28/10/2023 UNEX | UNIFTC 01

TAG
Principais causas de dor torácica
OBJETIVOS
• Diferenciar os tipos de dor torácica;
• Compreender o mecanismo da dor
torácica no TAG;
• Entender a fisiopatologia e etiologia da
TAG;
• Estudar os cuidados no atendimento da
dor torácica e angina.

Dor torácica

A dor torácica aguda é definida como início

recente de dor, pressão ou aperto no tórax
anterior entre o apêndice xifoide, a incisura
supraesternal e ambas as linhas axilares
médias. Os pacientes em avaliação de dor
torácica no DE apresentam um espectro de
sinais e sintomas que refletem as muitas
etiologias potenciais da dor torácica. Doenças
do coração, aorta, pulmões, esôfago,
estômago, mediastino, pleura e vísceras
abdominais podem causar desconforto
torácico.

Epidemiologia
A partir dos 40 anos de idade, as doenças do
aparelho circulatório são a terceira principal
causa de morte por ano (as principais causas
são: neoplasia maligna e COVID-19). Estudos
locais mostram que a dor torácica é uma das
principais queixas de procura ao DE,
representando de 4,7 a 6,2% dos
atendimentos.
Atendimento do paciente instável
A dor torácica pode ser o sintoma cardinal de
um paciente instável. Os pacientes devem ser
atendidos na sala de emergência e
monitorizados com a chamada abordagem
MOV:
• Iniciar Monitorização cardíaca.
• Oxigênio se saturação de O2 < 90%.
• Obter acesso Venoso periférico.

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1- Todos os pacientes com dor torácica
com suspeita de SCA ou sem outra
causa óbvia de dor torácica devem
realizar eletrocardiograma (ECG) de 12
derivações e esse ECG deve ser
interpretado pelo médico no DE
imediatamente após ser realizado.
2- Pacientes com sinais vitais anormais,
achados de ECG sugestivos de isquemia
ou lesão cardíaca, história de doença
arterial coronariana prévia, múltiplos
fatores de risco para aterosclerose, ou
qualquer dor torácica ou dispneia
abrupta, nova ou grave devem ser
rapidamente alocados em um leito
hospitalar ou em unidade de
observação de dor torácica, colocados
em monitorização cardíaca com acesso
IV, com o ECG idealmente obtido dentro
de 10 minutos após a chegada do
paciente no DE.
3- Devemos identificar e tratar as
necessidades imediatas da vida, como
suporte de vias aéreas, respiração e
circulação:
➢ Administrar oxigênio se a
saturação ambiente for < 92%
4- Em seguida, nos concentramos na
história, exame físico e achados
laboratoriais associados com causas de
dor torácica cardíaca (SCA) versus não
cardíaca:
➢ caracterizado o início da dor,
tempo, gravidade, radiação e
caráter da dor torácica, fatores
atenuantes e agravantes e
presença de sintomas
associados, como sudorese,
dispneia, náuseas, vômitos,
palpitações e tonturas.
➢ Exame físico com inspeção local,
avaliar simetria de pulsos, medir
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a pressão arterial nos quatro
membros, ausculta pulmonar e
cardíaca, testar dor à palpação e
pesquisa de sinais focais
neurológicos.
Avaliação do paciente estável ou
estabilizado
• Anamnese e exame físico dirigidos para
causas de maior risco;
• Avaliar características da dor, se
intensidade desproporcional ao quadro,
irradiação, tempo de instalação (súbito
ou não), sintomas associados,
associação com esforço, sintomas
associados como náuseas e vômitos,
antecedentes e fatores de risco.;
• Exame físico com inspeção local, avaliar
simetria de pulsos, medir a pressão
arterial nos quatro membros, ausculta
pulmonar e cardíaca, testar dor à
palpação e pesquisa de sinais focais
neurológicos.
• Eletrocardiograma (ECG) em todos os
pacientes com dor torácica ou suspeita
de equivalente anginoso em até 2
minutos de sua entrada no DE. Esse
exame deve ser visto por um médico e
avaliado em até 10 minutos de sua
entrada.
• Demais exames indicados:
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Abordagem para diagnósticos específicos
Raciocínio que o emergencista deve seguir na
avaliação da dor torácica – focando nas causas
que podem evoluir para um desfecho grave
rapidamente. O mnemônico é 4:2:2 e
representa 4 causas cardíacas (síndrome
coronariana aguda, dissecção de aorta,
síndrome de Takotsubo e tamponamento
cardíaco), 2 causas pulmonares
(tromboembolismo pulmonar e pneumotórax)
e 2 causas esofágicas (rotura esofágica e
impactação esofágica).
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Síndrome coronariana aguda
Dentre os diagnósticos graves da dor torácica,
o mais prevalente é a síndrome coronariana
aguda. A SCA constitui um espectro de
diagnósticos de menor a maior risco, iniciando
na angina estável, progredindo por angina
instável e IAM sem supradesnivelamento de
segmento ST e o IAM com
supradesnivelamento do segmento ST, até os
quadros anginosos com choque cardiogênico
e/ou complicações mecânicas.
OBS: Deve-se lembrar que até 47% dos
pacientes com síndrome coronariana podem
não apresentar dor torácica, e sim os
chamados sintomas equivalentes anginosos,
como dispneia e síncope.
A dor torácica típica é descrita como tendo
duração de 10 a 20 minutos, com localização
retroesternal ou precordial, com irradiação
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para ombro e face medial do braço esquerdo.
Porém, essa dor ocorre em 50% dos casos.
Aumenta a probabilidade de ser uma SCA a
presença dos seguintes sintomas:
• Irradiação para um ou ambos os
ombros: mesmo que seja só o direito.
• História de náuseas e vômitos.
• Sudorese: especialmente quando
observada pelo enfermeiro da triagem
ou médico.
• Associação da dor com esforço.
Fatores de risco:
• hipertensão, diabetes, dislipidemia,
tabagismo e história familiar de
coronariopatia precoce.
Obs: Nenhuma combinação de sinais e
sintomas é capaz de confirmar ou excluir
completamente a SCA. A impressão clínica
também não é segura o bastante para
confirmar ou descartar isoladamente o
diagnóstico de síndrome coronariana aguda.
O eletrocardiograma fornece pistas para
alterações isquêmicas que sugerem infarto -
oclusivo ou não oclusivo.
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Fluxograma do atendimento da dor torácica ou
equivalente anginoso.
Biomarcadores de isquemia cardíaca:
Os principais marcadores cardíacos de necrose
são as troponinas I e T.
Tromboembolismo pulmonar
TEP ocorre com a migração de um trombo já
existente no sistema venoso periférico, que
migra até o lado direito do coração e é enviado
para o pulmão, impactando nas artérias
pulmonares.
Os sintomas de embolia pulmonar incluem dor
torácica súbita (pode piorar com inspiração,
chamada pleurítica), dispneia, hipoxemia,
síncope ou choque. Pode haver tosse associada
ou hemoptise.
Achados comuns NO EXAME FÍSICO incluem
taquipneia, taquicardia e hipoxemia. Pesquisar
também sinais de TVP. (assimetria de
panturrilha).
Um exame de dímero-D normal, em um
paciente hemodinamicamente estável de risco
baixo a intermediário, torna a embolia
pulmonar muito improvável.
Pericardite aguda
O sintoma mais comum da pericardite aguda é
dor torácica, que ocorre em mais de 90% dos
casos, sendo em geral aguda, intensa e
constante, com localização subesternal.
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A dor pode irradiar para o dorso, pescoço ou
ombros; piora deitado e por inspiração; e alivia
sentando-se e inclinando-se para a frente.
A irradiação da dor para o membro superior
esquerdo não é incomum, mas o local mais
característico é irradiação para região do
trapézio, o que é um sintoma altamente
específico para a pericardite.
Os pacientes podem apresentar
associadamente dispneia, febre ou taquicardia
desproporcional à temperatura corporal;
também são descritos soluços nesses
pacientes.
As bulhas cardíacas podem ser abafadas.
Dor da dissecação aórtica aguda
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Tamponamento cardíaco
• Tríade de Beck (exame físico):
abafamento de bulhas cardíacas,
hipotensão e estase jugular, podem
estar presentes em 10% dos casos.
• Dispneia, fadiga, desconforto torácico,
edema, choque cardiogênico.
Síndrome de takotsubo
Os pacientes com síndrome de Takotsubo (STa)
se apresentam com dor torácica e disfunção de
ventrículo esquerdo. A fisiopatologia não é
comprovada em todas as situações, mas a
teoria mais aceita é que a síndrome resulta de
dano miocárdico por ativação simpática
excessiva, liberação catecolaminérgica com
vasoespasmo coronariano, disfunção
ventricular, necrose miocárdica e inflamação.

A dor torácica na fase aguda é indistinguível do

Caracterização: Costuma ser de início súbito,
infarto agudo do miocárdio. Pacientes também
de forte intensidade desde o início
podem se apresentar com equivalentes
(diferentemente da dor anginosa, que em geral
anginosos: dispneia, ortopneia, edema agudo
ocorre em crescendo) e pode ser insuportável,
de pulmão ou síncope. Alternativamente, o
fazendo que o paciente se contorça, caia ao
paciente pode estar assintomático, mas com
solo ou se torne inquieto e agitado. Quando a
alterações de ECG e de marcadores de necrose
dor migra de seu ponto de origem para outros
miocárdica.
pontos, seguindo o percurso da aorta (ocorre
em até 70% dos casos), presença de sinais
autonômicos (palidez cutânea e sudorese Tipicamente, a história do paciente inclui um
profusa) deve levantar a suspeita imediata de estresse físico ou emocional – isso explica o
dissecção aguda de aorta. outro nome dessa síndrome: síndrome do
coração quebrado.
• Dor intensa de início súbito, lancinante,
irradiação para o dorso, Estressores emocionais previamente descritos
• Assimetria de pulsos e PA entre os incluem: luto, perdas financeiras ou em jogos,
membros (diferença maior que 20 discussões, abuso, ansiedade, medo (inclusive
mmHg na PAS), sinais neurológicos de procedimentos médicos).
focais.

Fatores predisponentes: hipertensão arterial

sistêmica, idade avançada e sexo masculino. As
doenças do tecido conectivo (Marfan e Ehler
Danlos) costumam associar-se à dissecção em
idade jovem.

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Escores ≥ 40 têm sensibilidade 89% e
especificidade 91% para STa. Escores ≥ 50 têm
sensibilidade de 95%.
Escores ≤ 31 têm especificidade de 94,7% para
infarto agudo do miocárdio.
Pneumotórax
• Dor subida e dispneia, mas geralmente
associado ao trauma ou procedimento.
• Consegue ver bons achados na USG e no
RX.
• Exame físico: taquicardia e hipotensão.
Pneumonia
A pneumonia pode causar dor torácica
geralmente descrita como aguda, pleurítica e
associada com febre, tosse, produção de
expectoração e, possivelmente, hipoxemia. A
ausculta pode revelar sons respiratórios
diminuídos, estertores crepitantes ou sons
respiratórios brônquicos nas áreas de
consolidação afetadas. Uma radiografia de
tórax geralmente confirma o diagnóstico. O US
à beira do leito pulmonar pode mostrar
consolidação pulmonar.
Rotura esofágica
• Dor retroesternal lancinante;
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• Enfisema subcutâneo (creptações ao
palpar o tórax);
• Muito associada a história prévia de
alcoolismo + vômitos.
Impactação esofágica:
• Disfagia aguda, inclusive para líquidos e
a própria saliva.
Psicogênicas
• A dor psicogênica costuma acometer
pacientes com depressão ou com
transtornos de ansiedade. É difusa,
imprecisa e pode estar associada ao
abuso de analgésicos.
• O diagnóstico de causa psicogênica é
sempre de exclusão.
Fisiopatologia da TAG
Os transtornos de ansiedade constituem um
dos grupos mais comuns de doenças
psiquiátricas. Como características essenciais
desses transtornos, podemos citar o medo
excessivo e persistente, e os mecanismos de
esquiva de ameaças percebidas.
Embora a neurobiologia dos transtornos de
ansiedade individuais não seja totalmente
conhecida, algumas generalizações foram
identificadas para a maioria deles, como
alterações no sistema límbico, fatores
genéticos e disfunção do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal.
A ansiedade é um estado mental suscitado em
-antecipação a uma ameaça ou a uma ameaça
potencial, resultando em um estado de maior
vigilância. É caracterizada por experiências
subjetivas, como preocupações, tensão e
alterações fisiológicas, incluindo sudorese e
tontura, bem como aumento da pressão
arterial e da frequência cardíaca.
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Descrição dos transtornos de ansiedade
conforme DSM-5
• Os pacientes sofrem de ansiedade e
preocupação excessivas,
acompanhados por sintomas como
inquietação, irritabilidade, dificuldade
de concentração, tensão muscular,
distúrbios do sono e fadiga.
Interações gene-ambiente
Fatores de risco genético podem influenciar a
sintomatologia ansiosa em um contexto
ambiental. A variante genética mais
amplamente examinada nos transtornos de
ansiedade é a 5-HTTLPR, polimorfismo de
SLC6A4 (que codifica o transportador de
serotonina), um marcador funcional com duas
variantes associadas a diferentes níveis de
transcrição de serotonina. O polimorfismo 5-
HTTLPR está associado a traços relacionados a
ansiedade, maus-tratos e outros eventos
negativos da vida que podem aumentar o risco
para transtornos de ansiedade.
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
A literatura demonstrou que o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) encontra-
se hiperativado em uma ampla gama de
modelos animais de ansiedade. Níveis
reduzidos de cortisol circulante e seguintes seis sintomas (com pelo
hipersensibilidade a glicocorticoides têm sido
observados nesses transtornos.
Neurotransmissores
A norepinefrina (NE) é uma catecolamina
produzida principalmente no locus coeruleus
na ponte. Seu metabolismo e suas funções têm
sido avaliados nos transtornos de ansiedade,
sendo que a sua hiperfunção é evidenciada em
tais transtornos. A NE é considerada um
marcador da atividade simpática.
O sistema do ácido gama-aminobutírico
(GABA) serve como o mais importante sistema
neurotransmissor inibitório do sistema nervoso
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central.39 Evidências crescentes apontam para
seu envolvimento na fisiopatologia dos
transtornos de ansiedade, sendo que os
benzodiazepínicos, que atuam no sistema
GABA, são utilizados para tratar essas
condições.
Principais moléculas envolvidas:
• 5-HT: O sítio de ligação de 5-HT
encontra-se reduzido;
• NE: Regulação negativa dos receptores
adrenérgicos alfa2 pré-sinápticos.
• DA: Receptores dopaminérgicos
alterados no estriado.
• GABA: Receptores GABA-A
frontocorticais reduzidos.
Critérios Diagnósticos
A. Ansiedade e preocupação excessivas
(expectativa apreensiva), ocorrendo na
maioria dos dias por pelo menos seis
meses, com diversos eventos ou
atividades (tais como desempenho
escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a
preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão
associadas com três (ou mais) dos
menos alguns deles presentes na
maioria dos dias nos últimos seis
meses).
Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
1.Inquietação ou sensação de estar com os
nervos à flor da pele.
2.Fatigabilidade.
3.Dificuldade em concentrar-se ou sensações
de “branco” na mente.
4.Irritabilidade.
5.Tensão muscular.
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Mecanismo da dor torácica no TAG (fonte
google).

A dor torácica no TAG não é causada por um

mecanismo físico direto no coração ou nos
pulmões, mas sim é uma manifestação dos
sintomas de ansiedade. Existem várias
maneiras pelas quais o TAG pode levar à dor
torácica:

1- Hiperventilação: Pessoas com TAG

podem respirar de forma rápida e
superficial quando estão ansiosas. Isso
pode levar à hiperventilação, que, por
sua vez, pode causar sensações de
aperto no peito e dor.

2- Tensão muscular: A ansiedade crônica

pode levar à tensão muscular
generalizada, incluindo na região do
peito e dos ombros. Essa tensão
muscular pode resultar em sensações
de aperto e dor no peito.

3- Sensibilidade aumentada: Pessoas com

TAG podem ser mais sensíveis às
sensações corporais, o que pode levar a
interpretar sensações normais, como
batimentos cardíacos acelerados, como
dor no peito.

4- Preocupação com problemas de saúde:

Indivíduos com TAG frequentemente
têm preocupações intensas com sua
saúde. Essa preocupação pode fazer
com que estejam mais atentos a
sensações corporais normais e,
portanto, percebam a dor no peito com
mais intensidade

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