Fragilidade, patologias e doença crítica: uma visão dividida para não ventilação mecânica

invasiva em idosos

Nicola Vargas1  · Antonio M. Esquinas2

O recente artigo de Iskender Kara et al. [1] descrever o impacto da ventilação mecânica não
invasiva (VNI) em idosos criticamente numa unidade de terapia intensiva (UTI) acrescenta
informações importantes sobre o real impacto da “Conceito de fragilidade” sobre a VNI.
No entanto, temos várias preocupações sobre estas condições e o que os resultados
mostraram.
Em relação ao impacto de idosos e suas patologias, é necessário mais esclarecimentos das
fisiopatologias e implicações terapêuticas.
Por exemplo, não há um objetivo direto claro na separação indireta quanto à dependência de
idosos e patologias por si.
Nota-se que 42% dos doentes que tinham cardiopulmonar edema (ACPE) e 51% tinham
doença obstrutiva crônica (DPOC). Entre estas doenças a referir também (ICC) insuficiência
cardiaca congestiva esteve presente em 48% dos dos doentes e DPOC em 80% dos doentes.
Observamos que o sucesso foi relatado em 53% dos doentes com DPOC e em 45% de ACPE.
Além disso, quando a DPOC foi considerada como patologia em análise a taxa de sucesso foi de
84%, enquanto para HF de 51%.
Algumas considerações devem ser abordadas.
Em primeiro lugar, estima-se que 18 a 51% dos doentes com ICC são clinicamente frágeis [2].
A fragilidade na ICC pode ter importantes implicações prognósticas, incluindo redução da
independência da autogestão QVRS prejudicada, maior agudização e a morte [3]. A maioria
dos doentes idosos com ICC é frágil com múltiplas doenças associadas. Estas patologias, junto
com as fragilidades, contribuíram para o desfecho ruim da ICC em idosos [4], mas esta
tendência pode permanecer constante mesmo em doentes tratados com NIV.
Segundo, muitas evidências mostraram que em doentes com ACPE, a VNI pode induzir um
melhoramento mais rápido da aflição e distúrbio metabólico do que o padrão oxigenoterapia,
mas não tem efeito sobre a mortalidade em curto prazo [5] No entanto, a diretriz ACCF / AHA
de 2013 para o manejo de insuficiência cardíaca [6] afirmou que pressão das vias aéreas
(CPAP) pode ser benéfica para aumentar a fração de ejeção ventricular (FEVE) e melhora o
status em doentes com ICC e sono obstrutivo apneia (OSA) (classe IIa). A ICC em doentes com
AOS mostrou um melhorias. Uma metanálise mostrou que o CPAP reduz mais a mortalidade
em doentes com ACPE secundária à isquemia miocárdica aguda ou infarte [7].
Um estudo mais recente que avaliou a segurança e eficácia implementação do CPAP pré-
hospitalar para o ACPE e exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica
(AECOPD) não encontrou benefício na morbidade, mortalidade e do tempo de internamento
hospitalar [8].
Em terceiro lugar, a escolha da NIV aponta evitar complicações em doentes frágeis e mais
velhos [9, 10].
Indicações para NIV tratamento em doentes mais velhos não diferiu dos doentes mais jovens
A NIV, tanto na UTI inserido no ambiente hospitalar, reduziu taxa de intubação e mortalidade
na DPOC doentes com acidose respiratória descompensada após terapia médica imediata,
como mostrado em controlos randomizados experimentados e em muitas revisões
sistemáticas. Idade não implicam uma resposta mais fraca.
Precedendo experiências com doentes mais jovens, mas com valor semelhante em escalas
prognósticas, mostrou que os fragilizados doentes críticos tratados intensivamente a taxa de
mortalidade foi maior que a VNI [3].
Consideramos que, além disso, um estudo randomizado entre doentes frágeis com IRA
tratados com VNI e / ou IMV pode ser muito importante, mas não é eticamente viável.
Nós acreditamos que as associações entre fragilidade, patologias associadas e doenças críticas
requer confirmação e avaliação em estudos maiores.
E depois disso, chegou o tempo para uma diretriz sobre o uso de VNI em pacientes geriátricos,
considerando sua ampla uso na prática clínica diária?

Referencias:

1. Kara I, Yildirim F, Zerman A et al (2017) The impact of frailty on noninvasive mechanical ventilation in elderly medicalintensive
care unit patients. Aging Clin Exp Res. doi:10.1007/
s40520-017-0774-z
2. Jha SR, Ha HS, Hickman LD et al (2015) Frailty in advanced heart
failure: a systematic review. Heart Fail Rev 20:553–560
3. Bagshaw et al (2016) A prospective multicenter cohort study of
frailty in younger critically ill patients. Crit Care 20:175
4. Uchmanowicz I, Gobbens RJ (2015) The relationship between
frailty, anxiety and depression, and health-related quality of
life in elderly patients with heart failure. Clin Interv Aging
10:1595–1600
5. Gray A, Goodacre S, Newby DE et al (2008) Noninvasive ventilation
in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med
359:142–151
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B et al (2013) 2013 ACCF/AHA
guideline for the management of heart failure: a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol
62:e147–e239
7. Weng C, Zhao Y, Liu Q et al (2010) Meta-analysis: noninvasive
ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med
152:590–600. doi:10.7326/0003-4819-152-9-201005040-00009
8. Willmore A, Dionne R, Maloney J et al (2015) Effectiveness and
safety of a prehospital program of continuous positive airway
pressure (CPAP) in an urban setting. CJEM 17:609–616
9. Boumendil A, Aegerter P, Guidet B et al (2005) Treatment intensity
and outcome of patients aged 80 and older in intensive care
units: a multicenter matched-cohort study. J Am Geriatr Soc
53:88–93
10. Chandra D, Stamm JA, Taylor B et al (2012) Outcomes of NIV
for acute exacerbations of COPD in the United States, 1998–2008.
Am J Respir Crit Care Med 185:152–159