Capítulo 15

MANEJO DO GRANDE
QUEIMADO NA SALA DE
EMERGÊNCIA
NATÃ LOPES FERNANDES¹
MATEUS BARBOSA MENEZES1
NATALINO LUCAS NETTO SANCHES1
ISABELA CHRISTIE PARANAIBA MARQUES1
REGINA GRACE NUNES RODRIGUES²

1
Discente – Medicina do Centro Universitário Alfredo Nasser.
²Médica Dermatologista e Docente – Medicina do Centro Universitário Alfredo Nasser.

Palavras Chave Grande Queimado; Trauma Térmico; Emergências Dermatológicas

10.29327/567533.5-15 111 | P á g i n a

INTRODUÇÃO
Estando entre uma das mais importantes
situações de atendimento na urgência/emergên-
cia médica, a queimadura se enquadra em tal
parâmetro justamente pela sua capacidade de
comprometer e/ou causar disfunção no organis-
mo humano com potencial morbidade e mor-
talidade, a depender do quão acometido se en-
contra o doente.
Antes de aprofundar na temática deste capí-
tulo, se torna interessante conhecer o conceito
do que seria uma lesão por queimadura. De ma-
neira geral, queimadura poder ser definida co-
mo uma injúria, de teor grave, na pele ou algum
outro tecido, acabando por gerar um quadro
agudo ou crônico debilitante (OLIVEIRA &
PERIPATO, 2017). Por outro lado, pode-se
fazer uso de um conceito mais completo e espe-
cífico como: feridas traumáticas com capaci-
dade de ocasionar necrose tecidual, de variável
extensão e profundidade, causadas por diversos
agentes físicos, químicos ou biológicos, levan-
do a distúrbios hístico-humorais potencialmen-
te fatais, mas que quando não o são, podem dei-
xar sequelas debilitantes ou deformantes para o
paciente que foi acometido (HERNÁNDEZ et
al, 2019).
A partir disso, se torna evidente a neces-
sidade de uma equipe altamente capacitada na
identificação da extensão e tipo de lesão presen-
te no paciente queimado, para que, ao seguir
condutas assertivas, não ocorra ou minimize as
complicações como rabdomiólise, arritmia car-
díaca, graves distúrbios hidroeletrolíticos ou
ainda síndrome compartimental por altas repo-
sições volêmicas (ATLS, 2018).
Nesse contexto, viu-se a necessidade de
produzir este material com o objetivo de com-
pilar os conhecimentos gerais e analíticos ao te-
ma, sabendo obviamente que ainda há muito o
que ser discutido e agregado à comunidade ci-
entífica e médica, com constantes atualizações
na urgência e emergência sobre o assunto.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão sistemática reali-
zada no período de janeiro a junho, de 2021, por
meio de pesquisas nas bases de dados: PubMed,
LILACS e Scielo. Foram utilizados os des-
critores: “Grande queimado”, “Queimadura
elétrica”, “Queimadura química”, “big burned”.
Desta busca foram encontrados 33 artigos que,
de acordo com a leitura do resumo, haviam
possibilidade de fornecer informações relevan-
tes para o estudo. Posteriormente, foram sub-
metidos aos critérios de seleção.
Os critérios de inclusão foram artigos
originais, meta-análises, revisões sistemáticas e
revisões de especialistas, publicados entre 2010
e 2022, nas línguas portuguesa e inglesa, que
tiveram enfoque no manejo clínico do paciente
grande queimado, sobretudo, na sala de emer-
gência e, além disso, nos aspectos epidemioló-
gicos e classificatórios desse tipo de trauma.
Por fim, objetivando localizar artigos não en-
contrados na primeira etapa de seleção, foram
utilizadas as listas de referências bibliográficas
dos artigos incluídos no processo de busca, que
preenchiam os critérios descritos. Os critérios
de exclusão foram: artigos duplicados, disponi-
bilizados na forma de resumo, que não abor-
davam diretamente a proposta estudada e que
não atendiam aos demais critérios de inclusão.
Após os critérios de seleção restaram 21 artigos,
os quais foram submetidos à leitura minuciosa
para a coleta de dados. Essa análise dos mate-
riais permitiu a seleção dos artigos que abor-
davam o manejo direto do tema abordado nesse
capítulo, em ambiente de emergência, além da
concordância da série de ações a serem tomadas
quando, na sala vermelha, o profissional médi-
co e a equipe multidisciplinar, se deparam com
esse tipo de paciente, sendo que estes deveriam
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estar alinhados com a última atualização do
Advanced Trauma Life Suport (ATLS) e mate-
rais provenientes do Ministério da Saúde do
Brasil. Houve uma discussão para definição de
quais artigos norteariam cada tópico a ser abor-
dado nesse capítulo, a fim de extrair o melhor
de cada material.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Epidemiologia
Mundialmente, em torno de 90% das mor-
tes de pacientes queimados ocorrem em países
de subdesenvolvidos, onde o sistema de saúde
é precário. Já em países de primeiro mundo, a
maior estatística se encontra em classes sociais
marginalizadas. Idosos acima de 65 anos tem
como a quinta maior causa de óbito por lesões
acidentais as queimaduras, sendo pacientes que,
devido a idade, levam mais tempo na inter-
nação, recuperação e com maior possibilidade
de complicações (HERNÁNDEZ et al, 2019).
Nos Estados Unidos da América, entre
2002 e 2011 ocorreram mais de 180 mil casos
de atendimento ao queimado, onde cerca de 20
mil tiveram pelo menos 25% da área corporal
acometida. O sexo masculino se destaca como
sendo maioria a sofrer com a doença. 20% do
total de casos relatados correspondem a crian-
ças com menos de 5 anos (MADOFF & PE-
REYRA, 2017). A Revista Brasileira de Quei-
madura de 2016, 15(3):137-41 mostra dados es-
tatísticos relevantes entre crianças de 7 a 12
anos vítimas de queimaduras, internadas no
Centro de Tratamento de Queimados de Lon-
drina, onde constatou-se o agente causal e sua
ocorrência, sendo: fogo/álcool 48,97%; escaldo
28,57%; fogos de artificio 8,16%; contato
6,12%; incêndio em residência 4,08%; eletri-
cidade 4,08% (FRANCISCONI et al, 2016).
Classificações
Ao avaliar uma pessoa com queimaduras, é
importante saber como classificar as lesões
apresentadas em sua superfície corporal. Diante
disso, as lesões podem ser estabelecidas em re-
lação à profundidade e à sua extensão, (BRA-
SIL, 2012; ATLS, 2018).
Classificação por profundidade
Em relação à profundidade, as lesões divi-
dem-se em três graus. Sendo as de primeiro
grau (1º grau) atingindo somente a epiderme
(também conhecida como eritema solar), apre-
senta como um eritema sem presença de bolhas
e com discreto edema local, importante falar
que a dor é bastante presente. Normalmente
descama em 4 a 6 dias, (BRASIL, 2012).
As de segundo grau (2º grau) atingem tanto
a epiderme quanto a derme. Sua característica
básica é a presença de eritema importante asso-
ciado ao aparecimento de bolhas ou flictenas e
nestas lesões, a dor é acentuada. Elas ainda
subdividem em Superficial (quando a base da
bolha é rósea, úmida e dolorosa) ou Profunda
(quando a base da bolha é branca, menos do-
lorosa, seca). Normalmente ocorre restauração
com 7 a 21 dias, (BRASIL, 2012).
Já as lesões de terceiro grau (3º grau)
atingem todas as camadas da pele e subcutâneo,
sendo essas, epiderme, derme e hipoderme. Po-
dem também afetar músculos, nervos e ossos. O
aspecto dessa lesão varia de uma placa esbran-
quiçada a uma lesão enegrecida, demonstrando
assim uma necrose da pele. Um aspecto im-
portante dessa lesão é a ausência de dor, pois,
as terminações nervosas que levariam o im-
pulso de dor estão destruídas pela queimadura,
(BRASIL, 2012).
Extensão das queimaduras
Em relação à extensão, as lesões podem ser
classificadas de acordo com a superfície cor-
pórea queimada (SCQ) calculada pela “Regra
dos Nove” ou pela “Superfície palmar do pa-
ciente”.
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 O cálculo da SQC a partir da “Regra dos
Nove” baseia-se que cada região do cor-
po/segmento corporal corresponde percentual-
mente ou ao numeral 9 ou à um múltiplo de 9,
demonstrado na Figura 1. Sendo assim, no adul-
to ficou estabelecido:
• Cabeça e pescoço (anterior e posterior):
9%
• Tronco (anterior): 18%
• Tronco (posterior): 18%
• Membro Superior cada (anterior e
posterior): 9%
• Membro Inferior cada (anterior e
posterior): 18%
• Genitália: 1%
Na criança estabeleceu-se:
• Cabeça e pescoço (anterior e posterior):
21%
• Tronco (anterior): 18%
• Tronco (posterior): 18%
• Membro Superior cada (anterior e
posterior): 9%
• Membro Inferior cada (anterior e
posterior): 12%
• Genitália: 1%
Figura 15.1 Representação da Regra dos Nove em
crianças e adultos
Fonte: BRASIL, 2012
Cálculo de superfície corpórea queimada
pela superfície palmar do paciente
O cálculo através da superfície palmar do
paciente ocorre pelo número de palmas (inclu-
indo os dedos) necessárias para contemplar à
área da lesão. Normalmente, a palma da mão de
um indivíduo representa 1% de sua superfície
corporal. Assim, o número de palmas será a
porcentagem de SCQ (PICCOLO et al, 2008).
Após o cálculo da SCQ, classifica através
da porcentagem encontrada se a lesão é leve,
média ou grave, ditando assim, um pequeno
queimado, médio queimado e grande queimado
respectivamente (ATLS, 2018).
Um pequeno queimado ocorre quando atin-
ge menos que 10% de SCQ de segundo grau em
adultos. Também por queimaduras de primeiro
grau em qualquer extensão e em qualquer idade.
E até 5% de SCQ em crianças, (PICCOLO et
al, 2008).
Um médio queimado se dá quando obtém
entre 10 e 20% de SQC de segundo grau em
adultos. E entre 5 a 15% em crianças de se-
gundo grau. Qualquer queimadura de segundo
grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço
ou axila ou grande articulação em qualquer
idade. E queimaduras de terceiro grau que não
envolvam face ou mão ou períneo ou pé, de
terceiro com até 10% da SCQ em adultos. E até
5% de SCQ em crianças de terceiro grau, (NS
et al., 2008).
Se as lesões de terceiro grau passarem uma
porcentagem de 2% em crianças ou 5% em
adultos, está indicada a internação. E se as
lesões de segundo grau ultrapassarem 10% em
crianças e 15% em adultos também é indicado
internação hospitalar, (NS et al., 2008).
Condições que classificam como grande
queimado/queimadura grave
O grande queimado em adultos ocorre em
maior de 20% de SQC em lesões de segundo
114 | P á g i n a
grau, já em crianças, ocorre em maior de 15%
de SQC em lesões de segundo grau. Todas essas
situações são indicativos de internação hos-
pitalar, (NS et al., 2008).
Outras características que definem são:
• Queimaduras de terceiro grau maior
10% em adultos, já em crianças, em maior
que 5% de terceiro grau.
• Queimaduras elétricas.
• Queimaduras de períneo de segundo ou
terceiro grau em qualquer idade.
• Ter idade maior que 65 anos ou menor
que 3 anos.
• Queimaduras associadas à lesão inalató-
ria.
• Queimaduras químicas.
• Queimaduras relacionadas à volência,
maus-tratos e tentativa de autoextermínio.
• Queimaduras com envolvimento de
áreas nobres: Orelhas, face, mão, pé, olhos,
pescoço, região inguinal, grandes articu-
lações (ombro, axila, cotovelo, punho, arti-
culação coxofemural, joelho e tornozelo) e
órgãos genitais.
• Queimaduras que atingiram estruturas
profundas como músculos, nervos e ossos.
Tratamento
A conduta preconizada da abordagem ao
paciente grande queimado centra-se nos prin-
cípios de interrupção da agressão, independen-
temente do agente, primando pelos princípios
de segurança daquele que socorre, e abordagem
inicial preconizada pelo American Trauma Life
Suport (ATLS). Seguindo esses pilares, é pos-
sível tecer uma lista de ações que devem ser
tomadas tanto à admissão quanto no segui-
mento desses pacientes no departamento de
emergência, lembrando que, muitas vezes, es-
sas condutas são executadas simultaneamente,
porém, para fins didáticos, estão sistematizadas
a seguir em uma cronologia (AZULAY. et al,
2017; ATLS, 2018; BRASIL, 2012; NETO. et
al, 2021; BRUXEL. et al, 2012; CASTRO. et
al, 2013):
Conduta de admissão
1. Interrupção da agressão: deve-se remo-
ver toda roupa do doente, exceto aquela
aderida à pele, expondo toda superfície cor-
poral, avaliando traumas associados e ado-
tando providências imediatamente. Em ca-
so de suspeita de agente químico a aborda-
gem deve ser de interromper o contato do
material com a pele do paciente seguido de
descontaminação com solução salina. Já,
quando o agente for elétrico, o desligamen-
to da fonte eletrizada é a conduta de esco-
lha.;
2. Perviedade de vias aéreas (A): avaliação
da obstrução das vias aéreas por corpos es-
tranhos, lesão por inalação e edema secun-
dário à queimadura, garantindo sua pervie-
dade e mantendo a cabeceira elevada a 30°,
se descartada lesão de coluna vertebral, pa-
ra atuar contra o edema de parede do pes-
coço e tórax. Dessa forma, nesse momento
do atendimento pode-se proceder com a
obtenção de uma via aérea definitiva, sendo
as indicações para essa medida as seguintes:
• História de queimadura com confina-
mento
• Queimaduras faciais extensas e profun-
das
• Queimaduras da cavidade oral
• Sinais de obstrução de vias aéreas (rou-
quidão, estridor e/ou uso de musculatura
acessória)
• Queimadura extensa (superfície quei-
mada maior que 40%)
• Edema significativo ou risco de edema
de orofaringe (lesões térmicas da faringe)
• Disfagia
115 | P á g i n a
• Sinais de comprometimento respiratório
(incapacidade de eliminação de secreções
brônquicas, dispneia e/ou ventilação insu-
ficiente)
• Escala de Coma de Glasgow (ECG) me-
nor que 8
• PaO2 menor que 60 mmHg
• PaCO2 maior que 55 mmHg
• Dessaturação maior que 90% na oxi-
metria
• Pacientes com alta probabilidade de le-
são por inalação e área queimada corporal
significativa (maior que 20% em adultos e
10% em crianças e maiores de 50 anos)
3. Ventilação adequada (B): essa porção
da avaliação é baseada investigação e cor-
reção de três principais situações: hipóxia,
intoxicação por monóxido de carbono e a
lesão inalatória;
• Hipóxia: determinada pela ventilação
adequada, seja qual for a via em vigência,
ou qualquer condição que comprometa a
ventilação pulmonar (queimaduras toráci-
cas circunferenciais, necessitando de esca-
rotomia de tórax, que será abordada poste-
riormente nesse capítulo, ou traumas asso-
ciados ao processo de queimadura)
• Intoxicação por monóxido de carbono:
administração de oxigênio a 100%, em
máscara não reinalante por, no mínimo, 4
horas. Essa conduta pode ser empírica, sem-
do que a suspeita, principalmente em víti-
mas de incêndio em ambiente fechado, já
fator indicativo de execução;
• Lesão inalatória: avaliação de rouqui-
dão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia,
queimadura de vibrissas e/ou insuficiência
respiratória em paciente vítima de queima-
dura em ambiente fechado
4. Avaliação do comprometimento circu-
latório (C): inicialmente devem ser estabe-
lecidos acessos venosos de grande calibre
(mínimo gelco 16) preferencialmente peri-
féricos e em áreas não queimadas. Em situ-
ações nas quais o acesso em regiões não
queimadas é impossível deve-se introduzir
o cateter sob a superfície queimada ou, na
impossibilidade dessa também, existem as
opções de acesso central e infusão intra-
óssea. O volume a ser administrado, em pa-
cientes classificados como graves, é regido
pela fórmula de Parkland (2 a 4 ml x SCQ x
peso) e a avaliação do satisfatoriedade da
perfusão é feita pelo cálculo do débito uri-
nário, viabilizado após a sondagem vesical.
Além disso, a avaliação de possíveis sín-
dromes compartimentais e a escarotomia
devem ser feitas, a fim de preservar a per-
fusão periférica de membros e expansibi-
lidade torácica. Portando, nessa porção da
avaliação devem ser feitos:
• Acesso periférico calibroso, na sua im-
possibilidade o central e o intraósseo são
opções viáveis;
• Administração de soluções cristaloides,
sobretudo ringer lactato, calculada fórmula
de Parkland, e, desse total, a metade do va-
lor total deve ser administrado nas pri-
meiras 8 horas após a queimadura e a outra
metade a ser administrado nas 16 horas
seguintes. Pacientes vítimas de traumas elé-
tricos, devem usar a fórmula 4 ml x SCQ x
peso;
• Sondagem vesical e cálculo de débito
urinário (DU), para classificados com quei-
maduras graves, objetivando um débito uri-
nário de 0,5 ml/kg/h em adultos, 1 ml/kg/h
em crianças e, em vítimas de traumas elé-
tricos, o ideal é o DU girar em torno de 1,5
ml/kg/h com diurese clara;
• Síndrome compartimental deve ser sus-
peita em pacientes que queixam-se de dor
desproporcional e ao recrutamento mus-
116 | P á g i n a
 cular e extensão da porção corporal com-
prometida, além de sinais de hipoperfusão
(parestesia, palidez, paralisia, pulso ausen-
te, tempo de enchimento capilar aumentado
e diminuição de temperatura). Esse quadro
é tratado por meio da escarotomia, porém
esse procedimento não costuma ser neces-
sário nas primeiras 6 horas após a queima-
dura;
5. Avaliação neurológica (D): checagem
de nível de consciência e verificação cons-
tante da pontuação na ECG, tendo em vista
possíveis necessidades de via aérea defini-
tiva. É importante ter em mente que a deso-
rientação pode ser resultado de uma condi-
ção hipoxêmica adjacente, dada a natureza
das lesões e a forma que são conduzidas;
6. Exposição (E): essa parte do primeiro
atendimento ao paciente crítico acaba por
ser uma das primeiras a ser executada. Isso
porque a interrupção da queimadura e a
administração volumétrica cristaloide de-
pendem, diretamente, de ações de exposi-
ção corpórea. Nesse momento pode ser fei-
to o estabelecimento da profundidade das
lesões, classificando-as de acordo com a
gravidade;
Condutas posteriores à estabilização clí-
nica:
• Analgesia: os opioides são os fármacos
principais no manejo desses pacientes, sem-
do importante sua associação com os anti-
inflamatórios não esteroidais (AINES) uma
alternativa para redução da dose e, conse-
quentemente, dos efeitos adversos causados
pelo uso de medicamentos como morfina e
tramadol. Portanto, usa-se:
Morfina: solução 1 mg/ml (1 ampola com
1 ml e 10 mg de morfina + 9 ml de SF 0,9%)
a ser administrada EV, sendo preconizada 1
mg para cada 10 kg do paciente (exemplo:
um paciente que pesa 70 kg deverá receber
7 ml dessa, perfazendo 7 mg do agente anal-
gésico)
AINE: pode-se usar a dipirona, por via EV,
podendo-se valer de sua formulação de
500 mg ou 1 g;
• Tratamento da ferida:
Limpeza: água e clorexidina desgermante a
2%, sabão neutro e água abundante ou solu-
ção fisiológica à 0,9%;
Curativo oclusivo: deve ser feito em lesões
de face e períneo;
Curativo exposto: deve ser feito em lesões
nas demais partes do corpo, com quatro ca-
madas e sulfadiazina de prata a 1%;
Antibiótico tópico: a cobertura local com
sulfadiazina de prata a 1% é indicada por ter
espectro ativo contra gram-positivas e ne-
gativas, além de algumas espécies fúngicas.
• Proxilaxias:
Tétano: imunoglobulina humana antitetâ-
nica ou soro antitetânico associado, ou não,
à vacinação de acordo com o estado vacinal
do paciente;
Tromboembolismo: heparina não fracio-
nada 5.000 UI SC 8/8 h;
Úlcera de estresse: omeprazol 20 mg VO
24/24 h mg ou 40 mg EV 24/24 h.
• Exames a serem solicitados: hemogra-
ma, tipagem sanguínea e provas cruzadas,
carboxihemoglobina (HbCO), glicemia,
eletrólitos, teste de gravidez (mulheres em
idade fértil), gasometria arterial e dosagem
de HbCO, além de radiografia torácica em
intubados ou suspeiros de lesão inalatória.
Podem ser solicitados outros exames labo-
ratoriais e/ou de imagem conforme a ne-
cessidade e indicação clínica;
117 | P á g i n a
 • Sondagem gástrica: indicada se paci- entes classificados como queimados graves.
ente nauseado e/ou com episódios eméticos Nesses casos a sonda deve ser mantida
e/ou distensão abdominal, assim como paci- aberta;

Tabela 15.1 Manejo do paciente grande queimado em ambiente de emergência

Estabilização clínica

Interromper a queimadura Afastar agentes nóxicos.

Perviedade de vias aéreas
Garantir ventilação adequada
Prover perfusão
Avaliação neurológica
Reavaliar a superfície corporal
Desobstrução de vias aéreas com avaliação da necessidade de via aérea definitiva.
Correção de hipoxemia, reavaliar possíveis intoxicações e lesões inalatórias para
uma ventilação efetiva.
Administração de cristaloides conforme o indicado para o paciente e o agente
nóxico, avaliação de possíveis síndromes compartimentais e vigilância de débito
urinário
Avaliação e reavaliação constantes a fim de garantir que o paciente consegue
proteger vias aéreas
Determinação da classificação de cada lesão para melhor condução do paciente

Condutas secundárias
Morfina 1mg para cada 10 kg de peso EV (paciente adulto)
Analgesia
Dipirona 500mg a 1g EV
Limpeza com solução fisiológica, desgermante ou água e sabão neutro
Curativo exposto em queimaduras na face e períneo
Cuidados com a ferida
Curativo em quatro camadas em queimaduras nas demais regiões do corpo
Sulfadiazina de prata à 1% tópica
Tétano: imunoglobulina humana antitetânica ou soro antitetânico associado, ou
não, à vacinação de acordo com o estado vacinal do paciente;
Profilaxias
Tromboembolismo: heparina não fracionada 5.000 UI SC 8/8h;
Úlcera de estresse: omeprazol 20mg VO 24/24h mg ou 40mg EV 24/24h.
Hemograma, tipagem sanguínea e provas cruzadas, HbCO, glicemia, eletrólitos,
Exames solicitados teste de gravidez (mulheres em idade fértil), gasometria arterial e dosagem de
HbCO e raio-X de tórax (intubados ou suspeitos de lesão inalatória)
Se náuseas, vômitos, distensão abdominal ou pacientes queimados graves.
Sondagem gástrica
Mantida aberta.
Fonte: . AZULAY. et al, 2017; ATLS, 2018; BRASIL, 2012; NETO. et al, 2021; BRUXEL. et al, 2012; CASTRO. et
al, 2013.

CONCLUSÃO ridades fisiológicas que têm maior chance de

O manejo rápido, organizado e embasado
na literatura mais atualizada e de maior cre-
dibilidade, certamente, é o fator que determina,
antecedido pela gravidade do trauma sofrido, o
prognóstico do paciente que é abordado na sala
de emergência. Para que sejam executadas
ações sincronizadas, sequenciadas e que inter-
vêm de forma escalonada, em relação às prio-
interromper a vida, é necessário que um roteiro
de ações sequenciado esteja na mente da equipe
de profissionais que manejam vítimas de quei-
maduras. Este estudo visa sistematizar e propor
um roteiro de ações, disposto de forma simples
e inteligível para que, sobretudo, à entrada no
serviço de emergência, esses pacientes tenham
as melhores chances de sobrevivência.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Curso de Alunos. 10. ed. Chicago: Committee on
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