Pancreatite Aguda: Diagnóstico e Tratamento

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LVG Pancreatite Aguda

CLASSIFICAÇÃO
Gastroenterologia - Aula 4
#Pancreatite Aguda: Leve ou Severa
ASPECTOS GERAIS #Pancreatite Intersticial Edematosa
#Pancreatite Necrosante: estéril ou infectada (coleções
#Definição: líquidas/fluidas, pseudocisto pós PA e abscesso
• A pancreatite aguda é uma doença multiforme pancreático)
de amplo espectro clínico, variando de um leve
desconforto à falência de múltiplos órgãos e à
FISIOPATOLOGIA
morte
• Pancreatite aguda é uma inflamação #Inicialmente se tem o fator desencadeante que leva à
secundária a necrose do tecido pancreático. As lesão da célula acinar e ativação da tripsina, a qual faz:
alterações variam de edema intersticial e • Ativação da kinina-calicreína —> Edema e
mínima necrose gordurosa - P.A. leve - a inflamação
extensas áreas de necrose e hemorragia - PA. • Ativação da quimiotripsina —> Edema e lesão
Severa. Com exceção das pancreatites de vascular
etiologia infecciosa, todas as demais decorrem • Ativação da elastase —> Lesão vascular e
de auto digestão por enzimas pancreáticas hemorragia
• A pancreatite aguda rapidamente deixa de ser • Ativação da fosfolipase-A —> Necrose de
uma doença local, por suas lesões, para ser coagulação
uma doença sistêmica por suas consequências • Ativação da lipase —> Esteatonecrose
#Complicações Sistêmicas: falência de múltiplos órgãos #Eventos Celulares: isquemia e citocinas (advindas de
• Choque efeitos sistêmicos e da inflamação) juntamente com a
• Insuficiência renal agressão leva a ativação e retenção de zimogênio. Esse
• Insuficiência respiratória Zimogênio pode levar a liberação de citocinas, o que
• Alterações metabólicas: encefalopatia, promove a célula acinar e a apoptose ou pode agir em
hiperglicemia, hipocalcemia e acidose enzimas ativas e outros fatores solúveis (levando a
metabólica isquemia ou a inflamação – edema e lesão vascular)
• Coagulopatia
#Classificação Anátomo-Patológica: P.A. Leve X P.A. Grave
• Pancreatite aguda edematosa (leve
desconforto abdominal) #P.A. Leve: edematosa / intersticial (95% dos casos)
• Pancreatite aguda hemorrágica • Edema periacinar + Acúmulo de enzimas e
• Pancreatite aguda necrotizante substâncias ativas —> Necrose gordurosa -
• Pancreatite aguda supurativa (forma um Deposição Ca —> Complicações sistêmicas
abscesso encima da necrose) pouco expressivas —> Evolução satisfatória
*Esteatonecrose/necrose em pingo de vela (presente (praticamente não leva à morte)
em toda pancreatite) #P.A. Grave: necro-hemorrágica / necrotizante /
#Classificação Etiológica: fulminante (5% dos casos)
• Metabólicas: Álcool, hiperlipemia, • Hemorragia + Necrose de coagulação
hipercalcemia, drogas, genéticas, veneno e pancreática e peripancreática —>
veneno de escorpião Complicações sistêmicas graves —> Infecção –
• Infecciosas: caxumba, coxsackie B, Sepse —> Evolução tormentosa (geralmente
citomegalovírus, criptococo leva à morte)
*Atualmente: Covid-19 *A necrose consome o cálcio circulante
• Mecânicas: Colelitíase (principal causa de
pancreatite aguda), pós-operatório, pâncreas
divisum, pós-trauma, PCRE, obstrução CRITERIOS PROGNOSTICOS
pancreática (Ca, ascaridíase), sangramento do
ducto pancreático, obstrução duodenal #Por Ocasião da Admissão:
• Vasculares: pós-operatório (bypass • Idade > 55 anos
cardiopulmonar), pariaterite nodosa, • Número de leucócitos > 16.000 / mm3
ateroembolismo • Glicemia > 200 mg / 100ml
• Desidrogenase Lática Sérica (DHL) > 350 UI / L
• Transaminase Glutâmico Oxalacética > 250
U/S.F
#Durante as 48h Iniciais: • Coagulograma
• Queda do hematócrito > 10% • Gasometria arterial
• Elevação da uréia sanguínea > 5 mg / 100 ml • Sódio, Potássio, uréia e creatinina séricos
• Níveis séricos de Ca abaixo de 8 mg / 100 ml • Bilirrubina sérica, fosfatase alcalina, GGT, DHL
• pO2 arterial < 60 mm Hg • Transaminases (AST,ALT)
• Déficit de base > 4 m Eq /L #Diagnóstico por Imagem:
• Sequestro de fluidos > 6.000 ml • RX simples de tórax e abdome
#Cardíacos: choque, FC > 130 / min, arritmia, • US de abdome
alterações ECG • TC de abdome (com contraste)
• Durante 48h iniciais: • RM de abdome
o Pressão arterial < 90 mm Hg • Endocópia (PCRE): colangiografia e
o Taquicardia > 130 / min pancreatografia
#Pulmonares: dispnéia, pO2 < 60 mm Hg, SARA #Aspecto Tomográfico:
• Durante 48h iniciais: • Estágio A: pâncreas normal
o Dispnéia • Estágio B: pâncreas com aumento focal ou
o pO2 < 60mmHg difuso
#Renais: diurese < 50 ml / h. > da uréia ou creatinina • Estágio C: alterações pancreáticas + alterações
plasmática na gordura peripancreática
• Durante 48h iniciais: • Estágio D: Coleção única ou mal definada
o Diurese < 50 ml /h (flegmão)
#Metabólicos: baixa do Ca sérico, do pH ou da albumina • Estágio E: Duas ou mais coleções mal definidas
sérica ou presença de gás no pâncreas ou região
• Durante 48h iniciais: peripancreática
o Cálcio <8mg/DL
o Albumina < 3,2 g / DL
* 1 = 50% de complicações
TRATAMENTO CIRURGICO
#Hematológicos: queda do hematócrito,plaquetas e #Pacientes com pancreatite aguda grave podem
fibrinogênio.C.I.V.D. progredir para uma condição crítica dentro de horas ou
#Neurológicos: irritabilidade, confusão, sinais dias após o início dos sintomas
localizatórios #Principais Complicações Precoces a P.A. Grave:
#Doença Hemorrágica: sinais de irritação peritoneal insuficiência cardio-circulatória e respiratória
#Distensão Abdominal: íleo prolongado #As alterações iniciais observadas na pancreatite
* 1 = P.A. Severa (potencialmente letal) aguda grave são conseqüentes a Síndrome de Resposta
#Principal Fator Prognóstico da Pancreatite Inflamatória Sistêmica - SIRS
Necrotizante: é a contaminação bacteriana da necrose A cirurgia não impede a instalação nem tampouco a
evolução das complicações decorrentes da SIRS.
DIAGNOSTICO #Como regra a cirurgia nas primeiras horas ou dias de
evolução da pancreatite aguda grave não beneficia o
#Diagnóstico Clínico: doente, sendo responsável por elevados índices de
• Dor abdominal, náuseas e vômitos mortalidade.
• Distensão abdominal, parada na eliminação de #Cirurgia Precoce - Desvantagens:
gases e fezes • Dificuldades em delimitar a necrose
• Febre, taquicardia, taquipnéia, hipotensão - • Remoção de tecidos vitalizados
choque • Maior sangramento operatório
• Icterícia • Contaminação de necrose estéril
• Defesa e/ou massa abdominal • Piora das condições hemodinâmicas e
• Hemorragia digestiva respiratórias
#Diagnóstico Laboratorial: • Índices de mortalidade elevados - > 65%
• Dosagem da amilase sérica – urinária #Infecção da Necrose:
• Dosagem da lípase sérica – urinária • pancreática e principalmente peripancreática
• Glicemia costuma instalar-se por volta da 2a ou 3a
• Dosagem do cálcio sérico semanas de evolução
• Dosagem da metahemalbumina sérica • é responsável pela sepse e suas complicações
• Dosagem da proteína C. Reativa sistêmicas, com falência de múltiplos órgãos e
• Lipidograma (I, IV, V) sistemas, podendo beneficiar-se com o
• Hematológico, hemossedimentação tratamento cirúrgico
• infecção da necrose diagnosticada por exame
bacterioscópico de secreção obtida por punção
com agulha fina é a única indicação cirúrgica,
universalmente aceita, no tratamento da
pancreatite aguda grave
• Piora de estado geral apesar dos cuidados
intensivos
• Febre, leucocitose, desvio a esquerda
• Instabilidade hemodinâmica
• Síndrome do desconforto respiratório do
adulto
• “Padrão séptico na monitorização por cateter
de Swan – Ganz”
• TC mostrando necrose com presença de ar –
Baltazar E
#Justifica-se intervenção cirúrgica no doente que,
apesar de todos os cuidados, em terapia intensiva,
após 48 a 72 horas não apresenta melhora do quadro
clinico, particularmente sepse, insuficiência
respiratória ou falência cardio-circulatória
#A intervenção postergada, entre a 3a e 4a semanas,
irá encontrar a necrose mais delimitada, reduzindo a
remoção de tecidos vitalizados e os riscos de
sangramento operatório
#Cirurgia Postergada - Vantagens:
• Necrosectomia efetiva
• Preserva tecidos vitalizados
• Reduz riscos de sangramento
• Reduz risco de infecção
• Menores índices de mortalidade - < 30%
#P.A. Grave Necrotizante: Tratamento em UTI +
Antibioticoprofilaxia + Acompanhamento diário clínico
e laboratorial — APACHE II —> Piora clínica + TC +
Sepse —> PAF:
• Se vier (-) : boa evolução (TTO clínico) ou sepse
(cirurgia)
• Se vier (+) : necrose infectada (cirurgia)
#Reoperação:
• Programadas: a cada 48 ou 72 horas
• De necessidade: de acordo com a evolução
clínica e de persistência da sepse

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