Lesão Medular Traumática Aguda - UpToDate

03/03/2022 16:59 Lesão medular traumática aguda - UpToDate
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Autores: Robert R Hansebout, MD, FRCS(C), FACS, Edward Kachur, MD, FRCS(C)
Editores de seção: Michael J Aminoff, MD, DSc, Maria E Moreira, MD
Editor Adjunto: Janet L Wilterdink, MD
Divulgações do Contribuinte
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de
revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: janeiro de 2022. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 18 de julho
de 2018.
INTRODUÇÃO
A lesão da medula espinhal tornou-se epidêmica na sociedade moderna. Apesar dos

avanços no entendimento da patogênese e melhorias no reconhecimento e tratamento
precoces, continua sendo um evento devastador, muitas vezes produzindo incapacidade
grave e permanente. Com um pico de incidência em adultos jovens, a lesão medular
traumática (LTME) continua sendo um problema caro para a sociedade; despesas médicas
diretas acumuladas ao longo da vida de um paciente variam de 500.000 a 2 milhões de
dólares americanos [ 1 ].
Este tópico revisa TSCI aguda. A anatomia e localização clínica da doença da medula
espinhal, outras doenças que afetam a medula espinhal e as complicações crônicas da
lesão medular são discutidas separadamente. (Consulte "Anatomia e localização de
distúrbios da medula espinhal" e "Distúrbios que afetam a medula espinhal" e
"Complicações crônicas de lesão e doença da medula espinhal" .)
Questões relacionadas a lesões na coluna vertebral e ligamentos também são discutidas

separadamente. (Consulte "Lesões da coluna vertebral em adultos: Definições,
mecanismos e radiografias" e "Avaliação e tratamento inicial de lesões da coluna vertebral
cervical em adultos" e "Avaliação de lesões da coluna vertebral torácica e lombar" .)
EPIDEMIOLOGIA
A maioria dos dados demográficos e epidemiológicos relacionados à TSCI nos Estados

Unidos foram coletados pelo Model Spinal Cord Injury Care Systems e são publicados pelo
National Spinal Cord Injury Statistical Center [ 2 ]. Nos Estados Unidos, a incidência de TSCI
em 2010 foi de aproximadamente 40 por milhão de pessoas por ano, ou aproximadamente
12.400 anualmente [ 3 ], com aproximadamente 250.000 sobreviventes vivos de TSCI nos
Estados Unidos em julho de 2005. Números semelhantes são relatados no Canadá [ 4 ]. A
incidência nos Estados Unidos é maior do que na maioria dos outros países.
https://uptodate.yabesh.ir/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=Acute traumatic spinal cord injury&source=search_result&selecte… 1/33

As causas da TSCI nos Estados Unidos são [ 3 ]:
● Acidentes com veículos motorizados: 48 por cento

● Quedas: 16 por cento
● Violência (especialmente ferimentos a bala): 12 por cento
● Acidentes esportivos: 10%
● Outros: 14 por cento
As estatísticas diferem um pouco em outros países. No Canadá e na Europa Ocidental, a

TSCI devido à violência é rara, enquanto nos países em desenvolvimento, a violência é
ainda mais comum [ 5,6 ]. Soldados destacados em conflitos armados também têm um
risco substancial de TSCI [ 7 ].
Fatores de risco para TSCI foram identificados. Antes de 2000, a vítima mais frequente era
um jovem do sexo masculino com idade média de 22 anos. Desde então, a idade média
aumentou nos Estados Unidos para 37 anos em 2010 [ 3 ], presumivelmente como reflexo
do envelhecimento da população. Os homens continuam a representar 77 a 80 por cento
dos casos [ 2,3,5,6,8 ]. O álcool desempenha um papel em pelo menos 25 por cento da
TSCI [ 1,9 ]. A doença espinhal subjacente pode tornar alguns pacientes mais suscetíveis à
TSCI [ 1,10 ]. Essas condições incluem:
● Espondilose cervical
● Instabilidade atlantoaxial
● Condições congênitas, por exemplo, cordão amarrado
● Osteoporose
● Artropatias espinhais, incluindo espondilite anquilosante ou artrite reumatóide
(consulte "Manifestações clínicas da espondiloartrite axial (espondilite anquilosante e
espondiloartrite axial não radiográfica) em adultos", seção sobre 'manifestações
neurológicas' e "subluxação cervical na artrite reumatóide" )
FISIOPATOLOGIA
A maioria das lesões da medula espinhal são produzidas em associação com lesões na
coluna vertebral. Estes podem incluir qualquer um ou mais dos seguintes [ 1 ]:
● Fratura de um ou mais elementos ósseos

● Luxação em uma ou mais articulações
● Ruptura do(s) ligamento(s)
● Ruptura e/ou hérnia do disco intervertebral
A lesão reflete a força e a direção do evento traumático e a queda subsequente, que

produz flexão patológica, rotação, extensão e/ou compressão da coluna, bem como a
vulnerabilidade anatômica de elementos individuais da coluna. A maioria das lesões

vertebrais em adultos envolve fratura e luxação [ 1 ]. O tipo de lesão tem implicações para
a estabilidade da coluna vertebral e o risco de novas lesões na medula espinhal. tabela 1
). (Consulte "Lesões da coluna vertebral em adultos: Definições, mecanismos e
radiografias" .)
Os mecanismos que envolvem a lesão da própria medula espinhal são frequentemente

discutidos em termos de lesão primária e secundária. A lesão primária refere-se ao efeito
imediato do trauma, que inclui forças de compressão, contusão e cisalhamento na medula
espinhal. Na ausência de transecção da medula ou hemorragia franca (ambos
relativamente raros em lesões não penetrantes), a medula espinhal pode parecer
patologicamente normal imediatamente após o trauma. Lesões penetrantes (por exemplo,
lesões por faca e arma de fogo) geralmente produzem uma transecção completa ou parcial
da medula espinhal. Um fenômeno cada vez mais descrito, no entanto, é uma lesão na
medula espinhal após um ferimento por arma de fogo que não entra no canal espinhal [
11 ]. Presumivelmente, a lesão medular nestes casos resulta da energia cinética emitida
pelo projétil.
Um mecanismo secundário e progressivo de lesão medular geralmente se segue,

começando em poucos minutos e evoluindo ao longo de várias horas após a lesão [ 1,12-
15 ]. Os processos que propagam este fenômeno são complexos e incompletamente
compreendidos [ 16,17 ]. Possíveis mecanismos incluem isquemia, hipóxia, inflamação,
edema, excitotoxicidade, distúrbios da homeostase iônica e apoptose [ 1,16,18 ]. O
fenômeno da lesão secundária às vezes se manifesta clinicamente pela deterioração
neurológica nas primeiras 8 a 12 horas em pacientes que inicialmente apresentam uma
síndrome medular incompleta.
Como resultado desses processos secundários, o edema da medula espinhal desenvolve-

se poucas horas após a lesão, torna-se máximo entre o terceiro e o sexto dia após a lesão e
começa a regredir após o nono dia. Esta é gradualmente substituída por uma necrose
hemorrágica central [ 19 ].
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Um paciente com lesão medular normalmente tem dor no local da fratura da coluna
vertebral. Isso nem sempre é um recurso confiável para excluir TSCI. Pacientes com TSCI
geralmente têm lesões cerebrais e sistêmicas associadas (por exemplo, hemotórax,
fraturas de extremidades, lesão intra-abdominal) que podem limitar a capacidade do
paciente de relatar dor localizada [ 1,8 ]. Estes também complicam a avaliação inicial e o
manejo de pacientes com TSCI e afetam o prognóstico.

Aproximadamente metade dos TCEs envolvem a medula cervical e, como resultado,

apresentam quadriparesia ou tetraplegia [ 2,6 ]. As gravidades das síndromes medulares
são classificadas usando a escala da American Spinal Injury Association (ASIA) mesa 2) [
20 ].
Lesão medular completa — Em uma lesão medular completa (grau A da ASIA), haverá
uma zona rostral de níveis sensoriais poupados (por exemplo, os dermátomos C5 e
superiores poupados em uma fratura-luxação C5-6), sensação reduzida na próxima caudal
nível, e nenhuma sensação nos níveis abaixo, incluindo nenhuma nos segmentos sacrais,
S4-S5. Da mesma forma, haverá redução da potência muscular no nível imediatamente
abaixo da lesão, seguida de paralisia completa nos miótomos mais caudais. Na fase aguda,
os reflexos estão ausentes, não há resposta à estimulação plantar e o tônus muscular é
flácido. Um homem com um TSCI completo pode ter priapismo. O reflexo bulbocavernoso
geralmente está ausente. Ocorre retenção urinária e distensão da bexiga. (Consulte
"Anatomia e localização de distúrbios da medula espinhal", seção sobre '.)
Lesão incompleta — Nas lesões incompletas (graus B a D da ASIA), existem vários graus
de função motora nos músculos controlados por níveis da medula espinhal caudais à
lesão. A sensação também é parcialmente preservada nos dermátomos abaixo da área da
lesão. Normalmente, a sensação é preservada em maior extensão do que a função motora
porque os tratos sensoriais estão localizados em áreas mais periféricas e menos
vulneráveis da medula. O reflexo bulbocavernoso e a sensação anal estão frequentemente
presentes.
A incidência relativa de lesão medular incompleta versus completa aumentou ao longo do

último meio século [ 1 ]. Esta tendência tem sido atribuída a melhores cuidados iniciais e
sistemas de recuperação que enfatizam a importância da imobilização após a lesão.
(Consulte 'Avaliação inicial e tratamento' abaixo.)
Síndrome medular central – Uma síndrome medular central aguda, caracterizada por
deficiência motora desproporcionalmente maior nos membros superiores em comparação
com os inferiores, disfunção da bexiga e um grau variável de perda sensorial abaixo do
nível da lesão, é descrita após trauma relativamente leve no cenário de lesões
preexistentes. espondilose cervical [ 21,22 ]. (Consulte "Mielopatia espondilótica cervical",
seção sobre 'Apresentação clínica' e "Mielopatia espondilótica cervical", seção sobre
'Pacientes com deterioração aguda' e "Anatomia e localização de distúrbios da medula
espinhal", seção sobre 'Síndromes da medula central' .)
Síndrome da medula anterior — Lesões que afetam os dois terços anteriores ou

ventrais da medula espinhal, poupando as colunas dorsais, geralmente refletem lesão da
artéria espinhal anterior. Quando isso ocorre na TSCI, acredita-se que isso represente mais
frequentemente uma lesão direta na medula espinhal anterior por disco retropulsado ou
fragmentos ósseos, em vez de ruptura primária da artéria espinhal anterior. (Consulte

"Anatomia e localização de distúrbios da medula espinhal", seção sobre 'Síndrome da
medula ventral (anterior)' .)
Paralisia transitória e choque espinhal - Imediatamente após uma lesão medular, pode
haver uma perda fisiológica de toda a função medular caudal ao nível da lesão, com
paralisia flácida, anestesia, controle intestinal e vesical ausente e perda da atividade
reflexa. 23,24 ]. Nos homens, especialmente aqueles com lesão na medula cervical, pode
ocorrer priapismo. Também pode haver bradicardia e hipotensão não devido a outras
causas que não a lesão da medula espinhal. Esse estado fisiológico alterado pode durar
várias horas a várias semanas e às vezes é chamado de choque espinhal.
Acreditamos que essa perda de função pode ser causada pela perda de potássio dentro
das células lesadas na medula e seu acúmulo no espaço extracelular, causando redução da
transmissão axonal. À medida que os níveis de potássio se normalizam nos espaços
intracelular e extracelular, esse choque espinhal desaparece. As manifestações clínicas
podem normalizar, mas geralmente são substituídas por uma paresia espástica refletindo
uma lesão morfológica mais grave na medula espinhal.
Uma paralisia transitória com recuperação completa é mais frequentemente descrita em

pacientes mais jovens com lesões atléticas. Esses pacientes devem passar por avaliação
para doença espinhal subjacente antes de voltar a jogar.
AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO
Em campo — A avaliação primária de um paciente com trauma em campo segue o

esquema de priorização ABCD: Via Aérea, Respiração, Circulação, Incapacidade (estado
neurológico). Se o paciente tiver uma lesão na cabeça, estiver inconsciente ou confuso, ou
se queixar de dor na coluna, fraqueza e/ou perda de sensibilidade, deve-se presumir uma
lesão traumática na coluna. Extremo cuidado deve ser tomado para permitir o menor
movimento possível da coluna para evitar mais lesões na medula. Técnicas para minimizar
o movimento da coluna incluem o uso de movimentos de log-roll e uma prancha para
transferência e colocação de um colar cervical rígido [ 25 ]. Este tópico é discutido em
detalhes separadamente. (Consulte "Atendimento pré-hospitalar do paciente adulto
traumatizado" .)
No departamento de emergência — A gestão do departamento de emergência

continua a priorizar a avaliação e estabilização seguindo o esquema ABCD. Prioridades de
risco de vida relacionadas a outras lesões, como sangramento sistêmico, dificuldades
respiratórias ou pneumotórax, podem ter precedência sobre a lesão da medula espinhal.
(Consulte "Manejo inicial do trauma em adultos" .)
● Os sinais vitais, incluindo frequência cardíaca, pressão arterial, estado respiratório e

temperatura, requerem monitoramento contínuo. A capnografia pode fornecer um
método útil de monitoramento do estado respiratório no departamento de
emergência. (Consulte "Monitoramento de dióxido de carbono (capnografia)" .)
● O paciente com lesão medular cervical alta pode respirar mal e pode necessitar de
aspiração das vias aéreas ou intubação. Suporte mecânico respiratório pode ser
necessário; aproximadamente um terço dos pacientes com lesões cervicais requerem
intubação nas primeiras 24 horas [ 26 ]. A intubação em sequência rápida com
imobilização espinhal em linha é o método preferido quando uma via aérea é
necessária com urgência. Se o tempo não for um problema, a intubação com um
laringoscópio de fibra óptica flexível pode ser uma opção mais segura e eficaz.
(Consulte "Intubação de sequência rápida para adultos fora da sala de cirurgia" .)
● A hipóxia em face de lesão medular pode afetar adversamente o resultado

neurológico. A oxigenação arterial deve ser monitorada e complementada conforme
necessário.
● A hipotensão pode ocorrer devido à perda de sangue de outras lesões ou devido ao

acúmulo de sangue nas extremidades sem tônus simpático devido à ruptura do
sistema nervoso autônomo (choque neurogênico). A hipoperfusão prolongada pode
afetar adversamente o prognóstico. Elevação das pernas, posição dependente da
cabeça, reposição de sangue e/ou agentes vasoativos podem ser necessários.
● Até que a lesão da coluna vertebral seja descartada (veja 'Imagens' abaixo), a
imobilização do pescoço e do corpo deve ser mantida usando colar cervical, tiras, fita
adesiva e bloqueios. O arnês atlético deve ser deixado.
● Um exame neurológico deve ser concluído o mais rápido possível para determinar o
nível e a gravidade da lesão, os quais afetam o prognóstico e o tratamento (consulte
"Anatomia e localização de distúrbios da medula espinhal", seção "Localização clínica"
). Uma avaliação do estado mental e da função dos nervos cranianos deve ser
incluída, pois muitos pacientes com LTCE também sofreram traumatismo craniano.
● O paciente deve ser verificado quanto à distensão da bexiga por palpação ou ultra-
som. Um cateter urinário deve ser inserido o mais rápido possível, se não for feito
anteriormente, para evitar danos devido à distensão da bexiga.
IMAGEM
A imagem da coluna cervical é frequentemente realizada em pacientes com trauma,

independentemente da suspeita de TSCI. Os pacientes que apresentam sintomas de TSCI
requerem exames de imagem, geralmente com tomografia computadorizada (TC), para

mostrar dano ósseo. Se a ressonância magnética (RM) estiver disponível, desde que a
coluna esteja estabilizada, a RM pode ser realizada para mostrar a extensão do dano da
medula espinhal, uma vez que a medula espinhal raramente é bem vista usando a
tomografia computadorizada.
Avaliações de triagem — Embora um conjunto completo de filmes da coluna cervical

fosse tradicionalmente necessário em todos os pacientes com trauma antes que um colar
cervical pudesse ser removido, os pacientes agora são estratificados em categorias de alto
e baixo risco com base nas regras de decisão clínica. Pacientes que não são clinicamente
avaliáveis para TSCI devido a obnubilação ou confusão são considerados portadores de
TSCI até prova em contrário. As indicações para exames de imagem de triagem e a escolha
apropriada do teste são discutidas em detalhes separadamente. (Consulte "Imagiologia de
adultos com suspeita de lesão na coluna cervical" e "Avaliação e tratamento inicial de
lesões na coluna cervical em adultos" .)
Radiografias simples - Após o exame neurológico, as radiografias simples fornecem uma

avaliação rápida do alinhamento, fraturas e edema de tecidos moles e são, em geral, o
primeiro método de avaliação de suspeita de lesão traumática vertebral e/ou medula
espinhal. Um conjunto completo de radiografias cervicais inclui incidências odontoides
anteroposterior, lateral e de boca aberta. As vistas oblíquas podem ser necessárias se
houver suspeita de uma massa lateral ou lesão ou dano na faceta. Todas as vértebras
cervicais e o topo da vértebra T1 devem ser visualizados, se possível. Em homens
musculosos com lesão no pescoço, puxar os ombros para baixo puxando os pulsos para
baixo em linha reta e para baixo em direção aos pés pode permitir melhor visualização das
vértebras cervicais inferiores. A visualização de um nadador deve ser realizada se os níveis
cervicais inferiores e o topo de T1 não forem visualizados adequadamente.27,28 ].
Sinais e sintomas neurológicos de lesão da coluna cervical no cenário de radiografias

simples normais justificam estudos de imagem adicionais.
Pacientes que apresentam dor nas áreas torácica ou lombar, especialmente com déficit
neurológico apropriado, também necessitam de radiografias simples lateral,
anteroposterior e às vezes oblíqua da coluna torácica, região lombar ou ambas. Tais lesões
da coluna vertebral, especialmente com déficit neurológico, requerem exames
complementares de imagem.
Tomografia computadorizada — Séries prospectivas de casos relatam uma maior

sensibilidade da TC helicoidal para detectar fratura da coluna vertebral quando comparada
com radiografias simples; isto é particularmente verdadeiro para fratura da coluna cervical
[ 28-33 ]. Este estudo também pode ser feito sem mover o paciente para fora da posição
supina. Quando uma TC da cabeça é necessária para descartar lesão na cabeça, pode ser
mais eficiente em termos de custo e tempo usar a TC da cabeça como parte do estudo de
imagem inicial do pescoço também.
Todas as anormalidades na triagem de filmes simples ou TC são acompanhadas com uma

TC mais detalhada da área em questão, com cortes finos de 2 mm, conforme necessário.
As áreas não bem visualizadas em filmes simples também devem ser fotografadas. Este
teste é muito sensível para definir fraturas ósseas na coluna. Como a TC é mais sensível do
que as radiografias simples, os pacientes com suspeita de lesão medular e com
radiografias simples normais também devem ser submetidos a TC. A TC também
apresenta vantagens sobre os filmes simples na avaliação da permeabilidade do canal
medular. A TC também fornece alguma avaliação dos tecidos moles paravertebrais e talvez
da medula espinhal também, mas é inferior nesse aspecto à RM.
Mielografia — Quando a RM está disponível, a mielografia com meio de contraste solúvel

raramente é usada, mas continua sendo uma alternativa em combinação com a TC quando
a RM não pode ser realizada e há suspeita de comprometimento do canal espinhal.
Ressonância magnética — As indicações da RM na avaliação da LTCE aguda não estão

definidas [ 34,35 ].
A principal vantagem da RM é que ela fornece uma imagem detalhada da medula espinhal,
bem como dos ligamentos espinhais, discos intervertebrais e tecidos moles paraespinhais
que é superior à TC e é mais sensível para detectar hematoma epidural [ 34,36-39]. A TC,
no entanto, é melhor do que a RM na avaliação de estruturas ósseas. Na ausência de uma
transecção do cordão ou hemorragia intramedular, a RM não é perfeitamente sensível ao
dano do cordão nos estágios iniciais da LTCE. A RM tem outras desvantagens: é
contraindicada na presença de marca-passo cardíaco e corpos estranhos metálicos,
equipamentos de suporte à vida podem ser incompatíveis com a realização da RM e o
paciente fica enclausurado durante o estudo, o que pode representar algum risco para o
monitoramento dos sinais vitais e para manter uma via aérea. Em alguns centros, a RM
nem sempre está disponível devido a questões de recursos e pessoal.
No entanto, se o estado clínico do paciente permitir, a RM pode fornecer informações

valiosas que complementam a TC sobre a extensão e o mecanismo da lesão medular, o
que pode influenciar o tratamento e o prognóstico [ 34,40,41 ]. A ressonância magnética
também é indicada em pacientes com tomografia computadorizada negativa com suspeita
de TSCI, a fim de detectar lesão ligamentar ou discal oculta ou hematoma epidural [ 42 ].
Em uma revisão sistemática de séries de casos relatados, 5,8% dos indivíduos com
tomografia computadorizada negativa que passaram por uma ressonância magnética
apresentaram lesão traumática na coluna [ 43 ].]. Embora tenha sido sugerido que
pacientes não alertas requerem ressonância magnética além da tomografia
computadorizada para excluir TSCI, uma série de casos sugere que, se os pacientes
obnubilados apresentarem movimento motor grosseiramente normal em todas as

extremidades, a tomografia computadorizada é suficiente nesta população [ 44 ].
Lesão da medula espinhal sem anormalidade radiográfica – Uma categoria de TSCI

chamada lesão da medula espinhal sem anormalidade radiográfica (SCIWORA) originou-se
antes do uso da RM e se referia a pacientes com mielopatia sem evidência de lesão
vertebral traumática em radiografias simples ou TC. Como a ressonância magnética
fornece imagens superiores da medula espinhal, ela pode detectar lesões na medula que
existem apesar da aparente ausência de anormalidades ósseas [ 45 ]. No entanto, vários
pacientes com SCIWORA também não apresentam lesão detectável na ressonância
magnética [ 46 ].
Uma explicação comum para esse fenômeno é a deformação ligamentar transitória,

permitindo uma leve deformação óssea da coluna, seguida de redução espontânea. Isso é
mais frequentemente descrito em crianças que têm músculos paraespinhais fracos,
ligamentos espinhais elásticos e tecidos moles frouxos, que não protegem a medula
espinhal da força, mas também foi descrito em adultos. (Consulte "Lesão da medula
espinhal sem anormalidade radiográfica (SCIWORA) em crianças", seção sobre
'Epidemiologia' e "Avaliação e tratamento inicial de lesões da coluna vertebral cervical em
adultos", seção sobre 'Suspeita de lesão medular sem anormalidade radiográfica' e
"Imagiologia de adultos com suspeita de lesão na coluna cervical", seção sobre '
Outros possíveis mecanismos para SCIWORA incluem hérnia de disco intervertebral

radiograficamente oculta, hemorragia epidural ou intramedular, êmbolos
fibrocartilaginosos de um disco intervertebral que se rompeu na artéria radicular e
dissecção traumática da aorta com infarto da medula espinhal. A ressonância magnética é
inestimável para o diagnóstico dessas condições.
A avaliação diagnóstica desse fenômeno no paciente obnubilado é discutida em detalhes

separadamente. (Consulte "Imagiologia de adultos com suspeita de lesão na coluna
cervical", seção "Avaliação adicional com ressonância magnética" .)
GESTÃO
Cuidados médicos — Pacientes com TSCI requerem cuidados médicos intensivos e

monitoramento contínuo dos sinais vitais, ritmo cardíaco, oxigenação arterial e sinais
neurológicos na unidade de terapia intensiva [ 47,48 ]. Uma série de complicações
sistêmicas e neurológicas são comuns nos primeiros dias e semanas após a TSCI,
contribuem substancialmente para o prognóstico e são potencialmente evitáveis ou
melhoradas com intervenção precoce [ 48 ].

A gestão de questões médicas específicas para lesão da medula espinhal é discutida aqui.
Os cuidados médicos gerais do paciente traumatizado são revisados em outros lugares.
(Consulte "Visão geral do tratamento de pacientes internados com traumatismo adulto" .)
Complicações cardiovasculares — Choque neurogênico refere-se à hipotensão,

geralmente com bradicardia, atribuída à interrupção das vias autonômicas na medula
espinhal causando diminuição da resistência vascular. Pacientes com TSCI também podem
sofrer choque hemodinâmico relacionado à perda de sangue e outras complicações.
Acredita-se que uma pressão arterial adequada seja crítica para manter a perfusão
adequada à medula espinhal lesionada e, assim, limitar a lesão isquêmica secundária.
Embora com poucos dados empíricos de apoio, as diretrizes atualmente recomendam a
manutenção de pressões arteriais médias de pelo menos 85 a 90 mmHg e o uso de fluidos
intravenosos (IV), transfusão e vasopressores farmacológicos conforme necessário [ 48-51
]. A manutenção da pressão arterial no intraoperatório também é importante. (Ver "Manejo
inicial do choque não hemorrágico no trauma adulto" e "Anestesia para adultos com lesão
medular aguda" .)
Pacientes com lesões múltiplas geralmente recebem grandes quantidades de fluidos

intravenosos por vários motivos. O excesso de líquidos causa mais inchaço do cordão e
maior dano. Portanto, a administração de fluidos, débito urinário e níveis de eletrólitos
devem ser cuidadosamente monitorados.
A bradicardia pode exigir estimulação externa ou administração de atropina . Essa

complicação geralmente ocorre em lesões cervicais altas e graves (C1 a C5) nas primeiras
duas semanas após TSCI [ 52,53 ].
A disreflexia autonômica geralmente é uma complicação tardia da TSCI, mas pode

aparecer no ambiente hospitalar, exigindo tratamento agudo [ 54 ]. Esse fenômeno é
caracterizado por hipertensão paroxística episódica com cefaleia, bradicardia, rubor e
sudorese. (Consulte "Complicações crônicas de lesão e doença da medula espinhal", seção
sobre 'Disreflexia autonômica' .)
Complicações respiratórias — As complicações pulmonares, incluindo insuficiência

respiratória, edema pulmonar, pneumonia e embolia pulmonar, são a categoria mais
frequente de complicações durante a hospitalização aguda após TSCI e contribuem
substancialmente para a morbidade e mortalidade precoces [ 36,48,55-57 ]. A incidência
dessas complicações é maior com lesões cervicais mais altas (até 84%), mas também são
comuns com lesões torácicas (65%).
A fraqueza do diafragma e dos músculos da parede torácica leva à diminuição da

depuração de secreções, tosse ineficaz, atelectasia e hipoventilação. (Consulte "Alterações
fisiológicas respiratórias após lesão na medula espinhal" .)
https://uptodate.yabesh.ir/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury?search=Acute traumatic spinal cord injury&source=search_result&select… 10/33

Sinais de insuficiência respiratória iminente, como aumento da frequência respiratória,

diminuição da capacidade vital forçada, aumento da pCO 2 ou queda da pO 2 indicam
intubação urgente e ventilação com pressão de suporte positiva [ 36,57,58 ]. O manejo das
vias aéreas pode ser difícil em pacientes com lesão da coluna cervical devido à imobilização
e lesões associadas na face, cabeça ou pescoço. (Consulte "Avaliação e manejo inicial de
lesões da coluna vertebral cervical em adultos", seção sobre 'Manejo das vias aéreas' .)
A traqueostomia é realizada dentro de 7 a 10 dias, a menos que a extubação seja iminente.

Pacientes com lesões mais graves da medula cervical (por exemplo, American Spinal Injury
Association [ASIA] grau A) são particularmente propensos a necessitar de traqueostomia [
59 ]. O momento da traqueostomia em pacientes incapazes ou improváveis de desmamar
do suporte ventilatório é discutido separadamente. (Consulte "Traqueostomia:
Fundamentação, indicações e contra-indicações" .)
Com o objetivo de prevenir atelectasias e pneumonias, a fisioterapia respiratória deve ser

instituída o quanto antes; os pacientes também podem precisar de aspiração frequente
das vias aéreas. (Consulte "Complicações respiratórias no paciente adulto com lesão
medular crônica", seção 'Insuficiência respiratória' e "Complicações respiratórias no
paciente adulto com lesão medular crônica", seção 'Infecção pulmonar' .)
Tromboembolismo venoso e embolia pulmonar — A trombose venosa profunda (TVP)

é uma complicação comum da TSCI, ocorrendo em 50 a 100 por cento dos pacientes não
tratados, com maior incidência entre 72 horas e 14 dias [ 60,61 ]. O nível e a gravidade da
TSCI não têm um impacto claro no risco de TVP; todos os pacientes devem receber
tratamento profilático. Isso é discutido separadamente. (Consulte "Complicações
respiratórias no paciente adulto com lesão medular crônica", seção sobre
'Tromboembolismo venoso' .)
Outras complicações médicas
● Controle da dor. Após lesões na coluna, os pacientes geralmente precisam de alívio

da dor. (Consulte "Controle da dor no paciente adulto gravemente doente" .)
Ao usar opiáceos com propriedades sedativas potenciais, a necessidade de controle

da dor deve ser equilibrada com a necessidade de avaliação clínica contínua,
particularmente em pacientes com traumatismo craniano concomitante. A dor
geralmente é reduzida pelo realinhamento e estabilização da fratura cervical por
cirurgia ou órtese externa (consulte 'Descompressão e estabilização' abaixo).
● Pressionar feridas. As úlceras de pressão são mais comuns nas nádegas e

calcanhares e podem se desenvolver rapidamente (em poucas horas) em pacientes
imobilizados [ 48 ]. As pranchas de apoio devem ser usadas apenas para transportar

pacientes com lesão medular potencialmente instável e descontinuadas o mais

rápido possível. Após a estabilização da coluna, o paciente deve ser virado de lado a
lado (rolado em tora) a cada duas a três horas para evitar úlceras de pressão. Camas
rotativas projetadas para pacientes com lesão medular devem ser usadas nesse
ínterim, se disponíveis.
● Cateterismo urinário. Inicialmente, um cateter urinário de demora deve ser usado

para evitar a distensão da bexiga. Três ou quatro dias após a lesão, o cateterismo
intermitente deve ser substituído, pois reduz a incidência de infecções da bexiga [ 48
]. A avaliação urológica com acompanhamento regular é recomendada para todos os
pacientes após TSCI [ 62 ]. (Consulte "Complicações crônicas de lesão e doença da
medula espinhal", seção sobre 'Complicações urinárias' .)
● Ulceração de estresse gastrintestinal. Pacientes com TSCIs, particularmente aqueles

que afetam a medula cervical, estão em alto risco de ulceração de estresse [ 63 ]. A
profilaxia com inibidores da bomba de prótons é recomendada na admissão por
quatro semanas [ 56 ]. (Consulte "Úlceras de estresse na unidade de terapia intensiva:
diagnóstico, manejo e prevenção" .)
● Íleo paralítico. A motilidade intestinal pode ficar silenciosa por alguns dias a semanas
após a TSCI. Os pacientes devem ser monitorados para ruídos intestinais e
esvaziamento intestinal, e não devem ingerir alimentos ou líquidos até que a
motilidade seja restaurada [ 64 ].
● Controle de temperatura. Pacientes com lesão medular cervical podem não ter
controle vasomotor e não podem suar abaixo da lesão. Sua temperatura pode variar
com o ambiente e precisa ser mantida.
● Recuperação funcional. A fisioterapia ocupacional e a fisioterapia devem ser iniciadas

o mais rápido possível. O aconselhamento psicológico também é melhor oferecido
aos pacientes e familiares o mais cedo possível.
● Nutrição. A alimentação enteral ou parenteral deve ser fornecida dentro de alguns

dias após a TSCI [ 48 ].
Glicocorticóides — A metilprednisolona é o único tratamento sugerido em ensaios

clínicos para melhorar os resultados neurológicos em pacientes com TSCI aguda não
penetrante. No entanto, a evidência é limitada e seu uso é debatido [ 65 ].
Eficácia — As evidências sobre a eficácia dos glicocorticóides na TSCI aguda são

limitadas e, para muitos, pouco convincentes.

Em experimentos com animais, a administração de glicocorticóides após uma lesão na

medula espinhal reduz o edema, previne a depleção de potássio intracelular e melhora a
recuperação neurológica [ 19,66 ]. Os melhores resultados foram observados com a
administração nas primeiras oito horas após a lesão [ 13 ]. Alguns autores acreditam que o
principal efeito da metilprednisolona na recuperação da medula espinhal foi a inibição da
peroxidação lipídica, e que a administração tardia de esteróides pode ter pouco efeito na
peroxidação lipídica e interferir nos processos regenerativos [ 67 ].
Dois ensaios clínicos randomizados e cegos estudaram a eficácia da terapia com

glicocorticóides em pacientes com TSCI aguda:
● O National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) II comparou metilprednisolona

(30 mg/kg IV, seguido por 5,4 mg/kg por hora durante mais 23 horas), naloxona e
placebo em 427 pacientes com TSCI aguda [ 67 ]. Em um ano, não houve diferença
significativa na função neurológica entre os grupos de tratamento. No entanto,
dentro do subgrupo de pacientes tratados em oito horas, aqueles que receberam
metilprednisolona tiveram uma melhora modesta na recuperação motora em
comparação com aqueles que receberam placebo. As infecções de feridas foram um
pouco mais comuns em pacientes que receberam metilprednisolona.
● O NASCIS III comparou três grupos de tratamento: metilprednisolona administrada

por 48 horas, metilprednisolona administrada por 24 horas e mesilato de tirilazad
(um potente inibidor da peroxidação lipídica) administrado por 48 horas em pacientes
com TSCI aguda completa ou incompleta [ 68]. Todos os 499 pacientes receberam um
bolus IV inicial de 30 mg/kg de metilprednisolona e foram tratados dentro de oito
horas de TSCI. Para os pacientes tratados dentro de três horas, não houve diferença
nos resultados entre os grupos de tratamento em um ano. Para pacientes tratados
entre três a oito horas, 48 horas de metilprednisolona foi associada a uma maior
recuperação motora, mas não funcional, em comparação com outros tratamentos. Os
pacientes que receberam a infusão de maior duração de metilprednisolona tiveram
sepse mais grave e pneumonia grave em comparação com a duração mais curta da
infusão; a mortalidade foi semelhante em todos os grupos de tratamento [ 69 ].
Uma meta-análise do NASCIS II com dois outros pequenos ensaios (um positivo e um
negativo) concluiu que a metilprednisolona administrada dentro de oito horas após a lesão
da medula espinhal resultou em melhor recuperação motora [ 70 ].
Muitos médicos levantaram preocupações sobre as complicações da terapia com altas

doses de glicocorticóides, particularmente infecções, neste cenário. No entanto, no
Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS), um estudo de coorte
prospectivo não randomizado, os pacientes que sofreram uma complicação eram menos
propensos a receber terapia com glicocorticóides na apresentação do que aqueles que não
sofreram uma complicação [ 71 ]. Além disso, a terapia com glicocorticóides foi associada a
melhores resultados neurológicos, independentemente do momento da intervenção
cirúrgica.
Embora a administração de glicocorticóides tenha se tornado um tratamento padrão em

muitos centros para pacientes com TSCI aguda [ 13 ], outros especialistas não estão
convencidos [ 72-75 ]. O efeito benéfico da metilprednisolona em comparação com o
placebo é visto como ligado a uma análise post hoc de subgrupo em um estudo (NASCIS
II), embora os pesquisadores afirmem que o tratamento precoce versus tardio foi uma
hipótese a priori [ 73,76]. Os tempos de corte de oito horas e três horas foram vistos como
arbitrários. O ganho real nos escores motores observados em pacientes tratados pode ser
interpretado como marginal. Alguns médicos também acreditam que os potenciais efeitos
adversos da administração de glicocorticóides foram subestimados, particularmente com a
administração mais longa de 48 horas [ 72 ]. A maioria das recomendações para o não uso
de esteróides é baseada em metanálises de relatórios anteriores, e não em séries de casos
cuidadosamente controladas. Ainda existem, no entanto, neurocirurgiões que administram
glicocorticóides a pacientes com TSCI aguda em vista de pesquisas anteriores com
animais, especialmente porque muito pouco pode ser feito após essa lesão devastadora.
Diretrizes da sociedade e uso na prática — Em 2013, com base nas evidências

disponíveis, a American Association of Neurological Surgeons and Congress of
Neurological Surgeons declarou que o uso de glicocorticóides na lesão medular aguda não
é recomendado [ 77 ]. Declarações de posição da Associação Canadense de Médicos de
Emergência, endossadas pela Academia Americana de Medicina de Emergência,
concordam que o tratamento com glicocorticóides é uma opção de tratamento e não um
padrão de tratamento [ 78-80 ]. Um Consórcio para Medicina da Medula Espinhal também
concluiu que "não existe evidência clínica para recomendar definitivamente" o uso de
terapia com esteróides [ 81 ].
O uso de glicocorticóides nesse cenário parece estar diminuindo. Em uma pesquisa de

2006 com 305 neurocirurgiões nos Estados Unidos, 91% usaram glicocorticóides para
tratar pacientes com TSCI não penetrante dentro de oito horas após a lesão [ 75 ]. Por
outro lado, uma pesquisa de 2008 com cirurgiões de coluna canadenses descobriu que
76% não prescreveram glicocorticóides, mesmo quando 76% relataram administrar
metilprednisolona cinco anos antes [ 82 ]. Uma pesquisa de 2013 de instituições na
Alemanha e uma pesquisa de 2014 da Cervical Spine Research Society relataram que
pouco mais da metade dos médicos usam altas doses de glicocorticóides para TSCI aguda [
83,84 ].
Contra -indicações - A metilprednisolona tem sido associada ao aumento da

mortalidade em pacientes com lesão cerebral traumática (TCE) moderada a grave e não

deve ser administrada a pacientes com TCE e TCE moderado a grave associado. (Consulte
"Gerenciamento de lesão cerebral traumática aguda moderada e grave", seção sobre
'Glicocorticóides' .)
Existem poucos dados sobre o uso de metilprednisolona com lesões penetrantes. No

entanto, estudos retrospectivos sugerem uma maior taxa de complicações e nenhuma
evidência de benefício [ 85-87 ]. A maioria dos médicos não usa glicocorticóides para lesão
medular penetrante.
Da mesma forma, os resultados dos estudos NASCIS II e III podem não se aplicar a
indivíduos com trauma multissistêmico, nos quais o risco de complicações é
provavelmente maior do que aqueles com lesão medular isolada. Pacientes com trauma
multissistêmico não foram especificamente excluídos desses estudos, mas podem ter sido
um pouco sub-representados [ 69 ].
Descompressão e estabilização - Atualmente não existem padrões sobre o papel, tempo

e método de descompressão vertebral na lesão medular aguda [ 18 ]. As opções incluem
redução fechada usando tração e procedimentos cirúrgicos abertos. As características
radiológicas das lesões da coluna vertebral que estão associadas à instabilidade são
apresentadas na tabela e são discutidas separadamente ( tabela 1). (Consulte "Lesões da
coluna vertebral em adultos: Definições, mecanismos e radiografias" e "Avaliação de lesões
da coluna vertebral torácica e lombar" .)
Redução fechada — Para fratura da coluna cervical com subluxação, os métodos de

redução fechada são uma opção de tratamento. As fraturas torácicas e lombares não
respondem aos métodos de tratamento fechados.
Esta técnica envolve o uso de tração longitudinal usando pinças de crânio ou um capacete
de halo. Um peso inicial de 5 a 15 libras é aplicado; isso é aumentado em incrementos de 5
libras, fazendo radiografias laterais após cada incremento ser aplicado. Quanto mais
rostral a luxação, menos peso é usado, geralmente cerca de 3 a 5 libras por nível vertebral.
Embora pesos de até 70 libras sejam usados às vezes, sugerimos que, após a aplicação de
35 libras, os pacientes sejam observados por pelo menos uma hora com repetidas
radiografias da coluna cervical antes que o peso seja aumentado com cautela. A
administração de um relaxante muscular ou analgésico, como diazepam ou meperidina ,
pode ajudar a facilitar a redução.
A redução fechada pode evitar a cirurgia e promover melhora neurológica em alguns

casos. Os primeiros relatórios levantaram a preocupação de que a redução fechada no
cenário de ruptura e/ou hérnia de disco associada tem o potencial de exacerbar a lesão
neurológica [ 88,89 ]. No entanto, séries de casos prospectivos mais recentes e uma revisão
sistêmica da literatura sugerem que isso provavelmente não é uma preocupação

importante [ 90-92 ]. Em uma série de 82 pacientes com lesões de subluxação cervical, a

redução fechada rápida precoce foi alcançada em 98%, falhando em apenas dois pacientes
que necessitaram de redução cirúrgica aberta [ 90 ].]. O tempo médio para atingir a
redução foi de duas horas. Hérnia de disco e ruptura foram observadas em 46% dos
exames de ressonância magnética (RM) pós-procedimento, mas não afetaram o resultado
neurológico.
Cirurgia — Os objetivos da intervenção cirúrgica na TSCI incluem a redução das

luxações, bem como a descompressão dos elementos neurais e a estabilização da coluna.
Não há diretrizes baseadas em evidências sobre as indicações ou o momento da cirurgia
na TSCI [ 93 ]. Em geral, o manejo específico das lesões da coluna cervical, torácica e
lombar e da medula espinhal depende em grande parte da experiência pessoal do
cirurgião e das normas de prática em seu centro.
Indicações – As indicações para cirurgia da coluna cervical incluem compressão

medular significativa com déficits neurológicos, especialmente aqueles que são
progressivos ou que não são passíveis de redução ou não respondem à redução fechada,
ou fratura ou luxação vertebral instável ( tabela 1) [ 94 ]. Pacientes neurologicamente
intactos são tratados sem cirurgia, a menos que haja instabilidade da coluna vertebral. A
maioria das lesões penetrantes requer exploração cirúrgica para garantir que não haja
corpos estranhos embutidos no tecido e também para limpar a ferida para prevenir
infecção.
Definir indicações cirúrgicas para fraturas toracolombares fechadas tem sido um pouco
mais desafiador, em parte devido às dificuldades em definir a instabilidade da coluna
vertebral nessas lesões. A classificação anatômica de Denis baseada em um modelo de três
colunas de estabilidade da coluna tem utilidade clínica um tanto limitada, pois não
acomoda claramente todos os tipos de fratura [ 95 ]. O escore de gravidade da lesão
toracolombar foi proposto como alternativa e utiliza um sistema de pontuação de três
variáveis: a morfologia da lesão, a integridade do complexo ligamentar posterior e o
estado neurológico do paciente. Tabela 3) [ 96,97 ]. Uma pontuação total inferior a
quatro indica uma lesão não operatória; mais de quatro, uma lesão operatória; e quatro,
uma lesão que é operativa a critério do cirurgião. Este algoritmo tem boa confiabilidade
intra e interobservador [ 98 ]. A eficácia clínica do próprio algoritmo ainda precisa ser
avaliada prospectivamente.
Momento — O momento da intervenção cirúrgica não está definido e permanece

um tanto controverso [ 48 ]. Animais e alguns estudos clínicos sugerem que o alívio
precoce da compressão da medula espinhal (dentro de oito horas) leva a um melhor
resultado neurológico [ 18,99-103 ]. No entanto, relatórios clínicos mais antigos sugeriram
que a cirurgia precoce levou ao aumento de complicações médicas e pior resultado

neurológico, talvez como um reflexo da vulnerabilidade da medula lesada agudamente [

104-106 ]. Estudos mais contemporâneos sugerem que as taxas de complicações médicas
são realmente menores em pacientes submetidos à cirurgia precoce, o que permite uma
mobilização mais precoce e menor tempo de unidade de terapia intensiva e internação
hospitalar [ 107-113 ].
Um estudo atribuiu aleatoriamente pacientes com TSCI cervical completo ou incompleto

para cirurgia "precoce" (dentro de 72 horas) ou "tardio" (mais de cinco dias) e não
encontrou diferença significativa na melhora do grau ASIA ou escores motores entre os
dois grupos. 114 ]. Uma revisão sistemática analisou dados publicados sobre o momento
da descompressão cirúrgica e concluiu que a descompressão precoce, em até 72 horas,
pode ser realizada com segurança, sem aumentar as complicações sistêmicas [ 99 ]. Um
impacto no resultado neurológico da cirurgia precoce versus tardia não pôde ser
determinado a partir dos dados disponíveis. Pode ser que 72 horas represente um tempo
de corte muito tardio para definir a cirurgia precoce.
Uma meta-análise que incluiu pacientes de uma série de casos não randomizados
comparou os resultados neurológicos em 1.687 pacientes com TSCI [ 115 ]. Aqueles que
receberam cirurgia descompressiva em 24 horas tiveram um resultado melhor do que
aqueles tratados conservadoramente ou com cirurgia tardia. Uma análise de
homogeneidade sugeriu que os dados nesta análise não eram confiáveis para pacientes
com TSCI completo. O estudo STASCIS não randomizado, publicado posteriormente,
comparou os resultados daqueles que receberam cirurgia dentro de 24 horas (média de
14,2 horas) após a lesão com aqueles cuja cirurgia foi realizada mais tarde (média de 48,3
horas) [ 116]. Após o ajuste para o tratamento com glicocorticóides e gravidade da lesão,
houve 2,8 vezes mais chances de melhores resultados com cirurgia precoce. A mortalidade
e as complicações foram semelhantes nos dois grupos de pacientes.
A maioria dos médicos considera a deterioração da função neurológica após TSCI

incompleta como uma indicação para realizar a cirurgia o mais cedo possível se não
houver contraindicações (por exemplo, choque hemorrágico, discrasias sanguíneas).
O papel da cirurgia precoce com TSCI completo (ASIA grau A) é discutível, dado o mau
prognóstico geral desses pacientes. Enquanto muitos cirurgiões operam para estabilizar a
coluna, a maioria adia a cirurgia para um período de tempo menos imediato. No entanto,
muitas séries mostram que uma pequena porcentagem desses pacientes pode melhorar, e
é possível que os benefícios potenciais da descompressão cirúrgica neste grupo possam
ser maximizados pela cirurgia mais precoce do que tardia [ 49 ].
Em uma pesquisa de 2010 com cirurgiões de coluna, a maioria (> 80 por cento de 971
entrevistados) relatou uma preferência para descomprimir a coluna dentro de 24 horas de
TSCI [ 117 ]. Intervalos de tempo mais curtos (dentro de 6 a 12 horas) são preferidos pela
maioria dos cirurgiões para certas lesões, incluindo TSCI cervical incompleta. Um relatório
de 2011 de um painel de especialistas concordou com esta abordagem [ 103 ].
Aspectos técnicos — Nem todos os casos cirúrgicos requerem descompressão e

nem todos os casos de descompressão requerem instrumentação e fusão. Os aspectos
técnicos da cirurgia são adaptados ao caso individual.
O manejo anestésico de pacientes com lesão medular aguda é apresentado

separadamente. (Consulte "Anestesia para adultos com lesão medular aguda" .)
Tratamentos de investigação — Várias estratégias estão sendo investigadas como

potenciais tratamentos de TSCI aguda [ 16 ] mas não são recomendadas atualmente [ 112
]. Entre outros, estes incluem:
● Resfriamento da medula espinhal [ 118-120 ]

● Estimulação elétrica [ 121 ]
● Macrófagos autólogos [ 122 ]
● Hormônio liberador de tireotropina [ 123 ]
● Agentes neuroprotetores (por exemplo, riluzol , minociclina , fator de crescimento de
fibroblastos básico) [ 124 ]
● Fatores de crescimento neuronal [ 18 ]
● Fator estimulador de colônias de granulócitos [ 125 ]
Os gangliosídeos são compostos endógenos nas membranas celulares, que se acredita

terem o potencial de proteger as células nervosas e promover o crescimento do axônio. O
tratamento com gangliosídeos GM-1 foi estudado em dois ensaios clínicos randomizados.
Em um estudo, 34 pacientes foram tratados dentro de 72 horas de TSCI por 18 a 32 dias. O
tratamento foi associado a uma maior probabilidade de melhora em pelo menos dois
graus em comparação com placebo [ 126 ]. No entanto, em um estudo de
acompanhamento de 797 pacientes com TSCI, não houve diferença entre placebo e
pacientes tratados em uma medida de resultado semelhante [ 127 ]. Os gangliosídeos não
são recomendados no tratamento da TSCI [ 128 ].
PROGNÓSTICO
As taxas de mortalidade precoce após a admissão para TSCI variam de 4 a 20 por cento [
1,4,129-132 ]. A idade do paciente, o nível de lesão medular e o grau neurológico predizem
a sobrevida. Lesões sistêmicas graves, lesão cerebral traumática (TCE) e comorbidade
médica também aumentam a mortalidade [ 131-133 ]. Em comparação com lesões da
medula espinhal na medula torácica ou inferior, os pacientes com lesões C1 a C3 têm um
risco 6,6 vezes maior de morte, lesões C4 a C5 um risco 2,5 vezes maior e C6 a C8 um risco

1,5 vezes maior. 55 ]. Os sobreviventes de TSCI também têm uma expectativa de vida
reduzida. (Consulte "Complicações crônicas de lesão e doença da medula espinhal", seção
sobre 'Expectativa de vida' .)
As taxas de melhorias na pontuação motora também estão relacionadas à gravidade inicial

e ao nível de lesão [ 134-136 ]. Os maiores graus de melhora são observados naqueles com
lesão incompleta e também naqueles sem comorbidades significativas ou complicações
médicas, como infecção [ 137,138 ]. Entre os pacientes com TSCI completo (American
Spinal Injury Association [ASIA] grau A), 10 a 15 por cento melhoram, 3 por cento para ASIA
grau D [ 36 ]; menos de 10 por cento será ambulatorial em um ano [ 136]. Entre os
pacientes com grau B inicial da ASIA, 54% recuperam para grau C ou D e 40% recuperam
alguma habilidade ambulatorial. A deambulação independente é possível para 62 e 97 por
cento dos pacientes com grau ASIA inicial de C e D, respectivamente. A maior parte da
recuperação em pacientes com TSCI incompleta ocorre nos primeiros seis meses [ 139 ]. As
expectativas gerais para a recuperação funcional com base no nível motor são descritas na
tabela ( mesa 4) [ 140 ]. Estes assumem um TSCI completo e descomplicado (ASIA grau
A) seguido de intervenções de reabilitação apropriadas em um indivíduo saudável e
motivado.
Pacientes com TSCI estão em risco de uma série de complicações médicas. Estes são
discutidos em detalhes separadamente. (Consulte "Complicações crônicas de lesão e
doença da medula espinhal" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais de educação do paciente, "O básico" e "Além
do básico". As peças de educação básica do paciente são escritas em linguagem simples,
no nível de leitura de 5ª a 6ª série, e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler.
Além do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e
mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são
melhores para pacientes que desejam informações detalhadas e se sentem à vontade com
alguns jargões médicos .
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie por e-mail esses tópicos para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre vários assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)

● Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Paraplegia e quadriplegia (O

básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
A lesão medular traumática (LTME) é um problema que afeta em grande parte adultos
jovens do sexo masculino como consequência de acidentes automobilísticos, quedas ou
violência. (Veja 'Epidemiologia' acima.)
● A maioria das LTCE ocorre com lesão da coluna vertebral, produzindo compressão
mecânica ou distorção da medula espinhal com lesões secundárias decorrentes de
mecanismos isquêmicos, inflamatórios e outros. (Veja 'Patofisiologia' acima.)
● A maioria dos TSCI está associada a lesões no cérebro, membros e/ou vísceras, o que
pode obscurecer sua apresentação. (Veja 'Apresentação clínica' acima.)
● A lesão neurológica produzida pela TSCI é classificada de acordo com o nível da

medula espinhal e a gravidade dos déficits neurológicos. mesa 2). Metade dos
TSCIs envolvem a medula espinhal cervical e produzem quadriparesia ou tetraplegia.
(Veja 'Apresentação clínica' acima.)
● A avaliação inicial e o manejo de pacientes com TSCI no campo e no pronto-socorro

concentra-se nos ABCDs (vias aéreas, respiração, circulação e incapacidade),
avaliando a extensão das lesões traumáticas e imobilizando a coluna vertebral
potencialmente lesada. (Veja 'Avaliação inicial e tratamento' acima.)
● Pacientes com suspeita de TSCI por causa de dor no pescoço ou déficits neurológicos
e todas as vítimas de trauma com comprometimento do estado de alerta ou lesões
sistêmicas potencialmente distrativas requerem imobilização contínua até que os
exames de imagem excluam uma lesão instável da coluna. (Veja 'Imagens' acima.)
• Todos os pacientes com potencial TSCI devem receber imagens completas da

coluna vertebral com radiografias simples ou tomografia computadorizada (TC)
helicoidal.
• Pacientes com exames de imagem de rastreamento anormais ou nos quais a TSCI

permanece fortemente suspeita, apesar dos exames de imagem de rastreamento
normais, devem fazer TC de acompanhamento com cortes finos na região de
interesse (com base na dor localizada e/ou sinais neurológicos).
• A ressonância magnética (RM) pode ser útil para definir melhor a extensão da
LTCE e deve ser realizada em pacientes estáveis com LTCE, bem como em

pacientes com suspeita de LTCE (por causa de dor no pescoço ou déficits

neurológicos), apesar de uma tomografia computadorizada normal.
● Pacientes com TSCI requerem consulta neurocirúrgica urgente para gerenciar os

esforços de descompressão e estabilização. (Veja 'Descompressão e estabilização'
acima.)
● Há evidências limitadas de que a terapia com glicocorticóides melhora os resultados

neurológicos em pacientes com TSCI aguda, e essa terapia não é endossada pelas
principais diretrizes da sociedade. (Veja 'Glicocorticóides' acima.)
• Como os benefícios neurológicos são incertos, recomendamos não usar a terapia

com glicocorticóides nos casos em que há riscos claros associados a essa terapia,
como lesão penetrante, trauma multissistêmico, lesão cerebral traumática (TCE)
moderada a grave e outras comorbidades associadas ao risco de complicações da
terapia com glicocorticóides ( Grau 1B ). (Consulte 'Contra-indicações' acima.)
• Em outros pacientes que se apresentam dentro de oito horas de TSCI isolado e

não penetrante, a administração de metilprednisolona intravenosa (IV) pode ser
considerada com conhecimento dos riscos potenciais e benefícios incertos. A dose
padrão neste cenário é bolus IV de 30 mg/kg, seguido por uma infusão de 5,4
mg/kg por hora por 23 horas. (Veja 'Eficácia' acima.)
● Pacientes com TSCI aguda requerem internação em unidade de terapia intensiva para
monitoramento e tratamento de potenciais complicações agudas com risco de vida,
incluindo instabilidade cardiovascular e insuficiência respiratória. Pacientes com TSCI
devem receber profilaxia para proteção contra trombose venosa profunda (TVP) e
embolia pulmonar ( Grau 1B ). (Consulte 'Cuidados médicos' acima e "Complicações
respiratórias no paciente adulto com lesão medular crônica", seção sobre
'Tromboembolismo venoso' .)
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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03/03/2022 16:59 Lesão medular traumática aguda - UpToDate

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Mielografia — Quando a RM está disponível, a mielografia com meio de contraste solúvel

Ressonância magnética — As indicações da RM na avaliação da LTCE aguda não estão

No entanto, se o estado clínico do paciente permitir, a RM pode fornecer informações

obnubilados apresentarem movimento motor grosseiramente normal em todas as

Lesão da medula espinhal sem anormalidade radiográfica – Uma categoria de TSCI

Uma explicação comum para esse fenômeno é a deformação ligamentar transitória,

Outros possíveis mecanismos para SCIWORA incluem hérnia de disco intervertebral

A avaliação diagnóstica desse fenômeno no paciente obnubilado é discutida em detalhes

Cuidados médicos — Pacientes com TSCI requerem cuidados médicos intensivos e

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Complicações cardiovasculares — Choque neurogênico refere-se à hipotensão,

Pacientes com lesões múltiplas geralmente recebem grandes quantidades de fluidos

A bradicardia pode exigir estimulação externa ou administração de atropina . Essa

A disreflexia autonômica geralmente é uma complicação tardia da TSCI, mas pode

Complicações respiratórias — As complicações pulmonares, incluindo insuficiência

A fraqueza do diafragma e dos músculos da parede torácica leva à diminuição da

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Sinais de insuficiência respiratória iminente, como aumento da frequência respiratória,

A traqueostomia é realizada dentro de 7 a 10 dias, a menos que a extubação seja iminente.

Com o objetivo de prevenir atelectasias e pneumonias, a fisioterapia respiratória deve ser

Tromboembolismo venoso e embolia pulmonar — A trombose venosa profunda (TVP)

Outras complicações médicas

● Controle da dor. Após lesões na coluna, os pacientes geralmente precisam de alívio

Ao usar opiáceos com propriedades sedativas potenciais, a necessidade de controle

● Pressionar feridas. As úlceras de pressão são mais comuns nas nádegas e

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pacientes com lesão medular potencialmente instável e descontinuadas o mais

● Cateterismo urinário. Inicialmente, um cateter urinário de demora deve ser usado

● Ulceração de estresse gastrintestinal. Pacientes com TSCIs, particularmente aqueles

● Recuperação funcional. A fisioterapia ocupacional e a fisioterapia devem ser iniciadas