O impacto da fragilidade na ventilação mecânica não invasiva em idosos doentes da unidade

de terapia intensiva

Abstrato

Objetivo

Muitos fatores que afetam a ventilação não invasiva (VNI) em doentes críticos foram relatados
na literatura, mas não há estudo sobre o efeito da fragilidade.

Com esse estudo, a prevalência de fragilidade irá ser avaliada com dois indicadores de
fragilidade entre a população NIV com ajuda de um médico da unidade de terapia intensiva
(UTI). Além disso, o impacto da fragilidade entre o sucesso e a mortalidade por VNI e sua
associação com VNI e seus problemas de aplicação também foram avaliados.

Método

Um estudo de corte observacional prospectivo foi realizada em doentes com mais de 50 anos
de idade e atribuído à VNI devido a insuficiência respiratória hipercápnica. Para a avaliação da
fragilidade, Clinical Frailty Scale (CFS) e A Edmonton Frailty Scale (EFS) foi utilizada e as com
SFC ≥5 e EFS ≥8 foram considerados frágeis.

A população do estudo foi classificada e comparada de acordo com o sucesso da VNI, resultado
da UTI (alta ou saída) e VNI problemas de aplicação.

Resultados

Um total de 103 doentes com idade média de 73 ± 11 anos foram incluídos. A incidência de
fragilidade foi 41% com CFS≥5 e 36% com EFS≥8. O fracasso de NIV ocorreu em 30 (29%)
doentes. Entre eles a fragilidade e o escore SOFA foi maior; Escala de Coma de Glasgow (GCS)
foi mais baixo. Na análise multivariada GCS (OR: 1,2, p: 0,042) e fragilidade com EFS (OR: 2,8, p:
0,027) foram identificados como fatores de risco independentes de falha da VNI. Sessenta e
cinco (63%) dos doentes tiveram problemas de aplicação da VNI e a fragilidade maior entre
eles com CFS e EFS (p <0,05). Mortalidade ocorreu em 18 (17%) doentes; Falha NIV e
fragilidade segundo o CFS eram fatores de risco independentes mortalidade.

Conclusão

A fragilidade está associada à maior VNI problemas de aplicação, falha e risco de mortalidade
em doentes idosos da UTI. Os indicadores de fragilidade CFS e EFS podem ser usados para
prever o sucesso e os resultados da VNI em UTIs.

Palavras-chave: Fragilidade · NIV · Sucesso · Edmonton Frailty

Escala: Escala de Fraqueza Clínica

Introdução

A fragilidade é frequentemente definida como um síndrome visto especialmente em

populações idosas caracterizadas pela perda de e reservas cognitivas, resultando de uma
maior vulnerabilidade para outros problemas associados [1]. Esta vulnerabilidade aumentada
contribui para o aumento do risco de múltiplos resultados adversos, incluindo complicações
processuais, quedas, agudizações não planejadas, deficiência, dependência funcional e morte
[2].
A prevalência de fragilidade tem sido relatada como 5% em uma população idosa com 60 anos
ou mais [3] e entre 20 e 30% entre 75 anos e mais velhos [4].
Hoje, não há consenso sobre a definição e o diagnóstico de fragilidade. Alguns sistemas de
pontuação foram desenvolvidos, mas não é certo que qual deve ser preferido para o
diagnóstico exato. Em estudos anteriores, marcando sistemas foram classificados em dois
grupos principais como fenótipo e modelos de déficit [5, 6]. Estes dois modelos foram
aprovados para a previsão de resultados em comunidades de populações de doentes mas há
poucos estudos sobre seu uso em unidades de terapia intensiva (UTI) [5].
A ventilação não invasiva (VNI) em UTIs é o primeiro passo como estratégia de tratamento
para insuficiência respiratória aguda [7]. Em doentes frágeis, a terapia NIV é preferida para
evitar complicações de intubação e ventilação mecânica [8]. Este sucesso depende da seleção
apropriada do doente e da previsão desde o início [9]. A ventilação não invasiva é geralmente
preferida em populações idosas por sua fácil aplicabilidade e relativamente de baixas custos.
Mas na prática clínica diária, em doentes idosos não é fácil antecipar a VNI se houver alguma
dificuldade na cooperação, audição e na presença de delirium ou agitação e problemas
anatômicos relacionados com queixo ou falta de dentes.
Até agora, muitos fatores que afetam o sucesso da VNI em doentes foram relatados, mas não
há estudo sobre o efeito da fragilidade. Com este prospectivo observacional estudo, como um
ponto primário que visamos avaliar a prevalência de fragilidade segundo dois indicadores de
fragilidade, ou seja, Escala de Fraqueza Clínica (CFS) e The Edmonton Frailty Scale (EFS), entre a
população de VNI de nossos médicos na UTI e avaliar o sucesso e mortalidade da VNI entre
esses doentes. E como um ponto secundário, também avaliamos os problemas de aplicação da
VNI em pacientes frágeis.

Métodos

Um estudo de corte observacional prospetivo foi realizado entre janeiro de 2015 e janeiro de
2016 dentro de um UTI de um hospital universitário. O comitê de ética da instituição aprovou
o estudo (Universidade Gazi Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina,
23.10.2015 e não: 92).
O estudo foi conduzido de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de 1964
de Helsínquia e suas alterações posteriores.
Um consentimento informado foi obtido de doentes (se for o caso) ou das suas famílias.

Características do doente

Critérios de inclusão:
Doentes com hipercapnia respiratória falha que foram admitidos na UTI com uma PaCO2
level≥55 mmHg, que estavam conscientes e que seguiamm os critérios abaixo, foram incluídos
no estudo;
• > 50 anos de idade.
• Permaneceu em UTI por pelo menos 24 horas, hemodinamicamente estável e recebeu
terapia NIV Ser aceito no estudo (os próprios doentes ou seus familiares).
• Para readmissões na UTI, cada admissão é avaliada separadamente.
Critério de exclusão:
• Doentes com instabilidade hemodinâmica grave (necessidade para agentes inotrópicos para
uma pressão arterial sistólica de > 90 mmHg) e arritmias potencialmente fatais.
• Doentes com sangramento gastrintestinal maciço e secreções respiratórias excessivas com
incapacidade de proteger via aérea.
• Doentes que tiveram insuficiência respiratória hipoxemia pura e doença em estágio final.
• Doentes que precisam de intubação endotraqueal imediata isto é, diminuição do nível de
consciência (GCS de <8), progressão paragem cardíaca ou respiratória.

As características sociodemográficas subjacentes são causas de insuficiência respiratória,

estado funcional, co-morbidades, medicamentos, dados laboratoriais e a gravidade das
doenças dos doentes foram registadas. Durante o cálculo da fragilidade das pontuações das
entrevistas com os doentes ou suas famílias foram verificados por coordenadores treinados. A
geriátrica abrangente avaliação foi feita por um médico de geriatria.

Definições:

Fragilidade
Para a avaliação da fragilidade, Clinical Frailty Scale(CFS) e The Edmonton Frailty Scale (EFS)
foram usados e os doentes que tiveram CFS≥5 e EFS≥8 foram considerados como frágies [10,
11].
O sucesso da ventilação não invasiva foi definido como sucesso em pelo menos dois dos
seguintes pontos: PaO2> 60 mmHg, PaCO2 <50 mmHg, pH 7,35-7,45, melhoria do quadro
respiratório e recuperação da consciência.
Falha de ventilação não invasiva foi definida como intubação endotraqueal ou morte.
Problemas de aplicação de ventilação não invasiva foram definido como; problemas de
cooperação, problemas auditivos, delirium / agitação (Pontuação de Richmond> 1),
claustrofobia, problemas anatómicos relacionados com o queixo, falta de dentes e ar
Vazamento≥35 L / min durante a VNI.

Protocolo de ventilação não invasiva

Um protocolo padronizado de VNI foi usado para todos os doentes pelo menos por 10-12
horas durante o dia e durante toda a período de sono à noite ou pelo menos entre as 00:00 e
06:00 horas. Todos os doentes foram ventilados com mascara. No início, todos os doentes
receberam NIV apresentando um modo de pressão positiva de duas vias nas vias aéreas
(BiPAP) com pressão inspiratória definida como 15 cmH2O e pressão expiratória 5 cmH2O
Ajustes de pressão foram realizados de acordo com o doente para atingir alguns alvos como;
taxa espiratória <25 / min, saturação de oxigênio> 90% e volume corrente 400 a 500 ml.
Os resultados da VNI foram monitorados com gasometria arterial [12]. O Evita 4 (Drager
Medical, Lubeck, Alemanha), Vela (Viasys Healthcare France
SAS, Plaisir, França) e ventiladores Trilogy (Philips, Respironics) foram utilizados para terapia
com VNI.
Além da terapia com VNI, os doentes também receberam modalidades de tratamento, como
oxigenoterapia, broncodilatadores, corticosteróides e antibióticos, conforme necessário.
Análise estatística

O software SPSS for Windows 15.0 foi utilizado para o análise dos resultados (SPSS for
Windows; Chicago, IL, USA). Os dados foram testados para normalidade com Kolmogorov –
Smirnow (com correção de Lilliefors) e Testes de Shapiro-Wilk. Quantidades distribuídas
normalmente as variáveis foram definidas como média ± desvio padrão (DP).
Variáveis qualitativas foram expressas como percentagens. As variáveis foram comparadas
pelo teste t de Student para variáveis normalmente distribuídas e o Mann-Whitney Teste U
para variáveis não distribuídas normalmente. Os resultados são apresentados como valores
médios ± DP ou mediana (intervalo). Doentes foram classificados de acordo com o sucesso da
VNI, os resultados da UTI (descarga ou saída) e problemas de aplicação NIV.
O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foram usados para comparar variáveis
categóricas. Uma diferença foi considerada estatisticamente significante quando p <0,05. Para
identificar qualquer fator de risco associado à resposta da VNI e mortalidade, entre os
parâmetros significativos da análise univariada, aqueles que não estavam associados uns aos
outros foram inseridos em análise de regressão linear multivariada.

Resultados

Características gerais da população estudada

De acordo com os critérios de inclusão e exclusão, 103 doentes foram incluídos no estudo.
Cinquenta e cinco por cento dos eram do sexo masculino e a média de idade foi de 73 ± 11
anos. A média do escore APACHE II foi 21 ± 6 e o SOFA médio o escore foi de 4 ± 3.
Características gerais dos doentes e seus indicadores de fragilidade foram dados na Tabela 1.
Os diagnósticos de admissão mais comuns dos doentes com doença pulmonar obstrutiva
crônica (51%), edema cardiopulmonar (42%) e pneumonia (40%).
A maioria das patologias foi a doença pulmonar crônica (80%). No admissão 21% dos doentes
foram identificados como tendo NIV (Tabela 1).
De acordo com dois sistemas de pontuação diferentes, a taxa de a fragilidade foi calculada
para a população do estudo da seguinte forma; A média da SFC foi de 5 ± 2 e 41% foi frágil
(CFS≥5); significar EFS foi 7 ± 3 e 36% foi frágil (EFS≥8) (Tabela 1).

As taxas e causas de falha da VNI e sua relação com a fragilidade

Trinta (29%) dos doentes foram agrupados como grupo de fracasso da VNI e os 73 restantes
(71%) como grupo de sucesso da NIV. O Glascow Coma Scores (GCS) foram menores e os
escores do SOFA foram maiores no grupo com falha da VNI (Tabela 2). Além disso, a
mortalidade também foi maior no grupo de falha da VNI do que no sucesso grupo (57 vs. 1%, p
= 0,0001) (Tabela 2). Mais uma vez, neste vazamento de ar durante a VNI e número de doentes
frágeis CFS≥5 e EFS≥8 foram maiores na análise univarítica (p <0,05). Entre eles, na análise
multivariada apenas baixa GCS e EFS≥8 foram identificados como risco independente fatores
para a falha da VNI (Tabela 2).

Os fatores que afetam a mortalidade e o papel de fragilidade

Na mortalidade hospitalar ocorreu em 18 (17%) dos doentes. Em análise univariada; idade,

escore APACHE II, escore SOFA, Escore de comorbidade de Charlston, falha da VNI, CFS≥5 e
EFS≥8 foram identificados como fatores significativos que afetam mortalidade. Entre eles,
falha da VNI e CFS≥5 foram encontrados como fatores de risco independentes de mortalidade
em análise de regressão (Tabela 3).
Avaliação da relação entre os doentes e características e problemas de aplicação NIV

Sessenta e cinco (63%) doentes tiveram problemas de aplicação da VNI e a mortalidade foi
maior nesses doentes (23 versus 8%, p = 0,042). Esses problemas foram mais comuns em
doentes com diagnóstico prévio de delirium e demência (respectivamente,
21 vs. 3%; p = 0,024 e 23 vs. 7%, p = 0,044) e em pacientes frágeis com CFS≥5 e EFS≥8
(respectivamente, 48 vs. 29%, p = 0,047 e 43 vs. 24%, p = 0,037). Eles eram raro em doentes
que vivem com suas famílias (77 versus 95%, p = 0,026). No entanto, não há preditores
significativos de VNI, os problemas de aplicação foram identificados na variável multivariada
analisada (Tabela 4).

Discussão

Este é o primeiro estudo na literatura a avaliar a relação entre os dois modelos de fragilidade e
aplicação NIV nos seus problemas e resultados. Com o uso de CFS e Modelos EFS, a fragilidade
foi identificada em proporções variáveis de 36 a 41% na população com VNI de nossa UTI
médica. Na NIV este sucesso foi alcançado em 71%, no aplicativo NIV problema ocorreu em
63% e a mortalidade ocorreu em 17% de toda a população do estudo. A falha da NIV e
problemas de aplicação foram maiores entre os doentes frágeis e, portanto, a fragilidade é
interpretada como um fator importante para a previsão do sucesso e resultados da VNI entre
os doentes da UTI médica.
Recentemente, com o crescente número de idosos, a fragilidade está se tornando mais
aparente [13]. Collard et al. revisaram 21 estudos de corte baseados na comunidade e
prevalência de fragilidade variando de 4 a 59% que relataram uma média ponderada global de
10,7% [14]. Em outro estudo, prevalência de fragilidade foi relatada em aproximadamente 7%
em uma população com idade ≥65 anos. No entanto, uma maior prevalência> 40% foi relatado
particularmente em doentes que foram internados em ambiente hospitalar por várias razões
[15]. Para o diagnóstico e mensuração da fragilidade, dois modelos estão sendo usado como
modelos de “protótipo” e “déficit cumulativo” [5]. O “modelo protótipo” baseia-se no trabalho
inovador de Fried et al. na América do Norte [6]. Eles descobriram que a presença de mais de
três dos seguintes atributos caracterizados num um estado frágil são a perda de peso não
intencional, fraqueza, baixos níveis de energia, lentidão e diminuição da atividade física [6] .
Mas, o uso de critérios frágeis frágeis (FFC) é sempre sendo criticado em doentes
hospitalizados e especialmente em doentes internados em UTI devido a seus desafios na
avaliação do tempo de caminhada. A abordagem alternativa, “déficit acumulado” modelo,
considera fragilidade como o aglomerado de inúmeros déficits de saúde [5]. O maior estudo
usando o método cumulativo abordagem deficitária é o Estudo de Saúde Canadense do
Envelhecimento [5, 16]. Em estudos anteriores, para o diagnóstico e classificação de
fragilidade, FFC e CFS estavam a ser usados com frequência [5, 13]. A Escala de Fraqueza
Clínica é aceite como sendo o mais fácil para executar devido às suas características visuais. Em
um multicentro estudo de corte prospectivo realizado em UTIs entre 421 doentes com 50 anos
ou mais, a prevalência de a fragilidade foi identificada como 32,8% de acordo com os critérios
CFS≥5 [17] O EFS é um indicador multidimensional incluindo cognitivo.
É um teste prático, validado e confiável que pode ser realizado rotineiramente dentro de 5 min
por um médico não-geriatra [11].
Embora seja uma ferramenta simples e validada, seu uso em UTIs tem sido muito limitado [5].
Em nosso estudo, CFS e EFS foi usado como indicadores a fragilidade e semelhante a muitos
estudos na literatura, a prevalência de fragilidade foi avaliada em 41% com CFS e 36% com EFS.
A ventilação não invasiva é uma técnica de suporte respiratório que não requer entubação
endotraqueal. Em UTI, o uso de VNI aumenta com o aumento da idade dos doentes. Özsancak
et al.
Avaliaram doentes com diferentes grupos etários e relataram maiores taxas de utilização de
VNI entre doentes com idade ≥65 anos [18]. Da mesma forma, Schortgen et al. relataram
maior taxa de uso de VNI entre idosos (> 80 anos) quando comparado com os mais jovens (60
vs. 32%, p <0,0001) [7]. Nesses estudos, o sucesso da NIV taxas de população muito idosa
variaram entre 23-68% [7, 18]. O ponto principal no sucesso da NIV é escolher cuidadosamente
doentes com insuficiência respiratória e implementando o estabelecido protocolo de VNI. A
seleção, a avaliação da fragilidade entre a população idosa pode contribuir para o sucesso.
Em nosso estudo, a taxa de sucesso da VNI foi de 71% e em doentes frágeis a falha da VNI foi
maior. O maior indicador EFS foi encontrado como um fator de risco independente para falha
da VNI.
Os problemas durante a aplicação da NIV podem influenciar o sucesso da NIV. Özsancak et al.,
Em outro estudo com 211 doentes com VNI, identificaram 9,5% de intolerância à VNI
principalmente devido ao desconforto da máscara. As complicações mais comuns
de VNI foram relatados como distensão gástrica, pneumotórax, vômito e ansiedade [19]. Liu J
et al., Declarou uma taxa de 5,2% de intolerância à VNI e as queixas mais comuns
stress (46%), dispneia (26%) e sensação de alto fluxo ou pressão (16%) [20]. Neste estudo,
também foi afirmado que doentes mais jovens obtiveram mais intolerância [20]. Em nosso
estudo, a aplicação da VNI problemas foram mostrados para ser significativamente aumentada
em casos frágeis. Além disso, estados de delirium e demência foram identificados como os
fatores que complicam a aplicação da VNI. Mas nenhuma relação significativa foi notada entre
problemas de aplicação NIV e sucesso NIV.
No estudo de Özsancak A. et al. ventilados mecanicamente 548 doentes, a mortalidade mais
baixa foi relatado com a VNI quando comparado com ventilação mecânica (16,6 versus 30,3%)
[19]. Mas também mostrou que a mortalidade dos doentes que foram entubados após a VNI
foi maior á dos que foram diretamente entubado [21]. Em nosso estudo, a taxa de mortalidade
entre VNI a população de doentes foi de 17%. Em compatível com a literatura, a mortalidade
dos pacientes com falha da VNI também foi maior em nosso estudo (57 vs. 1%, p = 0,001).
A fragilidade pode ser um fator importante na previsão do resultado de doentes em UTI e está
sendo cada vez mais estudado em diferentes populações. Em um estudo de Galizia G et al. o
papel preditivo da fragilidade na mortalidade a longo prazo em doentes com e sem doença
pulmonar obstrutiva crônica doença (DPOC) foi avaliada. Eles realizaram um em 12 anos o
acompanhamento constatou que, com o aumento da morbimortalidade aumentou de 41,7
para 75,1% em doentes sem DPOC e de 54,3 a 97% em doentes com DPOC [22]. Em um estudo
sobre as causas de mortalidade de 754 doentes atendidos em domicílio, a causa mais comum
foi identificada como fragilidade (27,9%) [23]. Zeng et al. determinou uma forte associação
entre o grau de fragilidade na em doentes em fase de internamento em UTI [24] Le Maguet et
al. em sua análise multivariada mostrou que a mortalidade na UTI aumentou 3 vezes de acordo
com a FFC e verificou-se que a fragilidade segundo o CFS estava associada mortalidade
hospitalar e mortalidade dentro de 6 meses [15].
Em outro estudo, identificou-se aumento da mortalidade hospitalar de acordo com a CFS≥5,
enquanto não houve diferença Mortalidade na UTI (32 versus 16%) [13]. Embora diferentes
resultados foram mencionados em vários outros estudos [5], a falha e a fragilidade da VNI com
CFS≥5 foram encontradas como fatores de risco independentes de mortalidade em VNI numa
população de doentes críticos. Estas ferramentas podem ser usadas praticamente em ao lado
do leito em UTIs sem qualquer exigência de bioquímica ou exame físico e sem necessidade de
especialista, modelos confiáveis de fragilidade podem ter sucesso em prever tanto o curso
natural dos doentes e sua resposta às intervenções médicas. Até agora, os estudos chamaram
a atenção a uma relação entre fragilidade e doenças terminais. Além disso, nesses ensaios, a
relação entre fragilidade e tópicos como idade avançada, status funcional, tempo de
internamento, cuidados de enfermagem e qualidade da vida nos sobreviventes foi examinada
[5]. Mas os recursos de fragilidade da população de doentes com VNI gravemente doente e
seu efeito no resultado da UTI não foi discutido na literatura antes. Então, nosso estudo
prospectivo e observacional apresenta dados preliminares importantes sobre este tópico; mas
também tem algumas limitações como ser um estudo único e ter um número relativamente
limitado de doentes.

Conclusão

Este estudo mostrou que a fragilidade está associada a um grande grupo de problemas de
aplicação de VNI, insucesso e mortalidade em doentes idosos da UTI e mais atenção deve ser
dada a esses doentes para melhorar o resultado da VNI na UTI. O CFS e os indicadores de
fragilidade da EFS podem ser usados para identificar os doentes frágeis e prever o sucesso e os
resultados da VNI em UTIs.