Cópia de WYP8Q6-ECG - PRINCIPAIS ALTERAÇÕES - PARA GRADUAÇÃO - Alunos

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES
DO ELETROCARDIOGRAMA
Dr. Vinícius Bocchino Seleme

Introdução
 Plano de aula:
 ECG normal
 Localização (origem) das arritmias
 Extrassístoles
 Sobrecargas de camaras cardícas
 Bloqueios fasciculares (de ramo)
 Bloqueios átrio-ventriculares
 Fibrilação atrial / Flutter atrial
 Alterações do segmento ST e onda T
 Ritmos de PCR
 Dúvidas / contato

Lembrando...
FC  1500/21 = 71 bpm
Imagem extraida de Synapse Med em https://www.synapsemed.com.br/fundamentosecg.

eixo vertical: voltagem (QUADRADO MENOR: 0.1 milivolts)
Dr. Vinícius Bocchino Seleme eixo horizontal: tempo (QUADRADO MENOR: 0.04 segundos)
Introdução
ATIVIDADE
Arritmias supraventriculares
ELÉTRICA NO
CORAÇÃO
 Precede a
atividade
mecânica;
 Início do estímulo
– nó sinusal
Arritmias ventriculares
Enéas. O eletrocardiograma 10 anos depois. Livraria Editora Enéas Ferreira Carneiro. Rio de Janeiro, 1997.
Imagem extraída de Medicina PUC-RIO, em http://www2.dbd.puc-rio.br/pergamum/tesesabertas/0210429_04_cap_02.pdf.

Extrassístoles (ventriculares e
supraventriculares)
Extrassístoles
 Podem ser ventriculares ou supraventriculares
Imagem extraída de
http://www.cardios.com.br/arquivos_dado
s/edicoes/0018/PDF_id_18.pdf
 São os exemplos mais comuns de arritmias

Extrassístoles
 Extrassístole é a antecipação de um batimento 

encontrando um miocárdio completamente refratário
 Geralmente associado a pausa pós extra-sistólica (ou

compensatória)
Extrassístoles
EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR  QRS alargado e prematuro

Prematura (acontece antes da hora) e QRS alargado (acima de 3 quadradinhos)
 PAUSA COMPENSATÓRIA COMPLETA

Tem dois ciclos de atividade elétrica do coração (intervalo de dois batimentos)

Extrassístoles
EXTRASSÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES (origem atrial)
 Como identificá-las?
 Presença de QRS estreito Menos de 3 quadradinhos no seu eixo horizontal de tempo)
 Podem apresentar:
 Intervalo de acoplamento constante (entre as mesmas ondas P atriais e
ondas P de origem sinusal) invertida, escondida ou ausente. Se aparecer
precisa ter característica obrigatoriamente
diferente da onda p normal do paciente
 Presença de onda P prematura (difernete das outras)
 Onda P de morfologia diferente da onda P de origem sinusal

 Presença de pausa extra-sistólica incompleta
Extrassístoles
EXTRASSÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR
Para ser completa ela

precisa ser 2x esse
intervalo
Onda P é diferente das demais do paciente

obs: geralmente nem aparece, se aparecer precisa
obrigatoriamente ser diferente
Precisamos de outros exames para definirmos o que está
acontecendo, a sobrecarga de ventrículo direito exigem
conceitos mais complexos, é mais rara
Sobrecargas de camaras
cardíacas
Padrão normal - Onda P Romba em D2 e menor (nem muito alta nem de
altura nem de lado). Em V1 tem característica
de plus minus (parte positiva maior que. a
negativa)
 Origem do nó sinusal  ritmo

sinusal
 Polaridade obrigatoriamente
positiva nas derivações D1, D2 e
aVF
SOBRECARCA ATRIAL DIRIETA
 Polaridade obrigatoriamente AUMENTADA EM EIXO

ÍNDICE DE MORRIS:
em V1 está aumentada
H O R I Z O N TA L ( t e m
a porção negativa em
duas curvas positivas)
negativa em aVR e variável em D3 comparação ao normal)

e está maior que o
positivo.
e aVL SOBRECARCA ATRIAL ESQUERDA

- Aumenatda mais de 3 quadradinhos
 Amplitude máxima de 2,5 mm

Cada quadradinho tem 1mm, então a amplitude máxima deve ser de 2,5 mm, não pode atingir 3 quadradinhos
 Duração menor ou igual a 110 ms Imagem extraída de RitmoCordis
40 x 3: 120 ms (cada quadradinho tem 40 milímitros)


Sobrecargas: atrial esquerda
V1 ou D2 – ONDA P > 120 ms (duração maior que 3 “quadradinhos”)
AUMENTADA EM EIXO HORIZONTAL
Imagem extraída de Cardio Papers em www.cardiopapers.com.br

Sobrecargas: atrial direita
Amplitude da ONDA P > 3 quad
Imagem extraída de ECGNOW em www.ecgnow.com.br

Sobrecargas: ventricular esquerda
Critério de Sokolow-Lyon: onda R DE V5 ou V6 + onda S de v1 > 35 mm
Cornell - Homens: R em avL + S em V3 ≥ 28mm /
Mulheres: R em avL + S em V3 ≥ 20mm
Imagem extraída de Cardio Papers em www.cardiopapers.com.br.

Sokolow M, Lyon TP. The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb
leads. Am Heart J. 1949;37(2):161-86
Bloqueios fasciculares
(de ramo)
Bloqueios fasciculares
Bloqueio do feixe de His (está no
septo interventricular), por isso,
olhar pro complexo QRS. que
representa a despolarização dos
ATIVIDADE ventrículos
ELÉTRICA NO
CORAÇÃO
Bloqueio de um lado só (UM DOS

RAMOS ESTÁ BLOQUEADO)
EX: Bloqueio de
ramo esquerdo

Padrão normal – Complexo QRS
 Duração menor que 120 ms (3 “quadradinhos”)

 Amplitude entre 5 a 20 mm no plano frontal e de 10 a 30
mm no plano horizontal
 Eixo entre -30 a +90 graus
 Positiva em D1 e D2 angulação predominantemente positiva
 Nas derivações precordiais, onda R vai aumentando

(até máximo em V5) e onda S vai diminuindo (até mínimo
em V6)
Consigo traçar como se fosse um losango
invertido, começa quase ausente e vai
ficando cada vez mais positiva/. Atinge o
máximo de positividade entre V3 e V4
Imagem extraída de ECG Med Curso

Bloqueio fasciculares –
bloqueio de ramo esquerdo
- ECG com voltagem aumentada em QRS, alterações de onda T e seguimento ST V1 - QRS > 120 ms
Imagem extraída de Angomed news em http://angomed.com/bloqueio-do-ramo-esquerdo-bre/

Bloqueio fasciculares –
COMPLEXO QRS mais
alargado em todas as
derivações (acima de 120
ms). Tanto em esquerdo ou
direito
bloqueio de ramo direito V1 - QRS > 120 ms
em V1 o QRS é predominantemente positivo

ONDA “S” MAIS ALARGADA em todas as derivações
Tenho duas ondas R positivas em V1 e V2
principalmente (R e R’), e a R’ é maior que a primeira

BLOQUEIO DOS DOIS FEIXES DE HIS
Bloqueios átrio-
ventriculares
Bloqueios átrio ventriculares
ATIVIDADE
ELÉTRICA NO
CORAÇÃO
Bloqueios átrio-ventriculares

Padrão normal – intervalo PR
 Cada onda P deve estar associada com um complexo QRS

 Medido do início da onda P até a primeira onda do complexo
QRS (onda Q ou R) Intervalo PR: entre o átrio e o ventrículo
 Duração normal: entre 120 ms a 200 ms (3 a 5 “quadradinhos”)
Imagem extraída de RitmoCordis

Bloqueios atrioventriculares –
BAV 1º grau
Intervalo PR > 200 ms
Intervalo PR alargado (mais de 5 quadradinhos)
Imagem extraída de MY EKG em https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/arritmias-cardiacas.html

BAV 2º grau (tipo 1)
Intervalo PR vai alargando até ocorrer o bloqueio
Intervalo PR pode até começar normal, mas ele vai alargando cada vez mais a cada batimento.
ATÉ chegar em um ponto que tenha falha de batimento, alarga tanto que não há QRS (bloqueio, na seta)
Imagem extraída de https://slideplayer.com.br/slide/1221214/.
BAV 2º grau (tipo 2)
Bloqueio ocorre de maneira súbita!
COMPARAÇÃO
ENTRE O GRAU DOIS
DO TIPO I E O TIPO II
O bloqueio ocorre de maneira súbita, não dá sinais. É mais grave pois o

sistema de condução é mais lábel, fácil (qualquer problema ajá leva a
bloqueio completo). Batimento normal, sem alterações, e do nada há
ausência de batimentos, paciente sente palpitação e mal estar no
batiemnto que vem depois da ausência do batimento (coração bate mais
cheio)
Imagem extraída de Doenças do Coração.
BAV 3º grau (BAVT)
Completa dissociação átrio-ventricular
Comum paciente estar instável e ter bradiarritimia. Tenho dissociação completa átrioventricular, é
o mais grave, com ondas P acontecendo em qualquer momento do ciclo cardíaco, o intervalo
entre duas ondas p é sempre regular, e acontecem no segmento ST. A frequência atrial é alta mas
a ventricular é baixa, isso leva a choque cardiogênico (má perfusão tecidual, pouco débito
cardíaco). O átrio manda estímulo para o ventrículo mas ele não recebe, pois há bloqueio total,
então o ventrículo se auto-regula mas em uma frequência mais baixa.
Imagem extraída de ECGNOW em www.ecgnow.com.br

Arritimias que levam a FC a ficar em 100 bpm ou mais
Taquiarritmias:
Taquicardia
supraventricular /
mais comum

Fibrilação atrial / Flutter
Taquiarritmias – taquicardia
FC aumentada
supraventricular
Taquicardia (sem onda P) com intervalo
R-R REGULARES!
ADENOSINA!
Não tem onda P (não há como ter despolarização e não tem
repolarização, portanto, eu tenho onda T e QRS, não tem como onda T
sumir) - A ONDA P SOME EM TODAS AS DERIVAÇÕES
Imagem extraída de ECGEPM em https://ecgepm.wordpress.com/tag/area-inativa-antero-septal/, acessado em 08/07/2020.
Imagem extraída de MY EKG em https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/arritmias-cardiacas.html, acessado em

07/07/2020.
Fibrilação Atrial
arritimia crônica mais comum
Bagunça a nível dos átrios (vários

focos de disparto, que fazem uma
opequena pucua=lação - onda f
Dr. Vinícius Bocchino Seleme minúscula)
Fibrilação atrial
1. Ausência de inda p
2. Intervalos R-R irregulares
3. Presença de ondas f minúsculas
ELETROCARDIOGRAMA
 Atividade atrial caótica, com frequencia de contrações atriais
extremamente elevada
 Ondas f da fibrilação atrial, sob linha de base irregular
 Intervalos R-R irregulares
 Graus variáveis de aberrância ventricular (podendo aparecer
complexos QRS com morfologia de BRE ou BRD (esse mais
comum)
A MAIOR PARTE TEM FC MAIS ALTA
Imagem extraída de http://www.portalsecad.com.br/_mostraEpubDemo.php?&p=37

Fibrilação Atrial
Presença intervalos R-R IRREGULARES, ausência de onda P e com
ativações atriais irregulares
TAQUICARDIA
PARA EU CONSIDERAR QUE É ONDA P, precisa haver um

padrão, se aparecer só uma vez não posso determinar que é onda FC APROX. 126 BPM
P
Fibrilação Atrial
Presença intervalos R-R IRREGULARES, ausência de onda P e ativações
atriais irregulares
BRADICARDIA
FC APROX. 48 BPM
Imagem extraída de Research Gate em https://www.researchgate.net/figure/Eletrocardiograma-Ritmo-de-fibrilacao-atrial-
houve-diminuicao-da-amplitude-dos_fig2_239490967

Flutter atrial
DEFINIÇÃO
 Arritmia menos comum que a FA
 Ondas F do flutter atrial
 Ondas regulares
 Formato de “dente de serra”
 Não se evidencia linha de base
 Intervalos R-R normalmente regulares (podendo ser irregulares)
onda F maíusculo (mais proeminentes)

Flutter atrial
Presença de ondas F (lembram um

“serrilhado”), intervalo R-R pode ser
regular ou irregular
CONDUTA = FA!
Imagem extraída de Rosado em https://www.slideshare.net/rosado71/aph-arritmias.

FA X Flutter atrial
Imagens extraídas de Cardiopapers e https://quizlet.com/br/376498115/flutter-

atrial-flash-cards/

Alterações do
segmento ST e onda T
Padrão normal - onda T
 Padrão ASSIMÉTRICO, geralmente de início mais lento

e término mais rapido NORMAL
 Simetria é sinal de ISQUEMIA!

 Positiva nas derivações D1, D2 e aVF, negativa em
aVR e polaridade variável em D3 e aVL
 Polaridade geralmente igual à do complexo QRS

Alteração da repolarização
ventricular / isquemia
Artérias coronárias são os primeiros que saem da aorta (primeiro a direita depois a esquerda), elas vem de fora para dentro, é mais fácil vascularizar a
parte externa do coração. Quem sofre primeiro em caso de obstrução são as camadas mais internas (endocárdio), sendo assim, a primeira esquemia
que aparece e a do endocárdio (mudança discreta da onda T), ela muda um pouco o seu padrão, mantem positividade mas fica simétrica. Conforme
evolui e começo a envolver mesocárdio e epicárdio, além de simétrica ela começa a ficar mais negativa (no caso da subepicárdica eu tenho certeza
que acometeu TODAS as camadas do coração - transmural)
Isquemia SUBENDOCÁRDICA Isquemia SUBEPICÁRDICA
Imagem extraída de ECGNOW em https://www.synapsemed.com.br/isquemiaecg

Alterações do segmento ST
É LESÃO E NÃO MAIS ISQUEMIA
Lesão é infarto, isquemia não necessariamente é infarto
Imagem extraída de Misodor em https://www.misodor.com/CESCI.php.

Padrão normal – ponto J e segme
ST
 Ponto J – onde termina o complexo QRS
 Segmento ST – geralmente isoelétrico
localizado ao terminar a onda S, e ta dentro de uma linha de base, nem pra cima nem pra baixo
Imagem extraída de ECG NOW

Alterações do segmento ST -
infradesnivelamento principalmente de V1-V5
Regressão do segmento entre o QRS e a onda T

REPRESENTA CORRENTE DE LESÃO
Imagem 1
Imagem 2
Imagem 1 extraída de MY EKG em https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/arritmias-cardiacas.html.

Imagem 2 extraída de Cardio Papers em www.cardiopapers.com.br

supradesnivelamento OCLUSÃO DO VASO
Elevação do segmento entre o QRS e a onda T – EMERGÊNCIA CARDIOLÓGICA!
Imagens extraídas de Misodor em https://www.misodor.com/CESCI.php.

supradesnivelamento
Autor desconhecido.
supradesnivelamento Se não tratar -> insuficiência cardíaca depois de infarto
Imagem extraída de Misodor em https://www.misodor.com/CESCI.php.

Área eletricamente inativa
(necrose)
Amputação da onda R – em um local onde ela deveria aparecer!
Imagem extraída de ECGEPM em https://ecgepm.wordpress.com/tag/area-inativa-antero-septal/.

supradesnivelamento
Repolarização precoce NÃO É EMERGÊNCIA CARDIOLÓGICA!
 Todo supra ST é supra ST??

 NÃO!
Imagem 1
Imagem 2
Imagem 1 extraída de ECGNOW em https://www.synapsemed.com.br/isquemiaecg
Imagem 2 extraída de Miocardio em https://www.miocardio.com.br.

Ritmos de PCR
Taquicardia ventricular
TV sustentada
monomórfica
Retirado do Portal Cardio -

http://www.cardios.com.br/arquivos_dados
/edicoes/0017/PDF_id_17.pdf

Conceitos
 Presença de 3 ou mais batimentos com FC acima de 100 bpm,
QRS largo, geralmente com desvio do eixo
 Divididas em relação a duração, morfologia, regularidade e
forma de início:

Critério de Brugada Critério de Vereckei
 Principal diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS

largo:
- TV versus taquicardia supraventricular com aberrância de
condução

Fibrilação ventricular

Conceitos
 Principal causa de morte súbita em adultos (forma
mais comum de PCR)
 Geralmente ocorre em indivíduos
com cardiopatia estrutural
 Ritmo irregular, caótico
 Frequência de difícil determinação
 Ondas não discerníveis
Retirado de Artigo - http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-

Dr. Vinícius Bocchino Seleme 782X2018000400393&script=sci_arttext&tlng=pt
FV grossa (maior amplitude

de ondas)
FV fina (baixa amplitude de

ondas)
Dr. Vinícius Bocchino Seleme Fonte: AHA

RITMOS DE PCR
RITMOS CHOCÁVEIS RITMOS NÃO CHOCÁVEIS
FIBRILAÇÃO
VENTRICULAR
(FV)
TAQUICARDIA
VENTRICULAR
(TV)
Retirado de Artigo - acessado em 07/04/19, as 16:20h.

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2018000400393&script=sci_arttext&tlng=pt
Retirado do Portal Cardio - acessado em 07/04/19, as 16:20h.
http://www.cardios.com.br/arquivos_dados/edicoes/0017/PDF_id_17.pdf
RITMOS DE PCR
RITMOS CHOCÁVEIS RITMOS NÃO CHOCÁVEIS
ASSISTOLIA
Atividade
Elétrica sem
Pulso (AESP)
Retirado de AHA - acessado em 07/04, as 16:30h - http://ahainstructornetwork.americanheart.org/idc/groups/ahaecc-

public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_439212.pdf
Retirado do Portal Szpilman - acessado em 07/04, as 16:30h http://www.szpilman.com/CTI/protocolos/ARRITMIAS.pdf

VAMOS FAZER JUNTOS?

ECG 1
(ECG 1 da folha também)
Imagem extraida de Synapse Med em https://www.synapsemed.com.br/fundamentosecg

ECG 2
Imagem extraida de Questões em Cardiologia em https://www.questoesemcardiologia.com.

ECG 3
Imagem extraida de Synapse Med em http://www.iepmoinhos.com.br/.

ECG 4

ECG 5

DÚVIDAS?

OBRIGADO!
viniciusbseleme@yahoo.com.br

Referências Bibliográficas
1) Livro-texto: Braunwald – 12ª edição, 2022
2) Livro-texto: Sociedade Brasileira de Cardiologia – 3ª edição, 2021
3) Banco de dados pessoal.
4) Enéas. O eletrocardiograma 10 anos depois. Livraria Editora Enéas Ferreira

Carneiro. Rio de Janeiro, 1997.

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Dr. Vinícius Bocchino Seleme

Dr. Vinícius Bocchino Seleme

Imagem extraida de Synapse Med em https://www.synapsemed.com.br/fundamentosecg.

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 Podem ser ventriculares ou supraventriculares

 São os exemplos mais comuns de arritmias

 Extrassístole é a antecipação de um batimento 

 Geralmente associado a pausa pós extra-sistólica (ou

EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR  QRS alargado e prematuro

 PAUSA COMPENSATÓRIA COMPLETA

Dr. Vinícius Bocchino Seleme

EXTRASSÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES (origem atrial)

 Onda P de morfologia diferente da onda P de origem sinusal

Para ser completa ela

Onda P é diferente das demais do paciente

 Origem do nó sinusal  ritmo

 Polaridade obrigatoriamente AUMENTADA EM EIXO

negativa em aVR e variável em D3 comparação ao normal)

e aVL SOBRECARCA ATRIAL ESQUERDA

 Amplitude máxima de 2,5 mm

 Duração menor ou igual a 110 ms Imagem extraída de RitmoCordis

40 x 3: 120 ms (cada quadradinho tem 40 milímitros)

Dr. Vinícius Bocchino Seleme

AUMENTADA EM EIXO HORIZONTAL

Imagem extraída de Cardio Papers em www.cardiopapers.com.br

Imagem extraída de ECGNOW em www.ecgnow.com.br

Imagem extraída de Cardio Papers em www.cardiopapers.com.br.

Bloqueio de um lado só (UM DOS

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 Duração menor que 120 ms (3 “quadradinhos”)

 Nas derivações precordiais, onda R vai aumentando

Imagem extraída de ECG Med Curso

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Imagem extraída de Angomed news em http://angomed.com/bloqueio-do-ramo-esquerdo-bre/

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bloqueio de ramo direito V1 - QRS > 120 ms

em V1 o QRS é predominantemente positivo

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Dr. Vinícius Bocchino Seleme

 Cada onda P deve estar associada com um complexo QRS

 Duração normal: entre 120 ms a 200 ms (3 a 5 “quadradinhos”)

Imagem extraída de RitmoCordis

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Intervalo PR alargado (mais de 5 quadradinhos)

Imagem extraída de MY EKG em https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/arritmias-cardiacas.html

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O bloqueio ocorre de maneira súbita, não dá sinais. É mais grave pois o

Imagem extraída de ECGNOW em www.ecgnow.com.br

Dr. Vinícius Bocchino Seleme

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Imagem extraída de ECGEPM em https://ecgepm.wordpress.com/tag/area-inativa-antero-septal/, acessado em 08/07/2020.

Imagem extraída de MY EKG em https://pt.my-ekg.com/arritmias-cardiacas/arritmias-cardiacas.html, acessado em

Bagunça a nível dos átrios (vários

Imagem extraída de http://www.portalsecad.com.br/_mostraEpubDemo.php?&p=37

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PARA EU CONSIDERAR QUE É ONDA P, precisa haver um

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onda F maíusculo (mais proeminentes)

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Presença de ondas F (lembram um

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