Imagem em Cardiologia

Síndrome de Wellens
– o padrão esquecido [50]
G. Pires de Morais, A. Lopes, C. Machado, E. Santos, N. Pelicano, D. Martins

Serviço de Cardiologia, Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, S. Miguel, Portugal

Rev Port Cardiol 2009; 28 (5): 641-644

Wellens syndrome – the forgotten

pattern

Palavras-Chave Key words

Síndrome de Wellens; Doença coronária; Wellens syndrome; Coronary artery disease;
Artéria descendente anterior Left anterior descending artery

INTRODUÇÃO INTRODUCTION

E m 1982, de Zwann e Wellens descre­ve­

ram pela primeira vez um padrão electro­
cardiográfico característico num subgrupo de
doentes com angina instável e em risco elevado
de desenvolverem enfarte agudo da parede
anterior(1).
A população de doentes descrita por
Wellens distinguia-se por apresentar altera­
ções características nas derivações anteriores,
agrupando-se num de dois padrões no electro­
cardiograma (ECG) (ver Figura 1): [A] segmento ST
isoeléctrico ou discretamente supradesnivelado
(<1mm) com uma morfologia linear ou convexa e
que seguia para uma onda T invertida com uma
angulação de 60 a 90º em V2-V3, geralmente
em V1-V4, e ocasionalmente em V5-V6 (76%
dos casos) e [B] ondas T bifásicas em V2-V3,
correspondente a um padrão mais raro (24% dos
casos).
I n 1982, de Zwann and Wellens described for the
first time a characteristic electrocardiographic
(ECG) pattern in certain patients with unstable
angina at high risk of developing anterior
myocardial infarction(1).
The group of patients described by Wellens
was distinguished by particular alterations in the
anterior leads, which fell into one of two ECG
patterns (Figure 1): an isoelectric or slightly
elevated (<1 mm) ST segment with a linear or
convex shape, followed by an inverted T wave
with an angulation of 60 to 90º in V2-V3, usually
in V1-V4, and occasionally in V5-V6 (76% of
cases); or a less common pattern (24% of cases)
of biphasic T waves in V2-V3.
We report a case of a patient with Wellens
syndrome.

Figura 1. Padrões electrocardiográficos identificados

compatíveis com Síndrome de Wellens.

Figure 1. Electrocardiographic patterns compatible with

Wellens syndrome

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Recebido para publicação: Março de 2009 • Aceite para publicação: Março de 2009
Received for publication: March 2009 • Accepted for publication: March 2009
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Vol. 28 Maio 09 / May 09
Apresenta-se seguidamente um caso clínico
de um doente com Síndrome de Wellens.
CASO CLÍNICO
Um homem de 49 anos de idade recorre
ao Serviço de Urgência do hospital local com
queixas de dor referida ao precórdio com cerca
de 1 hora e 30 minutos de evolução. A dor
irradiava ao membro superior esquerdo e acom­
panhou-se, inicialmente, de diaforese. Não havia
relação entre as queixas e o esforço físico. Tinha
tido dois episódios semelhantes, cada evento
de, aproximadamente, 15 minutos de duração,
cerca de 2 dias antes e, ainda, na manhã do dia
em que recorreu ao Serviço de Urgência. Não
havia qualquer historial prévio compatível com
angor de esforço. Dos antecedentes pessoais
relevantes destacavam-se hábitos tabágicos
moderados – 40cig/dia – e queixas compatíveis
com claudicação intermitente dos membros
inferiores.
Aquando da avaliação médica encontrava-
-se já assintomático. O exame físico não
evidenciou qualquer alteração relevante. O
electrocardiograma mostrava ondas T bifásicas
nas derivações V2 e V3, e corresponde ao grupo
de 24% com um padrão de onda T bifásica
(Figura 1). Optou-se pelo internamento no
Serviço de Cardiologia pela sintomatologia e
pelo padrão electrocardiográfico identificado.
Determinou-se uma TnI máxima, durante o
tempo de internamento, de 0,20µg/L (Cut-off
laboratorial de 0,10µg/L). O doente manteve-
-se assintomático durante toda a permanência
hospitalar.
Foi submetido a coronariografia, com iden­
tificação de uma lesão de 70%, excêntrica, no
segmento proximal da Artéria Descendente
Anterior. A restante anatomia coronária não
apresentava lesões angiograficamente signi­
ficativas. Procedeu-se a Angioplastia do
segmento afectado com implantação de stent
Xience® 3.0x12.0mm. O doente encontra-se
assintomático desde então.
DISCUSSÃO
No estudo de Wellens1, 26 de 145 doentes
642 (18%) admitidos por angina instável apresenta­
CASE REPORT
A 49-year-old man was admitted to the
emergency department of his local hospital with
chest pain of one and a half hour’s evolution,
radiating to the left arm and initially accompanied
by profuse sweating. The pain was not triggered
by physical exertion. He had had two similar
episodes, each lasting about 15 minutes, one 2
days before and one on the morning of the day
he arrived in the emergency department. He
had no history of exertional angina. Relevant
personal history included smoking (2 packs/
day) and symptoms compatible with intermittent
claudication of the lower limbs.
At the time of physical examination, the patient
was asymptomatic and no relevant abnormalities
were observed. The ECG showed biphasic T
waves in leads V2 and V3, corresponding to the
less common pattern of the syndrome (Figure 1).
In view of his symptoms and ECG pattern, it was
decided to admit him to the cardiology ward. A
peak troponin I of 0.20 µg/l was recorded (cutoff
point: 0.10 µg/l) during hospital stay, but the
patient remained asymptomatic throughout this
time.
Coronary angiography revealed an eccentric
70% lesion in the proximal segment of the
anterior descending artery, with no other
angiographically significant lesions. Angioplasty
of the affected segment was performed and a
3.0x12.0 mm Xience® stent was implanted. The
patient has since been asymptomatic.
Figura 2. Padrão electrocardiográfico no Serviço de
Urgência.
Figure 2. Electrocardiographic pattern recorded in the
emergency department.
DISCUSSION
In the study by Wellens (1), 26 out of 145
patients (18%) admitted for unstable angina

vam este padrão electrocardiográfico. Desse
subgrupo, neste primeiro estudo, 75% dos doentes
que não foram submetidos a revascularização
coronária evoluíram para enfarte extenso do
território anterior no espaço de algumas semanas
após admissão, mais precisamente no espaço de
1 a 23 dias, cerca de 8.5 dias em média. Um total
de 10 em 11 doentes submetidos a angiografia
apresentavam estenose da DA ≥90%, dos quais 7
com lesão proximal ao primeiro ramo septal.
Num segundo estudo prospectivo(2), 180 de
1260 doentes hospitalizados (14%) tinham o
padrão descrito. Nestes, foi adoptado um plano
de revascularização urgente, e a totalidade destes
180 doentes com alterações electrocardiográficas
apresentaram lesões da artéria Descendente
Anterior (DA), em taxas que variaram de 50% à
oclusão total. De referir que, neste grupo de 180
doentes, apenas 12% evidenciaram elevação de
marcadores de necrose do miocárdio.
A identificação precoce de um padrão de
Wellens é importante considerando a clínica
associada: as alterações típicas surgem, na
maioria dos casos descritos, quando o indivíduo
não se encontra a experienciar queixas anginosas;
em alguns casos, pode ainda não ter ocorrido
qualquer quadro compatível com angor. Quando
o ECG é realizado com o doente sintomático, as
alterações ST-T podem normalizar ou evoluir
para supradesnivelamento do segmento ST. Os
marcadores de necrose do miocárdio podem estar
em níveis normais ou discretamente elevadas,
geralmente em níveis inferiores a duas vezes o
limite na normalidade. Pelo risco subjacente, a
utilização de provas de esforço é desaconselhada.
Conclui-se, desta forma, que o ECG pode ser
o único indicador da eminência de um enfarte
maciço do território anterior.
Quadro I. Critérios clínicos e electrocardiográficos do
Síndrome de Wellens
- Ondas T profundas, simétricas e invertidas, nas derivações
V2 e V3, por vezes nas derivações V1, V4, V5 e V6;
ou
- Ondas T bifásicas em V2 e V3;
- Segmento ST isoeléctrico ou minimamente supradesnivelado
(<1mm);
- Ausência de ondas Q precordiais;
- História de angina;
- Padrão presente no estado assintomático;
- Enzimologia cardíaca normal ou discretamente aumentada
(geralmente < 2x limite normal).
G. Pires de Morais et al.
Rev Port Cardiol 2009; 28:641-4
presented the characteristic ECG pattern. Of
this subgroup, 75% of those who did not undergo
coronary revascularization evolved to extensive
infarction of the anterior territory within 23 days
(mean 8.5 days). Ten out of 11 of the patients
who underwent coronary angiography presented
≥90% stenosis of the anterior descending artery,
seven of them with a lesion proximal to the first
septal branch.
In a second prospective study(2), 180 out
of 1260 patients hospitalized (14%) had this
characteristic pattern. Urgent revascularization
was scheduled for these patients, all of whom
presented lesions in the anterior descending
artery, varying from 50% to total occlusion. Only
12% of them had elevated markers of myocardial
necrosis.
Early identification of the ECG pattern
of Wellens syndrome is important, given the
clinical implications. In most cases reported,
the typical alterations appear when the patient
is not experiencing angina and may in fact have
been symptom-free. An ECG in a symptomatic
patient can normalize or evolve into ST-segment
elevation. Markers of myocardial necrosis may
also be normal or slightly raised, and are rarely
more than double the upper limit of normal.
Given the underlying risk, exercise testing is
not advisable. The ECG may, therefore, be the
only indication of an impending massive anterior
infarction.
Table I. Clinical and electrocardiographic criteria of
Wellens syndrome
- Deep T waves, symmetrical and inverted, in leads V2 and
V3, occasionally V1, V4, V5 and V6;
or
- Biphasic T waves in V2 and V3;
- Isoelectric or minimally elevated ST segment (<1 mm);
- Absence of precordial Q waves;
- History of angina;
- Pattern found while patient is asymptomatic;
- Normal or slightly elevated cardiac enzymes (usually <2x
normal limit).
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Telm: +351.93.6111773
e-mail: gpm@efficientia.pt

BIBLIOGRAFIA / REFERENCES

1. de Zwann C, Bar RWHM, Wellens HJJ. Characteristic 3. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AP, Mattu A.
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1982;103:730-736. 4. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens syndrome. Ann
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2. de Zwann C, Bar FW, Janssen JH et al. Angiographic and
clinical characteristics of patients with unstable angina showing
an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal
LAD coronary artery. Am Heart J 1989;117:657-665.

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