podem incluir esteira, simulador de esqui, aparelhos de puxada de braço e perna, simulador de remo e
minitrampolim (ver Intervenção Selecionada 10.1).
Quando introduz rotinas de exercício aeróbico, o fisioterapeuta deve explicar ao paciente a importância de
monitoramento e ritmo contínuos. Durante períodos de exacerbação dos sintomas, o paciente deve ser incentivado a
modificar a intensidade do exercício adequadamente, e a não abandoná-lo (Evidência e Pesquisa 10.5). É fácil o paciente
ficar desencorajado e interromper o programa. Seus registros e o encorajamento por parte do fisioterapeuta podem ajudá-
lo a vencer esse momento difícil e permitir que ele realize o que parece ser uma das poucas abordagens terapêuticas com
impacto positivo sobre a SFM.

Funções de mobilidade articular | Comprometimento da amplitude de

movimento
Pode haver restrições na ADM articular em qualquer articulação mantida por períodos prolongados em alinhamento
anormal. As articulações particularmente afetadas por uma postura estática incorreta podem incluir as articulações
craniovertebral, cervicotorácica, escapulotorácica, do ombro, umerorradial, mesotorácica, lombopélvica e pelvifemoral e
subtalar. O tratamento com técnicas de mobilização dos tecidos moles e das articulações nos locais considerados
apropriados deve ser sempre apoiado com exercícios elaborados para equilibrar os músculos das articulações afetadas. A
eficácia e a responsabilidade do paciente com o autotratamento nessa condição crônica constituem uma parte importante
da orientação do paciente para o automanejo.
Na hipermobilidade articular ou estabilidade proximal precária, é necessário o uso concomitante de treinamento de
estabilização (p. ex., na flexão craniovertebral durante o autoalongamento dos músculos suboccipitais, fortalecimento do
músculo longo da cabeça e relaxamento dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo) para a preservação do bom
alinhamento articular.

Intervenção Selecionada 10.1

 Tratamento do paciente com fibromialgia
Ver Estudo de caso No 7
Embora essa paciente necessite de um tratamento abrangente, conforme descrito no modelo de
atendimento ao paciente, será descrito um exercício.
ATIVIDADE: flexão mão-joelho
OBJETIVO: aumentar a força dos músculos abdominais e flexores do quadril; melhorar o equilíbrio
em uma única perna e a estabilidade do tronco; e aumentar a força da parte superior do corpo por
meio de atividade em cadeia fechada
FATORES DE RISCO: não existem fatores de risco apreciáveis
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: estabilidade
POSTURA: posição ereta com apoio em uma única perna. O quadril e joelho do membro oposto são
flexionados a 90°. A mão oposta à perna fletida resiste isometricamente ao movimento de flexão do
quadril. Deve-se manter a coluna vertebral neutra, e deve-se enfatizar a concentração na contração
dos músculos abdominais.
MOVIMENTO: contração isométrica dos músculos abdominais, flexores do quadril e contralaterais da
parte superior do corpo.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: assegurar uma postura correta do tronco, da pelve e do membro de
sustentação do peso. Verificar a contração dos músculos abdominais, utilizando a palpação, se
necessário. Esse exercício está contraindicado quando houver alguma contraindicação para a
contração muscular isométrica.
DOSAGEM: manter a contração por 3 a 6 s em uma intensidade confortável, que não provoque fadiga
dos flexores do quadril ou do ombro. Repetir do lado oposto.
TIPO DE CONTRAÇÃO MUSCULAR: isométrica
Intensidade: submáxima
Duração: manter por até 6 s
Frequência: durante cada sessão na piscina
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício aborda os numerosos componentes
da fibromialgia, incluindo estabilidade do tronco, estabilidade do apoio em uma única perna,
resistência dos músculos abdominais e resistência dos músculos superiores e inferiores do corpo.
GRADAÇÃO DO EXERCÍCIO: esse exercício deve progredir para maior intensidade e maior número de
repetições. Em seguida, são acrescentados exercícios de estabilização mais avançados, que
incorporam os movimentos dos membros superiores e inferiores com resistência.

Os exercícios de flexibilidade devem ser graduados quanto ao esforço e ao tempo. A permanência típica de 20 a 30 s
durante o alongamento pode ser excessiva, quando é necessário fazer um esforço para manter a posição de um membro.
Pode haver necessidade de suporte passivo ou redução do tempo. O alongamento nunca deve ser doloroso. As instruções
sobre a respiração durante o treinamento são importantes, visto que prender a respiração pode constituir uma característica
dos pacientes com SFM104 (ver Automanejos 10.9 a 10.11).

Evidência e Pesquisa 10.5

Em diversos estudos dos efeitos do exercício aeróbico sobre a SFM, as primeiras 10 a 12 semanas
foram problemáticas para as exacerbações dos sintomas musculoesqueléticos e a adesão do
paciente.110,115 Uma revisão sistemática do exercício na SFM219 relata que a adesão ao exercício e a
redução no número de indivíduos dos estudos (25% em média, nos estudos citados) representaram
um problema. Alguns pacientes queixaram-se de exacerbação da dor ou da fadiga durante e após o
exercício, e foi assinalado que os achados positivos relatados com o exercício nesses estudos podem
ter sido atribuídos a um viés da redução. Entretanto, Mengshoel,115 sustenta que os pacientes podem
realizar exercícios dinâmicos de baixa intensidade sem exacerbação dos sintomas.
 Automanejo 10.9
Relaxamento neuromuscular dos músculos suboccipitais

Objetivo: Restaurar o comprimento normal de um grupo de músculos suboccipitais e

reduzir a compressão craniovertebral e, possivelmente, aliviar a cefaleia.
Posição: Deitado de costas com os joelhos flexionados, os pés apoiados no solo e o
pescoço apoiado sobre um pequeno travesseiro ou toalha enrolada.
Técnica de Flexione suavemente o queixo sem levantar a cabeça.
movimento: Mantenha por 6 s.
Relaxe.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Automanejo 10.10
Relaxamento muscular de um segundo grupo de músculos
suboccipitais

Objetivo: Restaurar o comprimento normal de um segundo conjunto de músculos

suboccipitais e diminuir a compressão craniovertebral e, possivelmente, aliviar a
cefaleia.
Posição: Deitado de costas com os joelhos flexionados, os pés apoiados no solo e o
pescoço apoiado sobre um pequeno travesseiro ou uma toalha enrolada.
Técnica de Deslize a cabeça para a direita, sem flexionar o pescoço.
movimento: Com uma ponta de dedo sobre o osso atrás da orelha direita, empurre
delicadamente a cabeça para a esquerda, porém exerça uma resistência
isométrica com os músculos do lado direito do pescoço.
Mantenha por 6 s.
Repita no lado oposto.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Automanejo 10.11
Relaxamento muscular de um terceiro grupo de músculos
suboccipitais

Objetivo: Restaurar o comprimento normal de um terceiro grupo de músculos

suboccipitais e diminuir a compressão craniovertebral e, possivelmente, aliviar a
cefaleia.
Posição: Deitado de costas com os joelhos flexionados, os pés apoiados no solo e o
pescoço apoiado sobre um pequeno travesseiro ou uma toalha enrolada.
Técnica de Levante o queixo por cerca de 0,3 cm, de modo que a sua cabeça incline para
movimento: trás.
Leve a orelha direita em direção ao ombro direito por 0,3 cm, de modo que a sua
cabeça aponte para a direita.
Rode a cabeça 0,3 cm para a direita, de modo a produzir uma rotação da cabeça
para a direita.
Com uma ponta de um dedo da mão na têmpora direita, empurre
delicadamente a cabeça de volta para a esquerda, porém utilize a resistência dos
músculos do pescoço, de modo que não ocorra nenhum movimento.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________ vezes de cada lado (não alternar)

Frequência: __________________________________________

Funções de resistência muscular | Comprometimento da postura

Os defeitos biomecânicos que resultam do mau alinhamento postural podem contribuir para a dor da SFM,113,140 e o mau
alinhamento postural pode desempenhar um papel na redução da capacidade respiratória dos pacientes. A avaliação
postural em todas as posturas típicas para o paciente (posição ereta, sentada, em repouso ou posturas de trabalho estáticas
ou repetitivas) é importante. Pode ser necessária uma orientação sobre a adaptação apropriada da postura ereta, sentada e
deitada, com superfícies amortecedoras de impacto, suportes e equipamentos de realinhamento. Com frequência, é
necessário recorrer a pistas verbais e manuais para o recrutamento apropriado dos músculos, de modo a manter um bom
alinhamento.
Juntamente com o alongamento, é necessário o fortalecimento para o equilíbrio muscular ao redor das articulações
afetadas. A abordagem de Sahrmann para o equilíbrio muscular (ver Capítulo 9) parece ser uma abordagem
particularmente efetiva e bem tolerada no tratamento de pacientes com SFM. Esses exercícios são específicos e podem
progredir lentamente, permitindo a obtenção de um ritmo para minimizar o esforço excessivo. A maior parte não exige
equipamento de resistência e está facilmente relacionada com tarefas funcionais (p. ex., alcançar acima da cabeça sem dor
no ombro ou nas costas, permanecer de pé sem dor nas costas ou no quadril).
A postura estática constitui um ponto de partida para retornar à função em que é necessária uma atividade dinâmica
contra a gravidade. Os exercícios de estabilização para o tronco e os músculos proximais do cíngulo dos membros são
úteis quando há fraqueza muscular ou comprometimentos em consequência de hipermobilidade articular, e o controle
proximal durante as tarefas funcionais com os membros está comprometido. Isso se aplica particularmente à disfunção
segmentar vertebral. Uma abordagem que não é estressante para pacientes consiste no uso de tubos elásticos de resistência
graduada que são fixados à parede ou à porta, com a realização de exercícios de fortalecimento escapular, enquanto o
alinhamento neutro do tronco é mantido (Figura 10.13). A dificuldade desse exercício pode ser aumentada, acrescentando
movimento de todo o corpo (p. ex., andar) contra a resistência, enquanto se mantém o alinhamento neutro.
O controle da estabilidade constitui uma parte importante da atividade funcional, e está frequentemente perdido nos
pacientes descondicionados. As atividades em cadeia fechada e as terapias com movimento, incluindo T’ai Chi Chuan,
exercícios de Feldenkrais e aulas terapêuticas básicas de balé, constituem estratégias de exercício que podem ajudar a
restaurar o equilíbrio e a função dos músculos periarticulares e estimular o equilíbrio vestibular (Figura 10.14). Essas
aulas podem ser mais agradáveis para o paciente e podem aumentar a sua adesão ao tratamento. A introdução dessas
estratégias deve ser lenta, provavelmente após a introdução bem-sucedida de formas concêntricas de exercício, e sempre
de acordo com a tolerância do paciente e o monitoramento cuidadoso quanto à progressão da intensidade, duração e
frequência.

Funções emocionais | Comprometimento da resposta ao estresse emocional

Se a avaliação indicar a necessidade de manejo do estresse, ele deve começar na fase inicial do tratamento, provavelmente
na primeira ou na segunda consulta. O manejo do estresse pode incluir um programa de exercício com relaxamento,
respiração profunda e exercícios de alongamento. Esses exercícios provavelmente não são estressantes para a maioria dos
pacientes e, em geral, proporcionam benefícios que são imediatamente evidentes e normalmente agradáveis. Essa
abordagem pode proporcionar uma introdução positiva aos benefícios do exercício e oferecer uma oportunidade para
demonstrar que o exercício não precisa significar um esforço máximo para ser benéfico. O relaxamento progressivo, a
respiração profunda autógena e os exercícios de visualização (ver Capítulo 24) podem ser ensinados, ou o paciente pode
receber fitas de áudio para utilizar em casa. Além disso, os pacientes podem se beneficiar do encaminhamento ao
profissional de saúde mental apropriado para atendimento.
 Figura 10.13 O uso de tubos elásticos de resistência graduada, fixados à parede, com execução de diagonais de FNP (facilitação
neuromuscular proprioceptiva) para o membro superior, fornece um exercício de estabilização sem estresse. A. Segurando os tubos
elásticos, a paciente cruza os punhos com as palmas voltadas para baixo. B. Mantendo as mãos ao nível da cintura, a paciente
flexiona os cotovelos, enquanto gira as palmas para cima.
 Figura 10.14 O T’ai Chi é uma excelente estratégia de exercício para ajudar a restaurar o controle e o equilíbrio dos padrões de
movimento de pacientes descondicionados. O professor deve ter experiência em trabalhar com pacientes que apresentam
problemas articulares ou doença crônica.

A orientação sobre a respiração diafragmática e com expansão costal lateral (ver Capítulos 22 e 24) pode ajudar a
função respiratória e constitui um bom adjuvante de qualquer tratamento que exija mobilização dos tecidos moles ou das
articulações da caixa torácica (ver Automanejo 10.12). O relaxamento em uma piscina aquecida, juntamente com
respiração diafragmática, enquanto imerso, oferece resistência aos músculos da inspiração. Pode-se prescrever um
alongamento geral, de acordo com as diretrizes aceitas (ver Capítulo 7), se não for identificada nenhuma instabilidade
articular. Com frequência, é necessário ajudar o paciente a perceber a distinção entre alongamento e dor, o que pode ser
difícil quando a dor generalizada for crônica, e os pacientes tiverem aprendido a desconsiderar esses sinais. Se o
alongamento estático for desconfortável, deve-se considerar iniciar com mobilização dinâmica suave.
Na introdução desses exercícios, pode ser útil sugerir ao paciente escolher um local agradável, em um horário em que
as interrupções sejam mínimas. É importante assegurar um tempo de recuperação adequado, de modo que os componentes
de estresse e recuperação permaneçam em equilíbrio, mantendo, assim, a homeostasia.
 Automanejo 10.12
Relaxamento neuromuscular nas articulações costais tensas

Objetivo: Diminuir a rigidez das articulações costais e reduzir a dor costovertebral

posterior.
Posição: Com ajuda de seu fisioterapeuta ou após ter adquirido experiência, pressione a
costela pela frente onde corresponde ao nível de dor nas costas.
Embora isso possa não ter parecido doloroso até tocá-lo, produzirá uma
sensação quase como um tipo de dor em queimação se estiver no nível correto.
O local onde você pressiona na frente está no mesmo lado da dor nas costas e
próximo onde a costela se fixa ao esterno.
Após ter localizado o ponto, apoie o punho da mão do mesmo lado contra esse
ponto.
Pressione a mão contra o punho; o cotovelo no lado da dor desloca para fora.
Técnica de Fique de pé próximo a uma parede ou peça a um companheiro que exerça uma
movimento: resistência suave sobre o cotovelo, à medida que começa a deslocar-se de seu
corpo.
Mantenha enquanto conta lentamente até 6. Seja muito delicado com a
resistência.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________ vezes de cada lado (não alternar)

Frequência: __________________________________________

Precauções e contraindicações
O exercício pode ser uma faca de dois gumes para pacientes com SFM ou com SFC. O esforço em excesso pode levar a
recaída ou exacerbação de sintomas.110,115,162,208,211 Como as pessoas com SFM ou com SFC experimentaram, em sua
maioria, esse fenômeno, elas podem resistir à ideia do exercício, e a adesão a um programa de exercícios pode ser difícil
(ver Capítulo 3).

Ritmo
O ritmo é crucial para pacientes que apresentam fadiga crônica.220 Para pessoas que se exercitavam de modo ativo antes
do início da doença, a incapacidade de alcançar os objetivos anteriores dos exercícios pode constituir uma fonte de tristeza
ou frustração. Outros podem ter medo de que o exercício signifique natação ou corrida. O conceito de exercício
terapêutico e a importância do ritmo precisam ser cuidadosamente explicados.
Os pacientes já experimentaram, em sua maioria, exacerbação dos sintomas com esforço excessivo. O início de uma
rotina de exercícios exige um começo lento, com poucas repetições (três a cinco repetições podem ser suficientes na
primeira vez), resistência leve (nenhuma ou mínima) e um número limitado de exercícios (habitualmente, três são
suficientes). É necessário um feedback 24 a 48 h após o exercício para acompanhar a progressão do programa. Foram
desencadeadas exacerbações da SFM em um estudo que observava os efeitos da contração muscular dinâmica repetitiva e
das contrações musculares estáticas prolongadas em pacientes com SFM e em controles saudáveis e sedentários. Foi
constatado que, 24 h após o exercício, a dor nos membros induzida pelo exercício não retornou aos níveis de pré-exercício
em pacientes com SFM.158 Os pacientes necessitam de um tempo de recuperação e estratégias suficientes, e isso irá variar
de um indivíduo para outro. O índice de treinamento é uma forma de monitoramento, que pode ser utilizada para ajudar o
paciente a estabelecer o ritmo. O índice de treinamento foi originalmente introduzido para uso em pacientes cardíacos por
Hagberg221 e modificado por Clark222 para ser utilizado em pacientes com SFM. Trata-se de uma medida quantitativa de
esforço, baseada em cálculos simples, que utilizam a frequência do pulso e a duração do exercício. O índice de
treinamento fornece valores-alvo para o condicionamento cardiovascular básico, que podem ser utilizados pelos pacientes
para acompanhar o seu progresso em direção a essas metas. Alguns pacientes podem achar útil manter um diário das
atividades diárias para monitorar possíveis correlações entre os sintomas e os níveis de atividade, e isso também pode ser
um instrumento útil para estabelecer o ritmo.

Tratamento farmacológico e psicológico

A terapia farmacológica baseia-se nos achados de alterações neuro-hormonais e transtorno do sono na SFC e na SFM e no
tratamento dos sintomas associados (p. ex., febre na SFC, dor muscular e irritação gastrintestinal na SFC e na SFM). Os
medicamentos tricíclicos em baixa dose, que, em doses muito maiores atuam como antidepressivos, podem ser benéficos
no controle da dor e no transtorno do sono. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina podem ajudar no
componente da fadiga.213 Buchwald195 assinala relatos informais sobre o uso de fármacos antivirais e imunomoduladores
no tratamento da SFC. Simms213 oferece uma revisão completa do tratamento farmacológico da SFM.
A associação de dor, fadiga, depressão e transtorno do sono na SFM e na SFC constitui um sinal de sensibilização
central.151,223–225 Esses sintomas também são estressantes para muitos pacientes e para as pessoas que estão em seu
redor.108 Os efeitos dessas condições crônicas a longo prazo podem ser profundos.105,108 Vários tipos de psicoterapia e
técnicas educacionais com a finalidade de ensinar estratégias de enfrentamento e adaptações no estilo de vida
demonstraram ser benéficos. Incluem terapias cognitivo-comportamentais, bem como técnicas de automanejo, como
meditação.
Em um estudo,226 foi constatada uma taxa de 63% de retorno ao trabalho em pacientes com SFC depois de 1 ano de
terapia cognitivo-comportamental, e um estudo de Buckelew et al.227 correlacionou maior autoeficácia com menos dor e
comprometimento nas atividades físicas para pacientes com SFM. A autoeficácia pode ser definida como a crença de que
se pode realizar com sucesso uma tarefa. A autoeficácia demonstrou ter impacto no comportamento, na motivação, nos
pensamentos e nas emoções.227 Um programa de redução de estresse fundamentado em meditação também mostrou ser
efetivo na melhora dos sintomas físicos.228 Como a SFC e a SFM podem ser condições modificadoras da vida a longo
prazo, a psicoterapia individual e em grupo pode ser benéfica. Em uma revisão de programas de utilizam orientação para
o automanejo da SFM, Burkhardt e Bjelle229 concluíram que a autoeficácia e a qualidade de vida podem ser aumentadas
em pacientes que se submetem até mesmo a um tratamento intensivo a curto prazo, com duração da melhora além do
término do programa. Várias organizações patrocinam grupos de apoio e aulas de orientação em diversos países (ver
Orientações ao Paciente 10.4).

Orientações ao Paciente 10.4

 Organizações para informação sobre fibromialgia e síndrome de fadiga crônica
Para obter informações acerca da fibromialgia e da SFC no Brasil, entrar em contato com uma dessas
organizações:
• Sociedade Brasileira de Reumatologia (www.reumatologia.org.br).
• A Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) fornece aos pacientes informações e recursos por
meio de grupos de apoio (contato pelo e-mail fibromialgia@unifesp.br).
• Associação Brasileira dos Fibromiálgicos (ABRAFIBRO) (https://abrafibro.blogspot.com/).

Pontos-chave
• O comprometimento em consequência da dor ocorre na maioria das condições musculoesqueléticas e precisa ser
tratado como comprometimento primário, com quaisquer limitações secundárias que possam resultar.
• Os nociceptores ou receptores de dor transmitem impulsos da periferia até o corno dorsal da medula espinal e níveis
superiores do SNC.
• A informação da dor é transmitida por fibras A-delta e C, que são pequenas fibras neuronais amielinizadas.
• A informação é processada na medula espinal e, em seguida, ascende pelo trato espinotalâmico contralateral até o
tálamo.
• A teoria da comporta da dor estabelece que a informação proveniente de receptores não dolorosos (p. ex., térmicos,
mecânicos) pode fechar a comporta para a informação dolorosa.
• A dor crônica pode resultar de aumento da sensibilização dos nociceptores e alterações em nível medular, que
perpetuam as alças de retroalimentação positiva no ciclo de dor-espasmo.
• Os impulsos descendentes podem influenciar a percepção da dor por meio de diversos mecanismos, incluindo
opioides endógenos.
• A dor pode ser avaliada por meio de instrumentos de mensuração direta, como a EVA ou QDM, ou por meio de
escalas de qualidade de vida, como SF-36.
• Os modelos de medo-ansiedade-evitação ajudam a explicar as transições da dor aguda para a dor crônica e podem ser
medidos com diferentes instrumentos.
• O exercício terapêutico constitui a base do tratamento da dor crônica. Pode remediar a dor (por meio dos mecanismos
de comporta e influências descendentes), as limitações secundárias causadas pela dor e os comprometimentos e
limitações da atividade associados.
• A SFM e a SFC estão sendo cada vez mais reconhecidas em populações de pacientes na clínica, possuem efeitos
generalizados e limitam o funcionamento.
• O exercício parece ser um dos poucos tratamentos efetivos para a SFM e, possivelmente, para a SFC.
• Tendo em vista a fadiga e a facilidade de exacerbação dos sintomas com o esforço, a prescrição de exercício precisa
ser feita com cuidado e criteriosamente, com acompanhamento contínuo das respostas do paciente.
• Pode-se esperar que o exercício para o tratamento da SFM e da SFC melhore o estresse, a postura e os
comprometimentos da mobilidade, o comprometimento do desempenho muscular e a resistência cardiovascular.
• O exercício deve ser introduzido lentamente e progredido desde exercícios que provavelmente levam ao sucesso até os
que podem ser mais estressantes. Exercícios de relaxamento, respiração e alongamento e exercícios de caminhada
limitados e suaves podem progredir para exercícios de fortalecimento e, lentamente, para exercícios aeróbicos.
• Os tratamentos de fisioterapia sempre devem tentar modelar os conceitos de ritmo e limitação de esforço excessivo e
empenho exagerado na medida em que se aplicam às atividades diárias do paciente e ao exercício terapêutico.
• O fisioterapeuta deve incentivar uma boa comunicação e estabelecer objetivos mutuamente aceitáveis, em uma
tentativa de contribuir para a adesão do paciente ao programa de exercícios.
• O exercício aeróbico deve ser progredido lentamente, não produzir impacto e ser agradável, se possível.
• Durante o tratamento fisioterapêutico, os pacientes com frequência são submetidos a tratamentos adjuvantes de outras
disciplinas médicas, que podem causar estresse em termos de energia, tempo e recursos econômicos. O fisioterapeuta
deve estar atento para os outros compromissos e ajudar o paciente a priorizar de modo realista.
• O uso de agentes físicos para o controle da dor deve ser ensinado como técnicas de autotratamento, visto que o uso do
tempo na clínica para a sua aplicação pode não constituir o melhor uso dos recursos do paciente.
 Os pacientes devem aprender técnicas de automobilização ou neuromusculares apropriadas para enfrentar as
• alterações biomecânicas crônicas, de modo que tenham instrumentos para manejo independente de sua condição.

Questões de raciocínio crítico

1. Considere o Estudo de Caso No 5 na Parte 7.
a. Essa paciente tem dor ao ficar de pé e caminhar. Que técnicas podem melhorar a capacidade dessa paciente de
ficar de pé e caminhar sem dor?
b. Essa paciente sente dor com a extensão lombar. De que maneira o seu tratamento com exercício terapêutico irá
tratar esse problema?
c. Que sugestões você poderia fornecer a essa paciente para que ela consiga participar das atividades sociais sem
dor?
2. Considere o Estudo de Caso No 7 na Parte 7.
a. Elabore um programa de exercício para prevenir qualquer declínio adicional de seu descondicionamento, tendo em
vista a sua fadiga global e as demandas diárias.
b. Forneça a essa paciente sugestões sobre medidas para reduzir o gasto de energia, de modo que ela possa executar
as tarefas diárias sem aumento da dor ou da fadiga.
3. Formule perguntas que você poderia fazer na parte subjetiva de uma avaliação de um paciente com SFM. Certifique-
se de cobrir as áreas de sua apresentação que possam afetar o desenvolvimento da condição e que possam contribuir
para a sua exacerbação.
4. Que testes físicos e medidas você utilizaria na parte objetiva da avaliação?
5. Que formas de exercício você precisaria introduzir ao longo do tempo para o paciente com SFM?
6. Liste a sequência na qual você provavelmente iria introduzir os vários tipos de exercício no decorrer do tratamento de
um paciente com SFM.
7. Discuta as considerações especiais para a introdução dos exercícios.
8. Liste os objetivos funcionais do tratamento fisioterapêutico que seriam apropriados para essa população de pacientes.

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CAPÍTULO 11
Lesão dos Tecidos Moles e Manejo Pós-operatório

CAPÍTULO 12
Exercício Terapêutico para Artrite
CAPÍTULO 13
Exercício Terapêutico em Obstetrícia
A
maioria dos problemas musculares esqueléticos melhora com tratamento conservador. Pacientes que desenvolvem
lesões causadas por uso excessivo, ou têm distensões, entorses ou contusões leves podem esperar o retorno completo
da função em questão de dias ou semanas. Por exemplo, a maioria dos pacientes com lombalgia aguda recuperam-se
em 12 semanas sem cirurgia.1 No entanto, alguns problemas musculares esqueléticos não melhoram apenas com tratamento
conservador. Em tais casos, pode ser necessária intervenção cirúrgica para que o paciente recupere a função ideal. O
conhecimento dos fundamentos da fisiologia do tecido conjuntivo e da resposta à carga (estresse) forma a base dos programas
de reabilitação destinados tanto ao manejo conservador como ao manejo pós-operatório. Considere essa informação no
contexto das intervenções usadas para melhorar a mobilidade, a capacidade aeróbica e o desempenho muscular, conforme
discutido nos Capítulos 5, 6 e 7. O manejo apropriado de lesões agudas pode impedir que uma lesão aguda se torne uma
condição crônica (ver Capítulo 2).

Fisiologia do reparo do tecido conjuntivo

Os tecidos moles, incluindo ligamentos, tendões, cartilagens, ossos e outros tecidos conjuntivos, respondem aos agravos de
maneira relativamente previsível. O processo de reparo é similar em todos os tecidos conjuntivos, embora haja alguma
variabilidade entre os tecidos (p. ex., osso). A cicatrização também é afetada pela idade, pelo estilo de vida e por fatores
sistêmicos (p. ex., abuso de álcool, tabagismo, diabetes melito, estado nutricional, saúde geral) e locais (p. ex., grau da lesão,
carga (estresse) mecânica, irrigação sanguínea, edema, infecção).2,3 O conhecimento das fases de cicatrização ajuda o
profissional a escolher intervenções apropriadas aos vários pontos no processo de cicatrização.

Microestrutura dos tecidos conjuntivos

Tendões, ligamentos, cartilagens, ossos e músculos são alguns dos principais tecidos conjuntivos do corpo. Os quatro
componentes principais do tecido conjuntivo são:

• Fibras (i. e., colágeno e elastina)

• Substância fundamental com líquidos teciduais associados
• Sólidos (i. e., glicosaminoglicanos como os proteoglicanos)
• Substâncias celulares (i. e., fibroblastos, fibrócitos e células específicas para cada tecido conjuntivo).3

A função dos vários tecidos conjuntivos baseia-se nas proporções relativas de componentes intracelulares e extracelulares,
como colágeno, elastina, proteoglicanos, água e proteínas contráteis. São conhecidos pelo menos 15 tipos de colágenos (I a
XV) que diferem fundamentalmente na sequência de aminoácidos de suas cadeias polipeptídicas constituintes, resultando em
funções discretamente diferentes de cada colágeno (Tabela 11.1).4,5
Ligamento é o tecido conjuntivo que conecta um osso ao outro. A água constitui até quase dois terços do peso de um
ligamento normal, e o colágeno constitui até 70 a 80% do peso seco do ligamento.6 Quase 90% do colágeno são do tipo I e
10% ou menos são do tipo III. A elastina é encontrada em quantidades mínimas nos ligamentos, constituindo menos de 1 a
2% do peso total. Os proteoglicanos, outro elemento sólido importante encontrado nos ligamentos, constituem menos de 1%
do peso do ligamento, mas são essenciais por causa de suas propriedades de ligação com a água.2 Essa constituição geral do
ligamento o torna uma estrutura rígida com muito pouco alongamento quando estirado ou tensionado.

Tabela 11.1 Colágenos do tecido conjuntivo.

Tipo Distribuição

I Osso, ligamento, tendão, fibrocartilagem, cápsula, tecidos sinoviais de

revestimento, pele

II Cartilagem, fibrocartilagem

III Vasos sanguíneos, tecidos sinoviais de revestimento, pele

IV Membranas basais

V Região pericelular de cartilagem articular quando presente,a osso, vasos

sanguíneos

VI Núcleo pulposo

VII Fibras que ancoram vários tecidos

VIII Células endoteliais

IX Matriz da cartilagema

X Apenas cartilagem hipertrófica e ossificada

XI Matriz da cartilagema

XII Tendão, ligamento, pericôndrio, periósteo

XIII Pele, tendão

a
Quantidades pequenas (< 20%). De Walker JM. Cartilage of human joints and related structures. In: Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS, eds.
Athletic injuries and Rehabilitation. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996:123.

Tendão é um tecido conjuntivo que une o músculo ao osso. O colágeno forma 70% do peso seco do tendão e as
proporções gerais são 30% de colágeno, 2% de elastina e 68% de água.7 A baixa proporção de elastina é responsável pela
pouca elasticidade do tendão. Se o tendão fosse mais elástico, se alongaria com a contração do músculo, em vez de transmitir
força ao osso. A contração muscular não moveria sua inserção na direção da origem e nenhum movimento ocorreria. A
estrutura dá alguma informação sobre a função desse tecido.
A cartilagem articular tem componentes similares, com quase 80% de seu peso sendo água. O alto conteúdo de água na
cartilagem articular, como em outros tecidos viscoelásticos, é responsável pelas propriedades mecânicas do tecido. A
composição do colágeno é primariamente do tipo II, com pequenas proporções de outros tipos de colágeno.5 Os
proteoglicanos e seus glicosaminoglicanos associados são moléculas hidrofílicas (alta afinidade por água). Os proteoglicanos
são responsáveis pela capacidade de ligação com a água da cartilagem articular e a perda deles resulta em diminuição do
conteúdo de água e perda das propriedades mecânicas do tecido. A sustentação de peso causa compressão tecidual e extrusão
de líquido do tecido, enquanto a não sustentação de peso puxa o líquido de volta, devido à natureza hidrofílica dos
proteoglicanos. Essa ação fornece nutrição e lubrificação para a cartilagem articular. Assim, a sustentação intermitente de
peso é crítica para a saúde da cartilagem articular. À medida que os proteoglicanos são perdidos com a doença articular
degenerativa, a capacidade de reabsorver líquido fica prejudicada, diminuindo a capacidade de absorver choques ou transmitir
cargas.
O osso tem componentes sólidos e líquidos, similar aos outros tecidos moles do corpo. Compostos orgânicos como o
colágeno do tipo I e proteoglicanos constituem aproximadamente 39% do volume total do osso.8 Minerais contribuem com
quase metade do volume ósseo total, e os espaços vascular e celular são preenchidos com líquido, que constitui o volume
restante. Os minerais primários encontrados no osso são cristais de hidroxiapatita de cálcio. Esses minerais diferenciam o
osso de outros tecidos conjuntivos e proporcionam ao osso a sua rigidez distintiva.

Resposta à carga
Quando os tecidos conjuntivos são submetidos a carga, o estresse pode ser plotado em relação à deformação (distensão),
fornecendo muitas informações sobre as propriedades materiais do tecido. As contribuições relativas de materiais compostos
determinam as propriedades mecânicas do tecido específico. Entretanto, alguns conceitos gerais sobre as respostas do tecido
conjuntivo podem ser determinados.
A resistência tênsil é desempenhada primariamente pelas fibrilas de colágeno, que respondem primeiro pelo estiramento a
partir de seu estado em repouso (“encolhido”). Esse estiramento demanda pouca força (Figura 11.1). Na parte elástica da
curva, as fibras de colágeno respondem à carga de maneira linear até 4% de alongamento.7,9 Após a remoção da carga, o
tecido volta ao seu comprimento original, uma característica da amplitude elástica só até seu limite elástico. Além desse
ponto, a retirada do estresse mecânico não resulta em retorno do tecido ao seu comprimento original. Se o tecido for alongado
além de aproximadamente 4%, começam a ocorrer alterações plásticas (i. e., amplitude plástica), porque as ligações cruzadas
começam a “falhar”. A deformação permanente é a principal característica da amplitude plástica. Após a falha de algumas
fibras, a carga sobre as remanescentes aumenta, acelerando a falha tecidual. A curva forma platôs ou mesmo depressões no
ponto de deformação. Força definitiva é a maior carga que o tecido pode tolerar e força de ruptura é o ponto em que ocorre
falha completa.

Figura 11.1 A curva carga-deformação mostrando o limite elástico (A), a amplitude elástica (B), o ponto de deformação (Y), a
amplitude plástica (C), a força definitiva (U) e a força de ruptura (R). (Adaptada de Cornwall MW. Biomechanics of Orthopaedic and
Sports Therapy. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby, 1997:73; Rees JD, Wilson AM, Wolman. Current concepts in the management of tendon
disorders. Rheumatology 2006;45:508–521.)

A área sob a curva representa a energia de deformação acumulada no tecido durante a carga. A natureza viscoelástica do
tecido conjuntivo resulta em recuperação imperfeita após deformação, conhecida como histerese. Essa diferença entre a curva
de carga e a sem carga representa energia perdida, que ocorre primariamente na forma de calor. Um tecido estendido/esticado
torna-se quente no processo.
 Outras qualidades do tecido relacionadas com a deformação da curva de carga são a resiliência e a resistência. Resiliência
reflete a capacidade de um material de absorver energia dentro da amplitude elástica. Como um tecido resiliente é carregado
rapidamente, é realizado trabalho e a energia é absorvida. Quando a carga é removida, o tecido libera energia rapidamente e
retorna ao seu formato original. Resistência é a capacidade de um material absorver energia na amplitude plástica. Uma
qualidade crítica dos tecidos conjuntivos é sua capacidade de absorver energia sem sofrerem ruptura.
Existe uma correlação entre carga (estresse mecânico) e deformidade (distensão) denominada módulo elástico, que é a
razão da carga (estresse mecânico) dividida pela deformidade e reflete o estresse mecânico necessário para produzir
determinada distensão (i. e., deformação). Quanto maior o estresse mecânico necessário para deformar o tecido, mais rígido é
o material. Por exemplo, o osso tem um módulo elástico mais alto que o menisco e deforma menos com uma determinada
carga.
Uma carga cíclica modifica a curva carga-deformação. O calor acumula-se na área de carga, rompendo as ligações
cruzadas de colágeno. A carga cíclica provoca dano microestrutural que se acumula a cada ciclo de carga. O dano se acumula
mais rápido em intensidades mais elevadas de carga cíclica.10 A falha como resultado de carga cíclica, denominada falha por
fadiga, é a base fisiológica das fraturas por estresse. Limite de resistência é o estresse abaixo do qual não começam a se
formar fissuras ósseas por fadiga.10
Os tecidos conjuntivos também demonstram propriedades viscoelásticas que conferem a esses tecidos suas características
singularmente mutáveis. Essas propriedades são creep (deslocamento longitudinal) e relaxamento. Quando um tecido é
segurado com uma força constante, ele começa a se alongar até ser alcançado um equilíbrio ou o tecido se romper,
dependendo da magnitude da força. Essa propriedade é denominada creep. Quando um tecido é puxado até um comprimento
fixo, é necessária certa força. À medida que o tecido é mantido nesse comprimento, a força necessária para manter esse
comprimento diminui. Essa propriedade denomina-se relaxamento. Ambas essas propriedades permitem que os tecidos
conjuntivos se adaptem e funcionem em várias condições de carga sem sofrer dano. Tecidos tensionados (i. e., esticados) se
alongam e relaxam, o que justifica a realização de exercícios de alongamento/estiramento para esticar tecidos moles
encurtados (Figuras 11.2 a 11.4).

Figura 11.2 Três curvas de carga-deformação para tecidos ósseos corticais testados em termos de deformação em três taxas
diferentes de carga. À medida que a taxa aumenta, a inclinação (o módulo elástico) da parte da linha de força inicial aumenta.
(Adaptada de Burstein AH, Wright TM. Fundamentals of Orthopaedic Biomechanics. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1994:120.)
 Figura 11.3 Curva carga-deformação para ligamento. À medida que o ligamento sofre distração, há recrutamento progressivo das
fibras e estas são distendidas (A), até que todas estejam esticadas (B). As partes do ligamento que são esticadas primeiro
provavelmente são as primeiras a falhar (C), à medida que o ligamento alcança o ponto de deformação. Falhas progressivas de fibras
resultam rapidamente em falha do ligamento (D). (Adaptada de Frank CB. Ligament injuries: pathophysiology and healing. In:
Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS, eds. Athletic Injuries and Rehabilitation. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1996:15.)
Figura 11.4 Efeitos da carga cíclica. Quando o tecido ósseo é sobrecarregado ciclicamente até 90% de sua resistência tênsil,
observa-se um comportamento irreversível (i. e., dano). Até o 350o ciclo de carga, o módulo elástico mudou consideravelmente.
(Adaptada de Burstein AH, Wright TM. Fundamentals of Orthopaedic Biomechanics. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1994:125.)

Fases da cicatrização
Os fisioterapeutas precisam entender as fases da cicatrização para formularem um plano de cuidados de acordo com as
capacidades de carga do tecido. As fases da cicatrização fornecem um arcabouço que justifica intervenções fisioterapêuticas.
Entender o processo de cicatrização dá ao profissional a base para tratar uma variedade de lesões e condições cirúrgicas.
A lesão de tecidos moles tem inúmeras fontes. Traumatismos físicos como distensões, entorses ou contusões são mais
comuns, embora também ocorram lesões decorrentes de infecções bacterianas ou virais, por calor ou lesão química. O
traumatismo causa dano direto às células na área imediata da lesão, provocando sangramento nos espaços intersticiais. O
sangramento inicia uma cascata de eventos que promovem a cicatrização do tecido danificado. O processo pode ser
considerado em fases, embora o continuum seja uma supersimplificação de um processo muito complexo. A maneira como a
lesão de tecidos moles é tratada costuma determinar o desfecho da lesão. O processo inflamatório pode resultar em qualquer
dos seguintes desfechos:

(a) Resolução quando a lesão é leve e transitória

(b) Substituição da célula normal por fibrose
(c) Formação de abscesso quando existe infecção
(d) Progressão para inflamação crônica, resultante de lesão persistente ou de fatores individuais (i. e., diabetes melito, uso de
corticosteroide e doença hematológica).11

Resposta inflamatória
A cicatrização de lesões agudas passa por quatro fases principais, começando com a resposta vascular-inflamatória aguda
(Figura 11.5). O propósito das alterações vasculares é mobilizar e transportar células (leucócitos) para a área, para iniciar a
cicatrização. Quando o tecido conjuntivo é lesionado, as células danificadas na área liberam substâncias químicas (p. ex.,
prostaglandinas, bradicinina), que iniciam a resposta inflamatória. O hiato na laceração do tecido é preenchido com eritrócitos
e plaquetas.1 As plaquetas formam um tampão para conter o sangramento e fornecem uma estrutura para as substâncias que
irão estabilizar o coágulo. O sangramento local é um forte estímulo quimiotático que atrai leucócitos como neutrófilos e
leucócitos mononucleares, que ajudam a livrar o local de bactérias e restos celulares por meio de fagocitose. Ao mesmo
tempo, nos vasos ilesos adjacentes, ocorre dilatação para aumentar o fluxo sanguíneo local enquanto a permeabilidade capilar
é alterada, para permitir maior exsudação de proteínas plasmáticas e leucócitos. Isso acarreta edema na área. Nessa fase, os
tecidos danificados e microrganismos são removidos, fibroblastos são recrutados e as pontes de hidrogênio fracas de fibras de
colágeno conferem alguma força à ferida.12 Essa fase inflamatória é essencial para o início do processo de cicatrização e
começa imediatamente, durando 3 a 5 dias.12

Figura 11.5 Alterações nos componentes dos ligamentos colaterais mediais (LCMs) de coelhos em vários estágios de cicatrização.
Os valores são normalizados de acordo com o ligamento ileso (normal =1). (Adaptada de Andriaachi T, Sabiston P, DeHaven K et al.
Ligament: injury and repair. In: Woo SL-Y, Buchwalter JA, eds. Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. Park Ridge, IL:
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1988:115.)

Os sinais e sintomas observados nessa fase são dor espontânea, calor, dor à palpação e edema. A dor espontânea e a dor à
palpação são causadas por estimulação mecânica e química de nociceptores, enquanto o calor e o edema são causados por
inflamação aguda. É provável que ocorram limitações na amplitude de movimento (ADM) articular ou muscular em
decorrência de dor ou dano tecidual direto. O teste ADMA em geral revela movimento limitado e o ADMP revela uma
sensação terminal de vazio, com a dor limitando o movimento.
O foco dos procedimentos de tratamento nessa fase são diminuir a dor e o edema, prevenindo simultaneamente
inflamação crônica progressiva. O gelo é efetivo para reduzir a dor e o edema. A compressão também controla o edema ao
forçar líquido para áreas de pressão hidrostática menor nos capilares e vasos linfáticos.11 É recomendável manter a
mobilidade e a força de articulações e tecidos moles adjacentes, enquanto as áreas com lesão aguda estão em repouso (ver
Orientações ao Paciente 11.1).

Orientações ao Paciente 11.1

 Manejo da dor aguda
Cumprir as etapas a seguir quando ocorrer uma lesão muscular esquelética aguda ou uma exacerbação
de lesão preexistente:
1. Colocar almofadas térmicas geladas ou gelo na área durante 10 a 15 min. Fazer isso com a maior
frequência possível durante todo o dia.
2. Se possível, elevar a parte do corpo acima do coração, para diminuir o edema.
3. Aplicar compressão na forma de bandagem elástica. Remover a compressão à noite para dormir.
4. Usar um dispositivo de suporte ou assistência (p. ex., funda, tala, bengala, muletas, andador) para
que a lesão se mantenha em repouso.
5. Entrar em contato com o médico quanto à necessidade de exame e avaliação adicionais.
6. Retomar o esquema prévio de cuidados quando assim for orientado ou for capaz.

Fase proliferativa/fibroplásica
A segunda fase, que dura 48 h a 6 a 8 semanas, é assinalada pela presença local de macrófagos comandando a cascata de
eventos que ocorre nessa fase proliferativa, que pode ser chamada de fase de “reparo e regeneração”, porque há uma tentativa
concomitante de reparo (substituição do tecido original por tecido cicatricial) e regeneração (substituição do tecido danificado
pelo tipo de tecido original).13 Fibroblastos reabsorvem colágeno ativamente e sintetizam novo colágeno (primariamente do
tipo III). O novo colágeno caracteriza-se por fibrilas pequenas, com orientação desorganizada e ligações cruzadas
deficientes.12 Consequentemente, o tecido depositado nessa fase é vulnerável e suscetível a ruptura devido à atividade
sobrejacente agressiva. A maior taxa de acúmulo de colágeno ocorre entre o sétimo e o 14o dia.13 À medida que essa fase
progride, ocorre diminuição gradual do número de macrófagos teciduais e fibroblastos, podendo-se observar tecido cicatricial
preenchendo o espaço vazio.14
O calor e o edema desaparecem durante essa fase. A dor à palpação diminui e o tecido consegue suportar cargas leves. A
dor é sentida com a resistência ou o estiramento do tecido.
Os procedimentos terapêuticos nessa fase incluem exercícios de ADM, mobilização articular e do tecido cicatricial, para
produzir uma cicatriz móvel. Essas intervenções são mais efetivas durante esse estágio da cicatrização. Pode-se aplicar
resistência leve para manter mobilidade e força da unidade musculotendinosa (Blocos de Construção 11.1 e 11.2).

Bloco de Construção 11.1

Uma mulher com 72 anos de idade e história de osteoartrite do joelho esquerdo teve agravamento dos
sintomas após um dia de caminhada em uma maratona há 3 dias. Ela relata dor com pontuação de 4 a 5
em uma escala de 0 a 10 durante sustentação de peso, edema moderado e dificuldade para usar as
escadas em casa. Ela é aposentada, mas está ansiosa para andar e gosta de levantar pesos. Forneça a
essa paciente estratégias de intervenção para essa fase do tratamento.

Bloco de Construção 11.2

A paciente do Bloco de Construção 11.1 progride para a fase seguinte de reabilitação. Presuma o
progresso esperado durante a primeira fase.

No osso, essa fase é conhecida como a fase do calo. Os osteoclastos realizam uma função análoga à dos macrófagos nos
tecidos moles. Essas células desbridam as extremidades da fratura e preparam a área para a cicatrização. A infraestrutura para
a cicatrização é montada, incluindo uma estrutura capilar que sustenta a formação do calo. Esse calo faz uma ponte no espaço
vazio entre as extremidades da fratura. O calo é um arcabouço não organizado de cartilagem que se deforma com facilidade.
Embora o reparo ósseo seja relativamente fraco nesse ponto, é permitida atividade limitada. Carga cíclica leve promove
remodelamento e maturação.
 O foco do tratamento consiste na aplicação de cargas leves que vão fornecer um estímulo para a remodelação do estímulo.
Mantenha essas cargas dentro da tolerância do tecido recém-formado mediante monitoramento estrito dos sinais e sintomas.
Qualquer aumento na dor, no calor ou no edema é um sinal de que as cargas estão excedendo a capacidade do tecido. As
cargas podem ser na forma de alongamento, mobilização articular, atividades de ADM, exercícios leves com resistência ou
sustentação de peso.

Remodelamento e maturação
À medida que a cicatrização progride para a terceira fase, o estágio de remodelamento, há desvio para a deposição de
colágeno do tipo I. Essa fase caracteriza-se por diminuição na atividade sintética e na celularidade, com maior organização de
matriz extracelular. O colágeno continua a aumentar e começa a se organizar em fibrilas dispostas aleatoriamente com
ligações covalentes mais fortes. Nesse ponto, a tensão torna-se importante para dar orientação para a organização do
colágeno. O novo colágeno precisa orientar-se e alinhar-se ao longo das linhas de estresse para se acomodar melhor às cargas
funcionais necessárias. Essa tensão pode ser imposta por alongamento, contração ativa (no caso da unidade
musculotendinosa), cargas resistivas ou estimulação elétrica. O remodelamento tecidual ativo ocorre durante toda essa fase
até aproximadamente 4 meses após a lesão. O ponto final é desconhecido e o tecido continuará a se remodelar e amadurecer
por 1 a 2 anos após a lesão. Embora os pacientes tenham alta da reabilitação formal quando atingem a fase de maturação, é
importante que continuem a fazer os exercícios da reabilitação. O tecido vai continuar a amadurecer de acordo com os
estresses impostos a ele, mesmo após o término da reabilitação formal completa.
Como na fase de remodelamento e maturação nos tecidos moles, a carga é importante na fase final de consolidação óssea,
em que o osso esponjoso (i. e., osso imaturo) é substituído por osso lamelar bem organizado.3 A carga normal é necessária
para remodelar o osso de acordo com os estresses que ele terá que enfrentar (i. e., lei de Wolff). A ligação de cargas elétricas
com carga mecânica denomina-se efeito piezoelétrico.3 Os efeitos piezoelétricos nos cristais de hidroxapatita de cálcio
resultantes de cargas mecânicas orientam os cristais ao longo das linhas de estresse. Nos ossos longos que sustentam peso, a
atividade difere nos lados côncavo e convexo. No lado côncavo, osteoblastos depositam mais osso onde o osso é submetido a
compressão (i. e., carga elétrica negativa). No lado convexo, osteoclastos digerem o osso que é submetido a tensão (i. e.,
carga elétrica positiva). A imposição de cargas mecânicas funcionais normais é necessária para o remodelamento ósseo final.
A estimulação elétrica é usada para promover a consolidação óssea usando o mesmo efeito piezoelétrico.

Princípios do tratamento de lesões do tecido conjuntivo

Existem vários procedimentos para atingir as metas fisioterapêuticas. Embora seja difícil o detalhamento de cada situação
com que o profissional possa se deparar, princípios específicos orientam o processo de tomada de decisão. Esses princípios
fornecem um arcabouço e uma base racional para as escolhas de intervenção.

Restauração das relações teciduais normais

Após uma lesão de tecido conjuntivo, as relações entre vários tecidos se alteram. Após lesão ou imobilização, o tendão pode
não mais deslizar suavemente em sua bainha, o nervo pode aderir aos tecidos circundantes, pregas da cápsula articular podem
aderir umas às outras, a pele pode unir-se aos tecidos subjacentes ou camadas fasciais podem não deslizar uma sobre outra.
Essas relações normais precisam ser restauradas, ou pode resultar em movimento doloroso ou restrito. Intervenções como
contração muscular ativa, movimento articular passivo ou mobilização, modalidade de uso ou massagem restauram aquelas
relações. Deve-se começar essas intervenções preventivas o mais cedo permitido pelo processo de cicatrização, em geral nas
primeiras 48 h. Além disso, a relação normal entre comprimento e tensão do músculo precisa ser recuperada para assegurar a
função ótima. Músculos danificados por contusão, rompidos por procedimentos cirúrgicos ou colocados em uma posição
encurtada durante imobilização ficam suscetíveis a essas alterações. Técnicas de alongamento são usadas para restaurar as
propriedades normais de comprimento e tensão. Por exemplo, o tendão de Aquiles deve ser alongado regularmente enquanto
um paciente se recupera de uma entorse ou fratura no tornozelo.

Carga ótima
Após uma lesão de tecido conjuntivo, uma cascata de eventos viabiliza o processo de cicatrização do corpo. Se essa cascata
for interrompida, a cicatrização também o é e pode seguir-se inflamação crônica. Durante cada fase da cicatrização, devem
ser escolhidos procedimentos terapêuticos que ajudem no processo de cicatrização sem alterar a cadeia normal de eventos.
Isso exige carga ótima ou opção por um nível de carga que não seja excessivo nem esteja abaixo da capacidade do tecido em
cicatrização (Figura 11.6). A aplicação efetiva de cargas ótimas demanda conhecimento meticuloso do mecanismo de carga
do tecido danificado, incluindo quais planos de movimento impõem as maiores cargas sobre o tecido em cicatrização (Bloco
de Construção 11.3).

Figura 11.6 Carga ótima. Escolha uma carga que não seja excessiva nem esteja abaixo da capacidade do tecido de interesse. (De
Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1991:13.]

Bloco de Construção 11.3

Embora possa ser óbvio que a mobilidade dos tecidos adjacentes à área lesionada deva ser mantida, o
que dizer sobre tecidos envolvidos mais diretamente na lesão? Por exemplo, após uma entorse lateral
do tornozelo, os músculos fibulares devem ser mobilizados? Por que sim ou por que não?

Deve-se considerar os efeitos biomecânicos das atividades cotidianas e terapêuticas no contexto do estágio de
cicatrização, bem como fatores individuais, como a idade, a qualidade de vida, o estado nutricional e o nível de aptidão. Um
estresse que “subcarregue” um tecido na fase de remodelação provavelmente sobrecarrega o tecido na fase inflamatória (rever
Tabela 5.8). Um exercício que “subcarrega” um atleta jovem após uma fratura aguda provavelmente sobrecarregaria um
indivíduo idoso após uma fratura patológica. O ligamento colateral medial (LCM) do joelho recebe mais carga nos planos
frontal e transverso, com o joelho próximo da extensão terminal; portanto é preciso evitar atividades que exerçam carga sobre
o joelho dessa maneira durante a fase aguda. No entanto, nas fases tardias, quando a remodelação do ligamento é necessária,
as cargas nos planos frontal e transverso são precisamente o estímulo necessário. A elaboração do esquema de tratamento
requer consideração de todos os fatores no modelo de intervenção dentro do arcabouço da lesão (ver Orientações ao Paciente
11.2).

Adaptações específicas às demandas impostas

Embora o conceito de carga ótima oriente a atividade física (p. ex., volume, intensidade), o princípio das adaptações
específicas às demandas impostas (AEDI) se amplia para incluir o tipo de atividade escolhido. O princípio das AEDI é uma
extensão da lei de Wolff, que estabelece que ocorre remodelação do osso de acordo com os estresses impostos a ele. O
princípio das AEDI implica que tecidos moles se remodelam de acordo com os estresses impostos a eles. O exercício é
específico para a postura, o modo, o movimento, o tipo de exercício, o ambiente e a intensidade utilizados. Por exemplo,
pode-se escolher um exercício para preparar o músculo quadríceps femoral para sustentação de peso. O músculo quadríceps
femoral se contrai excentricamente em uma cadeia fechada nos primeiros 15° de flexão do joelho durante a resposta de carga
da marcha. Um exercício excêntrico de cadeia fechada do músculo quadríceps femoral como leg press com arco curto (0 a
15°) é uma escolha melhor do que um exercício isocinético concêntrico. Esse é um exemplo do princípio das AEDI que
orienta a escolha da atividade (Bloco de Construção 11.4).
 Orientações ao Paciente 11.2

Sinais de sobrecarga
Os seguintes sinais e sintomas sugerem que o exercício ou a atividade é excessiva e deve ser diminuída
ou modificada:
1. Aumento da dor que não se resolve nas 12 h subsequentes.
2. Dor que aumentou com a sessão prévia ou surge mais cedo na sessão de exercício.
3. Aumento do edema, do calor ou do eritema na área da lesão.
4. Menor capacidade de utilização do segmento.

Bloco de Construção 11.4

Um jogador de futebol amador de 26 anos de idade sofreu uma entorse do LCM de segundo grau há 8
semanas e está se preparando para voltar a jogar. Elabore um esquema de exercício de fase tardia capaz
de preparar esse atleta para voltar a jogar futebol. Considere ADM total e força em 10% do membro
inferior oposto.

O princípio das AEDI também orienta os parâmetros para a prescrição de exercício. Por exemplo, no estágio final da
cicatrização, um paciente que volta a jogar tênis deve aumentar a velocidade e a intensidade do exercício, enquanto o paciente
que volta a treinar para maratona deve aumentar a duração do exercício. Quando o estágio de cicatrização e os parâmetros de
carga ótima permitirem, o treinamento deve refletir o mais estreitamente possível as demandas específicas da tarefa funcional
do paciente.

Prevenção de complicações
Assegure-se de considerar os efeitos da lesão do tecido conjuntivo sobre os tecidos circundantes. Por exemplo, a imobilização
imposta enquanto uma fratura está consolidando não é saudável para a cartilagem articular, os ligamentos e a musculatura
circundante, embora seja necessária para o reparo ósseo. Sobrevêm atrofia muscular e fraqueza dos ligamentos imobilizados
durante o período de imobilização. Use quaisquer intervenções disponíveis que possam minimizar esses efeitos. Por exemplo,
a estimulação elétrica ou contrações musculares isométricas podem ser usadas para retardar as perdas de força no músculo, no
tendão e nos locais de inserção do último. A contração muscular ativa também previne a formação de trombo após cirurgia.
Exercícios de ADM nas articulações acima e abaixo dos locais de lesão podem preservar algumas relações do tecido mole e
prevenir a perda de mobilidade. A sustentação de peso impõe carga sobre a cartilagem articular e ameniza a degradação
causada pela imobilização.

Manejo de comprometimentos associados a disfunção do tecido conjuntivo e

inflamação localizada
Pacientes com lesões agudas de tecidos moles como entorses e estiramentos comumente são tratados por fisioterapeutas. O
manejo dessas lesões é discutido em conjunto, por causa das muitas semelhanças, e quaisquer diferenças são ressaltadas.

Entorse | Lesão do ligamento e da cápsula

Uma entorse pode ser definida como uma lesão aguda a um ligamento ou uma cápsula articular sem luxação. As entorses
ocorrem quando uma articulação é estendida além de seu limite normal e os tecidos do ligamento ou da cápsula são esticados
além de seu limite ou rompidos. As entorses são comuns no tornozelo (i. e., ligamentos talofibular e calcaneofibular
anteriores), no joelho (i. e., ligamentos colaterais medial e lateral, ligamentos cruzados anterior [LCA] e posterior [LCP], no
punho e na coluna vertebral). Uma entorse pode ser corrigida com imobilização a curto prazo, atividade controlada e
exercícios de reabilitação, mas outras entorses podem precisar de cirurgia para a estabilização da articulação.
Classificação das entorses
A gravidade da entorse varia ao longo de um continuum, desde laceração microscópica e estiramento de ligamento ou fibras
da cápsula até a ruptura completa do ligamento. A gravidade das entorses se baseia no exame clínico ou em exames especiais
(p. ex., ressonância magnética, artrometria).

• As entorses de grau I são leves porque o ligamento é esticado, mas não há perda da continuidade
• As entorses de grau II são moderadas, porque algumas fibras são esticadas e algumas outras são laceradas. Isso provoca
alguma flacidez na articulação
• As entorses de grau III, ou graves, consistem em ruptura completa ou quase completa do ligamento, com resultante
flacidez (Tabela 11.2).

Exame e avaliação dos achados

Os achados ao exame após a entorse de um ligamento incluem equimose e edema. Perdas da mobilidade funcional incluem a
mobilidade de uma articulação (CIF b7100), a mobilidade de várias articulações (CIF b7101) ou a perda da estabilidade de
uma articulação (CIF b7150) ou de múltiplas articulações (CIF b7151). Além disso, há diminuição típica do desempenho
muscular ou das funções de potência. Quando ocorrem entorses em membro inferior, as funções do padrão da marcha ficam
prejudicadas e, quando o membro superior está envolvido, o alcance funcional e a capacidade de manter e manipular objetos
podem ser comprometidos. Entorses da coluna vertebral podem prejudicar muitos aspectos da mobilidade funcional como os
autocuidados, a mobilidade em casa, na comunidade e no trabalho. As articulações proximais e distais à lesão articular
primária podem ter lesões associadas ou compensatórias. As limitações de atividade devem ser determinadas e identificada a
relação entre os comprometimentos e as limitações de atividade.

Estiramento | Lesão musculotendinosa

Um estiramento é uma lesão aguda do músculo ou tendão, em decorrência de contração muscular abrupta ou excessiva. Os
estiramentos em geral resultam de sobrecarga rápida da unidade musculotendinosa, em que a tensão gerada ultrapassa a
capacidade do tecido. Ocorrem estiramentos quando um músculo em contração é estirado de maneira excessiva ou abrupta na
direção oposta. A pessoa que se joga para frente rapidamente para pegar um objeto que está caindo ou o indivíduo que para
subitamente ou muda de direção quando anda ou corre fica suscetível a um estiramento muscular. Lesões por uso excessivo
constituem outro tipo de estiramento muscular.
É difícil classificar as lesões por estiramento e elas podem ser graduadas como leves, moderadas ou graves, com base nos
achados ao exame clínico como dor espontânea, edema, perda do movimento e dor à palpação. Os estiramentos musculares
podem ser completos ou incompletos, embora as lacerações completas sejam menos comuns.

Tabela 11.2 Classificação de entorses.

Grau Descrição Características

I Leve Fibras são esticadas sem perda da continuidade, sem flacidez

ao exame físico

II Moderada Algumas fibras são esticadas e algumas são torcidas

Pode-se observar certa flacidez no exame

III Grave O ligamento sofre ruptura completa ou quase completa,

resultando em flacidez

De American Academy of Orthopaedic Surgeons. Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons,
1991.

A maioria dos estiramentos ocorre na junção miotendinosa.15 As características estruturais dos sarcômeros e tecidos
conjuntivos nessa área sugerem que a transmissão da carga ocorra através da junção musculotendinosa. Como ocorre com
muitas outras estruturas no corpo, transições de um tipo de tecido para outro são áreas de estresse aumentado e risco de lesão.
Nesse caso, a zona de transição de tecido contrátil para não contrátil cria uma área de maior estresse que é suscetível a lesão.
Os fatores que contribuem para lesões musculares em decorrência de estiramento incluem pouca flexibilidade, exercício de
aquecimento inadequado, força ou resistência insuficiente, erros de treinamento e pouca coordenação.15
Exame e avaliação dos achados
O relato de movimento de desaceleração abrupto, alteração de direção ou alongamento rápido sugere lesão por estiramento
muscular. Ao exame físico, a junção musculotendinosa ou o ventre muscular podem estar doloridos. A dor no músculo
lesionado é reproduzida clinicamente pela contração ativa ou contra resistência do músculo e pelo estiramento dele. Por
exemplo, um estiramento do músculo quadríceps femoral é reproduzido esticando-se o joelho em flexão e pela extensão ativa
do joelho contra resistência. Pode ser preciso esticar o músculo durante a contração muscular, ou colocar uma carga sobre ele
em uma posição de sustentação de peso para ressaltar a lesão. Ocasionalmente, são observados edema e calor localizados.

Aplicação dos princípios do tratamento

Embora cada esquema de intervenção deva ser voltado para os comprometimentos específicos, limitações de atividade e
metas de cada paciente, algumas diretrizes gerais podem ajudar o profissional a fazer escolhas informadas que maximizem a
recuperação e o retorno da função.

Fase inflamatória
Os princípios do tratamento na fase inicial incluem carga mecânica ótima e prevenção de complicações secundárias. À
medida que a resposta inflamatória inicia a resposta de cicatrização, é preciso estabelecer um ambiente que viabilize a
cicatrização. O equilíbrio apropriado de repouso e carga assegura cargas de acordo com a faixa ótima para a idade do
paciente, sua condição clínica e a gravidade da lesão. A sobrecarga pode perpetuar o sangramento ou a resposta inflamatória
além de sua finalidade útil, e a subcarga pode resultar em complicações como perda de movimento, aderências de tecido
cicatricial ou ossificação ectópica.
A modalidade de uso nessa fase em geral inclui crioterapia e compressão com elevação para diminuir o sangramento e o
edema. A maioria das lesões permite ADM passiva, ativo-assistida ou ativa em uma faixa sem dor, embora exercício possa
estar contraindicado em alguns casos graves. A contração muscular isométrica, na ausência de estiramentos musculares
moderados ou graves, pode diminuir a atrofia e serve como uma atividade de aprendizado, lembrando o paciente como
contrair os músculos envolvidos (Figura 11.7). Como o músculo é o tecido primário envolvido em um estiramento, a
capacidade de contração muscular ativa pode estar limitada ou bastante reduzida. No tratamento de lesões de membro
inferior, dispositivos de assistência, imobilizadores e restrições à sustentação de peso conseguem manter a carga tecidual
dentro da zona de carga ótima. Tratamentos que impõem repouso ou restrição precisam ser contrabalançados com atividade
que evite os efeitos negativos da imobilidade (ver Intervenção Selecionada 11.1 e Bloco de Construção 11.5).
Figura 11.7 Fisioterapeuta sugerindo ao paciente contrair o músculo isquiotibial dizendo para ele “imaginar que vai dobrar o joelho,
mas não fazer isso realmente, mantendo o pé no solo”.

Bloco de Construção 11.5

Uma mulher de 63 anos de idade sofreu um estiramento no joelho esquerdo há 4 dias, quando ela
patinava no gelo. Ela sofreu estiramento de primeiro grau do LCM, da cápsula e do LCA. Por causa da
artrite subjacente, o edema e a instabilidade funcional eram significativos. Ela apresentava derrame 2+,
não conseguia sustentar peso completamente à esquerda, tinha limitação da ADM e da função do
músculo quadríceps femoral. Forneça uma lista de metas e intervenções para a primeira fase.
 A dosagem correta é o maior desafio. Não existem padrões que forneçam ao fisioterapeuta a frequência, a intensidade e a
duração exatas do exercício. Essa é uma razão pela qual a intensidade dos serviços de fisioterapia é maior na fase inicial da
reabilitação. O contato mais frequente com o fisioterapeuta pode assegurar que a dosagem de exercício seja apropriada para a
condição física atual do paciente. Modifique o esquema de reabilitação à medida que ocorrerem alterações.

Fase proliferativa/fibroplásica
Conforme a cicatrização progride para a fase proliferativa, os princípios do tratamento têm como foco a restauração das
relações teciduais normais, a carga ótima e a prevenção de complicações. Nessa fase, as complicações podem resultar de
alterações nos padrões de movimento para acomodar a dor, a fraqueza ou a perda de movimento. Essas alterações no padrão
de movimento podem criar cargas excessivas sobre tecidos não lesionados, que podem ficar doloridos. Tais alterações
também podem tornar-se habituais e ser difícil corrigi-las. Exemplos desses hábitos são levantar os ombros (i. e., elevação
escapular) durante o movimento de extensão para a frente e deambular com os joelhos flexionados. Padrões defeituosos de
movimento são prejudiciais para a saúde da articulação a longo prazo e devem ser corrigidos o mais rapidamente possível.

Intervenção Selecionada 11.1

Eversão isométrica do tornozelo após reconstrução de ligamento

Ver Estudo de caso no 1
Embora esse paciente precise de intervenção abrangente, conforme descrito no modelo de manejo
do paciente, um exercício específico é descrito.
ATIVIDADE: eversão isométrica do tornozelo.
OBJETIVO: aumentar a habilidade de produzir torque nos músculos fibulares sem carga excessiva sobre
o tecido com lesão aguda.
FATORES DE RISCO: não há fatores de risco apreciáveis.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
POSTURA: qualquer posição confortável, como sentado ou em supinação. A borda lateral do pé é
estabilizada contra um objeto estacionário.
MOVIMENTO: o paciente faz uma eversão com contração isométrica do tornozelo contra um objeto
estacionário.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: assegurar que a contração muscular seja em um nível submáximo durante
a fase aguda. A contração muscular máxima pode sobrecarregar tecidos recém-lesionados. Certificar-se
de que a eversão não seja substituída por rotação tibial lateral, abdução ou rotação lateral do quadril.
DOSAGEM
TIPO DE CONTRAÇÃO MUSCULAR: isométrica
Intensidade: submáxima
Duração: até ocorrer fadiga, dor ou 20 repetições
Frequência: a cada hora ou o mais frequentemente possível durante o dia
Ambiente: em casa
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi escolhido para começar o
retreinamento dos músculos fibulares. Exercícios isotônicos podem sobrecarregar o músculo na fase
aguda, mas a contração isométrica máxima mantém a carga dentro da zona ótima. A ativação
isométrica suave “relembra” o músculo como contrair-se, fornecendo um fundamento para consolidação
adicional nas últimas fases.
MODIFICAÇÃO OU GRADAÇÃO DO EXERCÍCIO: à medida que a cicatrização progride, podem ser
realizadas contrações isométricas em múltiplos ângulos. As contrações isométricas devem progredir
para exercício isotônico por meio de uma ADM. Exercício em cadeia fechada deve ser incorporado à
medida que for permitida a sustentação de peso.

O restabelecimento das relações teciduais normais pode prevenir a ocorrência desses movimentos defeituosos ao
restabelecer a ADM articular e o comprimento muscular. A terapia manual, inclusive com técnicas de mobilização articular,
alongamento e massagem, bem como exercícios de educação postural, podem facilitar o restabelecimento dessas relações. A
massagem do tecido conjuntivo realizada pelo paciente pode aumentar a mobilidade do tecido cicatricial (Figura 11.8). Esse
tipo de autotratamento aumenta a dosagem da atividade até um nível que pode ter impacto nos resultados. A contração
muscular do músculo oposto ao músculo curto é uma técnica de alongamento ativo que consegue restaurar as relações
teciduais normais via inibição recíproca (Figura 11.9 e Bloco de Construção 11.6).

Bloco de Construção 11.6

A paciente do Bloco de Construção 11.5 está agora com 8 semanas após a lesão. Ela recuperou o
movimento completo do joelho. A força é de 75% do membro contralateral na avaliação. Ao teste clínico
de estabilidade ligamentar, o joelho dela encontra-se estável. Todavia, ela se queixa de sensação de
“oscilação, cambaleio e instabilidade” na perna esquerda, especialmente ao usar escadas, rampas e
superfícies irregulares. Ela quer voltar a levantar pesos e fazer jardinagem. Progrida com o esquema de
reabilitação dela nesse estágio (supondo-se que você prosseguiu com o esquema nas últimas 8
semanas).

Figura 11.8 Mobilização de cicatriz realizada pelo paciente.

Figura 11.9 Contração ativa do músculo quadríceps femoral, viabilizando o alongamento dos músculos isquiotibiais.

Os conceitos de carga mecânica ótima fornecem a estrutura para os parâmetros de exercício. É fundamental entender os
efeitos da contração muscular e da direção da carga sobre o tecido em cicatrização para otimizar a carga sobre ele. A carga é
importante na fase de reparo e regeneração, porque ajuda a orientar a formação de novas fibrilas de colágeno ao longo das
linhas de estresse. A carga excessiva compromete o processo de cicatrização e a carga insuficiente resulta em organização
aleatória do colágeno. Sustentação de peso, atividades de mobilidade ativa e resistiva, massagem e padrões funcionais de
movimento podem proporcionar essas cargas. É obrigação do profissional, além do estímulo do próprio paciente, priorizar
tais atividades para diminuir o hiato entre o desempenho funcional atual e o desejado. No final dessa fase, deve ser
estabelecida uma base de mobilidade e força.

Fase de remodelamento e maturação

À medida que o paciente volta à atividade, os princípios orientadores são carga ótima e AEDI. O tipo e a magnitude de cargas
encontradas na rotina diária dos pacientes, inclusive no trabalho e nas atividades de lazer, determinam as intervenções
específicas escolhidas (Figura 11.10). O objetivo na fase final é a “afinação” ou converter a força basal e a mobilidade em
padrões funcionais de movimento e atividades voltados para as limitações do paciente e restrições à participação. Em geral,
os exercícios consistem em padrões de atividades para o corpo todo e atividades funcionais relacionadas com o estilo de vida
do paciente. Ao mesmo tempo, ao escolher as atividades, você deve considerar o estado do tecido cicatricial e as cargas
impostas sobre ele. Por exemplo, o arremesso repetido no frescobol com um LCM reparado no cotovelo é uma carga
excessiva sobre o reparo nesse ponto. É necessário um exercício funcional graduado progressivo para o indivíduo retomar
atividades com tais cargas (Figura 11.11). Na fase final, o paciente deve ser instruído sobre um programa abrangente a seguir
em casa, para assegurar a maturação continuada do tecido, de acordo com as cargas específicas do paciente.

Tendinopatia
Pode ocorrer falha do tendão resultante de macrotraumatismo ou microtraumatismo. Os tendões são capazes de suportar altas
cargas, mas, se elas se tornarem repetitivas, pode ocorrer lesão, que acontece em nível microscópico ou macroscópico, com
dano às proteínas estruturais e ao suprimento sanguíneo. É crucial aguardar o tempo adequado de recuperação e cicatrização
para que não ocorra tendinopatia. Conforme o conhecimento sobre os comprometimentos dos tendões progrediu, foram
desenvolvidos novos esquemas de classificação das lesões tendinosas. Além das categorias globais agudas e crônicas, as
lesões tendinosas foram subclassificadas como paratenonite, tendinose, tendinite e paratenonite com tendinose.16 Cada uma
dessas subcategorias tem ramificações específicas em termos de tratamento, que variam de acordo com a classificação. No
entanto, todas as lesões de tendões serão discutidas em conjunto para simplificar.
 Figura 11.10 Exemplo de carga de impacto em uma posição horizontal como uma atividade de transição entre o alongamento e a
carga de impacto na posição vertical.
Figura 11.11 O treino com bola de futebol mostrado na ilustração é um exemplo de estudo progressivo e graduado.

Classificação de lesões dos tendões

A lesão tendinosa pode ser classificada pela etiologia (macrotraumatismo, microtraumatismo), pela duração (aguda, crônica)
ou pela histopatologia presumível (tendinite, paratenonite, tendinose). Tendinopatia é um termo global que abrange distúrbios
dos tendões sem pressupor sua histopatologia, sua duração ou sua etiologia. Antigamente, a designação mais comum para
lesão tendinosa era “tendinite”, implicando inflamação.17 O termo “tendinose” é usado como uma descrição histológica de
degeneração do tendão sem inflamação. O exame do tecido com tendinopatia crônica detectou pouca evidência de
inflamação.
O tendão pode ser lesionado por macrotraumatismo agudo, como ao aterrissar de um salto, ou microtraumatismo, como
traumatismo associado à realização repetitiva de trilha em escalada. Ocorrem lesões macrotraumáticas agudas como resultado
de uma contração súbita, em geral de natureza desaceleradora.16 As cargas durante atividades normais geralmente não
excedem 25% da resistência tênsil máxima do tendão.18,19 Entretanto, descobriu-se que as cargas durante atividades de alto
nível, como chutar, ultrapassam esse nível médio. Por exemplo, as cargas estimadas para um levantador de peso no momento
de uma ruptura do tendão patelar corresponderam a 17 vezes o peso corporal.20 A maioria das lesões macrotraumáticas ocorre
na junção musculotendinosa e resulta em reação inflamatória profunda,21 que inicia as fases de cicatrização já delineadas.
O microtraumatismo, ou cargas repetitivas sem tempo de recuperação adequado, também pode resultar em lesão ao
tendão. Paratendinite é uma inflamação da camada externa do tendão (i. e., paratendão), revestido ou não com sinóvia.16,22
Histologicamente, são encontradas células inflamatórias nos tecidos do paratendão ou areolares peritendinosos e, no âmbito
clínico, ocorrem sinais cardinais de inflamação como dor espontânea, crepitação, edema e dor à palpação. Estão indicados
procedimentos terapêuticos, inclusive medidas anti-inflamatórias.
Tendinose consiste em degeneração intratendinosa sem resposta inflamatória.17,23,24 Em geral, é causada por atrofia
decorrente do envelhecimento, microtraumatismo ou traumatismo vascular. Os achados histológicos incluem desorientação
de fibra, hipocelularidade, crescimento vascular disperso para dentro e necrose ou calcificação ocasionais.16,22 Como não há
resposta inflamatória, não há sinais cardinais de inflamação, e as medidas anti-inflamatórias não são efetivas. Um nódulo
pode ser palpável, mas não doloroso. Também pode ocorrer tendinose com paratendinite, caso em que a inflamação do
paratendão acompanha a degeneração intratendinosa. Os sinais/sintomas nesse caso podem ser confusos, combinando sinais
de inflamação com degeneração crônica de tendão. Ao exame histológico, pode haver crescimento vascular disperso, embora
não haja inflamação intratendinosa verdadeira. Áreas de neovascularidade são evidentes ao Doppler e ao ultrassom.17,24
Tendões de Aquiles degenerativos exibem alta densidade de vasos sanguíneos, em comparação com tendões sadios.
O termo tendinite é usado para descrever um processo inflamatório agudo, em geral resultante do uso excessivo em um
indivíduo jovem. Em termos histológicos, a tendinite é classificada em três subgrupos, cada um com achados diferentes, que
vão da inflamação pura àquela superposta à degeneração preexistente até calcificação e alterações de tendinose nas condições
crônicas. Os sintomas nesse grupo são proporcionais à ruptura vascular ou atrofia e podem ser inflamatórios, dependendo da
duração (Tabela 11.3).

Etiologia e fatores de risco

Várias causas foram ligadas ao desenvolvimento e à progressão da tendinopatia. Elas incluem, mas não se limitam a:

• Idade25,26
• Excesso de uso e erros de treinamento27,28
• Recuperação insuficiente27
• Tabagismo29
• Hipercolesterolemia30,31
• Diabetes melito32
• Genética.33–35

Em geral, um desequilíbrio entre a carga no tendão e a recuperação leva à falha no tendão em um nível microscópico e,
por fim, macroscópico. A carga que o tendão de um indivíduo consegue suportar varia com os fatores de risco, conforme
notado antes. Por exemplo, um paciente com obesidade e diabetes melito do tipo II precisa de mais atenção com a dosagem
de exercício e a recuperação, em comparação com um paciente sem essas comorbidades (Evidência e Pesquisa 11.1). Da
mesma forma, indivíduos idosos que praticam esportes devem ter cautela ante qualquer aumento súbito na dosagem do
exercício (Evidência e Pesquisa 11.2). A questão marcante é determinar o equilíbrio necessário entre carga e recuperação para
manter a carga no tendão dentro da zona ótima.

Tabela 11.3 Terminologia da classificação de lesões tendinosas.

Achados Sinais e sintomas

Nova Antiga Definição histológicos clínicos

Paratendinite Tenossinovite, Inflamação apenas Células Sinais inflamatórios

tenovaginite do paratendão, inflamatórias no cardinais: edema,
peritendinite revestido ou não paratendão ou dor, crepitação,
por sinóvia tecido areolar hipersensibilidade
peritendinoso localizada, calor,
disfunção

Paratendinite Tendinite Inflamação do Idem acima, com Idem acima, em

com paratendão perda de geral com nódulo
 tendinose associada a colágeno do palpável no
degeneração tendão, tendão, edema e
intratendinosa desorientação de sinais
fibra, crescimento inflamatórios
vascular disperso
para dentro, mas
não há
inflamação
intratendinosa
proeminente

Tendinose Tendinite Degeneração Degeneração Geralmente nódulo

intratendinosa intratendinosa palpável no
resultante de não inflamatória tendão, que é
atrofia do colágeno, com assintomático; sem
(envelhecimento, desorientação de edema da bainha
microtraumatismo fibra, do tendão
comprometimento hipocelularidade,
vascular) crescimento
vascular disperso
para dentro,
necrose local
ocasional ou
calcificação

Tendinite Estiramento ou Degeneração Três subgrupos Os sintomas são

laceração do sintomática do reconhecidos: inflamatórios e
tendão tendão com cada um exibe proporcionais a
ruptura vascular e histologia ruptura vascular,
resposta variável, de hematoma ou
inflamatória de inflamação pura a necrose celular
reparo inflamação relacionada com
superposta à atrofia. A duração
degeneração do sintoma define
preexistente em cada grupo: (1)
condições menos de 2
cancerosas: (1) semanas, (2) 4 a 6
aguda, (2) semanas, (3) 6
subaguda, (3) semanas
crônica

De American Academy of Orthopaedic Surgeons. Athletic Training and Sports Medicine. Park Ridge, II: American Academy of Orthopaedic Surgeons,
1991.

Evidência e Pesquisa 11.1

A ultrassonografia do tendão de Aquiles em pacientes com diabetes melito dos tipos I e II mostrou
ultraestrutura mais precária, um fator de risco potencial para tendinopatia.32 A degeneração do tendão
nessa população foi ligada a distúrbios metabólicos que desencadeiam inflamação persistente de baixo
grau, inclusive hipercolesterolemia.30,31,36 A obesidade contribui para a tendinopatia por meio de
mecanismos mecânicos e metabólicos, conforme evidenciado por alterações tanto nos tendões que
 sustentam peso como nos que não o fazem.37 Os tendões de pacientes obesos exibem
comprometimento do remodelamento, deposição de lipídios e desorganização. Medições metabólicas
sugerem inflamação crônica de baixo grau.

Evidência e Pesquisa 11.2

O aumento da degeneração do tendão do manguito rotador torna um desafio saber se a patologia

observada no exame de imagem após uma lesão no ombro de um idoso é recente ou de longa duração.
A pesquisa mostra uma prevalência global de anormalidades do manguito rotador de 9,7% em pessoas
< 20 anos de idade, em comparação com 62% nos > 80 anos (odds ratio = 15).38 Estudos com tendões de
camundongo mostraram alterações no realinhamento de fibras, sugerindo menos capacidade de
responder à carga mecânica em indivíduos idosos.39

Princípios e procedimentos terapêuticos

O tratamento de tendinopatias baseia-se na lesão específica do tendão, de acordo com o contexto do papel do tendão na
função. Restaurar o comprimento do tendão, sua celularidade e a capacidade de suportar cargas é fundamental para a
reabilitação completa. A zona ótima de carga é o fundamento para escolher as técnicas de carga. Ensine aos pacientes
estratégias que maximizem a resolução do sintoma e minimizem os efeitos prejudiciais (Figura 11.12). O uso de dispositivos
que ajudem ou protejam a parte do corpo afetada pode minimizar cargas sobre tendões sobrecarregados durante atividades
necessárias.
A reabilitação deve ter intensidade, frequência e duração adequadas, de modo que, quando combinada com as atividades
essenciais cotidianas, mantenha a carga dentro de sua zona ótima.
Medidas anti-inflamatórias são úteis quando a inflamação é um componente da tendinopatia. Se você estiver tratando a
inflamação como o problema primário, a lesão pode ser tratada de acordo com o padrão da prática para inflamação localizada.
Agentes físicos como o ultrassom e compressas frias podem ser usados como agentes adjuvantes para o controle da dor,
permitindo maior participação no esquema de exercício terapêutico.
O alongamento deverá ser incorporado se o comprimento muscular for inadequado para as demandas impostas à unidade
musculotendinosa. Nos casos de recuperação de uma lesão aguda de tendão, o alongamento é crítico para restaurar o
comprimento normal do tecido. Além disso, nos estágios iniciais, é um estímulo para o alinhamento apropriado do colágeno
durante a cicatrização. No tecido em cicatrização, o alongamento suave como estímulo para a orientação da fibra sem ruptura
do colágeno imaturo facilita o processo de remodelação. Nos estágios iniciais de recuperação, o alongamento deve ser suave,
proporcionando um estímulo suave para o reparo, em vez de ser feito com intensidade vigorosa que prejudica o processo de
cicatrização.
 Figura 11.12 Uma proteção no punho pode ser usada para diminuir cargas sobre a musculatura extensora do punho durante
atividades laborais.

Na lesão crônica de tendão, o alongamento aumenta o comprimento do tecido em repouso, permitindo carga em
amplitude maior e dispersão da força por uma área de superfície também maior. Alterações no comprimento em repouso
podem afetar o fuso muscular, alterando sua sensibilidade e a rigidez muscular resultante. Como no caso de exercício
restritivo, o alongamento deve ser prescrito de acordo com os parâmetros de intensidade, frequência e duração. Com muita
frequência, esses fatores são negligenciados à prescrição, ocasionando sobrecarga. Por exemplo, os pacientes em geral
acreditam que é necessária uma sensação de alongamento forte para alongar adequadamente o músculo. No entanto, um
alongamento forte pode ser tão prejudicial para uma unidade musculotendinosa lesionada quanto muita resistência. Os
pacientes devem sentir uma sensação “suave” a “média” de alongamento durante o mesmo, sem aumento nos sintomas depois
dele. Embora o alongamento seja recomendado frequentemente no tratamento de tendinopatia, há poucas evidências que
justifiquem seu uso.40,41
Exercícios progressivos de resistência são um componente fundamental do programa de intervenção. Contrações
musculares excêntricas foram implicadas no desenvolvimento de tendinopatias.42–45 As contrações excêntricas permitem que
a série do componente elástico (SCE) contribua para a produção de força. O tendão e outras proteínas do tecido conjuntivo
em paralelo com a fibra muscular formam a SCE.9 Em geral, as contrações excêntricas antecedem as concêntricas em
atividades como saltar, permitindo que a SCE contribua para a produção de força. A força gerada no tecido durante
contrações excêntricas depende da velocidade do alongamento, a distância percorrida e a carga imposta ao tecido (p. ex., peso
corporal, cargas externas). Esses parâmetros são usados na reabilitação de lesões de tendão.
Curwin e Stanish9 delinearam um programa progressivo de exercício de resistência na tentativa de fortalecer o tecido do
tendão. Como as contrações musculares excêntricas permitem que a SCE contribua para a produção de força e estão
frequentemente associadas ao desenvolvimento de tendinopatias, esse tipo de contração muscular é enfatizado. Antes que
uma contração excêntrica possa ser feita, primeiro é preciso que o indivíduo seja capaz de manter a posição inicial de maneira
isométrica. Portanto, o primeiro exercício de resistência apropriado pode ser uma contração isométrica submáxima. À medida
que o indivíduo progride, é iniciado um programa excêntrico, com uma progressão de velocidade no mesmo. O programa
excêntrico de resistência é realizado lentamente nos primeiros 2 dias, progride para uma velocidade moderada por 3 dias e em
seguida para uma velocidade rápida por 2 dias. Aumenta-se então a resistência e a progressão de velocidade é instituída de
novo. É fácil seguir esse programa em casa, sendo delineadas com clareza a intensidade, a frequência e a duração (Figura
11.13). Certifique-se de começar e terminar cada sessão com um aquecimento.
Outros defenderam um programa de treinamento excêntrico mais agressivo.42,44,46,47 Esse tipo de treinamento foi estudado
nos tendões de Aquiles e patelar usando-se cargas altas e pranchas inclinadas; também foi estudado na epicondilite lateral
(Evidência e Pesquisa 11.3). Esse tipo de programa excêntrico pesado de carga tem tido sucesso no tratamento das
tendinopatias crônicas do tendão de Aquiles e do patelar, além de ser mais bem-sucedido que os esquemas em que se usam
contrações concêntricas42,45–47 (Evidência e Pesquisa 11.4). Teoriza-se que o treinamento excêntrico interfira na
neovascularização aparente na tendinose crônica, de maneira similar à de injeções de esclerosantes44,46,47 (Evidência e
Pesquisa 11.5).

Evidência e Pesquisa 11.3

Pacientes com epicondilite lateral crônica foram divididos em grupos de controle (cuidados habituais) e
de exercício excêntrico. O último usou um dinamômetro isocinético que aumentava progressivamente a
velocidade e a resistência excêntrica de maneira programada com base em critérios de repetição
máxima.48 Os resultados favoreceram o grupo excêntrico em termos de redução significativa da dor,
aumento da força, melhora da espessura e da estrutura do tendão em técnicas de imagens e melhora
acentuada da incapacidade. Page49 também encontrou resultados positivos com um programa em casa
utilizando uma barra flexível para realizar contrações excêntricas. Usando essa barra, Tyler et al.50
tiveram melhoras significativas nos níveis de dor, força e medidas de desfecho funcional.

Evidência e Pesquisa 11.4

Indivíduos com tendinose patelar treinados com contrações excêntricas dolorosas (em uma prancha
inclinada) ou contrações concêntricas dolorosas (15 exercícios, 3 conjuntos, 2 vezes/dia durante 12
semanas), sem a prática de qualquer esporte nas primeiras 6 semanas. Ao acompanhamento médio de
32 meses, 9 de 10 indivíduos do grupo de contração excêntrica ficaram satisfeitos, com melhoras
significativas nas pontuações de dor e resultado funcional. Em contraste, 9 dos 9 indivíduos do grupo de
contração concêntrica ficaram insatisfeitos, não exibindo alteração na dor nem na função.

Figura 11.13 Extensão excêntrica do pulso com peso realizada pelo paciente. A. A mão ilesa levanta a envolvida relaxada. B. O
pulso acometido então abaixa o peso excentricamente.

Evidência e Pesquisa 11.5

O exame com ultrassom deu ideia da relação entre neovascularização e tendinopatia. Ohberg e
Alfredson44 realizaram exame dinâmico de ultrassom em 41 tendões de 30 pacientes com tendinose
crônica da parte média do tendão de Aquiles submetidos a treinamento excêntrico. Ao
acompanhamento médio de 28 meses, 38 de 41 indivíduos tiveram bons resultados. Trinta e dois desses
36 tendões não exibiram neovascularização remanescente, enquanto 5 de 5 tendões com um resultado
ruim a mostraram. Divani et al.51 descobriram que o local de neovascularização máxima se correlaciona
com o da dor em pacientes com tendinopatia da parte média do tendão de Aquiles. Yang et al.52
encontraram neovascularização em 97% dos tendões de Aquiles patológicos investigados, 56% deles
associados à localização do espessamento do tendão. O nível de dor tinha uma associação positiva com
a área de espessamento. Em contrapartida, van Snellenberg et al.53 encontraram neovascularização
tanto em tendões dolorosos como não dolorosos, levantando a questão de um limiar de
neovascularização em que o paciente se torna sintomático.
 Como em qualquer lesão de tecidos moles, as atividades de reabilitação precisam simular as demandas impostas sobre
aqueles tecidos com o retorno da atividade. Os parâmetros de prescrição são estabelecidos em torno do resultado funcional.
No caso do indivíduo que está voltando ao ambiente de trabalho, lazer ou doméstico que o coloque em risco de sofrer lesão
novamente, é preciso fazer modificações apropriadas no ambiente ou individuais (p. ex., técnicas, adaptativas ou dispositivos
de ajuda) como parte do programa de prevenção e cuidados a longo prazo.

Lesão da cartilagem articular

A lesão da cartilagem articular pode acarretar limitações de atividade a curto e longo prazos, bem como restrições à
participação. A dor associada a dano à cartilagem articular pode causar impacto sobre a capacidade da pessoa de se levantar,
sentar, andar ou realizar outras tarefas funcionais necessárias para os autocuidados ou no trabalho. Pode ocorrer dano à
cartilagem articular por lesão mecânica ou em decorrência de outro traumatismo não mecânico. Os traumatismos não
mecânicos incluem infecção, condições inflamatórias ou imobilização articular prolongada e podem resultar na perda de
proteoglicanos. A degradação ou supressão da síntese de proteoglicano decorrente dessas condições resulta em dano à
cartilagem articular que pode ser irreversível. O dano mecânico à cartilagem articular (i. e., lesão condral) ou a ela e ao osso
subjacente (i. e., lesão osteocondral) pode acontecer como resultado de traumatismo contuso, abrasão por atrito ou forças
excessivas de sustentação de peso.54 Por exemplo, lesões do joelho por hiperextensão ou lesões rotacionais do tornozelo
podem resultar em lesões condrais ou osteocondrais e ligamentosas. A sustentação de peso excessivo e a compressão articular
combinadas com rotação produzem altas forças de cisalhamento, resultando em lesão condral ou osteocondral.
Além do mecanismo de lesão, o dano à cartilagem articular também é classificado pelo tamanho e pela profundidade.
Embora existam sistemas de gradação mais complexos, uma classificação simples descreve se é de espessura parcial ou total
e a largura da lesão. Todos esses fatores (profundidade e diâmetro, superfície articular e localização da lesão) têm implicações
no prognóstico e no tratamento.
A cartilagem articular tem uma resposta fraca em termos de cicatrização. Em adultos, a linha d’água impede o suprimento
ósseo vascular subjacente de fornecer nutrição à cartilagem articular, que a recebe por difusão do líquido sinovial. Portanto,
lesões condrais que não penetram no osso subcondral subjacente não terão suprimento sanguíneo suficiente para criar uma
resposta de cicatrização. Embora essas lesões não cicatrizem em adultos, não são agravadas por carga mecânica que se
enquadre na zona ótima do paciente. Isso requer educação e orientação por meio de um programa apropriado de reabilitação.

Etiologia e fatores de risco

Enquanto a causa de lesões da cartilagem articular no traumatismo agudo é óbvia, uma resposta insatisfatória de cicatrização
ou degeneração crônica da cartilagem articular em alguns pacientes pode ser uma situação frustrante. A deterioração
progressiva crônica de cartilagem articular pode ocorrer após uma lesão aguda como estiramento do LCA, lesão osteocondral
do tornozelo ou do lábio acetabular do quadril. Foram implicados fatores de risco como tabagismo, genética, congruência
articular, lesão articular adicional, lesões concomitantes, ocupação, força, biomecânica/desalinhamento, sexo, perda de
estrogênio, consumo alimentar e idade55-63 (Evidência e Pesquisa 11.6). Desses fatores de risco, uma história de lesão prévia
na mesma articulação, em particular no joelho e no quadril, parece aumentar significativamente a probabilidade de
desenvolver osteoartrite (Evidência e Pesquisa 11.7).

Evidência e Pesquisa 11.6

Pacientes que sofrem lesão articular, em particular de menisco no joelho, correm alto risco de
desenvolvimento de osteoartrite. Fez-se uma avaliação radiográfica e clínica em 317 pacientes
submetidos a ressecção de menisco 15 a 22 anos antes, mas com LCA intacto. Foi encontrada
osteoartrite (OA) assintomática em 27% dos joelhos operados, em comparação com 10% dos joelhos de
controle. Obesidade, sexo feminino e OA preexistente em estágio inicial foram associados a um
desfecho pior.64 O alinhamento em valgo do joelho aumenta o risco de OA do compartimento lateral,
provavelmente pelo mecanismo de lesão de menisco.65 Os joelhos em varo também correram maior
risco de OA do compartimento medial.63

Evidência e Pesquisa 11.7

 Kramer et al.66 notaram que o risco de desenvolver OA pós-traumática após lesão articular varia de 20 a
mais de 50%, mesmo quando foram feitas fixação anatômica de fratura, reconstrução de ligamento e
restauração da biomecânica articular normal. Richmond et al.67 descobriram que uma história de lesão
articular prévia aumentava a odds ratio de desenvolver OA do joelho para 3,8 e do quadril para 5. Um
estudo feito com jogadoras de futebol 12 anos após seu índice de lesão do LCA revelou alterações
radiográficas em 82% dos joelhos que serviram de índice, e 51% deles satisfizeram os critérios
radiográficos para OA, em comparação com 7% no lado ileso.68 Anderson et al.69 notaram que a lesão
ligamentosa ou capsular resulta em um aumento de quase 10 vezes no risco de OA.

O grande número de fatores de risco tanto intrínsecos como extrínsecos é responsável pela grande variabilidade de
resultados das lesões da cartilagem articular. A genética pode ser responsável por até 50% do risco de desenvolver OA.56
Herdamos não apenas nossos componentes celulares e extracelulares do tecido conjuntivo, como também a morfologia do
corpo (i. e., alinhamento em varo ou valgo, cifose) que predispõe a alguns dos maiores riscos de OA. Embora fatores
genéticos, idade, sexo e outros fatores de risco intrínsecos sejam fixos, os fatores de risco do estilo de vida não são. O nível
de atividade e outros fatores extrínsecos podem ser as únicas oportunidades de efetuar a progressão do declínio da cartilagem
articular. Esses poderiam incluir:

• Dieta e modificações nutricionais

• Perda de peso
• Alterações no estilo de vida (i. e., atividades de trabalho e lazer)
• Escolha de atividades dosadas apropriadamente
• Estratégias para a prevenção de lesões
• Ajustes de carga como alterações no calçado/superfície, suportes/órteses, dispositivos de auxílio
• Treinamento em postura e padrões apropriados de movimento
• Mobilidade e alongamento
• Educação associada a todos esses fatores.

Princípios do tratamento
As exigências mínimas para a saúde da cartilagem articular são liberdade de movimento, distribuição equiparável de carga e
estabilidade.70 Além disso, questões como o peso corporal apropriado, a eficiência de movimento para minimizar cargas
articulares e evitar sobrecarga64 são importantes para a saúde articular a longo prazo. O exercício é saudável para as
articulações; o movimento articular e a alternância de carga e descarga na articulação fornecem nutrição para a cartilagem
articular.71 Essa nutrição é alcançada por difusão do líquido sinovial através da superfície articular. Quando as articulações
estão imóveis ou são mantidas em uma única posição por longos períodos de tempo (como durante o sono ou dirigindo um
carro), sobrevêm rigidez e dor, devido à falta de nutrição da superfície articular. Portanto, use um período de “pré-
condicionamento” ou aquecimento ao começar uma sessão de exercício ou após períodos de repouso. Exercícios de contração
muscular leve ou atividades de ADM servem como bons exercícios de pré-condicionamento para pessoas com lesão da
cartilagem articular (ver Boxe 11.1).

Boxe 11.1

Princípios do tratamento de lesões da cartilagem articular.

1. Entender e aplicar a biomecânica da articulação de interesse e sua relação com o restante da cadeia
cinética.
• Evitar forças de cisalhamento sobre a lesão
• Utilizar as relações proximais e distais da articulação para melhorar a carga mecânica
2. Respeitar a biomecânica da lubrificação e da nutrição.72
• A cartilagem articular do adulto obtém sua nutrição por difusão, primariamente por carga e
descarga cíclicas (i. e., sustentação do peso seguida por descarga de maneira repetitiva) e
 movimento
• Carga estática contínua (i. e., sustentação contínua de peso) é prejudicial para a cartilagem
articular73
3. Evitar sobrecarga crônica e aguda sobre a articulação.72
• Atividades de trabalho ou lazer que exijam posição ortostática por muito tempo ou trabalhar em
uma única posição sobrecarregam articulações na coluna vertebral e nos membros
• Obesidade e mau alinhamento podem ampliar essas cargas
• Evitar carga impulsiva como atividades de impacto
4. Elaborar programas e orientar os pacientes a respeito dos exercícios e atividades apropriados.
• Considerar o modo, a frequência, a intensidade e a duração
• Multimodais, incluindo desempenho muscular, atividades aeróbicas e de mobilidade
• Permitir a recuperação suficiente.

Deve-se iniciar o tratamento com foco na restauração da osteocinemática e da artrocinemática articulares como meta
primária. A agressividade de outras intervenções, como exercícios de desempenho muscular e sustentação progressiva de
peso, é ditada por outros fatores e pela conduta médica relativa à lesão. A cartilagem articular tem uma chance melhor de
recuperação após lesão ou cirurgia quando as cargas através da superfície articular em recuperação são controladas e
progridem à medida que a cicatrização ocorre. É mais provável que a recuperação ótima ocorra quando há distribuição igual
de carga (i. e., compartimentos medial e lateral do joelho) e estabilidade articular. Por exemplo, um joelho com alinhamento
significativo em varo ou valgo sobrecarrega muito os compartimentos medial e lateral, respectivamente. Essa carga é a
justificativa para procedimentos de osteotomia tibial, que tentam equilibrar a distribuição de carga medial e lateralmente. Um
joelho instável (com deficiência do ligamento cruzado anterior ou posterior) também impõe maiores cargas sobre a
cartilagem articular, e a reabilitação após lesão ou cirurgia da cartilagem articular em um joelho instável precisa prosseguir
com cautela. Um paciente com síndrome de Ehlers-Danlos terá mais dificuldade para se recuperar de uma lesão aguda da
cartilagem articular que um paciente sem essa doença do tecido conjuntivo.
A restauração do movimento permite a distribuição das cargas sobre uma área maior da superfície articular, diminuindo as
cargas máximas focais. Atividades de mobilidade acentuam a dinâmica do líquido na articulação, ajudando na lubrificação e
na nutrição da articulação. Atividades de ADM ativas e passivas são importantes para a recuperação de lesões da cartilagem
articular.
Além da restauração do movimento, a normalização da marcha e o aumento do desempenho muscular diminuem as
cargas sobre a cartilagem articular.74 Forças musculares excêntricas efetivas durante a resposta de carga da marcha podem
minimizar as cargas sobre a cartilagem articular e o osso subcondral na articulação tibiofemoral. Atividades de fortalecimento
têm um papel importante na proteção da cartilagem articular. Exercícios de desempenho articular precisam ser feitos em uma
dosagem que minimize as forças de cisalhamento e mantenha as forças compressivas dentro da tolerância do tecido. Há
poucas evidências empíricas para orientar a elaboração de um programa.74 Em geral, as orientações são uma compilação de
ciência básica, estudos realizados em animais, biomecânica e opinião de especialista.
Considerar modos alternativos de exercício para pacientes com lesões da cartilagem articular do membro inferior é
essencial. A pesquisa clínica mostrou a efetividade da reabilitação aquática para pessoas com artrite do joelho.75 Programas
baseados na água mostraram redução significativa na dor e melhoras na função de força em pacientes com artrite do joelho
e/ou do quadril.76–79 Os índices de adesão (compliance) foram de 84% para a hidroterapia e de 75% para a terapia em solo
firme. Os pacientes frequentemente relatam que a dor é menor com o exercício na água, em comparação com o exercício
realizado em solo firme.78 A participação continuada após a conclusão da reabilitação formal também é comum após terapia
aquática, teoricamente mantendo os ganhos obtidos com a terapia.80,81 Os resultados reforçam a noção de que os pacientes
podem melhorar efetivamente a força e a função tanto em um ambiente terrestre como aquático. A chave é a capacidade de
oferecer um programa abrangente, no solo ou na água, ou alguma combinação de ambos, que agrade ao paciente e continue
assim que a reabilitação formal for completada.

Contusão
Uma contusão ocorre como resultado de um impacto e pode acometer qualquer área do corpo e vários tecidos. Não há ruptura
da pele, embora vasos sanguíneos abaixo dela possam ser lesionados, causando equimoses na área. Se o dano for mais
extenso e houver ruptura de grandes vasos sanguíneos na área, pode haver acúmulo de sangue em tecidos profundos de uma
área localizada, formando um hematoma. Quando ocorre um hematoma em um tecido profundo, pode-se ver ou não
equimose na superfície cutânea. Por exemplo, contusões do músculo quadríceps femoral frequentemente resultam em
formação de hematoma, o qual é facilmente palpável dentro do músculo, mas raramente acompanhado por equimose. A
gravidade desse tipo de lesão pode ser mal interpretada e, se deixada sem tratamento, pode progredir para miosite ossificante,
que é a formação intramuscular de osso heterotópico, que pode resultar em comprometimento do desempenho muscular e da
flexibilidade, além de dor.

Princípios do tratamento
Contusões simples em geral desaparecem com o tempo, sem complicações secundárias ou consequências a longo prazo. No
entanto, isso será determinado pela extensão e pela localização da contusão. Certifique-se de considerar as muitas camadas de
tecido mole que compreendem a maioria das áreas lesionadas. Contusões que ocorrem em áreas de altas cargas ou suprimento
sanguíneo precário podem acabar resultando em uma inflamação crônica. Por exemplo, uma contusão no tendão de Aquiles
pode resultar em tendinite secundária nesse tendão. Contusões musculares profundas também implicam alto risco de
complicações a longo prazo. Contusões dos músculos quadríceps femoral e bíceps braquial, se não forem tratadas, podem
resultar em miosite ossificante ou formação ectópica de osso dentro do músculo. Tal osso resulta em comprometimentos
significativos, como perda do movimento e do desempenho muscular, bem como limitações de atividade relativas à marcha
ou ao uso do braço. Tais comprometimentos e limitações de atividade podem resultar em restrições à participação em pessoas
fisicamente ativas como parte de seu estilo de vida.
Portanto, os princípios do tratamento se fundamentam no entendimento das consequências da contusão específica. A
ADM deve ser restabelecida o mais rapidamente possível, embora no caso de uma contusão muscular profunda a mobilidade
agressiva precoce possa aumentar o sangramento. Assim, é preciso encontrar um equilíbrio entre tratar os comprometimentos
e causar maior dano. No caso de uma contusão do músculo quadríceps femoral em que o risco de miosite ossificante é alto,
esse equilíbrio pode ser difícil. Use gelo para controlar o edema e a inflamação local conforme necessário. Institua medidas
para combater a dor, restaurar o comprimento e o desempenho musculares, observando a agressividade do tratamento dessa
condição. Quando tais medidas causarem piora, será porque o programa é muito agressivo, tendo o potencial de causar dano
adicional. As medidas para o desempenho muscular precisam ser restauradas e as atividades progredirem para habilidades
funcionais como andar, usar escadas e fazer tarefas com o membro superior. Contrações isométricas submáximas podem ser
iniciadas com segurança nas fases iniciais, com os exercícios progredindo para atividades de desempenho muscular mais
desafiadoras à medida que a cicatrização progride.

Manejo de comprometimentos associados às fraturas

Pode-se definir uma fratura como uma ruptura na continuidade de um osso.82 A maioria das fraturas resulta de uma lesão
aguda (i. e., macrotraumatismo), embora possam ocorrer fraturas por estresse como resultado de microtraumatismo. As
fraturas são categorizadas por:

• Ruptura ou não da pele (i. e., abertas ou fechadas)

• Magnitude da ruptura (i. e., com deslocamento ou não)
• Tipo de fratura (p. ex., em galho verde, cominutiva)

O tipo e a magnitude da força necessários para fraturar um osso em geral também influenciam a lesão do tecido mole
circundante. A maioria das fraturas é tratada de acordo com o padrão de prática para os comprometimentos associados à
fratura. Entretanto, pode ser mais apropriado tratar os pacientes submetidos à estabilização cirúrgica de acordo com o padrão
de procedimentos cirúrgicos em ossos e tecidos moles. Para maior clareza, todas as fraturas são discutidas em conjunto.

Classificação de fraturas
A classificação de fraturas é determinada em primeiro lugar pela protrusão ou não do osso fraturado através da pele. Fraturas
que rompem a superfície cutânea são consideradas abertas, enquanto as que não o fazem são classificadas como fechadas. Em
seguida, considera-se a continuidade das extremidades das fraturas. Se o osso em todos os lados da fratura permanece no
alinhamento anatômico, a fratura é considerada não deslocada. É mais difícil diagnosticar fraturas não deslocadas, que
exigem exames complementares, como radiografias, para a devida verificação. As fraturas em que as extremidades dos ossos
não estão no alinhamento anatômico entre si são consideradas deslocadas. Por fim, as fraturas que se estendem para a
articulação são consideradas intra-articulares e podem ter impacto significativo sobre a biomecânica articular. A falha em
restabelecer as relações biomecânicas normais pode colocar o paciente sob risco de osteoartrite progressiva.
As fraturas são descritas pelo tipo de quebra ou ruptura (Figura 11.14). Uma fratura em galho verde é uma fratura
incompleta que ocorre em crianças. Tal denominação deve-se à sua semelhança com um galho ou ramo verde de árvore que
se quebra parcialmente quando encurvado. Também ocorrem fraturas epifisárias em crianças e o fazem através da placa de
crescimento. Salter e Harris83 subclassificaram as fraturas epifisárias em cinco tipos diferentes, dependendo da extensão da
fratura afetando a epífise e a metáfise. Crianças também são suscetíveis a fraturas por avulsão, em que um tendão ou
ligamento é separado de sua inserção por um pequeno pedaço de osso. Devido à força relativa dos tecidos colagenosos, em
comparação com osso nessa população, não é raro ver pessoas jovens com avulsão de estruturas como os LCAs ou a origem
proximal do músculo isquiotibial a partir das inserções ósseas (Bloco de Construção 11.7).

Figura 11.14 Tipos de fraturas. A. Transversa, (B) espiral, (C) oblíqua transversa ou em borboleta, (D) oblíqua, (E) cominutiva e (F)
metafisária.

Bloco de Construção 11.7

Uma mulher com 65 anos de idade caiu sobre uma superfície coberta de gelo e sofreu uma fratura
proximal do úmero. Ela tem osteoporose leve, foi imobilizada com tipoia por 6 semanas e chega para
cumprir um programa de fisioterapia. Que questões associadas devem ser consideradas e avaliadas
nesse ponto? Pressuponha consolidação suficiente da fratura.

Fraturas cominutivas apresentam mais de dois fragmentos e costumam resultar de traumatismo significativo, como queda
ou acidente com veículo motorizado. Ocorrem fraturas patológicas em ossos danificados ou doentes, como em idosos com
osteoporose. Essas fraturas são produzidas por forças surpreendentemente mínimas. Fraturas por estresse são lesões
decorrentes de uso excessivo, em que a capacidade de remodelação do osso não acompanha a degradação resultante da
atividade física. As fraturas por estresse ocorrem em pessoas envolvidas em atividades físicas repetitivas, como corrida e
saltos, bem como naquelas com diminuição da densidade óssea.

Aplicação dos princípios de tratamento

Ao elaborar o programa de reabilitação, considerar os tecidos moles associados que tenham sido danificados e
subsequentemente imobilizados. Embora para o médico a fratura possa ter importância primária, a reabilitação dos tecidos
moles associados pode ser um desafio maior do que a consolidação da fratura. Esses tecidos moles podem ter sido lesionados
no momento da fratura, ficado comprometidos em decorrência da imobilização resultante ou ambos. Certifique-se de
transmitir essa informação para o paciente, de modo que ele tenha expectativas realistas após o tratamento da fratura. Em
geral, os pacientes acreditam que, quando a fratura estiver consolidada, o membro deverá voltar a ser funcional. Tecidos
moles podem levar mais tempo para se recuperar que osso, sendo importante para o prognóstico e a adesão ao programa
assegurar que o paciente entenda isso.

Fraturas imobilizadas
Em geral, são imobilizados o local da fratura e as articulações acima e abaixo dela por algum tempo, para que haja
consolidação. No caso de pacientes com fixação externa (p. ex., gesso, tala), o tratamento com fisioterapia tem como foco a
reabilitação dos tecidos moles que foram danificados no momento da fratura e imobilizados subsequentemente. Os efeitos da
imobilização sobre os tecidos moles são profundos e consistem em:

• Fragilidade da cartilagem articular

• Encurtamento e atrofia de unidades musculotendinosas
• Diminuição da mobilidade da cápsula articular e dos tecidos conjuntivos periarticulares
• Diminuição da circulação.

Deve-se considerar essas alterações ao iniciar a reabilitação após a imobilização. A carga ótima e a restauração das
relações teciduais normais são os objetivos ao reabilitarmos pacientes após imobilização de fraturas.
De início, pode-se começar com a mobilização articular, o alongamento e outras atividades de mobilidade leve para
restaurar a ADM e as relações normais do tecido mole sem sobrecarregar os tecidos. O fortalecimento suave na forma de
exercícios isométricos ou isotônicos leves estimula aumentos no desempenho articular. Essas mesmas atividades e a
sustentação de peso controlada impõem carga sobre a cartilagem articular para reverter as alterações resultantes da
imobilização. Pode ser necessária estimulação elétrica ou biorretroalimentação (biofeedback) para tratar atrofia muscular
significativa. À medida que os comprometimentos melhoram, inicie atividades para aliviar quaisquer limitações
remanescentes de atividade, para facilitar a volta do paciente ao trabalho, ao lazer e às atividades comunitárias.

Fraturas estabilizadas cirurgicamente

Fraturas do quadril e do fêmur são exemplos das que costumam ser tratadas com estabilização cirúrgica. A duração da
imobilização e as restrições significativas no estilo de vida tornam irreal o tratamento conservador dessas fraturas. A redução
aberta com fixação interna (RAFI) proporciona fixação imediata da fratura, sem os efeitos deletérios da imobilização.
Ao se tratar um indivíduo submetido à fixação cirúrgica de uma fratura aguda, os princípios do tratamento na fase inicial
têm como foco a recuperação dos traumatismos da lesão original e da cirurgia subsequente. Os princípios são os mesmos do
tratamento de entorses, estiramentos e contusões de tecidos moles quando o problema é a dor após a fratura e pós-cirúrgica.
Ao escolher os exercícios, não deixe de considerar os efeitos da magnitude e da direção da carga no local da fratura. A
estabilidade da fratura e sua fixação orientam a escolha do exercício, e tal informação deve ser obtida do prontuário do
paciente ou do médico responsável. Por exemplo, um paciente com uma fratura patelar fixada pode evitar sustentar peso para
prevenir cargas que causem distração no local da fixação, mas pode-se permitir que um paciente com uma fratura da tíbia
fixada sustente peso para comprimir a fratura. Atividades voltadas para os comprometimentos e limitações de atividade
enquanto mantêm as cargas dentro da zona ótima podem então ser escolhidas com segurança.

Fraturas por estresse

As fraturas por estresse são um tipo de lesão por uso excessivo em que a atividade osteoblástica não acompanha a atividade
osteoclástica. Isso ocorre quando é imposta carga repetitiva sem recuperação adequada. Os metatarsos, a tíbia e a coluna
vertebral são locais comuns de fraturas por estresse (Evidência e Pesquisa 11.8).

Evidência e Pesquisa 11.8

Atletas que participam de esportes repetitivos e recrutas militares correm alto risco de sofrer fraturas
por estresse. Dados de um programa de vigilância feito com estudantes do ensino médio revelaram um
índice de 1,54 fratura por estresse por 100.000 exposições de atletas, com os índices mais altos em
jovens que participavam de corrida cross-country feminina e masculina e ginástica feminina.84 Nos
esportes comparáveis por sexo, as moças tiveram taxas mais altas de fraturas por estresse e, em geral,
sofreram mais fraturas por estresse (63%) que os rapazes (37%). A perna e a coluna lombar foram os
 locais mais comuns de lesão. A participação em esportes com bola na juventude foi sugerida como
maneira de prevenir fraturas por estresse devido à natureza multidirecional e com possibilidade de
carga desses esportes, em comparação com atividades tais como corrida e natação.85 As fraturas por
estresse do tornozelo e do pé também são comuns nos militares e têm sido associadas a níveis baixos
de vitamina D.86,87

O aspecto mais importante dos cuidados com uma fratura por estresse é diminuir a carga para possibilitar a consolidação.
Isso pode variar de limitação da atividade de lazer até imobilização a curto prazo. Durante essa fase, os procedimentos de
reabilitação incluem tratar qualquer comprometimento da mobilidade, do equilíbrio muscular ou dos padrões de movimento
que possam ter predisposto o indivíduo a uma fratura por estresse. Por exemplo, no indivíduo que participa de um esporte
simétrico, como corrida, deve-se fazer uma avaliação biomecânica para identificar quaisquer comprometimentos que possam
ter resultado em carga assimétrica, ocasionando a fratura por estresse. Além disso, se houver suspeita de diminuição da
densidade óssea mineral como um problema subjacente, oriente o paciente ou o encaminhe para avaliação e testes adequados
(Bloco de Construção 11.8).

Bloco de Construção 11.8

Considerar a paciente do Bloco de Construção 11.7. Ela apresentava flexão ativa de 0 a 85°, abdução de
0 a 75°, rotação lateral de 0 a 15° e rotação medial de 0 a 35°. A ADM passiva é discretamente maior. A
ADM da coluna cervical diminui aproximadamente 25% em todas as direções. Forneça um exemplo de
programa de reabilitação inicial.

Assim que for possível aumentar a carga na fratura, determine a zona de carga ótima do paciente, ou capacidade atual. O
paciente precisa aprender que exercício ou parâmetros de trabalho (p. ex., intensidade, repetições, duração e frequência) se
adéquam a essa capacidade. Conforme tolerado, progredir com as atividades usando os parâmetros descritos no Capítulo 5
(Figura 5.20). Progrida com os parâmetros indo do estado atual do paciente para seu desempenho ou sua capacidade
almejados. Escolha atividades que imitem aquelas que o paciente terá de voltar a fazer. Se possível, a atividade deve ser usada
como um componente do programa de reabilitação. Use a atividade funcional, seja trabalho, lazer ou atividades recreativas,
como a medida do progresso, e permita o retorno completo quando a fratura estiver consolidada e não houver mais dor com a
carga.

Manejo de comprometimentos associados a procedimentos cirúrgicos em ossos e

tecidos moles
Procedimentos cirúrgicos que necessitam de reabilitação podem ser categorizados de maneira geral naqueles no tecido mole e
aqueles no osso, embora os últimos afetem intimamente os tecidos moles circundantes. Procedimentos em tecidos moles são
primariamente voltadas para tendões, ligamentos ou cápsulas articulares. Em contrapartida, procedimentos ósseos são
direcionados primariamente para os ossos e os tecidos adjacentes. Essas categorias não são exclusivas, porque a cirurgia em
geral inclui tecidos moles e osso. Contudo, o procedimento primário pode afetar predominantemente um ou outro, e a
reabilitação segue essas diretrizes. Nem todos os procedimentos cirúrgicos podem ser discutidos aqui e, à medida que são
empregadas novas técnicas cirúrgicas, a reabilitação pode mudar. O fisioterapeuta deve ter como foco os princípios do
tratamento de pacientes com categorias diferentes de procedimentos, mais que os protocolos baseados no diagnóstico
específico.
Frequentemente, um esquema de manejo conservador, incluindo fisioterapia, antecede a cirurgia, e no acompanhamento a
terapia é instituída no período pós-operatório. Isso dá ao fisioterapeuta a oportunidade de participar dos cuidados com o
paciente em dois períodos peroperatórios críticos. Muitos desfechos específicos da fisioterapia podem ser alcançados quando
o terapeuta tem a oportunidade de fazer uma visita pré-operatória ao paciente. Essa visita permite interações positivas e o
desenvolvimento de uma boa interação entre eles. A orientação no programa de exercício pós-operatório ocorre quando toda
atenção pode ser dada ao programa de reabilitação, sem as complicações de dor e náuseas pós-operatórias. Instrua o paciente
a treinar com muletas, cuidar da ferida, ter mobilidade no leito, sobre as precauções e contraindicações com relação a certos
movimentos e uso de qualquer imobilização ou equipamento de suporte, de modo que o paciente não fique sobrecarregado
com múltiplas instruções após a cirurgia. Enfatize a importância de fazer os exercícios prescritos no programa pós-operatório.
Consulte o paciente quanto aos resultados esperados e à volta da função, para reforçar expectativas realistas após a cirurgia.

Procedimentos em tecidos moles

Vários procedimentos em tecidos moles são realizados rotineiramente por cirurgiões e incluem transferência, reinserção ou
realinhamento de tendões, reconstruções de ligamento, ajuste capsular, desbridamento e sinovectomia, bem como técnicas de
estabilização. Qualquer que seja o procedimento específico, considere os estágios de cicatrização e os efeitos da imobilização
e da remobilização sobre o tecido conjuntivo. Além dos tecidos específicos envolvidos na cirurgia, considere tecidos
adjacentes que possam ser afetados indiretamente pela cirurgia. Esses tecidos podem incluir a musculatura de sustentação,
tecidos em articulações adjacentes, cartilagem articular e estruturas articulares associadas (Boxe 11.2).
Alguns procedimentos em tecido mole geralmente requerem um período de recuperação mais longo que o de
procedimentos ósseos, devido à dificuldade para se obter a fixação em tecido mole. A plicatura capsular na qual tecidos
moles são suturados a tecidos moles ou procedimentos de transferência ou reparo de tendão em que tecidos moles são
inseridos em ossos demandam tempo de cicatrização adequado para assegurar a fixação. O mais importante é certificar-se de
entender o procedimento cirúrgico e comunicar-se com o cirurgião para assegurar a reabilitação ótima para o paciente.
Os objetivos do exercício terapêutico no período peroperatório são restaurar o movimento, a força e a função, além de
reduzir a dor. Os princípios de carga ótima e AEDI fornecem a base para escolher as intervenções. Certifique-se de observar e
orientar o paciente sobre as complicações pós-operatórias potenciais, como infecção ou trombose venosa profunda. A
prevenção dessas complicações mediante sua detecção precoce minimiza o risco de uma evolução prolongada e dos cuidados
associados a esses problemas. O programa de reabilitação deve incluir exercícios e as modalidades de tratamentos a serem
realizados em casa para reforçar os autocuidados com a condição.

Boxe 11.2

Considerações sobre a reabilitação após procedimentos cirúrgicos em tecidos moles.

• Respeitar os estágios de cicatrização

• Considerar os efeitos da lesão original, se houver alguma, sobre tecidos adjacentes
• Atentar para o impacto adicional da imobilização sobre todos os tecidos na cadeia cinética (i. e.,
cartilagem articular, ligamento e inserções de tendões)
• Entender as implicações de um processo mórbido subjacente (i. e., osteoartrite, artrite reumatoide),
se houver algum
• Modificar o plano de tratamento com base nas comorbidades (i. e., diabetes, cardiopatia)
• Ajustar as intervenções com base na resposta do paciente ao programa de tratamento

Reconstruções de ligamento
Os locais mais comuns de reconstruções de ligamento são o ligamento colateral ulnar no cotovelo, os ligamentos laterais do
tornozelo e o LCA, o LCP e o LCM do joelho. Não se deve confundir a reconstrução de ligamento com um reparo primário
de ligamento. Em geral, nas reconstruções de ligamento usam-se outros tecidos (p. ex., tendão) para criar um novo ligamento,
em vez de reparar o ligamento original. A comunicação com o cirurgião sobre as especificidades do procedimento fornece ao
fisioterapeuta informação crítica para cuidar adequadamente do paciente.
Nem todos os indivíduos com lesões ligamentares são candidatos a procedimentos reconstrutivos. Há evidências amplas a
favor do manejo conservador de lesões do LCM do joelho quando o LCA está intacto. Muitos indivíduos conseguem retornar
aos seus níveis prévios de atividade após lesão do LCA sem reconstrução cirúrgica. As decisões quanto à propriedade de
procedimentos reconstrutores baseiam-se no nível de atividade do paciente, nos sinais e sintomas clínicos e na história natural
da lesão.
A evolução da reabilitação pós-operatória após reconstruções de ligamento depende de fatores como o material de
enxerto, a fixação, a qualidade do tecido, a condição das superfícies articulares, a existência de comorbidades e lesões
associadas. No joelho, as reconstruções do LCA usando osso, tendão patelar e osso têm fixação sólida, osso a osso, enquanto
as reconstruções do LCA com outro material de enxerto podem ter fixação em tecidos moles. Frequentemente, lesões ou
procedimentos associados afetam a reabilitação (p. ex., reparo de menisco, transposição do nervo ulnar). Comorbidades como
diabetes ou doença articular degenerativa podem alterar os procedimentos pós-operatórios típicos, acelerando alguns aspectos
(p. ex., a mobilidade), mas em outros casos podem tornar lentos elementos do programa de reabilitação (p. ex., a sustentação
de peso). Todo indivíduo deve ser considerado à luz da situação específica.
Os comprometimentos após cirurgia de reconstrução de ligamento incluem dor, edema e perda de mobilidade e força. A
sustentação de peso e todas as atividades relativas a ela ficam prejudicadas após procedimentos em membro inferior. Esses
comprometimentos podem resultar em limitações de atividade, incluindo a impossibilidade de realizar atividades de vida
diária, como tomar banho, vestir-se e fazer as tarefas domésticas ou uma incapacidade de participar de atividades de lazer.
Restrições associadas à participação podem incluir uma incapacidade de cumprir os papéis esperados como trabalhador,
estudante ou cônjuge (ver Intervenção Selecionada 11.2).

Cirurgia de tendão
A cirurgia para reparo ou transferência de tendões é realizada comumente em ortopedia. Se o tendão sofreu uma ruptura
aguda ou um processo degenerativo por um longo período, a cirurgia para reparo ou desbridamento da lesão pode maximizar
o resultado. Áreas comuns de cirurgia de tendão incluem os da mão e o manguito rotador, bem como o de Aquiles, o patelar e
o quadríceps. Como nas lesões de ligamento, nem todas as rupturas de tendões precisam de tratamento cirúrgico. Muitos
indivíduos retornam a um alto nível de função, apesar de uma laceração não reparada do manguito rotador ou do tratamento
conservador de uma ruptura do tendão de Aquiles.
O programa específico de reabilitação depende em grande parte da localização e da função da unidade musculotendinosa,
da localização e da extensão do dano dentro da unidade musculotendinosa, da qualidade do tecido e da habilidade do
cirurgião para reparar efetivamente o dano. Áreas com pouco suprimento sanguíneo, tecido de qualidade inferior, dano
extenso ou comorbidades podem afetar prejudicialmente o resultado cirúrgico. Comunique-se com o médico para assegurar
um entendimento da qualidade do reparo cirúrgico e assim evitar um tratamento excessivo ou insuficiente do paciente.

Intervenção Selecionada 11.2

Ajuste do músculo quadríceps femoral no paciente com lesão no joelho

Ver Estudo de Caso no 10
Embora tal paciente precise de intervenção abrangente como descrito no modelo de manejo do
paciente, um exercício específico é descrito.
ATIVIDADE: ajuste do músculo quadríceps femoral
OBJETIVO: aumentar o deslizamento superior da patela, ensinar ativação do músculo quadríceps
femoral e manter ou aumentar a força do músculo quadríceps femoral.
FATORES DE RISCO: não há fatores de risco apreciáveis.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
POSTURA: uma variedade de diversas posições, como sentada recostada, decúbito dorsal ou de pé. No
início, o exercício é realizado com o joelho completamente estendido.
MOVIMENTO: contração isométrica do músculo quadríceps femoral.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: assegurar o deslizamento normal da patela. Evitar substituição com a
musculatura extensora do quadril. Verificar a contração do músculo quadríceps femoral tentando fazer
um deslizamento medial-lateral da patela durante a contração. Com um ajuste efetivo do músculo
quadríceps femoral, a patela não deve se mover.
DOSAGEM
TIPO DE CONTRAÇÃO MUSCULAR: isométrica
Intensidade: submáxima a máxima
Duração: manter por até 6 s ou até 30 repetições
Frequência: a cada hora ou o mais frequentemente possível
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: o ajuste do músculo quadríceps femoral é um
exercício-chave para manter a saúde do mecanismo extensor. Essa atividade lubrifica a articulação
 patelofemoral, aumenta o deslizamento superior da patela (necessário para a extensão completa do
joelho) e aumenta ou mantém a força do músculo quadríceps femoral. A extensão completa do joelho
com ativação do músculo quadríceps femoral é necessária para a marcha normal.
GRADAÇÃO DO EXERCÍCIO: o ajuste do músculo quadríceps femoral é um exercício fundamental, que
serve como precursor de outros exercícios. Essa atividade progride para exercícios mais difíceis que
requerem ativação do músculo quadríceps femoral (i. e., qualquer exercício em cadeia fechada).

Aspectos de suma importância após uma lesão de tendão são a prevenção do comprometimento da mobilidade sem
sobrecarregar o tendão reparado e a prevenção também de atrofia excessiva. A imobilização resulta em perda do
deslizamento normal do tendão em sua bainha e as aderências associadas de tecidos moles e articulares decorrentes das
restrições pós-operatórias impostas sobre o alongamento e a contração musculotendinosa. Ao contrário da cirurgia para
reconstrução de ligamento, após a qual já podem ser iniciados os exercícios de alongamento, esses mesmos exercícios podem
sobrecarregar o tendão reparado (Tabela 11.4).

Tabela 11.4 Amostra de programa de estabilização após reparo de tendão de Aquiles.

Exercício Critérios de
Precauções ADM terapêutico progressão

Fase 1: fase Bota com trava em NA para o Membro sadio: Com base no
inflamatória a 20 a 30° de FP tornozelo; treinamento tempo; 2
proliferativa mobilização do com ECS ou semanas de
Apoiar SP usando
inicial, da membro sadio e circuito para pós-operatório
muletas como
cirurgia até 2 articulação parte superior
auxílio
semanas depois proximal do corpo

Evitar períodos
longos de
posicionamento
pendente

Fase 2: de Continuar a usar a Exercícios de Exercício Com base no

fibroplasia bota ADMA em todas isométrico de tempo; 4
proliferativa, 2 a progredindo as amplitudes todos os grupos semanas de
4 semanas do para 10o de FP musculares; pós-operatório
Mobilização
pós-operatório na segunda submáximos
articular DF ativa sem dor a
semana e 0o na para flexão
neutra
terceira plantar

Sem complicações
SPCT com muletas Força no quadril e
da ferida
e bota parte central
com ECS ou
Verificar se a
circuito para
cicatrização da
parte superior
ferida é
do corpo
apropriada

Fase 3: de Livre da bota Continuar com Alongamento Marcha normal

fibroplasia ADMA, isotônico
Começar com ¼ a Agachamento com
proliferativa alongamento e progressivo
½ elevação do flexão de 30o do
tardia, 4 a 8 mobilização
calcanhar Exercícios joelho e
semanas articular
calçando tênis estáticos de mecânica
por curtas equilíbrio normal
 distâncias em
Passos alternados Postura de
superfície plana
(stepping drills) cegonha com
Reduzir nos planos bom controle
gradualmente a frontal e sagital por 10 s. ADMA
elevação do em DF de 5° a
Movimentos
calcanhar FP de 40°
funcionais de
baixa velocidade

Força do quadril e
da parte central

Exercício em
piscina

Fase 4: de Compensações Continuar ADM Agilidade nos Agachamento e

remodelação, até 15° de DF e passos no plano lançamento com
Impacto forçado
cerca de 8 50° de FP frontal e o joelho em
semanas transverso, flexão de 70° e
progredindo de boa mecânica
velocidade baixa ADMA com DF a
para alta e para 15° e FP a 50°
o plano sagital

Progredir com
exercício do
quadril e parte
central

Atividades com
uma perna em
múltiplos planos

Ciclismo, cross
trainer, natação

Fase 5: de A dor após ADM conforme Exercícios de Completar a

maturação, atividade deve necessário controle de progressão
cerca de 4 resolver-se em impacto progre- funcional ou
meses até a alta 24 h. Evitar dindo de 2 medida similar
quaisquer passadas
padrões que alternadas para
causem uma
movimentos
Exercícios de
anormais
controle de
movimento,
ativida-des
específicas de
trabalho ou
esportivas

DF, dorsiflexão; FP, flexão plantar; SP, sustentação de peso; ECS, ergômetro corporal superior; SPCT, sustentação de peso conforme tolerado.
Desbridamento
O desbridamento cirúrgico é realizado sozinho ou combinado com outros procedimentos em várias articulações.
Desbridamento refere-se à remoção de tecido de uma área até que fique exposto tecido sadio. O objetivo é remover fontes
potenciais de dor ou irritação e, em alguns casos, estimular uma resposta de cicatrização. Por exemplo, em joelhos com
osteoartrite, o desbridamento pode remover osteófitos e corpos livres, raspar ou aparar áreas de cartilagem articular ásperas e
aparar ou remover áreas de menisco rasgado (lacerado). Ao se fazer uma reconstrução de ligamento, os resquícios do
ligamento lacerado são debridados antes da reconstrução em si, e as extremidades da laceração de um tendão são debridadas
antes do reparo do tendão.
Devido à variedade de situações em que esse procedimento é empregado, a reabilitação é determinada pelo procedimento
primário. A reabilitação após o desbridamento que acompanha um reparo de tendão ou ligamento segue as diretrizes do
reparo. O desbridamento realizado primariamente (p. ex., artrite) é orientado pela patologia subjacente. O entendimento da
extensão do desbridamento e das condições da articulação (p. ex., localização, extensão e profundidade das alterações na
cartilagem articular, lacerações de menisco) assegura a elaboração do programa de reabilitação apropriado.

Sinovectomia
A sinovectomia, ou remoção do revestimento sinovial da articulação, é um procedimento realizado primariamente no caso de
artrite reumatoide e outras doenças, como sinovite vilonodular pigmentada. No caso de artrite reumatoide, o objetivo da
sinovectomia é remover a sinóvia inflamada e, assim, aliviar a dor e o edema e, talvez, retardar a destruição articular
progressiva associada à inflamação crônica. Esse procedimento só é realizado após a falha de medidas conservadoras para
controlar a dor e o edema.
A reabilitação após sinovectomia é orientada pela patologia primária, como a artrite reumatoide. Como esse procedimento
é realizado como um último recurso para controlar a dor e o edema, durante a reabilitação deve-se fazer todo o esforço para
restaurar o movimento e a força sem aumentar esses sintomas. Esses dois fatores orientam o programa de reabilitação e
fornecem ao fisioterapeuta os parâmetros para a carga ótima.

Descompressão
Procedimentos de descompressão são usados para aliviar a pressão em uma área e comumente são realizados no ombro para
reduzir a pressão sobre os tecidos moles subacromiais e na coluna vertebral para reduzir a pressão sobre a medula espinal. A
cirurgia no pulso para aliviar a pressão no túnel do carpo e fasciotomias na perna para reduzir pressões em compartimento
podem ser consideradas formas de descompressão. A pressão excessiva nessas áreas pode resultar da arquitetura óssea ou dos
tecidos moles e a descompressão envolve a liberação ou remoção desses tecidos moles e a raspagem ou remoção de fontes
ósseas de pressão.
A reabilitação após uma descompressão é orientada pela patologia primária e pelas condições dos tecidos
descomprimidos, o que depende da quantidade e da duração da compressão e do tipo de tecido comprimido. Por exemplo, se
uma pressão excessiva sobre um nervo causou alterações neurológicas, o foco da reabilitação é a recuperação da função do
nervo. Na coluna vertebral, a diminuição dos sintomas neurológicos no braço (após descompressão da coluna cervical) é um
sinal de que a descompressão foi bem-sucedida. À medida que os sintomas neurológicos diminuem, o alongamento
progressivo da parte central e da musculatura da extremidade deve aumentar. Se a pressão provocou disfunção muscular (p.
ex., manguito rotador), a reabilitação tem como foco a recuperação da fusão muscular. À medida que a reabilitação progride,
evite usar atividades ou posições que possam comprimir excessivamente o tecido que foi descomprimido (Tabela 11.5).

Estabilização dos tecidos moles e procedimentos de realinhamento

Os procedimentos de estabilização dos tecidos moles são realizados no caso de instabilidade articular resultantes de frouxidão
capsular, a qual pode resultar de uma lesão aguda como luxação, ou ser parte de um padrão global de hipermotilidade que se
tornou sintomática. Os procedimentos de estabilização de tecido mole são realizados mais frequentemente para corrigir um
ombro instável e combinado com outros procedimentos de estabilização (p. ex., estabilização óssea). Várias técnicas
cirúrgicas podem estabilizar uma articulação com frouxidão capsular. Cada técnica tem seus riscos e benefícios, que devem
ser avaliados individualmente. Da mesma forma, os procedimentos de realinhamento de tecido mole são realizados para
redirecionar a tração dos tecidos moles que pode ou não ser resultante de instabilidade. Por exemplo, usa-se o realinhamento
patelar proximal para melhorar a tração efetiva do músculo vasto medial oblíquo sobre a patela. Qualquer que seja o
procedimento, em geral a fixação é de tecido mole com tecido mole, sem estabilidade óssea, o que é um fator importante nas
fases iniciais da reabilitação.
 Devido à ausência de fixação rígida e do tempo necessário para o tecido mole cicatrizar, as cargas impostas sobre o local
do reparo são controladas por algum tempo após a estabilização. Por exemplo, quando é feito um desvio capsular anterior
para estabilizar um ombro com instabilidade glenoumeral anterior inferior, a rotação lateral é limitada por pouco tempo após
a cirurgia, para evitar estiramento excessivo da cápsula anterior. Como o tecido reparado não é contrátil, em geral permite-se
ativação muscular no início da reabilitação, desde que as precauções relativas à ADM sejam consideradas. À medida que a
reabilitação progride para a amplitude que estressa o tecido reparado, fique alerta para os sinais de afrouxamento progressivo
do reparo, como as queixas de deslizamento e instabilidade. Dependendo do procedimento específico, a recuperação da
mobilidade deve ser completa, sem o retorno de sintomas de instabilidade.
Os procedimentos de reabilitação após estabilização têm como foco a restauração da mobilidade, da força e da função. A
taxa de progressão das atividades de mobilidade pode variar de uma pessoa para outra devido a variações individuais. Alguns
pacientes progridem lentamente, devido à preocupação de que a estabilização irá “esticar” ou afrouxar. Diferenças na
qualidade do tecido, na arquitetura articular e na técnica cirúrgica causam impacto na progressão das atividades de
mobilidade (Tabela 11.6).

Tabela 11.5 Amostra de diretrizes para reabilitação após reparo do manguito rotador com
descompressão subacromial.

Fase 1: Fase 3: de
inflamatória remodelamento Fase 4: de
a proliferativa Fase 2: inicial e remodelamento
inicial fibroplásica/proliferativa maturação e maturação

Prazo Pós-operatório Segunda à quinta ou sexta Sexta semana Metas da fase 3

a 2 semanas semana até atingir as para a alta
metas da fase
3

Imobilização Uso contínuo Diminuir gradualmente o ND ND

de tipoia uso da tipoia; sem tipoia
até a 6ª semana

Amplitude de ADMA do Progressão de ADMP para ADMAA Mobilização

movimento cotovelo, do ADMA no cíngulo progrediu para conforme
pulso e do escapular em todos os ADMA/ADMP, necessário para
pescoço: até planos cardinais terminando na artrocinemática
100 de
o
amplitude GU normal
Pêndulo passivo
elevação e final de
35o de Exercício de mobilidade mobilização
rotação do pescoço e escapular; articular
lateral mobilização articular na
Mobilidade
coluna cervical e na
cervical e
região escapulotorácica
torácica
conforme necessário
conforme

ECS dentro dos limites da necessário

ADM e sem resistência

Exercício Apertar bola Exercícios posturais Força isotônica Força total do

neuromuscular do ombro braço
Retração escapular
enfatizando as
Força escapular
Alongamento central necessidades
progrediu para
pliométrica
 funcionais do
Isométricos submáximos Exercício
paciente
angulares para rotação subelástico
do ombro submáximo de
resistência e
Resistência manual para
isocinético
musculatura secundária
e distal

Cardiorrespiratório Caminhada, Caminhada, bicicleta Pode começar Específica de

bicicleta ergométrica ou cross correndo se esporte ou
ergométrica trainer com uso da força 5/5 em trabalho
ou cross tipoia rotação
trainer com
uso da tipoia

Critérios de Com base no Mínimo de 5 semanas do ADMA completa

progressão tempo: 14 pós-operatório; dor com força 5/5
dias de pós- controlada e retorno da
Sinais negativos
operatório mobilidade
de impacto

Outros Gelo ou outras

modalidades
para dor

ADMA, amplitude de movimento ativo; GU, genoumeral; ADMAA, amplitude de movimento ativo-assistida; ECS, ergômetro corporal superior; ADMP,
amplitude de movimento passivo; ND, não disponível.

Reparos de menisco e lábio acetabular

O menisco do joelho e o lábio acetabular do quadril e do ombro são locais comuns de reparo de fibrocartilagem. Quando os
reparos são realizados no ombro, em geral o são na face superior do lábio, onde a cabeça longa do músculo bíceps braquial se
insere no lábio. O reparo de meniscos lacerados no joelho costuma ser feito sozinho ou combinado com outros
procedimentos, como a reconstrução do LCA. No joelho em particular, o reparo é de um tecido mole com suprimento
sanguíneo insatisfatório. A cicatrização pode ser facilitada por procedimentos associados para aumentarem o suprimento
sanguíneo para a área.
Questões importantes durante a reabilitação incluem o entendimento das cargas impostas sobre o reparo quando a
articulação está em várias posições, as quais devem ser evitadas nos estágios iniciais, quando o reparo ainda está frágil. Por
exemplo, posições acima da cabeça devem ser evitadas inicialmente após reparos na região superior do lábio glenoumeral. A
flexão total do joelho em sustentação de peso é limitada por várias semanas após o reparo do menisco, porque essa posição
impõe altas cargas sobre o menisco. O retorno às atividades como as de impacto da carga, corridas, flexão profunda e rotação
do joelho deve ser abordado com cautela, em particular no início da fase pós-operatória.
Comunique-se com o cirurgião a respeito da localização e da extensão do reparo tecidual. O tipo, a localização e a
extensão da laceração dão informação importante para o protocolo da reabilitação. No joelho, as margens de uma laceração
longitudinal serão aproximadas com sustentação de peso, por conta da tensão circunferencial, enquanto as margens de
laceração radial vão se romper. Lacerações localizadas no terço periférico, na zona vascular, têm prognóstico melhor do que o
daquelas no terço central, ou zona avascular. No entanto, as técnicas cirúrgicas evoluíram e as lacerações de menisco na zona
avascular são passíveis de reparo com bastante sucesso.89,90

Tabela 11.6 Amostra de programa de reabilitação após uma reconstrução da parte anterior do
ombro com reparo Bankart.

Fase 1: de Fase 3: Fase 4: de Fase 5: de

fibroplasia proliferativa e de remodelação remodelação e
proliferativa maturação
 remodelação
inicial

Prazo Duas a 6 semanas Seis a 10 semanas Dez a 15 semanas Dezoito semanas

de pós- de pós- de pós- ou mais
operatório operatório operatório

Amplitude de Imobilização com Continuar ADMAA Deslizamento Conforme

movimento tipoia por 3 a 4 e ADMA posterior se necessário
semanas houver ajuste
da cápsula
posterior

Sem rotação Mobilização Alongamento e

lateral com articular leve mobilização
abdução nas conforme articular para
primeiras 6 necessário quaisquer
semanas limitações de
movimento

ADMP/ADMAA ADMA da coluna

em todas as cervical e
amplitudes, escapular
exceto rotação
lateral apenas
até a neutra

Começar ADMA
na quinta
semana

Exercício terapêutico Isométricos Fortalecimento Exercício Exercício funcional

submáximos do central progressivo de de todo o
ombro resistência em braço/central
começando na múltiplos
Exercício com
terceira planos
haltere, faixa de
semana
resistência e
bola medicinal

Exercício para o Exercício postural Exercícios de Fortalecimento em

cotovelo, o estabilização maior
antebraço, o usando FNP; velocidade e
pulso e a mão técnicas exercício de
alternadas controle
rápidas ou em
Exercício de inércia
cadeia fechada

Exercício para a Fortalecimento do Exercício

coluna cervical manguito pliométrico
e escapular rotador em
 posição não
provocativa

Atividades para o Alongamento Progredir para

membro sadio escapular e programa
controle funcional:
dinâmico arremesso,
natação e
Exercício para
esportes com
sustentação
raquete
parcial de peso

Aptidão Caminhada e Caminhada, Caminhada, Específica de

cardiorrespiratória bicicleta bicicleta bicicleta esporte ou
ergométrica ergométrica, ergométrica, trabalho
com tipoia trainer elíptico trainer elíptico e
corrida

Critérios de ADMA completa ADMA completa Força e função Alta para

progressão em todas as continuadas esporte/trabalho
direções com progridem sem quando da
tipoia apreensão ou progressão
impacto funcional
completa

Força de RM/RL Força de RM/RL

5/5 em posição 5/5 em abdução
neutra de 45o

Apreensão
negativa e
sinais de
impacto

ADMA, amplitude de movimento ativo; ADMAA, amplitude de movimento ativo-assistida; RM/RL, rotação medial/rotação lateral; FNP, facilitação
neuromuscular proprioceptiva; ADMP, amplitude de movimento passivo.

Aloenxertos de menisco são usados em situações nas quais os pacientes foram submetidos a uma meniscectomia completa
e em geral são jovens e ativos (com 50 anos de idade ou menos), têm um alinhamento em varo e artrose tibiofemoral leve a
moderada. O objetivo é fazer a cirurgia precocemente, antes que ocorra dano extenso à cartilagem articular.91 De fato, o
transplante com aloenxerto de menisco é contraindicado em pacientes com artrose significativa.92
A reabilitação após reparo ou transplante de menisco tem como foco limitar as forças de sustentação de peso para
controlar as forças compressivas e de cisalhamento.92 A taxa de progressão do programa vai depender de muitos fatores
individuais, o mais importante sendo manter as cargas articulares dentro da tolerância do tecido em cicatrização. A
progressão apropriada requer atenção aos fatores externos (i. e., idade, qualidade da superfície articular, índice de massa
corporal, alinhamento articular etc.) e internos (i. e., tamanho e localização da lesão, direção da laceração etc.). Mantenha
comunicação constante com o cirurgião, para assegurar que a progressão seja consistente com os achados e procedimentos
cirúrgicos.
O avanço da artroscopia do quadril expandiu o entendimento e o tratamento da patologia do quadril. Procedimentos como
desbridamento de corpos livres e remoção de osteófitos que antes eram realizados como técnicas abertas agora podem ser
feitos com mais eficiência artroscopicamente. Além disso, a artroscopia tem ajudado a identificar problemas que passavam
despercebidos, como lacerações do lábio e lesões condrais.93 Tais lesões ocorrem como episódios traumáticos agudos em
atividades esportivas, como aterrissagem diretamente sobre o trocânter maior. Esse impacto pode ocasionar cisalhamento da
cartilagem articular no acetábulo, resultando em uma lesão condral.93
 Podem ocorrer lesões agudas ao lábio acetabular ou como resultado de envelhecimento e degeneração.93–95 Impacto
femoroacetabular pode acarretar lesões anterossuperiores labrais e condrais.95 As lesões labrais foram classificadas em quatro
tipos diferentes e ocorrem em localizações diferentes.95 Os sintomas são semelhantes aos de uma laceração de menisco ou
lesão labral do ombro, em que o paciente sente dor, um estalido (clique), travamento e instabilidade. A artroscopia do quadril
pode ajudar a identificar e corrigir a lesão.96 Como a cirurgia para laceração de menisco, a artroscopia para se debridar o lábio
instável, mantendo o máximo de tecido possível, levará a desfechos melhores. Na Tabela 11.7 é possível encontrar uma
amostra de programa de reabilitação após artroscopia do quadril.

Procedimentos ósseos
A reabilitação costuma ser necessária após procedimentos cirúrgicos ósseos para restaurar o movimento em articulações
adjacentes, fortalecer tecidos moles relacionados e aumentar a resistência geral. A maioria das cirurgias articulares é uma
combinação de procedimentos em tecido mole e osso. O número de procedimentos disponíveis sugere que não existe um
tratamento ideal para pacientes com lesões de cartilagem articular. Muitos parâmetros individuais, como idade, massa
corporal, demandas de atividade, condições das articulações primária e adjacentes, bem como específicos da própria lesão,
têm grande influência no planejamento cirúrgico.97,98 O procedimento cirúrgico, o dano tecidual e a saúde geral do paciente,
contrabalançados com a carga ótima e os princípios de AEDI, orientam a escolha das intervenções. O foco das seções a seguir
será no joelho, devido ao grande volume de pesquisa e à intensa utilização dessa articulação. Contudo, o uso de muitos desses
procedimentos está sendo estendido com sucesso para outras articulações.

Tabela 11.7 Amostra de programa de reabilitação após artroscopia do quadril para lacerações do
lábio acetabular.

Fase 3: de
Fase 1: inflamatória e Fase 2: remodelação e
proliferativa inicial fibroplásica/proliferativa maturação

Prazo Pós-operatório até 2 a 3 Do fim da fase 1 completa Do fim da fase 2

semanas até aproximadamente 6 completa até a alta
semanas

Sustentação de Muletas e sustentação Deixar de usar as muletas Sustentação total de

peso de peso limitada, quando a marcha estiver peso
normalização da normal sem medicação
marcha para a dor

ADM ADMAA, ADMP em Continuar ADM e mobilização Manutenção,

todos os planos até conseguir a ADM total alongamento
ou almejada específico do paciente

Exercício Atividades de marcha: Atividades de marcha Impacto suave sobre

neuromuscular marchar, progressiva, incluindo superfícies que
deslocamento de equilíbrio, mudanças de absorvam choque,
peso e normalizar a direção e movimentos progredindo de 2 pés
marcha (pode usar funcionais (pode usar para um pé só
piscina) piscina)

Isométricos de toda a Fortalecimento muscular Progredir para planos

musculatura do sem impacto do quadril e múltiplos
quadril e do joelho central (faixas de
resistência, bola suíça etc.

Exercícios de arco curto Fortalecimento de membro Exercícios de controle

dinâmico do quadril inferior (FNP, leg press, dinâmico
 extensões do joelho etc.) reproduzindo
atividades funcionais

Programa de corrida se
for voltar a correr por
esporte

Atividades específicas
de esporte e trabalho

Fortalecimento
progressivo do
quadril, da perna e
central

Cardiorrespiratório ECS ou piscina sem Sem impacto: bicicleta Específico de esporte ou

chutar ergométrica, cross trainer, trabalho nas
natação e corrida aquática demandas
em profundidade neuromusculares e
cardiorrespiratórias

Critérios de Marcha normal sem Marcha normal em todas as Voltar ao trabalho ou ao

progressão dispositivo de superfícies esporte quando a
assistência ou progressão funcional
Completar os padrões de
medicações para dor e/ou o programa de
movimento funcional sem
no nível da superfície condicionamento
compensação
para o trabalho tiver

Equilíbrio em uma perna ≥ passado

15 s

ADM funcional sem dor

Bom controle da perna

durante movimentos
lentos

ADMA, amplitude de movimento ativo; ADMAA, amplitude de movimento ativo-assistida; ADMP, amplitude de movimento passivo; ADM, amplitude de
movimento.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico de defeitos da cartilagem articular pode ser visto como um espectro: desde os cuidados paliativos ao
tratamento reparador até a intervenção restauradora. Os defeitos da cartilagem articular são similares a buracos na rua. Os
cuidados paliativos “ignoram” os buracos e simplesmente limpam as bordas que os circundam. As técnicas reparadoras
preenchem o defeito da cartilagem articular (o buraco) com uma substância nativa subótima (como preencher um buraco em
uma estrada de concreto com asfalto). As técnicas restauradoras preenchem o defeito na cartilagem articular com a mesma
estrutura, como preencher um buraco de concreto com concreto. Cada técnica cirúrgica, com suas vantagens e desvantagens,
será discutida.

Tratamento paliativo | Lavagem/desbridamento

Os procedimentos cirúrgicos destinados a remover fragmentos soltos e outros irritantes mecânicos ou químicos podem
proporcionar algum alívio temporário da dor articular na articulação em degeneração. A irrigação artroscópica simples
(lavagem) com a remoção de corpos livres ou outros fragmentos pode levar à melhora em muitos pacientes. O objetivo desses
procedimentos é reduzir a inflamação e a irritação mecânica mediante a eliminação de fragmentos de cartilagem e cristais de
fosfato de cálcio da articulação.99 Esse procedimento pode diminuir os sintomas mecânicos e a dor noturna a curto prazo após
a cirurgia.100 Em alguns pacientes, a lavagem pode diminuir os sintomas por até 3 anos. O desbridamento adicional, incluindo
o alisamento de superfícies articulares espessadas, a remoção de osteófitos ou a sinovectomia parcial podem reduzir ainda
mais os sintomas.99 Pacientes com bom espaço articular, sintomas de curta duração, bom alinhamento e um joelho estável
podem ficar bem com esse procedimento. Todavia, nem a lavagem nem o desbridamento visam à patologia subjacente, de
modo que a melhora é de curta duração. Em decorrência, os benefícios desses procedimentos podem ser limitados, e a
melhora restrita a uma pequena proporção de pacientes.

Tratamento reparador | Microfratura

Outros pacientes podem precisar de um tratamento mais agressivo que tente estimular a cicatrização. A microfratura é um
procedimento realizado isoladamente ou em combinação com outros procedimentos nos casos de lesões da cartilagem
articular. É um procedimento feito mais comumente no joelho, onde as lesões da cartilagem articular podem resultar de
doença articular degenerativa ou de lesão aguda. A técnica da microfratura pode ser usada para defeitos isolados ou bipolares
ou “em forma de beijo”, nos quais defeitos em superfícies articulares opostas ficam em contato um com o outro. Essas lesões
acarretam problemas como dor e perda de movimento, bem como limitações de atividade, como a impossibilidade de
caminhar por certas distâncias, ficar de pé por longos períodos ou usar escadas.
O procedimento cirúrgico envolve uma artroscopia diagnóstica e a correção de qualquer patologia intra-articular
associada. A zona de cartilagem calcificada é debridada, com cuidado para evitar abrasão do osso subcondral.
Subsequentemente, usa-se uma furadeira com broca ou ponteira para fazer vários furos pequenos ou “microfraturas” no osso
subcondral. Basicamente, esse procedimento transforma uma lesão de espessura parcial da cartilagem articular em uma lesão
de espessura total, porque a furadeira, broca ou ponteira passa através da zona considerada a linha d’água no osso subcondral,
além de criar uma superfície áspera à qual um coágulo de sangue pode aderir, bem como estimula uma resposta cicatricial e
crescimento para dentro da fibrocartilagem local. Infelizmente, as propriedades mecânicas da fibrocartilagem substituta são
significativamente inferiores às do tecido original, semelhante ao preenchimento com asfalto de um buraco no concreto.99,100
A reabilitação após microfratura varia de acordo com a extensão e a localização da lesão da cartilagem articular. Lesões
grandes em superfície que sustentam peso têm um prognóstico pior do que lesões pequenas em superfícies que não sustentam
peso. É provável que a articulação com cargas extras devido a excesso de peso corporal, mau alinhamento ou instabilidade
requeira mais tempo de reabilitação, com maior probabilidade de sobrecarga na nova fibrocartilagem. Esses indivíduos
podem ter limitações na sustentação de peso e nos exercícios por até 8 semanas após a cirurgia. Dependendo do tamanho e da
localização da lesão, a sustentação de peso pode progredir para sustentação parcial de peso entre a segunda e a quarta semana.
O paciente deve sustentar peso completamente por volta da oitava semana.
A restauração do movimento e da força o mais rapidamente possível sem interromper o processo de cicatrização é a
melhor oportunidade para a cicatrização dessa lesão recente (Figura 11.15). Muitos cirurgiões defendem o uso de movimento
passivo contínuo com seus pacientes por até 6 semanas de pós-operatório, para criar um ambiente propício à cicatrização.100
Tipicamente, usa-se a ADMP imediatamente, sem restrições na maioria dos casos.
 Figura 11.15 O uso de atividades em um ambiente com gravidade minimizada pode impor carga progressiva ao membro inferior. A.
Começar andando na parte mais profunda e progredir (B) para a rasa. Andar mais rápido também aumenta as forças de sustentação de
peso. Ensine os pacientes a evitarem esse erro comum do movimento ipsolateral com o braço e a perna na água.

Os exercícios de fortalecimento na fase inicial consistem em isométricos em múltiplos ângulos e atividades de

levantamento da perna sem sustentação de peso. A piscina é um lugar efetivo para treinamento da marcha, ADM e
treinamento funcional, iniciando-se quando as incisões estiverem cicatrizadas. Pode-se usar uma bicicleta ergométrica com
resistência leve para mobilidade e fortalecimento já na terceira ou quarta semana. Por volta da quarta semana, com o aumento
progressivo na sustentação de peso, podem ser iniciadas ou avançadas atividades de equilíbrio e sustentação de peso leve,
como escorregar em paredes, miniagachamentos e lançamentos. O fortalecimento do quadril e central também é importante.
Os exercícios de fortalecimento devem continuar e simular atividades funcionais da oitava à 16a semana, com retorno gradual
às atividades nas 2 semanas seguintes.101 Atividades de impacto podem ser consideradas com 6 a 8 semanas de pós-
operatório.

Tratamento restaurador
▸ Transplante de autoenxerto osteocondral. Várias técnicas cirúrgicas tentam restaurar e preservar a cartilagem
articular. Técnicas mais agressivas estão indicadas no caso de defeitos de espessura total da superfície de sustentação de peso
de uma articulação.99,102 O procedimento de transplante de autoenxerto costocondral (TAO) transfere tecido da cartilagem
articular de áreas de carga baixa para as de carga mais alta. Além do joelho, tais procedimentos são usados em lesões do tálus,
da tíbia, do capítulo umeral e da cabeça do fêmur.102 As indicações incluem defeitos focais condrais e osteocondrais de
superfícies que sustentam peso ou superfícies articulares que frequentemente suportam cargas, idade < 50 anos, tratamento
concomitante de instabilidade, desalinhamento e lesões meniscais, bem como adesão a restrições quanto à sustentação de
peso.102 Esse procedimento é realizado mais frequentemente no joelho, onde retalhos ósseos são removidos da tróclea e da
incisura intercondilar e colocados sobre as lesões da superfície articular. Quando são usados múltiplos retalhos para preencher
um defeito maior, o procedimento costuma ser denominado uma “mosaicoplastia”. Problemas com esse procedimento estão
relacionados com limitações no tamanho do enxerto, obtenção de boa congruência do enxerto com a cartilagem articular
adjacente e fixação do enxerto. Além disso, poucas áreas de uma superfície articular são verdadeiramente “não sustentadoras
de peso”, resultando em risco significativo de morbidade no local doador.102
A reabilitação após um procedimento de TAO irá variar com o tamanho e a localização da lesão e a estabilidade da
fixação. As regras gerais sobre a reabilitação de qualquer lesão da cartilagem articular aplicam-se aqui e são modificadas com
base nos fatores individuais do paciente. As diretrizes gerais permitem ADMP sem carga conforme tolerado, com ênfase na
restauração do movimento completo o mais rapidamente possível, enquanto a ADMA varia dependendo do tamanho, da
localização e da fixação da lesão. Não costuma haver um período de imobilização estrita. Deve-se dar atenção especial ao
tratamento de causas subjacentes da lesão original da cartilagem articular. Os pacientes em geral não sustentam peso por 2 a 4
semanas, seguindo-se progressão gradual de sustentação de peso nas 3 a 4 semanas subsequentes. Isso varia com o tamanho e
a localização da lesão. Lesões encontradas em uma superfície que não sustenta peso podem ser deixadas sem sustentar peso
por 1 semana apenas. As atividades de desempenho muscular incluem contrações isométricas em amplitudes isentas de dor e
elevação da perna sem sustentação de peso imediatamente. Exercícios ativos concêntricos em amplitudes que não incluam a
lesão podem começar já na primeira semana com resistência leve o mais cedo possível, como a segunda semana após a
cirurgia.102 Atividades de força e funcionais progridem e incluem equilíbrio e propriocepção por 6 a 12 semanas de pós-
operatório.101 Atividades de baixo impacto são permitidas às 6 a 8 semanas de pós-operatório, enquanto as de alto impacto e
aeróbicas não o são até 8 a 10 meses após a cirurgia101 (ver Tabela 11.8).

Implante autólogo de condrócitos

O procedimento de implante autólogo de condrócitos (IAC) está indicado nos casos de lesões condrais grandes de espessura
total localizadas nos côndilos femorais ou no sulco troclear. Os pacientes devem ter menos de 50 anos de idade e estar
dispostos a seguir o protocolo pós-operatório.97 O tamanho da lesão tipicamente varia de 2 a 10 cm2 de diâmetro, mas o IAC
tem sido usado com sucesso em lesões até com 20 cm2.103 Outros pré-requisitos incluem bom alinhamento, estabilidade
ligamentar e boa ADM.98 Qualquer patologia associada precisa ser corrigida antes da cirurgia ou por ocasião da mesma.
Embora o IAC possa ser usado em articulações com múltiplas lesões condrais, está contraindicado nas “lesões em beijo” ou
com perda óssea significativa.99
Esse procedimento é realizado em dois estágios. No primeiro estágio, são coletadas duas a três amostras de cartilagem
articular saudável do paciente, em geral das bordas periféricas superiores dos côndilos femorais laterais ou mediais.97 Essas
amostras são cultivadas e mantidas até o segundo estágio, feito a qualquer momento de 6 semanas a 18 meses após a coleta
do enxerto.97,99 O paciente deve obter movimento total e força suficiente antes do segundo procedimento, durante o qual o
defeito da cartilagem é desbridado, evitando ruptura do osso subcondral. Assim que a lesão estiver desbridada e preparada, é
coletado um retalho de periósteo de um local diferente (geralmente a parte superior medial da tíbia) e suturado sobre a lesão.
A linha de sutura é vedada com cola de fibrina para se assegurar uma vedação à prova d’água nas bordas do retalho
periósteo.104 Os condrócitos cultivados são injetados sob o retalho de periósteo e esse local é fechado com suturas adicionais
e cola de fibrina. A hipertrofia do retalho de periósteo pode ser uma complicação em até 20% dos pacientes, razão pela qual
estão começando a ser usados retalhos sintéticos com bons índices de sucesso.103
A reabilitação após IAC é semelhante à de outros procedimentos na cartilagem articular. É preciso encontrar um
equilíbrio entre a proteção do tecido em cicatrização e a carga do tecido em maturação. A progressão real varia conforme o
tamanho e a localização do defeito.97,101 Em geral, é permitida ADMP completa sem carga no início e o paciente não irá
sustentar peso ou trazê-lo até embaixo nas primeiras 2 a 4 semanas, com a sustentação de peso progressiva ocorrendo nas 2 a
4 semanas subsequentes. A sustentação de peso é feita com o auxílio de muletas e o joelho travado em extensão completa.
Espera-se a sustentação total de peso sem muletas em 6 a 9 semanas. A extensão passiva completa do joelho é esperada
imediatamente, com flexão a 90° na segunda semana e 130° em torno da oitava semana.97,101 Exercícios isométricos que não
incluam a lesão são iniciados e prosseguem para exercícios isotônicos de arco curto, novamente, em posições que não
incluam a lesão. A piscina é um local ideal para iniciar e prosseguir com as atividades, em particular a marcha, a sustentação
de peso e as de equilíbrio. O retorno à atividade ocorre entre 6 e 12 meses, dependendo da lesão, de fatores do paciente e do
tipo de atividade.

Tabela 11.8 Programa de reabilitação após procedimento de TAO.

Fase 1:
inflamatória e
proliferativa Fase 2: Fase 3: de Fase 4: de
inicial fibroplásica/proliferativa remodelação maturação

Prazo Zero a 6 semanas Seis a 12 semanas Doze a 26 Mais de 26

semanas semanas

Sustentação Suporte travado Retirar suporte SP completa NA

de peso em extensão
total

A condição varia Progredir para SP com

 com a base nas
localização e o recomendações do
tamanho da médico
lesão; seguir as
diretrizes do
médico

Geralmente SSP por Geralmente SP completa

até 4 semanas, por 8 a 10 semanas
com SP
progressiva de
25%/semana

Amplitude de ADMP conforme ADMP contínua ADM completa Manutenção do

movimento tolerada com alongamento
ADMA em amplitudes que Alongamento
MPC por até 8 contínuo
não incluam a lesão contínuo
h/dia
conforme
necessário

Extensão completa Mobilização e

imediata alongamento contínuos

Flexão do joelho a cerca

de 130° por volta da 8a à
10a semana

Bicicleta
ergométrica
conforme
tolerada

Mobilização
articular

A flexão tem por

objetivo 90° por
cerca de 2
semanas

Exercícios Ajustes do SP com desvios parciais Progressão Progredir com o

terapêuticos quadríceps contínua dos alongamento
exercícios de
força

Isométricos em Leg press suave, deslizar Aumento da Progredir com

múltiplos em paredes e resistência atividades de
ângulos lançamentos com faixas equilíbrio e
de resistência ou pesos propriocepção
através de ADM parcial

Elevação da perna SP parcial de equilíbrio e Leg press 0 a 90° Progressão

 propriocepção em funcional
etapas

Em piscina ADM parcial com Agachamento de Atividades de

resistência da extensão 0 a 80o impacto
do joelho determinadas
Subir escadas
pelas
necessidades
individuais

Para o membro Saltitar Retorno ao

sadio trabalho ou
Treinamento
ao esporte
elíptico

Caminhada
progressiva,
andar de
bicicleta

Atividades
funcionais que
não causem
impacto

SSP, sem sustentação de peso; SP, sustentação de peso; ADMP, amplitude de movimento passivo; MPC, movimento passivo contínuo; ADMA,
amplitude de movimento ativo, ADM, amplitude de movimento.

Redução aberta e fixação interna

A RAFI de uma fratura é realizada comumente quando a redução fechada é impossível ou quando a consolidação da fratura é
tratada sem fixação. As metas da RAFI são estabilizar uma fratura, ao mesmo tempo que se permitem o movimento e a
atividade precoces, para diminuir as chances de não consolidação e da ocorrência de efeitos deletérios da imobilização do
membro. Para a fixação cirúrgica, podem-se usar placas, parafusos, fios metálicos ou outras formas de material rígido para
estabilizar o osso e os fragmentos. Na maioria das situações, o material rígido é deixado permanentemente, embora possa ser
removido no caso de desconforto superficial ou afrouxamento após a consolidação do osso.
A reabilitação após RAFI visa quaisquer comprometimentos ou limitações de atividade associados à lesão. Qualquer
força suficiente para fraturar um osso provavelmente lesiona os tecidos moles locais, que também precisam ser tratados. As
restrições (p. ex., sustentação de peso, movimento) são específicas da localização e da gravidade da fratura, bem como da
extensão da lesão dos tecidos moles associados. Em geral, a fixação cirúrgica estabiliza a fratura e o tratamento tem como
foco o dano associado dos tecidos moles e a restauração da função total.

Fusão
Fusão é a formação cirúrgica de uma anquilose ou artrodese.105 As fusões são realizadas mais comumente na coluna
vertebral, embora algumas articulações nas extremidades sejam fundidas. Fusões de vértebras são usadas para tratar
problemas como instabilidade, dor nas facetas articulares e doença dos discos intervertebrais. A articulação do ombro é
fundida em casos de dor intensa, especialmente quando existe lesão neurológica (p. ex., nervo axilar, nervo torácico longo)
que restringe de modo importante o uso funcional do braço. As articulações do joelho são fundidas como último recurso
quando a artrite acarreta dor e incapacidade e a artroplastia total não é uma opção de tratamento. Fusões do tornozelo são
utilizadas para tratar dor e artrite no retropé.
O programa de reabilitação pós-operatória precisa considerar as alterações mecânicas que ocorrem como resultado da
fusão. Como a mobilidade é limitada em uma articulação (ou em uma série de articulações na coluna vertebral), as
articulações adjacentes compensam para restaurar a mobilidade pré-cirúrgica. Quão efetivamente essas articulações
compensam ou supercompensam tem um impacto profundo sobre o resultado. Se o quadril e o tornozelo não conseguirem
compensar de maneira adequada um joelho fundido, o paciente tem dificuldade para entrar e sair de um carro ou para sentar e
levantar, seja de uma cadeira, seja do chão. Como a coluna vertebral é uma série de articulações, em geral segmentos
adjacentes compensam a fusão em um ou mais níveis. Entretanto, segmentos adjacentes podem tornar-se hipermóveis em
resposta à fusão, gerando dor acima ou abaixo da fusão. Um aspecto importante da reabilitação pós-operatória está focado nas
articulações adjacentes e nos procedimentos necessários para assegurar a saúde a longo prazo dessas articulações. É preciso
impedir a função dos músculos em um padrão novo de movimento.

Osteotomia
A osteotomia, que consiste no corte cirúrgico de um osso, é um procedimento realizado para corrigir o alinhamento ósseo.
Esse procedimento é feito mais comumente no joelho, para corrigir joelhos varo ou valgo excessivos, que impõem cargas
aumentadas sobre os compartimentos medial e lateral do joelho, respectivamente. Isso pode resultar em degeneração da
cartilagem articular no compartimento em questão. O propósito da osteotomia é diminuir a carga imposta pelo compartimento
comprometido e dispersá-la sobre uma área maior. Para corrigir varo excessivo, faz-se uma osteotomia tibial alta (ou
osteotomia de valgo) na parte proximal da tíbia. Esses procedimentos removem uma cunha de osso do respectivo local e a
“fratura” é fixada com material rígido.
A reabilitação tem como foco os aspectos precipitantes que levam à cirurgia (em geral doença articular degenerativa) e a
preservação ou restauração do movimento e da força. Uma consideração importante é a alteração nos padrões de carga sobre
a cartilagem articular. O compartimento submetido a carga excessiva a terá diminuída; o outro compartimento que recebeu
uma carga inferior a terá aumentada. Até que ponto um compartimento se adapta ao aumento da carga depende de muitos
fatores. É provável que a saúde da cartilagem articular nesse compartimento seja o fator mais importante. Atividades de
sustentação de carga podem ter de ser restringidas até a articulação se adaptar a essa alteração.

Manejo de comprometimentos associados à artroplastia

A artroplastia é realizada para sanar deterioração articular significativa após outras medidas conservadoras ou cirúrgicas
terem sido esgotadas. A artroplastia é realizada em muitas articulações, incluindo o quadril, o joelho, o ombro, o cotovelo, o
punho e a carpometacarpal na mão. A principal meta da artroplastia é o alívio da dor. Em geral, o paciente não pode esperar
aumento do movimento articular, da força ou da função além daquela resultante da diminuição da dor.
A artroplastia é categorizada de acordo com o modelo dos componentes do projeto (i. e., contido, não contido ou
semicontido), a fixação (i. e., cimentada ou não cimentada) e os materiais utilizados (i. e., liga de cobalto e cromo, de titânio
ou polietileno de alta densidade). Um modelo contido permite movimento em apenas um plano, enquanto um modelo não
contido permite movimento em qualquer eixo. Um modelo semicontido permite movimento completo em um plano e algum
movimento em outros planos. A fixação é conseguida com cimento ou algum tipo de fixador biológico. A fixação biológica
pode incluir uma camada porosa ou superfícies semelhantes que possibilitam crescimento para dentro em áreas abertas sobre
a superfície. A recuperação de componentes com esse tipo de fixação é difícil no paciente que precisa de uma revisão da
artroplastia. Em geral, os materiais são uma combinação de metais e plástico.
Além da artroplastia articular total, também existem procedimentos de recapeamento (resurfacing) articular. A
artroplastia superficial total (AST) está sendo feita mais rotineiramente na articulação do quadril. Embora no passado os
pacientes fossem submetidos à artroplastia articular total para alívio da dor, cada vez mais pacientes estão solicitando a AST
para melhorar sua qualidade de vida e permanecer ativos. A AST preserva mais osso. No procedimento do quadril, a prótese é
de metal com metal, com o acetábulo sendo revestido por uma cobertura de metal e a cabeça do fêmur por uma prótese de
metal. Ao contrário da artroplastia total do quadril, a cabeça do fêmur não é removida na AST.
As questões de reabilitação são específicas da articulação e da prótese. Em geral, a restauração do movimento, da força e
da função e a consideração da causa subjacente da cirurgia constituem o arcabouço da reabilitação. Ao contrário da
artroplastia total do quadril, não há limitações na ADM do quadril com uma AST. Também devem ser consideradas as
articulações adjacentes, que podem estar comprometidas pelo mesmo processo mórbido e pelas cargas excessivas impostas a
ela no período pós-operatório. Após a recuperação da operação, em geral o paciente sente-se muito melhor do que antes da
cirurgia, com menos dor na articulação acometida. A orientação com relação à saúde a longo prazo do procedimento de
recapeamento (resurfacing) e das articulações adjacentes é um componente importante do programa de cuidados do paciente.

Pontos-chave
• A composição e a estrutura dos tecidos conjuntivos fornecem informações sobre as propriedades mecânicas e a função de
cada tecido
• As características viscoelásticas exclusivas dos tecidos conjuntivos resultam de seus componentes líquidos e sólidos
• Quando os tecidos conjuntivos recebem carga, o estresse (i. e., força por unidade de área com relação ao estiramento) ou a
alteração do comprimento por unidade de comprimento fornece informações sobre a capacidade do tecido de sustentar
cargas
• As propriedades viscoelásticas de relaxamento, deslizamento e histerese são a base fisiológica para as alterações vistas
com o alongamento
• Os estágios de cicatrização mais o conhecimento da lesão específica dão ao fisioterapeuta as diretrizes para escolher a
intervenção durante os cuidados
• Restauração das relações teciduais normais, carga ótima, princípio das AEDI, bem como prevenção de complicações
secundárias são princípios da reabilitação ampla que orientam o tratamento
• Lesões agudas dos tecidos moles como entorses, estiramentos e contusões exigem intervenção precoce para evitar
complicações secundárias
• O manejo e o prognóstico de lesões de tendão variam de acordo com a classificação da lesão
• As intervenções usadas no tratamento de procedimentos ósseos ou cirúrgicos devem ter um fundamento sólido na ciência
básica e exigem conhecimento da anatomia e da cinesiologia da área.

Questões de raciocínio crítico

1. Considerar o Estudo de caso no 2 na Parte 7, antes da artroplastia total do joelho. Presuma que a paciente veio à sua
clínica há 2 anos, em uma tentativa de adiar a cirurgia. Naquela época, o movimento dela havia diminuído em até 15% e a
força total, em 20%. Descreva o programa de exercício dela. Justifique a restauração do movimento articular dela e da
força no caso de osteoartrite do joelho.
2. É prescrito um programa de exercício domiciliar para a paciente da primeira questão, que deve cumpri-lo em 2 semanas,
após o que deve voltar à clínica para reavaliação e progressão.
a. Explicar a essa paciente como diferenciar o desconforto associado a algum exercício da dor relacionada com a lesão
no joelho dela.
b. Comparado com a consulta anterior da paciente, o joelho está mais edemaciado e quente ao toque. Ela perdeu 5° de
extensão e 10° de flexão. Sua marcha está significativamente comprometida. Quais as suas recomendações nesse
momento? Quando deve vê-la outra vez e por quê?
3. Por que contrações musculares excêntricas repetidas estão associadas a tendinite?
4. Se as contrações musculares excêntricas contribuem para a tendinite, por que são usadas para tratar tendinite?
5. Considerar o Estudo de caso no 6 na Parte 7. Em que seu programa de mobilidade da fase aguda iria diferir se o paciente
a. Apresentasse hipermobilidade generalizada, demonstrando hiperextensão do cotovelo, recurvamento do joelho e
oposição excessiva do polegar em seu aspecto volar ao antebraço ipsolateral?
b. Apresentasse hipomobilidade generalizada, com história de formação excessiva de cicatriz?
6. Considerar o Estudo de caso no 1 na Parte 7. O paciente foi selecionado antes para tratamento não operatório.
Infelizmente, ele continuou sintomático e incapaz de voltar à atividade. Foi submetido a desbridamento artroscópico do
quadril, remoção de corpos livres, alisamento de irregularidades do lábio acetabular e ressecção de massa patológica de
cartilagem e osso. Ele está agora com duas semanas de pós-operatório e foi encaminhado para reabilitação, iniciando com
sustentação de peso total nesta semana.
a. Quais as considerações básicas para você iniciar o programa? A reabilitação prévia dele tem impacto na sua tomada
de decisão?
b. Que sinais ou sintomas poderiam sugerir que o programa está sendo muito rápido? Ou muito lento?

Atividades de Laboratório

1. Um paciente vem à clínica em um domingo de manhã com tendinite no tendão de Aquiles após um
torneio de tênis no fim de semana.
a. Instrua seu paciente a seguir um programa de exercício domiciliar, incluindo a dosagem, a ser
realizado até seu retorno 4 dias depois.
b. Explique os agentes adjuvantes e dê algumas instruções especiais.
2. O paciente volta 4 dias depois e está na fase subaguda da lesão.
 a. Demonstre cinco técnicas de alongamento para o tendão de Aquiles.
b. Instrua o paciente sobre um programa de alongamento em casa, incluindo a dosagem.
c. Demonstre três maneiras de fortalecimento desse grupo muscular, incluindo a dosagem, usando
i. apenas concêntrico
ii. apenas isométrico
iii. apenas excêntrico
3. Esse paciente melhorou com o programa de exercício e quer voltar a jogar basquete. Demonstre a
fase final do programa de reabilitação para prepará-lo para essa atividade.
4. Instrua cada um dos seguintes pacientes sobre cinco exercícios para aumentar a mobilidade de
flexão do joelho:
a. Um estudante com 19 anos de idade que há 2 semanas sofreu uma entorse de grau II do LCM do
joelho direito com ADM de 0 a 90º
b. Uma mulher com 75 anos de idade incapaz de se levantar e abaixar no solo há 2 semanas, após
artroplastia total do joelho direito com ADM de 0 a 60°

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Patologia
Um princípio importante da intervenção terapêutica é que o tratamento deve considerar as causas subjacentes de doença,
bem como os efeitos resultantes sobre a função e a estrutura do corpo, a atividade e a participação (ver Capítulo 1). Tal
abordagem exige entendimento da patologia e de sua relação com efeitos funcionais mais amplos para orientar o plano de
tratamento, incluindo a escolha do tratamento, o entendimento das precauções e a formulação de objetivos racionais.
Artrite significa literalmente inflamação articular, mas existem cerca de 100 tipos diferentes de artrite (inflamatórias e
não inflamatórias, que afetam não apenas articulações mas também tecidos moles). A osteoartrite (OA) e a artrite
reumatoide (AR), duas das formas mais comuns de artrite, são discutidas neste capítulo. A OA representa um tipo de
patologia localizada, não sistêmica, principalmente não inflamatória. Em contraste, a AR é uma doença inflamatória
sistêmica que em geral envolve múltiplas articulações e costuma afetar sistemas de órgãos. Como essas duas doenças têm
mecanismos patológicos distintamente diferentes, e por causa dos efeitos sistêmicos disseminados da AR, algumas das
considerações ao se projetar um programa de exercício variam.
Como muitos dos mesmos princípios de processos degenerativos e inflamatórios são encontrados nas formas menos
comuns de artrite inflamatória, processos similares de raciocínio podem ser aplicados às abordagens para elaborar
exercícios para pacientes com essas doenças. Os efeitos das duas doenças sobre as articulações e estruturas relacionadas
estão listados na Tabela 12.1.

Tabela 12.1 Efeitos da osteoartrite e da artrite reumatoide sobre estrutura e função articulares.

Efeitos da Efeitos da artrite

Estrutura Função osteoartrite reumatoide

Cartilagem Absorção de impactos, Espessamento a Erosão da cartilagem

congruência articular amolecimento a
afinamento até
perda

Sinóvia Secreta líquido sinovial para Acometimento Células do

nutrição, lubrificação e secundário revestimento
estabilidade da cartilagem ocasionalmente microvascular
ativadas pelo
 processo
inflamatório,
formação de pano

Ligamentos Estabilidade, reforçar a Estresses no A erosão enfraquece

cápsula e limitar o alinhamento
movimento, orientar o articular anormal
movimento

Músculos Reforçar a cápsula articular, A imobilidade encurta; A deformidade

proteção do reflexo a dor causa articular interfere na
articular, mover afastamento geração do torque
articulações defensivo e inibição máximo; a
reflexa, levando a imobilidade causa
fraqueza encurtamento. A
miosite enfraquece;
a dor e a efusão
causam afastamento
defensivo e inibição
reflexa, levando a
fraqueza

Osso Suporte estrutural O remodelamento do A erosão acarreta

osso subcondral deformidade
modifica as articular, bloqueio
propriedades de ósseo, dor
absorção de choque,
a formação de
esporões na margem
articular acarreta
bloqueio ósseo e dor

Sistema extra- Aumento do gasto de Miosite, anemia,

articular energia decorrente
de padrões anormais
de movimento
alteração do sono,
fadiga, aumento do
gasto de energia em
decorrência de
padrões anormais de
movimento

Osteoartrite
Etiologia
A osteoartrite caracteriza-se por dano à cartilagem articular sob carga, com alterações resultantes no osso e em outras
estruturas periarticulares de tecido mole. A hipótese de que a OA resulta do uso passivo de cartilagem com o tempo está
sendo substituída por um entendimento maior da interação de eventos biomecânicos e moleculares que produzem
alterações osteoartríticas, apesar de haver uma correlação altamente positiva da incidência com a idade.1,2

Manifestações clínicas
A osteoartrite afeta tipicamente as articulações que sustentam peso e as da mão, em geral é unilateral e costuma ser
unicompartimental; ela não tem efeitos sistêmicos diretos.
As alterações patológicas na OA refletem dano à cartilagem articular e a reação da articulação ao mesmo. O dano à
cartilagem diminui a capacidade da articulação de sustentar forças de carga que adicionam estresses à cartilagem articular,
ocasionando dano tecidual que pode resultar em inflamação sinovial de baixo grau. Se crônica, a inflamação pode levar a
fibrose da cápsula articular e resultante restrição de movimento. A formação hipertrófica de osso nas margens articulares
(i. e., esporões marginais) acarreta deformidade articular e dor (Figura 12.1).
As estruturas extra-articulares de tecido mole são afetadas pela deformidade assimétrica da articulação que, por sua
vez, afeta ainda mais a função articular. Um exemplo comum desse desequilíbrio é visto no joelho com osteoartrite. A
perda da cartilagem no compartimento lateral resulta em uma deformidade em valgo do joelho, que distende os músculos
e ligamentos medialmente e encurta estruturas de tecido mole lateralmente. Além de afetar o alinhamento do joelho e a
sustentação de peso pela articulação, a deformidade modifica a vantagem mecânica dos grupos musculares medial e
lateral e a estabilidade da articulação à medida que os ligamentos esticados se tornam flácidos. A dor e o edema
articulares, juntos com a imobilidade e o desuso defensivos, podem ocasionar atrofia muscular por desuso e perda desse
componente importante do sistema de absorção de impacto. Podem desenvolver-se déficits funcionais significativos à
medida que essas alterações clínicas progridem. Quando uma pessoa corre, a articulação tibiofemoral experimenta forças
equivalentes a 2,5 a 3 vezes o peso corporal3 e, ao flexionar acentuadamente o joelho, a articulação patelofemoral é
exposta a forças que equivalem a 10 vezes o peso corporal. Por sua vez, o comprometimento dos elementos articulares
responsáveis pela absorção eficiente de impacto irá ocasionar mais dano articular durante atividade.

Figura 12.1 A osteoartrite começa com perda assimétrica da cartilagem, que leva a forças anormais sobre a articulação.
Desequilíbrio do tecido mole, mau alinhamento articular e hipertrofia óssea podem resultar. A inflamação não é o principal
componente do processo osteoartrítico. (Adaptada de AHPA Arthritis Teaching Slide Collection. American College of Rheumatology,
Atlanta, GA.)

Embora a falha articular possa ser o evento primário na OA, o efeito geral da doença raramente se restringe à
articulação envolvida.4 Pacientes com OA no membro inferior demonstram comprometimentos nas articulações
adjacentes e contralaterais. Na tentativa de melhorar a função geral, o programa de exercício deve ter como foco os
comprometimentos na articulação acometida e os secundários e limitações na atividade em articulações associadas,
causados pelos comprometimentos primários e pela atividade (ver Bloco de Construção 12.1).

Bloco de Construção 12.1

 Um homem com 65 anos de idade é encaminhado para fisioterapia com queixas de dor no joelho
esquerdo. Desde sua aposentadoria recente, ele passa três manhãs por semana dirigindo por longa
distância e 2 vezes/semana jogando golfe em um campo com 18 buracos. Ele acha que sua dor
piorou desde a aposentadoria, quando ficou mais sedentário. Além de dificultar sua participação
normal no jogo de golfe semanal com os amigos (ele agora está limitado a nove buracos e está com
tanta dor que pensa em parar totalmente de jogar golfe), está sendo cada vez mais difícil subir e
descer escadas ou sentar-se e levantar-se de uma cadeira baixa devido à dor e a uma sensação de
fraqueza em sua perna esquerda.
Ele não está tomando medicação alguma, dizendo que acha que seu médico lhe recomendou um
anti-inflamatório, mas preferiu não tomar porque não acredita em remédios e não quer ficar
dependente de qualquer medicamento.
A revisão dos sistemas mostra um indivíduo com hipertensão moderada e sobrepeso. O relatório
da radiologia diz que há degeneração acentuada da cartilagem no compartimento medial esquerdo
da articulação tibiofemoral, evidente no ângulo em varo do joelho esquerdo do paciente, em
comparação com o direito. Recentemente, ele notou que, quando fica muito tempo em pé, seu joelho
direito também o incomoda. O médico do paciente sugeriu que ele aumente a atividade para
controlar tanto o peso como a hipertensão.

1. Que articulações devem ser examinadas à avaliação inicial desse paciente?

2. Que testes devem ser realizados durante esse exame?
3. Faça uma lista de problemas com base na informação sobre esse caso, incluindo pelo menos dois
comprometimentos de estrutura corporal ou função, dois para atividade e dois para restrições à
participação.

Artrite reumatoide
Etiologia
A artrite reumatoide é uma doença de etiologia desconhecida que se caracteriza por sinovite erosiva crônica, em que um
evento imune desencadeia a transformação de células sinoviais, fazendo com que elas proliferem. A AR afeta
aproximadamente 0,05 a 1% da população mundial, com variações geográficas e raciais.5 Desenvolve-se massa celular
invasiva semelhante a fibroblastos, denominada pannus, seguindo-se erosão da cartilagem e do osso. O líquido sinovial
acumula-se e sobrevém edema articular, distendendo a cápsula, o que repuxa sua inserção perióstea e causa dor e ruptura
potencial. Os ligamentos e músculos em torno da articulação inflamada também ficam sujeitos a enfraquecimento e
ruptura potencial. A causa exata da AR é desconhecida, mas parece haver uma interação de fatores genéticos e
ambientais6 (Evidência e Pesquisa 12.1).

Evidência e Pesquisa 12.1

Estudos realizados com gêmeos sugerem uma suscetibilidade genética subjacente na AR, que pode
ser desencadeada por fatores ambientais, em termos de possibilidade.6,7 As manifestações
extraarticulares da AR implicam outros sistemas na etiologia, bem como a apresentação clínica. O
tabagismo e outras formas de estresse brônquico foram ligados à AR, do mesmo modo que doença
periodontal, o eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal, a microbiota gastrintestinal e agentes
infecciosos como o vírus Epstein-Barr.

Diagnóstico
Os exames laboratoriais para o diagnóstico de AR em geral têm sensibilidade e especificidade limitadas, altos níveis de
resultados falso-positivos e falso-negativos e uma capacidade menor do que as pontuações em questionários de autorrelato
para fornecer uma medida sensível para a documentar melhora futura, reconhecer respostas incompletas e predizer a
incapacidade para o trabalho e mortalidade prematura. Exames laboratoriais são úteis em muitos pacientes e essenciais em
alguns, mas médicos e pacientes em geral atribuem importância desproporcional a tais exames nas doenças reumáticas.8
As decisões clínicas na AR são reconhecidas por serem orientadas primariamente pela história do paciente e pelo seu
exame físico, em contraste com outras doenças crônicas, nas quais as decisões clínicas são orientadas por biomarcadores,
como pressão sanguínea (arterial), exames laboratoriais ou imagens.9 No entanto, os únicos dados quantitativos nos
registros médicos (prontuários clínicos) de muitos pacientes com AR sob os cuidados habituais são exames laboratoriais.
Tal prática reduz a capacidade de se monitorar, reconhecer e documentar melhora ou deterioração clínica no estado do
paciente de acordo com dados quantitativos. Os exames laboratoriais podem não detectar anormalidades séricas, a menos
que sua presença esteja relacionada com outro processo mórbido. O teste para o fator reumatoide em geral é negativo. Se
ele for encontrado no soro de pacientes mais velhos, pode ser que sua presença não esteja relacionada com a artrite,
porque o número de resultados falso-positivos para esse fator aumenta com a idade na população normal10–12 (Evidência e
Pesquisa 12.2).

Evidência e Pesquisa 12.2

Análises feitas com 287 pacientes com AR atendidos em três centros clínicos de cuidados indicaram
que, à apresentação, a taxa de eritrossedimentação (TES) elevada foi anormal em 57% e a proteína C
reativa (PCR) em 58% deles.10 Em contraste, as pontuações em um questionário para o paciente
foram anormais para função física em 70% e dor em 89% dos pacientes.10 Verificou-se que as
pontuações de autorrelatos foram tão responsivas à alteração com o tempo como qualquer das
medidas do RA Core Data Set.11,12 O Core Data Set para avaliação de AR inclui sete medidas: três do
exame físico – medida de edema articular, medida de sensibilidade articular e estimativa do médico
do estado global do paciente; três da informação obtida com a história (anamnese) do paciente –
função física, dor e estimativa do paciente sobre seu estado global; e um exame laboratorial – a TES
ou a PCR.13 Os critérios para medição estão mudando continuamente com base no resultado de
novas medidas.14 Não há vantagem estatística das medidas articulares ou dados laboratoriais versus
o questionário respondido pelo paciente ou dados globais de estimativa em relação a eficiências
relativas. As medidas mais específicas não são necessariamente as mais sensíveis ou eficientes para
distinguir tratamentos ativos de placebo. Além disso, os dados do questionário respondido pelo
paciente são as medidas mais viáveis e custo-efetivas em termos de tempo e recursos para o sistema
médico.15 Portanto, poderia ser defendido que pontuações para função física e dor, embora apenas
indiretamente relacionadas com mecanismos fisiopatológicos, são pelo menos tão valiosas quanto a
TES para monitorar o estado clínico de pacientes com AR.

Manifestações clínicas
A perda de cartilagem e da integridade óssea, a ruptura de tecido mole e o edema acarretam disfunção articular como na
OA, mas em geral as deformidades são mais graves e costumam afetar a articulação inteira, em vez de um compartimento
articular apenas (Figura 12.2). À medida que a doença se torna mais crônica, articulações contralaterais são afetadas. As
alterações articulares geralmente são reversíveis se a doença remitir em 1 ano e não tiver ocorrido deformidade estrutural.
O diagnóstico e a intervenção precoce com fármacos mais novos e ênfase na educação a respeito de estratégias para
proteção articular são importantes porque as alterações irreversíveis frequentemente ocorrem entre o primeiro e o segundo
ano nas formas mais crônicas de AR.6
A classificação da AR e as opções de tratamento subsequente evoluíram e mudaram com o tempo. Pacientes
diagnosticados com AR antes de meados da década de 1980 eram tratados tipicamente com os agentes farmacológicos
menos agressivos primeiro, em geral começando-se com medicações não esteroides seguidas pelas esteroides e, por fim,
fármacos citotóxicos como ouro coloide. À medida que se passou a dispor de novos fármacos citotóxicos e biológicos
capazes de interferir em eventos do sistema imune que acarretam dano articular, essa abordagem mudou e os pacientes
diagnosticados na década de 1990 e depois passaram a ser tratados imediatamente com esteroides e fármacos citotóxicos.
Portanto, pacientes cuja doença começou antes da década de 1980 podem ter deformidades articulares mais extremas
porque, uma vez já presentes, elas não são reversíveis. A abordagem mais moderna tem por objetivo minimizar a
deformidade articular no paciente com AR ainda no início da doença.
 Figura 12.2 A resposta inflamatória articular inicial à artrite reumatoide inclui formação de pannus e erosão de cartilagem e osso.
As alterações articulares inflamatórias irreversíveis incluem a destruição de cartilagem, osso e tecidos moles, além de fibrose da
cápsula articular. O dano afeta o alinhamento da articulação, sua estabilidade e a ADM. (Adaptada de AHPA Arthritis Teaching Slide
Collection. American College of Rheumatology, Atlanta, GA.)

Além disso, os critérios de 1987 para o diagnóstico de AR tiveram como foco a identificação de pacientes com AR
nitidamente estabelecida e, assim, perdiam aqueles nos estágios iniciais da doença, quando os tratamentos capazes de
modificar a doença seriam mais efetivos.16,17 O American College of Rheumatology (ACR) e a European League Against
Rheumatism (EULAR) trabalharam juntos para desenvolver um novo sistema de classificação, que foi publicado em
2010. Uma comparação das classificações pode ser encontrada na Tabela 12.2.5,16,18 No Boxe 12.1 há um resumo da
classificação da progressão da AR. Ao contrário da OA, a AR tem efeitos sistêmicos como fadiga, mal-estar, anemia e
distúrbios do sono (i. e., dor e ciclos anormais de sono). Quase 40% dos pacientes desenvolvem manifestações extra-
articulares, enquanto 15% desenvolvem problemas extra-articulares graves em algum ponto.19,20 Órgãos sistêmicos,
incluindo pulmões e sistema cardiovascular, também podem ser afetados. As medicações usadas para tratar a AR podem
contribuir para miosite, desconforto gastrintestinal e alteração do sono. Esses efeitos sistêmicos devem ser considerados
no planejamento de programas de exercício para o paciente com AR. Algumas das manifestações extra-articulares de AR
podem ser encontradas na Tabela 12.3.
A evolução da AR é variável e caracteriza-se por exacerbações (i. e., crises) e remissões. Durante uma crise, as
articulações ficam quentes e inchadas, ocorre rigidez matinal, em geral dura mais que 60 minutos e os efeitos sistêmicos
podem ser mais óbvios. Essa é considerada a fase aguda da doença. À medida que a dor, o edema, os efeitos sistêmicos e
a rigidez matinal diminuem, o estado mórbido é considerado subagudo. Entre as exacerbações, o estado mórbido é
considerado crônico.

Tabela 12.2 Comparação da Classificação Revista de 1987 de Artrite Reumatoide com a do

ACR/EULAR de 2010.

Classificação de 1987a Classificação de 2010b

Rigidez matinal na articulação e em volta dela Número e locais de articulações envolvidas

que dura menos de 1 h antes da melhora (pontuação de 0 a 5)
máxima por pelo menos 6 semanas

Edema de tecido mole em três ou mais Anormalidade sorológica (pontuação de 0 a 3)

articulações por pelo menos 6 semanas
observada pelo médico

Edema das articulações IFP, MCF ou do punho Resposta elevada de fase aguda (pontuação de 0
por pelo menos 6 semanas a 1)

Edema simétrico por pelo menos 6 semanas Duração do sintoma (2 níveis; pontuação de 0 a
1)

Nódulos reumatoides

Fator reumatoide +

Erosões radiográficas e/ou osteopenia

periarticular nas articulações da mão e/ou do
punho
a
Classificada como AR definida com uma pontuação de pelo menos 6 e: presença confirmada de sinovite em pelo menos uma articulação e
ausência de um diagnóstico alternativo que explicaria melhor a sinovite. De Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 Rheumatoid arthritis
classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum
2010;62(9):2569–2581.
b
Classificada como AR quando são preenchidos quatro ou mais critérios. De Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31(3):315–324.
IFP, interfalangiana proximal; MCF, metacarpofalangiana.

Boxe 12.1

Classificação da progressão da AR

Estágio I, inicial
*1. Sem alterações destrutivas ao exame radiológico
*2. Pode haver evidência radiológica de osteoporose
 Estágio II, moderado
*1. Evidência radiológica de osteoporose, com ou sem destruição óssea subcondral leve; pode haver
destruição leve de cartilagem
*2. Sem deformidades articulares, embora possa haver limitação da mobilidade articular
*3. Atrofia muscular adjacente
*4. Pode haver lesões extra-articulares de tecido mole, como nódulos e tenossinovite

Estágio III, grave

*1. Evidência radiológica de destruição óssea e de cartilagem, além de osteoporose
*2. Deformidade articular, como subluxação, desvio ulnar ou hiperextensão, sem anciloses fibrosas ou
ósseas
*3. Atrofia muscular extensa
*4. Pode haver lesões extra-articulares de tecido mole, como nódulos e tenossinovite

Estágio IV, terminal

*1. Anciloses fibrosas ou ósseas
*2. Critérios do estágio III
*Os critérios precedidos por um asterisco são os que precisam estar presentes para permitir a classificação de um paciente em qualquer
estágio ou grau particular.

De Schumaker HR Jr., ed. Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed. Atlanta: Arthritis Foundation, 1993:188–190.

O fisioterapeuta precisa considerar a fase da AR em que deve elaborar um programa de exercício. Após inflamação
prolongada, há fibrose de membranas sinoviais, diminuindo a vasculatura de tal modo que as articulações podem não
aparentar estar quentes e edematosas, sendo referidas como articulações queimadas. Embora pareça que a doença esteja
em remissão (i. e., na fase subaguda ou crônica) e o dano à articulação tenha cessado, a destruição da articulação e os
efeitos sistêmicos continuam, com o estado mórbido permanecendo ativo.

Tabela 12.3 Manifestações extra-articulares de artrite reumatoide.

• Vasculite/aterogênese, acidente vascular encefálico

• Neuropatia

• Pleurite

• Pericardite/infarto do miocárdio

• Síndrome de Sjögren secundária

• Doença ocular

• Osteoporose/osteopenia

• Sarcopenia

• Fadiga, disfunção cognitiva

• Síndrome de Felty

De Gibofsky A. Overview of epidemiology, pathophysiology, and diagnosis of rheumatoid arthritis. Am J Managed Care 2012;18(13, Suppl):S295–
S302; Turesson C, McClelland RL, Christianson T et al. Clustering of extra-articular manifestations in patients with rheumatoid arthritis. J
Rheumatol 2008;35(1):179–180; Picerno V, Ferro F, Adinolfi A et al. One year in review: the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Clin Exp
Rheumatol 2015;33(4):551–558.
 Como os sintomas se agravam e diminuem, o tipo e a intensidade do exercício também variam. Certifique-se de
considerar a fase da AR em que deve ser elaborado um programa de exercício e ensine aos pacientes como modificar o
programa para que esteja de acordo com a fase da doença (ver Bloco de Construção 12.2).

Bloco de Construção 12.2

1. Liste pelo menos três características da AR que a distinguem da osteoartrite.

2. Liste três considerações especiais para elaborar um programa de exercício necessário de acordo
com as manifestações clínicas de AR.

Além das alterações patológicas locais causadas tanto pela AR como pela OA, a dor articular e o edema resultantes em
ambas as doenças desencadeiam espasmo reflexo e imobilidade como formas de proteção. A imobilidade acarreta mais
atrofia muscular e perda das respostas reflexas protetoras normais.3,21 A imobilidade combinada com a não sustentação de
peso contribui para a lesão da cartilagem, agravando a condição. A diminuição da integridade do complexo articular
também pode ocasionar padrões de movimento que são ineficientes em termos de energia, limitando a atividade em um
paciente já fatigado. Por essas razões, pelos efeitos de dose baixa de esteroides sobre o músculo22 e pelo efeito destrutivo
da miosite na AR, em geral os músculos sofrem atrofia significativa. Ocorrem déficits de fibra do tipo II em pacientes
com AR e OA,23,24 tendo sido relatados déficits isométricos de força nesses pacientes, em comparação com controles.21,25–
27
Tais comprometimentos são a base do desenvolvimento de déficits funcionais, porque os pacientes acham mais difícil,
doloroso e menos eficiente movimentar-se. A combinação de fadiga, dor, menos atividade e efeitos sistêmicos pode levar
à mortalidade precoce em pacientes com AR.28 O exercício prescrito corretamente pode combater os comprometimentos e
déficits funcionais.29–31
Várias classificações têm sido úteis para orientar a prescrição e ensinar os pacientes a monitorar e modificar
apropriadamente seus programas e as atividades da vida diária (AVDs). Na classificação do estado funcional proposta
pelo ACR, os pacientes são divididos em quatro grupos com base em sua capacidade de cuidar de si, exercer atividades
vocacionais e não vocacionais (Boxe 12.2). A maioria dos estudos sobre programas de exercício em que foram analisados
os efeitos do exercício considerou pacientes nas classes funcionais I, II e, ocasionalmente, III.
Outro esquema de classificação que pode orientar o fisioterapeuta ao elaborar um programa de exercício considera a
evidência radiológica e clínica de progressão da doença (ver Boxe 12.2 e Bloco de Construção 12.3).

Boxe 12.2

Classificação do estado funcional de pacientes com AR*

Classe I: completamente capaz de cumprir com as AVDs (autocuidado, atividades vocacionais e não
vocacionais)
Classe II: capaz de realizar o autocuidado habitual e as atividades vocacionais, mas limitado para as
não vocacionais
Classe III: capaz para as atividades de autocuidado habituais, mas limitado para as vocacionais e as
não vocacionais
Classe IV: capacidade limitada para o autocuidado habitual, as atividades vocacionais e as não
vocacionais
*As atividades de autocuidado incluem vestir-se, alimentar-se, banhar-se, pentear-se e usar o toalete. As atividades não vocacionais (recreação,
lazer) e as vocacionais (do trabalho, escolares, cuidar da casa) são as desejadas pelo paciente e específicas da idade e do sexo do indivíduo.

De Hochberg MC, Chang RW, Dwosh I et al. The American College of Rheumatology 1991 revised criteria for the classification of global
functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992;35:498–502.
 Bloco de Construção 12.3

AR-1
Uma mulher com 54 anos de idade e história de 30 anos de AR é encaminhada para fisioterapia com
queixas de dor, fraqueza, fadiga e dificuldade cada vez maior para cumprir seu meio expediente no
trabalho como instrutora de programação de informática, suas tarefas domésticas e cozinhar devido
a esses fatores. Ela vive com o marido em uma casa térrea na qual se entra subindo uma escada de
cinco degraus. Seus filhos adultos vivem em outro estado; o marido não faz mais o trabalho pesado
na parte externa da casa e está de licença do emprego, razão pela qual ela depende do próprio
emprego para manter o seguro de saúde.
Sua AR foi tratada originalmente com anti-inflamatórios não esteroides seguidos por esteroides e
então ouro coloide, e por fim metotrexato. Ela tem deformidades articulares nos pés, nas mãos, nos
joelhos e nos cotovelos, tendo recebido transplantes múltiplos de tendão e fusões nos pés,
transplantes de tendão na mão, além de ter flacidez de ligamento no cotovelo e no joelho. Ela diz
que, com o início do tratamento com ouro e em seguida metotrexato, a progressão das
deformidades articulares cessou. Ela continua a tomar metotrexato.
Sua queixa principal durante a consulta é dor em ambos os ombros, dificuldade para dirigir
devido à dor no ombro quando segura e vira o volante e dor no pescoço e no ombro quando gira a
cabeça. No final de 1 dia de trabalho, vem sentindo cada vez mais dor.
A revisão dos sistemas nada tem de notável, exceto hipotensão leve e aumento das frequências
respiratória e cardíaca (FC) a partir de índices de repouso de 12 e 72, respectivamente a 20 e 90 após
caminhar 60 m. A marcha é ineficiente, com excursão do quadril e rotação do tronco iniciando a fase
de oscilação e hiperextensão lombar com prorrogação da fase da marcha sem apoio dos dedos do
pé.

AR-2
A paciente é uma jogadora de tênis destra com 32 anos de idade que participa de competições. Ela
foi diagnosticada há 3 anos com AR após episódios de dor e edema bilateral (B) das mãos e pés. De
início, tomou prednisona e metotrexato. À medida que o último fez efeito, a administração da
primeira foi suspensa. Hoje ela chega com queixas de dor no cotovelo direito enquanto joga tênis e
também ao usar o braço em casa para cozinhar e fazer jardinagem. Não relata problema em
qualquer outra articulação, exceto dores breves ocasionais no cotovelo esquerdo. Ela não joga tênis
há 6 meses e parou de fazer exercício de ginástica devido ao medo de agravar os sintomas.
Ela tomou metotrexato desde o diagnóstico de AR e uma injeção de cortisona na área da origem
do tendão extensor comum há 3 semanas, que lhe proporcionou 50% de alívio da dor em repouso,
mas os sintomas voltam fortes com qualquer uso. Ela não toma outra medicação e não tem outros
antecedentes clínicos significativos.
O teste de provocação epicondilar direito medial e lateral é positivo. A amplitude de movimento
(ADM) do cotovelo e do punho direitos é normal, embora ela se queixe de tensão à flexão e à
extensão do punho e a palpação seja positiva para os grupos de músculos flexores e extensores. Há
flacidez articular leve ao teste em varo e valgo com o cotovelo direito > esquerdo. À palpação, a
articulação do cotovelo direito está mais quente que a do esquerdo.
O objetivo dela é voltar a jogar tênis em dupla e fazer as tarefas domésticas, incluindo cozinhar e
jardinagem, sem dor.

1. Para as pacientes mencionadas nos casos AR-1 e AR-2, escreva suas orientações para que elas
reconheçam quando podem estar entrando em um estágio de inflamação aguda (ou
desencadeado por um problema autoimune ou por atividade) e que ações devem ser instituídas.
2. A qual classe funcional a paciente do caso AR-1 pertence? E a paciente do caso AR-2?
Recomendações de exercício para a prevenção e o bem-estar geral na OA e na
AR
Não há um caminho direto para prevenir a AR. Em contrapartida, a literatura sugere que certos fatores, incluindo
obesidade, traumatismo, hipermobilidade e inflamação, se correlacionam com o desenvolvimento de OA.28 Um esquema
de exercício que vise à manutenção do peso corporal apropriado e do bom alinhamento postural, com o desenvolvimento
de boa força e bom comprimento musculares e o uso correto de articulações nas AVDs, pode ser lógico e desejável para a
proteção articular. Como a OA tem uma base genética em algumas pessoas e, em alguns casos, está correlacionada com
traumatismo, infecção e inflamação, o exercício não é uma garantia contra o desenvolvimento de OA. Um programa de
exercício terapêutico bem elaborado pode remediar os comprometimentos e limitações de atividade associados à artrite e
reduzir o impacto de fatores de risco na progressão da doença. Apesar disso, muitos indivíduos com AR são inativos de
acordo com os padrões recomendados.28 A intervenção inclui avaliação e tratamento dos comprometimentos e perdas
funcionais resultantes, na tentativa de evitar incapacidade, dentro do quadro de comorbidades associadas e barreiras à
participação.

Tratamento com exercício para comprometimentos comuns

Os programas de exercício para comprometimentos comuns e limitações de atividades que afetam a capacidade de uma
pessoa exercer suas funções na sociedade são necessários. Uma revisão recente de estudos randomizados controlados
sobre o efeito do exercício na água para a OA do quadril e do joelho mostrou efeitos positivos a curto prazo sobre a
função, a qualidade de vida e a dor29 (Evidência e Pesquisa 12.3). Exercício contínuo é de importância especial em
pacientes com AR, que são duas vezes mais propensos a sofrer de doença cardiovascular.32 É importante lembrar que
esses pacientes também precisam aprender a dosar suas atividades devido à natureza cíclica das exacerbações da AR.
Na OA, o objetivo do tratamento é diminuir a dor e qualquer inflamação que estejam presentes, para restaurar a
mobilidade articular normal, melhorar a função muscular e restabelecer os padrões normais de movimento através da
cadeia cinética. Quaisquer alterações adaptativas nas articulações proximais, distais ou contralaterais à articulação afetada
e suas estruturas circundantes também devem ser tratadas. A realização de tarefas funcionais básicas (p. ex., sentar e
levantar de uma cadeira, equilíbrio, tempo de caminhada, cuidar da casa, atividades vocacionais e recreativas) e otimizar o
condicionamento cardiovascular são as tarefas de um programa de exercício elaborado para um paciente com OA (Figura
12.3).

Evidência e Pesquisa 12.3

Um grande estudo realizado com 220 participantes determinou o efeito do exercício aeróbico sobre
os sintomas, a função, o condicionamento aeróbico e os resultados da doença em pacientes com AR
em 1, 6 e 12 semanas. Foram encontrados efeitos positivos sobre o tempo de caminhada e a força da
preensão; sintomas de fadiga geral, dor e depressão foram influenciados de maneira positiva. Não
houve achado de aumento da atividade da doença com o exercício.30 Um estudo31 do efeito do
treinamento intensivo a curto prazo em pacientes com AR após a hospitalização ou a substituição
articular naqueles com OA mostrou ganhos a longo prazo (52 semanas) na ADM e na função, de
acordo com relatos deles próprios. O treinamento foi orientado pelo fisioterapeuta e consistiu em
mobilidade, força, atividades aeróbicas e funcionais. Uma revisão de Cochrane de programas de
exercício dinâmico com foco na força muscular e/ou na capacidade aeróbica revelou efeitos positivos
de curto e longo prazos desse exercício sem efeitos deletérios observados.33
Figura 12.3 Sentar e levantar de uma cadeira.

Para pacientes com AR, as considerações ao se elaborar um programa de exercício são em grande parte as delineadas
para OA, porém, devido à variabilidade de sua evolução e ao possível envolvimento sistêmico da doença, é necessário o
monitoramento cuidadoso pelo fisioterapeuta e pelo paciente. É preciso ensinar os pacientes a reconhecerem o
desenvolvimento de sintomas e o estágio da doença, para que possam modificar a atividade da maneira apropriada.
O paciente com artrite apresenta-se tipicamente com dor, comprometimento da mobilidade, desequilíbrios no
comprimento muscular e padrões de movimento defeituosos, todos sendo fatores contribuintes para o mau desempenho
muscular e a alteração da resistência cardiovascular. O fisioterapeuta precisa avaliar esses fatores bilateralmente por toda
a cadeia cinética da extremidade e do tronco. É igualmente importante observar os padrões de movimento funcional,
incluindo a marcha, o uso de escadas, o ato de sentar e levantar da posição sentada, bem como a manipulação de
ferramentas e o ambiente quando as mãos estão envolvidas (Figura 12.4).
O programa de exercício tem que levar os efeitos da fisioterapia além do tratamento de um problema articular
localizado para questões de função e na tentativa de reverter o processo incapacitante. Ao se planejar um esquema de
exercício, é indispensável considerar os comprometimentos articulares primários e os secundários mais as limitações de
atividade. Podem ocorrer limitações em um contínuo de função, variando de déficits no desempenho esportivo de alto
nível até uma incapacidade de realizar atividades de autocuidado.
Os objetivos do tratamento são diminuir o comprometimento e melhorar a função ao mesmo tempo. A melhora
funcional inclui o desempenho das AVDs e atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), bem como a melhora do
condicionamento muscular e cardiovascular, incorporando atividades funcionais na rotina de exercício para assegurar o
aprimoramento de habilidades funcionais executadas na vida diária. As articulações afetadas devem ser protegidas durante
o exercício e as atividades funcionais (Bloco de Construção 12.4).

Bloco de Construção 12.4

1. Escreva uma lista de problemas que inclua pelo menos dois comprometimentos da função ou
estrutura corporal, duas limitações de atividade e duas restrições à participação nos casos AR-1 e
AR-2.
2. Escreva um objetivo para o paciente em cada caso voltado para déficits de atividade e
participação.

Figura 12.4 Avaliação de destreza manual.

Dor e fadiga
A dor e a fadiga são comprometimentos significativos encontrados em pacientes com artrite, em particular aqueles com
AR. A fadiga em pacientes com AR é multidimensional, incluindo fatores físicos, emocionais, ambientais e pessoais.34
Além de sua relação com a dor, a fadiga na AR também está associada a ansiedade, depressão, autossuficiência reduzida,
distúrbio do sono e função social deficiente.35 Embora os fisioterapeutas em geral enfoquem os fatores físicos, entender os
fatores associados é fundamental para o sucesso do programa elaborado (Evidência e Pesquisa 12.4).

Evidência e Pesquisa 12.4

Em uma revisão da relação entre AR e fadiga, Nicklaus et al.34 descobriram que as causas de fadiga
podem estar relacionadas com: aspectos relacionados com doença (i. e., dor, marcadores de atividade
de doença, comorbidades, sintomas, duração da doença), função física (i. e., distúrbios do sono,
 medidas de incapacidade), aspectos cognitivos e emocionais (i. e., depressão), fatores sociais e
ambientais (i. e., eventos interpessoais, suporte social), demografia (i. e., sexo) e níveis basais de
fadiga. Foram sugeridos modelos dessa relação, mas nenhum validado.

Certifique-se de minimizar a dor durante o exercício terapêutico, porque ela pode ocasionar outros
comprometimentos. A dor e o edema articulares em conjunto com órteses ou a proteção podem inibir a função muscular
periarticular, levar a atrofia por desuso, suprimir a resposta reflexa protetora normal e causar dano adicional da
cartilagem.3,21,36,37 Tais alterações podem resultar em padrões ineficientes de movimento, diminuindo assim a resistência
cardiovascular e limitando ainda mais a atividade. As alterações também podem prejudicar o equilíbrio do tecido mole em
torno da articulação, afetando sua estabilidade, o alinhamento e o movimento ativo. Quando uma articulação está alinhada
anormalmente, os músculos podem não gerar mais a força máxima, contribuindo para déficits de força.
Estudos examinaram os efeitos do exercício na artrite;38,39 o uso de exercício para restaurar o equilíbrio muscular e a
amplitude articular para condicionamento cardiovascular e melhorar o estado funcional foi associado a nenhum aumento
na dor em alguns estudos e até a uma diminuição nela em outros.26 Os pacientes em geral se apresentam com alguma dor
nas articulações acometidas, o que pode impedir o exercício na extensão máxima possível ou sinalizar a presença de um
processo inflamatório. Em qualquer dos casos, rever ou modificar o programa de exercício pode maximizar a participação
do paciente, o que teria o potencial de controlar os processos inflamatórios.33 Qualquer dor induzida por exercício requer a
modificação do mesmo.

Modificação de exercício em resposta à dor e à fadiga

Falta de condicionamento sistêmico, fraqueza muscular, irritabilidade articular e doença cardiorrespiratória são comuns
em pacientes com artrite inflamatória e precisam de avaliação da resposta do paciente ao tratamento para se assegurar a
modificação apropriada e em tempo adequado do exercício prescrito. Alterações articulares irreversíveis (i. e., perda de
cartilagem, deformidade óssea ou flacidez de ligamento) junto com sintomas sistêmicos (i. e., fadiga, diminuição da
capacidade cardiovascular) requerem modificação do exercício para evitar agravamento da irritação articular ou fadiga
indevida. São aspectos importantes:

• Modificar ou evitar qualquer exercício que aumente a dor articular40,41

• Ensinar o paciente a fazer a diferenciação entre reação muscular ao exercício e dor articular
• Fadiga indevida após exercício em pacientes sem condicionamento indica uma necessidade de modificação adicional
do exercício prescrito. Não esquecer que a fadiga pode ser sistêmica ou induzida pelo exercício ou ainda ambos
• As orientações para o paciente com doença reumática devem incluir orientações quanto ao sono e ao repouso.42

A adesão ao programa de exercício aumenta quando ele e a dor estão dentro dos limites aceitáveis pelo paciente.27,38 A
reação do paciente ao exercício deve ser monitorada com cuidado, devendo-se também ensinar habilidades de
automonitoramento como um elemento essencial do programa terapêutico (ver Bloco de Construção 12.5).

Bloco de Construção 12.5

1. Foi prescrita uma rotina de exercício para cada um dos pacientes com os casos de OA, AR-1 e AR-2
na primeira consulta. Liste pelo menos duas perguntas importantes para fazer a todos eles no
começo da segunda consulta a respeito de rotinas.
2. Durante a segunda consulta, há os cenários descritos a seguir. Liste sua resposta a eles:
a. No caso de OA, o paciente notou aumento da dor com a rotina de exercício prescrita na
consulta anterior.
b. No caso de AR-1, a paciente não relatou aumento da dor no ombro, mas um aumento geral na
fadiga, em especial quando ela ficou de pé até tarde em algumas noites para fazer os
exercícios indicados pelo fisioterapeuta, após completar o repouso das tarefas domésticas.
c. No caso de AR-2, a paciente admite não ter feito os exercícios.

Comprometimento da mobilidade e da ADM

A osteoartrite e a AR em geral contribuem para comprometimento da mobilidade. A ADM pode estar diminuída por
vários fatores:

• Rigidez e encurtamento de músculos ou tendões, em decorrência de espasmo, imobilidade defensiva ou hábitos

posturais
• Rigidez capsular ou contratura
• Perda da congruência articular devido à deformidade óssea.

Essas condições acarretam desequilíbrios musculares que inicialmente podem limitar a mobilidade articular e
ocasionar contraturas articulares e fraqueza muscular que afeta o membro todo, podendo se disseminar até acometer o
corpo todo. Esteja atento aos grupos musculares mais tipicamente afetados pela OA e pela AR em articulações
específicas. O encurtamento muscular acarreta fraqueza e mau alinhamento articular. Por exemplo, na OA do quadril, o
encurtamento e a fraqueza do flexor do quadril, bem como fraqueza do extensor do quadril, são comuns (Tabela 12.4;
Figura 12.5). Uma avaliação muscular esquelética abrangente deve indicar quais desses fatores estão presentes.
Considerar quais desses comprometimentos são passíveis de serem amenizados pela intervenção fisioterapêutica e podem
resultar em melhora funcional. Esses são os únicos comprometimentos da mobilidade que devem ser visados no ajuste do
objetivo.
Ao ajustar o objetivo, considerar que a manutenção da cartilagem depende em parte do movimento articular.36 Projetar
exercícios passivos, ativos e de ADM ativo-assistida para assegurar que as articulações afetadas se movam por toda a
amplitude disponível para elas. Quando possível, escolher exercícios que vão aumentar o trabalho da ADM, de modo que
as cargas possam ser distribuídas por uma área de superfície maior de cartilagem articular, diminuindo assim cargas
focais.
A ADM passiva raramente é necessária, exceto em casos de exacerbação articular aguda ou de fraqueza muscular
grave e inflamação na AR. Tais pacientes podem precisar de alguma combinação de repouso e atividade leve. Fazer uma
ou duas repetições de movimento passivo delicado por toda a amplitude disponível a cada dia, para evitar contratura e
assegurar a manutenção da ADM total. Movimentos de ADM passiva muito repetitivos podem aumentar a inflamação
articular.40 No caso de pacientes em todas as classes de AR ou que tenham OA, fazer exercícios de ADM ativa
diariamente com as articulações acometidas.43

Tabela 12.4 Padrões comuns de restrição articular na osteoartrite e na artrite reumatoide.

Articulação Restrição Alongamento Força

Quadril (OA/AR) • Todos os planos, em • Flexores • Abdutores

especial rotação
• Extensores • Extensores
medial e extensão

• Rotadores laterais e
mediais

• Tensor da fáscia lata

Joelho (OA/AR) • Extensão • Isquiotibiais (quadríceps) • Quadríceps

Tornozelo e pé • Dorsiflexão do • Flexores dorsais e • Extensores e flexores

(AR) tornozelo plantares do tornozelo de artelho

• Flexão MCF • Inversores e eversores do • Tibial posterior

tarso
• Extensão IFP • Abdutores
• Flexores e extensores de
artelhos

Ombro (AR) • Abdução • Cuidadoso em articulações • Rotação lateral

danificadas
• Flexão • Bíceps
 • ADMP, ADMAA, ADMA
• Rotadores laterais e • Tríceps
mediais

Cotovelo (AR) • Perda precoce da • Cuidadoso em articulações • Bíceps

extensão danificadas
• Tríceps
• ADMP, ADMAA, ADMA

Mão e punho (AR) • Extensão MCF • Cuidadoso em articulações • Extensores digitais

danificadas
• Extensão do punho • Extensores do punho
• ADM do punho
• Primeiro espaço
diariamente
membranoso
• Alongar os flexores e
extensores do punho,
pronadores e supinadores
do antebraço, intrínsecos
da mão
ADMAA, amplitude de movimento ativo-assistida; ADMA, amplitude de movimento ativa; ADM, amplitude de movimento; ADMP, amplitude de
movimento passiva; AR, artrite reumatoide; IFP, articulação interfalangiana proximal; MCF, articulação metacarpofalangiana; MTF, articulação
metatarsofalangiana; OA, osteoartrite.
Dados de Hicks JE. Exercise in patients with inflammatory arthritis and connective tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:845–870;
Moskowitz RW, Goldberg VM. Osteoarthritis: clinical features and treatment. In: Schumaker HR Jr., ed. Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed.
Atlanta: Arthritis Foundation, 1993:188–190.

Figura 12.5 Alongamento do flexor do quadril com proteção da coluna lombar, do membro contralateral e distal.

Quando a fraqueza impede o paciente de conseguir toda a ADM, pode ser necessária a ajuda de outra pessoa ou outro
membro para alcançar a amplitude total disponível. Tipicamente, os pacientes começam com uma a cinco repetições e
progridem até fazer 10 repetições diariamente.
Quando o encurtamento muscular é a causa das limitações de amplitude, o alongamento passivo controlado pelo
paciente ou pelo fisioterapeuta pode ser providenciado assim que a articulação esteja estável. As considerações delineadas
no Capítulo 7 a respeito da estabilização de locais de inserção proximais e distais para evitar tensão nas articulações acima
e abaixo do músculo visado são especialmente importantes nessa população. Nos pacientes com AR em que há dúvida
quanto à integridade de músculo, tendão ou ligamento (em especial nas articulações menores), são preferíveis exercícios
de ADM ativa delicados. Como uma medida de segurança, é importante que o paciente seja posicionado seguramente ao
fazer os exercícios de ADM ativa, para se garantir que ele não caia, não perca o controle de um membro ou aplique mais
força que a intencionada.
Pode ocorrer flacidez de ligamento na coluna vertebral cervical de pacientes com AR, caso em que se aplicam
considerações especiais, em particular quanto aos exercícios de alongamento. Uma descrição mais detalhada dessas
precauções é fornecida na seção intitulada “Considerações especiais ao se prescrever exercício e modificação do mesmo”.
Pacientes com AR que têm rigidez matinal prolongada ou OA com rigidez matinal breve (por menos de meia hora)
podem beneficiar-se de orientação em uma rotina de ADM e alongamento visando às áreas de rigidez. Esse exercício
pode ser feito antes de ir dormir à noite, na manhã após um banho morno de chuveiro ou em ambos os períodos.
Ensine ao paciente as técnicas de automobilização como parte de um programa de exercício doméstico nos casos de
OA em que a restrição capsular limite o movimento, mas não haja irritação articular aguda nem bloqueio ósseo44 (ver
Automanejo 12.1). A rigidez capsular em pacientes com AR em geral resulta de distensão articular, devendo-se evitar
forças adicionais de distração nesse tecido inflamado e geralmente enfraquecido. Quando a estabilidade é boa, a aplicação
passiva de oscilações de grau 1 por um fisioterapeuta habilidoso para relaxar o espasmo periarticular e impedir a dor antes
da realização de atividades de ADM passiva ou ativa pode ser benéfica (ver Capítulo 7).

Automanejo 12.1
Automobilização da articulação do ombro

Objetivo: Alongue a cápsula tensionada e músculos em torno do ombro, que estão

limitando o movimento.
Posição: Sente em uma cadeira de encosto reto conforme mostrado, com uma toalha
dobrada acolchoando o braço apoiado na cadeira.
Técnica de Deixe o braço pendente para baixo.
movimento: Segure-o acima do cotovelo com a mão oposta.
Repita uma série rítmica delicada de trações para baixo, tentando manter os
músculos do ombro relaxados.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Desempenho muscular comprometido

As mesmas forças que levam a perdas da ADM afetam os desequilíbrios musculares que ocorrem em torno da(s)
articulação(ões) envolvida(s) e, por sua vez, podem ser afetadas por eles.
 O fortalecimento de músculos enfraquecidos é uma parte importante da recuperação do equilíbrio muscular em torno
da articulação. O fortalecimento pode ser feito de maneira isométrica, isotônica ou isocinética (ver Capítulo 5). Cada
forma de exercício tem seu lugar na reabilitação de pacientes com articulações artríticas, dependendo do estado da
articulação em questão. O equipamento isocinético é o mais facilmente disponível em um contexto clínico e não é
provável que seja prático para programas de exercício independentes; ele não é discutido aqui (ver Bloco de Construção
12.6).

Bloco de Construção 12.6

1. O paciente no caso de OA demonstrou perda tanto da ADM ativa como da ativa à extensão do
joelho esquerdo, com dor ao final da amplitude. Que testes objetivos deveriam ser usados para
determinar a origem dessa restrição?
2. Foi prescrita uma rotina de exercícios para restrições de tecido mole em torno do joelho. Que
diretrizes protetoras devem ser providenciadas para o paciente?
3. A paciente no caso de AR-1 queixa-se de dor e rigidez matinais “em tudo”. Que recomendações
devem ser feitas para ela?
4. A paciente no caso de AR-1 está acamada com uma exacerbação aguda de sintomas. Há
preocupação em manter a ADM do ombro dela. Que orientação deve ser dada a algum familiar
que cuide dela? Como aconselhar a diferenciar se há envolvimento das articulações dos dedos
dela?
5. Em ambos os pacientes dos casos com OA e AR-1, encontra-se tensão capsular afetando a ADM.
Como as recomendações para eles devem diferir do caso de AR-2?

Exercício isométrico
É o mais apropriado quando ocorrem crises agudas na OA e na AR, mas tenha cautela para evitar aumento da inflamação
intra-articular.

▸ Exercício isométrico na AR. Pacientes com crises agudas de AR:

• Estão sustentando e limitando o uso da(s) articulação(ões) envolvida(s)

• Estão posicionados para evitar deformidade
• Podem receber uma ou duas sessões diárias de ADM passiva nas grandes articulações
• Podem receber uma ou duas sessões diárias de ADM ativa nas articulações pequenas.

Nesse estágio, é importante prevenir a atrofia muscular. A força muscular declina significativamente nos pacientes em
repouso no leito45 (Evidência e Pesquisa 12.5). Como parece que as contrações isométricas estão associadas a menos
cisalhamento articular e aumento da pressão intra-articular,46 em geral essa forma de exercício é prescrita nas fases aguda
e subaguda da doença. Uma única contração isométrica em dois terços de esforço máximo, que é mantida por 6 segundos,
aumenta a força em um indivíduo sem comprometimento; três contrações máximas, com períodos de repouso de 20
segundos, realizadas 3 vezes/semana, aumentam a força em pacientes com AR.40,47 No entanto, a contração máxima
isométrica eleva a pressão sanguínea e pode aumentar a dor articular; portanto, considerar a realização de contrações
isométricas em um nível submáximo.

Evidência e Pesquisa 12.5

Dez dias de repouso no leito resultaram em uma redução significativa na força máxima de extensão
do joelho com uma repetição, no desempenho da extensão do joelho a 60º por segundo e na força
isométrica de extensão do joelho.48 Drummond et al.49 descobriram que 7 dias de repouso no leito
diminuem 4% da massa magra da perna e aumentam a capacidade do corpo de elaborar uma
resposta inflamatória exagerada. Em termos funcionais, os pacientes demonstraram menor
 capacidade de usar escadas, capacidade aeróbica máxima, teste de transferência no chão, tempo de
caminhada de 5 minutos e levantar da cadeira.48

Como meio de aumentar a força muscular sem elevação significativa da pressão sanguínea, Gerber e Hicks50
descreveram um programa de exercício isométrico breve (BRIME) de uma a seis contrações isométricas, mantidas por 3 a
6 segundos, com períodos de repouso de 20 segundos entre as contrações (ver Automanejo 12.2).
As contrações isométricas realizadas em um ângulo articular só fortalecem o músculo naquele ângulo específico.51 Por
essa razão, podem ser desejáveis repetições em vários ângulos (ver Capítulo 5). Durante uma crise aguda de artrite, pode
ser necessário limitar a contração a um ângulo articular, para evitar tensão na articulação.

▸ Exercício isométrico na OA. Na articulação com osteoartrite aguda dolorida, em especial se houver inflamação e
edema significativos, a pressão intra-articular e as forças de cisalhamento devem ser limitadas, enquanto se previne atrofia
muscular. Em geral, as contrações isométricas constituem o exercício de escolha nesse estágio. As mesmas considerações
se aplicam ao paciente com AR. Exercícios isométricos intensos breves são apropriados quando o controle da pressão
sanguínea é uma preocupação (ver Intervenção Selecionada 12.1).

Automanejo 12.2
Contração isométrica do quadríceps – BRIME

Objetivo: Manter ou aumentar um pouco a força dos músculos quadríceps durante

inflamação articular aguda do joelho quando a articulação é mantida em
repouso em outras circunstâncias, evitando aumento na pressão sanguínea.
Posição: Sente apoiando as costas ou em posição supina; dobre um joelho e mantenha o
outro reto.
Técnica de Retese o quadríceps na perna reta com uma intensidade que não aumente a dor.
movimento: Mantenha por 3 a 6 segundos.
Repouse por 15 segundos.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Intervenção Selecionada 12.1

 Empurrar o joelho com a mão
Ver Estudo de caso no 11
Embora esse paciente requeira tratamento abrangente, conforme descrito em outros capítulos,
será descrito apenas um exercício, usado nas fases inicial a intermediária da reabilitação desse
paciente.
ATIVIDADE: De pé, empurrar o joelho com a mão
OBJETIVO: Aumentar o desempenho muscular do abdutor do quadril (membro de apoio) e dos
músculos abdominais
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Estabilidade
POSTURA: De pé em uma perna só, com as costas contra uma parede, mantendo o alinhamento
lombar apropriado inclinando a pelve. Dobrar o joelho oposto e flexionar o quadril aproximadamente
90º.
MOVIMENTO: Com a mão oposta ao quadril flexionado, pressionar isometricamente contra o joelho.
Manter boa postura da coluna vertebral durante o exercício. Contar até três. Voltar à posição inicial.
DOSAGEM: Fazer cinco a sete repetições com cada joelho, dois a três conjuntos para formar fadiga.
EXPLICAÇÃO DO OBJETIVO DO EXERCÍCIO: Os abdutores do quadril no membro de apoio são
treinados para manter a posição da pelve no plano tansverso, enquanto os abdominais trabalham
para manter a inclinação pélvica contra o exercício isométrico. O exercício é realizado na posição
ereta (ortostática), para acentuar a realização das atividades cotidianas, mas é feito em um ambiente
com a gravidade diminuída, para reduzir a sustentação de peso sobre o membro de apoio.

No caso do paciente com artrite aguda no joelho, o programa domiciliar deve começar com 5 a 10 repetições de
contrações por 6 segundos, com o paciente revendo o número delas de acordo com a resposta. O número de repetições
pode variar durante o dia e com o nível de atividade do paciente, que pode aumentar gradualmente os conjuntos e as
repetições se os sintomas não forem exacerbados. À medida que a dor, o edema e a inflamação agudos se resolvem, o
paciente vai progredir para a rotina isotônica.

Treinamento dinâmico
Ocorre fortalecimento muscular dinâmico quando os músculos se contraem à medida que encurtam (i. e., contrações
concêntricas) ou alongam (i. e., contrações excêntricas), resultando no movimento da articulação que eles cruzam. As
vantagens do exercício dinâmico incluem aumento do movimento da articulação, resultando na manutenção da
flexibilidade capsular, do ligamento e muscular. O estresse articular e a pressão intra-articular são maiores com o
exercício dinâmico, em comparação com o exercício isométrico.34 Portanto, o treinamento dinâmico é apropriado para
pacientes com AR crônica ou subaguda das classes I e II e para a maioria dos pacientes com OA.
Ao se prescrever um esquema de exercício para pacientes com OA, tanto o uso de baixa resistência e alta repetição
(até a fadiga) como o de exercício com alta resistência e baixa repetição podem ser bem-sucedidos, porque o arco de
movimento não irrita a articulação52–54 (Evidência e Pesquisa 12.6).

Evidência e Pesquisa 12.6

Jan et al.55 estudaram os efeitos do treinamento de força de alta e baixa resistência em 102 pacientes
idosos com OA do joelho. Foram encontradas melhoras significativas em todas as medidas de força e
função em ambos os grupos, em comparação com controles, tendo o grupo de alta resistência
demonstrado um efeito maior. Trinta e três pacientes divididos em grupos de tratamento e controle
(alta velocidade, baixa velocidade, ou controle) mostraram aumentos similares na força de pressão da
perna nos grupos de tratamento.55 King et al.56 encontraram melhoras em uma pequena amostra
isolada de grupo de 14 pacientes com OA avançada do joelho e mau alinhamento em varo que foram
submetidos a um programa isocinético de alta intensidade por 12 semanas. Uma revisão Cochrane
sistemática do exercício de alta velocidade versus o de baixa velocidade em pessoas com OA do
quadril ou do joelho levou à conclusão de que houve evidência insuficiente para recomendar uma
 intensidade de exercício em detrimento da outra para essa população, devido à baixa qualidade da
pesquisa existente.57

O uso de pesos livres, aparelhos, cabos de resistência, água e peso corporal podem ser caminhos apropriados para
aplicar resistência, mas suas limitações e vantagens precisam ser consideradas com relação às necessidades individuais do
paciente. Por exemplo, os pacientes são menos propensos a perder o controle dos cabos de resistência que de pesos livres,
mas a resistência do cabo continua a aumentar conforme o cabo continua a ser esticado, divergindo da curva de torque
normal do músculo. Usados corretamente, os aparelhos oferecem a vantagem de estabilizar o corpo e a articulação
exercitada, mas podem não oferecer uma resistência baixa o bastante para permitir que um paciente muito
descondicionado os utilize. O ambiente aquático fornece resistência ao mesmo tempo que minimiza os efeitos da
gravidade, mas pode ser difícil projetar contrações excêntricas desafiadoras para alguns grupos musculares. Exercícios
corporais com peso, que podem variar de miniagachamentos a agachamento em uma perna só, oferecem padrões de
movimento que são a base de função. O exercício com peso corporal também pode ser introduzido mediante atividades
funcionais como caminhada, usar escadas, sentar e levantar, dobrar-se e agachar (Figura 12.6). A inclusão dessas
atividades na rotina de alongamento dá ao fisioterapeuta uma oportunidade de confrontar questões de segurança
envolvendo equilíbrio e mecânica corporal enquanto se volta para as atividades de vida diária. Órteses, dispositivos de
assistência e intensidade do exercício podem então ser considerados também nesse contexto. A escolha da modalidade de
resistência depende da apresentação do paciente e do objetivo do tratamento.
Em geral, começar com o peso mais baixo, para permitir avaliação da resposta da articulação ao programa de
resistência. Aumentar o programa apropriadamente, individualizando-o para satisfazer as necessidades do paciente.
Modificar a dosagem do exercício de acordo com a resposta do paciente ao programa (ver Bloco de Construção 12.7).

Bloco de Construção 12.7

Nos cenários a seguir, descreva a escolha mais apropriada de exercício para o problema listado.
Inclua o tipo de contração muscular, o número de repetições, formas apropriadas de resistência (se
houver alguma), extensões e quaisquer precauções que seu paciente deve tomar.
1. A paciente no caso de AR-1 está agora acamada com uma crise aguda de dor e edema articulares
e efeitos sistêmicos, incluindo fadiga e aparente miosite. Prescreva uma rotina de exercício que
seja segura para ela fazer e preservar a força atual do quadríceps (lembrar que os joelhos dela
estão hipermóveis à extensão, devido à flacidez ligamentar).
2. O paciente do caso de OA está tendo problemas para subir e descer escadas, usando um degrau
de cada vez devido a dor e fraqueza percebida.
3. A paciente no caso de AR-2 está tendo dificuldade para abrir portas pesadas, puxar o freio de mão
e usar uma caneta para escrever por mais de 8 a 10 minutos, devido a fraqueza na mão e dor no
cotovelo.
4. Liste as considerações que orientariam a escolha dos exercícios.
Figura 12.6 Agachamento parcial com apoio na pia da cozinha.

Comprometimento da capacidade aeróbica

Tanto a OA como a AR podem ter um impacto negativo no desempenho cardiorrespiratório, seja por causa da dor e dos
mecanismos da doença ou dos processos mórbidos primários. Os pacientes com cada uma dessas doenças apresentam
diminuição da resistência cardiorrespiratória, do tempo de caminhada e da capacidade total de trabalho, em comparação
com os controles.26,27,39,40 Esses pacientes também podem ter dificuldade para controlar o peso devido à limitação do
exercício. Visar ao comprometimento da resistência cardiovascular de pacientes com artrite tem vários benefícios,
incluindo a melhora de condições e resistência cardiorrespiratórias,53 sensação de bem-estar,38,58 controle do peso e
distância da caminhada43 (ver Capítulo 6). O treinamento cardiovascular deve ser uma parte importante dos programas de
fisioterapia para pacientes com OA e AR.

Modo
Os programas cardiovasculares para pacientes com OA ou AR das articulações que sustentam peso precisam ser
projetados para minimizar o estresse e o impacto sobre as articulações, estimular a captação de cálcio para o osso e a
ativação de grandes grupos musculares, bem como visar a quaisquer comprometimentos do equilíbrio. Existem várias
opções, mas é provável que a obediência a um programa seja melhor quando os pacientes são capazes de executar
atividades que consideram agradáveis.59 A acessibilidade e fatores de custo também podem ser importantes para algumas
pessoas. O entendimento desse aspecto do programa por parte do paciente é importante. Para aqueles que precisam perder
ou controlar o peso, a pesquisa sugere que pode ocorrer perda de peso efetiva tanto com exercícios em solo firme como na
água, com alguma pesquisa sugerindo que a composição corporal geral e os perfis metabólicos são melhores após
exercícios aquáticos, em comparação com os terrestres.52,54,60,61
A água é um bom meio para exercício e demonstrou ter efeitos positivos sobre a dor, a força muscular, a flexibilidade,
a depressão e a ansiedade.38,62,63 A água proporciona um meio de reduzir a carga das articulações; quando imerso em uma
profundidade da cintura até o pescoço, o peso do corpo é bem menor do que na terra (ver Capítulo 16). A água é um meio
que tanto pode resistir ao movimento como facilitá-lo:

• Permite o desempenho de padrões de movimento que podem não ser possíveis em terra, por causa do equilíbrio ou de
déficits estruturais
• Pode relaxar músculos
• Pode modificar a percepção mediante estimulação sensorial.

A terapia aquática pode facilitar a interação social em contextos de aulas ou durante recreação familiar. Tal aspecto
pode ser um benefício a mais para uma população que pode estar socialmente limitada devido à menor participação em
atividades físicas.
O trabalho cardiovascular pode vir da caminhada na parte rasa de uma piscina, da prática de esqui, andar de bicicleta
ou correr em água profunda, aulas de exercício na água ou natação (Evidência e Pesquisa 12.7). A prática da natação é
melhor para pessoas habilidosas em boa forma, de modo a evitar padrões anormais de movimento das costas, do pescoço
e dos ombros. O uso de tubo para respirar (snorkel) e máscara para natação pode ser benéfico em pacientes com distúrbios
da coluna cervical. A flutuação supina ou braçadas elementares podem ajudar a manter um alinhamento mais neutro ao
nadar e é feito imediatamente por aqueles que não são exímios nadadores.

Evidência e Pesquisa 12.7

Foram realizados numerosos estudos sobre corrida, caminhada e bicicleta subaquáticas, embora a
maioria tenha sido feita em indivíduos sem patologia. Hall et al.64 examinaram os efeitos
cardiorrespiratórios do uso da esteira debaixo d’água (com imersão até o xifoide) em comparação
com o uso da esteira fora d’água em 15 mulheres com AR da Classe 1 ou 2. Os resultados mostraram
que a FC e a taxa de esforço (ou empenho) percebido (TEP) aumentou com o aumento da velocidade
e foi maior na água em todas as velocidades. Com determinado nível de consumo de oxigênio, a FC
foi de aproximadamente 9 bpm e a TEP 1 a 2 pontos maior do que em terra. A caminhada em esteira
submersa a 4,5 km por hora foi suficiente para alcançar demandas de energia similares à caminhada
terrestre em solo firme. Certifique-se de que essa resposta da FC nesse nível de imersão é muito
diferente da resposta típica da FC à corrida em água profunda (ver Capítulo 16).

O uso da bicicleta ergométrica ou da recreativa pode melhorar a força e o condicionamento cardiovascular em

pacientes com OA e AR. Considerar iniciar com o paciente andando de bicicleta ou usando a ergométrica para limitar o
equilíbrio e fatores ambientais e controlar a dosagem inicial do exercício. Há uma variedade de exercícios com bicicleta,
todos com projetos e características diferentes. Fazer os pacientes se exercitarem com bicicletas diferentes pode ajudá-los
a determinar os aspectos aos quais se adaptem melhor, além de dar uma oportunidade para o fisioterapeuta discutir a
aptidão para usar a bicicleta de modo a assegurar menos estresse para a articulação e a melhor postura e suporte para o
paciente. Quando apropriado, ele deve progredir para o ciclismo recreativo, se isso fizer parte dos objetivos dele. Um
programa de caminhada pode melhorar a resistência cardiovascular. Vários estudos mostraram benefícios adicionais de
um programa de caminhada para pacientes com artrite, incluindo redução da dor, aumento da flexibilidade e da força e
melhora da função.38,65–68 É necessário avaliar o equilíbrio, a segurança e os níveis atuais de função, bem como dar as
devidas recomendações sobre o uso de calçado confortável, superfícies apropriadas para a caminhada e a progressão de
atividades. O ideal é que haja pistas adequadas ao exercício, com superfícies capazes de absorver choque, distâncias fáceis
de controlar, sem problemas com trânsito e de fácil acesso inclusive para estacionamento, de modo que o paciente possa
voltar para casa sem dificuldade quando ficar cansado. No exterior, muitos centros comerciais (shoppings) liberam seu
espaço de trânsito para caminhada antes dos horários de compras, o que é ideal em climas inóspitos ou como uma
oportunidade para socialização, dando a chance de repouso frequente, se necessário. Contudo, essa forma de exercício não
é isenta de riscos, porque quedas são sempre possíveis e por isso pode-se considerar o uso de um dispositivo de
assistência, ou bengalas para caminhar, quando houver algum problema com o equilíbrio.
Dispositivos como esteiras ergométricas, aparelhos elípticos ou reclinados constituem opções para atividade de baixo
impacto que tenham potencial limitado de sustentação de peso. Tal equipamento requer mais agilidade, equilíbrio e
coordenação que a caminhada ao ar livre ou em centros comerciais. Qualquer que seja a forma de exercício escolhida, o
treinamento bem dosado pode evitar o tédio, estimular grupos musculares diferentes e alternar o estresse articular a cada
sessão. Considerar o uso de uma variedade de dispositivos na mesma sessão de exercícios.

Dosagem do exercício
Para modificar o exercício durante as sessões de treinamento, os pacientes devem aprender a monitorar sua FC ou aplicar
corretamente a técnica Borg da taxa percebida de esforço66 (ver Capítulo 6). Os pacientes também precisam conhecer seus
parâmetros de treinamento. Os que não estiverem condicionados estarão trabalhando a uma porcentagem mais alta de sua
capacidade aeróbica do que indivíduos mais condicionados com o mesmo processo mórbido, ou alguém mais jovem, com
maior aptidão física. Certifique-se de monitorar a FC e a RPE durante o exercício, bem como a fadiga. O exercício com
uma FC abaixo dos valores recomendados pode limitar a capacidade aeróbica e a melhora dos sintomas30 (Evidência e
Pesquisa 12.8).

Evidência e Pesquisa 12.8

Um grupo de 220 pacientes com AR foi distribuído aleatoriamente em controle, exercício em aula e
exercício em casa. Os grupos de exercício fizeram exercício aeróbico de baixo impacto 3
vezes/semana durante 12 semanas, em aulas ou em casa, orientados por vídeos. Os participantes
sabiam sua FC visada e que deveriam aumentá-la gradualmente conforme tolerado. Após 12
semanas, ambos os grupos de exercício exibiram melhora significativa no tempo de caminhada e na
força de preensão, sem aumento nas medidas de atividade da doença. A aptidão aeróbica melhorou
na maioria do grupo do exercício em aula, mas a diferença não teve significado estatístico. Os
indivíduos desse grupo fizeram exercícios de maior intensidade (conforme medida pela FC durante os
mesmos) do que o grupo que fez os exercícios em casa, embora ambos tenham feito o mesmo
número de sessões. O grupo que fez os exercícios em casa teve menor melhora dos sintomas, em
comparação com o que os fez em aula.30

Qualquer que seja a forma de exercício cardiovascular escolhida, deve ser prazerosa e satisfatória para o paciente. Isso
é importante para manter ou recuperar a função, porque, quanto mais o treinamento levar o paciente a atingir os objetivos,
mais efetivo será.

Considerações especiais ao se prescrever exercício e modificação do mesmo

Os comprometimentos comuns aos pacientes com artrite podem impor desafios específicos em termos da segurança do
exercício rotineiro efetivo. A possibilidade de inflamação, flacidez e deformidade da articulação na AR e na OA, além dos
efeitos sistêmicos na AR, requer precauções durante exercício. A dor em ambas as condições pode interferir na função e
no exercício terapêutico, tendo que ser combatida com exercício e modificação da atividade, técnicas terapêuticas e
orientação.
Todos os achados positivos desde a avaliação inicial devem ser considerados ao se identificarem os
comprometimentos específicos a serem combatidos com o exercício terapêutico. Esses achados orientam as decisões
quanto às variáveis da prescrição e às precauções necessárias. As considerações para elaborar o programa incluem:

• Proteger as articulações durante o fortalecimento, quando houver flacidez de ligamento ou capsular

º Exemplo: evitar carga em valgo na articulação do joelho com artrite quando houver instabilidade medial-lateral
• Restaurar o equilíbrio muscular quando a inibição por imobilização, hábito postural ou dor tiverem enfraquecido
seletivamente grupos musculares em torno de uma ou mais articulações
º Exemplo: fortalecimento escapular para estabilizar músculos em torno da coluna torácica para melhorar a postura
em pacientes com artrite cervical
• Normalizar padrões específicos de movimento articular
º Exemplo: estabilização escapular e postura normal do ombro durante elevação do braço, evitando elevação do
ombro
• Restaurar atividades funcionais
º Exemplo: sentar e levantar da cadeira ou usar escadas
Tratar a dor e a inflamação durante e após o exercício
• º Exemplo: gelo, mobilização de tecido mole, mobilizações articulares de Graus I e II
• Considerar variáveis sistêmicas como os níveis de fadiga, irritabilidade de articulações e condicionamento
cardiovascular, em especial no paciente com AR
º Exemplo: desdobramento do programa de exercício em várias sessões menores.

Instabilidade articular
A instabilidade articular causada por flacidez de ligamento, atrofia muscular ou deformidade óssea articular pode afetar
articulações com artrite (ver Figuras 12.1 e 12.2) e precisa ser avaliada durante a avaliação geral. O fortalecimento
muscular em torno dessas articulações pode aumentar a estabilidade, mas não é bom impor carga a essas articulações de
maneira que agrave a instabilidade. Por exemplo, na flacidez de ligamento colateral medial ou lateral do joelho, o
fortalecimento dinâmico do abdutor ou do adutor sem aumento da tensão articular pode ser feito colocando a resistência
proximal à articulação do joelho, não no tornozelo (Figura 12.7). Outras abordagens protetoras podem incluir suporte no
joelho durante exercício ou o uso de um padrão em cadeia fechada se os músculos proximais foram adequados para
estabilizar o joelho em bom alinhamento e as forças de carga foram toleradas pela articulação.
Nas pequenas articulações das mãos e dos pés, ao prescrever exercício, é preciso considerar com cuidado a flacidez de
ligamento causada pelos efeitos erosivos da AR ou por deformidade articular assimétrica decorrente da destruição da
cartilagem e da formação marginal de esporões resultante da OA, incluindo orientações para proteção das articulações
durante as AVDs.
Figura 12.7 Abdução em pé com faixa acima do joelho.

Nesse contexto, pode ser difícil restaurar a função nas articulações das mãos, dos pés e joelhos, por causa das forças
de alavanca relativamente longas dos músculos que cruzam essas articulações onde costuma haver flacidez de ligamento.
Os tratamentos com exercício que visam à função nessas articulações em geral têm sido realizados em conjunto com talas
circulares, órteses, calçados ortopédicos e especiais, medicação, modalidades terapêuticas e o uso de equipamento
adaptado. O uso funcional de canetas, utensílios de cozinha, alavancas e botões (incluindo teclados) na reabilitação da
mão, por exemplo, dá oportunidade para uma combinação de fortalecimento e treinamento funcional seguro (Figura 12.8).
A integridade do ligamento durante atividades de ADM é uma questão crucial de segurança para a coluna cervical
superior. A AR pode afetar os ligamentos da coluna cervical superior e segmentos médios da coluna vertebral (i. e., áreas
de C5 e C6) e causar erosão das apófises.70 Qualquer paciente que se apresente com instabilidade da coluna cervical
superior ou sinais do trato longitudinal deve ser encaminhado ao médico, para consideração de imobilização. Pacientes
com uma história de AR que não tenham sinais objetivos de instabilidade cervical devem ser alertados de que qualquer
exercício de ADM com a coluna cervical que resulte em sinais cardinais, incluindo dormência perioral, episódios de
queda, parestesias bilaterais ou quadrilaterais ou nistagmo, devem interromper o exercício e consultar seu médico.40

Proteção articular
A proteção articular pode ser abordada mediante mecanismos que eliminem a carga sobre a articulação, atenuem o
impacto e maximizem o alinhamento articular neutro. Além de usar imobilização ou órteses, as seguintes abordagens
podem ser implementadas para diminuir as forças articulares:

• Eliminar o peso sobre as articulações mediante o uso de dispositivos de ajuda (p. ex., após substituição do quadril, o
uso de uma bengala no lado contralateral diminuiu as forças de reação articular ipsilaterais, mas aumentou as cargas
contralaterais71–73
• Atenuar as forças de impacto nas articulações que sustentam peso, embora a efetividade de acrescentar palmilhas para
absorver impacto tenha sido questionada74,75
• O uso de um meio aquático ou equipamento sem carga, como Alter-G, em um contexto clínico.71
 Figura 12.8 É importante incorporar atividades funcionais (p. ex., escrever, fazer crochê, tocar piano) no plano de tratamento. Na
ilustração, paciente com artrose nos dedos pratica habilidades funcionais.

A redução de peso é uma meta importante do exercício em pacientes com articulações patológicas e em geral um dos
principais objetivos dos programas de exercício. A obesidade é um fator de risco importante para o desenvolvimento de
OA; cada grama de peso perdido resulta em uma redução de quatro vezes nas cargas sobre o joelho por degrau.76,77 O
fortalecimento e a recuperação dos mecanismos reflexos articulares confere maior proteção articular e a normalização do
alinhamento articular o mais neutro possível distribui as forças mais simetricamente através das articulações.78
A escolha do equipamento para exercício que não estresse as articulações (p. ex., pesos acolchoados para
fortalecimento da extremidade superior em vez de pesos livres quando há instabilidade do punho ou de dedos), ofereça
resistência suficiente para assegurar o controle da articulação pelo paciente (i. e., alguns aparelhos não começam com
pesos baixos o bastante para indivíduos sem condicionamento) e estimule o movimento em padrões fisiológicos (p. ex., o
fortalecimento do abdutor do ombro deve ser feito à rotação lateral do ombro e em caption) contribui para a segurança do
paciente durante exercício. Ao entender os fatores necessários para a boa saúde articular, o fisioterapeuta é capaz de
elaborar um programa de exercício que proteja a articulação não sadia de forças às quais ele é incapaz de resistir, ao
mesmo tempo que o ajuda a conseguir equilíbrio em torno da articulação afetada, no esforço de melhorar a fisiologia
articular (ver Bloco de Construção 12.8).

Bloco de Construção 12.8

1. O paciente no caso de OA foi encaminhado em parte para estabelecer uma rotina cardiovascular
que o ajudasse no controle do peso e na hipertensão. Projete uma rotina possível que irá ajudá-lo
 a alcançar o objetivo de voltar a jogar golfe com os amigos. Ajuste a FC visada e explique como ele
deve aprender a monitorar isso. Liste as precauções que devem ser ensinadas a ele.
2. A paciente no caso de AR-1 mostra sinais de falta de condicionamento cardiovascular (aumento da
frequência cardíaca e da respiratória com uma caminhada de 60 m). Projete uma rotina de
condicionamento aeróbico para ela, incluindo uma maneira para ela avaliar o nível dela de
esforço. Liste as precauções e dispositivos de proteção que deve sugerir a ela.

Coordenação de múltiplas intervenções clínicas para conservação de energia

Um paciente com artrite mais avançada ou complicada pode ter uma equipe de saúde multidisciplinar que inclua
reumatologista, cirurgião ortopédico, psicólogo, conselheiro vocacional, ortodontista, enfermeiro, podólogo, nutricionista,
terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. As demandas de tempo, energia e recursos financeiros do paciente com relação a
cada um dos membros da equipe precisam ser consideradas. A duplicação de serviços deve ser evitada, visto que o
trabalho em equipe para a obtenção de resultados funcionais positivos deve ser praticado.

Orientações ao paciente
Pacientes com acometimento crônico devem ser orientados sobre suas condições durante o tratamento e ter acesso à
literatura de autoajuda e informativa sobre os recursos comunitários, como a existência de uma Fundação para Artrite.
Alguns tratamentos podem ser aplicados de maneira apropriada por pessoas da família ou cuidadores, e o envolvimento
desses indivíduos nas sessões de tratamento para aprender as técnicas e fazer perguntas pode ser uma utilização eficiente
do tempo de tratamento.
Trabalhar com pacientes com artrite pode ser um desafio estimulante para o fisioterapeuta. Essa é uma oportunidade
para aplicar os princípios da prescrição de exercício em uma situação que demanda conhecimento da patologia articular e
muscular, habilidade para fazer uma avaliação cuidadosa e completa, percepção para modificar tratamentos que se
adaptem a determinadas exigências e habilidade para motivar a cooperação do paciente. O benefício desse processo bem-
sucedido para o paciente pode ser a melhora na qualidade de vida dele.

Pontos-chave
• O exercício pode mitigar comprometimentos que acarretam déficits funcionais em pacientes com AR e OA e tem um
efeito positivo sobre diversas variáveis em termos de qualidade de vida
• A estabilidade e a mobilidade de uma articulação sinovial normal dependem da integridade de suas partes anatômicas.
Os processos patológicos da OA e da AR atacam essas partes anatômicas e afetam integridade e função articulares
• A patologia de uma articulação sinovial em uma cadeia cinética pode afetar adversamente articulações proximais e
distais na mesma cadeia, bem como articulações contralaterais. Ao prescrever exercícios, essas articulações devem ser
consideradas quando a avaliação indicar a necessidade
• A dor é um problema comum em pacientes com OA ou AR. O tratamento da dor com modalidades terapêuticas,
alinhamento seguro, suporte e ritmo é um componente necessário da prescrição de exercício
• O movimento articular é necessário para manter a saúde articular. Exercícios de ADM passiva, ativo-assistida e ativa
são apropriados, e a escolha depende da gravidade do acometimento da articulação, bem como da fase de inflamação
da articulação
• O exercício isométrico é útil para manter a força dos músculos em torno da articulação afetada. Ele pode ser feito sem
agravar uma articulação inflamada nem elevar a pressão sanguínea em pacientes quando essa é uma consideração ao
se usarem BRIMEs
• O treinamento dinâmico oferece a vantagem de fortalecimento da musculatura periarticular pela amplitude articular
disponível e aumentando a nutrição da cartilagem. Certas precauções precisam ser seguidas, em especial no
fortalecimento de músculos em torno de articulações instáveis
• O condicionamento cardiovascular é frequentemente necessário para pacientes com OA ou AR. Ele tem um efeito
positivo sobre a qualidade de vida. Após diretrizes especificadas, é possível prescrever exercício que não agrave a
patologia articular existente
• Devido a inflamação e instabilidade articulares, a prescrição de exercício precisa incluir precauções especiais como
suporte da articulação, movimentos que não causem impacto, uso conjunto de modalidade terapêutica e tempo
adequado de progressão
• A adesão dos pacientes a um programa de exercício em geral depende da confiança deles no programa e do
compartilhamento de objetivos comuns com o fisioterapeuta. Por essa razão, o fisioterapeuta precisa estar certo da
confiança e dos objetivos do paciente ao elaborar um programa efetivo de tratamento.

Questões de raciocínio crítico

1. Considerar o Estudo de caso no 3 na Parte 7.
a. Supondo-se que a paciente tenha osteoartrite moderada na coluna lombar e nos joelhos e artrite leve nos quadris,
crie três exercícios diferentes para combater a resistência limitada na extremidade inferior. Que grupos musculares
você teria como foco e por quê?
b. A paciente voltou ao fisioterapeuta uma semana depois, dizendo que uma amiga lhe disse que, para fortalecer as
pernas, ela deveria subir e descer 15 degraus de escada 10 vezes/dia. Ela agora está com os joelhos inchados e
mais doloridos que quando você a examinou pela primeira vez. Quais suas recomendações agora e por quê? Você
prescreverá alteração no programa de exercício anterior?
c. Descreva como projetaria um programa de caminhada para melhorar as limitações de atividade dela em conjunto
com o programa para combater seus múltiplos comprometimentos. Como poderia progredir e quais os sinais
fundamentais de que o programa está agravando a artrite da paciente?
2. Considerar o Estudo de caso no 7 na Parte 7.
a. Ante os achados de amplitude de movimento ativa e passiva desse paciente, liste todos os comprometimentos da
mobilidade que teria como foco. Entendendo que isso é subjetivo, priorize a agrupe os comprometimentos de
mobilidade como sendo os mais, moderadamente e menos importantes para restaurar os padrões normais de
movimento.
b. Crie duas opções diferentes de exercício para combater os comprometimentos de mobilidade em seus grupos de
mais importantes e moderados. Ante os achados da amplitude de movimento passiva, como aconselharia o
paciente quanto aos níveis de intensidade e dor durante esses exercícios? Por quê?
c. Em que grupos musculares iniciaria o programa de fortalecimento? Começaria imediatamente o fortalecimento?
Por que sim ou por que não? Se for o caso, descreva três exercícios com que poderia começar.

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A
partir do momento da concepção, a gravidez modifica profundamente a fisiologia da mulher. As alterações no
sistema corporal acontecem durante toda a gravidez e por meses após o parto. Tais alterações são necessárias para
satisfazer às necessidades diversas de crescimento e desenvolvimento do feto, as demandas metabólicas da
gravidez e proteger o funcionamento fisiológico normal.1–4 Ao considerar essas alterações, o fisioterapeuta consegue
implementar com cuidado um programa de exercício terapêutico que seja seguro para a mãe e o feto. As razões para a
prescrição de exercício terapêutico incluem:

• Condições primárias não relacionadas com a gravidez

• Distúrbios relacionados com as alterações fisiológicas da gravidez, como dor nas costas, postura errada ou cãibras nas
pernas
• Benefícios físicos e psicológicos
• Disfunção do assoalho pélvico
• Medidas preventivas (Boxe 13.1).

Durante a gravidez, os fisioterapeutas têm a oportunidade de apresentar importantes mudanças no estilo de vida que
possam ser benéficas tanto para a mãe como para o feto. O exercício terapêutico durante essa fase da vida pode ter um
papel importante na intervenção imediata e na prevenção de disfunção e doença no futuro. Hoje, o American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda que todas as gestantes sem complicações clínicas ou obstétricas
pratiquem alguma atividade física moderada durante 30 minutos ou mais na maioria dos dias da semana.5

Alterações fisiológicas relacionadas com a gravidez

Ocorrem alterações fisiológicas nos sistemas endócrino, cardiovascular, respiratório e musculoesquelético.

Sistema endócrino
O sistema endócrino regula as alterações hormonais que afetam os tecidos moles e os músculos lisos. A relaxina, o
estrogênio e a progesterona causam retenção de líquido, crescimento dos tecidos uterino e mamário, maiores elasticidade
e flexibilidade de ligamentos e articulações e redução do tônus dos músculos lisos. As alterações hormonais e adaptações
estruturais causam modificações na função gastrintestinal. Náuseas, vômitos, mudanças no apetite, constipação intestinal,
pirose e dor abdominal podem interferir na capacidade e na motivação de uma gestante para seguir um programa de
exercício físico (Evidência e Pesquisa 13.1).
 Boxe 13.1

Benefícios gerais do exercício durante a gravidez

Benefícios metabólicos
• Preservar ou aumentar as capacidades metabólica e cardiopulmonar maternas
• Tratar o diabetes gestacional
• Prevenir ganho de peso excessivo.

Benefícios musculares esqueléticos

• Promover boas postura e mecânica corporal
• Prevenir lesão do tecido conjuntivo devido à frouxidão ligamentar
• Prevenir/tratar lombalgia, diástase dos músculos retos do abdome e incontinência urinária
• Melhorar o tônus muscular.

Manejo de complicações da gravidez/do puerpério

• Diminuir o risco de estase venosa, trombose venosa profunda (TVP), veias varicosas, edema e
cãibras nas pernas
• Diminuir o risco de perda óssea decorrente dos níveis mais altos de estrogênio
• Benefícios psicológicos: melhora do humor, da imagem corporal e redução da depressão pós-
parto.

Benefícios para o trabalho de parto e o próprio parto

• Facilitar o trabalho de parto: resistência, possível diminuição da percepção de dor e melhora o
relaxamento
• Promover recuperação mais rápida
• Reduzir partos depois do termo.
Dados das referências 6, 7, 44, 70, 126, 160 e 195.

Evidência e Pesquisa 13.1

Estudos mostraram que a taxa metabólica basal aumenta até 15 a 30% durante uma gravidez normal
na época do termo (i. e., parto ocorrendo entre 38 e 42 semanas de gestação).1–4,6 A gestante precisa
de aproximadamente 300 kcal a mais por dia para atender a essa necessidade metabólica maior.1,2,4
Essa demanda aumenta (até para 500 kcal por dia) nas gestantes que se exercitam regularmente e
também para satisfazer as necessidades da lactação após o parto (i. e., secreção de leite pelas
mamas).1,2,7,8 As propriedades termorreguladoras do corpo são afetadas por alterações endócrinas.
Por exemplo, as gestantes podem sentir mais calor durante as atividades da vida diária (AVDs); além
disso, pode-se observar aumento da produção de suor em decorrência do metabolismo elevado.
Adaptações termorreguladoras surgem cedo na gravidez e podem proteger o desenvolvimento fetal
e limitar o estresse térmico em mulheres que se exercitam durante a gravidez.9

Diabetes melito gestacional

Define-se o diabetes melito gestacional (DMG) como intolerância à glicose de magnitudes variáveis com início ou o
primeiro reconhecimento durante a gravidez.10 A prevalência de DMG está aumentando em nível global. Nos EUA, até
14% das gestações são complicadas por DMG.11 Os fatores de risco estabelecidos para o desenvolvimento de DMG são
alto índice de massa corporal (IMC), história de diabetes em algum parente de primeiro grau, recém-nascido prévio com
macrossomia (peso ao nascimento acima de 4 kg), história de DMG em gestações prévias e idade materna avançada.12 Os
fatores de risco modificáveis incluem obesidade, inatividade, consumo alimentar de gordura, tabagismo e determinados
medicamentos.13 Deve-se fazer a triagem para DMG em todas as gestantes, porque ele pode ocorrer mesmo quando não
há fatores de risco ou sintomas. O manejo consiste em modificação nutricional, monitoramento cuidadoso dos níveis de
glicose e possível terapia com insulina.7,13
O exercício para condicionamento cardiovascular facilita o uso da glicose e reduz a dose de insulina necessária para
manter os níveis glicêmicos normais e pode desempenhar um papel importante no manejo do DMG.7,13–23 Um estudo
documentou que os níveis glicêmicos diminuíram mais em mulheres com DMG que treinaram ergometria do braço que
apenas com modificações dietéticas.19,20 O treinamento físico pode ajudar a evitar ou retardar a terapia com insulina.24
Em 2004, a American Diabetes Association recomendou que gestantes sem contraindicações médicas ou obstétricas
conhecidas devam ser estimuladas a fazer exercícios físicos moderados como parte da prevenção do DMG.25 Uma revisão
de Russo et al. sugeriu um risco 28% mais baixo de DMG em um grupo que fez exercício em comparação com o grupo de
controle, mostrando como o exercício pode ser importante no manejo dessa condição.26 A prescrição de exercício por um
fisioterapeuta deve ser individualizada e incluir recomendações quanto à duração e à intensidade para mulheres com
DMG. Hipoglicemia significa que os níveis glicêmicos estão baixos demais para satisfazer as necessidades de energia do
corpo. Na gravidez, pode ocorrer hipoglicemia em mulheres cujos corpos não conseguem ajustar-se ao aumento das
necessidades de glicose para o feto, com ou sem exercício.27 Algumas gestantes sentem-se melhor quando fazem refeições
pequenas e frequentes, ricas em proteína, com ênfase nos carboidratos complexos (i. e., grãos integrais, frutas, legumes e
verduras), em vez de açúcares simples (i. e., doces).27 Mulheres com DMG devem consultar um nutricionista para obter
recomendações dietéticas aplicáveis antes e após o exercício (Evidência e Pesquisa 13.2).

Evidência e Pesquisa 13.2

Metanálise recente sugere que a atividade física na gravidez tem um efeito protetor contra o
desenvolvimento de DMG.28
Mesmo que não haja melhora no controle da glicose materna, o exercício durante 30 minutos 3 a
4 vezes/semana melhora a aptidão cardiorrespiratória nas mulheres com DMG.15,29 Como o diabetes
melito franco se desenvolve em 50% ou mais mulheres com DMG, elas correm maior risco de
complicações cardiovasculares.7,30
A gravidez fornece uma oportunidade excelente para orientar essas pacientes, instruí-las sobre
um programa de exercício e ressaltar a importância de continuarem a se exercitar após o parto (ver
Bloco de Construção 13.1).

Bloco de Construção 13.1

Considerar uma mulher com 29 anos de idade e 32 semanas de gestação. Ela foi diagnosticada com
DMG. Que exercício poderia ser recomendável para ajudar essa paciente a controlar a glicemia alta
dela? O que poderia lhe dizer sobre os efeitos do exercício durante a gravidez ou a saúde futura dela?

Sistema cardiovascular
As alterações hemodinâmicas maternas incluem um aumento de 30 a 50% do volume sanguíneo, que atinge o auge no
meio do terceiro trimestre.3,7,33 O aumento do volume sanguíneo materno varia com o tamanho do feto e com o número de
fetos (p. ex., gêmeos, trigêmeos).7 Na gravidez normal, um sexto do volume sanguíneo materno total se encontra no
sistema vascular uterino.3 O aumento do fluxo sanguíneo renal melhora a remoção das escórias metabólicas associadas ao
crescimento fetal, resultando em maior produção de urina e micção mais frequente. O aumento do fluxo sanguíneo
cutâneo ajuda a dissipar o calor, mas faz a gestante parecer ruborizada.

Anemia
Os níveis de hemoglobina caem progressivamente, em decorrência do aumento maior de plasma do que de
eritrócitos.1,2,4,6,7 A deficiência de eritrócitos, hemoglobina ou ambos denomina-se anemia e, durante a gravidez, esse
déficit chama-se anemia fisiológica dilucional (i. e., 15% abaixo dos níveis não gravídicos).7 Podem desenvolver-se vários
tipos de anemia durante a gravidez, inclusive a ferropriva (por deficiência de ferro), por deficiência de folato e por
deficiência de vitamina B12. Ocorre anemia ferropriva quando não há ferro bastante para a produção de quantidades
suficientes de hemoglobina. Esta é a forma de anemia mais comum induzida pela gravidez, quando as reservas de ferro
são muito requisitadas para o aumento do volume sanguíneo e para produzir e fornecer hemoglobina para a placenta e o
feto.34–3637 Os sintomas de anemia ferropriva leve podem ser sentidos no início da gravidez e incluem fadiga, vertigem e
menor tolerância ao exercício. Prescreve-se ferro suplementar às mulheres para prevenir a ocorrência de anemia durante a
gravidez e a amamentação. Um efeito colateral inconveniente da suplementação com ferro é constipação intestinal.
Muitas vezes, a atividade aeróbica pode ajudar a combater a constipação intestinal causada pelos suplementos de ferro.37
O folato e a vitamina B12 são necessários para a produção de novas células, incluindo eritrócitos saudáveis. Quando
não há folato e vitamina B12 suficientes na dieta, a produção de células sanguíneas fica prejudicada, o que reduz o
transporte de oxigênio para os tecidos de todo o corpo. Níveis adequados de folato são conseguidos com suplementação; a
vitamina B12 é encontrada na carne vermelha, no frango, no leite e nos ovos.
A concentração de hemoglobina determina a capacidade de transporte de oxigênio do sangue. O oxigênio transferido
através da placenta é influenciado pelas concentrações materna e fetal de hemoglobina.7 Alterações do débito cardíaco, do
volume sistólico e da frequência cardíaca contribuem para o aumento da distribuição da hemoglobina.7 Quando uma
gestante se exercita, muitas das variáveis que determinam a transferência de oxigênio através da placenta são afetadas. As
adaptações fisiológicas à gravidez e ao exercício parecem beneficiar tanto a mãe como o feto.9,38–42
Os fatores que contribuem para a distribuição de oxigênio incluem um aumento de 30 a 50% do débito cardíaco e da
frequência de pulso em até 8 bpm nas primeiras semanas de gravidez, até um platô em torno de 20 bpm na 32a semana.1–
3,7 Durante a gravidez normal, o débito cardíaco é influenciado pelo aumento do peso materno, da taxa metabólica basal e

do volume sanguíneo e pela queda da pressão arterial e da resistência vascular.

Alterações hormonais influenciam a diminuição de até 25% da resistência vascular sistêmica total e de até 30% da
resistência vascular periférica. Isso ajuda a equilibrar a alteração do débito cardíaco e resulta em uma queda de 5 a 10
mmHg da pressão arterial durante a gravidez.1,2,4,6 A vasodilatação periférica mantém a pressão sanguínea dentro de
limites normais, apesar do aumento do volume sanguíneo durante a gravidez3 (ver Bloco de Construção 13.2).

Bloco de Construção 13.2

Descreva alterações no sistema vascular que são protetoras para o feto de uma mulher que se
exercita.

Hipertensão arterial
A hipertensão gestacional afeta 10% das gestantes e pode evoluir para pré-eclâmpsia e eclâmpsia (ver Boxe 13.2).
Mulheres que apresentam hipertensão durante a gravidez correm maior risco de eventos cardiovasculares ou
cerebrovasculares no futuro.43 A gravidez pode levar a comportamento sedentário e ganho ponderal excessivo, colocando
essas mulheres sob maior risco de terem doenças crônicas. Sugeriu-se que o exercício físico ajuda a prevenir a pré-
eclâmpsia.29,44 Infelizmente, esses estudos são considerados insuficientes, devido à falta de randomização.45

Boxe 13.2

Alterações do sistema vascular que contribuem para a distribuição de oxigênio durante a

gravidez
 Alterações do volume sanguíneo – aumenta 30 a 50%, atingindo o auge no meio do terceiro
• trimestre.
• A suplementação com folato, vitamina B12 e ferro pode afetar a produção de células sanguíneas e
de hemoglobina, enquanto a suplementação insuficiente pode contribuir para a ocorrência de
anemia.
• O débito cardíaco pode aumentar até 30 a 50% e a frequência de pulso em repouso aumenta 8 a
20 bpm, influenciados por:
º Aumento do peso materno
º Aumento da taxa metabólica basal
º Aumento do volume sanguíneo
º Diminuição de 5 a 10 mmHg na pressão arterial
º Diminuição da resistência vascular.

Síndrome da hipotensão supina

A posição do corpo também influencia as alterações hemodinâmicas. À medida que a gravidez progride, pode ocorrer
síndrome da hipotensão supina (SHS) (às vezes denominada síndrome da veia cava inferior) em mulheres em decúbito
dorsal.47 O aumento do peso e do tamanho do útero (em geral após o quarto mês de gravidez) pode ocluir a aorta e a veia
cava inferior. A obstrução do retorno venoso e os ajustes hemodinâmicos subsequentes decorrentes da compressão aórtica
resultam em diminuição do débito cardíaco.1–4 Pesquisa sugere que vários fatores estão envolvidos na determinação da
gravidade e da importância possíveis da SHS.47 Os sinais e sintomas de SHS são apresentados na Tabela 13.1. O ACOG
recomenda que gestantes não se deitem em decúbito dorsal após o primeiro trimestre.5 As gestantes são estimuladas a
deitar de lado à medida que a gravidez progride. Um fisioterapeuta com bom conhecimento da SHS e da base racional das
mudanças de posição pode adotar uma abordagem flexível para o tratamento e o exercício no decúbito dorsal e reduzir o
risco de SHS (ver Evidência e Pesquisa 13.3).

Evidência e Pesquisa 13.3

Até 60% das mulheres pode ter sintomas em algum momento durante a gravidez, mas a incidência
verdadeira da SHS é de cerca de 8%, com o risco atingindo seu máximo na 38a semana de gestação.47
Kotila e Lee48 estimaram a incidência de casos graves de SHS como < 1% das 2.000 mulheres que eles
estudaram. Alguns estudos revelam que, mesmo com a diminuição da circulação para o feto, a
perfusão uteroplacentária permanece suficiente.48 Outros estudos determinaram que as alterações
no fluxo sanguíneo uterino são significativamente menores durante o exercício em decúbito dorsal,
comparado com o repouso nessa posição.49

Tabela 13.1 Síndrome da hipotensão supina.

Sinais Sintomas Sinais nos casos graves

Palidez ou cianose Fraqueza Inconsciência

Espasmo muscular Tontura Incontinência

Dispneia Inquietação Pulsos impalpáveis

Hiperpneia Náuseas e vômitos Aparência sem vida

Bocejos Desconforto ou dor Convulsões

torácicos e abdominais
 Diaforese Distúrbios visuais Respiração de Cheyne-Stokes
(períodos de hiperventilação que se
alternam com apneia obstrutiva do
sono)

Pele fria e pegajosa Dormência ou parestesias

nos membros

Expressão transtornada Cefaleia

Síncope Pernas frias

Fraqueza

Tinido

Fadiga

Vontade de flexionar os
quadris e joelhos

Angústia

Dados das referências 33 e 35.

O sinal mais precoce de SHS iminente consiste em aumento da frequência cardíaca materna com diminuição da
pressão diferencial. Em geral ocorre recuperação espontânea quando a posição da gestante é modificada, mesmo que a
alteração seja mínima.3,4,47 O retorno venoso e o débito cardíaco máximos são obtidos no decúbito lateral esquerdo, mas o
decúbito lateral direito também reduz os sintomas.1,2,4,47
A SHS é específica do decúbito dorsal, embora anomalias anatômicas (p. ex., útero bicorno, no qual uma membrana
divide parcial ou totalmente o útero em duas partes) possam predispor um pequeno número de mulheres a sintomas
quando ficam em decúbito lateral. A posição ortostática prolongada e imóvel também pode ocluir a veia cava inferior e as
veias pélvicas durante a gravidez, diminuindo o débito cardíaco, aumentando a pressão venosa e contribuindo para a
ocorrência de edema e varicosidades nos membros inferiores.3
A conscientização das alterações hemodinâmicas e da SHS torna-se importante para o fisioterapeuta quando emprega
técnicas terapêuticas manuais ou prescreve exercícios que exijam períodos prolongados em decúbito dorsal ou em posição
ortostática. Ajustes da posição, seja modificação do decúbito dorsal ou colocação em decúbito lateral (em especial no
terceiro trimestre), ou mudanças frequentes de posição podem ser apropriadas quando se trabalha com pacientes sob risco
de ter SHS. As sugestões de modificação postural incluem colocar uma cunha de espuma pequena ou um travesseiro sob o
quadril direito no decúbito dorsal, elevar a cabeça e os ombros 20 a 30º, ficar em posição semissentada, em decúbito
ventral (sobre um suporte especial ou com o uso de travesseiros ou cunhas de espuma para diminuir a compressão
abdominal e assegurar o conforto da paciente), ou em quatro apoios (i. e., a paciente de quatro apoiada nos joelhos e nas
mãos). Mudanças do decúbito para a posição ortostática devem ser feitas com cuidado para diminuir os sintomas de
hipotensão ortostática. Além disso, a SHS pode ser induzida por aumento da pressão abdominal, o que deve ser
considerado ao se colocar uma paciente em decúbito ventral ou quando se prescreve um suporte externo materno que
possa comprimir o abdome.42 O fisioterapeuta deve estimular a paciente ou cliente grávida a mudar de posição com
frequência durante o exercício, o trabalho e o tratamento para evitar estase e hipotensão. Como o decúbito dorsal durante
o trabalho de parto foi associada a saturação fetal de oxigênio mais baixa, as mudanças de posição também se aplicam a
mulher em trabalho de parto (ver Bloco de Construção 13.3).

Bloco de Construção 13.3

 A SHS é uma preocupação à medida que a gravidez progride. Descreva os sinais e sintomas da SHS e
discuta adaptações do exercício com suas pacientes/clientes grávidas.

Sistema respiratório
O sistema respiratório também se adapta às muitas alterações que ocorrem durante a gravidez. Na 15a semana de gestação,
já existem alterações significativas de volume e capacidade pulmonares.51 Alterações hormonais provocam aumento da
produção de muco no sistema respiratório, com aumentos associados dos sintomas semelhantes a sinusite e resfriado.1,4 O
diafragma se desloca cerca de 4 cm para cima, mas a excursão diafragmática aumenta.1,2,4,7 A gestante consegue aumentar
sua taxa de ventilação pulmonar (i. e., a troca total de ar nos pulmões é medida em litros por minuto) respirando mais
profundamente, aumentando o volume corrente (i. e., o volume de gases trocados a cada respiração).1–3,7 A frequência
respiratória aumenta pouco (aproximadamente duas incursões respiratórias por minuto), mas há aumento associado do
volume respiratório por minuto, que é o volume de ar inspirado por minuto.1–4,6
A complacência pulmonar aumenta e a resistência das vias respiratórias diminui por causa do efeito relaxante da
progesterona nos músculos lisos. Isso foi denominado hiperventilação da gravidez. Embora os gases no sangue arterial
mostrem aumento do oxigênio e redução do monóxido de carbono, causando alcalose respiratória leve, não se trata de
hiperventilação verdadeira. Essa alcalose materna leve promove a troca gasosa placentária e previne a ocorrência de
acidose fetal.7 Isso pode ser percebido como dispneia em repouso e durante o exercício, ou como diminuição da tolerância
ao exercício e aos esforços. No início da gravidez, isso não está relacionado com compressão do diafragma pelo útero.
Mais tarde, à medida que a circunferência das costelas inferiores aumenta, ocorre maior movimento respiratório nas
regiões costal média e apical, em comparação com o abdome.5
O consumo de oxigênio aumenta 10 a 20% durante a gravidez. Isso, combinado com a redução da capacidade residual
funcional, resulta em reserva menor de oxigênio.7,48 Com o aumento progressivo do peso corporal, é necessário mais
oxigênio para o exercício e a mulher alcança sua capacidade máxima de se exercitar com um nível de trabalho mais
baixo.49 A capacidade máxima de exercício de gestantes diminui aproximadamente 20 a 25% no segundo e no terceiro
trimestre de gestação. Antigamente, acreditava-se que os músculos ativos durante exercício retirassem oxigênio e fluxo
sanguíneo do útero. No entanto, essa noção foi totalmente desacreditada em estudos recentes. Algumas evidências
sugerem que a gravidez e a gestação avançada não estão associadas a redução da capacidade de trabalho aeróbico ou
aumento do desconforto respiratório em qualquer taxa de trabalho ou ventilação durante exercício sem ou com
sustentação de peso7,47,50 (ver Evidência e Pesquisa 13.4).

Evidência e Pesquisa 13.4

É amplamente aceito que o exercício aeróbico melhora os níveis de aptidão física de gestantes
saudáveis. Evidências recentes também confirmam que o exercício é benéfico para gestantes antes
sedentárias, sem afetar adversamente o fluxo sanguíneo fetoplacentário ou o crescimento fetal.52–54

Com o aumento do peso corporal, é necessário mais oxigênio para o exercício, e uma mulher atinge sua capacidade
máxima de exercitar-se em um nível mais baixo de trabalho.55 A capacidade máxima de exercício de mulheres grávidas
pode diminuir aproximadamente 20 a 25% no segundo e no terceiro trimestre de gravidez. Contudo, alguma evidência
sugere que a gravidez e a gestação avançada não estão associadas à redução da capacidade aeróbica de trabalho ou ao
aumento da dificuldade respiratória a qualquer taxa de trabalho ou ventilação durante exercício sem ou com sustentação
de peso.7,56,57

Sistema musculoesquelético
O fisioterapeuta é, talvez, o profissional de saúde mais adequado para lidar com as múltiplas alterações
musculoesqueléticas que ocorrem durante a gravidez. Muitas dessas alterações tornam a gestante mais vulnerável a lesões
e dor.53 A maioria das mulheres sente algum desconforto musculoesquelético durante a gravidez. Aproximadamente 25%
terão sintomas incapacitantes.59 Embora seja normal haver alterações fisiológicas e morfológicas na gravidez, sintomas
musculoesqueléticos não devem ser considerados normais, apesar do fato de serem comuns.
 O ganho ponderal ótimo é importante para o desfecho da gestação, mas uma variação ampla no ganho ponderal é
compatível com bons desfechos clínicos.1–4 O padrão de ganho de peso também tem implicações importantes. O peso do
recém-nascido está relacionado com o ganho de peso materno. O peso baixo (< 2.500 g) e o peso excessivo (> 4.000 a
4.500 g) ao nascimento estão associados a desfechos fetais insatisfatórios.60 Em geral, recomenda-se um ganho ponderal
materno médio de 12,5 kg durante a gravidez, mas a variação desejável está relacionada com o peso antes da gravidez e o
IMC (ver Boxe 13.3 e Evidência e Pesquisa 13.5).

Boxe 13.3

Recomendações sobre ganho de peso durante a gravidez*

Situação na gravidez IMC Ganho ponderal recomendado

Peso abaixo do ideal Inferior a 18,5 12,5 a 18 kg

Peso normal 18,5 a 24,9 11,5 a 16 kg

Sobrepeso 25 a 29,9 7 a 11,5 kg

Obesidade ≥ 30 5 a 10 kg

*http://www.acog.org/Patients/FAQs/Obesity-and-Pregnancy. Acessado em 12 de junho de 2015.

Evidência e Pesquisa 13.5

Estudos recentes mostraram que os limites inferiores do ganho de peso gestacional, especialmente
nas obesas, estão associados a risco menor de desfechos adversos maternos e fetais. O ganho de
peso excessivo durante a gravidez e o DMG não estão associados apenas a obesidade e diabetes
mais tarde na vida das mães, como também a um peso maior e obesidade ao nascimento em seus
filhos.7,62

O aumento do útero e de seu conteúdo, do volume sanguíneo e de líquido extracelular, bem como do tecido mamário,
contribui para o ganho de peso durante a gravidez.1,2 O útero não grávido tem aproximadamente 6,5 cm de comprimento,
4 cm de largura e 2,5 cm de profundidade e pesa 50 a 70 g.1–3,55 Perto do termo, há um aumento drástico do útero para 32
cm de comprimento, 24 cm de largura e 22 cm de profundidade, com peso em torno de 1.100 g.1–4 No final da 12a
semana, o útero já está muito grande e não cabe mais na pelve, tornando-se um órgão abdominal.1–3 O comprimento
aumenta mais rapidamente que a largura. Esse aumento gradual de tamanho e peso causa um desvio para cima e para a
frente do centro de gravidade da mulher, que pode resultar em aumento da lordose lombar e cifose torácica
compensatória. O aumento das mamas, que adquirem até 500 g a mais cada, adiciona-se a essa tendência. Isso pode
resultar em alteração da posição em repouso das escápulas, que ficam protraídas e inclinadas para a frente. Com o tempo,
isso resulta em alongamento dos músculos retratores escapulares e encurtamento dos protradores. Além disso, causará
desvio da cabeça para a frente e a atividade muscular na parte posterior do pescoço terá que aumentar para sustentar a
cabeça. Também pode haver aumento da atividade dos músculos suboccipitais posteriores, estendendo a cabeça sobre o
pescoço para manter os olhos na posição horizontal (i. e., reflexo de endireitamento óptico). O ângulo subcostal do tórax
aumenta de aproximadamente 68° no início da gravidez para 103° no final dela, para acomodar o feto.1–4,7 Após o parto,
essa mudança do ângulo costal pode não reverter completamente para o estado pré-gestacional. A circunferência do tórax
aumenta tipicamente 5 a 7 cm durante a gravidez. No último trimestre, o tronco pode girar para a direita (dextrorrotação) à
medida que o útero em crescimento gira para a direita sobre seu eixo longitudinal. É mais provável que isso ocorra por
causa da posição do retossigmoide (parte mais baixa do cólon sigmoide e parte superior do reto) à esquerda da pelve.1,2,7
As alterações nos hormônios contribuem para a frouxidão articular e a hipermobilidade subsequente (ver Bloco de
Construção 13.4). Essa frouxidão articular pode contribuir para aumentar a pronação do pé durante a gravidez. O mau
alinhamento dos pés afeta a mecânica da cadeia cinética inferior. Ao contrário de outras articulações no corpo, que voltam
à posição normal que tinham antes da gravidez, isso pode não acontecer com os pés.3 Após o parto, a mulher pode notar
um aumento permanente no tamanho do sapato. Como a frouxidão articular e o ganho de peso alteram a biomecânica dos
pés, o fisioterapeuta deve fazer recomendações quanto ao uso de calçados adequados e, possivelmente, ortopédicos, para
melhor sustentação durante a gravidez. Além disso, o terapeuta precisa esclarecer à paciente/cliente que, no pós-parto, o
pé pode mudar e as órteses, os calçados e exercícios que eram efetivos durante a gravidez podem não ser mais apropriados
(ver Capítulo 21).

Bloco de Construção 13.4

Considere como a hipermobilidade consegue impactar especificamente atividades cardiovasculares

como caminhar ou correr durante a gravidez. Discuta como orientaria uma paciente/cliente grávida a
modificar seu programa atual de exercício. Forneça recomendações para proteção contra dor
articular como resultado da hipermobilidade.

As alterações hormonais que viabilizam a frouxidão ligamentar, o amolecimento de cartilagem e a proliferação de

sinóvia também influenciam as alterações posturais que, em resposta à gravidez, podem ser ainda mais exacerbadas pelo
trabalho, pelas AVDs, o lazer e o exercício. As alterações mecânicas durante a gravidez podem agravar condições
preexistentes. Queixas musculoesqueléticas associadas à gravidez e ao pós-parto podem não despertar consideração séria
e a consequência pode ser o encaminhamento insuficiente dessa população para fisioterapia.

Intervenção com exercício terapêutico na gravidez

As seções a seguir são a respeito dos comprometimentos comuns vistos em mulheres durante a gravidez e no período pós-
parto. Exemplos de avaliações musculoesqueléticas que incorporam adaptações para testes musculares manuais que
limitam o número de alterações na posição corporal da cliente grávida podem ser encontradas em Obstetric and
Gynecologic Care in Physical Therapy63,64 e Clinics in Physical Therapy: Obstetric and Gynecologic Physical Therapy.53

Gravidez sem complicações antes do parto

É extremamente importante o foco no equilíbrio de comprimento e força musculares nos principais músculos posturais em
gestantes e puérperas. As alterações associadas ao comprimento que surgem da postura típica de cifose-lordose podem ser
prevenidas trabalhando-se os músculos posteriores do pescoço, os músculos trapézio médio e inferior, o músculo
transverso do abdome, os músculos oblíquos externo e interno do abdome, respectivamente, os músculos extensores do
quadril e o assoalho pélvico. O encurtamento adaptativo é comum nos músculos da parte anterior do ombro, nos
paravertebrais lombares e nos flexores do quadril. Alongamentos ativos e passivos apropriados devem ser prescritos para
essas áreas. Problemas lombares, sacroilíacos e da sínfise púbica podem ser aliviados em grande parte por exercícios de
estabilização lombopélvica e com o uso de suportes externos durante a gravidez.65–67

Desempenho muscular
▸ Força abdominal. Os objetivos para a realização de exercícios abdominais durante a gravidez incluem a melhora do
equilíbrio muscular e da postura, sustentação para o útero em crescimento, estabilização do tronco e da pelve, além da
manutenção da função para uma recuperação mais rápida após o parto. Exercícios de fortalecimento da musculatura
abdominal durante a gravidez podem reduzir o desenvolvimento de diástase do músculo reto do abdome.68 A maioria das
gestantes consegue fazer exercícios abdominais em decúbito dorsal, com alterações frequentes de posição. Exercícios
como flexão de quadril e joelho no decúbito dorsal com abdução do quadril e rotação lateral (ver Automanejo 17.3) e
deslizamento progressivo da perna (ver Automanejo 17.1) são apropriados desde que a coluna vertebral seja mantida em
posição neutra. No caso de movimento de báscula pélvica anterior e lordose lombar, pode-se ensinar a cliente a usar os
músculos abdominais (em particular o músculo oblíquo externo do abdome) para deslocar a pelve para trás. Tal atividade
pode ser realizada em várias posições (p. ex., sentada, de pé) e usada para alongar ativamente os músculos extensores da
região lombar, ao mesmo tempo que fortalece os músculos abdominais.
Algumas precauções devem ser seguidas ao treinar os músculos abdominais durante a gravidez. Exercícios de
elevação e abaixamento dos membros inferiores retos devem ser evitados durante a gravidez, devido à vulnerabilidade das
articulações vertebrais, à tração excessiva sobre o abdome muito distendido e ao risco de manobra de Valsalva. Quando
uma mulher apresenta SHS, o decúbito dorsal deve ser evitado, podendo-se usar de maneira criativa posições em decúbito
lateral, sentada, de pé e em quatro apoios para treinar a paciente na facilitação abdominal e manutenção da coluna
vertebral neutra. A posição em quatro apoios é excelente para realizar contrações concêntricas e excêntricas dos músculos
abdominais (ver Automanejo 13.1).

▸ Força do assoalho pélvico. Os músculos do assoalho pélvico podem sofrer alterações associadas ao comprimento
em decorrência da pressão prolongada do útero em crescimento. O tecido relaxado pela ação dos hormônios complica
ainda mais o aumento de carga sobre o assoalho pélvico. Um nascimento vaginal ou um segundo estágio prolongado e
improdutivo do trabalho de parto (i. e., fase do empurrar) antes de uma cesariana acarreta problemas para um assoalho
pélvico vulnerável. Uma episiotomia (incisão no assoalho pélvico realizada durante o nascimento da criança para
aumentar a abertura vaginal e permitir o parto mais rápido) tem um potencial de traumatismo direto aos músculos,
podendo ocorrer rupturas ou lacerações. Além disso, lesões do nervo pudendo ou do obturatório podem ocorrer durante o
parto.
A importância da força muscular do assoalho pélvico deve ser enfatizada (ver Capítulo 18). É crucial na sustentação
dos órgãos internos (como o reto, a vagina e o útero), prevenindo o deslocamento dos mesmos para baixo (i. e., prolapso
ou relaxamento pélvico). A disfunção do assoalho pélvico na gravidez e no período pós-parto pode manifestar-se como
prolapso de algum órgão pélvico, incontinência urinária ou fecal ou mau alinhamento articular (acometimento
sacrococcígeo). Um assoalho pélvico forte e coordenado pode resultar em mais controle e relaxamento durante o segundo
estágio do trabalho de parto60 e melhor recuperação no pós-parto. Deve-se prestar atenção aos músculos do assoalho
pélvico no início da gravidez e por toda ela, bem como na fase após o parto55,70 (ver Capítulo 18). Um programa básico
envolve a paciente deitar em posição semelhante a um gancho (gravidade neutra), contrair os músculos do assoalho
pélvico por 10 segundos e em seguida juntar as solas dos pés e afastar os joelhos com relaxamento do assoalho pélvico
por outros 10 segundos (ver Figura 13.1). Repetir o ciclo 20 a 25 vezes.

Automanejo 13.1
Exercício abdominal em quatro apoios

Objetivo: Treinar a paciente na facilitação abdominal quando o decúbito dorsal é

desconfortável ou contraindicado (p. ex., SHS)
Posição: Apoiada nas mãos e nos joelhos
Técnica de 1. Contração concêntrica
movimento: a. Inspire, permitindo a expansão do abdome.
b. Enquanto expira lentamente, contraia o abdome mantendo a coluna
vertebral neutra. (Para alongar os músculos extensores do dorso,
empurre a parte inferior do dorso e flexione o queixo para baixo.)
2. Contração excêntrica.
a. Relaxe lentamente o abdome e volte à posição inicial
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Embora o fisioterapeuta deva aguardar liberação do obstetra quanto ao exame interno da pelve na consulta de
acompanhamento 6 semanas após o parto, a paciente pode começar os exercícios de coordenação do assoalho pélvico
imediatamente após o parto. As contrações do assoalho pélvico imediatamente após o parto são essenciais para restaurar o
tônus muscular, diminuir o edema, facilitar a circulação e aliviar a dor, em especial se tiver sido feita uma episiotomia ou
o períneo tiver sofrido ruptura. O períneo compreende o assoalho pélvico e estruturas associadas que ocupam a saída
pélvica; a área é limitada anteriormente pela sínfise púbica, lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas e posteriormente
pelo cóccix. A paciente deve ser instruída a contrair ou “segurar” os músculos do assoalho pélvico tossindo, espirrando ou
rindo, evitar manobras de Valsalva ao levantar a criança e, de início, sustentar o períneo manualmente durante a
defecação. Para evitar o desenvolvimento de hiperatividade dos músculos do assoalho pélvico, o fisioterapeuta deve
orientar as pacientes nos exercícios de coordenação do assoalho pélvico conforme indicado na Figura 13.1.

Figura 13.1 Exercícios para coordenação do assoalho pélvico. A. Semirreclinada em repouso, contraindo os músculos do
assoalho pélvico por até 10 segundos. B. Girar lateralmente os quadris e relaxar os músculos do assoalho pélvico por 10 segundos.

O fortalecimento do assoalho pélvico deve continuar na fase pós-parto e depois, para a restauração do tônus muscular
e facilitar a volta do funcionamento normal dos intestinos, da bexiga e sexual. Uma revisão sistemática revelou que os
exercícios com os músculos do assoalho pélvico foram efetivos para reduzir ou resolver a incontinência urinária no pós-
parto.71 A função de sustentação do assoalho pélvico enfrenta um desafio a mais quando a paciente passa a levantar e
carregar o lactente e todo o equipamento destinado aos cuidados com a criança (p. ex., carrinho, cadeirinha, fraldas) (ver
Capítulo 18).

Integridade articular e comprimento muscular

▸ Hipermobilidade articular. Durante a gravidez, há um aumento sistêmico na mobilidade articular. No entanto, os
estudos que investigaram a relação entre o aumento da mobilidade articular e os níveis séricos de relaxina são
conflitantes.72 Até o momento, não há estudos que documentem uma incidência maior de lesões articulares periféricas
induzidas por exercício durante a gravidez.40,72

Comprimento do músculo abdominal

▸ Diástase dos músculos retos do abdome. É necessário modificar o exercício para os músculos abdominais de
uma mulher com diástase do músculo reto do abdome.70,73,74 Quando de pé, a parede abdominal sustenta o útero e mantém
seu eixo longitudinal com relação ao eixo da pelve.2 Os músculos que precisam alongar-se para acomodar o aumento do
útero e o feto em crescimento na gravidez são o oblíquo externo, o oblíquo interno e o transverso do abdome mais o
músculo reto do abdome. A linha alba é formada por fibras que se cruzam das aponeuroses desses músculos, formando
uma costura tendinosa a partir do esterno até a sínfise púbica. As alterações hormonais e o estresse mecânico crescente
imposto sobre essas estruturas durante a gravidez podem resultar em separação indolor da linha alba.55 Os músculos retos
separam-se na linha média, criando a diástase do músculo reto do abdome, e podem afastar-se mais de 2 cm acima do
umbigo, mas permanecer em contato entre si abaixo dele. Uma separação maior do que isso é considerada uma diástase
do músculo reto do abdome.55,70,73,74 A prevalência de diástase do músculo reto do abdome foi estimada como sendo até
de 100% durante a gravidez e diminui para 40% 6 meses após o parto, sem qualquer intervenção específica.75
Se a diástase do músculo reto do abdome for significativa, a parede uterina anterior pode ficar coberta apenas por pele,
fáscia e peritônio. Se for extrema, o útero grávido cai abaixo do nível da abertura superior da pelve quando a mulher se
levanta. A abertura superior da pelve está delimitada posteriormente pelo corpo da vértebra S I, lateralmente pela linha
terminal e anteriormente pelos ramos horizontais dos ossos púbicos e da sínfise púbica.2 A descida da cabeça fetal abaixo
desse ponto denomina-se encaixe e ocorre normalmente durante as últimas semanas de gravidez ou durante o trabalho de
parto. O exercício em posição ortostática deve ser restrito se o encaixe ocorrer em qualquer outro momento durante a
gravidez, por ser um fator de risco na abertura superior da pelve extrema.2
A diástase do músculo reto do abdome reduz potencialmente a capacidade de contribuição dos músculos da parede
abdominal para seu papel no alinhamento do tronco e do cíngulo pélvico, o movimento e a estabilidade, a sustentação das
vísceras pélvicas e, por meio do aumento da pressão intra-abdominal, a expiração forçada, a defecação, a micção, os
vômitos e o segundo estágio do trabalho de parto (i. e., o empurrar).55 Como um acréscimo ao exercício terapêutico, um
suporte externo na forma de uma cinta abdominal, suporte lombopélvico ou cinto sacroilíaco pode ajudar a paciente com
diástase do músculo reto do abdome a melhorar a mecânica corporal e o alinhamento postural. Na vigência de diástase, o
suporte externo ajuda a restabelecer e manter o alinhamento normal da parede abdominal, prevenindo mais fraqueza.
Esses suportes são usados durante exercícios feitos em pé e de ADM (ver Bloco de Construção 13.5).

Bloco de Construção 13.5

Considere uma paciente no pós-parto que decidiu voltar a ter aulas de boot camp (treinamento ao
estilo militar) de alto impacto para ficar em forma. Ela diz que fazem muitas flexões, agachamentos e
burpees (exercício corporal total aeróbico) nas aulas. Ela tem uma diástase palpável com três dedos
de largura no umbigo. Que modificações você recomendaria que ela fizesse durante as aulas?

Embora o controle do peso e o exercício possam minimizar os efeitos da diástase do músculo reto do abdome durante
a gravidez, a correção da mesma deve ser feita no pós-parto. Durante a gravidez, se a diástase do músculo reto do abdome
estiver limitando a função ou causando sintomas como dor lombar baixa, a paciente pode recorrer a um fisioterapeuta para
tratar os sintomas. O tratamento provavelmente incluiria aprender a recrutar os músculos abdominais e pélvicos para
estabilizar a coluna vertebral durante o movimento. Além disso, o uso de um suporte externo pode ajudar na estabilização.
Mesmo que não tenha ocorrido diástase do músculo reto do abdome durante a gravidez, pode ocorrer separação dos
músculos durante o segundo estágio do trabalho de parto. Nem sempre a diástase desaparece espontaneamente após o
parto, podendo persistir bem depois dessa fase. A prevalência de diástase do músculo reto do abdome no pós-parto
imediato é de cerca de 35%.76 Estudos sugerem que mulheres que se exercitam durante a gravidez são menos propensas a
desenvolvê-la.76 A diástase do músculo reto do abdome deve ser avaliada e reduzida antes que o estiramento abdominal
agressivo comece. Para avaliar se existe diástase do músculo reto do abdome na parede abdominal, a puérpera fica em
decúbito dorsal na posição de gancho. Com o queixo encostado no tórax e os braços estendidos até os joelhos, faça a
paciente levantar ativamente a cabeça e os ombros até as escápulas se elevarem da superfície. O fisioterapeuta verifica se
há um abaulamento central no abdome e, com os dedos colocados em direção cefalocaudal, mede a separação entre os
músculos retos uns 5 cm acima, 5 cm abaixo e no nível do umbigo.55,74 Cada dedo representa aproximadamente 1 cm
(Figura 13.2).
 No parto, o fisioterapeuta pode ensinar exercícios para a correção da diástase, de modo a manter o alinhamento e
ajudar a prevenir maior separação. A paciente é posicionada deitada em forma de gancho, com os braços cruzados sobre o
abdome. À medida que ela aproxima os músculos retos manualmente na direção da linha média, faz uma oscilação
posterior da pelve e expira lentamente enquanto ergue a cabeça. As escápulas devem se elevar da superfície.70 A
expiração previne aumento na pressão intra-abdominal, acionando o músculo transverso do abdome primeiro com a
coluna vertebral neutra.55 O suporte adicional de um lençol grande dobrado no sentido do comprimento pode ser útil para
reduzir a tensão sobre a parte superior do corpo e o pescoço (ver Automanejo 13.2). As duas extremidades do lençol são
levantadas e cruzadas sobre o abdome para simular apoio da parede abdominal. A paciente pode pegar cada extremidade
do lençol cruzado para apoiar os músculos retos do abdome na direção da linha média. Se for detectada diástase do
músculo reto do abdome em uma puérpera, ela é alertada para evitar exercícios de flexão e de rotação do tronco sem
suporte e sentar-se com as costas retificadas a partir do decúbito dorsal, porque tais atividades propiciam separação
adicional dos músculos.

Figura 13.2 A. Comparação de um abdome normal com uma diástase do músculo reto do abdome. B. A fisioterapeuta verifica se
há um abaulamento central no abdome e mede a separação entre os músculos retos do abdome.

O exercício pós-parto é vital para a restauração da função muscular normal. As contrações do assoalho pélvico e
abdominais podem ser iniciadas nas primeiras 24 horas após o parto, para restaurar o tônus. É importante lembrar à
paciente que inicialmente esses músculos podem não proporcionar o suporte adequado para o tronco e região lombar
baixa, que são mais vulneráveis a lesões.77 Em alguns casos, é aconselhável o uso temporário de um suporte abdominal.
Devido à sua relação sinérgica, a diástase do músculo reto do abdome que persiste além do nascimento da criança pode ter
um papel no desenvolvimento de disfunção do assoalho pélvico.78

Automanejo 13.2
Correção da diástase do músculo reto do abdome

Objetivo: Corrigir a diástase do músculo reto do abdome e melhorar a relação entre

comprimento e tensão dos músculos abdominais (retos abdominais)
Posição: Decúbito dorsal com os joelhos dobrados e os pés apoiados. Cruze as mãos
sobre a linha média do abdome.
Técnica de 1. Coloque um lençol ou toalha dobrado(a) sob a região lombar e cruze-o(a)
movimento: sobre a linha média, segurando as extremidades opostas com cada uma das
mãos.
2. Inspire. À medida que expira, faça o umbigo ir em direção à coluna vertebral
(acionando o transverso abdominal).
3. Dobre o queixo, puxe as extremidades do lençol ou da toalha para fora,
juntando os músculos abdominais. Erga lentamente a cabeça da superfície
enquanto empurra a musculatura abdominal na direção da linha média.
4. Abaixe lentamente a cabeça e relaxe, em seguida solte o lençol ou a toalha.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
Comprimento dos músculos do assoalho pélvico
Durante a gravidez, às vezes as pacientes têm dificuldade para relaxar os músculos do assoalho pélvico e apresentam
hiperatividade nos grupos musculares, que resulta em comprometimento muscular. Se houver mialgia por tensão do
assoalho pélvico, com ou sem coccigodinia, enfatizar o relaxamento do assoalho pélvico como parte de um plano
multifacetado de cuidados.79 Após excluir a possibilidade de dor referida de L V–S I, a paciente pode ser instruída sobre
uma técnica de automanejo para relaxar os músculos do assoalho pélvico. Por exemplo, a paciente pode sentar-se
semirreclinada com apoio na região lombar baixa. O fisioterapeuta deve ajudar a paciente a identificar os músculos do
assoalho pélvico via pistas verbais e táteis. (Embora não sejam realizados exames internos da pelve durante a gravidez,
um fisioterapeuta treinado pode conduzir um exame pélvico externo.) Faça a paciente contrair os músculos do assoalho
pélvico por alguns segundos, em seguida girar os quadris para fora, juntar as solas dos pés (ver Figura 13.3) e relaxar os
músculos do assoalho pélvico por 10 segundos. No caso da paciente com dor pélvica, a contração do músculo é usada
para melhorar a propriocepção e restaurar a mobilidade completa ao identificar hiperatividade dos músculos do assoalho
pélvico, seguindo-se a prática do relaxamento voluntário. Isso relaxa o assoalho pélvico e deve ser praticado várias vezes
por dia. Pode ser útil usar uma almofada em formato de rosca ou sentar sobre camadas de toalhas sob as coxas para
manter a pressão fora do cóccix.55,80
Se a tensão sobre os músculos do assoalho pélvico tiver causado mau alinhamento sacrococcígeo, a mobilização direta
dessa articulação pode ser feita para reduzir a dor.81 Essa técnica também é apropriada para um cóccix subluxado após o
parto.63

Postura
A conscientização da postura é vital para a gestante, por causa do desvio do centro de gravidade, do ganho de peso e do
aumento da mobilidade articular relacionado com os hormônios. A lordose lombar pode resultar da gravidez, ou esta pode
exacerbar uma lordose preexistente. O alinhamento postural ideal, conforme definido por Kendall et al.,82 envolve uma
quantidade mínima de estresse e tensão e é ideal para a eficiência máxima do corpo (consultar no Capítulo 9 a definição
do alinhamento ideal da coluna vertebral e da pelve). Durante a gravidez, o centro de gravidade sofre um desvio anterior,
que pode resultar na rotação anterior do ílio. Isso acentua e aumenta a curva anterior normal da região lombar, criando
uma lordose (Figura 13.3) (ver Orientações ao Paciente 13.1). A fraqueza muscular resultante de alterações associadas ao
comprimento nos músculos abdominais e extensores do quadril resulta em controle precário da pelve (nesse caso, uma
pelve girada para a frente). Contudo, as adaptações às alterações biomecânicas durante a gravidez variam entre as
mulheres e até mesmo entre as gestações na mesma mulher. Não foram observadas inclinação pélvica para a frente e
lordose lombar de maneira consistente e não estão associadas necessariamente a relatos de dor.83,84 A ativação central
interna frequente (ver Orientações ao Paciente 17.1) em várias posições favorece controle e força musculares, bem como
consciência postural necessária ao longo do dia para aliviar a dor e a fadiga na região lombar baixa.

Figura 13.3 Postura incorreta durante a gravidez.

Orientações ao Paciente 13.1

Correção postural
Para corrigir a postura durante a gravidez, siga as etapas abaixo. Cumpra-as simultaneamente com
maior frequência possível – pelo menos 6 vezes/dia. Tente durante diferentes atividades da vida
diária, como escovar os dentes, lavar roupas ou ficar de pé ereta. Mantenhaas enquanto faz
exercícios na posição ortostática.
1. Alongue o pescoço colocando o queixo para trás e mantendo o nivelamento dos olhos.
 2. Eleve o esterno, as costelas e a cabeça sem arquear a região lombar baixa, como se estivesse
tentando parecer mais alta. Aproxime ligeiramente as escápulas, enquanto mantém os ombros
relaxados e afastados das orelhas. Respire normalmente; não prenda a respiração.
3. Contraia os abdominais inferiores profundos para dar suporte à região lombar baixa. A pelve deve
estar em posição neutra.
4. Relaxe os joelhos (destrave) e mantenha-os virados para a frente.
5. Puxe os músculos do assoalho pélvico “para cima e para dentro”.
6. Desloque o peso ligeiramente, de modo que metade dele fique apoiada nos calcanhares e a outra
metade na parte da frente dos pés. Eleve ligeiramente os arcos dos pés, sem virar os pés para
fora.

Uma lordose na junção toracolombar pode causar estresse mecânico sobre os músculos e ligamentos, provocando
estreitamento foraminal. O resultado pode ser irritação radicular, que se manifesta como dor ao longo do trajeto dos
nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal anterior e posteriormente – uma fonte comum de dor referida em mulheres no pré-
parto e no pós-parto.55 Também pode haver sintomas radiculares nos membros superiores, no tórax e no pescoço, por
causa de uma cifose torácica compensatória, protração do ombro e aumento da lordose cervical. As alterações no diâmetro
transverso do tórax podem agravar mecanicamente uma disfunção articular costovertebral ou torácica preexistente.
A cifose torácica pode desenvolver-se durante a gravidez e persistir no pós-parto, relacionada com as tarefas de
cuidados com a criança, como amamentação/alimentação, segurar o recém-nascido e tirá-lo de um carrinho ou da
cadeirinha no carro da família. Fazer exercícios deslizando na parede com as costas apoiadas nela (ver Boxe 25.14, Figura
1) facilita o alongamento dos rotadores escapulares para cima e dos eretores da coluna vertebral torácica e alonga os
músculos peitorais. Esse exercício pode reduzir a cifose torácica e erguer a caixa torácica para longe do útero ao promover
o equilíbrio no comprimento e na força dos músculos anteriores e posteriores do quadrante superior. A realização
frequente desse exercício durante o dia pode reduzir a dor e o desconforto posturais. Outro exercício útil para melhorar a
postura durante a gravidez é a contração da parede abdominal com inclinação posterior da pelve (Figura 13.4). Esse
exercício ajuda a manter o tônus na região abdominal e o comprimento normal da musculatura flexora do quadril, ambos
capazes de sustentar a curvatura lombar e a posição da pelve. Alterações frequentes na posição e postura e mecânica
corporal adequadas durante as AVDs em casa e no trabalho aplicam-se tanto às gestantes como às não grávidas.
A disfunção postural pode persistir no período pós-parto, especialmente ao cuidar do novo lactente. A paciente precisa
adaptar-se a múltiplas alterações corporais que ocorrem rapidamente. A perda de peso e a modificação no centro de
gravidade levam a reajustes posturais. Os ligamentos e o tecido conjuntivo podem permanecer sob influência hormonal
por até 12 meses após o parto e continuar com a amamentação.7 Alimentar ou amamentar a criança, fazer movimentos
repetitivos de inclinação e levantamento, levar a cadeirinha para a criança no automóvel, tudo desafia o recrutamento e a
resistência dos músculos posturais. A mecânica corporal e a proteção articular apropriadas devem ser ressaltadas para
diminuir as forças anormais sobre as articulações sob maior risco de sofrer lesão, por causa da frouxidão induzida
hormonalmente. Os exercícios devem ter como foco a estabilidade escapular, a flexibilidade da parede torácica anterior e
o centro e o fortalecimento do quadril para suportar as demandas diárias sobre a nova mãe (ver exercícios específicos nos
Capítulos 9, 17 e 25).
Se a mãe estiver amamentando, os músculos do pescoço e da parte superior do dorso são afetados pelo aumento do
peso das mamas durante o período de lactação e pelas posições adotadas durante o aleitamento. Os exercícios que
melhoram a conscientização postural e as propriedades de comprimento e tensão dos músculos anteriores e posteriores do
pescoço (ver Capítulo 23) e escapulares, como o trapézio inferior e o médio, são apropriados (ver Capítulo 25). Alguns
exercícios podem ser desconfortáveis para a lactante por causa da sensibilidade nas mamas (p. ex., o decúbito ventral).
Deve-se dar atenção à postura sentada e ao posicionamento do lactente durante a amamentação. Suportes externos para o
lactente e a coluna vertebral da paciente podem ser úteis para manter o alinhamento vertebral e diminuir a compensação
muscular.
 Figura 13.4 Contrações da parede abdominal com báscula pélvica posterior. De pé com os pés afastados 15 a 30 cm à frente de
uma parede, a gestante mantém os pés afastados na largura do quadril e se apoia na parede, puxando o umbigo na direção da
coluna vertebral e dobrando os quadris e joelhos, deslizando a região lombar contra a parede e encostada nela, mantendo a
contração abdominal enquanto estende os quadris e joelhos até a posição reta ou neutra. Pare quando a região lombar mover-se
em extensão.

Marcha
Durante a gravidez, avaliar a marcha quanto a adaptação ou desequilíbrios musculares. Avaliar a paciente quanto à
fraqueza na abdução do quadril, que pode apresentar-se como marcha de Trendelenburg. Além disso, avaliar a posição do
joelho para determinar o alinhamento, observar se está em valgo, varo ou recurvado. Por fim, avaliar a paciente quanto à
pronação excessiva do pé. Se presente, determinar se ela se beneficiaria de exercícios apropriados de fortalecimento e/ou
órteses. É interessante notar que a análise do movimento tridimensional sugere se há alterações mínimas na mecânica da
marcha na paciente grávida.85
Capacidade aeróbica
Quando uma mulher manteve boa condição física durante a gravidez, sua aptidão no pós-parto é melhor. Após o trabalho
de parto e o próprio parto, em geral ela pode voltar a fazer exercício antes da avaliação às 6 semanas. O retorno ao
exercício deve ser gradual e baseado no nível de conforto. As diretrizes para exercício no pós-parto estão listadas no Boxe
13.4.

Dor
Aproximadamente 50 a 90% das mulheres sentem dor lombar durante a gravidez.4,7,84,86,87 Muitas mulheres com
lombalgia crônica relacionam seu início à gravidez.83,88,89 A lombalgia pode ocorrer a qualquer momento durante toda a
gravidez, porém é mais comum entre o quarto e o sétimo mês. As causas de dor lombar incluem:

• A tensão biomecânica decorrente de aumentos e desequilíbrios na carga articular resultantes do aumento de massa e
dimensão corporais
• Alterações posturais, como a lordose lombar que aumenta o estresse sobre as facetas articulares, ligamentos
posteriores e discos intervertebrais
• Alterações posturais que agravam uma condição preexistente, como a espondilolistese, doença degenerativa da faceta
articular, estenose lateral e desequilíbrios musculares
• Frouxidão dos ligamentos que afetam as articulações sacroilíacas (ASIs), a sínfise púbica e a articulação
sacrococcígea
• Fadiga muscular decorrente de sobrecarga nos músculos principais, incluindo os extensores do dorso, do abdome e do
assoalho pélvico.

Boxe 13.4

Diretrizes para exercício aeróbico no pós-parto

1. Voltar gradualmente a se exercitar com o objetivo de fazer isso com regularidade (pelo menos 3
vezes/semana). Acredita-se que o processo de reversão para o estado pré-gravídico leva 6 a 8
semanas (embora os efeitos anatômicos da relaxina possam persistir até por 12 semanas ou mais,
no caso da mãe que amamenta).
2. Corrigir a anemia antes de realizar atividades moderadamente extenuantes. Parar de se exercitar
se o sangramento vaginal aumentar ou surgir sangue vermelho-vivo.
3. Evitar atividades moderadamente extenuantes se ocorrer sangramento vaginal excessivo ou a
inflamação de uma episiotomia persistir.
4. Evitar movimentos balísticos, alongamento extremo e levantar pesos grandes por 12 semanas ou
mais se a frouxidão articular persistir.
5. Usar as mesmas precauções (como cautela com exercício que implique atividades de alto impacto)
como na gravidez, para evitar lesão musculoesquelética, por aproximadamente 12 semanas.
6. Providenciar boa sustentação para as mamas durante exercício, em especial se estiver
amamentando. Mães que amamentam devem alimentar o lactente antes de fazer o exercício, para
evitar desconforto.
7. As frequências cardíacas e os limites visados devem ser estabelecidos mediante consulta a um
médico e podem basear-se no nível de aptidão física durante a gravidez e antes dela.

Diretrizes para exercício de fortalecimento no pós-parto

Evitar exercícios que elevem os quadris e a pelve acima do tórax, como ponte, posição genupeitoral e
posturas invertidas, até o sangramento pós-parto ter cessado completamente. Essas posições
colocam o corpo em risco de embolia gasosa, rara mas fatal, através da vagina.
Dados das referências 7, 56, 70, 157 e 195.
 A relação entre alterações posturais durante a gravidez e a lombalgia não está clara.84 A lombalgia não é explicada
inteiramente pelas alterações biomecânicas que podem ser medidas à avaliação postural. É provável que a fonte de dor
seja multifatorial, mas há padrões comuns de apresentação, que são lombalgia, dor na cintura pélvica e dor noturna.83,88,90–
92 Inconsistências na terminologia e nos critérios diagnósticos dificultaram as comparações de prevalência, intervenções e

desfechos.91
A avaliação e a prescrição de exercício para a lombalgia relacionada com a gravidez têm de ser individualizadas.
Níveis maiores de aptidão e atividade física antes da gravidez parecem diminuir o risco de lombalgia e dor na cintura
pélvica relacionada com a gravidez.83,88,90,93 As pacientes precisam ser alertadas para ajustar seus hábitos de exercício à
medida que a gravidez progride. A lombalgia e outros desconfortos relacionados com a gravidez podem ser minimizados
reduzindo-se a duração e a intensidade dos exercícios.7,94

▸ Lombalgia. A lombalgia é descrita como dor na coluna lombar, associada ou não a radiculopatia, sendo agravada pela
posição ortostática prolongada ou sentar e levantar de maneira repetitiva. Ela responde ao tratamento focado na postura,
na mecânica das AVDs e no exercício similar ao da população não grávida (ver Capítulo 18).

▸ Dor na cintura pélvica. Diretrizes recém-publicadas na Europa sobre a dor na cintura pélvica propõem que seu
diagnóstico seja feito após a exclusão de causas lombares, ginecológicas e urológicas.91 Elas definem a dor na cintura
pélvica como a dor que ocorre entre a crista ilíaca posterior e a prega glútea, sobretudo próximo às ASIs. Em alguns
lugares, prefere-se ASI a dor na cintura pélvica; nesse contexto, é possível usar as duas designações. A dor pode irradiar-
se para a parte posterior da coxa, ocorrer em conjunto com a sínfise púbica ou exclusivamente na sínfise púbica. Foram
descritos vários testes para identificar dor na cintura pélvica.83,88,95–97 Ronchetti et al.95 relataram testes diagnósticos com
confiabilidade intra e interobservador, sensibilidade e especificidade aceitáveis para a população com dor na cintura
pélvica. Esses testes incluem o de provocação de dor pélvica posterior (ou teste do empurrão da coxa), de elevação ativa
da perna reta, teste de resistência à abdução e à adução do quadril, o teste de Patrick (Fabere) e o teste da palpação do
ligamento sacroilíaco dorsal longo. Eles concluíram que cada teste provocou um aspecto particular de disfunção da dor na
cintura pélvica. Para confirmação diagnóstica e avaliação da intensidade da dor na cintura pélvica, é necessária uma
combinação de testes (ver Bloco de Construção 13.6).

Bloco de Construção 13.6

Uma gestante com 31 anos de idade se queixa de lombalgia. Que testes poderiam ser feitos para
avaliar esse problema da paciente e distinguir suas queixas da dor na cintura pélvica?

A prevalência de dor na cintura pélvica durante a gravidez é de 20% aproximadamente; pacientes sob risco de
desenvolver dor na cintura pélvica relatam lombalgia e traumatismo pélvico prévio.91 Outros fatores de risco incluem
gravidez prévia, multiparidade, trabalho que demanda esforço físico e ergonomia ruim.
A área da ASI foi descrita como a localização mais comum de lombalgia relacionada com a gravidez e é agravada por
extremos de movimento do quadril e da coluna vertebral e carga assimétrica da pelve.91 Pacientes com dor na cintura
pélvica costumam relatar dificuldade para andar (marcha bamboleante), ficar de pé, particularmente em atividades que
exigem equilibrar-se em uma perna só (vestir-se, usar escadas), as que demandam alguma forma de escalada (entrar e sair
do banho ou de um carro), virar na cama e atividades sexuais.
A dor nas articulações pélvicas pode ocorrer bem no início da gravidez, possivelmente por causa dos hormônios
circulantes. Embora a dor na coluna lombar e nos quadris possa irradiar-se para a região pélvica, uma variedade de
alterações na ASI e na configuração da sínfise púbica e no movimento pode resultar em comprometimentos que causam
limitações na atividade. Ainda que muitas mulheres sintam dor na cintura pélvica com movimentos de transição, há
evidências de que a magnitude da frouxidão articular e ligamentar não está relacionada com a dor nos casos de dor na
cintura pélvica.91 Algumas mulheres conseguem tolerar melhor do que outras as alterações nas articulações pélvicas e
compensar a menor estabilidade articular com a função muscular.91 A contração do músculo transverso do abdome
diminui bastante a mobilidade excessiva da ASI.100 Como tal, instruir uma gestante com dor na cintura pélvica a ativar o
músculo transverso do abdome pode trazer grande benefício. No Automanejo 13.3, há uma descrição da técnica de
energia muscular simples combinada com recrutamento do músculo transverso do abdome para tratar a dor com
movimentos de transição. Uma paciente grávida com instabilidade pélvica e frouxidão da ASI pode beneficiar-se de
técnica de abordagem pélvica (adução isométrica do quadril seguida por abdução isométrica) e contração muscular
máxima do músculo transverso do abdome para evitar ou diminuir a dor com movimentos de transição (ver Automanejo
13.3). É preciso tratar desequilíbrios múltiplos nos principais músculos que influenciam a estabilidade da articulação
lombopélvica (ver Capítulo 18 e Evidência e Pesquisa 13.6).

Evidência e Pesquisa 13.6

Gutke e colegas92 relataram uma associação entre a dor na cintura pélvica e disfunção muscular,
sugerindo instabilidade como uma causa provável de dor na cintura pélvica durante a gravidez.
Técnicas terapêuticas manuais podem ser usadas para reduzir a assimetria e o movimento anormal.
Ensaios controlados randomizados mostraram que exercícios de estabilização (os que incorporam
especificamente os músculos transverso do abdome, multífidos, do assoalho pélvico e do quadril) são
intervenções efetivas para tratar a dor na cintura pélvica durante a gravidez101 e no período pós-
parto.102,103

Automanejo 13.3
Alinhamento pélvico antes de movimentos de transição

Objetivo: Realinhar a pelve e diminuir a dor no cíngulo pélvico e/ou na sínfise púbica com
movimentos de transição
Posição: Sentada, com os dois punhos entre os joelhos.
Técnica de 1. Faça uma contração isométrica dos quadris, aperte os punhos com força de
movimento: cerca de 2,20 kg. Mantenha a contração por 5 segundos. Relaxe.
2. Abra ambas as mãos, colocando-as no lado externo dos joelhos e faça uma
contração isométrica dos quadris em direção a elas, com força de cerca de
2,20 kg. Mantenha a contração isométrica por 5 segundos. Relaxe.
3. Contraia ligeiramente os músculos abdominais inferiores ou eleve a barriga
usando os músculos abdominais.
4. Mantenha a respiração normal e essa contração abdominal à medida que se
move de uma posição para outra. Em seguida, relaxe.
 As técnicas de alongamento têm de ser realizadas com delicadeza e cautela, por causa da possível hipermobilidade
articular ou instabilidade articular verdadeira. O fisioterapeuta tem que fazer um exame abrangente para determinar se o
alongamento está indicado realmente. Caso esteja, a gestante deve ser estimulada a fazer alongamento lento e delicado e
evitar alongamento balístico.65–67
A sínfise púbica é a única junção óssea que pode ser considerada a “linha média vulnerável”.70 Essa área inclui os
músculos abdominais e do assoalho pélvico que estão conectados na linha média por uma sutura tendinosa. Há
alargamento acentuado da sínfise pélvica da 28a até a 32a semana de gestação, de aproximadamente 4 a 7 mm.1 O
alargamento começa no início da gravidez e facilita o parto vaginal; infelizmente, isso pode causar desconforto pélvico e
instabilidade da marcha no final da gravidez. Movimentos amplos dos membros inferiores (como a circundução dos
quadris) ou o movimento recíproco dos membros inferiores como usar escadas ou virar-se no leito podem causar dor
quando há frouxidão da sínfise púbica. Se tal dor ocorrer, pode ser necessário eliminar os exercícios com as pernas até a
articulação estar estabilizada. De acordo com as diretrizes europeias para dor na cintura pélvica, a melhor maneira de
identificar disfunção da sínfise púbica é à palpação da mesma e com o teste de Trendelenburg modificado.91 A ACPWH
liberou recentemente um documento colaborativo intitulado Dor no Cíngulo Pélvico Relacionada com a Gravidez, em que
atualiza suas recomendações prévias para a disfunção da sínfise púbica.104 Esse guia para gestantes e puérperas inclui
aconselhamento geral e informação sobre fisioterapia e exercício. As recomendações incluem evitar movimentos amplos
ou recíprocos com os membros inferiores, eliminação de exercícios ou AVDs que provoquem dor e redução de posturas
prolongadas (sentada ou de pé). Além disso, o alongamento vigoroso dos músculos adutores do quadril também deve ser
evitado porque esse exercício pode resultar em separação da sínfise púbica105 (ver Bloco de Construção 13.7).

Bloco de Construção 13.7

Uma paciente grávida tem dificuldade para andar, virar-se no leito e entrar e sair do carro dela. Que
exercícios podem minimizar o desconforto dela?

Mulheres com dor na cintura pélvica persistente no pós-parto em geral sentem muita dor durante a gravidez.91 Se o
aumento da tensão muscular no assoalho pélvico for resultante de dor por causa de episiotomia ou laceração infectada ou
que tenha cicatrizado mal, iniciar o treinamento dos músculos do assoalho pélvico. Modalidades na forma de calor
superficial, ultrassom, gelo, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e massagem no períneo podem reduzir o
desconforto.86
▸ Dor lombar noturna. A dor lombar noturna é descrita como “semelhante a cãibra” e acredita-se que esteja ligada ao
aumento do volume sanguíneo e da pressão arterial na veia cava inferior.106 A diminuição do fluxo venoso resultaria em
hipoxia de tecidos neurais. São recomendadas alterações da posição durante o sono.107 A gestante é estimulada a dormir
em decúbito lateral e evitar fazê-lo em decúbito dorsal. O uso de travesseiros como apoio pode ajudar a tornar posições
diferentes mais confortáveis.

▸ Outras fontes de dor. Os ligamentos redondos são estruturas arredondadas que vão do ângulo superior do útero para
cada lado até os lábios maiores do pudendo. Durante a gravidez, eles precisam alongar-se com o útero em crescimento e
podem tracionar intermitentemente fibras nervosas locais e outras estruturas de tecido mole, resultando em dor aguda na
virilha ou na parte inferior do abdome. Isso é especialmente verdadeiro com mudanças súbitas de posição. O alongamento
lateral delicado em posição de costureira ou sentada regular com os braços acima da cabeça pode aliviar esse desconforto
(Figura 13.5). Esse alongamento também pode ajudar a aliviar a azia e a sensação de dispneia porque eleva a caixa
torácica acima e à frente da pelve.
A osteoporose transitória (OT) durante a gravidez é autolimitada e se resolve espontaneamente após o parto.108,109
Apesar da ocorrência rara de fraturas, as gestantes com OT podem sentir dor nas costas, na região inguinal, nos quadris ou
nos membros inferiores.110 Deve-se prestar bastante atenção nas histórias clínica e familiar porque osteopenia preexistente
e genética são fatores que influenciam a magnitude da perda óssea.111–113 O relato de prática de exercícios fisicos é vital
no diagnóstico diferencial, porque uma mulher com comprometimento da integridade óssea, como uma atleta com
amenorreia, pode correr maior risco de osteoporose e fratura durante a gravidez e a lactação.114 Imobilização e inatividade
são fatores de risco para OT e devem ser consideradas ao se prescrever repouso no leito por causa de gravidez de alto
risco. O reconhecimento e a intervenção precoces da OT com sustentação de peso protetora são importantes para manter a
condição autolimitada e evitar sequelas a longo prazo.59
A recuperação da densidade mineral óssea (DMO) pré-gravidez varia entre 2 e 12 meses após o parto e é
comprometida pela lactação.115,116 Os efeitos deletérios profundos sobre a DMO materna durante a lactação devem-se aos
efeitos cumulativos da deficiência prolongada de estrogênio e à perda de cálcio. Estudos provaram que a perda óssea
induzida pela lactação é menor em mulheres que se exercitam. É necessário mais pesquisa para determinar os tipos de
exercício (de alto impacto e específicos do local) e a duração deles no pós-parto.114 A osteopenia induzida pela lactação é
reversível com a cessação da amamentação.

Influências de elementos de estresse e cognitivos

A depressão pós-parto é uma das complicações mais comuns da gravidez.117 A taxa de prevalência é de 13% e pode
ocorrer por causa dos reajustes fisiológicos e das alterações endócrinas extremas. De início, essa depressão transitória
pode interferir no desempenho ao exercício, mas o exercício físico também está emergindo como uma estratégia efetiva
de intervenção.117 O apoio e o envolvimento do marido e de outros familiares pode fazer uma diferença no desejo da
puérpera de se exercitar após o parto. Como as aulas de exercício em grupo após o parto estimulam as mães a trocarem
experiências e lidar juntas com seus problemas, esta pode ser uma saída benéfica para mulheres com depressão pós-parto.
Muitas aulas incorporam exercícios que incluem o lactente e a mãe.
Figura 13.5 Alongamento lateral delicado na posição sentada.

Pré-natal de alto risco

Quando o desfecho da gravidez é afetado de maneira adversa por fatores maternos e fetais, a gravidez é identificada como
sendo de alto risco.119,120 Em quase 20% de todas as gestações o repouso no leito é prescrito para uma ampla variedade de
condições. Ele pode ser prescrito quando uma gravidez é complicada na concepção, na vigência de doença materna
preexistente como uma cardiopatia ou conforme a gravidez avança. Estima-se que aproximadamente uma de quatro
gestações complicadas resulte em parto prematuro.121

Considerações sobre o período de vida

Cada vez mais mulheres estão optando por ter filhos na quarta ou quinta década de vida. Tal decisão pode ser influenciada
por uma carreira, um novo casamento, segurança financeira e problemas de infertilidade.122 Mulheres que adiam o
momento de ter filhos podem esperar um bom desfecho da gravidez, mas uma incidência maior de complicações
obstétricas,123–128 que incluem pré-eclâmpsia, placenta prévia, placenta rota, apresentação de nádegas, parto pré-termo
(antes de 32 semanas) e baixo peso ao nascimento. Há risco maior de parto cirúrgico, incluindo uso de fórceps,
vacuoextrator e cesariana. Embora gestantes com diabetes melito e hipertensão arterial corram maior risco de desfecho
perinatal adverso independentemente da idade, essas complicações aumentam de maneira quase linear com a idade.129
Os efeitos deletérios da inatividade na forma de repouso no leito variam de acordo com a duração do repouso, as
condições prévias de saúde e o condicionamento da paciente, bem como da atividade realizada durante o repouso no leito.
Muito se escreveu sobre os efeitos negativos do repouso no leito, muitos deles ocorrendo nos primeiros 3 dias. Tais efeitos
incluem menor capacidade de trabalho, hipotensão ortostática, aumento do nível urinário de cálcio (possivelmente
acarretando perda óssea), diminuição da motilidade gastrintestinal (ocasionando constipação intestinal) e maior risco de
TVP. Como a atividade materna parece modular a aquisição óssea de mineral durante a vida intrauterina, o repouso no
leito pode ser prejudicial para a saúde óssea tanto fetal como materna.130 A base teórica para repouso o leito durante uma
gravidez de alto risco é promover o fluxo sanguíneo uterino e placentário e reduzir as forças gravitacionais que podem
estimular o apagamento do colo do útero (i. e., a obliteração do colo do útero no trabalho de parto) e a dilatação.131–134
Pode-se recomendar o decúbito lateral esquerdo (que maximiza o fluxo sanguíneo para a mãe e o feto) ou a posição de
Trendelenburg. O uso do banheiro pode ser restrito. Tipicamente, essas pacientes relatam queixas musculoesqueléticas,
cardiovasculares e psicossociais.
 Até mesmo a atividade moderada pode reduzir os efeitos prejudiciais do repouso no leito.119,120 Exercícios terapêuticos
para essa população de pacientes têm como foco vários aspectos:

• Melhora na circulação
• Promoção do relaxamento
• Evitar aumento da pressão intra-abdominal, minimizando as contrações abdominais durante o exercício, as AVDs
básicas, a mobilidade no leito, as transferências e os cuidados consigo mesma
• Evitar manobras de Valsalva
• Prevenir a diminuição do tônus muscular e os efeitos da falta de condicionamento
• Prevenção de desconforto musculoesquelético.

As diretrizes para atividade para a paciente de alto risco antes do parto estão delineadas no Boxe 13.5.6 As
contraindicações para qualquer forma de exercício incluem aumento de sangramento, das contrações, da pressão
sanguínea ou extravasamento de líquido amniótico, exacerbação da condição (depende do diagnóstico), condições
instáveis e casos extremos quando a paciente não deve se mover mais do que o necessário para os cuidados básicos.

Desempenho muscular
Exercícios para alongamento geral e amplitude de movimento ajudam a prevenir ou reduzir a diminuição do tônus
muscular e os efeitos negativos do repouso no leito. Estimule mudanças frequentes de posição no leito, para evitar SHS e
prevenir desconforto musculoesquelético. O posicionamento estático, a rigidez articular e a circulação diminuída podem
contribuir para o desconforto. A retenção de líquido e a compressão direta decorrentes da imobilidade podem resultar em
comprometimento de nervo periférico (discutidos adiante neste capítulo).

Boxe 13.5

Diretrizes para atividade para a paciente de alto risco antes do parto

1. Obter a aprovação do responsável pelos cuidados de saúde antes de qualquer exercício.

2. Evitar erguer as pernas contra a gravidade (incluindo chutar as cobertas). O movimento com o
membro inferior pode aumentar os sintomas (i. e., aumentar o sangramento, as contrações, a
pressão sanguínea, o extravasamento de líquido amniótico). Se os sintomas aumentarem, os
exercícios com o membro inferior devem ser adiados. Exercícios de amplitude de movimento
ativo-assistidos ou passivos para os membros inferiores podem ser apropriados.
3. Não fazer exercício com resistência do membro inferior.
4. Fazer exercícios unilaterais, exceto no caso dos tornozelos e punhos, para evitar atividades que
exijam estabilização por parte dos músculos abdominais.
5. Progredir gradualmente com o número de exercícios e repetições.
6. Não exagerar. Os exercícios tornam-se mais difíceis à medida que a gravidez progride e a fadiga
aumenta ou quando a paciente é medicada com agentes tocolíticos (para interromper ou
controlar o parto pré-termo). Pode ser necessário modificar os exercícios se os agentes tocolíticos
aumentarem a fadiga ou deixarem a paciente agitada. É válido cronometrar o exercício além do
tempo dosado.
7. É necessário evitar contrações abdominais durante o exercício, para ajudar a eliminar as forças de
expulsão e a irritabilidade uterina, em especial no caso de trabalho de parto prematuro.
8. Evitar manobras de Valsalva ou se abaixar, porque isso aumenta a pressão intra-abdominal e
sobre o útero. A manobra de Valsalva tem de ser evitada durante a mobilidade no leito,
transferências, exercício ou defecação, para evitar irritação do útero. O fisioterapeuta deve instruir
a paciente para expirar durante qualquer esforço.
9. As medidas de conforto incluem mecânica corporal e posicionamento no leito para apoiar a
coluna vertebral e o abdome em alinhamento adequado. Em decúbito lateral, travesseiros entre
 os membros inferiores, sob o abdome e atrás das costas e dos ombros podem ser úteis. Estimular
mudanças frequentes de posição.
10. Se os sintomas aumentarem com exercícios em repouso no leito, parar e relatar ao médico.

Esses exercícios de fortalecimento e amplitude de movimento podem ser realizados no decúbito dorsal:

• Rotação do pescoço e inclinação para o lado

• Extensão isométrica delicada do pescoço em um travesseiro
• Pressionar o ombro para baixo e para trás em um travesseiro
• Deslizar um dos calcanhares, rotação medial e lateral do quadril, abdução e adução do quadril e extensão terminal do
joelho fora de um travesseiro
• Contrações graduadas do assoalho pélvico, se feitas corretamente (com ativação mínima do músculo abdominal ou
interrupção da respiração).

Esses exercícios de fortalecimento e amplitude de movimento podem ser realizados em decúbito lateral:

• Círculos unilaterais com o ombro (para baixo e para trás), círculos com o braço, ADM ativa de punho e mão, extensão
de joelho com o quadril flexionado, exercício de amplitude parcial de trazer o joelho ao tórax (genupeitoral) e rotação
lateral do quadril
• Faixa elástica unilateral (ou pesos leves) para os membros superiores apenas: contrair o músculo bíceps braquial,
pressionar o músculo tríceps braquial e o ombro, elevação diagonal, extensão do ombro e abdução e adução
horizontais (evitar padrão de facilitação neuromuscular proprioceptiva D2 no membro superior em extensão, com ou
sem faixa elástica, porque facilita os músculos abdominais)
• Contrações graduadas do assoalho pélvico.

O apoio do cônjuge, da família e de amigos pode reduzir bastante a ansiedade e o estresse da paciente de alto risco
antes do parto. A paciente em repouso no leito terá limitações significativas de atividade e restrição à participação, da
mesma forma que limitará bastante sua atividade como mãe (se ela tiver outros filhos), esposa e provedora (a menos que
possa trabalhar no leito). Os efeitos fisiológicos do estresse também podem ter consequências e a paciente e seus
cuidadores precisam entender a razão do repouso no leito e a importância do exercício terapêutico para melhorar o
desfecho para o feto e a mãe. A maioria das pacientes permanece em casa durante o repouso no leito, embora algumas
sejam hospitalizadas. Uma visita em casa para ensinar à paciente e à família a realização correta do exercício pode ser
apropriada (ver Automanejo 13.4, Orientações ao Paciente 13.2 e Evidência e Pesquisa 13.7).
Como muitas gestações de alto risco terminam em partos por cesariana, pode ser um momento apropriado para
preparar a paciente para a recuperação e a reabilitação dessa cirurgia. No final deste capítulo há uma discussão sobre a
cesariana.
As mulheres que fazem repouso no leito durante a gravidez podem achar que a recuperação pós-parto é demorada.
Elas podem ter maior sensibilidade muscular, recuperação do tônus muscular mais lenta e estar mais propensas a
disfunção musculoesquelética.

Mobilidade
▸ Exercícios para a circulação. Exercícios para a circulação em decúbito dorsal ou lateral devem ser feitos a cada
hora em que a paciente esteja desperta. Se permitidos, esses exercícios podem ser realizados com a paciente sentada na
beira do leito. Isso reduz a probabilidade de TVP em membro inferior. Bombeamentos no tornozelo e círculos melhoram a
circulação ao facilitarem a ação de bombeamento pelos músculos dos membros inferiores. Exercícios isométricos leves
nos membros inferiores também podem ser úteis. No entanto, o fisioterapeuta precisa ter extrema cautela para que a
paciente evite aumentar a pressão intra-abdominal ou sanguínea. Exemplos de exercícios isométricos para os membros
inferiores incluem aqueles com os músculos quadríceps femoral, glúteos e adutores.

Automanejo 13.4
Exercícios em decúbito lateral para a paciente em repouso no
leito
Objetivo: Manter a mobilidade dos membros inferiores apesar das restrições do repouso
no leito
Posição: Decúbito lateral. Coloque um travesseiro sob a cabeça e outro entre os joelhos
Técnica de 1. Flexão/extensão do joelho com o quadril flexionado. Comece com o quadril
movimento: parcialmente flexionado. Flexione e estenda o joelho como mostrado na
Figura A.
2. Flexão/extensão do joelho com o quadril estendido. Comece com o quadril
em uma posição reta. Flexione e estenda o joelho como mostrado na Figura
B.
3. Posição genupeitoral. Leve lentamente o joelho até o tórax e, em seguida,
traga-o de volta, como mostrado na Figura C.
Precaução: Pare o exercício se sentir dor ou contrações.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Orientações ao Paciente 13.2

Para se movimentar de um lado para outro:

1. Mantenha a cabeça sobre o travesseiro.
2. Role como um tronco de árvore, mantendo o tronco e os membros alinhados.

Para mover-se do decúbito para a posição sentada usando o “impulso do repouso no leito” (mostrado
abaixo):
1. Role para um lado.
2. Mantenha as costas retas, use os braços para se erguer para a posição sentada enquanto balança
as pernas na borda do leito.
3. Volte para a posição deitada.

Certificar-se de respirar e manter os músculos do abdome relaxados. Isso ajuda a evitar manobras de
Valsalva. Nunca abrir as pernas para sentar-se.

Evidência e Pesquisa 13.7

Um estudo revelou a não adesão de 33,8% ao repouso no leito nas mulheres em alto risco no
anteparto que eles estudaram.135 Os motivos da não adesão incluíram não se sentir doentes,
responsabilidades com os filhos que já tinham, demandas domésticas, falta de apoio, precisar
trabalhar e desconforto no leito. O desfecho na gravidez foi similar para mulheres que obedeceram e
para as que não obedeceram às recomendações de repouso no leito. É necessário mais pesquisa
para verificar a validade dessa prática como tratamento no caso de gestações de alto risco.135–139

Dor (estresse)
▸ Exercícios de relaxamento. Há várias maneiras de ensinar exercícios de relaxamento.63,70,86 Dois métodos de
relaxamento exigem reconhecimento consciente e liberação da tensão muscular. O método Mitchell envolve a contração
do músculo antagonista para liberar a tensão induzida por estresse no músculo agonista.140 O método Jacobson, também
conhecido como relaxamento progressivo, envolve a contração e o relaxamento alternados de grupos musculares
progressivamente em todo o corpo141 (Evidência e Pesquisa 13.8).

Evidência e Pesquisa 13.8

Mulheres com dorsalgia durante a gravidez correm alto risco de dorsalgia no pós-parto.142-145 Estudos
sugerem que se deve dar atenção aos músculos que influenciam a estabilidade da coluna vertebral e
da pelve, incluindo o músculo transverso do abdome, o assoalho pélvico, o músculo multífido lombar,
os músculos rotadores do quadril e o músculo glúteo máximo146-149 (ver Capítulos 17, 18 e 19).
Embora a própria gravidez seja um fator no desenvolvimento de discopatia lombar, o segundo
estágio do trabalho de parto pode aumentar acentuadamente a pressão intradiscal.49 Pode ocorrer
protrusão de disco intervertebral ou exacerbação de protrusão preexistente. Isso é tratado com
educação postural, mecânica corporal, exercício, terapias manuais e modalidades terapêuticas como
na população geral, tendo em mente que as alterações hormonais persistem por várias semanas
após o parto. A prevalência de lombalgia ou dor na cintura pélvica após o parto é de 5 a 37%.98

As técnicas de visualização ou meditação podem ser úteis como uma saída temporária da situação que está produzindo
estresse. Respiração diafragmática e a consciência corporal durante os exercícios ou AVDs também melhoram o
relaxamento.70
Biofeedback e alongamento são formas de relaxamento mais ativas. Pede-se à paciente que fique mentalmente atenta
para reduzir de maneira proposital um estado de tensão e reconhecer um estado de relaxamento (Bloco de Construção
13.8).

Bloco de Construção 13.8

Você entende o efeito deletério da inatividade quando o repouso no leito é recomendado para uma
paciente de alto risco antes do parto. Descreva o que poderia dizer para uma paciente em repouso no
leito sobre a importância de fazer exercícios de mobilidade no leito.

Recuperação da cesariana
Uma cesariana (ou cesárea) é a retirada do feto através da parede abdominal e do útero após a realização de uma incisão
cirúrgica horizontal (preferida nos EUA) ou vertical. A incisão horizontal, ou transversa, estende-se de lado a lado, logo
acima da linha dos pelos pubianos e é preferida porque a perda sanguínea é menor, resulta em uma cicatriz mais forte e é
menos provável que resulte em complicações durante um parto vaginal subsequente.1–4,150 As incisões verticais às vezes
são necessárias por causa de determinadas posições do feto ou da placenta.
A taxa aproximada de nascimentos por cesariana nos EUA é de 10 a 25%.150 Cerca de 25 a 30% são realizadas porque
a gestante já teve um parto por cesariana.151 As mulheres podem ser estimuladas a tentar um parto vaginal após uma
cesariana (PVAC). Embora haja controvérsias, os motivos para considerar um PVAC são menos risco, tempo de
recuperação mais curto e maior envolvimento no processo do nascimento.151,152
A cesariana pode ser planejada por motivos como placenta prévia (implantação da placenta abaixo do feto e sobre
parte ou todo o colo uterino), apresentação pélvico-podálica (as nádegas ou os pés do feto no canal de nascimento) e
doença materna ou emergência por problemas como sofrimento fetal (sofrimento fetal in utero detectado por
monitoramento fetal eletrônico e amostra do couro cabeludo fetal), prolapso do cordão umbilical ou parada de evolução
do trabalho de parto. Nas aulas do pré-natal, todas as mulheres devem ser preparadas para a possibilidade de uma
cesariana. Algumas instituições de saúde têm aulas em grupo antes do parto para pacientes que serão submetidas a uma
cesariana planejada. Tal aula é uma oportunidade excelente para orientar e instruir as pacientes quanto à recuperação após
o procedimento. Elas passam pelos mesmos desconfortos físicos associados a uma cirurgia abdominal de grande porte,
mas têm a responsabilidade adicional de cuidar do recém-nascido.
 Os exercícios podem começar 24 horas após a cirurgia, mas devem ser graduados e baseados no nível de conforto da
paciente.70,153 Exercícios respiratórios são importantes para manter os pulmões limpos. A tosse pode ser dolorosa, e o
huffing (contrair os músculos abdominais para cima e para dentro) é recomendado enquanto se mantém a incisão
protegida. O movimento pélvico com rotação leve de um lado para outro pode ajudar a aliviar o desconforto causado pela
menor motilidade intestinal. Os exercícios com os membros inferiores ajudam a prevenir TVP e hipotensão ortostática
antes da deambulação precoce. Embora não tenha sido um parto vaginal, o assoalho pélvico sofreu alterações dramáticas
durante a gravidez, ou decorrentes de uma tentativa prolongada e improdutiva de parto por via vaginal. Os exercícios para
o assoalho pélvico devem prosseguir ou ser iniciados imediatamente. A atividade leve dos músculos abdominais estimula
a cicatrização e facilita o retorno do tônus muscular. A paciente pode progredir com exercícios abdominais à medida que o
tônus aumenta e os tecidos toleram o estresse adicional.
A mobilização da cicatriz após a remoção das suturas (em geral 3 a 6 dias depois), ou conforme o conforto permitir,
ajuda na cicatrização adequada e reduz a formação de aderências. É importante monitorar a postura ereta da paciente,
porque a dor e o desconforto na incisão podem levar a uma postura flexionada protetora. TENS pode ser útil para aliviar a
dor no local da incisão.
A mãe que amamenta precisa de aporte calórico adequado, de líquidos e bastante repouso para produzir leite. O
exercício é um meio eficiente para a mulher voltar ao peso que tinha antes da gravidez.154 O exercício não afeta de
maneira adversa o leite materno, desde que a mãe tenha reservas adequadas de energia (a necessidade metabólica aumenta
500 kcal por dia com a lactação).154

Intervenção com exercício terapêutico para comprometimentos comuns

Síndromes de compressão nervosa
Edema dos tecidos moles é relatado em torno de 80% das gestantes, em geral nas últimas semanas de gravidez.59 As
síndromes de compressão nervosa podem surgir durante a gravidez por causa da retenção de líquido, do edema, da
frouxidão dos tecidos moles e de mudanças posturais exageradas. Deve-se dar atenção especial à pressão sanguínea nessas
pacientes, porque tais síndromes podem ser o primeiro sinal de aumento de líquido, resultante de eclâmpsia (hipertensão
arterial combinada com edema e proteinúria).

Neuralgia intercostal
É a designação usada para descrever a dor unilateral intermitente na caixa torácica ou no tórax decorrente da elevação da
caixa torácica. Exercícios para aliviar esse desconforto incluem alongamento da coluna vertebral com os braços acima da
cabeça em decúbito dorsal, na posição sentada ou na posição ortostática e flexão lateral do tronco para longe do local da
dor.

Síndrome do desfiladeiro torácico

Se o suporte muscular for inadequado, as curvas da coluna vertebral podem tornar-se mais pronunciadas à medida que o
centro de gravidade muda e a mulher ganha peso, em especial nas mamas. A cabeça para a frente e a postura do ombro
podem levar à síndrome do desfiladeiro torácico (SDT), com comprometimento do plexo braquial e de vasos subclávios.
Uma variante da SDT, denominada acroparestesia, ocorre quando o feixe neurovascular é estirado sobre a primeira
costela, que pode estar elevada na gravidez. A mulher pode queixar-se de dor, dormência e formigamento na mão e no
antebraço.155
O fortalecimento da parte superior do dorso e dos músculos escapulares, bem como dos músculos peitorais, ajuda a
aliviar os sintomas (ver Capítulos 24 e 25). A sustentação da parte superior do dorso e das mamas na forma de um bom
sutiã e suportes manufaturados pode ser apropriada para diminuir a carga.82 Isso tem importância especial após o parto
para a mãe que amamenta. Além disso, a mobilização da primeira costela, a correção postural e a neuromobilização dos
nervos mediano e ulnar mediante técnicas de deslizamento podem ser benéficas.

Síndrome do túnel do carpo

A síndrome do túnel do carpo da gravidez em geral desaparece após o parto, mas pode persistir ou mesmo desenvolver-se
na fase pós-parto na mãe lactante. Comprometimentos relacionados com essa síndrome são tratados de maneira
semelhante ao que se faz na mulher não grávida (ver Capítulo 26). As pacientes são estimuladas a diminuir atividades de
flexão com as mãos e os punhos, usar órteses para imobilizar o punho durante a noite e fazer exercícios para manter os
dedos móveis e melhorar o movimento de líquidos. Ao contrário de pacientes com a síndrome do túnel do carpo devido a
traumatismo cumulativo, gestantes e lactantes têm, tipicamente, sintomas bilaterais.

Compressão do nervo cutâneo femoral lateral

Também conhecida como meralgia parestésica, ocorre na gravidez quando o nervo é comprimido na sua emergência da
pelve no ligamento inguinal, adjacente à espinha ilíaca anterossuperior ou onde os ramos entram no músculo tensor da
fáscia lata. O comprimento adequado nos músculos tensor da fáscia lata, iliopsoas e reto femoral é necessário para ajudar
a prevenir essa condição. Exercícios para equilibrar os músculos do quadril podem ser apropriados (ver Capítulo 19). Para
pesquisar a compressão do nervo cutâneo femoral lateral, a paciente é colocada em decúbito ventral. Travesseiros e outros
apoios são recomendados para posicionar a paciente confortavelmente. O fisioterapeuta fica do lado da mesa oposto ao
lado acometido da paciente, cruza a mesa e flexiona passivamente o joelho dela. Ao mesmo tempo que estabiliza a coluna
lombar dela para minimizar a inclinação para o lado, o fisioterapeuta aduz e estende o quadril através da linha média. Um
teste positivo é o alívio dos sintomas da paciente ao longo do trajeto do nervo. O manejo da compressão do nervo cutâneo
femoral lateral inclui deitar sobre o lado sadio, porque isso desvia o útero da área comprimida. A neuromobilização pode
ser realizada em decúbito lateral sobre o lado sadio. Por último, técnicas de tecido mole para reduzir a rigidez da faixa
iliotibial também podem ser úteis.

Síndrome do túnel do tarso

É a compressão do nervo tibial posterior (um ramo do nervo tibial) posteriormente ao maléolo medial e resulta de edema.
A compressão do nervo provoca dormência e formigamento na face medial do pé e também pode resultar em fraqueza dos
músculos flexores intrínsecos dos dedos.7 O teste para o ramo posterior do nervo tibial pode ser feito em decúbito dorsal
ou lateral. O fisioterapeuta dorsiflexiona passivamente e everte o tornozelo, estende o joelho, flexiona o quadril até sentir
tensão leve. A tensão é liberada (levemente) e o hálux é estendido passivamente. Esse sinal positivo é mantido por 5 a 10
segundos e deve aliviar os sintomas da paciente. O tratamento da síndrome do tarso inclui exercícios de elevação e
exercícios ativos com os pés e os tornozelos para ajudar a diminuir o edema. A neuromobilização pode ser realizada e
uma tala posterior usada para imobilizar o tornozelo à noite.

Compressão do nervo fibular

O nervo fibular circunda o colo da fíbula e supre os músculos dorsiflexores do tornozelo. O agachamento prolongado
pode comprimir esses nervos e causar queda do pé.7 Para testar se há irritação do nervo fibular, a paciente pode ficar em
decúbito dorsal ou lateral. O terapeuta dorsiflexiona e inverte o tornozelo, enquanto faz a extensão passiva do joelho e a
flexão do quadril. Essa posição deve aliviar os sintomas da paciente. O tratamento da irritação do nervo fibular inclui
neuromobilização e mobilização dos tecidos moles. Além disso, gestantes devem ser desestimuladas a se agacharem por
tempo prolongado durante exercício e o parto (Bloco de Construção 13.9).

Bloco de Construção 13.9

Sua paciente grávida se queixa de dormência, formigamento, dor e sensação de queimação na parte
anterolateral da coxa. Qual o seu diagnóstico fisioterápico potencial? Como você incorporaria
exercícios terapêuticos como uma intervenção para essa condição?

Outros comprometimentos
Outros comprometimentos que podem resultar da gravidez incluem disfunção da articulação temporomandibular (ATM),
disfunção patelofemoral, desconforto ou disfunção em articulação que sustenta peso e veias varicosas. Embora
intervenções mais detalhadas com exercício sejam apresentadas em outros capítulos para alguns desses
comprometimentos, as diretrizes para a gravidez devem ser seguidas com cuidado.

Disfunção da articulação temporomandibular

A disfunção temporomandibular (DTM) pode estar relacionada com a gravidez e ser causada pela hipermobilidade
resultante do aumento da frouxidão. Além disso, pode surgir após o parto, por causa da tensão excessiva na face durante a
fase do “empurrar” do parto (ver Capítulo 22). O diagnóstico diferencial de DTM deve incluir testes para descartar a
possibilidade de disfunção cervical.

Disfunção patelofemoral
Podem ocorrer dor e disfunção patelofemorais por causa do estresse adicional do ganho ponderal e da retenção de líquido,
em especial com fraqueza muscular preexistente. Hiperextensão do joelho e pronação do pé são comuns na gravidez,
devido à modificação do centro de gravidade. Isso resulta em estresse adicional sobre os joelhos. Estudos cinemáticos
mostram que a força patelofemoral aumenta 83% em uma gestante que se levanta de uma cadeira sem usar os membros
superiores.7 O aumento do útero causa redução na flexão do quadril e afasta o centro de massa do eixo de rotação.
Portanto, é necessário mais esforço para erguer-se da posição sentada, o que se traduz em maior força sobre a articulação.
Esse esforço muscular é reduzido se a gestante usar os braços para levantar da cadeira ou evitar assentos baixos (ver
Capítulo 20). Como tal, melhorar a força da parte superior do corpo da paciente para ajudá-la nas mudanças de posição
pode diminuir a dor patelofemoral. Além disso, deve-se estimular a paciente a evitar o uso de cadeiras e outros assentos
baixos sem apoio para os braços sempre que possível.

Desconforto ou disfunção em articulações de sustentação de peso

O ganho ponderal na gravidez aumenta o estresse sobre as articulações que sustentam peso, causando desconforto em
articulações saudáveis ou potencialmente exacerbando a disfunção naquelas com artrite ou instabilidade preexistentes.
Usar escadas produz forças equivalentes a três a cinco vezes o peso corporal nas articulações do quadril e do joelho. Em
uma mulher cujo peso aumenta 20% na gravidez, as forças sobre suas articulações que sustentam peso podem aumentar
100%155 (ver Capítulos 19 e 20). A utilização de um corrimão ao subir e descer escadas reduz um pouco essa carga.

Veias varicosas
A pressão venosa na parte inferior do corpo aumenta com o avanço da gravidez. Distensão e estase venosas contribuem
para varicosidades dos membros inferiores e da região vulvar.4 Exercícios frequentes para os pés e os tornozelos ajudam a
aliviar o edema e cãibras musculares, em especial se a paciente for sedentária durante o dia. Movimentos ativos com os
tornozelos e os pés também ajudam a diminuir a probabilidade de TVP em membros inferiores. As pacientes devem ser
aconselhadas a elevar os membros inferiores acima do nível do coração para ajudar a circulação venosa (Figura 13.6). A
posição de quatro apoios reduz o estresse sobre as estruturas vasculares dos membros inferiores e o decúbito lateral
diminui a compressão da veia cava inferior. Como longos períodos de posição ortostática aumentam as forças
compressivas do peso do feto sobre o sistema vascular, a paciente deve sentar em vez de ficar de pé quando tiver opção.
Também se mostrou que a imersão na água mobiliza o líquido extravascular e diminui o edema.156,157 Considerar meias de
compressão para ajudar a tratar a retenção de líquido nos membros inferiores.

Intervenção com exercício terapêutico para bem-estar na gravidez

Cada gestante se adapta de maneira diferente às alterações fisiológicas da gravidez e, para qualquer mulher, cada gravidez
é diferente. O fisioterapeuta tem que considerar a idade, o nível de aptidão física, histórias pregressa e atual de prática de
exercício físico, gestações anteriores e adaptações concomitantes às alterações da gravidez ao elaborar um programa de
exercício terapêutico para a cliente grávida.
 Figura 13.6 Elevação do pé para reduzir varizes. Observação: os pés estão numa posição mais alta que o coração para auxiliar a
circulação venosa. Colocar uma cunha de espuma sob o quadril direito para prevenir SHS.

A pesquisa focada no exercício recreativo durante a gravidez indica um impacto global positivo sobre o desfecho da
gravidez.9,155,158 A interação das adaptações fisiológicas ao exercício e à gravidez parece melhorar a reserva
cardiopulmonar materna, a dissipação materna de calor, o crescimento da placenta e a capacidade funcional.9,155 Mulheres
que se engajam em exercício ativo durante a gravidez têm poucos dos desconfortos comuns associados à gravidez, como
edema, cãibras nas pernas, fadiga, dificuldade respiratória, queixas somáticas, insônia e ansiedade.9,159,160 Nas gestações
de baixo risco, não há desfechos adversos aparentes, como aumento do risco de aborto, trabalho de parto pré-termo,
nascimento pré-termo ou restrição do crescimento intrauterino associada ao exercício.9 O nascimento pré-termo é um
determinante importante de mortalidade e morbidade neonatais e, em comparação com gestantes sedentárias, as que se
exercitam durante a gravidez exibem reduções significativas no número de partos pré-termo.161 Outros estudos mostram
redução da duração do trabalho de parto e na incidência de complicações obstétricas durante o parto em mulheres que se
exercitam durante a gravidez162–164 (ver Bloco de Construção 13.10).

Bloco de Construção 13.10

Sua paciente/cliente é uma gestante com 32 anos de idade que trabalha como engenheira, o que
requer muitas horas sentada em frente a uma prancheta de desenho. Ela se queixa de lombalgia e
tensão na parte superior do dorso e no pescoço, que piora no decorrer do dia. Ela gostaria de se
manter ativa durante todo o dia para ajudar a aliviar os sintomas na gravidez. Providencie algumas
sugestões sobre como incorporar atividade com exercício no cotidiano dela.

Os estudos sobre exercício durante a gravidez variam no tocante ao tipo, à intensidade, à duração e à frequência do
exercício e, portanto, é difícil compará-los.9,165 No entanto, a pesquisa atual sugere que o exercício aeróbico moderado,
prescrito e monitorado com cuidado durante a gravidez, é seguro e benéfico para a mãe (mesmo que previamente
sedentária)166 e para o feto.6,7,9,33,155–160,162–164,166–175 Mulheres saudáveis bem condicionadas podem participar de um
programa de exercício moderado ou de alta intensidade durante a gravidez, sem desfechos adversos fetais ou maternos.176
Uma revisão Cochrane revelou que o exercício aeróbico regular durante a gravidez pareceu melhorar ou manter a aptidão
física.177
Apesar disso, há preocupações quanto ao exercício durante a gravidez (Tabela 13.2). Embora muitas delas não tenham
sido consubstanciadas por pesquisa, as diretrizes para exercício são mais conservadoras. Devem ser consideradas
precauções e contraindicações, devendo ser seguidas diretrizes prudentes ao se elaborar um programa de exercício para
uma gestante.

Precauções e contraindicações
Gestantes e puérperas devem procurar a aprovação de seus médicos antes de se engajar em um programa de exercício.
Elas devem ser submetidas a uma triagem para avaliação das contraindicações e fatores de risco de um desfecho adverso
materno ou perinatal. O consumo alimentar, o IMC antes da gravidez e a história de exercício têm de ser considerados.
Nos Boxes 13.6 e 13.7 há detalhes sobre as contraindicações absolutas e relativas ao exercício durante a gravidez. As
limitações ou modificações do programa de exercício podem ser recomendadas a qualquer momento durante a
gravidez.6,7,155,167 Por exemplo, uma gestante com doença pulmonar preexistente pode ser capaz de se exercitar, mas o
nível de intensidade pode variar com o tempo à medida que as alterações induzidas pela gravidez afetem o sistema
respiratório. Como outro exemplo, mulheres com DMG beneficiam-se de exercício, mas devem ser orientadas sobre os
sinais de hipoglicemia. Quando existe uma contraindicação relativa específica, as decisões a respeito devem ser tomadas
em conjunto com o médico da paciente e as diretrizes contidas nos Boxes 13.5 e 13.9.

Tabela 13.2 Riscos do exercício durante a gravidez.

Maternos Fetais

Hipoglicemia Hipoxia – possibilidade de que o fluxo sanguíneo

sofra desvio do útero em favor dos músculos
se exercitando

Fadiga crônica Desconforto

Lesão musculoesquelética decorrente de estresse Retardo do crescimento intrauterino (RCIU),

mecânico repetitivo, alterações no equilíbrio e decorrente de alterações no metabolismo de
frouxidão dos tecidos moles energia e gordura

Complicações cardiovasculares Malformações

Aborto espontâneo Hipertermia secundária à hipertermia materna,

aumento do risco de defeitos do tubo neural e
parto pré-termo

Parto pré-termo Prematuridade e peso reduzido ao nascimento

Dados das referências 5-7, 40, 49 e 59.

Boxe 13.6

Contraindicações absolutas ao exercício aeróbico durante a gravidez

• Cardiopatia hemodinamicamente significativa

• Doença pulmonar restritiva
• Incompetência/cerclagem do colo uterino
• Gestação múltipla em risco de parto prematuro
• Sangramento persistente no segundo ou no terceiro trimestre
• Placenta prévia após 26 semanas de gestação
 • Parto prematuro durante a gravidez atual
• Ruptura das membranas
• Pré-eclâmpsia/hipertensão arterial induzida pela gravidez.
Dados de ACOG 2009 Guidelines. Disponíveis em http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-
Obstetric-Practice/Exercise-During-Pregnancy-and-the-Postpartum-Period. Acessados em 18 de maio de 2015.

Boxe 13.7

Contraindicações relativas ao exercício aeróbico durante a gravidez

• Anemia grave
• Arritmia cardíaca materna não avaliada
• Bronquite crônica
• Diabetes melito do tipo 1 mal controlado
• Obesidade mórbida extrema
• Peso muito inferior ao ideal (IMC < 12)
• História de estilo de vida extremamente sedentário
• Restrição do crescimento intrauterino (RCIU) na gravidez atual
• Hipertensão arterial mal controlada
• Limitações ortopédicas
• Transtorno convulsivo mal controlado
• Hipertireoidismo mal controlado
• Tabagismo significativo.
Dados de ACOG 2009 Guidelines. Disponíveis em http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-
Obstetric-Practice/Exercise-During-Pregnancy-and-the-Postpartum-Period. Acessados em 18 de maio de 2015.

Diretrizes para exercício

O ACOG e o Melpomene Institute for Women’s Health publicaram diretrizes para exercício tanto durante a gravidez
como após o parto (Boxes 13.8 e 13.9).7,47,94 A mudança de atitudes com relação ao exercício durante a gravidez estão
refletidas na revisão do ACOG de 2002 de suas recomendações (reafirmadas em 2009). Nessa atualização, o ACOG
recomendou exercício moderado, 30 minutos ou mais por dia, na maioria dos dias da semana. As diretrizes recomendam
que mulheres previamente sedentárias poderiam iniciar um novo programa de exercício durante a gravidez.
Uma aula de exercício aeróbico leve pode ser um ponto de partida apropriado para as novatas em termos de exercício.
O exercício na água tem várias vantagens fisiológicas para a gestante.179–181 A força hidrostática da água, proporcional à
profundidade da imersão, induz aumento no volume sanguíneo central ao deslocar o líquido extravascular (edema) para os
espaços intravasculares.156 Isso resulta em aumento do fluxo sanguíneo uterino e mantém a frequência cardíaca e a
pressão sanguínea maternas mais baixas que o exercício em solo. Além disso, a flutuação na água dá suporte, e a água é
um elemento termorregulador.156,179–182

Boxe 13.8

Diretrizes gerais para exercício

Frequência/intensidade
• Exercitar-se regularmente, pelo menos 3 vezes/semana
• Atividade extenuante não deve ultrapassar 30 minutos: intervalos de 15 a 20 minutos são
recomendados para diminuir o risco de hipertermia. A ocorrência de cetose e hipoglicemia é mais
provável com atividade extenuante prolongada
• Não se exercitar até a exaustão ou fadiga excessiva
• A progressão pós-parto para a rotina pré-gravidez deve ser gradual.

Nutrição
• Manter a homeostasia metabólica pela manutenção de ingestão calórica adequada
• Líquidos devem ser ingeridos antes, durante e após exercício para evitar desidratação
• Alimentar-se 1 hora e meia antes do exercício, para evitar desconforto digestivo.

Diretrizes do programa
• Evitar movimento balístico, mudanças rápidas de direção e exercícios que exijam extremos de
movimento
• Incluir aquecimento e resfriamento
• Evitar exercícios extenuantes em dias muito quentes e úmidos, durante picos de poluição e
doenças febris
• Modificar a intensidade de acordo com os sintomas e o estágio da gravidez
• A repetição elevada de exercício de baixa resistência é recomendada; evitar manobra de Valsalva
durante exercício.

Posicionamento
• Trocar de posição pode aliviar os sintomas da SHS
• Evitar alterações súbitas de postura
• Pode ser preciso adaptar para exercício sem sustentação de peso, como em piscina.
Dados das referências 1-4, 6, 7, 8 e 160.

Boxe 13.9

Sinais de alerta para interromper o exercício durante a gravidez

Sangramento vaginal
Dispneia prévia aos esforços
Tontura
Cefaleia
Dor torácica
Fraqueza muscular
Dor ou edema na panturrilha (é preciso excluir tromboflebite)
Trabalho de parto pré-termo
Movimento fetal diminuído
Extravasamento de líquido amniótico
Dados das referências 1-4, 6, 7, 8 e 160.
 As diretrizes supracitadas são para a população geral.3,7,8,94,155,167,183–185 Elas diferem das destinadas a uma atleta de
elite ou profissional, cujos riscos e precauções são semelhantes, mas o nível de treinamento pode ser mais intenso, se for
supervisionado atentamente.7,158,186,187 Atletas grávidas saudáveis e bem treinadas podem beneficiar-se do treinamento em
níveis vigorosos, facilitando um retorno mais rápido às competições após o parto.188 Entretanto, certas atividades devem
ser desestimuladas ou evitadas durante a gravidez.6,7,155,167 Por exemplo, a gestante deve evitar a prática de esportes de
colisão ou contato. As seguintes atividades têm o potencial de causar impacto por alta velocidade, que pode causar
traumatismo abdominal, devendo ser desestimuladas:

• Equitação
• Esquiar na neve e na água
• Snow boarding
• Patinar no gelo
• Mergulho
• Bungee jumping
• Levantamento de grandes pesos
• Atividades de alta resistência.

Além disso, gestantes devem evitar quaisquer condições hiperbáricas, como mergulho com equipamento (scuba), e
atividades que possam promover manobras de Valsalva extremas, como o levantamento de grandes pesos. A gestante não
deve participar de atividades que impliquem alto risco de lesar articulações, ligamentos e discos, secundariamente a
alterações hormonais que já tenham aumentado a frouxidão articular (p. ex., posições em que pesos livres possam colocar
articulações em tração ou estressar ligamentos). O desvio do centro de gravidade, junto com o ganho de peso, coloca a
gestante sob alto risco de lesão nos esportes que exigem equilíbrio e agilidade.94 A gestante deve evitar atividades e
exercícios em que a perda do equilíbrio aumenta (p. ex., mountain bike, ginástica, esqui, deslizamento em pranchas), em
especial no terceiro trimestre. Tenha cautela quando o exercício for feito em altitudes elevadas durante a gravidez,
qualquer que seja o trimestre da gestação.5,189,190 Atenção para os sinais de alerta para interromper o exercício (Boxe
13.9).

Intensidade do exercício
Para a população geral, os Centers for Disease Control (CDC) e o American College of Sports Medicine (ACSM) definem
um exercício de intensidade moderada como 3 a 4 METS ou o equivalente à caminhada vigorosa. Recomenda-se um nível
moderado de exercício na maioria dos dias da semana para maximizar os benefícios para a saúde.191,192
Essa recomendação também se aplica à gestante (sem complicação clínica ou obstétrica). Antes, as diretrizes para a
intensidade dos exercícios na gravidez baseavam-se em uma frequência cardíaca limite de 140 bpm. Contudo, a
frequência cardíaca medida não se correlaciona necessariamente com a intensidade do exercício. Em metanálise recente,
não houve efeitos adversos significativos em gestantes que fizeram exercícios de intensidade muito alta, sugerindo que as
mulheres podem participar de atividades que imponham desafios cardiovasculares.193
Para as gestantes, o exercício de resistência tem benefício adicional de prepará-las para o grande esforço durante o
trabalho de parto e o próprio parto. Além disso, com a flutuação dramática no meio hormonal, o exercício aeróbico é um
excelente regulador do humor. Todavia, a flacidez do assoalho pélvico pode exigir modificações ou suporte para a
continuação do exercício aeróbico por toda a gravidez. Por exemplo, a paciente pode beneficiar-se do uso de uma cinta
sacroilíaca para sustentação enquanto anda, corre ou sobe escadas. Exercícios aeróbicos na água ou andar de bicicleta são
formas apropriadas para condicionamento cardiovascular que pode diminuir o estresse sobre músculos fracos e
articulações vulneráveis.179–181

Aulas de exercício
O bem-estar pré-natal pode ser bastante facilitado por aulas de exercício. O entendimento do sistema musculoesquelético
por parte dos fisioterapeutas os torna instrutores ideais. Uma abordagem individual com foco nos músculos essenciais
afetados pela gravidez torna essas aulas diferentes daquelas para a comunidade. Não é necessária certificação especial
para ensinar essas aulas, mas recomenda-se educação continuada nessa área.
As aulas de exercício pré-natal devem visar às alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez e incluem
exercícios que preparam o corpo para essas alterações. A realização do exercício melhora quando as clientes entendem
que a disfunção musculoesquelética e o desconforto associado podem ser prevenidos. Como as mulheres que já tiveram
um ou mais partos vaginais correm maior risco de dor lombar crônica, as aulas com foco na prevenção da dor lombar
poderiam ser um meio custo-efetivo de reduzir a incapacidade e os custos com cuidados com a saúde no futuro.194,195
Muitas mulheres voltam a essas aulas de exercício após o parto para continuar a socialização, receber apoio e
recomendações sobre exercícios seguros que possam fazer no pós-parto. Além disso, pode ser útil oferecer programação
para mulheres no pós-parto que lhes permita interagir com o recém-nascido, como exercício ou aulas de ioga para ambos
(ver Capítulo 4).

Pontos-chave
• As muitas alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez afetam a capacidade e a motivação da mulher para se
exercitar
• Seguindo as precauções, contraindicações e diretrizes, é possível estabelecer um programa de exercício terapêutico
para gestantes
• O exercício durante a gravidez tem muitos benefícios e pode prevenir ou ajudar no tratamento de comprometimentos
comuns
• O exercício terapêutico durante a gravidez tem como foco os músculos posturais cruciais mais afetados pelas
alterações biomecânicas da gravidez
• Uma gravidez de alto risco pode demandar repouso no leito, mas podem ser realizados exercícios específicos e que
são benéficos
• O exercício terapêutico é benéfico para a recuperação pós-parto, qualquer que seja o tipo de parto.

Questões de raciocínio crítico

1. A gestante é colocada em decúbito dorsal para uma técnica de terapia manual. A face dela começa a perder a cor e ela
se queixa de sensação de desmaio.
a. Você deve continuar com a técnica, mas usar movimentos mais delicados?
b. Você deve oferecer um copo de água à paciente?
c. Você deve fazer com que ela fique em decúbito lateral até os sintomas desaparecerem?
d. Você deve prosseguir com a técnica após a resolução dos sintomas?
e. Quais mudanças possíveis de posição além do decúbito lateral poderiam aliviar os sintomas?
f. Você pode tratar a paciente em outras posições além do decúbito dorsal?
2. Uma mulher com 32 anos de idade, 6 semanas após o nascimento de seu segundo filho, sentiu dor intensa no
quadrante inferior enquanto colocou um carrinho de criança na mala do carro dela.
a. Liste as possíveis causas da dor dela.
b. Que músculos específicos você avaliaria e quais opções de tratamento consideraria?
3. A paciente grávida está sendo instruída em um programa de exercício para melhorar a postura dela. Ela começa a ter
contrações.
a. Você deve parar com o exercício e liberá-la para casa?
b. Você deve colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo até que as contrações cessem? Em seguida você
prosseguiria?
c. Você deve chamar o médico da paciente imediatamente?
d. Qual é o seu conselho para a paciente sobre o desempenho dela no programa de exercício?

Atividades de Laboratório

1. Sua paciente está com 20 semanas de gravidez e queixa-se de dor aguda na ASI direita quando faz
movimentos de transição. Com seu parceiro, realize testes e medidas para avaliar a disfunção
dela.
• Discuta modalidades que podem ser apropriadas e seguras para essa paciente.
 • Demonstre o posicionamento para tratamento e exercício. Faça modificações apropriadas se
houver SHS.
2. Com seu parceiro, demonstre a avaliação dos músculos abdominais à procura de diástase e o
exercício corretivo apropriado para uma puérpera. Discuta outras opções de tratamento de
diástase do músculo reto do abdome; discuta o aconselhamento que deve ser dado à puérpera
com diástase do músculo reto do abdome à respeito das AVDs básicas.
3. Discuta razões possíveis para uma gravidez tornar-se de alto risco. Demonstre exercícios que
poderiam ser ensinados a uma gestante em repouso no leito.
4. Projete uma aula de exercício para gestantes saudáveis. Use as diretrizes gerais para exercício
contidas no Boxe 13.8.
• Considere a segurança das participantes de sua aula. Como você faz a triagem delas quanto a
possíveis contraindicações ou restrições ao exercício?
i. Desenvolva um recurso de triagem utilizando a informação nos Boxes 13.6 e 13.7.
ii. Você exigiria que as participantes trouxessem encaminhamento/liberação médica antes de
aceitar que participassem de suas aulas?
• Identifique barreiras que as participantes de sua aula de exercício poderiam encontrar
• Descreva os benefícios físicos e psicológicos possíveis do exercício às participantes de sua aula.
Use a informação no Boxe 13.1 para se orientar
• Descreva os benefícios possíveis do exercício durante a gravidez na saúde futura
• Como motivaria suas alunas a participarem do exercício?
• Descreva com simplicidade as alterações fisiológicas que ocorrem em vários sistemas do corpo
durante a gravidez
• Considere as alterações musculoesqueléticas associadas à gravidez. Que exercícios de
fortalecimento você poderia querer incluir em sua aula visando aos músculos mais
importantes?
• Que exercícios de flexibilidade você incluiria?
• Que precauções você poderia tomar com sua turma com relação ao exercício de
flexibilidade/alongamento?
• Inclua modificações em sua turma para várias complicações que poderiam ocorrer e
abrangendo: SHS, diástase do músculo reto do abdome, flacidez dos músculos do assoalho
pélvico, incontinência urinária, tensão do músculo do assoalho pélvico, dor na cintura pélvica,
edema de membros inferiores, os estágios diferentes da gravidez
• Como incorporaria a promoção do condicionamento cardiovascular em sua aula?
• Ensine a suas alunas os métodos para monitorar a intensidade do exercício
• Que sinais e sintomas suas alunas devem reconhecer como indicação para interromper o
exercício e entrar em contato com o obstetra?
• Como prepararia suas alunas para a fase pós-parto?

Estudo de caso 13.1

A paciente é uma mulher casada com 34 anos de idade no segundo trimestre de gravidez. Ela tem
filhos de 3 e 6 anos de idade em casa e trabalha meio expediente como assistente administrativa. Nas
últimas semanas, ela notou início progressivo de dor pélvica e limitação subsequente nas AVDs.

HMP: lesão do cóccix decorrente de patinação no gelo quando adolescente, lombalgia leve durante
gravidez prévia.

Obs.: marcha bamboleante + Trendelenburg modificado

COMPROMETIMENTOS
 Dor na ASI que se irradia para a parte posterior da coxa direita, dor na sínfise pubiana, instabilidade
das articulações da cintura pélvica, marcha antálgica

LIMITAÇÕES DE ATIVIDADE
Caminhar longas distâncias, subir escadas, vestir-se, entrar e sair do carro, mobilidade no leito,
atividade sexual

RESTRIÇÕES À PARTICIPAÇÃO
Incapaz de participar dos exercícios de sua turma de gestantes, de fazer as tarefas domésticas e
cuidar dos dois filhos em casa, que tem dois andares, de levá-los de carro para atividades esportivas
e ir para o trabalho

QUESTÕES
1. Qual o diagnóstico fisioterápico mais provável para essa paciente?
2. Que conselho imediato você daria para essa paciente a respeito das AVDs?
3. A paciente e a família dela vivem em uma casa de dois andares. Que sugestão você poderia dar à
paciente com relação à independência funcional dela em casa?
4. Descreva os grupos musculares importantes que enfatizaria durante a orientação sobre exercício
com essa paciente.
5. Que intervenções auxiliares você poderia considerar para essa paciente?
6. Usando a lista de limitações e restrições, crie algumas metas funcionais para essa paciente.

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RECURSOS

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 409 12th Street, SW, Washington, DC 20024-2188; (202)
638-5577.
American College of Sports Medicine, P.O. Box 1440, Indianapolis, IN 46206; (317) 637-9200.
American Physical Therapy Association, Section on Women’s Health, P.O. Box 327, Alexandria, VA 22313; (800) 999-
2782 ext. 3237.
Melpomene Institute for Women’s Health Research, 1010 University Avenue, St. Paul, MN 55104; (612) 642-1951.
CAPÍTULO 14
Aplicações da Cadeia Cinética no Movimento Funcional

CAPÍTULO 15
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
CAPÍTULO 16
Exercício Terapêutico Aquático
 Os eventos motores formam uma longa cadeia de causa e efeito.
– Arthur Steindler, MD

A
citação reproduzida acima capta a premissa fundamental deste capítulo. O movimento consiste em uma série
complexa de precursores e consequências e raramente ocorre de forma isolada. O objetivo deste capítulo é
entender as relações que afetam a cadeia cinética (CC) de causa e efeito.
Fonseca definiu cadeia cinética como segmentos mecanicamente acoplados, nos quais as forças que se originam em
um segmento são transferidas a outros, enquanto a expressão cadeia cinemática refere-se ao efeito dos segmentos
mecanicamente acoplados no movimento.1 De acordo com o uso comum em medicina musculoesquelética, este capítulo
utiliza o termo “cadeia cinética” para descrever forças e movimentos acoplados (Evidência e Pesquisa 14.1).

Evidência e Pesquisa 14.1

Interdependência regional
Os efeitos da cadeia cinética fazem parte de um conceito mais amplo e do modelo clínico de
interconectividade, também conhecido como interdependência regional (IR).2–5 O conceito original
de IR5 referia-se basicamente ao sistema musculoesquelético, mas foi ampliado em 2013 para levar
em consideração evidências sugestivas de que os sintomas musculoesqueléticos primários de um
paciente possam estar relacionados ou ser influenciados direta ou indiretamente por disfunções
originadas de vários sistemas do corpo, independentemente da proximidade dos sintomas
primários.4
O modelo de IR revisado leva em conta não apenas as interações musculoesqueléticas
(subsistemas ativos e passivos), mas também a influência dos efeitos neurofisiológicos (subsistema
neural), somatovisceral (subsistema de suporte) e biopsicossocial (subsistema cognitivoemocional).
Embora esses efeitos sejam importantes para o movimento e não devam ser subestimados,6,7 o foco
principal deste capítulo é a CC e seu papel no movimento funcional e no estresse tissular.

Distúrbios da CC comumente degradam o movimento em outras partes da cadeia e frequentemente causam lesão ou
síndromes dolorosas:

• Em um estudo de coorte prospectivo, desalinhamento do tronco, propriocepção e história de lombalgia eram

fortemente preditivos de lesões dos ligamentos do joelho de atletas do sexo feminino. Nos atletas do sexo masculino,
o único fator preditivo era história de lombalgia8
• Em outro estudo prospectivo, frouxidão ligamentar adquirida de uma articulação do membro inferior previa o risco de
lombalgia sem contato9
• Burkhart et al. descreveram a relação entre distúrbios da CC e patologias do ombro. Nos atletas de arremesso com
patologias do ombro, esses autores observaram redução da mobilidade da região lombar, limitação da rotação medial
(interna) do quadril contralateral (possivelmente dificultando o movimento de arremesso completo) e desempenho
anormal de atividades que envolvem ficar em posição ortostática com apoio em apenas um membro inferior; a
incidência destas anormalidades variava de 39 a 48%.10

Esses exemplos demonstram o efeito do estresse físico nos tecidos musculoesqueléticos. Por meio da postura e do
alinhamento, do desempenho muscular e do controle neuromuscular, a CC afeta acentuadamente o grau de estresse
tissular desenvolvido.14 Esses mesmos fatores também são determinantes fundamentais da forma como a CC produz
efetivamente movimento funcional e constituirão a base da discussão subsequente. Veja definição de exercício funcional
no Bloco de Construção 14.1.

Bloco de Construção 14.1

Exercício funcional
Embora a funcionalidade na reabilitação e no treinamento de desempenho comumente seja um tema
de debates acalorados, aqui esta expressão é definida como qualquer tipo de treinamento que
melhore alguma capacidade biomotora relevante e não seja deletéria às outras capacidades
biomotoras.11 Essa interpretação ampla do conceito de função justifica-se com base nas várias
técnicas que têm produzido resultados positivos.12,13 É atribuição dos fisioterapeutas justificar a
funcionalidade de suas técnicas em relação com as limitações de atividades e restrições à
participação do paciente. Como você descreveria o conceito de funcionalidade em uma linguagem
facilmente compreensível pelo paciente?

O que é cadeia cinética?

O desenvolvimento biológico e o ambiente da infância afetam profundamente as características da CC. A maturação do
sistema nervoso central (SNC) modifica os padrões motores que, por sua vez, afetam o desenvolvimento estrutural.15
Distúrbios do desenvolvimento ou privação dos estímulos normais durante o período de desenvolvimento podem impedir
o funcionamento ótimo da CC. Por exemplo, Michaud descreveu como os calçados e a obesidade durante os primeiros
anos da infância poderiam alterar a formação dos sustentáculos talares e, mais tarde, dificultar a sustentação passiva do
arco longitudinal medial, possivelmente resultando em um grau patológico de pronação em alguns indivíduos.16 Do
mesmo modo, lesões neurológicas e musculoesqueléticas acarretam consequências na CC, por exemplo, quando a
deficiência do ligamento cruzado anterior (LCA) altera a estimulação somatossensorial e o indivíduo apresenta declínio
da reatividade da CC.17
O subsistema neural coordena a atividade da CC, em grande parte determinando as condições de reatividade ao
ambiente. Stergiou descreveu o papel da reabilitação na promoção da responsividade:

Embora nossas metas comumente não sejam direcionadas explicitamente para a variabilidade de movimentos, nossa expectativa
implícita é que o movimento funcional resultante seja suficientemente adaptável e flexível para atender às metas diárias de nossos
pacientes. Para conseguir essa flexibilidade, nossos pacientes necessitam de variabilidade suficiente do sistema motor.
Consequentemente, a variabilidade adequada deve ser um ponto focal do exame e da intervenção para que o indivíduo alcance função
ótima.17

O grau de interdependência dos segmentos acoplados da CC é outro aspecto fundamental à análise das cadeias
cinéticas. Quando o movimento de um segmento não depende do movimento dos outros segmentos, temos uma cadeia
cinética aberta (CCA). Quando os movimentos dos segmentos são interdependentes, trata-se de uma cadeia cinética
fechada (CCF).1 Por exemplo, a extensão do joelho na posição sentada é um evento em CCA, visto que a relação entre o
fêmur e o acetábulo é essencialmente independente do movimento que ocorre entre o fêmur e a tíbia. Por outro lado,
quando um indivíduo se levanta da posição sentada ou agachada, a mecânica observada é de uma CCF, porque os efeitos
interdependentes aplicam-se não apenas ao quadril e aos joelhos, mas também envolvem movimentos do tornozelo, do pé,
da pelve e da região lombar.
Os exercícios em CCF começaram a conquistar aceitação na década de 1980 em resposta à evidência publicada na
literatura de biomecânica, que demonstrava aumento das forças de cisalhamento anterior durante os últimos 30° de
extensão do joelho em CCF.18 Como a força de cisalhamento poderia colocar em estresse um enxerto de LCA em
processo de cicatrização, os fisioterapeutas buscavam um método mais seguro para reabilitar a mecânica do quadríceps
depois da reconstrução do LCA. Um estudo influente in vivo mediu a tensão do LCA durante vários exercícios e
demonstrou que a extensão isométrica do joelho entre 0 e 22° aplicava mais tensão ao LCA, que caminhar ou praticar
exercício em bicicleta estática.19 Em seguida, os protocolos de reabilitação passaram a enfatizar atividades em CCF ou a
utilizar apenas este tipo de atividade.20,21
Além das questões relativas aos enxertos de LCA, a análise das forças aplicadas à articulação patelofemoral
demonstrou que os exercícios do joelho em CCA contra resistência geravam cargas não fisiológicas sobre a cartilagem da
articulação patelar, em razão da redução da superfície de contato entre as superfícies articulares, que ocorria à medida que
o movimento era ampliado de 30 a 0° em flexão do joelho. Os autores concluíram que os exercícios de extensão em CCA,
mesmo com as cargas relativamente pequenas usadas comumente na reabilitação do joelho, geram pressões muito acima
das que são produzidas pelas atividades normais, inclusive subir escadas ou ficar de cócoras.22
Depois desses estudos determinantes, a reabilitação por CCF continuou a conquistar popularidade à medida que novos
estudos realçaram a possibilidade de que os músculos afetem segmentos e articulações muito distantes de suas inserções.23
Por exemplo, estudos demonstraram que mais de 50% da energia cinética necessária a um saque de tênis eram fornecidos
pelas pernas e pelo tronco.24 Do mesmo modo, no caso do arremesso, Burkhart descreveu a geração de força pelo piso,
pernas e tronco; regulação de força pelo ombro; e arremesso com o braço.10
A definição ampla de função descrita na introdução, combinada com as evidências mais recentes, justificam a
utilização dos exercícios em CCA e CCF. Embora alguns fisioterapeutas tenham eliminado os exercícios em CCA de seus
protocolos de reabilitação do LCA, tendo como base os efeitos potenciais do cisalhamento anterior, uma revisão de
evidências realizada por Fitzgerald em 1997 recomendava uma combinação de exercícios em CCA e CCF quando o
objetivo do tratamento era a recuperação da função muscular do quadríceps femoral.25 Evidências recentes confirmam
essa filosofia, com a ressalva de que a extensão do joelho em CCA deva ser limitada a 90 a 45°.26–28 Considerações
semelhantes aplicam-se ao tratamento dos pacientes com problemas patelofemorais, nos quais a recomendação é de que
os exercícios em CCF como agachamento sejam realizados com flexão dos joelhos entre 45 e 0°. Por outro lado, os
movimentos em CCA podem ser realizados entre 90 e 45° sem aumento deletério das forças reativas da articulação
patelofemoral19 (Bloco de Construção 14.2).

Bloco de Construção 14.2

A observação de um paciente com diagnóstico de síndrome de dor patelofemoral (DPF) durante o

ciclo da marcha detecta aumento de movimento do membro e do pé no plano frontal.

1. Descreva a relação entre o diagnóstico do paciente e a mecânica do membro.

2. Em que postura você deveria exercitar o quadril e o pé para ajudar a reduzir o estresse aplicado
ao joelho?
3. Descreva um exercício em CCF para controlar excentricamente a rotação medial do quadril.

O entendimento da mecânica das CCA e CCF e, consequentemente, do grau com que os segmentos acoplados da CC
são interdependentes facilita nossa compreensão da dissipação de energia e seu efeito potencial no sistema de movimento.
A otimização do desempenho do movimento e do estresse tissular pode ser considerada como uma questão de manejo de
energia. A eficácia com que a CC gera, transfere e distribui energia é fundamental à eficácia do movimento e ao estresse
resultante aplicado aos tecidos.1 Uma abordagem à distribuição de energia e seu efeito no movimento funcional e no
estresse tissular deve levar em consideração os componentes inter-relacionados como postura e alinhamento, desempenho
muscular e controle neuromuscular.

Postura e alinhamento
A postura e o alinhamento são afetados pelos subsistemas ativos, passivos e neurais. Sahrmann afirmou que “o
alinhamento ótimo é desejável, senão um requisito necessário ao movimento ótimo”.30 O alinhamento é especialmente
importante para a CC durante o movimento funcional e isto é apoiado por evidências relacionando as variáveis
cinemáticas com a ativação muscular,31 a cinética articular32–36 e o risco de lesão.10,37–40
O alinhamento e o desempenho muscular interagem reciprocamente. Sahrmann descreveu como uma pelve inclinada
para a frente poderia resultar da hipertrofia dos extensores lombares e dos flexores do quadril em combinação com a
tensão relativamente menos passiva dos músculos abdominais.30 Nesse caso, simplesmente colocar a pelve em posição
neutra ou mesmo fortalecer os músculos abdominais poderia não resultar no nivelamento sustentável da pelve, caso a
tensão relativa dos músculos anteriores e posteriores também não fosse equilibrada.
O alinhamento também afeta o estresse dos tecidos.14 Por exemplo, sentar-se com a pelve inclinada para trás aumenta
o estresse tênsil aplicado às estruturas da coluna vertebral posterior, embora não se deva supor que este estresse
necessariamente cause dor originada destes tecidos. Por outro lado, o alinhamento poderia ser afetado pelos tecidos
submetidos a estresse excessivo (sintomático), por exemplo, quando um paciente coloca-se em uma postura com o tronco
desequilibrado para aliviar a carga sobre uma raiz de um nervo espinal irritado (Bloco de Construção 14.3).

Bloco de Construção 14.3

Posturas estáticas e dinâmicas

A avaliação da postura estática ajuda a entender a relação segmentar, mas o grau de relevância
clínica (se houver) precisa ser determinado com base em uma avaliação detalhada, que também
inclui a análise do movimento. Considere um paciente que refere lombalgia persistente e senta-se
com inclinação posterior da pelve, mas fica de pé com inclinação anterior. Você esperaria que o
controle motor da pelve e da coluna lombar durante os movimentos funcionais fosse adequado ou
prejudicado? Se estivesse prejudicado, você esperaria encontrar também distúrbios isolados do
desempenho motor e muscular? Você deveria corrigir esses distúrbios separadamente ou em
combinação com treinamento do controle motor? O alinhamento e a postura deveriam ser
recondicionados?

As variações posturais das normas publicadas poderiam não ter consequências clínicas.12,41,42 Por exemplo, quando
um paciente demonstra postura escapular ligeiramente deprimida e abduzida em seu membro superior dominante, mas
realiza movimentos componentes eficazes e indolores para elevação do braço, poderia ser desnecessário realizar alguma
intervenção para corrigir esta variação postural. Para confirmar essa hipótese, o fisioterapeuta está obrigado a examinar
mais detalhadamente o paciente com grau significativo de sobrecarga dos movimentos funcionais.
O conceito de Dye sobre “envelope funcional”, que define uma faixa de carga compatível com a homeostasia tissular
global de determinada articulação ou sistema musculoesquelético, é especialmente relevante a essa discussão sobre o
efeito da postura e do alinhamento nos tecidos.12 Esse conceito leva em consideração a magnitude e a frequência do
estresse aplicado. O limite superior do envelope representa um limiar entre as cargas que são compatíveis com a
homeostasia tissular e as cargas que iniciam a “cascata biológica complexa de inflamação e reparação induzidas por
traumatismo.”43 O limite inferior do envelope funcional representa as cargas de magnitude ou frequência mínima, que são
necessárias para preservar a saúde dos tecidos (ver Bloco de Construção 14.4).

Bloco de Construção 14.4

O conceito de envelope funcional apoia a noção de que uma faixa ampla de posturas poderia
sustentar a função e a saúde dos tecidos, contanto que os tecidos envolvidos sejam capazes de
tolerar ou se adaptar ao estresse imposto. Considere como a análise detalhada da história de lesões
e atividades de um paciente poderia ajudar a entender sua resposta tissular ao estresse. O relato de
que o paciente utiliza mais a parte superior do corpo que a inferior sugere graus diferentes de
resiliência tissular entre estes segmentos? Considere a provável resposta tissular a um novo
 programa de exercícios com sustentação de peso para um paciente, cuja modalidade principal de
exercício seja natação. Contraste a reação tissular provável de outro paciente, cuja modalidade
principal de exercício é caminhar em piso irregular.

Embora seja difícil prever quem desenvolverá sintomas secundários ao desalinhamento, existem evidências de que
alguns padrões específicos de alinhamento sugerem a necessidade de avaliação adicional e tratamento. Por exemplo, o
desalinhamento dos joelhos no plano frontal é um indício bem estabelecido de progressão patológica para osteoartrite
destas articulações.44 Outras anormalidades do alinhamento estão descritas ao longo de todo este capítulo e nos outros
capítulos.

Desempenho muscular
A capacidade de os músculos gerarem e distribuírem energia é um determinante importante da função da CC.
Basicamente, o desempenho muscular é resultado das interações dos subsistemas ativos e neurais, mas também é
influenciado por outros subsistemas do movimento. Os padrões de ativação muscular e a orientação intrínseca de suas
fibras ajudam a modular a rigidez da unidade musculotendínea, que também afeta a CC. Por exemplo, no contexto de uma
CC, os segmentos com menos rigidez movimentam-se antes dos segmentos mais rígidos.1 Quando a rigidez tissular é
ótima, o movimento é energeticamente eficiente e não há estresse excessivo de qualquer tecido em particular. O ideal é ter
rigidez suficiente para resistir à deformação excessiva, mas flexibilidade suficiente para absorver algum estresse, em vez
de transmiti-lo exageradamente aos outros elementos da CC. Embora esta seção ressalte os efeitos do desempenho
muscular na rigidez dos tecidos, vale ressaltar que a contenção passiva do alongamento dos tecidos conjuntivos também
contribui para a rigidez tissular.
Considere dois exemplos que demonstram o efeito da rigidez na CC: primeiramente, agachar-se para levantar uma
caixa do chão e, em seguida, colocá-la em uma prateleira situada na altura dos ombros. As extremidades superiores
contraem para pegar e sustentar a caixa, enquanto as extremidades inferiores contraem para levantar-se da posição
agachada. Contudo, considere o tronco. Se ele for o menos rígido desses três segmentos, o movimento sob carga ocorrerá
primeiramente no tronco e poderá resultar na transferência deletéria de energia aos tecidos da coluna vertebral.45
Considere agora um corredor com rigidez anormalmente alta nos pés. A falta de complacência dos pés às forças reativas
do piso transfere mais estresse para a CC, em comparação com os corredores que apresentam menos rigidez nos pés. Essa
mecânica foi associada às lesões esqueléticas.46
O desempenho muscular é afetado significativamente pelo comprimento dos músculos e esta variável muda em
resposta ao tipo de uso, ou à falta de uso. Por exemplo, os músculos imobilizados em posição encurtada perdem
sarcômeros e, mesmo que os sarcômeros restantes alonguem para permitir que o músculo desenvolva tensão máxima em
sua posição imobilizada, a tensão de pico é alcançada apenas perto da posição de imobilização.47,48
Por outro lado, os músculos em posição persistentemente alongada acrescentam sarcômeros em série. Para adaptar-se
ao novo comprimento, cada sarcômero encurta de modo a maximizar o potencial de gerar tensão na posição alongada.
Essa adaptação provavelmente predispõe o músculo à insuficiência ativa em determinadas faixas de movimento.1,30 Por
exemplo, quando os músculos de adução escapular são alongados adaptativamente em razão da postura crônica da cifose
torácica e da abdução escapular, estes músculos provavelmente geram menos tensão que o normal quando a escápula está
em posição neutra ou aduzida.
O exemplo anterior tem implicações clínicas importantes. Quando um músculo foi alongado adaptativamente, as
correções posturais e os exercícios terapêuticos para reforçar estas correções devem ser cuidadosamente selecionados e
praticados, de forma que o paciente não seja solicitado a manter posturas ou gerar forças impraticáveis em razão de sua
insuficiência ativa (ver Bloco de Construção 14.5).

Bloco de Construção 14.5

A depressão de uma ou duas escápulas é um achado comum entre os pacientes que referem dor no
pescoço ou nos ombros. Considere o efeito dessa postura comum no comprimento dos músculos
trapézio superior e serrátil anterior. A rotação das escápulas para cima seria afetada? Se isso fosse
observado quando se pede ao paciente para levantar os membros superiores, quais seriam as
implicações para o exercício terapêutico inicial? Se os músculos alongados fossem incapazes de gerar
 força em uma amplitude encurtada, quais seriam os primeiros passos para recuperar sua capacidade
de produzir força na amplitude de movimentos normal? A duração esperada da reabilitação seria
breve ou longa e por quê? Quão importante é corrigir a postura habitual de depressão da cintura
escapular?

Além do comprimento, o desempenho muscular é bastante afetado pela ativação dos outros subsistemas da CC. Isso é
um princípio fundamental da facilitação neuromuscular proprioceptiva. Esse efeito é demonstrando quando a ativação do
músculo serrátil anterior é facilitada simplesmente pela ativação dos músculos do membro inferior e do tronco durante a
realização de atividades funcionais específicas.49 Desse modo, além das outras técnicas de facilitação comuns à
reabilitação, os fisioterapeutas podem desencadear a resposta muscular desejada estabelecendo as condições da CC para
ativação sinérgica (Estudo de Caso 14.1 e Bloco de Construção 14.6).

Controle neuromuscular
O movimento coordenado é resultante da interação complexa entre os órgãos dos sentidos, o SNC, o sistema nervoso
periférico (SNP) e os músculos esqueléticos.50 Desse modo, ele é basicamente um produto dos subsistemas ativo e neural,
embora seja influenciado por todos os subsistemas do movimento. A importância do controle neuromuscular na CC é
ressaltada pelos estudos que mostram que a melhora isolada do desempenho muscular não poderia melhorar as limitações
do movimento encontradas na prática clínica, antes do restabelecimento dos padrões de movimento ótimos.36,51,52 Por
exemplo, o consenso internacional sobre dor patelofemoral estabelece que “aumentar a força dos músculos abdutor do
quadril e extensor do joelho não afeta a cinemática alterada do membro inferior associada à dor patelofemoral”.13

Bloco de Construção 14.6

Considere o paciente do Estudo de caso 14.1 para responder às seguintes perguntas:

1. Considerando os dados da história e do exame, quais dos sinais e sintomas são compatíveis com
função anormal em cadeia fechada?
2. A patologia é compatível com sua mecânica anormal em cadeia fechada? Explique a resposta.
3. Descreva algumas das metas de curto e longo prazos para esse paciente.

O fato de que os aumentos de força não melhoram necessariamente os padrões de movimentos coordenados não deve
ser surpresa, considerando-se os efeitos fundamentalmente diferentes do treinamento de força (CCA) e do treinamento de
habilidades do movimento (CCF) isolados.53 Os fisioterapeutas devem interpretar com cautela os relatos de melhoria dos
padrões de movimento com base unicamente no treinamento de força ou desempenho muscular isolado. É comum que os
estudos enfatizem os aumentos de força de uma região (p. ex., quadril) resultando em melhora dos resultados em outra (p.
ex., joelho), mesmo que os tratamentos incluíssem treinamento integrado (p. ex., alinhamento durante a aterrissagem,
apoio sobre uma única perna). Lembre-se de que as melhoras podem ser atribuídas aos efeitos da aprendizagem motora e
não ao treinamento muscular isolado.54,55

Estudo de caso 14.1

Estudo de caso no 1: O paciente é um homem de 28 anos, construtor de telhados, que se queixa de

dor na região lateral da tíbia esquerda e tem o diagnóstico de tendinite tibial posterior. Ele refere que
a dor piora no trabalho, quando precisa subir escadas e trabalhar sobre um telhado muito inclinado.
A dor piorou no último mês. As atividades recreativas incluem correr 3 vezes/semana (30 a 40 min),
que não tem sido possível por causa da dor. A intensidade da dor é de 5 em uma escala de 0 a 10.
Repouso e AINEs não melhoram a dor.

HMP: Operação de hérnia há 4 anos, lombalgia intermitente.

 Obs.: O paciente anda com um dos dedos do pé esquerdo desviado, mas a base de sustentação é
normal. Além disso, sua marcha mostra posição invertida do calcâneo no contato inicial, com
articulação subtalar (talocalcânea) em eversão na vertical e pronação prolongada do início à fase
intermediária do meio do apoio, sem colapso do mediopé e com abaixamento mínimo da altura do
arco longitudinal medial. Durante a parte mais tardia da fase de balanço da marcha, o paciente
demonstra um chicoteio medial do calcanhar.

Exame:
Teste muscular manual (TMM): completamente normal, exceto: abd quadril E 4/5; er quadril 4–/5, tibial
posterior 4–/5 + P

Amplitude de movimento (ADM): normal, exceto: redução de 50% na dorsiflexão da articulação

talocrural

Padrão do calo plantar: borda lateral do calcanhar, comprime o primeiro pododáctilo

Alinhamento de sustentação de peso: rotação tibial lateral, posição vertical do calcâneo

Exame com sustentação de peso: posição neutra do calcâneo (subtalar neutra) a 10° em varo, posição
relaxada vertical do calcâneo. Queda navicular (da posição sentada para ortostática) de 7 mm.

Limitações da atividade:
1. O paciente não consegue trabalhar em segurança sobre telhados muito inclinados.
2. O paciente não consegue subir e descer escadas frequentemente.
3. O paciente não consegue andar/correr por mais de 10 min.
4. O paciente não consegue ficar de pé por mais de 40 min.

Restrições à participação:
1. O paciente reduziu o número de horas de trabalho no último mês.
2. O paciente não consegue participar de atividades recreativas.

Os indivíduos com deficiência do LCA do joelho constituem um grupo interessante, no qual se pode avaliar os efeitos
do controle neuromuscular na CC. Apesar da recomendação generalizada de cirurgia reconstrutora para a população de
atletas com deficiência do LCA, existe um subgrupo de exceção (capazes de voltar a realizar todas as atividades que
tinham antes da lesão, inclusive esportes, sem episódios de “falseio” do joelho).56 Esse grupo consegue voltar às
atividades esportivas sem cirurgia reconstrutiva,57–59 sugerindo que as consequências de uma lesão do LCA sejam
causadas mais que simplesmente por uma lassidão articular. Vale ressaltar que todos os grupos de pesquisa que
documentaram uma coorte que retornou completamente à atividade sem cirurgia enfatizaram o treinamento
neuromuscular durante a reabilitação.57–59
A prevenção das lesões do LCA também é facilitada pelo treinamento neuromuscular. Uma revisão sistemática dos
estudos clínicos demonstrou que esse tipo de treinamento reduziu significativamente a incidência das lesões do LCA entre
atletas jovens do sexo feminino, quando foi combinado com exercícios de fortalecimento e controle proximal.60 A mesma
revisão constatou que os programas de prevenção baseados apenas em uma modalidade de treinamento não reduziram o
risco de lesão do LCA; por esta razão, recomendam-se intervenções multimodais que incluam treinamento neuromuscular.
Como o controle neuromuscular de qualquer segmento específico da CC é afetado por todos os componentes do
sistema de movimento, a disfunção de qualquer subsistema pode degradar os movimentos e expor o indivíduo a um
estresse deletério aos tecidos. Por exemplo, pesquisadores demonstraram aumento significativo do risco de lesão
musculoesquelética por até um ano depois de uma concussão cerebral.61,62 Do mesmo modo, a fadiga pode causar
distúrbios da biomecânica dos membros inferiores e do controle postural, que foram associados às lesões do LCA1
(Evidência e Pesquisa 14.2).

Exame e avaliação
Como o desenvolvimento infantil, a experiência de movimento (p. ex., participação em esportes ou outras atividades) e a
história de lesões afetam profundamente a CC, os terapeutas obtêm recursos valiosos da história clínica e da revisão dos
sistemas, que comumente identificam fatores que orientam o exame físico subsequente. Existem técnicas qualitativas e
quantitativas para avaliar a CC. A observação dos padrões dos movimentos funcionais grosseiros fornece informações
quanto a diversos fatores importantes, inclusive:

• Disposição do indivíduo para movimentar-se

• Características espaciais e temporais dos movimentos grosseiros (p. ex., base de sustentação, amplitude e velocidade
do movimento)
• Características espaciais e temporais dos segmentos diretamente relacionados (p. ex., tornozelo e joelho).

Exame qualitativo
O Boxe 14.1 descreve as observações da CC, que fornecem informações qualitativas. Com base nessas observações, o
fisioterapeuta estabelece uma hipótese quanto à contribuição dos comprometimentos do movimento potencialmente
associados ao problema apresentado pelo paciente. A observação inicial também direciona a escolha das técnicas de
exame isolado e quantitativo que, em seguida, orientam o exame físico subsequente.

Evidência e Pesquisa 14.2

Algumas interações da CC e suas implicações

Interações da CC Implicações

A ADM da dorsiflexão (DF) do tornozelo pode Esses resultados e a compreensão mais ampla
afetar as variáveis de movimento do joelho. das interações da CC sugerem que o ASP seja
Por exemplo, a limitação da DF pode reduzir a o método preferível para avaliar a ADM de DF
capacidade de agachar-se.63,64 e que provavelmente seja um recurso mais
sensível para identificar indivíduos com
Em contraste com o método de medição sem
padrões de movimento de alto risco, em
sustentação de peso (SSP), a ADM de DF do
comparação com as técnicas de avaliação
tornozelo com um arremesso sustentando
SSP.
peso (ASP) diferenciou as cinemáticas dos
membros inferiores dos grupos normal e
portador de limitações.65

Estudos demonstraram que a pronação dos pés
e o antepé varo com o qual está associada
comumente aumenta significativamente a
rotação medial do quadril durante a marcha e
o movimento de agachar-se com uma única
perna. 66,67
A rotação medial e a adução do
quadril foram associadas comumente à dor
patelofemoral e ao risco de lesão do LCA.13,38
Considerando que a rotação medial excessiva
do quadril foi associada às lesões dos
joelhos,13,37 os terapeutas deveriam avaliar o
alinhamento dos pés dos pacientes com
distúrbios do movimento dos membros
inferiores.
Entretanto, recomenda-se cautela ao
interpretar os resultados dessa avaliação,
porque existem evidências conflitantes
quanto à importância clínica da cinemática
do retropé.13 É provável que alguns
indivíduos tolerem um grau de pronação do
pé além do normal, enquanto outros não.
 Evidências crescentes sugerem que a mecânica
dos membros inferiores seja profundamente
influenciada por fatores proximais, inclusive
controle deficiente do quadril, da pelve e do
13,68–70
tronco. Em geral, as mulheres são mais
A correção dos fatores mecânicos proximais
afetadas por esses fatores do que os
homens.13,70
A avaliação dos pacientes com lesões dos
membros inferiores, síndromes dolorosas e
risco de lesão deve incluir uma análise da
mecânica do quadril, da pelve e do tronco.
que podem estar associados à lesão pode,
em alguns casos, ocorrer durante os estágios
iniciais da reabilitação, quando os terapeutas
precisam proteger os tecidos em processo de
cicatrização contra estresse excessivo. Por
exemplo, nas primeiras semanas de
reabilitação pós-reconstrução do LCA, o
paciente pode trabalhar a força axial e o
controle do tronco, além da fase inicial
“típica” da reabilitação do LCA.

Um estudo biomecânico recente demonstrou Os resultados desse estudo constituem uma

que andar em postura encurvada estava
associado a um ângulo de extensão máxima
do quadril, movimento flexor do quadril e
impulso angular de flexão do quadril maiores
que na postura normal. Andar em postura
flexionada para a frente resultou na redução
do ângulo de extensão do quadril e
diminuição do impulso angular de flexão do
quadril.32
explicação mecânica plausível para os fatores
de alinhamento da CC, que dirigem forças
excessivas às estruturas anteriores do
quadril, inclusive as que estão associadas à
compressão femoroacetabular ou à tensão
dos flexores do quadril. Os terapeutas devem
observar os fatores relacionados com o
alinhamento da marcha descritos nesse
estudo e considerar intervenções relevantes.

CC, cadeia cinética; ADM, amplitude de movimento; LCA, ligamento cruzado anterior.

Boxe 14.1

Exame qualitativo da CC.

Movimento Critérios e justificativa

Marcha • A marcha oferece a oportunidade de observar toda a CC durante

uma atividade funcional. Observe as características espaciais e
temporais de toda a CC

• Embora a avaliação completa da CC da marcha esteja além dos

propósitos deste capítulo (ver Análise da Marcha: Funções Normal
e Patológica, de Perry),73 as seguintes condições são exemplos de
desvios comuns, que comprometem a CC e determinam a
necessidade de realizar um exame mais focado
 Durante o balanço inicial, se o calcanhar rodar rapidamente
º
em direção medial (condição também conhecida como
chicoteio medial do calcâneo ou torção abdutora), deve-se
suspeitar de que há estresse excessivo no plano transversal
ao longo de todo o membro inferior. A pronação
prolongada durante a fase de apoio é uma razão comum
para esse desvio, embora a limitação dos movimentos da
primeira articulação MTF e o desempenho muscular
reduzido no quadril também possam causar ou contribuir
para esse problema

º A limitação da dorsiflexão do tornozelo pode ser

evidenciada durante a marcha como redução da amplitude
do passo ou elevação precoce do calcanhar

º Limitações do joelho podem ser evidenciadas durante a

marcha por redução do tempo de apoio, limitação da
extensão do joelho no contato inicial, falta de flexão do
joelho durante a resposta à aplicação de carga e
circundução ou oscilação do quadril durante a fase de
balanço, para liberar um joelho que não flexiona
adequadamente

º O movimento exagerado do joelho no plano frontal

durante a fase de apoio sugere riscos aumentados de lesão
do joelho e síndrome de dor patelofemoral e indica a
necessidade de uma avaliação mais detalhada, não apenas
do joelho, mas também das funções do quadril, dos pés e
do tornozelo74

º O abaixamento exagerado da pelve contralateral (adução

do quadril de apoio) sugere limitação da função do glúteo
médio no lado apoiado e pode contribuir para a mecânica
patológica do tronco e dos membros inferiores.

Padrão respiratório • O diafragma e os músculos transversos do abdome contribuem

continuamente para as atividades da respiração e do controle
postural que, algumas vezes, têm interesses conflitantes

• A sobrecarga específica dos músculos inspiratórios dificulta o

controle postural porque reduz a sensibilidade proprioceptiva
lombar76 e difere significativamente do levantamento dos
pacientes com lombalgia. Contudo, estudos demonstraram que o
treinamento dos músculos inspiratórios melhora o controle
postural dos pacientes com lombalgia77

• Esses resultados sugerem efeitos na CC e a necessidade de avaliar

a funcionalidade dos padrões respiratórios. Frank et al. sugeriram
o seguinte15,78 com o paciente sentado:
 º Colocar o segundo e o terceiro dedos suavemente sobre as
costelas inferiores do paciente para detectar movimentos
do gradil costal durante a respiração, ao mesmo tempo que
os polegares são aplicados nos músculos paraespinais
toracolombares para monitorar a intensidade de sua
contração

º O quarto e o quinto dedos são apoiados suavemente na

parede abdominal lateral para monitorar a resistência
(contração excêntrica) da parede abdominal contra as
alterações da pressão intra-abdominal (PIA) durante a
respiração. À medida que o paciente inspira e expira, o
terapeuta observa a postura geral, além de monitorar os
movimentos do gradil costal e da parede abdominal.
Embora existam poucas medidas objetivas, alguns padrões
de movimento anormal observáveis e palpáveis são: (1)
excursão cranial do gradil costal ou elevação do ombro em
consequência da compensação dos músculos acessórios da
respiração para equilibrar a atividade inadequada do
diafragma; (2) contração excessiva dos músculos
paravertebrais; (3) expansão inadequada do gradil costal
lateral ou resistência da parede abdominal às alterações da
PIA; e (4) incapacidade de manter o alinhamento vertical da
coluna vertebral (seja em flexão ou extensão). Esses
padrões anormais frequentemente são intensificados
quando o paciente é instruído a imobilizar suavemente
seus músculos abdominais.

Dobradiça do quadril • Esse movimento envolve flexão do quadril, enquanto se mantém a

posição neutra das articulações situadas acima e abaixo (o joelho
deve permanecer flexionado a 10 a 20° durante todo o movimento
de articulação do quadril). A articulação do quadril é um
componente do movimento de agachar-se e, por esta razão, está
incluída em algumas atividades funcionais comuns. Também é
uma técnica usada para levantar objetos quando a posição
agachada está contraindicada (p. ex., limitação do joelho) ou é
impraticável (p. ex., levantamento de um objeto de um carrinho de
compras)

• A incapacidade de manter a coluna vertebral ou os joelhos em

posição neutra sugere que o paciente transmite energia a estes
segmentos durante a realização de movimentos funcionais
semelhantes, em vez de usar a grande articulação do quadril e sua
musculatura circundante. Esse hábito de movimento pode
sobrecarregar os tecidos da coluna vertebral ou dos membros
inferiores.

Agachamento • Peça ao paciente para colocar-se de pé com as pernas afastadas e

orientar seus pés na direção que eles normalmente ficam para
 agachar-se

• Para fazer o agachamento, os joelhos flexionam simultaneamente

com a articulação do quadril descrita antes. Os calcanhares
permanecem apoiados no chão. Os pés continuam alinhados com
a posição no plano transversal na qual começaram, mas não
necessariamente paralelos ao plano sagital

• Quando os calcanhares não permanecem apoiados no chão, deve-

se suspeitar de limitação da dorsiflexão do tornozelo ou de
hipertonia dos músculos flexores plantares. Entretanto, a causa
também pode ser um distúrbio de coordenação do agachamento
com distribuição do peso excessivamente para a frente

• Quando os pés fazem pronação exagerada e observa-se abdução

do antepé durante a descida do agachamento, deve-se suspeitar
de compensação da dorsiflexão limitada do tornozelo na
articulação tarsal transversa

• Além da posição de controle neutra da coluna vertebral observada

durante a articulação do quadril, observe também se há desvios
frontais e transversais da pelve e do tronco. Esses desvios podem
indicar limitação da mobilidade segmentar da coluna vertebral,
distúrbio da coordenação da CC ou sustentação desigual do peso
como reação à dor ou alguma disfunção

• Desvios do joelho no plano frontal são comuns e estão

relacionados com o aumento dos riscos de lesão do joelho e
síndrome de dor patelofemoral

• Considere a funcionalidade da profundidade do agachamento em

comparação com as necessidades de movimento do paciente.

Equilibrar-se sobre uma • O tronco deve fazer apenas oscilação mínima. Assegure que o
perna (apoio unilateral) primeiro e o quinto metatarsos do pé mantenham contato com o
solo. O apoio unilateral reduz a base de sustentação normal na
posição ortostática e, deste modo, testa o equilíbrio

• No plano sagital, o joelho fica retificado, mas não hiperestendido

(um sinal de dependência da estabilidade passiva)

• Observe também o joelho quanto à estabilidade no plano frontal.

Movimentos excessivos sugerem riscos mais altos de lesão do
joelho e síndrome de dor patelofemoral

• No plano sagital, o quadril deve permanecer em posição neutra.

Entenda que a oscilação da pelve para a frente e para trás provoca
flexão e extensão da articulação do quadril, respectivamente,
sugerindo instabilidade pélvica

• No plano frontal, observe se há adução ou abdução do quadril

(rebaixamento ou elevação da pelve contralateral,

Apoio unilateral com
elevação do calcanhar
Sentar-se/levantar-se
Elevar os braços acima da •
cabeça
CC, cadeia cinética; MCF, articulação metacarpofalângica; PIA, pressão intra-abdominal.
Uma abordagem sistemática à avaliação qualitativa que tem conquistado popularidade é a Avaliação Seletiva
Funcional do Movimento (ASFM).71 Essa avaliação começa com 10 padrões de movimento, que são graduados
respectivamente). O abaixamento da pelve contralateral (adução
do quadril em posição estática) sugere disfunção do músculo
glúteo médio no lado apoiado
• Quando a oscilação excessiva impede a utilização da posição de
apoio unilateral para observar as relações da CC descritas antes,
considere o uso dos instrumentos de avaliação do equilíbrio
recomendados no Capítulo 8
• Se houver indicação, acrescente outros testes de movimento na
posição de apoio unilateral (p. ex., articulação do quadril, extensão
dos membros superiores, balanceio da perna contralateral).
• Com a elevação do calcanhar na posição de apoio unilateral, o
terapeuta deve observar se há inversão relativa do retropé,
enquanto o primeiro e o quinto metatarsos permanecem em
contato com o chão. A incapacidade de realizar esse movimento
sugere limitação da capacidade de estabilizar adequadamente o
pé para a propulsão durante a marcha ou outras atividades
dinâmicas
• As relações da CC descritas antes para a posição de apoio
unilateral devem ser mantidas praticamente iguais.
• Esses movimentos combinam algumas das demandas impostas
pela posição de apoio unilateral e agachamento; por isso, alguns
dos critérios de movimentação ótimos estão descritos acima
• Observe o controle do quadril e do joelho nos planos frontal e
transversal
• Observe a movimentação da pelve no plano sagital; oscilação para
a frente sugere disfunção do músculo glúteo máximo.
Esse movimento permite ao examinador avaliar a capacidade do
indivíduo de manter uma posição relativamente neutra do tronco
enquanto estende um ou dois braços acima da cabeça (simule
uma atividade funcional). Comece com a base de sustentação com
os pés em paralelo, mas acrescente dificuldade alterando a base
de apoio conforme a necessidade (p. ex., apoio alternado), ou
acrescente uma atividade simultânea (p. ex., andar e alcançar um
objeto). Modifique a velocidade e a amplitude da tarefa, conforme
a necessidade
• A incapacidade de realizar movimentos independentes do tronco e
dos membros reduz a eficiência e pode contribuir para a mecânica
patológica do tronco ou dos membros.
categoricamente (funcionais ou disfuncionais; dolorosos ou indolores) ou com base em uma lista de verificação de
critérios (34 fatores no total para os 10 movimentos). Em seguida, os movimentos disfuncionais ou dolorosos levam a um
exame mais detalhado (a descrição completa da ASFM estaria além dos objetivos deste capítulo). A análise de
confiabilidade da ASFM mostrou excelente confiabilidade com o mesmo examinador utilizando a graduação categórica,
mas a confiabilidade foi de insatisfatória a boa quando se utilizou a lista de verificação de critérios. A confiabilidade entre
examinadores do sistema de graduação categórica foi pequena a substancial, mas inaceitável quando se utilizou a lista de
verificação de critérios.72 Até agora, a ASFM não foi validada para uso clínico e, por esta razão, ainda não está claro se a
abordagem sistemática da ASFM acrescenta valor ao exame da CC.

Exame quantitativo
Normalmente, a observação de uma disfunção da CC requer exames adicionais dos segmentos específicos do sistema
musculoesquelético. Em geral, esse exame inclui fatores qualitativos (p. ex., determinar a sensação final ou end-feel de
uma articulação sinovial) e medidas quantitativas como amplitude do movimento (ADM) ou medições instrumentadas da
lassidão. A função global da CC também pode ser avaliada.
Os instrumentos clínicos utilizados mais comumente para avaliar a função da CC são os testes de salto monopodal e
os testes de alcançar em equilíbrio. Embora existam produtos para facilitar a avaliação dos resultados desses testes, a
descrição seguinte ficará limitada aos testes que não requerem equipamentos.

• Os testes de salto monopodal são realizados basicamente para determinar o índice de simetria dos membros (ISM).
Para calcular o ISM, divida a distância saltada com o lado afetado pela distância saltada com o lado normal e, em
seguida, divida por 100. Com os testes de salto monopodal cronometrados, calcule o ISM dividindo o tempo
necessário para concluir o teste com o membro normal pelo tempo necessário para concluir o teste com o membro
afetado e, em seguida, multiplique por 100. Existem evidências de que, com o teste de salto monopodal, 93% dos
indivíduos normais têm ISM maior que 85% e todos (100%) têm ISM maiores que 80%. Por essa razão, a maioria dos
terapeutas e pesquisadores aceita o uso dos critérios ISM para volta à atividade na faixa de 80 a 90%79,80
º Os testes de salto monopodal mais bem estabelecidos são usados para medir a possibilidade de retornar à atividade
plena depois da reconstrução do LCA. Reid relatou que os testes de quatro saltos – salto único, salto tríplice, salto
cruzado e salto cronometrado de 6 m – descritos originalmente por Noyes forneceram medidas válidas dos
resultados da reabilitação e retorno ao esporte depois da reconstrução do LCA.80 Desse modo, esses testes
específicos de salto com um pé podem ser usados para basear as decisões de retornar à atividade
º Logerstedt relatou que os testes de salto monopodal realizados 6 meses após a cirurgia previam a função
autorreferida do joelho dentro de um ano, tendo o teste de salto monopodal cronometrado de 6 m e o teste de salto
monopodal cruzado os melhores índices preditivos. Usando curvas características de operação do receptor para
determinar a precisão discriminativa global de cada teste de salto monopodal, o ISM ótimo foi de 88 a 95% com
os testes de salto monopodal de 6 m e salto monopodal cruzado, respectivamente81
º Como o ISM poderia aumentar em razão dos decréscimos indesejados do desempenho do membro normal, é
importante documentar os ganhos absolutos. Rohman estudou esses efeitos potenciais e não demonstrou qualquer
queda de desempenho do membro não afetado dentre uma coorte numerosa, indicando que os aumentos detectados
do ISM refletiam a melhora válida do desempenho do membro afetado80
º Em uma revisão sistemática da literatura, Hegedus recomendou cautela quando se utilizam testes de salto
monopodal para avaliar a função do joelho, em razão das evidências conflitantes ou indeterminadas quanto às suas
propriedades determinativas.82 No mesmo estudo, os autores observaram que o teste de salto monopodal por
distância era discriminativo nos homens com lacerações do LCA e que o teste reagia à reabilitação depois de uma
laceração deste ligamento82
º Os testes de salto monopodal também são usados para avaliar o desempenho funcional dos pacientes com
instabilidade funcional do tornozelo (IFT), embora existam evidências conflitantes quanto a se estes testes são
indicadores válidos de disfunção.83,84 Por essa razão, Cafrrey propôs quatro novos testes de salto monopodal (salto
em forma de “8’, salto monopodal lateral, salto monopodal cruzado de 6 m e salto monopodal quadrado)
destinados a testar mais claramente a função do tornozelo em comparação com os testes de salto monopodal
tradicionais destinados a avaliar a função do joelho.85 Os resultados do estudo de corte transversal original
demonstraram que, para os sujeitos com IFT que referiam “falseio” durante a atividade física, foram detectados
déficits de desempenho em comparação com um grupo de controle e com o membro não afetado
º É importante salientar que os testes de salto monopodal não se destinam a avaliar a qualidade do movimento.
Embora alguns terapeutas observem fatores qualitativos (p. ex., movimento do joelho em valgo durante a
 aterrissagem, conforme esperado, os testes de salto monopodal descritos aqui são instrumentos de avaliação
estritamente quantitativos
• Teste de Equilíbrio de Excursão em Estrela (TEEE)
º Descrito inicialmente por Gray,86 o TEEE é um instrumento prático para avaliar a capacidade de um indivíduo de
manter a posição de apoio unilateral, enquanto estende os braços ao máximo para alcançar pontos em várias
direções com o pé que não sustenta o peso do corpo
º Uma revisão sistemática realizada por Gribble demonstrou que o TEEE é um “teste de equilíbrio dinâmico não
instrumentado altamente representativo para indivíduos fisicamente ativos”.87 A confiabilidade do TEEE é boa e o
teste tem validade para prever o risco de lesão do membro inferior, detectar déficits de equilíbrio dinâmico e
avaliar a resposta ao treinamento em populações normais e pacientes lesionados87,88
º Os profissionais devem lembrar que apenas os movimentos de alcançar anterior, posteromedial e posterolateral
foram associados ao risco de lesão89
º Assim como os testes de salto monopodal, o TEEE não se presta a avaliar a qualidade do movimento. Embora seja
útil para quantificar a amplitude de alcance dos membros inferiores, o teste propriamente dito não tem como
avaliar a qualidade dos movimentos90
• O Sistema de Pontuação de Erro na Aterrissagem (SPEA) foi desenvolvido como instrumento clínico para detectar
padrões de movimento associados ao risco de lesão do membro inferior durante a aterrissagem.91 Esse sistema requer
uma caixa com altura de 30 cm, duas câmeras e um equipamento de análise de vídeo. Como o SPEA requer esse
equipamento, os profissionais que o desenvolveram buscaram ampliar sua utilidade clínica modificando o teste para
permitir análises em tempo real (SPEA-TR), que parecem ter confiabilidade entre examinadores e precisão
comparáveis.92 O SPEA e o SPEA-TR avaliam os fatores de desempenho qualitativo em salto-aterrissagem, inclusive
joelho valgo, flexão lateral do tronco e deslocamento com flexão do joelho. Embora o SPEA tenha confiabilidade e
correlação estabelecidas com as análises laboratoriais tridimensionais da cinemática de aterrissagem,91 ele não foi
capaz de prever o risco de lesão em um estudo de caso-controle de grande porte.93 Esses resultados ressaltam a
complexidade da CC e dos mecanismos de lesão e devem servir como alerta aos terapeutas, que tentam prever lesões
com base nas alterações biomecânicas
• A avaliação de salto com joelho dobrado (ASJD) também foi desenvolvida para detectar deficiências biomecânicas,
que preveem o risco de lesão do LCA.94 Entre as deficiências descritas por Hewett et al. estão dominância ligamentar,
dominância do quadríceps, dominância da perna/déficits de lesões residuais, dominância do tronco e falhas técnicas.38
O teste de salto com joelho dobrado requer que o indivíduo dê o maior número possível de saltos em 10 s. Os saltos
com joelhos dobrados são definidos pelo movimento das coxas em paralelo ao piso no ponto mais elevado do salto.
Seis erros comuns que sugerem as deficiências biomecânicas citadas antes são: (1) colapso medial do joelho, (2)
joelhos não alcançam um plano paralelo ao piso, (3) posições assincrônicas dos membros inferiores durante o salto,
(4) aterrissagem com os pés muito próximos um do outro, (5) aterrissagem em posição desequilibrada e (6)
incapacidade de aterrissar com os dois pés ao mesmo tempo. Além desses erros, outros fatores observados são pausas
entre os saltos, ruído excessivo ao aterrissar, aterrissagem inconsistente do antepé e movimento degradado dentro de
10 s. Os profissionais que desenvolveram a ASJD sugeriram que seis ou mais erros (dentre o total de 10 fatores
avaliados) indiquem a necessidade de treinamento adicional da técnica94
• Até hoje, a ASJD não foi testada quanto ao seu valor preditivo, mas Myer demonstrou que o feedback ampliado com
base nos erros deste teste melhoraram o desempenho da aterrissagem em um teste de aterrissagem vertical isolada,
sugerindo que tenha ocorrido aprendizagem motora da técnica de aterrissagem aperfeiçoada94
• É importante salientar que a ASJD e o SPEA levam em consideração a qualidade do movimento, enquanto o TEEE e
os testes de salto monopodal não o fazem.
• Teste de Estabilidade dos Membros Superiores em Cadeia Cinética Fechada (TEMSCCF)
º Refletindo a natureza da CC, a maioria dos testes de CC avaliam os membros inferiores com maior desafio que os
membros superiores, mas o TEMSCCF pode ser um instrumento de avaliação útil aos indivíduos, cujas atividades
funcionais dos membros superiores incluem atividades em CCF. Por exemplo, um aplicador de carpetes – que
trabalha apoiado em suas mãos e seus joelhos – poderia ser mais bem avaliado pelo TEMSCCF. Embora a
confiabilidade95–97 e os valores de referência98,99 tenham sido publicados, pesquisadores questionaram a
funcionalidade desse teste e ressaltaram seu risco inerente potencial97
º O TEMSCCF é realizado a partir da posição de braços flexionados, com as mãos afastadas a 1 m (um pedaço de 4
cm de fita normalmente serve como ponto de referência). Para realizar o teste, use uma das mãos para cruzar e
alcançar a fita colocada sob a mão oposta. Depois de tocar na fita, a mão é retornada à posição de partida original e
 o movimento é repetido com a outra mão. O escore do teste é o número de toques realizados em 15 s. Observe que
o padrão de desempenho publicado até hoje tem sido o mesmo para os homens e as mulheres.

Seleção de movimentos terapêuticos para melhorar a função da cadeia cinética

A função eficiente da CC requer o desempenho eficaz de seus componentes. Quando comprometimentos dos segmentos
da CC impedem o movimento integrado ótimo, as intervenções terapêuticas devem objetivar estas limitações. Como foi
mencionado antes, as atividades em CCA e CCF desempenham um papel importante na reabilitação e os exercícios em
CCA geralmente são mais apropriados para tratar limitações restritas ao estágio de estabilidade do controle motor.
Contudo, os diversos estágios do controle motor podem ser contemplados com a prática simultânea dos exercícios em
CCA e CCF (Bloco de Construção 14.7).

Bloco de Construção 14.7

Um paciente com déficit de força do quadríceps pode realizar atividades em CCF combinadas com
suas atividades em CCA, contanto que as demandas impostas pelas atividades em CCF não sejam
maiores que suas capacidades e resultem em um padrão de movimento anormal. Descreva algumas
modificações possíveis do programa de atividades em CCF para esse paciente.

Os terapeutas devem lembrar que comprometimentos de segmentos específicos da CC variam quanto aos seus efeitos
sobre os demais segmentos. Um estudo cinemático de corredoras com dor patelofemoral demonstrou que a cinemática do
retropé não diferia entre as pacientes com dor patelofemoral e o grupo de controle.68 Entretanto, o grupo com dor
patelofemoral demonstrou rotação medial e adução do quadril mais acentuadas, além de rotação medial mais ampla da
tíbia, sugerindo que a mecânica patológica do joelho e da tíbia fosse causada mais por fatores proximais que distais.68
Esses resultados são compatíveis com os relatórios dos dois simpósios internacionais de pesquisa mais recentes sobre dor
patelofemoral.13,100 Isso não indica que as intervenções voltadas aos segmentos distais ao joelho devam ser eliminadas nos
pacientes com dor patelofemoral, mas sim que os terapeutas devam tentar priorizar – por meio de evidências
experimentais e exame do paciente – os fatores que são mais relevantes para o problema clínico de determinado paciente.
O leitor pode consultar o Capítulo 2 se desejar uma explicação mais completa dos fatores que afetam o tratamento do
paciente.
À medida que o paciente avança ao longo dos estágios do controle motor, é importante levar em consideração o
treinamento de habilidades que contemplem as limitações das atividades e as restrições à participação. Em alguns casos,
isto requer atividades de reabilitação com demandas de energia mais altas e risco mais elevado de lesão dos tecidos. Veja
uma descrição dos fatores que orientam a prescrição e a progressão dos exercícios no Boxe 14.2.

Boxe 14.2

Fatores que determinam a prescrição e a progressão dos exercícios com aplicações clínicas.

Fatores para seleção e Aplicações clínicas

progressão dos exercícios de
CC

Amplitude • Normalmente, o treinamento para controle do movimento

começa com movimentos restritos e em seguida, à medida
que se demonstre estabilidade na amplitude restrita, este
 arco pode ser ampliado progressivamente por mobilidade e
habilidade controladas

• O termo amplitude refere-se à ADM funcional, por meio da

qual se realiza um exercício de CC integrado. Nesse contexto,
o termo não inclui fortalecimento isolado ou mobilização
articular, embora estas modalidades possam ser
complementares

• A amplitude máxima precisa ser consistentemente

controlada e relevante às demandas de movimento do
paciente.

Velocidade, aceleração e • Normalmente, o treinamento para controle do movimento

desaceleração começa com uma velocidade lenta. As velocidades mais
lentas poderiam inicialmente promover uma percepção mais
precisa dos movimentos pelo paciente, além de oferecer ao
terapeuta melhor oportunidade de avaliar o alinhamento e o
controle

º Reduzir excessivamente a velocidade de um

movimento pode degradá-lo. Por essa razão, contanto
que a segurança dos tecidos seja garantida, os
terapeutas podem considerar algum aumento da
velocidade na tentativa de conseguir um padrão de
movimento mais favorável

• Mesmo as atividades da vida diária exigem velocidades

significativas de alguns segmentos da CC, senão de toda ela.
Isso sugere que os terapeutas devam rotineiramente
aumentar a velocidade dos movimentos até certo ponto em
todos os casos

• Com algumas atividades ocupacionais, esportivas e

recreativas, as demandas de velocidade são evidentes.
Quando a finalidade da reabilitação é assegurar a
recuperação de função, o treinamento dessas atividades em
velocidades progressivas e em condições controladas é
fundamental.

Complexidade • Os terapeutas que buscam estimular a aprendizagem motora

das atividades de CC integradas podem facilmente modificar
diversas variáveis, que contribuem para a complexidade de
um movimento. Por exemplo:

º Base de sustentação: reduzir a base para aumentar a

complexidade

º Número de planos nos quais o movimento precisa ser

controlado: aumentar o número de planos para
ampliar a complexidade. O plano mais fácil no qual se
 movimenta é o sagital, seguido do frontal e finalmente
do plano transversal

º Superfície: superfícies instáveis produzem

complexidade maior no controle do movimento.
Entretanto, a estimulação somatossensorial do
sistema nervoso central torna-se menos confiável, na
verdade; por esta razão, as vias visual e vestibular são
usadas para controlar o movimento em grau mais
acentuado, que seria necessário se o movimento
ocorresse em uma superfície estável. Para escolher
superfície, os terapeutas devem levar em
consideração os objetivos do movimento e as
superfícies nas quais o paciente realizará suas
atividades pretendidas

º Ambiente: um ambiente aberto e dinâmico acentua a

complexidade. Por exemplo, os movimentos de
caminhar e alcançar objetos são tornados mais
complexos quando se manipula um objeto, quando se
reage a estímulos visuais ou verbais, ou quando é
necessário resolver um problema cognitivo.

Carga • Normalmente, o treinamento para controle do movimento

começa com cargas pequenas que, em seguida, são
aumentadas progressivamente até que seja aplicado um
grau funcionalmente relevante de carga e o paciente tenha
mantido a qualidade do movimento

• No treinamento de CC integrado, supõe-se que os déficits de

força ou equilíbrio isolados tenham sido revertidos pelo
treinamento de resistência nas fases anteriores da
reabilitação. Por essa razão, no contexto desta discussão,
supõe-se que o estresse da aplicação de cargas progressivas
seja compartilhado por toda a CC e que todos os seus
segmentos estejam funcionalmente preservados

• A aplicação de cargas progressivas é conseguida de várias

formas. Além dos efeitos inequívocos da aplicação de cargas
externas, lembre-se que aumentar a
aceleração/desaceleração (p. ex., pliometria, treinamento de
agilidade) também aumenta a carga.

Volume • No treinamento para controle do movimento, o volume

reflete a quantidade total de repetições em determinado
período de tempo. No exercício de condicionamento (p. ex.,
correr, nadar), a distância ou o tempo pode ser usado para
medir o volume
 • O volume da atividade (inclusive da reabilitação e outras
atividades) é um fator importante da viabilidade do
subsistema de apoio

• Aumentar o volume do treinamento, além de aumentar a

força e o controle do movimento, também amplia a
capacidade de trabalho.

CC, cadeia cinética; ADM, amplitude de movimento.

As necessidades individuais referidas a cada um dos fatores descritos no Boxe 14.2 variam amplamente entre as
diversas atividades ocupacionais, recreativas e esportivas. Por exemplo, um paciente que deseja voltar a realizar
atividades de jardinagem (restrição à participação) poderia beneficiar-se das técnicas que aumentam a amplitude do
movimento, a carga suportada e a resistência. No caso de um jardineiro, a velocidade e a complexidade do movimento
provavelmente são menos importantes e poderiam não ser prioridades da reabilitação. Por outro lado, um paciente que
pretende voltar a jogar tênis requer movimentos complexos que envolvem velocidade. Os profissionais devem selecionar
cuidadosamente as técnicas que mais bem corrijam os déficits relacionados com as limitações de atividade e restrições à
participação do paciente. Isso pode ser difícil em um contexto no qual o tempo disponível à reabilitação é restrito
(Evidência e Pesquisa 14.3 e 14.4).

Evidência e Pesquisa 14.3

Evidências de intervenções com exercícios de CC baseadas em objetivos clínicos

Objetivos Técnicas e efeitos

Tipo de análise

Modificar os fatores associados à dor • O fortalecimento dos músculos posterolaterais do

patelofemoral quadril reduz a dor e melhora a função quando é
realizado isoladamente ou em combinação com
Consenso baseado em revisão da
tratamento multimodal
literatura13
• Um aquecimento dinâmico incluindo o músculo
quadríceps femoral em CCF e os exercícios de
fortalecimento dos músculos glúteos podem evitar o
desenvolvimento de dor patelofemoral nos indivíduos
ativos

• Como a mecânica patológica é diferente entre os

homens e as mulheres, pode ser necessário ajustar as
metas de reabilitação com base no sexo do paciente.

Reduzir o risco de lesão do LCA de • O efeito profilático mais amplo foi associado aos
atletas do sexo feminino exercícios de fortalecimento e controle proximal

Metanálise com análises de subgrupos • Os exercícios pliométricos reduziram a incidência de

para exercícios categorizados como lesões do LCA, mas os resultados não foram
equilíbrio, pliometria, força e controle estatisticamente significativos
proximal60

Modificar os fatores associados à
distensão dos músculos
isquiotibiais
Estudos clínicos
Melhorar a recuperação e evitar
recidiva depois de entorse do
tornozelo
Revisões sistemáticas
Recondicionar a marcha de
corredores saudáveis e lesionados
Revisão sistemática106
• Isoladamente, os exercícios de equilíbrio não reduziram
a incidência de lesões do LCA; contudo, isto pode ser
atribuído ao número de exercícios incorporados, em vez
de aos exercícios de equilíbrio propriamente ditos
• Dois estudos que incorporaram apenas uma
modalidade de exercício não reduziram a incidência de
lesões do LCA. Os estudos que combinaram várias
modalidades de exercício, inclusive pliometria,
fortalecimento e exercícios do tronco e do equilíbrio,
demonstraram redução mais expressiva das lesões do
LCA.
• Agilidade progressiva e estabilização do tronco estão
associadas à redução do risco de recidiva da lesão101
• Os programas de treinamento com ênfase excêntrica
alcançam efeitos semelhantes aos dos programas de
agilidade progressiva e estabilização do tronco102
• O treinamento que expõe os músculos isquiotibiais e a
CC a cargas altas com comprimentos longos do
músculo-tendão acelera o retorno à atividade
esportiva.103
• Evidências discretas a moderadas sugerem que os
programas de treinamento funcional reduzam as
queixas crônicas referidas ao tornozelo e possam evitar
recidivas104
• Depois de uma torção aguda do tornozelo, o
treinamento de equilíbrio e coordenação no mínimo por
6 semanas resultou na redução de 20 a 60% do risco
relativo de torção lateral do tornozelo por até 1 ano.105
• O feedback em tempo real foi usado eficazmente para:
(1) reduzir as variáveis relacionadas com as forças de
reação do solo e (2) modificar favoravelmente os
padrões cinemáticos dos membros inferiores associados
ao risco de lesão
• Corredores saudáveis e corredores com dor
patelofemoral ou síndrome compartimentar crônica
associada ao exercício podem ser beneficiados por esse
tipo de feedback em tempo real
• Nenhum método de feedback foi considerado superior
aos demais. Os métodos de feedback por espelho e
vídeo bidimensional foram considerados
potencialmente úteis para acelerar a modificação da
marcha na prática clínica.
 Atenuar a dor e a limitação física
associada à lombalgia
Revisão sistemática com metanálise107
• Estudos compararam especificamente os exercícios de
Revisão sistemática108
• Existem evidências claras de que os exercícios de
estabilização não sejam mais eficazes que qualquer
outro tipo de exercício ativo a longo prazo107
controle motor isolado (que, em geral, enfatizam os
músculos abdominal transverso e multífido lombar) com
um tratamento com exercício de fortalecimento axial
geral. Dois estudos documentaram resultados mais
favoráveis com o programa de exercícios em geral,
enquanto outros quatro estudos não relataram
diferenças significativas entre os dois. Os autores
concluíram que “possa não ser necessário prescrever
exercícios terapêuticos, que têm a finalidade de ativar
seletivamente os músculos locais”.108 Essa conclusão é
apoiada pela análise de McGill, de que a estabilidade
geralmente não aumenta quando se pretende isolar os
músculos profundos do tronco.45

CC, cadeia cinética; CCF, cadeia cinética fechada; LCA, ligamento cruzado anterior.

Evidência e Pesquisa 14.4

Evidências relativas aos exercícios de CC específicos para recuperar músculos específicos

Músculos almejados Exercícios e seleção dos fatores aplicáveis

Coativação dos músculos • A ativação predominante do músculo quadríceps femoral foi

quadríceps femoral e associada ao risco de lesão do LCA38
isquiotibiais
• Os exercícios que equilibram a ativação dos músculos
quadríceps femoral e isquiotibiais são valorizados na
reabilitação do LCA e nos programas de prevenção de lesões

• Em um estudo, as razões de coativação mais equilibradas

entre os músculos quadríceps e isquiotibiais foram
alcançadas com a prática de exercícios de levantamento de
peso com uma perna só, salto monopodal lateral, salto
monopodal transversal e caminhada com faixa elástica.109
Note que os saltos monopodais consistiam na aterrissagem
sobre uma perna só

• Embora o exercício de lunge para a frente com o tronco ereto

não estivesse entre os melhores exercícios para equilibrar a
razão de coativação nesse estudo, esta modalidade de
exercício afetava profundamente a posição do tronco. A
prática do lunge com o tronco inclinado para a frente
 aumenta a ativação dos músculos isquiotibiais e aumenta a
razão de coativação.110

Ativação do músculo glúteo • Em uma revisão sistemática da literatura, Reiman analisou os

111
máximo fatores que influenciam a ativação do músculo glúteo
máximo e sugeriu que os profissionais considerem a posição
do tronco em relação à base de sustentação e a direção do
movimento como fatores primordiais

• O exercício com a mais intensa ativação do músculo glúteo

máximo foi o passo para a frente com ativação intensa (> 60%
da contração voluntária isométrica máxima [CVIM]) (Figura
14.1)

• As variações do lunge (com exceção do lunge com o tronco

inclinado para trás), agachamento e levantamento de peso
morto (dead-lift) provocaram níveis de moderados (21 a 40%
CVIM) a altos (41 a 60% CVIM) da ativação do músculo glúteo
máximo.

Ativação do glúteo médio
• Como parte da revisão sistemática da literatura realizada por
Reiman, a ativação do músculo glúteo médio também foi
analisada. Os exercícios com ativação intensa desse músculo
eram manter a coluna em posição neutra com ponte lateral e
agachamento com uma perna111

• Em um estudo de laboratório, Distefano relatou que o

agachamento com uma perna e o levantamento de peso
morto (dead-lift) monopodal ativavam fortemente os
músculos glúteos máximo e médio.112

CC, cadeia cinética; LCA, ligamento cruzado anterior.

Figura 14.1 Exercício de subida no banco alto para ativar o músculo glúteo máximo.

Aplicação do movimento terapêutico

Em geral, os sistemas biológicos – inclusive seres humanos – são sistemas não lineares complexos com variabilidade intrínseca em todos
os organismos saudáveis.
– Jan Walleczek113

Essa citação ressalta a importância de que os terapeutas tratem indivíduos em vez de patologias genéricas, mas
também assegurem que as técnicas selecionadas e a aplicação dos movimentos terapêuticos facilitem uma CC, que
contemple as limitações da atividade e as restrições à participação. A implicação prática é que os exercícios descritos nas
seções seguintes servem como pontos de partida, de forma que possam ser considerados simultaneamente pelo terapeuta e
seu paciente. As capacidades e metas singulares de cada paciente orientam o processo, mas os profissionais que
promovem a reatividade da CC a uma gama ampla de atividades de movimento acrescentam valor ao processo (ver
Estudos de Casos 14.2 e 14.3 e Bloco de Construção 14.8).
 Nesta seção, apresentamos alguns exercícios de CC para ressaltar os fatores fundamentais de execução e fornecer um
arcabouço teórico de progressão. A série de exercícios começa com articulação do quadril (Automanejo 14.1), que é um
componente importante do agachamento. A partir da posição de agachamento com membros paralelos – um dos
movimentos mais funcionais – a progressão incorpora atividades estáticas simétricas (Automanejos 14.2 a 14.4). Esses
exercícios oferecem uma oportunidade a que o profissional manipule todos os fatores de progressão descritos no Boxe
14.2.

Estudo de caso 14.2

Estudo de caso no 2: Paciente de 60 anos, sexo feminino, queixa-se de dor plantar medial bilateral
nos calcanhares, E > D. A paciente queixa-se de dor significativa nos calcanhares nas primeiras horas
da manhã, ou quando se levanta no meio da noite fazendo com que ela “tenha dificuldade para
chegar ao banheiro”. Quando se levanta e movimenta seus calcanhares, a dor desaparece, a menos
que fique apoiada sobre os pés para realizar atividades contínuas ou prolongadas. A dor é graduada
em 6 em uma escala de 0 a 10. Os calçados usados incluem sapatos simples com 3 anos de uso,
sandálias de tira abertas e um sapato de passeio “sem marca” com salto de 2,5 cm.

HMP: Diabetes melito tipo II há 5 anos, controlado por dieta e exercício. Bunionectomia E há 2 anos;
hipertensão arterial controlada com medicamento.

Obs.: Obesidade troncular branda. A paciente apresenta um padrão de marcha de Trendelenburg

bilateral, com base de apoio ampla e ampliação do ângulo de abertura dos dedos enquanto anda.
Além disso, sua marcha mostra pronação excessiva e prolongada da articulação subtalar
(talocalcânea) com colapso da parte central do pé durante toda a fase de apoio, resultando na
abdução do antepé (AP) sobre o retropé (RP) e perda de altura do arco longitudinal medial. Durante a
última parte da fase propulsiva do ciclo da marcha, a paciente demonstra chicoteio medial do
calcanhar que, deste modo, desvia seu peso para a superfície lateral do seu pé.

TMM: Completamente normal, exceto: Bilateral abd quadril 4–/5, er quadril 3+/5, ext quadril 4–/5.

ADM: Completamente normal, exceto: redução da dorsiflexão da articulação talocrural em 50% e

redução da rotação medial e extensão do quadril em 50%.

Alinhamento dos pés sem sustentação de peso (AP a RP): perpendicular

Alinhamento com sustentação de peso: inclinação pélvica anterior, com discreta flexão do quadril,
rotação femoral medial interna, joelho valgo, rotação lateral da tíbia, eversão do calcâneo e redução
do arco longitudinal medial.

Exame com sustentação de peso: posição neutra do calcâneo (neutra subtalar) em varo a 2°, posição
relaxada do calcâneo com eversão de 10°. Queda navicular (da posição sentada para ortostática) > 10
mm.

Limitações da atividade:
1. Primeiros passos muito dolorosos de manhã.
2. A paciente não consegue andar mais que 400 metros sem parar.
3. A paciente não consegue segurar peso por mais de 20 min.

Restrições à participação:
1. A paciente não consegue manter as atividades domésticas e realizar atividades de jardinagem e
serviço voluntário.
2. A paciente não consegue participar do seu programa de exercícios regulares, tanto como
estratégia de socialização quanto para controlar seu diabetes tipo II.

Estudo de caso 14.3

Estudo de caso no 3: Paciente jovem de 17 anos, sexo feminino, jogadora de futebol, com queixas de
dor no quadril posterolateral D há 2 semanas, com diagnóstico de bursite do trocanter maior. A
paciente queixa-se de dor no quadril quando corre e refere que a dor é mais intensa quando começa
a correr. Depois que está aquecida e movimentando-se, a dor desaparece, a menos que fique de pé
para realizar atividades contínuas ou por tempo prolongado. A dor é graduada em 6 em uma escala
de 0 a 10. Ela não sente dor quando realiza atividades que não requerem sustentação de peso. A
paciente está tentando ganhar uma bolsa de estudos para cursar a universidade graças à prática de
futebol.

HMP: Nada digno de nota; tonsilectomia aos 5 anos de idade.

Obs.: A paciente demonstra um padrão de marcha de Trendelenburg bilateral com base de apoio
ampla e aumento do ângulo de abertura dos dedos do pé ao andar. Além disso, sua marcha mostra
pronação excessiva e prolongada da articulação subtalar com colapso da parte intermediária do pé
durante toda a fase de apoio, resultando na abdução do antepé sobre o retropé e perda de altura do
arco longitudinal medial. Durante a última parte da fase propulsiva da marcha, a paciente mostra
chicoteio medial do calcanhar com transferência do peso para as superfícies laterais dos pés.

TMM: Completamente normal, exceto: B abd quadril 4–/5; er quadril 3+/5, ext quadril 4–/5

ADM: Completamente normal, exceto: redução B da dorsiflexão da articulação talocrural em 50% e

redução da rotação medial e extensão do quadril em 30%.

Alinhamento sem sustentação de peso: antepé a retropé com varo de 10°

Alinhamento com sustentação de peso: inclinação pélvica anterior com discreta flexão do quadril,
rotação femoral medial interna, joelho valgo, rotação tibial lateral, eversão do calcâneo e redução da
altura do arco longitudinal medial.

Exame com sustentação de peso: posição neutra do calcâneo (subtalar neutra): vertical; posição
relaxada do calcâneo: eversão de 10°. Queda navicular (sentada a ereta) > 10 mm.

Limitações da atividade:
1. A paciente não consegue caminhar/correr mais de 10 min sem parar para descansar.
2. A paciente não consegue sustentar o peso do próprio corpo por mais de 20 min.

Restrições à participação:
1. A paciente não consegue participar do seu programa de exercícios regulares, tanto como
estratégia de socialização quanto como possível bolsista como jogadora universitária.

Bloco de Construção 14.8

Considere as pacientes dos Estudos de casos nos 2 e 3 para responder às perguntas seguintes:

1. Quais são as alterações comuns encontradas nos exames físicos dessas duas pacientes?
2. Quais alterações do exame físico são diferentes e significativas para a anormalidade da marcha?
3. Com base nos princípios de função da CC, como a influência da musculatura fraca do quadril da
paciente do Estudo de caso no 2 contribui para sua patologia? A patologia é compatível com sua
mecânica de cadeias cinética fechada anormal?
4. Com base nos princípios de função da CC, como a influência do alinhamento do antepé em varo
da paciente do Estudo de caso no 3 contribui para sua patologia? A patologia é compatível com
sua mecânica de cadeia cinética fechada anormal?
5. Descreva dois exercícios em CCF no plano frontal para melhorar a posição em valgo do joelho.
 Automanejo 14.1
Dobradiça do quadril para agachamento

Objetivo: Promover o alinhamento adequado e o controle neuromuscular normal da

coluna vertebral utilizando os quadris para iniciar o movimento. Quando o
exercício progride para um agachamento, ele também fortalece os membros
inferiores.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; dor ao realizar esforços.
contraindicações:
Posição: Posição ortostática com os pés suficientemente afastados para permitir o
agachamento confortável. Os pés podem ficar retos e voltados para a frente, ou
rodados para fora para aumentar o conforto. Inicialmente, as nádegas são
mantidas a alguns centímetros da parede, os músculos do tronco estão
discretamente ativados, a pelve está em posição neutra e os joelhos estão
retificados, embora não travados para trás.
Técnica de • Direcione as nádegas para trás para tocar discretamente a parede,
movimento: permitindo que o tronco se incline levemente para a frente
º Mantenha o tronco retificado, imaginando que há um bastão interligando
a parte posterior da cabeça, a coluna vertebral e o cóccix
• Retorne à posição inicial e repita. Afaste-se gradativamente mais da parede
• Progrida para o movimento de agachamento, que inclui a flexão dos joelhos.
Uma cadeira pode ser usada como meta de altura do agachamento
• Uma alternativa é usar pesos nas mãos para simular o levantamento de um
objeto do chão
º Durante o agachamento, imagine que as patelas são lanternas e que seu
controle dos movimentos direciona seu foco em paralelo com a direção
para a qual os pés estão apontando
• Mantenha a respiração rítmica e os movimentos suaves.

Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 Automanejo 14.2
Agachamento parcial para posição de corredor

Objetivo: Promover o alinhamento adequado e o controle neuromuscular normal da

coluna vertebral e dos membros inferiores; melhorar o equilíbrio e a
coordenação; e aumentar a força/potência dos membros inferiores.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; equilíbrio prejudicado; dor ao realizar
contraindicações: esforços.
Posição: Agachamento parcial com os músculos do tronco discretamente ativados,
coluna vertebral alinhada e pelve em posição neutra, em ângulo reto para a
frente. O pé que está à frente está plano, enquanto o calcanhar do outro pé (em
posição posterior) está levantado do chão. A distância entre os pés deve
promover uma posição de equilíbrio. As mãos podem ser colocadas nos quadris,
ao lado do corpo ou sobre a cabeça (variação mais difícil).
Técnica de • Abaixe o corpo até uma altura confortável
movimento: º Imagine que há um bastão interligando a parte posterior da cabeça, a
coluna vertebral e o cóccix. O bastão/tronco inclina-se ligeiramente para a
frente de modo a manter a maior parte do peso do corpo apoiada sobre a
perna dianteira
º Imagine que a patela da perna dianteira é uma lanterna e seu controle do
movimento mantém seu foco dirigido para a frente
• Volte à posição inicial apoiando todo o peso sobre o pé da perna dianteira
• Para progredir nesse exercício, levante-se da posição de agachamento parcial
diretamente para a posição de apoio unilateral sobre a perna esquerda
(posição de corredor), espere 1 a 3 s e então volte à posição de agachamento
parcial com um só movimento
º Observe a alteração da posição dos braços
• Mantenha a respiração rítmica e os movimentos suaves.

Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 Automanejo 14.3
Agachamento frontal e lateral

Objetivo: Assegurar o alinhamento adequado e o controle neuromuscular normal da

coluna vertebral e dos membros inferiores; melhorar o equilíbrio e a
coordenação; e aumentar a força/potência das pernas.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; equilíbrio prejudicado; dor ao realizar
contraindicações: esforços.
Posição: De pé em posição ereta com os músculos do tronco ligeiramente ativados, pelve
em posição neutra e joelhos retificados, embora não travados para trás. As mãos
podem ficar apoiadas nos quadris, ao lado do corpo ou sobre a cabeça (variação
mais difícil).
Técnica de • Dê um passo à frente e abaixe o corpo até uma altura confortável (Figuras A e
movimento: B)
º Imagine que há um bastão interligando a parte posterior da cabeça, a
coluna vertebral e o cóccix. O bastão/tronco inclina-se suavemente para a
frente para manter a maior parte do peso do corpo apoiado sobre a perna
dianteira
º Imagine que a patela da perna dianteira é uma lanterna e que seu
controle do movimento mantém seu foco dirigido diretamente para a
frente
• Volte à posição inicial apoiando todo o peso do corpo sobre todo o pé da
perna dianteira e saltando para trás
º O bastão/tronco continua inclinado discretamente para a frente durante
todo o movimento
• Alternativamente, pode-se realizar um lunge mais dinâmico dando um passo
à frente com a perna traseira
• Para o lunge diagonal, pode-se dar um passo à frente e lateralmente (cerca
de 45°), mantendo o pé dianteiro completamente apoiado no chão e
apontado para a frente (Figura C)
º Permita que o pé posterior gire naturalmente à medida que o braço cruza
o corpo
• Aumente a dificuldade acrescentando rotação do tronco e/ou carga adicional,
por exemplo, uma bola pesada (Figuras D, E e F)
• Em cada um dos arremessos, mantenha a respiração rítmica e os
movimentos suaves.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 Automanejo 14.4
Correr com uma perna e alcançar

Objetivo: Promover o alinhamento adequado e o controle neuromuscular normal da

coluna vertebral e dos membros inferiores; melhorar o equilíbrio e a
coordenação.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; equilíbrio prejudicado; dor ao realizar
contraindicações: esforços.
Posição: De pé em posição ereta com os músculos do tronco ligeiramente ativados, pelve
em posição neutra e joelhos retificados, embora não travados para trás. A perna
esquerda é flexionada a 90° no quadril e joelho. A mão esquerda fica ao lado do
corpo, enquanto a mão direita é mantida no nível do queixo. Os dois cotovelos
estão flexionados a 90°.
Técnica de • Estenda a perna esquerda para trás, ao mesmo tempo que o tronco é
movimento: inclinado para a frente. À medida que o tronco inclina para a frente, estique o
braço esquerdo para a frente/acima da cabeça para que fique alinhado com o
tronco e a perna esquerda
º Imagine que há um bastão interligando a parte posterior da cabeça, a
coluna vertebral e o cóccix

º Fixe o olhar em um ponto imaginário no piso, que esteja entre 5 e 7,5 cm

à frente do seu pé de apoio
º No final do movimento de alcançar, a pelve deve estar em ângulo reto
com o piso (um bastão estendendo-se ao longo da região lombar estaria
em paralelo com o piso) e os cotovelos estendidos
• Mantenha a posição final por 1 a 3 s e, em seguida, volte à posição inicial.
Realize o número de repetições prescritas e, em seguida, repita o movimento
com a outra perna
• Mantenha a respiração rítmica e os movimentos suaves
• Estenda a perna esquerda para trás, ao mesmo tempo que permite que o
tronco se incline para a frente. À medida que o tronco se inclinar para a
frente, estique o braço esquerdo para a frente/acima da cabeça, enquanto o
braço direito estica para trás em paralelo com o tronco e a perna esquerda.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 Os boxes de Automanejo 14.5 a 14.7 e a Figura 14.2 ilustram uma série de exercícios, que aplicam demandas
adicionais ao tronco e aos membros superiores. Em seguida, os exemplos de exercício em CC concluem com uma seleção
de exercícios pliométricos e de agilidade (Figura 14.3; boxes de Automanejo 14.8 e 14.9). Ainda que os exercícios
pliométricos e de agilidade exijam grande demanda de controle dos movimentos e níveis altos de estresse tissular em
vários segmentos da CC, eles também oferecem ao profissional uma oportunidade de facilitar a aprendizagem motora por
meio do uso habilidoso de feedback.

Automanejo 14.5
Apoiar na parede e elevar a perna

Objetivo: Assegurar o alinhamento adequado e o controle neuromuscular normal da

coluna vertebral e dos membros; fortalecer os músculos das pernas.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; equilíbrio prejudicado; dor ao realizar
contraindicações: esforços.
Posição: De pé voltado para uma parede com os músculos do tronco ligeiramente
ativados, pelve em posição neutra, coluna vertebral e membros inferiores
alinhados e joelho de apoio estendido, mas não travado para trás. Os braços são
estendidos para apoiar a inclinação do corpo na direção da parede.
Técnica de • Levante um joelho na direção da parede até quase o nível do quadril,
movimento: enquanto o calcanhar da perna de apoio levanta do piso. Mantenha a posição
por 1 a 3 s e, em seguida, volte à posição inicial
º Imagine que há um bastão interligando a parte posterior da cabeça, a
coluna vertebral e o cóccix
• Realize o número prescrito de repetições e, em seguida, repita o movimento
com a outra perna
• Para aumentar o requisito de estabilidade, incline o corpo sobre uma bola de
exercício apoiada contra a parede praticamente na altura dos ombros (os
antebraços devem ficar apoiados sobre a bola)
 • Mantenha a respiração rítmica e os movimentos suaves
• Levante um joelho na direção da parede até praticamente o nível do quadril,
ao mesmo tempo em que o calcanhar da perna de apoio levanta do piso.
Mantenha a posição por 1 a 3 s e, em seguida, volte à posição inicial.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
Automanejo 14.6
Passo lateral contra resistência e alcançar
Objetivo: Promover o controle neuromuscular da coluna vertebral e da cintura escapular.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; dor ao realizar esforços.
contraindicações:
Posição: De pé e ao lado de uma parede, na qual está fixada uma faixa elástica. Segure a
outra extremidade da faixa com as duas mãos no meio do tórax. Os músculos do
tronco são ligeiramente ativados e a pelve está em posição neutra.
Técnica de • Agache suavemente e, em seguida, dê um passo para o lado afastando-se da
movimento: parede
º Imagine que há um bastão interligando a parte posterior da cabeça, a
coluna vertebral e o cóccix
º Imagine que você tem lanternas nas patelas e no centro do tórax e que
todos os focos estão direcionados diretamente à frente
• Quando sentir resistência significativa da faixa elástica, pare e estenda os
cotovelos, mantendo as mãos diretamente voltadas para a frente
• Sustente a posição por 1 a 3 s, dê um passo lentamente de volta em direção à
parede, levante-se da posição agachada e volte à posição inicial
• Faça o número prescrito de repetições e, em seguida, repita em direção
oposta
• Mantenha a respiração rítmica e os movimentos suaves.

Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 Automanejo 14.7
Torções diagonais com bola

Objetivo: Promover alinhamento, controle neuromuscular, força e coordenação

adequados da coluna vertebral e dos membros.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; dor ao realizar esforços.
contraindicações:
Posição: Em posição ortostática com os músculos do tronco ligeiramente ativados e a
pelve em posição neutra. Com as duas mãos, segure uma bola terapêutica ou
outro objeto com peso apropriado acima do ombro direito. O pé direito fica
plenamente apoiado e sustenta a maior parte do peso do corpo; o joelho direito
é estendido, mas não travado para trás; o calcanhar esquerdo é levantado do
chão.
Técnica de • Com um movimento, leve a bola para baixo cruzando o corpo até terminar
movimento: pouco além da coxa esquerda
º Permita que o corpo agache enquanto você trava o momentum da bola
• Volte à posição inicial e à postura ortostática
• Faça o número prescrito de repetições e, em seguida, repita em direção
oposta
• Mantenha a respiração rítmica e os movimentos suaves
º Enrijeça o corpo para travar o momentum da bola nas duas posições finais,
mas permita que os movimentos fluam durante a oscilação da bola.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
Figura 14.2 A e B. O treino pull-push (puxar-empurrar) rotacional recíproco reforça a estabilidade do tronco com padrões de
movimento funcional dos membros superiores.

Figura 14.3 A e B. Exercício de agilidade enfatizando a aterrissagem apropriada em um alvo especificado.

Automanejo 14.8
Saltar e alcançar
Objetivo: Promover alinhamento, controle neuromuscular, força e coordenação
adequados da coluna vertebral e dos membros.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; dor ao realizar esforços; força
contraindicações: insuficiente para controlar as forças de aterrissagem altas associadas a esse
exercício.
Posição: Em posição ortostática com os músculos do tronco discretamente ativados,
pelve em posição neutra e joelhos retificados, mas não travados para trás.
Técnica de • Agache rapidamente e, em seguida, salte alto esticando os braços acima da
movimento: cabeça
• Quando alcançar a altura máxima de salto/alcance, traga rapidamente os
braços de volta à posição inicial, ao mesmo tempo que prepara os membros
inferiores para absorver a aterrissagem, como se fossem molas
º Durante a aterrissagem e a preparação para saltar, imagine que as patelas
dos joelhos são lanternas e que seu controle do movimento mantém o
foco dirigido diretamente à frente
• Volte à posição inicial e faça o número prescrito de repetições. O
fisioterapeuta pode, também, solicitar uma série contínua de saltos sem
pausa.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 Automanejo 14.9
Saltos monopodais laterais

Objetivo: Promover alinhamento, controle neuromuscular, força e coordenação

adequados da coluna vertebral e dos membros.
Precauções e Condição de sustentação de peso limitada; dor ao realizar esforços; força
contraindicações: insuficiente para controlar as altas forças de aterrissagem associadas a esse
exercício.
Posição: Em posição ortostática com os músculos do tronco discretamente ativados,
pelve em posição neutra e joelhos estendidos, mas não travados para trás.
Técnica de • Dê uma passada a frente e agache rapidamente apoiado no membro inferior
movimento: direito, enquanto o braço esquerdo é cruzado na frente do corpo e o braço
esquerdo é levantado para trás
• Sem pausa, salte rapidamente para a esquerda, aterrissando em posição
agachada com o membro inferior esquerdo, com o braço direito cruzando à
frente do corpo
 º Durante a aterrissagem e a preparação para saltar, imagine que o
membro inferior é uma mola de absorção de choques e que a patela é
uma lanterna com foco dirigido diretamente à frente
º Imagine as marcas de aterrissagem como se fossem fronteiras e o corpo
precisa ficar dentro destes limites
• Faça o número prescrito de repetições sem pausa entre os saltos.

Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________

A maioria dos programas de treinamento neuromuscular elaborados para prevenção de lesão do LCA tem utilizado
exercícios pliométricos com feedback verbal ou visual. Apesar do fato de que esses programas são efetivos ao menos até
certo ponto, alterando os padrões de aterrissagem no plano frontal,55,95,114 a incidência de lesões do LCA ainda é alta.
Alguns pesquisadores expressaram a preocupação de que as técnicas aprendidas no programa de reabilitação ou
treinamento possam não ser transferidas adequadamente às condições amplamente variadas que ocorrem durante as
atividades desportivas e enfatizaram que o aperfeiçoamento dos métodos de feedback poderia viabilizar melhores efeitos
de transferência.115 Tradicionalmente, o feedback interno (ênfase no movimento) tem sido usado mais comumente que o
feedback externo (ênfase no efeito do movimento). Contudo, um foco interno no movimento poderia restringir o sistema
motor, interrompendo os processos de controle automático.116 Para melhorar o feedback durante o treinamento do controle
motor, Benjaminese et al. sugeriram aumentar o uso de feedback com foco externo.115 Embora grande parte de seu estudo
inovador tenha usado tecnologias que poderiam ter custo proibitivo para muitos fisioterapeutas, o treinamento em dupla
usando colegas ou um especialista em reabilitação para demonstrar o padrão de movimento desejado foi sugerido como
alternativa de custo baixo.117 Durante esse treinamento, os clientes observam a execução efetiva do movimento almejado
e, em seguida, tentam reproduzir o movimento com pouquíssima ou nenhuma instrução, embora recebam feedback em
seguida (ver Capítulo 3 e boxes de Automanejo 14.10 a 14.15).

Automanejo 14.10
Estabilidade do primeiro raio – mecanismo de guindaste
Objetivo: Fortalecer os músculos que sustentam o arco do pé.
Precauções e Dor ao realizar esforços; lesão aguda.
contraindicações:
Posição: Comece sentado e progrida para caminhada normal.
Técnica de Mantenha a altura do arco.
movimento: Estenda apenas o hálux.
Aperte suavemente a primeira articulação metatarsofalângica contra o piso.
Mantenha por _____ s.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
Automanejo 14.11
Pronação das articulações subtalar e mesometatarsal
Objetivo: Promover o movimento controlado do calcanhar e o arco do pé.
Precauções e Dor ao realizar esforços; lesão aguda.
contraindicações:
Posição: Comece sentado e progrida para caminhada normal.
Técnica de Estenda apenas os quatro pododáctilos laterais com um movimento suave e
movimento: controlado.
Tente levantar suavemente a borda lateral do pé apoiado no piso.
Leve _____ segundos para concluir esse exercício.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Automanejo 14.12
Pronação controlada da articulação subtalar (talocalcânea)

Objetivo: Promover movimento controlado do calcanhar e melhorar o equilíbrio.

Precauções e Dor ao realizar esforços; lesão aguda; distúrbio grave do equilíbrio.
contraindicações:
Posição: Apoio unilateral
Técnica de Passe uma faixa elástica ao redor da parte intermediária do pé (mediopé) ou da
movimento: perna e fixe-a em posição medial a um objeto imóvel. Assegure tensão suficiente
da faixa elástica para puxar o pé para a posição em pronação/redução do arco.
Eleve e abaixe o calcanhar com o joelho estendido (mas não travado) e alinhado
com o 2o e 3o dedos do pé.
Mantenha o arco do pé e assegure que todos os dedos permaneçam no piso
durante todo o movimento.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________

Automanejo 14.13
Fortalecimento do músculo quadríceps femoral de 0 a 30 graus
(de pé na bicicleta estática)

Objetivo: Fortalecer os músculos ao redor do joelho e na parte anterior da coxa.

Precauções e Dor ao realizar esforços; lesão aguda; comprometimento do equilíbrio.
contraindicações:
Posição: De pé sobre os pedais da bicicleta.
Técnica de Comece pedalando em posição ereta.
movimento: Use o músculo quadríceps femoral para controlar o joelho enquanto ele é
estendido.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________

Automanejo 14.14
Estabilidade dinâmica da articulação do ombro

Objetivo: Estabilizar os músculos ao redor do ombro, para atenuar a dor nesta articulação.
Precauções e Dor ao realizar esforços; lesão aguda.
contraindicações:
Posição: Quatro apoios com a mão do lado lesionado sustentando seu peso sobre uma
bola de 20 cm de diâmetro.
Técnica de Transfira o peso para o braço lesionado e movimente a bola nos planos sagital,
movimento: frontal e transversal.
Aumente a estabilidade dinâmica com mobilidade controlada usando
compressão axial e um limite móvel.
Dosagem:

Repita _____________________________ segundos por minuto

Frequência: ___________________________________________
 Automanejo 14.15
Estabilidade da articulação do ombro com extensão da coluna
torácica

Objetivo: Melhorar a mobilidade da coluna torácica e a estabilidade do ombro para

melhorar a postura.
Precauções e Dor ao realizar esforços.
contraindicações:
Posição: Quatro apoios.
Técnica de Contraia os músculos do abdome.
movimento: Faça força contra o piso ampliando a área entre as escápulas.
Reduza a distância entre o vértice da cabeça e o cóccix.
Mantenha a posição durante 15 a 30 s.
Inverta o movimento aproximando as escápulas e afundando a região entre
elas.
Afaste o topo de sua cabeça do seu cóccix.
Sustente a posição durante 15 a 30 s.
Repita o exercício tentando movimentar uma vértebra de cada vez.
Dosagem:

Repetições: ___________________________________________

Frequência: ___________________________________________
 Atividades de Laboratório

1. A base de apoio do paciente em qualquer postura afeta a eficiência do movimento. Modificar a

base de apoio em várias posturas (p. ex., quatro apoios, sentado e de pé) e observar o efeito nos
movimentos.
2. O grau de ativação neuromuscular também influencia a proficiência do movimento. Considerar
estímulos verbais, visuais e táteis para alterar a ativação neuromuscular do seu paciente e
assegurar a execução mais proficiente das seguintes atividades:
a. Durante o exercício de estender os braços acima da cabeça, você percebe que seu paciente
movimenta a pelve da posição neutra para inclinação anterior exagerada.
b. O agachamento parcial do seu paciente inclui joelho em valgo excessivo do membro inferior
dianteiro.
c. A avaliação da marcha revela que seu paciente não consegue estender o quadril nem realizar a
dorsiflexão do tornozelo na posição de apoio final, apesar dos movimentos ativos e passivos
adequados demonstrados anteriormente nessas articulações.
3. Para reforçar o foco externo de atenção, simplesmente chame a atenção do seu cliente para
objetos existentes no ambiente (p. ex., “enquanto você pisa, posicione seu joelho na direção do
 cone”) ou estimule a imaginação, para facilitar o desempenho pretendido (p. ex., “aterrissar tão
suavemente quanto uma pena”). Use estímulos verbais ou visuais que promovam o foco interno
de atenção, para facilitar a aprendizagem motora do paciente com os seguintes movimentos:
a. Quatro apoios, levantamento recíproco do braço e da perna
b. Sentar-levantar-sentar
c. Passada diagonal e alcançar cruzando o braço sobre o tórax
4. Usando os fatores de seleção e progressão do exercício ilustrados no Boxe 14.2, avaliar a
necessidade relativa de cada um dos fatores para os seguintes pacientes:
a. Um jardineiro
b. Um jogador de tênis
c. Um soldado
5. Considerar o plano no qual você iniciará as atividades e os exercícios de reabilitação para que o
paciente se recupere das condições listadas a seguir. Identificar os exercícios que geram estresse
baixo, médio e alto nos tecidos lesionados. Com os movimentos mais difíceis de sua progressão
de exercícios, considerar como você atenuará o risco de recidiva da lesão.
a. Torção do tornozelo por inversão
b. Lesão do ligamento colateral medial do joelho
c. Anormalidade da quinta vértebra lombar com espondilolistese anterior

Pontos-chave
• O desempenho da cadeia cinética (CC) é resultado da ação de todos os subsistemas do movimento
• A funcionalidade da CC tem de ser considerada no contexto das demandas físicas do ambiente do paciente e de suas
limitações de atividade e restrições à participação
• A avaliação da CC como um todo, combinada com a análise dos seus componentes, informa a avaliação do problema
do paciente e orienta a escolha das intervenções terapêuticas
• As intervenções na cadeia cinética que incluem variedade significativa e foco no efeito do movimento, em vez do
próprio movimento, provavelmente oferecem os melhores desfechos.

Questões de raciocínio crítico

1. Considere o Estudo de caso 14.1.
a. Descreva a relação entre a postura do pé desse paciente durante a sustentação de peso e durante a marcha para
propor uma causa para os sintomas dele.
b. Considerando o conceito de interdependência regional musculoesquelética, como os fatores proximais poderiam
afetar ou estar associados às alterações observadas no pé desse paciente?
c. Descreva a primeira fase do programa de reabilitação desse paciente. Para onde sua atenção poderia ser dirigida
primeiro? Por quê?
d. Supondo que a melhora do paciente seja linear, como você faria para que ele voltasse ao trabalho e às atividades
recreativas? Como você priorizaria essas metas e incorporaria as mesmas ao seu programa terapêutico?
2. Considere o Estudo de caso no 4 da Parte 7.
a. Descreva a relação entre os sintomas do ombro e do pescoço da perspectiva da interdependência regional. Você
daria prioridade à intervenção no ombro ou no pescoço, ou abordaria as duas simultaneamente? Por quê?
b. Planeje três exercícios que o paciente possa praticar em casa para ampliar a mobilidade:
1. primariamente do ombro
2. primariamente do pescoço
3. ombro e pescoço simultaneamente
c. Quando você poderia começar os exercícios de fortalecimento do pescoço, do ombro ou de ambos? Descreva três
exercícios iniciais para cada área principal.
3. Considere o Estudo de caso no 6 da Parte 7.
 a. Descreva a relação entre a limitação da mobilidade do joelho desse paciente e seu efeito no quadril, no tornozelo e
nas articulações subtalares (talocalcâneas) ipsilaterais.
b. Escolha uma das metas de curto ou longo prazo do paciente e planeje três exercícios diferentes, que você poderia
usar para alcançá-la.
c. Planeje um retorno à progressão da atividade.

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neurofisiologista Sir Charles Scott Sherrington no início do século XX, quando publicou o estudo On Plastic Tonus and
Proprioceptive Reflexes (em português, Sobre o Tônus Plástico e os Reflexos Proprioceptivos),1 no qual ele delineou as
propriedades neurofisiológicas inibitórias e excitatórias do sistema neuromuscular. Em meados da década de 1940, esses
princípios foram mais desenvolvidos pelo neurofisiologista Dr. Herman Kabat que, naquela época, descreveu-os como
“facilitação proprioceptiva” e publicou seus primeiros artigos utilizando esta expressão.2 Em 1946, o Dr. Kabat começou a
investigar os padrões de movimento naturais para reabilitar os músculos dos pacientes com paralisia flácida causada por
poliomielite e, pouco tempo depois, descobriu que os padrões típicos de movimento dos seres humanos envolviam
padrões diagonais que utilizavam vários músculos e articulações. Antes da “facilitação proprioceptiva”, a reabilitação
geralmente era realizada com uma articulação e um músculo de cada vez.
Em torno de 1946, o Dr. Kabat associou-se a Henry J. Kaiser (um industrial americano) para fundar o Kaiser-Kabat
Institute em Washington, DC; quase na mesma época, Kabat chamou a fisioterapeuta Maggie Knott para trabalhar com ele
utilizando seus princípios de “facilitação proprioceptiva” em pacientes com doenças neurológicas como paralisia cerebral
e hemiparesia. Em 1948, o Kaiser-Kabat Institute foi aberto em Vallejo, CA, hoje conhecido como Kaiser Foundation
Rehabilitation Center e o Dr. Kabat e Maggie Knott mudaram-se para o oeste a fim de trabalhar no Kaiser-Kabat Institute
em Vallejo. Nesse mesmo ano, Maggie Knott começou a ensinar os princípios neuromusculares a outros fisioterapeutas e
iniciou o treinamento em nível de pós-graduação com fisioterapeutas, que vinham de todas as partes do mundo para
aprender esses novos princípios e técnicas de treinamento. Dorothy Voss foi uma das primeiras estudantes treinadas e
associou-se ao Dr. Kabat e a Maggie Knott do Kaiser-Kabat Institute. Em 1954, Dorothy Voss e Maggie Knott publicaram
seu primeiro artigo na literatura científica e utilizaram o termo “facilitação neuromuscular proprioceptiva” (FNP),3 que é
usado até hoje.
O Dr. Kabat e as fisioterapeutas Maggie Knott e Dorothy Voss continuaram a desenvolver e aperfeiçoar os princípios
da FNP que hoje conhecemos. Em 1956, Maggie Knott e Dorothy Voss escreveram e publicaram a primeira edição do seu
livro de texto, que então tinha o título Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (em português, Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva). Com a disponibilidade de um manual sobre FNP, os cursos de fisioterapia dos EUA
começaram a ensinar os princípios e as técnicas da FNP aos seus estudantes na década de 1960. Hoje em dia, os conceitos,
princípios e procedimentos da FNP ainda são ensinados aos estudantes de fisioterapia. Além disso, a FNP precisa ser
ensinada em todos os Programas Educacionais de Fisioterapia dos EUA, porque está incluída no Modelo Normativo
estabelecido pelo Comitê de Acreditação de Educação em Fisioterapia.
Os primeiros artigos científicos sobre FNP foram publicados na década de 1950.2–9 Embora as técnicas de FNP
fossem usadas para avaliar a amplitude de movimento (ADM), os tempos de reação e resposta e a flexibilidade e força
musculares, ao longo de toda a década de 1970,10–12 poucos artigos de pesquisa no campo da FNP foram publicados na
literatura científica. Por isso, mesmo que já tivessem decorrido cerca de 30 anos desde o surgimento da FNP, menos de 20
artigos foram publicados em poucos periódicos revisados por especialistas; por isso, havia pouquíssimas evidências da
eficácia da FNP aplicada aos pacientes. Desse modo, a FNP era considerada uma arte em vez de uma ciência.
O número de artigos sobre FNP publicados na literatura científica durante a década de 1980 foi muito maior que nos
30 anos anteriores. Alguns desses artigos enfatizavam a melhoria da ADM e do comprimento muscular utilizando técnicas
de alongamento por FNP.13–18 Pela primeira vez, as técnicas de FNP começaram a ser descritas em revistas de fisioterapia
e medicina esportiva e foram comparadas com o treinamento tradicional com pesos para aumentar a força e o desempenho
atlético e minimizar as lesões associadas à prática de esportes.15,19 Por exemplo, Nelson et al.19 relataram que o
treinamento de resistência por FNP resultou em ganhos mais acentuados de força dos músculos extensores do joelho e do
cotovelo, da distância dos arremessos e da altura dos altos verticais, em comparação com o treinamento com pesos.

Filosofia e princípios da FNP

A facilitação neuromuscular proprioceptiva utiliza estímulos proprioceptivos (receptores sensoriais existentes nos
músculos, tendões, articulações e orelha interna, que detectam movimento ou posição do corpo e dos membros) para
melhorar (viabilizar) a função neuromuscular durante a realização de movimentos pelos seres humanos.2,5 A função
neuromuscular melhora quando se aplica resistência durante as ações musculares concêntricas, excêntricas e isométricas
e, deste modo, aumenta a força e a resistência musculares e melhora o equilíbrio, a estabilidade e a mobilidade. A função
neuromuscular também melhora com as técnicas de fortalecimento e, deste modo, aumenta a ADM e o comprimento do
músculo (flexibilidade).
A base filosófica da FNP é o conceito de que todos os indivíduos, independentemente de sua doença e limitações
físicas, têm potenciais inexplorados.5 A abordagem terapêutica sempre é positiva e enfatiza o que o paciente consegue
fazer nos níveis físico e psicológico. A abordagem da FNP é holística e integra estímulos sensoriais, motores e
psicológicos para assegurar que qualquer intervenção terapêutica seja voltada ao indivíduo, não a um problema específico.
A FNP procura assegurar uma resposta máxima para melhorar o desempenho muscular, a flexibilidade, o equilíbrio, a
coordenação, a mobilidade funcional e o desempenho funcional. Os padrões de FNP estão mais interessados nos
movimentos que requerem a utilização de vários músculos e articulações, em contraste com as ações musculares isoladas
específicas. Esses padrões são compostos de exercícios diagonais e rotacionais, que são semelhantes aos movimentos
necessários às atividades da vida diária (p. ex., comer, rolar, correr), à mobilidade funcional e até mesmo ao desempenho
atlético (p. ex., utilização dos padrões diagonais D1 e D2 para melhorar o arremesso no beisebol).
Embora existam mais de 100 padrões, empunhaduras, variações e modificações de FNP diferentes, o mais importante
é compreender o uso dos procedimentos apropriados e das técnicas básicas. Este capítulo descreve como utilizar os
padrões de FNP de forma simplificada para que o estudante pratique a utilização da terapia manual. O leitor interessado
em aperfeiçoar suas habilidades de FNP deve fazer pós-graduação na área.

Fisiologia e aplicação dos conceitos de FNP

Alguns princípios fisiológicos embasam a teoria e a aplicação da FNP. Isso inclui os princípios para melhorar o
desempenho muscular (i. e., irradiação), aumentar o comprimento muscular (i. e., inibição autogênica, inibição recíproca e
relaxamento do estresse) e atenuar a dor (teoria do portão de controle da dor).
O termo irradiação refere-se ao extravasamento (overflow) da resposta a um estímulo. Essa resposta consegue facilitar
ou inibir uma contração de músculos sinérgicos e padrões de movimento; a reação muscular intensifica-se à medida que a
intensidade e a duração aumentam1,4,5 (Tabela 15.1). Portanto, teoricamente, os grupos musculares mais fracos ganham
força dos músculos mais fortes enquanto trabalham sinergicamente em grupos musculares ou padrões de movimento. Por
exemplo, durante a realização de um padrão de resistência por FNP diagonal do membro inferior, que envolve flexão do
quadril e dorsiflexão do tornozelo, os músculos flexores mais fortes do quadril auxiliam os músculos dorsiflexores mais
fracos do tornozelo, à medida que a irradiação ocorre dos segmentos proximais para os distais. O overflow da resposta a
um estímulo também foi estudado no lado normal (lado oposto).20–22 Gontijo e colaboradores22 demonstraram que os
movimentos de flexão e extensão do tronco geram força irradiada nos músculos dorsiflexores e flexores plantares do
tornozelo, respectivamente. Essa técnica pode ser útil em determinados grupos de pacientes (p. ex., aqueles com
hemiparesia), que não conseguem ativar diretamente os músculos dorsiflexores ou flexores plantares. Efeitos cruzados
também foram demonstrados com a utilização das técnicas de FNP, porque a ativação dos músculos à medida que um
membro (p. ex., membro superior direito) movimenta-se contra resistência também ativa os músculos do membro
contralateral que não está sendo trabalhado (p. ex., membro superior esquerdo).20,21 Isso pode promover a recuperação ou
o fortalecimento dos membros, que não conseguem (hemiparesia) ou não devem (lesão) trabalhar diretamente contra
resistência.
Os quatro mecanismos fisiológicos teóricos envolvidos no aumento da ADM e do comprimento muscular com
alongamento por FNP são: (1) inibição autogênica, (2) inibição recíproca, (3) relaxamento do estresse e (4) teoria do
portão de controle (via mecanismos da dor).23,24
Inibição autogênica consiste em redução da excitabilidade muscular por ação dos sinais inibitórios enviados do órgão
tendinoso de Golgi (OTG) do músculo por causa de contração muscular. Quanto maior for a tensão muscular, maior é a
inibição. Por exemplo, a contração isométrica dos músculos isquiotibiais antes do alongamento estimula os OTGs destes
músculos e provoca sua inibição. Isso aumenta o relaxamento dos músculos isquiotibiais durante o alongamento
subsequente deste segmento. A técnica de contração mantida-relaxamento está baseada na teoria da inibição autogênica.
Inibição recíproca é um fenômeno neurofisiológico, no qual a contração dos músculos agonistas causa inibição
simultânea de seus músculos antagonistas. Por exemplo, quando os músculos flexores do joelho (agonistas) flexionam
ativamente o joelho, os extensores do joelho (músculo quadríceps femoral) são reciprocamente inibidos. Isso diminui a
atividade do músculo quadríceps femoral que está sendo alongado. Quando os neurônios motores alfa recebem estímulos
excitatórios dos agonistas, os neurônios motores alfa – que controlam os músculos antagonistas – são simultaneamente
inibidos. Outro exemplo é o alongamento do músculo trapézio superior esquerdo. Quando o pescoço é girado ativamente
para o lado direito (por ação do músculo trapézio superior direito), o músculo trapézio superior direito envia sinais
inibitórios para o músculo trapézio superior esquerdo, reforçando seu relaxamento.
A inibição recíproca também pode ser combinada com a inibição autogênica. Essa é a teoria que embasa a técnica de
contração mantida-relaxamento com contração dos agonistas. Por exemplo, para usar a técnica de contração mantida-
relaxamento com contração de agonistas no músculo gastrocnêmio, o paciente pode realizar contração isométrica deste
músculo contra resistência e, em seguida, fazer contração isotônica imediata dos músculos dorsiflexores para alongar
ainda mais o músculo gastrocnêmio. A contração isométrica do músculo gastrocnêmio utiliza inibição autogênica,
enquanto a contração ativa dos músculos dorsiflexores baseia-se na teoria da inibição recíproca.

Tabela 15.1 Resumo e exemplos das bases fisiológicas da FNP.

Técnica de FNP Definição Exemplo

Irradiação Extravasamento (overflow) O fisioterapeuta impõe resistência à dorsiflexão

da resposta a um estímulo
para os sinergistas
submáxima para fortalecer a contração do
músculo quadríceps femoral antes de realizar a
elevação do membro inferior retificado de um
paciente submetido à reconstrução do LCA,
que apresenta dificuldade de realizar
EQ/elevação do membro inferior retificado

Inibição recíproca A contração do agonista A contração dos músculos trapézio médio e

resulta em inibição inferior causa inibição dos grupos musculares
simultânea do peitorais maior e menor. Desse modo, a
antagonista instrução ao paciente para realizar contrações
isométricas suaves dos músculos escapulares
para corrigir distúrbios posturais causa
inibição dos músculos peitorais.

Inibição O agonista (músculo a ser A contração dos músculos isquiotibiais pouco

autogênica trabalhado) é inibido antes do alongamento gera uma resposta
durante a contração do inibitória e aumenta o comprimento dos
agonista. músculos.
FNP, facilitação neuromuscular proprioceptiva; LCA, ligamento cruzado anterior; EQ, exercício do músculo quadríceps femoral.

O relaxamento da tensão ocorre quando a unidade musculotendínea está sob estiramento (deformação) constante.
Quando é mantida por um período longo, a tensão gerada nos tecidos diminui progressivamente por causa das
propriedades viscoelásticas da unidade musculotendínea, ampliando sua extensibilidade. A posição pendente em decúbito
ventral para ampliar a extensão do joelho após cirurgia nesta articulação baseia-se no conceito de relaxamento da tensão.
A posição é mantida por 10 minutos ou mais, utilizando relaxamento da tensão. Algumas órteses dinâmicas utilizam essa
teoria para facilitar o alongamento dos tecidos.
Por fim, a teoria do portão de controle propõe que os sinais nociceptivos e de outras modalidades sejam reunidos no
mesmo interneurônio da medula espinal. Os receptores periféricos da dor têm fibras aferentes mielinizadas finas ou
amielinizadas, enquanto os receptores de pressão têm fibras mielinizadas mais grossas. Como as duas fibras aferentes
conectam-se com os mesmos interneurônios da medula espinal, os sinais transmitidos pelas fibras aferentes de pressão
mais grossas chegam aos interneurônios antes dos sinais transmitidos pelas fibras de dor mais finas. Isso causa inibição do
sinal de dor. Um exemplo clássico é quando você dá uma “topada com o dedão”; a dor é transmitida por fibras finas e gera
um sinal de dor. A resposta natural é esfregar a área afetada. Os sinais de pressão e compressão são transmitidos pelas
fibras mais grossas e, por fim, chegam aos interneurônios antes dos sinais de dor, que são levados por fibras finas. O sinal
de dor é obscurecido e, em seu lugar, temos a sensação de pressão. Desse modo, existe uma base científica para esfregar
uma parte do corpo lesionada. Essa também é uma das teorias que explicam por que o paciente refere melhora da dor
quando usa faixas compressivas quando tem dor no joelho. Com o alongamento da FNP, os músculos são alongados, mas
também contraem como parte da técnica. Isso diminui a dor percebida e, por fim, causa inibição produzida pelos OTGs.
Os OTGs adaptam-se ao aumento do comprimento e do limiar de força e isto permite que seja gerada mais força,
aumentando a eficiência do alongamento por FNP.24 Embora não existam estudos que apoiem diretamente esses quatro
mecanismos fisiológicos teóricos para aumentar a ADM e o comprimento do músculo, estas teorias não foram refutadas.
Entretanto, existem poucos dados sugerindo que possa haver outros mecanismos fisiológicos responsáveis pelo aumento
da ADM e do comprimento muscular quando se utilizam técnicas de FNP. Por exemplo, as reduções da amplitude de
resposta dos reflexos de alongamento depois de uma contração do músculo alongado podem não ser devidas à ativação
dos OTGs, como geralmente se acredita, mas podem ser atribuídas à inibição pré-sináptica do sinal sensorial no fuso
muscular.25 Há indicação para realizar mais estudos sobre o tema.

Pesquisas com FNP para aumentar o comprimento muscular

Os primeiros artigos científicos publicados na década de 1990 sobre FNP enfatizavam as técnicas de alongamento e
demonstraram claramente que estas técnicas eram tão ou mais eficazes que os alongamentos estático e balístico para
aumentar a amplitude de movimentos ativos e passivos de uma articulação.13,15,16,23–33 Os conceitos de contração-
relaxamento (CR), contração mantida-relaxamento e contração mantida-relaxamento de músculos agonistas foram
descritos como efetivos na melhora da amplitude de movimento articular13,15,16,23,28 e estão definidos na Tabela 15.2.

Tabela 15.2 Definições dos termos clássicos da FNP.

Termo Definição Exemplo

Contração O agonista é levado até sua Para alongar os músculos isquiotibiais, o

mantida- posição de extensão máxima e
relaxamento é mantido nesta posição por 10
(CMR) s. Em seguida, o paciente faz
uma contração isométrica do
agonista contra resistência
aplicada pelo fisioterapeuta por
5 a 10 s. Logo depois do
relaxamento da contração, o
músculo é estendido além da
faixa de extensão máxima.
paciente deita-se em decúbito dorsal, o
fisioterapeuta coloca o quadril (com o
joelho estendido) em flexão máxima (até
sentir resistência nos músculos
isquiotibiais). Essa posição é mantida por
10 s e, em seguida, o paciente contrai
seus músculos isquiotibiais contra
resistência por 5 a 10 s. Quando o
paciente relaxa, o fisioterapeuta leva o
membro inferior à frente para acentuar a
flexão do quadril.
 Contração- Semelhante à técnica de
relaxamento contração mantida-
(CR) relaxamento, com exceção do
componente de rotação. Com
essa técnica, os músculos
rotadores contraem
concentricamente. O músculo é
levado a uma posição
alongada, que é mantida por
10 s. Em seguida, o paciente faz
uma contração concêntrica em
rotação e depois uma
contração isométrica por 5 a 10
s. Com o relaxamento, o
fisioterapeuta move
passivamente o paciente para o
comprimento recém-adquirido.
Esse movimento é multiplanar.
Se usarmos novamente o exemplo dos
músculos isquiotibiais, os componentes
semimembráceo e semitendíneo são
distorcidos. O membro inferior com
joelho estendido é colocado em flexão
máxima com o quadril em rotação lateral.
Essa posição é mantida por 10 s. Então,
quando é solicitado a fazer uma
contração, o paciente faz contração
concêntrica resistindo à rotação. Isso é
conseguido pedindo-se ao paciente para
contrair os músculos semimembranáceo
e semitendíneo, resultando na rotação
medial do quadril. Quando o quadril é
levado ao ponto máximo de rotação
medial, o paciente faz uma contração
isométrica de todos os músculos
extensores do quadril por 5 a 10 s. Essa
contração é seguida de relaxamento,
quando o fisioterapeuta move
passivamente o membro inferior para
uma posição mais acentuada de flexão e
rotação lateral do quadril.

Contração Realizada de modo semelhante à Para alongar os músculos isquiotibiais, o

mantida- CMR, o paciente contrai paciente deita-se em decúbito dorsal, o
relaxamento isometricamente o agonista fisioterapeuta coloca o quadril (com o
com contração por 5 a 10 s contra a resistência joelho estendido) em flexão máxima (até
do agonista oferecida pelo fisioterapeuta. sentir a resistência). O paciente contrai
(CMR-CA) Após o relaxamento do seus músculos isquiotibiais por 5 a 10 s
agonista, o paciente contrai contra a resistência. O paciente, então,
ativamente o antagonista imediatamente contrai os flexores do
isotonicamente a fim de quadril isotonicamente a fim de mover o
alongar o agonista. membro para maior flexão do quadril,
alongando assim os músculos
isquiotibiais. O fisioterapeuta auxilia com
movimento a flexão do quadril.

De Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation. Am J Phys Med 1967;46(1):838-899.

Em todas essas técnicas, o paciente faz uma contração do músculo a ser trabalhado. A intensidade dessa contração
afeta os desfechos obtidos. Além de aumentar o comprimento do músculo, estudos demonstraram que a realização de uma
contração estática de intensidade mais alta (p. ex., 80 a 100% da contração máxima) durante 5 a 10 segundos também
aumenta o comprimento e a força do músculo e atenua a rigidez da unidade musculotendínea.13,15,16,23,28 Esses mesmos
estudos também demonstraram que o comprimento muscular aumenta com as contrações de 3 a 5 segundos, embora as
contrações mais longas (p. ex., 10 a 20 segundos) comprovadamente resultem em ganhos maiores de
flexibilidade.13,15,16,23,28 Em geral, as alterações mais expressivas da flexibilidade ocorrem depois da primeira repetição; de
forma a conseguir alterações mais duradoras, o alongamento por FNP deve ser realizado ao menos 1 ou 2
vezes/semana.13,15,16,23,28 Alguns autores sugeriram que os aumentos de flexibilidade observados depois do alongamento
por FNP possam ser atribuídos ao aumento da tolerância ao alongamento, em vez de alterações reais do comprimento do
músculo (Evidência e Pesquisa 15.1).
 Evidência e Pesquisa 15.1

Mahieu et al.34 relataram que o aumento da mobilidade observada depois do alongamento por FNP
poderia não ser explicado pelas alterações dos tecidos musculotendinosos alongados; em vez disto,
eles acreditavam que o aumento da mobilidade fosse atribuído a um aumento da tolerância ao
alongamento. Essa teoria também foi apoiada por Mitchell et al.,35 que demonstraram aumento da
tolerância ao alongamento depois de usar a técnica CR de alongamento por FNP. Além disso, esses
autores sugeriram que sejam necessárias ao menos quatro repetições de alongamento por CR, de
forma a alcançar ganhos mais expressivos de mobilidade.

Estudos demonstraram que a utilização das técnicas de alongamento por FNP ao longo do tempo aumenta
rapidamente o comprimento do músculo. Além disso, alguns estudos sugeriram que os aumentos de mobilidade articular e
comprimento muscular sejam maiores com o alongamento por FNP, em comparação com o alongamento estático ou
dinâmico, enquanto outros evidenciaram resultados semelhantes.23,24,34,36–38,39–76 Entre os mecanismos possíveis dos
aumentos da ADM articular e do comprimento muscular estão alterações da capacidade de tolerar alongamento e
alterações das propriedades viscoelásticas do músculo alongado.
Mais recentemente, houve uma onda de estudos sobre FNP baseada em desempenho, tendo em vista o interesse de
alguns especialistas em condicionamento e alongamento, técnicos e atletas acerca dos efeitos do alongamento estático e
dinâmico no desempenho esportivo.
No contexto esportivo, alongamento e aquecimento dinâmicos substituíram o alongamento estático como forma de
aquecimento dos atletas antes da competição. Uma revisão da literatura sobre os efeitos do alongamento no desempenho
avaliou o impacto dos alongamentos estático e dinâmico (Evidência e Pesquisa 15.2). Embora o alongamento dinâmico
pareça ser mais benéfico que o alongamento estático pouco antes da atividade esportiva, isto não prova que o
alongamento estático seja uma técnica ineficaz. Essa pesquisa simplesmente não recomenda alongamento estático como
técnica de aquecimento inicial pouco antes de competições esportivas (ver Capítulo 7).
Como o alongamento por FNP utiliza sobretudo alongamento estático, é plausível esperar que os efeitos imediatos
deste tipo de alongamento tenham ao menos algumas semelhanças com os efeitos agudos do alongamento estático no
desempenho. Embora tenham sido demonstrados aumentos da ADM articular e do comprimento muscular, a duração
desses efeitos benéficos depois da finalização do alongamento não está definida. Além disso, a relação entre os aumentos
da AM e do comprimento muscular e os parâmetros de dose do alongamento não está estabelecida.

Evidência e Pesquisa 15.2

Em uma revisão sistemática recente realizada por Peck et al.,77 os autores resumiram a literatura
pertinente ao uso dos alongamentos estático e dinâmico pouco antes da atividade esportiva. Com
base na revisão de 62 artigos que atenderam aos critérios de inclusão, os autores fizeram as
seguintes recomendações:
1. É razoável não recomendar alongamento estático pouco antes das atividades que exigem força e
potência. Contudo, quando o alongamento estático é seguido por aquecimento geral ou algum
alongamento dinâmico, qualquer efeito negativo na força e na potência pode ser revertido,
embora esta afirmação tenha sido questionada.
2. As evidências indicam que o alongamento dinâmico antes de uma atividade que exija
predominantemente força e potência é benéfico.
3. A maior parte dos estudos publicados na literatura sugere que o alongamento estático antes de
atividades que exijam predominante velocidade e agilidade é deletério ao desempenho;
entretanto, um período interveniente de aquecimento geral ou alongamento dinâmico reverte
este efeito negativo, como também ocorre com as atividades de força e potência.
4. As evidências são insuficientes para recomendar ou contraindicar o alongamento por FNP antes
de atividades que exijam predominantemente velocidade e agilidade.
 5. As evidências disponíveis mostram que o alongamento estático não causa qualquer efeito ou não
é prejudicial ao desempenho de atividades de resistência.

Pesquisas com FNP para melhorar o desempenho muscular

Estudos demonstraram que o uso das técnicas de resistência por FNP é eficaz para melhorar a função do sistema
neuromuscular.78–95 Realizar uma contração concêntrica recíproca de um padrão diagonal (p. ex., D1) pode aumentar a
taxa de desenvolvimento de força dos indivíduos idosos que, por sua vez, pode melhorar o desempenho das atividades
funcionais, como subir escadas.95 Além disso, esse treinamento pode reduzir o risco de quedas.95 Outras técnicas de FNP,
inclusive padrões diagonais de D1 e D2 (ver descrição destes padrões nas Tabelas 15.3 e 15.4) para os membros
superiores e inferiores, com ou sem alongamento por FNP, também são comprovadamente eficazes na correção de
diversas variáveis associadas às condições de saúde ou doença (Evidência e Pesquisa 15.3).
Desse modo, a incorporação das técnicas de resistência por FNP cuidadosamente aplicadas pode aumentar a força,
atenuar a dor, melhorar a estabilidade postural e o equilíbrio, melhorar a função motora e a simetria da marcha, reduzir o
risco de quedas e melhorar o desempenho e a função do paciente.

Técnicas de FNP
A premissa fundamental das técnicas básicas de FNP é melhorar as respostas posturais ou os padrões de movimento do
paciente. O objetivo de cada tratamento é facilitar ou melhorar um movimento ou uma postura. Esses procedimentos
podem ser usados na maioria dos pacientes, independentemente do diagnóstico clínico. O exame e a avaliação
determinam as técnicas específicas a serem usadas, assim como quaisquer modificações necessárias.

Tabela 15.3 Resumo de FNP com padrões diagonais D1 e D2 para membros superiores.

Padrão para Padrão para

membro membro
superior Flexão D1 Extensão D1 superior Flexão D2 Extensão D2

Escápula Elevação Depressão Escápula Elevação Depressão

anterior posterior posterior anterior

Ombro Flexão Extensão Ombro Flexão Extensão

Adução Abdução Abdução Adução

Rotação Rotação Rotação Rotação

lateral medial lateral medial

Cotovelo Varia Varia Cotovelo Varia Varia

Antebraço Supinação Pronação Antebraço Supinação Pronação

Punho Flexão Extensão Punho Extensão Flexão

Dedos da mão Flexão Extensão Dedos da mão Extensão Flexão

FNP, facilitação neuromuscular proprioceptiva.

Tabela 15.4 Resumo de FNP com padrões diagonais D1 e D2 para membros inferiores.

Padrão para Flexão D1 Extensão D1 Padrão para Flexão D2 Extensão D2

membro membro
inferior inferior
 Pelve Elevação Depressão Pelve Elevação Depressão
anterior posterior posterior anterior

Quadril Flexão Extensão Quadril Flexão Extensão

Adução Abdução Abdução Adução

Rotação Rotação Rotação Rotação

lateral medial medial lateral

Joelho Varia Varia Joelho Varia Varia

Tornozelo Dorsiflexão Flexão plantar Tornozelo Dorsiflexão Flexão

plantar

Pé Inversão Eversão Pé Eversão Inversão

Dedos do pé Extensão Flexão Dedos do pé Extensão Flexão

FNP, facilitação neuromuscular proprioceptiva.

Evidência e Pesquisa 15.3

Estudos publicados na literatura comprovam que o uso das técnicas de resistência por FNP é efetivo
para tratar muitos comprometimentos relacionados com algumas doenças encontradas comumente
ao longo da vida, especialmente:
• O alongamento por FNP combinado com padrões diagonais de FNP para membros inferiores
resultou em mais estabilidade postural e equilíbrio96–98
• O alongamento por FNP com e sem exercícios aeróbicos reduziu a dor e melhorou a função dos
pacientes com síndrome de dor patelofemoral99,100
• O relaxamento muscular por FNP e os exercícios de estabilização reduziram a dor e melhoraram a
função dos pacientes com síndrome de dor miofascial101
• Os padrões pélvicos de FNP atenuaram a dor lombar baixa de pacientes obesos102
• Os padrões pélvicos e escapulares de FNP melhoraram a função motora e a simetria da marcha
dos pacientes com hemiparesia103 e aceleraram a recuperação da função motora dos pacientes
com hemiparesia crônica pós-AVE104
• Os exercícios respiratórios de FNP melhoraram a função pulmonar dos adultos saudáveis e dos
pacientes após acidente vascular encefálico105,106
• Os exercícios com padrões de integração por FNP foram mais efetivos, em comparação com os
exercícios em geral para aumentar a eficácia da prevenção de quedas e melhorar a marcha dos
pacientes idosos que haviam desenvolvido lesões secundárias a uma queda107
• As técnicas de FNP para membros inferiores aumentaram a força dos membros inferiores,108–110
enquanto os padrões de FNP para membros superiores aumentaram a funcionalidade do músculo
supraespinal
• Em comparação com o treinamento com pesos, o treinamento de resistência por FNP ampliou os
ganhos de força dos músculos extensores do joelho e do cotovelo, a distância de arremesso e a
altura dos saltos verticais19
• Os padrões de FNP aquática para membros inferiores melhoraram o equilíbrio e as atividades da
vida diária de pacientes após acidente vascular encefálico.111

Exercício terapêutico manual com técnicas de FNP

Durante as aplicações da FNP, o fisioterapeuta precisa utilizar contatos manuais, posicionamento corporal e estímulos
verbais/visuais corretos. Uma vantagem do exercício terapêutico manual é a possibilidade de avaliar continuamente o
movimento ou a postura do paciente. Essa avaliação contínua permite modificar imediatamente a atividade. Durante uma
sessão de tratamento, o fisioterapeuta pode alterar os seguintes fatores:

• Magnitude da resistência
• Tipo de contração muscular
• Tração (distração) ou compressão (aproximação) de uma articulação, melhorando o movimento ou a estabilidade,
respectivamente
• Direção ou padrão do movimento
• Se o tratamento é direto ou indireto.

Contatos manuais
A reação do paciente à intervenção de FNP pode variar, dependendo dos contatos manuais e da posição do corpo. Em
geral, as reações motoras são influenciadas pela estimulação da pele e de outros receptores periféricos. O fisioterapeuta
pode melhorar a resposta motora adequada com o uso apropriado de contato manual. A posição do paciente também
precisa ser levada em conta, de forma a tentar evitar posturas que possam conflitar com o movimento desejado (p. ex., um
paciente com tônus extensor pode ser colocado em decúbito lateral, em vez de decúbito dorsal, se for necessário viabilizar
a flexão do quadril). Algumas considerações acerca dos contatos manuais:

• Força ou potência: quando o fisioterapeuta aplica contato apropriado no segmento a ser facilitado, o paciente
comumente consegue produzir contração mais forte
• Uma pegada utilizada comumente é a lumbrical, que permite uma superfície de contato ampla e controla os
movimentos, evitando que o paciente seja apertado (ver Figura 15.1).

Posição e mecânica corporais

A posição do corpo do fisioterapeuta e o uso de mecânica corporal correta são essenciais à utilização das técnicas de FNP.
O corpo do fisioterapeuta deve estar em uma das extremidades do movimento desejado, com seus ombros e quadris
voltados para a direção do movimento. Em outras palavras, o fisioterapeuta deve colocar-se “no padrão diagonal”. Os
antebraços do fisioterapeuta sempre devem estar apontados na direção do movimento desejado. As seguintes
considerações essenciais sobre o uso de mecânica corporal correta são importantes à realização do tratamento efetivo e à
prevenção de lesões no fisioterapeuta:
Figura 15.1 Pegada lumbrical.

• O movimento do fisioterapeuta tem de ser uma imagem especular do movimento do paciente

• O fisioterapeuta deve manter sua coluna vertebral em posição neutra, com o movimento ocorrendo a partir dos quadris
e membros inferiores
• A transferência de peso deve ser realizada na direção do movimento
• A resistência deve ser proveniente do tronco e da pelve, não dos membros.

Pistas verbais
As pistas verbais devem ser breves, claras, concisas, sem utilizar jargões técnicos e com termos apropriados à
compreensão do paciente. O volume do comando depende da intenção do movimento; o fisioterapeuta deve fazer
comandos mais altos para contrações mais fortes e comandos mais suaves para estabilidade ou relaxamento. A
sincronização é muito importante e, em geral, o comando é dado pouco antes de ocorrer o movimento ou repetido
conforme a necessidade para facilitar um componente fraco ou enfatizar.

Pistas visuais
O aporte (input) visual aumenta a excitabilidade dos neurônios motores dos músculos responsáveis pelo movimento. A
visão possibilita a coordenação da cabeça que, por sua vez, facilita a contração mais vigorosa dos músculos do tronco e
dos membros (p. ex., a abdução resistida do ombro de 0 a 90° será mais forte e com mais atividade do tronco quando o
paciente está olhando e acompanhando o movimento do braço testado, em comparação quando ele não olha para seu
braço).

Resistência apropriada
A base fundamental mais importante durante a realização de exercícios terapêuticos manuais é o uso de resistência
apropriada. Quando se pergunta quanta resistência deve ser aplicada, a resposta é “apenas o suficiente” para realizar o
padrão de movimento desejado e alcançar a meta de treinamento (p. ex., força, potência, resistência etc.) sem
sobrecarregar o paciente, o que poderia resultar em padrões de movimento imperfeitos.
A resistência é usada para facilitar contração muscular, aumentar força e controle motores. A magnitude da facilitação
está diretamente relacionada com o grau de resistência aplicada. A facilitação do músculo agonista aumenta a resposta dos
músculos sinergistas e dos músculos específicos da mesma articulação e de articulações adjacentes. Quando se aplica
resistência mínima, os antagonistas geralmente são inibidos. O aumento da resistência aplicada ao agonista também
aumenta a atividade muscular dos grupos antagonistas, resultando em cocontração.
O exercício terapêutico manual permite que o fisioterapeuta determine a resistência que demanda esforço máximo do
paciente, sem comprometer o propósito da atividade. Os níveis de resistência incluem amplitude de movimento passiva
(ADMP), amplitude de movimento ativo-assistida (ADMAA), amplitude de movimento ativa (ADMA) e amplitude de
movimento contra resistência (ADMCR), que pode ser aplicada com resistência graduada de mínima a máxima; além
disso, a resistência pode ser usada para inibir o músculo antagonista (inibição recíproca). A vantagem da resistência
manual é que o fisioterapeuta pode avaliar e, em seguida, variar a resistência ao longo de todo o arco de movimento,
dependendo da capacidade do paciente. Em outras palavras, o paciente pode necessitar de ajuda ou resistência suave no
início do movimento, enquanto a resistência pode aumentar na faixa intermediária e, por fim, menos resistência
novamente no final do arco. Esse padrão é conhecido como adaptação à resistência.
O fisioterapeuta também pode selecionar uma faixa específica para enfatizar o controle volitivo do paciente. Por
exemplo, em um paciente com paraplegia parcial, o fisioterapeuta pode preferir tratar o controle voluntário da extensão do
quadril de 70 a 30° de flexão, sabendo que haverá espasticidade a 15° nos músculos extensores do quadril.

Ações musculares
O termo isotônico (dinâmico) implica movimento resultante de contrações musculares, seja por encurtamento muscular
(ação muscular concêntrica) ou alongamento muscular (ação muscular excêntrica). Na ação concêntrica, o paciente pode
ser instruído a empurrar contra a mão do fisioterapeuta para produzir movimento, resultando em encurtamento do
músculo. Quanto maior for a resistência aplicada, maior é a força muscular concêntrica gerada. Na contração excêntrica, o
paciente começa com uma contração isométrica na posição encurtada e, em seguida, controla a velocidade do movimento
com alongamento muscular à medida que o fisioterapeuta puxa ou empurra para mover seu membro. Quanto mais o
paciente resistir ao fisioterapeuta, maior é a força muscular excêntrica gerada. As ações musculares isotônicas (dinâmicas)
produzem movimento voluntário ativo. A resistência deve ser aplicada para que o movimento possa ocorrer suavemente e
de forma coordenada.
O termo isométrico implica contração muscular sem movimento articular. O grau de resistência aplicada é
proporcional à força da contração muscular, de forma que não há movimento articular.

Tração e aproximação
Tração e aproximação estimulam os receptores articulares e devem ser utilizadas com resistência direcional. Tração é um
afastamento manual da superfície articular, que facilita o movimento e ajuda a realizar movimentos de puxar e alcançar.
Aproximação é uma compressão manual das superfícies articulares, que facilita a contração simultânea e aumenta a
estabilidade; a aproximação é usada frequentemente em atividades de empurrar. A tração deve ser aplicada ao longo de
toda a amplitude de ação do agonista. A compressão deve ser aplicada suavemente e, em seguida, aumentada
progressivamente para melhorar a estabilidade.

Padrões de facilitação
O cérebro gera e organiza padrões de movimento em bloco, em vez de contrações musculares separadas. A FNP utiliza
padrões de movimento em bloco. Nos seres humanos, o movimento é padronizado e raramente envolve movimentos no
plano linear, porque todos os músculos estão orientados em direção diagonal e helicoidal. Portanto, a maioria dos
movimentos humanos envolve três planos de ação, que ocorrem em todas as articulações:

• Flexão ou extensão: faixa principal do arco

• Abdução ou adução: faixa intermediária do arco
• Rotação: faixa mais restrita do arco, porém a mais importante.

Em todos os movimentos dos membros, sejam unilaterais ou bilaterais, ocorre ao menos um grau mínimo de rotação
do tronco ou da pelve. A rotação do tronco no padrão diagonal e helicoidal gera mais força e um braço de alavanca mais
longo que no padrão linear. Quanto maior for o braço de alavanca, mais eficiente é o padrão de movimento.

Alongamento rápido
O alongamento rápido facilita a capacidade do músculo de contrair com mais força. O reflexo de estiramento é
desencadeado por alongamento rápido e suave de um músculo sob tensão (estimulação dos fusos musculares). O
alongamento rápido pode ser realizado de duas formas. Primeiramente, o alongamento rápido é aplicado simultaneamente
a todos os componentes de todo o padrão em sua posição alongada para iniciar o movimento (p. ex., finalização de um
padrão como extensão D1, começando em flexão e avançado para extensão – quadril: extensão, abdução, rotação medial;
joelho: extensão; tornozelo: flexão plantar, eversão e flexão plantar dos pododáctilos). Alternativamente, um alongamento
rápido pode ser realizado com um músculo que já se encontra contraído, na tentativa de fortalecer ou evocar uma resposta.
Por exemplo, o fisioterapeuta poderia resistir à flexão D1 do membro superior por meio da inversão lenta, quando ele
sente que o paciente começa a reduzir a produção de força. O fisioterapeuta consegue realizar um alongamento rápido no
meio do padrão de movimento para facilitar a contração. É importante manter a resistência logo depois de um
alongamento rápido para intensificar a resposta. O alongamento rápido é um componente fundamental da FNP; contudo,
pode ser difícil dominar esta técnica. O fisioterapeuta precisa conhecer a integridade da cápsula articular, dos ligamentos e
do sistema nervoso antes de realizar um alongamento rápido no final da ADM. Se o fisioterapeuta fizer um alongamento
rápido incorretamente, ele pode causar danos às outras estruturas que também se encontram sob tensão. Por essa razão, o
fisioterapeuta deve apenas realizar o alongamento rápido na amplitude final e depois que tiver dominado as habilidades
necessárias a um tratamento na faixa intermediária.

Avaliação e aplicação do tratamento

Trabalhando na filosofia da FNP, o primeiro aspecto a ser enfatizado é o que o paciente pode fazer para facilitar as metas
funcionais. Em outras palavras, em um paciente com hemiparesia direita, o fisioterapeuta pode usar a força e a mobilidade
disponíveis nos membros superior e inferior esquerdos para facilitar o movimento, inclusive rolar para a direita.
Procure determinar se o problema funcional do paciente é estático (incapacidade de manter a posição) ou dinâmico
(perda da capacidade de iniciar ou controlar o movimento). Por fim, identifique a razão específica do déficit funcional;
isto é, dor, imobilidade, fraqueza, perda de sensibilidade ou falta de controle motor. Depois de definir as metas do
paciente, determine se as sessões terapêuticas devem enfatizar o tratamento direto ou indireto.

Tratamento direto
O tratamento direto usa técnicas que são aplicadas no membro, músculo ou movimento afetado (p. ex., para aumentar a
força de flexão do quadril direito, o fisioterapeuta pode aplicar resistência diretamente na coxa direita, de forma a resistir
à flexão do quadril).

Tratamento indireto
O tratamento indireto consiste em usar técnicas aplicadas nos membros e músculos não afetados, de forma a facilitar os
membros e músculos afetados (lembre-se do conceito de irradiação). A literatura confirma a eficácia do tratamento
indireto iniciado na parte forte e indolor do corpo para aumentar a tensão muscular e a atividade eletromiográfica das
partes afetadas do corpo.1,5,21–22,112 Desse modo, o fisioterapeuta consegue usar técnicas nas partes não afetadas do corpo
para dirigir a irradiação para as partes afetadas do corpo (p. ex., quando o paciente apresenta fraqueza dos músculos
flexores do quadril direito, o fisioterapeuta pode ativar o membro inferior esquerdo e impor resistência à flexão bilateral
do quadril e, deste modo, facilitar a atividade dos músculos flexores do quadril direito).

Exercício terapêutico manual com técnicas de FNP

As metas das técnicas de FNP são promover o movimento, aumentar a estabilidade ou aumentar a amplitude de
movimento e a flexibilidade muscular. Essas técnicas são agrupadas em movimento, estabilidade e flexibilidade.

Movimento
Replicação (contrações repetidas)
A intenção da replicação (contrações repetidas) é ensinar ao paciente os resultados esperados com a atividade ou o
movimento; esta técnica pode ser usada como parte da reeducação do paciente depois de uma lesão (p. ex., hemiparesia).
Também é utilizada como recurso excelente de avaliação, de forma que o fisioterapeuta possa “sentir” a capacidade de o
paciente “manter a contração” isométrica no final do arco de ADM. O paciente é colocado em posição final (o músculo
agonista está em seu comprimento encurtado) e é solicitado a manter, enquanto o fisioterapeuta aplica “demanda” a todos
os componentes da direção desejada, resultando em estimulação articular simultânea (ver Figura 15.2). Em seguida, a
articulação ou o membro é movido (passiva ou ativamente) para mais perto da faixa intermediária da diagonal e solicitado
a voltar ativamente à posição final. Essa técnica é repetida com o movimento começando progressivamente mais próximo
do início do padrão de movimento para estimular o paciente ao longo de maior arco de movimento (ver Bloco de
Construção 15.1).

Figura 15.2 Replicação (contrações repetidas) – faixa final: cotovelo em flexão. Comando: “Mantenha”. Em seguida, o cotovelo é
movido para a faixa intermediária (passiva ou ativamente). Por fim, o paciente flexiona ativamente o cotovelo até a posição inicial.

Bloco de Construção 15.1

 Replicação (contrações repetidas)
O Sr. Jones sofreu um acidente vascular encefálico e tem encontrado dificuldade de alimentar-se
usando sua mão direita em razão da fraqueza do membro superior direito, especialmente da mão.
Ele frequentemente deixa seus talheres caírem. Veja os resultados de sua avaliação ao realizar as
seguintes atividades: flexão do ombro = 3-/5; flexão do cotovelo = 3-/5; flexão do punho = 2+/5; ele
consegue fechar a mão e cerrar o punho, mas este movimento é muito fraco. Elabore uma estratégia
para melhorar sua atividade funcional usando replicação.

Iniciação rítmica
A finalidade da iniciação rítmica é ensinar ao paciente um padrão de movimento usando amplitude de movimentos
passiva, ativo-assistida, ativa e contra resistência. Essa técnica é usada principalmente para aumentar a capacidade do
paciente de iniciar um movimento, mas também é utilizada nos padrões de movimento poliarticular complexos. Além
disso, a iniciação rítmica pode ser um recurso útil quando há problemas de aprendizagem motora ou comunicação, porque
permite que o paciente observe visualmente e também receba estímulos sensoriais relativos ao movimento desejado e,
deste modo, facilita a compreensão da técnica do movimento. Essa técnica também é benéfica aos pacientes que têm
medo de realizar movimento em razão da dor. A iniciação rítmica permite que o fisioterapeuta avalie a capacidade e a
disposição do cliente de ser movimentado. Originalmente, essa técnica foi desenvolvida para enfatizar apenas o grupo de
músculos agonistas durante um movimento unidirecional (ver Bloco de Construção 15.2), mas pode ser modificada para
ensinar padrões de movimento diagonal poliarticular complexos. Os comandos podem progredir da seguinte forma:
“Deixe-me mover você” (ADMP), “Ajude-me a mover você (ADMAA), “Agora, você faz” (ADMA) e “Agora mova
contra resistência” (ADMCR) (ver Figura 15.3).

Bloco de Construção 15.2

Iniciação rítmica
O Sr. Jones tem hemiparesia do quadrante superior direito e tem encontrado dificuldade ao rolar para
o lado esquerdo. Ao avaliar seu movimento de rolar, o fisioterapeuta observa que ele é capaz de usar
eficientemente sua pelve e a parte inferior do seu corpo. Entretanto, seu membro superior direito e
seu quadrante superior ficam para trás e seu tronco não consegue participar da flexão. Descreva
como a iniciação rítmica pode ser usada para facilitar a rolagem desse paciente.

Combinação de movimentos isotônicos

O propósito das contrações isotônicas é enfatizar o controle e a qualidade dos movimentos dos músculos agonistas
alterando a intenção da contração dinâmica muscular (veja Boxe 15.1). A intenção das contrações isotônicas é usar
combinações de ações musculares concêntricas e excêntricas – sem qualquer relaxamento – para estimular movimentos
funcionais suaves e coordenados (ver Figura 15.4).

Inversões lentas
A finalidade de uma inversão lenta é facilitar o movimento dinâmico alternando entre as contrações dos músculos
agonistas e antagonistas ao longo de toda a amplitude de movimento. Essas inversões podem ou não envolver um
“alongamento rápido” inicial dos tecidos musculares alongados na amplitude inicial. O fisioterapeuta pede ao paciente
para mover dinamicamente por um padrão até a amplitude final de uma ação muscular concêntrica, começando com o
grupo muscular agonista e depois invertendo e movendo em direção contrária à amplitude final por uma ação muscular
concêntrica do grupo muscular antagonista. O final de um padrão é o início do outro padrão (ver Figura 15.5). O
movimento também pode ser realizado utilizando contrações excêntricas nas duas direções. Cada movimento direcional
pode ser iniciado por comando do fisioterapeuta ou “alongamento rápido” (ver Boxe 15.2).
 Figura 15.3 Iniciação rítmica. A. “Deixe-me mover você.” O fisioterapeuta realiza o movimento passivamente (seta bidirecional).
B. “Ajude-me a mover você.” O paciente/fisioterapeuta realizam a ADMAA (seta bidirecional). C. “Puxe para cima.” O paciente
contrai concentricamente contra resistência (seta unidirecional).

Boxe 15.1

Combinação de técnicas: iniciação rítmica e inversão agonista com sustentação isométrica

John é um jogador de beisebol de 18 anos, que está nos últimos estágios de seu programa de
reabilitação de uma cirurgia reparadora do labro do ombro. No momento, ele está pronto para iniciar
um programa de arremesso. Antes da cirurgia, a dor ocorria durante as fases de desaceleração e
finalização do arremesso.
• Avalie seu movimento de arremesso: sua fase de arremate e as fases de aceleração são boas, mas
durante as fases de desaceleração e finalização ele mostra extensão do cotovelo, extensão do
ombro e flexão horizontal do ombro inadequadas. Isso diminui a velocidade e causa ineficiência
• Coloque o jogador em decúbito dorsal para iniciar o padrão de flexão D2 do membro superior:
ombro estendido, abduzido e rodado medialmente; cotovelo estendido (ver o padrão diagonal de
flexão D2 do membro superior na Tabela 15.1)
• Conduza o movimento do paciente ao longo do padrão até a posição final (flexão, abdução e
rotação lateral do ombro com cotovelo ainda em extensão) e, em seguida, volte ao início do
padrão. Peça ao paciente para ajudar a realizar o padrão de movimento à medida que o
fisioterapeuta facilita o movimento. O propósito é ensinar ao paciente o padrão de movimento de
flexão D2 utilizando iniciação rítmica
• Na posição inicial, dê o comando “Levante!” (em voz alta). Essa é a fase concêntrica, enquanto os
músculos estão encurtando
 No final da flexão D2, dê o comando “Agora, segure!” (voz normal). Fase isométrica: os músculos
•
estão contraindo, mas não há alteração do comprimento muscular. Essa é uma transição entre a
fase concêntrica anterior e a fase excêntrica subsequente
• Agora, dê o comando “Deixe-me abaixá-lo lentamente!” (com um tom de voz suave) e retorne o
paciente à posição inicial de flexão D2. Nessa fase excêntrica, os músculos estão contraindo
enquanto se alongam, semelhante às fases de desaceleração e finalização do arremesso
• Repita seis a oito vezes, ou até que o paciente perca forma
• Por fim, reavalie seu arremesso.

Figura 15.4 Combinação de movimentos isotônicos. A. Bíceps concêntrico – “Puxe para cima!” (seta unidirecional). B. Bíceps
isométrico – “Mantenha”. C. Bíceps excêntrico – “Deixe-me puxar seu braço para baixo… lentamente” (seta direcional direita).

Inversão agonista
A finalidade da inversão agonista é exigir que os grupos de músculos agonistas contraiam concentricamente e, em
seguida, haja uma contração excêntrica do mesmo grupo muscular. Essa é a teoria que embasa a maioria dos aparelhos de
treinamento com peso. Por exemplo, quando se realiza a extensão do joelho contra resistência na posição sentada em um
aparelho, o paciente contrai concentricamente os extensores do joelho à medida que o estende. Isso é seguido
imediatamente de uma contração excêntrica dos extensores do joelho, à medida que o peso é levado de volta à posição
inicial. Isso pode ser aplicado aos padrões diagonais de FNP por meio de resistência manual. Para aumentar a força dos
músculos deltoide posterior e do trapézio médio e inferior, o paciente pode resistir (concentricamente) ao movimento de
extensão D2 para flexão D2. Em seguida, o paciente retorna à posição inicial (extensão D2) enquanto o fisioterapeuta
aplica resistência para produzir uma contração excêntrica do mesmo grupo muscular.
 Figura 15.5 Inversão dos padrões. A. Bíceps concêntrico – “Puxe para cima” (seta unidirecional). B. Tríceps concêntrico – “Puxe
para baixo” (seta unidirecional).

Boxe 15.2

Inversão lenta

Larry fez uma artroplastia total do joelho há 3 meses e ainda caminha em ritmo lento com rigidez da
perna ao andar. A amplitude de movimentos do joelho é total, a força dos dois quadríceps e
isquiotibiais é adequada e ele não sente dor.
• Ao avaliar o movimento do seu joelho na posição sentada, você observa que ele move seu joelho
lentamente para a posição em extensão e retorna à posição de flexão também lentamente
• Coloque o paciente sentado na maca de frente para você
• Para facilitar a extensão do joelho, uma de suas mãos ficará na sua tíbia distal anterior; para
facilitar a flexão do joelho, uma das suas mãos estará na sua tíbia distal posterior
• Peça a Larry para “chutar” e “puxar para trás”. Aumente progressivamente a resistência para
fortalecer e aumentar progressivamente a velocidade do movimento para adquirir potência.
Aplique resistência mais branda e repetições mais numerosas para aumentar a resistência
muscular
• Reavalie como o paciente caminha.

Padrões diagonais D1 e D2 para os membros superiores e inferiores

A finalidade de usar os padrões diagonais é facilitar os padrões de movimento funcional dos membros inferiores (p. ex.,
correr, rolar, chutar, fase de balanço da marcha) e dos membros superiores (p. ex., comer, rolar, inclinar e desacelerar o
braço durante o arremesso). Basicamente, existem dois padrões de movimento diagonal para os membros superiores e
inferiores e ambos são antagônicos entre si, ou seja, cada padrão tem um componente predominante de flexão ou
extensão. Cada diagonal envolve movimentos para a frente e cruzando a linha média, ou movimentos cruzando e
afastando-se da linha média; além disto, cada diagonal também inclui componentes rotacionais. As técnicas de tratamento
podem ser aplicadas com essas diagonais para aumentar a ativação muscular ou a amplitude do movimento. Para facilitar
os padrões diagonais, utiliza-se estimulação sensorial, inclusive contatos manuais.
A Tabela 15.3 apresenta um resumo dos padrões diagonais D1 e D2 para os membros superiores, que estão ilustrados
nas Figuras 15.6 a 15.9. Os padrões são nomeados com base na posição final; por exemplo, a flexão D1 começa em
extensão e termina em flexão. Os movimentos descritos na Tabela 15.3 facilitam o entendimento dos grupos musculares
recrutados. Por exemplo, com a flexão D1, a escápula sobe em direção anterior (protração) e, deste modo, recruta os
levantadores da escápula (p. ex., trapézio superior, levantador da escápula) e os protradores (p. ex., serrátil anterior). A
articulação glenoumeral (articulação do ombro) flexiona, aduz e roda lateralmente e, deste modo, recruta os músculos
flexores glenoumerais (p. ex., músculo deltoide anterior, peitoral maior clavicular), os músculos adutores (p. ex., músculo
latíssimo do dorso) e os músculos rotadores laterais (p. ex., infraespinhoso). O antebraço supina e o punho e os dedos da
mão flexionam, recrutando os supinadores (p. ex., bíceps braquial), os flexores do punho (p. ex., flexor ulnar do carpo) e
os flexores dos dedos (p. ex., flexores superficial e profundo dos dedos). Por fim, o cotovelo é variável durante o
movimento e pode flexionar e, deste modo, recrutar os flexores do cotovelo (p. ex., bíceps braquial), ou pode continuar
estendido durante todo o movimento. Os padrões de recrutamento muscular podem ser avaliados do mesmo modo para os
três padrões diagonais restantes dos membros superiores.
A Tabela 15.4 apresenta um resumo dos padrões diagonais D1 e D2 para os membros inferiores, que estão ilustrados
nas Figuras 15.10 a 15.13. Os padrões são nomeados com base na posição final, de forma que a flexão D1 começa em
extensão e termina em flexão e assim por diante. Os movimentos descritos na Tabela 15.4 facilitam o entendimento dos
grupos musculares recrutados. Por exemplo, com a flexão D1, a pelve levanta em direção anterior e recruta os músculos
levantadores da pelve (p. ex., quadrado lombar). A articulação do quadril flexiona, aduz e roda lateralmente e, deste
modo, recruta os flexores do quadril (p. ex., iliopsoas, reto femoral), os adutores (p. ex., adutor longo) e os rotadores
laterais (p. ex., seis rotadores laterais profundos, sartório). O tornozelo é dorsiflexionado, o pé inverte e os dedos do pé
estendem, deste modo recrutando os dorsiflexores do tornozelo (p. ex., tibial anterior), os inversores do pé (p. ex., tibial
posterior) e os extensores dos dedos do pé (p. ex., extensor dos dedos do pé). Finalmente, o joelho é variável durante o
movimento e pode flexionar e, deste modo, recrutar os flexores do joelho (p. ex., bíceps femoral), ou pode permanecer
estendido durante todo o movimento. Os padrões de recrutamento muscular podem ser avaliados do mesmo modo com os
três padrões diagonais restantes para os membros inferiores.

Figura 15.6 Padrões diagonais do membro superior. A. Posição inicial de flexão D1. B. Posição final de flexão D1.

Figura 15.7 Padrões diagonais do membro superior. A. Posição inicial de extensão D1. B. Posição final de extensão D1.
Figura 15.8 Padrões diagonais do membro superior. A. Posição inicial de flexão D2. B. Posição final de flexão D2.

Figura 15.9 Padrões diagonais do membro superior. A. Posição inicial de extensão D2. B. Posição final de extensão D2.
Figura 15.10 Padrões diagonais do membro inferior. A. Posição inicial de flexão D1. B. Posição final de flexão D1.

Figura 15.11 Padrões diagonais do membro inferior. A. Posição inicial de extensão D1. B. Posição final de extensão D1.
Figura 15.12 Padrões diagonais do membro inferior. A. Posição inicial de flexão D2. B. Posição final de flexão D2.

Figura 15.13 Padrões diagonais do membro inferior. A. Posição inicial de extensão D2. B. Posição final de extensão D2.

Padrões escapulares
A intenção dos padrões escapulares é avaliar e tratar estabilidade, mobilidade e coordenação da cintura escapular, facilitar
a função do membro superior e facilitar a rolagem. Em geral, os padrões de movimento escapular são realizados em
decúbito lateral, mas também podem ser adaptados à posição de pronação, pronação sobre os cotovelos, sentada ou outras
posições. Os quatro padrões são elevação anterior e depressão posterior (realizadas em direções contrárias) e elevação
posterior e depressão anterior (também efetuadas em direções contrárias) (ver Figuras 15.14 a 15.17). Todas as diversas
técnicas de FNP descritas antes podem ser aplicadas a esses padrões. Por exemplo, para melhorar a consciência postural,
podem ser realizadas contrações repetidas. Com o paciente em decúbito lateral, o fisioterapeuta pode colocar
passivamente a escápula em depressão posterior e pedir ao paciente para sustentar isometricamente esta posição. Em
seguida, o fisioterapeuta pode mover passivamente a escápula de volta à posição inicial de depressão posterior. Esse
movimento pode ser repetido, levando o paciente a mover-se em ângulos maiores da diagonal.

Figura 15.14 Elevação anterior da escápula (seta unidirecional).

Figura 15.15 Depressão posterior da escápula (seta unidirecional).
Figura 15.16 Elevação posterior da escápula (seta unidirecional).

Figura 15.17 Depressão anterior da escápula (seta unidirecional).

Padrões pélvicos
A finalidade dos padrões pélvicos é examinar e tratar estabilidade, mobilidade e coordenação da pelve, facilitar a função
dos membros inferiores e facilitar a rolagem e a corrida. Essas técnicas são usadas comumente em decúbito lateral, mas
também podem ser adaptadas às posições de pronação, pronação sobre os cotovelos, sentada, ajoelhada com corpo ereto
(tall kneeling), ajoelhada com um dos joelhos a 90o (half kneeling) ou outras posições. Os dois padrões são elevação
anterior e depressão posterior e elevação posterior e depressão anterior, que são realizados em direções opostas (ver
Figuras 15.18 a 15.21).
Os padrões escapulares e pélvicos podem ser combinados. Uma combinação é o padrão recíproco do tronco, que
combina depressão posterior da escápula com elevação anterior da pelve; outro combina elevação anterior da escápula
com depressão posterior da pelve. Exemplos de comandos usados durante essa técnica são “comprima” e “alongue”. Para
facilitar a rolagem, pode-se realizar flexão em bloco (depressão anterior da escápula combinada com elevação anterior da
pelve) e extensão em bloco (elevação posterior da escápula combinada com depressão posterior da pelve).

Figura 15.18 Elevação anterior da pelve (seta unidirecional).

Figura 15.19 Depressão posterior da pelve (seta unidirecional).
Figura 15.20 Elevação posterior da pelve (seta unidirecional).
Figura 15.21 Depressão anterior da pelve (seta unidirecional).

Estabilidade
Isometria alternada
A finalidade dos exercícios isométricos alternados é melhorar a estabilidade de uma parte do corpo com uma amplitude de
movimento ou posição específica. A sustentação isométrica é facilitada primeiramente no agonista que atua em um dos
lados da articulação e, em seguida, pela sustentação isométrica do antagonista. Nenhum movimento ocorre enquanto o
paciente tenta manter a posição do corpo. As demandas musculares devem ser muito lentas e específicas. Por exemplo,
um fisioterapeuta pode aplicar resistência anterior simultânea aos ombros direito e esquerdo por alguns segundos, antes de
alternar para resistência posterior para os ombros direito e esquerdo. Os movimentos do fisioterapeuta devem ser suaves,
fluidos, contínuos e previsíveis. Além disso, o fisioterapeuta pode exercer tração ou aproximação, principalmente quando
realiza alternância de demandas rotacionais (ver Figura 15.22). Entre as contrações musculares alternadas, nunca há
relaxamento da parte do corpo que está sendo tratada (ver Bloco de Construção 15.3 e Automanejo 15.1).
 Figura 15.22 Isometria alternada para estabilidade rotacional do tronco. A. Rotação resistida do tronco para a direita. B. Rotação
resistida do tronco para a esquerda.

Bloco de Construção 15.3

Wendy é uma jogadora de vôlei de 14 anos, que refere dor no ombro direito e escápula alada. Avalie
seu movimento de elevação do ombro. Em toda a amplitude de movimento, sua escápula é instável
com “abertura em asa” e não roda adequadamente para cima. Elabore um exercício para resolver
esse problema utilizando aproximação e contração simultânea.

Estabilização rítmica
A intenção da estabilização rítmica também é melhorar a estabilidade de uma parte do corpo com uma amplitude de
movimento ou posição específica. Essa técnica utiliza demandas alternadas contínuas para realizar contrações isométricas
e simultâneas, mas enfatiza o controle da estabilidade rotacional. Semelhante aos exercícios isométricos alternados, a
técnica de estabilização rítmica é realizada sem relaxamento. Por exemplo, o fisioterapeuta pode aplicar resistência
anterior simultânea ao ombro esquerdo e posterior ao ombro direito por alguns segundos, antes de alternar para a
resistência posterior ao ombro esquerdo e ao ombro direito.

Automanejo 15.1
Melhore a progressão para estabilização escapular
 Objetivo: Aumentar a estabilidade da escápula aplicando estabilização rítmica como parte
de um programa domiciliar para fortalecer as fibras superiores e inferiores do
serrátil anterior e aumentar a estabilidade da escápula durante a realização de
atividades funcionais com o membro superior.
Posição: Coloque as mãos no piso e fique na posição para fazer flexões (protração
escapular, ou push-up plus) com a coluna vertebral neutra e os pés bem
afastados um do outro.
Técnica de Nível 1: Mantenha a protração escapular, a coluna vertebral em posição neutra e
movimento: as duas mãos apoia-das no chão; transfira o peso do corpo do membro superior
direito ao esquerdo. Faça 10 transferências do peso com cada braço sem
descansar, ou até que se sinta esgotado e perca a força.
Nível 2: Coloque-se na posição anterior, mas agora use uma base estreita com os
tornozelos em contato. Faça 10 transferências de peso com cada lado, ou até
que se sinta esgotado.
Nível 3: Comece na mesma posição do Nível 2.
Levante uma perna cerca de 10 cm do piso. Levante cada perna 10 vezes
alternadamente, ou até que se sinta esgotado.
Nível 4: Agora apoie as mãos em uma bola de basquete, mantenha a posição de
flexão e feche os olhos. Levante cada perna alternadamente 10 vezes, ou até
que se sinta esgotado.

Flexibilidade
As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas são usadas frequentemente para aumentar o comprimento e a
flexibilidade dos músculos utilizando os princípios fisiológicos descritos antes (ver Tabelas 15.1 e 15.2). Essas técnicas
baseiam-se na contração e no relaxamento do músculo para produzir alterações de comprimento e mobilidade musculares.

Contração-relaxamento
A finalidade da técnica de contração-relaxamento (CR) é relaxar a musculatura retesada que está inibindo a ADM (ver
Boxe 15.3 e Figura 15.23).

Contração mantida-relaxamento
A finalidade da técnica de contração mantida-relaxamento é relaxar a musculatura retesada que está inibindo a ADM. A
técnica de alongamento começa com alongamento estático contínuo (em geral, com duração de 15 a 30 segundos) de um
grupo muscular antagonista, seguido por contração isométrica contra resistência (em geral, com duração de 5 a 10 s em
intensidade moderada) do mesmo grupo muscular (ver Boxe 15.4 e Figura 15.24).

Boxe 15.3

Contração-relaxamento

Fred é um jogador de futebol americano que sofreu uma torção moderada do tornozelo direito há
cerca de 6 semanas e apresenta limitação da dorsiflexão à direita. Ele está pronto para voltar à
 prática, mas você percebe que, quando corre, ele mostra comprimento reduzido do passo direito.
• Coloque o paciente em decúbito dorsal sobre uma maca
• O fisioterapeuta fica em pé nos pés da maca e realiza a dorsiflexão do tornozelo direito para
estender o tendão do calcâneo por 10 a 15 segundos
• No final do alongamento, o fisioterapeuta instrui o paciente a contrair a musculatura do tendão
do calcâneo “empurrando contra minhas mãos por 5 a 10 segundos” também contra resistência
de intensidade moderada, de forma que o tornozelo faça flexão plantar suave por ação muscular
concêntrica a partir da musculatura do tendão do calcâneo.
Quando o paciente relaxar depois da contração por 10 segundos, o fisioterapeuta move
passivamente o tornozelo dele para a posição de dorsiflexão combinada com extensão do joelho para
alongar a musculatura do tendão do calcâneo. Essa nova posição alongada deve ser mantida por 10 a
15 segundos.
• Nos casos típicos, esse processo de alongamento com contração-relaxamento é repetido três a
quatro vezes
• Reavalie como o paciente corre.

Figura 15.23 Técnica de contração-relaxamento do músculo latíssimo do dorso de uma nadadora. A. O fisioterapeuta resiste
concentricamente à rotação medial do ombro e, em seguida, faz uma contração isométrica do ombro em extensão, que é mantida
por 10 segundos. B. À medida que a paciente relaxa, o fisioterapeuta move passivamente o ombro da paciente para a posição de
rotação lateral e flexão.

Boxe 15.4

Contração-relaxamento
 Julie é uma velocista de uma equipe de atletismo, que sofreu uma distensão moderada dos músculos
isquiotibiais à esquerda há cerca de 6 semanas. Ela está pronta para voltar à prática, mas você
percebe que os passos de sua perna esquerda são curtos.
• Coloque a paciente em decúbito dorsal sobre a maca
• O fisioterapeuta fica em pé nos pés da maca e levanta o membro inferior esquerdo para a posição
vertical até o ponto máximo e mantém o alongamento do grupo isquiotibial por 10 a 15 segundos
• Ao final do alongamento, ele instrui a paciente a contrair os músculos isquiotibiais: “empurre
contra minha mão por 5 a 10 segundos”, também contra resistência de intensidade moderada, de
forma que o quadril seja mantido em posição fixa por meio de uma contração muscular
isométrica dos músculos isquiotibiais
• O processo de alongamento por contração-relaxamento é repetido três a quatro vezes
• Reavalie como a paciente corre.

Figura 15.24 Técnica de alongamento do músculo quadríceps femoral pela técnica de contração-relaxamento. Em decúbito
ventral, (A) o joelho é flexionado em grau máximo, (B) o músculo quadríceps femoral contrai isometricamente e, em seguida, o
joelho é flexionado ainda mais.

Contração mantida-relaxamento com contração do músculo agonista

A finalidade da técnica de contração mantida-relaxamento com contração do músculo agonista é relaxar a musculatura
retesada, que esteja inibindo a ADM. Essa técnica é igual à contração mantida-relaxamento, com exceção de que o
músculo agonista contrai para ajudar o alongamento do músculo antagonista (ver Boxe 15.5, Bloco de Construção 15.4 e
Figura 15.25).

Bloco de Construção 15.4

Aumentar a flexibilidade
A Sra. Smith tem 50 anos e apresenta capsulite adesiva do ombro direito. Ela tem melhorado com
elevação do ombro e agora consegue levantar ativamente o braço até 100°, enquanto sua amplitude
máxima de movimento passivo é de 105°. Descreva exercícios para aumentar a flexibilidade dela.
 Boxe 15.5

Contração-relaxamento

Elisabeth tem 70 anos e esteve com seu cotovelo direito imobilizado em flexão a 45° depois de sofrer
uma fratura da cabeça do rádio. Agora, a paciente apresenta encurtamento dos seu bíceps e mostra
dificuldade em recuperar a extensão plena do cotovelo.
• Coloque a paciente em decúbito dorsal na maca
• O fisioterapeuta fica de pé perto da paciente, com seu cotovelo direito em extensão máxima e
segura por 10 a 15 segundos, enquanto ela contrai o músculo tríceps braquial (grupo muscular
agonista) para facilitar o alongamento do músculo bíceps braquial
• Ao final do alongamento, o fisioterapeuta instrui a paciente a contrair o músculo bíceps braquial:
“empurre minhas mãos por 5 a 10 segundos” contra resistência de intensidade moderada, de
forma que o cotovelo permaneça em posição fixa por meio de contração isométrica do músculo
bíceps braquial
• Nos casos típicos, esse processo de alongamento é repetido três a quatro vezes
• Reavalie a amplitude de movimento do cotovelo da paciente.

Figura 15.25 Técnica de contração mantida-relaxamento com contração do agonista para aumentar o comprimento dos músculos
flexores do punho. A. O fisioterapeuta coloca o punho do paciente em amplitude máxima dos músculos flexores do punho e pede
que ele contraia isometricamente os músculos flexores contra resistência. B. Imediatamente depois, o paciente realiza contração
concêntrica dos músculos extensores do punho (seta unidirecional).

Atividades de Laboratório

Contatos manuais
DIREÇÃO DO MOVIMENTO
1. Peça ao paciente para colocar-se em decúbito dorsal com os olhos fechados.
2. Levante o antebraço direito dele a 90° em flexão e supinação do cotovelo.
3. Contato manual no 1: Circunde toda a mão ao redor do antebraço: Dê o comando: “Mantenha
nesta posição”.
4. Contato manual no 2 usando a pegada lumbrical apenas na superfície flexora:
Dê o comando: “Segure nesta posição… agora empurre para cima!”
5. Contato manual no 3 usando a pegada lumbrical apenas na superfície extensora:
Dê o comando: “Mantenha nesta posição… agora empurre para baixo!”
a. Quais contatos manuais facilitam a atividade muscular específica?
b. Qual contato manual foi difícil para facilitar a linha de movimento direto?

FORÇA DE CONTRAÇÃO
1. Use o contato manual no 2: aplique pressão suave e depois aumente a pressão lentamente.
2. Repita a flexão do cotovelo cinco vezes; comece com voz suave e eleve a voz a cada repetição.
a. O paciente reage à pressão do contato manual?
b. A voz do fisioterapeuta facilita a contração do paciente.
3. Agora, peça ao paciente para manter o cotovelo flexionado a 90°.
a. Comece com resistência suave à ação do músculo bíceps braquial. Observe a tensão dos
músculos bíceps e tríceps braquiais.
b. Em seguida, aumente a resistência ao máximo. Observe que, embora resista à flexão do
cotovelo, a irradiação ocorre também ao músculo tríceps braquial.

RESISTÊNCIA APROPRIADA E VELOCIDADE DE CONTRAÇÃO

1. Experimente a seguinte sequência de resistência para facilitar a flexão do cotovelo.
Faça:
a. AADMP, ADMAA, resistência suave, resistência média e, por fim, resistência máxima.
b. Agora, controle a velocidade de contração de lenta a média e, por fim, rápida.
O resultado de cada resistência deve ser um movimento suave e coordenado.

Irradiação
1. O fisioterapeuta fica de pé em frente do paciente, que está sentado na borda da maca. Peça ao
paciente para levantar seus braços com flexão dos ombros a 90°, cotovelos estendidos e dedos
entrelaçados (em posição de “oração” – veja figura).
2. O fisioterapeuta aplica resistência aos dois braços do paciente e aumenta a resistência estática e a
duração.
a. Observe a irradiação nos músculos flexores do quadril.
b. Observe a irradiação para o tronco.
3. Tente aplicar resistência apenas a um braço na mesma posição.
a. A atividade do tronco é maior ou menor com um ou dois braços?
b. A irradiação ao tronco aumenta quando se utilizam os dois membros.
Padrão de movimento em bloco
1. Fique de pé diante do paciente, atire uma bola e finalize a ação no quadril do mesmo lado.
2. Atire a bola e finalize a ação no quadril contralateral.
a. Compare: a velocidade de arremesso da bola
b. Compare o padrão de movimento em bloco dos pés para os joelhos, quadris, tronco, ombros e
pescoço.

Terapia manual
1. Cite as vantagens dos exercícios terapêuticos manuais.
2. Cite as desvantagens dos exercícios terapêuticos manuais.

Problema do paciente
 A Sra. Spock tem 54 anos e desenvolveu hemiparesia direita moderada depois de um AVE. A paciente
sente dificuldade de levantar-se a partir da posição sentada.

Avaliação
• A amplitude de movimento de todos os membros é boa
• A força da parte superior do corpo é de 5/5 à esquerda, 4/5 à direita e preensão palmar fraca
• A força da parte inferior do corpo é de 5/5 à esquerda, 3/5 à direita
• Equilíbrio: posição sentada – inclinação discreta para a direita
• Equilíbrio: posição ortostática: razoável +: inclinação para a direita e o centro de gravidade está
atrás da base de apoio. Precisa de um andador para ficar de pé e andar independentemente.
Precisa de ajuda para levantar-se sem andador.
Avaliação funcional: levantar-se a partir da posição sentada e sentar novamente.
• Demora cerca de 10 segundos para levantar-se da posição sentada em uma cadeira
• Tende a inclinar-se para o lado fraco à medida que se levanta, mas consegue manter o equilíbrio
• O peso é transferido para os calcanhares, não para os antepés
• Inclinação inadequada do tronco para a frente
• Usa um andador para caminhar
• Quando volta à posição sentada, você observa que ela “desaba” na cadeira.
Meta: Levantar-se da posição sentada e depois voltar a sentar-se com eficiência e segurança.
Elabore um plano terapêutico e de evolução.
• Quais técnicas você poderia aplicar no tratamento?
• Como você poderia viabilizar a evolução: sentada com o tronco inclinado para a frente, levantar-se
da posição sentada, transferir o peso corporal para os antepés, voltar à posição sentada na
cadeira com um movimento controlado?
• Elabore um programa domiciliar seguro, que ela possa praticar independentemente.

Pontos-chave
• A vantagem do exercício terapêutico manual é a capacidade de avaliar constantemente o movimento ou a postura do
paciente, permitindo a modificação imediata do tratamento ou da resistência
• O fisioterapeuta consegue influenciar variáveis como a magnitude da resistência, o tipo de contração, a compressão ou
distração articular, a ênfase no movimento ou na estabilidade e a direção ou o padrão do movimento
• A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) é uma abordagem terapêutica manual, que procura obter resposta
máxima para aumentar a força, a flexibilidade, a coordenação e a mobilidade funcional. Os padrões de FNP estão mais
voltados para movimentos corporais em bloco, em vez de ações musculares específicas
• Esses padrões consistem em exercícios diagonais e rotacionais padronizados, que são semelhantes aos movimentos
necessários para realizar as atividades da vida diária, à mobilidade funcional e até mesmo ao desempenho atlético.

Questões de raciocínio crítico

1. Como o fisioterapeuta sabe se está aplicando resistência excessiva?
2. Qual técnica sempre deve ser utilizada na facilitação do movimento?
3. Qual técnica deve ser usada para tentar aumentar a ADM?
4. Qual técnica deve ser aplicada para melhorar o equilíbrio na posição sentada?
5. Dê um exemplo de como aplicar um tratamento direto e um tratamento indireto para facilitar a flexão do tronco.
6. Quais são as duas vantagens do exercício terapêutico manual?
7. Quais são as duas desvantagens do exercício terapêutico manual?

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E
mbora a água seja utilizada terapeuticamente há séculos, apenas recentemente seu uso tornou-se difundido na área
de reabilitação. As propriedades singulares de flutuação e resistência da água tornam este elemento um recurso
útil aos exercícios terapêuticos e as vantagens da redução de cargas e da imersão em um meio resistivo são bem
reconhecidas. Desse modo, o conhecimento da reabilitação aquática foi ampliado enormemente. Assim como ocorre com
os exercícios realizados no solo, foram desenvolvidas várias técnicas, escolas de pensamento e abordagens terapêuticas. O
método de Halliwick, o método de Bad Ragaz Ring, Watsu e Ai Chi são exemplos de abordagens à reabilitação aquática.
O leitor pode encontrar mais informações sobre essas técnicas na seção Recursos Adicionais ao final do capítulo.
Assim como outras abordagens de exercício terapêutico, é importante entender que a água é um recurso com
vantagens e desvantagens. Nem todos os pacientes são candidatos apropriados à reabilitação aquática. Os pontos fortes e
fracos de cada modalidade terapêutica devem ser adaptados às necessidades do paciente. Como a água é um ambiente
singular, o fisioterapeuta deve entrar na piscina e experimentar os efeitos dos diversos exercícios, antes de prescrevê-los
para seus pacientes. Em muitos casos, os exercícios aquáticos aparentemente simples podem ser muito difíceis e os
exercícios que são difíceis no solo são fáceis de realizar na piscina. Os músculos estabilizadores do tronco são ativados
pela maioria dos exercícios de braço e perna, que constituem atividades muito diferentes das correspondentes realizadas
no solo.
A fisioterapia aquática pode ser definida como uso de um meio aquático para alcançar metas fisioterapêuticas. O
objetivo deste capítulo é familiarizar o leitor com os princípios fundamentais do exercício terapêutico na água. A intenção
é estabelecer um arcabouço para a integração dos exercícios aquáticos e de solo para tratar comprometimentos, limitações
de atividade e restrições à participação.

Propriedades físicas da água

As propriedades físicas da água oferecem opções incontáveis à elaboração de programas de reabilitação. É importante
estar familiarizado com essas propriedades e com os efeitos desejados ou indesejáveis, que podem resultar de sua
interação. Por exemplo, o efeito de flutuação na marcha é reduzir peso e, deste modo, diminuir a carga de trabalho físico
necessário à atividade de andar. Entretanto, essa redução do peso pode ser neutralizada pela resistência frontal produzida
pela viscosidade da água. Desse modo, o fisioterapeuta e o paciente devem definir claramente as metas de qualquer
exercício terapêutico na piscina, de forma a assegurar progressos no sentido das metas funcionais globais.

Flutuação
O princípio de Arquimedes estabelece que um corpo imerso em repouso experimenta um empuxo para cima igual ao peso
do mesmo volume de líquido que ele desloca.1 Desse modo, em vez da força para baixo resultante da gravidade e do peso
corporal, os indivíduos imersos na água experimentam uma força para cima (i. e., flutuação), que está relacionada com a
profundidade e a densidade da água. A densidade de um objeto (ou indivíduo) é sua densidade em relação à densidade da
água.1 A densidade da água é quase exatamente 1 g/cm3; portanto, qualquer coisa com densidade > 1 g/cm3 afunda,
enquanto tudo com menos de 1 g/cm3 flutua. Essa propriedade constitui a base científica da pesagem subaquática para
determinar a composição corporal. A densidade de um indivíduo é determinada pela relação entre massa corporal seca e
gordura corporal. Os indivíduos com massa corporal seca relativamente maior têm mais tendência de afundar, enquanto os
que têm gordura corporal relativamente maior tendem a flutuar. Essas diferenças podem ser equilibradas pelo uso
apropriado de profundidade da água, equipamento de flutuação e pesos à prova d’água.
A flutuação atua através do centro de flutuação, que é o centro de gravidade do líquido deslocado. Se os pesos do
corpo e do líquido deslocado forem diferentes, há rotação em torno do centro de flutuação, até que seja alcançado o
equilíbrio. O momento de flutuação é o produto da força de flutuação multiplicada pela distância perpendicular desde o
centro de flutuação até o eixo de rotação. Assim como no solo, quanto maior for a distância, maior a força necessária para
mover o membro.
A flutuação é uma das propriedades da água que pode ser usada para realizar exercícios terapêuticos. As quatro
variáveis principais que podem ser alteradas para modificar a facilitação ou a resistência são:

1. Posição ou direção do movimento na água

2. Profundidade da água
3. Comprimento do braço de alavanca
4. Uso de equipamentos de flutuação ou pesos.

Posição e direção do movimento

Assim como a gravidade, a posição do paciente e a direção do movimento podem alterar expressivamente o grau de
facilitação ou resistência. As atividades aquáticas podem ser facilitadas, apoiadas ou resistidas pela flutuação (Figura
16.1).

• Os exercícios facilitados pela flutuação são movimentos realizados em direção à superfície da água e são semelhantes
aos exercícios facilitados por gravidade no solo. Na posição ortostática, a abdução e a flexão do ombro, assim como a
fase de ascensão do agachamento, são consideradas exercícios facilitados pela flutuação. No decúbito ventral, a
extensão do quadril pode ser facilitada pela flutuação
• Os exercícios apoiados pela flutuação são movimentos paralelos ao fundo da piscina e são semelhantes às posições
atenuadas pela gravidade no solo. Esses movimentos não são resistidos ou facilitados pela flutuação. Na posição
ortostática, a abdução horizontal do ombro é um exemplo desse tipo de atividade. A abdução do quadril e do ombro
em decúbito dorsal também são exemplos de atividades apoiadas pela flutuação
• Os exercícios resistidos pela flutuação são movimentos realizados em direção ao fundo da piscina. Em decúbito dorsal
a extensão do ombro e a do quadril são atividades resistidas por flutuação. A fase de descida do agachamento é
resistida na posição ortostática e é outro exemplo de atividade resistida pela flutuação.

A possibilidade de posicionar o paciente de várias formas permite a realização de inúmeras atividades facilitadas,
apoiadas e resistidas pela flutuação (ver Estudo de Caso 16.1 e Bloco de Construção 16.1).
 Figura 16.1 A. Flexão do cotovelo facilitada pela flutuação. Na posição ortostática com o cotovelo posicionado ao lado do corpo e
um pequeno rolo flutuante, a flexão do cotovelo é facilitada pela flutuação, à medida que o tríceps relaxa e permite que ocorra a
flexão. B. Flexão do cotovelo apoiada por flutuação. Na posição ortostática com o ombro em abdução, a flexão do cotovelo não é
facilitada nem resistida pela flutuação, mas é realizada por um movimento perpendicular à flutuação. C. Extensão do cotovelo
resistida pela flutuação. Na posição ortostática, o movimento de flexão para extensão é resistido pela flutuação na água.

Estudo de caso 16.1

HISTÓRIA
A paciente é uma mulher de 57 anos, que sofreu uma queda há 8 semanas e teve uma fratura
bimaleolar direita. A paciente foi tratada por redução aberta com fixação interna e colocação de uma
bota. Nas 6 semanas seguintes, seu limite de sustentação de peso foi aumentado gradativamente.
No momento, a paciente está apoiando todo seu peso e foi instruída a parar de usar a bota para
caminhar. Ela está apreensiva quanto a andar sem a bota, porque sente como se seu tornozelo
estivesse rígido e fraco e que seu equilíbrio é precário. Sob outros aspectos, a paciente é saudável,
embora tenha doença articular degenerativa branda nos dois joelhos. Ela refere que os joelhos a
incomodam, desde que começou a andar com a bota e porque não tem conseguido exercitar-se
regularmente. A paciente espera voltar a caminhar 5 km por dia como parte de sua rotina de
exercício.

EXAME
A paciente mede 1,65 m, pesa 68 kg e deambula com claudicação discreta quando usa a bota. Ela não
consegue andar apoiando todo o peso do corpo sem a bota. A amplitude ativa de movimento é de 0 a
30° de flexão dorsal/plantar e de 10° de eversão a 15° de inversão. Há redução do deslizamento AP
na articulação do tálus. A articulação é estável, mas há atrofia significativa e força de 4/5 em toda a
amplitude de movimento com desconforto, embora sem dor significativa. Não há sinais neurológicos.
A paciente não consegue equilibrar-se apenas sobre o membro afetado.

Bloco de Construção 16.1

Considere o Estudo de Caso 16.1 descrito anteriormente. De que forma a flutuação poderia ser um
recurso útil para essa paciente?

Profundidade da água
A profundidade da água é outra variável que pode alterar o grau de facilitação ou resistência oferecida. Por exemplo,
realizar agachamento com água na altura do tórax é mais fácil que com a água na altura do quadril. A dificuldade de andar
varia acentuadamente, dependendo da limitação ou incapacidade do paciente. Por exemplo, um indivíduo com dor
causada por doença articular degenerativa pode achar mais fácil andar em água mais profunda, em razão da redução
adicional do peso pela flutuação, enquanto outro paciente com fraqueza muscular ou cardiovascular pode achar mais
difícil vencer a resistência adicional induzida pela viscosidade da água mais profunda.
Harrison et al.2 publicaram estimativas da sustentação de peso percentual em diversas profundidades. Embora sejam
estimativas, o peso suportado depende da composição corporal do paciente, da profundidade da água e da velocidade da
marcha. Andar rapidamente pode aumentar a carga em até 76%, em comparação com a condição estática.
Ocasionalmente, as opções de profundidade da água são limitadas pelas instalações disponíveis. É possível fazer
modificações acrescentando equipamentos de flutuação para reduzir as cargas ou acrescentar equipamentos resistivos para
aumentar a resistência frontal.

Comprimento do braço de alavanca

Assim como ocorre com os exercícios realizados no solo, o comprimento do braço de alavanca pode ser ajustado para
alterar o grau de facilitação ou resistência. Realizar abdução do ombro facilitada pela flutuação em posição ortostática é
mais fácil com o cotovelo retificado (i. e., alavanca longa) que com o cotovelo flexionado (i. e., alavanca curta). Por outro
lado, a adução do ombro resistida pela flutuação é mais difícil com o cotovelo estendido por causa do longo braço de
alavanca (Figura 16.2).

Equipamento de flutuação
Para aumentar ainda mais o grau de facilitação ou resistência, pode-se acrescentar equipamentos de flutuação ao membro
(Figura 16.3). Assim como ocorre no solo, a resistência é acentuada à medida que a flutuação do equipamento aumenta.
Entretanto, a classificação dos exercícios em “facilitados pela flutuação” e “resistidos pela flutuação” não é tão simples
quanto parece. Assim como o movimento de abaixar o braço no solo não é uma atividade passiva, mas uma ação de
abaixamento excêntrico, efeitos semelhantes ocorrem na água. Uma “luva” de flutuação na mão durante a abdução do
ombro aumenta a “facilitação da flutuação”, mas aumenta a resistência ao movimento de retorno em adução. Contudo,
isso se aplica apenas quando o paciente relaxa o ombro durante o movimento de abdução. Quando o paciente controla a
luva de flutuação durante o movimento de abdução, a atividade muscular torna-se um movimento resistido excêntrico dos
músculos adutores do ombro, em vez de um exercício facilitado pela flutuação.
Boias de flutuação podem ser acrescentadas em qualquer parte do membro para ajustar o grau e a localização da
facilitação ou da resistência (Figura 16.4). Os equipamentos de flutuação também são usados para apoiar os pacientes em
decúbito dorsal ou decúbito ventral enquanto eles fazem os exercícios.
 Figura 16.2 A. Efeito da flutuação na abdução do ombro com braço de alavanca encurtado (cotovelo flexionado). B. Efeito da
flutuação na abdução do ombro com braço de alavanca longo (cotovelo estendido). O aumento progressivo do braço de alavanca
aumenta a distância do centro de rotação e, deste modo, amplifica a resistência ou a facilitação. (Adaptada de Skinner AT, Thomson
AM, eds. Duffield’s Exercise in Water, 3rd ed. London: Bailliere Tindall, 1983.)
 Figura 16.3 Efeito da flutuação com acréscimo de um equipamento de flutuação à mão. A distância do eixo de rotação aumenta
ainda mais e, deste modo, também aumenta a facilitação ou a resistência. (Adaptada de Skinner AT, Thomson AM, eds. Duffield’s
rd
Exercise in Water, 3 ed. London: Bailliere Tindall, 1983.)

Figura 16.4 A. O acréscimo de uma caneleira ao joelho fornece alguma assistência à flexão do quadril. B. A colocação da
tornozeleira fornece maior assistência à flexão do quadril.

Pressão hidrostática
A pressão exercida pela água em profundidades crescentes (i. e., pressão hidrostática) explica as alterações
cardiovasculares detectadas durante a imersão e o suposto efeito benéfico no controle do edema. A lei de Pascal determina
que a pressão de um líquido é exercida igualmente sobre o objeto em determinada profundidade.1 A pressão aumenta com
a densidade do líquido e sua profundidade. A pressão hidrostática é maior no fundo da piscina, em razão do peso da água
acima. Desse modo, a piscina pode ser uma boa opção de exercício para indivíduos com edema ou derrame articular dos
membros inferiores. A pressão hidrostática também causa centralização do fluxo sanguíneo periférico, que altera a
dinâmica cardíaca. Essas alterações estão descritas mais adiante neste capítulo, na seção Reações fisiológicas à imersão.

Viscosidade
A viscosidade de um líquido é sua resistência às camadas líquidas adjacentes, que deslizam livremente umas sobre as
outras.1 Esse atrito causa resistência à mobilidade quando se movimenta em um líquido. A viscosidade tem pouca
influência na posição estática. A qualidade viscosa da água permite que ela seja usada eficazmente como um meio
resistivo, em razão de suas propriedades hidrodinâmicas. O fluxo turbilhonado é produzido quando a velocidade do
movimento alcança um nível crítico.3 Redemoinhos são formados na esteira deixada pelo objeto em movimento, gerando
um arrasto maior do objeto sem linhas aerodinâmicas que dos objetos aerodinâmicos (Figura 16.5).

• Com fluxo turbilhonado, a resistência é proporcional à viscosidade elevada ao quadrado e o aumento da velocidade do
movimento acentua significativamente a resistência
• Quando se move na água, o corpo experimenta resistência frontal proporcional à superfície a ser vencida e, deste
modo, pode-se aumentar a resistência ampliando-se a superfície.

O profissional dispõe de duas variáveis para alterar a resistência produzida pela viscosidade: velocidade do
movimento e superfície ou configuração aerodinâmica do objeto.

Figura 16.5 O uso de uma prancha para caminhar aumenta a superfície e gera redemoinhos e arrasto.

Velocidade do movimento
A turbulência e o arrasto resultante são gerados quando o movimento alcança uma velocidade crítica. O movimento lento
na água causa pouco arrasto e a resistência é mínima. Quando se move rapidamente na água, a resistência é proporcional à
velocidade do movimento. A resistência aumenta progressivamente à medida que a velocidade do exercício é aumentada.
Isso permite várias gradações de um determinado exercício, em contraste com os aumentos finitos do peso, que é uma
limitação comum dos programas em solo.
 O estudo dos padrões de ativação muscular durante a elevação do ombro no solo e na água ressalta a relação entre
viscosidade e velocidade do movimento (Evidência e Pesquisa 16.1). Quando se utiliza a viscosidade como resistência, à
medida que aumenta a velocidade do movimento na água, o mesmo ocorre com a resistência. Movimentos lentos
provocam ativação muscular abaixo dos níveis alcançados contra a gravidade no solo, enquanto movimentos rápidos
causam mais ativação muscular em comparação com os movimentos ritmados realizados no solo.

Evidência e Pesquisa 16.1

Os estudos que compararam a ativação dos músculos do ombro a 30°, 45° e 90° por segundo, na
água e no solo, ressaltam a relação entre velocidade e ativação muscular usando viscosidade.4 A
porcentagem de contração voluntária máxima dos músculos do ombro era consistentemente maior
no solo a 30° a 45° por segundo, enquanto estes valores eram maiores na água a 90° por segundo
(Tabela 16.1). Esses resultados foram reproduzidos por outros estudos.5

Área de superfície
Além de alterar a velocidade do movimento, a resistência pode ser modificada alterando-se o formato do objeto para
causar mais ou menos turbulência. O corpo pode ser posicionado para alterar a turbulência, ou podem ser acrescentados
equipamentos. Por exemplo, a resistência encontrada é menor com passadas laterais que com caminhada para a frente ou
para trás em decorrência do formato mais aerodinâmico do movimento no plano frontal. Fazer rotações lateral e medial do
ombro com os cotovelos flexionados a 90° e os antebraços pronados (“fatiando a água”) causa muito menos resistência
que realizar o mesmo exercício com os antebraços em posição neutra (Figura 16.6A e B). Adicionar luvas aumenta ainda
mais a resistência (Figura 16.6C). Alterar discretamente a inclinação da mão entre a posição neutra e de pronação altera a
área de superfície e a resistência resultantes, oferecendo inúmeras posições resistivas (Evidência e Pesquisa 16.2). Outros
equipamentos usados para aumentar a superfície e a turbulência resultante são nadadeiras nos pés, halteres modificados e
botas resistivos, pás ou cata-ventos e uma prancha para caminhar contra resistência ou outras atividades de puxar e
empurrar (Figura 16.7). Um estudo usou as botas Hydrotone® (Hydro-Tone Fitness Systems, Inc., Huntington Beach, CA)
e demonstrou aumento do arrasto, em comparação com os pés descalços7–9 (ver Bloco de Construção 16.2).

Tabela 16.1 Ativação (eletromiográfica) dos músculos do ombro durante a elevação do braço no
plano escapular no solo e na água.

Condição do
Músculo teste 30°/Segundo 45°/Segundo 90°/Segundo

Supraespinal Solo 16,68 17,46 22,79

Água 3,93 5,71 27,32

Infraespinal Solo 11,10 10,76 15,03

Água 2,28 2,89 21,06

Subescapular Solo 5,96 6,83 7,45

Água 1,49 2,26 10,73

Deltoide anterior Solo 15,88 18,82 22,09

Água 3,61 43,49 32,83

Deltoide médio Solo 6,22 7,64 10,07

 Água 1,60 2,53 17,39

Deltoide posterior Solo 2,25 2,24 4,23

Água 0,75 0,91 6,56

Os dados são porcentagens médias da contração voluntária máxima.

Figura 16.6 O grau de resistência à abdução/adução horizontal do ombro é menor (A) com o antebraço pronado do que (B) com
o antebraço neutro. C. A resistência pode ser aumentada ainda mais pelo acréscimo de luvas.

Evidência e Pesquisa 16.2

Um estudo com equipamentos resistivos da Hydro-Tone® (Hydro-Tone Fitness Systems, Inc.,

Huntington Beach, CA) demonstrou que tanto sua orientação quanto sua velocidade tinham efeitos
significativos na produção de força.6 A força produzida em velocidades altas era cerca de 50% maior
quando o dispositivo resistivo estava orientado a 45°, em comparação com 0°. Em velocidades baixas,
a orientação fez pouca diferença na força produzida.

Bloco de Construção 16.2

A paciente do Estudo de Caso 16.1 iniciou um programa de condicionamento da marcha em piscina.

Quais movimentos de caminhar aumentariam a mobilidade do tornozelo? Quais fatores devem ser
considerados para determinar a velocidade e a profundidade do exercício de caminhar na água?

Reações fisiológicas à imersão

Durante a imersão em profundidades variadas, ocorrem alterações fisiológicas significativas. Essas reações podem
produzir efeitos desejáveis (p. ex., controle do edema do membro inferior) ou indesejáveis (p. ex., limitação da expansão
torácica). A profundidade adequada da água deve ser determinada com base nas condições de saúde de cada paciente e
das suas metas de fisioterapia.

Efeitos da pressão hidrostática

Isoladamente, a imersão não é uma ação isenta de riscos. A pressão hidrostática causa alterações da dinâmica
cardiovascular, mesmo antes de iniciar o exercício (Boxe 16.1). A imersão até o pescoço provoca centralização do fluxo
sanguíneo periférico.10–14 A pressão hidrostática gera uma força pressurizada que aumenta o fluxo sanguíneo para o tórax,
algo semelhante a espremer o fundo de uma garrafa plástica, empurrando o líquido para cima. O desvio do volume
sanguíneo aumenta o retorno venoso ao coração e a pré-carga cardíaca.11,12,14 A pré-carga cardíaca aumenta o volume
sistólico (VS) pelo reflexo de Frank-Starling.10,14 A frequência cardíaca não se altera ou diminui por causa da relação
entre a FC, o VS e o débito cardíaco (DC), que é a seguinte: FC × VS = DC. Risch et al.13 demonstraram que o aumento
da profundidade da água desde a sínfise púbica até o processo xifoide reduziu a FC em 15%. Essas alterações da FC
dependem da profundidade da imersão, do nível de conforto do indivíduo na água, da temperatura da água e do tipo e da
intensidade do exercício. As alterações associadas ao volume cardíaco foram semelhantes entre a imersão até o diafragma
e as posições de decúbito dorsal.13

Figura 16.7 Existem vários equipamentos para ampliar a superfície dos membros em movimento.

Boxe 16.1

Alterações fisiológicas da imersão até o pescoço

1. Reduz:
Fluxo sanguíneo periférico
Capacidade vital (cerca de 8%)
2. Aumenta
Volume cardíaco (cerca de 250 mℓ)
Volume sanguíneo intrapulmonar (entre 33 e 60%)
Pressão atrial direita (cerca de 12 a 18 mmHg)
Volume diastólico final do ventrículo esquerdo
Volume sistólico (cerca de 35%)
Débito cardíaco (cerca de 32%)
3. Redução ou nenhuma alteração da frequência cardíaca
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 A disparidade das alterações da FC durante os exercícios aquáticos, conforme está descrito na literatura, reflete as
diversas variáveis que afetam a dinâmica cardiopulmonar na água. As alterações cardiovasculares resultantes da
centralização do fluxo sanguíneo são graduadas com base na profundidade da imersão e na posição do corpo e ocorrem
antes de iniciar o exercício. O ponto de indiferença hidrostática está localizado praticamente no diafragma e representa
o ponto no qual o aumento da pressão hidrostática dos membros inferiores e do abdome é neutralizado exatamente pela
pressão hidrostática da água.13 Esse princípio pode ser usado em diversas condições clínicas. Por exemplo, quando o nível
da água desce abaixo da sínfise púbica, os efeitos positivos do controle do edema dos membros inferiores são anulados.
As reações cardiopulmonares ao programa de exercícios acompanham mais diretamente as alterações que ocorrem
durante o exercício no solo. A prática de exercícios em água mais profunda facilita o retorno do fluxo sanguíneo
periférico, que pode ser um efeito desejável. Um paciente sem história de doença cardíaca significativa e edema maleolar
se beneficiaria da imersão em água mais profunda, enquanto um paciente com doença cardíaca diagnosticada e nenhum
edema de membro inferior deve ser tratado em água mais rasa. É importante ajustar as necessidades do paciente (p. ex.,
prevenção de edema, história de doença cardíaca) aos riscos e benefícios das diversas modalidades de tratamento.

Efeitos da temperatura da água

Assim como a pressão hidrostática, a temperatura da água altera a reação cardiovascular do indivíduo submerso,
dependendo da profundidade da água. Água muito quente ou muito fria pode acrescentar um estímulo térmico
significativo ao sistema cardiovascular. Choukroun e Varene15 constataram que o débito cardíaco (DC) não se altera entre
25 e 34°C, mas aumenta significativamente a 40°C; o consumo de oxigênio aumentou significativamente a 25°C. Vários
estudos detectaram redução da FC nos indivíduos que se exercitavam em água fria, enquanto a água muito quente pode
acelerar a FC.16–20 A temperatura termoneutra sugerida é aproximadamente 34°C.18–20 A temperatura da maioria das
piscinas varia de 27 a 35°C. Antes de iniciar o exercício, é importante saber a temperatura atual da piscina e os efeitos
potenciais no paciente.

Reações fisiológicas ao exercício com o paciente submerso

Além dos efeitos da imersão na dinâmica cardiovascular, também é importante considerar a combinação das alterações
resultantes da imersão e das alterações desencadeadas pelo exercício. O treinamento aquático desencadeia adaptações
fisiológicas semelhantes ao treinamento em solo, mas o primeiro pode ser usado para melhorar ou manter a condição
cardiovascular em diversas populações.14,21–25 Os efeitos aeróbicos e anaeróbicos benéficos do exercício em águas rasas e
profundas foram confirmados em várias populações.26–29 A piscina pode ser usada como recurso isolado de treinamento
cardiovascular ou pode ser combinada com treinamento em solo, proporcionando ao paciente que se recupera de lesão
meios alternativos de treinamento.
Durante o treinamento em piscina, a pré-carga cardíaca resultante dos aumentos do volume central persiste, apesar das
transferências de volume vascular que ocorrem comprovadamente com o exercício.11 Apesar do aumento do fluxo
sanguíneo para os músculos em ação (i. e., periferialização do fluxo sanguíneo), também há aumento da carga cardíaca
resultante da pressão hidrostática (i. e., centralização do fluxo sanguíneo). A maioria dos estudos demonstrou que a FC
diminui ou não se altera, em comparação com níveis de atividade cardiovascular semelhantes em solo22,30–33 (Evidência e
Pesquisa 16.3). A profundidade da imersão afeta o grau das alterações cardíacas, ou seja, profundidades crescentes
acentuam as alterações cardiovasculares (Evidência e Pesquisa 16.4). Corrida e jogging na água com profundidade na
cintura causam as mesmas alterações da FC e do consumo de oxigênio que o exercício no solo.39,40 Entretanto, o exercício
com o indivíduo imerso até o pescoço diminui a FC em 8 a 11 bpm, em comparação com um exercício semelhante no
solo.33,41

Evidência e Pesquisa 16.3

Se o exercício for feito abaixo do ponto de indiferença hidrostática, é mais extenuante por causa da
resistência maior da viscosidade imposta aos membros inferiores. Já foi constatado que os indivíduos
que caminham e praticam jogging com água na altura dos tornozelos, dos joelhos e da cintura faziam
mais esforço à medida que a profundidade de imersão aumentava até a cintura, ponto no qual a
resistência aumentada (resultante do aumento da superfície) foi parcialmente neutralizada pela
 flutuação.34 As alterações cardiorrespiratórias causadas pela flutuação não foram significativas
quando o nível da água está abaixo da cintura.

Evidência e Pesquisa 16.4

Estudos demonstraram que correr em águas profundas manteve o consumo máximo de oxigênio do
indivíduo e o tempo de corrida de 3 km ao longo de um período de treinamento de 6 semanas.25,27,35
Outros estudos demonstraram consistentemente frequências cardíacas menores durante o exercício
de correr em águas mais profundas, em comparação com o exercício de correr no solo, em razão da
pressão hidrostática da água.28,36,37 Resultados semelhantes foram obtidos quando se comparou o
exercício cardiorrespiratório imerso até o quadril ou o tórax com os exercícios no solo.38

Correr em águas rasas e profundas pode ser uma modalidade útil ao treinamento cardiovascular. Assim como ocorre
no solo, há uma relação linear entre FC e cadência da corrida em águas profundas.42 Mecanicamente, correr em águas
rasas é mais semelhante a correr no solo, por causa do contato dos pés com o fundo, mas o contato também pode causar
problemas de impacto ou atrito. Os padrões de ativação muscular diferem com os exercícios aeróbicos em águas rasas e
profundas devido ao contato com o fundo da piscina.
Durante a prática de exercícios de resistência na piscina, o fisioterapeuta deve se assegurar que a maioria das
contrações musculares seja concêntrica por causa da neutralização da gravidade. Contrações excêntricas podem ocorrer se
a água for suficientemente rasa para minimizar os efeitos da flutuação; quando se resiste manualmente à força de
flutuação com um padrão excêntrico; ou quando se utilizam alguns equipamentos de flutuação ou são efetuadas alterações
de direção, que exijam que o indivíduo diminua a velocidade, pare e mude de direção. Por exemplo, realizar exercício de
agachamento em águas profundas exige contrações excêntricas na fase de abaixamento, mas praticar o mesmo exercício
com água na altura da cintura neutraliza a maioria dos efeitos da gravidade. Se forem usados equipamentos de flutuação
suficientes, um exercício pode exigir mais resistência excêntrica contra a flutuação. Com a colocação de dispositivos de
flutuação grandes na mão, o movimento de abdução do ombro transforma-se em uma contração excêntrica dos músculos
adutores do ombro, que resistem à força de flutuação para cima.

Exame e avaliação para reabilitação aquática

Antes de iniciar as atividades de reabilitação aquática, é necessário realizar um exame completo no solo. Essa é a mesma
avaliação que o fisioterapeuta realiza quando planeja um programa de exercícios no solo. Como sempre, ele deve escolher
testes e medidas de acordo com a história e a revisão dos sistemas de órgãos do paciente. Além disso, para determinar a
conveniência da fisioterapia aquática para o paciente, não se deve esquecer de considerar as propriedades físicas da água e
os efeitos fisiológicos da imersão (ver Boxe 16.2). O paciente se beneficiará das propriedades de flutuação ou da pressão
hidrostática (i. e., redução da sustentação de peso ou controle do edema)? A centralização do fluxo sanguíneo colocará o
paciente em risco? Pesquisar se existem distúrbios que poderiam alterar a densidade relativa e a capacidade de flutuação
do paciente. Por exemplo, um paciente com paraparesia pode precisar de flutuação para impedir que seus membros
inferiores afundem quando está em decúbito dorsal na água. Também é necessário identificar as patologias ou
comprometimentos que poderiam alterar a capacidade do paciente de tolerar a pressão hidrostática contra a parede
torácica. Pacientes com capacidade pulmonar reduzida podem ter dificuldade respiratória em consequência da pressão
hidrostática. O fisioterapeuta deve verificar se existem déficits sensoriais que poderiam alterar a capacidade do paciente
de tolerar o toque do piso, das paredes ou da água da piscina, ou a estimulação sensorial visual ou auditiva existente nas
piscinas.

Boxe 16.2
 Triagem do paciente para reabilitação aquática

1. Segurança básica
Capacidade de entrar/sair da área do chuveiro, do deque da piscina e da piscina com segurança
Conforto na água
Capacidade de mergulhar a face na água
Respiração rítmica com a cabeça fora d’água
Capacidade de flutuar (em decúbito dorsal e em decúbito ventral) e voltar à posição inicial
Capacidade de virar o corpo quando está em posição horizontal na água
2. Precauções no ambiente aquático
História de doença cardíaca
Medo de água
Quaisquer precauções aplicáveis aos exercícios no solo (i. e., diabetes melito)
Capacidade pulmonar reduzida
3. Contraindicações ao ambiente aquático
Febre, infecções e erupções cutâneas
Feridas abertas sem curativo Bioclusive®
Incontinência sem proteção
Doenças cardíacas instáveis

É importante avaliar a segurança do paciente no ambiente da piscina. Ele consegue atravessar a área molhada dos
chuveiros e o deque da piscina? Ele consegue vestir e tirar a roupa de banho? Existem mecanismos seguros para
transferência para dentro e para fora da piscina, considerando a capacidade física do paciente? Qual é o nível de conforto
do paciente na piscina? Ele consegue flutuar e voltar à posição inicial, fazer bolhas e mergulhar a face na água? O
paciente consegue conservar o equilíbrio confortavelmente, ou se desequilibra na água? A segurança do paciente na
piscina é fundamental, assim como no solo (ver Bloco de Construção 16.3).

Bloco de Construção 16.3

Quais são os aspectos importantes do exame em termos de mobilidade e segurança da paciente do

Estudo de Caso 16.1?

Intervenção com exercícios terapêuticos

Depois de determinar a conveniência da fisioterapia aquática para o paciente, é necessário estabelecer metas
fisioterapêuticas específicas. Essas metas devem ser estabelecidas para tratar os déficits específicos e as limitações de
atividade identificadas. Estudos demonstraram que os exercícios aquáticos melhoram déficits e limitações de atividade
dos pacientes com diversas doenças e melhoram o condicionamento físico de mulheres idosas43,44 (Evidência e Pesquisa
16.5).

Evidência e Pesquisa 16.5

Pacientes com doença reumática mostraram melhoras significativas dos escores médios pré-teste e
pós-teste de mobilidade articular ativa e do Índice de Estado Funcional.43 A redução da dor e da
dificuldade de realizar as atividades da vida diária contribuíram significativamente para a melhoria
global do estado funcional e da mobilidade articular ativa. As mulheres idosas que participaram de
 um programa de exercícios aquáticos durante 12 semanas apresentaram melhoras significativas do
consumo de oxigênio, força muscular, agilidade, espessura da dobra cutânea e nível de colesterol, em
comparação com um grupo de controle.44 Estudos demonstraram que os exercícios aquáticos
melhoraram a estabilidade da marcha de indivíduos idosos.45,46 Um grupo de pacientes com doença
arterial coronariana aumentou a duração do teste de esforço, o consumo de oxigênio e a força
muscular depois de um programa de exercícios aquáticos por 4 meses.47 Contudo, as melhoras foram
perdidas depois de um período de descondicionamento de 4 meses, sugerindo a necessidade de
manter a prática desses exercícios por toda a vida.

Estudos com pacientes portadores de artrite demonstraram que a reabilitação aquática foi eficaz, com relação custo-
benefício favorável. Nos pacientes com osteoartrite do quadril ou joelho, os autores detectaram reduções significativas da
dor, assim como melhoras da força e das funções.48–50 Além disso, a adesão à fisioterapia aquática tende a ser maior que à
fisioterapia de solo.49,51,52 Outros estudos detectaram aumentos significativos das medidas de amplitude do movimento
(ADM), circunferência das coxas, escalas de dor e teste de caminhar 1,5 km dos pacientes com osteoartrite do joelho; o
grupo tratado na água apresentou níveis significativamente menores de dor, em comparação com o grupo do solo.53 Esses
resultados reforçam a noção de que os pacientes podem aumentar eficazmente a força e a função, seja no solo ou no
ambiente aquático. O elemento essencial é a possibilidade de executar um programa abrangente, seja no solo, na água ou
com uma combinação destes dois.
Os custos envolvidos na construção, na contratação de equipes e na manutenção das piscinas são altos. Um estudo da
razão de custo-benefício da fisioterapia aquática da osteoartrite dos membros inferiores detectou uma razão favorável,
tendo como base a redução da dor avaliada pelo índice Western Ontario and McMaster Osteoarthritis (WOMAC) como
medida da melhora obtida.48 Uma Revisão Cochrane avaliou a eficácia da fisioterapia aquática no tratamento da
osteoartrite do quadril e joelho e demonstrou efeitos benéficos do exercício aquático nesse grupo de pacientes.54 A
Osteoarthritis Research Society International recomendou fisioterapia de solo e aquática para pacientes com osteoartrite
do joelho.55 As seções subsequentes descrevem os princípios da fisioterapia aquática para tratar problemas comuns.

Limitação da mobilidade
Os exercícios para aumentar a mobilidade e a ADM das articulações são realizados facilmente na água. O relaxamento
muscular generalizado, o apoio fornecido pela flutuação e as forças hidrodinâmicas que incidem na água interagem para
fornecer um ambiente propício às atividades de mobilização. Durante a elaboração de um programa de mobilização em
piscina, as considerações principais são:

1. A força de flutuação e seu efeito no movimento desejado (facilitação, apoio ou resistência).

2. A amplitude de movimento articular disponível.
3. A direção do movimento desejado.
4. A necessidade de usar qualquer equipamento de flutuação ou peso.

É importante evitar alongamento excessivo na água; o programa deve começar com exercícios de ADM em apenas um
plano principal, que contemple as limitações físicas detectadas. Em seguida, de acordo com a tolerância, o paciente deve
progredir para os exercícios que corrijam as limitações de atividade e as restrições à participação. Por exemplo, o paciente
pode progredir aos exercícios para aumentar a mobilidade do quadril e joelho, de forma a recuperar a deambulação
normal no menor tempo possível.
Flutuação é a propriedade física utilizada mais comumente para aumentar a ADM. O fisioterapeuta deve usar o
comprimento do braço de alavanca e equipamentos de flutuação para aumentar ou reduzir o grau de apoio fornecido pela
flutuação. Por exemplo, flexão do quadril, flexão do ombro e abdução do ombro são movimentos facilitados pela
flutuação em uma posição vertical. Caminhar com passadas altas pode ser uma atividade realizada com o joelho
flexionado ou estendido, com ou sem equipamento de flutuação para ampliar a ADM de flexão do joelho. Logo que a
mobilidade e a capacidade de sustentar peso permitam, essa atividade pode ser avançada para marcha normal, corrida ou
ciclismo, dependendo das necessidades do paciente. O fisioterapeuta deve realizar exercícios de alongamento tradicionais
usando flutuação ou estruturas estáticas da piscina, inclusive escadas, bordas da piscina e barras (Figura 16.8).
É importante estar atento à técnica correta quando se realiza qualquer exercício na piscina. A refração da água
dificulta a observação da postura e da mecânica do paciente durante o exercício. O paciente deve manter a posição da
coluna vertebral e a osteocinemática apropriadas durante as atividades de ADM para assegurar que a mobilidade ocorra na
direção desejada. Pode ser necessário que o fisioterapeuta observe a mecânica do exercício do paciente no solo para
garantir o desempenho adequado antes do exercício na piscina. As Intervenções Selecionadas 16.1 e 16.2 ilustram
exemplos de exercícios aquáticos, que podem ser prescritos para pacientes com limitações da mobilidade (ver Bloco de
Construção 16.4).
 Figura 16.8 Exercícios de alongamento usando (A) equipamento de flutuação, (B) barra ou borda da piscina, (C) escada para
alongar os membros superiores e (D) escada para alongar os músculos isquiotibiais.

Intervenção Selecionada 16.1

Fisioterapia aquática para aumentar a mobilidade dos membros superiores

Veja Estudo de Caso no 4 na Parte 7.
ATIVIDADE: Alongamento por rotação medial do ombro.
OBJETIVO: Ampliar a mobilidade em rotação medial e extensão.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO: Base
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Mobilidade
POSTURA: Posição ortostática com água na altura da cintura, segurando um haltere flutuante com as
duas mãos atrás das costas
MOVIMENTO: Agachar um pouco, aproximar as duas mãos e permitir a flutuação para deslizar
passivamente as mãos subindo pelas costas para acentuar o alongamento
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: É importante evitar a substituição pela flexão do tronco para a frente,
ou protração escapular. O paciente deve perceber uma sensação de alongamento médio a moderado
DOSAGEM: O paciente deve manter o alongamento durante 30 segundos.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: Esse exercício foi escolhido para ampliar a
mobilidade do ombro como um dos componentes de um programa abrangente de mobilidade,
fortalecimento e resistência realizado na piscina. Esse programa é equilibrado por um programa de
exercícios domiciliares.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
Alcançar a parte posterior do tronco para fins de higiene pessoal, vestir uma blusa e colocar o sutiã.

Intervenção Selecionada 16.2

Fisioterapia aquática para aumentar a mobilidade dos membros inferiores
Veja Estudo de Caso no 6 na Parte 7.
Embora esse paciente necessite de uma intervenção abrangente, conforme mencionado nos
capítulos anteriores, descrevemos a seguir um exercício específico de fisioterapia aquática.
ATIVIDADE: Caminhar com lunge
OBJETIVO: Ampliar a mobilidade do quadril, do joelho e do tornozelo, a geração de força (ou torque)
e a resistência dos membros inferiores
FATORES DE RISCO: Sem fatores de risco significativos
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Mobilidade controlada
MODO: Atividade de mobilidade e resistência em um ambiente com gravidade atenuada
POSTURA: Manter o tronco retificado durante todo o exercício
MOVIMENTO: Caminhar com um padrão de marcha normal (calcanhar-dedos), exagerando a flexão
do joelho da resposta à carga para 60º a 80°, seguida por extensão completa na fase de apoio
simples.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: Assegurar a posição retificada do tronco e evitar inclinação para a
frente. Evitar flexão do joelho a mais de 80° e manter a tíbia vertical durante o componente de flexão
do joelho.
DOSAGEM: Repetir até ocorrer fadiga; realizar o exercício 2 a 3 vezes/semana.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: Esse exercício foi escolhido para melhorar a
mobilidade do quadril, do joelho e do tornozelo, bem como o controle muscular dinâmico destas
articulações. Esse movimento foi escolhido para enfatizar o componente de flexão do joelho na fase
de resposta à carga na marcha.
Padrão de MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
Marcha normal, subir e descer escadas, sentar-se e levantar-se da cadeira.

Bloco de Construção 16.4

Descreva um programa aquático para ampliar a mobilidade do tornozelo dessa paciente. Progrida
dos exercícios de mobilidade simples para exercícios mais funcionais.

Comprometimentos de força/potência/resistência musculares

Embora a flutuação seja o recurso principal usado para ampliar a mobilidade, a viscosidade e as propriedades
hidrodinâmicas proporcionam os estímulos mais intensos à força e à resistência. Estudos demonstraram que essas forças
melhoram o desempenho muscular depois de um programa de exercícios aquáticos com resistência.56–58 A turbulência
criada durante o movimento produz resistência e é afetada pela superfície, formato do objeto e velocidade do movimento.
Os princípios do treinamento de força e progressão aplicados nas atividades aquáticas são os mesmos usados no solo. Isso
inclui variáveis como frequência, intensidade e duração. Assim como ocorre com as técnicas usadas para ampliar a
mobilidade, o fisioterapeuta deve avançar dos exercícios de treinamento de força e resistência para corrigir as limitações
de atividade e as restrições à participação dentro do menor tempo possível. Por exemplo, a progressão deve ser dos
exercícios de extensão do joelho e do quadril contra a resistência da viscosidade para os exercícios de solo, inclusive subir
ou descer escadas ou se levantar de uma cadeira no menor tempo possível.
Como o paciente está imerso em um meio resistivo, os exercícios realizados em qualquer direção podem ser resistidos,
caso alcancem uma velocidade crítica. Os exercícios de calistenia, cadeia cinemática aberta, cadeia cinemática fechada,
padrões diagonais e de controle motor podem ser realizados eficazmente na piscina. Um movimento resistido em qualquer
direção exige contraforça para estabilizar os efeitos rotatórios do centro de flutuação. Por exemplo, um indivíduo em
posição ortostática que realiza flexão bilateral dos ombros da posição neutra para a flexão de 90° em água profunda é
empurrado para trás pela força gerada com os braços (ver Automanejo 16.1). Os estabilizadores da perna e dos membros
inferiores precisam ser ativados para compensar e impedir que o indivíduo caia. Essa pode ser uma técnica efetiva para
treinar estabilização do tronco.
É fácil subestimar a força muscular adicional necessária para assegurar estabilidade contra movimentos resistidos na
piscina e esta demanda provavelmente contribui para o excesso de trabalho experimentado por muitos pacientes. É
importante estar consciente de que grupos musculares estão fornecendo estabilidade, do grau de estabilização necessária e
da posição ou postura das articulações que são estabilizadas. Quando não há apoio externo (p. ex., mãos apoiadas, apoio
na parede), quase todo o exercício dos membros superiores ou inferiores impõe demandas significativas aos músculos
estabilizadores do quadril e do tronco.
Assim como nos exercícios para aumentar a mobilidade, podem ser usados equipamentos para intensificar o exercício
resistido. Boias ou dispositivos de flutuação podem ser usados para aumentar a resistência à flutuação e pás, luvas e
outros equipamentos usados para aumentar a superfície podem acentuar a resistência, provocando turbulência. É
importante que a qualidade do exercício não seja sacrificada pelo aumento da resistência (ver Automanejo 16.2). À
medida que a resistência aumenta, os pacientes podem alterar sua técnica ou postura de forma a se adaptar à alteração de
resistência. Por exemplo, acrescentar luvas a abdução e adução horizontais bilaterais dos ombros pode aumentar tanto a
instabilidade postural que o paciente não consegue manter o equilíbrio.
A resistência cardiorrespiratória pode ser aumentada de várias formas com base nos mesmos princípios de aplicação
de cargas e progressão usados nos programas de exercício no solo. A atividade precisa ter intensidade e duração
suficientes, precisa usar basicamente os grupos musculares grandes e deve ser realizada 3 a 5 vezes/semana. As atividades
em águas profundas são especialmente úteis para os pacientes com limitações à sustentação de peso. Corrida em águas
profundas, ciclismo, esqui cross-country e chutes verticais são apenas alguns exemplos de atividade, que podem ser
realizadas continuamente ou a intervalos. Os ciclos de natação convencional complementam esses exercícios, que
trabalham predominantemente os membros inferiores. Correr em águas rasas é um exercício de condicionamento
cardiovascular excelente se o impacto for tolerado. Calçados aquáticos apropriados têm de ser usados para correr em
águas rasas, independentemente do tempo de prática. Isso pode incluir um calçado para surfe de baixo custo, ou um
calçado de exercícios aquáticos mais caro. Isso reduz a possibilidade de que ocorram lesões por impacto e atrito com o
fundo da piscina (ver Bloco de Construção 16.5).

Automanejo 16.1
Flexão bilateral dos ombros

Objetivo: Aumentar a força e a resistência dos músculos flexores e extensores dos

ombros.
Posição: Posição ortostática com os pés afastados, braços ao lado do corpo e palmas das
mãos voltadas para a frente.
Técnica de Nível 1: Leve os dois braços juntos para a frente; em seguida, vire as palmas das
movimento: mãos para trás e empurre os braços para trás. Vire as palmas para a frente e
repita.
Nível 2: Igual ao anterior, mas com os pés fixos em posição de equilíbrio.
Nível 3: Igual ao anterior, com acréscimo de um equipamento resistivo.
Nível 4: Igual ao anterior, mas com apoio unipodal.
Nível 5: Igual ao anterior, mas com os olhos fechados.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Automanejo 16.2
Push-downs com haltere
 Objetivo: Aumentar a força abdominal
Aumentar a estabilidade do tronco
Aumentar a força do ombro e do braço
Posição: Posição ortostática em águas profundas, braços esticados para a frente com as
mãos segurando um haltere de Styrofoam®
Técnica de Nível 1: Contraia os músculos abdominais e puxe o haltere para baixo na direção
movimento: das pernas. Controle o haltere no trajeto de volta.
Nível 2: Mova-se para águas mais profundas.
Nível 3: Aumente o tamanho do haltere flutuante.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Bloco de Construção 16.5

Elabore um programa de fortalecimento inicial para a paciente do Estudo de Caso 16.1, que inclua
atividades que apliquem resistência direta aos músculos afetados, assim como cargas indiretas aos
outros músculos.

Distúrbios do equilíbrio
O meio líquido e suas forças desestabilizadoras constituem um ambiente ideal para treinamento de equilíbrio. Outros
indivíduos na piscina também produzem turbulência e forças desestabilizadoras.58 Essas forças também podem ser
geradas pelos movimentos do próprio paciente. Por exemplo, levantar um membro inferior para a frente gera uma força
que empurra o indivíduo para trás (ver Automanejo 16.3). O movimento para a frente é contrabalançado por reações de
equilíbrio. A ampliação do tempo de reação torna esses tipos de movimentos de treinamento especialmente úteis para os
pacientes com distúrbio do equilíbrio. Os movimentos ocorrem mais lentamente na piscina por causa da viscosidade da
água. Desse modo, quando o indivíduo perde o equilíbrio, a queda é extraordinariamente lenta e isto lhe oferece tempo
para reagir e responder.
 Automanejo 16.3
Levantar um membro inferior de cada vez

Objetivo: Ampliar a mobilidade do quadril

Aumentar a força e a resistência dos músculos do quadril e do joelho
Melhorar o equilíbrio unipodal
Posição: Em posição ortostática sobre um membro inferior, em posição neutra com os
músculos abdominais contraídos. O membro inferior que não sustenta peso
deve estar estendido no joelho e flexionado no tornozelo. Quando for necessário
trabalhar basicamente o equilíbrio, fique perto da borda, mas não apoie nela
para equilibrar-se. Nos demais casos, o paciente pode segurar na borda para
apoiar-se.
Técnica de Nível 1: Levante a perna para a frente e retorne, assegurando que a coluna
movimento: vertebral esteja na posição certa. Evite arquear o dorso à medida que a perna
volta à posição inicial e que o tronco balance. Se o quadril estender além da
faixa normal de 15°, pode haver lombalgia.
Nível 2: Acrescente equipamento resistivo ao pé ou ao tornozelo.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Várias atividades de equilíbrio realizadas no solo podem ser adaptadas à piscina. Qualquer exercício de apoiar-se em
uma perna só com movimentos simultâneos dos braços, da perna contralateral ou de ambos pode oferecer inúmeras
opções de exercício do equilíbrio. Os exercícios de levantar sobre um dedo, levantamento do membro inferior na posição
sentada e equilíbrio unipodal podem ser realizados com e sem equipamentos (ver Tabela 16.2 e Automanejo 16.4). A
Intervenção Selecionada 16.3 ilustra um exemplo de exercício aquático, que pode ser prescrito ao paciente com distúrbio
do equilíbrio. Estudos comparando os efeitos do treinamento de equilíbrio no solo e na água demonstraram que os dois
meios resultam em melhora no centro das variáveis de pressão, sugerindo que o treinamento de equilíbrio é igualmente
efetivo quando é realizado na água59 (Evidência e Pesquisa 16.6).

Automanejo 16.4
Parada de três passos

Objetivo: Melhorar o equilíbrio dinâmico

Aumentar a estabilidade do tronco
Aumentar a força dos membros inferiores
Melhorar o equilíbrio sobre uma perna
Posição: Posição ortostática (apoio bipodal) com a coluna vertebral em posição neutra e
os músculos abdominais contraídos. Dê três passos para a frente, começando
com o membro inferior direito, depois pare e equilibre-se sobre o membro
inferior direito. Dê três passos para trás, começando com o membro inferior
esquerdo, pare e equilibre-se sobre o membro inferior esquerdo. Depois de
várias repetições, comece com o membro inferior esquerdo.
Técnica de Nível 1: Use os braços para equilibrar-se, conforme a necessidade.
movimento: Nível 2: Cruze os braços sobre o tórax.
Nível 3: Feche os olhos.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
Tabela 16.2 Exercícios de equilíbrio na água.

Atividade Alternativas de progressão Comentários

Flexão/extensão bilateral • Base de apoio estreita Provoca oscilação

dos ombros anteroposterior com o
• Unipodal
movimento no plano sagital

• Olhos fechados
• Acrescentar equipamento de

• Mover a cabeça para ativar o flutuação ou resistivo para

sistema vestibular aumentar a resistência

• Ficar de pé sobre espuma

imersível

Abdução/adução horizontal • Base de apoio estreita Provoca oscilação

bilateral dos ombros anteroposterior com o
• Uma só perna
movimento no plano

• Olhos fechados transversal

• Mover a cabeça para ativar o • Acrescentar equipamento de

sistema vestibular flutuação ou resistivo para

aumentar a resistência
 • Ficar de pé sobre uma espuma
imersível

Rotação medial/lateral • Base de apoio estreita Provoca rotação através do

bilateral recíproca dos movimento no plano
• Olhos fechados
ombros transversal

• Mover a cabeça para ativar o

• Acrescentar equipamento de
sistema vestibular
flutuação ou resistivo para

• Ficar de pé sobre uma espuma aumentar a resistência

imersível

Abdução/adução bilateral • Base de apoio estreita Provoca oscilação no plano

recíproca dos ombros frontal
• Uma só perna
• Acrescentar equipamento de
• Olhos fechados
flutuação ou resistivo para

• Mover a cabeça para ativar o aumentar a resistência

sistema vestibular

• Ficar de pé sobre uma espuma

imersível

Atividades com as pernas • Olhos fechados • Acrescentar equipamento de

sem apoio: flutuação ou resistivo para
• Mover a cabeça para ativar o
aumentar a resistência
• Flexão/extensão do joelho sistema vestibular

• Abdução/adução do • Ficar de pé sobre uma espuma

quadril imersível

• Flexão/extensão do quadril • Braços cruzados sobre o tórax

• Círculos do quadril ou • Braços elevados acima da

figura de “8” cabeça

• Chutes de jogador de
futebol

Atividades de stepping: • Olhos fechados A incorporação de mudanças de

direção aumenta a dificuldade,
• Andar em tandem • Braços cruzados sobre o tórax
em razão do arrasto provocado

• Marchar no mesmo lugar e• Braços levantados acima da pelo movimento na água

parar cabeça

• Andar e parar • Mover a cabeça para ativar o

sistema vestibular
• Parada de 3 passos
• Aumentar a velocidade do
movimento

Atividades de saltar: • Olhos fechados Estímulos verbais para orientar o

 movimento podem aumentar a
• Saltar no mesmo lugar • Braços cruzados sobre o tórax
dificuldade, na medida em que
com equilíbrio estável
• Aumentar a velocidade o paciente precisa reagir às
entre os movimentos
instruções do fisioterapeuta
• Saltar para a frente/para
trás, ou de um lado para
outro com equilíbrio
estável

Intervenção Selecionada 16.3

Veja o Estudo de Caso no 1 na Parte 7.

ATIVIDADE: Equilíbrio unipodal com água na altura do tórax
OBJETIVO: Treinar equilíbrio sobre todo o membro inferior e tronco sem peso total sobre o membro.
FATORES DE RISCO: Não há fatores de risco consideráveis.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Estabilidade
POSTURA: Apoio unipodal com os braços em posição confortável; região lombopélvica em posição
neutra e joelhos discretamente flexionados
MOVIMENTO: Nenhum; simplesmente manter o equilíbrio
DOSAGEM: Repetir até sentir cansaço ou dor; tentar manter a posição pelo maior tempo possível
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
Fase de apoio unipodal do ciclo da marcha.

Evidência e Pesquisa 16.6

Os efeitos de um programa de treinamento aquático no equilíbrio, no medo de cair e na qualidade de

vida foram avaliados em mulheres idosas com osteopenia ou osteoporose, que viviam na
comunidade.60 Depois de um programa de automanejo aquático de 10 semanas, o grupo de
intervenção mostrou melhora significativa em comparação com o grupo de controle do equilíbrio e
 da qualidade de vida, mas não do medo de cair. Em um estudo semelhante, 59 indivíduos idosos
foram distribuídos randomicamente para grupos de exercícios no solo ou na água, ou um grupo de
controle; os indivíduos exercitaram-se 2 vezes/semana, durante 6 meses. O teste de levantar e
caminhar 2,5 metros melhorou nos dois grupos, mas o grupo aquático demonstrou melhoras
significativamente maiores que os grupos de solo ou controle.61

Reabilitação aquática para tratar limitações de atividade

As limitações de atividade constituem restrições ao desempenho, que afetam o indivíduo como um todo.
Comprometimentos consistem em perda de tecidos, órgãos ou sistemas, mas podem ou não contribuir para as limitações
de atividade. À medida que o comprometimento melhora, as atividades realizadas na piscina devem ser modificadas para
enfatizar as limitações de atividade. As limitações de atividade relacionadas com postura ou posição podem ser tratadas na
piscina. Caso sentar-se por um período longo seja uma limitação funcional, podem ser realizados vários exercícios de
sentar-se na piscina. Algumas piscinas têm degraus, nos quais o paciente pode sentar-se em vários níveis de profundidade
(i. e., sem aplicação de cargas). Cadeiras podem ser submersas na piscina e existem equipamentos flutuantes para sentar-
se (Figura 16.9). À medida que aumenta a tolerância a ficar na posição sentada, a profundidade da água deve ser reduzida
para mais bem simular as situações no solo. Esse mesmo princípio pode ser aplicado às deficiências de ficar de pé por
muito tempo ou outras limitações posturais, inclusive inclinar-se sobre um balcão.
As limitações de atividade relacionadas com padrões específicos de movimento (p. ex., marcha, alcançar um objeto à
frente) reagem bem à reabilitação aquática. A eliminação de cargas impostas aos membros inferiores ou à coluna vertebral
pode ser suficiente para normalizar a mecânica da marcha. Estímulos verbais ou táteis podem ser necessários se os
distúrbios da marcha existirem há algum tempo. A pesquisa constatou melhora da estabilidade da marcha dos indivíduos
idosos depois de um programa de exercícios aquáticos (Evidência e Pesquisa 16.7). Caminhar em uma esteira rolante
subaquática comprovadamente melhora a dor e a mecânica da marcha dos pacientes com osteoartrite do joelho.45 Quando
o indivíduo readquire a mecânica da marcha normal indolor, a profundidade da água deve ser reduzida para reproduzir as
condições do solo.

Evidência e Pesquisa 16.6

Estudos comparando os exercícios de andar para a frente e para trás em uma esteira rolante
subaquática produziram muitas informações sobre a marcha. Masumoto et al.62 e outros
pesquisadores63 demonstraram que a frequência da marcha aumentava e o comprimento das
passadas diminuía quando os indivíduos andavam para trás, em comparação com a marcha para
frente. Além disso, as medidas de esforço, consumo de oxigênio e reações cardíacas foram mais altas
ao andar para trás. A atividade dos músculos paravertebrais era maior quando os indivíduos
andavam para trás contra uma corrente, que com a marcha para trás sem corrente ou marcha para
trás no solo.64 Andar para trás na água resulta em mais ativação muscular que andar para a frente e a
frequência cardíaca aumentava com a aceleração da velocidade da marcha.65

Outras limitações de atividade em movimento podem ser abordadas da mesma forma. Nos indivíduos com dificuldade
de realizar movimento para alcançar objetos à frente, esta atividade pode ser facilitada pela flutuação, que progride para
um movimento apoiado pela flutuação e uma atividade resistida pela flutuação. As atividades de flexionar e estender o
tronco, levantar, empurrar, puxar e agachar também podem ser progredidas do mesmo modo (Figura 16.10). Os
componentes das atividades básicas da vida diária e das atividades instrumentais da vida diária também podem ser
reproduzidos na piscina.
 Figura 16.9 Exercícios de postura e atividades de alcançar um objeto podem ser realizados com o paciente sentado em um
equipamento flutuante.

Figura 16.10 Exercícios de condicionamento funcional, como (A) empurrar e (B) levantar, podem ser reproduzidos na piscina.

Coordenação das atividades no solo e na água

Uma das perguntas frequentemente propostas pelos fisioterapeutas diz respeito à integração das atividades no solo e na
água. Quantas atividades devem ser realizadas na água e quando as atividades no solo devem ser acrescentadas? As
vantagens e as desvantagens da reabilitação aquática e no solo devem ser avaliadas em relação às necessidades de cada
paciente, tendo em mente que os seres humanos vivem em um ambiente com gravidade. Porque é difícil reproduzir as
contrações musculares excêntricas dos membros inferiores na piscina, um paciente com comprometimento da força do
músculo quadríceps femoral deve progredir para as atividades de solo tão logo consiga tolerar. Inicialmente, o paciente
pode tolerar atividades mínimas no solo por causa da dor. A reabilitação aquática ocupa a maior parte do programa nessa
fase. À medida que o paciente consiga tolerar atividades no solo, deve-se incorporar mais exercícios de solo ao programa.
A quantidade de atividades aquáticas pode ser mantida, aumentada de acordo com a tolerância ou reduzida à medida que
aumenta a quantidade de atividades no solo. A proporção exata e a quantidade de atividades no solo e na água são
determinadas pelas necessidades e respostas do paciente. Ocasionalmente, alguns indivíduos reagem melhor às atividades
em dias alternados na piscina, enquanto outros podem progredir aos exercícios de solo diariamente e interromper os
exercícios na piscina. O programa de exercícios deve ser ajustado às necessidades do paciente, tendo como meta evoluir
para as atividades de solo.

Orientações ao paciente
Assim como os exercícios de solo, a orientação ao paciente é um componente essencial do programa de fisioterapia
aquática. O programa de orientação começa antes de entrar na água com informações sobre as propriedades fundamentais
da água e as expectativas do paciente. É importante assegurar que o paciente se sinta confortável na água; isto é facilitado
instruindo-se o paciente quanto à experiência esperada na piscina. As áreas de entrada e saída da piscina, a profundidade
da água e quaisquer outras aspectos importantes de segurança devem ser explicados (p. ex., áreas mais fundas, ralos,
barras). Também é importante familiarizar o paciente com o programa de exercícios no solo, antes de entrar na água, de
forma a assegurar que eles sejam realizados adequadamente na água.
À medida que o paciente entra na água e o programa de reabilitação começa, deve-se usar esse tempo como
oportunidade para instruir o cliente quanto aos efeitos benéficos esperados do exercício. Por exemplo, quando são
realizadas atividades de equilíbrio em uma perna, o paciente comumente se queixa de que não consegue manter o
equilíbrio. É importante enfatizar que a finalidade do exercício é desenvolver equilíbrio e que qualquer modificação do
exercício para desestabilizar ainda mais o indivíduo é uma progressão da atividade. Quando são acrescentados
equipamentos que ampliam a superfície, deve-se explicar ao paciente que eles aumentam a dificuldade do exercício. Isso
também instrui o paciente quanto à progressão adequada do programa de exercícios e, quando o programa for continuado
independentemente, o paciente conseguirá controlar e avançar em sua própria sequência de exercícios.

Precauções e contraindicações
Existem algumas contraindicações absolutas e relativas à prática de exercícios na água. Os indivíduos com medo
excessivo de água, feridas abertas, erupções cutâneas, infecções em atividade, incontinência ou traqueostomia não devem
ter permissão para entrar na piscina. Entretanto, alguns médicos permitem que pacientes com feridas abertas participem da
reabilitação aquática utilizando um curativo Bioclusive®. Isso ocorre comumente nos pacientes com incisões pós-
operatórias.
O fisioterapeuta deve estar ciente das precauções da prática de exercícios na água. As alterações cardiovasculares que
ocorrem com a imersão devem ser levadas em conta nos pacientes com história de doença cardíaca. A pressão hidrostática
também limita a expansão torácica dos indivíduos imersos na água até o pescoço. Isso pode desencadear problemas
respiratórios nos pacientes com distúrbios pulmonares ou limitações de atividade. A pressão hidrostática imposta à parede
torácica também causa uma sensação de incapacidade de respirar nos pacientes que não se sentem bem na água. A pressão
hidrostática causa diurese, que pode ser evitada pela micção antes de entrar na piscina.
O fisioterapeuta também deve ficar atento às emergências médicas na piscina. É mais difícil responder a uma
emergência na água e é crucial dispor de um plano de ação. É importante entender e praticar a remoção segura do paciente
da água e conhecer as diretrizes para realizar reanimação cardiopulmonar na piscina.
Por causa da sensação de mobilidade experimentada durante a prática de exercícios na piscina, muitos pacientes
tendem a exagerar. Os pacientes podem exagerar na prática do exercício por causa do ambiente com gravidade reduzida,
do efeito favorável da flutuação e do relaxamento muscular associado à imersão, à pressão hidrostática e à temperatura da
água. Comumente, os sinais e sintomas de sobrecarga manifestam-se apenas mais tarde ou no dia seguinte. Por isso, é
melhor ser conservador e evitar excessos. Quando se executa um programa de exercícios aquáticos basais, que não agrava
os sintomas, os exercícios podem ser progredidos sem riscos aumentando-se a intensidade, a frequência ou a duração.
Pontos-chave
• A piscina oferece um ambiente singular para a reabilitação de indivíduos com diferentes comprometimentos,
limitações de atividade e restrições à participação
• As propriedades de flutuação e viscosidade podem ser usadas de diferentes formas para alcançar as metas
fisioterapêuticas
• Os efeitos da pressão hidrostática e da temperatura da água nas reações fisiológicas à atividade precisam ser
considerados de modo a garantir a segurança do paciente.
• A viscosidade da água oferece muita resistência e pode causar fadiga nos indivíduos descondicionados
• Como diversas atividades – desde os exercícios de mobilidade e alongamento até os exercícios resistivos e
cardiovasculares – podem ser realizadas na piscina, a fisioterapia aquática pode progredir funcionalmente a partir dos
estágios iniciais da reabilitação
• O equilíbrio é reforçado por quase todos os movimentos realizados com os braços e os membros inferiores na piscina
e os efeitos dos exercícios nos músculos estabilizadores do tronco e dos membros inferiores devem ser considerados
ao planejar um programa de exercícios
• O programa aquático tem de ser equilibrado com um programa bem elaborado de exercícios no solo para assegurar a
transição adequada para o ambiente terreno.

Questões de raciocínio crítico

1. Como a dificuldade do primeiro exercício da intervenção escolhida (p. ex., equilíbrio com apoio unipodal) pode ser
aumentada usando os seguintes elementos?
a. Braços
b. Pernas
c. Equipamentos
d. Outros sistemas sensoriais
2. Quais fatores poderiam limitar a capacidade do paciente de realizar esse exercício? Como você modificaria o
programa de exercícios de modo a levar em conta esses fatores?
3. Como esse exercício é modificado com as diferentes profundidades da água?
a. Nível da água na cintura
b. Nível da água no pescoço
4. Como o exercício descrito no boxe Automanejo 16.2 é modificado nas diferentes profundidades da água? Qual seria a
diferença se o exercício fosse realizado com luvas resistivas e polegares voltados para cima? E com as palmas das
mãos voltadas para baixo?
a. Nível da água no tórax
b. Nível da água no pescoço
5. Como a mobilidade em rotação interna pode ser melhorada enquanto se mantêm os ombros imersos?

Atividades de Laboratório

Atividades na piscina
1. Membro superior
a. Utilizando várias posições (p. ex., decúbito dorsal, decúbito ventral, posição ortostática) e
equipamentos (p. ex., equipamentos resistivos e de flutuação, paredes, corrimões), elabore um
programa de exercícios para aumentar a ADM do ombro, do cotovelo, do antebraço e do
punho do paciente em todas as amplitudes disponíveis. Faça isso para várias limitações do
movimento (i. e., desde perda mínima até perda significativa do movimento).
b. Utilizando várias posições e equipamentos, elabore um programa de exercícios para aumentar
a força e melhorar a função do ombro, do cotovelo, do antebraço e do punho do paciente.
Comece com exercícios isométricos e faça uma progressão funcional para as atividades da vida
 diária, para as atividades relacionadas com o trabalho ou para diversos tipos de esporte.
Programe exercícios em cadeia aberta e cadeia fechada.
2. Membro inferior
a. Utilizando várias posições (p. ex., decúbito dorsal, decúbito ventral, posição ortostática) e
equipamentos (p. ex., equipamentos resistivos ou de flutuação, paredes, corrimões), elabore
um programa de exercícios para aumentar a ADM do quadril, do joelho e do tornozelo do
paciente em todas as amplitudes disponíveis. Faça isso para várias limitações da mobilidade (i.
e., desde perda mínima até perda significativa). Leve em conta questões específicas do
paciente, inclusive precauções depois de uma artroplastia total do quadril dos pacientes com
restrições à sustentação de peso.
b. Utilizando várias posições e equipamentos, elabore um programa de exercícios para aumentar
a força e melhorar a função dos membros inferiores do paciente. Comece com exercícios
funcionais e avance (progressão funcional) para atividades da vida diária, várias atividades
relacionadas com o trabalho ou diversas modalidades de esporte. Programe exercícios em
cadeia aberta e cadeia fechada.
3. Tronco
a. Na posição ortostática, estabeleça uma posição neutra da coluna vertebral e caminhe para a
frente, para trás, para os lados em zigue-zague. Varie o comprimento dos passos e observe as
alterações resultantes na ADM. Varie a velocidade e observe as alterações na ativação
muscular.
b. Na posição ortostática, faça vários exercícios com os membros superiores e observe as
alterações dos músculos estabilizadores do tronco. Faça exercícios com base de apoio larga ou
estreita e com apoio em um pé. Faça os mesmos exercícios com os olhos fechados.
c. Na posição ortostática, faça vários exercícios com os membros inferiores e observe as
alterações dos músculos estabilizadores do tronco. Perceba as diferenças entre os movimentos
no plano sagital e no plano frontal. Faça os mesmos exercícios com os olhos fechados e sobre
uma superfície instável.

Atividades no solo
Elabore programas de reabilitação no solo e na água para os seguintes problemas do paciente. Faça
o programa progredir da fase aguda a uma progressão funcional.

Paciente no 1
Homem de 54 anos com dorsalgia de etiologia discogênica (entre as vértebras L IV e L V). O paciente
apresenta episódios repetidos de dor há vários anos, mas sempre conseguiu tratar-se com um
programa de exercícios domiciliares elaborado por um fisioterapeuta. Há 2 semanas, o paciente tirou
férias e precisou fazer um voo longo e depois dormir em uma cama com colchão ruim. Agora, o
paciente não consegue aliviar seus sintomas com automanejo. A queixa principal é lombalgia
associada a dor radicular ocasional irradiada para o joelho esquerdo. Os sintomas não se estendem
além do joelho. O paciente quer voltar a caminhar como método de exercício e praticar golfe como
recreação. Ele trabalha em um escritório.
O exame físico revela desvio lateral para a direita facilmente corrigível, com redução da amplitude
dos movimentos ativos e passivos em extensão, inclinação lateral e rotação esquerda. A mobilidade
ativa está limitada em flexão. Os sinais durais são positivos para acometimento radicular, mas os
reflexos tendíneos profundos e a sensibilidade estão absolutamente normais. A região lombar está
difusamente dolorosa à palpação e há espasmo protetor dos músculos eretores da espinha do lado
esquerdo. A força dos membros inferiores é de 5/5 em todo o teste de repetição única.

Paciente no 2
Uma mulher de 60 anos sofreu uma fratura na região proximal do úmero direito, que foi tratada com
imobilização por tipoia durante 6 semanas. A paciente refere doença articular degenerativa branda
na articulação acromioclavicular. Ela é destra e queixa-se basicamente de incapacidade de realizar
 suas atividades da vida diária por causa da perda dos movimentos e da dor no ombro. Suas metas
são voltar a realizar as atividades da vida diária, jogar golfe e fazer jardinagem.
O exame físico revela perda de todos os movimentos do ombro com um padrão capsular. Os
movimentos do cotovelo, punho e mão estão normais. Os testes de força são limitados pela dor no
ombro. A mobilidade acessória está discretamente reduzida, em comparação com o lado esquerdo
nas direções anterior, posterior e inferior. A força e a sensibilidade são normais no restante do
membro superior direito.

Paciente no 3
Uma jovem de 17 anos é atendida 6 semanas depois de uma condroplastia abrasiva para tratar uma
lesão osteocondral aguda da superfície de sustentação de peso do côndilo femoral medial do joelho
direito. Suas metas são voltar a jogar basquete, softball e vôlei. A paciente tem permissão para
sustentar peso parcial (50%) e pode avançar 25% a cada 2 a 3 semanas, até que consiga sustentar
todo seu peso.
A mobilidade ativa do joelho é S:0-10-90, enquanto a mobilidade passiva é S:0-5-100 com sensação
final de vazio. A paciente ainda apresenta derrame articular 1+ e sua força é de 4+/5 no teste
muscular manual, com atrofia visível do músculo quadríceps femoral. No mesmo teste, os músculos
isquiotibiais têm força de 4+/5, o glúteo máximo de 4+/5 e o glúteo médio de 4/5. A paciente ainda
apresenta marcha antálgica e usa duas muletas axilares. Em geral, ela tem alinhamento dos joelhos
em varo.

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RECURSOS ADICIONAIS

Aquatic Physical Therapy Association: aquaticpt@assnoffice.com

Aquatic Resources Network: www.aquaticnet.com
Halliwick Method: www.halliwick.net
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CAPÍTULO 17
Região Lombopélvica

CAPÍTULO 18
Assoalho Pélvico
CAPÍTULO 19
Quadril

CAPÍTULO 20
Joelho

CAPÍTULO 21
Tornozelo e Pé
D
or lombar (lombalgia) é uma das razões mais comuns de consultas médicas e é uma das causas principais de
incapacidade nos países ocidentais, resultando em enormes ônus pessoais, sociais e econômicos.1 Algumas
estimativas sugerem que cerca de 60 a 80% de todos os indivíduos sentem dor lombar em alguma época de sua
vida.2 Uma publicação de 2012 do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde do Centers for Disease Control and
Prevention relatou que 28,4% dos adultos com mais de 18 anos apresentaram lombalgia nos últimos 3 meses3 e que 24,7%
referiam limitações de suas funções físicas,4 ou seja, mais de 7 milhões de adultos com limitações de atividade em razão
de problemas relacionados com a região lombar.5 Embora a grande maioria dos episódios de lombalgia regrida em 2 a 4
semanas (fase aguda), 25% dos pacientes apresentam episódios repetidos no período de 1 ano.6,7 A prevalência da
lombalgia tem impacto socioeconômico significativo, com custos diretos e indiretos calculados entre US$ 85 e 238
bilhões anualmente.8–10 O custo social da lombalgia é maior que os custos acarretados por traumatismo cranioencefálico,
artrite ou acidente vascular encefálico (AVE). Isso tem estimulado a prática baseada em evidências combinada com ênfase
no tríplice objetivo (ver Figura 2.1). Isso também tem levado pesquisadores a estudar tratamentos que melhorem o
prognóstico dos pacientes e reduzam a incapacidade e o absenteísmo ao trabalho a custos menores para o consumidor e o
sistema de saúde.
Em geral, a lombalgia é definida por dor, tensão muscular ou rigidez localizada abaixo do rebordo costal e acima das
dobras glúteas inferiores, com ou sem dor no membro inferior (ciatalgia), e classificada em “específica” ou “inespecífica”.
O termo lombalgia específica refere-se às manifestações causadas por um mecanismo anatomopatológico ou
fisiopatológico específico (p. ex., hérnia do núcleo pulposo [HNP], infecção, inflamação, osteoporose, artrite reumatoide,
fratura ou tumor). Algumas estimativas sugeriram que seja possível identificar distúrbios anatomopatológicos ou
fisiopatológicos específicos subjacentes em apenas cerca de 10% dos pacientes.11 A grande maioria dos pacientes (até
90% dos casos) é classificada como portadora de lombalgia inespecífica, que é definida por sintomas sem uma causa
específica evidente, isto é, lombalgia de causa desconhecida. As anormalidades da coluna vertebral demonstradas em
radiografias ou na ressonância magnética (RM) não estão diretamente associadas à lombalgia inespecífica, porque muitos
indivíduos absolutamente assintomáticos também as apresentam.12
Embora o tratamento da lombalgia inclua uma gama de estratégias de intervenção diferentes (inclusive cirurgia,
fármacos, terapia cognitivo-comportamental e intervenções não médicas), a fisioterapia provavelmente é a modalidade de
tratamento conservador mais amplamente utilizada em todo o mundo. Infelizmente, os resultados dos estudos clínicos
realizados para definir a utilidade dos exercícios terapêuticos em comparação com outras intervenções, inclusive diversos
tipos de exercício, demonstraram que nenhuma abordagem terapêutica é claramente superior às demais.13–15 A razão disso
pode ser atribuída à tentativa de usar uma população heterogênea e estudar os efeitos em todo o grupo. É essencial
identificar e classificar os pacientes com lombalgia em subgrupos específicos clinicamente relevantes, de forma a escolher
a melhor intervenção para atender às necessidades de cada paciente. Até hoje, isso tem sido difícil por causa da natureza
multidimensional do problema e dos diversos modelos terapêuticos propostos.
Existem diretrizes clínicas gerais estabelecidas, principalmente nos contextos militares, que lentamente também
começam a ser aplicadas aos contextos civis. As diretrizes clínicas recomendadas para lombalgia aguda e lombalgia
inespecífica nos contextos miliar e civil são: (1) evitar opioides como primeira opção de tratamento farmacológico e (2)
evitar exames de imagem sofisticados, como RM ou tomografia computadorizada (TC).16–20 Entretanto, estudos
realizados predominantemente em contextos civis demonstraram que a prática clínica ainda é inconsistente com essas
recomendações,21 considerando que o uso excessivo de medidas não recomendadas no início do processo terapêutico
contribui para os custos altos do tratamento da lombalgia, os efeitos psicológicos negativos adversos e o risco crescente de
cronicidade.6,21 Várias diretrizes sugerem que o encaminhamento para fisioterapia deva ser postergado por 2 a 4 semanas,
de forma a esperar que haja recuperação espontânea,16,19,20 mas estudos recentes com populações civis demonstraram
contenção de custos quando os encaminhamentos para fisioterapia são realizados precocemente no processo de tratamento
dos pacientes com sintomas agudos de lombalgia, principalmente quando a intervenção fisioterápica realizada enfatiza
abordagens terapêuticas ativas22–24 (Evidência e Pesquisa 17.1).
Ao compreender a complexidade da lombalgia, o papel do fisioterapeuta é considerar todas as dimensões do problema
com base na entrevista e no exame físico (para avaliar todos os subsistemas do sistema de movimento) combinados com a
revisão dos exames radiológicos, testes clínicos e questionários de triagem. O processo de raciocínio clínico permite
determinar quais fatores são predominantes na doença e se o paciente reagiu ao problema de forma adaptativa (protetora)
ou desadaptiva (provocativa). A consideração de todos os fatores delineados permite chegar a um diagnóstico e uma
classificação baseada no mecanismo da doença, que pode orientar seu tratamento.

Evidência e Pesquisa 17.1

“Efeito fiasco” da metanálise sobre eficácia das intervenções com exercícios terapêuticos na
lombalgia
O exercício terapêutico é amplamente prescrito para lombalgia. A grande maioria dos pacientes é
classificada no grupo da lombalgia inespecífica; por isso, a maioria dos estudos baseia-se em
pacientes desse grupo. Uma metanálise da eficácia do exercício terapêutico para reduzir a dor e a
limitação física dos adultos com lombalgia inespecífica (aguda, subaguda e crônica), em comparação
com nenhum tratamento e outras medidas terapêuticas conservadoras, mostrou que os exercícios
eram superiores, embora com um efeito pouco expressivo.25 Uma das críticas às metanálises
convencionais é que o tratamento não é ajustado aos subgrupos específicos de pacientes, gerando
um “efeito fiasco”. O Cochrane Back Review Group sugeriu que a definição dos subgrupos seja uma
prioridade fundamental ao tratamento da lombalgia, de forma a contornar o problema da
heterogeneidade de pacientes.26 Estudos recentes apoiam essa sugestão, porque há evidências de
que os pacientes com lombalgia inespecífica possam ser amplamente classificados com base em
fatores psicológicos,27–29 movimentos e comportamentos posturais,30–32 fatores neurofisiológicos33 e
estilo de vida (sedentários34 versus atividade excessiva).35 Apesar desse conhecimento, até hoje a
grande maioria dos estudos relacionados com a classificação da dor lombar enfatizou apenas uma
dimensão do problema, em vez de levar em consideração todas as dimensões da lombalgia.36 Com
base na literatura científica e na prática clínica, não restam dúvidas de que seja necessária uma
abordagem multidimensional ao tratamento da lombalgia.37,38 Essas dimensões consistem em
fatores anatomopatológicos, neurofisiológicos, físicos e psicossociais.2 A contribuição relativa das
diferentes dimensões e seu predomínio associado a um problema que cause lombalgia diferem em
cada paciente e, por esta razão, exigem um intervenção realmente individualizada (centrada no
paciente).

Como fisioterapeutas, nossa experiência geralmente gira em torno das causas desencadeadas por fatores mecânicos ou
sintomas, mas precisamos enxergar além da nocicepção mecânica ou química e estarmos conscientes dos aspectos
cognitivo-emocionais da lombalgia. Quando é considerada simplisticamente, a queixa de dor localizada e anatomicamente
definida associada a fatores mecânicos agravantes e atenuantes específicos e consistentes sugere que os fatores
físicos/mecânicos provavelmente predominem na doença. Isso leva a uma motivação nociceptiva periférica predominante,
que responde favoravelmente aos modelos de classificação e tratamento em bases mecânicas. A correlação entre o exame
clínico dos fatores mecânicos e as alterações anatomopatológicas ajuda a determinar seu significado e sua relação com o
problema. Quando a dor é constante, persistente, generalizada e pouco alterada por fatores mecânicos (ou fatores
mecânicos inexpressivos geram uma reação exagerada e desproporcional à dor), então é provável que fatores
inflamatórios ou neurofisiológicos centrais (p. ex., distúrbios do processamento central da dor) predominem na doença.
Níveis altos de ansiedade, insônia, medo e estresse emocional evidenciados como fatores desencadeantes ou agravantes
principais do problema ressaltam a influência dos fatores psicológicos e sociais (em alguns casos), indicando que a
origem da dor seja predominantemente psicossocial. Na verdade, todos os distúrbios dolorosos têm uma combinação de
causas e precisam ser avaliados não apenas individualmente, mas também em diferentes momentos de avaliação, porque
alguns pacientes tendem a oscilar quanto ao fator predominante em determinada ocasião.
Os tratamentos fisioterápicos baseados nessa classificação e direcionados especificamente para o mecanismo
desencadeante subjacente (causa) podem modificar esses comprometimentos e impactar as motivações físicas e cognitivo-
emocionais da dor. A prescrição de exercícios deve ser baseada na avaliação individual contínua dos níveis de atividade e
participação, dos fatores desencadeantes multidimensionais e das funções e estruturas corporais envolvidas. Apesar da
variedade ampla de exercícios prescritos para tratar dor lombar, os dados baseados em evidência justificam opções que
não são tão abrangentes quanto se possa pensar ou esperar. Os desafios profissionais relativos à prescrição de exercícios
estão baseados em sólidos processos de decisão clínica construídos sobre o que entendemos como natureza
multidimensional da lombalgia. Este capítulo descreve os recursos necessários ao processo de decisão clínica bem
embasada e apresenta vários exemplos de prescrição de exercícios terapêuticos para ajudar o fisioterapeuta a entender por
que e quando um exercício terapêutico específico pode ser útil.

Revisão de anatomia e cinesiologia

Os conhecimentos aprofundados de anatomia e cinesiologia são pré-requisitos ao processo de decisão clínica sensata
quanto ao tratamento do paciente (ver Capítulo 1). A anatomia e a cinesiologia da região lombopélvica têm recebido
atenção considerável na literatura,39–43 ampliando nossos conhecimentos clínicos acerca da função da região lombopélvica
e enfatizando a natureza integrada do movimento normal entre o tronco e os membros. De forma a examinar, avaliar,
diagnosticar e tratar corretamente os problemas da região lombopélvica, é essencial que o fisioterapeuta tenha
conhecimentos aprofundados sobre todos os aspectos do sistema de movimento envolvido nos pacientes com lombalgia.
Uma revisão detalhada da anatomia e da cinesiologia da região lombopélvica estaria além dos propósitos deste capítulo;
por esta razão, nossa revisão ficará limitada à miologia.

Miologia
A função ideal da região lombopélvica depende da integração da musculatura das faces posterior e anterior da coluna
vertebral, da pelve e dos quadris. Além disso, o músculo latíssimo do dorso afeta a mecânica lombopélvica. Em razão da
integração da musculatura que se estende na região lombopélvica, a miologia é descrita aqui em um formato integrado de
toda a região.

Miologia lombopélvica posterior

A fáscia toracolombar (FTL) e suas inserções musculares potentes são importantes na estabilização da região
lombopélvica.44,45 Já foram descritas numerosas inserções musculares na FTL, inclusive inserções do músculo transverso
do abdome (TrA) e algumas fibras dos músculos oblíquos internos (OI) à rafe lateral da FTL e inserções dos músculos
glúteo máximo, latíssimo do dorso, eretor da espinha e bíceps femoral à camada posterior da FTL (Figura 17.1). Esse
padrão sugere que os músculos do quadril, da pelve e dos membros interagem com os músculos do braço e da coluna
vertebral por meio da FTL.44 Os músculos glúteo máximo e latíssimo do dorso transmitem forças contralateralmente por
meio da camada posterior da FTL e a ação destes dois músculos é combinada para promover suporte à articulação
sacroilíaca (ASI) e à coluna lombar durante a marcha e a rotação do tronco. Esse sistema integrado também foi sugerido
como método de transferência de cargas entre a coluna vertebral e os quadris, no qual a FTL é uma estrutura central para a
interação dos músculos de cada região.
Figura 17.1 Corte transversal da coluna lombar mostrando as camadas da musculatura do tronco. (Adaptada de Porterfield JA,
DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998.)

Os músculos extensores da coluna vertebral podem ser classificados grosso modo em superficiais (i. e., músculos
iliocostais), que se estendem ao longo da coluna vertebral e se inserem no sacro e na pelve; e profundos (i. e., músculos
longuíssimo e multífido do lombo [ML]), que se estendem ao longo dos segmentos lombares. Embora os músculos
extensores superficiais da coluna vertebral não tenham suas inserções diretamente na parte lombar da coluna, eles
produzem um braço de alavanca ideal para a extensão lombar graças às suas inserções (Figura 17.2). Ao tracionar o tórax
para trás, esses músculos conseguem produzir um momento extensor da coluna lombar. Eles contraem excentricamente
para controlar a descida do tronco durante a inclinação para a frente e contraem isometricamente para controlar a posição
da parte inferior do tórax em relação com a pelve durante os movimentos funcionais.46,47 As inserções dos músculos
extensores superficiais da coluna vertebral também afetam a mecânica da ASI. Por causa da inserção da aponeurose do
músculo eretor da espinha no sacro, a tração do tendão do músculo eretor da espinha na superfície dorsal do sacro causa
um momento fletor (i. e., nutação) do sacro sobre o ílio (Figura 17.3).
 Figura 17.2 Quando é examinado lateralmente, o músculo eretor da espinha superficial pode ser visto em seu trajeto
superoposterior a partir do seu ponto de origem na pelve até sua inserção nas costelas. O alongamento desse músculo ocorre
quando o tórax (do mesmo lado do músculo eretor da espinha superficial) é trazido para uma posição ainda mais posterior, ou a
crista ilíaca do mesmo lado é trazida para a frente. O encurtamento do músculo eretor da espinha superficial ocorre com
movimentos do tórax ou da pelve opostos aos que foram descritos. (Adaptada de Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back
Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998.)

Os músculos eretores da espinha profundos têm um braço de alavanca desfavorável à extensão da coluna vertebral,
mas estão alinhados de forma a gerar uma contraforça dinâmica ao cisalhamento anterior imposto à coluna lombar pela
força gravitacional (Figura 17.4). A inserção do músculo ML no processo espinhoso forma um braço de alavanca
favorável à extensão da coluna vertebral (Figura 17.5). Durante os movimentos de inclinação para a frente, esse músculo
contribui para o controle da taxa e da amplitude de flexão e cisalhamento anterior.48 Por causa de sua localização
profunda, de suas fibras curtas e de sua orientação oblíqua, acredita-se que o músculo ML estabilize as forças de flexão e
rotação sobre a coluna lombar.49,50 Vários estudos esclareceram essa relação com o segmento vertebral.51–53 Em um estudo
com indivíduos normais (sem lombalgia), parecia que as fibras profundas do músculo multífido – junto com o músculo
TrA – eram os primeiros músculos ativados quando um membro era movido em resposta a um estímulo visual e que
disparavam independentemente da direção de movimento do membro para controlar o movimento intervertebral.54 As
fibras superficiais também são ativadas antes dos músculos que movem o membro.54 Além disso, o músculo ML contribui
para a estabilidade dinâmica da ASI. Como está inserido no ligamento sacrotuberal, a tensão do ligamento desencadeada
pela contração do músculo ML acentua potencialmente os mecanismos de estabilização ligamentar da ASI (Figura 17.6).
O efeito da disfunção desse músculo – descrito detalhadamente em uma seção subsequente – enfatiza ainda mais sua
importância na estabilização da coluna vertebral.

Figura 17.3 A inserção do músculo eretor da espinha superficial no sacro gera uma força potencial para a nutação sacral (flexão
do sacro). Como a nutação aumenta a estabilidade sacral, o músculo eretor da espinha superficial atua no fechamento de força da
articulação sacroilíaca. (Adaptada de Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy.
2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998.)
 Figura 17.4 Como os músculos eretores da espinha profundos (EEP) se inserem perto do eixo de movimento lombar, o grupo
muscular gera forças de cisalhamento e compressão posteriores dinâmicas (setas). Esses músculos podem gerar força para evitar
translação anterior. (Adaptada de Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2nd
ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998.)

Figura 17.5 Por causa da inserção do músculo multífido do lombo (ML), há um vetor vertical grande para extensão e um vetor
horizontal pequeno, indicando que sua função primária é como estabilizador de rotação em vez de rotação horizontal. O vetor
primário propicia rotação sagital posterior. Os rotadores primários do tronco são os músculos oblíquos do abdome que, em razão de
seu vetor vertical, causam momento fletor bem como rotação, que são estabilizados pelo músculo ML. (Adaptada de Bogduk N,
Twomey LT. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.)

Miologia lombopélvica anterior

Um dos grupos musculares mais importantes que contribuem para a mobilidade e a estabilidade da região lombopélvica é
o mecanismo da parede abdominal. A parede abdominal consiste – da superfície para os planos mais profundos – nos
músculos reto do abdome (RA), oblíquo externo (OE), oblíquo interno (OI) e TrA. Os músculos RA, OE e OI parecem ter
uma função relativamente mais dinâmica que o músculo TrA.
 Figura 17.6 Relação anatômica entre o músculo multífido do lombo (ML) e a articulação sacroilíaca, o ligamento sacrotuberal e o
músculo glúteo máximo. O músculo ML se insere na fáscia toracolombar (FTL), primariamente por uma rafe que separa os
músculos multífido e glúteo máximo. A margem anterior da rafe está ancorada na cápsula da articulação sacroilíaca (ASI) e a
margem posterior da rafe torna-se parte da FTL. Faixas tendíneas do músculo multífido passam sob o ligamento SI dorsal longo
para se reunirem ao ligamento sacrotuberal; acredita-se que estas conexões integrem o músculo ML ao sistema de suporte
ligamentar da ASI. (Adaptada de Porterfield JA, DeRosa C. Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2nd ed.
Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998.)

O músculo TrA é circunferencial, profundo e tem suas inserções na FTL, na bainha do músculo RA, no diafragma, na
crista ilíaca e nas superfícies das seis últimas costelas.55 O músculo TrA tem elementos anatômicos singulares, inclusive
sua localização profunda, sua conexão com os sistemas de apoio fascial, a distribuição dos seus tipos de fibras e sua
atividade potencial contra as forças gravitacionais na posição ereta e durante a marcha. Portanto, o músculo TrA é um
estabilizador importante da coluna lombar.56–64 Ele é ativado antes do início do movimento dos membros dos indivíduos
sem lombalgia, mas esta função está suprimida nos pacientes com este problema.56,65 A teoria atual sugere que esse
músculo é um estabilizador básico fundamental da coluna lombar e que a ênfase em exercícios específicos para a parede
abdominal deve incluir o recrutamento específico do músculo TrA, em vez do fortalecimento ou do treinamento de
resistência em geral. Exercícios desse tipo estão descritos detalhadamente nas seções subsequentes deste capítulo.
Os músculos oblíquos do abdome, que trabalham sinergicamente, formam uma alça oblíqua anterior e, junto com a
alça oblíqua posterior (i. e., FTL e estruturas associadas), ajudam a estabilizar a coluna lombar e a pelve em um sistema
integrado de suporte miofascial.66,67 O músculo OE direito trabalha sinergicamente com o músculo OI esquerdo para
produzir rotação à esquerda e, quando necessário, evitar rotação excessiva. O músculo ML precisa contrair sinergicamente
para impedir a flexão imposta pelos músculos oblíquos do abdome, de modo que possa ocorrer rotação pura ou
estabilização no plano transverso. As direções inferior e medial das fibras do músculo OE impedem a inclinação anterior
da pelve e o cisalhamento pélvico anterior. No que se refere à ASI, os músculos oblíquos do abdome geram forças
compressivas entre os púbis e a ASI posteriormente (Figura 17.7).

Miologia combinada da pelve, do quadril e dos membros superiores

Vinte e nove músculos originam-se ou se inserem na pelve. Vinte deles ligam a pelve ao fêmur e nove interligam a pelve e
a coluna vertebral. Isso implica que forças significativas podem ser geradas pela pelve e, subsequentemente, pela coluna
lombar em diversas combinações de atividade dos músculos do quadril e do joelho.
 Figura 17.7 A contração dos músculos oblíquos do abdome, que atuam sobre o fulcro do ligamento interósseo, aumentam a
estabilidade da articulação sacroilíaca e acentuam a compressão da sínfise púbica. (Adaptada de Porterfield JA, DeRosa C.
Mechanical Low Back Pain: Perspectives in Functional Anatomy. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998.)

Os músculos ilíaco e psoas maior têm inserções significativas na coluna vertebral e na pelve. Se não for
contraestabilizado pelos músculos abdominais, o músculo ilíaco pode gerar uma força de rotação anterior da pelve. Se não
for contraestabilizado pelos músculos eretor da espinha profundo, ML e abdominais, o músculo psoas maior pode exercer
uma força de translação anterior dos segmentos lombares.
As fibras do músculo glúteo máximo estendem-se perpendicularmente ao plano da ASI e misturam-se com a FTL e o
músculo latíssimo do dorso contralateral.40 A compressão da ASI ocorre quando o músculo glúteo máximo e o músculo
latíssimo do dorso contralateral contraem. Esse sistema oblíquo cruza a linha média e acredita-se que seja um contribuinte
significativo para a transferência de cargas através da cintura pélvica durante as atividades de rotação e a marcha.40,66 A
FTL é tensionada pela contração dos músculos glúteo máximo, latíssimo do dorso e eretores da espinha.
Além da inserção na tuberosidade isquiática, a cabeça longa do músculo bíceps femoral se insere no ligamento
sacrotuberal. A contração do músculo bíceps femoral aumenta a tensão do ligamento sacrotuberal e puxa o sacro contra o
ílio, aumentando efetivamente a estabilidade da ASI.60
Na posição ortostática e durante a marcha, a cintura pélvica é estabilizada sobre o fêmur pela ação coordenada dos
músculos glúteos médio e mínimo ipsilaterais e pelos músculos adutores contralaterais. Indiretamente, por meio da
manutenção da relação entre quadril, a pelve e a coluna lombar no plano frontal, os músculos glúteo médio, glúteo
mínimo e adutores contribuem para a estabilização da coluna lombar. Embora esses músculos não estejam envolvidos
diretamente no fechamento de força da ASI, são importantes na função da cintura pélvica.
O músculo piriforme é considerado parte do grupo de rotadores laterais profundos do quadril e do assoalho pélvico.
Aparentemente, é vital para a estabilização da ASI. O músculo piriforme se insere no sacro, na superfície anterior do
ligamento sacrotuberal e na margem medial da cápsula da ASI. Esse músculo ancora o ápice do sacro e controla a nutação
sacral.
A interdependência das funções do assoalho pélvico e das estruturas lombopélvicas não deve ser subestimada. O
assoalho pélvico forma a base da cavidade abdominal, de modo que os músculos desta região precisam contrair durante as
atividades que aumentam a pressão intra-abdominal para manter a continência. Nos pacientes sem lombalgia, a contração
voluntária vigorosa dos músculos abdominais provocou atividade dos músculos do assoalho pélvico na mesma
intensidade do esforço máximo dos músculos do assoalho pélvico. O assoalho pélvico não responde simplesmente aos
aumentos da pressão intra-abdominal; na verdade, os músculos do assoalho pélvico contraem antes dos músculos
abdominais.68 Um pesquisador descobriu que alguns pacientes com lombalgia crônica não conseguiam recrutar o músculo
TrA sem contração prévia do assoalho pélvico.61
Por fim, mas certamente não menos significativa, está a importância da função integrada do diafragma. O diafragma e
os músculos estabilizadores profundos do corpo foram descritos como unidade funcional importante para a estabilização
dinâmica da coluna vertebral.69,70 Além disso, o uso apropriado do diafragma facilita o relaxamento geral dos padrões de
defesa da musculatura do tronco.71 O diafragma é ativado antes de qualquer movimento do corpo, reduzindo e depois
mantendo a pressão abdominal que ajuda a estabilizar a região lombar da coluna vertebral. Estudos focados na ativação do
diafragma com o objetivo de estabilizar a postura detectaram modulação de fase, que corresponde ao movimento dos
membros superiores.72-75 Outros estudos mostram que os indivíduos saudáveis têm amplitude maior de movimento do
diafragma com frequência respiratória menor, melhor coordenação do seu movimento e componentes respiratório e
postural mais equilibrados do que os pacientes com lombalgia.76 Esses fatores são importantíssimos para manter a pressão
intra-abdominal, que ajuda a dar suporte à coluna vertebral em combinação com a parede abdominal, a musculatura
posterior e o assoalho pélvico. Alguns estudos confirmaram diferenças no controle motor dos músculos respiratórios e
estabilizadores dos pacientes com e sem lombalgia, sugerindo que o controle motor integrado do diafragma, dos músculos
anteriores e posteriores e do assoalho pélvico deve ser desenvolvido nos pacientes com lombalgia.72–77

Marcha
A marcha é uma atividade funcional vital. A Tabela 17.1 descreve a biomecânica e a função muscular do ciclo da marcha
na região lombopélvica.

Exame e avaliação
Os pacientes que sofrem de dor na coluna vertebral podem apresentar diversos tipos de sintomas e anormalidades ao
exame físico, que representam níveis diferentes de gravidade clínica e significado patológico. Na maioria dos pacientes, a
lombalgia é benigna e representa uma distensão ou torção lombar simples associada a um incidente de sobrecarga
mecânica ou um “agravamento da dor” causada por estresse psicossocial ou relacionados com o estilo de vida. As causas
graves de dor na coluna vertebral, incluindo fraturas, tumores ou infecções, são relativamente raras e representam menos
de 1% de todos os casos clínicos encontrados durante a avaliação da coluna vertebral.87 Entretanto, como a maioria dos
pacientes com dor na coluna vertebral apresenta um quadro clínico que pode ser causado por vários distúrbios
diferentes,87 é fundamental que o fisioterapeuta identifique as condições ou comorbidades que possam dificultar a
recuperação ou a função do paciente, ou que o coloquem em risco de complicações médicas graves (sinais de alerta). O
fisioterapeuta deve estar atento aos indicadores clínicos potenciais, que exigem testes mais detalhados, consultas ou
encaminhamento a especialistas (ver Tabela 17.2).88
Em cerca de 5 a 10% dos pacientes com lombalgia, a dor pode estar associada a manifestações radiculares com ou
sem déficit neurológico. Isso pode estar associado a compressão de raiz nervosa, medula espinal ou síndrome da cauda
equina, que está relacionada com alguma patologia como prolapso de disco, recesso lateral e estenose do canal medular,
ou grau avançado de espondilolistese (descrita com mais detalhes adiante neste capítulo). Um quadro de déficits
neurológicos progressivos ou sinais da síndrome da cauda equina (retenção urinária, incontinência fecal ou anestesia em
“sela” de início recente) justifica investigação adicional e encaminhamento a um médico especialista.89
Como foi mencionado antes, 90% dos pacientes com lombalgia não têm uma causa anatomopatológica ou
fisiopatológica específica e são classificados como portadores de lombalgia inespecífica.89 O objetivo do exame
fisioterápico é determinar a(s) causa(s) multidimensional das limitações de atividade e restrições à participação do
paciente.
A abordagem multidimensional ao tratamento da lombalgia combina um foco cognitivo forte com ênfase na
reestruturação do entendimento do paciente quanto à sua dor lombar por uma abordagem centrada no indivíduo, com
ênfase simultânea na alteração do movimento desadaptativo e também dos hábitos de estilo de vida, que contribuem para
seu ciclo vicioso de dor. Sob o ponto de vista mecânico, a focalização no treinamento dos movimentos específicos é
importante a essa abordagem porque:

Tabela 17.1 Cinemática e atividade muscular do ciclo da marcha na região lombopélvica.

Amplitude de movimento Atividade muscular

Fases do ciclo Coluna lombar Cintura pélvicaa Coluna Cintura

da marcha lombar b
pélvicac
 Contato inicial Inclinação lateral Leve cisalhamento Músculos Músculos
ipsilateral/rotação craniocaudal; o eretores da iliotibiais (IT),
contralateral osso do quadril espinha músculo
ipsilateral gira (bilaterais) glúteo
posteriormente/o máximod
osso do quadril
contralateral gira
anteriormente

Reação à Igual ao contato inicial

aplicação de
carga

Fase Igual ao contato inicial O osso do quadril

intermediária ipsilateral roda
do apoio anteriormente
para a posição
neutra; o osso do
quadril
contralateral
roda
posteriormente
para a posição
neutra

Fase terminal de Preparação para o O osso do quadril Eretores

apoio balanço inicial ipsilateral roda bilaterais da
anteriormente espinha86
além da posição
neutra; o osso do
quadril
contralateral
roda
posteriormente

Pré-balanço Preparação para o

balanço inicial

Balanço inicial Inclinação

contralateral/rotação
ipsilateral

Fase Igual ao balanço inicial

intermediária
do balanço

Fase final do Igual ao balanço inicial

balanço

a
O movimento do sacro entre os dois ossos do quadril e a quinta vértebra lombar (L V) adjacente foi descrito como um movimento
complexo de torção poliaxial, que ocorre em torno de eixos oblíquos.78,79
b
Existe discrepância quanto à atividade dos músculos reto e oblíquo externo do abdome, talvez em razão das velocidades da
marcha durante as condições de teste.80,81 Os músculos transverso do abdome e multífido do lombo parecem estar relacionados
com o controle da estabilidade da coluna vertebral contra a perturbação produzida pelo movimento dos braços e devem ser
50
considerados ativos durante o ciclo da marcha.
c
Grande parte da atividade muscular que ocorre na cintura pélvica durante a marcha está descrita no Capítulo 20. Esta tabela
apresenta informações adicionais acerca da ligação entre quadril, região lombopélvica e membro superior.
d
A atividade dos músculos IT aumenta a tensão do ligamento sacrotuberal e contribui para o mecanismo de fechamento de força da
cintura pélvica com a aplicação de carga no membro.66,82,83 O músculo glúteo máximo é ativado com contrarrotação do tronco e
oscilação do braço para a frente, resultando no alongamento do músculo latíssimo do dorso contralateral. Logo depois, o braço
oscila para trás e causa contração do músculo latíssimo do dorso contralateral. O alongamento e a contração desse músculo
contribui para o aumento da tensão da FTL e, deste modo, contribui para o mecanismo de fechamento de força adicional da
84
articulação sacroilíaca (ASI). A atividade do glúteo máximo é fundamental ao fechamento de força, que estabiliza os mecanismos
intrapélvicos; a perda de função deste músculo pode dificultar a estabilidade da ASI.85

Tabela 17.2 Classificação categórica dos “sinais de alerta” detectados na triagem médica.

Categoria I: Fatores que requerem atenção médica imediata

• Sangue no escarro

• Perda de consciência ou estado mental alterado

• Déficit neurológico inexplicável por uma monorradiculopatia

• Dormência ou parestesia na região perianal

• Alterações patológicas do intestino e da bexiga

• Padrões de sintomas incompatíveis com dor causada por fatores mecânicos (demonstrados ao
exame físico)

• Déficit neurológico progressivo

• Massas abdominais pulsáteis

Categoria II: Fatores que requerem perguntas subjetivas, exame preventivo e procedimentos
terapêuticos

• Idade > 50 anos

• Clônus (pode estar relacionado com uma doença pregressa do sistema nervoso central)

• Febre

• Elevação da velocidade de hemossedimentação

• Déficits da marcha

• História de um distúrbio que predisponha a infecção ou hemorragia

• História de um distúrbio ósseo metabólico

• História de câncer

• Déficit desencadeado por traumatismo recente

• Uso crônico de corticoide

 • Indenização prolongada por acidente de trabalho

• Úlceras ou feridas que não cicatrizam

• História recente de emagrecimento inexplicável

• Dor contorciva

Categoria III: Fatores que requerem testes físicos adicionais e análises diferenciais

• Reflexos anormais

• Radiculopatia ou parestesia unilateral ou bilateral

• Dor referida inexplicável

• Fraqueza significativa inexplicável do membro superior ou inferior

Classificação Categórica dos “Sinais de Alerta” Detectados Durante a Triagem Médica

Sizer PS Jr, Brismée JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain.
Pain Pract 2007;7:53-71.

• Demonstra ao examinador e ao paciente o tipo e a direção do estresse mecânico associado aos sintomas, transmitindo
ao paciente mais sensação de controle
• Demonstra possíveis distúrbios fisiológicos que contribuem para a limitação do movimento
• Constitui a base de um programa de exercícios terapêuticos e recondicionamento da postura e dos movimentos.

História clínica
De forma a assegurar o sucesso do tratamento do paciente com lombalgia, é fundamental que o terapeuta tenha um
entendimento claro de sua história médica e dos seus sintomas atuais. Além das informações gerais obtidas da história do
paciente/cliente, conforme estão definidas no Capítulo 2, perguntas específicas acerca dos sintomas referidos à região
lombar e das impressões do paciente podem iniciar o processo de raciocínio clínico em busca do diagnóstico. Os estudos
quanto à validade dos elementos da história clínica referida à lombalgia geralmente utilizam um sistema de classificação
anatomopatológica, contudo, recentemente a ênfase na entrevista reflexiva tem ajudado a entender os fatores psicossociais
que contribuem para a experiência da dor. O Boxe 17.1 ilustra alguns exemplos de perguntas da entrevista reflexiva para
pacientes com lombalgia. O estudo descrito no Boxe 17.2 utilizou os rótulos diagnósticos doença discal, síndrome da
articulação zigapofisária (AZA), síndrome da ASI, síndrome da cauda equina e síndrome estenótica. O leitor pode
encontrar uma lista detalhada das perguntas no texto de Magee.97

Boxe 17.1

Perguntas da entrevista reflexiva

• Quando sua dor lombar começou?

• Em sua opinião, qual foi o mecanismo inicial da lesão?
• Em sua opinião, de onde vem sua dor?
• O que você sente em seu corpo? Você sente tensão? Em caso afirmativo, onde?
• Você pode dizer o que está fazendo quando sua dor melhora? E quando sua dor piora?

Métodos adicionais que ajudam a ampliar a narrativa

• Tente ouvir sem interromper ou responder muito rapidamente – se for necessário, conte até cinco
lentamente, antes de fazer quaisquer comentários e, em seguida, avalie se eles realmente são
necessários
• Estimule a elaboração e a clarificação (“conte-me mais sobre…”)
• Se for necessário, sinta-se livre para demonstrar empatia
• Tente não comentar, interpretar, concordar, discordar ou comparar os pontos de vista do paciente
com os próprios ou de outras pessoas; lembre-se de que isto não é uma conversa comum; o
objetivo é abrir um espaço para a expressão dos pensamentos do seu paciente, não os seus
• Faça anotações, de forma que você possa refletir sobre os principais temas da narrativa
• Parafraseie e resuma. Por exemplo: “Deixe-me pensar, seu eu estou certo, você disse que…”
• Se o paciente tiver sido atendido por outros profissionais de saúde, os cuidados prestados serão
debatidos como parte da história. Em alguns casos, o paciente pode estar insatisfeito com o tipo
de cuidados prestados antes, pode parecer frustrado com o fato de não ter melhorado e pode
falar desfavoravelmente sobre outros profissionais de saúde. Ouça sem julgar ou fazer qualquer
comentário sobre os serviços prestados por outros profissionais de saúde.

Boxe 17.2

Elementos da história clínica dos pacientes com lombalgia

Doença discal90
• Lombalgia
• Ardência, pontadas, “choque elétricos” dolorosos descendo pela perna
• Dormência ou parestesia (sensibilidade de 30 a 74% para parestesia)91
• Sintomas agravados pelo aumento da pressão intradiscal ou por movimentos específicos
• Dor atenuada, mas não aliviada por completo com repouso
• Dor com distribuição radicular (sensibilidade de 95% para distribuição ciática da dor)11
• Dor mais intensa nas pernas que no dorso
• Dor superficial e bem definida, em vez de difusa, imprecisa e incômoda e persistente
• A sensibilidade para distribuição ciática da dor varia de 79 a 95%.91

Síndrome da articulação zigapofisária (AZA)

• As AZAs não causam dor referida; a dor é sentida exclusivamente na região central da coluna
lombar92
• As AZAs podem causar dor referida à perna abaixo do joelho, possivelmente em razão da
facilitação segmentar causada pela ativação nociceptiva causada por uma estrutura dolorida em
qualquer outra área do segmento afetado.93

Síndrome da articulação sacroilíaca (ASI)

• Dor na virilha92
• Dor abaixo da crista ilíaca posterossuperior94,95
• Sintomas radiculares podem ocorrer em consequência da dispersão dos mediadores inflamatórios
por um recesso capsular ou da laceração das estruturas neurais adjacentes.95

Síndrome da cauda equina96

• Sensibilidade de 95% para retenção urinária11
• Sensibilidade acima de 80% para fraqueza motora e déficit de sensibilidade nas pernas11
 • Lombalgia
• Ciatalgia unilateral ou bilateral
• Sensibilidade de 75% para hiperestesia com distribuição em sela11
• Disfunção sexual (déficit de sensibilidade durante a relação sexual, sensibilidade peniana reduzida
e impotência)
• Uma hérnia central no disco entre as vértebras S V e S I pode não causar alterações motoras ou
reflexas nos membros inferiores.

Síndrome estenótica11
• Sensibilidade de 60% para claudicação neurogênica
• Sensibilidade de 85% para dor na perna
• Sensibilidade de 60% para anormalidades neurológicas.

Exame de triagem
Sintomas originados da região lombopélvica comumente são sentidos em qualquer outra área do quadrante inferior,
enquanto sintomas aparentemente de origem lombopélvica podem originar-se dos tecidos viscerais (ver Apêndice 1). Por
essa razão, recomenda-se realizar avaliação lombopélvica antes de qualquer exame da região lombopélvica ou do
quadrante inferior. A finalidade do exame de triagem é determinar se os sintomas sentidos no quadrante inferior se
originam da região lombopélvica. Se ficar demonstrado que os sintomas provêm da região lombopélvica, devem-se
realizar exame e avaliação lombopélvicos mais detalhados. O Boxe 17.3 descreve os testes que devem ser incluídos em
qualquer exame de triagem lombopélvica.

Testes e medidas
As seções subsequentes descrevem os testes e as medidas mais importantes de qualquer exame/avaliação lombopélvica.
Os testes e as medidas devem ser individualizados com base nos dados obtidos pela história, revisão dos sistemas e exame
de triagem. Outros testes e medidas podem ser incluídos, de acordo com a necessidade de cada paciente. O leitor pode
encontrar uma lista detalhada dos testes e das medidas de fisioterapia no livro Guide to Physical Therapist Practice.98

Boxe 17.3

Exame de triagem lombopélvica

Inspeção: Postura nas posições ereta e sentada, sinais localizados como cor e textura da pele,
cicatrizes e contornos dos tecidos moles.
Amplitude de movimento ativo (com aplicação de pressão excessiva, se for necessário): Na
posição ortostática: flexão, extensão e flexão lateral; na posição sentada: rotação.
Testes de estresse: Compressão e distração da coluna lombar no decúbito dorsal; compressão e
distração da articulação sacroilíaca no decúbito dorsal; compressão da articulação sacroilíaca em
decúbito lateral; estresse de torção da coluna lombar no decúbito ventral.
Teste provocativo: Compressão posteroanterior da coluna lombar no decúbito ventral.
Palpação: Palpar a musculatura relacionada da região lombar-pelve-quadril; avaliar alterações do
tônus muscular; e avaliar provocação da dor à palpação.
Testes de mobilidade dural: Testes da postura encurvada, elevação da perna esticada e flexão do
joelho no decúbito ventral.
Testes neurológicos: Reflexos musculares principais (ver Tabela 17.3), dermátomos.
Tabela 17.3 Músculos principais, suas raízes nervosas e seus nervos periféricos correspondentes
na região lombopélvica.

Músculo(s) principal(is) Raiz nervosa Nervo periférico

Psoas L2 (3) Nervo femoral

Quadríceps femoral L3 (4) Nervo femoral

Tibial anterior L4 (5) Fibular profundo

Extensor do hálux L5 (S1) Fibular profundo

Glúteo médio L5 (S1) Glúteo superior

Fibulares L5 (S1) Fibular superficial

Isquiotibiais mediais L5 (S1) Ciático

Isquiotibiais laterais S1 Ciático

Gastrocnêmico S1 (S2) Tibial

Glúteo máximo S2 Glúteo inferior

Bexiga e reto S4

Características antropométricas
As características antropométricas podem ser interessantes, embora as características antropométricas singulares de um
indivíduo possam ser um fator de risco para desenvolver determinados tipos de síndromes lombopélvicas. Por exemplo, as
características antropométricas de um homem com ombros largos, pelve estreita e centro de massa alto favorecem a flexão
lombar em detrimento da flexão do quadril durante os movimentos de inclinação para a frente. Isso pode ser um fator de
risco para lombalgia.99 Além disso, quando voltar a um trabalho que requeira inclinação e levantamento de peso, esse
paciente precisará prestar atenção à mecânica corporal que limita as forças de flexão lombar excessivas ou altamente
repetitivas – não necessariamente as evitando.

Ergonomia e mecânica corporal

A avaliação das atividades ocupacionais e das demandas físicas do paciente deve incluir uma avaliação ergonômica e da
mecânica corporal. Isso pode incluir uma análise da capacidade de manusear materiais, como levantar pesos
progressivamente maiores em alturas diferentes. A avaliação das capacidades de realizar atividades que não requeiram
manuseio de materiais inclui elementos como tolerância a sentar-se ou ficar de pé, ou ergonomia no local de trabalho. Em
geral, esses tipos de avaliação são descritos como avaliações da capacidade funcional (ACFs). As ACFs podem ser
adquiridas no mercado ou elaboradas na clínica e podem usar dispositivos mecânicos dispendiosos interligados a
computadores, ou caixas, engradados e carrinhos para empurrar e puxar feitos à mão e de baixo custo. Um aspecto
importante relativo à validade de uma ACF é que a avaliação realizada entre duas e quatro horas ao longo de 1 a 2 dias da
vida de um indivíduo em determinada época não consegue prever sua capacidade de trabalhar 8 a 10 horas por dia, 4 a 6
dias por semana, 52 semanas por ano. Na melhor das hipóteses, a ACF pode simular determinadas habilidades e
capacidades necessárias para desempenhar a função ocupacional. A ACF deve ser usada como um dos elementos do
exame de um paciente lesionado, mas não como uma avaliação intrinsecamente completa.

Marcha/equilíbrio
A marcha é um padrão de movimentos funcionais, que pode indicar os fatores mecânicos patológicos que contribuem para
os sinais ou sintomas lombopélvicos, principalmente quando o paciente refere que andar acentua ou atenua os sintomas. A
relação das outras regiões com a região lombopélvica é importante para avaliar o estresse mecânico imposto à coluna
lombar. Por exemplo, a redução da mobilidade do pé em supinação, que não sofre pronação adequada durante a fase de
apoio da marcha, pode aumentar o estresse compressivo da coluna lombar, enquanto a hipermobilidade do pé em
pronação pode gerar estresse no plano transversal da coluna lombar por encurtamento do membro durante a fase de apoio
da marcha. Celulares comuns equipados com aplicativos de vídeo podem ser usados para realizar análises completas dos
movimentos em velocidade normal e câmara lenta. Isso pode ser um recurso eficiente para avaliar o paciente e fornecer-
lhe feedback quanto à interação complexa das diversas regiões da coluna lombar durante as atividades de andar ou correr.
A incorporação dos resultados de uma avaliação da marcha aos outros testes e medidas pode ajudar o fisioterapeuta a
elaborar um programa de exercícios específico para atenuar as limitações relacionadas com a anormalidade da marcha.
Quando a qualidade da marcha melhora, esses exercícios podem ser usados como uma atividade mais eficaz para
aumentar a resistência e atuar como exercícios graduados para atenuar os comportamentos de medo ou evitação.100

Desempenho muscular
A capacidade dos músculos da coluna vertebral e da cintura pélvica de desempenhar suas funções na mobilidade e
estabilidade deve ser cuidadosamente avaliada, de forma a determinar a mecânica patológica da região lombopélvica. Os
testes de desempenho muscular incluem força, potência e resistência adequadas a que cada indivíduo realize suas
atividades desejadas de mobilização (atividades básicas da vida diária [ABVDs] e habilidades (atividades instrumentais da
vida diária [AIVDs]).
A avaliação da força ou da capacidade de gerar torque dos grupos musculares abdominais e extensores da espinha
pode ser realizada pelos procedimentos de testagem muscular manual tradicionais, conforme foram descritos por Kendall
et al.101 Em razão dos detalhes numerosos acerca da avaliação precisa dos músculos abdominais, o trabalho de Kendall
deve ser revisado para assegurar resultados ideais nos testes musculares manuais.
Embora a informação objetiva quanto à força ou geração de torque possa ser obtida com testes isocinéticos, os testes
de força global realizados por este método podem não ser sensíveis à função da musculatura mais profunda ao redor da
coluna vertebral. Ainda que alguns estudos tenham demonstrado uma relação entre disfunção dos músculos ML e
abdominais profundos e lombalgia, os estudos que compararam a força global do tronco dos indivíduos normais ou
pacientes com lombalgia não demonstraram consistentemente esta relação.102–107 Essa diferença pode refletir as limitações
intrínsecas das conclusões, que podem ser tiradas dos estudos realizados para avaliar a força máxima do tronco dos
pacientes com lombalgia. Por exemplo, a dor pode limitar o esforço máximo e o teste de um paciente com lombalgia pode
ser mais propriamente um teste para avaliar sua tolerância à dor. Esse problema de desenho do estudo pode ser
responsável pelos resultados variados e aparentemente contraditórios da força muscular do tronco publicados na literatura.
Também há evidência crescente de que padrões de movimento alterados e contrações musculares simultâneas exageradas
do tronco estejam associados à recidiva e à persistência da lombalgia, sugerindo a necessidade de levar em consideração
as forças excessivas aplicadas à coluna vertebral.71
Os testes isocinéticos da força muscular do tronco enfatizam basicamente a avaliação dos músculos envolvidos
predominantemente e que são capazes de produzir torques acentuados ao redor da coluna (p. ex., RA, eretores
toracolombares da espinha), em vez dos músculos considerados responsáveis por conferir estabilidade e controle delicado
(p. ex., TrA e ML).108,109 A maioria dos estudos enfatizou as contrações voluntárias máximas, que raramente são
realizadas durante as AVDs. Na população com lombalgia crônica, movimentos súbitos, inesperados e pouco
significativos com cargas baixas podem agravar os sintomas tão comumente, quanto as atividades que envolvem esforço
máximo.110,111 Entretanto, um estudo recente esclareceu a diferença de geração de torque em várias velocidades entre
indivíduos com e sem hérnias de disco lombar, que pode impactar as metas de reabilitação (Evidência e Pesquisa 17.2).
Os testes isocinéticos e os testes manuais tradicionais podem não ter sensibilidade suficiente para avaliar o
desempenho muscular dos músculos profundos do tronco (i. e., TrA e ML). Os testes da força dos músculos do tronco
também devem levar em consideração a função da musculatura mais profunda. Os testes que avaliam a capacidade dos
músculos profundos do tronco de estabilizar forças em várias direções durante o movimento ativo dos membros podem
fornecer ao fisioterapeuta um indício de seu desempenho muscular.36,113 Quando a coluna vertebral não consegue manter-
se estável contra uma direção específica de força, isto pode indicar falta de controle motor, geração de força ou torque, ou
fadiga (dependendo do foco do teste) do(s) músculo(s) associado(s) do tronco. Outros métodos para testar a função do
músculo TrA consistem em palpação da parede abdominal114 e uso de um manguito de pressão (unidade de biofeedback
de pressão, Chattanooga, EUA) aplicado sob o abdome com o paciente em posição de decúbito ventral.115 Esse teste
representa uma contração concêntrica na faixa interior do músculo TrA para levantar o conteúdo e a parede abdominais e,
deste modo, reduzir a pressão exercida na unidade de biofeedback de pressão. O músculo multífido pode ser avaliado por
palpação da massa muscular e pela qualidade da contração voluntária em cada nível das vértebras lombares.115 O ML
também pode ser avaliado usando um sistema de biofeedback. Com o paciente em decúbito dorsal em posição de “anzol”,
o dispositivo de biofeedback é colocado sob a coluna lombar; a contração concêntrica do músculo ML aumenta a pressão
na unidade de biofeedback. A ultrassonografia em tempo real é outro método usado na prática clínica de fisioterapia para
avaliar as funções dos músculos TrA e multífido e também dimensionar as metas do recondicionamento.116,117 As
repetições múltiplas de qualquer teste podem fornecer um indício quanto à resistência dos músculos do tronco.

Evidência e Pesquisa 17.2

Testes isocinéticos dos músculos dos membros dos pacientes com lombalgia e hérnia de disco
lombar
Um estudo de corte transversal comparando indivíduos normais e pacientes com hérnia de disco
lombar (HDL) e ciatalgia foi realizado para medir simultaneamente a força muscular isocinética do
tronco, do joelho e do tornozelo destes dois grupos.112

Prontos principais
• A força do tronco, do joelho e do tornozelo dos pacientes com HDL e ciatalgia foi avaliada
simultaneamente
• Além de redução da força do tronco, os autores detectaram reduções significativas da
flexão/extensão do joelho e flexão plantar do tornozelo, mas não da força de dorsiflexão, nos
pacientes com HDL, independentemente da lateralidade da ciatalgia
• No teste de velocidade a 180° por segundo, os autores demonstraram que o torque de extensão
era significativamente menor no membro com ciatalgia que no membro sem dor dos pacientes
com HDL
• A redução do torque do joelho em velocidades altas pode ser explicada pela redução da
capacidade de andar em consequência da dor dos membros afetados, combinada com atrofia
seletiva das fibras musculares do tipo II dos músculos quadríceps femorais. No futuro, será
necessário realizar estudos histológicos ou morfológicos adicionais
• Os resultados desse estudo trazem as implicações clínicas de que um programa de
reabilitação/tratamento eficaz e satisfatório para pacientes com HDL ou lombalgia deva controlar
a dor (dor lombar e dor nas pernas) e que estes pacientes devam fortalecer os músculos do tronco
e dos membros inferiores a diferentes velocidades de contração (especialmente com velocidades
mais altas) para assegurar o sucesso da recuperação.

Teoricamente, os testes resistivos dos músculos do tronco também podem fornecer informações quanto à integridade
destes músculos em relação com a tensão imposta. Entretanto, os testes resistivos dos músculos do tronco também podem
provocar outras estruturas sensíveis à dor e resultar em um teste fraco ou doloroso, dificultando o uso destes testes no
diagnóstico diferencial da distensão dos músculos do tronco.
Os testes de força muscular dos músculos da cintura pélvica e do assoalho pélvico podem fornecer informações
pertinentes acerca dos fatores que podem contribuir para a disfunção lombopélvica. Por exemplo, a fraqueza do músculo
glúteo médio causa adução excessiva do quadril e ptose pélvica na fase de sustentação do corpo sobre uma perna durante
a marcha; isto pode gerar estresse no plano frontal ou transversal na região lombopélvica e, deste modo, contribuir para o
déficit ou a patologia lombopélvica. Quando participantes saudáveis de um estudo realizaram abdução do quadril em
decúbito lateral, enquanto ao mesmo tempo realizavam estabilização lombar, a atividade do glúteo médio aumentava e a
atividade do quadrado do lombo diminuía, resultando na redução da inclinação lateral da pelve. Os autores desse estudo
sugeriram que a abdução do quadril com estabilização lombar seja útil para excluir substituição pelo quadrado do
lombo.118 Os Capítulos 18 e 19 fornecem, respectivamente, recomendações quanto aos testes de desempenho dos
músculos do assoalho pélvico e da cintura pélvica.

Avaliação neurológica | Testes de função motora, sensibilidade e integridade dos

reflexos
O exame neurológico meticuloso da região lombopélvica consiste em três partes. A avaliação do neurônio motor superior
está indicada quando há suspeita de compressão raquimedular. Uma hérnia de disco lombar central alta pode resultar em
compressão da medula espinal. Uma hérnia central da coluna lombar pode comprimir a cauda equina e, por isso, não deve
causar sinais de comprometimento do neurônio motor superior.
A compressão suficiente de uma raiz nervosa pode reduzir a função de condução do sistema nervoso; os testes de
neurocondução podem demonstrar déficits sensoriais segmentares, distúrbios motores e hiporreflexia ou hiper-reflexia.119
Os testes da função motora podem indicar um padrão de fraqueza motora originada em um nível específico das raízes
nervosas ou de um nervo periférico. A Tabela 17.3 descreve os músculos principais com suas inervações correspondentes
de raízes nervosas e nervos periféricos.
A terceira parte consiste nos testes neurodinâmicos, que examinam o movimento e a capacidade tênsil do sistema
nervoso. Exemplos de testes neurodinâmicos são o teste de elevação da perna esticada, slump test femoral e slump test na
posição sentada. O fisioterapeuta que aplica esses testes deve ter habilidades com os aspectos específicos de manuseio e
sequenciamento dos componentes do teste e precisa saber o que se considera uma resposta normal ou aceitável. Butler120
descreveu a técnica e as razões dos testes neurodinâmicos da região lombopélvica. Deyo et al.12 detectaram sensibilidade
de 80% e especificidade de 40% com o teste de EPE no diagnóstico de lombalgia. O teste de elevação da perna esticada é
o mais apropriado para avaliar as raízes dos nervos L5 e S1. A irritação das raízes lombares mais altas é testada pelo teste
de elevação da perna esticada, que enfatiza desproporcionalmente o componente femoral do sistema nervoso.122,123

Dor
O fisioterapeuta avalia a dor da região lombopélvica com respeito às seguintes variáveis:

• Graduação da dor em relação com o grau de incapacidade que ela impõe a um indivíduo com lombalgia
• Rastreamento dos fatores prognósticos psicossociais que predispõem ao desenvolvimento de lombalgia crônica depois
do aparecimento da dor musculoesquelética
• Técnicas de exame usadas para determinar se a dor origina-se da região lombopélvica e, quando possível, definir a(s)
causa(s) anatomopatológica(s) da dor
• Técnicas de exame para determinar uma ou mais causas mecânicas possíveis da dor.

Como os EUA, assim como outros países ocidentais, têm procurado conter os gastos com assistência à saúde, é mais
importante que nunca que os terapeutas demonstrem que os serviços que prestam sejam eficientes e efetivos. As escalas
de dor são um método usado comumente para avaliar a evolução do paciente com dor lombar. Existem publicadas na
literatura ao menos 22 escalas desse tipo.124 Entretanto, apenas a existência de dor não é uma definição suficientemente
ampla do resultado obtido com a intervenção de saúde, que não se correlaciona diretamente com a função física.125
Waddell e Main126 afirmaram que, ao avaliar a intensidade da lombalgia, três componentes clínicos registráveis precisam
ser diferenciados: dor, limitação física e incapacidade. (Ver descrição mais detalhada das medidas de incapacidade em
“Integração ou reintegração ao trabalho [atividade profissional/escola/esporte], à comunidade e ao lazer [inclusive
AIVDs]”.)
A alocação eficiente dos recursos de assistência à saúde pode ser melhorada por uma medida de prognóstico, que
possa prever quais pacientes que provavelmente terão desfechos desfavoráveis. Esses pacientes podem ser redirecionados
para intervenções mais apropriadas. Waddell elaborou uma lista de sinais não físicos, que podem ser usados como
preditores de desfecho dos pacientes com incapacidade lombopélvica.127,128 Waddell et al.128 identificaram cinco sinais
não orgânicos, todos detectáveis por um ou dois testes. Os testes avaliam o comportamento do paciente com dor em
resposta a determinadas manobras (Tabela 17.4). Os pacientes que apresentam escores de Waddell altos (i. e., 3 a 5 dos 5
sinais não orgânicos) parecem ter um padrão clínico de comportamento focado na dor não mecânica. Esses pacientes têm
transtornos psicológicos suficientemente significativos e, provavelmente, as intervenções focadas apenas nas limitações
anatômicas e fisiológicas não consigam produzir desfechos bem-sucedidos. Um escore de Waddell alto pode ser usado
como preditor de desfecho funcional, conforme refletido por taxa baixa de retorno ao trabalho.129 Contudo, o
fisioterapeuta precisa interpretar esse achado com cautela.128 Um escore de Waddell alto indica apenas um grau elevado
de comprometimento não orgânico ou psicológico. Isso não significa simulação, que é um juízo de valor, nem um
diagnóstico médico ou psicológico.127,128 Pode ser necessário encaminhar os pacientes com escores de Waddell altos para
um profissional da saúde mental para que sejam tratados antes ou simultaneamente com a intervenção de fisioterapia
(Evidência e Pesquisa 17.3).

Tabela 17.4 Sinais de Waddell.

 Teste Sinais

Hipersensibilidade Superficial – a pele do paciente é mais sensível a um “beliscão” suave

em uma área ampla da pele da região lombar

Não anatômica – hipersensibilidade profunda sentida em uma área

ampla, sem localização bem definida em uma estrutura

Testes de simulação Carga axial – a aplicação de carga vertical leve no crânio do paciente
em posição ortostática causa lombalgia

Rotação acetabular – o paciente refere dorsalgia quando a pelve e os

ombros são rodados passivamente no mesmo plano à medida que
o paciente fica de pé: o resultado do teste é considerado positivo se
o paciente referir dor nos primeiros 30°

Testes de distração Discrepância na elevação dos membros inferiores esticados – melhora

acentuada na elevação do membro inferior esticado em distração,
quando comparada com o teste formal

Elevação dos dois membros inferiores – quando as duas pernas são

elevadas depois da elevação das pernas esticadas, a resposta do
organismo é um grau maior de elevação dos dois membros
inferiores; os pacientes com um componente não orgânico
apresentam elevação menor dos membros inferiores do que a
elevação de apenas uma perna

Distúrbios regionais Fraqueza, fenômeno da “roda denteada” ou “falseio” de muitos grupos

musculares, que não pode ser explicada com bases neurológicas

Transtorno sensorial – déficit de sensibilidade com um padrão de

distribuição em “meia”, em vez de um padrão em dermátomos

Reação exagerada Verbalização, expressão facial, tensão e tremor musculares, desmaio

ou transpiração desproporcionais

De Karas R, McIntosh G, Hall H et al. The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of
the return to work for patients with low back pain. Phys Ther 1997;77:356. Reproduzida, com autorização, da American Physical
Therapy Association.

Evidência e Pesquisa 17.3

Validade de construto do escore de Waddell

Em um estudo publicado em 2012, os pesquisadores avaliaram a validade de construto do escore de
Waddell.130 A expressão validade de construto refere-se à questão se a correlação entre o escore de
Waddell e os escores para outros fatores estão em concordância com as expectativas teóricas. A meta
principal desse estudo foi examinar as correlações entre o escore de Waddell e os fatores que
avaliam componentes demográficos, intensidade da dor, comportamento da doença e condições
físicas e psicológicas. Uma ampla gama de fatores pode contribuir para a expressão dos sinais de
Waddell, inclusive preocupação com doença, papel desempenhado pelo indivíduo doente,
desemprego, hipocondria, depressão, ansiedade durante o exame, sensibilização central,
 comportamento aprendido e condição da doença. Por exemplo, estudos recentes demonstraram
que, nos pacientes com lombalgia, as estruturas e as funções do cérebro podem se alterar131 e o
paciente pode apresentar sinais de Waddell em resposta a estas alterações.132 Considerando a
variabilidade interindividual expressiva da forma como as pessoas reagem aos problemas de saúde,
as diferenças nas normas sociais, nos modelos culturais e nos sistemas de assistência à saúde e a
utilidade provavelmente limitada da descrição do escore de Waddell nos domínios diagnósticos
tradicionais, não é muito surpreendente que tenham sido demonstradas relações fracas entre este
escore e os domínios avaliados. Na prática clínica, a ocorrência dos sinais de Waddell não indica
exatamente quais são os problemas e, por isso, estes sinais devem ser conceituados e entendidos no
quadro clínico global do paciente. É evidente que o escore de Waddell não pode ser considerado um
“teste de triagem” psicológica direta. Esse estudo ressaltou a complexidade do comportamento
frente à doença, conforme avaliado pelo escore de Waddell.

Além da avaliação da dor em relação com os dados prognósticos, o fisioterapeuta também deve tentar determinar se a
coluna lombar ou a pelve realmente é ou não a origem dos estímulos nociceptivos. Depois de determinar que a região
lombopélvica é a origem do problema, mesmo que não seja possível definir a causa exata que desencadeia o problema, o
fisioterapeuta deve tentar determinar se as intervenções mecânicas conseguem modificar a experiência de dor. Durante o
processo de exame, o fisioterapeuta pode observar a estabilização e os padrões de movimento e correlacionar os padrões
defeituosos com a provocação da dor. Se a alteração do padrão de estabilização ou movimento reduzir ou eliminar a dor,
os padrões de movimento defeituosos específicos responsáveis pela dor podem ser diagnosticados e usados como base
para o tratamento.31

Postura
O fisioterapeuta deve realizar uma avaliação sucinta das posturas ortostática e sentada do paciente, durante a obtenção da
história. A postura também é examinada formalmente como parte do processo de avaliação. Durante o exame, o paciente
pode assumir o que ele considera ser a “postura certa”, ou uma postura que reflita o estado doloroso ou emocional que ele
deseja transmitir. A postura exibida durante esse exame pode ser inconsciente ou intencional e a motivação nem sempre é
discernida facilmente. A observação da postura sem que o paciente perceba pode ser mais reveladora quanto à
contribuição efetiva da postura para seus sinais e sintomas.
O exame mais específico deve incluir as posturas de pé, sentado (com e sem apoio) e deitado. Vários aspectos devem
ser observados, inclusive posição da cabeça; posição da cintura escapular; curvaturas cervical, torácica e lombar; e
alinhamento da região lombopélvica, quadril, joelho, tornozelo e pé. Todas essas posturas devem ser avaliadas em todos
os três planos. Na posição ortostática, o examinador busca assimetria e possíveis relações entre as regiões segmentares (p.
ex., pronação do pé e joelho valgo no lado de uma crista ilíaca rebaixada e membro aparentemente encurtado). As marcas
anatômicas ósseas são examinadas para determinar a posição da pelve, inclusive crista ilíaca, espinhas ilíacas
posterossuperiores (EIPSs), espinhas ilíacas anterossuperiores (EIASs) e sínfise púbica. O alinhamento pélvico ideal é
mais bem avaliado com base na EIAS e na sínfise púbica no plano frontal.101
Desse modo, o fisioterapeuta pode elaborar uma hipótese quanto à contribuição do alinhamento lombopélvico
defeituoso para a causa patomecânica dos sintomas e à relação com outras regiões do corpo na perpetuação do
alinhamento lombopélvico anormal. A correção do alinhamento consegue reduzir o estresse patomecânico da região
lombopélvica e, deste modo, atenuar ou eliminar os sintomas. Essa é um passo inicial para chegar ao diagnóstico de uma
causa patomecânica para as limitações de atividade as restrições à participação nas atividades lombopélvicas. Contudo, a
postura estática nem sempre é um indicador seguro do estresse patomecânico causador dos sintomas lombopélvicos. Por
exemplo, um indivíduo com estenose vertebral pode ter uma coluna lombar retificada e, ainda assim, apresentar sintomas
com forças de extensão da coluna lombar em razão do estreitamento do canal vertebral ou dos forames laterais.
O fisioterapeuta pode elaborar outras hipóteses quanto ao comprimento dos músculos. Ele também pode estabelecer
pressupostos quanto às estruturas miofasciais muito longas com base na posição articular, inclusive um músculo OE longo
em uma inclinação pélvica anterior (Figura 17.8). Os testes do comprimento muscular estão indicados para determinar se
os músculos estão encurtados em razão da posição articular (p. ex., especificamente quais flexores do quadril são
encurtados na inclinação pélvica anterior). Além disso, os resultados dos testes de força postural devem correlacionar-se
com as hipóteses quanto ao comprimento muscular.
A postura também pode indicar os padrões de sustentação muscular, inclusive hiperatividade dos extensores da
espinha versus extensores espinais relaxados na posição sentada ou de pé. Todas essas observações podem ajudar o
terapeuta a classificar os pacientes em grupos homogêneos.

Amplitude de movimento, comprimento muscular e mobilidade articular

Os testes de amplitude de movimento (ADM) da região lombopélvica não devem avaliar apenas a ADM da coluna
lombar, mas também o complexo pelvicofemoral e a relação entre a ADM do quadril e da coluna lombar. A inter-relação
da ADM com outras regiões do corpo (p. ex., coluna torácica e membro superior) também é interessante. Os testes de
comprimento muscular da coluna vertebral e dos quadrantes superior e inferior também devem ser incluídos. Os testes de
mobilidade da região lombopélvica determinam a mobilidade/estabilidade intervertebral da coluna vertebral (teste de
mobilidade intervertebral passiva [MIVP]) e a mobilidade/estabilidade da ASI.

Figura 17.8 A. Posição neutra da coluna vertebral e da pelve e comprimento do músculo oblíquo externo (OE). B. A postura
lordótica e a inclinação anterior da pelve alongam o músculo OE.

Os testes de amplitude de movimento são realizados na posição de pé com movimentos de flexão e extensão, flexão
lateral e mobilidade dos quadrantes; o teste de rotação é realizado na posição sentada. Pressão exagerada pode ser
aplicada para reproduzir os sintomas. Os objetivos dos testes de ADM são quatro:

1. Determinar a disposição do paciente a movimentar-se

2. Reproduzir os sintomas
3. Determinar o grau de mobilidade do complexo lombopélvico-quadril
4. Determinar a qualidade do movimento avaliando a relação entre as diversas regiões da coluna vertebral e o complexo
pelve-quadril.

O Capítulo 19 descreve os testes de ADM do quadril. A finalidade desses testes é determinar se há redução da ADM
do quadril, que possa contribuir para o movimento vertebral compensatório e, deste modo, impor um estresse
patomecânico à coluna lombar. Por exemplo, um quadril com limitação da ADM de extensão pode causar extensão
compensatória da coluna lombar, principalmente durante a fase terminal de apoio da marcha, ou na fase final de retorno
da posição inclinada para a frente.
Os testes ativos da ADM do quadril podem ser usados para avaliar os padrões de movimento do quadril e os padrões
de estabilização da região lombopélvica.31 Padrões defeituosos podem causar estresse patomecânico na coluna lombar e
desencadear sintomas. A correção dos padrões defeituosos de estabilização lombopélvica deve atenuar os sintomas,
quando eles contribuem para o estresse patomecânico imposto às estruturas afetadas. Desse modo, esses testes também
podem ser usados para aliviar a articulação do quadril de qualquer problema possível. Quando a correção da estabilização
lombopélvica atenua os sintomas, não é provável que o quadril seja a origem dos sintomas.
Os testes de ADM torácicos estão descritos no Capítulo 24. A finalidade dos testes de ADM torácicos é determinar se
a limitação da amplitude do movimento da coluna torácica contribui para o movimento compensatório da região
lombopélvica (p. ex., a rotação reduzida ou rígida da coluna torácica pode acentuar o estresse transmitido à coluna lombar
durante os padrões de movimento no plano transversal).
Os testes de extensibilidade muscular da pelve e do quadril estão descritos no Capítulo 19. Os dados obtidos desses
testes fornecem ao terapeuta informações adicionais quanto às causas potenciais do estresse patomecânico da coluna
lombar. Por exemplo, durante a inclinação do corpo para a frente, a rigidez dos músculos isquiotibiais (ITs) pode limitar a
rotação da pelve para a frente, resultando em estresse de flexão (Figura 17.9B) da coluna lombar.

Figura 17.9 A. Ritmo lombopélvico normal. B. A extensibilidade reduzida dos músculos isquiotibiais (ITs) pode alterar a amplitude
de movimento lombopélvico. A rigidez dos ITs reduz a velocidade e pode restringir a amplitude de movimento da pelve, resultando
em estresse de flexão excessivo da coluna lombar. (Adaptada de Calliet R. Low Back Pain. 3rd Ed. Philadelphia, PA: FA Davis,
1981.)

Embora não existam medidas diretas para testar a extensibilidade muscular do tronco, a inclinação anterior, a
inclinação posterior e a flexão lateral da região lombopélvica podem avaliar a extensibilidade posterior, anterior e lateral
do tronco, respectivamente. A avaliação do alinhamento postural pode levar a uma hipótese quanto ao comprimento
excessivo da musculatura do tronco (ver seção “Postura”).
McKenzie desenvolveu um tipo singular de teste da ADM da região lombar.133 Esse método está baseado no
pressuposto de que os movimentos sustentados ou repetitivos podem afetar a posição nuclear, resultando na centralização
ou na periferialização dos sintomas. McKenzie definiu o fenômeno de centralização como “condição na qual a dor
originada da coluna vertebral e sentida lateralmente à linha média ou distalmente é reduzida e transferida para uma
posição mais central ou próxima da linha média quando são realizados determinados movimentos”.133 A periferialização é
o fenômeno oposto, no qual a dor originada da coluna vertebral e sentida proximalmente e na linha média é exacerbada e
transferida lateral e distalmente quando são realizados certos movimentos. A teoria de McKenzie pressupõe que, contanto
que o anel e o disco estejam intactos, uma carga neutralizada sobre o disco em uma direção lesiva específica de
movimento vertebral pode gerar uma força redutiva sobre o fragmento nuclear desviado, dirigindo-o para uma posição
mais central (i. e., “centralização”) e, deste modo, atenuando o estresse que provoca dor nas estruturas neurais ou outros
elementos nociceptivos.133
Os testes de mobilidade articular da região lombar podem ser classificados em três grupos: mobilidade intervertebral
fisiológica passiva (MIVFP), mobilidade intervertebral acessória passiva (MIVAP) e testes de estabilidade segmentar. Os
testes de MIVFP são usados para determinar a mobilidade fisiológica relativa (p. ex., hipermobilidade versus
hipomobilidade) e colocar sob estresse as articulações vertebrais e pélvicas relacionadas, na tentativa de detectar a
sensação final, avaliar a irritabilidade, avaliar a estabilidade e provocar sintomas. O teste de MIVAP é definido como
avaliação passiva das articulações intervertebrais acessórias por seu deslizamento (p. ex., deslizamento posteroanterior
[PA]), enquanto os testes de estabilidade procuram examinar a mobilidade translacional segmentar excessiva119 (ver
Evidência e Pesquisa 17.4). Estudos demonstraram, no mínimo, confiabilidade moderada com o mesmo examinador e
confiabilidade inadequada entre os examinadores.137 A confiabilidade aumenta quando uma resposta positiva inclui
alterações perceptíveis da ADM e provocação de sintomas, em vez de simplesmente redução da mobilidade.137,138 Uma
combinação dos testes de MIVFP e MIVAP identificou acertadamente níveis disfuncionais diagnosticados por infiltração
intra-articular.139

Evidência e Pesquisa 17.4

Teste de estabilidade no decúbito ventral

O teste de estabilidade no decúbito ventral utiliza o deslizamento PA para avaliar rigidez segmentar e
provocação de dor com os músculos em repouso e durante uma contração ativa.134 A primeira parte
do teste é realizada com o paciente em decúbito ventral com os membros inferiores em contato com
o solo, enquanto deslizamento PA é realizado em cada segmento lombar para detectar dor originada
deste segmento. Quando se identifica um segmento dolorido, a segunda metade do teste é realizada
neste segmento em combinação com a extensão ativa da coluna lombar e do quadril para levantar as
pernas do solo. O teste de instabilidade em decúbito ventral é considerado positivo quando provoca
dor em repouso, mas a dor é eliminada durante a contração muscular ativa. A confiabilidade do teste
de instabilidade em decúbito ventral foi considerada alta (k = 0,87).134 Recentemente, a rigidez
vertebral foi avaliada durante a aplicação de uma força PA enquanto os pacientes realizavam tração
abdominal durante a manobra, ou imobilização abdominal dos indivíduos sem patologia da coluna
lombar.135 As duas manobras acentuaram a rigidez da coluna vertebral em comparação com a
posição de repouso, mas a imobilização abdominal aumentou mais a rigidez vertebral que a tração
manual durante a manobra. Esses resultados são compatíveis com o modelo funcional da coluna
lombar durante a contração muscular.136

No que diz respeito à ASI, existe uma bateria de testes sugeridos para excluir ou confirmar um diagnóstico hipotético
de disfunção desta articulação.140 O critério de ao menos três dos quatro testes positivos é exigido para determinar a
existência de disfunção da ASI: teste de flexão na posição ortostática, teste de inclinação do joelho em decúbito ventral,
teste de passar do decúbito dorsal para sentado com as pernas estendidas e palpação da EIPS na posição sentada. Os testes
de mobilidade fisiológica passiva da pelve incluem rotação anterior e posterior dos ossos do quadril.141 Os testes de
mobilidade acessória passiva aplicam-se à avaliação passiva de uma articulação por meio de deslizamentos e, no caso da
ASI, eles podem ser usados para avaliar estabilidade.141
Todos os testes de ADM, força muscular e mobilidade/estabilidade devem avaliar o efeito que os padrões alterados de
movimento ou estabilização da região examinada tem nos sintomas. Por exemplo, o momento extensor aumentado pode
ser imposto ao nível segmentar da vértebra L V durante a extensão do quadril no decúbito ventral, por causa da
mobilidade de extensão relativamente pequena disponível ao quadril. Com a determinação dos níveis segmentares da
coluna vertebral (p. ex., vértebra L V), das regiões anatômicas associadas (p. ex., quadril) e das causas da limitação
estrutural (p. ex., músculo, cápsula ou osso), pode-se elaborar um programa de tratamento específico para corrigir as
anormalidades fisiológicas relacionadas. A correção das anormalidades associadas à extensão lombar pode melhorar a
tolerância do paciente à atividade de andar ou correr (limitações de atividade e restrição à participação).

Integração ou reintegração ao trabalho (atividade profissional/escola/esporte), à

comunidade e ao lazer (inclusive AIVDs)
Essa categoria de testes e medidas inclui a determinação da restrição à participação. Waddell e Main126 sugeriram que, ao
avaliar a intensidade da lombalgia, três componentes registráveis da doença clínica precisam ser diferenciados (ver
categoria “Dor”), dos quais um é incapacidade. A relação apresentada a seguir limita-se aos questionários funcionais
validados, que foram desenvolvidos selecionando-se aspectos relevantes à dor lombar:

1. Índice de Incapacidade Lombar de Oswestry142

2. Escala Visual Analógica de Million143
3. Questionário de Incapacidade de Roland Morris144
4. Índice de Incapacidade de Waddell126
5. Questionário de Dor Lombar (Escala de Dor Lombar de Aberdeen)124
6. Escore de Desfechos da Coluna Lombar (RPCL) (Lumbar Spine Outcomes Score, em inglês)124,145,146
7. STarT Back Screening Tool (ver http://painhealth.csse.uwa.edu.au/pain-self-checks.xhtml)
8. Versão Resumida do Questionário de Triagem de Dor Musculoesquelética de Orebro
(https://www.aci.health.nsw.gov.au/_data/assets/pdf_file/0003/212907/OMPSQ-10.pdf).

A Tabela 17.5 contém informações descritivas de algumas medidas. Recentemente, os problemas da avaliação dos
resultados dos pacientes com lombalgia foram tema de estudos detalhados, mas há pouco consenso na literatura quanto a
qual medida de resultados usar, porque existem poucos estudos usando os mesmos critérios para avaliar pacientes.147,148 O
escore RPCL parece ser aceitável aos pacientes, fácil de aplicar, altamente confiável, válido e responsivo (ver Boxe 17.4).
Esse instrumento fornece informações sobre fatores demográficos, gravidade da dor, incapacidade funcional, sofrimento
psíquico, sintomas físicos, utilização do sistema de saúde e satisfação. Ele deve ser considerado para aplicações
experimentais e clínicas, bem como em revisões regulamentadoras envolvendo pacientes com queixas de lombalgia. A
STarT Back Screening Tool foi desenvolvida para uso no contexto de atenção primária e é um recurso validado, que
estratifica os pacientes em grupos de risco baixo (lombalgia com pouco sofrimento), risco médio (níveis moderados de
dor, incapacidade e sofrimento) e risco alto (níveis altos de dor, incapacidade e sofrimento). Esses grupos de risco
preveem cronicidade, incapacidade e absenteísmo ao trabalho, estabelecendo uma base para a prestação de cuidados
individualizados.149 A Versão Resumida do Questionário de Triagem de Dor Musculoesquelética de Orebro também
identifica os pacientes em risco psicossocial alto.150 Como esse questionário inclui fatores de risco ocupacional, seu uso
pode ser mais apropriado à lombalgia relacionada com o trabalho.

Tabela 17.5 Informações descritivas de alguns instrumentos de avaliação funcional específicos

para dor lombar.

Instrumento Componentes Escores Tempo de

aplicação
(min.)

Escore de Incapacidade Intensidade da dor; interferência com 0 a 100 5

Lombar de Oswestry o sono e o autocuidado; capacidade
de andar, sentar, levantar-se e levar
peso; função sexual; viagem e vida
social

Escala Visual Analógica de Intensidade da dor, interferência com 0 a 100 5 a 10

Million atividades físicas, interferência com
o trabalho, dificuldades em geral

Questionário de Atividades físicas, manutenção do lar, 0 a 24 5

Incapacidade de Roland mobilidade, vestir-se, obter ajuda,
Morris apetite, irritabilidade, gravidade da
dor

Índice de Incapacidade de Levantamento de objetos pesados, 0a9 5

Waddell sentar-se, andar, ficar de pé, vida
social, viagem, função sexual, sono,
uso de calçados

Escore de Resultados de Dor atual, emprego, atividades 0 a 75 5

 Procedimentos da Coluna domésticas e esportivas, uso de
Lombar (RPCL) fármacos e serviços médicos,
repouso, função sexual, atividades
da vida diária

Adaptada de Kopec KA. Measuring functional outcomes in persons with back pain. Spine 2000;25:3110-3114.

Intervenção com exercícios terapêuticos para comprometimentos comuns das

funções físicas
As evidências favorecem uma abordagem centrada no paciente ao tratamento da lombalgia que contemple as influências
multidimensionais do comprometimento e empodere o paciente e possibilite o automanejo. O exercício terapêutico como
intervenção é um recurso poderoso para empoderar o paciente a tratar, controlar e evitar ou atenuar o impacto das
exacerbações subsequentes. A natureza heterogênea dos elementos desencadeantes subjacentes da lombalgia impossibilita
a prescrição de um programa de tratamento que se adapte a todos os pacientes com lombalgia. O que sabemos é que uma
intervenção precoce com o tratamento certo para os elementos desencadeantes subjacentes consegue atenuar os sintomas,
melhorar a função e a participação e reduzir custos. A intervenção com exercícios terapêuticos precisa ser prescritiva e
baseada na combinação singular de sistemas e subsistemas afetados em cada paciente, no estadiamento do
comprometimento e nas limitações funcionais e restrições à participação. Como abordagem filosófica geral, a lombalgia
aguda deve seguir os princípios básicos de intervenção (ver Boxe 17.5).
 Como o propósito deste livro não é a descrição de uma abordagem terapêutica relacionada com um sistema de
classificação específico, os exercícios são baseados nas limitações das funções físicas detalhadas na Parte 2. Os
comprometimentos das funções corporais estão separados por motivos de clareza de exposição, mas na verdade os
pacientes apresentam mais comumente uma combinação complexa de patologia e comprometimentos estruturais,
fisiológicos e psicológicos. Os exemplos de exercícios não pretendem demonstrar uma abordagem abrangente ao
tratamento dos distúrbios fisiológicos; eles foram selecionados para ilustrar princípios e uma abordagem razoável ao uso
do exercício na região lombopélvica. Os princípios relacionados com os programas de condicionamento ocupacional,
embora sejam utilizados comumente para tratar disfunção lombopélvica, não estão incluídos no texto seguinte.

Limitação da capacidade aeróbica

A limitação da capacidade aeróbica pode ser considerada uma condição secundária à incapacitação associada à lombalgia
crônica ou a algum fator de risco relacionado com o estilo de vida, que contribua para o desenvolvimento da lombalgia
crônica. Alguns estudos apoiam o fato de que apenas os exercícios aeróbicos não são suficientes para evitar recidiva da
lombalgia crônica, embora sejam benéficos aos pacientes com síndromes lombopélvicas.57 Os exercícios aeróbicos
aceleram a recuperação, auxiliam a perda ponderal e têm efeitos psicológicos favoráveis, além de reduzir a ansiedade e a
depressão.151
Nos casos típicos, o paciente é limitado pela dor musculoesquelética ao trabalhar na frequência cardíaca alvo ideal
necessária à obtenção de ganhos aeróbicos. Inicialmente, o exercício aeróbico é prescrito “de acordo com a tolerância”,
mas é aumentado progressivamente à medida que os sinais e sintomas do paciente melhoram. A meta é exercitar-se a 60 a
80% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade (220 – idade) durante 30 a 50 minutos, 3 a 5 vezes/semana. A
modalidade de exercício (p. ex., ciclismo, natação, caminhada, jogging) deve basear-se nos desejos, nas posturas e nos
movimentos do paciente que não agravem seus sintomas. Por exemplo, se a caminhada não agrava nem alivia a dor, mas
sentar acentua a dor, deve-se encorajar caminhadas e desencorajar ciclismo. Se for escolhido um exercício aeróbico com
sustentação de peso, pode ser necessário que o fisioterapeuta aconselhe o paciente a escolher calçados apropriados para
assegurar a melhor dinâmica de sustentação de peso possível. A prescrição de órteses pode ser necessária para otimizar as
forças reativas do solo (ver Capítulo 21). Se o paciente não conseguir tolerar uma atividade com sustentação de peso, água
é frequentemente o meio mais bem tolerado para os exercícios aeróbicos de um paciente com disfunção lombopélvica (ver
Capítulo 16). Outra opção é a caminhada com algum mecanismo que evite aplicação de cargas, seja com um arnês ou uso
de muletas, andador, carrinho de compras ou um carrinho de bebê.

Boxe 17.5

Atividades e exercícios recomendados para pacientes com lombalgia aguda

Instruções aos pacientes

“Dor ao realizar movimento não significa que está ocorrendo lesão.”
“Aumente gradativamente seus níveis de atividade, de forma a aumentar a resistência tecidual e dar
tempo à adaptação dos tecidos.”
“É seguro praticar exercícios e trabalhar quando se sente dor lombar – você apenas precisa modificar
o que faz com base nos fatores agravantes nas primeiras semanas.”

As diretrizes a seguir podem auxiliar esse processo

Relaxamento
Estimule a respiração diafragmática (ver Capítulo 24).
Facilite a percepção de tensão dos músculos do tronco e estimule o relaxamento consciente.

Exercícios de mobilidade
Estimule a prática de exercícios suaves de flexibilidade da coluna lombar e dos quadris, avançando
das atividades sem sustentação de peso para atividades com sustentação de peso (p. ex.,
 alongamentos do dorso e quadril deitando-se no plano; avançar para alongamentos nas posições
sentada e ortostática).

Treinamento dos movimentos funcionais

Estimule movimentos relaxados e evite movimentos de defesa.
Evite prender a respiração e apoiar-se com as mãos durante a transferência de peso.
Estimule os pacientes a incorporar o treinamento dos movimentos funcionais às suas atividades da
vida diária (p. ex., andar, abaixar-se, girar o corpo) e às atividades de fortalecimento e
condicionamento, caso sejam relevantes ao paciente (p. ex., agachamento no caso de alguém que
realiza trabalho manual).

Atividade física
Procure fazer com que os pacientes realizem exercício aeróbico durante 20 a 30 minutos ao dia, que
não agravem a dor (p. ex., caminhar, exercitar-se na bicicleta [pernas ou braços] ou nadar,
dependendo do nível de conforto e da preferência).
Explique aos pacientes que, inicialmente, pode ser necessário que eles pratiquem exercícios com
duração mais breve, ou praticar exercícios por períodos curtos ao longo de todo o dia, de forma a
aumentar a tolerância aos esforços.
Aconselhe os pacientes a aumentar a atividade gradativamente (p. ex., 10% por semana).

Comprometimento do equilíbrio e da coordenação

O sistema postural humano opera com base nas informações integradas de três fontes independentes: vestibular, visual e
somatossensorial. É possível que a disfunção de qualquer um desses sistemas afete o controle global do sistema postural.
Indivíduos saudáveis têm controle de variabilidade suficiente de estratégias de aprendizagem motora e equilíbrio,
permitindo adaptações às demandas posturais alteradas, sem correr o risco de prejudicar o desempenho.152,153 Existem
evidências de que os pacientes com lombalgia são propensos a instabilidade postural excessiva, reações desfavoráveis de
equilíbrio e estratégias alteradas de equilíbrio.154–159 Estudos demonstraram que os pacientes com lombalgia têm
dependência visual aumentada, estratégias de atividade reduzida no quadril e aumentada no tornozelo para alcançar
controle postural na posição ortostática imóvel e alterações do controle postural no apoio unipodal154–159 (Evidência e
Pesquisa 17.5).

Evidência e Pesquisa 17.5

Dependência visual e controle postural dos pacientes com lombalgia

Um estudo realizado por Lee et al.160 avaliou a estabilidade na posição ortostática de indivíduos com
e sem lombalgia recorrente, durante apoio unipodal durante 25 segundos em duas condições visuais
(olhos abertos versus olhos fechados). Vinte e sete indivíduos sem lombalgia e 15 com lombalgia
participaram do estudo. Os participantes com lombalgia conseguiram equilibrar-se sobre o membro
inferior dominante por menos tempo com os olhos fechados, em comparação com os indivíduos
saudáveis (0,68 ± 0,30 versus 0,37 ± 0,32 no grupo com lombalgia; T = –3,23, P = 0,002). Essa detecção
sutil de desequilíbrio com estabilidade postural é importante ao entendimento dos mecanismos
compensatórios e às estratégias de reabilitação efetivas para pacientes com lombalgia.

Além disso, já foi demonstrado que os pacientes com lombalgia parecem adotar uma estratégia de enrijecimento
corporal quando o equilíbrio é alterado.161 A questão que se apresenta é se e até que ponto os mecanismos associados à
dor, ao medo e à acuidade proprioceptiva lombossacra anormal alteram o controle postural em antecipação à instabilidade
postural. Essa estratégia de enrijecimento (p. ex., contrações simultâneas dos músculos agonistas e antagonistas do tronco)
quando se espera instabilidade postural poderia gerar mais forças compressivas atuando sobre a coluna vertebral.162
Especialistas reconhecem a necessidade de trabalhar o equilíbrio durante a reabilitação dos pacientes com síndromes
lombopélvicas.163 Bolas de ginástica, pranchas de equilíbrio, pranchas deslizantes e rolos de espuma podem ser usados
para melhorar a propriocepção e ensinar estratégias de equilíbrio ideais (p. ex., ativar os músculos intrínsecos e
superficiais conforme a necessidade em vez de usar apenas os superficiais; uso aprimorado da estratégia de quadril;
redução da dependência do feedback visual). Elementos do treinamento proprioceptivos podem ser incorporados em
qualquer fase da reabilitação, conforme está ilustrado nos exemplos que enfatizam o equilíbrio e a coordenação e estão
descritos em outras seções deste capítulo. Depois de realizar corretamente uma atividade em uma superfície estável, o
paciente pode ser colocado sobre uma base de sustentação móvel como uma bola de ginástica (Figura 17.10) ou um rolo
de espuma (Figura 17.11) e depois passar do apoio bipodal para o unipodal. Qualquer atividade que desafie o equilíbrio e
a propriocepção deve ser realizada com confiança e sem estratégias de proteção, imobilização ou hiperatividade,
enfatizando a posição correta do corpo e avançando para uma estratégia mais diferenciada à medida que o controle do
equilíbrio melhore. Com o tempo, a velocidade do movimento é acelerada, enquanto a acurácia é mantida.

Comprometimento do desempenho muscular

O tratamento dos comprometimentos do desempenho muscular geral na região lombopélvica tem limitações. Existem
evidências sugestivas de que a disfunção muscular dos pacientes com síndromes lombopélvicas afete menos a força da
musculatura do tronco do que os padrões de recrutamento dos músculos do tronco.164–167 Vários estudos eletromiográficos
demonstraram atividade exacerbada do músculo eretor da espinha nos pacientes com lombalgia enquanto realizavam
atividades como flexão do tronco.168–172 A ausência de relaxamento do músculo eretor da espinha no final da amplitude de
movimento de flexão do tronco (fenômeno de “flexão-relaxamento”) está comprovadamente associada à redução da
mobilidade intervertebral.169 Ao contrário da ativação exacerbada dos músculos superficiais do tronco, constatou-se que a
atividade dos músculos intrínsecos do dorso estava aumentada,173,174 reduzida,175,176 inalterada175,177 ou retardada178,179 nos
pacientes com lombalgia. Do mesmo modo, a atividade do músculo TrA (músculo profundo do abdome) estava retardada
entre os participantes do estudo com lombalgia.50,129,180 Alterações sutis dos padrões de recrutamento muscular ocorrem
em alguns músculos que são relativamente subutilizados no binário de forças, enquanto outros músculos dominam
relativamente o binário de forças.31 As relações de causa e efeito dessas alterações sutis do padrões de recrutamento
muscular não podem ser determinadas e devem ser consideradas como partes de um ciclo contínuo de estratégias de
recrutamento e padrões de movimento anormais. Quando há defesa e rigidez dos músculos do tronco, que paradoxalmente
aumentam a sobrecarga vertebral e a dor,71 o relaxamento dos músculos do tronco combinado com treinamento de
movimentos graduados pode ajudar a aliviar as estruturas vertebrais sensibilizadas e permitir que ocorram movimentos
normais.
 Figura 17.10 Sentar-se sobre uma bola de ginástica pode acrescentar um elemento de dificuldade à fase de estabilidade do
exercício lombopélvico. É importante tomar o cuidado de assegurar a qualidade da estratégia de recrutamento, na medida em que
as estratégias dominantes podem ressurgir sobre a superfície instável.
 Figura 17.11 Ficar de pé sobre dois rolos de espuma é mais fácil que ficar de pé sobre um rolo. Na fase de estabilidade, a meta é
esticar o corpo para o lado por rotação dos pés e dos quadris com a coluna vertebral em posição neutra. Com mobilidade
controlada, a meta é mover os pés, quadris e segmentos torácico e lombar da coluna vertebral com um padrão de movimento
rotacional combinado. Entretanto, o movimento deve ser enfatizado nos pés, nos quadris e na coluna torácica, com pouquíssima
rotação da coluna lombar.

Já foi demonstrado que a falta de resistência (endurance) muscular também é uma limitação fundamental ao
desempenho muscular. Muitos pesquisadores relataram redução da resistência dos músculos do tronco e taxas aumentadas
de fadiga muscular nos pacientes com lombalgia, em comparação com indivíduos saudáveis, mesmo quando os resultados
dos testes de medição de força estavam dentro dos limites normais.106,107,165,181 Testes sofisticados de EMG utilizando uma
técnica conhecida como análise do espectro de força identificaram que o músculo ML é o extensor dorsal mais sensível às
alterações da resistência.166,182 Esses estudos sugeriram a necessidade de acrescentar um componente de treinamento de
resistência durante um programa de reabilitação global. Nenhum exercício específico é recomendável, porque a dosagem
pode ser modificada para os exercícios prescritos para gerar força ou torque, de forma a alcançar as metas de resistência
(i. e., maior número de repetições com cargas menores).
Condições patológicas como distensão muscular, dor, inflamação, doença neurológica ou descondicionamento físico
global podem contribuir para a limitação do desempenho muscular. O terapeuta precisa considerar os mecanismos que
potencialmente contribuem para as alterações mais notáveis e também as mais sutis dos padrões de recrutamento
muscular, de forma a elaborar uma intervenção com exercícios apropriados. Depois de identificar o(s) mecanismo(s)
subjacente(s), pode-se prescrever o exercício exato para ativar, recuperar ou melhorar o controle e o desempenho dos
músculos do tronco. A seção subsequente descreve exercícios para estabelecer o controle dos músculos específicos do
tronco. As seções seguintes consideram várias causas de redução do desempenho muscular em torno da coluna lombar e
recomendam atividades e técnicas para atenuar as causas específicas de limitação do desempenho muscular.

Exercício para controle motor

Como já foi mencionado, alguns estudos demonstram uma relação entre disfunção lombar e desempenho e controle
musculares anormais dos músculos intrínsecos ou profundos do tronco (também denominados músculos próprios do dorso
segundo a Terminologia Anatômica) que, por definição, incluem o músculo TrA, o músculo ML, assoalho pélvico e
diafragma.164,183
Os programas de fortalecimento geral dos músculos do tronco podem não recrutar adequadamente ou melhorar o
desempenho muscular dos músculos profundos do tronco, que comumente são subutilizados. Exercícios localizados e
específicos voltados para o treinamento do controle neuromuscular dos músculos intrínsecos da coluna vertebral são
fundamentais à melhoria dos padrões sutis de recrutamento muscular necessário à estabilidade segmentar ideal da coluna
lombar.70,184,185 Do mesmo modo, exercícios específicos voltados para o treinamento do controle neuromuscular e o
desempenho muscular dos músculos espinais intrínsecos – quando combinados com os músculos glúteo médio, glúteo
máximo, bíceps femoral, rotadores laterais profundos do quadril e latíssimo do dorso – podem ser fundamentais à
estabilidade ideal da ASI e à transferência de cargas dos quadrantes superior e inferior para a região lombar.186,187 Em
especial, uma contração do assoalho pélvico (ver Capítulo 18) está indicada para os casos de hipermobilidade crônica da
ASI em razão dos músculos compartilhados do piriforme e obturador interno e da função de sustentação importante do
assoalho pélvico para a cintura pélvica.188
Antes de descrever as recomendações de exercícios para os músculos intrínsecos da coluna vertebral, é importante
considerar três conceitos adicionais:

1. Os exercícios escolhidos devem desenvolver as propriedades de comprimento-tensão ideais dos músculos do tronco e
da cintura pélvica. Os músculos afetados devem ser treinados no comprimento desejável ao desempenho da função.
Em muitos casos, os músculos da coluna lombar são fortalecidos na faixa alongada em razão da realização de uma
manobra de Valsalva, resultando em distensão ou abaulamento abdominal, flexão lombar e rebaixamento do assoalho
pélvico (ver Figura 17.12). Uma desvantagem do fortalecimento dos músculos na faixa alongada é a contribuição que
isso pode ter para a alteração das propriedades de comprimento-tensão. Os músculos da coluna lombar precisam ter o
comprimento certo para sustentar a coluna e a pelve em bom alinhamento estático e ter as propriedades de
comprimento-tensão adequadas para contribuir para a sustentação da coluna e da pelve durante as atividades
dinâmicas
2. Um segundo princípio importante é a especificidade do treinamento ou princípio da adaptação específica às demandas
impostas (princípio SAID). Por exemplo, embora levantar-se da posição sentada seja uma atividade funcional, esta
não é a função principal de todos os músculos abdominais envolvidos nas ABVDs e AIVDs. Alguns autores
sugeriram que os músculos espinais intrínsecos estejam ligados ao controle da estabilidade da coluna vertebral para
evitar a perturbação produzida pelos movimentos dos membros.50 A função principal dos músculos profundos do
tronco é conferir estabilidade estática por meio da contração isométrica do tronco durante os movimentos dos
membros. Além disso, esses músculos também conferem estabilidade dinâmica ao tronco durante os movimentos do
próprio tronco. É importante entender que todos os músculos do tronco desempenham um papel importante no
controle estático e dinâmico do tronco, que depende da demanda imposta à coluna vertebral e do nível de habilidade
necessária à realização da atividade
3. Um terceiro princípio governa a progressão dos exercícios. Os estágios do controle motor (i. e., mobilidade,
estabilidade, mobilidade controlada e habilidade) podem ser usados na progressão dos exercícios lombopélvicos. Em
geral, a mobilidade e a estabilidade ocorrem simultaneamente na região lombopélvica. A estabilidade comumente é
um problema no nível segmentar disfuncional, enquanto a mobilidade tende mais a ser uma dificuldade no nível
lombar adjacente ou em alguma região relacionada (p. ex., quadril, coluna torácica, cintura escapular). De forma a
assegurar sua eficácia, é recomendável garantir reconciliação simultânea das limitações de mobilidade e estabilidade.
Durante a elaboração de um programa que enfatize estabilidade, a direção de força escolhida precisa estar baseada nas
direções para as quais a coluna vertebral é mais suscetível a mover-se e as direções mais relacionadas com a
reprodução dos sintomas.31,188,189 Depois de obter mobilidade e estabilidade adequadas, o paciente avança para
mobilidade controlada (ABVDs) e depois para as atividades que exigem habilidade (AIVDs). De acordo com um
estudo realizado por Richardson e Jull,57 os pacientes que seguiram um programa gradativo de exercícios para
melhorar o desempenho muscular e o controle neuromuscular dos músculos intrínsecos da coluna vertebral tiveram
resolução da dor dentro de 4 semanas e índice de recidiva de apenas 29% ao longo de 9 meses. Esses resultados foram
 comparados com um grupo-controle de pacientes com lombalgia, que praticaram exercícios aeróbicos de caminhada
em passos rápidos e natação. Esses últimos também ficaram sem dor, mas o índice de recidiva da lombalgia foi de
79% ao longo de 9 meses. Em determinados subgrupos de pacientes, a especificidade parece ser fundamental à
prescrição adequada de exercícios que correspondam à melhora do controle neuromuscular e do desempenho muscular
dos músculos profundos do tronco. Essa abordagem terapêutica requer um nível alto de habilidade do instrutor para
ensinar o exercício e um nível alto de adesão e atenção do paciente aos detalhes. A reavaliação contínua das
estratégias de recrutamento muscular e do desempenho muscular é necessária à progressão ou à modificação do
exercício de forma a assegurar os melhores resultados.

A instrução do paciente é o primeiro passo para desenvolver a percepção de cada um dos músculos espinais
intrínsecos. O Boxe 17.6 contém instruções específicas para que o terapeuta possa treinar os músculos espinais
intrínsecos. A seção Orientações ao Paciente 17.1 descreve as técnicas para ativar os músculos espinais intrínsecos em
termos que o paciente possa entender.

Figura 17.12 A. Uso dos músculos abdominais na faixa alongada. Observe a protrusão do umbigo. B. Uso dos músculos
oblíquos e transverso do abdome (TrA) na amplitude encurtada.

Boxe 17.6

Como ensinar os componentes da sinergia do grupo de músculos paravertebrais intrínsecos

• Primeiro, o fisioterapeuta precisa determinar se existe ou não sinergia dos músculos

paravertebrais intrínsecos palpando os músculos TrA e ML e, se necessário, com palpação externa
do assoalho pélvico (ver Capítulo 18). Embora não seja necessário facilitar os músculos
paravertebrais intrínsecos dessa forma, geralmente o componente deste grupo muscular ativado
mais facilmente é o assoalho pélvico (ver Capítulo 18 e Orientações ao Paciente 17.1). Depois que
o paciente contrair o assoalho pélvico, o fisioterapeuta consegue palpar os outros componentes
dos músculos espinais intrínsecos
• O músculo TrA pode ser palpado medial e profundamente à EIAS. A contração desse músculo
deve ser percebida como uma fáscia tensa sob as pontas dos dedos, enquanto a contração do
músculo OI empurra as pontas dos dedos para uma posição externa mais superficial. A redução
da força de contração ajuda a isolar o músculo TrA. Outra indicação de que o músculo TrA está
contraído é que a cintura é desviada lateralmente para dentro como se fosse um cinturão,
enquanto o umbigo é puxado suavemente na direção da coluna vertebral. O umbigo puxado para
cima em direção às costelas associado a depressão do gradil costal indica dominância do músculo
RA e é um erro comum
• O músculo ML pode ser mais bem palpado no nível da vértebra L V, medial e profundamente ao
processo espinhoso. Se o músculo ML não estiver contraindo, o fisioterapeuta pode explicar ao
paciente a função deste músculo com respeito a nutação sacral, extensão lombar e estabilização
contra as forças rotacionais. Visualmente, mostre ao paciente modelos e gravuras da região e dos
 músculos ML. Estimule a percepção tátil palpando diretamente o músculo ML no nível afetado.
Um elemento fundamental ao isolamento do músculo ML é viabilizar a contração isométrica
submáxima. Os pacientes frequentemente têm dificuldade inicial para facilitar uma contração do
músculo ML em um programa de exercícios domiciliares. Isso é especialmente válido para os
pacientes com uma condição crônica e no período pós-operatório. Técnicas manuais podem ser
usadas para ajudar a viabilizar o recrutamento nos estágios iniciais do treinamento
neuromuscular. A Figura A ilustra uma técnica manual para facilitar o recrutamento do músculo
ML. Outra técnica é fazer rotação isométrica lateral do quadril (ver Orientações ao Paciente 17.1).
Depois que o paciente conseguir fazer uma contração constante do músculo ML, peça a ele para
examinar o próprio corpo e determinar se a focalização na contração deste músculo facilitou a
contração do assoalho pélvico. O fisioterapeuta pode palpar o músculo TrA para determinar se ele
contraiu sinergicamente o músculo ML e o assoalho pélvico. O fisioterapeuta pode pedir ao
paciente para variar o foco de ativação muscular inicial do assoalho pélvico para o músculo ML e
deste para o músculo TrA, de forma a assegurar que a sinergia esteja preservada
• A contração dos músculos paravertebrais intrínsecos deve estar associada a padrões respiratórios
adequados. Peça ao paciente para fazer uma respiração diafragmática profunda e avalie a
qualidade da técnica de inspiração e expiração. Se a qualidade não for boa, ensine a respiração
diafragmática ao paciente, conforme está descrito no Capítulo 24. Em seguida, peça ao paciente
para fazer uma respiração diafragmática profunda com expiração relaxada, não forçada. Antes da
respiração seguinte, peça ao paciente para contrair lenta e suavemente a sinergia dos músculos
espinais intrínsecos e, em seguida, reiniciar a respiração relaxada normal. Depois que o paciente
conseguir respirar suavemente enquanto mantém a contração dos músculos paravertebrais
intrínsecos, o fisoterapeuta pode prescrever uma progressão (ver Automanejo 17.1) e uma série
(Automanejo 17.2) para estes músculos.

FIGURA A. Exercício para o músculo multífido do lombo em decúbito lateral com resistência manual.
Pode ser necessário começar a recuperação da atividade do músculo multífido viabilizando sua ação
no nível específico da patologia vertebral com uma técnica manual. Desse modo, aplica-se resistência
rotatória de baixa intensidade no segmento afetado em posição de decúbito lateral, como se fosse
testar a mobilidade intervertebral fisiológica passiva. O fisioterapeuta estimula o paciente a manter a
contração submáxima contra sua resistência à rotação. Em seguida, o terapeuta palpa o nível
segmentar para confirmar a ativação do multífido. A EMG demonstra que o músculo multífido é ativo
na rotação ipsilateral e contralateral, funcionando como estabilizador.190 A função primária do
músculo multífido é opor-se ao movimento de flexão associado à rotação.
 Orientações ao Paciente 17.1

Como ativar os músculos paravertebrais intrínsecos

O que são músculos paravertebrais intrínsecos?
O termo músculos paravertebrais intrínsecos refere-se a um grupo de músculos profundos que, em
condições normais, trabalham juntos para conferir estabilidade à região lombar e à pelve. Quando
funcionam normalmente, esses músculos devem contrair automática e simultaneamente antes de
qualquer movimento dos membros superiores, dos membros inferiores ou do tronco – na verdade,
antes de qualquer movimento que você faça. Os músculos paravertebrais intrínsecos incluem os
seguintes:
• Diafragma – o músculo principal da respiração
• Assoalho pélvico – inserido no anel ósseo da pelve, desde o cóccix até o púbis
• Músculo multífido do lombo – a camada mais profunda dos músculos lombares
• Músculo TrA – a camada mais profunda dos músculos abdominais

Como ativar esses músculos?

Esta seção descreve as atividades de percepção dos músculos paravertebrais intrínsecos. Essas
atividades precisam ser dominadas antes de utilizar os músculos paravertebrais intrínsecos em
atividades mais avançadas realizadas independentemente e das atividades da vida diária. NOTA: Seu
fisioterapeuta trabalhará com você individualmente para identificar a melhor estratégia para ativar
seus músculos paravertebrais intrínsecos.
• Para contrair o assoalho pélvico:
Imagine que você está puxando lenta e suavemente a ponta do seu cóccix na direção do púbis.
Tente não contrair a parte retal do seu assoalho pélvico, mas procure contrair a parte que está
mais perto do púbis. Para saber se você está utilizando os músculos corretos, na próxima vez que
for urinar, esvazie a metade do volume de sua bexiga e, em seguida, interrompa o fluxo urinário
com o menor esforço possível. Perceba quais músculos você está usando. Nota: Esse teste não é
usado como exercício diário; é simplesmente um método para que você consiga identificar quais
músculos constituem o assoalho pélvico. Outra ilustração é imaginar uma corda elástica amarrada
entre seus pés e estendendo-se para cima até o umbigo. Imagine que você puxa essa corda
esticada do ponto de fixação até o umbigo acima. Monitore os músculos do quadril e da parte
interna da coxa para ter certeza de que estes grupos musculares estejam relaxados.
• Para contrair o músculo multífido do lombo:
Imagine que você inicia uma inclinação minúscula do sacro (afastar o cóccix do seu corpo, como se
fosse arquear o dorso). A contração deve ser isométrica (o músculo contrai, mas a articulação não
se move). Outra ilustração é imaginar uma corda elástica estendendo-se entre as duas “covinhas”
de sua região lombar. Imagine que você estica a corda entre as covinhas. Isso pode ajudá-lo a
sentir a contração do músculo multífido do lombo.
Outro método para começar a sentir o músculo multífido do lombo é deitar-se no chão com os
joelhos dobrados e os calcanhares pressionados contra o pé de uma mesa (imaginária). Imagine
que você contrai seu músculo da “covinha” à medida que empurra. Mantenha por 10 segundos.
Repita quatro vezes em cada perna.
• Para contrair o músculo TrA:
Puxe lenta e suavemente seu abdome inferior para dentro. Imagine que você tenta “subir o zíper”
de uma calça discretamente apertada. Você pode sentir a tensão do músculo sob um dedo da
mão aplicado a 2,5 cm dos ossos pélvicos anteriores. Você deve sentir tensionamento do músculo
profundo, não abaulamento dos músculos mais superficiais. Outra ilustração é imaginar uma
corda elástica entre as espinhas ilíacas anterossuperiores (EIAS). Imagine que você estica a corda
entre esses dois ossos. Isso pode ajudá-lo a isolar o músculo TrA dos outros músculos abdominais.
 Outra opção é tentar zumbir. Zumba em nível baixo e palpe cerca de 2,5 cm para dentro a partir
do púbis. Você deve sentir os músculos profundos tensos, mas os músculos superficiais devem
estar relaxados.
• Para ativar a sinergia dos músculos paravertebrais intrínsecos:
Seu fisioterapeuta ajudará você a identificar qual músculo paravertebral intrínseco mais bem ativa
todo este grupo muscular. Em seguida, faça uma respiração diafragmática profunda, permitindo
que suas costelas expandam para a frente, para os lados e para trás. Deixe o ar sair naturalmente.
Antes de tomar outra respiração, contraia lenta e suavemente seus músculos paravertebrais
intrínsecos. Em seguida, volte a respirar normalmente, enquanto mantém a contração dos seus
músculos espinais intrínsecos. Seu fisioterapeuta dará instruções para que você progrida dessa
etapa.
• Posições para ativar seus músculos paravertebrais intrínsecos:
____ Deitado de costas
____ Deitado de lado
____ Sentado
____ Agachado
____ Deitado sobre o abdome
____ Quatro apoios
____ De pé
____ Andando

O Automanejo 17.1 descreve uma série de exercícios no decúbito dorsal para estimular progressivamente os músculos
paravertebrais intrínsecos e globais. Além do nível I, a maioria dos pacientes necessitará de recrutamento dos músculos
globais para a estabilização, além do recrutamento dos músculos intrínsecos. Esse exercício progride do nível I ao nível V
por uma combinação de braços de alavanca e cargas progressivamente maiores. A direção das forças impostas à coluna
vertebral também precisa ser considerada na progressão do exercício e os níveis podem ter trocados, dependendo de qual
direção de força o paciente tem mais dificuldade de controlar.
É importante que o exercício não seja avançado para o nível subsequente, a menos que o número prescrito de
repetições do nível anterior possa ser alcançado e os seguintes critérios sejam atendidos:

• A coluna lombar deve desviar minimamente da posição inicial, que deve ser a posição neutra (Tabela 17.6)
• Os músculos do tronco devem funcionar com comprimentos ideais (i. e., não alongados)
• O músculo RA não deve dominar a sinergia
• A manobra de Valsalva é desencorajada.

Automanejo 17.1
Progressão dos músculos paravertebrais intrínsecos no decúbito dorsal

Objetivo: Uma atividade realizada em decúbito dorsal para fortalecer e

melhorar o controle muscular dos músculos profundos do tronco,
inclusive ML, TrA e assoalho pélvico. A realização de movimentos
progressivamente mais difíceis estimula a ação dos músculos
paravertebrais intrínsecos. Os níveis mais altos requerem o uso dos
músculos mais superficiais, mas os músculos paravertebrais
intrínsecos ainda devem ser ativados como estratégia de estabilização
local. Você pode entender essa progressão como se fortalecesse “de
dentro para fora”.
Posição inicial: Deite de costas sobre uma superfície firme (p. ex., no piso) com os
joelhos flexionados, os pés apoiados no chão e descalços. Para sentir
 o músculo TrA, coloque os dedos da mão profundamente no lado do
púbis anterior (seu fisioterapeuta mostrará a posição exata a você).
Consulte a seção Orientações ao Paciente 17.1, que ensina como
contrair cada um dos músculos espinais intrínsecos. Faça uma
respiração diafragmática profunda (seu fisioterapeuta ensinará a
técnica correta da respiração diafragmática). Deixe o ar sair
naturalmente; não force a expiração. Antes de tomar a próxima
respiração, ative os músculos paravertebrais intrínsecos. Volte a
respirar normalmente. Depois de reiniciar a respiração normalmente,
você pode começar o nível prescrito deste exercício.
DICA: • Os músculos abdominais precisam ser puxados para dentro, não
abaulados para fora nem distendidos. O assoalho pélvico deve ser
puxado para cima, não empurrado para baixo. Esses erros de
estratégia ocorrem comumente na medida em que se aplica
tensão exagerada nos músculos do abdome e do assoalho pélvico
em decorrência dos movimentos progressivamente mais difíceis
dos membros inferiores
• A coluna lombar precisa permanecer em posição neutra com
discreta inclinação para a frente – apenas o suficiente para encaixar
sua mão entre o dorso e o piso – e não deve curvar-se mais para a
frente nem ficar excessivamente retificada. Se for necessário, você
pode usar uma pequena toalha de rosto sob a região lombar de
forma a obter feedback da posição da coluna vertebral.
Técnica de movimento: Seu fisioterapeuta adaptará o nível (ou os níveis) que você deve
realizar à dosagem apropriada.
Nível I: Enquanto mantém seus músculos paravertebrais intrínsecos ativados,
deslize lentamente uma perna para baixo até a posição esticada; em
seguida, deslize a outra perna para baixo, de forma que as duas
estejam esticadas. Se o seu dorso estiver arqueado, você pode
precisar limitar o deslizamento do seu calcanhar, de forma que sua
pelve não seja puxada para fora da posição neutra. Em seguida,
deslize uma perna para cima da mesa até a posição com quadril e
joelho flexionados. Depois de concluir esse movimento, deslize a
mesma perna de volta à posição esticada. Repita com o membro
contralateral.
DICA: A pelve precisa permanecer em posição neutra e não pode rodar. A
coluna vertebral precisa permanecer em posição neutra (sem
retificação, arqueamento ou rotação). Para manter a coluna e a pelve
estáveis, você precisa assegurar-se de manter seus músculos
paravertebrais intrínsecos ativados, especialmente durante a iniciação
do deslizamento do calcanhar, porque este é o momento em que a
posição neutra frequentemente é perdida.

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível II: Volte à posição inicial. Levante uma perna do chão até que seu quadril
esteja a um ângulo de 90° com o solo. Em seguida, deslize a outra
perna para baixo até a posição de extensão completa, ao mesmo
tempo que mantém a outra perna levantada do solo. Deslize a perna
de volta à mesma posição do membro que não se moveu. Repita com
a outra perna.
DICA: Tão logo você seja incapaz de estabilizar a pelve e a coluna lombar
 com seus músculos paravertebrais intrínsecos, pare e descanse por
um minuto, antes de continuar. Se os seus músculos flexores do
quadril (músculos anteriores da coxa) estiverem encurtados, você não
conseguirá estender completamente a perna sem mover sua coluna
vertebral ou sua pelve para fora da posição neutra. Nesse caso,
interrompa o deslizamento da perna quando perceber que sua coluna
ou pelve sai da posição neutra. Por fim, seus músculos flexores do
quadril alongarão à medida que os músculos abdominais encurtam e
tornam-se mais fortes.

Dosagem:
Séries/Repetições: _____________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível III: Repita o nível II, mas em vez de deslizar sua perna para baixo e voltar,
leve sua perna para baixo e volte. A perna que não se movimenta
permanece em posição fixa suspensa do solo.
DICA: Nesse nível, é fácil sair da posição plana do abdome para uma posição
abaulada e deixar de manter o assoalho pélvico tracionado para cima
e deixar que seja puxado para baixo. Mantenha os músculos
paravertebrais intrínsecos ativados e continue a respirar.
Dosagem:
Séries/Repetições: _____________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível IV: Comece na posição inicial e levante simultaneamente as duas pernas
do chão até a posição a 90°. Volte à posição inicial abaixando as duas
pernas ao mesmo tempo. Deslize as duas pernas simultaneamente
até a posição de extensão completa e deslize as pernas de volta à
posição inicial.
Dosagem:
Séries/Repetições: _____________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível V: Repita o nível IV, mas deslize as duas pernas para baixo e leve-as
novamente à posição inicial.
Dosagem:
Séries/Repetições: _____________________________________
Frequência: ___________________________________________

Tabela 17.6 Posições neutra e funcional da coluna vertebral.

Posição da coluna Definição Avaliação clínica da posição

vertebral

Neutra Coluna lombar em extensão Em decúbito dorsal, a curvatura de

suave. Espinha ilíaca
anterossuperior e sínfise
púbica no mesmo plano
a
vertical
extensão lombar deve ser suficiente
para que o fisioterapeuta possa
palpar os processos espinhosos
lombares, mas não exagerada a
ponto de que ele possa passar uma
mão para o outro lado
 Funcional Posição de maior Varia com a patologia, o nível de
estabilidade, menos atividade e os sintomas
estresse e menos
sintomas para um
indivíduo com
determinado tipo de
atividade

a
Maitland GD. Vertebral Manipulation. 4th Ed. London: Butterworth, 1977.
O boxe Automanejo 17.2 estimula os músculos paravertebrais intrínsecos em diversas posições e níveis de controle
motor. À medida que os exercícios se tornam mais difíceis, os músculos superficiais contraem simultaneamente aos
músculos paravertebrais intrínsecos. O fortalecimento deve ocorrer “de dentro para fora”.
O boxe Automanejo 17.3 descreve outro exercício que enfatiza a função de estabilização da coluna vertebral e da
pelve pelos músculos paravertebrais intrínsecos. Esse exercício desenvolve a capacidade dos músculos paravertebrais
intrínsecos de estabilizar contra os torques de extensão e rotação. A introdução dos torques rotacionais requer a sinergia
dos músculos oblíquos do abdome para controlar as forças de rotação. Por exemplo, se o paciente tiver dificuldade de
controlar a rotação pélvica direita com um movimento de abdução/extensão/rotação lateral do quadril direito, o paciente é
orientado a recrutar os músculos oblíquo externo esquerdo e oblíquo interno direito para controlar a rotação.

Automanejo 17.2
Série para os músculos paravertebrais intrínsecos

Objetivo: A finalidade dessa série de atividades é recrutar progressivamente os

músculos paravertebrais intrínsecos, auxiliados pelos músculos mais
superficiais do tronco, conforme a necessidade, em várias posições.
Procure ativar seus músculos paravertebrais intrínsecos antes e
durante essas diversas atividades para fortalecer “de dentro para
fora”. Seu fisioterapeuta ajustará as posições que você consegue
realizar com técnica adequada e ensinará a você as variações e
progressões apropriadas dessas atividades.
Decúbito dorsal: Você pode realizar a progressão dos músculos paravertebrais
intrínsecos em decúbito dorsal. Veja descrição da progressão dos
músculos paravertebrais intrínsecos em decúbito dorsal.
Decúbito lateral:
Posição inicial: Deite de lado com seus quadris e joelhos flexionados a cerca de 45°.
Coloque um ou dois travesseiros entre seus joelhos. Você pode
precisar colocar uma toalha pequena sob sua cintura.
Técnica de movimento: Rode lentamente seu quadril, de forma que sua patela gire
discretamente para cima. Não permita que sua pelve se movimente.
DICA: Você pode avançar essa atividade para uma posição com quadril mais
retificado e acrescentar um movimento de elevação da coxa. Seu
fisioterapeuta ensinará a você essa progressão e dará explicações
mais detalhadas.
Dosagem:
Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________
Decúbito ventral:
Posição inicial: Deite sobre o abdome com um travesseiro colocado verticalmente sob
 seu tórax e quadris. Dobre os joelhos e apoie suas mãos na parte
posterior de sua cabeça.
Técnica de movimento: Levante seus cotovelos apenas cerca de 1,25 cm do solo. Mantenha a
posição por 5 a 10 segundos. Volte seus cotovelos à posição inicial.
DICA: Você pode avançar esse exercício dificultando as posições e os
movimentos dos seus braços, ou acrescentando movimentos com as
pernas. Seu fisioterapeuta ensinará a você a progressão adequada e
fornecerá instruções mais detalhadas.
Dosagem:
Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________
Posição de quatro apoios:
Posição inicial: Coloque-se em uma posição apoiada sobre as mãos e os joelhos,
alinhando os quadris com os joelhos e os ombros com as mãos. Gire a
pelve, de forma que seus quadris formem um ângulo de 90° com a
coxa, a coluna vertebral retificada e a cabeça alinhada com o restante
da coluna.
DICA: Não arredonde sua coluna para cima, não deixe sua cabeça pender, ou
não arqueie excessivamente sua região lombar.
Técnica de movimento: Levante um braço da superfície da maca. Não é importante levantar o
braço completamente acima da cabeça. Volte sua mão para a
superfície de apoio.
DICA: Não deixe sua coluna vertebral e sua pelve saírem da posição inicial
quando levantar a mão. Seu fisioterapeuta ensinará a você como
progredir esse exercício com variações na posição inicial ou
acrescentando movimentos simultâneos do braço e da perna.
Dosagem:
Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________
Posição sentada:
Posição inicial: Sente-se em uma cadeira com a almofada do assento e o encosto
retos. Os quadris e a pelve devem estar em ângulo reto com a
almofada do assento. Os ombros devem estar centrados sobre os
quadris.
Técnica de movimento: Retifique lentamente a perna o máximo possível, sem permitir que
sua coluna ou sua pelve saiam da posição inicial. Volte à posição inicial
e repita com a outra perna.
DICA: Não deixe sua coluna ou sua pelve mover-se para trás (encurvar) ou
rodar. Seu fisioterapeuta pode progredir esse exercício com
movimentos combinados do braço e da perna.
Dosagem:
Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________
Atividades da vida diária: Seu fisioterapeuta ensinará a você como incorporar seus músculos
espinais intrínsecos aos diversos movimentos usados em suas
atividades da vida diária, inclusive agachar-se, subir escadas, levantar
pesos, alcançar ou caminhar.

Automanejo 17.3
 Queda do joelho flexionado

Objetivo: Treiná-lo para mover a coxa independentemente da pelve, alongar os

músculos mediais da coxa, fortalecer e encurtar os músculos
abdominais fracos e excessivamente alongados e treinar seus
músculos espinais intrínsecos para estabilizar contra as forças
rotacionais.
Posição inicial: Decúbito lateral com uma perna esticada e a outra com quadril e
joelho flexionados e pé plano na superfície de apoio. Coloque sua mão
na pelve, conforme demonstrado pelo seu fisioterapeuta, para
monitorar os movimentos pélvicos. Seu fisioterapeuta pedirá que você
coloque _____ travesseiros sob o lado de fora do joelho flexionado para
deixar que ele caia sobre alguma coisa.
DICA: Antes de iniciar o movimento, ative seus músculos espinais
intrínsecos. Procure manter esses músculos ativados durante todo o
movimento e continue a respirar suavemente.
Técnica de movimento: Deixe o joelho flexionado cair para o lado. Não permita que ocorra
movimento na pelve. Relaxe completamente os músculos internos da
coxa, antes de voltar à posição inicial.
Dosagem:
Repetições: __________________________________________
Frequência: __________________________________________

Um grau progressivo de dificuldade pode ser acrescentado a todos esses exercícios utilizando-se uma metade ou um
rolo de espuma inteiro, ou bolas de ginástica. Uma superfície instável parece facilitar o recrutamento dos músculos
profundos do tronco e estimular os proprioceptores e as reações de equilíbrio necessários à função.154,191–194 É importante
ter cuidado ao introduzir essa variação quando o paciente é capaz de usar padrões de recrutamento sutis e de não realizar
contração excessiva dos músculos superficiais para equilibrar-se sobre o rolo ou a bola.
Como foi descrito nas progressões dos músculos profundos do tronco, os exercícios que enfatizam a estabilidade
podem ser avançados para a posição sentada ou de pé. Na posição sentada, os movimentos dos membros podem ser
usados praticamente da mesma forma que no decúbito dorsal para estimular a coluna vertebral a estabilizar contra várias
forças direcionais, com ênfase na utilização de todo o sistema de estabilização lombopélvica com um padrão sinérgico.
Por exemplo, sentar-se enquanto eleva os braços no plano sagital pode estimular a coluna vertebral a estabilizar contra as
forças sagitais; além disto, a alteração do movimento para elevação unilateral do braço ou em direção diagonal estimula a
coluna vertebral a estabilizar contra uma força no plano transverso. Sentar-se sobre uma bola de ginástica (Figura 17.10)
torna a base de apoio instável e pode ser uma progressão da posição sentada. O paciente é encorajado a préajustar os
músculos intrínsecos, antes de iniciar os movimentos com o braço ou a perna. As progressões de estabilização também
podem ser aplicadas à posição ereta. Ficar de pé sobre uma metade ou um rolo de espuma inteiro pode estimular ainda
mais a progressão na posição ereta (Figura 17.11).
Depois de estabelecer o controle neuromuscular e o desempenho muscular adequado, são necessárias forças maiores
que as que podem ser aplicadas apenas pelos membros. Halteres, bolas medicinais e pesos para tornozelo podem ser
usados para progredir os exercícios descritos antes. Polias ou tubos elásticos também podem ser usados para aumentar a
força que a musculatura do tronco precisa fazer para estabilizar a coluna vertebral. Por exemplo, o paciente pode ser
estimulado a manter a estabilidade do tronco com uma contração isométrica, ao mesmo tempo que puxa o peso para cima
ou para baixo (Figura 17.13A), de um lado para outro, ou em movimento rotatório. Inicialmente, a ênfase é colocada no
movimento dinâmico dos quadris (Figura 17.13B), embora evitando movimentos do tronco (i. e., nível de estabilidade do
controle motor). Esse exercício requer o recrutamento dos músculos intrínsecos e também dos músculos mais superficiais
do tronco e dos músculos latíssimo do dorso, glúteo máximo, glúteo médio, isquiotibiais, adutores e rotadores do quadril.
Todos esses músculos são importantes para a estabilização da coluna lombar e da cintura pélvica através dos sistemas
musculares posterior, anterior e oblíquo. A carga é aumentada de acordo com a tolerância e a velocidade é mantida em
nível lento.
A preparação para o retorno à função de alto nível requer treinamento de força mais avançado, que incorpore
movimentos da coluna vertebral como parte do padrão de movimento completo (i. e., estágios de mobilidade controlada e
habilidade do controle motor). O programa desse tipo pode incluir movimentos da coluna vertebral envolvendo
movimentos concêntricos e excêntricos com resistência variável em todos os planos (Figura 17.14). Nesse estágio, vários
aparelhos isocinéticos (p. ex., MedX, treinador de rotação MET [Medical Exercise Therapy]) e qualquer aparelho com
polias ou resistência elástica podem ser úteis. O padrão de movimento escolhido deve ser ajustado para tratar as
limitações de atividade e as restrições à participação do paciente.
Uma precaução ao treinamento de força envolvendo movimentos da coluna vertebral é quando existe instabilidade
articular real. Em geral, a rotação não é bem tolerada pelos pacientes com instabilidade articular real da coluna lombar ou
da ASI, principalmente quando a pelve está fixada (p. ex., na posição sentada). Os pacientes com instabilidade articular
real devem evitar movimentos da região afetada e devem treinar estritamente na modalidade isométrica. Aconselhamento
vocacional ou modificação das atividades recreativas pode ser necessário para os pacientes com instabilidade articular
real. Nos casos em que a disfunção das articulações lombopélvica não melhora com as modalidades de fisioterapia de
estabilização, pode-se considerar uma experiência de proloterapia.
Dorman e colaboradores observaram in vitro que injetar irritantes químicos dentro dos tecidos ligamentares estimula a
proliferação de colágeno.195 Teoricamente, a retração fibrótica e o retesamento dos ligamentos aumenta a estabilidade da
articulação. Estudos recentes não encontraram evidências de que as injeções de proloterapia tenham algum efeito benéfico
quando são utilizadas isoladamente no tratamento da lombalgia crônica. Contudo, as injeções repetidas dos ligamentos,
independentemente da solução utilizada, podem promover alívio transitório da dor e atenuar a incapacidade como parte de
um programa terapêutico multimodal que inclua exercícios.196 Se lesões de estruturas específicas (p. ex., ligamentos ou
fáscias) puderem ser relacionadas com um quadro clínico específico e perda subsequente da função associada à dor, o uso
da proloterapia pode ser recomendado.
 Figura 17.13 Tubos ou polias podem ser usados para acrescentar resistência isométrica e produzir uma atividade de estabilidade
na posição ereta. A meta é manter a coluna vertebral em posição neutra por meio das contrações isométricas da musculatura do
tronco, ao mesmo tempo que o quadrante superior, o tronco ou o quadrante inferior está em movimento no plano sagital ou
transverso. Nesse exemplo, o movimento principal ocorre nos quadris no plano sagital (A) ou transverso (B), enquanto o tronco
permanece em alinhamento neutro por contrações isométricas dos músculos espinais intrínsecos e dos músculos mais superficiais
do tronco.
 Figura 17.14 Uma progressão do exercício da Figura 17.13 é a mobilidade controlada. Em vez de sustentar o tronco em
alinhamento neutro, a coluna lombar é incorporada aos padrões de movimento combinado. As atividades de mobilidade controlada
podem ser realizadas em planos diferentes de movimento (p. ex., sagital, transverso ou frontal). Esta figura ilustra o movimento da
coluna vertebral em todos os planos de movimento: posição inicial (A) e posição final (B). É importante tomar cuidado ao realizar
movimentos em vários planos complexos de movimento. A resistência pode ser aplicada por polias, tubos elásticos ou bolas
pesadas. O paciente pode realizar essas atividades em uma superfície instável (p. ex., rolos de espuma ou quadrados de espuma
de alta densidade).

Assim como todos os exercícios resistivos, depois de alcançar um nível funcional de desempenho muscular, atividades
funcionais têm de ser acrescentadas ao programa. Entretanto, não é preciso esperar até o final do programa de reabilitação
para treinar as atividades funcionais. Esse tipo de treinamento deve ser considerado desde o início, durante a elaboração
do programa terapêutico. Por exemplo, a expectativa mínima de um paciente com dor aguda é realizar flexão do quadril e
joelho (ver Automanejo 17.1, Nível I) e exercício de deixar cair o joelho flexionado (ver Automanejo 17.3) no decúbito
dorsal sem sentir dor. Esses exercícios reproduzem os movimentos necessários à mobilidade no leito sem dor.
A definição de um desfecho funcional bem-sucedido varia. Para um indivíduo, o sucesso pode ser realizar atividades
domésticas leves; para outro, sucesso pode significar voltar a levantar pesos no trabalho, praticar um esporte com raquete
ou correr uma maratona. A capacidade de voltar às atividades funcionais desejadas, independentemente do nível, exige
habilidade neuromuscular para controlar os movimentos do tronco e da cintura pélvica em relação com os outros
membros. Os exercícios que contemplam geração de força ou torque dos músculos do tronco devem fazer parte de um
programa de reabilitação abrangente. Para alcançar as habilidades neuromusculares necessárias ao retorno à atividade em
qualquer nível, os exercícios funcionais precisam ser praticados com padrões de movimento e recrutamento precisos e
com muitas repetições realizadas frequentemente ao longo de todo o dia. Os exercícios usados para progredir a um
resultado funcional estão baseados nas posturas e nos padrões de movimento singulares ao paciente. Desse modo, não
existem dois programas de recondicionamento funcional iguais. Na seção “Postura e comprometimento do movimento”,
há exemplos de atividades funcionais.

▸ Comprometimento e doenças neurológicas. Fatores mecânicos (p. ex., compressão, tração) e bioquímicos (p.
ex., reação inflamatória) associados à disfunção lombopélvica podem causar patologias das raízes nervosas. Por exemplo,
uma hérnia do núcleo pulposo (HNP) no nível das vértebras L V e S I pode causar irritação mecânica e bioquímica da raiz
nervosa L 5 e do feixe medial dos ramos dorsais, resultando em fraqueza dos músculos glúteo médio e ML do mesmo
nível, respectivamente.197 A patologia subjacente ou a lesão que causa a irritação mecânica ou bioquímica deve ser
tratada, quando possível, de forma a modificar a estimulação eferente da musculatura correspondente. Exercícios para
melhorar a produção de força ou torque da musculatura afetada, sem tratar a disfunção neurológica subjacente, são inúteis.
No entanto, os exercícios podem ser um componente importante da solução do problema. Por exemplo, a mobilidade
excessiva de um nível segmentar pode causar doença discal degenerativa,198 que pode acarretar compressão de raízes
nervosas e reduzir os estímulos eferentes da musculatura associada. Os exercícios para aumentar a estabilidade do
segmento afetado, quando combinados com exercícios para ampliar a mobilidade dos outros segmentos ou regiões (p. ex.,
rotação da coluna torácica, flexão da articulação do quadril), podem reduzir o estresse mecânico aplicado à raiz nervosa e,
deste modo, contribuir para a recuperação da estimulação neural da musculatura afetada. Exercícios de fortalecimento
apropriados à musculatura afetada (ver Boxe 17.7) podem ser mais efetivos depois da resolução da lesão neurológica.

Boxe 17.7

Exercícios resistivos para o sistema lombopélvico

Atividades de estabilidade para o componente anterior

• Ativação dos músculos paravertebrais intrínsecos (ver Orientações ao Paciente 17.1)
• Deslizamentos da perna (ver Automanejo 17.1)
• Flexão do joelho em decúbito ventral (ver Automanejo 17.5)
• Flexão do quadril e joelho, abdução do quadril e rotação lateral (ver Automanejo 17.3).

Atividades de estabilidade para o componente posterior

• Ativação dos músculos paravertebrais intrínsecos (ver Orientações ao Paciente 17.1)
• Facilitação manual do músculo multífido do lombo (ver Figura A do Boxe 17.6)
• Abdução do quadril de baixa amplitude em decúbito lateral
• Extensão do quadril de baixa amplitude em decúbito ventral (ver Automanejo 19.1, no Capítulo 19)
• Exercícios isométricos com a coluna vertebral em posição neutra no decúbito ventral.

Atividades de estabilidade para sinergia lombopélvica

• Ativação dos músculos paravertebrais intrínsecos (ver Orientações ao Paciente 17.1)
• Abdução (Figura A), flexão (Figura B) e rotação (não ilustrada) do membro superior na posição
sentada
• Elevação do braço na posição de quatro apoios (Figura C)
• Série para os músculos paravertebrais intrínsecos: veja Automanejo 17.2.

Atividades de mobilidade controlada para a sinergia lombopélvica

• Curl-up (ver Automanejo 17.4)
• Movimento do tronco nos planos sagital e transverso na posição ortostática (veja Figura 17.14).

Atividades de habilidade para sinergia lombopélvica

• Monitorar o desempenho das habilidades ocupacionais ou recreativas.
 Outra causa neurológica de comprometimento do desempenho muscular são as lesões neurais que acarretam paresia
ou paralisia muscular e podem ser complicações de cirurgia ou lesão secundária à tração de um nervo. Pesquisadores
descreveram atrofia segmentar do músculo ML na área operada dos pacientes com lombalgia crônica após intervenção
cirúrgica.198,199 Acredita-se que isso resulte de lesões iatrogênicas dos ramos dorsais e pela inervação anormal dos
músculos lombares depois da cirurgia. Essas alterações foram realçadas como causa possível da “síndrome da cirurgia
fracassada da coluna lombar” e estão apoiadas em evidências histológicas.198,199 Outros pesquisadores descreveram
denervação segmentar da musculatura paravertebral dos pacientes com diagnóstico radiológico de hipermobilidade
segmentar.200 Essas alterações foram atribuídas a lesão por tração dos ramos primários posteriores, que inervam
segmentarmente o músculo do segmento hipermóvel. A capacidade de reverter os efeitos da denervação com exercícios
está relacionada com a recuperação neurofisiológica do nervo lesado. No entanto, o estresse mecânico persistente gerado
pela instabilidade segmentar retarda ou inibe a cicatrização e os exercícios voltados para o aumento da estabilidade
segmentar conseguem reduzir o estresse mecânico imposto ao segmento e acelerar a cura. Se ocorrer regeneração do
nervo, exercícios específicos focados na melhora da produção de força ou torque são necessários para “reeducar” o
músculo previamente denervado.200 Os exercícios específicos recomendados estão descritos a seguir.

▸ Distensão muscular. A distensão muscular pode ter vários mecanismos:

• Traumatismo (p. ex., músculos extensores paravertebrais e ML depois de um acidente automobilístico)

• Uso excessivo (p. ex., um músculo OE diagonal e outro OI em um membro da equipe de remo competitivo)
• Estiramento contínuo progressivo (p. ex., músculos OEs na postura encurvada ou lordótica).

É difícil diagnosticar distensão da musculatura lombopélvica, principalmente se for causada por traumatismo, porque
frequentemente se acompanha de lesões de outros tecidos do segmento cinético. Se houver suspeita de uma distensão, o
exercício e a prescrição dependem da gravidade da lesão, do estágio da cicatrização e do mecanismo da lesão. A
prescrição para distensões graves nos estágios iniciais de recuperação e as distensões crônicas com desuso prolongado
deve começar com exercícios isométricos de baixa intensidade. As distensões resultantes do estiramento crônico precisam
ser reforçadas com uma amplitude restrita de mobilidade e exercícios com cargas inicialmente baixas e ênfase na geração
de tensão na amplitude encurtada. Por exemplo, em um paciente com distensão do músculo OE resultante da lordose
grave e da inclinação posterior da pelve, o uso de uma faixa imobilizadora abdominal combinada com exercícios com
cargas reduzidas na coluna e pelve em posição neutra seria indicado para os estágios iniciais de recuperação (ver
Orientações ao Paciente 17.1 e Automanejos 17.1 e 17.2).
Se a distensão resultar de uso excessivo, a recuperação final deve envolver melhorias da produção de força ou torque e
dos padrões de recrutamento do(s) músculo(s) sinérgico(s) em desuso. Por exemplo, a distensão de um músculo oblíquo
do abdome diagonal é uma lesão comum entre os membros de uma equipe de remo, que remam apenas a bombordo ou
estibordo. Essa lesão é causada pela flexão com rotação unilateral repetitivas. Nesses casos, pode ser necessário alterar o
padrão de movimento para flexão e rotação mais ampla que ocorrem nos quadris e aumentar a produção de força e torque
do grupo de músculos espinais posteriores (para atenuar o componente de flexão durante a rotação unilateral) e do grupo
de músculos oblíquos abdominais contralaterais.
Raramente um paciente recupera-se de uma distensão da musculatura do tronco no tempo esperado, basicamente por
causa de recidiva frequente da lesão muscular. A recidiva é mais provável como resultado da proteção inadequada da área
lesada durante as posturas e os padrões de movimento, que o paciente não percebe que faz. Cabe ao fisioterapeuta orientar
o paciente para evitar posturas e padrões de movimento que mais provavelmente contribuam para retardar a cura e adotar
posturas e padrões de movimento que favoreçam o processo de cicatrização.

▸ Desuso e descondicionamento gerais. O desuso e o descondicionamento gerais dos músculos do tronco e da

cintura pélvica podem resultar das causas descritas antes. Contudo, os músculos do tronco e da cintura pélvica também
estão sujeitos ao descondicionamento em consequência da redução geral do nível de atividade. O descondicionamento do
tronco e da cintura pélvica é uma causa importante das síndromes lombopélvicas e, portanto, é aspecto que tem de ser
abordado na prevenção. Os pacientes com descondicionamento geral precisam de um exame cuidadoso, de forma que o
programa de condicionamento graduado seja focado nos músculos específicos que precisam ser fortalecidos e o programa
seja iniciado no nível apropriado de dificuldade. Com a maioria dos exercícios de fortalecimento do tronco realizados para
melhorar o condicionamento (p. ex., levantar-se da posição sentada com joelhos flexionados, abdominais, hiperextensões
na cadeira de Roman, aparelhos para fortalecimento do abdome ou dorso), o dilema é que o exercício é realizado
comumente em um nível mais alto que aquele no qual os músculos podem executar o movimento com acurácia e
segurança. Quando um músculo sinérgico de um grupo está relativamente fraco, os outros músculos sinérgicos
comumente produzem a força ou o torque necessário para realizar o movimento desejado e, deste modo, acentuam o
desequilíbrio muscular e aumentam o risco de lesão da região lombopélvica.
Analisar todos os exercícios de condicionamento usados comumente para fortalecer os músculos do tronco estaria
além dos propósitos deste capítulo. Como a capacidade de flexionar o corpo para levantar-se da posição sentada deve ser
considerada uma AVD normal e como vários tipos flexão abdominal ainda são realizados comumente, a seguir
descrevemos uma análise sucinta destes exercícios.
A flexão abdominal pode ser considerada como duas fases de um mesmo movimento: flexão do tronco seguida de
flexão do quadril (Figura 17.15). Os músculos RA e OI são responsáveis pela fase de flexão do tronco, como se pode
evidenciar pela depressão do gradil costal (RA) e ampliação do ângulo costal (OI), enquanto os músculos flexores do
quadril produzem a fase de flexão do quadril.101 A função do músculo OE é neutralizar a força anterior aplicada na pelve e
na coluna lombar, que é exercida pelos músculos flexores do quadril.101

Figura 17.15 A flexão pode ser considerada uma atividade de duas fases. A primeira fase (A) é curl-up do tronco. A flexão do
tronco é iniciada lentamente pela elevação da cabeça e dos ombros, com inclinação simultânea da pelve para trás. À medida que o
tronco é elevado em flexão sobre as coxas (B), os músculos flexores do quadril produzem força intensa para inclinar a pelve
anteriormente, enquanto o músculo oblíquo externo (OE) mantém a coluna vertebral em flexão e a pelve em rotação posterior.
(Adaptada de Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles Testing and Function. 4th Ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins,
1993.)

Embora os músculos flexores do quadril possam apresentar algum grau de fraqueza associada aos problemas posturais
(p. ex., músculos flexores do quadril enfraquecidos na postura encurvada), eles raramente interferem com o desempenho
da fase de flexão do quadril do exercício. O problema na realização acurada da flexão com as pernas esticadas geralmente
é a fraqueza dos músculos abdominais, que tornam a coluna lombar vulnerável às forças de extensão exercidas pelos
músculos flexores do quadril usados para elevar um braço de alavanca mais longo.
A orientação para a execução correta da flexão abdominal requer um nível complexo de análise e tomada de decisão,
levando em consideração o desempenho dos músculos abdominais em relação com os músculos flexores do quadril e
fatores estruturais. O Automanejo 17.4 apresenta uma descrição detalhada do exercício de flexão abdominal. É importante
ensinar o cliente a completar a fase de encurvamento do tronco, antes da fase de flexão, de forma que esse exercício seja
executado corretamente.
Os membros inferiores representam cerca de um terço do peso corporal.201 Isso significa que a força exercida pelo
tronco no decúbito dorsal é maior que a dos membros inferiores e os pés precisam ser mantidos abaixados durante a fase
de flexão do quadril. Entretanto, quando a coluna vertebral flexiona suficientemente à medida que o tronco sobe e o
centro de massa desce na direção dos quadris, o tronco pode ser elevado em flexão sem precisar manter os pés abaixados.
A maioria dos adolescentes e das mulheres consegue realizar flexões abdominais sem precisar que seus pés sejam
segurados graças a uma combinação de proporção corporal (p. ex., a parte superior do corpo tem menos massa que a
inferior) e porque a flexão segmentar do tronco reduz o centro de massa. Por outro lado, alguns homens precisam que
alguém aplique força adicional (em geral, pouquíssima) na fase em que a flexão do tronco é concluída e a flexão do
quadril começa, tendo em vista que a massa da parte superior do corpo é maior que a da metade inferior. Isso também
pode ser aplicável às mulheres com tronco rígido, por causa da incapacidade de flexionar de modo segmentar a coluna
vertebral, formando um braço de alavanca maior e exigindo que os pés sejam fixados embaixo durante a flexão do
quadril. Se for necessário estabilizar os pés durante a fase de flexão do quadril, os pés devem ser mantidos embaixo
apenas durante esta fase da flexão abdominal, de forma a assegurar a flexão completa do tronco antes de iniciar a fase de
flexão do quadril. Se os pés forem firmados prematuramente ou durante toda a flexão abdominal, os flexores do quadril
são fixados e o tronco pode ser elevado pela flexão do quadril, em vez da flexão do tronco.

Automanejo 17.4
Flexão abdominal

Objetivo: Fortalecer os músculos abdominais e flexores do quadril, que são

necessários ao movimento de levantar-se a partir do decúbito dorsal.
Posição inicial: Decúbito dorsal com os quadris e os joelhos retos. Seu fisioterapeuta
determinará se você deve começar esse exercício no decúbito dorsal
com os quadris e joelhos retos, ou com travesseiros sob os joelhos.
Além disso, o fisioterapeuta determinará se você precisará de fixação
dos pés durante a fase de flexão desse exercício.
DICA: Para realizar esse exercício com a técnica correta, veja as seguintes
dicas:
• Comece com uma contração dos músculos espinais intrínsecos e
mantenha esta contração durante toda a flexão abdominal, voltando
ao movimento inicial
• Flexione o tronco até o mesmo nível vertebral com o braço na posição
escolhida
• Mantenha a flexão lombar e a inclinação posterior da pelve durante a
fase de flexão do quadril
• Se for necessário fixar seus pés, não use a fixação antes da fase de
flexão do tronco
• Se não for necessário fixar os pés no nível I, você não precisará desta
fixação em qualquer nível do exercício. O levantamento prematuro
dos seus pés pode ser um indício de fadiga abdominal.
Técnica de movimento:
Nível I: Com seus braços esticados à frente do corpo, aproxime seu queixo do
tórax e flexione lentamente seu tronco, à medida que se coloca em
posição sentada completa. Retorne lentamente da posição flexionada
e volte à posição inicial.
 Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível II: Igual ao nível I, mas coloque seus braços dobrados sobre o peito.

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível III: Igual ao nível I, mas coloque suas mãos no alto da cabeça e mantenha
os cotovelos abertos.

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ___________________________________________

A elevação dos pés durante a flexão abdominal pode indicar fadiga dos músculos abdominais, na medida em que os
músculos do abdome não mais produzem torque suficiente para flexionar o tronco através da amplitude de movimento
especificada. Por essa razão, os flexores do quadril atuam precocemente na faixa de movimento para levantar o tronco e,
consequentemente, os pés levantam.
Tradicionalmente, os abdominais com joelhos flexionados são recomendados como forma de atenuar ou eliminar a
ação dos músculos flexores do quadril, colocando-os em “relaxamento” durante o abdominal. Essa noção é falsa e
enganosa. Os músculos abdominais não cruzam a articulação do quadril e, por esta razão, podem apenas flexionar o
tronco. Independentemente da posição do quadril, a flexão abdominal é um exercício potente para os flexores do quadril;
a diferença é a amplitude de movimento da articulação do quadril, ao longo do qual estes músculos atuam (i. e., quadris
estendidos: flexão de 0 a 80°; quadris flexionados: flexão de 50 a 125°). Como a articulação do quadril move-se para
concluir a amplitude de movimento de flexão do quadril quando os quadris e os joelhos estão flexionados, as repetições
numerosas desse tipo de abdominal podem ser mais propícias ao desenvolvimento de encurtamentos dos flexores do
quadril que os abdominais com os quadris estendidos.
 Embora a flexibilidade normal do dorso seja desejável, flexibilidade exagerada não é. Uma contraindicação à
realização das flexões abdominais com joelhos flexionados é flexibilidade excessiva da coluna lombar. Com os quadris
estendidos, o centro de massa está discretamente à frente do primeiro ou segundo segmento sacral. Com os quadris e os
joelhos flexionados, o centro de massa move-se em direção cranial. Os membros inferiores exercem menos força para
contrabalançar o tronco durante a flexão abdominal com os quadris e joelhos flexionados que com os quadris estendidos.
Para fazer uma flexão na posição com joelhos flexionados, os pés precisam ser fixados no solo, ou o tronco precisa
flexionar excessivamente para mover o centro de massa para baixo. À medida que o movimento de flexão avança, o
centro de massa move-se distalmente na direção da articulação do quadril. Na posição com quadril estendido, quando
começa a fase de flexão do quadril, o centro de massa moveu-se na direção dos quadris e isto leva os quadris (não a
coluna lombar) a flexionar durante a fase de flexão. Com os quadris flexionados, o centro de massa não pode alcançar o
eixo de movimento dos quadris na fase de flexão do quadril e, deste modo, impõe um movimento de flexão da coluna
lombar em vez das articulações do quadril. Os indivíduos que correm maior risco de lesão provocada pelos abdominais
repetidos na posição com joelhos flexionados são crianças e adolescentes jovens, em razão de sua tendência a ter
flexibilidade exagerada. Os adultos com lombalgia associada à flexibilidade exagerada em flexão da região lombar
também podem ser afetados negativamente por esse exercício.
Uma precaução necessária à realização de um abdominal com as pernas esticadas é o encurtamento dos flexores do
quadril. No decúbito dorsal com as pernas esticadas, um indivíduo com músculos flexores do quadril encurtados fica com
inclinação pélvica anterior e extensão lombar. O risco de realizar abdominais nessa posição é que os músculos flexores
poliarticulares do quadril (i. e., tensor da fáscia lata [TFL] e reto femoral) puxam a pelve para uma posição mais
acentuada de inclinação anterior e, em seguida, tracionam a coluna para uma posição de extensão mais acentuada durante
a fase de flexão do quadril. A posição com joelhos flexionados libera a tração inferior dos flexores do quadril encurtados,
permitindo que a pelve incline posteriormente e a coluna lombar seja relativamente flexionada. Os quadris e os joelhos
devem ser flexionados apenas na medida do necessário para permitir que a pelve alcance uma posição neutra em decúbito
dorsal. Essa posição deve ser mantida passivamente utilizando um rolo ou travesseiro suficientemente grande sob os
joelhos. A prescrição de abdominais com joelhos flexionados (mesmo em uma posição de flexão parcial dos joelhos) aos
indivíduos com músculos flexores do quadril encurtados não é a solução definitiva e esta posição não deve ser usada
indefinidamente. Em muitos casos, o encurtamento dos flexores do quadril está associado ao alongamento dos músculos
OEs, em razão da postura de inclinação pélvica posterior induzida pelo encurtamento dos flexores do quadril. O
abdominal com joelhos flexionados não resolve o problema do encurtamento dos flexores do quadril, nem o alongamento
dos músculos OEs. Por essa razão, é importante praticar exercícios para fortalecer os flexores do quadril encurtados (ver
Automanejo 17.5), fortalecer e encurtar os músculos OEs (ver Automanejo 17.1) e atentar aos hábitos posturais
indesejáveis (p. ex., evitar inclinação excessiva da pelve para a frente e lordose lombar).
Uma contraindicação às técnicas de flexão abdominal com as pernas esticadas ou os joelhos flexionados é a
possibilidade de ocorrer sobrecarga compressiva da coluna vertebral. Cargas compressivas lombares acima de 3.000 N
foram previstas com essas duas técnicas de abdominal.202 Quando há uma HNP, por exemplo, a questão de fazer
abdominais com as pernas esticadas ou os joelhos flexionados não é tão importante, quanto a questão de se as flexões
abdominais devem ser prescritas afinal.
Uma tendência da atividade de fortalecimento abdominal é ocorrer flexão ou “esmagamento” do tronco sem a fase de
flexão do quadril. A realização apenas da fase de flexão do tronco deve ser segura e eficaz para fortalecer os músculos
abdominais. A pressão intradiscal é menor durante a flexão do tronco, que uma flexão abdominal completa.203 Entretanto,
a flexão do tronco foca principalmente a geração de torque de movimento, em vez de força ou torque para estabilização
dos segmentos lombares. Isso recruta preferencialmente os músculos RA e OI, em vez do músculo OE. Além disso, a
flexão do tronco está contraindicada para qualquer paciente com cifose torácica, em razão do estresse que a flexão
torácica exerce na cifose. Exercícios alternativos devem ser recomendados para os pacientes com estabilização precária
insatisfatória e cifose torácica (ver Automanejos 17.1 e 17.2).
Se a flexão do tronco for escolhida, o fisioterapeuta deve determinar a posição na qual o paciente deve começar – uma
toalha pequena enrolada sob os joelhos, um travesseiro em cunha sob a cabeça e ombro, ou um travesseiro sob os joelhos.
Antes de qualquer movimento do tronco, deve-se realizar uma contração dos músculos espinais intrínsecos (ver
Orientações ao Paciente 17.1). Com os braços estendidos para a frente, o paciente deve flexionar o queixo na direção do
peito e continuar a flexionar a parte superior do tronco até onde seja possível flexionar a coluna vertebral (ver
Automanejo 17.4). Se o paciente não conseguir realizar o movimento até o final da amplitude de flexão de sua coluna em
razão da fraqueza abdominal, pode-se colocar uma cunha atrás da cabeça e dos ombros para limitar a amplitude e reduzir
o efeito da gravidade. À medida que a força dos músculos abdominais aumente, travesseiros menores podem ser usados.
Quando os flexores do quadril estão encurtados, o uso temporário de um travesseiro sob os joelhos pode reduzir a tração
da coluna vertebral pelos flexores do quadril e permitir que o indivíduo fique no decúbito dorsal com a pelve e a coluna
em posição neutra. A Tabela 17.7 resume os componentes da prescrição de flexões abdominais e suas variações.

Automanejo 17.5
Flexão do joelho em decúbito ventral

Objetivo: Fortalecer os músculos flexores do quadril e quadríceps femoral; aumentar a

força dos músculos espinais intrínsecos; e treinar a pelve e a coluna vertebral de
forma que fiquem imóveis durante os movimentos de flexão dos joelhos.
Posição inicial: Decúbito ventral com a face no solo e os membros inferiores estendidos com os
joelhos juntos.
Opções: Você pode precisar colocar _____ travesseiros sob os quadris, conforme a
recomendação do seu fisioterapeuta.
Pode ser necessário que você posicione sua coxa aberta para os lados.
Técnica de Antes de mover suas pernas, ative os músculos paravertebrais intrínsecos.
movimento: Mantenha essa contração à medida que você flexiona o joelho até onde seja
possível sem movimentar a pelve ou a coluna vertebral.
Opções: Flexione os dois joelhos ao mesmo tempo, enquanto mantém os joelhos e
tornozelos juntos.

Dosagem:
Repetições: __________________________________________
Frequência: __________________________________________

Amplitude de movimento, comprimento muscular e mobilidade articular

As decisões clínicas relativas à prescrição de exercícios para ADM, comprimento muscular e mobilidade articular devem
ser consideradas em relação com as outras regiões da coluna vertebral, o quadrante superior e o quadrante inferior.

Hipermobilidade
O diagnóstico de hipermobilidade e instabilidade articular real pode ser firmado com base no exame clínico
cuidadoso.119,141 O examinador também deve tentar identificar as limitações que contribuem para a hipermobilidade ou a
instabilidade articular.31 Quatro fatores podem ser responsáveis pela hipermobilidade de um segmento: traumatismo (p.
ex., um acidente automobilístico que acarrete lesão por aceleração), doenças (p. ex., artrite reumatoide, alterações
articulares degenerativas), problemas estruturais (espondilolistese, HNP, alterações tróficas assimétricas da articulação ZJ)
ou padrões de movimentos repetitivos crônicos. Com os movimentos repetitivos, a hipermobilidade pode ocorrer na
região lombopélvica como reação a um segmento ou região relativamente menos móvel. Teoricamente, em um sistema
poliarticular, qualquer movimento específico acompanha os segmentos que oferecem menos resistência, resultando no
movimento anormal ou excessivo dos segmentos com grau menor de rigidez.31 Com o tempo, os movimentos repetidos
dos segmentos menos rígidos ampliam a mobilidade, enquanto os segmentos mais rígidos perdem mobilidade.
Sahrmann denominou a região com movimento anormal ou excessivo de área de rigidez ou flexibilidade relativa.31 O
termo relativa é fundamental a esse conceito. Por exemplo, a quinta vértebra lombar – em razão de suas propriedades
anatômicas e biomecânicas – está mais sujeita a produzir rotação que qualquer outro segmento lombar. Por essa razão, ela
é relativamente mais flexível na direção de rotação. Isso passa a ser um problema clínico ou limitação física apenas
quando o movimento segmentar torna-se excessivo em razão da rigidez excessiva de qualquer outra área ao longo da
cadeia cinética. Por exemplo, jogar golfe requer um grau significativo de rotação total do corpo. Quando os quadris ou os
pés são relativamente rígidos em rotação, a coluna vertebral pode ser colocada em estresse rotacional excessivo. Quando a
coluna torácica ou os segmentos lombares superiores são rígidos em rotação, este padrão pode acarretar rotação exagerada
do segmento L5.
A relação de causa e efeito da flexibilidade relativa pode ser abordada por um programa abrangente para melhorar a
mobilidade das regiões ou segmentos relativamente mais rígidos e reduzir a rigidez do segmento relativamente mais
móvel. A rigidez deve aumentar na área de flexibilidade relativa, melhorando o controle neuromuscular, o desempenho
muscular (i. e., alterações hipertróficas) e as relações de comprimento-tensão dos músculos estabilizadores (ver a seção
“Comprometimento do desempenho muscular”). De acordo com um estudo realizado por Shirley et al.,204 as contrações
voluntárias submáximas de apenas 10% da contração voluntária máxima (CVM) acentuaram a rigidez lombar. Essa
conclusão realça a importância do controle motor e simplesmente ensinar o paciente a ativar os músculos espinais em
níveis baixos para aumentar a estabilidade segmentar.

Tabela 17.7 Resumo das indicações, contraindicações e precauções ao prescrever flexões

abdominais e suas variações.

Exercício Indicações Contraindicações e precauções

Abdominais com joelhos Lordose Flexores do quadril encurtados,

flexionados amplitude de flexão do quadril
excessiva, cifose torácica

Uso temporário de Flexores do quadril

travesseiros sob os joelhos encurtados
para fazer abdominais

Abdominais com pernas Força mínima de 3+/5 em Patologia discal aguda ou subaguda
esticadas todos os músculos
abdominais e flexores do
quadril

Flexão do tronco (apenas) Músculo oblíquo externo Cifose torácica

fraco, patologia discal
aguda ou subaguda

Uso temporário de Força < 3+/5 nas fibras

travesseiro em cunha sob inferiores dos músculos
a coluna vertebral abdominais, região
lombar rígida (restrição à
flexão)

Os exercícios para reduzir a hipermobilidade de um nível segmentar ou dentro da pelve podem progredir de acordo
com os estágios tradicionais do controle motor: mobilidade, estabilidade, mobilidade controlada e habilidade. O estágio
de mobilidade pode ser ensinado como forma de melhorar a mobilidade da região ou do(s) segmento(s) relativamente
rígido(s) ou hipomóveis nas direções específicas desejadas para reduzir o estresse no segmento hipermóvel associado. As
atividades e as técnicas para melhorar a mobilidade estão descritas na seção “Hipomobilidade”.
O estágio de estabilidade pode ser ensinado como forma de melhorar o controle motor, o desempenho muscular
(principalmente quando há alterações hipertróficas) e as propriedades de comprimento-tensão dos músculos envolvidos.
As atividades e as técnicas específicas escolhidas para promover a rigidez e aumentar a estabilidade devem ser baseadas
na direção para a qual o segmento pode mover-se. O paciente precisa ser instruído a evitar posturas habituais que gerem
estresse de estiramento no músculo (p. ex., evitar ficar de pé encurvado quando há encurtamento do músculo OE). Em
alguns casos, a imobilização na amplitude encurtada (p. ex., uso de uma cinta imobilizadora ou enfaixamento) pode ser
necessária para facilitar o encurtamento adaptativo. Para estimular as alterações hipertróficas que aumentam a rigidez
muscular, o terapeuta deve prescrever exercícios para os músculos específicos em níveis de dose para hipertrofia (i. e.,
séries com 10 a 20 repetições no máximo).
A mobilidade controlada enfatiza a capacidade da região lombopélvica de mover-se dinamicamente em todos os três
planos, com distribuição apropriada do movimento por toda a região lombar, coluna torácica, ASI e membros. A fase de
habilidade é alcançada quando os padrões de ativação muscular tornam-se automáticos e foram interiorizados pelo
paciente durante as atividades funcionais. O Boxe 17.7 propõe recomendações de exercícios para desenvolver estabilidade
por meio dos estágios de controle motor.
De forma a aumentar a eficácia do exercício para reduzir hipermobilidade, o terapeuta deve instruir cada paciente a
utilizar posições apropriadas da coluna vertebral durante todos os exercícios e atividades. Não existe uma posição
lombopélvica funcional específica, que seja melhor para todos os pacientes e todas as atividades. Embora o padrão seja a
posição neutra (ver Tabela 17.6), ela pode não ser alcançável por todos os pacientes e todas as atividades e, nestes casos,
deve-se utilizar a posição funcional da coluna vertebral. A posição funcional (ver Tabela 17.6) varia com a condição
fisiológica e os estresses gerados pelas ABVDs e AIVDs. Por exemplo, para evitar exacerbação dos sintomas, os
pacientes com estenose vertebral devem evitar movimentos de extensão. A posição funcional pode variar com o nível de
atividade do paciente. Por exemplo, a flexão deve ser evitada durante o levantamento de pesos significativos do solo até a
cintura, enquanto a extensão máxima deve ser evitada durante o levantamento da cintura até um nível acima da cabeça. A
postura funcional da coluna vertebral também pode variar com a reação do paciente ao sintomas. Quanto mais grave,
irritável e aguda for a condição, mais limitada se torna a posição funcional da coluna vertebral para evitar sintomas.

Hipomobilidade
De forma que sejam mais eficazes, as atividades ou técnicas para reduzir a hipermobilidade devem ser realizadas
simultaneamente com as atividades ou técnicas para melhorar a hipomobilidade das regiões relacionadas. Algumas
atividades ou técnicas podem ser usadas para ampliar a mobilidade, inclusive técnicas manuais (p. ex., mobilização
articular, técnicas de conservação de energia muscular, mobilização dos tecidos moles); autoalongamento ou
automobilização passiva; ou exercícios ativo-assistidos, ativos e resistidos.
Existem várias razões para usar as técnicas de tratamento manual, inclusive (ver Capítulo 7):

• Efeitos psicológicos resultantes da interação do terapeuta com seu paciente205

• Efeito mecânico (p. ex., alteração das relações posicionais ou mobilização das articulações por estiramento ou ruptura
das estruturas restritivas)206
• Efeito neurofisiológico (p. ex., ativação do mecanismo do portão de controle da dor, redução reflexogênica da
hipertonia muscular).206

Estudos realizados não apoiam o uso das técnicas manuais rotatórias para reduzir herniações de discos contidos ou
rompidos.107–109 Essas técnicas parecem estar contraindicadas nas disfunções discogênicas porque geram força de tensão
das fibras anulares, que enfraquecem ainda mais a contenção nuclear.210 Outro estudo também não confirmou a alegação
de que a terapia manual possa alterar a relação posicional da ASI e, deste modo, atenuar as queixas.140 Os mecanismos
neurofisiológicos podem oferecer uma explicação mais convincente dos efeitos da terapia manual. Os estudos de
resultados clínicos demonstraram que a terapia manual produziu resultados melhores quando os pacientes com lombalgia
foram classificados utilizando indicadores de diretrizes clínicas.211
O tratamento passivo na forma de terapia manual ou exercícios manuais sem algum tipo de exercício ativo
subsequente também não é recomendável. Um risco potencial do tratamento unicamente passivo é que o paciente possa
não participar ativamente do processo de reabilitação. Sempre que for possível, deve-se estimular a participação ativa na
forma de educação e automanejo do paciente.
 Técnicas de ADM ativo-assistida, ADM ativa, facilitação neuromuscular proprioceptiva (ver Capítulo 13) e
alongamento passivo também podem ser usadas para ampliar a mobilidade (ver Capítulo 7). A descrição seguinte enfatiza
os exercícios de automanejo e enfatiza os alongamentos passivos e ativos.
O alongamento passivo pode ser necessário, principalmente para os grupos musculares com encurtamento adaptativo.
Os testes cuidadosos do comprimento muscular determinam quais músculos do tronco e da cintura pélvica precisam ser
alongados. Os músculos superficiais do tronco (p. ex., RA, quadrado do lombo e eretor lombar da espinha) e os músculos
poliarticulares do quadril como TFL/trato iliotibial, músculos isquiotibiais (semitendíneo ou semimembranoso,
[isquiotibiais mediais], bíceps femoral [isquiotibiais laterais]), adutores do quadril e reto femoral estão sujeitos ao
encurtamento adaptativo.
É preciso ter cuidado ao alongar os músculos que cruzam a articulação do quadril dos indivíduos com disfunção
lombopélvica, porque a ASI ou a coluna lombar comumente se torna uma área de flexibilidade relativa quando o quadril é
hipomóvel. A estabilização adequada da pelve enquanto a inserção distal move-se é essencial. Caso contrário, a coluna
lombar ou a ASI passa a ser um trajeto de menor resistência e, consequentemente, move-se facilmente antes que se
perceba uma sensação de estiramento.
Um exemplo de estabilização adequada de um músculo diartrodial com inserções na pelve é o alongamento passivo
dos músculos isquiotibiais no decúbito dorsal. Os músculos isquiotibiais podem ser alongados passivamente no decúbito
dorsal com um quadril flexionado e o joelho ipsilateral estendido (até um ponto de tensão suave do músculo isquiotibial) e
o pé apoiado em uma parede, enquanto o quadril e joelho contralaterais são estendidos. A região lombopélvica é
estabilizada pelo recrutamento apropriado dos músculos espinais intrínsecos e pela superfície de apoio do paciente. O
comprimento dos isquiotibiais determina a distância da parede e o ângulo de EPE. Para facilitar o alongamento ideal,
existem alguns critérios usados para a estabilização adequada (ver Bloco de Construção 17.1).

Bloco de Construção 17.1

No que diz respeito ao alongamento passivo dos isquiotibiais:

1. Adote critérios específicos para o posicionamento de:
• Membro contralateral
• Coluna vertebral e pelve
• Membro ipsilateral.
2. De que forma você poderia isolar os isquiotibiais mediais e laterais?
3. Com base em seus conhecimentos de prescrição para alongamento, prescreva a duração e as
repetições específicas para um alongamento eficaz.

Hipomobilidade neuromeníngea
A perda de mobilidade do sistema nervoso pode ser atribuída a doenças congênitas, traumatismo, complicações cirúrgicas
ou distúrbios degenerativos.120,133,212 Existem dois tipos de hipomobilidade neuromeníngea: síndrome da medula presa
(thetered, em inglês) e disfunção da mobilidade da dura-máter e das raízes nervosas. A síndrome da medula presa é uma
contraindicação às técnicas fisioterápicas; contudo, a disfunção da mobilidade das dura-máter e das raízes nervosas pode
responder muito bem às técnicas de mobilização neural.120 Antes do tratamento, deve-se avaliar a mobilidade
neuromeníngea e determinar sua influência. Em seguida, podem ser prescritos exercícios específicos destinados a
aumentar a mobilidade do sistema neural (ver Automanejo 17.6). A anatomia, a fisiologia e os princípios práticos
relacionados devem ser bem entendidos, de forma que esse tipo de tratamento seja seguro e eficaz. Esse tópico merece
uma descrição mais detalhada, conforme a que foi publicada por Butler.120

Automanejo 17.6
Mobilização neuromeníngea
 Objetivo: Ampliar a mobilidade do seu nervo ciático e seus ramos que se estendem à
panturrilha e ao pé e atenuar a dor causada pela perda de mobilidade do nervo
ciático.
Avaliação: Antes de iniciar esse exercício, você primeiro tem que avaliar a condição de sua
mobilidade neural.
Na posição sentada, apoie-se em sua região lombar e pelve o máximo possível.
Leve seu queixo na direção do peito.
Flexione seu pé o máximo possível.
Estenda lentamente o joelho do lado sintomático o máximo possível.
Pare quando os sintomas começarem ou piorarem.
Observe o ângulo do seu joelho. Você deverá reavaliar esse ângulo depois de
concluir o exercício. Você deverá ser capaz de estender seu joelho ainda mais, se
o exercício de mobilização do seu nervo for bem-sucedido.
Se o ângulo for menor ao final do exercício, você terá agravado o problema do
seu nervo e deverá repetir a série, reduzindo a amplitude de cada movimento da
série. Reavalie o ângulo do joelho. Ele deve voltar ao ângulo que estava na
posição original ou pode melhorar.
Posição inicial: Apoie seu corpo sobre a região lombar e rode sua pelve para trás o máximo que
conseguir. Flexione discretamente seu pescoço para eliminar o estresse da
posição da cabeça levantada, que a postura encurvada gerou em sua cabeça.
Técnica de Repita cada atividade até 15 vezes.
movimento:
Mobilização do Mantendo seu tornozelo relaxado, estenda seu joelho até sentir tensão suave
joelho: por trás do joelho. Relaxe e volte à posição inicial.
Mobilização do Estenda seu joelho cerca de três quartos da distância que você encontrou
tornozelo: durante a avaliação. Flexione e estenda seu tornozelo.
Mobilização do Estenda seu joelho cerca de três quartos da distância que você encontrou
pescoço: durante a avaliação. Flexione o tornozelo na direção da cabeça cerca de três
quartos da distância de sua amplitude máxima de movimento. Flexione
ativamente seu queixo na direção do peito e volte à posição inicial.
Reavalie depois do primeiro ciclo. Se você for bem-sucedido como está descrito na avaliação, repita o ciclo
_____ vezes.

Dor
Dor lombar é o tipo de dor relatado mais comumente por adultos nos consultórios médicos.213 O profissional bem
intencionado deseja identificar e explicar a causa da dor de um paciente. Um aspecto frustrante para o médico é a
dificuldade de identificar a causa anatomopatológica da maioria dos casos de lombalgia, em razão da interação complexa
dos mecanismos centrais e periféricos responsáveis pela experiência de dor. Os impactos fisiológicos e psicológico que a
dor lombopélvica tem no indivíduo podem acarretar restrições graves à participação. A experiência da dor de origem
musculoesquelética é um processo complexo, que envolve os componentes centrais e periféricos do sistema nervoso, e
sua descrição estaria além dos propósitos deste capítulo. O leitor pode consultar o Capítulo 10 e outras referências sobre o
tema.214–216 Esta seção descreve o tratamento da dor com base unicamente na função e nas estruturas do corpo.
Existem evidências crescentes de que fatores como distúrbio do sono, níveis de estresse persistentemente altos, humor
deprimido e ansiedade sejam previsores seguros de lombalgia persistente.217 Isso realça o papel que os componentes do
subsistema cognitivo/afetivo (p. ex., estilo de vida e fatores emocionais desfavoráveis) desempenha na sensibilização das
estruturas espinais.217 Na prática clínica, isso pode ficar evidente em um paciente que se apresenta com lombalgia aguda,
relata níveis altos de dor e sofrimento e apresenta defesa muscular associada a um fator desencadeante mecânico
“brando”. O reconhecimento desse padrão na fase aguda pode evitar progressão para lombalgia crônica. Também é
importante notar que as crenças negativas acerca da lombalgia são elementos preditivos da intensidade da dor, dos níveis
de limitação física e do absenteísmo ao trabalho.218 Infelizmente, algumas crenças como uma previsão negativa do futuro,
acreditando que “dor é igual a lesão” e que “movimentos que doem devem ser evitados”, por causa do medo da dor têm
suas origens nos profissionais de saúde.219,220 O que nós dizemos aos nossos pacientes é importante. Comentários
descuidados de um profissional bem intencionado podem afetar a recuperação a longo prazo de um paciente que sente dor,
ressaltando o papel fundamental da comunicação no tratamento agudo dos pacientes com lombalgia (ver Orientações ao
Paciente 17.2).
Também há evidência de que, quando não existe uma lesão traumática bem demonstrada, os comportamentos reativos
à dor (p. ex., claudicar, defesa muscular protetora e expressões faciais de dor) sejam mais indicativos de um pensamento
catastrófico (p. ex., “minhas costas estão machucadas”, “eu nunca melhorarei” e “no fim, eu ficarei em uma cadeira de
rodas”), medo e angústia.221 Esses comportamentos pode resultar da sobrecarga anormal das estruturas espinais
sensibilizadas, alimentando um ciclo vicioso de dor. Eles também foram associados às habilidades de enfrentamento
disfuncionais (como afastamento e repouso excessivo) e levam o indivíduo a sentir-se desesperançado e incapacitado. Por
outro lado, os indivíduos que têm crenças positivas acerca da lombalgia e suas consequências futuras desenvolvem menos
incapacidade.218

Orientações ao Paciente 17.2

Mensagens que podem ser nocivas ao paciente com lombalgia

Mensagens que reforçam as crenças quanto a lesão estrutural/disfunção:
• “Você tem degeneração/artrite/protrusão discal/doença discal/disco deslizado”
• “Você tem uma lesão na coluna lombar”
• “Você tem a coluna lombar de um paciente de 70 anos”
• “Isso é causado pelo desgaste”

Mensagens que reforçam o medo depois da fase aguda:

• “De agora em diante, você precisa ser cuidadoso e acalmar-se”
• “Seu dorso é fraco”
• “Você deve evitar abaixar-se/levantar-se”

Mensagens que promovem uma visão negativa de futuro:

• “Suas costas desgastam à medida que você envelhece”
• “Você terá esse problema pelo resto da vida”
• “Eu não me surpreenderia se você acabasse em uma cadeira de rodas”

Mensagens de que “dor é igual a lesão”:

• “Pare se você sentir alguma dor”
• “Deixe que a dor diga o que você pode fazer”
 Mensagens que podem atenuar a dor dos pacientes com lombalgia
Mensagens que facilitam uma abordagem biopsicossocial à dor:
• “Dor lombar não significa que você tenha uma lesão – apenas que esta região está sensibilizada”
• “Sua região lombar pode estar sensibilizada por movimentos e posturas inadequados, tensão
muscular, inatividade, falta de sono, estresse, preocupação e humor deprimido”
• “A maioria dos casos de dor lombar está relacionada com distensões leves, que podem ser muito
dolorosas”
• “Dormir bem, praticar exercícios, dieta saudável e parar de fumar também podem melhorar sua
região lombar”
• “O cérebro atua como um amplificador – quanto mais você se preocupa e pensa sobre a dor, pior
ela fica”
• “Dor ao realizar movimentos não significa que você sofrerá uma lesão”

Mensagens para desenvolver resiliência:

• “Sua região lombar é uma das estruturas mais fortes do corpo”
• “É muito raro desenvolver uma lesão irreversível na região lombar”

Mensagens para estimular atividade e movimento normais:

• “Movimento relaxado ajuda a eliminar sua dor lombar”
• “Sua região lombar fica mais forte quando você se movimenta”
• “Proteger sua região lombar e evitar movimento pode piorar sua dor”
• “É seguro exercitar-se e trabalhar com dor lombar – você simplesmente pode precisar modificar o
que faz, até que a hipersensibilidade seja atenuada”

Mensagens para atenuar as preocupações quanto aos resultados dos exames de imagem e a dor:
• “As alterações dos seus exames de imagens são normais, são como cabelos grisalhos”
• “Dor não significa que você terá alguma lesão – apenas que sua região lombar é sensível”
• “Os movimentos serão dolorosos inicialmente – como uma torção do tornozelo – mas melhorarão
com o tempo e na medida em que se mantenha ativo”

Mensagens para estimular o automanejo:

• “Vamos elaborar um programa para ajudar você a ajudar-se”
• “Volte ao trabalho na medida de sua capacidade, mesmo que inicialmente em meio expediente,
porque isto facilitará sua recuperação”
• “Aumente progressivamente seus níveis de atividade com base no tempo, em vez de nos níveis de
dor”

O tratamento do componente musculoesquelético fisiológico da dor pode incluir várias intervenções, desde tratamento
farmacológico (fármacos orais ou injetáveis) até fisioterapia e cirurgia – isoladamente ou em qualquer combinação. A
escolha do tratamento deve ser ajustada caso a caso, de preferência com opiniões de todos os profissionais de saúde
envolvidos. Esta seção descreve exercícios terapêuticos como um dos tipos de intervenção para tratar dor lombopélvica
musculoesquelética. Embora os exercícios recomendados nesta seção tenham sido selecionados para demonstrar
atividades ou técnicas usadas para tratar diversas causas subjacentes de dor, alguns são aplicados para tratar as limitações
físicas associadas, inclusive os exercícios de mobilidade, desempenho muscular, postura e controle motor. Por essa razão,
eles podem estar referidos a outras seções do capítulo, ilustrando a interação complexa das limitações físicas e a
diversidade e versatilidade dos exercícios. De forma a tomar decisões conscientes quanto aos exercícios selecionados para
tratar dor, o terapeuta precisa entender o impacto fisiológico que a dor tem nas estruturas da região lombopélvica. Nos
pacientes com lombalgia, existem evidências de alterações segmentares dentro dos músculos profundos da região
lombar.51,200,216,222–225 Alguns estudos demonstraram atrofia no nível correspondente aos sintomas do músculo ML.51,226
Anormalidades histológicas foram demonstradas nas fibras do tipo I do músculo ML de pacientes com hérnias de disco
intervertebral (HDIVs) e lombalgia crônica.223,227–230 Essas alterações podem ser atribuídas à contração muscular branda
desencadeada pela dor, que não é suficientemente forte para estimular as fibras do tipo II.52 Outros autores sugeriram a
hipótese de que a atrofia seja compatível com o desuso imposto pela dor.224 Embora as alterações fisiológicas não estejam
bem esclarecidas, elas ocorrem e contribuem para um declínio do desempenho muscular e do controle neuromuscular,
especialmente do músculo ML.
A maioria das estruturas da coluna lombar pode ser um foco de dor em alguma época sob determinadas circunstâncias
e isto torna difícil ou impossível diagnosticar uma causa anatomopatológica específica da dor. Entre os candidatos
potenciais mais prováveis como causa da dor estão raízes nervosas, disco, anel, faceta articular e músculo.231 Os
mecanismos de geração da dor são descritos como uma combinação de irritação mecânica e química dos receptores
nociceptivos existentes nos tecidos. Ainda não está claro se os estresses mecânicos causam irritação química, que
sensibiliza os tecidos, ou se a irritação química torna os tecidos mais sensíveis ao estresse mecânico. O mais provável é
que esses dois mecanismos coexistam na grande maioria dos casos.
No canal medular, a HNP é um forte candidato como causa de inflamação e irritação das raízes e terminações
nervosas. Em razão da justaposição do disco e das raízes nervosas no canal medular, a ciatalgia (i. e., dor que irradia da
região lombar para a nádega, a região posterior da coxa e perna) provavelmente se origina da compressão do gânglio da
raiz dorsal e das raízes nervosas inflamadas. Quando há alguma condição dolorosa nos tecidos periféricos, o bloqueio
consequente dos sinais nociceptivos para a medula espinal pode sensibilizar os neurônios somatossensoriais do corno
dorsal. Esses neurônios sensibilizados podem contribuir para a lombalgia crônica.133
O fisioterapeuta está mais interessado nas causas mecânicas de dor, à medida que se relacionem com o movimento.
Um exame físico sistemático pode detectar posturas, estabilização e estratégias de movimento que contribuem para
desencadear dor, agravar a dor existente ou, por outro lado, reduzir ou suprimir a dor.189,232
Uma abordagem filosófica ao tratamento das causas mecânicas de dor relacionada com a postura ou o movimento é
ensinar o paciente a modificar as posturas ou os movimentos que agravam a dor.31,189,232,233 Com base nos resultados do
exame, o fisioterapeuta ensina ao paciente estratégias para modificar os movimentos e as posturas agravantes e tratar os
distúrbios fisiológicos agravantes (p. ex., amplitude de movimento, mobilidade articular, desempenho muscular e controle
neuromuscular). Essa abordagem parece intervir mecanicamente, evitando as posturas e os movimentos agravantes e,
portanto, permitindo que as estruturas doloridas “descansem”; isto atenua o processo inflamatório. Por exemplo, no
paciente que refere agravação da dor quando se inclina para a frente, a relação lombopélvica está prejudicada porque há
mobilidade excessiva da região lombar em relação com os quadris.234 Se a dor for atenuada ou suprimida quando o
paciente é ensinado a inclinar seu corpo com contribuição mais expressiva dos quadris e menos significativa da região
lombar para o movimento, esta informação pode ser usada para elaborar um tratamento com exercício. O Boxe 17.8
descreve exemplos de exercícios que podem ser incluídos nos programas desse tipo.

Boxe 17.8

Exercícios para melhorar a mobilidade em flexão do quadril e reduzir a mobilidade em flexão

lombar

• Exercícios para melhorar a mobilidade em flexão do quadril

• Girar o joelho com as mãos (ver Automanejo 19.7, no Capítulo 19)
• Flexão do quadril em decúbito dorsal sem flexão ou rotação lombar (Figura A)
• Exercícios para reduzir a mobilidade em flexão lombar
• Extensão do joelho na posição sentada (ver Automanejo 19.8, no Capítulo 19)
• Flexão do quadril de pé (Figura B)
• Instrução para alterar a postura e os padrões de movimento
• Postura sentada corrigida (ver Orientações ao Paciente 18.4, no Capítulo 18)
• Melhora dos movimentos lombopélvicos (ver Orientações ao Paciente 17.3)
 Em alguns casos, reduzir o estresse mecânico imposto às estruturas afetadas ampliando a mobilidade das regiões
adjacentes, aumentar a estabilidade da região afetada e efetuar alterações associadas da postura e dos padrões de
movimento são técnicas suficientes para resolver o episódio de dor, sem necessidade de outros tratamentos. Em outros
casos, o uso breve de técnicas complementares (p. ex., mobilização ou manipulação articular, tração, agentes físicos,
tratamento farmacológico ou aconselhamento psicológico) pelo fisioterapeuta ou outros profissionais envolvidos no caso
pode ser necessário para tratar outros fatores contribuintes mecânicos, químicos ou psicológicos da dor. Durante esse
período, é importante que o fisioterapeuta esteja atento ao que diz acerca das causas subjacentes da dor e às medidas
necessárias para atenuar a dor (ver Orientações ao Paciente 17.2).
McKenzie desenvolveu outra abordagem ao tratamento da dor com exercícios terapêuticos.235,236 Um exemplo
simplificado dessa abordagem é usar os movimentos que atenuem ou suprimam os sintomas. Os relatos pessoais das
posturas associadas à dor, a observação da postura e os movimentos uniplanares (p. ex., flexão, extensão e flexão lateral)
são usados para avaliar o efeito da postura e do movimento nos sintomas. Durante o exame, cada movimento é graduado
de acordo com os termos usados para descrever uma alteração da condição (p. ex., melhora, piora, mantém). Depois do
movimento ou dos movimentos repetidos, o fisioterapeuta pede ao paciente para comparar seus sintomas com a
intensidade basal.
Os conceitos de periferialização (i. e., dor ou parestesia que se move da coluna vertebral para os tecidos distais) e
centralização (i. e., dor ou parestesia que é suprimida ou se move da periferia para a coluna lombar) são usados para
determinar quais movimentos devem ser usados no automanejo. Por exemplo, quando a inclinação repetida para frente
periferializa os sintomas e a extensão centraliza as queixas, os exercícios de extensão podem ser usados no automanejo
para modular os sintomas (ver Automanejo 17.7). Essa abordagem ao tratamento da lombalgia foi eficaz para recuperar
função,236 principalmente quando foi usada em combinação com uma classificação de base terapêutica da síndrome de dor
lombar.237 Em um estudo retrospectivo com 87 pacientes portadores de lombalgia e dor nas pernas, Donnelson et al.238
demonstraram que todos os pacientes com resultados excelentes com o diagnóstico e tratamento baseado nos princípios de
McKenzie apresentavam centralização durante a avaliação inicial.

Automanejo 17.7
Progressão de extensão em decúbito ventral

Obejtivo: Ampliar a mobilidade da região lombar em inclinação

posterior, alongar os músculos anteriores do tronco,
transferir a dor da perna para as costas ou suprimi-la por
completo e/ou aliviar progressivamente a pressão imposta
aos discos lombares.
DICA: O fisioterapeuta pode pedir-lhe para praticar exercícios
especiais para reduzir qualquer desvio que você tenha na
coluna vertebral, antes de executar este exercício.
Posição inicial: Decúbito ventral com as pernas estendidas.
Técnica de movimento: Seu fisioterapeuta dirá quais são os níveis desse exercício
que você deve realizar e o tempo que você deve
permanecer em cada nível.
DICA: Você não deve progredir para o nível seguinte se a dor não
se mover para sua coluna vertebral. Em alguns casos, sua
lombalgia pode aumentar de intensidade. Isso é normal e
deve voltar rapidamente ao nível basal.
Nível I: Fique deitado de bruços com as mãos apoiando sua testa.
Dosagem:
Repetições: ____________________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível II: Apoie o peso do corpo em seus antebraços. Expire e relaxe
os músculos da sua região lombar.

Dosagem:
Duração: ______________________________________________
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência:
____________________________________________
Nível III: Coloque suas mãos perto dos ombros. Pressione a parte
superior do seu tronco para cima com seus braços ao
longo da amplitude de movimento prescrita. Assegure-se
 de que os músculos do seu dorso estejam totalmente
relaxados.

Dosagem:
Amplitude do movimento: __________________________________
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________

O modelo conceitual de McKenzie para o tratamento da disfunção discogênica propõe que, quando o anel está intacto,
ele força o NP a mover-se posteriormente durante a flexão e anteriormente durante a extensão.6,77 Outras explicações são
os efeitos relacionados à ativação dos mecanismos do portão de controle da dor, relaxamento dos tecidos neurais, redução
da estimulação mecânica das raízes nervosas e outros tecidos nociceptivos e hidratação dos discos.133,239–243
As técnicas posicionais também podem ser usadas para modular a dor. Por exemplo, um paciente pode aprender a usar
tração posicional quando a meta é separar as superfícies articulares para acelerar o alívio da dor (Figura 17.16). A teoria
que embasa a tração posicional é semelhante à dos outros tipos de tração (ver “Tração” em uma seção subsequente deste
capítulo), na medida em que a técnica é usada para alterar as causas mecânicas da dor.244
A automobilização pode ser prescrita para corrigir disfunção articular, principalmente quando está relacionada à ASI.
Por exemplo, um paciente com disfunção iliossacral recidivante (p. ex., rotação anterior do osso do quadril) deve ser
capaz de realizar o automanejo da disfunção articular, em vez de depender unicamente do fisioterapeuta para recuperar
sua função articular.245 O Automanejo 17.8 ilustra um exemplo de exercício articular. Para que esse tipo de técnica seja
bem-sucedido, o paciente precisa aprender a avaliar sua disfunção e a utilizar a técnica apropriada com acurácia, até
conseguir a correção completa. Também é importante enfatizar ao paciente que essas técnicas não são consideradas parte
do programa de exercícios regulares; elas devem ser usadas apenas para tratar disfunção articular que contribua para os
sintomas do paciente. Embora dor seja o sintoma mais comum, limitação da ADM, rigidez, parestesia e fraqueza também
são queixas associadas à disfunção articular e devem ser usadas como indicações para essa técnica terapêutica. Uma
contraindicação relativa a essa técnica é hipermobilidade da articulação do quadril. O uso repetido dessa técnica em um
paciente com quadril hipermóvel pode acentuar ainda mais a frouxidão do quadril e causar dor subsequente. O
Automanejo 17.9 pode ser usado quando a disfunção específica é uma torção sacral, na qual o sacro é rodado e causa
contranutação unilateral. Essa técnica ativa os músculos piriforme e ML e recupera a nutação sacral. No que diz respeito à
sequência, a técnica para corrigir uma disfunção articular deve ser usada antes de qualquer outro exercício. Depois de
recuperar o alinhamento articular, o paciente deve realizar exercícios de estabilização intrínseca.
No caso dos pacientes com lombalgia crônica inespecífica, há evidências convincentes de que a reabilitação ativa
dirigida para a recuperação da atividade e capacidade de trabalho normais possa reduzir mais o absenteísmo ao trabalho
que o tratamento convencional.246 As técnicas recomendadas são exercícios físicos, aplicação de princípios
comportamentais de condicionamento operante e promoção da função melhorada e do retorno seguro ao trabalho apesar
da dor.
 Figura 17.16 Tração posicional. O uso de uma cunha de espuma permite flexão lateral máxima de um nível segmentar desejado,
em razão de seu ápice pontiagudo e da capacidade de acomodar os ossos da pelve. A cunha pode ser fabricada por uma empresa
especializada na fabricação ou moldagem de produtos de espuma. A densidade recomendada é CD-80. As dimensões preferidas
são 0 × 20 × 20 cm (pequena) e 0 × 25 × 25 cm (grande).

Automanejo 17.8
Automobilização para disfunção anterior do quadril

Objetivo: Normalizar a posição e o movimento da pelve.

Posição inicial: Decúbito dorsal sobre uma superfície firme.
Técnica de Mantenha seu quadril e joelho _____ esticados. Puxe seu joelho _____ na direção
movimento: do peito, até sentir uma dificuldade leve. Contraia suavemente seus músculos
glúteos _____ contra uma força contínua exercida por suas mãos, que mantêm
seu joelho contra o peito. Mantenha a contração por 8 a 10 segundos. Ao relaxar,
flexione seu quadril e rode sua pelve posteriormente, até sentir novamente
alguma dificuldade. Repita esse processo três a quatro vezes.
Dosagem:
Repetições: __________________________________________
Frequência: __________________________________________

Automanejo 17.9
Automanejo para disfunção sacral

Objetivo: Recuperar a posição e o movimento normal do sacro.

Posição inicial: Decúbito ventral no solo com as pernas ao lado do pé de uma mesa ou da porta.
Dobre o joelho _____ a 90° e posicione o calcanhar contra o pé da mesa ou a
 porta.
Técnica de Primeiro, ative os músculos do assoalho pélvico, transverso do abdome e ML.
movimento: Pressione suavemente (cerca de 10% da pressão máxima) seu calcanhar contra o
pé da mesa ou a porta. Use os músculos profundos do quadril (não os músculos de
sua coxa). Mantenha a contração por 10 segundos.
Dosagem:
Repetições: __________________________________________
Frequência: __________________________________________

Nos casos agudos de lombalgia, a inflamação frequentemente predomina no quadro clínico e as tentativas de alterar as
causas mecânicas podem não reduzir significativamente a dor. O fisioterapeuta deve tratar a inflamação com modalidades
adjuvantes apropriadas (p. ex., crioterapia, eletroterapia), medidas de proteção (p. ex., colete, cinto para ASI) e repouso
controlado, mas deve-se evitar repouso absoluto ao leito (ver Capítulo 7). Além disso, o médico do paciente deve ser
avisado de forma que, se for necessário, ele possa prescrever fármacos apropriados ou modificar sua prescrição.
Os exercícios não estão contraindicados quando a resposta inflamatória predomina no quadro clínico. Embora o
objetivo principal seja reduzir o processo inflamatório, os exercícios que estimulam repouso controlado são prescritos
para permitir que o paciente realize movimentos básicos sem agravar a dor. De forma a movimentar-se sem aumentar o
nível da dor basal, os movimentos precisam ser evitados com o segmento lombar ou a ASI afetada. A educação do
paciente é fundamental, de forma a ensinar-lhes as posturas e os movimentos que ele deve evitar para reduzir o estresse
mecânico. O exercício pode consistir em recrutamento isométrico de baixa intensidade dos músculos estabilizadores da
coluna lombar e das ASIs, com movimentos simultâneos de baixa amplitude dos membros. A alteração dos comprimentos
dos braços de alavanca (por limitação da amplitude do movimento) e o ajuste da posição do exercício para uma posição
com menos ação da força de gravidade, são exemplos de modificações dos exercícios para reduzir o estresse dos
segmentos inflamados. Os exercícios de ADM profiláticos para as regiões relacionadas e os exercícios de mobilidade
neuromeníngea120 (ver Automanejo 17.6) também podem ser usados para evitar perda desnecessária de mobilidade.
À medida que a dor aguda regredir e os movimentos funcionais melhorarem, podem ser acrescentados exercícios mais
avançados, que enfatizem a melhoria do desempenho muscular, ADM, extensibilidade muscular, mobilidade articular e
equilíbrio. A transição aos estágios mais avançados do tratamento raramente é simples; quando uma prescrição coloca em
estresse qualquer subsistema específico do sistema de movimento, além de sua faixa de tolerância, o resultado é um
aumento da dor e da inflamação. Por essa razão, a gradação dos exercícios deve “errar para menos”, de forma a evitar
agravamento dos sintomas.
Os pacientes devem ser instruídos quanto ao momento em que devem modificar ou interromper o exercício em razão
do agravamento dos sintomas (p. ex., dormência, parestesia ou dor) além dos intervalos de tempo aceitáveis (p. ex.,
quando os sintomas pioram por mais de 24 horas). Nesses casos, a manutenção da duração do exercício pode ser
contraproducente para o progresso. Ensinar o paciente a reagir às respostas do seu corpo ao exercício e modificar os
exercícios de acordo (p. ex., reduzir os braços de alavanca, trabalhar em posição com menos força de gravidade, reduzir as
repetições ou a frequência, usar períodos mais longos de descanso) pode evitar estresse excessivo sobre os tecidos em
processo de cicatrização. Por outro lado, os comportamentos de evitação motivados pelo medo devem ser evitados, com
encorajamento de que dor nem sempre significa lesão e que exercícios cuidadosamente prescritos aceleram a cicatrização
e a adaptação.
As alterações musculares que ocorreram em consequência de uma dor lombopélvica (p. ex., nível de desempenho
muscular, área transversal, controle neuromuscular) podem não melhorar naturalmente depois do desaparecimento da dor
e que o paciente voltar a realizar suas atividades funcionais.179 Os exercícios localizados específicos descritos neste
capítulo podem recuperar o controle e o desempenho ideais da musculatura lombopélvica (ver Bloco de Construção 17.2).
 Bloco de Construção 17.2

1. Um exemplo clínico pode realçar e facilitar o entendimento das relações complexas entre dor e
desenvolvimento de hipermobilidade da região lombopélvica. Um homem de 45 anos apresenta-
se com lombalgia. Ele tem região lombar retificada, inclinação pélvica discreta na posição
ortostática e acentuação da pronação e abdução do pé à direita. Durante o exame, o
fisioterapeuta nota que a pelve e a coluna lombar rodam durante a iniciação da flexão ativa do
quadril no decúbito dorsal e que este movimento provoca lombalgia. Quando o paciente é
instruído adequadamente a recrutar os músculos paravertebrais intrínsecos, a rotação da pelve e
da coluna é reduzida e os sintomas desaparecem. Outros testes realizados ao longo do exame
confirmam que o nível segmentar de L V e S I é o foco da flexibilidade relativa na direção de flexão
e rotação. O exame deve determinar todas as limitações fisiológicas contribuintes. Quais
alterações do exame você esperaria encontrar no que diz respeito aos testes musculares
principais, controle motor dos músculos espinais intrínsecos e flexibilidade muscular?
2. De forma a elaborar um programa para aumentar a estabilidade da área de flexibilidade relativa,
cada uma das limitações associadas deve ser corrigida. O programa enfatiza a obtenção de
controle espinal local dos estresses de flexão e rotação, melhorando a qualidade do movimento
corporal, bem como o treinamento da percepção cinestésica para controlar as posturas e os
movimentos da coluna vertebral na direção associada aos sintomas. Considerado esse estudo de
caso, elabore um programa de exercícios que contemple todas as limitações relevantes. Descreva
ao menos uma progressão de exercício ou uma transição funcional para cada exercício. Não se
esqueça de incluir informações quanto à prescrição.

Seções anteriores (ver “Miologia” e “Comprometimento do desempenho muscular”) descreveram a função dos
músculos TrA, ML e do assoalho pélvico na estabilização da região lombopélvica. Os exercícios de estabilização
específicos voltados para melhorar o controle motor e o desempenho muscular dos músculos paravertebrais intrínsecos
parecem ser efetivos na reversão de alterações atróficas dos músculos ML dos pacientes com lombalgia aguda179 e
reduzem as taxas de recidiva depois do primeiro episódio de lombalgia aguda.113 Em um subgrupo de pacientes com
anormalidades estruturais que os predispunham à instabilidade segmentar, os exercícios de estabilização específicos
reduziram a dor persistente e os níveis de incapacidade, em comparação com um exercício genérico.247

Postura e comprometimento do movimento

A educação eficaz nas áreas de postura e movimento é essencial à recuperação e à prevenção de recidivas das síndromes
lombopélvicas. A educação quanto à postura e ao movimento deve ser iniciada na primeira consulta. Ao final do primeiro
exame, o terapeuta deve ter identificado as posturas e os movimentos agravantes248 e instruído o paciente com
recomendações acerca das posturas sentada, ortostática e de decúbito. Os padrões de movimento básicos, inclusive
mobilidade no leito (ver Orientações ao Paciente 17.3), levantar-se da posição sentada e abaixar-se (ver Orientações ao
Paciente 17.4) e manobras de levantamento podem ser aprendidos pelo paciente. As posturas e os padrões de movimento
específicos devem refletir os problemas, as limitações de atividade e as restrições à participação do paciente. Por exemplo,
um paciente com diagnóstico de HNP na vértebra L IV pode ter recomendações diferentes quanto ao movimento de
sentar-se, em comparação com outro paciente com estenose medular. O primeiro é instruído a evitar flexão prolongada em
amplitude máxima, enquanto o segundo é ensinado a evitar extensão prolongada em amplitude máxima. A conclusão é
que os pacientes precisam entender por que, não apenas o que fazer, de forma a estimular sua autonomia e seu
comprometimento com a mudança.249,250 Eles precisam desempenhar um papel ativo em seu tratamento, de forma a
alcançar benefícios máximos.251–254

Orientações ao Paciente 17.3

Mobilidade no leito
 Para reduzir o estresse imposto à região lombar seu fisioterapeuta pode pedir-lhe que você levante
do leito com movimentos específicos. As instruções seguintes referem-se à mobilidade segura no
leito.
• Ative seus músculos paravertebrais intrínsecos e deslize um pé de cada vez para fora da cama, até
que seus joelhos estejam flexionados e seus pés estejam apoiados no chão. Certifique-se de evitar
que seu dorso arqueie ou rode, utilizando para isto seus músculos paravertebraiss intrínsecos
• Se você não estiver muito perto da beira da cama, você precisará avançar o corpo e deslizar até
que esteja perto da borda. Certifique-se de manter seus músculos paravertebrais intrínsecos
ativados, à medida que avança o corpo e desliza os membros
• Role seu corpo em bloco, até que esteja deitado de lado. Não dirija o movimento com a parte
superior do seu corpo ou sua pelve, porque isto acarreta estresse rotacional em sua coluna, o que
seria deletério ao processo de cicatrização
• Deixe seus pés deslizarem suavemente para fora do leito, ao mesmo tempo que empurra seu
corpo para a posição ereta com suas mãos
• DICA: Não se esqueça de manter a contração dos músculos paravertebrais intrínsecos durante
todas as fases dessa manobra. Você deve conseguir realizar essa atividade sem agravar os
sintomas. Converse com seu fisioterapeuta, se você não conseguir voltar para a posição deitada
ou sentada sem agravar os sintomas.

Além da educação acerca da postura e do movimento durante as AVDs, o fisioterapeuta precisa considerar posturas e
padrões de movimento específicos para que cada exercício prescrito seja mais efetivo. Por exemplo, permitir que um
paciente com patologia lombar sente-se ou se movimente em flexão lombar durante o alongamento dos músculos
isquiotibiais na posição sentada não apenas reduz a efetividade do alongamento, como também aplica estresse adicional
no disco intervertebral. A postura da coluna e da pelve ao longo de todo o exercício tem de ser enfatizada. A atenção com
a postura e o movimento durante todos os exercícios prescritos aumenta sua efetividade. Isso requer um nível alto de
supervisão do fisioterapeuta. Estudos demonstraram que os níveis mais altos de supervisão estão associados a resultados
mais favoráveis nos pacientes com lombalgia crônica.255
O objetivo final de cada paciente que busca tratamento é alcançar o resultado funcional desejado. Isso envolve
habilidade na postura e nos padrões de movimento de todo o corpo, que utilize estabilização dinâmica e estratégias de
recrutamento ideais. Para isso, o indivíduo precisa colocar atenção máxima na acurácia do movimento durante os
exercícios funcionais específicos (p. ex., deslizamento dos calcanhares para ampliar as habilidades de mobilidade no
leito), durante as ABVDs (p. ex., manobras de agachamento) e durante as AIVDs (p. ex., jogar golfe). O terapeuta deve
instruir o paciente quanto à estabilização e às estratégias de movimento corretas utilizando os princípios do controle
neuromuscular, desempenho muscular, mobilidade e propriocepção, que são proporcionados pelos exercícios baseados
nas limitações existentes.

Orientações ao Paciente 17.4

Movimento lombopélvico
Quando inclina seu corpo para a frente para pegar um objeto leve (p. ex., uma blusa ou um lápis),
você pode realizar movimentos com relações adequadas entre a região lombar e sua pelve. As
instruções seguintes são pontos essenciais, que você deve manter em mente ao realizar movimentos
de inclinação para a frente:

Inclinação para a frente (Figuras A a C)

• Dirigindo o movimento com sua cabeça, flexione lentamente sua coluna, à medida que se inclina
para a frente
• Imagine que está relaxando cada segmento vertebral
• Tente manter seus joelhos esticados e evite desvio posterior dos quadris
 • Depois que tiver alcançado o nível de sua região lombar com o corpo inclinado para a frente, tente
rodar sua pelve
• Não flexione mais a região lombar depois que sua pelve parar de rodar
• Se for necessário inclinar-se mais para alcançar a distância desejada, incline seus quadris e
joelhos, em vez de flexionar sua região lombar além do plano de rotação da pelve.
• No final do movimento de inclinação para a frente, relaxe a região lombar.

Retorno da inclinação para a frente (Figuras D a G)

• Dirija o movimento com seus quadris e sua pelve contraindo seus músculos glúteos
• Sua região lombar deve estender-se apenas depois que sua pelve tiver alcançado sua posição
neutra
• No final do movimento, pode necessário que você puxe com seus músculos abdominais para
retornar a pelve à posição neutra.

Adaptado de Calliet R. Low Back Pain. 3rd Ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 1981.
Os elementos do recondicionamento da postura e do movimento podem ser incorporados em qualquer estágio da
reabilitação. O treinamento começa subdividindo movimentos complexos em alguns componentes simples. Por exemplo,
uma estratégia postural introdutória pode ser ensinar o indivíduo a sentar-se corretamente em uma cadeira ergonômica.
Mais tarde, o paciente pode ser avançado para sentar-se em uma cadeia comum ou em uma superfície macia (p. ex., uma
bola de ginástica).
 Quanto mais sofisticado for o padrão de movimento, mais a atividade precisa ser subdividida em componentes
simplificados para assegurar que ocorra um grau de movimento e estabilização apropriado nos segmentos desejados.
Depois que o indivíduo desenvolver habilidade em cada componente simplificado, os componentes são reunidos
novamente para formar uma sequência de atividade completa. Ensinar habilidade de movimento requer níveis altos de
motivação e adesão do paciente e conhecimento profundo acerca dos conceitos de aprendizagem motora e análise do
movimento por parte do terapeuta. O Capítulo 9 fornece informações adicionais sobre prescrição de exercícios para tratar
comprometimentos da postura e do movimento (ver Bloco de Construção 17.3).
Exercícios específicos podem ser combinados em um formato de treinamento em circuito. O circuito pode incluir
vários procedimentos de processamento manual, inclusive levantamentos com uma ou duas mãos de vários objetos com
formas e pesos diferentes; atividades de puxar e empurrar; e alcançar objetos em níveis alto e baixo. Além disso,
praticamente qualquer tipo de equipamento – seja desenvolvido para um exercício, esporte ou atividade profissional
específica – pode ser usado para recondicionar movimentos. Os exercícios devem ser adaptados de forma a atender às
necessidades de trabalho e recreação do paciente. O fisioterapeuta deve ter o cuidado de não progredir o paciente mais
rapidamente que ele consegue aprender a controlar o movimento com estratégias ideais. A dedicação demonstrada pelo
paciente e pelo terapeuta é recompensada por menos retrocessos e ganhos mais expressivos na recuperação funcional (ver
Bloco de Construção 17.4 e Estudo de caso 17.1).

Bloco de Construção 17.3

A seguir, há alguns exemplos de padrões de movimento usados nas AVDs, que requerem educação e
treinamento para o desempenho adequado:
1. Mobilidade simples no leito e transferências da posição sentada para a ortostática
2. Pequenas flexões e manobras de agachamento
3. Andar (Figura A) e subir degraus (Figura B)
4. Atividades ocupacionais, inclusive mecânica de levantamento
5. Atividades recreativas, inclusive jogar basquete (Figura C)
Ensine a um colega os padrões de movimento seguro durante a mobilidade no leito, as
transferências da posição sentada para em pé, pequenas flexões do joelho e manobras de
agachamento. Ensine a um colega como levantar um objeto do chão até a cintura e, em seguida, da
cintura até a altura do ombro. Considere qual região do corpo você poderia ensinar a um
arremessador de basquete, de forma a enfatizar o movimento durante um lançamento.

Estudo de caso 17.1

HISTÓRIA CLÍNICA
A paciente é uma mulher de 54 anos com história de lombalgia há mais de 10 anos. A dor teve início
insidioso, mais piorou no último ano. Com base em uma escala de graduação numérica de
intensidade, a dor era de 5/10 em média e intensidade máxima de 7/10. Ficar na posição ortostática,
levantar-se e andar por mais de 20 minutos agravam os sintomas; sentar-se e estar deitada com um
travesseiro sob os joelhos aliviava a dor. A paciente estima que a dor interferia com seu sono em
cerca de 30 a 40% do tempo. Os sintomas associados incluíam dor intermitente ao longo da
musculatura paravertebral e dor pulsátil com irradiação para a nádega e a região posterior da coxa. A
paciente nega parestesia com distribuição em sela, alteração das funções intestinal e vesical, ou
fraqueza generalizada ou perda da coordenação dos membros inferiores.
Outros dados relevantes da história clínica eram apendicectomia, tonsilectomia, histerectomia,
hipertensão arterial, hipercolesterolemia e depressão. Os sintomas depressivos eram tratados com
cloridrato de bupropiona. Outros fármacos usados eram lisinopril e hidroclorotiazida para
hipertensão arterial, metoclopramida para refluxo gastresofágico e lamotrigina para estabilização do
humor. As atividades ocupacionais da paciente exigiam levantar e carregar caixas de arquivos e
sentar-se diante de um computador. Jardinagem era um dos seus passatempos. As metas da paciente
eram cuidar do jardim e realizar todas as atividades ocupacionais com nível de dor de 4/10.

EXAME
Na avaliação inicial, os escores da paciente eram de 18/20 no Questionário Oswestry de Incapacidade
Lombar (QILB) e 8/63 no Índice de Depressão de Beck, indicando sintomas depressivos mínimos; o
Questionário de Crenças Quanto à Evitação-Medo (QCEM) em seu subitem ocupacional era de 38/42,
sugerindo comportamento acentuado de Evitação-Medo nas atividades profissionais. Contudo, seu
escore no subitem de atividade física do QCEM era de 10/24, indicando comportamento de evitação-
medo mínimo no que dizia respeito à atividade física fora do trabalho.
A postura da paciente incluía cifose torácica e lordose lombar acentuadas, com inclinação pélvica
anterior e assimetria da crista ilíaca com ílio direito alto. Durante a fase de apoio da marcha,
observou-se que sua coluna lombar movia-se excessivamente em extensão e rotação, em vez de o
quadril apoiado mover-se em extensão. Os reflexos patelares eram de 1+ bilateralmente e os reflexos
dos calcâneos não podiam ser desencadeados. A função nos dermátomos estava normal, mas havia
redução discreta da produção de força tibial anterior à direita. A amplitude de movimento ativo da
região lombar com a paciente de pé demonstrou extensão lombar sem inversão, sem dor durante a
flexão. O retorno da posição de flexão provocava dor suave. A amplitude de movimento passivo
durante a elevação da perna esticada – medida por inclinometria de bolha, era de 52° com
reprodução da dor na região glútea direita, mas não havia sensibilização durante a dorsiflexão. A
elevação da perna esquerda esticada era positiva a 60° com a dor que lhe era familiar e também não
havia sensibilização com a dorsiflexão. A avaliação do comprimento muscular com o teste na posição
de Thomas com joelhos flexionados detectou extensão do quadril direito faltando 18° e extensão do
quadril esquerdo faltando 15°. Os testes manuais de força dos músculos do quadril demonstraram
que a força do músculo glúteo médio direito era de 3/5, do músculo glúteo médio esquerdo de 3+/5 e
do músculo glúteo máximo bilateral de 3+/5. O teste de desempenho abdominal, que foi realizado
conforme foi descrito por Sahrmann, demonstrou incapacidade de realizar o nível 1 corretamente. A
avaliação por palpação dos músculos TrA e ML evidenciou ativação fraca com estimulação verbal. O
teste intervertebral passivo demonstrou defesa com a pressão posterior/anterior das vértebras L IV/L
V e falha posicional em extensão e rotação.

AVALIAÇÃO
Com base nos resultados do exame inicial, os fatores que afetavam a lombalgia crônica da paciente
foram classificados com base no modelo OMS-CIF (ver Tabela do Caso 17.1). A hipótese levantada era
de que as limitações descritas que contribuíam para a flexibilidade relativa da coluna lombar na
direção suscetível a movimento (DSM) de extensão e rotação eram desempenho muscular
insatisfatório dos músculos paravertebrais intrínsecos combinado com encurtamento dos flexores do
quadril.
INTERVENÇÃO
A paciente foi instruída quanto ao seu diagnóstico fisioterápico, prognóstico e plano de cuidados. No
período de 12 semanas, foram realizadas 10 consultas. A orientação da paciente, os exercícios
específicos para as limitações evidenciadas e os exercícios graduados foram usados para contornar
seu comportamento de evitar atividade física, especialmente no trabalho. Ou seja, durante sua
primeira consulta, a paciente foi instruída de que dor não significava lesão, mas que se usasse
padrões de movimento mais apropriados e desenvolvesse hábitos posturais melhores, seria possível
realizar mais atividades no ambiente de trabalho e as atividades de lazer com menos dor. Entretanto,
também lhe foi explicado que ela precisava manter um ritmo de atividade consistente e conservar-se
ativa na medida da tolerância. Isso foi enfatizado nas conversas que ocorreram durante as consultas
subsequentes.
A seguir, há dois exemplos de exercícios usados para tratar as limitações específicas do controle
motor e do desempenho muscular.
O boxe Automanejo 17.1 descreve uma progressão de exercício voltado para as limitações dos
músculos paravertebrais intrínsecos combinado com alongamento dos flexores do quadril. Enquanto
os músculos paravertebrais intrínsecos contraem na amplitude encurtada, os músculos flexores do
quadril alongam. Quando a paciente permite que seus músculos flexores do quadril puxem a pelve e
a coluna vertebral para fora de alinhamento, o exercício torna-se deletério à alteração da área de
flexibilidade relativa. A paciente pode ser ensinada a controlar a estratégia de estabilização específica
da coluna vertebral com padrões de ativação muscular dirigidos.
Em combinação com esse exercício, a paciente pode trabalhar com a mesma relação em outras
posições, inclusive decúbito ventral (ver Automanejo 17.5). A região lombopélvica é estabilizada por
recrutamento apropriado dos músculos paravertebrais intrínsecos e o joelho é flexionado até o ponto
de tensão branda e antes da perda de estabilidade lombopélvica. A ênfase é voltada para o
relaxamento simultâneo do músculo reto femoral e do músculo TFL, com estabilização da coluna
vertebral contra a força de extensão imposta pelos músculos flexores do quadril encurtados. Por fim,
a paciente pode progredir para um exercício de cadeia fechada e progressão para posição de apoio
da marcha (ver Automanejo 19.2) com ênfase no controle da posição lombopélvica em relação com o
quadril em extensão. Esses movimentos ativos preparam a paciente para a meta final de estabilizar a
coluna lombar durante as atividades de pé e durante a fase de apoio da marcha. O fisioterapeuta
quase certamente precisará orientar a paciente quanto às estratégias de estabilização apropriada
durante a marcha.

DESFECHO
Depois de 12 semanas, a paciente referiu que conseguia abaixar-se e carregar caixas no trabalho
durante todo o dia, sem que houvesse agravamento da dor. Ela sentava-se e levanta-se regularmente
no trabalho por 30 minutos, sem sentir dor. A pior dor relatada foi de 3/10. Seu escore no QILB era de
6/50. A flexão do quadril combinada com flexão do joelho na posição de teste de Thomas era de 6° à
esquerda e 10° à direita. A força abdominal foi graduada em nível 2 e a paciente mostrava controle da
ativação dos músculos transverso do abdome e ML nos níveis das vértebras L IV e L V. A paciente
cancelou uma consulta de acompanhamento com 14 semanas e, em seguida, foi contatada por
telefone. Os últimos questionários aplicados demonstraram escore de QILB de 2/50, IDB de 4/63 e
escore de trabalho no QCEM de 0/24. A intensidade da dor avaliada por uma escala de graduação
numérica era de 2/10 para a pior dor. A paciente disse que estava “muito melhor”.

Tabela do Caso 17.1 Modelo de Classificação de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da

Organização Mundial da Saúde (OMS-CIF) aplicado à avaliação da paciente com lombalgia crônica.

Estruturas e funções Atividades Participação

físicas

Perspectiva da Dor na região lombar e na Manter-se de pé Incapaz de cuidar do

 paciente área posterior da coxa jardim
Levantar-se

Tolerância reduzida ao
Andar por 20 min
trabalho

Sono prejudicado

Perspectiva do Funções de força muscular Levantar e carregar Trabalho remunerado

fisioterapeuta reduzidas (b730) objetos (d430) (d850)

Mobilidade reduzida das Manter posições do Recreação e lazer

funções articulares (b710) corpo (d410) (d920)

Funções associadas ao
padrão de marcha (b770)

Funções
neuromusculoesquelética
e relacionadas com o
movimento (b798)

Fatores contextuais

Aspectos pessoais

Funções de temperamento e personalidade:

comportamento de evitação-medo de
atividades físicas e capacidade percebida de
atuar nas atividades profissionais e no lazer

Aspectos ambientais

• Produtos e tecnologia ocupacionais (e135)

• Trabalho e emprego, sistemas e normas (e590)

Bloco de Construção 17.4

Desenvolva um circuito esportivo específico para um jogador de futebol com lombalgia. Priorize seus
estímulos com base na sensibilidade a posturas/movimentos de flexão; em seguida, a
posturas/movimentos de extensão.

Intervenção com exercícios terapêuticos em diagnósticos comuns

A seção subsequente descreve três dos diagnósticos mais comuns referidos à região lombopélvica. Embora a síndrome da
ASI não seja descrita, ela deve ser avaliada e tratada combinando-se conceitos aplicáveis à região lombopélvica e à
articulação do quadril (ver Capítulo 19). O leitor é desafiado a elaborar uma prescrição abrangente de exercícios
terapêuticos para região lombopélvica-quadril para cada paciente atendido com síndrome da ASI específica.

Hérnia de disco lombar

A degeneração discal inclui ruptura estrutural e alterações celulares da composição dos tecidos. Tradicionalmente, a
degeneração discal era associada à sobrecarga mecânica. A importância dos fatores mecânicos foi enfatizada pelas
experiências realizadas em colunas vertebrais de cadáveres envolvendo um único evento grave ou sobrecarga
ininterrupta.256–260 A disfunção discal é mais comum nas áreas submetidas a estresse mecânico mais acentuado, inclusive
região lombar. Alguns estudos sugeriram que os fatores mecânicos causem lesão da placa distal, que é o antecedente da
degeneração discal (Evidência e Pesquisa 17.6).
Fatores nutricionais269,270 e genéticos271,272 também são importantes na sequência de degeneração discal, embora em
graus variáveis em diferentes pessoas. A existência de alterações degenerativas de modo algum é um indicador de
sintomas e a prevalência de indivíduos assintomáticos é muito alta.273 A etiologia da dor como sintoma da doença
degenerativa é complexa e parece ser uma combinação de deformação mecânica e mediadores inflamatórios.
Independentemente da etiologia da degeneração discal, aos 50 anos de idade, 85 a 95% dos adultos apresentavam
evidência de doença discal degenerativa à necropsia,274 com incidência máxima de hérnias de discos lombares na faixa de
30 a 55 anos.275

Evidência e Pesquisa 17.6

Degeneração versus alterações associadas ao envelhecimento da coluna vertebral

A teoria tradicional implicava que degeneração e envelhecimento são processos muito semelhantes,
embora ocorram em velocidades diferentes. Resnick e Niwayama262 enfatizaram os aspectos
diferenciadores de dois processos degenerativos que afetam o disco intervertebral.263 Isso inclui
espondilose deformante, que afeta essencialmente o anel fibroso e as apófises adjacentes; e
osteocondrose intervertebral, que acomete basicamente o núcleo pulposo e as placas terminais do
corpo vertebral. Estudos sugeriram que a espondilose deformante seja consequência do
envelhecimento normal, enquanto a osteocondrose intervertebral resulte de um processo
nitidamente patológico, embora não necessariamente sintomático.260–268 Osteófitos anteriores e
laterais marginais dos corpos vertebrais foram demonstrados em 100% dos esqueletos de indivíduos
com mais de 40 anos e, portanto, são uma consequência do envelhecimento normal, enquanto os
osteófitos posteriores foram detectados apenas na minoria dos esqueletos de indivíduos com mais
de 80 anos e, por isto, não são consequências inevitáveis do envelhecimento.264 As erosões da placa
terminal com osteosclerose e alterações reativas crônicas da medula óssea também parecem ser
patológicas.

Os mecanismos subjacentes sugeridos teoricamente como mecanismo da ruptura discal interna são os seguintes:261 a
placa terminal danificada deforma mais quando é submetida a alguma carga,276 abrindo mais espaço para o núcleo
pulposo hidratado, ou permitindo que parte dos tecidos do núcleo passe por ela. Desse modo, há redução da pressão
dentro do núcleo,277 que é proporcional à redução detectada nos discos degenerados.278,279 O disco intervertebral
descomprimido sofre abaulamento adicional e perde altura.280 Esse processo é intensificado pela perda de água depois da
aplicação de carga persistente.281 Uma parte menor da força compressiva aplicada pode ser resistida pelo núcleo
descomprimido, de forma que o anel (e as articulações apofisárias) circundante precisa resistir a mais força. Em seguida,
os gradientes de estresse altos no anel forçam as lamelas internas para dentro na direção do núcleo descomprimido282 e as
lamelas externas para fora. O encurvamento das lamelas é reforçado pela perda simultânea de altura do disco. Os efeitos
são mais acentuados nos discos mais envelhecidos, porque seus tecidos estão menos hidratados e, consequentemente, têm
menos capacidade de deformar-se suficientemente para reduzir os gradientes de estresse acentuados. O material do núcleo
pulposo pode mover-se para dentro do anel rompido durante a aplicação repetitiva de cargas, mas a extrusão volumosa do
núcleo pulposo do disco pode ser produzida (in vitro) apenas se o movimento segmentar for sobrecarregado maciçamente
em flexão ou hiperflexão.257,259,283 Quando há uma protrusão discal, o núcleo pulposo não sofre herniação do disco, mas
fica confinado pelas fibras do anel. Isso pode representar a “distensão lombar” típica causada pelos movimentos de
abaixar-se, levantar-se e torcer repetidamente o corpo. Em geral, isso causa lombalgia com pouca ou nenhuma irradiação
para os membros inferiores. A dor geralmente é aliviada rapidamente com repouso ou restrição da maior parte das
atividades de abaixar-se ou levantar-se por vários dias. Em geral, os pacientes sentem-se muito confortáveis quando estão
de pé, mas quando mudam do decúbito para a posição sentada, ou da posição sentada para a ortostática, a dor pode ser
aguda e impedi-los totalmente de ficar de pé. A causa provável da dor são as forças de flexão ou torção impostas sobre o
disco durante esses movimentos. Se não forem tratados adequadamente, esses episódios podem recidivar e tornar-se mais
frequentes à medida que o tempo passa. Por fim, essas alterações podem causar hérnia de disco mais incapacitante.
Se a laceração anular evoluir para ruptura anular completa, o resultado é uma hérnia de núcleo pulposo (HNP). A
penetração do material nuclear nas áreas periféricas extremamente sensíveis à estimulação mecânica e química é a causa
da dor incapacitante sentida na hérnia de disco. Clinicamente, a hérnia de disco pode ser dividida em três subgrupos:

• HNP sem déficit neurológico

• HNP com irritação de raízes nervosas
• HNP com compressão de raízes nervosas.

A HNP sem déficit neurológico tem sinais e sintomas semelhantes aos de uma laceração anular, mas o paciente
demora mais tempo para recuperar-se e tem incapacidade discretamente mais acentuada. Nessa condição, não há
compressão das raízes nervosas. A HNP com irritação radicular causa sinais e sintomas como ciatalgia, parestesias e teste
de elevação da perna reta positivo, mas não há déficit neurológico detectável. A hérnia de núcleo pulposo com
compressão das raízes nervosas provoca sinais de irritação radicular e alterações da condutividade neural. Uma hérnia de
disco volumosa na linha média pode causar compressão da medula espinal ou da cauda equina, que requer
encaminhamento imediato a um cirurgião. Felizmente, a síndrome da cauda equina ocorre em apenas 1 a 2% de todas as
hérnias de discos intervertebrais lombares que requerem cirurgia.284
A prática de atividades físicas regulares parece reduzir ou aumentar os riscos de degeneração discal, dependendo da
gravidade das alterações degenerativas existentes.261 Essa complicação provavelmente é causada pela capacidade que os
tecidos esqueléticos têm de se fortalecer com a prática regular de exercícios moderados,285 mas de entrar em falência
(fadiga) se a carga for excessiva286 (Evidência e Pesquisa 17.7).

Evidência e Pesquisa 17.7

Teoria do estresse físico e degeneração discal

A “remodelação adaptativa” em resposta ao exercício controlado explica por que os jogadores de
tênis profissional têm 30% mais osso em seu braço que segura a raquete287 e por que indivíduos
fisicamente ativos têm vértebras288,289 e discos intervertebrais290 extremamente fortes. Por outro
lado, a falta de exercícios enfraquece os tecidos e isto pode explicar por que algumas profissões
sedentárias aumentam o risco de prolapso dos discos.291 Os tecidos vertebrais enfraquecidos seriam
suscetíveis a lesões acidentais durante escorregões e quedas. A teoria do estresse físico proposta por
Mueller292 resume a importância do estresse ideal para que os tecidos mantenham sua saúde (ver
Figura 17.17).
 Figura 17.17 Efeito do estresse físico na adaptação dos tecidos. Os tecidos biológicos exibem cinco respostas adaptativas ao
estresse físico. Cada resposta deve ocorrer em determinada fase ao longo de um continuum de níveis de estresse. Limiares
específicos definem os níveis de estresse superior e inferior para cada resposta tecidual característica. A relação relativa entre
esses limiares é razoavelmente constante no mesmo indivíduo, enquanto os valores absolutos destes limiares variam bastante.

Achados do exame e da avaliação

Ciatalgia é um sintoma de irritação das raízes nervosas e é um tipo de dor neuropática. A ciatalgia é definida como dor em
caráter de queimação ou aguda, que irradia para baixo ao longo da superfície posterior ou lateral do membro inferior,
geralmente para o pé ou tornozelo e comumente associada a dormência ou parestesia. Tosse, espirros ou realizar uma
manobra de Valsalva frequentemente agrava a dor. A ciatalgia causada por uma hérnia de disco é agravada por ficar
sentado por muito tempo e melhora quando o paciente anda, deita-se (decúbito dorsal ou ventral), ou se senta em posição
reclinada.293 A inexistência de ciatalgia torna improvável o diagnóstico de hérnia de disco lombar importante do ponto de
vista clínico.90,91,275,293,294 A incidência estimada de hérnia de disco no paciente sem ciatalgia é de 1 em 1.000 casos.11
A International Association for the Study of Pain definiu a dor neuropática como “dor causada por lesão ou doença do
sistema somatossensorial”.295–298 Já foi estimado que 2 a 4% da população geral apresente algum tipo de dor neuropática
com taxas significativamente mais elevadas nas pessoas com lombalgia crônica.299–303 É importante salientar que a dor
neuropática foi relacionada com recuperação insatisfatória, gastos mais altos com assistência à saúde e qualidade de vida
reduzida.297,298,304,305
Os testes neurodinâmicos consistem em uma série de movimentos poliarticulares dos membros e/ou tronco, que
provocam eventos mecânicos e fisiológicos no sistema nervoso e conseguem detectar dor neuropática.122,306,307 Um desses
eventos mecânicos é o aumento da tensão do nervo testado.308–312 A elevação da perna esticada é o teste neurodinâmico
mais usado no membro inferior. Na elevação da perna esticada com o paciente em decúbito dorsal, a tensão é transmitida
para as raízes nervosas depois que o membro inferior é levantado a mais de 30°, embora depois de 70° o movimento
adicional do nervo seja desprezível.312 Um sinal de elevação da perna esticada típico é o que reproduz a ciatalgia do
paciente entre 30 e 60° de elevação.275,313 Quanto menor for o ângulo que produz um resultado positivo, mais específico é
o teste e maior é a protrusão encontrada na cirurgia.314,315 O teste de elevação da perna esticada alcançou especificidade de
100% nos pacientes com dor neuropática diagnosticada clinicamente.316 Além disso, a taxa de dor neuropática era mais de
14 vezes maior nos pacientes com teste de elevação da perna esticada positivo.317,318 É importante ter o cuidado de
diferenciar ciatalgia de tensão nos músculos isquiotibiais. As técnicas de sensibilização (p. ex., flexão do pescoço,
dorsiflexão do tornozelo) podem ser usadas para determinar se a dor sentida se origina de tensão nos músculos
isquiotibiais ou de irritação do nervo. A manobra de elevação do membro inferior esticado é mais apropriada para testar as
raízes dos nervos lombares inferiores (L5 e S1), onde ocorre a maioria das hérnias de disco.275 A irritação das raízes
lombares mais altas é testada pelo estiramento do nervo femoral. O estiramento desse nervo, que consiste na flexão
passiva do joelho, pode ser realizado em decúbito ventral com a coluna vertebral em posição neutra. Como alternativa, a
coluna vertebral pode ser desviada em flexão e o teste é realizado em decúbito lateral.
O teste da postura encurvada (slump test) é outro teste neurodinâmico, mas difere da elevação da perna esticada
porque incorpora flexão vertebral e, por isso, consegue gerar maior tensão neural global e detectar dor neuropática nos
pacientes com sintomas mais brandos. O teste da postura encurvada também inclui extensão do joelho como manobra de
sensibilização, que pode ser usada para modular a tensão mecânica aplicada ao sistema nervoso122 e, deste modo,
confirmar que os tecidos neurais são a origem dos sintomas desencadeados durante o teste. Supondo que os testes
neurodinâmicos aumentem a tensão dos nervos e que a dor neuropática esteja associada à redução dos limiares mecânicos,
seria esperado que um resultado positivo em um teste neurodinâmico estaria diretamente associado à dor neuropática.
Uma variação do teste da postura encurvada identificou com acurácia os pacientes portadores de compressão das raízes
nervosas lombares superiores/médias328 (Evidência e Pesquisa 17.8).

Evidência e Pesquisa 17.8

Sensibilidade e especificidade do teste da postura encurvada

Um estudo publicado em 2015 avaliou a capacidade de detectar independentemente dor neuropática
por meio de um teste neurodinâmico aplicado a pacientes com níveis leves a moderados de
lombalgia crônica.319 O exame neurossensorial classificou 11 dos 21 participantes com
lombalgia/ciatalgia como portadores de dor neuropática. O teste da postura encurvada teve
sensibilidade alta (0,91), especificidade moderada (0,70), razão de probabilidade positiva de 3,03 e
razão de probabilidade negativa de 0,13. O acréscimo do critério de dor abaixo do joelho aumentou
significativamente a especificidade para 1,00 (razão de probabilidade positiva = 11,9). Os descritores
da dor não aumentaram a acurácia diagnóstica. Os autores concluíram que o teste da postura
encurvada foi extremamente sensível para detectar dor neuropática na amostra estudada. O
acréscimo de um critério de localização da dor aumentou a especificidade. A combinação dos
desfechos diagnósticos foi muito efetiva na identificação de todos os pacientes sem dor neuropática
e de metade daqueles com dor neuropática. As limitações decorrentes do espectro estreito e
reduzido de participantes com lombalgia/ciatalgia da amostra estudada impedem a aplicação dos
achados a uma população maior.

Cerca de 98% das hérnias de disco lombar clinicamente significativas ocorrem entre as vértebras L IV e L V ou entre
L V e S I314,315,320 e causam déficits neurológicos nas regiões sensoriais e motoras das raízes nervosas de L5 e S1. Os
déficits neurológicos mais comuns são fraqueza dos músculos dorsiflexores do tornozelo e do hálux (L5) ou dos flexores
plantares do tornozelo e do pé (S1); redução do reflexo aquileu (S1); e déficit sensorial nos pés (L5 e S1).314,315,320 Em um
paciente com ciatalgia e hérnia de disco suspeita, o exame neurológico pode ser concentrado nessas funções. Nos
pacientes que apresentam apenas lombalgia (sem ciatalgia ou sintomas neurológicos), a prevalência de comprometimento
neurológico é tão pequena, que a avaliação neurológica detalhada geralmente não é necessária.121
As raízes dos nervos lombares mais altos são responsáveis por apenas cerca de 2% das hérnias de disco
lombar.314,315,320 Esses casos são considerados quando a dormência ou a dor afeta mais acentuadamente a região anterior
da coxa que a panturrilha. A avaliação inclui reflexo patelar, teste neurodinâmico do nervo femoral e avaliação da força
dos músculos quadríceps femoral e psoas.275,315,320 A fraqueza do músculo quadríceps femoral quase sempre está
associada à redução do reflexo patelar.321
Retenção urinária é o achado mais constante nos casos de hérnia de disco lombar baixa na linha média, também
conhecida como síndrome da cauda equina.11,96,321–324 Ciatalgia unilateral ou bilateral, déficits sensoriais e motores,
disfunção sexual (i. e., déficit de sensibilidade durante a relação sexual, perda de sensibilidade do pênis e disfunção erétil)
e teste de elevação da perna esticada anormal também são achados comuns no exame clínico.96,323,324 O déficit sensorial
mais comum (i. e., hiperestesia ou anestesia) ocorre nas nádegas, na região posterossuperior das coxas e na região
perineal.96,322,324 Por fim, a redução do tônus do esfíncter anal pode ser uma sequela neurológica da síndrome da cauda
equina.96 Kostuik et al.96 alertaram que uma lesão discal central, especialmente no disco entre as vértebras L V e S I, pode
trazer dificuldades diagnósticas, porque afeta apenas as raízes sacrais inferiores e não causa déficits motores ou reflexos
nos membros inferiores.
Conforme foi mencionado antes, a solicitação de exames de imagem no caso de lombalgia sem sinais de alerta,
déficits neurológicos progressivos ou lesão traumática não é indicada e, na verdade, pode ser deletéria. A Quebec Task
Force on Spinal Disorders sugere que radiografias iniciais são necessárias apenas nas seguintes condições:

• Déficits neurológicos
• Paciente com mais de 50 anos ou menos de 20 anos
• Febre
• Traumatismo
• Sinais de neoplasia.325

Ressonância magnética (RM) e TC podem ser realizadas, com seletividade ainda maior, geralmente como parte do
planejamento cirúrgico.11 A demonstração de discos herniados e estenose vertebral em muitos indivíduos
assintomáticos326,327 indica que, isoladamente, os resultados dos exames de imagem possam ser enganosos. Existem
evidências fortes de que os exames de imagem desnecessários agravem o estado dos pacientes; a RM realizada para
avaliar lombalgia não traumática resultou em desfechos de saúde mais desfavoráveis, graus mais acentuados de
incapacidade e absenteísmo do trabalho, em decorrência da “patologização” do problema.328

Tratamento
Para o grupo pequeno de pacientes (5%) que apresentam lombalgia causada por uma hérnia de disco e também têm dor
radicular com ou sem déficit neurológico, a história natural é muito boa. Estudos prospectivos demonstraram taxas altas
de recuperação (mais de 80%) e redução das hérnias na maioria desses pacientes ao longo de 12 meses de
acompanhamento, quando eles foram tratados com medidas conservadoras. Apenas os pacientes com alterações
neurológicas progressivas e sintomas referidos à cauda equina devem ser avaliados imediatamente por um cirurgião. Não
existe uma abordagem padrão para a prescrição de exercícios para pacientes com lombalgia, mesmo que exista um
diagnóstico estrutural específico (p. ex., HNP com irritação das raízes nervosas). Determinar quais intervenções devem
ser usadas depende do processo anatomopatológico, das limitações detectadas e do perfil de incapacidade do paciente,
inclusive seu desejo de “voltar” às atividades e participações. Os conceitos terapêuticos descritos a seguir para os estágios
específicos da hérnia de disco podem orientar o manejo do paciente.

▸ Estágio agudo. Nos estágios agudos de qualquer lesão, os objetivos imediatos geralmente são atenuar a dor e reduzir
ou suprimir o processo inflamatório, de forma que a cicatrização possa ocorrer sem impedimentos. Estudos sobre a
bioquímica da degeneração discal e das hérnias de disco indicaram que a inflamação intramedular seja uma causa
significativa de dor radicular.329 Um mediador inflamatório neurotóxico fosfolipase está contido dentro do núcleo discal e
é liberado depois da lesão anular. Intervenção precoce e adesão do paciente às recomendações propostas para tratar a dor e
a inflamação quando há uma HNP são essenciais à recuperação rápida e à prevenção de dor e incapacidade crônicas.
Além da intervenção fisioterápica, o médico do paciente geralmente prescreve anti-inflamatórios esteroides ou não
esteroides e pode sugerir injeção epidural de corticoides. Os corticoides têm efeitos anti-inflamatórios potentes. As
injeções epidurais de corticoide, que são realizadas por médicos experientes com competência demonstrada nos aspectos
técnicos deste procedimento, provocam desfechos favoráveis, principalmente quando são combinadas com fisioterapia330
(Evidência e Pesquisa 17.9).

Evidência e Pesquisa 17.9

Evidências do uso das injeções epidurais de corticoides em combinação com fisioterapia

Hérnia de disco intervertebral, estenose vertebral, degeneração dos discos intervertebrais sem
herniação e síndrome pós-cirurgia lombar são os diagnósticos associados mais comumente a
lombalgia persistente e sintomas crônicos referidos aos membros inferiores, resultando em impactos
 significativos na economia, na sociedade e no sistema de saúde. As injeções epidurais estão entre as
intervenções realizadas mais comumente nos EUA para tratar lombalgia crônica. Contudo, as
evidências são muito variáveis com as diversas técnicas utilizadas e também com as condições
tratadas.
A literatura disponível sobre injeções epidurais com ou sem corticoides para tratar diversos tipos
de lombalgia crônica, com ou sem dor referida para o membro inferior, foi revisada e analisada
metodicamente. 331 A medida do desfecho primário foi alívio da dor (alívio de curta duração = até 6
meses; alívio prolongado = + 6 meses). Também foram usadas medidas de desfecho secundário como
melhora dos estados funcional e psicológico, retorno ao trabalho e redução do uso de opioides. Os
autores encontraram boas evidências de alívio de curto e longo prazos da dor crônica secundária à
hérnia de disco ou radiculite depois da aplicação de anestésico local e corticoides, com alívio razoável
quando se utilizou apenas anestésico local. Além disso, essa revisão sistemática mostrou evidências
de desfechos razoáveis com as injeções epidurais caudais no manejo de dor axial ou discogênica
crônica, estenose vertebral e síndrome pós-operatória.

Embora a tentativa de suprimir o processo inflamatório esteja justificada, a função primária do fisioterapeuta é a
promoção do conceito de “repouso controlado”. Essa intervenção pode assumir a forma de modificação de posturas e
atividades (i. e., evitar posturas em flexão e atividades de sentar-se, abaixar-se ou levantar-se), atividades e repouso
intercalados, posições de alívio da dor e, acima de tudo, instruções ao paciente durante essa fase para evitar que
desenvolva comportamentos de evitação-medo. É importante instruir o paciente a evitar temporariamente posturas
flexionadas e assimétricas, movimentos de flexão e rotação (especialmente sob carga) e sentar-se (que aumenta as
pressões intradiscais) para acelerar a cicatrização e evitar recidiva da lesão. Além disso, o fisioterapeuta pode ensinar ao
paciente como usar crioterapia em casa para controlar a inflamação e reduzir os níveis de dor. Tração pode ser uma
modalidade adjuvante útil na fase aguda. De modo semelhante às recomendações de Delitto et al.,238 o critério de exame
mais citado pelos fisioterapeutas como indicação para tração é a existência de sinais de compressão das raízes nervosas.332
Os exercícios podem ser cruciais no tratamento da dor e da inflamação. Por exemplo, a prescrição cuidadosa de
exercícios com base no sistema de classificação diagnóstica de McKenzie pode ser útil no tratamento inicial dos sinais e
sintomas discais (ver, na seção Exame e avaliação, o item Amplitude de movimento, comprimento muscular e mobilidade
articular; na seção Intervenção com exercícios terapêuticos para comprometimentos comuns das funções físicas, o item
Dor; e o boxe Automanejo 17.7).133,236,333
Assim como qualquer outra lesão induzida mecanicamente, as causas subjacentes da lesão dos músculos ou dos
tecidos moles devem ser evitadas. Na fase aguda de uma hérnia de disco, em razão dos padrões de movimento alterados
em consequência da dor, geralmente é difícil determinar as posturas e os movimentos associados ao desenvolvimento da
disfunção segmentar (ver Bloco de Construção 17.5).

Bloco de Construção 17.5

Na fase aguda do manejo de uma hérnia de disco, é útil ensinar ao paciente movimentos básicos de
mobilidade no leito. Cite dois exercícios que você aprendeu neste capítulo e que poderiam ajudar um
paciente a mover-se no leito com menos dor.

Na fase aguda da hérnia de disco, o paciente frequentemente é suscetível aos efeitos da imobilização em consequência
na natureza protetora dessa fase de cuidado. O tratamento para manter ou ampliar a mobilidade dos segmentos adjacentes
da coluna lombar e da coluna torácica e a extensibilidade dos músculos dos membros inferiores é vital para reduzir o
estresse aplicado no segmento lesado e reduzir os efeitos negativos da imobilização, que pode contribuir para a
recorrência da condição. Por exemplo, a mobilização articular da coluna torácica e dos segmentos situados acima e abaixo
do nível segmentar afetado, quando combinada com mobilização dos tecidos moles do grupo de músculos eretores da
espinha, consegue manter a mobilidade articular na fase aguda. O espasmo do músculo piriforme é um efeito secundário
comum da HDL mais baixa. A mobilização dos tecidos moles e o alongamento passivo desse músculo conseguem reduzir
a dor associada ao espasmo (ver Bloco de Construção 17.6).
 Bloco de Construção 17.6

Elabore um alongamento seguro do músculo piriforme, que não imponha estresse de torção no
sacro ou na coluna lombar.

O tratamento para manter ou ampliar a mobilidade dos tecidos neurais também é fundamental nos estágios agudos.
Mobilidade neuromeníngea reduzida é uma sequela comum da hérnia de núcleo pulposo e pode afetar o desempenho
muscular e a mobilidade lombopélvica. A mobilidade neuromeníngea deve ser avaliada e, se houver indicação, podem ser
prescritos exercícios específicos para ampliar a mobilidade do sistema neural (ver Automanejo 17.6). Inicialmente, a
tolerância geralmente é muito baixa e os exercícios de mobilidade neuromeníngea têm de ser realizados com cautela,
geralmente em posições de decúbito para evitar exacerbação dos sintomas. Os exercícios de mobilidade neuromeníngea
realizados durante o estágio agudo podem evitar complicações crônicas da tensão neural aumentada. A anatomia, a
fisiologia e os princípios práticos relacionados precisam ser bem entendidos para que esse tipo de tratamento possa ser
usado com segurança e efetividade. Esse tópico merece uma descrição mais detalhada e Butler publicou informações
adicionais quanto à prescrição desses exercícios.122
O fisioterapeuta deve estimular o paciente a manter algum nível de atividade (p. ex., nadar ou caminhar) durante o
estágio agudo. A natação pode ser praticada com uma prancha de chutar para minimizar movimento indesejável da coluna
e, ao mesmo tempo, estimular o condicionamento aeróbico e a mobilidade dos membros inferiores. Caminhar com um
colete, usar calçados adequados que absorvam impacto e caminhar em uma superfície macia (p. ex., cascalho) reduzem a
compressão discal o suficiente para que o paciente tolere esta atividade. Além dos efeitos benéficos do movimento, o
paciente beneficia-se do exercício anaeróbico de baixa intensidade.

▸ Estágios subagudo e crônico. Depois que a dor aguda regredir e o paciente tiver mais liberdade para movimentar-
se, o tratamento deve enfatizar a alteração das posturas e dos movimentos e as limitações associadas que desencadeiam
sintomas. A meta final é voltar ao nível funcional mais alto possível com as posturas e os padrões de movimento mais
seguros e desejáveis.
Reveja as seções sobre tratamento das limitações para entender os conceitos de intervenção com exercícios para tratar
limitações da mobilidade, desempenho muscular, equilíbrio, coordenação e postura e a progressão pelos estágios
tradicionais do controle motor. Essas informações constituem a base para e elaboração de um programa progressivo de
intervenção para pacientes com patologia discal depois do tratamento da fase aguda.
Educação do paciente é a intervenção mais importante para evitar desenvolvimento de incapacidade crônica. O
paciente precisa aprender técnicas de automanejo para alcançar controle da patologia e depender menos do sistema de
saúde para garantir a continuidade do seu tratamento. O fisioterapeuta precisa ensinar o paciente a controlar
temporariamente as exacerbações agudas com crioterapia, técnicas posicionais ou correção de desvios e movimentos de
extensão repetidos.133 As instruções sobre mecânica corporal, ergonomia e atividades de condicionamento contínuo são
igualmente importantes para evitar recidivas. A avaliação dos ambientes domiciliar e ocupacional, a ergonomia da estação
de trabalho e a elaboração de programas de condicionamento são medidas preventivas que o fisioterapeuta deve
implementar. Talvez o resultado mais importante da educação do paciente seja a sensação de confiança obtida com o
entendimento de que os problemas lombares podem ser tratados, enquanto eles continuam a desempenhar suas funções e
ter uma vida produtiva.

Estenose vertebral
A definição de estenose vertebral é um estreitamento anormal do canal vertebral (central) ou do forame intervertebral
(lateral ou foraminal).334 A estenose central pode ser causada por crescimento de osteófitos no processo articular inferior
ou nos corpos vertebrais, redução congênita dos diâmetros anteroposterior ou mediolateral do canal vertebral, hipertrofia
do ligamento amarelo, espondilolistese ou neoplasias que comprimem a cauda equina. Nos casos típicos, a estenose lateral
ou foraminal é causada por subluxação das facetas articulares em consequência de estreitamento discal. As falhas
posicionais em extensão e rotação do segmento agravam o estreitamento. Em geral, os sintomas são segmentares em
consequência do encarceramento da raiz nervosa.

Achados do exame e da avaliação

A história típica dos pacientes com estenose vertebral é de claudicação neurogênica (i. e., dor nas pernas) e,
ocasionalmente, déficits neurológicos que ocorrem depois de andar. Ao contrário da claudicação isquêmica arterial, a
claudicação neurogênica pode ocorrer quando o indivíduo está de pé (sem andar), pode piorar quando ele tosse ou espirra,
está associada a pulsos arteriais normais335 e é aliviada pela flexão da coluna lombar. Um dos testes usados comumente
para diferenciar as claudicações neurogênica e isquêmica é ciclismo estacionário.336 O paciente é colocado em flexão
lombar e instruído a pedalar. Esse teste provavelmente reproduz os sintomas quando a causa é claudicação isquêmica,
enquanto a claudicação neurogênica é menos provável com a coluna posicionada em flexão.
Agravamento da dor com a extensão da coluna vertebral é um sinal típico de estenose. Embora a flexão geralmente
seja dolorosa nos pacientes com hérnia de disco, esta pode ser uma posição de alívio para os pacientes com estenose
medular. Os pacientes sentem-se mais confortáveis ao caminhar na posição curvada, praticar exercício em bicicleta, andar
apoiados em um carrinho de compras ou cortador de grama, ou inclinar-se ou subir escadas, em vez de caminhar em uma
superfície plana, descer uma ladeira ou descer uma escada.337,338

Tratamento
Recentemente, os artigos publicados em revistas de cirurgia têm enviado uma mensagem para que sejam investigadas
estratégias novas na área de reabilitação e tratamento conservador, antes de considerar cirurgias descompressivas
instrumentadas ou técnicas minimamente invasivas disponíveis hoje em dia.339 As notícias são excelentes para os
fisioterapeutas, que podem trazer seus conhecimentos e habilidades em reabilitação para o tratamento conservador da
estenose vertebral. O tratamento desse problema está baseado nos sintomas associados às posturas e aos movimentos. Se o
paciente apresentar sintomas brandos que oscilem com as alterações mecânicas, posturais e de movimento, ele pode
melhorar com orientação, exercícios, suporte lombar externo (i. e., colete) e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Embora as medidas não cirúrgicas não consigam reverter uma anormalidade anatômica real, elas podem melhorar os
sintomas porque aumentam o diâmetro dos forames ou do canal vertebral.
Os exercícios devem enfatizar os comprometimentos fisiológicos que possam contribuir para o estreitamento do canal
vertebral ou dos forames:

• Desempenho muscular insatisfatório dos músculos paravertebrais intrínsecos (TrA, ML, diafragma e assoalho pélvico)
que resultam em suporte insuficiente da coluna lombar
• Encurtamento dos músculos flexores do quadril, hipertrofia dos músculos eretores da espinha e alongamento
excessivo do músculo OE, que contribuem para a inclinação pélvica anterior e a lordose lombar
• Cifose torácica com estiramento exagerado e fraqueza dos eretores espinais, que acompanham a lordose lombar
• Assimetria de comprimento e alongamento dos músculos da cintura pélvica e dos membros inferiores, resultando em
escoliose lombar e estreitamento dos forames laterais.

Nos casos típicos, o estreitamento de canal ou forame está associado a extensão, extensão e rotação combinadas ou
translação anterior da coluna vertebral. As posturas associadas a extensão relativa (i. e., cifose e lordose), extensão e
rotação combinadas (i. e., cifose e lordose e discrepância funcional/estrutural de comprimento dos membros) ou
translação anterior (i. e., encurvamento do corpo) devem ser evitadas e o paciente deve ser instruído a fazer correção
postural para evitar esses hábitos posturais.
O fisioterapeuta deve ensinar ao paciente como evitar padrões de movimento que requeiram extensão, rotação ou
cisalhamento repetido e adquirir controle dessas forças, quando for inevitável (ver Bloco de Construção 17.7).

Bloco de Construção 17.7

Cite ao menos três AVDs que requerem movimentos de extensão, que você deve examinar e
recondicionar se forem defeituosas ou muito provocativas em vista do estado atual do seu paciente.

A deambulação limitada é uma limitação funcional frequente dos pacientes com estenose medular. Caminhar em uma
esteira sustentado por cintos e correias ou o uso andador, muletas ou bengala pelos pacientes com dor nas pernas
desencadeada por andar podem ser medidas apropriadas à recuperação progressiva da marcha sem sintomas. A quantidade
de força sem cargas pode ser aumentada até que ela não seja mais necessária para atenuar a dor durante a deambulação.340
 Os pacientes devem ser instruídos quanto às atividades recreativas que não causem sintomas. Exercícios dirigidos para
flexão devem ser estimulados, inclusive andar em uma esteira com inclinação suave, praticar exercícios em bicicleta
estacionária ou andar enquanto empurra um carrinho de bebê. Os exercícios dirigidos para a extensão devem ser
contraindicados, inclusive andar em uma superfície plana, descer ladeira ou nadar.

Espondilose e espondilolistese
Cerca de 58% dos adultos têm espondilose, que é uma falha bilateral da parte interarticular.341 Cerca de 50% desses
pacientes nunca progridem para qualquer grau de espondilolistese, ou seja, uma condição de subluxação anterior do corpo
de uma vértebra sobre a vértebra situada abaixo dela.341 A espondilolistese não se limita a qualquer segmento específico
da coluna vertebral, mas é detectada mais comumente em L4/L5 ou L5/S1.342 Falhas ou anormalidades de quaisquer
estruturas de sustentação podem causar subluxação do segmento superior sobre o inferior. De acordo com a causa, a
espondilolistese é classificada em cinco tipos:

1. Tipo I (ístmica): uma falha da parte interarticular pode ser causada por fratura ou alongamento da parte sem separação.
2. Tipo II (congênita): os elementos posteriores são anatomicamente anormais em razão de uma falha do
desenvolvimento. Isso ocorre raramente.
3. Tipo III (degenerativa): as facetas ou os ligamentos de sustentação sofrem alterações degenerativas, permitindo que
ocorra deslizamento. A parte interarticular é normal e a lesão agrava-se com a idade.
4. Tipo IV (pedículo alongado): o comprimento do arco neural aumenta e permite que ocorra deslizamento.
Essencialmente, o tipo IV é uma lesão ístmica e, aparentemente, as forças de tração contribuem para a lesão.
5. Tipo V (doença destrutiva): doença metastática, tuberculose ou outras doenças ósseas podem alterar a estrutura dos
tecidos de sustentação. Isso é raro.

Achados do exame e da avaliação

O paciente pode queixar-se de dor lombar, dor na região glútea, dor ou parestesias do membro inferior, hiperestesia,
fraqueza muscular, claudicação intermitente ou distúrbios das funções vesical e intestinal. O exame físico pode
demonstrar que os sintomas agravam-se ao retornar da posição inclinada para a frente, que está associada à extensão da
coluna lombar. Quando o paciente é instruído a utilizar a musculatura glútea e recrutar os músculos espinais intrínsecos,
os sintomas melhoram. Esse diagnóstico clínico deve ser considerado quando essa alteração está associada a inspeção e
palpação da coluna, que revelam depressão no nível da espondilolistese. A percussão sobre o segmento afetado pode
desencadear dor. A confirmação radiográfica pode ser obtida por uma incidência oblíqua da região lombossacra. As
radiografias podem diagnosticar espondilose ou espondilistese e demonstrar o grau de subluxação, que pode ser graduado.

Tratamento
Em geral, o tratamento da espondilose ou espondilolistese não é cirúrgico.344 O tratamento cirúrgico dessa condição é
variado, dependendo da idade do paciente, do grau de deslizamento, da existência de déficits neurológicos e do grau de
deformidade. Os pacientes pediátricos e adolescentes com deslizamento brando assintomático precisam apenas de
acompanhamento. O tratamento não cirúrgico inclui uso de coletes, exercícios e anti-inflamatórios não esteroides. Nas
crianças e nos adolescentes, a imobilização com uma cinta toracolombar, a modificação das atividades e exercícios
aceleram a cura da lesão.343,345 Pode ser recomendável evitar esportes de contato e esportes que requeiram hiperextensão
lombar (p. ex., ginástica olímpica) nos pacientes com deslizamento Grau II (Evidência e Pesquisa 17.10).

Evidência e Pesquisa 17.10

Tratamento cirúrgico versus conservador para deslizamentos graves na espondilolistese

Nas crianças e nos adolescentes, a espondilolistese ístmica grave sintomática tem história natural
desfavorável, com risco alto de progressão e poucas chances de obter alívio dos sintomas. Em geral,
o tratamento conservador não é recomendado para os pacientes sintomáticos, que constituem a
maioria dos casos de deslizamento grave nessa faixa etária.346–347 Pizzutillo et al.346 demonstraram
que apenas um dentre 11 pacientes sintomáticos tratados conservadoramente teve alívio
significativo da dor ao longo do acompanhamento de longa duração. Os pacientes assintomáticos
 podem ser tratados com observação e, caso tenham sintomas, deve-se considerar tratamento
cirúrgico. Alguns pesquisadores348 recomendaram tratamento cirúrgico para esses pacientes,
independentemente dos sintomas, em vista do risco alto de progressão.347 Contudo, Harris e
Weistein349 demonstraram que 10 dos seus 11 pacientes com deslizamentos graves tratados
conservadoramente continuaram ativos e necessitaram apenas de modificações pouco significativas
das atividades. Com o acompanhamento médio de 18 meses, apenas um paciente apresentou
sintomas significativos e todos tinham vida ativa. Cinco pacientes apresentaram um ou mais déficits
neurológicos, mas nenhum desenvolveu incontinência. Os adultos com deslizamentos graves
comumente conseguiam uma posição estável e, nos casos típicos, não tiveram progressão. Pode
ocorrer autofusão ou anquilose do nível deslizado. Alguns desses pacientes são assintomáticos ou
têm sintomas mínimos e podem ser tratados eficazmente com fisioterapia e injeções radiculares
seletivas, caso tenham sintomas referidos às raízes nervosas. Quando as medidas conservadoras são
ineficazes, o tratamento cirúrgico é recomendado para pacientes adultos com deslizamentos graves
e dor lombar e/ou sintomas radiculares.349

Exercício, recondicionamento da postura e do movimento e modificação das atividades são elementos essenciais do
programa de reabilitação. Assim como os pacientes portadores de estenose medular, a extensão lombar e as forças de
cisalhamento devem ser evitadas. O terapeuta deve prescrever exercícios focados na correção das limitações associadas à
extensão ou às forças de cisalhamento e enfatizar repetidamente o controle e o fortalecimento da musculatura espinal
intrínseca e o recondicionamento da postura e do movimento. A Figura 17.18 ilustra uma posição adequada para ativar os
músculos espinais intrínsecos sem a força anterior exercida pelos flexores do quadril (Automanejo 17.1). O Automanejo
17.2 fornece alguns exemplos de exercícios iniciais para estimular a estabilidade necessária à recuperação da
espondilolistese. Se o paciente em fisioterapia utilizar uma cinta ou colete, o fisioterapeuta deve comunicar-se com o
médico quanto ao período de imobilização prescrito e ao programa de “desmame”. Em muitos casos, o paciente pode
continuar a participar de determinados esportes durante o período de imobilização e deve ser estimulado a fazê-lo.
Contudo, esportes de contato ou colisão devem ser evitados. Além disso, pode ser necessário modificar as atividades. Por
exemplo, o vôlei requer um grau acentuado de movimentos de extensão e forças de cisalhamento para sacar. Um atleta
pode evitar sacar durante a prática desse esporte e enfatizar mais a recepção e a defesa. Quando os padrões de movimento
não podem ser suficientemente modificados para atenuar os sintomas durante essas atividades, pode ser necessário que o
paciente seja instruído a buscar outro tipo de recreação ou atividade esportiva.

Figura 17.18 Inclinação pélvica posterior na posição sentada. Essa atividade pode ser usada por pacientes com lordose,
inclinação pélvica anterior, músculos abdominais fracos e excessivamente alongados (especialmente os Mm. oblíquo externo [OE] e
transverso do abdome [TrA]) e encurtamento dos músculos flexores do quadril. Em geral, a progressão dos músculos espinais
intrínsecos no decúbito dorsal está contraindicada para esse tipo de paciente, por causa da força de translação anterior exercida
pelo músculo iliopsoas e pela força de inclinação pélvica anterior exercida pelo TFL e reto femoral. O paciente senta-se com o dorso
apoiado em uma parede e é instruído e puxar o umbigo na direção da coluna vertebral para reduzir a lordose. A posição sentada
impede o estiramento dos flexores do quadril e a pelve deve ser capaz de mover-se mais facilmente em direção posterior que na
posição ereta com os flexores do quadril relativamente alongados. A realização de uma contração glútea em vez da contração
abdominal deve ser desestimulada. Esse exercício pode ser progredido para a posição ereta com flexão discreta do quadril e dos
joelhos (para aliviar a tensão dos flexores do quadril) e, em seguida, para a posição de pé e ereta quando os músculos abdominais
estiverem suficiente fortes e os músculos flexores do quadril tiverem comprimentos suficientes para alcançar uma posição neutra da
pelve. A vantagem desse exercício é que ele pode ser realizado frequentemente ao longo de todo o dia.

Pontos-chave
• O conhecimento detalhado da anatomia e da biomecânica da região lombopélvica é um pré-requisito à prescrição de
um programa de exercícios terapêuticos para esta região
• Os exercícios precisam ser baseados em um processo de exame sistemático e pormenorizado para identificar as
limitações fisiológicas e psicológicas que estejam relacionadas mais diretamente com as limitações de atividade e as
restrições à participação do paciente
• A intervenção com exercícios terapêuticos em limitações fisiológicas comuns tem de ser coordenada para corrigir os
distúrbios associados e priorizada para tratar os problemas que estejam relacionados mais diretamente com as
limitações de atividade e restrições à participação
• O manejo de diagnósticos anatomopatológicos comuns com exercícios terapêuticos não precisa seguir uma abordagem
preestabelecida e detalhada. Em vez disso, deve estar relacionado com os déficits, as limitações de atividade e as
restrições à participação específicos de cada paciente.

Questões de raciocínio crítico

1. Priorize as posturas em ordem decrescente de estresse imposto à coluna lombar.
2. Descreva os princípios da utilização da mecânica corporal ideal durante levantamentos.
3. Descreva as diferenças biomecânicas entre os exercícios de flexão com os joelhos flexionados e as pernas esticadas.
Qual seria o melhor exercício abdominal para um paciente com HNP? E para estenose medular ou espondilolistese?
De que forma você poderia modificar o exercício de abdominal para um paciente com postura em cifose/lordose?
4. Qual impacto o exercício poderia ter nas bases químicas da nocicepção?
5. Quais posturas colocam o músculo OE em posição alongada, tornando-o suscetível à distensão resultante do
estiramento excessivo?
6. Considere as seguintes atividades: fase de flexão da inclinação para a frente, abdução do quadril em decúbito lateral e
rotação na posição sentada. Descreva o local ideal e a direção da flexibilidade relativa durante esses movimentos.
(Dica: durante o retorno da posição inclinada para a frente, a localização ideal da flexibilidade relativa é o quadril na
direção de extensão versus coluna lombar na direção de extensão.)
7. Qual é a base conceitual do tratamento de um problema de flexibilidade ou rigidez relativa?
8. Defina a lesão anatômica que ocorre com prolapso de disco e os três subtipos de hérnia de disco.
9. Defina as três categorias clínicas de sinais e sintomas associados à HNP.
10. Defina a categoria geral de estenose medular e os dois tipos de estenose.
11. Descreva as diferenças entre espondilose e espondilolistese.
12. Qual posição e movimento da coluna um paciente com estenose medular deve evitar? E quanto a um paciente com
espondilolistese?
13. Qual grupo muscular intrínseco você poderia enfatizar no paciente com estenose ou espondilolistese? (Dica: é preciso
evitar forças que produzam extensão ou translação anterior da coluna lombar.)
14. Descreva a musculatura envolvida na fechamento de força da ASI.
15. Leia o Estudo de caso no 5 na Parte 7.
a. Com base na história e nos resultados do exame físico dessa paciente, qual é o diagnóstico clínico provável?
b. Quais são as posturas e os padrões de movimento defeituosos associados ao desencadeamento dos sintomas?
c. Quais são as limitações fisiológicas associadas? Cite-as com base nos subtítulos utilizados neste capítulo (p. ex.,
mobilidade, desempenho muscular).
 d. Elabore um programa de exercícios que contemple todos os déficits pertinentes associados às suas limitações de
atividade e restrições à participação.
e. Não se esqueça de incluir dicas de instrução do paciente.

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O
termo disfunção do assoalho pélvico refere-se a disfunção de toda pelve, inclusive problemas funcionais dos
sistemas genital, urinário e digestório, além de alterações neuromusculoesqueléticas. Os fisioterapeutas
comumente participam da reabilitação de pacientes com os seguintes diagnósticos:

• Incontinência urinária (IU)

• Incontinência fecal
• Prolapso de órgãos pélvicos
• Retenção urinária
• Dor pélvica
• Coito doloroso.

O termo MAPs (músculos do assoalho pélvico) descreve coletivamente um conjunto de músculos esqueléticos
voluntários, que se estendem do púbis ao cóccix. A reabilitação dos MAPs utiliza as mesmas técnicas de treinamento dos
outros músculos esqueléticos do corpo e pode evitar ou tratar disfunção do assoalho pélvico1 (Evidência e Pesquisa 18.1 e
18.2).

Evidência e Pesquisa 18.1

Um estudo recente investigou a prevalência da incontinência urinária de esforço (IUE) em uma

amostra de 408 pacientes de 30 a 50 anos, que foram atendidas em uma clínica ginecológica do
serviço público. A IUE foi referida por 37,5% das mulheres e 30,7% delas também se queixavam de
redução da qualidade de vida. Além disso, 52,9% das mulheres com IUE acreditavam que isso era
“inevitável com o envelhecimento”; 13,7% pensavam que não havia tratamento disponível.2
Em outro estudo retrospectivo com 778 mulheres com disfunção do assoalho pélvico (inclusive IU,
disfunção da defecação e dor pélvica), 80% das pacientes relataram melhora dos sintomas depois de
concluir cinco sessões de reabilitação do assoalho pélvico.3
Fan et al.4 estudaram o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (MAPs) nos
sintomas de IU e na qualidade de vida. Os autores demonstraram que 65% das pacientes tiveram
melhoras dos sintomas de incontinência e da qualidade de vida.

Evidência e Pesquisa 18.2

 Uma auditoria clínica realizada no Reino Unido mostrou que 79% dos pacientes que fizeram
treinamento dos MAPs melhoraram suficientemente para evitar cirurgia urológica.5

Este capítulo introduz aos estudantes os seguintes conceitos:

• Anatomia e cinesiologia dos MAPs

• Fisiologia da micção
• Investigação de disfunção do assoalho pélvico
• Exame dos MAPs
• Manejo dos distúrbios fisiológicos comuns dos MAPs
• Correlação entre os MAPs e outras regiões do corpo, principalmente complexo lombopélvico-quadril (ver Capítulos
17 e 19)
• Aplicação clínica por meio de estudos de casos.

O capítulo também descreve as ferramentas de investigação e de avaliação, que não requerem exame vaginal interno
ou eletromiografia (EMG) de superfície do assoalho pélvico e explica como ensinar os exercícios do assoalho pélvico
(EAPs). Esses exercícios – conhecidos comumente com exercícios de Kegel – fortalecem os MAPs e melhoram
especificamente o comprometimento do desempenho muscular. Arnold Kegel foi o obstetra que introduziu os exercícios
de fortalecimento dos MAPs na década de 1940.6
A pós-graduação é recomendada para os fisioterapeutas interessados na prática especializada da reabilitação do
assoalho pélvico. Uma avaliação completa dessa área frequentemente requer palpação intravaginal ou intrarretal e EMG
de superfície, que geralmente não são considerados como habilidades de nível básico.

Revisão de anatomia e cinesiologia

Esta seção descreve a terminologia usada pela maioria dos terapeutas para descrever as estruturas do assoalho pélvico.7,8
Como a maioria dos pacientes com disfunção dos MAPs é do sexo feminino, este capítulo descreve a anatomia feminina,
mas as camadas do diafragma pélvico e os músculos rotadores intrapélvicos do quadril são praticamente iguais nos dois
sexos.

Músculos esqueléticos
Hoje em dia, o termo “assoalho pélvico” refere-se a todas as estruturas da pelve inferior, inclusive ossos pélvicos, órgãos
internos, fáscia, ligamentos e MAPs. Os músculos esqueléticos do assoalho pélvico (Figura 18.1) são conhecidos
especificamente como “músculos do assoalho pélvico”7 e podem ser divididos em quatro camadas que, da mais
superficial para a mais profunda, são as seguintes: (a) esfíncter anal, (b) músculos genitais superficiais, (c) membrana
perineal e (d) diafragma pélvico.8
O esfíncter anal (Figura 18.2):

• É o músculo esquelético mais superficial

• Inclui os músculos esfíncteres interno (i. e., músculo liso) e externo (i. e., músculo esquelético) do ânus
• Os esfíncteres anais interno e externo reúnem-se superiormente com o músculo puborretal (músculo do diafragma
pélvico)
• Sua função é assegurar a continência fecal
• É inervado pelo segmento S4 e pelo ramo inferior do nervo pudendo.

Os músculos genitais superficiais (Figura 18.3 e Tabela 18.1):9–12

• Ajudam na função sexual do assoalho pélvico

• Esses músculos são bulbocavernoso, isquiocavernoso e transverso superficial do períneo.

A membrana perineal (Figura 18.4 e Tabela 18.1):9–12

• Faz parte do mecanismo de continência

• Os músculos são esfíncter uretrovaginal, compressor da uretra (antes conhecido coletivamente como M. transverso
profundo do períneo) e esfíncter da uretra.
Figura 18.1 Camadas do assoalho pélvico (MAP).

Figura 18.2 Esfíncter anal.

Figura 18.3 MAPs femininos – vista inferior.

Tabela 18.1 Músculos do triângulo urogenital feminino.

Músculos Origem Inserção Inervação Função

Superficiais do períneo

Bulbocavernoso Corpo cavernoso Corpo do períneo Ramo perineal do Ereção do clitóris

do clitóris pudendo (S2-
S4)

Isquiocavernoso Tuberosidade Pilar do clitóris Ramo perineal do Ereção do clitóris

isquiática e pudendo (S2-
ramos do púbis S4)

Transverso Tuberosidade Tendão perineal Ramo perineal do Estabilização do

superficial isquiática central pudendo (S2- corpo do
S4) períneo

Membrana perineal

Esfíncter Parede vaginal Uretra Ramo perineal do Compressão da

uretrovaginal pudendo (S2- uretra
S4)

Esfíncter da uretra Dois terços Anel do trígono Ramo perineal do Compressão da

superiores da pudendo (S2- uretra
uretra S4)

Compressor da Ramos Uretra Ramo perineal do Compressão da

uretra isquiopúbicos pudendo (S2- uretra
S4)
Figura 18.4 Diafragma urogenital feminino. A. Vista inferior. B. Vista lateral. (De Schussler B, Laycock J, Norton P et al., eds.
Pelvic Floor Re-education Principles and Practice. New York, NY: Springer-Verlag, 1994.)

Músculos do diafragma pélvico

O diafragma pélvico (Figura 18.5) contém o maior grupo de músculos esqueléticos do assoalho pélvico – os músculos
levantadores do ânus. Os quatro músculos que compõem os levantadores do ânus são: isquiococcígeo, iliococcígeo,
puborretal e pubococcígeo (Tabela 18.2). Esses músculos funcionam coletivamente para desempenhar as seguintes
funções:

• Sustentar as vísceras pélvicas

• Manter a continência
• Estabilizar a postura
• Ajudar na função sexual.

Os músculos do diafragma pélvico têm cerca de 70% de fibras musculares de contração lenta (tipo 1) e 30% de fibras
musculares de contração rápida (tipo 2).10 Esses dois tipos de fibras musculares desempenham funções específicas no
assoalho pélvico e, deste modo, um programa de exercícios completo deve treinar ambos. Os comprometimentos dos
MAPs podem afetar qualquer camada isolada ou todas as camadas de músculo esquelético. Os MAPs contraem em bloco
de forma a desempenhar várias funções. A sensibilidade dessa região é limitada e pode diminuir depois de procedimentos
cirúrgicos ou partos, tornando difícil a percepção das contrações dos MAPs. Esses músculos têm fáscias extensas
dispersas por todas as camadas musculares (ver Tabela 18.2).
Figura 18.5 Diafragma pélvico feminino – vista superior.

Tabela 18.2 Músculos levantadores do ânus.

Músculos Origem Inserção Inervação Função

Isquiococcígeo Espinha isquiática Parte anterior do Ramos ventrais, Flexionar o cóccix

cóccix e S IV S4 e S5

Pubococcígeo Púbis, face Corpo do períneo, Ramo retal Sustentar as

posterior paredes inferior do vísceras
vaginais nervo pudendo pélvicas,
(S2-S4) e ramos compressão da
ventrais (S2-S4) vagina

Puborretal Púbis, arco Cóccix parte Ramo retal Sustentar as

tendíneo anterior, reto inferior do vísceras
parte lateral nervo pudendo pélvicas,
(S2-S4) e ramos comprimir o
ventrais (S2-S4) reto

Iliococcígeo Ramos do púbis, Cóccix Ramo retal Dar suporte às

arco tendíneo inferior do vísceras
nervo pudendo pélvicas
(S2-S4) e ramos
ventrais (S2-S4)
 Há uma relação anatômica muito próxima entre os MAPs e alguns músculos do quadril (Figura 18.6).13,14 A borda
inferior do músculo piriforme fica próxima da borda superior do músculo isquiococcígeo, enquanto os músculos
levantadores do ânus têm suas inserções em uma extensão da fáscia obturatória interna (i. e., arco tendíneo dos músculos
levantadores do ânus) (Figura 18.7). Clinicamente, parece que as alterações de comprimento, força, resistência e padrões
de recrutamento dos músculos piriforme e obturador interno podem contribuir para as limitações funcionais dos MAPs e
vice-versa.15
O grupo de músculos adutores também contribui para as síndromes dolorosas associadas aos MAPs e a bexiga
hiperativa. A fáscia dos músculos adutores nos ramos do púbis está em contato direto com a fáscia do músculo superficial
do períneo. Os músculos psoas maior e menor, ilíaco e quadrado do lombo são essenciais ao tratamento das disfunções
lombopélvicas, inclusive síndromes dolorosas associadas aos MAPs.

Figura 18.6 Superfície anterior do sacro. Origens dos músculos piriforme (A) e isquiococcígeo (B).
Figura 18.7 Músculo piriforme e área pélvica – vista superior.

Função do assoalho pélvico

Função de suporte dos órgãos
Os MAPs conferem suporte aos órgãos pélvicos contra as forças de gravidade e o aumento da pressão intra-abdominal (p.
ex., riso, tosse, espirros, vômitos, levantar-se, fazer esforço). Essa função de suporte é realizada basicamente pelas fibras
musculares tônicas de contração lenta dos MAPs, que mantêm um tônus mínimo em repouso. Wei afirmou que o suporte
normal dos órgãos pélvicos é conseguido pela sustentação ligamentar acima, pela função dos MAPs embaixo e pela
geometria estrutural possibilitada pela função normal de ambos.8 A recuperação do suporte dos órgãos pélvicos exige, em
primeiro lugar, atenção à restauração da função dos MAPs (i. e., reabilitação dos MAPs) e, em alguns casos, restauração
do suporte ligamentar (i. e., cirurgia).16 Pacientes com prolapso ou protrusão dos órgãos pélvicos apresentam mais
frequentemente comprometimentos dos músculos levantadores do ânus e produzem menos força de fechamento vaginal
que as mulheres com bom suporte dos órgãos pélvicos.17

Função de sustentação do tronco

Os músculos do assoalho pélvico, transverso do abdome, multífido profundo e diafragma trabalham em conjunto para
aumentar a estabilidade do tronco.18–21 Os MAPs e o M. transverso do abdome contraem simultaneamente. Os MAPs
contraem antes de qualquer movimento para ajudar os músculos abdominais a estabilizar o tronco.22 Resultados de
estudos recentes confirmaram a importância dos MAPs nas doenças ortopédicas. É essencial que todos os fisioterapeutas
entendam a função dos MAPs, os sintomas e os tratamentos possíveis (Evidência e Pesquisa 18.3).

Evidência e Pesquisa 18.3

Alguns estudos demonstraram a associação entre disfunção vesical e lombalgia.23 Um deles mostrou
que 78% das 200 mulheres que foram encaminhadas a uma clínica de fisioterapia com a queixa
principal de lombalgia tinham IU.24 Smith et al.25 confirmaram redução da função de equilíbrio nas
mulheres com IUE (um problema relacionado com a fraqueza dos MAPs), em comparação com as
mulheres continentes.
Stuge et al.26 documentaram uma contração automática dos MAPs com a elevação ativa das
pernas estendidas das pacientes com dor na cintura pélvica e nos controles. Essa contração
automática dos MAPs diminuía em 62 a 66% quando se aplicava compressão manual da pelve.
Função esfinctérica
Os MAPs são responsáveis pelo fechamento do reto e da uretra para manter a continência. Nos indivíduos com função
normal, o fechamento rápido dos orifícios é realizado pelas fibras fásicas de contração rápida. O fechamento em repouso
(i. e., tônus estático em repouso) é realizado pelas fibras musculares de contração lenta. A continência é preservada
quando a pressão na uretra (produzida por várias estruturas, inclusive MAPs) é maior que a pressão dentro da bexiga. A
perda da função esfincteriana pode causar incontinência. A literatura médica comumente enfatiza que incontinência é um
sintoma, não uma doença; com base na terminologia usada neste livro, a incontinência resulta de disfunções, não de uma
condição patológica. A intervenção deve ser voltada para as disfunções que contribuem para a síndrome de incontinência.

Função sexual
A vagina tem pouquíssimas fibras nervosas sensoriais.27 Os MAPs proporcionam sensibilidade proprioceptiva, que
contribui para o prazer sexual. Os MAPs hipertrofiados tornam a vagina menor e produzem mais atrito com o pênis
durante a relação sexual. Isso resulta na estimulação de mais terminações nervosas e produz sensação de prazer durante a
relação. Durante o orgasmo, há contrações vigorosas dos MAPs. Pacientes com MAPs fracos comumente não conseguem
ter orgasmos.27 Nos homens, os MAPs ajudam a iniciar e manter a ereção.28,20

Fisiologia da micção
O termo micção refere-se ao processo fisiológico de eliminar urina e envolve um conjunto complexo de reflexos
somáticos e autônomos. O Boxe 18.1 ilustra uma explicação da micção. Essa informação está incluída ali, de forma que o
profissional possa explicar as bases da função vesical normal ao paciente e facilitar o recondicionamento vesical básico.

Boxe 18.1

Fatos sobre a micção

• As funções da bexiga são armazenar urina e esvaziar completamente no momento e no lugar

apropriado
• A função vesical normal depende do enchimento normal do órgão. Urinar “apenas se for urgente”
pode contribuir para disfunção miccional
º A frequência miccional normal no período de 24 horas com ingestão normal de líquidos é:
º 6 a 8 vezes
º Mais de 8 vezes é denominado polaciúria
• Intervalo normal entre as micções durante o dia: 2 a 5 horas
• Frequência normal das micções durante a noite (depois que o paciente deitou-se para dormir):
º Crianças e adultos < 65 anos: 0 a 1
º Adultos > 65 anos: 1 a 2
º Volume normal de urina: 235 a 295 m?
• Ingestão diária de líquidos recomendada: 6 a 8 copos de 250 mℓ. Reduzir a ingestão de líquidos
não diminui a incontinência e pode agravar a urgência de urinar, porque a urina concentrada irrita
as paredes da bexiga32
• Alguns líquidos ou substâncias irritam a bexiga, causam urgência urinária e aumentam a
formação de urina:
º Cafeína (p. ex. café, chá, refrigerantes do tipo cola, fármacos, chocolate)
º Álcool
º Bebidas gaseificadas
º Nicotina
 º Adoçantes artificiais
º Alimentos contendo ácidos (frutas cítricas, tomates, café, soda)
º Alguns fármacos (prescritos e de venda livre).
A eliminação ou a redução das substâncias que irritam a bexiga atenua os sintomas de urgência e
incontinência de urgência.
• Correr para o banheiro pode resultar em esvaziamento incompleto da bexiga por causa do
aumento do tônus dos MAPs e em redução do débito urinário
• Recomendações de limpeza higiênica das mulheres:
º Secar da frente para trás de forma a assegurar que matéria fecal não seja introduzida na uretra
e reduzir a incidência de infecção.

A urina é produzida continuamente a uma taxa aproximada de 15 gotas por minuto. O enchimento da bexiga é
contínuo e a formação de urina aumenta quando há irritantes vesicais. À medida que a bexiga enche, ela expande
passivamente até cerca de 150 m ℓ de urina acumulada. Em seguida, receptores de estiramento existentes na bexiga
enviam ao cérebro um sinal de que pode ser necessário ir ao banheiro dentro de pouco tempo. Esse sinal é conhecido
como primeira sensação para urinar. O músculo detrusor da bexiga mantém-se inativo e os MAPs mantêm o tônus normal
em repouso. O enchimento continua até 200 a 300 m ℓ , quando o indivíduo percebe uma sensação mais intensa de
urgência causada pela ativação dos receptores de estiramento. O músculo detrusor da bexiga e os MAPs continuam
inalterados. Em geral, a urgência forte de urinar ocorre com 400 a 550 mℓ.12,30 Por fim, o cérebro dirige o indivíduo a um
banheiro, onde ele possa urinar. Os MAPs relaxam, o músculo detrusor contrai e a urina é eliminada.31 Os MAPs voltam
ao seu tônus de repouso quando o fluxo de urina termina. Os valores normativos variam, mas a maioria dos médicos
considera normal deixar que 5 a 50 m ℓ permaneçam na bexiga depois de uma micção normal. Não é necessário nem
desejável aumentar a pressão intra-abdominal (i. e., fazer força para baixo) em qualquer fase da micção.11
Os distúrbios miccionais são complexos. O questionário de investigação do Boxe 18.5 pode ajudar a identificar os
pacientes com disfunções miccionais, que podem necessitar de tratamento clínico adicional e devem ser encaminhados ao
médico.

Comprometimento das estruturas corporais

Muitos fatores contribuem para a função normal dos MAPs. Alguns desses fatores não podem ser alterados pelas
intervenções de fisioterapia. As duas causas principais de comprometimentos estruturais são lesões obstétricas e doença
neurológica.

Lesão obstétrica
O parto vaginal pode causar lacerações, estiramento excessivo ou esmagamento dos MAPs (i. e., entre a cabeça do feto e
os ramos do púbis), ou pode causar denervação parcial ou completa dos nervos pudendos unilaterais ou bilaterais (i. e.,
lesão por estiramento ou avulsão do nervo) (Evidência e Pesquisa 18.4).

Evidência e Pesquisa 18.4

Dollan et al.33 demonstraram que 80% dos partos vaginais estavam associados a evidências de
reinervação do nervo pudendo, indicando traumatismo desta estrutura. Essa ocorrência foi associada
a períodos mais longos de esforço para expulsão de fetos maiores.

As lesões leves a moderadas podem ser tratadas efetivamente com intervenções comportamentais (ver a seção
“Comprometimento do desempenho muscular”). Contudo, o traumatismo grave pode causar lesão muscular importante
(geralmente unilateral) e reduzir suficientemente a inervação sensorial ou motora, tornando o músculo ineficaz. Esse tipo
de traumatismo ocorre em uma porcentagem pequeníssima de partos. Contudo, a maioria das mulheres que têm partos
vaginais desenvolvem apenas disfunções transitórias e leves e recupera-se por completo. Para maximizar a recuperação do
parto, todas as mulheres em idade fértil devem receber educação preventiva acurada sobre saúde dos MAPs.34
Fatores obstétricos que podem contribuir para a lesão dos MAPs35–37

• Fase expulsiva > 2 h • Cabeça maior do feto

• Parto auxiliado por fórceps • Intervenções médicas

• Gestante no decúbito dorsal • Administração de fármacos

• Episiotomia • Partos muito rápidos

Disfunção neurológica
Muitos comprometimentos do sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP) afetam os MAPs e a função vesical.38 As
doenças do SNP como hérnia de disco intervertebral e traumatismo raquimedular podem causar denervação sensorial ou
motora dos MAPs. O diabetes melito pode causar denervação sensorial ou motora desses músculos e neuropatia autônoma
com disfunção vesical. O plexo pélvico inclui alguns nervos pequenos, que comumente não estão visíveis durante um
procedimento cirúrgico. Esses nervos não têm localizações consistentes em todos os pacientes. Cirurgias pélvicas radicais,
inclusive histerectomia total39 e prostatectomia radical,40 podem causar lesão acidental dos nervos sensoriais e motores da
bexiga e dos MAPs. Os pacientes podem conseguir fortalecer os músculos inervados restantes, de forma a manter as
funções esfincteriana e de sustentação plena. Doenças do SNC como acidentes vasculares encefálicos,41 esclerose
múltipla42 e doença de Parkinson podem afetar o controle cognitivo da bexiga e dos MAPs. Essas doenças também podem
afetar a capacidade de ir ao banheiro ou reconhecê-lo e podem interferir com a percepção social de continência do
paciente. Nesses casos, a IU está associada à dependência funcional e à sobrevida de baixa qualidade.43 A manutenção da
independência funcional deve incluir tratamento da disfunção dos MAPs e preservação da continência.

Comprometimento das funções mentais

Motivação
O fortalecimento dos MAPs requer motivação e persistência. A melhora da função muscular com fortalecimento dos
MAPs pode ser rápida e notável, mas na maioria dos casos é lenta e gradativa. Alguns pacientes não têm motivação
suficiente para concluir o tratamento e acham difícil usar absorventes. A incontinência afeta de modo diferente a vida de
cada paciente. Alguns ficam arrasados e profundamente limitados por causa de extravasamento mínimo de urina 2 ou 3
vezes/semana. Outros pacientes acham que o extravasamento de grandes volumes de urina 2 ou 3 vezes/dia é um
inconveniente de pouca importância. A gravidade percebida do problema ajuda a determinar a motivação. Pergunte ao
paciente: “Em uma escala de 0 a 10, com que gravidade esse problema afeta sua vida (0 = nenhum efeito; 10 =
profundamente limitante)”. Os profissionais devem encorajar fortemente seus pacientes durante todo o tratamento para
manter a motivação dos mesmos. Depressão e falta de motivação podem limitar o progresso de um paciente nos
exercícios da musculatura pélvica (EMP) (Evidência e Pesquisa 18.5).

Evidência e Pesquisa 18.5

Alguns estudos demonstraram que a adesão aos programas de exercícios dos MAPs é preditiva de
resultados positivos.44–46 Pesquisadores identificaram vários fatores que limitam a participação
plena nos exercícios dos MAPs, inclusive falta de tempo e motivação, inconveniência, falta de apoio
social e crenças culturais.47
Um estudo de observação prospectiva avaliou o efeito da depressão e da ansiedade no sucesso
do treinamento dos MAPs de 108 pacientes com disfunção do assoalho pélvico. Os resultados
demonstraram que os pacientes sem depressão ou ansiedade, ou com depressão ou ansiedade leve,
“beneficiaram-se mais” com o treinamento dos MAPs.48
Vella et al.49 estudaram o efeito da automotivação no sucesso do treinamento dos MAPs para IU.
Os autores observaram que três dos cinco domínios (atitude positiva quanto ao tratamento,
 frustração de viver com incontinência, desejo de tratar) do Questionário de Motivação para
Tratamento da Incontinência estavam relacionados significativamente com o resultado alcançado.

Abuso sexual
Todos os profissionais devem conhecer os sinais e sintomas de abuso sexual (Boxe 18.2) e ter algum conhecimento sobre
as técnicas para facilitar a reabilitação desses pacientes (Boxe 18.3). É especialmente importante mostrar-se sensível a
esses problemas durante o tratamento da disfunção dos MAPs e da dor pélvica (ver Bloco de Construção 18.1). Os
profissionais devem buscar informações adicionais a respeito de vítimas de abuso sexual (ver seção “Leitura sugerida”)
(Evidência e Pesquisa 18.6).

Boxe 18.2

Sinais e sintomas de abuso sexual

• Baixa autoestima, sentimento de perda do controle

• Consciência corporal reduzida, geralmente com falta de confiança em suas sensações físicas ou
sentimentos emocionais
• Dificuldade de controlar raiva e violência
• Dificuldade com sexualidade e intimidade; pode evitar completamente ter relações sexuais, ou
buscar compulsivamente ter relações
• Negação e esquecimento das orientações ou das consultas
• Automutilação ou comportamentos de drogadição
• Controle do ambiente, do tratamento ou do seu tempo
• Personalidades múltiplas
• Dissociação (i. e., evita contato visual, olhar distante), que é um mecanismo de defesa inconsciente
usado para separar a mente do corpo e protegê-la de um trauma iminente; pode ocorrer durante
as sessões de tratamento.

Boxe 18.3

Tratamentos recomendados para vítimas suspeitas ou confirmadas de abuso sexual57

• Permitir ao paciente ter o máximo controle possível do ambiente e do tratamento

• Indicar serviços de apoio comunitário e psicólogos com treinamento especializado em tratar
vítimas de abuso sexual
• Não tocar no paciente sem sua autorização e evitar abraços ou outro contato físico que não seja
essencial
• Nunca permitir que o paciente faça dissociação
• Ser honesto com o paciente quanto à sua capacidade e seus conhecimentos (ou falta de) nessa
área.
 Bloco de Construção 18.1

Outro profissional está trabalhando no ginásio com um rapaz de 15 anos com doença de Osgood-
Schlatter. Você percebe que esse paciente afasta-se quando o profissional toca em sua coxa e parece
desconfortável quando o profissional fica de pé perto dele. Seu colega expressou frustração com a
falta de coordenação e consciência corporal desse paciente, que torna os exercícios de precisão
muito difíceis na clínica e em casa. Além disso, o paciente está muito preocupado com o horário de
sua consulta, em que equipamento ele quer trabalhar, como o Thera-Band® está disposto e sempre
limpa o colchão antes de sentar-se. Converse com seu colega sobre como você poderia compartilhar
suas preocupações quanto à possível história de abuso sexual desse paciente e quais seriam as
medidas que poderiam ser adotadas para tornar esse tratamento mais suportável e eficaz para o
paciente.

Evidência e Pesquisa 18.6

Uma estimativa calculou que uma em três meninas sofre abuso sexual antes de completar 14 anos,
enquanto um em seis meninos sofre abuso sexual antes da idade de 18 anos. No entanto, apenas
20% dos casos são denunciados. Alguns estudos demonstraram que a incidência de problemas
ginecológicos entre as vítimas de abuso sexual é mais alta que nos controles.50,51 Cerca de 40 a 50%
das mulheres com dor pélvica crônica (DPC) referem história de abuso.52–55

Exame/avaliação
Todos os pacientes podem ser beneficiados por uma investigação para disfunção dos MAPs, especialmente pacientes com
dor lombopélvica ou no quadril (Evidência e Pesquisa 18.7).

Evidência e Pesquisa 18.7

Bi et al.56 estudaram o efeito do treinamento dos MAPs no prognóstico dos pacientes com lombalgia
crônica. Os autores relataram que o acréscimo do treinamento dos MAPs ao tratamento rotineiro
para lombalgia resultou em escores significativamente mais baixos de gravidade da dor e do Índice
de Incapacidade de Oswestry, em comparação com o grupo de controle.

O conhecimento dos fatores de risco da disfunção dos MAPs ajuda o profissional a identificar os pacientes que podem
ser beneficiados por uma investigação mais detalhada. Existem instrumentos de investigação para detectar limitações e
disfunções desses músculos. Os profissionais precisam saber que esses questionários podem ser enganosos56 e que a
investigação urológica completa está indicada quando o tratamento conservador não é bem-sucedido. Esta seção também
apresenta informações que foram reunidas por profissionais especializados com base nos exames vaginais internos e nas
autoavaliações das pacientes. Outros recursos de exame usados pelos profissionais especializados incluem inspeção
externa, EMG com biofeedback de pressão e ultrassonografia em tempo real.

Fatores de risco
Os fatores de risco estão relacionados com as causas de várias disfunções (ver Boxe 18.4 e Estudo de caso 18.1). Os
pacientes com histórias clínicas que incluem alguns fatores de risco podem ser submetidos a uma investigação com
aplicação de um questionário mais detalhado (Evidência e Pesquisa 18.8).
 Boxe 18.4

Fatores de risco para MAPs hiperativos ou hipoativos

MAPs hipoativos59–62
• Parto vaginal; gravidez
• Índice de massa corporal alto; medida de cintura aumentada
• Tosse crônica ou persistente (p. ex., doenças pulmonares ou tabagismo)
• Artrite, limitações funcionais, fratura de quadril, quedas
• Técnica de levantamento incorreto de longa duração ou esforço com manobra de Valsalva (i. e.,
elevação da pressão intra-abdominal com força para baixo), inclusive esforço inadequado durante
a prática de exercícios
• Constipação intestinal crônica
• Menopausa e uso de estrogênio
• Doenças neurológicas que podem afetar os nervos periféricos da pelve e algumas doenças do
SNC (inclusive demência)
• Comorbidades clínicas como diabetes melito (DM), doença vascular periférica, insuficiência
cardíaca congestiva e distúrbios da tireoide
• Consciência reduzida dos MAPs com atrofia por desuso
• Cirurgia pélvica; história de histerectomia
• Idade – embora a incidência de IU aumente com a idade, este não é um fator significativo, depois
que são efetuadas correções das condições que podem confundir as análises. Mulheres jovens
(especialmente atletas) também têm IU.63–65

MAPs hiperativos
• Dor pélvica e lombar com disfunção articular, especialmente quando está relacionada com queda
direta sobre a nádega ou o púbis66
• Desequilíbrio muscular dos músculos do quadril, abdome ou pelve, ou coluna lombar, inclusive
encurtamentos de músculos ou tecido conjuntivo do tronco e da pelve66
• Contração habitual dos MAPs (p. ex., estresse emocional excessivo, ou esforço para controlar a
urgência de urinar)67
• Aderências abdominais e cicatrizes aderidas na região pélvica68
• Episiotomia profunda ou laceração do períneo durante o parto
• Cirurgia pélvica69
• Doenças pélvicas como endometriose, síndrome do colo irritável ou cistite intersticial70,71
• História de fissuras ou fístulas coexistentes
• Doenças do tecido conjuntivo, inclusive fibromialgia
• História de doença sexualmente transmissível ou infecções perineais recidivantes, inclusive
infecções fúngicas
• Doenças dermatológicas, inclusive líquen escleroso e líquen plano.

Estudo de caso 18.1

Mary Smith é uma mulher de 50 anos, mãe de dois filhos, com lombalgia. A paciente trabalha em um
escritório movimentado e não pratica exercícios frequentemente. Descreva os fatores de risco para
 hipoatividade e hiperatividade dos MAPs da Sra. Smith.

Evidência e Pesquisa 18.8

Nygaard et al. realizaram um estudo retrospectivo com 96 mulheres com IU, que fizeram treinamento
supervisionado dos MAPs. As pacientes pré-menopausa e pós-menopausa relataram melhoras
significativas dos sintomas de IU.

Questionários de investigação
Todos os pacientes devem preencher um breve questionário de investigação. Dois tipos – resumido ou detalhado – podem
ser usados para determinar se os pacientes têm disfunção do assoalho pélvico. As perguntas devem ser claras e diretas.
Uma pergunta ampla como “Você tem incontinência?” geralmente obtém respostas falso-negativas.

Questionário de investigação resumido

A avaliação de todos os pacientes, especialmente dos que têm fatores de risco citados no Boxe 18.4, deve incluir três
perguntas:

• Você tem perda de urina ou fezes?

• Você alguma vez usou um absorvente porque não conseguia controlar a urina?
• Você sente dor durante as relações sexuais?

Questionário de investigação detalhado

Os profissionais devem ter conhecimentos sobre os comprometimentos dos MAPs, suas classificações diagnósticas e os
tipos de incontinência para que possam compreender plenamente a interpretação dos resultados desse recurso de
investigação. Um questionário de investigação detalhado deve ser aplicado quando o paciente responde afirmativamente
às perguntas do questionário resumido. A versão mais longa deve ser administrada a um paciente com dor na pelve, no
tronco ou na região lombar, que esteja se recuperando mais lentamente que se esperaria (ver Boxe 18.5). Quando o
paciente tem sintomas de hiperatividade dos MAPs (i. e., respostas positivas às perguntas 13 a 19), o profissional deve
realizar uma avaliação completa das articulações sacroilíacas, da cintura pélvica e das fáscias pélvicas (ver Estudo de caso
18.2).

Interpretação do questionário detalhado dos MAPs

Resposta positiva às:

• Perguntas 1 a 14: indicam hipoatividade dos MAPs, que pode ser tratada com EAP
• Perguntas 1 a 3: indicam incontinência de esforço
• Perguntas 4 a 8: indicam incontinência de urgência
• Perguntas 13 e 14: indicam prolapso dos órgãos pélvicos
• Perguntas 13 a 19: indicam hiperatividade dos MAPs, perda da coordenação ou retenção urinária
• Perguntas 15 a 17: indicam obstrução e pode ser necessária uma avaliação médica para excluir
obstrução mecânica

Boxe 18.5

Questionário detalhado para MAPs

 O paciente deve responder às seguintes perguntas com nunca, algumas vezes ou frequentemente.
1. Você tem perda de urina quando tosse, ri ou espirra?
2. Você perde urina quando levanta objetos pesados, como uma cesta de roupa molhada ou um
móvel?
3. Você perde urina quando corre, salta ou pratica exercícios?
4. Você alguma vez sentiu necessidade intensa e desconfortável de urinar, a ponto de não conseguir
controlar a urina se não chegasse ao banheiro? Alguma vez você teve perda de urina com esse
desejo urgente de urinar?
5. Você sente desejo forte de urinar quando ouve água correndo?
6. Você sente necessidade forte de urinar quando está nervoso, estressado ou apressado?
7. Quando está voltando para casa, você geralmente consegue chegar até a porta, mas depois não
consegue controlar a urina quando coloca a chave na fechadura?
8. Você sente desejo urgente de urinar quando suas mãos são mergulhadas em água gelada?
9. Você acha necessário usar um absorvente, em razão da perda de urina?
10. Você acorda durante a noite com a bexiga cheia? Quantas vezes isso acontece por noite?
11. Com que frequência você perde o controle da urina ou das fezes?
12. Com que frequência você solta gases acidentalmente?
13. Alguma vez você sentiu como se estivesse “sentado sobre uma bola”, ou como se houvesse
alguma coisa “no caminho” quando estava sentado?
14. Alguma vez você sentiu como se algo estivesse “saindo” na região do seu períneo?
15. Você tem dificuldade para começar a urinar?
16. Você tem fluxo urinário lento?
17. Você faz esforço para urinar?
18. Você sente dor durante a penetração vaginal, inclusive nas relações sexuais, colocação de um
absorvente ou exame vaginal?
19. Você sente dor pélvica quando está sentado, usa calças jeans ou anda de bicicleta?

Estudo de caso 18.2

Você fez as perguntas do questionário de investigação dos MAPs à Sra. Smith. Ela referiu perda de
urina quando espirra, mas que não usa absorventes. Ela negou sentir dor durante as relações
sexuais. Elabore uma lista com perguntas adicionais para a Sra. Smith, com o objetivo de esclarecer
melhor seu problema.

Resultados do exame interno

A avaliação completa dos MAPs é necessária à prescrição de um exercício apropriado. Isso inclui uma história detalhada,
descrição dos sintomas, identificação dos fatores associados e exame vaginal ou retal interno. A EMG de superfície ou o
exame com biofeedback de pressão também pode ser acrescentado. O profissional especializado obtém as seguintes
informações com o exame interno dos MAPs:31

• O desempenho muscular é avaliado quanto aos aspectos de potência e resistência

• A potência é definida como capacidade de contrair (grau muscular manual de 0 a 5). Esse grau fornece informações
sobre quanta elevação (i. e., função de sustentação) e quanto fechamento (i. e., função esfinctérica) os MAPs realizam.
A massa muscular dos MAPs pode ser palpada para ajudar a determinar a duração possível da reabilitação e o
potencial de recuperação. Pacientes com MAPs pequenos e finos requerem reabilitação mais longa e, em geral, têm
menos potencial de recuperação que os indivíduos com volume normal destes músculos
• A resistência é definida como capacidade de manter uma contração muscular das fibras contráteis lentas e repetir esta
contração. Os profissionais também determinam quantas contrações musculares lentas podem ser realizadas. A
qualidade das contrações também é avaliada
 O profissional avalia o tônus em repouso entre as contrações e observa especificamente se há alterações do tônus
• muscular
• A coordenação dos MAPs e a relação com os músculos relacionados também são avaliadas. Também é importante
avaliar os padrões de dominância muscular ou contrações inadequadas dos músculos glúteos, do grupo adutor e dos
músculos abdominais
• Outras alterações como pontos-gatilho no assoalho pélvico, sensibilidade reduzida e cicatrizes ou aderências
miofasciais podem dificultar o fortalecimento.

O exame interno dos MAPs é o padrão de referência para determinar se o paciente realiza contrações adequadas destes
músculos.72,73 Contudo, os exames internos não podem ou não devem ser realizados em alguns casos (ver Boxe 18.6).
Nesses casos, os terapeutas especializados podem escolher uma das técnicas de exame alternativas.

Testes de autoavaliação do paciente

Quando não é possível realizar um exame interno, os testes de autoavaliação podem ajudar os pacientes e profissionais a
detectar alguns comprometimentos dos MAPs. Os profissionais podem usar os resultados dos testes de autoavaliação para
prescrever EAPs com alguma precisão.
Um recurso de avaliação potencialmente útil quando o profissional não pode realizar um exame interno é o autoexame
vaginal digital (i. e., teste vaginal com o dedo da própria paciente). Inicialmente, a paciente deve ser instruída, conforme
está descrito adiante para os EAPs ativos. Esta seção também inclui informações sobre orientações verbais para a
contração adequada dos MAPs. Depois de uma explicação sucinta dos MAPs e do exercício, a paciente deve ser orientada
a realizar o teste de autoexame vaginal digital (ver Orientações ao Paciente 18.1). Essa técnica geralmente é aceita pelas
mulheres e pode ser ensinada da mesma forma aos pacientes do sexo masculino (i. e., teste retal com o dedo do próprio
paciente), caso estejam encontrando dificuldade de aprender como contrair corretamente por outros métodos. Os homens
também podem ser ensinados a palpar o corpo do períneo (um pouco atrás dos testículos) e devem perceber um
retesamento dos tecidos quando os MAPs estão contraindo corretamente. Alguns fatores afetam a continência e a função
desses músculos. Alguns médicos usam o teste de interromper a micção para avaliar a função dos MAPs. A literatura
disponível atualmente não confirma a utilidade desse teste.74

Boxe 18.6

Contraindicações ou precauções do exame interno dos MAPs

• Gravidez
• Primeiras 6 semanas depois do parto vaginal ou cesariana
• Primeiras 6 semanas depois de uma operação pélvica
• Vaginite atrófica – condição de fragilidade cutânea associada à deficiência de estrogênio
• Infecção pélvica em atividade
• Dor pélvica ou vaginal grave, especialmente dor durante a penetração ou relação sexual
• Crianças e adolescentes pré-sexuais
• Falta de consentimento informado
• Falta de treinamento do profissional (o profissional deve receber treinamento especializado para
realizar exames internos dos MAPs. Esse treinamento pode ser feito em cursos de pós-graduação
ou por instrução individualizada de uma parteira, um médico, uma enfermeira ou um
fisioterapeuta treinado).

Orientações ao Paciente 18.1

 Teste seus MAPs fazendo um autoexame vaginal digital
O teste descrito a seguir pode ajudá-la a determinar sua capacidade atual e monitorar sua
recuperação. Faça o teste antes de iniciar seu programa de treinamento dos MAPs e, em seguida,
repita-o periodicamente durante todo o período de treinamento (a cada 2 a 4 semanas,
aproximadamente). Oscilações da função muscular ocorrem em resposta a fadiga, fármacos,
hormônios e outros fatores. Os MAPs quase certamente estão fracos no final do dia, quando você
está doente e pouco antes da menstruação.27 De forma a assegurar a precisão da comparação, repita
o teste na mesma hora do dia e na mesma fase do ciclo menstrual nas quais o primeiro teste foi
realizado. Qualquer programa de exercício demanda tempo e dedicação. Assim como outros
músculos, podem ser necessários 4 a 6 meses para fortalecer os MAPs. Depois que tiver realizado o
teste, forneça ao seu fisioterapeuta as seguintes informações: por quantos segundos você consegue
manter uma contração; quantas contrações longas sustentadas você consegue fazer; e quantas
contrações rápidas você consegue fazer.

Autoexame vaginal ou retal digital (dedo na vagina ou no reto)

Introduza seu dedo na vagina ou no reto até o nível da segunda articulação. Palpe o músculo de um
dos lados da vagina ou do reto enquanto você contrai os MAPs puxando-os para cima e para dentro.
Você deve sentir os músculos contraírem em torno de seu dedo e puxá-lo para cima e para dentro. Se
você sentir tecidos saindo de seu corpo ou abaulando, peça ao seu médico para avaliar este
problema.

O teste do dedo na vagina não consegue avaliar todos os aspectos da função muscular, mas pode fornecer alguns
indícios quanto ao desempenho muscular e ajudar a prescrever exercícios apropriados. O progresso da paciente deve ser
avaliado pela reavaliação da função dos MAPs; contudo, quando isto não é possível, ele pode ser avaliado com base na
atenuação dos sintomas. As pacientes podem realizar o teste em sua própria casa e dizer o resultado ao profissional, ou o
teste pode ser realizado na clínica se for possível assegurar privacidade suficiente (i. e., recomenda-se uma sala de
tratamento com porta fechada e uma maca ou poltrona reclinável). Na clínica, o profissional pode sair brevemente da sala
enquanto a paciente realiza o teste, ou pode ficar na sala de tratamento com a paciente coberta adequadamente por um
lençol. A paciente deve fornecer as seguintes informações:

• Duração (em segundos) da contração mantida dos MAPs

• Número de repetições das contrações mantidas dos MAPs
• Número de repetições das contrações musculares rápidas.

Outro teste de autoavaliação – teste do polichinelo – também é um recurso avançado para avaliar a força muscular
(ver Orientações ao Paciente 18.2). Em geral, esse teste não é aplicável aos pacientes incontinentes sedentários, mas é útil
para atletas e outros indivíduos ativos, que sabem como realizar adequadamente EAPs. Os pacientes podem usar esse teste
para avaliar o progresso depois de terminar seu tratamento ativo (ver Bloco de Construção 18.2).

Orientações ao Paciente 18.1

Teste de polichinelo
Esse teste é usado apenas para avaliar a função dos MAPs sob estresse físico. Para começar, esvazie
sua bexiga e, em seguida, faça cinco polichinelos. Se houver perda de urina, espere meia hora e faça
mais cinco polichinelos. Se não houver perda de urina, espere uma hora e repita cinco polichinelos. O
teste avança até que ocorra perda de urina. Anote quanto tempo depois de urinar e quantos
polichinelos você conseguiu fazer, antes que ocorra incontinência. É importante continuar a ingerir
líquidos normalmente durante o teste. Esse teste não tem valores normatizados, mas alguns
profissionais acreditam que um paciente deva ser capaz de fazer 5 a 10 polichinelos duas a três horas
depois de urinar, sem que ocorra perda de urina.
Circule o número de polichinelos com que houve perda de urina:
Imediatamente – 1 2 3 4 5
 Meia hora – 1 2 3 4 5
Uma hora – 1 2 3 4 5
Uma hora e meia – 1 2 3 4 5
Duas horas – 1 2 3 4 5
Duas horas e meia – 1 2 3 4 5
Três horas – 1 2 3 4 5
Três horas e meia – 1 2 3 4 5
Quatro horas – 1 2 3 4 5

Bloco de Construção 18.2

Sua paciente é uma mulher de 24 anos, operada há 2 meses para reparar uma ruptura de ligamento
cruzado anterior. A paciente tem progredido muito bem em sua recuperação e agora está retornando
à prática de saltos como preparação para voltar ao vôlei. Durante uma de suas sessões de
tratamento, ela para repentinamente e pede desculpa para ir ao banheiro. Ao voltar, ela não está tão
“agressiva” em seus saltos e parece envergonhada. Durante um dos seus exercícios, você percebe
uma pequena área de umidade na região do períneo da paciente. Descreva como você poderia
abordar essa aparente perda de urina da paciente durante o tratamento. Descreva como ela pode
fazer os testes de autoavaliação.

Ultrassonografia para avaliar disfunção dos MAPs

Ao longo dos últimos 10 anos, o interesse e a disponibilidade da ultrassonografia em fisioterapia aumentaram. O exame
ultrassonográfico dos MAPs fornece ao fisioterapeuta generalista um recurso válido para avaliar objetivamente estes
músculos sem palpação interna.75 Essa modalidade de exame também pode ser usada para fornecer biofeedback ao
paciente e facilitar a aprendizagem da contração dos MAPs. A sonda de ultrassonografia é aplicada no plano transversal
ou sagital na região suprapúbica, direcionando as ondas de ultrassom para a região caudal da pelve (Evidência e Pesquisa
18.9).

Evidência e Pesquisa 18.9

Estudos demonstraram que a ultrassonografia é um recurso eficaz para avaliar o volume, a anatomia
e os movimentos dos MAPs.76,77

Exemplo de metas estabelecidas para o paciente:

• O paciente diminuirá o número de micções noturnas de _____ para _____; com isto, seu sono melhorará e o risco de
queda será reduzido.
• O paciente conseguirá participar de _____ (esporte, tarefas domésticas e trabalho) com redução de _____% dos
episódios de incontinência.
• O paciente dirá que compreende o programa de exercícios domiciliares independentes para melhorar a função dos
MAPs.
• O paciente ampliará o intervalo entre as micções para _____ horas, de forma a realizar as atividades sociais e
ocupacionais.
• As atividades da vida diária (AVDs) não serão limitadas pela IU de urgência ou pelo aumento da frequência das
micções (ver Estudo de caso 18.3).

Estudo de caso 18.3

 A Sra. Smith diz que não pratica exercícios, em parte porque tem medo de perder o controle da urina;
ela também precisou sair da sala de projeção de um cinema para urinar, enquanto assistia a um
filme. Vocês dois decidiram que é importante tratar esse problema. Você explicou os testes de
autoavaliação na semana anterior e a paciente fez os testes conforme você pediu, e agora lhe passa
os resultados.
• Resultados do teste de polichinelo – 1 hora e meia na primeira série de polichinelos
• Número de repetições e tempo mantido por contração – 5 segundos, mantidos 10 vezes
• Número de contrações rápidas – 20.
Cite três objetivos específicos para a IU dessa paciente.

Tratamento com exercícios terapêuticos para comprometimentos fisiológicos

comuns
Esta seção descreve os comprometimentos fisiológicos e os tratamentos possíveis dos MAPs e das estruturas relacionadas.
Existem diversos tipos de disfunção dos MAPs:

• Redução do desempenho muscular dos MAPs, dos músculos abdominais e dos músculos do quadril
• Dor e alteração do tônus dos MAPs, dos músculos do quadril e dos músculos do tronco
• Limitações de mobilidade causando disfunção em razão de aderências, tecidos fibróticos e doenças do tecido
conjuntivo
• Problemas de postura
• Déficits de coordenação dos MAPs, dos MAPs durante as AVDs, dos MAPs com os músculos abdominais e apenas
dos músculos abdominais.

Comprometimento do desempenho muscular

Músculos do assoalho pélvico
Redução do desempenho muscular (reduções de força, potência ou resistência) é o comprometimento dos MAPs tratado
mais comumente e, em geral, é o déficit principal da classificação diagnóstica de hipoatividade dos MAPs. O desempenho
dos MAPs pode ser prejudicado pelos seguintes fatores:

• Traumatismo durante o parto vaginal

• Doença neurológica do SNC ou do SNP
• Procedimentos cirúrgicos
• Consciência reduzida dos MAPs
• Falta de uso
• Pressão intra-abdominal persistentemente elevada
• Congestão ou edema pélvico
• Dor lombar ou pélvica.

Os MAPs são compostos por 70% de fibras musculares de contração lenta, que desempenham o papel fundamental de
sustentar os órgãos pélvicos contra a força de gravidade em todas as posições verticais. Os MAPs são músculos posturais
e devem ser capazes de manter algum tônus basal por períodos longos. Músculos fracos, facilmente fadigados ou flácidos
não sustentam os órgãos pélvicos. Resistência reduzida dos MAPs é uma alteração comum em algumas mulheres que não
têm sintomas de disfunção destes músculos. A maioria das mulheres provavelmente tem redução da resistência dos MAPs
por muito tempo, antes que ocorram limitações funcionais como perda do controle da urina ou prolapso. Ensinar os EAPs
a todos os adultos pode ajudar a evitar disfunção dos MAPs no futuro.4 Isso é especialmente válido antes e depois do
parto e nas mulheres depois da menopausa ou de cirurgia ginecológica.
O tratamento da redução do desempenho muscular consiste em EAPs ativos.78–81 Esses exercícios de fortalecimento
estão explicados adiante na seção “Tratamento com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns”.

Músculos abdominais
O desempenho reduzido dos músculos abdominais comumente resulta em abdome pendente e pode contribuir para a
disfunção dos MAPs, especialmente incontinência. Recuperar o comprimento e a força da parede abdominal e evitar
manobras de Valsalva (fazer força para baixo) durante os exercícios e as AVDs são as metas do tratamento da disfunção
dos MAPs. As manobras de Valsalva podem contribuir para incontinência e aumentar a chance de ocorrer prolapso dos
órgãos pélvicos.52 O tratamento do desempenho reduzido dos músculos abdominais está descrito detalhadamente no
Capítulo 17.

Músculos do quadril
Comprometimentos do quadril (ver Capítulo 19) frequentemente são as causas subjacentes à hiperatividade dos MAPs. Os
músculos piriforme, obturador interno e adutores são afetados mais comumente, em razão de sua proximidade dos MAPs.
Qualquer limitação muscular que afete a articulação sacroilíaca também pode contribuir para a hiperatividade dos MAPs
(ver Capítulo 17).

EAPs ativos
Os EAPs, também conhecidos como exercícios de Kegel por muitos pacientes, tratam especificamente a redução do
desempenho muscular dos MAPs. A contração e o relaxamento corretos desses músculos são necessários à função normal
e são os focos do tratamento da maioria dos distúrbios dos MAPs. A técnica correta é essencial e deve ser confirmada
preferencialmente por palpação vaginal ou retal. Se isso não for possível, o profissional deve recorrer aos testes de
autoavaliação descritos antes ou à ultrassonografia para a reabilitação. Ensinar EAPs sem palpação interna ou biofeedback
é difícil para o profissional e o paciente. Entretanto, esta seção oferece ao profissional um programa abrangente de ensino
de um programa de EAPs individualizado e eficaz:

• Educação do paciente
• Estímulos verbais para a contração correta dos MAPs
• Programas de exercícios domiciliares
• Métodos para combinar o programa de exercícios.

Dosagem
O profissional usa os resultados dos testes de autoavaliação da paciente (i. e., teste de autoexame vaginal digital) para
prescrever um programa de exercícios individualizado para fortalecimento dos MAPs. O profissional deve lembrar dos
princípios básicos de sobrecarga (i. e., o músculo precisa ser estimulado até sua capacidade máxima de aumentar a força)
e especificidade (i. e., os pacientes devem exercitar isoladamente cada músculo de forma correta). Os pacientes podem
compreender esses conceitos e progredir com seus programas individualizados.83 Os EAPs devem ser individualizados, de
forma que o paciente alcance seu potencial pleno de reabilitação. Algumas publicações bem intencionadas descrevem
programas de exercícios em “receita de bolo”, que são muito difíceis para o paciente mediano com incontinência (p. ex.,
segurar por 10 segundos e repetir 10 a 15 vezes). Os pacientes tentam seguir essas instruções, percebem que seus sintomas
não se alteram e, por fim, abandonam os exercícios. Esses mesmos pacientes conseguem resultados satisfatórios quando
recebem instruções detalhadas e programas individualizados.

▸ Duração. Por quantos segundos o paciente deve sustentar uma contração muscular para aumentar sua resistência?
Quando a avaliação demonstra que o paciente consegue sustentar a contração por 3 segundos (uma observação comum
quando os músculos estão fracos), o profissional pede ao paciente para manter a contração dos MAPs (i. e., contração de
Kegel) por 3 a 4 segundos antes de descansar e repetir o exercício. As contrações sustentadas dos MAPs são aumentadas
até o tempo máximo de 8 a 12 segundos.81,84

▸ Repouso. Por quanto tempo o paciente deve descansar entre as contrações musculares para aumentar a resistência?
Hipertonia em repouso (i. e., MAPs hiperativos) e fraqueza muscular requerem tempos mais longos de descanso. Desse
modo, recomenda-se que o tempo em repouso seja duas vezes maior quando um músculo está fraco (p. ex., sustentar por 3
segundos, descansar por 6 segundos e repetir). O tempo em repouso é reduzido à medida que a força aumenta (p. ex.,
sustentar por 10 segundos, descansar por 10 segundos e repetir). Uma contração de qualidade dos MAPs depende do
relaxamento completo ao final de cada exercício.83 O relaxamento parcial não treina um músculo em sua amplitude plena
de movimento e pode causar tensão excessiva e dor. O relaxamento completo entre as contrações torna o músculo mais
funcional.
▸ Repetições das contrações para aumentar a resistência. Quantas contrações de resistência o paciente deve
fazer em cada série, antes que entre em fadiga? Para o paciente descrito antes, o profissional poderia determinar quantas
contrações de 3 segundos ele poderia concluir. Um paciente mediano com resistência reduzida consegue fazer apenas 5 a
10 repetições, antes de cansar. O programa de exercício precisa ser individualizado para alcançar benefício máximo.

▸ Repetições das contrações rápidas. Quantas contrações rápidas o paciente deve fazer em cada série? Um
programa de EAP completo inclui contrações musculares rápidas. O profissional prescreve o número de contrações
rápidas com base em quantas o paciente consegue fazer na primeira avaliação. As contrações rápidas consistem no
recrutamento rápido máximo dos MAPs, seguido de relaxamento rápido. Em geral, essas contrações são mantidas por
menos de 2 segundos. A contração rápida dos MAPs é necessária para evitar perda de urina durante movimentos rápidos
(p. ex., espirrar, saltar e correr).

▸ Séries. Quantas séries o paciente deve fazer diariamente? Os pacientes com MAPs fracos devem fazer uma série de
contrações (conforme descrito antes) várias vezes por dia. As séries devem ser intercaladas ao longo do dia e realizadas
até 3 a 4 vezes/dia, totalizando 30 a 60 contrações do assoalho pélvico por dia73 (Evidência e Pesquisa 18.10).

Evidência e Pesquisa 18.10

Uma metanálise da prática de EAP e redução dos sintomas demonstrou que apenas 24 contrações
por dia podem ser benéficas.84

Atividade
▸ Postura. A gravidade empurra o assoalho pélvico para baixo quando o indivíduo está de pé. Por essa razão, os
pacientes com MAPs muito fracos praticam seus exercícios na posição horizontal (i. e., sem ação da força de gravidade).
Pacientes com MAPs moderadamente fortes podem praticar os exercícios na posição sentada (i. e., contra gravidade) e
avançar para a posição ereta à medida que se sentem mais fortes. Os resultados do teste muscular manual (TMM) por
meio de um exame interno dos MAPs constituem a base para a prescrição exata das posições do exercício. Por fim, todos
os pacientes devem progredir para a prática dos EAPs na posição ortostática, porque é necessário que os músculos
funcionem bem nesta posição (i. e., a maioria dos episódios de incontinência ocorre quando o paciente está de pé).
Algumas publicações recomendaram que as mulheres pratiquem EAPs enquanto dirigem ou aguardam na fila. Contudo,
inicialmente, as pacientes devem aprender a praticar esses exercícios em um local tranquilo, de forma que possam
concentrar-se e realizá-los corretamente. Depois que os exercícios tiverem sido bem aprendidos, as pacientes podem
praticá-los enquanto esperam na fila ou assistem TV.

▸ Uso dos músculos acessórios. A contração dos músculos abdominais, adutores e glúteos pode acarretar
hiperativação dos MAPs,85 facilitando o fortalecimento destes músculos quando estão fracos. Em termos mais simples, a
hiperativação consiste na contração intencional dos músculos associados para ampliar o recrutamento dos músculos muito
fracos. Em geral, essa técnica é reservada para as pacientes com resultados no TMM de 1/5 ou 0/5, ou pacientes que não
conseguem aprender a técnica individualizada (p. ex., portadores de déficits cognitivos). Por outro lado, quando o
paciente tem resultado do TMM de 3/5 ou mais, o terapeuta não deve estimular o uso dos músculos acessórios. Por fim,
todos os pacientes devem aprender a contrair os MAPs sem ativar os músculos acessórios. Contudo, uma contração
abdominal com força para baixo nunca é recomendável e traz resultados insatisfatórios (Evidência e Pesquisa 18.11).

Evidência e Pesquisa 18.11

Vários estudos86,87 demonstraram sinergia direta entre os músculos abdominais (especialmente

transverso do abdome) e os MAPs (ver Capítulo 17). Por essa razão, não é necessário nem desejável
manter os músculos abdominais completamente inativos durante uma contração dos MAPs.
Um estudo-piloto com 27 mulheres portadoras de IUE avaliou os resultados de um protocolo de 6
semanas de treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP), em comparação com os
exercícios de rotação resistida do quadril (RRQ). O grupo que fez TMAP foi instruído a realizar
 contrações isoladas dos MAPs, enquanto o grupo da RRQ foi instruído a realizar exercícios de rotação
medial e lateral do quadril na posição sentada. Os dois grupos tiveram melhoras significativas em
todas as medidas avaliadas. Os autores concluíram que o TMAP e a RRQ foram técnicas eficazes para
tratar IUE.88

▸ Orientações ao paciente. Antes de ensinar aos pacientes como praticar os EAPs, eles devem ser orientados quanto à
localização e à função dos MAPs e quanto à importância da função normal destes músculos.
Existem disponíveis no mercado alguns gráficos, pôsteres e cartazes, que ilustram uma visão bidimensional da
localização dos MAPs. Contudo, muitos pacientes acham que os modelos tridimensionais são mais úteis. Os modelos
pélvicos que contêm os MAPs e os músculos obturadores internos ajudam a explicar a proximidade entre os MAPs e os
músculos das nádegas e do quadril. Como alternativa, o profissional pode usar um modelo convencional de pelve óssea e
colocar sua mão entre o cóccix e o púbis para representar esses músculos. A paciente deve entender que os MAPs são
internos (cerca de 5 cm para dentro da vagina) e que estão em contato direto com os músculos do quadril. Contudo, não é
necessário nem desejável contrair os músculos do quadril enquanto a paciente exercita os MAPs, a menos que o
profissional esteja utilizando os princípios da hiperativação.
Em geral, é suficiente para a paciente a explicação do Dr. Kegel sobre as três funções quanto às ações dos MAPs (os
três “S”):

• Suporte: eles apoiam os órgãos pélvicos em cima

• Esfíncter (Sphincter, em inglês): eles evitam que urina, fezes e gases escapem, até que o indivíduo possa chegar ao
banheiro
• Sexual: eles ajudam as mulheres a prender o pênis e aumentar as sensações sexuais; eles ajudam os homens a iniciar e
manter uma ereção.

O profissional deve explicar as diferenças funcionais entre as contrações rápidas e lentas (resistência). A analogia dos
velocistas e maratonistas ajuda a explicar as propriedades de contração rápida e sustentada dos músculos. Os velocistas
dependem das fibras musculares rápidas, que são responsáveis principalmente pela função esfincteriana. As fibras rápidas
contraem rapidamente, antes de um espirro ou tosse. Os maratonistas dependem das fibras musculares de resistência, que
desempenham função de sustentação e mantêm os órgãos em sua posição alta. A combinação das fibras rápidas e de
resistência facilita a função sexual.
Os seguintes pontos são exemplos da importância da função muscular normal. Essa informação deve ser
individualizada para cada paciente:

• Um músculo bem exercitado tem boa irrigação sanguínea e pode recuperar-se melhor de um traumatismo (p. ex., parto
ou intervenção cirúrgica)
• É mais fácil aprender esses exercícios antes que ocorram alterações causadas por cirurgia, gravidez, parto ou
envelhecimento. Todas as mulheres devem ter conhecimentos básicos sobre os MAPs e como eles podem ser
exercitados. Os EAPs devem fazer parte do autocuidado básico das mulheres, que também inclui escovar os dentes e
tomar banho
• Incontinência é um sintoma, não uma doença; ela não é uma sequela inevitável de gravidez, cirurgia ou
envelhecimento
• Exercitar esses músculos antes e depois da cirurgia de suspensão da bexiga pode melhorar os resultados pós-
operatórios.89 Alguns pacientes ainda têm sintomas depois da operação de levantamento da bexiga ou apresentam
incontinência vários anos depois. O fortalecimento dos MAPs pode reduzir as chances de que os sintomas recidivem.

A função dos MAPs normais é útil ao tratamento das dores pélvicas e lombares.90 A fraqueza ou tensão desse grupo
muscular pode impor estresse aos músculos adjacentes do quadril e perpetuar as limitações de atividade. Dores no quadril,
nádegas e pernas podem não regredir, a menos que esse grupo muscular esteja funcionando normalmente (Evidência e
Pesquisa 18.12).

Evidência e Pesquisa 18.12

Os EAPs iniciados durante a gravidez resultam em menos incontinência e dor depois do parto.91,92
Oitenta e sete por cento das pacientes podem reduzir significativamente ou eliminar a incontinência
 com a prática dos EAPs.73 Cerca de 49% das pacientes instruídas verbalmente a praticar EAPs não
conseguem realizá-los corretamente.93 Cerca de 25% empurram para baixo (força para baixo) contra
o assoalho pélvico.93 A contração prévia dos MAPs antes da tosse moderada resulta em redução de
98% da IU.83

Os exercícios domiciliares são um componente essencial do fortalecimento dos MAPs. Antes que os pacientes
comecem a praticar esses exercícios em sua própria casa, eles devem ter um conhecimento completo dos seus músculos e
como os exercitar, evitando manobras de Valsalva. O profissional precisa descrever os exercícios corretamente e estimular
seus pacientes a praticar os exercícios domiciliares descritos na próxima seção. O Boxe 18.7 descreve as instruções
verbais que podem ser usadas para ensinar o paciente a realizar uma contração dos MAPs. O profissional deve estar
consciente do grau de compreensão do paciente quanto aos exercícios seguintes. Alguns pacientes acenam com a cabeça e
concordam, simplesmente para pôr fim a uma conversa sobre um tema embaraçoso. O profissional deve abordar esse tipo
de exercício com o mesmo profissionalismo e detalhamento que faria com qualquer outro exercício. Essa abordagem pode
colocar o paciente à vontade e enfatiza a importância dos exercícios (Evidência e Pesquisa 18.13).

Boxe 18.7

Instruções verbais usadas para ensinar as contrações do assoalho pélvico

• Instrução mais apropriada às mulheres – “contraia os músculos que você usaria para prender
gases em uma ocasião embaraçosa”96
• Instrução mais apropriada aos homens – “contraia o pênis” ou “interrompa o fluxo de urina”.94
Outras instruções:
• Aperte e levante os músculos ao redor de sua vagina e puxe-os para cima e para dentro, como se
precisasse interromper o fluxo de urina
• Puxe seus músculos para cima e para dentro, como se precisasse urinar urgentemente e não
pudesse parar para ir ao banheiro
• Empurre suavemente para fora, como se fosse eliminar gases, em seguida puxe rapidamente os
músculos novamente para cima e para dentro.

Evidência e Pesquisa 18.13

Stafford et al.94 estudaram a ativação dos MAPs em 15 homens saudáveis com várias instruções
verbais utilizando ultrassonografia transperineal, que foi validada pelo registro de EMG com agulhas
finas. Os autores concluíram que as instruções para “contrair o pênis” resultavam em atividade mais
intensa do esfíncter uretral estriado, enquanto a instrução para “contrair ao redor do ânus” resultava
em atividade mais acentuada do esfíncter anal. As instruções para “levantar a bexiga” resultavam em
aumentos mais expressivos da pressão intra-abdominal. Os autores sugeriram que não se deva usar
a instrução para “levantar a bexiga” quando se ensinam homens a praticar os EAPs.
Henderson et al.95 realizaram um estudo transversal com 779 mulheres para determinar quantas
conseguiriam realizar corretamente uma contração dos MAPs com a instrução para “apertar os
músculos da vagina e prender como se estivessem segurando a urina”, de forma a determinar se
esta capacidade diferia entre as mulheres com ou sem disfunção do assoalho pélvico e se elas
poderiam aprender a contrair corretamente com esta instrução básica. Cento e vinte mulheres não
conseguiram realizar uma contração correta dos MAPs; contudo, 78% conseguiram aprender com a
instrução de “usar seus músculos vaginais, em vez dos seus músculos debaixo”. As mulheres com
 prolapso dos órgãos pélvicos mostraram menos capacidade de aprender que as mulheres que não
tinham prolapso ou IUE.

É importante acompanhar o programa de exercícios domiciliares. Para aumentar a adesão, pode ser útil que os
pacientes preencham um diário da rotina de exercícios e uma lista de quantas vezes por dia ocorreu incontinência. Nas
sessões subsequentes, o profissional deve pedir aos pacientes as seguintes informações:

• Quantas vezes, por quanto tempo e em que posição eles têm praticado os exercícios
• Se eles sentem a contração
• Se os músculos estão ficando mais fortes
• Se os sintomas estão diminuindo.

Esses exercícios domiciliares são combinados com o teste de autoavaliação descrito na seção sobre avaliação deste
capítulo (ver Automanejo 18.1). Depois de discutir o teste de autoavaliação e os exercícios de conscientização
domiciliares com o paciente, estas informações podem ser copiadas e entregues a ele para que leve para casa. O paciente
deve realizar os testes e os exercícios de conscientização em casa e, em seguida, relatar ao profissional para que os
resultados sejam documentados e ele possa elaborar um programa de EAP individualizado.

Programa de exercícios
Os exercícios descritos na seção Automanejo 18.1 têm como objetivo ajudar o paciente a perceber e contrair efetivamente
os MAPs. Entretanto, é importante elaborar um programa de exercícios que ative os MAPs de cada paciente.
Por exemplo, se o teste de autoavaliação de um paciente (p. ex., autoexame digital) demonstra que a contração dos
MAPs foi sustentada por 5 segundos e foi repetida 5 vezes e que ele conseguiu realizar 10 contrações rápidas, os
resultados de sua avaliação seriam os seguintes:

• Duração da contração de resistência sustentada: 5 segundos

• Repetições das contrações de resistência: 5 vezes
• Repetições das contrações rápidas: 10 vezes.

Com essas informações, o profissional pode prescrever o seguinte programa de exercícios (ver Boxe 18.8).

Boxe 18.8

Exemplo de prescrição de exercícios

• Duração das contrações musculares de resistência: 5 segundos

• Descanso entre as contrações musculares de resistência: 10 segundos (duplicar o tempo de
descanso para os pacientes com MAPs fracos)
• Repetições das contrações musculares de resistência: 5 vezes (relaxamento completo entre as
contrações)
• Repetições das contrações musculares rápidas: 10 vezes (para treinar as fibras musculares de
contração rápida)
• Séries por dia: 3 a 4 (exercitar os músculos fracos com sessões breves repetidas frequentemente)
• Posição: eliminação da gravidade – decúbito dorsal ou lateral
• Uso dos músculos acessórios: não desta vez
• Treinamento funcional: “contraia antes de espirrar” (contrair os MAPs antes e durante os movimentos
de tossir, espirrar, levantar e fazer esforço)

A autoavaliação e a modificação do programa de exercícios são realizadas periodicamente ao longo de toda a

reabilitação. O profissional deve perguntar ao paciente com que frequência e quantas vezes ele consegue fazer os
exercícios dos MAPs (ver Estudo de caso 18.4). Também deve perguntar se seus sintomas estão melhorando (i. e., se a
incontinência está diminuindo).

Estudo de caso 18.4

Elabore um programa de EAPs para a Sra. Smith usando as informações de sua autoavaliação
descritas antes.

Automanejo 18.1
Exercícios de conscientização domiciliares

Esses exercícios são usados para ajudá-lo a entender o que você deve fazer durante o exercício de
Kegel ou EAP. Tente praticar os exercícios em casa e relate os resultados ao seu fisioterapeuta.
Lembre-se de que esse é um músculo interno e que você não deve tentar contrair os músculos da
perna ou das nádegas. Durante esses exercícios, tente perceber:
1. Se você está praticando os exercícios corretamente
2. Por quanto tempo você consegue manter a contração (em segundos), até 10 segundos
3. Quantas repetições você consegue fazer sustentando a contração pelo tempo definido antes
4. Quantas contrações rápidas você consegue realizar.

Dedo indicador no corpo do períneo

Coloque seu dedo indicador no corpo do períneo (i. e., a pele entre a vagina ou o pênis e o reto), ou
ligeiramente sobre o ânus. Em alguns casos, isso pode ser feito mesmo que você não tire as roupas
íntimas. Contraia os MAPs e sinta os tecidos perineais movendo-se para longe de seu dedo, ou seja,
para cima e para dentro da cavidade pélvica. Se os MAPs estiverem muito fracos, você poderá não
sentir muito movimento. Contudo, você nunca deve sentir que o ânus ou os tecidos perineais
movem-se na direção do seu dedo ou se projetam para fora. Se você sentir os tecidos movendo-se na
direção do seu dedo, interrompa o exercício e peça ao seu médico, parteira, fisioterapeuta ou outro
profissional de saúde que o instrua quanto à contração correta dos MAPs.

Dedo na vagina ou no reto

Introduza seu dedo na vagina ou no reto até o nível da segunda articulação interfalângica. Palpe o
músculo em um dos lados da vagina ou do reto, enquanto você contrai os MAPs, puxando-os para
cima e para dentro. Você deve sentir os músculos contraindo ao redor do seu dedo e puxando-o para
cima e para dentro. Se você sentir tecidos empurrando seu dedo para fora do corpo ou se projetando
para fora, peça ao seu médico para avaliar esta região.

Exercício visual
Mulheres: Deite-se de costas com os joelhos flexionados e sua cabeça apoiada em vários travesseiros.
Segure um espelho, de forma que você possa ver seu corpo do períneo e reto. Contraia os MAPs para
cima e para dentro e observe os tecidos perineais subindo e entrando. Pode ser difícil ver o
movimento quando os músculos estão muito fracos. Busque orientação adicional com um
profissional se algum tecido sair na direção do espelho ou abaular para fora.
Homens: Fique de pé em frente de um espelho comprido e observe seu pênis, à medida que você
contrai os MAPs para cima e para dentro. O pênis deve mover-se ligeiramente para cima durante a
contração.

Exercício sexual (para as mulheres)

Contraia os MAPs ao redor do pênis do homem durante a relação sexual.
Dor
Músculos do assoalho pélvico
A tensão aumentada dos MAPs, com ou sem encurtamento muscular, ocorre como reação às diversas situações descritas
na seção sobre “Hiperatividade dos MAPs” neste capítulo. Dor e comprometimentos do tônus muscular geralmente são as
primeiras alterações associadas à hiperatividade dos MAPs97 e podem ser causadas pelos seguintes fatores:

• Distúrbios lombopélvicos ou do quadril

• Padrões de contração tônica dos MAPs
• Aderências abdominais
• Cicatrizes aderidas no tronco e períneo
• Fissuras e fístulas.

A dor no cóccix raramente resulta de comprometimento da mobilidade da articulação sacrococcígea, mas geralmente é
causada por dor referida originada de tensão e de pontos-gatilho nos músculos circundantes. Os MAPs, obturador interno,
glúteo máximo e piriforme podem causar dor referida para o cóccix (Figura 18.8).
O tratamento da tensão aumentada dos MAPs inclui manipulação dos tecidos moles destes músculos por via vaginal,
retal ou externa em torno das tuberosidades isquiáticas e do cóccix. Biofeedback com EMG de superfície e EAPs também
podem ajudar a restaurar o tônus normal dos MAPs. Em alguns casos, os MAPs estão “congelados” e não conseguem
relaxar nem contrair efetivamente (ver Orientações ao Paciente 18.3).68 As modalidades como estimulação elétrica,
ultrassom, calor e frio podem ser usadas no períneo para tratar espasmo. O profissional deve aprender a logística da
aplicação dessas modalidades no períneo.98 Os parâmetros de cada modalidade e outras considerações terapêuticas são os
mesmos utilizados quando há tensão muscular aumentada em outras áreas do corpo.

Orientações ao Paciente 18.3

Importância de relaxar os MAPs

Os MAPs precisam estar completamente relaxados para que possam funcionar normalmente. Por
exemplo, se você segurar um tijolo em sua mão durante todo o dia e, ao final deste dia, alguém lhe
pedir para lançar este tijolo a 10 metros, você provavelmente não conseguirá fazer isto, porque os
músculos do seu braço teriam cãibras e estariam esgotados. A contração tônica dos MAPs
comumente causa dor espasmódica na virilha, no reto ou na região do cóccix. A meta da reabilitação
é ser capaz de contrair e relaxar completamente os MAPs.
Figura 18.8 Pontos-gatilho (x) e seus padrões de dor referida (áreas sombreadas).

Músculos do quadril
Qualquer desequilíbrio muscular no quadril e tronco pode contribuir para a hiperatividade dos MAPs em consequência
dos comprometimentos da articulação sacroilíaca.90 Em muitos casos, é difícil definir exatamente a origem da dor na
região pélvica inferior. Tensão muscular aumentada e pontos-gatilho são causas comuns de dor no períneo, na virilha e no
cóccix. Travell e Simon13 descreveram os padrões de dor referida originada dos pontos-gatilho nos músculos adutores,
MAPs, obturador interno e piriforme (Figuras 18.8 e 18.9). Espasmo e pontos-gatilho nesses músculos podem ser
alterações primárias ou secundárias e devem ser tratados em todos os pacientes com disfunção dos MAPs. O tratamento
da tensão aumentada dos músculos do quadril inclui manipulação dos tecidos moles, modalidades físicas (i. e., ultrassom,
estimulação elétrica, compressas quentes ou frias), exercícios terapêuticos para alongar e fortalecer e orientação ao
paciente quanto à mecânica corporal e às posturas.

Músculos do tronco
Tensão e pontos-gatilho nos músculos iliopsoas e abdominais podem ser as alterações musculares principais dos
comprometimentos dolorosos da pelve. A tensão aumentada do músculo iliopsoas pode irritar os órgãos pélvicos
sobrejacentes a ele e vice-versa, tornando o comprometimento do tônus do músculo iliopsoas uma condição importante a
ser tratada nos casos de disfunção visceral. O tratamento desses músculos é essencial à recuperação plena.99

Comprometimentos da mobilidade articular e da amplitude de movimento

(inclusive comprimento muscular)
O aumento do tônus dos MAPs em repouso está relacionado comumente com comprometimentos da mobilidade das
articulações sacrococcígea, sínfise púbica e coluna lombar. Esses comprometimentos podem ser primários ou secundários
e consistem em hipomobilidade ou hipermobilidade (ver Capítulo 7). A restrição de mobilidade dos tecidos fibróticos e
dos tecidos conjuntivos do períneo e da virilha também pode afetar profundamente a função dos MAPs.

Comprometimentos de integridade e mobilidade articulares da região lombopélvica

resultando em disfunção dos MAPs
A hipomobilidade ou hipermobilidade da articulação sacroilíaca, da sínfise púbica ou da articulação sacrococcígea pode
causar comprometimentos secundários do tônus dos MAPs.90,100 A dor originada dos comprometimentos da integridade
ou mobilidade das articulações lombopélvicas e do quadril pode causar um padrão de contração tônica do MAPs que é
semelhante ao que se observa nos músculos cervicais depois de uma lesão por aceleração/desaceleração (i. e., chicote). O
plexo hipogástrico (T10 a L2) fornece inervação simpática às regiões pélvica e perineal. A mobilidade articular normal da
região entre T10 e L2 pode normalizar a atividade nervosa simpática do períneo e reduzir os sintomas de dor pélvica. Essa
hipótese está baseada nas manifestações clínicas, mas não foi confirmada por estudos experimentais (ver Estudo de caso
18.5). Os comprometimentos da mobilidade sacroilíaca também podem causar fraqueza dos MAPs induzida pela dor.
Qualquer desalinhamento da pelve pode alterar o alinhamento das origens e inserções dos MAPs e causar limitação
funcional em razão do tônus muscular alterado ou da fraqueza. Os distúrbios significativos da integridade e da mobilidade
das articulações do complexo lombopélvico-quadril devem ser tratados por mobilização articular, posicionamento,
mobilizações de tecidos moles, exercício terapêutico e outras modalidades para assegurar recuperação máxima da
disfunção dos MAPs.

Figura 18.9 Pontos-gatilho (PG) dos músculos adutores do quadril (x) e seus padrões de dor referida (áreas sombreadas).

Estudo de caso 18.5

Durante o exame pélvico, você detecta sinais de disfunção sacroilíaca. Explique à Sra. Smith como sua
incontinência urinária pode estar relacionada com a lombalgia.
Comprometimentos da mobilidade das articulações lombopélvicas resultando de
disfunção dos MAPs
Um aumento unilateral do tônus dos MAPs em repouso pode contribuir e perpetuar os comprometimentos da mobilidade
das articulações pélvicas. Em alguns casos, o tônus anormal dos MAPs, que ainda não foi tratado, pode ser a causa da
persistência de perturbações da mobilidade articular. Isso é observado comumente na articulação sacroilíaca e, menos
comumente, na articulação sacrococcígea. Por causa da inserção dos MAPs no sacro, o comprometimento unilateral do
tônus destes músculos pode gerar torque do sacro semelhante ao que é criado por um padrão de contração tônica unilateral
do músculo piriforme. A alteração unilateral do tônus dos MAPs pode ser causada por traumatismo (p. ex., distensão do
adutor com lesão por inserção), lesão obstétrica ou queda sobre os ramos do púbis. Os comprometimentos do tônus dos
MAPs podem ser causados por perturbações da mobilidade da articulação sacroilíaca e, em seguida, tornam-se a razão da
persistência da disfunção articular. Independentemente se é um comprometimento primário ou secundário, a normalização
do tônus dos MAPs em repouso é necessária à recuperação e à manutenção da mobilidade das articulações sacroilíacas
desses pacientes.

Comprometimentos da mobilidade das articulações lombopélvicas resultantes de

aderências
As aderências viscerais podem causar comprometimentos da mobilidade das articulações sacroilíacas, especialmente
quando as aderências unilaterais entre o órgão e o sacro são graves. Os profissionais com treinamento especializado usam
as técnicas de mobilização visceral para manipular órgãos e tecidos fasciais do abdome. Essas técnicas são utilizadas para
alongar aderências e recuperar os movimentos normais das articulações lombopélvicas e dos órgãos pélvicos. Por
exemplo, nas pacientes com endometriose, os tecidos endometriais implantam-se na cavidade abdominopélvica fora do
útero. Assim como os tecidos localizados dentro do útero, os tecidos ectópicos reagem aos hormônios durante o ciclo
menstrual e causam irritação, inflamação e, por fim, retrações fibróticas e aderências. As aderências da endometriose
podem estender-se por todo o abdome e, em muitos casos, são tratadas com cirurgia laparoscópica a laser. As aderências
podem tracionar ílio, cóccix ou sacro e constringir os intestinos ou as tubas uterinas, alterando as funções dos órgãos e das
articulações. A aderência do intestino à parede lateral da pelve ocorre em 14 dentre 15 pacientes com dor pélvica
crônica.85 A mobilização dos tecidos moles das aderências abdominais e dos órgãos pode melhorar sua função e pode ser
o elemento necessário à manutenção da mobilidade normal das articulações pélvicas.

Restrições à mobilidade causadas por cicatrizes

Episiotomia é um procedimento obstétrico comum, que consiste em realizar uma incisão no corpo do períneo pouco antes
do parto vaginal, geralmente para facilitar o nascimento (Figura 18.10). Os tecidos vaginais podem lacerar em razão da
ampliação da episiotomia ou durante a episiotomia realizada no momento do nascimento. As episiotomias e as lacerações
podem formar aderências e causar dor em qualquer área na qual haja tecidos fibróticos – corpo do períneo, superfície
interna da vagina e perto ou dentro do reto. Em geral, a dor associada à aderência começa no período puerperal imediato
e, na maioria das mulheres, regride depois de 4 a 6 semanas. Entretanto, essa dor persiste em algumas pacientes e pode ser
tão grave, que as relações sexuais são impossibilitadas e cada defecação causa dor. A paciente pode não conseguir sentar-
se, ou a tolerância a esta posição pode ser reduzida. Nesses casos, as alterações mais comuns são aumento do tônus dos
MAPs em repouso e aderências.101 O tratamento consiste em manipulação dos tecidos moles e massagens com fricções
internas e externas das cicatrizes. As modalidades fisioterápicas como ultrassom, compressas quentes e bolsas de gelo
também são usadas. EAPs e biofeedback são importantes para recuperar a contração e o relaxamento normais dos
músculos (ver Bloco de Construção 18.3).

Bloco de Construção 18.3

Uma mulher de 40 anos com dor torácica foi submetida recentemente a abdominoplastia. A paciente
apresenta limitação da extensão do tronco e fraqueza na região superior do tronco. Quais medidas
seriam importantes tomar na região abdominal? Cite três tratamentos abdominais, que podem
reduzir sua dor torácica.
Figura 18.10 Locais possíveis da episiotomia.

Restrições à mobilidade associadas ao tecido conjuntivo

Distensões musculares frequentemente causam irritação dos tecidos conjuntivos e encurtamento das fáscias e dos tendões.
As lesões da virilha comumente traumatizam o grupo de músculos adutores. Essa estrutura é um grupo muscular muito
volumoso, que tem suas inserções no ramo do púbis e na tuberosidade isquiática. Os fisioterapeutas frequentemente
tratam o músculo adutor distal e a fáscia, enquanto as restrições à mobilidade dos tecidos conjuntivos e a hipertonia em
repouso dos músculos adutores proximais comumente não são tratadas. Os tecidos situados nas inserções dos músculos
adutores ao arco púbico devem ser avaliados e tratados nos pacientes com dor persistente na virilha. Uma condição
semelhante pode ocorrer com os músculos isquiotibiais. O tendão dos músculos isquiotibiais emite um feixe de tecido
conjuntivo para o ligamento sacrotuberal que, por fim, reúne-se aos ligamentos sacroilíacos posteriores. As restrições à
mobilidade do tecido conjuntivo na parte proximal do músculo isquiotibial podem estar relacionadas com disfunção
persistente das articulações sacroilíacas. Essas condições podem estar associadas à hipertonia dos MAPs em repouso. O
tratamento das restrições à mobilidade do tecido conjuntivo inclui mobilização dos tecidos moles, exercício terapêutico e
modalidades fisioterápicas (i. e., ultrassom, estimulação elétrica e compressas quentes).

Comprometimento da postura
O comprometimento da mobilidade articular está frequentemente associado a postura e mecânica corporal anormais. A
educação quanto a postura e mecânica corporal adequadas deve ser incluída no tratamento de todos os pacientes com
disfunção articular da região lombopélvica. A postura sentada requer atenção especial nos pacientes com MAPs
hiperativos (ver Orientações ao Paciente 18.4).

Comprometimento da coordenação
Os comprometimentos da coordenação estão relacionados com padrões anormais de sincronização e recrutamento dos
MAPs e dos músculos abdominais. Esses distúrbios são os seguintes: descoordenação da contração dos MAPs; perda da
coordenação dos músculos abdominais; descoordenação dos MAPs durante as AVDs; e perda da coordenação dos MAPs e
dos músculos abdominais.

Músculos do assoalho pélvico

O comprometimento da coordenação dos MAPs consiste na incapacidade de contrair e relaxar todos estes músculos nos
tempos certos. A avaliação manual dos MAPs e o treinamento com biofeedback podem demonstrar que o paciente não
consegue iniciar e manter uma contração sincrônica. Em geral, esse problema está relacionado com a consciência reduzida
dos MAPs. Com as doenças não neurológicas, o paciente geralmente pode aprender o sequenciamento e a sincronização
certa por meio de algum tipo de biofeedback (p. ex., EMG de superfície; pressão; contração em torno de um dedo, pênis
ou objeto semelhante).

Músculos do assoalho pélvico durante as AVDs

O comprometimento da coordenação dos MAPs durante as AVDs é observado nos casos de incontinência de esforço,
quando a perda de urina ocorre com os movimentos de levantar, tossir e espirrar. Em alguns casos, a IU resulta do
desempenho reduzido dos MAPs. Contudo, alguns pacientes têm força absolutamente satisfatória nos MAPs, mas não
contraem estes músculos no tempo certo durante a atividade. Todos os pacientes precisam aprender a contrair os MAPs
antes e durante a elevação da pressão intra-abdominal (p. ex., tossir, levantar ou espirrar) (ver Orientações ao Paciente
18.5). Além disso, é necessário relaxar os MAPs durante as atividades como urinar e defecar. A incapacidade de relaxar
durante essas atividades pode causar bloqueios da micção e defecação, com as quais a bexiga e os intestinos não
conseguem esvaziar por completo (ver Bloco de Construção 18.4). A incapacidade de relaxar durante uma relação sexual
pode tornar a penetração dolorosa (também conhecida como dispareunia) (Evidência e Pesquisa 18.14).

Orientações ao Paciente 18.4

Postura sentada correta

• A postura sentada correta é essencial ao alívio das dores no períneo e no sacro
• O peso deve ser desviado para a frente sobre os dois “ossos de sentar” e as coxas
• O sacro não deve receber pressão
• Puxe suas nádegas para trás na cadeira, de forma que não haja espaço entre sua região lombar e
o encosto
• Use uma pequena toalha enrolada em sua cintura para manter a curvatura interna, se for
necessário
• Uma cadeira mais firme pode manter sua postura e reduzir a pressão transferida ao sacro
• A má postura sentada transfere peso ao cóccix.
A postura sentada correta transfere o peso às tuberosidades isquiáticas e às superfícies posteriores
das coxas.

Orientações ao Paciente 18.5

Contrair antes de espirrar

Pratique a contração dos MAPs imediatamente antes de espirrar, tossir, rir, levantar-se ou fazer algum
esforço. Isso é semelhante a treinar o movimento de levar a mão à boca antes de bocejar. Com a
contração voluntária dos MAPs antes da elevação da pressão intra-abdominal, você por fim criará um
hábito e estes músculos contrairão automaticamente.83

Bloco de Construção 18.4

 Uma jogadora de tênis de 34 anos refere IUE durante a manobra de sacar. Qual poderia ser a
fisiopatologia desse problema? O que você recomendaria para reduzir essa incontinência?

Evidência e Pesquisa 18.14

Um estudo demonstrou que treinar os pacientes para contrair seus MAPs antes de realizar AVDs que
aumentem a pressão intra-abdominal pode reduzir a incontinência em até 70%.83,102

Músculos do assoalho pélvico com músculos abdominais

O profissional precisa compreender a contração apropriada dos MAPs junto com os músculos abdominais para instruir
corretamente o paciente. Um exercício para experimentar isso pode ajudar o estudante a entender a relação entre os MAPs
e os músculos abdominais. Comece sentando em uma cadeira e projete os músculos abdominais para fora. Mantenha o
abdome abaulado para fora e contraia os MAPs, atentando ao grau de esforço necessário e à força gerada por estes
músculos. Em seguida, sentado na cadeira puxe o abdome para dentro, de modo a firmar o conteúdo abdominal e o dorso.
Enquanto mantém suavemente a contração abdominal e contrai os MAPs, note o esforço necessário e a força gerada pelos
MAPs (Evidência e Pesquisa 18.15).

Evidência e Pesquisa 18.15

Os estudos com EMG de agulha demonstraram que os músculos abdominais participam da sinergia
com os MAPs.86,87

A maioria das pessoas percebe que a contração dos MAPs é mais forte quando os músculos abdominais são
tracionados corretamente para dentro. Isso é particularmente evidente quando os MAPs estão enfraquecidos. Esses
músculos não conseguem contrair eficazmente quando os músculos abdominais estão abaulados, quando o indivíduo faz
força para baixo ou durante uma manobra de Valsalva. No treinamento dos MAPs, é especialmente importante não fazer
força para baixo e abaular os músculos abdominais para fora durante a contração dos MAPs.
A ação de fazer força para baixo está associada ao relaxamento dos MAPs durante a defecação. A contração desses
músculos durante a evacuação é um exemplo de distúrbio da coordenação dos MAPs. Isso dificulta a eliminação das fezes
e frequentemente causa constipação intestinal e dor. O paciente precisa aprender como relaxar os MAPs no tempo certo e,
simultaneamente, a contrair os músculos abdominais corretamente para defecar (Tabela 18.3).

Músculos abdominais
A descoordenação dos músculos abdominais resulta na incapacidade de tracionar os músculos para dentro. Essa disfunção
precisa ser tratada antes de considerar a sincronização dos MAPs com os músculos abdominais. Veja técnicas de
treinamento específicas no Capítulo 17.

Tabela 18.3 Coordenação dos MAPs.

Atividade Ação normal dos Ação abdominal Ação Resultado da

MAPs normal disfuncional dos ação
MAPs disfuncional

Levantamento de Contração Contração para Relaxamento ou Incontinência

peso dentro por ação contração fraca urinária
dos músculos
oblíquos do
abdome
 Defecação Relaxamento Contração Contração Dificuldade de
abaulada do eliminar fezes,
músculo reto constipação
do abdome intestinal e dor
com manobra
de Valsalva

Classificação clínica da disfunção dos músculos do assoalho pélvico

As disfunções dos MAPs têm duas classificações clínicas, que são usadas internacionalmente por fisioterapeutas,
enfermeiros e médicos.7 Duas classificações adicionais são apresentadas aqui para ter uma visão completa da reabilitação
do assoalho pélvico. Essas classificações clínicas têm a finalidade de orientar o profissional no planejamento do
tratamento. Contudo, o tipo e a gravidade do comprometimento fisiológico associado à disfunção variam e os tratamentos
devem ser individualizados. Cada classificação contém uma descrição sucinta da síndrome e uma discussão da causa, dos
comprometimentos comuns e das limitações das atividades. Existem algumas causas possíveis para essas disfunções, que
comumente resultam de uma combinação de condições patológicas e comorbidades. Em muitos casos, a causa primária é
desconhecida. Os profissionais precisam ter algum conhecimento acerca das causas e comorbidades da disfunção que
estão tratando. É preciso identificar o comprometimento corretamente para que o tratamento seja efetivo.
Grande parte das informações disponíveis sobre disfunção dos MAPs está baseada em observações clínicas dos
fisioterapeutas especializados em assoalho pélvico, que estão distribuídos por todo o país. Todas as quatro classificações
clínicas estão descritas aqui para fornecer uma visão completa das disfunções tratadas pelos fisioterapeutas. Os
diagnósticos médicos associados aos MAPs sustentadores e hiperativos estão descritos mais adiante neste capítulo (ver
Figura 18.11).
Existem duas classificações clínicas aceitas internacionalmente:

1. MAPs hipoativos
2. MAPs hiperativos.

Outras classificações são:

1. Disfunção por descoordenação

2. Disfunção visceral.

MAPs hipoativos
A hipoatividade dos MAPs resulta da perda de força e integridade dos tecidos contráteis; esta disfunção consiste em
fraqueza e frouxidão dos MAPs. Os diagnósticos médicos associados comumente à hipoatividade dos MAPs são
incontinência de esforço, incontinência mista e prolapso dos órgãos pélvicos (ver Orientações ao Paciente 18.6). A função
de sustentação dos MAPs na continência foi descrita nas seções precedentes deste capítulo.
Figura 18.11 Classificação dos diversos tipos de disfunção do assoalho pélvico.

Orientações ao Paciente 18.6

Um barco atracado | O papel dos MAPs no prolapso dos órgãos

• Imagine que há um barco amarrado a um deque (Figura A). Os órgãos pélvicos (i. e., bexiga, útero
e reto) são o barco. As cordas que prendem o barco ao deque são os ligamentos que sustentam os
órgãos puxando-os para cima. A água é representada pelos MAPs
• Se o nível da água diminuir (Figura B) (i. e., perda de suporte ou fraqueza dos MAPs), o barco
(órgãos) fica pendurado pelas cordas (ligamentos). Por fim, as cordas esticam e rompem,
resultando na queda do barco (órgãos) (i. e., prolapso)
• Se você puxar o barco de volta à sua posição inicial substituindo as cordas (i. e., cirurgia de
suspensão dos órgãos) sem elevar o nível da água (i. e., fortalecimento dos MAPs) (Figura C), o
barco continuará a ficar pendurado pelas cordas e, por fim, cairá novamente (i. e., recidiva do
prolapso). A queda acontece mais rapidamente quando você pula dentro do barco (i. e., aumenta a
pressão intra-abdominal quando tosse, espirra, levanta-se ou pratica um exercício inadequado)
• Resultados favoráveis de longa duração são mais prováveis quando você eleva o nível da água (i.
e., fortalecimento dos MAPs) e impede que saltem dentro do barco (i. e., evita aumentos
desnecessários da pressão intra-abdominal). Nesse caso, pode ou não ser necessário substituir as
cordas (ligamentos) (i. e., cirurgia dos ligamentos e suspensão dos órgãos pélvicos).
Etiologia e comorbidades
O traumatismo obstétrico grave pode causar comprometimentos anatômicos dos MAPs e dos nervos da região. Alterações
do comprimento ou da tensão dos músculos podem ocorrer com o estiramento que ocorre durante o parto. O estiramento
dos tecidos conjuntivos ou músculos além de sua capacidade elástica torna os tecidos irreversivelmente alongados. O
aumento do comprimento dos tecidos conjuntivos significa que o músculo precisa gerar mais força para desempenhar a
mesma função. As consequências são fraqueza funcional e redução do desempenho muscular. A hipertrofia dos músculos
restantes frequentemente assegura o efeito desejável de melhorar a sustentação dos MAPs.
A atrofia muscular pode ser causada por doenças do SNC e do SNP, inclusive lesões neurais causadas por cirurgia
pélvica. A disfunção neurológica transitória (p. ex., estiramento leve do nervo pudendo durante o trabalho de parto)
frequentemente reage favoravelmente aos EAPs. Quando há lesão leve ou parcial de um nervo, os MAPs restantes
frequentemente se tornam hipertrofiados e asseguram resultados funcionais adequados. A cirurgia pélvica pode causar
comprometimentos anatômicos complexos, que afetam as funções dos MAPs103 (Evidência e Pesquisa 18.16).

Evidência e Pesquisa 18.16

Um estudo demonstrou que 15 a 20% dos pacientes submetidos a uma cirurgia pélvica radical
desenvolveram disfunções miccionais irreversíveis.104

A elevação persistente da pressão intra-abdominal pode causar estiramento dos MAPs ou de seus tendões e pode
contribuir para o prolapso dos órgãos pélvicos. Levantamentos de peso repetitivos incorretos ou esforço com manobras de
Valsalva e tosse ou vômitos crônicos ou prolongados perpetuam os sintomas de incontinência e prolapso e retardam a
recuperação da força dos MAPs. Esses aumentos persistentes da pressão intra-abdominal podem desencadear a disfunção
dos MAPs. Gravidez e obesidade abdominal aumentam a pressão intra-abdominal. A obesidade está relacionada com
agravamento da incontinência.104-106
Os hormônios secretados durante a gravidez aumentam a lassidão dos tecidos conjuntivos dos tendões dos MAPs e
isto torna os músculos flácidos. Como a gestação é uma condição transitória, a maioria dos médicos e fisioterapeutas não
se preocupa com os sintomas de hipoatividade dos MAPs na gravidez. Contudo, 9 meses sob pressão intra-abdominal
persistentemente alta – especialmente com levantamentos de peso incorretos no trabalho, durante a prática de exercícios
ou as AVDs, ou por carregar outra criança no colo – e com alongamento prolongado induzido pelos hormônios, o
resultado por ser uma disfunção puerperal significativa da sustentação dos MAPs, mesmo depois de uma cesariana.107
Muitas crianças pequenas são ensinadas a não tocar ou olhar para o períneo. Em alguns casos, esse treinamento
precoce resulta em adultos com pouca consciência dos MAPs. A conscientização reduzida não causa necessariamente
enfraquecimento dos MAPs, mas a atrofia por desuso pode ocorrer quando a conscientização reduzida é combinada com
outros fatores de risco, inclusive menopausa e repouso ao leito. Os MAPs são menos utilizados quando o paciente tem um
cateter de Foley ou são colocados em repouso prolongado ao leito. A conscientização reduzida das contrações dos MAPs
comumente coexiste com outros distúrbios e torna a reabilitação mais difícil. Alguns pacientes com conscientização
profundamente reduzida podem melhorar com instrução por biofeedback para identificar a contração dos músculos certos.

Comprometimentos comuns
Os comprometimentos fisiológicos associados mais comumente aos MAPs hipoativos são:

• Redução do desempenho dos MAPs

• Fraqueza dos MAPs
• Aumento do comprimento dos MAPs
• Aumento do comprimento dos tecidos conjuntivos
• Atrofia muscular
• Redução da resistência dos MAPs
• Redução do desempenho dos músculos abdominais
• Fraqueza dos músculos abdominais
• Aumento do comprimento dos músculos abdominais.

Os comprometimentos fisiológicos associados menos comumente aos MAPs hipoativos também devem ser tratados de
forma a assegurar a recuperação completa. A descoordenação dos MAPs durante as AVDs frequentemente coexiste em
algum grau com a hipoatividade destes músculos; comprometimento da coordenação dos músculos abdominais também
está associado aos MAPs hipoativos. Quando os MAPs são muito fortes e a descoordenação é significativa, o paciente é
diagnosticado como portador de disfunção por descoordenação. Os distúrbios dolorosos dos MAPs podem estar
associados e podem causar fraqueza induzida pela dor. Nesses casos, a causa da dor precisa ser tratada para conseguir
fortalecimento muscular máximo. As limitações da mobilidade articular da região lombopélvica-quadril também podem
afetar os MAPs. O Boxe 18.9 apresenta um resumo desses distúrbios e das intervenções recomendadas para tratar MAPs
hipoativos.

Boxe 18.9

Resumo dos comprometimentos associados aos MAPs hipoativos e intervenções

recomendadas

• Reduções do desempenho e da resistência dos MAPs: fraqueza, aumento do comprimento e

atrofia
• EAP com facilitação, hiperativação e biofeedback
• Estimulação elétrica neuromuscular
• Descoordenação dos MAPs: percepção reduzida de como contrair corretamente os músculos
• EAP com biofeedback e durante as AVDs
• Coordenação e redução do desempenho dos músculos abdominais
• Exercício terapêutico dos músculos abdominais
• Contração adequada dos músculos abdominais com função
• Dor nos MAPs e mobilidade das articulações pélvicas
• Mobilização dos tecidos moles e das cicatrizes
• Mobilização articular, técnicas de preservação da energia muscular
• Modalidades fisioterápicas como calor, frio, ultrassom e estimulação elétrica.

Limitações de atividade
Os pacientes podem ter sintomas de incontinência de esforço, incontinência mista e prolapso de órgãos. O extravasamento
de urina ao tossir, espirrar, rir, levantar-se ou praticar exercícios comumente exige o uso de produtos absorventes (i. e.,
fraldas ou absorventes para incontinência). Muitos pacientes limitam ou modificam suas atividades por medo de perder o
controle da urina.108 Os pacientes podem evitar ir às compras, passeios com pernoite, atividades ao ar livre e esportes por
causa da incontinência. A frequência das micções é maior que sete vezes em um período de 24 horas e, algumas vezes, as
micções ocorrem praticamente a cada 30 a 40 minutos. Aumento da frequência miccional com urgência urinária pode
exigir modificação das AVDs, porque os pacientes geralmente não se aventuram muito longe do banheiro. A falta de
sustentação dos MAPs pode ser dolorosa e reduzir a capacidade de andar ou praticar exercícios.

MAPs hiperativos
A hiperatividade dos MAPs constitui uma categoria complexa relacionada com dor e hipertonia destes músculos em
repouso. Os diagnósticos médicos associados comumente à hiperatividade dos MAPs são:

• Síndrome dos músculos levantadores do ânus

• Mialgia por tensão do assoalho pélvico
• Coccigodinia
• Vulvodinia
• Vestibulite
• Vaginismo
• Anismo
• Dor pélvica crônica
• Dispareunia.

Os MAPs hiperativos podem ser causados por disfunções das articulações pélvicas, desequilíbrios da musculatura do
quadril e aderências e cicatrizes abdominopélvicas afetando a função dos MAPs.

Etiologia e comorbidades
Em geral, é mais difícil determinar a causa da hiperatividade dos MAPs que a etiologia de outras disfunções.
Comprometimentos da mobilidade ou patologias das articulações lombopélvicas são as causas mais comuns nos pacientes
com MAPs hiperativos. Os acidentes (p. ex., cair sobre o cóccix ou ramo do púbis) são comuns nesses casos. A disfunção
das articulações lombopélvicas pode ser causada pela disfunção dos MAPs, ou pode causar direta ou indiretamente um
aumento do tônus dos MAPs em repouso. Os padrões de contração tônica podem resultar da proximidade dos músculos às
articulações pélvicas traumatizadas.
Comprometimentos da integridade e mobilidade das articulações do quadril, dor e redução do desempenho muscular
contribuem para a hiperatividade dos MAPs por seus efeitos nas articulações pélvicas. As alterações do tônus dos
músculos associados (especialmente dos músculos obturador interno e piriforme) podem irritar diretamente os MAPs e
causar um padrão de contração tônica.
Aderências e cicatrizes abdominais ou perineais podem causar hiperatividade dos MAPs. Os órgãos pélvicos precisam
deslizar livremente durante as atividades fisiológicas como peristalse, defecação ou penetração vaginal nas relações
sexuais. As aderências abdominais podem limitar os movimentos dos órgãos pélvicos e causar dor e alterações do tônus
dos MAPs durante a defecação ou a relação sexual. Aderências importantes dos ligamentos uterossacrais podem limitar a
mobilidade das articulações sacroilíacas. As aderências podem ser causadas por cirurgia pélvica ou abdominal, ou um
distúrbio inflamatório do abdome (p. ex., endometriose). Cicatrizes perineais (comumente associadas às episiotomias de
terceiro ou quarto grau) podem causar aderências ao reto e às paredes vaginais. Essas cicatrizes podem ser tão dolorosas,
que as pacientes temem defecar. Outros distúrbios dolorosos como cistite intersticial, endometriose, fissuras e fístulas
também podem causar padrões de contração tônica como reação à dor. Os padrões de contração tônica dos MAPs podem
ser uma resposta ao estresse generalizado excessivo ou refletir uma conexão emocional com o períneo.109 A contração
excessiva dos MAPs por causa de dor ou estresse frequentemente resulta em pontos-gatilho, alterações isquêmicas e
encurtamento dos tecidos.
Doenças do tecido conjuntivo, inclusive fibromialgia, estão associadas à hiperatividade dos MAPs, principalmente à
vulvodinia. Como já foi mencionado, dor pélvica pode ser um problema das vítimas de abuso sexual. A conexão exata
não é conhecida, mas a contração emocional dos MAPs e o traumatismo físico do períneo participam no desenvolvimento
final dos MAPs hiperativos.
Comprometimentos comuns
Os MAPs hiperativos podem estar associados a muitos distúrbios fisiológicos primários. A avaliação cuidadosa é
necessária para determinar os problemas mais significativos de cada paciente. Os distúrbios associados mais comumente
aos MAPs hiperativos são:

• Tônus anormal dos MAPs

• Pontos-gatilho nos MAPs
• Tônus anormal e pontos-gatilho nos músculos associados do quadril, das nádegas e do tronco
• Redução do desempenho muscular e descoordenação do quadril, resultando em desequilíbrios musculares ao redor do
quadril
• Limitações da mobilidade articular das articulações lombopélvicas, principalmente das articulações sacroilíacas,
sínfise púbica e facetas articulares da região lombar
• Limitações da mobilidade de cicatrizes e tecidos conjuntivos
• Postura anormal contribuindo para a disfunção das articulações pélvicas.

Um comprometimento doloroso associado à hipersensibilidade da pele perineal é comum nas pacientes com
vulvodinia e Witzeman et al.110 demonstraram que a dor dos MAPs estava relacionada com a dispareunia das mulheres
com vestibulodinia provocada. O Boxe 18.10 apresenta um resumo dos comprometimentos e das intervenções
recomendadas.

Boxe 18.10

Resumo dos comprometimentos associados à hiperatividade dos MAPs e intervenções

recomendadas

• Tônus anormal dos MAPs: hipertonia em repouso e pontos-gatilho

º Biofeedback para treinar o relaxamento dos MAPs
º Contração e relaxamento rítmicos dos MAPs (EAPs rápidos)
º Mobilização dos tecidos moles por via vaginal ou retal
º Estimulação elétrica do sacro por via vaginal ou retal
º Treinamento de relaxamento e balanceamento do sistema nervoso autônomo
º Dilatadores vaginais ou retais
º Aplicação de ultrassom na inserção dos MAPs ao cóccix
º Aplicação de compressas geladas ou quentes no períneo
• Tônus anormal dos músculos associados do quadril, das nádegas e do tronco
º Mobilização dos tecidos moles
º Exercícios terapêuticos de alongamento
º Modalidades fisioterápicas como ultrassom, estimulação elétrica, frio e calor
• Comprometimento e descoordenação dos músculos associados do quadril, das nádegas e do
tronco; desequilíbrios musculares em torno do tronco e das articulações do quadril
º Exercícios terapêuticos de fortalecimento e alongamento
º Treinamento da coordenação dos músculos ao redor de uma articulação (i. e., quadril) ou entre
diversas áreas (quadril e abdominais)
• Limitações da mobilidade de cicatrizes e tecidos conjuntivos do períneo, superfícies internas das
coxas, das nádegas e dos músculos abdominais
º Mobilização de cicatrizes e tecidos moles
º Mobilização visceral
º Modalidades fisioterápicas como ultrassom, calor e microcorrente
 Distúrbios da mobilidade (p. ex., hipermobilidade ou hipomobilidade) das articulações pélvicas:
•
sacroilíacas, púbicas, lombares, sacrococcígeas e do quadril
º Mobilização articular, técnicas de preservação da energia muscular, liberação posicional e
terapia craniossacral
º Orientação com relação à postura e à mecânica corporal
º Exercícios terapêuticos para desequilíbrios musculares
º Modalidades fisioterápicas como ultrassom, calor, frio, estimulação elétrica e TENS
• Postura defeituosa causando estresse indevido nas estruturas pélvicas
º Instruções quanto às posturas corretas sentada e ortostática e à mecânica corporal adequada
º Uso de almofadas, rolos lombares e cadeiras modificadas
• Dor no períneo com hipersensibilidade da pele e da mucosa
º Modalidades fisioterápicas como frio, calor, ultrassom e estimulação elétrica
º Orientação para evitar irritantes perineais e instruções quanto ao tratamento da dor.

EAPs, exercícios do assoalho pélvico; MAPs, músculos do assoalho pélvico; TENS, estimulação nervosa
elétrica transcutânea.

Limitações de atividade
Os MAPs hiperativos impõem limitações de atividade semelhantes às outras síndromes de dor pélvica, inclusive dor
lombar e dor na cintura pélvica. A capacidade de trabalhar (p. ex., levantar-se, sentar-se, empurrar, dirigir e limpar a casa),
participar de atividades recreativas, andar, dormir e realizar as AVDs também podem ser limitadas. As limitações de
atividade características de MAPs hiperativos podem reduzir a capacidade ou causar incapacidade de sentar-se em
consequência da dor perineal grave. Algumas pacientes não conseguem usar calças jeans apertadas ou andar de bicicleta.
Os exames de Papanicolaou rotineiros podem ser dolorosos ou impossíveis. Em muitos casos, as mulheres têm redução da
capacidade ou mesmo incapacidade de manter relações sexuais ou qualquer tipo de contato sexual.
Algumas mulheres e homens sentem-se envergonhados de conversar com seus médicos, familiares e amigos quanto à
dor pélvica, perineal ou genital. É difícil explicar as razões das limitações de atividade, quando você não consegue dizer a
alguém a localização ou as características da dor. Isso causa estresse emocional. Os pacientes com dor pélvica crônica
frequentemente sofrem em silêncio por muitos anos, até que encontrem um profissional da área da saúde que seja capaz
de tratá-los efetivamente.

Disfunção por descoordenação

A disfunção por descoordenação pode ser subclassificada em síndromes neurológicas e não neurológicas. A dissinergia do
músculo detrusor da bexiga é um tipo de descoordenação resultante de uma lesão neurológica da medula espinal entre o
tronco encefálico e T10. Os MAPs e o músculo esfíncter interno (de musculatura lisa) contraem durante uma contração da
bexiga, de forma que a urina não pode ser eliminada. Essa condição deve ser monitorada por um médico. Os sintomas de
descoordenação neurológica são semelhantes aos sintomas da micção obstruída citados no questionário de avaliação da
investigação. O profissional deve encaminhar o paciente ao médico quando houver suspeita de descoordenação
neurológica ou micção obstruída.
A disfunção por descoordenação pode ser um problema pouco significativo com MAPs hipoativos ou hiperativos, ou
pode ser uma disfunção primária. A disfunção por descoordenação não neurológica caracteriza-se por padrões inexistentes
ou inadequados de sincronização e recrutamento dos MAPs. Os diagnósticos médicos associados comumente à disfunção
por descoordenação são incontinência de esforço, constipação intestinal com obstrução da defecação e dor pélvica.

Etiologia e comorbidades das disfunções por descoordenação não neurológica

A causa da disfunção por descoordenação não neurológica pura está relacionada comumente com a conscientização
reduzida dos MAPs e dos músculos abdominais. Atrofia muscular não é significativa nesse tipo de disfunção. A
consciência reduzida pode refletir um transtorno emocional ou um condicionamento social. A dor na região pélvica ou
abdominal pode alterar os padrões de recrutamento – os músculos “esquecem” o que fazer, quando fazer e como deve ser
feito. Alguns pacientes nunca se conscientizaram dos MAPs e desenvolveram padrões de recrutamento anormais.
Comprometimentos comuns associados às disfunções por descoordenação não
neurológica
A fraqueza dos MAPs pode ser mínima. A maioria desses pacientes tem força muscular adequada no TMM desses
músculos. O comprometimento da coordenação é a alteração fisiológica principal. A descoordenação dos MAPs foi
descrita antes na seção “Comprometimento da coordenação”.

Limitações de atividade associadas às disfunções não neurológicas

A limitação de atividade associada mais comumente à disfunção por descoordenação é incontinência de esforço com
perda do controle com a elevação da pressão intra-abdominal, inclusive ao tossir, espirrar ou levantar peso. Além disso, os
pacientes podem apresentar obstrução à defecação com constipação intestinal e dor retal (ver Bloco de Construção 18.5).

Bloco de Construção 18.5

Você está trabalhando há 3 semanas com uma mulher de 20 anos, que refere lombalgia e tem pouca
estabilidade do tronco. Os sintomas melhoraram um pouco, mas ela ainda sente dor. Você suspeita
de que ela possa melhorar com treinamento dos MAPs. Como você pode avaliar a função desses
músculos? Como você pode explicar à paciente por que é importante praticar esses exercícios?

Disfunção visceral
Disfunção visceral é uma pseudodisfunção dos MAPs. Na verdade, é uma doença ou alteração dos tecidos viscerais
abdominopélvicos, que acarreta dor e comprometimentos musculoesqueléticos. Instabilidade do detrusor, encontrada
comumente nos pacientes com incontinência de urgência, é a disfunção visceral diagnosticada mais comumente e está
relacionada diretamente com os MAPs. Essa condição caracteriza-se por contrações irritativas do músculo detrusor da
bexiga e frequentemente está relacionada com comprometimentos da função dos MAPs. A incontinência de urgência
reage favoravelmente aos tratamentos recomendados para MAPs hipoativos. As causas, as limitações e o tratamento da
incontinência de urgência estão descritos adiante na seção “Tratamento com exercícios terapêuticos para diagnósticos
comuns”.

Etiologia e comorbidades
A disfunção visceral abrange vários diagnósticos médicos:

• Incontinência de urgência
• Endometriose
• Doença inflamatória pélvica
• Dismenorreia
• Cicatrizes cirúrgicas
• Síndrome do intestino irritável
• Cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa.

Essas condições podem causar comprometimentos cuja origem primária é dor abdominopélvica ou aderências
causadas por doenças que afetam os órgãos internos. O conhecimento das causas e do manejo clínico dessas doenças é
necessário para reverter as limitações resultantes. Uma abordagem multidisciplinar é ideal quando se trata de disfunção
visceral. Em muitos casos, o tratamento das comorbidades musculoesqueléticas atenua a dor e melhora a função.

Comprometimentos comuns
A fraqueza dos músculos abdominais, especialmente das camadas oblíqua e transversal, pode desenvolver-se como reação
à dor abdominal, resultando em um abdome pendular com pouco suporte lombar e visceral. Comprometimento secundário
da mobilidade das articulações lombopélvicas e da postura também pode ocorrer. Tônus anormal ou redução do
desempenho muscular (p. ex., fraqueza) dos MAPs também pode resultar da dor nos órgãos pélvicos inferiores. As
posturas pélvicas de reação crônica à dor são comuns nos pacientes com dor abdominopélvica de longa duração.111 Isso
pode acarretar as seguintes consequências:

• Comprometimento postural
• Comprometimento da mobilidade das articulações pélvicas e lombares
• Tônus anormal, dor e pontos-gatilho nos músculos do tronco e dos membros inferiores
• Desempenho reduzido dos músculos do quadril com alterações do comprimento e da tensão.

Aderências abdominais e restrições à mobilidade por cicatrizes podem reduzir a mobilidade ou interferir com a
motilidade dos órgãos abdominopélvicos e das articulações pélvicas. Quando há limitações da motilidade dos órgãos, os
pacientes podem ter cólicas, dor e alterações das funções dos órgãos afetados. Por exemplo, aderências abdominais podem
formar-se ao redor do intestino e constringir o lúmen intestinal, tornando a defecação dolorosa.
Comprometimentos da mobilidade são importantes nas disfunções viscerais. Técnicas de mobilização visceral são
usadas pelos fisioterapeutas para recuperar a mobilidade normal dos órgãos.

Limitações de atividade
As limitações de atividade dos pacientes com disfunções viscerais são muito variadas. Nos casos de dismenorreia (i. e.,
menstruação dolorosa), as pacientes podem ter 2 a 3 dias de dor abdominal intensa a cada mês, que as impede de sair da
cama. Outros distúrbios causam dor abdominopélvica contínua e limitações de atividade, como é o caso dos pacientes
com dor no tronco ou na região lombar, que têm limitações da capacidade de trabalhar, levantar-se, manter relações
sexuais, praticar esportes, exercitar-se ou realizar AVDs. As limitações de atividade podem estar diretamente relacionadas
com a disfunção dos órgãos. Por exemplo, a cistite intersticial leva o paciente a urinar a cada 15 minutos. A síndrome do
intestino irritável pode causar diarreia e constipação intestinal alternadas e muitos pacientes sentem dor e distensão
abdominais. Essas disfunções são imprevisíveis e frequentemente forçam os pacientes a ficar perto do banheiro por medo
de ter cólicas graves ou incontinência fecal.

Tratamento com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns

Esta seção descreve os diagnósticos médicos mais comuns da região do assoalho pélvico e recomenda intervenções
fisioterápicas. As classificações diagnósticas mencionadas na seção anterior agrupam os comprometimentos das funções
corporais em síndromes comuns. A comunidade médica usa um sistema de classificação diferente e os fisioterapeutas
devem conhecer as classificações clínicas, os testes e os tratamentos médicos indicados para esses comprometimentos, de
forma a ampliar sua capacidade de realizar intervenções fisioterápicas efetivas.
Os diagnósticos médicos associados descritos aqui estão relacionados comumente com os MAPs hipoativos e
hiperativos. Em geral, os diagnósticos médicos associados aos MAPs hipoativos são classificados em dois grupos –
incontinência e prolapso dos órgãos pélvicos. Ambos podem ser comprometimentos extremamente complexos com muitas
limitações e comorbidades associadas. Alguns distúrbios associados aos MAPs hipoativos são disfunções das estruturas
corporais e não podem ser alterados por intervenções de fisioterapia.
Os diagnósticos médicos associados mais comumente aos MAPs hiperativos são dor pélvica crônica, síndrome dos
levantadores do ânus, coccigodinia, vulvodinia, vaginismo, anismo e dispareunia. As limitações mais comuns das funções
corporais em cada um desses diagnósticos estão descritas junto com os diagnósticos na seção subsequente. Qualquer
comprometimento pode ser significativo e a falha em tratar todas as alterações importantes pode dificultar a melhora do
paciente. Qualquer e todas as combinações de comprometimentos citados com referência aos MAPs hiperativos podem
estar associados a esses diagnósticos. Cada paciente deve ser avaliado detalhadamente, suas limitações devem ser
identificadas e os programas de tratamento elaborados com base na gravidade e no significado de cada alteração existente.

Incontinência
Incontinência é definida como queixa de perda involuntária de urina, fezes ou gases.112 A avaliação cuidadosa desses
pacientes frequentemente detecta fraqueza dos MAPs e comorbidades tratáveis (Evidência e Pesquisa 18.17).

Evidência e Pesquisa 18.17

 Nos EUA, mais de 13.000.000 de pessoas têm incontinência urinária. Esse dado inclui cerca de 50% de
pacientes internados em instituições asilares. Vários estudos de grande porte relataram prevalência
global de IU na faixa de 13 a 24%.4,65 Cerca de 80% desses pacientes incontinentes podem ser
ajudados significativamente por técnicas comportamentais não invasivas usadas pelos
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e enfermeiros.73

A incontinência pode ser um problema limitante, que pode ocorrer durante atividades esportivas e causar
constrangimento.113 Algumas mulheres até deixam de exercitar-se por causa da incontinência. Essa limitação da
capacidade de exercitar-se pode ter um efeito significativo na fisioterapia de outras áreas do corpo. O profissional pode
deparar-se com baixa adesão aos exercícios que provocam incontinência. As instruções incluídas neste capítulo podem ser
suficientes para controlar ou atenuar sintomas, de forma que a paciente consiga voltar a praticar exercícios ativos
(Evidência e Pesquisa 18.18 e 18.19).

Evidência e Pesquisa 18.18

Nygaard et al.108 realizaram um estudo com aplicação de questionário a mulheres que praticavam
exercícios. Os autores observaram que 47% tinham incontinência durante o exercício. Vinte por cento
dessas mulheres modificaram suas rotinas de exercício unicamente em razão da incontinência.

Evidência e Pesquisa 18.19

As mulheres com IU de urgência e noctúria correm risco três vezes maior de sofrer quedas.114,115

A incontinência também pode limitar os níveis de atividade dos adultos mais velhos. Em alguns casos, a incontinência
causa constrangimento e pode resultar em afastamento das atividades sociais, das funções familiares e do trabalho.116 O
fortalecimento dos MAPs pode ajudar esses pacientes a voltar a um estilo de vida ativo, sem medo de ter incontinência
embaraçosa.117 A incontinência também pode causar comprometimentos secundários como lesões cutâneas, que podem
ser uma consequência clínica grave para os pacientes idosos. Todos os pacientes de fisioterapia devem ser interrogados
quanto à existência de incontinência e, se for necessário, devem receber orientações para ajudar a atenuar o problema.
O conhecimento dos tipos mais comuns de incontinência ajuda os profissionais a elaborar programas de tratamento.
Os médicos classificam as disfunções vesicais em incapacidade de armazenar urina e incapacidade de eliminar urina. As
incontinências de esforço, de urgência e mista são exemplos de incapacidade de armazenar urina. A incontinência de
transbordamento é uma incapacidade de eliminar urina. O questionário de investigação completo descrito antes ajuda a
identificar o tipo de incontinência. As incontinências de esforço e mista são os dois tipos relacionados diretamente com os
MAPs hipoativos (ver Tabela 18.4). A fisiopatologia da incontinência é complexa. A descrição dos estudos recentes
realizados para desvendar essa complexidade estaria além dos propósitos deste capítulo. Aqui apresentamos uma
explicação simplificada da incontinência, que deve fornecer ao profissional iniciante uma base adequada para as
avaliações clínicas gerais.

Tabela 18.4 Tipos de incontinência, sintomas, classificação diagnóstica e opções de tratamento.

Tipos de Sintomas Classificação Opções de

incontinência diagnóstica tratamento

Incontinência de Perda de volumes MAPs hipoativos; EAPs, biofeedback,

esforço pequenos de urina fraqueza dos MAPs cones vaginais,
ao tossir, espirrar e estimulação elétrica
exercitar-se
 Incontinência de Perda de volumes
urgência moderados ou
grandes de urina
com forte vontade de
urinar
Disfunção visceral; Treinamento vesical,
também pode estar EAPs se forem
associada à fraqueza necessários;
dos MAPs biofeedback,
estimulação elétrica

Incontinência mista Sintomas de MAPs hipoativos; Treinamento vesical;

incontinência de fraqueza dos MAPs; biofeedback com
esforço e urgência disfunção visceral EAPs; cones vaginais,
estimulação elétrica

Incontinência de Perda constante de Possível disfunção por Pode ser necessária

transbordamento quantidades descoordenação avaliação médica;
pequenas de urina (contração dos MAPs reabilitação
ao tossir e espirrar; durante a micção); avançada dos MAPs
esforço para disfunção visceral com biofeedback;
começar a urinar; (bexiga atônica); estimulação elétrica;
sensação de MAPs hiperativos LMF; EAP com
esvaziamento (espasmo ou dor nos treinamento vesical
incompleto MAPs)

Incontinência funcional Trajeto longo ou difícil Comprometimento da Treinamento da

até o banheiro com mobilidade por marcha; exercícios
extravasamento de redução a de fortalecimento
urina capacidade de andar; dos membros
dificuldade de superiores e
realizar inferiores;
transferências; modificações
dificuldade de ambientais
coordenação dos
dedos das mãos

LMF, liberação miofascial; EAPs, exercícios do assoalho pélvico; MAPs, músculos do assoalho pélvico.

Incontinência de esforço
A definição de incontinência de esforço é perda involuntária de urina ao realizar esforço, seja ao tossir, rir, espirrar e
levantar peso.112 A continência é mantida quando a pressão dentro da uretra é maior que a pressão dentro da bexiga.
MAPs fortes ajudam a aumentar a pressão intrauretral.118 A membrana perineal e os músculos do esfíncter uretral são
importantes no fechamento da uretra (ver Figura 18.4).
Na incontinência de esforço, o paciente tosse e a pressão dentro da cavidade abdominal aumenta, pressionando a
bexiga para baixo. Quando a pressão intrauretral é baixa (em geral, porque os MAPs não são suficientemente fortes), a
uretra é forçada a abrir ligeiramente e uma quantidade pequena de urina é perdida (Figura 18.12). As causas da
incontinência de esforço são semelhantes às causas de hipoatividade dos MAPs. Os comprometimentos das funções
corporais incluem redução de desempenho e da resistência e distúrbios da coordenação dos MAPs. O tratamento da
incontinência de esforço pura inclui exercícios dos MAPs, treinamento funcional dos MAPs, biofeedback e estimulação
elétrica79,80 (Evidência e Pesquisa 18.20).

Evidência e Pesquisa 18.20

 Um estudo randomizado controlado de 130 indivíduos com IU de estresse e mista foi realizado para
determinar se os sintomas de incontinência podem ser atenuados pelos EAPs e se eles podem ser
eliminados pelo fortalecimento dos MAPs até o grau 5 no TMM. Ao final de um programa de EAPs de
12 semanas, o grupo exercitado relatou melhoras estatisticamente significativas dos sintomas de IU e
apresentou aumento da força dos MAPs, em comparação com o grupo de controle.119
McLean et al.120 relataram que, depois de um programa de treinamento dos MAPs por 12
semanas, as mulheres com IUE apresentaram hipertrofia do esfíncter uretral, redução da mobilidade
do colo vesical ao tossir e melhora significativa da IU.
Pereira et al.121 realizaram um estudo randomizado controlado para investigar o efeito dos pesos
vaginais no treinamento dos MAPs versus treinamento dos MAPs sem pesos vaginais em 45 mulheres
pós-menopausa com IUE. Os dois grupos foram tratados por 6 semanas e relataram melhoras
significativas da IU e da qualidade de vida nas reavaliações realizadas depois de 3 e 12 meses. Não
houve diferenças significativas entre os dois grupos.
Outro estudo demonstrou que um período de 3 meses de treinamento dos MAPs melhorou a
qualidade de vida das pacientes com IUE.122

Incontinência de urgência
A definição de incontinência de urgência é extravasamento de urina associado a urgência miccional forte de urinar.112 A
urgência miccional normal resulta da ativação dos receptores de estiramento do músculo detrusor da bexiga. Com essa
vontade de urinar, o músculo detrusor continua inativo e não se contrai. Em alguns pacientes, o desejo muito forte de
urinar está associado às contrações inadequadas do músculo detrusor. As contrações instáveis do detrusor são contrações
da musculatura vesical em ocasiões inapropriadas (p. ex., quando o paciente não está sentado ou posicionado em frente ao
vaso sanitário). As contrações vigorosas do músculo detrusor instável, que ocorrem nos pacientes com bexiga hiperativa
ou hiperatividade do detrusor, aumentam a pressão vesical e podem causar incontinência. Em geral, o volume de urina
perdida é maior que o da incontinência de esforço e pode incluir todo o conteúdo da bexiga. Em alguns casos, a
incontinência de urgência pode ocorrer sem contrações do detrusor instável (i. e., urgência sensorial).

Figura 18.12 Incontinência de esforço.

A causa subjacente da incontinência de urgência frequentemente não é evidente, mas pode incluir lesões dos nervos do
SNC e do SNP. Há suspeitas de que os hábitos miccionais desfavoráveis (principalmente ir ao banheiro com muita
frequência) e irritantes vesicais (p. ex., cafeína, nicotina e álcool) contribuam para esse problema. A fraqueza dos MAPs
com redução do desempenho e da resistência dos músculos é detectada comumente nos pacientes com incontinência de
urgência. Os comprometimentos da coordenação dos MAPs durante a contração do detrusor também podem estar
presentes. Nesses casos, os MAPs não contraem em resposta ao desejo forte de urinar e um aumento pequeno da pressão
intravesical pode provocar perda de urina. O tratamento básico da incontinência de urgência pode incluir retreinamento
vesical, abstenção de irritantes vesicais, EAPs, estimulação elétrica de baixa frequência e fármacos.
Incontinência mista
A incontinência mista é uma combinação de sinais e sintomas das incontinências de esforço e urgência e parece ser uma
progressão dos sintomas ao longo do tempo. Esses pacientes referem perda de urina quando a pressão intra-abdominal
aumenta e um desejo urgente de urinar. As causas da incontinência mista são semelhantes às causas de hipoatividade dos
MAPs, que geralmente são fracos. O tratamento desse problema é semelhante ao das incontinências de esforço e urgência:
treinamento vesical, abstenção de irritantes vesicais, exercícios dos MAPs, estimulação elétrica e fármacos em alguns
casos.

Incontinência de transbordamento
A incontinência de transbordamento resulta da incapacidade de esvaziar a bexiga por completo. A obstrução da uretra por
tumor, tecido fibrótico ao redor da uretra, próstata aumentada, MAPs hiperativos ou outro tipo de bloqueio mecânico pode
impedir que a bexiga seja esvaziada. A redução da contratilidade vesical causada por um déficit neurológico (p. ex., lesão
de um nervo periférico associada a cirurgia pélvica radical, lesão da cauda equina ou diabetes) também pode contribuir
para a incontinência de transbordamento.
Nos pacientes com incontinência de transbordamento, a bexiga não esvazia por completo e volumes grandes de urina
são mantidos dentro da bexiga. Quando a pressão intravesical é maior que a pressão intrauretral, quantidades pequenas de
urina “extravasam” ou “transbordam”. Essa perda contínua de volumes pequenos pode ou não estar relacionada com a
elevação da pressão intra-abdominal e é típica da incontinência de transbordamento. Os problemas passíveis de tratamento
fisioterápico podem incluir dor e tônus anormal dos MAPs. A limitação da mobilidade pode ser causada por cicatrizes
aderidas. Alguns casos envolvem descoordenação neurológica dos MAPs ou disfunção visceral primária e requerem
tratamento médico. A avaliação médica completa é essencial. Os fisioterapeutas devem encaminhar o paciente ao médico
se houver suspeita de incontinência de transbordamento. O tratamento fisioterápico por especialistas em assoalho pélvico
pode incluir biofeedback, estimulação elétrica, liberação miofascial, EAPs e treinamento vesical (ver Bloco de Construção
18.6).

Bloco de Construção 18.6

Seu novo paciente é um homem de 75 anos com doença de Parkinson e dificuldade de andar. No
momento, ele usa um andador em casa e tem dificuldade de equilíbrio. Durante a entrevista inicial
com seu novo paciente, ele admitiu que tem algumas perdas de urina e que se levanta três a quatro
vezes durante a noite. Explique por que as micções noturnas são um problema para esse paciente.
Cite quatro ideias para lidar com esse problema.

Incontinência funcional
A incontinência funcional é definida como extravasamento de urina atribuído a comprometimento da marcha e da
locomoção. Nos pacientes com incontinência funcional pura, a incontinência é um problema secundário, porque a
disfunção primária consiste em comprometimento da marcha e da locomoção – ou seja, incapacidade de chegar ao
banheiro a tempo. É comum que um paciente idoso ou incapacitado precise de 5 a 10 minutos para levantar-se de uma
cadeira, deambular com um andador até o banheiro, ajeitar-se à frente do vaso sanitário, abaixar suas roupas e sentar-se.
Os pacientes idosos frequentemente têm menos capacidade de armazenar urina por causa da fraqueza dos MAPs e menos
capacidade de postergar o desejo urgente de urinar, em comparação com os indivíduos mais jovens. O paciente com
limitação da mobilidade pode perder urina durante o trajeto longo até o banheiro. Alguns pacientes também podem ter
disfunção dos MAPs ou comprometimentos de estruturas corporais. Contudo, o tratamento de comprometimentos da
marcha e da locomoção e as adaptações do ambiente podem melhorar a função e os fisioterapeutas estão perfeitamente
aptos a ajudar esses pacientes. O Boxe 18.11 descreve alguns conceitos que ajudam esses pacientes (Evidência e Pesquisa
18.21).

Evidência e Pesquisa 18.21

 Um estudo de 50 mulheres idosas (idades de 60 a 74 anos) com IUE foi realizado para avaliar o efeito
dos EAPs na incontinência e na autoestima. Os resultados demonstraram uma diferença
estatisticamente significativa nos escores médios de autoestima no grupo tratado, em comparação
com o grupo de controle.123

Prolapso dos órgãos pélvicos

Prolapso dos órgãos pélvicos é a segunda categoria mais numerosa de diagnósticos médicos associados aos MAPs
hipoativos. A causa do prolapso pode ser complexa e frequentemente está associada à hipoatividade dos MAPs e aos
aumentos persistentes da pressão intra-abdominal. No boxe Orientações ao Paciente 18.6, há uma explicação simples do
prolapso e da função dos MAPs. Os tipos mais comuns de prolapso de órgãos (Figura 18.13) são cistocele (i. e., protrusão
da bexiga para a cavidade vaginal anterior), prolapso uterino (i. e., deslocamento do útero para o canal vaginal) e retocele
(i. e., protrusão do reto para a cavidade vaginal posterior).
Os sinais e sintomas comuns são sensação de que os órgãos “estão caídos”; sensação de dor ou pressão no períneo,112
que pode limitar as atividades funcionais na posição ortostática; sensação de que há alguma coisa abaulada na vagina;
sensação como se estivesse sentado sobre uma bola; dificuldade de defecar (i. e., retocele); dificuldade de urinar (i. e.,
cistocele); ou dor durante a relação sexual (i. e., prolapso uterino). Todos os pacientes devem aprender como proteger os
MAPs contra estresse desnecessário. Contudo, é essencial que os pacientes com prolapso dos órgãos pélvicos aprendam
como evitar elevações da pressão intra-abdominal. O tratamento fisioterápico inclui educar os pacientes a reduzir a
pressão intra-abdominal (ver Orientações ao Paciente 18.7) e exercícios dos MAPs (Evidência e Pesquisa 18.22).

Boxe 18.11

Como ajudar os pacientes com incontinência funcional

• Aumente a velocidade das transferências da posição sentada para ortostática aumentando a

altura da cadeira, fornecendo uma cadeira com braços, aumentando a força dos movimentos de
depressão dos ombros e extensão dos cotovelos e aumentando a força dos membros inferiores
nos músculos quadríceps femorais e glúteos
• Aumente a velocidade da deambulação até o banheiro fornecendo dispositivos de assistência
apropriados, eliminando obstáculos no trajeto até o banheiro, colocando a cadeira do paciente
mais perto do vaso sanitário (p. ex., mude a sala de estar para a área da casa mais perto do
banheiro) ou colocando o vaso sanitário mais perto do paciente (p. ex., coloque uma cadeira-
retrete ou um urinol perto do leito ou da sala de estar) e melhorando o equilíbrio e a
coordenação, a força e a resistência dos membros inferiores
• Aumente a velocidade da deambulação até o banheiro eliminando obstáculos (especialmente
dobras nos tapetes) e colocando barras de apoio para andar sem dispositivos de ajuda, caso o
banheiro seja muito pequeno para acomodar o dispositivo facilmente
• Aumente a velocidade do movimento de abaixar as roupas fornecendo ao paciente calças com
fecho de velcro, sugerindo que as mulheres usem saias e vestidos e melhorando a coordenação e
a destreza dos dedos para manusear mais rapidamente zíperes e botões
• Melhore as transferências da posição ortostática para sentada no vaso sanitário colocando um
assento de vaso sanitário elevado e melhorando a função dos membros inferiores
• Considere os déficits de função mental, que interferem com a capacidade do paciente de
reconhecer o banheiro. Pode ser útil colocar uma gravura de um vaso sanitário na porta ou perto
dela, ou deixar a porta aberta. Nos casos graves, mesmo quando os pacientes são levados ao
banheiro, eles podem ainda não saber o que fazer
• Existem roupas absorventes (p. ex., fraldas e absorventes íntimos) para homens e mulheres em
diversos tamanhos. Ajudar os pacientes e seus cuidadores a escolher roupas apropriadas pode
 ampliar a participação nas atividades ocupacionais, sociais e recreativas. Sempre se assegure de
que o médico foi informado quanto à incontinência do paciente e que os tratamentos
conservadores já foram tentados.

Figura 18.13 Tipos comuns de prolapso de órgãos. A. Posições normais dos órgãos. B. Cistocele. C. Retocele. D. Prolapso
uterino.

Orientações ao Paciente 18.7

Como reduzir a pressão intra-abdominal

• Evite constipação intestinal e não faça esforço para defecar. Beba bastante líquido para ajudar a
evitar constipação intestinal e amolecer as fezes. Consulte um nutricionista ou médico quanto às
alterações dietéticas e aos fármacos para evitar constipação intestinal
• Se você tiver dificuldade de sair da cadeira, movimente-se até a borda da cadeira, incline o corpo
para a frente e empurre seu corpo para cima com os braços. Evite fazer força para baixo e prender
a respiração. Em vez disso, contraia os músculos abdominais para dentro, expire e contraia os
MAPs enquanto se coloca de pé
• Levante-se corretamente com contração dos músculos abdominais para dentro e exale o ar ao
realizar esforço. Evite abaulamento dos músculos abdominais para fora e fazer força para baixo
• Exercite-se corretamente fazendo uma contração dos músculos abdominais para dentro. Evite
fazer força para baixo e abaular os músculos abdominais para fora. Elevações desnecessárias da
pressão intra-abdominal podem ocorrer durante o levantamento de objetos muito pesados e
quando os exercícios abdominais são muito avançados. Flexões do tórax ou flexões abdominais
comumente provocam abaulamento dos músculos abdominais. Evite flexões torácicas se você
tiver prolapso de órgãos. Os pacientes com fraqueza dos MAPs devem progredir lenta e
 cuidadosamente para levantamento de pesos, exercícios abdominais avançados e caminhadas a
passos rápidos.
• Se você for puérpera, é especialmente importante recuperar a força adequada dos MAPs antes de
voltar a praticar atividades aeróbicas de alto impacto, caminhadas a passos largos e levantamento
de peso avançado. O teste do polichinelo (ver Orientações ao Paciente 18.2) pode ser usado para
determinar a resistência dos MAPs ao estresse. É importante continuar a reabilitação ativa desses
músculos enquanto você reinicia a prática de exercícios vigorosos. Se a incontinência persistir ou
piorar, pode ser necessário que você postergue o reinício dos exercícios vigorosos, até que
aumente a força dos seus MAPs
• É importante buscar tratamento médico para tosse ou vômitos persistentes e contrair os MAPs
antes e durante os episódios de tosse ou vômitos. Você pode contraestabilizar os MAPs
contraindo estes músculos ao tossir e vomitar. Apoie os tecidos perineais exercendo pressão
suave para cima com a mão sobre o períneo durante os episódios de tosse e vômitos.

Evidência e Pesquisa 18.22

Um estudo randomizado controlado envolvendo vários centros de pesquisa com 447 pacientes com
prolapso sintomático dos órgãos pélvicos no estágio I, II ou III e avaliou os resultados do treinamento
individualizado dos MAPs versus treinamento muscular com um "panfleto instrutivo sobre estilo de
vida com prolapso". Na reavaliação realizada 12 meses depois, as pacientes do grupo submetido à
intervenção relataram melhoras mais expressivas dos sintomas de prolapso com base no POP-SS
(escore sintomático para prolapso dos órgãos pélvicos), em comparação com o grupo de controle;
esta diferença foi estatisticamente significativa e alcançou a alteração minimamente importante do
POP-SS. Oitenta por cento das pacientes desse grupo submetido à intervenção ainda praticavam
exercícios de treinamento muscular quando foram reavaliadas 12 meses depois.124
Noventa mulheres participantes do grupo exercitado tiveram suas contrações dos MAPs avaliadas
por meio da ultrassonografia transabdominal para determinar a capacidade de realizar contrações
corretas e movimentos da base vesical durante um exercício de flexão abdominal. Vinte e cinco por
cento das mulheres não demonstraram contração correta dos MAPs e todas apresentaram depressão
da base vesical com o exercício de flexão abdominal. Os autores concluíram que "exercitar as
mulheres pode colocá-las em risco de disfunção dos MAPs, quando são realizadas atividades de
flexão abdominal".125
Outro estudo randomizado controlado avaliou o efeito dos EAPs na função sexual das mulheres
com prolapso dos órgãos pélvicos. Cinquenta mulheres fizeram EAPs por 6 meses e receberam
instruções quanto ao estilo de vida, enquanto o grupo de controle (59 mulheres) recebem apenas
instruções. Trinta e nove por cento das mulheres do grupo que praticou EAPs e 5% das mulheres do
grupo de controle relataram melhora da função sexual. "As mulheres que referiram melhora da
função sexual apresentaram os maiores aumentos da força e resistência dos MAPs."126
Kashyap et al.127 realizaram um estudo para comparar o efeito das instruções individualizadas
para treinamento dos MAPs versus um manual de autoinstrução para treinamento dos MAPs das
mulheres com prolapso dos órgãos pélvicos. Embora os dois grupos tivessem melhoras na Escala de
Sintomas de Prolapso dos órgãos Pélvicos, na escala analógico-visual e no Questionário de Impacto
no Assoalho Pélvico, o grupo que recebeu treinamento individualizado referiu melhoras
significativamente mais expressivas, em comparação com o grupo que fez autoinstrução.

Dor pélvica crônica

Dor pélvica crônica é o diagnóstico mais comumente associado à hiperatividade dos MAPs. Isso é semelhante ao
diagnóstico de lombalgia – não fornece informações específicas quanto ao tipo de comprometimento existente. Os
distúrbios mais comuns são tônus anormal e reduções de desempenho dos músculos associados do tronco e dos quadris,
postura anormal e comprometimentos da mobilidade das articulações pélvicas e lombares. Os profissionais devem
lembrar da contribuição dos MAPs para as disfunções das articulações sacroilíacas. Todos os pacientes com dor pélvica
crônica devem passar por uma investigação para disfunção dos MAPs, ser avaliados e tratados conforme a necessidade
(ver Bloco de Construção 18.7).

Bloco de Construção 18.7

Seu novo paciente é uma mulher de 45 anos com queixa principal de dor na nádega e parte posterior
da perna do lado esquerdo. Cite cinco fatores de risco para hiperatividade dos MAPs, que poderiam
ser encontrados nessa paciente. Qual alteração detectada levaria você a considerar disfunção dos
MAPs e como seria possível avaliar esta possibilidade?

Síndrome dos músculos levantadores do ânus

A síndrome dos músculos levantadores do ânus é outro diagnóstico que pode ser usado genericamente para descrever
pacientes com dor vaginal ou retal. Esses pacientes referem dor no cóccix, no sacro ou na coxa. O termo “síndrome dos
músculos levantadores do ânus” refere-se à hipertonia em repouso e aos pontos-gatilho no plano do diafragma pélvico dos
MAPs. Muitos pacientes relatam dor ao defecar e agravamento da dor na posição sentada. Alguns pacientes dizem que
sentem como se estivessem “sentados em uma bola” (isto também pode ser um sintoma da síndrome de prolapso dos
órgãos).
Mialgia associada à tensão aumentada do assoalho pélvico é a dor referida aos MAPs, que geralmente está associada a
hipertonia ou tensão crônica em repouso. Esse diagnóstico é semelhante ao da síndrome dos músculos levantadores do
ânus e alguns médicos usam os dois termos como sinônimos.

Coccigodinia
O termo coccigodinia significa dor no osso cóccix. Em geral, esse tipo de dor não está relacionado com a articulação
sacrococcígea. Na maioria dos casos, a dor está relacionada com pontos-gatilho nos MAPs ou nos músculos obturador
interno, glúteo máximo ou piriforme. Alguns pacientes têm limitações da mobilidade das articulações sacroilíacas e,
menos comumente, apresentam comprometimentos da mobilidade das articulações sacrococcígeas. A coccigodinia é uma
sequela comum de quedas diretamente sobre as nádegas. Os pacientes se queixam de dor ao realizar mudanças da posição
sentada para ortostática, possivelmente por causa da contração dos músculos glúteos ou da disfunção sacroilíaca. Os
pacientes com coccigodinia sentem dor, limitando a capacidade de ficar sentados.
Os distúrbios associados mais comumente à síndrome dos levantadores do ânus, à mialgia de tensão e à coccigodinia
são tônus anormal dos MAPs e músculos associados; comprometimento de mobilidade de cicatrizes, tecidos conjuntivos e
articulações pélvicas; e postura defeituosa, especialmente na posição sentada. Todos os pacientes com esses diagnósticos
precisam aprender a sentar-se com seu peso equilibrado sobre as tuberosidades isquiáticas e não sobre o cóccix (ver
Orientações ao Paciente 18.4). Alguns pacientes precisam usar uma almofada especial para aliviar a pressão aplicada ao
cóccix. A almofada mais eficaz é um assento cuneiforme com cerca de 6,5 cm de altura e um pequeno recorte na parte
posterior (Figura 18.14). Uma almofada típica em forma de rosca aplica pressão direta no cóccix e, por esta razão, não é
recomendável.
Figura 18.14 Almofada de assento para coccigodinia.

Vulvodinia
O termo vulvodinia descreve um diagnóstico amplo de dor na genitália externa, no períneo e no vestíbulo vaginal. A
vulvodinia pode ser uma condição grave, geralmente idiopática, que pode ou não estar associada às disfunções dos MAPs.
A condição é classificada como vulvodinia localizada (que afeta apenas uma área) ou generalizada (sintomas referidos a
muitas áreas do períneo), mas também pode ser classificada como vulvodinia provocada (que ocorre apenas durante a
palpação ou a penetração), ou não provocada (dor sempre presente, mesmo sem contato).128 As pacientes referem dor em
pontadas na vagina e, menos comumente, no reto. Algumas pacientes são totalmente incapazes de ter qualquer tipo de
penetração vaginal (p. ex., relação sexual, exame especular, inserção de tampões absorventes). Os sintomas pioram na
posição sentada e quanto as pacientes usam calças apertadas.
As causas de vulvodinia são complexas e podem incluir MAPs hiperativos, irritantes ou reações ambientais, alterações
das propriedades da mucosa e da inervação da vagina na área afetada, ou uma complicação de cirurgia pélvica. As
infecções causadas por vírus e bactérias (i. e., infecções fúngicas também são comuns) comumente precedem o início da
vulvodinia, mas sua relação com este problema não está definida.129 Vulvodinia é um problema difícil de tratar e a melhor
conduta é uma abordagem multidisciplinar. Todos os comprometimentos devem ser considerados, especialmente
comprometimento da mobilidade das articulações lombopélvicas, limitações de mobilidade das cicatrizes e tônus anormal
dos MAPs e dos músculos associados. Essas pacientes precisam receber orientações especiais para evitar irritantes
perineais (ver Orientações ao Paciente 18.8) e podem melhorar com modalidades para atenuar a dor, inclusive estimulação
nervosa elétrica transcutânea das raízes neurais sacrais.

Vaginismo
A definição de vaginismo é tensão aumentada dos músculos ao redor da vagina, da camada muscular superficial ou dos
músculos do diafragma pélvico. As pacientes referem sintomas semelhantes aos da vulvodinia, embora não sejam tão
graves. Dispareunia (i. e., dor durante as relações sexuais) é o sintoma comum do vaginismo. A tensão muscular pode ser
um comprometimento secundário em resposta a alguma condição clínica, inclusive vaginismo atrófico ou fístula. A
dispareunia primária pode ocorrer nas pacientes com vaginismo em consequência do medo da penetração.

Síndrome do músculo puborretal que não relaxa

A síndrome do músculo puborretal que não relaxa, ou anismo, caracteriza-se por hipertonia dos esfíncteres anais. Essa
condição é semelhante ao vaginismo, porque também pode ser um comprometimento secundário causado por
traumatismo, fissura, fístula ou hemorroidas no orifício anal. Os pacientes referem dor intensa ao defecar, que
frequentemente causa constipação intestinal porque eles postergam as defecações. Outros MAPs podem ou não ter
hipertonia.

Dispareunia
Dispareunia é queixa de dor à penetração vaginal e pode estar associada a todos os diagnósticos descritos antes. A
dispareunia pode ser classificada em dois grupos: dor no início da penetração ou dor com penetração profunda. A dor no
início da penetração pode ser causada por espasmo da musculatura superficial (i. e., vaginismo), irritação da pele (i. e.,
vulvodinia) ou episiotomia com aderências dolorosas. A dispareunia com penetração profunda pode estar relacionada com
o tônus anormal dos MAPs (p. ex., síndrome dos músculos levantadores do ânus, mialgia de tensão) ou prolapso de
órgãos com aderências viscerais. Os comprometimentos encontrados mais comumente nas pacientes com vaginismo,
anismo e dispareunia são tônus anormal dos MAPs e dos músculos associados e limitação da mobilidade de cicatrizes e
tecidos conjuntivos.

Orientações ao Paciente 18.8

Como evitar irritantes perineais

Evite irritação desnecessária dos tecidos vaginais para facilitar a cicatrização da área. A mucosa
vaginal é semelhante aos tecidos de sua boca, ou seja, precisa manter-se úmida e não deve ser
lavada vigorosamente com sabões irritantes. Veja a seguir algumas sugestões para reduzir a irritação
dos tecidos vaginais.

Roupas
• Evite roupas apertadas, especialmente jeans e meias-calças. Também é recomendável evitar andar
de bicicleta, porque a pressão e o atrito do períneo podem agravar a irritação
• Use roupas íntimas brancas de algodão a 100%, que devem ser lavadas separadamente em água
quente com um detergente suave; evite água sanitária e amaciantes à venda no comércio.

Higiene íntima
• Use lenços de papel brancos sem perfume e seque suavemente a região depois de urinar.
Algumas mulheres borrifam a região vaginal com jato fino de água da torneira e depois secam
• Lave suavemente a superfície externa da região vaginal com um sabão suave (i. e., sabões
naturais à base de glicerina, sem desodorantes ou fragrâncias). Não aplique duchas, a menos que
sejam recomendadas por seu médico
• Evite passar xampu ou outros sabonetes na região vaginal enquanto toma seu banho
• Mergulhe o corpo na banheira com água limpa – sem espuma de banho, sais de banho ou outros
aditivos com fragrância. Não se lave na banheira; lave-se no chuveiro.

Menstruação
• Evite usar absorventes internos, se possível
• Evite absorventes com perfume. Experimente usar absorventes íntimos de algodão laváveis
• Não aplique duchas, a menos que sejam recomendadas por seu médico.

Fármacos
• Converse com seu médico antes de aplicar no períneo qualquer creme vendido com ou sem
prescrição. Alguns cremes podem ser irritantes e agravar o problema
• Não se automedique para tratar infecções fúngicas
• Alguns cremes ou geleias contraceptivas e lubrificantes podem causar irritação. Converse com seu
médico sobre um método anticoncepcional apropriado. Algumas mulheres podem usar azeite de
oliva puro como lubrificante vaginal, sem causar irritação.

Intervenções adjuvantes
Algumas orientações aos pacientes foram acrescentadas ao longo de todo este capítulo. Educação é essencial a essa
população de pacientes. Quando foi a última vez que alguém conversou com você sobre como urinar? Reserve tempo e
certifique-se de que seus pacientes entendam a anatomia e os hábitos vesicais saudáveis, porque eles frequentemente se
sentem envergonhados de admitir que não sabem.
A fisioterapia dos MAPs aplica os mesmos princípios terapêuticos usados em outros músculos fracos e doloridos. Os
princípios do exercício terapêutico são os mesmos e as modalidades fisioterápicas são usadas pelas mesmas razões. Esta
seção descreve as modalidades usadas para tratar MAPs hipoativos e hiperativos. Várias técnicas são descritas com mais
detalhes para ampliar a capacidade do profissional de tratar os distúrbios dos MAPs.
O profissional habilidoso pode usar várias modalidades e técnicas fisioterápicas para ampliar o efeito dos EAPs ativos
no tratamento dos MAPs hipoativos, inclusive com diagnóstico de incontinência. As modalidades e as técnicas são
escolhidas com base no grau de fraqueza muscular do paciente. Quando o escore do TMM está entre 0 e 2, o profissional
pode incluir as seguintes modalidades ou técnicas fisioterápicas:

• Facilitação com massagens suaves dos MAPs por dentro da vagina

• Exercícios de hiperativação dos músculos das nádegas, dos adutores e dos abdominais inferiores
• Biofeedback com um dispositivo de EMG de superfície ou pressão
• Estimulação elétrica
• Treinamento vesical
• Coordenação dos MAPs durante a realização das AVDs.

Para os pacientes com escores de TMM entre 3 e 5, o profissional pode incluir cones com peso introduzidos na vagina
e EAPs com atividades mais estressantes (p. ex., levantamento de peso). Essas pacientes também melhoram com
treinamento vesical e biofeedback, mas não precisam fazer facilitação, hiperativação e estimulação elétrica.
Outras técnicas são aplicadas simultaneamente aos exercícios para tratar MAPs hiperativos (ver Boxe 18.10). As
técnicas usadas para tratar tônus anormal em outras áreas do corpo também podem ser aplicadas nos MAPs. As seções
seguintes descrevem a mobilização de cicatrizes perineais e um método de palpação externa dos MAPs.

Biofeedback
Durante a realização dos EAPs, é necessário fornecer a todas as pacientes algum tipo de feedback, seja com seu próprio
dedo introduzido na vagina, um espelho ou aparelhos de biofeedback. Alguns profissionais usam aparelhos de
biofeedback na avaliação e no tratamento de todos os pacientes com disfunção dos MAPs. A EMG de superfície e o
biofeedback de pressão são dois métodos de biofeedback que utilizam aparelhos. Esse tipo de biofeedback é especialmente
útil quando o paciente tem sensibilidade reduzida ou pouca motivação.
O biofeedback de pressão consiste em uma câmara de ar conectada a um manômetro, que registra alterações de
pressão. A câmara de ar é introduzida na vagina e a paciente contrai os MAPs ao seu redor. A contração desses músculos
aumenta a pressão intravaginal, que é registrada e exibida à paciente e ao profissional. Alguns dispositivos de pressão
colhem dados específicos sobre alterações de pressão; outros são usados apenas para fornecer feedback imediato à
paciente. Os profissionais precisam ser cuidadosos para orientar corretamente a realização dos EAPs, porque a ação de
fazer força para baixo aumenta a pressão e pode ser interpretada erroneamente como contrações apropriadas dos MAPs.
A EMG de superfície pode fornecer ainda mais informações quanto à contração muscular, aos padrões de
recrutamento e ao tônus em repouso. Essa técnica é um recurso excelente para tratar disfunção dos MAPs.130 Uma sonda
vaginal ou retal, ou eletrodos de superfície, são usados para captar a atividade elétrica dos MAPs e exibi-la ao paciente.
As unidades de EMG de superfície portáteis fornecem feedback na forma de um gráfico de barras ou linha de luzes. Isso
fornece informações referidas a uma parte da contração de cada vez. Essas unidades são úteis ao treinamento domiciliar.
As unidades de EMG de superfície computadorizadas podem demonstrar a atividade elétrica dos músculos durante toda a
contração dos MAPs, ou várias contrações em série na mesma tela (Figura 18.15). Isso permite que os profissionais
comparem o recrutamento em diferentes fases da contração. A EMG de superfície é o método ideal de feedback para
treinamento reverso (i. e., treinamento de relaxamento) dos pacientes com MAPs hiperativos. O tratamento com
biofeedback para pacientes com incontinência de esforço, urgência ou mista recebeu grau A nas diretrizes da Agency for
Health Care Policy and Research para tratamento da IU.74 Isso significa que estudos cuidadosamente planejados apoiam a
eficácia do biofeedback no tratamento dessas pacientes.

Treinamento vesical básico

O treinamento vesical consiste em micções programadas para recuperar os padrões miccionais normais. Essa modalidade
é usada nos casos de incontinência de esforço, urgência, frequência ou mista. O profissional pede ao paciente para
registrar as horas do dia em que urinou no banheiro, as horas em que ocorreram perdas de urina (i. e., incontinência) e
porque a urina escapou (p. ex., tossiu, espirrou ou levantou peso). Ele também ajuda o paciente a registrar o volume e o
tipo de líquidos ingeridos. As informações devem ser colhidas ao longo de 3 a 6 dias. Esse tipo de registro é conhecido
como diário vesical (ver Figura 18.16). Os diários vesicais podem ser simples ou complexos. A finalidade do diário
vesical simples é determinar as medidas descritas na Tabela 18.5.
A definição das causas dos acidentes ajuda a determinar o tipo de incontinência. A ingestão total de líquidos e o
número de irritantes vesicais podem ser usados para orientar os pacientes quanto à ingestão adequada de líquidos. Os
irritantes vesicais devem ser reduzidos para assegurar a eficácia do tratamento da incontinência de urgência. Contudo, a
redução da ingestão total de líquidos não reduz a incontinência.104 Os pacientes devem ser aconselhados a ingerir seis a
oito copos de líquido por dia.

Figura 18.15 Impressão da tela de tratamento eletromiográfico de superfície computadorizado, demonstrando elevações da linha
de base. (De Shelly B, Herman H, Jenkins T. Methodology for Evaluation and Treatment of Pelvic Floor Dysfunction. Dover, NH: The
Prometheus Group, 1994.)

O intervalo médio entre as micções (i. e., tempo médio entre as micções) é o elemento informativo mais importante
obtido com o diário vesical para treinamento vesical. O profissional deve pedir ao paciente para urinar no banheiro no
intervalo miccional médio por ele determinado com base no diário vesical, independentemente se o paciente precisa ou
não urinar. Por exemplo, se o intervalo médio entre as micções foi de 1 hora, o profissional pede ao paciente para urinar
no banheiro a cada 60 minutos – nem antes, nem depois. Por fim, a bexiga torna-se acostumada ao horário e a urgência
diminui. A maioria dos pacientes consegue aumentar o intervalo entre as micções em meia hora por semana. O intervalo
entre as micções não deve ser aumentado se a incontinência ou a urgência de urinar piorar ou não se alterar. Os pacientes
não seguem o horário de treinamento vesical durante a noite. As micções noturnas melhoram gradativamente à medida
que o intervalo entre as micções durante o dia aumenta. O objetivo é urinar a intervalos de duas a cinco horas durante o
dia, com sete ou menos micções por dia.
A postergação do desejo de urinar é ensinada para permitir que os pacientes mantenham o intervalo entre as micções.
Quando o paciente sente vontade de urinar antes do intervalo prescrito, ele deve ser estimulado a usar as técnicas descritas
nas Orientações ao Paciente 18.9. Os pacientes precisam praticar várias técnicas diferentes para encontrar a mais eficaz
em seu caso. Depois que o desejo urgente passar, os pacientes devem tentar aguardar até a hora certa para urinar
(Evidência e Pesquisa 18.23).
O profissional pode descrever a técnica utilizando o espaço interdigital da mão da paciente, entre os dedos polegar e
indicador como se fosse a parte posterior da vagina (Figura 18.17). Isso permite que o profissional faça a paciente sentir o
grau de pressão apropriado e demonstre como realizar as oscilações. As oscilações são semelhantes a uma massagem, na
qual o objetivo é deslizar a pele sobre a segunda camada de fáscias e, deste modo, liberar aderências e recuperar a
mobilidade.
Tabela 18.5 Medidas avaliadas por um diário vesical.

Medida Finalidade

Intervalo médio entre as micções Determinar os padrões miccionais

Frequência de micções em 24 h Hábitos vesicais e resultados da intervenção

Frequência de micções noturnas Hábitos vesicais e resultados da intervenção

Número de episódios de incontinência em 24 h Resultados da intervenção

Causa dos acidentes de perda urinária Sintomas de incontinência de urgência ou

esforço

Ingestão total de líquidos Instruir o paciente quanto à ingestão normal de

líquidos

Número de irritantes vesicais por dia Instruir o paciente a reduzir os irritantes vesicais

Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization
sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;21:167-168.
Figura 18.16 Diário vesical.

Orientações ao Paciente 18.9

Como adiar a vontade de urinar

 • Sente-se; a pressão exercida no períneo ajuda a acalmar a bexiga
• Relaxe e respire; nervosismo e ansiedade contribuem para a urgência
• Contrações curtas dos MAPs ajudam a relaxar reflexamente a bexiga
• Erga-se sobre os dedos dos pés; contrair os flexores plantares pode acalmar a bexiga
• Mantenha a mente ocupada; envolva-se em alguma atividade que requeira muita atenção. Diga a
si próprio que você não pode ir ao banheiro, faça uma contagem regressiva ou finja que você está
no carro e que não há um banheiro disponível
• Pratique o controle mental; a mente tem grande influência na bexiga. Por exemplo, você faz uma
viagem de duas a três horas de carro e sente vontade de urinar. Se você disser à sua bexiga:
“agora não; fique calma; eu irei mais tarde”, a vontade passa. A bexiga pode ser condicionada a
produzir sensação de urgência e contrações vesicais com certas atividades (p. ex., antes de sair de
casa, antes de um discurso, passar pela porta de um banheiro, chegar em casa ou destrancar a
porta). É importante romper com esses hábitos e estabelecer controle sobre a bexiga. (Em vez de
permitir que a bexiga controle suas ações.)

Evidência e Pesquisa 18.23

Estudos demonstraram que os pacientes que não conseguem manter um diário vesical têm menos
sucesso com a terapia comportamental para UI.79

Mobilização de cicatrizes
A aderência das cicatrizes perineais pode causar dor durante a relação sexual (i. e., dispareunia), dor à defecação e
fraqueza ou hipertonia dos MAPs. O objetivo da mobilização de cicatrizes é alongar os tecidos conjuntivos e as
aderências cicatriciais, permitindo que as camadas fasciais deslizem facilmente umas sobre as outras. O tratamento
completo das cicatrizes vaginais inclui liberação miofascial interna, mobilização das cicatrizes pelas pacientes ou seus
companheiros, ultrassom, EAPs e aplicação de calor, se for necessário. A seção Orientações ao Paciente 18.10 descreve
um método para ensinar a mobilização de tecidos cicatriciais.
Figura 18.17 Descrição da automobilização de uma cicatriz vaginal usando o espaço interdigital da paciente.

Orientações ao Paciente 18.10

Automobilização de tecidos cicatriciais

• Lave cuidadosamente suas mãos antes de começar
• Escolha uma das seguintes posições:
º Deitada na cama com travesseiros para elevar a cabeça
º Deitada de lado na cama
º Na banheira
• Use seu dedo indicador para alcançar a vagina em decúbito lateral, ou seu polegar para alcançar a
vagina em decúbito dorsal
• Aplique pressão firme para baixo sobre a cicatriz, que geralmente se localiza na parede vaginal
posterior. Isso provavelmente será desconfortável, mas não deve ser extremamente doloroso. A
sustentação contínua da pressão resulta no amolecimento dos tecidos, semelhante à sensação
como se seu polegar mergulhasse em uma barra de manteiga
• Mantenha a pressão para baixo por 1 a 3 segundos; em seguida, comece a fazer oscilações suaves
em todas as direções. Não deixe que seu dedo indicador ou polegar deslize sobre a pele; leve a
 pele junto, à medida que seu polegar oscila. Continue essas oscilações por vários minutos a mais
• Vá para outra área da cicatriz, ou termine a sessão
• Aplique uma toalha quente no períneo ou mergulhe em uma banheira com água quente para
ajudar a aliviar qualquer desconforto residual.

Massagem da cicatriz de episiotomia

A tolerância à mobilização de cicatrizes varia com a gravidade das aderências. A maioria das mulheres acha que a dor
sentida durante a liberação miofascial profunda das cicatrizes diminui, à medida que a aderência é liberada. Em geral, a
dispareunia diminui à medida que as cicatrizes são liberadas. Algumas pacientes acham difícil massagear eficazmente
suas próprias cicatrizes vaginais. Elas podem ter dificuldade em alcançar sua vagina, ou podem achar difícil causar dor em
si próprias. Nesse caso, os cônjuges podem ser treinados da mesma forma para colaborar com o tratamento. A
mobilização das cicatrizes antes do coito pode ajudar a atenuar a dispareunia. A mobilização das cicatrizes não deve ser
realizada quando há feridas abertas, erupção ou infecção. As puérperas devem aguardar no mínimo 6 a 8 semanas depois
do parto e conversar com seu médico se houver alguma dúvida.

Palpação externa dos músculos do assoalho pélvico

É possível palpar externamente os MAPs em suas inserções no cóccix e ao longo do trajeto dos músculos na tuberosidade
isquiática medial. Os benefícios dessa palpação são limitados, mas ela é útil para palpar e tratar pontos-gatilho em
algumas partes dos músculos levantadores do ânus e obturador interno. Essa técnica não permite acessar todas as áreas
dos MAPs. Essa palpação requer instrução e prática habilidosas para que alcance os melhores resultados. A posição da
paciente, o preparo e a posição do profissional, as posições das mãos e a técnica estão descritos no Boxe 18.12.

Boxe 18.12

Palpação externa dos MAPs

• Posição da paciente: coloque a paciente em decúbito lateral com a coxa a aproximadamente 60 a

80° em flexão do quadril e os joelhos confortavelmente flexionados. Coloque dois ou três
travesseiros sob a parte superior da perna para conferir estabilidade em abdução ou adução
 neutra e deixe a paciente relaxar totalmente a perna. O relaxamento completo da paciente é
necessário à palpação profunda dos MAPs
• Posição do profissional: o profissional coloca-se atrás da paciente e localiza a tuberosidade
isquiática no ílio posicionado acima
• Preparação do profissional: essa palpação pode ser realizada sobre as roupas íntimas, mas é mais
eficaz quando os dedos estão sobre a pele desnuda. O profissional deve usar uma luva de
procedimento na mão usada para palpar, porque ela ficará perto do ânus e do períneo
• Posição da mão: a posição mais eficaz da mão é em supinação com todos os quatro dedos
aduzidos em extensão completa. Mantenha a mão paralela à maca e coloque as pontas dos dedos
sobre a pele, entre a tuberosidade isquiática e o ânus (em posição ligeiramente medial à
tuberosidade isquiática)
• Técnica: aplique pressão suave para dentro, direcionando as pontas dos seus dedos para a
espinha ilíaca anterossuperior na parte superior do ílio. A proximidade da tuberosidade isquiática
faz com que a pele seja retesada e dificulte a palpação profunda. Nesse caso, reposicione os
dedos em posição mais medial na direção do reto, levantando alguma pele frouxa (ver figura a
seguir). Os músculos levantadores do ânus são muito profundos e constituem a terceira camada
do assoalho pélvico. A profundidade em relação com a pele varia significativamente e pode ser de
mais de 4,5 cm. Quando sentir resistência firme, peça à paciente para contrair os MAPs. Você
deverá sentir uma contração firme desses músculos empurrando seus dedos para fora
• Com os MAPs em repouso, veja se a paciente sente dor, avalie o tônus muscular e verifique se há
restrição dos tecidos conjuntivos como se faz normalmente. A angulação dos dedos para a frente
e para trás pode fornecer informações quanto às diversas áreas do grupo de músculos
levantadores do ânus. O músculo obturador interno é um pouco mais difícil de palpar. Uma
revisão da anatomia é necessária para que você se oriente quanto à localização do músculo em
decúbito lateral. Mantenha a mão usada para palpar na posição descrita antes e altere
suavemente o ângulo da mão, de forma que o punho e o cotovelo desçam e os dedos movam-se
para cima e para dentro dos tecidos situados acima. O músculo obturador interno está localizado
nessa área. Esse músculo deve ser um pouco mais macio à palpação. Peça à paciente para contrair
o músculo de forma a confirmar sua localização. A rotação lateral pode ser testada pedindo-se à
paciente para levantar o joelho que está acima na direção do teto, ao mesmo tempo que mantém
o pé na superfície de apoio. O profissional deve opor resistência a esse movimento com uma das
mãos aplicada sobre o joelho. Uma contração isométrica suave deve resultar em tensão palpável
do músculo. A profundidade da palpação é importante. A posição superficial resulta na palpação
do aspecto medial da tuberosidade isquiática. Nesse caso, continue em linha reta, pressione para
dentro até que os tecidos permitam a entrada a um nível mais profundo e, em seguida, angule o
punho para baixo e os dedos para cima. A liberação miofascial do músculo ou dos tecidos
conjuntivos pode ser realizada nessa posição, caso sejam detectadas limitações de mobilidade.
 Palpação externa dos MAPs. (Adaptada de Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities.
New York, NY: Appleton-Century-Crofts. 1976.)

Pontos-chave
• Os MAPs incluem quatro camadas de músculos esqueléticos: esfíncter anal (continência), músculos genitais
superficiais (função sexual), membrana perineal (continência) e diafragma pélvico (continência, suporte pélvico)
• O diafragma pélvico inclui os músculos levantadores do ânus, que são constituídos pelos músculos isquiococcígeo,
pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo e representam o maior grupo muscular do assoalho pélvico. Esses músculos
são esqueléticos (controle voluntário) e contêm 70% de fibras musculares de contração lenta e 30% de fibras
musculares de contração rápida. Eles se estendem desde o púbis até o cóccix e entre as tuberosidades isquiáticas. Os
MAPs estão próximos de alguns músculos do quadril (i. e., obturador interno e piriforme), mas não é necessário nem
desejável mover as pernas durante a contração dos MAPs
• As três funções dos MAPs são suporte (i. e., impedir que os órgãos pélvicos sofram prolapso), ação esfincteriana (i. e.,
impedir extravasamento involuntário de urina, fezes e gases pela uretra e reto) e sexual (i. e., aumentar o prazer sexual
e manter a ereção)
• Todos os pacientes devem passar por uma investigação para disfunção dos MAPs por meio de perguntas simples. Você
alguma vez perdeu o controle da urina ou das fezes? Você alguma vez usou absorvente por que teve perda de urina?
Você sente dor durante a relação sexual? Se houver indicação, pode-se aplicar um questionário mais abrangente para
tentar identificar o tipo de incontinência e outros fatores limitantes
• Os pacientes podem aplicar testes de autoavaliação e aprender exercícios de autoconscientização: teste do polichinelo,
autoexame digital (dedo na vagina), dedo indicador no corpo do períneo, exercício visual, exercício sexual e contração
ao redor de um objeto. Esses exercícios domiciliares ajudam a desenvolver o programa de exercícios e asseguram que
o paciente faça contrações corretas dos MAPs
• Por meio da autoavaliação, o paciente relata o número de segundos que consegue manter uma contração de MAPs, o
número de repetições de contrações prolongadas e o número de repetições de contrações rápidas
• Os comprometimentos que afetam a função dos MAPs incluem redução do desempenho dos MAPs e dos mús-culos
do abdome e do quadril; dor e tônus anormal dos MAPs, músculos do quadril e músculos do tronco; limitações da
mobilidade das articulações lombopélvicas; posturas defeituosas e distúrbios da coordenação dos MAPs e dos
músculos abdominais
• As disfunções dos MAPs podem ser classificadas em dois grupos, que são usados internacionalmente pelos
fisioterapeutas pélvicos: MAPs hipoativos (i. e., perda de sustentação, geralmente causada pela redução do
 desempenho destes mús-culos) e MAPs hiperativos (i. e., dor e tônus anormal destes músculos). Duas classificações
adicionais são disfunção por descoordenação (i. e., comprometimento da coordenação com sincronização e
recrutamento anormais dos MAPs) e disfunção visceral (i. e., comprometimento das vísceras pélvicas com
acometimento potencial dos MAPs). As disfunções dos MAPs podem causar limitações significativas de atividade e
afetar a qualidade de vida
• Incontinência é a consequência mais comum dos MAPs hipoativos. Os tipos mais comuns de incontinência são:
esforço (i. e., perda de urina e aumento da pressão intra-abdominal ao tossir, espirrar, rir ou se levantar), urgência (i.
e., vontade muito forte de urinar, geralmente associada a uma contração da bexiga, que resulta na perda de urina),
mista (i. e., incontinências de esforço e urgência combinadas), transbordamento (i. e., obstrução da uretra ou bexiga
flácida permitindo a acumulação de volumes grandes de urina e transbordamento) e funcional (i. e., perda de urina
porque o paciente não consegue andar rapidamente até o banheiro)
• Prolapso dos órgãos pélvicos é outro diagnóstico comum resultante da fraqueza dos MAPs. Os tipos de prolapso são
cistocele (i. e., prolapso da bexiga para dentro da vagina), prolapso uterino (i. e., deslocamento do útero para dentro da
vagina) e retocele (i. e., prolapso do reto para dentro da vagina)
• Os MAPs contribuem muito para a estabilidade do tronco e as disfunções destes músculos ocorrem com muitos
distúrbios ortopédicos, inclusive lombalgia e dor pélvica crônica. O tratamento da disfunção dos MAPs melhora
consideravelmente os resultados dos tratamentos ortopédicos dessa região
• Com os resultados dos questionários de investigação, o fisioterapeuta deve conseguir elaborar um programa de
exercícios que inclua a duração da contração de resistência, o tempo de repouso entre as contrações de resistência, as
repetições das contrações de resistência e das contrações rápidas, o número de séries por dia, a posição dos exercícios,
a necessidade de facilitação por hiperativação dos músculos acessórios e outros tratamentos que possam ser úteis
• Todos os fisioterapeutas devem estar conscientes dos MAPs e estar preparados para dar instruções genéricas sobre
fortalecimento destes músculos
• Ensinar EAPs inclui orientar o paciente quanto à localização e à função dos MAPs e sobre a importância da função
normal destes músculos; fornecer instruções verbais precisas; e ensinar autoavaliação e exercícios de conscientização
domiciliares. A instrução verbal mais eficaz para mulheres parece ser “Puxe seus músculos esfinctéricos para cima
como se quisesse impedir a saída de gases”. Muitos pacientes desanimam e abandonam os EAPs. Os profissionais
devem continuar a monitorar o progresso dos pacientes e estimular enfaticamente sua participação no programa de
EAPs.

Questões de raciocínio crítico

1. Imagine que você tem IU de urgência e foi enviado à fisioterapia para tratar dor no ombro. Por alguma razão, o
fisioterapeuta sempre o coloca em um equipamento situado mais distante do banheiro, perto da cozinha, onde alguém
sempre parece estar lavando pratos durante suas sessões de tratamento. Seu fisioterapeuta é um jovem muito atraente
do sexo oposto e você fica envergonhado de compartilhar seu dilema. Descreva como você se sentiria com essa
situação. Descreva o impacto em sua vida (i. e., trabalho, família, interações sociais, emoções). Cite algumas coisas
que você poderia alterar em razão de seu problema.
2. Você está tratando de um homem de 30 anos, que escorregou em uma escada e caiu sobre sua nádega direita. Depois
de 3 semanas de tratamento de qualidade, o paciente teve melhora significativa da dor lombar e sacroilíaca, mas
consegue sentar-se por apenas 1 hora e meia e sente dor quando faz transferência da posição sentada para ortostática e
sobe escadas. Finalmente, ele admite que sente dor no cóccix e que sente como se estivesse “sentado sobre uma bola”.
Sua avaliação detecta ausência de disfunção da coluna lombar e hipomobilidade persistente da articulação sacroilíaca
direita. Quais músculos você deveria avaliar para detectar alguma disfunção e como você as trataria? Pense em como
você poderia explicar ao paciente que sua dor pode estar relacionada com os MAPs.

Atividades de Laboratório

1. Trabalhe em grupos de dois. Uma pessoa finge ser o paciente. Escolha um cenário da lista
apresentada a seguir, ou monte seu próprio cenário. Os cenários possíveis do paciente são –
acrescente detalhes, se for necessário:
 Uma mulher de 24 anos, que está há 4 meses de um parto vaginal do seu terceiro filho e refere
•
dor nas nádegas e incontinência de esforço
• Um homem de 61 anos com urgência urinária e lombalgia
• Um homem de 55 anos, que sofreu uma queda sobre o cóccix enquanto andava de patins.
Agora, ele sente dor no cóccix
• Uma mulher de 81 anos com DM, artrite reumatoide, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), demência branda e deambulação limitada
• Uma ginasta de 18 anos com lombalgia, dismenorreia e extravasamento ocasional de urina
• Uma mulher de 44 anos com endometriose e dor abdominal
• Um homem de 70 anos em pós-operatório de prostatectomia com sintomas de incontinência
mista, lombalgia e fraqueza abdominal.
A. Pratiquem a realização da investigação e a aplicação de questionários longos.
B. Pratiquem como explicar a localização e a função dos MAPs e a importância dos EAPs
usando palavras, pôsteres e modelos. Escreva com termos que uma pessoa leiga usaria
para descrever a área.
C. Pratiquem como explicar o teste de autoavaliação apropriado e os exercícios de
conscientização domiciliares ao paciente.
2. Interpretação de um diário vesical – dois exemplos propostos.
3. Elaboração de um programa de EAPs – dois exemplos propostos.
4. Como realizar um teste de autoavaliação e exercícios de conscientização domiciliares e elaborar
um programa de exercícios apropriados para você. Os programas de exercícios devem incluir o
seguinte:
a. Resultados do teste de polichinelo
b. Número de repetições e tempo de sustentação de cada contração
c. Tempo de descanso que deve ser feito entre as contrações
d. Número de contrações rápidas por série
e. Número de séries por dia
f. Posição recomendada dos exercícios (i. e., decúbito dorsal ou posição ortostática)
g. Outros métodos de fortalecimento que devam ser considerados.
5. Prática da palpação externa dos MAPs na tuberosidade isquiática. Avaliar se há dor, pontos-
gatilho, espasmo e tensão nos tecidos conjuntivos. Assegure que você está palpando o músculo
certo pedindo ao paciente para contrair este músculo.
6. Sentar-se com as costas retificadas na cadeira e empurrar os músculos abdominais para fora.
Manter o abdome distendido e contrair os MAPs. Observar o grau de esforço necessário e a força
gerada pelos MAPs. Em seguida, sentar-se na cadeira e puxar os músculos abdominais para
dentro, sustentando o conteúdo abdominal e o dorso. Sustentar suavemente a contração
abdominal e contrair os MAPs. Observar o esforço necessário e a força gerada pelos MAPs. Em
seguida, tentar contrair os MAPs e fazer força para baixo, empurrando os músculos abdominais
para fora. Tentar contrair os MAPs e depois puxar corretamente os músculos abdominais para
dentro.

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LEITURA SUGERIDA

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Livros de fisioterapia
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Elsevier, 2007.
O
termo disfunção do assoalho pélvico refere-se a disfunção de toda pelve, inclusive problemas funcionais dos
sistemas genital, urinário e digestório, além de alterações neuromusculoesqueléticas. Os fisioterapeutas
comumente participam da reabilitação de pacientes com os seguintes diagnósticos:

• Incontinência urinária (IU)

• Incontinência fecal
• Prolapso de órgãos pélvicos
• Retenção urinária
• Dor pélvica
• Coito doloroso.

O termo MAPs (músculos do assoalho pélvico) descreve coletivamente um conjunto de músculos esqueléticos
voluntários, que se estendem do púbis ao cóccix. A reabilitação dos MAPs utiliza as mesmas técnicas de treinamento dos
outros músculos esqueléticos do corpo e pode evitar ou tratar disfunção do assoalho pélvico1 (Evidência e Pesquisa 18.1 e
18.2).

Evidência e Pesquisa 18.1

Um estudo recente investigou a prevalência da incontinência urinária de esforço (IUE) em uma

amostra de 408 pacientes de 30 a 50 anos, que foram atendidas em uma clínica ginecológica do
serviço público. A IUE foi referida por 37,5% das mulheres e 30,7% delas também se queixavam de
redução da qualidade de vida. Além disso, 52,9% das mulheres com IUE acreditavam que isso era
“inevitável com o envelhecimento”; 13,7% pensavam que não havia tratamento disponível.2
Em outro estudo retrospectivo com 778 mulheres com disfunção do assoalho pélvico (inclusive IU,
disfunção da defecação e dor pélvica), 80% das pacientes relataram melhora dos sintomas depois de
concluir cinco sessões de reabilitação do assoalho pélvico.3
Fan et al.4 estudaram o efeito do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (MAPs) nos
sintomas de IU e na qualidade de vida. Os autores demonstraram que 65% das pacientes tiveram
melhoras dos sintomas de incontinência e da qualidade de vida.

Evidência e Pesquisa 18.2

 Uma auditoria clínica realizada no Reino Unido mostrou que 79% dos pacientes que fizeram
treinamento dos MAPs melhoraram suficientemente para evitar cirurgia urológica.5

Este capítulo introduz aos estudantes os seguintes conceitos:

• Anatomia e cinesiologia dos MAPs

• Fisiologia da micção
• Investigação de disfunção do assoalho pélvico
• Exame dos MAPs
• Manejo dos distúrbios fisiológicos comuns dos MAPs
• Correlação entre os MAPs e outras regiões do corpo, principalmente complexo lombopélvico-quadril (ver Capítulos
17 e 19)
• Aplicação clínica por meio de estudos de casos.

O capítulo também descreve as ferramentas de investigação e de avaliação, que não requerem exame vaginal interno
ou eletromiografia (EMG) de superfície do assoalho pélvico e explica como ensinar os exercícios do assoalho pélvico
(EAPs). Esses exercícios – conhecidos comumente com exercícios de Kegel – fortalecem os MAPs e melhoram
especificamente o comprometimento do desempenho muscular. Arnold Kegel foi o obstetra que introduziu os exercícios
de fortalecimento dos MAPs na década de 1940.6
A pós-graduação é recomendada para os fisioterapeutas interessados na prática especializada da reabilitação do
assoalho pélvico. Uma avaliação completa dessa área frequentemente requer palpação intravaginal ou intrarretal e EMG
de superfície, que geralmente não são considerados como habilidades de nível básico.

Revisão de anatomia e cinesiologia

Esta seção descreve a terminologia usada pela maioria dos terapeutas para descrever as estruturas do assoalho pélvico.7,8
Como a maioria dos pacientes com disfunção dos MAPs é do sexo feminino, este capítulo descreve a anatomia feminina,
mas as camadas do diafragma pélvico e os músculos rotadores intrapélvicos do quadril são praticamente iguais nos dois
sexos.

Músculos esqueléticos
Hoje em dia, o termo “assoalho pélvico” refere-se a todas as estruturas da pelve inferior, inclusive ossos pélvicos, órgãos
internos, fáscia, ligamentos e MAPs. Os músculos esqueléticos do assoalho pélvico (Figura 18.1) são conhecidos
especificamente como “músculos do assoalho pélvico”7 e podem ser divididos em quatro camadas que, da mais
superficial para a mais profunda, são as seguintes: (a) esfíncter anal, (b) músculos genitais superficiais, (c) membrana
perineal e (d) diafragma pélvico.8
O esfíncter anal (Figura 18.2):

• É o músculo esquelético mais superficial

• Inclui os músculos esfíncteres interno (i. e., músculo liso) e externo (i. e., músculo esquelético) do ânus
• Os esfíncteres anais interno e externo reúnem-se superiormente com o músculo puborretal (músculo do diafragma
pélvico)
• Sua função é assegurar a continência fecal
• É inervado pelo segmento S4 e pelo ramo inferior do nervo pudendo.

Os músculos genitais superficiais (Figura 18.3 e Tabela 18.1):9–12

• Ajudam na função sexual do assoalho pélvico

• Esses músculos são bulbocavernoso, isquiocavernoso e transverso superficial do períneo.

A membrana perineal (Figura 18.4 e Tabela 18.1):9–12

• Faz parte do mecanismo de continência

• Os músculos são esfíncter uretrovaginal, compressor da uretra (antes conhecido coletivamente como M. transverso
profundo do períneo) e esfíncter da uretra.
Figura 18.1 Camadas do assoalho pélvico (MAP).

Figura 18.2 Esfíncter anal.

Figura 18.3 MAPs femininos – vista inferior.

Tabela 18.1 Músculos do triângulo urogenital feminino.

Músculos Origem Inserção Inervação Função

Superficiais do períneo

Bulbocavernoso Corpo cavernoso Corpo do períneo Ramo perineal do Ereção do clitóris

do clitóris pudendo (S2-
S4)

Isquiocavernoso Tuberosidade Pilar do clitóris Ramo perineal do Ereção do clitóris

isquiática e pudendo (S2-
ramos do púbis S4)

Transverso Tuberosidade Tendão perineal Ramo perineal do Estabilização do

superficial isquiática central pudendo (S2- corpo do
S4) períneo

Membrana perineal

Esfíncter Parede vaginal Uretra Ramo perineal do Compressão da

uretrovaginal pudendo (S2- uretra
S4)

Esfíncter da uretra Dois terços Anel do trígono Ramo perineal do Compressão da

superiores da pudendo (S2- uretra
uretra S4)

Compressor da Ramos Uretra Ramo perineal do Compressão da

uretra isquiopúbicos pudendo (S2- uretra
S4)
Figura 18.4 Diafragma urogenital feminino. A. Vista inferior. B. Vista lateral. (De Schussler B, Laycock J, Norton P et al., eds.
Pelvic Floor Re-education Principles and Practice. New York, NY: Springer-Verlag, 1994.)

Músculos do diafragma pélvico

O diafragma pélvico (Figura 18.5) contém o maior grupo de músculos esqueléticos do assoalho pélvico – os músculos
levantadores do ânus. Os quatro músculos que compõem os levantadores do ânus são: isquiococcígeo, iliococcígeo,
puborretal e pubococcígeo (Tabela 18.2). Esses músculos funcionam coletivamente para desempenhar as seguintes
funções:

• Sustentar as vísceras pélvicas

• Manter a continência
• Estabilizar a postura
• Ajudar na função sexual.

Os músculos do diafragma pélvico têm cerca de 70% de fibras musculares de contração lenta (tipo 1) e 30% de fibras
musculares de contração rápida (tipo 2).10 Esses dois tipos de fibras musculares desempenham funções específicas no
assoalho pélvico e, deste modo, um programa de exercícios completo deve treinar ambos. Os comprometimentos dos
MAPs podem afetar qualquer camada isolada ou todas as camadas de músculo esquelético. Os MAPs contraem em bloco
de forma a desempenhar várias funções. A sensibilidade dessa região é limitada e pode diminuir depois de procedimentos
cirúrgicos ou partos, tornando difícil a percepção das contrações dos MAPs. Esses músculos têm fáscias extensas
dispersas por todas as camadas musculares (ver Tabela 18.2).
Figura 18.5 Diafragma pélvico feminino – vista superior.

Tabela 18.2 Músculos levantadores do ânus.

Músculos Origem Inserção Inervação Função

Isquiococcígeo Espinha isquiática Parte anterior do Ramos ventrais, Flexionar o cóccix

cóccix e S IV S4 e S5

Pubococcígeo Púbis, face Corpo do períneo, Ramo retal Sustentar as

posterior paredes inferior do vísceras
vaginais nervo pudendo pélvicas,
(S2-S4) e ramos compressão da
ventrais (S2-S4) vagina

Puborretal Púbis, arco Cóccix parte Ramo retal Sustentar as

tendíneo anterior, reto inferior do vísceras
parte lateral nervo pudendo pélvicas,
(S2-S4) e ramos comprimir o
ventrais (S2-S4) reto

Iliococcígeo Ramos do púbis, Cóccix Ramo retal Dar suporte às

arco tendíneo inferior do vísceras
nervo pudendo pélvicas
(S2-S4) e ramos
ventrais (S2-S4)
 Há uma relação anatômica muito próxima entre os MAPs e alguns músculos do quadril (Figura 18.6).13,14 A borda
inferior do músculo piriforme fica próxima da borda superior do músculo isquiococcígeo, enquanto os músculos
levantadores do ânus têm suas inserções em uma extensão da fáscia obturatória interna (i. e., arco tendíneo dos músculos
levantadores do ânus) (Figura 18.7). Clinicamente, parece que as alterações de comprimento, força, resistência e padrões
de recrutamento dos músculos piriforme e obturador interno podem contribuir para as limitações funcionais dos MAPs e
vice-versa.15
O grupo de músculos adutores também contribui para as síndromes dolorosas associadas aos MAPs e a bexiga
hiperativa. A fáscia dos músculos adutores nos ramos do púbis está em contato direto com a fáscia do músculo superficial
do períneo. Os músculos psoas maior e menor, ilíaco e quadrado do lombo são essenciais ao tratamento das disfunções
lombopélvicas, inclusive síndromes dolorosas associadas aos MAPs.

Figura 18.6 Superfície anterior do sacro. Origens dos músculos piriforme (A) e isquiococcígeo (B).
Figura 18.7 Músculo piriforme e área pélvica – vista superior.

Função do assoalho pélvico

Função de suporte dos órgãos
Os MAPs conferem suporte aos órgãos pélvicos contra as forças de gravidade e o aumento da pressão intra-abdominal (p.
ex., riso, tosse, espirros, vômitos, levantar-se, fazer esforço). Essa função de suporte é realizada basicamente pelas fibras
musculares tônicas de contração lenta dos MAPs, que mantêm um tônus mínimo em repouso. Wei afirmou que o suporte
normal dos órgãos pélvicos é conseguido pela sustentação ligamentar acima, pela função dos MAPs embaixo e pela
geometria estrutural possibilitada pela função normal de ambos.8 A recuperação do suporte dos órgãos pélvicos exige, em
primeiro lugar, atenção à restauração da função dos MAPs (i. e., reabilitação dos MAPs) e, em alguns casos, restauração
do suporte ligamentar (i. e., cirurgia).16 Pacientes com prolapso ou protrusão dos órgãos pélvicos apresentam mais
frequentemente comprometimentos dos músculos levantadores do ânus e produzem menos força de fechamento vaginal
que as mulheres com bom suporte dos órgãos pélvicos.17

Função de sustentação do tronco

Os músculos do assoalho pélvico, transverso do abdome, multífido profundo e diafragma trabalham em conjunto para
aumentar a estabilidade do tronco.18–21 Os MAPs e o M. transverso do abdome contraem simultaneamente. Os MAPs
contraem antes de qualquer movimento para ajudar os músculos abdominais a estabilizar o tronco.22 Resultados de
estudos recentes confirmaram a importância dos MAPs nas doenças ortopédicas. É essencial que todos os fisioterapeutas
entendam a função dos MAPs, os sintomas e os tratamentos possíveis (Evidência e Pesquisa 18.3).

Evidência e Pesquisa 18.3

Alguns estudos demonstraram a associação entre disfunção vesical e lombalgia.23 Um deles mostrou
que 78% das 200 mulheres que foram encaminhadas a uma clínica de fisioterapia com a queixa
principal de lombalgia tinham IU.24 Smith et al.25 confirmaram redução da função de equilíbrio nas
mulheres com IUE (um problema relacionado com a fraqueza dos MAPs), em comparação com as
mulheres continentes.
Stuge et al.26 documentaram uma contração automática dos MAPs com a elevação ativa das
pernas estendidas das pacientes com dor na cintura pélvica e nos controles. Essa contração
automática dos MAPs diminuía em 62 a 66% quando se aplicava compressão manual da pelve.
Função esfinctérica
Os MAPs são responsáveis pelo fechamento do reto e da uretra para manter a continência. Nos indivíduos com função
normal, o fechamento rápido dos orifícios é realizado pelas fibras fásicas de contração rápida. O fechamento em repouso
(i. e., tônus estático em repouso) é realizado pelas fibras musculares de contração lenta. A continência é preservada
quando a pressão na uretra (produzida por várias estruturas, inclusive MAPs) é maior que a pressão dentro da bexiga. A
perda da função esfincteriana pode causar incontinência. A literatura médica comumente enfatiza que incontinência é um
sintoma, não uma doença; com base na terminologia usada neste livro, a incontinência resulta de disfunções, não de uma
condição patológica. A intervenção deve ser voltada para as disfunções que contribuem para a síndrome de incontinência.

Função sexual
A vagina tem pouquíssimas fibras nervosas sensoriais.27 Os MAPs proporcionam sensibilidade proprioceptiva, que
contribui para o prazer sexual. Os MAPs hipertrofiados tornam a vagina menor e produzem mais atrito com o pênis
durante a relação sexual. Isso resulta na estimulação de mais terminações nervosas e produz sensação de prazer durante a
relação. Durante o orgasmo, há contrações vigorosas dos MAPs. Pacientes com MAPs fracos comumente não conseguem
ter orgasmos.27 Nos homens, os MAPs ajudam a iniciar e manter a ereção.28,20

Fisiologia da micção
O termo micção refere-se ao processo fisiológico de eliminar urina e envolve um conjunto complexo de reflexos
somáticos e autônomos. O Boxe 18.1 ilustra uma explicação da micção. Essa informação está incluída ali, de forma que o
profissional possa explicar as bases da função vesical normal ao paciente e facilitar o recondicionamento vesical básico.

Boxe 18.1

Fatos sobre a micção

• As funções da bexiga são armazenar urina e esvaziar completamente no momento e no lugar

apropriado
• A função vesical normal depende do enchimento normal do órgão. Urinar “apenas se for urgente”
pode contribuir para disfunção miccional
º A frequência miccional normal no período de 24 horas com ingestão normal de líquidos é:
º 6 a 8 vezes
º Mais de 8 vezes é denominado polaciúria
• Intervalo normal entre as micções durante o dia: 2 a 5 horas
• Frequência normal das micções durante a noite (depois que o paciente deitou-se para dormir):
º Crianças e adultos < 65 anos: 0 a 1
º Adultos > 65 anos: 1 a 2
º Volume normal de urina: 235 a 295 m?
• Ingestão diária de líquidos recomendada: 6 a 8 copos de 250 mℓ. Reduzir a ingestão de líquidos
não diminui a incontinência e pode agravar a urgência de urinar, porque a urina concentrada irrita
as paredes da bexiga32
• Alguns líquidos ou substâncias irritam a bexiga, causam urgência urinária e aumentam a
formação de urina:
º Cafeína (p. ex. café, chá, refrigerantes do tipo cola, fármacos, chocolate)
º Álcool
º Bebidas gaseificadas
º Nicotina
 º Adoçantes artificiais
º Alimentos contendo ácidos (frutas cítricas, tomates, café, soda)
º Alguns fármacos (prescritos e de venda livre).
A eliminação ou a redução das substâncias que irritam a bexiga atenua os sintomas de urgência e
incontinência de urgência.
• Correr para o banheiro pode resultar em esvaziamento incompleto da bexiga por causa do
aumento do tônus dos MAPs e em redução do débito urinário
• Recomendações de limpeza higiênica das mulheres:
º Secar da frente para trás de forma a assegurar que matéria fecal não seja introduzida na uretra
e reduzir a incidência de infecção.

A urina é produzida continuamente a uma taxa aproximada de 15 gotas por minuto. O enchimento da bexiga é
contínuo e a formação de urina aumenta quando há irritantes vesicais. À medida que a bexiga enche, ela expande
passivamente até cerca de 150 m ℓ de urina acumulada. Em seguida, receptores de estiramento existentes na bexiga
enviam ao cérebro um sinal de que pode ser necessário ir ao banheiro dentro de pouco tempo. Esse sinal é conhecido
como primeira sensação para urinar. O músculo detrusor da bexiga mantém-se inativo e os MAPs mantêm o tônus normal
em repouso. O enchimento continua até 200 a 300 m ℓ , quando o indivíduo percebe uma sensação mais intensa de
urgência causada pela ativação dos receptores de estiramento. O músculo detrusor da bexiga e os MAPs continuam
inalterados. Em geral, a urgência forte de urinar ocorre com 400 a 550 mℓ.12,30 Por fim, o cérebro dirige o indivíduo a um
banheiro, onde ele possa urinar. Os MAPs relaxam, o músculo detrusor contrai e a urina é eliminada.31 Os MAPs voltam
ao seu tônus de repouso quando o fluxo de urina termina. Os valores normativos variam, mas a maioria dos médicos
considera normal deixar que 5 a 50 m ℓ permaneçam na bexiga depois de uma micção normal. Não é necessário nem
desejável aumentar a pressão intra-abdominal (i. e., fazer força para baixo) em qualquer fase da micção.11
Os distúrbios miccionais são complexos. O questionário de investigação do Boxe 18.5 pode ajudar a identificar os
pacientes com disfunções miccionais, que podem necessitar de tratamento clínico adicional e devem ser encaminhados ao
médico.

Comprometimento das estruturas corporais

Muitos fatores contribuem para a função normal dos MAPs. Alguns desses fatores não podem ser alterados pelas
intervenções de fisioterapia. As duas causas principais de comprometimentos estruturais são lesões obstétricas e doença
neurológica.

Lesão obstétrica
O parto vaginal pode causar lacerações, estiramento excessivo ou esmagamento dos MAPs (i. e., entre a cabeça do feto e
os ramos do púbis), ou pode causar denervação parcial ou completa dos nervos pudendos unilaterais ou bilaterais (i. e.,
lesão por estiramento ou avulsão do nervo) (Evidência e Pesquisa 18.4).

Evidência e Pesquisa 18.4

Dollan et al.33 demonstraram que 80% dos partos vaginais estavam associados a evidências de
reinervação do nervo pudendo, indicando traumatismo desta estrutura. Essa ocorrência foi associada
a períodos mais longos de esforço para expulsão de fetos maiores.

As lesões leves a moderadas podem ser tratadas efetivamente com intervenções comportamentais (ver a seção
“Comprometimento do desempenho muscular”). Contudo, o traumatismo grave pode causar lesão muscular importante
(geralmente unilateral) e reduzir suficientemente a inervação sensorial ou motora, tornando o músculo ineficaz. Esse tipo
de traumatismo ocorre em uma porcentagem pequeníssima de partos. Contudo, a maioria das mulheres que têm partos
vaginais desenvolvem apenas disfunções transitórias e leves e recupera-se por completo. Para maximizar a recuperação do
parto, todas as mulheres em idade fértil devem receber educação preventiva acurada sobre saúde dos MAPs.34
Fatores obstétricos que podem contribuir para a lesão dos MAPs35–37

• Fase expulsiva > 2 h • Cabeça maior do feto

• Parto auxiliado por fórceps • Intervenções médicas

• Gestante no decúbito dorsal • Administração de fármacos

• Episiotomia • Partos muito rápidos

Disfunção neurológica
Muitos comprometimentos do sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP) afetam os MAPs e a função vesical.38 As
doenças do SNP como hérnia de disco intervertebral e traumatismo raquimedular podem causar denervação sensorial ou
motora dos MAPs. O diabetes melito pode causar denervação sensorial ou motora desses músculos e neuropatia autônoma
com disfunção vesical. O plexo pélvico inclui alguns nervos pequenos, que comumente não estão visíveis durante um
procedimento cirúrgico. Esses nervos não têm localizações consistentes em todos os pacientes. Cirurgias pélvicas radicais,
inclusive histerectomia total39 e prostatectomia radical,40 podem causar lesão acidental dos nervos sensoriais e motores da
bexiga e dos MAPs. Os pacientes podem conseguir fortalecer os músculos inervados restantes, de forma a manter as
funções esfincteriana e de sustentação plena. Doenças do SNC como acidentes vasculares encefálicos,41 esclerose
múltipla42 e doença de Parkinson podem afetar o controle cognitivo da bexiga e dos MAPs. Essas doenças também podem
afetar a capacidade de ir ao banheiro ou reconhecê-lo e podem interferir com a percepção social de continência do
paciente. Nesses casos, a IU está associada à dependência funcional e à sobrevida de baixa qualidade.43 A manutenção da
independência funcional deve incluir tratamento da disfunção dos MAPs e preservação da continência.

Comprometimento das funções mentais

Motivação
O fortalecimento dos MAPs requer motivação e persistência. A melhora da função muscular com fortalecimento dos
MAPs pode ser rápida e notável, mas na maioria dos casos é lenta e gradativa. Alguns pacientes não têm motivação
suficiente para concluir o tratamento e acham difícil usar absorventes. A incontinência afeta de modo diferente a vida de
cada paciente. Alguns ficam arrasados e profundamente limitados por causa de extravasamento mínimo de urina 2 ou 3
vezes/semana. Outros pacientes acham que o extravasamento de grandes volumes de urina 2 ou 3 vezes/dia é um
inconveniente de pouca importância. A gravidade percebida do problema ajuda a determinar a motivação. Pergunte ao
paciente: “Em uma escala de 0 a 10, com que gravidade esse problema afeta sua vida (0 = nenhum efeito; 10 =
profundamente limitante)”. Os profissionais devem encorajar fortemente seus pacientes durante todo o tratamento para
manter a motivação dos mesmos. Depressão e falta de motivação podem limitar o progresso de um paciente nos
exercícios da musculatura pélvica (EMP) (Evidência e Pesquisa 18.5).

Evidência e Pesquisa 18.5

Alguns estudos demonstraram que a adesão aos programas de exercícios dos MAPs é preditiva de
resultados positivos.44–46 Pesquisadores identificaram vários fatores que limitam a participação
plena nos exercícios dos MAPs, inclusive falta de tempo e motivação, inconveniência, falta de apoio
social e crenças culturais.47
Um estudo de observação prospectiva avaliou o efeito da depressão e da ansiedade no sucesso
do treinamento dos MAPs de 108 pacientes com disfunção do assoalho pélvico. Os resultados
demonstraram que os pacientes sem depressão ou ansiedade, ou com depressão ou ansiedade leve,
“beneficiaram-se mais” com o treinamento dos MAPs.48
Vella et al.49 estudaram o efeito da automotivação no sucesso do treinamento dos MAPs para IU.
Os autores observaram que três dos cinco domínios (atitude positiva quanto ao tratamento,
 frustração de viver com incontinência, desejo de tratar) do Questionário de Motivação para
Tratamento da Incontinência estavam relacionados significativamente com o resultado alcançado.

Abuso sexual
Todos os profissionais devem conhecer os sinais e sintomas de abuso sexual (Boxe 18.2) e ter algum conhecimento sobre
as técnicas para facilitar a reabilitação desses pacientes (Boxe 18.3). É especialmente importante mostrar-se sensível a
esses problemas durante o tratamento da disfunção dos MAPs e da dor pélvica (ver Bloco de Construção 18.1). Os
profissionais devem buscar informações adicionais a respeito de vítimas de abuso sexual (ver seção “Leitura sugerida”)
(Evidência e Pesquisa 18.6).

Boxe 18.2

Sinais e sintomas de abuso sexual

• Baixa autoestima, sentimento de perda do controle

• Consciência corporal reduzida, geralmente com falta de confiança em suas sensações físicas ou
sentimentos emocionais
• Dificuldade de controlar raiva e violência
• Dificuldade com sexualidade e intimidade; pode evitar completamente ter relações sexuais, ou
buscar compulsivamente ter relações
• Negação e esquecimento das orientações ou das consultas
• Automutilação ou comportamentos de drogadição
• Controle do ambiente, do tratamento ou do seu tempo
• Personalidades múltiplas
• Dissociação (i. e., evita contato visual, olhar distante), que é um mecanismo de defesa inconsciente
usado para separar a mente do corpo e protegê-la de um trauma iminente; pode ocorrer durante
as sessões de tratamento.

Boxe 18.3

Tratamentos recomendados para vítimas suspeitas ou confirmadas de abuso sexual57

• Permitir ao paciente ter o máximo controle possível do ambiente e do tratamento

• Indicar serviços de apoio comunitário e psicólogos com treinamento especializado em tratar
vítimas de abuso sexual
• Não tocar no paciente sem sua autorização e evitar abraços ou outro contato físico que não seja
essencial
• Nunca permitir que o paciente faça dissociação
• Ser honesto com o paciente quanto à sua capacidade e seus conhecimentos (ou falta de) nessa
área.
 Bloco de Construção 18.1

Outro profissional está trabalhando no ginásio com um rapaz de 15 anos com doença de Osgood-
Schlatter. Você percebe que esse paciente afasta-se quando o profissional toca em sua coxa e parece
desconfortável quando o profissional fica de pé perto dele. Seu colega expressou frustração com a
falta de coordenação e consciência corporal desse paciente, que torna os exercícios de precisão
muito difíceis na clínica e em casa. Além disso, o paciente está muito preocupado com o horário de
sua consulta, em que equipamento ele quer trabalhar, como o Thera-Band® está disposto e sempre
limpa o colchão antes de sentar-se. Converse com seu colega sobre como você poderia compartilhar
suas preocupações quanto à possível história de abuso sexual desse paciente e quais seriam as
medidas que poderiam ser adotadas para tornar esse tratamento mais suportável e eficaz para o
paciente.

Evidência e Pesquisa 18.6

Uma estimativa calculou que uma em três meninas sofre abuso sexual antes de completar 14 anos,
enquanto um em seis meninos sofre abuso sexual antes da idade de 18 anos. No entanto, apenas
20% dos casos são denunciados. Alguns estudos demonstraram que a incidência de problemas
ginecológicos entre as vítimas de abuso sexual é mais alta que nos controles.50,51 Cerca de 40 a 50%
das mulheres com dor pélvica crônica (DPC) referem história de abuso.52–55

Exame/avaliação
Todos os pacientes podem ser beneficiados por uma investigação para disfunção dos MAPs, especialmente pacientes com
dor lombopélvica ou no quadril (Evidência e Pesquisa 18.7).

Evidência e Pesquisa 18.7

Bi et al.56 estudaram o efeito do treinamento dos MAPs no prognóstico dos pacientes com lombalgia
crônica. Os autores relataram que o acréscimo do treinamento dos MAPs ao tratamento rotineiro
para lombalgia resultou em escores significativamente mais baixos de gravidade da dor e do Índice
de Incapacidade de Oswestry, em comparação com o grupo de controle.

O conhecimento dos fatores de risco da disfunção dos MAPs ajuda o profissional a identificar os pacientes que podem
ser beneficiados por uma investigação mais detalhada. Existem instrumentos de investigação para detectar limitações e
disfunções desses músculos. Os profissionais precisam saber que esses questionários podem ser enganosos56 e que a
investigação urológica completa está indicada quando o tratamento conservador não é bem-sucedido. Esta seção também
apresenta informações que foram reunidas por profissionais especializados com base nos exames vaginais internos e nas
autoavaliações das pacientes. Outros recursos de exame usados pelos profissionais especializados incluem inspeção
externa, EMG com biofeedback de pressão e ultrassonografia em tempo real.

Fatores de risco
Os fatores de risco estão relacionados com as causas de várias disfunções (ver Boxe 18.4 e Estudo de caso 18.1). Os
pacientes com histórias clínicas que incluem alguns fatores de risco podem ser submetidos a uma investigação com
aplicação de um questionário mais detalhado (Evidência e Pesquisa 18.8).
 Boxe 18.4

Fatores de risco para MAPs hiperativos ou hipoativos

MAPs hipoativos59–62
• Parto vaginal; gravidez
• Índice de massa corporal alto; medida de cintura aumentada
• Tosse crônica ou persistente (p. ex., doenças pulmonares ou tabagismo)
• Artrite, limitações funcionais, fratura de quadril, quedas
• Técnica de levantamento incorreto de longa duração ou esforço com manobra de Valsalva (i. e.,
elevação da pressão intra-abdominal com força para baixo), inclusive esforço inadequado durante
a prática de exercícios
• Constipação intestinal crônica
• Menopausa e uso de estrogênio
• Doenças neurológicas que podem afetar os nervos periféricos da pelve e algumas doenças do
SNC (inclusive demência)
• Comorbidades clínicas como diabetes melito (DM), doença vascular periférica, insuficiência
cardíaca congestiva e distúrbios da tireoide
• Consciência reduzida dos MAPs com atrofia por desuso
• Cirurgia pélvica; história de histerectomia
• Idade – embora a incidência de IU aumente com a idade, este não é um fator significativo, depois
que são efetuadas correções das condições que podem confundir as análises. Mulheres jovens
(especialmente atletas) também têm IU.63–65

MAPs hiperativos
• Dor pélvica e lombar com disfunção articular, especialmente quando está relacionada com queda
direta sobre a nádega ou o púbis66
• Desequilíbrio muscular dos músculos do quadril, abdome ou pelve, ou coluna lombar, inclusive
encurtamentos de músculos ou tecido conjuntivo do tronco e da pelve66
• Contração habitual dos MAPs (p. ex., estresse emocional excessivo, ou esforço para controlar a
urgência de urinar)67
• Aderências abdominais e cicatrizes aderidas na região pélvica68
• Episiotomia profunda ou laceração do períneo durante o parto
• Cirurgia pélvica69
• Doenças pélvicas como endometriose, síndrome do colo irritável ou cistite intersticial70,71
• História de fissuras ou fístulas coexistentes
• Doenças do tecido conjuntivo, inclusive fibromialgia
• História de doença sexualmente transmissível ou infecções perineais recidivantes, inclusive
infecções fúngicas
• Doenças dermatológicas, inclusive líquen escleroso e líquen plano.

Estudo de caso 18.1

Mary Smith é uma mulher de 50 anos, mãe de dois filhos, com lombalgia. A paciente trabalha em um
escritório movimentado e não pratica exercícios frequentemente. Descreva os fatores de risco para
 hipoatividade e hiperatividade dos MAPs da Sra. Smith.

Evidência e Pesquisa 18.8

Nygaard et al. realizaram um estudo retrospectivo com 96 mulheres com IU, que fizeram treinamento
supervisionado dos MAPs. As pacientes pré-menopausa e pós-menopausa relataram melhoras
significativas dos sintomas de IU.

Questionários de investigação
Todos os pacientes devem preencher um breve questionário de investigação. Dois tipos – resumido ou detalhado – podem
ser usados para determinar se os pacientes têm disfunção do assoalho pélvico. As perguntas devem ser claras e diretas.
Uma pergunta ampla como “Você tem incontinência?” geralmente obtém respostas falso-negativas.

Questionário de investigação resumido

A avaliação de todos os pacientes, especialmente dos que têm fatores de risco citados no Boxe 18.4, deve incluir três
perguntas:

• Você tem perda de urina ou fezes?

• Você alguma vez usou um absorvente porque não conseguia controlar a urina?
• Você sente dor durante as relações sexuais?

Questionário de investigação detalhado

Os profissionais devem ter conhecimentos sobre os comprometimentos dos MAPs, suas classificações diagnósticas e os
tipos de incontinência para que possam compreender plenamente a interpretação dos resultados desse recurso de
investigação. Um questionário de investigação detalhado deve ser aplicado quando o paciente responde afirmativamente
às perguntas do questionário resumido. A versão mais longa deve ser administrada a um paciente com dor na pelve, no
tronco ou na região lombar, que esteja se recuperando mais lentamente que se esperaria (ver Boxe 18.5). Quando o
paciente tem sintomas de hiperatividade dos MAPs (i. e., respostas positivas às perguntas 13 a 19), o profissional deve
realizar uma avaliação completa das articulações sacroilíacas, da cintura pélvica e das fáscias pélvicas (ver Estudo de caso
18.2).

Interpretação do questionário detalhado dos MAPs

Resposta positiva às:

• Perguntas 1 a 14: indicam hipoatividade dos MAPs, que pode ser tratada com EAP
• Perguntas 1 a 3: indicam incontinência de esforço
• Perguntas 4 a 8: indicam incontinência de urgência
• Perguntas 13 e 14: indicam prolapso dos órgãos pélvicos
• Perguntas 13 a 19: indicam hiperatividade dos MAPs, perda da coordenação ou retenção urinária
• Perguntas 15 a 17: indicam obstrução e pode ser necessária uma avaliação médica para excluir
obstrução mecânica

Boxe 18.5

Questionário detalhado para MAPs

 O paciente deve responder às seguintes perguntas com nunca, algumas vezes ou frequentemente.
1. Você tem perda de urina quando tosse, ri ou espirra?
2. Você perde urina quando levanta objetos pesados, como uma cesta de roupa molhada ou um
móvel?
3. Você perde urina quando corre, salta ou pratica exercícios?
4. Você alguma vez sentiu necessidade intensa e desconfortável de urinar, a ponto de não conseguir
controlar a urina se não chegasse ao banheiro? Alguma vez você teve perda de urina com esse
desejo urgente de urinar?
5. Você sente desejo forte de urinar quando ouve água correndo?
6. Você sente necessidade forte de urinar quando está nervoso, estressado ou apressado?
7. Quando está voltando para casa, você geralmente consegue chegar até a porta, mas depois não
consegue controlar a urina quando coloca a chave na fechadura?
8. Você sente desejo urgente de urinar quando suas mãos são mergulhadas em água gelada?
9. Você acha necessário usar um absorvente, em razão da perda de urina?
10. Você acorda durante a noite com a bexiga cheia? Quantas vezes isso acontece por noite?
11. Com que frequência você perde o controle da urina ou das fezes?
12. Com que frequência você solta gases acidentalmente?
13. Alguma vez você sentiu como se estivesse “sentado sobre uma bola”, ou como se houvesse
alguma coisa “no caminho” quando estava sentado?
14. Alguma vez você sentiu como se algo estivesse “saindo” na região do seu períneo?
15. Você tem dificuldade para começar a urinar?
16. Você tem fluxo urinário lento?
17. Você faz esforço para urinar?
18. Você sente dor durante a penetração vaginal, inclusive nas relações sexuais, colocação de um
absorvente ou exame vaginal?
19. Você sente dor pélvica quando está sentado, usa calças jeans ou anda de bicicleta?

Estudo de caso 18.2

Você fez as perguntas do questionário de investigação dos MAPs à Sra. Smith. Ela referiu perda de
urina quando espirra, mas que não usa absorventes. Ela negou sentir dor durante as relações
sexuais. Elabore uma lista com perguntas adicionais para a Sra. Smith, com o objetivo de esclarecer
melhor seu problema.

Resultados do exame interno

A avaliação completa dos MAPs é necessária à prescrição de um exercício apropriado. Isso inclui uma história detalhada,
descrição dos sintomas, identificação dos fatores associados e exame vaginal ou retal interno. A EMG de superfície ou o
exame com biofeedback de pressão também pode ser acrescentado. O profissional especializado obtém as seguintes
informações com o exame interno dos MAPs:31

• O desempenho muscular é avaliado quanto aos aspectos de potência e resistência

• A potência é definida como capacidade de contrair (grau muscular manual de 0 a 5). Esse grau fornece informações
sobre quanta elevação (i. e., função de sustentação) e quanto fechamento (i. e., função esfinctérica) os MAPs realizam.
A massa muscular dos MAPs pode ser palpada para ajudar a determinar a duração possível da reabilitação e o
potencial de recuperação. Pacientes com MAPs pequenos e finos requerem reabilitação mais longa e, em geral, têm
menos potencial de recuperação que os indivíduos com volume normal destes músculos
• A resistência é definida como capacidade de manter uma contração muscular das fibras contráteis lentas e repetir esta
contração. Os profissionais também determinam quantas contrações musculares lentas podem ser realizadas. A
qualidade das contrações também é avaliada
 O profissional avalia o tônus em repouso entre as contrações e observa especificamente se há alterações do tônus
• muscular
• A coordenação dos MAPs e a relação com os músculos relacionados também são avaliadas. Também é importante
avaliar os padrões de dominância muscular ou contrações inadequadas dos músculos glúteos, do grupo adutor e dos
músculos abdominais
• Outras alterações como pontos-gatilho no assoalho pélvico, sensibilidade reduzida e cicatrizes ou aderências
miofasciais podem dificultar o fortalecimento.

O exame interno dos MAPs é o padrão de referência para determinar se o paciente realiza contrações adequadas destes
músculos.72,73 Contudo, os exames internos não podem ou não devem ser realizados em alguns casos (ver Boxe 18.6).
Nesses casos, os terapeutas especializados podem escolher uma das técnicas de exame alternativas.

Testes de autoavaliação do paciente

Quando não é possível realizar um exame interno, os testes de autoavaliação podem ajudar os pacientes e profissionais a
detectar alguns comprometimentos dos MAPs. Os profissionais podem usar os resultados dos testes de autoavaliação para
prescrever EAPs com alguma precisão.
Um recurso de avaliação potencialmente útil quando o profissional não pode realizar um exame interno é o autoexame
vaginal digital (i. e., teste vaginal com o dedo da própria paciente). Inicialmente, a paciente deve ser instruída, conforme
está descrito adiante para os EAPs ativos. Esta seção também inclui informações sobre orientações verbais para a
contração adequada dos MAPs. Depois de uma explicação sucinta dos MAPs e do exercício, a paciente deve ser orientada
a realizar o teste de autoexame vaginal digital (ver Orientações ao Paciente 18.1). Essa técnica geralmente é aceita pelas
mulheres e pode ser ensinada da mesma forma aos pacientes do sexo masculino (i. e., teste retal com o dedo do próprio
paciente), caso estejam encontrando dificuldade de aprender como contrair corretamente por outros métodos. Os homens
também podem ser ensinados a palpar o corpo do períneo (um pouco atrás dos testículos) e devem perceber um
retesamento dos tecidos quando os MAPs estão contraindo corretamente. Alguns fatores afetam a continência e a função
desses músculos. Alguns médicos usam o teste de interromper a micção para avaliar a função dos MAPs. A literatura
disponível atualmente não confirma a utilidade desse teste.74

Boxe 18.6

Contraindicações ou precauções do exame interno dos MAPs

• Gravidez
• Primeiras 6 semanas depois do parto vaginal ou cesariana
• Primeiras 6 semanas depois de uma operação pélvica
• Vaginite atrófica – condição de fragilidade cutânea associada à deficiência de estrogênio
• Infecção pélvica em atividade
• Dor pélvica ou vaginal grave, especialmente dor durante a penetração ou relação sexual
• Crianças e adolescentes pré-sexuais
• Falta de consentimento informado
• Falta de treinamento do profissional (o profissional deve receber treinamento especializado para
realizar exames internos dos MAPs. Esse treinamento pode ser feito em cursos de pós-graduação
ou por instrução individualizada de uma parteira, um médico, uma enfermeira ou um
fisioterapeuta treinado).

Orientações ao Paciente 18.1

 Teste seus MAPs fazendo um autoexame vaginal digital
O teste descrito a seguir pode ajudá-la a determinar sua capacidade atual e monitorar sua
recuperação. Faça o teste antes de iniciar seu programa de treinamento dos MAPs e, em seguida,
repita-o periodicamente durante todo o período de treinamento (a cada 2 a 4 semanas,
aproximadamente). Oscilações da função muscular ocorrem em resposta a fadiga, fármacos,
hormônios e outros fatores. Os MAPs quase certamente estão fracos no final do dia, quando você
está doente e pouco antes da menstruação.27 De forma a assegurar a precisão da comparação, repita
o teste na mesma hora do dia e na mesma fase do ciclo menstrual nas quais o primeiro teste foi
realizado. Qualquer programa de exercício demanda tempo e dedicação. Assim como outros
músculos, podem ser necessários 4 a 6 meses para fortalecer os MAPs. Depois que tiver realizado o
teste, forneça ao seu fisioterapeuta as seguintes informações: por quantos segundos você consegue
manter uma contração; quantas contrações longas sustentadas você consegue fazer; e quantas
contrações rápidas você consegue fazer.

Autoexame vaginal ou retal digital (dedo na vagina ou no reto)

Introduza seu dedo na vagina ou no reto até o nível da segunda articulação. Palpe o músculo de um
dos lados da vagina ou do reto enquanto você contrai os MAPs puxando-os para cima e para dentro.
Você deve sentir os músculos contraírem em torno de seu dedo e puxá-lo para cima e para dentro. Se
você sentir tecidos saindo de seu corpo ou abaulando, peça ao seu médico para avaliar este
problema.

O teste do dedo na vagina não consegue avaliar todos os aspectos da função muscular, mas pode fornecer alguns
indícios quanto ao desempenho muscular e ajudar a prescrever exercícios apropriados. O progresso da paciente deve ser
avaliado pela reavaliação da função dos MAPs; contudo, quando isto não é possível, ele pode ser avaliado com base na
atenuação dos sintomas. As pacientes podem realizar o teste em sua própria casa e dizer o resultado ao profissional, ou o
teste pode ser realizado na clínica se for possível assegurar privacidade suficiente (i. e., recomenda-se uma sala de
tratamento com porta fechada e uma maca ou poltrona reclinável). Na clínica, o profissional pode sair brevemente da sala
enquanto a paciente realiza o teste, ou pode ficar na sala de tratamento com a paciente coberta adequadamente por um
lençol. A paciente deve fornecer as seguintes informações:

• Duração (em segundos) da contração mantida dos MAPs

• Número de repetições das contrações mantidas dos MAPs
• Número de repetições das contrações musculares rápidas.

Outro teste de autoavaliação – teste do polichinelo – também é um recurso avançado para avaliar a força muscular
(ver Orientações ao Paciente 18.2). Em geral, esse teste não é aplicável aos pacientes incontinentes sedentários, mas é útil
para atletas e outros indivíduos ativos, que sabem como realizar adequadamente EAPs. Os pacientes podem usar esse teste
para avaliar o progresso depois de terminar seu tratamento ativo (ver Bloco de Construção 18.2).

Orientações ao Paciente 18.1

Teste de polichinelo
Esse teste é usado apenas para avaliar a função dos MAPs sob estresse físico. Para começar, esvazie
sua bexiga e, em seguida, faça cinco polichinelos. Se houver perda de urina, espere meia hora e faça
mais cinco polichinelos. Se não houver perda de urina, espere uma hora e repita cinco polichinelos. O
teste avança até que ocorra perda de urina. Anote quanto tempo depois de urinar e quantos
polichinelos você conseguiu fazer, antes que ocorra incontinência. É importante continuar a ingerir
líquidos normalmente durante o teste. Esse teste não tem valores normatizados, mas alguns
profissionais acreditam que um paciente deva ser capaz de fazer 5 a 10 polichinelos duas a três horas
depois de urinar, sem que ocorra perda de urina.
Circule o número de polichinelos com que houve perda de urina:
Imediatamente – 1 2 3 4 5
 Meia hora – 1 2 3 4 5
Uma hora – 1 2 3 4 5
Uma hora e meia – 1 2 3 4 5
Duas horas – 1 2 3 4 5
Duas horas e meia – 1 2 3 4 5
Três horas – 1 2 3 4 5
Três horas e meia – 1 2 3 4 5
Quatro horas – 1 2 3 4 5

Bloco de Construção 18.2

Sua paciente é uma mulher de 24 anos, operada há 2 meses para reparar uma ruptura de ligamento
cruzado anterior. A paciente tem progredido muito bem em sua recuperação e agora está retornando
à prática de saltos como preparação para voltar ao vôlei. Durante uma de suas sessões de
tratamento, ela para repentinamente e pede desculpa para ir ao banheiro. Ao voltar, ela não está tão
“agressiva” em seus saltos e parece envergonhada. Durante um dos seus exercícios, você percebe
uma pequena área de umidade na região do períneo da paciente. Descreva como você poderia
abordar essa aparente perda de urina da paciente durante o tratamento. Descreva como ela pode
fazer os testes de autoavaliação.

Ultrassonografia para avaliar disfunção dos MAPs

Ao longo dos últimos 10 anos, o interesse e a disponibilidade da ultrassonografia em fisioterapia aumentaram. O exame
ultrassonográfico dos MAPs fornece ao fisioterapeuta generalista um recurso válido para avaliar objetivamente estes
músculos sem palpação interna.75 Essa modalidade de exame também pode ser usada para fornecer biofeedback ao
paciente e facilitar a aprendizagem da contração dos MAPs. A sonda de ultrassonografia é aplicada no plano transversal
ou sagital na região suprapúbica, direcionando as ondas de ultrassom para a região caudal da pelve (Evidência e Pesquisa
18.9).

Evidência e Pesquisa 18.9

Estudos demonstraram que a ultrassonografia é um recurso eficaz para avaliar o volume, a anatomia
e os movimentos dos MAPs.76,77

Exemplo de metas estabelecidas para o paciente:

• O paciente diminuirá o número de micções noturnas de _____ para _____; com isto, seu sono melhorará e o risco de
queda será reduzido.
• O paciente conseguirá participar de _____ (esporte, tarefas domésticas e trabalho) com redução de _____% dos
episódios de incontinência.
• O paciente dirá que compreende o programa de exercícios domiciliares independentes para melhorar a função dos
MAPs.
• O paciente ampliará o intervalo entre as micções para _____ horas, de forma a realizar as atividades sociais e
ocupacionais.
• As atividades da vida diária (AVDs) não serão limitadas pela IU de urgência ou pelo aumento da frequência das
micções (ver Estudo de caso 18.3).

Estudo de caso 18.3

 A Sra. Smith diz que não pratica exercícios, em parte porque tem medo de perder o controle da urina;
ela também precisou sair da sala de projeção de um cinema para urinar, enquanto assistia a um
filme. Vocês dois decidiram que é importante tratar esse problema. Você explicou os testes de
autoavaliação na semana anterior e a paciente fez os testes conforme você pediu, e agora lhe passa
os resultados.
• Resultados do teste de polichinelo – 1 hora e meia na primeira série de polichinelos
• Número de repetições e tempo mantido por contração – 5 segundos, mantidos 10 vezes
• Número de contrações rápidas – 20.
Cite três objetivos específicos para a IU dessa paciente.

Tratamento com exercícios terapêuticos para comprometimentos fisiológicos

comuns
Esta seção descreve os comprometimentos fisiológicos e os tratamentos possíveis dos MAPs e das estruturas relacionadas.
Existem diversos tipos de disfunção dos MAPs:

• Redução do desempenho muscular dos MAPs, dos músculos abdominais e dos músculos do quadril
• Dor e alteração do tônus dos MAPs, dos músculos do quadril e dos músculos do tronco
• Limitações de mobilidade causando disfunção em razão de aderências, tecidos fibróticos e doenças do tecido
conjuntivo
• Problemas de postura
• Déficits de coordenação dos MAPs, dos MAPs durante as AVDs, dos MAPs com os músculos abdominais e apenas
dos músculos abdominais.

Comprometimento do desempenho muscular

Músculos do assoalho pélvico
Redução do desempenho muscular (reduções de força, potência ou resistência) é o comprometimento dos MAPs tratado
mais comumente e, em geral, é o déficit principal da classificação diagnóstica de hipoatividade dos MAPs. O desempenho
dos MAPs pode ser prejudicado pelos seguintes fatores:

• Traumatismo durante o parto vaginal

• Doença neurológica do SNC ou do SNP
• Procedimentos cirúrgicos
• Consciência reduzida dos MAPs
• Falta de uso
• Pressão intra-abdominal persistentemente elevada
• Congestão ou edema pélvico
• Dor lombar ou pélvica.

Os MAPs são compostos por 70% de fibras musculares de contração lenta, que desempenham o papel fundamental de
sustentar os órgãos pélvicos contra a força de gravidade em todas as posições verticais. Os MAPs são músculos posturais
e devem ser capazes de manter algum tônus basal por períodos longos. Músculos fracos, facilmente fadigados ou flácidos
não sustentam os órgãos pélvicos. Resistência reduzida dos MAPs é uma alteração comum em algumas mulheres que não
têm sintomas de disfunção destes músculos. A maioria das mulheres provavelmente tem redução da resistência dos MAPs
por muito tempo, antes que ocorram limitações funcionais como perda do controle da urina ou prolapso. Ensinar os EAPs
a todos os adultos pode ajudar a evitar disfunção dos MAPs no futuro.4 Isso é especialmente válido antes e depois do
parto e nas mulheres depois da menopausa ou de cirurgia ginecológica.
O tratamento da redução do desempenho muscular consiste em EAPs ativos.78–81 Esses exercícios de fortalecimento
estão explicados adiante na seção “Tratamento com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns”.

Músculos abdominais
O desempenho reduzido dos músculos abdominais comumente resulta em abdome pendente e pode contribuir para a
disfunção dos MAPs, especialmente incontinência. Recuperar o comprimento e a força da parede abdominal e evitar
manobras de Valsalva (fazer força para baixo) durante os exercícios e as AVDs são as metas do tratamento da disfunção
dos MAPs. As manobras de Valsalva podem contribuir para incontinência e aumentar a chance de ocorrer prolapso dos
órgãos pélvicos.52 O tratamento do desempenho reduzido dos músculos abdominais está descrito detalhadamente no
Capítulo 17.

Músculos do quadril
Comprometimentos do quadril (ver Capítulo 19) frequentemente são as causas subjacentes à hiperatividade dos MAPs. Os
músculos piriforme, obturador interno e adutores são afetados mais comumente, em razão de sua proximidade dos MAPs.
Qualquer limitação muscular que afete a articulação sacroilíaca também pode contribuir para a hiperatividade dos MAPs
(ver Capítulo 17).

EAPs ativos
Os EAPs, também conhecidos como exercícios de Kegel por muitos pacientes, tratam especificamente a redução do
desempenho muscular dos MAPs. A contração e o relaxamento corretos desses músculos são necessários à função normal
e são os focos do tratamento da maioria dos distúrbios dos MAPs. A técnica correta é essencial e deve ser confirmada
preferencialmente por palpação vaginal ou retal. Se isso não for possível, o profissional deve recorrer aos testes de
autoavaliação descritos antes ou à ultrassonografia para a reabilitação. Ensinar EAPs sem palpação interna ou biofeedback
é difícil para o profissional e o paciente. Entretanto, esta seção oferece ao profissional um programa abrangente de ensino
de um programa de EAPs individualizado e eficaz:

• Educação do paciente
• Estímulos verbais para a contração correta dos MAPs
• Programas de exercícios domiciliares
• Métodos para combinar o programa de exercícios.

Dosagem
O profissional usa os resultados dos testes de autoavaliação da paciente (i. e., teste de autoexame vaginal digital) para
prescrever um programa de exercícios individualizado para fortalecimento dos MAPs. O profissional deve lembrar dos
princípios básicos de sobrecarga (i. e., o músculo precisa ser estimulado até sua capacidade máxima de aumentar a força)
e especificidade (i. e., os pacientes devem exercitar isoladamente cada músculo de forma correta). Os pacientes podem
compreender esses conceitos e progredir com seus programas individualizados.83 Os EAPs devem ser individualizados, de
forma que o paciente alcance seu potencial pleno de reabilitação. Algumas publicações bem intencionadas descrevem
programas de exercícios em “receita de bolo”, que são muito difíceis para o paciente mediano com incontinência (p. ex.,
segurar por 10 segundos e repetir 10 a 15 vezes). Os pacientes tentam seguir essas instruções, percebem que seus sintomas
não se alteram e, por fim, abandonam os exercícios. Esses mesmos pacientes conseguem resultados satisfatórios quando
recebem instruções detalhadas e programas individualizados.

▸ Duração. Por quantos segundos o paciente deve sustentar uma contração muscular para aumentar sua resistência?
Quando a avaliação demonstra que o paciente consegue sustentar a contração por 3 segundos (uma observação comum
quando os músculos estão fracos), o profissional pede ao paciente para manter a contração dos MAPs (i. e., contração de
Kegel) por 3 a 4 segundos antes de descansar e repetir o exercício. As contrações sustentadas dos MAPs são aumentadas
até o tempo máximo de 8 a 12 segundos.81,84

▸ Repouso. Por quanto tempo o paciente deve descansar entre as contrações musculares para aumentar a resistência?
Hipertonia em repouso (i. e., MAPs hiperativos) e fraqueza muscular requerem tempos mais longos de descanso. Desse
modo, recomenda-se que o tempo em repouso seja duas vezes maior quando um músculo está fraco (p. ex., sustentar por 3
segundos, descansar por 6 segundos e repetir). O tempo em repouso é reduzido à medida que a força aumenta (p. ex.,
sustentar por 10 segundos, descansar por 10 segundos e repetir). Uma contração de qualidade dos MAPs depende do
relaxamento completo ao final de cada exercício.83 O relaxamento parcial não treina um músculo em sua amplitude plena
de movimento e pode causar tensão excessiva e dor. O relaxamento completo entre as contrações torna o músculo mais
funcional.
▸ Repetições das contrações para aumentar a resistência. Quantas contrações de resistência o paciente deve
fazer em cada série, antes que entre em fadiga? Para o paciente descrito antes, o profissional poderia determinar quantas
contrações de 3 segundos ele poderia concluir. Um paciente mediano com resistência reduzida consegue fazer apenas 5 a
10 repetições, antes de cansar. O programa de exercício precisa ser individualizado para alcançar benefício máximo.

▸ Repetições das contrações rápidas. Quantas contrações rápidas o paciente deve fazer em cada série? Um
programa de EAP completo inclui contrações musculares rápidas. O profissional prescreve o número de contrações
rápidas com base em quantas o paciente consegue fazer na primeira avaliação. As contrações rápidas consistem no
recrutamento rápido máximo dos MAPs, seguido de relaxamento rápido. Em geral, essas contrações são mantidas por
menos de 2 segundos. A contração rápida dos MAPs é necessária para evitar perda de urina durante movimentos rápidos
(p. ex., espirrar, saltar e correr).

▸ Séries. Quantas séries o paciente deve fazer diariamente? Os pacientes com MAPs fracos devem fazer uma série de
contrações (conforme descrito antes) várias vezes por dia. As séries devem ser intercaladas ao longo do dia e realizadas
até 3 a 4 vezes/dia, totalizando 30 a 60 contrações do assoalho pélvico por dia73 (Evidência e Pesquisa 18.10).

Evidência e Pesquisa 18.10

Uma metanálise da prática de EAP e redução dos sintomas demonstrou que apenas 24 contrações
por dia podem ser benéficas.84

Atividade
▸ Postura. A gravidade empurra o assoalho pélvico para baixo quando o indivíduo está de pé. Por essa razão, os
pacientes com MAPs muito fracos praticam seus exercícios na posição horizontal (i. e., sem ação da força de gravidade).
Pacientes com MAPs moderadamente fortes podem praticar os exercícios na posição sentada (i. e., contra gravidade) e
avançar para a posição ereta à medida que se sentem mais fortes. Os resultados do teste muscular manual (TMM) por
meio de um exame interno dos MAPs constituem a base para a prescrição exata das posições do exercício. Por fim, todos
os pacientes devem progredir para a prática dos EAPs na posição ortostática, porque é necessário que os músculos
funcionem bem nesta posição (i. e., a maioria dos episódios de incontinência ocorre quando o paciente está de pé).
Algumas publicações recomendaram que as mulheres pratiquem EAPs enquanto dirigem ou aguardam na fila. Contudo,
inicialmente, as pacientes devem aprender a praticar esses exercícios em um local tranquilo, de forma que possam
concentrar-se e realizá-los corretamente. Depois que os exercícios tiverem sido bem aprendidos, as pacientes podem
praticá-los enquanto esperam na fila ou assistem TV.

▸ Uso dos músculos acessórios. A contração dos músculos abdominais, adutores e glúteos pode acarretar
hiperativação dos MAPs,85 facilitando o fortalecimento destes músculos quando estão fracos. Em termos mais simples, a
hiperativação consiste na contração intencional dos músculos associados para ampliar o recrutamento dos músculos muito
fracos. Em geral, essa técnica é reservada para as pacientes com resultados no TMM de 1/5 ou 0/5, ou pacientes que não
conseguem aprender a técnica individualizada (p. ex., portadores de déficits cognitivos). Por outro lado, quando o
paciente tem resultado do TMM de 3/5 ou mais, o terapeuta não deve estimular o uso dos músculos acessórios. Por fim,
todos os pacientes devem aprender a contrair os MAPs sem ativar os músculos acessórios. Contudo, uma contração
abdominal com força para baixo nunca é recomendável e traz resultados insatisfatórios (Evidência e Pesquisa 18.11).

Evidência e Pesquisa 18.11

Vários estudos86,87 demonstraram sinergia direta entre os músculos abdominais (especialmente

transverso do abdome) e os MAPs (ver Capítulo 17). Por essa razão, não é necessário nem desejável
manter os músculos abdominais completamente inativos durante uma contração dos MAPs.
Um estudo-piloto com 27 mulheres portadoras de IUE avaliou os resultados de um protocolo de 6
semanas de treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP), em comparação com os
exercícios de rotação resistida do quadril (RRQ). O grupo que fez TMAP foi instruído a realizar
 contrações isoladas dos MAPs, enquanto o grupo da RRQ foi instruído a realizar exercícios de rotação
medial e lateral do quadril na posição sentada. Os dois grupos tiveram melhoras significativas em
todas as medidas avaliadas. Os autores concluíram que o TMAP e a RRQ foram técnicas eficazes para
tratar IUE.88

▸ Orientações ao paciente. Antes de ensinar aos pacientes como praticar os EAPs, eles devem ser orientados quanto à
localização e à função dos MAPs e quanto à importância da função normal destes músculos.
Existem disponíveis no mercado alguns gráficos, pôsteres e cartazes, que ilustram uma visão bidimensional da
localização dos MAPs. Contudo, muitos pacientes acham que os modelos tridimensionais são mais úteis. Os modelos
pélvicos que contêm os MAPs e os músculos obturadores internos ajudam a explicar a proximidade entre os MAPs e os
músculos das nádegas e do quadril. Como alternativa, o profissional pode usar um modelo convencional de pelve óssea e
colocar sua mão entre o cóccix e o púbis para representar esses músculos. A paciente deve entender que os MAPs são
internos (cerca de 5 cm para dentro da vagina) e que estão em contato direto com os músculos do quadril. Contudo, não é
necessário nem desejável contrair os músculos do quadril enquanto a paciente exercita os MAPs, a menos que o
profissional esteja utilizando os princípios da hiperativação.
Em geral, é suficiente para a paciente a explicação do Dr. Kegel sobre as três funções quanto às ações dos MAPs (os
três “S”):

• Suporte: eles apoiam os órgãos pélvicos em cima

• Esfíncter (Sphincter, em inglês): eles evitam que urina, fezes e gases escapem, até que o indivíduo possa chegar ao
banheiro
• Sexual: eles ajudam as mulheres a prender o pênis e aumentar as sensações sexuais; eles ajudam os homens a iniciar e
manter uma ereção.

O profissional deve explicar as diferenças funcionais entre as contrações rápidas e lentas (resistência). A analogia dos
velocistas e maratonistas ajuda a explicar as propriedades de contração rápida e sustentada dos músculos. Os velocistas
dependem das fibras musculares rápidas, que são responsáveis principalmente pela função esfincteriana. As fibras rápidas
contraem rapidamente, antes de um espirro ou tosse. Os maratonistas dependem das fibras musculares de resistência, que
desempenham função de sustentação e mantêm os órgãos em sua posição alta. A combinação das fibras rápidas e de
resistência facilita a função sexual.
Os seguintes pontos são exemplos da importância da função muscular normal. Essa informação deve ser
individualizada para cada paciente:

• Um músculo bem exercitado tem boa irrigação sanguínea e pode recuperar-se melhor de um traumatismo (p. ex., parto
ou intervenção cirúrgica)
• É mais fácil aprender esses exercícios antes que ocorram alterações causadas por cirurgia, gravidez, parto ou
envelhecimento. Todas as mulheres devem ter conhecimentos básicos sobre os MAPs e como eles podem ser
exercitados. Os EAPs devem fazer parte do autocuidado básico das mulheres, que também inclui escovar os dentes e
tomar banho
• Incontinência é um sintoma, não uma doença; ela não é uma sequela inevitável de gravidez, cirurgia ou
envelhecimento
• Exercitar esses músculos antes e depois da cirurgia de suspensão da bexiga pode melhorar os resultados pós-
operatórios.89 Alguns pacientes ainda têm sintomas depois da operação de levantamento da bexiga ou apresentam
incontinência vários anos depois. O fortalecimento dos MAPs pode reduzir as chances de que os sintomas recidivem.

A função dos MAPs normais é útil ao tratamento das dores pélvicas e lombares.90 A fraqueza ou tensão desse grupo
muscular pode impor estresse aos músculos adjacentes do quadril e perpetuar as limitações de atividade. Dores no quadril,
nádegas e pernas podem não regredir, a menos que esse grupo muscular esteja funcionando normalmente (Evidência e
Pesquisa 18.12).

Evidência e Pesquisa 18.12

Os EAPs iniciados durante a gravidez resultam em menos incontinência e dor depois do parto.91,92
Oitenta e sete por cento das pacientes podem reduzir significativamente ou eliminar a incontinência
 com a prática dos EAPs.73 Cerca de 49% das pacientes instruídas verbalmente a praticar EAPs não
conseguem realizá-los corretamente.93 Cerca de 25% empurram para baixo (força para baixo) contra
o assoalho pélvico.93 A contração prévia dos MAPs antes da tosse moderada resulta em redução de
98% da IU.83

Os exercícios domiciliares são um componente essencial do fortalecimento dos MAPs. Antes que os pacientes
comecem a praticar esses exercícios em sua própria casa, eles devem ter um conhecimento completo dos seus músculos e
como os exercitar, evitando manobras de Valsalva. O profissional precisa descrever os exercícios corretamente e estimular
seus pacientes a praticar os exercícios domiciliares descritos na próxima seção. O Boxe 18.7 descreve as instruções
verbais que podem ser usadas para ensinar o paciente a realizar uma contração dos MAPs. O profissional deve estar
consciente do grau de compreensão do paciente quanto aos exercícios seguintes. Alguns pacientes acenam com a cabeça e
concordam, simplesmente para pôr fim a uma conversa sobre um tema embaraçoso. O profissional deve abordar esse tipo
de exercício com o mesmo profissionalismo e detalhamento que faria com qualquer outro exercício. Essa abordagem pode
colocar o paciente à vontade e enfatiza a importância dos exercícios (Evidência e Pesquisa 18.13).

Boxe 18.7

Instruções verbais usadas para ensinar as contrações do assoalho pélvico

• Instrução mais apropriada às mulheres – “contraia os músculos que você usaria para prender
gases em uma ocasião embaraçosa”96
• Instrução mais apropriada aos homens – “contraia o pênis” ou “interrompa o fluxo de urina”.94
Outras instruções:
• Aperte e levante os músculos ao redor de sua vagina e puxe-os para cima e para dentro, como se
precisasse interromper o fluxo de urina
• Puxe seus músculos para cima e para dentro, como se precisasse urinar urgentemente e não
pudesse parar para ir ao banheiro
• Empurre suavemente para fora, como se fosse eliminar gases, em seguida puxe rapidamente os
músculos novamente para cima e para dentro.

Evidência e Pesquisa 18.13

Stafford et al.94 estudaram a ativação dos MAPs em 15 homens saudáveis com várias instruções
verbais utilizando ultrassonografia transperineal, que foi validada pelo registro de EMG com agulhas
finas. Os autores concluíram que as instruções para “contrair o pênis” resultavam em atividade mais
intensa do esfíncter uretral estriado, enquanto a instrução para “contrair ao redor do ânus” resultava
em atividade mais acentuada do esfíncter anal. As instruções para “levantar a bexiga” resultavam em
aumentos mais expressivos da pressão intra-abdominal. Os autores sugeriram que não se deva usar
a instrução para “levantar a bexiga” quando se ensinam homens a praticar os EAPs.
Henderson et al.95 realizaram um estudo transversal com 779 mulheres para determinar quantas
conseguiriam realizar corretamente uma contração dos MAPs com a instrução para “apertar os
músculos da vagina e prender como se estivessem segurando a urina”, de forma a determinar se
esta capacidade diferia entre as mulheres com ou sem disfunção do assoalho pélvico e se elas
poderiam aprender a contrair corretamente com esta instrução básica. Cento e vinte mulheres não
conseguiram realizar uma contração correta dos MAPs; contudo, 78% conseguiram aprender com a
instrução de “usar seus músculos vaginais, em vez dos seus músculos debaixo”. As mulheres com
 prolapso dos órgãos pélvicos mostraram menos capacidade de aprender que as mulheres que não
tinham prolapso ou IUE.

É importante acompanhar o programa de exercícios domiciliares. Para aumentar a adesão, pode ser útil que os
pacientes preencham um diário da rotina de exercícios e uma lista de quantas vezes por dia ocorreu incontinência. Nas
sessões subsequentes, o profissional deve pedir aos pacientes as seguintes informações:

• Quantas vezes, por quanto tempo e em que posição eles têm praticado os exercícios
• Se eles sentem a contração
• Se os músculos estão ficando mais fortes
• Se os sintomas estão diminuindo.

Esses exercícios domiciliares são combinados com o teste de autoavaliação descrito na seção sobre avaliação deste
capítulo (ver Automanejo 18.1). Depois de discutir o teste de autoavaliação e os exercícios de conscientização
domiciliares com o paciente, estas informações podem ser copiadas e entregues a ele para que leve para casa. O paciente
deve realizar os testes e os exercícios de conscientização em casa e, em seguida, relatar ao profissional para que os
resultados sejam documentados e ele possa elaborar um programa de EAP individualizado.

Programa de exercícios
Os exercícios descritos na seção Automanejo 18.1 têm como objetivo ajudar o paciente a perceber e contrair efetivamente
os MAPs. Entretanto, é importante elaborar um programa de exercícios que ative os MAPs de cada paciente.
Por exemplo, se o teste de autoavaliação de um paciente (p. ex., autoexame digital) demonstra que a contração dos
MAPs foi sustentada por 5 segundos e foi repetida 5 vezes e que ele conseguiu realizar 10 contrações rápidas, os
resultados de sua avaliação seriam os seguintes:

• Duração da contração de resistência sustentada: 5 segundos

• Repetições das contrações de resistência: 5 vezes
• Repetições das contrações rápidas: 10 vezes.

Com essas informações, o profissional pode prescrever o seguinte programa de exercícios (ver Boxe 18.8).

Boxe 18.8

Exemplo de prescrição de exercícios

• Duração das contrações musculares de resistência: 5 segundos

• Descanso entre as contrações musculares de resistência: 10 segundos (duplicar o tempo de
descanso para os pacientes com MAPs fracos)
• Repetições das contrações musculares de resistência: 5 vezes (relaxamento completo entre as
contrações)
• Repetições das contrações musculares rápidas: 10 vezes (para treinar as fibras musculares de
contração rápida)
• Séries por dia: 3 a 4 (exercitar os músculos fracos com sessões breves repetidas frequentemente)
• Posição: eliminação da gravidade – decúbito dorsal ou lateral
• Uso dos músculos acessórios: não desta vez
• Treinamento funcional: “contraia antes de espirrar” (contrair os MAPs antes e durante os movimentos
de tossir, espirrar, levantar e fazer esforço)

A autoavaliação e a modificação do programa de exercícios são realizadas periodicamente ao longo de toda a

reabilitação. O profissional deve perguntar ao paciente com que frequência e quantas vezes ele consegue fazer os
exercícios dos MAPs (ver Estudo de caso 18.4). Também deve perguntar se seus sintomas estão melhorando (i. e., se a
incontinência está diminuindo).

Estudo de caso 18.4

Elabore um programa de EAPs para a Sra. Smith usando as informações de sua autoavaliação
descritas antes.

Automanejo 18.1
Exercícios de conscientização domiciliares

Esses exercícios são usados para ajudá-lo a entender o que você deve fazer durante o exercício de
Kegel ou EAP. Tente praticar os exercícios em casa e relate os resultados ao seu fisioterapeuta.
Lembre-se de que esse é um músculo interno e que você não deve tentar contrair os músculos da
perna ou das nádegas. Durante esses exercícios, tente perceber:
1. Se você está praticando os exercícios corretamente
2. Por quanto tempo você consegue manter a contração (em segundos), até 10 segundos
3. Quantas repetições você consegue fazer sustentando a contração pelo tempo definido antes
4. Quantas contrações rápidas você consegue realizar.

Dedo indicador no corpo do períneo

Coloque seu dedo indicador no corpo do períneo (i. e., a pele entre a vagina ou o pênis e o reto), ou
ligeiramente sobre o ânus. Em alguns casos, isso pode ser feito mesmo que você não tire as roupas
íntimas. Contraia os MAPs e sinta os tecidos perineais movendo-se para longe de seu dedo, ou seja,
para cima e para dentro da cavidade pélvica. Se os MAPs estiverem muito fracos, você poderá não
sentir muito movimento. Contudo, você nunca deve sentir que o ânus ou os tecidos perineais
movem-se na direção do seu dedo ou se projetam para fora. Se você sentir os tecidos movendo-se na
direção do seu dedo, interrompa o exercício e peça ao seu médico, parteira, fisioterapeuta ou outro
profissional de saúde que o instrua quanto à contração correta dos MAPs.

Dedo na vagina ou no reto

Introduza seu dedo na vagina ou no reto até o nível da segunda articulação interfalângica. Palpe o
músculo em um dos lados da vagina ou do reto, enquanto você contrai os MAPs, puxando-os para
cima e para dentro. Você deve sentir os músculos contraindo ao redor do seu dedo e puxando-o para
cima e para dentro. Se você sentir tecidos empurrando seu dedo para fora do corpo ou se projetando
para fora, peça ao seu médico para avaliar esta região.

Exercício visual
Mulheres: Deite-se de costas com os joelhos flexionados e sua cabeça apoiada em vários travesseiros.
Segure um espelho, de forma que você possa ver seu corpo do períneo e reto. Contraia os MAPs para
cima e para dentro e observe os tecidos perineais subindo e entrando. Pode ser difícil ver o
movimento quando os músculos estão muito fracos. Busque orientação adicional com um
profissional se algum tecido sair na direção do espelho ou abaular para fora.
Homens: Fique de pé em frente de um espelho comprido e observe seu pênis, à medida que você
contrai os MAPs para cima e para dentro. O pênis deve mover-se ligeiramente para cima durante a
contração.

Exercício sexual (para as mulheres)

Contraia os MAPs ao redor do pênis do homem durante a relação sexual.
Dor
Músculos do assoalho pélvico
A tensão aumentada dos MAPs, com ou sem encurtamento muscular, ocorre como reação às diversas situações descritas
na seção sobre “Hiperatividade dos MAPs” neste capítulo. Dor e comprometimentos do tônus muscular geralmente são as
primeiras alterações associadas à hiperatividade dos MAPs97 e podem ser causadas pelos seguintes fatores:

• Distúrbios lombopélvicos ou do quadril

• Padrões de contração tônica dos MAPs
• Aderências abdominais
• Cicatrizes aderidas no tronco e períneo
• Fissuras e fístulas.

A dor no cóccix raramente resulta de comprometimento da mobilidade da articulação sacrococcígea, mas geralmente é
causada por dor referida originada de tensão e de pontos-gatilho nos músculos circundantes. Os MAPs, obturador interno,
glúteo máximo e piriforme podem causar dor referida para o cóccix (Figura 18.8).
O tratamento da tensão aumentada dos MAPs inclui manipulação dos tecidos moles destes músculos por via vaginal,
retal ou externa em torno das tuberosidades isquiáticas e do cóccix. Biofeedback com EMG de superfície e EAPs também
podem ajudar a restaurar o tônus normal dos MAPs. Em alguns casos, os MAPs estão “congelados” e não conseguem
relaxar nem contrair efetivamente (ver Orientações ao Paciente 18.3).68 As modalidades como estimulação elétrica,
ultrassom, calor e frio podem ser usadas no períneo para tratar espasmo. O profissional deve aprender a logística da
aplicação dessas modalidades no períneo.98 Os parâmetros de cada modalidade e outras considerações terapêuticas são os
mesmos utilizados quando há tensão muscular aumentada em outras áreas do corpo.

Orientações ao Paciente 18.3

Importância de relaxar os MAPs

Os MAPs precisam estar completamente relaxados para que possam funcionar normalmente. Por
exemplo, se você segurar um tijolo em sua mão durante todo o dia e, ao final deste dia, alguém lhe
pedir para lançar este tijolo a 10 metros, você provavelmente não conseguirá fazer isto, porque os
músculos do seu braço teriam cãibras e estariam esgotados. A contração tônica dos MAPs
comumente causa dor espasmódica na virilha, no reto ou na região do cóccix. A meta da reabilitação
é ser capaz de contrair e relaxar completamente os MAPs.
Figura 18.8 Pontos-gatilho (x) e seus padrões de dor referida (áreas sombreadas).

Músculos do quadril
Qualquer desequilíbrio muscular no quadril e tronco pode contribuir para a hiperatividade dos MAPs em consequência
dos comprometimentos da articulação sacroilíaca.90 Em muitos casos, é difícil definir exatamente a origem da dor na
região pélvica inferior. Tensão muscular aumentada e pontos-gatilho são causas comuns de dor no períneo, na virilha e no
cóccix. Travell e Simon13 descreveram os padrões de dor referida originada dos pontos-gatilho nos músculos adutores,
MAPs, obturador interno e piriforme (Figuras 18.8 e 18.9). Espasmo e pontos-gatilho nesses músculos podem ser
alterações primárias ou secundárias e devem ser tratados em todos os pacientes com disfunção dos MAPs. O tratamento
da tensão aumentada dos músculos do quadril inclui manipulação dos tecidos moles, modalidades físicas (i. e., ultrassom,
estimulação elétrica, compressas quentes ou frias), exercícios terapêuticos para alongar e fortalecer e orientação ao
paciente quanto à mecânica corporal e às posturas.

Músculos do tronco
Tensão e pontos-gatilho nos músculos iliopsoas e abdominais podem ser as alterações musculares principais dos
comprometimentos dolorosos da pelve. A tensão aumentada do músculo iliopsoas pode irritar os órgãos pélvicos
sobrejacentes a ele e vice-versa, tornando o comprometimento do tônus do músculo iliopsoas uma condição importante a
ser tratada nos casos de disfunção visceral. O tratamento desses músculos é essencial à recuperação plena.99

Comprometimentos da mobilidade articular e da amplitude de movimento

(inclusive comprimento muscular)
O aumento do tônus dos MAPs em repouso está relacionado comumente com comprometimentos da mobilidade das
articulações sacrococcígea, sínfise púbica e coluna lombar. Esses comprometimentos podem ser primários ou secundários
e consistem em hipomobilidade ou hipermobilidade (ver Capítulo 7). A restrição de mobilidade dos tecidos fibróticos e
dos tecidos conjuntivos do períneo e da virilha também pode afetar profundamente a função dos MAPs.

Comprometimentos de integridade e mobilidade articulares da região lombopélvica

resultando em disfunção dos MAPs
A hipomobilidade ou hipermobilidade da articulação sacroilíaca, da sínfise púbica ou da articulação sacrococcígea pode
causar comprometimentos secundários do tônus dos MAPs.90,100 A dor originada dos comprometimentos da integridade
ou mobilidade das articulações lombopélvicas e do quadril pode causar um padrão de contração tônica do MAPs que é
semelhante ao que se observa nos músculos cervicais depois de uma lesão por aceleração/desaceleração (i. e., chicote). O
plexo hipogástrico (T10 a L2) fornece inervação simpática às regiões pélvica e perineal. A mobilidade articular normal da
região entre T10 e L2 pode normalizar a atividade nervosa simpática do períneo e reduzir os sintomas de dor pélvica. Essa
hipótese está baseada nas manifestações clínicas, mas não foi confirmada por estudos experimentais (ver Estudo de caso
18.5). Os comprometimentos da mobilidade sacroilíaca também podem causar fraqueza dos MAPs induzida pela dor.
Qualquer desalinhamento da pelve pode alterar o alinhamento das origens e inserções dos MAPs e causar limitação
funcional em razão do tônus muscular alterado ou da fraqueza. Os distúrbios significativos da integridade e da mobilidade
das articulações do complexo lombopélvico-quadril devem ser tratados por mobilização articular, posicionamento,
mobilizações de tecidos moles, exercício terapêutico e outras modalidades para assegurar recuperação máxima da
disfunção dos MAPs.

Figura 18.9 Pontos-gatilho (PG) dos músculos adutores do quadril (x) e seus padrões de dor referida (áreas sombreadas).

Estudo de caso 18.5

Durante o exame pélvico, você detecta sinais de disfunção sacroilíaca. Explique à Sra. Smith como sua
incontinência urinária pode estar relacionada com a lombalgia.
Comprometimentos da mobilidade das articulações lombopélvicas resultando de
disfunção dos MAPs
Um aumento unilateral do tônus dos MAPs em repouso pode contribuir e perpetuar os comprometimentos da mobilidade
das articulações pélvicas. Em alguns casos, o tônus anormal dos MAPs, que ainda não foi tratado, pode ser a causa da
persistência de perturbações da mobilidade articular. Isso é observado comumente na articulação sacroilíaca e, menos
comumente, na articulação sacrococcígea. Por causa da inserção dos MAPs no sacro, o comprometimento unilateral do
tônus destes músculos pode gerar torque do sacro semelhante ao que é criado por um padrão de contração tônica unilateral
do músculo piriforme. A alteração unilateral do tônus dos MAPs pode ser causada por traumatismo (p. ex., distensão do
adutor com lesão por inserção), lesão obstétrica ou queda sobre os ramos do púbis. Os comprometimentos do tônus dos
MAPs podem ser causados por perturbações da mobilidade da articulação sacroilíaca e, em seguida, tornam-se a razão da
persistência da disfunção articular. Independentemente se é um comprometimento primário ou secundário, a normalização
do tônus dos MAPs em repouso é necessária à recuperação e à manutenção da mobilidade das articulações sacroilíacas
desses pacientes.

Comprometimentos da mobilidade das articulações lombopélvicas resultantes de

aderências
As aderências viscerais podem causar comprometimentos da mobilidade das articulações sacroilíacas, especialmente
quando as aderências unilaterais entre o órgão e o sacro são graves. Os profissionais com treinamento especializado usam
as técnicas de mobilização visceral para manipular órgãos e tecidos fasciais do abdome. Essas técnicas são utilizadas para
alongar aderências e recuperar os movimentos normais das articulações lombopélvicas e dos órgãos pélvicos. Por
exemplo, nas pacientes com endometriose, os tecidos endometriais implantam-se na cavidade abdominopélvica fora do
útero. Assim como os tecidos localizados dentro do útero, os tecidos ectópicos reagem aos hormônios durante o ciclo
menstrual e causam irritação, inflamação e, por fim, retrações fibróticas e aderências. As aderências da endometriose
podem estender-se por todo o abdome e, em muitos casos, são tratadas com cirurgia laparoscópica a laser. As aderências
podem tracionar ílio, cóccix ou sacro e constringir os intestinos ou as tubas uterinas, alterando as funções dos órgãos e das
articulações. A aderência do intestino à parede lateral da pelve ocorre em 14 dentre 15 pacientes com dor pélvica
crônica.85 A mobilização dos tecidos moles das aderências abdominais e dos órgãos pode melhorar sua função e pode ser
o elemento necessário à manutenção da mobilidade normal das articulações pélvicas.

Restrições à mobilidade causadas por cicatrizes

Episiotomia é um procedimento obstétrico comum, que consiste em realizar uma incisão no corpo do períneo pouco antes
do parto vaginal, geralmente para facilitar o nascimento (Figura 18.10). Os tecidos vaginais podem lacerar em razão da
ampliação da episiotomia ou durante a episiotomia realizada no momento do nascimento. As episiotomias e as lacerações
podem formar aderências e causar dor em qualquer área na qual haja tecidos fibróticos – corpo do períneo, superfície
interna da vagina e perto ou dentro do reto. Em geral, a dor associada à aderência começa no período puerperal imediato
e, na maioria das mulheres, regride depois de 4 a 6 semanas. Entretanto, essa dor persiste em algumas pacientes e pode ser
tão grave, que as relações sexuais são impossibilitadas e cada defecação causa dor. A paciente pode não conseguir sentar-
se, ou a tolerância a esta posição pode ser reduzida. Nesses casos, as alterações mais comuns são aumento do tônus dos
MAPs em repouso e aderências.101 O tratamento consiste em manipulação dos tecidos moles e massagens com fricções
internas e externas das cicatrizes. As modalidades fisioterápicas como ultrassom, compressas quentes e bolsas de gelo
também são usadas. EAPs e biofeedback são importantes para recuperar a contração e o relaxamento normais dos
músculos (ver Bloco de Construção 18.3).

Bloco de Construção 18.3

Uma mulher de 40 anos com dor torácica foi submetida recentemente a abdominoplastia. A paciente
apresenta limitação da extensão do tronco e fraqueza na região superior do tronco. Quais medidas
seriam importantes tomar na região abdominal? Cite três tratamentos abdominais, que podem
reduzir sua dor torácica.
Figura 18.10 Locais possíveis da episiotomia.

Restrições à mobilidade associadas ao tecido conjuntivo

Distensões musculares frequentemente causam irritação dos tecidos conjuntivos e encurtamento das fáscias e dos tendões.
As lesões da virilha comumente traumatizam o grupo de músculos adutores. Essa estrutura é um grupo muscular muito
volumoso, que tem suas inserções no ramo do púbis e na tuberosidade isquiática. Os fisioterapeutas frequentemente
tratam o músculo adutor distal e a fáscia, enquanto as restrições à mobilidade dos tecidos conjuntivos e a hipertonia em
repouso dos músculos adutores proximais comumente não são tratadas. Os tecidos situados nas inserções dos músculos
adutores ao arco púbico devem ser avaliados e tratados nos pacientes com dor persistente na virilha. Uma condição
semelhante pode ocorrer com os músculos isquiotibiais. O tendão dos músculos isquiotibiais emite um feixe de tecido
conjuntivo para o ligamento sacrotuberal que, por fim, reúne-se aos ligamentos sacroilíacos posteriores. As restrições à
mobilidade do tecido conjuntivo na parte proximal do músculo isquiotibial podem estar relacionadas com disfunção
persistente das articulações sacroilíacas. Essas condições podem estar associadas à hipertonia dos MAPs em repouso. O
tratamento das restrições à mobilidade do tecido conjuntivo inclui mobilização dos tecidos moles, exercício terapêutico e
modalidades fisioterápicas (i. e., ultrassom, estimulação elétrica e compressas quentes).

Comprometimento da postura
O comprometimento da mobilidade articular está frequentemente associado a postura e mecânica corporal anormais. A
educação quanto a postura e mecânica corporal adequadas deve ser incluída no tratamento de todos os pacientes com
disfunção articular da região lombopélvica. A postura sentada requer atenção especial nos pacientes com MAPs
hiperativos (ver Orientações ao Paciente 18.4).

Comprometimento da coordenação
Os comprometimentos da coordenação estão relacionados com padrões anormais de sincronização e recrutamento dos
MAPs e dos músculos abdominais. Esses distúrbios são os seguintes: descoordenação da contração dos MAPs; perda da
coordenação dos músculos abdominais; descoordenação dos MAPs durante as AVDs; e perda da coordenação dos MAPs e
dos músculos abdominais.

Músculos do assoalho pélvico

O comprometimento da coordenação dos MAPs consiste na incapacidade de contrair e relaxar todos estes músculos nos
tempos certos. A avaliação manual dos MAPs e o treinamento com biofeedback podem demonstrar que o paciente não
consegue iniciar e manter uma contração sincrônica. Em geral, esse problema está relacionado com a consciência reduzida
dos MAPs. Com as doenças não neurológicas, o paciente geralmente pode aprender o sequenciamento e a sincronização
certa por meio de algum tipo de biofeedback (p. ex., EMG de superfície; pressão; contração em torno de um dedo, pênis
ou objeto semelhante).

Músculos do assoalho pélvico durante as AVDs

O comprometimento da coordenação dos MAPs durante as AVDs é observado nos casos de incontinência de esforço,
quando a perda de urina ocorre com os movimentos de levantar, tossir e espirrar. Em alguns casos, a IU resulta do
desempenho reduzido dos MAPs. Contudo, alguns pacientes têm força absolutamente satisfatória nos MAPs, mas não
contraem estes músculos no tempo certo durante a atividade. Todos os pacientes precisam aprender a contrair os MAPs
antes e durante a elevação da pressão intra-abdominal (p. ex., tossir, levantar ou espirrar) (ver Orientações ao Paciente
18.5). Além disso, é necessário relaxar os MAPs durante as atividades como urinar e defecar. A incapacidade de relaxar
durante essas atividades pode causar bloqueios da micção e defecação, com as quais a bexiga e os intestinos não
conseguem esvaziar por completo (ver Bloco de Construção 18.4). A incapacidade de relaxar durante uma relação sexual
pode tornar a penetração dolorosa (também conhecida como dispareunia) (Evidência e Pesquisa 18.14).

Orientações ao Paciente 18.4

Postura sentada correta

• A postura sentada correta é essencial ao alívio das dores no períneo e no sacro
• O peso deve ser desviado para a frente sobre os dois “ossos de sentar” e as coxas
• O sacro não deve receber pressão
• Puxe suas nádegas para trás na cadeira, de forma que não haja espaço entre sua região lombar e
o encosto
• Use uma pequena toalha enrolada em sua cintura para manter a curvatura interna, se for
necessário
• Uma cadeira mais firme pode manter sua postura e reduzir a pressão transferida ao sacro
• A má postura sentada transfere peso ao cóccix.
A postura sentada correta transfere o peso às tuberosidades isquiáticas e às superfícies posteriores
das coxas.

Orientações ao Paciente 18.5

Contrair antes de espirrar

Pratique a contração dos MAPs imediatamente antes de espirrar, tossir, rir, levantar-se ou fazer algum
esforço. Isso é semelhante a treinar o movimento de levar a mão à boca antes de bocejar. Com a
contração voluntária dos MAPs antes da elevação da pressão intra-abdominal, você por fim criará um
hábito e estes músculos contrairão automaticamente.83

Bloco de Construção 18.4

 Uma jogadora de tênis de 34 anos refere IUE durante a manobra de sacar. Qual poderia ser a
fisiopatologia desse problema? O que você recomendaria para reduzir essa incontinência?

Evidência e Pesquisa 18.14

Um estudo demonstrou que treinar os pacientes para contrair seus MAPs antes de realizar AVDs que
aumentem a pressão intra-abdominal pode reduzir a incontinência em até 70%.83,102

Músculos do assoalho pélvico com músculos abdominais

O profissional precisa compreender a contração apropriada dos MAPs junto com os músculos abdominais para instruir
corretamente o paciente. Um exercício para experimentar isso pode ajudar o estudante a entender a relação entre os MAPs
e os músculos abdominais. Comece sentando em uma cadeira e projete os músculos abdominais para fora. Mantenha o
abdome abaulado para fora e contraia os MAPs, atentando ao grau de esforço necessário e à força gerada por estes
músculos. Em seguida, sentado na cadeira puxe o abdome para dentro, de modo a firmar o conteúdo abdominal e o dorso.
Enquanto mantém suavemente a contração abdominal e contrai os MAPs, note o esforço necessário e a força gerada pelos
MAPs (Evidência e Pesquisa 18.15).

Evidência e Pesquisa 18.15

Os estudos com EMG de agulha demonstraram que os músculos abdominais participam da sinergia
com os MAPs.86,87

A maioria das pessoas percebe que a contração dos MAPs é mais forte quando os músculos abdominais são
tracionados corretamente para dentro. Isso é particularmente evidente quando os MAPs estão enfraquecidos. Esses
músculos não conseguem contrair eficazmente quando os músculos abdominais estão abaulados, quando o indivíduo faz
força para baixo ou durante uma manobra de Valsalva. No treinamento dos MAPs, é especialmente importante não fazer
força para baixo e abaular os músculos abdominais para fora durante a contração dos MAPs.
A ação de fazer força para baixo está associada ao relaxamento dos MAPs durante a defecação. A contração desses
músculos durante a evacuação é um exemplo de distúrbio da coordenação dos MAPs. Isso dificulta a eliminação das fezes
e frequentemente causa constipação intestinal e dor. O paciente precisa aprender como relaxar os MAPs no tempo certo e,
simultaneamente, a contrair os músculos abdominais corretamente para defecar (Tabela 18.3).

Músculos abdominais
A descoordenação dos músculos abdominais resulta na incapacidade de tracionar os músculos para dentro. Essa disfunção
precisa ser tratada antes de considerar a sincronização dos MAPs com os músculos abdominais. Veja técnicas de
treinamento específicas no Capítulo 17.

Tabela 18.3 Coordenação dos MAPs.

Atividade Ação normal dos Ação abdominal Ação Resultado da

MAPs normal disfuncional dos ação
MAPs disfuncional

Levantamento de Contração Contração para Relaxamento ou Incontinência

peso dentro por ação contração fraca urinária
dos músculos
oblíquos do
abdome
 Defecação Relaxamento Contração Contração Dificuldade de
abaulada do eliminar fezes,
músculo reto constipação
do abdome intestinal e dor
com manobra
de Valsalva

Classificação clínica da disfunção dos músculos do assoalho pélvico

As disfunções dos MAPs têm duas classificações clínicas, que são usadas internacionalmente por fisioterapeutas,
enfermeiros e médicos.7 Duas classificações adicionais são apresentadas aqui para ter uma visão completa da reabilitação
do assoalho pélvico. Essas classificações clínicas têm a finalidade de orientar o profissional no planejamento do
tratamento. Contudo, o tipo e a gravidade do comprometimento fisiológico associado à disfunção variam e os tratamentos
devem ser individualizados. Cada classificação contém uma descrição sucinta da síndrome e uma discussão da causa, dos
comprometimentos comuns e das limitações das atividades. Existem algumas causas possíveis para essas disfunções, que
comumente resultam de uma combinação de condições patológicas e comorbidades. Em muitos casos, a causa primária é
desconhecida. Os profissionais precisam ter algum conhecimento acerca das causas e comorbidades da disfunção que
estão tratando. É preciso identificar o comprometimento corretamente para que o tratamento seja efetivo.
Grande parte das informações disponíveis sobre disfunção dos MAPs está baseada em observações clínicas dos
fisioterapeutas especializados em assoalho pélvico, que estão distribuídos por todo o país. Todas as quatro classificações
clínicas estão descritas aqui para fornecer uma visão completa das disfunções tratadas pelos fisioterapeutas. Os
diagnósticos médicos associados aos MAPs sustentadores e hiperativos estão descritos mais adiante neste capítulo (ver
Figura 18.11).
Existem duas classificações clínicas aceitas internacionalmente:

1. MAPs hipoativos
2. MAPs hiperativos.

Outras classificações são:

1. Disfunção por descoordenação

2. Disfunção visceral.

MAPs hipoativos
A hipoatividade dos MAPs resulta da perda de força e integridade dos tecidos contráteis; esta disfunção consiste em
fraqueza e frouxidão dos MAPs. Os diagnósticos médicos associados comumente à hipoatividade dos MAPs são
incontinência de esforço, incontinência mista e prolapso dos órgãos pélvicos (ver Orientações ao Paciente 18.6). A função
de sustentação dos MAPs na continência foi descrita nas seções precedentes deste capítulo.
Figura 18.11 Classificação dos diversos tipos de disfunção do assoalho pélvico.

Orientações ao Paciente 18.6

Um barco atracado | O papel dos MAPs no prolapso dos órgãos

• Imagine que há um barco amarrado a um deque (Figura A). Os órgãos pélvicos (i. e., bexiga, útero
e reto) são o barco. As cordas que prendem o barco ao deque são os ligamentos que sustentam os
órgãos puxando-os para cima. A água é representada pelos MAPs
• Se o nível da água diminuir (Figura B) (i. e., perda de suporte ou fraqueza dos MAPs), o barco
(órgãos) fica pendurado pelas cordas (ligamentos). Por fim, as cordas esticam e rompem,
resultando na queda do barco (órgãos) (i. e., prolapso)
• Se você puxar o barco de volta à sua posição inicial substituindo as cordas (i. e., cirurgia de
suspensão dos órgãos) sem elevar o nível da água (i. e., fortalecimento dos MAPs) (Figura C), o
barco continuará a ficar pendurado pelas cordas e, por fim, cairá novamente (i. e., recidiva do
prolapso). A queda acontece mais rapidamente quando você pula dentro do barco (i. e., aumenta a
pressão intra-abdominal quando tosse, espirra, levanta-se ou pratica um exercício inadequado)
• Resultados favoráveis de longa duração são mais prováveis quando você eleva o nível da água (i.
e., fortalecimento dos MAPs) e impede que saltem dentro do barco (i. e., evita aumentos
desnecessários da pressão intra-abdominal). Nesse caso, pode ou não ser necessário substituir as
cordas (ligamentos) (i. e., cirurgia dos ligamentos e suspensão dos órgãos pélvicos).
Etiologia e comorbidades
O traumatismo obstétrico grave pode causar comprometimentos anatômicos dos MAPs e dos nervos da região. Alterações
do comprimento ou da tensão dos músculos podem ocorrer com o estiramento que ocorre durante o parto. O estiramento
dos tecidos conjuntivos ou músculos além de sua capacidade elástica torna os tecidos irreversivelmente alongados. O
aumento do comprimento dos tecidos conjuntivos significa que o músculo precisa gerar mais força para desempenhar a
mesma função. As consequências são fraqueza funcional e redução do desempenho muscular. A hipertrofia dos músculos
restantes frequentemente assegura o efeito desejável de melhorar a sustentação dos MAPs.
A atrofia muscular pode ser causada por doenças do SNC e do SNP, inclusive lesões neurais causadas por cirurgia
pélvica. A disfunção neurológica transitória (p. ex., estiramento leve do nervo pudendo durante o trabalho de parto)
frequentemente reage favoravelmente aos EAPs. Quando há lesão leve ou parcial de um nervo, os MAPs restantes
frequentemente se tornam hipertrofiados e asseguram resultados funcionais adequados. A cirurgia pélvica pode causar
comprometimentos anatômicos complexos, que afetam as funções dos MAPs103 (Evidência e Pesquisa 18.16).

Evidência e Pesquisa 18.16

Um estudo demonstrou que 15 a 20% dos pacientes submetidos a uma cirurgia pélvica radical
desenvolveram disfunções miccionais irreversíveis.104

A elevação persistente da pressão intra-abdominal pode causar estiramento dos MAPs ou de seus tendões e pode
contribuir para o prolapso dos órgãos pélvicos. Levantamentos de peso repetitivos incorretos ou esforço com manobras de
Valsalva e tosse ou vômitos crônicos ou prolongados perpetuam os sintomas de incontinência e prolapso e retardam a
recuperação da força dos MAPs. Esses aumentos persistentes da pressão intra-abdominal podem desencadear a disfunção
dos MAPs. Gravidez e obesidade abdominal aumentam a pressão intra-abdominal. A obesidade está relacionada com
agravamento da incontinência.104-106
Os hormônios secretados durante a gravidez aumentam a lassidão dos tecidos conjuntivos dos tendões dos MAPs e
isto torna os músculos flácidos. Como a gestação é uma condição transitória, a maioria dos médicos e fisioterapeutas não
se preocupa com os sintomas de hipoatividade dos MAPs na gravidez. Contudo, 9 meses sob pressão intra-abdominal
persistentemente alta – especialmente com levantamentos de peso incorretos no trabalho, durante a prática de exercícios
ou as AVDs, ou por carregar outra criança no colo – e com alongamento prolongado induzido pelos hormônios, o
resultado por ser uma disfunção puerperal significativa da sustentação dos MAPs, mesmo depois de uma cesariana.107
Muitas crianças pequenas são ensinadas a não tocar ou olhar para o períneo. Em alguns casos, esse treinamento
precoce resulta em adultos com pouca consciência dos MAPs. A conscientização reduzida não causa necessariamente
enfraquecimento dos MAPs, mas a atrofia por desuso pode ocorrer quando a conscientização reduzida é combinada com
outros fatores de risco, inclusive menopausa e repouso ao leito. Os MAPs são menos utilizados quando o paciente tem um
cateter de Foley ou são colocados em repouso prolongado ao leito. A conscientização reduzida das contrações dos MAPs
comumente coexiste com outros distúrbios e torna a reabilitação mais difícil. Alguns pacientes com conscientização
profundamente reduzida podem melhorar com instrução por biofeedback para identificar a contração dos músculos certos.

Comprometimentos comuns
Os comprometimentos fisiológicos associados mais comumente aos MAPs hipoativos são:

• Redução do desempenho dos MAPs

• Fraqueza dos MAPs
• Aumento do comprimento dos MAPs
• Aumento do comprimento dos tecidos conjuntivos
• Atrofia muscular
• Redução da resistência dos MAPs
• Redução do desempenho dos músculos abdominais
• Fraqueza dos músculos abdominais
• Aumento do comprimento dos músculos abdominais.

Os comprometimentos fisiológicos associados menos comumente aos MAPs hipoativos também devem ser tratados de
forma a assegurar a recuperação completa. A descoordenação dos MAPs durante as AVDs frequentemente coexiste em
algum grau com a hipoatividade destes músculos; comprometimento da coordenação dos músculos abdominais também
está associado aos MAPs hipoativos. Quando os MAPs são muito fortes e a descoordenação é significativa, o paciente é
diagnosticado como portador de disfunção por descoordenação. Os distúrbios dolorosos dos MAPs podem estar
associados e podem causar fraqueza induzida pela dor. Nesses casos, a causa da dor precisa ser tratada para conseguir
fortalecimento muscular máximo. As limitações da mobilidade articular da região lombopélvica-quadril também podem
afetar os MAPs. O Boxe 18.9 apresenta um resumo desses distúrbios e das intervenções recomendadas para tratar MAPs
hipoativos.

Boxe 18.9

Resumo dos comprometimentos associados aos MAPs hipoativos e intervenções

recomendadas

• Reduções do desempenho e da resistência dos MAPs: fraqueza, aumento do comprimento e

atrofia
• EAP com facilitação, hiperativação e biofeedback
• Estimulação elétrica neuromuscular
• Descoordenação dos MAPs: percepção reduzida de como contrair corretamente os músculos
• EAP com biofeedback e durante as AVDs
• Coordenação e redução do desempenho dos músculos abdominais
• Exercício terapêutico dos músculos abdominais
• Contração adequada dos músculos abdominais com função
• Dor nos MAPs e mobilidade das articulações pélvicas
• Mobilização dos tecidos moles e das cicatrizes
• Mobilização articular, técnicas de preservação da energia muscular
• Modalidades fisioterápicas como calor, frio, ultrassom e estimulação elétrica.

Limitações de atividade
Os pacientes podem ter sintomas de incontinência de esforço, incontinência mista e prolapso de órgãos. O extravasamento
de urina ao tossir, espirrar, rir, levantar-se ou praticar exercícios comumente exige o uso de produtos absorventes (i. e.,
fraldas ou absorventes para incontinência). Muitos pacientes limitam ou modificam suas atividades por medo de perder o
controle da urina.108 Os pacientes podem evitar ir às compras, passeios com pernoite, atividades ao ar livre e esportes por
causa da incontinência. A frequência das micções é maior que sete vezes em um período de 24 horas e, algumas vezes, as
micções ocorrem praticamente a cada 30 a 40 minutos. Aumento da frequência miccional com urgência urinária pode
exigir modificação das AVDs, porque os pacientes geralmente não se aventuram muito longe do banheiro. A falta de
sustentação dos MAPs pode ser dolorosa e reduzir a capacidade de andar ou praticar exercícios.

MAPs hiperativos
A hiperatividade dos MAPs constitui uma categoria complexa relacionada com dor e hipertonia destes músculos em
repouso. Os diagnósticos médicos associados comumente à hiperatividade dos MAPs são:

• Síndrome dos músculos levantadores do ânus

• Mialgia por tensão do assoalho pélvico
• Coccigodinia
• Vulvodinia
• Vestibulite
• Vaginismo
• Anismo
• Dor pélvica crônica
• Dispareunia.

Os MAPs hiperativos podem ser causados por disfunções das articulações pélvicas, desequilíbrios da musculatura do
quadril e aderências e cicatrizes abdominopélvicas afetando a função dos MAPs.

Etiologia e comorbidades
Em geral, é mais difícil determinar a causa da hiperatividade dos MAPs que a etiologia de outras disfunções.
Comprometimentos da mobilidade ou patologias das articulações lombopélvicas são as causas mais comuns nos pacientes
com MAPs hiperativos. Os acidentes (p. ex., cair sobre o cóccix ou ramo do púbis) são comuns nesses casos. A disfunção
das articulações lombopélvicas pode ser causada pela disfunção dos MAPs, ou pode causar direta ou indiretamente um
aumento do tônus dos MAPs em repouso. Os padrões de contração tônica podem resultar da proximidade dos músculos às
articulações pélvicas traumatizadas.
Comprometimentos da integridade e mobilidade das articulações do quadril, dor e redução do desempenho muscular
contribuem para a hiperatividade dos MAPs por seus efeitos nas articulações pélvicas. As alterações do tônus dos
músculos associados (especialmente dos músculos obturador interno e piriforme) podem irritar diretamente os MAPs e
causar um padrão de contração tônica.
Aderências e cicatrizes abdominais ou perineais podem causar hiperatividade dos MAPs. Os órgãos pélvicos precisam
deslizar livremente durante as atividades fisiológicas como peristalse, defecação ou penetração vaginal nas relações
sexuais. As aderências abdominais podem limitar os movimentos dos órgãos pélvicos e causar dor e alterações do tônus
dos MAPs durante a defecação ou a relação sexual. Aderências importantes dos ligamentos uterossacrais podem limitar a
mobilidade das articulações sacroilíacas. As aderências podem ser causadas por cirurgia pélvica ou abdominal, ou um
distúrbio inflamatório do abdome (p. ex., endometriose). Cicatrizes perineais (comumente associadas às episiotomias de
terceiro ou quarto grau) podem causar aderências ao reto e às paredes vaginais. Essas cicatrizes podem ser tão dolorosas,
que as pacientes temem defecar. Outros distúrbios dolorosos como cistite intersticial, endometriose, fissuras e fístulas
também podem causar padrões de contração tônica como reação à dor. Os padrões de contração tônica dos MAPs podem
ser uma resposta ao estresse generalizado excessivo ou refletir uma conexão emocional com o períneo.109 A contração
excessiva dos MAPs por causa de dor ou estresse frequentemente resulta em pontos-gatilho, alterações isquêmicas e
encurtamento dos tecidos.
Doenças do tecido conjuntivo, inclusive fibromialgia, estão associadas à hiperatividade dos MAPs, principalmente à
vulvodinia. Como já foi mencionado, dor pélvica pode ser um problema das vítimas de abuso sexual. A conexão exata
não é conhecida, mas a contração emocional dos MAPs e o traumatismo físico do períneo participam no desenvolvimento
final dos MAPs hiperativos.
Comprometimentos comuns
Os MAPs hiperativos podem estar associados a muitos distúrbios fisiológicos primários. A avaliação cuidadosa é
necessária para determinar os problemas mais significativos de cada paciente. Os distúrbios associados mais comumente
aos MAPs hiperativos são:

• Tônus anormal dos MAPs

• Pontos-gatilho nos MAPs
• Tônus anormal e pontos-gatilho nos músculos associados do quadril, das nádegas e do tronco
• Redução do desempenho muscular e descoordenação do quadril, resultando em desequilíbrios musculares ao redor do
quadril
• Limitações da mobilidade articular das articulações lombopélvicas, principalmente das articulações sacroilíacas,
sínfise púbica e facetas articulares da região lombar
• Limitações da mobilidade de cicatrizes e tecidos conjuntivos
• Postura anormal contribuindo para a disfunção das articulações pélvicas.

Um comprometimento doloroso associado à hipersensibilidade da pele perineal é comum nas pacientes com
vulvodinia e Witzeman et al.110 demonstraram que a dor dos MAPs estava relacionada com a dispareunia das mulheres
com vestibulodinia provocada. O Boxe 18.10 apresenta um resumo dos comprometimentos e das intervenções
recomendadas.

Boxe 18.10

Resumo dos comprometimentos associados à hiperatividade dos MAPs e intervenções

recomendadas

• Tônus anormal dos MAPs: hipertonia em repouso e pontos-gatilho

º Biofeedback para treinar o relaxamento dos MAPs
º Contração e relaxamento rítmicos dos MAPs (EAPs rápidos)
º Mobilização dos tecidos moles por via vaginal ou retal
º Estimulação elétrica do sacro por via vaginal ou retal
º Treinamento de relaxamento e balanceamento do sistema nervoso autônomo
º Dilatadores vaginais ou retais
º Aplicação de ultrassom na inserção dos MAPs ao cóccix
º Aplicação de compressas geladas ou quentes no períneo
• Tônus anormal dos músculos associados do quadril, das nádegas e do tronco
º Mobilização dos tecidos moles
º Exercícios terapêuticos de alongamento
º Modalidades fisioterápicas como ultrassom, estimulação elétrica, frio e calor
• Comprometimento e descoordenação dos músculos associados do quadril, das nádegas e do
tronco; desequilíbrios musculares em torno do tronco e das articulações do quadril
º Exercícios terapêuticos de fortalecimento e alongamento
º Treinamento da coordenação dos músculos ao redor de uma articulação (i. e., quadril) ou entre
diversas áreas (quadril e abdominais)
• Limitações da mobilidade de cicatrizes e tecidos conjuntivos do períneo, superfícies internas das
coxas, das nádegas e dos músculos abdominais
º Mobilização de cicatrizes e tecidos moles
º Mobilização visceral
º Modalidades fisioterápicas como ultrassom, calor e microcorrente
 Distúrbios da mobilidade (p. ex., hipermobilidade ou hipomobilidade) das articulações pélvicas:
•
sacroilíacas, púbicas, lombares, sacrococcígeas e do quadril
º Mobilização articular, técnicas de preservação da energia muscular, liberação posicional e
terapia craniossacral
º Orientação com relação à postura e à mecânica corporal
º Exercícios terapêuticos para desequilíbrios musculares
º Modalidades fisioterápicas como ultrassom, calor, frio, estimulação elétrica e TENS
• Postura defeituosa causando estresse indevido nas estruturas pélvicas
º Instruções quanto às posturas corretas sentada e ortostática e à mecânica corporal adequada
º Uso de almofadas, rolos lombares e cadeiras modificadas
• Dor no períneo com hipersensibilidade da pele e da mucosa
º Modalidades fisioterápicas como frio, calor, ultrassom e estimulação elétrica
º Orientação para evitar irritantes perineais e instruções quanto ao tratamento da dor.

EAPs, exercícios do assoalho pélvico; MAPs, músculos do assoalho pélvico; TENS, estimulação nervosa
elétrica transcutânea.

Limitações de atividade
Os MAPs hiperativos impõem limitações de atividade semelhantes às outras síndromes de dor pélvica, inclusive dor
lombar e dor na cintura pélvica. A capacidade de trabalhar (p. ex., levantar-se, sentar-se, empurrar, dirigir e limpar a casa),
participar de atividades recreativas, andar, dormir e realizar as AVDs também podem ser limitadas. As limitações de
atividade características de MAPs hiperativos podem reduzir a capacidade ou causar incapacidade de sentar-se em
consequência da dor perineal grave. Algumas pacientes não conseguem usar calças jeans apertadas ou andar de bicicleta.
Os exames de Papanicolaou rotineiros podem ser dolorosos ou impossíveis. Em muitos casos, as mulheres têm redução da
capacidade ou mesmo incapacidade de manter relações sexuais ou qualquer tipo de contato sexual.
Algumas mulheres e homens sentem-se envergonhados de conversar com seus médicos, familiares e amigos quanto à
dor pélvica, perineal ou genital. É difícil explicar as razões das limitações de atividade, quando você não consegue dizer a
alguém a localização ou as características da dor. Isso causa estresse emocional. Os pacientes com dor pélvica crônica
frequentemente sofrem em silêncio por muitos anos, até que encontrem um profissional da área da saúde que seja capaz
de tratá-los efetivamente.

Disfunção por descoordenação

A disfunção por descoordenação pode ser subclassificada em síndromes neurológicas e não neurológicas. A dissinergia do
músculo detrusor da bexiga é um tipo de descoordenação resultante de uma lesão neurológica da medula espinal entre o
tronco encefálico e T10. Os MAPs e o músculo esfíncter interno (de musculatura lisa) contraem durante uma contração da
bexiga, de forma que a urina não pode ser eliminada. Essa condição deve ser monitorada por um médico. Os sintomas de
descoordenação neurológica são semelhantes aos sintomas da micção obstruída citados no questionário de avaliação da
investigação. O profissional deve encaminhar o paciente ao médico quando houver suspeita de descoordenação
neurológica ou micção obstruída.
A disfunção por descoordenação pode ser um problema pouco significativo com MAPs hipoativos ou hiperativos, ou
pode ser uma disfunção primária. A disfunção por descoordenação não neurológica caracteriza-se por padrões inexistentes
ou inadequados de sincronização e recrutamento dos MAPs. Os diagnósticos médicos associados comumente à disfunção
por descoordenação são incontinência de esforço, constipação intestinal com obstrução da defecação e dor pélvica.

Etiologia e comorbidades das disfunções por descoordenação não neurológica

A causa da disfunção por descoordenação não neurológica pura está relacionada comumente com a conscientização
reduzida dos MAPs e dos músculos abdominais. Atrofia muscular não é significativa nesse tipo de disfunção. A
consciência reduzida pode refletir um transtorno emocional ou um condicionamento social. A dor na região pélvica ou
abdominal pode alterar os padrões de recrutamento – os músculos “esquecem” o que fazer, quando fazer e como deve ser
feito. Alguns pacientes nunca se conscientizaram dos MAPs e desenvolveram padrões de recrutamento anormais.
Comprometimentos comuns associados às disfunções por descoordenação não
neurológica
A fraqueza dos MAPs pode ser mínima. A maioria desses pacientes tem força muscular adequada no TMM desses
músculos. O comprometimento da coordenação é a alteração fisiológica principal. A descoordenação dos MAPs foi
descrita antes na seção “Comprometimento da coordenação”.

Limitações de atividade associadas às disfunções não neurológicas

A limitação de atividade associada mais comumente à disfunção por descoordenação é incontinência de esforço com
perda do controle com a elevação da pressão intra-abdominal, inclusive ao tossir, espirrar ou levantar peso. Além disso, os
pacientes podem apresentar obstrução à defecação com constipação intestinal e dor retal (ver Bloco de Construção 18.5).

Bloco de Construção 18.5

Você está trabalhando há 3 semanas com uma mulher de 20 anos, que refere lombalgia e tem pouca
estabilidade do tronco. Os sintomas melhoraram um pouco, mas ela ainda sente dor. Você suspeita
de que ela possa melhorar com treinamento dos MAPs. Como você pode avaliar a função desses
músculos? Como você pode explicar à paciente por que é importante praticar esses exercícios?

Disfunção visceral
Disfunção visceral é uma pseudodisfunção dos MAPs. Na verdade, é uma doença ou alteração dos tecidos viscerais
abdominopélvicos, que acarreta dor e comprometimentos musculoesqueléticos. Instabilidade do detrusor, encontrada
comumente nos pacientes com incontinência de urgência, é a disfunção visceral diagnosticada mais comumente e está
relacionada diretamente com os MAPs. Essa condição caracteriza-se por contrações irritativas do músculo detrusor da
bexiga e frequentemente está relacionada com comprometimentos da função dos MAPs. A incontinência de urgência
reage favoravelmente aos tratamentos recomendados para MAPs hipoativos. As causas, as limitações e o tratamento da
incontinência de urgência estão descritos adiante na seção “Tratamento com exercícios terapêuticos para diagnósticos
comuns”.

Etiologia e comorbidades
A disfunção visceral abrange vários diagnósticos médicos:

• Incontinência de urgência
• Endometriose
• Doença inflamatória pélvica
• Dismenorreia
• Cicatrizes cirúrgicas
• Síndrome do intestino irritável
• Cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa.

Essas condições podem causar comprometimentos cuja origem primária é dor abdominopélvica ou aderências
causadas por doenças que afetam os órgãos internos. O conhecimento das causas e do manejo clínico dessas doenças é
necessário para reverter as limitações resultantes. Uma abordagem multidisciplinar é ideal quando se trata de disfunção
visceral. Em muitos casos, o tratamento das comorbidades musculoesqueléticas atenua a dor e melhora a função.

Comprometimentos comuns
A fraqueza dos músculos abdominais, especialmente das camadas oblíqua e transversal, pode desenvolver-se como reação
à dor abdominal, resultando em um abdome pendular com pouco suporte lombar e visceral. Comprometimento secundário
da mobilidade das articulações lombopélvicas e da postura também pode ocorrer. Tônus anormal ou redução do
desempenho muscular (p. ex., fraqueza) dos MAPs também pode resultar da dor nos órgãos pélvicos inferiores. As
posturas pélvicas de reação crônica à dor são comuns nos pacientes com dor abdominopélvica de longa duração.111 Isso
pode acarretar as seguintes consequências:

• Comprometimento postural
• Comprometimento da mobilidade das articulações pélvicas e lombares
• Tônus anormal, dor e pontos-gatilho nos músculos do tronco e dos membros inferiores
• Desempenho reduzido dos músculos do quadril com alterações do comprimento e da tensão.

Aderências abdominais e restrições à mobilidade por cicatrizes podem reduzir a mobilidade ou interferir com a
motilidade dos órgãos abdominopélvicos e das articulações pélvicas. Quando há limitações da motilidade dos órgãos, os
pacientes podem ter cólicas, dor e alterações das funções dos órgãos afetados. Por exemplo, aderências abdominais podem
formar-se ao redor do intestino e constringir o lúmen intestinal, tornando a defecação dolorosa.
Comprometimentos da mobilidade são importantes nas disfunções viscerais. Técnicas de mobilização visceral são
usadas pelos fisioterapeutas para recuperar a mobilidade normal dos órgãos.

Limitações de atividade
As limitações de atividade dos pacientes com disfunções viscerais são muito variadas. Nos casos de dismenorreia (i. e.,
menstruação dolorosa), as pacientes podem ter 2 a 3 dias de dor abdominal intensa a cada mês, que as impede de sair da
cama. Outros distúrbios causam dor abdominopélvica contínua e limitações de atividade, como é o caso dos pacientes
com dor no tronco ou na região lombar, que têm limitações da capacidade de trabalhar, levantar-se, manter relações
sexuais, praticar esportes, exercitar-se ou realizar AVDs. As limitações de atividade podem estar diretamente relacionadas
com a disfunção dos órgãos. Por exemplo, a cistite intersticial leva o paciente a urinar a cada 15 minutos. A síndrome do
intestino irritável pode causar diarreia e constipação intestinal alternadas e muitos pacientes sentem dor e distensão
abdominais. Essas disfunções são imprevisíveis e frequentemente forçam os pacientes a ficar perto do banheiro por medo
de ter cólicas graves ou incontinência fecal.

Tratamento com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns

Esta seção descreve os diagnósticos médicos mais comuns da região do assoalho pélvico e recomenda intervenções
fisioterápicas. As classificações diagnósticas mencionadas na seção anterior agrupam os comprometimentos das funções
corporais em síndromes comuns. A comunidade médica usa um sistema de classificação diferente e os fisioterapeutas
devem conhecer as classificações clínicas, os testes e os tratamentos médicos indicados para esses comprometimentos, de
forma a ampliar sua capacidade de realizar intervenções fisioterápicas efetivas.
Os diagnósticos médicos associados descritos aqui estão relacionados comumente com os MAPs hipoativos e
hiperativos. Em geral, os diagnósticos médicos associados aos MAPs hipoativos são classificados em dois grupos –
incontinência e prolapso dos órgãos pélvicos. Ambos podem ser comprometimentos extremamente complexos com muitas
limitações e comorbidades associadas. Alguns distúrbios associados aos MAPs hipoativos são disfunções das estruturas
corporais e não podem ser alterados por intervenções de fisioterapia.
Os diagnósticos médicos associados mais comumente aos MAPs hiperativos são dor pélvica crônica, síndrome dos
levantadores do ânus, coccigodinia, vulvodinia, vaginismo, anismo e dispareunia. As limitações mais comuns das funções
corporais em cada um desses diagnósticos estão descritas junto com os diagnósticos na seção subsequente. Qualquer
comprometimento pode ser significativo e a falha em tratar todas as alterações importantes pode dificultar a melhora do
paciente. Qualquer e todas as combinações de comprometimentos citados com referência aos MAPs hiperativos podem
estar associados a esses diagnósticos. Cada paciente deve ser avaliado detalhadamente, suas limitações devem ser
identificadas e os programas de tratamento elaborados com base na gravidade e no significado de cada alteração existente.

Incontinência
Incontinência é definida como queixa de perda involuntária de urina, fezes ou gases.112 A avaliação cuidadosa desses
pacientes frequentemente detecta fraqueza dos MAPs e comorbidades tratáveis (Evidência e Pesquisa 18.17).

Evidência e Pesquisa 18.17

 Nos EUA, mais de 13.000.000 de pessoas têm incontinência urinária. Esse dado inclui cerca de 50% de
pacientes internados em instituições asilares. Vários estudos de grande porte relataram prevalência
global de IU na faixa de 13 a 24%.4,65 Cerca de 80% desses pacientes incontinentes podem ser
ajudados significativamente por técnicas comportamentais não invasivas usadas pelos
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e enfermeiros.73

A incontinência pode ser um problema limitante, que pode ocorrer durante atividades esportivas e causar
constrangimento.113 Algumas mulheres até deixam de exercitar-se por causa da incontinência. Essa limitação da
capacidade de exercitar-se pode ter um efeito significativo na fisioterapia de outras áreas do corpo. O profissional pode
deparar-se com baixa adesão aos exercícios que provocam incontinência. As instruções incluídas neste capítulo podem ser
suficientes para controlar ou atenuar sintomas, de forma que a paciente consiga voltar a praticar exercícios ativos
(Evidência e Pesquisa 18.18 e 18.19).

Evidência e Pesquisa 18.18

Nygaard et al.108 realizaram um estudo com aplicação de questionário a mulheres que praticavam
exercícios. Os autores observaram que 47% tinham incontinência durante o exercício. Vinte por cento
dessas mulheres modificaram suas rotinas de exercício unicamente em razão da incontinência.

Evidência e Pesquisa 18.19

As mulheres com IU de urgência e noctúria correm risco três vezes maior de sofrer quedas.114,115

A incontinência também pode limitar os níveis de atividade dos adultos mais velhos. Em alguns casos, a incontinência
causa constrangimento e pode resultar em afastamento das atividades sociais, das funções familiares e do trabalho.116 O
fortalecimento dos MAPs pode ajudar esses pacientes a voltar a um estilo de vida ativo, sem medo de ter incontinência
embaraçosa.117 A incontinência também pode causar comprometimentos secundários como lesões cutâneas, que podem
ser uma consequência clínica grave para os pacientes idosos. Todos os pacientes de fisioterapia devem ser interrogados
quanto à existência de incontinência e, se for necessário, devem receber orientações para ajudar a atenuar o problema.
O conhecimento dos tipos mais comuns de incontinência ajuda os profissionais a elaborar programas de tratamento.
Os médicos classificam as disfunções vesicais em incapacidade de armazenar urina e incapacidade de eliminar urina. As
incontinências de esforço, de urgência e mista são exemplos de incapacidade de armazenar urina. A incontinência de
transbordamento é uma incapacidade de eliminar urina. O questionário de investigação completo descrito antes ajuda a
identificar o tipo de incontinência. As incontinências de esforço e mista são os dois tipos relacionados diretamente com os
MAPs hipoativos (ver Tabela 18.4). A fisiopatologia da incontinência é complexa. A descrição dos estudos recentes
realizados para desvendar essa complexidade estaria além dos propósitos deste capítulo. Aqui apresentamos uma
explicação simplificada da incontinência, que deve fornecer ao profissional iniciante uma base adequada para as
avaliações clínicas gerais.

Tabela 18.4 Tipos de incontinência, sintomas, classificação diagnóstica e opções de tratamento.

Tipos de Sintomas Classificação Opções de

incontinência diagnóstica tratamento

Incontinência de Perda de volumes MAPs hipoativos; EAPs, biofeedback,

esforço pequenos de urina fraqueza dos MAPs cones vaginais,
ao tossir, espirrar e estimulação elétrica
exercitar-se
 Incontinência de Perda de volumes
urgência moderados ou
grandes de urina
com forte vontade de
urinar
Disfunção visceral; Treinamento vesical,
também pode estar EAPs se forem
associada à fraqueza necessários;
dos MAPs biofeedback,
estimulação elétrica

Incontinência mista Sintomas de MAPs hipoativos; Treinamento vesical;

incontinência de fraqueza dos MAPs; biofeedback com
esforço e urgência disfunção visceral EAPs; cones vaginais,
estimulação elétrica

Incontinência de Perda constante de Possível disfunção por Pode ser necessária

transbordamento quantidades descoordenação avaliação médica;
pequenas de urina (contração dos MAPs reabilitação
ao tossir e espirrar; durante a micção); avançada dos MAPs
esforço para disfunção visceral com biofeedback;
começar a urinar; (bexiga atônica); estimulação elétrica;
sensação de MAPs hiperativos LMF; EAP com
esvaziamento (espasmo ou dor nos treinamento vesical
incompleto MAPs)

Incontinência funcional Trajeto longo ou difícil Comprometimento da Treinamento da

até o banheiro com mobilidade por marcha; exercícios
extravasamento de redução a de fortalecimento
urina capacidade de andar; dos membros
dificuldade de superiores e
realizar inferiores;
transferências; modificações
dificuldade de ambientais
coordenação dos
dedos das mãos

LMF, liberação miofascial; EAPs, exercícios do assoalho pélvico; MAPs, músculos do assoalho pélvico.

Incontinência de esforço
A definição de incontinência de esforço é perda involuntária de urina ao realizar esforço, seja ao tossir, rir, espirrar e
levantar peso.112 A continência é mantida quando a pressão dentro da uretra é maior que a pressão dentro da bexiga.
MAPs fortes ajudam a aumentar a pressão intrauretral.118 A membrana perineal e os músculos do esfíncter uretral são
importantes no fechamento da uretra (ver Figura 18.4).
Na incontinência de esforço, o paciente tosse e a pressão dentro da cavidade abdominal aumenta, pressionando a
bexiga para baixo. Quando a pressão intrauretral é baixa (em geral, porque os MAPs não são suficientemente fortes), a
uretra é forçada a abrir ligeiramente e uma quantidade pequena de urina é perdida (Figura 18.12). As causas da
incontinência de esforço são semelhantes às causas de hipoatividade dos MAPs. Os comprometimentos das funções
corporais incluem redução de desempenho e da resistência e distúrbios da coordenação dos MAPs. O tratamento da
incontinência de esforço pura inclui exercícios dos MAPs, treinamento funcional dos MAPs, biofeedback e estimulação
elétrica79,80 (Evidência e Pesquisa 18.20).

Evidência e Pesquisa 18.20

 Um estudo randomizado controlado de 130 indivíduos com IU de estresse e mista foi realizado para
determinar se os sintomas de incontinência podem ser atenuados pelos EAPs e se eles podem ser
eliminados pelo fortalecimento dos MAPs até o grau 5 no TMM. Ao final de um programa de EAPs de
12 semanas, o grupo exercitado relatou melhoras estatisticamente significativas dos sintomas de IU e
apresentou aumento da força dos MAPs, em comparação com o grupo de controle.119
McLean et al.120 relataram que, depois de um programa de treinamento dos MAPs por 12
semanas, as mulheres com IUE apresentaram hipertrofia do esfíncter uretral, redução da mobilidade
do colo vesical ao tossir e melhora significativa da IU.
Pereira et al.121 realizaram um estudo randomizado controlado para investigar o efeito dos pesos
vaginais no treinamento dos MAPs versus treinamento dos MAPs sem pesos vaginais em 45 mulheres
pós-menopausa com IUE. Os dois grupos foram tratados por 6 semanas e relataram melhoras
significativas da IU e da qualidade de vida nas reavaliações realizadas depois de 3 e 12 meses. Não
houve diferenças significativas entre os dois grupos.
Outro estudo demonstrou que um período de 3 meses de treinamento dos MAPs melhorou a
qualidade de vida das pacientes com IUE.122

Incontinência de urgência
A definição de incontinência de urgência é extravasamento de urina associado a urgência miccional forte de urinar.112 A
urgência miccional normal resulta da ativação dos receptores de estiramento do músculo detrusor da bexiga. Com essa
vontade de urinar, o músculo detrusor continua inativo e não se contrai. Em alguns pacientes, o desejo muito forte de
urinar está associado às contrações inadequadas do músculo detrusor. As contrações instáveis do detrusor são contrações
da musculatura vesical em ocasiões inapropriadas (p. ex., quando o paciente não está sentado ou posicionado em frente ao
vaso sanitário). As contrações vigorosas do músculo detrusor instável, que ocorrem nos pacientes com bexiga hiperativa
ou hiperatividade do detrusor, aumentam a pressão vesical e podem causar incontinência. Em geral, o volume de urina
perdida é maior que o da incontinência de esforço e pode incluir todo o conteúdo da bexiga. Em alguns casos, a
incontinência de urgência pode ocorrer sem contrações do detrusor instável (i. e., urgência sensorial).

Figura 18.12 Incontinência de esforço.

A causa subjacente da incontinência de urgência frequentemente não é evidente, mas pode incluir lesões dos nervos do
SNC e do SNP. Há suspeitas de que os hábitos miccionais desfavoráveis (principalmente ir ao banheiro com muita
frequência) e irritantes vesicais (p. ex., cafeína, nicotina e álcool) contribuam para esse problema. A fraqueza dos MAPs
com redução do desempenho e da resistência dos músculos é detectada comumente nos pacientes com incontinência de
urgência. Os comprometimentos da coordenação dos MAPs durante a contração do detrusor também podem estar
presentes. Nesses casos, os MAPs não contraem em resposta ao desejo forte de urinar e um aumento pequeno da pressão
intravesical pode provocar perda de urina. O tratamento básico da incontinência de urgência pode incluir retreinamento
vesical, abstenção de irritantes vesicais, EAPs, estimulação elétrica de baixa frequência e fármacos.
Incontinência mista
A incontinência mista é uma combinação de sinais e sintomas das incontinências de esforço e urgência e parece ser uma
progressão dos sintomas ao longo do tempo. Esses pacientes referem perda de urina quando a pressão intra-abdominal
aumenta e um desejo urgente de urinar. As causas da incontinência mista são semelhantes às causas de hipoatividade dos
MAPs, que geralmente são fracos. O tratamento desse problema é semelhante ao das incontinências de esforço e urgência:
treinamento vesical, abstenção de irritantes vesicais, exercícios dos MAPs, estimulação elétrica e fármacos em alguns
casos.

Incontinência de transbordamento
A incontinência de transbordamento resulta da incapacidade de esvaziar a bexiga por completo. A obstrução da uretra por
tumor, tecido fibrótico ao redor da uretra, próstata aumentada, MAPs hiperativos ou outro tipo de bloqueio mecânico pode
impedir que a bexiga seja esvaziada. A redução da contratilidade vesical causada por um déficit neurológico (p. ex., lesão
de um nervo periférico associada a cirurgia pélvica radical, lesão da cauda equina ou diabetes) também pode contribuir
para a incontinência de transbordamento.
Nos pacientes com incontinência de transbordamento, a bexiga não esvazia por completo e volumes grandes de urina
são mantidos dentro da bexiga. Quando a pressão intravesical é maior que a pressão intrauretral, quantidades pequenas de
urina “extravasam” ou “transbordam”. Essa perda contínua de volumes pequenos pode ou não estar relacionada com a
elevação da pressão intra-abdominal e é típica da incontinência de transbordamento. Os problemas passíveis de tratamento
fisioterápico podem incluir dor e tônus anormal dos MAPs. A limitação da mobilidade pode ser causada por cicatrizes
aderidas. Alguns casos envolvem descoordenação neurológica dos MAPs ou disfunção visceral primária e requerem
tratamento médico. A avaliação médica completa é essencial. Os fisioterapeutas devem encaminhar o paciente ao médico
se houver suspeita de incontinência de transbordamento. O tratamento fisioterápico por especialistas em assoalho pélvico
pode incluir biofeedback, estimulação elétrica, liberação miofascial, EAPs e treinamento vesical (ver Bloco de Construção
18.6).

Bloco de Construção 18.6

Seu novo paciente é um homem de 75 anos com doença de Parkinson e dificuldade de andar. No
momento, ele usa um andador em casa e tem dificuldade de equilíbrio. Durante a entrevista inicial
com seu novo paciente, ele admitiu que tem algumas perdas de urina e que se levanta três a quatro
vezes durante a noite. Explique por que as micções noturnas são um problema para esse paciente.
Cite quatro ideias para lidar com esse problema.

Incontinência funcional
A incontinência funcional é definida como extravasamento de urina atribuído a comprometimento da marcha e da
locomoção. Nos pacientes com incontinência funcional pura, a incontinência é um problema secundário, porque a
disfunção primária consiste em comprometimento da marcha e da locomoção – ou seja, incapacidade de chegar ao
banheiro a tempo. É comum que um paciente idoso ou incapacitado precise de 5 a 10 minutos para levantar-se de uma
cadeira, deambular com um andador até o banheiro, ajeitar-se à frente do vaso sanitário, abaixar suas roupas e sentar-se.
Os pacientes idosos frequentemente têm menos capacidade de armazenar urina por causa da fraqueza dos MAPs e menos
capacidade de postergar o desejo urgente de urinar, em comparação com os indivíduos mais jovens. O paciente com
limitação da mobilidade pode perder urina durante o trajeto longo até o banheiro. Alguns pacientes também podem ter
disfunção dos MAPs ou comprometimentos de estruturas corporais. Contudo, o tratamento de comprometimentos da
marcha e da locomoção e as adaptações do ambiente podem melhorar a função e os fisioterapeutas estão perfeitamente
aptos a ajudar esses pacientes. O Boxe 18.11 descreve alguns conceitos que ajudam esses pacientes (Evidência e Pesquisa
18.21).

Evidência e Pesquisa 18.21

 Um estudo de 50 mulheres idosas (idades de 60 a 74 anos) com IUE foi realizado para avaliar o efeito
dos EAPs na incontinência e na autoestima. Os resultados demonstraram uma diferença
estatisticamente significativa nos escores médios de autoestima no grupo tratado, em comparação
com o grupo de controle.123

Prolapso dos órgãos pélvicos

Prolapso dos órgãos pélvicos é a segunda categoria mais numerosa de diagnósticos médicos associados aos MAPs
hipoativos. A causa do prolapso pode ser complexa e frequentemente está associada à hipoatividade dos MAPs e aos
aumentos persistentes da pressão intra-abdominal. No boxe Orientações ao Paciente 18.6, há uma explicação simples do
prolapso e da função dos MAPs. Os tipos mais comuns de prolapso de órgãos (Figura 18.13) são cistocele (i. e., protrusão
da bexiga para a cavidade vaginal anterior), prolapso uterino (i. e., deslocamento do útero para o canal vaginal) e retocele
(i. e., protrusão do reto para a cavidade vaginal posterior).
Os sinais e sintomas comuns são sensação de que os órgãos “estão caídos”; sensação de dor ou pressão no períneo,112
que pode limitar as atividades funcionais na posição ortostática; sensação de que há alguma coisa abaulada na vagina;
sensação como se estivesse sentado sobre uma bola; dificuldade de defecar (i. e., retocele); dificuldade de urinar (i. e.,
cistocele); ou dor durante a relação sexual (i. e., prolapso uterino). Todos os pacientes devem aprender como proteger os
MAPs contra estresse desnecessário. Contudo, é essencial que os pacientes com prolapso dos órgãos pélvicos aprendam
como evitar elevações da pressão intra-abdominal. O tratamento fisioterápico inclui educar os pacientes a reduzir a
pressão intra-abdominal (ver Orientações ao Paciente 18.7) e exercícios dos MAPs (Evidência e Pesquisa 18.22).

Boxe 18.11

Como ajudar os pacientes com incontinência funcional

• Aumente a velocidade das transferências da posição sentada para ortostática aumentando a

altura da cadeira, fornecendo uma cadeira com braços, aumentando a força dos movimentos de
depressão dos ombros e extensão dos cotovelos e aumentando a força dos membros inferiores
nos músculos quadríceps femorais e glúteos
• Aumente a velocidade da deambulação até o banheiro fornecendo dispositivos de assistência
apropriados, eliminando obstáculos no trajeto até o banheiro, colocando a cadeira do paciente
mais perto do vaso sanitário (p. ex., mude a sala de estar para a área da casa mais perto do
banheiro) ou colocando o vaso sanitário mais perto do paciente (p. ex., coloque uma cadeira-
retrete ou um urinol perto do leito ou da sala de estar) e melhorando o equilíbrio e a
coordenação, a força e a resistência dos membros inferiores
• Aumente a velocidade da deambulação até o banheiro eliminando obstáculos (especialmente
dobras nos tapetes) e colocando barras de apoio para andar sem dispositivos de ajuda, caso o
banheiro seja muito pequeno para acomodar o dispositivo facilmente
• Aumente a velocidade do movimento de abaixar as roupas fornecendo ao paciente calças com
fecho de velcro, sugerindo que as mulheres usem saias e vestidos e melhorando a coordenação e
a destreza dos dedos para manusear mais rapidamente zíperes e botões
• Melhore as transferências da posição ortostática para sentada no vaso sanitário colocando um
assento de vaso sanitário elevado e melhorando a função dos membros inferiores
• Considere os déficits de função mental, que interferem com a capacidade do paciente de
reconhecer o banheiro. Pode ser útil colocar uma gravura de um vaso sanitário na porta ou perto
dela, ou deixar a porta aberta. Nos casos graves, mesmo quando os pacientes são levados ao
banheiro, eles podem ainda não saber o que fazer
• Existem roupas absorventes (p. ex., fraldas e absorventes íntimos) para homens e mulheres em
diversos tamanhos. Ajudar os pacientes e seus cuidadores a escolher roupas apropriadas pode
 ampliar a participação nas atividades ocupacionais, sociais e recreativas. Sempre se assegure de
que o médico foi informado quanto à incontinência do paciente e que os tratamentos
conservadores já foram tentados.

Figura 18.13 Tipos comuns de prolapso de órgãos. A. Posições normais dos órgãos. B. Cistocele. C. Retocele. D. Prolapso
uterino.

Orientações ao Paciente 18.7

Como reduzir a pressão intra-abdominal

• Evite constipação intestinal e não faça esforço para defecar. Beba bastante líquido para ajudar a
evitar constipação intestinal e amolecer as fezes. Consulte um nutricionista ou médico quanto às
alterações dietéticas e aos fármacos para evitar constipação intestinal
• Se você tiver dificuldade de sair da cadeira, movimente-se até a borda da cadeira, incline o corpo
para a frente e empurre seu corpo para cima com os braços. Evite fazer força para baixo e prender
a respiração. Em vez disso, contraia os músculos abdominais para dentro, expire e contraia os
MAPs enquanto se coloca de pé
• Levante-se corretamente com contração dos músculos abdominais para dentro e exale o ar ao
realizar esforço. Evite abaulamento dos músculos abdominais para fora e fazer força para baixo
• Exercite-se corretamente fazendo uma contração dos músculos abdominais para dentro. Evite
fazer força para baixo e abaular os músculos abdominais para fora. Elevações desnecessárias da
pressão intra-abdominal podem ocorrer durante o levantamento de objetos muito pesados e
quando os exercícios abdominais são muito avançados. Flexões do tórax ou flexões abdominais
comumente provocam abaulamento dos músculos abdominais. Evite flexões torácicas se você
tiver prolapso de órgãos. Os pacientes com fraqueza dos MAPs devem progredir lenta e
 cuidadosamente para levantamento de pesos, exercícios abdominais avançados e caminhadas a
passos rápidos.
• Se você for puérpera, é especialmente importante recuperar a força adequada dos MAPs antes de
voltar a praticar atividades aeróbicas de alto impacto, caminhadas a passos largos e levantamento
de peso avançado. O teste do polichinelo (ver Orientações ao Paciente 18.2) pode ser usado para
determinar a resistência dos MAPs ao estresse. É importante continuar a reabilitação ativa desses
músculos enquanto você reinicia a prática de exercícios vigorosos. Se a incontinência persistir ou
piorar, pode ser necessário que você postergue o reinício dos exercícios vigorosos, até que
aumente a força dos seus MAPs
• É importante buscar tratamento médico para tosse ou vômitos persistentes e contrair os MAPs
antes e durante os episódios de tosse ou vômitos. Você pode contraestabilizar os MAPs
contraindo estes músculos ao tossir e vomitar. Apoie os tecidos perineais exercendo pressão
suave para cima com a mão sobre o períneo durante os episódios de tosse e vômitos.

Evidência e Pesquisa 18.22

Um estudo randomizado controlado envolvendo vários centros de pesquisa com 447 pacientes com
prolapso sintomático dos órgãos pélvicos no estágio I, II ou III e avaliou os resultados do treinamento
individualizado dos MAPs versus treinamento muscular com um "panfleto instrutivo sobre estilo de
vida com prolapso". Na reavaliação realizada 12 meses depois, as pacientes do grupo submetido à
intervenção relataram melhoras mais expressivas dos sintomas de prolapso com base no POP-SS
(escore sintomático para prolapso dos órgãos pélvicos), em comparação com o grupo de controle;
esta diferença foi estatisticamente significativa e alcançou a alteração minimamente importante do
POP-SS. Oitenta por cento das pacientes desse grupo submetido à intervenção ainda praticavam
exercícios de treinamento muscular quando foram reavaliadas 12 meses depois.124
Noventa mulheres participantes do grupo exercitado tiveram suas contrações dos MAPs avaliadas
por meio da ultrassonografia transabdominal para determinar a capacidade de realizar contrações
corretas e movimentos da base vesical durante um exercício de flexão abdominal. Vinte e cinco por
cento das mulheres não demonstraram contração correta dos MAPs e todas apresentaram depressão
da base vesical com o exercício de flexão abdominal. Os autores concluíram que "exercitar as
mulheres pode colocá-las em risco de disfunção dos MAPs, quando são realizadas atividades de
flexão abdominal".125
Outro estudo randomizado controlado avaliou o efeito dos EAPs na função sexual das mulheres
com prolapso dos órgãos pélvicos. Cinquenta mulheres fizeram EAPs por 6 meses e receberam
instruções quanto ao estilo de vida, enquanto o grupo de controle (59 mulheres) recebem apenas
instruções. Trinta e nove por cento das mulheres do grupo que praticou EAPs e 5% das mulheres do
grupo de controle relataram melhora da função sexual. "As mulheres que referiram melhora da
função sexual apresentaram os maiores aumentos da força e resistência dos MAPs."126
Kashyap et al.127 realizaram um estudo para comparar o efeito das instruções individualizadas
para treinamento dos MAPs versus um manual de autoinstrução para treinamento dos MAPs das
mulheres com prolapso dos órgãos pélvicos. Embora os dois grupos tivessem melhoras na Escala de
Sintomas de Prolapso dos órgãos Pélvicos, na escala analógico-visual e no Questionário de Impacto
no Assoalho Pélvico, o grupo que recebeu treinamento individualizado referiu melhoras
significativamente mais expressivas, em comparação com o grupo que fez autoinstrução.

Dor pélvica crônica

Dor pélvica crônica é o diagnóstico mais comumente associado à hiperatividade dos MAPs. Isso é semelhante ao
diagnóstico de lombalgia – não fornece informações específicas quanto ao tipo de comprometimento existente. Os
distúrbios mais comuns são tônus anormal e reduções de desempenho dos músculos associados do tronco e dos quadris,
postura anormal e comprometimentos da mobilidade das articulações pélvicas e lombares. Os profissionais devem
lembrar da contribuição dos MAPs para as disfunções das articulações sacroilíacas. Todos os pacientes com dor pélvica
crônica devem passar por uma investigação para disfunção dos MAPs, ser avaliados e tratados conforme a necessidade
(ver Bloco de Construção 18.7).

Bloco de Construção 18.7

Seu novo paciente é uma mulher de 45 anos com queixa principal de dor na nádega e parte posterior
da perna do lado esquerdo. Cite cinco fatores de risco para hiperatividade dos MAPs, que poderiam
ser encontrados nessa paciente. Qual alteração detectada levaria você a considerar disfunção dos
MAPs e como seria possível avaliar esta possibilidade?

Síndrome dos músculos levantadores do ânus

A síndrome dos músculos levantadores do ânus é outro diagnóstico que pode ser usado genericamente para descrever
pacientes com dor vaginal ou retal. Esses pacientes referem dor no cóccix, no sacro ou na coxa. O termo “síndrome dos
músculos levantadores do ânus” refere-se à hipertonia em repouso e aos pontos-gatilho no plano do diafragma pélvico dos
MAPs. Muitos pacientes relatam dor ao defecar e agravamento da dor na posição sentada. Alguns pacientes dizem que
sentem como se estivessem “sentados em uma bola” (isto também pode ser um sintoma da síndrome de prolapso dos
órgãos).
Mialgia associada à tensão aumentada do assoalho pélvico é a dor referida aos MAPs, que geralmente está associada a
hipertonia ou tensão crônica em repouso. Esse diagnóstico é semelhante ao da síndrome dos músculos levantadores do
ânus e alguns médicos usam os dois termos como sinônimos.

Coccigodinia
O termo coccigodinia significa dor no osso cóccix. Em geral, esse tipo de dor não está relacionado com a articulação
sacrococcígea. Na maioria dos casos, a dor está relacionada com pontos-gatilho nos MAPs ou nos músculos obturador
interno, glúteo máximo ou piriforme. Alguns pacientes têm limitações da mobilidade das articulações sacroilíacas e,
menos comumente, apresentam comprometimentos da mobilidade das articulações sacrococcígeas. A coccigodinia é uma
sequela comum de quedas diretamente sobre as nádegas. Os pacientes se queixam de dor ao realizar mudanças da posição
sentada para ortostática, possivelmente por causa da contração dos músculos glúteos ou da disfunção sacroilíaca. Os
pacientes com coccigodinia sentem dor, limitando a capacidade de ficar sentados.
Os distúrbios associados mais comumente à síndrome dos levantadores do ânus, à mialgia de tensão e à coccigodinia
são tônus anormal dos MAPs e músculos associados; comprometimento de mobilidade de cicatrizes, tecidos conjuntivos e
articulações pélvicas; e postura defeituosa, especialmente na posição sentada. Todos os pacientes com esses diagnósticos
precisam aprender a sentar-se com seu peso equilibrado sobre as tuberosidades isquiáticas e não sobre o cóccix (ver
Orientações ao Paciente 18.4). Alguns pacientes precisam usar uma almofada especial para aliviar a pressão aplicada ao
cóccix. A almofada mais eficaz é um assento cuneiforme com cerca de 6,5 cm de altura e um pequeno recorte na parte
posterior (Figura 18.14). Uma almofada típica em forma de rosca aplica pressão direta no cóccix e, por esta razão, não é
recomendável.
Figura 18.14 Almofada de assento para coccigodinia.

Vulvodinia
O termo vulvodinia descreve um diagnóstico amplo de dor na genitália externa, no períneo e no vestíbulo vaginal. A
vulvodinia pode ser uma condição grave, geralmente idiopática, que pode ou não estar associada às disfunções dos MAPs.
A condição é classificada como vulvodinia localizada (que afeta apenas uma área) ou generalizada (sintomas referidos a
muitas áreas do períneo), mas também pode ser classificada como vulvodinia provocada (que ocorre apenas durante a
palpação ou a penetração), ou não provocada (dor sempre presente, mesmo sem contato).128 As pacientes referem dor em
pontadas na vagina e, menos comumente, no reto. Algumas pacientes são totalmente incapazes de ter qualquer tipo de
penetração vaginal (p. ex., relação sexual, exame especular, inserção de tampões absorventes). Os sintomas pioram na
posição sentada e quanto as pacientes usam calças apertadas.
As causas de vulvodinia são complexas e podem incluir MAPs hiperativos, irritantes ou reações ambientais, alterações
das propriedades da mucosa e da inervação da vagina na área afetada, ou uma complicação de cirurgia pélvica. As
infecções causadas por vírus e bactérias (i. e., infecções fúngicas também são comuns) comumente precedem o início da
vulvodinia, mas sua relação com este problema não está definida.129 Vulvodinia é um problema difícil de tratar e a melhor
conduta é uma abordagem multidisciplinar. Todos os comprometimentos devem ser considerados, especialmente
comprometimento da mobilidade das articulações lombopélvicas, limitações de mobilidade das cicatrizes e tônus anormal
dos MAPs e dos músculos associados. Essas pacientes precisam receber orientações especiais para evitar irritantes
perineais (ver Orientações ao Paciente 18.8) e podem melhorar com modalidades para atenuar a dor, inclusive estimulação
nervosa elétrica transcutânea das raízes neurais sacrais.

Vaginismo
A definição de vaginismo é tensão aumentada dos músculos ao redor da vagina, da camada muscular superficial ou dos
músculos do diafragma pélvico. As pacientes referem sintomas semelhantes aos da vulvodinia, embora não sejam tão
graves. Dispareunia (i. e., dor durante as relações sexuais) é o sintoma comum do vaginismo. A tensão muscular pode ser
um comprometimento secundário em resposta a alguma condição clínica, inclusive vaginismo atrófico ou fístula. A
dispareunia primária pode ocorrer nas pacientes com vaginismo em consequência do medo da penetração.

Síndrome do músculo puborretal que não relaxa

A síndrome do músculo puborretal que não relaxa, ou anismo, caracteriza-se por hipertonia dos esfíncteres anais. Essa
condição é semelhante ao vaginismo, porque também pode ser um comprometimento secundário causado por
traumatismo, fissura, fístula ou hemorroidas no orifício anal. Os pacientes referem dor intensa ao defecar, que
frequentemente causa constipação intestinal porque eles postergam as defecações. Outros MAPs podem ou não ter
hipertonia.

Dispareunia
Dispareunia é queixa de dor à penetração vaginal e pode estar associada a todos os diagnósticos descritos antes. A
dispareunia pode ser classificada em dois grupos: dor no início da penetração ou dor com penetração profunda. A dor no
início da penetração pode ser causada por espasmo da musculatura superficial (i. e., vaginismo), irritação da pele (i. e.,
vulvodinia) ou episiotomia com aderências dolorosas. A dispareunia com penetração profunda pode estar relacionada com
o tônus anormal dos MAPs (p. ex., síndrome dos músculos levantadores do ânus, mialgia de tensão) ou prolapso de
órgãos com aderências viscerais. Os comprometimentos encontrados mais comumente nas pacientes com vaginismo,
anismo e dispareunia são tônus anormal dos MAPs e dos músculos associados e limitação da mobilidade de cicatrizes e
tecidos conjuntivos.

Orientações ao Paciente 18.8

Como evitar irritantes perineais

Evite irritação desnecessária dos tecidos vaginais para facilitar a cicatrização da área. A mucosa
vaginal é semelhante aos tecidos de sua boca, ou seja, precisa manter-se úmida e não deve ser
lavada vigorosamente com sabões irritantes. Veja a seguir algumas sugestões para reduzir a irritação
dos tecidos vaginais.

Roupas
• Evite roupas apertadas, especialmente jeans e meias-calças. Também é recomendável evitar andar
de bicicleta, porque a pressão e o atrito do períneo podem agravar a irritação
• Use roupas íntimas brancas de algodão a 100%, que devem ser lavadas separadamente em água
quente com um detergente suave; evite água sanitária e amaciantes à venda no comércio.

Higiene íntima
• Use lenços de papel brancos sem perfume e seque suavemente a região depois de urinar.
Algumas mulheres borrifam a região vaginal com jato fino de água da torneira e depois secam
• Lave suavemente a superfície externa da região vaginal com um sabão suave (i. e., sabões
naturais à base de glicerina, sem desodorantes ou fragrâncias). Não aplique duchas, a menos que
sejam recomendadas por seu médico
• Evite passar xampu ou outros sabonetes na região vaginal enquanto toma seu banho
• Mergulhe o corpo na banheira com água limpa – sem espuma de banho, sais de banho ou outros
aditivos com fragrância. Não se lave na banheira; lave-se no chuveiro.

Menstruação
• Evite usar absorventes internos, se possível
• Evite absorventes com perfume. Experimente usar absorventes íntimos de algodão laváveis
• Não aplique duchas, a menos que sejam recomendadas por seu médico.

Fármacos
• Converse com seu médico antes de aplicar no períneo qualquer creme vendido com ou sem
prescrição. Alguns cremes podem ser irritantes e agravar o problema
• Não se automedique para tratar infecções fúngicas
• Alguns cremes ou geleias contraceptivas e lubrificantes podem causar irritação. Converse com seu
médico sobre um método anticoncepcional apropriado. Algumas mulheres podem usar azeite de
oliva puro como lubrificante vaginal, sem causar irritação.

Intervenções adjuvantes
Algumas orientações aos pacientes foram acrescentadas ao longo de todo este capítulo. Educação é essencial a essa
população de pacientes. Quando foi a última vez que alguém conversou com você sobre como urinar? Reserve tempo e
certifique-se de que seus pacientes entendam a anatomia e os hábitos vesicais saudáveis, porque eles frequentemente se
sentem envergonhados de admitir que não sabem.
A fisioterapia dos MAPs aplica os mesmos princípios terapêuticos usados em outros músculos fracos e doloridos. Os
princípios do exercício terapêutico são os mesmos e as modalidades fisioterápicas são usadas pelas mesmas razões. Esta
seção descreve as modalidades usadas para tratar MAPs hipoativos e hiperativos. Várias técnicas são descritas com mais
detalhes para ampliar a capacidade do profissional de tratar os distúrbios dos MAPs.
O profissional habilidoso pode usar várias modalidades e técnicas fisioterápicas para ampliar o efeito dos EAPs ativos
no tratamento dos MAPs hipoativos, inclusive com diagnóstico de incontinência. As modalidades e as técnicas são
escolhidas com base no grau de fraqueza muscular do paciente. Quando o escore do TMM está entre 0 e 2, o profissional
pode incluir as seguintes modalidades ou técnicas fisioterápicas:

• Facilitação com massagens suaves dos MAPs por dentro da vagina

• Exercícios de hiperativação dos músculos das nádegas, dos adutores e dos abdominais inferiores
• Biofeedback com um dispositivo de EMG de superfície ou pressão
• Estimulação elétrica
• Treinamento vesical
• Coordenação dos MAPs durante a realização das AVDs.

Para os pacientes com escores de TMM entre 3 e 5, o profissional pode incluir cones com peso introduzidos na vagina
e EAPs com atividades mais estressantes (p. ex., levantamento de peso). Essas pacientes também melhoram com
treinamento vesical e biofeedback, mas não precisam fazer facilitação, hiperativação e estimulação elétrica.
Outras técnicas são aplicadas simultaneamente aos exercícios para tratar MAPs hiperativos (ver Boxe 18.10). As
técnicas usadas para tratar tônus anormal em outras áreas do corpo também podem ser aplicadas nos MAPs. As seções
seguintes descrevem a mobilização de cicatrizes perineais e um método de palpação externa dos MAPs.

Biofeedback
Durante a realização dos EAPs, é necessário fornecer a todas as pacientes algum tipo de feedback, seja com seu próprio
dedo introduzido na vagina, um espelho ou aparelhos de biofeedback. Alguns profissionais usam aparelhos de
biofeedback na avaliação e no tratamento de todos os pacientes com disfunção dos MAPs. A EMG de superfície e o
biofeedback de pressão são dois métodos de biofeedback que utilizam aparelhos. Esse tipo de biofeedback é especialmente
útil quando o paciente tem sensibilidade reduzida ou pouca motivação.
O biofeedback de pressão consiste em uma câmara de ar conectada a um manômetro, que registra alterações de
pressão. A câmara de ar é introduzida na vagina e a paciente contrai os MAPs ao seu redor. A contração desses músculos
aumenta a pressão intravaginal, que é registrada e exibida à paciente e ao profissional. Alguns dispositivos de pressão
colhem dados específicos sobre alterações de pressão; outros são usados apenas para fornecer feedback imediato à
paciente. Os profissionais precisam ser cuidadosos para orientar corretamente a realização dos EAPs, porque a ação de
fazer força para baixo aumenta a pressão e pode ser interpretada erroneamente como contrações apropriadas dos MAPs.
A EMG de superfície pode fornecer ainda mais informações quanto à contração muscular, aos padrões de
recrutamento e ao tônus em repouso. Essa técnica é um recurso excelente para tratar disfunção dos MAPs.130 Uma sonda
vaginal ou retal, ou eletrodos de superfície, são usados para captar a atividade elétrica dos MAPs e exibi-la ao paciente.
As unidades de EMG de superfície portáteis fornecem feedback na forma de um gráfico de barras ou linha de luzes. Isso
fornece informações referidas a uma parte da contração de cada vez. Essas unidades são úteis ao treinamento domiciliar.
As unidades de EMG de superfície computadorizadas podem demonstrar a atividade elétrica dos músculos durante toda a
contração dos MAPs, ou várias contrações em série na mesma tela (Figura 18.15). Isso permite que os profissionais
comparem o recrutamento em diferentes fases da contração. A EMG de superfície é o método ideal de feedback para
treinamento reverso (i. e., treinamento de relaxamento) dos pacientes com MAPs hiperativos. O tratamento com
biofeedback para pacientes com incontinência de esforço, urgência ou mista recebeu grau A nas diretrizes da Agency for
Health Care Policy and Research para tratamento da IU.74 Isso significa que estudos cuidadosamente planejados apoiam a
eficácia do biofeedback no tratamento dessas pacientes.

Treinamento vesical básico

O treinamento vesical consiste em micções programadas para recuperar os padrões miccionais normais. Essa modalidade
é usada nos casos de incontinência de esforço, urgência, frequência ou mista. O profissional pede ao paciente para
registrar as horas do dia em que urinou no banheiro, as horas em que ocorreram perdas de urina (i. e., incontinência) e
porque a urina escapou (p. ex., tossiu, espirrou ou levantou peso). Ele também ajuda o paciente a registrar o volume e o
tipo de líquidos ingeridos. As informações devem ser colhidas ao longo de 3 a 6 dias. Esse tipo de registro é conhecido
como diário vesical (ver Figura 18.16). Os diários vesicais podem ser simples ou complexos. A finalidade do diário
vesical simples é determinar as medidas descritas na Tabela 18.5.
A definição das causas dos acidentes ajuda a determinar o tipo de incontinência. A ingestão total de líquidos e o
número de irritantes vesicais podem ser usados para orientar os pacientes quanto à ingestão adequada de líquidos. Os
irritantes vesicais devem ser reduzidos para assegurar a eficácia do tratamento da incontinência de urgência. Contudo, a
redução da ingestão total de líquidos não reduz a incontinência.104 Os pacientes devem ser aconselhados a ingerir seis a
oito copos de líquido por dia.

Figura 18.15 Impressão da tela de tratamento eletromiográfico de superfície computadorizado, demonstrando elevações da linha
de base. (De Shelly B, Herman H, Jenkins T. Methodology for Evaluation and Treatment of Pelvic Floor Dysfunction. Dover, NH: The
Prometheus Group, 1994.)

O intervalo médio entre as micções (i. e., tempo médio entre as micções) é o elemento informativo mais importante
obtido com o diário vesical para treinamento vesical. O profissional deve pedir ao paciente para urinar no banheiro no
intervalo miccional médio por ele determinado com base no diário vesical, independentemente se o paciente precisa ou
não urinar. Por exemplo, se o intervalo médio entre as micções foi de 1 hora, o profissional pede ao paciente para urinar
no banheiro a cada 60 minutos – nem antes, nem depois. Por fim, a bexiga torna-se acostumada ao horário e a urgência
diminui. A maioria dos pacientes consegue aumentar o intervalo entre as micções em meia hora por semana. O intervalo
entre as micções não deve ser aumentado se a incontinência ou a urgência de urinar piorar ou não se alterar. Os pacientes
não seguem o horário de treinamento vesical durante a noite. As micções noturnas melhoram gradativamente à medida
que o intervalo entre as micções durante o dia aumenta. O objetivo é urinar a intervalos de duas a cinco horas durante o
dia, com sete ou menos micções por dia.
A postergação do desejo de urinar é ensinada para permitir que os pacientes mantenham o intervalo entre as micções.
Quando o paciente sente vontade de urinar antes do intervalo prescrito, ele deve ser estimulado a usar as técnicas descritas
nas Orientações ao Paciente 18.9. Os pacientes precisam praticar várias técnicas diferentes para encontrar a mais eficaz
em seu caso. Depois que o desejo urgente passar, os pacientes devem tentar aguardar até a hora certa para urinar
(Evidência e Pesquisa 18.23).
O profissional pode descrever a técnica utilizando o espaço interdigital da mão da paciente, entre os dedos polegar e
indicador como se fosse a parte posterior da vagina (Figura 18.17). Isso permite que o profissional faça a paciente sentir o
grau de pressão apropriado e demonstre como realizar as oscilações. As oscilações são semelhantes a uma massagem, na
qual o objetivo é deslizar a pele sobre a segunda camada de fáscias e, deste modo, liberar aderências e recuperar a
mobilidade.
Tabela 18.5 Medidas avaliadas por um diário vesical.

Medida Finalidade

Intervalo médio entre as micções Determinar os padrões miccionais

Frequência de micções em 24 h Hábitos vesicais e resultados da intervenção

Frequência de micções noturnas Hábitos vesicais e resultados da intervenção

Número de episódios de incontinência em 24 h Resultados da intervenção

Causa dos acidentes de perda urinária Sintomas de incontinência de urgência ou

esforço

Ingestão total de líquidos Instruir o paciente quanto à ingestão normal de

líquidos

Número de irritantes vesicais por dia Instruir o paciente a reduzir os irritantes vesicais

Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization
sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;21:167-168.
Figura 18.16 Diário vesical.

Orientações ao Paciente 18.9

Como adiar a vontade de urinar

 • Sente-se; a pressão exercida no períneo ajuda a acalmar a bexiga
• Relaxe e respire; nervosismo e ansiedade contribuem para a urgência
• Contrações curtas dos MAPs ajudam a relaxar reflexamente a bexiga
• Erga-se sobre os dedos dos pés; contrair os flexores plantares pode acalmar a bexiga
• Mantenha a mente ocupada; envolva-se em alguma atividade que requeira muita atenção. Diga a
si próprio que você não pode ir ao banheiro, faça uma contagem regressiva ou finja que você está
no carro e que não há um banheiro disponível
• Pratique o controle mental; a mente tem grande influência na bexiga. Por exemplo, você faz uma
viagem de duas a três horas de carro e sente vontade de urinar. Se você disser à sua bexiga:
“agora não; fique calma; eu irei mais tarde”, a vontade passa. A bexiga pode ser condicionada a
produzir sensação de urgência e contrações vesicais com certas atividades (p. ex., antes de sair de
casa, antes de um discurso, passar pela porta de um banheiro, chegar em casa ou destrancar a
porta). É importante romper com esses hábitos e estabelecer controle sobre a bexiga. (Em vez de
permitir que a bexiga controle suas ações.)

Evidência e Pesquisa 18.23

Estudos demonstraram que os pacientes que não conseguem manter um diário vesical têm menos
sucesso com a terapia comportamental para UI.79

Mobilização de cicatrizes
A aderência das cicatrizes perineais pode causar dor durante a relação sexual (i. e., dispareunia), dor à defecação e
fraqueza ou hipertonia dos MAPs. O objetivo da mobilização de cicatrizes é alongar os tecidos conjuntivos e as
aderências cicatriciais, permitindo que as camadas fasciais deslizem facilmente umas sobre as outras. O tratamento
completo das cicatrizes vaginais inclui liberação miofascial interna, mobilização das cicatrizes pelas pacientes ou seus
companheiros, ultrassom, EAPs e aplicação de calor, se for necessário. A seção Orientações ao Paciente 18.10 descreve
um método para ensinar a mobilização de tecidos cicatriciais.
Figura 18.17 Descrição da automobilização de uma cicatriz vaginal usando o espaço interdigital da paciente.

Orientações ao Paciente 18.10

Automobilização de tecidos cicatriciais

• Lave cuidadosamente suas mãos antes de começar
• Escolha uma das seguintes posições:
º Deitada na cama com travesseiros para elevar a cabeça
º Deitada de lado na cama
º Na banheira
• Use seu dedo indicador para alcançar a vagina em decúbito lateral, ou seu polegar para alcançar a
vagina em decúbito dorsal
• Aplique pressão firme para baixo sobre a cicatriz, que geralmente se localiza na parede vaginal
posterior. Isso provavelmente será desconfortável, mas não deve ser extremamente doloroso. A
sustentação contínua da pressão resulta no amolecimento dos tecidos, semelhante à sensação
como se seu polegar mergulhasse em uma barra de manteiga
• Mantenha a pressão para baixo por 1 a 3 segundos; em seguida, comece a fazer oscilações suaves
em todas as direções. Não deixe que seu dedo indicador ou polegar deslize sobre a pele; leve a
 pele junto, à medida que seu polegar oscila. Continue essas oscilações por vários minutos a mais
• Vá para outra área da cicatriz, ou termine a sessão
• Aplique uma toalha quente no períneo ou mergulhe em uma banheira com água quente para
ajudar a aliviar qualquer desconforto residual.

Massagem da cicatriz de episiotomia

A tolerância à mobilização de cicatrizes varia com a gravidade das aderências. A maioria das mulheres acha que a dor
sentida durante a liberação miofascial profunda das cicatrizes diminui, à medida que a aderência é liberada. Em geral, a
dispareunia diminui à medida que as cicatrizes são liberadas. Algumas pacientes acham difícil massagear eficazmente
suas próprias cicatrizes vaginais. Elas podem ter dificuldade em alcançar sua vagina, ou podem achar difícil causar dor em
si próprias. Nesse caso, os cônjuges podem ser treinados da mesma forma para colaborar com o tratamento. A
mobilização das cicatrizes antes do coito pode ajudar a atenuar a dispareunia. A mobilização das cicatrizes não deve ser
realizada quando há feridas abertas, erupção ou infecção. As puérperas devem aguardar no mínimo 6 a 8 semanas depois
do parto e conversar com seu médico se houver alguma dúvida.

Palpação externa dos músculos do assoalho pélvico

É possível palpar externamente os MAPs em suas inserções no cóccix e ao longo do trajeto dos músculos na tuberosidade
isquiática medial. Os benefícios dessa palpação são limitados, mas ela é útil para palpar e tratar pontos-gatilho em
algumas partes dos músculos levantadores do ânus e obturador interno. Essa técnica não permite acessar todas as áreas
dos MAPs. Essa palpação requer instrução e prática habilidosas para que alcance os melhores resultados. A posição da
paciente, o preparo e a posição do profissional, as posições das mãos e a técnica estão descritos no Boxe 18.12.

Boxe 18.12

Palpação externa dos MAPs

• Posição da paciente: coloque a paciente em decúbito lateral com a coxa a aproximadamente 60 a

80° em flexão do quadril e os joelhos confortavelmente flexionados. Coloque dois ou três
travesseiros sob a parte superior da perna para conferir estabilidade em abdução ou adução
 neutra e deixe a paciente relaxar totalmente a perna. O relaxamento completo da paciente é
necessário à palpação profunda dos MAPs
• Posição do profissional: o profissional coloca-se atrás da paciente e localiza a tuberosidade
isquiática no ílio posicionado acima
• Preparação do profissional: essa palpação pode ser realizada sobre as roupas íntimas, mas é mais
eficaz quando os dedos estão sobre a pele desnuda. O profissional deve usar uma luva de
procedimento na mão usada para palpar, porque ela ficará perto do ânus e do períneo
• Posição da mão: a posição mais eficaz da mão é em supinação com todos os quatro dedos
aduzidos em extensão completa. Mantenha a mão paralela à maca e coloque as pontas dos dedos
sobre a pele, entre a tuberosidade isquiática e o ânus (em posição ligeiramente medial à
tuberosidade isquiática)
• Técnica: aplique pressão suave para dentro, direcionando as pontas dos seus dedos para a
espinha ilíaca anterossuperior na parte superior do ílio. A proximidade da tuberosidade isquiática
faz com que a pele seja retesada e dificulte a palpação profunda. Nesse caso, reposicione os
dedos em posição mais medial na direção do reto, levantando alguma pele frouxa (ver figura a
seguir). Os músculos levantadores do ânus são muito profundos e constituem a terceira camada
do assoalho pélvico. A profundidade em relação com a pele varia significativamente e pode ser de
mais de 4,5 cm. Quando sentir resistência firme, peça à paciente para contrair os MAPs. Você
deverá sentir uma contração firme desses músculos empurrando seus dedos para fora
• Com os MAPs em repouso, veja se a paciente sente dor, avalie o tônus muscular e verifique se há
restrição dos tecidos conjuntivos como se faz normalmente. A angulação dos dedos para a frente
e para trás pode fornecer informações quanto às diversas áreas do grupo de músculos
levantadores do ânus. O músculo obturador interno é um pouco mais difícil de palpar. Uma
revisão da anatomia é necessária para que você se oriente quanto à localização do músculo em
decúbito lateral. Mantenha a mão usada para palpar na posição descrita antes e altere
suavemente o ângulo da mão, de forma que o punho e o cotovelo desçam e os dedos movam-se
para cima e para dentro dos tecidos situados acima. O músculo obturador interno está localizado
nessa área. Esse músculo deve ser um pouco mais macio à palpação. Peça à paciente para contrair
o músculo de forma a confirmar sua localização. A rotação lateral pode ser testada pedindo-se à
paciente para levantar o joelho que está acima na direção do teto, ao mesmo tempo que mantém
o pé na superfície de apoio. O profissional deve opor resistência a esse movimento com uma das
mãos aplicada sobre o joelho. Uma contração isométrica suave deve resultar em tensão palpável
do músculo. A profundidade da palpação é importante. A posição superficial resulta na palpação
do aspecto medial da tuberosidade isquiática. Nesse caso, continue em linha reta, pressione para
dentro até que os tecidos permitam a entrada a um nível mais profundo e, em seguida, angule o
punho para baixo e os dedos para cima. A liberação miofascial do músculo ou dos tecidos
conjuntivos pode ser realizada nessa posição, caso sejam detectadas limitações de mobilidade.
 Palpação externa dos MAPs. (Adaptada de Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and Extremities.
New York, NY: Appleton-Century-Crofts. 1976.)

Pontos-chave
• Os MAPs incluem quatro camadas de músculos esqueléticos: esfíncter anal (continência), músculos genitais
superficiais (função sexual), membrana perineal (continência) e diafragma pélvico (continência, suporte pélvico)
• O diafragma pélvico inclui os músculos levantadores do ânus, que são constituídos pelos músculos isquiococcígeo,
pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo e representam o maior grupo muscular do assoalho pélvico. Esses músculos
são esqueléticos (controle voluntário) e contêm 70% de fibras musculares de contração lenta e 30% de fibras
musculares de contração rápida. Eles se estendem desde o púbis até o cóccix e entre as tuberosidades isquiáticas. Os
MAPs estão próximos de alguns músculos do quadril (i. e., obturador interno e piriforme), mas não é necessário nem
desejável mover as pernas durante a contração dos MAPs
• As três funções dos MAPs são suporte (i. e., impedir que os órgãos pélvicos sofram prolapso), ação esfincteriana (i. e.,
impedir extravasamento involuntário de urina, fezes e gases pela uretra e reto) e sexual (i. e., aumentar o prazer sexual
e manter a ereção)
• Todos os pacientes devem passar por uma investigação para disfunção dos MAPs por meio de perguntas simples. Você
alguma vez perdeu o controle da urina ou das fezes? Você alguma vez usou absorvente por que teve perda de urina?
Você sente dor durante a relação sexual? Se houver indicação, pode-se aplicar um questionário mais abrangente para
tentar identificar o tipo de incontinência e outros fatores limitantes
• Os pacientes podem aplicar testes de autoavaliação e aprender exercícios de autoconscientização: teste do polichinelo,
autoexame digital (dedo na vagina), dedo indicador no corpo do períneo, exercício visual, exercício sexual e contração
ao redor de um objeto. Esses exercícios domiciliares ajudam a desenvolver o programa de exercícios e asseguram que
o paciente faça contrações corretas dos MAPs
• Por meio da autoavaliação, o paciente relata o número de segundos que consegue manter uma contração de MAPs, o
número de repetições de contrações prolongadas e o número de repetições de contrações rápidas
• Os comprometimentos que afetam a função dos MAPs incluem redução do desempenho dos MAPs e dos mús-culos
do abdome e do quadril; dor e tônus anormal dos MAPs, músculos do quadril e músculos do tronco; limitações da
mobilidade das articulações lombopélvicas; posturas defeituosas e distúrbios da coordenação dos MAPs e dos
músculos abdominais
• As disfunções dos MAPs podem ser classificadas em dois grupos, que são usados internacionalmente pelos
fisioterapeutas pélvicos: MAPs hipoativos (i. e., perda de sustentação, geralmente causada pela redução do
 desempenho destes mús-culos) e MAPs hiperativos (i. e., dor e tônus anormal destes músculos). Duas classificações
adicionais são disfunção por descoordenação (i. e., comprometimento da coordenação com sincronização e
recrutamento anormais dos MAPs) e disfunção visceral (i. e., comprometimento das vísceras pélvicas com
acometimento potencial dos MAPs). As disfunções dos MAPs podem causar limitações significativas de atividade e
afetar a qualidade de vida
• Incontinência é a consequência mais comum dos MAPs hipoativos. Os tipos mais comuns de incontinência são:
esforço (i. e., perda de urina e aumento da pressão intra-abdominal ao tossir, espirrar, rir ou se levantar), urgência (i.
e., vontade muito forte de urinar, geralmente associada a uma contração da bexiga, que resulta na perda de urina),
mista (i. e., incontinências de esforço e urgência combinadas), transbordamento (i. e., obstrução da uretra ou bexiga
flácida permitindo a acumulação de volumes grandes de urina e transbordamento) e funcional (i. e., perda de urina
porque o paciente não consegue andar rapidamente até o banheiro)
• Prolapso dos órgãos pélvicos é outro diagnóstico comum resultante da fraqueza dos MAPs. Os tipos de prolapso são
cistocele (i. e., prolapso da bexiga para dentro da vagina), prolapso uterino (i. e., deslocamento do útero para dentro da
vagina) e retocele (i. e., prolapso do reto para dentro da vagina)
• Os MAPs contribuem muito para a estabilidade do tronco e as disfunções destes músculos ocorrem com muitos
distúrbios ortopédicos, inclusive lombalgia e dor pélvica crônica. O tratamento da disfunção dos MAPs melhora
consideravelmente os resultados dos tratamentos ortopédicos dessa região
• Com os resultados dos questionários de investigação, o fisioterapeuta deve conseguir elaborar um programa de
exercícios que inclua a duração da contração de resistência, o tempo de repouso entre as contrações de resistência, as
repetições das contrações de resistência e das contrações rápidas, o número de séries por dia, a posição dos exercícios,
a necessidade de facilitação por hiperativação dos músculos acessórios e outros tratamentos que possam ser úteis
• Todos os fisioterapeutas devem estar conscientes dos MAPs e estar preparados para dar instruções genéricas sobre
fortalecimento destes músculos
• Ensinar EAPs inclui orientar o paciente quanto à localização e à função dos MAPs e sobre a importância da função
normal destes músculos; fornecer instruções verbais precisas; e ensinar autoavaliação e exercícios de conscientização
domiciliares. A instrução verbal mais eficaz para mulheres parece ser “Puxe seus músculos esfinctéricos para cima
como se quisesse impedir a saída de gases”. Muitos pacientes desanimam e abandonam os EAPs. Os profissionais
devem continuar a monitorar o progresso dos pacientes e estimular enfaticamente sua participação no programa de
EAPs.

Questões de raciocínio crítico

1. Imagine que você tem IU de urgência e foi enviado à fisioterapia para tratar dor no ombro. Por alguma razão, o
fisioterapeuta sempre o coloca em um equipamento situado mais distante do banheiro, perto da cozinha, onde alguém
sempre parece estar lavando pratos durante suas sessões de tratamento. Seu fisioterapeuta é um jovem muito atraente
do sexo oposto e você fica envergonhado de compartilhar seu dilema. Descreva como você se sentiria com essa
situação. Descreva o impacto em sua vida (i. e., trabalho, família, interações sociais, emoções). Cite algumas coisas
que você poderia alterar em razão de seu problema.
2. Você está tratando de um homem de 30 anos, que escorregou em uma escada e caiu sobre sua nádega direita. Depois
de 3 semanas de tratamento de qualidade, o paciente teve melhora significativa da dor lombar e sacroilíaca, mas
consegue sentar-se por apenas 1 hora e meia e sente dor quando faz transferência da posição sentada para ortostática e
sobe escadas. Finalmente, ele admite que sente dor no cóccix e que sente como se estivesse “sentado sobre uma bola”.
Sua avaliação detecta ausência de disfunção da coluna lombar e hipomobilidade persistente da articulação sacroilíaca
direita. Quais músculos você deveria avaliar para detectar alguma disfunção e como você as trataria? Pense em como
você poderia explicar ao paciente que sua dor pode estar relacionada com os MAPs.

Atividades de Laboratório

1. Trabalhe em grupos de dois. Uma pessoa finge ser o paciente. Escolha um cenário da lista
apresentada a seguir, ou monte seu próprio cenário. Os cenários possíveis do paciente são –
acrescente detalhes, se for necessário:
 Uma mulher de 24 anos, que está há 4 meses de um parto vaginal do seu terceiro filho e refere
•
dor nas nádegas e incontinência de esforço
• Um homem de 61 anos com urgência urinária e lombalgia
• Um homem de 55 anos, que sofreu uma queda sobre o cóccix enquanto andava de patins.
Agora, ele sente dor no cóccix
• Uma mulher de 81 anos com DM, artrite reumatoide, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC), demência branda e deambulação limitada
• Uma ginasta de 18 anos com lombalgia, dismenorreia e extravasamento ocasional de urina
• Uma mulher de 44 anos com endometriose e dor abdominal
• Um homem de 70 anos em pós-operatório de prostatectomia com sintomas de incontinência
mista, lombalgia e fraqueza abdominal.
A. Pratiquem a realização da investigação e a aplicação de questionários longos.
B. Pratiquem como explicar a localização e a função dos MAPs e a importância dos EAPs
usando palavras, pôsteres e modelos. Escreva com termos que uma pessoa leiga usaria
para descrever a área.
C. Pratiquem como explicar o teste de autoavaliação apropriado e os exercícios de
conscientização domiciliares ao paciente.
2. Interpretação de um diário vesical – dois exemplos propostos.
3. Elaboração de um programa de EAPs – dois exemplos propostos.
4. Como realizar um teste de autoavaliação e exercícios de conscientização domiciliares e elaborar
um programa de exercícios apropriados para você. Os programas de exercícios devem incluir o
seguinte:
a. Resultados do teste de polichinelo
b. Número de repetições e tempo de sustentação de cada contração
c. Tempo de descanso que deve ser feito entre as contrações
d. Número de contrações rápidas por série
e. Número de séries por dia
f. Posição recomendada dos exercícios (i. e., decúbito dorsal ou posição ortostática)
g. Outros métodos de fortalecimento que devam ser considerados.
5. Prática da palpação externa dos MAPs na tuberosidade isquiática. Avaliar se há dor, pontos-
gatilho, espasmo e tensão nos tecidos conjuntivos. Assegure que você está palpando o músculo
certo pedindo ao paciente para contrair este músculo.
6. Sentar-se com as costas retificadas na cadeira e empurrar os músculos abdominais para fora.
Manter o abdome distendido e contrair os MAPs. Observar o grau de esforço necessário e a força
gerada pelos MAPs. Em seguida, sentar-se na cadeira e puxar os músculos abdominais para
dentro, sustentando o conteúdo abdominal e o dorso. Sustentar suavemente a contração
abdominal e contrair os MAPs. Observar o esforço necessário e a força gerada pelos MAPs. Em
seguida, tentar contrair os MAPs e fazer força para baixo, empurrando os músculos abdominais
para fora. Tentar contrair os MAPs e depois puxar corretamente os músculos abdominais para
dentro.

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LEITURA SUGERIDA

Orientações ao paciente
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Livros de fisioterapia
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A
s funções principais da articulação do quadril são sustentar o peso da cabeça, dos braços e do tronco (CBT) na
posição ortostática e durante as atividades dinâmicas com sustentação de peso (inclusive andar, correr e subir
escadas) e formar uma via de transmissão de forças entre os membros inferiores e a pelve. A estrutura e a função
do quadril afetam as funções de toda a cadeia cinética inferior e dos quadrantes superiores por meio de sua articulação
com a pelve proximalmente e o fêmur distalmente.
A estrutura ou a função das articulações do quadril não pode ser examinada sem que se considere a função de
sustentação de peso destas articulações e a interdependência de outras articulações dos membros inferiores e da região
lombopélvica (LP). Este capítulo analisa essas questões. Os comprometimentos anatômicos comuns e os componentes
baseados em evidências do exame e da avaliação das articulações do quadril também são descritos aqui. Por fim, há
recomendações de intervenções com exercícios terapêuticos para tratar as anormalidades fisiológicas e alguns
diagnósticos referidos às articulações do quadril.

Comprometimentos das estruturas do corpo

Seis comprometimentos das estruturas físicas (ou comprometimentos anatômicos) da articulação do quadril precisam ser
considerados por causa do seu impacto na função do quadril: torção femoral, ângulo de inclinação, ângulo centro-borda
lateral, discrepância de comprimento das pernas (DCP), morfologia pincer e morfologia cam. Cada um desses
comprometimentos da estrutura física, independentemente ou em combinação com outros distúrbios (estrutura ou função
do corpo), justifica uma análise cuidadosa do seu impacto na função das articulações do quadril e na função das
articulações proximais ou distais ao quadril.

Ângulos de inclinação e torção

Ângulo de inclinação femoral
Os ângulos de inclinação e torção são relações anatômicas normais do fêmur. Contudo, o grau de inclinação ou torção
pode ser considerado anormal quando os valores são maiores ou menores que os normais. As angulações anormais do
fêmur são classificadas como comprometimentos das estruturas corporais. Esses comprometimentos anatômicos do fêmur
podem alterar significativamente a mecânica da articulação do quadril que, por sua vez, pode alterar a mecânica dos
segmentos adjacentes proximais e distais da cadeia cinética. A compreensão do impacto dessas alterações estruturais
ajuda o profissional a elaborar uma intervenção individualizada.
Nos primeiros meses de vida, o ângulo de inclinação é de cerca de 150° por causa da posição abduzida do fêmur in
utero. O ângulo diminui à medida que a criança cresce, até o valor normal dos adultos, que é de 125°.1,2 O ângulo é um
pouco menor nas mulheres e maior nos homens.2 O aumento patológico desse ângulo é conhecido como coxa valga
(Figura 19.1A), enquanto a redução patológica é descrita como coxa vara (Figura 19.1B).2 A pesquisa mostrou que a
incidência de coxa valga (48%) é muito maior que a de coxa vara (4%).3
 A posição do trocanter maior afeta o estresse mecânico aplicado à articulação do quadril, o grau de contração dos
músculos glúteos médio (GM) e mínimo e o estresse mecânico aplicado ao colo femoral.4 O ângulo normal entre o colo e
a diáfise do fêmur parece conseguir um braço de alavanca máximo dos músculos abdutores e melhor relação entre pressão
articular e estresse de inclinação do colo femoral. A coxa vara pode causar encurtamento do braço de alavanca dos
músculos abdutores e reduzir a pressão articular,5 enquanto um quadril valgo aumenta o braço de alavanca dos abdutores
do quadril e a pressão articular.6

Figura 19.1 Ângulos de inclinação anormais. A. O aumento patológico do ângulo de inclinação é conhecido como coxa valga,
enquanto a redução patológica do ângulo de inclinação é denominada coxa vara (B).

Ângulo de torção
O recém-nascido tem um ângulo máximo de torção femoral de cerca de 40°. Esse ângulo diminui para cerca de 16° aos 16
anos de idade.7 Normalmente, esse ângulo é de 12 a 15° no adulto, mas pode variar de 8 a 30° e, assim como o ângulo de
inclinação, apresenta variações entre os sexos e indivíduos.1,8 O aumento patológico do ângulo de torção é conhecido
como anteroversão (Figura 19.2A), enquanto a redução patológica é descrita como retroversão (Figura 19.2B). A
anteroversão e a retroversão podem ser avaliadas durante o exame clínico (ver “Exame e avaliação”).
Como a articulação do quadril só consegue tolerar graus limitados de torção (12 a 15°) sem colocar em risco sua
congruência, o aumento patológico (> 15°) ou a redução patológica (< 12°) do ângulo de torção evidencia-se distalmente
nos côndilos femorais. Na posição ortostática, os côndilos femorais de um indivíduo com anteroversão femoral estão
orientados medialmente, enquanto em outro indivíduo com retroversão femoral estão orientados lateralmente quando a
cabeça do fêmur está em posição de congruência máxima. O indivíduo com anteroversão femoral (côndilos femorais
desviados lateralmente) corre risco de perder a congruência da cabeça femoral no acetábulo. Do mesmo modo, o
indivíduo com retroversão femoral (côndilos femorais desviados medialmente) também corre o risco de perder a
congruência da cabeça do fêmur no acetábulo. Como essas alterações são anatômicas e não podem ser corrigidas
diretamente por intervenções terapêuticas, o profissional precisa estar ciente destas limitações das estruturas corporais ao
orientar o alinhamento femoral durante exercícios e treinamento de função.

Ângulo centro-borda ou ângulo de Wiberg

Uma linha interligando a borda lateral do acetábulo e o centro da cabeça do fêmur forma um ângulo com o plano vertical,
que é conhecido como ângulo centro-borda ou também ângulo de Wiberg (Figura 19.3). No adulto mediano, o ângulo
centro-borda varia de 22 a 42°.8 Embora esse seja um ângulo normal, variações deste ângulo podem alterar a estabilidade
da cabeça do fêmur e, nestes casos, podem ser entendidas como um comprometimento anatômico.
Um ângulo centro-borda menor (i. e., orientação mais vertical) do acetábulo reduz a congruência da cabeça do fêmur e
do acetábulo, colocando a cabeça femoral em risco mais elevado de luxação superior. As crianças correm maior risco
desse tipo de luxação que os adultos, porque o ângulo centro-borda normalmente aumenta com a idade.9 Isso explicaria
por que a luxação congênita é mais comum no quadril que em qualquer outra articulação do corpo.10
 Figura 19.2 A. O aumento patológico do ângulo de torção é conhecido como anteroversão. B. A redução patológica do ângulo de
torção é descrita como retroversão. (De Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2nd Ed.
Philadelphia, PA: FA Davis, 1992.)

Figura 19.3 Ângulo centro-borda, ou ângulo de Wiberg.

Discrepância de comprimento das pernas

A DCP é discutida neste capítulo principalmente porque o fêmur e a pelve contribuem significativamente para a DCP
estrutural (DCPE) e para a DCP funcional (DCPF). Entretanto, a coluna vertebral, o joelho, o quadril e o pé também
podem ser envolvidos nos casos de DCP total. O impacto da DCP na cinética e cinemática do membro inferior pode ser
significativo e deve ser bem entendido para que se possa elaborar um plano de cuidados abrangente (ver Evidência e
Pesquisa 19.1).

Evidência e Pesquisa 19.1

Discrepância de comprimento das pernas

A DCP foi associada a dor no quadril, dor no joelho, lombalgia e fraturas por estresse dos membros
inferiores.11–14 Estudos demonstraram aumentos das forças articulares do quadril de até 12% nos
membros relativamente curtos e longos com DCPs de 3,5 a 6,5 cm.15 Em geral, uma DCP maior que
2,0 cm causa assimetria no tempo de contato, no primeiro e no segundo picos de força e nas taxas de
 aplicação e remoção de carga da força de reação vertical ao solo durante a macha.16 O mecanismo
compensatório mais comum de DCPs mínimas é a indução de inclinação pélvica no plano coronal.
Nos indivíduos normais, a obliquidade pélvica de 6,1° consegue compensar plenamente uma DCP de
2,2 cm.16 Quando a DCP é > 2 cm, o mecanismo de inclinação no plano coronal é necessariamente
ampliado por alterações no plano sagital, que ocorrem no tornozelo e no joelho na posição
ortostática. No contato inicial, o joelho reage com flexão do membro longo, enquanto na fase de
apoio terminal, o tornozelo da perna mais longa apresenta acentuação da dorsiflexão e o tornozelo
da perna mais curta produz elevação inicial do calcanhar e graus mais acentuados de flexão plantar
durante a fase de apoio da marcha.17 A combinação dessas alterações tem o efeito de encurtar o
comprimento funcional do membro inferior mais longo, tanto na fase de apoio quanto de balanço da
marcha, mas também de alongar o membro inferior mais curto durante a fase de apoio. Por causa
das alterações das forças impostas ao quadril e das assimetrias da marcha, parece que DCPs maiores
que 2 cm influenciam significativamente a cinética e a cinemática de toda a cadeia cinética e,
portanto, devem ser tratadas. As DCPs < 2 cm influenciam o alinhamento pélvico e também podem
precisar de tratamento, dependendo das anormalidades e das patologias associadas.

Quando se mede a distância de um ponto de referência bilateral comum proximal até outro ponto de referência
bilateral comum distal, há uma diferença unilateral no comprimento total de um membro inferior em comparação com o
outro. Acredita-se comumente que a DCP resulte de uma anomalia estrutural de comprimento anatômico dos ossos longos
ou da hemipelve, ou do desenvolvimento estrutural assimétrico da coluna vertebral (i. e., escoliose); neste último caso,
poderia ser considerada um comprometimento das estruturas corporais, ou uma DCPE. Contudo, a DCP, frequentemente,
resulta das relações funcionais da coluna vertebral, da pelve, dos ossos longos e dos ossos dos pés nos três eixos de
movimento. Por exemplo, um indivíduo de pé em posição subtalar neutra, quando é medido bilateralmente da ponta do
maléolo medial até o plano horizontal (i. e., superfície plana), deve ter medidas iguais nos dois membros. Se o indivíduo
fizer pronação de um pé, o maléolo medial do pé pronado move-se para mais perto do solo. A diferença de altura pode ser
de até 0,63 a 1,9 cm. Isso seria considerado um comprometimento da função corporal, e não da estrutura corporal,
resultando em uma DCPF. DCPE e DCPF são termos clínicos utilizados comumente para descrever os dois tipos de
DCPs.18,19 A Tabela 19.1 resume as definições dos termos clínicos usados para descrever as DCPs. A avaliação e o
tratamento das DCPs estão descritos em seções subsequentes deste capítulo.

Morfologias pincer e cam

Uma condição referida comumente como impacto femoroacetabular (IFA) pode resultar de anormalidades da forma da
cabeça e do colo femorais e do acetábulo. O termo cam (Figura 19.4B) refere-se à morfologia do fêmur; o termo pincer
(Figura 19.4C) refere-se à morfologia do lado acetabular da articulação do quadril.20,21 Qualquer uma dessas
anormalidades, ou uma combinação das duas (Figura 19.4D), pode reduzir o espaço entre a cabeça/colo femoral e o
acetábulo e, teoricamente, causar impacto subsequente. Teoricamente, esse impacto ocorre com o movimento combinado
de flexão, adução e rotação medial do quadril.22 Contudo, ainda existe muita controvérsia quanto à causa subjacente das
alterações morfológicas. É possível que a sobrecarga da articulação cause alterações ósseas e cartilaginosas por causa dos
movimentos artrocinemáticos anormais durante as atividades da vida diária (AVDs) e desportivas (ver Evidência e
Pesquisa 19.2).

Evidência e Pesquisa 19.2

Estresse através da epífise como causa possível da morfologia cam

Em um artigo clássico publicado em 1926 sobre deslocamento de epífise, essa teoria – conhecida
como teoria estática – foi sugerida como causa possível da morfologia cam.5 A teoria estática propõe
que o osso em crescimento tenha menos capacidade de resistir à tensão que o osso de um adulto e
que, em muitos adolescentes, exista uma desproporção entre o peso sobrejacente e a força do colo
femoral, resultando potencialmente no deslocamento das epífises, alterações do colo femoral e
deposição de osso para compensar a mecânica alterada do quadril. Nenhuma outra epífise é
submetida a essa tensão transversal. Um estudo retrospectivo recente que apoia essa teoria revisou
72 quadris de 37 homens jogadores de basquete com idade média de 17,6 anos (variação: 9 a 25
 anos) e 76 quadris de voluntários assintomáticos com idade pareada, que não praticavam atividades
esportivas em nível alto.23 Onze (15%) dos 72 quadris dos atletas estavam doloridos e tinham testes
positivos de impacto anterior no exame físico. A rotação medial dos quadris foi na média 30,1°
(variação: 15 a 45°) no grupo de controle, em comparação com apenas 18,9° (variação: 0 a 45°) nos
atletas. O valor máximo do ângulo alfa em todo o segmento anterossuperior da cabeça femoral era
maior nos atletas (média: 60,5 ± 9°), em comparação com o grupo de controle (47,4 ± 4°). Os atletas
tinham probabilidade 10 vezes maior de apresentar ângulos alfa maiores que 55°, ao menos em uma
posição de medição. Esse estudo apoiou a teoria de que exercícios vigorosos possam deflagrar a
deformidade do tipo cam, porque estresses esqueléticos elevados foram associados a padrão de
crescimento ósseo patológico e alterações morfológicas em ginastas e jogadores de beisebol.24,25
Especula-se que o efeito cumulativo dos estresses altos e, talvez, diferenças mais ou menos sutis na
aplicação de cargas na parte proximal do fêmur durante o crescimento possam modular o
crescimento para um formato anormal. Esse conceito foi sugerido por Murray e Duncan,26 que
detectaram a maior prevalência (24%) de deformidades (inclinação da cabeça do fêmur) nos
adolescentes que começaram um programa de esportes compulsório antes de 14 anos de idade. A
questão que se apresenta é a seguinte: devemos verificar o número de horas gasto em atividades
vigorosas por crianças que ainda não tiveram suas epífises fechadas para evitar o desenvolvimento
da morfologia cam?

Tabela 19.1 Definições de discrepância de comprimento das pernas estrutural e funcional.

Termo Tipo de Definição Técnica de medição

comprometimento

Estrutural Estrutura corporal ou Diferença real de Radiografia

anatômica comprimento dos anteroposterior de
ossos da hemipelve, pé ou
do fêmur e da tíbia ultrassonografia16

Funcional Função corporal ou Posição das estruturas Diferença real entre

fisiológica ósseas em suas dois pares de pontos
relações e com de referência
relação ao ambiente idênticos (p. ex.,
durante o trocanter maior e
desempenho de maléolo medial)
funções com
sustentação de peso

Figura 19.4 A. Anatomia normal da cabeça do fêmur, do colo femoral e do lábio acetabular. B. O impacto femoral lateral recebeu
seu nome (cam) da palavra holandesa que significa “engrenagem ou roda dentada” e descreve a relação entre a cabeça e o colo do
fêmur como não esférica ou asférica. Durante movimentos como hiperflexão e rotação medial do quadril, a lesão cam pode encaixar
totalmente na articulação. Isso resulta na destruição da cartilagem que cobre a cabeça do fêmur e o acetábulo correspondente,
assim como em lacerações do lábio acetabular. As lesões cam afetam predominantemente a cartilagem na articulação do quadril e
resultam em desprendimento típico da cartilagem do osso. Desgaste da cartilagem é a definição de artrite; portanto, esse tipo de
impacto é considerado uma condição pré-artrítica. C. O segundo tipo de IFA é a lesão tipo “pincer”, que se refere à “cobertura
excessiva” do acetábulo em relação à cabeça do fêmur. O termo pincer origina-se da palavra francesa que significa “pinçar”. O osso
“extra” do acetábulo choca-se repetidamente contra o colo femoral, resultando no pinçamento do lábio do acetábulo entre os dois.
D. As lesões do tipo cam frequentemente coexistem com as lesões do tipo pincer; acredita-se que as lesões do tipo cam lesionem
primeiro a cartilagem articular, enquanto as lesões do tipo pincer parecem esmagar e lacerar primeiro o lábio acetabular.

É fundamental delinear a morfologia com base na etiologia dos sintomas. No que se refere ao quadril, a morfologia
refere-se à forma e à estrutura dos ossos, enquanto o IFA é considerado o contato mecânico da cabeça do fêmur contra o
acetábulo.20 Um conceito equivocado é de que o achado de morfologia pincer ou cam implica automaticamente IFA e que
esta seria a causa básica dos sintomas e da patologia final. Entre os anos de 1999 e 2009, houve um aumento de 18 vezes
no número de intervenções cirúrgicas relacionadas com o tratamento do IFA, dependendo da região geográfica dos
EUA.27,28 Além disso, entre 2006 e 2010, a taxa de cirurgias para IFA aumentou em mais de 600% entre os cirurgiões
recémformados29 (ver Evidência e Pesquisa 19.3).
Semelhante à proposta da expressão “síndrome do impacto do ombro” como termo genérico para pacientes com dor
no ombro,56 o termo “síndrome de IFA” foi sugerido para englobar mais acuradamente a natureza nebulosa desta
condição.56 Como também ocorre no ombro, tornou-se evidente que a “síndrome do impacto” provavelmente não é uma
condição isolada, que possa ser facilmente diagnosticada com testes clínicos ou exames de imagem, ou que possa ser
tratada com mais sucesso por procedimentos cirúrgicos. Pelo contrário, a expressão IFA provavelmente engloba um
complexo de condições, que envolve uma combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. Um fenômeno de impacto
mecânico como mecanismo etiológico da dor no quadril pode ser diferente do rótulo diagnóstico geral de “síndrome de
impacto”. Reconhecer os conceitos de compressão mecânica e limitações relacionadas com os movimentos pode ser mais
apropriado ao continuum de diagnósticos e intervenções, na medida em que apoiam a existência de limitações
potencialmente modificáveis dentro do paradigma de tratamentos conservadores. O diagnóstico de IFA não é mais
informativo que o diagnóstico de “dor no quadril”. Embora esses dois termos sejam ambíguos, o último tem menos
tendência a presumir uma patologia histoanatômica, que pode ser difícil identificar com base no exame clínico ou nos
exames de imagem diagnósticos, além da possibilidade de evitar intervenções cirúrgicas potencialmente inadequadas.
Na perspectiva da fisioterapia, os hábitos posturais e os padrões de movimento como mecanismos potenciais do
desenvolvimento de dor no quadril precisam ser mais bem investigados. Os pesquisadores precisam investigar grupos
homogêneos de pacientes com patologias específicas definidas com exatidão, ou com uma classificação baseada em
desvios específicos de movimento. Os rótulos diagnósticos baseados no sistema de movimento podem permitir uma
subclassificação mais efetiva dos pacientes, de forma a orientar as estratégias terapêuticas.

Exame e avaliação
O exame e a avaliação do quadril podem enfatizar basicamente o quadril nos casos de patologias específicas desta
articulação (p. ex., artrite reumatoide, OA, necrose avascular da cabeça do fêmur, patologias do lábio acetabular, IFA ou
displasia do quadril). Contudo, independentemente do diagnóstico, a avaliação do joelho, do tornozelo-pé e da região LP
pode fornecer informações úteis (p. ex., pé rígido e supinado contribuindo para a redução da absorção de impactos pelo
quadril artrítico) e identificar comprometimentos que sejam fatores contribuintes para a condição do quadril do paciente.
Do mesmo modo, o quadril é incluído comumente no exame e na avaliação de outras regiões para avaliar
comprometimentos das estruturas físicas ou funções do quadril, que estariam contribuindo para a disfunção da região
afetada (p. ex., um quadril rígido contribuindo para hipermobilidade lombar).

Evidência e Pesquisa 19.3

Qual é o nível de evidência para cirurgia nos casos de IFA?

As evidências disponíveis atualmente para responder a essa pergunta são limitadas aos estudos
baseados em séries de casos (Nível IV). Embora essas séries de casos demonstrem desfechos
promissores depois da cirurgia para IFA, os desfechos são de curto prazo,30–32 dependem do grau de
lesão da cartilagem33 e são significativamente menos favoráveis nos pacientes com mais de 40
anos.34 Atualmente, não existem publicadas revisões sistemáticas ou estudos controlados
randomizados (ECRs) sobre a eficácia da cirurgia para IFA, em comparação com os tratamentos não
cirúrgicos ou placebo. Recentemente, vários estudos sobre eficácia da cirurgia de IFA foram
registrados na página http://www.clinicaltrials.gov.offcampus.lib.washington.edu. Esses estudos
 buscaram determinar se a inovação da cirurgia para IFA resistirá ao teste dos princípios baseados em
evidências. Uma boa lição a aprender com base nos achados prévios é que as séries de casos de
outras cirurgias (p. ex., laceração de menisco, compressão do ombro) são frequentemente favoráveis,
mas os ECRs subsequentes não mostram efeitos benéficos adicionais em comparação com o
tratamento não cirúrgico ou placebo.36–43 Além disso, as taxas relatadas de complicações pós-
operatórias são muito variadas.44,45 Essas complicações variam do desenvolvimento de aderências
até trombose venosa profunda e síndrome de dor regional crônica.46 As taxas de complicações
também parecem ser maiores do que tinha sido relatado antes.29,47,48 Por causa da variabilidade e da
inconsistência observadas na literatura atual, a notificação confiável dessas complicações foi então
recomendada como um dos requisitos principais dos estudos subsequentes.44 Existem dúvidas
quanto ao melhor tratamento para IFA sintomático49 e as duas opções principais de manejo são
fisioterapia com modificação de atividades ou cirurgia. As duas modalidades comprovadamente
melhoram os sintomas a curto prazo.50–55 Entretanto, nenhum estudo publicado comparou a eficácia
dessas duas abordagens, ou de cada uma delas com tratamento placebo. Ainda não está claro se o
tratamento confere benefícios sintomáticos persistentes a longo prazo, ou se retarda ou impede o
desenvolvimento de osteoartrite (OA). É necessário realizar estudos adicionais para resolver essas
questões.

As informações descritivas do exame e da avaliação apresentadas nesta seção não têm a pretensão de ser abrangentes
nem refletem uma abordagem filosófica específica; elas são simplesmente como uma revisão geral dos testes pertinentes
realizados na maioria dos exames do quadril.

História clínica
Além das informações gerais obtidas da história clínica do paciente/cliente, conforme definido no Capítulo 2, é importante
obter os seguintes dados de um paciente com disfunção, limitação de atividade, restrição à participação ou incapacidade
envolvendo a articulação do quadril:

• História de anomalia congênita do quadril (p. ex., displasia congênita do quadril tratada com imobilização ou cirurgia)
• Patologias infantis do quadril (p. ex., deslizamento da epífise da cabeça do fêmur, anteroversão grave tratada com
imobilização, ou IFA)
• História de lesão da articulação do quadril (laceração do lábio acetabular, fratura de estresse, fratura do colo do fêmur)
• História familiar de OA ou artrite reumatoide.

Combinadas com idade e sexo, essas patologias receberam grau de evidência de Nível I em uma diretriz de prática
clínica recémpublicada.57 Embora o quadril possa ser lesionado em consequência de traumatismo, é mais provável que o
profissional encontre disfunção do quadril como resultado de microtraumatismo cumulativo. Nesse último caso, é
importante que o profissional obtenha uma descrição das AVDs e atividades recreativas e ocupacionais das quais o
paciente participa repetitivamente e identificar quais atividades parecem provocar sintomas. É especialmente importante o
relato de atividade esportiva intensa antes da maturidade esquelética. Grande parte dessas informações pode ser obtida
com base em medidas de desfechos relatados pelo paciente (patient-reported outcome measures, ou PROs em inglês).
Essas informações são um dos componentes importantes da avaliação de desfechos, porque representam a condição de
saúde do paciente avaliada por ele próprio, sem interpretação do profissional de saúde.58 Para que sejam úteis, as PROs
precisam ser confiáveis, válidas, responsivas e representativas da população de pacientes estudados. O objetivo deste
capítulo não é descrever conclusivamente PROs específicas de cada doença; a literatura referenda várias PROs para
condições específicas.59,60

Exame de exclusão da coluna lombar

A prevalência dos distúrbios da região LP na população em geral, combinada com o fato de que as patologias desta região
podem evidenciar-se com padrões de dor referida ao quadril (p. ex., nádega posterior e região do trocanter maior) e
causam fraqueza neuromediada da musculatura da articulação do quadril (principalmente da musculatura glútea),
referenda a triagem rotineira da região lombar durante o exame de qualquer paciente com problema no quadril. O
Capítulo 17 descreve um exame de triagem lombar típico. Embora essa triagem possa parecer extensiva, excluir ou
diagnosticar distúrbios da região lombar ou da articulação sacroilíaca (ASI) é essencial ao diagnóstico acurado dos
sintomas no quadrante inferior. Os resultados positivos dos testes de triagem lombar podem indicar a necessidade de um
exame mais detalhado da região lombar ou da ASI. Não é incomum a ocorrência de sintomas provenientes da região
lombar e do quadril, complicando o exame e o tratamento dos pacientes com disfunção do quadrante inferior (QI).

Outros testes de exclusão

O fisioterapeuta deve examinar e avaliar as regiões relacionadas. Embora o quadril possa ser a causa dos sintomas, é
comum observar acometimento de várias regiões, principalmente nos pacientes com anormalidades, limitações de
atividade e restrições à participação de longa data. O exame detalhado de todas as regiões afetadas permite que o
fisioterapeuta elabore um plano de cuidados abrangente e integrado. Por exemplo, os distúrbios do assoalho pélvico
podem afetar a função do quadril. A investigação de disfunção do assoalho pélvico pode alertar o fisioterapeuta quanto à
existência de quaisquer condições coexistentes desta região (ver Capítulo 18).
É importante excluir acometimento visceral ou doenças ou distúrbios graves. Dor no quadril e na região pélvica
também pode ser ter origem visceral (ver Apêndice 1). A história e o exame físico detalhados e a avaliação completa
podem alertar o profissional para a existência de acometimento visceral, ou alguma doença ou distúrbio grave.
É necessário excluir o quadril como causa dos sintomas referidos a outras regiões. Como o quadril é inervado
predominantemente pelos segmentos L3 e L4, as patologias desta articulação causam ocasionalmente dor referida para o
joelho.61,62 Isso está bem demonstrado nas crianças, nas quais qualquer exame para avaliar dor no joelho precisa incluir
uma avaliação do quadril,63 mas também não se pode esquecer que esta pode ser uma causa de dor no joelho nos adultos.
Um paciente de qualquer idade com queixa de dor no joelho, mas sem patologia ou limitações aparentes desta articulação,
deve ter seu quadril detalhadamente examinado quanto a uma causa potencial de seu sintoma.

Marcha e equilíbrio
A avaliação da marcha é um componente essencial do exame de um paciente com disfunção do quadril. A análise da
marcha deve incluir a observação do quadril e do restante da cadeia cinética em todos os três planos de movimento
durante cada fase fundamental da marcha. Dois aspectos especialmente importantes são a relação dos movimentos da
pelve e do quadril (i. e., grau de inclinação lateral da pelve e adução do quadril [ver Figura 19.5]) e a relação dos
movimentos do quadril e dos membros inferiores (i. e., rotação medial do quadril, rotação medial da tíbia e pronação do
pé). Como as funções do quadril são interdependentes de outras regiões do corpo, também é necessário avaliar a relação
entre os segmentos proximais e distais e o quadril.

Figura 19.5 Sinal de Trendelenburg. A. Sinal de Trendelenburg positivo com inclinação da pelve e adução do quadril. B. Sinal de
Trendelenburg compensado com inclinação pélvica lateral e abdução do quadril.

A análise em vídeo pode facilitar esse procedimento de exame complexo, porque o vídeo pode ser examinado em
qualquer ângulo e em câmera lenta para permitir a observação exata dos componentes da marcha. Desse modo, o
profissional pode elaborar hipóteses quanto à causa de qualquer anormalidade da marcha observada, que podem ser
confirmadas ou não com base em outros dados obtidos.
 Os testes de equilíbrio são incluídos frequentemente no exame do quadril por causa da prevalência alta de quedas
resultando em lesão e fratura desta articulação. Os testes de equilíbrio devem identificar os fatores intrínsecos (i. e.,
relacionados com o indivíduo) e extrínsecos (i. e., associados ao ambiente) relacionados com o risco de queda.
Avaliações do equilíbrio que exigem pouca tecnologia conseguem detectar fatores de risco de quedas.64 Pesquisadores
demonstraram correlações diretas entre as medidas baseadas em desempenho e o risco de quedas, assim como entre
medidas baseadas em desempenho e medidas autorrelatadas. Cinco variáveis estão relacionadas significativamente com o
risco de quedas:64

1. Escore da Escala de Equilíbrio de Berg65

2. Escore do Índice de Marcha Dinâmica66
3. Escore do teste de Autopercepção do Equilíbrio67
4. História de desequilíbrio
5. Tipo de dispositivo usado para andar.

Dispositivos computadorizados para teste do equilíbrio em plataforma de força de alta tecnologia avaliam a
capacidade de manter o centro de pressão dentro da base de sustentação contra perturbações crescentes. Essas
informações são muito objetivas e são usadas comumente para acompanhar o progresso no desenvolvimento de equilíbrio
postural.

Mobilidade e integridade articulares

Em comparação com os movimentos osteocinemáticos, os movimentos artrocinemáticos são relativamente limitados na
articulação do quadril. Os testes artrocinemáticos do quadril devem incluir translação lateral/medial, distração e
compressão e deslizamentos anteroposterior/posteroanterior.68 É importante determinar a quantidade de movimento, a
sensação final e a existência/localização da dor. Os testes da integridade articular devem avaliar a estabilidade das
articulações e a provocação de dor. Lee desenvolveu testes artrocinéticos para estabilidade da articulação do quadril e o
leitor pode encontrar mais detalhes em outras fontes.68

Desempenho muscular
Os distúrbios do desempenho muscular podem ter numerosas causas e os testes do desempenho muscular combinados
com os resultados de outros testes devem tentar determinar a existência e a causa do desempenho reduzido. As seções
subsequentes realçam tipos específicos de testes do desempenho muscular usados para detectar a presença e determinar a
causa dos distúrbios do desempenho muscular.

Teste muscular manual

O teste muscular manual (TMM) dos músculos ao redor da articulação do quadril pode fornecer informações quanto à
capacidade de desempenho muscular de cada músculo, ou à direção das fibras de um único músculo (p. ex., músculo GM,
fibras anteriores versus posteriores).69,70 O TMM abrangente da musculatura do quadril também pode determinar a relação
de desempenho muscular dos músculos sinérgicos e antagonistas da região do quadril (p. ex., fibras posteriores do
músculo GM versus músculo tensor da fáscia lata [TFL] como abdutores do quadril). Os músculos essenciais que devem
ser incluídos no teste são os seguintes:

1. Glúteo médio
2. Glúteo mínimo
3. Iliopsoas
4. Rotadores laterais profundos do quadril
5. Glúteo máximo
6. Iliotibiais
7. Quadríceps femoral
8. TFL.

O teste de força posicional pode avaliar as propriedades de comprimento-tensão do músculo em questão (ver Capítulo
5). Em muitos casos, é interesse do examinador determinar as alterações de comprimento dos músculos sinérgicos de uma
região. O manejo de um distúrbio muscular funcional resultante de alterações do comprimento é diferente de um músculo
enfraquecido em consequência de distensão ou do desuso.71 Por exemplo, as alterações de comprimento são comuns entre
as fibras posteriores do músculo GM (abdutor, extensor e rotador lateral) e o músculo TFL (abdutor, flexor e rotador
medial).72 Nos casos típicos, o músculo TFL está encurtado e/ou relativamente rígido em comparação com as fibras
posteriores do músculo GM, que lhe permite gerar mais força na amplitude encurtada e desvio da posição do fêmur em
rotação medial durante o desempenho de sua função. Para melhorar a sinergia entre os músculos abdutores, poderia ser
apropriado elaborar programas de reabilitação usando exercícios terapêuticos que promovam a ativação das fibras
posteriores do músculo GM (na amplitude encurtada) e, ao mesmo tempo, que minimizem o recrutamento do músculo
TFL.73–75
Os testes de tensão tecidual seletiva podem ajudar o profissional a esclarecer o diagnóstico diferencial de uma lesão
contrátil versus não contrátil.76 Quando um teste de tensão tecidual seletiva é positivo (por meio do posicionamento
cuidadoso durante o TMM), a interpretação do teste contrarresistência pode indicar a gravidade da lesão tecidual (Graus I
a III) e ajudar a definir o prognóstico e a intervenção necessária.77
Além disso, é importante pesquisar causas neurológicas de redução da geração de força, principalmente com
referência à fatigabilidade do músculo testado. A musculatura do quadril é inervada pelos plexos lombar e sacral; por esta
razão, a disfunção da região lombar comumente causa fraqueza neurológica da musculatura ao redor do quadril. Vários
nervos periféricos podem ser afetados nas síndromes de compressão neural da região do quadril e isto pode causar
alterações motoras (ver uma revisão geral dessas síndromes na Tabela 19.2). Esse tópico é descrito com mais detalhes em
uma seção subsequente deste capítulo.

Dor e inflamação
O exame para detectar dor e inflamação é realizado simultaneamente aos outros testes usados para determinar sua origem.
É difícil avaliar inflamação da articulação do quadril, porque ele está localizado em planos profundos da pelve e não pode
ser palpado facilmente. Os resultados positivos sugerindo um padrão capsular76 (definido no Boxe 19.1) de mobilidade do
quadril e na avaliação da amplitude máxima do movimento (i. e., dor antes que seja alcançado o limite do movimento)
indicam inflamação antiga ou em atividade da cápsula articular do quadril.
A avaliação da intensidade da dor deve ser incorporada aos componentes subjetivos e objetivos do exame. O paciente
deve responder a perguntas sobre a intensidade da dor usando uma escala visual, numérica ou analógico-verbal durante
um período de 24 horas e em relação com as atividades específicas e gerais.78 Durante o exame físico, o paciente deve ser
questionado quanto ao início, à localização e à intensidade da dor em relação com cada teste realizado.

Tabela 19.2 Abordagem regional das síndromes de compressão neural.

Região Sub-região Nervo

Anterior Inguinal Nervo ilioinguinal

Nervo genitofemoral

Nervo ílio-hipogástrico

Raízes nervosas de T11/T12/L1

Suprapúbica Nervo genitofemoral

Nervo ílio-hipogástrico

Raízes nervosas de T11/T12/L1

Coxa Nervo cutâneo femoral lateral da coxa

Nervo genitofemoral

Nervo femoral

Nervo obturatório
 Lateral Nádega Nervo ilioinguinal

Nervo ílio-hipogástrico

Nervo cutâneo lateral da coxa

Raízes nervosas de T12

Coxa Nervo cutâneo lateral da coxa

Nervo cutâneo posterior da coxa

Posterior Nádega Ramos posteriores dos nervos lombar, sacral e

coccígeo

Nervo ílio-hipogástrico

Nervo cutâneo lateral da coxa

Nervo cutâneo posterior da coxa

T12

Coxa Nervo cutâneo lateral da coxa

Nervos cutâneos lateral e medial inferiores

Nervo cutâneo posterior da coxa

Boxe 19.1

Padrão capsular estabelecido76

1. 50 a 55° de limitação da abdução femoral

2. 0° de rotação medial femoral a partir da posição neutra
3. 90° de limitação da flexão femoral
4. 10 a 30° de limitação da extensão femoral
5. Rotação lateral e adução do fêmur completamente preservadas

A causa específica dos sintomas pode não ser determinada sem outros exames, que não fazem parte do âmbito de
prática da fisioterapia (i. e., exames de imagem, eletrodiagnósticos e laboratoriais). Contudo, a contribuição mecânica
para o desenvolvimento ou a intensidade dos sintomas pode ser determinada com base no exame e na avaliação detalhada
das limitações que contribuem para a acentuação do estresse biomecânico imposto à articulação do quadril.

Postura e movimento
O alinhamento específico da região LP e do quadrante inferior deve ser examinado em todos os três planos. Com isso, o
profissional pode elaborar hipóteses quanto à contribuição dos alinhamentos anormais do tornozelo, do pé, do joelho e da
região LP em relação com o alinhamento do quadril. O profissional também pode elaborar hipóteses quanto aos músculos
que estão muito longos ou curtos com base na posição articular, que são confirmadas pelos testes do comprimento dos
músculos específicos. A avaliação inicial para DCP e assimetrias dos membros inferiores deve ser realizada avaliando-se
os seguintes fatores:

1. Alturas das cristas ilíacas

2. Alinhamentos da coluna vertebral, pelve, fêmur, tíbia e pé
3. Marcos anatômicos ósseos da pelve, do joelho e do tornozelo.

Um aspecto singular à pelve é levar em conta as variações anatômicas do acetábulo (i. e., anteroversão, retroversão,
profundidade acetabular) em relação com o fêmur (i. e., anteroversão, retroversão, coxa vara, coxa valga, morfologia
cam). Essas informações podem ajudar o profissional a determinar as contribuições mecânicas subjacentes para a dor, na
medida em que se relacionam com a congruência femoroacetabular. A cobertura insuficiente ou excessiva pode contribuir
para a compressão ou hipermobilidade/instabilidade (ver Tabela 19.3).
Além disso, deve-se avaliar o alinhamento específico em todos os três planos de movimento da coluna vertebral, da
pelve, do quadril, da tíbia e do complexo tornozelo/pé durante a realização de AVDs simples, como agachamento, subir e
descer escadas e mudar da posição sentada para ortostática. Com isso, o profissional pode elaborar hipóteses quanto às
inter-relações dos segmentos do membro inferior (i. e., pronação do pé, joelho valgo, adução do quadril e inclinação
pélvica lateral no lado encurtado).

Amplitude de movimento e comprimento muscular

A avaliação da amplitude de movimento (ADM) da articulação do quadril inclui vários testes. Os testes rápidos são
movimentos funcionais usados para avaliar a disposição e a capacidade do paciente de mover-se e a subsequente extensão
necessária do exame. Esses testes aplicados ao quadril incluem flexionar o quadril e o joelho enquanto o pé é levantado
até a altura do passo habitual, inclinar o corpo para frente, agachar-se e sentar-se com uma perna cruzada sobre a outra.

Tabela 19.3 Resumo da orientação do acetábulo e do fêmur em relação à cobertura da cabeça do

fêmur.

Cobertura Cobertura excessiva

insuficiente

Inclinação pélvica anterior x

Inclinação pélvica posterior x

Inclinação pélvica lateral (abdução acetabular) x

Inclinação pélvica lateral (adução acetabular) x

Rotação pélvica (retroversão acetabular) x

Rotação pélvica (anteroversão acetabular) x

Torção intrapélvica (rotação anteroinferior) x

Torção intrapélvica (rotação posterossuperior) x

Flexão do fêmur x

Extensão do fêmur x

Rotação lateral do fêmur x

Rotação medial do fêmur x

Adução do fêmur x
 Abdução do fêmur x

ADM osteocinemática ativa e passiva em cadeia aberta

É importante avaliar a mobilidade osteocinemática da articulação do quadril ao longo de um continuum da
hipermobilidade à hipomobilidade em todos os três eixos de movimento estabilizando-se cuidadosamente a coluna
vertebral e a pelve durante as técnicas de exame da ADM passiva. Em muitos casos, a ADM reduzida é a única alteração
documentada quando a mobilidade excessiva não é apenas comum, mas igualmente problemática com respeito à função
articular. O controle da mobilidade excessiva causada pelo alongamento exagerado das estruturas articulares,
periarticulares e miofasciais (i. e., displasia acetabular com alongamento excessivo das estruturas capsuloligamentares
anteriores e comprimento excessivo do músculo psoas) é vital à atenuação dos sintomas e à melhoria da função de alguns
subgrupos de pacientes com problemas do quadril. A avaliação qualitativa da ADM passiva e ativa, quando combinada
com o raciocínio clínico, pode fornecer informações diagnósticas específicas. (Nota: é preciso ter cuidado com as medidas
da ADM, de forma a assegurar uma posição inicial neutra do fêmur e das faces acetabulares. Além disso, ao medir a
rotação do quadril, a frouxidão das articulações do joelho pode obscurecer a hipomobilidade do quadril por causa da
mobilidade excessiva no plano frontal ou transverso.)

• Para excluir ou diagnosticar patologias articulares, aplica-se pressão em final de arco (overpressure) firme durante um
movimento. A overpressure também pode ser usada para determinar o limite de movimento do quadril e, deste modo,
das estruturas que impõem obstáculo à mobilização mais ampla
• A avaliação da sequência de dor e limitação permite determinar o grau de irritabilidade da doença e orientar a
intensidade do tratamento76
• O padrão de restrição pode indicar a existência de um padrão capsular (ver Boxe 19.1). Isso pode ser um indício de
inflamação articular76
• Os resultados combinados dos testes de mobilização ativa e passiva podem indicar uma estrutura contrátil ou inerte.76
Por exemplo, a detecção de movimentos passivos dolorosos em uma direção e movimentos ativos dolorosos em outra
sugere uma estrutura contrátil.

Se a ADM estiver limitada em uma direção e for excessiva em outra (p. ex., a rotação medial do quadril é exagerada,
enquanto a rotação lateral está limitada), o fêmur pode não estar centrado no acetábulo e, deste modo, adulterar os
achados na avaliação da ADM. Para restaurar uma posição centrada do fêmur e determinar as limitações reais da ADM
articular, a autora deste capítulo propõe o uso de uma técnica de reposicionamento pélvico simples para alterar o
alinhamento femoroacetabular e determinar seu efeito na ADM (ver Figura 19.6). Teoricamente, a contração isométrica
dos músculos adutores e rotadores mediais desencadeia uma alteração direcional do acetábulo mais na direção de
anteroversão, enquanto a contração isométrica das fibras posteriores do músculo GM e dos músculos rotadores laterais
causa desvio mais acentuado na direção de retroversão. Teoricamente, isso influencia a posição tridimensional do
acetábulo em relação com a cabeça do fêmur. Pode ser útil utilizar essa técnica como exercício combinado com um
programa mais abrangente de treinamento da postura e do movimento para melhorar a congruência femoroacetabular
durante o desempenho de funções; isto é semelhante a alterar a mecânica escapular para melhorar a congruência
escapuloumeral durante o desempenho de funções.
 Figura 19.6 Sensibilização pélvica: contração isométrica do músculo adutor esquerdo contra uma bola firme e do músculo
abdutor direito contra o pé de uma mesa, uma parede ou uma porta. Esse padrão deve ser usado com espinha ilíaca anteroinferior
esquerda e espinha ilíaca posterossuperior direita. O profissional deve avaliar a ADM do quadril antes e depois da sensibilização.
Se a ADM melhorar, o prognóstico é bom quanto ao resultado dos exercícios para modular os sintomas associados ao IFA ou à
hipermobilidade.

Comprimento muscular
Os testes de extensibilidade muscular também são importantes para a avaliação da ADM do quadril. Os testes de
extensibilidade comuns incluem a determinação dos comprimentos de vários músculos:

• Isquiotibiais mediais e laterais (o comprimento dos músculos isquiotibiais deve ser determinado como grupo e
individualmente)
• Flexores do quadril (o comprimento dos flexores do quadril deve ser determinado individualmente para os músculos
iliopsoas, reto femoral e TFL)
• Adutores/abdutores do quadril (especialmente o músculo TFL)
• Rotadores do quadril.

O examinador deve avaliar se existe falta ou excesso de extensibilidade. Uma hipótese deve ser elaborada quanto ao
impacto do comprometimento da extensibilidade sobre a função do quadril e das regiões relacionadas.

Integração ou reintegração ao trabalho (ocupação/estudo/brincadeira),

comunidade e lazer (inclusive atividades instrumentais da vida diária)
Embora as medidas das limitações fisiológicas sejam importantes para o diagnóstico, o prognóstico e o planejamento do
tratamento, a capacidade funcional e a qualidade de vida são indicadores melhores de desfechos.79 A Escala Funcional de
Quadril de Harris (Harris Hip Function Scale) é uma medida de desfechos específica para doenças degenerativas do
quadril.80 Essa escala combina uma descrição da dor pelo próprio paciente e sua capacidade de deambulação e
autocuidado. Essas atividades representam 91% do escore, enquanto deformidade e ADM do quadril constituem 9%. As
vantagens dessa escala são contemplar predominantemente a função do paciente, ser fácil de utilizar e ser conhecida pela
maioria dos profissionais. A Escala Funcional de Quadril de Harris foi usada como padrão-ouro em muitos estudos, que
demonstraram sua confiabilidade com coeficientes de correlação intraclasse de 0,82 a 0,91. Outras medidas são o Escore
de Desfechos de Osteoartrite do Quadril (Hip Osteoarthritis Outcomes Score [HOOS]) e a Escala Funcional de Membros
Inferiores (Lower Extremity Functional Scale [LEFS]).81 O Escore de Desfecho de Quadril e Virilha de Copenhague
(Copenhagen Hip and Groin Outcome Score [HAGOS]) é uma ferramenta de desfecho validada que é usada para avaliar
dor no quadril de pacientes jovens ou de meia-idade fisicamente ativos com dor no quadril e/ou virilha de longa data.82
Testes especiais
Muitos testes são usados para confirmar ou excluir sintomas ou diagnósticos suspeitos referidos ao quadril. Para os testes
especiais usados comumente e descritos nesta seção, o leitor pode encontrar informações específicas acerca da técnica de
aplicação nas referências relacionadas.

Teste de Trendelenburg
Na posição ortostática com apoio unipodal, o peso da cabeça, dos braços e do tronco (CBT) incide em uma distância fixa
do quadril, produzindo um torque de adução. Os músculos abdutores, atuando a uma distância fixa do quadril, precisam
gerar uma força que produza torque de abdução suficiente para contrabalançar o torque produzido pelo peso de CBT (ver
Figura 19.7A). O teste de Trendelenburg é usado para avaliar a força funcional ou a capacidade de torque do grupo de
músculos abdutores do quadril. Durante a marcha, o paciente pode apresentar sinal de Trendelenburg positivo (ver Figura
19.7B) ou sinal de Trendelenburg compensado (ver Figura 19.7C).72 Outros desvios da marcha associadas ao quadril
indicam redução do torque dos músculos abdutores do quadril, inclusive rotação medial exagerada do quadril,
contrarrotação pélvica ou desvio pélvico lateral excessivo. Esses outros desvios da marcha também são indicadores de
redução do desempenho dos músculos abdutores do quadril e estão especialmente relacionados com fraqueza posicional
do músculo GM.

Figura 19.7 A. Posição ortostática com apoio unipodal direito. B. A pelve desce para o lado oposto ao do membro que sustenta o
corpo quando a força dos músculos abdutores não consegue contrabalançar o torque produzido pelo peso de CBT. Essa alteração
é conhecida como sinal de Trendelenburg positivo e é usada como compensação da fraqueza dos músculos abdutores do quadril.
C. Quando o tronco é flexionado lateralmente na direção do membro inferior que sustenta o corpo, o braço de alavanca de CBT é
significativamente reduzido, enquanto o dos músculos abdutores não se altera. O resultado é um torque significativamente menor
gerado por CBT e redução correspondente da força dos músculos abdutores do quadril para contrabalançar o torque de CBT. Essa
alteração é conhecida como sinal de Trendelenburg compensado. O paciente usa esse padrão de marcha para reduzir a força de
reação articular e, deste modo, atenuar a dor.

Discrepância de comprimento das pernas

A DCP é um problema relativamente comum, com prevalência estimada entre 40 e 70% da população.84 A DCP pode ser
subdividida em dois grupos etiológicos: DCPE, definida por encurtamento das estruturas ósseas; e DCPF, definida por
alteração da mecânica dos membros inferiores.85 As definições de DCPF e DCPE estão descritas nas seções anteriores
deste capítulo. Além disso, os indivíduos com DCP podem ser classificados em dois grupos: os que tinham DCP desde a
infância e os que desenvolveram este problema mais tarde. Em termos de desfechos funcionais (p. ex., marcha), os
pacientes que apresentam DCP em idade mais avançada são mais debilitados pelo problema de mesma gravidade, quando
comparados com os indivíduos com DCP desde a infância.86
A etiologia da DCP pode ser congênita ou adquirida. Entre as causas congênitas, as mais comuns são luxação
congênita do quadril e hemiatrofia ou hemi-hipertrofia congênita com acometimento esquelético. As causas adquiridas
podem ser sequelas de infecções, paralisia, tumores, procedimentos cirúrgicos (p. ex., artroplastia total do quadril) e
fatores mecânicos (p. ex., deslizamento da epífise da cabeça do fêmur).
Se o examinador suspeitar que um dos membros inferiores do paciente é mais curto que a outro, ele deve realizar
testes específicos para determinar se existe DCPE ou DCPF. Radiografias ou outros exames de imagem devem ser
realizados quando a acurácia é essencial. A medição da DCP por ultrassonografia é uma técnica não invasiva confiável,
que pode ser usada facilmente.87 Essa técnica é superior aos métodos de medição clínica e aos exames radiológicos.88 Em
geral, embora as modalidades de exame de imagem sejam consideradas mais precisas para avaliar DCP, elas são
dispendiosas, demoradas e (no caso das radiografias e da tomografia computadorizada [TC]) requerem exposição à
radiação. Por isso, métodos clínicos alternativos foram desenvolvidos. Nos últimos anos, surgiram dois métodos: (a) um
“método indireto” aplicado na posição ortostática, que utiliza palpação das cristas ilíacas e colocação de blocos sob a
perna mais curta e exame visual da pelve nivelada, também conhecido como método ICPBC;84,89 e (b) um método
“direto” realizado no decúbito dorsal para medir a distância de marcos anatômicos ósseos fixos com uma fita métrica.
Dois métodos de medição com fita métrica utilizados comumente são a medição da distância entre (a) a espinha ilíaca
anterossuperior (EIAS) e o maléolo lateral84 e (b) a EIAS e o maléolo medial.90 Ainda não há consenso quanto à validade
e à confiabilidade desses dois métodos clínicos. Essas duas medidas – entre a EIAS e o maléolo lateral e o método ICPBC
– parecem ter validade e confiabilidade aceitáveis quando são usadas como ferramenta de triagem.89,91

Ângulo de torção
Existem vários métodos para medir o ângulo de torção, inclusive radiografia, TC, ressonância magnética (RM) e
ultrassonografia. Contudo, apenas um método clínico – teste do ângulo da proeminência trocanteriana (TAPT, também
conhecido como teste de Craig) – foi descrito para medir o ângulo de torção com base na determinação do ângulo
formado pela linha vertical e a crista tibial, quando o trocanter maior está em posição lateral mais proeminente92–96
(Figura 19.8). Os pesquisadores que desenvolveram esse teste demonstraram que ele correlacionava-se bem com as
medidas intraoperatórias e, por isto, o teste é considerado mais preciso que as técnicas radiográficas.96 Entretanto, um
estudo mais recente concluiu que a aplicação clínica do TAPT é limitada tanto pela anatomia variável do fêmur proximal,
quanto pelas dificuldades do examinador ao palpar os tecidos moles ao redor da articulação do quadril.93 Contudo, esse
método pode ser aceitável quando o objetivo do teste é fazer uma triagem para detectar anormalidades. Quando é
necessário precisão, as imagens de TC bidimensionais ou tridimensionais parecem ser a modalidade mais exata para
detectar anteroversão femoral.97
 Figura 19.8 Teste do ângulo da proeminência trocanteriana (TAPT). Esse teste presume que, quando o indivíduo está em
decúbito ventral com o quadril em extensão e a parte mais proeminente do trocanter maior está rodada para uma posição lateral
máxima, o colo do fêmur fica paralelo ao solo. O ângulo de rotação do segmento tibial em relação com a linha vertical nesse ponto
reflete o ângulo de torção global.

As diferenças de ADM na rotação do quadril também podem indicar torção femoral anormal. De forma a prever um
ângulo de anteroversão anormalmente alto (acima da média + 2 erros-padrão [EP]), a diferença entre as rotações medial e
lateral (medidas em extensão do quadril) deve ser de 45° ou mais, enquanto um ângulo de anteroversão anormalmente
reduzido (menor que a média – 2 EP) poderia ser previsto quando a rotação lateral é no mínimo 50° maior que a rotação
medial98 (Evidência e Pesquisa 19.4).

Evidência e Pesquisa 19.4

Teste do ângulo da proeminência trocanteriana (TAPT), ou teste de Craig

Estudos anteriores haviam relatado uma variação ampla dos coeficientes de confiabilidade (0,45 a
0,97) e dos erros de medição (1,1 a 8,4°) com o TAPT.96,99–101 A aplicação desse teste pode ser
limitada por obesidade, cicatrizes ao redor da parte proximal do fêmur e frouxidão ligamentar da
articulação do joelho.93,96 Em especial, vários estudos indicaram que o uso da tíbia como nivelador da
flexão da articulação do joelho a 90° aumentava o espaço medial da articulação do joelho (EMAJ) em
consequência da frouxidão da articulação do joelho.102–104 Desse modo, qualquer aumento
potencial do EMAJ poderia afetar o ângulo entre a linha vertical e a crista tibial durante o TAPT.

Compressão anterior/FABER
Na literatura sobre IFA, o teste de compressão anterior (flexão e rotação medial com flexão do joelho a 90°) era positivo
em 88 a 99% dos pacientes, enquanto o teste de FABER (flexão, abdução e rotação lateral com flexão do quadril a 90°)
era positivo em 69 a 97% dos pacientes que, mais tarde, tiveram IFA confirmado cirurgicamente.105,106 Uma revisão dos
outros testes especiais utilizados comumente no quadril pode ser encontrada na literatura.107–109

Intervenções com exercícios terapêuticos para comprometimentos fisiológicos

comuns
Depois do exame e da avaliação do quadril e de todas as regiões relacionadas, o profissional deve ter uma compreensão
detalhada das limitações de atividade que afetam o paciente e suas restrições à participação. Em seguida, o profissional
estabelece diagnóstico e o prognóstico e planeja uma intervenção.
A decisão de tratar qualquer comprometimento depende de sua relação com a limitação de atividade e as restrições à
participação. Para que a intervenção seja efetiva e eficiente, é essencial priorizar as limitações detectadas. A intervenção
com exercícios terapêuticos deve ser o mais funcional possível. Entretanto, quando a limitação é significativa, exercícios
específicos podem ser necessários para aumentar a mobilidade, o nível de desempenho e o controle motor, até que eles
possam ser incorporados a uma atividade funcional. Exemplos de exercícios específicos e atividades funcionais são
apresentados na descrição das intervenções com exercícios terapêuticos para comprometimentos que afetam comumente
as funções físicas da articulação do quadril.

Dor
Sem dúvida, dor é o motivo mais comum pela qual os indivíduos buscam fisioterapia para disfunção associada ao quadril.
Em um estudo, 14,3% dos adultos de 60 anos ou mais referiam dor significativa no quadril na maior parte dos dias das
últimas 6 semanas.110 Embora lesões esportivas dos quadris dos adolescentes tenham sido relatadas na literatura ao longo
dos últimos 25 anos,111,112 esta região anatômica dessa faixa etária tem recebido mais atenção por causa do advento da
artroscopia do quadril e do desenvolvimento das modalidades mais avançadas de exame de imagem das articulações (p.
ex., artrografia por RM).113,116 Atributos característicos dos quadris dos adolescentes colocam estas articulações em risco
de lesão e dor, que causam limitações funcionais e restrições à participação em uma faixa etária na qual o nível de
atividade deve ser alto (ver Evidência e Pesquisa 19.5).

Evidência e Pesquisa 19.5

O quadril do adolescente
Nos EUA, cerca de 30 milhões de crianças participam de programas esportivos organizados e mais de
um terço das crianças em idade escolar sofre alguma lesão, que requer avaliação e tratamento por
profissionais de saúde.117 Existem diferenças físicas e fisiológicas entre um atleta adulto e um atleta
adolescente, que podem tornar este último mais suscetível às lesões associadas aos esportes. Os
atletas adolescentes podem ter declínio transitório da coordenação e do equilíbrio
musculoesquelético, na medida em que a massa dos membros aumenta mais rapidamente do que o
comprimento dos membros.118 Além disso, como o crescimento dos tendões dos músculos não
acompanha o crescimento ósseo, eles são menos flexíveis e podem estar predispostos à lesão. Esse
aumento da demanda funcional dos músculos pode aumentar o estresse aplicado aos tendões, às
junções musculotendíneas e às apófises. Os adolescentes têm placas de crescimento abertas e o
estresse aumentado imposto às placas pode causar lesão desta área e, possivelmente, acarretar
fechamento precoce das epífises. A cartilagem em crescimento é mais suscetível ao estresse e pode
predispor o adolescente a lesão por uso excessivo. Todos esses fatores colocam o atleta adolescente
em risco de lesão durante a prática de atividades esportivas.119

O aspecto mais importante da intervenção com exercícios terapêuticos para dor no quadril é o diagnóstico diferencial
da etiologia, assim como a causa mecânica da dor. As lesões traumáticas e as causadas por uso excessivo dos tecidos
moles incluem inflamações de músculos, bolsas sinoviais, tendões ou ligamentos; contusões; distensões e entorses. As
lesões esqueléticas podem afetar a epífise ou a apófise das crianças e os distúrbios esqueléticos incluem fraturas,
subluxações, luxações, lesões por estresse, infecções, anormalidades ósseas (i. e., morfologias pincer e cam) e avulsões.
Os pacientes com dor não traumática do quadril causada por doenças como artrite reumatoide, artrite juvenil, espondilite
anquilosante, tumores e doença óssea metabólica devem ser investigados quando a gravidade ou a evolução da lesão for
atípica. Dor persistente no quadril pode ser causada por doenças intra-articulares como necrose avascular, OA, corpos
livres, lacerações do lábio acetabular ou piartrose. A dor no quadril também pode ser causada por uma lesão da coluna
lombar. As síndromes de compressão neural que afetam os nervos ilioinguinal, genitofemoral, obturatório e cutâneo
femoral lateral da coxa podem evidenciar-se por dor no quadril ou parestesias (descritas com mais detalhes na seção
“Síndromes de compressão neural”).
 A dor originada da articulação do quadril pode ser referida anteriormente para a virilha, lateralmente à região do
trocanter maior com irradiação para a superfície lateral da coxa, ou pode irradiar-se para baixo ao longo das superfícies
anterior e medial da coxa até o joelho. Em alguns casos, a dor referida ao joelho ocorre com pouca ou nenhuma dor no
quadril, principalmente na população pediátrica.
A dor posterior ao quadril ou nas nádegas frequentemente está associada a alguma patologia da coluna lombar, mas
também pode originar-se do quadril. A dor originada da coluna vertebral comumente irradia inferiormente para a
superfície posterior da coxa, algumas vezes até abaixo do joelho, mas a dor no quadril raramente irradia abaixo do joelho.
Sinovite ou artrite aguda pode causar dor em toda a hemipelve. A dor associada à fasciite/fasciose do trato iliotibial (TIT)
pode ser sentida na coxa lateral e pode ser confundida com radiculopatia lombar.120,121 Como essa condição é mais comum
na população idosa, a estenose medular pode ser considerada equivocadamente como causa da dor na região lateral da
coxa.
Independentemente se a origem da dor é determinada ou não, deve-se tentar definir a causa biomecânica subjacente. O
tratamento deve ter como meta corrigir os comprometimentos associados às alterações dos tecidos, que resultam na
ativação dos receptores nociceptivos e na sensação de dor, levando a perda funcional e impedimento à participação em
atividades importantes. O tratamento focado na(s) causa(s) subjacente(s) da inflamação, distensão, entorse ou degeneração
dos tecidos frequentemente atenua os sintomas, sem reversão específica da causa. Ao longo de todo este capítulo, existem
vários exemplos de tratamento focado nos componentes contribuintes subjacentes do sistema de movimento. As
intervenções voltadas ao alívio da dor podem seguir as diretrizes gerais descritas no Boxe 19.2. O tratamento dos fatores
contribuintes subjacentes à dor é um processo de decisão mais complexo e leva em consideração os distúrbios dos
subsistemas do sistema de movimento (ver Bloco de Construção 19.1).

Bloco de Construção 19.1

Considere o caso de uma mulher de 71 anos em pós-operatório de redução aberta com fixação
interna (RAFI) do fêmur esquerdo depois de uma queda. No momento, a paciente anda com um
andador e usa os dedos dos pés para apoiar o peso do corpo. Agora, a paciente pode progredir para
a condição de andar com sustentação de peso (ACSP) conforme a tolerância, mas ela refere dor
(intensidade de 8/10) na região lateral do quadril e da coxa quando coloca mais peso sobre o
membro inferior esquerdo. A paciente demonstra um padrão de Trendelenburg significativo ao
sustentar peso no lado esquerdo e tem medo de cair. O exame demonstra força de 3/5 na flexão e
extensão do quadril e 3–/5 na extensão e rotação lateral do quadril. Quais são os subsistemas que
estão contribuindo para sua dor? Como você abordaria cada subsistema com uma intervenção com
exercícios terapêuticos?

Boxe 19.2

Recomendações gerais para aliviar a dor na articulação do quadril

• Modificação das atividades: Inicialmente, o profissional deve recomendar que os pacientes

mantenham o desempenho muscular e a ADM do quadril, embora evitem atividades de risco
como correr, carregar pesos excessivos (especialmente na articulação contralateral ao quadril
dolorido)122 ou ficar de pé por muito tempo
• Agentes físicos ou modalidades eletroterapêuticas: A aplicação de crioterapia, calor úmido ou
modalidades eletroterapêuticas pode ajudar a modular ou reduzir a inflamação. Por causa da
posição anatômica do quadril, essas modalidades podem ter eficácia reduzida no tratamento da
inflamação ou das causas intra-articulares de dor
 • Terapia manual: O uso apropriado das técnicas de mobilização das articulações e dos tecidos
moles pode melhorar as limitações fisiológicas associadas à dor e à inflamação, inclusive a
mobilidade articular e a extensibilidade dos tecidos. Além disso, a mobilização articular pode ser
usada para modular a dor (ver Capítulo 7)123
• Intervenção com exercícios terapêuticos: Os exercícios de mobilização ativa suaves na ADM sem dor
podem ser usados para modular a dor, semelhante às mobilizações articulares de Grau III
descritas por Maitland123
• Dispositivos auxiliares: Quando um paciente apresenta coxeadura causada por dor, o uso de um
dispositivo auxiliar na mão contralateral é necessário para reduzir a carga aplicada ao quadril.
Uma bengala na mão contralateral de um paciente pode reduzir a força de reação articular em
cerca de 30%.124,125 Os pacientes frequentemente relutam em usar um dispositivo auxiliar por
medo de “ceder à doença”. As instruções fornecidas aos pacientes devem incluir uma explicação
de que o uso temporário de um dispositivo auxiliar reduz a carga imposta ao quadril e permite
que ocorra regressão da dor e da inflamação. Os exercícios para ampliar a mobilidade e a
capacidade de gerar força ou torque da musculatura apropriada também são necessários para
prescindir do uso do dispositivo auxiliar sem risco de recidiva dos sintomas
• Perda de peso: Os indivíduos com sobrepeso precisam trabalhar diligentemente para perder peso
por meio de aconselhamento nutricional apropriado e atividades aeróbicas toleradas por um
quadril dolorido, inclusive atividades que não requeiram sustentação de peso (p. ex., atividades
aquáticas ou ciclismo). É possível que a exposição cumulativa à massa corporal excessiva aumente
o risco de desenvolver OA do quadril126,127 e agravamento da doença128,129
• Suporte biomecânico: Órteses prescritas cuidadosamente para os pés podem melhorar o
alinhamento esquelético e afetar as forças de contato impostas ao quadril.130

Desempenho muscular
A seção sobre cinética descreve as forças poderosas necessárias à musculatura ao redor da articulação do quadril para
realizar as AVDs. A capacidade de gerar força de qualquer músculo ao redor da articulação do quadril pode ser
comprometida por um dos seguintes fatores:

• Patologia neurológica (p. ex., nervo periférico, raiz nervosa, doença neuromuscular)
• Tensão muscular
• Alteração das relações de comprimento-tensão (resultante de comprometimentos anatômicos ou fisiológicos)
• Fraqueza generalizada causada por desuso, resultante de desequilíbrio muscular, descondicionamento geral ou redução
da produção de torque muscular para um nível específico de desempenho (p. ex., atleta de alto nível em treinamento)
• Dor e inflamação.

O comprometimento da resistência no quadril precisa ser avaliado à luz das imensas demandas de geração de forças
pela musculatura glútea durante as atividades funcionais. A resistência é necessária para atender às demandas repetitivas
da caminhada, do jogging, da corrida, de sprints e assim por diante. A sinergia adequada entre todos os músculos
envolvidos no ciclo da marcha mantém a intensidade da ação muscular em um nível aeróbico. Quando a função de um
músculo de um grupo sinérgico diminui, ele impõe demandas maiores aos outros músculos, potencialmente tornando-os
anaeróbicos e, portanto, muito menos eficientes.131 Além disso, a perda de função muscular pode desencadear
mecanismos compensatórios, inclusive a dependência do TIT para manter a estabilidade, ou um padrão de Trendelenburg
compensatório para reduzir a necessidade de força muscular para manter o centro de massa dentro da base de sustentação.
Os parâmetros de dose dependem do nível de desempenho desejado pelo indivíduo (p. ex., andar 15 metros sem sentir dor,
correr uma maratona no menor tempo possível), com ênfase em repetições numerosas em vez de produção de força
máxima.

Patologia neurológica
De forma a elaborar um plano de cuidados apropriados, é preciso determinar se a causa da fraqueza induzida
neurologicamente é uma lesão do neurônio motor superior ou inferior.
Quando o profissional determina que a causa tem sua origem no neurônio motor inferior, ele precisa então definir se a
patologia está no nível da raiz nervosa ou de um nervo periférico. Uma disfunção no nível da coluna lombar pode causar
patologias das raízes nervosas, que podem ser evidenciadas como fraqueza dos músculos inervados pelos níveis
segmentares afetados.132 O profissional precisa efetuar uma triagem cuidadosa da região LP para confirmar ou excluir a
hipótese de uma influência vertebral na capacidade reduzida de gerar forças nos músculos ao redor da cintura pélvica.
Muitos nervos periféricos circundam o quadril. A seção “Síndromes de compressão neural” descreve as lesões de
nervos periféricos que podem afetar a região do quadril.
Depois de um processo cuidadoso de exame e avaliação, a fraqueza neuroinduzida da articulação do quadril precisa
ser tratada. Independentemente se a origem da disfunção neurológica é uma raiz nervosa ou um nervo periférico, a causa
do problema precisa ser tratada adequadamente para que a produção de torque no músculo afetado possa melhorar.
Apesar da atenuação dos fatores neurológicos, a fraqueza que contribui para a limitação das atividades ainda pode
persistir. O grau de fraqueza depende da gravidade e da duração da disfunção neurológica. O Boxe 19.3 descreve um
exemplo clínico para ilustrar esse ponto.

Boxe 19.3

Caso ilustrativo de fatores neurológicos que contribuem para a fraqueza do quadril

Descrição do caso
Uma ginasta de 13 anos queixava-se de dor na região posterolateral do quadril há 5 meses. Na época
de sua primeira avaliação, a paciente teve o diagnóstico de distensão do músculo glúteo médio (GM).
O tratamento apropriado de sua distensão do músculo GM não melhorou seus sintomas depois de 3
meses. Naquela época, seu médico realizou uma investigação detalhada da coluna lombar. Os laudos
radiológicos indicavam espondilolistese Grau II nas vértebras L V-S I com compressão discreta das
raízes nervosas de L5, que ocorria com a extensão máxima da coluna lombar. Por causa do
diagnóstico adicional de espondilolistese, a paciente foi tratada com colete lombossacro e exercícios
para corrigir as limitações relacionadas com a instabilidade vertebral. Durante os 3 meses seguintes,
a dor no quadril começou a melhorar, embora apenas depois que foi elaborado um programa duplo
de tratamento da espondilolistese e da distensão do músculo GM.

Explicação do desfecho
A raiz nervosa de L5 supre a musculatura glútea. A irritação da raiz nervosa no nível vertebral instável
poderia interromper a função motora da raiz de L5, resultando na fraqueza neuroinduzida do
músculo GM.48 Sem aporte aferente pleno para o músculo GM, ele se torna suscetível a uma
distensão, especialmente com o nível de atividade dessa paciente. A recuperação completa poderia
não ocorrer, até que a estimulação aferente do músculo GM fosse totalmente restabelecida; isto
poderia ocorrer apenas depois que a estabilidade do nível segmentar de L V-S I fosse suficiente para
seu nível de atividade. Depois que o nível de L V-S I se tornou mais estável e que a estimulação
aferente normal da musculatura afetada foi restabelecida, um programa de condicionamento
gradativo do músculo GM foi necessário para normalizar o desempenho muscular ao nível funcional
necessário para essa paciente.

Exemplo de programa de exercícios

O boxe Automanejo 19.4 ilustra o exemplo de um programa de fortalecimento progressivo do
músculo GM. Essa progressão começa no decúbito ventral para um músculo com grau 3/5 ou menos
no TMM28 e avança para o decúbito lateral com braços de alavanca progressivamente maiores para
aumentar a carga aplicada no músculo. À medida que o desempenho muscular melhora, a transição
para posições funcionais e movimentos pode ser introduzida. A atividade descrita no boxe
Automanejo 19.2 pode ser avançada para um salto com foco no controle das forças nos planos
frontal e transverso no quadril na fase de aterrissagem.
Distensão muscular
A capacidade de gerar força pode ser comprometida por uma lesão muscular na forma de distensão.
As lesões agudas dos músculos isquiotibiais estão entre as que mais comumente causam afastamento de atletas de
todos os níveis de competição.133–137 Os indivíduos que praticam esportes que exigem velocidades de largada (sprint) altas
(p. ex., circuitos, futebol e rúgbi) são especialmente suscetíveis a esse tipo de lesão.138 A literatura mais antiga tem
indicado que quase um terço das lesões dos músculos isquiotibiais recorreria e que muitas destas recidivas ocorreriam nas
primeiras 2 semanas depois de retornar à atividade esportiva.139,140 Esse índice alto de recidivas pode ser atribuído a uma
combinação de reabilitação ineficaz e critérios inadequados para retorno à prática esportiva.
Dois mecanismos de lesão específicos foram definidos e parecem influenciar a localização da lesão e a necessidade de
reabilitação: corrida em alta velocidade e estiramento excessivo. Durante as corridas em alta velocidade, a fase de balanço
terminal foi reconhecida como momento em que ocorre a lesão dos músculos isquiotibiais que, na maioria dos casos, afeta
a cabeça longa do M. bíceps femoral.141,142 Durante essa fase do ciclo de corrida, os músculos isquiotibiais estão em
atividade, enquanto alongam (contração excêntrica) para absorver energia e retardar o avanço do membro em preparação
para o contato do pé. No contato inicial e na reação à aplicação de carga, acredita-se que o músculo bíceps femoral
desacelere a rotação medial que ocorre com a pronação do pé.131,143–145 Nos casos típicos, essas lesões afetam o tendão
intramuscular (ou aponeurose) e os tecidos circundantes.146
O segundo mecanismo de lesão definido consiste no estiramento excessivo que, na maioria dos casos, causa lesões do
tendão proximal livre do músculo semimembranáceo.146–148 Essas lesões são comuns com as atividades como dançar e
chutar, nas quais ocorrem movimentos simultâneos flexão do quadril combinada com extensão do joelho. Evidências
atuais indicam que os atletas com lesões que envolvem o tendão proximal livre demorem mais tempo para se
recuperarem.148
Sahrmann propôs o uso excessivo dos músculos isquiotibiais como outra causa de distensão destes músculos.1499 Os
músculos isquiotibiais participam dos binários de força ao redor do complexo LP-quadril, contribuindo para a rotação
pélvica posterior, a extensão do quadril e, indiretamente, para as rotações medial e lateral do quadril. Por causa das
diversas funções desempenhadas pelos músculos isquiotibiais, a possibilidade é alta de que sofram lesão por uso
excessivo. O Boxe 19.4 descreve os mecanismos possíveis do uso excessivo dos músculos isquiotibiais.
A meta de reabilitação das lesões dos músculos isquiotibiais é permitir que o indivíduo retorne ao seu nível funcional
prévio. No caso de um atleta, o objetivo é retornar ao nível anterior de desempenho e participação com risco mínimo de
recidiva da lesão. Desse modo, os comprometimentos desenvolvidos como consequência direta da lesão (p. ex., dor,
edema, fraqueza, redução da ADM) precisam ser tratados durante todo o processo de reabilitação. Além de tratar a lesão
muscular, os desequilíbrios mecânicos subjacentes podem ser corrigidos para reduzir o risco de recidiva da lesão. Estudos
realizados no passado identificaram os fatores de risco da lesão primária dos músculos isquiotibiais. Dentre esses, os
fatores de risco modificáveis são: fraqueza, fadiga, redução da flexibilidade,133,150,151 desequilíbrios de força excêntrica
dos isquiotibiais e concêntricas do músculo quadríceps femoral,152–154 redução da flexibilidade do músculo quadríceps
femoral155 e déficits de coordenação e força da musculatura da pelve e do tronco.156 É possível especular que a correção
desses problemas depois de uma lesão dos músculos isquiotibiais também poderia reduzir o risco de recidiva da lesão.

Boxe 19.4

Mecanismos do uso excessivo dos músculos isquiotibiais

• Desequilíbrios sutis na produção de força ou torque e na resistência entre os músculos

isquiotibiais e glúteo máximo resultam em demandas excessivas a este primeiro grupo muscular
para desacelerar a flexão do quadril durante a fase intermediária a tardia de balanço e a rotação
medial do quadril no contato inicial
• O desvio varo significativo do antepé (ver Capítulo 21), quando combinado com alterações de
comprimento-tensão e produção reduzida de força ou torque dos músculos rotadores laterais
profundos do quadril, pode resultar em uso excessivo do músculo bíceps femoral. Sem a
mecânica ideal do pé e a função normal dos músculos rotadores laterais do quadril, a carga
 imposta ao músculo bíceps femoral é exagerada por causa da função mais ativa que ele precisa
desempenhar na desaceleração da rotação medial do fêmur e da tíbia no contato inicial durante a
fase intermediária de apoio da marcha
• O uso insuficiente dos músculos oblíquos do abdome pode causar uso excessivo dos músculos
isquiotibiais por causa da função ampliada que eles precisam desempenhar para produzir força
rotacional posterior na região LP.

O tratamento de uma distensão dos músculos isquiotibiais deve seguir as diretrizes gerais para cicatrização tecidual
descritas no Capítulo 11. Depois de remodelação e reparação, o músculo isquiotibial demonstra: (1) redução da produção
de torque máxima;157 (2) força máxima em comprimentos mais curtos, que pode predispor o músculo a uma lesão
adicional ao ser ativado funcionalmente em posição alongada; (3) padrões de ativação alterados;158 e (4) redução da força
excêntrica.159,160 Os exercícios excêntricos podem alterar a produção de força máxima para comprimentos musculares
mais longos161 (ver Figura 19.9). Esse desvio na produção de força pode ajudar a recuperar o comprimento
musculotendíneo ideal para a geração de tensão e reduzir o risco de lesão. Entretanto, para que os músculos isquiotibiais
recuperem-se por completo, o tratamento tem de ser focado na causa primária da distensão e nos fatores de risco
predisponentes. Se a causa da distensão for uso excessivo, a carga imposta aos músculos isquiotibiais tem de ser reduzida
durante as atividades funcionais significativas. A melhora do desempenho muscular e do controle neuromuscular dos
músculos sinérgicos subutilizados e a correção de quaisquer fatores biomecânicos (p. ex., progressão do pé em relação
com o joelho no plano sagital) é o curso de ação preconizado.
Figura 19.9 Exemplos de exercícios excêntricos. A. Moinho de vento parado. B e C. Flexão nórdica.
 Dois músculos sinérgicos comumente subutilizados nos casos de distensão por uso excessivo dos músculos
isquiotibiais são o músculo glúteo máximo e os músculos rotadores laterais profundos do quadril. O Automanejo 19.1 e a
Figura 19.10 ilustram exemplos de intervenções terapêuticas para fortalecimento progressivo do músculo glúteo máximo
e dos músculos rotadores laterais profundos do quadril. Esses exercícios ilustrados são classificados como exercícios não
funcionais específicos. Existem duas razões para prescrever esse tipo de exercício em vez dos exercícios funcionalmente
mais relevantes. Em primeiro lugar, a capacidade de gerar força do músculo não é suficiente para permitir que ele
participe plenamente em uma atividade funcional. Em segundo lugar (e, possivelmente, mais importante), a percepção
sinestésica do músculo pode ser tal, que a capacidade do paciente de recrutá-lo seletivamente durante uma atividade
funcional pode ser insuficiente.
Depois que houver melhora suficiente da capacidade de gerar força e da percepção sinestésica da musculatura
posterior proximal do quadril, o paciente pode começar a realizar atividades funcionais graduadas. Os boxes Automanejo
19.2 e 19.3 ilustram a progressão funcional dos exercícios específicos que utilizam os músculos glúteo máximo,
isquiotibiais, quadríceps femoral e rotadores laterais profundos do quadril nas atividades de cadeia cinética no plano
sagital. Outros exercícios funcionais que também ativam comprovadamente essa musculatura no mínimo em 40% da
contração voluntária máxima (CVM) são agachamento sobre uma perna e lunges (investidas para a frente e para os
lados)162 (ver Figura 19.11). O profissional precisa assegurar o recrutamento dos músculos sinérgicos subutilizados
durante cada exercício. Alterações sutis da cinemática do quadrante inferior podem afetar as estratégias de recrutamento
muscular.163 Por exemplo, manter o tronco mais vertical durante uma atividade de caminhar pode reduzir o uso do
músculo glúteo máximo em comparação com o quadríceps (Figura 19.12A), enquanto a inclinação do tronco para a frente
no sentido de uma posição mais horizontal pode aumentar o uso do glúteo máximo em comparação com o músculo
quadríceps femoral (ver Figura 19.12B). O Boxe 19.5 descreve as funções dos diversos músculos durante esses
exercícios.

Automanejo 19.1
Extensão do quadril em decúbito ventral

Objetivo: Fortalecer os músculos glúteos, treinar para mover seu quadril

independentemente da pelve e da coluna lombar e fortalecer os músculos
anteriores do quadril.
Posição inicial: Decúbito ventral sobre uma superfície firme e colocar _______ travesseiros sob o
tronco.
Técnica de • Estabilize as posições de sua coluna vertebral e pelve ativando os músculos
movimento: de sua parede abdominal e contraindo suavemente seu músculo glúteo.
Procure manter seus músculos isquiotibiais relaxados
• Use seus músculos abdominais para controlar a posição da pelve. Imagine
que você mantém o púbis rodado para cima na direção das costelas
• Use sua musculatura glútea para levantar ligeiramente sua coxa do piso
• Retorne sua coxa ao piso e repita o levantamento com a outra perna.
Dosagem:
Séries/Repetições: ____________________________________
Frequência: __________________________________________
 Figura 19.10 A. Rotação lateral do quadril em decúbito ventral com faixa elástica. O paciente é instruído a estabilizar a pelve nos
planos sagital e transversal com recrutamento dos músculos da parede abdominal, ao mesmo tempo que roda o quadril da posição
de rotação medial para a linha média ou rotação ligeiramente lateral. O retorno lento à posição de rotação medial enfatiza o controle
excêntrico dos músculos rotadores laterais. A posição com quadril estendido favorece todos os músculos rotadores do quadril,
inclusive os músculos isquiotibiais laterais e glúteo máximo. B. A posição de decúbito lateral com flexão do quadril a 90° possibilita
melhor isolamento dos músculos rotadores laterais profundos do quadril e dos músculos glúteos e isquiotibiais. C. Contração
isométrica por extensão discreta do joelho, de forma que os rotadores do quadril sustentem a tíbia contra a força de gravidade.
Tome cuidado durante o recrutamento dos músculos adutores, assegurando que a pelve fique perpendicular ao solo. D. Contração
excêntrica. E. Contração concêntrica. Todos os tipos de contração podem ser treinados com diversas finalidades, na medida em
que se relacionam com a função dos músculos rotadores laterais profundos do quadril.

Automanejo 19.2
Progressão da postura de caminhada

Objetivo: Ensinar o padrão correto de movimentação do seu corpo sobre o quadril,

ensinar uma boa estratégia de equilíbrio unipodal e fortalecer os músculos do
quadril e dos membros inferiores para dar suporte aos membros inferiores em
alinhamento correto para realizar atividades em posição ortostática.
Nível I
Posição inicial: • De pé em uma posição de apoio com a perna afetada à frente da sua perna
normal
• Verifique a posição dos seus pés, joelhos, quadris e pelve
• Os pés devem apontar para a frente com os arcos em posição neutra
• Os joelhos devem estar estendidos e voltados para a frente, sem virar
excessivamente para dentro ou para fora (se houver anteroversão ou
retroversão do quadril, a posição dos joelhos pode ser modificada)
• Os quadris e a pelve devem estar voltados para a frente e nivelados.
Técnica de • Flexione lentamente o quadril e o joelho direito enquanto se inclina
movimento: ligeiramente na direção da perna que está adiante
• Gire os quadris e incline o tronco para a frente, de forma que fiquem
paralelos ao alinhamento da perna. Não flexione nem retifique o dorso
• Não flexione seu joelho além do comprimento do seu pé. Mantenha essa
posição por 10 segundos
• Ative os músculos da parede abdominal. (Nota: ative a parede abdominal em
preparação para todos os níveis desse exercício)
 • Gire sobre seus músculos rotadores laterais profundos do quadril mantendo
seu joelho centrado sobre o pé (não deixe seu joelho girar para dentro)
• Se o arco do pé cair excessivamente, sustente-o elevado, ao mesmo tempo
que mantém o primeiro dedo do pé abaixado. Se o arco do pé continuar
elevado e rígido, deixe que role ligeiramente para dentro. Seu fisioterapeuta
explicará claramente o movimento do pé com base no tipo de pé que você
tem.

Dosagem:
Séries/Repetições: _______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível II: Apoio unipodal
Posição inicial: • A posição inicial desse exercício é a posição final do Nível I.

Técnica de • Progrida a partir da posição de postura de caminhada levantando a parte

movimento: posterior do seu calcanhar à medida que retifica seu joelho e quadril que
estão adiante (Figura A)
• Assegure que seus pés, joelhos, pelve e coluna vertebral estejam em
alinhamento correto
• Mantenha essa posição por 3 segundos
• Traga lentamente a parte posterior de sua coxa para a frente flexionando o
quadril e o joelho (como se fosse dar um passo à frente) (Figura B)
• Mantenha o equilíbrio por até 30 segundos.
Dosagem:
Séries/Repetições: _______________________________________
Duração: _____________________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível III: Agachamento com as pernas separadas

Posição inicial: • Coloque-se em posição de apoio com a perna afetada à frente

• Incline seu corpo na direção da perna que está adiante, da mesma forma que
no Nível I
• Mantendo a coluna, a pelve, os quadris, os joelhos e os tornozelos estáveis,
abaixe-se lentamente até ver ou sentir sua pelve inclinando ou rodando para
fora da posição inicial
• O movimento deve ocorrer no quadril e no joelho. O joelho que está adiante
deve flexionar apenas até o comprimento do seu pé. (Nota: uma regra prática
adequada é manter a tíbia em paralelo ao tronco durante todo o movimento)
 A maior parte do seu peso deve ser apoiada sobre sua perna que está
•
adiante: se você sentir que a perna em posição posterior está sob tensão,
transfira seu peso para a perna que está mais anterior
• Levante-se lentamente enquanto mantém seu peso desviado para a frente
• Repita subindo e descendo, enquanto mantém o apoio sobre seu pé que está
adiante.
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível IV: Lunge
Posição Inicial: • De pé com os dois pés apoiados no solo e o peso distribuído igualmente
entre os dois membros
• Dê um passo à frente e fique atento à posição da pelve, do quadril, do joelho,
do tornozelo e do pé, da mesma forma que no nível I. Não deixe seu dorso
arquear
• Esse é um exercício balístico. Tome cuidado redobrado com sua posição.

Dosagem:
Séries/Repetições: _______________________________________
Frequência: ___________________________________________

Automanejo 19.3
Subir e descer degrau

Objetivo: Fortalecer os músculos da coluna vertebral, quadril, joelho, tornozelo e pé e

melhorar o equilíbrio na posição de apoio unilateral
Subir o degrau (Figura A)
Posição inicial: De pé diante de uma plataforma
Técnica de Apoie o pé sobre a plataforma, mantendo a coxa na linha média e a pelve
movimento: nivelada. Não eleve a pelve enquanto levanta a perna para apoiar sobre a
plataforma. Esse movimento deve ocorrer apenas no quadril e joelho.
Depois que seu pé estiver apoiado sobre a plataforma, verifique sua posição. O
 arco do pé deve estar elevado com o primeiro dedo do pé abaixado.
Incline o corpo na direção da plataforma, assegurando-se de que o joelho esteja
alinhado com o pé (nota: isso pode variar se você tiver anteroversão ou
retroversão dos quadris) e que a pelve esteja alinhada.
Olhando seu corpo de lado, uma regra de memorização adequada é não
flexionar seu joelho além do comprimento do seu pé e manter o osso de sua
perna em paralelo ao dorso durante toda a manobra de subir e descer o degrau.

Suba na plataforma mantendo a pelve nivelada, joelho sobre os dedos do pé e

arco do pé elevado. Assegure-se de inclinar o corpo sobre o quadril, mas não
deixe a pelve inclinar.
Variação: Você pode ficar de pé ao lado de uma plataforma e fazer subidas de
lado. Essa variação coloca mais estresse em seus músculos externos do quadril.
Assegure-se de manter sua pelve nivelada.
Variação: Você pode descer para trás da plataforma. Não desça completamente,
mas simplesmente toque com o dedo do pé no piso e suba novamente na
plataforma, de forma a não descarregar completamente o peso do seu corpo
sobre a perna apoiada no solo. Isso torna o exercício mais difícil. Essa variação
aplica mais estresse em seus quadríceps.
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Resistência (altura da plataforma): __________________________
Frequência: ____________________________________________
Descer o degrau (Figura B)
Posição inicial: De pé diante de uma plataforma mais alta para que você possa controlar
durante o movimento de descida.
Técnica de • Flexione o pé da perna que você está usando para descer da plataforma
movimento: • Flexione o quadril e o joelho do pé que se mantém sobre a plataforma, à
medida que você abaixa seu pé flexionado na direção do solo
• Incline o corpo para a frente, de forma a flexionar o quadril. Não deixe o
joelho flexionar mais que o comprimento do seu pé
• Não desça completamente da plataforma, mas pare pouco antes de chegar
ao solo e sustente essa posição por 10 segundos
• Assegure-se de que a pelve esteja nivelada, o joelho esteja alinhado sobre os
dedos do pé (nota: isso pode variar, se você tiver anteroversão ou retroversão
do quadril) e o arco do pé esteja elevado à medida que você abaixa a perna.
Não se desvie dessa posição
• Variação: pode ser necessário usar um dispositivo externo para ajudar a
manter o equilíbrio
º Segure um bastão de esqui, um bastão de madeira ou uma vassoura
virada ao contrário em cada mão
º Segure um bastão de esqui, um bastão de madeira ou uma vassoura
virada ao contrário com a mão oposta à qual você está usando para
equilibrar-se
º Segure um peso com a mão do quadril que você está usando para
equilibrar-se
• Variação: Depois que estiver bem equilibrado durante a fase de abaixamento,
você também pode reforçar o equilíbrio fazendo movimentos com o braço.
Quando tiver abaixado até onde possa manter o equilíbrio, levante o braço
do mesmo lado ou do lado oposto ao da perna sobre a qual está se
equilibrando
º Levante e abaixe para o lado
º Levante e abaixe para a frente
º Levante aproximando-se e afastando-se da linha média do seu corpo.
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Apoio (quantidade de peso na mão): ________________________
Resistência (altura da plataforma): __________________________
Frequência: ____________________________________________
 Figura 19.11 A. Agachamento sobre uma perna: assegure-se de que o paciente/cliente mantenha alinhamento no plano sagital
durante o agachamento e que a tíbia e o dorso continuem paralelos à medida que o agachamento avança. Fique atento ao
alinhamento do tórax ao pé nos planos sagital, transversal e frontal. Lunge: como também ocorre durante o agachamento, assegure
o alinhamento ideal em todos os planos durante os lunges para a frente (B) e para o lado (C). Instrua o paciente/cliente a inclinar
seu corpo para a frente durante o movimento.

O estiramento excessivo também pode contribuir para a distensão muscular. Por exemplo, o músculo GM é suscetível
à distensão resultante das alterações de comprimento que podem ocorrer nos indivíduos com DCP aparente e consequente
assimetria da altura das cristas ilíacas.149 No lado da crista ilíaca mais alta, o quadril está aduzido e o músculo GM
encontra-se em posição persistentemente alongada. Portanto, esse músculo corre risco de distensão. O tratamento desse
tipo de distensão precisa incluir exercícios que eliminem os fatores contribuintes para a DCP, além de tratamento para
melhorar as propriedades de comprimento-tensão, o desempenho muscular e o controle neuromuscular do músculo GM.
Nos estágios iniciais da recuperação, a bandagem terapêutica (Figura 19.13) pode reduzir a carga aplicada no músculo e
dar suporte ao mesmo em um comprimento apropriado, proporcionando um ambiente positivo para regeneração. As
distensões graves podem exigir o uso de uma bengala na mão contralateral para reduzir a carga aplicada no músculo de
modo a induzir a regeneração. Os exercícios para fortalecer progressivamente o músculo GM estão descritos nos boxes
Automanejo 19.4 e 19.2. Outros exercícios descritos para ativar o músculo GM são caminhada com faixa lateral (Figura
19.14), agachamento com apoio unipodal (Figura 19.11A), levantamento de peso com apoio unilateral (Figura 19.9A),
salto (para a frente e para os lados) e lunges (para a frente e para os lados), ainda que sejam progressões de alto nível e
exijam força de 4 a 4+/5 do músculo GM.162 Quando prescrever exercícios em cadeia fechada, o profissional precisa ter o
cuidado de assegurar que a cinemática seja adequada. O alinhamento da pelve, do fêmur, da tíbia e do tornozelo-pé e os
padrões de movimento são especialmente importantes para evitar estiramento adicional do músculo GM (i. e., inclinação
lateral da pelve, adução do fêmur e rotação medial do fêmur).

Figura 19.12 A. Vista lateral do exercício de subir degrau com orientação vertical do tronco, flexão reduzida do quadril e centro
de massa posterior ao eixo de rotação do quadril e joelho. A subida a partir dessa posição inicial reforça o uso de uma estratégia
que utilize os músculos isquiotibiais e sóleo para puxar o quadril e o joelho em extensão para elevar o centro de massa para cima.
Com relação ao recrutamento dos músculos quadríceps femoral e glúteo máximo, essa posição favorece o uso do músculo
quadríceps femoral, basicamente porque não há flexão do quadril. B. Vista lateral do exercício de subir degrau com relações
adequadas entre coluna vertebral, quadril, joelho e tornozelo-pé. Observe a inclinação do tronco para a frente. Uma boa regra de
memorização é ensinar ao paciente/cliente a manter o tronco paralelo à tíbia durante toda a fase da posição vertical ao
abaixamento e de retorno à posição inicial. Isso assegura melhor equilíbrio entre os músculos glúteo máximo, isquiotibiais e
quadríceps femoral durante as atividades em cadeia fechada.

Boxe 19.5

Funções dos músculos dos membros inferiores durante os exercícios em cadeia fechada

• O músculo glúteo máximo desacelera a flexão do quadril na fase de abaixamento do

agachamento com as pernas separadas, no lunge e na descida do degrau, mas acelera a extensão
do quadril durante a fase de levantamento dos mesmos exercícios
• O músculo quadríceps femoral desacelera a flexão do joelho durante a fase de abaixamento do
agachamento com as pernas separadas, do lunge e da descida do degrau, mas acelera a extensão
do joelho durante a fase de elevação
• Os músculos rotadores laterais profundos do quadril são recrutados para controlar a rotação
medial do quadril durante todas as fases de cada exercício
• Os músculos tibiais posteriores e fibular longo controlam a pronação do pé durante a fase estática
de cada exercício, o que ajuda a controlar a rotação medial do fêmur e da tíbia na cadeia cinética.

Figura 19.13 Bandagem terapêutica para dar apoio a um músculo GM distendido. A bandagem é aplicada mais facilmente com o
quadril desviado em abdução e rotação lateral para evitar distensão desse músculo.

Desuso e descondicionamento
O desuso e o descondicionamento da musculatura da articulação do quadril, principalmente dos músculos abdutores, são
muito comuns. Ambas podem resultar de lesão ou patologia que afete o quadril e as estruturas circundantes, ou de padrões
de movimento adquiridos que levam ao desuso. Por exemplo, a fraqueza da musculatura glútea de um paciente com OA
da articulação do quadril é comum, mas estudos ainda não definiram se esta é a causa ou a consequência das patologias do
quadril.165 Atrofia e dor contribuem para a redução da força muscular dos pacientes com OA do quadril.166 Como os
músculos do quadril participam da marcha, da mudança de posição sentada para de pé, do agachamento e das atividades
de subir/descer escadas, a fraqueza destes músculos pode afetar o desempenho das ABVDs.
 Automanejo 19.4
Progressão de força do músculo glúteo médio

Objetivo: Fortalecer os músculos do quadril, que mantêm seu quadril e sua pelve em
alinhamento adequado quando você anda (nível mais alto desse exercício [Nível
V] ajuda a estirar a faixa aplicada na face lateral da coxa).
Nível I: Elevação do quadril em decúbito ventral
Posição inicial: • Deite-se de bruços sobre uma superfície firme. Coloque ______ travesseiros
sob o tronco, conforme indicado na ilustração

• As pernas devem estar alinhadas com os quadris e ligeiramente rodadas

para fora.

Técnica de • Primeiramente, você precisa ativar a musculatura central e os músculos

movimento:
abdominais para estabilizar a pelve. Contraia os músculos abdominais, de
modo que o púbis mova-se na direção das costelas

• Contraia os músculos glúteos

• Levante ligeiramente a perna e mova-a para o lado, tanto quanto a ADM do

seu quadril permita. A indicação de que seu quadril se moveu até a
amplitude máxima disponível é a sua pelve começar a se inclinar para o
lado e sua coluna vertebral flexionar lateralmente. Não movimente seu
quadril nem um pouco a mais depois de sentir que sua pelve ou sua coluna
vertebral se moveu. Mantenha essa posição por 10 segundos

• Retorne seu quadril à posição inicial.

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível II: Elevação do quadril em decúbito ventral com faixa elástica
Faça o mesmo exercício do Nível I, mas amarre um pedaço de ______ de faixa elástica ao redor dos
seus tornozelos.
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível III: Rotação do quadril em decúbito lateral
Posição inicial: • Deite-se sobre o lado não afetado, com os quadris em extensão completa e
os joelhos flexionados a 90°. Coloque _______ travesseiros entre seus
joelhos

• Assegure-se de estar deitado de lado, com a cabeça e o pescoço alinhados

com sua coluna vertebral, e sua coluna em posição neutra – sem rodá-la
para a frente ou para trás. Seu fisioterapeuta pode instruí-lo a posicionar-
se contra uma parede para facilitar seu alinhamento correto.

Técnica de • Levante ligeiramente do solo a superfície lateral do tronco ativando os

movimento:
músculos laterais do tronco. Mantenha essa posição enquanto movimenta
os membros. Não deixe que a pelve rode para trás, ou que a cintura caia
durante a movimentação dos membros

• Rode lentamente o quadril para trás (como se abrisse uma concha). Esse
movimento é muito curto. Seu fisioterapeuta ajudará você a perceber como
esse movimento é sutil. Mantenha essa posição por 10 segundos

• Retorne lentamente à posição inicial.

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível IV: Extensão do joelho em decúbito lateral
Posição inicial: • A mesma do Nível III.

Técnica de • Levante ligeiramente do solo a parte lateral do tronco ativando os

movimento:
músculos laterais do tronco. Mantenha essa posição enquanto realiza
movimentos com o braço. Não permita que a pelve rode para trás, ou que
a cintura caia durante a movimentação do braço

• Rode o quadril lateralmente, deixando a pelve ou a coluna vertebral

inclinar para trás ou para a frente, ativando a musculatura central e os
músculos abdominais

• Estenda os joelhos completamente. Mantenha essa posição por 10

segundos

• Mantendo seu quadril rodado lateralmente, retorne lentamente sua coxa à

posição inicial

• Você pode progredir essa posição usando pesos no tornozelo.

Dosagem:
Resistência: ____________________________________________
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível V: Contrações concêntricas/excêntricas em decúbito lateral
Posição inicial: • Agora, você pode começar a trabalhar com contrações concêntricas
(encurtamento) e excêntricas (alongamento)

• Assim como no Nível IV, coloque-se em uma posição em extensão plena.

Técnica de • Levante ligeiramente do solo a parte lateral do tronco, ativando os

movimento:
músculos laterais do tronco. Mantenha essa posição enquanto realiza
movimentos com os membros. Não permita que a pelve rode para trás, ou
que a cintura caia durante a movimentação dos membros

• Levante ligeiramente sua perna (cerca de 10°) acima da posição neutra;

mantenha esta posição por 10 segundos

• Relaxe a perna sobre o travesseiro antes de iniciar a próxima repetição

• Variação: Você também pode realizar esse nível em uma posição de

extensão completa do quadril. Para isso, você pode deitar-se apoiado em
 uma parede, colocando a pelve de forma que ela fique em contato com a
parede e as nádegas toquem na parede. Além disso, seu fisioterapeuta
pode pedir-lhe para colocar uma toalha pequena atrás da parte superior de
sua nádega para assegurar que seu quadril esteja em extensão quando ele
deslizar na parede. Deslize seu calcanhar para cima sobre a parede até
alcançar o limite de ADM do quadril. Não compense inclinando a pelve ou
flexionando a coluna vertebral lateralmente. Mantenha essa posição por 10
segundos

• Mantendo seu quadril rodado lateralmente, abaixe lentamente sua perna

até a posição inicial.

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________

Figura 19.14 Caminhar com faixa lateral. A posição tradicional da faixa é nos joelhos (A). A colocação da faixa em posição distal
aumenta significativamente o grau de ativação dos músculos glúteos (B). (De Cambridge ED, Sidorkewicz N, Ideda DM et al.
Progressive hip reahabilitation: the effect of resistance band placement on gluteal activation during two common exercices. Clin
Biomech 2012;27:719-724.)

Além disso, a fraqueza e a redução da ADM do quadril foram associadas a lombalgia e várias patologias dos membros
inferiores. Atualmente, existem evidências de uma relação moderada entre disfunção do quadril e patologias da região
lombar,167 mas a relação entre disfunção do quadril e patologias do joelho é muito mais evidente.168 A fraqueza de
abdução e rotação lateral do quadril foi associada à síndrome de dor patelofemoral (SDPF). Ireland169 demonstrou que
mulheres com SDPF tinham 26% menos força de abdução do quadril e 36% menos força de rotação lateral do quadril, em
comparação com controles. Outros autores detectaram tendências semelhantes,170–173 embora Powers174 tenha proposto a
hipótese de que a fraqueza dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril possa causar joelho valgo, adução do
quadril e rotação medial (interna) do quadril – uma posição que pode colocar as articulações do membro inferior sob
estresse. Ferber175 mostrou que a correção dos déficits de força do quadril melhorou a dor dos membros inferiores dos
corredores.
Como o quadril é muito importante nas ABVDs, nas AIVDs e nas atividades recreativas, é crucial minimizar o desuso
e o descondicionamento. De acordo com Ayotte73 e Escamilla,176 a ativação eletromiográfica (EMG) moderada (21 a 40%
da contração isométrica voluntária máxima [CIVM]) é mais bem utilizada para aumentar a resistência e facilitar a
reeducação neuromuscular, enquanto a ativação em níveis altos (41 a 60% da CIVM) aumenta os ganhos de força.
Entretanto, os fisioterapeutas também podem usar exercícios de ativação em níveis menores para facilitar a avaliação
neuromuscular73 e progredir os pacientes com fraqueza acentuada para que possam realizar atividades mais exigentes
(Evidência e Pesquisa 19.6).

Evidência e Pesquisa 19.9

Ativação dos músculos glúteos durante exercícios terapêuticos comuns

Reiman et al.177 realizaram uma pesquisa bibliográfica incluindo estudos experimentais, estudos
controlados randomizados (ECRs), revisões sistemáticas, revisões narrativas e metanálises usando os
bancos de dados Medline (1966 a 2005/2010), CINAHL (1982 a 2005/2010) e Sports Discus (19975 a
2005/2010). Seis estudos sobre o músculo glúteo máximo (GMáx)73,162,178–181 e quatro estudos sobre o
músculo GM73,162,179,182 atenderam aos critérios de inclusão. De forma a tornar significativas as
comparações dos níveis de ativação EMG desses estudos, os autores classificaram a ativação em
quatro níveis (ativação muscular de nível baixo: 0 a 20% da CIVM; ativação de nível moderado: 21 a
40% da CIVM; ativação de nível alto: 41 a 60% da CIVM; e ativação de nível muito alto: mais de 60% da
CIVM).176 Nove exercícios atenderam aos critérios de inclusão na categoria de ativação de nível alto e
um no nível muito alto de ativação do glúteo máximo e nove exercícios atenderam aos critérios de
inclusão na categoria de ativação de nível alto e dois na categoria de ativação de nível muito alto do
músculo GM (ver Boxe 19.6).

É razoável supor que os hábitos adquiridos de postura e movimento possam contribuir para a alteração das
propriedades de comprimento-tensão e ao desuso da musculatura do quadril. Por exemplo, uma crista ilíaca ligeiramente
mais alta – como se observa comumente no padrão de uso do lado dominante – contribui para o alongamento do músculo
GM ipsilateral,69,149 que afeta sua capacidade de gerar força durante o desempenho de sua função.183 O músculo tende a
funcionar em seu estado relativamente alongado durante a marcha (com o quadril aduzido).184 Por fim, esse padrão de
movimento pode tornar-se mais exagerado, contribuindo para a adução excessiva do quadril durante a fase de apoio da
marcha e o aumento da dependência da tensão passiva do TIT para a manutenção da estabilidade.185 À medida que o
quadril utiliza mais o TIT para obter estabilidade passiva, a participação do músculo GM pode diminuir. Em seguida, o
descondicionamento do músculo GM aumenta ainda mais. Esse desequilíbrio foi demonstrado nos corredores de longa
distância com síndrome do trato iliotibial (STIT).185 Os corredores de longa distância com STIT têm menos força de
abdução do quadril da perna afetada que da perna normal. Depois de 6 semanas de treinamento com atenção especial
voltada para o fortalecimento específico do músculo GM, o torque dos músculos abdutores do quadril aumentou de 34
para 51% e 22 dos 24 atletas ficaram sem dor e conseguiram voltar a correr.
 Boxe 19.6

Ativação de nível alto do músculo glúteo máximo177

• Lunges laterais (41 ± 20% da CIVM)

• Subida de degrau lateralmente (41% da CIVM; IC de 90%)
• Lunges transversais (49 ± 20% da CIVM)
• Posição de quatro apoios com levantamento do braço/perna contralaterais (56 ± 22% da CIVM)
• Miniagachamento unilateral (57 ± 44% da CIVM)
• Subida de degrau invertida (59 ± 35% da CIVM)
• Agachamento apoiado na parede (59% da CIVM; IC de 90%)
• Agachamento sobre uma perna (59 ± 27% da CIVM)
• Levantamento de peso sobre uma perna (59 ± 28% da CIVM).

Ativação de nível muito alto do músculo glúteo máximo

• Subida de degrau para a frente (74 ± 43% da CIVM).

Ativação de nível alto do músculo glúteo máximo

• Subida de degrau lateralmente (41% da CIVM; IC de 90%)
• Posição de quatro apoios com elevação do braço e da perna contralaterais (42 ± 17% da CIVM)
• Subida de degrau para a frente (44 ± 17% da CIVM)
• Ponte unilateral (47 ± 24% da CIVM)
• Lunge transversal (48 ± 21% da CIVM)
• Agachamento apoiado na parede (52 ± 22% da CIVM)
• Abdução do quadril em decúbito lateral (56% da CIVM; IC de 90%)
• Queda pélvica (57 ± 32% da CIVM)
• Levantamento de peso sobre uma perna (58 ± 22% da CIVM).

Ativação de nível muito alto do músculo glúteo médio

• Agachamento sobre uma perna (64 ± 24% da CIVM)
• Ponte lateral para posição com coluna neutra (74 ± 30% da CIVM).

O músculo iliopsoas está ativo na fase de balanço inicial e na fase de balanço final da marcha e, provavelmente,
também quando um indivíduo sobe escadas.186 A atividade desse músculo provavelmente está relacionada com a rotação
lateral e a flexão do quadril, que acompanham a fase de balanço inicial da marcha. Os padrões anormais de flexão do
quadril podem indicar subutilização do músculo iliopsoas e uso excessivo de outro músculo sinérgico. Os exemplos
seguintes descrevem padrões anormais de flexão do quadril:

• Elevação do quadril durante a fase de balanço da marcha ou ao subir escadas sugere recrutamento da musculatura
lateral do tronco para levantar o quadril, em vez de usar o músculo iliopsoas para flexioná-lo (Figura 19.15)
• Flexão do quadril com rotação medial (Figura 19.16) sugere uso do músculo TFL como flexor predominante do
quadril, em vez do músculo iliopsoas.
 Figura 19.15 Uso de uma estratégia de elevação do quadril em comparação com a flexão independente do quadril esquerdo para
subir degraus.
 Figura 19.16 Rotação medial do fêmur versus rotação neutra do quadril do fêmur esquerdo, que acompanha a flexão do quadril
ao subir escadas.

Sahrmann defende que a alteração repetitiva do trajeto ideal do centro de rotação instantânea do quadril durante a
flexão e os padrões de movimentos compensatórios do quadril e da região LP predisponham estas duas regiões a mais
anormalidades e condições patológicas.149 Os exercícios específicos para melhorar a capacidade de gerar força do
músculo iliopsoas (ver Automanejo 19.5) e a reeducação gradativa dos movimentos dos padrões de flexão do quadril
durante a realização de atividades funcionais (i. e., fase de balanço da marcha e subir escadas) estão indicados para
melhorar o desempenho do músculo iliopsoas e aumentar a participação no acoplamento de forças de flexão do quadril.

Automanejo 19.5
Fortalecimento do músculo iliopsoas

Objetivo: Fortalecer o músculo profundo da parte anterior da pelve, que levanta a perna e
controla a rotação para a frente da articulação do quadril.
 Posição inicial: Sentado com os pés apoiados sobre uma superfície firme, dorso retificado, pelve
ereta e braços apoiados nos lados do corpo.
Técnica de Nível I: Levantar, segurar e abaixar passivamente
movimento: • Use as mãos para levantar o joelho na direção do tórax, tanto quanto seja
possível sem deixar a região lombar arquear ou “abaular” para trás
• Mantenha essa posição durante o número prescrito de segundos
• Abaixe a perna para a posição inicial.
Nível II: Flexão do quadril contrarresistência
• Execute o mesmo movimento do Nível I, mas empurre o joelho na direção
inferior e ligeiramente lateral durante o número prescrito de segundos
• Abaixe a perna para a posição inicial.
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Duração: ______________________________________________
Frequência: ____________________________________________

A participação reduzida do músculo glúteo máximo influencia substancialmente a marcha e a capacidade de subir
escadas.131 Durante a marcha, a atividade do músculo glúteo máximo está relacionada com a desaceleração da flexão do
quadril na fase de balanço terminal e a sustentação isométrica dos músculos extensores do quadril flexionado na fase de
contato inicial e durante a fase de reação à aplicação de cargas.131 Agachamentos, subir e descer degraus e exercícios de
sentar e levantar são métodos funcionais usados para melhorar a capacidade de gerar força pelo músculo glúteo máximo e
seu recrutamento durante os padrões de movimentos funcionais, contanto que a cinemática propriamente dita seja
estimulada (ver Boxe 19.5 e Figura 19.17).
Os músculos rotadores laterais do quadril estão ativos entre o contato inicial e a fase intermediária de apoio da
marcha, provavelmente para desacelerar a rotação femoral medial, que ocorre como consequência da pronação do pé. Os
sinais de rotação medial excessiva do quadril durante as fases de acomodação do peso e apoio de uma perna precisam ser
detectados para determinar os comprometimentos contribuintes (p. ex., anteroversão do quadril, joelho valgo, pronação do
pé, rotação medial do quadril). O uso de suporte ortótico como correção exclusiva da rotação medial do quadril deve ser
evitado. Existem evidências de que os efeitos cinemáticos do uso da órtese sejam pequenos e inconsistentes.187 Em vez
disso, devem ser enfatizados os exercícios específicos (Figura 19.10) e o recondicionamento funcional do controle dos
músculos rotadores laterais do quadril (Figura 19.18; veja Automanejo 19.2). Mesmo quando há limitações relacionadas
com o tornozelo e o pé e é prescrito uso da órtese, o fortalecimento isolado dos músculos rotadores laterais do quadril está
indicado para melhorar o controle da pronação (ver Bloco de Construção 19.2).
 Figura 19.17 Agachamentos na cadeira. Observe a inclinação do tronco para a frente e as linhas paralelas do tronco e da tíbia.
A. Os agachamentos na cadeira podem ser facilitados com o uso de travesseiros. B. A remoção gradativa dos travesseiros pode
tornar os exercícios mais difíceis porque a profundidade do agachamento aumenta. O profissional deve instruir o paciente a “pairar”
ligeiramente acima do assento, antes de sentar-se por completo na cadeira.

Figura 19.18 O balanceio sobre uma perna estimula os músculos rotadores do quadril em uma posição mais funcional,
acrescentando estresse de torção desestabilizante por meio do movimento dos membros superiores em abdução (A) e adução (B)
horizontais contrarresistência.

Bloco de Construção 19.2

Considere uma mulher de 57 anos com sinal de Trendelenburg positivo à esquerda e fraqueza
bilateral dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril. A paciente tem algum grau de OA
 branda bilateralmente, mas não aceita tratamento cirúrgico. Ela tem marcha em velocidade baixa,
pouco controle da musculatura axial e pronação bilateral. Elabore três exercícios que poderiam ser
apropriados para essa paciente maximizar sua capacidade funcional.

Comprometimento da ADM, do comprimento muscular e da mobilidade e

integridade articulares
O comprometimento da ADM e da mobilidade articular do quadril podem variar em um continuum de hipomobilidade a
hipermobilidade. A manifestação clínica extrema de hipomobilidade é o quadril artrítico com padrão de limitação
capsular. A manifestação clínica extrema de hipermobilidade é a displasia congênita do quadril, que acarreta instabilidade
articular crônica. Entre esses dois extremos, limitações mais sutis da mobilidade podem afetar a função do quadril. A
expressão estabilidade articular refere-se à resistência que os tecidos musculoesqueléticos oferecem a uma articulação e é
a resultante das contribuições de todos os subsistemas do sistema de movimento. A hipomobilidade/hipermobilidade
articular pode ser causada por alguma limitação de um ou mais componentes desses subsistemas e causar translação
articular limitada ou excessiva e sobrecarga articular subsequente.188–193

Hipermobilidade
A etiologia da hipermobilidade pode ser artrocinemática ou osteocinemática. A “hipermobilidade artrocinemática” é
definida como translação linear excessiva, enquanto a expressão “hipermobilidade osteocinemática” significa uma
translação angular considerada excessiva. O termo “instabilidade articular” refere-se à insuficiência das estruturas de
estabilização e à mobilidade que ultrapassa os limites fisiológicos de um continuum. Infelizmente, o termo “instabilidade”
é usado como sinônimo de hipermobilidade na literatura e isto causa muita confusão. No passado, a instabilidade da
articulação do quadril era considerada rara e geralmente estava associada a traumatismo194–196 ou anomalias do
desenvolvimento ósseo (inclusive displasia acetabular). Embora a articulação do quadril seja considerada estável por
causa de sua arquitetura óssea e das contenções capsuloligamentares vigorosas, existem evidências sugestivas de que
anormalidades do lábio acetabular e dos ligamentos iliofemorais possam aumentar a translação da cabeça do fêmur197–19 e,
possivelmente, causar patologia degenerativa precoce da articulação do quadril200 (Evidência e Pesquisa 19.7).
A frouxidão capsuloligamentar pode ser focal ou generalizada. A frouxidão generalizada está associada às doenças do
tecido conjuntivo, enquanto a forma focal resulta de uma lesão aguda ou da aplicação de forças rotacionais repetitivas
durante a sustentação de peso, com sobrecarga de partes específicas do sistema capsuloligamentar. As atividades
esportivas que envolvem aplicação de cargas axiais e rotação repetidas (p. ex., ginástica, futebol americano, tênis, balé,
artes marciais e golfe) podem afetar o desenvolvimento de frouxidão focal. A estabilização ativa da articulação do quadril
por tensão dos músculos do quadril pode aumentar a estabilidade das articulações normais e estruturalmente anormais.192
Apesar dessa função provavelmente importante, pouco sabemos quanto a que músculos ou grupos de músculos sinérgicos
estão envolvidos, ou se a patologia do quadril influencia a função dos músculos desta articulação. No presente, não está
claro se as sinergias musculares podem estabilizar a cabeça do fêmur dentro do acetábulo. Isso se deve em grande parte às
dificuldades inerentes à medição da estabilidade articular e das forças musculares in vivo. Alguns autores sugeriram a
hipótese de que exista um “manguito” do quadril, que envolve os rotadores profundos do quadril, o iliopsoas e o glúteo
máximo210 (Boxe 19.7; Figuras 19.10, 19.19, 19.20; Automanejo 19.5). Os exercícios de agachamento búlgaro ou de
lunge drills também trabalham o músculo iliopsoas na fase de extensão do quadril (ver Automanejo 19.2).

Evidência e Pesquisa 19.7

Intervenção cirúrgica na displasia do quadril

Em alguns casos de displasia acetabular, a osteotomia periacetabular de Bernese (OPAB) pode ser
uma técnica cirúrgica eficaz, que reorienta o acetábulo displásico de forma a estabilizar o quadril e
melhorar a cobertura da cabeça do fêmur.3,201–208 Uma revisão sistemática da literatura incluiu 13
estudos totalizando 626 quadris com acompanhamento mínimo de 2 anos (média de 5 anos). Em
geral, 79% dos pacientes conseguiram resultados clínicos bons ou excelentes, com taxa baixa (7,3%)
de conversão à artroplastia total do quadril (ATQ).202 Essa revisão demonstrou que o benefício clínico
da cirurgia é máximo nos pacientes mais jovens com pouca ou nenhuma OA pré-operatória. É menos
previsível e as taxas de insucesso são maiores quando a OA pré-operatória é classificada em
 moderada ou avançada. Essa operação também está associada à redução da ADM do quadril no
período pós-operatório. Por fim, no acompanhamento de curto a médio prazo, todos os estudos
demonstraram redução da dor e melhoria da função do quadril, embora também incluíssem
pacientes com insucesso precoce e/ou resultados clínicos insatisfatórios. A taxa de complicações é
considerável nessas operações, porque 6 a 37% dos pacientes desenvolveram alguma complicação
significativa. No futuro, a ampliação da experiência dos cirurgiões poderá reduzir o índice de
complicações.209 Esses estudos não mostraram persistência prolongada da reconstrução e não
confirmaram que a cirurgia evita ou retarda o desenvolvimento de OA secundária. Tendo em vista o
nível mais baixo de evidência fornecida pelos estudos disponíveis e da evolução concomitante das
técnicas cirúrgicas, muitos fatores relativos à OPAB ainda não estão definidos. É necessário realizar
mais estudos para determinar os critérios de seleção ideais dos candidatos à cirurgia, fatores de risco
de insucesso clínico, parâmetros ideais de correção das deformidades, incidência e características das
complicações associadas e papel dos procedimentos cirúrgicos complementares.

Boxe 19.7

Manguito rotador do quadril

• Rotadores profundos do quadril posteriormente

• Iliopsoas anteriormente
• Glúteo mínimo lateralmente

A capacidade de um músculo sustentar o fêmur centrado no acetábulo depende da orientação e do tamanho de suas
fibras (ver Evidência e Pesquisa 19.8).
Sahrmann149 descreveu uma síndrome do quadril (síndrome de deslizamento anterior do fêmur), na qual a translação
anterior anormal do quadril acompanha a flexão do quadril e há translação anterior exagerada com a extensão do quadril.
Os comprometimentos associados podem incluir rigidez da cápsula posterior combinada com limitação da função de
binário de forças dos músculos flexores (reto femoral dominante, TFL) e estabilizadores (músculos iliopsoas e rotadores
profundos do quadril insuficientes) responsáveis pela produção de torque no quadril.222 Também há outra síndrome
(adução femoral com rotação medial) descrita, na qual ocorrem simultaneamente adução e rotação medial excessivas do
quadril, sem que haja translação linear exagerada desta articulação.149 A síndrome de adução femoral pode tornar-se
exagerada a ponto de que a mobilidade por deslizamento lateral torne-se excessiva e, deste modo, consiste em
hipermobilidade osteocinemática e artrocinemática (síndrome do deslizamento lateral do fêmur).149 Um paciente com
síndrome de adução ou deslizamento lateral do fêmur pode ter pelve larga, uma DCP aparente (o lado sintomático é mais
alto), rotação medial do fêmur, joelho valgo e pronação do pé como fatores de risco predisponentes. Essas falhas de
alinhamento contribuem para o estiramento crônico dos grupos musculares abdutores e rotadores laterais e das estruturas
capsuloligamentares laterais, permitindo que ocorram adução, rotação medial e deslizamento lateral excessivos durante as
AVDs e a prática de esportes. Os padrões persistentes de posturas e movimentos repetitivos podem predispor o indivíduo
a várias síndromes em consequência das alterações de extensibilidade dos tecidos moles miofasciais ou dos tecidos
periarticulares, que acarretam hipermobilidade com padrões osteocinemáticos ou artrocinemáticos.
 Figura 19.19 “Manguito” do quadril. A. Músculos ilíaco e psoas. B. Músculos glúteo mínimo e rotadores laterais profundos do
quadril.
 Figura 19.20 O fortalecimento do músculo glúteo máximo também é importante durante a estabilização contra movimentos de
adução. A. O paciente é colocado em decúbito lateral com o quadril estendido, o joelho flexionado a 90° e um a dois travesseiros
entre os joelhos para manter o fêmur em posição neutra no plano frontal. O paciente é instruído a girar o joelho para dentro e
levantar o pé para cima (ativando os rotadores mediais). B. A próxima etapa é isolar mais especificamente o músculo glúteo mínimo
por abdução suave do fêmur, enquanto ele permanece em extensão e rotação medial. De forma a tornar o exercício mais difícil,
podem ser acrescentados pesos em torno do tornozelo.

Evidência e Pesquisa 19.8

Evidência quanto à existência de um manguito do quadril

Gray211 definiu os rotadores curtos do quadril como “ligamentos ajustáveis” a todas as posições do
quadril. Estudos anatômicos e histoquímicos realizados com gatos apoiaram essa hipótese, com
evidência de aspectos estruturais considerados ideais ao controle do quadril: fibras com
comprimentos médios curtos; ângulos de penação das fibras pequenos; área transversal fisiológica
exígua; e porcentagem alta de fibras de contração lenta.212 Os dados de seres humanos indicando
comprimento curto das fibras213 foram interpretados como indicativos de sua função na estabilização
da articulação do quadril, em vez de produção de torque.214 Hodges et al. Demonstraram uma técnica
viável e válida para registrar EMG do músculo obturador interno e forneceram a primeira evidência
direta de ativação em funções simples.215 Os resultados desse estudo podem ser interpretados como
sugestivos de que um papel como “ligamento ajustável”, dependendo da anatomia de suas fibras
musculares, estaria limitado às condições nas quais torques são aplicados em direções específicas
como um abdutor, extensor ou rotador lateral, em vez de sua participação generalizada.
O músculo glúteo mínimo – componente mais profundo da sinergia dos abdutores – é abdutor,
rotador e flexor do quadril.216 Entretanto, sua função principal parece ser a de um estabilizador do
 quadril e da pelve.216–218 As fibras do glúteo mínimo estendem-se em paralelo ao colo do fêmur217 e
têm suas inserções na face superior da cápsula,219 reforçando a impressão de que este músculo seja
um estabilizador importante da cabeça do fêmur dentro do acetábulo. Portanto, o músculo glúteo
mínimo pode ser importante na estabilização do quadril por ser capaz de modular a tensão da
cápsula articular. Um estudo de EMG com eletrodo fino confirmou o papel do músculo glúteo mínimo
como estabilizador, demonstrando que a parte anterior deste músculo estava ativada durante a
extensão do quadril em decúbito ventral e a fase final de apoio da marcha, atuando provavelmente
no sentido de conferir sustentação anterior à articulação, em vez de funcionar como um extensor do
quadril, para o qual não tem braço de momento.220
Outro estudo de EMG com eletrodo fino realizado por Andersson et al.221 avaliaram 11 indivíduos e
confirmou o papel do músculo ilíaco como estabilizador do quadril, principalmente na fase final de
apoio da marcha. Lewis et al.222 sugeriram que os músculos ilíaco e psoas possam desempenhar um
papel semelhante ao dos músculos do manguito rotador do ombro, porque são capazes de modular
a estabilidade articular não apenas por inserção, mas também por tensão das unidades
musculotendíneas à medida que se estendem sobre a superfície anterior da articulação do quadril.

O exame detalhado deve diferenciar as formas de hipermobilidade osteocinemática e artrocinemática; o diagnóstico

deste último tipo de hipermobilidade é mais difícil que o do primeiro. O objetivo principal de qualquer tratamento com
exercícios terapêuticos para tratar hipermobilidade, independentemente da etiologia, é melhorar a estabilidade articular e
evitar estresse persistente dos tecidos (miofasciais ou periarticulares) hiperestirados ou lacerados por meio de mudanças
dos padrões de postura e movimento para melhorar as propriedades de comprimento-tensão (subsistema passivo). O
treinamento de força pode melhorar o desempenho muscular (subsistema ativo), enquanto a prática de precisão pode
melhorar o controle motor (subsistema neural) de todos os músculos envolvidos. Por exemplo, quando um paciente tem
hipermobilidade no plano frontal, recomenda-se correção dos hábitos posturais (p. ex., sentar-se com as pernas cruzadas
ou ficar de pé com a perna afetada em adução). Para isso, seria recomendável proteção das estruturas laterais contra
estiramento excessivo na posição de decúbito lateral com travesseiros entre as pernas. O alongamento dos adutores do
quadril pode ser indicado para reduzir a tensão da articulação do quadril pelos músculos adutores (ver Figura 19.21).
Os exercícios de fortalecimento dos músculos do quadril, principalmente de fortalecimento dos músculos abdutores,
são as intervenções prescritas mais comumente pelos fisioterapeutas para pacientes com dor no quadril, mas as evidências
atuais sugerem que a estabilidade articular possa ser aumentada pelo retreinamento dos estabilizadores profundos do
quadril em um padrão direcional específico. Embora as tendências atuais recomendem o uso de exercícios de reabilitação
funcional, há algumas evidências sugestivas de que, isoladamente, não sejam suficientes para assegurar o retreinamento
efetivo da atividade postural de controle antecipatório normal.223 Muito semelhante à recomendação atual de fortalecer os
músculos locais da coluna lombar e pelve, da coluna cervical e da articulação do ombro antes de trabalhar os músculos
globais mais superficiais, poder-se-ia argumentar que os programas de exercícios terapêuticos efetivos para as patologias
do quadril deveriam objetivar inicialmente a estabilização dos músculos locais por meio de atividades tônicas com cargas
reduzidas. Os exercícios específicos para retreinamento dos músculos locais do quadril são iniciados comumente nas
posições de carga postural baixa, inclusive decúbito ventral, decúbito dorsal ou decúbito lateral. O paciente pode ser
ensinado a monitorar seu desempenho motor por palpação cuidadosa. No caso de um paciente que também tenha controle
motor anormal da região LP, o fisioterapeuta pode ensinar a contração simultânea dos estabilizadores profundos do
quadril e dos estabilizadores da região LP. Clinicamente, essa abordagem parece ser efetiva; contudo, hoje em dia não há
evidências que apoiem seu uso, porque ainda não foi avaliado.
 Figura 19.21 Método de alongamento dos músculos adutores do quadril. O paciente é instruído a manter a pelve em posição
neutra (sentar com o dorso apoiado na parede pode ajudar a evitar inclinação da pelve para trás) e a aumentar a amplitude da
abdução do quadril sem flexionar o tronco para a frente (como é descrito comumente nos alongamentos dos músculos adutores).

O fortalecimento dos músculos GM (Automanejo 19.4) e glúteo mínimo (Figura 19.20) pode ser valioso para
aumentar a estabilidade contra os movimentos dos músculos adutores. O treinamento de força dos músculos abdutores e
rotadores laterais do quadril deve priorizar as alterações hipertróficas musculares para aumentar a rigidez articular.
Sempre que for detectada amplitude excessiva de movimento de rotação medial, é preciso investigar se existe
anteroversão. Um achado comumente associado à anteroversão do quadril é fraqueza dos músculos rotadores laterais do
quadril (i. e., rotadores profundos do quadril, glúteo máximo, fibras posteriores do GM). Quando há amplitude excessiva
de movimento de rotação medial, associada ou não à anteroversão, devem ser prescritos exercícios para melhorar o
desempenho dos músculos rotadores laterais. Para que sejam mais efetivos, os exercícios de fortalecimento dos rotadores
laterais devem ser combinados com modificação de hábitos posturais (p. ex., reduzir o uso da posição ortostática com o
fêmur em rotação medial excessiva) e treinamento de movimentos para melhorar o recrutamento dos rotadores laterais
durante a função em cadeia fechada (ver exemplos de educação e treinamento da postura e da marcha nos boxes
Orientações ao Paciente 19.1 e 19.2). É preciso ter cuidado ao fortalecer os músculos rotadores laterais do quadril quando
o paciente tem anteroversão, de forma a não levar o indivíduo a uma rotação lateral exagerada, que causaria
hipermobilidade artrocinética (ver explicações adicionais na seção subsequente).
Os indivíduos com anteroversão do quadril podem apresentar dois problemas característicos de hipermobilidade
relacionados com as tentativas de compensar a alteração anatômica. Os indivíduos com anteroversão do quadril podem
participar de atividades que promovam a rotação lateral extrema do quadril (p. ex., balé ou futebol). O quadril
anterovertido é forçado a funcionar em rotação lateral extrema para que a atividade possa ser desempenhada com
precisão. A cabeça do fêmur pode ser forçada a transladar excessivamente em direção anterolateral para alcançar a
posição de rotação lateral do fêmur,224 comumente resultando em dor na virilha anterior. Em seguida, esses indivíduos
desenvolvem hipermobilidade da articulação do quadril nos planos anterior e lateral.224 Evidências crescentes sugerem
uma relação entre ampliação dos ângulos de anteroversão e OA.225–230 É possível que a hipermobilidade anterolateral
detectada nos pacientes com anteroversão seja um fator predisponente ao desenvolvimento de OA. Para evitar ou atenuar
essa alteração, o paciente deve ser instruído quanto à sua biomecânica singular dos membros inferiores e às limitações da
ADM de rotação lateral. Para isso, pode ser necessário que o profissional aconselhe o paciente a encontrar uma atividade
recreativa que não exija amplitude significativa do movimento de rotação lateral.
Outra limitação que se desenvolve comumente nos indivíduos com anteroversão do quadril é alcançar a ADM de
rotação lateral por rotação lateral da tíbia sobre o fêmur (ver Figura 19.22).81 Essa condição precisa ser diferenciada da
torção tibial, que é uma alteração anatômica de torção da tíbia em direção medial ou lateral.231 O indivíduo com esse
alinhamento compensatório também deve ser instruído quanto à sua biomecânica singular dos membros inferiores e às
limitações de ADM de rotação lateral do quadril, de forma a evitar problemas de hipermobilidade rotacional da
articulação tibiofemoral e possível patologia da articulação do joelho225,232,233 (ver Bloco de Construção 19.3).

Orientações ao Paciente 19.1

De pé com os joelhos alinhados com os dedos dos pés
A posição neutra do quadril pode variar, dependendo da estrutura do mesmo. Seu fisioterapeuta dará
instruções quanto à sua posição neutra, se você tiver alguma variação estrutural em seus quadris.

De frente
• Seu peso deve ser distribuído igualmente entre os dois pés
• Sua pelve deve estar nivelada nos dois lados
• O lado esquerdo da sua pelve deve estar alinhado com o lado direito (i. e., um lado da sua pelve
não deve estar à frente do outro)
• Seus joelhos devem estar alinhados com seus pés; se você flexionar seus joelhos, eles devem
coincidir com a linha média dos seus pés
• Seus pés devem estar afastados na largura do seu quadril e ligeiramente virados para fora
• O arco do seu pé deve estar ligeiramente elevado, com o primeiro dedo abaixado.

De lado
• Sua pelve deve estar em posição neutra, com os ossos da parte anterior da pelve no mesmo plano
do seu osso púbico
• Seus joelhos não devem estar flexionados ou travados
• Seu tornozelo deve estar abaixo do joelho, com a perna em um ângulo de 90° em relação a seu
pé.
 Orientações ao Paciente 19.2

Andar com os joelhos alinhados com os pés

Quando você andar:
• Seu joelho deve estar totalmente estendido no momento de aterrissagem do calcanhar e, em
seguida, ligeiramente flexionado para absorver o impacto. Não deixe seu joelho travar, à medida
que você transfere seu peso para o pé. Essa hiperextensão reduz sua absorção do impacto e aplica
estresse indesejável nos ligamentos e nas superfícies articulares dos seus joelhos
• Ainda que seu quadril deva girar ligeiramente para dentro quando o calcanhar aterrissar no piso,
ative seus músculos rotadores laterais profundos do joelho para arrefecer essa rotação e evitar
que seu joelho rode excessivamente, à medida que o peso do seu corpo é transferido para o pé
• Ainda que o arco do seu pé precise abaixar ligeiramente (pronação) quando o calcanhar aterrissar
no solo de forma a absorver o impacto, utilize os músculos do seu pé para impedir que seu arco
abaixe excessivamente ou muito rapidamente, à medida que o peso do seu corpo é transferido
para seu pé
• Mantenha os músculos do seu abdome ativados para evitar que a pelve incline para a frente. Isso
é especialmente importante à medida que seu peso é transferido para a parte anterior do seu pé
e o quadril precisa estender-se. Se você não ativar seus músculos abdominais, sua pelve pode
inclinar ou rodar, em vez de ocorrer extensão do seu quadril
• Assegure-se de rolar seu pé até uma fase de levantamento completo dos dedos durante a marcha.
Se alguém estivesse atrás de você, a pessoa poderia ver as superfícies posteriores dos dedos do
seu pé quando você conseguisse concluir a fase de elevação completa dos dedos. Isso recoloca
seu pé em supinação e prepara você para seu próximo passo.
Figura 19.22 Rotação tibiofemoral excessiva.

Bloco de Construção 19.3

Considere uma jovem de 15 anos com hipermobilidade generalizada. A paciente participa de aulas de
balé e sapateado. Ela se queixa de dor nas regiões anterior e lateral do quadril, que piora depois de
dançar. Além disso, a paciente apresenta fraqueza dos músculos GM, glúteo mínimo e rotadores
profundos do quadril, controle inadequado no plano transverso ao se agachar e nenhuma evidência
de anteroversão/retroversão. Elabore três intervenções com exercícios específicos (inclua no mínimo
um exercício em cadeia fechada) e uma técnica de bandagem para diminuir a dor e aumentar a
estabilidade dessa paciente.
 Quando o indivíduo consegue realizar satisfatoriamente a contração isolada dos músculos abdutores e estabilizadores
profundos do quadril, pode-se fazer a progressão para reabilitação dos músculos estabilizadores secundários e
mobilizadores primários do quadril, especialmente o músculo glúteo máximo, utilizando inicialmente exercícios sem
sustentação de peso e avançando para exercícios com sustentação de peso assim que o controle motor e a força
permitirem. A pré-ativação dos músculos rotadores laterais profundos, iliopsoas e glúteo mínimo pode tornar os
exercícios funcionais em cadeia fechada mais efetivos Os déficits de flexibilidade e propriocepção também devem ser
tratados nesse estágio com exercícios apropriados de alongamento muscular e equilíbrio. Assim que houver força e
resistência adequadas no quadril, exercícios funcionais e específicos para o esporte podem ser implementados.

Hipomobilidade
Os distúrbios de hipomobilidade, principalmente na direção de flexão e rotação medial, podem ser encontrados em todas
as faixas etárias. Déficits sutis de flexão e rotação medial podem indicar alterações artríticas iniciais76 ou hipomobilidade
causada pelo desuso crônico, como resultado dos padrões de movimento alterados. Um padrão capsular plenamente
estabelecido (ver Boxe 19.1) pode ser um achado característico da artrite do quadril.76 Avanços recentes no entendimento
da morfologia cam associada ao IFA (ver Figura 19.4B) associaram o déficit de rotação medial e adução do quadril às
alterações morfológicas da cabeça e do colo do fêmur, bem como os ângulos de versão acetabular e femoral234 (ver
Evidência e Pesquisa 19.9).

Comprometimentos estruturais que contribuem para a hipomobilidade

Em termos de mecanismo, a rotação medial do quadril parece introduzir um conflito mecânico entre a junção anterolateral
da cabeça-colo do fêmur e o acetábulo, enquanto a rotação lateral causa impacto posterior que ocorre no plano extra-
articular entre o trocanter maior e o ísquio235 e no plano intra-articular entre a junção da cabeça-colo do fêmur e a parte
posteroinferior do acetábulo.236 Em apoio a essa hipótese, Ross et al. demonstraram que um aumento de 10° na inclinação
pélvica anterior (retroversão acetabular) causava conflito mecânico entre o fêmur e o acetábulo, reduzindo a ADM de
rotação medial.237 Os fisioterapeutas precisam avaliar a posição pélvica nas limitações de ADM do quadril, assim como os
comprometimentos estruturais que poderiam limitar a mobilidade. Nesses casos, os exercícios para aumentar a ADM (ou
exercícios de mobilização) seriam contraindicados. Entretanto, devem ser envidados todos os esforços para melhorar a
posição 3D da pelve, tanto no nível da pelve em geral como nos níveis de alinhamento intrapélvico (i. e., inclinação
pélvica anterior, inclinação pélvica lateral, rotação pélvica total, torção intrapélvica) (ver Figura 19.6).

Evidência e Pesquisa 19.9

Amplitude de movimento passivo de acordo com o grau de torção femoral ou versão acetabular
As limitações da ADM de rotação medial e adução, como se observa nos pacientes com IFA, não se
devem unicamente ao tamanho ou mesmo à presença da morfologia cam, mas devem ser
interpretadas levando-se em conta a anatomia geral do quadril, especificamente versão femoral e
cobertura acetabular. Em um estudo realizado por Audenaert et al.,234 a ADM de rotação medial com
o quadril em posição neutra era maior (média: 44,2°) nos quadris com anteroversão femoral e
anteroversão acetabular concomitante; por outro lado, a ADM era menor (20,1°; P < 0,001) nos
quadris com retroversão femoral e retroversão acetabular coexistente. As tendências observadas na
ADM de rotação lateral eram consistentemente opostas às descritas na ADM de rotação medial. A
ADM de flexão do quadril era maior (média: 113,5°) nos quadris com anteroversão femoral e
anteroversão acetabular e menor (103,8°; P = 0,011) nos quadris com anteroversão femoral e
retroversão acetabular. A dimensão da lesão cam e a ADM diferiam significativamente entre os dois
grupos (P < 0,05). A amplitude de rotação medial no teste de compressão foi de 27,9° em média no
grupo de controle de indivíduos saudáveis, em comparação com 21,1° no grupo de controle
assintomático com alterações radiográficas específicas de IFA (P < 0,001) e 12,3° no grupo de
pacientes (P < 0,001). A dimensão da morfologia cam, a cobertura acetabular e a versão femoral
pareciam ser variáveis preditivas da ADM de rotação medial. Setenta e cinco por cento da variância
entre os pacientes poderiam ser atribuídos ao efeito combinado dessas três variáveis (R = 0,86).
Hipomobilidade secundária às alterações degenerativas
Dor não é um componente essencial dos pacientes com alterações artríticas iniciais e distúrbios de hipomobilidade. Por
exemplo, a OA (confirmada radiologicamente) que resulta em limitação significativa da ADM de um paciente com padrão
capsular pode não causar dor, mesmo quando a cápsula é estirada vigorosamente.76 Essa é uma alteração típica encontrada
nos homens de meia-idade com padrão capsular de restrição do quadril. Com frequência, esses indivíduos não se queixam
de dor no quadril ou limitação de atividade relacionada, mas podem queixar-se de lombalgia por causa do movimento
ampliado imposto ao dorso em consequência da mobilidade reduzida do quadril.
Ênfase tem sido dada à hipomobilidade em flexão e rotação medial do quadril, mas a redução da ADM de extensão do
quadril é outra alteração comum, principalmente nos pacientes com artrite do quadril em estágio terminal. Quando há
rigidez miofascial ou periarticular no quadril anterior, a pelve pode descansar em inclinação anterior relativa quando o
paciente está de pé e relaxado. Essa postura contribui para o aumento relativo da inclinação pélvica anterior e para a
extensão lombar necessária à manutenção da posição ortostática (ver Figura 19.23A). Com o retorno da posição de flexão
para a frente, o paciente faz extensão lombar em vez de extensão do quadril (Figura 19.23B), a pelve não alcança uma
posição neutra e a inclinação pélvica anterior provoca extensão lombar excessiva para manter a posição ortostática (Figura
19.23C).

Figura 19.23 A. Inclinação pélvica anterior e lordose lombar. B. Ao retornar da posição de flexão para a frente, o paciente faz
extensão lombar em vez de extensão pélvica. C. Se a pelve interromper a rotação para trás antes de chegar a uma posição neutra,
extensão lombar excessiva é imposta à coluna vertebral para manter a posição ortostática.

Um achado comumente associado à redução da ADM de extensão do quadril é fraqueza posicional dos músculos
oblíquos externos, da parte inferior do músculo reto do abdome e do músculo transverso do abdome em consequência da
inclinação pélvica anterior persistente. O tratamento dessa limitação consiste no alongamento cuidadoso dos músculos
flexores do quadril afetado e no fortalecimento posicional dos grupos de músculos abdominais apropriados (ver Capítulo
18).
Os testes de comprimento de músculos específicos revelam que os músculos flexores do quadril contribuem para a
limitação da ADM de extensão do quadril. Em muitos casos, os músculos flexores diartrodiais do quadril (i. e., músculos
reto femoral e TFL, TIT e sartório) estão rígidos ou encurtados. Os alongamentos tradicionais dos músculos flexores
diartrodiais do quadril não seguem as diretrizes básicas do alongamento ideal porque a estabilidade proximal
frequentemente não é mantida (Figura 19.24). Alongamentos alternativos são recomendados para alcançar resultados
ótimos. O Automanejo 19.6 ilustra um alongamento passivo isolado dos músculos flexores diartrodiais do quadril. De
forma a assegurar eficiência máxima com esse alongamento, é essencial manter a estabilidade da pelve e da coluna
vertebral, enquanto se mantém o fêmur e a tíbia em posição neutra durante a flexão do joelho. Para limitar o alongamento
ao músculo TFL, recomenda-se rotação lateral e adução discreta do fêmur na faixa terminal de amplitude. Rotação lateral
compensatória da tíbia pode ocorrer porque o TIT é alongado. O paciente precisa ser instruído a manter o alinhamento
tibiofemoral por meio de rotação medial da tíbia durante o alongamento.

Figura 19.24 Os alongamentos tradicionais dos músculos flexores do quadril na posição ortostática não estabilizam efetivamente
a coluna vertebral e a pelve. Observe a inclinação pélvica anterior e a flexão do quadril desse indivíduo, que tentava realizar o
alongamento dos músculos flexores pélvicos praticado comumente.

Automanejo 19.6
Alongamento dos músculos flexores do quadril

Objetivo: Alongar os músculos anteriores da coxa.

Posição inicial: • Sente da borda da maca, de modo que a coxa fique metade para fora
• Deite-se de costas e leve os dois joelhos na direção do tórax
• Puxe os joelhos na direção do tórax, até que a parte inferior do seu dorso
toque na superfície da maca.
 Técnica de • Enquanto segura o joelho por trás, abaixe sua outra perna na direção do
movimento: solo, mantendo seu joelho flexionado a 90°. A parte inferior do dorso deve
manter contato com a superfície da maca
• Mantenha a coxa na linha média; não a deixe cair para o lado
• Não permita que sua coxa rode medialmente
• Variação: Em vez disso, deixe a coxa cair para o lado. Gire a perna
medialmente. Puxe suavemente a coxa na direção da linha média, até sentir
tensão suave no trato iliotibial
• Mantenha a posição por 15 a 30 segundos.

Dosagem:
Séries/Repetições: Repetir até 4 vezes com cada membro.
Frequência: ____________________________________________

O boxe Automanejo 17.5 no Capítulo 17 ilustra um alongamento dos flexores diartrodiais do quadril. Esse
alongamento usa movimentos ativos de flexão do joelho com quadril em posição estendida para alongar repetidamente os
flexores diartrodiais do quadril, ao mesmo tempo que contrai os músculos abdominais para estabilizar a pelve. À medida
que os músculos abdominais são recrutados para estabilizar a pelve nesse alongamento, há alongamento simultâneo dos
músculos flexores diartrodiais do quadril e o fortalecimento abdominal na amplitude encurtada.
De forma a assegurar que os ganhos de mobilidade em extensão do quadril sejam usados em um contexto funcional, o
profissional precisa confirmar que os padrões de movimento certos estão sendo usados durante as atividades funcionais. O
desempenho ideal dos padrões de movimento funcional requer mobilidade de extensão do quadril e controle abdominal
para evitar rotação pélvica anterior e conseguir extensão completa da articulação do quadril.
Obter controle da extensão do quadril e da posição pélvica durante as atividades funcionais como a fase final de apoio
da marcha (ver Orientações ao Paciente 19.2), levantar-se da posição sentada para ficar de pé, fase de extensão do quadril
do agachamento e retorno da posição de flexão do corpo para a frente (ver Orientações ao Paciente 19.3) é necessário para
assegurar que os aumentos da ADM de músculos específicos sejam incorporados às AVDs.

Hipomobilidade secundária ao ritmo lombopélvico alterado

A hipomobilidade da articulação do quadril pode ser causada por padrões anormais de movimento da região LP, como
consequência de uma combinação de fatores antropométricos (p. ex., centro de massa alto), ocupacionais e ambientais (p.
ex., esportes, lazer, passatempos). Alguns autores sugeriram que, por fim, à medida que a mobilidade do quadril diminui,
as mobilidades lombar e intrapélvica aumentem. Essa alteração foi demonstrada por medição do ritmo LP durante a flexão
do tronco para a frente,238–242 principalmente na fase inicial da inclinação do corpo para a frente. Os autores desses
estudos detectaram uma relação significativa entre a perda relativa de mobilidade de flexão do quadril e o aumento
relativo da mobilidade de flexão lombar. O reconhecimento dessa relação é essencial ao terapeuta que prescreve
exercícios e retreinamento dos padrões de movimento. As atividades funcionais como inclinar-se para a frente para
escovar os próprios dentes, arrumar a cama e alcançar objetos no refrigerador requerem graus moderados de flexão do
quadril e da região lombar. A rigidez do quadril resultante da redução da extensibilidade da cápsula, do ligamento ou das
estruturas miofasciais pode impor movimento excessivo à coluna lombar durante as atividades que requeiram inclinação
para a frente e, por fim, isto pode causar alterações patológicas da coluna lombar. Os exercícios para aumentar a
mobilidade de flexão do quadril e a estabilidade lombar, quando são combinados com o retreinamento do ritmo LP
durante as atividades de flexão do corpo para a frente, são importantes para atenuar os comprometimentos considerados
como causa de lombalgia nesse subgrupo de pacientes específicos. O Automanejo 19.7 ilustra um exercício útil para
retreinar os movimentos do quadril e da região lombar.

Orientações ao Paciente 19.3

Retorno da posição de flexão do corpo com a pelve em posição neutra

Quando levanta da posição de inclinação anterior do corpo
• Guie o movimento com seus quadris, ativando os músculos sobre os quais você se senta
• Não arqueie o dorso. Evite isso ativando a parte central do seu tronco e puxando suavemente seu
ventre inferior na direção de sua coluna vertebral
• Conclua o movimento retornando sua pelve à posição neutra, antes de finalizar o movimento da
coluna vertebral
• Na parte inferior do movimento, assegure que os músculos da coluna, da nádega e da coxa
estejam plenamente relaxados, antes de reverter o movimento.

Quando levanta de um movimento de agachamento

• Procure concluir o movimento estendendo completamente os quadris, até que a pelve chegue à
posição neutra. Conclua o movimento com extensão da coluna vertebral
• Ative a parte central do corpo e os músculos abdominais, à medida que você levanta, de forma a
garantir que a pelve continue em posição neutra. Os músculos extensores do dorso finalizam o
movimento.
Comprimento dos músculos isquiotibiais como causa de hipomobilidade do quadril
Os músculos isquiotibiais foram implicados como causa possível de rigidez do quadril.242 A Figura 19.25 ilustra um
alongamento comum para esses músculos. Um alongamento seletivo dos músculos isquiotibiais mediais ou laterais pode
ser induzido pela rotação do quadril em direção medial para alongar os isquiotibiais laterais e em direção lateral para
alongar os isquiotibiais mediais. Como os isquiotibiais são músculos biarticulares, a extensão do joelho precisa ser
mantida enquanto o quadril flexiona, de forma a assegurar um movimento de alongamento ideal. Depois de alongar
passivamente os músculos isquiotibiais, deve-se realizar um exercício ativo para assegurar que o novo comprimento seja
utilizado funcionalmente. O Automanejo 19.8 descreve um exercício que utiliza o comprimento dos músculos
isquiotibiais durante um padrão de movimento ativo.

Automanejo 19.7
Balanço sobre mãos-joelhos
Objetivo: Aumentar a amplitude de movimento dos quadris, alongar os músculos
posteriores do quadril e treinar movimentos independentes dos quadris, da
pelve e da coluna vertebral.
Posição inicial: • Coloque-se apoiado sobre suas mãos e joelhos, de forma que seus quadris
fiquem diretamente sobre seus joelhos e suas mãos estejam exatamente sob
seus ombros
• Os joelhos e os tornozelos devem ser afastados na largura do quadril e seus
pés devem estar retos e apontando para trás
• Sua coluna vertebral deve estar retificada com ligeira curvatura para baixo
em sua região lombar e sua pelve deve ficar inclinada, de forma que a
articulação do seu quadril forme um ângulo de 90°.
Técnica de • Balance para trás apenas com a articulação do quadril. Pare se perceber
movimento: qualquer sensação de movimento em seu dorso
• Variação: Seu fisioterapeuta pode pedir-lhe para apertar suavemente uma
bola ou toalha enrolada entre seus calcanhares para ativar seus rotadores
laterais profundos do quadril. Isso ajuda a estabilizar seu quadril e evitar
flexão excessiva da articulação do quadril.
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
 Figura 19.25 A. Alongamento passivo dos músculos isquiotibiais em posição supina com estabilização proximal adequada. B.
Rotação pélvica é uma falha técnica comum durante esse alongamento. C. Inclinação pélvica posterior é outra falha técnica
associada a esse alongamento.

Sequelas da hipomobilidade do quadril

Outras regiões da cadeia cinética que podem ser colocadas sob estresse em consequência da redução relativa de
mobilidade da articulação do quadril são a coluna lombar e o joelho. Durante os movimentos de agachamento, a perda de
ADM de flexão do quadril pode ampliar a mobilidade da coluna lombar na direção de flexão (Figura 19.26A) e/ou da
articulação do joelho na forma de flexão exagerada desta articulação (Figura 19.26B). Redução da mobilidade da
articulação do quadril é um comprometimento comum nos pacientes que se queixam de problemas de joelho associados
ao uso excessivo, inclusive disfunção patelofemoral e tendinopatia patelar. As melhoras de ADM da articulação do quadril
e do desempenho muscular do músculo glúteo máximo, quando combinadas com a melhoria dos padrões de movimento
de agachamento, podem reduzir o estresse aplicado à articulação do joelho. Exercícios de agachamento progressivos com
cinemática ideal de quadril e joelho são recomendáveis para reduzir as forças excessivas transmitidas à região lombar
baixa e ao joelho (ver Automanejo 19.9).

Automanejo 19.8
Extensão do joelho na posição sentada
Objetivo: Alongar os músculos isquiotibiais e da panturrilha e treinar movimentos
independentes entre a região lombar e pelve e entre o quadril e a perna.
Posição inicial: • Sente-se com as costas e a pelve eretas, e os braços apoiados ao lado do
corpo.
Técnica de • Ative a musculatura central do corpo, com atenção especial ao músculo
movimento: multífido do lombo
• Estenda lentamente o joelho, assegurando-se de não deixar sua pelve rodar
para trás. Pare quando sentir tensão aumentando atrás do joelho. Mantenha
essa posição durante o número prescrito de segundos
• Variações:
º Depois que seu joelho tiver movido o máximo possível, mova o tornozelo,
de forma que seu pé aponte para cima na direção do joelho
º Rode o quadril e o joelho lateralmente, antes de começar o alongamento
º Rode o quadril e o joelho medialmente, antes de começar o alongamento.
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
 Duração: ______________________________________________
Frequência: ____________________________________________

Figura 19.26 Agachamento. A. Falha técnica durante o agachamento realizado com flexão lombar exagerada em compensação
da redução da flexão do quadril. B. Falha técnica durante o agachamento realizado com flexão exagerada do joelho em
compensação da flexão reduzida do quadril.

Automanejo 19.9
Agachamento progressivo

Objetivo: Fortalecer progressivamente os músculos da cintura pélvica e treinar

movimentos independentes entre os quadris e a coluna vertebral.
Posição inicial: Ortostática com o peso igualmente distribuído entre os dois pés, com a pelve e a
coluna vertebral em posições neutras. A posição neutra do quadril pode variar,
dependendo da estrutura dos seus quadris. Peça ao fisioterapeuta instruções
quanto à posição neutra do seu quadril.
Técnica de
movimento:
Nível I: Flexão suave • Flexione lentamente os quadris e os joelhos
do joelho • Não flexione os joelhos além do comprimento dos pés. Imagine que você
está se sentando suavemente
• Assegure-se de que seus pés estejam voltados para a frente, com os joelhos
sobre os dedos dos pés e a pelve nivelada à medida que você flexiona
• Uma regra mnemônica útil é manter as pernas paralelas ao dorso durante as
fases de abaixamento e levantamento e nos níveis subsequentes desse
exercício
• Volte à posição ereta utilizando os músculos de sua nádega e da parte
anterior da coxa. Assegure-se de concluir a fase de elevação retornando às
posições neutras da coluna vertebral e pelve.
Nível II: • Faça igual ao Nível I, mas abaixe-se até uma cadeira com _____ travesseiros
 Agachamento em • Tente não cair sobre a cadeira, mas procure sentar-se lentamente. Um bom
cadeira desafio é pairar sobre o assento, pouco antes de sentar-se
• Volte à posição ereta utilizando os músculos de sua nádega e da parte
anterior da coxa. Assegure-se de concluir a fase de elevação retornando às
posições neutras da coluna vertebral e pelve.
Nível III: • Faça igual ao Nível II, mas não use uma cadeira como ponto de parada; em
Agachamento vez disto, abaixe-se até onde lhe seja confortável
parcial • À medida que desce no agachamento, você precisará flexionar mais seus
quadris (lembre-se que seus joelhos não devem flexionar para a frente mais
que o comprimento dos seus pés) para manter o equilíbrio
• Assegure-se de que seu dorso não arqueie durante esse movimento. Sua
coluna deve permanecer em posição neutra ou ligeiramente flexionada,
dependendo de sua posição inicial. Seu fisioterapeuta lhe dará instruções
quanto à postura de sua coluna vertebral durante esse exercício.
Nível IV • Variação:
• Faça o Nível III com um haltere em cada mão
• Faça o Nível III com uma barra em um suporte de agachamento (rack).
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Peso: _________________________________________________

Equilíbrio
Cerca de 25 a 35% dos indivíduos com mais de 65 anos têm uma ou mais quedas a cada ano.243–245 As quedas são a causa
principal de morbimortalidade na população com mais de 65 anos246,247 e muitas delas causam fraturas do quadril,248 que
representam um problema de saúde pública mundial. Em todo o mundo, anualmente ocorrem cerca de 1,5 milhão de
fraturas de quadril, das quais praticamente 340.000 afetam americanos na faixa etária acima de 65 anos.249 Em 2050,
estima-se que ocorrerão 3,9 milhões de fraturas de quadril em todo o mundo, com mais de 700.000 apenas nos EUA.249
Nesse país, a incidência de fraturas do quadril é praticamente duas vezes maior nas mulheres que nos homens250,251 e, de
acordo com alguns estudos, os residentes de instituições asilares de longa permanência têm riscos 3 a 11 vezes maiores de
sofrer fraturas de quadril nos EUA,252 Holanda,233 França254 e Finlândia,255 em comparação com os idosos que não vivem
nestas condições. As fraturas de quadril têm grande impacto na saúde do paciente e nos gastos com assistência à saúde. O
risco alto de fratura do quadril é previsto por densidade óssea reduzida, níveis baixos de cálcio e vitamina D,256 fraturas
por fragilidade óssea no passado e risco elevado de queda.257–259 Tratamento com benzodiazepínicos também aumenta
comprovadamente o risco de fratura do quadril em 50% entre a população idosa.260 A melhora da estabilidade postural
durante as atividades funcionais é complexa e multifacetada, envolvendo não apenas o equilíbrio, mas também outros
fatores intrínsecos como força, propriocepção, integridade do sistema neuromuscular, dor, visão e, em alguns casos, medo
de cair261,262 (Evidência e Pesquisa 19.10).
 Evidência e Pesquisa 19.10

Tratamento com exercícios para equilíbrio

Uma revisão Cochrane publicada em 2011 forneceu as evidências mais claras quanto à eficácia dos
tratamentos com exercícios destinados a melhorar o equilíbrio dos pacientes que viviam em
comunidade ou instituições asilares.263
A tendência geral dos resultados mostrou um efeito positivo dos exercícios no equilíbrio
imediatamente depois do tratamento, mas este efeito geralmente não foi mantido depois da
cessação do tratamento. É necessário fazer uma interpretação cautelosa da evidência disponível,
principalmente em vista da escassez de dados quanto aos resultados primários. Com base nos dados
disponíveis, essa revisão sistemática forneceu alguma evidência de que alguns tipos de exercício, em
comparação com as atividades habituais, sejam moderadamente eficazes, ao menos imediatamente
depois do tratamento, no sentido de melhorar os parâmetros clínicos do equilíbrio dos indivíduos
idosos. Esses dados demonstraram que os programas de exercício que envolvem marcha, equilíbrio,
coordenação, exercícios funcionais e fortalecimento parecem melhorar ao menos algumas medidas
quantificáveis “indiretas” do equilíbrio, inclusive o teste Timed Up and Go, equilíbrio estático sobre
uma perna, velocidade da marcha e uma medida subjetiva global de equilíbrio (Escore de Equilíbrio
de Berg). Embora a duração e a frequência desses programas de exercício variem, os programas
eficazes geralmente aconteceram 3 vezes/semana ao longo de 3 meses e envolviam exercícios de
estabilização da posição ereta e fortalecimento do equilíbrio. Quando os estudos forneceram
informações sobre cessação do programa de exercícios, não houve evidência de diferenças entre os
grupos de controle e os exercitados, provavelmente indicando que os efeitos potenciais no equilíbrio
sejam evidentes apenas enquanto o paciente está engajado nos programas.

O T’ai chi tem sido muito útil para promover a estabilidade postural e o controle do equilíbrio dos indivíduos muito
idosos.246–247 A progressão do T’ai chi (i. e., sustentação do peso com os dois pés para posições apoiadas em um único pé)
enfatiza menos a centralização do centro de massa sobre a base de sustentação e coloca mais ênfase na aprendizagem de
estratégias corretivas da instabilidade. As formas avançadas têm como objetivos desestabilizar o indivíduo de forma
controlada, desenvolver novas estratégias de desenvolvimento e aumentar o nível de confiança do participante.
Os sistemas de biofeedback em plataforma de força também podem ser usados para treinar estabilidade postural e
controle do equilíbrio. Entretanto, o foco dos sistemas desse tipo é diferente do treinamento de equilíbrio com T’ai chi.
Nos casos típicos, os sistemas de biofeedback em plataforma de força enfatizam a aprendizagem para melhorar o centro
de massa ou o movimento do centro de pressão dentro dos limites de estabilidade e, em seguida, objetivam a
aprendizagem de movimentos controlados à medida que estes limites sejam ultrapassados. Além disso, os sistemas de
plataforma de força utilizam feedback visual ao paciente, que pode não ser tão eficaz quanto os outros tipos de feedback
intrínseco (p. ex., propriocepção).268 Estudos clínicos controlados não demonstraram redução das quedas ou atrasos na
ocorrência de quedas entre os indivíduos idosos que usaram sistemas de biofeedback em plataforma de força.269 Isso pode
ser atribuído ao fato de que a capacidade de controlar o centro de pressão na posição estática em repouso ou com o
acréscimo de perturbações moderadas aleatórias, que são usadas no treinamento postural típico baseado em aparelhos,
pode não refletir bem as condições funcionais.
A possibilidade de tratar eficazmente pacientes com distúrbios do equilíbrio pode aumentar com a compreensão mais
clara dos problemas que afetam o equilíbrio. O tratamento dos distúrbios do equilíbrio deve enfatizar os fatores
intrínsecos e extrínsecos relacionados. Isso requer exames e avaliações detalhadas do desempenho muscular, ADM,
mobilidade articular, função vestibular, reações de equilíbrio e fatores ambientais. Profissionais treinados em reabilitação
do equilíbrio demonstraram que a adesão a um programa de exercícios individualizados multidimensional, que contemple
os comprometimentos e limitações de atividade associadas aos déficits de equilíbrio, pode melhorar as funções de
equilíbrio e mobilidade e reduzir o risco de quedas.67
O Boxe 19.8 descreve as recomendações gerais, que podem ajudar o terapeuta a elaborar atividades de treinamento do
equilíbrio com o quadril, enquanto o Boxe 19.9 ilustra um exemplo de progressão das atividades de equilíbrio (ver Bloco
de Construção 19.4).
 Boxe 18.7

Recomendações de atividades para treinar equilíbrio

• Durante o tratamento dos distúrbios do equilíbrio com programas de treinamento, inclusive T’ai
chi, treinos progressivos e equipamentos de equilíbrio computadorizados, também devem ser
contempladas as demandas específicas das reações compensatórias da marcha ou apreensão
palmar (p. ex., transferência lateral do peso, movimento rápido do braço ou do pé, passos
cruzados). Essas habilidades podem ser treinadas em condições de exercício imprevisíveis,
inclusive o uso de uma espuma densa ou a aplicação de uma perturbação externa (p. ex., um
companheiro empurra o paciente de forma a desequilibrá-lo). É recomendável progressão
cuidadosa no sentido dos movimentos unipodais, especialmente porque esta posição é vivenciada
pela maioria dos indivíduos idosos antes de cair
• Durante o treinamento do controle do equilíbrio, as reações compensatórias da marcha ou
apreensão palmar não são apenas estratégias usadas como último recurso. Essas estratégias
podem ser iniciadas bem no início, muito antes que o centro de massa esteja perto dos limites de
estabilidade da base de sustentação.269 Uma das metas do treinamento de equilíbrio pode ser
reduzir a incidência das estratégias de compensação da marcha ou preensão palmar à medida
que a estabilidade da postura e o equilíbrio são estimulados progressivamente. O Boxe 19.9
descreve exemplos de atividades unipodais para treinamento do equilíbrio. O objetivo do exercício
seria equilibrar-se sobre um membro, com acréscimo de perturbações autoinduzidas (p. ex.,
movimentos dos braços), sem utilizar uma estratégia de compensação da marcha ou preensão
palmar para evitar uma queda
• No que se refere às perturbações anteroposteriores, a estratégia de sustentação com tornozelo
fixo (i. e., a reação dos músculos do tornozelo à parada do movimento do centro de massa) pode
oferecer um mecanismo de defesa inicial contra a desestabilização, seguida de uma estratégia
compensatória da marcha ou de preensão palmar.269 Quando se aplica uma força de
desestabilização anteroposterior (p. ex., posição unipodal com movimentos sagitais do braço),
esperamos que os tornozelos produzam força de estabilização suficiente para manter a
estabilidade postural
• A estratégia de sustentação com quadril fixo (i. e., a reação dos músculos do quadril à parada do
movimento do centro de massa) pode ser limitada a uma atividade específica, que impeça a opção
de usar uma estratégia de compensação da marcha ou preensão palmar.269 O uso da estratégia de
sustentação com quadril fixo poderia ser inadequado nas situações habituais
• A desestabilização lateral complica o controle das estratégias compensatórias da marcha, em
razão das restrições anatômicas ou fisiológicas sobre o movimento lateral dos membros inferiores
e da demanda associada ao equilíbrio unipodal prolongado. O envelhecimento parece estar
associado à dificuldade crescente de controlar a estabilidade postural lateral e isto pode ter
relevância específica no problema das quedas laterais associadas às fraturas do quadril.270 Os
exercícios destinados a aplicar forças de desestabilização no plano frontal (p. ex., posição unipodal
com movimentos dos braços no plano frontal) poderiam estar especialmente indicados para a
população idosa. As estratégias de recuperação do equilíbrio com passos laterais para evitar uma
queda são habilidades importantes, que essa população precisa aprender
• Os dispositivos de assistência podem ajudar o indivíduo a controlar o equilíbrio antes de
desenvolver controle funcional do equilíbrio por meio de um programa de treinamento
abrangente. O uso de uma bengala na mão não dominante reduziu a incidência de quedas em até
quatro vezes.271 Os estímulos cutâneos originados do contato das pontas dos dedos com a
bengala e de uma superfície estável são mais potentes que a visão para estabilizar as oscilações
na posição estática.271
 Boxe 19.9

Exemplos de atividades progressivas para treinar equilíbrio

• Equilibrar-se sobre uma perna em uma superfície firme é progredido para uma superfície instável
(p. ex., uma espuma densa)
• Equilibrar-se sobre uma perna com rotação da cabeça com o corpo apoiado em uma superfície
firme é progredido para equilibrar-se sobre espuma densa
• Equilibrar-se sobre uma perna com movimentos dos braços nos planos frontal, sagital ou
transversal sobre uma superfície firme é progredido para equilibrar-se sobre uma espuma densa
• Praticar as atividades de treinamento do equilíbrio descritas antes, mas acompanhar os
movimentos dos braços com os olhos e a cabeça
• Equilibrar-se sobre uma perna com movimentação do tronco e da parte superior do corpo com
flexão e rotação contralaterais (i. e., alcançar a parte medial do tornozelo e pé ipsilateral) e
extensão e rotação ipsilaterais (i. e., alcançar um objeto situado acima, ao lado e atrás da cabeça) e
acompanhar os movimentos com os olhos e a cabeça
• Realizar os três exercícios descritos antes enquanto segura uma bola pesada.

Bloco de Construção 19.4

Um homem de 81 anos foi encaminhado a você com o diagnóstico de “perda do equilíbrio” e uma
solicitação para “avaliar e tratar”. O paciente anda muito lentamente com passos curtos e postura
rígida e flexionada, mas não usa dispositivo de assistência. Ele consegue ficar de pé sobre uma perna
apenas por 1 a 2 segundos e mostra oscilações acentuadas, mesmo quando está de pé parado em
repouso. Além disso, o paciente mostra flexibilidade reduzida dos flexores e adutores do quadril.
Elabore três tratamentos para aumentar a segurança desse paciente e maximizar sua função.

Comprometimento da postura e do movimento

O treinamento da postura e dos movimentos do quadril é usado para melhorar a cinética e a cinemática da articulação do
quadril, assim como afetar positivamente a cinética e a cinemática das outras articulações da cadeia cinética. Do mesmo
modo, o treinamento da postura e dos movimentos das outras articulações da cadeia cinética pode afetar a cinética e
cinemática do quadril. Um tratamento que enfatize a postura e o movimento é fundamental a todos os programas de
exercício terapêutico. Os exercícios devem ser ensinados com atenção cuidadosa aos detalhes da postura e do movimento.
Todos os pacientes devem receber instruções para evitar hábitos de postura e movimento que contribuam para os sintomas
e desenvolver hábitos alternativos que reduzam ou eliminem os sintomas.
No que se refere ao alinhamento do quadril, é importante entender que a inclinação pélvica não é o único fator
contribuinte para o ângulo da articulação do quadril no plano sagital. O ângulo da articulação do joelho também pode
afetar o ângulo do quadril. Por exemplo, quando os joelhos estão flexionados, os quadris são flexionados, mesmo que a
inclinação da pelve esteja praticamente na posição neutra; quando os joelhos são hiperestendidos, os quadris são
estendidos, mesmo que a pelve esteja ligeiramente inclinada para a frente (Figura 19.27). O profissional deve assegurar-se
de corrigir a inclinação pélvica e o ângulo da articulação do joelho durante o tratamento dos distúrbios da postura do
quadril. Isso também se aplica aos distúrbios de postura nos planos transversal e frontal.
 Figura 19.27 Observe a inclinação pélvica anterior. Quando os joelhos estão hiperestendidos, os quadris são estendidos, mesmo
que a pelve esteja inclinada para a frente.

Assim como as alterações da postura, os comprometimentos dos movimentos do quadril podem ser afetados por
limitações existentes em outros segmentos. A causa de qualquer comprometimento do movimento do quadril deve ser
determinada com base nos dados obtidos durante o exame do paciente. Por exemplo, a limitação da flexão do quadril
durante uma atividade de subir degrau pode resultar da perda de ADM de flexão do quadril, da mobilidade articular
reduzida, da fraqueza dos flexores do quadril ou da estabilização inadequada do tronco. Apenas um exame detalhado pode
identificar a causa da limitação do movimento. Quando uma ou mais causas subjacentes são identificadas, o profissional
pode elaborar um tratamento apropriado para tratar as alterações coexistentes.
De forma a conseguir mudança de postura ou movimento, a mobilidade, as propriedades de comprimento-tensão e o
desempenho muscular devem estar em níveis funcionais e a percepção sinestésica da posição articular, do movimento
articular ou do padrão de recrutamento de um músculo específico deve ser desenvolvida.
O foco inicial de qualquer tratamento deve ser melhorar os comprometimentos das funções corporais a um nível
funcional. Depois que essas limitações são retornadas a um nível de capacidade funcional, pode-se iniciar a transição
gradativa dos exercícios específicos (que corrigem as alterações fisiológicas) para uma abordagem com mais ênfase na
postura e nos padrões de movimento usados durante o exercício funcional; além disto, as atividades devem ocorrer até que
a ênfase principal esteja no retreinamento funcional. Ao longo de todo este capítulo, há exemplos de exercícios para
melhorar a postura e o movimento da articulação do quadril.

Discrepância de comprimento das pernas

Embora a DCP não seja considerada uma alteração postural restrita ao quadril, esta condição está descrita neste capítulo
em razão de sua implicação funcional no quadril como transmissor de forças do solo e dos membros inferiores para o
tronco e os membros superiores. A DCPF é a forma mais difícil de diagnosticar e tratar. Praticamente qualquer
movimento de um segmento ósseo fora de seu plano de referência normal em relação com outros ossos pode encurtar ou
ampliar a distância entre os pontos de referência proximais e distais. As posições alteradas dos ossos podem ocorrer em
torno de qualquer eixo de movimento e em qualquer segmento. Pequenas alterações da posição de qualquer segmento
específico, quando são acrescentadas às alterações mínimas de posição dos outros segmentos, podem causar uma DCP
significativa.
Para complicar ainda mais o problema, a DCPF pode coexistir com DCPE – algumas vezes agravando e em outras
compensando a DCPF. Por exemplo, um membro estruturalmente mais longo pode compensar seu comprimento com
inclinação pélvica lateral, flexão do joelho ou pronação do pé. Depois de diagnosticar precisamente o tipo de DCP
(funcional, estrutural ou combinada) e identificar os segmentos afetados, o profissional precisa escolher o tratamento mais
apropriado.
O tratamento da DCP varia de treinamento da postura e dos movimentos e utilização de palmilhas nos calçados, até as
diversas técnicas cirúrgicas, inclusive alongamento e encurtamento dos membros e epifisiodese. Depois que estiver
determinado que a DCP não é passível de correção apenas com treinamento da postura e dos movimentos, outras
abordagens conservadoras ou cirúrgicas são necessárias. Não há consenso quanto ao tratamento apropriado com base no
grau de DCP (Evidência e Pesquisa 19.11).

Evidência e Pesquisa 19.11

Discrepância de comprimento das pernas

Reid e Smith272 sugeriram subdividir os casos de DCP em três grupos: branda (0 a 30 mm), moderada
(30 a 60 mm) e grave (> 60 mm). De acordo com essa classificação, os casos brandos não deveriam
ser tratados, ou tratados com abordagens conservadoras; os casos moderados com técnicas
determinadas caso a caso, embora alguns devessem ser tratados cirurgicamente; e todos os casos
graves deveriam ser tratados cirurgicamente. Moseley sugeriu limites semelhantes: 0 a 20 mm,
nenhum tratamento; 20 a 60 mm, elevação do calçado, epifisiodese ou encurtamento; 60 a 200 mm,
alongamento com ou sem outros procedimentos; e > 200 mm, elevação por prótese.273

▸ Discrepância estrutural de comprimento das pernas. O tratamento mais comum dos casos brandos de DCPE é
usar levantamento dos calçados, que consiste em aumento da altura do calcanhar, palmilha ou elevação do solado do
calçado da perna mais curta. Em geral, pode-se conseguir correções de até 20 mm com uma palmilha, enquanto as
correções maiores devem ser realizadas com alteração do solado do calçado.274–275 Quando há uma alteração anatômica
em equino, a elevação do calcanhar do calçado é mais apropriada que a elevação de todo o solado. O grau de elevação
prescrito depende da diferença de comprimento das pernas e da tolerância fisiológica do paciente à alteração. Indivíduos
com discrepâncias estruturais significativas de longo tempo geralmente não toleram alterações significativas rápidas, em
razão das adaptações dos ossos e tecidos moles que ocorreram ao longo do tempo. Nesses casos, devem ser efetuados
ajustes mínimos da altura a intervalos longos, até que tenha sido conseguida alteração máxima necessária.

▸ Discrepância funcional de comprimento das pernas. O tratamento da DCPF deve levar em consideração as
alterações fisiológicas de cada segmento afetado e as interações dos níveis. Por exemplo, o encurtamento funcional de um
membro causado por rotação medial femorotibial e pronação do pé poderia estar associado aos seguintes
comprometimentos:

• GM e rotadores laterais profundos do quadril alongados ou fracos

• Supinadores do pé alongados ou fracos
• Desvio em varo da parte anterior ou posterior do pé.

Exercícios apropriados combinados com treinamento da postura e dos movimentos são necessários para corrigir os
comprometimentos associados. Se for necessário, pode-se reforçar a sustentação biomecânica.
 Os pacientes com DCPF associada à pronação da cadeia cinética do membro inferior (i. e., RM do fêmur, joelho valgo
e pronação do pé) podem melhorar com o uso temporário ou permanente de órteses podais para ajudar a controlar a
pronação ao longo de toda a cadeia cinética. Contudo, deve-se ter cuidado ao prescrever órteses para corrigir distúrbios
fisiológicos da cadeia cinética. Inicialmente, devem ser tentados exercícios para atenuar os comprometimentos das
funções corporais que contribuem para a pronação. Quando as demandas de desempenho são maiores que a capacidade de
controlar a pronação, o uso de órteses pode ser medida adjuvante útil.
O uso criterioso dos elevadores de calcanhar ou solado para compensar uma DCPF é recomendável. A estratégia
anormal de deslocar o centro de massa sobre a base de sustentação, que é adotada por um paciente com DCPF, não se
altera necessariamente com uma elevação. A condição observada mais comumente é que o indivíduo continua com a
mesma estratégia anormal e, deste modo, acentua a DCPF. Por exemplo, durante a fase de contato inicial da marcha, o
membro mais curto pode ser funcionalmente encurtado em consequência do posicionamento do quadril em adução com
deslocamento mínimo do centro de massa sobre a base de sustentação. Depois de acrescentar uma elevação, uma
estratégia de marcha semelhante pode continuar a ser usada, acentuando ainda mais a DCPF. Em muitos casos, o
treinamento do paciente para que ele consiga posicionar adequadamente o quadril e deslocar precisamente o centro de
massa sobre a base de sustentação atenua a DCP, sem necessidade de correção ortótica (ver Automanejo 19.2, Níveis I e
II).

Tratamento com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns

Embora este capítulo não tenha como objetivo apresentar uma descrição abrangente e um plano de intervenção para todos
os diagnósticos que afetam a articulação do quadril, alguns destes diagnósticos estão aqui descritos. Em cada diagnóstico,
há uma revisão sucinta da etiologia, descrição das alterações do exame/avaliação e intervenções recomendadas com
ênfase no exercício terapêutico.

Osteoartrite
Osteoartrite (OA) é o tipo mais comum de artrite e afeta cerca de 27 milhões de americanos adultos.276 Na faixa etária de
adultos americanos com 30 anos ou mais, a incidência de doença sintomática do quadril oscila em torno de 3%.277–280
Outros fatores de risco da OA do quadril são anomalias do desenvolvimento (doença de Legg-Calvé-Perthes, luxação
congênita do quadril, deslizamento da epífise da cabeça do fêmur), distúrbios genéticos, lesões pregressas, prática de
esportes e discrepância de comprimento das pernas.37 Como OA é uma doença cuja prevalência aumenta com a idade, sua
prevalência aumentará ainda mais no futuro, à medida que a coorte numerosa de pessoas nascidas entre 1943 e 1960 (baby
boomers) envelhece.
OA é uma doença complexa, cuja etiologia combina fatores biomecânicos e bioquímicos. Existem evidências
crescentes da participação de fatores sistêmicos (inclusive genética, alimentação, uso de estrogênios e densidade óssea) e
fatores bioquímicos locais (fraqueza muscular, obesidade e frouxidão articular). Esses fatores de risco são especialmente
importantes nas articulações que sustentam peso e sua modificação pode oferecer oportunidades de evitar dor e
incapacidade associadas à OA. O Capítulo 12 apresenta uma descrição detalhada da etiologia dessa doença (Evidência e
Pesquisa 19.12).

Diagnóstico
O diagnóstico preciso de um paciente com OA do quadril requer uma história detalhada, exame físico e revisão dos
exames radiográficos e laboratoriais pertinentes. A existência de alterações radiográficas (p. ex., estreitamento do espaço
articular, desalinhamento moderado, osteófitos nas superfícies marginais da articulação) deve ser correlacionada com os
sinais positivos do exame da articulação do quadril, de forma que se possa estabelecer o diagnóstico de OA do quadril. A
demonstração isolada de uma alteração radiográfica não indica que a OA do quadril seja a causa dos sintomas, porque
muitas outras causas musculoesqueléticas ou não podem causar sintomas semelhantes de dor na articulação do quadril. A
OA do quadril é uma sequela comum do envelhecimento e nem sempre causa sintomas. Muitos indivíduos com
evidências patológicas e radiográficas de OA são assintomáticos.284
A OA do quadril pode estar associada a dor gradativa, progressiva e crônica. Em geral, a dor intra-articular é descrita
como uma dor incômoda e profunda e pode ser sentida na virilha, ao redor do trocanter maior, na região medial do joelho
e na nádega posterior. Períodos longos de repouso podem causar rigidez articular. A rigidez da OA não é tão grave quanto
a que é causada pela artrite reumatoide. Em geral, atividades brandas eliminam a rigidez. O Boxe 19.10 descreve uma
regra de predição clínica para diagnosticar OA do quadril.

Evidência e Pesquisa 19.12

Osteoartrite do quadril
A OA é uma doença incapacitante comum. Em razão dos avanços do tratamento das doenças
crônicas e da queda da mortalidade causada por doenças infecciosas, a população americana está
envelhecendo e os americanos idosos vivem com doenças incapacitantes, inclusive OA do quadril. O
número estimado de adultos idosos com artrite ou outros sintomas articulares musculoesqueléticos
deverá praticamente duplicar de 21,4 milhões em 2005 para 41,1 milhões em 2030.281 O ônus
atribuído à OA do quadril está aumentando em razão do envelhecimento populacional e da crise de
obesidade; por esta razão, espera-se que a necessidade de realizar ATQ nos EUA aumente 174%, ou
até 572.000 ATQs primárias no ano de 2030.281 Fatores genéticos desempenham um papel
importante, tanto na incidência quanto muito provavelmente no prognóstico da doença. Alguns
autores sugeriram que a OA generalizada (acometimento de três articulações no mínimo) possa ser
uma doença bem definida, na qual a predisposição genética sistêmica (OA nodal, ou seja, associada
aos nodos de Heberden ou Bouchard) é mais importante que os fatores ambientais locais (p. ex.,
mecânicos). É possível que a ATQ bilateral e a idade precoce por ocasião da primeira cirurgia também
estejam associadas a traços genéticos. Contudo, isso é complicado pela coexistência de
características morfológicas locais resultantes do estresse biomecânico. Por exemplo, displasia
acetabular discreta, formato não esférico da cabeça do fêmur e ângulo entre colo-diáfise podem
causar compressão da junção da cabeça-colo femoral contra a borda anterior do acetábulo durante a
flexão do quadril, acarretando inicialmente uma lesão labiocondral e, por fim, degeneração inicial da
articulação.282 Outras teorias sugerem que fatores de risco associados ao desenvolvimento,
inclusive estresse sobre a placa de crescimento no final da infância e no início da adolescência,
predisponham os pacientes a desenvolver uma morfologia que pode contribuir para o
desenvolvimento precoce de OA.283 Se isso for verdade, deve-se dar atenção especial aos estresses
aplicados nos quadris das crianças e dos adolescentes durante o desenvolvimento, principalmente
nos indivíduos com risco de predisposição genética.

Boxe 19.10

Regra de predição clínica para diagnosticar osteoartrite do quadril

Quando ao menos quatro das cinco variáveis estavam presentes, a razão de probabilidade positiva
era de 24,3 (IC de 95%: 4,4 a 142,1), aumentando a probabilidade de OA do quadril para 91%.

Variáveis
• O paciente relata que o agachamento agrava os sintomas
• A flexão ativa do quadril causa dor na região lateral desta articulação
• O teste de atrito com adução causa dor na região lateral do quadril ou na virilha
• A extensão ativa do quadril causa dor
• A rotação medial passiva é igual ou menor que 25°.
Sutlive TG, Lopez HP, Schnitker DE et al. Development of a clinical prediction rule for diagnosing hip
osteoarthritis in individuals with unilateral hip pain. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(9):542-550.
Tratamento
Avanços significativos no tratamento da OA para reduzir a dor e a incapacidade resultaram em uma gama impressionante
de modalidades terapêuticas disponíveis, inclusive acupuntura, transplante de condrócitos, anti-inflamatórios orais
modernos e orientações ao paciente. Há evidências crescentes quanto à eficácia dos tratamentos orais usados comumente,
das terapias alternativas, das técnicas biomecânicas (inclusive exercícios) e dos tratamentos comportamentais
direcionados para melhorar a autoeficácia e o automanejo (ver Boxe 19.11). Na grande maioria dos casos, o tratamento
cirúrgico da OA é considerado apenas depois que os tratamentos conservadores (não cirúrgicos) falham.125 Recentemente,
pesquisadores estudaram abordagens biológicas ao tratamento cirúrgico da OA.275,306 Ao longo das últimas décadas,
foram publicadas na literatura médica mais de 50 modalidades de tratamentos não farmacológicos, farmacológicos e
cirúrgicos para tratar OA do quadril e do joelho; estas modalidades têm sido incorporadas às recomendações clínicas
monodisciplinares e multidisciplinares internacionais307–309 (ver Tabela 19.4).
As seções subsequentes revisam os conceitos pertinentes ao tratamento com exercícios terapêuticos para tratar
comprometimentos associados à OA do quadril. Esses conceitos são introduzidos para ajudar a evitar o tratamento
cirúrgico. Contudo, quando o tratamento cirúrgico é necessário, alguns desses conceitos também podem ser incorporados
aos cuidados pós-operatórios. Algumas limitações presentes antes da ATQ não regridem com tratamento cirúrgico e
frequentemente precisam ser tratadas no período pós-operatório.

Boxe 19.11

Tratamento conservador (não cirúrgico) da OA

• Tratamentos tópicos e sistêmicos (i. e., analgésicos não opioides, anti-inflamatórios não esteroides
[AINEs], analgésicos opioides, condroitina e glicosamina e analgésicos tópicos)285–292
• Acupuntura293,294
• Injeção intra-articular de corticoides295,296
• Injeção intra-articular de ácido hialurônico297
• Dispositivos de assistência124,298
• Educação do paciente299–301
• Exercícios302–304
• Terapia manual.305

Tabela 19.4 Tratamento da osteoartrite (OA).

Geral

1.O tratamento ideal da OA requer uma combinação de modalidades farmacológicas e não

farmacológicas.

Modalidades de tratamento não farmacológico

2.Todos os pacientes com OA do quadril ou do joelho devem ter acesso às informações e receber
instruções quanto aos objetivos do tratamento e à importância das alterações do estilo de vida, da
prática de exercícios, da regulação do ritmo das atividades, da redução de peso e de outras medidas
para aliviar a carga imposta à(s) articulação(ões). O foco inicial deve ser a autoajuda e os
tratamentos aplicados pelo próprio paciente, em vez de tratamentos passivos administrados por
profissionais de saúde. Em seguida, a ênfase deve ser voltada para reforçar a adesão ao tratamento
não farmacológico.
3.A condição clínica dos pacientes com OA do quadril ou joelho pode melhorar quando eles são
contatados periodicamente por telefone.

4.Os pacientes com OA sintomática do quadril ou do joelho podem ser beneficiados com o
encaminhamento a um fisioterapeuta para avaliar e ensinar exercícios apropriados para reduzir a
dor e melhorar a capacidade funcional. Essa avaliação pode resultar na recomendação de
dispositivos de assistência como bengalas e andadores, conforme a necessidade.

5.Os pacientes com OA do quadril ou do joelho devem ser estimulados praticar e manter a prática de
exercícios aeróbicos regulares de fortalecimento muscular e de ADM. Para os pacientes com OA do
quadril, os exercícios aquáticos podem ser eficazes.

6.Os pacientes com OA do quadril ou do joelho e excesso de peso devem ser estimulados a perder
peso e manter seu peso em patamares menores.

7.Os dispositivos para facilitar a marcha podem atenuar a dor dos pacientes com OA do quadril ou do
joelho. Os pacientes devem receber instruções quanto ao uso ideal de uma bengala ou muleta na
mão contralateral. Os andadores fixos ou com rodas são comumente preferíveis para os pacientes
com doença bilateral.

8.Nos pacientes com OA do joelho e instabilidade branda/moderada em varo ou valgo, uma órtese
para o joelho pode reduzir a dor, aumentar a estabilidade e reduzir o risco de queda.

9.Todos os pacientes com OA do quadril ou do joelho devem receber orientações quanto aos calçados
apropriados. Nos pacientes com OA do joelho, as palmilhas podem atenuar a dor e melhorar a
deambulação. As palmilhas cuneiformes laterais podem melhorar os sintomas de alguns pacientes
com OA do compartimento tibiofemoral medial.

10.Algumas modalidades térmicas podem ajudar a atenuar os sintomas da OA do quadril ou do

joelho.

11.A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) pode ajudar a controlar a curto prazo a dor de
alguns pacientes com OA do quadril ou do joelho.

12.A acupuntura pode trazer alívio sintomático aos pacientes com OA do joelho.

Modalidades de tratamento farmacológico

13.Paracetamol (paracetamol, até 4 g/dia) pode ser um analgésico oral inicial eficaz para tratar dor
branda a moderada dos pacientes com OA do quadril ou joelho. Quando não há resposta
satisfatória, ou a dor e/ou inflamação é intensa, deve-se considerar outros fármacos com base na
eficácia e segurança relativas, levando-se em consideração também as comorbidades e outros
fármacos utilizados.

14.Nos pacientes com OA sintomática do quadril ou do joelho, os anti-inflamatórios não esteroides

(AINEs) devem ser usados na menor dose eficaz, mas seu uso prolongado deve ser evitado sempre
que for possível. Nos pacientes com risco mais alto de complicações gastrintestinais, pode-se
considerar o uso de um inibidor seletivo de COX-2 ou um AINE não seletivo combinado com um
inibidor de bomba de prótons ou misoprostol para proteger a mucosa gástrica; contudo, os AINEs
(inclusive fármacos não seletivos ou inibidores seletivos de COX-2) devem ser utilizados com cautela
nos pacientes com fatores de risco cardiovascular (CV).
 15.Os AINEs e a capsaicina tópicos podem ser eficazes como fármacos adjuvantes e alternativos aos
analgésicos/anti-inflamatórios para tratar OA do joelho.

16.As injeções intra-articulares (IA) de corticoides podem ser aplicadas para tratar OA do quadril ou
joelho e devem ser consideradas especialmente para pacientes com dor moderada a grave, que não
obtenham melhora satisfatória com analgésico/anti-inflamatório oral, assim como pacientes com
OA sintomática do joelho e derrames articulares ou outros sinais físicos de inflamação local.

17.As injeções IA de hialuronato podem ser aplicadas nos pacientes com OA do quadril ou do joelho.
Essas injeções caracterizam-se por trazer melhora sintomática com início tardio e ação prolongada,
em comparação com as injeções IA de corticoides.

18.O tratamento com glicosamina e/ou sulfato de condroitina pode trazer alívio sintomático aos
pacientes com OA do joelho. Quando não há melhora aparente dentro de 6 meses, o tratamento
deve ser interrompido.

19.Nos pacientes com OA sintomática do joelho, o sulfato de glicosamina com sulfato de condroitina
pode produzir efeitos modificadores estruturais, enquanto a diacereína produz efeitos
modificadores estruturais nos pacientes com OA sintomática do quadril.

20.O uso de opioides e analgésicos narcóticos fracos pode ser considerado para tratar dor refratária
dos pacientes com OA do joelho ou do quadril, quando os outros fármacos são ineficazes ou estão
contraindicados. Os opioides mais potentes devem ser usados apenas para tratar dor grave em
circunstâncias excepcionais. Os tratamentos não farmacológicos devem ser mantidos nesses
pacientes e o tratamento cirúrgico deve ser considerado.

Tratamento cirúrgico

21.Os pacientes com OA do quadril ou do joelho, que não estejam conseguindo alívio da dor e
melhora funcional adequada com uma combinação de tratamentos farmacológicos e não
farmacológicos, devem ser avaliados quanto à indicação de cirurgia. Apesar das melhores práticas
de tratamento conservador, quando os pacientes continuam com sintomas e limitações funcionais
significativos associados à redução da qualidade de vida, as artroplastias podem ser técnicas
eficazes com relação custo-benefício favorável nesses casos.

22.Osteotomia e cirurgias de preservação articular devem ser consideradas nos adultos jovens com
OA sintomática do quadril, especialmente quando há displasia.

▸ Dor e inflamação. O controle da dor e da inflamação associadas à OA do quadril pode basear-se nas recomendações
gerais descritas em seção anterior (ver Boxe 19.2). A modificação das atividades pode ser um dos aspectos mais
significativos do tratamento da dor e da inflamação. Essas alterações podem incluir modificação das ABVDs e AIVDs. O
paciente deve ser orientado quanto às técnicas de proteção articular durante posturas prolongadas (i. e., ficar de pé com
distribuição homogênea do peso entre os dois pés ou, se for necessário, usar um dispositivo de assistência) e aos padrões
de movimento comuns (i. e., transportar pesos significativos com a mão do lado afetado, ou com as duas mãos
igualmente).122,124 O paciente pode moderar as atividades vigorosas que exigem sustentação de peso (p. ex., andar versus
correr ou jogar tênis em dupla versus simples) e acrescentar atividades que não exijam sustentação de peso (p. ex.,
ciclismo, natação, exercícios aeróbicos na água) como exercícios estimulantes potentes para reduzir ou manter o IMC.
Especificamente nos casos de OA do quadril, o tratamento dirigido aos estímulos nociceptivos mecânicos
desencadeantes deve ser focado em alterar a biomecânica do quadril. A degeneração da OA é causada por um
comprometimento dos condrócitos, que são componentes essenciais da cartilagem articular. Esse comprometimento pode
ser desencadeado pelo estresse biomecânico. Um dos objetivos principais do tratamento deve ser modificar as forças
biomecânicas que atuam na articulação. A recuperação da ADM articular e da extensibilidade dos tecidos e o controle
motor em flexão, extensão, RM e abdução e restaurar o desempenho dinâmico dos músculos glúteos máximo, médio e
mínimo, rotadores laterais profundos do quadril e iliopsoas permitem que a articulação funcione com melhor congruência
femoroacetabular e superfícies mais difusas de sustentação de peso. A ênfase na redução dos padrões anormais de
movimento pode atenuar o estresse biomecânico aplicado na área focal de doença articular degenerativa e atenuar a dor.

▸ Amplitude de movimento e mobilidade articular. Os exercícios voltados para aumentar a ADM e melhorar a
mobilidade articular podem incluir alongamentos passivos (Figuras 19.28 e 19.29) e ativos (Automanejo 19.7) e
mobilização nas direções afetadas (ver Capítulo 7). Durante a realização dos alongamentos passivos, deve-se ter o cuidado
de estabilizar a pelve, a ASI e a região lombar e direcionar o quadril no acetábulo para evitar compressão. Os exercícios
ativos devem ser realizados sempre que possível. Os exercícios ativos aumentam a ADM e a mobilidade articular, com o
bônus adicional de recrutar os músculos necessários para mobilizar a articulação na direção desejada durante as atividades
funcionais. Os boxes Automanejo 19.7 e 19.9 ilustram exemplos de exercícios ativos para aumentar a mobilidade do
quadril dos pacientes com OA do quadril. Autotração é outra técnica útil, que deve ser ensinada aos pacientes com OA do
quadril (Figura 19.30).

▸ Desempenho muscular. O paciente pode aprender como realizar exercícios específicos para melhorar o desempenho
muscular (ver Automanejo 19.1, 19.4 e 19.5). Sempre que possível, devem ser utilizados exercícios funcionais. Por
exemplo, agachamentos em cadeira ou na posição em pé com o quadril afetado em posição de alinhamento neutro do
quadril e elevação do quadril normal sobre uma plataforma pode estimular o recrutamento dos abdutores do quadril no
lado que sustenta o peso. Contudo, os exercícios de sustentação de peso sobre o quadril com OA podem agravar os
sintomas, principalmente se o alinhamento estiver defeituoso ou o recrutamento muscular estiver comprometido. O uso
concomitante de uma bengala, bastão de caminhada, bastão de esqui ou bastão de apoio na mão contralateral durante o
exercício com sustentação de peso pode reduzir o trabalho necessário aos abdutores do quadril ipsilaterais. Essa
abordagem reduz a força de reação articular e a dor na articulação e aumenta a tolerância ao exercício de sustentação de
peso (Evidência e Pesquisa 19.13).
Outro método usado para reduzir suficientemente a força de reação articular para permitir a prática dos exercícios com
sustentação de peso é segurar um peso na mão do lado afetado.122–124 Biomecanicamente, a sustentação de um peso no
lado afetado move o centro de massa lateralmente na direção do quadril afetado e, deste modo, reduz o comprimento do
braço de alavanca e diminui a geração de força necessária pelos músculos abdutores do quadril. O peso pode ser graduado
de forma usar a menor quantidade necessária para atenuar a dor e permitir alinhamento ideal durante a atividade de subir
degrau.
Independentemente do método usado para reduzir a carga aplicada ao quadril, é importante reforçar a estratégia
apropriada de equilíbrio unilateral. As articulações normais dependem do sistema neuromuscular para seu movimento,
estabilidade articular, absorção de impacto e propriocepção. Os resultados do estudo de Sims e Richardson313 (Evidência e
Pesquisa 19.14) sugeriram que ao menos uma parte da disfunção muscular associada à OA do quadril possa ser uma perda
de precisão, em vez de força. Por essa razão, os programas de reabilitação dos pacientes com dor e limitação funcional
moderadas incluem ênfase no controle delicado da posição pélvica durante o exercício em posição de pé sobre uma perna.
Isso poderia exigir um aumento da capacidade do músculo GM de ativar adequadamente, em contraste com os exercícios
de fortalecimento em geral. A reabilitação adequada é crucial como medida preventiva e como um componente
fundamental dos cuidados pré-operatórios e pós-operatórios dos pacientes com OA do quadril. Os músculos GM e TFL
são abdutores sinérgicos do quadril. É comum observar que o músculo TFL domina o padrão de recrutamento na posição
de pé estática, principalmente quando o quadril está em flexão ou rotação medial. Quando um paciente tem mobilidade
reduzida na extensão do quadril, esta articulação fica apoiada em inclinação pélvica anterior, dificultando o recrutamento
do músculo GM e resultando na ativação mais acentuada do músculo TFL. Desse modo, poderia ser necessário recuperar
a mobilidade, antes de ensinar reeducação neuromuscular. A educação quanto à posição neutra do quadril e ao
recrutamento do músculo GM é fundamental ao desempenho ideal desse exercício. Isso pode requerer mais atividade dos
músculos abdominais e extensores do quadril para controlar a inclinação pélvica anterior.
 Figura 19.28 Exercícios passivos para aumentar a ADM do quadril em flexão (A), extensão (B), abdução (C), rotação medial (D)
e rotação lateral (E). Observe a estabilização da pelve para assegurar que o movimento ocorra apenas no quadril. No caso da
flexão do quadril, um deslizamento posteroinferior simultâneo da cabeça do fêmur pode reduzir a compressão anterior do quadril,
que ocorre quando há rigidez da articulação posterior.

Figura 19.29 Alongamento por rotação medial do quadril em decúbito ventral com faixa elástica. O paciente é instruído a
estabilizar a pelve nos planos sagital e transversal por contração da parte interior do corpo. É importante manter o fêmur em contato
com o solo para assegurar um alongamento rotacional preciso. Quando os músculos flexores do quadril estão encurtados, a
colocação de um travesseiro sob os quadris pode permitir que o joelho flexione a 90° com flexão compensatória mínima do quadril.
Esse exercício está contraindicado quando há alguma patologia do joelho.

Figura 19.30 Autotração do quadril. O membro afetado é submetido à tração utilizando um cinto ou outro material rígido em torno
do tornozelo, que é fixado em uma dobradiça de porta, enquanto o membro contralateral empurra contra uma superfície. Essa
técnica pode descomprimir o estresse aplicado à articulação e alongar a cápsula articular.

Evidência e Pesquisa 19.13

Uso de uma bengala

Com a utilização de uma bengala, os pacientes reduziram as forças de reação verticais e de
cisalhamento no membro afetado. As forças de reação máxima à aterrisagem e ao levantamento
vertical foram reduzidas em 7 e 9%, respectivamente, com o uso de uma bengala.310 Essas reduções
eram esperadas, porque a bengala transmitia cargas durante a fase de apoio do membro afetado e,
 deste modo, reduzia a carga transmitida ao membro.311 Além disso, a bengala reduziu
significativamente as forças de reação ao cisalhamento de frenagem (anterior) e ao cisalhamento
propulsivo (posterior) sobre o piso do membro afetado, possivelmente também transmitindo parte
destas forças. O cisalhamento lateral foi 15% menor nos dois membros durante as experiências com
bengala. A bengala parece ter reduzido a oscilação lateral do centro de massa e isto pode ter
diminuído a força de cisalhamento. Ely e Smidt311 demonstraram que, nos pacientes com
claudicação causada por uma alteração do quadril, 15% do peso corporal aplicado a uma bengala na
mão contralateral reduziu as forças de reação vertical máxima de 100 para 89% do peso corporal.
Embora a velocidade tenha sido mantida durante a marcha com ou sem bengala, a marcha com
apoio de bengala permitia passadas mais largas, mas reduzia a cadência. Long165 e Kleissen312
relataram redução de 25% na amplitude da EMG do músculo GM durante as experiências com
bengala.

Evidência e Pesquisa 19.14

Controle versus força na OA do quadril

Alguns estudos demonstraram uma correlação entre atividade muscular anormal e OA do quadril.
Em todos os casos, havia alguma disfunção dos músculos TFL ou GM, que trabalham sinergicamente
para manter o nível da pelve na posição de pé em único apoio.217,314 O músculo GM também produz
estabilidade articular217 e é ativado quando a estabilidade postural é desequilibrada em direção
mediolateral.315,316 Um estudo da marcha demonstrou atividade contínua do músculo TFL e inibição
do músculo GM de alguns indivíduos com OA do quadril.315 Por outro lado, outro estudo detectou
atividade contínua do músculo GM de sujeitos com OA grave do quadril.316 Um estudo mostrou que o
grupo com OA do quadril tinha ativação mais acentuada do músculo GM que os adultos idosos
saudáveis.313 O grau de ativação do músculo TFL não diferia entre os dois grupos ou lados. A
demonstração de ativação acentuada do músculo GM e nenhuma alteração do músculo TFL era
contrária às crenças tradicionais de que sua ativação poderia diminuir e aumentar, respectivamente.
Uma explicação possível é que o nível exagerado de ativação da EMG do músculo GM poderia refletir
uma falha do sistema nervoso central em controlar o grau de força muscular necessária à realização
da atividade de subir e descer degraus pelos indivíduos com OA do quadril. O nível acentuado de
atividade dos músculos abdutores do quadril tem relevância clínica, porque pode gerar forças
compressivas intensas sobre o quadril. Pesquisas demonstraram sobrecarga acetabular significativa
antes da aterrissagem do calcanhar e pressões acetabulares máximas na fase intermediária de apoio,
antes da força máxima de reação ao solo, sugerindo a influência da contração muscular nas forças
articulares internas.317 O desafio do profissional é equilibrar a ativação ideal dos músculos GM e TFL
durante a marcha, de forma a otimizar a aplicação de cargas na articulação. Isso pode exigir mais
ênfase no controle das posições dos membros e da pelve, de forma a reduzir as forças articulares
internas durante as contrações musculares necessárias à sequência da marcha.

As atividades de subir degrau estimulam o recrutamento dos músculos extensores do quadril do membro apoiado165 e
facilitam a mobilidade de flexão do quadril, principalmente quando se coloca ênfase na flexão do quadril durante as
atividades de subir degrau (Figura 19.12B); além disto, as atividades de descer degrau estimulam o recrutamento do
músculo GM.165 É importante ter cuidado durante a prática de subir e descer degrau para evitar padrões de Trendelenburg
e reforçar as propriedades de comprimento-tensão adequadas do músculo GM (i. e., o quadril não deve aduzir mais de 5 a
8° e a RM femoral deve ser a menor possível). Todas as atividades de subir e descer degrau podem ser graduadas
alterando-se a altura da plataforma ou acrescentando pesos. Um peso de 15% do peso corporal segurado na mão ipsilateral
ao quadril produz um torque externo na mesma direção rotatória que é exigido pelos músculos abdutores do quadril
direito318 (ver Figura 19.31).
Os ângulos e momentos articulares mostraram dependência relativamente pequena, mas significativa, da inclinação
(altura) do passo.319 Isso pode estar relacionado com o grau variável de energia potencial, que precisa ser produzida
(durante a subida) ou absorvida (durante a descida) pelos músculos. Com base nessa evidência, seria razoável raciocinar
que um passo com altura reduzida (10 cm) e um peso carregado na mão do lado afetado reduziriam a força que os
extensores e abdutores do quadril precisaria gerar. Por outro lado, um passo com altura maior (20 a 30 cm) e um peso
carregado na mão contralateral aumentariam a força que seria necessário produzir.
Os parâmetros da dosagem quanto à repetição desses exercícios dependem se a meta é aumentar a força/torque ou a
resistência. As repetições mais numerosas com cargas menores enfatizam a resistência, enquanto as repetições menos
numerosas com cargas maiores trabalham a geração de força.

▸ Equilíbrio. As lesões de uma articulação e de suas estruturas musculotendíneas, como ocorre com a OA do quadril,
provavelmente alteram as informações somatossensoriais e podem afetar negativamente o controle motor.320 O
treinamento progressivo do equilíbrio pode ter um efeito positivo na função do quadril artrítico. O Automanejo 19.2
(Níveis I e II) pode ser útil ao treinamento de um paciente, de forma a equilibrar-se sobre um membro da forma correta.
Depois que ele conseguir ficar de pé sobre uma perna com estratégias apropriadas de recrutamento muscular e aplicação
de cargas articulares sentindo menos dor, as atividades de equilíbrio podem ser acrescentadas ao programa. A progressão
deve ser efetuada lentamente para evitar uma reação inflamatória do quadril, que poderia ser contraproducente à melhoria
funcional.

▸ Postura e movimento. As orientações ao paciente quanto à melhoria dos hábitos de sustentação de peso são cruciais
à eficácia do exercício terapêutico a longo prazo. Os pacientes com OA do quadril devem ser alertados a evitar
posicionamento prolongado do membro afetado no padrão capsular (i. e., flexão e rotação lateral do quadril). Também é
importante orientar quanto ao uso dos músculos profundos do tronco e da pelve (i. e., diafragma, parede abdominal,
eretores profundos da espinha, diafragma pélvico), em razão do seu efeito na melhoria da posição LP e, deste modo, do
acetábulo. Agachamentos de pequena ADM contra a parede podem ser úteis para alongar as estruturas miofasciais
anteriores simultaneamente ao alongamento da parede abdominal (ver Figura 19.13). Durante as atividades funcionais, o
uso dos dispositivos de assistência como bengalas, muletas ou andadores, pode ser muito útil para reduzir o estresse
articular durante a marcha e, consequentemente, melhorar os padrões de marcha antálgica. O tempo despendido com
técnicas apropriadas para melhorar a postura e os padrões de movimento e permitir a continuidade da participação em
atividades sociais e ocupacionais é bem empregado pelo paciente.
 Figura 19.31 Ilustração representando os momentos que contribuem para o equilíbrio rotatório estático em torno do quadril direito
apoiado, quando um indivíduo carrega alguma carga (supondo-se que as acelerações no plano frontal sejam desprezíveis em torno
do quadril apoiado). A. Peso carregado na mão contralateral: a força do músculo glúteo médio (GM) multiplicada por seu braço de
alavanca (D) precisa produzir um momento interno (momento em sentido anti-horário; setas contínuas) suficientemente grande para
neutralizar os movimentos externos combinados (momentos em sentido horário; setas tracejadas) do peso corporal (PC)
multiplicados por seu braço de alavanca (D1) mais a carga contralateral (CL) multiplicada por seu braço de alavanca (D2). B. Peso
carregado na mão ipsilateral: porque fica ao lado do quadril apoiado e, deste modo, atua por meio de seu braço de alavanca (D2), o
peso ipsilateral (IPSI) produz um momento em sentido anti-horário (setas contínuas), que se soma ao que é produzido pelo músculo
glúteo médio (GM). Por essa razão, menos demandas são impostas ao músculo GM para neutralizar o momento em sentido horário
produzido pelo PC multiplicado por D1. (Reproduzida e modificada de Neumann DA, Cook TM. Effect of load and carry position on
the electromyographic activity of gluteus medius muscle during walking. Phys Ther 1985;65:305-331, com autorização da American
Physical Therapy Associaton.)

▸ Intervenções adjuvantes. Como o quadril é uma articulação que sustenta peso, é importante que o indivíduo
mantenha seu peso corporal ideal por meio atividades aeróbicas e nutrição adequada. As atividades aeróbicas sem
sustentação de peso ou com sustentação de pesos moderados são recomendadas para os pacientes com OA do quadril.292
O uso de uma bicicleta estática com assento relativamente alto pode ser uma forma de manter a atividade aeróbica
com estresse mínimo da articulação por sustentação de peso. Estudos demonstraram que os programas de exercícios
aquáticos foram eficazes no tratamento da OA do quadril e do joelho, porque 75% dos sujeitos referiram melhoras da dor
e da função depois de um ciclo de FT aquática de 6 semanas.321,322 Natação, exercícios sem sustentação de peso com
suportes infláveis, ou exercícios com sustentação de peso na piscina (ver Capítulo 16) reduzem o estresse aplicado à
articulação do quadril.
A terapia manual tem sido usada para melhorar a ADM do quadril e reduzir a dor associada à OA, especialmente dos
pacientes que não têm sinais de acometimento grave. Alguns estudos demonstraram que a terapia manual, que incluía
alongamentos, tração manual e manipulação do eixo longitudinal, foi considerada melhor que os exercícios. A
combinação de terapia manual e exercícios trouxe melhora a seis dentre sete pacientes com OA do quadril.305

Diagnósticos relacionados com o trato iliotibial

A fáscia profunda extensa que recobre a região glútea e a coxa assemelha-se a uma “bainha” e é conhecida como fáscia
lata. Ela tem sua inserção proximal no lábio externo da crista ilíaca, sacro e cóccix, ligamento sacrotuberal e ligamento
inguinal. Suas inserções distais estão na patela, nos côndilos tibiais e na cabeça da fíbula. A parte densa da fáscia lata
localizada lateralmente é conhecida como TIT. O músculo TFL e três quartos do músculo glúteo máximo têm suas
inserções no TIT, de forma que sua inserção distal funciona como um tendão conjunto para estes músculos.120 O músculo
TFL pode ser diferenciado funcionalmente em fibras anteromediais (Figura 19.32A) e posterolaterais (Figura 19.32B e
C). As fibras anteromediais têm maior vantagem mecânica na flexão do quadril (Figura 19.32A), enquanto as fibras
posterolaterais têm maior vantagem mecânica na abdução (Figura 19.32B) e rotação medial (Figura 19.32C) do quadril.323
Durante a marcha normal, as fibras anteromediais geralmente estão inativas, enquanto as fibras posterolaterais são
ativadas pouco antes do contato inicial.323 Com o aumento progressivo da velocidade de locomoção, a atividade das fibras
anteromediais aumenta pouco antes da fase de balanço e no início do balanço, provavelmente para desacelerar a extensão
do quadril e acelerar a flexão da coxa, enquanto a atividade das fibras posterolaterais aumenta no contato inicial,
presumivelmente para desacelerar o momento de adução.323 As fibras anteromediais estão ativas durante a fase de flexão
do quadril da atividade de subir degrau, enquanto as fibras posterolaterais são ativadas durante a fase de aplicação de
cargas da subida do degrau. Tradicionalmente, acredita-se que o TIT funcione como um “esteio” durante a marcha,
estabilizando o quadril no plano frontal.184 Contudo, a complacência grande do TIT,324–326 o fato de que ela cruza o quadril
e o joelho e a existência de músculos situados em série sugerem que o TIT possa desempenhar outras funções. Se o TIT
alongar significativamente enquanto transmite forças musculares, armazenando energia elástica, ele consegue reduzir o
gasto metabólico da locomoção (ver Evidência e Pesquisa 19.15).

Figura 19.32 A. As fibras anteromediais do músculo TFL têm maior vantagem mecânica na flexão do quadril. B. As fibras
posterolaterais do músculo TFL têm maior vantagem mecânica na abdução e rotação medial (C) do quadril. (De Pare EB, Stern JT,
Schwartz JM. Functional differentiation within the tensor fascia latae. J Bone Joint Surg Am 1981;63A:1457.)

Em razão das funções muito significativas desempenhadas pelo complexo TIT/TFL, o risco de lesões por uso
excessivo é considerável (ver Boxe 19.12).149 As seções subsequentes fornecem informações etiológicas e terapêuticas
referidas aos diagnósticos associados mais comumente ao TIT.

Fasciite/fasciose do trato iliotibial

Algumas vezes diagnosticada erroneamente como ciatalgia, existe uma condição de dor associada a inflamação ou
degeneração do feixe fascial em consequência do uso excessivo do TFL – também conhecida comumente com fasciite do
TIT – embora a dor possa ser atribuída às alterações degenerativas do TIT e ao edema dos tecidos circundantes.120 A dor
pode estar limitada à área coberta pela fáscia ao longo da superfície lateral da coxa, ou pode estender-se para cima sobre
as nádegas e afetar a fáscia glútea. Os sintomas de dor podem estender-se abaixo do joelho, com queixas associadas de
parestesia na região lateral da panturrilha.
Uma revisão da anatomia da parte lateral do joelho demonstra a relação entre o nervo fibular e os músculos e fáscias
desta região. A irritação do nervo fibular pode ser causada pela compressão de feixes rígidos da fáscia de um TIT
encurtado, ou pelo efeito de tração de feixes retesados da fáscia de um TIT alongado. A irritação desse nervo pode causar
sintomas referidos à parte lateral da panturrilha.69
Os sintomas são semelhantes aos da fasciite plantar e, em muitos casos, pioram de manhã e melhoram com a
sustentação de pesos mínimos, embora depois se agravem quando estes pesos são sustentados por períodos longos. O
Boxe 19.13 resume os testes usados para diferenciar entre fasciite do TIT e ciática. Provavelmente, essa condição resulta
do uso excessivo do complexo do TIT/TFL. Em qualquer síndrome de uso excessivo, também há subutilização dos
músculos sinérgicos relacionados em torno de qualquer eixo de movimento, no qual o músculo afetado atue. Quanto mais
descondicionados estão os sinérgicos subutilizados, maiores as demandas de produção de força pelo complexo TIT/TFL,
até que, por fim, as demandas de produção de força sejam maiores que a capacidade miofascial e as consequências são
alterações inflamatórias (fasciite)149 ou degenerativas (fasciose).121 O Boxe 19.14 resume as relações sinérgicas que
podem ser desequilibradas e levar ao uso excessivo do complexo TIT/TFL.

Evidência e Pesquisa 19.15

TIT e armazenamento de energia

Enga et al.327 criaram um modelo, que caracteriza a geometria, as forças musculares ativas e passivas
e as propriedades de comprimento das fibras do TIT, do TFL e do GMax para testar a hipótese de que
as forças geradas pelos músculos TFL e pelo GMax alonguem o TIT durante a corrida, armazenando
energia elástica. A análise desse modelo revelou que o TIT tem capacidade de armazenar 7 J por
passada durante uma corrida a 5 m por segundo. O TIT posterior armazena significativamente mais
energia que seu componente anterior, porque ele transmite forças musculares maiores. De forma a
contextualizar mais claramente, os autores relataram que os extensores do quadril produzem 40 J de
trabalho por passada durante a fase de apoio, enquanto os flexores do quadril produzem 6 J de
trabalho durante a fase de balanço. A recuperação de 2 J pelo GMax/TIT durante a corrida em
velocidade lenta poderia representar 5% do trabalho realizado pelos extensores do quadril na
posição de apoio, enquanto a recuperação de 0,3 J pelo TFL/TIT poderia contribuir com 5% do
trabalho realizado pelos flexores do quadril durante a fase de balanço. Além disso, o TIT humano é
alongado significativamente pouco antes da fase de balanço, quando o músculo TFL está ativo e o
quadril é estendido. O recuo subsequente do TIT pode ajudar a acelerar o balanço do quadril.
Embora o gasto energético da corrida seja determinado basicamente pelas forças musculares que
sustentam o corpo durante a fase de apoio,328 o gasto com a aceleração do membro em balanço
pode representar até 27% do gasto metabólico total.329,330 A contribuição da energia recuperada pelo
TIT pode ajudar significativamente a economizar energia durante a corrida. Esses dados constituem
evidência a ser considerada ao prescrever alongamento ou trabalho em rolo de espuma para o TIT da
população de corredores. O TIT parece ser fundamental ao ciclo de alongamento-encurtamento e à
economia de energia durante a corrida.

Boxe 19.12

Diagnósticos relacionados com o TIT

• Fasciite do TIT: inflamação do TIT resultante do seu uso excessivo para manter a estabilidade
• Bursite trocantérica: nestes casos, a bolsa sinovial torna-se inflamada em consequência da pressão
exercida por um TIT encurtado, que se move para a frente e para trás sobre o trocanter maior
durante o movimento
• Síndrome do TIT: nestes pacientes, a dor e a hipersensibilidade localizam-se no côndilo femoral
lateral, porque o TIT encurtado exerce pressão sobre esta estrutura
• Disfunção patelofemoral: o encurtamento do TIT pode contribuir para a disfunção patelofemoral,
em razão de sua inserção no retináculo lateral da articulação patelofemoral e de sua tendência a
predominar sobre o quadríceps na atividade de estabilizar o joelho (ver Capítulo 20)
• Distensão do TIT: pode ser causada pelo uso excessivo de um complexo TIT/TFL encurtado ou
alongado. O complexo TIT/TFL encurtado é mais comum, mas existem casos de distensão do
complexo alongado. Quando não há rotação medial simultânea do quadril ou o alinhamento ou
os movimentos do quadril são defeituosos, o complexo TIT/TFL do lado do quadril aduzido (em
geral, crista ilíaca alta) é submetido a uma tensão contínua e, por esta razão, sofre distensão
• Padrões de movimento defeituosos do quadril e das articulações tibiofemorais: os padrões de
movimento defeituosos do quadril e das articulações tibiofemorais relacionados com o TIT/TFL
são essenciais ao entendimento do efeito do desequilíbrio muscular na função destas
articulações. Sahrmann publicou mais informações em seu estudo.54

Boxe 19.13

Testes essenciais ao diagnóstico diferencial entre fasciite do trato iliotibial e ciática

Testes fundamentais
• A palpação ao longo do trajeto da fáscia lata pode desencadear hipersensibilidade, especialmente
sobre o trocanter maior ou perto do ponto de inserção lateral à patela
• Flexão, abdução e rotação medial do quadril (teste manual do músculo TFL) podem desencadear
dor
• O teste de Ober (teste do comprimento do TIT) demonstra encurtamento do complexo TIT/TFL,
enquanto seu estiramento adicional pode provocar dor. Parestesias ao longo da distribuição do
nervo fibular podem piorar com a inversão e a dorsiflexão do tornozelo
• Os resultados do teste de liberação da coluna lombar são negativos e não reproduzem os
sintomas do paciente.

Achados associados
• A ADM de rotação do quadril pode demonstrar rotação medial exagerada em comparação com a
ADM de rotação lateral
• Fraqueza posicional dos músculos sinérgicos do GM, glúteo máximo, iliopsoas e quadríceps
• Anteroversão do quadril
• Rotação medial excessiva, sinal de Trendelenburg positivo ou limitação da extensão do quadril
durante a marcha.

Boxe 19.14
 Relações sinérgicas potenciais com uso excessivo do complexo TIT/TFL

• As fibras anteromediais do músculo TFL podem dominar o par de forças durante a flexão do
quadril e contribuir para a subutilização do músculo iliopsoas
• As fibras posterolaterais do músculo TFL podem dominar os pares de forças durante a abdução e
rotação medial do quadril, contribuindo para a subutilização do músculo GM, das fibras
superiores do glúteo máximo e do glúteo mínimo
• Como o TIT pode conferir estabilidade ao joelho, seu uso excessivo pode contribuir para a
subutilização do músculo quadríceps
• O quadril tende a funcionar em padrões de rotação medial e, deste modo, contribuir para a
subutilização do par de força dos rotadores laterais do quadril, inclusive rotadores profundos do
quadril, fibras posteriores do GM e fibras inferiores do glúteo máximo.

Síndrome do trato iliotibial

Embora a síndrome do trato iliotibial (STIT) – popularmente conhecida como “joelho do corredor” – evidencie-se no
joelho, ela está referida aqui porque o tratamento com exercícios terapêuticos está focado nos comprometimentos da
flexibilidade e do desempenho muscular do quadril. A STIT é uma síndrome de uso excessivo descrita inicialmente por
Olson e Armour.331 O TIT está situado à frente do côndilo femoral lateral durante a extensão do joelho e move-se para trás
da proeminência epicondilar lateral durante a flexão desta articulação. Estudos biomecânicos da STIT demonstraram que
o atrito ocorre pouco antes da aterrissagem do pé, especialmente na fase de contato do pé, entre a borda posterior do TIT e
o epicôndilo femoral lateral subjacente.332 As fibras posteriores do TIT são mais problemáticas nessa síndrome que as
fibras anteriores. Isso é confirmado pelo fato conhecido cirurgicamente de que as fibras posteriores do TIT estão mais
apertadas contra o epicôndilo lateral que as fibras anteriores.333 A flexão e a extensão repetitivas do joelho fazem com que
a borda posterior do TIT atrite sobre o epicôndilo lateral que, teoricamente, desenvolve uma reação inflamatória dos
tecidos situados abaixo do TIT.
A STIT é muito comum nos corredores de longa distância e foi citada como a segunda lesão mais comum, embora
com discrepância de prevalência entre os sexos masculino (38%) e feminino (62%).334 Nos corredores, a STIT resulta de
um complexo de erros de treinamento, desequilíbrios musculares no desempenho e na flexibilidade, superfícies e terrenos
irregulares, alinhamento dos membros inferiores e calçados inadequados.
Os sintomas clínicos da STIT incluem dor na região lateral do joelho e, em alguns casos, estalidos na superfície lateral
desta articulação porque o joelho move-se da posição de extensão para a de flexão e, em seguida, retorna à posição de
extensão. O paciente tem mais sensibilidade sobre o côndilo femoral lateral e a dor pode ser provocada exercendo-se
pressão sobre o epicôndilo lateral durante a flexão ativa do joelho, especialmente com a flexão a 30°.335 Em muitos
pacientes, essa síndrome é confundida com outra condição que causa dor na região lateral do joelho, inclusive laceração
do menisco lateral, distensão do ligamento colateral lateral ou tendinite poplítea.333,334 A RM no plano coronal pode
ajudar a esclarecer o diagnóstico diferencial.333

Outras síndromes associadas ao TIT

Os outros diagnósticos relacionados com o TIT têm causas semelhantes, embora os sintomas sejam ligeiramente
diferentes. Embora alguns desses diagnósticos causem sintomas referidos ao joelho, o tratamento deve enfatizar a causa
do problema, que é o uso excessivo do complexo TIT/TFL no quadril.

Tratamento
O tratamento com exercícios terapêuticos em cada um dos diagnósticos referidos ao TIT deve levar em consideração os
fatores biomecânicos que causam a síndrome e os comprometimentos anatômicos e fisiológicos relacionados.

▸ Dor e inflamação. Na fase aguda, o tratamento deve buscar aliviar a dor e a inflamação com fármacos (i. e., AINEs),
agentes físicos (i. e., crioterapia) e redução das cargas aplicadas (p. ex., uso de uma bengala, bandagem, posicionamento
adequado à noite com travesseiros entre os joelhos quando o paciente está em decúbito lateral).149,335 À medida que os
sintomas agudos regridam, os tratamentos eficazes devem ter como objetivo corrigir os comprometimentos e as limitações
de atividade associadas à condição.
▸ Amplitude de movimento. As limitações da ADM estão associadas mais comumente a um complexo TIT/TFL
encurtado ou rígido.336 O alongamento do complexo TIT/TFL pode ser necessário, mas também pode ser difícil para o
profissional e seu paciente. Além disso, o profissional deve considerar a utilidade metabólica de um TIT adequadamente
rígido, conforme está descrito no boxe Evidência e Pesquisa 19.15.
Quando está determinado que o TIT está muito rígido, para alcançar seu alongamento devem ser consideradas suas
diversas ações. De forma a realizar um alongamento ideal, o complexo TIT/TFL deve ser alongado simultaneamente em
todas as direções contrárias às suas ações. É fundamental que o alongamento seja dirigido especificamente à área que
precisa ser alongada e alguns dos métodos de alongamento do complexo TIT/TFL prescritos comumente não atendem a
esses critérios (Figura 19.33).
A Figura 19.34 ilustra um alongamento assistido, que enfatiza as fibras posterolaterais. Esse alongamento assegura o
posicionamento mais exato para conseguir melhores resultados. A desvantagem evidente desse alongamento é que
raramente o indivíduo consegue realizar seu próprio alongamento nessa posição. Com o tempo, ele pode conseguir
dominar o controle necessário depois de uma série de exercícios de abdução do quadril com ênfase no controle excêntrico
do GM (ver Automanejo 19.4). Esse exercício também enfatiza a melhoria da capacidade de gerar força e da percepção
sinestésica do GM – um músculo sinérgico subutilizado fundamental. A Figura 19.35 ilustra um exercício de
autoalongamento do complexo TIT/TFL. Esse alongamento é voltado mais para as fibras anterolaterais e é considerado
um método ativo, em razão da ativação do grupo dos músculos abdominais e do glúteo máximo para rodar a pelve para
trás.

Figura 19.33 Esse alongamento do complexo TIT/TFL é prescrito comumente, mas não consegue alongá-lo em todas as
direções opostas às suas ações. A. O cruzamento das pernas coloca a articulação do quadril em rotação medial. B. A oscilação
lateral com o quadril rodado medialmente alonga mais o GM e a cápsula lateral que o complexo TIT/TFL.
 Figura 19.34 Posição de alongamento de Ober assistido. O quadril deve estar em extensão, rotação e adução simultâneas, sem
inclinação lateral da pelve. Isso é difícil de realizar sem ajuda.
 Figura 19.35 Alongamento do TIT para estender o quadril. Na posição de alongamento semiagachado, o profissional pede ao
paciente que abaixe ao máximo a pelve contralateral para fazer adução do quadril ipsilateral. Além disso, o paciente é solicitado a
estender o quadril por meio de uma inclinação pélvica posterior (usando os músculos abdominais e o glúteo máximo). É possível
acrescentar uma suave rotação lateral do quadril para alongar as fibras posterolaterais. Essa técnica é mais bem utilizada nos
problemas do quadril, porque a sustentação de peso sobre o joelho pode ser desconfortável para os pacientes com problemas do
joelho.

Duas questões importantes a serem consideradas no que diz respeito ao alongamento de qualquer estrutura são:

1. Tomar cuidado para não alongar excessivamente. O profissional deve saber que a meta é recuperar a ADM normal,
não exagerada. Também é importante lembrar que o TIT é fundamental ao armazenamento de energia e que o
alongamento exagerado compromete esta função (Evidência e Pesquisa 19.15)
2. O alongamento não deve ser realizado isoladamente na expectativa de que ele aumente permanentemente o
comprimento. O profissional deve buscar os comprometimentos e as limitações de atividade associadas, que
perpetuem o encurtamento. Por exemplo, as fibras posterolaterais encurtadas do complexo TIT/TFL não se mantêm
alongadas quando o paciente fica de pé e movimenta o quadril em rotação medial excessiva. A melhora do
desempenho muscular dos músculos sinérgicos subutilizados, quando combinadas com orientações acerca dos hábitos
posturais e treinamento neuromuscular dos novos padrões de movimento, são essenciais à recuperação do
comprimento do TIT em bases mais duradouras.

▸ Desempenho muscular. Estudos demonstraram que a correção dos déficits de desempenho muscular dos músculos
abdutores do quadril estava relacionada com a recuperação da STIT.186 O fortalecimento progressivo das ações
concêntricas e excêntricas de outros músculos sinérgicos subutilizados (p. ex., iliopsoas, glúteo máximo e quadríceps)
também pode ajudar a reduzir as demandas fisiológicas e biomecânicas do complexo TIT/TFL. Depois de melhorar o
desempenho muscular funcional, a atenção voltada aos elementos biomecânicos para assegurar o recrutamento desses
músculos sinérgicos/antagonistas é crucial à recuperação completa.
Os exercícios prescritos inicialmente dependem da força posicional desses músculos. Por exemplo, o músculo
iliopsoas pode necessitar inicialmente de exercícios de facilitação, progredindo depois para sustentação ativa, sustentação
resistida e, finalmente, exercícios funcionais (ver Automanejo 19.5 e fase de balanço do Automanejo 19.3). Inicialmente,
a ênfase é dirigida aos exercícios isométricos na amplitude final, seguidos de contrações excêntricas e finalmente
concêntricas para assegurar o aumento da força posicional do iliopsoas no final da ADM. Com essa abordagem, a meta é
melhorar as relações de comprimento-tensão do sinergista relativamente encurtado e mais fraco do complexo TIT/TFL em
flexão do quadril. Um exemplo de movimento funcional que recruta o iliopsoas pode incluir repetições da fase de balanço
na subida de um degrau, ao mesmo tempo que se evita rotação medial ou impacto no quadril, que acompanha o padrão de
flexão desta articulação. Além disso, o controle excêntrico é introduzido com movimentos funcionais que enfatizam o
membro estendido durante os passos longos, que controlam as forças de extensão.

▸ Intervenção adjuvante. Nos casos de distensão do complexo TIT/TFL em razão da tensão contínua, o uso de
bandagem conforme a ilustrada por Kendall et al.69 (Figura 19.36A) pode reduzir a carga imposta à estrutura distendida.
Como o fêmur não deve funcionar em rotação medial excessiva, pode estar indicada a aplicação de bandagem sobre o
quadril em posição de rotação lateral suave. A Figura 19.36B ilustra uma técnica de bandagem alternativa. A aplicação de
pressão firme sobre o músculo TFL, ao mesmo tempo que se aplica a bandagem nesta área, pode aliviar a carga deste
músculo e, deste modo, promover a participação mais ampla do GM durante as atividades funcionais (ver Bloco de
Construção 19.5).
 Figura 19.36 Técnicas de bandagem para aliviar as cargas impostas ao TIT. A. Redução de cargas aplicadas ao complexo
TIT/TFL com aplicação da bandagem longitudinal lateral usando técnica desenvolvida por Florence Kendall. B. Redução de cargas
aplicadas ao complexo TIT/TFL com tiras aplicadas de frente para trás em posição proximal sobre o músculo TFL e distanciadas em
5 a 7,5 cm em posição distal. Também pode ser necessário aplicar bandagens medialmente na articulação patelofemoral para evitar
deslocamento lateral pelo estiramento aplicado distalmente ao TIT.

Bloco de Construção 19.5

Considere o caso de uma jovem de 19 anos, corredora de trilha, que refere dor de intensidade 6/10
na superfície lateral do quadril direito, mais intensa ao correr. A paciente tem fraqueza do músculo
GM e dos rotadores laterais profundos do quadril. Você analisa a mecânica de correr dela e observa
pronação no contato inicial, com adução e rotação medial femoral excessivas subsequentes e joelho
valgo durante a reação à aplicação de carga. Elabore um programa de tratamento priorizado, para
que essa paciente possa voltar a correr com menos dor.
Síndromes de compressão neural
Embora as síndromes de compressão neural constituam um grupo relativamente pequeno de condições patológicas que
causam dor no quadril, na virilha ou na nádega, o entendimento da causa destas síndromes viabiliza o diagnóstico preciso
e promove o manejo eficiente do problema. O Boxe 19.15 descreve as possíveis síndromes de compressão neural, que
podem causar dor no quadril, na virilha ou na nádega.

Boxe 19.15

Síndromes de compressão neural específicas como causas de dor no quadril, na virilha e na

nádega

• Nervo ílio-hipogástrico
• Nervo ilioinguinal
• Nervo genitofemoral
• Nervo obturador
• Nervo cutâneo lateral da coxa
• Nervo femoral
• Nervo pudendo.

As possibilidades anatômicas nas síndromes de compressão neural nessa região originam-se do plexo lombossacral e
seus ramos (Figura 19.37). A menos que as síndromes de compressão neural causem sinais neurológicos “concretos”
como fraqueza motora, déficit sensorial ou alteração dos reflexos tendíneos, pode ser difícil estabelecer um diagnóstico
específico. Isso é especialmente válido nas compressões neurais ao redor da pelve, na qual os dermátomos sensoriais
cutâneos sobrepõem-se consideravelmente e alguns dos nervos não têm inervação motora, que possa ser testada
facilmente, resultando em queixas de dor e parestesia inespecíficas e mal localizadas. O conhecimento detalhado da
anatomia dessa região é necessário para diagnosticar as síndromes compressivas neurais do quadril. A Tabela 19.2 ajuda o
leitor a esclarecer o diagnóstico diferencial, fornecendo uma abordagem regional ao diagnóstico das síndromes de
compressão neural.
De acordo com a finalidade deste capítulo, a descrição das síndromes de compressão neural estará focada nos
sintomas referidos para as nádegas e a região posterior da coxa posterior. A síndrome do piriforme foi descrita como um
tipo de compressão do nervo ciático (nervo isquiático segundo a Terminologia Anatômica), que causa dor na nádega e na
parte posterior da coxa; este músculo foi implicado como causa potencial de ciatalgia.337 A descrição original dessa
síndrome data de 1928, quando Yeoman338 afirmou que pouca atenção se dava ao músculo piriforme como causa de
ciatalgia.
Figura 19.37 Anatomia do plexo lombossacral.

Embora possa haver casos numerosos nos quais a ciatalgia esteja associada a um músculo piriforme encurtado,
Kendall69 e Sahrmann149 descreveram uma variação dessa síndrome, na qual o músculo piriforme estava alongado.
O comprimento do músculo piriforme deve ser avaliado cuidadosamente antes de planejar uma intervenção para essa
síndrome. Por exemplo, na posição ortostática anormal com o fêmur em adução e rotação medial e a pelve em inclinação
anterior, o músculo piriforme é estirado. Esse músculo é retesado e pode encarcerar o nervo ciático. A compressão do
nervo ciático pode resultar da tensão do músculo piriforme retesado adjacente. Se o nervo perfurar o músculo piriforme,
uma tensão patológica pode ser imposta ao nervo ciático ao longo do músculo estirado. Como o músculo piriforme é
usado ativamente durante a marcha, padrões de marcha anormais podem provocar estresse deste músculo e do nervo
ciático relacionado. Quando o músculo piriforme está muito alongado, os movimentos repetitivos do quadril em rotação
medial e adução e os movimentos da pelve em inclinação anterior podem causar atrito do nervo e provocar inflamação
dos tecidos nervosos. Em seguida, pode haver distensão do músculo piriforme porque está funcionando em uma posição
persistentemente estirada.

Diagnóstico
O diagnóstico diferencial de dores nas nádegas e na parte posterior da coxa pode ser muito complexo. O profissional deve
considerar as causas possíveis dos sintomas, inclusive o músculo piriforme (estirado, encurtado, distendido ou
hipertrofiado), complexo obturador interno/gêmeos, radiculopatia lombossacral ou dor referida. Considerando a relação
anatômica entre o músculo piriforme e vários nervos da região glútea profunda, é possível que a dor na nádega seja
causada por compressão dos nervos glúteos. A dor causada pela distensão do músculo piriforme também pode ser sentida
nos planos profundos da nádega. A dor na região posterior da coxa pode ser originada do nervo cutâneo posterior da coxa
e isto poderia explicar a inexistência de sinais neurológicos ciáticos distais em alguns casos. Também é possível que o
complexo obturador interno/gêmeos seja uma causa de compressão neural. Por isso, “síndrome glútea profunda” pode ser
uma descrição mais apropriada aos sintomas limitados às nádegas.339 Os sintomas ciáticos relacionados com um músculo
piriforme estirado, encurtado ou hipertrofiado podem ser percebidos na região posterior da nádega e podem estender-se
inferiormente até os dedos dos pés. Sintomas como dor e formigamento podem afetar áreas cutâneas situadas abaixo do
joelho, que são inervadas pelos ramos do nervo fibular ou tibial posterior, antes que os sintomas de dormência ou os sinais
de fraqueza sejam evidentes.
A Tabela 19.5 descreve os testes principais usados para esclarecer o diagnóstico diferencial, que inclui estiramento ou
encurtamento do músculo piriforme, radiculopatia lombar ou dor referida.

Tratamento
De acordo com os propósitos deste capítulo, a descrição subsequente está limitada à síndrome do piriforme. A intervenção
com exercícios terapêuticos está baseada nas condições morfológicas e fisiológicas desse músculo. O diagnóstico
diferencial cuidadoso, ou seja, se o músculo está distendido, alongado, encurtado ou hipertrofiado, é necessário à
elaboração da intervenção com exercícios terapêuticos apropriados. Por exemplo, um músculo piriforme encurtado tem de
ser alongado, mas essa conduta agravaria a síndrome do piriforme alongado. As medições periódicas da ADM
combinadas com testes de força posicional e testes funcionais dinâmicos podem indicar o grau de recuperação da
distensão e das propriedades de comprimento-tensão. As seções subsequentes fornecem diretrizes de intervenção com
exercícios terapêuticos para todos os tipos de síndrome do músculo piriforme.

Tabela 19.5 Diagnóstico diferencial da síndrome do piriforme estirado.

Testes principais

Alinhamento na posição ortostática

Testes de tensão tecidual seletiva

Amplitude de movimento

Palpação

Força posicional

Testes funcionais

Exame de liberação lombar

Sinais

Lordose e inclinação pélvica anterior

Flexão e rotação medial do quadril

Crista ilíaca alta no lado afetado

< 90° de flexão do quadril, com adução e rotação medial do quadril reproduzindo os sintomas

A rotação lateral passiva ou ativa e a abdução atenuam os sintomas

A flexão do joelho contrarresistência é negativa

 Rotação medial excessiva do quadril em comparação com a rotação lateral do lado afetado

Rotação medial excessiva do lado afetado em comparação com o lado normal

Dor à palpação da incisura isquiática

Fraqueza dos músculos rotadores laterais do quadril e glúteo médio posterior

Tendência a funcionar em rotação medial do quadril, adução do quadril e inclinação anterior da pelve
durante atividades funcionais

Movimentos repetitivos de rotação medial e/ou adução com a pelve em inclinação anterior
reproduzem os sintomas

Rotação lateral, abdução e alinhamento pélvico neutro aliviam os sintomas

Os sintomas melhoram ou desaparecem quando não há sustentação de peso

▸ Dor. Os pacientes devem ser orientados quanto às posições que aliviam a dor neural e às posições que precisam evitar
para que não ocorra irritação adicional do nervo. Independentemente do comprimento do músculo piriforme, o paciente
pode sentir alívio colocando a perna afetada em rotação lateral e abdução nas posições de decúbito e ortostática. Sentar
com os quadris em rotação lateral (i. e., pernas cruzadas nos tornozelos), evitar flexão extrema do quadril, ou se sentar
sobre uma superfície firme para apoiar a cabeça do fêmur no acetábulo pode atenuar os sintomas na posição sentada.
Sentar em assentos reguláveis força o quadril para rotação medial. Desse modo, quando a pelve do paciente é muito larga
para o assento, acrescente um travesseiro ou uma espuma ao nível do assento para reduzir a força que provoca rotação
medial.

▸ Postura e movimento. Mudanças permanentes dos hábitos posturais são encorajadas para ajudar a alterar as
propriedades de comprimento-tensão do músculo. O paciente deve ser instruído a posicionar o membro de forma a tirar o
músculo do estado alongado (i. e., adução, rotação medial ou flexão extrema do quadril). A posição do membro deve ser
monitorada durante as AVDs, inclusive como sair da posição sentada para a ortostática, agachar-se e posicionar-se durante
a fase de apoio da marcha. As orientações para manter o alinhamento nos planos transversal neutro e frontal podem
reduzir o estiramento repetitivo do músculo piriforme.

▸ Desempenho muscular. No paciente com músculo piriforme distendido ou alongado, deve-se realizar fortalecimento
progressivo gradativo. Em geral, o músculo está muito fraco inicialmente por causa da distensão ou das propriedades
alteradas de comprimento-tensão. É preciso ter cuidado com os parâmetros da dosagem, de forma a não exceder a
capacidade fisiológica do músculo. O exercício na amplitude encurtada está indicado para o músculo piriforme alongado.
Os exercícios de fortalecimento devem ser evitados quando o músculo piriforme está encurtado ou hipertrofiado. Os
exercícios que podem trabalhar especificamente a força e as propriedades de comprimento-tensão dos rotadores laterais
do quadril incluem impulsos com o pé em decúbito ventral (Figura 19.38), extensão do quadril em decúbito ventral com
estabilização pélvica (Automanejo 19.1), abdução do quadril em decúbito lateral com ênfase na rotação lateral
(Automanejo 19.4) e fortalecimento dos músculos rotadores laterais do quadril na amplitude encurtada (Figura 19.10).
O fortalecimento dos músculos abdominais (ver Capítulo 18) na amplitude encurtada pode ser necessário para corrigir
a inclinação pélvica anterior dos pacientes com síndrome do músculo piriforme distendido ou alongado. O fortalecimento
do músculo GM ipsilateral (Automanejo 19.4) pode ser necessário para reduzir os padrões de adução, que acentuam ainda
mais o estresse de um músculo piriforme distendido ou alongado.
Depois que o desempenho do músculo piriforme melhorar a ponto de manter o fêmur em posição neutra quando o
paciente sustenta peso, os exercícios podem ser avançados para a posição ortostática. No caso de músculo piriforme
alongado ou distendido, o foco é treinar o fêmur a funcionar em menos rotação medial e adução e a pelve em menos
inclinação anterior, sem produzir flexão excessiva do quadril. Na síndrome do músculo piriforme encurtado ou
hipertrofiado, o foco é treinar o fêmur a funcionar em menos rotação lateral e abdução e estimular o quadril a funcionar
em mais flexão (ver Automanejo 19.2, 19.3 e 19.8; e Figura 19.12).
 Figura 19.38 Os impulsos com os pés em decúbito ventral fortalecem isometricamente o músculo piriforme na amplitude
encurtada. O paciente coloca o quadril em abdução e rotação lateral. Em seguida, ele empurra os calcanhares juntos com
contração submáxima. A contração submáxima é melhor que a máxima para reduzir o grau de recrutamento dos músculos
acessórios (i. e., isquiotibiais laterais e adutores). A duração e as repetições são determinadas com base no objetivo do exercício (i.
e., aumentar a força ou a resistência).

▸ Amplitude de movimento. O alongamento do músculo piriforme está contraindicado quando este músculo está
distendido ou alongado. Contudo, o alongamento dos músculos rotadores mediais contralaterais pode ser necessário
quando a rigidez ou o encurtamento contribui para o funcionamento do quadril em rotação medial, impondo tensão
desnecessária ao músculo piriforme alongado. O alongamento dos músculos rotadores mediais (p. ex., fibras
posterolaterais do músculo TFL, músculo glúteo mínimo, músculo GM anterior) pode ser difícil sem ajuda. O
alongamento assistido com o paciente em decúbito ventral para rotação lateral e estabilização cuidadosa da pelve e da
tíbia assegura o alongamento ideal dos rotadores mediais (ver Figura 19.27E). A pelve precisa ser estabilizada ativa ou
passivamente para evitar inclinação anterior e extensão lombar durante o alongamento do complexo TIT/TFL.
O alongamento do músculo piriforme está indicado na síndrome do piriforme encurtado ou hipertrofiado. A Figura
19.39 ilustra alongamentos passivos do músculo piriforme. É importante ter o cuidado de assegurar a estabilização do
sacro durante o alongamento por mobilização do fêmur.
O alongamento dos músculos da região lombar (ver Automanejo 19.7) pode ser necessário para reduzir as forças que
contribuem para a inclinação pélvica anterior. Esse mesmo alongamento pode ser usado para alongar o músculo piriforme.
É importante ter cuidado ao alongar os músculos da região lombar dos pacientes com síndrome do piriforme alongado, de
forma a não impor mais tensão ao nervo ciático. Durante o movimento para a posição de flexão do quadril, deve-se
enfatizar a retificação da região lombar, em vez da flexão do quadril.
O alongamento dos músculos adutores (Figura 19.21) ou dos músculos abdutores (Figuras 19.31 e 19.32) ipsilaterais
do quadril pode ser necessário para melhorar o alinhamento do quadril no plano frontal, dependendo do comprimento
inicial do músculo piriforme.

▸ Intervenções adjuvantes. De forma a assegurar recuperação rápida, deve-se fornecer suporte ao músculo piriforme
distendido. O músculo piriforme alongado também precisa ser apoiado para reduzir a tensão e permitir que ocorram
alterações das propriedades de comprimento-tensão. A combinação de bandagem, postura e exercícios para conseguir esse
apoio pode ser determinada caso a caso, mas deve ser praticada da mesma forma e por um período suficiente para que
haja recuperação.
 Figura 19.39 Alongamento do músculo piriforme. A. Alongamento passivo do músculo piriforme. Com o paciente em decúbito
dorsal, o fisioterapeuta segura o joelho flexionado dele. A superfície lateral da crista ilíaca e a ASI são estabilizadas pela mão
cranial, enquanto a mão caudal flexiona o fêmur até 60° e dirige o fêmur para adução. Autoalongamento do músculo piriforme e de
outros músculos rotadores profundos do quadril. B. Depois da flexão do quadril a 60°, o músculo piriforme roda medialmente o
fêmur. Para alongar os músculos rotadores laterais profundos do quadril direito, o paciente permanece no decúbito dorsal e o fêmur
direito é flexionado e rodado lateralmente, de forma que o tornozelo direito seja apoiado na superfície posterior da parte distal da
coxa esquerda. A partir dessa posição, o quadril esquerdo é flexionado até que o paciente perceba tensão na nádega direita.

As técnicas de bandagem para apoiar o membro em posições mais neutras e fornecer feedback para evitar rotação
medial e adução estão indicadas para pacientes com músculo piriforme alongado ou distendido. McConnell340
desenvolveu uma técnica de bandagem para a nádega, que consegue dar suporte ao músculo piriforme distendido e ajudar
a reduzir as cargas impostas aos tecidos neurais. A aplicação da bandagem atrás do joelho pode funcionar como
“biofeedback” para evitar tendências excessivas à rotação medial durante os exercícios na posição ortostática e as
atividades funcionais (Figura 19.40B; veja Bloco de Construção 19.6).

Bloco de Construção 19.6

Considere o caso de uma paciente que refere dor na região glútea esquerda, que se irradia
inferiormente para a superfície posterior da perna esquerda. A paciente tem pouca tolerância à
posição sentada, fraqueza dos músculos rotadores laterais profundos do quadril, aumento da
amplitude do movimento de rotação medial do quadril esquerdo e padrões de adução e rotação
medial exageradas com os movimentos da levantar-se e sentar-se, subir e descer degraus e durante
a fase de apoio da marcha. Elabore um plano de tratamento para aliviar a dor dessa paciente.
 Figura 19.40 Rotação medial excessiva do fêmur na posição ortostática, como se pode observar pela bandagem (A) aplicada nos
tendões dos músculos isquiotibiais. B. Bandagem corretiva posterior ao joelho. Para estimular a rotação lateral (externa) do quadril
e a rotação medial (interna) da tíbia, a bandagem é aplicada da região lateral do fêmur para as áreas distais até a região medial da
tíbia e, proximalmente, da região medial da tíbia até a região lateral do fêmur. Nota: como essa técnica de bandagem não ancora a
fita adesiva em proeminências ósseas, sua capacidade de evitar movimentos tibiofemorais indesejados é questionável. Na melhor
das hipóteses, essa bandagem pode oferecer feedback transitório ao paciente, até que a fita adesiva esteja suficientemente
esticada.

Pontos-chave
• A estrutura da articulação do quadril é desenhada para conferir estabilidade e resistir a forças cinéticas vigorosas
• Os ângulos de inclinação e torção são fundamentais ao funcionamento ideal da articulação do quadril
• Os ligamentos do quadril conferem estabilidade significativa a esta articulação, sobretudo na extensão, na adução e na
rotação medial do quadril
• A tensão dos ligamentos corresponde às posições de estabilidade e instabilidade do quadril
• A ADM osteocinética do quadril está diretamente relacionada com a região LP. Limitações da mobilidade do quadril
podem evidenciar-se por mobilidade compensatória da região LP, do joelho, do tornozelo e do pé, embora em graus
menos acentuados
• Os movimentos artrocinemáticos do quadril acompanham as regras de movimentos convexos sobre côncavos, com
rolagem e translação (as menores possíveis) movendo-se em direção contrária à extremidade distal do fêmur
• É importante entender as funções dos músculos que cruzam o quadril e as relações que eles mantêm com a região LP e
a articulação do joelho
• In vivo, estudos demonstraram que a aplicação de cargas na articulação do quadril de um paciente mediano transfere a
esta articulação 238% do peso corporal (PC) quando ele caminha a uma velocidade de cerca de 4 km por hora,
enquanto subir escadas aumenta a força de contato articular em 251% do PC e descer escadas aumenta em 260% do
PC
• O exame detalhado do quadril é necessário para entender os comprometimentos anatômicos e fisiológicos do quadril e
das regiões relacionadas, que afetam as limitações de atividade e a incapacidade do paciente
• Comprometimentos do desempenho muscular, da marcha e do equilíbrio, da postura e do movimento, da ADM e da
mobilidade articular estão associados comumente às doenças do quadril. O tratamento deve enfatizar os
 comprometimentos mais relacionados com as limitações de atividade e as restrições à participação atuais. O foco
inicial deve ser a restauração da capacidade funcional de cada limitação relevante, com progressão gradativa para as
atividades funcionais
• A etiologia da IFA não é conhecida, mas há fortes indícios de que o estresse mecânico imposto ao quadril em
desenvolvimento possa contribuir para a morfologia cam
• A orientação 3D do acetábulo e do fêmur pode influenciar a dor e a compressão mecânica do quadril
• Os fisioterapeutas podem contribuir para a prevenção e o manejo conservador da IFA por meio de exercícios
terapêuticos prescritos adequadamente
• O foco primário do tratamento da OA do quadril é reduzir as cargas impostas à articulação por meio de aumento da
área de contato para acomodação de cargas. A recuperação adequada da mobilidade articular e da extensibilidade dos
tecidos moles é um pré-requisito à geração de força ou torque necessária à transferência ideal de cargas. Melhorar a
postura e os padrões de movimento são essenciais à transição dos comprometimentos fisiológicos para um estado
funcional melhorado. As habilidades de equilíbrio são o elemento final da recuperação dos padrões de movimento e
aplicação de cargas articulares melhores
• Existem numerosas síndromes associadas ao TIT. O foco do tratamento é melhorar a força ou o torque e o
recrutamento funcional dos músculos sinérgicos subutilizados para estabelecer padrões de movimento funcional
significativos.
• A síndrome do músculo piriforme alongado pode simular uma radiculopatia lombar. O diagnóstico diferencial correto
entre radiculopatia lombar, síndrome do piriforme encurtado e distensão dos músculos isquiotibiais é essencial para
um desfecho bem-sucedido. O tratamento enfatiza a melhoria dos padrões de movimento e dos comprometimentos
associados, que contribuem para a rotação medial e adução do fêmur e a inclinação pélvica anterior; todas estas
alterações podem contribuir para o estresse do músculo piriforme e do nervo ciático.

Atividades de Laboratório

1. Como você faria a progressão dos exercícios na posição ortostática de um paciente com OA, de
forma a melhorar as fases da marcha de aceitação de peso e apoio unipodal? Você utilizaria algum
dispositivo de assistência?
2. Com referência à Questão de raciocínio crítico no 3, quais contrações isométricas conseguem
normalizar a orientação de um acetábulo retrovertido ou anterovertido?
3. Com referência à Questão de raciocínio crítico no 4, elabore um programa de exercícios que
melhore a mobilidade e a limitação de força ou torque associada a cada condição descrita. Ensine
esse programa ao seu companheiro. Parta do pressuposto que o grau aferido no teste muscular
manual é de 3+/5. Faça uma progressão dos exercícios não funcionais para os exercícios
funcionais.
4. Com referência à Questão de raciocínio crítico no 6, como você poderia começar a aumentar a
produção de força ou torque de um músculo GM sinérgico subutilizado com grau de força
posicional de 3–/5? Como você faria a progressão desse exercício à medida que a força posicional
aumentasse? Ensine esses exercícios ao seu companheiro. Você consegue sentir o músculo TFL
tentando dominar o padrão de movimento do exercício? Qual é o padrão de movimento associado
à dominância do músculo TFL? Faça uma progressão desse exercício para os exercícios funcionais
na posição ortostática. De que forma o alinhamento dos pés contribui para a posição do quadril
nas posições e movimentos em cadeia fechada?
5. Seu companheiro foi diagnosticado com STIT. Cite os músculos sinérgicos que podem estar
subutilizados e, consequentemente, contribuir para esse diagnóstico. Elabore um exercício para
melhorar o desempenho de cada músculo sinérgico subutilizado. Considere que o músculo
sinérgico subutilizado tem grau de 3+/5 no teste muscular manual.
6. Pratique a progressão de equilíbrio descrita no Boxe 19.8. Que tipo de estratégia de equilíbrio
você está utilizando? Elabore exercícios de equilíbrio que coloquem em estresse as estratégias de
subir e descer degrau no plano frontal e cruzado.
 7. Com referência à Questão de raciocínio crítico no 7, faça uma progressão dos exercícios
específicos não funcionais dos rotadores laterais do quadril para exercícios funcionais. Como você
poderia colocar estresse nos músculos rotadores laterais com um exercício de equilíbrio unipodal
(seja criativo)?
8. Com referência ao Estudo de caso no 9 da Parte 7, elabore um programa completo de intervenção
com exercícios terapêuticos utilizando o modelo de intervenção desenvolvido no Capítulo 2.
9. Com referência ao Estudo de caso no 10 da Parte 7, elabore um programa completo de
intervenção com exercícios terapêuticos utilizando o modelo de intervenção desenvolvido no
Capítulo 2.

Questões de raciocínio crítico

1. A coxa vara e a coxa valga contribuem para que tipo de alinhamento dos joelhos?
2. Em qual direção os côndilos mediais estão orientados nos casos de anteroversão e retroversão do fêmur? Se um
paciente com anteroversão femoral praticar balé, qual tipo de problema de mobilidade ele poderia desenvolver? Se um
paciente com anteroversão femoral praticar futebol, que tipo de mobilidade ele poderia desenvolver? Quais são suas
recomendações quanto ao alinhamento do fêmur anterovertido durante as atividades esportivas?
3. Em qual orientação 3D está o acetábulo nos casos de retroversão acetabular? E nos casos de anteroversão acetabular?
A retroversão aumenta ou reduz a cobertura da cabeça do fêmur? De que forma isso poderia contribuir para o IFA
posicional?
4. Qual seriam os movimentos lombares compensatórios e quais fases do ciclo da marcha seriam afetadas se a
mobilidade do quadril direito estivesse limitada em (a) flexão, (b) extensão ou (c) rotação medial?
5. Se a mobilidade de flexão do quadril estivesse limitada, quais padrões posturais da pelve e da coluna lombar poderiam
contribuir para este tipo de limitação da flexão do quadril? Quais padrões de movimento você retreinaria para
recuperar a mobilidade de flexão do quadril? Com quais limitações de força ou torque muscular na região LP você
estaria preocupado que pudessem ajudar a perpetuar a limitação da flexão do quadril?
6. Descreva o padrão de marcha de Trendelenburg. Você pode descrever outros padrões de movimento da articulação do
quadril, que poderiam indicar fraqueza dos abdutores do quadril?
7. Com os diagnósticos de uso excessivo de TIT/TFL, por que o quadril é o foco do tratamento? Quais são os sinérgicos
comumente subutilizados, que contribuem para o uso excessivo de TIT/TFL?
8. Como você esclareceria o diagnóstico diferencial entre síndrome do piriforme alongado e síndrome do piriforme
encurtado, radiculopatia lombar ou distensão dos músculos isquiotibiais?

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O
joelho é uma das articulações do corpo mais comumente lesionadas. O grande músculo quadríceps femoral
cobre a superfície anterior da coxa e cruza a articulação tibiofemoral, produzindo extensão do joelho quando é
contraído. A função da patela é facilitar o desempenho do músculo quadríceps femoral através do braço de
alavanca mais longo do corpo. Os comprometimentos da articulação do joelho podem causar limitações de atividades e
restrições de desempenho significativas. As demandas em cadeia fechada das atividades da vida diária como andar, ficar
de pé e levantar de uma cadeira dependem das ações suaves e coordenadas do sistema neuromuscular do membro
inferior.1,2 Quando se consideram os comprometimentos da articulação do joelho, também deve ser levado em conta o
impacto destes comprometimentos nas articulações relacionadas da cadeia cinética.

Revisão de anatomia e cinesiologia

O conhecimento detalhado da anatomia e da cinesiologia da articulação do joelho é necessário ao entendimento do
impacto das limitações funcionais da cadeia cinética. As relações cinemáticas singulares das articulações dos membros
inferiores dependem das estruturas anatômicas da região.

Anatomia
A osteologia da articulação do joelho consiste nos côndilos medial e lateral do fêmur (convexos), que se articulam com o
platô tibial proximal (côncavo).3 O côndilo medial do fêmur estende-se um pouco mais distalmente e é mais largo que o
côndilo lateral, contribuindo para o ângulo do quadríceps (ângulo Q) e para a postura do joelho em valgo observada
comumente.3,4 O formato triangular da patela com sua superfície interna côncava articula-se com os côndilos do fêmur
convexos (Figura 20.1).
Os elementos essenciais da osteologia do joelho são os seguintes:

• Assimetria condilar, que contribui para o mecanismo screw home (rotação medial do fêmur combinada com rotação
lateral da tíbia durante a extensão final)3
• Platô tibial lateral pequeno, mais circular e côncavo, em comparação com o platô tibial medial ovalado e mais plano
• Superfície interna da patela coberta por cartilagem articular com espessura de até 5 mm, com duas facetas côncavas e
uma terceira faceta adicional.3,5
 Figura 20.1 A. Vista da superfície femoral a partir da superfície articular inferior. Observe a proeminência mais anterior do côndilo
lateral do fêmur. B. O côndilo medial do fêmur é maior que o lateral, que está posicionado mais diretamente em linha com a diáfise
do fêmur, em comparação com o côndilo medial. (Adaptada de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A
Comprehensive Analysis. 2nd Ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 1992;340.)

A articulação tibiofemoral é envolta por uma cápsula fibrosa; a superfície interna da cápsula é revestida por uma
membrana sinovial.3 A cápsula é sustentada por vários ligamentos, inclusive ligamentos colaterais medial (LCM) e lateral
(LCL), ligamento poplíteo oblíquo e complexo arqueado. A estabilidade anteroposterior principal é assegurada pelos
ligamentos cruzados anterior (LCA) e posterior (LCP).4 A patela é estabilizada pelo músculo quadríceps femoral e por
diversas camadas fasciais que circundam e envolvem este osso sesamoide3,6 (Figura 20.2). Os meniscos medial e lateral
são estruturas fibrocartilaginosas com formato de crescente, que estão interpostos entre a tíbia e o fêmur e asseguram
maior congruência a superfícies aparentemente incompatíveis. O menisco medial é semilunar, tem sua inserção periférica
no ligamento coronário e ocupa cerca de 60% da superfície de contato articular do compartimento medial.7 Por outro lado,
o menisco lateral é quase uniformemente circular, é mais móvel que o menisco medial e ocupa cerca de 80% da superfície
de contato da cartilagem articular do compartimento lateral7 (ver Tabela 20.1).
A interação complexa das articulações – inclusive pelve, quadril e estruturas distais até a articulação do tornozelo e o
pé – dificulta a descrição da miologia do joelho. Dentro dos propósitos da anatomia, o texto subsequente descreverá
apenas os músculos que cruzam a articulação do joelho propriamente dita. Revisões dos músculos das articulações
adjacentes podem ser encontradas em seus capítulos respectivos (Capítulos 19 e 21). O músculo anterior primário é o
músculo quadríceps femoral, constituído pelos músculos reto femoral, vasto lateral (VL), vasto intermédio e vasto medial
(VM). Esses músculos são os extensores primários do joelho. Os músculos isquiotibiais situados posteriormente são
formados pelo bíceps femoral, semimembranáceo e semitendíneo e atuam basicamente como flexores do joelho, além de
facilitarem a extensão e rotação do quadril. Além disso, o músculo poplíteo – que flexiona e roda medialmente a tíbia
sobre o fêmur – é fundamental destravando a articulação do joelho de sua posição de screw home. Desse modo, o músculo
poplíteo é referido comumente como “chave do joelho”.3 Medialmente, os músculos grácil, adutor magno e adutor curto
têm a função de aduzir o quadril, mas também ajudam a estabilizar a superfície medial da articulação do joelho. A
musculatura lateral (músculo glúteo máximo, músculo tensor da fáscia lata e trato iliotibial) atuam basicamente no
quadril, mas também podem causar sintomas referidos ao joelho.8
 Figura 20.2 As múltiplas camadas de tecidos moles da articulação patelofemoral. A. Camadas arciformes superficiais com fibras
transversais sobre a patela e o tendão patelar. B. Camada oblíqua intermediária com fibras em faixas diagonais (em V ou V
invertido) originadas dos músculos reto femoral, vasto lateral e vasto medial. C. Camadas longitudinais profundas, que são
extremamente aderentes à superfície anterior da patela. D. Camada transversal profunda, que se mistura com as fibras do trato
iliotibial. E. Camada capsular profunda composta pelos ligamentos patelomeniscais medial e lateral. (Adaptada de Dye SF.
Patellofemoral anatomy. In: Fox JM, Del Pizzo W, eds. The Patellofemoral Joint. New York, NY: McGraw-Hill, 1993:5.)

Tabela 20.1 Conceitos fundamentais da artrologia do joelho.

• Posteriormente, a cápsula é reforçada pelo ligamento poplíteo oblíquo

• Medialmente, a cápsula é reforçada pelas três camadas do ligamento colateral medial (camadas
superficial, média e profunda)

• Lateralmente, a cápsula estende-se até a borda tibial e à cabeça da fíbula e é reforçada pelo
ligamento colateral lateral

• Anteriormente, a cápsula mistura-se com a expansão dos músculos vasto lateral e vasto medial até
sua inserção na patela e no tendão patelar

• A expansão anterior estende-se medial e lateralmente até os ligamentos colaterais e côndilos da

tíbia

º Essa expansão é conhecida como retináculo medial e lateral da patela, ou retináculo extensor

º Várias camadas estão implicadas nas patologias patelofemorais (Figura 20.2)

• A cápsula é reforçada pelo tendão patelar

• As pregas sinoviais são resquícios embrionários dos septos sinoviais, que persistem até a idade
adulta e podem causar sintomas.

Cinemática
Embora a articulação do joelho seja classificada como uma articulação sinovial uniaxial (gínglimo), a cinemática desta
estrutura articular é resultante da inter-relação complexa das anatomias dos ossos e tecidos moles. Os elementos
fundamentais da cinemática tibiofemoral estão descritos a seguir:

• A articulação tibiofemoral tem dois graus de liberdade, inclusive flexão e extensão no plano sagital e rotação medial e
lateral no plano transverso (desde que o joelho esteja discretamente flexionado)3
• Movimentos em varo e valgo ocorrem no plano frontal
• Cisalhamento ou translação pode ocorrer nas direções anterior e posterior e nas direções medial e lateral
• A articulação sofre distração e compressão
• A amplitude de movimento (ADM) normal é de 0º (extensão plena) até flexão a 140°8
• A flexão é limitada pelos ligamentos cruzados e pelos cornos posteriores dos meniscos7
• A extensão é limitada pelos ligamentos cruzados, pela cápsula posterior e pelos cornos anteriores dos meniscos3
• O mecanismo de screw home, também conhecido como rotação conjunta, é assegurado pelo formato dos côndilos
femorais, pela tensão passiva do LCA e pela tração lateral do músculo quadríceps femoral3
• O estresse em varo ou valgo provavelmente lesiona os respectivos ligamentos colaterais e, se for significativo, os
ligamentos cruzados
• O centro instantâneo de rotação modifica-se ao longo de toda a ADM. Alterações do centro instantâneo de rotação
depois de uma lesão podem causar áreas de sobrecarga na cartilagem articular9 (ver Figura 20.3).

O entendimento da cinemática da articulação patelofemoral ajuda a orientar as opções de intervenção para problemas
como dor patelofemoral (DPF), que é descrita com mais detalhes adiante neste capítulo. Com a extensão plena em posição
screw home, não há contato entre a patela e o fêmur. À medida que o joelho começa a flexionar, o polo patelar inferior
primeiramente entra em contato com o fêmur em flexão a cerca de 20°. À medida que a flexão aumenta até 90°, a área de
contato sobre a patela move-se proximalmente na direção da parte central patelar. Essa “faceta insólita” não entra em
contato com o côndilo medial do fêmur, até que o joelho seja flexionado a 135°. Mesmo com o contato máximo do fêmur
com a patela, que ocorre em algum ponto entre 60 e 90°, apenas cerca de um terço da superfície patelar interna fica em
contato com o fêmur3 (ver Figura 20.4).

Figura 20.3 A. Rolamento puro do fêmur sobre a tíbia. O fêmur rolaria para fora da tíbia se não ocorresse deslizamento. B.
Rolamento posterior e deslizamento anterior ocorrem com flexão, enquanto (C) rolamento anterior com deslizamento posterior
ocorrem com extensão. (Adaptada de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2nd Ed.
Philadelphia, PA: FA Davis, 1992:355.)
 Figura 20.4 Cinemática da articulação patelofemoral durante a extensão femorotibial ativa. O círculo ilustrado de A a C indica o
ponto de contato máximo entre a patela e o fêmur. À medida que o joelho estende, o ponto de contato sobre a patela migra de seu
polo superior para seu polo inferior. Note que a bolsa de gordura suprapatelar está situada profundamente ao músculo quadríceps
femoral. D e E ilustram o trajeto e as áreas de contato da patela sobre o sulco intercondilar do fêmur. Os valores 135, 90, 60 e 20°
indicam as posições de flexão do joelho. (De Neumann DA. Kinesiology of Musculoskeletal System. 2nd Ed. St. Louis, MO: Elsevier,
2010; reproduzida com autorização.)

No alinhamento estático ideal, a patela está situada em posição ligeiramente lateral por causa do mecanismo screw
home, que lateraliza o tubérculo tibial. À medida que o joelho flexiona e a tíbia retorna da posição de rotação, a patela é
puxada para dentro do sulco troclear. A patela é mantida no sulco troclear entre cerca de 20 e 90° de flexão. Com a
acentuação da flexão, a patela move-se lateralmente e completa uma curva lateral com formato de “C”. Esse movimento é
passivo quando o joelho é flexionado. Contudo, o trajeto muda durante a extensão ativa do joelho e a patela move-se em
direção superior ao longo da linha do fêmur quando os músculos vasto medial oblíquo (VMO) e VL estão em equilíbrio.

Cinemática da marcha
A ADM do joelho de 0 a 60° é necessária à marcha normal. Contudo, isso pressupõe mobilidade normal da pelve, do
quadril, do tornozelo e do pé. Quaisquer limitações das articulações adjacentes podem exigir mobilidade adicional do
joelho. Quando o pé estabelece contato inicial com o solo, o joelho está totalmente estendido. Em seguida, o joelho
flexiona a 15° durante a reação à aplicação de carga do ciclo da marcha. Depois dessa flexão inicial, o joelho começa a
estender, até que chegue à posição de extensão completa na fase estática intermediária. À medida que o peso do corpo é
transferido ao membro, o joelho flexiona passivamente até 40°. À medida que o joelho move-se para a fase de balanço
inicial, ele flexiona ainda mais até 60° para ajudar o pé a levantar do solo. Por fim, o joelho continua a estender durante as
fases intermediária e final do balanço, alcançando extensão plena antes do contato inicial (Tabela 20.2).

Cinética
Articulação tibiofemoral
As forças de reação do solo e a ativação muscular combinam-se para gerar forças significativas em torno da articulação do
joelho. O desalinhamento em qualquer plano pode causar aumentos focais significativos de força. Os movimentos que
ocorrem no plano sagital resultam basicamente na ativação dos músculos flexores e extensores do joelho. Durante as
diferentes fases do ciclo da marcha, os músculos quadríceps femoral e isquiotibiais contraem em resposta aos momentos
gerados durante a marcha. Os músculos contraem concêntrica, excêntrica ou isometricamente durante o ciclo da marcha.
Essas informações estão resumidas na Tabela 20.2.3
Tabela 20.2 Cinética e cinemática do ciclo da marcha no joelho.

Fase do ciclo da ADM (graus) Momento Atividade muscular Tipo de

marcha contração
muscular

Contato inicial 0 Flexão Quadríceps femoral Isométrica

Isquiotibiais Isométrica no
quadril

Reação à Flexiona de 0 a Flexão Quadríceps femoral Excêntrica

aplicação de 15
peso

Fase de apoio Estende até Movimento de Quadríceps femoral Concêntrica

intermediária flexão a 5 flexão para
extensão

Fase de apoio Estende a 0 Extensão Mínima

terminal

Pré-balanço Flexiona a 40 Flexão Mínima

Balanço inicial Flexiona de 40 a Isquiotibiais Concêntrica

60

Balanço Estende de 60 a Predominantemente Excêntrica

intermediário 30 passiva com alguma
ativação dos
músculos
isquiotibiais

Balanço terminal Estende de 30 a Isquiotibiais Excêntrica

0
Quadríceps femoral Concêntrica

As forças de reação ao contato com o piso, as forças musculares e o alinhamento normal dos membros inferiores
combinam-se para gerar cargas importantes no plano frontal. Durante a fase de apoio estático, o momento em varo na
articulação tibiofemoral produz compressão relativa no compartimento medial e distração no compartimento lateral do
joelho. Isso aplica mais carga nas estruturas articulares mediais (p. ex., cartilagem articular, menisco) e nas estruturas
estabilizadoras laterais (p. ex., LCL, cápsula articular). A análise da placa de força demonstra que a força vertical de
reação ao contato com o piso raramente passa de 115 a 120% do peso corporal durante a marcha normal. Contudo,
durante uma caminhada a passos rápidos ou corrida, as forças de reação do piso são cerca de três vezes maiores que o
peso corporal.9
Articulação patelofemoral
Além das forças de reação ao contato com o piso, forças de reação articulares são geradas na articulação patelofemoral
por causa da tensão do músculo quadríceps femoral e do tendão patelar. À medida que o joelho flexiona em uma posição
que exija sustentação de peso, o músculo quadríceps femoral precisa gerar mais torque e a força de reação articular
aumenta. Por exemplo, o torque gerado pelo músculo quadríceps femoral durante uma caminhada no plano é igual à
metade do peso corporal, com o movimento de subir escadas é três a quatro vezes o peso corporal e na posição agachada é
sete a oito vezes maior. Essas forças compressivas podem ser atenuadas pelo alinhamento adequado da patela, que
dispersa a força em uma grande área de superfície. O osso subcondral patelar com seu arranjo trabecular rígido e bem
organizado também minimiza as forças de reação articular. Patologias como degeneração das superfícies condrais da
patela ou do fêmur reduzem ainda mais a capacidade de reação da articulação patelofemoral à aplicação de carga.
O equilíbrio entre os músculos VMO e VL parece ser importante para a manutenção do trajeto patelar normal, embora
as recomendações exatas ainda não estejam claras. Os resultados da eletromiografia (EMG) de superfície sugeriram uma
razão aproximada de 1:1 entre as ativações dos músculos VMO e VL nos indivíduos normais e < 1:1 nos pacientes com
DPF.10,11 Essa questão é descrita com mais detalhes na seção “Síndrome de dor patelofemoral”. Além disso, graus
mínimos de edema (p. ex., acúmulo de apenas 20 ml de líquido) podem inibir a ação do músculo VMO.12

Comprometimento de estruturas corporais

Os comprometimentos primários do joelho ocorrem no plano frontal. Os alinhamentos do quadril, do joelho e do
tornozelo combinam-se para formar uma cadeia cinética integrada, que deve ser considerada em sua plenitude. A posição
do quadril afeta a posição do joelho e a posição desta última articulação determina a posição do pé. Os comprometimentos
anatômicos do joelho devem ser avaliados à luz da postura das articulações da região lombopélvica, do quadril, do
tornozelo e do pé.

Joelho valgo
O fêmur desce obliquamente do quadril em direção mediodistal. Essa angulação medial com a tíbia vertical resulta em um
ângulo em valgo do joelho, ou joelho valgo (Figura 20.5A). Esse ângulo medial varia de 5 a 10°. Qualquer ângulo maior
que isso é considerado joelho valgo exagerado. Essa posição em valgo transfere mais carga ao compartimento lateral do
joelho e gera uma força tênsil e de alívio da carga no compartimento medial. Com o tempo, o desenvolvimento de doença
articular degenerativa no compartimento lateral causa alongamento fisiológico do LCM, à medida que o compartimento
lateral entra em colapso e o compartimento medial é aliviado de sua carga. A acentuação do joelho valgo aumenta a tração
lateral do músculo quadríceps femoral, aplicando cargas excessivas na articulação patelofemoral e aumentando o risco de
luxação patelar. O joelho valgo está associado à coxa vara no quadril e à pronação exagerada da articulação subtalar.3
 Figura 20.5 A. A redução do ângulo tibiofemoral associada à coxa vara resulta em joelho valgo. B. O aumento do ângulo
tibiofemoral associado à coxa valga resulta em joelho varo. (Adaptada de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A
Comprehensive Analysis. 2nd Ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 1992:344.)

Joelho varo
Quando a angulação do fêmur e da tíbia está orientada vertical (0 grau) ou lateralmente, a condição é descrita como joelho
varo (Figura 20.5B). O joelho varo acentua as cargas aplicadas no compartimento medial do joelho e reduz relativamente
as cargas impostas ao compartimento lateral. Essa condição está associada à coxa valga e, como o contato do calcanhar
ocorre com o calcâneo em posição vara, há pronação excessiva para orientar o calcâneo verticalmente.

Exame e avaliação
Assim como todas as articulações do membro inferior, o exame abrangente do joelho inclui as articulações adjacentes e a
região lombopélvica. A escolha dos testes e das medidas específicas desse exame depende da condição do paciente. As
seções subsequentes descrevem os aspectos essenciais do exame da articulação do joelho.

História do paciente/cliente
Os dados mais importantes que devem ser reunidos são primeiramente as queixas subjetivas, que depois orientam o
exame objetivo e fornecem ao profissional informações importantes quanto às limitações de atividade e às restrições à
participação. As perguntas essenciais enfatizam quais sintomas são mais incapacitantes para o paciente. Os pacientes
podem referir dor, instabilidade, perda de mobilidade, fraqueza ou travamento do joelho como sua queixa principal. Com
base nessa informação, o profissional seleciona testes e medidas que correspondam aos sintomas do paciente e elabora um
programa de tratamento para corrigir os comprometimentos relacionados diretamente com as limitações de atividade e as
restrições à participação referidas pelo paciente. O exame precisa determinar a origem dos sintomas com base em
perguntas detalhadas e testes e medidas escolhidos apropriadamente. Por exemplo, a história de uma lesão por
desaceleração com queixas de que o joelho falseia poderia levar o profissional a aplicar testes como o de Lachman ou um
teste pivot shift para avaliar a integridade do LCA. Veja informações detalhadas sobre entrevista subjetiva, inclusive
“Anamnese” (Boxe 2.1) e “Revisão dos sistemas” no Capítulo 2.

Testes e medições
O exame objetivo deve começar com a observação da postura e da posição do membro inferior. Os testes de investigação
das regiões lombopélvica e do quadril devem ser realizados. Todas essas estruturas podem causar dor referida à coxa,
joelho ou panturrilha; deste modo, o profissional precisa ter certeza de que a origem dos sintomas não está em uma
articulação adjacente. Veja uma descrição mais detalhada das técnicas de exame no livro Orthopedic Physical Assessment
de David J. Magee.13

Intervenção com exercícios terapêuticos para comprometimentos da função

corporal
Depois de realizar um exame detalhado e estabelecer o diagnóstico e o prognóstico, o profissional deve implementar o
plano de tratamento. Quaisquer comprometimentos detectados têm de ser correlacionados com uma limitação de atividade
ou restrição à participação do paciente, com correção simultânea. Entretanto, alguns comprometimentos precisam ser
melhorados antes que se possa tratar as limitações de atividade ou as restrições à participação associadas.

Comprometimento da mobilidade
O primeiro passo do tratamento da mobilidade reduzida do joelho é definir sua causa. A limitação da mobilidade pode ser
causada por encurtamento dos tecidos conjuntivos (i. e., musculotendíneos, capsulares). A mobilidade também pode estar
limitada por anormalidades iatrogênicas ou patológicas, inclusive enxerto ligamentar aplicado incorretamente, uma bolsa
de gordura hipertrofiada, ou desuso do membro. O exame do padrão de limitação e da localização da dor pelo paciente
podem esclarecer a causa da restrição à mobilidade. A hipomobilidade da articulação do joelho leva à compensação nas
articulações adjacentes. Por exemplo, o agachamento com mobilidade limitada do joelho requer movimentos adicionais
do quadril, tornozelo e região lombar, que colocam estas articulações em risco de lesão por aplicação de demandas
excessivas. Desse modo, as articulações adjacentes devem ser examinadas simultaneamente.

Técnicas de mobilização
Restrição capsular é comum após artroplastias totais do joelho, intervenções cirúrgicas ou imobilização. As limitações
capsulares podem afetar a articulação tibiofemoral e/ou a articulação patelofemoral e a causa da limitação tem de ser
definida. A extensão completa do joelho depende do deslizamento superior da patela e do deslizamento anterior da tíbia
sobre o fêmur. A flexão do joelho requer deslizamento inferior da patela com deslizamento posterior da tíbia sobre o
fêmur. As restrições capsulares são tratadas com as respectivas técnicas de deslizamento e distração articulares. As
mobilizações de distração comumente são úteis para aumentar a ADM global do joelho. Para aumentar a ADM da flexão
do joelho, o profissional pode realizar distração da articulação tibiofemoral com o joelho flexionado, ao mesmo tempo
que faz deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur mobilizando suavemente o joelho para uma posição mais flexionada
(Figura 20.6). As técnicas manuais para aumentar a extensão do joelho podem ser utilizadas com o paciente em decúbito
ventral com a tíbia para fora da borda da mesa. O profissional pode realizar distração longitudinal e combinar este
movimento com deslizamento anterior da tíbia. Além disso, se o profissional quer enfatizar o fortalecimento do
mecanismo screw home, ele pode realizar o deslizamento anterior por angulação do lado medial da tíbia de forma a
provocar rotação lateral deste osso sobre o fêmur (Figura 20.7). Além disso, um sistema de pesos sustentados por cabos
funciona bem na aplicação de tração para aumentar a ADM de extensão do joelho e o paciente pode realizar essa técnica
independentemente. Ao utilizar a técnica de enfaixamento em “8” ao redor do pé e tornozelo, a faixa deve ser fixada ao
cabo de uma pilha de pesos. Um travesseiro pequeno ou uma toalha enrolada deve ser colocado(a) sob o tornozelo. O
paciente se afasta da pilha de pesos suficientemente para levantá-la e aplica tração longitudinal ao joelho. Pesos adicionais
podem ser colocados sobre o joelho para colocá-lo em uma posição de extensão adicional (Figura 20.8). Se a articulação
do paciente estiver irritada, o tratamento pode começar em posição frouxa ou com o joelho em repouso, ou seja, flexão a
25°.13 À medida que a irritação articular diminui, o joelho pode ser posicionado mais próximo da posição de extensão
completa.
 Figura 20.6 A distração articular e o deslizamento posterior da tíbia sobre o fêmur podem ser realizados simultaneamente para
aumentar a mobilidade de flexão da articulação do joelho.
 Figura 20.7 A distração do joelho combinada com o deslizamento anterior da tíbia sobre o fêmur em rotação lateral causa desvio
oblíquo para fortalecer o mecanismo screw home.
Figura 20.8 Extensão do joelho com distração longitudinal aplicada por uma pilha de pesos.

Exercícios de autoalongamento podem ser realizados para aumentar a ADM da flexão do joelho. Um deslizamento na
parede em decúbito dorsal facilitado pela gravidade ajuda a realizar a flexão do joelho. Começando com as nádegas
posicionadas a cerca de 50 cm da parede, coloque os pés contra a parede. Escorregue lentamente o joelho afetado para
baixo até sentir estiramento. A posição pode ser modificada afastando ou aproximando as nádegas da parede (Figura
20.9). Além disso, o joelho pode ser facilmente estendido quando o paciente está sentado em uma cadeira no trabalho ou
na escola. Escorregue o pé do membro afetado o mais longe que puder e, em seguida, deslize-o na direção da cadeira,
mantendo a planta do pé contra o piso e flexionando ainda mais o joelho. O autoalongamento também é eficaz na posição
de pronação usando uma faixa ou, se o paciente conseguir realizar flexão a no mínimo 90°, pode-se utilizar um peso. Se
for utilizada uma faixa, o paciente pode aprender a aplicar uma técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva de
segurar-relaxar. O paciente puxa o joelho para a posição de flexão com uso da faixa, até sentir que o músculo quadríceps
femoral está sendo alongado. Em seguida, ele tenta estender o joelho contra a resistência da faixa ativando o músculo
quadríceps femoral. Essa contração isométrica suave deve ser mantida por 5 segundos e deve ser seguida de relaxamento
do músculo com tração concomitante da faixa para uma posição de flexão mais acentuada do joelho.14 Essa técnica de
alongamento pode ser benéfica quando o paciente demonstra defesa muscular e é necessário inibir o músculo envolvido.

Figura 20.9 Deslizamento na parede para aumentar a amplitude de movimento da flexão do joelho. A. Posição inicial. B.
Deslizamento do pé para baixo contra a parede, até sentir um estiramento suave.

O autoalongamento para ampliar a extensão do joelho é mais difícil. A posição pendente em decúbito ventral, na qual
o paciente coloca-se em pronação com o joelho na borda da maca e a perna fica pendurada para fora, pode ser benéfica.
Uma caneleira de peso pode ser acrescentada para aumentar a força em extensão. Uma atividade semelhante pode ser
realizada em decúbito dorsal com um travesseiro pequeno sob o tornozelo, deixando a gravidade e/ou um peso adicional
aplicado no fêmur distal pressionar o joelho para a posição de extensão.
O fortalecimento do músculo quadríceps femoral é um exercício excelente para aumentar e manter o deslizamento
patelar superior (ver Automanejo 20.1). Entretanto, se aderências da bolsa suprapatelar limitarem a amplitude do
deslizamento patelar, esses exercícios podem aumentar a dor patelar. A mobilização da patela na direção da limitação
pode ser realizada pelo profissional ou pelo próprio paciente em um programa de exercícios domiciliar (ver Automanejo
20.2).

Automanejo 20.1
Exercício de fortalecimento do músculo quadríceps femoral

Objetivo: Fortalecer o músculo quadríceps femoral, mobilizar a patela em direção

superior, alongar os tecidos tensionados posteriores do joelho e reeducar a
função do músculo quadríceps femoral.
Posição: Sentado com as pernas estendidas, os dedos dos pés apontados para o teto;
uma toalha pequena pode ser colocada atrás do joelho.
Técnica de Nível 1: Contraia o músculo quadríceps femoral na parte superior da sua coxa.
movimento: Você deve ver sua patela subindo na direção do seu quadril. Seu joelho pode
descer na direção do piso e seu pé pode levantar-se do piso. Você não deve ser
capaz de movimentar manualmente sua patela quando realiza corretamente o
exercício de fortalecimento do músculo quadríceps femoral. Se encontrar
alguma dificuldade, tente fazer o mesmo exercício de fortalecimento com a
outra perna ao mesmo tempo. Assegure-se de que os músculos do seu quadril
fiquem relaxados.
Nível 2: Realizar o mesmo exercício de fortalecimento do músculo quadríceps femoral na posição
ortostática.
Dosagem:
Repetições: _____________________________________ séries

Automanejo 20.2
Mobilização patelar realizada pelo paciente

Objetivo: Aumentar a mobilidade da patela em todas as direções

Posição: Sentado com as pernas estendidas para fora da maca e os dedos dos pés
apontados para o teto
Técnica de Usando os dedos ou a região tenar da mão, empurre a patela (Figura A) para
movimento: baixo na direção do pé, lateralmente (Figura B), medialmente (Figura C) e para
cima na direção do quadril (Figura D). Mantenha cada posição contando até
cinco. Esses movimentos não devem ser dolorosos; não empurre a patela para
baixo enquanto a movimenta.
Dosagem:
Repetições: _____________________________________ vezes.
Técnicas de alongamento
Os músculos que cruzam a articulação do joelho podem ter seu comprimento perceptivelmente reduzido. As limitações
causadas pelo encurtamento muscular geralmente são tratadas com exercícios de alongamento. Os músculos quadríceps
femoral e isquiotibiais podem ser alongados em várias posições, mas deve-se ter o cuidado de assegurar o posicionamento
correto da coluna vertebral, pelve e quadril. O posicionamento incorreto pode acentuar o estresse dessas áreas e reduzir a
eficácia do alongamento. O músculo quadríceps femoral pode ser alongado apenas em seu trajeto sobre o joelho ou, com
o acréscimo do alongamento do músculo reto femoral, em seu trajeto sobre o quadril (Figura 20.10). É crucial evitar que a
pelve incline para a frente, acentuando a extensão lombar durante esse alongamento (ver Automanejo 20.3). O
alongamento do músculo quadríceps femoral no joelho também pode ser realizado em decúbito ventral com um suporte
abdominal para evitar extensão exagerada da coluna lombar.
Os músculos isquiotibiais são facilmente alongados na posição sentada com o joelho estendido e a coluna lombar
mantida em posição neutra. É importante evitar inclinação posterior da pelve ou flexão da coluna lombar. Esse exercício
pode ser realizado ao longo de todo o dia em diferentes estações de trabalho (Figura 20.11). Os músculos isquiotibiais
mediais podem ser enfatizados por rotação lateral da perna, enquanto os músculos isquiotibiais laterais podem ser
enfatizados por rotação medial da perna. A adução horizontal do quadril com rotação medial acentua o alongamento do
trato iliotibial (TIT) e as estruturas laterais associadas (Figura 20.12).
Além dos grupos musculares primários que atuam sobre o joelho, a estrutura em cadeia fechada do membro inferior
impõe a necessidade de avaliar as articulações adjacentes. Por exemplo, o encurtamento dos rotadores mediais do quadril
ou do grupo do gastrocnêmio-sóleo pode contribuir para a DPF no joelho. Essas estruturas devem ser examinadas e
tratadas de acordo com a necessidade. O leitor deve consultar os Capítulos 19 e 21 se quiser descrições sobre flexibilidade
do quadril e tornozelo.
Figura 20.10 Alongamento do músculo quadríceps femoral na posição em pé. A. Apenas no joelho. B. No quadril e joelho.

Automanejo 20.3
Alongamento do músculo quadríceps femoral evitando extensão da coluna lombar

Objetivo: Aumentar a flexibilidade dos músculos quadríceps femorais

Posição: Esse exercício pode ser realizado em várias posições. Escolha uma posição que
lhe seja confortável, mas evite arquear sua região lombar durante o
alongamento; contraia os músculos abdominais para manter o dorso estável.
1. Em decúbito lateral com os músculos abdominais contraídos (Figura A)
2. Na posição ortostática com algum apoio, músculos abdominais contraídos e
joelhos aproximados (Figura B)
3. Deitado de bruços com um travesseiro ou uma toalha pequena sob os
quadris e músculos abdominais contraídos (Figura C)
Técnica de Segure o tornozelo ou uma faixa amarrada ao tornozelo, puxe na direção das
movimento: nádegas até sentir alongamento suave da região anterior da coxa. Mantenha
cada alongamento por 15 a 30 segundos.
Dosagem:
Repetições: _____________________________________ vezes
Estabilidade das funções articulares
Os problemas de falta da estabilidade em nível articular podem causar instabilidade. Na articulação do joelho, a
estabilidade está relacionada com as instabilidades patelar e tibiofemoral. A instabilidade está associada a sinais clínicos
como joelho recurvado e pronação da articulação subtalar. Essa combinação pode predispor os indivíduos à DPF no
joelho.
 Figura 20.11 Alongamento dos músculos isquiotibiais na posição sentada na estação de trabalho. É importante evitar flexão
lombar ou inclinação posterior da pelve.
 Figura 20.12 Alongamento lateral do quadril e da perna. A observação atenta evita que a adução do quadril seja substituída pela
rotação do tronco.

O tratamento da instabilidade da articulação do joelho requer orientação e recondicionamento posturais. Essa técnica
de orientação enfatiza todas as articulações do membro inferior e a região lombopélvica. A postura correta requer uma
abordagem integrada a toda a cadeia cinética. Qualquer treinamento adicional deve ser sobreposto à mecânica postural
correta. Depois de conseguir essa postura, as atividades em cadeia fechada enfatizando a contração simultânea dos
músculos do membro inferior aumenta a estabilidade postural (Figura 20.13). Atividades de baixa resistência e repetições
frequentes são usadas para aumentar a estabilidade (Boxe 20.1).

Figura 20.13 Exercício de fortalecimento do membro inferior usando faixa elástica com ênfase na postura e na utilização dos
músculos do membro inferior, inclusive os músculos do plano frontal. Esse é um exercício em cadeia fechada no lado que sustenta
peso e um exercício em cadeia aberta no lado que não sustenta peso. O exercício requer equilíbrio e controle postural significativos.
A. Posição inicial. B. Posição final.

Boxe 20.1

Comprometimento do desempenho muscular associado a condição neurológica

Estudo de caso no 1: O paciente é uma mulher de 54 anos com diagnóstico de parkinsonismo pós-
anoxia há 10 anos. Ela estava indo bem até o ano passado, quando apresentou aumento
progressivo dos seus sintomas. A paciente refere redução de sua capacidade de andar e também
fraqueza dos membros inferiores. Ela relata três quedas nos últimos 6 meses, sempre caindo sobre
os joelhos. Isso a levou a trocar seu dispositivo de assistência (bengala com base quadrangular
larga) por um andador. Contudo, suas quedas causaram dor constante no joelho, que agrava sua
disfunção da marcha. A dor é graduada em 5 na escala de 0 a 10 e está localizada nos joelhos e na
região lombar.
HMP: Um erro de medicação durante a internação hospitalar causou lesão cerebral por anoxia 12
anos antes. Um ano após a lesão, a paciente começou a apresentar sintomas de parkinsonismo. Ela
também refere história de lombalgia crônica. A paciente fez meniscectomia do joelho esquerdo.
Obs.: A paciente apresenta tremor bilateral (B) em repouso com baixa amplitude; não há rigidez dos
membros superiores (MMSS) com fenômeno de roda dentada no braço direito; os movimentos de
tamborilar dos dedos são acentuadamente bradicinéticos; a marcha está acentuadamente
prejudicada com as seguintes características: dificuldade de iniciar a marcha; passos curtos e
arrastados; bradicinesia acentuada durante as tentativas de virar-se; congelamento significativo e
prolongado; derrame 1+ no joelho esquerdo.

Exame
TMM: O teste de força é limitado pelo parkinsonismo; a força dos músculos quadríceps femorais e
flexores do quadril é de aproximadamente 4/5; a força dos músculos abdutores e extensores do
quadril também é de 4/5
ADM: Mobilidade reduzida em rotação do quadril; ADM reduzida em 25 a 30% no tronco em todas as
direções. ADM de flexão do joelho de 5 a 110º por causa da redução do uso.
Flexibilidade: Flexibilidade reduzida dos músculos isquiotibiais, quadríceps femorais e flexores do
quadril

Limitações de atividade:
1. Incapaz de andar mais de 300 metros; precisa usar um andador
2. Incapaz de realizar a maioria das tarefas domésticas
3. Incapaz de subir um lance completo de escada
4. Incapaz de agachar-se a 1/4 da distância normal
5. Incapaz de ficar de pé por mais de 20 minutos

Restrições à participação:
1. Incapaz de trabalhar fora de casa ou participar de atividades voluntárias usuais
2. Socialização dificultada por sua incapacidade de caminhar qualquer distância ou ficar de pé por
mais de 20 minutos

Comprometimentos do desempenho muscular

Os comprometimentos do desempenho dos músculos em torno do joelho incluem reduções de força, potência e resistência
dos principais grupos musculares, inclusive quadríceps femorais e isquiotibiais. Os músculos quadríceps femorais são
essenciais ao controle do movimento e das forças de reação articular na articulação do joelho e, deste modo, são
fundamentais à manutenção da saúde das superfícies articulares a longo prazo. Os músculos que controlam a articulação
do joelho precisam ter, no mínimo, força e resistência. Com algumas atividades, a potência também é um componente
fundamental. A força é necessária a muitas atividades funcionais como se levantar de uma cadeira ou subir escadas. A
resistência é necessária para caminhar qualquer distância, inclusive fazer compras no mercado. A Tabela 20.3 relaciona os
exercícios comuns que não requerem sustentação de peso e são usados para aumentar a força do músculo quadríceps
femoral e dos músculos isquiotibiais. Esses exercícios isolam ou enfatizam o músculo de interesse (quadríceps femoral ou
isquiotibiais).
Muitos pacientes também necessitam de potência para realizar atividades profissionais ou recreativas que exigem a
geração de muita força em um período curto de tempo (p. ex., atividades de salto ou levantamento de objetos muito
pesados). O Capítulo 5 descreve várias atividades para treinamento de força, resistência e potência. Os exercícios
pliométricos são usados comumente para aumentar a potência dos músculos em torno da articulação do joelho. É essencial
que o indivíduo esteja pronto para realizar essas atividades vigorosas que causam impacto, ou ele pode desenvolver uma
lesão por uso excessivo. Além disso, é importante assegurar que as atividades desse nível são necessárias e indicadas para
o paciente. Nem todos os pacientes são candidatos aos exercícios pliométricos. A Tabela 20.4 descreve exercícios comuns
aos membros inferiores que requerem sustentação de peso. Esses exercícios estimulam a contração simultânea dos
músculos sinérgicos.
Tabela 20.3 Fortalecimento dos músculos quadríceps femorais e isquiotibiais em posições sem
sustentação de peso.

Exercício Metas Posição Dicas ao paciente Aspectos

principais

Fortalecimento 1.Fortalecimento Qualquer “Contraia o Assegurar que os

do músculo do músculo posição com o quadríceps, músculos
quadríceps quadríceps joelho empurre o joelho quadríceps
femoral femoral estendido para baixo, puxe femorais sejam
com a parte contraídos e
2.Controle
anterior da coxa, que o paciente
dinâmico do
trave a patela” não os
joelho
substitua por

3.Mobilidade extensão do
patelar quadril. A
patela deve ser
4.Reeducação “travada” e o
muscular profissional não
deve conseguir
movê-la; dizer
ao paciente que
a ativação deve
ser confortável
e não precisa
ser máxima

Elevação da 1.Fortalecimento Decúbito dorsal “Respire, contraia o Assegurar que o

perna dos músculos com joelho quadríceps, paciente tenha
estendida quadríceps estendido; levante a perna a pleno controle
femoral e flexionar o 60°, abaixe do joelho por
flexores do joelho oposto lentamente, fortalecimento
quadril e colocar o pé relaxe o do músculo
apoiado no quadríceps, quadríceps
 solo para expire”. Se o femoral e
Controle
2. estabilizar a exercício for manter a
dinâmico do
coluna realizado na extensão
joelho
vertebral posição enquanto
3.Reeducação ortostática, diga levanta a perna
muscular ao paciente para (i. e., evitar um
“contrair o joelho “atraso” do
4.Fortalecimento
e depois levantar músculo
dos músculos
a perna como a quadríceps
do core
marcha de um femoral); se o
soldado” paciente não
conseguir
realizar o
exercício no
decúbito dorsal,
reduzir o
comprimento
do braço de
alavanca em
relação com a
gravidade; isto
é, praticar na
posição
ortostática

Extensão em arco 1.Fortalecimento 1.Decúbito “Contraia o 1.Se forem

reduzido do músculo dorsal ou quadríceps, realizados
quadríceps sentada com levante o pé até apenas
femoral uma perna que o joelho fique exercícios
estendida e estendido, abaixe excêntricos,
2.Reeducação
outra com lentamente” ou pedir ao
muscular
joelho “imagine que você paciente para

3.Excêntricos flexionado tenta chutar uma levantar a perna

para sobre um bola até a posição de

tendinopatia travesseiro, ou delicadamente” extensão
sentada com completa com a
um bloco para perna
flexão do contralateral,
joelho depois ativar o
músculo
2.Posição
quadríceps
ortostática
femoral e o
membro inferior
afetado
lentamente;
trabalhar
apenas na
amplitude sem
 dor, que pode
ser qualquer
parte da
amplitude do
movimento de
extensão do
joelho

2.O braço de
alavanca mais
curto na posição
ortostática
frequentemente
torna esse
exercício mais
fácil

Isométricos 1.Fortalecimento Sentada com “Empurre e segure Pode ser usada

multiangulares do músculo joelho por 6 s, depois resistência
quadríceps flexionado relaxe”. Repita manual
femoral aproximadamente imposta por
a cada 15°, ou nas outra pessoa;
2.Reeducação
posições exercício
muscular
indicadas pelo isométrico
cirurgião ou com contra a perna
base na lesão oposta;
exercício
isométrico
contra faixas
elásticas; ou
com um peso
no tornozelo
usando o
membro
contralateral
para mover o
joelho afetado
até o ângulo
apropriado e
manter

Extensão do 1.Fortalecimento Sentada curta “Estenda seu joelho, As instruções

joelho: do músculo mantenha e verbais
contrações quadríceps abaixe mudarão,
concêntricas femoral lentamente” dependendo do
e/ou tipo de
2.Reeducação
excêntricas contração
muscular
isotônicas muscular
 Isométricos para 1.Fortalecimento Sentada, sentada “Contraia e segure Pode ser
músculos dos isquiotibiais com as pernas seus isquiotibiais realizado em
isquiotibiais estendidas ou como se tentasse qualquer
2.Reeducação
decúbito puxar seu ângulo ou em
muscular
dorsal calcanhar na vários ângulos,
direção de suas assim como os
nádegas” exercícios
isométricos
multiangulares
do músculo
quadríceps
femoral

Contração dos 1.Fortalecimento Praticamente “Flexione seu joelho Pesos no

músculos dos músculos qualquer puxando o tornozelo:
isquiotibiais isquiotibiais posição, calcanhar na melhor
dependendo direção de suas alavanca contra
2.Reeducação
de quanta nádegas” gravidade na
muscular
resistência é posição
aplicada: de ortostática; o
pé, sentado, exercício em
em decúbito decúbito
ventral, em ventral é
decúbito facilitado pela
dorsal etc. gravidade
depois da
flexão a 90°,
tornando o
exercício uma
atividade
excêntrica para
o músculo
quadríceps
femoral

Faixas elásticas:
qualquer
posição

Isocinéticos:
qualquer
posição

Causas neurológicas
Doenças neurológicas podem causar anormalidades do desempenho dos músculos que circundam e sustentam a
articulação do joelho. A causa mais comum é uma lesão ou doença da coluna lombar. Além de afetar diretamente os
músculos quadríceps femorais ou isquiotibiais, as patologias da coluna lombar que afetam os grupos musculares
proximais ou distais comprometem a marcha e outros padrões de movimento. Os padrões de movimento alterados afetam
a mecânica da articulação do joelho e, por fim, a própria articulação. Quaisquer queixas de comprometimentos na
articulação do joelho devem ser prontamente avaliadas por exame da coluna vertebral e das articulações proximais e
distais.
Outras doenças neurológicas como esclerose múltipla ou doença de Parkinson afetam significativamente a capacidade
de produzir torque na região do joelho. Todas essas condições devem ser avaliadas no contexto da doença de base. Como
alguns músculos e padrões de movimento são afetados, é necessário realizar um exame mais global para escolher a
estratégia terapêutica apropriada.
Alguns especialistas sugeriram que a DPF tenha um componente neurológico. Estudos dos diversos padrões de
ativação do músculo quadríceps femoral em resposta à percussão do tendão patelar sugeriram diferenças temporais nos
indivíduos sem e com DPF.15–17
A consideração principal ao planejar intervenções para pacientes com comprometimento do desempenho muscular de
causa neurológica é assegurar a utilização do músculo desejado. A fraqueza neurológica causa alterações dos padrões de
disparo para realizar movimentos da forma mais eficiente possível. Os músculos sinérgicos podem adaptar-se à fraqueza,
ou alterações biomecânicas podem aumentar a atividade de outros músculos como forma de compensar a fraqueza. Por
exemplo, a inclinação do corpo para a frente ao subir escadas permite que os músculos extensores do quadril compensem
a fraqueza do músculo quadríceps femoral (Figura 20.14). O monitoramento cuidadoso da qualidade dos exercícios é
necessário para assegurar o treinamento do músculo desejado (ver Bloco de Construção 20.1).

Bloco de Construção 20.1

Considere o caso do paciente descrito no Boxe 20.1, Estudo de caso no 1.

1. Em vista dos elementos da história e do exame, quais são as compensações prováveis que essa
paciente faz para manter suas capacidades funcionais?
2. Como seu programa de tratamento poderia refletir essas compensações? Quais exercícios ou
componentes poderiam ser enfatizados?
3. Defina metas de curto e longo prazos para essa paciente.

Distensão muscular e contusões

A capacidade de gerar torque na articulação do joelho pode ser afetada por contusões musculares. Os grupos musculares
quadríceps femoral e isquiotibial são afetados mais comumente por esse tipo de lesão que, em muitos casos, é causada por
forças de desaceleração súbitas. O músculo quadríceps femoral desacelera o joelho flexionado durante a reação de
aterrissagem do ciclo da marcha e os músculos isquiotibiais desaceleram a oscilação da perna para a frente durante a fase
de balanço terminal. Nos corredores de curta distância, os músculos isquiotibiais trabalham excentricamente para
desacelerar rapidamente a tíbia durante a fase de balanço e correm risco de lesão durante esta fase. Essas contrações
musculares excêntricas podem causar lesão microtraumática ou macrotraumática.
Tabela 20.4 Exercícios comuns do membro inferior que requerem sustentação de peso.

Exercício Posição Dicas ao paciente Aspectos principais

Agachamento/deslizamento Os pés ficam longe “Contraia suas Músculos do core

contra a parede da parede, de nádegas e seus contraídos e
forma que a tíbia quadríceps. estabilizados;
permanece vertical Escorregue quadris, joelhos e
no ponto mais lentamente para pés alinhados,
baixo do baixo contra a evitando joelho
agachamento parede” valgo. Uma faixa
elástica pode ser
colocada ao redor
do fêmur distal
com instruções
 para que o
paciente mantenha
as pernas
alinhadas. Isso
amplia a ativação
do músculo glúteo
médio

Extensão total do joelho com De pé diante do “Mantenha seus pés Contrair o músculo
sustentação de peso (ETJ) profissional ou de fixos no chão, quadríceps femoral
um objeto fixo estenda seu utilizando os
com uma faixa joelho contra a músculos glúteos
elástica fixada; resistência da como agonistas
faixa em torno da faixa elástica” secundários; evitar
superfície flexão do tronco
posterior do joelho

Agachamento Pés afastados na “Sente-se como se Evitar inclinação para

largura do ombro; estivesse sentado a frente; pode ser
quadris, joelhos e em uma cadeira; realizado com
pés alinhados; mantenha o flexão plena (90°),
pode ser tronco ereto com parcial ou mínima;
modificado, curvatura discreta pode ser avançado
dependendo da da região lombar acrescentando-se
condição do baixa; quadris e faixas elásticas sob
paciente joelhos alinhados” os pés, pesos nas
mãos ou barra de
peso sobre os
ombros

Agachamento parcial (lunge
estacionário)
Pés afastados na “Agache mantendo Manter a tíbia vertical
largura da pelve o tronco vertical e à frente; contrair a
evitando inclinar- pelve e manter a
se para a frente” coluna em posição
neutra

Lunge Posição ortostática “Dê um passo à Pode ser realizado

normal com um frente e agache- com um dos pés à
dos pés para fora se” frente, atrás ou ao
lado

Subir degrau De frente para o “Contraia o Pode ser realizado

degrau quadríceps e os levando-se um pé
músculos do para a frente, para
quadril, depois trás ou para o lado;
suba o degrau e manter o
volte à posição alinhamento
inicial” correto do quadril,
do joelho e do pé
 Figura 20.14 A. Subir degraus usando a mecânica correta. B. Subir degraus com substituição do músculo quadríceps femoral
fraco por ativação dos músculos extensores do quadril.

Além disso, o músculo quadríceps femoral pode ser lesionado em consequência de uma contusão. O choque de um
objeto como uma bola ou taco de hóquei pode causar uma contusão muscular profunda. Com a distensão muscular e a
contusão, o sangramento inicial que ocorre dentro do músculo precisa ser controlado por repouso relativo, alongamento
suave e aplicação de gelo. A fase aguda é seguida por mobilização e fortalecimento progressivos. Quando o paciente
voltar às atividades funcionais, o músculo afetado deve ser retreinado para realizar a atividade esperada. Por exemplo, um
corredor com distensão muscular que ocorreu durante a fase de oscilação da marcha deve ser treinado na função de
desaceleração em cadeia aberta (Figura 20.15). Para os que retornam à prática esportiva, os exercícios pliométricos são
uma opção excelente para retreinar os músculos do membro inferior. Além disso, a orientação e a utilização apropriada
dos músculos centrais é um elemento fundamental à reabilitação dos músculos do membro inferior (Evidência e Pesquisa
20.1).

Figura 20.15 Treinamento dos músculos isquiotibiais em cadeia aberta por meio de contrações concêntricas e excêntricas
rápidas destes músculos. A. O paciente começa com o membro afetado posicionado em um dos lados do obstáculo (neste caso,
um rolo de espuma) e levanta rapidamente sua perna até o topo do obstáculo. B. Os músculos isquiotibiais precisam contrair
excentricamente para desacelerar a perna, à medida que ela chega ao topo do obstáculo. C. O paciente abaixa rapidamente a
perna no outro lado do obstáculo, mantendo-se o mais próximo possível dele. Isso é uma contração concêntrica dos isquiotibiais. O
pé é apoiado suavemente no piso e o movimento é realizado rapidamente de volta à posição inicial. O movimento é repetido
rapidamente sem pausas.

Evidência e Pesquisa 20.1

As distensões dos músculos isquiotibiais são lesões esportivas comuns; o risco de recidiva da lesão
pode chegar a 35%. Estudos demonstraram que os atletas que concluíram um programa de
estabilização central e agilidade progressiva tiveram índices de recidiva da lesão significativamente
menores que os que concluíram um programa tradicional.18 Entre os atletas que concluíram o
programa de reabilitação da agilidade, 13% tiveram uma recidiva da lesão do músculo isquiotibial,
enquanto 70% dos atletas que completaram um programa de reabilitação tradicional tiveram recidiva
da lesão. Mais recentemente, pesquisadores compararam a eficácia de dois protocolos de
reabilitação das lesões agudas dos músculos isquiotibiais entre corredores e saltadores suecos de
elite. Um protocolo consistia em alongamento e fortalecimento convencionais; o outro programa
consistia em exercícios de alongamento muscular concêntrico e excêntrico multiplanar. Assim como
no estudo mencionado antes, os autores demonstraram que os atletas do grupo multiplanar
voltaram à prática esportiva em menos tempo e tiveram menos recidivas da lesão, que os do grupo
submetido à reabilitação convencional.19

Desuso e descondicionamento
O desuso da musculatura do joelho afeta basicamente o músculo quadríceps femoral e pode ser causado por uma lesão do
joelho ou de qualquer outra articulação da cadeia cinética, inclusive da região lombar. Uma lesão localizada em alguma
articulação relacionada pode impedir a participação nas atividades habituais, resultando no desuso da musculatura de toda
a cadeia cinética. O desuso do músculo quadríceps femoral afeta as fases de aterrissagem e intermediária de apoio do ciclo
da marcha, durante as quais este músculo desacelera o joelho flexionado, seguida de uma mudança de direção e
aceleração até a extensão do joelho. Essa ação do músculo quadríceps femoral diminui a carga aplicada nas superfícies
articulares e é essencial à manutenção da saúde da articulação do joelho (Boxe 20.2).
Os músculos quadríceps femorais têm a função de desacelerar o corpo quando o indivíduo desce escadas e, junto com
a musculatura do quadril, quando sobe escadas e levanta-se da posição sentada. O desuso pode causar alterações
profundas na forma como as atividades da vida diária (AVDs) são realizadas. A incapacidade de realizar essas atividades
com eficiência e continuamente sobrecarrega ainda mais as articulações adjacentes. O tratamento deve enfatizar a causa
primária do desuso, assim como atividades de fortalecimento do músculo quadríceps femoral (ver Bloco de Construção
20.2).

Bloco de Construção 20.2

Considere o paciente do Boxe 20.2, Estudo de caso no 2, para responder às seguintes perguntas:
1. Você acha que as limitações de atividade e as restrições à participação do paciente estão
relacionadas com os comprometimentos subjacentes? Em caso afirmativo, como você poderia
avaliar essa hipótese?
2. Se você não conseguir determinar a causa subjacente dessa perda funcional, ou se você acreditar
que se deve a uma combinação de vários fatores, por favor sugira três exercícios que poderiam
tratar a natureza multifuncional do problema.
3. Elabore algumas metas possíveis de curto e longo prazos para esse paciente.
Intervenção com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns
Lesões de ligamentos
Ligamento cruzado anterior
O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos ligamentos do joelho lesionados mais comumente. As morbidades de curto
e longo prazo associadas a uma lesão do LCA com ou sem cirurgia reconstrutiva tornaram esta lesão o castigo de muitos
atletas. Felizmente, as lesões do LCA tornaram-se mais conhecidas e tratáveis mais facilmente, resultando em reduções
expressivas de sua morbidade. Em geral, a lesão do LCA é causada por desaceleração rápida, hiperextensão ou lesão
rotacional e não envolve contato com outra pessoa. A lesão desse ligamento está associada comumente às lesões do LCM,
do menisco medial e do menisco lateral. Nos adolescentes, o LCA pode ser arrancado da eminência intercondilar tibial em
vez de sofrer uma laceração de seu corpo central e deve ser reparado cirurgicamente por fixação osso a osso.

Boxe 20.2

Desempenho muscular reduzido em consequência de desuso e descondicionamento

Estudo de caso no 2: O paciente é um homem de 78 anos, que se queixa de aumento da fraqueza

nas pernas ao caminhar e incapacidade de caminhar tanto quanto conseguia antes; dificuldade de
sentar-se e levantar-se de cadeiras e subir escadas; os joelhos “parecem fracos”. O paciente tem
osteoartrite moderada a grave nos dois joelhos
HMP: Asma crônica; taquicardia ventricular estável com bloqueio de ramo direito desde 1988; câncer
de rim, tratado por nefrectomia radical em 2001; ferida por projetil de arma de fogo no flanco
esquerdo há 62 anos, com problemas persistentes relacionados com hérnias abdominais; tremor
bilateral das mãos, mais acentuado à direita, que tem piorado segundo o paciente
Obs.: O paciente mostra padrão de Trendelenburg bilateral, obesidade troncular e atrofia bilateral
dos MMII; caminha com passos curtos, dispneia depois de caminhar da sala de espera para a área
de tratamento
Teste da marcha de 6 minutos: Em repouso: FC, 49; saturação de O2, 96%; distância percorrida, 290
m sem dispositivo de assistência no período de um minuto; sinais vitais depois de caminhar: FC,
116; recuperação em 3 minutos; saturação de O2, 96%
Escala de equilíbrio de Berg: Escore total de 47/56. Isso indica risco pequeno de quedas ao realizar
atividades na posição ortostática, sem apoio dos membros superiores. Não há história de quedas
nos últimos 6 meses e isto indica probabilidade de 22% de sofrer quedas no futuro. Índice de
Marcha Dinâmica: escore total de 21/24, sem dispositivo auxiliar, indicando risco pequeno de
quedas ao caminhar
TMM: Praticamente normal, exceto: abd. do quadril, 4/5 B; ext. quadril 4–/5 B; extensão do joelho, 4/5
B
ADM: praticamente normal, com exceção de redução da rotação lateral do quadril
Avaliação funcional da força: precisa usar amplamente os MMSS para sentar-se e levantar-se da
cadeira

Limitações de atividade:
1. O paciente não consegue caminhar mais de 120 m sem parar para descansar
2. Incapaz de subir mais de um lance de escada
3. Incapacidade de caminhar em piso irregular
4. Capaz de agachar-se apenas 1/4 da altura normal

Restrições à participação
 1. O paciente não consegue conservar sua residência e seu quintal por causa da fraqueza dos MMII
e da fadiga
2. Incapaz de participar de seu grupo de caminhada habitual, uma oportunidade de convívio social
para o paciente

Embora funcionem independentemente, o LCA e o LCP orientam o centro instantâneo de rotação do joelho e, deste
modo, controlam a artrocinemática desta articulação. Qualquer alteração da cinemática normal pode causar áreas focais de
sobrecarga exagerada da cartilagem articular e dos tecidos moles. As sequelas como doença articular degenerativa e
tendinite devem ser consideradas quando se procura definir o prognóstico e a abordagem terapêutica (Evidência e
Pesquisa 20.2). As lesões do LCA podem causar limitações de atividade significativas e restrições à participação em
potencial, por causa de sua função na contenção primária contra a translação anterior da tíbia. Estudos demonstraram que
os pacientes que apresentam joelho com LCA deficientes têm artrocinemática articular alterada no plano transversal
durante a marcha.20 Os autores sugeriram que a instabilidade rotacional repetida possa desempenhar um papel importante
no desenvolvimento de lesões meniscais ou osteoartrite (OA). A ruptura do LCA aumenta significativamente a translação
anterior da tíbia sobre o fêmur, com nível máximo entre 15 e 45° de flexão. O corno posterior do menisco medial também
ajuda a conter a translação tibial anterior e está sujeito a lesão depois de uma ruptura do LCA. Esse ligamento confere
estabilidade contra as rotações medial e lateral da tíbia, de forma a evitar estresses em varo e valgo.

Evidência e Pesquisa 20.2

Existem na literatura relatos de desenvolvimento de osteoartrite (OA) do joelho depois de uma lesão
do ligamento cruzado anterior (LCA). Uma metanálise recente demonstrou a progressão da OA
depois de uma lesão do LCA, em um acompanhamento médio de 10 anos. Os autores observaram
que 20,3% dos joelhos com lesão do LCA apresentaram alterações radiológicas moderadas ou graves,
em comparação com 4,9% dos joelhos contralaterais normais e sem lesão do LCA. Curiosamente,
depois de sofrer uma lesão do LCA, independentemente se os pacientes foram tratados
cirurgicamente ou com medidas conservadoras, o risco relativo (RR) de desenvolver OA mínima era
de 3,89, enquanto o RR de desenvolver OA moderada a grave era de 3,84. As lesões do LCA tratadas
conservadoramente tinham RR mais alto (4,98) de desenvolver qualquer grau de OA, em comparação
com os pacientes tratados por reconstrução cirúrgica, cujo RR era de 3,62. Os autores concluíram que
a lesão do LCA predispõe os joelhos a desenvolver OA. Na função de um profissional que orienta seus
pacientes que tiveram lesão do LCA, essa informação deve ser considerada no processo de educação.
Independentemente de o paciente ser tratado conservadora ou cirurgicamente, ele precisa entender
seu papel na estabilização do seu joelho a longo prazo. O paciente deve ser estimulado a manter
peso corporal saudável e continuar o treinamento de força, os exercícios de flexibilização e os
exercícios cardiovasculares durante toda a vida, de forma a assegurar a saúde do seu joelho por
muito tempo.21

Por causa de sua função no controle do centro instantâneo de rotação, alguns pacientes apresentam episódios de
instabilidade após a lesão do LCA e, mais tarde, não respondem favoravelmente ao manejo conservador. Esses pacientes
podem necessitar de tratamento cirúrgico usando o terço central do tendão patelar, o tendão do músculo quadríceps
femoral ou do músculo isquiotibial ou um aloenxerto.22 Independentemente do enxerto escolhido, os pacientes que
praticam esportes de alta demanda podem ter mais dificuldade de retornar às atividades sem sintomas. A lesão grave da
cartilagem articular dos compartimentos medial e patelofemoral, assim como a existência de uma lesão do menisco
lateral, são preditivos de desfechos mais desfavoráveis.23 Além disso, testes funcionais realizados depois de 6 meses,
especialmente os testes de equilíbrio sobre uma perna, conseguem prever a probabilidade de sucesso da reconstrução do
LCA depois de 1 ano. Os pacientes com diferenças mínimas entre os dois lados no teste de equilíbrio com as pernas
cruzadas em 6 meses terão função satisfatória do joelho depois de 1 ano, desde que continuem seu esquema de
treinamento atual. Os testes pré-operatório de equilíbrio sobre uma perna não conseguem prever os desfechos pós-
operatórios.24 Entretanto, nos indivíduos com laceração do LCA tratada conservadoramente, a atividade vigorosa contínua
com o joelho instável pode causar lacerações do menisco, especialmente do corno posterior do menisco medial.
 Depois de lacerações do LCA, os pacientes podem desenvolver comprometimentos significativos, limitações de
atividade e restrições à participação, que estão descritos na Tabela 20.5.
Os pacientes podem ficar incapacitados porque essas limitações impedem o retorno ao trabalho, às atividades de lazer
ou às atividades básicas da vida diária (ABVDs) ou atividades instrumentais da vida diária (AIVDs). Esse pode ser o
início de uma espiral descendente de redução das atividades físicas, aumento de peso e obesidade e, por fim, doença
sistêmica (inclusive diabetes melito).
As questões de reabilitação preocupantes durante o tratamento dos pacientes que tiveram lesão do LCA incluem
comprometimentos, limitações de atividade e restrições à participação identificadas durante a avaliação. Além disso,
devem ser detectadas quaisquer lesões coexistentes e os comprometimentos causados por elas. As lesões associadas do
LCM, do menisco ou da cartilagem articular impactam o programa de reabilitação. As alterações artrocinemáticas e a
possibilidade de ocorrerem lesões secundárias determinam a reabilitação. Os exercícios resistidos do músculo quadríceps
femoral em cadeia aberta entre 15 e 45° geralmente são evitados em razão do aumento da translação anterior da tíbia
associado a este tipo de exercício.25 Essa translação é atenuada com um exercício em cadeia fechada, que é uma opção
satisfatória depois de lesão ou reconstrução do LCA. Em razão da dificuldade de retornar às atividades de desaceleração e
parada súbita, o programa de reabilitação deve incluir estes tipos de movimentos, além das atividades resistidas
multiplanares, de equilíbrio e de coordenação. Os exercícios podem incluir movimentos laterais contra resistência,
movimentos rotacionais resistidos e atividades em superfícies instáveis. Os pacientes que retornam às atividades
esportivas de alta demanda frequentemente também participam de um programa de exercícios pliométricos (ver Bloco de
Construção 20.3).

Bloco de Construção 20.3

Considere o caso de um homem de 22 anos, jogador de basquete amador, que rompeu seu LCA há 2
semanas e meia e deverá ser submetido a uma reconstrução cirúrgica dentro de poucas semanas,
caso continue a apresentar instabilidade. Além disso, esse paciente tem uma lesão de primeiro grau
do LCM.
1. Descreva três exercícios que você poderia usar para fortalecer o músculo quadríceps femoral em
preparação para a cirurgia. Inclua as razões de suas escolhas.
2. Quais critérios poderiam ser usados para iniciar as atividades no plano frontal ou transversal? Cite
exemplos de atividades de nível baixo nos planos frontal e/ou transversal.

Tabela 20.5 Comprometimentos comuns, limitações de atividade e restrições à participação

depois de lesões dos ligamentos do joelho.

Lesão Achados do Limitações de Restrições à Problemas de

ligamentar exame atividade participação reabilitação

Laceração do LCA: Derrame Necessidade de Incapacidade de Lesões

aguda usar dispositivo participar do concomitantes
Teste de Lachman
de assistência trabalho, (LCM, menisco
+
esporte, etc.)
Limitações das
Teste do atividades de
AVDs e AIVDs Evitar exercícios
artrômetro + lazer que
do músculo
Dificuldade com exijam esforço
Dor, instabilidade, quadríceps
escadas físico, SP plena
PM e limitação femoral em
ou levantar ou
da SP cadeia aberta
carregar
entre 15 e 45°,
objetos
devido à
acentuação da
 translação tibial
anterior.
Recuperar a
função plena,
preparar para a
cirurgia
planejada

Laceração do LCA: Derrame crônico Incapacidade de Incapacidade de Proteção dos

crônica pequeno participar das participar das estabilizadores
(sintomática) atividades atividades secundários,
Testes de
habituais em habituais em como menisco
Lachman e pivot
consequência razão da medial
shift +
da instabilidade instabilidade
Possibilidade de
Instabilidade
proteção

Teste do articular

artrômetro +

Laceração do LCP Teste da gaveta Necessidade de Incapacidade de Proteção das

posterior e do dispositivo de participar das estruturas dos
recesso assistência atividades de compartimentos
posterior + trabalho, medial e
Limitações das
esportes, lazer anterior
Derrame, PM e AVDs e AIVDs
que exijam
limitação da SP História de
Dificuldade com qualquer
osteoartrite,
escadas esforço físico,
alinhamento
SP plena ou
Dificuldade de varo, dor
levantar ou
descer patelofemoral e
carregar
rampas/planos artrofibrose
objetos
inclinados

Laceração do LCM Perda da Dificuldade com Incapacidade de As propriedades

extensão e movimentos participar das estruturais do
flexão plenas nos planos atividades de ligamento
frontal e trabalho, podem ficar
Teste do estresse
transverso esportes e lazer aquém da
valgo + a 30°
que exijam capacidade
Dificuldade de
Dor sobre o LCM andar em avaliada pelos
andar em pisos
superfícies testes clínicos
História de irregulares
irregulares,
estresse em movimentos no
valgo plano frontal
etc.
Inflamação
localizada, mas
sem derrame
articular
 Laceração do LCL História de varo, Limitações Limitações das Evolução lenta da
estresse em mínimas, a atividades remodelação
hiperextensão menos que físicas de alta ligamentar,
também haja demanda, porque as fases
Perda da
lesão do corno especialmente de sustentação
extensão plena
posterolateral as que de peso do ciclo

Teste de estresse envolvem da marcha

Dificuldade com
em varo + a 30° mudanças tencionam
movimentos no
rápidas de frequentemente
Dor sobre o LCL plano frontal,
direção o LCL
possivelmente
Inflamação com dificuldade
localizada, mas de andar se
sem derrame houver
articular acentuação da
deformidade
em varo
durante a
marcha

LCA, ligamento cruzado anterior; SP, sustentação de peso; AVDs, atividades da vida diária; AIVDs, atividades instrumentais da vida
diária; LCM, ligamento colateral medial; LCP, ligamento cruzado posterior; PM, perda de mobilidade.

Por causa da incidência alta de lesões do LCA entre atletas, principalmente do sexo feminino, os profissionais têm
estudado os fatores que predispõem as mulheres a este tipo de lesão e as intervenções para evitar sua ocorrência.26–31
Alguns fatores foram considerados, inclusive frouxidão ligamentar, fatores posturais (i. e., joelho recurvado, pronação
exagerada do pé), largura da incisura, coordenação neuromuscular, níveis hormonais, treinamento e condicionamento e
posição. Tem sido difícil definir as contribuições destes fatores separadamente, em especial porque há superposição de
alguns deles. Os fatores como frouxidão exagerada do joelho, dinâmica ampliada do joelho valgo e altas cargas de
abdução durante a aterrissagem de um salto parecem prever lesões do LCA no futuro.32 Contudo, há muitas evidências
crescentes a favor do sucesso dos programas de treinamento neuromuscular (TNM) na biomecânica do salto, no
desempenho neuromuscular e na incidência subsequente das lesões do LCA.27,33–38 Esses estudos demonstraram que o
TNM pode melhorar o desempenho neuromuscular melhorando a biomecânica da aterrissagem de um salto e reduzindo os
momentos de adução do joelho e as forças máximas de aterrissagem.30 Acima de tudo, os programas de TNM reduziram
significativamente a incidência das lesões do LCA26,28,29,31–34,36,37,39,40 (Evidência e Pesquisa 20.3). Os programas de TNM
devem incluir orientação quanto à mecânica correta de aterrissagem, salto, aceleração, desaceleração e mudança de
direção (ver Orientações ao Paciente 20.1). É difícil determinar qual componente resultou na diminuição da incidência
dessa lesão: orientação, fortalecimento, melhora da coordenação neuromuscular ou alterações da biomecânica/postura.
Contudo, a combinação desses fatores no programa de TNM conseguiu reduzir as lesões do LCA de atletas do sexo
feminino (ver Boxe 20.3).26,28,29,31–34,36,37,39,40

Evidência e Pesquisa 20.3

Em uma metanálise publicada por Sugimoto et al.,41 os autores detectaram redução mais acentuada
das lesões de joelho das atletas que participaram de um treinamento neuromuscular (TNM), em
comparação com as mulheres que não participaram do TNM. Na verdade, o TNM reduziu o risco de
sofrer lesões do LCA em 46%. Em outra metanálise subsequente, os autores avaliaram os efeitos
potenciais da dosagem do TNM na redução das lesões do LCA das atletas. Os autores demonstraram
que o TNM de longa duração (> 20 minutos) foi mais eficaz que o de curta duração (< 20 minutos). O
TNM realizado 2 vezes/semana ou mais mostrou redução mais expressiva das lesões do LCA, em
comparação com o TNM efetuado 1 vez/ semana. Os autores concluíram que, quanto maior o volume
 do TNM, maior é a eficácia profilática do programa de TNM e maior é a redução das lesões do LCA
das mulheres atletas.42

Orientações ao Paciente 20.1

Técnicas apropriadas de aterrissagem, parada súbita e mudança de direção para evitar lesões do LCA
• Aterrisse suavemente os dois pés, distribuindo o peso igualmente sobre os dois membros
inferiores
• Aterrisse sobre a parte anterior do pé e apoie com a parte posterior do pé
• Mantenha os joelhos alinhados sobre os dedos do pé, evitando deixar que os joelhos girem
• Ative e contraia os músculos do quadril e da coxa durante o contato com o solo, de forma a
desacelerar a aterrissagem
• Use várias etapas pequenas para reduzir a velocidade e mudar de direção, em vez de fazer uma
parada súbita seguida de torção

Para os indivíduos que praticam esportes que requeiram desaceleração, parada súbita, salto e rotação em torno do eixo
central, a reconstrução do LCA pode ser necessária a que eles retornem ao nível competitivo anterior. O ligamento novo é
formado pelo terço médio do tendão patelar ou do tendão do músculo quadríceps femoral, ou de um tendão isquiotibial
fixado em forma de alça. Também é possível usar um aloenxerto. O ligamento é colocado dentro do joelho por via
artroscópica e fixado em túneis ósseos. A Tabela 20.6 descreve um protocolo simples de reabilitação depois da
reconstrução do LCA. Um programa semelhante pode ser adotado como tratamento conservador das lesões desse
ligamento, tendo em mente quaisquer complicações que possam ser atribuídas à instabilidade persistente.

Ligamento cruzado posterior

Estimativas sugerem que as lesões do LCP representem 1 a 3% de todas as lesões ligamentares do joelho.43 A maioria
ocorre como consequência de um traumatismo (p. ex., um acidente automobilístico) e um número menor dessas lesões
está associado à prática de esportes.43 Na maioria dos casos, o mecanismo responsável pela lesão do LCP é um impacto
contra a superfície anterior da tíbia, forçando-a para trás. Em casos menos frequentes, o LCP é lesionado em consequência
de hiperflexão, hiperextensão ou lesão em varo ou valgo. No caso da hiperextensão, o LCA geralmente é lesionado em
primeiro lugar. Com as lesões em varo ou valgo, o ligamento colateral respectivo é lesionado e, em alguns casos, o LCA é
afetado antes da lesão do LCP.

Boxe 20.3

Treinamento neuromuscular para prevenção de lesão

• Aquecimento: qualquer atividade que envolva grupos musculares grandes

º Caminhada a passos rápidos (jogging)
º Ciclismo
º Calistenia
• Flexibilidade: alongamento dos grupos musculares do quadril e da perna por meio de
alongamentos estático e dinâmico
º Músculos quadríceps femoral e isquiotibiais
º Flexores, extensores, rotadores, abdutores e adutores do quadril
º Musculatura da panturrilha
 º Músculos da região lombar
• Equilíbrio dinâmico: ensinar técnicas apropriadas de aterrissagem
º Aterrissar sobre a planta do pé
º Saltar com os joelhos flexionados
º Aterrissar com os joelhos flexionados
º Joelhos sob os quadris, evitando rotação medial do quadril e adução do joelho
• Equilíbrio dinâmico: atividades de impacto
º Saltar de frente para trás e de um lado para outro
º Saltar e aprofundar a aterrissagem
º Saltar sobre um cone: com e sem rotações
º Saltos de agilidade, inclusive mudanças de direção
º Saltos verticais em plinto: simples e múltiplos, com e sem rotações

Tabela 20.6 Reabilitação após reconstrução do LCA.

Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Metas 1.Extensão ativa do 1.Recuperar a 1.Realização de 1.Controle sobre

joelho, comparável postura e o exercícios de uma perna
ao membro controle com fortalecimento durante o
contralateral; movimentos multiplanares e impacto
flexão até 125° básicos outros
2.Postura e
funcionais
2.Nenhuma 2.Fortalecimento controle
inflamação dos membros 2.Controle excêntrico
inferiores e da excêntrico efetivos com
3.Controle do joelho,
musculatura efetivo para mudança de
com ou sem
central carga de impacto direção
sustentação de
peso 3.Melhorar o 3.Mobilidade 3.Desempenho
equilíbrio dinâmica eficiente das
4.Normalização da
estático e funcional atividades que
marcha
dinâmico requerem
habilidade
4.ADM igual à do
membro
contralateral

ADM e Extensão do joelho Manter a fase 1 Manter os Manter

mobilidade com um até que a meta exercícios aquecimento
travesseiro sob o seja alcançada anteriores, dinâmico
tornozelo conforme a
Ciclismo
necessidade
Membro pendente estacionário
em decúbito com assento Acrescentar
ventral baixo para atividades de
produzir aquecimento
Deslizamentos na
alongamento dinâmico e
parede em
suave mobilidade
decúbito dorsal
dinâmica (i. e.,
 saltar em todas
Deslizamentos de Flexão do joelho
as direções,
calcanhar em pronação
carioca, arrastos
Flexão do joelho na Alongamento etc.)
posição sentada dos outros
grupos
Mobilização patelar
musculares do
membro
inferior

Desempenho Exercícios dos Agachamentos Agachamento com Controle da

muscular e músculos levantamento aterrissagem:
Descer de um
propriocepção quadríceps do joelho
degrau de Saltos com
femoral e
costas Agachar e rotação
isquiotibiais
alcançar
Lunge Dar passos
Levantar a perna na
estacionário Subir degrau de rápidos no
posição ortostática
costas lugar se lunge
Equilíbrio
Transferências de
unipodal com Agachamento com Salto e
peso
perturbação passo (para a aterrissagem
Miniagachamentos por frente, para trás, multiplanares
com as duas movimentos para os lados,
Avançar e parar
pernas dos braços e diagonal)
transferência Saltar
Elevações sobre os Saltos com
de peso
dedos dos pés decolagem e Parar
Fortalecimento aterrissagem repentinamente
Fortalecimento dos
dos músculos e girar sobre o
músculos centrais Exercícios de
do core eixo central
(abdominais) equilíbrio
(abdominais
avançado Atividades
avançados,
pontes) centrais
Fortalecimento
avançadas
dos músculos
centrais
(continuar a
avançar)

Marcha e função Levantamentos de Caminhar com Avançar para Avançar para

cardiovascular peso na diagonal elevação dos atividades treinamento
joelhos em cardiovasculares cardiovascular
Subir degrau de
todas as apropriadas para esportes
costas
direções ou atividades

Ultrapassar específicas
Saltar obstáculos
obstáculos em um
com
pé só
movimentos
circulares do
quadril
 Passadas
diagonais e
sustentação
para a frente e
para trás

LCA, ligamento cruzado anterior; ADM, amplitude de movimento.

O LCP forma a contenção principal contra a translação posterior da tíbia sobre o fêmur e gera cerca de 95% da
resistência que evita a translação tibial posterior.44 Uma laceração do LCP acarreta aumentos significativos da translação
tibial posterior, que é mais acentuada entre 70 e 90°.43,44 O LCP também resiste à translação em varo ou valgo e forma
uma contenção secundária à rotação tibial lateral.43,44 Junto com o LCA, o LCP ajuda a controlar o centro instantâneo de
rotação do joelho e a artrocinemática desta articulação. A alteração da artrocinemática articular depois de uma ruptura do
LCP pode causar problemas significativos. As pressões de contato da cartilagem articular dos compartimentos médio e
anterior aumentam depois de uma ruptura do LCP, com pressões mediais máximas a 60° e pressões máximas no
compartimento anterior a 90° de flexão.43 O paciente com ruptura do LCP geralmente se queixa de dor relacionada com
essas alterações, além de DPF, em vez de instabilidade evidente.
É difícil avaliar a história natural do joelho com LCP deficiente, tendo em vista a heterogeneidade da maioria das
populações estudadas. Muitos pacientes continuam assintomáticos e conseguem retornar aos seus níveis de atividade
anteriores à lesão, mas outros desenvolvem alterações osteoartríticas nos compartimentos medial e anterior.43 Os
profissionais devem considerar a possibilidade dessas alterações e modificar adequadamente seu programa de reabilitação.
Alguns pacientes com lesões múltiplas de ligamentos ou tecidos moles são submetidos à reconstrução do LCP usando
contenções estáticas, inclusive o terço central do tendão patelar, tendão do calcâneo ou aloenxerto.45
A gravidade dos comprometimentos, das limitações de atividade e das restrições à participação após uma ruptura do
LCP depende das lesões associadas (ver Tabela 20.5). Quando os pacientes são atendidos em razão das limitações
crônicas de atividade causadas por uma deficiência do LCP, as queixas subjetivas geralmente estão relacionadas com a dor
nos compartimentos medial e anterior, a DPF e a dificuldade de descer um declive ou uma escada. A literatura sugere que
a atividade muscular compensatória observada na marcha em joelho com LCP deficiente inclua aumento na ativação dos
músculos quadríceps femoral e gastrocnêmio e atividade reduzida dos músculos isquiotibiais, resultando na redução dos
movimentos posteriores da tíbia sobre o fêmur.43
As questões que afetam o programa de reabilitação estão relacionadas com as alterações potenciais dos
compartimentos medial e anterior. Quaisquer lesões ligamentares adicionais que possam alterar ainda mais a
artrocinemática, ou lesões do menisco medial que possam modificar as pressões da cartilagem articular, têm potencial
para exacerbar alterações compartimentares. As comorbidades como alterações osteoartríticas subjacentes, alinhamento
em varo ou história de DPF afetam negativamente o prognóstico. Esses problemas determinam a estrutura básica sobre a
qual o programa de reabilitação é elaborado. Assim como ocorre com o tratamento da deficiência do LCA do joelho, os
exercícios resistivos em cadeia aberta (neste caso, flexão do joelho) podem aumentar a translação posterior da tíbia. Por
essa razão, as atividades em cadeia fechada constituem uma modalidade importante de exercícios terapêuticos.

Ligamento colateral medial

O LCM consiste no ligamento colateral tibial e no terço médio da cápsula medial (parte profunda), que se subdivide em
um terço anterior fino, um terço intermediário forte e um terço posterior moderadamente resistente.46 A incidência das
lesões do LCM é significativamente maior que a das lesões do LCL e alguns autores afirmam ser o LCM, o ligamento do
joelho lesionado mais comumente.46 A lesão desse ligamento afeta menos comumente a inserção femoral, em comparação
com a inserção tibial, tendo em vista as diferenças das estruturas na região de inserção. Em geral, o LCM é rompido em
consequência de um estresse em valgo causado por uma força aplicada na superfície lateral do joelho ou pela abdução
forçada da tíbia (p. ex., usar a borda interna de um esqui). As lesões associadas podem afetar o LCA e o menisco medial.
Nos adolescentes, a lesão da placa de crescimento femoral ou tibial frequentemente precede a lesão do LCM e deve ser
considerada no diagnóstico diferencial.
O LCM é a contenção primária contra o estresse em valgo e resiste à rotação medial da tíbia. Entretanto, quando o
LCA do joelho está deficiente, o LCM superficial também desempenha um papel importante no controle da translação
tibial anterior. A lesão do LCM superficial aumenta significativamente a translação tibial anterior a 90° de flexão.47
Contudo, ao contrário dos ligamentos cruzados, o LCM pode ser recuperado sem intervenção cirúrgica. A maioria das
lesões do LCM cicatriza bem sem sequelas crônicas do joelho, apesar de alguma frouxidão residual em valgo. Por essa
razão, a maioria das lesões do LCM é tratada com medidas conservadoras.46,47 Nos pacientes com lesões simultâneas de
LCM e LCA, geralmente se permite um período breve de recuperação, seguido da reconstrução do LCA. As lesões do
LCM associadas às rupturas do LCA não cicatrizam tão bem quanto as distensões isoladas do LCM e podem demorar
mais tempo para cicatrizar.46 Existem algumas situações que justificam intervenção cirúrgica para tratar lesões do LCM.
Quando o LCM superficial é arrancado de sua inserção tibial e é deslocado para fora dos tendões da pata de ganso
(tendões dos músculos sartório, grácil e semitendíneo), o ligamento não consegue religar-se à sua inserção na tíbia e a
estabilização cirúrgica está indicada. A fixação cirúrgica das avulsões ósseas tem prognóstico excelente.47
Os comprometimentos, as limitações de atividade e as restrições à participação após distensões agudas do LCM são
semelhantes aos das distensões dos ligamentos cruzados (ver Tabela 20.5). O prognóstico da distensão isolada do LCM
geralmente é favorável, porque este ligamento tem grandes chances de cicatrizar bem. Alguns pacientes podem ter
dificuldade de realizar movimentos laterais e rotacionais, ou desempenhar atividades em superfícies irregulares. Os
indivíduos que retornam ao trabalho físico ou a um nível mais intenso de atividades de lazer estão mais sujeitos às
limitações nessas áreas. Embora o exame clínico possa ser normal depois de 6 a 8 semanas de reabilitação, o processo
demorado de remodelação do ligamento pode limitar a tolerância do LCM à aplicação de altas demandas.
As questões mais significativas pertinentes à reabilitação das lesões isoladas do LCM referem-se ao fato de que o
processo de remodelação é mais demorado que se pode supor com base nos resultados do exame clínico. Além disso, é
essencial utilizar técnicas de reabilitação nos planos frontal e transversal. As técnicas de exame clínico tradicionais não
são suficientemente sensíveis para determinar a capacidade de voltar às atividades de alta demanda. Em muitos casos, os
pacientes apresentam ADM completa, força simétrica, pouca ou nenhuma frouxidão em valgo, nenhum edema e nenhuma
hipersensibilidade à palpação algumas semanas após a lesão, quando fazem reabilitação apropriada. Contudo, o LCM não
é submetido a grande estresse durante as atividades da vida diária ou mesmo durante atividades no plano sagital (p. ex.,
correr para a frente em linha reta). O ligamento precisa ser sobrecarregado e treinado como o tecido muscular, de forma a
assegurar a remodelação adequada às atividades de alta demanda. A sobrecarga nos planos frontal e transversal deve ser
realizada para fortalecer o ligamento e suas inserções ósseas e garantir o retorno seguro às atividades físicas (Figuras
20.16 e 20.17 e Bloco de Construção 20.4).

Figura 20.16 Passos laterais na piscina são uma atividade de mobilização lateral inicial.
 Figura 20.17 Uma atividade mais difícil no plano frontal inclui a transferência de peso sobre pranchas de equilíbrio usando uma
bola para aumentar o movimento do centro de massa.

Bloco de Construção 20.4

Considere o caso de um paciente de 35 anos com lesão de segundo grau do LCM, que pretende
retornar à prática de hóquei sobre o gelo em nível recreativo.
1. Descreva três exercícios no plano frontal e três no plano transversal, que você poderia usar
quando o paciente tolerar exercícios nestes planos (fase inicial).
2. Progrida esses mesmos exercícios para um nível avançado, de forma a preparar o paciente para
voltar à atividade.

Ligamento colateral lateral

As lesões do LCL são muito menos frequentes que as lesões do LCM e, assim como estas, cicatrizam bem sem sequelas
crônicas significativas. O LCL atua como contenção principal do estresse em varo e, em razão de sua localização posterior
ao eixo de rotação, ele também resiste à hiperextensão, especialmente quando há estresse em varo.48 Em geral, as lesões
do LCL resultam das forças de hiperextensão em varo, com ou sem contato com outro indivíduo. As rupturas completas
envolvem o segmento intermediário do ligamento ou sua inserção fibular. Lesões associadas podem envolver as estruturas
posterolaterais, inclusive cápsula articular, ligamento arqueado, tendões do bíceps femoral ou poplíteo, ou ligamentos
cruzados.48 Nos adolescentes, a lesão da placa de crescimento geralmente precede a lesão ligamentar e deve ser
considerada no diagnóstico diferencial.
A história natural da lesão do LCL raramente inclui incapacidade prolongada, em razão do potencial de cicatrização
desta estrutura. O reparo cirúrgico de uma lesão isolada do LCL raramente é realizado. A indicação mais comum para
tratamento cirúrgico do LCL é quando a lesão está associada a outras lesões do ângulo posterolateral do joelho. Pacientes
com frouxidão grau 3 – definida por frouxidão em varo de mais de 10 mm, ou aumento em mais de 10° da rotação lateral
com flexão do joelho a 30° – devem ser tratados cirurgicamente.49 Além disso, como também ocorre com o LCM, as
avulsões ósseas da inserção do LCL devem ser tratadas cirurgicamente.
As limitações de atividade e as restrições à participação associadas a uma lesão do LCL são mais brandas que as
observadas após uma lesão do LCM. A maioria dos pacientes tem limitações mínimas depois dessa lesão, exceto no caso
de uma laceração de terceiro grau ou de lesões ligamentares ou capsulares concomitantes (ver Tabela 20.5). Além disso,
os pacientes que andam com impulsão em varo – que poderia aplicar uma carga tênsil ao ligamento – podem ter sua
reabilitação inicialmente desacelerada.50
As questões relativas à reabilitação são semelhantes às que se aplicam às lesões do LCM. A evolução longa do
processo de remodelação ligamentar deve ser levada em consideração, assim como a importância de retreinar o indivíduo
e sobrecarregar o ligamento nos planos frontal, sagital e transversal.

Tratamento das lesões ligamentares

O tratamento tem como objetivo alcançar metas específicas relacionadas com os comprometimentos, as limitações de
atividade e as restrições à participação. Os comprometimentos devem ser corrigidos quando estão associados a alguma
limitação de atividade ou restrição à participação, ou quando sua persistência possa resultar em restrição à participação no
futuro. Dor e derrame podem ser tratados a curto prazo com agentes físicos, modalidades mecânicas e eletroterapêuticas e
exercícios terapêuticos suaves. Compressas de gelo, massagem com gelo, tratamento compressivo e estimulação elétrica
são modalidades usadas comumente para atenuar a dor e o derrame. Os exercícios terapêuticos como atividades de
mobilização ativa e passiva dentro de uma amplitude confortável podem melhorar a lubrificação das superfícies
articulares e ajudar a reabsorver o excesso de líquido da articulação. O paciente deve receber instruções quanto à
realização desses procedimentos em casa e informações adicionais acerca de modificação das atividades para reduzir a dor
e o derrame.
Alongamento funcional tradicional e atividades osteocinemáticas de ADM ativa e passiva facilitam a recuperação da
mobilidade articular aos níveis anteriores à lesão. Em alguns casos, podem ser necessárias técnicas de mobilização
articular, embora as lesões ligamentares tratadas de forma conservadora geralmente resultem em mobilidade excessiva,
em vez de restrições à mobilidade. Contudo, a imobilização prolongada ou a inibição do músculo quadríceps femoral
pode resultar em perda da amplitude do movimento de extensão do joelho. Os exercícios de reeducação neuromuscular,
inclusive fortalecimento dos músculos quadríceps femoral e isquiotibiais, bem como outras técnicas de ativação muscular,
podem recuperar a capacidade de ativar estes músculos, que é um pré-requisito à normalização dos padrões de
movimento. O programa domiciliar deve incluir exercícios para facilitar o aumento da amplitude dos movimentos e
exercícios de reeducação neuromuscular para aumentar os progressos alcançados na clínica (Figura 20.18) (ver
Automanejo 20.4).
Figura 20.18 ADM ativo-assistida de flexão do joelho com ajuda de uma toalha. À medida que a flexão do joelho aumenta, os
músculos isquiotibiais são encurtados, gerando menos força. Nesse ponto, o paciente pode usar uma toalha para aumentar ainda
mais a flexão do joelho.

Automanejo 20.4
Como realizar exercícios de mobilização em flexão e extensão ao longo do dia

Objetivo: Aumentar a mobilidade do joelho.

Posição:
Sentado ou em alguma outra posição confortável.

Técnica de Estender ativamente a perna na medida do possível e, em seguida, flexionar de

movimento: volta o máximo possível. Você pode usar sua outra perna para ajudar a levantar
o membro afetado um pouco mais, ou para empurrá-lo de volta um pouco mais.
Se for difícil levantar sua perna, você pode colocar seu pé sobre uma toalha em
um piso liso e escorregar seu pé sobre o piso para aumentar a flexão e extensão
do joelho.
Dosagem:
Repetições: _____________________________________ vezes
 A piscina é um ambiente excelente para realizar exercícios de mobilização, normalizar a marcha e iniciar exercícios de
equilíbrio e fortalecimento suave. A flutuação na água reduz a necessidade de sustentar peso, enquanto a pressão
hidrostática controla o derrame. Caminhadas, alongamentos funcionais, chutes, ficar sobre os dedos dos pés, equilíbrio
sobre uma perna e agachamentos podem ser realizados facilmente na piscina (Figura 20.19). Se o paciente tiver sido
operado recentemente, a incisão cirúrgica deve ser coberta com um curativo bioclusivo e o cirurgião deve autorizar esse
tipo de atividade.
À medida que o paciente progride e sai da fase aguda, ele pode praticar exercícios mais vigorosos. A continuação do
treinamento de marcha e a progressão para marcha sem dispositivo de assistência são as considerações principais para o
retorno às atividades normais. Exercícios em cadeia fechada no solo, inclusive deslizamentos contra a parede,
miniagachamentos, subir degrau, subida de degrau em aparelho, e exercício em leg press podem facilitar as atividades
funcionais como subir escadas, levantar-se de uma cadeira e entrar e sair de um automóvel (Figura 20.20). Os exercícios
de equilíbrio e coordenação como subir degraus, tábua de equilíbrio, polia com uma perna e elevações sobre os dedos dos
pés sem apoio podem retreinar as reações de equilíbrio. Qualquer perda de movimento, limitação do desempenho
muscular, dor ou derrame relacionado com limitações de atividade deve ser tratada simultaneamente. Os exercícios
resistidos progressivos tradicionais podem ser acrescentados, tendo em mente os aspectos artrocinemáticos. Aparelhos de
peso, pesos livres, dispositivos isocinéticos, polias e peso corporal são formas de conseguir aumentos da capacidade de
gerar torque (ver Bloco de Construção 20.5). O profissional deve estar ciente das cargas aplicadas sobre os ligamentos do
joelho pelas diversas modalidades de exercício e ser cauteloso para evitar estresse excessivo de um ligamento em
processo de cicatrização. Por exemplo, a adução resistida do quadril usando uma faixa elástica em torno do tornozelo
aplica cargas significativas sobre o LCM, o que pode ser bom nos estágios finais, mas excessivo nos estágios iniciais
(Figura 20.21). Em casa, o uso do peso do corpo como força de resistência na forma de deslizamentos contra a parede,
agachamentos, investidas e subida de degrau é conveniente e tem relação custo-benefício favorável (ver Orientações ao
Paciente 20.2).
Figura 20.19 Os miniagachamentos sobre uma perna na piscina são realizados para aumentar a mobilidade e a força.
Figura 20.20 Deslizamentos contra a parede sobre uma perna.

Bloco de Construção 20.5

O paciente é uma mulher de 36 anos, motorista de transportadora com lesão de segundo grau do
LCM do joelho E, que ocorreu 3 semanas antes, quando ela prendeu seu pé ao subir em seu
caminhão enquanto voltava de uma entrega. Ela recuperou a ADM completa e tem força funcional no
músculo quadríceps femoral para realizar atividades leves. Ela deve voltar ao trabalho na próxima
semana, quando fará entregas de pacotes com menos de 10 kg. O caminhão requer habilidade para
usar embreagem.
1. Planeje três exercícios para ajudá-la em suas demandas funcionais do trabalho.
2. Tentando determinar a dose correta desses exercícios, considere que eles podem ter sido muito
fáceis ou difíceis. Para cada exercício, além de aumentar ou reduzir as repetições, descreva como
torná-lo mais fácil e difícil.
 Figura 20.21 Uma transição entre os exercícios de fortalecimento com duas pernas e com uma perna é um agachamento
modificado com uma per-na sobre uma plataforma. O paciente precisa sustentar algum peso sobre a perna colocada na plataforma,
mas a maior parte do peso fica sobre a perna apoiada no solo. Quanto mais alta for a plataforma, mais peso é transferido para a
perna colocada no piso. A. Posição inicial. B. Posição final.

Orientações ao Paciente 20.2

Como realizar exercícios de sustentação de peso

Durante a realização dos exercícios de sustentação de peso, os seguintes pontos importantes devem
ser revisados:
1. Coloque na perna apenas o peso prescrito pelo fisioterapeuta. Isso pode ser apenas parte de seu
peso corporal.
2. Assegure-se de que seu joelho esteja no ângulo certo, conforme a prescrição do seu
fisioterapeuta.
3. Evite que seu joelho fique travado ou hiperestendido (curvado para trás).
4. Mantenha o joelho alinhado com os dedos dos pés e o quadril. Evite que os joelhos “girem para
dentro” (i. e., joelho valgo).
5. Contraia os músculos da nádega e use os músculos da parte anterior da coxa, conforme as
recomendações do fisioterapeuta.
6. Mantenha cada posição pelo tempo especificado pelo fisioterapeuta. Enquanto realiza cada
exercício, procure inspirar e expirar lentamente.
 A última fase da reabilitação ajuda o paciente a retornar ao seu nível funcional anterior à lesão nas AVDs, no trabalho
ou no lazer. Como o nível de atividade e as metas funcionais são diferentes para cada paciente, o programa de reabilitação
deve ser ajustado às necessidades pessoais. Para um indivíduo que está retornando ao trabalho sedentário e às caminhadas
recreativas, a alta para continuar um programa independente pode ser considerada depois de normalizar movimento, força,
resistência, equilíbrio, comprometimentos associados e limitações de atividade. O paciente deve demonstrar que entende
perfeitamente o tratamento domiciliar dos comprometimentos associados, inclusive dor, inflamação, ADM e força. Para
os indivíduos que retornam a um nível mais alto de atividade física, inclusive trabalho braçal ou atividades esportivas, é
necessário assegurar o recondicionamento a este nível. Isso pode exigir atividades avançadas relacionadas com o trabalho
como levantar, empurrar, puxar e carregar objetos sobre superfícies irregulares. Uma avaliação da capacidade funcional
pode ser realizada para determinar as restrições ou precauções que afetam o retorno ao trabalho.
Correr, correr e parar repentinamente, saltar e atividades esportivas que exijam habilidade podem ajudar a assegurar
um retorno seguro aos esportes (Figura 20.22). Um programa de corridas ou treinos específicos para determinada
modalidade esportiva podem ser usados para testar a capacidade de voltar a jogar. A conclusão de uma progressão
funcional apropriada pode assegurar o retorno seguro aos esportes. Embora esse programa não precise ser mantido sob
supervisão direta do fisioterapeuta, ele deve ser elaborado e dirigido pelo profissional em colaboração com o paciente.
Quaisquer déficits dos padrões de movimento devem ter sido corrigidos pelo profissional nos estágios anteriores do
tratamento e não devem ser um problema no estágio de progressão funcional.

Fraturas
As fraturas do joelho podem afetar a patela, o fêmur na porção distal ou a tíbia na porção proximal. Em geral, essas
fraturas são causadas por traumatismo como quedas ou acidentes automobilísticos, mas também podem estar associadas à
osteoporose.
 Figura 20.22 A. Corrida com cruzamento lateral no estágio final da reabilitação. B. Movimentos laterais em tábua de
deslizamento.

Os aspectos da reabilitação das fraturas do joelho incluem os efeitos cumulativos do traumatismo original,
procedimentos cirúrgicos e imobilização. Um traumatismo suficientemente significativo para fraturar um osso também
pode causar lesões significativas dos tecidos moles, que frequentemente passam despercebidas. A lesão da cartilagem
articular e as fraturas que se estendem adentro da superfície de cartilagem articular (fraturas intra-articulares) podem
afetar a saúde articular a longo prazo e estes problemas devem ser considerados no programa de reabilitação.

Fraturas de patela
As fraturas de patela representam cerca de 1% de todas as lesões esqueléticas e são mais comuns na faixa etária de 40 a 50
anos.51 Um choque direto contra a parte anterior do joelho (p. ex., uma queda ou um acidente automobilístico)
frequentemente causa fraturas cominutivas.52 Felizmente, a maioria dessas fraturas não tem deslocamento dos fragmentos,
mas é importante lembrar que pode haver lesão significativa da cartilagem articular. Na maioria dos casos, as fraturas de
patela ocorrem indiretamente por uma contração violenta do mecanismo extensor que acaba por exceder a força do osso.52
Nos casos típicos, as fraturas indiretas provocam uma fratura transversal ou avulsão do polo inferior da patela. O grau de
flexão do joelho, a idade do paciente, a saúde geral do osso e a velocidade da lesão podem afetar o tipo e a localização da
fratura patelar.52
O objetivo do tratamento da fratura patelar é recuperar o mecanismo extensor e otimizar a congruência da cartilagem
articular na articulação patelofemoral. Em alguns casos, pode ser indicado tratamento conservador, que consiste em
imobilização e reabilitação. Entretanto, a intervenção cirúrgica na forma de redução aberta com fixação interna (RAFI)
utilizando fios de Kirschner (fios K) ou uma patelectomia parcial pode estar indicada para melhorar a congruência da
cartilagem articular e recuperar o mecanismo extensor. Em razão da morbidade associada à imobilização, a RAFI
geralmente é o tratamento preferido para os pacientes clinicamente saudáveis. Em razão da natureza superficial da patela,
os fios e dispositivos metálicos geralmente são retirados depois de assegurar a consolidação da fratura. Em alguns casos,
um ou mais fragmentos pequenos são retirados em vez de fixados (i. e., patelectomia parcial). A patelectomia total está
indicada apenas em casos extremamente raros, porque a remoção completa da patela acarreta redução de 50% da força do
músculo quadríceps femoral.52 O prognóstico depois de uma fratura de patela é bom quando a DPF, a atrofia muscular e a
perda de mobilidade (PM) são tratadas. Esses comprometimentos ocorrem independentemente do tipo de tratamento. Com
tratamento conservador, o profissional também deve estar atento aos efeitos da imobilização sobre os tecidos moles.

Fraturas da parte distal do fêmur

As fraturas da parte distal do fêmur distal são raras e graves. Na população mais jovem, essas fraturas resultam de
traumatismo de grande impacto, enquanto nos idosos podem ser causadas por um movimento de pouco impacto (p. ex.,
lesão por torção).53 Também é comum ocorrerem fraturas associadas, inclusive patela, platô tibial, pé, tornozelo e quadril.
As fraturas da parte distal do fêmur podem ser classificadas em supracondilares puras, supracondilares e intercondilares,
ou monocondilares, todas com subdivisões. As fraturas da placa de crescimento ocorrem nas crianças e nos adolescentes e
são difíceis de tratar, com complicações que exigem uma segunda intervenção cirúrgica em 40 a 60% dos casos.54
Desfechos desfavoráveis foram associados às classes III e IV de Salter-Harris em 29 a 32% dos casos.54
 O manejo das fraturas da parte distal do fêmur pode ser conservador ou cirúrgico. As fraturas sem luxação, com
luxação mínima, estáveis ou impactadas, ou as fraturas de pacientes que não possam ser operados podem ser tratadas com
imobilização. Por causa da morbidade associada à imobilização prolongada e como mais de 50% das fraturas são intra-
articulares, a RAFI cirúrgica frequentemente é o tratamento preferível.53 A redução das fraturas da parte distal do fêmur
exige restauração do alinhamento anatômico e dos eixos mecânicos nos planos sagital, frontal e transverso. O
procedimento cirúrgico específico e o tipo de fixação escolhido dependem de fatores como tipo e localização da fratura,
qualidade do osso, lesões associadas e idade e estilo de vida do paciente. As complicações associadas à RAFI são
trombose venosa profunda, infecção e consolidação tardia ou pseudoartrose.53

Fraturas do platô tibial

As fraturas do platô tibial ocorrem quase exclusivamente em consequência de traumatismos como acidentes
automobilísticos, atropelamentos de pedestres por automóveis, quedas acidentais ou torções ou golpes diretos sobre o
joelho. Nos casos típicos, essas fraturas são causadas por uma combinação de estresse em valgo e compressão axial
enquanto o joelho está flexionado e causa fraturas do platô lateral, platô medial ou bicondilares.55 Embora existam vários
sistemas de classificação das fraturas do platô tibial (Schatzker, AO, Duparc), a classificação geral baseia-se na
morfologia:56

1. Fraturas por cisalhamento, nas quais a borda do platô tibial está separada do restante do platô
2. Fratura compressiva, na qual o osso subcondral é esmagado, mas as bordas são preservadas
3. Fraturas combinadas por cisalhamento-compressão.

As fraturas compressivas são as mais difíceis de diagnosticar, porque os fragmentos deprimidos comumente passam
despercebidos nas radiografias convencionais. Por essa razão, a tomografia computadorizada (TC) é realizada comumente
nos pacientes com fraturas do platô tibial.56 As fraturas compressivas também são mais difíceis de tratar, porque a redução
adequada requer a elevação e estabilização dos fragmentos deprimidos. As fraturas compressivas são encontradas mais
comumente depois de quedas de altura e nos indivíduos idosos com osteoporose.
O tratamento das fraturas do platô tibial depende da localização e do tipo de fratura. As fraturas compressivas com
fragmentos deprimidos requerem elevação e estabilização cirúrgicas dos fragmentos. Esses fragmentos são apoiados por
enxertos ósseos. As fraturas em cisalhamento são estabilizadas com parafusos, fios ou placas. O tratamento conservador
com ou sem tração e imobilização é uma opção, que precisa ser considerada em vista dos efeitos deletérios da
imobilização. Conforme foi mencionado antes, a reabilitação pós-operatória ou pós-imobilização depende de vários
fatores.

Tratamento das fraturas

Os programas de tratamento para pacientes com fraturas do joelho podem começar quando a área fraturada está estável,
seja por técnicas cirúrgicas ou imobilização. Em geral, os pacientes com fraturas fixadas cirurgicamente iniciam os
exercícios de mobilização e fortalecimento pouco depois da cirurgia (ver Automanejo 20.5 e 20.6). Os exercícios de
mobilização ativa e passiva com flexão e extensão e os exercícios de mobilização funcional de toda a cadeia cinética são
iniciados imediatamente. Os exercícios de fortalecimento dos músculos quadríceps femoral e isquiotibiais também são
iniciados imediatamente para retreinar estes grupos musculares. Quando são permitidos, os exercícios com sustentação de
peso em cadeia fechada devem ser iniciados, mesmo que apenas com sustentação parcial de peso (ver Orientações ao
Paciente 20.3). Isso é determinado pelo médico com base na localização e na consolidação da fratura, assim como pela
capacidade do paciente de controlar o joelho. Antes de iniciar qualquer exercício com sustentação de peso, o paciente
deve demonstrar força adequada no músculo quadríceps femoral e capacidade de controlar dinamicamente o joelho. Essas
atividades podem melhorar a nutrição da cartilagem articular ao longo de toda a cadeia cinética e fornecem um estímulo à
ativação muscular. Uma bicicleta ergométrica com pouca ou nenhuma resistência pode melhorar a nutrição e a atividade
muscular da região, ao mesmo tempo que aumenta a mobilidade.

Automanejo 20.5
Suspensão em pronação para extensão do joelho
Objetivo: Aumentar a mobilidade de extensão do joelho e alongar os tecidos tensionados
atrás do joelho.
Posição: Deitado de bruços com o joelho posicionado exatamente na borda da maca;
pode ser mais confortável com uma toalha colocada sob a coxa.

Técnica de Deixe seu joelho estender, deixando-o pender sobre a borda da maca. Seu
movimento: fisioterapeuta pode querer que você coloque peso em seu tornozelo ou use sua
outra perna para acentuar o alongamento. Mantenha por 1 a 2 minutos.
Dosagem:
Repetições: _____________________________________ vezes

Automanejo 20.6
Elevações da perna estendida

Objetivo: Aumentar a força dos músculos quadríceps femoral e flexores do quadril e

melhorar o controle do joelho.
Posição: Deitado de costas com o joelho saudável flexionado e o pé apoiado no solo; os
músculos abdominais devem estar contraídos.
Técnica de O processo tem quatro etapas:
movimento: 1. Ative e contraia o músculo quadríceps femoral
2. Levante lentamente a perna, até que fique no nível da outra coxa
3. Abaixe lentamente a perna de volta ao solo
4. Relaxe o músculo quadríceps femoral. Assegure o relaxamento do músculo
quadríceps femoral entre cada repetição.
Dosagem:
Repetições: _____________________________________ vezes.
 Orientações ao Paciente 20.3

Caminhar com muletas axilares

Ao caminhar com muletas e apoiar parte do seu peso no membro inferior afetado, várias
recomendações devem ser seguidas:
1. Assegure-se de que seu peso seja apoiado em suas mãos, não sob os braços. Seus braços devem
ficar ligeiramente flexionados quando suas muletas estão na altura adequada.
2. Ao caminhar, primeiro leve as muletas à frente e, em seguida, seu membro inferior afetado e, por
fim, o membro não afetado.
3. Coloque primeiramente seu calcanhar afetado no solo, deixe o joelho flexionar ligeiramente e
permita que seu pé gire na direção dos seus dedos à medida que você começa a trazer a perna
não afetada para a frente.
4. À medida que você desloca o pé não afetado, flexione o joelho afetado, levando-o para trás de
você. Estique o joelho afetado à medida que o faz avançar além das muletas para aplicá-lo no solo
à sua frente. Seu joelho deve estar estendido pouco antes do contato do seu calcanhar com o
solo.
5. Se usar apenas uma muleta, assegure-se de colocá-la no lado contrário ao do joelho lesionado.

Confirme com seu fisioterapeuta se sua marcha com as muletas está correta.

O exercício em piscina é excelente para os pacientes com fratura do joelho. A sustentação de peso pode ser limitada,
enquanto os exercícios de ativação e mobilidade muscular são realizados com a ajuda da flutuação. Os movimentos
passivos facilitados pela flutuação ou os movimentos ativos podem aumentar a ADM do joelho (Figura 20.23). A marcha
pode ser normalizada com ou sem ajuda de corrimões.

Lesões dos meniscos

Embora no passado os meniscos fossem considerados resquícios inúteis dos músculos da perna, hoje sua importância está
bem demonstrada.57 Os meniscos absorvem impacto durante as atividades com sustentação de peso, ajudam a lubrificar a
articulação e contêm a translação tibial anteroposterior quando o LCA do joelho está deficiente.57 Em razão das diversas
funções que eles desempenham, a importância dos meniscos para a saúde do joelho a longo prazo tem resultado em
tentativas de preservá-los depois de lesões. Os meniscos são compostos basicamente de colágeno tipo I e são mais
fibrosos que a cartilagem articular. A configuração em “espinha de peixe” na superfície acomoda as forças de
cisalhamento, que ocorrem com a artrocinemática articular normal; a orientação das fibras da camada profunda mais
espessa é circunferencial. Os meniscos recebem sua irrigação sanguínea das artérias geniculares laterais superior e inferior
e têm vascularização variável. A irrigação sanguínea penetra em 10 a 30% da espessura do menisco medial e em 10 a 25%
da espessura do menisco lateral. O terço periférico geralmente é conhecido como zona vermelha, o terço intermediário
como zona vermelha-branca e o terço central como zona branca (avascular). O menisco recebe sua nutrição por difusão e
tem taxa metabólica baixa e capacidade de reparação reduzida. Os procedimentos de reparação do menisco levam em
consideração essa capacidade reparadora reduzida e frequentemente usam a irrigação sanguínea periférica para facilitar o
processo de cicatrização.57

Figura 20.23 Flexão do joelho facilitada por flutuação usando uma caneleira flutuante. O movimento de retorno (à posição de
extensão) é resistido contra a flutuação, produzindo contração concêntrica do músculo quadríceps femoral.

Os meniscos desempenham muitas funções e isto realça a importância de manter sua estrutura. Além de melhorar a
congruência e a estabilidade articular, os meniscos também têm a função de transmitir carga dentro da articulação do
joelho, com cerca de 40 a 50% da carga compressiva transmitida pelo menisco em extensão plena e de 85% da carga em
flexão a 90°.58 A meniscectomia parcial com redução de 10% da superfície de contato aumenta os picos locais de estresse
em 65%, enquanto a meniscectomia total reduz a superfície de contato em 75% e aumenta os picos locais de estresse em
235%.59 A meniscectomia total não é mais realizada rotineiramente, em razão das alterações de Fairbanks detectadas no
pós-operatório. Essas alterações incluem formação de osteófitos nas bordas femorais, achatamento do côndilo medial do
fêmur e estreitamento do espaço articular.60 Além disso, os meniscos trabalham como amortecedores de impacto, embora
o osso subcondral seja o amortecedor estático principal do joelho. Algumas das funções mais importantes dos meniscos
são a lubrificação articular e a nutrição da cartilagem articular. As propriedades bifásicas do menisco ajudam a formar
uma película lubrificante sobre a superfície articular durante a aplicação e remoção cíclicas de cargas no joelho.61
Traumatismo é a causa mais frequente das lesões dos meniscos, embora as lesões degenerativas também sejam
comuns. Nos casos típicos, as lesões traumáticas requerem mais energia e ocorrem nos indivíduos mais jovens e ativos, ou
nos pacientes que sofrem traumatismo por queda ou acidente automobilístico. Por outro lado, as lesões degenerativas
estão associadas ao envelhecimento, comumente são lacerações complexas e podem ocorrer após movimentos de pouco
impacto. Por exemplo, uma lesão degenerativa pode ser provocada pelo estresse de uma mudança brusca de direção ao
caminhar.

Tratamento
As rupturas degenerativas associadas às lesões da cartilagem articular frequentemente requerem cirurgia para remover
fragmentos soltos e estimular uma resposta cicatricial da cartilagem articular. As rupturas traumáticas agudas podem
cicatrizar sem tratamento quando as lesões são na periferia, onde há irrigação sanguínea e quando a lesão é longitudinal.
Algumas lesões podem não cicatrizar, mas permanecer assintomáticas.62 As lesões que causam sintomas mecânicos como
retenção, travamento e derrame são tratadas com meniscectomia parcial ou reparação do menisco. O tratamento preferido
depende do tipo e da localização da lesão, das lesões associadas e das condições gerais de saúde da articulação do joelho.
Por exemplo, uma reparação do corno posterior do menisco medial de um paciente com LCA deficiente não cicatriza
bem. Contudo, quando o LCA é reconstruído simultaneamente, a reparação do menisco pode cicatrizar, contanto que lhe
forneça irrigação sanguínea. Por outro lado, as lesões degenerativas complexas são praticamente impossíveis de reparar e
provavelmente não cicatrizam quando há degeneração da cartilagem articular.
O tratamento dos pacientes após meniscectomia parcial deve levar em consideração as alterações da distribuição de
carga e o aumento no pico de estresse local associados a este procedimento. Durante muitos anos, o joelho tem distribuído
e dispersado cargas durante as atividades com base na anatomia do paciente. De repente, a distribuição de cargas é
alterada e outras estruturas precisam suportar a maior parte das cargas que antes eram sustentadas pelo menisco intacto. A
capacidade de adaptação da articulação a essa alteração do padrão de aplicação de cargas depende de vários fatores,
inclusive alinhamento do membro inferior, função do músculo quadríceps femoral, comorbidades e reação ao estresse
aplicado à articulação (i. e., lei de Wolff). O corpo necessita de tempo para adaptar-se ao novo padrão de distribuição de
cargas e, embora alguns indivíduos adaptem-se rapidamente, outros podem apresentar sintomas de sobrecarga, inclusive
inflamação, derrame ou dor. Qualquer atividade que produza forças de cisalhamento significativas com aplicação de
cargas compressivas (p. ex., agachamento, subir escada) pode ultrapassar a capacidade de sustentação de cargas de alguns
joelhos. Os indivíduos com alinhamento subótimo, doença articular degenerativa, função ou controle neuromuscular
deficiente do músculo quadríceps ou limitação da amplitude dos movimentos têm mais chances de encontrar dificuldades.
Os problemas associados à reparação do menisco estão relacionados com a mobilidade normal dos meniscos durante a
flexão e a extensão do joelho, as forças de cisalhamento sobre a área reparada e a localização e o tipo de lesão tratada. O
menisco move-se até 12 mm para trás no movimento de extensão para flexão do joelho, embora a maior parte do
movimento ocorra entre 0 e 15° e depois de 45°.63 Embora movimentos de até 80 a 90° sejam permitidos ativa e
passivamente na fase inicial, as atividades de sustentação de peso em uma grande amplitude devem ser evitadas. A
sustentação parcial de peso inicialmente, ou a sustentação de peso conforme a tolerância, geralmente é permitida,
dependendo do tamanho, do tipo e da localização da lesão. O joelho movimenta-se até 60° durante a marcha normal. As
reparações da zona branca, os reparos com acesso vascular adicional, ou as reparações de lesões radiais ou complexas
devem ser protegidas por mais tempo e a progressão é determinada pelo procedimento realizado. A Tabela 20.7 descreve
um exemplo de programa de intervenções recomendadas depois de uma reparação de menisco.
Tabela 20.7 Recomendações de reabilitação depois da reparação de menisco.

Fase 1 Fase 2 Fase 3

Metas 1.Proteção do joelho 1.Controle do equilíbrio 1.Controle adequado e

no período pós- sobre uma perna nenhuma dor ao
operatório realizar movimentos
2.Normalização da
específicos do
2.Recuperação da ADM marcha
trabalho ou esporte,
de extensão
inclusive impacto
 Eliminação do 3.Controle adequado e
3.derrame nenhuma dor com os
movimentos
4.Recuperação do
funcionais, inclusive
controle da perna
subir/descer degrau,
agachamento,
agachamento parcial
para a frente a < 60°
de flexão

Exercícios de ADM Extensão do joelho Alongamento para Alongamento para

sobre um travesseiro corrigir os corrigir os
desequilíbrios desequilíbrios
Perna pendente em
específicos do específicos do
pronação
paciente paciente

Deslizamentos contra a
parede em posição
supina até 90°

Deslizamentos do
calcanhar a 90°

Exercícios de força Fortalecimento do Treinos de equilíbrio e Treinos de

músculo quadríceps propriocepção sem fortalecimento e
femoral impacto controle
relacionados com os
Elevação da perna Treinos da marcha
movimentos do
estendida (caminhar com
trabalho ou esporte
obstáculos etc.)
Fazer o “4” usando tala
Treinos de equilíbrio e
Fortalecimento dos
Elevações de propriocepção
músculos do core e
panturrilha com tala específicos para o
do quadril
trabalho/esporte

Fortalecimento do
Fortalecimento dos
músculo quadríceps
músculos do core e
femoral; flexão em
do músculo
cadeia fechada de 0
quadríceps femoral
a 60°
Exercícios de controle
dos movimentos
começando com
movimentos em
velocidade baixa em
um único plano e
progredindo para
movimentos em
maior velocidade em
vários planos
 Exercícios de controle
de impacto
começando de 2 pés
para 2 pés e
progredindo para
um único pé

Exercício Treinamento em Treinamento de Demandas de energia

cardiovascular circuito para parte resistência sem específicas do
superior do corpo ou impacto: bicicleta trabalho ou esporte
EMS ergométrica

Precauções 1.Retirar Nenhuma flexão A dor sentida depois

progressivamente as forçada a mais de da atividade deve
muletas (de 2 para 1 60° regredir em 24 h
para 0), contanto que
Evitar edema depois Evitar edema pós-
o joelho esteja com
das atividades atividade
tala fixada e não haja
acentuação da dor ou Nenhuma atividade de Evitar dor na região
do edema impacto posterior do joelho
com flexão
2.Manter a tala fixada
durante a realização
de todas as atividades
que exigem
sustentação de peso
por 2 a 4 semanas

3.Nenhuma flexão
além de 90°

Critérios de progressão 1.Marcha sem dor com 1.Marcha normal em Voltar ao

tala fixada, mas sem todas as superfícies trabalho/esporte
muletas quando o paciente
2.Conseguir realizar
adquire controle
2.Nenhum derrame movimentos
neuromuscular
funcionais sem dor
3.Flexão ativa do joelho dinâmico com
ou transferência de
até 90° atividades
carga da perna
multiplanares, sem
afetada
dor ou edema

3.Demonstrar controle
adequado

4.Equilíbrio sobre uma

perna por mais de 15
s

ADM, amplitude de movimento; EMS, ergômetro de membro superior.

Artrites degenerativas
Lesões da cartilagem articular
A cartilagem articular é um tecido singular com propriedades notáveis, inclusive capacidade de ser deformada e readquirir
seu formato original; durabilidade excepcional; e superfície de baixo atrito inigualável.64 Essas são apenas algumas das
propriedades que tornam tão difícil reproduzir artificialmente a cartilagem articular. Apesar da prevalência das
artroplastias artificiais, a sobrevida média de uma articulação artificial é muito mais curta que a de uma cartilagem
articular natural. Essa comparação realça as características singulares desse material, que funciona preferencialmente
quando a ADM, a estabilidade articular e a distribuição equilibrada de cargas estão presentes.65
A cartilagem articular é formada basicamente de água, colágeno tipo II e proteoglicanos.66 A água representa cerca de
65 a 80% do peso de uma cartilagem articular e é responsável por suas propriedades bifásicas.66 A maior parte da água da
cartilagem articular está localizada no espaço interfibrilar intersticial e é mantida pelos proteoglicanos eletricamente
negativos. Essa fase líquida confere à cartilagem articular suas capacidades de deformação e dissipação de cargas.66 O
teor de água diminui com o envelhecimento, resultando em mais rigidez e deformação da cartilagem e também redução de
suas propriedades de material bifásico. Essa redução contribui para as alterações observadas com o processo de
envelhecimento normal. Cada articulação tem seu padrão próprio ou “impressão digital” na superfície, refletindo as forças
de cisalhamento específicas que incidem sobre a articulação ao longo do tempo. A cartilagem articular dos adultos recebe
sua nutrição por difusão; nas crianças, a cartilagem recebe parte da nutrição do osso subcondral subjacente.66
Assim como qualquer outro material viscoelástico, a cartilagem articular reage às cargas com um padrão tempo-
dependente; ela comprime sob uma carga constante aplicada e relaxa sob uma deformação constante. Quando se aplica
uma carga externa sobre a superfície da cartilagem, há deformação instantânea e cerca de 70% da água presente dentro da
cartilagem pode ser transferida, até que o estresse compressivo dentro da cartilagem seja equiparado ao estresse aplicado e
seja alcançado um equilíbrio. Também há estresse e relaxamento, dependendo do tempo durante o qual a cartilagem
recebe carga. A cartilagem também aumenta a congruência das superfícies, distribuindo cargas a uma superfície mais
ampla. A capacidade de resistir às cargas compressivas (com base nessas propriedades) varia de uma articulação para
outra e dentro da mesma superfície articular.7
Em uma perspectiva mecânica, três fatores determinam a saúde de uma articulação: (1) liberdade de movimento, (2)
estabilidade e (3) distribuição equitativa das cargas.65 Esses requisitos constituem a base de alguns dos tratamentos das
lesões da cartilagem articular. Força do membro inferior suficiente para absorver cargas durante a reação à aplicação de
peso durante o ciclo da marcha e padrões de movimento normais ajudam a minimizar as cargas excessivas aplicadas à
cartilagem articular. As lesões de espessura parcial da cartilagem articular em adultos não cicatrizam, mas podem não
agravar quando a articulação tem boa mobilidade, estabilidade e distribuição equitativa de cargas. Contudo, quando o
paciente tem um joelho com LCA deficiente ou o joelho apresenta alinhamento em varo significativo, a lesão pode
progredir de espessura parcial para espessura total da cartilagem. Quando uma lesão continua a degradar o osso
subcondral, ocorre um sangramento e o processo de cicatrização tem início. Essa é a base da técnica de microfratura, que
é uma das técnicas de estimulação da medula óssea. A técnica de microfratura usa uma furadeira para produzir vários
orifícios diminutos na lesão e produzir um sangramento que estimula a reação de cicatrização. Entretanto, o tecido de
reposição é fibrocartilaginoso, ou seja, é um tecido com menos qualidade que a cartilagem articular original. O coágulo de
fibrina pode ser adequado para o indivíduo, especialmente quando há mobilidade, estabilidade e distribuição equitativa de
cargas adequadas na articulação.
O programa de reabilitação deve considerar os requisitos fundamentais à saúde articular antes de determinar a
modalidade e a progressão apropriada dos exercícios terapêuticos. As atividades que reduzem as forças de cisalhamento,
ao mesmo tempo que aumentam a estabilidade e a mobilidade, constituem o fundamento do programa de exercícios
terapêuticos (ver Orientações ao Paciente 20.4 e Bloco de Construção 20.6). Além disso, o profissional deve considerar a
importância das articulações adjacentes para a função do joelho. Estudos demonstraram que as técnicas voltadas para o
quadril (p. ex., fortalecimento e mobilização) melhoram os sintomas referidos ao joelho.67–69

Orientações ao Paciente 20.4

Dicas para manter a saúde do seu joelho por muito tempo

As dicas apresentadas a seguir podem ajudá-lo a manter a saúde dos seus joelhos por muito tempo:
 1. Mantenha a mobilidade dos seus joelhos. Com a ajuda do seu fisioterapeuta, escolha alguns
exercícios simples para praticar diariamente e manter sua capacidade de flexionar e estender
completamente seus joelhos.
2. Mantenha os músculos ao redor dos seus joelhos fortes, especialmente os localizados na parte
anterior da coxa e os do seu quadril. Com a ajuda do fisioterapeuta, escolha alguns exercícios
simples para praticar diariamente e manter a força das pernas.
3. Mantenha um peso corporal saudável.
4. Use calçados bem firmes, que consigam absorver algum impacto.
5. Se for necessário, use um dispositivo de assistência (p. ex., bengala, muleta) quando for caminhar
distâncias longas.

Bloco de Construção 20.6

Considere o caso do paciente de 78 anos com osteoartrite do joelho, conforme está descrito no Boxe
20.2, Estudo de caso no 2. Você concluiu que a sensação de fraqueza do paciente em seus joelhos
deve-se a uma combinação de músculos extensores do quadril fracos e músculos quadríceps
femorais fracos. Para cada grupo muscular, descreva três exercícios que poderiam isolar e enfatizar o
fortalecimento deste grupo.

Procedimentos cirúrgicos
Vários procedimentos cirúrgicos são realizados para melhorar a função dos pacientes com lesões das cartilagens
articulares. Esses procedimentos podem ser classificados em: técnicas de estimulação da medula óssea, cirurgias de
recapeamento, cirurgias de realinhamento e artroplastia. As técnicas de estimulação da medula óssea (p. ex., artroplastia
por abrasão, perfuração e microfratura por broca) provocam sangramento na superfície articular na tentativa de estimular
uma reação de cicatrização. Esses procedimentos resultam na formação de uma falha na cartilagem articular, que depois é
preenchida por fibrocartilagem, que não resiste mecanicamente ao teste do tempo. O procedimento pode trazer algum
benefício transitório, até que a fibrocartilagem degenera. As cirurgias de recapeamento incluem técnicas como
transplantes osteoarticulares e implantes autólogos de condrócitos. Esses procedimentos estão descritos no Capítulo 11.
Osteoartrite unicompartimentar | Osteotomia tibial alta e artroplastia articular
unicompartimentar
A osteoartrite pode afetar qualquer um ou todos os três compartimentos (medial, lateral, patelofemoral) da articulação do
joelho. Cerca de um terço dos pacientes tem OA predominante em apenas um compartimento, condição conhecida como
OA unicompartimentar.70 Embora a OA unicompartimentar mais comum seja patelofemoral, cerca de um terço dos
pacientes tem OA medial, enquanto a OA do compartimento lateral do joelho acomete apenas 3% dos pacientes.70 Os
objetivos do tratamento da OA unicompartimentar são controlar a dor, recuperar a função e melhorar a qualidade de vida.
As opções de tratamento cirúrgico para OA unicompartimentar são osteotomia tibial alta (OTA) e artroplastia
unicompartimentar do joelho (AUJ), enquanto a artroplastia total do joelho (ATJ) é reservada comumente aos pacientes
com OA em vários compartimentos.
A OTA pode ser realizada quando a OA unicompartimentar medial é causada por um alinhamento em varo; uma
osteotomia supracondilar (femoral) pode ser realizada para tratar OA unicompartimentar causada por um alinhamento em
valgo.71,72 O desalinhamento causa sobrecarga excessiva de um compartimento da articulação, resultando em esclerose
subcondral, redução do espaço articular e formação de osteófitos – todos sinais sugestivos de OA. O candidato ideal a
uma OTA tem menos de 60 anos e é ativo, com sintomas brandos a moderados causados por um joelho varo (5 a 15°) e
acometimento brando do compartimento medial, ADM do joelho preservada e joelho estável.70 A técnica cirúrgica
consiste em uma incisão cuneiforme na tíbia proximal com uma osteotomia fibular realizada simultaneamente.73 As
complicações são infecção, falha de união, patela baixa, fibrose infrapatelar, paralisia do nervo fibular e frouxidão
ligamentar lateral. Recentemente, a taxa de sobrevida das OTAs em 10 anos aumentou de 50 para 80%.74
A reabilitação após osteotomia tibial é determinada pelos requisitos à saúde articular e pelas alterações repentinas dos
padrões de aplicação de cargas entre os compartimentos. A alteração da distribuição do peso sustentado pode
sobrecarregar um compartimento, que antes não estava sobrecarregado. Os ossos e tecidos moles necessitam de tempo
suficiente para remodelarem-se e adaptarem-se à mudança. O grau de adaptação satisfatória dos tecidos varia
individualmente e isto explica as variações na escolha das técnicas, na frequência do tratamento e na duração da
reabilitação. A recuperação da ADM normal é essencial para assegurar a distribuição de cargas sobre a maior superfície
possível. A normalização dos padrões de movimento para atenuar as cargas de impacto e a aplicação de carga
compartimentar excessiva pode prolongar a duração de uma osteotomia. O fortalecimento do músculo quadríceps femoral
para absorver impactos durante a reação à aplicação de carga durante o ciclo da marcha pode atenuar as cargas aplicadas à
cartilagem articular e ao osso subcondral.
Outra opção para pacientes com OA unicompartimentar é uma AUJ.75 Embora a AUJ tenha sido introduzida na
década de 1970, ela não conquistou aceitação ampla em razão dos resultados iniciais insatisfatórios, dos índices altos de
insucesso e das demandas técnicas complexas. Contudo, recentemente, com o aperfeiçoamento das próteses, das técnicas
cirúrgicas e dos cuidados pós-operatórios, a AUJ tornou-se uma opção viável para pacientes com OA
unicompartimentar.74 Essa cirurgia consiste na substituição parcial da superfície articular do joelho; entre suas vantagens
estão a possibilidade de substituir um único compartimento da articulação e, ao mesmo tempo, preservar a sustentação
óssea, resultando em recuperação mais rápida e invasão mínima, em comparação com a OTA.74 O candidato ideal a uma
AUJ é um paciente de 45 a 65 anos com demandas pequenas a moderadas no joelho e dor mínima em repouso. Além
disso, o paciente não pode ser obeso e deve ter ADM entre 0 e 90° com desalinhamento axial mínimo.74 O procedimento
cirúrgico consiste em realizar um recapeamento do fêmur distal e da tíbia proximal no compartimento afetado e pode ser
realizado com auxílio da robótica.76 Os resultados obtidos com a AUJ melhoraram drasticamente. De acordo com alguns
estudos, o índice de sobrevida em 15 anos pode chegar a 95,7%, enquanto o índice de sobrevida em 25 anos é de 72%.74
A satisfação dos pacientes reflete esses índices de sobrevida excelentes, principalmente com as atividades que requerem
ADM completa do joelho (p. ex., descer escadas e ajoelhar-se).74
A reabilitação depois de uma AUJ consiste em exercícios de mobilização, exercícios de fortalecimento do membro
inferior e exercícios de equilíbrio, semelhante ao programa de tratamento para um paciente submetido à OTA. Contudo, a
diferença é que o joelho do paciente submetido a uma AUJ não teve qualquer alteração de alinhamento corrigida; deste
modo, as cargas aplicadas em cada compartimento não se alteram. Entretanto, o compartimento afetado teve sua
superfície refeita com componentes artificiais, eliminando a dor associada à artrite. Os resultados obtidos com a AUJ são
bons. Cerca de 97% dos pacientes retornam às atividades esportivas de nível baixo a moderado depois da cirurgia; 88%
dos pacientes submetidos a esta cirurgia acham que a intervenção aumentou ou manteve sua capacidade de praticar
esportes.77

Artroplastia total do joelho

Pacientes com OA bicompartimentar (medial e lateral) ou tricompartimentar (medial, lateral e patelofemoral) e
comprometimentos associados, limitações de atividade e restrições à participação são candidatos à ATJ. Esses pacientes
podem ter feito osteotomias ou artroplastias unicompartimentares no passado, que depois deterioraram e agora têm
queixas de dor, instabilidade articular ou perda de mobilidade. Dor é uma das indicações principais da ATJ, mas outras
considerações são estabilidade, integridade óssea e idade.78 Em geral, os pacientes buscam atendimento médico quando a
dor torna-se incapacitante e afeta sua capacidade de participar de atividades na comunidade, trabalho, lazer ou ABVDs.
Os materiais e as técnicas usados nas cirurgias de ATJ foram significativamente aperfeiçoados e, deste modo, houve
crescimento do número de pacientes operados, redução das complicações e diminuição das restrições à participação.
As próteses usadas são classificadas de várias formas, inclusive com base no grau de contenção (i. e., sem contenção,
parcialmente contidas ou plenamente contidas) e no tipo de fixação (i. e., cimentadas, não cimentadas ou híbridas). A
escolha da prótese depende das condições do osso e de quaisquer deformidades dos tecidos moles existentes (p. ex.,
frouxidão ligamentar, ausência do LCP). A maioria das próteses é tricompartimentar e parcialmente contida com fixação
híbrida. Em geral, a fixação híbrida inclui um componente tibial cimentado e um componente femoral não cimentado.79
Informações quanto ao tipo de próteses e de fixação utilizada devem ser obtidas antes de iniciar o tratamento.
Cada modelo tem seus pontos fortes e fracos e deve ser adaptado às necessidades específicas do paciente. A fixação
cimentada permite sustentação de carga precoce em relação à fixação biológica, mas o afrouxamento da interface entre
osso-cimento pode ser problemático. O componente femoral não cimentado diminui o tempo cirúrgico, reduz o desgaste
do polietileno em consequência dos restos de cimento e evita uma reação adversa aos materiais, mas é mais dispendioso e
requer um encaixe mais preciso. O componente tibial é o mais problemático em ambos os modelos cimentados e não
cimentados, porque é difícil conseguir fixação em consequência de micromovimentos e falência da prótese.
Características específicas são incorporadas para ajudar a equilibrar os tecidos moles nos três planos e evitar problemas de
instabilidade.
As complicações da ATJ incluem afrouxamento dos componentes, infecção, paralisia do nervo fibular, instabilidade
patelar, fratura, instabilidade e osteólise. O crescimento ósseo é afetado negativamente pelos anti-inflamatórios não
esteroides.80 Outra complicação são reações ao desgaste do polietileno, que acarretam dor, derrame e redução da
mobilidade cerca de 5 anos depois da cirurgia. A maioria das complicações afeta o lado medial e o componente pode
afundar dentro da tíbia neste lado.
Vários fatores afetam o tipo de reabilitação utilizada depois da ATJ. O tipo de prótese fornece um indício quanto à
estabilidade subjacente, à qualidade do osso e, por fim, ao prognóstico. O tipo de fixação também afeta a reabilitação,
porque os componentes não cimentados são protegidos por mais tempo para permitir que haja crescimento biológico.
Instabilidade patelar é um problema em 5 a 30% dos casos de ATJ e o fisioterapeuta deve estar atento aos sinais de
subluxação ou luxação patelar.81 A maioria dos modelos de próteses pressupõe que não haja um LCA e que o LCP esteja
variavelmente preservado. O ligamentos mediais e laterais e a cápsula articular são responsáveis pela maior parte da
estabilidade. Além disso, a condição geral do membro inferior do paciente pode afetar a reabilitação. Pacientes com OA
do joelho podem ter alterações concomitantes em outras articulações do membro inferior. A limitação da amplitude de
movimentos do quadril e do tornozelo podem afetar a função e o prognóstico da cirurgia do joelho. Com a eliminação de
quaisquer complicações nas articulações do membro inferior, é razoável alcançar 120° de flexão do joelho no período pós-
operatório. Pacientes com menos de 120° de flexão após ATJ usam movimentos compensatórios do quadril, tronco e
tornozelo durante as atividades da vida diária. Veja um exemplo de um programa de reabilitação usado após ATJ na
Tabela 20.8.
Tabela 20.8 Reabilitação após ATJ.

Fase 1: hospitalar Fase 2: ambulatorial Fase 3:

imediata ambulatorial
intermediária-
tardia

Metas Controle da dor Controle da dor e do edema Retorno às

atividades
Mobilidade independente Independência quanto a
pregressas
no leito mobilidade,
transferências, escadas e Caminha 100
marcha metros sem
 usar um
Transferências ADM de 0 a 100°
dispositivo de
independentes
Força de 3/5 a 4/5 assistência
Subir/descer escadas em
ADM de 0 a 120°
segurança

Programa
Utilização segura de um
domiciliar eficaz
dispositivo de assistência
de exercícios de
ADM de 5 a 90° manutenção

Mobilidade Articulação tibiofemoral: Mobilização patelar Mobilização de

ADMA, ADMAA, ADMP acordo com a
ADMA de todas as
para flexão e extensão necessidade
articulações do MI
Mobilização articular: Contrair-relaxar,
Alongamento dos grandes
mobilização da patela, outras
grupos musculares
distração e mobilização atividades de
tibiofemorais Mobilização tibiofemoral alongamento
conforme a
Mobilização passiva
necessidade
contínua

Deslizamentos do calcanhar

Desempenho Fortalecimento dos Extensão do joelho contra Exercícios contra

muscular músculos quadríceps resistência resistência
femoral, isquiotibiais e crescente
Elevação da perna em todas
glúteos
as direções Exercícios de
Extensão ativa do joelho fortalecimento
Miniagachamentos
dos músculos
Elevações da perna
Elevações sobre os dedos centrais e dos
estendida
dos pés membros

ETJ inferiores
Fortalecimento dos
Abdução do quadril isquiotibiais Fortalecimento
para atividades
Leg press específicas

Isocinéticos

Investidas

Atividades Transferências Treinamento da marcha, Atividades

funcionais com ou sem dispositivo relacionadas
Mobilidade no leito
de assistência com trabalho e

Uso de dispositivos de lazer, inclusive

Sentar e levantar da cadeira
assistência: caminhar correção dos

com andador ou muletas Treinamento para uso de déficits de

escadas equilíbrio

AVDs, AIVDs
 Treinamento para uso de Atividades de equilíbrio
escadas

Cardiorrespiratório N/A Bicicleta ergométrica, De acordo com a

conforme a tolerância preferência do
paciente
Andar na água

Outros Bombeamento venoso com Gelo, compressão conforme

os tornozelos a necessidade para
controlar edema
Gelo, compressão para
aliviar dor e edema Mobilidade na comunidade

Critérios de Mobilidade no leito ADM de 0 a 115°

progressão independente
Força de 4/5, ou 75% do
Transferências lado contralateral
independentes
Sustentação de todo o peso,
Capacidade de caminhar 50 embora possa usar um
metros com ajuda de dispositivo de assistência
alguém
Caminha 100 m
Capacidade de subir e
Sobe/desce escadas usando
descer escadas em
o padrão alternado
segurança

ATJ, artroplastia total do joelho; ADM, amplitude de movimento; ADMA, amplitude de movimento ativa; ADMAA, amplitude de
movimento ativo-assistida; ADMP, amplitude de movimento passivo; MI, membro inferior; ETJ, extensão total do joelho; AVDs,
atividades da vida diária; AIVDs, atividades instrumentais da vida diária; N/A, não se aplica.

Tratamento para artrites degenerativas

As técnicas utilizadas pelos fisioterapeutas devem contemplar os comprometimentos associados, as limitações de
atividade e as restrições à participação identificados durante as avaliações inicial e subsequentes. Os comprometimentos
identificados devem ser tratados quando estão associados a alguma limitação de atividade ou restrição à participação, ou
quando sua persistência possa acarretar restrição à participação no futuro. Por exemplo, a ADM limitada após artroplastia
por abrasão pode não causar incapacidade imediata, mas pode acarretar limitações de atividade ou restrição à participação
no futuro, em razão da sobrecarga de áreas focais da cartilagem articular, ou dos danos causados a outras articulações em
consequência dos movimentos compensatórios. Pacientes com lesão da cartilagem articular provavelmente não serão
curados de seu problema, mas precisam aprender a tratar seus sintomas e manter a saúde de sua articulação por mais
tempo. Pacientes com lesão da superfície articular precisam demonstrar que compreendem o tratamento independente de
comprometimentos que incluem inflamação, dor e perda de mobilidade e força.
Após um procedimento cirúrgico, as técnicas de fisioterapia geralmente são voltadas para o controle de
comprometimentos agudos como dor, derrame e limitação da mobilidade e do controle neuromuscular. Agentes físicos,
modalidades mecânicas e eletroterapêuticas e exercícios de mobilização suave podem reduzir a dor e facilitar a reabsorção
de um derrame. Os exercícios terapêuticos na forma de mobilização ativa e passiva, alongamento funcional e mobilização
articular podem facilitar a osteocinemática e a artrocinemática normais. Depois da cicatrização das incisões cirúrgicas ou
com a utilização de um curativo bioclusivo, alguns desses comprometimentos associados podem ser tratados na piscina. A
pressão hidrostática da água reduz o derrame e a flutuação pode ser usada para reduzir o peso sustentado a um nível
confortável. Quando a meta é aplicar cargas progressivas na superfície articular, a redução gradativa da profundidade da
água pode aumentar lentamente a carga imposta à articulação.82–84 Os exercícios isométricos dos músculos quadríceps,
isquiotibiais e glúteos ajuda a reeducá-los e, ao mesmo tempo, melhoram a circulação.
 Na fase subaguda, a reabilitação continua a enfatizar os comprometimentos associados, as limitações de atividade e as
restrições à participação residuais detectados durante as reavaliações subsequentes. O treinamento da marcha e o aumento
progressivo do peso sustentado avançam de acordo com a lesão e o procedimento terapêutico específico. A reabilitação
deve manter o foco na recuperação da mobilidade plena, normalização da marcha e restabelecimento da função completa
ao indivíduo. As atividades de mobilização devem enfatizar as atividades que melhoram a nutrição da cartilagem articular,
inclusive exercícios de mobilização ativa e passiva suaves, ou ciclos de aplicação e remoção de cargas compressivas. A
combinação dessas duas modalidades deve ser realizada com cautela para evitar sobrecarga da fibrocartilagem ou da
cartilagem articular em processo de desenvolvimento ou remodelação. Os exercícios em cadeia cinética fechada com
sustentação de peso significativo em toda a ADM devem ser acrescentados criteriosamente, com monitoramento
cuidadoso para detectar aumento da dor ou do derrame. Os exercícios de fortalecimento devem respeitar as alterações dos
padrões de aplicação de cargas após alguns procedimentos cirúrgicos. O fortalecimento excêntrico dos músculos
quadríceps e glúteos facilita a absorção de impacto durante a reação à aplicação de cargas no ciclo da marcha, ao descer
escadas e superfícies íngremes e sentar-se em uma cadeira. O fortalecimento pode ser iniciado em cadeia cinética aberta e
progredido para cadeia cinética fechada na medida da tolerância articular. Exercícios semelhantes devem ser realizados
diariamente como parte do programa de exercícios domiciliares para manter os progressos efetuados na clínica.
A última fase da reabilitação enfatiza o retorno ao nível prévio de atividade ou a um nível mais alto, dependendo das
metas do paciente e da integridade da articulação. Para um paciente submetido à osteotomia tibial, a expectativa é de
voltar a um nível funcional mais alto em consequência da redução da dor e da recuperação da congruência articular. Cada
paciente deve realizar um programa de retreinamento funcional adaptado às atividades que ele pretende voltar a praticar.
Além disso, deve-se enfatizar a importância de continuar um programa de exercícios que incorpore atividades para manter
a saúde da articulação por muito tempo. A demonstração da capacidade de tratar em casa uma exacerbação dos sintomas é
fundamental ao tratamento seguro e eficaz a longo prazo das lesões da cartilagem articular. A educação do paciente para
modificar fatores relacionados com o estilo de vida, inclusive distâncias caminhadas, superfícies do piso, tempo
despendido na posição ereta estática, manutenção do peso corporal apropriado, tipo de calçados e dispositivos de
assistência, também é uma intervenção fundamental.

Tendinopatias
As tendinopatias da região do joelho afetam mais comumente o tendão patelar, mas também podem ser detectadas nos
tendões dos músculos isquiotibiais, quadríceps e pata de ganso (sartório, grácil e semitendíneo). Além disso, a síndrome
de atrito do TIT pode ser considerada um tipo de tendinopatia. Embora as tendinopatias possam ser causadas por uma
lesão aguda, elas geralmente são atribuídas a microtraumatismos ou uso excessivo. A aplicação repetitiva de cargas sem
tempo suficiente para recuperação impede que ocorram adaptações normais dentro do tendão. Embora as cargas comuns
não excedam a força do tendão, cargas cumulativas ultrapassam a capacidade de reparação. Entre os fatores intrínsecos
que contribuem para as tendinopatias estão desalinhamento, discrepância de comprimento dos membros e desequilíbrio ou
insuficiência muscular. Os tecidos senescentes têm menos capacidade de reparação e isto diminui sua capacidade de
recuperar-se do uso excessivo. Os fatores extrínsecos incluem erros de treinamento, superfícies, condições ambientais e
calçados usados.85

Tendinopatia patelar
Nos casos típicos, a tendinopatia patelar afeta a inserção do tendão no polo distal da patela. Essa condição é diferente da
doença de Sinding-Larsen-Johanssen, que é uma apofisite do polo patelar distal, assim como da doença de Osgood-
Schlatter, que é uma apofisite do tubérculo tibial. Essas duas síndromes afetam adolescentes antes do fechamento das
placas de crescimento. A tendinopatia patelar também é conhecida como joelho de saltador, em razão de sua prevalência
alta nos esportes de salto e impacto. A natureza excêntrica do salto aplica cargas enormes sobre o tendão patelar, que
frequentemente resultam em uso excessivo. O tendão patelar fixa um dos grupos musculares mais fortes do corpo –
quadríceps femoral – à sua inserção usando a patela para aumentar o braço de alavanca do músculo. As cargas geradas
pelo mecanismo do quadríceps são transmitidas pelo tendão às suas inserções ósseas. Áreas de estresse aumentado,
inclusive as zonas de transição, são suscetíveis ao uso excessivo. Nos adultos com epífises fechadas, a zona de transição
da superfície interna do polo distal da patela é a região mais vulnerável.
As tendinopatias do tendão patelar podem assumir várias formas. As tendinopatias tendem a demonstrar aspecto
macroscópico normal, mas a maioria dos casos apresenta alterações microscópicas na junção entre o osso e o tendão.86
Necrose e tecidos fragmentados com degeneração mucoide geralmente afetam as fibras centrais profundas da inserção do
tendão e podem ser palpados na superfície interna do polo distal da patela.87
Os pacientes com tendinopatias patelares apresentam diversos graus de comprometimentos associados, limitações de
atividade e restrições à participação. Em muitos casos, esses pacientes referem história de dor e rigidez na região anterior
do joelho, que melhora à medida que a articulação é “aquecida”. Em seguida, o joelho fica dolorido à medida que a
atividade continua e torna-se rígido e dolorido após concluir a atividade. A hipersensibilidade focal é sentida na superfície
interna do polo distal da patela, que pode ser palpada mais facilmente com a inclinação da borda inferior para a frente, de
forma a permitir acesso à superfície interna. Isso é conseguido mais facilmente quando se empurra o polo superior da
patela para trás quando o joelho está apoiado sobre um travesseiro em flexão de cerca de 30°. As limitações de atividade
podem incluir alterações de marcha ao caminhar ou correr, dor ao saltar ou aterrissar de um salto, dor ao ajoelhar-se ou
dor ao subir e descer escadas. As restrições à participação podem incluir incapacidade de participar das atividades
comunitárias, laborais ou de lazer, dependendo do estilo de vida e das limitações de atividade do indivíduo.

Tratamento
A reabilitação do paciente com tendinopatia patelar enfatiza o papel do tendão patelar na desaceleração da flexão do
joelho no ciclo da marcha, ao descer escadas e muitas outras atividades funcionais. O papel do comprimento do tendão e a
capacidade de realizar desaceleração durante as atividades constituem o fundamento do programa de reabilitação. Os
exercícios de alongamento para assegurar o comprimento adequado do tendão são combinados com fortalecimento
excêntrico do quadríceps em velocidades progressivamente maiores, até alcançar as velocidades utilizadas nas atividades
diárias. Antes que um paciente possa realizar contração excêntrica de um músculo, ele deve ser capaz de estabelecer a
tensão isométrica deste músculo. O programa de reabilitação pode começar com contrações isométricas antes de progredir
para contrações isotônicas e, finalmente, excêntricas (Evidência e Pesquisa 20.4). As contrações excêntricas podem ser
realizadas em cadeia aberta ou fechada, lembrando que pode ocorrer substituição durante um exercício em cadeia fechada.
Contudo, o peso do corpo utilizado durante um exercício em cadeia fechada pode oferecer ajuda suficiente para que o
tendão lesionado realize treinamento de força adequado. Um programa excêntrico vigoroso é recomendável antes de
qualquer intervenção cirúrgica.88 Estudos demonstraram que os agachamentos excêntricos realizados em uma prancha em
declive (uma prancha inclinada a cerca de 25°) foram eficazes no tratamento dos pacientes com tendinopatia patelar.89 Na
maioria dos estudos, os pacientes praticaram exercícios com resistência externa sobre uma prancha inclinada com 3 séries
de 15 repetições, 2 vezes/semana, por até 12 semanas. Os autores sugeriram que o exercício excêntrico diminua a
neovascularização do tendão e, consequentemente, reduza a dor e melhore a função.90,91 De forma a assegurar condições
locais ideais à cicatrização, são adotadas medidas adjuvantes ao programa de exercícios terapêuticos que, nos casos
típicos, incluem modalidades de crioterapia. A avaliação final do tratamento conservador da tendinopatia patelar
demonstra que apenas 55% dos atletas alcançam resultados excelentes ou bons nos primeiros 12 meses depois da lesão.92

Evidência e Pesquisa 20.4

A tendinopatia patelar pode ser muito incapacitante. Cook et al.93 demonstraram que mais de um
terço dos atletas que buscaram tratamento para tendinopatia patelar não conseguiu retornar à
prática de esportes em 6 meses; 53% dos atletas com tendinopatia patelar foram forçados a afastar-
se dos esportes.94 Mais recentemente, um comentário clínico publicado por Malliaras et al. sugeriu
uma abordagem em quatro etapas ao tratamento da tendinopatia patelar.
1. Aplicação de cargas isométricas: Estudos demonstraram que cinco repetições de exercícios
isométricos do quadríceps em amplitude intermediária por 45 segundos a 70% da contração
voluntária máxima atenuaram a dor do tendão patelar por 45 minutos depois do exercício.
2. Aplicação de cargas isotônicas: Em uma escala numérica de 0 a 10, a dor deve ser de grau 3 ou
menos. A aplicação de cargas isotônicas é importante para recuperar a massa e a força
musculares nas faixas de mobilidade funcional.
3. Aplicação de cargas com conservação de energia: A introdução desse estágio baseia-se nos
seguintes critérios de força e dor: (1) força satisfatória (p. ex., capacidade de realizar quatro séries
de oito repetições de leg presses unilaterais em torno de 150% do peso corporal para a maioria dos
atletas de salto); (2) tolerância satisfatória à aplicação de cargas com os exercícios iniciais de
conservação de energia, definida como dor mínima (3 ou menos em uma escala de graduação
 numérica da dor de 0 a 10) enquanto realiza os exercícios e retorno à dor basal (se houve um
aumento inicial) durante os testes de aplicação de carga, inclusive agachamento em declive com
uma perna, dentro das primeiras 24 horas. Essa fase enfatiza a aplicação de cargas excêntricas ao
tendão. Entre as variáveis do treinamento estão frequência, volume e intensidade das cargas
excêntricas. (Isso é o que se conhece como abordagem de exercícios excêntricos convencionais
para pacientes com tendinopatia.)
4. Retorno ao esporte: A progressão de volta ao treinamento necessário ao esporte específico pode
ser iniciada quando o indivíduo avançou nas progressões dos exercícios de conservação de
energia, que reproduzem as demandas geradas por seu esporte no que se refere ao volume e à
intensidade das funções relevantes de armazenamento de energia. Nessa ocasião, os exercícios
do estágio 3 são substituídos pelo retorno gradativo ao treinamento e, por fim, à competição.95

Síndrome do trato iliotibial

Síndrome do trato iliotibial (STIT) é a causa mais comum de dor na região lateral do joelho dos indivíduos que praticam
regularmente exercícios como corrida, ciclismo ou caminhada.96–98 Problemas posturais como inclinação anterior da
pelve, hiperextensão do joelho ou hiperpronação, quando são combinados com mecânica deficiente (p. ex., atividade
reduzida do músculo glúteo médio ou quadríceps), podem ser fatores predisponentes. As análises biomecânicas dos
pacientes com STIT demonstraram momentos mais acentuados de adução do quadril e rotação medial do joelho, em
comparação com indivíduos assintomáticos.96–98 O aumento da adução do quadril e da rotação medial do fêmur aumenta o
estresse do TIT sobre o côndilo lateral do fêmur. Alguns autores sugeriram que a taxa de estresse seja mais importante
que sua magnitude, principalmente nos corredores.99 Embora a STIT seja tradicionalmente considerada resultante do
atrito sobre a bolsa sinovial à medida que o trato iliotibial passa sobre e por trás do côndilo lateral do fêmur, estudos
anatômicos e biomecânicos sugeriram que poucos pacientes realmente apresentem uma bolsa sinovial nesta área.100,101
Além disso, outros autores sugeriram que o trato iliotibial realmente não se mova sobre o epicôndilo, mas que o tipo de
movimento seja resultado do tensionamento dos componentes anterior e posterior do TIT.100
O paciente com STIT frequentemente se queixa de dor em pontadas no epicôndilo femoral, que começa ao iniciar a
atividade e piora à medida que a atividade progride. Dor à palpação do epicôndilo lateral do fêmur pode confirmar o
diagnóstico. Os fatores predisponentes como hábito postural inadequado na posição ortostática com joelho recurvado e
pronação completa do membro, ou um desequilíbrio muscular, devem ser identificados durante o exame. Também é
necessário avaliar a flexibilidade e a força dos músculos isquiotibiais, glúteos, quadríceps e iliopsoas e do TIT. Quaisquer
comprometimentos ou limitações de atividade detectadas durante o exame devem constituir a base do programa de
reabilitação. Em alguns casos, a combinação de fatores predisponentes, opções de atividade, aumento rápido do nível de
atividade e comprometimentos converge em STIT.

Tratamento
A reabilitação enfatiza a detecção e o tratamento dos fatores predisponentes, dos comprometimentos associados e das
limitações de atividade. A orientação ao paciente quanto a esses fatores e a participação conscienciosa no automanejo
deste problema contribuem para um resultado bem-sucedido. A orientação postural e a identificação de
comprometimentos subjacentes (p. ex., fraqueza dos rotadores do quadril, fraqueza dos músculos centrais, falta de
flexibilidade no membro inferior) constituem o fundamento dos exercícios de fortalecimento ou alongamento apropriados.
O alongamento da musculatura do quadril e do joelho com ênfase na postura correta é fundamental ao tratamento. Esses
alongamentos podem ser realizados no solo ou na piscina (ver Figuras 20.10 a 20.12). Gelo pode ser usado para reduzir a
dor e a inflamação associadas a esse problema. Automobilização ou massagem é usada comumente para reduzir a dor
associada aos sintomas da STIT. Rolos de espuma ou outros materiais resistentes podem ser aplicados ao TIT para
automassagear estes tecidos.

Síndrome de dor patelofemoral

O paciente típico com síndrome de dor patelofemoral (SDPF) é uma mulher jovem, que se queixa de dor na região
anterior do joelho.102,103 A dor é agravada por atividades de extensão do joelho em cadeia fechada, inclusive subir ou
descer escadas, agachar-se, levantar-se de uma cadeira ou saltar. Grande variedade de técnicas terapêuticas para SDPF tem
conquistado aceitação generalizada na comunidade médica, inclusive fortalecimento geral e específico do quadril e joelho
usando exercícios em cadeia cinética aberta e fechada; biofeedback por EMG de superfície; alongamentos; acupuntura;
tratamento com laser de baixa intensidade; mobilização patelar; órteses corretivas para os pés; uso de fita adesiva; e
aplicação de órteses externas na patela.104,105 Infelizmente, não existe evidência experimental a favor do uso de muitas
dessas abordagens, seja isoladamente ou em combinação, e a prática clínica convencional frequentemente vai de encontro
ao que tem pouca evidência. A compreensão do que se sabe sobre a eficácia das diversas técnicas e, onde a pesquisa fica
aquém da prática clínica, o entendimento detalhado da etiologia da condição devem orientar a escolha inteligente das
estratégias terapêuticas para os pacientes com SDPF.

Etiologia
As causas da SDPF podem estar relacionadas com macrotraumatismo (p. ex., uma subluxação ou luxação patelar) ou
microtraumatismo causado pelo uso excessivo do membro com desalinhamento patelar. A luxação clara resultante de um
golpe direto no joelho pode ser evidenciada claramente com base na história. A subluxação recidivante é sugerida quando
o paciente relata que seu joelho “falseia” com dor aguda, geralmente durante a flexão suave do joelho com rotação lateral
da tíbia em atividades de sustentação de peso. A incidência das luxações patelofemorais é mais alta durante a
adolescência.106 Os pacientes com instabilidade patelar traumática aguda desenvolvem instabilidade crônica ou DPF. A
idade em que houve a primeira luxação, as alterações anatômicas (p. ex., displasia troclear) e o nível de atividade podem
predispor um paciente a um prognóstico desfavorável.107 A patela alta também aumenta o risco de instabilidade patelar.
Outras causas de “falseio” do joelho devem ser excluídas. Outras causas de instabilidade são rupturas de ligamentos,
patologia meniscal e inibição do quadríceps.12
O microtraumatismo causado pelo uso excessivo pode ser uma causa de DPF; nem todos os pacientes com esta queixa
apresentam subluxação ou desvio lateral.108 Isso sugere que devam existir outras razões e o fisioterapeuta deve verificar se
há padrões de uso excessivo associados ao início da dor na região anterior do joelho. Mais uma vez, a história do paciente
fornece alguns indícios e os fatores principais são atividades laborais ou recreativas repetitivas, que colocam estresse
sobre o joelho. O paciente pode referir que aumentou a distância de corrida, mudou a superfície na qual corre, aumentou
as demandas do trabalho ou trocou os calçados que usava.
Em geral, acredita-se que a SDPF resulte de uma série de eventos. O alinhamento anormal da patela no sulco troclear,
geralmente com uma patela desviada lateralmente, resulta na distribuição inadequada das forças de reação da articulação
patelofemoral (FRAPFs) na superfície posterior da patela.109 As FRAPFs representam o grau de pressão exercido sobre as
superfícies da articulação patelofemoral e depende do ângulo de flexão do joelho e da quantidade de tensão desenvolvida
pelo músculo quadríceps. À medida que o joelho flexiona e o músculo quadríceps torna-se mais ativo, as FRAPFs
aumentam. Em condições normais, a pressão é distribuída para as duas facetas medial e lateral e, perto do final da
amplitude de flexão, também para a terceira faceta. Quando a patela não se move corretamente, as FRAPFs ficam
concentradas em uma área menor de contato, resultando no aumento da força de cisalhamento sobre as superfícies
articulares, que acarreta degeneração dos tecidos, dor e limitação funcional.109,110 Existem algumas evidências de que os
corredores que desenvolvem DPF tenham forças de impacto maiores durante o apoio e a elevação dos calcanhares, em
comparação com os corredores que não referem este sintoma.111 Além disso, estudos não demonstraram que a postura do
pé seja diferente entre os indivíduos com DPF e os controles.112 As causas prováveis do desalinhamento patelar associado
ao microtraumatismo geralmente são divididas em duas categorias básicas. A primeira inclui os problemas com as
estruturas estáticas, como a forma das superfícies ósseas ou o comprimento da fáscia. A segunda categoria de causas do
desalinhamento patelar inclui problemas relacionados com as estruturas dinâmicas ao redor do joelho. Como o texto
subsequente sugere, não há consenso na literatura experimental com respeito à causa da SDPF, embora os estudos
continuem. Enquanto isso, a experiência clínica e os estudos de resultado demonstram a eficácia do tratamento
conservador desse distúrbio, ainda que a eficácia relativa de qualquer técnica específica não esteja demonstrada.

Papel das estruturas estáticas

O ângulo Q é formado por uma linha traçada entre a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) até o meio da patela e daí até a
tuberosidade tibial. Teoricamente, um ângulo Q maior poderia estar associado à acentuação das forças laterais aplicadas
sobre a patela e, consequentemente, ao desvio lateral da patela. O ângulo Q pode ser medido no decúbito dorsal, na
posição ortostática (apoio unipodal ou bipodal) e estática ou dinamicamente. Por causa dessa variabilidade, a associação
entre ângulo Q e DPF ainda é duvidosa.2,113,114 Isso ressalta a necessidade de avaliar toda a cadeia cinética inferior dos
pacientes com DPF.
A profundidade do sulco troclear pode ser importante nos casos de DPF.115 Em um estudo publicado por Powers et al.,
os indivíduos com sulco troclear mais raso apresentavam desvio lateral da patela na extensão terminal (30 a 0°) e
deslocamento lateral da patela nos últimos 9° de extensão.116 Embora uma malformação do sulco troclear não seja
passível de intervenção fisioterápica, o entendimento de todos os fatores que contribuem para a DPF do paciente ajuda o
profissional a estabelecer metas realistas.
Alguns autores defenderam a hipótese de que o controle da pronação exagerada do pé poderia ajudar a melhorar a
SDPF, porque alteraria favoravelmente o ângulo Q. A pronação do pé causa rotação medial da tíbia que, quando é levada
até as fases intermediária e final do apoio quando o joelho é estendido, também causa rotação medial do quadril. Isso
desvia a patela em direção medial em relação à EIAS e, teoricamente, aumenta as forças laterais aplicadas sobre a patela.
Contudo, a utilização de órteses para os pés, sejam adaptadas ao cliente ou compradas prontas, para tratar SDPF ainda é
controvertida.117–124 Evidentemente, é necessário realizar mais estudos para determinar a eficácia das órteses para os pés
no tratamento da SDPF.

Papel das estruturas dinâmicas

No passado, havia discussão quanto ao papel do músculo VMO e à função dos músculos vastos mediais no
desenvolvimento da SDPF. A hipótese era que um desequilíbrio no grau de tração ou no tempo de contração desses
músculos poderia causar ou permitir que a patela desviasse lateralmente no sulco troclear, resultando em força
concentrada na superfície retropatelar. Embora essa teoria tenha sido repetidamente testada em diversos estudos, parece
que não existe diferença entre os indivíduos assintomáticos e sintomáticos no que se refere ao grau de atividade EMG do
VMO:VL ou ao tempo de ativação dessas duas cabeças do músculo quadríceps femoral.113,125 Outra teoria antiga sugeria
que o derrame articular poderia causar dor e inibir a função do músculo quadríceps femoral no joelho.12 Além disso,
outras teorias apoiavam uma diferença nos tempos de reação reflexa ou nas adaptações neurais como fatores contribuintes
para a SDPF. Entretanto, a maioria desses estudos foi refutada ou tinha falhas metodológicas.11,111,114,126,127 Apesar disso,
outros estudos demonstraram consistentemente que a melhoria da força e da resistência do músculo quadríceps é um
elemento importante de qualquer programa de reabilitação para pacientes com SDPF.126,128
Mais recentemente, o aumento de forças sobre a superfície interna lateral da patela foi atribuído ao exagero da rotação
medial do fêmur, que coloca o côndilo lateral do fêmur em contato com a superfície retropatelar lateral.129 A acentuação
da rotação medial do fêmur pode ser óssea (devida à anteroversão femoral) ou dinâmica (causada pela fraqueza do
músculo glúteo médio).69,125,126,130 Evidências crescentes demonstram os efeitos benéficos do acréscimo do fortalecimento
do quadril aos programas de tratamento multimodais para pacientes com SDPF.69,125,126,130 Estudos demonstraram a
eficácia do fortalecimento do quadril, seja isoladamente ou em combinação com o fortalecimento do quadríceps para
tratar SDPF.120 Além disso, os exercícios de fortalecimento do quadril acrescidos aos exercícios do quadríceps parecem
ser mais benéficos que o fortalecimento do quadríceps isoladamente para tratar SDPF126 (Evidência e Pesquisa 20.5).

Evidência e Pesquisa 20.5

Estudos demonstram que o fortalecimento dos músculos abdutores do quadril, especificamente o

músculo glúteo médio, reduz efetivamente a dor e melhorar a função dos pacientes com SDPF,
principalmente mulheres. Ao prescrever exercícios de fortalecimento do músculo glúteo médio, é
imperativo que o fisioterapeuta saiba quais exercícios geram maior atividade eletromiográfica (EMG).
Alguns estudos demonstraram as seguintes porcentagens de CVM do músculo glúteo médio com
cada exercício citado:131,132

Exercício % da contração voluntária máxima (CVM)

Flexão lateral, pernas para baixo 103

Flexão lateral, pernas para cima 89

Agachamento sobre um membro 82

Abdução do quadril em decúbito lateral 81

Exercícios de concha 76
 Agachamento sobre um membro 64

Passo lateral com faixa elástica 61

Levantamento de peso sobre um membro 58

Além dos desequilíbrios musculares dinâmicos no quadril, a disfunção do tornozelo ou pé pode alterar o ângulo de
tração destes músculos e também alterar o trajeto patelar. Desse modo, também é importante tratar os comprometimentos
do tornozelo e do pé.

Diagnóstico diferencial
É importante diferenciar a DPF de outros distúrbios do joelho. Em geral, a SDPF manifesta-se na região anterior do joelho
na forma de dor difusa, que é agravada por atividades como subir ou descer escadas. Contudo, outras patologias também
causam dor na região anterior do joelho; por esta razão, questões gerais quanto à localização da dor podem não ser úteis
para estabelecer o diagnóstico correto. Além disso, os distúrbios podem coexistir, complicando ainda mais o quadro.
Outras causas de dor na região anterior do joelho são irritação da bolsa de gordura infrapatelar, tendinopatia patelar,
doença de Osgood-Schlatter, doença de Sinding-Larsen-Johansson, ou bursite da pata de ganso.
Os pacientes com DPF podem queixar-se de travamento ou falseio do joelho. Um paciente pode dizer que seu joelho
“trava”, o que na verdade pode ser um “bloqueio” ou estalido na articulação patelofemoral, em vez de realmente “travar”
como ocorre nas patologias do menisco ou em uma lesão do ligamento cruzado. O termo “falseio”, conforme descrito pelo
paciente, pode ser inibição do quadríceps, que é comum nos pacientes com SDPF com edema leve.12 Independentemente,
esses tipos de queixas justificam uma investigação adicional durante o exame físico.

Exame físico
A história clínica deve reduzir as possibilidades do diagnóstico diferencial do fisioterapeuta. Em termos mais específicos,
as perguntas devem determinar se o mecanismo da lesão é atribuível a um macrotraumatismo, ao microtraumatismo
repetitivo ou se anomalias estruturais congênitas contribuem para o problema. As perguntas quanto aos fatores que
agravam e aliviam podem ajudar a diferenciar entre dor na região anterior do joelho, subluxação patelar e luxação da
patela.107–109 É importante atentar especialmente à elucidação das atividades que reproduzem a dor do paciente, porque
estes movimentos podem ser usados para monitorar seu progresso e a eficácia de um tratamento realizado.
O exame deve incluir uma avaliação do alinhamento estático do paciente. Comprometimentos de estruturas estáticas
(p. ex., anteroversão femoral e pronação do pé) podem ser identificados. A avaliação dinâmica pode demonstrar alteração
do controle ou desempenho motor. Por exemplo, o paciente pode ter assimetria ou transferência excessiva de peso ao
compartimento lateral quando assume uma postura de equilíbrio sobre um membro. Isso pode indicar fraqueza dos
abdutores do quadril ou falta de controle do quadril. Isso resulta na adução relativa do quadril na posição estática (posição
de Trendelenburg), que tende a aumentar o ângulo Q do joelho e acentuar as forças laterais que atuam sobre a patela e
provocar seu desvio lateral. Além disso, com o tempo, os adutores do quadril podem ser encurtados.
Os desvios posturais, como posição ortostática com a maior parte do peso sobre um membro, e o uso habitual podem
causar alterações das relações normais de comprimento-tensão dos músculos. É importante realizar uma avaliação
cuidadosa da função muscular de todo o membro inferior. Uma avaliação funcional útil, que incorpora todo o membro
inferior, é a atividade de descer degrau. Quando essa atividade é realizada corretamente, o joelho deve continuar alinhado
sobre o segundo artelho. O quadril deve manter o mesmo alinhamento que é estabelecido durante o apoio sobre os dois
membros, com tolerância a um discreto desvio do peso para a perna que sustenta o corpo, à medida que a outra perna é
levantada. Desvio lateral exagerado ou queda da pelve que não sustenta peso sugere fraqueza do quadril, principalmente
dos músculos abdutores e extensores. Além disso, quando o joelho move-se medialmente sobre o pé durante a atividade
de descer degrau, deve-se suspeitar de fraqueza dos abdutores, extensores e rotadores laterais do quadril. Quando há
pronação exagerada do pé, a causa pode ser o controle muscular deficiente dos músculos tibial posterior e do complexo
gastrocnêmio/sóleo. Esse padrão de movimento provoca adução relativa do quadril e aumenta a tração lateral da patela.
Quando se observa esse padrão de movimento, a avaliação da força (no mínimo, um teste muscular manual) desses
músculos é obrigatória. Os resultados dos testes de força determinam a escolha dos exercícios terapêuticos.

Tratamento
Um plano de tratamento apropriado à SDPF deve ser baseado na avaliação de todos os dados obtidos, que são esmiuçados
para chegar a um diagnóstico. Os problemas relacionados com os comprometimentos anatômicos não são apropriados à
intervenção com fisioterapia. Contudo, os padrões de movimento habituais podem ser corrigidos por reeducação dos
movimentos. As limitações da ADM e os déficits motores podem ser revertidos por exercícios de fortalecimento,
alongamento e intervenções manuais. Depois que a dor diminuir, a reabilitação do mecanismo extensor e o controle do
alinhamento apropriado dos membros inferiores são fundamentais ao tratamento da SDPF.
No passado, havia muito interesse em torno do desequilíbrio entre os músculos VL e VMO como fator etiológico da
SDPF. Naquela época, acreditava-se que o músculo VMO fosse responsável primariamente por estabilizar a patela em
posição medial e que a função deficiente deste músculo resultasse no desvio lateral da patela e causasse a SDPF.110
Contudo, apesar de numerosos estudos, não parece haver consenso quanto a se há redução da atividade do músculo VMO
nos pacientes com SDPF.1,111–114,125,126,130,133–135 A literatura tem favorecido o fortalecimento geral dos músculos
quadríceps femoral para melhorar a função global destes músculos, conforme está descrito adiante.115

▸ Evidências quanto às intervenções para SDPF. É importante levar em consideração os sintomas que ocorrem
durante a extensão do joelho, principalmente em cadeia fechada. A dor causa inibição muscular e, consequentemente,
interfere nas atividades cotidianas como andar e dificulta qualquer tentativa de fortalecimento muscular. As intervenções
que atenuam a dor devem ser realizadas. Isso inclui aplicação de gelo, estimulação elétrica e massagem dos tecidos moles,
conforme o caso. Além disso, uma intervenção que parece reduzir a dor na região anterior do joelho durante as atividades
em cadeia fechada é a aplicação de fitas adesivas (bandagem terapêutica). Vários estudos demonstraram que a aplicação
de bandagem terapêutica na patela ou o uso da Kinesio Tape® pode reduzir a dor no joelho.116,124,129,136 Embora o
mecanismo exato da redução da dor seja desconhecido, parece que a bandagem terapêutica não altera a amplitude ou a
sequência de ativação dos músculos vastos.120,123 Contudo, a fita pode distribuir as FRAPFs mais uniformemente sobre a
superfície posterior da patela, ampliando a área de contato. Além disso, embora o mecanismo exato da redução da dor não
esteja bem entendido, as medidas funcionais melhoram depois da aplicação da fita113,120 (Evidência e Pesquisa 20.6).

Evidência e Pesquisa 20.6

Pesquisadores avaliaram a eficácia da aplicação de fitas adesivas, órteses e Kinesio Tape® no

tratamento da SDPF. Pacientes com essa síndrome tiveram fitas aplicadas de três formas: com tração
medial, com tração lateral e neutra (sem tração). Cada paciente realizava quatro descidas de degrau
com cada método de aplicação da fita, assim como sem fita; em seguida, referiam a intensidade da
dor sentida. Os autores demonstraram que todos os métodos de aplicação das fitas reduziram
significativamente a dor, em comparação com a condição sem fita. Eles concluíram que a aplicação de
fita na patela produz alívio imediato da dor dos pacientes com SDPF, independentemente da forma
como ela foi aplicada. Desse modo, a fita pode reduzir a dor simplesmente porque aumenta a área de
contato da patela dentro do sulco troclear. É improvável que a fita atue alterando a posição da
patela.124

Em vez da aplicação de fitas, as órteses patelofemorais também podem ajudar a reduzir a dor e ampliar o contato
patelofemoral.117–119,122 Embora não exista evidência a favor do uso das órteses para joelho em todos os casos, uma
tentativa de usar estes dispositivos pode trazer efeitos benéficos a determinados pacientes.
Depois que a dor regredir, pode-se começar a melhorar os alinhamentos estático e dinâmico do membro inferior. A
existência de deformidades estruturais pode ser contornada utilizando-se medidas compensatórias como órteses para os
pés vendidas sem prescrição. Embora estudos tenham demonstrado que as próteses foram mais eficazes que as palmilhas
planas a curto prazo, elas não melhoram os resultados quando são acrescentadas às técnicas fisioterápicas.121
Além das deformidades estruturais, os principais comprometimentos associados ao alinhamento incorreto são
limitações da ADM, da flexibilidade muscular e da função motora. Os pacientes com SDPF apresentam flexibilidade
significativamente menor dos músculos gastrocnêmio, sóleo, quadríceps femoral e isquiotibiais, em comparação com
controles saudáveis.137 Em geral, as limitações da ADM podem ser subdivididas em restrições da mobilidade articular ou
encurtamentos dos tecidos moles. As técnicas apropriadas de mobilização articular devem ser usadas para aumentar a
mobilidade das articulações do quadril, tibiofemorais, patelofemorais, tibiofibulares (inferior e superior), talocrurais,
intercarpais e metatarsofalângicas, conforme indicado pelos resultados do exame (ver Capítulo 7). As restrições dos
tecidos moles podem ser tratadas por técnicas de mobilização de partes moles, que contemplam áreas específicas de
hipomobilidade por meio de alongamentos longitudinais realizados manualmente pelo terapeuta ou pelo paciente
independentemente, ou ambos. As técnicas de contrair-relaxar funcionam bem no sentido de aumentar o comprimento
global do músculo. Nos pacientes com SDPF, as áreas principais que precisam ser contempladas são melhorar a adução do
quadril (indicada por um teste de Ober positivo), a extensão do quadril (teste de Thomas), a rotação lateral do quadril, a
flexão do joelho com o quadril estendido (teste de Thomas) e a dorsiflexão do tornozelo (ver Tabela 20.9). Existem
evidências de que um programa de 3 semanas de alongamento do quadríceps melhore a flexibilidade, a dor e a função do
joelho.138 A dorsiflexão reduzida do tornozelo pode causar pronação compensatória da articulação subtalar, que provoca
rotação medial da tíbia. Como foi mencionado antes, isso pode afetar negativamente o alinhamento patelar. Os
deslizamentos posteriores do tálus sobre a tíbia acentuam a dorsiflexão do tornozelo na articulação talocrural, enquanto o
alongamento do músculo gastrocnêmio também aumenta a dorsiflexão. A tensão no TIT afeta a cinemática patelofemoral
e tibiofemoral; o alongamento do TIT foi recomendado como parte de um programa de tratamento global, que produziu
resultados favoráveis comprovados.127,139 Com base na estrutura, na composição tecidual e nas propriedades elásticas do
TIT, não é provável que um programa de alongamento ou mobilização dos tecidos moles consiga alongamento
significativo desta estrutura. É mais provável que o aumento do comprimento seja obtido nas inserções proximais do TIT,
provavelmente no músculo tensor da fáscia lata. Além disso, a mobilização dos tecidos moles poderia modular a dor e
melhorar a função do joelho.
Um exercício de alongamento ativo simples dos músculos isquiotibiais e gastrocnêmio combinados, que possa ser
realizado na posição sentada, é apropriado e conveniente para a maioria dos pacientes. Na posição sentada, o paciente
deve apoiar a região lombar com um suporte manual firme para manter a lordose lombar. Em seguida, ele estende
lentamente a perna enquanto mantém a lordose lombar. No final da amplitude do movimento confortável, o paciente deve
realizar a dorsiflexão do pé intermitentemente a intervalos de três segundos. A sustentação prolongada dessa posição pode
causar irritação do nervo ciático porque, quando são estirados, os nervos entram em hipoxia. Esse exercício pode ser
realizado frequentemente ao longo de todo o dia (ver Automanejo 20.7).

Automanejo 20.7
Alongamento dos músculos isquiotibiais e gastrocnêmio mantendo a coluna lombar
em posição neutra

Objetivo: Aumentar a flexibilidade dos músculos isquiotibiais e da panturrilha

Posição: Na posição sentada, coloque uma mão atrás das costas para manter a posição
correta da região lombar
Técnica de Mantendo essa posição, estenda lentamente o joelho, até sentir um estiramento
movimento: suave na parte posterior da coxa. Enquanto mantém essa posição, puxe os
dedos do pé para cima, estendendo o tornozelo até sentir um estiramento suave
atrás da panturrilha. Mantenha por 3 segundos.
Dosagem:
Repetições: _____________________________________ vezes
 Depois que a dor estiver controlada, os elementos fundamentais do tratamento da SDPF são aumentar a força e
melhorar o controle neuromuscular do membro inferior.11,140–142
Todos os exercícios de resistência devem ser realizados na ADM sem dor. Em condições de irritação extrema, alguns
pacientes podem tolerar apenas exercícios isométricos. Quando isso ocorre, devem ser realizados exercícios isométricos
multiangulares. Não há razão para enfatizar a extensão terminal do joelho em detrimento dos graus mais acentuados de
flexão. Evitar as forças compressivas na articulação patelofemoral pode ser contraproducente, considerando que a nutrição
da cartilagem depende em parte da sustentação de peso. O princípio norteador deve ser de dispersar as FRAPFs
aumentando a área de contato patelofemoral e melhorando a mobilidade patelar. À medida que o paciente avança para
exercícios em cadeia fechada, alguns exemplos de controle da ADM são alterar a profundidade do agachamento, a altura
dos passos (subir degrau) ou a altura da cadeira (exercício de levantar-se e sentar-se).
Tabela 20.9 Exercícios de alongamento para tratar limitações da mobilidade dos tecidos moles do
quadril.

Limitação – falta de: Posição do paciente Aspectos principais

Extensão do quadril Semiajoelhado • Deslocar a pelve para uma

posição de inclinação
Decúbito dorsal com a perna
posterior para aumentar o
para fora da maca
comprimento dos

Decúbito lateral músculos flexores do

quadril
Decúbito ventral

Flexão do quadril (com ênfase nos
músculos extensores
biarticulares do quadril)
Elevação da perna estendida em
decúbito dorsal
Extensão do joelho com quadril
mantido em flexão
• Deslocar a pelve para uma
posição de inclinação
anterior para aumentar o
comprimento dos
músculos isquiotibiais

Adução do quadril Semiajoelhado • Maximizar o alongamento

do músculo tensor da
fáscia lata; minimizar o
alongamento lateral do
tronco

Rotação lateral do quadril Semiajoelhado em uma cadeira • Estabilizar a pelve

 Flexão do joelho com quadril Semiajoelhado • Deslocar a pelve para uma
estendido posição de inclinação
Decúbito lateral com joelho
posterior para aumentar o
flexionado
comprimento do músculo

Decúbito ventral com joelho reto femoral

flexionado

Dorsiflexão do tornozelo Ortostática • Desviar o pé para a

posição de supinação para
isolar a dorsiflexão do
tornozelo

• Ativar os músculos
gastrocnêmio e sóleo

Uma revisão da literatura publicada encontrou fortes indícios de que os exercícios em cadeia cinética aberta e fechada
alcançam resultados funcionais comparáveis a longo prazo, mesmo depois de um período de acompanhamento de 5
anos.128 Contudo, considerando que as intervenções devem ter como objetivo melhorar as limitações de atividade e as
restrições à participação, com base no princípio da especificidade do exercício, os exercícios em cadeia fechada podem
ser uma opção mais apropriada à maioria dos pacientes.
É essencial que todos os exercícios sejam realizados com alinhamento adequado do tronco e dos membros inferiores,
de forma a tratar os comprometimentos de desalinhamento dinâmico. Por exemplo, os exercícios de subir e descer degrau
são importantes, porque as escadas trazem problemas para a maioria dos pacientes com DPF. Durante a realização desses
exercícios, o paciente deve manter o joelho alinhado com o segundo pododáctilo. A dificuldade do exercício deve ser
ajustada de forma a permitir movimentos em toda a ADM, ao mesmo tempo que o alinhamento correto é mantido. Isso
pode afetar a escolha dos exercícios em cadeia aberta versus fechada. Por exemplo, alguns pacientes com SDPF têm
controle excêntrico deficiente quando descem escadas. Quando o fisioterapeuta pede que eles controlem o movimento de
descer o degrau, alguns não conseguem fazê-lo por causa da dor ou do controle muscular inadequado. Nesses casos, o
exercício de descer degrau a partir de uma altura padronizada é muito demandante para o paciente e está contraindicado
porque ele não consegue manter o alinhamento ideal. Começar com uma altura pequena (talvez 10 cm) pode ser
conveniente. Além disso, o fortalecimento em cadeia aberta pode ser benéfico nessa fase, porque os músculos específicos
podem ser focados no fortalecimento e pode-se aplicar a quantidade certa de resistência. Ademais, considerando a
atividade funcional exigida, enfatizar os exercícios excêntricos em cadeia aberta iria iniciar o treinamento necessário para
controlar o abaixamento do peso corporal durante a atividade de descer degrau. Por exemplo, a abdução do quadril em
decúbito lateral com peso aplicado sobre o joelho ou tornozelo fortalece seletivamente o músculo glúteo médio. As
contrações excêntricas podem ser realizadas por facilitação do levantamento concêntrico da perna. Uma forma de
conseguir isso é simplesmente pedir ao paciente para flexionar o joelho, ao mesmo tempo que levanta a perna (encurtando
o braço de alavanca e, deste modo, reduzindo a resistência imposta aos abdutores) e estender o joelho antes de abaixar a
perna e, deste modo, aumentando a resistência durante a fase excêntrica do movimento. Alternativamente, pode acontecer
que os exercícios em cadeia fechada possam ser realizados usando equipamentos capazes de reduzir o peso do corpo (p.
ex., leg press). Esses e outros aparelhos semelhantes permitem ajustar o grau de resistência a níveis apropriados, em
contraste com os exercícios com sustentação plena de peso, que demandam controle do peso corporal. Quando a força
tiver aumentado e a dor reduzido, pode-se progredir para exercícios em cadeia fechada.
A velocidade do movimento é uma variável importante a ser considerada nesses exercícios. À medida que o controle
dos movimentos melhora em velocidades mais lentas, a velocidade pode ser aumentada para aproximar-se da função
normal. O alinhamento e a forma adequada ainda são metas fundamentais, independentemente da velocidade do
movimento. O indivíduo deve mover-se a uma velocidade suficientemente lenta para conseguir parar em qualquer ponto
durante o movimento para corrigir desalinhamento. A observação atenta pode detectar desalinhamentos do quadril, joelho
e tornozelo ou substituição no quadril (Figura 20.24). O uso de espelhos e gravações em vídeo dos movimentos pode ser
útil. Um espelho fornece retroalimentação imediata ao paciente, levando-o a corrigir-se.143 Além disso, estudos
demonstraram que o uso de um espelho afeta favoravelmente a transferência das habilidades para outras atividades,
mesmo com 1 e 3 meses depois do treinamento143 (Evidência e Pesquisa 20.7). A utilização das gravações em vídeo pode
fornecer retroalimentação ao paciente. Em muitos casos, os movimentos rápidos podem ser reexibidos para o paciente em
velocidade mais lenta para facilitar a aprendizagem motora e ajudá-lo a detectar padrões de movimento defeituosos.105
Figura 20.24 A. Paciente realizando um exercício de agachamento. B. Progressão para um exercício de levantamento de peso.

Evidência e Pesquisa 20.7

A aprendizagem por observação, assim como retroalimentação por vídeo, é uma forma eficaz de
facilitar a aprendizagem de habilidades motoras. A imitação dos movimentos corporais observados
ativa os neurônios espelho. Os neurônios espelho mapeiam os movimentos observados em um
programa motor. Curiosamente, os neurônios espelho disparam quando uma ação é realizada e
também quando uma ação é observada (p. ex., quando se assiste a um vídeo de si próprio realizando
alguma atividade).105 Em um estudo publicado por Onate et al.,144 os autores testaram
retroalimentação verbal e vídeos dos próprios pacientes durante uma atividade de saltar-aterrissar.
O grupo que recebeu retroalimentação verbal e por vídeo reduziu significativamente as forças
máximas de reação vertical ao solo, em comparação com o grupo que recebeu instruções para
autoanalisar-se usando retroalimentação interna e um grupo-controle que não recebeu
retroalimentação.144

Quando um movimento defeituoso é detectado, a aplicação de fitas adesivas ou talas pode melhorar o controle
neuromuscular durante as atividades.145 Por fim, quando se observa o paciente realizar exercícios em cadeia fechada,
deve-se lembrar que a posição dos pés pode afetar o alinhamento do membro inferior. Em condições ideais, o pé deve
estar em uma posição próxima da neutra em todas as atividades realizadas na posição de pé. De forma a conseguir uma
posição relativamente neutra do pé, o músculo tibial posterior deve elevar a articulação subtalar, ao mesmo tempo que o
músculo fibular longo estabiliza o primeiro metatarso. Pressionar para baixo (flexão plantar) com a cabeça do primeiro
metatarso comumente é um estímulo favorável para facilitar o alinhamento correto e o recrutamento dos músculos certos.
O fisioterapeuta deve estimular o paciente a recrutar os músculos intrínsecos do pé para manter um arco estável.

Reabilitação pós-operatória
Os três procedimentos cirúrgicos realizados mais comumente na articulação patelofemoral são:

• Desbridamento artroscópico da degeneração condral patelar ou femoral

• Liberação do retináculo lateral nos casos de restrições graves às estruturas laterais
• Cirurgias de realinhamento em pacientes com biomecânica mais complexa.

A intervenção cirúrgica para tratar SDPF é indicada com muito critério, porque os resultados cirúrgicos não são
melhores que o tratamento conservador, mesmo depois do acompanhamento por 5 anos.143 A reabilitação após qualquer
um desses procedimentos cirúrgicos deve seguir o programa descrito antes. Nos casos de desbridamento artroscópico, o
programa deve progredir sem problemas, a menos que o paciente tenha dor ou edema significativo. Quando o paciente já
tem lesão condral progressiva, deve-se ter mais cuidado com a reintrodução cuidadosa e gradativa das atividades e dos
exercícios, de forma a permitir acomodação das superfícies condrais. Depois de uma cirurgia para liberação do retináculo
lateral, deve-se ter o cuidado de assegurar que o retináculo lateral não fique aderido aos tecidos moles circundantes. As
liberações agressivas devem ser avançadas muito mais lentamente que as conservadoras, porque a dor pós-operatória e o
edema geralmente são mais acentuados. As cirurgias de realinhamento requerem seleção cuidadosa dos pacientes e, nos
casos típicos, são considerados apenas depois que o tratamento conservador mostrar-se ineficaz. A cirurgia de Maquet,
que é um procedimento cirúrgico mais antigo, consistia em avançar a tuberosidade tibial anteriormente em 2 a 2,5 cm por
colocação de uma cunha óssea. A justificativa dessa cirurgia era reduzir a pressão patelofemoral.146 Entretanto, o índice de
complicações era muito alto e a reabilitação era demorada. Por essa razão, essa técnica caiu em descrédito e raramente é
realizada. Mais recentemente, o ligamento patelofemoral medial (LPFM) foi reconhecido como contenção medial
principal à subluxação lateral da patela. Nos pacientes com história de instabilidade patelar recidivante, o LPFM pode
estar alongado ou completamente rompido, de forma a perder a sua função. A cirurgia de reconstrução do LPFM tem
conquistado popularidade crescente.147 O objetivo dessa técnica é reconstruir esse ligamento e, deste modo, resistir à
luxação lateral e recuperar a estabilidade. Algumas técnicas cirúrgicas e enxertos diferentes são usados para conseguir
isso. As opções de enxerto são de tendão semitendíneo, patelar ou do quadríceps e aloenxertos. As revisões sistemáticas
demonstraram resultados favoráveis, enquanto os índices de insucesso continuam a diminuir.147 A reabilitação de um
paciente submetido à reconstrução do LPFM inclui ênfase na amplitude do movimento, mobilidade patelar e tibiofemoral,
reeducação neuromuscular e fortalecimento do membro inferior. É importante atentar cuidadosamente à qualidade da
contração do quadríceps e à mobilidade da patela.

Prognóstico
Em geral, o prognóstico da SDPF é bom.105 Os exercícios de fortalecimento, além do alongamento dos músculos
isquiotibiais, quadríceps femoral, flexores do quadril e gastrocnêmio combinado com modificação das atividades, são
comprovadamente efetivos como tratamento da SDPF.115 No que diz respeito aos exercícios de fortalecimento, os
exercícios em cadeia fechada estão relacionados mais diretamente com as AVDs que os exercícios em cadeia cinética
aberta. Embora esses dois tipos de exercício sejam eficazes para reduzir a dor dos pacientes, há uma tendência de obter
resultados melhores com a utilização dos exercícios em cadeia fechada.128 Mais recentemente, alguns estudos
referendaram o acréscimo dos exercícios de fortalecimento do quadril combinados com exercícios de fortalecimento do
quadríceps para reduzir os sintomas da SDPF.134,145,148–150 Por fim, embora o acréscimo das órteses pré-fabricadas para os
pés e a aplicação de fitas adesivas possa trazer benefícios, no centro de qualquer programa de intervenção bem planejado
estão os exercícios terapêuticos, inclusive alongamentos e fortalecimento.

Pontos-chave
• As relações entre a região lombopélvica, o quadril, o joelho, o tornozelo e o pé exigem exame completo e uma
abordagem terapêutica integrada. Isso inclui o fortalecimento dos músculos do core e do quadril para tratar problemas
distais
• Os comprometimentos de estruturas corporais, incluindo anteroversão femoral, coxa valga ou vara, joelho valgo ou
varo, sulco troclear raso e pronação do pé, podem predispor a articulação patelofemoral a um padrão de mobilidade
anormal, resultando na aplicação de cargas excessivas
• Os comprometimentos funcionais, incluindo perda de mobilidade ou desempenho dos músculos do quadril, tornozelo
ou pé, podem ser evidenciados por sintomas referidos à região anterior do joelho
• Por causa dessas compensações e relações entre as articulações, os exercícios terapêuticos podem ser realizados
incorretamente, permitindo que ocorram substituições
• O exame da articulação patelofemoral deve incluir o comprimento dos músculos e a mobilidade das articulações do
quadril, joelho e tornozelo, assim como avaliações estática e dinâmica da patela
• O exame dos principais movimentos funcionais, inclusive subir e descer escadas ou alguma atividade que inclua
descer degraus, esclarece a mecânica da cadeia cinética inferior
• A melhora das limitações de mobilidade das articulações e dos tecidos moles, do desempenho muscular e do controle
motor e o fortalecimento dos músculos quadríceps femorais resultam em desfechos positivos da SDPF
• Hoje em dia, não há evidências a favor do recrutamento específico do músculo VMO separado do restante do músculo
quadríceps femoral
• Os comprometimentos principais da estrutura anatômica da articulação do joelho são deformidades em valgo e varo.
Essas posturas predispõem os compartimentos lateral e medial, respectivamente, a sobrecarga
• Comprometimentos funcionais, como perda de mobilidade do joelho, podem ser compensados pelos movimentos de
outras articulações. Por exemplo, os movimentos aumentados do tornozelo, do quadril ou da região lombar
conseguem compensar a limitação da flexão do joelho
• Palpação, educação e biofeedback são técnicas usadas para assegurar padrões de ativação muscular apropriados, sem
substituições durante os exercícios de reabilitação
• A perda de um ou mais meniscos pode causar doença articular degenerativa. O tratamento dos pacientes submetidos a
meniscectomia deve enfatizar a preservação da cartilagem articular e técnicas de proteção articular
• A função principal do músculo quadríceps femoral na saúde dos joelhos a longo prazo é sua capacidade de absorver
impactos excentricamente na fase de aplicação de carga do ciclo da marcha. A ênfase nos exercícios excêntricos do
músculo quadríceps femoral em cadeia fechada nos primeiros 0 a 15° de flexão é essencial à manutenção da saúde da
cartilagem articular
• A tendinopatia patelar resulta da incapacidade do tendão de resistir às forças excêntricas durante atividades de
impacto. O programa de reabilitação precisa progredir para atividades excêntricas de impacto caso o paciente deseje
voltar a realizar este tipo de atividade.
 Atividades de Laboratório

1. Demonstre o padrão de marcha provável se a força do seu músculo quadríceps femoral for 3/5.
2. Demonstre três exercícios de alongamento para tratar redução da força do quadríceps,
considerando um grau de força de 3/5.
3. Demonstre dois exercícios para tratar limitações de atividade associadas a esse padrão de marcha.
4. É necessário usar um dispositivo de assistência? Em caso afirmativo, o que você escolheria para
essa paciente, se ela não tivesse outros comprometimentos? Adapte e ensine a paciente a usar
esse dispositivo.
5. Demonstre o padrão de marcha provável quando a força do quadríceps do paciente é de 2/5.
6. Demonstre três exercícios de fortalecimento para tratar redução da força do quadríceps,
considerando um grau de força de 2/5.
7. Veja o Estudo de caso no 2 da Parte 7. Instrua a paciente na primeira fase do programa de
exercícios. Peça que ela demonstre todos os exercícios aprendidos.
8. Elabore cinco exercícios para um paciente com tendinite patelar subaguda.
9. Determine o máximo de 10 repetições para seu paciente para o exercício de elevação da perna
estendida com peso:
a. No tornozelo
b. Acima do joelho
10. Ensine ao paciente como detectar a ativação do músculo quadríceps femoral durante as seguintes
atividades:
a. Contração isométrica do músculo quadríceps femoral enquanto ele está:
i. Sentado com joelho flexionado a 90°
ii. Sentado com joelho flexionado a 70°
iii. Sentado com joelho flexionado a 45°
iv. Sentado com joelho flexionado a 30°
v. Sentado com joelho estendido a 0 grau
b. Deslizamento contra a parede
c. Movimento de sentar-se e levantar-se
d. Arrancadas
e. Marcha

Questões de raciocínio crítico

1. Leia o Estudo de caso no 6 da Parte 7.
a. Descreva os comprometimentos associados e as limitações de atividade da paciente.
b. Descreva as relações entre os comprometimentos associados e as limitações de atividade dessa paciente.
c. Descreva a relação entre os comprometimentos associados, as limitações de atividade e qualquer restrição à
participação desse paciente.
d. Identifique e priorize metas de curto e longo prazos.
e. Escolha uma meta específica e descreva cinco exercícios diferentes usados para alcançá-la. Inclua postura, modo e
movimento.
2. Leia o Estudo de caso no 3 da Parte 7.
a. Descreva três exercícios para solucionar a dificuldade da paciente com escadas. Inclua postura, modo, movimento
e precauções.
b. Considerando a história dessa paciente, descreva três exercícios para aumentar a resistência dos músculos
quadríceps femorais dela. Inclua postura, modo, movimento e precauções.
 Descreva três exercícios para aumentar a resistência dos músculos das panturrilhas dela. Inclua postura, modo,
c.
movimento e precauções.
d. A paciente não sente mais fadiga muscular quando pratica os exercícios descritos nas questões b e c. Descreva
como você faria progressões para cada um desses exercícios. Inclua parâmetros de dose.

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(anterior knee pain). BMC Musculoskelet Disord 2015;16:40.
O
tornozelo e o pé interagem com o joelho, o quadril e o tronco para produzir movimentos coordenados e estáveis
de todo o membro inferior. O entendimento dessas relações é essencial à elaboração de um programa de
exercícios terapêuticos bem-sucedido para o tornozelo e o pé. Comprometimentos estruturais (p. ex.,
anteroversão femoral, joelho valgo, pé equino), comprometimentos funcionais (p. ex., hipermobilidade articular, redução
do desempenho muscular, perda de equilíbrio) ou traumatismo de alguma articulação podem causar disfunção nas outras
articulações da cadeia cinética. Se essas inter-relações forem levadas em conta apropriadamente, em geral ocorre melhora
funcional dos membros inferiores. Técnicas de exame e tratamento com exercícios específicos são essenciais à resolução
definitiva dos comprometimentos associados, das limitações de atividade e das restrições à participação.

Tipos comuns de pés

Os seguintes tipos subótimos de pés são descritos como comprometimentos estruturais e, portanto, são classificados como
comprometimentos anatômicos.

Pé varo subtalar
O pé varo subtalar é definido por uma torção invertida em relação ao corpo do calcâneo.1 Enquanto o pé é mantido na
posição neutra subtalar, a bissecção da parte posterior do calcâneo é invertida em relação à bissecção das partes distais da
tíbia e da fíbula (Figura 21.1). O pé varo subtalar pode resultar em pronação excessiva durante as fases de reação à carga e
de apoio intermediário do ciclo da marcha. A articulação subtalar pode voltar à supinação na fase intermediária de apoio;
contudo, se a pronação excessiva for significativa, a articulação subtalar pode não alcançar a posição idealmente neutra e
discretamente supinada antes da elevação do calcanhar. Isso pode reduzir a estabilidade da articulação mediotarsal e
aumentar a força de cisalhamento no antepé durante a fase terminal do apoio, o que pode forçar os tecidos moles de
sustentação do pé.

Antepé varo
O antepé varo consiste em um desvio com inversão da parte anterior do pé em relação com a bissecção da porção
posterior do calcâneo (Figura 21.2).2 A postura do antepé varo pode causar pronação exagerada durante a fase
intermediária do apoio no ciclo da marcha. Assim como o pé varo subtalar, a pronação prolongada confere mobilidade
excessiva à parte anterior do pé durante a fase de impulsão, acentuando a rotação medial do membro inferior quando deve
ocorrer rotação lateral. Essa falha rotacional pode contribuir para o desenvolvimento de sintomas em qualquer parte da
cadeia cinética.
 Figura 21.1 Vista posterior do pé varo subtalar direito. A. Pé varo subtalar descompensado. B. Em geral, a compensação desse
comprometimento consiste em pronação excessiva. (De Gould JA. Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2nd ed. St. Louis,
MO: C.V. Mosby, 1990.)

Figura 21.2 Vista posterior do antepé varo do pé direito. A. Antepé varo descompensado. B. Em geral, a compensação desse
comprometimento consiste em pronação exagerada. (De Gould JA. Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2nd ed. St. Louis,
MO: C.V. Mosby, 1990.)

Antepé valgo
O antepé valgo consiste em um desvio em eversão do antepé em relação à bissecção da parte posterior do calcâneo
(Figura 21.3).2 Isso pode causar supinação precoce e exagerada durante a fase intermediária do apoio no ciclo da marcha.
Isso causa rigidez do pé e pode comprometer a adaptação ao solo e a absorção de impacto. Além disso, esse
comprometimento pode causar desvio lateral do peso e impor forças maiores sobre o quinto metatarsal e potencial
instabilidade lateral. Na fase terminal do apoio, a articulação subtalar provavelmente é pronada para desviar o peso do
corpo da região lateral do pé de apoio para o membro contralateral. A aplicação anormal de carga e a instabilidade
subsequente aumentam as forças verticais de reação ao solo e aumentam o risco de desenvolver patologias plantares.3

Tornozelo equino
Tornozelo equino é uma alteração estrutural da articulação talocrural, na qual não há dorsiflexão talocrural a 10°, que é
necessária à marcha normal.3 Se o tornozelo equino está compensado, a progressão da tíbia para a frente durante a fase de
apoio leva a aumentos significativos da pronação subtalar e mediotarsal; isso pode causar diferentes patologias do
membro inferior, inclusive tendinose do calcâneo, fasciite plantar e neurite digital.3,4 Se não for compensada, o paciente
pode apresentar um padrão de marcha “saltitante” ou não propulsivo por causa da elevação precoce do calcanhar, que
aumenta exageradamente a pressão aplicada no antepé.4 Durante o exame, o profissional precisa determinar se o paciente
apresenta alguma deformidade óssea real, ou se tem dorsiflexão talocrural limitada secundária à musculatura extrínseca
encurtada ou rígida, ou à articulação talocrural rígida (ver Bloco de Construção 21.1).

Bloco de Construção 21.1

Identifique um dos possíveis comprometimentos estruturais e funcionais que você esperaria

encontrar em um paciente com:
1. Antepé varo
2. Tornozelo equino.

Exame e avaliação
O exame e a avaliação do pé e do tornozelo precisam levar em consideração os achados relacionados com estas duas
estruturas e suas relações com os segmentos mais proximais. Embora os testes descritos nesta seção sejam basicamente
para tornozelo e pé e devam ser incluídos em qualquer exame do pé e tornozelo, o exame do joelho e do quadril também é
essencial.

Figura 21.3 Vista posterior do antepé valgo do pé direito. A. Antepé valgo descompensado. B. Em geral, a compensação desse
comprometimento consiste em supinação exagerada. (De Gould JA. Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2nd ed. St. Louis,
MO: C.V. Mosby, 1990.)

História do paciente/cliente
A história do paciente orienta o exame geral e fornece ao profissional informações importantes sobre limitações de
atividade e restrições à participação. Além da anamnese convencional e das perguntas do exame subjetivo, o profissional
deve fazer perguntas sobre o tipo de calçado usado habitualmente e as atividades diárias, porque estes fatores extrínsecos
podem afetar (ou causar) os sintomas.5 O profissional usa essas informações para selecionar testes de acordo com os
sintomas do paciente e elaborar um programa de tratamento que contemple os comprometimentos associados, as
limitações de atividade e as restrições à participação descritas pelo paciente.

Equilíbrio
É importante avaliar o equilíbrio quando o paciente apresenta disfunção do tornozelo e pé. Veja detalhes no Capítulo 8.

Integridade e mobilidade articulares

Vários testes específicos são recomendados para avaliar a integridade das estruturas do tornozelo e pé. Magee6 publicou
uma lista completa com descrições dos testes especiais, inclusive os testes de estresse do tornozelo em varo e valgo e o
teste de gaveta anterior.

Desempenho muscular
A função de todos os músculos do tornozelo e do pé deve ser testada. Quaisquer músculos proximais que possam afetar o
pé e o tornozelo também devem ser testados, porque sua fraqueza pode agravar as falhas mecânicas distais. O
desempenho dos músculos do tronco, do quadril, do joelho, do pé e do tornozelo deve ser testado em uma sequência
lógica com base nos dados da história do paciente e na impressão do profissional.

Dor
A avaliação da dor do paciente é realizada como parte de seu exame subjetivo e também ajuda a esclarecê-lo durante o
exame objetivo. Dor à palpação, aumento da temperatura local e edema são indícios objetivos de inflamação. Em seguida,
os dados subjetivos e objetivos são correlacionados para orientar o restante do exame e planejar o tratamento.

Postura
A observação da postura e da posição do membro inferior, inclusive as regiões lombopélvica e do quadril, é um elemento
importante do exame.6–8

Amplitude de movimento e comprimento muscular

O exame da amplitude de movimento (ADM) e do comprimento muscular dessa região deve incluir o pé e o tornozelo,
além do joelho, do quadril e da coluna vertebral. Os seguintes testes da ADM e comprimento muscular devem ser
realizados:

• ADM do quadril e joelho e comprimento muscular

• Anteroversão/retroversão femoral
• ADM da inversão e eversão do calcâneo
• ADM da supinação e pronação da articulação mediotarsal
• Posição e mobilidade do primeiro metatarsal (primeiro raio)
• ADM da dorsiflexão do hálux
• Mobilidade do primeiro ao quinto metatarsais (primeiro ao quinto raios)
• ADM da dorsiflexão e da flexão plantar do tornozelo com joelho flexionado e estendido.

A avaliação da dorsiflexão do tornozelo com o joelho flexionado e estendido ajuda a determinar se alguma restrição
de flexibilidade observada é consequente a rigidez ou encurtamento dos músculos gastrocnêmio, sóleo ou ambos. Como
tem sua inserção no fêmur, um músculo gastrocnêmio encurtado ou rígido limita a dorsiflexão do tornozelo quando o
joelho está estendido, enquanto um músculo sóleo curto ou rígido limita a dorsiflexão do tornozelo, independentemente
do ângulo do joelho.

Comprometimentos das estruturas corporais

Os desvios de alinhamento observados podem ser causados por comprometimentos estruturais ou funcionais do corpo.
Embora um comprometimento funcional do corpo possa ser alterado por intervenção adequada (p. ex., mobilização
articular ou fortalecimento muscular), um comprometimento anatômico não pode ser corrigido porque é uma alteração
estrutural fixa. Contudo, o comprometimento pode ser compensado com órteses e reeducação dos movimentos para evitar
o desenvolvimento de comprometimento associado da função corporal. O leitor deve ler a seção “Tipos comuns de pés”
no início deste capítulo para obter mais informações e identificar comprometimentos estruturais.

Outros procedimentos de exame

Vários outros procedimentos de exame podem ser usados, dependendo da situação específica do paciente. Por exemplo,
pacientes diabéticos devem ser submetidos a testes sensoriais e avaliação dos pulsos arteriais. Medidas antropométricas,
como as circunferências, são importantes para os pacientes com edema do pé ou tornozelo. Outras medidas são:
• Avaliação dos calçados e das órteses para determinar adaptação e desgaste
• Avaliação dos padrões de formação de calos nos pés para detectar evidências de cisalhamento e transferência de
cargas
• Análise observacional da marcha para determinar a cinemática do tornozelo e do pé.

Intervenção com exercícios terapêuticos para comprometimentos funcionais

comuns
Os padrões anormais de alinhamento e movimento (ver Capítulo 9) podem forçar e estressar exageradamente os tecidos
moles e as estruturas ósseas, resultando em microtraumatismo cumulativo e dor musculoesquelética. Se não forem
tratados, podem causar patologias do sistema musculoesquelético, que limitam a participação em atividades relevantes. Os
comprometimentos de estruturas corporais (comprometimentos anatômicos) que afetam as diversas partes do membro
inferior podem causar padrões subótimos de alinhamento e movimento do pé e do tornozelo. Por outro lado, os
comprometimentos anatômicos do pé e do tornozelo podem prejudicar os padrões de alinhamento e movimento do joelho,
do quadril, da pelve e da coluna vertebral.
Exercício terapêutico é uma ferramenta clínica de valor inestimável para o tratamento de comprometimentos
funcionais do tornozelo e do pé. Esta seção fornece exemplos de exercícios terapêuticos usados para dor,
comprometimentos do equilíbrio, do desempenho muscular, da postura e do movimento, da ADM, do comprimento
muscular e da mobilidade e da integridade articulares.
De acordo com os sinais e sintomas do paciente, pode ser necessário que o profissional modifique esses exercícios
adequadamente. Os exercícios recomendados para diagnósticos específicos do tornozelo e pé estão descritos em uma
seção mais adiante.

Comprometimento do equilíbrio
Apenas um tornozelo bem condicionado e neurologicamente treinado consegue funcionar em várias direções enquanto o
centro de gravidade oscila, algumas vezes nas amplitudes extremas do movimento quando o paciente realiza
simultaneamente movimentos com outros membros. O profissional deve ter o cuidado de variar a velocidade e a
intensidade do treinamento conforme a necessidade para possibilitar desempenho funcional máximo e evitar recidiva da
lesão. A gama de superfícies e condições de treinamento é vasta, oferecendo ampla oportunidade de apresentar novos
desafios ao longo de todo o processo de reabilitação do paciente.9
Um indivíduo mediano que se recupera de uma lesão/condição do tornozelo ou pé deve ser capaz de equilibrar-se
sobre uma perna por 30 segundos com os olhos fechados e estímulo externo mínimo (i. e., sobre uma prancha de
equilíbrio, espuma, plataforma de equilíbrio ou outra pessoa aplicando força externa). Isso prepara o paciente para
readquirir equilíbrio por meio de aumento da estimulação neurológica dos músculos do tornozelo e do pé.
O princípio das adaptações específicas às demandas impostas (AEDIs) estabelece que, com determinados estressores
impostos ao corpo humano, sejam biomecânicos ou neurológicos, os tecidos afetados adaptam-se especificamente ao
estressor.10 Apesar de ficar de pé sobre um travesseiro ser útil para aumentar o tempo de equilíbrio e o controle
neurológico, a intervenção precisa ser ajustada para permitir o retorno ao desempenho de atividades funcionais
específicas. Um paciente idoso que sofreu uma lesão ao escorregar em um piso de cascalho pode não evitar quedas
futuras, a menos que a superfície na qual ele pratica equilíbrio seja semelhante ao cascalho. Outro paciente precisa
retornar à ginástica de alto desempenho; neste caso, são apropriados treinos específicos do esporte realizados em uma
barra de equilíbrio de pouca altura. Os exercícios pliométricos na forma de atividades progressivas de aterrissar de um
salto preparam o tornozelo e o pé para equilibrar-se durante as atividades de alto impacto.
 A restauração do equilíbrio e da coordenação depende da propriocepção. Em uma entorse do tornozelo ou uma
distensão muscular, as fibras nervosas proprioceptivas periféricas frequentemente são lesadas. Assim como os músculos
podem ficar descondicionados depois de um período de desuso, o mesmo acontece com a propriocepção. Os
proprioceptores devem ser retreinados de modo progressivo e controlado, começando tão logo seja possível. O uso de
uma prancha de equilíbrio pode gerar estresses progressivos e previsíveis. A seguinte progressão de exercícios pode ser
usada em casa sem equipamentos especiais:

• Equilibrar-se sobre uma perna com os olhos abertos; progredir para posição ortostática com olhos fechados na soleira
de uma porta com as mãos próximas do batente para garantir a segurança
• Transferências controladas de peso até os limites da estabilidade na posição ortostática com apoio unipodal e os olhos
abertos; progredir para olhos fechados
• Movimento do membro inferior normal, primeiramente em flexão e extensão e depois em abdução e adução (ver
Automanejo 21.1). Quanto mais rápida e maior for a ADM, mais o equilíbrio estático é “desafiado”
• Saltar de um pé para outro com a prática de estabilização em apoio unipodal.

Faixas elásticas podem ser usadas pelos pacientes em estágio avançado. A faixa é amarrada em um círculo e passada
ao redor do pé de uma mesa ou outra estrutura estável. Em posição ortostática à frente do pé da mesa, o paciente coloca
seu tornozelo normal dentro do círculo formado pela faixa elástica. Enquanto se equilibra sobre o pé afetado, o paciente
estende seu quadril puxando a faixa elástica. Antes de retornar à posição de apoio bipodal, o paciente realiza oscilações
extensão-flexão. Por fim, o paciente gira 90° e realiza movimentos em adução-abdução usando a faixa (Figura 21.4). A
rotação continua até que o paciente retorne à posição inicial. O exercício pode ser progredido da seguinte forma:

• Aumentando as repetições ou a velocidade das oscilações

• Movendo o membro normal pelos planos complementares
• Aumentando a tensão da faixa elástica
• Acrescentado espuma ou uma prancha de equilíbrio com apoio sobre um membro.

Automanejo 21.1
Atividades de equilíbrio

Objetivo: Melhorar o equilíbrio unipodal.

Posição inicial: Em posição ortostática com apoio unipodal, perto de um balcão ou batente de
porta para prover uma superfície de estabilização, se necessário. Mantenha o
joelho ligeiramente flexionado.
Técnica de Nível 1: Pratique em posição ortostática com apoio unipodal e os olhos abertos
movimento: por períodos de 30 segundos, com ou sem um espelho.
Nível 2: Olhos abertos, sem espelho, de pé sobre uma superfície instável.
Nível 3: Olhos fechados.
Nível 4: Olhos fechados, de pé sobre uma superfície instável.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Figura 21.4 A adução resistida do quadril recondiciona o equilíbrio e a propriocepção do membro que sustenta peso. É crucial
que haja uma cadeira ou outra superfície estável acessível para garantir a segurança do paciente.

Nunca é demais ressaltar a importância de suprimir o sistema visual durante o treinamento de equilíbrio. Pacientes
com história pregressa de várias entorses do tornozelo apresentam controle postural alterado em consequência do
traumatismo repetido dos receptores articulares e ligamentares. Esses indivíduos precisam confiar basicamente nos
estímulos visuais para manter o equilíbrio durante as atividades dinâmicas.11 Forçar o sistema somatossensorial a
reorganizar-se é possível apenas quando ele é treinado independentemente do sistema visual (ver Bloco de Construção
21.2).

Bloco de Construção 21.2

Explique como os programas de treinamento do equilíbrio poderiam diferir para os seguintes

pacientes:
1. Um jogador de basquete universitário de 21 anos, que se recupera de uma entorse leve do
tornozelo.
2. Uma mulher de 75 anos com osteoporose, que se recupera de uma queda.
Desempenho muscular
O exercício resistido é usado para recuperar o desempenho muscular por causa de distensão muscular, déficit neurológico
ou desuso. Embora os exercícios em cadeia aberta sejam úteis para melhorar os parâmetros de força funcional e
conscientização da função muscular pelo paciente (i. e., reeducação muscular), é fundamental progredir para os exercícios
com atividades funcionais com sustentação de peso, tão logo sejam tolerados pelo paciente. Em alguns casos, as
atividades em cadeia fechada podem ser desmembradas em etapas simples para servir como ponto de partida para a
prescrição de exercícios.

Músculos intrínsecos
Os músculos intrínsecos do pé contribuem para a sustentação do arco longitudinal medial e trabalham com a fáscia
plantar, os ligamentos plantares e a musculatura extrínseca para controlar os estresses aplicados sobre o pé durante a
marcha.12
O fortalecimento dos músculos intrínsecos pode ser realizado na posição sentada. O paciente faz um arco com os
ossos tarsais e metatarsais pressionando a primeira articulação metatarsofalângica (MTF) contra o solo, ao mesmo tempo
que gira o arco para cima. O calcanhar e a primeira articulação MTF têm de permanecer em contato com o solo. Esse
processo é repetido e a posição é mantida por 6 segundos (ver Figura 21.5). A utilização dos dedos do pé para pegar
pedrinhas ou objetos pequenos exercita a musculatura intrínseca, mas também recruta os músculos flexores longos dos
dedos do pé e outros músculos extrínsecos, cuja cocontração pode não ser desejável facilitar. Além disso, esses exercícios
são de baixa intensidade e podem requerer muitas repetições para alcançar um efeito de treinamento. A manutenção dos
arcos longitudinal e transversal durante os exercícios em cadeia fechada como pequenas flexões de joelho, posição de
apoio da marcha, subida de escadas e marcha utiliza a musculatura intrínseca em atividades funcionais (ver Automanejo
21.2). O profissional observa atentamente o desempenho do paciente para evitar posições indesejáveis de dedos em
martelo ou em garra durante as atividades de treinamento funcional (ver Bloco de Construção 21.3).

Bloco de Construção 21.3

Como você poderia ensinar o fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé, de forma a maximizar a
forma correta?

Músculos extrínsecos
A musculatura do tornozelo é suscetível à fraqueza neurológica associada aos nervos radiculares ou periféricos (ver
“Distúrbios funcionais dos nervos”, mais adiante neste capítulo). O exame e a avaliação cuidadosos permitem
diagnosticar a causa básica da fraqueza. Os efeitos ótimos do fortalecimento não podem ser alcançados até que as causas
neurológicas da fraqueza sejam eliminadas.
Depois de determinar que a musculatura pode se beneficiar do fortalecimento progressivo, os exercícios de
fortalecimento da musculatura extrínseca em cadeia aberta podem ser realizados com faixas elásticas, tubos ou resistência
manual. Os músculos precisam ser recrutados isoladamente, antes que possam ser fortalecidos pelos exercícios funcionais
para evitar padrões de substituição. Também é importante ter o cuidado de não sobrecarregar os grupos musculares fracos,
porque isso pode gerar padrões de substituição indesejados, cisalhamento articular anormal e dor.
Figura 21.5 Fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé.

Automanejo 21.2
Agachamento com controle do arco longitudinal

Objetivo: Aumentar a força dos músculos intrínsecos do pé e melhorar o controle motor

do membro inferior.
Posição: Em posição ortostática, descalço, com o arco do pé elevado ativamente, sem
postura em garra dos dedos (Figura A).
Técnica de Enquanto controla o arco do pé, agache até que suas coxas fiquem paralelas ao
movimento: piso; em seguida, volte à posição inicial (Figura B).
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 O fortalecimento dos músculos gastrocnêmio e sóleo pode ser realizado em uma posição sentada com as pernas
estendidas com uma toalha enrolada sob a articulação talocrural para assegurar que o calcanhar não fique em contato com
o solo. O acréscimo de inversão é a melhor medida para isolar o músculo tibial posterior, enquanto o acréscimo de
eversão é melhor para isolar os músculos fibulares. O fortalecimento dos músculos tibial anterior e extensores dos dedos
do pé (Figura 21.6) pode ser realizado com uma faixa elástica passada ao redor do pé de uma mesa ou outra estrutura
firme semelhante. O paciente faz dorsiflexão contra resistência da faixa, invertendo ligeiramente para isolar o músculo
tibial anterior (se for necessário). Se essa posição também for usada para treinar pronação e supinação (Figura 21.7), o
profissional deve assegurar que o movimento se origine da articulação subtalar e não da articulação do quadril ou
tibiofemoral.
A flexão plantar talocrural resistida pode ser realizada em uma posição sentada com as pernas estendidas com uma
faixa elástica enrolada ao redor da superfície plantar do antepé. Enquanto segura a extremidade oposta da faixa, o paciente
faz flexões plantares contra a resistência imposta pela faixa (Figura 21.8). Uma toalha enrolada ou um travesseiro
pequeno colocado sob um segmento da perna proximal à articulação talocrural mantém o calcanhar afastado da superfície
da maca. A dorsiflexão talocrural resistida (Figura 21.6) e a pronação-supinação do pé/tornozelo contra resistência (Figura
21.7) podem ser realizadas com uma faixa elástica enrolada ao redor do pé de uma mesa ou alguma estrutura firme
semelhante. O paciente realiza o movimento pretendido contra a resistência gerada pela faixa. Durante essas atividades
em pronação e supinação, o profissional deve assegurar que o movimento se origine da articulação subtalar e não da
articulação do quadril ou tibiofemoral. Um sistema de polias e pesos também pode ser usado para gerar resistência.9 Em
todas as atividades de fortalecimento dos músculos extrínsecos, deve-se enfatizar o alongamento excêntrico lento por
causa da função de desaceleração destas estruturas durante a marcha. Na população ativa, é comum encontrar atletas que
fazem grande número de repetições com vários graus de resistência dos tubos elásticos, embora a musculatura não se
canse significativamente.9 Nesses casos, a resistência manual aplicada por 3 a 5 segundos (progredindo para 6 a 10
segundos) em 10 a 12 repetições pode ser um estímulo mais apropriado.
Os exercícios com sustentação de peso em cadeia fechada constituem uma progressão natural para a recuperação das
atividades funcionais. Os músculos flexores plantares da articulação talocrural podem ser fortalecidos por exercícios de
elevação do corpo sobre os dedos de ambos os pés na borda de um degrau com distribuição homogênea do peso do corpo,
enfatizando o controle excêntrico da descida até a amplitude final de dorsiflexão talocrural sem pronação excessiva
(Figura 21.9). Esse exercício é seguido por contração concêntrica até uma posição neutra ou flexão plantar discreta sem
supinação exagerada. O exercício é avançado progressivamente por transferência do peso para o membro afetado e,
finalmente, por elevação sobre um calcanhar.

Figura 21.6 Dorsiflexão talocrural contra resistência de uma faixa elástica. O paciente pode necessitar de um grande número de
repetições para obter alterações de força, considerando a função do músculo tibial anterior durante a marcha.
 Figura 21.7 Supinação e pronação resistidas com o joelho flexionado. A flexão do joelho minimiza a substituição por rotação do
quadril. (A) Pronação resistida. (B) Supinação resistida.

Figura 21.8 A flexão plantar resistida por faixa elástica deve enfatizar dorsiflexão excêntrica controlada por músculo flexor plantar.
 Figura 21.9 A posição ortostática na ponta dos pés fortalece os músculos do pé e do tornozelo, à medida que os músculos
mediais, laterais e intrínsecos estabilizam o pé e o tornozelo, enquanto os músculos gastrocnêmio e sóleo realizam flexão plantar
do tornozelo.

O fortalecimento dinâmico e a estabilização do tornozelo podem ser realizados na posição sentada com joelho
flexionado a 90° e o pé em contato com uma bola terapêutica pequena (Figura 21.10). Esse exercício pode ser avançado
para atividades em cadeia fechada, inclusive subir degrau ou investidas sobre um dispositivo Both Sides Up (BOSU®)
(Figura 21.11). Esses últimos exercícios melhoram a estabilização dinâmica da articulação em condições potencialmente
mais seguras que uma plataforma de equilíbrio ou oscilatória em razão da base de sustentação plana e larga oferecida pelo
dispositivo BOSU®.13
Os músculos supinadores do pé e do tornozelo podem ser fortalecidos pelos exercícios de elevação do arco sobre as
duas pernas. Na posição sentada, o paciente é instruído a levantar os dois arcos e, deste modo, apoiar sobre as bordas
laterais do pé. O profissional deve assegurar que a primeira articulação MTF do paciente esteja em contato com o solo, de
forma a otimizar a ação do músculo fibular longo na estabilização do primeiro metatarsal. É importante enfatizar o
abaixamento lento e controlado até uma posição neutra. A intensidade desse exercício pode ser aumentada progredindo
para sustentação do peso do corpo sobre o membro afetado e variando a estabilidade da superfície sobre a qual o
indivíduo fica de pé.

Dor
A prescrição de exercícios na intensidade apropriada é fundamental ao tratamento da dor. A intensidade, a irritabilidade e
o tipo de dor do paciente devem ser avaliados e considerados durante a elaboração e a progressão dos exercícios. Por
exemplo, os exercícios para a articulação afetada devem ser iniciados na amplitude indolor durante o estágio agudo, até a
amplitude dolorosa no estágio subagudo e ligeiramente acima da amplitude dolorosa no estágio crônico. Os exercícios
ativo-assistidos podem ser necessários quando o paciente não tem controle ativo satisfatório. Os exercícios de quadril e
joelho do membro afetado são indicados para evitar fraqueza por desuso, melhorar o controle proximal e reduzir a dor.
Em muitas situações, o exercício em bicicleta ergométrica é bem tolerado e consegue manter ou melhorar a saúde dos
sistemas cardiovascular e musculoesquelético. Mobilização de tecidos moles, aplicação de fitas adesivas e bandagem,
termoterapia, estimulação elétrica e várias outras modalidades terapêuticas podem ser benéficas quando são combinadas
com exercícios para controlar a dor e o edema.

Figura 21.10 O profissional acrescenta perturbações por meio de uma bola terapêutica, enquanto o paciente mantém o tornozelo
e o pé em posição neutra. Para aumentar a dificuldade, inicie com padrões previstos e avance para padrões imprevistos ou feche
os olhos para acentuar ainda mais as perturbações.
 ®
Figura 21.11 Lunge sobre uma bola BOSU . Esse dispositivo desafia a estabilidade do tornozelo em um contexto seguro quando
o lado plano está apoiado no solo.

O tratamento da dor exige que o profissional determine sua causa biomecânica. Este capítulo fornece ao leitor o
fundamento teórico e exemplos de opções de exercícios para diagnosticar e tratar a causa básica da dor.

Comprometimento da postura e do movimento

Com frequência, os comprometimentos da postura e do movimento são tratados simultaneamente com o tornozelo e o pé.
O alinhamento e o padrão de movimento ideais devem ser enfatizados em todas as intervenções, independentemente de
quais comprometimentos são tratados.
Os padrões de movimento defeituosos que afetam mais comumente o complexo tornozelo-pé são pronação e
supinação exageradas, que não devem ser reforçadas nos exercícios prescritos (ver Orientações ao Paciente 21.1). Os
comprometimentos responsáveis pela pronação (p. ex., músculo gastrocnêmio encurtado, articulação talocrural rígida,
antepé varo, músculo tibial posterior fraco) ou supinação (p. ex., hipomobilidade do primeiro metatarsal, tálus supinado e
hipomóvel depois de imobilização, tornozelo equino) exagerada têm de ser tratados especificamente e controlados durante
a realização das atividades funcionais.
 Orientações ao Paciente 21.1

Alinhamento ideal durante a caminhada

Você deve manter o alinhamento ideal enquanto caminha. A fase mais difícil de controlar é durante a
sustentação de peso no passo. Coloque o calcanhar, a bola do pé (coxim de gordura sobre as cabeças
dos metatarsais) e os dedos no solo como se fossem três áreas independentes. O calcanhar deve
tocar o solo suavemente com a borda lateral, sem virar o pé inteiro para fora. A linha de peso deve
progredir da parte lateral do pé para o hálux. Tente manter o joelho alinhado com os dedos do pé,
com o pé avançando para a frente e o arco longitudinal do pé mantido elevado. Se esses
alinhamentos forem mantidos durante toda a fase de sustentação de peso, você deve sentir que o pé
está estabilizado para a propulsão.

Repetições numerosas do exercício derivado dos componentes da marcha (p. ex., fase de apoio da marcha, apoio sobre
uma perna, passo para a frente) devem ser realizadas frequentemente ao longo de todo o dia para moldar a função
neuromuscular e alterar um padrão de movimento defeituoso habitual (Figura 21.12).
O exercício funcional pode começar precocemente no processo de reabilitação, levando-se em consideração o tipo de
lesão do paciente. O objetivo de uma progressão aos exercícios funcionais é controlar vários movimentos para ou a partir
de uma posição estática em velocidades variáveis, de forma a reforçar ainda mais a postura e os padrões de movimento
ideais. O programa também deve ser compatível com o nível de atividade e as metas funcionais do indivíduo. O
alinhamento, a força, a mobilidade e os padrões de movimento do tronco e dos membros inferiores devem ser avaliados e
tratados durante um programa de exercícios funcionais.
 Figura 21.12 Progressão da marcha. Mantendo a pelve em posição neutra e evitando a rotação do joelho, o paciente transfere
seu peso para a perna anterior (A) e depois flexiona o quadril posterior a 90° (B). O paciente pode equilibrar-se nessa posição
enquanto for capaz, antes de retornar a perna flexionada de volta à posição inicial.

Andar sobre um pé dolorido sem um dispositivo de assistência resulta em compensações e biomecânica anormal da
marcha, gerando estresses cumulativos nos membros inferiores e no tronco. Essas compensações podem transformar-se
em hábitos difíceis de alterar.14 Como a marcha é uma meta funcional primária, deve-se estimular o paciente a usar um
padrão de marcha de quatro pontos com um andador ou duas muletas auxiliares em combinação com a sustentação parcial
controlada do peso e um padrão de marcha quase normal (i. e., padrão calcanhar-dedos do pé). O apoio externo é valioso
quando o paciente realiza treinos estáticos e dinâmicos com transferências de peso em preparação para a sustentação de
todo o peso do corpo. Os treinamentos estáticos de transferência de peso consistem em transferir peso progressivamente
maior para o pé afetado. Duas balanças de banheiro colocadas sob cada pé para indicar a porcentagem relativa do peso
sustentado podem ser usadas para assegurar objetividade, controle e motivação. Os treinos de transferência dinâmica de
peso podem incluir o pé afetado do paciente sobre o solo e o membro normal avançado e retrocedido no solo. Esse treino
pode aumentar a tolerância à sustentação de peso, melhorar a transferência de peso do calcanhar para os dedos do pé e
facilitar a dorsiflexão talocrural controlada.
A transferência mediolateral de peso pode ser facilitada por um treino de transferência circular de peso. O paciente usa
um dispositivo de assistência para manter o equilíbrio e fica de pé com seu peso igualmente distribuído sobre os dois pés.
Em seguida, ele transfere seu peso em um padrão circular lento, começando na cabeça do quinto metatarso. Em seguida,
ele progride posteriormente para a parte lateral do calcanhar, medialmente para a parte medial do calcanhar e
anteriormente para a cabeça do primeiro metatarso. O treino pode ser realizado em sentido horário ou anti-horário e pode
ser mais fácil para o paciente trabalhar simultaneamente com os dois membros inferiores. À medida que a tolerância à
sustentação de peso aumenta, o treino pode ser avançado aumentando o peso sustentado sobre uma perna em posição
estática.
Os exercícios funcionais como andar para trás, andar de lado, andar com passos cruzados e caminhar contra
resistência também são benéficos para melhorar o nível funcional do paciente. Esses treinos são progredidos em distância,
velocidade e resistência por meio de tubos elásticos ou um sistema de polias. O exercício deve ser avançado a níveis
funcionais mais altos (p. ex., subir/descer escadas, correr, saltar, correr e parar repentinamente, correr e contornar cones,
andar sobre tábua de equilíbrio, exercício no relógio), que sejam apropriados às metas de cada paciente (ver Automanejo
21.3). Saltar pode ser uma demanda funcional essencial aos atletas e aos indivíduos que retornam às ocupações de
intensidade moderada a alta. Essa atividade pode ser iniciada bilateralmente em uma caixa de 5 a 10 cm.
O alinhamento e os padrões de movimento ideais devem ser reforçados a cada repetição de qualquer treino. Prescrição
de órtese ou orientação quanto aos calçados apropriados pode ser necessária para facilitar a função ideal (ver Orientações
ao Paciente 21.2). Se o paciente precisar usar um calçado para controlar pronação exagerada, ele pode ser beneficiado ao
aprender como testar a resistência de um calçado em potencial ao estresse (Boxe 21.1).15 Entretanto, os exercícios com
pés descalços podem ser apropriados durante as atividades de intensidade baixa a moderada, de forma a assegurar que a
função muscular (em vez da órtese ou do calçado) permita o alinhamento e os padrões de movimento ideais. Uma exceção
seria um comprometimento anatômico grave (p. ex., antepé varo significativo), na qual se recomenda a utilização de uma
órtese adaptada ao cliente durante todo o exercício.

Automanejo 21.3
Exercício no relógio

Objetivo: Melhorar a estabilidade dinâmica, o controle, a coordenação e a propriocepção

do membro inferior.
Posição inicial: Em posição ortostática sobre o membro afetado no centro de um círculo com
marcadores para cada hora (i. e., semelhante a um relógio).
Técnica de Agache sobre o membro inferior afetado, enquanto toca as marcações das
movimento: horas de um relógio com a outra perna. Toque na marca com a ponta do dedo
do membro inferior estendido. Faça isso nas duas direções: horária e anti-
horária.
Dosagem:

Repetições: _________________ vezes ___________ segundos.

Frequência: __________________________________________
 Orientações ao Paciente 21.2

Como comprar um calçado

Conheça o tipo dos seus pés. O número e a largura do seu calçado fornecem um quadro
bidimensional do seu pé, mas ele é uma estrutura tridimensional. A altura do arco do seu pé afeta a
adaptação ao seu calçado. Você pode medir a altura do arco do seu pé por um “teste molhado”.
Molhe as plantas dos seus pés e, em seguida, caminhe sobre uma superfície seca (p. ex., um pedaço
de papelão) para deixar as marcas dos seus pés. As marcas mostram se você tem pé chato (pronado),
normal ou muito arqueado (supinado). Adapte os solados dos calçados que você pretende comprar
ao seu tipo de pé.

Boxe 21.1

Teste de estresse do calçado

 Os indivíduos que apresentam pronação exagerada são beneficiados por um calçado que controle os
movimentos.

(A) Estresse longitudinal. A dobra do calçado deve ocorrer onde o paciente naturalmente dobra seu
pé.

(B) Estresse de torção. O calçado deve “ceder” apenas ligeiramente quando é torcido ao longo de seu
eixo longitudinal.

(C) Teste de torção do calcanhar. O calçado deve “ceder” muito pouco ou nada.

ADM, comprimento muscular, integridade e mobilidade articulares

A pronação e a supinação envolvem todos os principais planos de movimento: a pronação incorpora dorsiflexão, abdução
e eversão, enquanto a supinação inclui flexão plantar, adução e inversão. As articulações talocrural, subtalar e mediotarsal
têm três eixos de movimento e, portanto, demonstram movimentos triplanares, ou seja, movem-se de forma coordenada
nos três planos simultaneamente em graus variáveis. Por exemplo, a articulação subtalar everte mais que abduz e faz
dorsiflexão quando é pronada.
Os exercícios de mobilização passiva e ativo-assistida para tratar hipomobilidade devem incluir a consideração dos
movimentos triplanares. Ao avaliar a mobilidade articular acessória ou iniciar as técnicas de mobilização articular, o
profissional deve direcionar a articulação em seus três principais planos de movimento (p. ex., avaliar eversão e abdução
da articulação subtalar) para determinar acuradamente a mobilidade disponível.
O alongamento ativo em cadeia aberta pode ser avançado para alongamento passivo em cadeia fechada e, por fim,
para a utilização da mobilidade recém-adquirida durante os movimentos funcionais. Qualquer exercício deve melhorar a
mobilidade do segmento/plano com hipomobilidade, ao mesmo tempo que estabiliza as regiões relativamente mais
móveis de forma a corrigir o problema de mobilidade.

Hipermobilidade do primeiro metatarsal

A hipermobilidade do primeiro metatarsal (o primeiro raio) é definida por translação dorsal do primeiro metatarsal e do
cuneiforme medial com uma sensação final macia. As estruturas responsáveis pela estabilidade do primeiro metatarsal são
os ligamentos plantares, os músculos extrínsecos com inserções no primeiro raio e a aponeurose plantar. Quaisquer
alterações dessas estruturas podem causar disfunção e deformidade progressiva do primeiro raio. Se uma deformidade
ocorrer no primeiro raio, a estabilidade funcional frequentemente é comprometida.16 Por exemplo, durante a fase de apoio
da marcha, as forças de reação vertical do solo provocam dorsiflexão exagerada do primeiro raio, transferindo a carga
para os outros metatarsais.17 Isso pode causar pé plano adquirido, metatarsalgia e fraturas de estresse dos metatarsais.
Nos casos de hipermobilidade articular, as seguintes diretrizes específicas devem ser seguidas:

• Na fase aguda, o segmento hipermóvel é protegido de movimentos excessivos por aplicação de fita adesiva, tala,
aparelho gessado ou uso de um calçado mais estável
• Os segmentos hipomóveis adjacentes são mobilizados com tratamento manual ou exercício de mobilização para evitar
movimentos exagerados causados pela transferência de carga ao segmento hipermóvel
• Os exercícios de estabilização dinâmica devem ser iniciados com o segmento hipermóvel, ao mesmo tempo que se
promove mobilidade controlada dos segmentos adjacentes.

No tornozelo e no pé, os exercícios de estabilização dinâmica podem incluir treinamento proprioceptivo (ver seção
“Comprometimento do equilíbrio) e retreinamento funcional (ver seção “Comprometimento da postura e do movimento”).

Articulação talocrural
A dorsiflexão da articulação talocrural é uma limitação comum depois de lesão ou imobilização do tornozelo e pé e
resulta do encurtamento ou da rigidez do músculo gastrocnêmio ou sóleo, da hipomobilidade da articulação talocrural ou
ambos. A dorsiflexão talocrural limitada pode causar desconforto na região anterior do tornozelo durante a dorsiflexão. O
profissional precisa basear-se em um exame cuidadoso para descobrir a causa.
A Figura 21.13 ilustra o alongamento dos músculos gastrocnêmio e sóleo. Observe atentamente o paciente durante
essa atividade para evitar pronação exagerada do pé e isolar a dorsiflexão na articulação talocrural. Se o paciente estiver
na posição sentada com as pernas estendidas, o profissional precisa assegurar que sua posição esteja correta impedindo a
inclinação posterior da pelve e a flexão lombar em decorrência de encurtamento ou da rigidez dos músculos isquiotibiais.
Uma almofada colocada sob a pelve reduz a tensão nos músculos isquiotibiais e melhora a posição do paciente (Figura
21.13B). A amplitude de movimento de dorsiflexão da articulação talocrural também pode ser ampliada na posição
sentada com as pernas estendidas, mas o travesseiro é colocado sob o joelho para atenuar o alongamento dos músculos
gastrocnêmio e isquiotibiais. O músculo sóleo é alongado nessa posição quando a articulação talocrural tem mobilidade
suficiente em dorsiflexão (Figura 21.13C).
 Figura 21.13 Ampliação da mobilidade de dorsiflexão do joelho. A. Alongamento do músculo gastrocnêmio na posição sentada
com as pernas estendidas usando uma faixa elástica ou uma toalha. B. Uma almofada sob a pelve alivia parte da tensão nos
músculos isquiotibiais, possibilitando uma postura lombopélvica apropriada. C. O alongamento da articulação talocrural e do
músculo sóleo é enfatizado colocando-se um travesseiro sob o joelho.

O decúbito dorsal é uma alternativa à posição sentada com as pernas estendidas e pode acomodar os músculos
isquiotibiais encurtados, mantendo o alinhamento mais apropriado da região lombopélvica e do quadril. Essa posição
também tem a vantagem de alongar os músculos isquiotibiais sem estender excessivamente a coluna lombar (Evidência e
Pesquisa 21.1).

Evidência e Pesquisa 21.1

Alongamento da panturrilha
Múltiplos estudos demonstraram que um protocolo de alongamento estático básico é efetivo não
apenas para aumentar a amplitude de movimento de dorsiflexão passiva do tornozelo18,19 (efeitos
imediatos, alongamento estático de flexor plantar unilateral), mas também reduzir a produção de
força muscular máxima e a pré-ativação, que diminuem a altura do salto e aumentam a oscilação
postural18–20 (treinamento de alongamento de flexor plantar, alongamento estático de flexor plantar
unilateral, efeitos imediatos). Esses efeitos regrediam em cerca de 10 minutos, indicando que o
alongamento estático possa ter um efeito imediato na inibição do sistema nervoso central18,19
(alongamento estático de flexor plantar unilateral, efeitos imediatos nos flexores plantares
unilaterais).
Apesar dos diversos efeitos do alongamento na função neuromuscular, o alongamento estático é
inócuo na prevenção de lesões e não é recomendado sem ou em substituição a um aquecimento
adequado21 (atualização sobre entorses do tornozelo).

As técnicas de tratamento manual podem ser usadas para a hipomobilidade da articulação talocrural. O paciente
consegue suplementar as técnicas manuais realizadas na clínica com automobilização do tálus como parte de seu
programa domiciliar. O paciente coloca o pé afetado sobre um degrau e enrola uma faixa resistente ou um tubo elástico
em torno da superfície anterior do tornozelo, segurando a ponta sob seu outro pé. O paciente realiza uma série de lunges
com a faixa gerando uma força de cisalhamento posterior sobre a parte anterior do tálus. A altura do passo e a resistência
da faixa podem ser ajustadas para aumentar o conforto do paciente e aumentar a especificidade da mobilização. Como
alternativa, o paciente pode passar uma faixa elástica ao redor da parte posterior do tornozelo na tíbia e colocar a outra
ponta da faixa ao redor de uma perna da mesa posicionada à sua frente. O paciente coloca-se em posição de agachamento
(com uma ou duas pernas). Enquanto o paciente realiza o agachamento, a faixa puxa a tíbia para a frente, o que precisa
ocorrer com artrocinética normal.
A biomecânica do membro inferior tem de ser considerada quando se efetua uma progressão dos exercícios de
mobilização em dorsiflexão para uma posição com sustentação de peso. Se a articulação subtalar estiver pronada na
posição de apoio, o alongamento da articulação talocrural ou do músculo gastrocnêmio aumentará as forças de pronação
no retropé, no mediopé e no antepé. O alongamento deve ser realizado com os seguintes pontos importantes (Figura
21.14):

• O paciente fica de pé à distância de um braço mais cerca de 15 cm da parede

• A articulação subtalar é estabilizada ativamente em posição neutra ou supinação suave
• O pé afetado é posicionado com sua borda lateral perpendicular ou com os dedos do pé ligeiramente encostados na
parede de forma a minimizar as forças de pronação subtalar
• Uma pequena toalha de mão dobrada e colocada sob o arco longitudinal medial pode ajudar a sustentar as articulações
subtalar e mediotarsal
• Mantenha o joelho estendido para alongar o músculo gastrocnêmio; o joelho deve ser ligeiramente flexionado para
isolar o músculo sóleo.
 Figura 21.14 A. O músculo gastrocnêmio pode ser alongado instruindo-se o cliente a inclinar-se contra uma parede. Assegure-se
de dizer ao paciente para manter o pé no plano sagital. Qualquer torção do pé para fora contribui para as forças de pronação. B. O
músculo sóleo pode ser alongado com o joelho ligeiramente flexionado. Mais uma vez, o profissional deve orientar o paciente a
manter o pé no plano sagital.

Exercícios ativos devem ser acrescentados às atividades funcionais do paciente ao longo de todo o dia. Por exemplo,
pequenas flexões dos joelhos na posição ortostática com o arco estabilizado podem reforçar a mobilidade funcional da
dorsiflexão talocrural, em vez da pronação subtalar ou da parte intermediária do pé. A progressão das flexões suaves dos
joelhos para uma posição de apoio da marcha acentua o fortalecimento do músculo gastrocnêmio quando o joelho está
estendido. A posição de apoio da marcha também pode ser usada para mobilizar o hálux e assegurar a extensão apropriada
na fase final de apoio. A progressão dos exercícios terapêuticos deve incluir retreinamento funcional da mobilidade
recém-adquirida durante a fase de balanço e durante a fase final de apoio da marcha, quando é necessária dorsiflexão
máxima. Como foi mencionado antes, o paciente precisa manter uma posição subtalar neutra e evitar uma posição com os
dedos dos pés voltados para fora ao realizar todas as atividades (ver Orientações ao Paciente 21.3).

Orientações ao Paciente 21.3

Mobilidade do tornozelo e padrões de marcha

Para recuperar o padrão de marcha ideal, você precisa ter mobilidade adequada no tornozelo. O
profissional pedirá que você realize um exercício (ou uma série de exercícios) específico
frequentemente ao longo de todo o dia para melhorar a mobilidade do seu tornozelo. As ilustrações
demonstram como deveria ser seu padrão de marcha. Na metade de um passo, você necessita de
maior mobilidade no tornozelo. Assegure que seu pé permaneça apontado para a frente e não deixe
os dedos virarem para fora (Figura A). Procure assegurar também que seu arco plantar não fique
achatado (Figura B).

O treinamento de descer degrau pode facilitar o alongamento excêntrico controlado do grupo muscular da panturrilha
e dos músculos extensores do joelho e do quadril. O paciente fica de pé sobre um degrau de 5 ou 10 cm e recebe
instruções para manter o contato do calcanhar do lado afetado, enquanto abaixa o calcanhar normal ao solo (Figura
21.15). Esse exercício pode ser progredido aumentando-se a altura do degrau, a velocidade e/ou a direção do movimento
do membro normal.
Articulação subtalar
A mobilidade em supinação da articulação subtalar pode ser corrigida com o paciente sentado com a parte distal da perna
afetada apoiada sobre o joelho oposto. O membro é colocado em supinação ativa plena pelo próprio paciente usando suas
mãos para puxar progressivamente o calcâneo e o pé para uma posição de supinação mais acentuada (Figura 21.16A). Se
for combinado com dorsiflexão, esse exercício também alonga a musculatura fibular. A mobilização em pronação da
articulação subtalar pode ser realizada em uma posição semelhante, com o paciente efetuando a pronação ativa e
aplicando pressão crescente (Figura 21.16B). Se for combinado com dorsiflexão, esse exercício também alonga o músculo
tibial posterior. As progressões do exercício terapêutico consistem em retreinamento funcional da mobilidade em
pronação e supinação recém-adquiridas durante a fase correspondente do ciclo da marcha.

Figura 21.15 O arco longitudinal medial é elevado e estabilizado ativamente (A) e é mantido à medida que o pé oposto é
abaixado até o solo (B).
 Figura 21.16 Alongamento passivo para realizar o movimento triplanar do pé. A. Supinação da articulação subtalar. B. Pronação
da articulação subtalar.

Edema
O edema frequentemente resulta de algum distúrbio da integridade da articulação ou dos tecidos moles. Como o tornozelo
é a articulação de sustentação de peso na posição mais baixa do corpo, o edema pode se tornar crônico. A intervenção
precoce é crítica para o tratamento eficiente do edema. Exercícios dinâmicos de baixa intensidade e compressão
combinados com elevações frequentes do membro podem ser efetivos no controle do edema. Ênfase é colocada nos
exercícios dinâmicos de baixa intensidade e muitas repetições envolvendo as articulações adjacentes normais. Por
exemplo, um paciente com edema no retropé e dor à supinação da articulação subtalar pode ser orientado sobre como
realizar flexão e extensão ativas dos dedos do pé com a perna elevada, assim como flexão e dorsiflexão plantar da
articulação talocrural em amplitude média (ver Automanejo 21.4). Exercícios com muitas repetições podem ser prescritos
na forma de repetições múltiplas em uma única série, mas provavelmente são mais efetivos se forem prescritos em séries
de repetições moderadas realizadas frequentemente ao longo de todo o dia (p. ex., a cada duas horas).

Automanejo 21.4
Mobilização ativa do tornozelo e pé

Objetivo: Aumentar a mobilidade do tornozelo e do pé após lesão.

Posição Decúbito dorsal com o pé levantado acima do nível do tórax.
inicial:
 Técnica de Flexione e estenda repetidamente os dedos do pé. Mova o tornozelo para cima e para
movimento: baixo, ou “escreva” as letras do alfabeto com seu tornozelo.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Intervenção com exercício terapêutico nos diagnósticos comuns do tornozelo e

pé
Embora a prescrição do exercício terapêutico deva ser baseada nos comprometimentos, nas limitações de atividade e nas
restrições à participação de cada paciente, determinados comprometimentos estão associados comumente a diagnósticos
específicos. Embora esta seção não esgote o assunto, ela descreve as condições encontradas mais comumente. Os
problemas podem ser classificados em categorias gerais como comprometimentos do tecido conjuntivo (entorses dos
ligamentos e instabilidade do tornozelo), fraturas, comprometimentos neurais funcionais, inflamação localizada (p. ex.,
dor no calcanhar/fasciite plantar, tendinite/tendinopatia do músculo tibial posterior, síndrome de estresse tibial medial
[SETM] e tendinose do calcâneo) e reabilitação pós-operatória (reparo do tendão do calcâneo e artroplastia total do
tornozelo [ATT]).

Lesões ligamentares
As entorses são as lesões esportivas mais comuns associadas ao tornozelo e pé.22–25 Cerca de 70 a 80% das entorses
afetam o ligamento talofibular anterior (LTFA), o ligamento calcaneofibular (LCF) ou o ligamento talofibular posterior
(LTFP).8,26–28 Os ligamentos do terço intermediário do pé, inclusive os ligamentos calcaneocuboide dorsal e o ligamento
bifurcado, também podem ser afetados. Em geral, o mecanismo da lesão é uma inversão com torção em flexão plantar. As
lesões isoladas do LTFA constituem 65% das entorses do tornozelo, enquanto as lesões combinadas do LTFA e do LCF
representam 20% dos casos. As lesões isoladas do LCF ou do LTFP são raras.
As lesões ligamentares geralmente são classificadas em três graus:

• Grau I: laceração mínima sem perda funcional da estabilidade do tornozelo

• Grau II: laceração parcial do ligamento com instabilidade moderada
• Grau III: ruptura completa com instabilidade funcional significativa.

As lesões de grau III também são subdivididas com base na gravidade da lesão. As lesões laterais de primeiro grau
sugerem ruptura completa do LTFA. As lesões de segundo grau consistem em rupturas completas do LTFA e do LCF. As
lesões de terceiro grau sugerem uma luxação com rupturas do LTFA, LCF e LTFP.29
Em geral, o paciente consegue recordar o mecanismo da lesão e assinalar uma área específica de dor e
hipersensibilidade. Comumente há edema localizado. Pode haver formação de equimoses, indicando lesão dos vasos
sanguíneos da região. Os testes de estabilidade dos ligamentos afetados provocam defesa, dor e mobilidade exagerada.
 As lesões sindesmóticas consistem em uma ruptura dos ligamentos tibiofemorais distais e podem ocorrer em até 24%
das lesões do tornozelo. Isso causa uma diástase (alargamento) do encaixe da articulação talocrural. O mecanismo da
lesão consiste em rotação lateral sobre um pé fixo ou dorsiflexão extrema. Esses mecanismos forçam o tálus para a
articulação formada pela tíbia e a fíbula, alargando este espaço e rompendo os ligamentos tibiofibulares distais; isto pode
agravar e resultar em alterações articulares degenerativas. Clinicamente, a queixa de dor desproporcional à lesão é o
indício mais sensível para estabelecer esse diagnóstico, mas radiografias com sustentação de peso podem ser necessárias
para avaliar a integridade da articulação tibiofibular quando há suspeita de entorse sindesmótica. Se não for detectada na
avaliação inicial, o paciente pode queixar-se mais tarde de dor na região posterior do tornozelo, principalmente na fase de
impulsão do tornozelo envolvido, ou dor na região anterior quando são aplicadas cargas no tornozelo e pé.
Assim como outras lesões dos tecidos moles, a cicatrização de uma lesão ligamentar segue um processo de
inflamação, reparo e remodelação. Esses eventos são sequenciais, mas cada fase sobrepõe-se à outra e a duração de cada
fase pode variar de um indivíduo para outro. A cicatrização ideal ocorre com a introdução dos exercícios e das atividades
funcionais apropriados a cada fase. O estresse controlado facilita a cicatrização e resulta em um reparo mais resistente,
mas a aplicação de cargas excessivas pode interromper a cicatrização e prolongar o processo inflamatório. O tempo
necessário à cicatrização depende da gravidade da lesão e as decisões clínicas devem ser baseadas nos sinais, sintomas e
avaliações funcionais.29
As metas do tratamento inicial devem enfatizar o controle da dor e do edema associados à inflamação. Sustentação de
peso precoce,30 estabilização do tornozelo e correção dos comprometimentos da coordenação do movimento4 são medidas
recomendadas. As lesões de grau II podem exigir o uso de muletas axilares para assegurar proteção adicional durante a
marcha (Evidência e Pesquisa 21.2 e 21.3).

Evidência e Pesquisa 21.2

Crioterapia
As recomendações terapêuticas tradicionais para as entorses laterais do tornozelo de graus I e II
durante os primeiros 4 dias incluem repouso, gelo, compressão e elevação (rest, ice, compression
and elevation, ou RICE em inglês).31,32 A crioterapia pode possibilitar a reabilitação precoce porque
controla a dor, mas hoje em dia a maioria das evidências a favor do uso de RICE ou modalidades
isoladas provém em grande parte de estudos clínicos de baixa qualidade e estudos laboratoriais com
participantes normais ou modelos animais.33 Na verdade, a aplicação de gelo pode retardar a
cicatrização dos tecidos por causa de seus efeitos na irrigação sanguínea local.34
Não existem evidências suficientes para determinar a efetividade relativa da crioterapia nas
entorses agudas do tornozelo dos adultos.32,35 Embora o calor superficial pareça afetar
favoravelmente a dor e a rigidez musculares da fase aguda do processo de cicatrização, não existem
evidências convincentes a favor de qualquer modalidade de calor.31 Portanto, as decisões
terapêuticas têm de ser tomadas individualmente, avaliando cuidadosamente os riscos e benefícios
relativos de cada opção com base nas opiniões dos especialistas e nas diretrizes nacionais.35

Evidência e Pesquisa 21.3

Suportes externos para o tornozelo

O suporte externo na forma de enfaixamento, bandagem terapêutica ou órteses promove a
recuperação proprioceptiva e reduz o risco de lesões repetitivas.36 A escolha do tipo de suporte deve
ser baseada na gravidade e na fase de cicatrização da lesão, assim como na intensidade da dor.37 Os
suportes mais efetivos são semirrígidos e protegem contra recidiva da lesão, embora permitam a
dorsiflexão e a flexão plantar.36,38,39

Técnicas manuais passivas precoces são usadas para facilitar a drenagem linfática, melhorar a artrocinemática
anteroposterior do tálus e permitir mobilidade indolor do pé. A mobilização no início da amplitude funcional da
articulação talocrural (i. e., grau I/II, cessando a força antes do início de resistência dos tecidos) é um tratamento eficaz
para aumentar a amplitude de movimento sem dor e melhorar as variáveis da marcha, inclusive simetria do comprimento
dos passos e velocidade das passadas.40 Esses ganhos podem ocorrer por meio da modulação funcional da dor e da
alteração mecânica dos tecidos.
Os exercícios de mobilidade em flexão plantar e dorsiflexão ativa na amplitude intermediária também são iniciados
precocemente, tendo o cuidado de não alongar o ligamento lesionado. O alongamento do tendão do calcâneo deve
começar nas primeiras 48 a 72 horas depois da lesão, independentemente da capacidade de sustentar peso, considerando
sua tendência de contrair depois de um traumatismo.9
Os exercícios devem ser progredidos à medida que a dor e o edema forem controlados e a tolerância à sustentação de
peso aumentar. A ADM da inversão em cadeia aberta progride conforme o tolerado, mas a ADM da dorsiflexão e a
flexibilidade da panturrilha podem ser realizadas mais agressivamente. Os treinos de transferência de peso realizados com
sustentação de peso parcial ou total e com apoio externo ajudam a manter o tônus muscular e promovem as reações de
equilíbrio (ver Automanejo 21.5 e 21.6). As pranchas de propriocepção são úteis, mas os exercícios têm de ser
controlados para evitar interrupção do reparo dos tecidos. Ficar na ponta do pé fora em um degrau mantém a força e a
flexibilidade da panturrilha. Os exercícios do tronco, do quadril e do joelho ajudam a evitar os efeitos da inatividade e
também melhoram o controle proximal. A musculatura do quadril é vital à manutenção do controle do tornozelo,
influenciando a posição e o equilíbrio do pé durante as atividades dinâmicas.41 O músculo glúteo médio é especialmente
ativo durante as fases de reação à aplicação de cargas e apoio intermediário do ciclo da marcha e consegue controlar os
momentos de força exagerados durante a inversão do tornozelo. O fortalecimento inicial dos músculos abdutores do
quadril, especialmente o músculo glúteo médio, pode melhorar o desempenho dos exercícios e ajudar a evitar recidivas
das entorses do tornozelo (ver Bloco de Construção 21.4).

Automanejo 21.5
Transferências dinâmicas de peso corporal

Objetivo: Facilitar o retorno à sustentação de peso e à transferência adequada do peso do

calcanhar para os dedos do pé durante a marcha.
Posição De pé na posição de duplo apoio.
inicial:
Técnica de 1. Dar um passo à frente com perna _____ (normal), mantendo a perna _____ (afetada)
movimento: estável no piso.
2. Dar um passo para trás com a perna _____ (normal), mantendo a perna _____
(afetada) no solo.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Automanejo 21.6
Transferência de peso medial/lateral

Objetivo: Melhorar o controle e a coordenação do equilíbrio na posição ortostática e preparar o

paciente para atividades dinâmicas.
Posição: De pé, usando uma superfície de apoio ou um dispositivo de assistência se for
necessário.
Nível 1: Posição ortostática com apoio bipodal.
Nível 2: Posição ortostática com apoio unipodal.
Nível 3: Retirar a superfície de apoio/dispositivo de assistência.
Técnica de Transfira o peso com um padrão circular lento ao redor do perímetro do pé. Realize os
movimento: movimentos nas direções horária e anti-horária.
Dosagem:

Repetições: ______________ vezes ______________ segundos

Frequência: __________________________________________
 Bloco de Construção 21.4

Um paciente procura o fisioterapeuta depois de uma entorse do tornozelo de grau II. Inicialmente,
ele tem ordens de não sustentar peso, mas deve progredir dentro de 4 semanas para sustentação
plena de peso. Como você faria a progressão desse paciente?

O processo de remodelação do colágeno estende-se por 3 a 6 semanas depois de uma lesão. A restauração da
propriocepção e do desempenho muscular é meta essencial do tratamento para evitar hipermobilidade recorrente. A
recidiva da lesão pode ocorrer durante essa fase porque muitos pacientes têm excesso de confiança na função do seu
tornozelo e, por isto, o retorno a atividade de alto nível deve ser controlado. A corrida em velocidades baixas em linha reta
precisa preceder velocidades altas e paradas súbitas. A corrida em velocidade baixa com um padrão de “8” amplo pode ser
progredida para velocidades mais altas com um padrão de “8” menor. Outros exercícios incluem saltos com as duas
pernas, progredindo para saltos com uma perna, caminhar ou correr contra resistência usando um sistema de peso-polia ou
tubos elásticos e exercícios de agilidade. As pistas com obstáculos e as escadas de agilidade requerem recursos mínimos e
podem ser progredidas com alterações de velocidade, direção do movimento e modificação dos obstáculos.42 O
fortalecimento funcional deve estimular todo o membro para melhorar a força muscular e promover a mecânica corporal
adequada; os exercícios podem incluir agachamentos, empurrar ou puxar objetos pesados e subir escada ou ladeira.43 O
suporte externo deve ser usado durante as atividades de alto nível por 6 a 8 semanas depois da lesão; a aplicação de fitas
adesivas e talas ajuda a estabilizar o tornozelo e o pé durante as atividades de intensidade mais alta.44–48
O tratamento imediato das entorses de grau III é controvertido. Alguns estudos sugerem que, a curto prazo, os
tratamentos cirúrgicos não são melhores que o tratamento funcional das entorses do grau III.49 A pesquisa mais recente
recomenda inicialmente imobilizar o tornozelo com um aparelho gessado abaixo do joelho por cerca de 10 dias para
controlar o edema e proteger os tecidos lesionados.
A reabilitação dos pacientes com entorses do grau III, sejam eles tratados com reparo cirúrgico ou imobilização, é
semelhante à das entorses dos graus I e II. O profissional deve esperar déficits mais acentuados de ADM, flexibilidade,
equilíbrio e força muscular em todo o membro inferior. Os suportes externos são importantes, até que o paciente tenha
obtido força e propriocepção plenas.
Em geral, as entorses recorrentes ou os déficits funcionais estão relacionados com a recuperação parcial da
propriocepção e da força, enquanto a hipomobilidade está relacionada com cicatrização anormal ou hipermobilidade
resultante da cicatrização insuficiente dos ligamentos. Um paciente com disfunção do tornozelo relacionada com
hipomobilidade geralmente apresenta limitação e dor nos testes de estresse por inversão e flexão plantar. Massagens de
fricção cruzada, mobilização articular e exercícios de mobilidade geralmente são benéficos. O controle da postura também
pode estar comprometido pela dependência exagerada das estratégias de equilíbrio do quadril dos pacientes com
hipermobilidade.11,50
As entorses sindesmóticas são tratadas com abordagens mais conservadoras que as entorses laterais do tornozelo, com
um retorno médio à atividade esportiva duas vezes maior que após uma lesão por inversão do grau III. A dorsiflexão
talocrural requer alargamento do encaixe articular e, se este movimento não encontrar resistência por causa da lesão
sindesmótica, a sustentação de peso precoce ou exagerada poderia causar distensão excessiva dos ligamentos lesionados.
Por essa razão, as entorses sindesmóticas são tratadas inicialmente com imobilização gessada por 4 a 6 semanas. Um
encaixe articular instável e ampliado é, com frequência, tratado com fixação cirúrgica.
A reabilitação é semelhante à das entorses laterais ou mediais do tornozelo (Bloco de Construção 21.5), embora
alguns autores recomendem inicialmente a limitação da rotação lateral e a dorsiflexão máxima para proteger os tecidos em
processo de cicatrização. Atualmente, há pouca pesquisa para orientar a reabilitação das entorses sindesmóticas.

Bloco de Construção 21.5

Uma mulher de 30 anos foi encaminhada para fisioterapia 2 meses após sofrer uma entorse por
inversão do tornozelo esquerdo do grau II. A maioria dos sintomas da paciente regrediu sem
reabilitação, mas ela relata acentuação da dor no pé esquerdo e na parte medial do joelho, que piora
quando ela corre mais de 800 metros. A meta dessa paciente é completar uma meia maratona em 6
meses. A história patológica pregressa é significativa por várias entorses do tornozelo esquerdo. A
paciente não buscou fisioterapia antes.
Na posição ortostática, a paciente apresenta ângulo aumentado em valgo do retropé esquerdo,
pé plano aparente à esquerda e rotação medial aumentada do fêmur esquerdo. A dorsiflexão
esquerda é rígida e está limitada, mas é indolor. A paciente anda e corre com seu membro inferior
esquerdo em rotação lateral e flexão lateral exagerada do tronco bilateralmente. A posição
ortostática com apoio unipodal é limitada a menos de 10 segundos em cada membro com os olhos
abertos. Seu agachamento é limitado à metade da amplitude normal e ela apresenta acentuação da
rotação e adução mediais do quadril esquerdo quando realiza atividade. O teste de estresse dos
ligamentos do tornozelo é positivo para alongamento não doloroso dos seus ligamentos talofibular
anterior e calcaneofibular.
1. Quais comprometimentos corporais estruturais e funcionais proximais você esperaria encontrar?
2. Considerando que essa paciente apresenta vários problemas, quais técnicas poderiam ter
prioridade no tratamento?

Instabilidade crônica do tornozelo

Mesmo com intervenção e reabilitação apropriadas, uma porcentagem significativa dos pacientes podem ter frouxidão
mecânica do tornozelo e relatar instabilidade até 1 ano depois de uma entorse.51 Uma porcentagem ainda maior tem
entorses repetidas. Os profissionais devem estar cientes das características que definem instabilidade crônica do tornozelo,
que incluem (mas não se limitam a) frouxidão exagerada, limitação da amplitude de movimento de dorsiflexão, redução
da força do quadril e da perna, controle postural reduzido e padrões anormais de movimento (Evidência e Pesquisa 21.4).

Evidência e Pesquisa 21.4

Treinamento proprioceptivo para instabilidade crônica do tornozelo

As evidências disponíveis recomendam pelo menos 6 semanas de treinamento do equilíbrio e da
coordenação para reduzir o risco de recidiva da lesão nos casos de instabilidade crônica do
tornozelo.52,53 Entretanto, a literatura também indica que o risco de recidiva da lesão do tornozelo
entre os pacientes que fizeram ou não treinamento proprioceptivo não é estatisticamente diferente.54
 Além disso, o treinamento de equilíbrio em superfícies instáveis não afeta as fibras proprioceptivas
dos ligamentos e não deve ser realizado isoladamente como treinamento proprioceptivo.55
O uso continuado de órteses durante a realização de atividades parece reduzir o risco de recidiva
da lesão, embora o mecanismo seja considerado de contenção mecânica, em vez de efeito
proprioceptivo.56 É necessário realizar estudos adicionais para determinar quais são as melhores
técnicas para efetivamente reeducar a propriocepção ligamentar.

As entorses recidivantes resultantes da hipermobilidade, que não melhorem com manejo conservador, podem exigir o
uso prolongado de suportes externos ou reparo cirúrgico.

Fraturas do tornozelo
A região talocrural apresenta a incidência mais alta de fraturas do membro inferior. Rotação lateral, abdução ou adução
talar exagerada entre os maléolos pode causar fraturas por cisalhamento ou avulsão maleolar. Entorses ligamentares estão
associadas frequentemente às fraturas maleolares. As fraturas da articulação talocrural são classificadas comumente com
base na posição do pé (pronado ou supinado) e na direção da força exercida pelo tálus sobre os maléolos. Os sintomas são
semelhantes aos das entorses do tornozelo, embora sejam mais graves. A Tabela 21.1 contém uma descrição das fraturas
talocrurais comuns baseada no sistema de classificação de Lauge-Hansen.57–59

Tratamento
O elemento fundamental no tratamento da fase aguda das fraturas da articulação talocrural é a restauração do alinhamento
anatômico tibiotalar. As fraturas podem ser tratadas por redução fechada ou aberta e fixação interna (RFFI ou RAFI). As
fraturas fibulares sem perda de alinhamento tibiotalar geralmente são tratadas por redução fechada. As fraturas de um ou
de ambos os maléolos com ruptura de ligamento geralmente provocam desalinhamento e, consequentemente, requerem
RAFI. Em geral, os pacientes são imobilizados com aparelho gessado por 6 a 10 semanas depois da RAFI. O profissional
deve saber que os músculos atrofiam acentuadamente, mesmo durante períodos curtos de imobilização, e que não existem
métodos preventivos conhecidos.60 Hoje em dia, não há evidências confiáveis acerca dos desfechos funcionais, dos efeitos
adversos e custo-efetividade, que permitam tirar quaisquer conclusões acerca do tratamento conservador ou cirúrgico. É
vital levar em consideração a gravidade da lesão e a duração da imobilização ao planejar intervenções adequadas.
A fase inicial da reabilitação deve incluir orientações quanto à elevação do membro afetado e aos exercícios ativos das
articulações que não foram lesionadas. Massagem do edema, mobilização da cicatriz cirúrgica e modalidades terapêuticas
para reduzir o edema são medidas benéficas. Os movimentos acessórios da articulação talocrural precisam ser avaliados e
as técnicas de mobilização articular devem ser iniciadas quando houver indicação. Os exercícios de mobilização ativa
começam com atividades na amplitude intermediária com baixa intensidade e grande número de repetições. A
deambulação controlada com sustentação parcial de peso com uso de dispositivo de assistência (i. e., andador ou muletas
axilares) frequentemente é a modalidade de mobilização preferida. Por outro lado, a marcha desprotegida pode acentuar a
dor e o edema do tornozelo e do pé e causar estresse desnecessário sobre a região lombopélvica e no membro inferior
contralateral. Os exercícios iniciais em bicicleta ergométrica possibilitam atividade suave dos membros inferiores. Os
pacientes devem ser orientados a pedalar com o calcanhar e progredir para pedalar com o antepé.
À medida que os principais sinais inflamatórios regridem, o tratamento deve enfatizar técnicas agressivas para
aumentar a amplitude de movimento, fortalecimento e exercícios funcionais. A biomecânica do joelho e da região
lombopélvica/quadril do lado afetado deve ser avaliada e corrigida. O principal déficit estrutural encontrado nos pacientes
com fraturas do tornozelo geralmente é bloqueio da dorsiflexão da articulação talocrural. As compensações comuns da
marcha dos pacientes com dorsiflexão limitada são as seguintes:

• Abdução e rotação lateral do membro inferior

• Joelho recurvado
• Pronação exagerada da articulação subtalar.

Tabela 21.1 Sistema de classificação de Lauge-Hansen das fraturas talocrurais.

Mecanismo da fratura Estruturas afetadas

Supinação e adução: sobrecarga lateral extrema Possível avulsão da parte distal da fíbula; lesão
 do pé do ligamento colateral lateral; fratura por
cisalhamento do maléolo medial quando a
força é suficiente

Supinação e rotação lateral: rotação lateral do Lesão do LTFA, fratura da parte distal da fíbula. A
tálus sobre o pé supinado rotação lateral mais extrema causa lesão do
ligamento deltoide e/ou fratura por avulsão do
maléolo medial

Pronação e abdução: abdução exagerada do Lesão/ruptura dos ligamentos tibiofibulares

tálus sobre o pé pronado anterior/posterior com possível diástase.
Fratura por cisalhamento do maléolo lateral na
linha articular

Pronação e rotação lateral: rotação lateral do Fratura por avulsão do maléolo medial, lesão do
tálus sobre o pé pronado ligamento talofibular anterior e fratura da
diáfise fibular. Possível diástase tibiofibular

O uso imediato de elevadores do calcanhar pode ajudar a corrigir essas compensações (ver seção “Elevadores de
calcanhar e de solado inteiro”). À medida que a função normaliza, os exercícios geralmente são mais bem tolerados e o
progresso é mais rápido. A meta é remover o elevador de calcanhar no menor tempo possível à medida que a ADM
aumenta, de forma a permitir padrões de marcha normais. Se o traumatismo for muito grave e os comprometimentos
estruturais parecerem ser irreversíveis, os elevadores de calcanhar podem ser incorporados externamente ao calçado para
uso prolongado.
A pronação exagerada da articulação subtalar como compensação da dorsiflexão limitada da articulação talocrural
pode causar hipermobilidade e disfunção do terço médio do pé. Órteses plantares podem ser indicadas para corrigir a
condição atual e assegurar a saúde futura do membro. Os elevadores de calcanhar combinados com órteses plantares são
medidas adjuvantes ao fortalecimento funcional e ao treinamento proprioceptivo. Esses dispositivos de assistência devem
ser considerados precocemente no processo de reabilitação e seu uso pode ser necessário à função a longo prazo; a
reavaliação periódica do controle dinâmico e da função do pé do paciente está indicada ao longo de todo o processo de
reabilitação, de forma a verificar se quaisquer apoios externos ainda são necessários.
À medida que a média de idade da população aumenta, o mesmo acontece com a incidência de fraturas do tornozelo
em adultos mais velhos.61 Em geral, o mecanismo da lesão é de baixo impacto, por exemplo, uma queda ou um tropeção.
Para essa população é importante a recuperação da função no menor tempo possível, porque a densidade mineral óssea, a
propriocepção e a força muscular já estão reduzidas pela idade avançada e pelo nível baixo de atividade.

Distúrbios funcionais dos nervos

A avaliação dos comprometimentos associados à disfunção dos nervos, que afetam os músculos da perna, do tornozelo e
do pé, sempre deve iniciar com uma investigação das áreas de encarceramento proximal. A paresia ou paralisia dos
músculos inervados pelo nervo tibial posterior ou fibular comum pode ser resultado de um comprometimento da coluna
lombar. Depois de excluir a coluna vertebral como causa do distúrbio neural, as áreas de compressão distais devem ser
avaliadas.
Muitos distúrbios neurais são considerados funcionais, ou seja, o nervo é comprimido durante alguma atividade
funcional. Os nervos podem ser comprimidos por osteófitos, síndromes compartimentares ou em consequência de
hipermobilidade ou instabilidade articular. Em alguns casos, um nervo pode ser comprimido em múltiplos locais. É
importante conhecer a anatomia e os padrões de inervação para diagnosticar e tratar adequadamente os distúrbios neurais.
A compressão ou o pinçamento de um nervo pode regredir com substituição dos calçados, uso de órteses ou mudanças em
comprometimentos do alinhamento, da mobilidade ou dos padrões de movimento por meio de exercícios terapêuticos. As
seções seguintes descrevem algumas áreas de lesão, compressão ou pinçamento dos nervos tibial posterior e fibular
comum e seus ramos.

Nervo tibial
O nervo tibial é lesionado menos comumente que o nervo fibular comum por causa de sua localização profunda e
protegida dentro da fossa poplítea. Se uma lesão ou uma compressão ocorrer na fossa poplítea, todos os músculos da
panturrilha e os músculos plantares do pé serão afetados. Uma lesão completa localizada na fossa poplítea acarreta marcha
arrastada e dificuldade de levantar o calcanhar durante a fase de propulsão em consequência da perda da flexão plantar do
tornozelo. A ação desbalanceada dos músculos inervados pelo nervo fibular comum pode diminuir a concavidade do arco
longitudinal do pé (pé plano adquirido) e provocar deformidade dos dedos em garra. O déficit sensorial afeta a planta do
pé e as superfícies plantares dos pododáctilos. Distúrbios dolorosos como causalgia (um tipo de síndrome de dor regional
complexa) são comuns quando há lesões irritativas ou parciais.
Se houver a suspeita de pinçamento, os músculos ao redor da fossa poplítea devem ser avaliados quanto ao
comprimento. Se os músculos poplíteo, plantar e gastrocnêmio forem curtos, o nervo tibial pode estar comprimido. O
alongamento apropriado e as alterações do alinhamento e dos padrões de movimento que perpetuam o encurtamento
muscular podem atenuar a pressão e reduzir a compressão neural.
A síndrome do túnel do tarso é um distúrbio que afeta mais comumente o nervo tibial. O túnel do tarso é um canal
fibro-ósseo formado pelo retináculo dos músculos flexores, pela parede medial do calcâneo, pela parte posterior do tálus,
pela parte distal da tíbia e pelo maléolo medial. O nervo tibial estende-se por esse túnel e pode ser comprimido atrás do
maléolo medial, sob o ligamento retinacular ou por uma lesão expansiva. A compressão provoca déficit sensorial de início
insidioso nas superfícies medial e lateral da planta do pé e dos pododáctilos, que progride para atrofia e fraqueza muscular
e flexão, abdução e adução dos pododáctilos.62,63 Outros sinais e sintomas são queimação, formigamento, dormência e dor
na parte medial do tornozelo e/ou na região plantar do pé; dor à palpação localizada atrás do maléolo medial; e sinal de
Tinel positivo. A amplitude final de dorsiflexão e eversão do tornozelo pode reproduzir os sintomas.64 Esses sinais e
sintomas devem estar presentes, mas frequentemente não se observa a síndrome completa.65,66
A articulação subtalar hipermóvel distende o nervo tibial posterior por causa da proeminência posteromedial do tálus.
A intervenção para compressão ou pinçamento nessa região deve incluir a correção dos comprometimentos associados à
pronação subtalar. Isso pode incluir alongamento do músculo gastrocnêmio curto, fortalecimento do músculo tibial
posterior fraco, orientação ao paciente quanto aos hábitos posturais alterados e orientação quanto à biomecânica correta
do pé durante a marcha e outras atividades funcionais. Além dos exercícios, o uso de calçados apropriados com ou sem
talas ou órteses para controlar a pronação exagerada pode ser necessário para que haja regressão completa dos sintomas
associados à compressão neural. Os pacientes que não melhoram com tratamento fisioterápico podem ser submetidos à
descompressão cirúrgica do túnel do tarso com iniciação das atividades de mobilização nas primeiras 2 semanas após a
cirurgia.64

Nervo fibular
O nervo fibular comum é o nervo do membro inferior lesionado com mais frequência, principalmente em razão de sua
posição superficial no trajeto que circunda o colo da fíbula. As lesões desse nervo causam paresia ou paralisia de todos os
músculos inervados pelos nervos fibulares superficial e profundo. O resultado é a perda da dorsiflexão e eversão do pé e
da extensão dos pododáctilos, que provoca queda do pé e marcha escarvante. As entorses recidivantes do tornozelo
também podem ser causadas pela fraqueza do nervo fibular. Além disso, o paciente tem déficit sensorial na região anterior
da perna, no dorso do pé e nos lados adjacentes de todos os pododáctilos. O conhecimento detalhado da anatomia, dos
padrões de inervação e da função dos músculos afetados durante a marcha é necessário à elaboração de um programa de
exercícios apropriado aos estágios da recuperação neural. É importante ter o cuidado de evitar fadiga de um músculo que
se recupera de uma lesão neural. Em geral, o paciente precisa usar um suporte externo (i. e., tala para facilitar a
dorsiflexão) nas fases iniciais da recuperação, quando os músculos estão mais fracos.
O nervo fibular profundo pode ficar encarcerado em posição distal sob o retináculo extensor – uma condição
conhecida como síndrome do túnel do tarso anterior. Em geral, traumatismo é um fator associado. As entorses
recidivantes do tornozelo colocam o nervo fibular profundo em estiramento máximo à medida que o pé fica em supinação.
Calçados ou botas de esqui apertados também foram associados. A compressão do nervo fibular profundo geralmente
causa dor irradiada para o primeiro espaço interdigital. O músculo extensor curto dos dedos pode estar enfraquecido ou
atrofiado.67 Eversão e dorsiflexão ativas máximas do pé com dorsiflexão máxima das articulações metatarsofalangianas
constituem um teste clínico útil para aumentar a sensibilidade do exame físico.65
Durante o tratamento dos pacientes com síndrome do túnel do tarso anterior, deve-se assegurar que a compressão
neural não seja causada por um calçado mal adaptado. Quando o tornozelo é hipermóvel ou instável, os
comprometimentos associados devem ser tratados com exercícios terapêuticos, calçados, talas, fitas adesivas ou órteses
apropriadas para reduzir o estresse sobre o nervo fibular profundo durante o exercício. Os exercícios podem incluir
fortalecimento fibular combinado com treinos dos proprioceptores do tornozelo de forma a evitar recidiva das entorses
desta articulação.

Fasciite plantar
A fáscia plantar confere estabilidade ao pé sustentando o arco longitudinal durante a fase de propulsão da marcha por
meio do mecanismo de guindaste.16,68–71 O termo “guindaste” refere-se ao retesamento de um cabo ou corda. Desse modo,
a fáscia plantar simula um cabo estendendo-se entre o calcâneo e as cabeças dos metatarsos. A dorsiflexão (extensão) do
hálux durante a fase terminal do apoio na marcha enrola a fáscia plantar em torno das cabeças dos metatarsos, encurtando
a distância do “cabo” e elevando o arco longitudinal medial.72
A fasciite plantar pode ser descrita mais propriamente como fasciose em razão da cronicidade da condição e das
evidências histológicas de degeneração dos tecidos, em vez de inflamação. Os fatores de risco intrínsecos para fasciite
plantar são reduções da flexão plantar e da força dos músculos intrínsecos do pé; limitação da amplitude de movimento de
dorsiflexão do tornozelo; desalinhamento em torção do membro inferior, idade; obesidade ou aumento rápido do peso; e
estrutura do pé.
Nos casos típicos, a fasciite plantar é considerada uma condição de sobrecarga crônica, cuja causa mais frequente é
pronação exagerada. A pronação subtalar exagerada (pé plano) e/ou o desvio medial das forças geradas com a sustentação
de peso colocam estresse sobre a fáscia plantar, de onde se origina da tuberosidade medial do calcâneo na face
anteromedial do calcanhar. Um sintoma comum é dor aguda na face medial do calcanhar. Os pacientes com fasciite
plantar podem queixar-se de acentuação da dor ao dar os primeiros passos de manhã, ou depois de períodos de repouso
prolongado, que melhora à medida que eles continuam a andar.73 O profissional pode diferenciar esse tipo de dor da que é
causada por uma fratura por estresse ou encarceramento neural, porque estas duas últimas condições continuam a
provocar dor à medida que o indivíduo caminha ao longo do dia.74 A dorsiflexão dos pododáctilos quase sempre agrava os
sintomas do paciente, porque o mecanismo de guindaste transfere carga às fibras fasciais.
Além da fáscia plantar, outras estruturas plantares podem causar dor e devem ser consideradas no diagnóstico
diferencial, inclusive:

• Músculos abdutor do hálux, flexor curto dos dedos ou abdutor do dedo mínimo
• Ligamento plantar longo
• Bolsa sinovial do calcâneo adjacente
• Neuropatia diabética ou compressiva.73,75

Tratamento
O tratamento da fasciite plantar deve ser multimodal, porque nenhuma técnica é eficaz isoladamente para todos os
pacientes. Em termos gerais, o tratamento é classificado em três modalidades: redução da dor, redução do estresse sobre
os tecidos elásticos e recuperação da força muscular e da mobilidade controlada do membro afetado.75,76
No estágio agudo, o objetivo principal do tratamento da fasciite plantar é aliviar a dor. As técnicas terapêuticas
passivas incluem a administração de anti-inflamatórios não esteroides,77 injeção de corticoide, iontoforese,78.79 fonoforese,
ultrassom, massagem tecidual profunda, crioterapia e hidroterapia.
A modificação das atividades pode trazer alívio sintomático por meio do repouso ativo. Para um atleta corredor, as
medidas a serem consideradas são redução da distância, atividades alternativas, avaliação dos calçados, redução da carga
de trabalho e treinos abreviados. Ciclismo de baixa resistência e corrida aquática são alternativas eficazes às corridas no
solo.
Os métodos mecânicos para reduzir o estresse aplicado na fáscia plantar são:

• Enfaixamento
• Modificação dos calçados
• Uso noturno de talas
• Órteses para o pé.

Em geral, aplicação de fitas adesivas circunferenciais ou enfaixamento com esparadrapo no pé é benéfico como
primeira intervenção para aliviar a carga sobre a fáscia plantar e reduzir a dor (ver Boxes 21.2 e 21.3). A modificação dos
calçados pode incluir a colocação de uma cunha medial no calcanhar para limitar a pronação ou alterar a amarração para
controlar a parte intermediária do pé.76 A modificação dos calçados com um suporte de calcanhar firme para controlar o
movimento da parte posterior do pé também pode ser eficaz.
 Boxe 21.2

Preparação do pé para a bandagem terapêutica

1. O pé deve estar limpo e seco. Água e sabão ou compressas embebidas em álcool são usadas para
remover o suor e a oleosidade da pele, que diminuem a aderência da fita à pele.
2. Os pelos devem ser raspados para evitar irritação dos folículos pilosos e dor associada à tração
dos pelos durante a remoção da faixa.
3. A pele deve ser borrifada com uma preparação dermatológica ou um “enrijecedor” que aumente a
aderência da fita.
4. A aplicação de espuma fina para enfaixamento antes da aplicação da bandagem ajuda a proteger
a pele, mas quando é necessário suporte máximo, a faixa deve ser aplicada diretamente sobre a
pele. O pré-enfaixamento tem sido usado com sucesso quando os pacientes mantêm nível de
atividade baixo ou médio.

Boxe 21.3

Técnica de enfaixamento do arco longitudinal

Material: fita adesiva de 2,5 cm

Posição para enfaixamento: O paciente fica na posição supina sobre a maca com seu pé sobre a
borda e o tornozelo em dorsiflexão neutra.
Técnica do enfaixamento: Aplique duas faixas de ancoragem circunferencialmente, em posição
ligeiramente proximal às cabeças dos metatarsos (aplique suavemente). Comece a aplicar a
primeira tira diagonal no lado medial do pé, em posição ligeiramente proximal à cabeça do
primeiro metatarso. Angule a fita em direção posterior ao redor do calcanhar e, em seguida, cruze
a superfície plantar e volte em direção medial até perto da origem desta faixa (Figura A). Aplique a
segunda tira diagonal na superfície lateral do pé, em posição ligeiramente proximal à cabeça do
quinto metatarso. Passe a tira sob o pé, ao redor do calcanhar e suba pela superfície lateral na
direção da origem desta tira (Figura B). Continue a alternar as tiras com o mesmo padrão, até que o
“leque” esteja completo (Figura C). Conclua todo o procedimento aplicando faixas plantares sobre
as tiras aplicadas antes, começando na superfície dorsolateral do pé; continue sob o arco e termine
na superfície dorsomedial do pé. Deixe um espaço na parte superior do pé; cubra este espaço
aplicando tiras curtas sobre o espaço (Figura D) e (Figura E). Cada tira de fita deve sobrepor-se à tira
anterior em cerca de 0,5 cm.
 O uso noturno de talas pode reduzir as cargas aplicadas por um período longo, de forma a evitar flexão plantar e
estiramento dos tecidos durante o sono. O uso noturno de uma tala reduziu o tempo de recuperação, em comparação com
o alongamento do complexo gastrocnêmio-sóleo na posição ereta.80 Pacientes com dor crônica (duração > 6 meses) na
fáscia plantar podem obter melhora mais expressiva com o uso noturno de talas adaptadas ao cliente, que com as talas pré-
fabricadas.73
O alinhamento intrínseco anormal das partes posterior e anterior do pé deve ser avaliado quanto à necessidade de
aplicar tratamento ortótico. A prescrição ortótica apropriada com fixação adequada das partes posterior e anterior do pé
pode sustentar a fáscia plantar sem pressão direta sobre os tecidos moles subjacentes ao arco longitudinal. A literatura
científica apoia o uso das órteses pré-fabricadas ou vendidas sem prescrição, que são mais econômicas que as órteses
ajustadas ao cliente.81 O uso temporário de uma órtese ajustada ao cliente também pode aliviar eficazmente as cargas
aplicadas na fáscia plantar e promover a remodelação mais completa dos tecidos moles e atenuar os sintomas. É
importante ter o cuidado de avaliar a necessidade de usar órteses como solução a longo prazo para o problema.
Na fase subaguda, a massagem com atrito cruzado progressivo e o alongamento da fáscia plantar ajudam a evitar
cicatrização anormal e, teoricamente, ajudam a promover um comprimento em repouso mais normal. Estatisticamente, a
mobilização da fáscia plantar obteve resultados melhores a longo prazo (ver Automanejo 21.7). Quando esse alongamento
acentua a dor no calcanhar, o exercício pode ser modificado para dorsiflexão passiva dos dedos do pé em posição sem
sustentação de peso até a faixa dolorosa.73

Automanejo 21.7
Mobilização da fáscia plantar em degrau

Objetivo: Recuperar o comprimento normal da fáscia plantar em repouso.

Posição De pé com os dedos do pé estendidos contra a parte vertical de um degrau e o
inicial: calcanhar apoiado no solo.
Técnica de Flexione lentamente o joelho sobre os dedos do pé, que estão sendo esticados para
movimento: trás. Evite que o arco do seu pé gire para dentro.
Dosagem:

Duração: ____________________________________________
 Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

A resolução a longo prazo dos sintomas da fasciite plantar pode ser conseguida apenas quando os comprometimentos
estruturais ou funcionais que afetam a biomecânica da fáscia plantar são tratados diretamente. Quando a pronação
exagerada força a fáscia plantar e uma articulação talocrural rígida e/ou um complexo gastrocnêmio-sóleo encurtado
contribui para a pronação exagerada, a mobilização da articulação talocrural ou o alongamento deste complexo de
músculos está indicado. Entretanto, o profissional deve lembrar que alguns estudos demonstraram que simplesmente
alongar o gastrocnêmio não reduz significativamente a dor plantar.82 Em combinação com a mobilização e o alongamento,
o fortalecimento do músculo tibial anterior e do extensor dos dedos é vital à manutenção e à utilização da amplitude de
dorsiflexão durante as atividades funcionais. Quando a fraqueza da musculatura intrínseca contribui para a perda de
sustentação dos arcos longitudinal e transversal, o fortalecimento pode ser iniciado para melhorar a estabilidade dinâmica
e evitar pronação exagerada. Além disso, o alinhamento do membro inferior, a flexibilidade muscular, o desempenho
muscular e os padrões de movimento devem ser avaliados quanto aos fatores extrínsecos que acentuam a pronação. Os
exercícios funcionais e o treinamento proprioceptivo devem ser iniciados para reduzir as forças de pronação e ampliar a
dorsiflexão talocrural. O paciente pode praticar subida de degrau com uma plataforma de até 30 cm com o membro
afetado e praticar pronação controlada do pé à medida que o tornozelo se move em sua amplitude de movimento de
dorsiflexão disponível. Esses exercícios podem ser avançados aumentando-se a velocidade ou o ângulo de subida ou
aumentando o tempo de sustentação do equilíbrio sobre a plataforma com uma perna só.

Disfunção do tendão tibial posterior

O tendão tibial posterior é o estabilizador dinâmico principal do arco longitudinal medial.83 Durante a mecânica em cadeia
aberta, o tibial posterior inverte e realiza a flexão plantar do pé, enquanto durante a mecânica em cadeia fechada ele
desacelera a pronação da articulação subtalar na fase de resposta à aplicação de carga e realiza a supinação da articulação
subtalar nas fases intermediária e final de apoio.84 A contração desse músculo ajuda a elevar o arco longitudinal medial,
que “trava” (supina) a parte intermediária do pé e ajuda o pé a converter-se em um braço de alavanca rígido para a
propulsão. Essa ação permite que o músculo gastrocnêmio atue com muito mais eficiência durante a marcha.83
O mecanismo da disfunção do tendão tibial posterior geralmente é a pronação exagerada da articulação subtalar e
resulta na deformidade do pé plano adquirido. Contudo, o tendão pode ser colocado em estresse por más condições
físicas, erros de treinamento ou atividade física excessiva. Essa disfunção é mais comum nas mulheres obesas entre a
quinta e sexta décadas de vida e é responsável por seu estilo de vida sedentário.85 O mecanismo menos comum de lesão é
uma entorse em eversão do tornozelo. Os sintomas geralmente se localizam no terço distal medial da tíbia ou em posição
inferior e posterior ao maléolo medial, como resultado de uma zona de hipovascularização que corresponde à região da
patologia do tendão.85 Os sinais e sintomas típicos são hipersensibilidade à palpação ao longo do tendão, dor e/ou
fraqueza com a inversão e flexão plantar resistidas e dor com a pronação em cadeia fechada. Caminhar pode ser uma
atividade dolorosa quando também há pronação exagerada. Correr, parar repentinamente ou saltar também podem ser
atividades limitadas em razão do papel do músculo tibial posterior na fase de desaceleração destas atividades. O paciente
pode perceber instabilidade crescente no tornozelo, que indica alterações da propriocepção, da força e da coordenação.85

Tratamento
Assim como a fasciite plantar, o objetivo principal do tratamento da fase aguda é controlar a dor com fármacos e
modalidades terapêuticas apropriadas. O enfaixamento navicular ou do arco plantar ajuda a controlar a pronação
exagerada e, deste modo, reduz o estresse aplicado ao músculo tibial posterior. Exercícios de inversão e flexão plantar em
cadeia aberta de intensidade baixa e repetições numerosas, quando são realizados na amplitude indolor, devem ser
iniciados imediatamente no processo de reabilitação para controlar a dor e estimular a remodelação dos tecidos. Na fase
subaguda, pode-se acrescentar resistência aos exercícios de fortalecimento em cadeia aberta e os exercícios de
fortalecimento em cadeia fechada devem começar conforme a tolerância do paciente. Por exemplo, o paciente pode
praticar transferências progressivas de peso sobre o pé afetado, ao mesmo tempo que estabiliza ativamente o arco
longitudinal medial e evita pronação exagerada. Esse exercício pode ser progredido para equilíbrio sobre uma perna. A
força da musculatura proximal (abdutores e extensores do quadril) é fundamental à absorção das forças de reação do solo
na fase inicial de apoio da marcha; estes músculos devem ser avaliados e reeducados conforme a necessidade, de forma a
reduzir as forças de pronação distal durante a fase de sustentação de peso. Considerando a função desempenhada pelo
músculo tibial posterior na marcha, os exercícios de fortalecimento excêntricos e concêntricos podem obter resultados
favoráveis, embora isto ainda não tenha sido confirmado por estudos publicados.86 Também é importante avaliar os
fatores intrínsecos e extrínsecos que predispõem à pronação exagerada e o uso de órteses e exercícios funcionais
conforme a necessidade para manter a resolução dos sintomas por períodos longos.87
Os aparelhos gessados curtos para a perna, sem sustentação de peso por 4 a 6 semanas, podem ser necessários aos
pacientes com evidência de laceração parcial sugerida por um calcanhar varo tardio com a elevação dos pododáctilos e
por fraqueza.85 A disfunção do tendão tibial posterior não melhora com tratamento conservador e frequentemente requer
intervenção cirúrgica em razão da natureza progressiva da lesão.85,88 Contudo, hoje em dia não existe um método para
determinar quais pacientes responderão mais favoravelmente ao tratamento conservador e quais necessitarão finalmente
de tratamento cirúrgico.

Síndrome do estresse tibial medial

Embora a síndrome do estresse tibial medial (SETM) seja uma das lesões esportivas mais comuns do membro inferior, seu
mecanismo ainda não está definido. É provável que a síndrome seja causada por uma reação de estresse da fáscia crural
ou do osso da parte posteromedial da tíbia, associada mais comumente à inserção do músculo sóleo.90 Alguns autores
sugeriram que a SETM seja uma consequência do estresse repetitivo, que provoca fadiga do músculo sóleo e sobrecarrega
a capacidade de remodelação óssea da tíbia.91 Contudo, é necessário realizar estudos histológicos para confirmar esta
hipótese. Entre os fatores de risco propostos estão pronação exagerada, antepé varo, teste positivo de queda navicular,
índice de massa corporal alto, corridas em superfícies rígidas ou íngremes e calçados inapropriados. Os erros de
treinamento são responsáveis por 60% dos casos publicados na literatura. Na população atlética, a SETM é uma das
lesões mais comuns associadas ao uso excessivo, especialmente entre as mulheres.
Os pacientes podem referir dor difusa e incômoda ao longo da região posteromedial do terço médio ou distal da tíbia,
que é provocada por atividade física.3,90,91 Inicialmente, a dor pode ocorrer no início e no final da atividade; contudo, com
a continuidade do treinamento, a gravidade e a duração da dor aumentam.3,91 Os sinais físicos positivos incluem
hipersensibilidade à palpação do terço médio ou distal da tíbia e dor com a elevação do calcanhar, dorsiflexão resistida,
flexão plantar e/ou inversão.91 A amplitude de movimento de dorsiflexão não é um fator contribuinte significativo para os
sintomas. Embora a rigidez dos flexores plantares seja um componente dessa síndrome, esta alteração deve ser
considerada uma consequência em vez de uma causa.
A prevenção da SETM é difícil porque os fatores etiológicos ainda não estão definidos. Entre os métodos que se
mostraram promissores na literatura estão o uso de solados para absorver impactos e controlar a pronação e os programas
gradativos de corrida. Exercícios gerais de fortalecimento, alongamentos, uso de meias esportivas compressivas,
tratamento com laser de baixa energia e talas para as pernas não se mostraram eficazes.89 Alguns estudos sugeriram uma
relação entre a dinâmica do tórax e a estabilidade do quadril e movimentos alterados dos membros que estão associados
ao desenvolvimento da SETM. As técnicas para aumentar a força e melhorar a coordenação de toda a cadeia cinética
podem proporcionar resultados mais eficazes. Os exercícios terapêuticos devem objetivar aumentos de força e resistência
do músculo sóleo e de outros músculos inversores do tornozelo enfraquecidos, de forma a corrigir qualquer desequilíbrio
com os eversores, assim como fortalecimento da musculatura proximal fraca. Alterações do calçado ou do treinamento
também podem ser necessárias. Por exemplo, os indivíduos que se exercitam diariamente devem separar ao menos 1 dia
da semana para praticar um tipo de treinamento cruzado, que alivie as cargas aplicadas à tíbia e permita que ocorra
remodelação óssea (p. ex., atividades na piscina).

Tendinose do calcâneo
Apesar de sua área de secção transversa ampla, o tendão do calcâneo é especialmente suscetível a degeneração e lesão do
segmento situado cerca de 2 a 6 cm acima de sua inserção no calcâneo, em consequência da irrigação sanguínea
precária.92 A irrigação sanguínea diminui com o envelhecimento e isto aumenta o risco de ruptura.93
A patologia degenerativa do tendão do calcâneo é uma das lesões tendíneas mais comuns do membro inferior.94–100
Essa lesão é especialmente prevalente entre os indivíduos que praticam esportes de corrida e salto, considerando as forças
significativas de reação do solo envolvidas. O tendão funciona excentricamente para controlar o calcanhar à medida que
ele desce ao solo durante a aterrissagem, assim como durante a fase final de apoio da marcha para reduzir o avanço da
tíbia. O estresse é especialmente grande quando o indivíduo anda ou corre ladeira acima, quando o tendão precisa retardar
excentricamente o avanço da tíbia enquanto empurra o corpo concentricamente para cima com o tornozelo em dorsiflexão
extrema. Os fatores intrínsecos que contribuem para esse tipo de lesão são IMC, rigidez ou encurtamento dos músculos
gastrocnêmio-sóleo e isquiotibiais91 e antepé varo.101 Os fatores extrínsecos são erros de treinamento, tipo e adaptação dos
calçados e superfície na qual o indivíduo corre.
A dor é provocada com a aplicação de carga e/ou palpação direta do tendão e a mobilização ativa do tornozelo pode
provocar crepitação.91 Os sintomas podem piorar com a dorsiflexão talocrural passiva em consequência do estiramento do
tendão do calcâneo; a amplitude de movimento de dorsiflexão também pode estar reduzida. Alguns pacientes têm edema
perceptível ao longo do comprimento do tendão, além de espessamento secundário à deposição aumentada de colágeno no
tendão.
O tratamento da tendinose do calcâneo deve seguir as recomendações descritas no Capítulo 11. O alongamento do
complexo gastrocnêmio-sóleo é essencial para aumentar o comprimento sobre o qual as cargas aplicadas ao tendão podem
ser dispersas. O alongamento é recomendável apenas depois de recuperar a mobilidade da articulação talocrural; caso
contrário, o tendão do calcâneo receberia tensão excessiva se a mobilidade talocrural estivesse suprimida. O alongamento
deve ser realizado com o joelho estendido para isolar o gastrocnêmio e com o joelho flexionado para isolar o sóleo,
embora mantendo o pé em posição neutra (ver Figura 21.14).
Os exercícios de fortalecimento constituem uma técnica importante, mas devem ser iniciados apenas depois da
regressão do episódio de dor aguda, ou que os sintomas tiverem melhorado, de forma a evitar agravação da condição do
paciente. Quando um paciente não consegue tolerar atividades que exijam sustentação de peso, uma técnica aquática pode
ser apropriada, até que os sintomas melhorem; isto permite que o paciente mantenha sua saúde cardiovascular enquanto
exercita o tendão do calcâneo em um ambiente seguro.102 Veja mais detalhes no Capítulo 16. Por fim, o programa de
fortalecimento é progredido para atividades excêntricas, inclusive abaixamento controlado da posição de flexão plantar
para dorsiflexão. O uso de uma prancha inclinada pode facilitar esses exercícios (Evidência e Pesquisa 21.5).

Evidência e Pesquisa 21.5

Programas de aplicação de cargas excêntricas para tendinose do calcâneo

Nos pacientes com queixas de dor crônica associada à tendinose do calcâneo, o fortalecimento
excêntrico da panturrilha resultou em evoluções significativamente melhores, em comparação com o
fortalecimento concêntrico, embora apenas 45% dos pacientes tenham respondido favoravelmente a
esta técnica.95,103–105 Os exercícios excêntricos também podem reduzir o espessamento do
tendão, possivelmente indicando regressão da deposição de colágeno anormal, já descrita antes.106
Contudo, até hoje não foram realizados estudos documentando melhora da estrutura do tendão
depois de um ciclo de exercícios de aplicação de cargas excêntricas.107

A velocidade e a carga também devem ser aumentadas gradativamente para estimular adequada e progressivamente
esse grupo muscular (ver Automanejo 21.8), tendo em vista que forças 2,5 vezes maiores que o peso do corpo atuam no
tendão durante a marcha normal.101 Considerando a magnitude das demandas funcionais impostas ao tendão do calcâneo,
o paciente provavelmente pode ter evolução mais favorável com uma combinação de exercícios pliométricos e
treinamento com cargas pesadas quando o objetivo é aumentar a área de secção transversa do tendão. A maioria das
recomendações quanto às cargas aplicadas ao tendão do calcâneo especifica que o paciente faça repetições dos exercícios
até sentir dor e o fisioterapeuta pode instruí-lo de forma a ajudar a controlar as expectativas do paciente e facilitar a
adesão ao programa.

Automanejo 21.8
Treinos com saltos para baixo

Objetivo: Melhorar o equilíbrio e a coordenação durante o movimento dinâmico, a aplicação de

cargas de impacto e o alongamento controlado do tendão do calcâneo.
Posição De pé sobre uma plataforma baixa de 10 cm.
inicial:
Técnica de Nível 1: Salte sobre os dois pés controlando a aterrissagem.
movimento: Nível 2: Salte e aterrisse sobre um pé.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Tratamento pós-operatório
Ruptura do tendão do calcâneo
O paciente típico que sofre uma ruptura do tendão do calcâneo é um homem de meia-idade ativo, que pratica atividades
esportivas recreativas ou de competição. Sinais de degeneração crônica são detectados na maioria dos tendões rompidos,
embora a maioria das rupturas ocorra sem quaisquer queixas preexistentes.106 No momento da ruptura, o paciente queixa-
se de que sentiu como se tivessem chutado na parte posterior de sua perna, apesar do fato de que a maioria das rupturas
resulta de traumatismo sem contato. Uma falha pode ser palpada e o teste de Thompson é positivo.
As rupturas do tendão do calcâneo podem ser tratadas por medidas conservadoras como imobilização em aparelho
gessado ou bota de gesso por até 12 semanas. Os efeitos da imobilização e a extensão da lesão do tendão do calcâneo
devem ser considerados ao planejar os tratamentos necessários; a imobilização prolongada tem efeitos deletérios sobre
comprimento, força e dimensão do complexo gastrocnêmio-sóleo. As atividades de mobilização para recuperar o
comprimento desse complexo muscular e de mobilização da articulação talocrural são necessárias.
Embora a ruptura do tendão do calcâneo seja uma lesão relativamente comum, ainda existem controvérsias quanto a se
a melhor abordagem terapêutica é conservadora ou cirúrgica.109 Estudos recentes sugeriram evolução mais favorável e
níveis mais altos de força nos pacientes tratados cirurgicamente, além de redução do índice de recidiva das rupturas, em
comparação com um grupo tratado com medidas conservadoras.
A reabilitação ativa imediata está associada a evolução mais favorável depois do reparo cirúrgico. As atividades de
reabilitação devem começar com flexão plantar sem sustentação de peso e progredir para exercícios excêntricos em cadeia
fechada, conforme descrito na seção sobre tendinose do calcâneo. A capacidade de realizar uma elevação do calcanhar em
toda a amplitude está relacionada com o retorno mais rápido aos níveis de atividade física existentes antes da lesão,
enquanto o medo de realizar movimentos está associado a uma evolução menos favorável. A fisioterapia é fundamental
para melhorar o desempenho muscular e reduzir o medo associado à atividade, de forma que o paciente possa alcançar um
resultado positivo.

Artroplastia total do tornozelo

A artroplastia total do tornozelo (ATT) é um procedimento novo, que ainda requer evidência significativa quanto às
melhores técnicas cirúrgicas, próteses e estratégias de reabilitação. Esse procedimento cirúrgico foi desenvolvido
inicialmente para oferecer uma alternativa à artrodese do tornozelo, com a vantagem intrínseca de preservar a mobilidade
articular. Contudo, as primeiras tentativas não conseguiram reproduzir adequadamente os movimentos triplanares da
articulação talocrural e causaram complicações excessivas.110 As próteses mais modernas melhoraram os resultados
cirúrgicos, embora o índice médio de duração das partes componentes seja de 90% após 10 anos – muito maior que o da
artroplastia total do quadril ou joelho.111,112 As complicações cirúrgicas são afrouxamento da prótese, infecção, falha de
união ou fratura e dor e rigidez persistentes.110
Apesar dessas limitações, a popularidade da ATT continua a crescer. Os pacientes indicados para esse procedimento
cirúrgico são os que têm história de artrite reumatoide ou osteoartrite dolorosa, que limita a amplitude do movimento e a
mobilidade funcional. Em geral, a maioria dos pacientes submetidos à ATT tem evolução favorável, embora a dificuldade
pós-operatória principal seja uma limitação da dorsiflexão110 (Evidência e Pesquisa 21.6).

Evidência e Pesquisa 21.6

Artroplastia total do tornozelo versus artrodese

Embora a razão de seu desenvolvimento tenha sido em parte a insatisfação com a artrodese do
tornozelo, a cirurgia de ATT ainda é desafiadora em razão da morfologia singular desta
articulação.113,114 Na literatura científica, os resultados clínicos obtidos com esses dois procedimentos
eram muito satisfatórios em 5 anos após a cirurgia,115 embora o índice de complicações da ATT fosse
maior116 e o índice de revisão cirúrgica fosse praticamente duas vezes maior que depois de uma
artrodese.116 A ATT tem potencial de normalizar a mecânica da marcha mais do que a artrodese
porque preserva a dorsiflexão do tornozelo,117 mas os estudos realizados não encontraram
diferenças significativas nas atividades esportivas/recreativas ou no resultado funcional dos
pacientes submetidos a um desses dois procedimentos para tratar artrite do tornozelo em estágio
final.116,118
 Assim como outros tipos de artroplastia, o tratamento na fase pós-operatória inicial deve enfatizar a diminuição da
inflamação com tratamento manual, crioterapia, compressão e uso de um dispositivo de assistência pelo paciente. O
retorno às atividades com sustentação plena do peso depende basicamente das recomendações do cirurgião e da tolerância
do paciente. O alongamento do complexo gastrocnêmio-sóleo é recomendável, mas a dorsiflexão talocrural pode ser
limitada principalmente pela articulação talocrural substituída. Uma cunha de calcanhar pode ser apropriada para
assegurar mobilidade funcional e mecânica normal da marcha, até que o paciente recupere a dorsiflexão completa;
contudo, o paciente deve estar ciente que ele não poderá recuperar completamente este movimento, em vista das
limitações tecnológicas atuais. A reabilitação deve progredir no sentido de aumentar a força dos músculos proximais e
também da musculatura intrínseca e extrínseca do tornozelo e do pé. As reações de balanço e equilíbrio devem ser
recondicionadas conforme descrito antes neste capítulo.

Intervenções adjuvantes
Um programa de exercícios terapêuticos para o tornozelo e pé pode ser melhorado com o uso de dispositivos de
assistência. Fitas adesivas, cunhas e almofadas, órteses biomecânicas para o pé e solado ou elevadores de calcanhar
podem ajudar a controlar a compensação exagerada e facilitar o retorno imediato às atividades funcionais. Os dispositivos
de assistência funcionam como medidas adjuvantes durante todo o programa de exercícios e, se forem usados
isoladamente, podem ser menos bem-sucedidos. Em muitos casos, o contrário também se aplica.

Bandagem terapêutica
O uso de fitas adesivas ajuda a estabilizar a amplitude de movimento na faixa final ou melhorar o controle neuromuscular.
Com essa finalidade, pode-se utilizar faixa elástica funcional ou Leukotape®, dependendo do grau de controle desejável
ou da duração esperada de uso. A bandagem deve melhorar os sintomas do paciente, mas se os sintomas piorarem, ela
deve ser removida imediatamente. Se o pé estiver edemaciado, a bandagem deve ser realizada com cuidado. O pé deve ser
preparado adequadamente antes da aplicação das faixas adesivas, de forma a aumentar o suporte e reduzir o risco de
irritação da pele. O Boxe 21.2 descreve as recomendações para preparação do pé antes da aplicação das fitas adesivas. O
paciente deve ser instruído a remover as tiras lentamente, puxando-as para trás de forma a desprendê-las. Os movimentos
rápidos para descolar e a distração excessiva da pele durante a remoção das tiras pode arrancar as camadas superficiais da
pele.
A bandagem do arco longitudinal é valiosa quando o estressor primário parece ser a pronação exagerada. A técnica de
bandagem do arco longitudinal está descrita no Boxe 21.3 e tem como finalidade reduzir o estresse sobre os tecidos moles
causado pela pronação exagerada da articulação subtalar. Alguns acréscimos e variações da bandagem de suporte do pé
podem ser explorados, inclusive a bandagem navicular descrita no Boxe 21.4.

Boxe 21.4

Técnica de bandagem navicular

Material: Fita adesiva funcional de 40 mm ou Leukotape®

Posição de bandagem: O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de tratamento na posição
sentada curta ou longa.
Técnica de enfaixamento: Se for utilizada Leukotape®, comece com uma camada de Cover Roll® e
termine com Leukotape®. Aplique a fita adesiva diretamente sobre a pele. O pé deve estar em
posição neutra ou ligeiramente relaxada. Aplique uma tira sobre a superfície plantar lateral do pé ou
sobre a parte mais lateral da superfície dorsal do pé e puxe-a em direção medial (Figura A). Puxe
suavemente a fita sobre o arco longitudinal medial, cruzando diretamente a tuberosidade navicular.
Continue a enrolar a fita sobre a superfície dorsal do pé, cruzando quase que sobre a articulação
talocrural anterior (Figura B) e terminando na região posterolateral distal da perna. Esse processo
pode ser repetido duas vezes em cada tornozelo/pé para aumentar o suporte do mediopé.
Cunhas e almofadas
As cunhas mediais para calcanhar, as almofadas (pads) para arco longitudinal e as almofadas para metatarsais são
aplicadas dentro de um calçado ou sobre uma palmilha plana, de forma a reduzir o estresse sobre os tecidos moles. As
cunhas de calcanhar varo ou medial são mais espessas na região medial e mais finas lateralmente. Essas cunhas são
fabricadas em borracha firme e são usadas com o objetivo de controlar a eversão exagerada do calcâneo, reduzindo o grau
de pronação da articulação subtalar. As almofadas para arco longitudinal e metatarsais são produzidas com feltro ou
espuma de borracha. A almofada metatarsal é aplicada diretamente em posição proximal à cabeça metatarsal sintomática.
As cunhas mediais, as almofadas de arco longitudinal e as almofadas metatarsais são mais bem-sucedidas quando são
combinadas com uso de fita adesiva. As almofadas de arco longitudinal e metatarsais podem ser fixadas na parte superior
do pé com ajuda do enfaixamento do pé para manter a posição exata. A cunha medial pode ser fixada dentro de um
calçado com uma fita dupla-face.
Se os sintomas forem aliviados e o desempenho melhorar com a bandagem terapêutica e as almofadas de suporte e o
paciente tiver esgotado todas as soluções intrínsecas, é indicada uma órtese biomecânica.

Órteses biomecânicas para os pés

Uma descrição detalhada da avaliação e prescrição de órteses estaria além dos propósitos deste capítulo. Esta seção
descreve a finalidade das órteses, o método de fabricação em geral, o conceito de elemento acrescido à palmilha e a
prescrição de exercícios terapêuticos para ampliar a prescrição de órteses.
 Uma órtese plantar biomecânica é um dispositivo que busca controlar a disfunção estabilizando a articulação subtalar
(articulação talocalcânea segundo a Terminologia Anatômica) em uma posição próxima da neutralidade. O Boxe 21.5
descreve as finalidades gerais de uma órtese para o pé.119 Uma palmilha com elemento adicional reduz a compensação
causada pelo comprometimento estrutural do paciente.

Boxe 21.5

Finalidades de uma órtese plantar

1. Uniformizar a distribuição de forças durante a sustentação de peso

2. Reduzir o estresse articular
3. Controlar a mobilidade do pé nas articulações subtalar e mediotarsal, inclusive magnitude, faixa
extrema e velocidade
4. Equilibrar as deformidades intrínsecas do pé, caso seja necessário.

Uma órtese plantar é composta por um molde, que se adapta aos contornos do pé, e elementos (barras, cunhas ou
calços) que são anexados de acordo com a angulação e o grau de controle desejados.
O molde é fabricado a partir de uma impressão do pé obtida enquanto a articulação subtalar é mantida em uma posição
neutra, sem sustentação de peso. O molde engloba o calcanhar, adapta-se precisamente ao arco plantar e termina pouco
antes das cabeças dos metatarsais. O molde pode ser produzido com diferentes materiais, que variam desde espuma
flexível a um material termoplástico semirrígido. Em geral, os moldes mais rígidos são indicados para os pés que
requerem controle dos movimentos. Os moldes flexíveis adaptativos são usados para problemas artríticos, diabetes melito
e hipomobilidade do pé. A sustentação de peso também é um fator decisivo na escolha da rigidez do molde. Um indivíduo
mais pesado necessita de um molde mais rígido para obter controle adequado dos movimentos, sem deterioração rápida
do material.
A modificação da palmilha é prescrita com base nos achados da avaliação biomecânica de todo o membro inferior. O
material é acrescentado à superfície inferior da palmilha para adaptar-se aos ângulos do pé e do tornozelo, conforme está
descrito especificamente a seguir:

• O elemento para o retropé é colocado sob o calcanhar da palmilha

• O elemento para o antepé é colocado sob a região metatarsal e vai até o final da palmilha
• Elemento medial ou varo para anormalidades subtalares, do antepé ou da tíbia em varo
• Elemento lateral ou valgo para anormalidades subtalares, do antepé ou da tíbia em valgo.

Em combinação com o fortalecimento dos músculos proximais, os exercícios de tornozelo e pé como alongamento da
panturrilha, elevação dos arcos plantares e treinos de equilíbrio na posição ortostática com apoio unipodal podem ajudar a
preparar o pé antes da colocação da órtese; isto requer um período de 1 a 6 semanas. Durante esse intervalo, as órteses são
utilizadas intermitentemente, talvez apenas 1 a 2 horas por dia, com acréscimos de 1 hora a cada dia. O período de
preparação pode ser acelerado, dependendo da tolerância à órtese e do tipo de lesão. Os exercícios em cadeia aberta –
iniciados antes do uso da órtese – devem ser mantidos. Os exercícios em cadeia fechada com as órteses devem ser
progredidos de acordo com a tolerância. Inicialmente, os pacientes podem ser orientados a supinar ativamente o pé para
fora da órtese e abaixá-lo lentamente sobre ela. Os treinos de transferência estática de peso podem ser progredidos para
exercícios que envolvam forças de reação do solo mais intensas. A atividade esportiva não deve começar até que o
paciente tolere bem atividades leves.
As órteses plantares precisam ser reavaliadas quanto a desgastes e deterioração, porque pode ser necessária
remodelação ou atualização periódica. Durante a reavaliação da órtese, o pé e a função do paciente devem ser
reexaminados. O alinhamento resultante dos comprometimentos estruturais não se altera, mas a capacidade do paciente de
controlar sua compensação pode melhorar. O alinhamento resultante de comprometimentos funcionais pode alterar-se. O
desgaste da órtese em decorrência do uso diário em diversas atividades pode ser ajustado. A periodicidade da reavaliação
varia caso a caso, ou seja, de 1 semana a 1 ano depois do período de adaptação.
Elevadores de calcanhar e de solado inteiro
Os elevadores de calcanhar podem ser úteis ao tratamento das disfunções do tornozelo e pé relacionadas com limitações
da mobilidade da articulação talocrural. A falta de 10° de dorsiflexão da articulação talocrural pode resultar em pronação
compensatória da articulação subtalar durante a fase intermediária do apoio e a propulsão. Um elevador de calcanhar
acrescenta alguns graus de flexão plantar à articulação talocrural durante a fase intermediária do apoio (Figura 21.17).
Isso aumenta a amplitude disponível de dorsiflexão e reduz a compensação anormal.
Os elevadores de calcanhar podem ser usados na fase aguda para reduzir o estresse do tendão do calcâneo (tendão de
Aquiles), da articulação talocrural e da articulação subtalar. A deambulação precoce com menos dor aumenta a função
independente e amplia os efeitos de um programa de exercícios. A meta é normalizar a disfunção e retirar os dispositivos.

Figura 21.17 Um elevador de calcanhar é usado para aumentar a amplitude de dorsiflexão durante a fase intermediária do apoio.

Se for necessário usar um elevador de calcanhar, as seguintes informações podem orientar a escolha do grau
apropriado de elevação a ser prescrito:

• Um paciente com 0 grau de dorsiflexão pode necessitar de um elevador de calcanhar de 19 a 25 mm. As limitações
menos graves podem ser tratadas com elevadores menores
• Um elevador de 6,5 a 9,5 mm pode ser colocado dentro do calçado. O grau de elevação depende do estilo e da
adaptação do calçado
• Parte ou toda a elevação pode ser acrescentada ao solado do calçado por um sapateiro especializado
• Uma elevação da mesma altura deve ser acrescentada ao membro normal para evitar discrepância de comprimento dos
membros inferiores.

Os elevadores de calcanhar são usados comumente para corrigir discrepâncias de comprimento dos membros, mas
devem ser isolados para uso em contraturas equinas ou aliviar temporariamente entorses de tornozelo/pé. Os elevadores
de solado inteiro são mais apropriados ao tratamento das discrepâncias de comprimento dos membros, porque o calcanhar
fica em contato com o solo apenas por um período curto do ciclo da marcha. Depois de concluir a fase de reação à
aplicação de cargas e o pé entrar na fase intermediária do apoio, o antepé fica em contato com o solo. Se o elevador for
aplicado apenas no calcanhar, o pé funciona como se descesse um pequeno degrau depois que o antepé entra em contato
com o solo. O elevador de solado inteiro elimina esse problema. Contudo, a desvantagem do elevador de solado inteiro é
que pode ocupar muito espaço do calçado. Tipicamente, se for recomendado um elevador com mais de 3,1 mm, ele deve
ser acrescentado por fora do calçado. A prescrição de um elevador de solado deve ser considerada cuidadosamente,
porque uma aparente discrepância de comprimento dos membros muitas vezes é funcional e não estrutural.
Veja uma descrição detalhada das discrepâncias funcionais e estruturais dos comprimentos dos membros inferiores no
Capítulo 19. Com frequência, uma discrepância funcional de comprimento dos membros inferiores pode ser abordada
com exercícios terapêuticos, enfatizando os comprometimentos de alinhamento e do movimento de toda a cadeia cinética.
O uso de elevador de calcanhar para corrigir uma discrepância funcional de comprimento dos membros inferiores pode
reforçar o comprometimento de alinhamento, em vez de solucionar o problema (Intervenção Selecionada 21.1).
 Intervenção Selecionada 21.1

Para o quadrante inferior

Ver Estudo de Caso no 1.
Embora esse paciente necessite de uma intervenção abrangente, conforme descrito nos capítulos
anteriores, aqui está descrito apenas um exercício prescrito no estágio final de recuperação.
ATIVIDADE: Treino de arremesso de bola
OBJETIVO: Melhorar o equilíbrio, a propriocepção e a agilidade
FATORES DE RISCO: 10 semanas após lesão de primeiro grau do ligamento calcaneofibular direito
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO: Neural
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Habilidade
POSTURA: Posição ortostática, em prontidão, com os joelhos flexionados
MOVIMENTO: Dê um passo à frente e faça um lunge quando a bola for jogada para você
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: Assegure-se de que o pé esteja bem apoiado no solo e que esteja bem
alinhado em relação com o joelho, o quadril, a pelve e a coluna vertebral.
DOSAGEM:
Considerações especiais
Estrutural: Ligamento calcaneofibular
Funcional: Recuperação final de entorse de grau II
Capacidade de aprendizagem: Boa consciência corporal e coordenação; não deve ter problema
Repetições/séries: Até cansar, sentir dor ou concluir 20 a 30 repetições, até três séries
Frequência: Em dias alternados
Sequência: Depois do aquecimento com atividades leves e alongamento
Velocidade: Velocidade funcional
Ambiente: Em casa com um acompanhante
Feedback: Inicialmente na clínica com espelho e instruções verbais, depois progredindo sem espelho
no ambiente doméstico
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
Jogar basquete da mesma forma
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: Escolhido com base na atividade do nível de
habilidade para preparar o paciente para voltar a jogar basquete. O paciente deve ter equilíbrio,
propriocepção e agilidade excelentes para voltar a jogar basquete sem ter outro episódio de entorse
do tornozelo. As repetições numerosas desse exercício por 2 a 3 semanas devem preparar o paciente
para jogar basquete sem ter uma recidiva da lesão.

Atividades de Laboratório

1. Pratique dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão do tornozelo contra resistência usando
diferentes faixas elásticas. Pratique os exercícios nas posições sentada com as pernas flexionadas
e estendidas e ortostática com apoio unipodal. Quais são as substituições mais prováveis para
cada posição?
2. Oriente seu parceiro de laboratório quanto à postura correta do membro inferior na posição
ortostática.
3. Pratique os seguintes exercícios mantendo a posição subtalar neutra e exagerando a pronação.
Observe as diferenças de alinhamento ao longo de todo o membro inferior:
a. Deslizamento contra a parede
 b. Deslizamento contra a parede com uma perna
c. Descer degrau
d. Ficar de pé sobre um minitrampolim
e. Subir e descer degraus, para a frente e para trás
4. Considere o paciente do Estudo de caso no 1 da Parte 7. Elabore um programa de reabilitação para
esse atleta nas fases inicial, intermediária e final. Oriente seu paciente quanto ao programa de
exercícios e peça que ele faça todos os exercícios.

Pontos-chave
• Os comprometimentos estruturais comuns do membro inferior são pé varo subtalar, antepé varo e antepé valgo
• O exame do tornozelo e do pé precisa incluir uma história subjetiva e uma avaliação do pé com e sem sustentação de
peso. Também é necessário avaliar as relações entre as articulações do membro inferior
• Comprometimentos fisiológicos comuns do pé são perda de mobilidade, incapacidade de gerar força ou torque,
comprometimento da postura e do movimento, dor e comprometimento do equilíbrio e da coordenação
• O programa de exercícios terapêuticos precisa levar em conta a cinética e a cinemática do pé durante a marcha, bem
como considerar o comprimento e o desempenho dos músculos proximais para assegurar a coordenação adequada da
mecânica em toda a cadeia cinética
• Agentes adjuvantes podem ser necessários para tratar comprometimentos estruturais ou prevenir problemas
secundários associados aos comprometimentos fisiológicos.

Questões de raciocínio crítico

1. Considere o Estudo de caso no 1 da Parte 7. De que forma o programa de tratamento variaria, se o paciente fosse um:
a. Corredor de competição
b. Paisagista que anda em superfícies irregulares
c. Idoso que caminha em sua comunidade
d. Jogador de golfe amador
2. Considere novamente o Estudo de caso no 1 da Parte 7. O paciente progrediu bem com suas intervenções e apresenta
amplitude de movimento plena do tornozelo e força muscular extrínseca normal. Contudo, seu equilíbrio ainda é
precário. De que forma você poderia modificar seu programa de tratamento para melhorar o equilíbrio e ajudar o
paciente a voltar a jogar basquete? Como você poderia progredir o programa de treinamento do equilíbrio à medida
que ele melhora?
3. Considere o Estudo de caso no 9 da Parte 7. Proponha explicações teóricas quanto às possíveis relações entre a fasciite
plantar dessa paciente, a dor na coxa e outros sintomas. Descreva um programa de tratamento abrangente para essa
paciente.
4. Considere novamente o Estudo de caso no 9 da Parte 7. A dor na coxa da paciente melhorou moderadamente, mas
estabilizou. Supondo que a postura e a força da musculatura do quadril dela estejam melhorando e que ela pratique
regularmente seu programa domiciliar, que outros fatores você poderia considerar para que a paciente avance ainda
mais no sentido da resolução dos sintomas?

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CAPÍTULO 22
Articulação Temporomandibular

CAPÍTULO 23
Coluna Vertebral Cervical
CAPÍTULO 24
Coluna Vertebral Torácica

CAPÍTULO 25
Cíngulo do Membro Superior

CAPÍTULO 26
Cotovelo, Antebraço, Punho e Mão
A
s articulações temporomandibulares (ATMs) conectam a mandíbula ao crânio e são as duas únicas articulações
móveis na cabeça. Elas atuam junto com o crânio, a mandíbula, a coluna cervical, os arcos dentários, os músculos
da mastigação, os dentes, a língua e os tecidos neurovasculares associados, que são conhecidos como o sistema
estomatognático. As ATMs e o funcionamento apropriado desse sistema são críticos para funções básicas, como a
alimentação e a fala. A ATM é uma articulação que sustenta peso, ocorrendo sua compressão a cada momento em que os
dentes entram em contato. A disfunção da articulação temporomandibular (DTM) afeta entre 5 e 12% da população, com
alguns estudos sugerindo que pode chegar a 26%.1–3 É uma vez e meia mais provável ocorrer em mulheres que em
homens e o início se dá mais em adultos jovens (18 a 44 anos de idade) que em crianças ou idosos.2,4,5 Também pode ser
chamada de disfunção craniomandibular ou dor orofacial.
O entendimento da DTM depende de exame e avaliação minuciosos, da determinação e do tratamento da fonte de
sintomas, bem como da atenção para os fatores que contribuem para a condição. A fonte pode ser miogênica e
extracapsular, artrogênica e intracapsular ou referida de outras estruturas.6,7 Fontes comuns de dor referida incluem
fraturas mandibulares, neuralgia do trigêmeo, neoplasias, fontes otológicas e doenças cardíacas. A causa subjacente de
problemas miogênicos e artrogênicos pode ser disfunção postural na coluna cervical e torácica, como a postura com
projeção da cabeça para a frente, que afeta a oclusão dentária, ou pode ser devida a atividades parafuncionais como ranger
os dentes ou mastigar com a gengiva. O tratamento da DTM deve levar em consideração a pessoa como um todo, levando
em conta as relações musculares esqueléticas, o desempenho de atividades funcionais e a influência do estresse físico e
emocional sobre esse sistema. O entendimento da maneira como a ATM se relaciona com a estrutura e o funcionamento
do corpo é crucial para planejar o tratamento, diminuir a dor do paciente e melhorar sua qualidade de vida.

Revisão da anatomia e da cinesiologia

Esta seção contém um breve resumo das principais estruturas e da cinesiologia relevante da ATM.

Estruturas da articulação temporomandibular

Os ossos mais comumente associados à ATM são a mandíbula e o osso temporal do crânio, que se articulam diretamente
para criar a articulação. Um disco fibrocartilaginoso bicôncavo fica entre o processo condilar convexo da mandíbula (o
assoalho da articulação) e o osso temporal (o teto). De anterior para posterior, as superfícies articulares do osso temporal
são o tubérculo articular, a eminência articular, a fossa mandibular e a espinha glenoide posterior; o disco articula-se com
partes diferentes do osso temporal conforme a mandíbula abre e fecha. O disco divide a articulação em duas cavidades, o
que compensa funcionalmente a incongruência das duas superfícies articulares e cria efetivamente duas superfícies
articulares (Figura 22.1). A articulação é sinovial e ambas as suas superfícies são cobertas por fibrocartilagem
vascularizada, diferente da cartilagem hialina na maioria das articulações sinoviais.8 Essa estrutura de fibrocartilagem
permite maior força de atenuação e a possibilidade de reparo e remodelamento. O disco também é fibrocartilagíneo e
consiste em três partes com vascularidade e inervação variáveis (Figura 22.2).
A estrutura ligamentosa da cápsula articular é fina e frouxa, o que permite maior mobilidade, mas reduz a estabilidade.
A cápsula está aderida ao disco anterior e posteriormente, porém não nos lados. Isso possibilita translação anterior do
disco e promove maior abertura da boca. Um ligamento posterior insere o disco na face posterior do colo da mandíbula, a
zona bilaminar, e a parte posterior da ATM.8–14 Esse ligamento restringe translação anterior do disco durante a abertura da
boca.

Figura 22.1 Estruturas articulares da ATM na posição fechada.

Figura 22.2 Corte sagital da ATM. O músculo pterigóideo lateral insere-se no côndilo mandibular e no disco. O disco tem três
partes: (1) uma faixa espessa anterior (pes meniscus), (2) uma faixa posterior mais espessa (parte posterior) e (3) uma zona
intermediária fina (parte grácil), entre as duas outras faixas.

Os tecidos inervados da ATM são supridos por divisões do nervo trigêmeo (nervo craniano V), que também inerva os
músculos da orelha média. O nervo auriculotemporal é a principal inervação dos vasos sanguíneos capsulares, do coxim
retrodiscal, da cápsula posterolateral e do ligamento da ATM. Esses tecidos têm um suprimento abundante de receptores
do tipo IV de dor articular. Como ramos do nervo auriculotemporal suprem o trago, o meato acústico externo e a
membrana timpânica, em geral a DTM está associada a problemas auditivos, tinido e vertigem. Buergers et al.15
descobriram que a prevalência de tinido é 8 vezes maior em pessoas com DTM e ocorre ipsilateralmente. Os músculos
tensor do tímpano e tensor do palato podem fornecer uma etiologia muscular esquelética para esses distúrbios auditivos e
vestibulares, devido à sua inervação compartilhada e à proximidade com a ATM. Ren e Isberg16 encontraram uma
correlação forte entre tinido unilateral e um disco ipsilateral deslocado anteriormente na ATM.

Figura 22.3 Camadas superficial (A) e profunda (B) do músculo masseter.

O movimento da articulação é orientado por 5 músculos de cada lado: o músculo masseter (Figura 22.3) e o músculo
temporal (Figura 22.4) elevam a mandíbula; o músculo digástrico (Figura 22.5) deprime a mandíbula e eleva o hioide,
sobretudo na deglutição; o músculo pterigóideo medial (Figura 22.6), que eleva e provoca a protrusão da mandíbula e,
quando atua unilateralmente, roda a mandíbula para o lado contrário; e o músculo pterigóideo lateral (Figura 22.6), que
também provoca protrusão e rotação da mandíbula. O músculo pterigóideo lateral também se insere diretamente no disco
articular e ajuda a controlar o movimento do disco durante a abertura e o fechamento da boca.

Estruturas associadas
O contato dos dentes superiores e inferiores (oclusão vs. má oclusão) afeta diretamente a distribuição das forças
compressivas que agem nas ATMs. Os músculos supra-hióideos e infra-hióideos e sua interação com o M. digástrico e o
osso hioide podem afetar a fala e a deglutição, bem como a postura da cabeça e do pescoço (Figura 22.5). Quando
funcionam da maneira apropriada, os músculos infra-hióideos estabilizam o osso hioide, criando uma base estável a partir
da qual os músculos supra-hióideos podem contrair e mover mandíbula para a mastigação e a fala (Figura 22.7). A
posição da coluna cervical superior pode alterar a posição mandibular e o tônus muscular mastigatório, afetando a dor, a
oclusão e a função da ATM.17

Cinesiologia
A mandíbula apresenta três movimentos osteocinemáticos básicos, com seis graus de liberdade: depressão/elevação,
protrusão/retrusão e excursão lateral para cada lado. Esses movimentos básicos no plano cardinal podem ser combinados
para produzir uma variedade infinita de movimentos mandibulares. Durante a abertura e o fechamento, a superfície
convexa da cabeça do processo condilar precisa mover-se através da superfície convexa da eminência articular. O disco
bicôncavo move-se para a frente com a cabeça do côndilo à abertura, para aumentar a superfície de contato articular entre
as duas convexidades e retorna à sua posição posterior ao fechamento, para permitir a oclusão completa.
Figura 22.4 Músculo temporal.
Figura 22.5 Osso hioide e músculos digástrico, estilo-hióideo e infra-hióideo.

Figura 22.6 Músculos pterigóideos medial e lateral.

Figura 22.7 Músculos milo-hióideo e gênio-hióideo vistos de cima e por trás do assoalho da boca.

Em termos artrocinemáticos, os movimentos acessórios da ATM são rotação (giro da cabeça condilar), translação
anteroposterior e deslizamento lateral para cada lado.11 Ocorre movimento de deslizamento na cavidade superior da
articulação, enquanto ocorrem movimentos de rotação e dobradiça na cavidade inferior. O deslizamento e a rotação são
essenciais para a abertura e o fechamento da boca. Movimentos acessórios mais frequentemente restritos devido ao tecido
periarticular tenso e ao deslocamento do disco são o deslocamento lateral, a translação e a distração. De acordo com
Kraus,12 desses movimentos acessórios, a perda da translação causa a maior limitação de movimento osteocinemático da
mandíbula e é mais difícil de restaurar.
A amplitude normal de abertura mandibular é de 40 a 50 mm; a abertura funcional mínima é de 40 mm para a maioria
das atividades. Os primeiros 25 mm de abertura devem ter lugar na parte inferior da articulação, mediante rotação da
cabeça do processo condilar contra a superfície inferior do disco. Os 15 mm adicionais de movimento consistem em
translação na cavidade superior, porque a superfície superior do disco move-se anteriormente através da eminência
articular.18 A excursão lateral normal é de 10 mm (5 mm para cada lado) e a protrusão é de 4 a 6 mm, ou pelo menos a
capacidade de os incisivos se encontrarem. Se a cápsula estiver restrita bilateralmente, o paciente terá perda significativa
de movimentos laterais, protrusão limitada e abertura bucal diminuída. Nos padrões capsulares unilaterais de restrição, as
excursões contralaterais são mais limitadas e a mandíbula irá desviar na direção do lado restrito em um movimento
curvilíneo ou em forma de C.
A ATM tem duas posições fechadas. A posição anterior ocorre quando o disco e o côndilo fazem translação para a
frente na direção da eminência articular durante abertura máxima; a posição posterior é em retrusão máxima, quando a
boca é fechada, os dentes são trincados e a cabeça do côndilo faz translação posterior, impondo compressão máxima sobre
os elementos posteriores da articulação. A posição em repouso para a ATM é com os dentes afastados 4 mm entre si, o
que às vezes é denominado espaço livre ou interoclusal. Para manter a posição em repouso da ATM com ativação
muscular mínima, a língua deve permanecer em sua posição de repouso postural. A ponta anterossuperior da língua deve
ficar na área contra o palato duro, imediatamente atrás da face posterior dos incisivos ventrais superiores; essa posição
deve ser discutida com o paciente e demonstrada a ele.19,20 A posição de repouso funcional completo da boca e da
mandíbula é: língua acima, dentes afastados e lábios fechados. Pode-se ensinar ao paciente o acrônimo “LADALF” para
ajudá-lo a lembrar dessa posição (Orientações ao Paciente 22.1). Quando a língua, os dentes e os lábios estão nessa
posição, a mandíbula fica estabilizada contra a gravidade, com ativação muscular mínima. Caso contrário, os músculos
masseter e temporal precisam contrair-se para manter a mandíbula contra a gravidade, aumentando o tônus muscular e
potencialmente causando trincar dos dentes, o que mantém a ATM fechada.

Orientações ao Paciente 22.1

LADALF
Para lembrar da posição em repouso da língua, da boca e da mandíbula, use o acrônimo LADALF:

• Língua acima – colocar a frente da língua na superfície do palato duro, logo atrás de seus dentes
superiores
• Dentes afastados – deixar os dentes ligeiramente separados (menos de um dedo de largura)
• Lábios fechados – manter os lábios unidos e respirar pelo nariz.

Deixar os músculos da face e do pescoço relaxarem nessa posição. Praticar o dia todo; depois de 1
semana ou duas, você pode achar que já está em repouso na posição LADALF.

A posição em repouso apropriada da língua, além de ajudar a manter a postura normal da mandíbula e da coluna axial,
favorece os padrões normais de deglutição e dificulta o hábito de trincar os dentes.21 Orientar o paciente para manter a
LADALF ajuda a conseguir a posição de repouso da mandíbula e da língua e controlar a hiperatividade funcional e
parafuncional.22
A postura da coluna cervical e desequilíbrios musculares frequentemente estão associados a sintomas da ATM. Em
termos funcionais, a ATM, a coluna cervical e as articulações entre os dentes têm uma relação íntima (Figura 22.8). Os
músculos unem a mandíbula ao crânio, ao osso hioide e à clavícula. A coluna cervical, em essência, fica interposta entre
as inserções proximal e distal de alguns dos músculos que controlam a ATM.10 O equilíbrio entre os músculos flexores e
extensores da cabeça e do pescoço afeta e é afetado pelos músculos da mastigação e pelos músculos supra-hióideos e
infra-hióideos.23 A disfunção em qualquer parte desse sistema pode alterar facilmente esse equilíbrio. A neuromusculatura
das regiões cervical e mastigatória influencia ativamente a função do movimento mandibular e o posicionamento
cervical.24–26
A alteração na postura cervical afeta o modo de fechamento da mandíbula, a posição em repouso de mandíbula, a
atividade muscular mastigatória22,23,27 e os padrões de contato oclusal. Conforme discutido no Capítulo 23, a projeção da
cabeça para a frente aumenta as forças gravitacionais sobre a cabeça. Para corrigir as necessidades visuais, a cabeça
tipicamente inclina-se para trás (rotação cranial posterior), o pescoço flexiona sobre o tórax e a mandíbula migra
posteriormente (Figura 22.9A).24 Os músculos cervicais posteriores são encurtados e forçados a se contrair
excessivamente para manter a cabeça nessa posição, enquanto os músculos submandibulares anteriores são estirados,
resultando em uma força de retração sobre a mandíbula e um padrão de oclusão alterado. A mandíbula em retrusão pode
então exigir transporte mandibular excessivo (i. e., excursões) entre a abertura e o fechamento para atividades funcionais
como mastigar e comer, o que pode levar a hipermobilidade da ATM a partir do hiperestiramento da cápsula.28

Figura 22.8 Vista lateral da cabeça, do pescoço e de mandíbula, mostrando as forças musculares que flexionam a cabeça. Os
músculos infra-hióideos deprimem o osso hioide, enquanto os músculos supra-hióideos deprimem a mandíbula. Os músculos da
mastigação elevam a mandíbula e a estabilizam contra a gravidade.

Na projeção da cabeça para a frente sem rotação cranial posterior significativa (Figura 22.9B), os músculos supra-
hióideos encurtam enquanto os músculos infra-hióideos alongam, levando a diminuição do espaço livre. O osso hioide é
reposicionado superiormente e o grau de elevação é proporcional à diminuição na lordose cervical ou aumento da
projeção da cabeça para a frente.29,30 A hiperatividade dos músculos supra-hióideos produz uma força depressiva sobre a
mandíbula. De acordo com Mannheimer e Rosenthal,28 quando combinada com a ancoragem do osso hioide pelos
músculos infra-hióideos, o efeito do reposicionamento mandibular é de retração e depressão com maior contato na região
molar (Bloco de Construção 22.1).
 Bloco de Construção 22.1

Como a projeção da cabeça para a frente poderia afetar a posição da língua e a deglutição? Por que é
importante cuidar da função da deglutição em pacientes com distúrbios da articulação
temporomandibular e musculares (DTM)?

Figura 22.9 Tipos de cabeça para a frente: (A) aumento da lordose cervical com rotação cranial posterior (RCP) e (B) retificação
total da lordose cervical sem RCP.

Outro fator contribuinte para a DTM é a respiração bucal. Os padrões disfuncionais da síndrome da respiração bucal
constituem uma reação em cadeia de adaptação corporal a padrões respiratórios anormais. Várias pesquisas mostraram
que as relações posturais se alteram para atender às necessidades respiratórias.20,31 A respiração bucal induz a projeção da
cabeça para a frente, posição da língua baixa e para a frente, com resultante padrão anormal de deglutição e aumento da
atividade dos músculos acessórios da respiração (i. e., esternocleidomastóideos, escalenos e peitorais).20,32,33 Esse padrão é
perpetuado pela menor atividade do diafragma e pela hipotonicidade da musculatura abdominal.20

Exame e avaliação
Uma avaliação meticulosa da ATM inclui todos os componentes do sistema estomatognático, incluindo a coluna cervical.
Essa avaliação ajuda o profissional a determinar a causa da disfunção e a influência de outros fatores e no planejamento
do tratamento efetivo. Nesta seção, vamos discutir o exame específico da ATM; para mais informação sobre a avaliação
da coluna cervical e torácica, ver Capítulos 23 e 24 (Estudo de caso 22.1).

História subjetiva
Uma história abrangente do paciente ajuda a direcionar a avaliação objetiva. O cliente deve dar informações detalhadas
sobre o início dos sintomas, a incidência de travamento da mandíbula, a existência de ruído articular, história de cirurgia e
traumatismo e a história clínica. A dor deve ser descrita em termos de localização, intensidade, frequência, momento do
dia e atividades que a reproduzem. O profissional deve investigar as associações com cefaleia, tinido, vertigem ou
disfunções auditivas. A investigação clínica deve ser feita quanto ao que contribui para ou acarreta problemas na ATM,
como doença reumatológica, fratura, neoplasia, problemas otológicos e padrões de referência visceral (em particular
cardíacos).
 Estudo de caso 22.1

A paciente é uma universitária de 21 anos com queixas de limitação da abertura da boca e dor na
mandíbula à direita há 6 semanas. Os sintomas atuais incluem abertura limitada da boca, dor na
mandíbula à direita e dificuldade na fala, à mastigação e para escovar os dentes, devido à dor. A
história inclui 3 anos de cliques da ATM com dor ocasional. A paciente diz que sente dor e a descreve
como surda, que se agrava à mastigação, quando boceja e fala. A dor é relatada na escala visual
analógica (EVA) como 2/10 em repouso e vai aumentar para 5/10 com a função. Os fatores agravantes
incluem falar, mastigar, bocejar, escovar os dentes, posicionar-se para dormir e cerrar a mandíbula.
Os fatores que aliviam incluem calor, repouso e ibuprofeno (600 mg) para a dor. Relatório de 24
horas: a paciente diz que a dor aumenta ao caminhar pela manhã e após as refeições. Ela declara ter
dificuldade para encontrar uma posição confortável para dormir devido à dor, relatando distúrbio
leve do sono de 1 a 2 horas de insônia. A história clínica e dentária da paciente em nada contribui; e
ela toma anticoncepcionais orais, além de ibuprofeno. O manejo incluiu, até o momento, uma
avaliação feita por estudantes de serviços de saúde, que recomendaram ibuprofeno (600 mg 3
vezes/dia), dieta branda, compressas mornas e encaminhamento para terapia.
No exame a paciente demonstra 25 mm de abertura da boca, com dor no final da amplitude. Não
se observa clique nem crepitação. A excursão lateral é de 10 mm para a direita e 4 mm para a
esquerda, com dor no final da amplitude. É notada deflexão para a direita à abertura. Ela revelou
sensibilidade à palpação do masseter à direita. A avaliação do jogo articular demonstra mobilidade
diminuída da ATM direita em todos os planos. A paciente apresenta projeção da cabeça para a frente;
as funções de deglutição e respiração são normais.

Funções e parafunções
Funções orais como a fala, a mastigação e a deglutição devem ser completamente discutidas e avaliadas. Um termo
encontrado no tratamento da ATM é “parafunção”, que significa o uso do corpo para alguma função que não as funções
primárias (i. e., comer, beber e falar). Mastigar com a gengiva e ranger os dentes (bruxismo) são comuns; outros exemplos
são mencionados no Boxe 22.1. Estresse tem sido ligado a um aumento nos hábitos parafuncionais.34–36 Os clientes devem
ser questionados sobre seu nível de estresse psicossocial, ambiental e postural, bem como se percebem um aumento no
cerrar os dentes ou outros hábitos parafuncionais quando sob estresse. O tipo de ocupação do paciente também pode dar
informação sobre parafunções posturais e o efeito sobre a ATM. Por exemplo, imagine os diferentes estresses impostos
sobre a ATM por um estudante se inclinando para estudar no sofá versus um músico que precisa segurar um violino entre
o queixo e o ombro. O uso de uma medida funcional de resultado como a Escala de Limitação Funcional da Mandíbula
(ELFM) pode ser útil para avaliar esses pacientes e prever os resultados (Boxe 22.2).37

Boxe 22.1

Exemplos de atividade parafuncional

Mastigar a gengiva
Bruxismo/trincar ou ranger os dentes
Fumar cachimbo
Sugar o polegar
Empurrar a língua
Roer unhas/cutícula
Morder lápis/caneta
Respirar pela boca
Apoiar o queixo com a mão (p. ex., para estudar)

Boxe 22.2

Escala de limitação funcional da mandíbula35

Para cada um dos itens abaixo, favor indicar o nível de limitação durante o último mês. Se a atividade
foi completamente evitada por ser muito difícil, então circule “10”. Se a atividade foi evitada por
outros motivos que não dor ou dificuldade, então deixe o item em branco.

Nenhuma Limitação
limitação grave

1. Mastigar alimento de 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
consistência firme

2. Mastigar pão duro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Mastigar frango (p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ex., assado)

4. Mastigar biscoitos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Mastigar alimentos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
macios (p. ex.,
macarrão, frutas
em calda ou
macias, legumes
cozidos, peixe)

6. Comer alimentos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
macios que não
precisam ser
mastigados (p. ex.,
purê de batata,
molho de maçã,
pudim, comida
triturada)

7. Abrir bem a boca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

para morder uma
maçã grande

8. Abrir bem a boca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

para morder um
sanduíche

9. Abrir bem a boca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 para conversar

10. Abrir bem a boca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

para beber algo
em um copo

11. Deglutir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. Bocejar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13. Falar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14. Cantar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15. Fazer uma expressão 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

feliz

16. Fazer uma expressão 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

de raiva

17. Fechar a cara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18. Beijar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19. Sorrir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20. Rir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Usado com permissão de Ohrbach R, Larsson P, List T. The Jaw Functional Limitation Scale: development, reliability, and validity
of 8-item and 20-item versions. J Orofac Pain 2008;22:219–230.

Uma posição anormal da língua, com ela em repouso atrás dos dentes inferiores, costuma ser acompanhada por um
estalar da língua e outros hábitos parafuncionais.20,38,39 O estalar da língua ocorre com a protração da língua contra ou
entre os dentes anteriores, alterando a sequência da deglutição e levando a atividade muscular mastigatória excessiva.12,37
Embora o estalar da língua seja mais comum em crianças, também ocorre em adultos, nos quais é considerada um hábito
adquirido.12 Há uma teoria de que o movimento e o posicionamento da língua na cavidade oral sejam influenciados por
mobilidade e posicionamento disfuncionais da coluna cervical (ver Bloco de Construção 22.2 e Evidência e Pesquisa
22.1).

Bloco de Construção 22.2

No Estudo de caso 22.1, a paciente demonstra projeção da cabeça para a frente sem RCP significativa.
Como a projeção da cabeça para a frente afeta a língua e a função mandibular?

Evidência e Pesquisa 22.1

Ergonomia e parafunção | DTM e músicos

Embora a prevalência de DTM seja em torno de 10% na população geral, as demandas ergonômicas
podem aumentar essa taxa. Por exemplo, ocorre dor nos dentes ou na mandíbula relacionada com a
 atividade de tocar um instrumento em 19 a 47% dos músicos e dor localizada na ATM em 15 a 34%
deles, dependendo do grupo de instrumento. Vocalistas e músicos que tocam instrumentos de metal,
violino e viola são os mais propensos a relatar dor na ATM, devido às posições da cabeça, do pescoço
e da mandíbula necessárias para tocar esses instrumentos.40,41

Exame de triagem para ATM

Um exame de triagem local para a ATM deve incluir: amplitude de movimento para abertura vertical, excursão lateral e
protrusão; avaliação da função articular para rotação e translação; jogo articular; e testes musculares para comprimento,
força e coordenação/controle motor. O profissional também deve avaliar a mandíbula, o osso hioide e a ATM e observar
suas posições de repouso, palpar as estruturas de tecido mole do pescoço e avaliar a função oral do paciente, bem como os
padrões de oclusão, deglutição e respiração, pois tudo isso tem influência direta sobre a ATM. Por fim, a triagem regional
incluindo movimento cervicotorácico, estabilidade atlantoaxial, postura e a investigação clínica para dor referida de
origem não muscular esquelética e hipermobilidade sistêmica vão ajudar a construção do programa de tratamento.

Exercício terapêutico para comprometimentos comuns de funções corporais

Não se pode estabelecer um programa terapêutico sem um exame meticuloso e uma avaliação abrangente do diagnóstico,
das limitações de atividade e restrições de participação. Determinadas causas de disfunção mandibular, em particular as
originárias de alterações da mandíbula ou do osso craniano – aplasia, displasia, hipoplasia, hiperplasia, fraturas e
neoplasias – não são apropriadas para intervenções fisioterapêuticas, enquanto a dor mandibular de origem não mecânica
exige encaminhamento para manejo médico.42 Os tratamentos com exercício terapêutico devem visar aos
comprometimentos específicos que se relacionem diretamente com limitações da atividade e restrições na participação
para aumentar a função global da ATM.

Comprometimentos da mobilidade

Hipomobilidade
Etiologia. As hipomobilidades mandibulares primárias vistas na prática clínica podem ser intra-articulares, com a
restrição devida à cápsula articular ou a estruturas articulares, ou miogênicas, ocorrendo nos músculos extrínsecos à
articulação.7 Disfunções temporomandibulares artrogênicas que podem contribuir para hipomobilidade articular são
anquilose (fibrosa ou óssea), artropatias que envolvem o tecido periarticular (cápsula) e alterações estruturais ósseas (p.
ex., osteófitos); deslocamento de disco (i. e., deslocamento agudo de disco que não é reduzido) e inflamação ou efusão
articular. A hipomobilidade miogênica deve-se a distúrbios de músculos da mastigação, como dor miofascial, lesão
muscular, miosite, espasmo, contratura e neoplasia.31 A diferenciação entre as causas intra-articulares e miogênicas de
hipomobilidade ajuda a planejar o tratamento apropriado e a escolha dos exercícios.
A hipomobilidade de qualquer tipo pode levar à fibrose capsular, resultado das aderências cruzadas intermoleculares
das fibras de colágeno. É mais comum que acompanhe uma ou alguma combinação de três situações: resolução de um
processo articular inflamatório agudo, como pode ocorrer após uma lesão em chicotada; uma resposta articular
inflamatória crônica de baixo grau, em geral devida a sobrecarga na articulação decorrente de parafunções como o
bruxismo; ou imobilização, como após cirurgia ou fratura.
A mandíbula com hipomobilidade pode ou não ser dolorosa. Caso seja, a dor é sentida no lado comprometido, com
possível referência para outras áreas inervadas pelo nervo craniano V. A dor aumenta durante movimentos funcionais e
parafuncionais da mandíbula, com o padrão de dor dependendo da fonte da restrição (miogênica vs. artrogênica). Se
houver encurtamento capsular significativo, a abertura da mandíbula será menor que a funcional, e o paciente vai
apresentar um padrão capsular de restrição.
Tratamento. O tratamento da hipomobilidade mandibular tipicamente começa com a obtenção de extensibilidade
tecidual mediante a mobilização de tecidos moles e articulares. Os ganhos são mantidos com uma série de alongamentos
passivos e ativos. É preciso desenvolver controle motor nas novas amplitudes, para restaurar os movimentos funcionais da
mandíbula. Pode-se então progredir com a força e a estabilidade, passando por fim para movimentos de alta velocidade e
transferência do controle motor consciente para o desempenho subconsciente durante os movimentos diários. A
orientação do paciente é parte significativa do programa completo de reabilitação, incluindo orientações sobre a postura
apropriada, a manutenção da posição normal de repouso da língua e da mandíbula (“LADALF”) e evitar fatores
agravantes.43
A mobilização dos tecidos moles envolvidos pode diminuir o tônus muscular, o que vai facilitar as técnicas de
alongamento e procedimentos de mobilização articular, tornando-os mais toleráveis e efetivos. A mobilização efetiva dos
tecidos moles pelo profissional e pelo paciente é uma técnica primária para hipomobilidade miogênica. Para promover a
mobilidade, o controle motor e a força tanto nos casos de restrições miogênicas como artrogênicas, são usados
alongamentos estáticos, movimentos dinâmicos e exercícios de fortalecimento. As técnicas de mobilização articular são
empregadas para facilitar ainda mais a extensibilidade capsular nas limitações artrogênicas. De início, podem ser
realizadas intraoralmente ou extraoralmente pelo profissional, com o paciente sendo orientado quanto aos procedimentos
de automobilização da ATM, incluindo distração, deslocamento medial e translação (Figuras 22.10 a 22.12).12,21,44,45

Figura 22.10 A. Distração interoral. O polegar do profissional é posicionado para aplicar uma força de distração. B.
Deslocamento lateral. O polegar do profissional é posicionado sobre a face lingual dos dentes para aplicar uma força de
deslocamento lateral. C. Translação intraoral (deslocamento ventral). O indicador e o terceiro dedo do profissional são posicionados
para aplicar translação.

Figura 22.11 Técnicas articulares extraorais são realizadas com o paciente em decúbito lateral sobre o lado sadio e a cabeça
apoiada em um travesseiro. A. Deslocamento medial extraoral. São feitas mobilizações oscilatórias delicadas sobre o polo lateral do
côndilo em uma direção medial com os polegares. B. Protrusão extraoral. São feitas mobilizações oscilatórias delicadas sobre a
face posterior do côndilo em uma direção anterior.
 Figura 22.12 A autodistração pode ser realizada pelo paciente, apertando delicadamente a face e puxando a mandíbula para a
frente e para baixo. Os cotovelos devem repousar sobre uma superfície firme, ou o paciente deve manter os antebraços firmemente
contra o tórax. Para facilitar as técnicas de mobilização, a participação ativa do paciente é estimulada. Ele abre ou fecha a boca
ativamente, usando contração muscular mínima e, após relaxar, pode ser aplicada distração adicional.

A maioria dos pacientes com comprometimento de hipomobilidade requer um programa doméstico de exercício de
ADM ativos, automobilização e um programa de alongamento passivo com depressores de língua ou um dispositivo como
o Thera Bite Jaw Motion Rehabilitation System (ATOS Medical AB, Hörby, Suécia) para manter e facilitar a
extensibilidade tecidual. O alongamento passivo, também conhecido como alongamento estático prolongado, pode ser
usado colocando-se depressores da língua horizontalmente entre os incisivos superiores e inferiores, acrescentando-se
camadas que aumentem a abertura da mandíbula (Figura 22.13). À medida que a amplitude de movimento aumenta, o
paciente pode aumentar gradualmente o número de depressores de língua, até ele ou ela poderem abrir bastante para
inserir os nós dos dedos indicador e médio entre os dentes anteriores. Outro método simples de autoalongamento é usar os
polegares cruzados sobre os indicadores, abrindo ativamente a mandíbula, e aplicar pressão levemente excessiva com os
dedos até sentir um alongamento (Figura 22.14 e Automanejo 22.1).
As técnicas de relaxamento pós-isométrico (RPI) podem ser muito efetivas para tratar restrições miogênicas da ATM.
Tais técnicas são similares aos exercícios para energia muscular e de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). As
técnicas de RPI usam contrações musculares ativas em várias intensidades a partir de uma posição precisamente
controlada em uma direção específica contra uma força contrária para facilitar o movimento.46 O músculo-alvo é colocado
em uma posição alongada. O paciente é solicitado a contrair isometricamente contra resistência suave a aproximadamente
20% da contração voluntária máxima (CVM), relaxando em seguida. Durante a fase de relaxamento, aplica-se o
alongamento passivo47 (ver Orientações ao Paciente 22.2 e Evidência e Pesquisa 22.2).
Figura 22.13 Depressão da língua dobrada.

Automanejo 22.1
Autolongamento da mandíbula

Objetivo: Alongar os tecidos moles da boca e da mandíbula para melhorar a abertura da

boca.
Posição inicial: Sente-se confortavelmente com boa postura. Coloque o dedo indicador de
ambas as mãos sobre os dentes inferiores, com os polegares nos superiores,
tentando levá-los o mais para trás possível na boca.
Técnica de Abra a boca ativamente o máximo possível. Enquanto abre a boca, pressione os
movimento: dedos afastados para acrescentar pressão extra ao alongamento.
Dosagem: Mantenha o alongamento por 15 a 60 segundos. Relaxe e repita. Faça
diariamente.
Figura 22.14 Autoalongamento da mandíbula aberta (ver Automanejo 22.1).
 Orientações ao Paciente 22.2

Técnicas pós-isométricas de relaxamento

Abertura da boca (Figura Sente-se à mesa com o cotovelo apoiado sobre ela e apoie a cabeça
22.15) com a mão.

Coloque os dedos da outra mão sobre os dentes inferiores.

Abra a boca até sentir um alongamento.

Inspire, abrindo o máximo possível, como se bocejasse.

Resista com os dedos como se tentasse fechar a mandíbula; não

deixe a mandíbula se mover (contração isométrica). Fique assim
por alguns segundos.

Expire e relaxe, abrindo ainda mais a boca.

Músculo pterigóideo lateral Deite em decúbito dorsal.

(Figura 22.16)
Coloque os polegares na frente do queixo.

Empurre o queixo para a frente, resistindo com os polegares, com

força suave.

Inspire e mantenha por alguns segundos.

Expire e relaxe, deixando o queixo cair para trás na direção da

garganta para ocorrer um alongamento.

Músculo digástrico (Figura Sente-se à mesa com o cotovelo apoiado sobre ela e apoie o queixo
22.17) com a mão.

Mova o osso de sua garganta de um lado para outro – seu

fisioterapeuta vai ensinar como fazer.

Coloque o polegar no lado do osso que está mais tenso.

Abra a boca contra a resistência de sua mão sobre seu queixo.

Inspire e mantenha por alguns segundos.

Expire e relaxe, enquanto pressiona levemente o osso de sua

garganta para o lado oposto ao alongado.
Figura 22.15 Técnica de relaxamento isométrico para abertura da mandíbula (músculos temporal, masseter e pterigóideo
medial).

Figura 22.16 Técnica de relaxamento isométrico do músculo pterigóideo lateral.

Figura 22.17 Técnica de relaxamento pós-isométrico para o músculo digástrico.

Evidência e Pesquisa 22.2

Exercícios de relaxamento pós-isométricos

Em um estudo feito com 244 pacientes e 351 grupos musculares, a técnica de RPI proporcionou alívio
imediato da dor em 94%, alívio duradouro da dor em 63% e alívio duradouro no ponto de
sensibilidade em 23% dos locais tratados. Pacientes que aprenderam como realizar a técnica em si
mesmos tiveram os melhores desfechos a longo prazo.45

Os exercícios de alongamento ativo nas amplitudes de movimento recém-obtidas ajudam a manter a mobilidade da
mandíbula e facilitar o controle motor. O paciente deve ser estimulado a abrir e fechar a boca ao longo de todo o dia.
Protrusão ativa e excursões laterais (com ou sem depressores de língua posicionados entre os dentes) podem ser usadas
para mobilizar ativamente a mandíbula em outras direções (Figura 22.18).
Assim que o movimento for restaurado, o paciente precisa aprender o controle motor e a coordenação na amplitude
recém-adquirida. Exercícios cinéticos funcionais desenvolvidos por Klein-Vogelbach48,49 estimulam esse controle motor,
ajudando o paciente a aprender a mover as ATMs livremente e com precisão em todas as direções. Na atividade normal da
ATM, a mandíbula se move enquanto a cabeça permanece estacionária. Se o movimento na ATM estiver restrito, Klein-
Vogelbach sugere que pode ser útil reverter esses papéis e mover a cabeça sobre uma mandíbula estável, transmitindo os
movimentos ativos para as articulações superiores da coluna cervical (i. e., as articulações atlanto-occipital e atlantoaxial).
O profissional pode orientar o paciente a mover a cabeça sobre a mandíbula, em vez de a mandíbula sob a cabeça, como
um exercício de controle motor. Notar que o profissional deve realizar uma investigação da coluna cervical superior para
assegurar a função completa e segura antes de começar esses exercícios.
Comece praticando esses exercícios na clínica, com o profissional estabilizando a mandíbula e então ensinando ao
paciente como fazer o mesmo em casa. Enquanto o paciente senta-se em um bom alinhamento vertical, o profissional ou o
paciente providencia a fixação da mandíbula, que deve ser segurada com os dedos de ambas as mãos. Os exercícios
incluem abertura e fechamento da boca, desvios laterais e protrusão e retrusão (Figura 22.19). Esses movimentos precisos
e não familiares da ATM têm de ser realizados em baixa intensidade e lentamente, porque o corpo está aprendendo
movimentos de que não precisa no comportamento motor normal.47 Esses exercícios da cabeça sobre a mandíbula são
então seguidos por movimentos para cima e normais da mandíbula sob a cabeça para avaliar o progresso e manter a
função. Progrida com os exercícios de Klein-Vogelbach colocando a cabeça em uma posição invertida (Figura 22.20). O
profissional deve certificar-se de que o paciente esteja seguro e confortável nessa posição. Ao mudar a posição da cabeça,
a abertura da boca é feita contra a gravidade. Os músculos supra-hióideos precisam contrair-se concentricamente para
abrir a mandíbula, enquanto os músculos masseter e temporal se ativam excentricamente para controlar a velocidade; o
fechamento é ajudado pela gravidade com os supra-hióideos se ativando excentricamente.

Hipermobilidade
Etiologia. Embora a causa de hipermobilidade bilateral não seja conhecida, pode ocorrer hipermobilidade unilateral
como reação compensatória à hipomobilidade do lado contralateral. Outros fatores predisponentes potenciais variam de
lassidão articular a distúrbios psiquiátricos até os esqueléticos.50 Investigações sugerem que a hipermobilidade sistêmica
(i. e., lassidão de ligamento) pode ter uma relação estreita com a hipermobilidade da ATM, e outras investigações sugerem
deslocamento de disco e osteoartrose.48,51,52 Hábitos parafuncionais na infância, como uso prolongado de mamadeira,
sugar o polegar e uso de chupeta, podem contribuir para a hipermobilidade da ATM na idade adulta.20 Muitos pacientes
adultos também apresentam história de abertura habitualmente excessiva da boca ao bocejar ou comer.
 Figura 22.18 Exercício ativo para aumentar as excursões laterais e a protrusão da mandíbula. O paciente recebe vários
depressores de língua para colocar entre os dentes, de modo a permitir aproximadamente 10 a 11 mm de abertura (A e D). Pede-se
então ao paciente para fazer protrusão com a mandíbula nessa abertura para melhorar a translação (E). O paciente também pode
ser orientado a fazer protrusão da mandíbula e deslocá-la para um lado, de modo a melhorar a translação para um lado (B e C).

Considerada o distúrbio mecânico mais comum da ATM, a hipermobilidade caracteriza-se por translação anterior
precoce e excessiva da mandíbula.53 Em casos de hipermobilidade, a translação ocorre nos primeiros 11 mm de abertura,
não nos últimos 15 a 25 mm. A translação anterior excessiva resulta em frouxidão da cápsula e de ligamentos, em
particular posteriormente. A ruptura dessas estruturas pode ocasionar problemas no disco de uma ou ambas as ATMs. Por
fim, ocorrem comprometimentos como perda de movimento e alterações artríticas, acarretando perda de função.
Tratamento. A orientação ao paciente a respeito da função articular, a razão de um sintoma, e a modificação de
atividade é a chave para o manejo bem-sucedido da hipermobilidade. Assim que o paciente começa a praticar e limitar as
atividades de vida diária desencadeantes, é provável que os exercícios terapêuticos sejam mais efetivos.

▸ Ensinar e reforçar posição de repouso. Para que o profissional possa ensinar o controle dos músculos da
mandíbula, é preciso que antes o paciente reconheça a posição de repouso da mandíbula: lábios fechados, dentes
levemente afastados e a língua no palato duro (Orientações ao Paciente 22.1). O paciente deve inspirar e expirar pelo nariz
e usar a respiração diafragmática.

▸ Rotação temporomandibular e controle da translação. O paciente começa aprendendo a limitar a mecânica da

ATM à rotação condilar. O treinamento inicial usa uma técnica ativa com o dedo indicador e o polegar monitorando e
orientando o movimento. O paciente começa na posição LADALF e usa os dedos para monitorar tanto o movimento
mandibular como da articulação. À medida que o paciente começa a abrir a boca, monitora a qualidade do movimento, a
velocidade e a rotação na articulação, parando assim que a translação comece (Automanejo 22.2). O paciente também
pode usar um espelho para observar o trajeto normal e assegurar que a língua fique elevada e a mandíbula não desvie da
linha média. O exercício progride ao diminuir o estímulo tátil (Figura 22.21), abaixando a língua e, por fim, aumentando a
velocidade.12 Kraus considerou essa técnica útil para reduzir os sintomas associados a distúrbios inflamatórios como
sinovite e capsulite e quando a inflamação coexiste com hipermobilidade, hipomobilidade ou atividades parafuncionais
excessivas (ver Bloco de Construção 22.3).12

Figura 22.19 Exercícios cinéticos funcionais movendo a alavanca proximal. A. Abertura: com a mandíbula estabilizada, o
paciente estende a cabeça (a ponta do nariz se move cranial e dorsalmente). As articulações da coluna cervical superior se
estendem e a boca abre, movendo-se por meio da ATM. B. Fechamento: o paciente flexiona a cabeça (a ponta do nariz se move
caudal e ventralmente); as articulações da coluna cervical superior flexionam e a boca fecha. C e D. Movimentos laterais: com a
mandíbula estabilizada, girar as articulações atlanto-occipital e atlantoaxial da coluna cervical, permitindo que os dentes superiores
deslizem lateralmente sobre a mandíbula estabilizada. O movimento causa translação lateral na ATM contralateral e translação
medial ipsilateral. E. Protrusão: com a mandíbula estabilizada, retrair a coluna cervical, trazendo os dentes superiores dorsais
(posteriores) aos inferiores para protrusão mandibular relativa e translação anterior da ATM. F. Retrusão: com a mandíbula
estabilizada, protrair a coluna cervical, trazendo os dentes superiores ventrais (anteriores) aos inferiores para retrusão mandibular
relativa e translação posterior da ATM.
Figura 22.20 Abertura da boca contra a gravidade, com o eixo longitudinal do corpo invertido.

Automanejo 22.2
Controle motor da rotação

Objetivo: Restaurar o trajeto apropriado da ATM, melhorar a rotação, limitar a translação

precoce mediante técnica ativo-assistida e diminuir ou eliminar o clique, estalo,
estouro ou movimento excessivo que ocorre na ATM.
Sugestões: Monitore com cuidado o movimento da ATM, sentindo a rotação e parando o
movimento se começar a translação (deslizamento para a frente). Use um
espelho para feedback visual. A língua deve ficar no assoalho da boca e a
mandíbula deve mover-se reta abaixo da linha média, sem desvios.
O exercício deve ser realizado lentamente e de maneira rítmica na amplitude
sem dor.
Posição inicial: Sente em uma cadeira firme, perto da borda, com os pés no chão e bem
separados.
Sente com boa postura, incluindo a pelve neutra, coluna lombar, torácica e
cervical alinhada.
Use apoios conforme necessário para conseguir essa postura neutra. Por
exemplo, pode sentar contra uma parede para apoiar as costas, colocar toalhas
atrás da cabeça para o pescoço ficar em posição neutra, ou sentar sobre uma
toalha dobrada para manter a pelve e a coluna lombar neutras.
Técnica de Mantenha a língua no alto da boca.
movimento: Coloque um dedo indicador na ATM.
Coloque o polegar e o indicador opostos levemente na ponta do queixo. Deixe a
mandíbula mover-se para baixo e para trás, orientando o movimento com o
polegar e o indicador no queixo. PARE quando sentir a mandíbula começar a se
mover para a frente (translação).
Dosagem: Séries/repetições: Repita esse exercício 5 vezes.
Frequência: faça 5 vezes/dia.
Conforme conseguir abrir mais e mover mais suavemente, pratique ao longo do
dia sempre que estiver em frente a um espelho.
Progressão: Nível II: Repita o exercício com a língua ainda no teto da boca, mas sem os
dedos no queixo (Figura 22.19).
 Nível III: Retire a língua do teto da boca e abra a mandíbula com movimento
controlado. Deixe o dedo indicador e o polegar no queixo para orientar e ajudar.
Nível IV: Controle a abertura da mandíbula sem apoio da língua e sem os dedos
no queixo.
Nível V: Aumente a velocidade à medida que fizer todas as versões acima do
exercício, mas mantenha o foco na abertura, sem permitir translação.

Figura 22.21 Reeducação neuromuscular para controle da rotação e da translação (ver Automanejo 22.2).
 Bloco de Construção 22.3

Por que é importante ensinar a posição de repouso normal da língua a pacientes com DTM? Como
você ensinaria isso a um paciente?

Comprometimento do desempenho muscular

Etiologia. Desequilíbrios musculares, incluindo fraqueza assimétrica dos músculos que controlam uma ATM com
força normal do lado oposto, podem ser causados por muitos fatores. Desuso, hábito e atividades parafuncionais podem
influenciar, por exemplo, se o paciente tem por costume mastigar apenas de um lado da boca. Os comprometimentos do
desempenho muscular também podem ser causados por traumatismo ou procedimentos cirúrgicos. Para se obter sucesso a
longo prazo, é importante restaurar o equilíbrio muscular tanto em torno de uma única articulação como simetricamente
entre ambas as ATMs.
Tratamento. Exercícios de força e estabilização podem ser iniciados ao mesmo tempo, com ou sem os de controle
motor para desenvolver controle da rotação e da translação da ATM. Esses exercícios são designados para fortalecer os
músculos da mandíbula e equilibrar a força e a função das ATMs direita e esquerda. Podem ser usados exercícios
dinâmicos no tratamento de estalidos indolores, após um episódio doloroso ser resolvido e quando o estalido não é
causado pelo deslocamento do disco articular.54 Exercícios de fortalecimento também estão indicados após intervenções
cirúrgicas e para uma variedade de outras disfunções e outros distúrbios da ATM.

▸ Exercícios isométricos ou estáticos. Técnicas de FNP como isometria alternada e estabilização rítmica podem ser
usadas para criar força isométrica. Pressões leves são aplicadas à mandíbula com os dedos indicador e polegar de cada
lado da mandíbula. O paciente mantém a posição LADALF enquanto aplica pressão leve por 6 a 10 segundos em direções
variáveis (ver Automanejo 22.3). O movimento em cada direção é repetido várias vezes, para exercitar diferentes
músculos e estimular a consciência neuromuscular. A progressão consiste em repetir o exercício a distâncias cada vez
maiores entre os incisivos.
As técnicas de FNP de resistência à abertura isométrica fortalecem os músculos pterigóideos laterais e supra-hióideos
e promovem relaxamento dos elevadores da mandíbula (i. e., músculos temporal e masseter) por inibição recíproca
(Figuras 22.23 a 22.25). Movimentos com a boca aberta são limitados inicialmente a cerca de 15 mm de abertura (i. e.,
largura de um dedo) para fortalecer o movimento durante a fase de rotação da abertura sem permitir translação anterior. O
paciente deve ser lembrado para não empurrar a mandíbula para a frente durante o movimento de abertura e deixar a
mandíbula abrir na direção da garganta. Movimentos laterais são limitados a cerca de 5 mm para treinar a ADM normal.
Movimentos resistidos devem ser feitos inicialmente devagar, de forma controlada, aumentando velocidade à medida que
o paciente seja capaz enquanto mantém as relações normais de rotação/translação e evitando desviar da linha média. A
ADM deve ser limitada a movimentos livres, sem estalido (ver Bloco de Construção 22.4).

Automanejo 22.3
Estabilização e força da mandíbula

Objetivo: Aumentar a força e a estabilidade muscular da mandíbula e da ATM e melhorar

o posicionamento normal da mandíbula em repouso e à abertura.
Sugestões: Use resistência leve – 2 em uma escala de 0 a 10, em que 10 é a resistência
máxima.
Não deixe a mandíbula se mover enquanto aplica a pressão.
Monitore o exercício e o movimento com um espelho, se necessário.
Posição inicial: Sente com boa postura (cabeça, pescoço e costas).
Deixe a mandíbula e a boca caírem ligeiramente abertas com os dentes
afastados.
 Técnica de Coloque o dedo indicador no ponto de resistência desejado.
movimento: Aplique pressão leve (2 na escala de 10) em direções variadas, mudando a
posição do dedo cada vez, para ativar músculos diferentes.
Lateralmente no lado esquerdo ou direito da mandíbula (alterne).
Para cima na direção do teto.
Para trás na direção da garganta.
Diagonalmente, na direção das orelhas esquerda ou direita (alterne).
Mantenha cada posição por 10 segundos; não aumente a pressão ao longo do
tempo.
Dosagem: Séries/repetições: _______________________
Frequência: ____________________________
Progressão: Nível II: Abra mais a boca, aproximadamente um dedo de afastamento, e repita
o exercício (Figura 22.22).
Nível III: Repita o exercício, abrindo a boca quase ao máximo possível (abertura
bucal máxima).

Figura 22.22 Exercícios de estabilização isométrica. Primeiro o nó de um e, em seguida, os de dois dedos são colocados entre
os dentes superiores e inferiores (A). Os nós dos dedos são retirados, mantendo os dentes afastados. Aplique pressão leve à
mandíbula lateralmente (B), posteriormente (C) e/ou superiormente (D) para estabilizar na direção desejada (ver Automanejo 22.3).
Nem todos os pacientes progridem para a abertura com a largura do nó de dois dedos.
 Figura 22.23 Exercício dinâmico de fortalecimento. A resistência contra a força lateral direita da mão direita da paciente fortalece
os músculos pterigóideos laterais esquerdos. A resistência é feita com a colocação da palma da mão contra o queixo com o braço
estabilizado (i. e., o cotovelo repousando contra uma superfície firme ou o braço mantido firmemente contra o tórax).
 Figura 22.24 A abertura concêntrica resistida na linha média é feita pela força de fechamento fornecida pela mão do profissional
ou do paciente. É dada ênfase na depressão mandibular em linha reta média e na protrusão com a língua no palato duro. Para
evitar causar dor ou estalido, a abertura deve ser restrita a menos de 20 mm de separação entre os incisivos.
Figura 22.25 Desvio lateral da mandíbula. Um tubo é mantido entre os incisivos frontais em uma posição terminal para terminal.
Exercícios ativos são feitos rolando o tubo de um lado para outro.

Bloco de Construção 22.4

Um paciente demonstra 55 mm de abertura vertical com translação precoce e excessiva notada à

abertura. Qual o movimento defeituoso nesse paciente? Que exercício você deve ensinar a ele para
ajudar a corrigir esse defeito?

Comprometimentos da postura

Etiologia
A projeção da cabeça para a frente com arredondamento resultante dos ombros pode causar disfunção dos sistemas
craniocervical e temporomandibular. Para restaurar o equilíbrio do sistema, os pacientes precisam evitar excesso de
tensão, manter a cabeça e a cintura escapular em alinhamento, a mandíbula e a língua na devida posição e manter o padrão
respiratório correto. O foco desta seção serão as técnicas para comprometimentos posturais específicos da ATM. Para
mais informação e orientações sobre exercícios gerais para controle da projeção da cabeça para a frente, favor consultar o
Capítulo 23.

Tratamento
Treinamento para relaxamento neuromuscular. O treinamento de relaxamento neuromuscular efetivo e
autorregulador envolve o desenvolvimento de hábitos de atenção, para que o paciente tenha consciência da tensão na face
e na mandíbula. Com a prática regular, isso acaba sendo transferido para o desempenho subconsciente durante as
atividades cotidianas. Foram desenvolvidos vários procedimentos de relaxamento que empregam exercícios físicos e
mentais para aumentar a consciência.57–59 Qualquer dessas técnicas de relaxamento pode ser integrada ao treinamento para
atenção assistido por biofeedback.
O relaxamento progressivo envolve uma abordagem isométrica estruturada em que se pede ao paciente para contrair o
músculo de interesse e, em seguida, relaxá-lo.60,61 Também se pode usar uma abordagem reversa, em que os músculos são
alongados passivamente e relaxados em seguida.62,63 O treinamento autogênico emprega imagens mentais adaptáveis.64,65
O conteúdo verbal dos exercícios padrão tem como foco o sistema neuromuscular (p. ex., peso dos membros), o sistema
vasomotor (p. ex., aquecimento dos membros, esfriamento da cabeça) e a lentificação do sistema cardiovascular e dos
mecanismos respiratórios.
Técnicas de ioga, meditação com mantra e respiração diafragmática podem ser úteis no tratamento da DTM.66–69
Abordagens com foco nas funções integradas da língua, da mandíbula e da respiração, incluindo o uso de técnicas de
consciência sensorial65,70–73 e exercícios de aprendizado sensorimotor,74–79 podem ser particularmente valiosas para esses
pacientes.
Exercícios posturais para a cabeça, o pescoço e o ombro. Um aspecto significativo do tratamento para a
cabeça, o pescoço e o ombro é o programa de exercício postural. Os princípios propostos por Kendall et al.80 e
Sahrmann81,82 são benéficos para esses pacientes (ver Capítulos 9, 17, 23 a 25). Sugira ao paciente que evite retificar a
curva cervical e realizar flexão cranial excessiva (Figura 22.26). Os profissionais também podem usar várias técnicas para
reeducação do movimento no intuito de manter o equilíbrio da postura, o alinhamento, a estrutura e a função. As
abordagens terapêuticas incluem uma variedade de métodos, como os de Aston Patterning,83,84 a Técnica Alexander,68,69,85
o Método Feldenkrais,73–77 tai-chi86–88 e Trager Psychophysical Integration,82 que usam feedbacks sensoriais, cinestésicos
e proprioceptivos para o sistema corpomente. Foi desenvolvido um CD sobre consciência sensorial da ATM, parte da série
Intelligent Body CD/DVD, com base no Método Feldenkrais para uso doméstico (Feldenkrais Movement Institute,
Berkeley, CA).
A prática consciente deve se transferir para o nível subconsciente, visando ao sucesso a longo prazo. Para facilitar
isso, em geral é útil o paciente praticar exercícios de conscientização para a restauração da posição neutra de repouso da
cabeça, do pescoço, da língua, da mandíbula e da cintura escapular ao longo do dia. O sistema RDLPR (relaxamento,
dentes afastados, língua no palato, postura e respiração) proposto por Ellis e Makofsy19 expande o conceito LADALF e é
uma maneira de ajudar o paciente a lembrar e praticar frequentemente. Esse acrônimo auxiliar visa à correção do
desequilíbrio comum observado no quadrante superior (ver Bloco de Construção 22.5).

Bloco de Construção 22.5

Seu paciente tem história de asma e alergias. Como isso pode afetar os sintomas mandibulares dele?

Exercícios posturais para a mandíbula e a língua. Assim que o paciente se familiarize com a posição
LADALF, outros exercícios posturais para a boca, a mandíbula e a língua podem ser empregados como um exercício
inicial para fortalecer a ponta da língua e familiarizar o paciente com a colocação correta.37 A ponta da língua fica
apontada e pressionada contra o palato duro, imediatamente atrás dos dentes superiores, mantida e em seguida relaxada, e
o exercício é repetido. O desafio aumenta instruindo-se o paciente a “cacarejar” repetidamente com a ponta da língua
contra o palato duro a velocidade cada vez maior.42 O paciente também pode praticar os sons das letras T, D, L e N, todos
os quais levam a ponta da língua até o palato duro. Palavras como “tudo”, “dado”, “lua” e “nó” podem ser praticadas,
trabalhando para adicionar força para ativar os músculos da língua.37

Comprometimentos da deglutição e da respiração

Etiologia
Um problema comumente despercebido em pacientes que apresentam distúrbios da ATM e craniocervicais é uma
sequência de deglutição alterada, que está associada a um deslocamento da língua à deglutição e/ou respiração anormal.
No último caso, como respirar pela boca, a língua em geral repousa contra os dentes inferiores, eles estão afastados e a
boca permanece aberta. Essa posição é mantida durante deglutição anormal, fazendo com que a língua seja empurrada
para a frente. Pessoas que deglutem anormalmente em geral levam a língua para a frente, de modo a fazer contato com o
copo ou taça ao beber algum líquido, e atividade excessiva do lábio pode ser evidente. O osso hioide pode elevar-se à
deglutição e pode ocorrer contração anormal da musculatura suboccipital.89
Figura 22.26 Postura cervical. A. Cabeça para a frente com RCP: linha entre a fronte e o queixo angulada posteriormente. B.
Posição neutra: a linha entre a fronte e o queixo fica quase perpendicular ao chão.

Intervenção
Funt e colegas37 propuseram uma maneira de alterar esse padrão anormal de deglutição. O paciente é orientado a beber
algo em um copo ou taça. Ao fazer isso, ele une os dentes posteriores em mordida, coloca a língua “no ponto” no palato
anterior, imediatamente atrás dos incisivos superiores, sifona a água entre os dentes e deglute (Figura 22.27). À medida
que a água é sifonada durante a fase inicial da deglutição, a ponta da língua deve voltar à sua posição de repouso, sem
fazer pressão sobre os dentes posteriores. Quando isso é conseguido, podem ser dados goles sucessivos de água e
deglutidos, sem qualquer movimento dos músculos faciais. Como em geral o hábito de mover a língua está bem
enraizado, esse exercício deve ser praticado diariamente várias vezes ao dia. Assim que o paciente estiver confortável com
o uso do novo padrão de deglutição para comer e beber e tiver aprendido a postura correta, deve começar a monitorar
todas as atividades de deglutição e conscientizar-se da posição em repouso da língua ao longo do dia, para avaliar a
transferência do exercício para o nível subconsciente.
A respiração diafragmática apropriada também é importante para a função normal da ATM.64,68,70,90-92 Para mais
informação sobre as técnicas de treinamento respiratório, favor consultar a seção sobre respiração diafragmática no
capítulo sobre a Coluna Torácica.

Exercício 6 × 6 de Rocabado
Uma série bastante conhecida de exercícios propostos por Rocabado93 tenta abordar a natureza multifatorial e tratar a dor
mandibular de origem mecânica. Os pacientes, com frequência, encontram esses exercícios em pesquisas na Internet
quando procuram se informar, de modo que o fisioterapeuta deve no mínimo conhecê-los e ser capaz de discuti-los. Eles
incluem exercícios voltados para as relações entre as estruturas do sistema estomatognático, a posição da língua e a
prática da respiração diafragmática (Automanejo 22.4). Embora não estejam bem validados em estudo formal, em geral
esses exercícios são aceitos na prática clínica e podem ser um bom ponto de partida para o exercício (Evidência e
Pesquisa 22.3).

Figura 22.27 Exercício de deglutição. À medida que a água é sifonada durante a fase inicial da deglutição, a ponta da língua
deve voltar à sua posição de repouso. Quando bem-sucedido, o paciente será capaz de deglutir de maneira repetitiva, sem
movimento dos músculos faciais.

Automanejo 22.4
Exercício 6 × 6 de Rocabado91
Objetivo: Aprender uma nova posição postural, apagar da memória do tecido mole a
posição antiga, restaurar as relações musculares originais entre comprimento e
tensão, bem como a mobilidade articular e o equilíbrio corporal normais.
Técnica de
1.Pratique a posição de repouso da língua
Movimento:
• Faça um som de cacarejo com a língua 6 vezes

• Encontre a posição de repouso normal (LADALF)

• Faça a respiração diafragmática pelo nariz, enquanto a língua estiver

na posição de repouso, totalizando seis respirações

2.Controle a rotação da ATM à abertura

• Língua no teto da boca, que é aberta 6 vezes (ver Automanejo 22.2)

3.Estabilize a mandíbula contra resistência

• Aplique resistência leve à abertura, ao fechamento e ao desvio lateral

da mandíbula em uma posição de repouso (ver Automanejo 22.3),
mantendo cada posição por 6 segundos

4.Flexão cervical superior (concorde com a cabeça)

• Levante e abaixe a cabeça (aproximadamente 15°) 6 vezes

5.Retração cervical inferior

• Leve o queixo ligeiramente para trás na direção da garganta e

mantenha por 6 segundos

6.Retração da cintura escapular

• Puxe os ombros para trás e para baixo, na direção do quadril oposto,

e mantenha por 6 segundos

Dosagem: Séries/repetições: 6 vezes cada exercício da série.

Frequência: faça a série 6 vezes/dia.

Evidência e Pesquisa 22.3

O exercício 6 × 6 funciona?
Em um estudo duplo-cego controlado randomizado, Mulet et al.94 avaliaram se a série de exercícios
proposta por Rocabado adiciona valor ao programa baseado no autocuidado (autocuidado apenas
vs. autocuidado + 6 × 6). Eles verificaram que a intensidade da dor na mandíbula e no pescoço
mostrou melhora significativa em termos estatísticos e clínicos em ambos os grupos de tratamento e
não houve diferença entre eles. Também não houve alteração estatística ou clinicamente significativa
 na postura da cabeça de cada grupo. Nesse estudo, portanto, o acréscimo dos exercícios 6 × 6 não
modificou os resultados, em comparação com o autocuidado apenas, nem houve alteração da
postura da cabeça durante o estudo de 4 semanas.

Exercício terapêutico para diagnósticos comuns

No contexto típico da fisioterapia, o distúrbio mais comum da ATM é a disfunção que envolve a cápsula e estruturas intra-
articulares. Alguns dos diagnósticos intra-articulares mais comuns da ATM são revistos nas seções seguintes. Lembre-se
de considerar a possibilidade de patologias mais sérias e encaminhar para um especialista em clínica bucomaxilar para
maior investigação e tratamento, se for o caso.
Em qualquer condição da ATM, o profissional deve lembrar de considerar a influência da coluna cervical, incluindo a
relação entre comprimento e tensão dos músculos supra e infra-hióideos e sua influência sobre o funcionamento da língua
e a posição em repouso da mandíbula.95,96 O tratamento da coluna cervical, com base nos achados da avaliação, pode ser
feito com exercícios corretivos da postura da cabeça e do pescoço, liberando restrições miofasciais, restaurando a
mobilidade articular ou fornecendo exercícios de estabilização segmentar para segmentos hipermóveis.97 Ver mais
informação no Capítulo 23 (Evidência e Pesquisa 22.4).

Evidência e Pesquisa 22.4

Efeito da posição da cabeça na mecânica e na dor da ATM

A ATM de 29 pacientes foi avaliada quanto à abertura bucal máxima (ABM) e ao limiar de pressão e
dor (LPD) nas posições neutra, retraída e com a cabeça para a frente. Foram encontradas diferenças
significativas tanto na ABM como no LPD entre as três posições. A abertura da boca foi maior na
posição com a cabeça para a frente e menor na retração craniocervical. O LPD foi mais alto na
posição neutra e pior na projeção da cabeça para a frente. Esses achados confirmam a relação
biomecânica entre a região craniocervical e a articulação temporomandibular; eles também
confirmam a teoria de que os pacientes podem ser mais sensíveis à dor em posturas cervicais
diferentes.17

Capsulite e retrodiscite

Etiologia
A sobrecarga da articulação em decorrência de bruxismo, mastigação muito forte, traumatismo, estiramento ou infecção
pode causar uma resposta inflamatória na cápsula fibrosa, na membrana sinovial e nos tecidos retrodiscais. Essa condição
denomina-se capsulite. Hábitos parafuncionais podem alterar os padrões normais do comportamento mastigatório e levar
a atividade muscular assimétrica, alteração do comprimento muscular e mau alinhamento articular. Em geral, os
problemas de sobrecarga estão relacionados com estresse emocional, que está correlacionado com aumento do tônus
muscular e atividade muscular excessiva.32–34
Ocorre retrodiscite com a invasão do côndilo sobre o disco articular. Isso pode causar inflamação diretamente ou
exacerbar uma condição inflamatória já existente. Pode ocorrer gradualmente, como resultado de microtraumatismo
repetitivo crônico quando os côndilos são deslocados posteriormente devido ao deslocamento anterior do disco, ou por
trauma externo agudo no queixo, forçando os côndilos posteriormente nos tecidos retrodiscais.
Alterações sutis persistentes na cinemática articular podem causar desequilíbrio muscular entre os elevadores e
depressores, ocasionando estresses anormais o suficiente para resultar em carga inadequada sobre a cartilagem articular.
Esse padrão pode levar a falha potencial por fadiga e possíveis alterações artríticas na cartilagem articular. A sobrecarga
repetida acarreta microtraumatismo e uma reação inflamatória na cápsula, nas partes periféricas do disco e na inserção do
músculo pterigóideo lateral. A capacidade do músculo pterigóideo lateral fatigado de controlar o movimento do disco
durante movimentos da mandíbula pode ser alterada e resultar em desajuste e dano ao disco.30
 Os sinais e sintomas de capsulite incluem dor em repouso, que se intensifica durante contato funcional máximo dos
dentes (p. ex., à mastigação) e movimentos parafuncionais da mandíbula (p. ex., bruxismo). Ocorre dor no lado do
acometimento na área da ATM, com possível referência da dor nas áreas inervadas pelo nervo craniano V. O
comprometimento resultante da capsulite varia de restrição articular mínima à imobilidade total.
Os sinais e sintomas de retrodiscite incluem dor espontânea constante e dor à palpação posterior e lateral à articulação.
Em geral, a dor aumenta ao toque ou mover a mandíbula para o lado afetado, o que permite o côndilo fazer pressão contra
o tecido inflamado. Com o edema, o côndilo pode ser forçado anteriormente, resultando em má oclusão aguda. Quando
um objeto como um bolo de alimento é colocado entre os dentes em um lado, pode causar aumento da compressão da
ATM contralateral, uma vez que os dentes se aproximam ainda mais no lado sem alimento. Isso pode aumentar a pressão
sobre uma articulação inflamada, causando mais dor – embora possa ser contraintuitivo –, de modo que o paciente deve
ser avisado para mastigar sobre o lado envolvido.98,99

Tratamento
A escolha de tratamento do profissional depende da causa e da agudicidade. Uma lesão aguda causada por um único
evento traumático de início levará ao uso primariamente de técnicas passivas para diminuir a dor e a inflamação, bem
como manter ou melhorar a amplitude de movimento. Esse programa pode incluir função mandibular limitada,
analgésicos leves, gelo e calor úmido ou ultrassom. Como pode ocorrer hemartrose em uma articulação com traumatismo
agudo, devem ser tomadas medidas para prevenir ancilose, com movimentação suave e cautelosa da articulação. No caso
de traumatismo direto, como um golpe no queixo, certifique-se de eliminar a possibilidade de fratura antes do tratamento.
A inflamação retrodiscal ou capsular decorrente de microtraumatismo crônico requer o uso de técnicas mais ativas. Os
objetivos do tratamento são reduzir a inflamação, diminuir a compressão articular e modificar as atividades parafuncionais
que contribuem para a perpetuação do problema. A colocação de uma órtese para estabilização articular pode reduzir o
bruxismo e diminuir a pressão sobre a articulação.100 Em geral, a eletromiografia de superfície (EMGS) é benéfica no
tratamento da parafunção diurna.101,102 A manutenção da posição mandibular em repouso via a pista postural LADALF
também pode reduzir a pressão articular; com os dentes afastados e os lábios fechados, a mandíbula é mantida na posição
afrouxada da ATM.
Após a inflamação, a dor e a proteção muscular estarem sob controle, deve-se instituir um programa de alongamento e
reeducação muscular. As técnicas discutidas na seção intitulada “Hipomobilidade” ajudam a restaurar o comprimento
muscular e aumentar a extensibilidade capsular. Exercícios cinéticos funcionais e de fortalecimento e estabilização podem
ajudar na reeducação e no relaxamento muscular.

Distúrbio interno do disco

Etiologia
Má oclusão (i. e., fechamento excessivo da boca com deslocamento do côndilo para trás) ou traumatismo podem causar
desajuste do disco. Macrotraumatismo ou microtraumatismo repetitivo do disco, em particular as estruturas ligamentosas
finas posteriores, pode provocar lacerações nas fixações capsulares do disco, em particular das estruturas ligamentares
posteriores. Isso permite que o disco migre de sua posição anatômica normal, tipicamente deslocando-se em direção
anterior ou anteromedial. São reconhecidas duas classificações gerais desse distúrbio: o disco deslocado anteriormente
que reduz durante a translação articular e o disco deslocado anteriormente que não reduz durante a translação articular.103
Essas duas condições podem ser independentes e persistir indefinidamente ou ser um dos estágios no contínuo de um
processo mórbido que leva a doença articular degenerativa.104
Entre as várias teorias sobre a causa de distúrbio do disco estão pressão excessiva sobre a articulação a partir de um
cerrar de dentes ou traumatismo; contração incoordenada dos dois ventres do músculo pterigóideo lateral, de modo que o
disco se encaixa sobre o côndilo em vez de seguir o movimento suavemente e de maneira coordenada quando a boca está
aberta; deterioração do disco e das superfícies cartilaginosas; e estiramento dos ligamentos articulares por subluxação
frequente.95,105,106
Sons articulares, em particular estalidos, são considerados sinais típicos de distúrbio do disco. A frequência e a
qualidade do estalido ou de outros sons e sua associação com movimentos funcionais específicos em geral ajudam a
fornecer indícios importantes sobre a condição do osso e dos tecidos moles dentro da articulação. Pode ocorrer estalido
em uma ou ambas as articulações e podem estar associados ou não a dor. Foram observados vários tipos de estalido
durante abertura sagital, incluindo um estalido à abertura, um intermediário durante a fase de abertura e um final à
abertura completa.
 Acredita-se que um estalido de abertura seja causado à medida que o côndilo deslocado posterior e superiormente
passa sobre a parte posterior do disco deslocado anteriormente. Isso reduz o disco deslocado anteriormente, trazendo o
côndilo para trás em sua posição normal na superfície articular côncava abaixo do disco (Figura 22.28).104 Essa redução
em geral é acompanhada por um rangido concomitante palpável da articulação. O momento do estalido se correlaciona
com a gravidade do distúrbio. Um estalido que ocorre no início da abertura da mandíbula indica um pequeno grau de
deslocamento anterior do disco; um estalido que ocorre perto da abertura máxima sugere deslocamento mais anterior.
Geralmente, a ADM mandibular é normal nos casos de deslocamento de disco com redução, e a abertura vertical pode ser
maior do que o normal.98
Um segundo estalido, menos sonoro, também pode ser detectado durante o fechamento, à medida que o côndilo
desliza atrás da borda posterior da faixa do disco, deixando-o deslocado anterior e medialmente. O estalido pode piorar
com o tempo, à medida que as inserções ligamentosas posteriores ficam mais estiradas e danificadas. Além dos estalidos
produzidos durante a abertura mandibular, eles podem ser produzidos por movimentos excêntricos. Esses estalidos podem
resultar de alterações estruturais no disco ou função incoordenada de partes da articulação. Estalido inconsistente durante
outras fases da abertura provavelmente é causado por distúrbio interno do disco.107

Figura 22.28 Depressão mandibular (abertura) com disco deslocado anteriormente com redução. A. ATM com a boca fechada,
disco deslocado anterior ao côndilo. B. No início do ciclo de translação, o côndilo comprime o material posterior do disco,
reposicionando-o e causando um estalido. C e D. O movimento articular normal permite abertura completa.

O sinal de um deslocamento anterior do disco que não reduz é a ausência de ruídos articulares combinados com
restrições reproduzíveis durante movimentos mandibulares. Essas restrições são causadas pela permanência do disco
anterior ao côndilo e bloqueando o movimento de translação. Isso limita a translação condilar na articulação afetada, que
restringe a abertura da boca, o que em geral é conhecido como “travamento”.108–110 Uma abertura restrita máxima de 20 a
25 mm é o sinal mais óbvio de um deslocamento anterior agudo do disco sem redução. Além disso, a mandíbula vai
defletir de forma aguda para o lado afetado no final da amplitude, à medida que o lado contralateral continua a translação
para a frente. A excursão lateral para o lado contralateral é limitada, em particular se o disco estiver deslocado
anteromedialmente. Com o tempo, o travamento pode resolver-se parcial ou mesmo completamente e ser possível uma
amplitude mais normal, à medida que as inserções posteriores do disco continuam a estirar e sofrer laceração.103,111,112
A dor decorrente do distúrbio do disco pode ser sentida na região da ATM, no lado do acometimento, com possível
referência de dor nas áreas inervadas pelo nervo trigêmeo (nervo craniano V). A dor aumenta ou é alterada durante
movimentos funcionais ou parafuncionais da mandíbula. A maioria dos pacientes com deslocamento anterior crônico de
disco sem redução relata uma história prévia de estalido e travamento ocasional, sugerindo que o próprio disco tenha se
reduzido inicialmente (ver Evidência e Pesquisa 22.5).

Evidência e Pesquisa 22.5

 Morfologia e deslocamento de disco
Para investigar se a morfologia do disco se correlaciona com o deslocamento, foram revistas 218
ATMs (109 pacientes) à RM. Um disco temporomandibular normal é bicôncavo. As imagens
mostraram que discos deslocados anteriormente que reduziam eram mais propensos a ser
arredondados, hemiconvexos ou biconvexos, enquanto os que não reduziram estavam mais
provavelmente dobrados. Isso sugere que o tipo de deslocamento tem correlação com a gravidade
da alteração morfológica do disco.113

Tratamento
As técnicas usadas para melhorar a abertura mandibular podem ser úteis para diminuir as restrições articulares causadas
por deslocamento anterior de disco com e sem redução. No caso de um disco que não reduz, é importante limitar a
abertura intercisal para aproximadamente 30 mm, para proteger o tecido retrodiscal de ser hiperestirado.87 O tratamento de
distúrbios do disco pode ser conseguido normalizando-se o tônus e a função muscular. Quando a dor ou um obstáculo de
função é significativo e as técnicas terapêuticas e aparelhos não são bem-sucedidos, está indicada uma consulta com um
cirurgião bucomaxilofacial (ver Bloco de Construção 22.6).

Bloco de Construção 22.6

Quais seriam seus diagnóstico e programa de tratamento para a paciente do estudo de caso?

Estalido na articulação temporomandibular. Em um estudo com adultos jovens, Au e Klineberg52 descobriram

que o estalido era uma condição reversível que poderia ser tratada com sucesso com exercícios isométricos não invasivos
(ver Automanejo 22.1). Isso sugere que pode haver uma causa neuromuscular para muitos problemas de estalido na ATM
não causados por distúrbio interno. Na ausência de má oclusão óbvia, descobriu-se que exercícios simples designados
para permitir movimento articular controlado sob carga com atividade simultânea dos músculos extensores e flexores que
atuam sobre a mesma articulação aliviam o problema do estalido na ATM. Gerschmn114 descobriu que exercícios de
movimento de protrusão/retrusão da mandíbula praticados com um lápis colocado entre os dentes enquanto são feitos
exercícios de mastigação com o lápis poderiam diminuir o estalido em cerca de 2 semanas (Figura 22.29).
Disco deslocado anteriormente com redução. Um disco deslocado anteriormente com redução pode ser
tratado com um aparelho de reposicionamento anterior ou um aparelho sem reposicionamento. Esses são prescritos e
adaptados por um dentista especializado no tratamento da ATM. Modalidades de fisioterapia como calor e gelo ajudam a
diminuir a dor e a defesa muscular, favorecendo a efetividade do aparelho. O paciente e o fisioterapeuta devem começar
instituindo um programa elaborado para identificar e diminuir a incidência de atividade parafuncional. O paciente deve
ser orientado sobre as técnicas de pistas para monitorar e diminuir a frequência parafuncional. Essas técnicas podem
incluir: verificação da posição da língua e da mandíbula frequentemente ao longo do dia; pistas visuais, como um relógio
ou adesivo colocado onde o paciente possa ver; e um alarme ou lembretes no telefone ou no computador do paciente.
Quando o(a) paciente reconhece o cerrar de dentes ou outra atividade parafuncional, pede-se que ele ou ela faça uma
respiração profunda, expire e faça a língua e a mandíbula voltarem às posições de repouso. O paciente também pode
beneficiar-se de orientação e exercícios para facilitar o relaxamento do tônus muscular dos músculos da mandíbula e
cervicais, como aqueles discutidos na seção sobre Treinamento para relaxamento neuromuscular.
Disco deslocado anteriormente sem redução. As modalidades terapêuticas e técnicas de mobilização de
tecido mole, como liberação miofascial e massagem, podem ser usadas para tratar o problema. Uma técnica de
mobilização articular de distração (i. e., deslizamento caudal) combinada com translação (i. e., protrusão) pode ajudar a
reposicionar um disco desviado anteriormente que de outra forma bloqueia a abertura (Figura 22.10A e C). Se as técnicas
de mobilização articular forem bem-sucedidas no sentido de reposicionar o disco, prossiga imediatamente com o
programa de tratamento para um deslocamento anterior de disco que reduz.
 Figura 22.29 Exercício de mastigação do lápis. Um lápis cilíndrico macio (com diâmetro de 1,5 a 2 mm) é colocado
horizontalmente na boca. A paciente é instruída para morder o lápis com movimento de trituração, de modo que o objeto se move
para a frente e para trás com a mandíbula.

Doença articular degenerativa/osteoartrite

Etiologia
A osteoartrite da ATM, também denominada doença articular degenerativa, é considerada primariamente uma doença da
meia-idade ou da velhice. Ela altera as superfícies de sustentação de carga da ATM, em geral ocasionando inflamação
secundária do tecido capsular. O espaço articular fica estreito, com formação de esporão e expansão marginal da
articulação. Costuma haver erosão da cabeça condilar, da eminência articular e da fossa.30 A doença articular avançada
pode acarretar atrofia de músculos associados. Algumas causas desse processo degenerativo incluem sobrecarga repetitiva
e distúrbio interno do disco. Moffett et al.115 demonstraram que a lesão ao disco geralmente é seguida por alterações
osteoartríticas na superfície condilar, seguindo-se alterações ósseas similares na superfície oposta da fossa. As
características clínicas da osteoartrite são semelhantes às de outras formas da disfunção articular. Tipicamente, ocorrem
dor e crepitação durante os movimentos mandibulares; a crepitação permanece, mesmo depois que outros problemas se
resolvem. A maioria das pessoas tem alguma restrição de movimento mandibular, embora não necessariamente em um
padrão capsular.

Tratamento
O tratamento primário para DTM é voltado para o tratamento do sintoma. O tratamento pode incluir tratamento
farmacológico, fisioterapia e/ou cirurgia. O tratamento conservador inclui exercícios ativos de ADM, técnicas de
mobilização e alongamento, conforme discutido na seção “Hipomobilidade”. Em geral, são prescritos exercícios
gradativos envolvendo alguns movimentos simples realizados com frequência ao longo do dia, como um tratamento
domiciliar. Técnicas de proteção articular, como evitar abertura excessiva e hábitos parafuncionais, bem como a posição
apropriada da língua em repouso e da mandíbula, devem ser ensinadas. A intervenção cirúrgica é reservada para pacientes
com alterações ósseas avançadas na articulação e podem incluir desbridamento e/ou artroplastia.

Fisioterapia pós-operatória após tratamento cirúrgico

Visão geral
A reabilitação da ATM após tratamento cirúrgico pode levar 6 meses a 1 ano, e a fisioterapia é considerada fundamental
para a obtenção de resultados bem-sucedidos. O cirurgião oral pode encaminhar o paciente para uma consulta pré-
operatória com fisioterapeuta, que é a oportunidade do profissional para ajudar o paciente a ter sucesso no pós-operatório.
A orientação e a adesão do paciente são críticas para o sucesso do tratamento pós-operatório. Na consulta pré-operatória,
os pacientes podem conhecer o procedimento cirúrgico e o que esperar no pós-operatório. Os pacientes devem ser
orientados sobre técnicas de controle da dor e redução do edema (p. ex., crioterapia, estimulação elétrica nervosa
transcutânea [TENS], respiração diafragmática) para serem usadas imediatamente após a cirurgia. Exercícios ativos e
passivos a serem iniciados após a cirurgia podem ser explicados e praticados na consulta pré-operatória.
No pós-operatório, os procedimentos de fisioterapia consistem inicialmente em técnicas destinadas a diminuir a
inflamação, o edema, o reflexo muscular de proteção e reduzir a dor. A dieta do paciente é, com frequência, limitada a
alimentos moles por até 3 meses, dependendo da extensão da cirurgia e de possível formação de cicatriz. Mais uma vez, o
programa domiciliar de exercício é a parte mais significativa do programa de reabilitação do paciente.

Pós-operatório de cirurgia artroscópica

A cirurgia artroscópica está indicada para o diagnóstico e o tratamento de distúrbio intracapsular e aderências
articulares.116 Os pacientes são atendidos na fisioterapia 24 a 48 horas após a cirurgia.117 Na consulta do pós-operatório, o
fisioterapeuta reavalia o paciente para determinar se há alterações nos padrões de dor, sensibilidade, oclusão, movimentos
ativos e evidência de edema intra ou extracapsular. O profissional deve discutir qualquer protocolo pós-operatório com o
cirurgião.
Na maioria dos procedimentos pós-operatórios, a meta imediata é manter a abertura interincisal conseguida sob
anestesia pelo cirurgião.87 Podem ocorrer aderências pós-operatórias entre as superfícies articulares e o disco se a
mobilidade não for mantida. As técnicas de mobilização articular intraoral podem incluir distração e deslizamentos
laterais (Figura 22.10). Essas técnicas são designadas para inibir nova formação de aderências, descomprimir a ATM,
facilitar a lubrificação sinovial, promover relaxamento muscular e restaurar a ADM funcional.12,118 As técnicas de
mobilização articular precisam ser executadas com delicadeza e lentamente, dentro da amplitude sem dor. Em geral,
também são aplicadas na ATM sadia, para prevenir o desenvolvimento de hipomobilidade devido ao desuso.
Autodistração (Figura 22.12) pode ser ensinada ao paciente, se apropriado.
Estudos de Osborne119,120 e Salter121 mostraram que a mobilização constante após traumatismo articular ou cirurgia em
geral provoca a lise de coágulos sanguíneos, evitando sua organização no tecido conjuntivo. Seguindo o protocolo do
cirurgião como guia primário, o profissional pode escolher exercícios para hipomobilidade, controle motor, rotação
condilar sem translação e estabilização mandibular. O paciente típico pós-cirurgia artroscópica é acompanhado por até 5 a
7 semanas.87
Se desenvolver hipomobilidade à medida que a cicatrização progredir e o problema for atribuído à restrição capsular,
o tratamento com ultrassom em combinação com exercício domiciliar pode ser mais efetivo que só o exercício domiciliar
(ver Evidência e Pesquisa 22.6).122 Se a hipomobilidade for atribuída à restrição fascial ou disfunção muscular, consultar
as técnicas discutidas nas seções sobre hipomobilidade miogênica e treinamento para relaxamento neuromuscular.

Evidência e Pesquisa 22.6

O ultrassom facilita o programa domiciliar de exercício

Embora o ultrassom sozinho não seja efetivo no manejo da ATM,123 pode melhorar a eficácia de um
programa domiciliar de exercício. Em um estudo recente, foram investigadas duas opções de
tratamento. O primeiro grupo recebeu exercícios domiciliares com orientação ao paciente e
informação sobre parafunção, enquanto o segundo recebeu o tratamento mais 5 dias por semana de
ultrassom para a ATM e os músculos mastigatórios. A dor diminuiu e a abertura da boca melhorou
em ambos os casos, mas o acréscimo do ultrassom resultou em melhora estatisticamente mais
significativa que o exercício apenas.122

Pós-operatório de cirurgia de artrotomia

A indicação mais comum para a cirurgia de artrotomia é distúrbio do disco que não respondeu ao manejo conservador. Os
procedimentos de artrotomia (i. e., articulação aberta) variam, dependendo da patologia existente e da técnica do cirurgião
maxilofacial ou oral. As opções cirúrgicas incluem plicatura do disco e discectomia parcial ou total com enxertos ou sem
reposição. O grau de deformação do disco e a saúde das suas inserções intercapsulares ditam a viabilidade da plicatura.
O paciente em geral é encaminhado nos primeiros 3 a 4 dias após a cirurgia, para a administração de modalidades
anti-inflamatórias apropriadas e começar a ADM ativa ou passiva, dependendo do protocolo do médico.124 A maioria dos
cirurgiões prescreve o uso apenas de movimento ativo sem resistência durante os primeiros 3 dias após a cirurgia, devido
à preocupação de que a mobilização passiva possa interromper a cicatrização e causar falha cirúrgica.87 Uma vez liberados
pelo cirurgião, podem ser incluídos exercícios adicionais, que podem abranger aqueles para hipomobilidade, controle
motor e estabilização e força.
A fisioterapia após um procedimento de plicatura de disco baseia-se no entendimento da revascularização e da
cicatrização dos tecidos envolvidos. A maior alteração na vascularidade e na cicatrização ocorre na segunda e na terceira
semanas após a cirurgia e a cicatrização se completa em 6 semanas.125 Se um disco tiver sido reconstruído ou tiver sido
feito um reparo de tecido retrodiscal, o movimento pode ficar bastante limitado, de início permitindo apenas rotação
condilar. Em geral, o uso de órtese é parte integrante do tratamento geral do paciente.

Técnicas adjuvantes
Há muitas outras técnicas de fisioterapia para o manejo da disfunção da ATM. Em uma revisão sistêmica publicada em
2006, McNeely et al.126 encontraram algum nível de apoio para treinamento postural, terapia manual, exercício,
acupuntura e perfuração seca com agulha, biofeedback e terapia a laser de baixo nível, mas não para a energia pulsada de
radiofrequência ou TENS.
Modalidades terapêuticas como gelo ou calor podem ajudar a diminuir a dor e a defesa muscular. As técnicas de
mobilização dos tecidos moles podem incluir massagem em ponto profundo de pressão,127 massagem com fricção,128
acupressão,129 estiramento-contraestiramento,130 terapia craniossacral121–133 e liberação miofascial ou
manipulações.87,134,135 A massagem do músculo temporal e abaixo do músculo masseter diminui o tônus miofascial e pode
permitir que o profissional ou o paciente tenham mais facilidade para alongar os tecidos moles circundantes.118 O
ultrassom em conjunto com movimento ativo ou estiramento estático prolongado pode ser efetivo para aumentar a
extensibilidade dos tecidos capsulares.120,136
Alguns dentistas e fisioterapeutas usam rotineiramente a EMGS dos músculos da mastigação como parte do
diagnóstico e do tratamento da DTM e ela foi comparativamente bem estudada. Hiperatividade muscular, espasmos e
desequilíbrio muscular foram sugeridos na literatura por muitos anos como os principais aspectos de distúrbios da ATM,
embora as evidências de suporte sejam mistas.137–139 Registros de atividade na EMGS antes e após a intervenção
terapêutica têm sido usados para documentar alterações na função muscular e mencionados como prova de que o
tratamento foi bem-sucedido.140–142 A maioria dos pesquisadores concorda que a EMGS consegue medir um evento
comportamental como bruxismo ou trincar a mandíbula.143–144 Com dispositivos portáteis de EMGS, o paciente pode
conseguir relaxar os músculos da mastigação por meio de biofeedback em casa ou no trabalho. Alguns estudos
controlados mostraram redução significativa na atividade diurna do músculo masseter com o uso de biofeedback
diurno.75,99 O exercício noturno de biofeedback pode causar uma queda significativa na frequência e na duração do
bruxismo à noite,145–149 mas os benefícios desse tratamento não duram muito, tendo-se observado sempre um retorno aos
níveis pré-tratamento na EMGS assim que se interrompia o biofeedback.144,145 Por fim, embora pelo menos uma revisão
sistemática indique que a EMGS combinada com terapia comportamental cognitiva seja um tratamento eficaz, é provável
que a EMGS sozinha também o seja.150

Pontos-chave
• As relações da cabeça, do pescoço, da língua, dos dentes e da mandíbula, denominadas sistema estomatognático,
exigem avaliação meticulosa e abordagem terapêutica integrada, voltadas para a estrutura e a função
• O contato entre os dentes superiores e inferiores implica carga para a ATM. O contato repetitivo decorrente de hábitos
parafuncionais como bruxismo ou necessidades de trabalho pode levar a uso excessivo, alterações estruturais e dor na
articulação
• Qualquer desvio da neutralidade na coluna cervical superior, incluindo projeção da cabeça para a frente, afeta a
posição da mandíbula, da língua e do hioide. Hábitos posturais a longo prazo alteram a posição de repouso
mandibular, a função da deglutição, o padrão respiratório e o equilíbrio muscular
 O posicionamento apropriado da língua no teto da boca ajuda a manter a posição de repouso normal da mandíbula e
•
promove a função normal da deglutição
• A hipomobilidade da ATM pode resultar de várias condições que envolvem os ossos, os músculos, a cápsula articular,
o tecido retrodiscal ou o disco. O tratamento visa diminuir a inflamação e a dor, bem como aumentar o movimento e a
função
• A hipermobilidade da ATM caracteriza-se por translação precoce e excessiva da mandíbula. O tratamento visa
aumentar a propriocepção articular e restringir o movimento, limitando a translação mediante movimentos controlados
e exercícios de estabilização
• A hipermobilidade geralmente é bilateral, mas pode ser unilateral como resultado de hipomobilidade na articulação
contralateral
• No caso de um disco que não é reduzido, é importante limitar a abertura intrínseca a aproximadamente 30 mm, para
proteger o tecido retrodiscal de hiperestiramento
• A maioria dos estudos mostra que o manejo conservador é a melhor opção para a DTM, mas a intervenção cirúrgica
pode estar indicada se os métodos conservadores falharem. A reabilitação pós-operatória pode levar 6 meses a 1 ano.
A intervenção terapêutica deve começar o mais cedo possível, para administrar modalidades anti-inflamatórias
apropriadas e iniciar a ADM ativa ou passiva, seguindo o protocolo preferido do cirurgião. Um exercício pós-
operatório fundamental é ensinar o paciente a abrir a boca com a ponta da língua no palato duro, para facilitar o
movimento de rotação da articulação e inibir a translação precoce
• Revisões sistemáticas sugerem que exercício e treinamento da postura são os recursos mais efetivos do fisioterapeuta
para tratar a DTM, com a terapia manual também sendo um tanto efetiva. Estimule os pacientes a se engajar
ativamente no programa de tratamento e enfatize o programa domiciliar como a parte mais significativa de seus
programas de reabilitação.

Atividades de Laboratório

1. Esboce um modelo conceitual de disfunção muscular esquelética da ATM e suas sequelas. Como a
hipomobilidade miogênica não tratada poderia progredir com o passar dos anos e décadas?
2. Liste metas genéricas de tratamento apropriadas para um paciente com dor muscular esquelética
e disfunção da ATM.
3. Elabore um programa de tratamento inicial com pelo menos duas progressões de exercício,
usando as metas identificadas na questão no 2 para o seguinte:
a. Espasmo do músculo pterigóideo lateral sem restrição capsular
b. Jogo articular restrito em um padrão capsular
c. Restrição em travamento

Questões de raciocínio crítico

1. Descreva:
a. A posição de repouso da ATM, considerando a mandíbula, os dentes, a língua e outras estruturas associadas.
b. Os movimentos osteocinemáticos e artrocinemáticos disponíveis para a ATM.
c. A relação da coluna cervical com a ATM.
d. O controle muscular necessário para o movimento normal da ATM.
2. Diferencie:
a. Os movimentos disponíveis nos componentes articulares superior e inferior da ATM.
b. Sinais, sintomas e achados à avaliação de DTM miogênica versus artrogênica.
c. Os sinais clássicos de deslocamento anterior de disco com redução e do deslocamento anterior de disco que não é
reduzido.
3. Descreva (na ordem) os principais elementos da prescrição de exercício para:
a. Hipomobilidade.
 b. Hipermobilidade.

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A
intervenção terapêutica é fundamental na reabilitação de qualquer distúrbio da coluna cervical, particularmente
aqueles de natureza recorrente ou crônica. Entretanto, os programas de exercícios elaborados para o tratamento da
coluna cervical não podem funcionar de maneira isolada. Tendo em vista a estreita relação existente entre a coluna
cervical, a coluna torácica, o cíngulo do membro superior e a articulação temporomandibular (ATM), um exame completo e
bem-sucedido, a avaliação e um programa de exercícios terapêuticos também precisam considerar os comprometimentos
existentes nas regiões adjacentes, que podem contribuir para limitações da atividade e restrições na participação. Este capítulo
procede a uma breve revisão da anatomia e cinesiologia da coluna vertebral cervical e fornece diretrizes para o exame e a
avaliação. São descritas intervenções terapêuticas para os comprometimentos estruturais e funcionais comuns e para
diagnósticos comuns que afetam a coluna vertebral cervical.

Revisão da anatomia e da cinesiologia

Uma descrição detalhada da anatomia e da biomecânica da coluna cervical está além do objetivo deste capítulo, e o leitor é
aconselhado a procurar outros textos para obter essas informações.1–3
A coluna cervical é composta de duas unidades funcionais: o complexo craniovertebral (CV) e a coluna cervical média e
inferior. As duas unidades diferem quanto a sua estrutura e biomecânica, porém atuam em conjunto para possibilitar a grande
amplitude de movimento (ADM) disponível na coluna cervical, enquanto ao mesmo tempo dão suporte e protegem as
estruturas vitais encontradas nessa região. Uma importante função da coluna cervical consiste em posicionar a cabeça no
espaço para o desempenho das funções vitais da visão, audição e alimentação.
O complexo CV inclui as articulações atlantoccipital (AO) e atlantoaxial (AA). A biomecânica do complexo CV é
determinada pelas faces articulares, pelo complexo sistema ligamentar e, em grande parte, pelo sistema muscular
especializado também complexo.
A frouxidão do sistema ligamentar CV resulta em aumento do movimento desse complexo. A ocorrência de sinais e
sintomas, como cefaleia, tontura, queixas visuais ou alteração da sensação na face, tem mais probabilidade de resultar de
hiperatividade dos receptores articulares e musculares. Além disso, esses sinais e sintomas, juntamente com queixas mais
temíveis, como sintomas quadrilaterais, ataxia, disartria, disfagia ou episódios de queda, podem estar relacionados com
pressão sobre a medula cervical ou insuficiência da artéria vertebral.
A coluna mediocervical consiste na região que se estende do segmento intervertebral C II-C III até o segmento C VII-T I.
Cada segmento móvel da coluna mediocervical é constituído por diversas articulações, incluindo os pares de articulações dos
processos articulares e uncovertebrais (UV) e a articulação intervertebral (disco).
Panjabi4 dividiu a ADM total de um segmento intervertebral em duas partes (Figura 23.1A): a zona neutra, que se refere à
parte da ADM que produz pouca resistência das estruturas articulares, e a zona elástica, que consiste na parte da ADM que se
estende da extremidade da zona neutra até o limite fisiológico do movimento. Toda a coluna cervical, particularmente a região
CV, apresenta uma grande zona neutra de movimento. Em virtude da falta de tensão do sistema capsular ou ligamentar nessa
parte média da amplitude, existe menos controle passivo, e o sistema muscular tem de ser recrutado para controlar ativamente
o movimento na zona neutra. Se houver dano ao sistema ligamentar, resultando em aumento da zona neutra, o controle
muscular dinâmico torna-se ainda mais importante (Figura 23.1B).
As raízes nervosas cervicais saem pelo forame intervertebral acima das vértebras, com exceção da raiz nervosa C8, que sai
abaixo da sétima vértebra cervical. A raiz nervosa de C1 sai através do túnel ósseo ligamentar formado pela membrana AO
posterior, o que a coloca em risco de sofrer impacto. Quando as raízes nervosas cervicais saem do forame intervertebral, elas
são circundadas por diversas estruturas, incluindo as articulações dos processos articulares e UV, disco intervertebral cervical
e pedículo ósseo.

Figura 23.1 Zona neutra. A. Normal. B. Hipermóvel. ZE, zona elástica; ZN, zona neutra; ADM, amplitude de movimento.

As alterações degenerativas que afetam qualquer uma dessas estruturas podem diminuir o tamanho do forame e alterar a
função nervosa. As raízes nervosas cervicais quatro a seis possuem fixações resistentes aos processos transversos. O manguito
de dura-máter em cada nível forma um tampão que protege o nervo e a medula espinal das forças de tração. A tensão nas
estruturas neuromeníngeas pode produzir tensão sobre as vértebras cervicais.

Músculos
A musculatura da coluna cervical é complexa, e devem-se consultar textos de anatomia2 para descrições de suas origens e
inserções e de suas ações.
A Tabela 23.1 fornece uma lista dos músculos do complexo CV e suas ações. Esses músculos possibilitam os movimentos
finos e específicos da cabeça sobre o pescoço, que são necessários para a visão, a audição e o equilíbrio. São ricamente
supridos por mecanorreceptores, que são fundamentais para a forte função proprioceptiva dos músculos e que estão
implicados na produção de tontura em pacientes com disfunções dessa região. Os músculos flexores cervicais superiores são
cruciais para obter e manter o equilíbrio postural ótimo da cabeça sobre o pescoço. Vários músculos longos, como o músculo
esternocleidomastóideo, ligam a cabeça diretamente ao tronco.

Tabela 23.1 Musculatura da região craniovertebral.

Músculo Ação

Reto posterior menor da cabeça Extensão da articulação AO

Reto posterior maior da cabeça Extensão do complexo CV e rotação ipsilateral

Oblíquo superior da cabeça Flexão ipsilateral e extensão da articulação AO

Oblíquo inferior da cabeça Rotação ipsilateral da articulação AA

Reto lateral da cabeça Flexão lateral ipsilateral da articulação AO

Reto anterior da cabeça Flexão da articulação AO

 Os músculos da coluna mediocervical, que estão dispostos como em outras regiões da coluna vertebral, consistem em
feixes que se estendem por um número variável de segmentos. A Tabela 23.2 fornece uma lista desses grupos musculares e
suas ações. Em indivíduos com postura da cabeça projetada para a frente (PCF), a musculatura cervical anterior profunda
alonga-se e torna-se funcionalmente fraca e, inversamente, o grupo posterior tende a se encurtar.
À semelhança de outras regiões da coluna vertebral, o sistema muscular pode ser agrupado em três camadas: profunda,
intermediária e superficial. Os grupos profundos tendem a ser músculos segmentares simples, que atuam como estabilizadores
locais da coluna vertebral, e não como mobilizadores primários. Esses músculos tendem a enfraquecer ou a ser inibidos em
condições patológicas. Os grupos intermediários são multissegmentados, porém ainda se fixam em cada segmento. Esses
músculos também estabilizam a coluna vertebral, particularmente durante o movimento. Com frequência, tornam-se
facilitados ou hiperativos. Os grupos musculares superficiais tendem a ter poucas inserções segmentares, se alguma, e
funcionam para mover e equilibrar a cabeça sobre o tronco. Em geral tornam-se hiperativos e tensos e têm tendência a sofrer
espasmo protetor, resultando em inibição dos grupos musculares mais profundos. Apesar dessa hiperatividade, as camadas
intermediária e superficial frequentemente demonstram fraqueza quando testadas com teste muscular manual.

Tabela 23.2 Musculatura mediocervical.

Ação

Músculo Flexão Extensão Rotação Flexão

ipsilateral

Longo do pescoço X NA CM-bilateral CM-bilateral

Longo da cabeça X NA Ipsilateral-CM NA

Escalenos (elevação da primeira e segunda

costelas)

Anterior X NA Contralateral- X
CM

Médio CM NA NA X

Posterior NA CM Ipsilateral-CM X

Esternocleidomastóideo X (midC) X (CV) Contralateral X

Fibras descendentes do trapézio NA X Contralateral X

Levantador da escápula NA X Ipsilateral X

Esplênio, da cabeça e do pescoço NA X Ipsilateral X

Espinal, da cabeça e do pescoço NA X NA NA

(inconsistente – funde-se com o
semiespinal)

Semiespinal, da cabeça e do pescoço NA X Ipsilateral NA

Longuíssimo, da cabeça e do pescoço NA X Ipsilateral X

Iliocostal do pescoço NA X NA X

Interespinais (mais distintos na coluna NA X NA NA

cervical)
 Multífido NA X ? direção-CM CM

Rotadores (inconsistentes) NA X Ipsilateral CM

Intertransversários (mais distintos na NA NA NA CM

coluna cervical)

CM, contribuição mínima; NA, nenhuma ação; X, ativo; ? direção: controvérsia sobre a direção da ação.

Flexores cervicais profundos

Os músculos flexores cervicais profundos (FCP) incluem os músculos reto anterior da cabeça, longo da cabeça e longo do
pescoço. Esses músculos funcionam como estabilizadores segmentares profundos da coluna cervical. A contração desses
músculos diminui a lordose cervical. Foi constatado que o músculo longo do pescoço é ativo bilateralmente como
estabilizador durante a fala, a tosse, a deglutição e os movimentos de rotação/flexão lateral da cabeça e do pescoço. Os
músculos segmentares anteriores profundos mostraram-se enfraquecidos e com perda de sua capacidade de resistência em
vários tipos de disfunção da coluna cervical, produzindo, assim, uma perda da estabilidade dinâmica.

Grupos dos músculos supra-hióideos e infra-hióideos

Os grupos dos músculos supra-hióideos e infra-hióideos estão principalmente envolvidos nas funções de deglutição, fala,
mastigação e da ATM. Esses grupos musculares são discutidos no Capítulo 22. Esse grupo muscular também pode ajudar na
flexão da coluna cervical. Entretanto, não são eficientes e produzem forças de cisalhamento excessivas sobre a ATM. A
disfunção desses grupos musculares pode exercer um efeito significativo sobre a postura cervical, bem como sobre a ATM;
por conseguinte, devem ser avaliados em indivíduos com condições cervicais crônicas.

Grupo dos músculos escalenos

O grupo dos músculos escalenos apresenta interesse clínico particular. Esses músculos tendem a se tornar flexores dominantes
do pescoço, particularmente o músculo escaleno anterior, e, com frequência, são também utilizados excessivamente durante
um padrão inadequado de respiração apical. Devido ao ângulo de tração, o aumento da atividade muscular cria forças
compressivas e laterais sobre o segmento intervertebral. Em virtude de sua inserção na primeira e na segunda costelas, a sua
atividade aumentada pode elevar essas costelas. Essa elevação diminui o espaço disponível na abertura do tórax, o que pode
levar finalmente aos sintomas de síndrome do desfiladeiro torácico (SDT). O encurtamento adaptativo desse grupo muscular
também pode causar impacto sobre as raízes nervosas cervicais quando estas seguem o seu trajeto entre os músculos escalenos
anterior e médio.

Músculo esternocleidomastóideo
Na postura da cabeça projetada para a frente (PCF), o músculo esternocleidomastóideo (ECM) tende a se encurtar,
aumentando a carga de pressão sobre a coluna cervical. Esse músculo é um motor primário da extensão CV e da cabeça na
flexão do tronco, porém o padrão de movimento que ele produz provoca graus substanciais de translação anterior da coluna
vertebral. Quando ocorre flexão anterior da cabeça sobre o tronco, isso pode aumentar a lordose cervical. O estudo realizado
por De Sousa3 demonstrou uma ativação do músculo esternocleidomastóideo tanto na extensão cervical quanto na flexão
cervical.

Extensores cervicais
Os estabilizadores segmentares profundos na fase posterior da coluna vertebral são os músculos suboccipitais posteriores,
multífido e interespinais. A camada média do músculo eretor da espinha, especificamente o músculo semiespinal do pescoço e
o músculo longuíssimo do pescoço, também possui inserções segmentares e, provavelmente, atua principalmente como
estabilizadora, conforme sugerido por Conley et al.5 Os extensores cervicais também participam na produção e no controle da
rotação. Foi constatado que esses músculos se encurtam e enfraquecem na disfunção cervical, possivelmente em consequência
do encurtamento na PCF ou inibição reflexa, devido a uma patologia articular subjacente e dor. Os músculos eretores da
espinha mais superficiais tendem a estender a cabeça sobre o tronco. Conforme assinalado anteriormente, o músculo ECM
também é um extensor cervical superior, que aumenta a lordose cervical.

Músculo levantador da escápula e fibras da parte descendente do músculo trapézio

Vários músculos produzem movimento tanto da coluna cervical quanto do cíngulo do membro superior. O músculo levantador
da escápula e as fibras da parte descendente do músculo trapézio originam-se na escápula, e apresentam inserções amplas na
coluna cervical. As alterações na posição de repouso do cíngulo do membro superior modificam o comprimento desses
músculos, afetando também a coluna cervical. Por exemplo, uma posição escapular deprimida em repouso alonga as fibras da
parte descendente do músculo trapézio e produz translação lateral e força de compressão sobre a coluna cervical. Essas forças
contínuas de translação sobre a coluna cervical podem levar finalmente à hipermobilidade em determinados planos de
movimento e restrição subsequente do movimento em outros planos.

Exame e avaliação
O exame da coluna cervical deve incluir a avaliação de toda a coluna vertebral, particularmente da região torácica, bem como
da ATM e do complexo do cíngulo do membro superior. Essas regiões influenciam diretamente a postura e a mobilidade da
coluna cervical. O profissional deve adquirir o conhecimento e as habilidades necessários para realizar todos os testes
apropriados de modo a diagnosticar comprometimentos da coluna cervical relacionados com limitações da atividade e
restrição na participação.

Anamnese e testes de exclusão

Além das perguntas incluídas em qualquer exame musculoesquelético subjetivo, algumas questões tratam especificamente da
região cervical. Essas perguntas são detalhadas em textos como Common Vertebral Joint Problems de Grieve.6 Além disso, os
questionários funcionais fornecem uma excelente determinação basal e podem ser utilizados para monitorar o progresso do
tratamento ao longo do tempo. Por exemplo, o Índice de Incapacidade do Pescoço (Neck Disability Index)7 fornece uma
medida confiável e válida da incapacidade da coluna vertebral cervical.7
Os testes para o cíngulo do membro superior devem ser realizados no paciente, quando indicados pela anamnese subjetiva
e pelos desfechos dos testes de alinhamento postural.

Exame físico
O alinhamento na posição ortostática deve ser avaliado em todos os três planos. O exame inclui as curvaturas vertebrais (i. e.,
região CV, região mediocervical e junção cervicotorácica [CT]), alinhamento pélvico e posição escapular de repouso.
O alinhamento na posição sentada também deve ser avaliado em todos os três planos. O examinador deve observar o
paciente à procura de mudanças que ocorrem da posição ereta para a posição sentada. Além disso, o alinhamento em decúbito
dorsal também é avaliado. São utilizados vários testes de movimento para avaliar a flexibilidade do paciente e a sua
capacidade de se movimentar de determinadas maneiras. O fisioterapeuta deve observar que procedimentos do exame
reproduzem os sintomas do paciente, além de identificar comprometimentos que estão diretamente relacionados com as
limitações de atividade do paciente. É preciso avaliar os seguintes itens:

ADM ativa
Movimentos combinados
Testes de compressão dos forames
Avaliação da mobilidade passiva da coluna cervical
Movimentos intervertebrais passivos
Movimentos vertebrais acessórios passivos
Testes de estabilidade
Testes das artérias vertebrais
Teste neurológico
Dermátomos (sensibilidade)
Miótomos (atividade motora)
Reflexos tendíneos profundos
Avaliação da extensibilidade neuromeníngea
Teste neurodinâmico dos membros superiores
Desvio do nervo mediano
 Desvio do nervo radial
Desvio do nervo ulnar
Desempenho muscular
Capacidade de recrutar músculos apropriados
Avaliação da força e resistência
Avaliação da extensibilidade miofascial
Comprimentos musculares

Intervenção com exercício terapêutico para comprometimentos funcionais comuns

Qualquer programa abrangente de exercício terapêutico para a coluna vertebral cervical precisa abordar os comprometimentos
que estão diretamente relacionados com as limitações da atividade e a restrição na participação. Esta seção descreve as
intervenções com exercícios para comprometimentos do desempenho muscular (incluindo resistência), mobilidade (i. e.,
hipomobilidade e hipermobilidade) e postura. Podem ser necessárias modificações apropriadas para alguns pacientes,
dependendo dos sinais e sintomas.

Comprometimento do desempenho muscular

Etiologia
No decorrer das últimas duas décadas, muitos estudos investigaram a disfunção motora que ocorre em pacientes com
cervicalgia. Independentemente da etiologia da cervicalgia, tanto os flexores quanto os extensores, profundos e superficiais,
apresentam déficits na força, resistência e fatigabilidade. Além disso, esses grupos musculares apresentam déficits no
recrutamento motor, com tendência a hiperatividade ou dominância dos músculos superficiais e inibição dos músculos
estabilizadores profundos (Evidência e Pesquisa 23.1). Esses déficits têm sido observados em pacientes com:

• Cefaleia cervicogênica (CCG)8

• Cervicalgia mecânica9
• Osteoartrite10
• Síndrome associada a lesão em chicotada (SAC)11

Evidência e Pesquisa 23.1

Déficits na força e padrões musculares

Estudos de pacientes com sintomas de cefaleia cervicogênica (CCG) constataram uma diminuição da
força isométrica máxima e da resistência dos músculos flexores cervicais superiores curtos, em
comparação com aqueles de indivíduos normais.8 Um grupo de pacientes com cervicalgia mecânica
também apresentou fraqueza significativa dos músculos flexores do pescoço, em comparação com
controles.9 Um estudo de pacientes com osteoartrite revelou curvas de fadiga mais pronunciadas para os
músculos cervicais anteriores e posteriores do que para os músculos de indivíduos normais.10,12 Esse
achado foi mais pronunciado no lado doloroso do pescoço.13 Os indivíduos com cervicalgia
apresentaram uma redução do fluxo EMG dos músculos FCP durante um teste de flexão craniocervical.14
Os pacientes com SAC apresentam uma incapacidade de isolar e contrair isometricamente os músculos
FCP, bem como ativação precoce e excessiva dos músculos escaleno anterior e ECM.11,15 Foi também
observado um comprometimento semelhante dos extensores, embora o efeito pareça ser maior sobre
os flexores.16,17

Outros achados incluem:

• Atrofia, infiltração gordurosa e outras alterações histológicas nos músculos tanto flexores quanto extensores (Evidência e
Pesquisa 23.2)
• Atraso na ativação dos estabilizadores do pescoço durante perturbações no movimento dos braços
• Atividade excessiva e tempo de relaxamento tardio dos músculos do pescoço e do cíngulo do membro superior após
atividades (Evidência e Pesquisa 23.3)

Evidência e Pesquisa 23.2

Alterações musculares
Nas imagens de ultrassonografia em tempo real e de ressonância magnética (RM), foi observada atrofia
tanto do músculo multífido quanto do músculo semiespinal da cabeça, dos grupos profundo e
intermediário, em indivíduos com cervicalgia.18–21 A atrofia foi mais profunda no lado da dor. Foi
demonstrada uma transição de tipo de fibra muscular,22 bem como infiltração gordurosa dos músculos
cervicais anteriores e posteriores profundos,23–26 em indivíduos com cervicalgia, causando perda da
função tônica.

Evidência e Pesquisa 23.3

Atrasos nos tempos de ativação e de relaxamento

Falla et al.27 constataram um retardo na ativação para todos os flexores cervicais, particularmente do
grupo dos FCP durante os movimentos dos braços, sugerindo uma falta de controle do pescoço durante
as atividades dos braços em pacientes com cervicalgia. Durante tarefas simuladas com teclado, houve
um aumento na ativação das fibras superiores do trapézio, do músculo ECM e dos músculos escalenos
anteriores, porém menor ativação dos extensores cervicais.28–31 Isso foi mais pronunciado em
pacientes com SAC, em comparação com pacientes com cervicalgia mecânica, com aumento em ambos
em relação aos controles. Após movimentos repetitivos dos braços, os tempos de relaxamento para a
atividade muscular excessiva são prolongados em indivíduos com cervicalgia, mais uma vez de maneira
mais notável no subgrupo de pacientes com SAC.28,29,32–34 Os músculos cervicais superficiais também
demonstraram um aumento dos tempos de relaxamento após inclinação da cabeça.32

Foi constatada a rápida ocorrência de alterações da função motora após o início da cervicalgia.35 Apesar da resolução
completa dos sintomas, esses comprometimentos motores demonstraram permanecer, podendo contribuir para a elevada taxa
de recorrência da cervicalgia.
Em uma revisão sistemática36 do tratamento conservador da cervicalgia mecânica subaguda e crônica, os autores
verificaram que a abordagem multimodal de uma combinação de terapia manual e exercício forneceu uma forte evidência de
benefício para a redução da dor a longo prazo, melhora da função, e benefício percebido global positivo. Há também
evidências moderadas e fortes que sustentam o uso dos exercícios de fortalecimento, alongamento e proprioceptivos.36–38
Vários estudos demonstraram melhora relacionada com o exercício cervical mantido durante um período de 1 a 3 anos.39–41 Os
pacientes que receberam programas de exercícios supervisionados e elaborados individualmente demonstraram alcançar maior
melhora do que aqueles instruídos em um programa de exercício domiciliar não supervisionado.42,43
Embora seja evidente que os programas de exercícios cervicais constituam um componente importante e efetivo no
tratamento da cervicalgia, ainda não foi determinado o tipo mais efetivo de exercício.44 Várias abordagens de exercícios de
afirmar com a cabeça sustentados com baixa carga, exercícios de inclinação da cabeça com carga maior e exercícios resistidos
demonstraram ser efetivas para reduzir a dor e melhorar a função, porém não necessariamente superiores uma em relação à
outra.45–49 Embora os exercícios com carga maior pareçam ser mais efetivos para aumentar a força geral,48,50 foi constatada a
superioridade do exercício com carga menor para controle postural e normalização dos padrões de movimento.51,52 Os
programas que utilizam maior carga podem não ser apropriados para pacientes com maiores níveis de dor e irritabilidade. Os
ganhos obtidos com um exercício parecem estar diretamente associados ao modo desse exercício (Evidência e Pesquisa 23.4).
Assim, é importante incluir vários tipos de exercícios quando se elaboram programas abrangentes de reabilitação cervical.53

Evidência e Pesquisa 23.4

 Modo de exercício
O’Leary et al.53 compararam três modos diferentes de exercício cervical ao longo de um tempo de
treinamento de 10 semanas: uma tarefa de coordenação que utilizou o protocolo do Teste de Flexão
Craniocervical com uma Unidade de Biofeedback de Pressão para retreinar o padrão motor, um grupo de
exercícios de fortalecimento/resistência e um grupo de controle de mobilidade. Todos os três grupos
obtiveram melhora na dor e incapacidade; entretanto, cada grupo melhorou predominantemente no
desempenho motor de seu modo de exercício, com uma alteração apenas mínima nos outros domínios.

A dosagem dos exercícios deve ser determinada de modo individual, dependendo das características de apresentação do
paciente; do tipo de patologia, intensidade da dor e irritabilidade, bem como objetivo do exercício; do recrutamento, tipos de
padrões, força e resistência. Melhor resposta parece ocorrer quando as cargas são inicialmente muito baixas (menores do que o
peso da cabeça) e progridem lentamente. Um exercício é considerado muito difícil ou é interrompido quando ele produz dor,
quando ocorrem tremores musculares em consequência da fadiga, ou o exercício não consegue ser executado corretamente. A
função de resistência de muitos desses músculos posturais cervicais deve ser enfatizada, estimulando contrações mais
prolongadas e sustentadas.

Intervenção com exercício terapêutico

▸ Flexores cervicais profundos. Os músculos mais comuns que se tornam fracos na disfunção cervical são os flexores
cervicais segmentares profundos de um único segmento. É importante ensinar ao paciente a isolar esses estabilizadores
dinâmicos sem substituí-los por grupos musculares mais superficiais, como os músculos ECM e escalenos. O principal
exercício para recrutar esses músculos é o exercício de movimento de afirmação com inclinação da cabeça dos FCP com
flexão CV, continuando pelos segmentos até a flexão mediocervical. Durante esse exercício, é importante controlar a
tendência de substituição com os flexores superficiais hiperativos, que causariam uma translação anterior excessiva (ver
Orientações ao Paciente 23.1). Quando inicialmente realizado na posição ereta na parede (Figura 23.2) o exercício é auxiliado
pela gravidade, porém a cabeça precisa permanecer em contato com a parede o tempo todo, de modo a evitar qualquer
movimento para a frente, que transformaria o exercício em uma contração excêntrica dos extensores cervicais. A posição
retraída também desencoraja o uso do músculo ECM. O paciente é instruído a palpar a parte anterior do pescoço à procura de
qualquer contração indesejável dos músculos ECM ou escalenos e a repousar a língua no céu da boca para inibir a atividade
do músculo hióideo.

Orientações ao Paciente 23.1

Como ativar seus músculos cervicais centrais

Quais são os músculos cervicais centrais?

Os músculos cervicais centrais trabalham juntos para proporcionar uma estabilidade segmentar
profunda da coluna cervical e manter a postura ótima da cabeça sobre o pescoço durante os
movimentos dinâmicos dos membros e do tronco. Esses músculos também possibilitam movimentos
finos e específicos da cabeça sobre o pescoço. Os músculos cervicais centrais consistem nos flexores
cervicais profundos na frente do pescoço e nos extensores cervicais profundos nas costas.

Como ativar os músculos cervicais centrais?

Os músculos cervicais centrais são os músculos que mais comumente se tornam enfraquecidos nos
indivíduos que sofrem de cervicalgia; por conseguinte, é muito importante retreiná-los. É importante que
você aprenda como isolar os músculos cervicais centrais sem substituição por grupos musculares
superficiais maiores. O recrutamento dos músculos cervicais centrais precisa ser dominado antes de
utilizá-los em exercícios mais desafiadores.
Comece em decúbito dorsal com a cabeça apoiada ou na posição ereta com a cabeça em contato com
a parede. Para contrair os músculos flexores cervicais profundos, faça um movimento suave de
afirmação com inclinação da cabeça de modo que só ocorra flexão na junção entre a cabeça e o pescoço.
O movimento da cabeça deve ocorrer em torno de um eixo imaginário que passa pelas orelhas. O
 movimento pode progredir para baixo, em direção à metade do pescoço, porém não levante a sua
cabeça do assoalho, nem a afaste da parede. Não deixe que ocorra ativação dos músculos superficiais,
como os músculos esternocleidomastóideo e escalenos. O fisioterapeuta irá instruí-lo acerca da palpação
dos músculos superficiais.
Retorne lentamente para a posição neutra. Pense em movimentar uma vértebra de cada vez. Não
permita que os músculos extensores superficiais do pescoço, como o eretor da espinha, sejam ativados,
empurrando a sua cabeça para trás na superfície.
É importante praticar a ativação dos músculos cervicais centrais profundos em muitas posições
diferentes antes de aprender a utilizá-los em atividades dinâmicas. Em geral, é melhor começar a
praticar em decúbito dorsal ou na posição ortostática contra uma parede, porém você pode praticar a
ativação dos músculos cervicais centrais nas seguintes posições:

______ Ortostática ________ Decúbito dorsal _________ Sentado

______ Em quatro apoios ________Caminhando

Figura 23.2 Movimento de flexão da cabeça para a frente com os flexores cervicais profundos na posição ortostática: para o
recrutamento dos músculos flexores profundos do pescoço, a mão do paciente palpa à procura de atividade indesejável dos músculos
superficiais à medida que a cabeça desliza pela parede.

O paciente abaixa lentamente o queixo, enquanto desliza a parte posterior da cabeça pela parede. O movimento de
inclinação da cabeça é interrompido no ponto mais distante na amplitude que pode ser alcançada sem atividade superficial,
mantido por 10 s para estimular a função de resistência e repetido 10 vezes. A ajuda da gravidade pode ser diminuída ao
realizar o exercício em decúbito dorsal sobre uma prancha inclinada, com aumento da dificuldade pela inclinação progressiva
da prancha para trás na direção horizontal.
Quando esse mesmo exercício de movimento de afirmação com inclinação da cabeça é realizado com o paciente em
decúbito dorsal (Figura 23.3), os FCP trabalham contra a ligeira resistência da gravidade, tornando teoricamente o exercício
mais difícil. Entretanto, essa posição é bem suportada e sem sustentação de peso, de modo que, para alguns pacientes, isso
pode tornar o exercício mais fácil de ser executado do que na parede, apesar do auxílio da gravidade. A cabeça é colocada em
posição neutra, repousando sobre um travesseiro ou sobre uma pequena toalha dobrada e colocada abaixo do occipício, se
houver necessidade, para obter uma posição neutra. Pode-se colocar uma pequena toalha enrolada sob a concavidade da
coluna mediocervical para sustentar a lordose cervical normal. À semelhança do exercício de recrutamento com pouca carga,
o movimento de afirmação com a cabeça é realizado sem elevá-la da superfície, mais uma vez com palpação anterior para
assegurar que não haja nenhuma atividade dos músculos superficiais. O paciente também é instruído a evitar o uso de uma
estratégia de retração do pescoço como compensação durante esse exercício. Se o paciente for incapaz de obter um
movimento de grande amplitude, em virtude dos extensores rígidos ou de um padrão extremamente arraigado de recrutamento
dos músculos superficiais, o exercício pode ser iniciado em uma amplitude de alguma extensão, realizando o movimento de
afirmação da cabeça na direção da posição neutra. O uso do movimento ocular para baixo à medida que o movimento é
iniciado também pode ajudar a ativação dos músculos corretos.

Figura 23.3 Movimento de afirmação da cabeça com os flexores cervicais profundos em decúbito dorsal: recrutamento dos músculos
flexores profundos, com palpação à procura de atividade indesejável dos músculos superficiais realizada em decúbito dorsal, com ou
sem travesseiro ou toalha enrolada.

O exercício de movimento de afirmação com inclinação da cabeça com os FCP também pode ser realizado na posição de
decúbito ventral sobre uma bola terapêutica ou na posição de quatro apoios (PQA). Nessa posição, a gravidade coloca a
cabeça para a frente, em uma posição de extensão cervical alta. A cabeça é colocada em alinhamento com o tronco, e, em
seguida, realiza-se o movimento de afirmação com a cabeça, mantendo essa posição. Esse exercício recruta apenas os flexores
cervicais superiores; a gravidade ajuda os flexores cervicais inferiores nessa posição. Quando o paciente mantém a postura
neutra retraída da coluna vertebral, enquanto realiza o movimento de afirmação com a cabeça, é muito difícil fazer uma
substituição com o músculo ECM, visto que esse músculo protrai o pescoço, de modo que esta é uma opção útil para pacientes
com músculos ECM muito dominantes.
Por fim, o paciente deve ser progredido para exercícios de maior carga, de modo a aumentar a força, em vez de aumentar
apenas o recrutamento. A autorresistência, em que o paciente fornece a sua própria resistência ao exercício, pode ser aplicada
ao movimento de afirmação com a cabeça, de modo a aumentar a carga. A resistência precisa ser aplicada em certo ângulo de
modo a resistir apropriadamente ao movimento de afirmação com a cabeça, e não incentivar um movimento de translação da
cabeça para a frente (um movimento de cisalhamento). A resistência abaixo do queixo, em lugar da fronte, pode estimular um
padrão adequado de movimento. Essa progressão é considerada mais fácil do que os exercícios de elevação da cabeça, visto
que a autorresistência pode ser graduada, de modo a ser substancialmente menor do que o peso da cabeça.
Maior progressão para fortalecer todo o grupo dos flexores acrescentaria o peso da cabeça como resistência em várias
opções de um exercício de elevação da cabeça em decúbito dorsal. Uma elevação neutra isométrica da cabeça (Figura 23.4)
pode ser realizada pela inclinação da unidade CV para a posição neutra e, em seguida, elevação da cabeça da superfície para
acrescentar a carga. A postura neutra do pescoço precisa ser mantida utilizando um equilíbrio dos músculos tanto profundos
quanto superficiais, sem permitir que os músculos superficiais dominantes provoquem translação anterior. O paciente não
precisa mais palpar o pescoço, visto que os músculos superficiais agora precisam estar ativos para levantar o peso da cabeça
contra a gravidade. Se houver um equilíbrio adequado entre os músculos profundos e superficiais, o paciente será capaz de
manter a posição CV neutra, enquanto mantém o peso da cabeça.
 Figura 23.4 Elevação neutra da cabeça: para fortalecimento de todo o sinergismo flexor, a cabeça é inclinada para a posição neutra
craniovertebral (CV) e, em seguida, elevada da superfície e mantida. O paciente não precisa mais palpar o pescoço, visto que os
músculos superficiais precisam estar ativos para levantar o peso da cabeça contra a gravidade. Uma perda da posição neutra CV
indicaria dominância dos músculos superficiais sobre os músculos flexores cervicais profundos enfraquecidos.

Como alternativa, um movimento de elevação e flexão da cabeça para a frente pode ser realizado com um suporte alto
inclinado (Figura 23.5). O paciente é instruído a realizar flexão da cabeça para a frente até o ponto de CV neutro e, em
seguida, inclinar ainda mais a cabeça para apenas afastá-la da superfície de apoio para ter o peso da cabeça como resistência,
sem permitir nenhuma translação anterior. O paciente progride para manter essa posição neutra sustentada por 10 s, repetindo
10 vezes e, gradualmente, efetuar até três séries. O exercício pode progredir ainda mais colocando gradualmente o suporte
inclinado em direção à horizontal, contanto que o paciente consiga controlar a postura neutra do pescoço.
Outra opção é um exercício isotônico, como é a flexão segmentar em decúbito dorsal. O padrão de elevação da cabeça
deve ser segmentar, iniciando com a cabeça em flexão CV e prosseguindo até a flexão plena sem elevar o tórax ou os ombros
da superfície (Figura 23.6). O queixo deve ser mantido “encolhido” durante toda a elevação; se o queixo for projetado para a
frente, isso é um sinal de translação anterior excessiva causada pela dominância relativa dos músculos ECM e escalenos,
substituindo os FCP mais fracos. A ADM permitida depende do equilíbrio muscular e da capacidade de manter o pescoço
encolhido sem translação anterior. Pode-se utilizar uma toalha enrolada sob o pescoço como fulcro, proporcionando
retroalimentação para o padrão de movimento segmentar. O movimento de afirmação da cabeça em um quadrante de flexão
(p. ex., flexão, flexão lateral, rotação para o mesmo lado) enfatiza a contração dos flexores mais unilateralmente e pode ser
apropriado em casos de fraqueza assimétrica.
A escolha das opções de elevação da cabeça depende de diversas variáveis, e não existe nenhuma progressão sequencial
fixa das três opções, visto que diferentes pacientes consideram alguns exercícios mais desafiadores do que outros. Alguns
pacientes são da opinião de que a sustentação isométrica é de execução mais fácil, enquanto outros consideram que o
movimento em toda amplitude é menos difícil do que manter a contração sustentada. Com frequência, a elevação em um
suporte inclinado é mais fácil, visto que há menos resistência oferecida pela gravidade em comparação com a posição em
decúbito dorsal. O padrão de flexão segmentar acrescenta outro elemento de controle motor, que pode ser mais desafiador
para alguns. Assim como o tipo de função motora necessária (isométrica vs. isotônica), o padrão de recrutamento dos
músculos profundos e superficiais também é diferente, e a elevação da cabeça com flexão segmentar proporciona maior
contribuição dos músculos mais profundos54 (Evidência e Pesquisa 23.5). A identificação das limitações de atividade do
paciente e a determinação de como os músculos cervicais são utilizados para a atividade irão determinar o tipo de contração
muscular que é mais apropriado para um determinado paciente.
 Figura 23.5 Movimento de elevação e flexão da cabeça para a frente: movimento de flexão e elevação também pode ser realizado
sobre um suporte inclinado alto. O paciente é instruído a fazer um movimento de flexão com a cabeça até o ponto de posição neutra da
coluna cervical e, em seguida, inclinar ainda mais para apenas elevar a cabeça da superfície do suporte para utilizar o peso da cabeça
como resistência. A postura neutra do pescoço precisa ser mantida, não permitindo que os músculos superficiais dominantes
provoquem translação anterior.

Figura 23.6 Elevação da cabeça encolhendo o pescoço com flexão segmentar: fortalecimento isotônico de todo o sinergismo de
flexão com desvio para o grupo muscular. Começando com uma inclinação craniovertebral, o paciente continua a realizar uma inclinação
segmentar até a amplitude total de flexão, assegurando que o queixo permaneça encolhido. Pode-se colocar uma toalha enrolada sob o
pescoço para atuar como fulcro para incentivar o padrão de movimento correto.

Evidência e Pesquisa 23.5

Escolha do exercício de movimento de inclinação para a frente/elevação da cabeça

 Cagnie et al.54 utilizaram a RM funcional para avaliar os padrões de recrutamento dos músculos longo da
cabeça, longo do pescoço e ECM durante três exercícios dos flexores cervicais: movimento de inclinação
para a frente da cabeça apoiado, elevação da cabeça CV neutra e flexão CV combinada com flexão do
pescoço (encolhimento do pescoço). Durante o exercício de movimento de afirmação com a cabeça, o
músculo longo da cabeça demonstrou um recrutamento significativamente maior do que os outros dois
músculos, com atividade mínima no músculo ECM, tornando esse exercício uma escolha excelente para
isolar esse músculo FCP. Todos os três músculos foram fortemente ativados durante a ação de elevação
CV neutra da cabeça, sugerindo que esse exercício de maior carga treina de maneira mais igual o
sinergismo total dos flexores. Foi observada uma atividade significativamente maior nos dois flexores
profundos, em comparação com o músculo ECM durante a tarefa combinada de movimento de
afirmação da cabeça e elevação com flexão segmentar, mostrando a ativação preferencial dos flexores
profundos em relação aos flexores superficiais, embora, em virtude de sua maior área de corte
transversal, o músculo ECM ainda seria considerado o principal contribuinte para a elevação da cabeça.

Para aumentar a resistência do exercício, pode-se passar uma faixa elástica em torno da cabeça. Na posição sentada, com a
faixa presa atrás da cabeça, o paciente adota uma postura neutra da coluna vertebral. Enquanto mantém a posição inclinada
neutra do queixo, o paciente inclina-se para a frente nos quadris, produzindo carga isométrica sobre o grupo dos músculos
flexores cervicais (Figura 23.7A). Como alternativa, o paciente pode realizar a flexão isotônica contra a resistência da faixa
elástica, começando na região CV e progredindo de modo segmentar pela coluna cervical. O fisioterapeuta precisa orientar o
paciente que utilize uma ação de inclinação, evitando a translação anterior ou cisalhamento. Na posição ereta, pode-se utilizar
um passo para a frente para aumentar a tensão na faixa elástica, e, devido ao desafio adicional do equilíbrio, esse exercício
tem um componente dinâmico (Figura 23.7B).
A Tabela 23.3 apresenta uma descrição geral das progressões potenciais de exercícios para o grupo dos músculos flexores
cervicais, desde um recrutamento dos músculos estabilizadores profundos com carga pequena até o fortalecimento do
sinergismo flexor total com maior carga.

▸ Músculos extensores cervicais. As camadas tanto profunda quanto média dos músculos extensores cervicais sofrem
atrofia e perdem a sua força e resistência em resposta à cervicalgia. O uso de estimulação muscular elétrica é efetivo nos
estágios iniciais do retreinamento, particularmente quando o paciente apresenta um alto nível de dor que impede a realização
de exercício resistido. Com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça apoiada, são colocados pequenos eletrodos sobre os
músculos extensores bilateralmente no nível vertebral com pouco recrutamento segmentar. A contração deve ser tônica
sustentada, e o paciente pode realizar simultaneamente uma inclinação da cabeça para a frente para obter uma cocontração de
ambos os flexores e extensores.
Pode-se utilizar uma técnica de “energia muscular” (TEM) para estimular uma contração localizada dos músculos
suboccipitais ou multífido fracos no segmento envolvido, conforme determinado na avaliação (Figura 23.8). O paciente pode
então aprender a aplicar autorresistência à contração de um músculo específico. Por exemplo, um músculo oblíquo superior da
cabeça enfraquecido pode ser retreinado pela aplicação de autorresistência à flexão lateral da articulação AO em extensão no
mesmo lado (Figura 23.9). A contração do músculo multífido no nível de C4-C5 pode ser obtida na aplicação de pressão à
lâmina de C4, quando o paciente tenta a flexão lateral para o mesmo lado em extensão. Schomaker et al.55 constataram que a
resistência aplicada bilateralmente ao arco vertebral de C2 foi mais efetiva no recrutamento preferencial dos extensores mais
profundos, em lugar dos extensores superficiais, em comparação com a pressão exercida no occipício ou em C5. A resistência
a um movimento de inclinação da cabeça para a frente–retração pode ser aplicada ao empurrar suavemente a cabeça para trás
com as mãos atrás da cabeça, uma parede na posição ereta ou um travesseiro em decúbito dorsal.
 Figura 23.7 Exercícios resistidos com faixa elástica. A. Carga de inclinação para a frente isométrica, mantendo uma inclinação neutra
dos flexores cervicais profundos e, em seguida, inclinando-se para a frente nos quadris para aumentar a tensão. B. Lunge para a frente
para acrescentar um componente de perturbação dinâmica.

Progressões dos exercícios para os músculos flexores cervicais.

Progressões para flexores cervicais

Exercício Finalidade/Objetivo Modificações Principais aspectos

Carga pequena Recrutamento/isolamento/padrão/treino Monitorar a

dos músculos superficiais atividade dos
músculos
superficiais–
palpação

10
repetições/manter
10/2 vezes/dia +
prática adicional
durante o dia

Inclinação da Assistida pela gravidade Posição sentada A cabeça deve

cabeça com permanecer em
Em pé
FCP: ereto contato com a
parede

Mais difícil se a
postura for
precária – a
posição sentada
pode ajudar
Decúbito dorsal Leve carga da gravidade Com travesseiro e Praticar com UBP na
toalha enrolada clínica

Sem travesseiro

Sem toalha
enrolada

Posição de Particularmente útil para reduzir a Ativa apenas os

quatro apoios atividade do músculo ECM flexores cervicais
superiores

Também recruta os
extensores
cervicais para
manter uma
postura neutra do
pescoço

Carga leve Fortalecimento inicial para os FCP Reeducar o

padrão/equilíbrio
superficial +
profundo

Inclinação da Isométrica Aplicar resistência

cabeça para a sob o queixo para
Isotônica
frente incentivar o
autorresistida Sistema de mão- padrão de

bola-mola inclinação da
cabeça para a
frente

Pode ser muito leve

inicialmente

Pode também
progredir para
uma contração
muito mais
intensa

Carga mais Fortalecimento do sinergismo dos flexores **Escolher a O paciente não

alta com enfoque nos FCP sequência de precisa mais
progressão palpar a atividade
individualmente, dos músculos
dependendo de superficiais
qual modo é
Em lugar, monitorar
mais fácil para o
o uso excessivo,
mais difícil
causando
empurrão ou
desvio do queixo
 Realizar três séries
de 10/1 vez/dia

Elevação com Sustentação em posição neutra isométrica Progredir ao abaixar

movimento – menor ação da gravidade o suporte
de inclinação inclinado
da cabeça

Elevação da Sustentação isométrica Uma posição

cabeça na ligeiramente mais
posição fletida do que a
neutra elevação com
inclinação

Elevação da Isotônico, em toda a amplitude Com/sem toalha Maior contribuição

cabeça enrolada relativa dos
encolhendo o músculos
pescoço com profundos
flexão
Todavia,
segmentar
necessidade de
mais controle
motor

Carga externa Fortalecimento Faixa elástica, Pode-se utilizar uma

polia, pesos faixa leve para
menor carga do
que a elevação da
cabeça

Inclinação para Isométrica com manutenção da posição Posição sentada Observar a

a frente neutra ocorrência de
neutra translação
anterior

Flexão cervical Isotônica, em toda a amplitude Posição sentada Observar o ângulo

segmentar da faixa para
Posição ereta
incentivar o
padrão de
inclinação da
cabeça para a
frente

Passo para a Mais perturbação Mais funcional Iniciar lentamente e

frente de modo
controlado

Aumentar a
velocidade

Incorporar a função
– movimentos dos
 braços/padrões
de movimento

FCP: flexores cervicais profundos; ECM: músculo esternocleidomastóideo; UBP: unidade de biofeedback de pressão.
Um estudo realizado por Mayoux-Benhamou et al.56 sugeriu que os movimentos de retorno para a posição neutra (RPN) a
partir da postura flexionada e retração têm menos probabilidade de recrutar os músculos extensores superficiais. Se esse
movimento for realizado segmento por segmento, é provável que seja necessário recrutar os extensores segmentares. O
paciente começa na posição flexionada para a frente e inicia a extensão na coluna torácica em primeiro lugar, começando
pelos segmentos inferiores e estendendo-se, de modo sequencial, até que o tronco esteja em uma posição neutra ereta,
evitando a hiperextensão. À medida que o movimento segue pela coluna cervical, a posição do queixo encostado no peito é
mantida à medida que o paciente continua a estender de modo segmentar, incorporando um componente de movimento
posterior leve (Figura 23.10). O paciente deve tomar cuidado para evitar a retração excessiva do pescoço, visto que esta não é
a postura cervical neutra. A manutenção da região CV em flexão até o final do movimento tende a inibir o grupo dos
músculos superficiais da cabeça dos músculos eretores da espinha. Sugestões táteis podem ser fornecidas em cada nível para
incentivar a natureza segmentar do movimento.
O exercício de recrutamento dos extensores pode ser progredido pela realização do movimento na posição de quatro
apoios para iniciar a resistência contra a gravidade (Figura 23.11). O paciente começa o exercício na posição de quatro apoios,
com a cabeça em flexão completa, com o tórax abaixado entre as escápulas relaxadas. O paciente é instruído a colocar a
coluna torácica em posição neutra. Enquanto mantém o queixo encostado ao peito, o paciente eleva de modo segmentar a
cabeça em alinhamento com o corpo, começando na parte inferior da coluna cervical. A etapa final é levar o queixo até a
posição neutra, enquanto ainda mantém a cabeça em alinhamento com o corpo. Essa posição é mantida por 10 s, antes de
inverter o padrão de movimento. A posição de quatro apoios pode ser considerada bastante funcional para aqueles que se
inclinam para a frente no seu trabalho ou em esportes, como o ciclismo. Esse exercício também incentiva a dissociação entre o
pescoço e o tórax, o que pode ser difícil para aqueles que têm adotado um padrão de apoio protetor. O decúbito ventral sobre
os joelhos é uma posição alternativa. Um exercício semelhante pode ser realizado na posição de decúbito ventral sobre uma
bola terapêutica, podendo-se acrescentar movimentos dos braços para um componente de estabilização escapular.

Figura 23.8 Recrutamento dos músculos extensores profundos orientado pelo fisioterapeuta: com o paciente sentado, o fisioterapeuta
palpa o nível afetado, enquanto o paciente recruta o extensor segmentar contra a resistência localizada do fisioterapeuta.
 Figura 23.9 Recrutamento dos extensores autorresistido: retreinamento de um músculo oblíquo superior direito enfraquecido pela
aplicação de autorresistência à flexão lateral da articulação atlanto-occipital em extensão para o mesmo lado.
 Figura 23.10 Retorno à posição sentada neutra: padrão de movimento em extensão segmentar para recrutamentos dos extensores
profundos. A. Iniciar na posição em flexão anterior. B. Mantendo a cabeça para baixo e o queixo encostado ao peito, iniciar a extensão
segmentar, começando do nível médio da coluna torácica para cima, elevando o esterno. C. Mantendo o queixo encostado ao peito,
continuar a extensão dos segmentos cervicais inferiores, elevando a cabeça e o pescoço em alinhamento com o tronco. D. Por fim, o
queixo encostado é levado até a posição neutra, enquanto se evita o cisalhamento craniovertebral. O padrão é invertido para abaixar a
coluna de volta à posição inicial.

O exercício também pode ser executado em maior extensão da coluna cervical ou na posição do quadrante em extensão
para trabalhar os músculos unilateralmente. O queixo permanece relativamente encostado ao peito, à medida que a cabeça é
elevada além da posição neutra para evitar o colapso da coluna mediocervical. A adição de um movimento dos braços desafia
ainda mais a manutenção da postura cervical neutra e, com múltiplas repetições, também reforçaria as demandas de resistência
desses músculos.
 Figura 23.11 Retorno à posição de quatro apoios neutra. A. A posição inicial é a posição de quatro apoios com a cabeça pendente e o
tórax relaxado entre as escápulas. B. O paciente exerce pressão para cima entre as escápulas para colocar o tórax em ligeira cifose
torácica neutra. C. Mantendo o queixo abaixado, o paciente eleva a cabeça de volta em alinhamento com o tronco e, em seguida, libera
a inclinação para a posição neutra, mantendo essa posição por 10 s. O padrão de movimento é então invertido de volta à posição inicial.

A resistência com faixa elástica também pode ser utilizada para exercer carga sobre os extensores cervicais. O paciente
pode realizar o exercício na posição recostada sentada neutra contra a tensão de uma faixa elástica, que é presa na frente.
Além disso, para aumentar a carga e acrescentar um componente dinâmico, o paciente pode dar um passo para trás, conforme
descrito para os flexores cervicais.
A Tabela 23.4 descreve em linhas gerais as possíveis progressões de exercícios para o grupo dos músculos extensores
cervicais.

▸ Componente de rotação e flexão lateral. Ao realizar um exercício em uma posição de quadrante, são também
recrutados os músculos que são principalmente flexores laterais e rotadores. Em decúbito dorsal, com a cabeça deslocada em
uma cunha de espuma, a inclinação pode ser utilizada para aplicar resistência à flexão combinada, flexão lateral e rotação da
coluna cervical (ver Automanejo 23.1).

Tabela 23.4 Progressões para exercícios dos músculos extensores cervicais.

Progressões para os extensores cervicais

Exercício Finalidade/Objetivo Modificações Principais aspectos

Opções na Ensinar ao paciente como Técnica não para

clínica: encontrar os extensores mobilização – para
recrutamento
muscular
segmentar

TEM

EEM +/- inclinação

simultânea da cabeça
para a frente
Carga mais baixa Recrutamento/isolamento/padrão

Autorresistida Segmentar Foi constatado que a

resistência em C2
Ou um movimento em
recruta a camada
quadrante
mais profunda, e
multissegmentado
não a camada
mais geral
superficial

Inclinação da Atividade menos superficial com Mão/parede/travesseiro Padrão de recuar,

cabeça para a retração do que a inclinação em lugar de
frente resistida- para trás em extensão inclinação para
retração trás

RPN na posição Extensão segmentar, seguida de Costas na cadeira ou na

sentada controle excêntrico em flexão parede
segmentar

Carga mais Fortalecimento do sinergismo dos

pesada extensores com enfoque na
camada profunda

RPN na posição Acrescentar controle escapular e Sobre os cotovelos Alcançar a posição

de quatro leve carga contra a gravidade neutra, sem
Sobre os antebraços em
apoios retração excessiva
cadeira

Sobre o pé da cama

Inclinação para a frente

na parede/bancada

Acrescentar Enfoque nos extensores cervicais Manter a posição CV

elevação em inferiores, controlar a tendência neutra em
extensão ao colapso extensão em
torno de um eixo
em C7 – incentiva
os extensores
profundos vs.
superficiais

Elevação com Inclui força escapular e torácica No pé da cama Começa com a

extensão em posição da cabeça
Elevação do braço a 45o
bola e do pescoço, em
para enfocar os
seguida da
estabilizadores
escápula e, em
escapulares
seguida, extensão
torácica

Carga externa

Inclinação para Posição sentada

trás isométrica
 Segurando a faixa Posição sentada/em pé Movimento de
elástica com as retração ou
Na parede
mãos extensão dos
cotovelos para
acrescentar
tensão

Observar para que a

fase de
relaxamento não
permita um
cisalhamento
anterior excessivo

Passo para trás Mais perturbações Iniciar lentamente e

de modo
Mais funcional
controlado –
aumentar a
velocidade

Incorporar função –
movimentos dos
braços/padrões
de movimento

RPN, retorno à posição neutra; TEM, técnica de energia muscular; EEM: eletroestimulação muscular.

Automanejo 23.1
Ativação dos músculos flexores laterais e rotadores

Objetivo: Ativar e fortalecer os flexores laterais do pescoço e os rotadores de cada lado.

Posição inicial: Em decúbito dorsal, com a cabeça apoiada sobre a cunha de espuma. Os joelhos
são flexionados. Movimente a cunha, de modo que a cabeça fique descansando
sobre um dos lados da inclinação da cunha (A). Você sentirá imediatamente que há
necessidade de utilizar os músculos do pescoço do lado mais próximo do ápice
para manter a cabeça no lugar.
Técnica do Realize ligeira inclinação da cabeça para a frente para ativar os músculos cervicais
movimento: profundos. Mantenha essa inclinação durante todo o exercício.
Lentamente, de maneira controlada, desça a cabeça pela lateral da cunha até o
final da amplitude. Interrompa antes que perceba qualquer dor. Realize uma pausa
no final da amplitude; em seguida, leve a cabeça lentamente de volta pela lateral
da cunha, mantendo a ligeira inclinação da cabeça para a frente durante todo o
tempo (B). Ultrapasse a sua posição central, continuando até o ápice da cunha, até
o final da amplitude. Mais uma vez, efetue uma pausa nesse ponto. De uma
maneira controlada, traga a cabeça de volta à linha média. Relaxe, saindo da
posição de inclinação da cabeça para a frente. Isso representa uma repetição.
Realize o número determinado de repetições, começando, em cada uma delas, com
a inclinação preestabelecida da cabeça para a frente.
Movimente a cunha de modo que a cabeça repouse sobre o outro lado do ápice.
Repita a mesma sequência descrita anteriormente para o número determinado de
 repetições.
Dosagem:
Série/repetições: _____________________________________
Direita: ____________________________________________
Esquerda: __________________________________________
Frequência: _________________________________________

O acréscimo de rotação pura ao exercício na posição de quatro apoios (Figura 23.12) ativa ainda mais os músculos
extensores suboccipitais e pode ser particularmente útil para as condições relacionadas com a coluna cervical superior, como
CCG e tontura (Tabela 23.5).
A resistência com faixa elástica pode ser utilizada para acrescentar uma carga a esse padrão de movimento. Segurando a
faixa elástica com as mãos colocadas na parede, a cabeça é empurrada para trás na posição neutra, os cotovelos são
ligeiramente estendidos para produzir a tensão desejada e, em seguida, a cabeça é rodada em um movimento em um único
plano para a direita e, em seguida, para a esquerda (Figura 23.13). Em seguida, os cotovelos podem ser flexionados para
liberar a carga, repetindo-se então o exercício. Como verdadeiro exercício de fortalecimento, seria apropriado realizar três
séries de 10 repetições.
Em decúbito lateral com a cabeça apoiada em um travesseiro ou uma toalha enrolada sob o pescoço, esses músculos
também podem ser treinados mais especificamente e com carga maior. A cabeça é levantada do travesseiro, trabalhando
contra a gravidade. A toalha enrolada é utilizada como fulcro, e os músculos mais profundos podem ser enfatizados,
assegurando que o pescoço permaneça em contato com o rolo da toalha, diminuindo o grau de translação lateral que ocorre
(Figura 23.14). O padrão de movimento desejado consiste em flexão lateral pura, visto que qualquer rotação durante a
elevação sugere um recrutamento excessivo dos músculos ECM ou escalenos.

Figura 23.12 Rotação pura em posição de quatro apoios: o paciente adota inicialmente a posição com coluna neutra que foi ensinada
na Figura 23.11. Mantendo o queixo inclinado para a posição neutra, o paciente realiza uma rotação isolada para a direita e, em
seguida, para a esquerda, assegurando não haver colapso em flexão lateral ou extensão.

Figura 23.13 Rotação pura resistida com faixa elástica: mantendo a faixa elástica aplicada contra a parede, o paciente coloca a
cabeça de volta à posição neutra, estende ligeiramente os cotovelos para aumentar a tensão e, em seguida, realiza uma rotação pura,
mantendo o tempo todo a posição neutra inclinada do queixo.

Tabela 23.5 Opções de exercícios de controle com carga assimétrica e rotação.

Carga assimétrica e controle rotacional

Exercício Finalidade/Objetivo Modificações Principais aspectos

Carga pequena

Cunha de espuma: Sem sustentação de peso, Preestabelecer uma

ápice porém com alguma inclinação neutra
carga da gravidade antes da rotação,
manter durante todo
o movimento

Cabeça Aumentar a carga contra Pode formar um

contrabalançada gravidade ângulo com o
travesseiro para
alterar o grau de FL
combinada

Rotação autorresistida Carga rotacional inicial – Rotação pura Inclinação da cabeça

pode ser menor do que para a frente neutra
Padrão diagonal
o peso da cabeça inicialmente para
estimular o
componente
profundo

Pode também resistir a Pode começar uma

 FL pura carga muito baixa e
separadamente progredir, quando
apropriado

Carga maior

Rotação pura em Foco nos Excelente para CCG e

posição de quatro extensores/suboccipitais TC
apoios

Rotação pura em Enfoque nos flexores Iniciar com suporte Muito mais difícil do
suporte inclinado, inclinado mínimo e que a posição de
elevação com progredir quatro apoios –
inclinação da cabeça progressão mais
para a frente tardia

Elevação da cabeça Isotônica em toda a Observar para que a

com flexão amplitude flexão inclinação da cabeça
segmentar diagonal combinada/rotação para a frente seja
mantida o tempo
todo

Elevação com Extensão em toda a Observar para a

extensores em amplitude/FL/rotação ocorrência de
diagonal, na posição dos músculos qualquer colapso
de quatro apoios extensores mediocervical

Elevação da cabeça Isotônico com Utilizar uma toalha Inclinação neutra da

com FL em decúbito fortalecimento em toda enrolada para cabeça para a frente
lateral a amplitude estimular um padrão inicialmente para
correto “estabelecer” o
sistema muscular
mais profundo

Carga externa–faixa elástica/polia

Rotação Controle da rotação pura Opções: Assegurar que a

posição neutra
Inclinar para trás/para
cervical seja mantida
a frente e, em
durante todo o
seguida, realizar uma
exercício.
rotação pura
Inclinação da cabeça
Rotação para o lado de
para a frente neutra
fixação
predeterminada para

Rotação e inclinação cada repetição

para a frente/para
trás

Flexão lateral Opções: inclinação Ou realizar múltiplas

lateral repetições para
 aumentar a
FL isotônica
resistência
Passos laterais

Assimétrico geral Desafia o controle da Inclinação diagonal

rotação
Passos diagonais –
para a frente/para
trás/laterais

Tração para trás com

elástico na boca–
alfabeto

FL, flexão lateral; CCG, cefaleia cervicogênica; TC, tontura cervicogênica.

Figura 23.14 Em decúbito lateral com elevação da cabeça: o paciente começa na posição de decúbito lateral, com a cabeça apoiada
sobre um travesseiro e uma toalha enrolada sob o pescoço. O paciente eleva a cabeça em direção ao teto. Os músculos mais profundos
são enfatizados, assegurando que o pescoço permaneça em contato com o rolo, enquanto a cabeça é elevada.
 Figura 23.15 Rotação resistida com faixa elástica: em posição ortostática lateralmente em relação à faixa elástica, o paciente começa
com uma inclinação neutra da cabeça predeterminada e, em seguida, realiza uma rotação pura contra a resistência do elástico. O laço
da faixa elástica, quando colocado na parte anterior, e não posterior, da cabeça irá alterar o ângulo de tração e modificar a ênfase nos
músculos anteriores e posteriores.

Para ambos os exercícios, o paciente é ensinado a realizar inicialmente uma inclinação da cabeça para a frente para ativar
os músculos estabilizadores profundos antes da realização de qualquer movimento da cabeça. Isso também estimularia o
retreinamento do momento apropriado do padrão motor que está comprometido pela cervicalgia.
Mais uma vez, pode-se utilizar a resistência com uma faixa elástica na posição sentada durante movimentos de inclinação
laterais ou diagonais, de modo a produzir carga assimétrica. Além disso, pode-se efetuar um passo lateralmente ou em
diagonal. A posição de pé lateralmente à faixa elástica, com o laço na frente ou atrás da cabeça, possibilita movimentos de
rotação pura contra uma carga (Figura 23.15).
Ver a Tabela 23.5 para opções de exercícios nessa categoria.

Comprometimento da mobilidade
O comprometimento da mobilidade pode ser classificado em hipomobilidade (i. e., movimento reduzido) ou hipermobilidade
(i. e., movimento excessivo). No caso de hipomobilidade, são prescritos exercícios para readquirir e manter o movimento.
Para a hipermobilidade, utiliza-se um programa de exercícios de estabilização para readquirir o controle do movimento
excessivo.

Hipomobilidade
▸ Etiologia. A ADM frequentemente está reduzida em pacientes com cervicalgia, independentemente da etiologia. Existe
uma diminuição da ADM em pacientes com síndrome associada a lesão em chicotada (SAC) 1 mês após o acidente;
entretanto, foi constatada uma recuperação em 3 meses nos subgrupos que são classificados como leves ou recuperados.57–59
Nos subgrupos de SAC tanto moderados quanto graves, a redução da ADM persiste dentro de 3 meses. Ocorre redução da
ADM em indivíduos com CCG, mas não na enxaqueca ou na cefaleia tensional. Por conseguinte, pode-se utilizar uma redução
da ADM no diagnóstico diferencial. A redução no movimento, conforme determinado pelo teste de flexão-rotação,
demonstrou ter uma alta correlação com a CCG relacionada à restrição da rotação da articulação AA.60 Rosenfeld et al.61–63
demonstraram que indivíduos que realizaram movimentos repetidos e ativos de rotação precocemente, 10 vezes a cada hora,
tiveram menos dor dentro de 6 meses e dentro de 3 anos, bem como melhor mobilidade e menos tempo de doença em 3 anos.
Pode ocorrer redução da mobilidade cervical por várias razões:

• Restrição da mobilidade articular segmentar

• Espessamento e contratura capsulares
• Alterações ósseas degenerativas
• Espasmo muscular segmentar
• Restrição miofascial
• Tensão neuromeníngea adversa.

A mobilidade cervical também pode ser afetada por síndromes que acometem o cíngulo do membro superior e a coluna
torácica, e, com frequência, o tratamento exige técnicas para comprometimentos nessas regiões.

▸ Tratamento com exercício terapêutico. Mesmo nos estágios iniciais do tratamento de uma condição cervical aguda, os
exercícios de ADM dentro da amplitude indolor podem ser ensinados para cada um dos planos de movimento restrito. É
preciso ter cuidado ao ensinar esses exercícios, de modo a assegurar que o padrão de movimento normal seja realizado, e que
esse padrão seja reforçado com repetição. Com o paciente em decúbito dorsal e a cabeça apoiada em um travesseiro, o peso da
cabeça é eliminado, diminuindo a carga compressiva. Essa posição pode ser útil para pacientes com movimento cervical
doloroso. O uso da respiração rítmica durante o exercício pode ajudar no relaxamento dos músculos escalenos e criar uma
ação de bombeamento para ajudar a reduzir o edema. Essa atividade pode ser progredida para exercícios de rotação com a
cabeça posicionada no ápice de uma cunha de espuma (Figura 23.16). A amplitude de movimento obtida é aumentada, e existe
alguma extensão incorporada ao movimento em rotação e flexão no retorno para a linha mediana. Quando o paciente
conseguir tolerar a carga compressiva do peso da cabeça, os exercícios de ADM também podem ser realizados na posição
ereta.

Figura 23.16 Exercícios de ADM com cunha de espuma: possibilita o movimento sem sustentação de peso, auxiliado pela gravidade,
combinando a rotação e flexão lateral com flexão-extensão.

Se um exercício de mobilidade em extensão ou no quadrante de extensão estiver sendo contemplado, é preciso considerar
os efeitos sobre os tecidos articulares, vasculares e neurológicos. É importante ter em mente que uma considerável força de
sustentação de peso é exercida sobre a face articular, e que o forame intervertebral está sendo comprimido nessas posições.

▸ Restrições articulares segmentares. Em geral, as restrições articulares segmentares respondem bem às técnicas de
mobilização com terapia manual, a não ser que haja degeneração excessiva das estruturas ósseas (ver Capítulo 7). Como a
manutenção da amplitude adquirida com a mobilização é frequentemente difícil, os exercícios de automobilização constituem
adjuvantes úteis para esse tratamento. O paciente é ensinado a localizar o segmento afetado com os dedos ou com apoio de
uma toalha e a realizar um movimento específico e, algumas vezes, multiplanar para mobilizar a restrição articular, conforme
determinado pelo teste de mobilidade (ver Automanejo 23.2). Foi constatado que uma técnica de rotação AA específica com
toalha (Figura 23.17), como foi proposta por Mulligan, é efetiva para aumentar a mobilidade cervical superior e diminuir as
cefaleias.64

▸ Extensibilidade muscular. A avaliação do comprimento muscular é necessária, visto que os desequilíbrios musculares e
as assimetrias posturais são peculiares de cada indivíduo. Janda65 afirma que determinados grupos musculares na coluna
cervical têm maior tendência a sofrer encurtamento. Isso pode estar relacionado com o efeito do sistema límbico sobre esses
músculos, a grande porcentagem de fibras aferentes que suprem esses músculos e as propriedades mais tônicas do que fásicas
de muitos desses músculos. De acordo com Janda,65 os seguintes músculos tendem a sofrer encurtamento:

• Músculos suboccipitais posteriores

• Músculos eretores da espinha cervicais superficiais
• Músculos escalenos (anterior, médio e posterior)
• Músculo esternocleidomastóideo
• Músculo levantador da escápula
• Músculo trapézio, fibras descendentes.

Um estudo da função musculoesquelética cervical na cefaleia pós-concussão66 e na CCG67 demonstrou maior incidência
de tensão muscular moderada, em comparação com pacientes que apresentam enxaqueca ou com controles. Esse achado de
tensão não foi isolado para qualquer um dos músculos testados (p. ex., fibras descendentes do músculo trapézio, músculo
levantador da escápula, músculos escalenos, extensores cervicais superiores), porém foi identificado, com mais frequência,
nos extensores cervicais superiores. Em indivíduos com CCG, foi constatado que muitos desses músculos apresentam um
comprimento normal. Um estudo conduzido por Edgar et al.68 mostrou a existência de uma relação entre a diminuição da
extensibilidade neuromeníngea e a diminuição do comprimento das fibras descendentes do músculo trapézio, possivelmente
como mecanismo protetor. Os pacientes com SAC exibiram maior atividade eletromiográfica nas fibras descendentes
ipsilaterais e contralaterais do músculo trapézio durante uma atividade repetitiva dos membros superiores e tiveram menos
capacidade de relaxar esse músculo após atividade, em comparação com controles.28 Isso pode sugerir que a sensação de
tensão em pacientes com disfunção da coluna cervical pode estar mais relacionada com hiperatividade do que com um
encurtamento verdadeiro.
Alterações na postura de repouso podem fazer com que um músculo de comprimento normal seja submetido a tensão,
devido à distância aumentada entre a origem e a inserção causada pela postura. Por exemplo, uma posição de repouso com
escápula deprimida impõe uma tensão sobre o músculo levantador da escápula, reduzindo potencialmente a flexão e a rotação
do lado oposto da coluna vertebral cervical. O movimento do pescoço pode ser imediatamente readquirido com a elevação da
escápula, confirmando que a tensão sobre o músculo levantador da escápula, em consequência da posição deprimida da
escápula, estava contribuindo para a perda da ADM do pescoço. Outros músculos podem sofrer encurtamento adaptativo,
devido a alterações de longa duração na postura. Por exemplo, o músculo esternocleidomastóideo tende a se encurtar de modo
adaptativo em resposta à PCF. Quando a cabeça é trazida para trás em uma posição mais próxima do normal, o músculo pode
aparecer como uma faixa tensa, inibindo tentativas de retreinar a postura ótima. O tratamento em ambos os casos consiste em
exercícios de correção postural. O Capítulo 25 ilustra técnicas de aplicação de fita adesiva para corrigir a posição da escápula
e normalizar as propriedades de comprimentotensão dos músculos cervicais que se fixam à escápula (i. e., músculo levantador
da escápula e parte descendente do músculo trapézio.

Automanejo 23.2
Automobilização para a coluna cervical

Objetivo: Manter a amplitude adquirida durante o tratamento de uma articulação específica.

Articulação AO
Posição inicial: Sente com o tronco na posição vertical em uma cadeira com apoio para as costas.
Entrelace as mãos atrás do pescoço, com os dedos mínimos imediatamente abaixo
da base do crânio. Estabilize o pescoço, porém tenha o cuidado para não empurrá-
lo para a frente, exercendo tração com suas mãos.
Técnica do Flexão para a direita (Figura A)
movimento: Incline a cabeça para a frente sobre o pescoço. A cabeça deve inclinar-se
•
afastando-se (esquerda) do lado rígido, e o queixo deve ser desviado na direção
(direita) do lado rígido. Em outras palavras, abaixe o queixo em direção à axila
no lado da articulação rígida.
Extensão para a direita (Figura B)
• Incline a cabeça para trás sobre o pescoço, sobre os dedos das mãos. Incline a
cabeça ligeiramente em direção ao lado rígido (direita) e empurre o queixo para
longe do lado rígido (esquerda). Em outras palavras, empurre o queixo na
direção do cotovelo oposto.
Dosagem:
Manter: ______________________________________ contagem
Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________
Articulação AA
Posição inicial: Coloque as mãos atrás do pescoço com os dedos mínimos descansando no nível da
grande protuberância na parte alta do pescoço, abaixo do crânio. Estabilize o
pescoço, porém tenha cuidado para não empurrar o pescoço para a frente,
tracionando as mãos para a frente.
Técnica do • Mantenha os olhos nivelados enquanto roda a cabeça na direção da rigidez,
movimento: assegurando que o restante do pescoço não se movimente com a cabeça.
• Se instruído, desvie o movimento para a articulação de um lado ou do outro
° Encolha o queixo em ligeira flexão enquanto vira e traciona ligeiramente a
mão de apoio em direção ao lado para onde está se virando (Figura C)
° Incline o queixo ligeiramente para cima enquanto se vira, e mantenha-se
com a mão de apoio no lado oposto para a direção que está se virando
(Figura D)
• Não deixe o pescoço colapsar enquanto gira a cabeça; mantenha o tronco na
posição vertical
Dosagem:
Manter: ______________________________________ contagem
Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________
Articulações
mediocervicais
Posição inicial: Identifique a articulação rígida, de acordo com as instruções. Com frequência,
estará hipersensível ou espessa sob seu dedo. Mantenha o osso da base estável,
empurrando delicadamente com seus dedos. Como alternativa, coloque a borda de
uma toalha ao longo da articulação afetada para estabilizá-la.
Técnica do Flexão
movimento: Incline o queixo para a frente até perceber uma tração na articulação rígida.
•
Incline a cabeça para longe do lado rígido e rode a cabeça para longe (Figura E).
O movimento para alongamento máximo da articulação será interrompido na
diagonal oposta
• Os dedos que realizam a fixação devem estabilizar o osso da base para baixo na
direção do assoalho
• Você deverá sentir um forte alongamento no lado do pescoço da articulação
rígida.
Extensão
• Incline a sua cabeça de volta sobre os dedos estabilizadores ou a toalha. A
cabeça também deve inclinar-se e rodar para o mesmo lado em diagonal (Figura
F)
• Você pode empurrar para dentro e para cima ligeiramente com os dedos que
realizam a fixação
• Aplique o movimento sobre o nível que está rígido. Não arqueie todo o pescoço
para trás sobre os dedos.
Dosagem:
Manter: ______________________________________ contagem
Repetições: ___________________________________________
Frequência: ___________________________________________
 O grupo de músculos suboccipitais posteriores pode ser alongado pelo uso de exercício de inclinação da cabeça para a
frente com flexão CV na parede (Figura 23.18). Como alternativa, o alongamento pode ser localizado apoiando o restante do
pescoço com as mãos entrelaçadas e pode ser ainda mais localizado por meio de flexão lateral e rotação para o lado mais
tensionado.
Uma flexão adicional do pescoço precisa ser incorporada para obter um alongamento na parte média a inferior do músculo
eretor da espinha na região cervical. A flexão CV precisa ser mantida durante todo o exercício, de modo a manter o
alongamento dos extensores superficiais longos. Se for permitida qualquer translação anterior, haverá produção de lordose
cervical, resultando em encurtamento desses músculos. A realização desse alongamento com o tronco apoiado na parede ajuda
a fixar a junção cervicotorácica (CT) (Figura 23.19). O acréscimo de flexão lateral e rotação para o lado oposto desvia o
alongamento para o lado direito ou o lado esquerdo.
O grupo dos músculos escalenos tende a sofrer encurtamento e a se tornar hiperativo, frequentemente reforçados por
padrões de respiração inadequados. O ensino da respiração diafragmática correta, enquanto se palpam os músculos escalenos,
pode diminuir o recrutamento desse grupo como músculo secundário da inspiração (ver Capítulo 22). Os exercícios
elaborados para alongar esse músculo precisam permitir a fixação adequada das primeira e segunda costelas, o que pode ser
obtido por meio de fixação manual ou com cinto. O grupo dos músculos escalenos é alongado por meio de flexão lateral
(Figura 23.20). A rotação ligeira para o lado afetado irá enfocar o alongamento do grupo anterior, enquanto a rotação para o
lado oposto do lado afetado irá deslocar o músculo escaleno posterior. A realização de uma flexão lateral pura na parede
impede a queda do pescoço em uma PCF e irá possibilitar um alongamento mais efetivo. O paciente deve ser instruído a
interromper no ponto de tensão, visto que a tração do músculo pode produzir uma força de translação lateral indesejável sobre
a coluna cervical.
 Um método efetivo para readquirir o comprimento normal do músculo ECM consiste em corrigir a PCF. O retreinamento
do uso dos flexores cervicais profundos para o padrão de movimento habitual de flexão do pescoço também diminui a tensão
do músculo esternocleidomastóideo por uso excessivo. Se o músculo tornou-se encurtado em consequência de aderências pós-
traumáticas, pode ser necessário alongá-lo. Esse alongamento pode ser obtido por flexão lateral afastando-se do lado que está
sendo tratado e rotação na direção do lado tratado, mantendo o queixo encostado no tórax, enquanto se estende a cabeça para
trás do tronco. A lordose precisa ser controlada, visto que essa posição encurta o músculo. Esse efeito pode ser obtido
levando-se a cabeça em flexão CV sobre o pescoço estendido para trás da linha do tronco (Figura 23.21).

Figura 23.17 Rotação da articulação atlantoaxial com toalha, automobilização: a borda de uma toalha é colocada no nível de C2,
estando as mãos cruzadas com a toalha posicionada ao longo da borda da mandíbula. A toalha é utilizada para ajudar o movimento da
cabeça e do pescoço em rotação pura. O movimento deve ser indolor.

Figura 23.18 Alongamento dos músculos suboccipitais posteriores: utilizando o exercício de inclinação da cabeça para a frente em
flexão craniovertebral, em toda a amplitude, permanecendo a cabeça contra a parede.
 Figura 23.19 Alongamento dos extensores cervicais longos: em posição contra a parede para assegurar que a parte superior da
coluna torácica permanece em contato (pode-se utilizar uma toalha dobrada como feedback). O queixo permanece abaixado, e a
cabeça é inclinada para a frente em flexão completa.

Figura 23.20 Alongamento dos músculos escalenos: primeira costela fixa, flexão lateral para longe do lado afetado e ligeira rotação
para o lado afetado na parede.
 Figura 23.21 Alongamento do músculo esternocleidomastóideo: extensão, flexão lateral para longe do lado que está sendo tratado e
rotação em direção ao lado tratado.

Figura 23.22 Alongamento do músculo levantador da escápula: braço acima da cabeça (rotação da escápula para cima), depressão
escapular, flexão lateral e rotação para longe do lado afetado e flexão.

Quando se tenta alongar o músculo levantador da escápula, é ideal fixar a escápula em depressão e rotação para cima. A
rotação da escápula para cima pode ser obtida pela elevação do braço, porém essa posição do ombro pode ser dolorosa para
alguns pacientes com cervicalgia. Nesse caso, a depressão da escápula pode ser mantida com o braço posicionado em ligeira
abdução para tentar incluir alguma rotação para cima (na posição sentada, segurando a parte de baixo da cadeira). Em seguida,
o músculo é alongado por meio de flexão lateral cervical e rotação para o lado oposto e flexão cervical (Figura 23.22).
Para alongar as fibras descendentes do músculo trapézio, a escápula precisa ser fixada em depressão, rotação para baixo ou
ambos. A depressão escapular e a rotação para baixo podem ser obtidas projetando o braço para baixo e atrás das costas. Em
seguida, o alongamento é realizado em flexão cervical, com flexão lateral afastando-se do lado afetado e rotação na direção do
lado afetado (Figura 23.23).
A preocupação com esses dois últimos alongamentos reside nas forças resultantes que atuam sobre as articulações dos
processos articulares irritáveis em consequência dos movimentos combinados em amplitude terminal. Esses dois músculos e
os músculos escalenos, em virtude de seu ângulo de tração, também podem produzir força de translação lateral excessiva
sobre as vértebras quando alongados. Um exercício alternativo é fazer com que o paciente fique de frente para a parede, com a
borda ulnar das mãos e o antebraço em contato com a parede e acima da cabeça, realizando um deslizamento na parede. Os
braços deslizam para baixo e ligeiramente para dentro, criando uma depressão escapular. Em seguida, a coluna cervical pode
ser movida em flexão. A partir dessa posição, a rotação contralateral alonga o músculo levantador da escápula, enquanto a
rotação ipsilateral alonga as fibras descendentes do músculo trapézio (Figura 23.24).

▸ Tensão neuromeníngea adversa. A tensão adversa nas estruturas neuromeníngeas da coluna cervical pode afetar a
mobilidade do pescoço, da coluna torácica, do cíngulo do membro superior e dos membros superiores.69 Os sinais de
diminuição da extensibilidade dessas estruturas são observados nos testes neurodinâmicos dos membros superiores, com
desvio dos nervos mediano, radial ou ulnar. Quando se prescreve um exercício elaborado para melhorar a extensibilidade
neuromeníngea, deve-se considerar o efeito sobre a coluna vertebral cervical. Em virtude da fixação direta das estruturas
durais nas vértebras cervicais, a tensão no sistema neuromeníngeo pode causar translação lateral das vértebras a cada tentativa
de alongamento das estruturas, o que pode resultar em hipermobilidade do segmento. O segmento afetado deve ser fixado
manualmente pela mão oposta colocada sob o pescoço, de modo que os dedos envolvam o lado afetado e impeçam a
translação lateral (Figura 23.25). Os FCP também podem ser utilizados para estabilizar a coluna vertebral por meio de
movimento ativo de inclinação da cabeça para a frente, colocando a coluna vertebral na posição neutra.

Figura 23.23 Alongamento das fibras descendentes do músculo trapézio: depressão escapular e rotação para baixo, flexão cervical,
flexão lateral afastando-se do lado afetado e rotação na direção do lado afetado.

Figura 23.24 Exercício alternativo com deslizamento na parede. A. A rotação contralateral alonga o músculo levantador da escápula
direito. B. A rotação ipsilateral alonga das fibras descendentes do músculo trapézio direito.
 O alongamento pode ser realizado pelo paciente em decúbito dorsal, com um cinto passado sobre o ombro e em torno do
joelho, de modo a impedir a elevação da escápula. Os nervos mediano, radial e ulnar são desviados por meio de várias
posições dos braços, cotovelos, antebraços e punhos, como mostra a Figura 23.26. Pode ser mais efetivo inicialmente para
enfatizar a mobilidade do sistema, utilizando exercícios de “deslizamento”, que acrescentam a tensão em um componente do
movimento, enquanto removem a tensão em outro componente. Por exemplo, inclinar a cabeça em direção ao braço à medida
que o cotovelo é estendido para deslizamento com desvio do nervo mediano.
Para o desvio do nervo mediano, o braço, em flexão no cotovelo, é abduzido até o ponto de tensão e rodado lateralmente,
com o antebraço em supinação e o punho e os dedos em extensão. Em seguida, o cotovelo é lentamente estendido para
produzir o alongamento (Figura 23.26A).
O paciente pode realizar alongamentos semelhantes na posição ortostática. A mão oposta é necessária para manter a
depressão da escápula. Com cada um desses exercícios, pode-se obter um alongamento mais intenso pela adição de flexão
lateral contralateral ou rotação do pescoço. Para descrição mais detalhada desses tipos de exercícios, o leitor deve consultar
outras fontes.70

Figura 23.25 Alongamento dural: com estabilização manual e fixação do cisalhamento lateral.

Figura 23.26 Alongamento dural: em decúbito dorsal, com cinto transpassado sobre o ombro e em torno do joelho para manter a
depressão da escápula. A. Para o desvio do nervo mediano, o braço flexionado no cotovelo é abduzido até o ponto de tensão e rodado
lateralmente, com o antebraço em supinação e o punho e os dedos em extensão. Em seguida, o cotovelo é lentamente estendido para
produzir o alongamento. B. Para o desvio do nervo radial, o braço, flexionado no cotovelo, é abduzido e rodado medialmente, o
antebraço é pronado, com o punho em flexão. O alongamento é produzido por extensão lenta do cotovelo. C. Para o desvio do nervo
ulnar, o braço, flexionado em ângulo reto no cotovelo, é abduzido e rodado lateralmente, o antebraço é pronado, e o punho estendido. O
alongamento é produzido pela flexão adicional do cotovelo.
Hipermobilidade
▸ Etiologia. Hipermobilidade refere-se ao movimento excessivo do segmento intervertebral. De acordo com a hipótese
formulada por Panjabi,4 a estabilidade vertebral é obtida por meio de três subsistemas:

• Subsistema musculoesquelético passivo: coluna osteoligamentar inerte, incluindo as vértebras, disco, cápsula e ligamento
• Subsistema musculoesquelético ativo: as unidades musculares e tendíneas
• Subsistema de controle: os mecanismos neurais e de retroalimentação.

O papel do sistema de estabilidade da coluna vertebral consiste em proporcionar estabilidade suficiente por meio dos três
subsistemas para suprir as demandas impostas sobre a coluna vertebral. Dentro de certos limites, os comprometimentos que
acometem um subsistema podem ser compensados pelos outros subsistemas. Uma instabilidade acentuada, conforme
documentada por radiografias funcionais, pode exigir fixação cirúrgica. Nos demais aspectos, as hipermobilidades são mais
bem tratadas com medidas conservadoras, incluindo um programa progressivo de exercícios de estabilização. Os programas
de exercícios podem ser utilizados para estimular os subsistemas tanto ativo quanto de controle.
Um teste específico de estabilidade passiva é realizado para determinar o grau e os planos de lassidão. É preciso dispensar
uma atenção especial para o grau de translação e a sensação final. Essa avaliação determina a integridade estrutural do
subsistema passivo da coluna vertebral. Para determinar a estabilidade dinâmica da coluna cervical, os testes passivos podem
ser repetidos durante um movimento ativo predeterminado de inclinação da cabeça para a frente com os FCP na posição
neutra. Se o recrutamento dos estabilizadores segmentares profundos diminuir o grau de translação no teste passivo, existe
certo grau de estabilidade dinâmica. O pescoço também pode ser observado ou palpado durante a elevação unilateral ou
bilateral dos braços na postura ereta relaxada, repetindo-se, em seguida, com a coluna cervical sob controle dinâmico de uma
inclinação predeterminada da cabeça para a frente (Figura 23.27). Se o recrutamento dos estabilizadores segmentares
profundos diminuir o grau de translação, existe certo grau de estabilidade dinâmica. Devido à grande zona neutra na coluna
cervical, grande parte da estabilidade nessa região é conferida pelo controle dinâmico do sistema muscular ativo. No caso de
perda da integridade das estruturas estabilizadoras inertes, o treinamento do controle neuromuscular pode resultar em
estabilidade funcional da coluna vertebral.

▸ Intervenção com exercício terapêutico. Para a hipermobilidade da coluna cervical, é preciso ter cuidado ao prescrever
exercícios de ADM ou de alongamento que possam exagerar a translação excessiva. É preciso fixar passivamente o pescoço
no segmento afetado durante o alongamento, ou deve-se escolher outro exercício que não incorpore o movimento indesejável.
Por exemplo, um paciente pode apresentar tensão do músculo levantador da escápula direito, mas também hipermobilidade na
translação lateral direita no segmento intervertebral C III-C IV. As tentativas de alongar o músculo levantador da escápula por
meio de flexão lateral esquerda estimulam a translação lateral direita em C III-C IV. O paciente pode controlar a translação
lateral direita com a mão esquerda apoiada atrás do pescoço, oferecendo uma translação esquerda neutralizante na vértebra C
IV (Figura 23.28). Nesse caso, pode ser mais adequado escolher o exercício de alongamento do músculo levantador da
escápula com deslizamento na parede, descrito na seção “Hipomobilidade”, utilizando rotação contralateral em lugar da flexão
lateral.
 Figura 23.27 Teste de estabilidade dinâmica: o pescoço pode ser observado ou palpado durante a elevação unilateral do braço na
postura relaxada e, em seguida, repetido com a coluna cervical sob controle dinâmico de inclinação anterior predeterminada.

Figura 23.28 Alongamento do músculo levantador da escápula: fixando C IV para evitar a translação lateral direita.

Para o paciente com hipermobilidade na translação lateral, as tentativas de incorporar exercícios de alongamento dural
provocam translação lateral repetitiva na articulação afetada. Pode-se realizar um alongamento de modo efetivo por meio de
estabilização manual inicial desse segmento para translação lateral (ver Figura 23.25).
Os exercícios de correção postural constituem um componente integral na retirada da carga do segmento hipermóvel na
coluna cervical. Qualquer desvio da postura ótima da coluna cervical aumenta as forças de translação impostas à coluna
vertebral. A postura do cíngulo do membro superior em repouso também desempenha um papel na imposição de forças de
translação à coluna cervical. Por exemplo, a fraqueza ou o recrutamento precário das fibras descendentes do músculo trapézio
levam a uma depressão e rotação para baixo da escápula, o que coloca o músculo em posição alongada. A tração constante
sobre a inserção na coluna cervical pode levar finalmente à hipermobilidade em translação lateral. Nos casos de
hipermobilidade lateral preexistente, a força lateral contínua exacerba os sintomas que se originam desse segmento. O
exercício deve enfocar a correção dos comprometimentos identificados na avaliação do cíngulo do membro superior. A
aplicação de fita adesiva para reposicionar a escápula em elevação e rotação para cima pode reduzir essa força, possibilitar um
padrão de movimento mais normal da coluna cervical e aliviar o aumento da tensão dural causado pela posição anormal de
repouso (ver Capítulo 25).
A hipermobilidade cervical também pode ser abordada por meio de treinamento para facilitar o controle neuromuscular da
coluna cervical com exercício graduado. Pode-se realizar uma série de exercícios de fortalecimento cervical, conforme
determinado pelo teste muscular específico. Esses exercícios, conforme descrito na seção “Comprometimento do desempenho
muscular”, estimulam o subsistema ativo do sistema de estabilidade vertebral. Como alternativa, pode-se elaborar um
programa de estabilização cervical para abordar os subsistemas tanto ativo quanto de controle. O programa de estabilização
pode ser dividido em três estágios:

• Estágio 1: Contração isolada dos músculos flexores e extensores segmentares profundos e cocontração na posição cervical
neutra
• Estágio 2: Estabilidade cervical durante vários padrões de movimento dos membros superiores
• Estágio 2b: Fortalecimento e resistência com carga maior
• Estágio 3: Estabilidade cervical durante movimentos funcionais do pescoço.

O Boxe 23.1 fornece exemplos de exercícios que podem ser prescritos em cada estágio.
Durante todo o programa de estabilização, o movimento no segmento hipermóvel deve ser controlado, particularmente no
que se refere ao componente de translação excessiva. Em muitos casos, o paciente pode ser ensinado a palpar o movimento de
translação das vértebras e interromper o movimento quando este iniciar. O paciente também pode aprender a estabilizar o
nível afetado manualmente ou por meio de cocontração muscular ativa, realizando uma inclinação da cabeça para a frente
predeterminada à medida que o exercício é efetuado. A progressão na translação do nível afetado não é bem-sucedida no
desenvolvimento da estabilidade, e, por meio de aumento do estresse sobre a cápsula e os ligamentos, pode resultar em
exacerbação dolorosa a ponto de exigir a interrupção do programa.
 Boxe 23.1

Programa de estabilização da coluna cervical.

Estágio I
O primeiro objetivo do programa de estabilização consiste em isolar os músculos flexores e os
extensores profundos do pescoço. O próximo objetivo é realizar padrões de cocontração na posição
cervical neutra. Podem ser utilizados os seguintes exercícios para alcançar essas metas. Os exercícios são
descritos de modo mais detalhado na seção “Comprometimento do desempenho muscular”.

Isolamento dos flexores cervicais profundos

• Ativação dos músculos cervicais centrais (inclinação da cabeça para a frente com FCP) em várias
posições (Orientações ao Paciente 23.1; Figuras 23.2 e 23.3)
• Autorresistência aos músculos flexores profundos.

Isolamento dos músculos extensores cervicais profundos

• Eletroestimulação muscular dos músculos extensores cervicais em decúbito dorsal
• Recrutamento com TEM dirigida pelo fisioterapeuta (Figura 23.8)
• Autorresistência para os músculos multífido e suboccipitais específicos (Figura 23.9)
• RPN na posição sentada (Figura 23.10).

Componentes de rotação e flexão lateral

• Em decúbito dorsal, contrabalançar a cabeça com rotação controlada sobre uma cunha de espuma
(Automanejo 23.1)

Cocontração dos músculos flexores e extensores cervicais profundos

• O treinamento precoce de cocontração pode ser realizado em decúbito dorsal com a lordose cervical
apoiada sobre uma toalha enrolada. Os extensores são recrutados utilizando a eletroestimulação
muscular, enquanto o paciente evita o movimento de extensão pela realização simultânea do exercício
de inclinação da cabeça para a frente, de modo que a coluna cervical permaneça na posição neutra
• A cocontração dos extensores profundos e flexores cervicais superiores também pode ser praticada
com o paciente em decúbito ventral sobre uma bola terapêutica ou na posição de quatro apoios. O
RPN no exercício de quatro apoios é um exemplo (Figura 23.11).

Estágio IIa
Após o paciente adquirir a capacidade de cocontração dos músculos anteriores e posteriores da coluna
cervical nas posições de repouso, o próximo objetivo consiste em ser capaz de manter a estabilização
cervical durante a movimentação dos braços. Os exercícios consistem em cocontração inicial da
musculatura cervical (inclinação da cabeça para a frente predeterminada para obter a posição neutra),
que é mantida enquanto o paciente executa movimentos repetitivos dos membros superiores em várias
posições (i. e., em decúbito dorsal, na posição de quatro apoios, posição sentada, ortostática). O padrão
de movimento dos braços, amplitude e posição do exercício baseia-se na combinação que representa um
desafio ótimo para o paciente, enquanto mantém a posição neutra do nível ou níveis segmentares
afetados. A meta consiste em obter a estabilidade cervical segmentar em uma variedade de posições,
com uma série de movimentos dos braços e amplitudes diferentes. Ver a Tabela 23.6 para opções de
exercícios do estágio II.
• Como a posição de decúbito dorsal é a mais estável, ela é utilizada como posição inicial
• São realizados vários movimentos dos membros superiores (p. ex., flexão, abdução, diagonais)
enquanto o segmento afetado é palpado para verificar qualquer translação indesejável. Podem ser
realizados apenas os movimentos em que o segmento permanece na posição neutra
• Os movimentos bilaterais dos braços com menos de 90° frequentemente são os que representam
menor desafio. Os movimentos unilaterais realizados acima da cabeça impõem maior demanda sobre
o sistema de estabilização (Entretanto, esses efeitos dependem de vários fatores, como o plano ou a
direção da hipermobilidade, a tensão dural e a mobilidade dos ombros ou do tórax)
• A progressão inclui acrescentar halteres para as mãos, o que aumenta a resistência, ou deitar sobre
metade de um rolo, o que diminui a estabilidade da base (Figura A)
• Esses mesmos exercícios podem ser progredidos orientando o paciente para que os realize na
posição sentada ou ereta, uma vez que essas posições representam maior desafio para a estabilidade
da coluna. Para tornar a transição para a posição ereta menos desafiadora, o paciente pode ser
instruído a sentar ou ficar na posição ortostática com as costas apoiadas contra a parede, de modo a
obter uma retroalimentação da localização da cabeça no espaço (Figura B). O movimento dos
membros superiores pode ser modificado quanto a direção, amplitude e padrão
• A bola terapêutica pode ser utilizada como outra superfície para promover a estabilidade da coluna
cervical com movimentos dos membros superiores. Nesse estágio, a posição sentada na bola e o uso
resistência com faixa elástica ou polia são benéficos (Figura C). Em decúbito ventral sobre a bola
terapêutica, o paciente pode ser orientado a manter uma posição controlada da coluna cervical,
enquanto realiza movimentos oscilatórios simples. Pode-se aumentar a demanda sobre a coluna
cervical acrescentando-se movimentos unilaterais ou bilaterais dos membros superiores, com ou sem
pesos. Esse exercício pode ser progredido para padrões mais complicados com elevação dos braços e
das pernas (Figura D). Exercícios semelhantes realizados em decúbito dorsal sobre a bola impõem
uma carga muito maior sobre a coluna cervical e devem ser acrescentados mais tarde no processo de
retreinamento, apenas quando tiver sido desenvolvido um maior nível de controle motor

Figura A Mantendo a extensão axial sobre meio rolo, com movimento unilateral acima da cabeça, com peso.
Figura B Postura contra a parede com inclinação da cabeça para a frente predeterminada e elevação unilateral do braço.

Figura C Manutenção da extensão axial na posição sentada sobre uma bola terapêutica durante o movimento do braço (série
escapular) com resistência.

• O uso de padrões de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) ou de movimentos específicos

para esporte e trabalho introduz uma abordagem mais funcional (Figura E)

Figura D Manutenção da extensão axial em decúbito ventral sobre uma bola durante um padrão de elevação do braço e da perna
opostos.
Figura E Manutenção da extensão axial com padrão de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) contra a resistência
oferecida por um tubo elástico.

• Podem-se utilizar vários sistemas de tábuas de equilíbrio; a base instável pode desafiar ainda mais o
controle da postura, enquanto o paciente realiza vários movimentos dos membros superiores ou
inferiores.

Estágio IIb
Nesse estágio, são também acrescentadas cargas maiores a serem resistidas pela musculatura cervical
para obter verdadeiramente ganhos de força. O controle do segmento instável precisa ser
cuidadosamente monitorado.
• Inclinação da cabeça para a frente com elevação em suporte inclinado alto (Figura 23.5)
• Elevação da cabeça na posição neutra em decúbito dorsal (Figura 23.4)
• Em decúbito ventral, elevação da cabeça com flexão segmentar (Figura 23.6)
• Na posição de quatro apoios, elevação em extensão
• Elevação da cabeça em decúbito lateral (Figura 23.14)
• Com resistência oferecida pela faixa elástica, inclinação (Figura 23.7A), passo para a frente (Figura
23.7B) e rotação (Figuras 23.13 e 23.15). Os passos são particularmente úteis para ganhar controle da
estabilidade, devido às perturbações criadas durante o movimento do corpo
• Flexão lateral e rotação controladas sem sustentação de peso podem ser iniciadas em decúbito
dorsal, utilizando uma cunha de espuma, começando no ápice (Figura 23.16) e progredindo para a
posição de contrapeso (Automanejo 23.1).
• Os movimentos de rotação pura e flexão lateral podem ser executados com a cabeça na parede, em
frente de um espelho, para obter feedback e impedir a tendência ao colapso no plano hipermóvel do
movimento
• A flexão cervical segmentar e o RPN a partir da posição em flexão constituem padrões de movimento
que exigem estabilização segmentar durante o padrão de movimento dinâmico (Figura 23.10)
• A rotação pura na posição de quatro apoios desafia o grupo de músculos extensores, particularmente
a ativação dos músculos suboccipitais, bem como o controle proprioceptivo (Figura 23.12)
• Um padrão de movimento de extensão defeituoso utilizando uma translação anterior excessiva pode
ser corrigido e executado na posição sentada ou na posição de quatro apoios
• Os exercícios de controle de movimentos com maior carga devem incluir os seguintes:
° Inclinação da cabeça para a frente e elevação (Figura 23.5)
° Elevação da cabeça com flexão segmentar (Figura 23.6)
° Em decúbito lateral, elevação da cabeça (Figura 23.14).

Estágio III
Esse estágio desafia ao paciente a manter o controle segmentar durante vários movimentos do pescoço.
Uma inclinação predeterminada para a frente ativa os músculos flexores segmentares profundos como
estabilizadores, permitindo que os músculos mais superficiais realizem o padrão de movimento, sem
padrões de translação segmentar excessiva. A posição baseia-se na capacidade de controlar a
estabilidade segmentar durante a movimentação do pescoço com assistência versus resistência da
gravidade. A amplitude do movimento é graduada, baseada na amplitude em que o paciente consegue
controlar a estabilidade segmentar. Ver a Tabela 23.7 para algumas das opções de exercícios para esse
estágio.

Tabela 23.6 Opções de desafio de cargas nos membros.

Desafios de cargas nos membros

Componente Opções Principais pontos

Movimentos dos membros Movimento:

superiores
Bilateral

Unilateral

Recíproco

Plano: Flexão bilateral estressa translação

anterior
Flexão
Flexão unilateral estressa translação
Abdução
lateral

FNP
Abdução: estressa a mobilidade dural
e a translação lateral

Posição:

Abaixo de 90°

Acima do nível da cabeça

Posicionamento Decúbito dorsal: Os desafios progressivos dependem

da disfunção de cada paciente e
Esteira
das necessidades para o

Espuma: rolo total trabalho/esporte

1/2 rolo

Posição sentada:

Apoiada contra parede

Sem apoio

Bola terapêutica

De joelhos:

Ajoelhado
 Posição de 4 apoios

Resistência Pesos livres/bola Inicie com carga pequena para

terapêutica/polia/elástico treinamento de redução do
recrutamento excessivo
Isométrica/concêntrica/excêntrica
Foque nos músculos estabilizadores
escapulares e padrões de extensão

Tabela 23.7 Opções de exercícios para controle motor segmentar.

Controle motor segmentar

Exercício Finalidade/Objetivo Modificações Pontos principais

Movimentos em um Praticar padrões de Rotação em nível do Pode utilizar a parede

único plano movimento corrigido olho como
retroalimentação
FL pura na parede
O apontador laser
Padrão de flexão – de
também pode ajudar
cima para baixo
na rotação em nível

Padrão de extensão – do olho

de baixo para cima,

da posição de flexão
para a posição
neutra

Controle com carga menor

Travesseiro em cunha Controle da rotação sem Pico → contrapeso

sustentação de peso

Extensão/flexão Posição sentada →

segmentares RPN posição de 4 apoios
como progressão

Controle com carga maior

Hiperextensão Flexores Pode progredir para Enfoque no movimento

controlada: posição excêntricos/concêntricos uma posição que ocorre nas
sentada em alcance externo inclinada de costas articulações CV pelo
eixo passando pelas
orelhas

Retorno a um padrão
de inclinação da
cabeça para a frente

Controle de qualquer
colapso
mediocervical
 Posição de 4 apoios – Praticar o padrão de Controlar a tendência
extensão CV flexão-extensão CV ao colapso anterior
na coluna
mediocervical

Posição de 4 apoios – Elevação da cabeça Pode-se acrescentar Manter o pescoço para

posição CV neutra mantendo a posição CV um movimento de trás em alinhamento
neutra quadrante diagonal com o tronco

Controle da rotação Controle da rotação – foco Em decúbito ventral Manter posição neutra
pura: posição de 4 nos extensores sobre os cotovelos de inclinação da
apoios cabeça

Inclinação/elevação da Controle da rotação – foco

cabeça nos flexores

CV, craniovertebral; RPN, retorno para posição neutra.

Tendo em vista a importância do papel dos músculos na estabilidade dinâmica da coluna vertebral, pode-se deduzir que,
apesar da hipermobilidade, a estabilidade funcional pode ser readquirida por meio de retreinamento neuromuscular. A chave
consiste em estimular gradualmente a musculatura cervical durante vários meses, enquanto se evita qualquer movimento
excessivo no segmento afetado. O grau necessário de alongamento efetivo irá depender das demandas impostas à coluna
cervical durante o dia, bem como das atividades ocupacionais e recreativas.

Comprometimento da postura

Etiologia
Embora a postura seja afetada por todo o esqueleto axial, a coluna cervical é importante no controle da postura. O suprimento
rico de mecanorreceptores nas cápsulas articulares e nos músculos da coluna cervical fornece uma informação proprioceptiva
e alimenta o sistema vestibular.71 Qualquer tentativa de alterar a postura da coluna cervical deve incluir um exame e avaliação
da coluna torácica, do cíngulo do membro superior e da pelve. Muitos dos músculos afetados são músculos multiarticulares.
As alterações nos comprimentos dos músculos, como os músculos levantador da escápula, trapézio, peitoral maior e peitoral
menor ou romboides, exercem efeitos profundos sobre o complexo do ombro e a coluna cervical. As alterações da força
desses estabilizadores escapulares também alteram a postura de repouso do pescoço. As alterações na base pélvica em
qualquer plano produzem efeitos em toda a coluna vertebral, incluindo a coluna cervical.
A postura ótima para a coluna cervical é a extensão axial ou neutra cervical (Figura 23.29A e Orientações ao Paciente
23.2). Na posição cervical neutra, é necessário trabalho muscular mínimo para manter a posição, a coluna vertebral encontra-
se no estado alongado, e as forças de compressão e de translação sobre as estruturas vertebrais estão reduzidas, em
comparação com outras posturas subótimas. O comprometimento postural mais comum da coluna cervical é a PCF.
Um paciente com PCF pode apresentar diversas variações. Em alguns indivíduos, a flexão da coluna cervical inferior
projeta toda a coluna cervical para a frente, acima desse nível, e a extensão ocorre principalmente na região CV, com pouco
aumento da lordose mediocervical (Figura 23.29B). Em outros indivíduos, a flexão da coluna cervical inferior é compensada
por uma lordose cervical exagerada, que pode começar de modo abrupto, algumas vezes em um nível baixo como o segmento
C6-C7. Nesses casos, a lordose mediocervical tende a ser acompanhada de translação anterior excessiva, que constitui um
acoplamento não fisiológico de movimento, visto que a extensão (i. e., lordose) deve acoplar-se com translação posterior
(Figura 23.29C). Cada indivíduo deve ser avaliado para determinar os componentes exatos de sua postura anormal, os níveis
em que as alterações nas curvaturas vertebrais estão ocorrendo e, portanto, onde deve estar focada a correção postural. A
Tabela 23.8 fornece um resumo dos achados de alinhamento em vários níveis da coluna cervical na posição ótima e na PCF.
 Figura 23.29 A. Extensão axial. B. Projeção da cabeça para a frente: lordose mediocervical mínima. C. Projeção da cabeça para a
frente: lordose mediocervical excessiva.

Orientações ao Paciente 23.2

Postura ótima do pescoço

É importante praticar a postura correta da cabeça e do pescoço. A boa postura diminui os estresses
impostos aos músculos, articulações e ligamentos da coluna cervical, o que pode reduzir a dor e evitar o
desgaste dessas estruturas. Seu fisioterapeuta irá lhe fornecer instruções sobre exercícios adicionais
para alcançar e manter essa postura.
A parte superior das costas deve ser retificada, as escápulas aproximadas, para abrir a parte anterior
do tórax, e o queixo retraído de modo que a cabeça fique centralizada sobre o tronco. Uma diretriz útil é
que a orelha deve ficar sobre a linha média do ombro. Não fazer correção excessiva, visto que é normal
haver uma leve curva no pescoço. A postura correta deve ser praticada com frequência durante o dia, de
modo que essa posição se torne habitual. Essa postura também precisa ser adotada durante o exercício
para o pescoço e os membros superiores.

A inversão da lordose cervical normal é um comprometimento postural menos comum. Nessa situação, o paciente
apresenta coluna cervical muito retificada ou até mesmo cifose. O tratamento é direcionado para recuperar a extensão da
coluna cervical, de modo a promover a lordose cervical normal.
 Podem-se observar anormalidades posturais no plano frontal, com a cabeça e o pescoço inclinados para um dos lados. Essa
postura pode ser causada por fatores como desequilíbrio muscular, hipomobilidade articular, posições habituais no trabalho ou
no lazer e déficits auditivos ou visuais que exijam uma alteração na posição da cabeça. O tratamento deve ser direcionado para
a causa da assimetria.

Tabela 23.8 Resumo das posições regionais ótimas e defeituosas da coluna cervical.

Postura ótima da coluna Projeção da cabeça para a Projeção da cabeça para a

cervical (ver Figura 23.29A) frente – Lordose mediocervical frente – Lordose mediocervical
mínima (ver Figura 23.29B) excessiva (ver Figura 23.29C)

Flexão CV Extensão CV Extensão CV

Posição neutra da coluna Lordose mediocervical Lordose mediocervical excessiva,

mediocervical (lordose cervical podendo se estender até C VI–C
discreta) VII. Acompanhada de
translação vertebral anterior
anormal

Extensão CT Flexão cervical baixa e torácica Flexão torácica superior

superior

Posição torácica superior neutra Cifose torácica excessiva Cifose torácica excessiva
(cifose discreta)

CV, craniovertebral; CT, cervicotorácica.

Intervenção com exercício terapêutico

O tratamento da PCF precisa abordar o desequilíbrio muscular, a extensibilidade neuromeníngea, a hipomobilidade articular e
a propriocepção. Os músculos que exigem alongamento incluem os extensores cervicais posteriores, os músculos escalenos, as
fibras da parte descendente do músculo trapézio, o músculo levantador da escápula e os músculos peitoral maior e peitoral
menor. Os músculos enfraquecidos e que necessitam de fortalecimento incluem os flexores cervicais curtos profundos, os
estabilizadores escapulares (fibras das partes transversa e ascendente do músculo trapézio, músculos romboides e serrátil
anterior) e o músculo eretor da espinha torácica superior. Além disso, as posturas cervicais anormais podem ser causadas por
uma tentativa de diminuir o alongamento em estruturas neuromeníngeas encurtadas ou mecanossensíveis. A flexão lateral
ipsilateral da coluna cervical e a elevação da escápula diminuem a tensão nessas estruturas. Por fim, as técnicas de terapia
manual podem estar indicadas em associação com exercícios de mobilidade para recuperar os movimentos restritos de flexão
cervical superior, extensão da junção CT e extensão torácica superior.

▸ Correção postural. Para corrigir a PCF, a cabeça precisa ser trazida de volta sobre o tronco. Isso pode ser frequentemente
obtido orientando o paciente para “levantar o esterno”, diminuindo, assim, a cifose torácica superior à média. É importante
evitar correção excessiva, em que os pacientes adotam uma postura retificada com curvatura torácica média a superior
lordótica, visto que eles usam demais os extensores torácicos superficiais.
Outro exercício primário para alcançar muitos dos objetivos da correção postural é o exercício da inclinação da cabeça
para frente. Esse exercício corrige a extensão cervical superior e, como também tensiona o ligamento nucal, ele reduz
simultaneamente a lordose cervical. Em pacientes com lordose excessiva da coluna mediocervical, a continuação do
movimento de inclinação da cabeça para a frente em flexão cervical adicional alonga as estruturas posteriores que se tornaram
encurtadas pela posição lordótica. O exercício com inclinação da cabeça para a frente pode ser modificado para incluir o
deslocamento posterior (retração) do complexo da cabeça e do pescoço para promover a extensão da coluna vertebral cervical
inferior e na junção CT, quando indicado.
Um estudo sobre o efeito de retrações cervicais repetidas em indivíduos normais constatou que houve alteração
significativa na postura de repouso para uma posição mais retraída depois de duas séries de retrações repetidas.72 O decúbito
dorsal é uma boa posição para o paciente aprender esse exercício, visto que há maior retroalimentação proprioceptiva devido
ao contato da cabeça. O decúbito dorsal sobre um rolo de espuma também encoraja o componente de extensão torácica da
correção postural; o acréscimo de movimento dos braços em uma posição “T” e “Y” pode acentuar essa extensão e abrir o
tórax anterior (Figura 23.30). A posição sentada e a posição ortostática contra uma parede como apoio constituem progressões
naturais do exercício (ver Figura 23.4). O paciente precisa manter uma posição neutra da coluna lombar, e pode ser necessário
utilizar inicialmente uma toalha atrás da cabeça para apoiar a cabeça para a frente ou, mais tarde, para manter posição cervical
neutra. O leitor deve consultar o Capítulo 24 para outras sugestões de exercícios para a coluna torácica. A manutenção dessa
postura cervical neutra enquanto se incorpora um movimento dos membros superiores constitui a progressão seguinte. Podem
ser acrescentados exercícios resistidos dos membros superiores com o uso de halteres, tubos elásticos ou sistemas de polia. Os
exercícios podem ser escolhidos para tratar os comprometimentos da força identificados na avaliação ou para simular padrões
de movimentos no trabalho ou no lazer. Podem-se utilizar vários sistemas de prancha com balanço; a base instável pode
desafiar ainda mais o controle da postura quando o paciente realiza vários movimentos dos membros superiores ou inferiores.
Como muitas atividades diárias exigem posição inclinada para a frente, a manutenção da extensão axial apropriada na posição
de quatro apoios ou em decúbito ventral sobre a bola terapêutica pode simular essa posição, e os movimentos dos membros
superiores podem ser incorporados, conforme descrito anteriormente. O enfoque deve permanecer nos padrões de movimentos
funcionais relacionados com as limitações na atividade e restrições na participação.

Figura 23.30 Extensão torácica sobre rolo de espuma: decúbito dorsal sobre um rolo de Epifoam® para promover a extensão torácica,
com o acréscimo de uma posição dos braços em “T” para facilitar ainda mais a extensão e o alongamento das estruturas torácicas
anteriores tensionadas.

Conscientização cinestésica
Vários estudos11,73–77 mostraram que indivíduos com cervicalgia, particularmente aqueles com SAC que se queixam de
tontura, são menos acurados na sua capacidade de perceber a posição de repouso neutra e retornam a uma postura cervical
neutra após a realização de movimento no plano horizontal ou vertical. O equilíbrio na posição ortostática também está
comprometido nesse grupo de indivíduos.78,79 Os pacientes foram capazes de melhorar a sua conscientização cinestésica após
terapia manual, exercícios vestibulares ou prática de movimentos de RPN utilizando um apontador de laser ou alvo.80,81

Intervenção com exercício terapêutico para diagnósticos comuns

Alguns dos diagnósticos mais comuns de distúrbios da coluna cervical são discutidos nas seções seguintes. Os
comprometimentos que ocorrem em cada diagnóstico são identificáveis, e são fornecidos exemplos de exercícios para o
tratamento.

Disfunção discal

Etiologia
Embora a hérnia de disco seja menos comum na coluna cervical do que na coluna lombar, ocorrem várias disfunções dos
discos cervicais. O termo disfunção discal é utilizado sempre que houver alterações no disco que modifiquem suas
propriedades bioquímicas e impeçam a função normal. Neste grupo, estão incluídas doença discal degenerativa, fenda discal
excessiva e lesões marginais (i. e., separação entre o disco e a placa terminal).82,83 Nos estágios agudos, a disfunção discal
pode se manifestar como condição irritável, com limitação dolorosa da ADM ativa em todos os planos, particularmente a
flexão; dor com a tosse ou o espirro; contração dolorosa dos músculos cervicais devido à defesa; e dificuldade em manter a
postura ortostática, em virtude da carga compressiva da cabeça sobre o pescoço. Pode haver ou não sintomas radiculares ou
sinais neurológicos associados, dependendo do grau de compressão foraminal pelo disco e a condição de outras estruturas que
circundam o forame, como cápsula das articulações dos processos articulares, ligamentos e osso. A radiculopatia é discutida
em uma seção subsequente.

Tratamento
Inicialmente, o tratamento é direcionado para o repouso ativo da coluna cervical, que é obtido por meio de orientação sobre
posições corretas de repouso para retirar a carga das forças de compressão e translação sobre a coluna cervical. As
modalidades terapêuticas são úteis para ajudar a aliviar a resposta inflamatória, diminuir o espasmo muscular associado e
tratar a dor. Podem-se utilizar técnicas de terapia manual para mobilizar o segmento afetado, se for constatada hipomobilidade
segmentar durante o teste de mobilidade. As técnicas de energia muscular também podem ser utilizadas para mobilizar e
alterar a atividade muscular naquele segmento.
As técnicas de tração manual ajudam a descomprimir o disco e a aumentar o tamanho do forame intervertebral. Se a
condição for muito irritável, a tração excessiva pode aumentar os sintomas, devido ao alongamento do nervo e da dura-máter.
A reeducação do padrão respiratório é um exercício apropriado durante os estágios agudos, visto que o uso excessivo dos
músculos escalenos pode acrescentar carga compressiva à coluna cervical. A orientação sobre a respiração diafragmática, com
monitoramento da atividade dos músculos escalenos por meio de palpação, promove um padrão respiratório ideal e retira a
carga imposta à coluna cervical. O uso de exercícios de correção postural reduz as forças de translação. Os exercícios em
decúbito dorsal, como a inclinação anterior discreta da cabeça (i. e., flexão CV), podem ser tolerados nesse estágio e irão
ajudar a melhorar a postura, bem como a iniciar o recrutamento apropriado dos estabilizadores cervicais. Qualquer exercício
que provoque periferalização dos sintomas deve ser evitado, enquanto se deve continuar qualquer exercício que resulte em
centralização dos sintomas do paciente.
À medida que a condição melhora, é possível identificar e abordar os comprometimentos que contribuem para as
limitações da atividade e a restrição na participação. Depois de um período de função protegida, o paciente habitualmente irá
exibir sinais de hipomobilidade. As alterações degenerativas no segmento vertebral afetado também podem diminuir a
mobilidade. É preciso tomar cuidado na seleção e no ensino de exercícios de ADM para reduzir ao máximo as forças de
compressão ou de translação. Além disso, deve-se evitar o uso de qualquer exercício que provoque maior estreitamento do
forame intervertebral se houver comprometimento de raízes nervosas.
Como a extensibilidade muscular pode estar diminuída em consequência da defesa muscular durante a fase aguda, é
necessário implementar exercícios de alongamento. A extensibilidade neuromeníngea também deve ser avaliada nos estágios
tardios, particularmente nos casos de comprometimento neurológico. Os exercícios para aumentar a mobilidade dessas
estruturas não devem ser iniciados enquanto houver sinais de diminuição da condução nervosa, visto que os movimentos
podem exacerbar facilmente a condição.
O disco representa uma importante estrutura no controle do movimento do segmento intervertebral, e pode ocorrer
comprometimento por hipermobilidade em consequência de disfunção discal. O teste de estabilidade no segmento afetado
pode detectar aumento do movimento, em virtude da perda da capacidade do disco em controlar as forças de translação na
coluna vertebral. Esse comprometimento precisa ser tratado com progressão de exercícios de estabilização. A seção
“Hipermobilidade” descreve esses exercícios. É importante progredir lentamente, visto que os exercícios com maior carga
também irão sobrecarregar o disco em processo de cicatrização.
Para evitar degeneração discal adicional e reduzir a incidência de recidiva de um episódio agudo, é importante corrigir
todos os comprometimentos posturais da coluna cervical, da coluna torácica e do cíngulo do membro superior. A assimetria
postural do cíngulo do membro superior também influencia a coluna cervical, e é necessário abordar os comprometimentos,
conforme discutido anteriormente.

Entorse e distensão cervicais

Etiologia
Qualquer incidente traumático pode provocar entorse ou distensão da coluna cervical. O incidente mais comum é a SAC, que
ocorre após um acidente com veículo motorizado.
As lesões complexas sofridas pela coluna cervical podem afetar muitos tecidos diferentes. As estruturas de tecidos moles
afetadas incluem músculo, ligamento, cápsula, cartilagem articular e disco (incluindo lesões marginais). As lesões ósseas
concomitantes incluem fraturas do osso subcondral articular, dos processos transversos e espinhosos, das massas laterais do
atlas e do corpo vertebral.82 A suspeita de fratura exige encaminhamento ao médico para manejo. Os pacientes que apresentam
sinais de instabilidade em consequência de lesão traumática também devem ser encaminhados ao médico para exames
complementares adicionais e tratamento apropriado. A gravidade dessas lesões varia amplamente, e a irritabilidade da
condição precisa ser avaliada de modo individual. Conforme discutido anteriormente neste capítulo (ver seção sobre
“Comprometimento do desempenho muscular”), foi constatado que os pacientes com SAC apresentam diminuição do
recrutamento, da força e da resistência dos músculos flexores cervicais profundos, recrutamento precoce e excessivo dos
músculos flexores mais superficiais, até mesmo com cargas baixas, e diminuição da força e atrofia dos extensores cervicais
profundos. O padrão motor encontra-se alterado durante tarefas que utilizam os membros superiores, e são observados tempos
de relaxamento prolongados para alguns dos músculos superficiais. Os indivíduos com SAC que também se queixam de
tontura apresentam comprometimento da conscientização da posição articular, do equilíbrio e da estabilidade do olhar, em
comparação com controles.73–79

Tratamento
Durante o estágio inflamatório agudo, o tratamento tem por objetivo reduzir a dor e a inflamação e promover a cicatrização
ótima. A orientação sobre as posições de repouso corretas, as limitações de atividade e o uso de gelo podem ajudar na
obtenção desses objetivos. Se houver suspeita de hipermobilidade segmentar, deve-se considerar o uso de órtese para reduzir
os estresses sobre as estruturas em cicatrização. Os tratamentos nessa fase incluem exercícios respiratórios e exercícios de
ADM sem dor. Com frequência, o decúbito dorsal é mais bem-tolerado nesse estágio, visto que retira a carga do peso da
cabeça. Os movimentos rítmicos de rotação do pescoço, realizados em decúbito dorsal, juntamente com a respiração relaxada,
aumentam a mobilidade e ajudam o fluxo vascular. Pode-se utilizar o travesseiro em cunha para ajudar no exercício de
mobilidade. Rosenfeld et al.61–63 mostraram que os exercícios regulares de ADM com rotação na posição ortostática,
realizados 10 vezes a cada hora, resultaram em dor significativamente menor, melhor mobilidade e redução do absenteísmo.
As modalidades terapêuticas, como gelo, corrente interferencial, ultrassom pulsado ou eletroestimulação transcutânea,
também podem estar indicadas nesse estágio para reduzir a inflamação, diminuir o espasmo muscular e ajudar no controle da
dor.
No estágio subagudo, é importante continuar a proteger as estruturas lesionadas e a introduzir estresses que favoreçam a
cicatrização ótima. As técnicas de mobilização com terapia manual de graus I e II mostram-se efetivas no alívio da dor, e as
mobilizações de graus III e IV podem ajudar a restaurar o movimento dos segmentos afetados (ver Capítulo 7). O
comprometimento da mobilidade ainda é a disfunção primária. Os exercícios de mobilidade podem ser progredidos para
movimentos de maior arco, mais específicos para as restrições articulares multiplanares encontradas no teste de mobilidade
manual. Os testes específicos de comprimento muscular também podem indicar que determinados músculos estão encurtados.
Todavia, o efeito sobre a coluna vertebral inteira (p. ex., estiramento dural, compressão de disco) precisa ser considerado
quando se escolhem exercícios de mobilidade. Dependendo do grau de lesão ligamentar ou discal, pode haver
comprometimento da mobilidade por hipermobilidade. Tendo em vista que os estudos realizados demonstraram que a
diminuição da estabilidade dinâmica ocorre precocemente nessa população de pacientes, os exercícios de estabilização devem
ser incluídos o mais precocemente possível. Os exercícios de estágio I impõem estresse muito pequeno sobre a coluna cervical
e podem ser realizados precocemente no processo de reabilitação. O desenvolvimento de um programa de estabilização
precisa levar em consideração a direção, a intensidade e a irritabilidade da hipermobilidade (ver seção sobre
“Hipermobilidade”). É também prudente começar a reeducação postural, progredindo pelos exercícios, de acordo com a
tolerância do paciente. Os movimentos com braço acima da cabeça frequentemente são demasiado estressantes para a coluna
cervical nesse estágio, devido ao aumento das forças de translação e de compressão.
Durante a fase de remodelagem, quando a condição se torna mais crônica, podem-se tratar outros comprometimentos. Os
músculos distendidos por ocasião da lesão e os músculos segmentares relacionados com níveis de disfunção articular
frequentemente apresentam comprometimento da produção de força. Pode-se elaborar um programa de fortalecimento
específico para melhorar a função muscular. Exercícios de estabilização com carga maior dos estágios II e III (ver Boxe 23.1)
devem ser ensinados e progredidos, de acordo com a tolerância do paciente. Foi demonstrado que os exercícios do tipo de
inclinação da cabeça para a frente com carga menor não levam à reaquisição da força da mesma maneira do que os exercícios
do tipo elevação da cabeça com maior carga,52,84 de modo que estes últimos devem ser incluídos quando as estruturas do
pescoço em cicatrização são capazes de tolerar forças maiores. Em alguns casos crônicos, a hiperatividade dos músculos
superficiais é a característica predominante, de modo que é mais apropriado continuar utilizando exercícios com carga
pequena para abordar o treinamento desses músculos superficiais, em comparação com enfoque no fortalecimento, sem
considerar o padrão motor. Os comprometimentos posturais continuam sendo uma preocupação, e as técnicas de tratamento
devem incluir exercícios dinâmicos que promovam padrões de movimento que incorporem a postura ótima.
Compressão neural

Etiologia
As raízes nervosas cervicais podem ser comprimidas em sua saída pelo forame intervertebral. O forame é delimitado pela
articulação dos processos articulares, articulação UV, disco e pedículo. Qualquer condição patológica que aumente o tamanho
dessas estruturas circundantes pode resultar em estreitamento ou estenose do forame, comprimindo potencialmente a raiz
nervosa. O tamanho do forame também é reduzido pelos movimentos de extensão, flexão lateral ipsilateral e rotação.
Qualquer desequilíbrio muscular que produza essa posição de repouso da coluna cervical irá agravar ainda mais o problema.
A PCF pode colocar a coluna cervical superior e mediocervical em uma postura de lordose cervical aumentada, diminuindo o
tamanho do forame intervertebral. Qualquer posição de repouso escapular que promova essa posição cervical (p. ex., escápula
elevada) ou que provoque estiramento da raiz nervosa (p. ex., escápula deprimida ou protraída) também deve agravar a
condição. As alterações na condução neural dependem do grau de pressão ou de tração sobre a raiz nervosa.
O termo síndrome de compressão dupla ou síndrome de compressão múltipla tem sido utilizado para descrever a síndrome
em que o nervo é afetado em diversos locais ao longo de seu trajeto da coluna cervical até a mão. Os locais comuns de
compressão incluem o forame intervertebral cervical, o desfiladeiro torácico, o cotovelo e o carpo. A pressão exercida em
qualquer um desses locais isoladamente pode não ser suficiente para produzir sintomas, porém pode haver um efeito
somatório à medida que locais subsequentes contribuem com o “esmagamento” do nervo.
A síndrome do túnel do carpo é um exemplo comum de síndrome de compressão. Pode haver uma redução do espaço
localmente no túnel do carpo, porém pode não ser tão acentuado quanto os sintomas sugerem. Pode haver sintomas proximais
adicionais, que não são explicados pela pressão no túnel do carpo isoladamente. Na coluna cervical, podem ocorrer algumas
alterações degenerativas discretas acometendo a articulação dos processos articulares e o processo uncinado, que diminuem as
dimensões do forame intervertebral. Uma PCF sobreposta coloca a coluna cervical superior e mediocervical em posição de
repouso em extensão, comprometendo ainda mais o tamanho do forame intervertebral. Um músculo escaleno encurtado do
mesmo lado, em virtude de um padrão respiratório defeituoso, ou devido ao hábito de prender o telefone entre a cabeça e o
ombro, provoca uma postura de flexão da coluna cervical e diminui ainda mais o espaço do forame intervertebral. Na abertura
do tórax, um músculo escaleno encurtado também pode elevar a primeira costela, diminuir o tamanho da abertura do tórax e
criar outro local potencial de compressão neural. Uma posição de repouso com escápula deprimida impõe uma força de tração
sobre o plexo braquial, o que também pode diminuir a condução neural e aumentar a tensão sobre o sistema neuromeníngeo
no quadrante superior, podendo agravar a condição.

Tratamento
Uma avaliação minuciosa de cada um dos locais de compressão consegue identificar os comprometimentos que contribuem
para a condição. As intervenções terapêuticas abordam os comprometimentos encontrados na coluna cervical, na coluna
torácica, no cíngulo do membro superior e no punho. Se a disfunção do punho for tratada isoladamente, os sintomas tendem a
sofrer recidiva ou a se modificar, ocorrendo, com frequência, mais proximalmente. As intervenções com exercício terapêutico
para o comprometimento da postura são particularmente úteis, assim como o tratamento dos achados de hipomobilidade
neuromeníngea.

Cefaleia cervicogênica

Etiologia
A CCG pode ser causada por dois mecanismos. No primeiro, a face posterior do crânio, até o vértice, é inervada pelo nervo
occipital maior (um ramo dos ramos posteriores C2 e C3). Qualquer estrutura inervada pelo segundo ou terceiro nervos
cervicais pode referir a dor para essa distribuição. No segundo mecanismo, o núcleo espinal do nervo trigêmeo desce pela
medula espinal até o nível de C3, pelo menos. Os ramos do nervo trigêmeo inervam as regiões mandibular, maxilar e frontal
da face. Os aferentes dos primeiros três ou quatro nervos cervicais convergem com aferentes do nervo trigêmeo. Qualquer
estrutura inervada por esses segmentos neuronais pode referir a dor para a cabeça e a face, causando cefaleia de origem
cervical.71
Foram obtidos resultados conflitantes em estudos que investigaram a PCF em indivíduos com CCG, em comparação com
outros tipos de cefaleia.8,66,67,85 A hipomobilidade constitui uma característica da CCG. Em particular, foi observada a
ocorrência de rigidez segmentar sintomática da coluna cervical superior nessa população de pacientes.19,67,85,86 À semelhança
de outros indivíduos com cervicalgia, os pacientes com CCG demonstram fraqueza e falta de resistência dos músculos
flexores e extensores cervicais profundos, juntamente com atividade excessiva dos grupos superficiais.19,67,86 Zito et al.67
constataram maior incidência de tensão muscular nesses indivíduos, em comparação com outros tipos de cefaleia; todavia,
essa tensão não estava limitada a um músculo ou grupo muscular específico. Jaeger87 encontrou um número significativo de
pontos-gatilho miofasciais no lado sintomático, em comparação com o lado assintomático em pacientes com CCG.

Tratamento
As técnicas de intervenção devem visar aos comprometimentos da postura, da mobilidade e do desempenho muscular. Os
exercícios de mobilidade podem ser realizados como exercícios de ADM generalizados ou podem ser elaborados como
exercícios de mobilização articular específicos para tratar as restrições de mobilidade segmentar encontradas no teste de
mobilidade manual, mais frequentemente nos níveis intervertebrais cervicais superiores (ver seção “Hipomobilidade”). Os
alongamentos musculares específicos podem tratar a tensão miofascial e os pontos-gatilho que contribuam para a cefaleia. Os
exercícios progressivos para aumentar o desempenho e a resistência musculares dos músculos flexores e extensores cervicais
profundos precisam ser incluídos no programa de exercício. Jull et al.88 mostraram que uma combinação de terapia manual e
exercício terapêutico específico proporcionou melhora significativa na intensidade, frequência e duração das cefaleias em uma
população com CCG crônica, em comparação com controles. Essa melhora foi mantida em 12 meses.

Atividades de Laboratório

Construindo novos conhecimentos

• Considere um paciente de 45 anos de idade com cervicalgia leve, de longa duração. Os achados do
exame revelam fraqueza tanto dos músculos FCP quanto dos flexores superficiais. Descreva uma
progressão de exercícios para tratar inicialmente a fraqueza dos músculos mais profundos e, em
seguida, a fraqueza mais generalizada dos flexores. Certifique-se de incluir a dosagem
• Considere uma mulher de 22 anos de idade que se curou de um episódio recente de torcicolo agudo.
Este é o terceiro episódio no último ano. Seu exame revela hipermobilidade no teste do segmento C
IV–C V. Descreva em linhas gerais a progressão dos exercícios que você iria prescrever para
desenvolver a estabilização dinâmica de sua coluna cervical
• Uma mulher de 35 anos de idade sofreu SAC II em um acidente automobilístico ocorrido há 2
semanas. Está relutante em mover o pescoço, e você verifica retesamento excessivo da musculatura
superficial em muitos dos testes que você realiza. Descreva três exercícios que poderia prescrever na
primeira consulta para ajudá-la a melhorar a mobilidade e o relaxamento dos músculos superficiais.
Certifique-se de fornecer informações sobre o componente de orientação para ajudar essa paciente a
realizar com confiança a dosagem apropriada para esse grupo de exercícios
• Seu paciente é um homem de 65 anos de idade com postura de repouso estática precária. Apresenta
PCF, juntamente com cifose torácica aumentada. Vários músculos do pescoço estão encurtados, em
consequência dessa posição constante, e o músculo ECM é superdominante. Cite os músculos que
provavelmente sofreram encurtamento nessa situação. Elabore um programa de exercícios para
tratar os comprometimentos tanto do comprimento muscular quanto do equilíbrio e para adquirir
controle sobre a PCF
• Considere um paciente com restrição da flexão lateral esquerda, com tensão sentida no lado direito
do pescoço. Cite três tipos diferentes de estruturas que poderiam estar contribuindo para essa
restrição do movimento. Descreva um exercício de mobilidade que você poderia ensinar para tratar
cada um deles. Forneça uma progressão, sempre que possível
• Descreva as situações nas quais você utilizaria um exercício de fortalecimento dos flexores cervicais
com carga maior, em comparação com um exercício de recrutamento dos músculos FCP com carga
pequena
• Seu paciente apresenta uma perda assimétrica da força de rotação/flexão lateral para a direita. Que
exercícios você poderia utilizar para corrigir especificamente esse padrão assimétrico?
• Seu paciente é um pintor com dor no pescoço, que é agravada pelo trabalho realizado com os braços
acima da cabeça, particularmente quando pinta tetos. Você observa que o pescoço dele cai para a
frente na translação anterior na coluna mediocervical durante a extensão cervical ativa. Você já o
ajudou a retreinar e fortalecer os FCP, porém você constata que esse padrão de extensão realmente
não se modificou. Descreva uma progressão de exercícios que você poderia utilizar para retreinar um
 padrão de extensão ótima, levando ao controle da tendência à translação anterior quando o paciente
pinta tetos
• Sua paciente apresenta um diagnóstico de síndrome do desfiladeiro torácico. No exame, você
identifica hiperatividade dos músculos escalenos anteriores. Descreva três exercícios que você
poderia prescrever para ajudá-la no treinamento de redução da atividade excessiva desse músculo.

Pontos-chave
• O exame e a avaliação da coluna cervical consistem em um relato do paciente (história subjetiva) e no exame físico
(objetivo). O relato do paciente deve incluir informações sobre o trabalho, a posição sentada e o tipo de exercício
realizado. O exame físico inclui observação visual; testes de movimentos ativos e passivos, incluindo testes de
extensibilidade miofascial e neuromeníngea; teste muscular manual; testes neurológicos; vários testes especiais; e testes de
exclusão do tórax, do cíngulo do membro superior e da ATM
• Os comprometimentos comuns das estruturas corporais e funções que afetam a coluna cervical incluem comprometimento
do desempenho muscular, comprometimento da postura e comprometimento da mobilidade (i. e., hipomobilidade e
hipermobilidade)
• Um programa de exercício terapêutico deve ser elaborado para cada comprometimento que esteja diretamente relacionado
com limitações da atividade e restrições na participação
• Os diagnósticos comuns da coluna cervical são os seguintes:
° Disfunção discal: os comprometimentos que estão frequentemente associados a esse diagnóstico incluem mobilidade
(i. e., hipomobilidade e hipermobilidade) e postura
° Entorse ou distensão: os comprometimentos associados a esse diagnóstico incluem mobilidade, postura e desempenho
muscular
° Compressão neural: os comprometimentos associados a esse diagnóstico incluem mobilidade e postura
° CCG: os comprometimentos associados incluem mobilidade, postura e desempenho muscular, particularmente
resistência
• Para todos os pacientes com um diagnóstico específico, são identificados os comprometimentos associados. Em seguida,
precisam ser priorizados de acordo com a sua importância relativa, como aqueles que exigem atenção imediata e aqueles
que mais provavelmente são tolerados pelo paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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A
coluna torácica é singular na sua estrutura e função quando comparada com o restante da coluna vertebral, devido
às suas articulações com o esterno e as costelas e a seu papel fundamental na ventilação. A localização da coluna
torácica entre a coluna cervical e a lombar gera vulnerabilidade aos comprometimentos dessas regiões
relacionadas. Por outro lado, os comprometimentos na região torácica afetam a função das regiões vertebrais adjacentes.
Como elo fundamental na cadeia cinemática, as funções de outras regiões do corpo (p. ex., cíngulo do membro superior,
quadril, pé, tornozelo) afetam a função da coluna torácica e vice-versa.
Diferentemente da coluna lombar e da coluna cervical, há uma escassez de literatura a respeito do manejo dos
comprometimentos da coluna torácica, particularmente no que diz respeito a intervenções para o comprometimento do
desempenho muscular. Grande parte da abordagem ao exercício para essa região precisa ser extrapolada das regiões
lombar e cervical, devendo-se levar em conta diferenças relacionadas com a caixa torácica. Este capítulo apresenta os
princípios e exemplos da prescrição de exercícios terapêuticos para as patologias e comprometimentos comuns que
acometem a região torácica e que, em última análise, contribuem para as limitações de atividade e restrições de
participação do indivíduo.
À medida que for avançando neste capítulo, pode ser útil ter em mente situações de pacientes. Para cada cenário no
Boxe 24.1, pergunte a si mesmo como você iria abordar os comprometimentos, as limitações de atividade e as restrições
na participação do paciente por meio de um programa de exercícios apropriado. Que exercícios você escolheria? Como
você dosaria os exercícios (número de repetições, séries, velocidade do movimento, quantidade do repouso, progressão a
partir da primeira sessão até a alta, e assim por diante).

Boxe 24.1

Casos de pacientes.

Dor
Orson Buggy é um cocheiro de 60 anos de idade, com queixa de dor na região média das costas que
limita a sua tolerância ao trabalho. Descreve uma dor que aumenta quanto mais tempo fica sentado,
o que ele precisa fazer para conduzir os turistas. Relata também uma dor mais aguda de curta
duração, que ocorre quando a carruagem se choca com uma elevação ou um buraco na rua, o que
ocorre com relativa frequência na área onde deve conduzir a carruagem. Você observa que ele se
senta em uma postura flexionada. A dor é agravada por flexão com pressão excessiva e compressão
 vertical de seu tronco enquanto está na posição sentada em repouso. A dor é menos intensa com a
extensão. A compressão do tronco quando se senta com as costas retas não causa dor.

Osteoporose/Fratura por insuficiência

Viola Fuss é uma instrutora de meditação e alívio do estresse de 64 anos de idade, com osteoporose
moderada, que se queixa de dor na região média das costas. As radiografias revelam fratura por
compressão estável do corpo de T VI; tanto o ortopedista quanto o radiologista consideram que a
fratura é estável, de modo que foi liberada para a prática de exercícios. Sua principal limitação de
atividade é resistência diminuída na caminhada, devido à ocorrência de fadiga e dispneia.

Hipercifose/Doença de Parkinson
Denton Fender é um mecânico de automóvel de 56 anos de idade, que foi diagnosticado com doença
de Parkinson há 3 anos e que ainda está nos estágios iniciais. Tipicamente, os indivíduos com essa
doença adquirem postura fletida à medida que envelhecem e a doença progride. Além disso, o
volume de sua voz é frequentemente baixo, refletindo diminuição da excursão torácica e
diafragmática, devido à hipercifose resultante.
Dustin Dubree, de 72 anos de idade, é dono de uma empresa de construção; apresenta doença de
Parkinson, cujos períodos de “atividade” duram cerca de 3 h. Permanece ativo trabalhando na
empresa, incluindo a supervisão do trabalho nos canteiros de obra. Sua principal queixa neste
momento é ter que realizar três ou mais tentativas para levantar de uma cadeira e, algumas vezes,
levar até um minuto para retificar-se na postura ortostática quando levanta. Ao exame físico, você
observa que ele tem limitação da flexão do quadril e extensão lombar.

Desfiladeiro torácico
Laura Biden é uma policial de 22 anos de idade com dor difusa no pescoço, ombro, braço e mão e
dormência no dedo mínimo. Esses problemas dificultam a aplicação de multas. Você percebe que ela
senta e levanta com cifose exagerada e ombros caídos para a frente. A manutenção passiva ou ativa
dos ombros para trás e a retificação das costas melhoram os sintomas dos membros superiores
depois de vários minutos. Entretanto, ela afirma que não consegue manter essa posição por muito
tempo.

Exame e avaliação
Um exame abrangente, incluindo anamnese, revisão dos sistemas, testes e medidas, possibilita ao fisioterapeuta
estabelecer o diagnóstico (fundamentado, sempre que possível, nos comprometimentos, limitações da atividade e
restrições na participação), o prognóstico e as intervenções.1-3 O fisioterapeuta precisa seguir uma abordagem organizada
e sequencial, de modo a evitar qualquer omissão de informações cruciais, o que pode impedir uma interpretação acurada
dos achados. Além disso, é necessário obter uma história detalhada para determinar a natureza e a extensão da disfunção.
Além dos dados gerais obtidos da história de um paciente/cliente, conforme definido no Capítulo 2, é importante coletar
as seguintes informações de um paciente com comprometimento, limitações da atividade ou restrições na participação
envolvendo a coluna vertebral torácica.

Anamnese
Enquanto a dor primária na coluna torácica é comum na população geral4 (Evidência e Pesquisa 24.1), a região torácica
também constitui o local de muitas causas e origens viscerais e patológicas de dor (Evidência e Pesquisa 24.2). Os órgãos
viscerais são inervados, em sua maioria, pelos nervos espinais torácicos e podem causar dor referida para a coluna
torácica e a caixa torácica (p. ex., dorsalgia ou dor torácica devido a infarto agudo do miocárdio ou aneurisma dissecante
da aorta,5 dor localizada no ângulo costovertebral dos segmentos torácicos inferiores que, na realidade, origina-se dos rins,
dor torácica ou dor nas costas em consequência de infecção ou outros distúrbios inflamatórios, dor nas costas devido a
fraturas vertebrais, dor referida causada por neoplasias). Por conseguinte, é preciso elaborar perguntas que irão ajudar a
determinar se a fisioterapia constitui ou não uma opção apropriada de tratamento para o paciente, particularmente tendo
em vista que os fisioterapeutas podem atender pacientes em ambientes de acesso direto. Os achados de uma anamnese
completa podem indicar possíveis fontes não mecânicas dos sintomas (ver Apêndice 1). Se o fisioterapeuta suspeitar que a
dor tem origem não mecânica ou visceral, o paciente deve ser encaminhado a um profissional médico apropriado.

Evidência e Pesquisa 24.1

Uma revisão sistemática de 33 estudos concluiu que a prevalência de dorsalgia torácica é muito
ampla, devido a numerosos fatores, incluindo a duração da dor nas costas.4 Os dados de prevalência
variaram de 4 a 72% (em qualquer momento), de 0,5 a 51,4% (7 dias), de 1,4 a 34,8% (1 mês), de 3,5 a
34,8% (1 ano) e de 15,6 a 19,5% (durante a vida). Os relatos de dor na coluna torácica foram maiores
em crianças e adolescentes. Em crianças e adolescentes, a dor foi associada ao gênero feminino,
alterações posturais associadas ao uso de mochila, peso da mochila, outros sintomas
musculoesqueléticos, participação em esportes específicos, altura da cadeira na escola e dificuldade
com deveres de casa. Nos adultos, a dor foi associada a outros sintomas musculoesqueléticos
concomitantes e dificuldade em realizar atividades da vida diária (AVDs).

Evidência e Pesquisa 24.2

Ozaki et al.6 relataram 22 casos de osteoma osteoide ou osteoblastoma da coluna, dos quais seis
estavam localizados na coluna torácica. Deyo and Diehl7 relataram 1.976 pacientes com dor na coluna
em uma clínica de atendimento primário, dos quais 316 (16%) tinham dor na coluna torácica. Dois
desses pacientes (0,63%) tinham câncer como causa da dor torácica. Essa incidência foi semelhante à
dor associada ao câncer em 0,66% dos pacientes com lombalgia.

Revisão dos sistemas

Uma revisão dos sistemas fornece um panorama dos sistemas pertinentes. Se forem observados problemas durante essa
revisão, devem-se efetuar exames mais detalhados e medidas na fase seguinte do processo de exame. Devem-se obter
informações acerca de distúrbios de outros sistemas (p. ex., cardiopulmonar, geniturinário, gastrintestinal) que possam
simular distúrbios musculoesqueléticos torácicos durante a parte do exame referente à história clínica, e essas informações
devem ser usadas para orientar a revisão subsequente dos sintomas. Por exemplo, uma revisão do sistema cardiopulmonar
inclui exame dos pulmões (p. ex., frequência respiratória, sons respiratórios), do coração (p. ex., frequência cardíaca,
bulhas cardíacas) e pressão arterial.
A revisão do sistema musculoesquelético é um procedimento rápido, que inclui testes e medidas listados no Boxe
24.2. Como a coluna torácica estende-se pelos quadrantes superior e inferior, é aconselhável proceder a um exame de
ambas as regiões, particularmente porque se relacionam com as zonas de transição (i. e., C VII–T I e T XII–L I). O
Capítulo 23 fornece uma explicação mais detalhada do exame do quadrante superior, enquanto o Capítulo 17 explica o
exame de avaliação do quadrante inferior.
Os indivíduos com posturas cifóticas, particularmente mulheres idosas com história de osteoporose, devem ser
investigados quanto a fraturas de corpos vertebrais. Se a coluna vertebral for saudável, as fraturas de corpos vertebrais
podem resultar de traumatismo ou lesão contusos. Os indivíduos com rigidez vertebral excessiva precisam ser examinados
por meio radiografias à procura de espondilite anquilosante. Para serem considerados significativos, os achados
radiológicos precisam estar correlacionados com os achados do exame clínico.

Boxe 24.2

Resumo de um exame de avaliação.

 Observação
• Amplitude de movimento
• Durante a flexão do tronco, verificar se há gibosidade (escoliose)
• Avaliação motora
• Avaliação sensorial
• Condição vascular
• Reflexos
• Palpação
• Testes de exclusão

Quadrante superior (ver Capítulos 23 e 25)

• Obstrução de forames
• Compressão ou distração
• Teste de tensão dos membros superiores (o desvio ulnar pode indicar uma patologia torácica
superior)
• Testes para síndrome do desfiladeiro torácico (SDT)

Quadrante inferior (ver Capítulos 17 e 19)

• Flexão do joelho em decúbito ventral (pode indicar patologia torácica baixa)
• Elevação da perna estendida
• Teste da postura encurvada ou slump-test
• Flexão, abdução e rotação lateral do quadril (FABER)
• Teste de Scour

Exames clínicos adicionais estão altamente indicados para indivíduos cujos sintomas não parecem ser de natureza
mecânica, que apresentam história de câncer, fatores de risco de doença vascular, história de exposição à tuberculose ou
queixas neurológicas bilaterais nos membros inferiores, com ou sem relato de incontinência (ver Apêndice 1). É
importante compreender a origem do problema, visto que a decisão de encaminhar para uma consulta de emergência, em
lugar de consulta de acompanhamento de rotina, irá depender do sistema afetado, da natureza e gravidade da queixa e dos
achados clínicos.

Testes e medidas
O passo seguinte no processo de exame consiste na seleção de um ou mais testes e medidas para verificar os
comprimentos, as limitações da atividade e as restrições na participação do paciente. Essa determinação leva ao
estabelecimento do diagnóstico final e prognóstico, que devem orientar a escolha das opções de manejo do fisioterapeuta.
A seleção de testes e medidas, à semelhança da escolha de perguntas formuladas, deve ser guiada pela lista de
diagnósticos provisórios. Por conseguinte, a escolha para a realização de qualquer teste ou medida depende dos resultados
da anamnese e da revisão dos sistemas. Cada teste ou medida deve contribuir para o processo de confirmar ou descartar
uma possível causa do problema. Esse tipo de abordagem elimina procedimentos desnecessários e otimiza o exame.
Os testes para outras regiões além da coluna torácica, como, por exemplo, as regiões lombopélvica, do quadril ou da
coluna cervical, podem ser escolhidos quando exigidos pela lista de diagnósticos provisórios. O Boxe 24.3 fornece uma
lista de comprometimentos que podem exigir a realização de exames em pacientes com queixas torácicas. Para uma
explicação detalhada de cada teste e medida, o leitor deve consultar outra referência.8

Boxe 24.3

Comprometimentos de componentes relacionados com a cifose torácica durante a marcha.

 Membro de apoio
• Contato inicial: é necessária a força dos extensores do quadril para evitar a inclinação para trás
por meio de lordose lombar. A lordose lombar pode resultar em cifose torácica
• Apoio terminal: o comprimento dos músculos flexores do quadril e a mobilidade em extensão da
articulação do quadril são necessários para evitar a lordose lombar e a cifose torácica secundária.

Membro oscilante
• O comprimento dos músculos extensores do quadril, a mobilidade em flexão da articulação do
quadril e a força dos flexores do quadril são necessários para realizar uma flexão correta do
quadril durante a oscilação e impedir a inclinação para trás por meio de lordose lombar para
avançar o membro. A lordose lombar pode resultar em cifose torácica.

Tronco
• O equilíbrio entre o comprimento e o desempenho dos músculos oblíquos do abdome e
extensores espinais é necessário para impedir a cifose torácica
• A contrarrotação entre a pelve e o tronco é necessária para promover função ótima do tronco
durante a marcha e prevenir flexão torácica compensatória.

Intervenções com exercício terapêutico para comprometimentos comuns das

estruturas e funções corporais
As etapas básicas na elaboração do plano de tratamento para um paciente ou cliente são as seguintes: (1) identificar os
comprometimentos que se relacionam com a postura ou o padrão de movimento observados, limitação da atividade e
restrição na participação e (2) tratar cada comprometimento quando necessário. As intervenções com exercício terapêutico
para a região torácica incluem atividades e técnicas que abordam os comprometimentos que afetam, direta ou
indiretamente, a função da coluna torácica. O tratamento abrangente das limitações e comprometimentos da atividade
torácica exige o tratamento de áreas relacionadas, incluindo a coluna cervical, o cíngulo do membro superior e a região
lombopélvica.
A meta final de toda intervenção com exercício terapêutico deve ser a recuperação da função máxima sem dor. Isso
exige a abordagem dos comprometimentos que contribuem para o movimento defeituoso que estão relacionados com a
limitação da atividade e a restrição na participação. A análise dos movimentos complexos (p. ex., marcha, inclinação para
a frente, alcançar objetos, passagem da posição sentada para ereta, subir ou descer escadas) requer a divisão do
movimento em suas partes componentes para analisar a contribuição de cada segmento ou região envolvida no
movimento. O exame e a avaliação devem revelar comprometimentos fisiológicos regionais específicos, como
hipomobilidade dos quadris, mobilidade restrita da coluna ou comprometimento do desempenho muscular do cíngulo do
membro superior. A combinação das informações obtidas da análise do movimento e do exame específico das regiões
selecionadas pode determinar que comprimentos precisam ser considerados para melhorar a estratégia de movimento para
determinada tarefa. Por exemplo, a meta de manter a coluna vertebral na posição neutra durante a marcha para um
indivíduo com dor relacionada com cifose torácica pode exigir melhora em qualquer um dos comprometimentos listados
no Boxe 24.4 ou todos eles.
Em uma progressão apropriada do tratamento, são considerados em primeiro lugar os comprometimentos de cada
componente, seguidos dos movimentos integrados com atividades ou técnicas relativamente simples, progredindo para
atividades ou técnicas de maior desafio e, por fim, progredindo para padrões complexos de movimentos funcionais
integrados. A Figura 24.1 demonstra um movimento integrado em decúbito lateral, que é realizado com gravidade
reduzida para os flexores do quadril e auxiliado pela gravidade para os músculos oblíquos do abdome e extensores da
coluna vertebral. Esse padrão de movimento pode ser progredido para a posição ortostática da fase de balanço na subida
de degrau (Figura 24.2) e, por fim, na fase de balanço da marcha (após melhora adequada da fase de apoio dos
componentes da marcha por meio de outra série de exercícios).
Como a coluna torácica situa-se entre o cíngulo do membro superior e o complexo lombopélvico-quadril, a correção
de comprometimentos do movimento nessas regiões pode ser necessária para melhorar o padrão de movimento da coluna
torácica. Os comprometimentos do movimento no pé e no tornozelo também podem contribuir para comprometimentos na
coluna torácica. A relação entre o pé e a coluna torácica é examinada em uma seção subsequente sobre escoliose. O
Capítulo 21 descreve detalhadamente as prescrições de exercícios para comprometimentos no pé e no tornozelo.

Boxe 24.4

Testes e medidas necessários para exame da coluna torácica.

Capacidade aeróbica: a avaliação dos sinais vitais é necessária, particularmente quando se trabalha
com pacientes que apresentam distúrbio cardiopulmonar ou com pacientes que correm risco de
sofrer quedas.
Ergonomia e mecânica corporal: a ergonomia da estação de trabalho do paciente pode fornecer
informações vitais acerca da patomecânica da condição. A observação das AVDs e dos padrões de
movimentos ocupacionais e recreativos pode revelar comprometimentos no movimento das regiões
torácica e relacionadas. Por exemplo, na manobra de alcançar cruzando o corpo, podem-se observar
flexão torácica e flexão lateral excessivas como movimentos compensatórios para a rotação
insuficiente do quadril e do tórax.
Marcha, locomoção e equilíbrio: a avaliação dessas habilidades pode determinar o risco de quedas.
Mobilidade e integridade articulares: testes artrocinemáticos das articulações zigoapofisárias,
costotransversárias, esternocostais e esternocondrais. Nesses testes, os achados de movimento
devem ser correlacionados com os achados osteocinemáticos. Os testes específicos da função
osteocinemática das costelas podem ser avaliados durante a inspiração e a expiração.9
Função motora: a alteração dos padrões de movimento comprometidos e a observação de uma
mudança associada nos sintomas irão ajudar a determinar a patomecânica dos sintomas. Por
exemplo, no caso de flexão torácica e flexão lateral compensatórias, em virtude de uma redução da
rotação do quadril e tórax, pede-se ao paciente rodar o quadril e a coluna torácica até o limite da
mobilidade, enquanto a flexão torácica e a flexão lateral são restritas, deve ocorrer alteração do
movimento. Isso pode ser obtido manualmente pelo fisioterapeuta ou ativamente se o paciente for
capaz de efetuar a mudança a partir de uma instrução verbal. Se houver redução dos sintomas com o
novo padrão de movimento, deve-se deduzir que os padrões de movimento de flexão ou flexão
lateral estão contribuindo para os sintomas.
Desempenho muscular: incluir testes de desempenho muscular para determinar a disfunção de
raízes nervosas nas regiões cervicotorácica e toracolombar. Os testes musculares manuais podem
identificar desequilíbrios no desempenho muscular entre sinergistas e pares de músculos agonistas-
antagonistas no tronco e no cíngulo do membro superior (ver Capítulos 17 e 25).
Testes para dor e medidas de incapacidade: o Índice de Avaliação Funcional10 (que mede a
magnitude da alteração clínica em condições vertebrais), os Questionários de Oswestry,11 e de
Roland–Morris para Incapacidade12 (escalas de incapacidade desenvolvidas para as colunas cervical e
lombar que, apesar de não serem específicas para a coluna torácica, podem ser usadas para se obter
uma ideia do efeito da condição sobre a vida do paciente; ver Capítulos 17 e 23).
Postura: particularmente quando relacionada com a cabeça e pescoço e com o complexo
lombopélvico-quadril nas posições ortostática, sentada e decúbito, sinais de assimetria e escoliose.
Amplitude de movimento e comprimento muscular: avaliar a qualidade e a quantidade de
movimento em geral, bem como a mobilidade intersegmentar durante os movimentos
osteocinemáticos ativos e passivos da coluna torácica e dos membros superiores; pesquisar áreas
localizadas de hipermobilidade associadas a áreas de hipomobilidade. A avaliação da elevação
unilateral do membro superior pode ajudar na determinação da mobilidade da região torácica
superior. Por exemplo, a extensão torácica superior e a rotação para o lado ipsilateral devem
acompanhar a elevação do braço.2
 Se for constatado que a função articular de uma articulação específica está normal, porém a
mobilidade global é limitada, pode-se suspeitar da falta de extensibilidade miofascial como causa
primária. Por exemplo, a rigidez ou o encurtamento do músculo oblíquo externo do abdome direito e
músculo oblíquo interno do abdome esquerdo podem limitar a rotação torácica para a direita. Se este
for o caso, a avaliação do jogo articular acessório deve revelar mobilidade articular normal.
Integridade sensorial: função dos nervos intercostais; testes especiais, como aqueles para SDT e
tensão neural.
Ventilação, respiração e circulação: a observação dos padrões respiratórios pode ser muito útil para
uma compreensão plena dos fatores subjacentes que contribuem para numerosos diagnósticos,
como diagnósticos relacionados com a cifose e SDT. Avaliar a qualidade (p. ex., movimentos
adequados de bombeamento e alça de balde da caixa torácica, examinando o movimento em todas
as três direções) e quantidade (frequência, inspirometria) da respiração.2
Outros: radiografias (diagnóstico e ângulo das curvaturas na escoliose, doença de Scheuermann e
cifose relacionada com osteoporose, sinais de espondilite anquilosante); RM (patologia dos tecidos
moles, como hérnia de núcleo pulposo); outros exames para causas viscerais de dor torácica (ver
Apêndice 1).

Figura 24.1 Esse exercício promove a flexão do quadril e contrarrotação do tronco simultâneas para preparar o movimento
complexo da fase de balanço da marcha à esquerda. A. A posição inicial é de decúbito dorsal com o quadril e joelho em flexão. B. A
posição final é de decúbito lateral com flexão do quadril e do joelho e rotação do tronco para a esquerda.

Figura 24.2 Durante a fase de balanço na subida de degrau, a contrarrotação do tronco pode ser enfatizada para facilitar o
movimento complexo durante a fase de balanço da marcha.
Comprometimento do desempenho muscular
Os pacientes com comprometimentos, limitações da atividade ou restrições na participação relacionados com o
comprometimento do desempenho muscular necessitam de exercícios resistidos com parâmetros de dosagens voltados
para o objetivo de aumentar a produção de força ou de torque, a potência ou resistência (ver Capítulo 5). É preciso
determinar a causa da alteração do desempenho muscular para estabelecer a intervenção apropriada para tratar o
comprometimento. O plano de intervenção desenvolvido é específico para a origem ou a causa. Existem várias causas
possíveis para a redução da produção de força ou torque:

• Comprometimento ou patologia neurológicos (p. ex., lesão de nervo periférico, lesão de raiz nervosa, distúrbio do
SNC, comprometimento da dinâmica neural)
• Lesão ou distensão muscular
• Desuso, resultando em atrofia e descondicionamento geral
• Alterações associadas ao comprimento, resultando em alteração das propriedades de comprimentotensão.

Intervenção para comprometimento ou patologia neurológicos

Quando o desempenho muscular está comprometido em consequência de lesão ou patologia neurológicas, os impulsos
neurais precisam ser restaurados para melhorar o desempenho muscular. Se a lesão ou patologia neurológicas forem
permanentes, e o resultado consistir em paresia ou paralisia, o fisioterapeuta precisa considerar o efeito da fraqueza
muscular resultante e do encurtamento ou contratura adaptativos subsequentes nos músculos antagonistas. No caso da
paresia, o fisioterapeuta precisa considerar o efeito do alongamento sobre o músculo enfraquecido, devido à ação
antagonista sobreposta sobre a fraqueza inicial causada pela lesão nervosa. Se a reinervação for latente, essas mesmas
considerações precisam ser mantidas durante o processo de recuperação. Os músculos enfraquecidos precisam ser
protegidos do alongamento excessivo com suporte apropriado e estimulados com exercício resistido em dose apropriada
na amplitude curta. Os músculos fortes precisam ser alongados para manter a extensibilidade adequada e evitar contratura
e deformidade.
Um exemplo de comprometimento do desempenho muscular relacionado com lesão ou patologia neurológicas
consiste na redução da produção de força muscular no diafragma, resultando em alteração da mecânica respiratória. Os
exercícios de respiração diafragmática não podem ser efetivos até que a origem da fraqueza seja adequadamente tratada.
Como o diafragma é inervado pelo nervo frênico (C3–C5), pode haver necessidade de tratamento de qualquer disfunção
cervical nesses níveis para melhorar a função diafragmática. Subsequentemente, é necessário ensinar a respiração
diafragmática apropriada, juntamente com alongamento dos músculos laterais do tronco e intercostais (Orientações ao
Paciente 24.1; Figura 24.3). Os músculos laterais do tronco e intercostais podem se tornar rígidos, em virtude da
aproximação unilateral da costela, que pode resultar de expansão inadequada das costelas, causando fraqueza no
diafragma.
No caso de paraplegia com comprometimento da coluna torácica, pode ocorrer comprometimento da respiração. A
excursão total da expansão torácica deve ser incentivada via exercícios de respiração profunda que utilizem o diafragma.
Pode-se aplicar resistência às paredes torácicas, ao diafragma e ao esterno por meio de contatos manuais, utilizando os
princípios de facilitação neuromuscular proprioceptiva (ver Capítulo 15) ou utilizando o equipamento. Por exemplo,
pode-se facilitar a inspiração com o uso de faixas elásticas ao redor do tórax. Pode-se aplicar resistência ao diafragma
colocando-se um peso sobre o abdome com o paciente em decúbito dorsal (Figura 24.4). O paciente deve ser instruído a
realizar respirações profundas e completas.
A avaliação da dorsalgia também deve incluir uma avaliação da mobilidade do tecido neural por meio de testes de
tensão dos membros superiores e inferiores. Embora a incidência seja limitada, foi relatada uma dinâmica do tecido neural
na literatura de fisioterapia ortopédica clínica, sustentada por pesquisas científicas básicas e relatos de casos clínicos.13–15
Como a cadeia simpática é posicionada anteriormente ao longo das cabeças das costelas e articulações costovertebrais,16
podem ocorrer tensão e alongamento adicionais da cadeia simpática com a flexão torácica (p. ex., cifose excessiva,
postura inadequada ou durante o teste da postura encurvada ou slump test) e inclinação para o lado contralateral. A área
entre T IV–T IX é significativa devido ao menor diâmetro do canal vertebral; T VI é considerada um ponto de tensão no
sistema nervoso. Butler postulou que, durante a flexão cervical e torácica, a medula espinal, em relação ao canal vertebral,
move-se em direção cranial para a coluna cervical e em direção caudal para a coluna lombar. A hipomobilidade segmentar
da parte média da coluna torácica pode contribuir para os sinais e sintomas associados a uma dinâmica adversa do tecido
neural. Por conseguinte, a recuperação da mobilidade torácica pode ajudar a facilitar as metas de tratamento14,17–20
relacionadas com a tensão neural dos membros superiores ou inferiores.21
Distensão ou lesão musculares
▸ Causas. A ocorrência de traumatismo, como uma pancada no tórax ou lesão rotacional súbita sofrida em um acidente
automobilístico, pode levar à lesão muscular. Pode ocorrer também distensão de início insidioso nos músculos que
circundam a região torácica. Os possíveis mecanismos da distensão muscular de início insidioso e gradual incluem uso
excessivo ou hiperdistensão.
Um exemplo de uso excessivo na região torácica é fornecido pelo grupo dos músculos escalenos, sobretudo, o
músculo escaleno anterior. As ações do músculo escaleno anterior incluem flexão cervical, flexão lateral cervical
ipsilateral, rotação cervical contralateral e elevação da primeira costela (i. e., atuando como músculo acessório da
respiração). O uso excessivo do músculo escaleno anterior pode resultar do uso deficiente ou de fraqueza dos músculos
flexores cervicais profundos (i. e., músculo longo do pescoço, músculo longo da cabeça e músculo reto anterior da
cabeça), outros rotadores cervicais contralaterais (i. e., músculos rotadores do pescoço profundos, músculo semiespinal do
pescoço, músculo esternocleidomastóideo ou parte descendente do músculo trapézio) ou músculos primários da
inspiração (i. e., diafragma, músculos levantadores das costelas e intercostais). O uso excessivo crônico pode levar à
ocorrência de rigidez ou encurtamento adaptativo do músculo escaleno anterior, o que pode contribuir para a elevação da
primeira costela. A elevação da primeira costela pode comprometer a mecânica da articulação cervicotorácica e contribuir
para a SDT (ver seção “Síndrome do desfiladeiro torácico”).

Orientações ao Paciente 24.1

Respiração diafragmática
• Inicialmente, assumir uma posição confortável sobre o assoalho com as mãos sobre o estômago
• Relaxar o abdome o máximo possível
• Durante o primeiro terço da inspiração, o abdome deve se expandir ligeiramente (por conta
própria) para cima, à medida que o diafragma empurra o conteúdo do abdome para baixo

• Em seguida, o ar deve alcançar a porção média dos pulmões, levando à expansão da área das
costelas inferiores e médias. A inspiração completa significa o enchimento dos pulmões para a
frente, nos lados e para trás
• A dimensão da respiração frequentemente negligenciada é a respiração intercostal para os lados
• A expiração é, em grande parte, um processo passivo. Os músculos do tórax e o diafragma
relaxam, as costelas descem e ficam próximas umas das outras, e os pulmões se esvaziam à
medida que o ar é expelido rapidamente.
 Figura 24.3 A. O alongamento com flexão lateral do tronco é auxiliado pela gravidade sobre uma bola terapêutica. B. Flexão
lateral do tronco na posição ortostática contra uma parede, com os braços acima da cabeça. A parede orienta o movimento no
plano frontal. A posição com os braços acima da cabeça facilita o alongamento dos músculos intercostais. A respiração
diafragmática na região rígida pode aumentar o alongamento.
 Figura 24.4 Respiração diafragmática resistida. A. Pode-se colocar um peso sobre o abdome do paciente em decúbito dorsal
para oferecer resistência à excursão do diafragma. B. Como alternativa, posicionando-se o paciente em decúbito dorsal com a
cabeça em posição mais baixa, o diafragma precisa trabalhar contra o peso do conteúdo abdominal durante a inspiração.

Outro exemplo é a distensão das partes transversa e ascendente do trapézio, que se refere à condição dolorosa da parte
superior do dorso, em consequência de tensão gradual e contínua sobre as partes transversa e ascendente do músculo
trapézio.22 A distensão nesses músculos é causada por hiperdistensão em consequência de uma posição habitual dos
ombros para a frente (ver Capítulo 25), cifose ou combinação desses dois defeitos. O tratamento da região torácica deve
incluir o tratamento dos comprometimentos relacionados com o defeito postural e/ou a cifose para reduzir o alongamento
habitual dos tecidos (ver seções “Comprometimento da postura e da função motora” e “Cifose”).

▸ Intervenção. O tratamento do uso excessivo de determinado grupo muscular precisa melhorar o desempenho muscular
e os sinergistas subutilizados e corrigir os padrões de postura e movimento que contribuem para o uso excessivo. No
exemplo do músculo escaleno anterior já descrito, a orientação relacionada ao paciente sobre a respiração diafragmática
correta (ver Orientações ao Paciente 24.1), em lugar do uso de estratégias dos músculos acessórios, pode constituir uma
intervenção importante para reduzir o estresse imposto sobre o músculo escaleno anterior. Os músculos flexores
profundos do pescoço frequentemente estão enfraquecidos, em particular depois de uma lesão cervical (como uma lesão
em chicote) e precisam ser fortalecidos separadamente do(s) músculo(s) utilizado(s) em excesso. O Capítulo 23 fornece
exercícios na seção “Comprometimento do desempenho muscular” para o tratamento dos músculos flexores do pescoço
enfraquecidos. O alongamento do músculo escaleno anterior deve ser realizado com cautela. A estabilização da primeira
costela é essencial para que a amplitude de movimento (ADM) ativa e suave da coluna cervical na rotação ipsilateral
consiga alongar o músculo escaleno sem elevação da costela nem cisalhamento cervical anterior (Figura 24.5). O paciente
precisa ser instruído a evitar posturas crônicas de flexão cervical ou inclinação lateral ipsilateral do pescoço e rotação
contralateral, de modo a evitar o uso excessivo do músculo na amplitude curta (p. ex., utilizando um celular ou falando ao
telefone por períodos prolongados sem utilizar um recurso como “viva voz”) (Figura 24.6).

Figura 24.5 É importante estabilizar a primeira costela enquanto se alonga o músculo escaleno anterior. Uma vez estabilizada a
costela, a ADM ativa e suave na rotação ipsilateral alonga o músculo escaleno anterior do mesmo lado, sem cisalhamento cervical
indevido ou elevação da primeira costela.
 Figura 24.6 Apoiar um telefone sobre um ombro elevado com o pescoço em flexão lateral e rotação oposta pode causar
encurtamento e uso excessivo do músculo escaleno anterior (A). A flexão prolongada do pescoço pode resultar em encurtamento
do músculo escaleno anterior (B).

Desuso que resulta em atrofia e descondicionamento geral

O desuso e o descondicionamento podem ser causados por doença, imobilização, sedentarismo ou alterações sutis no
equilíbrio muscular em decorrência de padrões de movimentos defeituosos repetitivos. Os exercícios resistidos
progressivos para a parte superior do corpo podem tratar o desuso e o descondicionamento gerais. Inicialmente, apenas o
peso do membro pode fornecer um estímulo suficiente para ganhos de força no indivíduo gravemente descondicionado.
Recomenda-se progressão em pequenos incrementos, visto que os músculos da parte superior do corpo são pequenos, em
comparação com os da parte inferior, e uma resistência excessiva acrescentada prematuramente pode promover o
desequilíbrio muscular ao fortalecer os sinergistas ou antagonistas dominantes (ver Capítulo 25). O fortalecimento dos
músculos abdominais e extensores do dorso (ver Figura 24.7) pode estar indicado para melhorar o alinhamento, o
movimento e a função estabilizadora da região torácica (Evidência e Pesquisa 24.3). O Capítulo 17 descreve a prescrição
de exercícios apropriados para os músculos abdominais.

Evidência e Pesquisa 24.3

Colado et al.23 relataram que a manutenção do alinhamento na postura neutra durante os exercícios
que dão ênfase à região lombar consegue estimular a ativação muscular tanto quanto os exercícios
que envolvem dispositivos de estabilidade ou mais.

A função muscular em resposta à lesão não foi tão bem estudada na coluna torácica quanto na coluna lombar.
Entretanto, é possível extrapolar os achados lombares para a coluna torácica em uma tentativa de tomar decisões
apropriadas sobre o manejo da coluna torácica (Evidência e Pesquisa 24.4).

Evidência e Pesquisa 24.4

 Muitos autores ressaltaram a importância do músculo multífido lombar para proporcionar um
controle dinâmico,24–27 e há evidências cumulativas de que a área de corte transversal dos músculos
paraespinais é menor em pacientes com lombalgia crônica28–31 e pós-operatória.32,33 Além disso, foi
constatado que a recuperação da função do músculo multífido na coluna lombar não é automática
após a resolução da dor.34 Essa atrofia pode promover hipermobilidade e instabilidade da coluna
vertebral e, portanto, pode constituir um importante fator a considerar no tratamento de indivíduos
com dor relacionada com a coluna vertebral.35

Em um estudo de cadáveres, foram observadas diferenças na posição e na massa entre os músculos multífidos lombar
e torácico que podem ter implicações na sua função. Em comparação com a coluna lombar, os músculos multífidos
torácicos são mais profundos, mais finos e as fibras são mais tendinosas e oblíquas.36 Existe um consenso geral na
literatura que apoia a necessidade de exercício de recondicionamento ativo para o tratamento da dor na coluna vertebral.37
Se esses achados forem somados à tendência natural à cifose e ao deslocamento dos ombros para a frente (devido aos
efeitos da gravidade, envelhecimento e padrões habituais de uso), parece claro que a força de extensão torácica e a
estabilização da escápula devem ser enfatizadas em qualquer programa de tratamento para a região. Para melhorar a
função dos músculos extensores do tórax e periescapulares na sustentação da postura, qualquer programa de exercício
deve ser dosado, de modo a melhorar a resistência muscular. Lamentavelmente, existe pouco consenso sobre os esquemas
de exercícios mais efetivos. O uso de treinamento de estabilização estática tem sido recomendado38 como meio ideal de
melhorar o recrutamento dos músculos dorsais capazes de aumentar a estabilidade da coluna, particularmente os músculos
multífidos, oblíquos e eretores da espinha (Evidência e Pesquisa 24.5).

Figura 24.7 Atividade para promover o fortalecimento dos músculos extensores da coluna torácica na amplitude encurtada em
várias posições de início. Em cada posição, o paciente é instruído a manter a posição neutra das colunas cervical, torácica e lombar
utilizando estratégias de ativação do core (ver Capítulos 18 e 23 para detalhes sobre estratégias de ativação do core para as
regiões lombar e cervical, respectivamente). Posição em decúbito (A), extensão resistida do membro superior a partir de uma
posição em flexão utilizando um elástico. Os músculos extensores torácicos estabilizam contra o movimento de flexão. A posição
sentada (B) e a posição ortostática (C) com abaixamento excêntrico do membro superior a partir de uma posição em flexão
estimulam a atividade dos músculos extensores torácicos para estabilizar contra um momento de flexão.

Evidência e Pesquisa 24.5

Em um estudo de 30 indivíduos com lombalgia crônica, foi constatada melhora da dor e do índice de
Oswestry para incapacidade com estabilização lombar associada a exercícios de extensão torácica.39
De Ridder et al.40 observaram que a musculatura paravertebral torácica e lombar recebeu maior
ativação com movimentos de extensão do tronco, em comparação com movimentos das pernas e
movimentos que combinaram extensão dinâmica do tronco (2 s para extensão do tronco) com
 manutenção estática por 5 s, em comparação com extensão dinâmica do tronco apenas (2 s para a
extensão do tronco).

Embora os estudos sobre exercício de estabilização escapular estejam principalmente concentrados em populações
com dor ou patologia do ombro, esses estudos também relatam melhora da postura, especificamente na posição do ombro
e da cabeça.41–43 Em pacientes com dor torácica, é comum a observação de disfunção postural, que consiste em cabeça
para a frente e ombros curvados.
Este texto descreve uma série de exercícios específicos para promover a estabilidade da coluna vertebral no Capítulo
17 (ver Orientações ao Paciente 17.1 e Automanejos 17.1 e 17.2) e estabilização escapular no Capítulo 25. Os exercícios
apresentados no Capítulo 17 podem ser extrapolados para a coluna torácica, acrescentando-se um foco para o alinhamento
da coluna torácica e a ativação do músculo multífido do tórax. A progressão desses exercícios para uso dos músculos
paraespinais torácicos e periescapulares durante as AVDs e atividades ocupacionais e recreativas é necessária para o
melhor desfecho funcional.

Alterações associadas ao comprimento que resultam em alterações nas propriedades

de comprimentotensão
▸ Causas. Desequilíbrios sutis no comprimento dos músculos podem levar a alterações na força associadas ao
comprimento e à fraqueza posicional de um sinergista em relação a seu par ou grupo muscular antagonista. Por exemplo,
na coluna torácica, o músculo eretor da espinha e a parte superior do músculo reto do abdome são suscetíveis a alterações
da força associadas ao comprimento em decorrência de postura cifótica crônica. Os músculos eretores da espinha no tórax
são vulneráveis à hiperdistensão, enquanto os músculos anteriores, como o músculo peitoral maior, o músculo peitoral
menor e a parte superior do músculo reto do abdome são suscetíveis ao encurtamento adaptativo. A hiperdistensão e o
encurtamento podem levar a condições na região torácica, como comprometimentos articulares e disfunção respiratória. O
desequilíbrio muscular pode contribuir para condições nas regiões cervical e lombopélvica adjacentes e disfunção de
tecidos moles devido à cifose-lordose ou lordose (ver seção “Cifose”).

▸ Intervenção. O tratamento do desequilíbrio do comprimento muscular exige uma dupla abordagem de fortalecimento
do grupo muscular fraco e do grupo muscular excessivamente alongado (p. ex., o músculo eretor da espinha torácico) na
amplitude encurtada (ver Figuras 24.7 e 24.8), com alongamento concomitante dos grupos musculares encurtados
adaptativamente (p. ex., parte superior do músculo reto do abdome e músculos peitorais). A bandagem terapêutica (ver
Figura 24.9) pode ser utilizada como medida adjuvante para facilitar as mudanças positivas associadas ao comprimento. É
necessário fornecer instruções relacionadas ao paciente visando à correção dos padrões de postura e de movimento que
perpetuam essas alterações associadas ao comprimento, de modo a evitar a recorrência de condições causadas por esse
comprometimento do desempenho muscular. É também necessária orientação sobre mudanças ergonômicas apropriadas
para computadores ou celulares, visto que o uso dessa tecnologia é comum.

Comprometimento da ADM, do comprimento muscular e da

mobilidade/integridade articulares
A função ótima da região torácica exige movimento pleno e simétrico no plano cardinal, bem como movimentos
combinados. Além disso, uma meta deve ser o movimento pleno da coluna torácica e das costelas durante a respiração. O
exame deve identificar comprometimentos articulares versus dos tecidos moles, e o programa de tratamento precisa ser
elaborado apropriadamente. A falta de movimento (hipomobilidade) pode resultar de comprometimento das articulações
ou dos tecidos moles, de modo que a intervenção manual irá diferir em cada caso (p. ex., mobilização articular versus
mobilização dos tecidos moles). Por outro lado, a intervenção com exercícios aborda tipicamente ambas as causas de
modo simultâneo. Além disso, a melhora da mobilidade torácica pode restaurar as relações de comprimentotensão e
possibilitar o fortalecimento mais eficiente dos estabilizadores posturais. O programa geral para a mobilidade excessiva
(hipermobilidade) consiste em estabilizar a função muscular, enquanto são considerados fatores biomecânicos, como áreas
hipomóveis adjacentes, que transmitem forças aumentadas para a área do problema e produzem movimento excessivo
nessa região. Por fim, a função ótima exige estabilidade do tronco durante os movimentos dos membros. Por conseguinte,
o manejo apropriado com exercícios torácicos irá progredir do movimento ativo dos membros para o exercício resistido,
solicitando, ao mesmo tempo, estabilidade concomitante do tronco.
 Figura 24.8 Esse exercício alonga as fibras superiores do músculo oblíquo externo no ângulo costal e os músculos adutores do
ombro e também fornece resistência aos extensores da coluna vertebral e rotadores da escápula para cima na amplitude encurtada.
Na posição ortostática com as costas apoiadas na parede em posição neutra da coluna vertebral, o paciente eleva os braços em
abdução horizontal. Os cotovelos ficam à frente da parede para manter os braços no plano escapular. Nessa posição, o paciente
efetua a respiração diafragmática profunda. Os braços podem deslizar para cima na parede conforme permitido pelo comprimento
dos músculos peitorais maiores. A parte inferior dos músculos abdominais se contrai para manter a coluna lombar e a pelve em
alinhamento neutro.

Figura 24.9 A. A aplicação de fitas adesivas longitudinais, ao longo da cifose, na posição de quatro apoios para promover o
alinhamento vertebral neutro, pode prevenir a flexão excessiva do tórax. B. Bandagem terapêutica para inibir abdução e protração
escapulares, promovendo o posicionamento vertebral neutro das escápulas.
Hipermobilidade
▸ Causas. Um plano de intervenção bem elaborado para a hipermobilidade da coluna torácica precisa considerar o
mecanismo ou a causa da hipermobilidade. A mobilidade vertebral precisa ser examinada tanto de modo global (p. ex.,
coluna torácica como um todo) quanto localmente (p. ex., por segmentos). O movimento vertebral global ótimo incorpora
contribuições do movimento de cada nível vertebral. A ausência de movimento em um segmento irá transferir o estresse
mecânico a segmentos de movimento adjacentes. Os segmentos que sofrem maior estresse com o passar do tempo
tornam-se hipermóveis. As respostas dos tecidos ao aumento da carga podem tornar a região sintomática. Neste caso, a
intervenção precisa considerar os comprometimentos locais. Se a causa subjacente consistir em comprometimento da
postura habitual ou em um movimento repetitivo, o fisioterapeuta precisa considerar a relação integrada entre o pé e o
tornozelo, o cíngulo do membro inferior, o tronco e os membros superiores no desenvolvimento de um plano de cuidado.
Se houver uma história de macrotrauma, porém o tempo de cicatrização esperado já tiver sido ultrapassado, o
fisioterapeuta precisa considerar problemas que contribuam para o atraso ou a interrupção da cicatrização.

▸ Intervenções. Independentemente do mecanismo ou da causa da hipermobilidade, o sucesso de um programa para

melhorar a estabilidade torácica baseia-se fundamentalmente no conceito de que os músculos do tronco precisam manter a
coluna vertebral estável para que ocorra o movimento independente dos membros superiores e inferiores. Essa função
precisa ser executada independentemente da velocidade do movimento e de qualquer carga adicional que o indivíduo
possa estar sustentando. A estabilidade da coluna vertebral precisa ser mantida sem sacrificar a mobilidade torácica
adequada e necessária para a respiração. As cargas precisam ser transferidas do solo para cima de maneira eficiente, o que
pode ser feito sem microtrauma cumulativo apenas se as forças forem atenuadas por meio de uma cadeia cinemática
eficiente a partir do pé e do tornozelo para cima, até a coluna torácica.

Melhora do controle motor

A intervenção para a hipermobilidade começa no estágio de estabilidade do controle motor. A aplicação de uma carga
axial ao tórax e a mensuração da resposta podem proporcionar a estimativa do alinhamento ideal ou ótimo na posição
sentada ou ereta. Na posição ideal, as forças de aplicação da carga axial distribuem-se igualmente por todo o corpo
vertebral e o disco intervertebral. Nos pacientes sintomáticos, o alinhamento ideal ou posição “neutra da coluna vertebral”
frequentemente possibilita a aplicação de carga axial assintomática. Além disso, em pacientes e clientes também, o
fisioterapeuta pode perceber a maior estabilidade da coluna vertebral à medida que a carga é aplicada, visto que a coluna
não cede para a flexão nem para a extensão. Segmentos de movimento específicos que demonstram hipermobilidade
podem ser identificados, e podem ser prescritos exercícios para promover a estabilidade. Os exercícios devem visar aos
músculos de um único segmento, como os músculos multífidos, visto que os músculos de múltiplos segmentos, como os
músculos semiespinais ou iliocostais, promovem o movimento de múltiplos segmentos. Como a principal ação do
músculo multífido é a rotação, um ponto inicial racional é a rotação isométrica resistida isolada para o segmento
hipermóvel. Isso pode ser iniciado na posição de decúbito lateral com resistência manual. Os exercícios domiciliares
podem ser realizados utilizando uma cadeira com encosto reto para a estabilidade e uma faixa elástica ou tubo elástico
para resistência.
Para progredir o paciente no estágio seguinte, a mobilidade controlada, o movimento é sobreposto a uma coluna
vertebral estável. O paciente é instruído a manter a coluna vertebral no alinhamento ideal durante os movimentos dos
membros superiores e inferiores. A atividade ou técnica escolhida depende, em grande parte, do nível de intensidade que
o paciente pode suportar enquanto mantém o alinhamento ideal com padrões de recrutamento apropriados. A direção da
força prescrita a ser imposta sobre a coluna vertebral depende da direção da hipermobilidade. Por exemplo, um paciente
pode apresentar dificuldade de estabilização contra forças de flexão, de modo que, quando o braço é abaixado a partir de
uma posição em flexão, a coluna torácica é flexionada em lugar de permanecer em alinhamento neutro. Uma força de
flexão, como a extensão do membro superior resistida (em alguns casos, utilizando apenas o peso do braço) ou rápida (a
partir de uma posição inicial acima da cabeça) pode ser utilizada para desafiar os músculos extensores vertebrais. Os
exercícios podem começar na posição sentada, com as costas apoiadas contra a parede, ou em decúbito dorsal (ver Figura
24.7) e, em seguida, podem progredir para a posição ortostática. As primeiras posições exigem a estabilização de menos
regiões do que a posição ortostática (i. e., a posição sentada elimina a necessidade de estabilizar o pé, o tornozelo, o joelho
e os quadris), e a parede ou o solo fornecem uma retroalimentação proprioceptiva para aumentar a estabilização. Podem-
se utilizar princípios semelhantes para elaborar exercícios para uma estabilização contra forças de rotação ou de flexão
lateral.
 À medida que o controle do segmento ou dos segmentos hipermóveis melhora, diversas variáveis podem ser ajustadas
para progredir a dificuldade dos exercícios de mobilidade controlada e torná-los mais específicos para as limitações de
atividade e restrições na participação do paciente. Por exemplo, a velocidade de movimento dos membros pode ser
alterada, com base nas demandas funcionais do trabalho ou do estilo de vida do paciente. Os movimentos controlados e
lentos promovem estabilidade e resistência, enquanto os movimentos mais rápidos, como apanhar uma bola terapêutica,
promovem o recrutamento rápido.
A teoria do controle motor e do aprendizado motor, baseada nos achados em indivíduos normais,44 sugere que a
modificação das condições práticas e da quantidade, tipo e esquema de retroalimentação é essencial para a aquisição
ótima das habilidades motoras. Por conseguinte, os exercícios e as atividades devem ser realizados em uma sequência
aleatória, em lugar de repetir a mesma atividade. A retroalimentação deve ser fornecida de modo intermitente, e não
contínuo. A atenção para esses detalhes irá intensificar a aquisição das habilidades.
As bolas terapêuticas, os rolos de espuma e as pranchas de equilíbrio podem modificar as atividades de estabilização
para proporcionar maior desafio ao desestabilizar a base de sustentação (Figura 24.10). A teoria subjacente ao uso desses
equipamentos é que a base instável de sustentação estimula o equilíbrio e as reações de equilíbrio. São necessários ajustes
posturais contínuos, facilitando a coordenação suave da postura e do movimento. É preciso ter cuidado para assegurar que
o paciente empregue estratégias apropriadas de estabilização do tronco quando estiver utilizando um equipamento que
desestabiliza a base de apoio.

Figura 24.10 A1 e A2. Esses exercícios utilizam a superfície instável da bola terapêutica para estimular o equilíbrio e as reações
de equilíbrio. O paciente é instruído a manter a extensão axial e o alinhamento neutro da coluna torácica e coluna lombar. Orientar o
paciente sobre a ativação central cervical e lombopélvica antes de acrescentar quaisquer movimentos dos braços ou das pernas
(ver Capítulos 18 e 23 para detalhes sobre estratégias de ativação central lombar e cervical, respectivamente). B. Os rolos de
espuma desestabilizam ainda mais a base de apoio.

Áreas adjacentes de hipomobilidade

A dificuldade em estabilizar contra forças de flexão constitui um problema comum para a coluna torácica. O
fisioterapeuta precisa considerar que flexão torácica excessiva pode ocorrer em consequência da falta de mobilidade nas
regiões relacionadas. Por exemplo, na posição sentada, a diminuição na mobilidade em flexão do quadril pode ser
compensada pela flexão torácica nos movimentos de alcançar para a frente ou de inclinação para a frente. A posição
ajoelhada em quatro apoios com movimento de sentar para trás (Figura 24.11) pode promover a mobilidade em flexão do
quadril e a estabilidade da coluna torácica. Esse padrão de movimento precisa ser transferido para as atividades de
mobilidade controlada e nível de habilidade nas posições sentada e ereta, como alcançar para a frente com flexão do
quadril, enquanto se mantém a posição vertebral neutra (Figura 24.12).
Outra causa comum de movimento excessivo da coluna torácica é a falta de rotação do tórax e quadril combinada com
protração excessiva do cíngulo do membro superior. Por exemplo, em tarefas de alcançar cruzando o corpo, o cotovelo é
estendido, e o ombro é flexionado e aduzido horizontalmente até alcançar o comprimento total do braço. Se houver
necessidade de maior alcance, a coluna torácica deve rodar, seguida de flexão e rotação da coluna lombar e articulação do
quadril. Se o indivíduo estiver na posição ereta, um passo na direção do objeto pode aumentar a amplitude do alcance. O
braço pode efetivamente alcançar cruzando o corpo se a escápula proporcionar uma base estável para o movimento do
braço, e o tórax fornecer uma base estável para o cíngulo do membro superior. Esse movimento exige o recrutamento
apropriado e as propriedades de comprimentotensão dos músculos escapulotorácicos, glenoumerais, extensores vertebrais
e oblíquos do abdome. É necessária uma ampla mobilidade na articulação do ombro para a adução horizontal do membro
superior e nas articulações da coluna torácica e do quadril para a rotação. Um padrão de movimento defeituoso prevalente
é alcançar com abdução escapular e flexão torácica (Figura 24.13). Os comprometimentos do cíngulo do membro
superior, do tórax e dos quadris pode exigir uma abordagem separada para melhorar o padrão de movimento de alcançar
cruzando o corpo e, assim, reduzindo a tendência à flexão excessiva do tórax. Uma atividade útil para retreinar o
movimento independente entre as articulações do membro superior, da coluna torácica e do quadril é mostrado no
Automanejo 24.1. Os pré-requisitos para o desempenho correto desse exercício consistem em padrões de movimentos
corretos nas articulações escapulotorácica, do ombro e do quadril (ver Capítulos 19 e 25).

Figura 24.11 Na posição ajoelhada com quatro apoios, o paciente é instruído a manter a posição vertebral neutra, enquanto faz
um movimento de balanceio para trás, na direção dos calcanhares (A e B). No ponto de rigidez em flexão do quadril, a tendência é
flexionar a coluna lombar e/ou torácica. O paciente é instruído a interromper no início da flexão da coluna vertebral.

Figura 24.12 A. A pessoa em pé alcança para a frente com flexão torácica excessiva. B. O padrão de movimento é modificado,
de modo que a flexão ocorra nos quadris, joelhos e ombros, permanecendo a coluna torácica na posição neutra.
Figura 24.13 Um padrão de movimento prevalente consiste em alcançar com abdução da escápula e flexão torácica.

Automanejo 24.1
Alcance cruzando o corpo

Objetivo: Promover o movimento independente da articulação do ombro a partir da

escápula, tronco e quadril. Não se deve progredir para o próximo nível sem
dominar o nível anterior. Utilizar o padrão de movimento adquirido no nível 4
(assinalado adiante) quando alcançar, cruzando o corpo, um objeto a uma
distância maior do que a amplitude do braço. Evitar alcançar por meio do
movimento da escápula ou flexão excessiva da coluna torácica.
Posição inicial: Posição ortostática, com a face voltada para a frente, pés a uma distância de
cerca de 5 cm da parede e pelve e coluna vertebral na posição neutra. Se os
flexores do quadril estiverem encurtados ou rígidos, pode ser necessário
flexionar os quadris e joelhos para obter uma posição neutra da coluna vertebral
e da pelve.
Técnica do Nível 1: mova o braço cruzando o corpo até a linha mediana sem deixar a
movimento: escápula se deslocar de sua posição inicial. Isso pode exigir uma contração
submáxima dos músculos interescapulares.
Nível 2: após conseguir levar o braço até a linha mediana do corpo, rode o
tronco o máximo possível sem movimentar os quadris, os joelhos, os tornozelos
ou os pés. Não movimente a escápula de sua posição inicial. Não permita a
flexão da coluna torácica; rodá-la.
Nível 3: após ter dominado a rotação independente do tronco, acrescente a
rotação do quadril ao movimento. Não movimente os pés da posição inicial (i. e.,
não dê um passo para a frente, mas permita que os tornozelos e os pés rodem
naturalmente com a rotação do quadril). Não movimente a escápula da posição
original nem permitir a flexão para a frente da coluna torácica.

Nível 4: após realizar a rotação sequencialmente no tronco e nos quadris, dê um

passo em diagonal cruzando a linha média do corpo. Não permita o movimento
da escápula de sua posição inicial, porém obtenha maior alcance com o passo
cruzando o corpo.
 Dosagem:
Repetição: ________________________________________ vezes
Séries: ________________________________________________
Frequência: ____________________________________________
Variações: ____________________________________ Depois que a parede não for mais necessária para
fornecer uma retroalimentação, pode-se utilizar uma polia ou um elástico para resistir o padrão de
movimento.
_____________________________________________ Aumente a velocidade do movimento.
_________________________________ Adicione um peso na mão.

Suporte externo
O tratamento da hipermobilidade na coluna torácica também pode incluir dispositivos de suporte, como órtese postural
(para evitar a flexão torácica; Figura 24.14) e aplicação de fitas adesivas. A aplicação de fitas adesivas pode ser utilizada
para facilitar e lembrar a pessoa a evitar flexão e rotação excessivas (Figura 24.9), bem como para retreinar o
posicionamento correto da escápula (inibir a protração). Com a melhora de propriocepção, força, resistência e do controle,
o paciente pode ser liberado do uso de dispositivos de suporte.

Hipomobilidade
O comprometimento da mobilidade da coluna torácica e das costelas pode se manifestar na forma de disfunções em outras
regiões (Evidência e Pesquisa 24.6).

Evidência e Pesquisa 24.6

Os pacientes com dor cervical podem ter redução da dor e aumento da ADM após manipulação da
coluna torácica.20,21 Os últimos graus de flexão do ombro na amplitude terminal exigem extensão e
rotação do tórax; foi constatado que a melhora da mobilidade torácica diminui a dor no ombro.19 A
dor na coluna lombar pode resultar de mobilidade lombar excessiva, relacionada com
hipomobilidade relativa do tórax.21
Figura 24.14 Pode-se utilizar uma órtese ou colete postural para controlar a flexão excessiva do tórax.

Além disso, a mobilidade precária costovertebral e da coluna torácica pode permanecer assintomática, enquanto pode
surgir uma dor anterior nas articulações costoesternais, resultando em costocondrite. A mobilidade precária da coluna
torácica e das costelas irá resultar em diminuição da expansão torácica e, portanto, diminuição da capacidade pulmonar.
Isso pode resultar de processos patológicos, como espondilite anquilosante,45 de deformidades estruturais, como escoliose,
ou de posturas habituais, como aquelas observadas no paciente com doença de Parkinson, que passa a maior parte de seu
tempo sentado em flexão. Em virtude da ação da gravidade, a tendência é sentar em uma posição fletida; por conseguinte,
as restrições na mobilidade em extensão e a presença de cifose relativamente fixa constituem achados típicos no exame
(ver Bloco de Construção 24.1).

Bloco de Construção 24.1

Considere o paciente com doença de Parkinson no Caso No 3, no Boxe 24.1. Você está tendo
dificuldade em ouvir o paciente, devido ao baixo volume de sua voz. Descreva uma modificação
postural e dois exercícios que provavelmente possam melhorar a vocalização do paciente.

▸ Causas. A hipomobilidade pode resultar de dor ou alteração do tônus, de restrições na mobilidade neural ou dural, de
restrição osteocinemática induzida por traumatismo, de alterações articulares degenerativas, de processos patológicos ou
de rigidez generalizada nas articulações ou tecidos miofasciais em consequência da imobilidade autoinduzida ou induzida
externamente. A imobilização autoinduzida pode resultar de dor ou de padrões de movimentos repetitivos alterados. Os
padrões de movimentos repetitivos alterados podem produzir locais ou direções de mobilidade relativa e locais e direções
concomitantes de hipomobilidade. Por exemplo, a estratégia de movimento de abdução da escápula e flexão torácica para
alcançar um objeto usando o corpo podem levar à hipomobilidade na rotação torácica. É preciso considerar o efeito que a
imobilidade induzida no pós-operatório, como cirurgia cardíaca aberta ou mastectomia, exerce sobre a mobilidade da
caixa torácica46 (Evidência e Pesquisa 24.7).

Evidência e Pesquisa 24.7

Hanuszkiewicz et al.46 propuseram que o tratamento do câncer de mama pode constituir uma causa
de disfunção postural. Relataram reduções significativas na cifose torácica e curvatura lombar após
tratamento do câncer de mama com caminhada de condicionamento, utilizando bastões para
suporte postural, em comparação com atividades gerais de condicionamento.

A hipomobilidade pode ser causada por limitações no comprimento ou na mobilidade miofasciais. No caso de
restrição miofascial na ausência de hipomobilidade articular, os deslizamentos articulares correlatos são normais, porém a
mobilidade osteocinemática é limitada na rotação. Por exemplo, uma restrição na rotação para a direita pode indicar
encurtamento ou rigidez dos músculos oblíquos externo do abdome direito e interno do abdome esquerdo. A
hipomobilidade da coluna torácica também pode ser observada em relação à respiração, com redução do movimento na
mecânica respiratória de bombeamento ou alça de balde.

▸ Intervenção. Os pacientes com restrições da mobilidade articular de longa duração tendem a desenvolver restrições
miofasciais, exigindo uma intervenção concomitante para ambos os problemas. O tratamento das restrições articulares
habitualmente requer técnicas de mobilização articular, enquanto o tratamento do tecido miofascial necessita de
alongamento passivo, exercícios de ADM ativos ou ambos. Por conseguinte, para manter a mobilidade adquirida com as
técnicas de mobilização articular, é importante ensinar ao paciente um programa de exercícios de automanejo que inclua
alongamento passivo, exercício de ADM ativo ou ambos. Os padrões de movimento funcionais devem ser aprendidos
para reforçar a mobilidade adquirida por meio de mobilização e exercício específico.
Um exemplo clínico pode ilustrar melhor esse aspecto. Um paciente apresenta-se com restrições na rotação para a
esquerda e na flexão lateral esquerda da coluna torácica, no nível segmentar T VII. O exame estabelece que essa restrição
é articular. A técnica apropriada de mobilização articular é realizada para restaurar o deslizamento artrocinemático.2,3 Para
manter a mobilidade adquirida, o paciente é instruído a executar uma flexão lateral mediotorácica específica, bloqueando
o movimento nos segmentos relativamente hipermóveis abaixo de T VII, de modo a facilitar o movimento no nível
segmentar rígido (Figura 24.15). Pode-se instruir também a realização de rotação torácica repetida para a esquerda (Figura
24.16). O paciente deve ser instruído a utilizar a rotação da coluna torácica para a esquerda com frequência ao longo do
dia, de modo a facilitar ainda mais a manutenção da mobilidade articular. Todos os exercícios devem ser realizados com
grande número de repetições (até 20 vezes) e frequentemente durante o dia (até 10 vezes) e na amplitude sem dor para
prevenir o agravamento dos sintomas.

Figura 24.15 A flexão lateral da coluna torácica para a esquerda pode ser incentivada em T VII bloqueando a flexão lateral
excessiva abaixo de T VII.
 Figura 24.16 Ao segurar um bastão leve, pode-se incentivar a rotação torácica mantendo o bastão na horizontal enquanto se
efetua a rotação do tronco. O paciente é instruído a rodar o esterno. Os segmentos inferiores podem ser estabilizados mantendo-se
a região lombossacral apoiada contra o encosto da cadeira.

A respiração diafragmática correta é essencial para o tratamento de numerosos comprometimentos da coluna torácica
e regiões relacionadas (ver Capítulos 17 e 22). A seção Orientações ao Paciente 24.1 descreve a respiração diafragmática
correta, com ênfase na respiração com movimento de braço de bomba e alça de balde. Após dominar a respiração
diafragmática em decúbito, o paciente deve progredir para a posição sentada e a ereta enquanto aplica as mesmas técnicas
respiratórias. A capacidade de manter a respiração diafragmática em diferentes posturas é importante de modo isolado,
mas também deve ser ressaltada durante o exercício e a atividade funcional (Evidência e Pesquisa 24.8).

Evidência e Pesquisa 24.8

Em adultos idosos, o condicionamento aeróbico proporciona melhora significativa na mobilidade da

coluna, função física e saúde global.47 Os efeitos de um programa supervisionado de flexibilidade da
coluna vertebral e exercícios aeróbicos por 3 meses foram comparados com um programa apenas
com exercício aeróbico com rotação axial, captação máxima de oxigênio (VO2 máx.); alcance
funcional, mobilidade cronometrada no leito; e Escala de Função Física (PhysFunction) do Medical
Outcomes Study SF-36. Ambos os grupos tiveram melhora em todas as medidas, embora não se
tenha observado nenhuma diferença entre os grupos, sugerindo que, para essa população, qualquer
tipo de exercício deva ser benéfico.

Comprimento muscular/miofascial
Os comprometimentos específicos do comprimento dos tecidos miofasciais podem promover redução na mobilidade
torácica primária e podem ser avaliados por meio de teste de comprimento muscular de cada músculo. Os músculos
comumente comprometidos incluem os músculos peitorais maior e menor, o músculo reto do abdome e os músculos
oblíquos do abdome (extensão limitada); os músculos paraespinais e os músculos iliocostais mais laterais (flexão
limitada); e os músculos intercostais, que podem limitar o movimento em todas as direções. Com frequência, são
necessárias técnicas específicas de mobilização de tecidos moles e alongamento longitudinal para restaurar a mobilidade
completa; todavia, essas técnicas precisam ser sempre seguidas de exercícios destinados a manter a nova mobilidade.
Além disso, o paciente precisa trabalhar para manter o comprimento recém-adquirido nas posturas e atividades diárias, o
que pode exigir mudança dos principais hábitos posturais.
As restrições no comprimento dos músculos oblíquos do abdome podem limitar a rotação torácica. No caso de
restrição miofascial na ausência de hipomobilidade articular, os deslizamentos articulares correlatos são normais, porém o
movimento osteocinemático está limitado na rotação. A restrição na rotação para a direita pode indicar encurtamento ou
rigidez dos músculos oblíquos externo direito ou interno esquerdo do abdome. Pode-se efetuar alongamento passivo
(Figura 24.17) juntamente com a respiração diafragmática (ver Orientações ao Paciente 24.1) na caixa torácica direita.
Ficar deitado sobre um cilindro de espuma pode aumentar a força do alongamento. Os hábitos posturais e os padrões de
movimentos repetitivos precisam ser analisados à procura de causas potenciais de restrições miofasciais. O tratamento
abrangente pode incluir mudança na ergonomia da estação de trabalho, de modo a reduzir os fatores que contribuem para
as restrições miofasciais (p. ex., reorganização da estação de trabalho para reduzir a rotação para a esquerda prolongada e
repetida e promover uma rotação ocasional para a direita). Pode ser necessário alterar os padrões de movimento e as
atividades do paciente para limitar a rotação repetida para a esquerda e promover mais atividades que exijam uma rotação
simétrica. Por exemplo, o paciente deve reduzir o tempo gasto jogando tênis (uma atividade assimétrica) e começar a
caminhar, trotar, andar de bicicleta ou nadar (atividades simétricas) (ver Bloco de Construção 24.2).

Figura 24.17 Alongamento em rotação para os músculos oblíquos externo direito e interno esquerdo encurtados ou rígidos.

Bloco de Construção 24.2

Considere o paciente que é cocheiro no Caso No 1, Boxe 24.1. Esse paciente, assim como muitos
operadores de grandes equipamentos, passa grande parte do dia rodando para um lado, devido à
natureza do fluxo do trânsito. Sente dor quando roda para a esquerda, a direção que ele precisa usar
com mais frequência no trabalho. Forneça algumas recomendações para seu trabalho e atividades de
lazer, bem como opções de intervenção com exercícios.

Os pacientes que foram submetidos a cirurgia, como revascularização do miocárdio ou mastectomia,47 irão
desenvolver hipomobilidade da coluna torácica e das costelas se não praticarem exercícios corretamente. Os exercícios
iniciais devem ter por objetivo manter uma ADM da inspiração profunda, de acordo com a tolerância do paciente. A
respiração diafragmática também irá ajudar na drenagem linfática pós-mastectomia. Deve-se efetuar um alongamento
suave da musculatura do tórax, dentro dos limites das precauções pós-operatórias. Em geral, essas precauções devem
seguir os estágios típicos de cicatrização; Deve-se evitar o alongamento excessivo e os exercícios resistidos que
sobrecarregam a musculatura envolvida e suas articulações associadas até o momento permitido pelos protocolos pós-
operatórios e as fases apropriadas de cicatrização. Por exemplo, o alongamento do músculo peitoral maior após
revascularização do miocárdio não deve ser realizado até haver cicatrização do esterno. À medida que as incisões
cirúrgicas cicatrizam, devem-se introduzir exercícios de ADM do ombro, progredindo gradualmente para arcos completos
de movimento e acrescentando resistência (Figura 24.8).

Dor
A dor na região torácica apresenta numerosas causas ou mecanismos possíveis. O início da dor pode resultar de disfunção
articular (i. e., vértebras torácicas ou articulações costais), de lesão ou sobrecarga dos tecidos moles ou de doenças não
viscerais (p. ex., osteoporose, espondilite anquilosante, doença de Scheuermann) ou viscerais (ver Apêndice 1).
O tratamento deve ser direcionado para a causa ou o mecanismo da dor. Este capítulo fornece uma base teórica e
exemplos clínicos de exercícios utilizados para avaliar os comprometimentos que poderiam contribuir para as causas e os
mecanismos da dor musculoesquelética.

Comprometimento da postura e da função motora

O alinhamento postural ótimo é discutido de modo detalhado no Capítulo 9. Conforme assinalado anteriormente, é
importante distinguir entre defeitos posturais que são causados por alterações permanentes na estrutura da coluna e os que
são passíveis de modificação. Os comprometimentos das estruturas corporais comuns da coluna torácica foram discutidos
anteriormente. Esta seção irá considerar os comprometimentos não estruturais da postura, que são passíveis de mudança.
A postura da cabeça depende da postura torácica, que, por sua vez, depende da coluna lombar, da pelve e dos
membros inferiores. Além disso, conforme assinalado anteriormente, o movimento completo dos membros superiores
exige a mobilidade torácica. Por conseguinte, é preciso examinar e avaliar todos os aspectos da cadeia cinética.

Cifose
▸ Causas. A cifose postural é causada por flexão habitual do tronco, para a qual existem várias razões. O indivíduo com
hábitos posturais impróprios, como, por exemplo, um estudante que passa a maior parte de seu tempo sentado em sala de
aula na postura fletida, tende a desenvolver cifose. Os músculos extensores do tronco enfraquecidos podem exacerbar uma
postura já precária. Uma atividade diária dominante que estimule a flexão torácica, como, por exemplo, o uso de
computador ou outros dispositivos móveis, como celulares e tablets, tende a incentivar o desenvolvimento de uma coluna
cifótica. Por fim, existem doenças que tendem a se manifestar com cifose torácica como complicação secundária. A
doença de Parkinson é um exemplo desse tipo de distúrbio, em que há uma falta de movimento em extensão; é discutida
mais adiante, neste capítulo.

▸ Intervenção. Qualquer plano de cuidado para a cifose precisa considerar o comprometimento estrutural e a patologia,
além dos comprometimentos relacionados da função corporal. O Boxe 24.5 lista os comprometimentos potenciais das
funções corporais associados à cifose, enquanto a Tabela 24.1 fornece uma lista das recomendações gerais de exercícios
para lidar com esses comprometimentos.
Embora doenças como a osteoporose e a doença de Scheuermann provoquem alterações estruturais nas vértebras que
produzem a cifose, os hábitos posturais e padrões de movimento podem aumentar o comprometimento da postura.
Embora o exercício não possa corrigir as alterações estruturais que ocorreram nas vértebras, ele pode influenciar de modo
positivo os fatores fisiológicos que aumentam a cifose. Apenas com um programa abrangente de exercícios e orientações
ao paciente é que esses fatores contribuintes podem ser tratados adequadamente.

Boxe 24.5

Comprometimentos das funções corporais associados à cifose.

Alinhamento
Cabeça projetada para a frente
Lordose cervical
Escápulas abduzidas e protraídas
Cifolordose: lordose lombar, inclinação pélvica anterior, flexão da articulação do quadril,
hiperextensão da articulação do joelho, tornozelo neutro

Postura relaxada: flexão lombar, inclinação pélvica posterior, hiperextensão da articulação do

quadril, hiperextensão da articulação do joelho, tornozelo neutro

Cifolordose Postura relaxada

Encurtado e forte* Encurtado e forte*

Mm. extensores do pescoço Mm. isquiotibiais

Mm. flexores do quadril Fibras superiores do m. oblíquo interno do

abdome

Mm. extensores da coluna lombar

Mm. adutores do ombro Mm. adutores do ombro

M. peitoral menor M. peitoral menor

Mm. intercostais Mm. intercostais

Alongados e enfraquecidos Alongados e enfraquecidos

Mm. flexores do pescoço Mm. flexores do pescoço

Mm. extensores espinais da parte superior do Mm. extensores espinais da parte superior do
dorso dorso

M. oblíquo externo do abdome M. oblíquo externo do abdome

Mm. isquiotibiais Mm. flexores monoarticulares do quadril

Partes transversa e ascendente do m. trapézio Partes transversa e ascendente do m. trapézio

*Os achados associados aos músculos encurtados precisam ser testados por meio de
determinação do comprimento muscular e testes musculares manuais, visto que nem todos os
músculos mantidos em posição encurtada desenvolvem encurtamento.

Tabela 24.1 Manejo da cifose com exercícios terapêuticos.

Alongamento Fortalecimento

Cifose

Mm. extensores da coluna cervical (ver Figuras Mm. flexores da coluna cervical (ver Boxe 23.1)
23.14 e 23.15)

Mm. intercostais (ver Figuras 24.3 e 24.8) Mm. extensores da coluna torácica (ver Figura
 24.7)

Mm. extensores da coluna lombar (ver Figura

24.11)

M. peitoral menor, adutores do ombro (ver Figura Partes transversa e ascendente do m. trapézio
24.8) (ver Automanejo 25.2)

Lordose

Mm. extensores da coluna lombar (ver Figura M. oblíquo externo do abdome (ver Automanejo
24.11) 17.1)

Mm. flexores do quadril (ver Automanejo 19.9) Mm. extensores do quadril (ver Automanejo 20.1)

Postura relaxada

Mm. intercostais (ver Figuras 24.3 e 24.8) M. oblíquo externo do abdome (ver Automanejo
17.1)

Mm. isquiotibiais (ver Figura 19.20A e Mm. flexores do quadril (ver Automanejo 19.5)
Automanejo 19.7)

Em pacientes sem cifose estrutural, nos quais a falta de ADM em extensão constitui o comprometimento primário, a
mobilização manual das articulações e dos tecidos moles constitui a parte essencial do manejo bem-sucedido. Além disso,
o uso de técnicas de agulhamento a seco dos pontos de gatilho constitui outro método para obter a mobilidade dos tecidos
moles; estudos preliminares mostram resultados promissores com o uso do agulhamento a seco no tratamento da dor na
coluna torácica.48–50 As técnicas de mobilização articular são descritas e discutidas no Capítulo 7. Com frequência, uma
postura cifótica está associada a um encurtamento dos tecidos moles na face anterior do tórax. Com frequência, há
necessidade de mobilização dos tecidos moles e alongamento manual dos músculos peitorais maior e menor, seguidos de
um programa de alongamento domiciliar (Figura 24.8).
As orientações ao paciente estão indicadas para melhorar o alinhamento postural e evitar posições que possam
contribuir para a cifose. Pode-se indicar um apoio da região lombar para ajudar a relaxar a musculatura que sustenta a
coluna vertebral em lordose na postura cifolordótica, e pode-se indicar um suporte para o ombro, como uma alça em 8
para alongamento das estruturas anteriores, enquanto a musculatura posterior é posicionada em uma posição correta (ver
Figura 24.14). Conforme ilustrado na Tabela 24.1, a prescrição de exercícios para o tratamento da cifose algumas vezes
vai bem além do fortalecimento dos músculos eretores da coluna torácica. A coluna torácica precisa funcionar como parte
de uma cadeia cinemática, e indica-se o tratamento dos comprometimentos em cada região que influencie a cifose. Os
exercícios isolados específicos devem progredir para movimentos funcionais significativos para o paciente em particular.
Por exemplo, um paciente com doença de Scheuermann que trabalha em escritório precisa manter uma posição neutra da
coluna vertebral durante o trabalho. Assim, esse paciente vai beneficiar-se do aprendizado de inclinar-se para a frente e
para trás sobre as articulações do quadril (“dobradiça do quadril”), enquanto mantém a coluna vertebral neutra. Pensar na
distância entre a sínfise púbica e a base do esterno e manter essa distância constante durante os movimentos para a frente
e para trás nas articulações do quadril pode ser útil para modificar os padrões de movimento que promovem a flexão
torácica.
Os exercícios domiciliares que promovem a extensão de toda coluna torácica podem ser benéficos. Entretanto, se o
paciente apresentar segmentos hipomóveis específicos adjacentes aos segmentos hipermóveis, ele precisa ser instruído
sobre a maneira de mobilizar os segmentos hipomóveis, enquanto deve proteger as áreas de hipermobilidade. Por
conseguinte, uma abordagem global pode exacerbar os segmentos hipermóveis, visto que os segmentos hipomóveis
resistem ao movimento e transferem o movimento para os segmentos que se movem com facilidade. Desse modo, é
importante utilizar exercícios de automanejo direcionados para os segmentos rígidos, mas que protegem os segmentos
móveis. A Figura 24.18A a C ilustra uma progressão de técnicas de automobilização efetivas.
Durante todos esses exercícios de mobilidade, deve-se dar ênfase à respiração profunda para incorporar a mobilidade
do tórax. À semelhança do uso de bolas de tênis, o subsistema fundamental do potencial desse exercício para o sucesso
consiste em manter a mobilização por um tempo suficiente (1 min por segmento no início), ser consistente (todos os dias
sem falta) e permanecer no programa (2 a 4 meses). Tendo em vista que a gravidade força a coluna torácica em flexão a
cada segundo de todos os dias em que o paciente permanece na posição ereta, incentivar 10 min de extensão por dia
parece um tempo insignificante em comparação. Entretanto, ao pedir um tempo maior do que este, corre-se o risco de
perder a adesão do paciente. O paciente pode sentir-se melhor ao dividir o programa de exercício em partes do dia como
estratégia prática para evitar e controlar os sintomas.

Figura 24.18 Pode-se utilizar um exercício de autogerenciamento para a mobilização de segmentos rígidos na coluna torácica.
Uma única bola pode ser colocada na região média das costas na posição sentada (A). O paciente senta com uma pequena bola
posicionada na região média das costas e contra o encosto de uma cadeira. Oriente o paciente para que sustente o pescoço e a
cabeça entrelaçando os dedos das mãos atrás da cabeça. Instrua o paciente para elevar os cotovelos em direção ao teto, enquanto
estende a coluna torácica sobre a bola. Os extensores ativos do tronco são utilizados para melhorar a mobilidade torácica (B). Uma
progressão mais avançada envolve o uso de um rolo de espuma no solo. Deitar sobre o rolo de espuma posicionado
horizontalmente promove a extensão da coluna torácica, mas também serve para mobilizar as costelas. Quando em posição de
decúbito em gancho, rolar os joelhos para um lado promove a rotação do tronco. Com o rolo posicionado a 45°, é possível a
mobilização em extensão e rotação (C).

A aplicação de bandagem terapêutica sobre a coluna torácica para retroalimentação proprioceptiva e como lembrete
para evitar posturas em flexão constitui uma poderosa ferramenta de biofeedback barata. O paciente é solicitado a adotar a
posição em quatro apoios com a coluna torácica na posição neutra. A bandagem terapêutica é aplicada ao longo da região
paraespinal em cada lado e estendendo-se por vários segmentos acima e abaixo do segmento hipermóvel ou “ponto de
dobradiça” (Figura 24.9A). Toda vez que o paciente realiza uma flexão nessa área, a bandagem terapêutica fornece uma
retroalimentação proprioceptiva na forma de tração sobre a pele, lembrando ao paciente que deve permanecer em posição
de maior extensão. Esse tipo de retroalimentação é bem-sucedido quando utilizado durante atividades sintomáticas,
alertando o paciente sobre a frequência de flexão da coluna. De modo semelhante, a aplicação de bandagem terapêutica
pode ser útil para limitar a protração e a abdução da escápula (Figura 24.9B). Orientar o paciente para que fique em
posição sentada alta (coluna neutra) e tracione as escápulas para baixo e para trás (adução e retração). Deixar a bandagem
terapêutica por várias horas de cada vez ajuda a neutralizar a força constante da gravidade que comprime a coluna em
flexão. O uso da bandagem terapêutica é gradualmente diminuído à medida que o paciente adquire maior conscientização
e a resistência necessária para manter ativamente a postura ótima. A colocação de bandagem terapêutica em vez de uma
órtese postural tem o benefício de ser mais confortável para o paciente, sem compressão anterior do tórax ou desconforto
do ombro causados pela órtese. Isso permite ao fisioterapeuta tratar variações mais amplas com custo mínimo.
Por fim, é necessário prescrever exercícios para tratar a cifose, bem como os comprometimentos do desempenho
muscular nos extensores torácicos e complexo do cíngulo do membro superior. Isso é descrito na seção
“Comprometimento do desempenho muscular”.

▸ Intervenção em pacientes com doença de Scheuermann. Em pacientes com doença de Scheuermann o

tratamento é habitualmente limitado a casos com deformidade dolorosa, progressão documentada e pelo menos 2 anos
restantes de crescimento. As crianças mais novas com deformidade leve podem ser inicialmente tratadas com um
programa de exercício visando fortalecer os músculos extensores vertebrais (ver Figura 24.7) e alongar os músculos
isquiotibiais (ver Automanejo 19.7), o músculo peitoral maior (ver Figura 24.8), as fibras superiores do músculo reto do
abdome e o ligamento longitudinal anterior (ver Automanejo 17.7, nível II, no Capítulo 17) (Evidência e Pesquisa 24.9).
 Evidência e Pesquisa 24.9

Apesar da escassez de pesquisa sobre o efeito do exercício vertebral nos parâmetros vertebrais da
doença de Scheuermann, um estudo conduzido de fato demonstrou o efeito benéfico do exercício
regular.51 Durante um estudo de 12 meses de duração com 103 pacientes portadores de doença de
Scheuermann, Somhegyi et al.51 observaram que os pacientes que realizaram exercícios
regularmente não demonstraram nenhum aumento da cifose nem aumento da distância do dedo ao
assoalho, em comparação com pacientes que não participaram de um programa de exercício regular.
Os pacientes inativos apresentaram um aumento pequeno, porém significativo, na cifose e nenhuma
alteração na distância entre dedos da mão e assoalho.

Em adolescentes, a doença de Scheuermann é tratada efetivamente com órtese até que seja alcançada a maturidade
óssea (ver seção sobre “Escoliose”). As contraindicações para o tratamento com órtese incluem curvaturas > 70°,
encunhamento apical grave e curvatura rígida. A cirurgia (fusão vertebral) é considerada uma opção para pacientes que
apresentam deformidade grave e dor incapacitante; a intervenção cirúrgica é necessária nos casos de comprometimento
neurológico. Em qualquer estágio da vida, o manejo da cifose resultante pode ser efetivo na prevenção de cifose postural
aumentada sobreposta à cifose anatômica (ver seção sobre “Cifose”).

Escoliose
▸ Causas. A escoliose não estrutural pode resultar de atividades assimétricas altamente repetitivas, relacionadas com a
dominância da mão. Um padrão comum de desequilíbrio muscular e alterações do alinhamento em indivíduos destros é
mostrado na Figura 24.19. O fisioterapeuta precisa estar ciente dos hábitos posturais de uma criança nas várias posições,
como sentar, ficar de pé e deitar, visto que os hábitos desenvolvidos na infância persistem na vida adulta. Uma criança
destra pode sentar em sua escrivaninha para escrever em flexão lateral para direita. Se essa postura também for assumida
em decúbito lateral para fazer o dever de casa (Figura 24.20), sentar (Figura 24.21) e carregar a mochila pendurada sobre
o ombro direito, estará sujeita a desenvolver problemas de desequilíbrio muscular, que podem levar a desvios escolióticos
adquiridos da coluna, que persistem na vida adulta.
A pronação de um pé, ficar na posição ortostática com apoio unipodal ou na posição ortostática com o mesmo joelho
sempre em flexão (esses hábitos frequentemente ocorrem juntos) podem contribuir para o desenvolvimento de escoliose
adquirida. Os desequilíbrios na musculatura do quadril, o alinhamento defeituoso do pé ou a posição do joelho que resulta
em inclinação lateral da pelve estão mais estreitamente relacionados com curvaturas lombares ou toracolombares
primárias do que com curvaturas torácicas primárias.
 Figura 24.19 Em um padrão típico com domínio da mão direita, a crista ilíaca direita fica mais alta e o ombro mais baixo. Os
músculos com sombreado mais escuro podem sofrer encurtamento adaptativo, enquanto os músculos com sombreado mais claro
podem desenvolver alongamento adaptativo. (De Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles: Testing and Function. 4th Ed.
Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1993:89.)

Figura 24.20 As crianças algumas vezes assumem uma posição em decúbito lateral no assoalho ou na cama para fazer os
deveres de casa. Uma pessoa destra deita-se sobre o lado esquerdo, de modo que a mão direita fique livre para escrever ou virar
as páginas de um livro. Essa postura coloca a coluna vertebral em uma curva convexa esquerda.

Figura 24.21 A posição sentada sobre um pé (o pé esquerdo nessa ilustração) faz com que a pelve fique inclinada para baixo no
lado esquerdo e para cima no lado direito. Isso coloca a coluna vertebral em uma curva convexa à esquerda.
▸ Intervenção. Para desenvolver uma abordagem terapêutica abrangente, é preciso efetuar uma avaliação
musculoesquelética geral. Essa avaliação deve incluir os testes e as medidas descritos no Boxe 24.6. Os exercícios devem
ser cuidadosamente selecionados com base nos achados do exame. Os princípios gerais de prescrição de exercícios para
pacientes com escoliose estão listados no Boxe 24.7. Os exercícios a evitar em indivíduos com escoliose incluem aqueles
listados no Boxe 24.8. Um exercício alternativo é mostrado no Automanejo 24.2. Os exercícios para desequilíbrios
musculares associados à escoliose adquirida foram descritos anteriormente.

Boxe 24.6

Testes e medidas incluídos em uma avaliação para escoliose.

Alinhamento postural
• Fio de prumo, vistas (anterior, posterior e lateral)

Testes de comprimento muscular

• Flexores do quadril (diferenciar o músculo psoas do músculo tensor da fáscia lata, reto femoral e
sartório)
• Músculos isquiotibiais
• Inclinação para a frente para o comprimento dos músculos posteriores
• Músculo tensor da fáscia lata – trato iliotibial
• Músculos redondo maior e latíssimo do dorso

Testes de força muscular

• Extensores dorsais
• Músculos abdominais (diferenciar as funções de flexão do tronco da estabilização pélvica)
• Tronco lateral
• Músculos oblíquos do abdome
• Flexores do quadril
• Extensores do quadril
• Abdutores do quadril (diferenciar o músculo glúteo médio posterior)
• Partes transversa e ascendente do músculo trapézio

Movimento
• Inclinação para a frente de modo a determinar uma curva estrutural e a sua localização

Boxe 24.7

Princípios de prescrição de exercícios para a escoliose.

• Os exercícios simétricos não devem ser tentados

• Se um grupo muscular ou um músculo dentro de um grupo for demasiado forte para o seu
antagonista ou sinergista, esse grupo ou músculo deve ser alongado, e o antagonista ou
sinergista mais fraco e mais longo deve ser fortalecido e sustentado para proporcionar o
equilíbrio na região
• Os músculos laterais e anteriores do abdome, o cíngulo do membro inferior e os músculos da
perna habitualmente apresentam força assimétrica, acarretando desvio do corpo nos três planos
de movimento, sendo os planos transverso e frontal os mais afetados. Como os músculos espinais
posteriores são relativamente menos afetados, o programa deve enfatizar a promoção da força do
músculo ou grupos de músculos relativamente fracos na região toracolombar anterior e complexo
pelve-quadril.

Boxe 24.8

Exercícios a evitar no tratamento da escoliose.

• Os exercícios que promovem a flexibilidade da coluna vertebral devem ser evitados sem exercícios
de compensação ou suporte para promover encurtamento e fortalecimento dos oponentes para
manter as correções
• O indivíduo que também está desenvolvendo cifoescoliose deve evitar os exercícios de extensão
das costas realizados em decúbito ventral, visto que eles promovem maior extensão lombar
(Automanejo 24.2)
• Os exercícios com flexão do tronco ou os exercícios abdominais devem ser evitados, até mesmo se
o músculo reto do abdome e os músculos oblíquos internos do abdome estiverem enfraquecidos,
visto que a flexão torácica promove a cifose (ver o Capítulo 17 para métodos alternativos de
fortalecimento dos músculos abdominais).

Automanejo 24.2
Exercício postural com as costas na parede

Objetivo: Reduzir a tendência à flexão anterior excessiva da parte média das costas e
postura dos ombros para a frente. Após dominar esse exercício na posição
sentada, pode-se progredir para a posição ereta.
Posição inicial: Sente em um banco com a região lombar quase plana contra a parede. Você
precisa ser capaz de introduzir a sua mão por trás da parte inferior das costas se
a sua coluna estiver em posição ideal. Se tiver uma curvatura exagerada na
parte superior e média das costas, poderá haver um espaço maior entre a
parede e as costas. Procure reduzir esse espaço o máximo possível, contraindo
os músculos abdominais inferiores. Precaução: não deixe que a parte superior e
a parte média das costas sejam flexionadas para a frente na tentativa de reduzir
a curva da região lombar. (Nota: esse exercício pode ser modificado para a sua
realização em decúbito dorsal.)
Pressione a cabeça para trás, com o queixo para dentro. Se tiver uma
curvatura exagerada da parte superior ou média das costas, poderá não ser
capaz de encostar a cabeça na parede. Coloque uma o duas toalhas dobradas
atrás da cabeça, estando a cabeça o mais próximo possível da parede, com os
olhos e o nariz em posição horizontal. Precaução: não elevar o queixo na
tentativa de aproximar mais a cabeça da parede.
Coloque os polegares na parede, com os cotovelos apontando ligeiramente
para a frente. Se tiver uma curvatura exagerada na parte superior ou média das
costas, poderá não ser capaz de encostar os polegares na parede (Figura A)
 Técnica do Mantenha os polegares em contato com a parede; mantenha a cabeça e a parte
movimento: inferior das costas na posição inicial e deslize os braços para uma posição
diagonal acima da cabeça. Quando a cabeça ou a região lombar se desviar da
posição inicial, ou quando os ombros se encolherem excessivamente,
interrompa o movimento (Figura B).

Dosagem:
Repetir: ________________________________________ vezes
Séries: ______________________________________________
Frequência: __________________________________________

Os pacientes com curvaturas escolióticas leves frequentemente não necessitam de tratamento, contanto que não haja
progressão da curvatura. É necessária uma avaliação periódica para assegurar que o grau de curvatura não esteja
aumentando. Uma vez alcançada a maturidade óssea, uma curvatura (medida pelo método de Cobb) < 25 graus52 a 30
graus53 normalmente não progride. No paciente com a coluna imatura, se a curvatura for entre 25 e 40°, existe um alto
risco de maior progressão. Esses pacientes precisam ser tratados com uma órtese que, em 70 a 80% dos casos, irá evitar
maior progressão52 (Evidência e Pesquisa 24.10).
 Evidência e Pesquisa 24.10

Em um estudo, foi constatada a efetividade de uma órtese usada por 16 h ou mais por dia na
prevenção da progressão de 90% ou mais das curvaturas, particularmente curvaturas leves de 25 a
35°.54

A maioria dos especialistas recomenda o uso da órtese durante 23 h todos os dias, visto que o seu uso em tempo
parcial pode criar problemas de adesão. Quando o uso da órtese constitui uma parte estabelecida da rotina diária, torna-se
uma função padronizada. Entretanto, a órtese não consegue corrigir uma curvatura; ela só pode prevenir o seu
agravamento. Nos adultos, a curvatura pode progredir lentamente com o passar dos anos, de modo que a órtese pode não
constituir uma solução prática.
A detecção e a intervenção precoces constituem a chave para o tratamento da escoliose. Alguns exercícios
cuidadosamente selecionados que ajudam a manter o equilíbrio e a sensação sinestésica de um bom alinhamento são
recomendados em um programa complexo e vigoroso. Isso significa fornecer ao paciente uma boa orientação sobre como
evitar posições habituais e atividades passíveis de aumentar a curvatura. Significa também fornecer incentivos que possam
ajudar a manter a criança, o adolescente ou o adulto interessado e motivado em um programa contínuo.
O uso de exercício no manejo da escoliose é controverso. O desequilíbrio muscular que existe em consequência da
escoliose postural ou outra escoliose não estrutural pode ser teoricamente tratado por meio do uso de exercício para evitar
um aumento da escoliose além daquele causado pela doença55 (Evidência e Pesquisa 24.11).

Evidência e Pesquisa 24.11

Em uma análise de dois estudos envolvendo um total de 154 pacientes, que avaliaram a eficiência de
exercícios específicos para a escoliose na redução da progressão das curvaturas e adiamento ou
evitação de tratamentos invasivos, como cirurgia em adolescentes com escoliose idiopática do
adolescente, não foi encontrada nenhuma evidência a favor ou contra exercícios específicos para a
escoliose, em comparação com estimulação elétrica, tração e treinamento da postura para evitar a
progressão das curvaturas. Os exercícios específicos para escoliose como único tratamento tiveram
resultados semelhantes à fisioterapia geral.56 Entretanto, uma análise de ensaios clínicos controlados
e randomizados e ensaios clínicos controlados não randomizados prospectivos tampouco foi
conclusiva para determinar a eficiência do tratamento cirúrgico em comparação com tratamentos
não cirúrgicos para adolescentes com escoliose idiopática.57

A mensagem de que o exercício tem pouco ou nenhum valor prevalece na literatura, deixando aos indivíduos com
escoliose uma variedade de opções de tratamento, incluindo não fazer nada, utilizar uma órtese ou submeter-se a uma
cirurgia. No que diz respeito a uma intervenção fisioterapêutica, Kendall et al.22 alertam que a ênfase excessiva sobre a
flexibilidade constitui a abordagem de exercício que leva ao ponto de vista de que o exercício é de pouca valia ou até
mesmo contraproducente no tratamento da escoliose. Os autores declaram que ainda falta avaliação musculoesquelética
adequada, e, em consequência, existe pouca base científica para justificar a seleção de exercícios terapêuticos. A premissa
de Kendall para o uso do exercício terapêutico é que a escoliose constitui um problema de simetria, e que a restauração da
simetria exige o uso de exercícios assimétricos, juntamente com suporte adequado. O alongamento dos músculos rígidos
ou encurtados só é desejável se for realizado com exercício simultâneo e suporte apropriado para encurtar e fortalecer os
músculos excessivamente alongados e relativamente enfraquecidos.
A correção dos hábitos posturais assimétricos é útil para prevenir o desenvolvimento da escoliose na infância. Os
exercícios devem ser cuidadosamente selecionados, com base nos achados do exame meticuloso, e são necessárias
orientações adequadas para assegurar que os exercícios sejam executados de modo correto e com precisão. O objetivo é
usar exercícios assimétricos para promover a simetria. Para ilustrar esse aspecto, considere o seguinte caso.
A paciente é uma ginasta com curvatura torácica para a direita e lombar para a esquerda (Figura 24.22). Com outros
achados, estabelece-se um diagnóstico de fraqueza dos músculos iliopsoas direito e oblíquo externo do abdome direito.
Um exemplo de exercício assimétrico é o exercício resistido para o músculo iliopsoas direito (Figura 24.23). Como o
músculo iliopsoas insere-se nas vértebras lombares, nos processos transversos e nos discos intervertebrais, ele pode
tracionar diretamente a coluna. A Figura 24.24A demonstra o efeito adverso de aplicar uma resistência ao iliopsoas
esquerdo, enquanto a Figura 24.24B ilustra o efeito positivo de resistência ao iliopsoas direito. Um padrão de movimento
de alcançar na diagonal do membro superior esquerdo pode facilitar a flexão lateral torácica direita. A flexão simultânea
do quadril direito e o movimento de alcançar na diagonal do membro superior esquerdo devem promover o desvio lateral,
corrigindo ambas as curvas (Figura 24.25). Se for realizado como programa domiciliar, esse movimento deve ser
monitorado (por um observador ou com um espelho) para assegurar que ocorra correção adequada da coluna vertebral.
Kendall et al.22 descrevem um exercício em decúbito dorsal para tratar a fraqueza do músculo oblíquo externo do
abdome direito. No decúbito dorsal, o indivíduo coloca a mão direita sobre a parede lateral direita do tórax e a mão
esquerda sobre o lado esquerdo da pelve. Mantendo as mãos em posição, o objetivo do exercício é aproximar as duas
mãos pela contração dos músculos abdominais sem flexionar o tronco. É como se a parte superior do corpo se deslocasse
para a esquerda, e a pelve se deslocasse para a direita. Por não permitir a flexão do tronco e ao contrair as fibras laterais
posteriores do músculo oblíquo externo do abdome, há uma tendência a alguma rotação do tórax no sentido anti-horário,
na direção de corrigir a rotação torácica que acompanha uma curvatura torácica direita.

Figura 24.22 Essa pessoa apresenta curvatura torácica para a direita e curvatura lombar para a esquerda.

Figura 24.23 A flexão do quadril em amplitude terminal resistida consegue isolar o músculo iliopsoas dos outros flexores do
quadril que não se inserem diretamente na coluna vertebral. A paciente é instruída a elevar passivamente a coxa até a amplitude
terminal e a manter a posição contra a gravidade, enquanto permanece na posição neutra da coluna vertebral. A paciente é
orientada a ativar a parte lombopélvica central antes de efetuar o abaixamento da perna (ver Capítulo 18 para estratégias de
ativação central). A resistência só é aplicada após a paciente ser capaz de manter o membro contra a gravidade se resistência.

Figura 24.24 A. A linha pontilhada mostra o efeito adverso da aplicação de resistência ao músculo iliopsoas esquerdo em uma
curvatura lombar esquerda. B. A linha pontilhada mostra o efeito positivo de resistência ao músculo iliopsoas direito em uma
curvatura lombar esquerda.

Figura 24.25 A linha pontilhada mostra o efeito de redução da curvatura torácica direita e da curvatura lombar esquerda ao
efetuar simultaneamente um movimento de alcançar na diagonal para cima com o braço esquerdo e resistir à flexão do quadril
direito.

Há algumas evidências em pequenos grupos de que o exercício que utiliza rotação do tronco pode inibir a progressão
da escoliose no adolescente.58 Entretanto, não houve nenhum grupo de controle nesse ensaio clínico, havendo apenas 20
indivíduos. Em um estudo, foi observado o efeito do alívio da carga axial na mudança da curvatura vertebral, e foi
constatada alguma melhora, porém sem resultados duradouros.59 Mais uma vez, o grupo foi pequeno (6 indivíduos), e não
havia nenhum grupo de controle para comparação. Uma análise da literatura constatou que o exercício físico previne ou
reduz incapacidades e facilita a neutralização dos déficits posturais para produzir uma curvatura estacionária ou
regressiva.60
Com frequência, os adolescentes com escoliose apresentam comprometimentos no nível geral de aptidão. Esse
comprometimento do condicionamento está associado tanto à autoimagem precária e à relutância em participar de
atividades enquanto utiliza a órtese quanto a comprometimentos da função respiratória. Essas crianças precisam ser
incentivadas a manter o mais possível uma atividade física, e os pais precisam assumir um papel ativo nesse processo. Se
a curva for intensa o suficiente, a capacidade aeróbica pode ficar comprometida, e devem-se prescrever exercícios
apropriados de resistência. Em meninas com escoliose, 30 min de bicicleta ergométrica, 4 vezes/semana, durante 2 meses,
produziram melhora significativa da capacidade aeróbica, em comparação com um grupo de controle de meninas com
escoliose que não praticaram nenhum exercício.3 A escolha do exercício cardiovascular é muito importante para os
pacientes com escoliose. A atividade não deve fortalecer os músculos já encurtados e rígidos; com efeito, é preciso
incentivar o alongamento dos músculos encurtados e o fortalecimento dos músculos enfraquecidos. Por exemplo, no caso
da ginasta anteriormente discutido, a natação poderia ser uma boa opção. Deve ser incentivada a nadar no estilo livre e a
respirar pela esquerda, incentivando a rotação esquerda da coluna torácica.
Considere um caso de assimetria e desequilíbrio muscular encontrado na escoliose adquirida e estrutural associada à
pronação unilateral. Por exemplo, a combinação de pronação esquerda, encurtamento do músculo tensor da fáscia lata
esquerdo, do músculo glúteo médio esquerdo e dos adutores do quadril direito e fraqueza do músculo glúteo médio
direito, adutores do quadril esquerdo e abdominais laterais esquerdos pode ser observada em um indivíduo com curvatura
torácica direita e curvatura lombar esquerda. Nesses casos, com exercícios específicos para melhorar o comprimento do
músculo tensor da fáscia lata esquerdo e a força do M. glúteo médio direito, dos músculos adutores do quadril esquerdo e
abdominais laterais (ver Capítulos 17 e 19), pode-se indicar o uso de uma órtese para apoiar o pé esquerdo, porém apenas
após obter todos os ganhos de força esperados (ver Capítulo 21). A correção da inclinação pélvica lateral associada a uma
curvatura lombar pode ser auxiliada pela elevação apropriada do lado esquerdo da crista ilíaca baixa. Todavia, nenhuma
elevação pode ajudar se o paciente mantiver uma postura assimétrica, como aquela com o peso predominantemente sobre
a perna com a crista ilíaca mais alta e o joelho flexionado no lado da elevação.

Lordose torácica
▸ Causas. A lordose torácica é uma perda da curvatura posterior normal da coluna torácica e pode estar associada a
estratégias de correção de postura anormal. Por exemplo, na tentativa de corrigir ombros encurvados para a frente, o
indivíduo pode estender a coluna torácica, em lugar de aduzir o cíngulo do membro superior sobre o tórax estável. Se essa
estratégia for realizada de modo habitual, a coluna torácica torna-se um local de flexibilidade relativa.

▸ Intervenção. As tentativas de melhorar os comprometimentos do cíngulo do membro superior com exercícios

resistidos da parte ascendente do músculo trapézio (Figura 24.26A) provocam extensão torácica, em lugar de adução
escapular. O uso de um suporte sob o esterno (Figura 24.26B) pode bloquear ligeiramente a extensão torácica não
desejada para permitir que os exercícios resistidos transmitam forças à escápula, e não à coluna torácica. A aplicação de
bandagem terapêutica anteriormente como mecanismo de retroalimentação proprioceptiva para evitar a extensão torácica
excessiva irá facilitar o movimento na coluna lombar e na pelve. As orientações ao paciente são necessárias para
modificar a estratégia de correção postural realizada pelo paciente. Pode-se efetuar uma automobilização em flexão
torácica, utilizando o encosto de uma cadeira para estabilizar os segmentos caudais, enquanto as vértebras craniais são
ativamente flexionadas (Figura 24.27).

Intervenção com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns

Essa seção contém diagnósticos clínicos selecionados que têm uma relação com os sistemas muscular, esquelético e
nervoso, na medida em que afetam a região torácica. Embora numerosos diagnósticos musculoesqueléticos estejam
associados à região torácica, apenas alguns são discutidos para fornecer exemplos de prescrições de exercícios
terapêuticos para limitações da atividade, restrições na participação e comprometimentos relacionados.

Prevenção e intervenção em pacientes com osteoporose

Para tratar pacientes com fraturas vertebrais por compressão secundárias à osteoporose, o fisioterapeuta precisa conhecer
a condição da fratura (estável vs. instável). As fraturas por compressão, como aquelas observadas na osteoporose, são, em
sua maioria, estáveis e normalmente tratadas de modo conservador. As forças ou movimentos fisiológicos não deslocam
essas fraturas. Os pacientes são tratados de maneira aguda, com curto período de repouso ao leito (não mais do que alguns
dias). Deve-se evitar a inatividade prolongada, particularmente em pacientes idosos. O controle da dor pode ser obtido
com analgésicos orais ou parenterais, relaxantes musculares, órteses para as costas e modalidades de fisioterapia.61,62 A
intervenção deve ser direcionada para exercícios de fortalecimento e flexibilidade, bem como informações sobre riscos de
queda e dispositivos de assistência, equilíbrio e treinamento da marcha63 (ver Bloco de Construção 24.3).
 Figura 24.26 A. Em uma pessoa com lordose torácica, as tentativas de executar exercícios resistidos das partes transversa e
ascendente do músculo trapézio promovem extensão torácica, em lugar de adução escapular. B. O uso de uma toalha firmemente
dobrada, colocada abaixo do esterno, pode estabilizar a coluna torácica em flexão, permitindo que a força das partes transversa e
ascendente do músculo trapézio realize a adução da escápula, em lugar da extensão da coluna torácica.
 Figura 24.27 Bloqueio do movimento dos segmentos caudais por meio de estabilização contra o encosto de uma cadeira,
enquanto são mobilizados os segmentos superiores. A. Posição inicial. B. Posição final, rotação. Certificar-se de instruir o paciente
a rodar a coluna vertebral versus aduzir a escápula. C. Posição final, extensão. Certificar-se de instruir o paciente a estabilizar as
regiões toracolombar e lombar para prevenir a extensão.

Bloco de Construção 24.3

Por que o repouso prolongado no leito e a inatividade prolongada devem ser evitados?
Um homem de 77 anos de idade passou as últimas 2 semanas no leito, recuperando-se de
pneumonia. A tosse quase desapareceu, e a sua respiração não está mais comprometida. Está
saudável nos demais aspectos. Que comprometimentos e limitações da atividade podem ser
encontrados nesse paciente? Elabore um programa de exercícios que irá efetivamente tratar os
comprometimentos do paciente e melhorar sua função, utilizando duas consultas na clínica e um
programa domiciliar.64,65

Os pacientes que não respondem ao tratamento conservador ou que continuam sentindo dor intensa podem ser
candidatos à intervenção cirúrgica. Todavia, os pacientes são, em sua maioria, tratados de modo conservador e conseguem
recuperação completa ou pelo menos melhora significativa em 6 a 12 semanas; a retomada de um programa de exercícios
regulares pode ser feita após a consolidação completa da fratura. Uma dieta bem balanceada, exercícios regulares,
incluindo uma atividade de levantamento de peso, e alguma forma de treinamento de resistência, o uso de suplementos de
cálcio e vitamina D,66,67 abandono do tabagismo e medicamentos para tratar a osteoporose podem ajudar a prevenir outras
fraturas por compressão. A idade nunca deve impedir o tratamento (Evidência e Pesquisa 24.12).

Evidência e Pesquisa 24.12

Atualmente, há evidências de que o diagnóstico e o tratamento da osteoporose de fato reduzem a

incidência de fraturas da coluna vertebral por compressão.67–70 Foi constatado que a atividade
regular e os exercícios de fortalecimento muscular diminuem as fraturas vertebrais e a dor nas
costas.71 A inatividade leva à perda óssea, porém o exercício com sustentação de peso consegue
reduzir a perda óssea e aumentar a massa óssea.

O tipo e a quantidade ideais de atividade física passíveis de prevenir a osteoporose ainda não foram estabelecidos,
porém um exercício com sustentação moderada do peso, como a caminhada, é recomendado. Recomenda-se também o
exercício resistido para os membros superiores, a fim de induzir um estresse de sustentação do peso sobre a coluna
vertebral e o punho. O exercício para reduzir o estresse da cifose é discutido em uma seção anterior, neste capítulo (ver a
seção “Cifose”) (ver Bloco de Construção 24.4).

Bloco de Construção 24.4

Considere a paciente do Caso No 2, Boxe 24.1. Atualmente, a paciente é capaz de caminhar 800
metros antes do início da dor que exige a interrupção do exercício. Pratica ioga como exercício
adicional. Elabore um programa de exercício terapêutico para ajudá-la a voltar a caminhar 4,8 a 6,4
km por dia. Que atividades adicionais poderiam fazer parte de um programa de prevenção contínua
para essa paciente?

As medidas para prevenir quedas precisam ser iniciadas pelos pacientes e seus cuidadores, visto que qualquer queda
nessa população pode levar a morbidade ou morte em consequência dos efeitos secundários da imobilização e redução da
atividade. As técnicas específicas de exercícios para tratamento de comprometimentos relacionados com o equilíbrio são
discutidas nos Capítulos 8 e 19. A Tabela 24.2 fornece uma lista de itens que devem ser avaliados quando se determinam
as medidas preventivas a serem seguidas.72

Manejo da doença de Parkinson com exercícios

A doença de Parkinson é um distúrbio neurológico progressivo, que resulta na perda de L-dopa na substância negra. Os
achados clínicos da doença incluem rigidez, face em máscara, tremor em repouso, discinesia, bradicinesia, dificuldade em
iniciar o movimento e postura fletida.

Tabela 24.2 Itens a avaliar na determinação do risco de quedas no indivíduo idoso.

Evitar contenções Força muscular

Avaliação do equilíbrio Função neurológica; funções cortical,

extrapiramidal e cerebelar; nervos periféricos
dos membros inferiores; propriocepção;
reflexos

Função cardíaca, ritmo cardíaco, frequência Visão

cardíaca, pulso ortostático e pressão arterial

Marcha

Intervenção
Um tratamento apropriado para pacientes com doença de Parkinson inclui uma combinação de terapia farmacológica,
habitualmente reposição de L-dopa, e exercícios. Na elaboração dos programas de exercícios para a doença de Parkinson,
deve-se considerar o aumento e a redução típicos da efetividade dos medicamentos, frequentemente designados como
períodos de “liga” e “desliga”. O paciente pode oscilar entre um indivíduo totalmente funcional e móvel enquanto está no
período “ligado” para um indivíduo imobilizado e “congelado” em questão de minutos. À medida que a doença progride,
os períodos “ligados” podem tornar-se muito curtos, apesar das doses apropriadas de medicação (ver Bloco de Construção
24.5). Nessa situação, o paciente pode não desejar passar esse valioso tempo “ligado” realizando exercícios, optando por
realizar tarefas altamente valorizadas ou necessárias. Nesses casos, o programa de exercício precisa ser econômico, tendo
em vista o tempo necessário para a sua execução. Isto é, apenas alguns exercícios mais efetivos e úteis devem ser
escolhidos. O paciente precisa estar ciente da importância dos exercícios para considerar que vale a pena investir tempo
na sua realização. Isso pode ser obtido de uma maneira poderosa se o paciente conseguir perceber o benefício da
realização dos exercícios. Por exemplo, a prática de um exercício simples com transferência de peso para a frente na
posição sentada, utilizando uma bola terapêutica ou um bastão (Figura 24.28), frequentemente irá resultar em acentuada
melhora na capacidade de passar da posição sentada para a ortostática (de uma incapacidade para independência). A
constatação dessa melhora mais provavelmente irá fazer com que o paciente perceba a importância do exercício,
aumentando, portanto, a sua adesão ao tratamento.
 Figura 24.28 Incentivando a extensão torácica associada à elevação do ombro, com uso de transferência anterior do peso. A.
Com a bola terapêutica apoiada no colo do paciente e seus braços apoiados na parte superior da bola, o paciente desloca o seu
peso para a frente, produzindo elevação do ombro e extensão torácica. B. A assistência para o movimento pode ser fornecida por
um familiar ou amigo. C. A bola terapêutica pode ser substituída por um bastão, uma vara ou cabo de vassoura. Esses exercícios
podem ser particularmente efetivos para incentivar a extensão vertebral, com flexão simultânea do quadril como atividade de pré-
transferência em pacientes com doença de Parkinson. Certificar-se de instruir o paciente para obter a estabilização contra a flexão
lombar durante esse movimento, ativando o eretor da espinha lombar. Os quadris precisam ter mobilidade suficiente para se
movimentar em flexão, sem flexão lombar associada.

Bloco de Construção 24.5

Considere o paciente do Caso No 4, Boxe 24.1. É dono de uma empresa de construção, de 72 anos de
idade, com doença de Parkinson, que apresenta dois ou três períodos “ligado” por dia, cada um deles
com duração de cerca de 2 h. Você observa ao exame físico que ele apresenta limitação na flexão do
quadril e extensão lombar. Descreva como isso poderia limitar a sua capacidade de levantar de uma
cadeira, e elabore um programa de exercício que ele possa executar no trabalho e que irá tratar os
comprometimentos e, simultaneamente, a sua função. Inclua parâmetros de dosagem, considerando
o tempo que ele pode passar sentado em um caminhão todos os dias.

Há situações em que os períodos “ligado” são tão curtos, que não é razoável pedir ao paciente que utilize esse tempo
realizando exercícios. Nesse caso, a ajuda de um familiar ou cuidador é crucial, na forma de um programa de exercícios
principalmente de ADM. Utilizando um equipamento barato, como bolas terapêuticas e bastões ou bengalas, juntamente
com orientação nas técnicas de posicionamento para promover a extensão da coluna vertebral, pode-se permitir que até
mesmo um cônjuge frágil ajude na realização dos exercícios (ver Figura 24.28 e Evidência e Pesquisa 24.13).

Evidência e Pesquisa 24.13

 Há evidências cada vez maiores de que o exercício pode desempenhar um importante papel no
manejo da doença de Parkinson. Por exemplo, a efetividade de uma intervenção com exercício para
pessoas no início ou no estágio médio da doença de Parkinson (estágios 2 e 3 de Hoehn e Yahr) para
melhorar a flexibilidade da coluna e o desempenho físico em uma amostra de indivíduos idosos
residentes na comunidade foi descrita por Schenkman et al.73 Esses pesquisadores compararam
pessoas com doença de Parkinson que receberam 10 semanas (30 sessões) de instrução de exercícios
com um grupo de pacientes que não receberam nenhuma instrução de exercício e verificaram a
obtenção de melhora na rotação axial funcional, alcance funcional e mudança da posição de decúbito
dorsal para a posição ereta (ver Bloco de Construção 24.6).

Bloco de Construção 24.6

Considere o paciente do Caso No 3, Boxe 24.1. O paciente é um mecânico de automóveis de 56 anos

de idade, que foi diagnosticado com doença de Parkinson há 3 anos e que ainda está nos estágios
iniciais. Desenvolva um programa de exercício domiciliar preventivo para tratar os
comprometimentos da força extensora, resistência e mobilidade em extensão diminuídas.

Síndrome do desfiladeiro torácico

A SDT foi descrita pela primeira vez por Peet et al.74 como uma síndrome causada pela compressão ou estiramento do
plexo braquial e/ou da artéria ou veia subclávias quando atravessam o desfiladeiro torácico. Todos os sintomas atribuídos
à SDT estão associados à compressão ou ao estiramento do plexo braquial, da artéria e veia subclávias ou de ambas as
áreas (ver Bloco de Construção 24.7).

Bloco de Construção 24.7

Considere a paciente do Caso No 5, Boxe 24.1. A paciente é uma policial de 22 anos de idade, com dor
difusa no pescoço, ombro, braço e mão e dormência no dedo mínimo. Esses problemas dificultam o
preenchimento das multas de trânsito. Ela é encaminhada à fisioterapia com diagnóstico de SDT
neurogênica. Cite os achados que você espera encontrar na anamnese e no exame físico.

Tradicionalmente, acreditava-se que a etiologia da SDT fosse compressão mecânica e não traumática do plexo
braquial causada por obstáculos ósseos, ligamentares ou musculares em qualquer ponto entre a coluna cervical e a borda
inferior da axila. Os locais comuns de compressão incluem o músculo escaleno anterior, entre a clavícula e a primeira
costela, e sob o músculo peitoral menor. Vários tipos de comprometimentos de estruturas do corpo, como costela cervical,
variação estrutural da curva em J da primeira costela e processo transverso longo de C VII, podem predispor o feixe
neurovascular à compressão. Os feixes fibrosos entre as vértebras cervicais e a primeira costela também podem constituir
uma fonte de compressão. Com menos frequência, um tumor no desfiladeiro torácico (como tumor de Pancoast) pode
comprimir o feixe neurovascular.
Existem três tipos de SDT – neurogênico, venoso e arterial. A SDT neurogênica é a condição mais comumente
observada (95%), enquanto a variedade vascular só é observada em 5% dos casos (venosa, 3 a 5%, e arterial, 1 a 2%).
Swift e Nichols75 relataram que alguns pacientes com SDT apresentavam síndrome do ombro caído, sugerindo que seus
sintomas resultavam do estiramento do plexo braquial. Nakatsuchi et al.76 propuseram que os sintomas da SDT poderiam
estar relacionados com um aumento da tensão do plexo braquial e vasculatura circundante, devido ao desequilíbrio
muscular e consequente tração descendente.

Diagnóstico
É necessário efetuar uma cuidadosa avaliação para estabelecer o diagnóstico dos subgrupos de SDT e diferenciá-la de um
tumor vertebral, tumor de Pancoast, esclerose múltipla, patologia do disco cervical, síndrome do túnel do carpo, angina,
tendinite e outras lesões do plexo braquial (Evidência e Pesquisa 24.14). Os pacientes com SDT apresentam os seguintes
sinais e sintomas:

• Dor e/ou parestesia difusas e persistentes afetando o pescoço, o ombro, o braço, o antebraço ou o punho e a mão
• Perda sensorial e motora, que afeta mais comumente o nível segmentar C8–T1, a coordenação fina pode ser afetada, e
os pacientes podem se queixar de sintomas quando seguram um jornal, penteiam o cabelo ou abotoam as roupas
• Sinal de Tinel positivo sobre o plexo braquial
• Desencadeamento de dor e/ou parestesia reproduzíveis por pelo menos uma manobra de provocação77–80 ou indução
e/ou agravamento dos sintomas com tração do braço para baixo e sua melhora ou eliminação com sustentação dos
braços para cima
• Exclusão de doenças da coluna cervical e neuropatia periférica.

Evidência e Pesquisa 24.12

Sanders et al.81 documentaram a seguinte frequência de sintomas e localizações dos sintomas

relatados em pacientes: parestesia no membro superior (98%), dor no pescoço (88%), dor no músculo
trapézio (92%), dor no ombro e/ou braço (88%), dor supraclavicular (76%), cefaleia suboccipital (76%),
dor torácica (72%), parestesia em todos os cinco dedos da mão (58%), parestesia apenas no dedo
anular (26%) e parestesia no polegar e dedo médio (14%).

Tratamento
O tratamento pode ser direcionado para alívio da compressão, do estiramento ou ambos. Em última análise, o paciente
precisa ser orientado nas técnicas de automanejo que tratam o local e a(s) causa(s) da SDT e previnem recorrências.82
Com frequência, pacientes com SDT neurogênica apresentam dor, parestesia, dormência e/ou fraqueza relacionadas
com a má postura. A má postura observada na apresentação pode incluir cabeça inclinada para a frente, ombros curvados,
aumento da cifose torácica, rotação para baixo e/ou depressão das escápulas e inclinação pélvica posterior. Considere a
paciente do Bloco de Construção 24.7 que apresenta ombros caídos e má postura. A distância entre o primeiro processo
espinhoso torácico e o processo coracoide indica o estiramento sobre o feixe neurovascular. Presumivelmente, quanto
maior a distância, maior a magnitude do estiramento.83 Por conseguinte, o tratamento que visa melhorar o desempenho
muscular e reduzir o alongamento das partes descendente e transversa do músculo trapézio seria altamente benéfico. A
aplicação de bandagem terapêutica de suporte na escápula pode aliviar o estiramento do plexo braquial. São
recomendados exercícios gerais de fortalecimento do ombro para evitar a tração sobre o plexo braquial e educação da
postura. Com frequência, o tratamento conservador é bem-sucedido na SDT neurogênica. A cirurgia de descompressão do
desfiladeiro torácico pode não ser efetiva em pacientes cujos sintomas principais são causados pelo estiramento do plexo
braquial84,85 (ver Bloco de Construção 24.8).

Bloco de Construção 24.8

Vamos retornar ao caso de Laura Biden, a policial de 22 anos de idade com dor difusa no pescoço, no
ombro, no braço e na mão e dormência no dedo mínimo. Lembre-se de que esses problemas fazem
com que ela tenha dificuldade em escrever as multas de trânsito. Você percebe que ela se senta e
levanta com uma cifose exagerada e com os ombros caídos e para a frente. A sustentação passiva ou
ativa dos ombros para trás e a retificação das costas melhoram seus sintomas nos membros
superiores depois de alguns minutos. Entretanto, ela observa que é incapaz de manter essa posição
por muito tempo. Tendo em vista os comprometimentos que você esperava encontrar em Laura,
elabore um programa de exercícios para esses comprometimentos e faça uma progressão dos
parâmetros de dosagem desde a visita inicial até a alta da fisioterapia.
Conceitos gerais de tratamento para a SDT
• Corrigir a postura e os comprometimentos do movimento relacionados com a compressão e/ou estiramento
neurovascular, como correção de uma escápula deprimida ou inclinada anteriormente
• A aplicação de bandagem terapêutica na escápula em elevação (ver Figura 25.21) frequentemente reduz a compressão
e alivia os sintomas até que os comprometimentos relacionados sejam remediados
• Alterar os hábitos de sono, como dormir em decúbito ventral com o pescoço em extensão e rotação ou com os braços
acima da cabeça
• Melhorar os padrões de respiração diafragmática. Os padrões de respiração acessória com o uso dos músculos
escalenos e peitorais menores podem elevar a primeira costela e tracionar a escápula e, portanto, a clavícula,
aproximando-a da primeira costela, causando compressão das fibras do músculo escaleno anterior, dentro do espaço
costoclavicular ou sob o músculo peitoral menor
• Corrigir os comprometimentos das funções corporais relacionados com os comprometimentos de postura e
movimento, como aumentar o comprimento dos músculos escalenos e peitorais menores para aumentar o espaço do
desfiladeiro torácico e a mobilidade da primeira costela; capacidade de gerar força e propriedades de
comprimentotensão dos sinergistas ou antagonistas subutilizados, como a parte descendente do músculo trapézio para
aliviar uma escápula deprimida ou a parte ascendente do músculo trapézio para compensar um músculo peitoral menor
encurtado
• Modificação dos padrões de movimento durante as AVDs instrumentais. Os exemplos incluem mudança na ergonomia
da estação de trabalho, na mecânica corporal ou em movimentos específicos do esporte
• Encaminhar apropriadamente para tratamento qualquer paciente com subsistemas cognitivo-emocionais ou
exacerbação de hábitos de saúde que possam causar tensão na musculatura relevante. Por exemplo, a ansiedade pode
causar tensão cervical ou braquial, ou o tabagismo pode causar maus hábitos de respiração.

Atividades de Laboratório

1. Seu paciente apresenta um problema de estabilização contra as forças rotacionais na região

torácica superior. Elabore e ensine ao parceiro três exercícios sequencialmente mais difíceis para
melhorar as habilidades de estabilização contra forças rotacionais.
2. Consulte as Orientações ao Paciente 24.1. Avalie a respiração de seu parceiro em decúbito dorsal.
O seu parceiro apresenta movimentos integrados de braço de bomba e alça de balde das
costelas? Esses movimentos são simétricos? Ensine a seu parceiro a mecânica respiratória
apropriada.
3. Represente o papel de uma pessoa com doença de Scheuermann com trabalho em escritório
diante de um monitor. Ensine a seu parceiro a ergonomia apropriada na estação de trabalho.
Ensine também como alcançar um objeto sobre a escrivaninha e em um armário de arquivo. Evite
o exagero da cifose.
4. Elabore um programa de exercícios para um paciente com escoliose torácica direita e lombar
esquerda. Ensine cada atividade a seu parceiro. Você consegue enxergar ou perceber o efeito do
exercício assimétrico sobre a coluna vertebral?
5. Recorrendo à Questão de Pensamento Crítico 4, que exercício alternativo você iria prescrever à
sua paciente com osteoporose se ela tivesse músculos abdominais enfraquecidos? Ensine essa
atividade a seu parceiro. Que músculos abdominais você esperaria dominar no exercício prescrito
para uma pessoa com cifose?
6. Recorrendo à Questão de Pensamento Crítico 5, que exercício alternativo você iria prescrever à
sua paciente com osteoporose se ela tivesse músculos eretores da espinha torácicos fracos?
Ensine essa atividade a seu parceiro. Certifique-se de representar o papel de alguém com cifose
moderada a acentuada.

Pontos-chave
• Um exame abrangente de todos os pacientes, incluindo anamnese, revisão dos sistemas e testes e medidas, precisa ser
realizado para que o fisioterapeuta possa estabelecer o diagnóstico (fundamentado nos comprometimentos, nas
limitações da atividade e nas restrições na participação), o prognóstico e as intervenções
• Ao considerar as intervenções com exercício terapêutico para os comprometimentos funcionais comuns da região
torácica, o fisioterapeuta precisa considerar o papel da coluna torácica na cadeia cinemática e como outros níveis
segmentares podem afetar a função fisiológica da coluna torácica
• Embora alguns exercícios tratem exclusivamente da região torácica, aqueles que tratam de respiração, mobilidade e
desempenho dos músculos do tronco, do cíngulo do membro superior e cervicais são importantes para uma função
torácica ótima
• A função da coluna torácica pode ser melhorada tratando a coluna cervical e a coluna lombar, o cíngulo do membro
superior, o complexo pelve-quadril e o complexo pé e tornozelo
• Acredita-se que a intervenção com exercícios terapêuticos possa afetar o curso da escoliose não estrutural se o
distúrbio for tratado com exercícios assimétricos, instruções relacionadas ao paciente e retreinamento do movimento
• Existem muitas causas de cifose. Se a causa for uma doença, como a doença de Scheuermann ou a osteoporose, a
intervenção com exercícios não é capaz de reverter a patologia, mas pode conseguir retardar ou prevenir um aumento
adicional da cifose
• Os exercícios são importantes no manejo da doença de Parkinson. Os exercícios devem ser cuidadosamente
escolhidos para maximizar seu efeito, sem roubar o precioso tempo “ligado” do paciente
• O diagnóstico e o tratamento da SDT exigem conhecimento substancial da anatomia e da cinesiologia das regiões
cervical, torácica e do cíngulo do membro superior.

Questões de raciocínio crítico

1. Descreva como a função do pé e do tornozelo, do quadril e do cíngulo do membro superior poderia afetar a função da
coluna torácica. Forneça um exemplo para cada região.
2. Um rapaz de 18 anos de idade com doença de Scheuermann foi encaminhado a você.
a. Quais os dois tipos de postura que esse paciente provavelmente apresentaria?
b. Cite os possíveis músculos encurtados e alongados ao redor do tronco e da pelve para cada tipo de postura.
3. Uma paciente de 16 anos de idade com escoliose torácica direita e lombar esquerda foi encaminhada a você.
a. Quais são os possíveis músculos encurtados e alongados nas partes anterior e posterior do tronco e cíngulo do
membro inferior?
b. Que defeitos de alinhamento do pé e do tornozelo poderiam contribuir para essa escoliose?
4. Por que os exercícios de flexão do tronco seriam contraindicados para alguém com doença de Scheuermann ou com
osteoporose?
5. Por que os exercícios de hiperextensão em decúbito ventral estariam contraindicados para um indivíduo com doença
de Scheuermann ou com osteoporose?
6. Que cinco exercícios você escolheria para ensinar a um paciente com doença de Parkinson que se queixa de postura
cada vez mais fletida, se ele dispõe de apenas 3 h por dia quando está “ligado”?
7. Cite os comprometimentos posturais comuns encontrados em um indivíduo com SDT.
8. De acordo com a lista que você elaborou na questão No 7, que músculos você gostaria de alongar em vez de
fortalecer?

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O
cíngulo do membro superior funciona com o braço, o cotovelo, o antebraço, o punho e a mão, em uma cadeia cinética
com o tronco e o membro inferior. Por conseguinte, a disfunção do cíngulo do membro superior pode afetar a função de
regiões relacionadas, e, por outro lado, a disfunção dessas regiões correlatas pode afetar a função do cíngulo do membro
superior. Por exemplo, padrões defeituosos de movimentos e comprometimentos associados do cíngulo do membro superior podem
afetar a função da coluna cervical e vice-versa, devido à musculatura compartilhada (i. e., músculo levantador da escápula e parte
descendente do músculo trapézio). Além disso, os padrões defeituosos de movimentos e comprometimentos associados da coluna
vertebral e da pelve podem afetar a função do cíngulo do membro superior. Por exemplo, a inclinação pélvica anterior, combinada
com cifose torácica, pode resultar em inclinação anterior para a escápula, levando ao impacto subacromial durante movimentos
acima da cabeça.
Este capítulo irá fornecer inicialmente informações relacionadas com a anatomia, a cinesiologia e a avaliação do cíngulo do
membro superior. Essas informações são preparatórias para as seções sobre a intervenção terapêutica com exercícios para
comprometimentos comuns do cíngulo do membro superior. À semelhança de todos os outros capítulos deste livro, a meta é
fornecer as informações necessárias para que o leitor se torne um pensador crítico e um solucionador perspicaz de problemas, de
modo que possa estar preparado com os conhecimentos necessários para elaborar uma prescrição de exercícios eficiente e efetiva
para qualquer caso que acometa o cíngulo do membro superior.

Revisão da anatomia e da cinesiologia

O cíngulo do membro superior é uma das regiões mais complexas do corpo no que concerne a anatomia e cinesiologia. Os
movimentos coordenados das três articulações distintas e os músculos e estruturas periarticulares envolvidos possibilitam que o
braço e a mão sejam posicionados no espaço para a execução de várias funções. O resultado é uma amplitude de movimento
(ADM) superior à de qualquer outro complexo articular do corpo.
O cíngulo do membro superior é composto das articulações esternoclavicular (EC), acromioclavicular (AC) e do ombro
(glenoumeral) (GU). O movimento escapulotorácico (ET) ocorre por meio de movimentos combinados das articulações EC e AC
sobre a superfície da caixa torácica.1 Por conseguinte, a estrutura e a função das costelas também influenciam a função do cíngulo
do membro superior. A importância de compreender a complexidade da anatomia e da cinesiologia do cíngulo do membro superior
no que se refere à prescrição de exercício terapêutico não pode ser subestimada.

Exame e avaliação
Já foram descritos mais de 50 exames físicos diagnósticos para o cíngulo do membro superior.1-5 O diagnóstico de disfunção do
cíngulo do membro superior representa um desafio, em virtude da anatomia e da cinesiologia complexas e das inter-relações AC,
EC e GU e da coluna cervicotorácica. Além disso, as funções do cotovelo, do antebraço, do punho e da mão estão relacionadas
com a função do cíngulo do membro superior como parte da cadeia cinética do quadrante superior. A ocorrência de disfunção em
um segmento da cadeia afeta a função dos outros segmentos.
Um exemplo clínico da estreita relação existente entre as articulações do quadrante superior é fornecido por um indivíduo que
apresenta redução da ADM durante pronação do antebraço. A compensação para essa restrição durante as atividades da vida diária
(AVDs) pode consistir em rotação medial e abdução da articulação do ombro para orientar a palma da mão para baixo (ver Figura
25.1). Se esse padrão for executado repetitivamente, em particular em posições com o braço elevado desviado para o plano frontal,
pode ocorrer impacto das estruturas subacromiais do ombro.
A informação descritiva do exame e da avaliação discutida nesta seção não pretende ser abrangente, nem refletir qualquer
abordagem filosófica específica. Deve simplesmente servir como revisão dos testes pertinentes realizados nos exames do cíngulo
do membro superior.

História do paciente/cliente
Além dos dados gerais coletados na história do paciente/cliente, conforme definido no Capítulo 2, foi constatado que vários
desfechos relatados pelo paciente (DRP) demonstram níveis aceitáveis de confiabilidade e validade, podendo ser utilizados como
avaliação basal sobre como a função do ombro está afetando a função e a qualidade de vida. De 16 DRP utilizados para o ombro, o
questionário Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand,6 o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)7 e o Simple Shoulder
Test8 apresentam, cada um deles, boas evidências que confirmam quatro das cinco propriedades – consistência interna,
confiabilidade, validade do conteúdo, teste de hipótese e responsividade.8 O leitor deve consultar outras fontes para uma revisão de
cada DRP.9-11

Figura 25.1 Uso da abdução e rotação medial do braço para orientar a palma para baixo versus pronação pura do antebraço. O primeiro
padrão pode levar ao uso excessivo dos músculos extensores do punho (também conhecido como “cotovelo de tenista”), devido ao uso dos
músculos extensores do punho tanto para a extensão do punho quanto para a flexão do cotovelo, em lugar do uso do músculo bíceps
braquial e músculo braquial para a flexão do cotovelo.

Exames de exclusão
O rastreamento de rotina da coluna cervicotorácica deve ser incluído durante o exame de qualquer paciente com queixas
relacionadas com o cíngulo do membro superior. A disfunção da região cervicotorácica pode contribuir para a disfunção do
ombro.12-14 Além disso, o complexo cotovelo-punho-mão deve ser excluído como fonte de dor, embora raramente a dor seja
referida proximalmente para o ombro (Evidência e Pesquisa 25.1).
A dor no ombro inexplicada que não se modifica com o movimento do ombro ou do braço ou que ocorre com sintomas em
outras partes do corpo (como abdome ou tórax) pode ser referida de outro local. As causas de dor referida no ombro estão listadas
na Tabela 25.1. Uma história de saúde minuciosa pode ajudar a identificar sinais de causas viscerais dos sintomas.

Evidência e Pesquisa 25.1

Conexão entre a função do cíngulo do membro superior e a dor no pescoço de origem mecânica
Estudos que utilizaram a eletromiografia (EMG) demonstraram alterações no comportamento dos músculos
cervicais em pacientes com dor no pescoço de causa mecânica (DPM) em comparação com indivíduos-
controle saudáveis.15,16 Um grupo muscular intrinsecamente relacionado com a função mecânica da coluna
cervical é o grupo muscular axioescapular.17,18 Clinicamente, alguns pacientes com DPM apresentam
alterações na orientação e movimento das escápulas, semelhantes àquelas observadas em pacientes com
distúrbios dolorosos do ombro, sem relato de dor cervical.19-22 Em distúrbios do ombro, como impacto, foi
constatado que a disfunção escapular está associada a alterações no comportamento da musculatura
axioescapular. 21 No momento, isso permanece no campo da especulação e ressalta a necessidade de
estudos que combinem avaliações do comportamento da musculatura axioescapular com medidas da
cinemática escapular na DPM, conforme realizado em pacientes com distúrbios de impacto do cíngulo do
membro superior.21 Todavia, as alterações observadas no comportamento do músculo trapézio sugerem que
o comprometimento do músculo trapézio parece constituir uma característica de alguns distúrbios de
DPM.23-27 Certamente, esses achados confirmam a literatura que sugere que a avaliação do cíngulo do
membro superior e o exercício terapêutico para melhorar a função do cíngulo do membro superior, quando
indicado, devem constituir um componente integral do manejo da DPM.28-30

Função motora (controle e aprendizado motores)

A observação visual e a palpação dos movimentos multiplanares da escápula sobre o tórax foram desenvolvidas em testes de
discinesia escapular.31,32 Um teste de classificação abrangente da discinesia escapular, combinando ambos os métodos visual e de
palpação, apresenta confiabilidade interavaliadores satisfatória.32 Esse tipo de teste qualitativo é importante, visto que a ADM ativa
pode estar dentro dos limites da normalidade (DLN), porém apresentar uma cinemática anormal associada que contribui para a
disfunção do ombro (Evidência e Pesquisa 25.2).

Evidência e Pesquisa 25.2

Evidência de alteração da cinemática contribuindo para a disfunção do ombro

A escápula móvel depende da ação sincrônica de todos os músculos axioescapulares, bem como dos
músculos do manguito rotador (MR), para controlar suas rotações e translações multidirecionais,
particularmente durante atividades do membro superior que sobrecarregam a escápula.33-35 Alterações na
orientação da escápula durante atividades dos membros superiores podem afetar a eficiência dos músculos
rotadores da escápula (partes descendente e ascendente do músculo trapézio, músculo serrátil anterior),
devido a mudanças nas relações de comprimentotensão muscular, bem como braços de alavanca.17,18 As
alterações na cinemática da escápula afetam todo o cíngulo do membro superior. Por exemplo, a atividade
intensificada da parte ascendente do músculo trapézio durante atividades do membro superior é um achado
de Ludewig e Cook21 em pacientes com impacto do ombro. A causa do comportamento alterado do músculo
trapézio pode ser diretamente devida à dor; além disso, pode refletir a função alterada da musculatura
axioescapular, independentemente da dor. Potencialmente, as alterações no comportamento do músculo
trapézio podem contribuir para a disfunção escapular ou, de modo alternativo, podem compensar
inadequações de outros músculos axioescapulares, na tentativa de orientar corretamente a escápula durante
atividades de sobrecarga dos membros superiores.21,30

Tabela 25.1 Locais de dor referida para o cíngulo do membro superior.

• Condições abdominais, como cálculos biliares ou pancreatite

• Condições pélvicas, como ruptura de cisto ovariano

 Condições cardíacas ou vasculares, em que a dor é mais frequentemente percebida no braço e ombros
•
esquerdos, como infarto ou inflamação em torno do coração (pericardite)

• Condições pulmonares, como pneumonia ou tumor de Pancoast, em que a dor pode ser sentida em todo o
ombro, na região da escápula, na parte superior do tórax, braço, pescoço e axila. A dor é habitualmente
sentida no ombro do mesmo lado do problema pulmonar

• Outras condições, como herpes-zóster, doença de Paget ou síndrome do desfiladeiro torácico

• Outras condições, como gás em consequência de cirurgia laparoscópica do abdome ou entrada de ar sob
pressão na vagina em consequência de alguns procedimentos ginecológicos.

Desempenho muscular
O comprometimento do desempenho muscular pode resultar de numerosas causas/origens (consultar o Capítulo 5). Vários testes
podem determinar a presença e a causa ou origem potencial do comprometimento do desempenho muscular.
O teste muscular manual (TMM) específico fornece informações a respeito da força ou do torque que uma unidade
musculotendínea consegue gerar. O Boxe 25.1 fornece uma lista de músculos que devem ser incluídos no TMM do cíngulo do
membro superior. O TMM é tradicionalmente realizado, porém o teste de desempenho muscular pode ser efetuado com um
dinamômetro, e ambos os testes podem ser realizados juntamente com a EMG de superfície, quando apropriado. Além disso, a
resistência muscular pode ser avaliada pela contagem do número de repetições que um paciente pode realizar com uma pequena
carga. Por exemplo, devido ao papel do MR na estabilização da cabeça do úmero na cavidade glenoidal durante o movimento, ele
funciona como músculo de baixa carga e alto volume. Dessa maneira, a resistência do músculo pode ser avaliada por um número
de repetições que o paciente consegue realizar com sucesso com pesos de 1 a 2 kg. O número pode ser expresso como porcentagem
do número de repetições realizadas no lado não afetado. Esse método também ajuda a dosar o exercício domiciliar. Devem-se
consultar textos sobre os testes manuais para protocolos específicos.36,37
O teste de força posicional é uma forma especializada de TMM, que avalia o músculo em um comprimento específico; esse
teste fornece informações sobre as propriedades de comprimentotensão do músculo (ver Capítulo 5). O teste de força posicional é
particularmente útil para determinar se um músculo está fraco, devido a alterações nas propriedades de comprimentotensão. Se um
músculo estiver alongado, este músculo apresenta um teste fraco na amplitude encurtada, porém forte em uma amplitude
discretamente mais alongada. Se um músculo estiver fraco devido a outras causas, o resultado do teste é fraco em toda a amplitude.
Sahrmann38 forneceu mais informações sobre o teste de força posicional dos músculos do cíngulo do membro superior.
Os testes seletivos de tensão tecidual combinam a ADM ativa e passiva com testes resistidos dos músculos do cíngulo do
membro superior.39 A soma total dos resultados de cada teste ajuda o profissional a determinar qual o tecido que provavelmente
constitui a origem da condição no ombro.40,41 Muitos profissionais utilizam o modelo seletivo de tensão tecidual de Cyriax para o
diagnóstico de lesões dos tecidos moles do ombro.42 O modelo de Cyriax demonstrou ser um esquema confiável para a avaliação
de pacientes com dor no ombro.43 Se os resultados do teste seletivo de tensão tecidual forem positivos para uma lesão contrátil, o
teste resistido pode estabelecer melhor diagnóstico da gravidade da lesão. A Tabela 25.2 destaca os achados diagnósticos dos testes
resistidos.

Boxe 25.1

Músculos do cíngulo do membro superior a incluir no TMM.*

• Músculo deltoide, partes clavicular, acromial e espinal

• Rotadores laterais da articulação do ombro
• Rotadores mediais da articulação do ombro (com isolamento do músculo subescapular)
• Músculo trapézio: partes descendente, transversa e ascendente
• Músculo serrátil anterior
• Músculos romboides e levantador da escápula
• Músculo peitoral maior
• Músculo latíssimo do dorso
*O leitor deve consultar a referência apropriada para técnicas específicas de TMM.
Dor
A avaliação da dor é realizada durante todo o processo de exame. A palpação dos tecidos suspeitos é realizada para avaliar a tensão
tecidual, a temperatura, a presença de edema e a provocação da dor.44 Cyriax39 e Maitland45 defendem o uso da sequência de dor e
resistência durante o teste do movimento passivo para estabelecer o nível de irritabilidade de um tecido. Essa informação pode
orientar a intensidade com a qual são realizadas as técnicas de alongamento e mobilização.
Como o relato subjetivo da dor associada a atividades específicas pode ajudar na avaliação, o fisioterapeuta deve indagar o
paciente sobre as atividades que estão associadas à ocorrência de dor. A dor é frequentemente latente (i. e., sentida após a
atividade), o que dificulta relacionar uma causa ou origem. A intensidade da dor, desde uma dor mínima até a pior dor já
experimentada, deve ser examinada por meio de algum método aceito de avaliação da dor (p. ex., escala analógica visual).46
O fisioterapeuta precisa tentar identificar uma causa mecânica da dor durante o exame. Com frequência, isso representa um
grande desafio, porém a sua realização é necessária para assegurar uma recuperação completa e prevenção de recidivas. Por
exemplo, embora o tendão do músculo supraespinal possa ser diagnosticado como origem da dor por meio de teste seletivo de
tensão tecidual e palpação, a causa da dor pode consistir em inclinação anterior excessiva da escápula.47 A inclinação anterior
excessiva ou a inclinação posterior insuficiente, durante a elevação do braço, pode levar à dor, devido ao impacto mecânico do
músculo supraespinal sob o acrômio. O tratamento local do músculo supraespinal pode diminuir a dor a curto prazo. Entretanto, o
tratamento das posturas defeituosas e do comprometimento do movimento, além dos comprometimentos fisiológicos intrínsecos e
extrínsecos relacionados, é essencial para tratar a condição a longo prazo. Neste caso, o fisioterapeuta deve implementar o
alongamento do músculo peitoral menor e da cabeça curta do músculo bíceps braquial (ambos os quais se fixam ao processo
coracoide da escápula e exercem uma força anterior sobre a escápula), com reeducação neuromuscular dos músculos escapulares
posteriores, sobretudo o músculo serrátil anterior, antes do alongamento do músculo supraespinal. Entretanto, avanços recentes na
ciência da dor demonstraram que, em geral, a intensidade dos sintomas e a magnitude da incapacidade experimentadas pelo
paciente parecem ser influenciadas por uma variedade de fatores não relacionados com o diagnóstico físico, incluindo nível
socioeconômico, estado emocional e ocupacional.48-51 É interessante assinalar que esses fatores têm comprovadamente maior
impacto sobre os sintomas e a incapacidade do que a gravidade do diagnóstico do paciente51 (Evidência e Pesquisa 25.3).

Tabela 25.2 Diagnóstico fundamentado em testes resistidos.

Achado do teste resistido Lesão

Forte e indolor Normal

Forte e doloroso Lesão muscular pequena

Lesão tendínea pequena

Fraco e doloroso Lesão macrotraumática óbvia, como fratura

Ruptura parcial de músculo ou tendão

Fraco e indolor Ruptura de músculo ou tendão

Disfunção neurológica

Evidência e Pesquisa 25.3

Fatores biopsicossociais relacionados com diagnósticos anatômicos e dor no ombro

O modelo biomédico tradicional de doença pressupõe uma relação direta entre nocicepção e dor, e o modelo
biopsicossocial reconhece a influência dos fatores biológicos, psicológicos, culturais e sociais sobre a
experiência de dor de um paciente.52 Os resultados de um estudo conduzido por Menendez et al.53 fornecem
provas de que os fatores biológicos (índice de massa corporal), psicológicos (catastrofização da dor e
estratégias de enfrentamento não efetivas) e sociais (situação laboral) estão independentemente associados
à intensidade dos sintomas e à magnitude da incapacidade. Entretanto, o diagnóstico primário não previu
independentemente o SPADI, embora se possa esperar uma variação na dor e na incapacidade entre
diferentes condições do ombro. Um efeito semelhante foi anteriormente observado no ombro, quando um
 estudo constatou que o tamanho da laceração, a retração ou a migração da cabeça do úmero não foram
preditivos dos escores funcionais em pacientes com anormalidades do MR.54 As intervenções para diminuir
os pensamentos catastróficos e melhorar a autoeficácia durante o tratamento têm o potencial de reduzir a
intensidade dos sintomas e a magnitude da incapacidade e merecem estudos adicionais.

Integridade dos nervos periféricos

Os resultados de testes para síndrome do desfiladeiro torácico,55 de provocação do tecido neural,56 testes de integridade dos nervos
periféricos e testes resistidos estabelecem o diagnóstico de um padrão de dor e/ou fraqueza muscular em consequência de
comprometimento dos nervos periféricos. Os testes da musculatura do cíngulo do membro superior, combinados com musculatura
do cotovelo, do antebraço, do punho e da mão, podem indicar se um déficit nervoso encontra-se em nível da coluna cervical (i. e.,
raiz nervosa), resulta de lesão de nervos periféricos ou, possivelmente, de formas de miopatia (i. e., distrofia muscular
fascioescapuloumeral).57
Os testes de sensibilidade do tecido neural incluem teste neurodinâmico e palpação do trajeto dos nervos mediano, ulnar e
radial no membro superior. O teste neurodinâmico é considerado positivo quando os sintomas no braço (pelo menos em parte) são
reproduzidos com testes de diferenciação estrutural positivos.58,59

Postura
Foram observadas posições atípicas da escápula sobre o tórax, articulação do ombro e coluna cervicotorácica em pacientes com
disfunção do cíngulo do membro superior.12-14,60,61 Embora haja confiabilidade e validade clínicas inconsistentes nos testes para
medir objetivamente a posição de repouso da escápula e do úmero,62 existem pesquisas que sustentam a relação entre a incidência
de dor no cíngulo do membro superior e uma postura aberrante da escápula e do úmero12,13 (Evidência e Pesquisa 25.4). Por
conseguinte, o fisioterapeuta deve observar e documentar os seguintes dados:

• Alinhamento corporal total – particularmente relacionado com a simetria de comprimento dos membros inferiores (MI)
• Posição da cabeça, alinhamento da coluna vertebral cervical, torácica e lombar
• Posição pélvica em todos os três planos
• Análise do alinhamento da escápula, clavícula e úmero em todos os três planos.

Evidência e Pesquisa 25.4

Evidências para consideração da postura no tratamento de uma condição do ombro

O alinhamento da coluna, particularmente a curvatura torácica, é proposto como de importância
fundamental na determinação da posição da escápula, que influencia toda a função do ombro. Na presença
de cifose torácica excessiva, ocorre alteração na orientação da escápula sobre o tórax. Fica evidente uma
inclinação mais anterior e posição da escápula em rotação medial e maior orientação da cabeça para a
frente.63-65 A flexão, a abdução e rotação lateral do ombro exigem movimentos substanciais da escápula na
inclinação posterior, rotação superior e rotação lateral da escápula.66 Esses movimentos estão
comprometidos com uma escápula em repouso em inclinação anterior e rotação medial. Além disso, no
indivíduo idoso, foi constatado que os indivíduos com cifose torácica acentuada em repouso apresentam um
espaço subacromial mais estreito do que aqueles com cifose torácica menos acentuada.67 É interessante
assinalar que foram encontrados efeitos significativos da cifose torácica sobre a ADM do ombro não apenas
entre a postura ereta e a postura relaxada máxima, mas também entre a postura ereta e a postura relaxada
confortável.68 Esses achados ressaltam que até mesmo um aumento sutil da cifose torácica em cerca de
7,10°, como a que ocorre na postura relaxada confortável, pode exigir maior atenção. Foi constatado que
uma redução de 5,80° na cifose torácica pode produzir maior ADM do ombro sem dor tanto em flexão (em
média, 16,20°) quanto na abdução no plano escapular (em média, 14,70°).69

ADM, comprimento muscular, mobilidade articular e integridade articular

Os elementos a incluir nos testes de ADM, comprimento muscular, mobilidade articular e integridade articular do cíngulo do
membro superior estão listados no Boxe 25.2.
 Boxe 25.2

Elementos a incluir nos testes de ADM, comprimento muscular, mobilidade articular e integridade
articular do cíngulo do membro superior.

• ADM osteocinética ativa e passiva da articulação do ombro e da coluna tanto cervical quanto torácica
• Testes de mobilidade artrocinemática passiva das articulações EC, AC e GU, coluna cervicotorácica e
mobilidade da escápula sobre o tórax
• Integridade capsuloligamentar70-74
• Testes de integridade do lábio glenoidal75-78
• Integridade do manguito rotador77,78
• Testes de impacto subacromial79,80
• Teste de comprimento muscular para os grupos musculares escapuloumeral, axioescapular e axioumeral.
Os exemplos de músculos incluídos em cada categoria estão resumidos no Boxe 25.3. Sahrmann61 e
Kendall et al.36 descreveram os procedimentos apropriados para os testes de comprimento muscular
• Os movimentos funcionais devem ser examinados, incluindo a capacidade de alcançar as costas, tocar a
parte posterior da cabeça e do pescoço e colocar a mão no ombro oposto.

Boxe 25.3

Músculos do cíngulo do membro superior propensos a alterações adaptativas no comprimento.

Encurtamento adaptativo Alongamento adaptativo

Músculos romboides maior e menor Parte transversa do músculo trapézio

Músculo levantador da escápula Parte ascendente do músculo trapézio

Parte descendente do músculo trapézio* Parte descendente do músculo trapézio*

Músculo subescapular** Músculo subescapular** Músculo redondo maior Músculo serrátil anterior

Músculo latíssimo do dorso

Músculos peitorais maior e menor

Cabeça curta do músculo bíceps braquial

Rotadores laterais GU

*A parte descendente do músculo trapézio pode ser curta com escápula elevada e longa com escápula deprimida.
**O músculo subescapular pode ser curto com a rotação medial do úmero e longo com a luxação anterior da cabeça do úmero.

Integração ou reintegração ao trabalho (emprego/escola/brincadeiras), à comunidade

e ao lazer (incluindo as AVDs instrumentais)
Os testes funcionais, seja na forma de teste de desempenho ou de gradação subjetiva (DRP), devem ser incluídos no exame. Ver a
seção anterior sobre história do paciente/cliente para detalhes a respeito de DRP específicos.

Intervenção com exercício terapêutico para comprometimentos estruturais e

funcionais comuns
Após exame e avaliação minuciosos do cíngulo do membro superior, o fisioterapeuta deve ter uma boa compreensão das limitações
de atividades e restrições na participação que afetam o paciente, bem como os comprometimentos estruturais e funcionais
relacionados. O diagnóstico e o prognóstico são formulados, e planeja-se um tratamento. Após determinar os comprometimentos
funcionais que precisam ser tratados para restaurar o nível de atividade e de participação, é preciso desenvolver um programa de
tratamento para os comprometimentos e as limitações/restrições apropriados. A intervenção com exercício terapêutico é de
importância vital para a restauração da função do cíngulo do membro superior, de modo a restaurar os pares de força musculares
precisos e coordenados que atuam sobre as três articulações integradas no complexo do cíngulo do membro superior. As seções
seguintes fornecem informações sobre o tratamento com exercício terapêutico para comprometimentos estruturais e funcionais
comuns. A dor é apresentada como primeiro comprometimento, devido à importância de compreender os comprometimentos
subjacentes que contribuem para a dor e/ou que a causam.

Dor
O diagnóstico diferencial da origem da dor percebida no quadrante superior é difícil, em parte devido à interdependência na
anatomia do ombro, cotovelo, punho, mão e coluna cervicotorácica. A dor que se origina nos tecidos do cíngulo do membro
superior pode ser experimentada localmente ou referida distalmente pelo braço até o punho e a mão.81 Para confundir o diagnóstico
da origem da dor no ombro está o fato de que o cíngulo do membro superior é uma região comum de dor referida de locais
extrínsecos ao cíngulo do membro superior, como a coluna cervicotorácica82,83 e origens não musculoesqueléticas, como o coração
e o diafragma (ver Apêndice 1).84
A causa da dor localizada no ombro permanece indefinida, e, com frequência, a intensidade da dor experimentada varia
substancialmente entre indivíduos, conforme já assinalado na seção sobre Exame e avaliação. A sensibilização central e as
alterações motoras centrais podem contribuir para explicar essa disparidade85 (Evidência e Pesquisa 25.5).

Evidência e Pesquisa 25.5

Sensibilização central e alterações motoras centrais na tendinopatia do manguito rotador

Gwilym et al.85 demonstraram que uma proporção significativa de indivíduos com tendinopatia do MR
apresentam dor que se irradia pelo braço e hiperalgesia ao estímulo da pele com agulha. Além disso,
hiperalgesia ou dor referida no pré-operatório está associada a um desfecho mais reservado da
descompressão subacromial 3 meses após a cirurgia.85 Dois outros estudos compararam os limiares de dor
entre indivíduos com e sem tendinopatia unilateral do MR e constataram a presença de hipersensibilidade
localizada e em locais distantes bilateralmente na população sintomática, sugerindo uma sensibilização
central.86,87 Esses achados indicam sensibilização central em uma proporção de indivíduos com diagnóstico
de tendinopatia do MR, e que a dor experimentada nem sempre pode estar relacionada com o local da
patologia.
Outra influência potencial no desenvolvimento ou na manutenção da dor é a ocorrência de alterações
motoras centrais. Ngomo et al.88 constataram que indivíduos com tendinopatia do MR apresentam uma
diminuição da excitabilidade corticospinal do músculo infraespinal no lado afetado, em comparação com o
lado normal. Foi também relatada hiperexcitabilidade corticospinal em repouso e hipoexcitabilidade durante
a ativação voluntária nos músculos deltoides de indivíduos com lacerações crônicas de toda a espessura do
MR.89 Essas representações corticais do músculo alterado mostram alterações adaptativas no sistema
nervoso central associadas à tendinopatia do MR e podem contribuir para os déficits neuromusculares
associados a esse distúrbio.

Se for estabelecida a localização da origem da dor no cíngulo do membro superior, o tratamento pode consistir em uma
combinação de técnicas, incluindo terapia manual, agentes físicos ou modalidades eletroterapêuticas, reeducação neuromuscular e
exercício terapêutico visando à região do cíngulo do membro superior. Um exemplo clínico pode ilustrar o uso e a interação das
técnicas de fisioterapia. O Boxe 25.4 descreve em linhas gerais os achados hipotéticos do exame e da avaliação de um indivíduo
com diagnóstico de tendinopatia do MR. As evidências das pesquisas atuais fornecem uma considerável confiabilidade para
indivíduos com diagnóstico de tendinopatia do MR no sentido de esperar um desfecho equivalente à intervenção cirúrgica com um
programa de exercício bem estruturado e graduado, com os benefícios generalizados adicionais do exercício, menor licença
médica, retorno mais rápido ao trabalho e gastos reduzidos com os cuidados de saúde94,95 (Evidência e Pesquisa 25.6).

Boxe 25.4

Caso clínico de impacto do manguito rotador (distúrbio primário do manguito rotador).

Exame e avaliação

História
Um homem destro de 35 anos de idade queixa-se de dor no ombro direito. Sua ocupação exige que ele
permaneça sentado no terminal de computador 8 a 10 h por dia, 5 dias por semana. Ele utiliza o mouse na
mão direita. Ele também pratica esqui cross-country, alpinismo e caiaquismo. Uma limitação de atividade
primária inclui a incapacidade de dormir sobre o ombro direito, devido à dor noturna que o acorda por um
curto período de tempo, 2 a 3 vezes/semana. As restrições na participação incluem incapacidade de
participar em qualquer atividade recreativa com o uso do braço direito acima da cabeça. O trabalho ainda
não é afetado, embora sinta um desconforto por fadiga entre as escápulas enquanto trabalha no
computador cerca de dois terços do tempo de sua jornada de trabalho.

Alinhamento postural
Cabeça moderadamente para a frente, escápulas em abdução moderada, com inclinação anterior e rotação
para baixo, estando a escápula direita discretamente deprimida, com ambos os úmeros em abdução
moderada (D > E) e cifose torácica moderada.

Exame de exclusão cervical

Discreta rigidez na rotação cervical para a direita, resultados negativos para sinais ou sintomas do cíngulo do
membro superior.

ADM passiva
Elevação do braço no plano da escápula – 150°
Rotação lateral a 90° de abdução – 90°
Rotação medial a 90° de abdução – 40°
Cotovelo, antebraço, punho e mão – DLN

ADM ativa
Elevação ativa do braço em flexão – 145°
Elevação ativa do braço em abdução – 140°
A rotação escapular total para cima é de 45°

Ritmo escapuloumeral
Há um ritmo escapuloumeral defeituoso. A elevação da escápula é lenta a partir da posição deprimida inicial
e ainda continua deprimida em relação ao lado esquerdo em 90° de flexão, porém eleva-se excessivamente
na segunda metade da flexão. Além disso, a escápula não consegue sofrer rotação total para cima e
apresenta apenas rotação para cima de 10° em 90° de flexão. O paciente experimenta dor de 90° até a
amplitude terminal. A dor diminui com a assistência manual para a elevação e rotação para cima da escápula.

Comprimento muscular
Encurtamento moderado dos rotadores laterais da articulação do ombro e músculos romboides e
alongamento das partes descendente e transversa do músculo trapézio direito.
Mobilidade articular
Deslizamento posterior e inferior da articulação do ombro hipomóvel, rotação ET para cima e deslizamento
anteroposterior da articulação AC.

Desempenho muscular (testes realizados apenas no lado direito)

Rotadores laterais da articulação do ombro: 3+/5 (dor)
Abdutores GU: 4–/5 (dor)
Músculo supraespinal (teste da lata cheia):90 3+/5 (dor)
Músculo subescapular (posição de arranque):41 3+/5
Parte descendente do músculo trapézio: 3+/5
Parte transversa do músculo trapézio: 3+/5
Parte ascendente do músculo trapézio: 3+/5
Músculo serrátil anterior: 3+/5
Músculos romboides/levantador da escápula: 5/5
Músculo bíceps braquial: 4–/5
Músculo tríceps braquial: 5/5

Testes resistidos
Abdução geral, rotação lateral em amplitude terminal e músculo supraespinal fracos e doloridos.

Controle motor
A análise EMG de superfície demonstra atividade latente da parte descendente do músculo trapézio e
músculo serrátil anterior, em comparação com o lado não lesionado, durante o levantamento no plano da
escápula.

Palpação
A hipersensibilidade foi induzida sobre a junção tenoperióstea e musculotendínea do músculo supraespinal e
articulação AC.

Testes especiais
Sinal do impacto de Neer91 e testes de impacto de Hawkins90 positivos
O teste de apreensão de Jobe92 é negativo
Testes da queda do braço e sinais de Hornblower79 negativos
O sinal do sulco93 é negativo

Avaliação
Esse paciente parece apresentar distúrbio primário do MR. Os comprometimentos funcionais incluem:
• Alteração da mobilidade dos tecidos moles periarticulares, limitando o deslizamento posterior e inferior
da articulação GU
• Redução da extensibilidade muscular nos rotadores laterais GU, contribuindo ainda mais para o
deslizamento posterior limitado da articulação do ombro
• Redução da extensibilidade muscular nos rotadores escapulares para baixo, limitando a rotação escapular
para cima
• Alongamento do músculo levantador da escápula e grupo rotador para cima, afetando as propriedades
de comprimentotensão dos músculos que participam no par de força dos rotadores para cima.
• Diminuição do desempenho do levantador da escápula ou rotador para cima, afetando a participação do
músculo nos pares de força ativa
• Padrões alterados de controle motor nos rotadores escapulares
• Sinais positivos de lesão do tecido subacromial, particularmente do músculo supraespinal (i. e., sinal do
impacto positivo, testes resistidos fracos e doloridos, palpação).

Resumo da patomecânica
 Esse paciente mostra-se vulnerável ao desenvolvimento de comprometimentos que contribuem para a
síndrome do impacto. A postura defeituosa prolongada que ele adota durante a jornada de trabalho de 8 a
10 h pode levar a uma alteração dos subsistemas passivo, ativo e neural do sistema de movimentos. O
alinhamento articular defeituoso pode contribuir para o impacto GU, devido à relação alterada entre a
articulação ST e a articulação GU. As posturas defeituosas prolongadas podem levar a alterações nas
propriedades de comprimentotensão do músculo, o que pode contribuir para padrões alterados de
movimento e recrutamento. Por exemplo, se a escápula estiver em abdução crônica, rotação para baixo,
deprimida e com inclinação anterior em repouso, os rotadores axioescapulares para cima podem sofrer
alongamento adaptativo, enquanto os rotadores axioescapulares para baixo e os músculos escapuloumerais
podem sofrer encurtamento adaptativo. Quando eleva o braço acima da cabeça, o que é necessário no
alpinismo e no caiaque, a escápula do paciente pode não sofrer rotação para cima o suficiente, e a cabeça do
úmero pode realizar translação superior excessiva na cavidade glenoidal. Esse padrão de movimento pode
resultar em impacto das estruturas subacromiais contra o ligamento AC e o acrômio.

Evidência e Pesquisa 25.6

Exercício graduado versus cirurgia para o tratamento da tendinopatia do manguito rotador

Há evidências na literatura de que a cirurgia não confere benefício adicional para o tratamento da
tendinopatia do MR no acompanhamento de 1, 2 ou 5 anos,96-99 e a implementação de um programa de
exercício estruturado reduz significativamente a necessidade de cirurgia.100 Além disso, a cirurgia
(acromioplastia ou acromioplastia e reparo do MR) não está associada a melhora dos desfechos em
comparação com o exercício apenas para lacerações atraumáticas de espessura parcial (i. e., laceração do
músculo supraespinal de menos de 75% de sua espessura)101 ou lacerações atraumáticas do MR em toda sua
espessura.102 Todos esses estudos utilizaram exercício graduado direcionado para a musculatura do MR, com
um número de sessões de tratamento formal de 6 a 19. Alguns estudos também incluíram exercícios de
controle motor, exercícios escapulares e extensão do ombro como parte do plano de tratamento. Um estudo
permitiu e recomendou especificamente uma dor de nível de até 5/10 (em que 10 representou a dor máxima)
durante a execução dos exercícios, contanto que o nível da dor voltasse ao nível de repouso apresentado
antes do exercício até a próxima sessão de exercício.100 Além disso, os autores sugeriram que é concebível
que um repouso relativo de duração média de 6 a 12 semanas após cirurgia de descompressão subacromial
para tendinopatia do MR e reabilitação graduada subsequente possam constituir o mecanismo benéfico, e
não o procedimento cirúrgico em si.103-105

Os princípios orientadores para o espectro das tendinopatias do MR consistem em modificação das atividades dolorosas,
estratégia de exercício que não aumente os níveis de dor ao longo do tempo, reeducação dos padrões de movimento que
contribuem para o estresse dos tecidos, retreinamento controlado, progressão gradual de movimentos simples do ombro para
movimentos complexos, orientação ao tratamento a longo prazo e, de modo ideal, prevenção de recidivas futuras.
A redução da dor é uma prioridade no manejo da tendinopatia do MR irritável. Os indivíduos com tendinopatia do MR irritável
costumam relatar uma associação de dor constante, dor noturna e dor persistente após atividade mínima, que continua por um
período prolongado. É importante aconselhar os indivíduos com tendinopatia do MR irritável a limitar temporariamente as
atividades do membro acometido que exacerbam os sintomas (repouso relativo). Além disso, qualquer programa de exercício deve
ser cuidadosamente planejado e implementado, de modo a não resultar em aumento dos níveis da dor. Isso pode incluir o
planejamento de exercícios que sustentam o braço, que são executados lentamente e que normalmente também são realizados com
ADM reduzida do ombro. Há evidências que sugerem que as contrações isométricas sustentadas e realizadas na direção da dor e
fraqueza ajudam a controlar a dor.106,107 Se uma combinação de repouso relativo, exercícios isométricos e exercícios
cuidadosamente graduados não ajudar na redução dos sintomas, pode-se considerar então um tratamento com medicação injetável
visando ao controle da dor e à redução da inflamação potencial como técnica adjuvante108,109 (Evidência e Pesquisa 25.7).
O tratamento da causa da dor pode incluir as seguintes técnicas:

Evidência e Pesquisa 25.7

Medicação injetável para o tratamento da dor refratária no ombro

 No Reino Unido, os fisioterapeutas têm aplicado injeções em articulações e tecidos moles para dar suporte à
prescrição de exercício e terapia manual desde a década de 1990, e, mais recentemente, esses profissionais
começaram a realizar procedimentos guiados por ultrassom.108-110 Os estudos eletromiográficos
demonstraram que a dor no ombro inibe os músculos do MR e que o alívio efetivo da dor com injeção
subacromial de anestésico local pode melhorar os desfechos da fisioterapia.111 Como esses tratamentos
(terapia com medicação injetável, exercício e terapia manual) provavelmente atuam por diferentes
mecanismos, foi constatado que uma abordagem de tratamentos combinados é mais efetiva do que cada um
de seus componentes isoladamente.108 Foi constatado que tanto os corticosteroides quanto os analgésicos
reduzem a proliferação de tenócitos, 112,113 que pode constituir uma característica da tendinopatia do RC
irritável.114 Entretanto, os corticosteroides foram associados a uma redução da resistência dos tecidos do MR
em ratos115 e a uma apoptose potencial do tendão,116 e os estudos de pesquisa não demonstraram nenhuma
diferença entre as injeções subacromiais de corticosteroides e, como as pesquisas não demonstraram
nenhuma diferença entre as injeções subacromiais de corticosteroides e analgésicos, 117-119 pode ser
clinicamente mais adequado, quando se considerar o uso da terapia com injeção, tentar inicialmente injeções
subacromiais de analgésicos, seguidas de reabilitação graduada.

• Massagem por atrito transversal das junções tenoperióstea ou musculotendínea do MR para ajudar na formação de uma cicatriz
resistente e móvel42
• Exercício ativo, estimulação elétrica de amplitude média ou ambos para liberar o músculo (com um propósito semelhante ao da
massagem por atrito transversal)42
• Agentes físicos (p. ex., crioterapia) ou modalidades eletroterapêuticas (p. ex., fonoforese, ultrassom) utilizados para o
tratamento do processo inflamatório (se houver inflamação aguda).120

O tratamento isolado da origem da dor pode ajudar no processo de cura e proporcionar alívio ao desconforto a curto prazo,
porém não é capaz de tratar a condição a longo prazo, particularmente se a causa da dor consistir em microtrauma repetido, devido
a padrões defeituosos de posturas/movimentos e/ou sobrecarga inapropriada do tecido lesionado. O fisioterapeuta precisa tratar a
causa subjacente da dor e o comprometimento funcional/restrição na participação para obter uma resolução da condição a longo
prazo.
Já foi demonstrado que existe uma associação entre a cinemática escapuloumeral defeituosa e a doença do MR.11,46,47 O
tratamento da causa do impacto do MR exige modificação das posturas prolongadas e padrões de movimentos repetitivos que se
acredita possam contribuir para a cinética/cinemática defeituosa ou perpetuá-las. Esse treinamento é muito mais específico do que a
modificação da atividade básica descrita para o tratamento da origem da dor. A modificação de posturas prolongadas e dos padrões
de movimentos repetitivos geralmente exige tratamento prévio com exercício terapêutico focado no desempenho muscular, na
mobilidade articular e na extensibilidade dos tecidos moles. A melhora da capacidade fisiológica proporciona um melhor
fundamento para a postura correta e o controle do movimento e sobrecarga dos tecidos. Por exemplo, a parte ascendente do
músculo trapézio e o músculo serrátil anterior com grau de 3–/5 no TMM não são capazes de participar totalmente de um par de
força muscular para efetuar uma rotação superior, inclinação posterior ou rotação lateral da escápula durante a elevação do braço
contra gravidade. O exercício terapêutico cujo objetivo é aumentar o desempenho muscular dos rotadores para cima até que
alcancem um grau mínimo de 3 a 3+/5 no TMM constitui um pré-requisito para o retreinamento dos pares de força muscular
coordenados, que são necessários para os padrões de movimento funcional contra gravidade. Dessa maneira, o treinamento da
cinemática da escápula e normalização é importante antes do alongamento da musculatura do MR.
Os exercícios de rotação do ombro são comumente utilizados no tratamento da tendinopatia do MR. Embora sejam
frequentemente executados com o braço do lado do corpo, evidências obtidas de estudos eletromiográficos indicam que os
músculos do MR podem ser recrutados maneira mais específica quando a rotação é efetuada com o braço em abdução de 90°121,122
(ver Automanejo 25.1). Uma posição alternativa para a posição descrita aqui é meio ajoelhada com o úmero sustentado pela base
em elevação de aproximadamente 80° no plano da escápula. Nessas duas posições, o MR pode trabalhar, porém o músculo deltoide
não precisa elevar o braço. Como o MR contrabalança as forças de translação desestabilizadoras potenciais da cabeça do úmero
geradas pelos músculos que produzem abdução, flexão e extensão do ombro, os exercícios que incorporam esses movimentos do
ombro irão visar preferencialmente à importante função estabilizadora dinâmica do MR.123

Automanejo 25.1
Rotação do ombro em decúbito ventral

Objetivo: Fortalecer os músculos rotadores do ombro e treinar o movimento independente entre

a escápula e o braço
Posição inicial: Ajoelhado próximo a um banco de musculação; se estiver em casa, deite em decúbito
ventral adjacente à borda da cama. Coloque uma ou duas toalhas dobradas debaixo da
articulação do ombro. Posicione o braço afastado da parte lateral do corpo com o
cotovelo inclinado em 90°. Mantenha o máximo possível o ombro apoiado sobre o
banco ou a cama. O braço deve ficar pendente a partir do cotovelo, e não do ombro.
Quando corretamente posicionado, o cotovelo deve ficar discretamente mais baixo do
que o ombro e a “cabeça” da articulação esferóidea deve estar bem apoiada sobre uma
toalha dobrada em rolo.
Técnica do
movimento:
Rotação lateral • Você pode executar esse exercício rodando apenas o braço ou com um peso. Se for
(músculos-alvo: utilizar um peso, verifique a quantidade de peso que foi prescrita na dosagem
músculo infraespinal, • Rode lentamente o ombro, de modo que o antebraço se mova em direção à sua
músculo redondo cabeça. Interrompa o movimento exatamente antes de alcançar a horizontal
menor) • Concentre-se em deixar o braço se movimentar independentemente da escápula. O
seu ombro deve “girar” no “encaixe”. Não deve haver nenhum movimento da
escápula
• Uma atividade alternativa consiste em colocar o antebraço sobre a mesa na posição
inicial, movimentar lentamente o punho da superfície de apoio e manter o punho e
o antebraço isometricamente por 5 a 10 s. Recoloque a mão sobre a superfície de
apoio. Repita de acordo com o número indicado de repetições.

Dosagem:
Peso: ______________________________________________________________________________________________________
Séries/Repetições: ____________________________________________________________________________________________
Frequência: _________________________________________________________________________________________________
Rotação medial • Você pode realizar esse exercício pela rotação do braço, com ou sem o acréscimo
(músculo-alvo: de um peso. Se for realizá-lo com um peso, verifique a quantidade de peso prescrita
músculo na dosagem
subescapular) • Rode lentamente o ombro na direção oposta (da previamente descrita), de modo
que o antebraço se movimente para trás
• Não deixe que o ombro se desloque na toalha dobrada em rolo. Pense em manter o
ombro “separado” da toalha dobrada ou a “cabeça” no “encaixe”
• A ADM é mais limitada em rotação medial do que em rotação lateral (possivelmente
apenas 10 a 20°). Lembre-se de que é a qualidade, e não a quantidade, que é
importante
 Dosagem:
Peso: _________________________________________________ ______________________________________________________
Séries/Repetições: ______________________________________ ______________________________________________________
Frequência: ____________________________________________ ______________________________________________________

A execução desses exercícios de maneira estática ou dinâmica em diferentes partes da ADM disponível também pode
considerar a função muscular EC que é necessária para a função ideal do MR. O que é fundamental para o sucesso de qualquer
exercício do MR é a ativação dos músculos escapuloumerais (músculos serrátil anterior, romboide e trapézio), de modo a
proporcionar uma âncora muscular estável para a escápula, evitando, assim, que os músculos do MR, cuja origem está na escápula,
afastem a escápula da linha mediana em rotação medial escapular.124
Como os exercícios são realizados dinamicamente em maiores amplitudes, os músculos EC precisam funcionar não apenas para
contrabalançar as forças de translação desestabilizantes potenciais produzidas pela contração muscular do MR, mas também
reposicionar a escápula para manter uma face articular ótima da articulação do ombro e o alinhamento muscular do MR. O
tratamento da tendinopatia do MR com exercício ativo é guiado por estratégias que visam controlar a sobrecarga nos tendões e
restaurar progressivamente a coordenação muscular complexa necessária para o ritmo escapuloumeral e exigência de estabilidade
dinâmica no ombro.
A orientação quanto à postura e ao movimento deve ser iniciada o mais breve possível para ensinar ao paciente o locus de
controle interno sobre os sintomas. Para ser bem-sucedido no manejo fisioterapêutico, o paciente precisa estar atento e consciente
de que até mesmo mudanças sutis na postura e nos movimentos podem afetar os sintomas.
A orientação e o estilo de vida precisam ser considerados como parte do tratamento da tendinopatia do MR. No que se refere à
orientação, o paciente precisa entender o que aconteceu com o tendão e como isso afeta a função do ombro e a importância de um
programa de exercício estruturado, reconhecendo que o tratamento da tendinopatia do MR exige uma atenção rigorosa para a
relação entre dor e cicatrização tecidual. A duração adequada e o manejo apropriado são fundamentais, e o movimento controlado e
o exercício graduado não devem criar uma tendência a aumento da dor. Gradualmente, maior carga e complexidade dos
movimentos são introduzidas, visto que constituem uma parte necessária do processo de reabilitação.
No caso apresentado no Boxe 25.4, os seguintes comprometimentos precisam ser tratados para promover postura e padrões de
movimentos ótimos:

• Desempenho muscular do MR (ver Automanejo 25.1), rotadores da escápula para cima (ver Automanejos 25.2 e 25.3)
• Extensibilidade muscular do músculo peitoral menor (Figura 25.2), dos músculos romboides e levantador da escápula (Figura
25.3) e dos rotadores laterais da articulação do ombro (ver Automanejo 25.4)
• Mobilidade articular das articulações AC, EC e do ombro e da junção cervicotorácica, das articulações da primeira costela na
vértebra T I e no manúbrio e todas as vértebras torácicas.

Automanejo 25.2
Elevação dos braços em decúbito ventral

Objetivo: Fortalecer as partes transversa e ascendente do músculo trapézio.

Posição inicial: Deitado em decúbito ventral, com pelo menos um travesseiro debaixo do abdome.
Coloque as mãos sobre a parte posterior da cabeça. Utilize essa posição para os níveis
I a III.
Técnica do
movimento:
Nível I: em decúbito Levante apenas discretamente os cotovelos. Mantenha os músculos do pescoço (parte
ventral, com os descendente do músculo trapézio) relaxados e contraia a região entre as escápulas
cotovelos levantados (parte ascendente do músculo trapézio). Mantenha a contração exatamente o
(músculos-alvo): suficiente para levantar os cotovelos, de modo a não utilizar os músculos romboides
partes transversa e para realizar a adução das escápulas.
ascendente do • Mantenha a contração por 5 s
músculo trapézio • Abaixe os cotovelos e repita
• Pare quando os músculos do pescoço ficarem mais tensos; isso é uma indicação de
que as partes transversa e ascendente do músculo trapézio estão cansadas e que
você deve parar e repousar.

Dosagem:
Séries/Repetições: _______________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível II: em decúbito Levante apenas discretamente os cotovelos. Mantenha os músculos do pescoço (parte
ventral, levante os transversa do músculo trapézio) relaxados e contraia a região entre as escápulas (parte
cotovelos com os ascendente do músculo trapézio). Mantenha a contração apenas o suficiente para
braços estendidos levantar os cotovelos, de modo a não utilizar os músculos romboides para realizar a
(músculos-alvo: partes adução das escápulas.
transversa e • Estenda lentamente os cotovelos, de modo a retificar os braços. Flexione os
ascendente do cotovelos, de modo que as mãos retornem à posição atrás da cabeça
músculo trapézio) • Relaxe os cotovelos sobre a mesa
• Pare quando os músculos do pescoço ficarem mais tensos; isso é uma indicação de
que as partes transversa e ascendente do trapézio estão cansadas e que você deve
parar e repousar
Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível III: em decúbito Levante apenas discretamente os cotovelos. Mantenha os músculos do pescoço (parte
ventral, levante os descendente do músculo trapézio) relaxados e contraia a região entre as escápulas
cotovelos com (parte ascendente do músculo trapézio). Mantenha a contração apenas o suficiente
extensão dos braços para levantar os cotovelos, de modo a não utilizar os músculos romboides para realizar
acima da cabeça a adução das escápulas.
(músculos-alvo: partes • À medida que estende os cotovelos enquanto levanta os braços acima da cabeça,
transversa e certifique-se de que não esteja tensionando os músculos do pescoço (parte
ascendente do descendente do músculo trapézio) durante esse nível do exercício. Se não conseguir
músculo trapézio) manter os músculos do pescoço relativamente relaxados, isso significa que pode
não estar pronto para esse nível de exercício
• Recoloque as mãos na cabeça, abaixe os cotovelos e relaxe

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Posição inicial: Deite em decúbito ventral sobre um banco de musculação, um banco de piano ou uma
cama baixa. O tórax deve ficar suspenso fora da borda do banco. Flexione os joelhos se
estiverem estendidos muito além do banco. Puxe o abdome para cima e para dentro. A
cabeça deve estar alinhada com a coluna vertebral, com o queixo flexionado. Segure
halteres com as palmas voltadas para a frente e os polegares para cima. Os braços
devem estar relaxados no nível do tórax e descansando sobre o assoalho ou contra o
banco se este for alto. Mantenha os cotovelos discretamente dobrados.
Técnica do
movimento:
Nível IV A: em decúbito • Levante os halteres com movimento semicircular até exatamente abaixo da altura
ventral, crucifixo do tórax. Não erga além do nível do tórax
invertido (músculos- • Abaixe até a posição inicial utilizando o mesmo trajeto
alvo: parte transversa • Expire ao levantar; inspire ao abaixar.
do músculo trapézio)

Dosagem:
Pesos: _________________________________________________
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível IV B: em decúbito • Eleve os cotovelos em movimento semicircular, diagonalmente para cima e em
ventral, crucifixo direção à cabeça, logo abaixo do nível da cabeça. Não levante os cotovelos acima
invertido em diagonal do nível da cabeça
(músculos-alvo: parte • Abaixe até a posição inicial, utilizando o mesmo trajeto
ascendente do • Expire ao levantar; inale ao abaixar
músculo trapézio)
• Repita em séries de 10 repetições. Comece utilizando um peso leve quando
conseguir completar duas séries de 10 repetições máximas com a técnica correta.

Dosagem:
Pesos: _________________________________________________
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________

Automanejo 25.3
Progressão do músculo serrátil anterior
Objetivo: Fortalecer progressivamente o músculo serrátil anterior.
Nível I: isométrico em decúbito dorsal com o braço acima da cabeça
Posição inicial: Deite em decúbito dorsal com um a dois travesseiros colocados acima (e não debaixo)
da cabeça.
Técnica do movimento: • Eleve o braço acima da cabeça, próximo da orelha, até alcançar o travesseiro
• Suavemente, porém de forma consistente, estenda o braço para trás no travesseiro
e mantenha-o nessa posição por 10 s.

Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ___________________________________________
Nível II: em decúbito lateral com deslizamento dinâmico do braço
Posição inicial: Posicione-se em decúbito lateral com dois a três travesseiros em frente da cabeça e
dos ombros. Flexione os quadris e os joelhos. Apoie o braço sobre os travesseiros com
o cotovelo flexionado. Segure a faixa elástica da cor prescrita em sua mão e prenda a
outra extremidade no pé de cima.

Técnica do movimento: • Deslize o braço para cima em direção à cabeça, mantendo-o em contato com os
travesseiros
• Abaixe lentamente o braço de volta à sua posição inicial. Não deixe o braço abaixar
de volta, porém abaixe-o lentamente contra a resistência do elástico.
Dosagem:
Cor do elástico: _________________________________________
Séries/Repetições: _______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Nível III: de pé com as costas apoiadas na parede e o braço elevado
Posição inicial: Na posição ortostática, com os pés afastados em 5 a 7,5 cm da parede. A cabeça deve
encostar na parede. Se não conseguir colocar a cabeça encostada na parede, coloque
uma ou duas pequenas toalhas de mão enroladas atrás da cabeça. Contraia o
 estômago para rodar a pelve para trás e reduza o arco das costas. Deve ser capaz de
colocar uma das mãos entre a parte inferior das costas e a parede. Se houver mais
espaço entre as costas e a parede, flexione os quadris e os joelhos discretamente, de
modo a reduzir a tração exercida sobre os músculos flexores do quadril. Deve ser
capaz de reduzir o arco das costas mais facilmente.

Técnica do movimento: • Levante os braços na frente do corpo, com os cotovelos estendidos

• Tente retornar os braços até a parede, porém pare se perceber que as costas estão
arqueando ou que os ombros estão encolhendo
• Abaixe lentamente os braços na lateral do corpo certificando-se de que os ombros
permanecem atrás contra a parede e não se projetam para a frente.
Dosagem:
Pesos: _________________________________________________
Séries/Repetições: _______________________________________
Frequência: ____________________________________________

Automanejo 25.4
Alongamento dos músculos rotadores laterais e da cápsula posterior
Objetivo: Alongar os músculos rotadores do ombro e treinar o movimento independente entre a
escápula e o braço.
Posição inicial: Deslize o braço até o lado do corpo e flexione o cotovelo a 90°. Posicione o antebraço
de modo que os dedos apontem para o teto. Mantenha o ombro baixo com a mão
oposta.
Técnica do • Relaxe e deixe que a articulação do ombro rode, permitindo o movimento do
movimento: antebraço em direção ao assoalho
• Não deixe que o ombro se afaste do assoalho e apoie a sua mão à medida que o
antebraço se aproxima do assoalho
• Você pode segurar na mão um peso de 0,9 quilo para ajudar no alongamento.
Dosagem:
Manter o alongamento por _____________________________ s
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________
Posição alternativa: Posicione-se em decúbito lateral com apoio sobre o braço afetado. Certifique-se de
estar deitado diretamente sobre a articulação do ombro, com o braço posicionado
perpendicularmente ao corpo e o cotovelo flexionado a 90°.
Técnica do • Utilizando a mão livre, coloque-a sobre o dorso do punho do mesmo lado do ombro
movimento: que está sendo alongado. Realize suavemente uma contração isométrica na mão
livre. Mantenha por 6 s. Relaxe
• Ao relaxar, abaixe o antebraço em direção aos pés até perceber um ligeiro
alongamento. Repita a contração isométrica. Movimente a mão até a próxima
barreira. Repita três a quatro vezes.
 Figura 25.2 Alongamento manual do músculo peitoral menor. A mão que aplica a força de alongamento é colocada sobre o processo
coracoide. A mão estabilizadora pode ser colocada sobre a caixa torácica. A força aplicada pelo profissional é na direção posterior, superior e
lateral.

Figura 25.3 Alongamento dos músculos romboide e levantador da escápula. O cotovelo da paciente repousa sobre o abdome do
profissional. O profissional coloca as mãos espalmadas ao redor da escápula. Ao deslocar o peso do corpo do pé na posição caudal para o
outro na posição cranial, uma força rotacional é transmitida para a escápula. As mãos rodam a escápula para cima, como o par de força
escapular.
 Com frequência, ocorrem alterações nas propriedades de comprimentotensão dos músculos rotadores para cima da escápula,
devido a hábitos de postura prolongados (i. e., cifose torácica, levando a inclinação escapular e alongamento do músculo serrátil
anterior e da parte ascendente do músculo trapézio), de modo que os exercícios prescritos precisam ser iniciados em níveis
relativamente baixos de intensidade. Por exemplo, o paciente deve começar com o nível I das progressões da parte ascendente do
músculo trapézio (ver Automanejo 25.2) e do músculo serrátil anterior (ver Automanejo 25.3). Mesmo assim, a melhora no
desempenho muscular da parte ascendente do músculo trapézio, do músculo serrátil anterior e do MR pode não se traduzir
diretamente em melhora da função. Devem-se prescrever exercícios de transição para treinar o músculo a funcionar com a
magnitude apropriada e no momento correto durante as AVDs e as AVDs instrumentais. Exemplos de exercícios de transição são
mostrados na Figura 25.4 (ver Bloco de Construção 25.1).

Bloco de Construção 25.1

Descreva mais três exemplos de hábitos posturais defeituosos, que alteram as posições da escápula e do
úmero, podendo levar a uma alteração das propriedades de comprimentotensão. Cite a postura defeituosa,
os músculos afetados e quais têm propensão a sofrer alongamento versus encurtamento.

O tratamento não efetivo da dor pode resultar da incapacidade de estabelecer que a origem dos sintomas não está no cíngulo do
membro superior. Mesmo que se identifique a origem em uma região musculoesquelética associada, o tratamento não efetivo pode,
entretanto, resultar da incapacidade de reconhecer que o cíngulo do membro superior pode estar contribuindo para o ciclo de dor e
disfunção. Por exemplo, o paciente pode ser diagnosticado com dor radicular que se origina de uma raiz nervosa C5–C6 inflamada,
causada pela protrusão do núcleo pulposo nesse nível. Todavia, pode-se determinar que posturas e movimentos defeituosos do
cíngulo do membro superior estão contribuindo para posturas e movimentos defeituosos da coluna cervical, devido ao
compartilhamento das articulações e da musculatura.125 Um exemplo é um indivíduo com escápula deprimida em repouso (Figura
25.5) e elevação insuficiente da escápula durante o movimento, particularmente durante a primeira metade do movimento. Essa
pessoa pode apresentar tensão excessiva sobre a coluna cervical, devido ao estiramento excessivo da parte descendente do músculo
trapézio em repouso e do músculo levantador da escápula durante a rotação da escápula para cima.126 Essa tensão excessiva pode
comprometer o movimento normal da coluna cervical e restringir a rotação vertical com os braços ao longo do corpo, ou
simultaneamente com o movimento do cíngulo do membro superior (p. ex., dirigindo um carro e precisar olhar para trás, por cima
dos ombros). Nesse caso, o tratamento da coluna cervical isoladamente pode não resultar em recuperação funcional completa.127
Entretanto, nesse caso, a adição do tratamento dos padrões de postura e movimento do cíngulo do membro superior e dos
comprometimentos relacionados do ombro no programa de tratamento deve ser de importância fundamental para tratar os sintomas
que se originam na coluna cervical (ver Bloco de Construção 25.2).

Comprometimentos da ADM e da mobilidade articular

Essa categoria de comprometimentos abrange a extensão da mobilidade osteocinemática e artrocinemática, que inclui desde ADM
excessiva ou hipermobilidade articular até ADM reduzida ou hipomobilidade articular. Um exemplo de perda extrema da
mobilidade é a capsulite adesiva ou ombro congelado, enquanto um exemplo de mobilidade excessiva e extrema é a luxação da
articulação do ombro. A mobilidade é uma característica essencial do cíngulo do membro superior. Até mesmo uma pequena
alteração da mobilidade em qualquer uma das três articulações do cíngulo do membro superior, da junção cervicotorácica ou da
coluna torácica pode comprometer a mecânica normal do cíngulo do membro superior.
Com a finalidade de simplificar a terminologia nesta seção, decidimos utilizar os termos hipomobilidade quando nos referirmos
à perda da ADM, à redução da extensibilidade dos tecidos moles ou à mobilidade articular reduzida, e hipermobilidade quando nos
referirmos à ADM excessiva, ao comprimento muscular excessivo e à mobilidade articular excessiva.
 Figura 25.4 Exercícios de transição do manguito rotador (MR). A. A paciente coloca as faces ulnares das mãos sobre a parede e desliza as
mãos para cima no plano sagital ou escapular, dependendo de o foco estar no músculo serrátil anterior ou na parte ascendente do músculo
trapézio, respectivamente. B. Desvio em rotação medial. A paciente coloca a palma da mão contra o alizar da porta e desliza a mão para
cima e para baixo, enquanto mantém contra o alizar uma leve pressão em rotação medial. A paciente não deve empurrar com muita força a
ponto de recrutar os músculos peitoral maior, latíssimo do dorso e redondo maior. O objetivo consiste em utilizar o músculo subescapular para
estimular um aumento do vetor de força do MR durante a elevação do braço, facilitando o músculo subescapular. C. Desvio em rotação
lateral. A paciente coloca o dorso da mão contra o alizar da porta e desliza a mão para cima e para baixo, enquanto mantém uma leve
pressão em rotação lateral contra o alizar.

Figura 25.5 Escápula direita discretamente deprimida.

Os comprometimentos de hipomobilidade e hipermobilidade estão intimamente relacionados. Existe o dilema “da galinha e do
ovo” quando se atribuem fatores etiológicos; todavia, a hipomobilidade está habitualmente associada a aumento compensatório do
movimento em outra articulação na cadeia cinética (i. e., elevação da escápula como compensação para a falta de movimento
independente da articulação do ombro)128 ou aumento compensatório em uma direção específica do movimento acessório no nível
segmentar comprometido (i. e., uma cápsula GU posterior rígida causando translação GU anterior excessiva e hipermobilidade
anterior).129

Hipomobilidade
A hipomobilidade não pode ser tratada como comprometimento isolado. Existem numerosos exemplos no complexo do cíngulo do
membro superior que demonstram a estreita relação entre hipomobilidade e hipermobilidade. Por exemplo, se não houver rotação
completa para cima da escápula durante a elevação do membro superior, o braço e a mão podem alcançar a mesma amplitude
terminal pelo movimento da escápula em elevação excessiva, ou o úmero pode compensar com translação inferior excessiva.61 Para
se restabelecer o movimento equilibrado e coordenado do cíngulo do membro superior, a mobilidade precisa ser restaurada na
direção específica da articulação relativamente menos móvel. Simultaneamente, os segmentos relativamente mais móveis precisam
ser protegidos do movimento na direção causadora (i. e., suporte externo, como órtese ou taping e retreinamento dos padrões de
movimento).
O método pelo qual a mobilidade é restaurada precisa ser específico e baseado nos achados individuais do exame. Para escolher
a técnica apropriada, é necessário determinar as estruturas responsáveis pela perda da mobilidade (i. e., restrições musculares, do
tecido periarticular, ósseas), a direção da perda do movimento e a gravidade da restrição. Qualquer uma ou uma combinação das
três articulações (EC, AC, do ombro) pode estar restrita em uma ou várias direções, devido a restrições articulares, dos tecidos
moles periarticulares ou ósseas, ou à perda da extensibilidade ou encurtamento adaptativo do tecido miofascial. Se as restrições
forem discretas, e se for possível minimizar facilmente os movimentos compensatórios, os exercícios de autoalongamento,
automobilização e ativos, com reeducação neuromuscular consciente, podem ser suficientes. Todavia, se as restrições forem
significativas (maiores níveis de rigidez ou comprometimento de mais de um segmento), ou se afetarem um movimento
artrocinemático específico, pode-se indicar a realização de mobilização articular manual, mobilização dos tecidos moles e/ou
alongamento manual (ver Capítulo 7).

Bloco de Construção 25.2

Intervenção para dor que se origina na coluna cervical com escápula deprimida associada:

• Taping na escápula em elevação e rotação para cima (ver “Técnicas adjuvantes | Taping” posteriormente
neste capítulo)
• Fortalecimento da parte descendente do músculo trapézio e do músculo levantador da escápula
• Orientação em relação aos hábitos posturais (p. ex., não deixar que o ombro adote uma posição
deprimida, manter os braços apoiados na estação de trabalho e durante períodos prolongados na posição
sentada, como durante um filme)
• Retreinamento do movimento (i. e., começando com a parte descendente do músculo trapézio
inicialmente para mover a escápula até o nível normal de elevação; em seguida, retreinando o movimento
e os padrões de recrutamento normais a partir de uma posição inicial mais adequada.

Fortalecimento da parte descendente do músculo trapézio na amplitude encurtada. Para pacientes com força
muscular 3/5: a paciente posiciona-se de frente para a parede e desliza a face ulnar da mão para cima sobre a
parede (ver Figura 25.4A). Na amplitude terminal, a elevação da escápula é realizada em toda a ADM
disponível (não ilustrada). Para pacientes com força muscular 3+/5 a 5/5: a paciente realiza uma técnica de
pressão acima da cabeça (posição inicial – Figura A). Na amplitude terminal, a elevação da escápula é
realizada em toda a ADM disponível (Figura B), com elevação da escápula na amplitude terminal (Figura C).

▸ Alongamento. O alongamento do tecido miofascial encurtado ou rígido com programa de automanejo pode ser um desafio no
caso do cíngulo do membro superior, em virtude da complexidade do sistema articular e facilidade de movimentação em padrões
compensatórios. Assim, por exemplo, é difícil proceder ao autoalongamento de um músculo romboide encurtado que esteja
limitando a rotação da escápula para cima, visto que o movimento compensatório pode ser a elevação da escápula, que não resulta
em alongamento dos músculos romboides. O alongamento manual (ver Figura 25.3) pode ser necessário para restaurar a
extensibilidade tecidual normal dos músculos romboides. Exercícios concomitantes de fortalecimento para os rotadores da escápula
para cima (ver Automanejos 25.2 e 25.3) são incentivados até que a mobilidade normal da rotação da escápula para cima seja
restaurada durante o movimento ativo.
O mesmo desafio pode ser encontrado na tentativa de alongar um músculo peitoral menor encurtado, que está causando
inclinação anterior excessiva da escápula durante a elevação do braço. O alongamento tradicional no canto da parede (Figura 25.6)
pode não ser efetivo, visto que a cabeça do úmero pode compensar, movendo-se anteriormente na cápsula anterior relativamente
mais flexível, em lugar de alongar o músculo peitoral encurtado. Essa ação reflete uma lei fundamental da física: os objetos tendem
a se mover pela via de menor resistência. Nesse caso, a cápsula anterior relativamente flexível é a via de menor resistência, e ela se
alonga mais prontamente do que um músculo peitoral menor encurtado. Mesmo na ausência de translação anterior compensatória
da cabeça do úmero, as pesquisas realizadas mostraram que um desvio posterior do processo coracoide durante a abdução
horizontal pode não ser suficiente para alongar o músculo peitoral menor.130 Um desvio posterior e superior simultâneo do processo
coracoide é mais efetivo no alongamento do músculo peitoral menor. Pode haver necessidade de alongamento manual (ver Figura
25.2) até que seja alcançada a extensibilidade normal do músculo peitoral menor. O alongamento deve ser combinado com
fortalecimento da parte ascendente do M. trapézio (ver Automanejo 25.2) e do músculo serrátil anterior (ver Automanejo 25.3) até
que seja obtido o movimento normal.

Figura 25.6 Alongamento tradicional dos músculos peitorais maior e menor.

Nesses exemplos, o alongamento do músculo encurtado foi combinado com fortalecimento de um músculo antagonista. Esse
princípio é importante para restaurar o equilíbrio muscular. Nesse caso, o alongamento do músculo peitoral menor, do músculo
romboide ou de ambos os músculos pode ser complementado com exercício ativo das partes transversa e ascendente do músculo
trapézio e do músculo serrátil anterior na amplitude encurtada.
Outros músculos comuns do cíngulo do membro superior que necessitam de alongamento incluem os rotadores laterais GU e o
grupo de rotadores mediais-adutores. Embora esses músculos frequentemente possam ser autoalongados com sucesso, devem-se
empregar técnicas especiais de autoestabilização para assegurar que não ocorram movimentos compensatórios. Esses exercícios
estão ilustrados nos Automanejos 25.4 e 25.5 e na Figura 25.7, respectivamente.
O alongamento não é efetivo se o aumento da flexibilidade não se traduzir em melhora do desfecho funcional. A educação
postural constitui outro aspecto importante a considerar quando se tratam os comprometimentos de mobilidade. O paciente precisa
ser orientado a evitar posturas que encurtem de modo adaptativo os tecidos moles-alvo e alonguem os opostos. No caso de um
músculo peitoral menor encurtado, a posição sentada ou ortostática em cifose e a postura da cabeça para a frente precisam ser
gradualmente reduzidas (ver Bloco de Construção 25.3). A bandagem elástica (taping) escapular ajuda a melhorar os hábitos
posturais (ver “Técnicas adjuvantes | Taping”).
 Figura 25.7 Alongamento ativo do músculo peitoral maior. A. A paciente repousa os braços abduzidos e rodados lateralmente sobre
travesseiros no plano escapular. Os travesseiros devem ser altos o suficiente para impedir a translação anterior glenoumeral. B. A paciente
desliza seus braços para cima até sentir um alongamento na região do músculo peitoral. Um alongamento estático pode ser mantido na
posição final.

Automanejo 25.5
Alongamento dos músculos latíssimo do dorso e escapuloumerais

Objetivo: Alongar os músculos do tronco que se fixam ao braço e os músculos que se originam
na escápula e se fixam ao braço.
Posição inicial: • Decúbito dorsal com os quadris e joelhos flexionados e os pés apoiados no
assoalho.

Para alongar os músculos escapuloumerais, é preciso impedir o deslizamento da

escápula para o lado. Para isso, é necessário segurar a margem lateral da escápula
com a mão oposta.

Técnica do • Eleve o braço acima da cabeça, mantendo-o próximo da orelha. Quando perceber
movimento: as costas arqueando ou o deslizamento do ombro para o lado, interrompa o
movimento
• Repouse o braço sobre um número apropriado de travesseiros, de modo que o
braço possa relaxar na posição previamente determinada
• Mantenha o alongamento pelo tempo prescrito e abaixe o braço de volta para o
lado. Mantenha a escápula atrás enquanto abaixa o braço e não permita que role
para a frente.
Dosagem:
Manter o alongamento por _____________________________ s
Séries/Repetições: ______________________________________
 Frequência: ____________________________________________

Bloco de Construção 25.3

Que postura(s) pode(m) contribuir para o encurtamento adaptativo do músculo peitoral menor? Forneça uma
dica para modificar um hábito postural de modo a ajudar nas mudanças teciduais a longo prazo para o
músculo peitoral menor.

O exercício ativo ao longo de uma amplitude funcional precisa ser orientado e realizado com precisão para alongar os tecidos
moles encurtados e para recrutar os músculos alongados e enfraquecidos com relações comprimentotensão ótimas. Embora
originalmente apresentado como exercício para promover a função do MR, a Figura 25.4 também pode ser utilizada para orientar a
escápula na rotação para cima, colocando o músculo romboide em posição alongada. A cinemática da escápula precisa ser
rigorosamente observada, e o biofeedback é fornecido ao paciente em relação a qualquer desvio do movimento escapular ótimo de
modo a assegurar a aplicação de um estímulo de alongamento ao músculo romboide.

▸ Efeitos da imobilização. A perda da ADM em consequência de redução da extensibilidade muscular e hipomobilidade

articular pode ocorrer devido a uma imobilização imposta após uma lesão ou autoimobilização em decorrência de dor, medo ou
descondicionamento. A imobilização nunca deve ser prolongada, em virtude da tendência ao desenvolvimento de encurtamento
miofascial,131 perda da extensibilidade capsular,132 alterações musculares,133 tendíneas134 e da cartilagem135 e distúrbio do controle
motor.136 A imobilização que resulta em hipomobilidade pode causar alterações teciduais disseminadas, limitação da atividade e
restrição na participação.
Os movimentos associados a dor (aumentada) tendem a ser evitados, resultando em incapacidade crescente a longo prazo. Para
evitar a imobilização autoimposta durante períodos de dor ou durante a fase de “repouso” da cicatrização, uma abordagem
cognitivo-comportamental pode ser combinada com exercícios de ADM cuidadosamente prescritos. Embora esteja além do
objetivo deste texto, uma revisão abrangente da literatura, realizada por Craske et al.,137 discute a terapia de exposição, uma
abordagem de aprendizagem inibitória. Muitas técnicas discutidas podem ser utilizadas em associação com exposição graduada
dentro de uma perspectiva mecânica, de modo a reduzir o medo associado ao movimento.
O comportamento de evitar a dor e o medo pode resultar em descondicionamento e controle motor descoordenado, que pode
resultar em maior dor durante os movimentos dos braços. Nas fases iniciais da cicatrização tecidual, um exercício tradicional com
gravidade reduzida, em que o movimento da articulação do ombro é obtido, é o exercício de Codman, também denominado
exercício do pêndulo (Figura 25.8). Esse exercício adiciona tração à articulação do ombro, alonga a cápsula, evita a abdução ativa e
minimiza o padrão de movimento defeituoso comum da elevação da escápula durante o exercício contra a gravidade. Acredita-se
que os movimentos pendulares rítmicos possam modular a dor.138

Hipermobilidade
A estabilidade da articulação do ombro é obtida por vários mecanismos: estabilizadores estáticos, incluindo superfícies ósseas,
estruturas capsuloligamentares, lábio glenoidal, pressão intra-articular negativa e estabilizadores dinâmicos (o MR), que
centralizam ativamente o úmero na cavidade glenoidal.139-142
 Para tratar efetivamente a hipermobilidade ou a instabilidade na ausência de origem traumática, os segmentos hipomóveis
também precisam ser identificados. A hipermobilidade não melhora apesar de protocolos de exercícios intensivos se ela estiver
ocorrendo em resposta a um segmento menos móvel. Por exemplo, a articulação do ombro pode tornar-se hipermóvel na direção
anterior como resposta a uma escápula hipomóvel em direção da retração EC. É preciso considerar todos os segmentos do cíngulo
do membro superior e tórax que precisam se movimentar em harmonia para obter movimentos funcionais. Se um dos segmentos
for hipomóvel, isso irá impor um movimento excessivo de um ou mais de um segmento. Considere a situação de alcançar um ponto
atrás das costas (ver Bloco de Construção 25.4).

Bloco de Construção 25.4

Dividir os movimentos compostos das articulações GU, AC e EC necessários para levar a mão atrás, nas
costas.

Figura 25.8 Exercício do pêndulo. A. O paciente deve inclinar-se para a frente, na altura dos quadris, em aproximadamente 90°, e os
joelhos devem ser discretamente flexionados para possibilitar maior flexão do quadril e minimizar o estresse sobre a região lombar. O
paciente deve colocar a mão não usada durante o exercício em uma superfície firme (p. ex., banqueta) e apoiar a cabeça sobre a mão. Isso
possibilita o movimento relaxado e a concentração no movimento indicado do ombro acometido. O braço afetado deve pender livremente, e a
mão pode segurar um peso. O uso de um ferro de passar como peso é sugerido para o exercício domiciliar. O peso aumenta a tração
exercida sobre a articulação do ombro e aumenta o arco do pêndulo. O paciente deve manter a coluna torácica em posição neutra, de modo a
evitar a abdução excessiva da escápula, de modo a transmitir as forças do peso para a articulação do ombro, e não para a junção
escapulotorácica. B e C. Os exercícios do pêndulo são realizados passivamente; nenhuma ação muscular da articulação do ombro é
necessária. Com efeito, o esforço muscular do tronco e dos quadris permite ao corpo balançar e ao braço oscilar nos planos sagital, frontal e
transversal. O exercício pode progredir para um exercício ativo, balançando ativamente o braço nos mesmos planos e amplitudes de
movimento. (Adaptada de Cailliet R. Shoulder Pain. Philadelphia, PA: FA Davis, 1966.)

Para alcançar um ponto atrás das costas, se a escápula não conseguir se mover nas três dimensões em uma posição mais
aduzida ou de rotação para baixo, ela se torna uma barreira à cabeça do úmero. Se a meta é alcançar um ponto atrás das costas, o
úmero pode compensar com uma translação na cápsula anterior. A falta de adução escapular é o resultado de redução da retração
EC e/ou rotação lateral AC; a falta de rotação da escápula para baixo resulta de redução da depressão EC e/ou rotação
anterior/inferior e/ou rotação da AC para baixo. A atenção para as restrições nessas articulações nas direções relacionadas é de
suma importância para o tratamento da hipermobilidade anterior da articulação do ombro.
Isso constitui apenas um exemplo funcional de como o úmero pode compensar com uma translação anterior excessiva. Todavia,
se essa compensação for repetida durante as atividades diárias, ocorrerá hipermobilidade na articulação do ombro na direção
anterior. O tratamento deve ser direcionado para a(s) causa(s) subjacente(s) da hipermobilidade pela melhora da mobilidade dos
segmentos relativamente menos móveis e, concomitantemente, pela redução da mobilidade nos segmentos relativamente mais
móveis. A melhora do desempenho muscular, das propriedades de comprimentotensão e do controle motor dos estabilizadores
dinâmicos na direção relativamente mais móvel constitui a abordagem recomendada para diminuir a mobilidade excessiva ou
anormal. No programa de tratamento, é preciso incluir um exercício específico para remediar os comprometimentos associados a
padrões de movimentos defeituosos. Por fim, os padrões de movimentos funcionais que causam a hipermobilidade precisam ser
tratados (p. ex., retreinamento da adução e rotação da escápula para baixo no tempo apropriado no padrão de movimento
coordenado da mão atrás das costas).
Um comprometimento comumente associado a um padrão de movimento defeituoso que contribui para hipermobilidade
anterior do ombro consiste em comprometimento do desempenho muscular e alteração das propriedades de comprimentotensão dos
rotadores mediais GU. Entre os estabilizadores dinâmicos, o músculo subescapular fornece o maior grau de estabilização do úmero
em abdução e rotação lateral (i. e., fase de elevação do arremesso), uma posição reconhecidamente crítica para ombros com
instabilidade anteroinferior.143-145 Essa discussão é sustentada por achados eletromiográficos.146-148
 Para isolar a função do músculo subescapular dos outros rotadores mediais (i. e., músculos peitoral maior, latíssimo do dorso e
redondo maior), sua função singular precisa ser promovida pela prescrição cuidadosa dos parâmetros de postura e movimento da
atividade escolhida.
Um exercício para melhorar o desempenho muscular e as propriedades de comprimentotensão de um músculo subescapular
alongado consiste na rotação medial em decúbito ventral (ver Automanejo 25.6). Se o músculo subescapular consegue produzir
força suficiente para a rotação do braço contra a gravidade, o decúbito ventral é a posição desejada para o paciente executar a
rotação medial.61 A rotação medial em decúbito ventral impõe maior desafio ao músculo subescapular para impedir a translação
anterior do úmero, em comparação com a posição em decúbito dorsal, na qual a gravidade ajuda o úmero posteriormente.
Teoricamente, se os outros rotadores mediais dominam o músculo subescapular durante esse exercício, ocorrerá translação anterior
durante a rotação medial. Decker et al.149 demonstraram que a rotação medial (RM) em abdução de 90° produz menor atividade do
músculo peitoral maior em comparação com uma abdução a 0 grau. A atividade dos músculos peitoral maior e latíssimo do dorso
aumenta durante a realização de exercícios com RM em posição aduzida ou quando a adução é realizada durante o exercício.150 Por
conseguinte, a RM em abdução de 90° é recomendada na tentativa de fortalecer o músculo subescapular, minimizando ao mesmo
tempo a atividade de um grupo muscular maior.
A meta neste caso é fortalecer o músculo subescapular para evitar a translação anterior anormal ou excessiva da cabeça do
úmero durante a rotação medial do ombro e durante outros padrões de movimentos funcionais. A resolução desse
comprometimento não se traduz necessariamente em um desfecho funcional, a não ser que o músculo seja especificamente treinado
durante as atividades funcionais. O músculo subescapular é cinestesicamente limitado e não pode ser palpado nem registrado por
meio de EMG de superfície. A melhor indicação para o fisioterapeuta de que o músculo está trabalhando é observar ou palpar o
movimento da cabeça do úmero durante atividades funcionais. Como o movimento ocorre rapidamente, e é difícil observá-lo, a sua
gravação em vídeo pode ser útil para uma análise cuidadosa do movimento.
Se a cabeça do úmero estiver realizando translação anterior excessiva durante a função, particularmente se houver sintomas de
instabilidade ou dor, o fisioterapeuta precisa determinar se o problema é causado por comprometimento da amplitude de
movimento ativa (ADMA), da amplitude de movimento passiva (ADMP) ou da coordenação neuromuscular ou alguma associação
(de ocorrência mais típica). Um comprometimento ativo pode ser causado por capacidade de força insuficiente do músculo
subescapular e/ou propriedades de comprimentotensão.

Automanejo 25.6
Exercício isométrico do músculo subescapular

Objetivo: Fortalecer o músculo subescapular na amplitude curta.

Posição inicial: Ajoelhe-se próximo a um banco de musculação; se estiver em casa, posicionar-se em
decúbito ventral adjacente à borda da cama. Coloque uma ou duas toalhas enroladas
abaixo do ombro. Posicione o braço ao lado com o cotovelo flexionado a 90°.
Mantenha o máximo possível o ombro apoiado sobre o banco ou a cama. Seu braço
deve pender do cotovelo para baixo, e não do ombro. Rode o braço para trás o
máximo possível antes de sentir a “bola” sair do encaixe. Coloque uma lata de lixo ou
qualquer objeto suficiente para apoiar o seu braço.
Técnica do • Eleve a mão a 1,25 cm da lata de lixo e mantenha-a por 10 s
movimento: Certifique-se de que a “cabeça” não saia do encaixe
•
• Abaixe a mão de volta para a lata de lixo.
 Dosagem:
Séries/Repetições: ______________________________________
Frequência: ____________________________________________

A coordenação neuromuscular deficiente (controle motor) pode ser causada por controle precário entre os músculos do
manguito rotador e os produtores do torque. Os métodos para melhorar o controle motor incluem feedback verbal, visual (p. ex., o
paciente assiste a uma fita de vídeo de seu desempenho para compreender o padrão do movimento) ou tátil para fornecer
informações sobre os resultados. As pistas verbais poderiam incluir “pense em colocar uma bola no encaixe” ou “imagine que a
bola esteja presa em um espeto e você a está deslizando para dentro do encaixe.” Essas pistas verbais poderiam promover a
compressão da concavidade do músculo subescapular e melhorar a estabilidade da articulação do ombro.
O comprometimento passivo pode incluir frouxidão das estruturas capsuloligamentares anteriores, com rigidez relativa nas
estruturas posteriores. Os defeitos posturais podem incluir aumento da flexão torácica, impedindo a adução adequada da escápula
durante a abdução horizontal do braço ou rotação torácica limitada em um movimento mais global (como na fase de elevação do
arremesso), levando, portanto, a uma translação anterior excessiva da articulação do ombro. A atenção para a postura e o
movimento associado da coluna torácica pode ser de importância crítica para melhorar o padrão de movimento da articulação do
ombro.

Comprometimento do desempenho muscular

Conforme discutido na seção sobre exame/avaliação, o comprometimento do desempenho muscular pode resultar de inúmeras
causas. Essa seção discute o tratamento com exercício terapêutico para cada causa importante de comprometimento do
desempenho muscular.

Patologia neurológica
A patologia neurológica pode levar a alterações sensitivas ou motoras e pode ocorrer nas raízes nervosas ou em consequência de
lesão de nervos periféricos. O exame e a avaliação minuciosos podem determinar o local anatômico do déficit neurológico. Uma
discussão detalhada da síndrome do desfiladeiro torácico pode ser encontrada no Capítulo 24.
As alterações da função neurológica nas raízes nervosas em consequência de comprometimento cervical podem ser uma causa
de comprometimento do desempenho muscular da musculatura do cíngulo do membro superior. Por exemplo, a disfunção
mecânica dos níveis C4 ou C5 pode afetar a raiz nervosa C5 e pode resultar em abdução, flexão e rotação medial ou lateral
fracas.151 As atividades relacionadas com o fortalecimento não irão melhorar o desempenho muscular no ombro até que seja tratada
a causa do comprometimento neural em nível da coluna cervical (ver Capítulo 23, Coluna Cervical, para conceitos relacionados ao
tratamento com exercício terapêutico da coluna cervical). Se a causa subjacente do comprometimento do desempenho muscular for
devido ao comprometimento da raiz nervosa, a posição da coluna cervical em relação ao tronco e aos ombros é de suma
importância quando se realizam exercícios do ombro.
Outro déficit neurológico comum que afeta o cíngulo do membro superior é a lesão de um nervo periférico em consequência de
tração, compressão, traumatismo ou cirurgia. Os nervos que são vulneráveis à lesão estão relacionados no Boxe 25.5. A lesão
nervosa frequentemente resulta em fraqueza dos músculos inervados. A lesão do nervo torácico longo é discutida para demonstrar
os comprometimentos resultantes do desempenho muscular e a intervenção com exercício terapêutico relacionado.
 Boxe 25.5

Lesão de nervos periféricos/locais de impacto para o cíngulo do membro superior.

Nervo Local de lesão/impacto

Supraescapular Incisura supraescapular152,153

Axilar Entre os músculos redondo maior e redondo menor (espaço

quadrangular)154

Torácico longo Linha axilar média155

Acessório espinal Forame jugular ou trígono posterior156,157

▸ Lesão do nervo torácico longo. O nervo torácico longo é puramente motor e se origina dos ramos anteriores das quinta,
sexta e sétima raízes cervicais. Constitui a única inervação do músculo serrátil anterior. A quinta e a sexta raízes cervicais, ao longo
do nervo dorsal da escápula, passam pela substância do músculo escaleno médio, enquanto a sétima raiz cervical passa
anteriormente ao músculo.158 Em seguida, o nervo segue o seu trajeto abaixo do plexo braquial e da clavícula para passar pela
primeira costela. A partir desse ponto, desce ao longo da face lateral da parede torácica, onde inerva o músculo serrátil anterior. O
músculo estende-se inferiormente até a oitava ou nona costela. Esse percurso longo e relativamente superficial o torna suscetível à
lesão (Evidência e Pesquisa 25.8).

Evidência e Pesquisa 25.8

Mecanismos de lesão nervosa do nervo torácico longo

A capacidade de estiramento de um nervo periférico é estimada em 8 a 15%.159,160 Em uma pesquisa
realizada em cadáveres humanos, em que a cabeça foi rodada para o ombro oposto, enquanto se elevava o
braço ipsilateral, foi possível produzir um estiramento do nervo torácico longo de duas vezes o seu
comprimento.161 A patomecânica envolvida na causa da lesão do nervo torácico longo inclui compressão da
quinta e da sexta raízes cervicais quando passam pelo músculo escaleno médio, compressão do nervo
durante a tração do membro superior pela face inferior da escápula, quando o nervo cruza a segunda costela
e compressão e tração do nervo pelo ângulo inferior da escápula durante a anestesia geral ou abdução
passiva do braço.159,162,163
Outra causa plausível de lesão consiste na tração do nervo na presença de escápula deprimida sobre a
caixa torácica (p. ex., carregar uma bolsa pesada com a alça sobre o ombro). Com frequência, a escápula
deprimida é observada como sequela na disfunção cervical dos níveis segmentares C5 e C6.164

A lesão do nervo torácico longo manifesta-se como fraqueza do músculo serrátil anterior, um músculo de importância crítica
para a mecânica normal da escápula. Um sinal característico de lesão do nervo torácico longo é a escápula alada em repouso, que é
exagerada durante a elevação do braço, o abaixamento do braço ou o movimento de empurrar. A patomecânica que contribuiu para
a lesão precisa ser inicialmente solucionada para que as atividades relacionadas com o fortalecimento possam ser efetivas. No caso
de lesão por tração do nervo torácico longo, as posturas e a mecânica corporal que causam depressão da escápula precisam ser
tratadas. Com frequência, são necessários exercícios de fortalecimento para os músculos levantadores da escápula (p. ex., parte
descendente do músculo trapézio). A bandagem elástica da escápula em elevação também pode ser necessária para aliviar a tensão
sobre o nervo (ver “Técnicas adjuvantes | Taping”).
Para desenvolver um prognóstico funcional, é preciso considerar a anatomia do nervo torácico longo. A partir de sua origem na
raiz de C5 a C7 até a sua inserção no músculo serrátil anterior, o nervo segue um trajeto de aproximadamente 35 cm. A
recuperação do nervo é um processo muito lento: cerca 1 cm por semana. Pode ocorrer recuperação entre um período de alguns
meses e 2 anos.159 Inicialmente, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) pode ser utilizada para evitar a atrofia muscular.165
A EENM pode ser utilizada com pulsos bifásicos no modo em salvas, aplicada por meio de eletrodos sobre os pontos motores do
músculo serrátil anterior afetado.166 O Automanejo 25.3 pode ser utilizado juntamente com a EENM para a prevenção da atrofia
inicialmente e, mais tarde, para reeducar o músculo serrátil anterior à medida que retorna a função motora.
Exercícios de ADM passivos podem ser prescritos, e podem-se aplicar técnicas de mobilização articular manual às articulações
do ombro e ET, de modo a evitar a perda de mobilidade nos estágios iniciais. À medida que ocorre a reinervação do músculo, é
necessário introduzir um programa de exercícios de fortalecimento progressivo. Diversos exercícios desencadeiam uma intensa
atividade do músculo serrátil anterior.167-171 O Boxe 25.6 fornece uma lista dos exercícios comumente prescritos.

Boxe 25.6

Exercícios comumente prescritos para o músculo serrátil anterior.

• Flexão no padrão de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) diagonal D1 e D2 (ver Capítulo 15)
• Extensão com padrão de FNP diagonal D2 (ver Capítulo 15)
• Protração escapular em supino
• Soco para cima em supino para escápula
• Flexão militar (military press)
• Flexão de braço plus
• Rotação medial (RM) e rotação lateral (RL) da articulação do ombro em abdução de 90°
• Flexão, abdução e elevação no plano da escápula da articulação do ombro com RL acima de 120°

Uma regra prática a ser considerada no fortalecimento funcional do músculo serrátil anterior é que a sua atividade tende a
aumentar de modo discretamente linear com a elevação do braço.35,168,170-173 Embora não se considere inicialmente a realização de
RM e RL do ombro a 90° de abdução (ver Automanejo 25.1) para produzir atividade do músculo serrátil anterior, estas são
escolhas excelentes, visto que a função do músculo serrátil é estabilizar a escápula contra as forças exercidas pelo MR.168 Por
exemplo, a força exercida pelo músculo supraespinal na fossa supraespinal tem a capacidade de produzir rotação para baixo ou
rotação medial da escápula se essa força não for contrabalançada pela musculatura ET. De acordo com o princípio de
especificidade do treinamento, quando possível, o exercício deve reproduzir a função do músculo serrátil anterior.
Decker et al.167 compararam diversos exercícios comuns planejados para recrutar o músculo serrátil anterior. Os autores
identificaram que os três exercícios que produziram o maior sinal EMG no músculo serrátil anterior foram a flexão de braço push-
up, o abraço dinâmico (ver Figura 25.9) e exercícios de soco (semelhantes ao movimento de protração ao empurrar; ver Figura
25.10).
Apesar dos altos níveis de ativação do músculo serrátil anterior durante padrões de protração, esse autor recomenda cautela ao
promover a função de protração do músculo serrátil anterior. A cinemática normal do quadrante superior (QS) envolve uma
combinação de rotação para cima, inclinação posterior e rotação lateral da escápula.35 A clavícula se retrai durante a elevação
normal do QS, que está associada à rotação lateral da escápula (uma importante função do músculo serrátil, bem como uma
importante cinemática para evitar o impacto subacromial).21,35,63,170-174 O treinamento de padrões de movimento em protração da
escápula pode ser prejudicial para restaurar a cinemática ideal do cíngulo do membro superior.
Um exercício alternativo comprovadamente efetivo para fortalecer o músculo serrátil anterior é o deslizamento na parede (ver
Figura 25.4).173 É interessante assinalar que o deslizamento na parede produz uma atividade semelhante do músculo serrátil
anterior em comparação com a abdução da escápula acima de 120° de abdução sem resistência.173 Uma vantagem do deslizamento
na parede, em comparação com a abdução escapular, é que, conforme relato não científico, os pacientes relatam que esse
deslizamento na parede é menos doloroso de realizar. Isso pode ser devido ao fato de que, durante o deslizamento na parede, os
membros superiores estão apoiados contra a parede, facilitando a realização do exercício, ao mesmo tempo que ajuda no
deslizamento inferior e compressão da cabeça do úmero na cavidade glenoidal. Por conseguinte, este pode ser um exercício efetivo
a ser realizado durante as fases protetoras iniciais da reabilitação.
 Figura 25.9 O abraço dinâmico para o músculo serrátil anterior começa com os cotovelos flexionados a 90° e os braços ao lado do corpo
(A). O movimento seguinte é a extensão do cotovelo com rotação medial do úmero (B). A posição final é com o úmero em rotação medial
completa, cotovelos em ligeira flexão e movimento do úmero em adução horizontal, semelhante a um movimento de “abraço” até alcançar a
protração acromioclavicular completa (C).

Figura 25.10 O soco bilateral com o músculo serrátil anterior em abdução de 120° começa com as mãos ao lado do corpo (A) antes da
extensão dos cotovelos e elevação dos ombros até 120° e protração completa (B).
 Figura 25.11 Exercícios de fortalecimento progressivo do músculo serrátil anterior. A. A paciente assume uma posição de quatro apoios,
com os quadris diretamente alinhados com os joelhos, e os ombros diretamente sobre as mãos. A escápula deve ficar plana contra a caixa
torácica em posição neutra. B. Em seguida, a paciente levanta discretamente a mão oposta do assoalho. O cíngulo do membro superior de
apoio não deve demonstrar nenhuma alteração na posição da escápula. C. A paciente adota uma posição de quatro apoios, com os quadris
discretamente adiante dos joelhos e os ombros diretamente sobre as mãos. A escápula deve estar plana contra a caixa torácica em posição
neutra. D. Em seguida, a paciente levanta discretamente a mão oposta do assoalho. O cíngulo do membro superior de apoio não deve
demonstrar nenhuma alteração na posição da escápula. E. “Flexão de braço para serrátil”. A paciente assume a posição mostrada. Os
quadris devem estar na posição neutra em relação ao plano sagital. A modelo está em flexão do quadril maior do que o desejável. A escápula
deve repousar contra a caixa torácica em posição neutra. Os cotovelos devem estar no plano sagital, com o olécrano orientado
posteriormente, e a fossa antecubital, orientada anteriormente. Os dedos das mãos devem estar dirigidos para a frente, com o punho em
extensão. Pode-se colocar uma pequena toalha enrolada debaixo da palma da mão para reduzir a extensão do punho se a extensão
completa do punho for desconfortável. F. A paciente abaixa lentamente o corpo em direção ao assoalho, enquanto mantém um alinhamento
neutro da pelve e da coluna vertebral. Os cotovelos devem ser flexionados no plano sagital (algumas vezes denominado flexão de braço para
tríceps). A escápula deve abduzir e aduzir durante o movimento. A evidência de escápula alada ou de falta de abdução indica que a carga é
excessiva, ou que o músculo está fatigado. G. A paciente deve ficar posicionada como em (E e F), com as pernas estendidas. G, H. O
exercício prossegue como em (E e F).

A posição mão-joelho é uma alternativa para proporcionar resistência ao músculo serrátil anterior. A Figura 25.11 ilustra uma
progressão inicial sobre as mãos e os joelhos. O objetivo desse exercício é sustentar o peso corporal sobre o membro superior
afetado sem adução escapular nem escápula alada. O posicionamento do joelho atrás dos quadris aumenta o peso que os braços
precisam sustentar, aumentando, assim, a demanda de força sobre o músculo serrátil anterior (ver Figura 25.11C e D). Esse
exercício pode ser progredido para a posição de flexão (push-up). A posição desejada para uma “flexão de braço para serrátil” é
modificada da “flexão de braço para peitoral” tradicional pelo posicionamento do olécrano e fossa antecubital no plano sagital.
Essa posição modificada é também denominada “flexão de braço para tríceps” ou flexão “pilates”. Para aumentar o nível de
dificuldade, o exercício pode ser realizado inicialmente na posição com joelho flexionado (ver Figura 25.11E e F) e, em seguida,
progredido para a posição com o corpo retificado (ver Figura 25.11G e H) se houver necessidade de níveis mais elevados de
desempenho utilizando o músculo serrátil anterior. Embora o movimento plus da escápula durante uma flexão de braço não
produza altos níveis de ativação do músculo serrátil,167-171,175 recomenda-se ter cautela ao promover esse movimento adicional,
devido às razões anteriormente mencionadas.
O fisioterapeuta precisa considerar a(s) função(ões) mais crítica(s) a restaurar e considerar a postura, a modalidade, o
movimento e os parâmetros de dosagem com base nos achados do exame. Um exame clínico detalhado no Boxe 25.7 pode fornecer
uma base para a prescrição de um tratamento com exercício terapêutico (ver Bloco de Construção 25.5)

Boxe 25.7

Cenário clínico para lesão por tração do nervo torácico longo.

Uma dona de casa de 39 anos de idade lesionou o nervo torácico longo ao carregar constantemente do lado
esquerdo uma bolsa para fraldas e seu filho de 11 kg. No TMM, o grau do músculo serrátil anterior por
ocasião do exame inicial é de 3/5. Os objetivos funcionais consistem em ser capaz de realizar as AVDs e as
AVDs instrumentais de uma dona de casa em tempo integral. Ela não pratica esporte nem atividade
recreativa com utilização dos membros superiores.

Bloco de Construção 25.5

Com base no exemplo clínico descrito no Boxe 25.7, descreva em linhas gerais três exercícios progressivos
para o músculo serrátil anterior dessa paciente, começando com o seu desempenho muscular basal até um
grau de 4/5.

Distensão muscular
A distensão muscular resulta de tensão danosa. A distensão muscular pode resultar de tensão súbita e excessiva
(macrotraumatismo) ou de tensão gradual e contínua imposta a um músculo (microtraumatismo). Ambos os tipos de distensão
muscular ocorrem comumente no cíngulo do membro superior.
Um exemplo de distensão muscular causada por tensão súbita e excessiva imposta ao músculo é uma queda súbita sobre o
ombro ou braço estendido, resultando em distensão ou laceração completa do MR. O exame pode revelar fraqueza em alguns
componentes do MR ou em todos eles. Os testes de tensão tecidual seletivos também podem revelar dor ao teste resistido e ao
alongamento, dependendo da gravidade da distensão.
O tratamento da distensão deve seguir as diretrizes para a cicatrização tecidual, delineadas no Capítulo 11. Depois de um curto
período de repouso durante a fase inicial de reparo (5 a 7 dias),176-178 pode-se introduzir a contração muscular com carga baixa na
fase de reparo-regeneração, de modo a impor alguma carga sobre o tecido em cicatrização ao longo das linhas de estresse. O
exercício durante essa fase é crucial para a regeneração em nível molecular e para a orientação correta das fibras musculares em
regeneração.179-183 Inicialmente, podem-se prescrever contrações isométricas submáximas em várias posições dentro da amplitude
sem dor (2 a 7 semanas).182,183 Como alternativa ou além disso, pode-se prescrever um exercício dinâmico concêntrico-excêntrico.
Os parâmetros de dosagem relacionados com a carga, as posições iniciais e finais e ADM dependem da gravidade da distensão.
Esquemas de força mais agressivos podem ser gradualmente introduzidos nos estágios mais adiantados da fase de reparo-
regeneração para preparar o músculo para a fase final de cicatrização (Figura 25.12). O tipo de contração e o padrão de movimento
específico necessário para o músculo devem ser treinados o mais cedo possível. Por exemplo, a prevenção de translação superior
excessiva da cabeça do úmero é uma função específica e necessária para o MR durante a elevação do braço (concêntrica) e o
retorno da elevação do braço. A fase final da cicatrização (+7 semanas) deve incluir exercícios específicos de atividade
relacionados com as metas funcionais do paciente. Padrões de movimento funcional complexos podem ser treinados, e pode-se
realizar um retorno gradual a atividades desportivas específicas, como retorno a um programa de arremessos (Boxe 25.8).184,185 A
qualidade do movimento durante o exercício e as atividades funcionais precisam ser enfatizadas e usadas como guia para a
progressão em qualquer estágio.
Outra forma de distensão comum no cíngulo do membro superior é o tipo que resulta de tensão gradual e contínua
(microtrauma). Por exemplo, a distensão das partes transversa e ascendente do músculo trapézio frequentemente resulta de uma
posição habitual das escápulas em abdução e rotação para baixo observada na cifose torácica. As características subjetivas e
objetivas da distensão das partes transversa/ascendente do músculo trapézio incluem as seguintes:61

• Podem ocorrer sintomas de dor em “queimação” ao longo do trajeto das partes transversa e ascendente do músculo trapézio. Se
a distensão não for acompanhada de encurtamento adaptativo dos músculos anteriores, a dor não é constante e pode ser aliviada
na posição reclinada. Entretanto, a mudança de posição não afeta os sintomas de um indivíduo com encurtamento anterior
adaptativo associado
• Mamas pesadas que não estejam adequadamente sustentadas
• Fraqueza posicional das partes transversa e ascendente do músculo trapézio
• Encurtamento adaptativo dos músculos peitoral maior e peitoral menor e outros rotadores mediais.

Figura 25.12 Exercício do manguito rotador em nível mais alto, utilizando retrator elástico. O fisioterapeuta precisa garantir o movimento
preciso da articulação do ombro e fornecer biofeedback ao paciente sobre o trajeto do centro instantâneo de rotação (TCIR) da articulação
escapulotorácica (ET) durante esses movimentos. A. Rotação medial. É preciso ter cautela para evitar abdução e rotação medial durante a
rotação medial da articulação do ombro. B. Rotação lateral. É preciso ter cautela para evitar a adução da escápula durante a rotação lateral
da articulação do ombro. C. Extensão. É preciso ter cautela para movimentar o cotovelo apenas discretamente em direção posterior à linha
medioaxilar para evitar o deslocamento anterior excessivo da cabeça do úmero. C. Flexão. É preciso ter cautela para assegurar um TCIR
ótimo da articulação ET durante a elevação do braço e controle sobre a translação superior da cabeça do úmero.
 Boxe 25.8

Programa de reabilitação para arremessos em nove níveis.*

Nível Arremessos/Pés Arremessos/Pés Arremessos/Pés

1 25/25 25/60

2 25/25 50/60

3 25/25 75/60

4 25/25 50/60 25/90

5 25/25 50/60 25/120

6 25/25 50/60 25/150

7 25/25 50/60 25/180

8 25/25 50/60 25/210

9 25/25 50/60 25/240

*Esse programa é elaborado para atletas que trabalham em seu próprio ritmo para desenvolver a força necessária
dos braços, de modo a iniciar os arremessos a partir de uma base com pequena elevação. O atleta deve arremessar
2 dias seguidos e, em seguida, repousar 1 dia. Não é importante progredir para o próximo nível de arremessos com
cada série. É preferível que um determinado número de séries do mesmo nível seja completado antes de progredir.
É importante arremessar com conforto, o que pode, em certas ocasiões, exigir o retorno ao nível anterior.

DiGiovine NM, Jobe FW, Pink M et al. An electromyographic analysis of the upper extremity in pitching. J Shoulder
Elbow Surg 1992;1:15-25.
Figura 25.13 Colete postural.

O tratamento na fase inicial de cicatrização deve incluir apoio na forma de taping (ver a seção “Técnicas adjuvantes | Taping”),
colete postural (Figura 25.13) ou sutiã com suporte postural para aliviar a tensão exercida sobre as partes transversa e ascendente
do músculo trapézio. Se o encurtamento afetar o grupo dos rotadores mediais do ombro e grupo adutor, indica-se um alongamento
gradual (ver Figura 25.7, Automanejos 25.2 e 25.4) antes do fortalecimento das partes transversa e ascendente do músculo trapézio.
O alongamento possibilita o fortalecimento das partes transversa e inferior do músculo trapézio no comprimento apropriado.
Os exercícios para fortalecer as partes transversa e ascendente do músculo trapézio não devem apenas considerar a função das
direções dessas fibras musculares, mas também o comprimento no qual os músculos estão sendo fortalecidos. Deve-se evitar uma
amplitude alongada para evitar qualquer distensão adicional do músculo. Os músculos alongados produzem menos força ou torque
na amplitude encurtada. Por conseguinte, podem ser necessários exercícios iniciais em posições de gravidade reduzida. A posição
de gravidade reduzida diminui a carga sobre o músculo alongado, de modo que possa produzir força ou torque suficiente na
amplitude encurtada. A Figura 25.14 mostra um exercício de fortalecimento para a parte ascendente do trapézio em uma posição de
gravidade reduzida. Foi constatado que a abdução horizontal em decúbito ventral entre 90 e 135° de abdução em RL demonstra
altos níveis de ativação das partes transversa e ascendente do músculo trapézio.168 Os exercícios progressivos mostrados no
Automanejo 25.2 demonstram uma progressão de carga, utilizando essas posições para ativar as fibras da parte transversa e
ascendente o músculo trapézio. A prescrição de exercício pode seguir essa progressão apenas quando a capacidade de força pode
ser produzida na amplitude encurtada contra cargas maiores impostas por braços de alavanca mais longos e pela introdução da
gravidade. A Figura 25.4 e o Automanejo 25.4, Nível III, podem ser utilizados, com ênfase nas propriedades de
comprimentotensão ótimas para a parte ascendente do músculo trapézio, tempo de ativação em relação à parte descendente do
músculo trapézio e músculo serrátil anterior, cinemática ET ótima e controle concêntrico/excêntrico.
 Figura 25.14 Posição com gravidade reduzida para fortalecer a parte ascendente do músculo trapézio. A. Posicionar a paciente em
decúbito lateral com o número necessário de travesseiros para apoiar o braço no plano sagital ou escapular. O braço deve repousar sobre o
travesseiro a 90° de elevação, com o cotovelo flexionado. B. Deslizar o braço para cima na direção da elevação completa. O trajeto do centro
instantâneo de rotação das articulações escapulotorácica e do ombro deve ser monitorado para evitar qualquer desvio. Uma vez alcançada a
rotação para cima total disponível, a paciente eleva o braço 2,5 a 5 cm acima do travesseiro. A contração isométrica da parte ascendente do
músculo trapézio é mantida pelo período de tempo especificado. É preciso ter cuidado para levantar todo o braço, e não apenas o cotovelo.

Um dos objetivos finais é alterar as propriedades de comprimentotensão tanto dos músculos alongados quanto dos encurtados.
Devem-se obter novas propriedades de comprimentotensão da musculatura afetada se forem preenchidas as seguintes condições:

• O fortalecimento na amplitude encurtada é combinado com suporte apropriado para as partes transversa e ascendente do
músculo trapézio
• O alongamento é aplicado à musculatura anterior (i. e., músculos peitoral menor e peitoral maior, cabeça curta do músculo
bíceps braquial)
• A orientação é fornecida em relação ao aprimoramento das posturas, padrões de movimento e ergonomia da estação de trabalho
e mecânica corporal.

O uso desses conceitos e princípios irá resultar em alívio da patomecânica desencadeante, possibilitando a resolução da
distensão.

Desuso, descondicionamento e condicionamento reduzido

Em alguns casos, os músculos enfraquecem em consequência do desuso ou do descondicionamento, ou podem não ser capazes de
produzir força ou torque o suficiente para permitir que o indivíduo alcance níveis mais altos de desempenho. O comprometimento
do desempenho muscular, devido ao desuso ou à falta de condicionamento, pode manifestar-se na forma de alterações no
desempenho das AVDs, AVDs instrumentais, atividades recreativas, lazer ou esportes. Os comprometimentos do desempenho
muscular podem ser causados por muitas formas de desuso ou descondicionamento:

• Desenvolvimento gradual de alterações sutis nas relações agonistas-antagonistas, causadas por posturas habituais ou padrões de
movimento repetitivo, que podem criar problemas relacionados com o equilíbrio muscular (p. ex., início insidioso de impacto
do ombro, sem nenhuma evidência de comprometimentos anatômicos como fator desencadeante)61
• Fraqueza generalizada em consequência de repouso prolongado ou redução da atividade, impedindo o desempenho das AVDs e
AVDs instrumentais (p. ex., vestir-se, preparar as refeições, trabalho doméstico)
• Diminuição da potência útil, impedindo o desempenho máximo de um esporte com alta demanda de força, como natação, tênis
ou beisebol/softball.

O cíngulo do membro superior impõe um desafio ao fisioterapeuta na prescrição de um programa de fortalecimento-

condicionamento geral, devido ao potencial de criar desequilíbrios musculares. Um programa de condicionamento deve incluir
exercícios para todos os principais grupos musculares. A postura e o movimento da técnica são de importância fundamental para o
sucesso do programa. Por exemplo, se a flexão do músculo bíceps braquial for realizada com técnica inadequada (i. e., a inclinação
anterior da escápula é aumentada durante o movimento de flexão do cotovelo) em lugar da técnica ótima (i. e., a escápula
permanece em posição neutra em relação à inclinação durante o movimento de flexão do cotovelo, com estabilização apropriada
pelos músculos axioescapulares), o paciente corre risco de desenvolver comprometimento das propriedades de comprimentotensão
musculares dos estabilizadores da escápula, podendo causar comprometimentos ou patologia secundários (p. ex., impacto
subacromial, devido a uma escápula que funciona em inclinação anterior excessiva). Esse risco aumenta se a mesma postura
defeituosa for utilizada durante uma variedade de outros exercícios. O Boxe 25.9 fornece um resumo dos exercícios recomendados
para inclusão em um programa de condicionamento geral do cíngulo do membro superior.
 Boxe 25.9

Programa de condicionamento do cíngulo do membro superior.

• Supino (plano, inclinado, declinado)

• Em decúbito ventral, partes transversa e ascendente do músculo trapézio com abdução horizontal a 90 e
135°

• Puxada para músculo latíssimo do dorso

• Elevação lateral do músculo deltoide – no plano frontal ou elevação anterior do ombro no plano da
escápula (com ADM total)
• Flexão militar

• Elevação frontal de deltoide (em toda a ADM)

• Flexão do músculo bíceps braquial

 • Extensão do músculo tríceps braquial

No caso de um atleta de alto nível ou de um trabalhador industrial com trabalho extenuante, os exercícios gerais de
condicionamento podem não ser suficientes para melhorar o desempenho da atividade desejada. A escolha do exercício (p. ex.,
dinâmico, isocinético, isométrico) utilizado no treinamento depende do nível de desempenho e das atividades específicas para os
quais o indivíduo deseja retornar. A prescrição de exercícios de força-condicionamento de alto nível precisa ser específica quanto a
modalidade, tipo de contração e velocidade, sempre que possível. Por exemplo, ao treinar a força dos rotadores mediais no atleta de
arremesso, o tipo de contração deve duplicar a contração excêntrica utilizada na fase de elevação, de modo a desacelerar o
movimento e a contração concêntrica utilizada na fase de aceleração para criar a velocidade do arremesso.185 Exemplos de técnicas
ou atividades que podem ser usadas para treinamento de contração concêntrica e excêntrica incluem resistência manual aplicada
pelo fisioterapeuta na clínica, equipamento pliométrico e programa domiciliar com elástico (Figura 25.15).
A prevenção da lesão é uma preocupação importante para o atleta ou o trabalhador industrial. Ao elaborar um programa de
treinamento para essas pessoas, o fisioterapeuta deve prescrever exercícios para melhorar o desempenho dos músculos necessários
para a prática do esporte ou a ocupação e prescrever exercícios para fortalecer os músculos antagonistas, de modo a evitar
desequilíbrios musculares. Por exemplo, esportes como o beisebol podem exigir treinamento para os rotadores mediais do ombro.
Se não for realizado um fortalecimento para os rotadores laterais opostos e os adutores e rotadores da escápula para cima (i. e.,
partes transversa e ascendente do músculo trapézio), pode haver desenvolvimento de desequilíbrios musculares, levando a
comprometimentos.61 Além disso, o fisioterapeuta deve assegurar que todos os rotadores mediais sejam estimulados em um
programa de condicionamento, e que os músculos maiores, como o músculo peitoral maior e o músculo latíssimo do dorso, não
predominem nem criem um desequilíbrio no grupo dos rotadores mediais. Pode-se prescrever um exercício específico para o
músculo subescapular, conforme mostrado no Automanejo 25.6, juntamente com exercícios mais gerais de rotação medial para
manter o equilíbrio muscular.
Um importante componente do desempenho muscular é a resistência muscular. Os defeitos posturais no quadrante superior
frequentemente são atribuídos à falta de resistência muscular. Entretanto, foi encontrada pouca ou nenhuma atividade muscular em
músculos do quadrante superior durante a postura ortostática relaxada.186 Os defeitos posturais são comumente causados por
alterações no comprimento muscular, em que alguns músculos se tornam adaptativamente alongados e outros, adaptativamente
encurtados. Os comprimentos alterados dos músculos não fornecem o apoio ideal para a estrutura do cíngulo do membro superior.
Os comprometimentos na resistência muscular também foram implicados nos sintomas do ombro e do pescoço. Todavia, apesar
dos problemas metodológicos associados à quantificação da fadiga muscular,187 a maioria dos especialistas concorda que a fadiga
muscular não é a única responsável pelas queixas ocupacionais no pescoço e no ombro.188,189 De fato, foi demonstrado que o
músculo trapézio, por exemplo, está sob tensão muscular constante em indivíduos com mialgia,190 porém um programa combinado
tendo por objetivo a restauração das propriedades ideais de comprimentotensão do músculo, da força muscular, resistência e
coordenação é mais aplicável do que tratar apenas a resistência muscular.191
Em geral, as pesquisas realizadas indicam que a prevenção e o tratamento dos sintomas do pescoço e do ombro exigem uma
abordagem multidimensional para reduzir a carga de trabalho sobre o músculo.192-195 Os tratamentos sugeridos incluem
modificações ergonômicas na estação de trabalho e ritmo de atividade apropriado combinada com repouso;196 além disso, devem-
se empregar medidas para reduzir o estresse e a ansiedade no local de trabalho.196,197
No caso de recuperação de uma lesão, início em um novo emprego com maiores demandas de carga de trabalho ou tentativa de
melhorar os níveis de desempenho de um membro superior para determinado esporte, pode ser necessário desenvolver a resistência
da musculatura do membro superior. Foi constatado que a fadiga muscular localizada afeta a cinemática das articulações do
complexo do cíngulo superior.198 Quando as AVDs ou as AVDs instrumentais exigem maior resistência que aquela apresentada
pelos músculos, é necessário considerar a resistência quando são tomadas decisões sobre a dosagem dos exercícios. O Capítulo 5
fornece recomendações de dosagens específicas; todavia, em geral, a resistência é modificada para possibilitar maiores repetições
de determinado exercício.
 Figura 25.15 Exercício pliométrico para o manguito rotador. A e B. Posições de início e término para a rotação lateral pliométrica dinâmica
do ombro (com uso do sistema de exercício inercial de impulso). C e D. Posições de início e término para abdução horizontal pliométrica
dinâmica, utilizando retratores elásticos. É necessário monitorar o paciente para evitar a translação anterior excessiva da cabeça do úmero
durante a abdução horizontal.

Comprometimento da postura e do movimento

A restauração dos padrões ótimos de postura e movimento (controle motor) para o complexo do cíngulo do membro superior e para
todo quadrante superior (e, em muitos casos, o quadrante inferior) deve constituir um componente integral de qualquer prescrição
de exercícios para o cíngulo do membro superior. A atenção para os padrões de postura e de movimento é um componente
necessário do exercício para remediar os comprometimentos relacionados. A lesão por uso excessivo pode resultar de uma
estrutura ou função precária em qualquer uma das articulações incluídas no complexo do ombro. Além disso, a função da coluna
cervical e da coluna torácica é importante para a manutenção da função do complexo do cíngulo do membro superior. O exame da
estrutura e da função de cada uma das articulações das regiões relacionadas deverá levar o fisioterapeuta à patomecânica subjacente
à lesão por uso excessivo.

Postura
O alinhamento ótimo em repouso do cíngulo do membro superior é descrito no Capítulo 9. Esse alinhamento facilita as posições
articulares ideais e o comprimento dos músculos axioescapulares, escapuloumerais e axioumerais em repouso. O comprimento de
um músculo em repouso pode constituir um fator em sua participação nos binários de força ativa.61,199 O alinhamento da cabeça, da
coluna vertebral e da pelve afeta o alinhamento do cíngulo do membro superior. Por exemplo, inclinação da cabeça para a frente,
cifose, lordose e inclinação pélvica anterior incentivam uma posição protraída da clavícula e inclinação anterior e rotação da
escápula para baixo.61 Um alinhamento defeituoso habitual como este impõe alongamento às partes transversa e ascendente do
músculo trapézio. Pode ocorrer alongamento adaptativo, afetando, por sua vez, as propriedades de comprimentotensão desses
músculos e, portanto, afetando seu desempenho nos pares de força escapulares.47,200
O alinhamento ótimo do complexo do cíngulo do membro superior exige orientação das posturas cervical, torácica e até mesmo
lombar e pélvica habituais na posição ortostática, sentada e dormindo. Igualmente importante é a educação dos padrões posturais
preferidos no ambiente do paciente, como linha de montagem em fábricas, escrivaninha e cadeira, bancada da cozinha, carro, mesa
para troca do bebê, que é de importância fundamental para o sucesso das modificações posturais. Pode ser necessário um suporte
por meio de colete, taping ou uso de sutiã para facilitar o processo de reeducação e reduzir a tensão sobre os músculos alongados.

Movimento
A restauração da cinemática ótima durante o movimento ativo requer um conhecimento da cinesiologia do complexo do cíngulo do
membro superior. Se o ideal for conhecido, o fisioterapeuta pode elaborar um programa de exercícios para aliviar os
comprometimentos e retreinar os movimentos para obter o padrão ideal. O objetivo é alcançar o movimento o mais próximo
possível da cinemática ideal para melhorar a saúde e aumentar a longevidade do sistema biomecânico. As referências e a lista de
leitura no final do capítulo fornecem fontes para mais informações sobre a análise eletromiográfica e cinematográfica do cíngulo
do membro superior durante padrões de movimento comuns, atividades esportivas e exercícios terapêuticos.

Intervenção com exercícios terapêuticos para diagnósticos comuns

Embora descrições e programas de tratamento abrangentes para todos os diagnósticos que afetam o cíngulo do membro superior
estejam além dos objetivos deste livro, alguns diagnósticos são discutidos a seguir. Para cada diagnóstico selecionado, é fornecida
uma visão geral da patogenia ou patomecânica, dos achados dos exames e do plano de tratamento proposto, com ênfase no
exercício.

Distúrbios do manguito rotador

Para o propósito deste texto, a ampla categoria de distúrbios do MR inclui diagnósticos clínicos como síndrome do impacto
subacromial (SIS), impacto posterossuperior (IPS), impacto anterossuperior (IAS) e instabilidade funcional/microinstabilidade
levando a tendinose/tendinopatia do MR. Embora cada uma dessas classificações mereça uma revisão detalhada e separada da
patogenia e patomecânica, dos comprometimentos associados e conceitos de tratamento, isso está além dos objetivos deste texto. A
compreensão abrangente dos distúrbios do MR pode ser estabelecida por uma revisão da literatura citada nesta seção.
Os distúrbios do manguito rotador podem ser classificados, de modo geral, como de origem aguda ou crônica, embora as
lacerações avulsivas agudas de tendões do manguito rotador (TMR) saudáveis sejam consideradas raras.201-203 A maioria dos
autores acredita que as lacerações do MR que parecem ser de início súbito após traumatismo constituem extensões de lacerações
crônicas subjacentes ou lacerações de tendões previamente degenerados.201-203
 A tendinopatia desenvolve-se predominantemente em consequência de compressão excessiva, sobrecarga tênsil ou uma
combinação de ambas. A análise dos possíveis fatores desencadeantes subjacentes irá direcionar não apenas o tratamento
mecânico, como também irá ajudar a tratar o estágio da patogenia, ambos os quais serão discutidos em seções subsequentes
(Evidência e Pesquisa 25.9).

Evidência e Pesquisa 25.9

Patologia e dor do manguito rotador

É importante compreender que a insuficiência estrutural observada nos TMR nem sempre é sintomática.
Frost et al.204 relataram que indivíduos com e sem sintomas de tendinopatia do MR demonstraram alterações
anatomopatológicas equivalentes do MR. Os arremessadores de beisebol profissionais assintomáticos
demonstram uma patologia substancial dos TMR nos ombros de arremesso e de recepção,205 e os exames de
ultrassom de homens sem sintomas identificaram alterações estruturais em 96% daqueles examinados,
incluindo espessamento da bolsa subacromial, tendinose do supraespinal e rupturas de espessura parcial,
bem como patologia labral.206 O motivo de algumas pessoas sentirem dor, assim como a origem da dor,
permanecem incertos.

Numerosos sistemas de classificação apareceram em uma tentativa de categorizar logicamente os fatores de estadiamento e
mecânicos dos distúrbios do MR.104,207-212 Há uma considerável sobreposição e existem modelos antagônicos nesses sistemas, e a
sua terminologia não tem sinônimos; por esse motivo, esses sistemas não podem ser usados de modo intercambiável para discutir a
classificação dos distúrbios do MR. Para o propósito deste capítulo, será utilizado o resumo a seguir para a terminologia.

Patomecânica
Foram descritos três tipos comuns de distúrbios crônicos do MR na literatura: (1) extrínseco ou subacromial (compressão), (2)
intrínseco (tração) e (3) impacto extrínseco interno (compressão/tração).
O extrínseco ou subacromial (também conhecido como impacto primário) inclui diagnósticos que podem ser atribuídos à
compressão mecânica das estruturas subacromiais. Os diagnósticos clínicos que são incluídos nessa categoria são o impacto
primário ou SIS e lacerações da superfície da bolsa do MR.207 A prevalência de um mecanismo de compressão para o MR é menos
frequente do que inicialmente proposta e provavelmente não constitui o mecanismo predominante.213 Isso levou ao avanço na
terminologia, de síndrome do impacto subacromial para a designação de síndrome de dor subacromial. Os mecanismos subjacentes
que levam à SIS podem incluir mecânica escapular defeituosa, como inclinação posterior insuficiente, rotação lateral ou rotação
para cima da escápula, ou deslizamento superior excessivo da cabeça do úmero.214
O segundo tipo inclui os distúrbios que podem ser atribuídos a uma sobrecarga tênsil do MR, comumente designada como
patologia intrínseca do MR. Os atletas que praticam esporte com arremesso ou raquete correm alto risco desse tipo de lesão do
MR, devido às forças extrínsecas intensas e repetitivas sofridas pela musculatura posterior do MR durante as fases de
desaceleração e arremesso das atividades esportivas praticadas acima da cabeça.
Outro mecanismo possível de sobrecarga tênsil é a sobrecarga crônica que ocorre em uma escápula deprimida e com rotação
para baixo em consequência de fraqueza do músculo serrátil ou da parte descendente do músculo trapézio. Nessa postura (ver
Figura 25.5) a orientação cranial da escápula é perdida, e as estruturas capsuloligamentares superiores e tendões do manguito são
submetidas a sobrecarga tênsil para sustentar a cabeça do úmero (Figura 25.16).215,216
Um diagnóstico médico comum incluído nessa categoria é a ruptura da superfície inferior do MR.217 As rupturas podem ser
classificadas como parciais ou incompletas, completas ou massivas.103 As rupturas incompletas não se estendem por toda superfície
do tendão. As rupturas completas estendem-se por toda superfície do tendão ou do músculo. Uma ruptura massiva indica a
ocorrência de ruptura em mais de um TMR ou músculo do MR.
Outro termo, impacto extrínseco interno, tem sido utilizado na literatura para descrever um terceiro mecanismo de doença do
MR. Essa patomecânica é diferenciada da SIS ou impacto intrínseco, visto que essa condição indica que existe um problema na
manutenção da cabeça do úmero centralizada na cavidade glenoidal durante o movimento do braço.218 Em geral, isso é causado
pela fraqueza dos músculos do MR (instabilidade funcional) combinada com uma cápsula articular GU e ligamentos que estão
muito frouxos (microinstabilidade). Foram descritos dois tipos de impacto externo/intrínseco: (1) IPS e (2) IAS.
O impacto posterossuperior é descrito como compressão intra-articular que ocorre em todos os ombros na posição de rotação
lateral abduzida. Nessa posição de 90–90°, a superfície inferior do MR posterossuperior entra em contato com o lábio glenoidal
posterossuperior e pode ficar comprimida entre o lábio e o tubérculo maior, implicando um impacto labral, em oposição ao impacto
subacromial.219-221 Jobe222 formulou a hipótese de que o impacto interno em arremessadores pode se agravar progressivamente,
devido à microinstabilidade anterior criada por estiramento gradual e repetitivo das estruturas capsuloligamentares anteriores.
 Diferentemente do IPS, o impacto anterossuperior é significativamente menos comum. Envolve compressão do tendão do
músculo subescapular entre a parte anterior da cabeça do úmero e a parte anterossuperior da cavidade glenoidal e lábio durante a
flexão do braço para a frente. Habermeyer et al. declararam que um movimento de arremesso acima da cabeça vigorosamente
interrompido pode provocar uma lesão do MR.223 Para uma etiologia detalhada desses dois tipos de impacto, o leitor pode consultar
Kirchhoff et al.224 É importante tratar a “microinstabilidade” subjacente em pacientes com impacto extrínseco/interno. Ver o
resumo dos distúrbios do MR no Boxe 25.10.

Figura 25.16 A. A cabeça do úmero é mantida na cavidade glenoidal graças à discreta orientação da cavidade glenoidal para cima e ao
músculo supraespinal. B. Sobrecarga tênsil crônica do músculo supraespinal quando a escápula sofre rotação para baixo e a cavidade
glenoidal perde a sua orientação cranial.

Como a posição da cavidade glenoidal está diretamente relacionada com a posição da escápula, alterações relativamente
pequenas na ação dos músculos axioescapulares podem afetar o alinhamento e as forças envolvidas no movimento em torno da
articulação do ombro.61 A mecânica tridimensional ótima de inclinação posterior, rotação lateral e rotação para cima é de
importância vital para a centralização ótima da cabeça do úmero durante a elevação. No que concerne a abdução horizontal e
rotação lateral do úmero, a escápula apresenta retração e rotação lateral para manter a centralização da cabeça do úmero. Por outro
lado, durante a adução horizontal e a rotação medial do úmero, a escápula move-se em protração e rotação medial para a
centralização da cabeça do úmero.
Os atletas com patologia no ombro demonstram sistematicamente anormalidades no posicionamento da escápula, sugerindo
que o controle motor constitui um importante fator a considerar na etiologia extrínseca dos distúrbios do MR.175,225-229 A função
muscular foi investigada em ombros saudáveis170,172,175 e em ombros com instabilidade227,228 ou impacto GU.175,229 A maioria dos
autores sugere que existam alterações na atividade muscular dos músculos da escápula em indivíduos com distúrbios do MR.
 Boxe 25.10

Distúrbios do manguito rotador.

Uma pesquisa realizada sustenta226 a existência de uma relação entre a lesão do ombro e os padrões de recrutamento temporais
dos rotadores da escápula, sugerindo que a lesão reduz a consistência do recrutamento muscular. Além disso, os pesquisadores
sugerem que os indivíduos lesionados apresentam déficits da função muscular no lado não afetado, indicando a possibilidade de
que os déficits da função muscular podem predispor os atletas à lesão. Por conseguinte, a promoção do controle motor da mecânica
escapular pode constituir um importante fator na prevenção dos distúrbios do MR.
A disfunção muscular também foi investigada no mecanismo integrado do músculo deltoide-MR em indivíduos com impacto
subacromial.230 A parte acromial do músculo deltoide e os músculos do MR foram avaliados durante a elevação da articulação do
ombro no plano da escápula de 30 a 120°. De modo global, o grupo do impacto demonstrou uma atividade muscular média
diminuída, em comparação com o grupo de indivíduos normais, particularmente nos músculos infraespinal e subescapular durante
a primeira porção da elevação do braço. O vetor de força inferior é proporcionado pelos músculos infraespinal e subescapular; por
conseguinte, a depressão da cabeça do úmero durante a primeira porção crítica da elevação pode ser insuficiente em indivíduos
com impacto subacromial.
Esse conjunto de pesquisas sugere a existência de disfunção na mecânica escapular ou função do músculo deltoide/MR em
indivíduos com distúrbio do MR. Todavia, é preciso considerar que muitos distúrbios do MR envolvem mais de um fator
etiológico. Consequentemente, é de importância crítica que o fisioterapeuta identifique todos os fatores intrínsecos e extrínsecos
para o tratamento efetivo dos distúrbios do MR.

Patogenia
Recentemente, a pesquisa na patologia dos tendões ampliou mas também confundiu nossa compreensão da patologia dos tendões.
O novo termo “tendinopatia” substituiu o antigo termo “tendinite” em consequência dessa pesquisa e de melhor compreensão dos
mecanismos fisiopatológicos. Não foram detectadas células inflamatórias no tecido da tendinopatia.231 Nesse texto, não é possível
apresentar uma revisão abrangente da pesquisa atual dos tendões; entretanto, será apresentada uma síntese de um continuum, como
é atualmente aceito. A compreensão da patogenia ajuda o profissional na tomada de decisão clínica no que diz respeito ao
tratamento mais adequado, com base no estágio da patologia do tendão em associação com a patomecânica subjacente que leva à
patologia.
Numerosos pesquisadores apresentaram diversas teorias sobre a patogenia da tendinose/tendinopatia. Cook e Purdam211
apresentaram um modelo para definir o continuum da patologia do tendão. Embora esse continuum tenha sido baseado em
evidências de tendões dos membros inferiores, foi adaptado para a patologia do MR.114 Esse continuum pode incluir tendões
normais ou sem carga (ver Boxe 25.11). O TMR normal e o tendão sem carga podem estar sujeitos à sobrecarga tecidual quando
submetidos a um nível de atividade que excede aquele normalmente aplicado ao tendão. Se essa sobrecarga for transitória, o tendão
pode retornar a seu estado de pré-carga. Esse estado é denominado sobrecarga do tendão normal e constitui uma resposta normal à
sobrecarga do tecido do MR por meio de atividade e exercício.
Se a carga aplicada ultrapassar a capacidade fisiológica do MR, o efeito pode ser de suprarregulação do tendão. O primeiro
estágio pode consistir em tendinopatia reativa, que é predominantemente observada em um tendão com sobrecarga aguda, em que
ocorre edema dentro do tendão e possível derrame na bolsa. Pode ocorrer dor, que pode ser constante ou intermitente e que
depende da posição e atividade.
O MR pode não conseguir controlar a translação superior da cabeça do úmero, que pode levar a uma compressão secundária e
irritação das fibras superiores do tendão contra o ligamento coracoacromial e a superfície inferior do acrômio.232 Cook e Purdam211
definiram o segundo estágio do continuum como degradação do tendão, cuja manifestação se assemelha àquela da tendinopatia
reativa. A degradação do tendão pode se caracterizar por áreas substanciais de edema e degeneração do tendão.
Cook e Purdam211 classificaram o estágio final como tendão degenerado, que está associado a uma insuficiência estrutural
substancial na forma de grandes rupturas de espessura parcial, espessura completa e maciça do MR.233

Intervenção com exercício terapêutico para distúrbios do manguito rotador

Os princípios terapêuticos para distúrbios não cirúrgicos do MR baseiam-se na patomecânica subjacente combinada com patogenia,
comprometimentos e limitações da atividade. O tratamento para os distúrbios secundários do MR deve considerar os
comprometimentos relacionados com problemas de hipermobilidade e instabilidade, além do impacto. A educação do paciente, a
redução da dor e a sobrecarga apropriada do tendão, bem como a prevenção de nova lesão, formam a base da reabilitação
sintomática do TMR.

Boxe 25.11

Patogenia dos distúrbios do manguito rotador: o continuum.

A seção a seguir irá discutir os conceitos de reabilitação relacionados com a sobrecarga do tendão.
Tendões saudáveis ou tendões sem carga. Para manter saúde e função ótimas, os tendões necessitam de estimulação mecânica
constante e apropriada (Evidência e Pesquisa 25.10). Os tendões cronicamente sem carga em uma população sedentária podem
resultar em degeneração e laceração assintomáticas, que sem dúvida alguma irão aumentar com a idade.

Evidência e Pesquisa 25.10

 Treinamento e distensão repetitiva e tendinopatia
A carga habitual (como a que ocorre em resposta ao treinamento) resulta em maior taxa de síntese de
colágeno durante 24 a 48 h. Isso resulta em hipertrofia do tendão.234 A velocidade de degradação também
aumenta com o treinamento para assegurar que a renovação global seja elevada, porém não no mesmo grau
de aumento na síntese, o que proporciona um balanço positivo pequeno, porém consistente, do colágeno.235
Por conseguinte, o treinamento habitual resulta em maior renovação do colágeno, enquanto a inatividade
diminui a sua síntese e renovação.236 Esse resultado ilustra por que a atividade, mesmo na presença de
tendinopatia, pode ser melhor do que a inatividade completa para a regeneração do tecido dos tendões.

O tratamento de um MR sem carga envolve a aplicação de uma carga gradual e controlada ao tendão. Para maximizar o
benefício das atividades de carga dos tendões, a carga, a duração e a intensidade das atividades aplicadas aos TMR precisam ser
cuidadosamente controladas, estruturadas e monitoradas. Além disso, o papel do fisioterapeuta é promover uma biomecânica ideal
por meio de instruções sobre os padrões ótimos de movimento torácico, escapular e umeral.

▸ Tendinopatia reativa. A redução da carga, juntamente com o manejo da dor, constitui um componente fundamental no
tratamento da tendinopatia reativa. A atenção no sentido de remediar a patomecânica que leva a uma carga compressiva ou tênsil
irá ajudar a diminuir a irritabilidade do tendão reativo. Os exemplos incluem orientação do paciente, prescrição de exercício e
modificações do treinamento, como alterar posturas sustentadas de rotação da escápula para baixo (carga tênsil) com exercício e
taping; reduzir o deslizamento superior ou anterior do úmero em relação à escápula (carga compressiva) com treinamento
apropriado da escápula e do MR; e evitar atividades mais vigorosas que envolvam o ciclo de alongamento e encurtamento (carga
compressiva e tênsil).
O manejo da dor demanda reeducação da atividade com “estresse controlado”, de modo a manter níveis de dor de 1 a 2 em 10
(a pior dor imaginável) em uma escala visual analógica para dor. Além disso, a dor não deve ter tendência a piorar, e tampouco
deve estar pior ao despertar. O sono deve proporcionar um processo restaurador/reparador, refletindo-se em redução dos níveis de
dor ao despertar.
Os exercícios isométricos podem ajudar a reduzir a dor na tendinopatia reativa. Naugle237 fez uma revisão das evidências sobre
o papel do exercício na redução da dor e verificou que “o exercício isométrico parece exercer uma resposta inibitória generalizada
para a dor.” O autor constatou que as contrações de intensidade baixa a moderada (25 a 50% da contração voluntária máxima) de
longa duração tiveram efeito analgésico ótimo. Embora haja limitações no uso dessas sugestões relativas à tendinopatia, Cook e
Purdam238 discutiram os exercícios isométricos em relação à carga do tendão: “… essas cargas podem ser repetidas várias vezes
por dia, utilizando uma contração de 40 a 60 s, quatro a cinco vezes, para reduzir a dor e manter alguma capacidade muscular e
carga sobre o tendão. Nos tendões altamente irritáveis, podem-se indicar um tempo de contração mais curto e menor número de
repetições por dia.”
Essa contração deve ser realizada em uma posição em que não haja compressão do tendão, habitualmente na amplitude média
do músculo (ver Figura 25.17).
 Figura 25.17 Os exercícios que envolvem pressão do braço contra a parede podem ajudar a reduzir a dor relacionada com os tendões que
constituem o manguito rotador. A. Com o braço fletido a 45 graus e o cotovelo formando um ângulo de 90 graus, coloque a palma da mão
contra a lateral de uma parede ou a moldura da porta à sua frente. Pressione a palma contra a parede ou a moldura da porta por vários
segundos. B. Para realizar o segundo exercício, mova sua mão de modo que o dorso da mão fique contra a parede. Com o braço fletido a 45
graus e o cotovelo formando um ângulo de 90 graus, pressione a mão contra a parede por 40 a 60 segundos. Repita cada exercício quatro a
cinco vezes, várias vezes ao dia.
 Durante esse período de repouso relativo, as terapias adjuvantes, como modalidades, taping (ver Técnicas adjuvantes | Taping,
na seção subsequente) e terapia manual (ver Capítulo 7), podem ser consideradas para reduzir a dor e restaurar o movimento e a
função do ombro.

▸ Degradação do tendão. O manejo continuado da dor e outros componentes do tratamento da tendinopatia reativa continuam
sendo componentes importantes no tratamento da degradação do tendão. Nesse estágio, é introduzida uma recarga graduada do
tendão, incluindo exercícios concêntricos, isométricos e excêntricos. As evidências sustentam os efeitos de ação oposta da rotação
lateral e medial da articulação do ombro sobre a pressão subacromial, com redução da pressão na rotação lateral.239 Tendo em vista
essas evidências, devem-se considerar os níveis de dor durante movimentos em flexão, abdução e/ou rotação medial. Além disso,
pode-se indicar também a realização de exercícios que ativem o MR para deprimir a cabeça do úmero (ver Figura 25.4).240

▸ Processo degenerativo do tendão. O controle da dor e a restauração do movimento normal constituem os principais
objetivos do tratamento do tendão degenerado.241 Pesquisas clínicas sugeriram que, até mesmo na presença de patologia estrutural
substancial, é possível melhorar a amplitude de movimento e a força quando se reduz a intensidade da dor.242-244 O músculo
subescapular contribui com 30% durante a elevação do braço, enquanto o músculo infraespinal contribui com 10% do torque em
abdução, de modo que, até mesmo em caso de ruptura de toda a espessura do músculo supraespinal, a elevação do braço pode ser
conseguida com melhor função nesses dois músculos do manguito (ver Automanejo 25.1).245

▸ Comprometimento do movimento. Tendo em vista que o movimento do ombro exige uma mecânica escapular normal,246-250
a capacidade de fortalecer efetivamente o músculo serrátil anterior e todas as partes do músculo trapézio é vital para o manejo
efetivo dos distúrbios do MR (ver Boxe 25.12). Durante exercícios terapêuticos, foi realizada uma análise EMG dos músculos
trapézio e serrátil anterior.167-169,250-253 Os dados de EMG apresentados no Boxe 25.12 podem ajudar os fisioterapeutas a elaborar
programas de exercícios, que irão ativar em nível ótimo os músculos trapézio e serrátil anterior. Como os resultados dos estudos
apresentados foram obtidos pelo acompanhamento de indivíduos sem patologia do cíngulo do membro superior, em lugar de
pacientes com distúrbios do MR, é necessário ter cautela para extrapolar esses achados para uma população de pacientes. Pode ser
necessário modificar os exercícios para acomodar um ombro doloroso. O Boxe 25.13 fornece um resumo de exercícios adicionais
para ativação dos rotadores da escápula que estão ilustrados neste capítulo. Um exemplo clínico de distúrbio do MR é apresentado
no Boxe 25.4, com diretrizes gerais do tratamento fornecidas nos Boxes 25.14 e 25.15, e recomendações para exercícios mais
específicos no Boxe 25.16.

Princípios terapêuticos para os distúrbios pós-operatórios do manguito rotador

As lesões do MR podem ser tratadas com anti-inflamatórios não esteroides, injeção intra-articular ou subacromial de
glicocorticoides, glicocorticoides orais, fisioterapia e cirurgia aberta ou artroscópica. Até o momento, existem poucas evidências
que confirmem ou refutem a eficácia de intervenções comuns para a lesão do MR em adultos.254 Rowe255 afirmou que “a maioria
das lesões do MR deve responder de modo satisfatório a medidas conservadoras”, assinalando a existência de poucas exceções. De
acordo com Mantone et al.256 existem casos em que o tratamento cirúrgico precoce deve ser indicado. O primeiro desses casos é
um paciente ativo de 20 a 30 anos de idade com ruptura aguda e déficit funcional grave em consequência de um evento específico.
O segundo caso é de um paciente de 30 a 50 anos de idade com ruptura aguda do MR secundária a um evento específico. Esses
pacientes são mais bem tratados com intervenção cirúrgica precoce. A terceira situação é a do atleta de competição, em particular
aquele que pratica esportes que exigem as mãos acima da cabeça ou arremessos. Esses pacientes precisam ser tratados
cirurgicamente, devido à necessidade de reparo do MR para a restauração da força normal necessária para que esses atletas possam
retornar ao mesmo nível competitivo pré-operatório de função.

Boxe 25.12

Exercícios de ativação para o músculo trapézio e o músculo serrátil anterior, com base na análise EMG.

Exercícios para a parte descendente do músculo trapézio

• Encolher os ombros (Figura 1).168
Figura 1 Encolher os ombros.

Exercícios para a parte transversa do músculo trapézio

• Elevação do braço em decúbito ventral, com o braço acima da cabeça (Automanejo 25.2, Nível IV B)168
• Extensão horizontal em decúbito ventral (Automanejo 25.2, Nível IV A).

Exercícios para a parte ascendente do músculo trapézio

• Elevação do braço em decúbito ventral com o braço acima da cabeça (Automanejo 25.2, Nível IV B)168
• Rotação lateral do ombro em decúbito ventral em 90° de abdução (Automanejo 25.1)168,253
• Extensão horizontal em decúbito ventral com rotação lateral (Automanejo 25.2, Nível IV A).168

Exercícios para o músculo serrátil anterior

• Nota: em geral, foi constatado que os exercícios que realizam rotação da escápula para cima produzem
muito mais atividade EMG no músculo serrátil anterior do que os exercícios de protração escapular
retificada167-169
• Abdução do ombro no plano da escápula acima de 120°168,169
• Exercício em diagonal com uma combinação de flexão, flexão horizontal e rotação lateral.168

Exercícios para ativação simultânea dos músculos trapézio e serrátil anterior

• Elevação do braço em decúbito ventral, com o braço acima da cabeça (Automanejo 25.2, Nível IV B)168
• Abdução do ombro no plano da escápula.168

Boxe 25.13

Exercícios adicionais elaborados para o isolamento dos músculos rotadores da escápula.

Exercícios para a parte descendente do músculo trapézio

• Fortalecimento da parte descendente do músculo trapézio (Bloco de Construção 25.2)

Exercícios para a ativação das partes transversa e ascendente do músculo trapézio

• Elevação do braço em decúbito ventral (Automanejo 25.2)
• Deslizamentos na parede (Figura 25.4)
• Deslizamento do braço em abdução com as costas na parede (Figura 1)
• Rotação para cima isométrica da escápula (Figura 2)
 Figura 1 Costas na parede e deslizamento dos braços em abdução. Com as costas na parede, os cotovelos e o úmero devem estar no
plano escapular. Os polegares podem tocar a parede para garantir que o úmero permaneça no plano escapular. A paciente desliza os
braços para cima na parede e interrompe o movimento quando a escápula se desvia em elevação excessiva. O objetivo é alcançar a
elevação total no plano escapular, com artrocinemática ideal nas articulações do ombro e ET.

Exercícios para o músculo serrátil anterior

• Progressão do músculo serrátil anterior (Automanejo 25.3)
• Exercícios progressivos de fortalecimento do músculo serrátil anterior (Figuras 25.9 a 25.11)

Figura 2 Rotação para cima isométrica alternativa da escápula. Os braços podem ser posicionados na maior elevação disponível. A
sugestão consiste em “comprimir suavemente as escápulas de modo a aproximá-las”. É preciso ter cautela para evitar a contribuição
excessiva dos músculos romboide e latíssimo do dorso.

Os pacientes que não respondem ao manejo conservador podem necessitar de algum tipo de intervenção cirúrgica. A
intervenção cirúrgica é realizada ao longo de um continuum, incluindo desde desbridamento artroscópico até reparo aberto do MR.
A decisão quanto a uma tentativa de reparo cirúrgico da ruptura deve ser fundamentada em uma avaliação (1) das necessidades
funcionais de cada paciente especificamente, (2) da extensão da lesão e (3) do grau de infiltração gordurosa do músculo; com
efeito, a presença de estrias gordurosas tem sido associada a desfechos cirúrgicos negativos.257,258
 Com base em uma revisão de 14 ensaios clínicos do Cochrane Database of Systematic Reviews para reparo cirúrgico de
rupturas do MR, não foi possível formular nenhuma conclusão definitiva acerca da efetividade ou da segurança da cirurgia para o
MR.259 Há evidências de “nível prata” obtidas de seis ensaios clínicos de que não existe nenhuma diferença significativa nos
desfechos entre a descompressão subacromial artroscópica e aberta, embora quatro ensaios clínicos tenham relatado uma
recuperação mais precoce com a descompressão artroscópica.259
Se a cirurgia for realizada, o esquema de exercício pós-operatório após acromioplastia anterior e reparo do MR é determinado
pela força do MR. O planejamento metódico e a cooperação entre o paciente, o cirurgião e o fisioterapeuta são necessários para
planejar um programa com desfecho bem-sucedido. O paciente terá maior confiança se forem estabelecidos objetivos claros. No
pré-operatório, o cirurgião e o fisioterapeuta devem explicar ao paciente que serão necessários até 12 meses para que ocorra
cicatrização madura dos tendões. Todavia, durante esse período, as atividades serão progressivamente avançadas, e a adesão estrita
às instruções do fisioterapeuta irá garantir o maior sucesso do desfecho. O fisioterapeuta precisa compreender as considerações e as
limitações anatômicas específicas para planejar um programa de reabilitação pós-operatório seguro e efetivo. Somente o cirurgião
conhece a força e a estabilidade do reparo e, portanto, deve trabalhar estreitamente com o fisioterapeuta para elaborar um programa
pós-operatório para cada paciente.
 Boxe 25.16

Intervenção com exercícios terapêuticos específicos para distúrbios do manguito rotador.

Comprimento muscular
• Alongamento manual passivo dos músculos romboides (ver Figura 25.3)
• Autoalongamento dos músculos rotadores laterais da articulação do ombro (ver Automanejo 25.4)

Desempenho muscular
• Fortalecimento das partes transversa e ascendente do músculo trapézio na amplitude encurtada (ver
Automanejo 25.2)
• Fortalecimento do músculo serrátil anterior na amplitude encurtada (ver Automanejo 25.3)
• Fortalecimento do MR (ver Automanejo 25.1)

Postura e movimento
• Modificações ergonômicas nas estações de trabalho
• Exercícios de transição para melhorar a cinemática das articulações do ombro e ET em elevação (ver
Figura 25.4)
• Treinamento com EMG de superfície durante movimentos simples de elevação para restaurar as relações
temporais nos músculos rotadores escapulares
• Retreinamento funcional para AVD, com enfoque no controle motor e na função integrada da escápula e
músculo deltoide-MR
• Retreinamento funcional para AVDs instrumentais (esportes e recreação), com enfoque no controle motor
e na função integrada da escápula e músculo deltoide-MR
• Modificar o treinamento para o esporte específico, quando necessário, de modo a promover o controle
motor e a biomecânica ideais

O algoritmo apresentado no Boxe 25.17 fornece uma orientação para reabilitação após reparo padrão do MR.103 Em virtude de
disposição anatômica e função singulares do MR, a reabilitação após a cirurgia é considerada mais difícil do que a de qualquer
outra articulação. Na maioria dos pacientes, os músculos envolvidos nos pares de força precisamente integrados, utilizados nos
movimentos do membro superior, sofreram meses de atrofia e desuso. No início do processo de reabilitação, podem ser prescritos
exercícios cuidadosos para evitar a ocorrência de atrofia significativa dos músculos escapulares essenciais que realizam a rotação
para cima, a inclinação posterior e/ou funções de rotação lateral (Figura 2 do Boxe 25.13). Nos estágios mais avançados da
reabilitação, a integração e a coordenação precisas do controle motor devem estar restauradas para todos os músculos envolvidos
nos movimentos funcionais utilizados pelo indivíduo. Os cuidados pós-operatórios após reparo de uma ruptura significativa do MR
são muito mais conservadores, exigindo períodos mais longos de imobilização e retorno mais lento à função.
Com frequência, o reparo de ruptura do MR melhora efetivamente o conforto, o movimento ativo e a força na maioria dos
pacientes. De acordo com Romeo et al.,260 é mais provável que mulheres com 66 anos de idade apresentem resultado insatisfatório.
Além disso, a ruptura associada do músculo bíceps braquial em mulheres constitui um fator prognóstico sombrio.260 De modo
geral, são observados resultados melhores em pacientes com ruptura de menos de 5 cm2, em pacientes com tendão do músculo
bíceps braquial intacto,260 com degeneração gordurosa mínima em cada músculo do manguito rotador (particularmente os músculos
infraespinal e subescapular) e com baixo índice de degeneração gordurosa global.257,258

Boxe 25.17

Reabilitação após reparo do manguito rotador.

Esse protocolo é apenas uma diretriz; a progressão real irá se basear na apresentação clínica.

Fase protetora (1 a 4 semanas)

• A proteção com tipoia é utilizada durante 2 a 3 dias e por até 6 semanas à noite
• Os exercícios pendulares (ver Figura 25.8) são iniciados nas primeiras 48 h e devem ser realizados 3
vezes/dia
• Os exercícios de ADM autoassistidos são iniciados no final da primeira semana (Figuras A, B e C)
• A maioria dos cirurgiões NÃO quer que o braço submetido a cirurgia seja elevado acima de 70° em
qualquer plano nas primeiras 4 semanas do pós-operatório
• Pode-se iniciar um exercício isométrico suave na primeira semana do pós-operatório, porém isso irá
depender muito da extensão da cirurgia (Figuras D a G)
• Consulte o cirurgião quanto ao momento de iniciar exercícios isométricos
• Adução escapular a cada hora com boa postura ortostática
• Mantenha boa postura do cíngulo do membro superior o tempo todo – particularmente durante o uso da
tipoia

Fase intermediária inicial (4 a 8 semanas)

• São prescritos exercícios de ADM autoassistidos adicionais 6 semanas após a cirurgia (Figuras H, I, J)
• Se, nessa ocasião, o movimento estiver restrito, indica-se alongamento passivo suave pelo fisioterapeuta
• Mobilização das articulações do ombro, EC e AC, quando necessário, para restaurar a mobilidade articular
(isso pode ser iniciado mais cedo, se houver necessidade)
• Os objetivos da ADM devem ser de até 90° de flexão e abdução, sem elevação excessiva da clavícula
• O exercício isométrico é progredido para a ADM ativa quando os sintomas do paciente permitirem
(Figuras K e L)
Fase intermediária final (8 a 12 semanas)
• As metas de ADM devem ser ADM total em todos os planos, flexão, abdução, rotação lateral e rotação
medial
• Mobilização continuada das articulações do ombro, EC e AC, quando necessário, para restaurar
plenamente a mobilidade articular
• Acrescenta-se leve resistência com uso de retratores elásticos para o exercício dinâmico para flexão,
extensão, RL e RM
• São introduzidos exercícios mais agressivos para o músculo serrátil anterior e o músculo trapézio (Boxe
25.13)

Fase de reabilitação avançada (12 semanas em diante)

• Um programa de fortalecimento mais agressivo do MR é iniciado (Automanejo 25.1)
• Adicione pesos a todos os exercícios, quando tolerado
• Continue a buscar a ADM total em todos os planos, com atenção ao controle motor e ao ritmo
escapuloumeral
• A natação é permitida 5 meses após a cirurgia
• O treinamento submáximo específico para o esporte é progredido para treinamento máximo no final do
primeiro ano após a cirurgia

Precauções e contraindicações gerais

• A flexão deve preceder a abdução quando se restaura o movimento ativo
• O paciente não deve se apoiar no braço ou carregar mais de 2,3 kg nas fases inicial e intermediária da
reabilitação
• Os pacientes com rupturas completas do músculo supraespinal devem evitar levantar mais de 6,8 kg no
primeiro ano do pós-operatório
• Esqui, prática de skate, patinação e outras atividades semelhantes são proibidos no primeiro ano após a
cirurgia, de modo a evitar uma nova lesão provocada por uma queda

A. Rotação lateral assistida em decúbito dorsal. Coloca-se uma toalha sob o cotovelo para manter o úmero
em posição neutra e evitar deslocamento anterior excessivo. O paciente empurra o braço afetado para
colocá-lo em rotação lateral, utilizando o braço não afetado para fornecer a força. B. Extensão assistida. O
paciente empurra para trás em extensão, utilizando o braço não afetado para fornecer energia. É preciso ter
cautela para evitar extensão excessiva e deslocamento anterior da articulação do ombro. C. Elevação com
ajuda de polia em flexão e elevação da articulação do ombro no plano da escápula. O braço não afetado
fornece a força para elevar o braço afetado. É preciso ter cautela para evitar a elevação excessiva da escápula
como compensação para a falta de mobilidade da articulação do ombro. O movimento deve ser interrompido
tão logo se observe um desvio no trajeto do centro instantâneo de rotação (TCIR) da articulação do ombro ou
articulação ET. Esse exercício pode progredir para elevação assistida ativa, quando determinado pelo médico.
D. Rotação medial assistida. O paciente é instruído a efetuar rotação medial do braço, empurrando-o para
trás, seguida por elevação da mão na direção da escápula. É preciso ter cautela para evitar inclinação anterior
excessiva da escápula e deslocamento anterior da articulação do ombro. E. Abdução assistida. O paciente é
instruído a (a) deitar de costas, (b) cruzar os dedos juntos e alongar os braços acima da cabeça (o braço não
afetado movimenta o braço afetado), (c) colocar as mãos atrás do pescoço e (d) nivelar os cotovelos (inverter,
deslizando as mãos acima da cabeça e para baixo). É preciso ter cautela durante a abdução para assegurar
que as escápulas estejam em uma posição neutra, e a clavícula retraída com o braço em abdução. F. Rotação
lateral assistida no vão de uma porta. O paciente é instruído a ficar de pé no vão de uma porta, olhando para
 o alizar da porta. O cotovelo é flexionado a 90°. A palma deve ficar sobre a parede. O cotovelo é mantido em
adução. O corpo gira gradualmente até o paciente olhar para dentro da sala. É preciso ter cautela para
assegurar alinhamento apropriado da escápula durante o processo de rotação lateral. G. Rotação medial e
lateral isométrica. H. Extensão isométrica. I. Abdução isométrica. J. Flexão isométrica. K. Exercício resistido
para os extensores do ombro. É preciso ter cautela para evitar a flexão torácica ou a inclinação anterior da
escápula. A amplitude deve ser limitada à extensão até a linha axilar média, de modo a evitar contrações do
músculo romboide na amplitude encurtada. L. Exercício resistido para flexão do ombro. O movimento é para
cima em flexão, como se estivesse desferindo um soco no queixo. É preciso ter cautela para monitorar a
cinemática ET.

Hipermobilidade/instabilidade da articulação do ombro

Este texto não tem por objetivo discutir de modo detalhado os diagnósticos e os tratamentos de todo o espectro da
hipermobilidade/instabilidade da articulação do ombro; por conseguinte, esta seção irá tratar especificamente da hipermobilidade
anterior da articulação do ombro que leva à subluxação da articulação do ombro. É difícil estabelecer o diagnóstico de
hipermobilidade e subluxação, e a terminologia empregada pode ser mais bem-compreendida se a estabilidade articular for
considerada em termos de um continuum de estabilidade (Figura 25.18).259 Jobe et al.104 descreveram pela primeira vez a etiologia
da doença secundária do MR ou hipermobilidade como continuum (ver Boxe 25.18).

Figura 25.18 Continuum da estabilidade do ombro. (Adaptada de Strauss MB, Wrobel LJ, Neff RS, Cady GW. The shrugged-off shoulder: a
comparison of patients with recurrent shoulder subluxations and dislocations. Physician Sports Med 1983;11:96.)

Boxe 25.18

Continuum de instabilidade de Jobe.104

 Na ausência de traumatismo, a etiologia da hipermobilidade da articulação do ombro consiste em um cenário circular de causa
e consequência. Seja causa ou consequência, é preciso considerar que os comprometimentos habituais na postura e nos padrões de
movimento repetitivo podem resultar em microtraumatismo dos estabilizadores estáticos e dinâmicos e disfunção na relação entre
as articulações do ombro, AC e EC. A atenuação dos estabilizadores estáticos e dinâmicos contribui para uma hipermobilidade
discreta, aumentando a demanda sobre a função estabilizadora do MR. Isso pode levar a um ciclo vicioso de translação excessiva
da cabeça do úmero, impacto mecânico e atenuação das estruturas subacromiais.193,194,202,261 Se não for avaliada, a hipermobilidade
discreta pode progredir para a subluxação e a luxação.
A estabilidade glenoumeral é obtida por diversos mecanismos diferentes, incluindo a geometria articular, o complexo
capsuloligamentar (CCL) estático, os estabilizadores (musculares) dinâmicos e o controle neuromuscular.210 As contribuições
específicas da musculatura do ombro para a estabilidade articular estão relacionadas no Boxe 25.19.246,266-270

Diagnóstico de hipermobilidade/instabilidade
O diagnóstico e o tratamento precoces da hipermobilidade da articulação do ombro podem evitar uma patologia grave em
consequência de luxação ou impacto. Entretanto, a hipermobilidade discreta da articulação do ombro é difícil de diagnosticar, visto
que ocorre “microinstabilidade” da cabeça do úmero durante o movimento ativo, sem os sinais ou sintomas associados a
subluxação ou instabilidade (i. e., sinais de apreensão ou recolocação positivos). A mobilidade articular passiva excessiva em
direções específicas, combinada com cinemática deslocada da articulação do ombro durante a elevação ativa do braço ou a rotação
GU confirma o diagnóstico de hipermobilidade. Os movimentos anormais mais comuns da articulação do ombro são a translação
superior excessiva durante a elevação do braço, a translação anterior excessiva durante rotação lateral e abdução horizontal do
braço271 e a translação anterior anormal durante a rotação medial. A translação excessiva pode ser confirmada pela palpação da
cabeça do úmero durante movimentos ativos e em comparação com o movimento do lado não afetado.

Boxe 25.19

Contribuições da musculatura do ombro para a estabilidade articular.

• Tensão muscular passiva, em consequência do efeito de massa dos músculos do MR

• Contração do manguito rotador, causando compressão das faces articulares
• Movimento articular, que restringe secundariamente as contenções ligamentares passivas
 • Efeito de barreira ou restrição dos músculos contraídos do MR
• Redirecionamento da força articular para o centro da face glenoidal pela coordenação das forças
musculares das articulações do ombro e ET
• Equilíbrio dos músculos ET
º As forças compressivas eficientes sobre o MR dependem, em parte, da estabilidade de suas origens na
escápula262
º A posição da escápula afeta as propriedades de comprimentotensão do MR
º A rotação para cima, a inclinação posterior e a rotação lateral da escápula são necessárias para
maximizar o espaço subacromial263-265

O diagnóstico de instabilidade unidirecional ou de instabilidade multidirecional baseia-se nas queixas de dor e limitação da
atividade combinadas com sinais positivos de apreensão, recolocação e/ou do sulco.272,273

Tratamento da hipermobilidade/instabilidade da articulação do ombro

O tratamento da hipermobilidade envolve a abordagem simultânea dos segmentos adjacentes hipomóveis. Por exemplo, um achado
comum no exame para a região anterior do ombro hipermóvel ou subluxado é a rigidez capsular posterior (indicada por limitação
da rotação medial da articulação do ombro e do deslizamento posterior do úmero) e, possivelmente, luxação anterior coexistente do
úmero em repouso. A rigidez da cápsula posterior pode restringir a translação posterior da cabeça do úmero, ocorrendo
basicamente durante os movimentos osteocinemáticos de rotação medial e flexão. A rigidez capsular posterior também pode
contribuir para uma posição de repouso luxada anterior da cabeça do úmero. Nessa posição, a cabeça do úmero é mais vulnerável a
se mover em translação anterior excessiva durante a rotação lateral e a abdução. A mobilização articular específica da cápsula
posterior, combinada com autoalongamento passivo dos rotadores laterais GU, constitui o melhor tratamento para a hipomobilidade
(ver Automanejo 25.4).
À medida que a mobilidade passiva é restaurada, a restauração da precisão da mobilidade ativa precisa ser acompanhada com
cuidado. A articulação do ombro precisa ser treinada para se movimentar em um padrão cinemático preciso, sem translações
anteriores anormais ou excessivas. Com frequência, isso precisa ocorrer juntamente com a restauração da cinemática normal da
articulação ET (explicada mais adiante, nesta seção). O ombro subluxado pode exigir um período de imobilização para a redução
da dor. As posições de abdução e de rotação lateral precisam ser evitadas, de modo a prevenir o alongamento da cápsula anterior.
Exercícios isométricos, que não provoquem dor, para os músculos escapuloumerais e axioescapulares devem começar tão logo
sejam tolerados, de modo a evitar os efeitos do desuso ou do descondicionamento resultantes da imobilização prolongada.
Os exercícios ativos de ADM podem ser iniciados contra gravidade assim que o paciente readquirir a força e o controle motor.
Os padrões anormais de movimento, como a elevação excessiva da escápula, devem ser desencorajados.
Gradualmente, os exercícios resistidos podem ser iniciados visando aos músculos peitoral maior, latíssimo do dorso, redondo
maior e subescapular, de modo a proporcionar uma restrição dinâmica à translação anterior para dentro da cápsula anterior.
Todavia, o principal músculo-alvo deve ser o músculo subescapular, devido à sua inserção anterior à articulação do ombro e à sua
proximidade ao eixo de rotação da articulação do ombro. A observação cuidadosa do TCIR da cabeça do úmero durante a rotação
medial constitui um bom indicador da participação do músculo subescapular no par de força de rotação medial. A translação
anterior do úmero durante a rotação medial indica a falta de participação do músculo subescapular. Além disso, a estabilização
correta da escápula pelo músculo serrátil anterior e pela parte ascendente do músculo trapézio impede a inclinação anterior
excessiva da escápula. Devem-se prescrever exercícios para isolar a função do músculo subescapular o máximo possível (ver
Automanejo 25.6).
O fortalecimento dos músculos infraespinal e redondo menor também pode ter como objetivo evitar a translação anterior
excessiva da cabeça do úmero.274 Para que os músculos infraespinal e redondo menor forneçam uma força estabilizadora sobre a
articulação do ombro, a estabilidade da articulação ET é um pré-requisito. Se a escápula não estiver estabilizada pelos músculos
axioescapulares, quando os músculos infraespinal e redondo menor se contraírem, em lugar de fornecer uma força posterior para a
articulação do ombro, a contração dos músculos infraespinal e redondo menor pode contribuir para maior deslocamento anterior.
Isso ocorre por ação reversa da escápula; em lugar de comprimir a articulação do ombro na cavidade glenoidal, a força resultante
traciona a escápula em direção ao úmero e força a cabeça do úmero anteriormente. Durante qualquer exercício de rotação lateral, é
preciso tomar cuidado para assegurar a estabilidade escapular, incentivando a atividade dos músculos serrátil anterior, das partes
transversa e ascendente do músculo trapézio e do músculo romboide. Isso irá resultar em rotação lateral do úmero, sem movimento
excessivo da escápula.
Os exercícios isocinéticos ou pliométricos do membro superior (ver Figura 25.15) podem ser incorporados ao programa de
treinamento resistido de indivíduos que retornam para um alto nível de função. Neste caso também, recomenda-se que o
fisioterapeuta monitore rigorosamente a estabilização correta da escápula durante movimentos resistidos na articulação do ombro.
Os movimentos iniciais devem ser lentos e controlados, com aumento gradual da velocidade do movimento.
 Se a cinemática for rigorosamente monitorada, os movimentos em rotação lateral e abdução totais não devem ser
contraindicados. Se ocorrer translação anterior excessiva, devido à falta de capacidade de geração de força a partir dos músculos
axioescapulares ou do MR e ao controle motor precário, devem-se evitar os extremos de ADM. Indica-se mais reeducação
neuromuscular do movimento de maneira lenta e controlada.
Os exercícios específicos para esportes podem ser gradualmente incorporados ao programa de tratamento para preparar o
paciente para uma transição para a atividade funcional (Figura 25.19). A fadiga muscular e a atenção para a cinemática da
articulação do ombro constituem um guia para a progressão. O controle sobre os movimentos de translação da articulação do
ombro precisa ser ressaltado sobre os ganhos gerais de força.
A literatura sustenta a ideia de que o controle motor é fundamental na restauração da função do ombro instável.275-278 As
pesquisas indicam que ocorrem ganhos de torque máximo em indivíduos treinados com biofeedback por EMG em padrões
puramente funcionais, sem ênfase no “exercício de força”. Os ganhos funcionais e a abolição da dor foram maiores e ocorreram
mais cedo no grupo treinado funcionalmente com biofeedback por EMG do que no grupo treinado com esquemas mais tradicionais
de exercício de fortalecimento.275

Figura 25.19 Exercício específico para esporte para uma pessoa com hipermobilidade da articulação do ombro: arremessar uma bola para
cima para estimular um saque no voleibol.

Ombro congelado
O ombro congelado é definido como dor de início lento próximo à inserção do músculo deltoide, com perda inicial da rotação
medial, seguida por perda de mais de 50% da rotação lateral e abdução de menos de 90°.279 A fisiopatologia do ombro congelado
consiste em fibrose capsular e inflamação com condrogênese.280 Embora possa haver inflamação no início da condição, os sinais e
sintomas persistem por muito tempo após a resolução do processo inflamatório. Assim, o termo “capsulite adesiva” passou a ser
questionado, e o termo preferido para descrever essa condição é de “ombro congelado”.280 Os fatores associados ao ombro
congelado incluem sexo feminino,281 idade acima de 40 anos,281 traumatismo,282 diabetes melito,283 imobilização prolongada,284
doença da tireoide,285 acidente vascular encefálico ou infarto do miocárdio,286,287 doença do MR,288 radiculopatia cervical,288
compressão do nervo supraescapular288 e doenças autoimunes.289 A prevalência do ombro congelado na população geral é
discretamente superior a 2%,290 aumentando para 10 a 38% em pacientes com diabetes melito e doença da tireoide.291,292 Setenta
por cento dos pacientes com ombro congelado são mulheres, e 20 a 30% daqueles afetados desenvolvem subsequentemente ombro
congelado no ombro oposto.293
Numerosos autores descreveram sistemas de classificação para definir ainda mais o ombro congelado.170,171 Mais recentemente,
Itoi et al.280 recomendaram o uso de duas categorias (ver Tabela 25.3):

• A rigidez idiopática primária do ombro desenvolve-se sem nenhum traumatismo. Resulta em limitação do movimento e do uso
do braço.280 A inflamação e a dor podem causar inibição reflexa dos músculos do ombro, semelhante à inibição do músculo
quadríceps femoral após lesão do joelho. Existe um desacordo na literatura quanto ao processo patológico subjacente ser uma
condição inflamatória294-296 ou uma condição fibrosante.297 Parece que a inflamação sinovial inicia a cascata de formação
excessiva de colágeno, resultando em ombro rígido e fibrótico289,296,298,299
• A rigidez secundária do ombro descreve a ocorrência de rigidez e perda do movimento em consequência de uma causa
conhecida, como após cirurgia, traumatismo ou imobilização.280

Diagnóstico
O estadiamento do ombro congelado foi realizado com base nos achados artroscópicos, conforme descrito na Tabela 25.4.300,301
Esses estágios representam um continuum da doença, em lugar de estágios distintos e bem definidos. A evolução associada ao
ombro congelado tem tipicamente uma duração de 1 a 3 anos.284,302 Existe uma relação entre a duração de cada estágio e a duração
dos estágios remanescentes, visto que, quanto mais curto for o componente inflamatório inicial, mais curtos serão os segundo e
terceiro estágios e a evolução geral da condição. Por conseguinte, a intervenção precoce pode reduzir a duração global da condição.
O papel do fisioterapeuta é acelerar a progressão pelos estágios e limitar a gravidade dos estágios mais iniciais, de modo que o
paciente possa avançar o mais rapidamente possível para os estágios finais com o mínimo grau de comprometimento, limitação da
atividade e restrições na participação.
Tabela 25.3 Classificação do ombro congelado.

Classificação Causa Exemplos

Ombro congelado (rigidez Desconhecida Diabetes melito, contratura de Dupuytren, distúrbios

primária do ombro) da tireoide, infarto do miocárdio, doença de
Condições
Parkinson
predisponentes

Rigidez secundária do ombro Intra-articular Lesão condral, laceração do lábio glenoidal, corpos
livres

Capsular Após lesão capsular, cirurgia, imobilização articular

Extra-articular Rigidez muscular, ossificação heterotópica, cicatrizes

cutâneas de queimaduras

Neurológica Lesões da coluna cervical ou do plexo braquial

Itoi E, Arce G, Bain GI et al. Shoulder stiffness: current concepts and concerns. Arthroscopy 2016;32(7):1402–1414.
doi:10.1016/j.arthro.2016.03.024.

Tabela 25.4 Estágios do ombro congelado com base nos achados artroscópicos.

Estágio Achados

Estágio 1: estágio pré- • A duração dos sintomas é de 0 a 3 meses

congelamento
• Dor com ADM ativa e passiva

• Exame sob anestesia: normal ou perda mínima da ADM

 • Artroscopia: sinovite difusa da articulação do ombro, mais pronunciada na
cápsula anterossuperior

• Alterações anatomopatológicas: sinovite hipertrófica hipervascular, raros

infiltrados de células inflamatórias, cápsula subjacente normal

Estágio 2: estágio de • Duração dos sintomas: 3 a 9 meses

congelamento
• O paciente apresenta dor contínua

• Perda acentuada da ADM em todos os planos

• Exame sob anestesia: mesma ADM observada sem anestesia

• Artroscopia: sinovite densa, proliferativa, hipervascular

• Alterações anatomopatológicas: sinovite hipertrófica hipervascular, com

cicatriz perivascular e subsinovial, fibroplasias e formação de fibrose na
cápsula subjacente

• A duração dos sintomas é de 5 a 9 meses

Estágio 3: estágio congelado • Perda contínua e acentuada da ADM, com dor mínima

• Exame sob anestesia: igual ao Estágio 2

• Artroscopia: não há hipervascularidade; podem ser observados

remanescentes de sinóvia fibrótica. A cápsula parece espessa por ocasião
da introdução do artroscópio, e há diminuição do volume da cápsula

• Alterações histopatológicas: sinovite em fase de “exaustão”, sem

hipertrofia ou hipervascularidade significativas. A cápsula subjacente
exibe formação de tecido fibrótico denso

• Duração dos sintomas: 15 a 24 meses

Estágio 4: estágio de • Dor mínima

descongelamento
• Melhora progressiva da ADM

ADM, amplitude de movimento.

Tratamento
Neviaser e Neviaser300,301 ressaltam a importância de um programa de tratamento individualizado, com base na etiologia subjacente
e no estágio da doença. A orientação relacionada ao paciente é um componente fundamental na educação do paciente sobre os
fatores etiológicos subjacentes que contribuem para a condição, o estágio e a progressão da condição e o compromisso necessário
com o automanejo para obter o melhor desfecho. O uso do exercício terapêutico demonstrou ser um componente comum e efetivo
de intervenção para o ombro congelado.286,303-307 A determinação do tipo e da intensidade dos exercícios depende da força
específica, da ADM, da mobilidade articular, das necessidades de controle motor e do nível de irritabilidade do paciente. Kelley et
al.308 propõem uma classificação de irritabilidade para ajudar o profissional na tomada de decisões clínicas relativas a intervenção.

▸ Intervenções não cirúrgicas. A melhor abordagem para o ombro congelado é a prevenção. Embora essa síndrome seja
considerada um processo autolimitado, a recuperação completa sem limitação residual e incapacidade não é assegurada nem
comum. A fibrose, a artrite secundária, a contratura miofascial, a atrofia por desuso e a alteração nos padrões de controle motor
podem ser permanentes. Apenas o uso ativo do braço e a manutenção total da mobilidade ativa GU e ET com cinemática precisa do
ombro nas três articulações do cíngulo do membro superior podem reverter essas alterações.
A Tabela 25.5 fornece intervenções básicas utilizadas em cada estágio do ombro congelado.
Estágio 1. As orientações relacionadas com o paciente sobre as causas subjacentes dos sinais e sintomas iniciais e sobre a história
natural do ombro congelado são importantes para aliviar os temores do paciente quanto à possibilidade de uma doença mais grave.
Discutir como o estágio doloroso progride para uma restrição indolor do movimento prepara o paciente para uma recuperação
prolongada. As instruções sobre a importância da adesão do paciente a um programa de automanejo são vitais para a obtenção de
desfechos positivos a longo prazo.
Para pacientes que apresentam limitação dolorosa do movimento, recomenda-se o uso de anti-inflamatórios não esteroides, que
são suplementados com outros analgésicos, quando necessário.309-311 Uma injeção intra-articular de esteroide e analgésico local
pode ser extremamente útil tanto no diagnóstico quanto no tratamento do ombro congelado.312-316 Na dor discogênica cervical
como origem da limitação dolorosa do movimento, uma revisão sistemática mostra evidências de Nível II para a eficácia de
injeções epidurais interlaminares cervicais de anestésico local, com ou sem esteroides, versus injeção no ombro.317
Após a injeção, a ADM passiva da articulação do ombro é reavaliada. Se o paciente demonstrar redução significativa da dor e
aumento da ADM, o diagnóstico de estágio 1 é confirmado. Entretanto, se houver melhora da dor, porém sem alteração
significativa da ADM, o diagnóstico de estágio 2 é confirmado.
Deve-se iniciar também um programa de exercício terapêutico supervisionado para restaurar a função por meio de redução da
dor e da resposta inflamatória, aumento da ADM, melhora do desempenho muscular e restabelecimento da mecânica normal do
ombro. O principal objetivo do tratamento de pacientes com ombro congelado de Estágio 1 consiste em interromper o ciclo de dor
e inflamação.
Embora existam poucos dados para sustentar o uso de modalidades terapêuticas, são sugeridas modalidades para reduzir a dor
(estimulação galvânica de alta voltagem, estimulação elétrica transcutânea,311 iontoforese, crioterapia), reduzir a inflamação
(iontoforese, fonoforese, crioterapia) e promover o relaxamento (calor úmido, ultrassom).318 A hidroterapia também pode ser
efetivamente utilizada para romper o ciclo de dor (ver Capítulo 16).319
Tabela 25.5 Fisioterapia durante os estágios 1 a 4 do ombro congelado.

Estágio/Objetivo Educação do Modalidades Fortalecimento Alongamento e Mobilização

paciente ADM articular

Estágio 1

Objetivo: Orientar Quando Exercícios ADMAA na ADM Mobilizações

interromper a (patogenia, necessário precoces em indolor, dos graus I e
dor e a postura, para controlar cadeia exercício II
inflamação; modificação a dor, a fechada (i. e., aquático,
promover o das inflamação e deslizamentos ADMP suave,
relaxamento atividades) promover o na parede) exercício
relaxamento pendular

Estágio 2

Objetivo: Postura, Quando Treinamento ADMA, ADMP Mobilizações

minimizar a necessidade necessário escapular dos graus II
dor, a de PED para reduzir a mais e III
inflamação, as dor e a avançado,
aderências inflamação e fortalecimento
capsulares e a melhorar a específico do
restrição da extensibilidade MR
ADM tecidual

Estágios 3 e 4

Objetivo: Postura, Para promover Treinamento ADMA mais graus III e IV

aumentar a necessidade relaxamento, escapular específica
ADM de PED extensibilidade mais para
tecidual e específico restabelecer a
reduzir o para mecânica
restabelecer escapular e
 desconforto do os pares de GU;
tratamento força, alongamento
fortalecimento mais
contínuo do agressivo
MR (FNP, MTM,
carga
pequena,
alongamento
prolongado)

ADMAA, amplitude de movimento ativo-assistida; ADMA, amplitude de movimento ativa; ADMP, amplitude de movimento passiva; PED,
programa de exercício domiciliar; FNP, facilitação neuromuscular proprioceptiva; MR, manguito rotador; MTM, mobilização dos tecidos moles.

A aplicação de tensão de tração correta aos tecidos baseia-se no nível de irritabilidade do paciente (ver Tabela 25.6). Em
pacientes com alta irritabilidade, como no caso do estágio 1, são efetuadas mobilizações articulares de baixa intensidade e de curta
duração para alterar os estímulos dos receptores articulares, reduzir a dor, diminuir a defesa muscular e aumentar a
movimentação.320 Nesse estágio, podem-se utilizar mobilizações articulares de graus I e II e movimentos fisiológicos (ADM
assistida ativa) em uma ADM sem dor (ver Capítulo 7).321
Os exercícios em cadeia fechada podem ser realizados para promover a função de estabilização GU do MR (i. e., deslizamentos
na parede)322 e melhorar a extensibilidade do músculo, da cápsula e dos ligamentos afetados. O alongamento deve ser realizado na
amplitude indolor e pode ser mantido por 1 a 5 s, 2 a 3 vezes/dia. Os exercícios de estabilização da escápula podem ser
modificados para possibilitar que o paciente ative os músculos da escápula em posições indolores (ver Boxe 25.14, Figura 2 e o
Automanejo 25.3, Nível 1, pode ser modificado com mais travesseiros para permitir ao paciente trabalhar em uma amplitude
menos extrema de elevação do membro superior). Esse tipo de exercício deve ser iniciado o mais cedo possível para promover a
estabilidade GU e o recrutamento do par de força ET ótimo. A bandagem elástica da escápula (ver “Técnicas adjuvantes | Taping”)
pode ser utilizada para ajudar a promover a estabilidade da escápula e a mobilidade da articulação do ombro. O programa de
exercício domiciliar deve incluir exercícios de ADM passivos na ADM indolor e exercícios pendulares para promover o
alongamento capsular (Figura 25.8).
O treinamento postural é incorporado para desencorajar a inclinação da cabeça para a frente e a cifose torácica, o que coloca a
escápula em inclinação anterior, rotação medial e protração clavicular.

▸ Estágio 2. O continuum dos sintomas nesse estágio inclui dor nas regiões paracervical e periescapular, em consequência da
elevação compensatória da escápula. Nesse estágio, o indivíduo pode aprender a utilizar os movimentos ET, do cotovelo ou do
tronco para compensar a perda dos movimentos da articulação do ombro.149 A “elevação” do cíngulo do membro superior é
evidente durante a elevação do braço, em consequência da rigidez capsular e da fraqueza do MR, não permitindo uma mecânica
normal da articulação do ombro.149 A translação anterior e superior da cabeça do úmero pode resultar de diminuição do volume
capsular.323 A limitação da ADM encontra-se em um padrão capsular, com rotação lateral mais limitada, seguida de abdução e
rotação medial.324
O objetivo da segunda fase da reabilitação é continuar a diminuir a inflamação e a dor e minimizar a restrição capsular e a
fraqueza secundária do MR e do par de força dos rotadores da escápula para cima. São utilizadas mobilizações passivas das
articulações para alongar o CCL, de modo a permitir mecânica GU normal. Foi constatada a ocorrência de contratura do intervalo
do manguito rotador (IMR) em pacientes com ombro congelado.325-327 O IMR forma o tecido de formato triangular entre a margem
do tendão supraespinal anterior e a borda superior do músculo subescapular e inclui o ligamento GU superior e o ligamento
coracoumeral. O alongamento e a mobilização dos tecidos moles e das articulações devem ser direcionados para o IMR e o CCL.
Foi proposto que um deslizamento inferior com o braço ao lado do corpo, enquanto em rotação lateral, alonga o IMR.308
Johnson et al.328 encontraram melhora significativa na ADM em rotação lateral de pacientes com ombro congelado após
realizar mobilizações de deslizamento posterior durante 1 min na amplitude final de abdução e rotação lateral. São utilizadas
mobilizações de alto grau (graus III e IV) para promover o alongamento dos tecidos moles fibróticos encurtados. As mobilizações
de alto grau devem ser realizadas com a articulação posicionada na sua amplitude terminal fisiológica ou próxima a ela. Deve-se
assinalar que ganhos imediatos com a mobilização representam um precondicionamento tecidual transitório e devem ser
acompanhados de um programa de automanejo.329,330 O alongamento passivo ou com técnicas de contrair-relaxar para a cápsula
posterior pode ser efetuado com um exercício domiciliar, conforme mostrado no Automanejo 25.4.
Uma vez aprimorado o movimento passivo, ele precisa ser seguido por exercícios ativos para manter a ADM. Se a força for
razoável ou acima disso, podem ser introduzidos exercícios ativos contra gravidade nos planos sagital e frontal, bem como no
plano da escápula. O fisioterapeuta precisa prestar atenção cuidadosa de modo a assegurar a restauração dos padrões de controle
motor para promover a cinemática escapular tridimensional (versus elevação ou rotação excessiva para cima) e o controle sobre o
deslizamento superior da articulação do ombro.149 Indica-se um fortalecimento isolado cuidadoso do MR, do músculo serrátil
anterior e das partes transversa e ascendente do músculo trapézio (ver Automanejos 25.1 a 25.3).
 A bandagem elástica da articulação ET pode ajudar significativamente a limitar os padrões de substituição escapular e forçar
maior mobilidade na articulação do ombro durante a atividade funcional (ver seção “Técnicas adjuvantes | Taping”).331 A
bandagem elástica da articulação ET pode transferir melhoras alcançadas na mobilidade e na produção de força ou de torque com
exercício específico para as AVDs e as AVDs instrumentais, incluindo padrões de movimentos específicos necessários para o
esporte.

▸ Estágios 3 e 4. Nesses estágios, a dor pode regredir de modo espontâneo.332 O exame físico irá revelar um ombro rígido com
cinemática EU defeituosa.333 O objetivo da fisioterapia é melhorar a mobilidade da articulação do ombro e restaurar o ritmo EU.
Nessa fase, o nível de irritabilidade diminui, e alongamento e mobilização articular mais agressivos são tolerados e devem
constituir o foco do tratamento. A Figura 25.20 fornece um exemplo de técnica de automobilização. A meta é uma ADM ativa
total, visto que qualquer limitação residual pode reiniciar o ciclo. O alongamento prolongado com pouca carga produz um
alongamento plástico dos tecidos, diferentemente da resistência à tração elevada, que é observada no alongamento breve com
grande carga.334,335 O calor pode ser utilizado para relaxamento, o ultrassom pode ser empregado para promover a extensibilidade
tecidual na prega axilar, e a crioterapia pode ser utilizada para reduzir o desconforto do tratamento. É importante assinalar que a
remodelagem biológica ocorre durante um longo período (meses), em contraposição à alteração mecanicamente induzida, que
ocorre em alguns minutos.336 Nessa fase, o fortalecimento do MR e dos músculos EU continua para restabelecer pares de força
coordenados (ver Automanejos 25.1 a 25.3), embora as posições ainda possam exigir uma modificação, devido às limitações da
ADM na articulação do ombro.
Tabela 25.6 Classificação da irritabilidade.

Irritabilidade alta Irritabilidade moderada Irritabilidade baixa

Dor intensa ( ≥ 7/10) Dor moderada (4 a 6/10) Dor discreta ( ≤ 3/10)

Dor noturna ou em repouso Dor noturna ou em repouso Sem dor em repouso ou noturna
consistente intermitente

Dor antes do final da ADM Dor no final da ADM Dor mínima no final da ADM com
pressão excessiva

ADMA menor do que a ADMP ADMA semelhante à ADMP ADMA igual à ADMP
secundária à dor

ADM, amplitude de movimento; ADMA, amplitude de movimento ativo; ADMP, amplitude de movimento passiva.
Modificada de Kelley MJ, McClure PW, Leggin BG. Frozen shoulder: evidence and a proposed model guiding rehabilitation. J Orthop Sports
Phys Ther 2009;39:135-148.

Figura 25.20 Automobilização da articulação do ombro em distração lateral.

Tratamento cirúrgico. Com frequência, o tratamento conservador é bem-sucedido em paciente com ombro congelado de estágio
2; entretanto, no final do estágio 2 e no estágio 3, alguns pacientes apresentam perda refratária de movimento. Em pacientes que
continuam apresentando perda refratária de movimento, que gera incapacidades, pode-se considerar o tratamento cirúrgico. O
tratamento cirúrgico é trabalhoso, e a seleção correta do paciente, a anestesia e a analgesia pós-operatória são de suma importância
para o seu sucesso. O tratamento cirúrgico de pacientes com ombro congelado inclui manipulação fechada e liberação artroscópica.
A manipulação fechada está contraindicada para pacientes com osteopenia significativa, reparo cirúrgico recente de tecidos moles
em torno do ombro ou quando há fraturas, lesão neurológica e instabilidade.
Historicamente, a artroscopia tem sido de pouco valor diagnóstico e terapêutico em pacientes com ombro congelado.282
Entretanto, foi sugerido que o artroscópio pode ser útil para delinear distúrbios, para documentar o resultado da manipulação
fechada e proceder ao tratamento de doença intra-articular e subacromial concomitante.296,323,337,338 O objetivo da fisioterapia após
a cirurgia consiste em manter a ADM alcançada sob anestesia e diminuir a dor e a inflamação. Na sala de recuperação, o braço é
colocado na posição de quadrante, enquanto o paciente ainda se encontra sob bloqueio anestésico do músculo escaleno.
Administra-se um segundo bloqueio do músculo escaleno durante a permanência hospitalar noturna, de modo que o paciente
consiga tolerar o exercício em toda a ADM.339,340 Recomenda-se mobilização passiva contínua durante toda a noite.341 Após a alta
hospitalar, o paciente deve receber fisioterapia ambulatorial 5 dias por semana, durante as próximas 2 semanas e, em seguida, 3
vezes/semana até completar o tratamento. O tratamento inclui alta frequência de intervenções direcionadas para a ADM,
modalidades para a dor e a inflamação e hidroterapia. Os exercícios de fortalecimentos são gradualmente incorporados ao
programa, conforme descrito anteriormente.

Técnicas adjuvantes | Taping

Existem complexas relações musculares entre a escápula, o úmero, a coluna cervical, a coluna torácica, a coluna lombar e a pelve.
O alinhamento escapular defeituoso contribui para várias síndromes que afetam o quadrante superior. A bandagem elástica da
escápula pode melhorar o alinhamento em repouso da escápula sobre o tórax, melhorando, assim, o alinhamento articular das
articulações relacionadas e as propriedades de comprimentotensão da musculatura compartilhada entre a escápula e outras regiões
do quadrante superior. A bandagem elástica da escápula pode constituir uma técnica adjuvante útil quando utilizada com exercício
terapêutico para muitos diagnósticos do quadrante superior.55,432
Os pacientes com taping conseguem realizar exercícios e AVDs ou AVDs instrumentais, proporcionando um benefício
adicional de melhor alinhamento articular e propriedades de comprimentotensão da musculatura escapular, bem como biofeedback
tátil. O benefício da bandagem elástica da escápula em comparação com um colete avulso reside no fato de que a bandagem
elástica possibilita a correção tridimensional específica dos defeitos de alinhamento específicos de cada paciente. A bandagem
elástica a curto prazo (2 a 3 semanas) pode ajudar no melhor controle neuromuscular de padrões defeituosos de movimento,
enquanto taping prolongada (8 a 12 semanas) pode afetar as propriedades de comprimentotensão do músculo. A bandagem elástica
na articulação ET tem vários objetivos:

• Aprimorar o alinhamento inicial, promovendo melhores padrões de movimento

• Alterar as propriedades de comprimentotensão alongando os tecidos que estão muito encurtados e reduzindo a tensão imposta
sobre os tecidos que estão muito alongados
• Fornecer suporte e reduzir o estresse nos tecidos miofasciais sob tensão crônica
• Proporcionar conscientização cinestésica da posição da escápula durante o repouso e o movimento
• Orientar a cinemática durante o movimento.

Cada segmento de taping aplica uma força corretiva específica sobre a escápula. Pode-se utilizar qualquer segmento em
associação a outros segmentos direcionais para proporcionar uma correção multidimensional do alinhamento da escápula. O
objetivo é colocar a bandagem elástica na escápula em melhor alinhamento. Entretanto, se o paciente tiver cifose significativa,
inclinação da cabeça para a frente ou deslocamento do ombro para a frente, não se deve tentar uma correção de 100%. Em lugar
disso, recomenda-se correção moderada do alinhamento defeituoso, visto que mudança muito grande em um curto período de
tempo pode não ser bem tolerada por um indivíduo com problema postural crônico.
A bandagem elástica empregada é um produto especializado para aplicação ao corpo tendo por objetivo o alinhamento e o
movimento. Apresenta a melhor combinação de propriedades adesivas e extensíveis, porém rígidas. A parte inferior da bandagem
elástica é denominada Cover-Roll®, um adesivo hipoalergênico aplicado para proteger a pele do paciente da parte superior,
denominada Leukotape® (Beirsdorf Inc., Norwalk, CT). No cíngulo do membro superior, a superfície Cover-Roll® é, com
frequência, adequada por si só, particularmente em um indivíduo de estrutura pequena com defeitos posturais mínimos a
moderados.
A descrição da aplicação da bandagem elástica que é apresentada fornece detalhes sobre um método de aplicação, porém outros
métodos de taping podem ser utilizados sobre a escápula e o úmero.76 Os objetivos de melhor alinhamento e função são comuns a
várias técnicas. A melhora do alinhamento e da função durante as AVDs e as AVDs instrumentais e a realização de exercício
podem ser obtidos com técnicas apropriadas de taping, de modo que esse procedimento pode constituir uma técnica adjuvante útil
para o exercício terapêutico e o retreinamento funcional.

Correções da escápula
As seguintes ilustrações representam correções da posição da escápula.
• Correção da depressão da escápula e melhora da elevação escapular (Figura 25.21)
• Correção da rotação da escápula para baixo e melhora da rotação para cima (Figura 25.22)
• Correção da abdução da escápula e melhora da adução escapular (Figuras 25.23 e 25.24)
• Correção da escápula alada
º Colocar a bandagem elástica como para a correção da rotação para baixo da escápula (ver Figura 25.21) e abdução (ver
Figura 25.23)
• Correção da inclinação anterior da escápula (ver Figura 25.25)
• Correção da elevação da escápula (ver Figura 25.26).

Figura 25.21 Correção da depressão escapular. A. Ancorar a bandagem elástica na borda lateral do acrômio. Elevar passivamente a
escápula, assegurando a rotação para cima da extremidade do acrômio. Puxar a bandagem elástica medialmente em direção à coluna
cervical, ao longo do espaço supraescapular, acompanhando a direção das fibras da parte descendente do músculo trapézio. Não se deve
cruzar a coluna cervical. Aplicar um segmento da bandagem elástica em uma direção semelhante no lado oposto, de modo a evitar o
cisalhamento lateral através da coluna cervical. B. Repetir a aplicação até obter a correção. Com frequência, se a bandagem elástica for
aplicada para corrigir defeitos adicionais de alinhamento, esse procedimento precisa ser repetido para assegurar que as outras aplicações da
bandagem elástica não rebaixaram a escápula.

Figura 25.22 Taping da escápula em rotação para cima. A. Ancorar a fita adesiva discretamente medial à margem medial da escápula.
Elevar passivamente o braço até flexão plena. B. Com a escápula em rotação para cima, puxar a bandagem elástica medial e caudalmente
em direção à parte inferior da coluna torácica. C. Isso proporciona um centro de rotação para a rotação da escápula para cima.
 Figura 25.23 Taping da escápula em adução. Colocar a bandagem elástica como na Figura 25.22, porém acrescentar um segmento
acompanhando a direção das fibras da parte transversa do músculo trapézio, conforme mostrado na escápula esquerda dessa paciente.

Figura 25.24 Esta é uma técnica alternativa ou adjuvante de taping da escápula em adução. Um segundo segmento de bandagem elástica
pode ser utilizado para evitar abdução excessiva. A. Ancorar a bandagem elástica proximalmente na axila e imediatamente anterior à borda
lateral da escápula. B. Puxar a bandagem elástica posterior e caudalmente enquanto a escápula é aduzida e rodada para cima. C. Prender a
bandagem elástica na borda medial da parte inferior da escápula. Quando a paciente eleva o braço, tração é sentida na axila se a escápula
iniciar a abdução.

Figura 25.25 Taping da escápula em inclinação posterior. A. Ancorar a bandagem elástica no processo coracoide. Enquanto a escápula é
inclinada posteriormente, tracionar a bandagem elástica posterior, caudal e medialmente (na direção oposta à tração do músculo peitoral
menor). B. Ancorar a bandagem elástica na espinha da escápula. Colocar outro segmento de bandagem elástica como foi feito para corrigir a
rotação para baixo (ver Figura 25.22) e a abdução escapular (ver Figura 25.23), assegurando que o polo inferior da escápula seja coberto
para controlar a inclinação.
 Figura 25.26 Taping da escápula para rebaixamento. Utilizar essa técnica para corrigir a elevação da escápula. Ancorar a bandagem
elástica na borda anterior da parte descendente do músculo trapézio (não mostrado). Tracionar a bandagem elástica posterior e caudalmente
e ancorá-la na espinha da escápula.

Prevenção da reação alérgica

A ocorrência de reação alérgica à bandagem elástica ou solução de continuidade da pele constituem um efeito colateral comum da
aplicação de bandagem elástica. Seguem-se sugestões para resolução de problemas, de modo a ajudar a evitar a ocorrência de
reações adversas ao adesivo:

• Utiliza apenas a superfície Cover-Roll®, que é hipoalergênica. A reação alérgica é habitualmente observada ao adesivo no
Leukotape®
• Utilizar uma solução para preparo da pele antes da aplicação da bandagem elástica. Uma solução recomendada para preparo da
pele é o leite de magnésia. Uma fina camada aplicada à pele deve secar por completo antes da aplicação da bandagem elástica
para possibilitar a sua retirada mais fácil
• Assegurar que todo o resíduo da bandagem elástica seja retirado antes da próxima aplicação
• Alertar os pacientes sobre a possível ocorrência de irritação da pele. Instruir os pacientes a retirar imediatamente a bandagem
elástica em caso de prurido ou sensação de queimação.

Prevenção da solução de continuidade da pele

Com frequência, ocorre solução de continuidade da pele por causa de atrito excessivo entre a pele e a bandagem elástica. Seguir
essas diretrizes para minimizar a ocorrência de solução de continuidade da pele:

• Não cruzar a linha mediana da coluna vertebral com a bandagem elástica

• Não cruzar mais de uma articulação de cada vez
• Colocar a bandagem elástica bilateralmente sobre as escápulas, particularmente em elevação
• Utilizar uma solução para preparo da pele antes da aplicação da bandagem elástica
• Remover todo o resíduo do adesivo antes da próxima aplicação. Utilizar Leukotape® para retirar a maior parte do resíduo e
prosseguir com o removedor de bandagem elástica
• Se ocorrer solução de continuidade da pele, deixar a pele cicatrizar por completo antes da reaplicação da bandagem elástica.
Isso pode levar 1 semana ou mais.

Se a aplicação da bandagem elástica for feita de modo adequado, os pacientes frequentemente conseguem tolerar o seu uso por
3 a 5 dias. É permitido tomar banho de chuveiro com a fita adesiva, porém não se recomenda encharcá-la. No caso de pessoas que
participam de atividades vigorosas, é mais provável que a bandagem elástica se solte e não seja efetiva por tantos dias quanto
aquela aplicada em indivíduos menos ativos.

Pontos-chave
• Uma compreensão detalhada da anatomia e da cinesiologia de cada uma das quatro articulações que compreendem o complexo
do cíngulo do membro superior é fundamental para o manejo desse complexo
• A cinemática precisa de cada uma das quatro articulações e a integração de todas as quatro articulações em relação à função
articular, pares de força e controle motor preciso para coordenar o movimento são necessárias para função ideal do complexo
do ombro
• Como o cíngulo do membro superior é um elo em uma cadeia cinética, a função do mesmo afeta e é afetada pela função de
outras regiões dos quadrantes superiores e inferiores
• O tratamento dos comprometimentos, embora seja frequentemente necessário para melhorar a função, deve ser complementado
por retreinamento funcional modificado para o nível de capacidade em determinado momento no processo de reabilitação.
• A postura corporal total ideal constitui um pré-requisito para o movimento ótimo do complexo do cíngulo do membro superior
• A compreensão minuciosa da abordagem integrada ao exercício terapêutico no cíngulo do membro superior é fundamental para
desfechos bem-sucedidos das condições que acometem o cíngulo do membro superior
• Na literatura, foram descritos três tipos comuns de distúrbios crônicos do MR: impacto (1) extrínseco ou subacromial
(compressão), (2) intrínseco (tração) e (3) extrínseco interno (compressão/tração)
• Os distúrbios do manguito rotador podem ser amplamente classificados em origem aguda ou crônica, embora as lacerações
avulsivas agudas dos TMR saudáveis sejam consideradas raras. A maioria dos autores acredita que as rupturas do MR que
parecem ser de início súbito após traumatismo sejam extensões de lacerações crônicas subjacentes ou lacerações de tendões
previamente degenerados
• O ombro congelado foi classificado em estágios, com base nos achados artroscópicos, conforme descrito na Tabela 25.4
• O tratamento do ombro congelado deve ser individualizado, com base na etiologia e no estágio da doença (Tabela 25.5)
• A intervenção precoce é fundamental para um desfecho bem-sucedido no ombro congelado. A recuperação completa sem
limitação residual ou incapacidade não é garantida nem é comum
• Taping da escápula pode melhorar a postura em repouso e a propriocepção e, portanto, afetar o movimento do complexo do
cíngulo do membro superior.

Questões de raciocínio crítico

1. Quais são as cinemáticas tridimensionais da escápula durante a elevação do braço?
2. Quais são as cinemáticas tridimensionais na articulação AC?
3. Quais são os movimentos acoplados da escápula durante:
a. A elevação da clavícula
b. A rotação posterior da clavícula
c. A retração da clavícula
4. Que movimento GU conjunto é um pré-requisito para restaurar a elevação plena do membro superior?
5. Por que a função do MR-deltoide depende do par de força para a rotação da escápula para cima?
6. Que músculos podem limitar a mobilidade da rotação da escápula para cima?
7. Que músculos precisam ter força ou torque normal e relações de comprimentotensão normais para obter uma ADM na rotação
para cima total da escápula?
8. Qual é o momento de início dos músculos escapulares durante a rotação da escápula para cima de modo a produzir a cinemática
ideal para a rotação escapular?
9. Que musculatura é compartilhada pelo cíngulo do membro superior e pela coluna cervical? Que articulações estão ligadas pela
musculatura compartilhada?
10. Se a parte descendente do músculo trapézio estiver excessivamente alongada, como na escápula deprimida, em que direção a
rotação da coluna cervical estará limitada? Que tratamento você propõe para corrigir esse problema?
11. Se o músculo levantador da escápula sofreu encurtamento adaptativo, como ocorre na escápula com rotação para baixo, em que
direção a rotação da coluna cervical estará limitada? Que tratamento você propõe para corrigir esse problema?
12. Como o comprometimento de uma raiz nervosa cervical pode afetar a função do cíngulo do membro superior?
13. Utilizando o caso descrito no Boxe 25.4, determine os parâmetros de dosagem para melhorar a força ou torque muscular do MR
(utilizando o exercício descrito no Automanejo 25.1).
14. Qual é a intervenção mais crítica para promover a cicatrização de um músculo distendido em consequência de alongamento
adaptativo devido a posturas defeituosas?
15. Como uma técnica insatisfatória durante flexão do músculo bíceps braquial pode contribuir para a inclinação anterior da
escápula?
16. Adaptar os parâmetros de dosagem do Automanejo 25.1 para abordar a resistência.
17. Em que alinhamento a escápula repousa para desenvolver um músculo serrátil anterior alongado? Como esse alongamento
contribui para uma cinemática defeituosa da escápula durante a rotação da escápula para cima?
18. Por que a restauração da cinemática escapular é importante na recuperação a longo prazo da síndrome do impacto?
19. Como a aplicação de bandagem elástica sobre a escápula ajuda na recuperação da capsulite adesiva? Que técnicas de taping
você utilizaria?
20. Utilizando o Estudo de caso No 4 na Parte 7, elabore um programa abrangente de exercícios. Descreva cada exercício de acordo
com o modelo de intervenção com exercício terapêutico descrito no Capítulo 2. Você pode seguir o formato utilizado na
intervenção seletiva no final do Capítulo 26.

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O
s textos sobre exercício terapêutico frequentemente minimizam ou excluem o cotovelo, o punho e a mão,
transferindo a avaliação dessa região para outros profissionais de saúde. Essa região complexa constitui uma
área desafiadora e especializada da reabilitação. Embora numerosos textos descrevam a anatomia, a cinesiologia,
a patologia e o reparo cirúrgico dessa área, poucas fontes relacionam a patologia, os comprometimentos e as limitações da
atividade com a intervenção terapêutica na parte distal do membro superior.1 Este capítulo discute os comprometimentos e
as limitações de atividade comuns do cotovelo, do punho e da mão, bem como as técnicas terapêuticas correlatas. Uma
breve revisão da anatomia e da cinesiologia fornece a base para as técnicas escolhidas.

Anatomia*
Embora a anatomia de determinada articulação esteja estreitamente relacionada com a anatomia das articulações
adjacentes, o cotovelo, o punho e a mão são discutidos separadamente nas seções seguintes.

Cotovelo e antebraço

Osteologia
As principais considerações osteológicas no cotovelo e no antebraço são o úmero, o rádio e a ulna (Figura 26.1). A
articulação entre o úmero, a ulna e o rádio forma a articulação do cotovelo.2 Os aspectos fundamentais da osteologia do
cotovelo e do antebraço são os seguintes:

• A tróclea do úmero, em formato de carretel, articula-se com a incisura troclear da ulna medialmente, e o capítulo do
úmero arredondado articula-se, lateralmente, com a cabeça do rádio
• O epicôndilo medial do úmero é uma projeção subcutânea romba, que pode ser facilmente palpada durante a flexão do
cotovelo, com um sulco posterior superficial para acomodar o nervo ulnar
• O epicôndilo lateral também é subcutâneo, e a sua superfície anterolateral serve como origem dos músculos
extensores do punho
• O rádio é o mais curto e mais lateral dos dois ossos do antebraço, e a tuberosidade do rádio serve como inserção distal
do músculo bíceps braquial
• A ulna é o mais longo dos dois ossos do antebraço e serve como importante componente distal da articulação do
cotovelo propriamente dita, e a sua superfície anterior em formato de gancho articula-se com a tróclea do úmero.
 Figura 26.1 Osteologia do cotovelo, com pontos de referência ósseos significativos. (De Stroyan M, Wilk KE. The functional
anatomy of the elbow complex. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17:280.)

Artrologia
A articulação do cotovelo é constituída por diversas articulações: umeroulnar, umerorradial e radiulnares proximal e
distal. Em virtude dessas múltiplas articulações, ela é considerada uma articulação sinovial composta. As principais
estruturas ligamentares são as seguintes:

• A ulna desvia-se lateralmente em relação ao úmero, devido à assimetria da tróclea. Isso resulta em um ligeiro ângulo
em valgo no plano frontal, frequentemente denominado ângulo de carregamento. Esse ângulo permite que os objetos
sejam carregados afastados do lado do corpo enquanto a pessoa caminha. O ângulo de carregamento normal pode
variar de 7 a 20°2
• Os ligamentos colaterais ulnares (LCU), com componentes anterior, posterior e oblíquo3 (ver Figura 26.2)
• A parte anterior espessa e semelhante a uma corda do LCU é o principal estabilizador contra as forças em valgo de 20
a 120° de amplitude do movimento
• O ligamento colateral radial é um feixe triangular em formato de leque, que se funde distalmente com o ligamento
anular (que circunda a cabeça do rádio) e com as origens dos músculos extensor curto radial do carpo (ECRC) e
supinador3
• A membrana interóssea é uma bainha fascial larga, que corre distomedialmente, conectando o rádio e a ulna e
proporcionando inserções para os músculos profundos do antebraço.

Figura 26.2 Ligamentos colaterais ulnares do cotovelo. (De Zarin B, Andrews J, Carson W. Injuries to the Throwing Arm.
Philadelphia, PA: WB Saunders, 1985.)
Miologia
Embora apenas alguns músculos tenham uma ação direta sobre a articulação umeroulnar, numerosos músculos inserem-se
ao redor do cotovelo e podem constituir uma fonte de dor e incapacidade. Embora muitos músculos realizem ações
diversas, eles são classificados pela articulação de sua ação primária. Os músculos e sua inervação podem ser encontrados
na Tabela 26.1.4

Punho
As características ósseas dos ossos do carpo refletem a sua função. As faces internas dos ossos laterais do carpo são
recobertas com cartilagem articular, enquanto as faces externas são ásperas, proporcionando a fixação dos tecidos
conjuntivos. Os ossos mediais têm dois terços de suas superfícies cobertas com cartilagem articular, e apenas as faces
palmar e dorsal são irregulares, proporcionando as fixações ligamentares.

Osteologia
A articulação do punho é uma área complexa, que inclui oito ossos do carpo, a parte distal do rádio e da ulna e as bases
dos ossos metacarpais (Figura 26.3). Proximalmente, a parte distal do rádio e o disco radiulnar articulam-se com o
escafoide, o semilunar e o piramidal. Lateralmente, o escafoide é o maior osso na fileira proximal do carpo. A fileira distal
do carpo consiste em trapézio, trapezoide, capitato (o osso mais central e maior de todos os ossos do carpo) e hamato
(Figura 26.4). Os aspectos fundamentais da osteologia do punho incluem os seguintes:

• O escafoide abrange a articulação intercarpal, ligando as fileiras proximal e distal, tornando esse osso propenso a
lesões
• O polo proximal do escafoide é suscetível à necrose avascular após uma fratura, visto que a vascularização provém da
parte proximal do escafoide5
• O osso semilunar é o osso que sofre luxação mais frequente no punho, e deve-se avaliar a instabilidade perissemilunar
após uma lesão do punho6,7
• O piramidal articula-se lateralmente com o semilunar, distal e lateralmente com o hamato, medialmente com o
pisiforme e proximalmente com o disco articular
• O pisiforme é um pequeno osso em formato de ervilha, de natureza sesamoide, que recebe diversas inserções de
tecidos moles
• Distalmente, o trapézio articula-se com o primeiro e segundo metacarpais, ao passo que, lateralmente e adjacente a
ele, o trapezoide também se articula com o segundo metacarpal
• O capitato é o osso central e o maior de todos os ossos carpais (a pedra angular do arco transverso proximal), com
uma posição central que possibilita a articulação com sete outros ossos e que atua como local central para a fixação
ligamentar.8 O capitato é convexo em todas as faces; assim, todos os ossos carpais rolam e deslizam anteriormente em
torno do capitato, criando uma concavidade na palma da mão, o que facilita segurar os objetos
• O hamato é o osso mais lateral da fileira carpal distal; articula-se com os quarto e quinto ossos metacarpais e apresenta
um gancho palmar que protege o nervo ulnar que segue o seu trajeto debaixo dele.
Figura 26.3 Osteologia do punho. Corte transversal do punho e tecidos ósseos e moles pertinentes.

Tabela 26.1 Músculos do cotovelo e do antebraço.

Músculo Origem Inserção Ação Nível Nervo periférico

espinal

Pronador Epicôndilo medial Parte média da Pronação do C7 Mediano

redondo e processo face lateral antebraço
coronoide da do rádio
ulna

Supinador Epicôndilo lateral Terço superior Supinação C6 Radial

lateral do do
rádio antebraço

Bíceps Processo Tuberosidade Flexão do C5-C6 Musculocutâneo

braquial coracoide; do rádio ombro;
tubérculo flexão do
supraglenoidal cotovelo
da escápsula

Braquial Metade distal da Processo Flexão do C5-C6 Musculocutâneo e

face anterior do coronoide da cotovelo radial
úmero ulna

Braquiorradial Dois terços Processo Flexão do C6 Radial

proximais da estiloide do cotovelo
crista rádio
supracondilar
lateral do
úmero

Tríceps Tubérculo Olécrano Extensão do C7-C8 Radial

braquial infraglenoidal cotovelo
 da escápula;
face
posterolateral
proximal do
úmero; 2/3
distais da parte
posteromedial
do úmero

Figura 26.4 Complexo do punho. A articulação radiocarpal é composta do rádio e do disco articular, com os ossos escafoide
(ES), semilunar (SL) e piramidal (PI). A articulação mediocarpal é composta do escafoide, semilunar e piramidal com o trapézio
(TP), o trapezoide (TZ), o capitato (CA) e o hamato (HA).

Artrologia
Em geral, o punho é dividido em articulações radiocarpal, mediocarpal, carpometacarpal (CMC) e intercarpal. A
articulação radiocarpal é circundada por uma cápsula articular, que é revestida por uma membrana sinovial, e essa
articulação é formada pelas articulações da parte distal do rádio e disco articular triangular com os ossos escafoide,
semilunar e piramidal9,10 (ver Figura 26.4). Os principais aspectos da artrologia do punho são os seguintes:

• A parte medial da articulação radiocarpal inclui uma rede de estruturas, denominada complexo da fibrocartilagem
articular (Figura 26.5)10
• A articulação radiocarpal é reforçada por diversos ligamentos, que são ligamentos intracapsulares verdadeiros. As
articulações radiocarpal e ulnocarpal são consideradas extrínsecas, em virtude das inserções fora do punho (Figura
26.6)9
• As articulações intercarpais consistem em articulações entre ossos individuais na fileira carpal proximal e na fileira
carpal distal
• A articulação mediocarpal é a articulação entre as fileiras proximal e distal. Nessa área, os ligamentos são
considerados intrínsecos e são divididos em ligamentos interósseos e mediocarpais.11 Os ligamentos específicos estão
listados na Tabela 26.2
• As articulações CMC também estão envolvidas por uma cápsula articular frouxa e estão conectadas pelos ligamentos
dorsal, palmar e interósseo
• A primeira articulação CMC tem propriedades únicas, visto que se trata de uma articulação selar, proporcionando
grande mobilidade ao polegar. Esse aspecto será discutido na seção sobre Mão.
 Figura 26.5 A superfície proximal da articulação radiocarpal é formada pelas faces medial e lateral da parte distal do rádio e pela
fibrocartilagem triangular ou disco articular. O disco articular e o menisco homólogo são, em conjunto, parte do complexo da
fibrocartilagem triangular.

Figura 26.6 A. Face palmar dos ligamentos do punho esquerdo e da área metacarpal. B. Face dorsal dos ligamentos do punho
esquerdo.

Tabela 26.2 Ligamentos intrínsecos do punho.

Classificação dos ligamentos intrínsecos Nome dos ligamentos

Interósseos
 Fileira distal Trapézio-trapezoide

Trapezoide-capitato

Capitato-hamato

Fileira proximal Escafossemilunar

Lunopiramidal

Mediocarpais

Dorsala Escapopiramidal

Intercarpal dorsal

Palmara Escafotrapézio-trapezoide

Escafocapitato

Piramidocapitato

Piramido-hamato

a
Os ligamentos metacarpais estendem-se pelas fileiras proximal e distal nas superfícies palmar ou dorsal.
De Berger RA. The anatomy and basic biomechanics of the wrist joint. J Hand Ther 1996;9:84-93.

Miologia | Músculos que atuam na articulação do punho

Diversos músculos importantes que atuam no punho têm a sua origem no cotovelo. Trata-se dos principais flexores e
extensores do punho. Esses músculos podem constituir uma fonte de epicondilite, em consequência de atividades com uso
excessivo do punho. As intervenções devem ser direcionadas para a função muscular no punho. A Tabela 26.3 fornece
uma lista dos principais músculos.

Mão

Osteologia
Os principais aspectos da osteologia da mão são os seguintes:

• Cinco ossos metacarpais e 14 falanges compõem a estrutura óssea da mão

• Cada osso metacarpal é constituído de uma cabeça distal, corpo e base9
• Os quatro ossos metacarpais mediais articulam-se proximalmente entre si e com a fileira distal dos ossos carpais,
enquanto os primeiro e segundo ossos metacarpais não se articulam entre si
• O primeiro osso metacarpal tem o formato de uma sela proximalmente para se articular com o trapézio
• Existem três falanges em cada dedo das mãos e duas no polegar
• Cada falange apresenta uma cabeça distal, um corpo e uma base proximal
• O polegar contém dois ossos sesamoides na articulação metacarpofalângica (MCF).

Artrologia
As articulações MCF e interfalângicas (IF) possuem estruturas articulares semelhantes. Cada uma é composta de uma
cápsula articular e revestimento sinovial. As articulações MCF apresentam ligamentos volares, que são espessos e
fibrocartilaginosos, frouxamente fixados aos ossos metacarpais e firmemente fixados às bases das falanges.9 Em virtude
da incongruência das articulações MCF, o ligamento volar (i. e., placa volar) faz mais do que reforçar a cápsula articular.
Sua estrutura fibrocartilaginosa proporciona uma área de superfície à base da falange proximal, de modo a aproximar mais
estreitamente o tamanho da cabeça metacarpal maior. A placa volar também controla a hiperextensão. Suas fixações
flexíveis possibilitam a movimentação em flexão, sem restringir o movimento nem comprimir os tendões flexores
longos.9 O ligamento metacarpal transverso conecta os ligamentos volares da segunda até a quinta articulações MCF. Os
ligamentos colaterais são encontrados em cada um dos lados da articulação e consistem em cordões arredondados e
fortes.10 A organização dos ligamentos capsulares, volares e colaterais nas articulações MCF é a mesma estrutura
encontrada nas articulações IF (Figura 26.7).

Miologia | Músculos que atuam na mão

A anatomia muscular da mão pode ser classificada em musculatura do polegar e dos outros dedos. Muitos músculos
contribuem para a função motora fina do punho e da mão. Embora uma simples listagem dos músculos, juntamente com a
sua anatomia, não aborde as habilidades motoras finas necessárias para função da mão, ela fornece um ponto de partida
para a função da mão. As Tabelas 26.4 e 26.5 e as Figuras 26.8 e 26.9 fornecem uma lista dos músculos, bem como
ilustrações de alguns músculos essenciais.

Figura 26.7 Ligamentos dos dedos.

Tabela 26.3 Músculos do punho.

Músculo Origem Inserção Ação Nível Nervo

espinal periférico

Extensor Terço distal da Base do Extensão e abdução C6-C7 Radial

longo crista segundo do punho
radial do supracondilar metacarpal
carpo lateral

Extensor Tendão Base do Extensão e abdução C6-C7 Radial

curto extensor terceiro do punho
radial do comum, metacarpal
carpo epicôndilo
lateral do
úmero

Extensor Tendão Base do quinto Extensão e adução C7-C8 Radial

ulnar do extensor metacarpal do punho
carpo comum
 Flexor radial Tendão flexor Base do Flexão e abdução do C6-C7 Mediano
do carpo comum e segundo punho
epicôndilo metacarpal
medial do
úmero

Flexor ulnar Tendão flexor Pisiforme, Flexão e adução do C8-T1 Ulnar

do carpo comum; face hamato, punho
posterior quinto
proximal da metacarpal
ulna

Pronador Superfície Superfície Pronação do C8-T1 Mediano

quadrado anteromedial anterolateral antebraço
da parte da parte
distal da ulna distal do
rádio

Outros músculos com função primária na mão também ajudam na função do punho. Esses músculos estão listados na Tabela 26.4.

Tabela 26.4 Músculos que atuam principalmente na mão.

Músculo(s) Origem Inserção Ação Nível Nervo

espinal periférico

Extensor dos Tendão Parte média e Estende as C6-C8 Radial

dedos extensor base da articulações MCF e
comum do falange ajuda na extensão
epicôndilo distal dos das articulações IF
lateral dedos 2 a 5

Extensor do Face posterior Expansão Estende a C7-C8 Radial

indicador da ulna extensora articulação MCF e
do dedo ajuda na extensão
indicador da articulação IF

Extensor do Tendão Expansão Estende a C7-C8 Radial

dedo extensor extensora articulação MCF e
mínimo comum do dedo ajuda na extensão
mínimo da articulação IF

Palmar longo Tendão flexor Retináculo Tensão da fáscia C7-C8 Mediano

comum flexor, palmar
aponeurose
palmar

Flexor Tendão flexor Falanges Flexiona as C7-C8 Mediano

superficial comum; médias dos articulações IF
dos dedos processo dedos 2 a 5 proximais, ajuda
coronoide; na flexão da
rádio
 articulação MCF e
flexão do punho

Flexor Face Bases das Flexiona as

profundo anteromedial falanges articulações IFD;
dos dedos da ulna distais dos ajuda na flexão
dedos 2 a 5 das articulações IF
e MCF

Flexor do Hâmulo do Falange Flexão MCF do dedo C8 Ulnar

dedo hamato proximal do mínimo
mínimo dedo
mínimo

Oponente do Hâmulo do Extensão do Opõe-se à CMC do C8-T1 Ulnar

dedo hamato quinto MC dedo mínimo
mínimo

Interósseos Ossos Lados radial e Abdução dos dedos C8-T1 Ulnar

dorsais metacarpais ulnar dos e ajuda na flexão e
dedos na extensão

Interósseos Ossos Lados radial e Adução dos dedos C8-T1 Ulnar

palmares metacarpais ulnar dos
dedos

IF, articulação interfalângica; MCF, articulação metacarpofalângica; IFD, articulação interfalângica distal; CMC, articulação
carpometacarpal.

Tabela 26.5 Músculos que atuam no polegar.

Músculo Origem Inserção Ação Nível Nervo

espinal periférico

Adutor do Capitato; Falange Adução da articulação C8-T1 Ulnar

polegar segunda e proximal CMC
terceira MC do polegar

Abdutor Face Primeira MC Abdução e extensão C7-C8 Radial

longo do posterior da articulação CMC
polegar da ulna e
do rádio

Abdutor Trapézio e Falange Abdução das C6-C8 Mediano

curto do escafoide proximal articulações CMC e
polegar do polegar MCF

Oponente Trapézio Primeira MC Oposição da C6-C8 Mediano

do articulação CMC e
polegar do polegar

Flexor longo Membranas Falange Flexão da articulação C8-T1 Mediano

 do interósseas, distal do IF
polegar epicôndilo polegar
medial

Flexor curto Trapézio, Falange Flexão das C6-C8, T1 Mediano e

do trapezoide proximal articulações MCF e ulnar
polegar e capitato do polegar CMC do polegar

Extensor Face Falange Extensão da C7-C8 Radial

longo do posterior distal do articulação IF
polegar da ulna polegar

Extensor Face Falange Extensão da C7-C8 Radial

curto do posterior proximal articulação MCF
polegar do rádio do polegar

CMC, articulação carpometacarpal; MC, articulação metacarpal; MCF, articulação metacarpofalângica.

Figura 26.8 Vista dorsal do mecanismo extensor dos dedos.

Neurologia regional
Diversos nervos importantes inervam o cotovelo, o punho e a mão. Esses nervos podem ser lesionados localmente por
traumatismo, distendidos durante atividades ou comprimidos dentro de um espaço confinado. Por exemplo, tanto o nervo
ulnar quanto o nervo mediano podem ser comprimidos no ligamento de Struthers, e a flexão do cotovelo provoca
estreitamento do túnel ulnar em 55%, comprimindo o nervo ulnar.12 O nervo mediano é comumente comprimido pelo
túnel do carpo. A compressão do nervo radial no antebraço pode ser causada por imobilizadores, pulseira de relógio e
itens similares.13 A compreensão da anatomia da região ajuda o fisioterapeuta a determinar a origem dos sintomas. A
neuroanatomia regional e locais comuns de compressão podem ser encontrados na Tabela 26.6.
Figura 26.9 Anatomia dos músculos intrínsecos. A. Posição em extensão. B. Posição em flexão.
Tabela 26.6 Neurologia regional do antebraço, do punho e da mão.
Nervo mediano
Origem Duas raízes a partir dos
fascículos lateral (C5-C7)
e medial (C8-T1)
Braço Desce ao longo da artéria
braquial para entrar na
fossa cubital, passando
entre o músculo braquial,
posteriormente e a
aponeurose do músculo
bíceps braquial
anteriormente
Cotovelo Passa por debaixo do
ligamento de Struthers e
lacertus fibrosus e entra
no antebraço entre as
cabeças do músculo
pronador redondo (PR)
Antebraço Atrás e aderido ao músculo
Nervo ulnar
Fascículo medial (C8-T1) do
plexo braquial
Distalmente através da
axila, ao longo da artéria
e veia axilares e artéria
braquial. Na parte média
do úmero, segue
medialmente, descendo
anterior à cabeça medial
do músculo tríceps
braquial. O nervo ulnar
pode ficar comprimido
nesta região pelo
ligamento de Struthers,
aproximadamente 8 cm
proximal ao epicôndilo
medial
Passa superficialmente
através de um sulco
sobre o dorso do
epicôndilo medial,
entrando no antebraço
no túnel ulnar, entre as
duas cabeças do músculo
flexor ulnar do carpo
(FUC)
Passa superficialmente por
Nervo radial
Fascículo posterior (C5-C8),
maior ramo do plexo
braquial
Segue o seu trajeto
distalmente entre as
cabeças medial e longa
do músculo tríceps
braquial e, em seguida,
passa obliquamente
posterior ao úmero e
atrás da cabeça lateral do
músculo tríceps braquial
para a face lateral do
úmero até penetrar no
compartimento anterior
Passa anteriormente ao
epicôndilo lateral
Bifurca-se, dando origem
 flexor superficial dos
dedos e anteriormente
ao flexor profundo dos
dedos. Passando pela
margem distal do
músculo PR, o nervo
mediano dá origem a
dois ramos: o nervo
interósseo anterior do
antebraço e o nervo
cutâneo palmar
um sulco sobre o dorso
do epicôndilo medial,
entrando no antebraço
no túnel ulnar, entre as
duas cabeças do FUC.
Imediatamente proximal
ao punho, emite um
ramo dorsal, que se
continua distalmente
através do retináculo dos
flexores
aos nervos interósseo
posterior (apenas motor)
e nervos radiais
superficiais (apenas
sensitivos). O nervo
interósseo posterior
passa pelo músculo
supinador abaixo da
arcada de Frosche, em
torno da parte proximal
do rádio e abaixo da
massa do músculo
extensor para a
membrana interóssea do
antebraço, terminando
na cápsula dorsal do
punho; o nervo radial
superficial passa por
debaixo do músculo
braquiorradial e continua
distalmente ao longo da
face anterolateral do
antebraço

Punho Distalmente, situa-se Continua distalmente com Proximalmente ao punho, o

abaixo do retináculo dos
flexores, passando
através do túnel do carpo
a artéria ulnar, abaixo da
face mais superficial do
retináculo dos flexores, e
divide-se em ramos
terminais superficial e
profundo
nervo radial superficial
passa por debaixo para
fazer uma curva em torno
do rádio e divide-se em
quatro ou cinco nervos
digitais dorsais

Mão Após passar através do Os ramos superficiais e O nervo radial superficial

túnel, o nervo mediano profundos fornecem fornece inervação
divide-se em cinco ou inervação motora e sensitiva à maior parte
seis ramos, fornecendo a sensitiva à mão do dorso da mão, polegar
inervação motora e e dedo indicador
sensitiva à mão

As estruturas em itálico são áreas de compressão potencial de nervos.

Cinesiologia

Cotovelo e antebraço
A amplitude de movimento (ADM) normal na articulação do cotovelo é de 0 a 135° ativamente e de 0 a 150°
passivamente. Grande parte dessa mobilidade é necessária para as atividades da vida diária (AVDs). Entretanto,
diferentemente do joelho, onde a extensão completa é obrigatória para as AVDs, como a deambulação, a extensão
completa do cotovelo frequentemente não é utilizada durante as atividades diárias. Por exemplo, vestir uma camisa requer
uma amplitude de 15 a 140°, e beber em uma xícara requer uma amplitude de 72 a 130°.140 A ADM em flexão é limitada
pela massa muscular anterior, enquanto a ADM em extensão é limitada pela articulação óssea do olécrano na fossa
olecraniana. A posição estendida da articulação umeroulnar é a posição travada, porém, de modo interessante, é a posição
relaxada da articulação umerorradial. Ocorre também estabilidade óssea na flexão extrema. A estabilidade na amplitude
média provém do suporte ligamentar. A movimentação na articulação umeroulnar ocorre principalmente pelo
deslizamento da ulna sobre a tróclea.
A pronação e a supinação ocorrem tecnicamente no antebraço, nas articulações radiulnares proximal e distal. A
amplitude normal de pronação e de supinação é de 0 a 80° em cada direção. A pronação ocorre quando o rádio cruza
sobre a ulna na articulação radiulnar proximal. Embora as AVDs utilizem, em sua maioria, o antebraço em uma posição
média, algumas atividades, como receber o troco do dinheiro na palma da mão, exigem supinação completa.
A resistência ao varo em extensão plena é proporcionada pela congruência óssea da articulação umeroulnar do lado
medial, pelo ligamento colateral radial lateralmente, e pela cápsula, que circunda ambas as articulações.10 A resistência ao
desvio é proporcionada pelos componentes de tecidos moles, enquanto a parte anterior da cápsula articular oferece
resistência principalmente ao deslocamento anterior.
A resistência ao valgo no cotovelo é importante, devido aos numerosos esportes de arremesso e atividades que
estressam o lado medial do cotovelo. O LCU é o principal estabilizador medial; grupos musculares flexores e pronadores
oferecem uma pequena quantidade de suporte adicional. Além disso, a compressão da articulação umerorradial oferece
aproximadamente 50% da resistência ao estresse em valgo.2 A resistência ao estresse em valgo em extensão plena é
igualmente limitada pelo LCU, pela congruência óssea e pela cápsula anterior.9 À medida que o cotovelo entra em flexão,
a maior parte da resistência ao estresse em valgo é proporcionada pelo feixe anterior do LCU (Evidência e Pesquisa 26.1).

Evidência e Pesquisa 26.1

Um estudo sobre o grupo flexor pronador, em relação ao LCU em toda a ADM, realizado em
cadáveres, possui implicações significativas para a reabilitação de indivíduos com lesões na parte
medial do cotovelo. Com a flexão do cotovelo em 30°, os músculos pronador redondo (PR) e flexor
radial do carpo (FRC) estavam totalmente anteriores ao LCU, enquanto o músculo flexor ulnar do
carpo (FUC) foi encontrado sobre o LCU ou posteriormente a ele. O músculo flexor superficial dos
dedos (FSD) estava localizado sobre o LCU na maioria dos casos. Os achados foram semelhantes a
90°, exceto que o músculo FUC estava totalmente sobre o LCU, enquanto o músculo FSD encontrava-
se anteriormente ao LCU na maioria dos casos. Em 120°, os músculos PR, FRC e FSD estavam todos
anteriormente ao LCU, e apenas o músculo FUC estava situado sobre o LCU. Esse padrão sugere que
o músculo FUC é o principal estabilizador dinâmico da parte medial do cotovelo em toda a ADM e, em
particular, em flexão de 120°.15,16

Punho

Flexão e extensão do punho

A ADM normal do punho é de 80° de flexão a 70° de extensão. A posição do punho em repouso fica entre 20 e 35° de
extensão e 10 a 15° de desvio ulnar, quando está na posição travada.17 O punho funciona principalmente em uma
amplitude de 10° de flexão a 35° de extensão quando realiza a maioria das AVDs.18 Entretanto, algumas atividades, como
levantar-se de uma cadeira, exigem uma extensão significativamente maior.18 O movimento na articulação radiocarpal é
predominantemente o movimento da fileira proximal convexa do carpo sobre a parte distal côncava do rádio e disco
articular, visto que muitas funções do membro superior consistem em cadeia cinética aberta. Além disso, o movimento
simultâneo da fileira distal do carpo sobre a fileira proximal ocorre e contribui para o movimento global. A fileira distal é
considerada convexa e articula-se com a fileira proximal do carpo da mesma maneira que a fileira proximal do carpo
articula-se com o rádio.2 Em consequência, a fileira proximal do carpo é considerada um segmento intercalado, um
segmento médio relativamente não fixado de um elo de três segmentos, em virtude de sua posição entre o rádio e a parte
distal do carpo.10
Do ponto de vista mecânico, o escafoide é fundamental na estabilização do punho por meio de sua posição que
estabelece uma ponte entre as fileiras proximal e distal dos ossos carpais (i. e., articulação mediocarpal). As articulações
radiocarpal e mediocarpal possibilitam uma proporção variável do movimento durante a extensão e a flexão do punho.
Quando a proporção oferecida pela articulação radiocarpal ultrapassa as das articulações mediocarpais em determinada
direção, esse padrão é invertido na outra direção.10 A extensão do punho é iniciada na fileira distal do carpo, em que essa
fileira desliza sobre a fileira proximal relativamente estável. À medida que o punho alcança a posição de extensão, essas
fileiras começam a se movimentar juntas, estando o escafoide interposto como ponte nesse processo.10 A extensão
completa é a posição travada do punho.
Em geral, a fileira distal do carpo funciona como uma unidade, devido ao engate das superfícies articulares e das
conexões ligamentares entre a fileira distal do carpo e os ossos metacarpais distalmente.11 A fileira distal tende a se
movimentar em uníssono com os segundo e terceiro ossos metacarpais, com flexão palmar quando esses ossos
metacarpais realizam a flexão palmar e flexão dorsal quando entram em flexão dorsal. A fileira proximal do carpo difere
da fileira distal no seu padrão de movimento. Em geral, os ossos da fileira proximal movem-se em conjunto, embora
ocorra maior movimentação entre os ossos na fileira proximal do que na fileira distal. Isso se aplica à direção e à
amplitude do movimento entre os ossos na fileira proximal. A fileira proximal tende a se mover na mesma direção do que
a fileira distal e, portanto, na mesma direção do que os segundo e terceiro ossos metacarpais.11 Ocorre também
movimento entre os ossos, e, durante a extensão do punho, o escafoide faz supinação, enquanto o semilunar faz pronação,
separando funcionalmente esses ossos. Esse movimento é a base das instabilidades perissemilunar que ocorrem em
consequência de extensão forçada.

Desvio ulnar e radial do punho

A movimentação no plano frontal é, normalmente, de 15° de desvio radial a 30° de desvio ulnar. O processo estiloide da
ulna é mais curto do que o processo estiloide do rádio, o que explica a maior amplitude no desvio ulnar do que no radial.
É possível um maior desvio ulnar e radial quando o punho se encontra em uma posição neutra de flexão-extensão. A
movimentação artrocinemática no desvio radial e ulnar é mais complexa do que na flexão e extensão. Durante o desvio
radial, a fileira proximal do carpo desliza em direção ulnar e flexiona, enquanto a fileira distal gira no sentido radial.
Durante o desvio ulnar, a fileira proximal desliza em direção radial e movimenta-se em extensão, enquanto a fileira distal
movimenta-se na direção ulnar.11

Função do punho
A mobilidade do punho depende da posição dos dedos, devido ao comprimento dos tendões extrínsecos que cruzam as
articulações do punho e da mão. Por exemplo, a flexão do punho é diminuída quando os dedos estão simultaneamente
flexionados, devido ao comprimento dos músculos extensores extrínsecos dos dedos. De modo semelhante, a mobilidade
dos dedos depende da posição do punho, conforme evidenciado pela incapacidade de efetuar uma flexão completa dos
dedos quando o punho está flexionado.
A transmissão de carga ao longo do punho é significativa e varia de acordo com a sua posição. Com o punho e o
antebraço em posição neutra, cerca de 80% da força são transmitidos através da articulação radiocarpal, e 20% através da
articulação ulnocarpal.19 Uma divisão adicional das cargas radiocarpais mostra que aproximadamente 45% dessas forças
são transmitidos através da articulação radioescafoide, e 35% através da articulação entre o rádio e o semilunar.18 A
pronação do antebraço aumenta a carga transmitida através da articulação ulnocarpal para aproximadamente 37%, com
uma redução proporcional da carga na articulação radiocarpal. As forças radiocarpais aumentam para 87% quando o
punho está em desvio radial.11

Mão

Articulações carpometacarpais
As articulações carpometacarpais dois a cinco assemelham-se na sua estrutura e função, enquanto a primeira CMC é
distinta. A segunda até a quarta articulações CMC possibilitam um grau de liberdade em flexão e extensão, e a quinta
articulação CMC também permite alguma abdução e adução. O movimento nas articulações CMC é limitado
principalmente pelas estruturas ligamentares. O movimento aumenta nas articulações CMC do lado radial para o lado
ulnar da mão.10 Quase nenhum movimento ocorre nas segunda e terceira articulações CMC; a quarta é ligeiramente mais
móvel e a quinta movimenta-se em uma amplitude de aproximadamente 10 a 20°.10 Isso permite que a eminência
hipotenar forme uma concha e segure objetos, aumentando o contato palmar com o objeto.
A primeira articulação CMC tem o formato de sela e apresenta dois graus de liberdade e alguma rotação axial. Essa
mobilidade permite a oposição, uma função fundamental do polegar. O polegar está envolvido em quase todas as formas
de preensão ou atividades de manuseio, e a perda do polegar é responsável pela maior parte da incapacidade da mão, visto
que aproximadamente 70% da função da mão exigem o polegar.20 A ADM é de aproximadamente 20° de flexão a 45° de
extensão e de 0 grau de adução até 40° de abdução. A mobilidade na articulação CMC é limitada pelos ligamentos e
tecidos moles interpostos.
Um importante papel das articulações CMC consiste em contribuir para pôr a mão em concha, formando os arcos
palmares. Essa concavidade permite à mão adaptar-se ao formato do objeto que está segurando (Figura 26.10A e B). Dois
arcos são visíveis: o arco longitudinal, que se estende pelo comprimento da mão, e o arco metacarpal, que atravessa a
palma.

Articulação metacarpofalângica
As quatro articulações MCF mediais apresentam dois graus de liberdade, flexão e extensão e abdução e adução. A
mobilidade nessas articulações aumenta do lado radial para o ulnar da mão, com uma ADM ativa (ADMA) de 90° de
flexão e 10° de extensão. Passivamente, são possíveis graus variáveis de extensão. A flexão funcional na articulação MCF
é de aproximadamente 60°.17 A amplitude em abdução e adução é de cerca de 20° em cada direção. A amplitude no plano
frontal é limitada pela geometria da superfície articular, enquanto a amplitude em flexão é limitada pela geometria e
cápsula articulares, e a amplitude em extensão, pelas placas volares.

Figura 26.10 A e B. A concavidade da mão permite que ela se adapte a objetos de diferentes tamanhos e formatos.

A articulação MCF do polegar também possui dois graus de liberdade. A ADM é mais limitada aqui do que nos dedos
2 a 5. Quase nenhuma hiperextensão é possível nas mãos normais, e podem-se obter apenas aproximadamente 50° de
flexão. A extensão nessa articulação é ainda mais limitada pela existência de dois ossos sesamoides, que são estabilizados
pelos ligamentos colaterais e intersesamoides. A principal função da mobilidade da articulação MCF do polegar é
proporcionar uma amplitude adicional para as atividades de oposição e de preensão.

Articulações interfalângicas
As articulações IF dos dedos e do polegar são semelhantes quanto à função. Cada uma delas representa uma articulação
gínglimo com um grau de liberdade. A ADM nas articulações IF, bem como em outras articulações da mão, aumenta do
lado radial para o ulnar da mão. Isso é facilmente observado quando se serra o punho. A ADM na articulação
interfalângica proximal (IFP) é de 0 grau de extensão a 100° de flexão do lado radial da mão e quase 135° de flexão no
lado ulnar. Há pouca hiperextensão disponível, em virtude das placas volares. A articulação interfalângica distal (IFD)
demonstra uma ADM menor, de 10° de extensão até 80° de flexão. A flexão funcional nas articulações IFP é de
aproximadamente 60°, enquanto a flexão funcional nas articulações IFD é de 40°.17
Mecanismo extensor
O mecanismo extensor dos dedos é composto pelo capuz extensor (i. e., a expansão extensora ou aponeurose dorsal) e
pelos músculos extensor dos dedos (ED), interósseos palmares, interósseos dorsais e lumbricais. Cada dedo possui um
mecanismo semelhante, que é necessário para a extensão bem-sucedida do dedo. À medida que o ED segue o seu trajeto
distalmente, torna-se achatado em um capuz aponeurótico sobre o osso metacarpal, e, imediatamente distal à articulação
MCF, o músculo ED é alcançado por fibras tendíneas provenientes dos músculos interósseos. Os músculos interósseos
originam-se das margens laterais dos ossos metacarpais (ver Figura 26.9). Essa aponeurose formada pelo ED e pelos
músculos interósseos continua distalmente, onde, proximal à articulação IFP, o capuz divide-se em três ramos. Todos os
três ramos recebem fibras dos músculos interósseos, e o ramo medial também recebe fibras dos lumbricais. Um tendão
central continua distalmente e cruza a articulação IFP para se inserir na base da falange média. Duas faixas laterais em
ambos os lados prosseguem distalmente, cruzam a articulação IFP e unem-se em um único tendão que termina na falange
distal. Diversos ligamentos locais inserem-se no capuz extensor e impedem o estrangulamento durante o movimento. Os
ligamentos retinaculares oblíquos são importantes na extensão simultânea das articulações IFP e IFD.
Uma descrição completa da mecânica da expansão extensora está além do escopo deste texto, porém podem ser feitas
algumas generalizações. Na articulação MCF, a contração do músculo ED produz extensão, enquanto a ativação dos
músculos lumbricais e interósseos produz flexão. O torque produzido pelo ED ultrapassa o dos demais, resultando em
extensão. Na articulação IFP, os músculos ED, interósseos e lumbricais em conjunto produzem extensão (Figura 26.11). A
contração isolada do músculo ED resulta em dedo em garra ou na produção de hiperextensão da articulação MCF com
flexão da articulação IF,10 devido à tração passiva dos flexores longos dos dedos nas articulações IF. A extensão da
articulação IFP também produz extensão da articulação IFD (e vice-versa), e, quando a articulação IFP é mantida em
flexão, a IFD é incapaz de realizar uma extensão isolada. Esse mecanismo é refinado para produzir movimentos delicados
e preensão vigorosa. Qualquer desequilíbrio nas tiras laterais rompe esse mecanismo e altera significativamente a função
da mão.

Figura 26.11 Paciente com distensão dos mm. lumbricais, que melhorou com uso de fita adesiva durante o movimento.

Preensão
A mão está bem adaptada para executar as principais tarefas de segurar, apertar e manipular objetos. Preensão é o termo
geral para referir-se às tarefas habituais de agarrar, segurar e manipular objetos. Muitos termos são comumente utilizados
para descrever as funções da mão. A maior parte dessas funções pode ser agrupada nas categorias de segurar e pinçar.
Estas podem ser ainda subdivididas nas categorias de preensão com força, preensão com precisão, pegada em gancho,
pinça em chave e pinça de precisão. A preensão palmar é usada para desenvolver um controle firme, enquanto a preensão
de precisão é utilizada quando há necessidade de acurácia e precisão. A pegada de precisão permite que a mão se adapte a
objetos de diferentes tamanhos e formatos. Exemplos de preensão de potência incluem pegadas em gancho, esférica,
cilíndrica e com punho cerrado. Esses tipos de preensões utilizam principalmente o lado medial da mão. Exemplos de
tipos de pinças incluem as pinças em chave, ponta a ponta e polpa a polpa, que utilizam mais o lado lateral da mão.
A atividade de preensão foi dividida em quatro estágios. Na primeira etapa, a mão abre-se pela ação simultânea dos
músculos extensores longos e músculos intrínsecos da mão. Em seguida, os dedos fecham-se ao redor do objeto, exigindo
a atividade dos músculos flexores intrínsecos e extrínsecos e músculos oponentes. A terceira etapa consiste em aumento
da força desses mesmos músculos até um nível apropriado para executar a tarefa. Por fim, a mão abre-se novamente para
soltar o objeto.17 Enquanto os músculos flexores seguram o objeto, os músculos extensores do punho precisam ser
acionados simultaneamente para impedir que os músculos flexores longos produzam flexão do punho.
A inervação da mão está relacionada com dois tipos de preensão. O nervo ulnar controla a inervação motora e
sensitiva dos dedos mediais, e esses dedos são utilizados mais para a preensão palmar. O nervo mediano controla os dedos
laterais, que são mais utilizados para a preensão de precisão. A musculatura do polegar, que é utilizada em ambos os tipos
de preensão, é inervada por ambos os nervos.17
A preensão palmar é usada quando a geração de força é o principal objetivo (Figura 26.12A). Carregar uma mala de
viagem, subir em um aparelho de ginástica, cerrar o punho e segurar uma bola de beisebol para arremessá-la são todos
exemplos de preensão palmar. Nessa situação, os dedos ulnares estabilizam o objeto, segurando-o contra a palma, com ou
sem a ajuda do polegar. Os dedos estão em flexão completa, enquanto o punho é estendido e desviado em direção ulnar.
A pinça de precisão é utilizada quando há necessidade de controle fino. Esse tipo de preensão é utilizado quando se
segura um instrumento para escrever, para colocar uma chave na fechadura, para segurar cartas de baralho ou um pedaço
de papel entre dois dedos (Figura 26.12B e C). A pinça de precisão inclui principalmente as articulações MCF e o lado
radial da mão. Os dedos indicador e médio trabalham com o polegar para criar um tripé. Diferentemente da preensão
palmar, o objeto em uma pinça de precisão pode não entrar em contato com a palma da mão.
Figura 26.12 A. Preensão palmar. B. Pinça de precisão. C. Pinça de chave.
Exame e avaliação
O exame e a avaliação do cotovelo, do punho e da mão precisam incluir uma avaliação abrangente do quadrante superior.
As relações no membro superior entre a coluna cervical e as articulações distais exigem exame completo, de modo a
assegurar a identificação da origem do problema. Muitas das técnicas de exame dependem da situação. A existência de
comorbidades, como diabetes melito ou artrite reumatoide (AR) exige o uso de técnicas de exame diferentes daquelas
empregadas para o paciente que não apresenta esses problemas adicionais. As seções seguintes abordam os aspectos
essenciais dos exames do cotovelo, do punho e da mão.

Anamnese e observação
A anamnese e a informação subjetiva concentram-se na parte restante do exame. Além da história médica e da avaliação
do problema atual, as informações subjetivas acerca dos sinais e sintomas após a lesão são valiosos. São coletadas
informações sobre limitações da atividade (p. ex., incapacidade de manipular botões, zíperes e outros objetos pequenos,
incapacidade de realizar as atividades de higiene, dificuldade em escrever ou digitar, problemas para abrir potes) e
restrições na participação (p. ex., incapaz de trabalhar, devido à incapacidade de digitar, incapaz de cuidar da criança,
devido à dor e fraqueza no cotovelo) associadas à queixa atual. É preciso obter informações para diferenciar os problemas
primários do cotovelo, do punho e da mão daqueles provenientes da coluna cervical.
A posição de repouso da mão também deve ser observada, incluindo as seguintes deformidades:

• Deformidade em pescoço de cisne

• Deformidade em botoeira
• Desvio ulnar (comumente observado em pacientes com AR)
• Baqueteamento das articulações IFD
• Nódulos de Heberden ou Bouchard
• Dedos em garra
• Contratura de Dupuytren
• Dedo em martelo ou em gatilho.

Exame da mobilidade
O exame da mobilidade do cotovelo, do punho e da mão inclui testes osteocinemáticos e artrocinemáticos, bem como
testes de extensibilidade muscular. É particularmente importante encontrar as origens da perda de mobilidade da mão,
visto que esse comprometimento está associado a limitações significativas da atividade, restrições da participação e
incapacidade. Os procedimentos de exame devem distinguir entre tecidos contráteis e não contráteis e entre limitações dos
músculos intrínsecos e extrínsecos. Na maioria dos casos, é preciso realizar testes de mobilidade tanto osteocinemáticos
quanto artrocinemáticos, bem como testes de flexibilidade muscular.

Exame do desempenho muscular

Os músculos que atuam no cotovelo, no punho e na mão devem ser testados em uma ordem lógica, com base nas
informações subjetivas fornecidas, na anamnese e nos resultados do exame. Muitos dos músculos da mão são muito
pequenos, e os fisioterapeutas precisam considerar a sua força relativa quando aplicam critérios tradicionais de testes
musculares manuais. A estabilização, particularmente quando se tenta isolar os pequenos músculos intrínsecos da mão,
assegura que o músculo de interesse seja testado. Kendall4 descreveu os procedimentos de teste para os músculos
relevantes da região. As medidas de força de preensão e pinça (pinça de ponta e pinça de chave) são comumente utilizadas
e têm alta confiabilidade. Todavia, são necessárias grandes mudanças (i. e., aprimoramentos) nessas medidas para que
possam ser detectadas de modo confiável com dispositivos de mensuração padronizados.21

Outros testes
Muitos testes especiais avaliam a integridade dos tecidos em todo o quadrante superior. Esses testes examinam a
estabilidade dos ligamentos, a mobilidade dos tecidos moles, a condição neurológica e as tarefas funcionais. Magee17
forneceu uma lista e descrição completas de testes especiais. Alguns dos testes mais comumente utilizados estão listados
no Boxe 26.1.
Intervenções com exercício terapêutico para comprometimentos funcionais
comuns
Mobilidade das funções articulares | Comprometimento da amplitude de movimento
O comprometimento da mobilidade na parte distal do membro superior pode ser muito incapacitante. As habilidades
motoras finas são necessárias para as mais simples das atividades diárias. As atividades de mobilidade precisam restaurar
a ADM total em todos os segmentos distais, de modo a manter a independência em muitas tarefas domésticas. O
comprometimento da mobilidade nessa região é tratado com uma combinação de modalidades terapêuticas, exercício e
órteses.

Boxe 26.1

Testes especiais para o cotovelo, o punho e a mão.

Cotovelo
Teste com estresse em valgo (0 e 30°)
Teste com estresse em varo (0 e 30°)
Sinal de Tinel
Preensão com pinça
Testes para cotovelo de tenista
Extensão resistida do punho
Flexão passiva do punho
Extensão resistida do terceiro dedo (influencia o ECRC)
Cotovelo de golfista
Flexão resistida do punho
Extensão passiva do punho

Punho e mão
Testes para túnel do carpo
Teste de Phalen
Teste de Phalen reverso
Sinal de Tinel
Teste de preensão com três dedos
Teste de Allen
Teste de Finkelstein
Teste de Brunnel-Littler
Teste retinacular
Teste de Froment
Teste de instabilidade ligamentar para os dedos
Teste do ligamento colateral ulnar do polegar
Teste do rechaço semilunar-piramidal
Teste de estresse do escafoide
Testes funcionais da mão
Teste de força de preensão
Reflexos e sensibilidade
Testes de tensão dos membros superiores
Hipomobilidade
A hipomobilidade nessa região pode ter diversas razões. As lesões que necessitam de um período de imobilização podem
produzir uma importante perda de mobilidade. Cirurgia, lesões neurológicas, queimaduras e quedas podem comprometer
significativamente a mobilidade. Devido à mobilidade necessária para o uso funcional do membro superior, a perda do
movimento nessa região pode ser muito incapacitante. A falta de mobilidade na parte distal do membro superior pode
resultar em padrões defeituosos de movimento, com consequente uso excessivo e dor na parte proximal do membro
superior, como o ombro.
A intervenção para a perda da mobilidade exige avaliação minuciosa para determinar as estruturas responsáveis pela
perda do movimento ou que estão contribuindo para essa perda. A cápsula articular, as estruturas musculotendíneas
encurtadas, os tecidos fasciais com pouca mobilidade ou o tecido nervoso restrito são alguns exemplos de tecidos que
podem estar falhando. As técnicas de avaliação direcionadas para a diferenciação entre tecidos contráteis e não contráteis,
seguidas de testes de tensão específicos, podem definir a origem da limitação. Somente então é que se pode iniciar a
intervenção apropriada.
O comprometimento da mobilidade do cotovelo inclui perda da flexão e da extensão. A perda da extensão do cotovelo
ocorre frequentemente após fraturas ou luxações do cotovelo ou com uso prolongado de uma tipoia de ombro. O cotovelo
também corre risco de ossificação heterotópica após lesão ou traumatismo.22 A perda da mobilidade surge rapidamente no
cotovelo, e, portanto, a imobilização é mantida pelo tempo mínimo aceitável. A doença articular degenerativa possui
menos impacto sobre as articulações do membro superior do que do membro inferior, e a perda de movimento em
consequência de alterações artríticas no cotovelo é, portanto, muito menos comum do que no joelho. A perda do
movimento no cotovelo é frequentemente compensada por movimento do tronco, do ombro e do punho, o que pode impor
cargas adicionais a essas estruturas.
A perda da mobilidade do antebraço inclui a perda da pronação e da supinação. O padrão capsular mostra uma perda
igual de pronação e supinação. A perda de movimento do antebraço é comum após imobilização para fraturas do punho e
da mão. A perda da pronação e da supinação acarreta dificuldades para girar maçanetas, abrir potes, receber o troco e virar
uma chave. Esses movimentos são frequentemente transferidos para o ombro, e o indivíduo realiza uma rotação lateral e
medial para compensar. A restauração do movimento é importante para evitar uma lesão secundária do ombro.
A perda de movimento do punho é comum após a ocorrência de quedas ou fraturas que lesionam o punho. As fraturas
da parte distal do rádio ou da ulna exigem imobilização e estabilização potencialmente cirúrgica. As fraturas do escafoide
estão propensas a sofrer necrose avascular, devido ao suprimento sanguíneo local, e, por conseguinte, necessitam de
fixação cirúrgica e/ou imobilização. Essa imobilização leva à perda da mobilidade em todas as articulações do antebraço,
do punho e da mão. A AR também afeta a articulação do punho, causando deformidade, dor e perda da função da mão.
A perda de movimento da mão frequentemente é causada por alterações da artrite reumatoide. A perda do movimento
da mão também pode resultar de osteoartrite (OA), e esse processo tende a afetar as articulações IFP e IFD, mas não as
articulações MCF (ver Automanejo 26.1). A articulação CMC do polegar é significativamente afetada pela OA e pela AR.
Lesões como fraturas, luxações e queimaduras provocam limitações na mobilidade após o tratamento. A contratura de
Dupuytren ou contração da fáscia palmar afeta habitualmente o quarto ou o quinto dedo, onde a pele adere à fáscia
subjacente. Essa fibrose progressiva da fáscia palmar não tem causa conhecida e acomete homens com mais de 40 anos de
idade mais do que mulheres.17 Esses comprometimentos podem resultar em limitações da atividade (p. ex., incapacidade
de segurar uma caneta) e, portanto, em restrições na participação (p. ex., incapacidade de trabalhar, devido à incapacidade
de segurar objetos).

Automanejo 26.1
Flexão das articulações interfalângicas proximal e distal

Objetivo: Aumentar a mobilidade nas articulações e nos tendões dos dedos.

Posição inicial: Comece com todas as articulações dos dedos na posição mais retificada
possível.
Técnica do Mantendo as articulações metacarpofalângicas (MCF) retificadas, flexione as
movimento: articulações interfalângicas proximais e interfalângicas distais (IFP e IFD) o
 máximo possível. Retorne à posição inicial.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

As atividades para aumentar a mobilidade começam com uma técnica de aquecimento do tecido (i. e., exercício ativo,
calor superficial ou profundo), seguida de alongamento do tecido musculotendíneo ou mobilização da articulação,
dependendo da origem da restrição. Por exemplo, a movimentação limitada em consequência de restrição capsular no
cotovelo pode ser tratada com técnicas de separação umeroulnar e alguns deslizamentos anterior e posterior (ver Capítulo
7; Figura 26.13). Após as técnicas de mobilização, pode-se efetuar um alongamento passivo prolongado na direção da
limitação, juntamente com aplicação concomitante de calor ou de frio. Deve ocorrer mobilidade ativa na nova amplitude
(Figura 26.14A e B). Por exemplo, a pronação e a supinação ativas podem ser seguidas de exercícios ativos de movimento
da mão para a boca ou alcançar ativamente um objeto à frente. Quando a imobilidade é causada por músculo encurtado ou
rígido, pode-se utilizar técnicas tradicionais de alongamento. Ao mesmo tempo, deve-se proceder à correção postural e ao
fortalecimento do antagonista (que frequentemente está fraco, em virtude de sua posição alongada). Os tecidos
conjuntivos fasciais imóveis são mobilizados por técnicas manuais, como massagem e aplicação de pressão manual
profunda. À semelhança do alongamento, essa técnica deve ser seguida do uso ativo do membro (ver Automanejo 26.2 e
Bloco de Construção 26.1).
Figura 26.13 Mobilização da articulação do cotovelo. Tração distal na articulação umeroulnar para aumentar a amplitude de
movimento em flexão e extensão do cotovelo.
 Figura 26.14 A. Alongamento contrair-relaxar do antebraço em supinação, seguido por (B) uso ativo do antebraço em flexão do
cotovelo, com supinação do antebraço.

Automanejo 26.2
Flexão das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais com
 extensão das articulações interfalângicas distais

Objetivo: Aumentar a mobilidade das articulações e tendões dos dedos.

Posição inicial: Comece com todas as articulações dos dedos na posição mais retificada
possível.
Técnica do Flexione as articulações metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas proximais
movimento: (IFP), enquanto mantém as articulações interfalângicas distais (IFD) extendidas.
Retorne à posição inicial.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

Bloco de Construção 26.1

Um motorista de empilhadeira de 56 anos de idade queixa-se de dor com pronação e supinação

ativas após fratura da cabeça do rádio, que agora está consolidada. Descreva em linhas gerais uma
sessão típica de tratamento para esse paciente na fase inicial.

O tratamento da imobilidade da mão de um paciente com AR depende de quão aguda é a situação e do grau de
deformidade. A imobilização pode constituir o tratamento de escolha em algumas fases desse processo patológico (ver
seção sobre “Rigidez da mão e restrição do movimento”). São utilizadas técnicas de mobilidade neural quando o teste de
tensão neural revela uma imobilidade do tecido neural como origem dos sintomas do paciente.

Hipermobilidade
A hipermobilidade representa um problema incomum no cotovelo e no antebraço. A articulação umeroulnar é uma
articulação muito congruente; por esse motivo, a hipomobilidade constitui uma queixa muito mais comum. A ADM em
hiperextensão do cotovelo constitui um critério para o diagnóstico de hipermobilidade sistêmica. Todavia, a
hipermobilidade nessa articulação raramente é sintomática, em virtude da sustentação de peso limitada que ocorre nos
membros superiores. Os indivíduos que praticam esportes com sustentação de peso dos membros superiores, como
ginastas ou praticantes de luta livre, podem apresentar uma dificuldade associada à hiperextensão do cotovelo durante a
prática esportiva.
De modo semelhante, a hipermobilidade é incomum no punho e na mão. A hipermobilidade não deve ser confundida
com instabilidade. Ocorre instabilidade no punho e na mão. A luxação semilunar com instabilidade em torno do semilunar
e dissociação escafossemilunar (DESL) são comuns, e a instabilidade dos dedos é evidente na mão de pacientes com AR.
Todavia, raramente existe hipermobilidade fisiológica sem patologia ou lesão, e, quando presente, a hipermobilidade
raramente produz sintomas.

Comprometimento das funções de força muscular

Diversas lesões ou patologias podem comprometer a capacidade do paciente de produzir torque na parte distal do membro
superior. Fraturas, luxações, contusões, entorses, lacerações de tendões, queimaduras, compressões de nervos e lesões por
esmagamento são algumas das condições que podem limitar a capacidade de produção de torque de uma pessoa. A
relação entre o comprometimento da força e as limitações da atividade ou restrições na participação deve justificar e
orientar o tratamento. O fisioterapeuta deve avançar de exercícios específicos de fortalecimento muscular para atividades
capazes de reproduzir a função do membro superior. Isso inclui atividades de autocuidado, como vestir-se, arrumar-se e
tomar banho, e atividades de trabalho, como empurrar, puxar, prender, pegar, digitar e outros movimentos de habilidade.
Qualquer exercício de fortalecimento para o cotovelo, o punho e a mão deve levar em consideração a relação da
cadeia cinética ao longo dessas articulações. As articulações são interconectadas e relacionadas do ponto de vista
funcional, e a anatomia muscular frequentemente cruza diversas articulações. Os exercícios de fortalecimento para o
cotovelo frequentemente sobrecarregam os músculos do punho e dos dedos, visto que o indivíduo sustenta um peso ou
outro equipamento de resistência na mão. Os exercícios de fortalecimento que exigem uma preensão diferem daqueles que
empregam resistência em torno do punho (p. ex., braçadeira com peso). Por exemplo, os exercícios de fortalecimento para
a epicondilite lateral concentram-se no fortalecimento dos músculos extensores do punho em seus papéis como músculos
extensores ativos do punho (concêntrica e excentricamente) e como estabilizadores contra a atividade flexora dos dedos,
como preensão ou aperto de mãos. Qualquer exercício de extensão do punho que exija preensão concomitante pode
sobrecarregar esses músculos (Figura 26.15). Essa relação é uma razão pela qual a prescrição de exercícios para o ombro
enquanto se sustenta uma lata de 450 g na mão pode provocar epicondilite lateral em indivíduos anteriormente
assintomáticos.

Causas neurológicas
A patologia ou lesão neurológica constitui uma origem comum de comprometimento da função muscular na parte distal
dos membros superiores. A doença articular degenerativa cervical, a discopatia degenerativa, a estenose de forames e as
lesões da coluna cervical podem causar sintomas distais no território das respectivas raízes nervosas. Após deixar a coluna
cervical, os nervos podem ser comprimidos em diversos locais ao longo do pescoço, do tórax e dos braços. A compressão
pode provocar sintomas neurovasculares distais, como síndrome do desfiladeiro torácico. Nessa situação, o feixe
neurovascular é comprimido em um ou mais locais (p. ex., costela cervical, músculos escalenos), produzindo uma
variedade de sintomas de intermitentes a constantes. O nervo ulnar também está sujeito a lesões por tração na parte medial
do cotovelo do arremessador. De modo semelhante, a mobilidade de qualquer nervo dentro de sua bainha nervosa pode se
tornar restrita (Figura 26.16; ver Tabela 26.6).

Figura 26.15 Extensão resistida do punho. A. Uso de pesos livres; (B) uso de uma braçadeira com peso.
 A lesão, a compressão, a tração ou a isquemia desses nervos, proximal ou distalmente, acarretam vários sintomas,
como perda da produção de torque nos músculos inervados pelo nervo lesionado. O tratamento para essa incapacidade de
produção de torque depende da situação específica. Por exemplo, quando a fraqueza distal é causada por hérnia de disco
na coluna cervical, são iniciados exercícios de tração, retreinamento postural e da coluna cervical, seguidos de exercícios
resistidos progressivos para a musculatura distal após melhora dos sintomas proximais. As compressões de nervos no
cotovelo, no punho ou na mão são inicialmente tratadas por técnicas de liberação para mobilizar o nervo. Por outro lado,
as lesões do nervo ulnar por tração no cotovelo são inicialmente tratadas com técnicas de estabilização, seguidas de
exercícios de fortalecimento. Esses exercícios são executados em posições ou posturas que minimizem as forças de tração
ou compressão exercidas sobre o nervo. Isso deve ser seguido de progressão para padrões mais provocativos e funcionais
(ver Bloco de Construção 26.2).

Figura 26.16 Técnicas de mobilização neural, com ênfase no nervo mediano.

Bloco de Construção 26.2

 Uma arremessadora de softball de 16 anos de idade apresenta fraqueza nos músculos inervados pelo
nervo ulnar, em consequência de lesão por tração com estresse em valgo. Foi retirada de sua função
de arremessadora até a resolução dos sintomas e precisa reabilitar a musculatura afetada. Quais são
os grupos musculares essenciais a serem considerados para reabilitação? Que tipos de exercícios
poderiam ser recomendados?

Causas musculares
As lesões musculares nessa região variam desde lesões musculares por uso excessivo até tendinopatias no cotovelo (i. e.,
epicondilite medial e lateral) e do punho (i. e., tenossinovite de Quervain) e lesões tendíneas na mão. A intervenção para
melhorar a produção de torque após lesão muscular depende da localização e da gravidade da lesão, do papel
desempenhado por esse músculo nas atividades funcionais e dos estágios de cicatrização. A primeira carga muscular após
uma lesão muscular pode ocorrer na forma de alongamento, ADMA ou exercício isométrico. À medida que essas técnicas
de carga são toleradas, efetua-se a progressão.
Uma vez estabelecido o nível apropriado de carga, os exercícios isométricos progridem para exercícios dinâmicos da
musculatura afetada no cotovelo, no antebraço, no punho e/ou na mão. Os exercícios podem ser realizados em cadeia
aberta, utilizando pesos menores, faixas elásticas ou outros objetos funcionais (Figura 26.17). A atividade em cadeia
fechada, como inclinar-se contra uma parede ou sobre uma mesa para fornecer resistência, também é apropriada. Na mão,
a resistência manual, exercícios específicos de ativação muscular ou exercícios de preensão simples com esponjas, argila
ou outros pequenos objetos de resistência são frequentemente utilizados (Figura 26.18). A resistência à extensão pode ser
proporcionada manualmente ou com o uso de pequenas faixas elásticas. Além de restaurar a capacidade de produção de
torque, é preciso retreinar a função motora fina dos músculos. Dispõe-se de diversas tarefas de destreza para o
treinamento dessas habilidades (ver Automanejo 26.3).
Figura 26.17 Flexão resistida do punho combinada com fortalecimento da preensão utilizando uma faixa elástica.
Figura 26.18 Fortalecimento da pinça utilizando argila.

Descondicionamento, desuso e uso excessivo

O descondicionamento dos músculos proximais pode acarretar lesões por uso excessivo dos músculos distais. Por
exemplo, quando o manguito rotador sofre fadiga durante uma tarefa de levantamento repetitivo, a maior parte do
levantamento pode ser realizada pelos flexores do cotovelo e pelos extensores do punho, predispondo o indivíduo à
epicondilite lateral. Isso ocorre com trabalho ou atividades de lazer repetitivos e reforça a importância de um exame
minucioso do quadrante superior. A atividade repetitiva efetiva no punho requer estabilização proximal. Quando ocorre
fadiga dos músculos proximais, a postura fica comprometida, e maior carga é imposta aos músculos distais. Quando um
grupo de músculos distais sofre fadiga, a carga é transferida para grupos musculares alternativos, fazendo com que esses
músculos trabalhem de modo excessivo. É importante assegurar uma resistência muscular suficiente para a tarefa
requisitada ao longo de toda a cadeia cinética (Evidência e Pesquisa 26.2).

Automanejo 26.3
Pinça digital com argila

Objetivo: Aumentar a força dos músculos utilizados para pinça.

Posição inicial: Molde a argila em forma de uma bola. Segure-a entre as pontas dos dedos.
Técnica do Aperte a argila entre as pontas dos dedos e o polegar até que os dedos exerçam
movimento: pressão sobre a argila. Refaça a bola de argila e repita.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Evidência e Pesquisa 26.2

Pesquisadores realizaram eletromiografia da musculatura do punho antes e depois de induzir dor

muscular de início tardio na parte descendente do músculo trapézio. Após o início da dor no músculo
trapézio, o músculo ECRC demonstrou redução da atividade, enquanto o músculo FUC apresentou
diminuição no tempo de repouso relativo. Os resultados sugerem que a dor no ombro tem impacto
sobre a coordenação da musculatura distal durante o trabalho em computador.23

Comprometimento da resistência
O comprometimento da resistência muscular é observado com frequência no punho e na mão de indivíduos que realizam
trabalho repetitivo com as mãos. O desequilíbrio entre a resistência dos flexores e extensores do punho, juntamente com
vários outros fatores (i. e., postura, desenho da ferramenta, volume da atividade, temperatura, vibração etc.), contribui
para a dor no antebraço, no punho e na mão. O excesso de trabalho dos flexores do punho e dos dedos durante a preensão
ou digitação repetitivas pode contribuir para problemas de uso excessivo do antebraço, do punho e da mão. O uso de
celulares levou a novos problemas na mão (ver Evidência e Pesquisa 26.3). Formas de epicondilalgia no cotovelo também
podem ser consideradas como formas de comprometimento da resistência. Pode ocorrer desenvolvimento de epicondilite
como lesão aguda devido a uma distensão muscular, ou a condição pode resultar de fadiga da musculatura submetida a um
excesso de trabalho. Nessa situação, o comprometimento da resistência muscular contribui para o problema.

Evidência e Pesquisa 26.3

Digitar textos e utilizar celulares acarretam problemas de tendões e nervos no punho e na mão. O
uso excessivo do celular leva a uma diminuição da função da mão, aumento do tamanho do nervo
mediano, dor no polegar e diminuição da força da pinça,24 enquanto o jogo repetitivo tem acarretado
ruptura de tendões.25 A ultrassonografia mostra que o tendão do músculo flexor longo do polegar
(FLP) é mais espesso em usuários frequentes de celulares, em comparação com indivíduos que
utilizam pouco o celular.26 A análise ergonômica do uso do celular sugere que a carga sobre os
tendões varia de acordo com a atividade, e que as teclas menores impõem maior carga à
musculatura do polegar.27

Deve-se dispensar uma atenção particular à postura assumida durante o desempenho desses exercícios. Os exercícios
de fortalecimento dos extensores do punho devem concentrar-se na posição de interesse; se o indivíduo, no seu trabalho,
mantém o punho em uma postura específica, essa postura deve ser avaliada e corrigida, se necessário. Os exercícios
subsequentes devem concentrar-se no fortalecimento do músculo no comprimento que deverá estar durante a atividade
funcional. Por outro lado, o treinamento dos músculos extensores do punho na epicondilite lateral provavelmente irá
utilizar uma amplitude dinâmica de fortalecimento, tendo em vista a ampla ADM da maioria das atividades que provocam
epicondilite lateral (p. ex., jogar tênis, pintar, martelar; ver Automanejo 26.4 e Bloco de Construção 26.3).

Comprometimento causado por dor e inflamação

Ocorrem dor e inflamação em toda a parte distal dos membros superiores por uma variedade de razões. Lesão ou cirurgia
podem resultar em dor e inflamação em local específico, enquanto a compressão central ou local dos nervos
habitualmente provoca dor local e dor que se irradia a partir do local da compressão. Determinadas condições
inflamatórias, como AR ou OA, produzem dor e inflamação das articulações afetadas e tendinopatias em seus respectivos
tendões.
A inflamação é facilmente detectada nessa região, devido à natureza superficial das estruturas. As articulações MCF,
IFP e IFD na mão são facilmente observadas à procura de edema e rubor e palpadas para verificar a existência de calor e
hipersensibilidade. A crepitação em tendões como os tendões do abdutor longo do polegar (ALP) e do extensor curto do
polegar (ECP) em um indivíduo com síndrome de De Quervain é facilmente palpável, bem como a hipersensibilidade
local associada à epicondilite medial e lateral.
A intervenção para a inflamação baseia-se na natureza aguda da inflamação (ver Capítulo 11). Pode-se indicar uma
suave mobilização ativa, ativo-assistida ou passiva para manter a mobilidade durante a fase aguda. Em algumas situações,
a imobilização com talas pode ser necessária, com remoção ocasional para atividades associadas a mobilização suave.
Uma vez passada a fase aguda, podem ser iniciadas atividades mais agressivas.
Em algumas situações, podem-se utilizar oscilações articulares suaves de graus I e II para diminuir a dor. Essa
abordagem, juntamente com a aplicação de gelo e outros agentes adjuvantes, pode diminuir a dor o suficiente para
possibilitar a retomada de um programa de exercícios terapêuticos.

Automanejo 26.4
Exercício de extensão do punho com faixa elástica.

Objetivo: Aumentar a força dos músculos do antebraço, do punho e da mão.

Posição inicial: Utilize uma faixa elástica de tensão apropriada. Coloque a faixa elástica
cruzando o dorso da mão do punho doloroso com a palma voltada para baixo,
com o antebraço apoiado. Segure as extremidades da faixa com a outra mão e
tracione criando tensão na faixa elástica. Tracione o suficiente para sentir uma
tensão no punho afetado, podendo manter essa posição por 10 s; em seguida,
libere a tensão e deixe o punho relaxar.
Técnica do Nível 1: mantenha a resistência até uma contagem de 10. Repouse, retirando a
movimento: faixa elástica.
Nível 2: eleve e abaixe o punho afetado dentro de uma amplitude confortável.
Nível 3: segure a faixa elástica na mão afetada e repita, incorporando a preensão
no exercício.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Bloco de Construção 26.3

Uma artista especializada em cerâmica queixa-se de fadiga nos flexores do punho e dos dedos após 1
dia de trabalho na roda de cerâmica. Ela relata que isso é devido a permanecer por longas horas no
trabalho, preparando uma exposição. Não apresenta nenhum sintoma neurológico, nem sinais de
qualquer doença sistêmica. Elaborar um programa inicial de exercício terapêutico para essa paciente.
Sua exposição está completa, porém ela ainda gostaria de trabalhar na roda para manter o seu
estoque. Que conselho você lhe daria em relação ao trabalho na roda de cerâmica?

Funções da resistência muscular | Comprometimento da postura e do

movimento
Os comprometimentos mais comuns da postura e do movimento nessa região consistem em lesões cumulativas
relacionadas com o trabalho e atividades de lazer. As epicondilites lateral e medial no cotovelo e a síndrome do túnel do
carpo (STC) e a tendinite de De Quervain no punho resultam de comprometimentos da postura e do movimento. A
preensão e a pinça sempre causam um momento de flexão sobre o punho, que precisa ser compensado pela atividade dos
músculos extensores, impondo uma carga sobre a origem comum dos extensores no cotovelo.
A força de preensão da mão é uma função do tamanho do objeto e da postura do punho. Para um objeto de
determinado tamanho, existe uma posição ideal do punho para uma força de preensão máxima.28 Ao examinar um
indivíduo com distúrbio relacionado com o trabalho ou o lazer, é preciso considerar o tamanho da ferramenta e o seu
impacto sobre a postura do cotovelo, do punho e da mão. Essas ferramentas podem estar relacionadas com atividades de
lazer (p. ex., taco de golfe, raquete, ferramentas de jardinagem, agulhas de tricô) ou podem estar relacionadas com o
trabalho (p. ex., martelos, chaves de fenda, pás, instrumentos para soldagem, instrumentos de costura). Quando a preensão
está afetada, é preciso examinar a postura do quadrante superior em relação a essa ferramenta. A postura durante
atividades que não envolvem a preensão, como usar teclado, também é importante. As orientações para a postura na
posição sentada diante de um computador podem ser encontradas nas Orientações ao Paciente 26.1.
Determinados fatores relacionados com o movimento podem contribuir para lesões nessa região. A fadiga durante a
atividade repetitiva produz alterações nos padrões de movimento e lesões subsequentes por uso excessivo. À medida que
os músculos começam a sofrer fadiga, o indivíduo passa a ter mais dificuldade em controlar a produção de força, e ocorre
substituição. Pode-se observar a ocorrência de substituição com um músculo ou um grupo muscular sinergista mais
proximal ou distal na cadeia cinética. Em ambos os casos, o músculo principal e o grupo de substituição são vulneráveis a
lesões por uso excessivo. O estabelecimento de um tempo de repouso adequado, o uso de uma ferramenta de tamanho
apropriado, o reforço da boa postura e o controle do tempo de rotatividade, tempo de recuperação e frequência de esforço
podem diminuir as cargas repetitivas (Evidência e Pesquisa 26.4).

Evidência e Pesquisa 26.4

O uso crescente de celulares e outros meios digitais levaram a novas preocupações sobre dor no
pescoço, no ombro e no braço. Foi obtida a atividade eletromiográfica de seis músculos da mão de 56
adultos jovens enquanto estavam escrevendo um texto em um celular. Maior proporção dos
indivíduos no grupo assintomático utilizou apoio nas costas e antebraço, com uma posição mais
neutra da cabeça, em comparação com os do grupo sintomático. Examinando os detalhes relativos à
digitação, os que utilizaram um teclado físico usaram mais o polegar, os flexores dos dedos e
extensores do punho do que os que escreveram em uma tela sensível ao toque, com aparelho de
dimensões semelhantes.29 Foram usados mais músculos extensores do punho com uma das mãos
escrevendo o texto, em comparação com ambas as mãos, e houve maior atividade dos flexores dos
dedos e extensores do punho com o aumento de tamanho da tela.30 Segurar o celular mais alto ou
mais baixo tem impacto sobre a postura do pescoço e do cotovelo e os sintomas,31 e varia com a
técnica de escrever o texto com uma ou com ambas as mãos.32

Intervenções com exercício terapêutico para diagnósticos comuns

Osteoartrite e artrite reumatoide

A OA e a AR acometem comumente o punho e a mão.33,34 As mãos constituem o local mais frequente de OA no indivíduo
idoso, e isso pode ter um impacto significativo sobre a função e a incapacidade nessa população.33 A prevalência de
alterações radiográficas da OA na mão varia de 29 a 76%. Essa ampla variação deve-se a diferenças genéticas e
ambientais.35 A OA da mão pode ter apresentações diferentes, dependendo de fatores individuais, com preditores como
idade mais avançada, genética, sexo feminino, menopausa, trabalho manual com instrumentos vibratórios pneumáticos e
metal, atividade física de alto impacto e uso repetitivo da mão.33 Em pacientes com AR, a disfunção da mão e do punho é
comum, e 75% dos pacientes com história de AR de 15 a 20 anos de duração apresentam doença erosiva do punho.36

Orientações ao Paciente 26.1

Postura na estação de trabalho com computador

As seguintes informações podem ajudá-lo a avaliar a sua estação de trabalho com computador. Se
tiver problemas clínicos específicos, consultar o seu médico para quaisquer necessidades especiais
que possa ter.

Computador
Posição correta do teclado
Cotovelos flexionados a 90°
 • Punhos retificados ou ligeiramente flexionados para cima
• Teclado ligeiramente inclinado para baixo
• Colocar o teclado sobre uma bandeja existente no comércio com apoio para o punho.

Posição correta do monitor

• Afastado cerca de 40 a 55 cm (aproximadamente o comprimento do braço)
• Parte superior da tela nivelada com a parte superior da fronte
• Utilizar um suporte ou um monitor ajustável para regular a altura
Mouse
Posição correta do mouse
• Cotovelos flexionados a 90°
• Punho retificado ou ligeiramente flexionado para cima
• Ombros relaxados e braços ao lado do corpo
• Cotovelo apoiado sobre um suporte, se disponível
Seu trabalho
• O documento e a tela devem estar em alturas semelhantes.
• Usar um suporte para o documento.
• Sentar diretamente na frente do teclado, do monitor e do suporte para o documento.

A osteoartrite da mão afeta mais frequentemente as articulações IFD do segundo e terceiro dedos, a articulação IF e a
articulação CMC do polegar. A articulação IFP exibe a menor prevalência de OA. A simetria da OA entre as fileiras de
articulações foi o padrão mais comum de inter-relação encontrado.37 A OA da mão está associada a dor e a perda da
função, particularmente quando o polegar e os outros dedos são afetados.37 As medidas de força de preensão e pinça e da
função da mão estão diminuídas na OA da mão, enquanto uma força intensa de preensão parece constituir um preditor do
desenvolvimento de OA em articulações proximais da mão, mas não nas articulações IFD.40
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica crônica, que afeta múltiplas articulações, com maior
impacto sobre as membranas sinoviais. Os punhos e as mãos normalmente são afetados, e os comprometimentos da força
e da mobilidade podem ter impacto significativo sobre a qualidade de vida do paciente.41 No punho, a articulação
radiulnar distal é afetada, fazendo com que a ulna sofra subluxação dorsal sobre o rádio, na articulação radiulnar distal. O
paciente com AR frequentemente apresenta deformidade do punho em flexão, desvio radial e subluxação volar dos ossos
do carpo.20 Por fim, pode ocorrer ancilose, restringindo gravemente a mobilidade no punho. Essa perda de mobilidade é
particularmente incapacitante para o indivíduo com AR, visto que as articulações adjacentes também são afetadas e
incapazes de compensar a imobilidade do punho.
 Na mão, a AR provoca desvio ulnar na articulação MCF e subluxação volar das falanges proximais. As alterações
sinoviais associadas à AR enfraquecem os tecidos conjuntivos que circundam as articulações, levando à ocorrência de
subluxação e/ou luxação articular. Por exemplo, a deformidade em pescoço de cisne ou hiperextensão da articulação IFP e
flexão da articulação IFD resulta do desequilíbrio entre flexores e extensores e frouxidão da articulação IFP.20 Uma
deformidade em botoeira surge quando o mecanismo extensor falha na articulação IFP, causando hiperextensão da
articulação IFD e flexão da IFP, com falha do mecanismo extensor. No polegar, uma deformidade em “zigue-zague” pode
causar comprometimentos funcionais significativos para indivíduos com AR (Figura 26.19). Além disso, os cistos e os
nódulos têm impacto sobre a função dos tendões, sendo responsáveis pelos “dedos em gatilho” nos tendões com bainhas.
As intervenções para pacientes com AR que afeta o punho e as mãos normalmente consiste em exercício terapêutico
para manter a mobilidade articular e a força e integridade musculotendíneas, imobilização noturna e orientação do
paciente para a proteção da articulação.42,43 Um programa que inclui orientação do paciente para a proteção da articulação,
juntamente com um programa de fortalecimento, demonstrou produzir desfechos clinicamente significativos e custo-
efetivos.44 Os programas que consistem em exercícios de fortalecimento demonstraram produzir melhora na força e na
função da mão em 6 semanas, que melhorou ainda mais em 12 semanas.45 A dosagem do exercício terapêutico precisa ser
individualizada, com base no estágio e na gravidade da doença. As pesquisas realizadas mostraram que o exercício
intenso é tolerado em alguns pacientes com AR. A mobilidade, a dor na mão e a capacidade funcional melhoraram em
pacientes submetidos a um intenso programa de reabilitação, em comparação com um programa conservador.46
Entretanto, para pacientes que apresentam perda significativa da função da mão, a intervenção cirúrgica pode melhorar a
qualidade de vida (Figura 26.20 e Evidência e Pesquisa 26.5).

Figura 26.19 A artrite pode afetar múltiplas articulações no punho e na mão.

Evidência e Pesquisa 26.5

Diversos estudos constataram melhora na função da mão e na qualidade de vida de pacientes com
AR que concluíram um programa de reabilitação da mão supervisionado. Em uma revisão
sistemática, foi constatado que a força da preensão em vários tipos de preensão melhorou e foi
transferida para atividades diárias após terapia da mão.47 Um programa de exercício isométrico e
isotônico da mão de 6 semanas resultou em diminuição da dor e da atividade da doença e melhorou
a função da mão, a destreza e a qualidade de vida de mulheres com AR.48 A orientação do grupo
acerca do processo patológico e treinamento de automanejo também melhora os desfechos.44

As talas ou órteses utilizadas para a AR incluem talas de repouso para a mão, apoios para o punho e órteses para os
dedos.49 Dispõe-se de uma variedade de órteses, que podem ser personalizadas para uso durante atividades funcionais ou à
noite ou em outros períodos de repouso. A imobilização deve ser acompanhada de um programa apropriado de exercício
terapêutico, de modo a assegurar a mobilidade, a força e a função ótimas da mão (Figura 26.21).
Figura 26.20 A artrite reumatoide das mãos antes e depois de cirurgia para correção das deformidades.

Figura 26.21 Uma tala noturna é utilizada para repouso e manutenção da posição do punho e da mão.

Distúrbios traumáticos cumulativos

As lesões musculoesqueléticas que ocorrem no local de trabalho não são causadas, em sua maioria, por acidentes ou
lesões agudas que lesionam ligamentos; resultam de desgaste e lesão por estresse do sistema musculoesquelético. As
lesões por uso excessivo e desgaste são frequentemente designadas como distúrbios traumáticos cumulativos (DTCs). O
DTC mais comum é a STC, que será discutida de modo mais detalhado em uma seção subsequente. A epicondilite lateral,
a tenossinovite de deQuervain e outras tendinopatias do punho e da mão, bem como problemas do pescoço, do ombro e da
região lombar, foram classificadas pelo National Institute for Occupational Health and Safety50 (Boxe 26.2).
Os DTCs são, por definição, fenômenos relacionados com o trabalho, embora esses distúrbios também possam ocorrer
com certas atividades de lazer e outras atividades não relacionadas com o trabalho. A Organização Mundial da Saúde
definiu os DTCs como sendo de natureza multifatorial, indicando que diversos fatores de risco contribuem para esses
distúrbios, incluindo fatores de risco físico, ambiente, organização do trabalho e fatores de risco psicossociais,
socioculturais e individuais. Em virtude da natureza multifatorial dos DTCs, existe alguma controvérsia sobre o papel
desses fatores de risco no desenvolvimento dos DTCs.
Os fatores de risco físico incluem repetição, posturas desconfortáveis, atividades prolongadas, esforços excessivos e
fadiga (Boxe 26.3).41 Os fatores modificáveis específicos incluem tarefas do trabalho com vibração intensa, trabalho em
flexão ou extensão por períodos prolongados de tempo, tarefas que exigem grande resistência, falta de variabilidade nas
tarefas, tempo de pausa insuficiente e trabalho altamente repetitivo.26,51–53 A intensidade, a duração e a repetição precisam
ser consideradas para cada um desses fatores de risco. Os fatores de risco ambientais, como vibração e frio, também
podem estar presentes, complicando ainda mais o quadro. O trabalhador exposto a esses fatores e que não dispõe de um
tempo de recuperação adequado pode desenvolver um DTC. O trabalhador não consegue se recuperar das microlesões ou
microtraumas que ocorrem nos tecidos ao longo do tempo. Normalmente, os DTCs apresentam início insidioso, e são
observados apenas sintomas mínimos inicialmente. Muitas pessoas ignoram os sintomas iniciais e não procuram
atendimento médico até que os sintomas as impeçam de trabalhar ou de participar em atividades recreativas ou
domésticas.

Boxe 26.2

Fatores que contribuem para o aumento nos distúrbios traumáticos cumulativos.

• Ritmo de trabalho
• Mesma tarefa, pouca variabilidade
• Forças concentradas em elementos funcionais menores
• Redução do tempo do repouso
• Aumento de empregos na prestação de serviços e de alta tecnologia
• Força de trabalho mais idosa
• Redução na renovação da equipe
• Maior conscientização do problema

Boxe 26.3

Características comuns associadas aos distúrbios traumáticos cumulativos.

• Relacionadas com o trabalho: intensidade, duração, repetição ou rotatividade, postura, vibração,

força, estresse de contato, geometria das ferramentas
• Processos mecânicos e funcionais
• Exacerbação de um problema de saúde existente (p. ex., AR, OA)
• Recuperação que necessita de semanas, meses ou anos
• Multifatoriais: trabalho + atividade recreativa + lazer
• Fadiga
• Sintomas frequentemente mal localizados, inespecíficos e episódicos.

O trabalho também pode agravar ou exacerbar um problema de saúde ou musculoesquelético já existente. Por
exemplo, a preensão forçada no trabalho pode agravar uma lesão esportiva prévia no cotovelo, como a epicondilite lateral.
O diagnóstico de epicondilite lateral frequentemente é utilizado para descrever uma lesão por DTC no cotovelo, afetando
o mecanismo extensor lateral.
As posturas desconfortáveis, as forças excessivas e as repetições frequentes, atuando isoladamente ou em combinação,
podem causar estresse mecânico e funcional sobre os tecidos moles. Quando uma pessoa assume uma posição
desconfortável, o corpo é incapaz de funcionar em seu nível ideal. Por exemplo, as posturas do punho podem encurtar ou
alongar alguns grupos musculares, alterando a produção de força (Evidência e Pesquisa 26.6). Quando se encontram em
uma posição alongada, os músculos do punho podem ser incapazes de exercer a força necessária para a tarefa. A adoção
de uma postura do punho em flexão durante a digitação e outras atividades das mãos está associada a DTC do punho,
devido principalmente ao trabalho sustentado dos extensores do punho.54,55 O indivíduo pode estar funcionando em um
percentual acima das suas capacidades máximas. A fadiga tende a ocorrer quando o indivíduo funciona em um percentual
acima da contração voluntária máxima. A fadiga, associada a movimentos repetitivos excessivos, pode exceder a
capacidade da bainha tendínea de lubrificar o tendão, causando aumento do atrito e consequente desgaste e lesão do
tendão.

Evidência e Pesquisa 26.6

Pesquisas realizadas sobre a atividade eletromiográfica (EMG) dos músculos flexores do punho e
extensores dos dedos tanto na posição neutra quanto encurtada mostraram que o encurtamento
muscular causado pela mudança na postura do punho modificou a relação entre o tempo e a
frequência de atividade EMG em ambos os grupos musculares.54

A vibração é um estressor significativo, que contribui para uma variedade de distúrbios musculoesqueléticos do punho
e da mão. Esse distúrbio musculoesquelético principalmente ocupacional, denominado síndrome da vibração mão-braço,
inclui componentes vasculares, neurológicos e musculoesqueléticos observados em indivíduos regularmente expostos a
ferramentas vibratórias de alta frequência (i. e., ferramentas giratórias/rotativas, serras, trituradores e martelo
pneumático).56,57
O desenho e a ergonomia do local de trabalho precisam ser cuidadosamente avaliados quando um paciente é
diagnosticado com DTC. A ergonomia refere-se ao estudo da adaptação do trabalho ao indivíduo. A análise ocupacional
ou análise ergonômica deve ser realizada para avaliar os fatores de risco existentes no ambiente de trabalho do indivíduo.
Certos fatores de risco ocupacional, como preensão ou empurrar com força de modo repetitivo, estando o punho em uma
posição de desvio ulnar, podem impedir que a pessoa retorne com sucesso ao trabalho, sem recidiva dos sintomas. Um
exemplo é de um indivíduo que segura uma ferramenta com cabo reto como uma faca. Essa ferramenta e a atividade
colocam o punho em posição de desvio ulnar. Com a angulação do cabo da ferramenta, em lugar do punho, obtém-se
melhora na posição do punho. Quando se assegura a manutenção preventiva apropriada (p. ex., amolar a faca de modo
regular), o estresse sobre o operador da ferramenta é diminuído.

Lesões neurais
Diversas lesões neurais ocorrem em toda a região do cotovelo, do punho e da mão, devido às estruturas anatômicas do
membro superior e às demandas funcionais da região. O conhecimento minucioso da anatomia local proporciona uma
base para compreender os comprometimentos observados com essas lesões neurais.

Síndrome do túnel do carpo

A STC no punho constitui a neuropatia compressiva periférica mais comum, que afeta em maior proporção mulheres do
que homens.20,58,59 A prevalência da STC na população de adultos tem sido estimada entre 3,6% naqueles que nunca
trabalharam e 12,2% entre trabalhadores antigos, com risco de desenvolvimento de 8% durante a vida.59,60 O Bureau of
Labor Statistics encontrou uma prevalência de STC relacionada com o trabalho atual de 2,1% entre trabalhadores atuais
ou recentes em seu levantamento de 2010.36 Os três grupos ocupacionais com maior taxa de dias de trabalho perdidos em
decorrência da STC incluem os de produção, de suporte administrativo e instalação e de manutenção e reparo.24 A STC na
população trabalhadora está associada a custos significativos em muitos níveis (individual, do empregador, de seguradoras
etc.). A área de secção transversal média do túnel do carpo é de 1,7 cm2 com o punho em posição neutra. A STC é
causada por uma diminuição no tamanho do túnel do carpo ou por um aumento no tamanho de seu conteúdo, que
comprime o nervo mediano (Evidência e Pesquisa 26.7). Uma única agressão (p. ex., fratura de Colles), condições ou
doenças sistêmicas (p. ex., gravidez, diabetes melito, AR), alteração da anatomia e trauma cumulativo dentro do túnel do
carpo (p. ex., tenossinovite dos flexores) podem comprimir o nervo mediano. Os fatores físicos associados à STC incluem
movimento repetitivo, força, estresses mecânicos, postura, vibração e temperatura.
A STC pode manifestar-se com comprometimentos sensitivos ou motores do nervo mediano. O diagnóstico baseia-se
na existência de um ou mais sintomas comuns e nos resultados de testes provocativos. Os estudos eletrodiagnósticos
podem ser valiosos para confirmar o diagnóstico e detectar outras neuropatias. Os comprometimentos associados podem
incluir dor e dormência noturnas, perda da destreza quando se seguram pequenos objetos ou quando se realizam
preensões, parestesias na distribuição de nervo mediano e, em certas ocasiões, dor que se irradia proximalmente. Os
sintomas de dor no ombro ou na parte superior do braço não são raros.26 O diagnóstico baseia-se na história, no resultado
positivo do teste de Tinel, em testes de compressão direta, sinal de Phalen, teste muscular manual, teste de sensibilidade,
testes de tensão do membro superior e testes de comprimento dos músculos extrínsecos. Os desfechos mais comumente
avaliados incluem funções sensitivas, funções musculares, sensações de dor na distribuição do nervo mediano, funções do
sono, estrutura do nervo mediano, estruturas da área da pele (Comprometimentos anatômicos e funcionais da CIF);
autocuidado, vida doméstica, uso da mão e do braço, uso fino da mão (Limitações das atividades da CIF); e participação
no trabalho e emprego (Restrições na participação da CIF).63

Evidência e Pesquisa 26.7

A pressão no túnel do carpo varia de acordo com a posição do punho. A pressão no túnel do carpo
aumenta com posições não neutras do punho, posições do antebraço e dos dedos e pressão dos
dedos.61 A flexão e a extensão passivas do punho demonstraram aumentar significativamente a
pressão no túnel do carpo. A posição média do punho associada à menor pressão no túnel do carpo é
de aproximadamente 2° de flexão e 3° de desvio ulnar. A extensão do punho aumenta a pressão no
túnel do carpo mais do que a sua flexão.62 Durante a digitação, devem-se evitar posições de extensão
do punho de mais de 30° e desvio radial de mais de 15°. A pressão digital com as pontas dos dedos
também aumenta a pressão no túnel do carpo além daquela da posição do punho.61

O tratamento conservador para a STC é multifacetado e pode incluir uma variedade de técnicas. A revisão do manejo
conservador mostrou um benefício limitado ou nenhum benefício com o uso de medicamentos anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs). Os corticosteroides orais demonstram ter maior benefício do que os AINEs, porém estão associados a
maiores efeitos colaterais.59,64,65 As injeções locais de cortisona têm produzido alívio significativo, porém a curto prazo (<
6 meses).66,67 Foi recomendado o uso de talas noturnas (e, em certas ocasiões, diurnas) para o punho, posicionadas em 0 a
15° de extensão (Figura 26.22)68–70 (Evidência e Pesquisa 26.8). A imobilização em tempo integral pode ser melhor do
que o uso de imobilização noturna apenas, porém a adesão do paciente pode ser difícil.68 A imobilização em posição
neutra pode ser melhor do que em extensão, em virtude da menor tensão sobre o nervo mediano na posição neutra.69

Figura 26.22 Uma órtese para punho é utilizada para o repouso da musculatura do antebraço e do punho.

Evidência e Pesquisa 26.8

 Uma revisão Cochrane sobre a efetividade das órteses para a STC concluiu que há evidências
limitadas de que uma órtese utilizada à noite seja mais efetiva do que nenhum tratamento a curto
prazo. Embora diversos estudos tenham relatado melhora significativa dos desfechos após o uso de
órtese noturna, a qualidade desses estudos impediu qualquer conclusão definitiva sobre a sua
eficácia.71

A intervenção com exercício para a STC demonstrou ter efetividade limitada51,52 (Evidência e Pesquisa 26.9). Os
exercícios terapêuticos têm por objetivo a manutenção da mobilidade e da função, sem produzir uma exacerbação. Apesar
de não ser curativo, o exercício terapêutico pode ser benéfico para a manutenção da integridade dos tecidos moles
associados. São prescritos alongamentos para os músculos extrínsecos e intrínsecos várias vezes ao dia (Figura 26.23).72
Se estiver trabalhando, o paciente deve realizá-los antes do trabalho, nas pausas e depois do trabalho. Devem ser
realizados lentamente e de modo suave; o paciente deve sentir apenas uma leve sensação de alongamento. Exercícios
diferenciais de deslizamento dos tendões são realizados para lubrificar e aumentar a mobilidade dos tendões dos músculos
FLP, FSD e flexores profundos dos dedos (FPD), que passam pelo túnel do carpo. Esses exercícios são mais bem
realizados em a mão elevada para controlar concomitantemente o edema local. As técnicas de mobilização dos ossos
carpais também podem ser úteis para diminuir os sintomas da STC.73
Os exercícios de mobilização do nervo mediano e o teste de tensão do membro superior com mobilização do nervo
mediano podem ser utilizados como técnicas de tratamento, embora as pesquisas realizadas não tenham constatado
nenhuma melhora consistente da STC com o acréscimo de exercícios de mobilização do nervo.58,75,76 O teste de tensão do
membro superior com mobilização do nervo mediano exige uma posição de depressão do cíngulo do membro superior,
abdução do ombro em aproximadamente 110°, supinação do antebraço, extensão do punho e dos dedos e rotação lateral
do ombro.1 Após assumir essa posição de alongamento enquanto está na posição ereta, o paciente deve realizar repetições
de flexão e extensão do cotovelo ou flexão e extensão do punho. Em geral, o fortalecimento não é prescrito para pacientes
com STC que também apresentam tenossinovite dos flexores. Se os fatores desencadeantes tiverem sido eliminados, e a
fraqueza criar uma limitação funcional, os exercícios resistidos são rigorosamente monitorados. O foco deve estar em
equilibrar a mobilidade e a força em torno do punho.

Evidência e Pesquisa 26.9

Uma revisão sistemática Cochrane sobre exercício, mobilização neurodinâmica e mobilização de osso
carpal encontrou evidência limitada para uso dessas técnicas em pacientes com STC. A qualidade da
pesquisa nessa área é baixa, não permitindo quaisquer conclusões positivas sobre a eficácia dessas
técnicas.74
 Figura 26.23 Mobilização de tendão para os músculos flexor superficial dos dedos (FSD) e flexor profundos dos dedos (FPD). A.
Início. B. Deslizamento do FSD e FPD. C. Mobilização do FSD. D. Mobilização do FPD. E. FSD e FPD máximos.

A orientação do paciente constitui uma técnica essencial no tratamento e da prevenção da STC. Os pacientes são
orientados a manter uma posição neutra das articulações do membro superior durante o trabalho na posição sentada ou de
pé. Essa posição é obtida com o punho na posição neutra, o cotovelo em flexão de aproximadamente 90°, ombros
relaxados em adução, escápula ligeiramente deprimida e aduzida, e coluna vertebral posicionada com o lobo da orelha
alinhado com a articulação do ombro. O paciente também é orientado a evitar qualquer pinça e preensão de modo
prolongado, particularmente com o punho em flexão, e a evitar o uso excessivo e repetitivo do punho e dos dedos. Os
pacientes devem evitar a pressão direta sobre o túnel do carpo, utilizando um suporte para o punho ou um acolchoado para
a borda de uma mesa, ou utilizar um teclado inclinado para baixo. Foi constatado que esse tipo de teclado diminui o
ângulo de extensão do punho e também diminui a atividade muscular77 (ver Orientações ao Paciente 26.1).
A intervenção ergonômica inclui o uso de ferramentas ergonômicas, que são acolchoadas com cabos e alças de
tamanho apropriado. A revisão da estação de processamento de dados deve permitir ajuste da altura da cadeira e ajustes da
altura e inclinação do teclado. O uso de luvas antivibração é útil para o alívio pré e pós-operatório do túnel do carpo para
apoiar e proteger o túnel do carpo e os tendões dos flexores (Figura 26.24).75,78
Os pacientes tratados de maneira aguda para a STC relacionada com a tenossinovite dos flexores frequentemente
respondem de modo satisfatório ao tratamento conservador, sem recidiva dos sintomas se a posição e as atividades dos
dedos e do punho forem monitoradas.75 Recomenda-se o tratamento conservador para pacientes com sintomas transitórios
e resultados negativos dos estudos neurais. Os pacientes que não respondem ao tratamento conservador (habitualmente
uma tentativa de 3 meses) frequentemente necessitam de cirurgia para liberação do túnel do carpo.79 Os estudos realizados
mostraram que o túnel do carpo aumenta de tamanho com a liberação do ligamento carpal volar. Com frequência, os
sintomas melhoram imediatamente após a cirurgia nos casos leves a moderados. Em virtude da natureza progressiva da
STC, os desfechos cirúrgicos parecem ser aprimorados com intervenção cirúrgica precoce (em 3 anos após o
estabelecimento do diagnóstico). A liberação do túnel do carpo oferece um bom alívio dos sintomas para a maioria dos
pacientes.80,81

Figura 26.24 Luvas antivibração.

Síndrome do túnel ulnar

A síndrome do túnel ulnar é a segunda neuropatia compressiva mais comum do membro superior.60 Essa síndrome
caracteriza-se por patologia do nervo ulnar no cotovelo, na ausência de traumatismo. O túnel ulnar é formado pelo
epicôndilo medial, olécrano, ligamento colateral medial do cotovelo e uma banda fibrosa, denominada arcada de
Struthers.82 Diversos músculos no punho e na mão são inervados pelo nervo ulnar, e esse nervo proporciona a
sensibilidade no lado ulnar dorsal e volar da mão, do dedo mínimo e metade ulnar do dedo anular.
A compressão do nervo ulnar pode provocar lesão neural por isquemia ou deformação mecânica do nervo. Essas
forças podem ocorrer em consequência de traumatismo do cotovelo, compressão externa, movimento repetitivo do
cotovelo, osteófitos devido à osteoatrite do cotovelo ou flexão prolongada do cotovelo. Com o movimento do cotovelo,
foi relatada uma excursão normal do nervo de até 10 mm. Pode ocorrer tração sobre o nervo com atividades repetitivas,
como arremesso. O nervo também pode sofrer aumento nas forças de tração quando a sua excursão é limitada por
aderências pós-traumáticas.38 À medida que o cotovelo passa da extensão para a flexão, a pressão intraneural no túnel
ulnar aumenta de modo significativo (Evidência e Pesquisa 26.10). Foi relatada uma pressão elevada, de até 209 mmHg
em um paciente com síndrome do túnel ulnar com flexão do cotovelo e contração do músculo FUC.39

Evidência e Pesquisa 26.10

Estudos da pressão no túnel ulnar constataram pressão ulnar progressivamente maior à medida que
o cotovelo assume uma posição em flexão, e o aumento de pressão foi correlacionado com os
sintomas do paciente.83–85 Além disso, a tensão sobre o nervo ulnar aumenta quando o ombro está
em rotação medial, em comparação com a posição neutra.86
 Os sintomas da síndrome do túnel ulnar podem consistir em dor na parte medial do antebraço e no lado ulnar da mão.
A dor pode se irradiar proximal ou distalmente. Com frequência, a dor é acompanhada de parestesias ou anestesias na
distribuição do nervo ulnar.39 A flexão repetida ou prolongada do cotovelo no final da amplitude tende a exacerbar os
sintomas. As atividades funcionais que desencadeiam sintomas incluem dormir com o cotovelo flexionado à noite, pentear
o cabelo, dirigir ou segurar o telefone. A inclinação sobre a parte medial do cotovelo pode comprimir diretamente o nervo
ulnar. Na fase inicial da síndrome, os pacientes normalmente controlam as parestesias pelo reposicionamento do cotovelo
em uma posição mais estendida. À medida que a síndrome progride, as limitações das atividades causadas por alterações
motoras provocam limitações das atividades, como dificuldade em virar chaves, preensão e pinça fracas e queda de
objetos que estavam sendo seguros no lado ulnar da mão.
As técnicas de exame físico específicas incluem o teste de Tinel sobre o nervo ulnar, o teste provocativo de flexão do
cotovelo (incluindo compressão direta sobre o túnel ulnar), o teste de tensão do membro superior com mobilização do
nervo ulnar, observação da massa muscular e formação de garra no quarto e quinto dedos, teste muscular, sinal de
Froment e testes de sensibilidade. O diagnóstico diferencial inclui patologia das raízes nervosas C8-T1, síndrome do
desfiladeiro torácico e compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.
O manejo conservador da síndrome do túnel ulnar consiste em eliminar todas as fontes de compressão externa e
dinâmica do nervo ulnar no cotovelo, medicação anti-inflamatória, imobilização do cotovelo em 40 a 60° à noite,
protetores para o cotovelo e exercícios de alongamento.87 Os exercícios de alongamento são direcionados para os
músculos flexores e extensores extrínsecos, juntamente com alongamento dos músculos intrínsecos inervados pelo nervo
ulnar. As técnicas de deslizamento do nervo podem ser apropriadas para pacientes com sintomas intermitentes. A
excursão longitudinal normal do nervo ulnar pode estar limitada por aderência às estruturas adjacentes. Pode-se obter a
mobilização do nervo ao assumir uma posição modificada do teste de tensão do nervo ulnar enquanto o paciente está na
posição de pé.88 Essa posição requer depressão e abdução do ombro, extensão do punho e supinação do antebraço, seguida
de extensão do cotovelo.1 Pode-se efetuar diversas repetições de flexão e extensão do cotovelo ou do punho. Em virtude
do rápido início de isquemia com alongamento prolongado, a mobilização do nervo realizada de modo intermitente é
habitualmente mais bem tolerada do que um alongamento prolongado (Figura 26.25).
As técnicas adjuvantes essenciais estão concentradas na orientação do paciente. A correção da postura e o
alongamento ou fortalecimento proximais para manter a postura estão indicados quando o paciente apresenta uma postura
defeituosa. Com frequência, são observados encurtamento do músculo peitoral menor e fraqueza dos músculos
estabilizadores da escápula em indivíduos que trabalham em computadores ou em linhas de montagem. Embora as AVDs
possam ser modificadas para possibilitar o repouso do braço afetado, o maior desafio é modificar as condições de
trabalho. O paciente é incentivado a utilizar o braço não afetado para lavar ou pentear o cabelo, comer ou realizar
qualquer atividade que exija flexão prolongada ou repetida do cotovelo. O uso de um fone de ouvido para telefone é útil
nos casos de uso frequente e prolongado do telefone. Se o tratamento conservador da síndrome do túnel ulnar não reduzir
ou aliviar os sintomas em 3 meses, pode-se considerar o tratamento cirúrgico. Se não houver perda sensitiva ou fraqueza
muscular clinicamente identificáveis, o tratamento conservador pode ser continuado de modo indefinido, na forma de um
programa de exercícios domiciliares. A cirurgia de transposição do nervo ulnar envolve a mobilização do nervo ulnar no
sulco ulnar e a sua transposição anterior subcutânea, intramuscular ou submuscular para o grupo dos músculos pronadores
flexores.89 Esse procedimento é comumente realizado como parte da reconstrução do LCU.

Síndrome do túnel radial

A compressão do nervo radial no cotovelo, também denominada síndrome do túnel radial, refere-se à compressão do
nervo interósseo posterior em uma das seguintes cinco localizações no túnel radial:90

• A entrada do túnel onde as bandas fibrosas circundam o nervo

• O feixe de Henry, onde os vasos recorrentes radiais irrigam os músculos braquiorradial e extensor longo radial do
carpo (ELRC)
• A fáscia e a parte medial do tendão do ECRC
• A arcada de Frohse
• Distalmente, entre as origens tendíneas do músculo supinador.91
 Figura 26.25 Alongamento com mobilização do nervo com o cotovelo em extensão, o antebraço em supinação e o punho em
extensão.

A compressão do nervo radial ocorre com frequência muito menor do que as compressões dos nervos mediano e ulnar.
A incidência anual é estimada em 0,03%.90 A compressão do nervo radial pode ser causada por traumatismo direto ou
pela compressão do nervo por estruturas anatômicas. A compressão neural resulta comumente de pronação e supinação
repetitivas ou de atividades de flexão e extensão do punho. Em algumas situações, o problema é desencadeado por um
esforço extenuante único, perpetuado por movimentos repetitivos subsequentes.
Com frequência, o paciente com síndrome do túnel radial apresenta sintomas semelhantes aos da epicondilite lateral, e
ambas podem coexistir, complicando o diagnóstico e o tratamento.92 Esses indivíduos frequentemente são submetidos a
tratamento sem sucesso para a epicondilite lateral, e o uso de fitas terapêuticas para o cotovelo de tenista pode intensificar
os sintomas devido à compressão. O sintoma mais comum consiste em dor na massa dos músculos extensores e
supinadores, distalmente ao epicôndilo lateral, um sintoma inespecífico que dificulta o diagnóstico diferencial. A
hipersensibilidade localiza-se aproximadamente 5 a 7 cm distalmente ao epicôndilo lateral, com dor ocasional de
irradiação distal. Não são encontrados déficits sensitivos francos, visto que o nervo interósseo posterior contém apenas
fibras motoras. Os exames de imagem, a eletromiografia e os estudos de condução nervosa habitualmente estão normais.90
A tensão do membro superior com mobilização do nervo radial pode fornecer informações adicionais. Deve-se descartar a
possibilidade de lesão do plexo braquial ou da raiz nervosa C7 no diagnóstico diferencial.
A intervenção para a síndrome do túnel radial é inicialmente conservadora, seguida de descompressão cirúrgica se as
medidas conservadoras não tiverem sucesso. As medidas conservadoras consistem em modificação da atividade,
medicação anti-inflamatória, exercício terapêutico e imobilização do punho em elevação por 3 a 6 meses. O objetivo do
alongamento é restaurar o comprimento total dos músculos flexores e extensores extrínsecos do punho e a excursão dos
tendões. Se o alongamento dos extensores for doloroso, o alongamento inicial pode ser realizado com o cotovelo em
flexão e o antebraço em supinação, seguido de flexão do punho cerrado. O exercício é progredido até obter uma extensão
plena do cotovelo e pronação do antebraço com flexão do punho cerrado, sem forçar além da dor. As técnicas de
mobilização do nervo radial podem ser úteis para estimular a mobilidade neural adequada desde a coluna cervical até o
punho e a mão. A massagem sobre os tecidos moles dos flexores e extensores do antebraço pode ajudar a relaxar os
músculos afetados e a melhorar a extensibilidade e a circulação na região. Entretanto, não foram realizados ensaios
clínicos randomizados para examinar as intervenções conservadores usados para a síndrome do túnel radial.
As atividades do membro superior devem ser realizadas com o antebraço em posição neutra, de modo a evitar o
alongamento prolongado ou o uso excessivo do músculo supinador. Essa modificação na atividade é particularmente
importante nas tarefas que exigem levantamento. O revezamento ou a diversificação no trabalho podem evitar o uso
prolongado do grupo dos músculos extensores supinadores.
É difícil determinar os desfechos funcionais após o manejo conservador da síndrome do túnel radial, devido ao desafio
na identificação do diagnóstico correto, raridade relativa da síndrome e frequente intervenção cirúrgica nos casos
claramente diagnosticados. O fisioterapeuta precisa estar alerta para a síndrome do túnel radial como diagnóstico
diferencial nos casos de epicondilite lateral recalcitrante. Quando a síndrome do túnel radial é corretamente diagnosticada,
a cirurgia constitui, com frequência, o tratamento de escolha e produz bons desfechos.93 Os pacientes são comumente
encaminhados no pós-operatório para programas de manejo da cicatriz e da dor, alongamento e fortalecimento.

Distúrbios musculotendíneos

Tendinopatia epicondilar lateral

A tendinopatia da musculatura extensora comum do punho representa o problema mais frequente observado na parte
lateral do cotovelo. A incidência dessa síndrome em tenistas amadores e profissionais é de 39 a 50%.94 A prevalência da
tendinopatia epicondilar lateral (TEL) na população geral é de aproximadamente 1,3%.95 Qualquer indivíduo que utilize
ferramentas manuais para o trabalho ou no lazer é suscetível a desenvolver sintomas. A combinação de preensão contínua
juntamente com atividade repetida do punho e do cotovelo precipita os sintomas. O manuseio repetido de ferramentas que
pesam > 1 kg, os movimentos repetitivos, o baixo controle ocupacional e o baixo suporte social também aumentam o risco
de epicondilite lateral.96,97 Além disso, foi também constatado ser o tabagismo um fator de risco para epicondilite lateral.95
A extensão do punho é obtida pelas ações combinadas dos músculos ELRC, ECRC e extensor ulnar do carpo (EUC).
Todos esses músculos originam-se no epicôndilo lateral e na crista supracondilar do úmero. O epicôndilo lateral também
constitui a origem do músculo ED e do músculo extensor do dedo mínimo (EDM). Entre os músculos extensores
envolvidos na TEL, o ECRC é, em geral, o que mais contribui para os sintomas.98 Isso se deve mais provavelmente à sua
inserção ao longo da coluna central da mão, que é formada pelos ossos semilunar, capitato e terceiro metacarpal. Isso cria
a pedra angular do arco longitudinal, tornando o ECRC um estabilizador frequente. O punho é estabilizado pelos
extensores que trabalham em sinergia com os flexores. Os modelos biomecânicos mostraram que as tarefas de preensão e
pinça sempre produzem um momento de flexão no punho, que precisa ser neutralizado pelos extensores do punho. Muitas
tarefas que exigem o uso de ferramentas manuais ou instrumentos de escrita exigem a atividade dos extensores do punho.
Como a função ótima da mão ocorre quando está totalmente fechada e o punho está em 15 a 20° de extensão, o tamanho
da ferramenta para preensão e a postura do punho em repouso podem ter grande impacto sobre a produção e o alívio dos
sintomas. Esses fatores constituem aspectos importantes da orientação ao paciente.
Os indivíduos com TEL descrevem a ocorrência de dor com qualquer atividade que exija preensão e levantamento,
como apertar a mão, levantar uma caixa de leite ou girar a maçaneta da porta. O uso de instrumentos manuais, o ato de
escrever e o levantamento de bolsas também produzem sintomas. A hipersensibilidade à palpação sobre o epicôndilo
lateral é comum, e a extensão resistida do punho, do dedo médio e do dedo indicador é dolorosa. Apesar desses achados
consistentes em pacientes com TEL, diversos fatores irão influenciar a escolha da intervenção e o prognóstico. Coomes et
al.98 propuseram um algoritmo para o manejo de subgrupos de pacientes com TEL. Os que estão no subgrupo de baixo
risco podem começar com uma abordagem de “espera e observação”, com aconselhamento e orientação gerais. Se não
houver nenhuma melhora com esse esquema, esses pacientes passam para o subgrupo de risco moderado. Nesse subgrupo,
os pacientes são submetidos a um programa de fisioterapia multimodal, incluindo repouso relativo/modificação das
atividades/aconselhamento, uso ocasional de órtese ou aplicação de bandagem terapêutica, controle da dor, terapia manual
e exercício terapêutico. Se não houver melhora após fisioterapia apropriada, efetua-se um exame de imagem para
confirmar a TEL, e considera-se o uso de tratamento adjuvante adicional, modificação no trabalho e nas atividades e
encaminhamento cirúrgico/clínico.98,99
A intervenção multimodal inclui exercícios isométricos, concêntricos e excêntricos, combinados com terapia
manual.99 O fortalecimento deve ter como foco o papel dos músculos extensores do punho na função do membro superior.
Os extensores do punho funcionam para estabilizar o punho contra a ação dos flexores do punho e dos dedos, bem como
para estender funcionalmente o punho. Como os extensores do punho trabalham durante a extensão do punho e a
preensão, o fisioterapeuta precisa considerar com cuidado o uso de pesos manuais. O programa inicial de fortalecimento
pode incluir preensão e extensão do punho como exercícios separados, progredindo de modo gradual para a extensão do
punho e preensão concomitantes (Figura 26.26). Dependendo dos sintomas, o programa pode começar com contrações
musculares isométricas e progredir para exercícios dinâmicos concêntricos e excêntricos. Os exercícios do punho podem
começar com uma posição do cotovelo em flexão para diminuir a tensão sobre o tendão do extensor comum no cotovelo.
Há dados crescentes na literatura que apoiam o uso do exercício excêntrico no tratamento da tendinopatia.100–103 Foi
formulada a teoria de que a dor relacionada com a tendinopatia crônica pode ser causada pela neovascularização que
ocorre nesse distúrbio. Foi sugerido que o exercício excêntrico interrompe a angiogênese observada na tendinopatia
crônica. Um número crescente de pesquisas está examinando a efetividade de diferentes esquemas de exercício sobre os
desfechos na TEL. Em geral, é difícil concluir que determinado tipo de contração muscular seja superior a outros, em
virtude de diferenças nos parâmetros de dosagem (Evidência e Pesquisa 26.11). As diferenças nos desfechos não apenas
estão relacionadas com a dosagem do exercício, mas também com fatores que complicam o processo, como extensão da
lesão tendínea, gravidade e duração dos sintomas (provavelmente associados à sensibilização central), dor associada no
pescoço ou no outro braço, comprometimento do controle motor, fatores relacionados com o trabalho e
comprometimentos psicossociais.98
As intervenções adjuvantes incluem modalidades terapêuticas, como aplicação de gelo, massagem cruzada com
fricção, proloterapia, orientação do paciente e uso de órteses. O uso de órteses pode incluir uma órtese para cotovelo de
tenista ou para punho (Figura 26.27). A órtese diminui as cargas sobre a origem dos músculos extensores, criando uma
nova origem do músculo que se desvia da parte inflamada do tendão. A órtese para o punho limita a atividade extensora
do punho necessária para proporcionar a sua estabilização externa. Deve-se orientar o paciente sobre a ergonomia no lar e
no trabalho. O levantamento de peso com o antebraço em supinação e o cotovelo flexionado diminui a atividade dos
músculos extensores do punho. As tarefas devem ser modificadas de modo a limitar o movimento repetitivo do cotovelo e
do punho, quando possível.

Figura 26.26 Exercícios de extensão do punho utilizando uma faixa. A. Sem preensão. B. Com preensão.

Evidência e Pesquisa 26.11

As revisões recentes da literatura sugerem que o treinamento de força é efetivo no tratamento da

TEL. Peterson et al.104 estudaram 120 indivíduos com TEL e constataram que aqueles tratados com
exercício excêntrico tiveram uma redução da dor e melhora da força muscular mais efetivas do que
aqueles tratados com exercício concêntrico. Olaussen et al.105 randomizaram 177 indivíduos (dos
quais 157 completaram o estudo) em três grupos diferentes (fisioterapia com duas injeções de
corticosteroides, fisioterapia com duas injeções de placebo ou abordagem observar e esperar). O
grupo de corticosteroide mais fisioterapia teve uma chance de sucesso 10,6 vezes maior do que o
grupo placebo mais fisioterapia em 6 semanas, porém esse benefício foi perdido com 12 semanas.
Com 52 semanas, não foi constatado benefício claro de um ou outro grupo. Cullinane et al.106
observaram o benefício da adição de exercício excêntrico a um programa multimodal para TEL.
Todavia, o exercício excêntrico não foi comparado com outro tipo de exercício.
Figura 26.27 Faixa para cotovelo de tenista.

Quando o manejo conservador da epicondilite lateral fracassa, pode-se considerar o manejo cirúrgico, que tipicamente
consiste em desbridamento do tecido fibroso. A boa documentação e os cuidados de acompanhamento apropriados são
necessários para assegurar que todas as medidas conservadoras tenham sido apropriadamente esgotadas antes de se
considerar a cirurgia.

Epicondilite medial
A epicondilite medial é menos frequente do que a epicondilite lateral e representa 10 a 20% de todos os casos de
epicondilite.39 Sua prevalência na população geral foi estimada em 0,4%.95 Os músculos afetados consistem no grupo dos
flexores pronadores, incluindo os músculos FRC, palmar longo, PR e FUC. A flexão repetitiva do punho no trabalho ou
em atividades recreativas, como golfe ou pescaria com isca, submete os flexores comuns do punho ao uso excessivo. Os
movimentos repetitivos, as forças de preensão manual intensas e o trabalho com ferramentas vibratórias têm sido
associados à epicondilite medial.52,97 O tabagismo, a obesidade, os movimentos repetitivos e as atividades forçadas
também estão associados de modo significativo à epicondilite medial.95 Cerca de 20% dos casos estão associados a
sintomas concomitantes do nervo ulnar.107 Em geral, os indivíduos afetados queixam-se de dor no epincôndilo medial com
a flexão resistida do punho e a pronação do antebraço. O alongamento passivo em extensão e a supinação também podem
reproduzir os sintomas.
O manejo da epicondilite medial é conservador, com foco na atividade controlada equilibrada com repouso
apropriado, exercícios de alongamento e de fortalecimento e técnicas para reduzir a dor e a inflamação.108 Os exercícios
terapêuticos incluem alongamento para os músculos flexores e pronadores, enquanto o alongamento não reproduzir os
sintomas do cotovelo (Figura 26.28). Com a resolução dos sintomas, deve-se implementar um programa de fortalecimento
progressivo, com ênfase nas demandas específicas de cada paciente. À semelhança da TEL, os sintomas semelhantes na
região medial do cotovelo podem ser tratados de modo satisfatório com exercício isométrico, concêntrico e/ou
excêntrico.109 As órteses não são usadas tão frequentemente no caso da epicondilite medial, em comparação com a TEL.
Quando o manejo conservador fracassa, pode-se efetuar a ressecção cirúrgica da parte acometida do tendão.107
Figura 26.28 Alongamento dos flexores do punho.

Síndrome de De Quervain
A síndrome de De Quervain, também denominada tenossinovite estenosante, é uma inflamação dos tendões do primeiro
compartimento dorsal do punho. Os músculos nesse compartimento são o extensor curto do polegar (ECP) e o abdutor
longo do polegar (ALP); esses músculos compartilham uma bainha tendínea. A causa mais comum é uso excessivo da
mão e do punho, particularmente em movimentos que exigem desvio radial, enquanto o polegar é estabilizado em uma
preensão.110 Um exemplo é o cabeleireiro usando tesouras para cortar cabelo. As mulheres são afetadas cerca de 3 a 10
vezes mais do que os homens.
Os indivíduos com síndrome de De Quervain queixam-se de dor na face radial do punho, na região do processo
estiloide do rádio. A flexão do polegar cruzando a palma é muito dolorosa, particularmente quando combinada com
desvio ulnar. Além disso, extensão e abdução resistidas também podem ser dolorosas. Hipersensibilidade à palpação e
edema podem ser observados sobre os tendões do primeiro compartimento. Os desvios ulnar e radial podem produzir
estalido ou dor. O teste de Finkelstein é o mais comumente utilizado para estabelecer o diagnóstico da síndrome de De
Quervain. As medidas podem revelar que a pinça e a preensão estão fracas e dolorosas.
Um painel Delphi recomendou orientação, imobilização, uso de AINEs, injeções de corticosteroides e cirurgia como
principais intervenções.111 As intervenções adjuvantes incluíram exercício terapêutico e exercício com uso de bandagem
terapêutica. A intervenção terapêutica para a síndrome de De Quervain inclui alongamento para os músculos ECP e ALP
e músculos flexores e extensores extrínsecos do punho. O fortalecimento deve ser iniciado após obter a ADM plena e
indolor. O fortalecimento inclui a musculatura do polegar e do punho e exercícios de preensão total. Para evitar uso
excessivo adicional desses tendões no início de um programa de reabilitação, pode ser necessária órtese em espica no
antebraço para imobilização da base do polegar. A órtese deve ser usada durante os horários ou períodos sintomáticos de
grande atividade. A tala é retirada para a realização dos exercícios durante o dia.
Outras medidas adjuvantes incluem aconselhamento e orientação acerca de dor, função e modificação das
atividades.111 Pode haver necessidade de modificações no trabalho, no lazer ou nos esportes para diminuir a frequência e
as forças que atuam no movimento do punho e do polegar, de modo a possibilitar o sucesso do programa de reabilitação.
As modalidades terapêuticas para reduzir a inflamação, como gelo e iontoforese, podem ser úteis. O médico pode
prescrever um anti-inflamatório, injetar a área com esteroide ou analgésico ou proceder à liberação cirúrgica do primeiro
compartimento dorsal. A orientação ao paciente para evitar ou limitar situações que possam contribuir para os sintomas é
essencial na prevenção da recidiva.

Dedo em gatilho
O dedo em gatilho resulta do espessamento da bainha do tendão dos flexores. O espessamento provoca retenção do tendão
quando ocorre flexão ativa do dedo.17 Os tendões dos flexores dos dedos apresentam uma anatomia complexa, que inclui
uma bainha sinovial que se estende da região metacarpal média até as articulações IFD. Recobrindo a bainha, observa-se
uma série de bandas fibrosas anulares e cruciformes ou polias. Essas polias mantêm os tendões flexores próximos aos
metacarpais e falanges, melhorando, assim, a eficiência do movimento. O espessamento da bainha na polia A-1 (i. e., a
banda fibrosa que recobre a bainha sinovial no nível da articulação MCF) e a expansão dos tendões flexores constituem a
base dos sintomas observados nessa condição. Esse espessamento pode ser causado por traumatismo repetitivo ou por
pressão direta sobre a articulação MCF na palma, como quando o indivíduo segura um objeto.
Os comprometimentos associados ao dedo em gatilho incluem dor e hipersensibilidade no dedo, desde a MCF volar
até o nível da articulação IFP e o gatilho ou “estalo” intermitente do dedo. O dedo em gatilho ocorre habitualmente com a
flexão, e pode ser necessária uma assistência passiva para a extensão completa do dedo.
A intervenção para o dedo em gatilho é habitualmente conservador e envolve flexão IF ativa e exercícios de
deslizamento do tendão a cada hora. A imobilização é comum, e a tala fixada na mão ou a tala digital mantém a
articulação MCF em extensão total, enquanto deixa todas as outras articulações livres. A tala é utilizada continuamente
por 1 a 3 semanas. Depois desse período, passa a ser utilizada nas horas de maior atividade. A tala impede o gatilho na
polia A-1 e proporciona repouso para minimizar a inflamação. O médico pode aplicar uma injeção na bainha sinovial, no
nível da polia A-1, para diminuir a inflamação local. Os corticosteroides são comumente injetados, além de injeções de
AINE e ácido hialurônico como opções.112
Se o manejo conservador não tiver sucesso, pode-se realizar a cirurgia para liberar a polia A-1. O manejo
fisioterapêutico pós-operatório inclui o mesmo programa de exercícios ativos e uso potencial de órteses como o manejo
conservador. O fortalecimento progressivo da preensão pode ser necessário para que o paciente readquira o uso funcional
pleno da mão para o trabalho e as AVDs. A orientação e a modificação do trabalho para evitar ou limitar as atividades
repetitivas de segurar e soltar da mão também são necessárias.

Lesão de tendões
As lesões e o reparo de tendões exigem uma complexa série de tratamentos, que precisam considerar a cicatrização da
ferida, a cicatrização do tendão e técnicas cirúrgicas. O tratamento para reparo de tendões é complicado pela necessidade
de excursão do tendão para prevenir aderências, enquanto possibilita a estabilidade e proteção do tendão em cicatrização.
O movimento controlado ajuda a prevenir a aderência do tendão, que limita o movimento e, portanto, a função.
Movimento excessivo pode comprometer o reparo. O fisioterapeuta precisa fornecer um sistema de controle do
movimento, com base na preferência do médico, na técnica cirúrgica, no mecanismo de lesão e na adesão do paciente.
Os tendões extensores são divididos em oito zonas, que determinam o protocolo de tratamento utilizado. Devido à
extensão de cada protocolo, iremos rever apenas os destaques de cada zona (Figura 26.29A).113 Nas zonas I e II, a lesão
provoca o dedo em martelo. A órtese para o dedo em martelo é ajustada à articulação IFD do paciente em 0 a 15° de
hiperextensão do primeiro dia pós-operatório até 6 semanas. A articulação IFP é mantida livre para possibilitar o
movimento no nível da articulação IFP e proximalmente. Não se deve deixar que a articulação IFD flexione durante esse
período. Os exercícios de ADMA na articulação IFP são iniciados em 4 a 6 semanas, com flexão a 25°. O fortalecimento
é iniciado em 6 a 8 semanas, com monitoramento para discrepância de extensor. Se houver discrepância, o paciente volta
a utilizar a órtese e a realizar exercícios de ADMA.
Para as zonas III e IV, uma órtese em goteira digital é fabricada para incluir as articulações IFD e IFP (a articulação
MCF é mantida livre) 2 semanas após a cirurgia. Caso não tenha sido efetuado o reparo das bandas laterais, a mobilização
da IFD pode começar em 10 a 14 dias. Se as bandas laterais foram reparadas, a articulação IFD deve ser imobilizada por 4
semanas. A articulação IFP pode ser imobilizada por até 6 semanas. Com 6 a 8 semanas, a ADMA é iniciada, com
exercícios progressivos de flexão e extensão. O tratamento precisa ser modificado se houver desenvolvimento de retardo
extensor; o tratamento é individualizado, com base na consulta com o cirurgião de mão. Inicia-se o fortalecimento suave
depois de 8 semanas.
Para a zona V (distal à junção tendínea), uma órtese fixada na mão é fabricada sob medida com 3 dias a 1 semana.
Essa órtese mantém a articulação MCF em 70 a 80° de flexão e o dedo em extensão plena. Essa posição impede a
contratura das bandas laterais na articulação MCF. A ADMA, a ADM passiva (ADMP) e o fortalecimento são aplicados
da mesma maneira que para as zonas III e IV.
Para as zonas V (proximal à junção tendínea), VI, VII e VIII, uma órtese volar para o antebraço é fabricada no terceiro
ao quinto dia do pós-operatório. Essa órtese estende-se imediatamente proximal à articulação IFP, cruza a articulação
MCF e continua por dois terços do trajeto pelo antebraço, com o punho posicionado em 30° de extensão. Isso possibilita o
movimento controlado dos tendões extensores durante o movimento das articulações IFP e IFD, o que impede as
aderências dos tendões. A ADMA, a ADMP e os exercícios de fortalecimento são mantidos, como para as zonas mais
distais.
Os reparos dos tendões flexores também dependem de zonas para determinar o protocolo apropriado. Existem cinco
zonas para os tendões flexores (ver Figura 26.29B). Os protocolos atuais de tratamento são direcionados para o
movimento controlado, de modo a prevenir aderências cicatriciais que limitam o movimento funcional. Eles também
dependem do uso de uma órtese dorsal de bloqueio para prevenir a ruptura do reparo cirúrgico. Essa órtese dorsal de
bloqueio é fabricada sob medida com o punho a 20° de flexão, as articulações MCF a 50° de flexão, e as articulações IFP
e IFD em extensão plena (Figura 26.30).43
O programa para as zonas I, II e III consiste em movimento passivo de flexão e extensão nas articulações IFP e IFD e
flexão e extensão passivas compostas nas articulações MCF, IFP e IFD nos limites da órtese. Esse programa é iniciado no
primeiro ou no segundo dia do pós-operatório e mantido até a quinta semana.43 A ADMA é iniciada em 3 semanas e meia,
enquanto a ADMP em extensão é iniciada em 6 semanas, e o fortalecimento, em 8 semanas. O uso funcional pleno é
permitido com 10 a 12 semanas do pós-operatório. O programa para as zonas I, II e III utiliza a órtese dorsal de bloqueio
com tração por elástico. A adição de uma polia palmar permite maior excursão do tendão do FPD. A tração com a faixa
elástica mantém o dedo em flexão composta quase plena, e o paciente é instruído a estender o dedo contra a força do
elástico até a órtese de bloqueio dorsal. O paciente é instruído a repetir esse exercício 20 a 30 vezes por hora. Esse
protocolo é iniciado 2 a 6 dias após a cirurgia. A ADMA é iniciada em 5 semanas no pós-operatório, enquanto a ADMP
em extensão é iniciada em 7 a 8 semanas. O fortalecimento é realizado depois de 8 semanas.43 Os desfechos para reparos
dos tendões flexores com mobilização ativa precoce são satisfatórios.114–117 A Tabela 26.7 fornece diretrizes para após o
reparo de tendões flexores. Entretanto, os padrões atuais de prática clínica variam amplamente e, com frequência, diferem
daqueles relatados na literatura117 (ver Tabela 26.7).

Figura 26.29 A. Zonas dos tendões extensores da mão. B. Zonas dos tendões flexores da mão.

Para as zonas IV e V, ambos os protocolos são gerais, conforme anteriormente delineado, porém progridem mais
rapidamente. A ADMA é iniciada com 3 semanas com a órtese dorsal de bloqueio. A ADMA sem a órtese é realizada em
4 semanas. A ADMP em extensão e o fortalecimento são iniciados em 6 semanas. Uma técnica de sutura com quatro fios
possibilita o movimento ativo controlado a partir do segundo dia pós-operatório. Utiliza-se uma órtese dorsal de bloqueio
articulada no punho para possibilitar o movimento de tenodese, em que os dedos são mantidos na amplitude terminal por
contração ativa. A ADMP pode ser utilizada para obter flexão composta plena. Essa órtese e a movimentação ativa são
mantidas até a oitava semana, com início, nesse estágio, do exercício ativo e passivo pleno e fortalecimento.

Lesões ósseas e articulares

As lesões dos ossos e das articulações do cotovelo, do punho e da mão podem causar comprometimentos, limitações da
atividade e restrições na participação significativos. As fraturas da mão são as fraturas mais comuns do corpo.118 O
manejo da fratura exige uma compreensão da estabilidade, do processo e potencial de consolidação da fratura e da
necessidade de cirurgia para caracterizar a estabilidade e o potencial de consolidação.119 É essencial que essas lesões
sejam avaliadas corretamente e que sejam aplicadas as intervenções apropriadas.

Tabela 26.7 Protocolo pós-operatório de reparo dos tendões flexores com movimento passivo
precoce.

Estágio Precauções Objetivos Intervenção

Inicial: semanas 1 a 3 Nenhuma flexão ativa Proteger as estruturas Órtese dorsal de

em cicatrização bloqueio:
Nenhuma
movimentação do Diminuir o edema e a Flexão do punho em 20
punho dor a 30°

Apenas extensão ativa Minimizar a aderência Flexão da articulação

até a ODB do tendão MF a 60 a 70°

Uso da órtese em Extensão protegida IF a 0 grau

todos os momentos plena da articulação
Tração dinâmica dos
IF
dedos em flexão
Diminuir a contratura
Polia palmar na PPD
na articulação IFP
para alcançar um
Manter a ADM das aumento na flexão IF
articulações não
Bloqueio noturno para
afetadas
manter as IF em
Ter independência no extensão
PED
Exercício:

1.Extensão ativa até a

ODB com flexão
passiva

2.ADMP protegida

3.Controle do edema

4.Massagem da cicatriz

5.Educação sensorial

Intermediário: ADMA protegida 1.Proteger as 1.ADMA suave

semanas 3 ou 4 a 6 estruturas em
2.Exercício isométrico
cicatrização
 Nenhuma extensão 2.Diminuir o edema e a 3.Flexão ativo-assistida
composta dos dedos dor
4.Progredir para o
e do punho
3.Restaurar o exercício de
Nenhuma extensão deslizamento do deslizamento do
passiva composta tendão tendão

Proteger as polias 4.Diminuir a aderência Exercício para bloqueio:

reparadas cicatricial (se o tendão estiver
restrito)
5.Restaurar a ADMP
das articulações FSD em 4 semanas
restritas
FPD em 6 semanas
6.Manter a ADM das
Imobilização com o
articulações não
punho em posição
afetadas
neutra até extensão
7.Aumentar aumentada
gradualmente a
5.Controle do edema
extensão
ativa/passiva até a 6.Manejo da cicatriz
amplitude plena
7.Progredir até uma
atividade de
preensão leve

Tardio: semanas 6 a 12 Prevenir a ruptura do 1.Maximizar o Órtese:

tendão deslizamento pleno
1.Retirar a tala
do tendão e o
Prevenir a protetora
comprimento
tenossinovite dos
musculotendíneo 2.Diminuir as
tendões reparados
contraturas
2.Maximizar a força de
preensão e de pinça 3.Aumentar a excursão
dos flexores e
3.Retomar as
extensores longos
atividades do
trabalho e lazer Exercício:

1.Bloqueio, se
necessário

2.Deslizamento isolado
do FSD

3.Alongamento da
unidade
musculotendínea

4.Preensão prolongada
 Progredir para o
5.fortalecimento

Retomar gradualmente
as AVDs plenas,
retornar às
atividades de
trabalho e lazer

ODB, órtese dorsal de bloqueio; IF, articulação interfalângica; IFP, articulação interfalângica proximal; ADM, amplitude de
movimento; PED, programa de exercícios domiciliares; PPD, prega palmar dorsal; ADMP, amplitude de movimento passiva; ADMA,
amplitude de movimento ativa; FSD, flexor superficial dos dedos; FPD, flexor profundo dos dedos; AVDs, atividades da vida diária.

Figura 26.30 Órtese de bloqueio dorsal.

Instabilidade medial do cotovelo

A instabilidade medial do cotovelo é observada em crianças e adultos e é encontrada com mais frequência em indivíduos
que praticam arremessos. As grandes forças aplicadas sobre as estruturas mediais do cotovelo durante as fases de elevação
e aceleração do arremesso podem resultar em enfraquecimento e ruptura das estruturas ligamentares estáticas. Durante a
fase de aceleração do arremesso, a velocidade de extensão do cotovelo pode alcançar 2.300° por segundo.120 No adulto,
pode ocorrer ruptura aguda do LCU. Com mais frequência, a aplicação continuada de carga em valgo e a perda do suporte
muscular dinâmico impõem cargas sobre o LCU, resultando em instabilidade gradual. A instabilidade progressiva pode
levar a ruptura ou tensão do nervo ulnar. Em alguns casos, essa instabilidade e carga progressivas sobre o nervo ulnar
levam à reconstrução cirúrgica do LCU. Cerca de 25% dos arremessadores de liga principal de beisebol e 15% dos
arremessadores de liga infantil têm uma história de reconstrução do LCU.121 A maioria desses atletas retorna com sucesso
a seu nível anterior de atividade esportiva.122,123 A Tabela 26.8 fornece diretrizes para reabilitação após reconstrução do
LCU. Entretanto, a reabilitação para o nível de competição em esportes, como beisebol, exige consideração adicional das
demandas desses esportes.123,124

Tabela 26.8 Diretrizes para reabilitação após reconstrução do LCU.

Fase Precauções Objetivos Intervenções

1. Proteger os tecidos 1. ADMAA/A suave para o

Inicial: semanas Órtese:
em cicatrização cotovelo e o punho
4a6
Semana 1: 2. Diminuir a dor e a 2. Mobilidade suave para
imobilização fixa inflamação alcançar os objetivos da ADM
em 90° 3. Prevenir a atrofia 3. Exercícios isométricos
muscular submáximos para a RM do
ombro, abdução, flexão do
 Iniciar a ADM do cotovelo e flexão/extensão do
Semana 2: órtese
4. cotovelo punho na segunda semana
articulada de 30 a
4. Exercício de preensão
100°
5. ADM da coluna cervical e do
Semana 3: órtese ombro

articulada de 15 a
100°

Semana 4: órtese
articulada de 10 a
120°

1. Aumentar a ADM até 1. ADMAA/A suave para o

Intermediária: Semana 5: órtese
a ADM quase plena cotovelo e o punho
semanas 6 a articulada de 0 a
em torno da semana 2. Resistência dinâmica leve para
12 130°
10 RM do ombro, abdução, flexão
2. Prevenir uma nova do cotovelo e flexão/extensão
Semana 6: retirar a
lesão do punho
órtese, exceto em
3. Aumentar a força 3. Fortalecimento e estabilização
ambientes de risco
total do braço da escápula
Evitar todas as 4. Fortalecimento da musculatura
posições em valgo e central, do quadril e membros
inferiores
minimizar o
5. Mobilidade continuada do
estresse em valgo
quadrante superior
no cotovelo durante
a reabilitação

1. Maximizar a força no 1. Fortalecimento do ombro e do

Tardia: semanas Ausência de dor com
ombro nos grupos cotovelo nos movimentos e
12 a 20 exercícios de
musculares atividades funcionais,
fortalecimento
essenciais e controlando a força em valgo
atividades funcionais no cotovelo
A dor pós-exercício
2. Aumentar a função e 2. Fortalecimento progressivo da
deve ser mínima e
a força dos músculos escápula
desaparecer em 24
distais 3. Estabilização rítmica para o
h
cotovelo e o ombro, com
posições progressivamente
menos protegidas
4. Fortalecimento da musculatura
central, do quadril e do
membro inferior
5. Tratar quaisquer
comprometimentos
remanescentes
1. Controle 1. Programa de fortalecimento
Retorno à Ausência de dor com
neuromuscular de múltiplas articulações em
atividade: fortalecimento ou
dinâmico satisfatório múltiplos planos
semanas 20 a progressão
nas atividades 2. Manobras de força e
26 funcional; a dor funcionais estabilização do ombro e
pós-exercício deve 2. Atividades funcionais cotovelo, específicas para o
desaparecer em 24 biomecanicamente trabalho ou o esporte
h adequadas para
 minimizar o estresse 3. Programa pliométrico
na parte medial do utilizando bola ou outros
cotovelo instrumentos específicos para
3. Retorno à atividade as tarefas do trabalho ou
sem dor prática esportiva
4. Progressão funcional,
incluindo programa de
arremesso a intervalos para o
arremessador, ou outras
atividades específicas do
esporte ou do trabalho
LCU, ligamento colateral ulnar; ADM, amplitude de movimento; ADMAA/A, amplitude de movimento ativo-assistida/ativa; RM,
rotação medial.
Na criança ou no adolescente, a instabilidade medial do cotovelo é comumente conhecida como “lesão da liga
infantil”. A placa de crescimento e as estruturas ligamentares e tendíneas associadas correm risco até que a fusão da placa
de crescimento esteja completa, o que ocorre aproximadamente entre 14 e 15 anos de idade.125 Na criança, o estresse em
valgo no lado medial do cotovelo é neutralizado por uma força compressiva na face lateral na articulação umerorradial.
Isso pode levar à compressão e ao cisalhamento da cabeça do rádio sobre o capítulo. Pode ocorrer osteocondrose do
capítulo com formação de corpos livres (Evidência e Pesquisa 26.12).

Evidência e Pesquisa 26.12

Foram encontrados diversos fatores que predispõem jogadores jovens de beisebol a lesões do
cotovelo, incluindo: idade acima de 11 anos, altura, posição de arremesso, número de dias de
treinamento, força de preensão, fadiga do braço e amplitude de movimento da rotação lateral do
ombro.126–128 Matsuura et al.129 verificaram que, dos 449 jogadores jovens de beisebol (de 7 a 11 anos
de idade) estudados, 30% descreveram um episódio de dor no cotovelo durante a temporada. Destes,
72% tiveram exames anormais do cotovelo e 81% apresentaram alterações radiográficas.

O tratamento da criança ou do adulto com instabilidade em valgo depende da condição patológica. O repouso
controlado é essencial, juntamente com exercícios de fortalecimento para a musculatura afetada. O suporte dinâmico da
parte medial do cotovelo para minimizar as cargas sobre as estruturas estáticas constitui um componente fundamental do
programa de tratamento. Essa abordagem inclui o fortalecimento dos músculos do tronco, do ombro, do cotovelo, do
antebraço e do punho (Figura 26.31). A fraqueza proximal consegue transferir as cargas distalmente, e um problema no
manguito rotador pode produzir problemas de instabilidade no cotovelo. Além do fortalecimento, é importante considerar
a forma e os esquemas dos arremessos (p. ex., número de arremessos, de jogos e turnos), de modo a prevenir a recorrência
do problema.

Luxações do cotovelo
As luxações do cotovelo estão em segundo lugar, perdendo apenas para as luxações do ombro na população adulta, com
uma incidência anual de 5,2/100.000.130 O cotovelo é a articulação que sofre luxação com mais frequência em crianças
com menos de 10 anos de idade.131 As luxações do cotovelo são classificadas com base no sentido do movimento do rádio
e da ulna sobre o úmero, sendo a maioria posterior. As luxações do cotovelo também são classificadas em “simples”,
quando ocorre apenas uma luxação, e a redução fechada é bem-sucedida, e “complexas”, quando a luxação pode estar
associada a uma fratura, podendo haver necessidade de cirurgia. Uma queda sobre a mão espalmada ou em hiperextensão
constitui o mecanismo mais comum de lesão. A luxação também pode lesionar o LCU, o ligamento colateral lateral, a
cápsula anterior e as origens dos músculos flexores e extensores comuns, ou fraturar o epicôndilo medial. Pode ocorrer
lesão dos nervos ulnar, mediano ou radial. Após a luxação, o cotovelo é reduzido (e estabilizado, se houver necessidade),
podendo ser imobilizado por 1 a 3 semanas, devido a uma preocupação quanto a instabilidade a longo prazo. A
estabilização pode ser em um fixador externo articulado ou pino cruzado com imobilização suplementar em gesso. Ambas
as intervenções têm produzido desfechos semelhantes de ADM, enquanto a fixação externa tem sido associada a maiores
complicações.132,133 Outra pesquisa mostra que os pacientes com luxações simples randomizadas para mobilização
precoce retornaram mais cedo ao trabalho e tiveram melhor ADM precoce, em comparação com um grupo imobilizado
por 3 semanas.134 Os pacientes no grupo de mobilização precoce utilizaram uma tipoia para maior conforto na primeira
semana e realizaram ADMA dentro dos limites do conforto, iniciando no segundo dia. Não foi realizado nenhum
alongamento passivo nas primeiras 3 semanas.

Figura 26.31 Exercício terapêutico sobre uma bola, sustentando o peso sobre o membro superior para fortalecimento em cadeia
fechada.

Os comprometimentos após a ocorrência de luxação incluem perda do movimento, dor, incapacidade de produzir
torque, instabilidade potencial e, em certas ocasiões, problemas neurovasculares. A restauração da movimentação plena
pode ser difícil e deve constituir uma prioridade no programa de tratamento. Muitos pacientes mantêm perda residual de
extensão de 10 a 15°, e a recuperação completa do movimento e da força leva 3 a 6 meses para a maioria dos pacientes.135
A intervenção após luxação inclui ADMA e amplitude de movimento ativo-assistida (ADMAA), que é iniciado 2 a 7
dias após a luxação, e ADMP 3 semanas após a luxação. A mobilização deve ser realizada em uma variedade de posições
do ombro, e alguns especialistas descrevem uma posição acima da cabeça para melhorar a congruência e a estabilidade na
fase inicial de cicatrização.130 Pode haver necessidade de imobilização dinâmica para restaurar o movimento. Dispõe-se
de órteses pré-fabricadas para restaurar a flexão ou a extensão. Uma órtese noturna estática pode manter a amplitude atual
quando uma órtese dinâmica não consegue ser tolerada durante toda a noite. É necessário ter cautela para evitar a ADMP
excessivamente agressiva, visto que ela pode contribuir para a formação de osso heterotópico. Os indivíduos com lesões
na cabeça ou aqueles com fratura e luxação combinadas com imobilização prolongada deparam-se com o maior risco de
formação de osso heterotópico, particularmente no músculo braquial.
As contrações isométricas são iniciadas precocemente e progredidas para contrações dinâmicas, quando tolerado
(Figura 26.32). Os exercícios em cadeia aberta e cadeia fechada e as técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva
são úteis para restauração da função. Se houver instabilidade, um suporte articulado para o cotovelo, com bloqueios de
extensão, pode possibilitar o uso funcional do cotovelo dentro de uma amplitude limitada. Os exercícios são realizados ao
longo do dia, com ou sem uso de órtese. Se o paciente tiver hipomobilidade, as técnicas de mobilização articular podem
ajudar a restaurar a mobilidade plena do cotovelo e do antebraço (ver Capítulo 7). Os pacientes submetidos a cirurgia para
instabilidade crônica do cotovelo precisam iniciar imediatamente a reabilitação após a cirurgia e continuar durante pelo
menos 6 meses para obter o melhor desfecho.136
Figura 26.32 Estabilização rítmica para os músculos que sustentam a articulação do cotovelo. A. Extensão resistida do cotovelo.
B. Flexão resistida do cotovelo.

Instabilidade do carpo
A anatomia óssea e ligamentar do punho é intrinsecamente equilibrada para possibilitar flexibilidade e estabilidade
concomitantes. Williams et al.9 observaram que os ossos carpais atuam como se fossem acionados por molas (semelhante
ao brinquedo caixa-surpresa), e mantidos sob controle por contenções ligamentares. Os ligamentos palmares são muito
substanciais, em comparação com os ligamentos dorsais do punho. Uma área entre o capitato e o semilunar, onde não há
suporte ligamentar, representa uma área de fraqueza potencial. Uma queda sobre a mão espalmada pode resultar em dano
ao ligamento escafossemilunar e instabilidade. Essa instabilidade pode resultar em luxação do semilunar, na qual a sua
superfície dorsal é deslocada dorsalmente, denominada instabilidade do segmento intercalado dorsal. A lesão que resulta
em deslocamento volar da parte distal do semilunar é denominada instabilidade do segmento intercalado volar.
Existem muitos tipos e descrições de padrões carpais estáticos e dinâmicos. Os padrões de instabilidade estática
demonstram alterações radiográficas, como espaçamento anormal entre os ossos carpais. Em geral, uma instabilidade
estática indica uma lesão significativa, como lesão ligamentar completa. Os padrões de instabilidade dinâmica são
detectados durante o exame físico ou com técnicas especiais de imagem. Os padrões de instabilidade dinâmica
geralmente indicam um aumento da frouxidão ou lesões ligamentares parciais.
A dissociação escafossemilunar (DES) constitui a forma mais comum de instabilidade do carpo e ocorre quando
ligamentos do polo proximal do escafoide sofrem ruptura. Essa lesão pode ocorrer devido a uma queda sobre o punho
estendido e em desvio ulnar; à degeneração resultante de AR; a uma pancada direta sobre o punho; ou em associação a
uma fratura da parte distal do rádio, fratura do carpo ou luxação do carpo. A instabilidade escafossemilunar constitui a
causa mais frequente de instabilidade do carpo e é responsável por uma grande proporção de comprometimentos,
limitações da atividade e tempo perdido no trabalho.137 A forma grave de instabilidade é denominada punho SLAC
(colapso avançado escafossemilunar) e pode resultar de lesão não detectada ou não tratada. A lesão isolada do ligamento
interósseo escafossemilunar pode ser difícil de detectar com exame clínico padrão ou radiografias simples e pode
constituir a primeira etapa no declínio progressivo para alterações degenerativas (Figura 26.33A e B)137 (Evidência e
Pesquisa 26.13).
Os comprometimentos associados a DES incluem hipersensibilidade pontual sobre o ligamento afetado, tumefação na
parte dorsal do punho, dor ou ADMA e ADMP limitadas do punho, estalido doloroso com desvio radial, fraqueza da
preensão e diminuição da função do punho e da mão em decorrência da dor. Além dos procedimentos de exame de rotina,
como documentação da dor em repouso e durante atividades funcionais, ADM e força da musculatura do antebraço, do
punho e da mão, o fisioterapeuta deve avaliar a força de preensão e pinça. A força de preensão é avaliada com um
dinamômetro no ajuste padronizado, com uso de cinco ajustes para demonstrar uma curva em formato de sino e rápida
alternação da força de preensão. Avalia-se também a força de pinça lateral e em três pontos.

Figura 26.33 A. Punho com colapso escafossemilunar avançado (SLAC) antes da cirurgia. B. Punho com SLAC após
carpectomia da fileira proximal.

Evidência e Pesquisa 26.13

Um estudo recente questiona os pressupostos sobre a DES e o seu prognóstico.138 Em um estudo de

124 pacientes, a maioria não conseguiu lembrar-se de qualquer lesão específica do punho. Embora a
maioria tivesse alterações das medidas em radiografias do lado sintomático, no lado assintomático,
52% das medidas de intervalo e 70% das medidas de ângulo demonstraram ser patológicas. Embora
80% tivessem radiografias bilaterais anormais em pelo menos uma das variáveis, apenas 11%
apresentaram um padrão de instabilidade clínica típico de DES, e 50% exibiram alterações
degenerativas. Portanto, é necessário reexaminar as recomendações para intervenção com base nas
radiografias e na pressuposição sobre a progressão para a artrite.

As instabilidades graves são tratadas por meio de redução cirúrgica e reconstrução ligamentar. Além disso, podem ser
realizadas fusões para diversos padrões de instabilidade do carpo. Após cirurgia ou nos casos leves de instabilidade, o
paciente é encaminhado para manejo de reabilitação.137,139
Os exercícios terapêuticos para a instabilidade do carpo consistem em exercícios de fortalecimento de preensão e
pinçamento. Exercícios com uso de argila e exercícios de fortalecimento de músculos isolados são incorporados para
restaurar a força e a função dinâmica em toda a região. Na luxação do semilunar e lesão ligamentar, uma preensão
dolorosa pode indicar instabilidade, levando à destruição do semilunar. Nessa situação, deve-se evitar o fortalecimento da
preensão. Quaisquer déficits de mobilidade são tratados com ADMA, ADMP e ADMAA.
 A intervenção para a instabilidade do carpo também inclui imobilização protetora do punho. A articulação MCF do
polegar é incluída nos casos de comprometimento do escafoide, como a DES. Se a ruptura do ligamento for no lado ulnar
do punho, é suficiente utilizar uma órtese elevada do punho ou com goteira ulnar. Podem ser utilizadas modalidades
terapêuticas para a dor e a inflamação, e a orientação ao paciente constitui um componente fundamental do manejo bem-
sucedido.

Lesões do ligamento colateral ulnar do polegar

A articulação MCF do polegar funciona primariamente na flexão e na extensão, devido ao formato condilar da superfície
articular. Ocorrem também pequenos graus de abdução, adução e rotação. A tensão no LCU limita a abdução e a extensão
e contribui para a estabilidade da articulação em uma posição funcional. Todavia, essa posição funcional também faz com
que o LCU corra risco de lesão. As lesões mais comuns da articulação MCF do polegar envolvem o LCU.
O polegar do esquiador ou estiramento agudo (macrotrauma) do LCU da articulação MCF resulta de forças de
abdução ou hiperextensão. Essa lesão ocorre frequentemente durante a prática de esqui, quando uma queda prende o
polegar na correia do bastão de esqui, forçando o polegar em abdução. As rupturas completas provocam instabilidade e
incapacidade significativa. O polegar do guarda-caça é uma lesão por uso excessivo em consequência de microtrauma
repetitivo na forma de estresse em valgo da articulação MCF, à semelhança do estresse em valgo repetitivo do cotovelo
observado em arremessadores.140,141
Deve-se proceder a um exame minucioso, com estresse em valgo realizado em extensão (ligamento colateral e placa
volar) e flexão (ligamento colateral apenas), de modo a diferenciar as lesões parciais das completas, devido a diferenças
no tratamento baseadas na gravidade do problema. Os comprometimentos associados ao polegar do guarda-caça incluem
hipersensibilidade ao longo da face ulnar da articulação MCF, edema localizado e instabilidade da articulação.
Clinicamente, a instabilidade articular manifesta-se como dificuldade na preensão de objetos, sobretudo esféricos ou
cilíndricos.
Rhee et al.140 delinearam um algoritmo para orientar o tratamento das lesões do LCU. Para as lesões com frouxidão
significativa ou fraturas com luxação ou rotação, o reparo cirúrgico proporciona o melhor desfecho. Para lesões com
resultado ambíguo, recomenda-se exame de imagem seguido de tratamento cirúrgico das rupturas completas e manejo
conservador das rupturas incompletas.
O tratamento das lacerações parciais exige aparelho gessado espica em polegar durante 4 semanas, dependendo do
grau de lesão, seguida por imobilização do polegar (Figura 26.34). A órtese é retirada durante o dia para permitir a
realização de exercício do punho e da mão e garantir a mobilidade apropriada da articulação IF.142 Os atletas têm
permissão de competir se o esporte que praticam possibilita o uso de órtese. Com 4 semanas, inicia-se a terapia formal,
com fortalecimento dentro de 6 a 8 semanas e retorno à atividade plena com 12 semanas.
As lesões agudas de grau III com instabilidade exigem estabilização cirúrgica. Para pacientes com instabilidade
crônica do LCU, aconselha-se reconstrução cirúrgica.143 Ambos os procedimentos proporcionam desfechos excelentes. O
exercício terapêutico após imobilização, após tratamento cirúrgico e não cirúrgico, inclui flexão e extensão da articulação
MCF do polegar sem dor e acréscimo gradual de rotação e oposição indolores. Depois de 4 a 6 semanas, são iniciados os
exercícios de fortalecimento da preensão e pinça com argila ou equipamento de preensão (ver Automanejo 26.5). O
pinçamento lateral é iniciado, porém o paciente deve ser instruído a limitar ou evitar o estresse de pinçamento terminal até
6 a 8 semanas. Os exercícios devem progredir para atividades pertinentes ao estilo de vida do paciente o mais rapidamente
possível, respeitando as restrições da cicatrização.

Fraturas do olécrano
Em geral, as fraturas do olécrano são causadas por impacto direto ou queda. Uma queda sobre a mão espalmada com
cotovelo em flexão, seguida de forte contração do músculo tríceps braquial, pode causar fratura do olécrano. Uma fratura
sem desvio é imobilizada em 45 a 90° de flexão por um curto período de tempo. Uma fratura com desvio pode ser tratada
com redução aberta e fixação interna (RAFI), utilizando um fio sob tensão ou fixação com placa e parafusos. Uma
pequena fratura cominutiva pode ser excisada com refixação do tendão do músculo tríceps braquial. A excisão de corpos
livres é necessária durante a cirurgia, de modo a prevenir a perda da mobilidade por esses fragmentos. Os
comprometimentos observados após fratura ou cirurgia consistem em dor, ADM limitada e perda da capacidade de
produzir torque. Devido à estreita proximidade do nervo ulnar com o olécrano, esse nervo torna-se vulnerável à lesão. É
necessário efetuar um exame minucioso para avaliar o estado do nervo.
A intervenção após fratura começa com ADMA em uma posição neutra do antebraço. A ADMA e a ADMAA podem
ser iniciadas até 2 dias após a fratura. Em geral, esses indivíduos são imobilizados, e a imobilização é retirada para as
atividades de ADM. O tempo de imobilização é reduzido no indivíduo idoso, e o exercício de ADM é iniciado mais
precocemente.144 A ADMA é progredida para a ADMP e alongamento.
Com frequência, o músculo bíceps braquial sofre encurtamento, devido à posição flexionada do cotovelo durante os
períodos de imobilização ou de proteção. As formas sugeridas de exercício para restaurar o comprimento do músculo
incluem extensão do cotovelo e do ombro, caminhada com balanceio normal do braço e alongamento por contração-
relaxamento.

Figura 26.34 Imobilização de polegar.

Automanejo 26.5
Pressão do polegar

Objetivo: Aumentar a força dos músculos do polegar.

Posição inicial: Molde a argila em formato de barril e coloque-a na palma da mão, apoiando-a
contra o polegar.
Técnica do Pressione o polegar contra a argila com o máximo de força que for confortável
movimento: até que o polegar tenha atravessado toda a argila em sua mão. Molde
novamente a argila e repita.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 O encurtamento adaptativo pode resultar em fraqueza, e a força precisa ser tratada concomitantemente. Os exercícios
de fortalecimento sugeridos incluem contrações isométricas em toda a amplitude disponível para todos os grupos
musculares principais, exercícios com faixa elástica para a musculatura do ombro, flexão resistida do cotovelo em várias
posições do antebraço, extensão resistida do cotovelo e exercícios resistidos do punho e do antebraço. Uma bicicleta
ergométrica com movimentos combinados do braço ou um outro aparelho que permita a flexão e extensão repetitiva do
cotovelo é útil para restaurar o movimento e a força. Se a força de rotação do antebraço estiver limitada, pode-se utilizar
um martelo leve para treinar a pronação e a supinação (Figura 26.35).

Figura 26.35 Amplitude de movimento do antebraço utilizando um objeto de uso doméstico, como chave-inglesa ou martelo. A.
Supinação. B. Pronação.

As técnicas adjuvantes incluem elevação, aplicação de gelo e exercícios ativos do ombro, do punho e dos dedos para
controlar o edema. A massagem da cicatriz deve ser iniciada precocemente após estabilização cirúrgica. Em geral, a
cicatriz está madura o suficiente para tolerar a massagem dentro de 10 a 14 dias após a cirurgia. O músculo tríceps
braquial pode tornar-se aderente à cicatriz e deve ser tratado com massagem com atrito cruzado e exercícios resistidos. A
mobilização articular com separação pode ser iniciada em estágios mais avançados se a perda de movimento for um
problema. O prognóstico após uma fratura do olécrano é bom; entretanto, a perda da extensão terminal é um
comprometimento residual comum.

Fratura da cabeça do rádio

As fraturas da cabeça do rádio ocorrem mais frequentemente em consequência de quedas sobre a mão espalmada com o
antebraço em supinação. Essas fraturas também ocorrem em combinação com luxação. O indivíduo com fratura da cabeça
do rádio sente dor sobre a cabeça do rádio, na face lateral do cotovelo, e a rotação do antebraço é dolorosa. Uma fratura
sem desvio pode ser tratada com imobilização em tipoia por 1 a 2 dias, enquanto uma fratura com desvio pode ser tratada
com RAFI. Para fraturas graves, a cabeça do rádio pode ser excisada. Qualquer patologia na articulação radiulnar distal
pode complicar essa forma de tratamento. O paciente pode ser imobilizado com o antebraço em posição neutra, porém
permitindo a ADM do cotovelo (i. e., tala tipo pinça ou de Muenster) por 2 a 3 semanas.
 O comprometimento mais comum após uma fratura da cabeça do rádio consiste em uma perda de 10 a 20° da extensão
do cotovelo. Podem ocorrer crepitação ou estalido na cabeça do rádio com a supinação e a pronação.
O tratamento de uma fratura da cabeça do rádio sem desvio consiste em início de ADMA do cotovelo e do antebraço 1
semana após a ocorrência da lesão. O tratamento bem-sucedido exige ADM precoce. A progressão assemelha-se àquela
das fraturas do olécrano. Após a RAFI de fraturas com desvio, a mobilização pode começar imediatamente no pós-
operatório, após exclusão de quaisquer lesões secundárias. O fortalecimento e o uso funcional do membro devem ser
progredidos da mesma forma do que para outras lesões do membro superior.

Fratura de Colles
A parte distal do rádio sofre fratura com mais frequência do que qualquer outro osso do corpo.20 A fratura de Colles é uma
fratura angulada dorsalmente da parte distal do rádio, com ou sem fratura concomitante da ulna. Essa fratura ocorre mais
frequentemente em consequência de queda sobre a mão espalmada. A fratura da parte distal do rádio com angulação volar
é conhecida como fratura de Smith. A fratura de Colles é inicialmente tratada com redução fechada e imobilização com
aparelho gessado acima do cotovelo para evitar pronação e supinação ou com RAFI. O aparelho gessado possibilita o
movimento das articulações MCF dos dedos 2 a 5, bem como o movimento na articulação IF do polegar. Se a
consolidação estiver progredindo bem, pode-se aplicar um aparelho gessado curto no antebraço depois de 2 semanas.
Os principais comprometimentos após a retirada do aparelho gessado consistem em dor, diminuição da mobilidade e
da força e edema. O controle do edema é fundamental para evitar a rigidez da mão. Podem-se utilizar a elevação, a
aplicação de gelo, a massagem do edema e dispositivos de compressão para reduzir o edema. A orientação sobre o
controle do edema precisa ser enfatizada, de modo a prevenir complicações adicionais.
A restauração da mobilidade é essencial para o pleno funcionamento da mão. A prioridade na fase inicial dos
exercícios de mobilidade deve consistir em readquirir a flexão, a extensão e a supinação do punho, visto que são
habitualmente os movimentos mais limitados e importantes para um desfecho funcional (ver Automanejo 26.6). Os
exercícios devem incluir ADMA e técnicas de auto-ADMP com uso do membro oposto. Se a mobilidade continuar
limitada, a mobilização articular pode facilitar ganhos na ADM (ver Capítulo 7). Quando se lida com fraturas de Colles
complicadas, a imobilização pode ser necessária para manter os ganhos da ADM obtidos enquanto o indivíduo está em
repouso ou à noite, ou para ajudar a aumentar a mobilidade. A órtese estática fornece apoio e mantém a mobilidade entre
as sessões de exercícios. Essa técnica pode ser realizada com suportes de punho pré-fabricados ou órteses feitas sob
medidas. A imobilização dinâmica também pode ser valiosa nos casos de mobilidade limitada. Essas órteses incluem uma
tensão constante ou variável ao longo do punho, do antebraço ou de ambas as áreas, de modo a facilitar o aumento do
movimento no sentido desejado. Dispõe-se de muitos dispositivos no comércio, ou pode-se fabricar uma órtese sob
medida.

Automanejo 26.6
Alongamento dos flexores dos dedos e do punho

Objetivo: Aumente a mobilidade dos tecidos moles no punho e na mão.

Posição inicial: Com a palma da mão voltada para cima e o punho sobre a borda de uma mesa.
Técnica do Utilizando a outra mão, pressione suavemente o punho e os dedos para baixo,
movimento: em direção ao solo. Mantenha por 15 a 30 s, relaxe e repita.
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
 Os exercícios de fortalecimento podem ser iniciados com contrações isométricas, fortalecimento da preensão e
exercícios resistidos do cotovelo. É importante observar a substituição, e deve-se utilizar uma estabilização proximal para
assegurar o movimento na articulação ou nas articulações de interesse (Figura 26.36). Com a melhora da mobilidade,
podem-se iniciar os exercícios dinâmicos para o punho e a mão (Figura 26.37). O fisioterapeuta precisa considerar a
condição do paciente antes da lesão, de modo a estabelecer objetivos relevantes.

Fratura do escafoide
O escafoide é frequentemente fraturado em consequência de queda sobre a mão espalmada; todavia, com frequência, essa
fratura passa despercebida. Os indivíduos muitas vezes interpretam essas fraturas como entorses, devido à ausência de
deformidade evidente. O escafoide é altamente suscetível à lesão, em virtude de seu formato e de sua posição. Tendo em
vista a sua linha média estreita, o escafoide é mais vulnerável ao estresse, e a sua posição cruza as duas fileiras de ossos
carpais, predispondo-o à lesão com mais frequência.

Figura 26.36 Exercício de extensão do punho após fratura de Colles. A estabilização do punho é necessária para evitar a
substituição pelos músculos extensores dos dedos.

O indivíduo com fratura do escafoide relata uma história de queda ou de outro traumatismo sobre o punho em
extensão, com dor e perda do movimento subsequentes. A dor é particularmente aparente com qualquer pressão excessiva
exercida em extensão, como ocorre para empurrar e abrir uma porta pesada. Os atletas são incapazes de realizar exercícios
de supino, devido à pressão contra a extensão do punho. A hipersensibilidade à palpação sobre a tabaqueira anatômica e a
extensão dolorosa justificam uma avaliação médica.
 Figura 26.37 Exercícios de fortalecimento da preensão, exigindo estabilização concomitante do punho. A resistência é facilmente
alterada trocando a cor da bola de resistência.

A intervenção clínica para as fraturas do escafoide consiste em imobilização durante 8 a 12 semanas. Como o
suprimento vascular pobre predispõe o escafoide à não consolidação, essas fraturas são tratadas de modo conservador. Se
a fratura for grave ou houver desvio, pode-se utilizar RAFI com parafuso de Herbert. Devido à importância do escafoide
para proporcionar estabilidade ao punho, a consolidação dessa fratura é importante. Pode-se utilizar um estimulante ósseo
para facilitar a consolidação do osso. O polegar é imobilizado, juntamente com o punho, devido à sua participação na
mobilidade do polegar.
A reabilitação após imobilização assemelha-se àquela para a fratura de Colles. Os principais objetivos consistem em
controle do edema e restauração da mobilidade, da força e da função em relação às necessidades do indivíduo. Os
exercícios de autoalongamento, a mobilização e os exercícios de fortalecimento estão indicados (Figura 26.38). Devem-se
incluir também exercícios específicos de ADMA e ADMP do polegar. Os exercícios de preensão específica, pinça e
fortalecimento de oposição do polegar também são importantes após uma fratura do escafoide. Podem-se utilizar argila ou
outros produtos de uso doméstico (p. ex., bolas de tênis, prendedor de roupa, tiras de borracha). O paciente deve participar
na tarefa de descobrir objetos em casa ou no trabalho que possam ser utilizados para alcançar os objetivos estabelecidos
(Figura 26.39).
Figura 26.38 Vários exercícios de destreza podem melhorar a função da mão.

Figura 26.39 Pinçamento resistido utilizando um prendedor de roupa.

Fratura dos ossos metacarpais
As fraturas dos ossos metacarpais respondem por 30 a 50% de todas as fraturas da mão.118,145 As fraturas dos ossos
metacarpais podem ocorrer em consequência de queda sobre a mão espalmada, com contato inicial do solo ao longo dos
metacarpais, de acidentes industriais (p. ex., máquinas de perfurar) ou de brigas com punho cerrado. Quando o quinto
metacarpal é o único osso afetado, a fratura é comumente descrita como fratura do boxeador. As fraturas dos ossos
metacarpais podem ocorrer na base, no corpo, no colo ou na cabeça. A tensão sobre os flexores longos dos dedos pode
causar angulação, encurtamento e/ou rotação das fraturas dos ossos metacarpais. É importante assinalar que esses tendões
precisam ser considerados durante o processo de consolidação, de modo a evitar aderências e a perda de mobilidade do
tendão durante o processo de consolidação da fratura.119
Os comprometimentos associados à fratura no estágio agudo consistem em dor, edema, perda do movimento e da
força e deformidade. As articulações MCF dos dedos 2 a 5 são essencialmente articulações esferoides, com uma cápsula
articular frouxa em extensão e ligamentos colaterais tensos em flexão. Os músculos interósseos dorsais e palmares
originam-se nos ossos metacarpais e inserem-se no aparelho extensor. Esses grupos musculares precisam receber atenção
especial durante a avaliação, visto que o seu comprimento e a sua força podem ser afetados após lesão ou imobilização
para fraturas dos metacarpais.
A intervenção clínica depende da gravidade da fratura. Se a fratura não apresentar desvio, ela é habitualmente
imobilizada com aparelho gessado por 2 a 3 semanas. Uma tala estática feita sob medida, que cruza o punho e inclui
apenas as articulações MCF afetadas até o nível da articulação IFP, pode ser utilizada durante 2 a 3 semanas. As talas de
goteira radial ou ulnar possibilitam a imobilização apenas dos ossos metacarpais afetados e permitem uma ADM passiva
durante o uso da tala. Se a articulação MCF é flexionada durante a imobilização, a posição pode impedir a contratura do
ligamento colateral. Se a fratura apresentar desvio ou for instável, indica-se a fixação cirúrgica com pinos, fios de
Kirschner ou uma placa.
O início da reabilitação depende da intervenção clínica. Se a fratura for cirurgicamente estabilizada, o tratamento já
começa dentro de 1 a 3 dias após a cirurgia. A intervenção precoce evita comprometimentos associados ao edema dorsal
da mão, aderências dos tendões extensores, aderências do ligamento colateral da articulação MCF e contraturas dos
músculos intrínsecos. Os exercícios na primeira fase enfatizam a ADMA suave do punho e de todos os dedos e exercícios
de flexão e extensão das MCF bloqueadas (ver Automanejo 26.7). Esse exercício específico previne a ocorrência de
aderências do ligamento colateral e incentiva o deslizamento do tendão dos extensores com estresse mínimo aplicado ao
local da fratura. O alongamento interósseo e lumbrical agressivo, juntamente com alongamento do espaço interdigital
entre o polegar e o indicador também deve ser iniciado nessa fase. O alongamento dos músculos intrínsecos só pode ser
realizado com manutenção da articulação MCF em posição neutra ou em hiperextensão, enquanto são flexionadas ambas
as articulações IF (Figura 26.40).

Automanejo 26.7
Extensão das articulações metacarpofalângicas com flexão das articulações
interfalângicas proximais e distais

Objetivo: Aumentar a mobilidade do tendões do extensor dos dedos

Posição inicial: Mantenha as articulações média (IFP) e distal (IFD) flexionadas
Técnica do Mantenha essas articulações flexionadas, estenda ativamente as articulações
movimento: metacarpofalângicas
Dosagem:

Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________
Figura 26.40 Exercícios de alongamento nas articulações interfalângicas proximais e IFD.

Com 2 semanas, a mobilização da cicatriz pode começar, e, 4 a 6 semanas após a cirurgia, pode-se iniciar a flexão
passiva das articulações MCF. Com 6 a 8 semanas após a cirurgia, a intervenção pode concentrar-se na flexão agressiva
das MCF (i. e., mobilizações articulares), no fortalecimento do punho e fortalecimento da preensão e da pinça, incluindo
os músculos intrínsecos (p. ex., exercícios com argila para abdução e adução dos dedos).
O paciente tratado com imobilização pode começar após a remoção do aparelho gessado em 2 a 3 semanas após a
lesão. Nessa ocasião, inicia-se a ADMA suave do punho e das articulações MCF. A ADMP é iniciada depois de 4 a 6
semanas. Todas as outras articulações e dedos não afetados devem realizar exercícios de ADMA desde o início da
imobilização, de modo a prevenir a ocorrência de perda funcional. O programa é progredido de modo semelhante àquele
utilizado para manejo cirúrgico.
Os agentes adjuvantes incluem orientação, elevação, aplicação de gelo e dispositivos de compressão para controlar o
edema. A imobilização dinâmica pode ser utilizada para promover o alongamento passivo das articulações MCF em
sessões de 20 min, realizadas 6 a 8 vezes/dia. Utiliza-se a massagem para controlar a formação de tecido cicatricial nos
casos cirúrgicos.

Fraturas de falanges
As fraturas de falanges ocorrem habitualmente em consequência de trauma. Cerca de 45 a 50% de todas as fraturas da
mão envolvem a falange distal, 15 a 20% acometem a falange proximal, e 8 a 12%, a falange média.118 Diferentemente
das fraturas dos ossos metacarpais, as fraturas das falanges são mais frequentemente instáveis, devido à falta de
sustentação por tecidos moles e à tensão adicional nos músculos flexores longos dos dedos.119 Além disso, as fraturas de
falanges imobilizadas resultam em uma taxa maior de perda de movimento do que as fraturas dos ossos metacarpais, tanto
nos dedos lesionados quanto nos dedos adjacentes.119
Os comprometimentos observados no estágio agudo incluem edema, dor e hipersensibilidade localizados sobre as
fraturas; hipomobilidade nas articulações IF e, possivelmente, na articulação MCF; e alinhamento anormal da articulação
IF. Os pacientes também podem apresentar instabilidade lateral. Os comprometimentos associados após imobilização
habitualmente incluem restrição da flexão e extensão da articulação IFP (devido à contratura da placa volar), flexão e
extensão da articulação IFD e aderências dos tendões dos flexores.
À semelhança das fraturas dos ossos metacarpais, a intervenção depende da gravidade da fratura. Se não houver
desvio, a imobilização é obtida por meio de uma tala preparada sob medida ou uma tala metálica coberta de espuma. O
período de imobilização varia de acordo com a localização da fratura. Se a fratura estiver localizada nas extremidades
proximal ou distal, são necessárias apenas 3 a 4 semanas, devido à boa vascularidade do osso esponjoso. As fraturas na
metade do corpo das falanges médias necessitam de 10 a 14 semanas ou mais, em virtude do suprimento sanguíneo pobre
no córtex do osso. As fraturas com desvio exigem fixação interna com fios de Kirschner ou pino. É importante ter
extremo cuidado para evitar a rotação, e, com frequência, utiliza-se uma técnica de aplicação de tala ou fita adesiva sobre
o dedo adjacente para ajudar a minimizar essa complicação.
A intervenção após imobilização não cirúrgica de fraturas de falange é habitualmente iniciada 3 a 6 semanas após a
lesão, ou quando não há mais necessidade de imobilização. Os exercícios de mobilização ativa e passiva de todas as
articulações MCF, IFP e IFD devem ser iniciados juntamente com os exercícios de mobilização dos tendões. Para
restrições das articulações IFP de 20° ou mais, pode haver necessidade de imobilização dinâmica em extensão da
articulação IFP. Dispõe-se de várias órteses comerciais pré-fabricadas, ou podem ser fabricadas órteses sob medida. Pode-
se utilizar uma imobilização progressiva estática à noite. A órtese para os dedos é fabricada em extensão plena, e tiras de
tensão ajustável são utilizadas para possibilitar a extensão gradual dos dedos em direção à órtese.
Após fixação cirúrgica interna, a intervenção pode ser iniciada com apenas 2 dias após a cirurgia. Inicia-se a ADMA
suave das articulações MCF, IFP e IFD, com ênfase na movimentação plena das articulações IFP. A mobilização dos
tendões, o manejo da cicatriz e o controle do edema também devem ser estimulados. Quatro a 8 semanas após a cirurgia,
pode-se iniciar a imobilização dinâmica em extensão da articulação IFP, juntamente com fixação com adesivo a um dedo
adjacente durante os exercícios ou as AVD. Mais uma vez, essas orientações gerais irão variar, dependendo da falange
fraturada, bem como da fixação, consolidação e considerações associadas.

Automanejo 26.8
Extensão bloqueada dos dedos das mãos

Objetivo: Aumentar a mobilidade das articulações e dos tendões dos dedos das mãos.
Posição inicial: Nível 1: mantenha a articulação metacarpofalângica do dedo retificada.
Nível 2: mantenha as articulações metacarpofalângica e interfalângica do dedo
retificadas.
Técnica do Nível 1: flexione a articulação interfalângica proximal, mantendo a articulação
movimento: interfalângica distal retificada.
Nível 2: flexione apenas a articulação interfalângica distal.
Dosagem:
 Repetições: __________________________________________

Frequência: __________________________________________

As intervenções de exercício terapêutico incluem ADMA, técnicas de mobilização das articulações e dispositivos de
movimento passivo contínuos. O exercício é mais bem-tolerado se for iniciado nas articulações proximais e menos
dolorosas. A flexão do ombro em decúbito dorsal ou a simples correção de postura com as costas do paciente contra uma
parede promovem o fluxo sanguíneo do membro superior e melhoram o alinhamento das articulações proximais. O
exercício ativo do punho e da mão deve ser realizado elevado e dirigido para articulações e movimentos individuais. Os
exercícios de flexão com dedos bloqueados incentivam um movimento mais completo das articulações e mobilização de
tendões específicos (ver Automanejo 26.8). O exercício de segurar uma toalha ou uma bola macia com preensão pode
melhorar a função motora pelo auxílio da estimulação sensorial palmar (Figura 26.41). Os pacientes são incentivados a
manter o punho em ligeira extensão durante os exercícios de preensão, de modo a assegurar uma eficiência máxima dos
tendões flexores.

Rigidez da mão e restrição do movimento

O diagnóstico de “mão rígida” é frequentemente utilizado para descrever a limitação articular de várias etiologias. O
diagnóstico primário pode incluir lacerações, queimaduras, fraturas, lesões por esmagamento dos tecidos moles e
traumatismos nervosos e vasculares. A causa comum consiste em traumatismo do tecido, resultando em resposta
inflamatória. Os consequentes edema, fibrose e alteração do colágeno limitam o deslizamento (i. e., dos tendões) e a
extensibilidade (i. e., da pele, ligamentos e cápsula articular) dos tecidos. A movimentação restrita é classificada em intra-
articular ou extra-articular de acordo com o tecido que provoca a limitação. A rigidez articular que acompanha a
imobilização simples é atribuível à fixação dos ligamentos articulares ao osso em áreas onde normalmente não deve haver
esse tipo de fixação, bem como ao encurtamento do ligamento pela síntese de novo colágeno.
O conhecimento da anatomia e da cinesiologia do punho e da mão ajuda a compreender, a prever e a tratar de modo
efetivo a limitação da mobilidade. Nas articulações MCF, a cápsula é muito elástica dorsalmente para possibilitar uma
flexão plena das articulações MCF. A expansão do extensor desliza sobre a cápsula dorsal. Se houver edema da superfície
dorsal da mão, as articulações MCF frequentemente perdem a flexão articular. Isso é causado inicialmente por
extensibilidade limitada da pele dorsal e, progressivamente, por aderências dos ligamentos colaterais em sua posição de
extensão articular. As articulações IFP e IFD são semelhantes às articulações MCF, com duas exceções. Em primeiro
lugar, os ligamentos colaterais nas articulações IF não ficam frouxos em flexão; eles permanecem tensos em toda a
amplitude articular, impedindo a movimentação lateral das articulações IF. Em segundo lugar, diferentemente da
articulação MCF, a posição frouxa das articulações IF é a flexão. A placa volar torna-se frouxa com a flexão da
articulação IF e tensa em extensão, impedindo a hiperextensão, conforme observado na articulação MCF. Após edema
localizado prolongado, as articulações IF tendem a perder a extensão articular, e a placa volar pode tornar-se aderida em
sua posição frouxa, impedindo o alongamento necessário para a extensão plena da articulação IF.
Figura 26.41 Exercício de preensão utilizando uma toalha.

As estruturas fora da articulação, como músculo, tendão ou aderências cutâneas, também podem limitar a
movimentação articular. Após imobilização prolongada em flexão do punho e dos dedos, os músculos flexores sofrem
encurtamento. Após reparo de tendões ou fraturas adjacentes a tendões, o deslizamento dos tendões frequentemente é
limitado pelo tecido cicatricial ou por calos da fratura. Para flexão completa dos dedos da mão, é necessária uma excursão
de 7 cm nos tendões dos FPD.3 Após a ocorrência de queimadura na superfície dorsal da mão, fratura de ossos
metacarpais ou edema prolongado na superfície dorsal da mão, que resulte em diminuição da mobilidade da pele, pode
ocorrer perda dos movimentos das articulações adjacentes. São necessários aproximadamente 4 cm de frouxidão da pele
dorsal para flexão plena das articulações MCF e o fechamento completo da mão.
Os pacientes com restrição dos tecidos articulares e extra-articulares descrevem limitações em certas atividades, como
incapacidade de segurar um garfo ou segurar o volante de um carro e dificuldade em colocar a mão no bolso. O exame
precisa estabelecer uma distinção entre causas articulares e extra-articulares de limitação da mobilidade. Uma avaliação
minuciosa, realizada com o conhecimento da anatomia e cinesiologia do local, pode levar a uma intervenção efetiva.
As intervenções para as limitações articulares incluem aplicação de calor antes da mobilização da articulação,
fortalecimento e imobilização. A imobilização pode incluir o uso de órteses dinâmicas (utilizadas por 20 a 30 min, 6 a 8
vezes/dia, ou 2 a 3 h, 1 ou 2 vezes/dia) ou órteses estáticas (utilizadas durante a noite). Uma luva de flexão exerce tensão
inespecífica sobre o tecido dorsal dos dedos, com uso de uma tira elástica para aumentar as forças sobre as articulações IF
(Figura 26.42).
As restrições extra-articulares dependem, em grande parte, das atividades de mobilização dos tendões, como
deslizamento tendinoso diferencial e flexão IF bloqueada. À semelhança das restrições articulares, a imobilização estática
ou dinâmica desempenha um papel na melhora da mobilidade. Quando os músculos intrínsecos estão encurtados, ou os
tendões aderem aos tecidos adjacentes, o alongamento, a mobilização e o uso de órteses constituem os tratamentos de
escolha. Juntamente com o exercício e o uso de órteses, o edema pode ser controlado com luvas de compressão, bombas
de compressão, elevação e colocação de faixas. A massagem da cicatriz é importante no tratamento dos casos cirúrgicos
ou de queimaduras.
Figura 26.42 Uma luva em flexão pode melhorar a amplitude de movimento em flexão.

Pontos-chave
• O nervo ulnar pode ficar aprisionado no túnel ulnar, o nervo mediano pode ser comprimido no túnel do carpo, e o
nervo radial, aprisionado em qualquer uma de várias localizações na parte lateral do cotovelo
• O LCU é o estabilizador estático primário, enquanto o músculo FUC é o estabilizador dinâmico primário da parte
medial do cotovelo
• O túnel do carpo está localizado na face volar do punho e contém nove tendões (4 FSD, 4 FPD e FLP) e o nervo
mediano
• Em geral, a preensão é dividida em preensão palmar, utilizada quando a geração de força constitui o principal
objetivo, e preensão de precisão, utilizada quando o principal objetivo é a precisão
• As atividades destinadas a aumentar a mobilidade incluem exercícios tradicionais de alongamento, mobilização
articular e exercícios de deslizamento de tendões e nervos
• Os DTCs habitualmente resultam de uma combinação de fatores, como ritmo de trabalho, tempo diminuído dos
intervalos de repouso e pouca variabilidade nas tarefas
• O manejo conservador da STC é frequentemente bem-sucedido se as posturas da mão e do punho e as atividades da
mão forem monitoradas
• A síndrome do túnel radial frequentemente é diagnosticada de modo incorreto como epicondilite lateral
• Os casos de epicondolite lateral e medial frequentemente resultam de atividades repetitivas do punho e da mão no
trabalho, em casa ou durante o lazer
• Ocorre instabilidade da região medial do cotovelo em crianças e adultos que praticam esportes de arremesso. A
instabilidade progressiva na criança pode resultar em osteocondrose do capítulo e formação de corpos livres
• A estiramento do LCU do polegar (polegar do esquiador ou do guarda-caça) pode resultar em doença articular
degenerativa da articulação CMC se a instabilidade continuar
• A anatomia do escafoide predispõe esse osso à ausência de consolidação após uma fratura. Qualquer indivíduo com
dor no punho e perda da extensão nessa articulação após queda sobre a mão espalmada deve ser avaliado quanto à
possibilidade de fratura do escafoide
• A intervenção para indivíduos com mão rígida inclui atividades de mobilidade, uso de órteses e exercícios de
fortalecimento.
Questões de raciocínio crítico
1. Considere o Estudo de caso no 8 na Parte 7. Planeje uma estação de trabalho para esse indivíduo, tendo em vista o
exame físico e a história subjetiva. De que maneira o seu tratamento iria diferir se o paciente fosse
a. Um carpinteiro
b. Um pintor de casas
c. Um pintor de retratos
d. Um violinista
e. Um pianista
2. Considere as razões potenciais de os sintomas desse paciente não desaparecerem após a atualização de sua estação de
trabalho há vários meses.
3. Discuta a relação entre o exame da cabeça e pescoço desse paciente e suas queixas distais.

Intervenção Selecionada 26.1

Quadrante superior
Ver o Estudo de caso no 8
Embora esse paciente necessite de intervenção abrangente, descreve-se um exercício específico
direcionado para o controle motor.
ATIVIDADE: Digitação simulada com eletromiografia de superfície (EMGS).
OBJETIVO: Desenvolver uma estratégia de controle motor para utilizar níveis apropriados de ativação
dos músculos extensores do punho, relaxamento dos músculos flexores do punho, produção de
pequenos períodos de repouso e recuperação basal completa entre sessões cronometradas de
inserção de dados.
FATORES DE RISCO: Observar a postura cervical como parte da sobrecarga repetitiva; a lesão do
grupo extensor pode ser secundária a uma disfunção cervical.
SUBSISTEMA ENFATIZADO: Neural
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Habilidade
MODALIDADE: Exercício isométrico para músculos extensores e flexores do punho, exercícios
flexores e extensores concêntricos e excêntricos dos dedos das mãos.
POSTURA: Posição sentada em uma estação de trabalho simulada com postura ergonômica ideal,
com EMGS adequadamente colocada sobre os grupos flexores e extensores dos antebraços direito e
esquerdo.41
MOVIMENTO: Enquanto a digitação simulada está sendo realizada em um teclado utilizando um
suporte para a palma e o punho, com postura ergonômica ótima, a EMGS monitora bilateralmente a
atividade dos flexores e extensores do antebraço. O antebraço direito tenta acompanhar o modelo
desenvolvido pelo antebraço esquerdo. Uma parada aleatória é utilizada para determinar a
velocidade espontânea e o nível de recuperação para o estado inicial. São estabelecidos momentos
de repouso para determinar a velocidade planejada e o nível de recuperação para o ponto inicial.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: Monitorar rigorosamente a posição cervical e a tensão dos músculos
paracervicais.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: Epicôndilo lateral, junção musculotendínea e tenoperióstea do grupo de extensores do
punho e dos dedos.
Fisiológicas: Tensão subaguda.
Capacidade de aprendizagem: Pode ser difícil, visto que o paciente trabalha até 60 h por semana em
um terminal de computador. Possui provavelmente fortes padrões de uso excessivo dos extensores
do punho e dos dedos das mãos.
Repetições/séries: Cinco minutos de digitação constituem uma repetição. Realizar até cinco séries.
Período de repouso: São utilizados períodos aleatórios de repouso de 5 s durante cada repetição; são
efetuadas pausas de 15 s depois de cada sessão de exercícios de 5 min.
Frequência: Se a EMGS for alugada, o treinamento deve ser efetuado 2 vezes/dia, por 2 a 4 semanas.
Se for utilizada apenas na clínica, recomendar 3 vezes/semana, durante 3 a 6 semanas. Para melhor
custo-efetividade, é preferível a unidade alugada.
Sequência: Realizar após os exercícios de alongamento, porém não após os exercícios de desempenho
muscular, de modo a não fatigar excessivamente os músculos.
Velocidade: Velocidade funcional.
Ambiente: Inicialmente no ambiente domiciliar tranquilo, progredindo, em seguida, para o ambiente
de trabalho.
Retroalimentação: Inicialmente, retroalimentação contínua por áudio da unidade de EMGS. O limiar é
regulado de modo a não ultrapassar a atividade extensora do punho e dos dedos do lado esquerdo.
A retroalimentação visual é utilizada para verificar a velocidade e o nível de recuperação para o
estado inicial durante os microperíodos de pausas. O paciente é reavaliado 1 vez/semana, e a decisão
quanto a reduzir progressivamente a retroalimentação baseia-se no desempenho. A redução
progressiva da retroalimentação ocorre durante as sessões de exercício, de modo a eliminar a
retroalimentação auditiva ou visual a cada terceira série, em séries alternadas e assim por diante.
Uma segunda pessoa para transmitir os resultados entre as séries fornece o conhecimento verbal
dos resultados.
Padrão de movimento funcional para reforçar o objetivo do exercício: Além de utilizar uma estratégia
motora aprimorada durante a inserção dos dados, o paciente é incentivado a utilizar os flexores do
cotovelo, em lugar dos extensores do antebraço, durante as tarefas de levantamento (p. ex.,
levantamento com antebraço em supinação vs. pronação), de modo a reduzir a sobrecarga imposta
aos músculos extensores do punho/dos dedos.
Fundamento lógico para a escolha do exercício: Esse exercício foi escolhido como atividade de
habilidade, de modo a reduzir o uso excessivo dos extensores do punho e dos dedos durante uma
atividade funcional altamente repetitiva. Com a utilização da retroalimentação da EMGS, com um
esquema adequado de redução gradativa da retroalimentação,42 o paciente consegue desenvolver
uma referência intrínseca para a ativação muscular e a detecção de erros, de modo a melhorar as
estratégias de controle motor para reduzir o esforço de recrutamento e melhorar a velocidade e o
nível de relaxamento até o estado basal.

Intervenção Selecionada 26.2

Padrão corporal total

Ver Estudo de caso no 10
Embora esse paciente necessite de intervenção abrangente, descreve-se, em seguida, um
exercício específico prescrito no estágio intermediário de recuperação.
ATIVIDADE: Subidas de degrau; fase de balanceio, com contrarrotação.
OBJETIVO: Incorporar movimentos corporais totais apropriados em um contexto funcional.
FATORES DE RISCO: Nenhum
SUBSISTEMA ENFATIZADO: Neural
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: Mobilidade controlada.
POSTURA: Posição ortostática, diante de um degrau de 15 cm, na frente de um espelho.
MOVIMENTO: Levantar a perna direita sobre o degrau, com rotação torácica simultânea direita e
balanceio do braço esquerdo para a frente.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: Certificar-se de que o paciente não eleve o quadril direito durante a fase
de flexão do quadril e não abaixe o ombro direito (flexão lateral torácica direita), ou execute a adução
da escápula direita em lugar da rotação torácica direita, durante a manobra de contrabalanceio da
parte superior do corpo.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: Músculos isquiotibiais e adutores direitos, subescapular direito, articulação do ombro
direita.
Fisiológicas: Tensão crônica moderada e tendinite, instabilidade questionável da articulação do
ombro direita.
Capacidade de aprendizagem: Padrão de movimento muito arraigado, devido a longa história de
corridas de grande distância; podem ser necessárias muitas repetições e retroalimentação
significativa nos estágios iniciais do aprendizado.
Repetições/séries: Inicialmente para produzir fadiga, conforme evidenciado pela elevação do quadril,
queda do ombro e adução da escápula; trabalhar até três séries de 20 a 30 repetições.
Frequência: Seis a sete dias por semana.
Duração: Esperar pelo menos 2 semanas para obter evidências de mudanças no controle motor e 6 a
8 semanas antes de alcançar nível de habilidade.
Sequência: Executar após exercícios específicos de desempenho do músculo psoas, mobilidade de
rotação torácica e exercícios de desempenho dos músculos abdominais. Seguir com a subida de
degrau: fase de apoio.
Velocidade: Lenta, com progressão para velocidade funcional.
Ambiente: Em casa, diante de um espelho.
Retroalimentação: Inicialmente na clínica, com espelho proporcionando retroalimentação visual e o
fisioterapeuta fornecendo retroalimentação verbal. Reduzir para uso contínuo do espelho, porém
com o conhecimento dos resultados da retroalimentação verbal depois de três a quatro repetições.
Retirar o espelho e fornecer os resultados verbalmente a cada três a quatro repetições. Progredir
para o nível de habilidade.
Padrão de movimento funcional para reforçar o objetivo do exercício: Subir escadas, marcha.
Fundamento lógico para a escolha do exercício: O padrão de movimento corporal total de elevação do
quadril direito e queda do ombro direito durante a fase de balanceio da marcha pode estar
perpetuando as condições dos membros superiores e inferiores. Sem flexão adequada do quadril, o
músculo glúteo máximo torna-se menos eficiente para ajudar na fase de apoio da marcha ou na
subida do degrau; a queda persistente do ombro direito e a adução da escápula e a adução e rotação
para baixo da escápula podem perpetuar os comprometimentos de postura e de movimento
consistente com impacto e hipermobilidade glenoumeral. Em consequência, esse padrão de
movimento precisa ser alterado para recuperação completa das condições dos quadrantes superior e
inferior do corpo.

Atividades de Laboratório

Para cada um dos seguintes casos, avalie o paciente e elabore e execute um programa de exercício.
Ensine a seu paciente um programa de exercícios domiciliares.
1. Uma mulher de 56 anos de idade sofreu uma fratura da diáfise da ulna quando escorregou e caiu
sobre o gelo há 6 semanas. Foi imobilizada com aparelho gessado acima do cotovelo por 3
semanas e, em seguida, novamente com aparelho gessado abaixo do cotovelo. O aparelho
gessado foi retirado há 3 dias. A avaliação revela perda da ADMA e da ADMP para extensão,
pronação e supinação do cotovelo, flexão e extensão do punho e desvio radial e ulnar. Não foi
realizado teste de força. Ela não apresenta edema. A avaliação do jogo articular não foi realizada,
porém a atrofia é visível.
2. Um menino de 12 anos de idade queixa-se de dor na região medial do cotovelo. É um jogador
ativo na Liga Infantil e participou de 14 turnos de arremesso no fim de semana. Queixa-se de dor
 ao longo do ligamento colateral medial, dor a extensão, flexão, pronação e supinação passivas do
cotovelo (com sensação final de defesa). Observa-se derrame discreto, e há aumento da frouxidão
com estresse em valgo. Os achados radiográficos são negativos.
3. Um paciente de 44 anos de idade apresenta dor na parte lateral do cotovelo após retirar com pá a
neve pesada. Queixa-se de dor durante certas atividades, como apanhar a sua pasta, girar
maçaneta e segurar objetos. Além disso, tem dificuldade em utilizar o mouse do computador. O
exame revela perda da ADMA e da ADMP da flexão do punho (e a flexão dos dedos agrava os
sintomas), diminuição da força com a extensão e supinação do punho e dor à palpação no
epicôndilo lateral. Não há derrame, mas existe discreto calor.
4. Há 3 semanas, uma ginasta universitária de 22 anos de idade sofreu luxação do cotovelo (com
desvio posterior do olécrano) em consequência de queda sobre a mão espalmada, quando não
conseguiu segurar a barra e caiu ao chão. Utilizou uma tipoia durante 2 semanas e está sem tipoia
faz 1 semana, porém mantém o braço em posição protegida. O exame revela perda da extensão
do cotovelo (ativa e passivamente, com sensação final elástica), flexão anteroposterior plena e
perda de pronação e supinação anteroposteriormente. A avaliação do jogo articular revela
diminuição da separação da articulação umeroulnar.
5. Uma mulher de 70 anos de idade caiu sobre o gelo e sofreu uma fratura de Colles há 8 semanas.
Foi submetida a redução fechada e foi imobilizada com uma série de aparelhos gessados. Além
disso, apresenta diabetes melito insulinodependente e sensibilidade diminuída na parte distal do
antebraço, no punho e na mão. O exame revela perda de todo o movimento ativo e passivo do
punho, diminuição do jogo articular na articulação radiulnar inferior, atrofia visível e perda da
força com movimentos resistidos na posição neutra.
6. Um homem de 32 anos de idade sofreu fratura do escafoide há 10 semanas, quando caiu sobre a
mão espalmada enquanto esquiava. Ficou engessado por 8 semanas, e as radiografias periódicas
revelaram ausência de consolidação do escafoide. Foi submetido a estabilização cirúrgica da
fratura com enxerto ósseo proveniente da espinha ilíaca. Permaneceu imobilizado por 12
semanas após a cirurgia. É encaminhado para a fisioterapia, a fim de iniciar a ADM sem órtese, 4
vezes/dia. O exame revela perda de todos os movimentos do punho, diminuição da flexão e
extensão do polegar e diminuição da oposição.
7. Um açougueiro de 40 anos de idade sofreu laceração dos extensores dos dedos (proximal às
articulações MCF) enquanto trabalhava. Foi submetido a fixação cirúrgica, e teve autorização de
contrair ativamente apenas os flexores dos dedos. A tala foi retirada, e o paciente teve autorização
de iniciar a extensão ativa dos dedos. O exame revela diminuição da extensão ativa dos dedos
(nas articulações MCF) devido à fraqueza, porém extensão passiva plena dos dedos. A mobilidade
das articulações MCF está diminuída.
8. Um homem de 50 anos de idade sofreu lesão por esmagamento da mão quando a manga de sua
camisa ficou presa em uma prensa de impressão e arrastou a sua mão junto. Sofreu múltiplas
fraturas dos ossos metacarpais e carpais, algumas das quais foram estabilizadas cirurgicamente
com pinos. Usou aparelho gessado durante 8 semanas, e apresenta-se hoje à fisioterapia. O
exame revela perda generalizada dos movimentos de todas as articulações do punho e dos dedos,
atrofia nas eminências tenar e hipotenar e diminuição da mobilidade articular nas articulações
carpais e MCF, bem como de todas as articulações dos dedos.

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*Partes desta seção são de Brody LT. Athletic injuries about the elbow. In: Wadsworth C, ed. The Elbow, Forearm, and
Wrist [home study course]. LaCross, WI: Orthopedic Section, APTA, 1997. Reproduzidas com autorização.
 Estudo de caso no 1

Cody é um adolescente de 17 anos de idade que se queixa de dor no quadril direito. Ele informa que
a dor no quadril surgiu após o primeiro jogo de futebol da temporada de verão. A dor piorou
gradativamente ao longo do verão até o ponto que ele não conseguia jogar ou fazer atividade física
sem sentir dor por vários dias. A dor é localizada na parte lateral do quadril e na região inguinal.
Depois que piorou, ele refere dor mesmo quando está sentado. Ele consegue deambular com dor
mínima, mas chutar e dar passes parecem ser os movimentos que mais intensificam a dor.
EXAME
Dor: 4/10 na posição sentada, de natureza constante: 2/10 com sustentação de peso, 6/10 quando de
flexão/rotação medial/adução do quadril
Marcha: rotação pélvica excessiva versus flexão do quadril com oscilação, padrão de Trendelenburg
positivo com rotação medial excessiva do quadril na fase de apoio
Amplitude de movimento ativo: 90° de flexão do quadril antes do início da flexão lombar, rotação
pélvica excessiva com rotação lateral do quadril no decúbito ventral, rotação medial do quadril
limitada a 20°. Abdução do quadril limitada a 15° antes do início da inclinação lateral do quadril,
adução de quadril 20°
Amplitude de movimento passivo: flexão do quadril 95° com dor na faixa final, rotação lateral do
quadril 20°, rotação medial do quadril 20° no decúbito ventral, flexão do quadril 5° a 90°, abdução do
quadril 20°, adução do quadril dentro dos limites da normalidade
Movimento acessório: deslizamento posterior limitado da cabeça do fêmur direito
Testes especiais: impacto de quadril positivo, rotação medial do quadril limitada e sinal positivo para
impacto femoroacetabular do tipo cam
Palpação: dor à palpação do terço médio da região inguinal e sobre o trocanter maior do fêmur
Teste de força: músculo glúteo médio 3–/5; músculos adutores 3+/5; músculo glúteo máximo 3+/5;
músculo iliopsoas 3–/5; músculos rotadores laterais do quadril 3–/5; músculos rotadores mediais do
quadril 3+/5; músculo quadríceps femoral 4/5; músculos isquiotibiais 4–/5
Alinhamento pélvico: torção intrapélvica com extensão, rotação medial e adução do osso do quadril
direito (abertura inferior da pelve); flexão, rotação lateral, abdução do osso do quadril esquerdo
Equilíbrio: falha na transferência de carga para o membro direito com discreta queda pélvica,
rotação medial do fêmur e pronação do pé
Outros exames: os exames de imagem revelam considerável impacto femoroacetabular do tipo cam
Escore de desfecho funcional: escala funcional de membro inferior (LEFS, Lower Extremity
Functional Scale): (variação de 0 a 80) 45 — limitação moderada da atividade (diferença mínima
importante = 9) (acessado em fevereiro de 2015,
http://www.mccreadyfoundation.org/documents/LEFS.pdf)
AVALIAÇÃO: quadril doloroso em posições compatíveis com impacto femoroacetabular ou em altas
cargas ou demandas de amplitude de movimento durante sustentação de peso
Comprometimento
• Amplitude de movimento do quadril limitada e dolorosa
• Diminuição da força dos músculos iliopsoas, glúteo médio e rotadores laterais do quadril
• Torção intrapélvica que favorece padrões de movimento femoral para rotação medial, adução e
extensão
• Adução do quadril, padrões de rotação medial durante a fase de apoio da marcha
• Diminuição do equilíbrio estático e dinâmico na posição ortostática
Limitação de atividade
• Movimentos dolorosos da pelve sobre o fêmur quando muda de direção
• Desempenho muscular insatisfatório para mecânica ótima de marcha e corrida
• Incongruência acetabular e femoral que provoca dor durante sustentação de peso e atividade na
posição sentada
• Biomecânica defeituosa durante a marcha
Restrição de participação
• Incapacidade de dar passes durante o jogo de futebol ou sentar durante as aulas
• Incapacidade de correr ou dar chutes durante o jogo de futebol
DIAGNÓSTICO: deformidade do tipo cam com achados clínicos de limitação e dor à flexão, adução e
rotação medial do quadril
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (7 a 10 dias)
1. Caminhar cerca de 4,8 km com mecânica ótima e sem dor no quadril
2. Sentar durante 60 min sem sentir dor no quadril
3. Melhorar o escore LEFS para 61 (limitação discreta)
Metas a longo prazo (3 a 4 semanas)
1. Chutar bola de futebol durante os treinos por 10 min sem sentir dor no quadril
2. Correr e dar passes em velocidade máxima durante o jogo sem sentir dor no quadril
3. Melhorar o escore LEFS para 76 (sem limitação)

Estudo de caso no 2

Sarah é uma professora universitária aposentada de 69 anos de idade com um diagnóstico clínico de
osteoartrite de ambos os joelhos. Ela é viúva e mora sozinha em um apartamento no terceiro andar
de um prédio com elevador. Ontem, Sarah se submeteu a uma cirurgia eletiva para artroplastia total
de joelho bilateral. Sua história patológica pregressa inclui enfisema, infarto do miocárdio há 2 anos,
obesidade moderada e hipertensão arterial. Ela vive de modo independente. Antes da cirurgia ela
apresentava uma tolerância máxima de caminhada de metade do quarteirão quando usava uma
bengala como suporte.
EXAME
Lucidez/cognição: lúcida e orientada; segue comandos complexos; motivada a sair do leito
Cardiovascular: pálida com queixas de náuseas; dispneica aos esforços; diaforese na posição
sentada; sinais vitais: frequência de pulso 96 bpm no decúbito dorsal, 108 bpm na posição sentada;
pressão arterial 144/96 mmHg no decúbito dorsal, 126/64 mmHg na posição sentada
Feridas: cobertas com gaze e fita adesiva limpa, moderadamente encharcada com drenagem
sanguinolenta; as regiões em torno das feridas estão quentes ao tato, muito eritematosas e
edemaciadas
Dor: 3/10 em repouso, 8/10 com o movimento
Amplitude de movimento ativo: extensão/flexão de joelho direito 20 a 47° (indução de dor);
extensão/flexão de joelho esquerdo 15 a 52° (indução de dor).
Resistência: tolerância máxima na posição sentada 15 minutos; tolerância máxima na posição
ortostática de 20 segundos
Teste de força: músculos iliopsoas (bilateralmente) 2+/5; músculos glúteos máximos (bilateralmente)
4/5; músculos glúteos médios (bilateralmente) 2+/5; músculo quadríceps femoral (direito) 2/5,
(esquerdo) 3–/5; músculos isquiotibiais (direitos) 2+/5, (esquerdo) 3–/5
Teste resistido: extensão e depressão da cintura escapular, extensão do cotovelo fortes e indolores
Postura: joelhos semiflexionados, com deformidade de joelho valgo mais acentuada à esquerda
Marcha: base de apoio alargada, joelhos rígidos, tronco flexionado, suporte máximo dos membros
superiores com andador
AVALIAÇÃO: dor pós-operatória aguda, inflamação, fraqueza muscular e diminuição do movimento
ativo dos dois joelhos
Comprometimento
• Diminuição bilateral da amplitude de movimento ativo dos joelhos
• Enfraquecimento bilateral dos músculos quadríceps femoral e isquiotibiais
• Dor e resposta inflamatória pós-operatórias
• Limitação acentuada da tolerância à atividade física
Limitação de atividade
• Precisa de assistência moderada para mobilidade no leito e para transferência da posição sentada
para a ortostática
• Incapacidade de sentar por mais de 15 min
• Incapacidade de ficar de pé por mais de 20 s
• Incapacidade de deambular
Restrição de participação
• Incapacidade de retomar atividades básicas independentes e atividades instrumentais da vida
diária
• Incapacidade de deambular dentro de casa
• Incapacidade de retomar atividade docente e atividades de escrita
• Incapacidade de frequentar a família, a igreja e clubes para interação social
DIAGNÓSTICO: primeiro dia após artroplastia total bilateral de joelho
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (7 a 10 dias)
1. Mobilidade independente no leito e transferência básica com andador
2. Deambulação independente 30 m com andador
3. Amplitude de movimento ativo dos joelhos > 10 a 70° para possibilitar a subida e a descida de
degraus
4. Ficar fora do leito e sentada por mais de 5 h por dia
Metas a longo prazo (12 semanas)
1. Deambulação > 100 m, pausas para repousar conforme a necessidade, levando em conta o
comprometimento basal das condições cardiopulmonares
2. Voltar a ter a capacidade de dirigir automóvel para ter acesso aos recursos da comunidade
3. Retorno à rotina ocupacional pré-operatória

Estudo de caso no 3

Cathy é uma jornalista de 61 anos de idade com várias queixas, inclusive fraqueza do tronco,
fraqueza dos membros inferiores e fadiga generalizada. Ela tem história de osteoporose, osteoartrite
e episódio recente de 2 semanas de diarreia causada por sua medicação. Nos últimos 6 meses a dor e
a fadiga limitaram seu trabalho a não mais de 30 horas por semana no máximo. A dor é sentida
basicamente na região lombar, nos quadris e nos joelhos. Ela tem sido tratada em uma clínica
especializada em dor, resultando em mudança de sua medicação e encaminhamento para
fisioterapia. Não pratica exercícios físicos regularmente e não tem equipamento desportivo em casa.
Relata que sua tolerância máxima de deambulação é um quarteirão, limitada por dispneia, fadiga
geral e desconforto no quadril.
EXAME
Postura/alinhamento: cifose importante com deslocamento posterior da parte superior do tronco e
projeção da cabeça para a frente. A coluna lombar está retificada. Inclinação pélvica posterior.
Extensão e rotação medial (interna) dos quadris. Joelhos recurvados; rotação lateral (externa) da tíbia;
escápulas abduzidas e elevadas
Força muscular: músculos isquiotibiais – elevação passiva da perna esticada até 50° (bilateralmente)
Avaliação da força: flexão do tronco 3–/5; abaixamento da perna 2–/5; músculo iliopsoas direito 3/5°,
esquerdo 3–/5; músculo glúteo médio direito 3/5, esquerdo 2+/5; músculo glúteo máximo
(bilateralmente) 3+/5; músculo quadríceps femoral direito 4/5, esquerdo 4–/5; músculos isquiotibiais
à direita 4–/5, à esquerda 3+/5; músculos romboides (bilateralmente) 3+/5; parte ascendente do
músculo trapézio (bilateralmente) 3/5
Amplitude movimento ativa e passiva:
Coluna toracolombar: flexão para a frente do tórax > flexão lombar com a coluna lombar
permanecendo na posição neutra; curvatura para trás com extensão excessiva na junção
toracolombar; a paciente relata rigidez em todos os movimentos.
Quadril: rotação medial (direita) 0 a 20°, (esquerda) 0 a 15°; rotação lateral (direita) 0 a 35°, (esquerda)
0 a 33°; flexão (joelho dobrado) 0 a 85°, extensão 0 a 5°
Ombro: flexão no plano escapular 0 a 140° quando levantados bilateralmente. Com rotação inicial
para cima das escápulas e sem extensão torácica e queixando-se de dor na parte média do dorso no
final da amplitude de movimento. A flexão de um braço resulta em 10° adicionais de elevação
Escore de desfecho funcional: teste padronizado de 12 minutos de caminhada completado com
queixas subjetivas de dispneia e fadiga muscular em membros inferiores; distância 900 m; repouso
em posição ortostática necessário aos 10 minutos, frequência cardíaca máxima de 132 bpm, pressão
arterial de 153/88 mmHg

Escala WOMAC: 46%

AVALIAÇÃO: descondicionamento generalizado com instalação gradual de alinhamento incorreto por
causa de alterações na mobilidade articular e em comprimento e força musculares, complicado por
doença recente
Comprometimento
• Fraqueza muscular do cíngulo do membro inferior (cintura pélvica)
• Alinhamento incorreto da coluna vertebral, da pelve e dos membros inferiores
• Encurtamento bilateral dos músculos isquiotibiais, reto do abdome e peitorais maior e menor
• Diminuição da resistência cardiorrespiratória
• Diminuição da resistência dos músculos dos membros inferiores
• Restrições nas articulações costovertebrais da coluna torácica e intervertebrais da coluna
toracolombar
• Padrões de movimento incorretos do cíngulo do membro superior (cintura escapular)
• Comprometimento do desempenho muscular dos rotadores axioescapulares para cima
• Restrições da articulação do quadril
Limitação de atividade
• Não consegue caminhar mais de 10 min sem apresentar dispneia e fadiga
• É preciso colocar corrimãos nas escadas
• Sente dificuldade de levantar de cadeiras baixas
• Precisa de pausas pela manhã e à tarde para repousar durante a rotina de autocuidado
Restrição de participação
• Não consegue tolerar mais de 30 h semanais de trabalho
• Não consegue completar atividades da vida diária de modo oportuno
• Evita atividades sociais por causa da fadiga e da dor
DIAGNÓSTICO: descondicionamento generalizado superposto a diagnósticos clínicos de
osteoporose, osteoartrite e dor crônica envolvendo primariamente a região lombar e o quarto
inferior do corpo
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (2 semanas)
1. Demonstração de conservação de energia e técnicas de ritmo para maximizar a tolerância às
atividades no trabalho e no domicílio
Metas a longo prazo (4 a 6 meses)
1. Aumento da resistência musculoesquelética e cardiovascular para possibilitar retomada plena de
tarefas profissionais e domiciliares

Estudo de caso no 4

Jack é um banqueiro aposentado de 58 anos de idade com queixas de dor no ombro direito que é
mais notável quando ele tentava pegar um objeto acima do nível da cabeça ou atrás do corpo.
Ocasionalmente a dor desperta o paciente à noite. A história patológica pregressa de Jack é digna de
nota por causa de uma lesão inespecífica no ombro direito sofrida durante um jogo de tênis 2 anos
antes. A lesão não foi tratada e os sintomas desapareceram. Jack está reformando seu barco a vela de
35 pés e refere que a dor surgiu após lixar o deque. Ele é destro. Atualmente suas atividades
recreativas estão limitadas, mas sua capacidade de realizar tarefas profissionais está mantida.
EXAME
Postura/alinhamento: projeção da cabeça para a frente com extensão cervical superior, inclinação
da cabeça (para a direita), flexão da junção cervicotorácica e retificação da coluna toracolombar;
escápulas elevadas, abduzidas e rodadas para baixo (direita > esquerda); úmero direito deslocado
anterior e superiormente na articulação do ombro (glenoumeral)
Amplitude de movimento ativo: flexão de ombro direito 0 a 90°, extensão 0 a 30°, abdução 0 a 100°,
rotação lateral (externa) 0 a 25°, rotação medial (interna) 0 a 50°; dor na faixa terminal incitada em
todas as direções; rotação do pescoço limitada em 50% à direita (dor na faixa terminal no ombro
direito) e 25% à esquerda (dor na faixa terminal no ombro direito), flexão de pescoço limitada em 50%
(dor na faixa terminal no ombro direito), extensão do pescoço limitada em 50% (dor na faixa terminal
no ombro direito)
Amplitude de movimento passivo: flexão de ombro direito 0 a 110°, extensão 0 a 33°, abdução 0 a
110°, rotação lateral (externa) 0 a 25°, rotação medial (interna) 0 a 55°; dor na faixa terminal incitada
em todas as direções; amplitude de movimento do pescoço semelhante a amplitude de movimento
ativo com dor em ombro direito induzida na faixa terminal em todas as direções
Teste de tensão neural: teste de tensão do membro superior positivo para nervos mediano e radial
(à direita)
Testes motores acessórios:
Glenoumeral: difusamente hipomóvel, especialmente deslizamentos posterior e inferior
Escapulotorácico: deslizamento medial hipomóvel e rotação para cima; deslizamentos lateral/cefálico
hipermóveis
Torácico superior: deslizamentos anterior/posterior segmentar hipomóveis T2-T8
Teste de força: parte descendente do músculo trapézio/músculo levantador da escápula (direito) 5/5,
(esquerdo) 5/5; parte transversa do músculo trapézio (direito) 3/5, (esquerdo) 3/5; parte ascendente
do músculo trapézio (direito) 3/5, (esquerdo) 3/5; músculos romboides (direito) 3/5, (esquerdo) 4/5;
músculo serrátil anterior (direito) 2+/5, (esquerdo) 5/5; glenoumeral rotação lateral (direito) 3–/5,
(esquerdo) 4/5; glenoumeral rotação medial (direito) 3–/5, (esquerdo) 4/5; músculo bíceps braquial
(direito) 3–/5, (esquerdo) 4+/5; músculo tríceps braquial (bilateralmente) 4/5; abdução do polegar
(direito) 3–/5, (esquerdo) 4/5
Teste resistido (posição neutral): flexão, extensão, rotação medial, abdução e adução de ombro
direito enfraquecidas e indolores; rotação lateral
Qualidade do movimento: flexão/abdução glenoumeral atingida através de 30° de movimento
glenoumeral, seguida por ritmo escapuloumeral 1:1 até aproximadamente 90°; movimento
remanescente atingido por meio de elevação do cíngulo do membro superior (cintura escapular)
Testes adicionais: exames de imagem mostram herniação de núcleo pulposo em C V/C VI
comprimindo a raiz nervosa à direita
Escore de desfecho funcional: Quick Dash (Gummesson C, Ward MM, Atroshi I. The shortened
disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (Quick Dash): validity and reliability based on
responses within the full-length DASH. BMC Musculoskelet Disord 2006;7(44):1-7): variação 0 a 100;
Quick Dash: 59 (limitação moderada da atividade); Quick Dash Work Module: 15 (sem limitação de
atividade); Quick Dash Work Module: 65 (limitação grave de atividade) Diferença clínica mínima 8%
(acessado em 3 de fevereiro de 2015, de http://www.physio-
pedia.com/DASH_Outcome_Measure#cite_note-Gummesson-3)
AVALIAÇÃO: Diminuição de movimentos osteocinemático e artrocinemático da cintura escapular à
direita e da coluna vertebral cervical e torácica resultando em padrões incorretos de movimento e dor
na faixa terminal da função do ombro; padrão de tensão neural e de fraqueza sugestivo de patologia
no disco entre as vértebras C V/C VI
Comprometimento
• Diminuição de movimentos fisiológicos e acessórios
• Alinhamento incorreto escapulotorácico, glenoumeral e da coluna cervical e torácica
• Padrões incorretos de movimento da cintura escapular (cíngulo do membro superior)
• Dor na faixa terminal do movimento da cintura escapular, especialmente flexão para a frente
• Mobilidade limitada do pescoço
• Teste de tensão do membro superior positivo
Limitação de atividade
• Não consegue alcançar objetos acima do nível da cabeça ou atrás do corpo, levantar ou puxar
objetos acima do nível da cabeça
• Transtorno do sono
Restrição de participação
• Dificuldade de pegar a carteira no bolso de trás da calça
• Dificuldade de abrir a porta do passageiro quando está sentado no banco do motorista
• Não consegue completar tarefas moderadas ou pesadas de reforma do barco
DIAGNÓSTICO: capsulite adesiva subaguda de ombro direito secundária a patologia de disco
intervertebral cervical
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (3 semanas)
1. Reduzir em 50% a dor noturna
2. Conseguir levantar pesos leves e atividades de pegar objetos acima da altura do ombro sem sentir
dor
3. Melhorar o escore do Quick Dash Sport Module para 36 (limitação moderada de atividade)
Metas a longo prazo (3 a 4 meses)
1. Ausência dor noturna
2. Capacidade de tolerar movimento resistido na faixa terminal do movimento do ombro; portanto,
conseguir completar tarefas pesadas no barco
3. Melhorar o escore do Quick Dash Sport Module para 15 (sem limitação de atividade)

Estudo de caso no 5

Irene é uma mulher de 85 anos de idade que caiu em casa, com consequente lombalgia aguda e
radiculopatia em membros inferiores (direito mais que esquerdo, D > E). Precisou ficar em repouso
no leito por mais de 2 semanas. Ele está enfraquecida, descondicionada fisicamente, instável na
posição ortostática e com medo de cair. Atualmente usa um andador para se locomover. Ainda sente
dor na região lombar, embora não sinta mais nada nos membros inferiores. Irene vive em
apartamento próprio em ambiente com suporte. Antes da queda ele lidava de modo independente
com suas atividades da vida diária e interagia socialmente com os outros moradores do condomínio.
EXAME
Postura: alinhamento toracolombar cifótico/lordótico; inclinação pélvica anterior; quadris
discretamente flexionados
Teste de força: abaixamento das pernas 2/5; músculo glúteo máximo (direito) 2+/5, (esquerdo) 3+/5;
músculo glúteo médio (direito) 2/5, (esquerdo) 3/5; músculo iliopsoas (direito) 3/5, (esquerdo) 4–/5;
músculo quadríceps femoral (direito) 4/5, (esquerdo) 4+/5; músculos isquiotibiais (direito) 3–/5,
(esquerdo) 3+/5
Comprimento muscular: moderado encurtamento do músculo quadríceps femoral > músculo
iliopsoas, D > E; músculos isquiotibiais (bilateralmente) sem alterações dignas de nota
Teste de movimento funcional: dor na posição ortostática ou ao deambular (4/10). Alívio da dor ao
sentar ou deitar de lado. Em pé inclina-se para a frente a 20°; em pé inclina-se para trás com
reprodução dos sintomas
Marcha: Trendelenburg positivo na posição de apoio D > E; flexão dos quadris com deslocamento
para a frente do tronco sobre a pelve; diminuição acentuada do ritmo lombopélvico
Equilíbrio: teste de alcance padronizado na posição ortostática de 15 cm; resposta provocada de
equilíbrio demonstra resposta retardada com estratégias de quadril > tornozelo
Reflexos: reflexo patelar (bilateralmente) 2+; reflexo aquileu (direito) 1+, (esquerdo) 2+
Sensorial: tato discriminativo preservado, propriocepção discretamente diminuída, D > E
Escore de desfecho funcional: escore de equilíbrio de Berg (0 a 56) (acessado em 17 de janeiro de
2017 de https://www.physio-pedia.com/images/b/bd/Berg_balance_scale_with_instructions.pdf) – 36
(alto risco de queda); Oswestry Disability Index Score (0 – 100) (acessado em 17 de janeiro de 2017 de
http://www.physio-pedia.com/Oswestry_Disability_Index): 35 (limitação importante de atividade
AVALIAÇÃO: cifose fixa e desalinhamento lordótico, com alterações correspondentes de tensão e
comprimentos musculares; dor à extensão ativa ou passiva, afetando equilíbrio estático e dinâmico
em posição ortostática e tolerância à posição ortostática
Comprometimento
• Alinhamento cifótico-lordótico fixo da coluna vertebral toracolombar
• Fraqueza da musculatura, sobretudo do tronco e da parte proximal dos membros inferiores
• Músculos iliopsoas e quadríceps femoral encurtados, D > E
• Diminuição do equilíbrio estático e dinâmico na posição ortostática (escore de Berg 36)
• Medo de queda
• Dor à extensão lombar
Limitação de atividade
• Precisa de ajuda para sair da cama ou para levantar de uma cadeira
• Não consegue ficar em pé por mais de 2 min
• Não consegue caminhar por mais de 10 m
• Evita se mover
Restrição de participação
• Perda da independência no desempenho de atividades da vida diária
• Perda da independência de deambulação
• Não consegue caminhar até a sala de jantar
• Reluta em participar nas atividades sociais habituais (jogar bridge, assistir filmes, sair para jantar
com os familiares)
DIAGNÓSTICO: sinais e sintomas consistentes com estenose lombar exacerbada pela queda
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (2 semanas)
1. Deambulação independente com andador, 25 m
2. Transferência independente para fora do leito
3. Ficar de pé de modo independente durante 10 min para rotina de autocuidado pela manhã
4. Melhorar o escore de equilíbrio de Berg para 45 (risco moderado de queda)
5. Melhorar escore de Oswestry para 30 (limitação moderada de atividade)
Metas a longo prazo (8 semanas)
1. Deambulação independente no condomínio; sem dispositivo de assistência
2. Retomada de todas as atividades sociais anteriores com amigos e familiares
3. Melhorar escore de equilíbrio de Berg para 56 (equilíbrio funcional)
4. Melhorar escore de Oswestry para 15 (limitação leve de atividade)

Estudo de caso no 6

Megan, uma jogadora de voleibol e tênis de 12 anos de idade, procurou o serviço de fisioterapia 2
semanas após uma lesão no ligamento cruzado anterior direito que ocorreu durante uma partida de
voleibol. A ressonância magnética não detectou lesão de menisco. Ela não deseja fazer cirurgia e
gostaria de esperar para ver se há instabilidade no joelho antes de pensar em reconstrução. Ela não
deseja abandonar a prática de tênis nem de voleibol.
EXAME
Marcha: padrão de toque de dedos dos pés com o uso de muletas axilares; o joelho é mantido
semiflexionado
Amplitude movimento ativo: extensão/flexão de joelho 15 a 90° com sensação subjetiva de “aperto”
nos dois extremos
Amplitude de movimento passivo: extensão/flexão de joelho extensão plena a 100° com flexão na
faixa terminal limitada por defesa muscular
Palpação: edema suprapatelar moderado; distensão capsular posterior; circunferência (3 cm
proximal ao polo patelar superior) direita = 44 cm, esquerda = 38 cm; derrame (efusão) articular 1+;
linhas articulares indolores à palpação
Teste de força: teste resistido é contraindicado; a paciente não consegue fazer teste de músculo
quadríceps femoral; consegue realizar elevação da perna esticada em flexão, abdução e extensão do
quadril
Movimento acessório: deslizamentos patelares normais
Testes especiais: teste de estresse em varo e valgo em flexão a 0 e 30°: negativo; teste de Lachman
2+; avaliação instrumentada de frouxidão: deslocamento anterior 4 mm maior à direita em
comparação com a esquerda
Escore de desfecho funcional: KOOS QoL = 5; KOOS Sports & Recreation = 0; KOOS ADL = 33
AVALIAÇÃO: derrame (efusão) em articulação do joelho direito, dor, diminuição da amplitude de
movimento e alteração dos padrões de recrutamento muscular
Comprometimento
• Edema localizado nas regiões suprapatelar e capsular posterior
• Dor subaguda (4/10)
• Recrutamento do músculo quadríceps femoral comprometido
• Perda da coordenação do membro inferior direito
Limitação de atividade
• Não consegue tolerar a fase de apoio da marcha com o pé direito (padrão de apoio em calcanhar)
• Deambula com padrão de marcha de joelho fletido
• São necessárias muletas por causa dos problemas de marcha mencionados
• Sobe e desce escadas devagar
• Não consegue agachar com controle do joelho
Restrição de participação
• Não consegue participar das atividades desportivas habituais
DIAGNÓSTICO: disfunção de joelho direito em decorrência de lesão estrutural primária
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (2 a 4 semanas)
1. Deambular sem dispositivo de assistência
2. Retorno à rotina escolar modificada sem dispositivo de assistência
Metas a longo prazo (6 a 12 meses)
1. Retornar à prática de tênis e voleibol
2. Adotar padrões de movimento apropriados para evitar lesão adicional do joelho e evitar cirurgia

Estudo de caso no 7

Mary tem 36 anos de idade, é casada e tem duas crianças pequenas. Ela tem um histórico de dor
crônica no dorso, no quadril direito e no tornozelo direito há 6 meses. Recentemente recebeu o
diagnóstico de artrite psoriática. Ela não trabalha fora, embora tenha recebido treinamento como
técnica de laboratório de pesquisa. Mary informa ter dificuldade em lidar com o marido e os filhos,
além de dificuldade crescente em desempenhar as tarefas domésticas. Até mesmo atividades como
levantar ou carregar os filhos podem provocar dor intensa, fadiga ou fraqueza algumas horas depois.
Ela já foi muito ativa e agora está cética, mas esperançosa, quanto ao retorno a um programa de
exercícios regulares. Ela gostaria de voltar a trabalhar fora em um esquema de meio período. Ela está
agendada com o reumatologista para conversar sobre o tratamento com agentes biológicos. Ela foi
encaminhada para a fisioterapia para aliviar a dor e poder retornar a um programa de
condicionamento físico.
EXAME
Postura e observação: biotipo médio; fica de pé com flexão plantar de tornozelo, joelho recurvado
(D > E), inclinação pélvica anterior, lordose lombar, cifose torácica. Crista ilíaca direita elevada, adução
e rotação medial do fêmur direito, pronação do antepé D > E. tensão muscular em repouso evidente
nos músculos eretores da espinha (na região lombar). Padrão respiratório torácico alto
Amplitude de movimento ativo: toracolombar: flexão em direção ao chão com movimento do tórax
e do quadril relativamente maior que o movimento lombar, dor induzida no início da flexão para
diante e no retorno à extensão; ritmo lombopélvico insatisfatório. Extensão, rotação e inclinação
lateral diminuídas moderadas com defesa; agachamento limitado em 50% devido a dor em quadril e
tornozelo direitos. Amplitude de movimento do tornozelo (dorsiflexão) limitada a 5° à direita e 8° à
esquerda. Quadril direito discretamente limitado em abdução, rotação lateral e flexão em
comparação com o quadril esquerdo; quadril esquerdo limitado em adução, rotação interna e
extensão em comparação com o direito
Amplitude de movimento passivo: dolorosa antes de aparecimento de resistência tecidual com
flexão, abdução e rotação lateral do quadril direito (7/10) (hiperalgesia). Dolorosa na faixa final de
resistência tecidual dorsiflexão do tornozelo (4/10)
Mobilidade articular acessória: limitação com pressão posteroanterior da coluna vertebral torácica
(T I a T X). Limitação com compressão posteroanterior transversa de L IV-L V, S I à direita
Comprimento muscular: músculos isquiotibiais encurtados (à esquerda); músculos
gastrocnêmio/sóleo encurtados (à direita); encurtamento de flexores e adutores da articulação do
quadril (à direita)
Teste de força: flexão de tronco 3–/5; abaixamento de perna 2/5; músculo glúteo máximo
(bilateralmente) 3+/5; músculo glúteo médio (direito) 3–/5, (esquerdo) 3/5; músculo iliopsoas
(bilateralmente) 3+/5; músculo quadríceps femoral (bilateralmente) 4–/5; músculos isquiotibiais
(direito) 4+/5, (esquerdo) 4–/5; músculos gastrocnêmio/sóleo 10 elevações de calcanhar antes de
fadiga à direita, 20 à esquerda. Movimento lateral de L IV-L V à direita com contração muscular
anormal no teste de elevação de músculo multífido (Hebert et al., 2013).*
Teste de movimento: teste de movimento ativo revelou padrões de extensão/rotação lombares com
movimentos de membros. Padrões de rotação medial e adução do quadril direito no teste de cadeia
fechada. Padrões de pronação e flexão plantar de tornozelo D > E no teste de cadeia fechada
Eletromiografia de superfície: tensão elevada na musculatura em repouso prevalente na
musculatura paravertebral lombar; ausência de resposta de relaxamento na faixa final de inclinação
para a frente
Palpação: dor (7/10) à compressão leve da musculatura paravertebral lombar, face lateral do quadril
e região inguinal e ao longo da inserção do músculo tibial posterior (alodinia), posição articular;
torção intrapélvica com rotação sacral para a direita e dor à palpação do osso do quadril direito em
extensão, adução, rotação medial (interna); dor à palpação do osso do quadril direito em flexão,
abdução, rotação lateral (externa)
Escore de desfecho funcional: Fear Avoidance Behavior Questionnaire – Physical Activity (FABQpa) (0
a 24) (acessado em 3 de fevereiro de 2015, http://www.physio-pedia.com/images/2/29/FABQ.pdf): 12
(medo moderado); Oswestry Disability Index Score: 40 (limitação moderada de atividade); LEFS Score:
42 (limitação moderada de atividade)
AVALIAÇÃO: lombalgia com comprometimento de movimento da síndrome de extensão/rotação; dor
no quadril com comprometimento de movimento de adução de quadril com rotação medial (interna);
síndrome de pronação do pé. Dor nos tecidos moles no músculo tibial posterior. Todas as condições
álgicas exacerbadas por atividade física.
Comprometimento
• Dor em região lombar, em quadril direito e no tornozelo direito, agravada por atividade física
• Padrões de comprometimento do movimento na região lombar, no quadril e no tornozelo
• Padrões estático e dinâmico anormais de recrutamento e de tensão muscular, elevação bilateral
dos músculos eretores da espinha (no dorso) e redução do movimento lateral à direita
• Discreta perda difusa da amplitude de movimento fisiológico ativo, afetando a coluna vertebral, os
quadris e os tornozelos
Limitação de atividade
• Não consegue ficar sentada por mais de 10 min
• Não consegue ficar de pé por mais de 15 min
• Não consegue caminhar por mais de 800 m
• Não consegue levantar mais de 5 kg do chão
Restrição de participação
• Não consegue brincar no chão com os filhos
• Não consegue tolerar relações sexuais
• Não consegue retornar ao trabalho como técnica de laboratório
• Não consegue retomar as atividades de condicionamento físico
DIAGNÓSTICO: dor crônica regional com comorbidade de artrite psoriática e escore elevado no FABQ
(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire), apresentando fraqueza, fadiga, perda de mobilidade e
recrutamento motor anormal.
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (6 a 8 semanas)
1. Deambular 15 min 2 vezes/dia sem sintomas residuais
2. Levantar 10 kg durante 3 min
3. Carregar 7 kg durante 3 min
4. Agachar com as coxas paralelas ao chão (10 repetições sem sintomas residuais)
5. Melhorar o escore FABQ para 9 (medo discreto)
6. Melhorar o escore LEFS para 61 (limitação leve de atividade)
7. Melhorar escore Oswestry para 15 (limitação leve de atividade)
Metas a longo prazo (1 ano)
1. Retorno ao trabalho em meio expediente
2. Deambulação contínua durante 30 a 40 min sem dor ou fadiga residual
3. Retomar atividades de condicionamento físico, inclusive levantamento de peso, ioga, pilates
4. Melhorar escore FABQ para 4 (medo mínimo ou sem medo)
5. Melhorar escore LEFS para 76 (sem limitação de atividade)
6. Melhorar escore Oswestry para 4 (sem limitação de atividade)

Estudo de caso no 8

George é um programador de computador, com 35 anos de idade, que há meses apresenta múltiplas
queixas, inclusive dor na região interescapular, na cabeça, na mandíbula e no pescoço associada a
cefaleia e dor na face lateral do antebraço direito. Nenhum evento traumático específico precedeu
esses sintomas, embora eles tenham piorado progressivamente nos últimos 2 meses. A dor está
interferindo na sua capacidade laboral. Ele relata cerrar a mandíbula quando está ansioso por causa
de prazos de entrega de material e usa um protetor dental à noite. Seu empregador fez uma
avaliação da estação de trabalho há alguns meses e providenciou equipamento de última geração,
mas isso não melhorou de modo significativo os sintomas de George. Tipicamente, ele consegue
passar várias horas seguidas no computador sem perceber o período de tempo transcorrido.
Trabalha habitualmente 60 horas por semana. George apresenta obesidade moderada e admite ser
sedentário. Atualmente apresenta limitação moderada de sua capacidade laboral relacionada com os
sintomas no quarto superior do corpo.
EXAME
Postura/alinhamento: cabeça projetada para a frente, elevação dos ombros E > D, lordose lombar
excessiva com oscilação pélvica anterior. Escápulas excessivamente abduzidas e rodadas para baixo E
> D. Fossa cubital orientada medialmente (bilateralmente). Rotação lateral dos fêmures com
hiperextensão dos joelhos (joelho valgo postural)
Amplitude de movimento ativo:
Cervical: flexão 0 a 25°; extensão 0 a 60°, com indução de dor; rotação (direito) 0 a 55°, (esquerdo)
60o; movimento lateral (direito) 0 a 35°, (esquerdo) 0 a 45°
Articulação temporomandibular: abertura da boca a 45 mm com desvio duradouro para a direita
Ombro: flexão para a frente (direito) 0 a 120°, (esquerdo) 0 a 140°; extensão (direito) 0 a 30°,
(esquerdo) 0 a 45°; rotação lateral (direito) 0 a 35°, (esquerdo) 0 a 50°
Quadril: rotação lateral do quadril (bilateralmente) 0 a 45°, rotação medial (bilateralmente) 0 a 10o
Comprimento muscular: músculo latíssimo do dorso encurtado; músculos romboides e região
média da parte ascendente do músculo trapézio alongados; músculo peitoral maior encurtado
Teste de força: músculo serrátil anterior 3/5; músculo romboide maior 4/5; parte descendente do
músculo trapézio 5/5; partes transversa e ascendente do músculo trapézio 1 a 2/5; músculos
infraespinal/redondo maior 4/5; partes anterior/média do músculo deltoide 5/5; músculo bíceps
braquial (direito) 4–/5, (esquerdo) 5/5; músculo tríceps braquial (bilateralmente) 5/5; músculos flexor
radial do carpo/flexor ulnar do carpo (direito) 4/5, (esquerdo) 5/5; músculos extensores radiais longo
e curto do carpo (direito) 3+/5, indução de dor, (esquerdo) 5/5; músculos pronador
quadrado/supinador (direito) 4–/5, (esquerdo) 5/5; flexão do tronco 3/5; abaixamento da perna 2/5;
músculo iliopsoas (direito) 3+/5, (esquerdo) 4/5
Teste de movimento acessório: cervical – teste segmentar de rotação e hipomobilidade
posterior/anterior E > D nas vértebras C I/C II e C II/C III; diminuição do movimento da ATM direita em
todas as direções; cintura escapular – deslizamentos glenoumerais anterior/inferior diminuídos;
redução da rotação para baixo e do deslizamento escapulotorácico para baixo; rotação para cima e
deslizamento lateral escapulotorácico excessivos
Palpação: região suboccipital moderadamente dolorosa à palpação; dor à palpação dos músculos
masseter, pterigóideos e temporais; dor difusa à palpação da região interescapular E > D; dor à
palpação do epicôndilo lateral direito
Reflexos tendinosos profundos: bicipital (direito) 1+, (esquerdo) 2+; tricipital 2+ e simétrico
Sensibilidade: diminuição do tato discriminativo à direita na face lateral do antebraço e no polegar
Escore de desfecho funcional: Neck Disability Index Score (NDI) (0 a 50) (acessado em 3 de fevereiro
de 2015, de http://academic.regis.edu/clinicaleducation/pdf%27s/NDI_with_scoring.pdf): 23 (limitação
moderada da atividade); Quick Dash: 37 (limitação moderada da atividade); Quick Dash Work Module:
63 (limitação moderada da atividade)
AVALIAÇÃO: desalinhamento postural crônico resultando em disfunção do movimento e postural
multifocal mais evidente nos estabilizadores escapulares enfraquecidos e hiperestirados e
hipomobilidade segmentar da ATM e da região cervical superior; cefaleia e dor musculoesquelética
subsequentes; lesão por esforço repetitivo subaguda no grupo extensor do punho direito
Comprometimento
• Disfunção assimétrica dos processos articulares das vértebras cervicais superiores
• Movimento assimétrico da ATM com redução global da abertura da boca
• Dor e encurtamento dos músculos extensores suboccipitais profundos e da musculatura
responsável pelo fechamento da ATM à direita
• Alinhamento incorreto da cintura escapular
• Enfraquecimento e hiperestiramento dos músculos adutores, rotadores para cima e depressores
da cintura escapular
• Fraqueza e fadiga musculares posturais
• Dor e inflamação no músculo extensor radial do carpo direito
Limitação de atividade
• Não consegue ficar sentado por mais de 30 min
• Cefaleias diárias, limitando a concentração
• Dificuldade em abrir bem a boca
• Dificuldade de digitar com a mão direita por causa de dor no antebraço
Restrição de participação
• Não consegue atender plenamente às demandas laborais
• Perda da satisfação laboral
• Não consegue abrir bem a boca para comer porções grandes de alimentos como hambúrguer ou
maçã
DIAGNÓSTICO: tensão crônica de grau I das partes transversa e ascendente do músculo trapézio;
disfunção do movimento dos processos articulares das vértebras cervicais superiores e possível
deformidade fixa; hipomobilidade da articulação temporomandibular direita; processo inflamatório
no tendão do músculo extensor radial longo do carpo direito (tendinite)
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (2 a 4 semanas)
1. Reduzir a frequência e a intensidade das cefaleias em 50%
2. Aumentar a tolerância na posição sentada para 60 min, incorporando ajustes posturais e pausas
breves
3. Abrir a boca 50 mm
4. Melhorar o escore NDI para 15 (limitação leve de atividade)
5. Melhorar o escore Quick Dash Work para 35 (limitação leve de atividade)
Metas a longo prazo (6 meses)
1. Reduzir a frequência e a intensidade das cefaleias em 75 a 100%
2. Retornar ao nível basal de capacidade laboral
3. Abrir a boca o suficiente para comer maçãs e hambúrgueres
4. Melhorar o escore NDI para 3 (limitação leve de atividade)
5. Melhorar o escore Quick Dash Work para 10 (sem limitação de atividade)

Estudo de caso no 9

Janet é uma enfermeira de 47 anos de idade cuja queixa primária é dor na região posterolateral da
coxa direita. A dor é pior quando sustenta peso pela primeira vez de manhã, melhorando com
atividade limitada, mas piora até o final do dia – especialmente se ela ficar de pé por períodos
prolongados durante o dia. As queixas secundárias incluem lombalgia surda e intermitente e
episódios ocasionais de dor aguda no arco do pé direito. Ela caminha com regularidade, inclusive na
estrada, aproximadamente 5 km por dia, 5 dias por semana. Ela abandonou essa atividade física por
causa de dor na face lateral do joelho direito.
EXAME
Postura e alinhamento: cifose torácica, lordose lombar, inclinação pélvica posterior com
deslocamento anterior da pelve sobre a base de suporte; crista ilíaca elevada D > E; rotação medial
dos fêmures D > E; rotação lateral das tíbias D > E; pronação dos pés D > E; comprimento dos
membros inferiores: membro inferior direito 0,95 cm mais comprido que o esquerdo
Amplitude de movimento ativo: rotação medial do quadril 0 a 55°, rotação lateral do quadril 0 a
30°; flexão toracolombar plena e sem dor com reversão da lordose lombar
Comprimento muscular: encurtamento do músculo tensor da fáscia lata e do trato iliotibial com dor
na parte terminal do estiramento; encurtamento dos músculos isquiotibiais (medial > lateral);
encurtamentos dos músculos gastrocnêmio/sóleo à direita
Teste de força: abaixamento da perna 2/5; flexão do tronco 4/5; músculo glúteo médio (direito) 2+/5,
(esquerdo) 3/5; músculo glúteo máximo (direito) 3/5, (esquerdo) 3+/5; músculo tensor da fáscia lata
(direito) 4+/5 (com indução de dor), (esquerdo) 4/5; músculo iliopsoas (direito) 2+/5, (esquerdo) 3/5;
músculo quadríceps femoral (direito) 4–/5, (esquerdo) 4+/5; músculos isquiotibiais (direito) 4+/5,
(esquerdo) 4+/5; músculo tibial posterior (bilateralmente) 5/5 (D > E com fadiga muscular)
Teste de movimento acessório: deslizamentos anterior/posterior hipermóveis T X-L II com relativa
hipomobilidade dos segmentos lombares inferiores; deslizamento dorsal hipomóvel do hálux D > E
Teste de movimento: fase de apoio da marcha com apoio unipodal (à direita) associada a dor e
rotação medial excessiva do fêmur; redução da dor quando o fêmur é mantido em rotação lateral
Marcha: Trendelenburg positivo (à direita), rotação medial do fêmur no ponto médio da fase de
apoio da marcha (à direita), pronação excessiva do pé na parte inicial e final da fase de apoio da
marcha D > E
Palpação: dor à palpação ao longo do trato iliotibial, sobretudo na face lateral distal do joelho; dor
discreta à palpação profunda da fáscia plantar na origem calcânea
Escore de desfecho funcional: KOOS Symptom Scale = 75; KOOS Pain = 61; KOOS QoL = 50
AVALIAÇÃO: dor aguda, facilmente induzida, que se origina no trato iliotibial direito resultante de
padrões compensatórios do músculo tensor da fáscia lata associados com enfraquecimento e
desequilíbrio comprimento-tensão dos sinergistas do músculo tensor da fáscia lata; episódios
intermitentes de dor no pé oriundos da fáscia plantar, pronação excessiva e hipomobilidade do hálux
Comprometimento
• Alinhamento postural incorreto da inclinação pélvica posterior, rotação medial do fêmur e
pronação do pé; diferença do comprimento dos membros inferiores
• Enfraquecimento dos músculos sinergistas do músculo tensor da fáscia lata, inclusive os músculos
glúteo médio, iliopsoas e quadríceps femoral
• Encurtamento do trato iliotibial
• Músculo glúteo médio alongado
• Padrões de movimento incorretos durante a marcha
Limitação de atividade
• Não consegue caminhar 20 min sem que surja dor na perna direita
Restrição de participação
• Não consegue desempenhar todas as atividades laborais durante seu plantão de 8 h
• Não consegue caminhar para melhorar o condicionamento físico
• Sente dificuldade em desempenhar suas tarefas domésticas por causa da dor na perna direita
DIAGNÓSTICO: fasciite do trato iliotibial e fasciite plantar intermitente
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (4 a 6 semanas)
1. Realizar tarefas laborais leves 40 h por semana
2. Caminhar cerca de 2,5 km por dia, na base de 1,5 km em 20 min, sem dor na perna ou no pé
3. Realizar tarefas domésticas sem dor na perna se instituídos intervalos de repouso a cada 30 a 40
min
Metas a longo prazo (12 a 16 semanas)
1. Retomar funções laborais plenas em esquema de 40 h por semana
2. Caminhar cerca de 5 km por dia, na base de 1,5 km em 20 min, sem dor na perna ou no pé
3. Desempenhar todas as tarefas domésticas sem limitações
4. Melhorar o escore KOOS em 50%

Estudo de caso no 10

Pete é um homem de 38 anos de idade com queixa de dor em ombro e quadril direitos. Ele caiu sobre
o ombro direito há 6 meses. Ele se que queixa de estalido e instabilidade, sobretudo durante
movimentos da mão atrás do dorso. Também refere dor em caráter de pinçamento nas partes média
a final da elevação do braço. Pete é um corredor entusiasta (cerca de 48 km a 64 km por semana) e
sente dor no quadril (posterior, superior e medial) após cerca de 3 km de corrida. A dor no quadril
desaparece cerca de 45 a 60 minutos após a corrida. Seu trabalho exige períodos prolongados na
posição sentada em frente a um computador e ele sente piora da dor no quadril após 45 a 60
minutos na posição sentada. O ombro também começa a doer após aproximadamente o mesmo
período. Ele estava planejando começar a nadar como treinamento para triatlo quando caiu. Ele não
conseguiu melhorar suas habilidades de natação.
EXAME
Alinhamento: discreta projeção da cabeça para a frente e inclinação da cabeça para a esquerda;
cabeça do úmero direito discretamente deslocada para a frente; depressão, inclinação, rotação para
baixo e adução moderadas da escápula direita; crista ilíaca direita elevada em relação à crista ilíaca
direita; fêmur esquerdo aduzido e em discreta rotação medial em relação do fêmur direito; discreta
rotação lateral da tíbia direita; pé direito em discretas abdução e pronação. A postura corporal total é
a postura hiperlordótica clássica. O alinhamento na posição sentada é com a pelve em inclinação
posterior e inclinação do tronco para a direita com depressão, rotação para baixo e inclinação da
escápula direita
Marcha: na resposta à carga, o tronco se mostra inclinado lateralmente para a direita com
depressão, rotação para baixo e adução da escápula direita; durante toda a fase de apoio sobre o
membro direito a pelve exibe Trendelenburg compensado à direita; durante toda a fase de balanço
sobre o membro inferior esquerdo a pelve se desloca em rotação anterógrada excessiva para a
direita (aproximadamente 12° no sentido horário); a mecânica do pé não parece digna de nota,
exceto por discreta supinação excessiva na parte terminal da fase de apoio
Coluna cervical e coluna lombar: exame negativo para reprodução de sintomas ou sinais
neurológicos
Amplitude de movimento:
Ombro direito: flexão 0 a 150°, scaption (elevação no plano escapular 0 a 150°, rotação lateral/rotação
medial (com braço abduzido a 90°) 90 a 40°
Quadril direito: flexão/extensão 95 a 10°, abdução/adução 30 a 5°, rotação lateral/medial (debúbito
ventral) 50 a 20°
Rotação torácica: 25% de limitação na rotação para a direita
Ritmo escapuloumeral: durante aelevação do braço, a escápula se mostra lenta na rotação para
cima; a maior parte da rotação ocorre na última fase de elevação do braço; redução da rotação total
para cima escapulotorácica à direita em relação à esquerda; escápula alada no retorno da elevação
do braço
Comprimento muscular: encurtamento moderado dos músculos isquiotibiais mediais à direita e dos
músculos tensor da fáscia lata/do trato iliotibial à direita, comprimento excessivo do músculo
iliopsoas direito, encurtamento moderado do músculo romboide direito, encurtamento significativo
do músculo infraespinal/redondo menor à direita, comprimento excessivo da parte ascendente do
músculo trapézio direito e do músculo serrátil anterior direito
Teste de força (potência posicional de curto alcance): músculo glúteo médio (direito) 3+/5,
(esquerdo) 4+/5; músculo glúteo máximo (direito) 4–/5, (esquerdo) 4+/5; músculo iliopsoas (direito)
3/5, (esquerdo) 4/5; músculos isquiotibiais mediais (direito) 4–/5 (indução de dor), (esquerdo) 5/5;
músculos adutores (direito) 4–/5 (indução de dor), (esquerdo) 5/5; músculos rotadores laterais do
quadril (direito) 3+/5, (esquerdo) 4+/5; músculo subescapular (direito) 3+/5, (esquerdo) 4+/5;
músculos infraespinal/redondo menor (direito)/(esquerdo) 5/5; parte descendente do músculo
trapézio (direito) 4–/5, (esquerdo) 5/5; parte transversa do músculo trapézio (direito) 3+/5, (esquerdo)
4/5; parte ascendente do músculo trapézio (direito) 3+/5, (esquerdo) 4/5; músculo serrátil anterior
(direito) 3–/5, (esquerdo) 4/5; flexão do tronco para a frente 5/5; abaixamento do membro inferior 3/5
Mobilidade articular: restrição moderada do deslizamento glenoumeral inferior e posterior
(sensação final capsular, dor após resistência), mobilidade excessiva moderada no deslizamento
glenoumeral anterior (sensação final capsular); restrição moderada na rotação escapulotorácica para
cima (sensação final muscular) e no deslizamento anterior da articulação acromioclavicular (sensação
final capsular); restrição moderada no deslizamento posterior e inferior do quadril (sensação final
capsular, dor após resistência)
Testes resistidos: fraqueza e dor nos músculos isquiotibiais mediais, adutores do quadril,
supraespinal e subescapular à direita
Testes especiais: sinais de relocação e preensão positivos para ombro direito, sinal de impacto
anterior positivo para ombro direito, teste neurodinâmico positivo para membro inferior direito (dor
reproduzida nas regiões posterior, superior e medial do quadril)
Palpação: dor à palpação sobre as inserções dos músculos subescapular e supraespinal; dor à
palpação na região medial do túber isquiático e no ramo inferior do púbis
Testes funcionais: dor e receio ao colocar a mão direita por trás do dorso do corpo; arco doloroso ao
tocar a cabeça com a mão direita; durante a manobra de colocação da mão para trás do dorso a
escápula direita não é aduzida e a cabeça do úmero exibe translação excessiva para diante quando
comparada com a escápula esquerda. A manobra de subida em degrau (step-ups) ilustra
deslocamento do quadril com fase de flexão do quadril à direita e Trendelenburg compensado à
direita no membro de apoio (direito); a manobra de agachamento revela flexão assimétrica do
quadril com deslocamento do quadril direito na fase final
Medidas de desfecho funcional: Quick Dash: 39
AVALIAÇÃO: tensão crônica nos músculos adutores e isquiotibiais à direita; tensão crônica nos
músculos subescapular e supraespinal à direita; impacto no ombro direito; questionável instabilidade
no ombro direito
Comprometimento
• Dor localizada nas faces anterior e superior do ombro direito e no quadril direito
• Hipermobilidade/instabilidade (?) do ombro direito
• Restrição capsular do quadril direito
• Encurtamento dos músculos rotadores escapulotorácicos para baixo; dos músculos rotadores
laterais da articulação do ombro, dos músculos isquiotibiais mediais, do músculo tensor da fáscia
lata/trato iliotibial, dos músculos adutores à direita
• Músculos rotadores escapulotorácicos para cima, subescapulares e iliopsoas longos
• Restrições da parte torácica da coluna vertebral, da articulação do ombro, escapulotorácica e da
articulação do quadril
• Enfraquecimento dos músculos rotadores para cima do ombro, subescapular, glúteo médio,
glúteo máximo, iliopsoas e rotadores laterais do quadril à direita
Limitação de atividade
• Incapacidade de colocar a mão direita por trás do dorso ou acima da cabeça sem desconforto ou
sensação de instabilidade
• Incapacidade de ficar sentado, de subir mais de cinco lances de escada ou correr 3 km sem
desconforto no quadril direito
Restrição de participação
• Incapacidade de ficar sentado na frente do computador por mais de 45 a 60 min por vez no
trabalho
• Incapacidade de participar na atividade recreativa de corrida no nível desejado
DIAGNÓSTICO: impacto e instabilidade funcional em ombro direito; tensão subescapular e
tendinopatia supraespinal à direita; tensão nos músculos isquiotibiais mediais e adutor magno com
compressão ou lesão secundária do nervo isquiático. É preciso descartar laceração do lábio da
cavidade glenoidal e lesão do nervo torácico longo à direita, que poderia ter ocorrido durante a
queda.
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (2 a 3 meses)
1. Levantar o braço direito em toda a amplitude de movimento e colocar a mão atrás do dorso e
acima da cabeça sem dor ou instabilidade
2. Sentar por 45 min sem sentir dor no quadril direito
3. Subir cinco lances de escadas sem dor no quadril direito
4. Correr 24 km por semana sem exacerbação da dor no quadril direito
5. Participar de um programa de natação (estilos variados, até 460 m 3 vezes/semana)
Metas a longo prazo (6 a 8 meses)
1. Usar de modo ilimitado o braço direito sem dor ou instabilidade
2. Ficar sentado por períodos ilimitados (com bom alinhamento) sem sentir dor no quadril direito
3. Subir até dez lances de escada sem sentir dor no quadril direito
4. Correr 48 km por semana sem sentir dor no quadril direito
5. Nadar 1,6 km sem sentir dor ou instabilidade
6. Melhorar o escore Quick Dash para 75 (no mínimo)
INTERVENÇÃO COMPLETA
Apresentamos a seguir uma intervenção completa para esse caso – Intervenção completa: quadrante
inferior e Intervenção completa: quadrante superior.

Intervenção COMPLETA – QUADRANTE INFERIOR

Para o Estudo de caso no 10

Apresentamos a seguir um programa abrangente de exercícios físicos para intervenção no quadrante
inferior. Esse programa é prescrito na primeira semana.
SEMANA 1
ATIVIDADE: Balanço sobre mãos-joelhos (ver exercício no boxe Automanejo 19.7, no Capítulo 19).
OBJETIVO: para melhorar a flexibilidade dos quadris, alongar os músculos posteriores do quadril e
treinar movimento independente entre os quadris, a pelve e a coluna vertebral.
FATORES DE RISCO: verificar se há simetria quando balançar para trás.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistema passivo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
MODO: movimento passivo exclusivamente dos quadris.
POSTURA: posição de quatro apoios com os quadris diretamente sobre os joelhos e os ombros
diretamente sobre as mãos. As articulações devem formar um ângulo de 90°. Os joelhos e os
tornozelos estão afastados na distância do quadril com as mãos apontando diretamente para a
frente. Manter uma discreta curva de extensão na região lombar.
MOVIMENTO: ativar primeiro a musculatura paravertebral intrínseca (ver boxe Orientações ao
Paciente 17.1, no Capítulo 17). O paciente é orientado a balançar para trás na articulação do quadril
apenas, parando antes do início do movimento do dorso.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: o movimento dos quadris deve ser independente da região
lombopélvica.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: articulação do quadril, sem envolver a região lombopélvica
Fisiológicas: rigidez assimétrica do quadril na parte final da flexão do quadril
Capacidade de aprendizado: padrão de movimento arraigado de hip hike com atividades
funcionais; pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos estágios iniciais de
aprendizado
Repetições/série: 30 repetições, 1 série.
Frequência: 7 dias por semana.
Sequência: começar com este exercício, seguido por exercícios de fortalecimento em cadeia
cinética aberta.
Velocidade: realizar o exercício lentamente para monitorar os movimentos lombopélvicos
acessórios.
Ambiente: em casa fazer sobre uma superfície firme e plana, inicialmente, de frente para um
espelho.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornece feedback tátil e verbal e um
espelho dá o feedback visual. A princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada
três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
subir escadas, marcha e correr sem padrão assimétrico.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi escolhido para melhorar a
mobilidade em flexão do quadril resultante de redução da extensibilidade nos casos de rigidez
capsular, ligamentar, muscular ou miofascial. Para o paciente (Pete) ter um padrão simétrico de
caminhada, subida de escada e corrida a mobilidade do quadril precisa estar dentro dos limites da
normalidade bilateralmente. Parte-se do pressuposto que a rigidez no quadril direito contribui para o
padrão hip hike e que esse padrão também contribui para a assimetria do quadrante superior do
corpo. Para recuperação das condições nos quadrantes superior e inferior do corpo, o
comprometimento da mobilidade do quadril deve ser corrigido.
ATIVIDADE: fortalecimento do músculo iliopsoas (ver boxe Automanejo 19.5, Nível 1, no Capítulo 19).
OBJETIVO: educação neuromuscular do iliopsoas para promover recrutamento na parte encurtada
da flexão do quadril.
FATORES DE RISCO: assegurar o uso do músculo iliopsoas e não recrutamento do músculo tensor da
fáscia lata ou do reto femoral.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas ativo e neural.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
MODO: contração isométrica do músculo iliopsoas.
POSTURA: sentada com flexão unilateral do quadril e discreta rotação lateral do quadril.
MOVIMENTO: primeiro fixar a musculatura paravertebral intrínseca. O paciente flexiona
passivamente o quadril para a fase final da flexão com discreta rotação lateral. É crucial que não haja
flexão lombar ou hip hike. O paciente simplesmente mantém a posição sem que seja imposta
resistência.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: a rotação medial do quadril recrutará o músculo flexor dominante do
quadril, músculo tensor da fáscia lata, em vez de o músculo iliopsoas, contribuindo para
encurtamento adicional do trato iliotibial. Hip hike contribui para a inclinação lateral do quadril em
vez de flexão do quadril e deve ser evitado.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculo iliopsoas direito, articulação do quadril direito.
Fisiológicas: alterações da força relacionadas com o comprimento muscular; mais forte na
amplitude de movimento alongada do que na encurtada.
Capacidade de aprendizado: padrão de movimento muito arraigado em decorrência de corrida
de longas distâncias; pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos estágios
iniciais de aprendizado.
Repetições/série: até a fadiga, o surgimento de dor ou 20 a 30 repetições, até 3 séries.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: após balanço na posição de quatro apoios.
Velocidade: manter por 10 segundos.
Ambiente: em casa sobre uma superfície firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornece feedback tátil e verbal e um
espelho dá o feedback visual. A princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada
três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
subir escadas, marcha e corrida.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi selecionado para melhorar o
desempenho muscular e as estratégias de controle motor dos músculos flexores do quadril. A flexão
do quadril sem contribuir para o encurtamento do trato iliotibial ou padrões de hip hike depende de
recrutamento apropriado do músculo iliopsoas na amplitude de movimento encurtada. Esse método
de reeducação neuromuscular é necessário antes da tradução em atividade dinâmica e função.
ATIVIDADE: em decúbito ventral, fortalecimento do músculo glúteo médio (ver boxe Automanejo
19.4, Nível 1, no Capítulo 19).
OBJETIVO: fortalecimento do músculo glúteo médio na parte encurtada da amplitude de movimento.
FATORES DE RISCO: tensão dos músculos isquiotibiais mediais e adutor magno.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistema ativo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
MODO: contrações concêntricas e excêntricas do músculo glúteo médio.
POSTURA: em decúbito ventral com um travesseiro sob a pelve se isso for indicado pelo
fisioterapeuta. Os membros inferiores devem estar alinhados com os quadris e discretamente
rodados para fora.
MOVIMENTO: primeiro fixar os músculos paravertebrais intrínsecos. A seguir, realizar uma contração
isométrica do músculo glúteo máximo. Levantar um pouco o membro inferior em extensão e
abdução até ser visualizada inclinação lateral. Parar um pouco antes de ocorrer inclinação lateral da
pelve. Manter na faixa final. Assegurar que o joelho permaneça discretamente rotado para fora.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: manter a região lombopélvica estável usando a musculatura
paravertebral intrínseca. Manter discreta rotação lateral do quadril durante toda amplitude de
movimento para evitar recrutamento do músculo tensor da fáscia lata. Recrutar o músculo glúteo
máximo e relaxar os músculos isquiotibiais.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculo glúteo médio direito, articulação do quadril direita.
Fisiológicas: alterações da força relacionadas com o comprimento muscular; mais forte na
amplitude de movimento alongada do que na encurtada.
Capacidade de aprendizado: pode ser difícil por causa das restrições capsulares. padrão de
recrutamento do músculo tensor da fáscia lata e dos músculos laterais do tronco muito
arraigado em decorrência de corrida de longas distâncias; pode exigir alto número de repetições
e feedback substancial nos estágios iniciais de aprendizado.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 20 a 30 repetições.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: após balanço em posição de quatro apoios.
Velocidade: lenta.
Ambiente: em casa sobre uma superfície firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornece feedback tátil e verbal e um
espelho dá o feedback visual. A princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada
três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
subir escadas, marcha e corrida.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: optou-se por esse exercício para melhorar as
estratégias de controle motor e a força dos músculos glúteos médio e máximo. A estabilidade
lombopélvica e a extensibilidade do trato iliotibial dependem do recrutamento apropriado do
músculo glúteo médio durante toda a amplitude de movimento. Esse método de reeducação
neuromuscular e fortalecimento é necessário antes do retorno às atividades funcionais.
APÓS 3 SEMANAS
ATIVIDADE: fortalecimento do músculo iliopsoas (ver boxe Automanejo 19.5, Nível 2, no Capítulo 19).
OBJETIVO: fortalecimento do músculo iliopsoas para melhorar o equilíbrio dos músculos flexores do
quadril.
FATORES DE RISCO: verificar se há substituição pelo músculo tensor da fáscia lata ou inclinação
lateral da pelve.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistema ativo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
MODO: contração isométrica resistida do músculo iliopsoas.
POSTURA: sentada com flexão unilateral do quadril e discreta rotação lateral do quadril.
MOVIMENTO: primeiro fixar a musculatura paravertebral intrínseca. O paciente flexiona
passivamente o quadril o máximo possível enquanto mantém a posição lombopélvica neutra. A
seguir, o paciente mantém a posição e oferece resistência delicada ao quadril na direção de extensão
e discreta rotação lateral. A contração deve ser isométrica.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: a rotação medial do quadril recrutará o músculo flexor dominante do
quadril, o músculo tensor da fáscia lata, em vez de o músculo iliopsoas contribuindo para o
encurtamento adicional do trato iliotibial.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculo iliopsoas direito, articulação do quadril direito.
Fisiológicas: alterações da força relacionadas com o comprimento muscular; mais forte na
amplitude de movimento alongada do que na encurtada.
 Capacidade de aprendizado: padrão de movimento muito arraigado em decorrência de corrida
de longas distâncias; pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos estágios
iniciais de aprendizado.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 15 repetições, até três séries.
Frequência: 3 a 4 dias por semana.
Sequência: após balanço na posição de quatro apoios.
Velocidade: sustentar por 10 segundos.
Ambiente: em casa sobre uma superfície firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornece feedback tátil e verbal e um
espelho dá o feedback visual. A princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada
três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
subir escadas, marcha e corrida.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi selecionado para melhorar a
força do músculo iliopsoas. Trata-se de uma progressão da sustentação isométrica sem resistência. A
flexão do quadril sem contribuir para o encurtamento do trato iliotibial depende de recrutamento
apropriado do músculo iliopsoas na parte encurtada da amplitude de movimento. O fortalecimento
do músculo iliopsoas diminui a dominância do músculo tensor da fáscia lata durante atividade e
funções dinâmicas.
ATIVIDADE: fortalecimento do músculo glúteo médio em decúbito lateral (ver boxe Automanejo 19.4,
Nível 4, no Capítulo 19).
OBJETIVO: fortalecimento do músculo glúteo médio na parte encurtada da amplitude de movimento.
FATORES DE RISCO: tensão dos músculos isquiotibiais mediais e adutor magno.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: ativo.
ESTÁGIO DO CONTROLE MOTOR: mobilidade/estabilidade.
MODO: contrações concêntricas excêntricas do músculo glúteo médio.
POSTURA: em decúbito lateral apoiado na parede com uma toalha pequena enrolada sob a parte
superior da nádega. A toalha enrolada garante que o quadril deslize para a parede em discreta
extensão. O quadril superior deve estar em discreta rotação lateral.
MOVIMENTO: primeiro fixar a musculatura paravertebral intrínseca. Deslizar a perna para cima na
parede, mantendo o calcanhar em contato com a parede para garantir a extensão do quadril até a
parte final da amplitude de movimento. Parar antes de ocorrer inclinação lateral da pelve. Manter na
parte final da amplitude de movimento. Garantir que o quadril se mantenha em rotação lateral.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: manter a região lombopélvica estável usando os músculos intrínsecos
para evitar inclinação pélvica lateral. Manter discreta rotação lateral do quadril e extensão em toda a
amplitude de movimento para evitar recrutamento do músculo tensor da fáscia lata.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculo glúteo médio direito, articulação do quadril direita.
Fisiológicas: alterações da força relacionadas com o comprimento muscular; mais forte na
amplitude de movimento alongada do que na encurtada.
Capacidade de aprendizado: pode ser difícil por causa de restrições capsulares. Padrão arraigado
de recrutamento do músculo tensor da fáscia lata em decorrência da história pregressa de
corrida de grande distância; pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos
estágios iniciais de aprendizado.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou de 6 a 8 repetições.
Frequência: 3 a 4 dias por semana.
Sequência: após fortalecimento do músculo iliopsoas.
Velocidade: lenta.
Ambiente: em casa sobre superfície firme.
 Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornece feedback tátil e verbal e um
espelho dá o feedback visual. A princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada
duas repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
subir escadas, caminhar e corrida.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: optou-se por esse exercício para aumentar a força
do músculo glúteo médio. A estabilidade lombopélvica e a extensibilidade do trato iliotibial
dependem do recrutamento apropriado do músculo glúteo médio durante toda a amplitude de
movimento. O fortalecimento do músculo glúteo médio em cadeia cinética aberta é necessário antes
da transferência para atividade e funções dinâmicas.
ATIVIDADE: agachamentos (ver boxe Automanejo 19.9 no Capítulo 19).
OBJETIVO: fortalecimento dos músculos da cintura pélvica (cíngulo do membro inferior) e
treinamento do movimento independente de quadris e coluna vertebral em um contexto funcional.
FATORES DE RISCO: observar se a carga é aplicada de modo simétrico nos dois membros inferiores.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas ativo e neural.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade controlada.
MODO: contrações concêntricas e excêntricas dos músculos da cintura pélvica.
POSTURA: posição ortostática com o peso distribuído igualmente sobre os pés e a pelve e a coluna
vertebral em posição neutra, de frente para um espelho.
MOVIMENTO: primeiro fixar a musculatura paravertebral intrínseca. Inclinar lentamente os quadris e
os joelhos. Retornar à posição inicial usando os músculos quadríceps femorais e glúteos.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: os joelhos não devem ser flexionados além do comprimento dos pés ou
medialmente aos segundos dedos dos pés. Deve ser dada mais ênfase aos músculos glúteos em vez
de aos músculos isquiotibiais. Manter a região lombopélvica estável e flexionada em relação aos
quadris com carga igual e evitando inclinação lateral da pelve.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculos da cintura pélvica (bilateralmente), articulação do quadril (bilateralmente).
Fisiológicas: alterações da força relacionadas com o comprimento muscular; mais forte na
amplitude de movimento alongada do que na encurtada.
Capacidade de aprendizado: padrão de movimento muito arraigado em decorrência de corrida
de longas distâncias; pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos estágios
iniciais de aprendizado.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 20 a 30 repetições.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: após fortalecimento do músculo glúteo médio.
Velocidade: lenta.
Ambiente: em casa com ou sem uma cadeira, dependendo da força.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, com o profissional fornecendo feedback tátil e
verbal e um espelho dá o feedback visual. Reduzir para uso continuado do espelho, com feedback
verbal dos resultados após cada três ou quatro repetições. Depois, retirar o espelho e dar feedback
verbal a cada três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
subir escadas, sentar para depois levantar, caminhar e corrida.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício funcional foi escolhido para
aumentar a força da musculatura da cintura pélvica e a mobilidade da articulação do quadril. A
melhora da mobilidade da cintura pélvica e da capacidade de geração de força do músculo glúteo
máximo aumenta a capacidade de flexão do quadril e diminui a flexão dos joelhos durante as
atividades de agachamento. Agachamentos com forças compartilhadas nos quadris e nos joelhos
diminuem as forças excessivas na região lombar e nos joelhos.
ATIVIDADE: subir e descer degrau (step-ups) (ver boxe Automanejo 19.3, no Capítulo 19).
OBJETIVO: incorporar movimentos corporais apropriados em um contexto funcional.
FATORES DE RISCO: evitar padrões hip hike e dominância dos músculos isquiotibiais.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas ativo e neural.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade controlada.
MODO: contrações concêntricas e excêntricas dos músculos da cintura pélvica.
POSTURA: posição ortostática de frente para um degrau de 15 cm e para um espelho.
MOVIMENTO: primeiro fixar a musculatura paravertebral intrínseca. Levantar o membro inferior
direito e apoiar no degrau.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: verificar se o paciente desloca o quadril direito durante a fase de flexão
do quadril ou realiza um padrão de Trendelenburg durante a fase de extensão do quadril. A pelve
precisa ficar nivelada e estável durante todo o exercício de modo a haver recrutamento adequado do
músculo iliopsoas durante a flexão do quadril e preparação para o uso dos músculos glúteos máximo
e médio em suas propriedades de comprimento-tensão apropriadas durante a extensão do quadril.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculos isquiotibiais e adutores direitos.
Fisiológicas: tensão crônica moderada.
Capacidade de aprendizado: padrão de movimento muito arraigado em decorrência de corrida
de longas distâncias; pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos estágios
iniciais de aprendizado.
Repetições/série: até ocorrer fadiga conforme evidenciado por hip hike, dor ou 20 a 30 repetições,
até três séries.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: realizar após exercícios específicos para desempenho dos músculos psoas e glúteo
médio e agachamentos.
Velocidade: lenta, evoluindo para velocidade funcional.
Ambiente: em casa de frente para um espelho.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, com o profissional fornecendo feedback tátil e
verbal e um espelho dá o feedback visual. Reduzir para uso continuado do espelho, com feedback
verbal dos resultados após cada três ou quatro repetições. Depois, retirar o espelho e dar feedback
verbal a cada três ou quatro repetições. Progredir em direção ao domínio da habilidade.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
subir escadas, caminhadas, corrida.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: optou-se por esse exercício funcional para
substituir o movimento incorreto pelo correto. Hip hike incorreto não enfatiza flexão do quadril e
recrutamento eficiente dos músculos glúteos máximo e médio. O padrão de Trendelenburg não
enfatiza a estabilidade lombopélvica. O padrão correto de step-up encoraja o recrutamento dos
músculos glúteo máximo e quadríceps femoral em vez do recrutamento dos músculos isquiotibiais.
Encoraja também o recrutamento do músculo glúteo médio em vez do músculo tensor da fáscia lata
ou músculos adutores.

Intervenção COMPLETA – QUADRANTE SUPERIOR

Para o Estudo de caso no 10

A seguir é apresentado um programa de exercícios funcionais para intervenção no quadrante

superior para Pete, prescrito na terceira semana após a avaliação inicial.
SEMANA 3
ATIVIDADE: em decúbito lateral, alongamento da cápsula posterior e de músculo rotador lateral (ver
boxe Automanejo 25.4, no Capítulo 25).
OBJETIVO: alongamento dos músculos rotadores laterais do ombro
FATORES DE RISCO: assegurar deslizamento posterior suficiente do úmero na cavidade glenoidal
para evitar estiramento excessivo da cápsula anterior, ou seja, verificar movimento acessório normal
antes do autoalongamento.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistema passivo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
MODO: contração-relaxamento dos músculos rotadores laterais do ombro.
POSTURA: em decúbito lateral com o braço inferior elevado a 90° e o cotovelo flexionado a 90° e o
ombro iniciando na rotação neutra.
MOVIMENTO: a articulação do ombro deve rodar internamente (medialmente) de modo que o
antebraço se mova em direção aos pés e ao assoalho. Nesse momento, pressionar discretamente a
outra mão e manter por 6 a 10 segundos. Relaxar e empurrar delicadamente o antebraço inferior
ainda mais em direção aos pés e ao assoalho. Repetir três a quatro vezes.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: a escápula não deve ficar sob o corpo de modo a exercitar os músculos
rotadores laterais do ombro. Se a escápula ficar sob o corpo, os músculos adutores da escápulas
serão alongados. Evitar dor na face anterior do ombro.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculos rotadores laterais do ombro (à direita).
Fisiológicas: músculos rotadores laterais do ombro encurtados. Alterações da força relacionadas
com o comprimento muscular; mais forte na parte encurtada da amplitude de movimento do
que na alongada.
Capacidade de aprendizado: boa com instruções verbais e visual específicas.
Repetições/série: três a quatro repetições; duas séries.
Frequência: três a cinco vezes por dia; 7 dias por semana.
Sequência: começar com esse alongamento seguido pelo resto dos exercícios.
Velocidade: manter a posição por 6 a 10 segundos.
Ambiente: em casa sobre uma superfície firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornecendo feedback verbal, visual e
tátil. A princípio, dar retorno a cada repetição, depois dar feedback de modo alternado.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
alcançar objetos acima da cabeça sem desconforto ou sensação de instabilidade.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: optou-se por esse exercício para aumentar o
comprimento dos músculos rotadores laterais do ombro. É necessária rotação medial suficiente do
ombro para congruência glenoumeral ótima e para prevenção de deslocamento anterior da cabeça
do úmero.
ATIVIDADE: rotação medial e rotação lateral da articulação do ombro em decúbito dorsal.
OBJETIVO: desenvolver estratégia de controle motor dos músculos do manguito rotador para
trajetória ideal do centro instantâneo de rotação da articulação do ombro.
FATORES DE RISCO: tensão crônica do músculo subescapular e tendinopatia supraespinal.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas neural e passivo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
MODO: contrações concêntricas e excêntricas do manguito rotador
POSTURA: em decúbito dorsal com o braço abduzido a 90° e cotovelo flexionado a 90° sobre uma
superfície lisa e estável. A espinha da escápula direita deve ficar no nível da segunda vértebra.
MOVIMENTO: rodar lentamente o braço de modo que o antebraço se mova para trás em direção à
cabeça, depois no sentido oposto de modo que o antebraço se mova para a frente.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: o braço deve se mover de modo independente do movimento da
escápula em sua articulação. A escápula não deve se deslocar para frente nem ser abaixada, assim
como a cabeça do úmero não deve ser deslocada para frente e para fora de sua articulação.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculos mediais e laterais do manguito rotador à direita, articulação do ombro à
direita.
Fisiológicas: tendinite e tensão crônica moderada, instabilidade questionável da articulação do
ombro direito.
Capacidade de aprendizado: programas motores existentes podem acentuar a instabilidade;
pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos estágios iniciais de
aprendizado.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 20 a 30 repetições, até três séries.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: começar com este exercício seguido por deslizamento na parede com viés
subescapular e exercício de desempenho do músculo serrátil anterior.
Velocidade: lenta para obter movimento de boa qualidade.
Ambiente: em casa, no assoalho ou na cama com colchão de consistência firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornece feedback tátil e verbal. A
princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
colocar a mão atrás do dorso sem desconforto ou sensação de instabilidade.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi selecionado para melhorar as
estratégias de controle motor dos músculos rotadores mediais e laterais do ombro. A meta é o
movimento independente da articulação do ombro com centro instantâneo de rotação ideal em vez
de movimento escapulotorácico compensatório incorreto.
ATIVIDADE: deslizamento do braço direito na parede com viés de rotação medial (ver Figura 25.4B,
no Capítulo 25).
OBJETIVO: desenvolver estratégia de controle motor para encorajar ativação do manguito rotador,
especificamente o músculo subescapular, em oposição aos músculos peitoral maior, latíssimo do
dorso e redondo maior, para o centro instantâneo de rotação ideal da articulação do ombro.
FATORES DE RISCO: tensão crônica do músculo subescapular.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas neural e ativo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade controlada.
MODO: ativação isométrica do manguito rotador com viés subescapular.
POSTURA: em posição ortostática com a palma da mão apoiada na moldura da porta. A espinha da
escápula direita deve ficar no nível da segunda vértebra.
MOVIMENTO: deslizar a mão para cima e para baixo enquanto é mantida pressão leve para rotação
medial contra a moldura da porta.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: a pressão mais forte para rotação medial contra a moldura da porta
recrutará os músculos peitoral maior, latíssimo do dorso e redondo maior em vez de o músculo
subescapular, provocando translação da cabeça do úmero.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculo subescapular direito, articulação do ombro direita.
Fisiológicas: tendinite e tensão moderada crônica, instabilidade questionável da articulação do
ombro direita.
Capacidade de aprendizado: padrão de movimento muito arraigado em decorrência de corrida
de longas distâncias; pode exigir alto número de repetições e feedback substancial nos estágios
iniciais de aprendizado.
 Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 20 a 30 repetições, até três séries.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: após rotação glenoumeral, mas antes do exercício de desempenho do músculo serrátil
maior.
Velocidade: lenta para obter movimento de boa qualidade.
Ambiente: em casa.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornece feedback tátil e verbal e um
espelho dá o feedback visual. A princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada
três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
alcançar objetos acima da cabeça e colocar a mão atrás do dorso sem desconforto ou sensação de
instabilidade.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi selecionado para aprimorar as
estratégias de controle motor dos músculos rotadores mediais do ombro. O recrutamento
apropriado do músculo subescapular em vez de outros rotadores mediais proporciona estabilidade
anterior dinâmica da articulação do ombro durante atividade funcional. É importante que o músculo
subescapular seja treinado por causa de sua inserção anterior próximo ao eixo de rotação.
ATIVIDADE: exercício isométrico do músculo serrátil anterior em decúbito dorsal (ver boxe
Automanejo 25.3, Nível 1, no Capítulo 25).
OBJETIVO: educação neuromuscular do músculo serrátil anterior para promover recrutamento na
parte encurtada da amplitude de movimento com rotação para cima da escápula.
FATORES DE RISCO: pinçamento (impacto) dos tendões dos músculos do manguito rotador.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas neural e ativo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade.
MODO: contração isométrica do músculo serrátil anterior.
POSTURA: em decúbito dorsal com o braço elevado e pousado sobre travesseiros colocados acima da
cabeça do paciente.
MOVIMENTO: pressionar levemente o polegar nos travesseiros para engajar o músculo serrátil
anterior.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: a aplicação de pressão mais forte nos travesseiros recrutará os
músculos da articulação do ombro em vez de o músculo serrátil anterior, provocando translação da
cabeça do úmero.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculo serrátil anterior direito, articulação escapulotorácica direita.
Fisiológicas: alterações da força relacionadas com o comprimento muscular; mais forte na
amplitude de movimento alongada do que na encurtada.
Capacidade de aprendizado: pode ser difícil por causa do arco doloroso. Pode exigir um ponto
inicial na amplitude de movimento inferior ao desejável.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 20 a 30 repetições, até três séries.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: após deslizamentos na parede e rotação glenoumeral.
Velocidade: manter por 10 segundos.
Ambiente: em casa sobre uma superfície firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, o profissional fornecendo feedback tátil e verbal. A
princípio, dar retorno a cada repetição, depois diminuir para a cada três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
alcançar objetos acima da cabeça sem desconforto ou sensação de instabilidade.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: optou-se por esse exercício para aprimorar as
estratégias de controle motor dos músculos levantadores do ombro. A rotação escapular para cima
suficiente depende do recrutamento apropriado do músculo serrátil anterior na parte encurtada da
amplitude de movimento com elevação do braço. Esse método de reeducação neuromuscular é
necessário antes das atividades e funções dinâmicas.
APÓS 3 SEMANAS
ATIVIDADE: contrações isométricas das partes transversa e ascendente do músculo trapézio em
decúbito ventral.
OBJETIVO: educação neuromuscular das partes transversa e ascendente do músculo trapézio para
manter a escápula em uma posição de rotação para cima.
FATORES DE RISCO: pinçamento (impacto) dos tendões dos músculos do manguito rotador e
deslocamento anterior da cabeça do úmero.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistema neural.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: estabilidade.
MODO: contração isométrica das partes transversa e ascendente do músculo trapézio (ver boxe
Automanejo 25.2, Nível 1, no Capítulo 25).
POSTURA: em decúbito ventral com as mãos na cabeça. Bom alinhamento cervical e escapular.
MOVIMENTO: levantar um pouco os cotovelos, mantendo os músculos do pescoço e a parte
ascendente do músculo trapézio relaxados. Contrair as partes transversa e ascendente do músculo
trapézio.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: a elevação excessiva dos cotovelos recrutará os músculos posteriores
da articulação do ombro e os músculos romboides, provocando translação da cabeça do úmero e
adução escapular, respectivamente.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: partes transversa e ascendente do músculo trapézio (bilateralmente), articulação
escapulotorácica.
Fisiológicas: partes transversa e ascendente do músculo trapézio enfraquecidas, músculos
romboides dominantes.
Capacidade de aprendizado: pode ser difícil por causa do arco doloroso.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 20 a 30 repetições, até três séries.
Frequência: 6 a 7 dias por semana.
Sequência: começar com esse exercício, seguido por rotação do ombro em decúbito ventral e
exercícios para o músculo serrátil anterior em decúbito dorsal.
Velocidade: manter por 10 segundos.
Ambiente: em casa sobre uma superfície firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, com o profissional fornecendo feedback tátil e
verbal. Primeiro dar feedback a cada repetição, depois reduzir para a cada três ou quatro
repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
alcançar objetos acima da cabeça sem desconforto ou sensação de instabilidade.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi escolhido para aprimorar as
estratégias de controle motor dos músculos estabilizadores da escápula. A rotação da escápula para
cima sobre um centro instantâneo de rotação depende do recrutamento das partes transversa e
ascendente do músculo trapézio com elevação do braço. Esse método de reeducação neuromuscular
é necessário antes das atividades e funções dinâmicas.
ATIVIDADE: rotações lateral e medial da articulação do ombro, em decúbito ventral, com peso de 0,5
kg (ver boxe Automanejo 25.1, no Capítulo 25).
OBJETIVO: desenvolver estratégia de controle motor dos músculos do manguito rotador e dos
músculos escapulotorácicos para centro instantâneo de rotação da articulação do ombro e da
escápula.
FATORES DE RISCO: tendinite e tensão crônica do músculo subescapular.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas neural e ativo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade controlada.
MODO: contrações concêntricas e excêntricas dos músculos do manguito rotador. Contrações
isométricas das partes transversa e ascendente do músculo trapézio.
POSTURA: em decúbito ventral com o braço abduzido a 90° e o cotovelo flexionado a 90° sobre uma
superfície lisa e estável. Uma toalha enrolada deve ser colocada sob a face anterior da articulação do
ombro.
MOVIMENTO: rodar lentamente o braço de modo que o antebraço mova-se para cima em direção à
cabeça, depois no sentido oposto de modo que o antebraço se mova em direção aos pés.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: o braço deve mover-se independente do movimento de rotação da
escápula em sua articulação. A escápula não deve ser deslocada para a frente nem a cabeça do
úmero deve ser deslocada para a frente.
DOSAGEM
Considerações especiais
Anatômicas: músculos mediais e laterais do manguito rotador à direita, articulação do ombro
direita, partes transversa e ascendente do músculo trapézio direito, escápula direita.
Fisiológicas: tendinite e tensão crônica moderada, instabilidade questionável da articulação do
ombro direita.
Capacidade de aprendizado: padrão de movimento muito arraigado em decorrência de corrida
de longas distâncias; pode exigir alto número de repetições.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 6 a 8 repetições com fadiga.
Frequência: 3 a 4 dias por semana.
Sequência: começar com este exercício seguido por deslizamento na parede com viés
subescapular e exercício de desempenho para o músculo serrátil anterior.
Velocidade: lentamente para realizar movimento de boa qualidade.
Ambiente: em casa, no chão ou na cama com colchão de consistência firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, com o profissional fornecendo feedback tátil e
verbal. Primeiro dar feedback a cada repetição, depois dar retorno de modo alternado.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
alcançar objetos acima da cabeça sem desconforto ou sensação de instabilidade.
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: optou-se por esse exercício para aprimorar as
estratégias de controle motor dos músculos estabilizadores da escápula e dos músculos rotadores
mediais e laterais do ombro. Os objetivos são movimento independente da articulação do ombro
com centro instantâneo de rotação e estabilização da escápula.
ATIVIDADE: contrações dinâmicas do músculo serrátil anterior com faixa elástica em decúbito lateral
(ver boxe Automanejo 25.3, Nível II, no Capítulo 25).
OBJETIVO: fortalecimento do músculo serrátil anterior em toda a amplitude de movimento com
rotação da escápula para cima.
FATORES DE RISCO: pinçamento (impacto) dos tendões dos músculos do manguito rotador.
SUBSISTEMA DO SISTEMA DE MOVIMENTO ENFATIZADO: subsistemas neural e ativo.
ESTÁGIO DE CONTROLE MOTOR: mobilidade controlada.
MODO: contrações concêntricas e excêntricas do músculo serrátil anterior.
POSTURA: em decúbito lateral com o braço apoiado em travesseiros colocados na frente da cabeça e
dos ombros. A faixa elástica é passada no pé superior e a outra parte é segurada com a mão em
repouso.
MOVIMENTO: deslizar o braço em direção à cabeça, mantendo o contato com os travesseiros.
Depois, baixar lentamente o braço de volta à posição inicial contra a resistência da mão.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: manter a escápula rodando para cima em torno de um centro
instantâneo de rotação estável.
DOSAGEM
 Considerações especiais
Anatômicas: músculo serrátil anterior direito, articulação escapulotorácica direita.
Fisiológicas: controle motor excêntrico incorreto do músculo serrátil anterior.
Capacidade de aprendizado: pode ser difícil por causa do arco doloroso. Pode exigir um ponto
inicial na amplitude de movimento inferior ao desejável.
Repetições/série: até ocorrer fadiga, dor ou 6 a 8 repetições.
Frequência: 3 a 4 dias por semana.
Sequência: após deslizamentos na parede e rotação da articulação do ombro.
Velocidade: lenta.
Ambiente: em casa, sobre uma superfície firme.
Feedback: inicialmente, na clínica de fisioterapia, com o profissional fornecendo feedback tátil e
verbal. Começar com feedback do desempenho após cada repetição, depois reduzir para após cada
três ou quatro repetições.
PADRÃO DE MOVIMENTO FUNCIONAL PARA REFORÇAR O OBJETIVO ESPECÍFICO DO EXERCÍCIO:
alcançar objetos acima da cabeça sem desconforto ou sensação de instabilidade
JUSTIFICATIVA PARA A ESCOLHA DO EXERCÍCIO: esse exercício foi selecionado para aprimorar as
estratégias de controle motor e a força dos músculos levantadores do ombro. A rotação escapular
para cima suficiente depende do recrutamento apropriado do músculo serrátil anterior durante toda
a amplitude de movimento com elevação do braço. Esse método de reeducação neuromuscular e
fortalecimento é necessário antes do retorno às atividades funcionais.

Estudo de caso no 11

O Sr. Lawn, 67 anos de idade, aposentado, foi submetido a artroplastia total do quadril direito há 4
anos. Ele também apresenta doença articular degenerativa no quadril esquerdo. Nos últimos 4
meses ele tem percebido piora progressiva da dor no quadril esquerdo e está começando a sentir dor
também no quadril direito se tentar jogar mais de nove buracos no golfe. Ele declara que 18 buracos
é o habitual e ele puxa o próprio carrinho com seus tacos. Recentemente algumas condições mal
definidas parecem ter agravado os sintomas. Sua principal preocupação é que lombalgia à direita
seja deflagrada pela dor no quadril direito, como já ocorreu antes. Durante o último episódio de
lombalgia, ele precisou dormir sentado na cadeira porque era o único local onde se sentia
confortável. O Sr. Lawn mora com a esposa que se encontra nos estágios iniciais da doença de
Alzheimer e seus jogos de golfe são o único contato social com os amigos. Ele não tem outros
problemas de saúde e faz todas as compras e tarefas domésticas.
EXAME
Dor: quadril esquerdo em repouso 2/10, após percurso de 18 buracos no golfe 7/10; quadril direito
em repouso 1/10, após jogo de golfe 3/10; região lombar direita em repouso 0/10, após jogo de golfe
1/10
Postura: na posição ortostática: pés supinados bilateralmente; arqueamento tibial acentuado
bilateralmente; rotação medial femoral (bilateralmente); crista ilíaca esquerda elevada; inclinação
anterior da pelve; discreta flexão do quadril; membro inferior direito aparentemente encurtado no
decúbito dorsal; crista ilíaca e tuberosidade isquiática direitas elevadas à direita em comparação com
o lado esquerdo
Marcha: acentuada inclinação lateral do tronco para o lado do membro inferior de apoio, redução da
flexão do quadril e do joelho; discreta circundação bilateralmente; diminuição da pronação dos dois
pés; tempo na fase de apoio sobre o membro inferior direito menor do que sobre o membro inferior
esquerdo
Amplitude de movimento ativa (cadeia aberta):
 Quadril direito Quadril esquerdo

Extensão/flexão 5 a 110° 5 a 115° (dor)

Rotação medial/lateral 20 a 25° 20 a 15° (dor)

Abdução 30° 20°

Flexão/extensão do joelho 2 a 125°

(bilateralmente)

Flexão lombar Mãos colocadas abaixo

dos joelhos

Extensão lombar 25% da amplitude de

movimento normal
(dor)

Movimento acessório: quadril esquerdo – hipomobilidade no deslizamento distal, tensão capsular

durante rotação passiva medial (interna) e lateral (externa). Coluna lombar – extensão e inclinação
lateral para a direita com restrição de mobilidade e dor em comparação com a esquerda
Palpação: músculos reto femoral, iliopsoas e adutores do quadril (bilateralmente) e músculo
quadrado do lombo (direito) densos/dolorosos à palpação
Teste de força: músculo reto femoral (bilateralmente) 5/5; músculo iliopsoas (direito) 4–/5, (esquerdo)
5/5; músculo glúteo máximo (direito) 4–/5, (esquerdo) 4/5; músculo glúteo médio (direito) 4–/5,
(esquerdo) 3+/5; músculo quadríceps femoral (bilateralmente) 5/5; músculos gastrocnêmio/sóleo
(bilateralmente) 5/5; músculos abdominais 4–/5 (teste de abaixamento dos membros inferiores)
Equilíbrio: tempo na fase de apoio da marcha com apoio no membro inferior direito: 5 segundos;
tempo na fase de apoio da marcha com apoio no membro inferior esquerdo: 12 segundos
Sinais neurológicos: normal para tato leve L III-S I, reflexos tendinosos profundos e força de
músculos principais
Teste de movimento ativo (cadeia aberta): a flexão do quadril direito provoca dor. Rotação medial
(interna) e abdução no final da amplitude disponível em cada movimento. Inclinação lateral lombar e
rotação para a direita na posição ortostática dolorosas. Fase de apoio da marcha com apoio unipodal
(direita) causa dor no quadril direito e o teste de cadeia cinética fechada foi adiado por causa de
apreensão inicial e déficits de equilíbrio
Escore de desfecho funcional: Hip Harris Score (0 a 100) (acessado em 3 de fevereiro de 2015 em
http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/harris_hip_score.xhtml): 70 (limitação moderada de
atividade), Escore do Modified Oswestry Back Index: 30 (limitação moderada de atividade); Mini-
BESTest (0 a 28): 25 (baixo risco de queda)
AVALIAÇÃO: déficits de amplitude de movimento e da força da musculatura do quadril relacionados
com doença articular degenerativa, resultando em anormalidade da marcha, assimetria pélvica e dor
no quadril, bem como em irritação e compressão de L V/S I à direita
Comprometimento
• Restrição da amplitude de movimento do quadril (bilateralmente)
• Fraqueza da musculatura da articulação do quadril (bilateralmente)
• Estiramento excessivo da musculatura abdominal
• Assimetria pélvica no plano frontal
• Assimetria lombopélvica no plano sagital
• Diminuição do equilíbrio na posição ortostática
• Anormalidade da marcha
• Não consegue manter a pelve em posição neutra
Limitação de atividade
• A dor limita a resistência à caminhada
Restrição de participação
• Não consegue jogar golfe
• Não consegue socializar-se nem se recuperar mental e emocionalmente para cuidar da esposa
DIAGNÓSTICO: condição após artroplastia total do quadril direito; doença articular degenerativa do
quadril esquerdo resultando em provável irritação por compressão dos processos articulares das
vértebras L V e S I à direita
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (14 a 21 dias)
1. Recuperar alinhamento nos planos sagital e frontal na posição ortostática e na posição sentada
2. Recuperar força (pelo menos 4/5) em todos os grupos musculares do quadril e do abdome
3. Equalizar a amplitude de movimento do quadril esquerdo com a do quadril direito
4. Conseguir equilibrar-se durante 30 s na fase de apoio unipodal (bilateralmente)
5. Melhorar o Hip Harris Score para 80 (limitação discreta de atividade)
6. Melhorar o Oswestry Score para 20 (limitação discreta de atividade)
Metas a longo prazo (4 a 6 semanas)
1. Deambular com padrão de marcha normal
2. Caminhar o percurso de 18 buracos no campo de golfe, puxando o carrinho com os tacos, sem
sentir dor nos quadris ou na região lombar
3. Melhorar o Hip Harris Score para 90 (sem limitação de atividade)
4. Melhorar o Oswestry Score para 5 (sem limitação de atividade)

Estudo de caso no 12

Harriet é uma mulher aposentada de 70 anos de idade com uma queixa de sensação de queimação
no períneo e incontinência urinária mista nos últimos 18 a 24 meses. Ele apresenta dor na região
média do dorso desde um acidente automobilístico há 4 anos. Desde o acidente ela usa uma cinta
quando precisa ficar sentada por períodos prolongados. A cinta provoca uma posição flexionada. Sua
queixa primária é a dor em caráter de queimação constante no períneo, exacerbada por contato
direto com a região. Isso limita sua capacidade de vestir a roupa íntima, usar calças compridas e ficar
sentada por mais de 30 minutos. Ela tem usado saias sem roupa íntima e consegue colocar a roupa
em decúbito dorsal. Ela aprecia atividades sedentárias como leitura e tricotagem. Ela trabalha como
voluntária semanalmente (dá aulas). Viaja para visitar os netos a cada 2 semanas (uma viagem de 2
horas de carro). Os sintomas são desencadeados pelo trajeto de 2 horas.
EXAME
Observação: cabeça projetada para a frente, projeção moderada a grave dos ombros para a frente
(“ombros arredondados”), cifose moderada da coluna torácica
Marcha: a pelve apresenta discreto Trendelenburg bilateralmente, discreta rotação lateral do quadril
à direita, discreta flexão do quadril e projeção da cabeça para a frente com protração escapular
moderada. A mecânica do pé não apresenta alterações dignas de nota.
Amplitude de movimento:
Coluna cervical: flexão 25°, extensão 45°, rotação 45° à direita e à esquerda; coluna torácica: posição
sentada 45° (à direita) e 60° (à esquerda), dor na região média do dorso no final da amplitude de
movimento
Amplitude movimento ativo do ombro: flexão 0 a 135° (à direita), 0 a 150° (à esquerda), abdução 0 a
150° (à direita) e 0 a 160° (à esquerda)
Flexão do quadril: amplitude total observada, extensão limitada a –10 bilateralmente; rotação medial:
25° (à direita) e 35° (à esquerda), rotação lateral: 65° (à direita) e 55° (à esquerda)
Exame neurológico: negativo para membros superiores e inferiores, miótomos, dermátomos e
reflexos normais
Tensão neural do membro superior: positivo para nervos mediano e radial (bilateralmente)
Testes funcionais e especiais
Pelve: não existe assimetria evidente no alinhamento e a investigação de hipermobilidade e
hipomobilidade em articulações sacroilíacas foi negativa
Teste passivo do quadrante do quadril: negativo bilateralmente
Cisalhamento na articulação sacroilíaca: negativo bilateralmente
Compressão da articulação sacroilíaca: negativo bilateralmente
Comprimento muscular: músculos isquiotibiais 0 a 80° bilateralmente a partir da posição de teste
90/90, músculo glúteo máximo e músculo quadríceps femoral todos negativos bilateralmente;
alongamento dos músculos romboides e parte transversa do músculo trapézio; encurtamento do
músculo peitoral maior
Exame do assoalho pélvico
Palpação: sensação de queimação constante, externa e sem dor à palpação na região vulvar,
atividade moderada dos músculos superficiais do assoalho pélvico
Reflexos: bulbocavernoso e anal preservados
Discriminação afiado/rombo: preservada
Exame pélvico interno:
Exame interno: realizado por via vaginal, exame por via retal impossibilitado devido a extrema tensão
e dor no músculo esfíncter externo do ânus
Características do tecido: tensão aumentada nos músculos perineais à direita
Palpação: dor à palpação da camada profunda do assoalho pélvico (D > E), também deflagra dor na
região média do dorso
Teste muscular manual: músculo glúteo médio: 3+/5 (direito) e 4–/5 (esquerdo), músculo glúteo
máximo 4/5 (bilateralmente)
Escore de desempenho da musculatura do assoalho pélvico usando a escala “PERF”
Potência: 2/5 (0 = sem contração; 1 = contração mínima; 2 = contração insatisfatória sem
levantamento; 3 = contração palpável razoável e levantamento de posterior para anterior; 4 =
contração boa, forte e levantamento com compressão oriunda das paredes anterior, posterior e
laterais; 5 = contração forte, levantamento mais forte e compressão com deflexão inferior do dedo da
mão)
Resistência: paciente consegue manter contrações do assoalho pélvico durante 5 segundos (10
segundos = desempenho bom; 2 segundos = desempenho razoável)
Repetições: ela completa quatro repetições com manutenção por 5 segundos antes de apresentar
fadiga
Contração rápida: consegue realizar três repetições curtas e repetidas em 10 segundos, relaxamento
incompleto
Achados adicionais relacionados com o assoalho pélvico
Elevação: ausente
Contração concomitante dos músculos abdominais: existente, excessiva
Cronologia: inexistente
É evidente o padrão de substituição dos músculos abdominais, adutores e glúteos.
Existe cistocele, mas não há retocele.
Descida do assoalho pélvico, manobra de Valsalva: incapaz
Relaxamento paradoxal: existente
AVALIAÇÃO: dor pélvica crônica relacionada possivelmente com disfunção postural crônica e
comprometimento do sistema nervoso periférico em decorrência de hipomobilidade da região
 torácica da coluna vertebral
Comprometimento
• Hipomobilidade da região torácica da coluna vertebral
• Hipersensibilidade do períneo, tolerância reduzida ao contato
• Mecânica postural incorreta: músculos peitorais tensos, alongamento dos músculos da região
média do dorso
Limitação de atividade
• Não consegue vestir calças compridas nem a roupa íntima
• Não consegue ficar sentada por períodos prolongados de tempo
Restrição de participação
• Não consegue tolerar o exame ginecológico de manutenção
• Não consegue ficar sentada na sala de espera por mais de 20 min nas consultas médicas
• Não consegue dirigir ou ficar em um carro pelas 2 h necessárias para visitar os familiares
• Não consegue ficar sentada para dar as aulas do voluntariado
DIAGNÓSTICO: vulvodinia e dorsalgia torácica
PROGNÓSTICO
Metas a curto prazo (2 a 3 meses)
1. Manejo da incontinência de urgência/estresse
2. Melhorar a coordenação do assoalho pélvico
Metas a longo prazo (4 a 6 meses)
1. Reduzir a dor pélvica de modo que consiga usar calças compridas e roupa íntima
2. Reduzir a dor pélvica de modo que consiga ficar sentada por 1 h durante as aulas do voluntariado
3. Manejo da dorsalgia de modo a conseguir guardar a louça
4. Manejo da dorsalgia de modo a tolerar a posição sentada por 2 h para conseguir visitar os
familiares

____________________
*Herbert JJ, Koppenhaver SL, Teyhen DS et al. The evaluation of lumbar multifidus muscle function via palpation:
reliability and validity of a new clinical test. Spine J 2015;15:1196-1202.
V
isto que os fisioterapeutas têm, com frequência, contato constante (diário ou semanal) com os pacientes, eles são
os profissionais de saúde que reconhecem patologias neuromusculoesqueléticas ou doenças sistêmicas graves que
exigem encaminhamento para atendimento médico. Uma anamnese meticulosa, uma entrevista bem conduzida,
uma boa revisão dos sistemas e um bom exame físico precisam ser realizados durante a avaliação inicial. Quaisquer sinais
de alerta – sinais ou sintomas que sugiram condições patológicas – podem indicar distúrbios ou doenças viscerais ou
somáticos graves que estão além do escopo das intervenções de fisioterapia. Neste apêndice são apresentados sinais e
sintomas de origem somática e visceral.
Com frequência, os fisioterapeutas realizam intervenções, tais como exercícios terapêuticos, para aliviar a dor. O
fisioterapeuta precisa ter certeza de que a dor é de origem neuromusculoesquelética e está dentro do escopo de sua prática
profissional. Um paciente com dor que pode ser causada por patologia grave ou referida de uma fonte visceral deve ser
imediatamente encaminhado para um médico para investigação.
As estruturas viscerais podem ser uma fonte de dor referida para as regiões musculoesqueléticas, sobretudo para o
ombro, o dorso, o tórax, o quadril ou a região inguinal. O mecanismo pelo qual as estruturas viscerais referem a dor para
as regiões musculoesqueléticas é duplo:

1. Os aferentes viscerais que suprem os órgãos internos transmitem impulsos para o corno dorsal, onde as fibras de dor
somática e visceral compartilham neurônios de segunda ordem. Os impulsos das terminações nervosas viscerais
chegam a pools de interneurônios semelhantes aos impulsos de origem somática. A dor visceral pode, então, ser
sentida em segmentos somáticos e em áreas cutâneas com os quais compartilha neurônios no corno dorsal. Esse
padrão é denominado sensação visceral referida. Dor referida mais ampla de estruturas viscerais pode ocorrer com
superposição de múltiplos segmentos. A sensação visceral referida pode coexistir com espasmo reflexo e alterações
vasomotoras.
2. As estruturas viscerais nas cavidades torácica e abdominal têm terminações livres no tecido conjuntivo frouxo nos
revestimentos epitelial e seroso e nos vasos sanguíneos. As informações neurais aferentes são transmitidas ao longo de
fibras nervosas pequenas e não mielinizadas do tipo C nos nervos simpáticos e parassimpáticos da divisão autônoma
do sistema nervoso. De modo geral, a dor não é bem localizada pelo paciente e é descrita como vaga, profunda e
surda.

Os sinais e sintomas associados com dor visceral referida são os red flags mais comuns da necessidade de avaliação
adicional. A causa dessa dor está relacionada com a disfunção da estrutura visceral primária acometida. As vísceras
podem referir dor causada por isquemia tecidual, obstrução, distensão mecânica ou inflamação. Nas Tabelas A.1 e A.2 são
descritas as origens e as características da dor somática e da dor visceral. Nas Tabelas A.3 e A.4 são revistos os sinais e
sintomas associados com dor visceral referida. Sempre que um paciente relatar os sintomas descritos nas Tabelas A.3 e
A.4, é apropriado fazer rastreamento de doença sistêmica. A decisão de fazer o rastreamento de doença sistêmica é ainda
mais crítica se o paciente tiver mais de 45 anos de idade e o aparecimento dos referidos sintomas for insidioso.
 A Tabela A.5 descreve causas sistêmicas, viscerais ou não mecânicas de dor musculoesquelética regional. O
fisioterapeuta deve estar ciente de dor intensa e constante cuja intensidade aumenta, padrões não mecânicos ou sinais ou
sintomas descritos na Tabela A.4 em associação com dor musculoesquelética regional. O encaminhamento do paciente
para um médico está indicado quando a dor em uma região musculoesquelético se acompanhar de sinais e sintomas
sugestivos de doença sistêmica ou não mecânica. Alguns tipos de dor visceral referida pioram com a tensão (estresse)
mecânica. Exacerbação mecânica ao exame não é um achado 100% específico e não pode ser usado isoladamente no
diagnóstico de condições mecânicas.
Mulheres, pessoas com mais de 50 anos de idade e crianças podem apresentar manifestações que o fisioterapeuta deve
conhecer:

• Mulheres com dor toracolombar, lombossacra ou sacroilíaca de aparecimento recente devem ser avaliadas quanto a
patologias renais e genitais e o exame físico deve incluir a região lombar. O rastreamento médico imediato está
indicado se a paciente apresentar febre, dor à percussão do ângulo costovertebral, sintomas urinários, dor pélvica ou
suprapúbica (espontânea ou à palpação), taquicardia, alterações ortostáticas ou houver dúvidas em relação ao
diagnóstico. Doenças renais e do sistema genital podem causar morbidade significativa se não forem tratadas
rapidamente
• Deve-se suspeitar de doença maligna em pacientes com mais de 50 anos de idade que sintam dorsalgia constante que
piora quando deitam, história de tumor primário, fraturas patológicas, dor noturna ou múltiplas áreas dolorosas na
coluna vertebral. O esqueleto axial é acometido mais frequentemente que o esqueleto apendicular, com as regiões
lombar e torácica acometidas de modo semelhante (incidência de aproximadamente 45 a 50%). Os sinais de
compressão raquimedular exigem encaminhamento imediato para um médico
• Dorsalgia é rara em pacientes com menos de 16 anos de idade, especialmente em não ginastas, e em pacientes que não
sofreram traumatismo. Pacientes pediátricos com lombalgia e sem história de traumatismo ou uso excessivo devem
ser avaliados por um médico
• Pacientes pediátricos com patologia no quadril podem se queixar de dor no joelho ou na coxa ou de dor vaga ao
deambular. Todos os pacientes pediátricos com coxeadura de aparecimento recente e sem diagnóstico deve ser
avaliado com anamnese e exame da coluna lombar, do quadril, do joelho e do membro inferior (incluindo
temperatura). Os pacientes com essas queixas devem ser avaliados imediatamente por um médico e uma radiografia
do quadril deve ser feita, se houver indicação.

Tabela A.1 Causas e características de dor somática e visceral.

Causas somáticas

Dor cutânea somática superficial

• Localizada, mas pode ser referida em 15 a 30 cm

• Surda

• Em caráter de queimação

• Pulsátil (p. ex., abscessos)

• No pescoço, no quadril ou no cotovelo com linfonodos reativos

• Linfonodos reativos com dor agravada por compressão ou estiramento

Dor somática profundaa

Músculos

• Localizada ou pode seguir padrões referidos

• Se intensifica com pressão direta na área dolorida ou no local da lesão, localmente ou em um

padrão referido
 Articulações

• Surda profunda que é vaga na área (mais comum nas articulações periféricas), e um padrão
referido que é sentido mais distalmente da área (sobretudo articulações da coluna vertebral)

• Pode diminuir com repouso ou quando a ação estressante é interrompida

• Pode piorar com atividade

• Se intensifica com palpação ou testes de tensão

Ligamentos

• Surda profunda na região do ligamento, mas também pode ser percebida distalmente

• Se intensifica com palpação ou testes de tensão

Dor neurológica

• Padrões característicos de dor referida com base no local da lesão

• Pode ser associada a dor óssea se a origem da compressão neurológica for um osso

Dor óssea

• Percebida próximo ao osso (ver Tabela A.2)

• Constante e não aliviada pelo repouso

• Pode piorar com caminhada, saltos ou outro impacto

• Se um tumor estiver crescendo em um osso, a dor piora gradativamente e pode ser mais intensa à
noite quando o paciente estiver tentando dormir

Causas viscerais

• Dor vaga

• Dor profunda

• Dor surda

• Dor perfurante

• Dor dilacerante

• Se uma víscera oca for envolvida, a dor pode ser em caráter de cólica (ou seja, em crescendo e
decrescendo)
a
A dor pode se originar nos músculos, nos ligamentos, nas articulações, no periósteo, nos vasos, na dura-máter e na fáscia.

Tabela A.2 Causas de dor óssea e sinais e sintomas associados.

Causas Condições e sintomas associados

• Fraturas por estresse e compressão • Uso excessivo

 • Osteoporose

• Investigar transtornos alimentares e

menstruais em mulheres jovens

• Necrose avascular (punho, cabeça do fêmur, • Uso de corticosteroide

ombros, pés)
• Traumatismo

• Osteomielite • Febre ou outra fonte de infecção

• Distúrbios hematológicos da medula óssea • Fadiga

• Múltiplas áreas de dor óssea, sobretudo na

coluna vertebral e na pelve

• Doença de Paget • Neuropatias cranianas

• Deformidades nos membros inferiores

• Ossos “quentes” no exame físico

• Tumor benigno • Escoliose se o tumor estiver localizado na

coluna vertebral, sobretudo em crianças

• Câncer (primário ou metastático) • Manifestações do câncer primário

• Fadiga

• Dor de origem óssea em mais de um local na

coluna vertebral; um local na coluna vertebral
combinado com dor em costela ou em osso
longo pode ser câncer metastático e o
paciente deve ser encaminhado para
investigação

Tabela A.3 Características das manifestações sistêmicas.

Dados obtidos na anamnese Manifestações sistêmicas

• Início insidioso ou sem causa conhecida (ou • Febre

ambos)
• Calafrios
• Padrão de apresentação: gradual, progressivo,
• Mal-estar
cíclico
• Fadiga
• Constante

• Sudorese noturna
• Intensa

• Manifestações gastrintestinais
• Bilateral

• Erupção cutânea
• Não é aliviada por repouso ou mudança de
posição • Perda de peso
• Dor noturna • Dispneia (ou seja, falta de ar)

• História de infecção • Dispneia em repouso ou aos mínimos

esforços
• Artralgias migratórias

Tabela A.4 Sinais e sintomas viscerais categorizados por origem.

Infecção

• Febre

• Calafrios

• Mal-estar

• Fadiga

• Sudorese noturna

• Erupção cutânea eritematosa

• Edema

• Purulência

• Dor constante

• Linfonodos dolorosos e aumentados de tamanho

• Dor à palpação superficial ou à percussão

• Compressão radicular ou raquimedular por lesão expansiva na coluna vertebral

Pulmonares

• Tosse

• Escarro

• Sibilos

• Dispneia

• Dor torácica

• Dor intensificada pela inspiração profunda

• Hemoptise

• Diminuição da capacidade de exercício aeróbico

Cardíacos

• Arritmia (frequência cardíaca > 120 bpm, < 40 bpm)

• Pausas
• Pulso irregular

• Dor no tórax, na mandíbula, na escápula ou no braço esquerdo

• Níveis altos ou baixos de pressão arterial (> 180 ou < 85)

• Tonteira

• Síncope

• Edema bilateral de membro inferior ou de pé

• Dispneia

Vasculares

• Pulso de pequena amplitude

• Frialdade

• Palidez

• Edema

• Dor constante

• Dor dilacerante ou perfurante

• Alteração da coloração

Gastrintestinais

• Náuseas

• Vômitos

• Distensão abdominal

• Perda ponderal

• Inapetência

• Alteração das fezes

• Fezes sanguinolentas

• Diarreia

• Ausência de defecação

• Dor abdominal

• Icterícia (conjuntivas ou pele)

• Os alimentos podem melhorar ou agravar o quadro

Renais

• Dor à percussão do ângulo costovertebral

• Hematuria

• Disuria ou polaciuria

Endócrinos

• Alterações da temperatura ou do nível de energia

• Alteração do volume urinário

• Possível dor óssea

Neoplásicos

• Dor constante ou noturna

• Idade > 45 anos

• Sinais de mielopatia (p. ex., compressão raquimedular)

• Tumor primário prévio

• Fratura patológica

• Fraqueza generalizada

• Dor em múltiplos locais ósseos

Ginecológicos

• Dor pélvica ou lombalgia

• Anormalidades menstruais

• Massa pélvica

Reumatológicos

• Edema articular periférico

• Deformidade

• Vermelhidão ou dor

• Erupção cutânea

Tabela A.5 Doença sistêmica ou dor visceral referida de região musculoesquelética.

Cefaleia

• Tumor intracraniano (U)

• Meningite (U)

• Hemorragia subaracnóidea (U)

• Sinusite
• Arterite temporal; encaminhar pacientes com problemas visuais imediatamente para evitar
cegueira (U)

Dor na região da coluna cervical

Dor visceral referida

Origem torácica

• Isquemia ou infarto do miocárdio (U)

• Pneumomediastino (U)

• Pericardite (U)

• Dissecção do arco da aorta (U)

• Tumor de Pancoast

• Pleurite

Origem infecciosa

• Meningite (U)

• Abscesso epidural (U)

• Osteomielite (U)

• Infecção do espaço discal (U)

• Mielite transversa (U)

• Doença de Lyme

Causas neoplásicas

• Tumor metastático

• Tumor intramedular ou extramedular

• Hematoma epidural (U)

Origem vascular

• Hemorragia subaracnóidea (U)

• Dissecção de artéria vertebral (U)

• Trombose de artéria carótida (U)

Outras causas de dor visceral referida

• Sinusite esfenoidal

• Tireoidite

• Parotidite
• Linfadenite cervical (a partir de foco na pele ou na garganta)

• Infecção no espaço faríngeo (P) (U)

• Cistos (P)

Dor referida não viscerogênica

Doença reumatológica

• Fibromialgia

• Polimialgia reumática

• Artrite reumatoide

• Espondilite anquilosante

• Gota ou outra inflamação induzida por cristais

Dor no ombro

Dor visceral referida

Causas neoplásicas

• Lesões metastáticas

• Mama

• Próstata

• Rim

• Pulmão

• Tireoide

• Compressão da medula espinal cervical ou de raízes nervosas

• Tumor de Pancoast

• Câncer de pulmão

Origem cardíaca (ombro esquerdo)

• Angina ou infarto do miocárdio (U)

• Pericardite (U)

• Aneurisma de aorta (U)

Origem pulmonar

• Empiema e abscesso pulmonar

• Tuberculose pulmonar

• Pneumotórax espontâneo (U)

• Câncer de pulmão

Origem mamária

• Mastodinia

• Câncer primário ou secundário

Origem abdominal

• Doença hepática

• Ruptura de baço (U)

• Doença da vesícula biliar

• Abscesso subfrênico

Doença sistêmica

• Doenças do colágeno

• Gota

• Sífilis, gonorreia

• Anemia falciforme

• Hemofilia

• Doença reumática

Dor na região toracoescapular

Dor visceral referida

Origem cardíaca

• Isquemia ou infarto do miocárdio (U)

• Aneurisma dissecante da aorta (U)

Origem pulmonar

• Pneumonia (U)

• Pleurite

• Embolia pulmonar (U)

• Pneumotórax (U)

• Empiema (U)

Causas neoplásicas

• Tumores mediastinais
• Carcinoma pancreático

Origem cervical

• Esofagite

Origem abdominal

• Doenças hepáticas (p. ex., hepatite, cirrose, tumores metastáticos)

• Doença da vesícula biliar

Dor torácica anterior ou lateral

Causas graves (U)

Origem pulmonar

• Embolia pulmonar

• Pneumotórax

• Pneumomediastino

• Pneumopericárdio

• Tumor mediastinal

• Asma

• Pneumonia (se frequência respiratória > 20 e houver dispneia)

Origem cardíaca

• Pericardite

• Dissecção da aorta ou de artéria coronária (p. ex., síndrome de Marfan)

• Hipertrofia cardíaca

• Hipertensão pulmonar primária

• Miocardite

• Taquicardia (frequência cardíaca > 140 a 160 em repouso)

• Suspeita de infarto do miocárdio (pode ocorrer em pacientes mais jovens usuários de cocaína)

Causas menos graves

Origem infecciosa

• Herpes-zóster

• Pneumonia (se não houver comprometimento respiratório)

• Pleurisia

• Bronquite
Origem gastrintestinal

• Laceração esofágica

• Espasmo

• Refluxo

Dor na coluna toracolombar e na região sacroilíaca

Dor visceral referida

Causas neoplásicas

• Tumores malignos da medula espinal ou das meninges (déficit neurológico)

• Linfoma (sudorese noturna, perda de peso, linfadenopatia)

• Mieloma múltiplo (> 40 anos de idade, dor óssea moderadamente intensa, múltiplas lesões
osteopênicas na coluna vertebral, nefropatia, fadiga em decorrência do excesso de cálcio)

• Tumores metastáticos (p. ex., próstata, mama, pulmão, rim, tireoide, colos do intestino grosso)

• Processos malignos pediátricos (p. ex., sarcoma de Ewing, osteossarcoma, linfoma, leucemia,
metástases esqueléticas de tumor de Wilms, neuroblastoma, rabdomiossarcoma)

Origem abdominal

• Aneurisma de aorta abdominal (U)

• Úlcera péptica

• Distúrbios pancreáticos

• Pielonefrite (U)

• Nefrolitíase (cálculos renais) (U)

• Hidronefrose

• Tumor renal

• Infarto renal (U)

Origem pélvica

• Retenção urinária

• Doença de Crohn do reto

• Prostatite crônica

• Massas uterinas

• Retroversão ou prolapso do útero

• Endometriose
• Doença inflamatória pélvica (febre, náuseas, dor pélvica) (U)

• Gravidez ectópica (amenorreia, dor pélvica) (U)

• Tumor benigno de ovário

• Diverticulite colônica

• Fibrose retroperitoneal

Causas reumatológicas

• Espondilite anquilosante

• Síndrome de Reiter

• Artrite psoriásica

Origem infecciosa (U)

• Osteomielite

• Infecção no espaço discal

• Abscesso epidural

• Sacroiliite piogênica

Causas endócrinas e metabólicas

• Osteoporose com fratura compressiva

Dor no quadril, na região inguinal e na coxa

Dor visceral referida

Causas neoplásicas

• Tumores ósseos

• Metástases vertebrais

Origem abdominal

• Hérnia inguinal ou femoral

• Apendicite (U)

• Doença de Crohn

• Cólica ureteral

Origem pélvica

Doença sistêmica

• Doença inflamatória pélvica (P)

• Síndromes de trombose (U)

 • Trombose venosa profunda (TVP) com extensão proximal para a veia femoral e/ou para as veias
pélvicas (dor e edema na panturrilha)

• Flebite na veia safena magna (superficial, pode evoluir para TVP)

Artrite

• Osteoartrite

• Gota, pseudogota

• Artrite reumatoide

• Espondilite anquilosante (doença articular degenerativa do quadril em um homem mais jovem)

• Síndrome de Reiter

Doença do quadril em crianças (P)

• Doença de Legg-Calvé-Perthes (interrupção do fluxo sanguíneo epifisial na parte proximal do

fêmur e necrose; colapso da cabeça do fêmur; dor no quadril, coxeadura, espasmo dos músculos
adutores e iliopsoas, possível sinal de Trendelenburg; criança com 4 a 8 anos de vida)

• Deslizamento da epífise da cabeça do fêmur (dor no quadril, na coxa ou no joelho; hipomobilidade

do quadril, sobretudo na rotação medial; criança maior ou adolescente)

• Sinovite transitória (dor no quadril, na coxa ou no joelho; dificuldade para caminhar e possível
febre, 2 a 12 anos de idade com incidência máxima aos 6 a 7 anos de idade)

Origem infecciosa

• Linfadenite causada por celulite distalmente ou na parede abdominal, no períneo ou nas áreas
genitais ou outras infecções, inclusive doenças sexualmente transmitidas (U)

• Abscesso do músculo iliopsoas (inflamação ou infecção retroperitoneal) (U)

P, pediátrico; U, urgente.

____________________
*
David Musnick é médico especializado em medicina interna e medicina desportiva em Seattle e Bellevue, Washington.
Ele rea li za seminários sobre diagnóstico diferencial para fisioterapeutas e frequentou diversos cursos sobre exercícios e
terapia manual ministrados por fisioterapeutas. Também escreveu um livro sobre exercício funcional, Conditioning for
Outdoor Fitness, publicado pela Mountaineers Books em Seattle.
D
eterminados sinais e sintomas que ocorrem durante a prática de exercícios podem indicar condições clínicas
significativas e justificam encaminhamento para avaliação médica. O Boxe A.1 lista os sinais e sintomas
associados a condições clínicas e os testes e avaliações que devem ser realizados para descartar a possibilidade
de emergência clínica. O Boxe A.2 arrola os sinais indicadores de condições clínicas que exigem encaminhamento para
avaliação médica.
Durante a prática de exercício supervisionado um paciente pode apresentar sinais e sintomas graves. O Boxe A.3
descreve os sinais e sintomas relacionados com exercícios e o curso de ação apropriado em relação a várias comorbidades:

• Asma ou outra doen-ça pulmonar

• Tosse
• Distúrbios cardiovasculares
• Síncope
• Hipoglicemia
• Reações alérgicas
• Trombose venosa profunda (TVP)
• Embolia pulmonar (EP)
• Compressão da medula espinal em decorrência de doença metastática.

Boxe A.1

Sinais e sintomas associados a condições clínicas.

Condição Sinais/sintomas Testes e avaliações

Asma, doença pulmonar • Sibilos • Pulso

• Dor pleurítica (dor torácica • Frequência respiratória

exacerbada pela inspiração
• Pressão arterial
profunda)

• Peak flow
• Tosse
 • Dispneia significativa

Doença da artéria • Dor ou sensação de opressão no • Pulso

coronária, valvopatia hemitórax esquerdo, na
• Aferição da pressão
cardíaca, infarto do mandíbula, na escápula ou no
arterial nos dois braços
miocárdio braço esquerdo
para determinar o
• Sensação de desmaio diferencial

• Náuseas

Distúrbio do ritmo cardíaco • Sensação de desmaio • Pulso postural

• Síncope • Aferição da pressão

arterial
• Bradicardia (frequência cardíaca <
50 bpm) • Exame neurológico

• Pausas entre os batimentos,

sobretudo se associadas a
sensação de desmaio

Fadiga crônica ou • Exacerbação da fadiga após a • Pesquisa de pontos

fibromialgia prática de exercícios dolorosos à palpação

• Intolerância ao treinamento
aeróbico ou de força

Patologias cervicais ou • Cefaleias induzidas pela prática de • Exame neurológico e

intracerebrais exercícios cervical completo

Neurogênica, claudicação • Dor na panturrilha induzida pela • Pulsos arteriais

vascular ou TVP prática de exercícios periféricos

• Elevação da perna
retificada

• Exame neurológico

• Teste de Homans

• Circunferência da
panturrilha

Boxe A.2

Sinais associados a condições clínicas.

Sinais Condição
Frequência cardíaca

Menos de 50 bpm (exceto no caso de um indivíduo com excelente • Bradicardia

condicionamento aeróbico)
• Doença do nó sinoatrial
Pausas > 3 s entre os batimentos (sobretudo se associadas a
• Bradicardia grave
sensação de desmaio)

• Doença cardíaca ou
Frequência cardíacas moderadamente elevadas durante e após a
pulmonar crônica
interrupção do exercício

• Arritmia

Frequência cardíaca elevada antes da prática de exercícios • Febre

• Comprometimento
pulmonar

• Hipertireoidismo

• Depleção de volume
(em decorrência de
sangramento ou outro
tipo de perda de líquido)

Elevação da frequência cardíaca > 120 bpm 5 min após a prática de • Possível infarto do
exercícios; se a frequência cardíaca for > 140 bpm e acompanhada miocárdio
por dor torácica, considerar emergência clínica
• Febre

• Hipertireoidismo

• Arritmia (taquicardia)

• Depleção de volume

Pressão arterial

Pressão arterial sistólica < 85 mmHg (a prática de exercícios é • Hipotensão

contraindicada)
• Hipertensão arterial
Pressão arterial sistólica > 140 mmHg (a prática de exercícios não é
contraindicada até a pressão arterial sistólica atingir 170 mmHg; a
prática de exercícios isométricos é contraindicada)

Frequência respiratória

Superior a 20 incursões por minuto (a prática de exercícios é • Asma

contraindicada a menos que exista uma condição pulmonar
• Infecções pulmonares
crônica conhecida)

• Condições pulmonares
crônicas

• Dor aguda
 • Febre

Boxe A.3

Condições clínicas comuns que podem provocar sinais e sintomas graves durante a prática de
exercícios.

Asma, doenças pulmonares e dispneia

Se o paciente tiver história pregressa de asma, doença pulmonar crônica ou infecção recente das vias
respiratórias superiores com um dos sinais/sintomas arrolados adiante durante ou após o exercício,
ele pode ter uma crise asmática, broncospasmo temporário ou outra condição pulmonar (p.ex.,
bronquite, pneumonia). Todos os pacientes com asma ativa devem trazer seu inalador e medidor de
peak flow para as sessões de fisioterapia.
Sinais e sintomas
• Tosse
• Sibilos
• Sensação de opressão subesternal
• Dispneia discreta em repouso ou precipitada por exercício ou tempo frio
• Uso de musculatura respiratória acessória (p.ex., músculos escalenos, peitoral menor, intercostais)
• Frequência respiratória elevada (>18 incursões por minuto) 5 min após a interrupção do exercício
• Peakflow baixo para idade, sexo e altura.
Ações clínicas
• Administrar a medicação inalatória para broncospasmo do paciente. Uma segunda inalação deve
ser administrada após 1 a 2 min. Verificar os sinais e sintomas após 5 a 10 min
• Peak flow inferior a 80% do previsto indica asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
recomendando encaminhamento para avaliação médica
• Peak flow inferior a 250ℓ/min indica obstrução grave das vias respiratórias e é motivo para
encaminhamento para o setor de emergência
• Frequência respiratória superior a 24 incursões/minuto, frequência cardíaca em repouso superior
a 100 bpm e peak flow inferior a 200 a 250ℓ/min são sinais de comprometimento pulmonar ou
exacerbação grave e resposta clínica insatisfatória à medicação. Se o paciente não melhorar
significativamente após a inalação do medicamento, o médico do paciente deve ser contactado
• A sessão de exercício terapêutico pode ser continuada se o paciente responder bem à medicação.
O médico assistente deve ser chamado para o manejo farmacológico e prevenção de futuras
exacerbações.
Tosse
Condições associadas
• Infecção pulmonar (acompanhada por escarro de outra cor que não branca, febre, calafrios)
• Efeito colateral de medicamento
• Distúrbio pulmonar grave
• Asma
• Doença reativa das vias respiratórias
• Insuficiên-cia cardía-ca congestiva
• Infecção leve do sistema respiratório.
O aumento das pressões intra-abdominal e intratorácica induzido pela tosse pode exacerbar
substancialmente as condições álgicas da coluna vertebral de origem mecânica. Os pacientes com
distúrbios da coluna vertebral devem ser aconselhados a suprimir a tosse por meio de medicamentos
de venda livre e consultar seus médicos assistentes para determinar a causa e receber tratamento
definitivo. Os pacientes com tosse persistente devem ser encaminhados para assistêencia médica.
Distúrbios cardiovasculares
Sinais/sintomas
• Dor torácica, subesternal, no braço esquerdo, na parte anterior do pescoço, na mandíbula e
periescapular
• Cefaleia, borramento visual, exacerbação da dor no pescoço (sintomas de hipertensão arterial
importante)
• Hipertensão arterial não controlada que exacerba a cefaleia e a dor no pescoço
• Dor torácica, sensação de desmaio, síncope e percepção de batimentos cardíacos fortes ou
irregulares (sintomas de anormalidades do ritmo cardíaco).
Ações clínicas
• Se a frequência cardíaca do paciente for inferior a 45 ou superior a 150 bpm mais de 5 min após a
interrupção da prática de exercício, encaminhá-lo imediatamente para o setor de emergência ou
chamar ambulância
• Se a frequência cardíaca do paciente for superior a 150 bpm e ele tiver menos de 50 anos de
idade, pode ser feita uma tentativa de reduzir a frequência cardíaca por meio de compressão
delicada do corpo carotídeo (massagem do pulso carotídeo logo abaixo do ângulo da mandíbula).
O pulso radial pode ser monitorado com a outra mão e, se começar a cair, o corpo carotídeo pode
ser descomprimido. Se não ocorrer efeito em 10 a 15 s, esse procedimento deve ser interrompido
• Se o paciente sentir angina (ou seja, dor torácica intensa e em caráter constritivo) e tiver
coronariopatia conhecida, administrar nitroglicerina enquanto ele estiver sentado ou deitado.
Essa conduta pode ser repetida após 5 min. Se não ocorrer alívio após três doses em 15 min,
chamar uma ambulância
• Se a pressão arterial sistólica for superior a 180 mmHg ou se a pressão arterial diastólica for
superior a 110 mmHg, a sessão de fisioterapia deve ser interrompida e o paciente deve ser
encaminhado para seu médico assistente
• Se a pressão arterial sistólica for superior a 220 mmHg e a pressão arterial diastólica for superior
a 130 mmHg, o paciente deve ser encaminhado para o setor de emergência e o médico assistente
deve ser chamado
• Pacientes com níveis altos de pressão arterial, dor na linha média do tórax e diferenças superiores
a 10 mmHg na aferição da pressão arterial entre os dois braços devem ser encaminhados
imediatamente
• Pacientes com história pregressa de coronariopatia devem ser encaminhados imediatamente se
apresentarem arritmias e sentirem dor torácica
• Se o paciente estiver inconsciente, chamar uma ambulância e começar reanimação
cardiopulmonar.
Síncope
A síncope é definida como perda súbita e reversível de consciência e redução ou perda do tônus
muscular postural. Pode ser causada por isquemia cerebral transitória (a perda total de fluxo
sanguíneo cerebral durante 10 s resulta em pressão arterial < 70 mmHg) ou alteração da composição
química do fluxo sanguíneo para o cérebro (as células cerebrais dependem de níveis constantes de
glicose para suprimento de energia).
Sinais/sintomas
• Alterações na visão
• Náuseas
• Sudorese
• Tontura
• Sensação de fraqueza postural nos membros inferiores ou no tronco
• Palpitações ou dor torácica em caso de taquicardia
• Dor torácica ou na panturrilha em caso de embolia pulmonar.
Para determinar se a síncope é provocada por alterações posturais, a pressão arterial e a frequência
de pulso são aferidas em três posições: decúbito dorsal, posição sentada e posição ortostática. A
pressão arterial é aferida em cada posição. Se a pressão arterial sistólica cair mais de 20 mmHg ou a
frequência de pulso subir mais de 20 bpm a cada mudança de posição, pode-se determinar que a
síncope é postural.
Ações clínicas
• O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com as pernas elevadas durante pelo menos
3 min para aumentar o retorno venoso de sangue
• Um paciente com síncope postural e relato de vômitos ou diarreia está, em geral, desidratado e
precisa de reidratação substancial (mais de 2.000 mℓ de líquido). O paciente deve ser levado para
uma unidade de saúde. Algumas vezes é possível fazer reidratação oral. A reidratação oral pode
ser iniciada no setor de fisioterapia, mas deve ser concluída no setor de emergência
• A ocorrência de mais de um episódio de síncope exige a interrupção da sessão de fisioterapia e o
transporte do paciente para o setor de emergência (a menos que seja evidentemente um desmaio
vasovagal). No desmaio vasovagal não há patologia subjacente e a pressão arterial e a frequência
de pulso se normalizam após 3 a 5 min em qualquer posição. Não se deve permitir que os
pacientes que desmaiaram mais de uma vez durante uma sessão de fisioterapia se desloquem
sozinhos para uma unidade de saúde.
Episódios de hipoglicemia
Os episódios de hipoglicemia ocorrem mais frequentemente em pacientes diabéticos. Existem várias
causas, inclusive cronologia imprópria das refeições ou dos lanches, dose excessiva de insulina ou
dose ou cronologia imprópria da insulina e prática excessiva ou inesperada de exercícios associada a
ingestão inadequada de alimentos.
Sinais/sintomas
• Tremores
• Fraqueza
• Diaforese
• Borramento visual
• Ansiedade excessiva
• Irritabilidade
• Sensação de desmaio
• Confusão mental
• Redução da capacidade cognitiva
• Perda da consciência
• Níveis de glicemia < 50 a 60 mg/dℓ.
Deve-se pedir a todos os pacientes diabéticos que levem seus glicosímetros com fitas reagentes
sempre que forem para as sessões de fisioterapia para a eventualidade de um episódio de
hipoglicemia. Qualquer um dos sinais/sintomas mencionados anteriormente deve levar à verificação
da glicemia do paciente.
Ações clínicas
• Se a glicemia for inferior a 60 mg/dℓ e o paciente estiver lúcido, fornecer uma carga de
carboidrato na forma de três comprimidos de glicose, um tubo de gel Insta-Glucose® ou 1/2 a 1
copo de suco. Pedir ao paciente para fazer um lanche contendo carboidrato e proteína ou gordura
• Não iniciar exercícios aeróbicos
• Verificar novamente o nível da glicemia após 30 min. Se o paciente se sentir significativamente
melhor, pode retomar a prática de exercícios
• Se o paciente estiver inconsciente, administrar glucagon imediatamente. Misturar o líquido na
seringa com o pó no frasco e, depois, injetar a solução transparente que está na seringa no
músculo deltoide ou no músculo quadríceps femoral. Colocar o paciente em decúbito lateral para
proteger as vias respiratórias. Quando o paciente estiver acordado e plenamente lúcido, dar um
lanche de glicose e proteína, encaminhá-lo para o prontosocorro e telefonar para o médico
assistente.
Instruções para os pacientes diabéticos antes da prática de exercícios
• Se a glicemia estiver entre 100 e 180 mg/dℓ, administrar 15 g de carboidrato
• Se a glicemia estiver entre 180 e 250 mg/dℓ, não é necessário aumentar a ingestão de alimentos
• Se a glicemia for superior a 250 mg/dℓ, não iniciar exercícios aeróbicos.
Reações alérgicas
Os pacientes podem desenvolver reações alérgicas que ocorrem pela primeira vez no setor de
fisioterapia:
• Urticária relacionada com a prática de exercícios (ou seja, áreas elevadas e pruriginosas de pele
preenchidas com líquido)
• Angioedema (ou seja, tumefação nos tecidos subcutâneos em torno dos olhos, dos lábios, das
mãos e dos pés e, possivelmente, na língua, na parte posterior da faringe e nas vias respiratórias)
• Choque anafilático (ou seja, associado com redução dos níveis tensionais sistêmicos, aumento da
frequência de pulso, diaforese, palidez, angioedema e manifestações asmáticas).
Choque anafilático pode ocorrer como reação a um medicamento como antibióticos, inibidores da
enzima conversora de angiotensina, ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
A anafilaxia induzida por esforço pode ocorrer após exercício aeróbico vigoroso (único fator
precipitante). Qualquer paciente com história de choque induzido por esforço físico sempre deve
fazer exercícios acompanhado de outra pessoa e sempre deve ter consigo um kit de epinefrina.
Um paciente também pode apresentar quaisquer dessas reações em resposta a luvas de látex ou
outro alérgeno a que ele tenha alergia grave e tenha sido usado na clínica. O paciente também pode
reagir a medicamentos.
Ações clínicas
• De modo geral, a urticária não é uma emergência a menos que evolua para outros quadros
clínicos mais graves. Interromper a prática de exercício e aventar a possibilidade de administrar
um anti-histamínico como difenidramina. Telefonar para o médico assistente do paciente
• Angioedema é uma emergência se ocorrer edema da língua e das vias respiratórias. Se o paciente
apresentar dificuldade em controlar a saliva ou respirar, o tratamento de eleição consiste em
administrar uma dose de epinefrina (0,3 mℓ de uma solução 1:1.000) na região deltóidea. Se não
houver um profissional capacitado para administrar esse tratamento, chamar uma ambulância
• O choque anafilático é uma emergência grave e potencialmente fatal. A pressão arterial e a
frequência de pulso devem ser aferidas, embora seja difícil detectar a pressão arterial. O paciente
deve ser colocado em decúbito dorsal com as pernas elevadas. Uma dose de epinefrinba deve ser
administrada imediatamente e deve ser chamada uma ambulância para remoção para o pronto-
socorro.
Trombose venosa profunda
Os indivíduos que correm risco de TVP incluem aqueles que sofreram traumatismo localizado em um
vaso sanguíneo, que têm um distúrbio de hipercoagulabilidade, que estão em repouso absoluto no
leito ou que estão imobilizados. As localizações mais comuns da TVP são as panturrilhas, as coxas, os
braços e a pelve.
Sinais/sintomas
• Dor na panturrilha ou na coxa
• Edema de panturrilha (a aferição da circunferência da panturrilha com fita métrica é indicada para
comprovar o edema)
• Dor na panturrilha à deambulação
• Dor à palpação profunda da panturrilha ao longo da linha média
• Escala de Wells completa para TVP.
Todos os pacientes que se queixarem de dor ou edema na panturrilha devem ser investigados
quanto a TVP.
Ações clínicas
• A suspeita de TVP justifica encaminhamento imediato para um médico ou para o setor de
emergência
• O paciente deve caminhar o mínimo possível por causa do risco de o trombo se soltar do vaso
sanguíneo.
Embolia pulmonar
A embolia pulmonar é uma urgência clínica na qual ocorre infarto de uma área do pulmão como
resultado da oclusão da artéria pulmonar por um trombo. De modo geral, o trombo se origina em
uma veia profunda no membro inferior e desloca-se pela circulação venosa para as câmaras
cardíacas direitas e, daí, para a circulação pulmonar onde obstrui uma artéria pulmonar. Pequenos
trombos podem se deslocar para a periferia do pulmão e resultar em infarto do tecido pulmonar
periférico, com consequente inflamação e dor pleurítica. Trombos grandes podem ocluir a circulação
pulmonar e provocar substancial comprometimento cardíaco.
Sinais/sintomas
• Dor pleurítica com áreas referidas de dor
• Dispneia
• Taquipneia (frequência respiratória aumentada)
• Hemoptise
• Taquicardia (frequência cardíaca aumentada).
A suspeita de embolia pulmonar exige encaminhamento imediato para o setor de emergência. Se a
pessoa não estiver em uma unidade de saú-de, chamar uma ambulância.
Compressão raquimedular e doença metastática
Os pacientes com lesões metastáticas na coluna vertebral podem desenvolver compressão da
medula espinal que se manifesta como sinais/sintomas sensoriais, motores ou vesicais. Quando um
paciente apresenta dor óssea em múltiplos locais e sintomas neurológicos de aparecimento recente,
está indicado exam e neurológico completo. Se houver a suspeita de síndrome de compressão
raquimedular, verificar se existem sinais do neurônio motor superior (NMS) como, por exemplo,
clônus, sinal de Babinski, sinal de Hoffman, hipertonicidade. Se houver sinais de comprometimento
do NMS e sintomas sensoriais, motores ou vesicais, encaminhar imediatamente o paciente para
assistência médica.
Fonte: Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q). © 2016. Reproduzido da Canadian Society for Exercise
Physiology. Disponível em: http:/www.csep.ca/forms.asp. Acessado em 28 de dezembro de 2015, com permissão.