Dor Torácica

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Larissa Prado
Faculdade de Minas
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Introdução
O sintoma de dor torácica é um grande desafio na medicina em decorrência da ampla lista de
diagnósticos diferenciais, sendo a principal causa de procura à emergência. Sua investigação deve ser
criteriosa, visto que algumas etiologias são potencialmente fatais se não prontamente reconhecidas. A
síndrome coronária aguda (SCA) é responsável por quase 1/5 das causas de dor torácica.
Uma anamnese detalhada é o instrumento básico e o mais relevante na formulação de uma causa da
dor torácica que, adicionada ao exame físico e aos fatores de risco permitirá a elaboração das hipóteses
diagnósticas, definindo os exames complementares mais pertinentes, evitando-se alta hospitalar para os
casos com risco iminente de morte.

Avaliação Inicial
Os pacientes devem ser atendidos na sala de emergência e monitorizados. Obter-se acesso venoso
periférico, oxigênio deve ser ofertado caso a saturação de O2 esteja menor que 90%. Deve-se focar no nível
de consciência do paciente e em seus sinais vitais e prosseguir com a sistematização do ABCDE. O objetivo
principal do atendimento ao paciente com dor torácica é de excluir imediatamente as causas que
potencialmente implicam em risco iminente de morte. A seguir, solicitam-se os exames complementares,
onde o ECG e a radiografia de tórax são imperiosos, seguidos por outros, de acordo com as hipóteses
diagnósticas.
A dor do paciente deve ser classificada quanto a probabilidade de a dor torácica ser isquêmica, como,
dor tipo A (definitivamente anginosa): dor em aperto ou queimação, em repouso, ou desencadeada pelo
esforço ou estresse, com irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, aliviada pelo
repouso ou nitrato. Dor Tipo B (provavelmente anginosa): as características da dor torácica fazem da
insuficiência coronária a principal hipótese, porém, são necessários exames complementares para a
definição diagnóstica. Dor Tipo C (possivelmente anginosa): dor torácica cujas características não fazem da
insuficiência coronária a principal hipótese (dor torácica atípica), porém, são necessários exames
complementares para excluí-la. Dor Tipo D (definitivamente não anginosa): dor torácica atípica, cujas
características não incluem a insuficiência coronária aguda no diagnóstico diferencial.
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Exames Complementares
EXAME AVALIAÇÃO
ECG Principal exame para avaliação de isquemia coronariana. Tem papel
também na sobrecarga de ventrículo direito (suspeita de TEP)
Rx de tórax Mostra pneumotórax, pneumonia, alargamento de mediastino
US à beira do leito Mostra pneumotórax, pneumonia, derrame, pericardico e sinais de
tamponamento, função sistólica global.
Dímero-D Avalia a presença de TEP e síndrome aórtica.
Troponina Marcador de necrose de cardiomiócito
Hemoglobina Sangramento, anemia com IAM tipo 2
Hemograma/PCR Avaliação de infecção.
Angiotomografia Estratificação não invasiva, em geral bem indicada para risco
de coronárias intermediário/baixo
Ecocardiograma Avaliação de função sistólica, suspeita de patologia pericárdica e dissecção
de aorta

Principais Causas
Os cinco principais grupos de etiologias de dor torácica, por ordem decrescente de prevalência, são as
causas: musculoesqueléticas; gastrointestinais; cardíacas; psiquiátricas; e pulmonares. Além da SCA,
algumas se destacam por seu caráter potencialmente fatal, como dissecção aguda de aorta (DAA),
tromboembolismo pulmonar (TEP), pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, ruptura e
perfuração esofagiana;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE DOR TORÁCICA
Doença Duração Qualidade e localização Aspectos importantes
Angina estável 2 a 10 min.; em Queimação ou aperto em região Desencadeada por exercício físico, estresse emocional, exposição
“crescendo” retroesternal ou precordial, ao frio e após grandes refeições; pode estar acompanhada de
podendo irradiar-se para náuseas, vômitos, diaforese e dispneia.
pescoço, ombros ou braços.
Angina instável < 20 min.; em Semelhante à angina estável; Pode iniciar-se em repouso ou com pequenos esforços; piora com
“crescendo” porém, mais intensa. pequenos esforços; geralmente pode estar acompanhada de
náuseas, vômitos, diaforese e dispneia
Infarto agudo > 30 min.; em Semelhante à angina estável; Frequentemente inicia-se em repouso sem fatores
do miocárdio “crescendo”; porém, mais intensa. desencadeantes; piora com pequenos esforços; geralmente pode
início súbito estar acompanhada de náuseas, vômitos, diaforese, dispneia e
tontura;
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Estenose aórtica 2 a 10 min.; em Semelhante à angina estável Desencadeada pelo exercício físico; ausculta cardíaca mostra
“crescendo” sopro sistólico em foco aórtico com irradiação para as carótidas.
Pericardite Geralmente de Dor aguda e pleurítica em Piora com inspiração profunda, tosse e decúbito dorsal; melhora
horas a dias região retroesternal ou na posição sentada
precordial, podendo irradiar-se com inclinação para frente;
para pescoço, ombro ou braço Atrito pericárdico no exame físico
esquerdo
Miocardite Geralmente de Semelhante à pericardite, mas, Atrito pericárdico, insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares
horas a dias também pode lembrar o infarto podem estar presentes.
agudo do miocárdio.
Dissecção aguda Geralmente Dor de forte intensidade, A dor pode ser migratória; pode estar associada a sopro de
da aorta horas; início dilacerante, geralmente na insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco, acidente vascular
súbito região anterior do tórax com encefálico e assimetria dos pulsos periféricos
irradiação para o dorso.
Embolia Geralmente horas Dor pleurítica na região Dispneia com ausculta pulmonar normal; pode haver sinais de
pulmonar a dias; início ipsilateral do tórax, hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca direita
súbito acompanhada de dispneia.
Hipertensão Geralmente de 2 a Aperto retroesternal Pode estar acompanhada de dispneia, fadiga e sinais de
pulmonar 10 min. desencadeado por hipertensão pulmonar.
esforços.
Pneumonia Geralmente de Dor pleurítica na região Associada a febre e tosse com expectoração;
horas a dias ipsilateral do Ausculta pulmonar com estertores subcreptantes e sopro
tórax. brônquico.
Pleurite Geralmente de Dor pleurítica na região Pode estar associada à febre; ausculta pulmonar com atrito
horas a dias ipsilateral do tórax. pleural.
Pneumotórax Geralmente Dor pleurítica na região Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído no
horas; início ipsilateral do tórax, hemitórax acometido, associada à percussão timpânica.
súbito acompanhada de dispneia.
Doença por 10 a 60 min Queimação retroesternal Piora após grandes refeições e com o decúbito dorsal; melhora
refluxo ascendente, podendo estar com antiácidos.
gastroesofágico acompanhada de regurgitação.
Espasmo 2 a 30 min. Aperto ou queimação Frequentemente inicia-se em repouso; pode ser desencadeado
esofágico retroesternal, podendo irradiar- por deglutição, exercício físico e estresse emocional; melhora
se para pescoço, costas ou com nitratos; Presença de disfagia deve levantar suspeita de
braços; pode ser semelhante à etiologia esofágica.
angina.
Ruptura Geralmente Dor retroesternal intensa. Piora com deglutição e inspiração profunda; associada a sintomas
esofágica e horas; e sinais de mediastinite, como dispneia, febre, taquicardia e
mediastinite início súbito hipotensão.

Causas Musculoesqueléticas
Causa comum em pacientes com história de atividade física repetitiva ou não usual. A dor é, em
geral, bem localizada e desencadeada pela compressão de um ponto. A presença de sintomatologia
osteomuscular em outras áreas do tórax pode alertar para possível causa musculoesquelética. É importante
a avaliação cuidadosa da pele buscando lesões específicas associadas a síndromes musculoesqueléticas.
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Causas Gastroesofágicas
Fatores que indicam causas gastrointestinais de dor torácica, sendo elas, presença de pirose,
regurgitação, disfagia; dor tipicamente pós-prandial persistente por mais de uma hora e aliviada pela
ingestão de antiácidos. Pode-se realizar prova empírica com objetivo diagnóstico, usando inibidor de
bomba protônica (IBP), após a exclusão de outras dores não cardíacas.

Causas Cardíacas
Na maior parte dos casos estão relacionadas com relacionadas com isquemia miocárdica devido a DAC,
dissecção aguda de aorta, doença valvular, inflamação do miocárdio ou pericárdio, ou atividade adrenérgica
exacerbada. O exame físico revela: assimetria de pulso e de pressão arterial sistêmica, sopro de
regurgitação aórtico, sinais de insuficiência cardíaca e edema perfusão tecidual. A radiografia de tórax
revela contorno aórtico anormal e aumento do mediastino.

Causas Pulmonares
As alterações dos vasos pulmonares podem se manifestar de forma aguda, como ocorre no
tromboembolismo pulmonar (TEP); ou crônica, como na hipertensão pulmonar. As alterações do
parênquima pulmonar associadas com a dor decorrem de: infecções, câncer, doenças crônicas e
sarcoidose. A dor torácica associada a acometimento pleural tem caráter ventilatório-dependente, e pode
ter como etiologia: doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico e artrite Reumatóide), síndrome
lúpus-símile causada por drogas, ou doenças virais.
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Conduta

Algoritmo para atendimento de paciente com dor torácica na sala de emergência. FONTE: DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA: QUEM
FICA E QUEM PODE SER LIBERADO? Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, [s.l.], v. 28, n. 4, p.394-402, 15 dez. 2018.
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.
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Referências Bibliográficas
1. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: ElsevierSaunders, 2016.
3. VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina de Emergência: Abordagem prática. 13. ed. São Paulo: Manole, 2019.
4. VELASCO, Irineu Tadeu. Manual de medicina de emergência. São Paulo: Manole, 2018. 1089 p.
5. SANTOS, Elizabete Silva dos; TIMERMAN, Ari. DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA: QUEM FICA E
QUEM PODE SER LIBERADO?. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, [s.l.], v. 28,
n. 4, p.394-402, 15 dez. 2018. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de Sao Paulo.
http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559/20182804394-402.
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