SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

ID: nome, idade, sexo; Deixar paciente sentado (e não deitado) para melhorar a dispneia.
Anamnese
HMA: dor torácica tipo isquêmica (em aperto/ constrictiva/ queimação; intensa; Exame Sinais vitais: TEC, pulso, PA nos dois MMSS, FC, FR, SatO2, IMC, mucosas,
(História
retroesternal ou precordial; pode irradiar para mandíbula, braço E ou D, cervical; duração físico hidratação, temperatura
clínica
de no mínimo 30 min; sem relação com esforços), pode estar associada a dispneia (por Ausculta pulmonar: buscar por crepitação bilateral que indica congestão
dirigida)
congestão pulmonar), sudorese, hipotensão, náuseas e vômitos (pois estimula receptores pulmonar (se grosseira e difusa, é congestão intensa).
do nervo vago), claudicação intermitente, febre (~38), leucocitose e aumento de VHS. Ausculta cardíaca:
Equivalentes anginosos (DM, idoso, mulher): dor epigástrica, dispepsia, dispneia subita, - sopro sistólico de insuficiência mitral (foco mitral) indica isquemia
síncope. - sopro diastólico de insuficiência aórtica (foco aórtico) pode indicar dissecção
AP: doença cardíaca prévia, IAM/AVC prévios, HAS, DM, dislipidemia, uso de aórtica
álcool/drogas/tabagismo. - afastar derrame pericárdico (abafamento de bulhas)
AF: HF de coronariopatia precoce (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos) - B3 e B4
Classificação do infarto: Fatores de risco para DAC: Classificação de Killip:
- tipo1: IAM por placa aterosclerótica - Idade (homens > 45 e mulheres > 55 anos) I- sem sinais de IC (2-3% óbito)
- tipo 2: IAM por desequlíbrio isquemico (oferta e demanda): anemia, - Tabagismo II- estertores em base, presença de B3 (8-10%)
hipotensão, choque, sepse, espasmo coronariano, arritmias. - Dislipidemias: triglicérides ? 150 mg/dL; LDLc > III- EAP (20-25%)
- tipo 3: resulta em morte sem coletar marcador 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL iV- Choque cardiogênico (45-70%)
- tipo 4a: IAM agudamente pós angioplastia
- Diabetes melito Fator de risco para choque cardiogênico: idade > 70 anos, FC < 60
- tipo 4b: IAM como complicação tardia de trombose de stent
- tipo 5: IAM por cirugia de revascularização miocárdica - HF precoce de DAC: H < 55 anos e M < 65 anos bpm ou FC > 110bpm, PAS < 120 mmHg, disfunção grave de VE,
hipoperfusão periférica.
SABER QUAL ARTÉRIA FOI ACOMETIDA: Obs: SEMPRE que houver acometimento de
DERIVAÇÃO, PAREDE E ARTÉRIA: parede inferior (D2, D3 e AVF), deve-se suspeitar Definição de elevação de ST: Obs: Na presença
ECG 12 - V1, V2 - Septo - Descendente anterior de acometimento do VD e parede posterior, já - Medida no ponto J de BRE, sempre
derivações - V3 a V4 - Parede anterior - Descendente que são irrigadas pela mesma artéria. Portanto, - ? 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas considerar IAM com
(<10minutos) precisa-se traçar outras derivações, como a V3R, do plano frontal com exceção de V2 e V3 supra de ST,
anterior
V4R, V7 e V8. mesmo sem ver o
- V1 a V6 - Parede anterior extensa - Descendente - Em V2 e V3, o critério depende do gênero e da
VER SE Além disso, saber se a parede posterior é irrigada supra
anterior pela coronária direita ou circunflexa: idade do paciente:
EXISTE
- V5 e V6 - Parede lateral baixa - Circunflexa Para tirar a dúvida: - se mulher: ? 1,5 mm Causas:
SUPRA OU
INFRA EM - D1 e aVL - Parede lateral alta - Presença de supra em V5 e V6 (parede lateral - se homem ?40 anos: ? 2 mm - Benigna: sinal :)
PELO - V1-V6 + D1, aVL - Anterolateral - Descendente é irrigado pelacircunflexa) ? parede inferior = - se homem <40 anos: ? 2,5 mm - Maligna: sinal :(
MENOS 2 anterior + Cx circunflexa.
- Se Ausência de supra em V5 e V6: olhar para Evolução do IAMST: Obs: Quando há
DERIVAÇÕES - DII, DIII e aVF - Parede inferior - Coronária direita
D2 e D3 onde o supra é maior vai apontar para - Fase hiperaguda: Onda T apiculada e positiva simultaneamente
CONSECU- (em alguns casos, circunflexa) - Fase aguda: Supra de ST com convexidade para
TIVAS a artéria acometida ? D2 aponta para um supra e um infra
- V3R e V4R - Ventrículo Direito - Coronária direita circunflexa e D3 aponta para a coronária cima, surgimento de onda Q e redução da onda R no ECG, o supra
- V7 e V8 - Posterior de VE - Coronária direita direita. - Fase subaguda: ST com concavidade para baixo SEMPRE deve ser
(90%) e Cx (10%) - Infra de V1 e V2 (parede septal)- infarto de e onda T invertida levado em
parede posterior pois quem irriga é a - Fase crônica: onda Q larga (>1qd) e profunda consideração.
circunflexa. (>1/3 do qrs) e pode ocorrer persistencia da Geralmente o infra
inversão de onda T é uma imagem
espelho da região
Marcadores - Troponina: eleva em 3-6 horas, decaem em 10-14 dias. São específicas do onda Q patologica em parede inferior olhar V1-V6, quando o R fica maior
acometida
de necrose cardiomiócito. A troponina ultrassensível é usada na avaliação do reinfarto. que S:
cardíaca - CKMB: eleva em 3-4 horas, decaem em 72 horas. Não específicas do - R>S a partir de V1/2--> infarto dorsal antigo
cardiomiócito. Usada na avaliação do reinfarto. - R>S em V5/V6--> Infarto anterior antigo

Escolha da estratégia de reperfusão:

Condutas:
Obs: se hipotensão, não fazer
nitrato as cegas.
- Hipotensão + pulmões limpos
pode indicar a suspeita de
infarto do VD.
- Reflexo de Bezold Jarisch
(bradicardia + hipotensão +
aumento do tonus colinérgico) -
indica IAMST inferior.
- IAMST com supra na parede
anterior: significa que o paciente
merece uma estratégia de
tratamento mais agressiva pois
envolve artéria descendente
anterior. Obs: o BRE
impossibilita o diagnóstico de
IAM da parede anterior.
- IAMST com supra na parede
inferior: contraindicado o uso de
nitrato
- IAMSST: contraindicado
trombolítico. Encaminhar para
cateterismo.
- Tempo porta-balão: 90 minutos (desde a admissão até a angioplastia
mecânica
- Tempo porta-agulha: 30 minutos (desde a admissão até a trombólise
química).
Decisão de acordo com o tempo:
- Preferencialmente é feito angioplastia primária se o tempo desde a
admissão até a angioplastia for de até 90 minutos.
- Se houver necessidade de transferência, o tempo entre o transporte e
a desobstrução mecánia não deve ser superior a 90 minutos.
- Se o tempo de transporte até a desobstrução mecânica for prevista
para acima de 120 minutos, preferir a trombólise química.
- Obs: se choque cardiogênico --> angioplastia (independente do tempo)
Fibrinólise:
- Alteplase em bolus (>65kg : 15mg em
bolus, 50mg em 30 min e 35 em 1h;
<65kg:15mg, 0,75mg/kg em 30min e
0,5mg/kg em 1h)
- Tenecteplase em bolus (<60:30mg;
60-70kg:35; 70-80:40mg. 80-90:45mg;
>90:50mg) >75anos 1/2 da dose
Após o fibrinolítico, o pct deve ser
submetido a cineangiocoronariografia em
até 24h.
Complicações do IAMCSST
- Distúrbios do ritmo
- Bradicardia
- Taquicardia
- Hemodinâmica
- Infarto de VD
- Choque cardiogênico
- Edema agudo de pulmão
- Mecânicas
- Rotura de músculo papilar
- Rotura do septo interventricular
- Rotura da parede livre do ventrículo
- Aneurisma ventricular
- Tromboembólica
1- Monitorização ao lado de desfibrilador + Acesso venoso + Repouso
2- Oxigênio 4L/min (se saturação < 90%) - Trombólise química
- Angioplastia mecânica
3- AAS 300 mg (mastigar e engolir) (manutenção: 100mg/dia). CI:
alergia, sangramentos ou dissecção aguda de aorta.
Nas primeiras 24 horas:
4- Clopidogrel: se < 75 anos - 300mg; se > 75 anos - 75 mg. Pct que
- IECA: Enalapril 5-20mg 2x/dia e depois otimizar para 20 mg 1x/dia. CI: PAS<90,
irá para CATE em menos de 6 horas recebe 600 mg. Se não for para
estenose renal bilateral, hipercalemia, alergia, ins renal não dialitica.
coronariografia ou for após 6 horas, recebe 300 mg. (manutenção:
- Betabloqueador (se taquicardia): Metoprolol 50mg VO 2x/dia ou Carvedilol 12,5mg
75mg/dia).
2x/dia. (Obs: não fazer Atenolol pois meia vida muito alta).CI: PRi>0,24s, BAV
5- Nitrato: melhora a dor, não fazer sem fazer o ECG antes
2/3ºgrau, DPOC grave e asma.
Pré-Hosp: Isordil (dinitrato de isossorbida) 5 mg sublingual; CI infarto
- Estatina: Atorvastatina 40 mg
de VD, PAS < 90mmHg, uso de viagra/sindenafil 24-48h
- IBP: Pantoprazol (evitar sangramento do TGI)
Hosp: Nitroglicerina EV 1 ampola 50 mg em 250 ml de SF. Inicia com
3ml/h e vai aumentando. Se cefaleia (efeito colateral), parar de
Nas primeiras 48 horas:
aumentar a dose.
- Anticoagulação plena (por 5 dias): HNF 60-70 U/kg EV + infusão de 12-15U/kg/h
Manter PA em 180 x 110 com o uso da nitroglicerina.
ajustável OU Enoxaparina (HBPM): 30mg em bolus EV (se <75 anos) +1 mg/kg SC
7- Morfina: dor refrataria ao nitrato, 10 mg/10ml SF, de 2 em 2ml,
2x/dia.
conforme necessidade.
- Obs: se IAMSST: Enoxaparina 1mg/kg SC 12/12h
8- Betabloqueador: inibe o remodelamento cardiaco, usado princ em
IAM de parede anterior e se FC > 90bpm: Metoprolol 50 mg VO ou EV.
Paciente estável após 2 dias do cateterismo e 2 dias na enfermaria, programa-se a alta
CI: ICC descompensada, BAV grave, asma/DPOC, IAM por cocaina
hospitalar.
9- Outros (se tempo hábil):
Alta hospitalar:
- Radiografia de tórax
- AAS 100mg/dia para sempre
- Marcadores de necrose miocárdica (no pré-hospitalar não é
- Clopidogrel 75mg/dia 1x/dia no almoço por > 1 ano
obrigatório, podendo ser feito ao chegar no Hospital).
- Estatina: Atorvastatina 40mg; OU Sinvastatina 80mg OU Rosuvastatina 20 mg
10- Transporte para ambiente hospitalar: deve ser feito no SAMU com
- Betabloqueador: Metoprolol 25mg 12/12h
presença de médico e monitorização. O doente não pode ser
- IECA: manter se o paciente já fazia uso.
transportado em ambulância comum.
- Nitrato: isordil 5mg sublingual se precordialgia para novos casos de dor.
- Medidas comportamentais: atividade física regular (30 min/dia pelo menos 5 duas por
semana), dieta regular com perda de peso, cessação do tabagismo.
Anticoagulante: quanto começar?
- Angioplastia: logo após o Se angioplastia, faz tripla antiagregação plaquetária
procedimento - AAS 300mg+ Clopidogrel (300mg de entrada + 300mg na
- Trombolítico: esperar o efeito do angio)
trombolítico (2-3h) - Durante o procedimento: Inibidores de GPiib/iiia: tirofiban,
abciximab (só se stent). Depois do procedimento pode retirar.
Obs: O fibrinolítivo apresenta risco de morte
leva a moderado (TIMI-STEMI de 0 a 4), Se trombólise mecânica: alternativas da antiagregação
quando há grande área de miocárdio sob plaquetária (CI na trombólise química):
risco, ausência de onda Q e ausência de - Ticagrelor 180mg:
dúvida do diagnóstico - Prasugrel 60mg: CI se > 75 anos, < 60 kg, AVE/AIT prévio e
alto risco de sangramento.
CI absolutas fibrinólise:
- qualquer sangramento intracraniano, - FALHA DE REPERFUSÃO: Após Decisão do momento da estratégica invasiva na
- AVC isquêmico nos últimos 3 meses trombólise química, monitorar: se SCASSST:
- neoplasia ou lesão vascular de SNC persistência da dor ou supra ST > 90 min - Estratégia invasiva imediata (< 2 h):
- trauma craniano/rosto nos últimos 3 (após trombólise) ? Angioplastia de - Regurgitação mitral nova
meses RESGATE - Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
- sangramento ativo - Angina recorrente, refratária ou aos mínimos
- REOCLUSÃO: NOVA dor aguda + Supra
- dissecção aguda de aorta. esforços com terapêutica anti-isquêmica otimizada
de ST ? Angioplastia de URGÊNCIA
- Sinais e sintomas de IC iniciados durate angina
CI relativas a fibrinólise: (2-3H pós trombolítico) - Taquicardia ventricular sustentada (instabilidade
- Gravidez - ISQUEMIA RECORRENTE/RESIDUAL: elétrica)
- AVCi >3 meses ou dçs intracranianas Angina pós-IAM (retorno da angina após - Estratégia invasiva precoce (< 24 h):
- uso de antagonista de vit K com INR alto - Curva de troponina compatível com IAM
IAM índice OU Teste provocativo pré-alta
- sangramento interno recente < 2 a 4 - GRACE > 140
semanas positivo) ? Angioplastia de URGÊNCIA
- REPERFUSÃO: se devidamente - Alterações dinâmicas de onda T ou de segmento ST
- RCP traumática e prolongada ou cirurgia - Estratégia invasiva (< 72 h):
de grande porte < 3 semanas reperfundido após o tto, é normal
- Diabetes mellitus
- HAS não controlada (PAS> 180 mmHg ou aparecer: - Doença renal crônica (ClCr < 60)
PAD > 100 mmHg) - Ritmo idioventricular acelerado - Fração de ejeção < 40%
- História de HAS crônica importante e não
(40-100bpm.) Geralmente é - TIMI-NSTEMI > 2
controlada - Angioplastia ou cirurgia de revascularização
transitória(conduta expectante).
- Úlcera péptica ativa miocárdica prévia
- Exposição prévia a estreptoquinase . - Monitorização da derivação do ECG
- GRACE 109-140
com maior supra de ST. Diminuição de
- Estratégia conservadora:
> 50% desse supradesnível indica - Escores de risco baixo (TIMI 0-1; GRACE < 109)
Arritmia é a principal causa de morte nas
primeiras 48-72 horas reperfusão. - Preferência do paciente
- Melhora da dor - Dúvidas quanto à natureza dos sintomas