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NeuroReabilitação 22 (2007) 341-353 341

Imprensa IOS

O impacto das lesões cerebrais traumáticas:

uma perspectiva global

Adnan A. Hydera,ÿ, Colleen A. Wunderlichb, Prasanthi Puvanachandraa, G. Gururajc e Olive C.

Kobusingyed aDepartment of International Health and Center for Injury Research & Policy,
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, USA bMedical College of Virginia/ Virginia Commonwealth
University Health System and Children's Hospital, EUA cNational Institute of Mental Health and Neurosciences,
Índia dOrganização Mundial da Saúde Regional Office for Africa

Abstrato. O traumatismo crânio-encefálico (TCE), segundo a Organização Mundial da Saúde, ultrapassará muitas doenças como a principal causa de morte e incapacidade até o
ano de 2020. Com uma estimativa de 10 milhões de pessoas afetadas anualmente por TCE, a carga de mortalidade e morbidade que este condição impõe à sociedade, torna o TCE
um problema médico e de saúde pública premente. A carga de TCE é manifesta em todo o mundo e é especialmente proeminente em países de baixa e média renda que enfrentam
uma maior preponderância de fatores de risco para causas de TCE e têm sistemas de saúde inadequadamente preparados para lidar com os resultados de saúde associados. A
América Latina e a África Subsaariana demonstram uma maior taxa de incidência relacionada ao TCE variando de 150–170 por 100.000, respectivamente, devido a RTIs, em
comparação com uma taxa global de 106 por 100.000. Conforme destacado nesta revisão global do TCE, há uma grande lacuna nos dados sobre incidência, fatores de risco,
sequelas, custos financeiros e impacto social do TCE. Isso deve ser abordado por meio do planejamento de programas abrangentes de prevenção de TCE em LMICs por meio de
sistemas de vigilância bem estabelecidos. Maiores recursos para pesquisa e intervenções priorizadas são fundamentais para promover políticas baseadas em evidências para TCE.

Palavras-chave: Traumatismo crânio-encefálico, epidemiologia das lesões, lesões, países em desenvolvimento, traumatismo cranioencefálico

1. Introdução mortalidade ou hospitalização. Os dados disponíveis indicam que

O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é um problema crítico
de saúde pública em todo o mundo. No entanto, uma vez que os
problemas experimentados por aqueles que sofrem TCE, como
deficiências de memória ou cognição, muitas vezes não são
visíveis, tem sido referido como a “epidemia silenciosa” [45].
De todos os tipos de lesões, aquelas no cérebro estão entre as
mais prováveis de resultar em morte ou incapacidade [1]. O TCE,
de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
ultrapassará muitas doenças como a principal causa de morte e
incapacidade até o ano de 2020. Estima-se que o TCE afete mais
de 10 milhões de pessoas anualmente levando a
ÿEndereço para correspondência: Dr. Adnan A. Hyder, MD, MPH,
Ph.D, Johns Hopkins, Bloomberg School of Public Health, 615 North
Wolfe Street, Suite E-8132, Baltimore, MD 21205, EUA. Tel.: +1 410 955
1253; Fax: +1 410 614 1419; E-mail: ahyder@jhsph.edu.
cerca de 60% dos TCEs são devidos a lesões causadas pelo
trânsito (RTIs) em todas as partes do mundo; cerca de 20-30%
são devidos a quedas; 10% devido à violência e outros 10% devido
à combinação de lesões relacionadas ao local de trabalho e
esportes [24].
Os esforços para quantificar a magnitude do TCE são
dificultados por muitos fatores. Em primeiro lugar, o TCE menor,
a maioria de todas as lesões cerebrais, é difícil de capturar, pois
poucos recebem tratamento médico. Em segundo lugar, o TCE
pode ser causado por guerra e agitação civil, ocorre no contexto
de traumas múltiplos e geralmente é subnotificado em outras
causas de mortes e estatísticas de lesões. Em terceiro lugar, o
TCE pode estar sub-representado devido à sua natureza silenciosa
e à ausência de sistemas de vigilância ou notificação de lesões em
muitas partes do mundo. Em quarto lugar, embora a OMS tenha
definido parâmetros para distúrbios do sistema nervoso central em
adultos em 1993 [79], atualmente não há

ISSN 1053-8135/07/$17,00 ÿ 2007 – IOS Press e os autores. Todos os direitos reservados

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342 AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global
método internacionalmente aceito para definir a gravidade ou
longevidade da deficiência infantil por TCE, e cada nação tem seus
próprios padrões de saúde de
uso e provisão [78].
Diante desses desafios, este artigo tenta resumir a epidemiologia
do TCE em um contexto mundial, descrevendo a carga do TCE em
países de renda alta e média baixa; fornece exemplos e casos
estudos de regiões em desenvolvimento; e depois resume
as implicações para a pesquisa e medidas de controle. Para
Para isso, optamos propositadamente por focar em fontes de dados
selecionadas (a partir de 1990) que oferecem uma
perspectiva global do TCE e aqueles que destacam a
questões mais significativas, em vez de buscar uma abordagem sistêmica
revisão de todas as fontes mundiais. O termo traumatismo craniano
potencialmente cobre não apenas as lesões que resultam em
mudança na função cerebral (um nível alterado de consciência,
confusão, coma, convulsões ou outros sinais de déficit neurológico),
mas também lesões nos ossos e
tecidos da face e da cabeça, mas não envolvendo o cérebro.
Neste artigo, o termo lesão cerebral traumática será
usado para incorporar todos os tipos de traumatismo craniano, incluindo
aqueles estudos onde o traumatismo craniano é usado sem maiores
esclarecimento ou onde TBI não são diferenciados de
outras lesões na cabeça.
2. Carga global de TCE
Em 2002, os ferimentos foram responsáveis pela morte de 4,5 milhões
de adultos, o que equivale a 1 em cada 10 do total de mortes de adultos [81].
Lesões estão entre as 15 principais causas de morte em todas as idades
grupos com menos de 60 anos de idade com lesões no trânsito,
lesões auto-infligidas e violência consistentemente entre
as 15 principais causas de morte. Levando as deficiências para
conta coloca a carga de doença devido a lesão mais alta, como
mostrado na Fig. 1 da OMS Global Burden of
Estimativas de doenças. Os anos de vida ajustados por deficiência
(DALYs) as perdas são maiores para países de baixa renda
devido a lesões por todas as causas, com exceção de autoinflição e
violência [80]. Em geral, as perdas de DALY para RTI e outras lesões
não intencionais são mais altas;
O TCE é uma sequela importante e muitas vezes crítica desses
lesões.
Uma revisão sistemática do Pubmed/Medline não revelou nenhuma
revisão recente sobre a carga global do TCE.
Isso, juntamente com as inconsistências na definição de TBI
e sistemas de relatórios deficientes em muitos países de baixa e média renda contribuem para
escassez de dados. Nota-se também que muitas análises de lesões
não retratam os resultados e, portanto, não pode ser determinado qual
proporção dessas lesões resultam em lesões na cabeça.
prejuízo. Como resultado, o banco de dados mais recente do qual
somos capazes de construir uma imagem global do TBI é de
o estudo Global Burden of Disease (GBD) de 1996 [60]
que categoriza as lesões por causa e resultado. o
resultados relatados de "crânio fraturado" (longo e curto
termo) e “lesão intracraniana” (longo e curto prazo)
para cinco causas de lesão (RTIs, quedas, outras lesões não
intencionais, violência e guerra) foram usados aqui para
estimar uma carga global de TCE. Para efeitos de
neste artigo, esses resultados foram definidos como “resultados
relacionados ao TCE”.
A Tabela 1 destaca as diferenças regionais nas taxas de incidência
nas 8 regiões usadas no estudo GBD.
As maiores taxas de TCE por RTIs estão na América Latina
América e região do Caribe com taxas na África Subsaariana não
muito atrás. Essas mesmas regiões também
demonstram as taxas mais altas para resultados relacionados ao TCE
devido à violência. Com uma taxa de incidência de 42,6 por
100.000, a Índia tem a maior taxa de TCE em júris devido a quedas.
No geral, os resultados relacionados ao TCE de
RTI pode envolver entre 700.000 e 5,6 milhões
pessoas anualmente variando de grave a longo prazo a leve
traumatismo craniano respectivamente [65].
A distribuição global de resultados relacionados ao TCE
(crânio fraturado, lesão intracraniana de curto e longo prazo)
para todas as idades é mostrado na Fig. 2. Globalmente, o RTI é visto
para causar mais de 60% de tais resultados, destacando assim a
natureza significativa de saúde pública deste problema. A violência
também é vista como uma importante causa de
TCE refletindo o alto número de casos na região subsaariana
África e regiões da América Latina e Caribe. o
distribuições regionais de resultados relacionados ao TCE (cranio
fraturado, lesão intracraniana de curto e longo prazo) por
causa da lesão são mostrados na Fig. 3. A distribuição de
Os RTIs estão distribuídos de maneira bastante uniforme na maioria das
regiões, destacando ainda que esse problema não está apenas associado
com países de alta renda. A Índia responde por 50%
Resultados relacionados ao TCE de quedas e um quarto dos casos
relacionadas a lesões não intencionais. O efeito da agitação civil e
tensões étnicas no Oriente Médio Crescente
se reflete na distribuição regional de
TCE; enquanto a agitação civil e a violência social podem ter
causou uma alta proporção de TCE na África Subsaariana.
Embora as estimativas atuais e passadas demonstrem a
ônus do TCE, o que preocupa é a tendência futura de
TCE. Os RTIs são atualmente a principal causa de TCE e
A OMS estima que eles serão a 3ª causa principal
de morte prematura em todas as faixas etárias pelo
ano 2020 [59]. Assim, é de se esperar que a lesão cerebral subsequente
se torne um fardo significativo,
particularmente no mundo em desenvolvimento. De forma similar,
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AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global 343

tabela 1

Taxas de incidência (por 100.000) de resultados relacionados a lesões cerebrais traumáticas (cranio fraturado, lesão intracraniana de curto e longo prazo) por causa (1996)

Taxas de incidência (por 100.000)

Causa Lesão Sustentada EME FSE Índia China OAI SSA LAC MEC World

Acidente de trânsito Crânio fraturado 0,8 0,9 0,5 0,8 1,2 1,3 0,6 0,8

Lesão Intracraniana Curto Prazo 97 Lesão 1 119 63 106 156 6 163 78 106

Intracraniana Longo Prazo 4.6 Fratura de Crânio

0.6 123 6,8 42,6 1,4 7,7 13,7 2,8 6,2 7,4 13.3
Cataratas Lesão Intracraniana Longo Prazo 4.6 Outras 5,9 6,8 42,6 2.1 4,4 6 2 2,7 2.9

Lesões Não Intencionais Lesão Intracraniana 7,7 13,7 13,4 6,2 7,4 13.3

Longo Prazo Violência Fratura de Crânio 0.2 Lesão Intracraniana Curto Prazo 31.9 Lesão2,5 5.2 9,8 6,8 7,7 1,6 7,1 5,5 7.2
Intracraniano Longo Prazo 1.6 Lesão Intracraniano Longo Prazo 0 0,3 0,3 0,3 0,4 144 0,6 0,4 0,5
54,7 28 25,4 34,6 66,5 7,6 43
2,7 1,4 1,3 1,7 7,2 0,9 20,7 3,3 0,4 2.2
Guerra 3,3 0 0 1,5 13,3 3.8

EME = Economias de Mercado Estabelecidas; FSE = Antigas Economias Socialistas da Europa; IND = Índia; CHN = China; 0AI = Outra Ásia e
Ilhas; SSA = África Subsaariana; ALC = América Latina e Caribe; MEC = Crescente do Oriente Médio.
Fonte: Murray CL e Lopez A. Global Burden of Disease, 1996 [59].

Fig. 1. DALYs projetados para lesões por causa e nível de renda, 2005.

as tendências crescentes para a violência política e civil em taxa de mortalidade de 11,5 por 100.000 com a principal causa
África Subsaariana, Oriente Médio e outras regiões sendo RTIs [19]. Ele observou que cerca de 68% dos
prenuncia negativamente para TBI. aqueles que morrem como resultado de ferimentos na cabeça, o fizeram antes

Os dados de países individuais também fornecem um instantâneo
perspectiva global do ônus do TCE e demonstra as variações
perceptíveis entre
Nações em desenvolvimento. Um estudo da Alemanha relatou
uma incidência de TCE de 350 por 100.000 e um
chegando ao hospital. Em contraste, um estudo de centros
neurológicos no Paquistão [34] revelou uma incidência
taxa de TCE de 50 por 100.000 com RTIs e quedas
como as causas mais comuns. De particular interesse, 50%
de TCE causados por quedas foram resultado de queda de
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344 AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global
Fig. 2. Distribuição global dos desfechos relacionados ao TCE (fratura de crânio, lesão intracraniana de curto e longo prazo) por causa (1996).
telhados; dormir e empinar pipas com barreiras inadequadas nos
telhados são, infelizmente, muito comuns em
Paquistão [70].
A diferença entre TCE nas cidades versus áreas rurais é destacada
em um artigo da China [84] onde
as taxas de incidência foram relatadas como 6,3 e 9,7 por
100.000 respectivamente. Essa diferença é paralela a um estudo
realizado nos EUA (estado do Colorado), onde o TBI
taxas de incidência para áreas urbanas foi de 97,8 e 172,1 por
100.000 no meio rural [20]. As implicações de
TCE rural são importantes a considerar na saúde pública
ambiente, dado que o acesso a instalações neurocirúrgicas terciárias
e serviços de reabilitação pode ser limitado, e
muitos casos de incapacidade de longa duração como consequência de
lesões na cabeça tendem a não ser relatadas no ambiente rural,
especialmente no mundo em desenvolvimento [20].
Uma incidência de TCE trimodal específica para a idade é muitas
vezes observada em estudos populacionais com picos na primeira
infância, final da adolescência/início da idade adulta e em
os idosos [10]. Enquanto as quedas dominam entre as crianças
e os idosos como causas, ITRs e violências contribuem
para a maioria dos TCEs em adultos jovens e de meia idade.
Embora a inconsistência da categorização de idade e fatores de
confusão, como sexo e nível de renda, possam
afetam estudos específicos, em geral essas tendências são comuns
entre os estudos. Descobertas dos Estados Unidos revelam
que para visitas ao departamento de emergência, hospitalizações,
e óbitos combinados, crianças de 0 a 4 anos e adolescentes de 15 a
19 anos são mais propensos a sustentar
um TCE do que outras faixas etárias [45]. Da mesma forma um alemão
estudo descobriu que enquanto traumatismo cranioencefálico leve foi
mais frequente na categoria de menores de 2 anos, intracranianos
em júris foram mais comuns nas faixas etárias mais velhas [19].
A OMS estima que mais de 98% das lesões na infância
ocorrem nos países mais pobres do mundo com lesões
taxas sendo 5 vezes maiores do que nos industrializados
ções. No entanto, há uma escassez de dados sobre a
incidência de TCE em crianças em desenvolvimento
mundo [6]. O Estudo Multicêntrico Internacional de Head
Lesão em Crianças [57] dados compilados sobre todas as crianças
de 0 a 15 anos atendidos no pronto-socorro e
hospitalizados em cinco países – Argentina, Brasil,
França, Hong Kong e Espanha. Lesões leves representaram 56%
dessas crianças, 39% moderadas e 5% graves, com uma taxa de
letalidade de 1,6%. Das vítimas 61% eram meninos e a maioria das
crianças (55%)
tinham de 0 a 4 anos. Um estudo sediado no Nepal demonstrou que
96% das crianças internadas no hospital com
uma lesão sofreu um TCE com quedas sendo a causa mais comum
de lesão (61%). De público notável
importância para a saúde, os autores descobriram que as crianças
das áreas rurais do Nepal levaram, em média, 30 horas
mais tempo para obter cuidados neurocirúrgicos do que os feridos
na capital de Khatmandu [55]. Embora em parte,
isto pode ser devido à agitação política em curso e restrições
geográficas dentro do país, esta descoberta
destaca questões importantes sobre o acesso aos cuidados
no meio rural.
As diferenças de gênero na incidência de TCE também
foi anotado. Os homens apresentam consistentemente uma maior incidência
em vários estudos com proporções variando de 1,5:1 em
os EUA [45] para 2,5:1 na China rural [84]. Enquanto é
claro que o ônus do TCE é significativo em uma escala global
escala, existe a preocupação de que a situação em todo o mundo
difere significativamente por regiões e os resultados do TCE em
países de baixa e média renda são muito piores do que em
configurações de alta renda. Altas taxas de acidentes de trânsito,
quedas e violência; maior número de jovens; e
transições epidemiológicas e demográficas aprimoradas
criar um ambiente de alto risco para TBI. Como resultado o
as seções a seguir apresentam dados de TBI desagregados por
regiões com foco especial em baixa e média renda
países.
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AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global 345

Fig. 3. Distribuição dos resultados relacionados ao traumatismo cranioencefálico (cranio fraturado, lesão intracraniana de curto e longo prazo) por causa e região
(1996).
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346 AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global
3. Carga de TCE em países de alta renda
A cada 21 segundos, uma pessoa nos Estados Unidos sofre um
TCE [7]. Estima-se que 1,4 milhão de mortes relacionadas ao TCE,
hospitalizações e visitas ao pronto-socorro ocorrem em
os Estados Unidos a cada ano [43]. Destes, 50.000 morrem,
235.000 estão hospitalizados e 1,1 milhão são tratados
e liberado de um departamento de emergência. Estimativa de 80.000
a 90.000 pessoas com experiência em TBI
incapacidade permanente de sua lesão [77]. Adultos
com 75 anos ou mais apresentam as maiores taxas de internações
e óbitos por TCE, sendo as quedas o
principal causa de TCE nesta faixa etária. Os machos são 1,5
vezes mais propensos a sofrer um TCE do que as mulheres; uma
média de 835.000 TCEs são incorridos por homens norte-americanos
em comparação com 561.000 entre mulheres [43]. homens americanos
de 0 a 4 anos de idade tiveram a maior taxa de mortes relacionadas
a TCE, hospitalizações e visitas ao pronto-socorro combinadas
(1.355,3 por 100.000), seguidas por mulheres
de 0 a 4 anos (874,8 por 100.000). As taxas atingiram o próximo pico
para homens e mulheres de 15 a 19 anos e 75
anos e mais velhos mostrando uma distribuição trimodal. RTI
causa o maior número de internações por TCE e é responsável por
20% de todos os TCE. Afro-americanos e índios americanos/nativos
do Alasca têm a
maior taxa de mortalidade por TCE, especialmente relacionada à
violência [43]; aproximadamente quatro vezes a taxa em branco
machos [42].
A lesão cerebral é a causa mais frequente de incapacidade
e morte entre crianças e adolescentes nos Estados Unidos
Estados [47] mais de um milhão de crianças sustentam um
lesão cerebral [17] e aproximadamente um terço de todos
casos de lesão pediátrica estão relacionados a lesão cerebral) [2].
As quedas também são a principal causa de TCE em crianças
0 a 4 anos, sendo as ITRs a segunda causa principal; dentre
crianças de 4 a 14 anos, no entanto, o RTI é o número um
causa do TCE [7]. Para crianças de 0 a 9 anos, ambos
as taxas de mortalidade e hospitalização foram significativamente maiores
para negros do que brancos para TCE relacionados a RTI [44].
Houve 16.811 internações por TCE
no Canadá em 2003-2004, o que equivale a 46 admissões
todos os dias [11]. Houve 1.369 lesões na cabeça relacionadas
óbitos, representando 8% das admissões por TCE, duas vezes
a taxa de morte em todas as outras causas de lesão traumática
internações. Crianças de 0 a 19 anos contabilizadas
para 30% das internações, seguido pelos idosos (60 anos
e mais velhos). Em crianças canadenses de 0 a 19 anos,
quedas representaram 40% de todos os TCEs, seguidos de perto
por RTIs (39%) durante 2002–2003. RTIs foram o número
um nos grupos de 20-39 anos e 40-59 anos; com
quedas e violência sendo as outras principais causas de TCE
admissão. 76% de todas as lesões em idosos (> 60
anos) foram causados por quedas.
As tendências no Canadá mostram que houve um aumento de 35%
diminuição nas admissões por TCE durante o período de 1994-
1995 (n = 25.665) e 2003-2004 (n = 16.811). o
A maior diminuição (53%) ocorreu na faixa etária de 0 a 19 anos
grupo. Indivíduos com 60 anos ou mais representam o
maior número de óbitos secundários a TCE; houve
um aumento significativo de 35% de 601 mortes em 1994-
1995 a 809 em 2003-2004. Enquanto o número total de
O TCE diminuiu na última década, o número de
TCE grave (Injury Severity Score > 12) aumentou
recentemente no Canadá em 46% de 3.880 em 2000-2001 para
5.660 em 2003-2004. A tendência decrescente dos números de TCE
nos EUA e no Canadá nas últimas duas décadas
parece ser devido a uma combinação de implementação generalizada
de medidas de prevenção, legislação de segurança e
iniciativas de educação pública; melhorias e mais ampla
disponibilidade de sistemas médicos de emergência e centros
regionais de trauma; e melhorias no sistema neurocrítico
cuidados e implementação de tratamento baseado em evidências
diretrizes para TCE grave [39].
Na União Européia, o TCE é responsável por um milhão de
internações hospitalares por ano (www.nabis.org). UMA
revisão sistêmica de Tagliaferri et al. [75] descreve um
taxa de incidência de TCE agregada (hospitalizada e fatal)
de 235 por 100.000, taxa de mortalidade média de 15 por
100.000, e taxa de letalidade de 11%. A razão de gravidade do TCE
de TCE leve a moderado a grave para pacientes hospitalizados foi
relatada em 22:1,5:1. Estudo epidemiológico retrospectivo de um
serviço de emergência
banco de dados do Reino Unido relata uma incidência geral
taxa de 453 por 100.000 para todos os TCEs; destes 40 por
100.000 (10,9%) foram moderados a graves [83]. Homens,
residentes urbanos, e as crianças tiveram significativamente maior
risco de apresentar traumatismo craniano moderado a grave.
Dados prospectivos de unidades de terapia intensiva pediátrica em
Reino Unido e Irlanda entre 2001-2003 mostrou que
5,6 por 100.000 crianças de 0 a 14 anos foram admitidas por TCE
[64]. O mecanismo mais comum de
lesão foi RTI; tempo de lesão atingiu o pico no final da tarde e início
da noite, independente do dia da
semana. A maior mortalidade ocorreu em TCE relacionado a RTI,
enquanto a necessidade de cuidados intensivos foi mais
comum em crianças de origens mais pobres [65]. Dentro
no Reino Unido, a redução dos limites de velocidade resultou em 70%
diminuição de atropelamentos infantis e uma redução quase pela metade
de acidentes envolvendo crianças em bicicletas [79].
Um sistema de vigilância de lesões infantis na França relatou
TCE como responsável por 10% de todas as lesões em crianças
menores de 16 anos [73]. Um estudo de base populacional
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Taxas de incidência (por 100.000) de resultados relacionados a lesão cerebral traumática (crânio fraturado,
Lesão Intracraniana de Curto e Longo Prazo) por Causa na América Latina e Caribe (ALC)
região (1996)
Causa
Acidentes de Trânsito
Cataratas
Outras lesões não intencionais
Violência
Guerra
Fonte: Estudo de Carga Global de Doenças [59].
na França durante 1996-2001 descreve uma incidência anual de
TCE grave de 13,7 por 100.000 e mortalidade de 5,3 por 100.000
[37]; taxas de mortalidade aumentaram
de 20% em crianças para 71% naqueles com mais de 75 anos de
era. Na Alemanha, 279.029 pessoas em uma população de
82 milhões foram internados no hospital por TCE em 1996,
e TCE causou a morte de 9.415 pessoas para uma mortalidade de
11,5 por 100.000 [19]. Um estudo retrospectivo
de crianças de 0 a 17 anos em uma unidade de saúde sueca
região mostrou uma taxa de incidência média de 12 por 100.000
para TCE, com RTI causando 60% de TCE, seguido por
quedas (22%); embora a taxa de incidência de TCE seja baixa em
Suécia, TCE causa prejuízo funcional permanente
em 6 por 100.000 casos a cada ano [18].
Comparações entre regiões da Europa mostraram diferenças na
distribuição de idades, causas de TCE, desfechos e várias
características clínicas em pacientes com TCE em dois estudos
clínicos randomizados simultâneos de drogas de pacientes com TCE
[33]. Um banco de dados com validação
ferramentas de software foi iniciada em 16 países europeus
centros como parte de uma rede internacional para fornecer
mecanismos de coleta de dados mais padronizados e de maior
resolução [63]. Esse esforço pode permitir pesquisas
grupos, organizações e a indústria para realizar ensaios multicêntricos
de novas tecnologias de saúde em pacientes
com traumatismo cranioencefálico.
Uma revisão retrospectiva de prontuários no Sul
Austrália, mostrou a incidência de TCE em 322 por
100.000 [32]. Causas, natureza e gravidade da lesão
foram comparáveis, com jovens do sexo masculino residentes no
país apresentando a maior incidência, especialmente de RTI. Mais
de 4.000 novos casos de TCE ocorrem a cada ano no sul da
Austrália e destes, mais de
1.000 sofrerão imparidade residual. No novo
South Wales, Austrália, uma incidência anual de 100 por
100.000 foi calculado em uma revisão retrospectiva
347
mesa 2
Lesão Sustentada Taxas de incidência por 100.000
Macho Fêmea Total
Crânio fraturado 1.6 Lesão intracraniana a curto prazo 0,8 1.3
231 Lesão intracraniana a longo prazo 8.6 Crânio 95 163
fraturado 2.7 Lesão intracraniana a longo prazo 8.6 3,8 6.2
Lesão intracraniana a longo prazo 9.8 Crânio fraturado
1 1,4 2
Lesão intracraniana a curto prazo 113.7 Lesão 3,8 6.2
intracraniana a longo prazo Lesão intracraniana a 4,4 7.1
longo prazo 0,2 0,6
19,6 66,5
5,7 1 3.3
1,8 1,3 1,5
conduzido em 1988 [76]; 62% dos TCEs foram leves, 20,3%
moderada e 13,6% grave, enquanto 3,9% faleceram após internação.
TCE grave teve uma incidência anual
de 12 por 100.000, e as lesões causadas pelo trânsito
para uma proporção maior de TCE grave em comparação com
outros grupos de lesões.
4. Carga de TCE em baixa e média renda
países
4.1. América Latina e Caribe (ALC)
A ALC consiste em uma grande proporção de países de baixa e
média renda com aproximadamente 36% da
população da região que vive abaixo da linha de pobreza [48].
Estudos provenientes da América Latina sobre a
carga de TCE são limitadas. As taxas de incidência para desfechos
relacionados ao TCE do Relatório de Carga Global de Doenças de
1996 [59] mostram as taxas mais altas de
lesão após um ATT e violência (Tabela 1). o
desagregação dos dados para esta região por sexo é destacada na
Tabela 2 mostrando que os homens demonstram uma
taxa significativamente maior do que as mulheres para todos os casos. RTIs
e suas sequelas estão se tornando um importante problema de saúde
problema na América Latina; suas causas são o foco de
pesquisas recentes na região [31]. Esta região tem a
segunda maior taxa de lesão intracraniana de curto prazo
como consequência da violência; e violência é a principal causa de
morte no Brasil, Colômbia, Venezuela, El
Salvador e México [9].
Dados de países individuais fornecem informações adicionais
informações sobre a extensão do ônus do TCE em partes
da América Latina. A taxa de incidência de TCE em São
Paulo, Brasil foi encontrado em 360 por 100.000 [16]
que é muito maior do que a taxa de incidência global
Machine Translated by Google
348 AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global
de 200 por 100.000 para países desenvolvidos [10]. Um estudo
da cidade de Salvador, Brasil, que descreveu as características
das vítimas de TCE, revelou que 83% eram do sexo masculino,
sendo a faixa etária mais frequente de 21 a 30 anos. A causa
mais comum foram as ATT (41%), no entanto, a violência com ou
sem armas foi a segunda maior causa (25%), seguida de perto
pelas quedas (24%) [52]. Aproximadamente 1.745 mexicanos
são hospitalizados por TCE todos os anos; homens (68%) e
aqueles com idade entre 25-44 anos são mais propensos a serem
afetados [8]. As tendências nas causas de TCE seguem um
padrão semelhante com ITRs e quedas como as duas principais
causas (43% e 13%, respectivamente) [8].
As causas de TCE entre crianças na América Latina são
destacadas em um estudo com 2.492 crianças onde 33,5% eram
de 0-2 anos, 43,8% entre 3-9 anos e 22,7% de 10-15 anos [58].
As quedas foram a principal causa de lesão em crianças menores
de 3 anos, e os ATT prevaleceram como a principal causa de
TCE entre as crianças mais velhas. Foi relatada uma taxa de
incidência de 566 casos pediátricos de TCE por 100.000 e uma
taxa de mortalidade correspondente de 4,65 por 1.000 casos de
TCE; esta taxa de incidência é 2,97 vezes superior à média
internacional [58].
4.2. Ásia e Oriente Médio
Um estudo de caso do Iêmen revelou uma prevalência de TCE
de 219 casos por 100.000 (160 em adultos e 480 em crianças por
100.000 habitantes). e violência) e ITRs foram a segunda causa
principal [68]. Um estudo de neurotrauma de pacientes internados
em um hospital de referência em Israel documentou uma taxa
bruta de incidência de TCE de 25,2 por 100.000 pessoas-ano.
Quase o dobro dessa taxa foi encontrada nos dois extremos de
idade, com quedas resultando em 51%, TR em 36% dos TCE [49].
O ônus de todas as lesões na Ásia é alto, com ITRs e lesões
auto-infligidas, ambas entre as dez principais causas de
mortalidade na região [26,35] As ITRs estão à beira de uma
epidemia na região com 44% das mortes no trânsito do mundo
ocorrendo na Ásia. A incidência anual de TCE na Índia é estimada
em 160 por 100.000 com uma taxa de mortalidade de 20 por
100.000 [25]. Esses números são baseados no registro hospitalar
de TCE e se traduzem em quase 1,6 milhão de pessoas com
probabilidade de sofrer TCE com 200.000 mortes estimadas. Em
um estudo epidemiológico recente de TCEs, 59% foram devido a
RTIs, 25% devido a quedas e 10% devido a agressões [72]. Entre
vários estudos da Índia [14,30,66,69] houve uma maior
proporção de TCE causados por veículos de duas rodas. Na
Caxemira, Índia, mais de 50% dos TR ocorreram na faixa etária
de 4 a 6 anos e taxas mais altas foram observadas entre crianças
do sexo masculino com idade média de hospitalização de 16 a
24 anos [74]. Um número substancial de TCE ocorre devido à
influência do álcool na Ásia [15,29]; por exemplo, uma revisão
recente observou que 10-30% dos acidentes de trânsito noturnos,
que envolvem lesões graves, como TCE, estão ligados ao álcool
[22].
Na China, um estudo recente comparou a incidência de TCE
em áreas urbanas e rurais com taxas de incidência de 55 e 64
por 100.000, respectivamente [84]. As respectivas taxas de
mortalidade nesses locais foram de 6,3 e 9,7 por 100.000. Em
Taiwan, o ATT (69%) foi a principal causa seguida por quedas e
agressões [84]; TCE leve também era mais provável de ocorrer
em motociclistas sem capacete, especialmente em crianças [46].
Traumatismos cranianos menores pediátricos são comuns em
áreas urbanas e rurais na Malásia; no entanto, os TCEs de base
urbana são devidos a RTI, enquanto os TCEs de base rural são
devidos a outras causas [12].
Um artigo hospitalar que estuda uma população vietnamita em
Hong Kong fornece uma descrição única de lesões na cabeça
sofridas em um campo de refugiados [21].
Houve uma taxa média de incidência de TCE de 924 por 100.000
com número desproporcional de crianças < 12 anos (50%), sendo
a causa mais comum a queda do leito. Os autores observaram
que um beliche de madeira de três camadas disponibilizado para
as famílias no acampamento não era seguro para crianças e
recomendaram que redes de segurança ou grades fossem
colocadas no lugar [21].
Em um estudo prospectivo de quatro anos (1995-1999) de
260.000 pacientes admitidos em vários centros neurocirúrgicos
no Paquistão, observou-se que a proporção entre homens e
mulheres era de 3:1. Lesões leves, moderadas e graves foram
observadas em 52%, 30% e 18%, respectivamente. Intervenções
cirúrgicas foram necessárias para 32% e a mortalidade geral na
série foi de 18% [34]. No Iêmen, durante 1998-2000, a prevalência
de lesão cerebral foi de 219 por 100.000 habitantes, com taxas
entre adultos e crianças sendo de 160 e 480 por 100.000
habitantes, respectivamente.
As principais causas foram acidentes domésticos e lesões no
trânsito em 55% e 40% dos casos, respectivamente [68].
4.3. África
A maior parte da literatura da África discute traumatismo
craniano, e não a entidade clínica mais precisa de traumatismo
cranioencefálico; isso torna a literatura da África difícil de usar
para comparações intercontinentais, pois estudos recentes da
maioria dos países industrializados abordam o TCE
Machine Translated by Google
AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global
mais precisamente. Um desafio adicional é que a maioria dos estudos
são baseados em hospitais, com captação vagamente definida
populações. Isso é agravado pelo fato de que o acesso aos serviços de
saúde é precário na maior parte da África,
significando que enquanto o TCE mais leve não é relatado e
não tratadas, as mais graves podem morrer antes de chegar aos
hospitais e, assim, não serem capturadas no sistema de saúde
Estatisticas. Assim, com dados de hospitais secundários e terciários
principalmente urbanos, a perda de informações
acontece em ambas as extremidades do espectro de gravidade.
Finalmente, não há números de incidência para todas as idades publicados em
TCE na África; taxas diferentes foram publicadas de
estudos com foco no TCE adulto ou infantil.
Um estudo transversal de base hospitalar na Nigéria que
abrangeu todas as idades para pacientes tratados por trauma no
pronto-socorro descobriu que 31% de todas as mortes por trauma
foram devidos a TCE grave [71]. Nell e outros encontraram
um adulto (> 15 anos) taxa de incidência anual de 316 por
100.000 residentes de Joanesburgo, África do Sul [62].
Houve uma grande variação entre raça, sexo e
faixas etárias, com homens africanos com idades entre 25-44 tendo o
taxa mais alta em 763 por 100.000. Um estudo que focou
em crianças (com idade inferior a 13 anos) atendidas em um trauma
unidade na Cidade do Cabo, África do Sul, descobriu que 9% dos
crianças tiveram TCE [40]. Vale lembrar que o Sul
A sociedade africana tem um histórico de
discriminação racial (apartheid) que foi violentamente
aplicadas, levando a disparidades extremas de renda e
acesso a recursos e serviços sociais, e altos níveis
de violência; isso torna difícil extrapolar esses
resultados para outros países africanos.
Estudos da África mostram dois picos distintos para TCE,
uma em crianças menores de 10 anos e outra em adolescentes e
adultos jovens [56,61]. Pessoas de 15 a 24 anos
e 25-44 anos tendem a estar envolvidos tanto na violência
e RTI. Os mesmos padrões são vistos em ambas as
e TCEs fatais. Odebode e Abubakar mostraram uma clara
pico de traumatismo craniano devido a ITR entre os 6-10 anos
idosos, e um pico de lesões na cabeça devido a quedas entre
aquelas com idades entre 2-5 anos [63]. TBIs são predominantemente
doença masculina na África; Laloo e Van As mostraram um
razão masculino:feminino de 1,4:1 em crianças de 13 anos e
abaixo de. Em adultos jovens a proporção é muito maior e
Muyembe e Suleman encontraram um macho de todas as idades: fêmea
proporção de 5,69:1, mas em crianças de 5 anos ou menos a
proporção foi de 1,7:1 [61]. Um estudo no sul da Tunísia descobriu
que 89% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva
unidade com traumatismo craniano eram do sexo masculino [5]. Em Durban, Sul
África, um estudo de tiro infratentorial civil em júris vistos durante um
período de 14 anos descobriu que todos os pacientes
foram do sexo masculino, sendo 80% deles vítimas de
assaltos.
349
As principais causas de TCE na maior parte da África são RTI,
violência e quedas. Nell et ai. descobriu que as relações interpessoais
a violência foi responsável por 41,5% de todos os TCE não fatais, e
36,4% de TCEs fatais em pessoas com 15 anos ou mais.
Houve uma grande variação entre as raças; por exemplo, enquanto a
violência causou 51% das mortes não fatais e 47%
de TCEs fatais em homens africanos, causou apenas 10%
não fatais e 19% de TCEs fatais em homens brancos [62].
Muitos mecanismos de lesão foram relatados – golpes com objetos
contundentes, facadas, uso de armas de fogo e espancamento em
crianças [5,40]. No estudo de Joanesburgo, RTI
representaram 69,6% dos homens brancos não fatais e 40,5%
de TCEs fatais, em comparação com 25,6% não fatais e 41,5%
TCEs fatais em homens africanos [62]. Adesunkanmi encontrado
o dos 17 traumatismos cranianos pediátricos com ECG menor
de 8, quatorze eram de RTI; o TCE mais grave
tendem a ocorrer em pedestres e veículos de duas rodas [40]. As
quedas são uma importante causa de TCE, principalmente em crianças
pequenas [3,40,50]; maioria das quedas resultantes
no TCE ocorrem em casa.
Um estudo na Gâmbia que definiu crianças com 14 anos ou menos
descobriu que 16,2% de todas as admissões de trauma pediátrico
tiveram traumatismo craniano fechado e representaram 7,1% dos dias
de hospitalização [67]. Adesunkanmi
et ai. (2000) estudaram crianças nigerianas de 14 anos e menores que
se envolveram em acidentes de trânsito (N =
324) por um período de quatro anos. Os ferimentos na cabeça foram
o principal tipo de lesão específica com 25,3% de lesões
crianças com pontuação de coma de Glasgow (GCS) menor
do que 13 [4]. No estudo de Laloo que analisou a infância
TCE, as quedas foram a principal causa de internações por TCE
(41%), seguido por acidentes de trânsito [40].
4.4. Exemplo de país: Índia
Rápida industrialização, urbanização, motorização,
a liberalização econômica e os ambientes sociais em mudança são as
marcas registradas da nova Índia nos últimos anos.
O número de veículos nas estradas indianas aumentou
de 5,3 para 59 milhões durante 1981–2002 [53]. o
interações complexas de fatores humanos, veiculares e ambientais,
juntamente com a ausência de ambientes e regulamentações de
segurança, levaram a um aumento de morbidade, mortalidade,
deficiências e perdas socioeconômicas
do TBI na Índia. Estimativas nacionais recentes revelam
que 850.000-1.000.000 pessoas são mortas todos os anos em
Índia devido a uma lesão; e a proporção de mortes:graves em
júris:lesões leves foi estimada em 1:15:70 [26].
As lesões são altamente subnotificadas na Índia devido à
natureza variada dos sistemas de notificação hospitalar e policial,
combinação de prestadores de cuidados de saúde públicos e privados,
Machine Translated by Google
350 AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global
natureza jurídica das lesões, estigma em relação à violência
e questões de compensação.
Quase um quarto de todas as lesões entre pacientes registrados
em hospitais na Índia são TCEs. Estima-se que
quase 2 milhões de pessoas ficam feridas e 200.000 morrem
devido a TCE [25]. Estudos de TCE mostraram que homens
na faixa etária de 15 a 45 anos e os da zona rural estão envolvidos
em maior número no TCE. Em um recente
registro TBI de Bangalore, foi demonstrado que
77% eram adultos jovens e de meia-idade e 5% eram
crianças; a proporção entre homens e mulheres foi de 4:1 [29]. RTIs
são responsáveis por 45-60% dos TCEs em diferentes partes do
país; pedestres (30–40%), ocupantes motorizados de duas rodas
(40–40%) e ciclistas (5–10%) são a maioria das vítimas [25]. O
segundo líder
causa são as quedas que ocorrem em casa (escadas e
de edifícios), parques infantis, sítios agrícolas (queda de
árvores) e locais de trabalho que representam 20–30% do TCE.
A violência de objetos contundentes e penetrantes é responsável
por um adicional de 10% de TCE e comumente visto
entre os jovens.
Entre os fatores de risco para TCE, o consumo de álcool é
um dos principais devido à crescente disponibilidade de álcool,
maior poder aquisitivo das pessoas e a ausência de
regulamentos definidos; com cerca de 70 milhões de usuários,
A Índia está enfrentando uma enorme carga de problemas
relacionados ao álcool [28]. As taxas de mortalidade e incapacidade entre
aqueles TCE sob a influência do álcool são quase 1,5
a duas vezes maior, resultando em maior grau de mortalidade e
conseqüentes incapacidades [23]. Bangalore recente
estudos mostraram que 16-25% dos hospitais registrados
TCEs estavam sob a influência de álcool que também
apresenta grandes problemas para diagnóstico, manejo e
recuperação [13,29].
A acessibilidade e acessibilidade dos serviços de emergência é
outro fator determinante que afeta as consequências das TCE. O
atendimento de emergência na Índia é mais um
fenômenos urbanos e estudos [29,38] têm demonstrado que a
ausência de primeiros socorros, atraso no transporte para um
hospital definitivo, ausência de triagem e
encaminhamento contribuem para aumentar a gravidade e a mortalidade
do TBI. Embora haja relatos de um declínio no caso
taxas de mortalidade por TCE em hospitais urbanos terciários
devido à melhoria [29], o acesso a tais serviços está além
o alcance da maioria das pessoas no país. Além disso, a atenção
terciária em hospitais públicos é altamente variável para TCE
e o país tem apenas 800 neurocirurgiões – quase
todos eles concentrados em áreas urbanas.
Quase um milhão de pessoas precisariam de serviços de
reabilitação em qualquer ponto do tempo para TCE
consequências na Índia. Em um acompanhamento de 425 sub
quatro meses após a alta, observou-se
que 43% tiveram diferentes sequelas pós-traumáticas
desde cefaleias a um amplo espectro de problemas comportamentais
[27]. Um registro recente de TCE mostra que 18% dos pacientes
tiveram várias sequelas pós-traumáticas, grandes problemas
econômicos e má qualidade de vida em dois anos
pós-alta [29]. Entre 607 pacientes, 10%
não continuaram seus empregos anteriores, 8% declararam-se
inaptos para qualquer trabalho, quase 25%
despesas pesadas, 48% relataram perda de renda e
72% tiveram que pedir dinheiro emprestado além de vender seus
ativos anteriores [29]. No entanto, apesar das mortes crescentes
e deficiências esforços para a prevenção do TCE são
limitada na Índia. Há uma necessidade urgente de implementar
medidas de controle comprovadas, como ambiente de pedestres mais
seguro, controle de velocidade, promoção do uso de capacete, restrição
consumo de álcool, fortalecer pré-hospitalar e
atendimento ao trauma e melhores programas de reabilitação.
5. Implicações para pesquisa e controle
O ônus do TCE é manifesto em todas as regiões do
mundo, e é especialmente proeminente em baixa e média
países de renda. Mesmo em países de alta renda, TBI
gestão, incluindo cuidados intensivos, difere entre
países e as melhores práticas permanecem indefinidas. Acesso a
unidades terciárias de neurocirurgia e reabilitação é limitada
no meio rural e nas regiões mais pobres do
mundo como a África Subsaariana. Estima-se que
embora mais de 80% das pessoas com deficiência no mundo
vivam em LMIC, apenas 2% têm acesso a serviços de reabilitação
[36]. Essa falta de tratamento e longo
O serviço de cuidados a termo exige instalações de reabilitação
abrangentes com base em mão de obra treinada para permitir e
capacitar as pessoas afetadas por TCE a ter um aumento
qualidade de vida. No entanto, uma análise detalhada de tais
cuidado está fora do escopo deste trabalho.
A perda de vida, o potencial de morbidade ao longo da vida,
e as implicações sociais e financeiras fazem do TBI um
premente problema médico e de saúde pública. Os países em
desenvolvimento enfrentam um risco duplo em relação ao TCE;
eles têm uma alta preponderância de fatores de risco para TCE,
ao mesmo tempo, são os menos preparados para lidar com TCE
quando acontecem. Assim, tanto a incidência
de TCE e a letalidade por TCE pode ser alta e
devastador.
A quantidade e a qualidade dos dados de todo o
mundo, especialmente LMIC, está longe de ser ideal. Dados
baseados em instalações, estudos em pequena escala, séries de
casos de um diagnóstico e abordagens não padronizadas criam desafios
Machine Translated by Google
AA Hyder et ai. / O impacto das lesões cerebrais traumáticas: uma perspectiva global
para o desenvolvimento de um perfil epidemiológico preciso para
TCE. Os dados sobre TBI não são especificamente
rastreados na OMS, embora estejam em curso esforços para
melhorar esta situação [51]. Além disso, há uma grande
diferença da maior parte do mundo em termos de dados sobre
sequelas a longo prazo, custo financeiro e impacto social da
TCE. De particular importância é a necessidade de abordar a
escassez de dados sobre TCE na infância, uma vez que
até 75% das crianças feridas internadas no hospital são
relataram ter sofrido um TCE [41], e
lesões resultam em mais morte e incapacidade do que todos os
outros problemas pediátricos combinados. Ainda, apesar disso, o
importância do TCE em crianças é muitas vezes negligenciada.
Os esforços para o ensino primário, secundário e terciário
prevenção do TCE estão longe de ser satisfatórias em
LMIC. Houve melhorias no projeto da estrada
e promoção de intervenções de segurança como cintos de segurança,
capacetes para motociclistas e cadeiras para crianças para reduzir
o número e a gravidade do TCE [82]. Melhorias no projeto e
construção de edifícios, áreas de lazer e trabalho
locais juntamente com uma melhor supervisão dos pais e cuidadores
podem reduzir o número de quedas entre ambos.
crianças e idosos. Medidas de prevenção da violência
visando a restrição e disponibilidade de armas tem
forneceu resultados positivos [80]. Melhorias no trauma
cuidado com soluções de baixo custo baseadas na minimização do
intervalo de tempo entre a lesão e o atendimento, triagem e gestão
hospitalar eficiente podem ajudar a reduzir ainda mais
os graves resultados do TCE [54]. Prevenção terciária
com medidas abrangentes de reabilitação física, psicológica e
profissional podem reduzir as deficiências
devido ao TCE e consequentemente melhorar a qualidade de vida.
Existem várias organizações e instituições
envolvidos no cuidado, pesquisa e prevenção de neurotrauma,
como a European Brain Injury Society, a International Brain Injury
Association, o Neurotrauma
Society, a Associação Internacional para o Estudo da
Traumatismo Crânio Encefálico e Reabilitação Internacional al.
Claramente a colaboração entre esses órgãos com
liderança clara de uma organização internacional como
como a OMS, é necessária. Os programas conjuntos entre países
desenvolvidos e em desenvolvimento também devem ser
encorajados tanto a nível regional como nacional.
A abordagem da saúde pública para a prevenção de lesões
incluindo TBI, concentra-se em identificar a carga e
fatores de risco, escolhendo intervenções prioritárias e avaliando a
eficácia dessas intervenções. Isso é
crucial planejar programas abrangentes de prevenção, gerenciamento
e reabilitação de TCE em todo o mundo,
especialmente em países em desenvolvimento, que são baseados em
evidências. Tais programas podem envolver muitas opções diferentes
351
camadas racionais - pesquisa, formulação de políticas, público
e educação política, campanhas publicitárias, legislação, mudanças
na prática de fabricação, bem como modificação ambiental e do
sistema [79]. Em ordem de
fortalecer a cooperação, a pesquisa com foco em
prevenção, cuidados de emergência e serviços de reabilitação,
deve ser promovido em colaboração com
países com programas de pesquisa estabelecidos. Priorizar e
coordenar fundos para a geração de evidências e pesquisas
adequadas é fundamental para atender às
necessidade de promover uma política baseada em evidências para TCE.
Reconhecimentos
Os autores gostariam de agradecer: Jacob A. Neufeld
por incentivar a escrita deste artigo; Colin D.
Mathers da OMS e Walter Vedatta do Consórcio Latino-Americano
de Lesões Cerebrais por responder aos dados
consultas; e muitos colegas que responderam ao nosso
e-mails para informações.
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