Dor abdominal, diarreia, vômitos e icterícia | Patologias da dor abdominal
Colecistite
Colecistite aguda é caracterizada pela inflamação
aguda da parede da vesícula biliar.
As alterações inflamatórias são variáveis,
compreendendo desde edema, congestão e infiltração
de células inflamatórias até necrose, gangrena e
perfuração
COLECISTITE AGUDA CALCULOSA (CAC):
ETIOLOGIA:
Complicação da litíase biliar e depende da obstrução
do canal cístico por um ou mais cálculos biliares.
FISIOPATOLOGIA:
- A migração de cálculo (os) da vesícula para o
infundíbulo vesicular, para o cístico ou para o
colédoco, pode provocar uma obstrução.
- Aumento da pressão intraluminal e distensão da
vesícula: sintomas dor, náusea e vômito.
- Inflamação resulta de três fatores, mecânico,
Químico e infeccioso.
- obstrução do canal cístico: a bile torna-se
hiperconcentrada em sais biliares e colesterol,
causando irritação química e consequente edema da
mucosa
- Lesão da mucosa: libera enzimas intracelulares e
ativam mediadores da inflamação;
- Aumento da produção de prostaglandinas:
consequente:
I) menor produção de muco pela mucosa;
II) espessamento da parede;
Vesicular;
III) aumento da pressão intraluminar;
IV) compressão dos vasos sanguíneos e linfáticos:
caracterizadas por insuficiência arterial e congestão
venosa intensa;
- Invasão bacteriana com persistência bacteriana:
E. co li, Streptococcus faecalis, Streptococcus não
hemoliticos, Klebsiella e Proteus. Entre os anaeróbios,
os principais são C. welchii e C. perfringens.
- Exame histopatológico evidencia quatro fases
evolutivas:
I) Fase aguda: na 1º semana, caracteriza-se por edema
maciço da parede, com hemorragia e necrose da
mucosa;
2 ou 3º dia: inicia a proliferação de fibroblastos
II) Subaguda: 2
º semana
infiltração leucocitária pronunciada, regressão do
edema e maior proliferação de fibroblastos, além de
necrose e abscessos intramurais.
III) Subcrônica: 3º e a 4º semanas
marcada pela substituição dos leucócitos
polimorfonucleares por linfócitos e células
plasmáticas;
Aparecem eosinófilos e lesões granulomatosas na
parede vesicular.
IV) Fase crônica: inicia com a mucosa torna-se fina e
sem vilosidades; fibrose de todas as túnicas.
EPIDEMIOLOGIA:
A colecistite aguda incide principalmente após a 4. •
década.
Em 75% dos casos, os pacientes descrevem crises
anteriores de dor do tipo biliar.
QUADRO CLÍNICO
Sinais Vitais:
Temperatura: eleva-se até 38,5°C,
Frequência cardíaca: acelera moderadamente.
 Anamnese:
- Queixa principal: dor contínua em abdome superior
ou em cólica, sobretudo em hipocôndrio direito e
epigástrio, podendo irradiar para o dorso;
- Sintomas associados: quadro álgico, náuseas,
vômitos, anorexia e febre; icterícia;
A dor em cólica substituída por um padrão de dor
contínua em função dos fenômenos vasculares e
inflamatórios que acompanham a doença.
- HDA:
Fatores de piora: piorar após a ingestão de alimentos
gordurosos, devido ao estímulo de contração da
depressão biliar;
 Exame Físico:
- Inspeção:
Posição antálgica, com discreta distensão abdominal.
- Ausculta: ruídos hidroaéreos podem estar
diminuídos ou não se alteram;
- Percussão: percussão dolorosa de hipocôndrio
direito
- Palpação: sinais de defesa à palpação do abdome;
Sinal de Murphy: interrupção da inspiração profunda
por dor à palpação profunda do ponto cístico;
(sensibilidade de 65% e especificidade de 87%.)
Palpa-se uma vesícula distendida: Em 30 a 50% dos
casos,
Arredondada e lisa, ou nota-se plastrão formado pela
vesícula e por estruturas aderidas.
 Diagnóstico:
História clínica, exames físicos, laboratórios e de
imagem;
- Exames:
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Anatomopatológico da vesícula biliar: Padrão-ouro
para diagnóstico definitivo
Exames de imagem:
Identificar alterações anatômicas e/ou funcionais na
vesícula.
- Ultrassonografia Abdominal:
Espessamento da parede da vesícula biliar (>4mm),
secundário ao edema, cálculos biliares ou lama e
liquido Pericolecístico;
- Cintilografia das vias biliares: método alternativo
que utiliza 2,6-dimetil-acido Imiociacético (HIDA),
para visualizar o sistema biliar.
- Colangio-RM: fornece as informações do abdome,
além do sistema biliar. Sensibilidade 50 a 91%;
- Tomografia Computadorizada: espessamento da
parede e presença de cálculos
Exames Laboratoriais:
- Hemograma: Leucocitose
- Enzimas hepáticas: Elevadas Transamilases e
fosfatase alcalina, elevação moderada da lipase;
 Diagnóstico Diferencial:
- Doenças que acometem o quadrante superior
direito do abdome: colangite aguda, pneumonia de
base direita, hepatites, pielonefrite à direita, isquemia
ou infarto agudo do miocárdio, apendicite sub-
hepática, úlcera péptica complicada e pancreatite
aguda.
TRATAMENTO:
Pacientes com diagnóstico de colecistite aguda devem
ser internados para cuidados de suporte clínico e,
posteriormente, submetidos ao procedimento cirúrgico.
 Medidas de suporte incluem:
Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais ou
opióides, hidratação, dieta zero e antibioticoterapia
com cobertura para germes gram negativos e
anaeróbios.
 Colecistectomia laparoscópica:
A resolução definitiva do caso ocorre com a realização
de colecistectomia laparoscópica, preferencialmente
realizada dentro de 72 horas após apresentação da
sintomatologia, caso o paciente apresente condições
clínicas favoráveis (ASA ≤ 2 e CCI ≤ 5).
 Colecistostomia ecoguiada:
Em caso de contraindicação cirúrgica ou de colecistite
aguda alitiásica (cerca de 5% dos casos) é mais
adequada a drenagem biliar percutânea por meio de
colecistostomia ecoguiada.
Os tubos de colecistostomia devem permanecer no
lugar até a evolução do paciente a um quadro
clinicamente adequado para realização da
colecistectomia, podendo retardar o procedimento
cirúrgico por 6 a 8 semanas após a recuperação da
colecistite aguda.
 A colecistite aguda é dividida em 3 graus de
severidade, diferindo a conduta de
tratamento preconizada para cada grau.
- Grau I (leve): colecistectomia laparoscópica precoce
deve ser realizada se as escalas ASA e CCI indicarem
que o paciente suporta o procedimento. Caso o
paciente apresente alto risco cirúrgico indicado pelas
escalas, deve ser feito, primeiramente, o tratamento
conservador e a realização de cirurgia tardia para
resolução definitiva do caso.
- Grau II (moderado): a colecistectomia
laparoscópica permanece como tratamento de escolha,
contudo, deve-se ter maior cautela no intraoperatório
com lesões iatrogênicas, considerando o processo
inflamatório vigente, e a conversão para
colecistectomia aberta deve ser considerada
dependendo dos achados. Se o paciente não for capaz
de suportar a cirurgia é indicada a drenagem biliar.
- Grau III (grave): deve-se realizar a correção da
disfunção orgânica por meio de suporte clínico e a
administração de terapia antimicrobiana concomitante
para posterior realização de colecistectomia
laparoscópica, preferencialmente por cirurgião com
extensa experiência em ambiente com suporte para
cuidado intensivo. Caso o paciente não responda ao
tratamento clínico ou possua um alto risco cirúrgico
deve ser considerada a drenagem biliar percutânea
trans-hepática guiada por sonografia
COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA
(CAA)
ETIOLOGIA:
Obstrução do canal cístico pode decorrer de:
- Neoplasia, estenose fibrosa, áscaris lumbricoides,
compressão por linfonodos aumentados, artérias
císticas ou hepáticas anômalas, vólvulo da vesícula;
- A inflamação seria desencadeada por estase de bile
hiperconcentrada em consequência de jejum
prolongado, anestesia, opiáceos, desidratação e
imobilização, além de infecção por germes oriundos de
diferentes setores do organismo.
QUADRO CLÍNICO:
 Queixa principal:
A dor é a queixa mais frequente, localizando-se
geralmente no quadrante superior direito,
acompanhada de vômito e febre.
 Exame físico:
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- Sinal de murphy positivo;

Menos frequentemente, palpa-se tumefação nessa área.
DIAGNÓSTICO:
- História clínica, exames físicos, laboratórios e de
imagem;
- Nos casos de pneumocolecístíte (colecístíte
enfisematosa ou gasosa), demonstra-se ar na parede da
vesícula e nos duetos biliares na radiografia simples do
abdome, sinal que, entretanto, demora de 24 a 48h para
aparecer;

TRATAMENTO:
O tratamento é cirúrgico e consiste na colecistectomia
sempre que possível. Em casos especialmente graves,
pode-se optar pela colecistostomia. Atualmente, é
possível fazer a colecistostomia colocando um cateter
por via percutânea, guiado por ultrassonografia,
procedimento aconselhável em pacientes de alto risco
para a cirurgia convencional.

REFERENCIAS
DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo Friche.
Gastroenterologia essencial. 4.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2011. 1006 p.

Martins MA et al. Clínica médica. 2. ed. Barueri:

Manole, 2016. v. 4.