Unidade IV

Unidade IV
7 ATENÇÃO TERCIÁRIA: RECUPERAÇÃO DA SAÚDE COM AFECÇÕES CIRÚRGICAS
NEOPLÁSICAS

7.1 Lobectomia direita com ressecção de tumoral

Tem‑se o caso de um senhor admitido na unidade de internação cirúrgica por neoplasia de pulmão.
Ele está no sexto dia de pós‑operatório de lobectomia direita com ressecção tumoral e dreno em
hemitórax direito (HTD) com vários problemas de enfermagem decorrentes dessa situação. Para
realizar o raciocínio crítico, o julgamento diagnóstico e planejar a assistência a fim de atingir os
resultados esperados, vamos rever a fundamentação científica sobre a assistência de enfermagem no
pós‑operatório mediato e os cuidados com dreno de tórax.

O pós‑operatório (PO) consiste no período que se estende do final do procedimento cirúrgico até a
recuperação total do paciente, classificando‑se em:

• imediato: corresponde às primeiras 24 horas após o termino da cirurgia;

• mediato: inicia‑se após as 24 horas iniciais prolongando‑se até sete dias (ou até a alta da
clínica cirúrgica);

• tardio: tem início após os sete dias do pós‑operatório mediato, estendendo‑se de acordo com a
recuperação do paciente, podendo durar semanas ou meses, de acordo com o tempo necessário
para que ocorra a cicatrização e previnam‑se complicações.

Os objetivos da assistência de enfermagem no pós‑operatório mediato são:

• auxiliar na restauração do equilíbrio fisiológico e na independência com relação ao autocuidado;

• promover conforto e segurança;

• prevenir dor e complicações associadas;

• proteger contra lesões e infecções.

94
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

7.1.1 Principais complicações no pós‑operatório mediato e cuidados de enfermagem

relacionados

As complicações respiratórias podem ser geradas por hipoxemia, atelectasia (colabamento de

segmento pulmonar), broncopneumonia e pneumonia, congestão pulmonar, dor pleurítica e derrames
pleurais. Os cuidados de enfermagem indicados para os casos de complicações respiratórias são:

• observar o padrão respiratório;

• observar a presença de dispneia, tosse, expectoração e febre;

• auscultar a respiração;

• mensurar saturação de oxigênio;

• manter a oxigenioterapia;

• estimular a movimentação e a respiração profunda.

Um maior risco de trombose venosa profunda (TVP) está relacionado a cirurgias ortopédicas e de
grande porte, história prévia de obesidade, varizes, uso de contraceptivos orais, tabagismo e idade superior a
40 anos. As causas se referem à predisposição individual, ao posicionamento cirúrgico, à hemoconcentração e
à depressão respiratória pós-cirúrgica. Os sinais e sintomas são: aumento da temperatura local e corporal,
dor e edema, sinal de homans e sinal de bandeira positivos, veias proeminentes, palpáveis e com sinais
inflamatórios. Os cuidados de enfermagem para prevenção de trombose venosa profunda (TVP) são:

• movimentação e deambulação precoce;

• uso de meias elásticas.

Para prevenção de infecção da ferida cirúrgica, orienta‑se que sejam seguidos os seguintes
cuidados de enfermagem:

• observar e anotar o aspecto da ferida cirúrgica;

• observar e anotar presença (ou não) de sangue e de secreções na ferida cirúrgica (realizar expressão
nas bordas da sutura para detectar resto de sangue e de secreções no interior das camadas da pele
e, em caso positivo, irrigar para limpar com SF 0,9% aquecido);

• utilizar técnica asséptica na realização de curativos.

A lobectomia consiste em um procedimento cirúrgico de retirada de um dos lobos pulmonares.

No caso, removeu‑se o lobo superior direito (LSD), sendo instalado dreno de tórax na cavidade pleural
direita a fim de retirar restos cirúrgicos hemorrágicos.
95
 Unidade IV

O princípio básico da drenagem torácica é manter pressão intratorácica negativa, pois a pressão
na cavidade torácica é menor que a pressão atmosférica. Vale lembrar que o final do dreno deve ficar
submerso 2 cm em água estéril para impedir a entrada de ar na cavidade pleural, chamado de selo
d´agua. As finalidades do dreno torácico são:

• manter expansibilidade pulmonar;

• remover o ar do espaço pleural na ocorrência de pneumotórax;

• drenar líquido do espaço pleural na ocorrência de derrame pleural (acúmulo de líquido entre as
pleuras visceral e parietal), empiema (acúmulo de líquido purulento entre as pleuras visceral e
parietal) e hemotórax (acúmulo de sangue entre as pleuras visceral e parietal).

A seguir estão listados os cuidados de enfermagem relacionados ao uso de dreno torácico.

• Observar oscilação e borbulhamento do dreno torácico.

— Quando a drenagem for líquida, no caso de derrame pleural, hemotórax ou empiema, a

avaliação normal deve ser dreno oscilante. Significa que o dreno está pérvio e, conforme o
paciente inspira e expira, o débito do dreno se movimenta.

— Quando a drenagem for líquida, o dreno deve estar não borbulhante. Significa ausência de
drenagem de ar, drenagem sem complicação de fístula broncopleural, que é uma comunicação
anormal entre os brônquios e o espaço pleural, comum de ocorrer em paciente com dreno de
tórax pelo processo inflamatório desencadeado pela presença do dreno.

— Quando a drenagem for ar, no caso de pneumotórax, a avaliação normal deve ser dreno
oscilante (pérvio) e borbulhante (drenando o ar).

• Observar as características do débito do dreno torácico. No caso de derrame pleural, o débito será
de aspecto seroso, no caso de hemotórax, o débito será de aspecto sanguinolento e, no caso de
empiema, o débito será de aspecto purulento.

— Manter e observar selo d’água.

– Para evitar a entrada de ar na cavidade pleural.

— Trocar o selo d’água e marcar o nível original do selo d’água, controlando o débito a partir
desse nível uma vez ao dia.

– Colocar no selo d´água água estéril e pinçar o dreno para evitar entrada de ar durante o
esvaziamento do frasco coletor e a troca de selo d’água.

— Não pinçar o dreno, somente, quando necessário, elevar frasco coletor.

96
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

– Ao se elevar o frasco é necessário pinçar o dreno para não ter refluxo do débito para o
espaço pleural, porém deve ficar pinçado o menor tempo necessário (ao pinçar o dreno,
aumentamos a pressão no espaço pleural, o que pode gerar complicações, além de não
drenar durante esse período que o dreno estiver pinçado).

— Manter o sistema de drenagem abaixo do nível do tórax (para não ter refluxo do débito para o
espaço pleural).

— Observar o posicionamento do dreno e sua fixação.

– O dreno não pode se movimentar dentro do espaço pleural, o que causaria muita dor, além
de complicações (como a fístula broncopleural). Assim, o dreno deve ficar bem fixado na
parede torácica abaixo de sua inserção na pele.

— Realizar curativo na inserção do dreno com SF 0,9% e clorexidine tópico, manter ocluído e
anotar aspecto.

– O SF 0,9% é utilizado para limpeza, e o clorexidine tópico para diminuir a proliferação de

microrganismos. Anotar aspecto para avaliar sinais de inflamação ou infecção na inserção,
como a presença de hiperemia ou secreção.

— Estimular tosse, mudança de posição e exercícios ativos.

– Ajuda na drenagem mais rápida do conteúdo no espaço pleural.

— Avaliar e promover alívio da dor.

– O dreno torácico causa muita dor, podendo gerar sofrimento ao paciente. Além disso, o
paciente tenderá a ficar imóvel, com medo da dor, o que poderá levar a complicações pela
diminuição da drenagem.

— Ausculta pulmonar.

– Avaliar a reexpansão pulmonar e a presença de acúmulo de secreção no pulmão.

— Observar e comunicar alterações na frequência respiratória, presença de cianose, sangramento

e enfisema subcutâneo.

– Identificar precocemente sinais de insuficiência respiratória. O enfisema subcutâneo é uma

complicação que leva à infiltração de ar no tecido subcutâneo.

97
 Unidade IV

— Controle de sinais vitais.

– Identificar precocemente sinais de instabilidade hemodinâmica e de infecção através do

controle da temperatura corporal.

— Auxiliar na retirada do dreno junto com o cirurgião torácico responsável pelo dreno.

7.1.2 Caso de lobectomia direita com ressecção de tumoral em unidade cirúrgica de

internação hospitalar

O senhor M. C. D., de 56 anos, com histórico de tabagismo por 40 anos, parou de fumar há 10 anos
e está no sexto dia de pós‑operatório de lobectomia Direita com ressecção tumoral. Apresenta‑se
consciente, orientado, referindo dor grau 6 em HTD, hidratado, descorado +/4+, subfebril (37,2 ˚C).
Eupneico, com máscara de O2 a 5 l/min e saturação de oxigênio de 97%, apresenta tosse produtiva
mas com dificuldade de expectoração pela dor e MV+ com presença de roncos em bases de HTE.
Exibe ferida cirúrgica em HTD com pontos íntegros, bordas unidas e sem secreção. Mantém dreno
em HTD oscilante, não borbulhante, com débito 360 ml em 24 horas, MV diminuído e ausente em
campo médio e base D, com presença de roncos difusos. Normocárdico, normotenso, íctus não
palpável, BRnF em 2T s/s. Boa aceitação alimentar, abdome plano, flácido, indolor à palpação, RHA
presentes com eliminação intestinal presente e vesical por sonda vesical de demora (SVD) com bom
débito claro. MMSS e II com boa perfusão periférica (BPP), pulsos distais presentes, edema +/4+.
Mantém AVP em MSD sem sinais flogísticos.

Quadro 29 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de

enfermagem coletados no caso do senhor MCD

Diagnóstico de Fator relacionado/

Dados de enfermagem Características definidoras
enfermagem risco

Dor grau 6 em HTD Dor aguda Relato da intensidade Agente lesivo físico:
usando escala padronizada cirurgia e dreno
Descorado +/4+, máscara
de oxigênio a 5 l/min e
saturação de oxigênio a 97%, Desobstrução ineficaz Tosse ineficaz, ruídos Tabagismo, secreções
tosse ineficaz produtiva com das vias aéreas adventícios e escarro retidas
dificuldade de expectoração
pela dor, roncos na ausculta
Ferida cirúrgica em HTD com Integridade tissular
pontos íntegros, bordas unidas prejudicada Tecido lesado Procedimento cirúrgico
e sem secreção
Subfebril (37,2 ˚C), dreno
em HTD oscilante, não Procedimentos
borbulhante com débito 360 Risco de infecção – invasivos: dreno
ml/24 h, SVD com bom débito torácico, SVD e AVP
claro, AVP em MSE

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PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

Quadro 30 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os

diagnósticos de enfermagem identificados no caso do senhor MCD

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)

enfermagem
1) Controle de energia
2) Controle do ambiente: conforto
3) Posicionamento
Dor aguda Controle da dor
4) Distração
5) Terapia de relaxamento: respiração
6) Administração de analgésicos COM
1) Monitorização respiratória
Desobstrução ineficaz Estado respiratório: 2) Monitorização dos SSVV
das vias aéreas permeabilidade das vias aéreas 3) Estimulação da tosse
4) Monitorização hídrica
Integridade tissular Cicatrização de ferida: primeira
prejudicada 1) Cuidados com o local da incisão
intenção
1) Proteção contra infecção
Risco de infecção Estado infeccioso 2) Manutenção do dispositivo para AVP, SVD e dreno
torácico

Quadro 31 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem

identificados no caso do senhor MCD

Diagnósticos de Prescrição de enfermagem

enfermagem
1) Orientar e solicitar ajuda para movimentação
2) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica

Dor aguda 3) Estimular atividades para distração (leitura, televisão e outras)

4) Estimular respiração abdominal com inspiração pelo nariz e expiração pela boca
com lábios semiabertos
5) Utilizar medicamentos analgésicos CPM se o grau de dor estiver acima de quatro
1) Orientar a utilização técnica de expiração forçada ou tosse com uso de travesseiro
no abdome quando houver presença de secreção traqueobrônquica
2) Realizar inalação com SF 0,9% 5 ml três vezes ao dia
Desobstrução ineficaz
das vias aéreas 3) Estimular a ingestão hídrica
4) Observar e comunicar desconforto respiratório
5) Realizar avaliação dos SSVV e da saturação de oxigênio de quatro em quatro horas,
comunicando em caso de alteração
1) Realizar curativo em ferida cirúrgica com SF 0,9%, manter ocluído com gaze não
Integridade tissular aderente e anotar aspecto uma vez ao dia
prejudicada 2) Avaliar e comunicar caso haja aumento de hiperemia, presença de secreção ou
abertura de bordas em ferida cirúrgica

99
 Unidade IV

Diagnósticos de Prescrição de enfermagem

enfermagem
1) Realizar curva térmica de quatro em quatro horas, comunicando se a temperatura
se elevar acima de 37,7 ºC
2) Realizar curativo em inserção de dreno em HTD com SF 0,9%, manter ocluído e
anotar aspecto uma vez ao dia
3) Manter dreno de HTD fixado
4) Fechar dreno HTD quando for necessário elevar frasco coletor por curtos períodos
5) Trocar selo d’água do dreno em HTD, identificando a quantidade de água destilada
colocada uma vez ao dia
6) Observar, anotar oscilação e comunicar se ausente em dreno em HTD
7) Observar, anotar e comunicar presença de borbulhamento em dreno em HTD
8) Observar e anotar características e débito do dreno em HTD
9) Manter SVD fixada em região superior das coxas ou inferior do abdome

Risco de infecção 10) Realizar higiene íntima três vezes ao dia observando, anotando e comunicando
presença de secreção uretral
11) Esvaziar coletor fechado de urina quando estiver preenchido em metade de sua
capacidade ou três vezes ao dia
12) Anotar o volume e o aspecto da diurese, comunicando se estiver turva ou com
sedimentos
13) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP
14) Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios em inserção de AVP
15) Realizar flushing com SF 0,9% e aspiração antes de cada infusão
16) Manter cateter salinizado com SF 0,9% 5 ml
17) Fixar cateter com membrana transparente semipermeável com data da punção,
trocando somente se necessário
18) Proteger AVP com impermeável durante o banho
19) Trocar AVP a cada 96 horas ou quando houver sinais de inflamação na inserção

7.2 Mastectomia direita por câncer (CA) de mama em tratamento

quimioterápico com complicação

Tem‑se o caso de uma senhora internada na clínica cirúrgica por plaquetopenia relacionada à
complicação do tratamento quimioterápico e em PO tardio de mastectomia por CA de mama com
vários problemas de enfermagem decorrentes dessa situação. Para realizar o raciocínio crítico, o
julgamento diagnóstico e planejar a assistência a fim de atingir os resultados esperados, vamos rever a
fundamentação científica sobre a assistência de enfermagem em casos de câncer.

O câncer é uma das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) com alta incidência, morbidade
e mortalidade. É a segunda causa de morte no Brasil, com alto custo no tratamento, tanto financeiro
quanto pessoal, para paciente e família, gerando desconforto, sofrimento e limitações nas atividades
diárias. A assistência de enfermagem está presente em todas as fases da doença e de seu tratamento,
contribuindo com cuidados que visam à recuperação, à diminuição de complicações e à melhora da
qualidade de vida.

Os fatores que contribuem para cura, aumento da sobrevida e qualidade de vida são: diagnóstico
precoce, descoberta de novos medicamentos e abordagem terapêutica multiprofissional.
100
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

7.2.1 Processo fisiopatológico

A população celular sofre transformação do material genético e seus descendentes são insensíveis
aos mecanismos reguladores do crescimento (divisão celular). O câncer se caracteriza pela multiplicação
celular desordenada e pela capacidade de invasão para outras regiões ou tecidos (metástases).

7.2.2 Fatores de risco

São fatores de risco para o desenvolvimento de câncer:

• tabagismo;

• dieta rica em gorduras, carnes e pobre em fibras;

• consumo de bebidas alcoólicas;

• exposição ao sol;

• exposição ocupacional;

• poluição atmosférica;

• agentes infecciosos.

7.2.3 Tratamento

A escolha da modalidade depende do tipo de tumor (TU), das condições do cliente e do estadiamento
da doença. Nesse último, são avaliados o tamanho do tumor, a existência ou não de linfonodos
acometidos e de metástases. As possibilidades de tratamento estão listadas a seguir.

O tratamento cirúrgico tem por objetivo remover de forma mecânica o tumor (ou parte dele)
a fim de:

• diagnosticar (por meio de biópsias);

• prevenir (por meio da retirada de lesões pré‑cancerosas);

• curar (por meio da retirada do TU);

• paliar (melhorar condições e qualidade de vida);

• estadiar (avaliar o quanto o TU já se espalhou pelo corpo);

• ressecar metástases (retirada de metástases);

101
 Unidade IV

• reconstruir (cirurgias plásticas para reconstruir o tecido danificado e/ou retirado que estava
tomado por células tumorais).

A quimioterapia corresponde a um tratamento sistêmico (normalmente via endovenosa) que, com

o objetivo de destruir as células malignas, lança mão de agentes antineoplásicos que interferem na
função e na reprodução das células. Esse tipo de tratamento se dá por períodos prolongados, com
intervalos para que o doente possa se recuperar dos efeitos colaterais, entre eles, a diminuição da crase
sanguínea (diminuição da células de sangue: hemácias, leucócitos e plaquetas).

Na radioterapia, utiliza‑se radiação ionizante proveniente de aparelhos (bomba de cobalto) ou

materiais radioativos (césio, irídio) para destruir as células malignas.

Na bioterapia, empregam‑se agentes modificadores de resposta biológica (MRB), como interleucina

e anticorpos monoclonais, para produzir efeito antitumoral ao estimular ou suprimir o sistema imune.

Já a hormonioterapia é utilizada para tumores hormônio‑dependentes.

No transplante de medula óssea há a substituição da MO doente por uma sadia (obtida por
doador geneticamente similar).

Observação

Para que seja feita a escolha do melhor tratamento, realiza‑se a

avaliação de fatores como: estadiamento da doença, se está localizada ou
se já se espalhou pelo corpo e condições físicas do paciente (para ver se tem
condições de suportar aquele tipo de tratamento).

7.2.4 Assistência de enfermagem para sintomas específicos de paciente em tratamento

de câncer

A assistência de enfermagem para o paciente em tratamento de câncer visa à melhora da qualidade de

vida, diminuindo os sinais e sintomas da doença, efeitos colaterais dos tratamentos e complicações. Para
essa assistência utiliza‑se uma combinação de estratégias farmacológicas, educativas, comportamentais
(relaxamento, distração) e físicas (massagem, aplicação calor/ frio). A seguir serão abordados os sintomas
específicos do paciente em tratamento de câncer.

Náusea e vômito são sintomas frequentes que causam impacto na qualidade de vida, podendo levar
a complicações como a desidratação. Suas causas são metabólicas, viscerais ou efeitos colaterais de
medicamentos (quimioterapia e opiáceos). Para náuseas e vômitos as intervenções de enfermagem são:

• ajuste da dieta: fracionada, leve, fria ou em temperatura ambiente, evitando alimentos condimentados,
gordurosos e/ou com odor forte;

102
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

• orientação sobre o consumo de líquidos: suco de limão, maçã, chá, picolés;

• orientação e manutenção de higiene oral adequada;

• sugestão de atividade física nos intervalos e técnicas comportamentais;

• tratamento preventivo: administrar antiemético se prescrito.

A mucosite é um processo inflamatório e ulcerativo da mucosa oral causado pelos efeitos de

múltiplos agentes relacionados à doença e ao tratamento. Ocasiona dor, hiperemia, cialorreia (aumento
da saliva), sangramento e edema. É comum estar associado a infecções por fungos e vírus, pela
imunidade comprometida. Dificulta o processo de mastigação e deglutição, comprometendo a nutrição
do paciente e afetando sua comunicação verbal e autoimagem. Para casos de mucosite, as intervenções
de enfermagem são:

• orientar a realização diária do autoexame bucal para detecção precoce;

• realizar higiene oral com escova de dente macia ou cotonetes quando existirem lesões, utilizando
pasta de dente não abrasiva e evitando o uso de fio dental;

• manter os lábios lubrificados;

• evitar consumo de álcool e tabagismo;

• evitar a ingestão de alimentos duros, ácidos, quentes e de frutas cítricas;

• redobrar cuidado com próteses dentárias mal adaptadas.

A anorexia e a caquexia são termos relacionados. A anorexia é a perda do apetite e a caquexia,

a consequente perda de peso e massa muscular. As causas estão relacionadas a dor, dificuldade de
deglutição, alterações no olfato e no paladar, estados depressivos, vômitos, constipação, dispneia e
aumento das necessidades metabólicas pelo crescimento do tumor. Para anorexia e caquexia as
intervenções de enfermagem são:

• controlar outros sintomas como náuseas, fadiga, dor;

• orientar aspectos da dieta como a importância para o tratamento;

• fracionar a dieta, consumindo pequena quantidade em intervalos pequenos;

• consumir alimentos ricos em calorias e de fácil digestão;

• consumir líquidos entre as refeições;

103
 Unidade IV

• consumir suplementos ricos em proteínas;

• repousar antes e após as refeições;

• administrar, se prescritos, estimulantes do apetite.

As causas da constipação estão relacionadas à redução da mobilidade intestinal por desidratação,

desnutrição, TU abdominais, distúrbios metabólicos e efeitos colaterais das terapias medicamentosas
(opiáceos, ferro). Em casos de constipação, o paciente geralmente apresenta dores abdominais,
formação de flatos e empachamento, dificultando a alimentação. Para constipação, as intervenções de
enfermagem mais adequadas são:

• orientar sobre educação alimentar e intestinal;

• realizar exercícios físicos e massagens abdominais;

• consumir líquidos e ter uma dieta rica em fibras;

• utilizar supositórios de glicerina;

• evitar o uso de laxantes ou enemas (exceto em caso de indicação médica).

A dor acomete a maioria dos pacientes com CA, causando sofrimento e depressão, além de ser de
difícil controle no caso da dor oncológica. Os benefícios do controle da dor são a melhora do humor,
da função intelectual e o relaxamento muscular. Em casos de dor, as intervenções de enfermagem mais
adequadas são:

• utilizar escalas para avaliação da dor e estabelecer sua frequência;

• realizar massagens de conforto e técnicas de vibração, proporcionando relaxamento muscular e

mental;

• realizar exercício de flexão e extensão, alongamento e atividade física, a dor causa contrações na
musculatura, o que leva à síndrome do desuso e piora a dor;

• utilizar terapia cognitivo‑comportamental, partindo das concepções sobre as interações entre os

pensamentos, emoções, ambiente e comportamento do indivíduo na vivência e expressão da dor,
procurando promover mudanças nos pensamentos, sentimentos, crenças e comportamentos dos
doentes a fim de obter um melhor manejo da dor;

• utilizar técnicas de relaxamento e distração, promovendo atividades que o paciente sinta prazer
em realizar;

104
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

• participar ativamente do plano terapêutico, avaliando e livrando‑se de preconceitos ao utilizar

medicamentos, como “o paciente está exagerando”, “os remédios vão viciar”, “não há o que fazer”.

O paciente portador de CA tem maior suscetibilidade a desenvolver infecção e várias são as causas
de tal fato, como a diminuição da imunidade, a hospitalização e os vários procedimentos invasivos. Para
prevenção das infecções, as intervenções de enfermagem a ser seguidas são:

• identificar as situações de risco, intervindo para minimizá‑las;

• verificar SSVV a cada quatro horas;

• atentar para sinais precoces de infecção;

• manutenção de boa higiene oral, corporal, do ambiente e dos equipamentos utilizados (na
preparação dos alimentos ou outros);

• não consumir alimentos crus e ferver tanto o leite quanto a água que serão ingeridos;

• utilizar técnica asséptica nos procedimentos;

• mobilização de doentes acamados protegendo suas proeminências ósseas.

Lembrete

A combinação de diferentes estratégias na assistência de enfermagem

ao portador de CA visa melhorar o controle dos sintomas, reduzir as doses
dos medicamentos e minimizar complicações, proporcionando maior
conforto ao doente e melhor qualidade de vida.

7.3 Caso de plaquetopenia por complicação de tratamento quimioterápico

em unidade cirúrgica de internação hospitalar

A senhora M. D. C., de 50 anos, em PO tardio de mastectomia, está realizando tratamento

quimioterápico e foi internada na clínica cirúrgica por plaquetopenia. Apresenta‑se consciente,
orientada, comunicando verbalmente quando estimulada, descorada 3+/4+, hidratada, afebril.
Normotensa, normocárdica, apresentando fadiga aos mínimos esforços, BRnF em 2T s/s. Taquipneica,
boa expansibilidade pulmonar simétrica, som claro pulmonar, MV presente sem RA. Apresenta lesões na
mucosa oral com dor e dificuldade na mastigação e na deglutição, náuseas, IMC 17 com baixa aceitação
da dieta, abdome plano, flácido, indolor à palpação, RHA presentes, eliminação vesical e intestinal
presente sem alterações. MMSS e II com boa perfusão periférica, pulsos distais presentes, sem edema.
Mantém AVP em MSE sem sinais flogísticos.

105
 Unidade IV

Quadro 32 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de

enfermagem coletados no caso da senhora MDC

Diagnóstico de Fator relacionado/

Dados de enfermagem Características definidoras
enfermagem Risco
Plaquetopenia, descorado Alteração na coagulação, Agente farmacológico
3+/4+, taquipneica, fadiga, AVP, Proteção ineficaz deficiência na imunidade, e câncer, dispositivo
quimioterapia dispneia, fraqueza invasivo (AVP)
Descorada 3+/4+, fadiga aos Risco de quedas ‑ Fraqueza e tontura
mínimos esforços
Agente químico,
Lesões na mucosa oral com dor Mucosa oral Desconforto oral, dificuldade secundário à
e dificuldade na mastigação e prejudicada para comer, lesão oral quimioterapia e
deglutição plaquetopenia

Nutrição Incapacidade para ingerir

desequilibrada: menor nutrientes causada
Náuseas, IMC 17 com baixa Ingestão inadequada de por fadiga, mucosite
aceitação da dieta que necessidades alimentos (menos que PDR)
corporais e efeitos colaterais da
quimioterapia

Quadro 33 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os

diagnósticos de enfermagem identificados no caso da senhora MDC

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)

enfermagem
Coagulação sanguínea 1) Precauções contra sangramentos
Proteção ineficaz Controle de energia 2) Controle de energia

Proteção contra infecção 3) Proteção contra infecção

1) Prevenção de quedas
Conhecimento para prevenção de 2) Controle do ambiente: segurança
Risco de quedas quedas
Ambiente domiciliar seguro 3) Assistência no autocuidado
4) Terapia com exercícios: equilíbrio e transporte
1) Manutenção da saúde oral
Mucosa oral Integridade tissular da mucosa 2) Cuidado com as lesões
prejudicada Higiene oral 3) Proteção contra infecção
4) Precauções contra sangramentos
Nutrição 1) Controle da náusea
desequilibrada: menor
que necessidades Estado nutricional 2) Assistência para ganhar peso e massa muscular
corporais 3) Planejamento da dieta

106
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

Quadro 34 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem

identificados no caso da senhora MDC

Diagnósticos de Prescrição de enfermagem

enfermagem
1) Manter repouso no leito em Fowler e evitar movimentos que possam produzir
qualquer trauma
2) Realizar controle de SSVV e de saturação de oxigênio de quatro em quatro horas,
comunicando em caso de alteração
3) Monitorar sinais de sangramento em vias aéreas superiores, boca, fezes e urina,
comunicar se houver ocorrência
4) Realizar higiene oral com escova de espuma com clorexidina oral três vezes ao dia,
não usar fio dental e comunicar se houver sangramento
5) Utilizar dieta laxativa e comunicar em caso de constipação
6) Não realizar medicação intramuscular (IM)
Proteção ineficaz
7) Orientar paciente e familiares quanto ao risco de sangramento
8) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP
9) Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios em inserção de AVP
10) Realizar flushing com SF 0,9% 5 ml e aspiração antes de cada infusão
11) Manter cateter salinizado com SF 0,9% 5 ml
12) Fixar cateter com membrana transparente semipermeável com data da punção,
trocando somente se necessário
13) Proteger AVP com impermeável durante o banho
14) Trocar AVP a cada 96 horas ou quando houver sinais de inflamação na inserção
1) Orientar ao paciente solicitar ajuda para realizar movimentação, higiene e
eliminações
2) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica
3) Manter grades elevadas do leito
Risco de quedas
4) Orientar sobre o perigo de quedas
5) Chamar a atenção do paciente quanto ao uso de sapato apropriado
6) Estimular e auxiliar a mudança de decúbito
7) Realizar exercícios ativos e passivos de MMII
1) Realizar higiene oral três vezes ao dia e após refeições com escova de dente macia,
pasta de dente não abrasiva e solução alcalina, não utilizar fio dental
Mucosa oral prejudicada
2) Realizar lubrificação dos lábios após higiene oral ou se apresentar ressecamento
3) Evitar ingestão de alimentos duros, ácidos, quentes e frutas cítricas
1) Manter repouso uma hora antes e duas horas após as refeições
2) Estimular e auxiliar a ingestão de alimentos de sua preferência
3) Administrar dieta morna, não abrir a bandeja perto da face da paciente
Nutrição desequilibrada: 4) Manter ambiente arejado durante a alimentação
menor que necessidades 5) Manter decúbito elevado e baços apoiados durante a alimentação
corporais
6) Realizar refeições de forma fracionária de duas em duas horas
7) Observar, anotar e comunicar náuseas e vômitos, administrando, se necessário,
medicamento CPM
8) Orientar o conhecimento sobre os alimentos e suas necessidade nutricionais

107
 Unidade IV

8 ATENÇÃO TERCIÁRIA: RECUPERAÇÃO DA SAÚDE COM AFECÇÕES CIRÚRGICAS

DO SISTEMA DIGESTÓRIO

8.1 Colectomia parcial com colostomia por doença de Crohn

Tem‑se o caso de uma senhora internada na unidade cirúrgica com antecedente de doença de
Crohn e está no 10º PO de colectomia parcial e colostomia à E com vários problemas de enfermagem
decorrentes dessa situação. Para realizar o raciocínio crítico, o julgamento diagnóstico e planejar a
assistência a fim de atingir os resultados esperados, vamos rever a fundamentação científica sobre a
doença de Crohn e a assistência de enfermagem no pós‑operatório de colectomia com colostomia.

Doença de Crohn é um problema inflamatório crônico que atinge principalmente o sistema digestório,
com foco no ílio terminal e no cólon. O processo inflamatório causa ulcerações que vão comprometendo
todas as camadas da parede intestinal.

Observação

A causa da doença de Crohn ainda não é conhecida, mas sabe‑se

que, além do sistema imunológico, estão envolvidos fatores genéticos,
ambientais, dietéticos e infecciosos. Manifesta‑se em homens e mulheres,
sendo mais comum a incidência em mulheres fumantes na faixa etária dos
20 aos 40 anos.

Os sintomas são dor abdominal no quadrante inferior direito, náuseas e vômitos, diarreia (que pode
conter muco e sangue), fissuras intestinais e perda de peso (pela dificuldade em absorver os nutrientes).
As complicações são úlceras intestinais e fístulas intestinais (comunicação anormal do intestino para a
região perineal, que pode drenar conteúdo intestinal para a vagina e bexiga). A complicação mais grave
é a obstrução intestinal (situação da paciente M.R.D.).

Colectomia parcial é o procedimento cirúrgico de remoção parte do cólon, já a colostomia é a abertura

do cólon através da parede abdominal com o objetivo de desviar o trânsito intestinal, construindo um
novo trajeto para a saída das fezes.

A colostomia é um tipo de ostomia realizada no intestino grosso. Dependendo do local do

intestino grosso onde é feita, a frequência de evacuações e a consistência das fezes podem ser
alteradas (figura a seguir). Quando realizado no intestino delgado (fino), tal procedimento é
chamado de Ileostomia; nesse tipo de ostomia, as fezes são inicialmente líquidas, passando, após
um período de adaptação, a ser semilíquidas ou semipastosas. O estoma pode ser feito de urgência
ou planejado de forma temporária (é revertido após algum tempo e melhora do processo de doença)
ou definitiva (não há reversão do ostoma).

108
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

A) B)

C) D)

Figura 10 – Colostomia em diferentes locais do intestino grosso

Fonte: Smeltzer e Bare (2011, p. 811).

Com relação à avaliação da integridade do estoma, deve ser protruso (mais ou menos 2 cm para fora
da parede abdominal), apresentar a mucosa corada e hidratada. Quando alterado, pode se apresentar
herniado (alça intestinal se exteriorizando) ou retraído, com coloração opaca ou cianótica (diminuição
na perfusão local); essas alterações significam presença de complicações. Os cuidados de enfermagem a
serem seguidos no caso de paciente com colostomia são indicados a seguir:

• Avaliar o aspecto, a cor (deve ser vermelho vivo), o brilho, a umidade, a presença de muco, o
tamanho e a forma do ostoma.
• A limpeza do estoma deve ser feita delicadamente, com jato de SF 0,9% aquecido a 37 ˚C nos
primeiros dias de pós‑operatório e depois com o chuveirinho no banho, nunca devendo ser
esfregado. Para limpar o estoma ou esvaziar o conteúdo da bolsa, deve‑se utilizar a abertura no
final da bolsa.
• A limpeza da pele ao redor do estoma deve ser feita com água e sabonete neutro apenas, sem
esfregar ou usar outros produtos no local. Essa limpeza deve ser realizada somente no momento
de troca da bolsa.
• A bolsa deve ter uma placa de proteção para a pele ao redor do estoma, que deve ser recortada
cerca de 2 milímetros maior que o tamanho do estoma (utilizar um mensurador de estomas). A
troca deve ser feita a cada três dias, retirando a bolsa anterior com cuidado (para não traumatizar

109
 Unidade IV

a pele) e durante o banho (pois facilita a retirada da bolsa). Coloque a bolsa de baixo para cima e
certifique‑se de que ela esteja bem adaptada à pele. Retire o ar de dentro da bolsa e feche com o
clamp a saída.

Saiba mais

Para uma melhor fundamentação científica na resolução do caso,

acesse as orientações a seguir, do Inca, sobre cuidados com ostomias.

INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Orientações sobre ostomias.

Rio de Janeiro, 2003. Disponível em: https://bit.ly/3kHBt6c. Acesso
em: 18 out. 2017.

8.1.1 Caso de colectomia parcial com colostomia em unidade cirúrgica de internação

hospitalar

A senhora M. R. D., de 46 anos, tem antecedente de doença de Crohn há 15 anos e está no 10º PO
de colectomia parcial e colostomia à E. Apresenta‑se consciente, orientada, comunicando verbalmente,
aparenta tranquilidade e aceitação da colostomia, porém com dúvidas no autocuidado. Descorada
3+/4+, desidratada+/4+, deambulando com dificuldades e referindo cansaço aos mínimos esforços,
eupneica com boa expansibilidade, MV+ s/RA. Normocárdica, normotensa com BRnF em 2T s/s. IMC 20
com aceitação parcial de dieta via oral (VO), abdômen globoso, tenso, dolorido à palpação superficial,
RHA aumentados, mantém ferida cirúrgica em região mediana com pontos íntegros, bordas únicas com
presença de hiperemia e secreção seropurulenta à expressão em pequena quantidade. Colostomia em
QID com estoma protuso, arredondado, coloração vermelha brilhante, sem retração local com grande
débito líquido e pele íntegra adjacente. Apresenta MMSS e II com boa perfusão periférica, pulsos distais
presentes e mantendo acesso venoso periférico em MSD sem sinais flogísticos.

Quadro 35 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de

enfermagem coletados no caso da senhora MRD

Diagnóstico de Fator relacionado/

Dados de enfermagem
Aceitação da colostomia, porém
com dúvidas no autocuidado,
colostomia em QID com estoma
protuso, arredondado, coloração
vermelha brilhante, sem retração
local com grande débito líquido
e pele íntegra adjacente.
Descorada 3+/4+, desidratada
desequilibrada: menor
+/4+, IMC 20 com aceitação
parcial de dieta VO, RHA
aumentados
Características definidoras
enfermagem risco
Disposição para
controle da saúde Expressa desejo de melhorar Demandas excessivas
melhorado o controle da doença
Ingestão de alimentos
Nutrição menor que a porção
Fatores biológicos e
recomendada, mucosas ingestão alimentar
que as necessidades pálidas, peso do corpo
corporais insuficiente
20% abaixo do ideal, sons
intestinais hiperativos

110
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

Diagnóstico de Fator relacionado/

Dados de enfermagem Características definidoras
enfermagem risco
Descorada 3+/4+, deambulando
com dificuldades e referindo Fadiga
cansaço aos mínimos esforços Cansaço, incapacidade de Anemia, estado de
Risco de queda manter as rotina habituais doença

Ferida cirúrgica em região

mediana com pontos íntegros,
bordas únicas com presença Integridade tissular
prejudicada Tecido lesado Procedimento cirúrgico
de hiperemia e secreção
seropurulenta à expressão em
pequena quantidade.
Acesso venoso periférico em Risco de infecção – Procedimentos invasivos
MSD

Quadro 36 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os

diagnósticos de enfermagem identificados no caso da senhora MRD

Diagnóstico de Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)

enfermagem
1) Ensino: procedimento e habilidades
psicomotoras
Disposição para controle da Comportamento de tratamento:
saúde melhorado colostomia 2) Melhora do enfrentamento
3) Grupo de apoio
Nutrição desequilibrada: 1) Assistência para ganhar peso e massa muscular
menor que as necessidades Estado nutricional
corporais 2) Planejamento da dieta
1) Controle de energia
Conservação de energia 2) Assistência no autocuidado
Fadiga
3) Prevenção de quedas
Conhecimento para prevenção de
Risco de queda quedas 4) Controle do ambiente: segurança
5) Terapia com exercícios: equilíbrio e transporte
Integridade tissular Cicatrização de ferida 1) Cuidados com o local da incisão
prejudicada
1) Proteção contra infecção
Risco de infecção Estado infeccioso
2) Manutenção do dispositivo para AVP

Quadro 37 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem

identificados no caso de senhora MRD

Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem

Disposição para controle da
saúde melhorado
1) Orientar e treinar a troca da bolsa coletora, mantendo a integridade da pele
adjacente ao estoma de três em três dias
2) Orientar e treinar o esvaziamento da bolsa sempre que necessário
3) Orientar e treinar a limpeza do estoma durante o banho
4) Comunicar lesão de pele ao redor do estoma ou alteração nas características do
estoma (protruso, avermelhado e brilhante)
5) Encaminhar a UBS para aquisição dos insumos e acompanhamento
6) Encaminhar a grupo de apoio na UBS

111
 Unidade IV

Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem

1) Manter repouso por uma hora antes e duas horas após as refeições
2) Estimular e auxiliar a ingestão de alimentos de sua preferência
3) Estimular a ingestão hídrica de 2.000 ml/dia
Nutrição desequilibrada: menor 4) Manter decúbito elevado e braços apoiados durante a alimentação
que as necessidades corporais 5) Realizar refeições de forma fracionária de duas em duas horas
6) Ingerir dieta hipercalórica e hiperproteica, evitando alimentos que produzam flatos
7) Ingerir suco ou fruta cítrica após as refeições
8) Orientar o conhecimento sobre os alimentos e suas necessidades nutricionais
1) Manter grades elevadas e cama travada
2) Manter repouso no leito
Fadiga 3) Orientar que paciente solicite ajuda para movimentação
Risco de queda
4) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica
5) Realizar exercícios ativos e passivos em MMSS e II
1) Realizar curativo em ferida cirúrgica com SF 0,9% e lavar abertura da incisão com
SF 0,9% aquecido com seringa de 20 ml, secando, mantendo ocluído e anotando o
Integridade tissular prejudicada aspecto uma vez ao dia
2) Avaliar e comunicar aumento de hiperemia, presença de secreção ou abertura de
bordas em ferida cirúrgica
1) Avaliar temperatura de quatro em quatro horas, comunicando se houver elevação
acima de 37,5 ºC
2) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP
3) Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios em inserção de AVP
4) Realizar flushing e aspiração antes de cada infusão
Risco de infecção
5) Manter cateter salinizado com SF 0,9% 5 ml
6) Fixar cateter com membrana transparente semipermeável com data da punção,
trocando somente se necessário
7) Proteger AVP com impermeável durante o banho
8) Trocar AVP a cada 96 horas ou quando houver sinais de inflamação na inserção

8.2 Cirrose hepática e nutrição enteral

Tem‑se o caso de um senhor internado na unidade cirúrgica por cirrose hepática com hipertensão
no sistema porta hepático e que está recebendo nutrição enteral. Para realizar o raciocínio crítico,
o julgamento diagnóstico e planejar a assistência a fim de atingir os resultados esperados para esse
paciente, vamos rever a fundamentação científica sobre assistência de enfermagem em relação à cirrose
hepática e à nutrição enteral.

Os efeitos tóxicos sobre o fígado produzem inflamação e necrose das células, as agressões ao tecido
hepático provocam substituição do tecido normal por tecido cicatricial, alterando sua estrutura e função. A
distorção da arquitetura normal do fígado leva à insuficiência hepática com falência de funções (desse órgão),
além de produzir a compressão dos vasos sanguíneos hepáticos, gerando um aumento da resistência vascular
abdominal e ocasionando o quadro de hipertensão no sistema porta hepático. Tal quadro leva, por sua vez,
ao surgimento de varizes esofagianas e gástricas, hemorroidas e desenvolvimento de circulação colateral
nessas regiões (teleangiectasias). Como a pressão é alta, há o risco de rompimento dessas varizes, associado à
diminuição na produção de fatores de coagulação, gerando um alto risco de hemorragia digestiva.
112
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

Observação

O consumo excessivo de álcool e as hepatites virais crônicas são as

principais causas de agressão prolongada ao tecido hepático e morte
de hepatócitos.

As funções hepáticas e as manifestações clínicas da insuficiência hepática estão sintetizadas nos

tópicos a seguir, observe.

• Sintetizar, por meio da vitamina K, a maioria dos fatores de coagulação, além de promover a
remoção dos fatores ativados; assim, na insuficiência hepática ocorre o risco de sangramentos.

• Desintoxicar substâncias; assim, na insuficiência hepática há um efeito potencializado dos

medicamentos.

• Metabolizar a bilirrubina e produzir a bile; assim, na insuficiência hepática ocorre acúmulo de

bilirrubina na circulação, levando a icterícia, fezes alcoólicas (sem cor, isto é, sem bile) com diarreia,
urina colúrica (escura, isto é, com bilirrubina) e o acúmulo de bilirrubina na pele (causando
prurido).

• Síntese de albumina; assim, na insuficiência hepática há diminuição da pressão coloidosmótica

nos vasos, fato que leva ao extravasamento de líquido, gerando ascite e outros edemas.

• O metabolismo lipídico e proteico fica alterado na insuficiência hepática, ocasionando o quadro

de fadiga no paciente.

• O fígado tem a função de regular o nível de glicose ao produzir o glicogênio (armazenado nos
hepatócitos) ao realizar a gliconeogênesse (síntese de glicose utilizando aminoácidos). Assim, na
insuficiência hepática, ocorre risco de glicemia instável.

• Converter amônia (substância tóxica produzida no processo digestivo das proteínas) em ureia
(eliminada pelo rim); assim, na insuficiência hepática há o acúmulo de amônia na circulação,
levando ao quadro de encefalopatia hepática.

A seguir está o plano assistencial de enfermagem para casos de insuficiência hepática.

• Observar e comunicar alterações do comportamento.

• Administrar lactulose conforme prescrição médica (CPM) para diminuir o pH intestinal e aumentar
a secreção de amônia.

• Monitorizar os níveis séricos de amônia (o normal é entre 9 Mmol/l e 33 Mmol/l).

113
 Unidade IV

• Atender as necessidades nutricionais (dieta rica em calorias e baixa em gorduras, proteínas e sódio).

• Oferecer dieta fracionada.

• Considerar a nutrição parenteral quando a ingestão oral é insuficiente.

• Monitorizar parâmetros do estado nutricional (por exemplo: albumina entre 4 g/dl e 5 g/dl).

• Prevenir ameaças à integridade da pele.

• Banho com água morna ou fria, seguido de secagem adequada e lubrificação.

• Monitorizar os níveis séricos de bilirrubina:

— bilirrubina total (BT): normal entre 0,2 mg/dl e 1,0 mg/dl;

— bilirrubina direta (BD): normal entre 0,1 mg/dl e 0,4 mg/dl. Essa bilirrubina é conjugada no
fígado e armazenada na vesícula biliar, seu nível aumenta na circulação quando ocorrem
processos obstrutivos das vias e vesícula biliar;

— bilirrubina indireta (BI): normal entre 0,1 mg/dl e 0,6 mg/dl, produzida na circulação pela quebra
das hemácias, deve ser metabolizada pelo fígado, quando a função hepática está insuficiente
seu nível aumenta na circulação.

• Observar grau de icterícia, colúria e fezes acólicas.

• Atentar para presença de diarreia.

• Minimizar o risco de sangramento.

• Observar e comunicar sinais de hemorragias e melena.

• Monitorar exames de coagulação sanguínea:

— tempo de trombina (TT) – o valor normal é entre 7 e 12 segundos. Esse exame avalia defeitos
no fibrinogênio (fator de coagulação ativado no fígado). Na insuficiência hepática, o tempo de
normalidade está aumentado.

— tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) – o valor normal é entre 21 e 35 segundos. Este
exame também é usado para monitorar o tratamento com heparina. Na insuficiência hepática
o tempo está aumentado.

— tempo de protrombina (TP) – o valor normal é entre 11 e 13 segundos. Este exame é usado para
monitorar o tratamento com anticoagulantes orais. Na insuficiência hepática, o tempo está
aumentado.

• Medir líquidos ingeridos, infundidos e eliminados para realizar o balanço hídrico.

114
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

• Pesar em jejum.

• Medir circunferência abdominal e atentar para indicação da paracentese (procedimento médico de

punção para retirada de líquido ascítico), indicado quando a ascite está prejudicando a contração
do diafragma.

• Monitorizar sinais de sobrecarga cardíaca (sons cardíacos, pulmonares, estase jugular e edemas).

• Atentar para distúrbio no padrão respiratório em razão de ascite, acidose metabólica ou congestão
pulmonar.

• Promover repouso para diminuir as demandas impostas ao fígado.

• Abordar as interações sociais (implicações psicossociais como isolamento, rejeição e desesperança).

• Monitorizar enzimas hepáticas:

— fosfatase alcalina: o valor de normalidade é entre 98 U/l e 251 U/l, consiste em enzima presente
nas membranas de revestimento dos canalículos biliares, estando seu valor aumentado no
sangue em processos obstrutivos da vesícula e vias biliares;

— transaminase glutamico‑oxaloacética (TGO): o valor de normalidade é entre 5 U/l e 40 U/l,

enzima que é liberada na circulação quando temos lesão de hepatócitos, ficando aumentada
nessa situação, consistindo em um marcador de lesão hepática;

— transaminase glutamico‑purúvica (TGP): o valor de normalidade é até 40 U/l; outra enzima

que é liberada na circulação quando temos lesão de hepatócitos, ficando aumentada nessa
situação, consistindo em um marcador de lesão hepática;

— gama‑GT (gamaglutamil transferase): o valor de normalidade é entre 11 U/l e 43 U/l, esta

enzima aumenta no sangue em processos neoplásicos do fígado.

Saiba mais

Acesse o estudo a seguir, sobre cuidado do paciente com cirrose

hepática, para obter uma melhor fundamentação científica e auxílio na
resolução do caso.

VARGAS, R. da S.; FRANÇA, F. C. de V. Processo de enfermagem aplicado

a um portador de cirrose hepática utilizando as terminologias padronizadas
Nanda, NIC e NOC. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 60, n. 3,
p. 348‑352, maio‑jun. 2007.

115
 Unidade IV

No caso em questão, o cliente com cirrose hepática está recebendo nutrição enteral (figura a seguir).
A terapia nutricional enteral consiste na administração contínua ou intermitente de nutrientes através
do trato gastrointestinal por meio de sonda nasoenteral, nasogástrica ou ostomias.

Recipiente de
alimentação
enteral

Bomba de
alimentação
enteral
Sonda de
alimentação
8 Fr

Ponta pesada
flexível

Figura 11 – Paciente recebendo nutrição enteral por sonda nasoenteral (SNE) com bomba de infusão

Fonte: Smeltzer e Bare (2011, p. 744).

A indicação da terapia nutricional enteral está relacionada a situações clínicas em que o tubo
digestivo encontra‑se íntegro, mas o paciente não pode ou não deve se alimentar pela boca, necessitando
de suporte nutricional por sondas. As contraindicações são decorrentes de alteração do processo
digestivo, como:

• vômitos frequentes;

• diarreia importante (acima de três evacuações líquidas ou semilíquidas ao dia);

• íleo paralítico;

• obstrução intestinal;

• instabilidade hemodinâmica importante.

Existem dois métodos de administração para a terapia nutricional enteral:

• sistema aberto: infusão intermitente da dieta (de quatro em quatro horas);

• sistema fechado: infusão contínua da dieta (nas 24 horas).

116
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

No caso o paciente está utilizando o sistema fechado de infusão de dietas enterais, que consiste na
administração de fórmula nutricional para uso enteral através de embalagens com volume de 1.000ml.
Esse tipo de embalagem pode permanecer conectada à sonda do paciente por 24 horas com garantia de
qualidade microbiológica. São vantagens do sistema fechado de infusão de dietas enterais:

• dispensa armazenamento refrigerado;

• permite infusão contínua conforme programação da bomba de infusão;

• garantia da qualidade microbiológica segundo parâmetros internacionais;

• reduz manipulação dos produtos e reduz custos para o paciente e para a instituição.

A seguir estão listados os cuidados para a manutenção segura da dieta por sonda em infusão contínua.

• Antes de iniciar a dieta, certificar‑se do posicionamento da SNE através do RX.

• O frasco nunca deverá permanecer instalado na sonda do paciente por um período maior que 24
horas, mesmo que seja necessário desprezar algum volume de dieta.

• Proceder a troca do equipo da dieta a cada troca do frasco.

• Evitar abertura do sistema (para situações em que não é necessário abrir o sistema, apenas
interromper a infusão).

• Para infusão de água e medicação, utilizar a segunda via sonda.

• Lembrar‑se de interromper a infusão antes da fisioterapia, da aspiração traqueal e do banho.

• Quando a dieta é interrompida, deve‑se lavar a sonda.

• Não é necessário verificar refluxo antes da administração da dieta (infusão contínua).

• Na troca dos frascos, é necessário certificar‑se do posicionamento correto da sonda por meio de
ausculta.

• Posicionar o paciente em decúbito elevado de 45 graus durante a infusão da dieta.

• Avaliar e comunicar sinais de broncoaspiração, tosse e expectoração com características da dieta,

bem como piora da dispneia.

• Observar e comunicar a presença de náuseas, vômitos e distensão abdominal.

• Avaliar e comunicar exteriorização da sonda nasoenteral.

117
 Unidade IV

Observação

Uma vez que não se verifica mais o refluxo gástrico, deve‑se atentar para
outros sinais de intolerância à dieta, como náuseas e vômitos, distensão
abdominal e RHA ausentes.

8.2.1 Caso de cirrose hepática em unidade cirúrgica de internação hospitalar

O senhor A. M., de 53 anos e divorciado, está internado na unidade de clínica médica com insuficiência
hepática. Durante a avaliação apresentava‑se confuso, e seu filho, que o acompanhava, relatou que ele
tinha o hábito de beber socialmente, porém, nos últimos anos, o consumo diário de bebida alcoólica
vinha se intensificando, culminando havia dois anos, na perda do emprego em um divórcio. Após esses
incidentes, iniciou‑se um quadro depressivo, com aumento do consumo de bebida, diminuição do
apetite e perda de peso. Atualmente refere piora, com inchaço e coloração amarelada dos olhos e da
pele. Nega tabagismo, não realiza acompanhamento do seu estado de saúde e se automedica quando
apresenta sintomas que o incomodam.

No exame físico, apresentava‑se reagindo a estímulos verbais com respostas inadequadas, desorientado
no tempo e no espaço, agitado, emagrecido, com musculatura hipotrófica, descorado 2+/4+, ictérico 3+/4+
e com prurido. Taquicardíaco com pulsos distais presentes (110 bat/min), hipotenso (100 mmHg x 60 mmHg),
desidratado, com turgor de pele diminuído e diurese colúrica com volume diminuído. Dispneico aos esforços
com expansibilidade e MV diminuído com roncos difusos. Mantém sonda nasoentérica (SNE), recebendo
dieta por bomba de infusão (BI) com abdome globoso com teleangiectasias, tenso, ascítico, com piparote
presente, RHA aumentado e apresentando episódios de diarreia acólica. MMSS e II com BPP e pulsos distais
presentes. Mantém AVP em MSE sem sinais flogísticos.

Quadro 38 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de

enfermagem coletados no caso do senhor AM

Diagnóstico de
Dados de enfermagem Características definidoras Fator relacionado/ risco
enfermagem
Consumo de bebida alcoólica com Comportamento de
saúde propenso a Falha em agir de forma a
perda do emprego e divórcio, com Abuso de substâncias
risco prevenir problemas de saúde
posterior inicio de quadro depressivo
Confusão aguda Abuso de substâncias
Respostas inadequadas, agitação Agitação, alteração na função
desorientação no tempo e espaço Risco de queda psicomotora Encefalopatia hepática
SNE recebendo dieta por BI,
diminuição do apetite e perda de Alimentação enteral,
Risco de aspiração – esvaziamento gástrico
peso, emagrecido com musculatura retardado
hipotrófica, descorado 2+/4+, ascite

Ictérico 3+/4+ com prurido, Alteração na

Risco de integridade pigmentação, no turgor
desidratado, emagrecido com da pele prejudicada –
musculatura de pele e nutrição
inadequada

118
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO
Dados de enfermagem
Taquicárdico, hipotenso, desidratado
com turgor de pele diminuído e
diurese com volume diminuído,
diarreia acólica, abdome globoso,
tenso e ascítico
Dispneico aos esforços com
expansibilidade e MV ↓ com roncos
difusos, abdome globoso, tenso e
ascítico
Hipertensão no sistema porta
hepático, abdome globoso com
teleangiectasias, tenso, ascítico
Acesso venoso periférico em MSD
Quadro 39 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os dados
de enfermagem identificados no caso do senhor AM
Diagnóstico de enfermagem
Comportamento de saúde
propenso a risco
Confusão aguda
Risco de queda
Risco de aspiração
Risco de integridade da pele
prejudicada
Volume de líquido deficiente
Padrão respiratório ineficaz
Risco de sangramento
Risco de infecção
Diagnóstico de
Características definidoras
enfermagem
Volume de líquido Alteração no turgor de pele,
deficiente aumento na concentração
urinária, diminuição na PA
Padrão respiratório Dispneia, capacidade vital
ineficaz
Risco de sangramento
Risco de infecção
Resultado esperado (NOC)
Comportamento de busca da
saúde
Orientação cognitiva
Prevenção de quedas
Prevenção de aspiração
Integridade tissular: pele e
mucosas
Equilíbrio hídrico
Estado respiratório:
permeabilidade das vias aéreas
Controle de risco
Estado infeccioso
Fator relacionado/ risco
Mecanismo regulador
comprometido
Posição do corpo inibe
a expansão torácica,
diminuída hiperventilação
Função hepática
– prejudicada
– Procedimentos invasivos
Intervenções de enfermagem (NIC)
1) Ensino do processo da doença
2) Assistência na automodificação
3) Grupo de apoio
1) Orientação para a realidade
2) Administração de medicamentos (CPM)
3) Prevenção de quedas
4) Controle do ambiente: segurança
1) Posicionamento
2) Precauções contra aspiração
3) Alimentação por sonda enteral
4) Monitoração respiratória
1) Banho
2) Controle do prurido
3) Controle hídrico
4) Posicionamento
5) Supervisão da pele
1) Controle hídrico
2) Monitorização hídrica
1) Posicionamento
2) Controle das vias aéreas
3) Monitoração de SSVV
1) Precauções contra sangramento
2) Identificação de risco
3) Monitorar estado de coagulação (TP e TTPA)
1) Proteção contra infecção
2) Manutenção do dispositivo para AVP
119
 Unidade IV

Quadro 40 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem

identificados no caso do senhor AM

Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem

1) Orientar sobre a doença e a relação com o etilismo
2) Envolver ativamente no próprio cuidado
Comportamento de saúde 3) Encorajar relações com pessoas importantes
propenso a risco
4) Ajudar na identificação de aspectos psicossociais que influenciam o consumo de bebida
alcóolica
5) Encaminhar para grupo de apoio e tratamento
1) Manter grades elevadas e cama travada
Confusão aguda 2) Manter supervisão constante
Risco de queda 3) Orientar familiares quanto ao risco de queda
4) Realizar banho de aspersão em cadeira higiênica
1) Posicionar em decúbito elevado acima de 45º durante infusão da dieta
2) Checar posicionamento da SNE antes de administrar dieta
Risco de aspiração 3) Avaliar e comunicar sinais de broncoaspiração: tosse e expectoração com características
da dieta, piora da dispneia
4) Observar e comunicar presença de náuseas, vômitos e distensão abdominal
1) Observar e anotar presença de icterícia, comunicar em caso de piora
2) Realizar banho morno e, na sequência, hidratar a pele com AGE
Risco de integridade da pele 3) Manter unhas aparadas e limpas
prejudicada 4) Orientar paciente a solicitar ajuda quando presente o prurido e evitar coçar a pele
5) Otimizar hidratação local quando o prurido estiver presente
6) Estimular mudança de decúbito
1) Realizar controle de SSVV de duas em duas horas, comunicando se houver alteração
Volume de líquido deficiente 2) Restrição hídrica conforme balanço hídrico
3) Verificar e anotar débito urinário
1) Manter repouso no leito em posição de Fowler alto com MMII abaixados
2) Medir circunferência abdominal
3) Realizar inalação com SF 0,9% 5 ml

Padrão respiratório ineficaz 4) Observar e comunicar presença de tosse com expectoração

5) Realizar controle da frequência respiratória, comunicando se abaixo de 14 mrp ou acima
de 20 mrp
6) Monitorar dispneia, comunicando em caso de piora
7) Realizar controle da saturação de oxigênio, comunicando se abaixo de 94%
1) Monitorar sinais de sangramento em vias aéreas superiores, boca, fezes e urina,
comunicando se ocorrerem
2) Realizar higiene oral com escova de espuma e clorexidina oral, três vezes ao dia, não
usar fio dental e comunicar em caso de sangramento
Risco de sangramento 3) Utilizar dieta laxativa e comunicar constipação
4) Não realizar medicação intramuscular (IM)
5) Manter repouso no leito e evitar movimentos que possam produzir qualquer trauma
6) Orientar paciente e familiares quanto ao risco de sangramento

120
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem

1) Avaliar temperatura de quatro em quatro horas, comunicando em caso de elevação
acima de 37,5 ºC
2) Manter técnica asséptica na manipulação do AVP
3) Observar, comunicar e anotar sinais inflamatórios em inserção de AVP
4) Realizar flushing com SF 0,9% e aspiração antes de cada infusão
Risco de Infecção
5) Manter cateter salinizado com SF 0,9% 5 ml
6) Fixar o cateter com membrana transparente semipermeável com data da punção,
trocando somente se necessário
7) Proteger AVP com impermeável durante o banho
8) Trocar AVP a cada 96 horas ou quando houver sinais de inflamação na inserção

Lembrete

O diagnóstico de enfermagem risco de aspiração deve ser elaborado

para o paciente que recebe dieta por sonda nasogástrica, sendo a
manutenção do decúbito elevado um cuidado importante para prevenção
da broncoaspiração.

121
 Unidade IV

Resumo

Nesta unidade foram apresentados quatro casos cirúrgicos para

elaboração da SAE na atenção terciária à saúde. Os casos abordaram
a assistência de enfermagem em indivíduos internados em unidades
cirúrgicas hospitalares.

O primeiro caso foi de um senhor admitido na unidade de internação

cirúrgica por neoplasia de pulmão. No 6º PO de lobectomia D com ressecção
de tumoral com dreno em HTD com vários problemas de enfermagem
decorrentes dessa situação. O principal diagnóstico identificado foi risco
de infecção, relacionado a estado subfebril (37,2 ˚C), dreno em HTD
oscilante, não borbulhante com débito 360 ml/24 h, SVD com bom débito
claro, AVP em MSE.

As principais ações prescritas pelo enfermeiro para o diagnóstico risco

de infecção, a fim de atingir os resultados esperado (NOC), foram: 1. realizar
curva térmica de quatro em quatro horas, comunicando se a temperatura
ficar acima de 37,7 ˚C; 2. realizar curativo em inserção de dreno em HTD
com SF 0,9%, mantendo ocluído e anotando o aspecto uma vez ao dia;
4. manter dreno de HTD fixado; 5. fechar dreno HTD quando for necessário
elevar frasco coletor por curtos períodos; 6. trocar selo d’agua do dreno
em HTD, identificando a quantidade de água destilada colocada uma vez
ao dia; 7. Observar, anotar a oscilação e comunicar se ausente em dreno
em HTD; 8. observar, anotar e comunicar presença de borbulhamento em
dreno em HTD; 9. observar e anotar características e débito do dreno em HTD;
10. manter SVD fixada em região superior das coxas ou inferior do abdome;
11. realizar higiene intima três vezes ao dia, observando, anotando e
comunicando a presença de secreção uretral; 12. esvaziar coletor fechado
de urina quando estiver preenchida metade de sua capacidade (ou três
vezes ao dia); 13. anotar o volume e o aspecto da diurese, comunicando em
caso de diurese turva ou com sedimentos.

O segundo caso apresentado foi de uma senhora internada na

clínica cirúrgica por plaquetopenia, relacionada a uma complicação do
tratamento quimioterápico e em PO tardio de mastectomia por CA de
mama com vários problemas de enfermagem decorrentes dessa situação.
O principal diagnóstico identificado foi proteção ineficaz, relacionada à
plaquetopenia, descorada 3+/4+, taquipneica, fadiga, AVP e quimioterapia.

As principais ações prescritas pelo enfermeiro para o diagnóstico

proteção ineficaz, a fim de atingir os resultados esperados (NOC), foram:
1. manter repouso no leito em Fowler e evitar movimentos que possam

122
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

produzir qualquer trauma; 2. realizar controle de SSVV e de saturação de

quatro em quatro horas, comunicando em caso de alteração; 3. monitorar
sinais de sangramento em vias aéreas superiores, boca, fezes e urina,
comunicando se houver ocorrência; 4. realizar higiene oral com escova
de espuma com clorexidina oral, três vezes ao dia, não usar fio dental,
comunicando em caso de sangramento; 5. utilizar dieta laxativa e comunicar
em caso de constipação; 5. não realizar medicação intramuscular (IM);
7. orientar paciente e familiares quanto ao risco de sangramento.

O terceiro caso apresentado foi de uma senhora internada na unidade

cirúrgica com antecedente de doença de Crohn e que está no 10º PO de
colectomia parcial e colostomia à E, com vários problemas de enfermagem
decorrentes dessa situação. O principal diagnóstico identificado foi
disposição para controle da saúde melhorado, evidenciado por aceitação
da colostomia porém com dúvidas com relação ao autocuidado, colostomia
em QID com estoma protuso, arredondado, coloração vermelha brilhante,
sem retração local com grande débito líquido e pele íntegra adjacente.

As principais ações prescritas pelo enfermeiro para o diagnóstico

disposição para controle da saúde melhorado, a fim de atingir os resultados
esperados (NOC), foram: 1. orientar e treinar a troca da bolsa coletora
mantendo a integridade da pele adjacente ao estoma de três dias em três
dias; 2. orientar e treinar o esvaziamento da bolsa sempre que necessário;
3. orientar e treinar a limpeza do estoma durante o banho; 4. comunicar
lesão de pele ao redor do estoma ou alteração nas características do
estoma (protruso, avermelhado e brilhante); 5. encaminhar para a UBS
para aquisição dos insumos e acompanhamento; 6. encaminhar a grupo
de apoio na UBS.

O quarto caso apresentado foi de um senhor internado na unidade

cirúrgica com cirrose hepática e hipertensão no sistema porta hepático e
que está recebendo nutrição enteral. O principal diagnóstico identificado
foi risco de aspiração, relacionado à SNE recebendo dieta por BI e ascite.

As principais ações prescritas pelo enfermeiro para o diagnóstico

risco de aspiração, a fim de atingir os resultados esperados (NOC), foram:
1. posicionar em decúbito elevado acima de 45 graus durante infusão
da dieta; 2. checar posicionamento da SNE antes de administrar dieta;
3. avaliar e comunicar sinais de broncoaspiração (tosse e expectoração
com características da dieta, piora da dispneia); 4. observar e comunicar
presença de náuseas, vômitos e distensão abdominal.

Assim, a SAE foi realizada pautada em evidências científicas para

oferecer uma assistência individualizada e segura, reduzindo os riscos de
complicações e melhorando a qualidade de vida dessas pessoas.
123
 Unidade IV

Exercícios

Questão 1. (HEMOMINAS/MG, 2013) Em relação ao câncer de mama, leia as frases abaixo e, a seguir,
assinale a alternativa que corresponde à resposta correta.

I – O câncer de mama apresenta‑se, em geral, como um tumor de consistência dura, pouco elástico
e indolor.

II – A dor mamária é o sintoma mais frequente do câncer mamário.

III – O autoexame das mamas deve ser realizado mensalmente.

IV – O período para realização do autoexame é durante a menstruação, quando as mamas ficam

mais túrgidas, facilitando a exteriorização de nódulos.

A) Apenas as frases I, III e IV estão corretas.

B) Apenas as frases II e III estão corretas.

C) Apenas as frases I e III estão corretas.

D) Apenas as frases II, III e IV estão corretas.

E) Apenas a frase I está correta.

Resposta correta: alternativa C.

Análise das assertivas

I – Assertiva correta.

Justificativa: o nódulo sólido benigno mais frequente é o fibroadenoma, que apresenta consistência
dura e elástica, superfície lobulada. Em geral é único e ocorre em mulheres jovens.

II – Assertiva incorreta.

Justificativa: a mulher que tem muitas gestações e amamentações, geralmente, não relata dor
mamária, sendo sua causa mais frequente a alteração funcional benigna da mama (displasia mamária).

III – Assertiva correta.

Justificativa: o autoexame das mamas deve ser realizado mensalmente e o exame clínico deve ser
anual, especialmente em mulheres com 40 anos ou mais.

124
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO

IV – Assertiva incorreta.

Justificativa: o período para realização do autoexame é preferencialmente na primeira semana após

a menstruação.

Questão 2. (HUPAA/UFAL, 2013) Sobre a cirrose hepática, avalie as assertivas a seguir.

I – É um distúrbio crônico marcado pela obstrução difusa e pela regeneração fibrótica das células
hepáticas.

II – Dentre os tipos de cirrose hepática, temos a cirrose pós‑necrótica, causada pelo comprometimento
hepático a partir da insuficiência cardíaca esquerda.

III – A cirrose se caracteriza por lesão crônica irreversível do fígado, fibrose extensa e crescimento
nodular.

IV – Independentemente do tipo de cirrose, o paciente pode apresentar sinais e sintomas gastrointestinais

como anorexia, indigestão, náuseas e vômitos, constipação, diarreia e dor abdominal difusa.

V – Prurido intenso, ressecamento extremo da pele, turgor tissular deficiente e pigmentação anormal
da pele estão presentes apenas na cirrose hepática causada por desnutrição e ingestão crônica de álcool.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta, de cima para baixo.

A) V – F – V – F – F

B) F – F – V – V – F

C) V – F – V – V – F

D) F – V – F – F – V

E) V – F – F – F – V

Resposta correta: alternativa C.

Análise das assertivas

I – Assertiva correta.

Justificativa: é um distúrbio crônico que transforma o órgão em tecido fibroso, denominado fibrose
ou esclerose no fígado.

125
 Unidade IV

II – Assertiva incorreta.

Justificativa: há três tipos de cirrose, a hepática, a biliar e a pós-necrótica, sendo esta última causada
por necrose em áreas consideráveis do fígado.

III – Assertiva correta.

Justificativa: a cirrose é uma modificação patológica crônica em um tecido de um órgão,

transformando o tecido composto de células normais em um tecido fibroso.

IV – Assertiva correta.

Justificativa: os sintomas da cirrose são dor abdominal, náuseas, vômitos, constipação, olhos e pele
amarelados, fígado aumentado, urina escura, perda de cabelo, fadiga, perda de peso e inchaço.

V – Assertiva incorreta.

Justificativa: a cirrose hepática, a biliar e a pós-necrótica apresentam os mesmos sintomas. Na

hepática ocorre a formação de um tecido cicatricial que se regenera com deficiência. Suas causas podem
ser hepatite crônica, hepatite autoimune, uso de determinados medicamentos ou uso abusivo do álcool.

126
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