FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

Formatada: Direita: 2,25 cm

FLAVIO AUGUSTO DE OLIVEIRA SERRA

Formatada: Esquerda, Espaçamento entre linhas: Múltiplo

1,15 lin

Experiências de enfermeiros na identificação precoce dos sinais de deterioração clínica de

crianças e adolescentes.A identificação da deterioração clínica do paciente pediátrico por
enfermeiros de unidades de internação: um estudo de métodos mistos

Projeto de Pesquisa submetido à seleção para

ingresso no Programa de Pós-Graduação Stricto
Sensu em Ciências da Saúde da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
nível mestrado.

São Paulo
2023
 FLAVIO AUGUSTO DE OLIVEIRA SERRA

Experiências de enfermeiros na identificação precoce dos sinais de deterioração clínica de

crianças e adolescentes.

Projeto de Pesquisa submetido à seleção para

ingresso no Programa de Pós-Graduação Stricto
Sensu em Ciências da Saúde da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
nível mestrado.
Orientadora: Profa. Dra. Fernanda Machado Silva
Rodrigues

São Paulo
2023
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO1.
1RESUMO
1
2. INTRODUÇÃO 2 Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt, Negrito
3. JUSTIFICATIVA 5
4. OBJETIVO GERAL 6
4.1. Objetivos Específicos 6 Formatada: Esquerda, Espaço Depois: 5 pt, Espaçamento
entre linhas: Múltiplo 1,15 lin, Sem marcas nem numeração,
5. RISCOS E BENEFÍCIOS 6 Tabulações: 0,78 cm, Esquerda + 15,91 cm, Direita
5.1. Risco 6
5.2. Benefícios 6

64. MÉTODO
57
64.1. Tipo de estudoDelineamento do estudo Formatada: Avanço: Esquerda: 0 cm, Tabulações: 0,78 cm,
Esquerda + Não em 1,55 cm
57
4.2. Local de Pesquisa 5
64.23. Procedimentos éticos 59 Formatada: Avanço: Primeira linha: 0 cm, Tabulações:
0,78 cm, Esquerda + Não em 2,33 cm
4.4. Critérios de inclusão 6 Formatada: Avanço: Esquerda: 0 cm, Tabulações: 0,78 cm,
Esquerda + Não em 1,55 cm
4.5. Critérios de exclusão 6
64.36. Procedimentos para a coleta de registro de dados
610
64.47. Análise de dados interpretação de resultados
610
4.8. Aspectos éticos 7
75. CRONOGRAMA
912
86. ORÇAMENTO 1013
97. ANEXO 1114
97.1. Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Formatada: Avanço: Esquerda: 0 cm, Tabulações: 0,78 cm,
Esquerda + Não em 1,55 cm
141
97.2. Anexo 2. Instrumento de extração de dados dos prontuários eletrônicos 15
18
97.3. Anexo 3. Instrumento de Aplicação de casos clínicos para grupo focalentrevista
individual: 1619
97.4. Anexo 34. Instrumento de coleta de dados para entrevista individual
Instrumento de Aplicação de casos clínicos para grupo focal: 1622
10. REFERÊNCIAS 23
 1

1. RESUMO

Observarmos que nas últimas décadas ocorre um declínio no número de casos de

mortalidade infantil, porém ainda elevada, principalmente em países desenvolvidos, e muitos
destes casos poderiam ter sido evitados. A ocorrência da parada cardiorrespiratória pediátrica
parece estar associada à progressão de doenças de base, principalmente a descompensação das
situações de choque (hipovolêmico, distributivo ou cardiogênico), que evoluem de um choque
compensado para a descompensação, desconforto respiratório que evoluem para insuficiência
respiratória, ou ainda causas mais comuns como síndrome da morte súbita infantil, afogamento
e morte súbita por arritmias cardíacas. Este estudo busca a melhor compreensão da percepção
dos profissionais enfermeiros sobre os sinais de deterioração clínica apresentada pelos
pacientes, uma vez que o foco inicial do atendimento à parada cardiorrespiratória segundo os
protocolos internacionais de relevância, é a prevenção e detecção precoce da PCR.
 2

1.2. INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil é um importante indicador da qualidade de saúde e do
desenvolvimento de um país. Apesar do declínio dessas taxas,
observado nas últimas décadas, a mortalidade infantil ainda permanece elevada,
principalmente em países menos desenvolvidos, e muitos destes casos são passíveis poderiam
ter sido evitados (Granzotto J A, et al, 2014).
Em 2017 aproximadamente 5,4 milhões de crianças com menos de cinco anos foram a
óbito e ocorreram mais de 0,9 milhão de óbitos entre crianças e jovens adolescentes, segundo
o relatório da “Levels & Trends in Child Mortality: Report 2018” (UNICEF, et al, 2018). Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt
Estudo realizado em 4 hospitais do estado do Rio de Janeiro – Brasil entre 2009 e 2010, Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt, Não Realce
demonstrou que das 2269 internações pediátricas que ocorreram neste período, 47,6% dos
Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
pacientes apresentavam doenças crônicas de base como alterações genéticas e mal formação 12 pt

congênita.
(Duarte J G, et al, 2012).
(Duarte
J G, et al, 2012).
Em relação as características das crianças internadas, há um
predomínio de crianças do sexo masculino, decorrente de problemas respiratórios, como asma,
bronquite e bronquiolite. (Granzotto J A, et al, 2014). Formatou: Tipo de letra: Realce

Crianças hospitalizadas com doenças crônicas e complexas poderão vivenciar a

deterioração clínica e a consequente admissão em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
(UTIP) ou a progressão para a de Parada Cardiorrespiratória (PCR) no
local em que se encontram internadas. A PCR da parada cardiorrespiratória pediátrica parece
estar associada à progressão de doenças de base, principalmente a descompensação das
situações de choque (hipovolêmico, distributivo ou cardiogênico), que evoluem de um choque
compensado para a descompensação, desconforto respiratório que evoluem para insuficiência
respiratória, ou ainda causas mais comuns como síndrome da morte súbita infantil, afogamento
e morte súbita por arritmias cardíacas (Morgam 2022).
Segundo dados do IGME (Grupo Interinstitucional das Nações Unidas para Estimativa
da Mortalidade Infantil), mais de 6 milhões de crianças em todo o mundo morrem a cada
ano, sendo a maioria dessas mortes causadas por doenças evitáveis, em uma análise mais
aprofundada, observamos que quase um terço das mortes com crianças menores dos cinco anos
de idade se deve a doenças críticas reversíveis, como insuficiência respiratória e sepse. Quadros
 3

esses, passíveis de avaliação e da identificação da progressão para a piora clínica (UNICEF, et

al, 2018).
Muitas mortes em pediatria poderiam ser evitadas,
uma vez que as crianças apresentam sinais de deterioração clínica até 24 horas antes da
parada cardiorrespiratória (McLellan, Gauvreau, & Connor, 2017; Robson, Cooper, Medicus,
Quinyero, & Zuniga, 2013).
Algumas ferramentas de avaliação clínica como o Pediatric Early Warning Scores
(PEWS), podem ser utilizadas pelos profissionais da saúde em especial os enfermeiros, que
conforme a análise das alterações dos sinais vitais e sintomatologia apresentada pelo paciente
auxiliam na identificação precoce de riscos de deterioração clínica. (Duncan H 2006). Formatou: Tipo de letra: Não Realce

A não identificação da doença aguda severa e a resposta tardia à deterioração clínica

nas unidades de internação é uma questão de saúde pública, independentemente do nível de
desenvolvimento de um país. (Denno, D. M 2017). Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt, Cor do tipo de letra: Automática, Não Realce
É importante a tomada de decisão precoce para que a criança não evolua para uma Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt, Cor do tipo de letra: Automática
situação de choque e consequentemente parada cardiorrespiratória, uma vez que, embora
rara em crianças e adolescentes hospitalizados, quando
ocorre, cerca de 15 e 33% dos pacientes sobrevivem à reanimação cardiopulmonar e entre
aqueles que sobrevivem, aproximadamente 35% apresentam mau prognóstico
neurológico.(Rorbech JT, et all, 2022).
Pesquisa norte-americana, corrobora a ideia de que os enfermeiros têm papel de suma
Pesquisa norte-americana, corrobora a ideia de que os
enfermeiros têm papel de suma importância na prevenção da
ocorrência de PCR. Segundo seus resultados, a relação da sobrevida dos pacientes que
evoluíram para PCR,
foi de 32% até a alta hospitalar entre os
anos de 2000 a 2018, foi observado que a adoção de equipes de alto desempenho foi
temporariamente associado a redução na frequência de paradas cardíacas e menores taxas de
mortalidade.
(Sutton RM 2018).
Alguns impeditivos para que os profissionais consigam manejar de forma precoce
a deterioração clínica de crianças indicados pela literatura são: a ausência de um modelo de
monitoramento que forneça gráficos e alertas claros sobre a deterioração clínica, uma cultura
de treinamento e atualização sobre o tema, e ainda, a insegurança de enfermeiros em sua própria
avaliação para comunicar as equipes médicas acerca da piora clínica do paciente, uma vez que
 4

estas deteriorações nem sempre são quantificáveis, e sim, dependentes de suspeitas

diagnósticas, muitas vezes não adequadamente fundamentadas. (Rorbech JT, et all, 2022).
Estudo brasileiro, realizado em hospital exclusivamente pediátrico, evidenciou que
durante o atendimento de PCR pediátrico, os profissionais demonstraram dificuldades em
pontos chaves no atendimento. Diante de uma criança potencialmente grave, 73% dos
profissionais não avaliaram corretamente a responsividade e 53,3% não avaliaram o pulso,
retardando o reconhecimento da PCR e o início da RCP, em aproximadamente 53,3% dos
atendimentos a RCP não iniciaram prontamente. Estes resultados implicaram diretamente no
na clínica dos pacientes, uma vez que o atendimento rápido e eficaz, modifica
o curso do prognóstico das crianças em PCR. (Kuzma 2020).
Diferentemente dos adultos, os aspectos epidemiológicos associados a PCR infantil são
menos esclarecedores, em relação principalmente a etiologia e
prognóstico, ainda que, os fatores associados à prevenção e sobrevida da PCR pediátrica
permaneçam como tema de grande interesse da comunidade científica.
(Shimoda-Sakano TM, 2020).
 5

2.3. JUSTIFICATIVA

Considerando-se que algumas das situações de gravidade clínica em pediatria são passíveis de
serem identificadas precocemente, essa pesquisa busca a compreensão da percepção dos
profissionais enfermeiros sobre os sinais de deterioração clínica apresentados por
pacientes pediátricos. Embora existam scores validados para a avaliação prévia desses
pacientes, tais escalas ainda não são utilizadas amplamente na prática clínica e não
conseguem captar as subjetividades envolvidas no julgamento clínico dos profissionais.
 6

3.4. OBJETIVO GERAL

Compreender o processo de identificação da deterioração clínica em pediatria segundo

enfermeiros de unidades de internação.

3.1.4.1. Objetivos Específicos

✓ Analisar a partir dos registros dos enfermeiros, em prontuário eletrônico, elementos

relacionados aos sinais e sintomas de pacientes em deterioração clínica.
✓ Analisar a partir dos registros dos enfermeiros, em prontuário eletrônico, elementos
relacionados às condutas referentes a pacientes em deterioração clínica. Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt, Cor do tipo de letra: Preto
✓ Analisar a pertinência dos registros de enfermagem na perspectiva da padronização de
terminologias.
✓ Explorar as ações e terminologias empregadas por enfermeiros durante a avaliação da
Explorar as ações e terminologias empregadas por enfermeiros
durante a avaliação da deterioração clínica de pacientes pediátricos

5. RISCOS E BENEFÍCIOS

5.1. Riscos
Toda pesquisa prevê riscos. Estimamos para esse estudo, os
seguintes riscos: risco de quebra de sigilo quanto aos dados dos participantes da pesquisa e
risco de cansaço durante a participação na etapa que requer a participação ativa dos enfermeiros
(grupo focal). Tais riscos serão minimizados pela restrição do número de pessoas
com acesso aos dados e ao garantia aos participantes do compromisso do pesquisador e
envolvidos na pesquisa em garantir o sigilo das informações/dados. Ficará evidente
aos participantes que o foco do estudo é a coleta de dados para análise e a
compreensão das práticas profissionais relacionadas à deterioração clínica dos
pacientes pediátricos.

5.2. Benefícios
Será explanado aos participantes que este estudo potencialmente não trará benefícios
diretos ao participante, mas indiretamente, os resultados gerados poderão subsidiar a
padronização de ações e terminologias referentes à deterioração clínica pediátrica, além de
contribuir para fomentar novas pesquisas nessa área do conhecimento.
 7

4.6. MÉTODO

4.1.6.1. Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo de métodos mistos paralelo convergente ou com triangulação

concomitante de dados. Nesse tipo de estudo, o pesquisador usa simultaneamente elementos
quantitativos e qualitativos. Há, portanto, a priorização de ambos os métodos, porém
conservando elementos independentes durante a coleta de dados e unindo-os durante o
processo de interpretação dos resultados (CRESWELL; PLANO-CLARK, 2013).
Os primórdios dos métodos mistos datam de 1959, de estudos na área da psicologia,
quando Campbell e Fisk utilizaram uma matriz de múltiplos métodos para estudar a validade
de traços psicológicos. A partir daí, outros pesquisadores passaram a combinar os métodos de
pesquisa e, assim, estratégias como observações e entrevistas (dados qualitativos) passaram a
ser associadas a dados quantitativos. Recentemente, essa modalidade de pesquisa tem se
expandido para as ciências da saúde e médicas, incluindo-se campos como: enfermagem,
medicina de família, serviço social, saúde mental, farmácia e outros. Na última década, novos
procedimentos foram desenvolvidos e refinados para atender a uma ampla variedade de
questões de pesquisa (CRESWELL; PLANO CLARK, 2010).
Nessa modalidade de projeto, ambas as fases quantitativa e qualitativa têm o mesmo peso.
Sendo assim, dados quantitativos e qualitativos, coletados simultaneamente, serão comparados
ou relacionados, para então serem interpretados e gerarem inferências que respondam à
pergunta de pesquisa do estudo. A figura a seguir representa o protótipo de um projeto de
métodos mistos paralelo convergente:

Coleta e análise Formatada: Centrado

de dados
quantitativos

Comparar ou Formatada: Centrado

Interpretação
relacionar Formatada: Centrado
Coleta e análise
Formatada: Centrado
de dados
qualitativos
 8

Procedimentos para a coleta e registro dos dados

A etapa quantitativa (QUAN) será operacionalizada a partir da extração dos dados de interesse
à pesquisa (ANEXO 2) em prontuário de pacientes que evoluíram para parada
cardiorrespiratória. Serão extraídos dados como: Dados Gerais do paciente, Transcrição da Formatou: Tipo de letra: Não Itálico

evolução dos enfermeiros das últimas 24 horas anteriores a PCR, Alterações clínicas baseadas
nas diretrizes do Pews (Frequência cardíaca, Frequência Respiratória, Comportamento
resposta ao estímulo, Vómitos pós cirúrgico, Uso de nebulizador / espaçador, Extração de
outras informações sinalizadas na evolução dos enfermeiros das últimas 24 horas anteriores a
PCR). Formatou: Cor do tipo de letra: Preto

Os dados de interesse serão extraídos e transferidos para planilha do Microsoft Excel®

para posterior análise.
A etapa (QUAL) prevê a realização de entrevistas individuais com enfermeiras e
enfermeiros atuantes em unidades de internação pediátrica. A entrevista terá como elemento
disparador um caso clínico fictício que apresentará dados de um paciente pediátrico cuja
hipótese diagnóstica é frequente na prática clínica de enfermeiros que atendem a essa
população e com características de deterioração clínica e gravidade iminente. A partir do caso,
serão realizadas questões relacionadas à identificação de sinais e sintomas de deterioração
clínica, bem como questões reflexivas acerca dos fatores considerados pelos enfermeiros na
avaliação da deterioração clínica pediátrica, bem como questões reflexivas sobre barreiras e
facilitadores para a avaliação de sinais e sintomas nesse contexto. As entrevistas individuais
serão gravadas utilizando-se gravador digital e com o consentimento dos participantes, para
posterior transcrição e análise dos dados.

Critérios de inclusão e exclusão: Formatou: Tipo de letra: Negrito

Os critérios de inclusão para a etapa quantitativa serão: 1) prontuários que contenham

registros de enfermagem de crianças internadas em unidade de internação pediátrica, que
evoluíram para PCR, considerando-se um período de 12 meses, a contar do início da coleta dos
dados. Serão consideradas os registros das 24 horas que antecederam a PCR, de acordo com o
sugerido por estudos que consideraram a deterioração clínica pediátrica (Brown SR,
2018; Rorbech JT, 2022) registros realizados exclusivamente por enfermeiros, tanto de
natureza descritiva, quanto objetiva (checklist). Como critérios de exclusão, teremos: 1)
prontuários com registros incompletos; 2) prontuários de crianças que apesar da piora clínica,
não evoluíram para PCR.
Os critérios de inclusão referentes aos participantes da etapa qualitativa serão: enfermeiras
 9

e enfermeiros que atuem há pelo menos 6 meses na assistência direta a crianças em unidade de
internação pediátrica. Serão excluídos: enfermeiras e enfermeiros folguistas, que atuem em
unidades de internação pediátrica em caráter esporádico, em suas escalas de trabalho.

Cenário e contexto do estudo

Na etapa QUAN serão utilizados dados de prontuários de crianças oriundas da unidade
de terapia intensiva que evoluíram para PCR, no hospital Beneficência
Portuguesa de São Paulo, hospital privado, localizado na capital paulista., após deterioração
clínica. Na etapa QUAL serão utilizados dados gerados a partir de entrevistas individuais com
enfermeiras e enfermeiros que atuam em unidades de internação pediátrica, na assistência
direta a crianças, desse mesmo serviço.

4.2.6.2. Procedimentos éticos

Considerando-se que o presente estudo envolverá seres humanos, o protocolo de

pesquisa será submetido à revisão ética e acompanhamento do Comitê de Ética em Pesquisa
da Beneficência Portuguesa de São Paulo, em cumprimento à resolução CNS nº466/12.
Quanto aos aspectos éticos relacionados à pesquisa com seres humanos, é importante
descrever os procedimentos que cumpriremos para a garantia dos mesmos: submeter o projeto
de pesquisa ao Comitê de Ética da Beneficência Portuguesa de São Paulo, descrever de forma
precisa as informações a serem entregues por escrito aos participantes do estudo e comunicá-
las oralmente; suspender o estudo, caso haja qualquer desconforto aos participantes; manter a
confidencialidade das informações; obter o consentimento livre dos participantes, após
informá-los sobre os objetivos e procedimentos do estudo, além de seus riscos e benefícios;
promover à devolutiva de resultados da investigação aos participantes do estudo.
Como parte da documentação prevista nesta legislação, foi elaborado um
“Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)” (Anexo 1), por meio do qual,
utilizando-se de uma linguagem clara e objetiva, os participantes da pesquisa serão informados
sobre os objetivos do estudo, os procedimentos de coleta de dados utilizados, os possíveis
constrangimentos ou benefícios, bem como será garantido o sigilo e respeitado o desejo ou não
de participar da pesquisa. Este documento será entregue e discutido pessoalmente com cada
participante, antes do início de cada entrevista e, àqueles que concordarem em participar, será
solicitado que o assinem e em seguida, lhes será entregue uma via também assinada pelo
pesquisador. Nesta ocasião, será também solicitada autorização para que a entrevista seja
gravada por gravador de voz digital (modelo Sony ICD-PX333, de posse do pesquisador)
 10

O convite para participar da pesquisa e a assinatura do TCLE serão realizados pessoalmente

pelo pesquisador.
Por se tratarem de dados brutos que poderão possibilitar a identificação dos depoentes e
pacientes, independente do recurso utilizado para a gravação dos áudios, será assegurado ao
participante, o acondicionamento do conteúdo da gravação em pastas protegidas por senha, sob
responsabilidade das pesquisadoras, preservando-se o sigilo das informações e mantendo-se
resguardada a identidade dos entrevistados.
.

Segundo a Lei 13.709/2018 (LGPD) dispõe sobre o tratamento de dados pessoais,

inclusive nos meios digitais, de pessoa natural ou jurídica, de direito público ou privado, com
o intuito de proteger os direitos fundamentais de liberdade e privacidade, bem como do sigilo
profissional correspondente a teor do disposto nos arts. 2º, I e IV, c/c o art. 5º, I, da LGPD, e o
art. 79 do Código de Ética Médica/Resolução CFM 1.931/2009, a extração de dados em
prontuário eletrônico seguirá a anuência destes preceitos éticos, de modo que a pesquisa se
restringirá a analisar os dados em prontuário com o devido cuidado de não expor os dados tanto
dos pacientes quanto dos enfermeiros que registraram em prontuário.
Em um primeiro momento será coletado os registros dos enfermeiros em prontuários
de pacientes que evoluíram para parada cardiorrespiratória, a fim de se analisar de maneira
sigilosa sem expor os profissionais, quais as condutas escalonadas no agravamento clínico do
paciente, através de ferramenta de coleta de dados em anexo (Anexo 2).
Em um segundo momento, a amostragem será intencional e o recrutamento dos
participantes será por meio do método “bola de neve” (snowball), que consiste em uma amostra Formatou: Tipo de letra: Português (Brasil)

não probabilística em que o primeiro participante recrutado referência um próximo

possível participante, que esteja dentro dos critérios de seleção do estudo, e assim
sucessivamente até que o conjunto de dados coletados alcancem a saturação ou suficiência
teórica, a qual indicará a necessidade de interrupção da coleta de dados.
Os dados serão coletados a partir de entrevistas semiestruturadas, segundo instrumento
de coleta previamente elaborado onde será exposto um estudo de caso para analisar quais
condutas devem ser escalonadas diante do agravamento da criança nos casos apresentados.
(Anexo 3). Os dados serão coletados por meio de entrevistas individuais Formatou: Tipo de letra: Não Negrito

semiestruturadas.
 11

As entrevistas individuais com os profissionais serão áudio gravadas e o conteúdo dos

depoimentos posteriormente transcritos na íntegra para as análises.

4.5.6.4. Análise e apresentação dos resultados

Os dados extraídos dos prontuários e inseridos em planilha serão analisados com o

auxílio de estatística descritiva simples e cálculo das frequências absoluta e relativa dos códigos
correspondentes a sinais e sintomas referentes à deterioração clínica da criança, extraídos de
registros referentes à anamnese, exame físico e evolução de enfermagem do paciente. Os
resultados serão apresentados na forma de tabelas e gráficos.
Os áudios provenientes das entrevistas serão transcritos na
íntegra para melhor compreensão de todo o discurso dos participantes. A análise dos dados
seguirá os pressupostos e procedimentos da análise de conteúdo de acordo com as seguintes
etapas: 1) Definição do material e seleção das entrevistas ou dos fragmentos que sejam
relevantes na solução da questão de pesquisa; 2) Descrição da situação de coleta dos dados
(detalhamento da realização das entrevistas); 3) Caracterização formal do material obtido que
prevê a organização das informações, tendo como referência os objetivos da pesquisa; 4)
Análise dos textos selecionados e 5) integração das categorias em temas mais amplos por
similaridade para interpretação dos achados (KRIPPENDORF, X).
A partir da convergência dos dados quantitativos e qualitativos, proceder-se-á à
triangulação e integração dos dados de ambas as naturezas, a fim de responder à questão de
pesquisa estabelecida para o estudo: quais os fatores relacionados à
identificação da deterioração clínica em pediatria segundo enfermeiros de unidades de
internação?
 12

5.7. CRONOGRAMA

Etapa/Fase Início Término

Elaboração do projeto Junho de 2022 Novembro de 2022

Encaminhamento para Novembro de 2022 Dezembro de 2022

apreciação da Comissão
Científica e Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP)

Coleta dos dados Após a aprovação do Junho 2023

Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP)

Análise e discussão Julho de 2023 Dezembro de 2023

Considerações finais e ajustes Janeiro de 2024 Abril de 2024

da monografia (normas)

Redação e submissão do Abril de 2024 Agosto de 2024

manuscrito
 13

6.8. ORÇAMENTO

Item Quantidade Valor

Gravador Sony (ICD-PX333) 1 R$300,00

Total R$300,00

*Os custos são de responsabilidade do pesquisador, sem ônus para a instituição

 14

7.9. ANEXO

7.1.9.1. Anexo 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

TÍTULO DO ESTUDO: Experiências de enfermeiros na identificação precoce dos sinais de
deterioração clínica de crianças e adolescentes.

PESQUISADOR: Flavio Augusto de Oliveira Serra | COREN SP 719415 – Hospital BP - Real e

Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência

ORIENTADORA: Profa. Dra. Fernanda Machado Silva Rodrigues. | Programa de Pós-Graduação

Stricto Sensu em Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo.

O QUE É ESTE DOCUMENTO?

Você está sendo convidado(a) a participar deste estudo que será realizado no Hospital BP. Este
documento é chamado de “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” e explica este estudo e qual
será a sua participação, caso você aceite o convite. Este documento também fala os possíveis riscos
e benefícios, se você quiser participar, além de dizer os seus direitos como participante de pesquisa.
Após analisar as informações deste Termo de Consentimento e esclarecer todas as suas dúvidas, você
terá o conhecimento necessário para tomar uma decisão sobre sua participação, ou não, neste estudo.
Não tenha pressa para decidir. Se for preciso, leve para a casa e leia este documento com os seus
familiares ou outras pessoas que são de sua confiança.

POR QUE ESTE ESTUDO ESTÁ SENDO FEITO?

Justifica-se esta tese para melhor compreensão da percepção dos profissionais enfermeiros sobre os
sinais de deterioração clínica apresentada pelos pacientes, uma vez que o foco inicial do atendimento
à parada cardiorrespiratória segundo os protocolos internacionais de relevância, é a prevenção e
detecção precoce da PCR.

O QUE ESTE ESTUDO QUER SABER?

Deste modo, por meio deste estudo, o objetivo é explorar as experiências de enfermeiros acerca da
identificação precoce dos sinais de deterioração clínica de crianças e adolescentes.

O QUE ACONTECERÁ COMIGO DURANTE O ESTUDO?

O(A) participante do estudo deverá participar de uma entrevista

semiestruturada, segundo instrumento de coleta
previamente elaborado.

HAVERÁ ALGUM RISCO OU DESCONFORTO SE EU PARTICIPAR DO ESTUDO?

Existe, mesmo que pequeno, o risco de vazamento de dados dos participantes da pesquisa. Tais riscos
são reduzidos pela restrição do número de pessoas com acesso aos dados e o compromisso do
 15

pesquisador e envolvidos em garantir o sigilo das informações/dados. Deve ficar evidente que o foco
do estudo é a coleta de dados para análise e a posteriori entender melhores práticas profissionais, de
forma alguma o estudo visará expor publicamente ou internamente o participante, ou relato do
participante.

HAVERÁ ALGUM BENEFÍCIO PARA MIM SE EU PARTICIPAR DO ESTUDO?

Acompanhamento e orientação durante a realização das entrevistas. É possível que este estudo não
traga benefícios diretos a você, mas ao final desta pesquisa, as informações que ele gerar, poderão
trazer benefícios a outras pessoas e aos pacientes.

QUAIS SÃO AS OUTRAS OPÇÕES SE EU NÃO PARTICIPAR DO ESTUDO?

Não participar deste estudo.

A PESQUISA PODE SER SUSPENSA?

O estudo somente poderá ser suspenso após a anuência do CEP e/ou da CONEP (se for o caso) que
aprovou a realização da pesquisa, a menos que o encerramento se dê por razões de segurança. Nesse
caso, o estudo poderá ser descontinuado sem prévia análise do CEP. Contudo, o pesquisador deve
notificar o CEP e/ou a CONEP sobre a suspensão definitiva do estudo.

QUAIS SÃO OS MEUS DIREITOS SE EU QUISER PARTICIPAR DO ESTUDO?

Você tem direito a:

1) Receber as informações do estudo de forma clara;

2) Ter oportunidade de esclarecer todas as suas dúvidas;
3) Ter o tempo que for necessário para decidir se quer ou não participar do estudo;
4) Ter liberdade para recusar a participação no estudo, e isto não trará qualquer de problema para
você;
5) Ter liberdade para desistir e se retirar do estudo a qualquer momento;
10) Ter respeitado o seu anonimato (confidencialidade);
11) Ter respeitada a sua vida privada (privacidade);
12) Receber uma via deste documento, assinada e rubricada em todas as páginas por você e pelo
pesquisador;
13) Ter liberdade para não responder perguntas que incomodem você.

SE EU TIVER DÚVIDAS SOBRE OS MEUS DIREITOS OU QUISER FAZER UMA RECLAMAÇÃO,

COM QUEM EU FALO?

Fale diretamente com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital BP. Este comitê é formado por
pessoas que analisam a parte ética dos estudos e autorizam ele acontecer ou não. Você pode entrar
em contato com este Comitê por telefone (tel.: (11) 3505-5019), e-mail (cep@bp.org.br), carta (Rua
Maestro Cardim, 769 – Térreo – Torre 1, 01323-900) ou pessoalmente. O horário de atendimento é de
2ª a 5ª feira, das 8h00 às 18h00, e 6ª feira, das 8h00 às 17h00.

SE EU TIVER DÚVIDAS SOBRE O ESTUDO, COM QUEM EU FALO?

Fale diretamente com o pesquisador responsável. As formas de contato estão abaixo:

Nome do pesquisador: Flavio Augusto de Oliveira Serra – COREN SP 719415
Formas de contato: Telefone: 11 3505 2015 – E-mail: flavio.serra@bp.org.br
 16

CONFORMIDADE COM A LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS

A equipe da pesquisa tratará os seus dados pessoais (informações sobre você) em conformidade
com a Lei Geral de Proteção de Dados de 2018.

Quais dados pessoais serão coletados?

Se você aceitar participar desta pesquisa, o pesquisador/equipe da pesquisa coletará e usará seus
dados pessoais para a realização da pesquisa. Estes dados pessoais podem incluir, entre outros itens,
seu nome, endereço, data de nascimento, e dados de saúde (informações sobre sua saúde). Os dados
de saúde incluem registros médicos anteriores e dados coletados durante esta pesquisa.

Quem terá acesso aos seus dados pessoais?

Os seus dados pessoais podem ser armazenados em arquivos impressos e bancos de dados
eletrônicos de acesso limitado. O pesquisador/equipe do estudo terá acesso a esses arquivos
impressos e bases de dados. Outras pessoas também podem precisar ter acesso direto a estas
informações para garantir que a pesquisa clínica esteja sendo conduzida corretamente, de acordo com
as leis e as exigências éticas, como o CEP e autoridades regulatórias. Eles terão acesso direto aos
seus registros médicos originais para verificação de procedimentos e/ou dados da pesquisa clínica,
sem violar a sua confidencialidade, na medida em que é permitido pelas leis e regulamentações
aplicáveis. Ao assinar este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, você autoriza tal acesso. Os
registros que o identificam serão mantidos confidenciais e, na medida permitida pelas leis e/ou
regulamentações aplicáveis, não serão publicamente disponibilizados. Caso os resultados da pesquisa
sejam publicados, a sua identidade mantida confidencial.

Como seus dados pessoais serão protegidos?

Os seus dados pessoais serão rotulados com o número da pesquisa e seu número de participante da
pesquisa ("Seus Dados Codificados"). Nenhum identificador pessoal, como nome, iniciais, data de
nascimento ou número de documento de identificação, será incluído nos Seus Dados Codificados.

Como Seus Dados Codificados serão compartilhados e transferidos?

Os seus dados pessoais que você informar ao pesquisador poderão ser compartilhados e transferidos
entre a equipe de pesquisa e outros profissionais, como estatísticos e gerenciador de dados
(acrescentar outros profissionais com os quais os dados serão compartilhados, conforme o tipo do
estudo), apenas para atender a finalidade de execução da pesquisa. Os Seus Dados Codificados
também podem ser compartilhados com revistas científicas, para que os resultados da pesquisa
possam ser revisados por cientistas independentes e para garantir a precisão dos resultados. A sua
identidade não será revelada em nenhum desses casos. Serão adotadas medidas de proteção e
segurança para manter a confidencialidade dos Seus Dados Codificados quando compartilhado com
outras partes.

Compartilhamento de seus dados anonimizados

O pesquisador acredita que o acesso a dados da pesquisa avança a ciência clínica e o conhecimento
médico e é do melhor interesse dos pacientes e da saúde pública, desde que a privacidade do
participante de pesquisa seja protegida. Portanto, o pesquisador pode gerar e compartilhar com alguns
pesquisadores, ou instituições um conjunto anonimizado de seus dados de pesquisa. Isso significa que
Seus Dados Codificados terão o seu número de participante removido, assim como qualquer outra
informação que possa indiretamente identificá-lo, tais como altura ou peso exatos ou datas exatas do
 17

tratamento. Este conjunto de dados da pesquisa anonimizados pode ser compartilhado apenas para
pesquisas científicas, conforme permitido pela lei aplicável.
Por quanto tempo meus dados pessoais serão armazenados?

Os registros que contém seus dados pessoais serão mantidos no centro da pesquisa pelo período
permitido pela legislação aplicável para os fins dessa pesquisa. Se desejar revogar seu consentimento
para o uso de seus dados, você poderá entrar em contato pelo e-mail dpo@bp.org.br.

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Eu entendi o estudo. Tive a oportunidade de ler o Termo de Consentimento ou alguém leu para mim.
Tive o tempo necessário para pensar, fazer perguntas e falar a respeito do estudo com outras pessoas.
Autorizo a minha participação na pesquisa. Ao assinar este Termo de Consentimento, não abro mão
de nenhum dos meus direitos. Este documento será assinado por mim e pelo pesquisador, sendo todas
as páginas rubricadas por nós dois. Uma via ficará comigo, e outra com o pesquisador.

CAMPO DE ASSINATURAS

Nome por extenso do participante de Data Assinatura

pesquisa ou do representante legal

Pesquisador: Flavio Augusto de Oliveira Data Assinatura

Serra – COREN SP 719415

Nome por extenso da testemunha imparcial Data Assinatura

(para casos de analfabetos, semi-
analfabetos ou portadores de deficiência
visual)
 18

7.2.9.2. Anexo 2. Instrumento de extração de dados dos prontuários eletrônicos

Título do projeto: Experiências de enfermeiros na identificação precoce dos sinais de

deterioração clínica de crianças e adolescentes.

Data____/_____/_____ Prontuário analisado nº ________

7.2.1.9.2.1. Dados Gerais do paciente

Iniciais_________ Idade_____ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Raça_________
Doença de base___________ Queixa inicial __________ Tempo de internação _________
Histórico familiar__________ Alergias prévias_________ Faz uso de medicamentos
contínuos________

7.2.2.9.2.2. Transcrição da evolução dos enfermeiros das últimas 24

horas anteriores a PCR.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

7.2.3.9.2.3. Alterações clínicas baseadas nas diretrizes do Pews

(Pediatric Early Warning Score):
Frequência cardíaca: ( )sim ( )não
Frequência Respiratória: ( )sim ( )não
Comportamento resposta ao estímulo: ( )sim ( )não
Vómitos pós cirúrgico: ( )sim ( )não
Uso de nebulizador / espaçador: ( )sim ( )não

9.2.4. Extração de outras informações sinalizadas na evolução dos enfermeiros das últimas
24 horas anteriores a PCR.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 19

7.3.9.3. Anexo 3. Instrumento de Aplicação de casos clínicos para

entrevista individual:

Caso 1: Você é chamado ao leito de uma criança com 12 anos de idade que deu entrada
na unidade de terapia intensiva com lesões abdominais causadas ao cair por sobre o
guidão da bicicleta. O histórico e o exame físico condizem com ausência de perda de
consciência no local, e o paciente estava usando capacete. O paciente está nitidamente
sentindo desconforto e diz que a dor abdominal está piorando. A possibilidade de lesão
na coluna foi descartada.

Sinais vitais Frequência cardíaca 167/min Pressão arterial 87/43 mmHg Frequência
respiratória 33/min Spo2 92% em ar ambiente Temperatura 37,5°C (99,5°F) Peso 46 kg
Idade 12 anos.

Escalonamento das ações:

Realiza avaliação inicial: ( )sim ( )não

Aparência -Desperto, com desconforto nítido
Respiração - Aumento do esforço respiratório, taquipneia leve
Circulação - Pálida, com mãos e pés com tom marmoreado

Reconhece o choque hipotensivo ( )sim ( )não

Resume os sinais e sintomas do choque hipovolêmico; Os principais indicadores, neste cenário, incluem trauma
abdominal, taquicardia, pele marmoreada, pulsos fracos e diminuição do nível de consciência

Demonstra intervenções corretas para choque hipovolêmico ( )sim ( )não

Este paciente requer administração de oxigênio, administração de um ou mais bolus de cristaloide isotônico com
reavaliação cuidadosa durante e após cada bolus de fluido, administração de concentrados de hemácias e consulta
cirúrgica

Resume como avaliar a perfusão sistêmica (órgão-alvo) ( )sim ( )não

Os indicadores adequados a este cenário incluem temperatura/cor da pele, nível de consciência e débito urinário.

Obtenha acesso vascular (IV/IO) ( )sim ( )não

Envie a amostra de sangue para tipagem e prova cruzada imediatamente.
Administre um bolus de fluido de 20 mL/kg de cristaloide isotônico;
Repita os bolus rapidamente via IV/IO;
Avalie a perfusão;
E monitora atentamente o estado cardiorrespiratório durante e imediatamente após cada bolus de fluido.

Interrompa o bolus de fluido se surgirem sinais de insuficiência cardíaca ( )sim (

)não
(p. ex., aumento do desconforto respiratório ou desenvolvimento de crepitações ou hepatomegalia).
 20

Consulta um cirurgião de trauma pediátrico ( )sim ( )não

Resume o caso no debriefing e aponta os principais pontos de intervenção?

Caso 2: Você é chamado ao quarto de um bebê de 6 meses que acabou de ser internado
na unidade de terapia intensiva em decorrência de desconforto respiratório, o bebe
estava em unidade de internação e apresentou Início súbito de desconforto respiratório
após episódio de vômito; sem sintomas anteriores de resfriado ou tosse.
Sinais vitais Frequência cardíaca 160/min Pressão arterial 90/60 mm Hg Frequência
respiratória 80/min Spo2 82% em ar ambiente Temperatura 39,2°C (102,5°F) Peso 6 kg
Idade 6 meses

Escalonamento das ações:

Realiza avaliação inicial: ( )sim ( )não

Aparência - Letárgico
Respiração - Respirações superficiais e rápidas; gemidos
Circulação - Pele pálida; cianose

Orienta a administração de Oxigênio a 100% por máscara facial sem reinalação

( )sim ( )não

Avaliação Primária - aumentando para 88% com oxigênio a 100% por máscara facial sem
reinalação

Distingue entre desconforto respiratório e insuficiência respiratória; ( )sim ( )não

Neste cenário, os sinais clínicos do bebê condizem com insuficiência respiratória.

Identifica sinais e sintomas de doença do tecido pulmonar em um paciente

pediátrico ( )sim ( )não
Neste cenário, os sinais de doença do tecido pulmonar incluem taquipneia, aumento do esforço respiratório, gemidos,
crepitação, taquicardia e hipoxemia, apesar da administração de oxigênio

Implementa intervenções corretas para doença do tecido pulmonar; ( )sim ( )não

Neste cenário, essas intervenções incluem administração de alta concentração de oxigênio, monitoramento adequado,
reavaliação do bebê e mais manutenção de oxigenação e ventilação se o bebê não melhorar

Lembra das causas comuns de doença do tecido pulmonar; ( )sim ( )não

As causas comuns incluem pneumonia e aspiração.

O nível de consciência da criança não melhora, se houver imediatamente disponíveis

equipamentos e conhecimentos adequados para intubação rápida.

Obtenha acesso vascular. ( )sim ( )não

Obtenha gasometria arterial/venosa.
Verifique a glicose com um exame no local de atendimento.

Prepare os equipamentos e pessoal qualificado para intubação endotraqueal com

um tubo traqueal com cuff. ( )sim ( )não

Trate a febre com antipiréticos. ( )sim ( )não

 21

Considere intervenções específicas para doença do tecido pulmonar ( )sim ( )não

(p. ex., antibióticos em caso de suspeita de pneumonia).

Resume o caso no debriefing e aponta os principais pontos de intervenção?

Caso 3: Você é chamado para atender a uma criança de 10 anos de idade que foi
internada na unidade de terapia intensiva em decorrência de um episódio de síncope
mais cedo naquele dia e que, agora, apresenta dificuldade respiratória aguda.
Sinais vitais Frequência cardíaca 185/min Pressão arterial 74/35 mm Hg Frequência
respiratória 46/min Spo2 82% em ar ambiente Temperatura 37,6°C (99,7°F) Peso 30 kg
Idade 10 anos
Traçado cardíaco no monitor:

Escalonamento das ações:

Realiza avaliação inicial: ( )sim ( )não

Aparência - Letárgico; abre os olhos ao ouvir vozes, mas não conversa espontaneamente
Respiração - Espontânea, frequência alta; tiragem significativa; gemidos
Circulação - Pálida; marmoreada

Identificar:
Alteração do nível de consciência ( )sim ( )não
Taquicardia de complexo largo, possível TV, com pulso ( )sim ( )não

Diferencia a taquicardia ( )sim ( )não

Entre taquicardia de complexo estreito (provavelmente, TSV) e de complexo largo
Possível taquicardia ventricular (TV) com pulso e perfusão deficiente

Orienta o preparo e a administração de adenosina como cardioversão química

( )sim ( )não

Descreve as indicações para cardioversão sincronizada ( )sim ( )não

Para taquicardia de complexo largo com pulso e perfusão deficiente
Neste cenário, a criança demonstra hipotensão, estado mental agudamente alterado e sinais de choque - estas são
indicações para cardioversão sincronizada imediata

Obtenha acesso vascular. ( )sim ( )não

Obtenha gasometria arterial/venosa.
Verifique a glicose com um exame no local de atendimento.

Demonstra aplicação segura de cardioversão sincronizada ( )sim ( )não

Com carga de choque adequada em um paciente com taquicardia de complexo largo com pulso
Considera a administração de sedativos antes da cardioversão em uma criança que apresenta taquicardia com pulso e
perfusão deficiente

Resume o caso no debriefing e aponta os principais pontos de intervenção?

 22

7.4.9.4. Anexo 4. Instrumento de coleta de dados para

entrevista individual:

7.4.1.9.4.1. Dados Gerais do Enfermeiro

Idade_____ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
● Tempo de formação como Enfermeiro:

● Nível de formação:

( ) Graduação;
( ) Especialização; Qual área?__________________
( ) Mestrado; Qual área?______________________
( ) Doutorado; Qual área?_____________________

● Tempo de atuação na UTI Pediátrica: ________________

● Tempo de experiência no cuidado a pacientes pediátricos:

( ) < 1 ano;
( ) > 1 ano e < 5 anos;
( ) > 5 anos e < 10 anos;
( ) > 10 anos.
 23

8. Quadros

8.1 Quadro 1. Ferramenta de avaliação clínica como o Pediatric Early Warning Scores
(PEWS) 10

Formatada: Avanço: Esquerda: 0 cm, Espaço Antes: 12 pt

Formatada: Justificado, Avanço: Esquerda: 0 cm, Espaço

Antes: 12 pt

Formatada: Avanço: Esquerda: 0 cm, Espaço Antes: 12 pt

8.2 Quadro 2. Ferramenta de Escalonamento das ações segundo Pediatric Early Warning
Scores (PEWS) 10
 24

10. REFERÊNCIAS

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hospitalized pediatric patients at risk of clinical deterioration – A qualitative study. Journal of Formatou: Tipo de letra: Inglês (Estados Unidos)
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2. Oliveira, TGS. Elaboração de protocolo ao paciente pediátrico em parada

cardiorrespiratória em hospital infantil- Research, Society and Development, v. 11, n. 4,
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3. Shimoda-Sakano TM, Schvartsman C, Reis AG. Epidemiology of pediatric

cardiopulmonary resuscitation. J Pediatr (Rio J). 2020;96:409---21.

4. Sutton RM, Reeder RW, Landis W, Meert KL, Yates AR, Berger JT, et al. Chest Formatou: Tipo de letra: Inglês (Estados Unidos)
compression rates and pediatric in-hospital cardiac arrest survival outcomes. Resuscitation.
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5. Ryan W. Morgan, MD, MTR, Matthew P. Kirschen, MD, PhD, Todd J. Kilbaugh, MD,
Robert M. Sutton, MD, MSCE, Alexis A. Topjian, MD, MSCE. Pediatric In-Hospital Cardiac
Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation in the United States. JAMA Pediatr. Author
manuscript; available in PMC 2022 March 01.

6. Kuzma, Gabriela de Sio Puetter et al. ASSESSMENT OF THE QUALITY OF

PEDIATRIC CARDIOPULMONARY RESUSCITATION USING THE IN SITU MOCK
CODE TOOL. Revista Paulista de Pediatria [online]. 2020, v. 38 [Accessed 27 September
2022] , e2018173. Available from: <https://doi.org/10.1590/1984-0462/2020/38/2018173>.
Epub 13 Jan 2020. ISSN 1984-0462. https://doi.org/10.1590/1984-0462/2020/38/2018173. Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt
Formatou: Tipo de letra: Português (Brasil)
7. Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. A pontuação do sistema de alerta precoce
pediátrico: uma pontuação de gravidade da doença para prever a necessidade médica urgente
em crianças hospitalizadas. J Crit Care. 2006;21(3):271–8.
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8. Diretrizes Assistenciais dos Protocolos Gerenciados da Rede Mater Dei de Saúde,

Maio/2022.

9. UNICEF et al. Levels and Trends in Child Mortality Report 2018. UNICEF, New York,
USA, Set. 2018. Disponível em: <https://childmortality.org/wp-content/uploads/2018/12/UN- Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt
IGME-Child-Mortality-Report2018.pdf.>
Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt
10. Granzoto J A; Et al; CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS MATERNAS E
PERFIL DAS CRIANÇAS INTERNADAS EM UM HOSPITAL DO SUL DO BRASIL;
Rev Enferm UFSM 2014 Jan/Mar;4(1):97-104.
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11. CRESWELL, John W.; CLARK, Vicki L. Plano. Pesquisa de métodos mistos. 2. ed.
Porto Alegre: Penso, 2013.

12. CRESWELL, J. W. Projeto de pesquisa: métodos qualitativo, quantitativo e misto. 3. ed.

Porto Alegre (RS): Artmed, p.296, 2010.

13. Brown SR, Martinez Garcia D and Agulnik A (2019) Scoping Review of Pediatric Early
Warning Systems (PEWS) in Resource-Limited and Humanitarian Settings. Front. Pediatr.
6:410. doi: 10.3389/fped.2018.00410.

14. Denno, D. M., & Paul, S. L. (2017). Child health and survival in a changing Formatou: Tipo de letra: (predefinido) Times New Roman,
12 pt, Cor do tipo de letra: Cor
world. Pediatric Clinics, 64(4), 735-754. personalizada(RGB(34;34;34))
Formatou: Tipo de letra: