TRAUMA TORACICO - En.pt

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avaliação e manejo do trauma torácico contuso em adultos - U... https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-o...
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Avaliação inicial e manejo do trauma torácico contuso

em adultos
��:Eric Legome, MD
�� :Maria E Moreira, MD,Bharti Khurana, MD, MBA, FACR, FASER
�� :Michael Ganetsky, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nossosprocesso de revisão por paresestá completo.
Revisão de literatura atual por meio de:Novembro de 2023. Este tópico
foi atualizado pela última vez:20 de setembro de 2023.
INTRODUÇÃO
Múltiplas estruturas torácicas vitais correm risco de lesão por trauma torácico contuso, como desaceleração rápida
e lesão direta. As principais preocupações incluem lesão na parede torácica (por exemplo, fraturas de costelas ou
tórax instável), lesão cardiovascular (por exemplo, lesão aórtica fechada [BAI] ou contusão cardíaca) e lesão
pulmonar (por exemplo, pneumotórax, contusões ou lacerações). BAI é a lesão mais letal do tórax se não for
tratada.
Este tópico revisará a epidemiologia, o diagnóstico e o manejo inicial de lesões sofridas em

adultos por trauma torácico fechado. Os fundamentos do manejo inicial do trauma, trauma
torácico em crianças e outras lesões sofridas por trauma são discutidos separadamente.
● (Ver"Manejo inicial do trauma em adultos".)

● (Ver"Trauma torácico em crianças: estabilização e avaliação inicial".)
● (Ver"Avaliação inicial e tratamento de fraturas de costelas".)
● (Ver"Avaliação inicial e manejo do trauma da parede torácica em adultos".)
● (Ver"Avaliação inicial e manejo de lesão cardíaca contusa".)
● (Ver"Avaliação inicial e manejo de trauma abdominal fechado em adultos".)
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EPIDEMIOLOGIA
Colisões de veículos motorizados (CVMs) são a causa mais comum de lesões torácicas graves em pacientes adultos
com trauma contuso.1,2]. Os fatores de risco para lesão torácica incluem:
● Alta velocidade
● Não utilização do cinto de segurança [3-5]
● Danos veiculares extensos

● Deformidade do volante [6,7]
Pacientes com fraturas múltiplas de costelas, idade avançada ou escores de gravidade de lesão mais elevados
apresentam mortalidade e morbidade aumentadas.1,8-11].
A epidemiologia de lesões específicas é apresentada a seguir. Em geral, a literatura sobre trauma é

tendenciosa para pacientes com lesões mais graves porque os estudos de trauma torácico são
frequentemente baseados em registros que catalogam pacientes com trauma admitidos. Pacientes com lesões
leves ou fraturas isoladas de costelas geralmente recebem alta e não aparecem nesses registros.10].
● Lesão aórtica contusa–A maioria dos pacientes com trauma contuso que sofrem uma lesão aórtica
grave morre imediatamente. Daqueles que chegam vivos ao hospital, a maioria morre durante o
manejo inicial ou não consegue se submeter ao reparo aórtico devido a lesões associadas, tanto intra
como extratorácicas.12].
Os fatores de risco relacionados ao ocupante para lesão aórtica contusa (BAI) incluem [3,13]:
• Idade≥60 (risco relativo [RR] 3,6, IC 95% 2,5-5,2)

• Ocupação do banco dianteiro (RR 3,1, IC 95% 1,5-6,3)
• Não uso do cinto de segurança (RR 3,0, IC 95% 2,2-4,3)
Os fatores de risco relacionados à colisão para BAI incluem [3,13]:
• MVC frontal ou próximo (RR 3,1, IC 95% 1,9-5,1 e RR 4,3, IC 95% 2,6-7,2,
respectivamente)
• Desaceleração abrupta≥25 milhas/hora (≥40 km/hora [RR 3,8, IC 95% 2,6-5,6])
• Intrusão≥15 cm (RR 5,0, IC 95% 3,5-7,3)
• Carro atropelado por veículo utilitário esportivo (RR 1,7, IC 95% 1,2-2,3)
(Ver"Características clínicas e diagnóstico de lesão contusa da aorta torácica"e"Tratamento da

lesão contusa da aorta torácica".)
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● Lesão cardíaca e pulmonar contusa–Até 20 por cento das mortes por MVCs são atribuíveis a
lesões cardíacas contundentes, com a maioria dessas mortes ocorrendo no campo [14,15].
Embora o pneumotórax seja uma lesão comum, a incidência de pneumotórax oculto (ou seja,
diagnosticado por tomografia computadorizada [TC] e não visível na radiografia de tórax [RXT])
não é clara, variando entre 2 a 55 por cento [16]. O risco de contusão pulmonar parece estar
correlacionado com a gravidade do acidente e com a proximidade do local onde o paciente estava
sentado e do local onde o carro foi impactado.17]. (Ver"Avaliação inicial e manejo de lesão
cardíaca contusa".)
● Fraturas de costela–Estudos observacionais sugerem que fraturas de costelas ocorrem em quase dois
terços dos pacientes com trauma torácico devido a CVM. Entretanto, a maioria desses estudos avaliou
pacientes envolvidos em traumas de alta energia internados em centros de trauma. Um estudo de
coorte de pacientes alertas que se apresentaram em dois departamentos de emergência após trauma
contuso e realizaram uma radiografia torácica descobriu que fraturas múltiplas de costelas (> 2) eram
a lesão torácica grave mais comum e ocorreram em aproximadamente 5% dos pacientes.2]. Fraturas
múltiplas de costelas, principalmente da primeira à terceira costelas, aumentam o risco de lesão
intratorácica, especialmente em idosos. Manter fraturas de costelas menores, mesmo isoladas,
pressagia um pequeno aumento no risco de desenvolver pneumonia; o risco aumenta em adultos
mais velhos (≥65 anos) e pacientes com doença pulmonar [18]. (Ver "Avaliação inicial e tratamento de
fraturas de costelas"e"Trauma geriátrico: avaliação inicial e manejo".)
● Fraturas do esterno e escápula–A força de alta energia necessária para fraturar o esterno
ou a escápula está associada a um risco aumentado de lesão interna. A epidemiologia
dessas lesões é revisada separadamente. (Ver"Avaliação inicial e manejo do trauma da
parede torácica em adultos", seção 'Epidemiologia'.)
ANATOMIA E PADRÕES DE LESÃO
A parede torácica protege contra lesões nas estruturas intratorácicas ( figura 1e

Figura 2e Figura 3) e é comumente ferido. A anatomia e a fisiologia da parede torácica são
discutidas em detalhes separadamente. (Ver"Avaliação inicial e tratamento do trauma da parede
torácica em adultos", seção 'Anatomia e Padrões de Lesões'.)
O mediastino é uma divisão anatômica do tórax que se estende desde o diafragma

figura
inferiormente até a entrada torácica superiormente ( 4e figura 5e figura 6). Suas
bordas incluem o esterno anteriormente, a coluna vertebral posteriormente e o parietal
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pleura lateralmente. Contidos no mediastino estão o coração, a aorta, a traqueia e o esôfago.

Lesões em qualquer uma dessas estruturas são potencialmente fatais. Um pulmão está localizado
lateralmente a cada lado do mediastino.
No trauma contuso, a lesão mediastinal isolada mais comum envolve a aorta (

figura 7). Hemorragia de outras estruturas próximas, como lacerações venosas ou fraturas de
costelas, esterno ou vértebra, pode se manifestar como sangue mediastinal, aumentando a
preocupação com lesão aórtica. algoritmo 1). As lesões aórticas são principalmente rupturas transversais
com margens relativamente lisas. A lesão subjacente varia desde uma simples hemorragia subintimal,
com ou sem laceração da íntima, até uma transecção completa da aorta. (Ver"Características clínicas e
diagnóstico de lesão contusa da aorta torácica", seção 'Fisiopatologia da lesão'.)
O diafragma constitui o assoalho da cavidade torácica ( Figura 8). O diafragma

exibe movimento substancial com inspiração e expiração e, portanto, a dor na parte inferior do
tórax pode refletir lesão intra-abdominal e também intratorácica.
GESTÃO PRÉ-HOSPITALAR
Os prestadores pré-hospitalares devem tratar pacientes com possíveis lesões pulmonares, cardíacas ou
extratorácicas maiores subjacentes de acordo com os princípios do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS),
prestando atenção especial às vias aéreas, respiração e circulação do paciente ("ABCs"). O transporte rápido para o
centro de trauma mais próximo é crucial e devem ser evitadas intervenções que causem atrasos desnecessários.
Intervenções básicas como imobilização da coluna cervical são apropriadas, assim como oxigênio de alto fluxo e
monitoramento cardíaco. O transporte não deve ser adiado para colocação de linhas intravenosas (IV) ou realização
de intubação endotraqueal, a menos que o paciente esteja in extremis e não possa ser estabilizado com ventilação
com bolsa-máscara. Poderá ser necessária uma intervenção mais extensa se for esperado um tempo de transporte
prolongado. Uma discussão detalhada sobre o atendimento pré-hospitalar ao trauma é encontrada em outro lugar.
Se o paciente não apresentar evidência de dificuldade respiratória ou lesão subjacente, nenhuma

intervenção poderá ser necessária. Antes de deixar o local de um acidente veicular, os prestadores de
serviços pré-hospitalares devem anotar rapidamente características importantes associadas ao
aumento do risco de lesões e transmitir essas descobertas aos médicos do centro de trauma. Tais
descobertas incluem intrusão significativa no habitáculo, volante deformado, ejeção do paciente para
fora do veículo e fatalidade no local. A hipotensão pré-hospitalar é uma indicação importante de lesão
significativa e esse achado deve ser comunicado aos médicos
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assumindo o cuidado do paciente.
AVALIAÇÃO E GESTÃO INICIAL
Pesquisa Inicial-A reanimação inicial e o manejo do paciente traumatizado baseiam-se nos

princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS) e são revisados separadamente. Detalhes
relativos à avaliação inicial e manejo de um paciente com trauma torácico fechado são discutidos
abaixo. Em um paciente com trauma contuso de alta energia, a avaliação inicial deve ser
realizada na área de trauma ou cuidados intensivos do pronto-socorro. Um algoritmo básico
para gerenciamento é fornecido ( algoritmo 2). (Ver"Manejo inicial do trauma
em adultos", seção 'Avaliação e manejo primários'.)
Os médicos primeiro avaliam e estabilizam as vias aéreas, a respiração e a circulação do paciente, nessa
ordem ("ABCs"; ou seja, exame primário). Uma advertência em pacientes com dificuldade respiratória após
trauma torácico é que a respiração pode ter prioridade sobre as vias aéreas. Se o paciente estiver com
dificuldade respiratória devido a um pneumotórax hipertensivo, o médico deverá aliviar o pneumotórax
antes de realizar a intubação endotraqueal, se necessário. A ventilação com pressão positiva após a
intubação pode potencialmente exacerbar um pneumotórax. (Ver'Respirando'abaixo.)
Lesões com risco de vida imediato causadas por trauma torácico contuso incluem:
● Pneumotórax hipertensivo (ver'Respirando'abaixo)
● Tamponamento cardíaco por lesão miocárdica (ver"Tamponamento cardíaco")
● Lesão aórtica (ver'Lesão aórtica'abaixo e"Características clínicas e diagnóstico de lesão
contusa da aorta torácica")

● Hemotórax com sangramento ativo e grave (ver'Hemotórax'abaixo)
● Ruptura traqueobrônquica (ver'Via aérea'abaixo e"Identificação e manejo de lesões
traqueobrônquicas por trauma contuso ou penetrante")
Via aérea-Pacientes com dificuldade respiratória, instabilidade hemodinâmica acentuada ou lesões

graves são intubados. A intubação de sequência rápida é a abordagem preferida sempre que possível,
evitando pré-tratamento e agentes de indução com potencial para causar hipotensão. (Ver"Intubação de
sequência rápida em adultos para medicina de emergência e cuidados intensivos"e"Manejo inicial do
trauma em adultos", seção 'Vias aéreas'.)
O manejo das vias aéreas pode precisar de modificação se houver achados clínicos ou radiográficos
sugestivos de lesão traqueobrônquica (TCE), uma complicação rara, mas potencialmente fatal, de trauma
torácico grave, ou em um paciente com lesão cardíaca grave. Lesões por força contundente no
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traqueia intratorácica, carina ou brônquio principal podem apresentar dispneia e enfisema

subcutâneo que pode atingir o mediastino ou pescoço, bem como pneumotórax bilateral. Os
pacientes in extremis são intubados de maneira padrão, mas a manipulação excessiva durante a
intubação e as altas pressões nas vias aéreas durante a ventilação mecânica podem exacerbar a
lesão. A distorção anatômica pode resultar em difícil manejo das vias aéreas. Assim, no paciente
estável sem desconforto respiratório, a broncoscopia (se disponível) é a abordagem preferida
para o manejo das vias aéreas porque permite a caracterização da lesão e a colocação segura do
tubo traqueal. (Ver'Lesão traqueobrônquica'abaixo e"Identificação e manejo de lesões
traqueobrônquicas por trauma contuso ou penetrante".)
Em um paciente com lesão cardíaca grave (por exemplo, ruptura de válvula, septo ou parede ventricular)
planejada para intervenção cirúrgica, se possível, adie a intubação até pouco antes da esternotomia, pois
a indução pode precipitar o colapso hemodinâmico. (Ver"Avaliação inicial e tratamento de lesão cardíaca
contusa", seção sobre 'Lesão de válvula, septo ou parede ventricular'.)
Respirando-Avalie a oxigenação, a ventilação e as lesões da parede torácica, prestando atenção aos

sons respiratórios, deformidade da parede torácica ou movimento assimétrico, feridas e crepitação.
(Ver "Manejo inicial do trauma em adultos", seção 'Respiração e ventilação'.)
Pacientes com pneumotórax simples ou pneumotórax hipertensivo podem manifestar taquipneia,

dor torácica, hipóxia, sons respiratórios diminuídos ou ausentes unilaterais, ar subcutâneo ou
hiperressonância unilateral à percussão, dependendo da extensão do pneumotórax. A suspeita de
pneumotórax hipertensivo é tratada com tubo imediato, agulha ou toracostomia digital (
algoritmo 2e imagem 1e imagem 2e imagem 3). Os
procedimentos de toracostomia com agulha e dedo são discutidos em detalhes em outro lugar. (Ver
"Avaliação inicial e tratamento do trauma torácico penetrante em adultos", seção sobre 'Papel da
descompressão torácica com agulha/dedo'.)
Um hemotórax pode causar dificuldade respiratória, diminuição dos sons respiratórios ou sinais de choque,
dependendo da extensão do sangramento. Se for necessária toracostomia em um paciente instável, use um
dreno torácico French 24 a 28 [19,20]. Estudos encontraram eficácia, complicações e taxas de falha
semelhantes com tubos menores (ou seja, 14 a 22 French), mas esses estudos são influenciados pela
estabilidade do paciente e podem não ser aplicáveis a um paciente in extremis de um hemotórax traumático
[21-23]. Por exemplo, um estudo prospectivo comparando 14 drenos torácicos franceses versus 28 a 32
drenos torácicos franceses para hemotórax traumático e hemopneumotórax excluiu pacientes que
necessitavam de colocação de dreno de emergência [21]. Drenagem sangrenta imediata de≥20 mL/kg é
geralmente considerado uma indicação para toracotomia na sala de cirurgia. (Ver'Hemotórax'abaixo.)
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Se a descompressão com agulha ou dedo for realizada primeiro, ela será seguida por toracostomia com
tubo logo em seguida. (Ver"Tubos e cateteres de toracostomia: indicações e seleção de tubos em adultos
e crianças".)
Circulação-Avalie os sinais de choque palpando os pulsos centrais, obtendo a pressão arterial e examinando a
pele e o estado mental. O choque no paciente traumatizado é mais frequentemente hemorrágico, mas também
pode ser obstrutivo (por exemplo, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco), distributivo (por exemplo,
choque neurogênico) ou não relacionado ao trauma. tabela 1). (Ver"Abordagem

ao choque no paciente adulto com trauma", seção 'Causas de choque no paciente com trauma'.)
O paciente com trauma instável, hipotenso ou sem pulso deve ser ressuscitado seguindo os princípios do
ATLS. Em pacientes com sinais de choque hemorrágico, os hemoderivados devem ser administrados
assim que a necessidade de transfusão for reconhecida, numa proporção de 1:1:1 de hemácias, plasma e
plaquetas. Inicialmente, pode-se administrar cristaloide isotônico em vez de sangue, mas a infusão
desnecessária de cristaloide deve ser evitada, pois pode diluir os fatores de coagulação, contribuir para a
hipotermia e romper o trombo. (Ver"Manejo inicial do trauma em adultos", seção 'Circulação'e
"Abordagem ao choque no paciente adulto com trauma", seção 'Diagnóstico e Tratamento'e"Manejo
inicial de hemorragia moderada a grave no paciente adulto traumatizado".)
A ultrassonografia no pronto-socorro tornou-se parte integrante da avaliação do trauma e é

normalmente realizada durante a parte "C" da avaliação primária no paciente
hemodinamicamente instável. O exame de avaliação focada com ultrassonografia para trauma
(FAST) é usado principalmente para avaliar tamponamento pericárdico e hemoperitônio,
enquanto o exame FAST estendido (E-FAST) adiciona visualizações do tórax para avaliar
pneumotórax ( A ultrassonografia no local de atendimento também pode identificar hemotórax, mas isso
algoritmo 2).
não faz parte da rotina do exame E-FAST. No paciente com trauma instável, hipotenso ou sem pulso, os
achados ultrassonográficos anormais devem ser imediatamente abordados. (Ver"Ultrassonografia de
emergência em adultos com trauma abdominal e torácico"e"Manejo inicial do trauma em adultos", seção
'Ultrassonografia (exame FAST)'.)
Após trauma contuso, o tamponamento cardíaco é mais frequentemente causado por lesão miocárdica e
detectado pelo exame FAST ( filme 1). Reconhecer clinicamente o tamponamento cardíaco pode ser
desafiador, pois a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular, sons cardíacos abafados) pode
ser difícil de detectar e muitas vezes não está presente. Devido à má complacência do pericárdio, o
acúmulo agudo de apenas 50 mL de sangue pode causar tamponamento. Se a taxa de sangramento for
lenta ou se o pericárdio se descomprimir periodicamente, esvaziando o sangue no espaço pleural, o
paciente pode inicialmente parecer estável. (Ver"Abordagem para chocar
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no paciente adulto com trauma", seção sobre 'tamponamento cardíaco'e"Tamponamento cardíaco".)
A pericardiocentese é realizada imediatamente em pacientes com derrame pericárdico identificado na

ultrassonografia e hipotensão significativa ou sinais de choque. Se a ultrassonografia à beira do leito não
estiver disponível e o médico suspeitar fortemente de tamponamento, a pericardiocentese empírica deverá ser
realizada se o paciente estiver hemodinamicamente instável e for uma opção para diagnosticar derrame em
um paciente estável. (Ver"Pericardiocentese de emergência".)
Se o tamponamento não puder ser aliviado pela drenagem percutânea ou se o paciente desenvolver parada
cardíaca, a toracotomia do pronto-socorro (EDT) pode ser necessária. Em um paciente com suspeita de ruptura
miocárdica que esteja muito instável para ser transferido para a sala de cirurgia, a EDT, em vez da
pericardiocentese, pode ser o melhor tratamento para aliviar o tamponamento. (Ver "Avaliação inicial e
tratamento de lesão cardíaca contusa", seção sobre 'Lesão de válvula, septo ou parede ventricular'.)
Papel da toracotomia no pronto-socorro-No contexto de trauma contuso, a EDT tem

indicações restritas e raramente resulta em ressuscitação bem-sucedida.24-30]. Uma discussão
mais completa sobre EDT, incluindo epidemiologia, indicações e diretrizes práticas, é encontrada
separadamente. (Ver"Toracotomia de ressuscitação: técnica", seção 'Preparação'e"Avaliação
inicial e manejo do trauma torácico penetrante em adultos", seção 'Papel da toracotomia no
pronto-socorro'.)
Dados os recursos necessários e os riscos inerentes à EDT, recomendamos que os hospitais desenvolvam políticas para
determinar as circunstâncias sob as quais o procedimento será realizado. Um cirurgião de trauma ou torácico deve estar
prontamente disponível se a EDT for realizada, pois pode ser necessária intervenção cirúrgica imediata.Cegopacientes
com trauma com maior probabilidade de sobreviver a uma EDT neurologicamente intactos não apresentam lesões óbvias
que não possam sobreviver (por exemplo, traumatismo cranioencefálico maciço) e um dos seguintes:
● Perda de sinais vitais no pronto-socorro

● Tamponamento cardíaco rapidamente diagnosticado por ultrassonografia
EDT emcegopacientes com trauma parecem ser fúteis em qualquer uma ou mais das seguintes
circunstâncias:
● O paciente necessitou de mais de 15 minutos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) pré-hospitalar
● Paciente está apneico e sem pulso e sem ritmo no monitor cardíaco em campo
● Paciente tem lesões insustentáveis
Em pacientes com trauma contuso, a EDT resulta em sobrevida neurologicamente intacta em menos de 5% dos casos.
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aqueles em estado de choque, 1 por cento daqueles sem sinais vitais ao chegar ao pronto-socorro e
nenhum paciente sem sinais de vida no campo [28,30,31]. Uma meta-análise de 27 estudos, incluindo
1.369 pacientes com trauma contuso submetidos à EDT, relatou uma taxa de sobrevivência global
neurologicamente intacta de apenas 1,5 por cento.31]. Todos os 21 pacientes sobreviventes apresentavam
sinais vitais mensuráveis no local ou no pronto-socorro e duração máxima de RCP de 15 minutos.
Pesquisa secundária-Depois de abordar a pesquisa primária, a avaliação continua com a pesquisa

secundária, uma avaliação cuidadosa da cabeça aos pés que inclui um histórico detalhado (
algoritmo 2). O médico precisa avaliar se o paciente apresenta baixo ou alto risco de lesão
significativa nas estruturas cardiopulmonares e mediastinais com base nos sinais vitais,
queixas, idade, comorbidades, mecanismo de lesão, aparência clínica geral e sinais externos de
lesão.1,2,8-10]. Isso pode ser tão simples quanto uma história e exame físico completos ou
pode exigir vários exames, incluindo radiografias, tomografia computadorizada (TC) e
ecocardiografia.
● Mecanismo de lesão–O mecanismo é menos preditivo da gravidade da lesão e da disposição final
do que os sinais vitais anormais no contexto de trauma contuso.32]. Por exemplo, um paciente
jovem e saudável envolvido em uma colisão de veículo motorizado (CVM) pode não sofrer lesões,
enquanto um paciente idoso frágil que tropeça e cai pode sofrer múltiplas fraturas de costelas
acompanhadas de contusão pulmonar.
● Reclamações e exames–O risco de lesões graves é baixo entre pacientes alertas, sem desconforto,
dispneia ou sensibilidade.33-35]. Uma metanálise de estudos de lesão aórtica por trauma contuso
constatou que a presença de sinais vitais normais ou estabilidade hemodinâmicanãodescartar lesão
aórtica [36]. A hipóxia e os sons pulmonares anormais são os sinais mais específicos de
pneumotórax ou hemotórax, enquanto a dor e a sensibilidade torácica são mais sensíveis, embora
inespecíficas.37]. Sons pulmonares normais mostraram um alto valor preditivo negativo para
pneumotórax em um estudo observacional, mas o número de pacientes com achados anormais foi
muito baixo para tirar conclusões definitivas.34]. Pacientes com dor e sensibilidade nas costelas
inferiores, especialmente com queixas pleuríticas ou dor e sensibilidade abdominal, apresentam
maior risco de lesões intratorácicas e intra-abdominais.38]. Embora os estudos sugiram que a
história e o exame físico são insensíveis para detectar lesões intratorácicas, a maioria dos estudos
de trauma são influenciados por uma mistura heterogênea de pacientes e lesões, um baixo número
de resultados positivos e uma falta de acompanhamento.
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TESTE DE DIAGNÓSTICO EM PACIENTE ESTÁVEL/ESTABILIZADO
Visão geral dos testes-O teste é baseado no mecanismo de lesão do paciente e nos sinais e
sintomas ( algoritmo 2). Uma radiografia simples de tórax (RXT) é obtida para todos os pacientes
hemodinamicamente estáveis que apresentam trauma torácico fechado de qualquer importância ou que apresentam
quaisquer sinais ou sintomas (por exemplo, dor torácica, sensibilidade na parede torácica). As diretrizes NEXUS podem
ajudar a determinar quais pacientes podemrenunciarqualquer imagem
( algoritmo 3). (Ver"Ultrassonografia de emergência em adultos com trauma abdominal e

torácico", seção 'Avaliação focada com ultrassonografia para trauma'e'Quando o CXR não é
necessário (NEXUS)'abaixo.)
Quando obter eletrocardiograma-O eletrocardiograma (ECG) é um importante exame de triagem para

pacientes hemodinamicamente estáveis e com potencial lesão cardíaca contusa. Obtenha um ECG em
pacientes com trauma contuso com qualquer um dos seguintes (ver"Avaliação inicial e manejo de lesão
cardíaca contusa"):
● Mecanismo principal de lesão (por exemplo, capotamento, alta velocidade, fatalidade no local) em um idoso
ou paciente com doença arterial coronariana conhecida
● Evidência de trauma significativo na parede torácica anterior (por exemplo, fratura do esterno, fratura
do manúbrio, hematoma retroesternal)
● Circunstâncias de trauma sugestivas de doença cardíaca (por exemplo, acidente

precedido de síncope ou falta de ar)
● Sinais ou sintomas ativos consistentes com doença cardíaca, incluindo dor no peito sugestiva de
síndrome coronariana aguda (por exemplo, pressão, peso, aperto, plenitude, compressão,
irradiação para um ou ambos os ombros)
● Sinais de insuficiência cardíaca (por exemplo, edema pulmonar, veias jugulares distendidas)
● Sons cardíacos anormais (por exemplo, sons abafados, sopro holossistólico ou diastólico)
● Taquicardia, bradicardia ou hipotensão inexplicável
● Nova disritmia
Mecanismo de lesão de baixo risco: obter radiografia torácica-Em um paciente estável com apenas achados mínimos
(por exemplo, abrasão leve, sensibilidade leve) sem preocupação com lesão grave e com um mecanismo de lesão de baixo
risco (por exemplo, sem desaceleração rápida), obtemos uma avaliação póstero-anterior (PA) e
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radiografia torácica lateral, a menos que o paciente esteja planejado para tomografia computadorizada (TC),
independentemente [39]. A radiografia torácica é barata e não invasiva e revela informações úteis em muitos casos.
A lesão aórtica é improvável em pacientes com radiografia torácica verdadeiramente normal, sem sinais de lesão
significativa ao exame e com mecanismo que não envolve desaceleração rápida.40-43]. Nenhum teste adicional é
necessário nesses pacientes.
Radiografias de costela raramente são necessárias. Eles podem fornecer mais informações sobre fraturas,
mas raramente mudam o gerenciamento. O médico pode tratar pacientes com probabilidade de terem
sofrido uma fratura de costela com base em sintomas e sinais, apesar da ausência de evidência radiográfica.
44-46]. (Ver"Avaliação inicial e tratamento de fraturas de costelas".)
Quando o CXR não é necessário (NEXUS)-Um paciente com trauma leve, sem desconforto torácico e
cuja avaliação clínica não revela sinais de lesão pode não necessitar de radiografia torácica. As decisões
de imagem devem ser baseadas em protocolos institucionais e julgamento clínico, enquanto o
instrumento de decisão NEXUS ( algoritmo 3) pode ajudar a determinar quais pacientes podemrenunciar
imagem. Este instrumento é usado com mais frequência para determinar quando a TC de tórax não é necessária,
mas também pode ser usado para ajudar a determinar quando a radiografia torácica não é necessária. Os médicos
não devem hesitar em obter estudos de imagem se tiverem dúvidas com base na sua avaliação clínica,
independentemente do instrumento de decisão.
O instrumento de decisão NEXUS ( algoritmo 3) é aplicado em um adulto hemodinamicamente estável
(mais de 14 anos) paciente com trauma contuso quando o médico inicialmente acredita que imagens de tórax podem ser
necessárias. Se nenhum dos critérios NEXUS estiver presente, então os exames de imagem (RXT e TC de tórax) podem ser
renunciados com segurança, sem perder lesões significativas. Lesão intratorácica clinicamente significativa é altamente
improvável na ausência de todos os seguintes critérios:
● Idade >60 anos
● Mecanismo que envolve desaceleração rápida (por exemplo, queda >20 pés [>6 metros] ou MVC >40 mph
[>65 km/hora])
● Dor no peito
● Intoxicação
● Estado de alerta/estado mental anormal
● Distrair lesão dolorosa

● Sensibilidade à palpitação da parede torácica
O grupo de pesquisa NEXUS desenvolveu e validou prospectivamente este instrumento de decisão para
ajudar a determinar quais adultos com trauma torácico fechado podem renunciar com segurança à imagem
do tórax [47-49]. A primeira iteração do instrumento de decisão NEXUS (NEXUS Chest) incluiu
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os critérios acima. Embora a ausência de todos os critérios indique baixo risco de lesão intratorácica, a
presença de qualquer critério não indica necessariamente alto risco. Uma meta-análise (cinco estudos, 20.894
pacientes) concluiu que os critérios NEXUS Chest apresentam alta sensibilidade (99%, IC 95% 98-99) e baixa
razão de verossimilhança negativa (0,04, IC 95% 0,03-0,06), mas baixa especificidade (32 por cento, IC 95%
17-52) [50]. Estas características do teste referem-se apenas à regra de radiografia de tórax NEXUS. As
iterações subsequentes do instrumento de decisão NEXUS (Chest CT-All, Chest CT-Major) foram desenvolvidas
para serem aplicadas após a obtenção da radiografia torácica para determinar quais pacientes poderiam
renunciar com segurança à TC de tórax ( algoritmo 3). Os critérios idade> 60
anos, dor no peito, intoxicação e função mental anormal foram substituídos por radiografia torácica anormal e
sensibilidade esternal, da coluna e escapular, de modo que os critérios atualizados foram os seguintes [48]:
● Lesão perturbadora
● Radiografia simples de tórax anormal
● Sensibilidade esternal
● Sensibilidade da coluna torácica
● Ternura escapular
● Mecanismo de desaceleração rápida (este critério é excluído da TC de tórax-Major)
Embora todos os instrumentos de decisão NEXUS tenham demonstrado alta sensibilidade para lesões graves
(aproximadamente 99 por cento), o Chest CT-All teve uma especificidade de 20,8 por cento (IC 95% 19,2-22,4)
e um VPN de 99,8 por cento (IC 95% 98,9-100 ) para lesões graves e uma especificidade de
25,5 por cento (IC 95% 23,5-27,5%) e um VPN de 93,9 por cento (IC 95% 91,5-95,8) para lesões maiores ou
menores. A TC-Major do tórax (que foi criada explicitamente para detectar lesões torácicas graves) teve uma
especificidade de 31,7 por cento (IC 95% 29,9-33,5) e um VPN de 99,9 por cento (IC 95% 99,3-100) para lesões
graves. Lesões graves incluíram lesões aórticas ou de grandes vasos; ruptura do diafragma; pneumotórax ou
hemotórax com necessidade de toracostomia; coluna vertebral ou outra fratura importante que requeira
reparo cirúrgico; lesão esofágica, traqueal ou brônquica que requer intervenção cirúrgica; contusão pulmonar
necessitando de suporte ventilatório; e vários outros.
Uma radiografia torácica anormal é mais sugestiva de uma lesão grave do que qualquer critério isolado, destacando a
importância de avaliar cuidadosamente qualquer radiografia torácica obtida. Um estudo de acompanhamento de 269
pacientes descobriu que o risco de lesão grave permaneceu baixo na presença de qualquer critério, exceto uma
radiografia torácica anormal, mas a sensibilidade e a especificidade de uma radiografia torácica anormal para lesão grave
foram relativamente altas (73,7 por cento [95 % CI 68,1-78,6] e 83,9 por cento [IC 95% 83,6-84,2], respectivamente) [51].
Achados anormais de radiografia torácica-A radiografia torácica pode mostrar evidências de hemotórax ( imagem 4),
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pneumotórax ( imagem 1e imagem 2e imagem 3), contusão pulmonar

( imagem 5), fraturas ( imagem 6) e lesão aórtica contusa (BAI). As seguintes descobertas sobre um
A radiografia torácica simples aumenta a probabilidade de BAI e indica a necessidade de investigação
algoritmo
adicional, geralmente TC de tórax com contraste ( 1) [38,40,44-46]:
● Mediastino alargado (RXT em posição supina >8 cm; RXT em posição vertical >6 cm)
● Botão aórtico obscurecido; contorno aórtico anormal
● "Capa apical" esquerda (ou seja, sangue pleural acima do ápice do pulmão esquerdo)
● Grande hemotórax esquerdo
● Desvio da sonda nasogástrica para a direita
● Desvio da traqueia para a direita e/ou brônquio principal esquerdo para baixo
● Faixa paravertebral larga esquerda
Estudos para determinar achados de radiografia torácica sugestivos de BAI são limitados por seu desenho
observacional e pelo pequeno número de lesões [52-54]. Nenhum achado isolado na radiografia torácica possui
alta sensibilidade ou especificidade para BAI. Um mediastino alargado é o sinal mais sensível (mas inespecífico)
de lesão aórtica. imagem 7). O alargamento mediastinal só se correlaciona bem com o
BAI quando há sangramento mediastinal por ruptura aórtica. Lesões aórticas após trauma contuso são responsáveis
por apenas 20% do alargamento anormal do mediastino na radiografia torácica [40].
Mecanismo de lesão de alta energia
Testes iniciais com CXR e FAST-Pacientes que sofreram trauma contuso de alta energia com
desaceleração rápida correm risco de lesões graves, e os testes iniciais devem ser realizados na
parte do pronto-socorro onde podem ser monitorados de perto (ou seja, área de trauma ou
cuidados intensivos). Esses pacientes incluem aqueles com mecanismo de lesão mais grave,
fatalidade no veículo, instabilidade hemodinâmica inicial, sensibilidade significativa, sinal de cinto de
segurança no abdômen ( Imagem 1e foto 2), hipóxia ou sinais clínicos de múltiplas
fraturas de costelas. A radiografia torácica pode demonstrar muitos achados que precisarão de intervenção. (Ver‘Achados
anormais de radiografia torácica’acima.)
● Uma radiografia torácica anteroposterior (AP) portátil é obtida como parte da avaliação inicial. A radiografia
torácica simples pode não ter sensibilidade suficiente para detectar todas as lesões nesses pacientes, mas
pode identificar lesões (por exemplo, hemotórax) que se beneficiariam de intervenção enquanto se aguarda
a TC. Um mediastino normal pode aparecer aumentado com bordas mal definidas em uma radiografia
torácica supina portátil. Além disso, um hematoma mediastinal não reflete necessariamente lesão aórtica.
● Uma radiografia torácica PA e lateral será obtida posteriormente se a radiografia torácica AP for normal e não grave.
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lesão extratorácica é identificada. Os médicos muitas vezes têm dificuldade em obter uma radiografia torácica PA
vertical em um paciente com trauma, e anormalidades podem passar despercebidas nos estudos em posição
supina. No entanto, se o paciente atender aos critérios apropriados para TC ou se houver achados na radiografia AP
que justifiquem uma TC, o paciente deve prosseguir diretamente para a TC, em vez de obter imagens com
radiografias simples adicionais.
● A avaliação focada com ultrassonografia no trauma (FAST) deve ser realizada como parte do teste
diagnóstico, a menos que já tenha sido realizada durante a avaliação primária ou o paciente
esteja hemodinamicamente estável e planejado para tomografia computadorizada.
Tomografia computadorizada de tórax para a maioria dos pacientes-Sugerimos a realização de uma TC de
tórax em pacientes com achados clínicos preocupantes (por exemplo, dor intensa ou sensibilidade torácica
acentuada, hipóxia, dispneia, taquipneia, estado mental alterado, lesões que distraem), mesmo que a radiografia
torácica seja normal. Além disso, obtemos uma TC de tórax em pacientes com radiografia torácica anormal, mesmo
que não haja sinais clínicos óbvios de lesão e em pacientes com mecanismo de lesão de alta energia. Entre os
pacientes com resultados anormais na radiografia torácica, a TC de tórax identifica lesões que de outra forma não
seriam encontradas, resultando em mudanças significativas no manejo entre 20 e 30 por cento das vezes.41,55,56].
A precisão diagnóstica da TC é muito maior do que a radiografia simples para lesão intratorácica e
permite avaliação detalhada das estruturas intratorácicas.41,57-59]. A TC proporciona maior
sensibilidade para o diagnóstico de pequenos pneumotórax, pneumomediastino e contusões e
lacerações pulmonares. Além disso, os scanners contemporâneos permitem imagens
tridimensionais rápidas da aorta e das estruturas ósseas.16,41,60].
Se um paciente inicialmente instável se estabilizar no pronto-socorro e não necessitar de cirurgia de

emergência, uma TC de tórax com contraste é realizada para definir a extensão de qualquer lesão
torácica e excluir ruptura aórtica ( imagem 7e imagem 8). Caso o paciente não possa
ser submetido à TC devido à necessidade de operação imediata, a ecocardiografia transesofágica
pode ser realizada na sala de cirurgia para avaliação da aorta e do coração. (Ver 'Ecocardiografia
transesofágica'abaixo.)
O uso da TC de tórax para avaliação de traumas aumentou dramaticamente; em muitos centros, os pacientes envolvidos em
trauma de alta energia são encaminhados quase imediatamente para tomografia computadorizada antes que uma
radiografia torácica possa ser realizada. Pacientes com mecanismo de baixo risco, lesões leves ao exame e radiografia
torácica normal geralmente não necessitam de tomografia computadorizada, que pode ser usada em demasia nessas
circunstâncias.41,43,61-63]. No entanto, os resultados de alguns estudos observacionais sugerem que um número
substancial de pacientes sofre lesões intratorácicas clinicamente significativas que
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são identificados pela TC, mas não manifestam achados anormais na radiografia torácica simples [58,64]. Por outro lado,
anormalidades aparentes em uma radiografia simples sugerem fortemente a presença de uma lesão clinicamente
significativa.51].
A obtenção de uma TC apenas com base em um mecanismo de alto risco permanece controversa. Os resultados dos
estudos têm sido mistos, mas tendem a favorecer a realização de uma TC de tórax em pacientes com mecanismos
significativos de lesão ou lesões graves concomitantes. Como exemplos, um estudo prospectivo de 592 pacientes
consecutivos com trauma hemodinamicamente estáveis e com um mecanismo de lesão significativo descobriu que 20%
das tomografias computadorizadas de tórax revelaram anormalidades clinicamente importantes, apesar da ausência de
sinais externos de lesão torácica.65]. Um estudo prospectivo de 609 pacientes com trauma contuso com imagens de TC
observou que 11 por cento das tomografias computadorizadas de tórax inicialmente consideradas desnecessárias pelos
médicos de emergência foram relatadas como tendo resultados clinicamente significativos, incluindo dois que resultaram
em ações críticas (cirurgia da coluna vertebral para uma fratura explosão T8 e lesão torácica). inserção de tubo para uma
laceração pulmonar) [66].
Papel de outros estudos para descartar lesão aórtica
Ecocardiografia transesofágica-A ecocardiografia transesofágica (ETE) é uma excelente

modalidade para avaliar BAI em pacientes muito instáveis para TC de tórax. O ETE tem alta
sensibilidade e especificidade para BAI, pode ser realizado no pronto-socorro ou na sala de cirurgia,
não requer contraste e fornece informações sobre lesão e função cardíaca. Não deve ser realizado em
pacientes com lesões instáveis da coluna cervical ou lesões esofágicas. (Ver"Características clínicas e
diagnóstico de lesão contusa da aorta torácica", seção sobre 'Achados do ETE'.)
A ETE compara-se favoravelmente com a aortografia ou tomografia computadorizada na maioria dos casos e pode
identificar algumas rupturas da íntima não observadas na aortografia correspondente, embora o significado clínico
dessas rupturas não seja claro [67-69]. Também pode identificar lesões valvulares e derrames pericárdicos. Ao
contrário da imagem transesofágica, a ecocardiografia transtorácica não pode diagnosticar ou descartar BAI de
forma confiável.67,68].
O ETE depende do operador e sofre, em alguns estudos, de perda de sensibilidade. A

interposição da traqueia cheia de ar entre a aorta e o esôfago cria um ponto cego, impedindo a
avaliação adequada da aorta ascendente distal e do arco proximal.
Aortografia-A aortografia deve ser reservada para pacientes com TCs duvidosas
(tipicamente com TC helicoidal) que não podem ter um ETE. A aortografia era o padrão-ouro
tradicional, mas foi suplantada pela TC multidetectores (TCMD) para identificação de BAI. A
aortografia é mais demorada e invasiva e pode não detectar uma ruptura até o
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desenvolvimento de pseudoaneurisma. As características do teste da aortografia comparadas com a TCMD e a

TC helicoidal são discutidas em detalhes separadamente. (Ver"Características clínicas e diagnóstico de lesão
contusa da aorta torácica", seção 'Abordagem à imagem'.)
Suspeita de lesão cardíaca contusa (ecocardiografia, biomarcadores cardíacos)-Deve-se suspeitar de

lesão cardíaca contusa em paciente com insuficiência cardíaca (p. ex., edema pulmonar, veias jugulares
distendidas); sons cardíacos anormais (por exemplo, sons abafados, sopro holossistólico ou diastólico);
taquicardia inexplicável, bradicardia ou choque desproporcional às lesões aparentes ou apesar da
reanimação agressiva; nova disritmia ou bloqueio de condução (por exemplo, bloqueio de ramo); um
FAST que não é diagnóstico de hemopericárdio; ou com outras anormalidades no ECG. Nossa
abordagem para avaliação de lesão cardíaca contusa, incluindo o uso de ecocardiografia e
biomarcadores cardíacos, é discutida separadamente. (Ver"Avaliação inicial e manejo de lesão cardíaca
contusa", seção 'Avaliação e diagnóstico de adulto com trauma torácico fechado'.)
LESÕES ESPECÍFICAS
Lesão aórtica-As rupturas aórticas geralmente ocorrem devido a lesões de alta energia no tórax,
geralmente após uma rápida desaceleração. As teorias sobre o mecanismo das rupturas aórticas são
discutidas separadamente. (Ver"Características clínicas e diagnóstico de lesão contusa da aorta torácica",
seção 'Fisiopatologia da lesão'.)
Quase 80 por cento das lesões aórticas contusas (BAIs) causam morte imediata por transecção aórtica.
Numa minoria de pacientes, as estruturas adventícia e mediastinal contêm a ruptura, permitindo ao
paciente sobreviver ao transporte para o hospital. Se o BAI contido não for diagnosticado, o paciente corre
o risco de ruptura aórtica tardia [70]. O diagnóstico imediato do departamento de emergência é crucial e
pode salvar vidas em alguns pacientes. Não há sinais clínicos ou achados de exame com sensibilidade ou
especificidade suficientes para detectar ou descartar BAI. Trauma de alta energia envolvendo
desaceleração rápida com qualquer lesão associada ou contusão ou deformidade da parede torácica deve
levantar suspeita de BAI; o algoritmo a seguir fornece uma abordagem de diagnóstico (
algoritmo 1).
● Avaliação diagnóstica–A tomografia computadorizada (TC) do tórax com contraste intravenoso
(IV) é a modalidade de imagem mais comumente usada para excluir definitivamente o BAI com
sensibilidade e especificidade próximas de 100% [53,71-76]. Um algoritmo de diagnóstico e
opções de testes para avaliação do BAI são apresentados ( algoritmo 1
e
mesa 2). Multidetector CT (MDCT) melhorou a resolução espacial, melhor imagem
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qualidade e capacidade para reformas multiplanares. As lesões aórticas podem ser categorizadas como
mínimas ou significativas com base nas anormalidades da parede aórtica externa, o que ajuda os
cirurgiões a determinar a necessidade de intervenção cirúrgica.42,77]. A maioria dos pacientes com BAI
apresenta outras lesões torácicas que a TC identificará, incluindo fraturas de costelas, pneumotórax,
hemotórax e deformidade da parede torácica.78]. (Ver"Características clínicas e diagnóstico de lesão
contusa da aorta torácica", seção 'Abordagem à imagem'.)
Em um paciente que não pode realizar uma TC com contraste IV (por exemplo,
hemodinamicamente instável, indicação alternativa para cirurgia imediata), a ecocardiografia
transesofágica (ETE) é o próximo passo apropriado e pode ser realizada na sala de cirurgia.
Uma TCMD que é equívoca para BAI é rara, mas pode ocorrer com movimentação do paciente, tempo
incorreto de injeção de contraste (resultando em visualização inadequada da aorta), fratura de costela
causando um pequeno volume de sangue mediastinal, um processo que obscurece a aorta e
potencialmente outros. Em um paciente com um achado de TC duvidoso e com baixa suspeita de BAI,
uma abordagem razoável é iniciar terapia antiimpulso (isto é,esmolol) para controlar a pressão arterial e
a frequência cardíaca, administrar cristaloide IV para prevenir a nefropatia induzida por contraste e
repetir a TC com contraste IV (preferencialmente uma angiografia por TC) após uma a duas horas. (Ver
"Prevenção de lesão renal aguda induzida por contraste associada à tomografia computadorizada",
seção 'Expansão de volume'.)
Um paciente com achados tomográficos duvidosos que sejam suspeitos de BAI deve ser submetido a ETE ou
aortografia (enquanto recebe terapia antiimpulso). Além disso, se forem esperados atrasos significativos no
ETE ou na aortografia, a repetição da TC (ou angiografia por TC) pode ser razoável.
● Gerenciamento–Todos os pacientes com BAI requerem controle cuidadoso da pressão arterial e da
frequência cardíaca para retardar a expansão da lesão. A meta para pressão arterial sistólica e frequência
cardíaca é de aproximadamente 100 mmHg e <100 batimentos por minuto, respectivamente [79].
Esmolol, um betabloqueador intravenoso de ação rápida e curta duração de ação, é a escolha ideal, pois
seus efeitos desaparecem rapidamente se surgir a necessidade de controlar o choque de uma etiologia
alternativa. (Ver"Tratamento de lesão contusa da aorta torácica", seção sobre 'Terapia antiimpulso'.)
Outras decisões de manejo (por exemplo, manejo médico versus cirúrgico) baseiam-se na
extensão do BAI. Um sistema simplificado de classificação de lesão aórtica é apresentado na
figura e discutido em detalhes separadamente ( figura 9). (Ver"Características clínicas e
diagnóstico de lesão contusa da aorta torácica", seção sobre 'Classificação da lesão aórtica'e
"Manejo da lesão contusa da aorta torácica", seção sobre 'Abordagem ao manejo'.)
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• "Lesão aórtica mínima–Isto não requer intervenção cirúrgica imediata e muitas vezes pode
ser tratado apenas com terapia médica, ao contrário das lesões aórticas "significativas" (p. ex.,
sangramento aórtico ativo, ruptura aórtica de espessura total, pseudoaneurisma). Lesão
aórtica mínima (ou seja, grau I) é comumente definida como uma anormalidade íntima
subcentimétrica ou hematoma intramural localizado sem deformidade do contorno externo (a
definição exata não está bem estabelecida) [80,81]. A incidência de lesão aórtica mínima é
estimada em 10 a 30 por cento de todos os BAIs. (Ver"Manejo da lesão contusa da aorta
torácica", seção sobre 'Tratamento não operatório de lesões mínimas'.)
• "Lesão aórtica "não mínima"–As opções para o tratamento cirúrgico da lesão aórtica grau
II a IV incluem reparo aberto (via toracotomia) ou reparo endovascular, mas em alguns
casos, a cirurgia de emergência não é viável. Os riscos e benefícios relativos do reparo
imediato versus o reparo tardio são discutidos separadamente. (Ver"Tratamento de lesão
contusa da aorta torácica", seção sobre 'Reparo aórtico'e"Reparação cirúrgica e
endovascular de lesão contusa da aorta torácica".)
Lesão cardíaca-Lesões cardíacas contusas incluem contusão miocárdica, ruptura cardíaca (de
válvula, septo ou parede ventricular), síndrome coronariana aguda/infarto do miocárdio, disfunção
cardíaca e disritmias. Eles são discutidos em detalhes em outro lugar. (Ver"Avaliação inicial e manejo
de lesão cardíaca contusa".)
Um paciente com taquicardia persistente inexplicada, novo bloqueio de condução (por exemplo, bloqueio
de ramo) ou disritmia pode ter uma contusão cardíaca, embora a identificação de outras lesões ou
hemorragia em curso, que possam necessitar de intervenção específica, deva ser priorizada. (Ver
"Avaliação inicial e tratamento de lesão cardíaca contusa", seção sobre 'Contusão miocárdica ou cardíaca'.)
Um paciente com choque inexplicável desproporcional às lesões aparentes ou apesar da reanimação

agressiva pode ter lesão cardíaca grave (p. ex., ruptura de válvula, septo ou parede ventricular). Sinais de
tamponamento, como veias do pescoço distendidas e sons cardíacos abafados, geralmente estão
ausentes. A ultrassonografia cardíaca imediata à beira do leito (ou seja, avaliação focada com
ultrassonografia no trauma [FAST]) pode identificar derrame pericárdico e tamponamento (
filme 1), que geralmente ocorrem com lesão cardíaca grave. (Ver"Avaliação inicial e
tratamento de lesão cardíaca contusa", seção sobre 'Lesão de válvula, septo ou parede ventricular'.)
Lesão pulmonar-As principais lesões pulmonares incluem pneumotórax, hemotórax,

contusão pulmonar, lesões do parênquima pulmonar e lesões traqueobrônquicas.
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Pneumotórax
● Mecanismo e características clínicas–O pneumotórax é uma complicação comum de trauma
contuso, muitas vezes causado por uma costela fraturada.82]. Os sinais e sintomas incluem
dispneia, taquipneia, dor torácica pleurítica, hipóxia, sons respiratórios diminuídos ou ausentes
unilaterais ou hiperressonância unilateral à percussão, dependendo da extensão do pneumotórax.
Crepitação de enfisema subcutâneo pode estar presente, mas é um achado menos comum.
● Avaliação diagnóstica–Pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de pneumotórax devem ser avaliados
com uma radiografia de tórax (RXT) póstero-anterior (PA) na posição vertical ou uma tomografia
computadorizada de tórax ( imagem 1e imagem 9e imagem 10). A radiografia de tórax

em decúbito dorsal tem alta especificidade para o diagnóstico de pneumotórax por lesão contusa, mas
sua sensibilidade é variável. A radiografia torácica deve ser repetida em seis horas em pacientes com
radiografia torácica inicial normal, alta suspeita clínica de pneumotórax e sem outra indicação para TC
de tórax. O ultrassom também é uma ferramenta de triagem inicial sensível. (Ver"Ultrassonografia de
emergência em adultos com trauma abdominal e torácico", seção 'Pneumotórax e hemotórax'.)
● Gerenciamento–O pneumotórax traumático tem sido tradicionalmente tratado com toracostomia com
tubo aberto. O currículo do Advanced Trauma Life Support (ATLS) sugere que qualquer pneumotórax
traumático visível na radiografia torácica deve ser tratado com toracostomia tubular. Realizamos
toracostomia tubular em pacientes com respiração espontânea e pneumotórax traumático identificado
na radiografia torácica nas seguintes situações:
• Desconforto respiratório, hipóxia ou instabilidade hemodinâmica

• Tempo de transporte prolongado previsto ou transporte por ambulância aérea
• Aumento do tamanho do pneumotórax em imagens seriadas
• Tamanho do pneumotórax maior que 15 a 20 por cento do campo pulmonar ou 2,5 cm na radiografia torácica
(também pode usar a regra de 35 mm com base na TC de tórax, discutida abaixo) [83-86]
• Hemopneumotórax maior que 300 mL (ver'Hemotórax'abaixo)
No entanto, dadas as complicações conhecidas dos drenos torácicos, outras estratégias, como aspiração
com agulha, colocação percutânea de pigtail e observação de pequenos pneumotórax, são razoáveis. As
decisões de manejo devem ser tomadas em conjunto com o serviço cirúrgico admitido. Há pouca
literatura sobre o manejo ideal de pneumotórax traumático assintomático que é pequeno, mas visível
na radiografia torácica, e as evidências são extrapoladas de pneumotórax pequenos observados na TC
de tórax, mas não na radiografia torácica. (Ver
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'Pneumotórax oculto'abaixo.)
• Toracostomia percutânea com tubo–A colocação percutânea do pigtail é uma opção para o
tratamento do pneumotórax traumático em determinadas circunstâncias. Um estudo com 40
pacientes que tiveram um dreno torácico de 14 French ou um dreno torácico de 28 French para
pneumotórax traumático simples e não complicado mostrou menos dor no local com o pigtail, mas
nenhuma outra diferença importante nos resultados [87]. Um estudo retrospectivo de um único
local descobriu que o uso de um cateter pigtail era tão seguro e confiável quanto um dreno torácico
de tamanho normal para pneumotórax traumático.88]. A escolha do tamanho do tubo é discutida
em outro lugar. (Ver"Tubos e cateteres de toracostomia: indicações e seleção de tubos em adultos e
crianças", seção 'Pneumotórax'.)
• Observação–A regra dos “35 milímetros” para o manejo conservador do pneumotórax traumático
foi proposta [89]. Esta regra sugere que a observação do pneumotórax traumático é segura quando
a distância radial entre a pleura parietal e visceral ou o mediastino em uma linha perpendicular à
parede torácica na tomografia computadorizada axial da maior bolsa de ar é inferior a 35 mm. Esta
regra pode ser extrapolada para os achados da radiografia torácica, uma vez que seria esperado que
um pneumotórax de 35 mm fosse visível na radiografia torácica, mas não sugerimos a obtenção de
uma TC de tórax apenas com o propósito de medir um pneumotórax pequeno para aplicar esta
regra. Uma radiografia torácica deve ser repetida após seis horas para descartar o aumento do
tamanho do pneumotórax se um dreno torácico não for colocado imediatamente.
Antibióticos devem ser administrados a pacientes submetidos a toracostomia com tubo após
trauma torácico, embora o benefício seja questionável e o uso de condições estéreis seja
provavelmente mais importante do que antibióticos.23]. (Ver"Tubos e cateteres de toracostomia:
técnicas de colocação e complicações", seção 'Profilaxia antibiótica'.)
Pneumotórax oculto-Um pneumotórax oculto é aquele que não é visível em uma radiografia torácica simples,
mas é visto na TC cervical, torácica ou abdominal; com o aumento do uso da TC helicoidal para avaliar pacientes
com trauma, a questão de como lidar com eles surge frequentemente [90].
● Pacientes respirando espontaneamente–Pacientes com trauma contuso que sãoassintomático com
pneumotórax oculto pequeno, geralmente com menos de 8 mm de comprimento (conforme determinado
pela TC), pode ser tratado apenas com observação em vez da colocação de dreno torácico
[16,91-93]. Em aproximadamente 5 a 10 por cento dos pacientes, o pneumotórax oculto expande-

se e torna-se clinicamente significativo e raramente evolui para pneumotórax hipertensivo. Se o
pneumotórax aumentar ou o paciente se tornar sintomático, um
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O dreno torácico deve então ser inserido, e a colocação será mais fácil e segura devido à maior
cavidade pleural [92,93]. EmtodosEm casos de pneumotórax oculto não tratados com
toracostomia tubular, é fundamental monitorar sinais de pneumotórax expansivo ou hipertensivo.
● Pacientes com ventilação com pressão positiva–Os pacientes podem ser tratados com observação
sem colocação profilática de dreno torácico se for esperado que necessitem apenas de uma curta
duração de ventilação com pressão positiva, se for considerado que poderiam tolerar um breve episódio
de hipotensão ou hipóxia e não tiverem lesão cerebral traumática significativa ou lesão cerebral grave.
multitrauma [93]. Se a toracostomia com tubo não for realizada em pacientes que necessitam de
ventilação mecânica, é fundamental monitorar cuidadosamente os sinais de que o pneumotórax possa
estar se expandindo, e o paciente deve estar em um ambiente onde um procedimentalista experiente
esteja disponível para inserir rapidamente um dreno torácico, se necessário. (Ver "Tubos e cateteres de
toracostomia: indicações e seleção de tubos em adultos e crianças".)
O debate continua sobre a necessidade de toracostomia com tubo em pacientes com pneumotórax
oculto que necessitam de ventilação com pressão positiva, refletindo os dados conflitantes [94-97]. O
risco potencial de pneumotórax em expansão é maior em pacientes que recebem ventilação com pressão
positiva durante a cirurgia ou para suporte pulmonar de longo prazo (mais de quatro dias).98]. Um
estudo descobriu que esses pacientes correm um risco significativo de desenvolver um pneumotórax
hipertensivo com risco de vida.94]; ensaios subsequentes relataram que a observação de tais pacientes,
sem colocação de dreno torácico, não estava associada a um aumento na incidência de progressão ou
mortalidade do pneumotórax [97,99]. No entanto, 5 por cento dos pacientes observados necessitaram de
colocação urgente de dreno torácico de resgate, destacando a necessidade da presença de um
procedimentalista experiente se o plano for para observação [99]. Ensaios randomizados que avaliam
esta circunstância são limitados [93]; portanto, é difícil tirar conclusões significativas. As diretrizes
práticas da Associação Oriental para a Cirurgia do Trauma afirmam que a observação é uma opção
aceitável [90].
Não há literatura suficiente para recomendar rotineiramente a colocação de um cateter pigtail para
pneumotórax traumático em pacientes sob ventilação mecânica, embora um estudo retrospectivo com um
pequeno número de pacientes tenha considerado o pigtail tão seguro e confiável quanto um dreno torácico
de tamanho normal.88].
Hemotórax
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● Mecanismo de lesão–Lesões que levam ao hemotórax maciço incluem ruptura aórtica, ruptura
miocárdica e lesões nas estruturas hilares. Outras causas incluem lesões no parênquima pulmonar e
nos vasos sanguíneos intercostais ou mamários. A ruptura dos vasos intercostais, especialmente
quando múltiplas costelas são fraturadas, pode causar hemotórax, mas o hemotórax maciço
causado apenas pela lesão dos vasos intercostais é raro.
Quando presente, é mais provável que o hemotórax significativo seja resultado de lesão direta do
parênquima pulmonar.
● Diagnóstico por imagem–É necessário um volume de 300 mL para que o hemotórax se manifeste na
radiografia torácica em posição vertical. A ultrassonografia pode diagnosticar o hemotórax com precisão, mas
depende do operador. (Ver"Ultrassonografia de emergência em adultos com trauma abdominal e torácico",
seção 'Pneumotórax e hemotórax'.)
● Gerenciamento–Um hemotórax maior que 300 a 500 mL é tratado com toracostomia com tubo,
tradicionalmente usando um tubo 28 French ou maior, mas alguns estudos descobriram que tubos
menores (14 a 22 French) têm eficácia, complicações e taxas de falha semelhantes.21-23.100.101]. No
entanto, os critérios em pacientes com trauma para selecionar um tubo menor versus um tubo maior
não estão estabelecidos, e esses estudos tendem a excluir pacientes hemodinamicamente instáveis ou
que necessitam de toracostomia de emergência; assim, um tamanho de tubo maior ainda pode ser
preferível no paciente com trauma significativo. No paciente com trauma contuso hemodinamicamente
estável, pode ser razoável colocar um tubo de tamanho menor após consulta com o traumatologista ou
cirurgião torácico. Grandes hemotórax que permanecem sem drenagem podem comprometer a
ventilação e podem não ser reabsorvidos, eventualmente causando infecção e fibrose pulmonar. (Ver
"Tubos e cateteres de toracostomia: indicações e seleção de tubos em adultos e crianças"e"Tubos e
cateteres de toracostomia: técnicas de colocação e complicações".)
Drenagem sangrenta imediata de≥20 mL/kg (aproximadamente 1.500 mL) é geralmente considerado
uma indicação para toracotomia cirúrgica, assim como choque e sangramento persistente e substancial
(geralmente 200 a 300 mL/hora). Sinais vitais, necessidades de ressuscitação com fluidos e lesões
concomitantes são considerados ao determinar a necessidade de toracotomia.
Coleções pequenas e clinicamente insignificantes (menos de 300 mL) em pacientes que não estão
sob ventilação com pressão positiva podem ser tratadas com manejo expectante ou aspiração e
drenagem com agulha, em vez de toracostomia com tubo, a critério do cirurgião do trauma.
102-104].
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Contusão pulmonar
● Mecanismo de lesão e características clínicas–A contusão pulmonar é uma consequência comum de
trauma torácico fechado, ocorrendo mais frequentemente em colisões de veículos motorizados de alta
energia (CVM) [105.106]. Os mecanismos de lesão postulados incluem a teoria da implosão, onde a
expansão do ar causa ruptura alveolar; o “efeito de inércia”, que ocorre quando os alvéolos mais leves
são retirados dos brônquios mais pesados; e o "efeito fragmentado", que envolve cisalhamento na
interface gás-líquido. Danos pulmonares resultam em desigualdades de ventilação-perfusão e
diminuição da complacência pulmonar [105.107]. As contusões pulmonares geralmente se
desenvolvem nas primeiras 24 horas e desaparecem em cerca de uma semana.
● Diagnóstico por imagem–A opacificação irregular e não lobar do parênquima pulmonar na
radiografia torácica é a marca diagnóstica (imagem 11e imagem 5). Cerca de um terço das vezes,
a contusão não é evidente nas radiografias iniciais [106]. A TC de tórax proporciona melhor resolução, mas
raramente altera o manejo, a menos que sejam encontradas outras lesões, que muitas vezes ocorrem
concomitantemente. Contusões visualizadas na TC, mas não na radiografia simples, apresentam melhores
resultados [108].
● Gerenciamento–O controle da dor e o banheiro pulmonar são os pilares do tratamento. A intubação
endotraqueal profilática é desnecessária, mas pacientes com hipóxia ou dificuldade de ventilação

necessitam de manejo das vias aéreas. A ressuscitação volêmica com cristaloide para atingir a euvolemia
parece apropriada, apesar das opiniões divergentes. As complicações comuns incluem pneumonia e
síndrome do desconforto respiratório agudo. (Ver"Síndrome do desconforto respiratório agudo:
características clínicas, diagnóstico e complicações em adultos" e"Síndrome do desconforto respiratório
agudo: manejo de fluidos, farmacoterapia e cuidados de suporte em adultos".)
Lesão traqueobrônquica
● Epidemiologia e mecanismo de lesão–Lesões traqueobrônquicas (TCEs) ocorrem em menos de 1
por cento dos pacientes com trauma torácico fechado [109]. A maioria dos pacientes que sofrem
tais lesões morre no local [109.110]. A lesão da traquéia cervical é incomum, mas pode ocorrer
devido a um golpe direto, que pode ser de baixa energia; a lesão da traquéia intratorácica resulta
de trauma de alta energia (geralmente CVM e, às vezes, lesões por esmagamento). A maioria das
lesões traqueais ou brônquicas ocorre no contexto de um trauma grave e é acompanhada por
lesões adicionais nos pulmões e na parede torácica. (Ver "Identificação e tratamento de lesões
traqueobrônquicas devido a lesões contundentes ou
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trauma penetrante", seção sobre 'Mecanismo e localização da lesão'.)
● Características clínicas–A condição sine qua non do TCE intratorácico é um
imagem
pneumotórax ou pneumomediastino que reacumula apesar da toracostomia com tubo ( 12) e
vazamento de ar significativo no sistema de drenagem do dreno torácico. A lesão intratorácica
pode ser sutil e indolente, apresentando secreções retidas, pneumotórax recorrente e
obstrução das vias aéreas. O TCE é muitas vezes difícil de diagnosticar [111]. Uma lesão
cervical pode ocorrer sem vazamento de ar significativo se o rasgo ou ruptura for contido pela
adventícia. Os sinais de lesão traqueal cervical incluem dispneia, rouquidão e enfisema
subcutâneo. (Ver"Identificação e tratamento de lesões traqueobrônquicas devido a trauma
contuso ou penetrante", seção 'Características clínicas'.)
● Diagnóstico por imagem–As radiografias geralmente revelam ar marcado nos tecidos

moles locais (isto é, enfisema subcutâneo). Se ocorrer ruptura traqueal, a laringe pode subir
e o osso hióide pode ascender acima do nível da terceira vértebra cervical.111.112]. Outros
achados radiográficos incluem pneumotórax persistente com pulmão dependente (
imagem 12), ar intersticial na parede da traqueia ou brônquio principal, localização anormal
do tubo endotraqueal (TET) e manguito do TET distendido devido à protrusão da traqueia. No
entanto, um achado isolado de pneumomediastino na radiografia torácica, resultando em ar
delineando a traquéia ou brônquio principal, ou pneumomediastino oculto visto na TC não se
correlaciona significativamente com TCE e não requer avaliação extensa para TCE [112.113].
● Diagnóstico e gestão–O diagnóstico definitivo é feito na sala de cirurgia ou por broncoscopia. A TC
permite o diagnóstico de algumas rupturas traqueais, mas sua sensibilidade é desconhecida [112].
Se houver suspeita de TCE, faça uma tomografia computadorizada do pescoço e do tórax e consulte
um cirurgião torácico para avaliação e possível broncoscopia. A gestão do TBI é discutida
separadamente. (Ver"Identificação e manejo de lesões traqueobrônquicas devido a trauma contuso
ou penetrante", seção 'Abordagem ao manejo'.)
Ruptura do diafragma
● Epidemiologia e mecanismo de lesão–A ruptura do diafragma ocorre em

aproximadamente 1% dos pacientes com trauma torácico fechado e foi relatada em até 8%
daqueles que necessitam de laparotomia. Embora existam relatos de casos de ruptura do
diafragma após trauma menor [114.115], a grande maioria dos casos resulta de lesões de
alta energia, na maioria das vezes CVM [116]. Dados de estudos de MVCs rodoviários
sugerem que intrusões significativas (≥30 cm) no habitáculo após
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ou colisões próximas e desaceleração rápida (≥40 km/hora) aumentam o risco de

sofrer uma ruptura diafragmática [117].
A ruptura do lado esquerdo ocorre aproximadamente duas vezes mais frequentemente que a ruptura
do lado direito em pacientes com trauma fechado.116.118.119]. Diferenças anatômicas explicam essa
discrepância: a face póstero-lateral do hemidiafragma esquerdo é relativamente fraca e o intestino e o
estômago oferecem menos proteção que o fígado. (Ver"Reconhecimento e tratamento da lesão
diafragmática em adultos", seção 'Reconhecimento da lesão diafragmática'.)
● Lesões associadas–A maioria dos casos de ruptura do diafragma tem lesões associadas, incluindo
lacerações do baço e do fígado, hemotórax, pneumotórax, fraturas de costelas, fraturas pélvicas,

traumatismos cranianos fechados e lesões intestinais e renais. Os sintomas variam e geralmente
refletem a gravidade da lesão do diafragma (por exemplo, ruptura versus ruptura com hérnia) e das
lesões associadas. (Ver"Reconhecimento e tratamento da lesão diafragmática em adultos", seção
'Lesões associadas'.)
● Características clínicas–A lesão do diafragma pode estar associada a dor epigástrica e

abdominal, dor referida no ombro, falta de ar, vômito, disfagia ou choque. Alguns
pacientes podem não apresentar sintomas ou sinais que sugiram uma lesão no diafragma.
Algumas rupturas do diafragma, especialmente se pequenas, podem ocorrer anos após a
lesão inicial; com o tempo, a pressão intratorácica negativa e a pressão intra-abdominal
positiva levam à herniação de vísceras para o tórax. (Ver"Reconhecimento e manejo da
lesão diafragmática em adultos", seção 'Avaliação clínica'.)
● Avaliação diagnóstica–A radiografia torácica inicial é normal ou não diagnóstica em até 50%
dos pacientes ou pode revelar achados diagnósticos, como vísceras abdominais no hemitórax,
sonda nasogástrica no tórax ou constrição focal de vísceras herniadas no local da ruptura,
produzindo compressão circunferencial. (sinal de colarinho).
A TCMD melhorou nossa capacidade de diagnosticar lesão diafragmática e é o exame mais
utilizado para diagnóstico em pacientes hemodinamicamente estáveis. (Ver"Reconhecimento
e manejo da lesão diafragmática em adultos", seção 'Avaliação diagnóstica'.)
● Diagnóstico e gestão–O diagnóstico é mais fácil em lesões do lado esquerdo, quando o intestino entra na
cavidade torácica. Se a tomografia computadorizada for inconclusiva, a laparoscopia diagnóstica ou a
toracoscopia podem confirmar o diagnóstico. Lesões do diafragma são frequentemente diagnosticadas
incidentalmente durante laparotomia ou toracotomia para tratar lesões coexistentes. Todas as lesões do
diafragma do lado esquerdo e algumas lesões do lado direito requerem reparo. O diagnóstico e o tratamento
das lesões do diafragma são discutidos detalhadamente em outro lugar. (Ver
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"Reconhecimento e manejo da lesão diafragmática em adultos", seção 'Avaliação

diagnóstica'e"Reconhecimento e manejo da lesão diafragmática em adultos", seção
'Abordagem de manejo'.)
Lesão esofágica
● Mecanismo de lesão–Lesões esofágicas ocorrem mais comumente em traumas penetrantes,

mas a ruptura esofágica raramente pode ocorrer em pacientes com trauma contuso.
Mecanismos potenciais incluem compressão, tração por hiperextensão cervical e penetração
direta por fraturas torácicas.112].
● Características clínicas e lesões associadas–Lesões esofágicas podem apresentar sangue no aspirado
nasogástrico, ar cervical subcutâneo ou hematoma no pescoço. No entanto, as lesões esofágicas são

frequentemente associadas a lesões graves concomitantes que mascaram os achados, atrasando assim
o diagnóstico até que se desenvolva mediastinite ou empiema.
[112.120-124].
● Avaliação diagnóstica–A radiografia simples pode revelar pneumomediastino, derrame pleural,
alterações do contorno mediastinal ou bolha de gás na sonda nasogástrica ou esôfago. A TC pode

mostrar vazamentos de ar sutis ao lado do local da perfuração, embora a sensibilidade e a
especificidade de tais achados não sejam claras.112]. O diagnóstico é feito por endoscopia ou
esofagografia com contraste hidrossolúvel [112.125.126]. O diagnóstico e o tratamento da ruptura
esofágica são discutidos com mais detalhes em outro lugar. (Ver "Visão geral da lesão esofágica
devido a trauma contuso ou penetrante em adultos".)
Lesão na parede torácica-As seguintes lesões da parede torácica são discutidas com mais detalhes em outros
tópicos:
● Fratura esternal–Estes resultam de um golpe direto de alta energia na parede torácica anterior.
Lesões associadas incluem lesão craniana (incluindo hemorragia intracraniana), fratura de costela,
contusão pulmonar, fratura espinhal, hematoma retroesternal, pneumotórax e hemotórax, lesões
de extremidades, hemopericárdio, contusão cardíaca e ruptura aórtica.127]. Realizamos uma
tomografia computadorizada de tórax com contraste e um ECG para descartar lesões associadas se
uma fratura esternal for diagnosticada na radiografia ou ultrassonografia. (Ver "Avaliação inicial e
tratamento do trauma da parede torácica em adultos", seção 'Fraturas do esterno'.)
● Fraturas da escápula–É necessária uma força significativa para fraturar uma escápula; tais fraturas são,
portanto, frequentemente associadas a outras lesões, como fraturas de clavícula, fraturas de costelas,
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fraturas da coluna vertebral, lesões no baço e no fígado e fraturas da tíbia (geralmente em pedestres
atropelados por veículos motorizados) [128]. A fratura da escápula também pode estar associada ao BAI,
embora a incidência seja provavelmente menor do que a descrita historicamente.129]. Obtemos uma TC
de tórax com contraste na maioria dos pacientes com fratura de escápula após trauma torácico contuso
significativo devido às forças envolvidas e ao risco de lesão concomitante.130]. (Ver"Avaliação inicial e
tratamento do trauma da parede torácica em adultos", seção 'Fratura da escápula'.)
● Fraturas de costela–As fraturas de costelas podem ser diagnosticadas por ultrassonografia, radiografias
simples ou tomografia computadorizada. No entanto, o principal objetivo da obtenção de radiografias de
tórax é procurar pneumotórax, hemotórax ou outros sinais de lesão intratorácica, uma vez que fraturas de
costelas não deslocadas muitas vezes não são visualizadas. Pacientes, principalmente adultos mais velhos,
com múltiplas fraturas de costelas ou fraturas de costelas deslocadas podem necessitar de internação devido
ao risco aumentado de complicações potencialmente perigosas (por exemplo, contusão pulmonar). O
diagnóstico, manejo e disposição de pacientes com fraturas isoladas de costelas são discutidos com mais
detalhes separadamente. (Ver"Avaliação inicial e tratamento de fraturas de costelas"e "Tratamento hospitalar
de fraturas traumáticas de costelas e tórax instável em adultos".)
● Peito instável–Quando três ou mais costelas adjacentes são fraturadas em dois locais, o resultado
é uma seção instável da parede torácica. Este segmento flutuante se move na direção oposta da
parede torácica ilesa e de funcionamento normal com a respiração (ou seja, exibe movimento
paradoxal) ( figura 10). Esta lesão está associada a morbidade significativa por
contusão pulmonar. O manejo envolve suporte de oxigenação e ventilação conforme necessário.
O tórax instável e seu manejo são discutidos com mais detalhes em outro lugar. (Ver"Avaliação
inicial e tratamento do trauma da parede torácica em adultos", seção sobre 'Tórax instável'e
"Tratamento hospitalar de fraturas traumáticas de costelas e tórax instável em adultos".)
● Luxação esternoclavicular–Embora incomuns, as luxações da articulação esternoclavicular

posterior podem causar lesões internas significativas, como compressão traqueal, laceração
ou oclusão dos vasos subclávios ou braquiocefálicos, pneumotórax ou lesão do nervo
laríngeo (que pode se manifestar como rouquidão). Portanto, uma TC de tórax com contraste
é realizada para procurar lesões associadas [131.132]. O manejo da luxação esternoclavicular
é discutido com mais detalhes em outro lugar. (Ver"Avaliação inicial e tratamento do trauma
da parede torácica em adultos", seção sobre 'Luxação esternoclavicular'.)
● Fraturas da coluna torácica–As fraturas da coluna torácica ocorrem mais comumente após uma
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MVC, queda de altura ou trauma penetrante, incluindo ferimentos à bala. As características

clínicas incluem dor nas costas, sensibilidade ou descamação na linha média das costas e
disfunção neurológica dos membros inferiores. A avaliação e gestão destes são discutidas em
detalhe noutro local. (Ver"Lesão da coluna vertebral torácica e lombar em adultos: avaliação".)
DISPOSIÇÃO
Pacientes sem evidência de lesão após avaliação apropriada podem receber alta (
algoritmo 2). Isso inclui pacientes com sintomas mínimos, sem lesão aparente, mecanismo de
baixo risco e sem achados anormais na radiografia póstero-anterior (PA) e lateral do tórax (CXR) e
ECG (se ambos realizados). Em um paciente com sintomas contínuos, mas com avaliação inicial
negativa, é razoável observar por seis a oito horas e repetir um exame ou radiografia torácica.
Pacientes com evidências de lesões relativamente pequenas, como contusões, distensões ou algumas fraturas,
ainda podem ser apropriados para alta. Informe os pacientes sobre a possibilidade de complicações tardias
(por exemplo, pneumotórax, hemotórax), que raramente podem se desenvolver horas a dias após a lesão.
Esses pacientes devem retornar ao pronto-socorro imediatamente em caso de sintomas de dor nova ou
intensa, dificuldade em respirar, piora da tosse, fraqueza generalizada, palidez, febre e tontura.133-136].
Estudos prospectivos descobriram que 10 a 12 por cento dos pacientes com lesões torácicas que não justificam
internação (por exemplo, fraturas de costelas, fraturas do esterno) desenvolvem uma complicação tardia.
137-139]. Portanto, é razoável encorajar o acompanhamento com um médico ou cirurgião de cuidados
primários dentro de aproximadamente uma semana. Freqüentemente, fornecemos aos pacientes que recebem
alta um espirômetro de incentivo, educamos sobre seu uso adequado e incentivamos fortemente o uso
frequente para prevenir atelectasia e pneumonia.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões selecionados ao redor do
mundo são fornecidos separadamente. (Ver"Links de diretrizes da sociedade: questões gerais de
gerenciamento de traumas em adultos"e"Links de diretrizes da sociedade: Lesão da coluna torácica e lombar
em adultos".)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Epidemiologia–Colisões de veículos automotores (MVCs) são a causa mais comum de grandes
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lesão torácica em pacientes do pronto-socorro. Trauma direto e desaceleração

rápida causam lesões nas estruturas torácicas. (Ver'Epidemiologia'acima.)
● Gestão inicial–A ressuscitação e o manejo iniciais seguem os princípios do Suporte

Avançado de Vida no Trauma (ATLS). (Ver'Avaliação e gestão inicial'acima e "Manejo inicial
do trauma em adultos".)
• Vias aéreas, respiração e circulação ("ABCs")–Avalie e estabilize o ABC do paciente. Se

houver pneumotórax hipertensivo, a respiração pode ter prioridade sobre as vias
aéreas, e o pneumotórax deve ser aliviado antes de realizar a intubação traqueal. (Ver
'Pesquisa Inicial'acima e'Respirando'acima.)
• Ultrassom no local de atendimento–Como parte da avaliação primária, a avaliação focada

estendida com ultrassonografia para trauma (E-FAST) avalia tamponamento pericárdico,
hemoperitônio e pneumotórax. No paciente com trauma instável, hipotenso ou sem pulso,
os achados ultrassonográficos anormais devem ser imediatamente abordados. (Ver"Manejo
inicial do trauma em adultos", seção 'Circulação' e"Ultrassonografia de emergência em
adultos com trauma abdominal e torácico", seção 'Avaliação focada com ultrassonografia
para trauma'.)
• Tamponamento cardíaco–A pericardiocentese é realizada imediatamente em um paciente com

hipotensão significativa ou sinais de choque e derrame pericárdico detectado pelo exame
ultrassonográfico FAST. (Ver'Circulação'acima e"Pericardiocentese de emergência", seção 'Visão
geral da técnica'.)
• Papel da toracotomia no pronto-socorro–No paciente com trauma contuso sem pulso, a

toracotomia no pronto-socorro raramente resulta em ressuscitação bem-sucedida, exceto
no subconjunto a seguir, quando a sobrevivência neurologicamente intacta é uma
possibilidade (ver'Papel da toracotomia do pronto-socorro'acima e "Toracotomia de
ressuscitação: técnica", seção 'Técnicas'):
- Pacientes que perdem sinais vitais no departamento de emergência e parecem não ter nenhuma lesão óbvia
que não possa sobreviver (por exemplo, traumatismo cranioencefálico maciço, múltiplas lesões graves)
- Pacientes com tamponamento cardíaco rapidamente diagnosticado por ultrassom, sem lesão
óbvia que não possa sobreviver
● Avaliação diagnóstica–É fornecido um algoritmo básico para avaliação e tratamento

de trauma torácico contuso ( algoritmo 2).
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• Decisão de NÃO imagem–A diretriz NEXUS pode ajudar a determinar quais pacientes podem renunciar com
segurança aos exames de imagem ( algoritmo 3). (Ver'Quando o CXR não é necessário (NEXUS)'
acima.)
• Radiografia de tórax (RXT)–Uma radiografia torácica deve ser obtida em todos os pacientes que sofreram trauma
torácico fechado de qualquer importância, a menos que o paciente necessite de cirurgia imediata ou justifique uma
tomografia computadorizada (TC) de tórax imediata. Pacientes hemodinamicamente estáveis com anormalidades
preocupantes identificadas na radiografia torácica geralmente são submetidos à TC de tórax. No que diz respeito
aos resultados da radiografia torácica para lesão aórtica, incluem-se os seguintes (ver‘Achados anormais de
radiografia torácica’acima):
- Mediastino amplo (RXT em posição supina >8 cm; RXT em posição vertical >6 cm)
- Botão aórtico obscurecido; contorno aórtico anormal

- "Capa apical" esquerda (ou seja, sangue pleural acima do ápice do pulmão esquerdo)
- Grande hemotórax esquerdo

- Desvio da sonda nasogástrica para a direita
- Desvio da traqueia para a direita e/ou brônquio principal esquerdo para baixo
- Faixa paravertebral larga esquerda
• TC de tórax–É razoável obter uma TC de tórax em pacientes com achados clínicos preocupantes (por
exemplo, dor intensa ou sensibilidade torácica acentuada, hipóxia, dispneia, taquipneia, estado mental
alterado, lesões que distraem), mesmo que a radiografia torácica simples não seja digna de nota, em
pacientes com um quadro anormal. Radiografia torácica mesmo que não haja sinais clínicos óbvios de
lesão, em pacientes com mecanismo de alto risco e seguindo protocolos institucionais de trauma. A
precisão diagnóstica da TC é muito maior do que a radiografia simples para lesão intratorácica e permite
avaliação detalhada das estruturas intratorácicas. (Ver'Tomografia computadorizada de tórax para a
maioria dos pacientes'acima.)
● Lesões específicas–Lesões comuns e importantes incluem o seguinte:
• Lesão aórtica–Embora 80 por cento dos pacientes que sofrem lesão aórtica contusa (BAI) morram
imediatamente, aqueles que sobrevivem ao hospital com ruptura aórtica contida necessitam de
diagnóstico e tratamento imediatos. A maioria dos pacientes com BAI sofreu outras lesões torácicas (por
exemplo, fratura de costela, pneumotórax). A TC multidetectores (TCMD) do tórax com contraste
intravenoso (IV) tem quase 100% de sensibilidade e especificidade para BAI. O manejo inicial é o controle
da pressão arterial e da frequência cardíaca para retardar a expansão da lesão, normalmente com
administração intravenosaesmolol, e as metas são de aproximadamente 100 mmHg e <100 batimentos
por minuto, respectivamente. A gestão definitiva é baseada em
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o grau do BAI, o estado hemodinâmico do paciente e a presença de outras lesões e

comorbidades médicas e discutido em detalhes em outro lugar. (Ver'Lesão aórtica'
acima e"Tratamento da lesão contusa da aorta torácica".)
• Lesão cardíaca–Contusão cardíaca, ruptura miocárdica e infarto do miocárdio

podem ocorrer e são diagnosticadas por ECG e ecocardiografia. (Ver'Lesão cardíaca'
acima e"Avaliação inicial e manejo de lesão cardíaca contusa".)
• Lesão pulmonar–As principais lesões pulmonares que requerem tratamento incluem

pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, lesões do parênquima pulmonar e lesões
traqueobrônquicas. O pneumotórax é uma complicação comum de trauma contuso, muitas
vezes causado por uma costela fraturada, e tratado com observação ou toracostomia com tubo
com base no tamanho e nos sintomas. (Ver'Lesão pulmonar'acima.)
• Ruptura do diafragma–Lesões do diafragma ocorrem menos comumente em traumas contusos do que
penetrantes e requerem mecanismo de lesão elevado. Lesões do diafragma são frequentemente
diagnosticadas incidentalmente durante laparotomia ou toracotomia para tratar lesões coexistentes. (Ver
'Ruptura do diafragma'acima.)
• Ruptura esofágica–Estes ocorrem raramente em traumatismos contusos; pode apresentar

aspirado nasogástrico sanguinolento, ar cervical subcutâneo e hematoma cervical; e são
diagnosticados por endoscopia ou esofagografia com contraste hidrossolúvel. (Ver 'Lesão
esofágica'acima.)
• Lesão na parede torácica–Lesões comuns da parede torácica incluem fraturas do esterno, das
costelas e da escápula; peito instável; e luxação esternoclavicular. A TC de tórax fornece o
diagnóstico mais preciso. A estabilização do segmento torácico instável com pressão manual ou de
objeto restringe a expansão da parede torácica, interferindo assim na mecânica respiratória
adequada, e não é mais utilizada. (Ver'Lesão na parede torácica'acima.)
O uso do UpToDate está sujeito àTermos de uso.
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Tópico 353 Versão 49.0
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GRÁFICOS
Parede torácica anterior e tórax
De: O tórax. In: Lippincott Atlas of Anatomy, 2ª ed, Gest TR (Ed), Wolters Kluwer, Filadélfia 2019. Copyright © 2019.
Reproduzido com permissão da Wolters Kluwer Health. É proibida a reprodução não autorizada deste material.
Gráfico 118375 Versão 3.0
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Parede torácica posterior e tórax
De: O tórax. In: Lippincott Atlas of Anatomy, 2ª ed, Gest TR (Ed), Wolters Kluwer, Filadélfia 2019. Copyright © 2019. Representante com
permissão da Wolters Kluwer Health. É proibida a reprodução não autorizada deste material.
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Anatomia das costelas e tórax
Reproduzido com permissão de: Anatomy Chart Company. Direitos autorais © 2011 Lippincott Williams &
Wilkins.
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Mediastino: vista anterior sem coração
De: O tórax. In: Lippincott Atlas of Anatomy, 2ª ed, Gest TR (Ed), Wolters Kluwer, Filadélfia 2019. Copyright © 2019. Representante com
permissão da Wolters Kluwer Health. É proibida a reprodução não autorizada deste material.
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Mediastino: vista lateral esquerda
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Mediastino: vista lateral direita
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Aorta torácica normal
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Lesão aórtica contusa em adultos: Algoritmo diagnóstico no paciente hemodinamicamente em estado de

choque
BAI: lesão contusa de aorta; Radiografia torácica: radiografia de tórax; PA: póstero-anterior; TC: tomografia computadorizada;
TCMD: tomografia computadorizada multidetectores; IV: intravenoso; ETE: ecocardiograma transesofágico; MVC: colisão de
veículos; PAS: pressão arterial sistólica; FC: frequência cardíaca.
* Por exemplo, mecanismos de lesão de alto risco incluem (mas não estão limitados a) MVCs sem uso de cinto de segurança,
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danos veiculares extensos, deformidade do volante ou velocidade >40 milhas por hora (>65 quilômetros por hora, queda
>20 pés (>6 metros); qualquer coisa que cause desaceleração rápida.
¶ A ausência desses achados não descarta lesão aórtica.
Δ O estudo inadequado pode ser devido à movimentação do paciente, injeção inadequada de contraste intravenoso ou visualização
inadequada da aorta. Um estudo equívoco pode ser devido a um artefato que obscurece a aorta ou a uma fratura de costela que causa
uma pequena quantidade de sangue mediastinal. A presença de outras características tomográficas (p. ex., sangue mediastinal) levanta
suspeitas, mas pode ocorrer na ausência de anomalias aórticas.
◊Usar betabloqueador IV de ação curta (por exemplo, esmolol IV) com meta aproximada de PAS de 100 mmHg e FC goa
batimentos por minuto.
§ Consulte o conteúdo do UpToDate sobre reparo cirúrgico e endovascular de lesão contusa da aorta torácica.
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Anatomia e inervação do diafragma
(A) O diafragma tem formato de cúpula e se fixa circunferencialmente ao tórax e às

paredes abdominais. O diafragma é composto por dois grupos musculares, costal e
crural. O grupo de músculos costais forma os folhetos diafragmáticos. Os pilares direito
e esquerdo do diafragma são espessos, mas contribuem minimamente para o
deslocamento do diafragma. O ligamento arqueado mediano anterior ao hiato aórtico é
formado pela continuação das margens tendíneas mediais da crura. As fibras costais e
crurais se inserem no tendão central. A porção anterior do tendão central se liga à face
posterior da junção xifiesternal. A porção posterior do tendão central se liga a L1 a L3.
(B) O nervo frênico origina-se no pescoço e atravessa o mediastino antes de se inserir

centralmente no diafragma. A borda externa do músculo diafragmático é inervada
lateralmente de T7 a T12. O grupo crural de músculos recebe
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inervação do nervo vago.
Adaptado e reproduzido com permissão de:
(A) Anderson J.E. Atlas de Anatomia de Grant, 7ª Edição. Baltimore, Williams & Wilkins Co., 1978.
Copyright © 1978 Lippincott Williams & Wilkins.
(B) Moore KL, Dalley AF. Anatomia Clinicamente Orientada, 4ª Edição. Baltimore, Lippincott Williams &
Wilkins, 1999. Copyright © 1999 Lippincott Williams & Wilkins.
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Manejo de adultos com trauma torácico fechado no pronto-socorro
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DE: pronto-socorro; E-FAST: avaliação focada ampliada com ultrassonografia no trauma; ECG: ele
pneumotórax; TC: tomografia computadorizada; IV: intravenoso; ETE: ecocardiografia transesofágica; PA
* Por exemplo, mecanismos de lesão de alto risco incluem (mas não estão limitados a) MVCs sem uso de cinto de segurança,
> 40 milhas por hora (>65 quilômetros por hora); queda >20 pés (>6 metros); qualquer coisa que cause desaceleração rápida
¶ FAST com líquido pericárdico é preocupante para hemopericárdio e ruptura cardíaca. Se o paciente estiver estável, faço
ecocardiograma.
Δ Obtemos um ECG em um paciente com evidência de trauma significativo na parede torácica anterior (por exemplo,
trauma de fratura esternal sugestivo de doença cardíaca; sinais ou sintomas ativos consistentes com doença cardíaca,
incluindo sons cardíacos anormais, taquicardia inexplicável, bradicardia ou hipotensão, nova disritmia ou doença arterial
coronariana.
◊A pesquisa secundária é uma história e um exame físico da cabeça aos pés.
§ Para resultados de radiografia torácica relativos ao BAI, consulte o conteúdo do UpToDate sobre trauma torácico fechado ou diagnóstico
¥ Este algoritmo é um guia geral; imagens sofisticadas podem não ser necessárias em todas as circunstâncias.
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Pneumotórax
Esta radiografia póstero-anterior (PA) do tórax revela um pneumotórax

esquerdo. A borda lateral do pulmão (setas) não fica mais adjacente à parede
torácica e o parênquima pulmonar está contraído, sendo responsável pela
aparência anormal do pulmão. Observe o ar e a ausência de marcações
pulmonares ao longo da borda lateral esquerda do coração (pequenas pontas
de seta) e o deslocamento inferior e medial do brônquio principal esquerdo. A
borda da escápula (pontas de seta grandes) às vezes é confundida com um
pneumotórax.
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Pneumotórax hipertensivo direito devido a ruptura

brônquica
Radiografia de tórax com pneumotórax hipertensivo à direita em paciente com

ruptura brônquica após acidente automobilístico. É evidente o deslocamento
acentuado das estruturas cardiomediastinais para o hemitórax esquerdo.
Cortesia de Paul Stark, MD.
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Radiografia de pneumotórax hipertensivo devido a trauma
(A) Radiografia de tórax mostra grande pneumotórax direito com colapso completo do pulmão direito (seta paciente
com ruptura traumática do hemidiafragma direito; a imagem também mostra desvio da traqueia e alargamento dos
espaços intercostais direitos, quando comparados com o esquerdo lateral. Múltiplos arcos contendo gás se projetam
acima do nível do hemidiafragma direito (seta tracejada).
(B) Antes do desenvolvimento do pneumotórax, tomografia computadorizada de tórax no mesmo paciente

apresenta múltiplas alças intratorácicas de intestino na periferia do hemidiafragma direito rompido (seta).
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Classificação de choque
Séptico ▪ Gram positivo (Pneumococo,Estafilococos,

Estreptococo,Enterococos,Listeria)
▪ Gram negativo (Klebsiella,Pseudomonas,Escherichia,
Haemophilus,Legionela, Neisseria,Moraxela,Rickettsia,
Francisela[tularemia])
▪ Fúngico (Cândida,Aspergillus)
▪ Viral (gripe, citomegalovírus, Ebola, varicela)
▪ Parasita (Plasmódio,Ascaris,Babesia)
▪ Micobactéria (Mycobacterium tuberculose,
Mycobacterium abscessus)
Não séptico ▪ Choque inflamatório (síndrome da resposta inflamatória

sistêmica) – Queimaduras, trauma, pancreatite,
pós-infarto do miocárdio, pós-revascularização do miocárdio, pós-
Distributivo
parada cardíaca, perfuração de vísceras, embolia de líquido amniótico,
embolia gordurosa, síndrome de vazamento capilar sistêmico
idiopático
▪ Choque neurogênico – Lesão cerebral traumática, lesão

medular (quadriparesia com bradicardia ou paraplegia com
taquicardia), anestesia neuroaxial
▪ Choque anafilático – mediado por IgE (por exemplo, alimentos,
medicamentos, picadas ou picadas de insetos), independente de IgE (por
exemplo, ferro dextrano), não imunológico (por exemplo, induzido por
exercício ou calor), idiopático
▪ Outros – Insuficiência hepática, reações transfusionais, vasoplegia (por
exemplo, agentes vasodilatadores, circulação extracorpórea), síndrome do
choque tóxico, toxicológico (por exemplo, metais pesados), beribéri
Cardiomiopatia ▪ Infarto do miocárdio (envolvendo >40% do ventrículo

esquerdo ou com isquemia extensa)
▪ Infarto grave do ventrículo direito
▪ Exacerbação aguda de insuficiência cardíaca grave por
cardiomiopatia dilatada
Cardiogênico ▪ Miocárdio atordoado devido a isquemia prolongada (p. ex.,

parada cardíaca, hipotensão, circulação extracorpórea)
▪ Choque séptico avançado
▪ Miocardite
▪ Contusão miocárdica
▪ Induzido por medicamentos (por exemplo, betabloqueadores)
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Arritmogênico ▪ Taquiarritmia – Taquicardias atriais (fibrilação, flutter,

taquicardia reentrante), taquicardia ventricular e
fibrilação
▪ Bradiarritmia – Bloqueio cardíaco completo, bloqueio cardíaco
de segundo grau Mobitz tipo II
Mecânico ▪ Insuficiência valvar grave, ruptura valvar aguda (ruptura de

papilas ou cordas tendíneas, abscesso valvar), estenose
valvar crítica, defeito agudo ou grave da parede do septo
ventricular, ruptura de aneurisma da parede ventricular,
mixoma atrial
Hemorrágico ▪ Trauma, sangramento gastrointestinal (por exemplo, varizes,

úlcera péptica), sangramento intraoperatório e pós-operatório,
sangramento retroperitoneal (por exemplo, ruptura de
aneurisma da aorta), fístula aórtico-entérica, pancreatite
hemorrágica, iatrogênica (por exemplo, biópsia inadvertida de
malformação arteriovenosa ou ventrículo esquerdo) , erosão de
tumor ou abscesso em grandes vasos, ruptura de gravidez
ectópica, hemorragia pós-parto, hemorragia uterina ou vaginal
(por exemplo, infecção, tumores, lacerações), hemorragia
peritoneal espontânea por diátese hemorrágica
Hipovolêmico
Não- ▪ Perdas gastrointestinais (ex.: diarreia, vômito, drenagem externa);

hemorrágico perdas cutâneas (por exemplo, insolação, queimaduras, condições
dermatológicas); perdas renais (por exemplo, diurese osmótica ou
induzida por medicamentos excessiva, nefropatias perdedoras de sal,
hipoaldosteronismo); perdas do terceiro espaço para o espaço
extravascular ou cavidades corporais (por exemplo, pós-operatório e
trauma, obstrução intestinal, lesão por esmagamento, pancreatite,
cirrose)
Pulmonar ▪ Embolia pulmonar hemodinamicamente significativa,

vascular hipertensão pulmonar grave, obstrução grave ou aguda da
válvula pulmonar ou tricúspide, embolia gasosa venosa
Mecânico ▪ Pneumotórax hipertensivo ou hemotórax (por exemplo, trauma,

Obstrutivo
iatrogênico), tamponamento pericárdico, pericardite constritiva,
cardiomiopatia restritiva, hiperinsuflação dinâmica grave (por
exemplo, PEEP intrínseca elevada), obstrução da via de saída do
ventrículo esquerdo ou direito, síndrome compartimental
abdominal, compressão aorto-cava (por exemplo, ,
posicionamento, retração cirúrgica)
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▪ Endócrino (por exemplo, insuficiência adrenal, tireotoxicose,

coma mixedematoso)
▪ Metabólico (por exemplo, acidose, hipotermia)

Misto/desconhecido ▪ Outros – Politrauma com mais de uma categoria de
choque, etiologia de choque agudo com doença
cardíaca pré-existente, choque sub-ressuscitado
tardio, intoxicações diversas
A dissecção aórtica causa choque quando a dissecção retrógrada resulta em tamponamento cardíaco,
insuficiência aórtica aguda e infarto do miocárdio; consulte o texto do tópico do UpToDate para obter detalhes.
PEEP: pressão expiratória final positiva.
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Guia NEXUS para imagens de trauma torácico fechado
Baú NEXUS:
1. idade >60 anos;
2. mecanismo de desaceleração rápida (queda >6 metros [20 pés] ou acidente com veículo motorizado >65 km
[40 milhas] por hora);
3. dor no peito;
4. intoxicação;
5. lesão perturbadora;
6. sensibilidade à palpação da parede torácica; e
7. estado de alerta/estado mental anormal.
NEXUS CT Principal:
1. lesão perturbadora;
2. sensibilidade na parede torácica;
3. sensibilidade esternal;
4. sensibilidade na coluna torácica; e
5. sensibilidade escapular.
NEXUS CT Todos:
1. Critérios principais do CT mais mecanismo de desaceleração rápida.
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NEXUS: Estudos Nacionais de Utilização de Radiografia Emergencial; TC: tomografia computadorizada.
Reproduzido de: Rodriguez RM, Hendey GW, Mower WR. Imagem de tórax seletiva para pacientes com trauma contuso: The
National Emergency X-radiography Utilization Studies (algoritmo NEXUS-tórax). Am J Emerg Med 2017; 35:164. Ilustração
usada com permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
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Hemo e pneumotórax em adolescente
(A) Radiografia de tórax em posição vertical mostra hemo e pneumotórax combinados (setas grossas e finas,
respectivamente).
(B) Radiografia em decúbito dorsal logo após a colocação do dreno torácico.
(C) Resolução do pneumotórax com hemotórax residual (setas).
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Cortesia de Matthew Eisenberg, MD.
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Radiografia de tórax e tomografia computadorizada contusão pulmonar leve
(Painel A) Contusão pulmonar leve limitada à região pulmonar média direita (setas grossas). Somente no centro da
área menor e discreta de consolidação focal vista (setas). Isto poderia representar uma área de co-hematoma mais
grave.
(Painel B) A localização periférica da contusão pulmonar é revelada pela TC (cabeças de setas). Além disso, o aumento de
densidade considerado um hematoma focal na radiografia torácica PA é na verdade uma área focal de atelectasia
(posterior à contusão. A TC também mostra uma contusão focal no pulmão esquerdo (setas) não registrada no C
TC: tomografia computadorizada; Radiografia torácica: radiografia de tórax (radiografia simples); PA: posteroanterior
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De: Harris JH Jr, Mirvis SE. Peito: Trauma. In: Harris & Harris' The Radiology of Emergency Medicine, 5ª ed, Pope TL Jr, Harris J
Williams & Wilkins, Filadélfia 2013. Copyright © 2013. Reproduzido com permissão da Wolters Kluwer Health. Material não
autorizado é proibido.
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Fraturas de costelas em radiografia de tórax portátil
A radiografia portátil AP do tórax (imagem A e ampliada na imagem B) revela fraturas agudas das faces
laterais das costelas 2, 3 e 4 do lado esquerdo (setas vermelhas) após trauma. Nenhum pneumotórax
está presente.
AP: ântero-posterior.
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Ruptura contusa da aorta torácica e pseudoaneurisma
A radiografia de tórax (A) demonstra mediastino alargado após lesão contusa no tórax
(setas). A aortografia em projeção anteroposterior (B) demonstra ruptura circunferencial do
istmo (seta). Observa-se um pequeno pseudoaneurisma no local de inserção do ligamento
arterioso (ponta de seta).
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Sinal de cinto de segurança no pescoço
"Sinal do cinto de segurança" visto como um hematoma/abrasão padronizado no lado esquerdo do pescoço.
Reproduzido com permissão de: Mather JP, Diaz JJ Jr. Lesão contundente e penetrante no pescoço. In: Acute Care Surgery, 2ª ed, Britt LD,
Peitzman AB, Barie PS, Jurkovich GJ (Eds), Wolters Kluwer, Filadélfia 2019. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Health.
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Sinal de cinto de segurança em uma criança
Equimose típica do abdome lateral e flanco na posição de cinto subabdominal.
Cortesia de Kavitha Conti, MD e Richard Saladino, MD.
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Lesão contusa da aorta torácica com hematoma mediastinal
A tomografia computadorizada ao nível do arco aórtico demonstra lesão traumática associada a

hematoma mediastinal (seta em A). O local da ruptura pode ser visualizado (setas em B e C). Apresenta
também pequeno hemotórax esquerdo (seta em D). Esteatose hepática também está presente (ponta de
seta em D).
TC: tomografia computadorizada.
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Resumo dos testes para lesão contusa da aorta
Testes de diagnóstico para ruptura aórtica
Radiografia simples De preferência vertical; sensibilidade do supino pouco clara
A radiografia PA normal tem alto valor preditivo negativo; bom teste para
pacientes com suspeita baixa a moderada
Se houver alta suspeita clínica ou radiografia anormal, serão necessários mais

testes
Tomografia computadorizada de tórax Teste de escolha
Altamente sensível e específico
Requer contraste intravenoso
Geralmente pode prosseguir diretamente para a sala de cirurgia com uma TC positiva
Estudos equívocos são raros, mas necessitam de repetição de TC (angiografia por

TC), ecocardiografia transesofágica ou aortografia
Aortografia Altamente sensível e específico
Usado principalmente para tomografias computadorizadas duvidosas
Raramente agrega valor no cenário de uma TC diagnóstica e atrasa uma intervenção cirúrgica
potencialmente salvadora de vidas
Transesofágico Altamente acurado

ecocardiografia
Pode ser realizado à beira do leito, na sala de cirurgia ou em pacientes que não toleram
contraste
Limitado em rupturas proximais, mas em geral um exame excelente quando a TC não

está disponível ou é contraindicada
PA: posteroanterior; IV: intravenoso; SO: sala cirúrgica; TC: tomografia computadorizada.
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Classificação da lesão aórtica
Sistema de classificação para lesão traumática da aorta.
Publicado originalmente em: Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, et al. Lesão aórtica traumática contusa: experiência inicial com reparo
endovasc. J Vasc Surg 2009; 49:1403. Reproduzido com permissão do Dr. Hazim J. Safi MD. Direitos autorais © 2009 Hazim J. Safi.
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Radiografia de tórax de hemopneumotórax devido a trauma

contuso
Painel esquerdo: radiografia de tórax em decúbito dorsal mostra hiperexpansão do

hemitórax esquerdo com efeito de filtro e opacificação em forma de véu devido ao sangue
dorsal e gás ventral. Painel direito: Após a inserção dos drenos torácicos, o componente
dorsal do sangue foi drenado e apenas o pneumotórax permanece. O pulmão contundido
é muito rígido e incompatível para colapsar completamente.
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Radiografia de tórax de um pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax hipertensivo causado por tuberculose extensa no pulmão

esquerdo subjacente. Radiografia de tórax mostra grande coleção de gases no
hemitórax esquerdo com inversão do hemidiafragma esquerdo e desvio
cardiomediastinal para a direita. Os espaços intercostais esquerdos são mais
largos que os direitos.
Radiografia de tórax normal
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Vista posteroanterior de uma radiografia de tórax normal.
Cortesia de Carol M Black, MD.
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Contusão pulmonar radiográfica de tórax portátil
Esta radiografia AP de tórax de um paciente após trauma contuso mostra extensa doença unilateral do espaço aéreo no
pulmão direito, refletindo contusão pulmonar ou hematoma. Observe também o derrame pleural associado à direita,
refletindo um hemotórax direito.
AP: ântero-posterior.
De: Thompson BH, Erkonen WE. Peito. In: Radiology 101: The Basics and Fundamentals of Imaging, 4th ed, Smith WL, Farrell T (Eds),
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2014. Copyright © 2014. Reproduzido com permissão de Wolters Kluwer Heal A reprodução
não autorizada deste material é proibida .
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Radiografias simples lesão do brônquio principal direito
(A) Uma radiografia de tórax na posição vertical mostra uma clavícula direita quebrada com um grande pneumotórax direito e pneumomedado
em uma mulher de 24 anos atropelada por um carro.
(B) Um filme obtido após a colocação do dreno torácico mostra um pneumotórax persistente. Um grande
vazamento de ar saiu do tubo. A broncoscopia revelou ruptura completa do brônquio principal direito, o que
confirmou toracotomia.
Reproduzido com permissão de: Kalia V, Klein JS. Doença das vias aéreas e enfisema. In: Fundamentos de Diagn Radiology de Brant e
Helms, 5ª ed, Klein JS, Brant WE, Helms CA, Vinson EN (Eds), Wolters Kluwer, Filadélfia 2019. Copyright © 2019 Wolters Klu
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Fisiopatologia do tórax instável
(A) O tórax instável ocorre quando múltiplas fraturas de costelas resultam em perda de estabilidade da
parede torácica. A perda de continuidade com o restante da caixa torácica faz com que o segmento instável
se mova paradoxalmente.
(B) A pressão dentro do tórax é negativa durante a inspiração, fazendo com que o segmento
instável se retraia.
(C) Com a expiração, a pressão intratorácica torna-se positiva e o segmento instável

incha.
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Divulgações do Colaborador
Eric Legome, MDNenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgação.Maria E
Moreira, MDNenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgação.Bharti
Khurana, MD, MBA, FACR, FASERNenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para
divulgação.Michael Ganetsky, MDNenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para
divulgação.
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial. Quando encontrados,
estes são abordados através de um processo de revisão multinível e através de requisitos para referências a serem
fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado adequadamente é exigido de todos os autores e deve estar
em conformidade com os padrões de evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses
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Reimpressão oficial do UpToDate®

Avaliação inicial e manejo do trauma torácico contuso

Revisão de literatura atual por meio de:Novembro de 2023. Este tópico

foi atualizado pela última vez:20 de setembro de 2023.

Este tópico revisará a epidemiologia, o diagnóstico e o manejo inicial de lesões sofridas em

● (Ver"Manejo inicial do trauma em adultos".)

com trauma contuso.1,2]. Os fatores de risco para lesão torácica incluem:

● Não utilização do cinto de segurança [3-5]

● Danos veiculares extensos

apresentam mortalidade e morbidade aumentadas.1,8-11].

A epidemiologia de lesões específicas é apresentada a seguir. Em geral, a literatura sobre trauma é

• Idade≥60 (risco relativo [RR] 3,6, IC 95% 2,5-5,2)

• Não uso do cinto de segurança (RR 3,0, IC 95% 2,2-4,3)

Os fatores de risco relacionados à colisão para BAI incluem [3,13]:

(Ver"Características clínicas e diagnóstico de lesão contusa da aorta torácica"e"Tratamento da

ANATOMIA E PADRÕES DE LESÃO

A parede torácica protege contra lesões nas estruturas intratorácicas ( figura 1e

O mediastino é uma divisão anatômica do tórax que se estende desde o diafragma

pleura lateralmente. Contidos no mediastino estão o coração, a aorta, a traqueia e o esôfago.

No trauma contuso, a lesão mediastinal isolada mais comum envolve a aorta (

O diafragma constitui o assoalho da cavidade torácica ( Figura 8). O diafragma

Se o paciente não apresentar evidência de dificuldade respiratória ou lesão subjacente, nenhuma

assumindo o cuidado do paciente.

AVALIAÇÃO E GESTÃO INICIAL

Pesquisa Inicial-A reanimação inicial e o manejo do paciente traumatizado baseiam-se nos

● Pneumotórax hipertensivo (ver'Respirando'abaixo)

● Tamponamento cardíaco por lesão miocárdica (ver"Tamponamento cardíaco")

● Lesão aórtica (ver'Lesão aórtica'abaixo e"Características clínicas e diagnóstico de lesão

contusa da aorta torácica")

Via aérea-Pacientes com dificuldade respiratória, instabilidade hemodinâmica acentuada ou lesões

traqueia intratorácica, carina ou brônquio principal podem apresentar dispneia e enfisema

Respirando-Avalie a oxigenação, a ventilação e as lesões da parede torácica, prestando atenção aos

Pacientes com pneumotórax simples ou pneumotórax hipertensivo podem manifestar taquipneia,

choque neurogênico) ou não relacionado ao trauma. tabela 1). (Ver"Abordagem

A ultrassonografia no pronto-socorro tornou-se parte integrante da avaliação do trauma e é

no paciente adulto com trauma", seção sobre 'tamponamento cardíaco'e"Tamponamento cardíaco".)

A pericardiocentese é realizada imediatamente em pacientes com derrame pericárdico identificado na

Papel da toracotomia no pronto-socorro-No contexto de trauma contuso, a EDT tem

● Perda de sinais vitais no pronto-socorro

● O paciente necessitou de mais de 15 minutos de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) pré-hospitalar

Pesquisa secundária-Depois de abordar a pesquisa primária, a avaliação continua com a pesquisa

● Mecanismo de lesão–O mecanismo é menos preditivo da gravidade da lesão e da disposição final

TESTE DE DIAGNÓSTICO EM PACIENTE ESTÁVEL/ESTABILIZADO

ajudar a determinar quais pacientes podemrenunciarqualquer imagem

( algoritmo 3). (Ver"Ultrassonografia de emergência em adultos com trauma abdominal e

Quando obter eletrocardiograma-O eletrocardiograma (ECG) é um importante exame de triagem para

ou paciente com doença arterial coronariana conhecida

do manúbrio, hematoma retroesternal)

● Circunstâncias de trauma sugestivas de doença cardíaca (por exemplo, acidente

● Taquicardia, bradicardia ou hipotensão inexplicável

necessário nesses pacientes.

independentemente do instrumento de decisão.

O instrumento de decisão NEXUS ( algoritmo 3) é aplicado em um adulto hemodinamicamente estável

improvável na ausência de todos os seguintes critérios:

● Idade >60 anos

● Distrair lesão dolorosa

● Radiografia simples de tórax anormal

● Sensibilidade da coluna torácica

pneumotórax ( imagem 1e imagem 2e imagem 3), contusão pulmonar

● Botão aórtico obscurecido; contorno aórtico anormal

● Grande hemotórax esquerdo