SISTEMA DE ENSINO

NUTRIÇÃO

Acidente Vascular Cerebral

Trabalho apresentado à Universidade UNOPAR, como

Requisito parcial para a obtenção de média semestral nas

Disciplinas norteadoras do semestre letivo.

Anna Beatrys Marçal Martins

Cleane Silva de Araujo das Flores

Lucineide Lima Lopes

Vânia Cunegundes da Cruz dos Santos

 25/10/2022
Sumario

Introdução

Desenvolvimento

Considerações Finais

Desafio 01

Desafio 02

Desafio 03

Desafio 04

Referências bibliográficas
INTRODUÇÃO

De acordo com Marcia Chaves (2000), o acróstico AVE, acidente vascular

encefálico (ou ainda AVC, de acidente vascular cerebral) é o equivalente do
termo genérico inglês stroke, geralmente preferido para um grupo de doenças
que apresentam início abrupto e provocam danos neurológicos (ZIVIN, 2014).
Segundo Justin A. Zivin (2014), é dividido em dois grandes grupos, em sua
maioria, cerca de 85% dos casos, com origem isquêmica, causados pelo inicio
súbito de inadequação de fluxo sanguíneo em alguma parte ou em todo o
cérebro, e a outra parcela dos casos sendo de origem hemorrágica, que podem
se apresentar tanto no interior do tecido cerebral como nos espaços que
circundam o cérebro.
Após um AVC, normalmente, o paciente apresenta um grau de retorno motor e
funcional, entretanto, não se coloca como raro, os casos em que resulta
algumas
implicações complexas e heterogêneas em vários domínios da funcionalidade.
Tanto os sinais e sintomas quanto as definições para prognósticos dependem
do local da lesão, podendo ser encontrados vários tipos de acometimentos
(VALENTE et al., 2010).
O acidente vascular encefálico (AVE) quando agrupado dentro das causas
circulatórias é a segunda principal causa de morte e uma das principais causas
de incapacidade adquirida em escala mundial, caracterizando cerca de 10% de
todos os óbitos mundiais, segundo dados da Organização Mundial de Saúde
(OMS, 2006 apud ALMEIDA, 2012). Sendo evidenciado em Matheus Locatelli e
colaboradores (2017), o AVE resulta em um óbito a cada 4 horas, em média,
de acordo com a American Heart Association (AHA). Sua mortalidade varia
consideravelmente em relação ao grau de desenvolvimento sócio-econômico,
sendo que cerca de 85% ocorre em países subdesenvolvidos ou em
desenvolvimento e um terço dos casos atinge a parcela economicamente ativa
da população (LOPEZ et al., 2006 apud CABRAL, 2009).

No Brasil, foi observada queda da mortalidade por AVE entre 1980 e 2002. Foi
responsável por 10% das mortes e 10% das admissões hospitalares no ano de
2005 no país. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, do ano 2000 a
2009, houve redução na taxa de mortalidade, provavelmente devido ao melhor
controle dos fatores de risco e assistência básica (LOCATELLI; 2017)

Entretanto apesar dos declínios das taxas de mortalidade no âmbito nacional, o

AVE continua sendo a primeira causa de morte e incapacidade no país. Estudo
prospectivo nacional de 2013, indicaram uma incidência anual de 108 casos
por 100 mil habitantes (BRASIL, 2013).

Sua incidência prevalece em adultos de meia-idade e idosos, possuindo-a em

maior grau após os 65 anos, dobrando a cada década após os 55 anos de
idade (GILES; ROTHWELL, 2008; PEREIRA et al., 2009 apud BOTELHO et
al.,2016). Os principais fatores de risco da doença podem ser divididos em três
grupos: modificáveis, não modificáveis e grupo de risco potencial (BRASIL,
2013).

A hipertensão associada à doença de pequenas e grandes artérias é o principal

fator de risco para AVE (KANNEL, 1995). Considerando Justin A. Zivin (2014),
análises dos estudos randomizados comprovam que a incidência aumenta
diretamente em relação ao grau de elevação da pressão sanguínea sistólica e
distólica acima dos valores de base.

Ao considerar o grande número de casos referidos por ano no país, sua alta
taxa de mortalidade e correlacionando seu alto nível de incapacitação com o
efeito econômico que o mesmo gera na sociedade, visto que aproximadamente
70% dos pacientes não retornam ao seu trabalho e 30% necessitam de auxílio
para caminhar (CONITEC, 2008), o Ministério da Saúde em 2012 publicou a
PORTARIA Nº. 665, que dispõe sobre os critérios de habilitação dos
estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos
Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS), visando reduzir o impacto que tal doença possui na
população. Por se tratar da maior porcentagem dos casos totais de AVE, será
tratado com ênfase no presente trabalho o acidente vascular encefálico
isquêmico (AVEI), causado por fluxo sanguíneo insuficiente em parte ou em
todo o cérebro. Podendo ser subdividido em AVEI focal, o mesmo é definido
como um infarto em uma parte do cérebro como o resultado de redução do
fluxo sanguíneo na artéria que abastece essa parte do cérebro.
DESENVOLVIMENTO

Utilizando como base o caso clinico 3, ministrado na disciplina de Projeto

Integrador do curso de medicina da Universidade Nove de Julho - campus
Osasco no ano de 2019, a paciente em questão apresentou um quadro de AVE
isquêmico que evoluiu com transformação hemorrágica do infarto e grande
edema cerebral, resultando em morte encefálica da mesma.

O enfermo referido é do sexo feminino e possui 62 anos de idade, estando

portanto na faixa etária de risco para a doença como já citado anteriormente na
Introdução apresentando como antecedentes pessoais: hipertensão arterial
sistêmica, diabetes mellitus tipo 1 e tabagismo durante 25 anos, mas
interrompido há 5 anos.

Ou seja, a mesma possui grande parte dos fatores de risco classificados como
modificáveis para o acidente vascular encefálico. Também ja referido
acima,mas agora enfatizado, a hipertensão é o fator de risco mais atuante e
relevante para a doença, havendo evidencias conclusivas por mais de 30 anos
que o controle de hipertensão arterial previne o AVE (ZIVIN, 2014).

Estudos epidemiológicos realçaram que o risco para o acidente em fumantes é

quase o dobro do que nos não fumantes, mas o risco se torna essencialmente
idêntico dos não fumantes de 2 a 5 anos após o ato de parar de fumar
(CHAVES, 2000). Wolf (1988), foi um dos primeiros estudos a associar o
tabagismo e tipo de AVE, número de cigarros fumados e o efeito de parar de
fumar. Além do que, considerando Zivin (2014), o risco relativo para o acidente
vascular encefálico é 2 a 6 vezes maior nos pacientes com diabetes
insulinodependente.

A história reportada é de que a mesma sentiu “formigamentos” (parestesias)

em face à esquerda e em membros superior e inferior esquerdos após
discussão com o filho mais velho sobre os estudos, rapidamente perdeu o
controle dos movimentos das regiões acometidas, e em 1 hora foi admitida no
pronto atendimento médico, entretanto o exame de imagem, uma TC sem
contraste foi obtido 2 horas após a admissão, não evidenciando nenhuma
anormalidade, somente com o exame de ressonância magnética que foi
evidenciada área isquêmica qualquer possível dano neurológico o tempo para
intervenção é crucial na tentativa de melhorar o prognóstico do paciente
(AVELAR, 2009). De acordo com os especialistas da neurociência Angelo
Machado (2013), após cerca de cinco minutos já começam a aparecer lesões
irreversíveis pois a maioria das células nervosas não se regeneram e
necessitam de suprimento elevado e permanente de glicose e oxigênio.

Considerando o caso em questão, se demonstra necessário evidenciar, que em

Goldman (2014) é relatado que:

A história dá indícios iniciais quanto ao local e à gravidade de um AVE, e o

exame fisico ajuda a elaborar uma hipótese quanto à localização a lesão. Com
base nestas informações, os exames complementares definitivos podem
prosseguir eficientemente.

Segundo ainda Zivin (2014), mesmo a tomografia computadorizada sendo o

exame de imagem padrão inicial nesses casos, quando administrado sem
contraste, pode apresentar normalidade por 3 a 24h após um AVEI, como foi o
caso da paciente do caso em questão.

Podemos observar em Goldman (2014), que: O aspecto mais importante da

história, que deve ser obtido do paciente ou dos observadores acompanhantes,
se houver suspeita de AVE, é o momento do início dos sintomas. Se as
anormalidades tiverem iniciado nas 3 horas precedentes, o paciente deverá ser
tratado como emergência aguda, podendo estar indicada terapia trombolítica.

A terapia trombolítica é o método mais seguro e eficaz para controle agudo do

AVE isquêmico. A TC atualmente é o único método por imagem útil para a

decisão de implementação ou não de tal terapia (ZIVIN, 2014). As meta-
análises, referidas por Hacke (2008), dão respaldo sobre a eficácia e a
segurança da trombólise se os pacientes forem tratados até 4,5 horas depois
do início dos sintomas, com cerca de um terço de aumento na probabilidade de
ocorrência de um prognostico favorável, diretamente atribuível ao fármaco,
apesar do risco mínimo de hemorragia.

O quadro clínico da paciente do caso evoluiu para a morte encefálica, sendo

essa a definição legal da morte, e em aspecto diagnóstico, a morte encefálica é
definida como "morte baseada na ausência de todas as funções neurológicas”
de acordo com o Ministério de Saúde

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante de todos as circunstâncias e dados expostos no decorrer do trabalho

fica passível de entendimento a tamanha importância e necessidade de se
debater sobre o Acidente Vascular Encefálico (AVE), principalmente pelo fato
da mesma se tratar da enfermidade emergencial mais presente no dia a dia
hospitalar.

A identificação e o controle de fatores de risco visam à prevenção primária de

AVE na população. Identificando tais fatores de risco para primeiro AVE, é
possível caracterizar determinantes de recorrência e mortalidade após eventos
isquêmicos, sendo assim utilizados como auxilio na elaboração das estratégias
de prevenção secundária, com o intuito de reduzir os dados descritos no
decorrer do trabalho.

Como já exposto anteriormente, além de sua alta taxa de mortalidade, a

doença também apresenta um alto poder incapacitante para aqueles que
sobrevivem a um episódio de AVE e foi com o auxílio das aulas ministradas
nas diversas disciplinas, discussões realizadas em grupos e efetivação deste
trabalho que foi possível a melhor compreensão e entendimento de medidas
cabíveis em situações de contato com o AVE, que será de extrema relevância
no decorrer da carreira de qualquer profissional de saúde.

DESAFIOS PROPOSTOS

Desafio 1
Após admissão da paciente na UTI, foi realizada a avaliação nutricional e
ela apresenta risco nutricional. Está estabilizada hemodinamicamente,
com capacidade total de digestão e absorção, necessidades energéticas
de 1800kcal/dia. Será administrada uma dieta hipercalórica, hiperproteica,
densidade de 1,5 KCal/mL, 650 mOsm/Kg de água, fracionada 6 vezes ao
dia. Dessa forma, realize a prescrição dietética considerando a
complexidade dos nutrientes, via de administração, volume a ser
administrado, método de administração, gotas por minuto e a quantidade
de água ao longo do dia que deverá ser administrada.

O paciente só pode receber uma dieta quando se encontra estável

hemodinamicamente, caso contrário pode ter uma piora em seu quadro clínico.

Nutrição enteral

Normalmente, pacientes em UTI recebem nutrição enteral, pois tem dificuldade

de se alimentar via oral.

Como o paciente tem uma necessidade energética de 1800 Kcal, e será

administrada uma dieta de densidade de 1,5, calculamos o volume da seguinte
forma:

1 ml --- 1,5 Kcal

x ------ 1800 Kcal

x = 1200 ml

A melhor via de administração é a nasogástrica, visto que o paciente possui

capacidade de digestão e absorção. O método de administração da dieta mais
seguro em UTI é por bomba infusora. Levando em consideração que o
protocolo do hospital seja de 20 horas para administração da dieta,
o gotejamento seria de 60 ml/h ou 20 gotas por minuto.
Como a dieta tem densidade calórica de 1,5, significa que tem em média 75%
de água, então em um volume de 1200 ml de dieta, 900 ml é de água.
Considerando a necessidade hídrica de 1 ml por Kcal, o paciente deveria
ingerir 1800 ml de água, como já recebe 900 ml da dieta, deve ser administrado
mais 900 ml de água na sonda.

Desafio 2

A Sociedade Brasileira de Cardiologia5 apresenta em seu último relatório

que cerca de 45% de todos os óbitos por doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) no mundo, mais de 17 milhões, são causadas por
doenças cardiovasculares (DCV), e uma distribuição similar é observada
no Brasil, onde 72% das mortes resultam de DCNT, sendo 30% devidas às
doenças cardiovasculares e 16% a neoplasias, comprovando que as DCV
são a principal causa de morte no país (SBC, 2022). Portanto, sabendo
que o tratamento e controle das DCV e seus fatores de risco envolvem o
cuidado com o estilo de vida, alimentação adequada e individualizada,
prática de atividade física, acompanhamento médico e medicamentoso,
desenvolva uma orientação nutricional individualizada considerando
todas as informações apresentadas no caso da Larissa, apresente quais
os cuidados ela precisa ter com a alimentação após descobrir a
cardiopatia congênita e passar por um quadro de AVC, evidencie os
nutrientes essenciais nesse caso.

A orientação para Larissa e uma redução no consumo de gorduras saturadas e

trans (presentes em produtos ultraprocessados e de origem animal) e aumento
no consumo de gorduras monoinsaturadas (presentes no abacate, azeite de
oliva e castanhas) e fontes de ômega 3.
Além disso, atenção especial deve ser dada à quantidade de sal colocada nos
alimentos. Após o AVC, o controle da ingestão de sódio deve ser ainda mais
rígido, principalmente nos primeiros 3 meses.

Nesse caso ela deve ingerir alimentos que contém substâncias como
antioxidante, vitaminas, minerais e fibras. Esses nutrientes devem compor a
maior parte da alimentação diária.

Desafio 3

Uma das complicações consequente do Acidente Vascular Cerebral é a

disfagia, que pode ser definida como a dificuldade em deglutir o alimento
no trajeto da cavidade oral até o estômago, condição esta que pode se
associar a sintomas como regurgitação, aspiração traqueobrônquica, dor
retroesternal independente de esforço físico (relacionada ou não à
alimentação), pirose, rouquidão, soluço e odinofagia. Quando
manifestada em virtude de AVC pode ser considerada morbidade
dependendo do tipo de lesão e da idade do paciente. Devido essa
dificuldade em deglutir o alimento, o estado nutricional é afetado
diretamente, uma vez que modificações na consistência dos alimentos e a
própria dificuldade de ingestão podem causar inadequações dietéticas,
levando a um quadro que desnutrição que infelizmente é muito frequente
nesses pacientes. O principal objetivo da terapia nutricional ao paciente
disfágico é prevenir a aspiração e a sufocação, buscando meios de
facilitar uma alimentação segura e independente, e ainda recuperar ou
manter o estado nutricional e a hidratação do paciente, com a dieta
adaptada às suas necessidades. Assim, quando a Larissa receber alta
hospitalar ela continuará recendo todos os cuidados necessários em
casa, desta forma desenvolva um material orientativo mostrando quais
alimentos ela pode consumir tendo uma disfagia leve moderada, qual a
textura desses alimentos, como deverá ser a hidratação da paciente e
qual a importância do Nutricionista na assistência nutricional em paciente
disfágicos. Lembrando que esse material orientativo será entregue para a
paciente e sua família.

Para a manutenção do estado de saúde, é fundamental alimentar-se

corretamente e seguir as orientações fornecidas.

No grau de disfagia leve a moderada os alimentos precisam estar batidos,

coados ou peneirados formando uma preparação homogêneas e espessa,
como purê ou mingau, facilitando assim a deglutição e a digestão.

Preparo e ofertas para as refeições.

• É importante fazer cerca de 6 refeições por dia, alimentando-se em horários

regulares, com um intervalo de cerca de 3 horas entre as refeições.

• Fornecer à pessoa de 6 a 8 copos (de 200 ml) de líquidos por dia, nos
intervalos das refeições, mesmo que ela não peça. É muito importante manter-
se hidratado! Mas atenção: lembre -se sempre de seguir as orientações do
Fonoaudiólogo sobre como ofertar os líquidos e, caso tenha sido indicado,
lembre-se de usar o espessante!

• O almoço e o jantar devem conter sempre os grupos de alimentos: Carne

frango ou ou peixe sem espinho ou suína ou ovo ou carne moída (devem ser
cozidos e batidos no liquidificador).

Leguminosas: feijões ou lentilha ou ervilha ou grão de bico (devem ser cozidos

e batidos no liquidificador).

Cereais, tubérculos e raízes: arroz ou angu ou batata inglesa ou batata doce ou

mandioca ou inhame/cará ou batata baroa (devem ser cozidos e ofertados
amassados em forma de papa).
Legumes: chuchu ou beterraba ou abóbora moranga ou cenoura (devem ser
cozidos e amassados na forma de papa). Oferecer de 2 a 3 tipos na refeição.

• Também pode fazer uma sopa bem grossa batida no liquidificador, contendo
todos os grupos de alimentos citados acima. O ovo cozido pode ser batido no
liquidificador juntamente com o feijão.

• Amasse as frutas como: banana, mamão, abacate ou raspe a maçã e a pera,

ofereça apenas a parte cremosa, sem a casca e sem o caldo. As demais frutas
devem ser oferecidas na forma de suco com espessante caso recomendado ou
vitamina grossa.

• Acrescente 01 colher de sopa de azeite de oliva no prato do usuário, no

almoço e no jantar.

• Opções de sobremesa: pudim cremoso, flan, manjar, mousse, fruta amassada

ou raspada.

• Opções de mingau: fubá, amido de milho, farinha láctea, farinha de aveia,

mistura para mingau à base de amido, cereal à base de arroz ou milho, amido
de milho com achocolatado.

• O iogurte ofertado tem que ser grosso. Os iogurtes mais líquidos não devem
ser consumidos sem a recomendação do Fonoaudiólogo.

A importância do nutricionista na assistência nutricional em paciente disfágico é

fundamental para que ocorra a transição da dieta enteral para dieta oral.

Desafio 4

Após a sua recuperação, Larissa procurou um nutricionista esportivo

para auxílio no ganho de massa muscular, que perdeu durante a
internação, e o desempenho durante os treinos. Ela treina 3x/semana, das
6:00h às 7:00h, é vegetariana e tem intolerância à lactose. Dessa forma,
elabore orientações dos alimentos que ela deverá ingerir ao longo do dia
(sem considerar quantidades) e a prescrição de suplementos, justificando
sua resposta.

Para ganhar massa muscular é necessário nutrientes específicos para manter

o organismo saudável e com energia de sobra. No caso de Larissa que é
vegetariana e tem intolerância à lactose os alimentos que ela deverá ingerir ao
longo do dia são:

 Iogurte de soja;
 Grão de bico;
 Feijão;
 Ervilha;
 Lentilha;
 Mandioca;
 Batata doce;
 Macarrão integral;
 Melancia;
 Manga;
 Frutas vermelhas
 Batata-doce;
 Mandioca;
 Banana;
 Maçã;
 Abacate;
 Mamão;
 Kiwi;
 Laranja;
 Linhaça;
 Chia;
 Aveia;
 Vegetais.
  Amêndoa,
 Nozes,
 Pistache,
 Avelã,
 Macadâmia,
 Girassol
 Pasta de amendoim
 Tofu
 Queijo de castanha de caju,
 Quinoa

E como prescrição de suplementos temos:

 B12
 Ómega-3 DHA
 Cálcio
 Vitamina D (sob a forma de vitamina D2)
 Iodo
 Ferro
 Zinco
 Whey Protein Vegano
 Cafeína

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