MÁRCIO RAMOS – FML 2017

MEDIASTINO
De acordo com a 1.ª edição da Terminologia Anatomica (1998)

1 Divisão em mediastino anterior e posterior

Adaptado da 15.ª edição francesa da obra Anatomie Humaine, de Henri Rouvière e André Delmas

As partes laterais da cavidade torácica, ocupadas pelos pulmões e as pleuras, constituem as regiões
pleuro-pulmonares. O mediastino é a região mediana do tórax, que separa as regiões pleuro-
pulmonares uma da outra.

1.1 Limites
O mediastino é limitado pela grelha esternocostal anteriormente, pela coluna vertebral
posteriormente, pelas pleuras e pulmões lateralmente, pelo diafragma inferiormente e pela base do
pescoço superiormente.

O limite superior do mediastino é totalmente fictício, pois a extremidade superior desta região é
inteiramente um lugar de passagem para os órgãos que se estendem desde o tórax até ao pescoço
e os membros superiores, ou vice-versa.

1.2 Divisão
Divide-se o mediastino em duas regiões secundárias, uma anterior, ou mediastino anterior, e uma
posterior, ou mediastino posterior, por um plano frontal que passa pela bifurcação da traqueia.

1.2.1 Mediastino anterior

Quando se retira a grelha esternocostal, observa-se entre os recessos costomediastinais, a face
anterior do mediastino.

Esta face é alongada de cima para baixo, “em forma de ampulheta”. É, efetivamente, mais estreita
na sua parte média, da 2.ª à 4.ª cartilagem costal, alargando-se gradualmente até às suas
extremidades.

A parte anterior do mediastino anterior é ocupada: em cima pelo timo ou seus vestígios adiposos, e
em baixo pelo pericárdio.

Estes órgãos estão recobertos por uma camada celular que contém:

• Superiormente, profundamente ao músculo transverso do tórax e ao nível da extremidade

medial dos três primeiros espaços intercostais, os vasos torácicos internos e os nodos
linfáticos para-esternais
• Inferiormente, os nodos linfáticos pré-pericárdicos. Esta camada é, além disso, atravessada
pelos ligamentos esterno-pericárdicos superior e inferior

A face anterior do mediastino é estreita, visto que as pleuras e os pulmões se insinuam entre o
pericárdio fibroso e a parede torácica.

A região na qual o pericárdio corresponde diretamente à parede torácica é linear desde a 2.ª à 4.ª
cartilagem costal.

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MEDIASTINO

Inferiormente a estas últimas cartilagens, o mediastino alarga-se progressivamente de cima para

baixo e adquire a forma de um triângulo cuja base se estende da extremidade medial da 6.ª
cartilagem costal direita até ao ponto em que o recesso costo-mediastinal esquerdo cruza o limite
inferior da área cardíaca. Este ponto é geralmente sobre a sexta cartilagem costal, cerca de 1,5 cm
para fora de uma linha vertical tangente à margem lateral esquerda do esterno.

Dos lados, esta zona triangular do pericárdio, diretamente retro-esterno-costal, é limitada pelos
recessos costomediastinais. O recesso direito segue este triângulo desde um ponto médio, localizado
ao nível das quartas cartilagens costais, até à extremidade medial da 6.ª cartilagem costal.

A linha de projeção do recesso costomediastinal esquerdo encontra-se muito mais inclinada para
baixo e para fora do que a precedente. Parte do mesmo ponto médio, situado ao nível das quartas
cartilagens costais, e termina na 6.ª cartilagem costal, a 1,5 cm do esterno. Esta linha cruza o 5.º
espaço intercostal a alguma distância do esterno, de tal modo que o pericárdio está diretamente em
relação com as partes moles deste espaço intercostal, ou seja, sem interposição da pleura, por um
comprimento de 1,5 cm, a partir da margem esquerda do esterno. Dado que os vasos torácicos
internos se encontram a menos de 1 cm para fora da margem lateral do esterno, o local de eleição
para a pericardiocentese por via intercostal encontra-se na extremidade medial do 5.º espaço
intercostal esquerdo, em contacto com o esterno.

Lateralmente, o pericárdio encontra-se bastante unido à pleura mediastínica por intermédio de uma
fina camada de tecido conjuntivo denso, que é uma dependência da fáscia endotorácica. Contudo,
as duas membranas podem ser separadas uma da outra.

No tecido conjuntivo denso que as une passam os nervos frénicos, acompanhados pelas artérias
frénicas superiores.

O nervo frénico direito desce verticalmente, passa anteriormente à raiz do pulmão, e depois sobre a
face lateral da veia cava inferior, da qual está separada pela bainha pericárdica dessa veia e pelo
ligamento frénico-pericárdico lateral direito.

O nervo frénico esquerdo passa a cerca de 2 cm à frente da raiz do pulmão esquerdo e alcança o
diafragma a cerca de 2 cm para trás do ápice do coração.

Na proximidade imediata dos dois nervos frénicos, encontram-se os nodos linfáticos frénicos
superiores.

As relações entre o pericárdio e o coração não fazem parte do âmbito deste texto descritivo acerca
do mediastino.

O timo que, juntamente com o pericárdio, ocupa a parte anterior do mediastino anterior, está contido
numa loca fibrosa, designada loca tímica.

• A parede anterior da loca tímica é formada pela lâmina profunda da lâmina pré-traqueal da
fáscia cervical em cima, e pelo ligamento esterno-pericárdico em baixo.
• A parede posterior é constituída pela fáscia tiro-pericárdica e pelo pericárdio subjacente a
esta fáscia.
• Lateralmente a loca tímica é limitada pelas bainhas carotídeas e pelas membranas fibrosas
que unem os troncos braquiocefálicos venosos aos vasos torácicos internos, às clavículas e
às primeiras cartilagens costais.

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Posteriormente ao timo e superiormente ao coração encontram-se os grandes troncos vasculares

arteriais e venosos.

Um primeiro plano, venoso, é constituído pelas veias braquiocefálicas e pela veia cava superior.

A veia braquicefálica esquerda e as veias tiroideias inferiores, que são suas tributárias, estão
situadas no plano da fáscia tiro-pericárdica, que as envolve. Ao longo destas veias estão dispostos
os nodos linfáticos mediastínicos anteriores.

Um segundo plano, arterial, situa-se posteriormente ao plano venoso. É constituído:

• Pelos dois troncos do pedículo arterial do coração, a aorta e o tronco pulmonar.

• Pelos dois primeiros ramos que se originam do arco da aorta, o tronco braquiocefálico e a
artéria carótida comum esquerda.
• Pela artéria subclávia esquerda e o ducto torácico, que ascendem para fora da traqueia e do
esófago e pertencem ao mediastino posterior.

A parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar estão quase inteiramente contidos no pericárdio.
O pericárdio seroso que forma uma bainha comum à parte ascendente da aorta e ao tronco pulmonar
constitui, posteriormente a estes elementos, o seio transverso do pericárdio (Theile), que separa o
pedículo arterial do coração do pedículo venoso.

Os nodos linfáticos mediastínicos anteriores encontram-se à frente e à esquerda da porção horizontal

do arco da aorta e da artéria carótida comum esquerda. Acima do pericárdio, diversos nervos correm
entre os troncos vasculares.

O nervo vago direito passa entre a artéria e a veia subclávias, dá origem ao nervo laríngeo recorrente
direito ao nível da face inferior desta artéria e desce primeiro para fora e depois atrás do tronco
braquiocefálico arterial. Alcança assim a face lateral direita da traqueia.

O nervo vago esquerdo desce primeiro pela face lateral da artéria carótida comum esquerda, de cima
para baixo e de trás para a frente. Cruza depois a face ântero-lateral da porção horizontal do arco da
aorta, seguindo uma direção oblíqua para baixo e para trás, passando posteriormente à raiz do
pulmão esquerdo.

O nervo laríngeo recorrente esquerdo nasce do nervo vago esquerdo ao nível da face inferior do arco
da aorta. Contorna esta face, passando quer pelo ângulo de união do ligamento arterial e do arco da
aorta, quer abaixo deste mesmo ligamento.

O nervo frénico direito desce primeiro atrás e por fora da veia braquiocefálica direita e depois pela
face lateral da veia cava superior.

O nervo frénico esquerdo passa a alguma distância à frente e por fora do arco da aorta.

Os plexos cardíacos anterior e posterior estendem-se pelas faces anterior e posterior do arco da
aorta. O gânglio nervoso cardíaco superior está situado ao nível da face inferior do arco da aorta.

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1.2.2 Mediastino posterior

O mediastino posterior compreende: a traqueia e os brônquios, a parte torácica do esófago, a parte
terminal do arco da aorta e a aorta torácica descendente, a parte intratorácica da artéria subclávia
esquerda, os ramos colaterais da aorta torácica descendente, o ducto torácico, as veias do sistema
ázigo, os nervos vagos, os nodos linfáticos traqueobrônquicos e os nodos linfáticos mediastínicos
posteriores.

A traqueia, ligeiramente desviada para a direita pelo arco da aorta, que se apoia nela, divide-se em
dois brônquios principais ao nível da 5.ª vértebra torácica, ou do disco intervertebral que separa a 5.ª
da 6.ª vértebra torácica. Encontra-se posteriormente à fáscia tiro-pericárdica e aos grandes vasos do
mediastino anterior. Situa-se também posteriormente aos elementos anteriores da cadeia linfática
paratraqueal direita. Esta cadeia situa-se num compartimento (loca de Baréty, ou espaço
paratraqueal direito) limitado:

• Posteriormente pela face ântero-lateral direita da traqueia.

• Anteriormente pelas veias cava superior e braquiocefálica direita.
• Medialmente pela parte superior da porção ascendente da aorta e do tronco braquiocefálico
arterial.
• Inferiormente pelo arco da veia ázigo.

A cadeia paratraqueal esquerda percorre a margem póstero-lateral da traqueia.

A bifurcação da traqueia relaciona-se:

• Anteriormente com a artéria pulmonar direita, que a cobre.

• Posteriormente, com os ramos brônquicos direitos da aorta torácica descendente e a rede
nervosa intermédia que une os dois plexos nervosos pulmonares.

O ângulo da bifurcação da traqueia é ocupado pelos nodos linfáticos traqueobrônquicos inferiores.

Em redor dos brônquios principais, estão agrupados os elementos que constituem as raízes dos
pulmões:

• Os ramos brônquicos da aorta torácica descendente estão situados em cada raiz, atrás ou à
frente do brônquio principal.
• A artéria pulmonar é anterior ao brônquio principal direito, sendo primeiro anterior e depois
superior ao brônquio principal esquerdo.
• As veias pulmonares ocupam a porção ântero-inferior da raiz:
o A veia pulmonar direita superior é pré-brônquica e pré-arterial.
o A veia pulmonar esquerda superior é frequentemente pré-brônquica.
o As veias pulmonares inferiores direita e esquerda são infra-brônquicas.
• Os vasos linfáticos situam-se ao longo dos brônquios e dos vasos da raiz pulmonar.
• O plexo pulmonar situa-se ao longo da raiz pulmonar, desenvolvendo-se sobretudo
posteriormente.
• Os nodos linfáticos broncopulmonares estão dispostos nos intervalos compreendidos entre
os elementos da raiz, no hilo pulmonar e na sua vizinhança.

A raiz pulmonar termina no hilo pulmonar.

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 MEDIASTINO

O hilo pulmonar é a parte da superfície mediastínica do pulmão através da qual os elementos que
constituem a raiz do pulmão penetram e se perdem no estroma pulmonar.

O esófago é posterior à traqueia, ultrapassando-a à esquerda, devido à inclinação do esófago para

esse lado (da sua origem até ao arco da aorta) e ao desvio da traqueia para a direita. Anteriormente
à margem esquerda do esófago sobe o nervo laríngeo recorrente esquerdo, acompanhado pelos
nodos linfáticos paratraqueais esquerdos. A face anterior do esófago pode ser cruzada,
posteriormente à bifurcação da traqueia pelo ramo brônquico da aorta torácica descendente.

Imediatamente abaixo da traqueia, o seja, no ângulo de bifurcação da traqueia, a face anterior do

esófago corresponde aos nodos linfáticos traqueobrônquicos inferiores e, anteriormente a estes, ao
tronco pulmonar. Mais abaixo, está relacionado com o pericárdio, com seio oblíquo do pericárdio
(Haller) e com o átrio esquerdo. As margens laterais do esófago são percorridas, abaixo das raízes
do pulmão, pelo ligamento pulmonar correspondente.

O arco da aorta cruza da frente para trás a traqueia, o nervo laríngeo recorrente esquerdo, a margem
esquerda do esófago e o ducto torácico. Termina, posteriormente, na face lateral esquerda da 4.ª
vértebra torácica.

A aorta torácica descendente encontra-se, em cima, atrás da raiz pulmonar e à esquerda e atrás do
esófago. À medida que desce, aproxima-se da linha média, situando-se assim primeiro atrás e depois
atrás e à direita do esófago.

As artérias intercostais posteriores estão diretamente aplicadas sobre a coluna vertebral e formam,
com os vasos linfáticos aferentes do ducto torácico e os nodos linfáticos pré-vertebrais, o plano
vascular posterior mais profundo do mediastino posterior.

A artéria subclávia esquerda ascende quase verticalmente, acima do arco da aorta, atrás da artéria
carótida comum e do nervo vago esquerdos, à frente da coluna vertebral, para fora da traqueia, do
esófago e do ducto torácico e para dentro da pleura e do pulmão esquerdos.

O ducto torácico dirige-se, a partir da sua origem, ao longo do flanco direito da aorta. Portanto,
ascende obliquamente para cima e para a esquerda, até à esquerda da veia ázigo, anteriormente às
artérias intercostais posteriores e às porções terminais, de direção transversal, das veias hemiázigo
e hemiázigo acessória ou do seu tronco comum. Cruza, em seguida, a face medial do arco da aorta
e desce para dentro da artéria subclávia esquerda até à base do pescoço.

As veias ázigo situam-se nas partes laterais da face anterior da coluna vertebral.

A veia ázigo sobe anteriormente às artérias intercostais, à direita do ducto torácico e posteriormente
ao esófago e à raiz do pulmão direito. O arco da veia ázigo contorna superiormente a este pedículo,
lateralmente à face lateral direita da traqueia e do nervo vago direito.

As veias hemiázigo encontram-se para fora e para trás da aorta. O seu segmento terminal,
transversal, pelo qual desembocam na veia ázigo, passam posteriormente à aorta e ao ducto
torácico.

Os nervos vagos descem no mediastino posterior.

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MEDIASTINO

O nervo vago direito caminha primeiro sobre o tronco braquiocefálico arterial e depois na face lateral
da traqueia, passa medialmente ao arco da veia ázigo e depois posteriormente à raiz do pulmão
direito, onde contribui para formar o plexo pulmonar direito. Inferiormente à raiz pulmonar, o nervo
vago direito aplica-se primeiro sobre a margem direita e depois sobre a face posterior do esófago.

O nervo vago esquerdo, cujo percurso foi descrito até à face inferior do arco da aorta, desce depois
posteriormente à raiz pulmonar esquerda, onde participa na constituição do plexo pulmonar
esquerdo. Encontra-se então anteriormente à aorta torácica descendente. Mais inferiormente, o
nervo vago esquerdo percorre primeiro a margem esquerda e depois a face anterior do esófago. Ao
nível da face inferior do arco da aorta, dá origem ao nervo laríngeo recorrente esquerdo, que passa
inferiormente ao ligamento arterial ou ao ponto de união do ligamento arterial com o arco da aorta.
Inferiormente à aorta e em contacto com o nervo laríngeo recorrente esquerdo, encontra-se o nodo
linfático do ligamento arterial, que se encontra na origem da cadeia paratraqueal esquerda.

Os nevos do plexo cardíaco posterior descem pelas faces anterior e laterais da traqueia para passar
posteriormente ao arco da aorta e alcançar o mediastino anterior.

A parte torácica do tronco simpático não está situado no mediastino posterior, pois encontra-se
situado, de cada lado, atrás dos pulmões e das pleuras, nas regiões pleuro-pulmonares. Entre os
ramos superiores provenientes dos quatro ou cinco primeiros gânglios torácicos, alguns terminam
nos órgãos do mediastino posterior, especialmente na aorta, e outros dirigem-se ao plexo pulmonar
posterior.

Os nodos linfáticos mediastínicos posteriores encontram-se nas margens laterais e sobre as faces
do esófago, disseminados no tecido conjuntivo do mediastino posterior.

O tecido conjuntivo rodeia todos os órgãos contidos no mediastino posterior. Este tecido, geralmente
laxo, condensa-se em certos sítios, como acontece em redor do esófago, onde forma uma túnica
adventícia do esófago (A. A. P. Monteiro).

As pleuras mediastínicas que limitam lateralmente o mediastino posterior insinuam-se nas

depressões compreendidas entre os órgãos vizinhos. Assim, estas emitem, posteriormente ao
esófago e anteriormente à veia ázigo (à direita) e à aorta à esquerda, uns prolongamentos
designados recessos pleurais vertebromediastinais direito e esquerdo.

Estes recessos aumentam de profundidade de cima para baixo, encontrando-se unidos entre si, na
parte inferior do mediastino posterior, por uma membrana fibrocelular frontal retroesofágica,
designado ligamento interpleural (Morosow). Este ligamento deve ser considerado uma parte mais
diferenciada e resistente da fáscia periesofágica descrita por Monteiro.

A pleura esquerda origina ainda, superiormente à aorta e posteriormente à artéria subclávia

esquerda, um recesso supra-aórtico ocupado por tecido pulmonar.

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 MEDIASTINO

1.2.2.1 Espaço infra-mediastínico posterior

Esta parte, que apresenta o maior declive do mediastino posterior, prolonga para baixo esta região,
abaixo de um plano transversal fictício que passa pelos recessos inferiores da pleura. Trata-se de
um ângulo diedro agudo, subjacente aos recessos vertebromediastinais direito e esquerdo, aberto
em cima entre o diafragma (anteriormente) e a coluna vertebral (posteriormente).

Num corte transversal, apresenta o aspeto de uma meia lua, cuja concavidade se molda à
proeminência do corpo da 12.ª vértebra torácica. Está limitado anteriormente pela face posterior dos
pilares do diafragma e pelas fibras musculares que deles nascem. A este nível, os pilares dão
passagem à aorta. Corresponde posteriormente à face anterior dos corpos vertebrais da 12.ª vértebra
torácica e da 1.ª vértebra lombar, bem como ao disco intervertebral correspondente.

Lateralmente, este espaço termina numa linha curva convencional, oblíqua de cima para baixo e de
trás para a frente, que se estende desde a face lateral da 12.ª vértebra torácica até à inserção dos
pilares. Inferiormente, o espaço infra-mediastínico posterior é encerrado pela inserção vertebral dos
pilares do diafragma sobre os corpos vertebrais da 1.ª e 2.ª vértebras lombares. Superiormente, o
espaço abre-se sobre a linha média, no tecido celular do mediastino posterior. Não obstante, este
limite superior pode ser artificialmente representado pelo plano horizontal que segue a margem dos
dois recessos inferiores das pleuras, aproximadamente ao nível do terço superior da 12.ª vértebra
torácica.

No espaço infra-mediastínico encontram-se os órgãos posteriores que atravessam o diafragma, em

particular a aorta, o tronco simpático e os nervos esplâncnicos, que podem ser abordados nesta
região pela via mediastínica posterior.

A aorta situa-se na linha média, entre os dois pilares principais do diafragma, anteriormente ao
ligamento longitudinal anterior, sendo rodeada por uma bainha densa que adere mais ou menos à
face posterior da porção vertical do diafragma.

Antes de atravessar o hiato aórtico dá origem: às artérias frénicas superiores, inconstantes e

destinadas aos pilares do diafragma, às décimas segundas artérias intercostais, que nascem da sua
face posterior e às primeiras artérias lombares, que nascem dos seus flancos laterais.

Virno designou sob o nome “compartimentos látero-aórticos” direito e esquerdo os sulcos laterais à
aorta que alojam os vasos e nervos do espaço infra-mediastínico.

O ducto torácico situa-se geralmente posteriormente à margem direita da aorta.

As duas raízes de origem das veias ázigo e hemiázigo fundem-se com o espaço infra-mediastínico
posterior. Na parte superior do espaço infra-mediastínico forma-se geralmente a raiz lateral das veias
ázigo e hemiázigo, pela união da veia lombar ascendente com a veia subcostal, geralmente de
grande calibre.

O nervo esplâncnico maior é o nervo mais medial e anterior. Aproxima-se das veias ázigo e
hemiázigo sem alcança-las, terminando geralmente no gânglio esplâncnico torácico (Lobstein) antes
de abandonar o espaço infra-mediastínico. Oblíquo para a frente e para dentro, atravessa as fibras
tendinosas ou já musculares do pilar diafragmático, que o nervo divide assim, segundo alguns
autores, num pilar principal e num pilar acessório.

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MEDIASTINO

O nervo esplâncnico menor atravessa a região, para fora e para trás do nervo esplâncnico maior,
bem como o diafragma, geralmente, no interstício que dá passagem ao tronco simpático, mas acima
e à frente do mesmo. Raras vezes passa pelo mesmo orifício que o nervo esplâncnico maior ou pelo
hiato aórtico do diafragma.

Quando a sua raiz inferior, proveniente do 12.º gânglio torácico, permanece independente, o nervo
esplâncnico imo apresenta um trajeto muito curto nessa região.

O tronco simpático está situado à frente da interlinha articular costovertebral mediante o 12.º gânglio
torácico. Na verdade, encontra-se no limite lateral do espaço, já coberto pela pleura costovertebral.

2 Divisão em mediastino superior e inferior

Adaptado da 11.ª edição espanhola da obra Anatomía Humana, de Henri Rouvière e André Delmas

As partes laterais da cavidade torácica, ocupadas pelos pulmões e as pleuras, constituem as regiões
pleuro-pulmonares. O mediastino é a região mediana do tórax, que separa as regiões pleuro-
pulmonares uma da outra.

2.1 Limites
O mediastino é limitado pela grelha esternocostal anteriormente, pela coluna vertebral
posteriormente, pelas pleuras e pulmões lateralmente, pelo diafragma inferiormente e pela base do
pescoço superiormente.

O limite superior do mediastino é totalmente fictício, pois a extremidade superior desta região é
inteiramente um lugar de passagem para os órgãos que se estendem desde o tórax até ao pescoço
e os membros superiores, ou vice-versa.

2.2 Divisão
O mediastino divide-se, para fins descritivos, em duas porções: uma situada superiormente, o
mediastino superior, e outra situada inferiormente, o mediastino inferior, que por sua vez se subdivide
em mediastino anterior, o mediastino médio e o mediastino posterior.

Os limites entre o mediastino superior e o inferior são determinados por um plano transversal que
passa inferiormente ao corpo da 4.ª vértebra torácica.

O mediastino superior contém o arco da aorta, a o tronco braquiocefálico, as artérias carótida comum
e subclávia esquerdas, as veias subclávias e a porção superior da veia cava superior, o ducto
torácico, os nervos vagos, os nervos laríngeos recorrentes e frénicos, a traqueia, o esófago, o timo
e seus vestígios e os nodos linfáticos paratraqueais, mediastínicos anteriores e traqueobrônquicos.

O mediastino anterior situa-se entre a grelha esternocostal anteriormente e o pericárdio

posteriormente. Contem os ligamentos esterno-pericárdicos, ramos da artéria torácica interna, o timo
e seus vestígios e os nodos linfáticos pré-pericárdicos.

O mediastino médio contém o pericárdio, o coração, a porção ascendente da aorta, a porção inferior
da veia cava superior, a veia ázigo, as veias pulmonares, os nervos frénicos, o plexo cardíaco, a
bifurcação da traqueia, os brônquios principais e os nodos linfáticos traqueobrônquicos.

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 MEDIASTINO

O mediastino posterior encontra-se delimitado anteriormente pela bifurcação traqueal, os vasos

pulmonares, o pericárdio e a parte posterior da face superior do diafragma, e posteriormente pela
coluna vertebral. Contém a aorta torácica, as veias ázigo e hemiázigo, o ducto torácico, os nervos
vagos e esplâncnicos maiores e menores, o esófago e os nodos linfáticos mediastínicos posteriores.

Serão descritas topograficamente, da frente para trás, todas as relações das diferentes estruturas
que se situam no mediastino.

Quando se retira a grelha esternocostal, observa-se entre os recessos costomediastinais, a face

anterior do mediastino.

Esta face é alongada de cima para baixo, “em forma de ampulheta”. É, efetivamente, mais estreita
na sua parte média, da 2.ª à 4.ª cartilagem costal, alargando-se gradualmente até às suas
extremidades.

A parte anterior do mediastino anterior é ocupada: em cima pelo timo ou seus vestígios adiposos, e
em baixo pelo pericárdio.

Estes órgãos estão recobertos por uma camada celular que contém:

• Superiormente, profundamente ao músculo transverso do tórax e ao nível da extremidade

medial dos três primeiros espaços intercostais, os vasos torácicos internos e os nodos
linfáticos para-esternais
• Inferiormente, os nodos linfáticos pré-pericárdicos. Esta camada é, além disso, atravessada
pelos ligamentos esterno-pericárdicos superior e inferior

A face anterior do mediastino é estreita, visto que as pleuras e os pulmões se insinuam entre o
pericárdio fibroso e a parede torácica.

A região na qual o pericárdio corresponde diretamente à parede torácica é linear desde a 2.ª à 4.ª
cartilagem costal.

Inferiormente a estas últimas cartilagens, o mediastino alarga-se progressivamente de cima para

baixo e adquire a forma de um triângulo cuja base se estende da extremidade medial da 6.ª
cartilagem costal direita até ao ponto em que o recesso costo-mediastinal esquerdo cruza o limite
inferior da área cardíaca. Este ponto é geralmente sobre a sexta cartilagem costal, cerca de 1,5 cm
para fora de uma linha vertical tangente à margem lateral esquerda do esterno.

Dos lados, esta zona triangular do pericárdio, diretamente retro-esterno-costal, é limitada pelos
recessos costomediastinais. O recesso direito segue este triângulo desde um ponto médio, localizado
ao nível das quartas cartilagens costais, até à extremidade medial da 6.ª cartilagem costal.

A linha de projeção do recesso costomediastinal esquerdo encontra-se muito mais inclinada para
baixo e para fora do que a precedente. Parte do mesmo ponto médio, situado ao nível das quartas
cartilagens costais, e termina na 6.ª cartilagem costal, a 1,5 cm do esterno. Esta linha cruza o 5.º
espaço intercostal a alguma distância do esterno, de tal modo que o pericárdio está diretamente em
relação com as partes moles deste espaço intercostal, ou seja, sem interposição da pleura, por um
comprimento de 1,5 cm, a partir da margem esquerda do esterno. Dado que os vasos torácicos
internos se encontram a menos de 1 cm para fora da margem lateral do esterno, o local de eleição
para a pericardiocentese por via intercostal encontra-se na extremidade medial do 5.º espaço
intercostal esquerdo, em contacto com o esterno.

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Lateralmente, o pericárdio encontra-se bastante unido à pleura mediastínica por intermédio de uma
fina camada de tecido conjuntivo denso, que é uma dependência da fáscia endotorácica. Contudo,
as duas membranas podem ser separadas uma da outra.

No tecido conjuntivo denso que as une passam os nervos frénicos, acompanhados pelas artérias
frénicas superiores.

O nervo frénico direito desce verticalmente, passa anteriormente à raiz do pulmão, e depois sobre a
face lateral da veia cava inferior, da qual está separada pela bainha pericárdica dessa veia e pelo
ligamento frénico-pericárdico lateral direito.

O nervo frénico esquerdo passa a cerca de 2 cm à frente da raiz do pulmão esquerdo e alcança o
diafragma a cerca de 2 cm para trás do ápice do coração.

Na proximidade imediata dos dois nervos frénicos, encontram-se os nodos linfáticos frénicos
superiores.

As relações entre o pericárdio e o coração não fazem parte do âmbito deste texto descritivo acerca
do mediastino.

O timo que, juntamente com o pericárdio, ocupa a parte anterior do mediastino anterior, está contido
numa loca fibrosa, designada loca tímica.

• A parede anterior da loca tímica é formada pela lâmina profunda da lâmina pré-traqueal da
fáscia cervical em cima, e pelo ligamento esterno-pericárdico em baixo.
• A parede posterior é constituída pela fáscia tiro-pericárdica e pelo pericárdio subjacente a
esta fáscia.
• Lateralmente a loca tímica é limitada pelas bainhas carotídeas e pelas membranas fibrosas
que unem os troncos braquiocefálicos venosos aos vasos torácicos internos, às clavículas e
às primeiras cartilagens costais.

Posteriormente ao timo e superiormente ao coração encontram-se os grandes troncos vasculares

arteriais e venosos.

Um primeiro plano, venoso, é constituído pelas veias braquiocefálicas e pela veia cava superior.

A veia braquicefálica esquerda e as veias tiroideias inferiores, que são suas tributárias, estão
situadas no plano da fáscia tiro-pericárdica, que as envolve. Ao longo destas veias estão dispostos
os nodos linfáticos mediastínicos anteriores.

Um segundo plano, arterial, situa-se posteriormente ao plano venoso. É constituído:

• Pelos dois troncos do pedículo arterial do coração, a aorta e o tronco pulmonar.

• Pelos dois primeiros ramos que se originam do arco da aorta, o tronco braquiocefálico e a
artéria carótida comum esquerda.
• Pela artéria subclávia esquerda e o ducto torácico, que ascendem para fora da traqueia e do
esófago e pertencem ao mediastino posterior.

A parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar estão quase inteiramente contidos no pericárdio.
O pericárdio seroso que forma uma bainha comum à parte ascendente da aorta e ao tronco pulmonar

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constitui, posteriormente a estes elementos, o seio transverso do pericárdio (Theile), que separa o
pedículo arterial do coração do pedículo venoso.

Os nodos linfáticos mediastínicos anteriores encontram-se à frente e à esquerda da porção horizontal

do arco da aorta e da artéria carótida comum esquerda. Acima do pericárdio, diversos nervos correm
entre os troncos vasculares.

O nervo vago direito passa entre a artéria e a veia subclávias, dá origem ao nervo laríngeo recorrente
direito ao nível da face inferior desta artéria e desce primeiro para fora e depois atrás do tronco
braquiocefálico arterial. Alcança assim a face lateral direita da traqueia.

O nervo vago esquerdo desce primeiro pela face lateral da artéria carótida comum esquerda, de cima
para baixo e de trás para a frente. Cruza depois a face ântero-lateral da porção horizontal do arco da
aorta, seguindo uma direção oblíqua para baixo e para trás, passando posteriormente à raiz do
pulmão esquerdo.

O nervo laríngeo recorrente esquerdo nasce do nervo vago esquerdo ao nível da face inferior do arco
da aorta. Contorna esta face, passando quer pelo ângulo de união do ligamento arterial e do arco da
aorta, quer abaixo deste mesmo ligamento.

O nervo frénico direito desce primeiro atrás e por fora da veia braquiocefálica direita e depois pela
face lateral da veia cava superior.

O nervo frénico esquerdo passa a alguma distância à frente e por fora do arco da aorta.

Os plexos cardíacos anterior e posterior estendem-se pelas faces anterior e posterior do arco da
aorta. O gânglio nervoso cardíaco superior está situado ao nível da face inferior do arco da aorta.

Posteriormente a este plano encontram-se a traqueia e os brônquios, a porção torácica do esófago,

a porção terminal do arco da aorta e a porção descendente da aorta torácica, a porção intratorácica
da artéria subclávia esquerda, os ramos colaterais da aorta torácica descendente, o ducto torácico,
as veias do sistema ázigo, os nervos vagos, os nodos linfáticos traqueobrônquicos e os nodos
linfáticos mediastínicos posteriores.

A traqueia, ligeiramente desviada para a direita pelo arco da aorta, que se apoia nela, divide-se em
dois brônquios principais ao nível da 5.ª vértebra torácica, ou do disco intervertebral que separa a 5.ª
da 6.ª vértebra torácica. Encontra-se posteriormente à fáscia tiro-pericárdica e aos grandes vasos do
mediastino anterior. Situa-se também posteriormente aos elementos anteriores da cadeia linfática
paratraqueal direita. Esta cadeia situa-se num compartimento (loca de Baréty, ou espaço
paratraqueal direito) limitado:

• Posteriormente pela face ântero-lateral direita da traqueia.

• Anteriormente pelas veias cava superior e braquiocefálica direita.
• Medialmente pela parte superior da porção ascendente da aorta e do tronco braquiocefálico
arterial.
• Inferiormente pelo arco da veia ázigo.

A cadeia paratraqueal esquerda percorre a margem póstero-lateral da traqueia.

A bifurcação da traqueia relaciona-se:

11
MEDIASTINO

• Anteriormente com a artéria pulmonar direita, que a cobre.

• Posteriormente, com os ramos brônquicos direitos da aorta torácica descendente e a rede
nervosa intermédia que une os dois plexos nervosos pulmonares.

O ângulo da bifurcação da traqueia é ocupado pelos nodos linfáticos traqueobrônquicos inferiores.

Em redor dos brônquios principais, estão agrupados os elementos que constituem as raízes dos
pulmões:

• Os ramos brônquicos da aorta torácica descendente estão situados em cada raiz, atrás ou à
frente do brônquio principal.
• A artéria pulmonar é anterior ao brônquio principal direito, sendo primeiro anterior e depois
superior ao brônquio principal esquerdo.
• As veias pulmonares ocupam a porção ântero-inferior da raiz:
o A veia pulmonar direita superior é pré-brônquica e pré-arterial.
o A veia pulmonar esquerda superior é frequentemente pré-brônquica.
o As veias pulmonares inferiores direita e esquerda são infra-brônquicas.
• Os vasos linfáticos situam-se ao longo dos brônquios e dos vasos da raiz pulmonar.
• O plexo pulmonar situa-se ao longo da raiz pulmonar, desenvolvendo-se sobretudo
posteriormente.
• Os nodos linfáticos broncopulmonares estão dispostos nos intervalos compreendidos entre
os elementos da raiz, no hilo pulmonar e na sua vizinhança.

A raiz pulmonar termina no hilo pulmonar.

O hilo pulmonar é a parte da superfície mediastínica do pulmão através da qual os elementos que
constituem a raiz do pulmão penetram e se perdem no estroma pulmonar.

O esófago é posterior à traqueia, ultrapassando-a à esquerda, devido à inclinação do esófago para

esse lado (da sua origem até ao arco da aorta) e ao desvio da traqueia para a direita. Anteriormente
à margem esquerda do esófago sobe o nervo laríngeo recorrente esquerdo, acompanhado pelos
nodos linfáticos paratraqueais esquerdos. A face anterior do esófago pode ser cruzada,
posteriormente à bifurcação da traqueia pelo ramo brônquico da aorta torácica descendente.

Imediatamente abaixo da traqueia, o seja, no ângulo de bifurcação da traqueia, a face anterior do

esófago corresponde aos nodos linfáticos traqueobrônquicos inferiores e, anteriormente a estes, ao
tronco pulmonar. Mais abaixo, está relacionado com o pericárdio, com seio oblíquo do pericárdio
(Haller) e com o átrio esquerdo. As margens laterais do esófago são percorridas, abaixo das raízes
do pulmão, pelo ligamento pulmonar correspondente.

O arco da aorta cruza da frente para trás a traqueia, o nervo laríngeo recorrente esquerdo, a margem
esquerda do esófago e o ducto torácico. Termina, posteriormente, na face lateral esquerda da 4.ª
vértebra torácica.

A aorta torácica descendente encontra-se, em cima, atrás da raiz pulmonar e à esquerda e atrás do
esófago. À medida que desce, aproxima-se da linha média, situando-se assim primeiro atrás e depois
atrás e à direita do esófago.

12
 MEDIASTINO

As artérias intercostais posteriores estão diretamente aplicadas sobre a coluna vertebral e formam,
com os vasos linfáticos aferentes do ducto torácico e os nodos linfáticos pré-vertebrais, o plano
vascular posterior mais profundo do mediastino posterior.

A artéria subclávia esquerda ascende quase verticalmente, acima do arco da aorta, atrás da artéria
carótida comum e do nervo vago esquerdos, à frente da coluna vertebral, para fora da traqueia, do
esófago e do ducto torácico e para dentro da pleura e do pulmão esquerdos.

O ducto torácico dirige-se, a partir da sua origem, ao longo do flanco direito da aorta. Portanto,
ascende obliquamente para cima e para a esquerda, até à esquerda da veia ázigo, anteriormente às
artérias intercostais posteriores e às porções terminais, de direção transversal, das veias hemiázigo
e hemiázigo acessória ou do seu tronco comum. Cruza, em seguida, a face medial do arco da aorta
e desce para dentro da artéria subclávia esquerda até à base do pescoço.

As veias ázigo situam-se nas partes laterais da face anterior da coluna vertebral.

A veia ázigo sobe anteriormente às artérias intercostais, à direita do ducto torácico e posteriormente
ao esófago e à raiz do pulmão direito. O arco da veia ázigo contorna superiormente a este pedículo,
lateralmente à face lateral direita da traqueia e do nervo vago direito.

As veias hemiázigo encontram-se para fora e para trás da aorta. O seu segmento terminal,
transversal, pelo qual desembocam na veia ázigo, passam posteriormente à aorta e ao ducto
torácico.

Os nervos vagos descem na parte posterior do mediastino.

O nervo vago direito caminha primeiro sobre o tronco braquiocefálico arterial e depois na face lateral
da traqueia, passa medialmente ao arco da veia ázigo e depois posteriormente à raiz do pulmão
direito, onde contribui para formar o plexo pulmonar direito. Inferiormente à raiz pulmonar, o nervo
vago direito aplica-se primeiro sobre a margem direita e depois sobre a face posterior do esófago.

O nervo vago esquerdo, cujo percurso foi descrito até à face inferior do arco da aorta, desce depois
posteriormente à raiz pulmonar esquerda, onde participa na constituição do plexo pulmonar
esquerdo. Encontra-se então anteriormente à aorta torácica descendente. Mais inferiormente, o
nervo vago esquerdo percorre primeiro a margem esquerda e depois a face anterior do esófago. Ao
nível da face inferior do arco da aorta, dá origem ao nervo laríngeo recorrente esquerdo, que passa
inferiormente ao ligamento arterial ou ao ponto de união do ligamento arterial com o arco da aorta.
Inferiormente à aorta e em contacto com o nervo laríngeo recorrente esquerdo, encontra-se o nodo
linfático do ligamento arterial, que se encontra na origem da cadeia paratraqueal esquerda.

Os nevos do plexo cardíaco posterior descem pelas faces anterior e laterais da traqueia para passar
posteriormente ao arco da aorta e alcançar a parte anterior do mediastino médio.

A parte torácica do tronco simpático não está situado no mediastino posterior propriamente dito, pois
encontra-se situado, de cada lado, atrás dos pulmões e das pleuras, nas regiões pleuro-pulmonares.
Entre os ramos superiores provenientes dos quatro ou cinco primeiros gânglios torácicos, alguns
terminam nos órgãos do mediastino posterior, especialmente na aorta, e outros dirigem-se ao plexo
pulmonar posterior.

Os nodos linfáticos mediastínicos posteriores encontram-se nas margens laterais e sobre as faces
do esófago, disseminados no tecido conjuntivo do mediastino posterior.

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MEDIASTINO

O tecido conjuntivo rodeia todos os órgãos contidos no mediastino posterior. Este tecido, geralmente
laxo, condensa-se em certos sítios, como acontece em redor do esófago, onde forma uma túnica
adventícia do esófago (A. A. P. Monteiro).

As pleuras mediastínicas que limitam lateralmente o mediastino posterior insinuam-se nas

depressões compreendidas entre os órgãos vizinhos. Assim, estas emitem, posteriormente ao
esófago e anteriormente à veia ázigo (à direita) e à aorta à esquerda, uns prolongamentos
designados recessos pleurais vertebromediastinais direito e esquerdo.

Estes recessos aumentam de profundidade de cima para baixo, encontrando-se unidos entre si, na
parte inferior do mediastino posterior, por uma membrana fibrocelular frontal retroesofágica,
designado ligamento interpleural (Morosow). Este ligamento deve ser considerado uma parte mais
diferenciada e resistente da fáscia periesofágica descrita por Monteiro.

A pleura esquerda origina ainda, superiormente à aorta e posteriormente à artéria subclávia

esquerda, um recesso supra-aórtico ocupado por tecido pulmonar.

2.2.1 Espaço infra-mediastínico posterior

Esta parte, que apresenta o maior declive do mediastino posterior, prolonga para baixo esta região,
abaixo de um plano transversal fictício que passa pelos recessos inferiores da pleura. Trata-se de
um ângulo diedro agudo, subjacente aos recessos vertebromediastinais direito e esquerdo, aberto
em cima entre o diafragma (anteriormente) e a coluna vertebral (posteriormente).

Num corte transversal, apresenta o aspeto de uma meia lua, cuja concavidade se molda à
proeminência do corpo da 12.ª vértebra torácica. Está limitado anteriormente pela face posterior dos
pilares do diafragma e pelas fibras musculares que deles nascem. A este nível, os pilares dão
passagem à aorta. Corresponde posteriormente à face anterior dos corpos vertebrais da 12.ª vértebra
torácica e da 1.ª vértebra lombar, bem como ao disco intervertebral correspondente.

Lateralmente, este espaço termina numa linha curva convencional, oblíqua de cima para baixo e de
trás para a frente, que se estende desde a face lateral da 12.ª vértebra torácica até à inserção dos
pilares. Inferiormente, o espaço infra-mediastínico posterior é encerrado pela inserção vertebral dos
pilares do diafragma sobre os corpos vertebrais da 1.ª e 2.ª vértebras lombares. Superiormente, o
espaço abre-se sobre a linha média, no tecido celular do mediastino posterior. Não obstante, este
limite superior pode ser artificialmente representado pelo plano horizontal que segue a margem dos
dois recessos inferiores das pleuras, aproximadamente ao nível do terço superior da 12.ª vértebra
torácica.

No espaço infra-mediastínico encontram-se os órgãos posteriores que atravessam o diafragma, em

particular a aorta, o tronco simpático e os nervos esplâncnicos, que podem ser abordados nesta
região pela via mediastínica posterior.

A aorta situa-se na linha média, entre os dois pilares principais do diafragma, anteriormente ao
ligamento longitudinal anterior, sendo rodeada por uma bainha densa que adere mais ou menos à
face posterior da porção vertical do diafragma.

Antes de atravessar o hiato aórtico dá origem: às artérias frénicas superiores, inconstantes e

destinadas aos pilares do diafragma, às décimas segundas artérias intercostais, que nascem da sua
face posterior e às primeiras artérias lombares, que nascem dos seus flancos laterais.

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 MEDIASTINO

Virno designou sob o nome “compartimentos látero-aórticos” direito e esquerdo os sulcos laterais à
aorta que alojam os vasos e nervos do espaço infra-mediastínico.

O ducto torácico situa-se geralmente posteriormente à margem direita da aorta.

As duas raízes de origem das veias ázigo e hemiázigo fundem-se com o espaço infra-mediastínico
posterior. Na parte superior do espaço infra-mediastínico forma-se geralmente a raiz lateral das veias
ázigo e hemiázigo, pela união da veia lombar ascendente com a veia subcostal, geralmente de
grande calibre.

O nervo esplâncnico maior é o nervo mais medial e anterior. Aproxima-se das veias ázigo e
hemiázigo sem alcança-las, terminando geralmente no gânglio esplâncnico torácico (Lobstein) antes
de abandonar o espaço infra-mediastínico. Oblíquo para a frente e para dentro, atravessa as fibras
tendinosas ou já musculares do pilar diafragmático, que o nervo divide assim, segundo alguns
autores, num pilar principal e num pilar acessório.

O nervo esplâncnico menor atravessa a região, para fora e para trás do nervo esplâncnico maior,
bem como o diafragma, geralmente, no interstício que dá passagem ao tronco simpático, mas acima
e à frente do mesmo. Raras vezes passa pelo mesmo orifício que o nervo esplâncnico maior ou pelo
hiato aórtico do diafragma.

Quando a sua raiz inferior, proveniente do 12.º gânglio torácico, permanece independente, o nervo
esplâncnico imo apresenta um trajeto muito curto nessa região.

O tronco simpático está situado à frente da interlinha articular costovertebral mediante o 12.º gânglio
torácico. Na verdade, encontra-se no limite lateral do espaço, já coberto pela pleura costovertebral.

1 Índice
1 Divisão em mediastino anterior e posterior ............................................................... 1
1.1 Limites ................................................................................................................................. 1
1.2 Divisão................................................................................................................................. 1
1.2.1 Mediastino anterior........................................................................................................ 1
1.2.2 Mediastino posterior ...................................................................................................... 4
2 Divisão em mediastino superior e inferior ................................................................. 8
2.1 Limites ................................................................................................................................. 8
2.2 Divisão................................................................................................................................. 8
2.2.1 Espaço infra-mediastínico posterior ............................................................................ 14

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