CAPITULO 1 - AVALIAÇÃO E CUIDADOS INICIAIS

OBJETIVOS

Na conclusão deste tópico, os participantes serão capazes de:

1. Identificar componentes de um exame primário e secundário.

2. Distinguir entre queimaduras de profundidade parcial e total.
3. Aplicar a "Regra dos Nove".
4. Especificar os critérios de encaminhamento propostos pelo CNNAQ

I-Introdução

Uma queimadura é uma lesão no tecido resultante da exposição a chamas ou líquidos

quentes, contato com objetos quentes, exposição a atrito ou fricção, corrosivos químicos ou
radiação, ou contato com uma corrente elétrica.

A compreensão deste tópico ajudará na formulação de um plano de controle inicial para

todos os tipos de pacientes queimados:

· Estrutura e funções fisiológicas da pele.

· Definições relacionadas à extensão e profundidade das queimaduras.
· Classificações das queimaduras.
· Avaliação inicial e procedimento de estabilização.
O resultado do atendimento adequado está relacionado à:
• Estabilização adequada
• Ressuscitação eficiente.
• Tratamento adequado da lesão

II. Anatomia e Fisiologia da Pele

A. Estrutura
A pele é composta de duas camadas, a epiderme e a derme. A epiderme é a camada externa,
mais fina, a derme é a camada mais grossa e profunda. A derme contém folículos pilosos,
glândulas sudoríparas, glândulas sebáceas, fibras sensoriais para dor, tato, pressão e
temperatura. O tecido subcutâneo fica embaixo da derme é uma camada de tecido
conjuntivo e gordura.

B. Funções
A pele supre no mínimo quatro funções cruciais a sobrevivência.
1. Proteção contra infecção e lesão
2. Prevenção de perda de líquidos corporais.
3. Ajuste da temperatura corporal.
4. Contato sensorial com o meio-ambiente.

III - Determinando a gravidade da Queimadura

As queimaduras são consideradas lesões sérias quando inibem ou alteram as funções dos
órgãos.

A. Profundidade da Queimadura - A profundidade do dano ao tecido devido a

queimadura é, em grande parte dependente da temperatura e duração da energia térmica
aplicada a pele. O contato da pele com o calor, substâncias químicas ou eletricidade resulta
na destruição do tecido em graus variáveis. Consideração especial deve ser dada a
pacientes muito jovens e idosos devido a sua pele mais fina. Queimaduras nesses grupos
podem ser mais profundas e mais severas do que parecem inicialmente.

QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU: são queimaduras superficiais envolvendo

somente a epiderme. A pele apresenta-se vermelha e supersensível.

QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU: envolvem a epiderme e parte da derme. A pele

apresenta-se vermelha, geralmente com bolhas e edematosa. O paciente pode queixar-se de
dor intensa, porque nervos sensoriais são parcialmente danificados.

Queimaduras de primeiro e segundo grau são queimaduras de espessura parcial.

QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU: são queimaduras de espessura total que

destroem as duas camadas da pele e têm uma aparência que pode ser esbranquiçada ou
enegrecida. Os nervos sensoriais são destruídos nas queimaduras de espessura total, logo
toda a sensação tátil é perdida na área queimada. A pele morta e coagulada em queimaduras
de terceiro grau forma uma escara dura e coriácea. Ocasionalmente a árvore vascular pode
ser visível, assim como em crianças de tenra idade pode ter uma coloração vermelho vivo.

B. Extensão da queimadura - Vários métodos estão disponíveis para determinar a

extensão da queimadura. A "Regra dos Nove" é o guia mais universal para fazer uma
avaliação inicial.

A "Regra dos Nove" é comumente usada para fazer uma avaliação inicial da extensão da
queimadura. Essa regra é baseada no fato de que, nos adultos, várias regiões anatômicas
representam 9% ou um múltiplo desse número da área de superfície corporal total (SCT).
Na criança, a "Regra" altera-se devido a grande superfície de área da cabeça e da menor
área dos membros inferiores.

REGRA DOS 9

Considera-se que a criança ao nascer tem superfície corporal da cabeça de 18%. e 14% em
cada membro inferior.
Para calcular a percentagem do corpo queimado na criança
· Subtrair 1 % da cabeça para cada ano acima de um ano de idade.
· Somar 1/2 % a cada membro inferior para cada ano acima de um ano de idade.

Exemplo: Uma criança de 2 anos teria 16% de superfície corporal na cabeça e 15% em cada
um dos membros inferiores.

Estimando queimaduras dispersas de extensão limitada

A superfície da palma da mão do paciente representa aproximadamente 1% da superfície

total do corpo (SCT). Logo, usando a superfície palmar como um guia, até mesmo a
extensão de queimaduras irregularmente dispostas pode ser estimada.

IV- Classificação das queimaduras

A seriedade de uma queimadura é determinada principalmente pela extensão da superfície

da área do corpo envolvida e, num grau menor, pela profundidade da queimadura. Contudo,
outros fatores devem ser considerados, tais como a idade, a presença de problemas clínicos
ou cirúrgicos simultâneos e complicações que acompanham certas queimaduras de áreas
especiais como a face, mãos e genitália.

V - Encaminhamento ao Centro de Queimados

A. Características do Centro de Queimados

Um centro de queimados é um serviço baseado em um hospital que tenha firmado o

compromisso institucional de cuidar do paciente queimado. O centro de queimados é
apoiado por uma equipe de profissionais com especialidade no cuidado de pacientes
queimados que inclui tratamento intensivo e reabilitação. A equipe providencia programas
educacionais relativos ao trato com os queimados a todos os provedores de assistência a
saúde e envolve-se em pesquisa relacionada a queimaduras. Uma unidade de queimados é
uma área específica dentro do hospital que tem uma unidade com equipe multidisciplinar e
de enfermagem especializada dedicada ao tratamento do paciente queimado.

B. Critério de Encaminhamento

A Sociedade Brasileira de Queimaduras tem identificado fundamentalmente as seguintes

lesões como aquelas que geralmente requerem um encaminhamento a um centro de
queimados. Pacientes com estas queimaduras devem ser tratados numa instalação para
queimados especializada depois da avaliação inicial e do tratamento inicial do serviço de
emergência.
Queimaduras que devem ser encaminhadas a uma unidade de queimados incluem as
seguintes:

· Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da área total da superfície do corpo

(SCT).

· Queimaduras que envolvem face, mãos, pés, genitália, períneo e articulações importantes.

· Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade.

· Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive lesão por raio.

· Queimaduras químicas.

· Lesão por inalação ou suspeita de tal ocorrência.

· Queimadura em pacientes com doenças preexistentes que poderiam complicar os

cuidados, prolongar a recuperação ou influenciar a mortalidade.

· Qualquer paciente com queimadura e trauma associados (tais como fraturas, TCE, trauma
em coluna, etc.), no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou
mortalidade. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato maior, o paciente pode
ser inicialmente estabilizado em um centro traumatológico antes de ser transferido para
uma unidade de queimados. A decisão do medico será necessária em tais situações e deve
estar de acordo com o plano de controle médico regional e os protocolos de triagem.

· Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado

destes pacientes.

· Queimaduras em pacientes que requerem intervenção especial social, emocional e/ou

longo período reabilitativo.

Questões sobre pacientes específicos podem ser resolvidas através de consulta ao centro de
queimados.

VI - Avaliação, Cuidados e Estabilização Iniciais de Queimaduras Grandes e

Moderadas

A. Avaliação

Exame primário
A avaliação inicial do paciente queimado e como aquela de qualquer paciente com um
trauma. Um acesso conveniente ao exame básico e através da metolodogia do ABCDEF:
 A. As vias aéreas?
B. Boa Respiração?
C. Circulação. Condição da coluna? Conter com colar? Condição cardíaca?
D. Dificuldades? Disfunções?
E. Expor e Examinar
F. Fluidos. Fornecer reposição hídrica.

A e B. As vias aéreas e a respiração

As vias respiratórias e a respiração devem ser avaliadas imediatamente. A via respiratória
comprometida pode ser controlada por medidas simples, incluindo:
· Puxar o queixo
· Elevação do maxilar
· Uma via respiratória faringiana oral no paciente inconsciente
· Auscultar o peito e verificar os sons da respiração em cada campo
· Verificar a qualidade e profundidade da respiração
· Fluxo alto de oxigênio deve ser iniciado em cada paciente, com 15L (100%), usando
máscara.
· Queimaduras circunferenciais de espessura total do tronco superior podem prejudicar a
ventilação e devem ser rigorosamente monitoradas.
. Lesão da coluna cervical: é importante estabilizar a espinha antes de se fazer qualquer
movimento que a flexione ou a estenda.

C. Circulação
A avaliação da circulação inclui a avaliação da cor da pele, sensação, pulsos periféricos e
preenchimento capilar. A circulação do membro com queimaduras circunferenciais de
espessura total podem ser prejudicadas em conseqüência da formação de edema.
1 ) Queimaduras Circunferenciais de Terceiro Grau
Queimaduras circunferenciais de terceiro grau são aquelas que circundam completamente
determinada área do corpo em região que apresenta queimadura. Nesta situação,muito
freqüentemente é necessário se proceder a uma escarotomia com a finalidade de permitir o
restabelecimento da circulação sanguínea.

D. Dificuldades, Disfunções
Tipicamente, o paciente queimado deve estar inicialmente atento e orientado. Se não,
considere a possibilidade de lesão combinada, abuso de substâncias de qualquer origem,
hipoxia ou condições clínicas preexistentes.
Comece a avaliação determinando o nível de consciência do paciente considerando as
seguintes variáveis:
A. atento?
B. responde a estímulos verbais?
C. responde somente a estímulos de dor?
D. insensível?

E. Expor e examinar
Remover toda a roupa e jóias para completar a avaliação primária e secundária. Roupas que
aderiram à queimadura neste momento devem ser deixadas desse modo.
F. Reposição de líquido
Comece a infusão intravenosa com Solução de Ringer com lactato.

Exame secundário - Um exame secundário completo deve ser conduzido da “cabeça aos
pés” para determinar quaisquer lesões associadas. A queimadura normalmente é a lesão
mais evidente, mas outras lesões sérias e até mesmo lesões que ameaçam a vida do paciente
podem estar presentes. Uma avaliação completa é necessária para assegurar que todas as
lesões associadas sejam identificadas e devidamente controladas.
Todo esforço deve ser feito para obter as informações necessárias. O controle inicial como
também o cuidado definitivo é ditado pelo mecanismo, pela duração e pela seriedade da
lesão. Se possível, as seguintes informações devem ser obtidas:

a. Circunstâncias da lesão
· Causa da queimadura
· A lesão ocorreu em ambiente fechado?
· Existe a possibilidade de inalação de fumaça?
· Substancias químicas estavam envolvidas?
. Houve trauma associado?

b. Historia clínica pregressa (anamnese)

· Doença preexistente ou enfermidade combinada (diabetes, hipertensão, doença cardíaca
ou renal).
· Medicação/álcool/drogas
· Alergias
· Situação da imunização de tétano

Um auxílio fácil em obter as informações necessárias apontadas acima é usar o “ARDEU?”

como recurso mneuônico.
· A - Alergia
· R - Remédios que usa
· D - Doenças pré-existentes
· E - Eventos que precederam a lesão
· U - Última refeição ou bebida.

B. Princípios de Controle

1. Interromper o processo da queimadura. Dependendo do tipo e extensão da

queimadura, da distância do transporte, os seguintes procedimentos de estabilização podem
ser implementados no ambiente pré-hospitalar ou departamento de emergência receptor do
hospital.
Remover toda a roupa das áreas envolvidas; lavar com jato de águas todas as áreas em
contato com produtos químicos; retirar do contato elétrico, no caso de lesão por
eletricidade. Remover todos os anéis, relógios e outras jóias dos membros atingidos para
prevenir isquemia devido ao “efeito torniquete”.

2. Precauções Universais. O pessoal ligado ao tratamento de queimados está em

constante risco devido a transmissão de organismos patogênicos enquanto cuidam dos
pacientes. O potencial de transmissão de patogênicos inclui, sem estar limitado a eles, o
vírus HIV e os vírus HBV através do contato com o sangue e com feridas abertas dos
pacientes queimados. Precauções universais apropriadas para cada paciente queimado
devem ser implementadas por cada membro da equipe de emergência.

3. Controle de Vias Respiratórias. Administrar oxigênio. Estar preparado para aspirar as

vias respiratórias e manter a ventilação se necessário. Ministrar 100% de oxigênio
para todos os pacientes com queimaduras com 20% ou mais da superfície total do
corpo. Intubação endotraqueal precoce pode evitar a necessidade de uma traqueostomia de
emergência. Quando indicada pela urgência da necessidade de estabelecer uma via
respiratória, a integridade da espinha cervical deve ser verificada até mesmo através de
radiografia da coluna cervical em incidência lateral antes da intubação. Lesões por inalação
e complicações pulmonares específicas serão discutidas no Capitulo 2.

4. Controle Circulatório. O choque por queimadura deve-se a perda de líquido do

compartimento vascular na área da lesão. De um modo muito simples, quanto maior a
queimadura maior a perda de líquidos e maior a probabilidade de choque.

Controle inicial inclui a infusão intravenosa de Solução de Ringer com lactato através de
uma cânula larga, preferencialmente através da pele não queimada. Se as únicas veias
disponíveis estão dentro da área queimada, não hesite em usá-las. Líquidos intravenosos
devem ser iniciados sem demora. Logo que possível, o paciente deve ser pesado para
permitir uma determinação precisa das necessidades de reposição de líquido.

A formula consenso de líquidos para as primeiras horas após a queimadura é:

2-4 ml Ringer com lactato x Peso do corpo em Kg x % área corporal queimada.

Nas primeiras oito horas após a lesão, ministrar metade do total calculado. Depois dar 25%
nas próximas oito horas, e 25% nas oito horas finais.

Monitorar os sinais vitais em intervalos freqüentes.

Observação: A quantidade de líquido infundido pode variar, tendo-se como parâmetro a

diurese do paciente que deve ser mantida entre 30 a 50 ml hora no adulto (ou 0,5 a 01
ml/kg/h ou 0.5 ml hora e 01 ml/kg/h na criança.

5. Inserção de sonda nasogástrica. Pacientes com queimaduras com mais de 20% ACQ
são sujeitos a distensão gástrica.

6. Inserção de cateter de Foley. Uma medicação correta do débito urinário é importante na

monitoração da reposição adequada.
7. Aliviar a dor. A morfina é indicada para controle da dor associada a queimaduras.
Mudanças no volume de líquido e tecido circulatório fazem a absorção de qualquer droga
ministrada de modo intramuscular ou subcutâneo imprevisível. As vias intramusculares ou
subcutâneas não devem ser usadas e analgésicos somente devem ser ministrados
intravenosamente e em doses não superiores aquelas necessárias ao controle da dor.

8. Avaliar pulsos periféricos regularmente. Em queimaduras constritivas

circunferenciais de extremidade, edemas desenvolvendo-se no tecido sob a escara
podem gradualmente diminuir o retorno venoso. Se isso progredir até o ponto onde o
fluxo arterial é marcadamente reduzido, pode resultar em isquemia e necrose. Sintomas e
sinais precoces incluem dormência e dor nas extremidades. Quando o retorno venoso de
uma extremidade é obstruído por edema, é indicada uma escarotomia para restaurar a
circulação adequada. (Procedimentos de escarotomia são discutidos no Capitulo 4.)

9. Estimar a limitação ventilatória. Queimaduras circunferenciais no tórax podem reduzir

a excursão ventilatória e uma escarotomia do tórax pode ser necessária em adultos e
crianças. É importante lembrar que a criança tem estrutura das costelas mais flexível,
tornando mais difícil trabalhar contra a restrição resultante de uma queimadura
circunferencial no tórax.
(Locais recomendados e procedimentos detalhados de escarotomia serão discutidos no
Capitulo 4).

10. Providenciar Apoio Emocional. Os provedores de assistência à saúde devem ser

sensíveis as variações emocionais que pacientes queimados e seus familiares
experimentarão. Sentimentos de culpa, medo, raiva e depressão devem ser reconhecidos e
considerados.

11. Controle do suicídio. Qualquer forma de eventual suicídio deve ser considerada,
quando uma explicação razoável da história da queimadura apresenta contradição. Após
uma tentativa de suicídio mal sucedida, o paciente pode estar lúcido, falante, negando a
tentativa ou voluntariamente fornecendo informações incorretas.

A história pregressa é importante em um paciente suicida e pode facilitar um controle

especial, incluindo:
· começo recente de problemas envolvendo família, casamento, trabalho, finanças ou saúde.
· expressões de desespero
· historia de abuso de drogas e álcool.
· história anterior de problemas emocionais

O controle imediato é determinado para proteger o paciente de futuras tentativas de

autodestruição. Controlar a agitação apropriadamente. Investigar superdosagem de álcool
ou qualquer tipo de drogas. Consulta psiquiátrica é obrigatória para esses pacientes em um
serviço de tratamento definitivo.

VII. Procedimentos iniciais específicos ao tipo da queimadura

A. Queimaduras Térmicas - Cubra a área queimada com um pano limpo e seco. Cobrir
todas as ferimentos evita que correntes de ar causem dor em queimaduras de espessura
parcial. Nunca deve ser usado gelo diretamente na queimadura devido a possibilidade de
ulceração. Compressas frias, se usadas, devem ser breves de modo que a temperatura do
corpo não seja reduzida.

B. lesões por Eletricidade - Uma corrente elétrica passando através de um paciente pode
causar um dano interno extenso. Uma preocupação maior é o efeito que a corrente elétrica
tem na atividade elétrica cardíaca normal. Arritmias sérias podem ocorrer mesmo depois
que um ritmo cardíaco estável tenha sido obtido. Portanto, é necessária uma monitoração
cardíaca contínua durante as primeiras 24 horas após a lesão. Note que, mesmo se a
superfície visível da lesão não apresenta ser grave, pode haver uma lesão de modo não
aparente severa e profunda dos tecidos.

C. Queimaduras químicas - Agentes químicos devem ser removidos da superfície do

corpo com água corrente. Produtos químicos em pó devem ser tirados da pele antes de se
lavar a área da superfície do corpo. Remover todas as roupas que possam conter produtos
químicos. Lesões nos olhos por substâncias químicas requerem irrigação contínua.
(Tratamento para lesão causada por produtos químicos específicos e descrita no Capítulo
sobre queimaduras químicas).

D. Exames de laboratoriais iniciais

Queimaduras podem causar disfunção de qualquer órgão do sistema. Exames laboratoriais
iniciais são necessários para avaliar o progresso subseqüente do paciente. Na entrada, obter
exames iniciais:
· Hemograma
· Eletrólitos
· Uréia
· Urina tipo I (E.A.S).
· Radiografia do torax

Considerações Especiais
· Gasometria arterial (se indicado)
· ECG
· Carboxihemoglobina (se indicada)
· Glicemia (em crianças e diabéticos)

VIII. Resumo

Uma queimadura de qualquer tamanho pode ser uma lesão séria. Os provedores de
assistência à saúde devem ser capazes de avaliar as lesões rapidamente e desenvolver um
plano de tratamento baseado na prioridade.
O plano de tratamento é determinado pelo tipo, extensão e grau da queimadura e também
pelos recursos disponíveis. Todo provedor de assistência a saúde deve saber como e quando
contatar o centro de tratamento de queimaduras mais próximo. Consultas com o medico no
centro de queimados determinará o melhor método de terapia. Se o médico que o assistir
determinar que o paciente deve ser tratado num centro de queimados, a extensão do
tratamento fornecida no hospital que o encaminhar e o meio de transporte ao centro de
queimados deve ser decidido mediante consulta com o médico do centro.

Recomendações específicas de controle para cada tipo de queimadura e suas complicações

potenciais são fornecidas nos capítulos seguintes.
 CAPÍTULO 2. CUIDADOS COM AS VIAS RESPIRATÓRIAS E LESÃO POR
INALAÇÃO DE FUMAÇA

OBJETIVOS

Na conclusão deste tópico, o participante será capaz de:

Listar três tipos de lesão por inalação.

Discutir a fisiopatologia e princípios de controle.

Discutir considerações especiais a serem dadas a crianças com lesões por inalação.

Introdução

A lesão por inalação é manifestada pela patologia e disfunção que se torna evidente nas vias
respiratórias, pulmões e sistema respiratório dentro dos primeiros cinco dias depois de se
inalar fumaça e produtos irritantes de combustão incompleta. A lesão por inalação é um
importante determinante de mortalidade em vítimas de incêndio. Essas lesões estão presentes
em 20-50 porcento dos pacientes admitidos nos centros de queimados e 60-70 porcento dos
pacientes que morrem nesses centros.

Estes são os três tipos distinguíveis de lesão por inalação:

envenenamento por monóxido de carbono

lesão por inalação:
2a: acima da glote
2b : abaixo da glote

Fisiopatologia

1.Envenenamento por Monóxido de Carbono

A maioria das fatalidades que ocorrem numa cena de incêndio são devidas a asfixia e/ou
envenenamento por monóxido de carbono. Níveis de carboxihemoglobina de 50-70 por cento
ou mais são normalmente encontrados em tais pacientes. Dentre os sobreviventes com lesão
por inalação séria, o envenenamento por monóxido de carbono pode ser a ameaça mais
imediata à vida. O monóxido de carbono une-se com a hemoglobina com uma afinidade
superior ao oxigênio, e, se hemoglobina suficiente for ligada ao monóxido de carbono,
ocorrerá hipóxia do tecido.

A hipóxia pode causar danos ao tecido pulmonar, contudo, a ameaça mais imediata de lesão é
aos órgãos sensíveis a hipoxia, tais como o cérebro. Níveis de 40-60 por cento de
carboxiemoglobina podem causar obtusão ou perda de consciência. Níveis de 15-40 por cento
podem causar disfunções de graus variados ao sistema nervoso central (CNS). Níveis de
carboxihemoglobina menores de 15 por cento são geralmente encontrados em fumantes ou em
motoristas de caminhão expostos ao tráfego intenso e são raramente sintomáticos.

Pacientes com altos níveis de carboxihemoglobina podem ter uma coloração vermelho-cereja
na sua pele e pacientes com envenenamento por monóxido de carbono podem ocasionalmente
estar seriamente hipóxicos sem nenhuma cianose aparente. Mais comumente, pacientes com
envenenamento sério por monóxido de carbono apresentam uma pele normal ou pálida e
coloração do lábio. Embora o teor de oxigênio do sangue esteja reduzido, o PaO2 não é
afetado pelo envenenamento por monóxido de carbono e tais pacientes freqüentemente não
são taquipnéicos. Devido a variabilidade de sintomas, é essencial determinar o nível de
carboxihemoglobina em pacientes expostos ao monóxido de carbono.

•Aspecto do paciente:
•-70% com queimaduras de face associada
-Coloração vermelho-cereja na sua pele
-Hipoxemia sem nenhuma cianose aparente
-Geralmente - pele normal e uma coloração pálida no lábio
-Concentração O2 no sangue reduzida
-PaO2 não é afetada pelo envenenamento
-Freqüentemente não são taquipneicos
2. Lesão por Inalação

Fase clínica:

•1ª Fase – Insuficiência Respiratória Aguda -Ocorre nas primeiras 36 horas após a inalação
-Asfixia, envenenamento por CO.
-Broncoespasmo, obstrução de vias aéreas.
-Lesão do parênquima pulmonar
- Raios X: hiperinsuflação
•2a. Fase – Edema pulmonar
-Em 5 a 30% dos pacientes - 48 a 96 horas da queimadura.
Raios X: edema pulmonar bilateral
3ª Fase - Broncopneumonia
-Obstrução inflamatória dos bronquíolos terminais
-Necrose da mucosa endobrônquica.
-Infecções 3 a 10 dias após a lesão.
-Raios X: consolidações alveolares

2a. Lesão por Inalação Acima da Glote

Exceto por raros acontecimentos (tais como inalação de vapor, aspiração de líquidos
escaldantes ou explosões ocorrendo enquanto o paciente está respirando concentrações muito
altas de oxigênio sob pressão), a lesão térmica ao tubo respiratório é limitada às vias
respiratórias superiores. A capacidade de troca de calor do tubo respiratório é tão eficiente
que a maioria da absorção e dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocais
verdadeiras. Dano por calor das vias respiratórias superiores é normalmente sério o bastante
para produzir obstrução das vias respiratórias superiores e pode causar obstrução em qualquer
momento durante a reposição. Em pacientes severamente hipovolêmico, o edema supraglótico
pode ser retardado no início até que a reposição de líquido esteja bem encaminhada.

Lesões por inalação acima da glote:

Aspectos Gerais :
•Forma mais comum de lesão térmica ao tubo respiratório
•Dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocais
•Edema de progressão rápida
•Pode produzir obstrução das vias aéreas superiores inicialmente ou em qualquer momento
durante a reposição
•Pacientes severamente hipovolêmicos: edema pode ser retardado no início até a reposição
de líquido
2b. Lesão por Inalação Abaixo da Glote

No geral, a lesão por inalação acima da glote pode ser térmica ou química enquanto aquela
abaixo da glote é normalmente química. Mudanças fisiopatológicas associadas à lesão abaixo
da glote incluem:
atividade ciliar debilitada
eritema
edema
ulceração da membrana mucosa
circulação do sangue elevada
espasmo de brônquios e bronquíolos

A reação do tecido a lesão por inalação abaixo da glote é relacionada a quantidade e ao tipo
de substâncias voláteis inaladas e é clinicamente imprevisível. A angústia respiratória é
normalmente evidente durante à exposição a gases nocivos. Amônia, cloro, cloreto de
hidrogênio, cloreto de carbonila, aldeído, óxido sulfúrico e óxido de nitrogênio estão entre os
muitos produtos de combustão conhecidos por produzir lesão por inalação.

A traqueobronquite com espasmo severo e sibilos pode ocorrer nos primeiros minutos até
horas após a lesão. Embora existam exceções, quanto maior a dose de fumaça absorvida, mais
provável será que o paciente tenha um elevado nível de carboxihemoglobina, um raio-x
anormal do tórax na admissão, e angústia respiratória nas horas iniciais pós-queimadura.
Enquanto a lesão por inalação abaixo da glote sem queimaduras cutâneas significativas
combinadas tem um prognóstico relativamente bom, a presença de tais queimaduras somadas
à lesão por inalação piora marcadamente o prognóstico, especialmente se a queimadura é
grande e o início da angústia respiratória ocorre nas primeiras horas após a lesão. O começo
dos sintomas é tão imprevisível que o paciente com possível lesão por inalação deve ser
observado de perto por no mínimo 24 horas.

Existe uma evidência experimental de que volumes inadequados de reposição de líquidos

podem ser tão prejudiciais e talvez até mais prejudiciais à função pulmonar do que a reposição
excessiva após a queimadura. Portanto, uma monitoração cuidadosa é desejável. Nem a
presença, nem a ausência de colóide na reposição de fluidos tem sido correlacionada a uma
melhor recuperação após a lesão por inalação. Enquanto a profilaxia antibiótica é
injustificada, o diagnóstico precoce e o tratamento da bronquite e da broncopneumonia
bacterial são importantes.

Lesões por inalação abaixo da glote:

Aspectos Gerais
•Forma mais comum de lesão química
-Inalação de vapor
-Gases tóxicos, irritantes , cáusticos...
-Aspiração de líquidos escaldantes
-Explosões com concentrações muito altas de oxigênio sob pressão

•Mudanças fisiopatológicas
-Diminuição da atividade ciliar
-Eritema e edema
-Ulceração da membrana mucosa
-Circulação de sangue elevada.
-Espasmo de brônquios e bronquíolos
•Gravidade
-Relacionada a quantidade e ao tipo de substância volátil inalada
-Clinicamente imprevisível
-Gases nocivos - Amônia, cloro, cloreto de hidrogênio, cloreto de carbonila, aldeído, óxido
sulfúrico e óxido de nitrogênio
Controle Inicial

Terapia de Oxigênio e Cuidados com as Vias Respiratórias

Qualquer paciente suspeito de envenenamento por monóxido de carbono e/ou lesão por
inalação devem receber oxigênio 100 por cento úmido através de máscara. Um julgamento
clínico apropriado deve ser usado em pacientes com doença crônica de pulmões, nos quais a
hipoxia é o estímulo respiratório primário.

Estridor ou sons de respiração barulhentos são indicações de obstrução de vias respiratórias

superiores impedidas e exige intubação endotraqueal de emergência. Preferencialmente, a
intubação deve ser realizada via orotraqueal e a via nasotraqueal somente quando necessária.
Em virtude de lesão potencial da espinha cervical, a integridade da espinha deve ser
determinada por um raio-x lateral anterior a intubação das vias respiratórias.

Depois de determinar que o tubo endotraqueal está na posição correta através da ausculta e de
uma radiografia, a segurança requer que o tubo esteja firme no lugar. Pode ser impossível
repor um tubo endotraqueal “ expelido” devido a obstrução das vias respiratórias superiores
por edema. Fitas adesivas aderem imperfeitamente ao rosto queimado; portanto, fixe o tubo
com uma fita umbilical passada ao redor da cabeça.

Se a intubação endotraqueal não for bem sucedida, uma cricotireoidotomia deve ser efetuada
para manter uma via respiratória patente.

Exames de Laboratório Específicos

Gasometria arterial e níveis de carboxihemoglobina devem ser obtidos logo que possíveis
após o controle inicial da via respiratória ser estabelecido.

Avaliação e Controle

Achados na Avaliação Geral

Após uma via respiratória adequada, a ventilação e a oxigenação estiverem asseguradas, a

avaliação pode prosseguir com menos urgência.

História

Os fatos históricos mais importantes na avaliação são:

Existe uma história de inconsciência?

Substâncias químicas nocivas estavam envolvidas?
A lesão ocorreu num espaço fechado? (Uma alta porcentagem de pessoas com lesão por
inalação documentada foram feridas numa área fechada)

Achados Físicos

Os achados físicos que sugerem lesão do tubo respiratório incluem os seguintes:

Catarro carbonáceo
Queimaduras faciais, pelos nasais chamuscados
Agitação, taquipnéia, ansiedade, letargia, cianose ou outras sinais gerais de hipoxemia
Frequência respiratória rápida, narinas alargadas ou retração intercostal, especialmente da
costela inferior
Voz rouca, tosse metálica, grunhidos ou sons respiratórios guturais
Roncos ou murmúrio vesicular distantes
Eritema ou dilatação da orofaringe ou nasofaringe

Tratamento para Cada Tipo de Lesão por Inalação

Envenenamento por Monóxido de Carbono

Pacientes com níveis altos de carboxihemoglobina devem receber oxigênio a 100% até que
níveis menores de 15 porcento sejam alcançados. O oxigênio hiperbárico para esses pacientes
é de valor incomprovado. A transferência para um centro de queimados não deve ser
retardada pelos esforços de se estabelecer uma terapia de oxigênio hiperbárico.

Lesão por Inalação Acima da Glote

A obstrução das vias respiratórias superiores, quando ocorre, pode progredir muito
rapidamente. Pacientes com queimaduras faringeais, rouquidão ou estridor têm uma alta
probabilidade de desenvolverem obstrução das vias respiratórias superiores e devem ser
intubados antes de serem transferidos ao centro de queimados. A monitoração do oxigênio
sangüíneo não é útil nesse contexto. A confiança deve ser colocada nas descobertas físicas da
obstrução das vias respiratórias.

Lesão por Inalação Abaixo da Glote

Às vezes, pacientes com lesão por inalação apresentam-se principalmente com sintomas de
lesão bronquial e bronquiolar – broncorréia e/ou expiração ruidosa.

Antes de se transferir o paciente, a intubação é indicada para limpar secreções, aliviar

dispnéia e/ou retornar os gases sangüíneos arteriais a níveis seguros.

Em outras ocasiões, a lesão por inalação ocorre principalmente no nível de troca de gás
respiratório. Essa forma de lesão é normalmente retardada no início, sua manifestação precoce
diminui mais a oxigenação arterial e é mais observada do que a radiografia anormal do tórax.

Esses pacientes devem ser transferidos para o centro de queimados. Se a transferência tiver
que ser retardada, o controle respiratório e a ventilação devem ser coordenados com o centro
de queimados. Uma monitoração cuidadosa é essencial para identificar a necessidade de
ventilação com um ventilador de volume se a condição do paciente piorar.

Queimaduras circunferenciais do tórax podem requerer escarotomias para melhorar a

ventilação. (Esse procedimento é descrito no Capítulo 4). Não devem ser dados esteróides a
pacientes com lesão por inalação.

Lesão por Inalação em Pacientes Pediátricos

Porque as vias respiratórias de pacientes pediátricos são relativamente pequenas, a obstrução

das vias respiratórias superiores pode ser particularmente rápida no início, no grupo de idade
pediátrica. Se a intubação é exigida, um grande cuidado deve ser tomado para se usar um tubo
de tamanho apropriado, o qual é adequadamente posicionado. Tubos endotraqueais sem balão
são particularmente fáceis de se deslocarem e devem ser bem fixados.

A caixa torácica de uma criança não é ossificada e , por isso, é mais flexível do que a de
adultos. As crianças se cansam rapidamente devido à diminuição na “compliance” pulmonar
associada com queimaduras circunferenciais constritivas de tórax. Uma escarotomia da parede
do tórax deve, portanto, ser realizada prontamente ao primeiro sinal de debilitação
respiratória.

Resumo

Existem três tipos distinguíveis de lesão por inalação:

Envenenamento por monóxido de carbono
Lesão por inalação acima da glote
Lesão por inalação abaixo da glote

O início dos sintomas associados com todos os tipos de lesão por inalação é tão imprevisível
que o paciente deve ser observado rigorosamente. Qualquer paciente com a possibilidade de
lesão por inalação deve receber imediatamente oxigênio 100 por cento úmido através de uma
máscara. A intubação endotraqueal ou a cricotireoidotomia podem ser necessárias para manter
a via respiratória patente em pacientes com lesão por inalação severa. Pacientes queimados
com lesões por inalação necessitarão da assistência de um centro de queimados. Esse centro
deve ser contatado logo para assistir na coordenação de um plano de cuidado anterior à
transferência.
 CAPÍTULO 3 - CHOQUE E REPOSIÇÃO VOLEMICA

Objetivos:

Após a exposição deste capítulo, o aluno será capaz de:

1 – Entender as alterações fisiopatologicas que ocorrem após a queimadura

2 - Entender as alterações hemodinâmicas que ocorrem após um trauma térmico

2- Prescrever uma correta reposição volêmica após a queimadura

3- Fazer a adequada monitorização hemodinamica

4- Saber das possíveis complicações que podem ocorrer durante a reposição de líquido

5- Identificar pacientes que necessitem maior vigilância

1- INTRODUÇÃO:

O médico que faz o primeiro atendimento de um paciente queimado, tem em suas mãos a
possibilidade de modificar a evolução final da lesão se agir com rapidez, precisão e bom
senso.
O princípio básico do atendimento é começar imediatamente pelo tratamento das condições
que colocam a vida em risco, para em seguida obter uma completa avaliação da área
queimada.
Equipes de emergência sem treinamento específico, que se preocupam muito mais com os
cuidados tópicos do que com o estabelecimento rápido de um acesso venoso para a reposição
volêmica estão cometendo um grave erro ao permitir que um organismo já tão lesado pelo
trauma térmico sofra as conseqüências danosas de um grave choque hipovolêmico.

2- FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA:

A - Reações Orgânicas:
Se pudéssemos resumir toda a fisiopatologia das queimaduras em poucas palavras, estas
palavras, sem dúvida seriam – AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR ( A.P.C. ) e
EDEMA. Na verdade os eventos no trauma térmico não ocorrem separadamente, porém para
facilitar didaticamente, os descreveremos separadamente.
Com o trauma térmico há exposição do colágeno no tecido afetado, e conseqüentemente
ativação e liberação de histamina pelos mastócitos, ativação do sistema cininas calicreina,
ativação do sistema fosfolipase - acido aracdônico, liberando prostaglandinas provocando o
aumento da permeabilidade capilar, que por sua vez permite a passagem de um filtrado
plasmático para o interstício dos tecidos afetados, provocando, por um lado, importante
edema tecidual e por outro, significativa hipovolemia.
Uma outra via ativada é a do tromboxane que junto da plasmina e trombina circulante
provoca um depósito nas paredes desses capilares, provocando um aumento da pressão
hidrostática de até 250 % contribuindo ainda mais para o edema tecidual.
Este aumento é passageiro, durando em média de 18 a 24 h. Tem seu início, alguns minutos
após a queimadura, atingindo o pico máximo em 8 h e regredindo progressivamente até voltar
ao normal.
A magnitude e a duração da reação orgânica são proporcionais à extensão da SCQ
B - Alterações Hemodinâmicas
No tecido normal, os poros capilares, permitem a passagem das soluções cristalóides, em
ambos os sentidos, contribuindo para o perfeito equilíbrio com o interstício tecidual. Estes
poros não permitem a passagem das soluções colóides, cujo peso molecular ultrapassa o
diâmetro dos poros capilares.
O aumento da permeabilidade capilar decorrente da queimadura, permite a passagem, através
de poros muito aumentados, não só das soluções cristalóides como também, das soluções
colóides. Conseqüentemente há importante edema dos tecidos afetados e a passagem dos
colóides ainda acarreta um aumento da pressão coloidosmótica destes tecidos, agravando a
retenção hídrica .
O conhecimento da fisiopatologia teve um impacto direto no aporte terapêutico de
ressuscitação do queimado, onde são utilizadas as soluções cristalóides e evitadas as soluções
colóides, enquanto perdurar o A.P.C., na tentativa de minimizar o edema da queimadura.
Após a metabolização das substâncias desencadeadoras do A.P.C., o que ocorre em torno de
18 a 24 h, o poro capilar retorna ao seu diâmetro original, aprisionando todo este colóide na
área queimada e sustentando o edema tecidual.

C- Corte do Tecido Queimado:

Se fizermos um corte em um tecido queimado, iremos observar três zonas distintas. A zona
mais próxima do agente térmico é denominada zona de coagulação ou necrose de coagulação,
local onde há coagulação intravascular. Na parte do tecido imediatamente adjacente a esta,
forma-se uma zona de estase, onde se observa depósitos nas paredes dos vasos. Na região
mais distal ao agente térmico, forma-se uma zona de hiperemia, onde se observa uma área de
vasodilatação .
A restauração e a sobrevivência das células atingidas e o restabelecimento da função do órgão
depende da reposição imediata e adequada para corrigir a hipovolemia e restaurar a circulação
sanguínea.

3- REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS:

O OBJETIVO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA É MANTER A FUNÇÃO VITAL

ADEQUADA EVITANDO AS COMPLICAÇÕES DE UMA REPOSIÇÃO HIDRICA
EXCESSIVA, HIPERHIDRATAÇÃO OU INSUFICIENTE OU CHOQUE
HIPOVOLÊMICO.
Volumes excessivos de líquido de reposição podem aumentar a formação de edema.
determinando diminuição da tensão tecidual de oxigênio e maior agressão isquêmica nas
células lesadas, potencializando dano tecidual e aumentando o risco de infecção. Constitui
também complicação da hiperhidratação a insuficiência pulmonar resultante tanto de
redução na complacência da parede torácica por edema tecidual, quanto de aumento do
volume sanguíneo durante a mobilização do edema.
O edema que se forma na área queimada alcança seu máximo nas segundas 24 h após a lesão.
Quando ocorre infusão de volumes excessivos de líquidos, leva a hiperhidratação,
exacerbando a formação do edema, levando a isquemia tecidual e aprofundamento da
queimadura.
A sub hidratação mantendo a hipovolemia pode prolongar o estado de choque, exacerbar a
acidose metabólica e induzir a insuficiência renal. Poderá também contribuir para a isquemia
tecidual, condição capaz de agravar o nível de sofrimento das áreas lesadas produzindo, dessa
maneira, zonas mais vulneráveis a complicações infecciosas.
A- Estimativa das Necessidades de Líquido no Período Pós-queimadura Imediato
1- As Necessidades de Líquidos estão relacionadas com a extensão e profundidade da
área queimada. A idade influencia, em razão da criança apresentar uma maior
superfície corporal em relação ao peso.
Após estabelecer a permeabilidade da via aérea, instalar acessos venosos,
preferencialmente periférico, em área não-queimada com o cateter de maior
diâmetro de luz possível, para início da reposição volêmica. Se não houver veia
puncionável em superfície íntegra, um cateter deverá ser colocado em veia
através da pele queimada, uma vez que a ferida nesta fase ainda é estéril. A
cateterização da veia subclávia é freqüentemente difícil devido à hipovolemia e
ao colapso da veia, e traz um alto risco de pneumotórax, devendo ser evitada. A
dissecação de veia de membros superiores poderá ser necessária, quando for
impossível a punção venosa periférica, não devendo de modo algum ser
retardada.

2- Iniciar reposição volêmica com Ringer lactato (2000 ml em "bolus" para adultos e 20
ml/Kg para crianças). Instalar cateter vesical para avaliar a diurese. O débito urinário
deve ser mantido entre 30 e 50 ml/h para os adultos e 1 ml/kg/hora para as crianças. O
débito urinário é quem vai definir o aumento ou diminuição da velocidade de
hidratação.

3- Cálculo de líquidos para as 24 horas

Adultos: Ringer Lactato 2-4 ml x peso KGx percentual da queimadura
Crianças: Ringer Lactato 3-4 ml x peso KGx percentual da queimadura
A proporção da infusão de líquidos é regulada de modo que a metade do volume
estimado seja administrado nas primeiras 8 h após a queimadura. Este é o tempo
durante o qual a permeabilidade capilar e a perda do volume intravascular são
maiores. A metade restante deve ser administrada ao longo das subseqüentes 16 h do
primeiro dia após a queimadura. O volume de líquido realmente infundido é ajustado
de acordo com a reação individual do paciente à queimadura e à forma de tratamento.

Atualmente existe um consenso entre os diversos autores de que as inúmeras fórmulas para
reposição podem ser usadas apenas como uma base inicial, tendo em vista a reposição ser
variável de paciente para paciente.
Segundo Moncrief: "a adesão cega de uma fórmula hídrica específica e a administração de
manutenção rígida de volume nos esquemas, apesar das variações nas respostas de um
paciente, levam a um mau resultado e a alta taxa de mortalidade".
A modificação de um dado regime de reposição hídrica, deve ser feito após julgamento
clínico apropriado e de acordo com a resposta do paciente.
As fórmulas podem ser utilizadas apenas como um ponto de partida e roteiro através do qual
ajustes e variações podem e devem ser feitos.
Para que se tenha sucesso na ressuscitação é extremamente importante que se tenha em mente
que a fluidoterapia é um procedimento dinâmico por excelência, exigindo dessa forma
acompanhamento permanente, especialmente nas primeiras 24 a 48 horas após a queimadura.
Quando a reposição volêmica é iniciada correta e imediatamente após um trauma térmico,
impede uma grande redução de volume do plasma nas primeiras 24 h e restaura o volume do
plasma aos níveis normais no final do segundo dia após a lesão.
O débito cardíaco, que é inicialmente diminuído, retorna aos níveis normais entre a 12a e a 18a
h após o trauma térmico, durante um período de diminuição modesta e progressiva no
volume de sangue. Quando o rendimento cardíaco não responde desta forma, deve-se
suspeitar de um infarto do miocárdio ou algum grau de insuficiência miocárdica. Se tal for
confirmado, o tratamento deve ser modificado.
B. Composição do líquido de ressuscitação

As primeiras 24 Horas

Na presença de uma permeabilidade capilar aumentada, a reposição volêmica com colóides

exerce pouca influência na retenção intravascular durante as horas iniciais após a queimadura.
Consequentemente, os cristalóides são a base da reposição inicial em pacientes queimados.
Classicamente utiliza-se a infusão de Ringer lactato ou soro fisiológico, nas primeiras 24
horas após o acidente, nos pacientes com queimaduras acima de 20% SC, e na maioria das
crianças pequenas com lesões acima de 10%.
Infunde-se uma solução de Ringer com Lactato no intuito de manter o paciente com um
débito urinário entre 30 e 50 ml / h. Lembramos que é plenamente esperado que um grande
queimado necessite de 10, 12 ou até 16 litros nas primeiras 24 horas depois do acidente, para
uma adequada ressuscitação.
Em paciente críticos, 1/5 do volume infundido, permanece na circulação de 1 a 2 horas após a
infusão, desta forma, o único problema a ser avaliado quando administra-se soluções
cristalóides isotônicas é o extravasamento de líquidos para o espaço intersticial dos órgãos e
tecidos. A formação do edema (muitas vezes desfigurante) é preocupante, em razão do
aumento do volume intersticial determinar a diminuição da tensão de oxigênio, diminuição do
poder de cicatrização e da imunidade celular local, resultando em infecções.
Nas primeiras 24 h após o acidente, só utilizamos soluções cristalóides, pois é o tempo
necessário para a normalização da permeabilidade capilar

As Segundas 24 Horas

Após a fase de ressuscitação (primeiras 24 h após o trauma térmico), na qual se utiliza um

grande volume de cristalóides, as substâncias causadoras do aumento da permeabilidade
capilar são metabolizadas e os poros vasculares retornam gradualmente ao normal durante a
última metade do segundo dia, com a restauração de integridade capilar funcional durante o
segundo dia após a queimadura. Nesta fase do tratamento, observamos um intenso edema dos
tecidos queimados e não queimados. Neste momento, o excesso de cristalóides só contribui
para o aumento do edema, o que não é conveniente. A preocupação nesse momento é resgatar
todo este edema, e ao mesmo tempo restaurar a pressão coloido-osmótica original
Desta forma a quantidade e composição dos líquidos exigidos depois das primeiras 24 horas
são imensamente diferentes daquelas administradas durante as 24 horas iniciais após a
queimadura.
A quantidade de líquido requerida por unidade de hora para manter o volume sanguíneo nas
segundas 24 horas após a queimadura é muito menor do que nas primeiras 24 horas. Líquidos
contendo colóides podem então ser utilizados para manter a carga de volume minuto.
A albumina constitui a melhor escolha pois praticamente não apresenta nenhum risco, possui
maior poder oncótico, não necessita de tipagem e é de fácil aquisição. Infelizmente, seu custo
é alto e nem sempre disponível nos hospitais públicos. O plasma está indicado quando não se
dispõe de albumina, porém é importante lembrar dos riscos associados ao seu uso.
Utiliza-se infusão de albumina, imediatamente após as 24 h iniciais decorridas da lesão
térmica, numa quantidade necessária para corrigir a volemia, esperando obtermos um débito
urinário entre 30 e 50 ml / h (no adulto). Nota-se que mais uma vez vamos nos basear no
débito urinário para calcular a velocidade de infusão.
Não devemos tentar resgatar todo o edema de uma maneira abrupta, pois os resultados podem
ser catastróficos, resultando em sobrecarga volêmica.
Paralelamente, manter a infusão de um frasco de Ringer com Lactato, como linha de
manutenção venosa.
Esta estratégia (infusão X deb.urinário) deve ser continuada durante, no mínimo, 72 h ;
período este necessário para a reestabilização hemodinâmica .
Para manter a produção de uma urina adequada, a água sem eletrólitos é também administrada
ao adulto, mas a quantidade infundida não deve ser tal que reduza posteriormente a
concentração de soro de sódio. A infusão de quantidades de Ringer Lactato exigida pela
reposição comumente resulta em diminuição da concentração de soro de sódio a níveis
próximos a 130 mEq/L, ou seja, a concentração de sódio e Ringer Lactato, no final das
primeiras 24 horas após a queimadura.

Adultos
a) 0.3 – 0.5 ml de líquido contendo colóides x peso do corpo em Kg x % BSA queimada
b) líquidos sem eletrólitos para manter a produção de urina adequada.
• Albumina diluída à concentração fisiológica em salina normal.

Crianças
a) 0.3 – 0.5 ml de líquido contendo colóides x peso do corpo em Kg x % queimado.
b) Solução salina 0.45% para manter a produção de urina adequada.
• Albumina diluída à concentração fisiológica em soro fisiológico.

IV. Monitorização de Reposição

O próximo passo é a observação do estado hemodinâmico. Nos primeiros momentos após

a queimadura, devido a grande liberação de catecolaminas, o paciente freqüentemente
apresenta pressão arterial normal ou elevada e encontra-se taquicárdico. Portanto a
freqüência cardíaca e a pressão arterial não são parâmetros ideais para avaliação do
estado volêmico do paciente. O débito urinário deverá ser monitorizado, sendo parâmetro
mais confiável da perfusão tecidual, devendo ser passada sonda vesical de demora em
sistema fechado.
Cada paciente reage diferentemente à queimadura e à reposição. O volume real de líquido
infundido deve ser alterado em relação ao volume calculado conforme indicado pela
monitorização fisiológica da reação do paciente. Durante a ressuscitação, é mais fácil
adicionar mais líquido, se necessário do que remover líquido administrado em excesso. Uma
ressuscitação ideal é a que minimiza o volume e a carga de sal, previne a insuficiência renal
aguda associada com baixa incidência de edema pulmonar e cerebral.

A- Débito Urinário

O débito urinário a cada hora, obtido pelo uso de uma sonda vesical de demora é o guia mais
prontamente disponível e geralmente confiável para a eficácia da ressuscitação.
• Adultos: 30 – 50 ml por hora
• Crianças pesando menos de 30 kg: 1 ml por Kg por hora
A quantidade de líquido administrado deve ser aumentada ou diminuída em um terço
proporcionalmente se a produção urinária cair ou exceder os limites acima, em mais de um
terço por duas a três horas.

1-Tratamento da oligúria
A . Alteração da velocidade de infusão do líquido.
1) a oligúria associada à elevação da resistência vascular sistêmica e à
redução do débito cardíaco, é mais freqüentemente o resultado da
administração inadequada de fluido. Em tal cenário, os diuréticos são
contra –indicados. Em oligúria comumente responde à infusão mais rápida
de fluido.
B . Uso de diuréticos
1) Em pacientes com queimaduras extensas que permanecem oligúricos
apesar da terapia de líquido, um diurético pode ser administrado para evitar
 a ocorrência de insuficiência renal aguda, se eles receberam suas
necessidades de líquido calculado e não tem nenhuma outra evidência de
um déficit significativo e persistente do volume sangüíneo.

2- Tratamento de Mioglobinúria e Hemoglobinúria (Hemocromogenúria)

Pacientes com queimadura de alta voltagem e pacientes com lesão de tecido leve combinada a
trauma mecânico podem ter quantidades significativas de mioglobina e hemoglobina na sua
urina. Existe o risco de rabdomiólise com insuficiência renal por mioglobinúria ou
hemoglobinúria. A cor escura da urina nestes pacientes sinaliza presença de mioglobinuria. A
administração de grandes volumes de solução salina em proporção suficiente para manter a
produção urinária de 75 – 100 ml por hora no adulto normalmente produzirá a desobstrução
dos pigmentos heme com rapidez suficiente para eliminar a necessidade de um diurético.
Se a produção de urina e a desobstrução de pigmento não responder à vigorosa administração
de líquido, 12.5 g do diurético osmótico Manitol deve ser adicionado a cada litro de líquido
de reposição.
Quando a produção de urina adequada for estabelecida e a densidade de pigmento diminui, a
terapia é continuada sem adição do agente diurético ao líquido de reposição.
Já que os pigmentos heme são mais solúveis em um meio alcalino, o bicarbonato de sódio
pode ser adicionado aos líquidos de reposição conforme o necessário para manter a urina
levemente alcalina.
A administração de um diurético evita o uso subsequente da produção horária de urina como
um guia para a terapia de fluido; deve-se confiar em outros índices da adequação da reposição
de volume.

B - Condições Gerais

As condições gerais do paciente também refletem a adequação da reposição de líquidos e

deve ser avaliada em uma base regularmente programada. A ansiedade e a agitação são sinais
iniciais de hipovolemia e hipoxemia. Ajuste o suporte ventilatório e a reposição de líquidos de
acordo com a necessidade.

C - Pressão Arterial

A medição esfingomanométrica de pressão sanguínea pode ser enganadora nos membros

queimados, nos quais ocorre uma progressiva formação de edema. Enquanto o edema
aumenta, o sinal auditivo torna-se progressivamente reduzido. Se, por causa destes achados, a
infusão de líquido for aumentada, a formação do edema será ainda mais exagerada, o que
mais adiante prejudicará a avaliação auditiva da pressão sanguínea. Se não reconhecida, esta
má interpretação da mudança da pressão sanguínea pode levar à uma sobrecarga maciça de
líquido.
Mesmo a monitorização intra – arterial de pressão sanguínea pode não ser confiável em
pacientes com queimaduras imponentes, por causa da vasoconstrição periférica e em segundo
lugar, devido a marcada elevação de fatores humorais vasoativos tais como as catecolaminas.

D . Frequência Cardíaca

A frequência cardíaca é também de uso limitado na monitorização da terapia de reposição de

líquidos. A taquicardia de 100 a 120 por minuto é comumente observada em pacientes que,
por causa de outros índices fisiológicos da pressão sanguínea, parecem ser adequadamente
ressucitados.
E . Hematócrito e Hemoglobina

Durante as primeiras 24 horas após a queimadura, nem o nível de hemoglobina nem o

hematócrito são um guia confiável de reposição. O sangue total ou concentrado de hemáceas
não devem ser usados para a reposição, a menos que o paciente esteja anêmico em razão de
uma doença preexistente ou perda de sangue devido a trauma mecânico combinado no
momento da lesão. Nesse caso, administre papa de hemáceas para manter o hematócrito entre
30 e 35%.

F . Exames de Laboratório e Gasometria Arterial

Exames laboratoriais e gasometria iniciais devem ser obtidos em pacientes com queimadura
envolvendo mais de 30% da superfície de corpo e em pacientes com lesão por inalação
importante. Avaliações subsequentes são realizadas de acordo com a reação do paciente ao
tratamento.
Se uma amostragem repetida do sangue arterial for necessária, como em pacientes com lesão
por inalação severa, deve-se inserir uma cânula em uma artéria do antebraço para se reduzir o
risco de uma lesão vascular e uma oclusão aguda combinada com a perfusão arterial
repetitiva.

G . Raio X do Tórax

Obtenha uma radiografia do tórax diariamente nos primeiros cinco a sete dias após a
queimadura em pacientes com queimaduras extensas e / ou lesão por inalação. Continue
conforme o indicado pela evolução respiratória do paciente. Uma radiografia normal ou sem
alterações na administração e nas primeiras 24 horas não elimina a possibilidade de uma lesão
por inalação.

H. ECG

Em pacientes com queimadura em redes de alta voltagem, monitore o eletrocardiograma para

possíveis disritmias. Nos pacientes com doença cardiovascular preexistente, monitore o
eletrocardiograma em busca de sinais de mudança isquêmica.

V. Complicações da terapia de reposição de líquido

A . Edema pulmonar agudo

O edema pulmonar agudo não é frequentemente nas primeiras 24 horas após a queimadura em
pacientes queimados sem complicações, mesmo naqueles que recebem líquido acima do
estimado. A perda de líquido através dos capilares pulmonares parece ser minimizada pela
persistência de uma elevação desproporcional da resistência vascular pulmonar em relação à
resistência vascular orgânica.

B . Acidose

A causa mais comum de acidose inicial pós – queimadura é a perfusão inadequada do tecido
conforme o indicado pelos níveis elevados de ácido lactico. Essa forma de acidose responde
caracteristicamente à administração de líquido aumentada. A administração de bicarbonato
pode ser requerida para contra – atacar os efeitos da acidose no miocárdio naqueles pacientes
que permanecem acidóticos seguindo outras manipulações terapêuticas. A solução de
bicarbonato de sódio também é usada para alcalinizar a urina a fim de aumentar a solubilidade
do hemocromogênio naqueles pacientes com altas concentrações urinárias de tais pigmentos.
O tratamento da acidose persistente deve ser feito em consulta com o pessoal do centro de
queimados.

C . Hiperpotassemia

A não ser o pequeno montante contido na solução de Ringer Lactato, o potássio não é
administrado durante a reposição. A liberação de potássio das células vermelhas e de outros
tecidos danificados com o calor eleva os níveis de circulação de potássio. A excreção urinária
de potássio é geralmente o suficiente para evitar que a elevação de potássio do soro atinja
níveis tóxicos.
Se, como pode ocorrer com a acidose inesperada ou em pacientes com lesão em redes de alta
voltagem, a liberação de potássio exceder a capacidade escretória renal e o potássio do soro
aproximar-se de níveis tóxicos, a hiperpotassemia deve ser tratada como em outros pacientes
pela administração de bicarbonato de sódio, glicose e insulina, e / ou resinas de troca de íon,
dependendo do nível e da taxa de elevação de potássio de soro. Para assegurar a continuidade
do tratamento e a segurança do paciente durante a transferência, o tratamento da
hiperpotassemia deve ser coordenado com os médicos do centro de queimados para o qual os
pacientes são encaminhados.

D . Hiponatremia

A infusão da quantidade de Ringer Lactato necessária à reposição comumente resulta em

diminuição da concentração de sódio do soro para níveis próximos a 130mEq/L ( ou seja, a
concentração de sódio de Ringer Lactato) no final das 24 horas após a queimadura. Este grau
de relativa hiponatremia não representa um déficit de sal. Na realidade, o total permutável do
volume de sódio terá sido grandiosamente aumentado pelo sal contido no líquido de reposição
infundido previamente. A administração adicional de sal é desnecessária, uma vez que não
existe déficit de sal.
Com o controle apropriado de líquido, a perda da urina e de água evaporável restaurará o
equilíbrio de sódio. Se a infusão de grandes volumes de fluidos sem eletrólitos tiver
diminuido a concentração de sódio de soro a níveis sintomáticos ( uma ocorrência rara em
adultos), uma diurese rápida e a administração de sal hipertônico podem ser necessárias.

VI . Pacientes que Necessitam de Controle de Líquido Especial

As estimativas das necessidades de líquido de reposição são exatamente isto. Ou seja, a

reação individual do paciente à reposição deve ser usada como um guia para adicionar ou
reter líquidos. A proporção de infusão de líquido deve ser aumentada ou diminuida em um
terço por duas a três horas. Uso de volumes diferentes da estimativa inicial é necessário nos
seguintes grupos:
A) Exigência superior às necessidades previstas pela fórmula
1. Pacientes com lesão por eletricidade
2. Pacientes com lesão por inalação
3. Pacientes nos quais a reposição é
atrasada
4. Pacientes com desidratação prévia
B) Pacientes “ Sensíveis ao Volume “
1. Pacientes com doença cardiovascular
preexistente
2. Pacientes em qualquer dos dois extremos da
vida
VII. Reposição de líquido de Pacientes Pediátricos

A área de superfície maior por unidade de massa corporal das crianças necessita da
administração de quantidades relativamente maiores de líquido de reposição. A relação área
de superfície/ massa corporal da criança também determina um volume intravascular menor
por unidade de área de superfície queimada, o que torna a criança queimada mais suscetível à
sobrecarga de líquido e à hemodiluição. A infusão intra-óssea pode ser usada em crianças.
A hipoglicemia pode ocorrer se os estoques limitados de glicogênio da criança forem
rapidamente esgotadas pela elevação imediata à queimadura, dos níveis circulantes de
esteróides e catecolaminas. Monitore os níveis de glicose do sangue e, se a hipoglicemia se
desenvolver, continue a reposição usando soluções de eletrólito contendo glicose.
Nos mais jovens, a infusão de líquidos sem eletrólitos nas segundas 24 horas pode causar
hiponatremia e deve ser evitada pelo uso de soro fisiológico 0.45% em vez de água sem
eletrólito.
Sonolência progressiva, convulsões ou outros sinais de irritabilidade do sistema nervoso
central alerta para a possibilidade de um edema cerebral devido à sobrecarga de líquido. Em
tais pacientes, diminua a velocidade da administração de líquidos, administre um diurético, e
estabeleça a hiperventilação para reduzir o paCo2 a níveis de 25 a 30 torr.

VIII. Resumo

O objetivo da reposição é manter as funções vitais dos órgãos enquanto evita as complicações
da hipohidratação ou hiperhidratação. Volumes excessivos de líquido de reposição podem
aumentar a formação de edema comprometendo, assim, o suprimento de sangue local. A
reposição volêmica insuficiente pode levar ao choque e falência de órgãos.
As fórmulas usadas para calcular líquidos para as primeiras 24 horas são:
• Adultos: 2 – 4 ml Ringer Lactato x Peso do corpo em Kg x % ACQ
• Crianças: 3 – 4 ml Ringer Lactato x Peso do corpo em Kg x % ACQ
A proporção da infusão é regulada de modo que metade do volume estimado será
administrado nas primeiras 8 horas após a queimadura, ou seja, o tempo durante o qual a
perda da permeabilidade capilar e de volume intravascular são os maiores. A metade restante
do volume de reposição estimado deve ser administrado durante as subsequentes 16 horas do
primeiro dia após a queimadura. A proporção da infusão de líquido deve ser aumentada ou
diminuida em um terço se a produção urinária cair abaixo de ou exceder o nível desejado em
mais de um terço por duas a três horas. O volume real de líquido infundido pode ser diferente
do volume calculado, de acordo com o indicado pela monitorização fisiológica da reação do
paciente.

A monitorização e a observação deve incluir o seguinte:

• Medição horária do débito urinário
• Avaliação frequente das condições gerais do paciente
• Determinação inicial do hematócrito, hemoglobina, uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia
e gasometria arterial. Repetir os exames de acordo com o indicado.
• Radiografia de tórax
• ECG se necessário.
 CAPÍTULO 4 - QUEIMADURAS PEDIÁTRICAS

OBJETIVOS

Na conclusão dessa aula, o participante será capaz de:

1. Identificar as diferenças entre adultos e crianças em relação
- Superfície e peso corporal
- Ajuste da temperatura corporal
- Espessura da pele
2.Discutir os princípios do tratamento de queimaduras térmicas, elétricas e químicas na
população pediátrica

I. Introdução

Nos EUA, anualmente 2.500 crianças morrem devido a lesões térmicas. Aproximadamente
10.000 sofrem algum tipo de seqüela incapacitante.
A lesão derivada do escaldamento é mais comum em crianças com idade inferior a quatro
anos e as lesões provocadas por fogo são encontradas com maior freqüência em crianças
com idade superior a quatro anos.Também podem ser encontradas escaldaduras como
resultado de queimaduras intencionais, isso é, aquela lesão provocada pelo abuso infantil.

II. Fisiopatologia

A. Área da Superfície Corporal

Quando comparado ao adulto, a criança pequena e/ou o lactente tem uma área de superfície
corporal, por peso, relativamente maior. Para se ter uma idéia uma criança com 7 kg.,
representa apenas 1/10 de um peso de um adulto de 70 kg mas, apresenta uma superfície
corporal de 1/3 do adulto. Como conseqüência dessa área corporal relativamente grande, a
criança tem necessidades de reposição de líquidos relativamente maiores e perda de água
evaporativa maior em relação ao peso do que o adulto. As relações se tornam semelhantes
aos 15 anos.
Nas crianças abaixo de 2 anos de idade a pele é muito fina o que pode resultar em
queimaduras profundas, isso é, de espessura total (III grau) que inicialmente pareciam ser
de espessura parcial (II grau).

B. Regulação da Temperatura Corporal

A regulação da temperatura corporal no lactente e mesmo na criança é também influenciada

pela área corporal, relativamente, grande o que compromete a preservação do calor no
corpo, e pela menor capacidade de tremer de frio devido à pequena massa muscular.Todos
sabemos que nosso corpo utiliza o tremor para produzir calor e necessitamos de massa
muscular para produzi-lo.
Esse processo é diferente nos lactentes menores de 6 meses, pois a regulação da
temperatura, nesses casos, depende menos do tremor e mais de processos metabólicos
intrínsecos e da temperatura do ambiente que se encontra o lactente.
O tremor na criança de 6 meses e em crianças pequenas é a forma mais efetiva de controlar
a temperatura corporal. Logo, deve-se ter em mente que a fonte de produção é limitada,
pela massa muscular relativamente pequena e é recomendável manter o ambiente aquecido
um pouco mais elevado que a temperatura corporal normal.

C. Sensibilidade à temperatura

A exposição ao calor em temperaturas abaixo de 44º C pode ser tolerada por períodos
relativamente longos em crianças e adultos. Acima dessa temperatura, a destruição dos
tecidos aumenta em escala logarítmica.
No adulto, é necessária uma exposição de 30 segundos a uma temperatura de 54º C para
produzir uma queimadura. Já nas crianças, nessa mesma temperatura, são necessários
apenas 10 segundos e uma queimadura bastante profunda será produzida. Isto ocorre
devido à espessura mais fina do derma nas crianças. Na temperatura de 60º C somente 5
segundos são necessários para produção de uma grave queimadura e em menos tempo nos
lactentes.

III.Avaliação Inicial

A. História

Os eventos que antecederam e levaram à lesão térmica e a história médica pregressa é

extremamente importante quando se trata de crianças. A possibilidade de uma queimadura
produzida por um abuso infantil deve ser sempre considerada, particularmente em crianças
menores de 4 anos de idade.

B. Extensão da Lesão

A gravidade da lesão depende da idade, da superfície corporal atingida e da profundidade

da lesão. O cálculo da superfície atingida pode ser obtido pela regra dos Nove;
considerando a cabeça e pescoço representa 18% ao invés de 9% no adulto e cada
extremidade inferior representam 14% da área quando comparado ao adulto que representa
18% da superfície corporal.

IV.Medidas de Ressuscitação Imediatas

A. Vias Aéreas

Deve-se enfatizar que as crianças podem demonstrar poucos sinais físicos e mesmos
radiográficos de lesão pulmonar nas primeiras 24 horas pós-queimadura. A entubação
endotraqueal está indicada nos lactentes e crianças com estresse respiratório importante ou
comprometimento da via aérea por edema envolvendo a glote e via área superior.
A entubação deve ser realizada por profissional com experiência em entubação
endotraqueal em crianças. Nas crianças a laringe está localizada em posição mais cefálica
do que no adulto, resultando numa angulação mais acentuada da glote quando comparada
ao adulto. Essas diferenças anatômicas são importantes e podem resultar em lesões quando
realizada por profissionais inexperientes. O diâmetro das narinas ou dos dedos menores da
criança devem ser utilizados como parâmetro do calibre do tubo endotraqueal. Um tubo
endotraqueal sem balonete deve ser utilizado.
Tentativas de entubação sem sucesso podem criar edema adicional suficiente para obstruir a
via área. Após duas tentativas sem êxito de estabelecer uma via aérea patente, deve ser
consultado um médico do Centro de Queimado.
A traqueotomia ou cricotiroidotomia nunca está indicada para crianças ou lactentes. Uma
agulha de bom calibre puncionada através da membrana cricotireóidea pode ser usada como
recurso de uma via aérea. Todos os pacientes pediátricos com suspeita de lesão por inalação
devem ser preparados para transferência imediata para um Centro de Queimados.

B. Circulação

As crianças com queimaduras acima de 10% de Superfície Corporal Atingida devem ser
encaminhadas para um Centro de Queimados.Algumas medidas devem ser tomadas
anteriormente à transferência, e incluem, o estabelecimento de um acesso venoso, e a
administração de líquidos de reposição volêmica após a via aérea estar patente e garantida.
O cateter venoso pode ser inserido por punção percutânea ou dissecação. Nos pacientes
com queimaduras extensas, o acesso venoso pode ser obtido mesmo em aéreas queimadas.
O ringer lactato é a solução indicada para iniciar a reposição volêmica nos pacientes
queimados de todas as idades. Uma sonda vesical deve ser introduzida para monitorar a
eficiência da reposição de líquidos.
As crianças freqüentemente estão agitadas, chorando e ofegantes, isso faz com que grandes
quantidades de ar sejam deglutidas; portanto uma sonda nasogástrica deve ser introduzida.
A reposição de líquidos nas crianças e lactentes deve ser iniciada com 3-4 ml x KG x
percentual da área corporal atingida durante as primeiras 24 horas e o líquido de escolha é a
solução de ringer lactato. Não está incluído as perdas insensíveis e necessidades de
manutenção.
Pode ocorrer hipoglicemia nos lactentes por causa das limitadas reserva de glicogênio; a
glicose deve ser monitorada e se a hipoglicemia ocorrer, a reposição deve ser introduzida
com a solução de ringer lactato com glicose a 5%.
Para a necessidade de manutenção deve ser acrescido 100 ml por Kg para os primeiro 10
Kg de peso corporal, mais 50 ml por Kg para cada Kg de 11 a 20 Kg, mais 20 ml por Kg
para cada Kg acima de 20 Kg. Exemplificando, para uma criança de 23 Kg, as necessidades
de manutenção seria
1000 ml mais
500 ml mais
60 ml
----------------
1560 ml/ 24 horas de manutenção
A resposta de cada paciente é individual a essa reposição e determinará o volume e taxa de
administração.
A utilização da infusão intra-óssea pode salvar a vida de um lactente seriamente queimado.
Está indicado somente nos casos em que não se consegue a via intravenosa antes da
transferência para o hospital ou na probabilidade de uma parada cardíaca.
A diurese é uma resposta confiável do fluxo renal. Nas crianças com peso inferior a 30 Kg,
uma reposição considerada adequada produz uma diurese média de 1 ml x kg x hora. Nas
crianças acima de 30 Kg a reposição estará adequada com uma diurese entre 30-50 ml x
hora.
Uma resposta adequada à reposição pode também ser avaliada pela monitorização do
sensório, pH do sangue e circulação periférica.

C. Lesão tecidual

O tratamento da queimadura deve incluir a fonte da queimadura, isso é os agentes

causadores de lesão, removendo toda a roupa, examinando toda a superfície corporal para
determinar a extensão e cobrindo as áreas queimadas com panos limpos. Curativos com
antimicrobianos tópicos não estão indicados na transferência. O importante é utilizar
medidas para conservar a temperatura corporal com mantas térmicas, se necessário durante
a transferência, principalmente para lactentes.
Os critérios de transferência para crianças e lactentes são discutidos em outro capítulo. No
entanto, lactentes e crianças com queimaduras envolvendo face, mãos, períneo, pés, assim
como portadores de lesão por inalação, queimaduras elétricas ou químicas, devem ser
encaminhados para um centro de queimados.
Todos os pacientes pediátricos com queimaduras com mais de 10% de extensão corporal
total, independente da área atingida, deve ser transferido para centro de queimado.

D. Escarotomia

A escarotomia nos pacientes pediátricos queimados pode ser necessário para favorecer a
circulação sangüínea ou ventilação torácica. O comprometimento da circulação sangüínea
pode ser produzido por queimaduras circunferênciais nos membros. Dor, parestesias,
palidez, ausência de pulsos são sintomas clássicos, mas freqüentemente surgem numa fase
mais tardia. Exames com ultra-som de fluxo são mais confiáveis para a monitorização do
fluxo sangüíneo em uma extremidade queimada de uma criança pequena.Quando a
escarotomia é necessária uma consulta ao centro de queimado deve ser considerada.
As paredes do tórax e os pulmões são menos rígidos que no adulto. Conseqüentemente a
criança pode rapidamente ficar extenuada pelo edema e os efeitos restritivos de uma
queimadura circunferencial sobre o tórax. Se isso ocorrer, uma escarotomia sobre a parede
torácica é necessária. As incisões devem ser ao longo das linhas axilares anteriores e
prolongar-se sobre o abdome e acompanhadas por uma margem costal transversal que
atravesse a incisão.

E. Queimaduras Elétricas e Químicas

O tratamento de queimaduras elétricas e químicas nas crianças não difere dos adultos. A
queimadura de baixa voltagem na comissura labial, a qual a criança freqüentemente é
acometida por sugar ou mastigar fios elétricos ou extensão conectados a rede, pode causar
algum pânico. A hemorragia deve ser controlada se houver lesão da artéria labial. Se o
paciente está sendo acompanhado em regime ambulatorial os pais devem ser instruídos
sobre a possibilidade de hemorragia e orientados como controlar o sangramento através da
digito-pressão. O tratamento das lesões deve ser coordenado por um cirurgião do centro de
queimados.

F. Abuso Infantil

As crianças queimadas abaixo de 4 anos, devem ser avaliadas sobre a possibilidade do

abuso infantil
Quando houver respostas fisiológicas lábeis.
Suspeita do abuso.

V.Resumo

O tratamento na emergência de um paciente pediátrico queimado necessita de um plano

individual. Considerações devem ser observadas em relação à idade específica e Superfície
corporal atingida e Peso corporal quando calcular a reposição volêmica.
O conhecimento da fisiologia e como ela altera com a idade é importante no tratamento de
uma criança queimada. É fundamental estar atento a esses fatores que influenciam as
necessidades da criança queimada tais como:
- Pele fina que dificulta o diagnóstico da profundidade da queimadura
- Uma capacidade limitada de regulação da temperatura corporal
- Uma reserva metabólica pequena que pode estar associada a hipoglicemia
A possibilidade de negligência ou abuso.
 CAPÍTULO 5 - CUIDADOS COM A FERIDA

Objetivos

Ao final deste módulo, o aluno deverá ser capaz de:

1. Diferenciar entre queimaduras de espessura parcial e total
2. Descrever os procedimentos de escarotomias de tórax e extremidades
3. Discutir o manuseio de pacientes com queimaduras em áreas especiais
4. Descrever o manuseio de pacientes com queimaduras por piche

I. Introdução

O tratamento de situações ameaçadoras à vida ou à viabilidade de membros sempre tem

preferência em relação ao tratamento específico da queimadura em si. A atenção deve ser
direcionada à queimadura somente após as ameaças imediatas à vida terem sido controladas
e o suporte básico de vida instituído. Dessa forma, o sucesso do tratamento do paciente
queimado depende inicialmente da reanimação e estabilização efetiva e a seguir, o
tratamento adequado da superfície corporal queimada, evitando-se desta forma as
conseqüências do choque hipovolêmico e evitando que lesões de espessura parcial evoluam
para lesões de espesssura total.
A complexidade da resposta inflamatória em praticamente todos os órgãos e sistemas, a
incidência de complicações e o resultado final estão portanto, intimamente ligados ao
sucesso do tratamento inicial da queimadura.

II. Fisiopatologia da lesão tecidual local na queimadura

1. Lesão Celular
A pele humana tolera temperaturas de até 44ºC, sem produzir lesão celular. Temperaturas
acima deste nível, entretanto, produzem lesão tecidual. O grau de destruição celular e
portanto, da gravidade da queimadura, está correlacionado com a temperatura e a duração
da exposição ao agente térmico.
A área central da queimadura, que permaneceu em maior contato com a fonte de calor, é
caracterizada pela coagulação e necrose celular. Esta região é chamada de zona de
coagulação.
Estendendo-se perifericamente desta zona central, inicia-se uma área de lesão lábil, também
com lesão celular, mas que, em condições ideais pode sobreviver, embora usualmente
evoluam para necrose celular em período de 24 a 48 horas seguindo o contato com o agente
térmico. Esta região tem sido designada como zona de estase.
Perifericamente a zona de estase encontra-se ainda uma região de hiperemia que apresenta
lesão celular mínima e que usualmente se recupera em um período de sete a dez dias.
Clinicamente, a profundidade das camadas celulares da pele que são destruídas ou lesadas
se refletem em alterações na capacidade funcional da pele. Assim, a profundidade da
queimadura é determinante nos cuidados necessários para a sua cicatrização, desde a
reepitelização espontânea até a necessidade de enxertias de pele e, dessa forma, o resultado
estético e funcional final.

2. Profundidade da queimadura

Queimaduras de espessura parcial:

Compreendem as lesões de primeiro e segundo grau, onde estão destruídas a epiderme e as
camadas mais superficiais da derme.
As queimaduras de primeiro grau são caracterizadas por dor e hiperemia. Dentro de poucos
dias, a camada mais externa da epiderme, com células lesadas se desprende completamente
da camada epidérmica subjacente, cicatrizada, sem formação de cicatrizes residuais.
As Queimaduras de segundo grau são geralmente caracterizadas pela formação de bolhas
ou flictenas. A sobrevida da porção da derme lesada e dos anexos dérmicos está em risco, a
menos que as condições ideais para a sobrevida destes elementos seja mantida. Como estas
lesões podem cicatrizar espontaneamente, o processo de reepitelização pode requerer de
duas a três semanas para se completar

Queimaduras de espessura total

As Queimaduras de terceiro grau ou queimaduras de espessura total são caracterizadas pela
destruição da epiderme e da totalidade da derme. Com a destruição dos anexos dérmicos a
pele não pode reepitelizar espontaneamente. A restauração da integridade da pele pode
ocorrer apenas pela cicatrização por contração, pelos bordos da ferida, resultando na
formação de tecido cicatricial e usualmente hipertrófico ou por enxertos de pele a partir de
áreas não queimadas.

3. Acúmulo de líquidos

Associado a lesão celular da queimadura, a clássica reação inflamatória desencadeada pela

lesão térmica, determina uma precoce e rápido acúmulo de líquidos na área queimada.
Seguindo a queimadura, pela lesão tecidual direta e estímulos hormonais, os capilares
tornam-se altamente permeáveis, com perda de fluidos, eletrólitos e proteínas do espaço
intra-vascular para a área da ferida.

III. Manuseio Inicial

A avaliação e o tratamento dos problemas que ameaçam a vida do paciente sempre têm
preferência em relação ao tratamento específico da queimadura. As mesmas prioridades de
tratamento estabelecidas para pacientes com lesões múltiplas, devem também ser aplicadas
igualmente em pacientes queimados.

1. Critérios para encaminhamento ao Centro de Queimado

Os critérios para transferência de pacientes com queimaduras são discutidos nos Capítulos
1 e 8. Em adição ao tratamento standard para a queimadura, alguns procedimentos podem
ser indicados logo após a lesão térmica. As escarotomias podem ser necessárias para evitar
a dificuldade respiratória restritiva e as síndromes compartimentais de membros,
determinadas por queimaduras circunferenciais, onde o tecido queimado inelástico – a
escara – impede a expansão do tórax ou em membros, associada a contensão do edema,
impede o fluxo de sangue para as extremidades.

Escarotomias do tórax:
A respiração adequada deve ser continuamente monitorada durante o processo de
ressuscitação. Se a dificuldade respiratória se inicia precocemente, ela pode ser devida a
queimaduras circunferenciais profundas do tórax, produzindo dificuldade de ventilação pela
limitação da expansão torácica. Quando presente, a descompressão com escarotomias está
indicada e pode ser um procedimento que salva a vida do paciente. Outras causas de
dificuldade respiratória, como inalação de fumaça, também devem ser consideradas.
Escarotomias para queimaduras circunferenciais do tórax são realizadas na linha axilar
anterior bilateralmente. Se existir uma extensão significante da queimadura do tórax até o
abdome, as incisões devem ser estendidas até esta área, com uma incisão no rebordo costal
separando estas duas unidades anatômicas.

Escarotomias de extremidades
A formação de edema nos tecidos sob a escara rígida e inelástica de uma queimadura
circunferencial de extremidades pode produzir importante comprometimento vascular dos
membros. Lesões graves, vasculares e neurológicas, podem ocorrer se este problema não
for reconhecido e tratado. Todos os anéis, pulseiras e outras jóias devem ser removidos dos
membros para evitar isquemia vascular distal. A elevação e mobilização ativa da
extremidade lesada podem aliviar mínimos graus de dificuldade circulatória. Mais
freqüentemente, entretanto, a descompressão cirúrgica é necessária para diminuir a
compressão e restaurar a circulação adequada.
A cor da pele, sensibilidade, enchimento capilar e pulsos periféricos devem ser obtidos a
cada hora em qualquer extremidade com uma queimadura circunferencial. A ocorrência de
algum dos seguintes sinais e sintomas pode indicar uma perfusão periférica diminuída na
extremidade distal:
• Cianose
• Dor tecidual profunda e parestesia progressiva (perda da sensibilidade)
• Diminuição progressiva ou ausência de pulso
• Sensação de frio nas extremidades.
O uso de fluxometria com ultra-som é o meio mais confiável de acessar o fluxo sanguíneo
arterial e a necessidade de escarotomia, além de também poder ser utilizado para avaliar a
circulação após a realização da escarotomia.
Esta situação é análoga a do paciente com curativo gessado ortopédico de extremidades
muito apertado ou justo. Da mesma forma que é obtida o alívio pela abertura do gesso, a
escarotomia é realizada para separar a escara e liberar a pressão causada pelo edema
tecidual contido.
O procedimento de escarotomia pode ser realizado na beira do leito utilizando um campo
esterilizado e bisturi. A anestesia local não é necessária porque as queimaduras de terceiro
grau são insensíveis, uma vez que as terminações nervosas também estão queimadas.
Entretanto, pequenas doses de narcóticos endovenosos podem ser necessários para
controlar a ansiedade. A incisão deve evitar o trajeto de nervos, vasos importantes e
tendões. Usualmente a incisão é feita na face lateral ou medial da extremidade, através da
escara até a gordura subcutânea, permitindo a separação adequada dos bordos da incisão
para descompressão.
A incisão deve ser feita por toda a extensão da queimadura de terceiro grau que provoca a
constrição, e particularmente, através das articulações envolvidas.
Uma simples incisão de escarotomia em uma extremidade, pode não resultar ainda em uma
perfusão tecidual adequada e, nestes casos, uma segunda incisão de escarotomia
contralateral da extremidade deve ser realizada.

Escarotomia dos dedos

A escarotomia dos dedos é raramente necessária e deve ser feita apenas após o contato com
um especialista do centro de tratamento de queimados.

Preparo para transferência ao Centro de Queimados

Quando a transferência ao Centro de Queimados é necessária logo após o trauma, não é
necessário nenhum tipo de debridamento ou aplicação de agentes antimicrobianos tópicos
nas primeiras 24 horas que se seguem a queimadura. A superfície queimada deve ser
apenas coberta com uma toalha ou lençóis limpos antes da transferência. Para minimizar a
perda de calor, um cobertor térmico isolante pode ser utilizado na sala de emergência e
durante o transporte. Se por alguma razão a transferência para o Centro de Queimados
necessitar ser atrasada, os médicos deste centro orientarão quanto ao tratamento e os
cuidados específicos da ferida nesta fase.

Queimaduras de áreas anatômicas específicas

Queimaduras de diferentes áreas anatômicas requerem tratamentos específicos. O contato
prévio e a orientação do Centro de Queimados é recomendada principalmente para
pacientes com queimaduras de face, mãos e pés, axila, períneo ou em grandes articulações.

Queimaduras de face
As queimaduras de face são consideradas lesões graves e usualmente requerem tratamento
hospitalar. Nestes casos a possibilidade de lesão da via aérea deve sempre ser considerada.
Devido ao grande suprimento sanguíneo e ao tecido aerolar frouxo, as queimaduras de face
são associadas com grandes formações de edema. Para minimizar a formação de edema, o
paciente deve ser mantido com o tórax elevado e a cabeça deve ser elevada cerca de 30o.
em relação ao tronco, desde que o paciente não esteja em choque. Em crianças e elevação
da cabeça pode diminuir o risco potencial de convulsões durante a reanimação.
Para evitar-se conjuntivites químicas, água ou solução salina devem ser usadas para lavar as
queimaduras de face e, os olhos, devem ser protegidos durante este procedimento.

Queimaduras oculares
Um cuidadoso exame dos olhos deve ser realizado tão cedo quanto possível devido à rápida
formação do edema palpebral, que pode tornar o exame ocular difícil após algumas horas.
A fluoresceína pode ser utilizada para identificar lesões de córnea. Queimaduras químicas
dos olhos devem ser copiosamente irrigadas com solução salina conforme indicado.
A instilação cuidadosa de soluções oftálmicas durante o período de edema palpebral
máximo está também indicada. Pomadas com antibióticos podem ser utilizados se foi
identificada a lesão de córnea, mas devem ser aplicados somente após consulta ao Centro
de Queimados. Já as soluções oftálmicas contendo corticóides podem ser perigosas e
devem ser evitadas. A tarsorrafia nunca está indicada na fase aguda da queimadura.
Queimaduras auriculares
As queimaduras no ouvido requerem o exame do canal auditivo externo e tímpano, antes do
edema ocorrer. Este exame é importante para determinar se existe a presença de otites
externas ou otite média, principalmente em crianças. Deve-se estar atento a traumas
adicionais ou pressões sobre os ouvidos. Os cuidados devem ser direcionados para evitar-se
curativos compressivos e travesseiros sob a cabeça.

Queimaduras de mãos
As queimaduras pequenas de mãos usualmente resultam apenas em incapacidade
temporária e incômodo, porem lesões mais extensas e profundas podem levar a perda
permanente da função.
O aspecto mais importante do exame físico da queimadura de mão é verificar a perfusão
periférica e a necessidade de escarotomias. A presença de pulso radial não exclui uma
síndrome compartimental. A monitorizaçao dos pulsos digitais e palmares com fluxometria
com ultra-som é o meio mais acurado de se avaliar a perfusão dos tecidos da mão.
Também, elevar a extremidade queimada acima do nível do coração pode minimizar a
formação de edema, bem como uma mobilização ativa por cinco minutos a cada hora.
Curativos oclusivos nesta fase devem ser evitados para permitir a avaliação constante da
circulação das extremidades das mãos.

Queimaduras dos pés

Como nas queimaduras das extremidades superiores, é importante manter o acesso a
circulação do pé, evitando-se também curativos oclusivos. As extremidades também podem
ser elevadas, minimizando a formação de edema.

Queimaduras de genitais e períneo

Queimaduras do pênis requerem imediata passagem de um cateter de Foley para manter a
patência da uretra, e deve ser firmemente fixado, para minimizar o trauma mecânico na
parede vesical ou na própria uretra. A escarotomia dorsal pode também ser indicada, em
queimaduras circunferenciais. O edema escrotal, embora geralmente impressionante, não
requer tratamento específico. Queimaduras de períneo podem ser de difícil manuseio, mas
uma colostomia não chega a ser necessária.

Queimaduras especiais
Queimaduras por piche
Queimaduras por piche são usualmente queimaduras de contato. O betume não é absorvido
e não é tóxico. O tratamento de emergência consiste apenas no resfriamento do material
amolecido com água fria. A remoção do piche não é uma emergência . A urgência é em
parar o processo de queimadura com a aplicação de água ou compressas frias. Mais
tardiamente , o piche pode ser removido promovendo-se a sua emulsificação com óleos
derivados de petróleo, permitindo então, a avaliação da real extensão e profundidade da
queimadura.

RESUMO
O sucesso do tratamento do paciente com queimaduras térmicas requer atenção no
manuseio da ferida para promover a melhor cicatrização possível do tecido queimado.
Entretanto, o tratamento da queimadura não deve preceder o tratamento das lesões
imediatas ameaçadoras à vida, mas são um aspecto importante do tratamento do paciente
durante a fase aguda. Queimaduras em sítios anatômicos importantes necessitam de
cuidados mais específicos. O resultado funcional destes pacientes é geralmente relacionado
as medidas de manuseio inicial destas áreas específicas , pois queimaduras graves podem
resultar em importantes seqüelas estéticas e funcionais e freqüentemente devém ser
encaminhadas precocemente para um Centro de Queimados.
 CAPÍTULO 6 - QUEIMADURAS QUÍMICAS

OBJETIVOS

Na conclusão deste tópico , o participante será capaz de:

1- listar as três classes de lesões químicas
2- esboçar o tratamento para queimaduras químicas
3- descrever o tratamento de lesões oculares, queimaduras por derivados de petróleo e
queimaduras por acido hidrofluorídrico.

INTRODUÇÃO

Queimaduras não térmicas – por exemplo, as químicas - diferem em vários aspectos das
queimaduras térmicas, porém determinam conseqüências semelhantes: dano tecidual. Os
agentes químicos podem ser classificados em álcalis, ácidos e compostos orgânicos. A
maior parte das queimaduras químicas deve-se ao manuseio de produtos domésticos.
Álcalis e ácidos são os princípios ativos de desinfetantes e desengordurantes (detergentes).
Diferem das queimaduras térmicas, que em geral acontecem após breve exposição, porque
o contato com as mesmas pode ser prolongado na ausência de tratamento apropriado.

CLASSIFICAÇÃO

Álcalis: hidróxidos, carbonatos, sodas cáusticas de sódio, potássio, amônia, lítio, bário e
cálcio. Provocam acidentes comuns em crianças por contato ocasional. O mecanismo de
ação compreende:
a- saponificação das gorduras determina perda de proteção ao calor gerado pela reação
química,
b- desidratação celular devido a extração da água pela natureza higroscópica do álcali,
c- dissolução da proteína tecidual e formação de produtos alcalinos solúveis que contém íon
hidróxido que favorece maior penetração nos tecidos.

Cimento (cal): óxido de cálcio. Em geral relacionados a acidentes de trabalho. Após contato
prolongado com a pele, combinam com a perspiração, geram reação exotérmica sendo o íon
hidroxila o agente responsável pela lesão.

Ácidos: ácido hidroclorídrico é o ingrediente ativo em muitos desinfetantes de banheiro e

sua diluição mais comercial – ácido muriático - é utilizada para limpeza de pisos e
piscinas. O ácido crômico, utilizado para limpar metais, é uma solução forte de ácido
sulfúrico. Os ácidos sulfosalicílico, sulfúrico, tânico e tricloroacético, entre outros,
podem ter absorção sistêmica e determinar toxicidade renal e hepática. O ácido oxálico,
comum para remover ferrugem, liga-se ao cálcio e deve ser tratado como acido
hidrofluorídrico. O ácido hidrofluorídrico – mais forte ácido inorgânico conhecido - é
amplamente utilizado em atividades industriais e domésticas. Determina desidratação e
corrosão de tecidos através de íons livre de hidrogênio. O fluor reage com cálcio e
magnésio formando sais insolúveis e pode ocasionar hipocalcemia, conseqüentemente
arritmias severas.

Compostos orgânicos: fenol, produtos do petróleo – creosoto, gasolina. Através dos

hidrocarbonetos promovem ruptura da membrana celular e necrose da pele. Determinam
eritema e bolhas. Na presença de chamas, os hidrocarbonetos determinam lesões de
espessura total. Se sistemicamente absorvidos, determinam depressão respiratória e
toxicidade hepática devido o núcleo benzeno.

GRAVIDADE DA LESÃO

A gravidade da lesão química está na dependência

a- agente
• Concentração
• Volume
• Capacidade de penetração
• Mecanismo de ação

b- Forma e Duração do Contato

A concentração e volume do agente e a forma de contato influencia não somente a

profundidade da queimadura, mas também a extensão da superfície corporal envolvida.

A duração do contato deve ser minimizada ao máximo para assegurar boa evolução.

TRATAMENTO

Rapidez é essencial no tratamento de queimaduras químicas. Qualquer que seja o agente

químico deve-se:
a- remover completamente as roupas do paciente, inclusive as íntimas;
b- remover com escova ou pano o excesso de agente, se este apresentar-se na forma de
pó;
c- irrigar com água corrente em abundância. Nada mostrou-se superior à água. A
irrigação deve ser instituída no cenário pré-hospitalar e mantida até e
freqüentemente, após a avaliação de emergência hospitalar. Deverá ser interrompida
apenas quando o paciente referir alívio da dor ou ardência. Exemplo: a solução de
10 ml de ácido sulfúrico a 98% dissolvido em 12 litros de água terá um pH 5.0 que
ainda determina lesão. A monitorização do pH do efluente se for possível, fornece
boa indicação da eficácia da irrigação.
d- Esforços para neutralizar o agente químico são contra indicados devido maior
geração de calor e retardo na instituição de tratamento.
e- Ressuscitaçao pode ser conduzida com base na superfície corporal envolvida, porém
o volume a ser utilizado pode diferir drasticamente do calculado sendo menor
quando o agente for ácido e maior no caso de álcalis. A monitorizaçao da diurese e
perfusão adequada continuam sendo os melhores guias clínicos.
QUEIMADURAS ESPECÍFICAS

1- álcali nos olhos: ligam-se a proteínas e requerem irrigação prolongada com água ou
soro fisiológico. Pode ser necessário irrigação continua através de sondas nos sulcos
laterais com mantenedor de pálpebras abertas. Mantenha a irrigação até que o
paciente seja transferido para um centro de queimados ou avaliado pela
oftalmologia.
2- Contato com derivados de petróleo: gasolina e diesel são agentes vesicantes que
promovem bolhas devido liberação de aminas nos tecidos. Inicialmente determinam
lesões de espessura parcial, porém freqüentemente evoluem para espessura total.
Quando absorvidos em quantidades significativas podem causar falência de órgãos e
até a morte. Sinais de intoxicação tornam-se evidentes entre 6 a 24 horas com
insuficiência pulmonar, hepática e renal. Se a gasolina contiver chumbo tetraetílico
pode ser observado intoxicação por este metal. Pacientes devem ser transferidos
imediatamente para centro de queimados.
3- No caso de queimaduras por acido hidrofluorídrico, após irrigação copiosa com
água corrente ou se prontamente disponível com uma solução de cloreto de
benzalconio – Zephiran -, deve-se cobrir a área queimada com gel de gluconato de
cálcio a 2,5%, trocado a cada 15 minutos até alívio da dor. Se não houver alívio
adequado da dor pode ser necessário a injeção intradérmica de gluconato de cálcio a
10%. A injeção deve ser realizada por pessoa treinada para evitar complicações
neurovasculares isquêmicas. Os pacientes devem ser internados e monitorizados
com especial atenção ao ECG e prolongamento do intervalo QT e eletrólitos séricos
em centro de queimados.

RESUMO
As queimaduras químicas constituem um grupo especial de lesões. Todo profissional
que prestar atendimento a pessoas expostas a estes agentes devem fazer uso das
precauções universais – roupas de proteção, luvas e óculos – para evitar lesões por
contato. Para melhores resultados, a rapidez é essencial – remova completamente as
roupas, escove os agentes em pó e lave abundantemente com água corrente. Lesões que
envolvam os olhos devem ser consideradas em especial – manter aberto e irrigar.
Derivados de petróleo freqüentemente determinam lesões que são subestimadas na
primeira avaliação. O acido hidrofluorídrico – mais comum nas lesões de mãos e dedos
– é praticamente o único agente químico que deve ser neutralizado. Queimaduras
químicas trazem perigo adicional de intoxicação orgânica exigindo observação rigorosa
por equipe treinada em centro de queimados.
 CAPÍTULO 7. LESÃO POR ELETRICIDADE

OBJETIVOS:

Na conclusão deste tópico, o participante será capaz de:

• Descrever as mudanças fisiopatológicas que ocorrem com a lesão por eletricidade.

• Discutir técnicas de avaliação especializada utilizadas quando se cuida de um

paciente com lesão por eletricidade.

• Delinear os princípios de tratamento para pacientes com lesão por eletricidade

I - Introdução

Lesões por eletricidade são arbitrariamente divididas em alta e baixa voltagem, a primeira
de 1.000 volts ou mais. Acidentes com alta tensão comumente variam de 7.200 a 19.000,
mas poder envolver de 100.000 a 1.000.000 volts.

A corrente doméstica no Brasil é geralmente uma corrente alternada de 60 ciclos (AC) com
voltagem de 110 ou 220 volts.

Acidentes elétricos envolvendo correntes diretas (DC) são incomuns. Embora a corrente
direta seja usada principalmente no meio industrial, fontes comuns de exposição são a
bateria do carro e aparelhos eletrocirúrgicos .

II. Fisiopatolologia

A lesão no tecido resultante de eletricidade é a conseqüência da energia elétrica sendo

convertida em calor. A densidade da corrente e, portanto, o calor maior está nos pontos de
contato. As mãos e os pulsos são entradas comuns de ferimentos e os pés são saídas
comuns. A pele, particularmente aquela da palma da mão, resiste inicialmente ao fluxo da
corrente. O contato continuado com a corrente resulta numa diminuição da resistência da
pele, o que permite o aumento do fluxo de corrente.

Carbonização comumente ocorre nos locais de contato e podem também ser produzidas
pelo arco da corrente através das superfícies flexoras das juntas. O maior dano ao tecido
ocorre diretamente sob e adjacente aos pontos de contato onde a carbonização é geralmente
severa.

Embora tecidos diversos tenham resistências diferentes à corrente elétrica (tecidos nervosos
a menor, e tecidos ósseos, a maior ), todos são condutores e, com a alta voltagem, o corpo
atua como um condutor de volume.
Após o fluxo da corrente cessar, o tecido aquecido atua como um radiador de volume com
o tecido superficial esfriando mais rápido do que o tecido mais profundo. Essas
características do tecido explicam a presença de tecidos periósteos não viáveis embaixo de
músculos mais superficiais, viáveis, num membro com lesão de alta voltagem.

Essas lesões são extremamente difíceis de avaliar clinicamente. Pode haver sérios danos do
músculo e do tecido em torno do osso num membro em que a pele, a não ser no ponto de
contato carbonizado, está intacta e não lesionada.

B. Tipos de Lesão Tecidual

1.Uma queimadura cutânea sem nenhum dano ao tecido subjacente resulta quando
as roupas inflamam-se e não há nenhuma passagem de corrente através do
paciente.

2.Uma queimadura cutânea mais um dano ao tecido profundo resulta quando a

destruição do tecido inclui a gordura, a fáscia, o músculo e até o osso.

O dano ao músculo é associado com a liberação de mioglobina, a qual é excretada pelos

rins. Dependendo da quantidade de pigmento liberado, a urina pode ficar de vermelho
claro a cor de vinho do porto.

É difícil e também não necessário diferenciar entre mioglobina e hemoglobina.

Simplesmente esteja ciente de que ambas são indicativas de lesão no tecido e representam
um risco ao rim.

III. Lesões por Raio

As lesões por raio são únicas mas não incomuns. Os raios matam entre 150 a 300 pessoas
por ano no Brasil. O raio é uma corrente direta de 100.000.000 volts ou mais e acima de
200.000 amps. Golpes múltiplos podem ocorrer no mesmo local e a lesão pode resultar dos
seguintes mecanismos:

A. Um golpe direto

B. Um relâmpago indireto

O fluxo da corrente passa para a pessoa oriundo de um objeto contíguo atingido pelo
relâmpago.

A corrente gerada pelo relâmpago geralmente viaja na superfície do corpo e não através
dele. As queimaduras cutâneas são tipicamente superficiais, apresentando o que tem sido
chamado de “salpicado” aracnóideo ou com padrão arborescente.

IV. Tratamento
A. O exame básico começa com os ABC´s como com qualquer queimadura. As
funções vitais do paciente são avaliadas e o tratamento emergencial é iniciado
conforme o necessário.

B. Avaliação da Lesão

1. Obtenha a história
a. Onde e como ocorreu a lesão?
b. O paciente perdeu a consciência ou teve amnésia?
c. O paciente caiu ou sofreu outro trauma?
d. Houve parada cardíaca ou disritmia na cena?
e. Pergunte aos provedores de tratamento pré-hospitalar se o paciente não
puder transmitir a história.

2. Exame físico
a. Identifique todos os locais de contato.
1) Remova toda a roupa e jóias.
2) Verifique cuidadosamente os pés e as mãos.
3) Raspe a cabeça se há local de contato no couro cabeludo.
b. Estime a extensão da superfície do corpo queimada.
c. Realize um exame neurológico inicial para documentar déficits dos
nervos periféricos e da medula espinhal.
d. Verifique lesões na espinha, fraturas nos ossos longos e luxações.

C. Manter a Permeabilide das Vias Respiratórias

Coloque um tubo endotraqueal se indicado.

D. Ressuscitação

1. Um ou mais cateteres intravenosos calibrosos são usados para o acesso

venoso.

2. Ringer Lactato é o líquido de reposição de preferência. Diferente de uma

lesão puramente cutânea, as fórmulas de queimadura são as menos corretas
para pacientes com lesões por eletricidade, por causa da avaria ao tecido
profundo subjacente. Porque lesões por eletricidade são freqüentemente
associadas com danos ao músculo adjacente, uma quantidade indeterminada
de líquido, além do usualmente estimado 2-4 ml/Kg/% queimadura, será
geralmente necessária para adequar a reposição durante as primeiras 24
horas pós-lesão. (A qualidade da ressuscitação é avaliada de acordo com o
descrito no Capítulo 3.)

3. Uma sonda de Foley deve ser inserida

4. Examine a urina. Se pigmentos estiverem presentes (vermelho claro a

vermelho escuro é indicativo de hemoglobina ou mioglobina), a produção de
 urina deve ser mantida entre 75-100 ml/h, até que ela esteja totalmente clara.
A mioglobina ou a hemoglobina são expelidas mais rapidamente na urina se
o pH desta for alcalino. Logo, o bicarbonato de sódio, uma ampola (50 mEq)
por litro de Ringer Lactato, é administrado intravenosamente para manter
um pH sangüíneo levemente alcalino, assegurando, assim, que o pH da urina
seja alcalino. Isso deve ser mantido enquanto existir pigmento grosseiro na
urina.

Se a produção de urina e a presença de pigmento não reagir a administração

de líquido, a infusão de Manitol deve ser considerada de acordo com o
previamente descrito. O médico receptor do centro de queimados deve ser
contatado para consulta.

Uma vez que a urina estiver totalmente livre de pigmento, a velocidade de

infusão intravenosa pode ser ajustada para manter uma produção urinária de
30-50 ml/h.

E. Monitoração Eletrocardiográfica

Um eletrocardiograma padrão de 12 eletrodos é obtido na admissão. Disritmias

severas podem aparecer mesmo depois que um ritmo cardíaco estável foi alcançado.
Uma monitoração cardíaca contínua, portanto, deve ser realizada durante as
primeiras 24 horas após a lesão.

F. Manutenção da Circulação Periférica

1. A cor da pele, sensibilidade, o preenchimento capilar e os pulsos periféricos

devem ser avaliados de hora em hora em qualquer extremidade com uma
queimadura cutânea circunferencial ou um local de contato elétrico.

2. Todos os anéis, relógios e outras jóias devem ser removidos dos membros
atingidos, do contrário, um efeito “torniquete” pode causar isquemia
vascular distal.

3. Correção cirúrgica de comprometimento vascular.

Se sinais e/ou sintomas clínicos de comprometimento vascular estiverem

presentes, uma descompressão imediata da escara constritiva ou da fáscia, ou de
ambas, é necessária.

a. Procedimentos de escarotomia como os descritos no Capítulo 4 podem

ser suficientes se o comprometimento vascular for devido a um edema
acima da fáscia como uma conseqüência de queimaduras cutâneas
causadas por combustão de roupas.
b. Fasciotomia
1) Extremidades sem queimaduras circunferenciais, mas com locais de
contato, podem desenvolver edema subfascial, o qual pode causar
 isquemia, se a pressão do compartimento do músculo aumentar
suficientemente. O compartimento muscular envolvido estará duro
como pedra à palpação.

2) Membro superior – A musculatura do antebraço é muito suscetível à

lesão isquêmica. Se a fasciotomia for necessária para descomprimir
os compartimentos musculares envolvidos, o nervo ulnar deve ser
protegido. Uma anestesia local pode ser usada para infiltrar o tecido.
Usando um bisturi ou um eletrocautério, a pele e o tecido subcutâneo
são cortados e a fáscia subjacente aberta. Deve ser dada atenção
especial aos pontos de contato circunferenciais correspondentes a
pulseiras de relógios de pulso ou anéis. A abertura do túnel do carpo
pode ser necessária, mas deve ser realizada somente depois de uma
fasciotomia com resultados incompletos e consulta com o médico do
centro de queimados.

3) Membro inferior – Todos os quatro compartimentos da perna são

suscetíveis de isquemia resultante de edema subfascial, porque o
músculo é cercado entre a tíbia rígida, a fíbula e o septo
intermuscular compacto. A fasciotomia descompressiva é realizada
com duas incisões. A incisão lateral é feita começando na
tuberosidade fibular lateral e estende-se paralela a e diretamente
sobre a fíbula por aproximadamente 20-25 cm. A incisão é executada
através do tecido subcutâneo até a fáscia subjacente, tomando
cuidado para evitar o nervo peroneal. O septo intramuscular que
separa os compartimentos anterior e lateral é identificado e incisões
separadas são feitas sobre cada compartimento muscular pela
extensão da incisão feita anteriormente. Depois a incisão medial é
feita iniciando-se no mesmo nível proximal e estendo-se levemente
posterior e medianamente abaixo do nível do maléolo medial. A
incisão é realizada abaixo do nível da fáscia, tomando-se cuidado
para não prejudicar o nervo e a veia safena. Através dessa incisão, os
compartimentos musculares profundo e posterior podem ser
descomprimidos ao longo de toda a incisão.

A perda de sangue resultante da incisão de fasciotomia pode ser

considerável. O uso de um cautério elétrico é um meio efetivo de
minimizar essa perda. Se a fasciotomia for realizada logo após a
queimadura (durante as primeiras oito horas pós-lesão), quando o
paciente estiver hipovolêmico e perifericamente vasoconstringido, a
perda de sangue pode não ser grande inicialmente. Uma vez que a
hipovolemia é corrigida, os vasos sangüíneos cortados anteriormente
podem começar a sangrar e um curativo de pressão, ligação por
sutura ou um eletrocautério pode ser necessário para controlar o
sangramento.

G. Cuidados com a Ferida

 Princípios gerais de cuidado com ferimentos de queimadura são descritos no
Capítulo Cuidados com a Ferida.

V. Queimaduras por Eletricidade em Pacientes Pediátricos

Acidentes com baixa voltagem são os mais comuns com crianças e geralmente ocorrem em
casa. Etiologias comuns incluem acidentes associados com isolamento defeituoso,
aparelhos elétricos, fios elétricos desfiados e até mesmo a inserção de metais em tomadas
na parede. Esse tipo de acidente gera uma lesão cutânea mínima e geralmente nenhum dano
profundo ao músculo.

Lesões envolvendo a comissura oral ou outras áreas faciais comumente parecem piores do
que realmente são e nenhum debridamento cirúrgico inicial deve ser realizado. Os cuidados
subsequentes devem ser coordenados com o médico do centro de queimados.

VI. Resumo

A estimativa das necessidades de líquido de ressuscitação de pacientes com lesões por

eletricidade é difícil, por causa da lesão não aparente do tecido profundo e porque mais do
que o volume estimado é comumente necessário. A infusão de líquidos endovenosos deve
ser numa proporção necessária para obter uma produção urinária de 75-100 ml/hora se
hemepigmentos estiverem presentes. A adição de bicarbonato de sódio ou Manitol pode ser
necessária. O edema subfascial de um membro pode precisar de uma fasciotomia. Além
disso, lesões combinadas tais como fraturas e/ou luxações, lesões espinhal e/ou cervical
devem ser descartadas. O paciente com lesões por eletricidade necessita de ECG contínuo
para monitorar as arritmias. O contato imediato com o centro de queimados é necessário
com todas as lesões por eletricidade.
 CAPÍTULO 8: TRIAGEM E ENCAMINHAMENTO
(ESTABILIZAÇÃO, TRANSFERÊNCIA E TRANSPORTE)

OBJETIVOS

Ao término desta sessão, o participante deverá estar capaz para:

1. Identificar os critérios de estabilização da Sociedade Brasileira de Queimaduras

para os traumas térmicos que necessitam encaminhamento para um centro de
queimados;
2. Descrever a estabilização pré-transferência;
3. Descrever os procedimentos de transferência.

I - INTRODUÇÃO

O paciente com queimadura elétrica, química ou térmica requer avaliação e estabilização

imediata, em hospital apropriado, o mais próximo possível.
A equipe hospitalar deverá fazer uma avaliação primária e secundária completa e estimar
se é uma paciente com provável necessidade de transferência.
Queimadura pode ser a manifestação de politraumatismo, portanto o paciente deverá ser
avaliado para verificar a presença de lesões traumáticas associadas.
Todos os procedimentos empregados devem ser documentados para fornecer ao centro de
queimados receptor um relatório de transferência que inclui uma folha de fluxo. Acordos
de transferência deverão existir para garantir um mecanismo de transferência ordenada e
instrução contínua.

II - CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA PARA UM CENTRO DE QUEIMADOS

Uma unidade de queimados pode tratar adultos ou crianças ou ambos, portanto para
transferência deverá ser verificado as possibilidades de atendimento do CTQ.
A Sociedade Brasileira de Queimaduras orienta que após avaliação e estabilização inicial,
em um serviço de emergência, os pacientes que deverão ser transferidos para uma unidade
de queimados são aqueles que apresentarem:
• Queimaduras de espessura parcial maiores que 10% da superfície corporal
total (SCT);
• Queimaduras que atingem a face, as mãos, os pés, a genitália, o períneo e
grandes articulações;
• Queimaduras de III grau em qualquer idade, > 2% na criança e > 5% no
adulto;
• Queimaduras elétricas, inclusive queimaduras por raio;
• Queimaduras químicas;
• Lesões por inalação;
• Queimaduras em pacientes com doenças pré-existentes que poderiam
complicar o tratamento, prolongar a recuperação ou afetar a mortalidade;
• Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como
fraturas, etc), nos quais a queimadura apresenta o maior risco de morbidade
ou mortalidade. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato, o
 paciente deve ser primeiramente estabilizado num centro de trauma, antes
de ser transferido para uma unidade de queimados. O julgamento médico
será necessário em tais situações e deve estar de acordo como plano de
controle médico regional e os protocolos de triagem;
• Hospitais sem pessoal qualificado e/ou equipamento para atendimento de
crianças queimadas, deverão fazer a transferência para um CTQ que atenda
a esta necessidade;
• Pacientes queimados que necessitam atenção especial, tanto social,
emocional e/ou período de reabilitação prolongada como os casos
envolvendo suspeita de abuso infantil, agressões com substâncias, etc.

Condições médicas pré-existentes freqüentemente complicam o tratamento da queimadura

e prolongam a recuperação.
Pacientes nos limites extremos de idade estão sujeitos a uma resposta fisiológica variável
com relação à queimadura térmica. Lactentes e pacientes idosos são menos tolerantes a
queimaduras térmicas, elétricas ou químicas.
A equipe de tratamento de queimados, que tem em sua estrutura médicos, enfermeiros,
psicólogos, nutricionistas, terapeutas físicos e ocupacionais, tem uma grande influência no
resultado de queimaduras extensas e queimaduras elétricas.

III - ESTABILIZAÇÃO E PREPARAÇÃO PARA TRANFERÊNCIA

Uma vez tomada a decisão de transferir um paciente queimado é essencial que o paciente
esteja completamente estabilizado, antes do processo de transferência. Os princípios de
estabilização são executados durante a avaliação primária e secundária, da seguinte forma:

1. Suporte Respiratório

A via aérea superior deve ser avaliada devido a possíveis obstruções. Sinais de dificuldade
respiratória na via aérea inferior devem ser identificados.
As manifestações clínicas de queimaduras de vias aéreas são freqüentemente inaparentes
nas primeiras 24-36h após a lesão. Um importante edema de faringe pode se formar, sendo
necessário a entubação naso ou orotraqueal com ventilação mecânica.
Administrar oxigênio a 100%.

2. Suporte Circulatório

Queimaduras extensas resultam em perda previsível de líquido do espaço intravascular.

Dois cateteres intravenosos de calibre 16 ou 18 devem ser introduzidos, se possível, nas
áreas não queimadas. Se necessário, uma flebotomia deve ser utilizada preferivelmente ao
acesso venoso central para evitar os riscos de hemotórax ou do pneumotórax.Em crianças
pequenas,o acesso intra-ósseo é uma ótima via para a reposição inicial de líquidos, até que
uma boa veia seja puncionada.
A solução de Ringer Lactato é o líquido de escolha, infundido inicialmente a 2-4 ml X kg x
%SCQ (superfície corporal queimada). A sondagem vesical com Sonda de Foley, deve ser
feita para monitorar a eficácia da reposição de líquidos.Nas queimaduras térmicas o débito
urinário ideal em adulto deverá ser 30-50 ml/hora. Na criança com menos de 30kg, este
débito urinário deverá ser de 1ml/h/kg.
A reposição de líquidos em pacientes com queimaduras elétricas é menos previsível. A
solução de Ringer Lactato deve ser infundida numa proporção que forneça um débito
urinário no adulto de 75-100 ml/hora.
O volume de líquidos a ser infundido é determinado ao longo do tratamento, porém estas
fórmulas são apenas uma orientação para a difícil ressuscitação de um grande queimado.

3. Gastrintestinal

Todos os pacientes devem estar em dieta oral zero até que a transferência tenha sido
realizada.
Uma sonda nasogástrica deve ser introduzida em todos os pacientes com queimaduras
maiores que 20% SCT.

4. Cuidados com a ferida

A prioridade absoluta é a estabilização hemodinâmica e não o aspecto estético do paciente

queimado, portanto a limpeza da área queimada pode esperar. “Nenhum queimado morre
de sepse nas primeiras 24h de queimadura, porém um choque prolongado na fase inicial
pode ter conseqüências gravíssimas no decorrer do tratamento”.
Se a transferência se realizar de maneira rápida todos os ferimentos devem ser cobertos
com um pano limpo e seco, não realizando o curativo tópico.
Se a transferência demorar fazer um curativo apenas contensivo, aplicando um tópico.
Uma manta pode ser necessária para manter a temperatura corporal O resfriamento deve
ser evitado.
Não atrase a transferência com o debridamento da queimadura ou com aplicações de
pomada antimicrobiana.

5. Analgesia

A administração de qualquer analgésico, narcótico ou sedativo deve ser feita por via
endovenosa.As dosagens são dependentes das lesões co-existentes ou condições médicas
pré-existentes.
Uma queimadura severa causa mais ansiedade do que dor propriamente dita.

6. Imunização do Tétano

Avaliar o estado de imunização contra tétano é importantíssimo e não deve haver perda de
tempo.Caso haja algum retardamento desta imunização (quando necessário), deverá estar
especificamente anotado, assim a profilaxia não passará despercebida.
Em pacientes com imunização prévia completa, com última dose aplicada há mais de cinco
anos, administrar 0,5ml de Toxóide Tetânico.
Pacientes não imunizados, aplicar 250 UI de Gamaglobulina Hiperimune e 0,5ml de
Toxóide Tetânico.

7. Documentação

Os relatórios de transferência devem incluir informações sobre as circunstâncias da

queimadura, assim como o exame físico e a extensão da área queimada. Uma folha de
fluxo que documente todas as providências de reposição deve ser completada antes da
transferência.
Todos os relatórios devem incluir a história e documentar todo o tratamento e medicação
dada antes da transferência.

IV - PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA

O contato entre médicos é essencial para assegurar que as necessidades do paciente sejam
garantidas através de cada aspecto da transferência. O médico transferidor deve
providenciar os dados demográficos e históricos como também os resultados de sua
avaliação primária e secundária.
Um acordo de transferência entre o hospital remetente e o centro de queimados é desejável
e deve incluir o comprometimento do centro em fornecer ao hospital remetente um apoio
apropriado. Indicadores de qualidade fornecerão instrução contínua sobre a estabilização e
tratamento de pacientes queimados.
O médico tem a responsabilidade de determinar os meios de transporte e as medidas de
estabilização necessárias. Esta decisão deverá ser tomada considerando-se a capacidade de
recursos da equipe de resgate, além de tempo-distância e o número de injúrias que a vítima
apresenta.
O transporte efetivo deve ser conduzido por uma equipe treinada em ressuscitação de
queimados.
Os veículos que poderão ser usados são:

1- Ambulância: para pequenas distâncias, e o paciente estar

hemodinamicamente estável.
2- Helicóptero: utilizado para pacientes bastante estáveis, que não corram risco
de necessitar de entubação ou manobras mais complexas, devido à grande
vibração, falta de espaço e exposição.
3- Avião: preocupa as alterações da pressão atmosférica e a pressão parcial de
O2. O curativo contensivo é mandatório.

V - RESUMO

Pacientes com queimaduras elétricas, químicas ou térmicas que preenchem os critérios da

SBQ para remoção ao CTQ, devem ser avaliados, estabilizados e imediatamente
transferidos para um centro de queimados. A equipe do centro deve estar disponível para
consulta e pode ajudar na estabilização e preparação para a transferência.
“Devemos evitar a “pressa” em remover os pacientes queimados, pois pode ter
conseqüências bastante ruins. Estes pacientes devem ser transferidos rapidamente, após
estabilizados, porém sem “pressa”.
“O melhor momento para transferir um queimado é tão logo seja possível, porém sempre
nas primeiras 24 horas. Além deste tempo as alterações fisiopatológicas podem ser sérias e
poderiam comprometer a vida do queimado, sobretudo em casos de longas distâncias”.
FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO PARA A TRANFERÊNCIA

Data __________________________ Hora ______________________________

Informação obtida de ______________ Agência remetente __________________
Médico remetente ____________________ Telefone ______________________
Nome do paciente ____________________ Idade ____ Sexo ____ Peso ____Kg
Hora da Queimadura ______ Tipo de Queimadura _______ Ext % SCT _______
Áreas do corpo queimadas ___________________________________________
Lesões Associadas _________________________________________________
Alergias __________________________ Medicamento em Uso ______________
História Médica Passada _____________________________________________
Tétano ______ Analgésicos Administrados _______ Via / Dosagem ______ Hora
Inalação: (Sim) (Não) Intubado: (Sim) (Não) O2 _______ percentual _______
Circunferencial: (Sim) (Não) Onde: ______________ Pulsos Distais: (Sim) (Não)
Escarotomias: (Sim) (Não) Onde: ____________ Pulsos Posteriores: (Sim) (Não)
IVs 1. _______________________ Taxa __________________________ /h
2. ____________ Taxa ________/h Total IV desde a queimadura ______ ML
Diurese (Foley) _________ últimas horas Diurese total pós-queimadura ____ ml
RX ______________________________________________________________
Situação Atual: PA ______ P ______ R ______ Colaborativo: Sim Não
Recomendações aos médicos remetentes: 1. ____________________________
2. _______________________________________________________________
Ligação de retorno para / da Agência remetente: Hora
Como o paciente será transportado: ____________________________________
Nome do aeroporto: ____________________ Helicóptero do Hospital: Sim Não
Tempo estimado da Equipe de Transporte para a chegada ______________ Forma de
Viagem ___________________________________________________
_____________________________
Assinatura do Relator

TENHA CERTEZA DE INFORMAR A UNIDADE ANTES DA TRANSFERÊNCIA

Código da área ________ # _______________