Problema 6 – Trauma torácico e ABCDE

ESTUDAR ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO TÓRAX – Moore, 7ª edição.

Tórax é a parte do tronco situada entre o pescoço e o abdome. O formato e tamanho da cavidade e da parede torácica
são diferentes do peito (parte superior do tronco), pois este inclui o cíngulo do membro superior e as mamas.

A cavidade torácica é formada pelas costelas (12) e cartilagens costais, além do esterno e vértebras torácicas (12); além
disso, inferiormente tem como assoalho o músculo diafragma, o qual apresenta uma invaginação inferior profunda (é empurrado
para cima) causada pelas vísceras da cavidade abdominal. Em consequência disso, aproximadamente a metade inferior do tórax
circunda e protege as vísceras abdominais (fígado, baço).

A cavidade torácica é dividida em três espaços principais: o mediastino (compartimento central) e as cavidades
pulmonares direta e esquerda.

→ MEDIASTINO
Compartimento central da cavidade torácica e contém todas as vísceras torácicas, com exceção dos pulmões. É uma
estrutura flexível e dinâmica, deslocada por estruturas contidas no seu interior (p. ex., o coração) e que o circundam (o diafragma
e outros movimentos da respiração), bem como pelo efeito da gravidade e da posição do corpo.
Estende-se anteriormente, a partir do esterno, até a coluna vertebral posteriormente. O plano horizontal que passa
através da articulação manubrioesternal e do disco intervertebral entre a quarta e quinta vértebras torácicas separa o mediastino
em uma porção superior e uma porção inferior:
• Mediastino superior: O mediastino superior se encontra entre o manúbrio do esterno e as 4 vértebras torácicas superiores.
Ele é delimitado abaixo pelo plano esternal, acima pelo plano da entrada torácica e lateralmente pelas pleuras mediastinais.
Contém as artérias e veias torácicas internas, as veias braquiocefálicas e a metade superior da VCS, o arco da aorta, as
artérias braquiocefálica, carótida comum esquerda e subclávias, e a veia intercostal superior esquerda; a traqueia, o
esôfago.
• Mediastino inferior
1. Mediastino anterior: O mediastino anterior se encontra entre o corpo do esterno e o pericárdio. Contém tecido
conjuntivo, os ligamentos esternopericárdicos, os ramos mediastinais da artéria torácica interna.
2. Mediastino médio: Ele contém o pericárdio, o coração e a parte ascendente da aorta; a VCS que recebe o arco da veia
ázigo posteriormente; a bifurcação da traqueia e os dois brônquios principais; o tronco pulmonar e as artérias
pulmonares direita e esquerda, e veias pulmonares direitas e esquerdas.
3. Mediastino posterior: delimitado anteriormente pela bifurcação da traqueia, pelos vasos pulmonares, pelo pericárdio.
Posteriormente pela coluna vertebral (da 4ª a 12ª VT). Ele contém a parte torácica da aorta descendente e as veias
ázigo, hemiázigo e hemiázigo acessória.

PRINCIPAIS VASOS SANGUÍNEOS

Parte ascendente da aorta - Possui 2,5 cm de diâmetro, começando no óstio da aorta. Seus únicos ramos são as artérias
coronárias, originadas nos seios d aorta. A parte ascendente é intrapericárdica, sendo considerada do mediastino médio.

Arco da aorta
-É a continuação curva da parte ascendente, inicia-se posteriormente a 2ª articulação esternocostal direita, no nível do ângulo do
esterno. Curva-se em sentido superior, posterior para a esquerda e depois inferior. Ascende anteriormente à artéria pulmonar
direita e a bifurcação da traqueia. O arco desce posteriormente a raiz esquerda do pulmão esquerdo, ao lado da vértebra T4. Da
origem ao tronco braquiocefálico (1º), artéria carótida comum esquerda (2º) e artéria subclávia esquerda (3º).

Parte descendente da aorta

-Desce pelo mediastino posterior à esquerda das vértebras T4-T12. Aproximando do plano mediano deslocando o esôfago para a
direita. Situa-se posteriormente a raiz do pulmão esquerdo e pericárdio. Dá origem a parte abdominal da aorta quando passa pelo
hiato aórtico no diafragma. O ducto torácico e a veia ázigo ascendem a sua direita através do hiato.
-Artérias bronquiais: nutrição das estruturas que formam a raiz dos pulmões, tecidos de sustentação dos pulmões e a pleura
visceral.
-Veias bronquiais: drenam apenas parte do sangue levado aos pulmões pelas artérias bronquiais, principalmente o sangue
distribuído para a parte mais proximal das raízes dos pulmões. A veia bronquial direita drena para a veia ázigo e a esquerda drena
para a veia hemiázigo.
Tronco Pulmonar
- Conduz o sangue desoxigenado do ventrículo direito para os pulmões. O tronco pulmonar e a bifurcação da traqueia se situam
dentro de sua concavidade (arco da aorta). Ele é o mais anterior dos vasos cardíacos e se origina a partir da base do ventrículo
direito (a partir do anel pulmonar que se encontra por sobre o cone arterial). Abaixo do arco da aorta ele se divide, no nível da
quinta vértebra torácica e à esquerda da linha mediana, em artérias pulmonares direita e esquerda. Encontra-se inteiramente no
interior do pericárdio, envolvida com a parte ascendente da aorta em um tubo comum da lâmina visceral do pericárdio seroso. O
pericárdio fibroso gradualmente desaparece no interior da adventícia das artérias pulmonares.
→Artéria pulmonar → artérias lobares secundárias → artérias segmentares terciárias
Cada lobo é suprido por um par formado pela artéria lobar e brônquio secundário, e cada segmento broncopulmonar é suprido
por uma artéria segmentar e brônquio terciário.

Veias Pulmonares
-2 veias pulmonares de cada lado, uma veia pulmonar superior (a veia do lobo médio é uma tribularia da veia pulmonar direita
superior) e inferior, conduzem sangue rico em oxigênio para o átrio esquerdo do coração.

Veias Braquiocefálicas
-As veias braquiocefálicas (direita e esquerda) se unem atrás da primeira cartilagem costal direita para formar a veia cava superior
desce predominantemente por trás, mas também logo à direita da margem direita do manúbrio e entra no átrio direito no nível
da terceira cartilagem costal direita.

Veia cava superior (VCS)

-Conduz o sangue de todas as estruturas superiores ao diafragma (exceto os pulmões e o coração). Termina no nível da 3ª
cartilagem costal, entrando no AD do coração. Situa-se no lado direito do mediastino superior, anterolateral à traqueia e
posterolateral a parte ascendente da aorta.

Sistema venoso ázigo

-Veia ázigo: forma uma via colateral entre a VCS e a VCI e drena sangue as paredes posteriores do tórax e abdome. Tem origem
da face posterior da VCI e a veia hemiázigo da veia renal, ambas são continuas com as veias lombares ascendentes. Ascende pela
face lateral direita dos corpos vertebrais. Recebe as veias intercostais posteriores, plexo venosos vertebral, veias mediastinais,
esofágicas e bronquiais.
-Veia hemiázigo: no lado esquerdo, surge da união das veias subcostal esquerda e lombar ascendente. Ascende até a vértebra T9
do face esquerda, cruzando para a direita se une à veia ázigo. Recebe 3 veias intercostais posteriores inferiores, veias esofágicas
inferiores e varias veias mediastinais.
-Veia hemiázigo acessória: começa no 4º EI e desce a esquerda de T5 a T8. Recebe tributárias das veias intercostais posteriores
dos 4º-8º EI e veias bronquiais esquerdas. Cruza sobre T8, se unindo a veia ázigo. A acessória pode estar ligada a veia intercostal
superior esquerda (que drena os 1º-3º espaços intercostais) e termina na veia braquiocefálica esquerda.

Veia cava inferior (VCI)

CAVIDADES PULMONARES
Pleuras
-Pleura visceral: intimamente aderida a superfície do pulmão, inclusive as fissuras horizontal e oblíqua. É continua com a pleura
parietal no hilo do pulmão.
-Pleura parietal (inervada pelos nervos frênico e intercostal): reveste as cavidades pulmonares, aderindo-se a parede torácica, ao
mediastino e ao diafragma, dividida em 3:
• Parte costal: reveste a parede torácica, separa da superfície da parede pela fáscia endotorácica.
• Parte mediastinal: cobre as faces laterais do mediastino, continua superiormente até a raiz do pescoço. No hilo do pulmão,
é a parte mediastinal que se reflete lateralmente sobre a raiz do pulmão e torna-se continua com a pleura visceral.
• Parte diafragmática: cobre a superfície superior do diafragma de cada lado do mediastino, exceto onde o diafragma está
fundido ao pericárdio.

Como os pulmões não ocupam totalmente as cavidades pulmonares, e em vista da protrusão do diafragma e das vísceras
abdominais subjacentes na abertura inferior do tórax, forma-se um sulco periférico — o recesso costodiafragmático. Quando o
tronco está ereto o líquido extrapulmonar (exsudato) acumula-se nesse espaço.
 Pulmões: o ar e o sangue são levados a cada pulmão através de sua raiz, formada por uma artéria e uma veia pulmonares
e por um brônquio principal e seus ramos/tributários que entram no hilo do pulmão. Os dois pulmões são piramidais, têm um
ápice, uma base, três faces e três margens. O pulmão direito tem três lobos, separados pelas fissuras horizontal e oblíqua. O
pulmão esquerdo tem dois lobos, separados por uma fissura oblíqua, e apresenta uma incisura cardíaca acentuada em sua
margem anterior, decorrente da posição assimétrica do coração.

ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL
- A traqueia, situada no mediastino superior se origina no nível da cartilagem cricóidea (C6), e geralmente se estende pela linha
mediana. É palpável dentro da incisura jugular. A traqueia se bifurca no nível do ângulo do esterno em brônquios principais; o
ponto de referência posterior para a bifurcação da traqueia é a quarta vértebra torácica.
- Brônquio principal direito: mais largo, curto e mais vertical.
- Brônquio principal esquerdo: segue inferolateralmente, inferiormente ao arco da aorta e anteriormente ao esôfago e parte
torácica da aorta, para chegar ao hilo.
→Brônquio principal → brônquios lobares secundários (2E e 3D) → brônquios segmentares terciários (segmentos
broncopulmonares). → Bronquíolos terminais → bronquíolos condutores →bronquíolos respiratórios → ducto alveolar→ sacos
alveolares.

Fratura das costelas: A fratura da costela I, curta e larga, posterior à clavícula, é rara graças a sua posição protegida (não
pode ser inclusive palpada), mas quando ocorre pode comprometer o plexo braquial e os vasos subclávios. As costelas
intermediárias são fraturadas com maior frequência, lesando principalmente pulmões e baço. As fraturas das costelas inferiores
podem lacerar o diafragma e acarretar hérnia diafragmática.

Fratura de esterno: não são comuns, mas podem ocorrer após compressão traumática. É geralmente cominutiva, mas o
deslocamento dos fragmentos ósseos é raro em virtude de uma fáscia profunda. A principal preocupação não é nem a fratura,
mas o risco de lesão cardíaca (contusão miocárdica, ruptura, tamponamento) ou pulmonar, onde a mortalidade é de 25-40%.

Tórax instável: Fraturas de múltiplas costelas podem permitir o livre movimento de um segmento considerável da parede
torácica. O movimento é paradoxal (para dentro à inspiração e para fora à expiração). O tórax instável é uma lesão extremamente
dolorosa, compromete a ventilação e afeta a oxigenação do sangue. O segmento livre pode ser fixado por ganchos e/ou fios.

Cartilagens costais: em crianças são elásticas, impedem fratura de esterno e/ou costelas em contusões, mas em
compressões torácicas pode haver lesão interna mesmo na ausência de fraturas. Já nos idosos, tornam-se frágeis, radiopacas,
menos elásticas, e mais suscetíveis à fraturas.

ATENDIMENTO AO PACIENTE TRAUMATIZADO – ATLS, 2012.

FASE PRÉ-HOSPITALAR → O entrosamento com a equipe de atendimento pré-hospitalar pode agilizar de o tratamento no local
do trauma. O sistema pré-hospitalar deve ser estruturado para notificar o hospital de referência antes que a equipe transporte o
doente. Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da hemorragia externa e do
choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato ao hospital apropriado. Os mecanismos de lesão podem sugerir a
intensidade das lesões, assim como alertar para a ocorrência de traumas específicos, para os quais o doente deve ser avaliado.

O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas
terapêuticas de suporte de vida. A "avaliação inicial" inclui:
• Preparação • Considerar a necessidade de transferência do doente
• Triagem • Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história
• Avaliação primária (ABCDE) • Medidas auxiliares à avaliação secundária
• Reanimação • Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação
• Medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação • Tratamento definitivo

A avaliação primária deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alteração do estado clínico indique a
necessidade de intervenção adicional. Na prática clínica, muitas dessas atividades ocorrem simultaneamente.
• Preparação
Em pacientes críticos, apenas a avaliação primária é realizada, instituindo-se reanimação e transporte do
paciente, com reavaliações seguidas durante o transporte. Após o término da avaliação primária, se não existirem
lesões que ameacem a vida, segue-se a avaliação secundária do doente, com o objetivo de identificar lesões ou
problemas não identificados na avaliação primária. Deve-se reavaliar os sinais vitais do paciente, estando atento para
possível deterioração do quadro clínico. Segue-se então exame detalhado de cada segmento corporal, incluindo
inspeção e palpação, em busca de fraturas, lacerações ou outras alterações.

• Triagem
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis.
O tratamento prestado deve ser baseado nas prioridades ABC (Via aérea e proteção da coluna cervical, Ventilação, Circulação com
controle da hemorragia).
- Múltiplas vítimas: Em incidentes com múltiplas vítimas, embora exista mais que uma vítima, o número de doentes e a
gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Os doentes com risco de vida iminente e os doentes
com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
- Vítimas em massa: Em eventos com vítimas em massa, o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a
capacidade de atendimento da instituição e da equipe. Nessa situação, os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo
atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.

• Avaliação primária (ABCDE)

Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais
e mecanismo de lesão.
Nos doentes com lesões graves, deve ser estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo com as prioridades,
com base na avaliação geral do doente.
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, perguntando ao
doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento grave da via aérea
(habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida gravemente (habilidade para gerar movimento aéreo que
permita falar) e não há maior diminuição do nível de consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu).

A) Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical → deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos
estranhos e fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas, que podem resultar em obstrução da via aérea. As manobras para
estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção da coluna cervical. Como medida inicial para
permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust).

Glasgow < 8 e/ou achado de respostas motoras descoordenadas sugere fortemente a necessidade de uma via aérea
definitiva. O pescoço não deve ser hiperestendido, hiperfletido ou rodado.

Um exame neurológico isolado não exclui lesão de coluna cervical. Inicialmente, a proteção da medula do doente deve
ser feita e mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilização. Considere a existência de uma lesão de coluna cervical
em todo doente com traumatismos multissistêmicos, especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência alterado
ou traumatismo fechado acima da clavícula.

B) Ventilação e respiração → A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. O pescoço e o tórax do
doente devem ser expostos para avaliar adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da traqueia e a movimentação
da parede torácica. A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A inspeção visual e a palpação
poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar
anormalidades.
As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo são tórax instável (retalho costal móvel),
hemotórax maciço, pneumotórax hipertensivo ou aberto, contusão pulmonar.

C) Circulação com controle da hemorragia → Os principais fatores circulatórios a considerar são volume sanguíneo, débito
cardíaco e hemorragia. A hemorragia é a principal causa de mortes pós- traumáticas evitáveis.

Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve
ser considerada hipovolêmica até prova em contrário. Avaliando por 3 fatores:

Nível de consciência – diminuição da perfusão cerebral com alteração da consciência.

Cor da pele – coloração acinzentada da face e pele esbranquiçada são sinais de hipovolemia.
Pulso central (femoral ou carotídeo) – avaliado bilateralmente sua qualidade, frequência e regularidade. Rápido, filiforme e
irregular. Nos doentes hipovolêmicos, os pulsos radiais e pediosos dorsais podem estar ausentes em decorrência da redução do
volume sanguíneo.
Identificar se a fonte da hemorragia é externa ou interna. A hemorragia externa significativa deve ser tratada por
compressão manual direta sobre o ferimento.
D) Disfunção neurológica → Esta avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das
pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. O rebaixamento do nível de consciência pode representar
diminuição da oxigenação e/ou da perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro.
A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão.
Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o nível de consciência.

A escala de coma de Glasgow é uma avaliação neurológica mais detalhada, com valor prognóstico e de seguimento nas
reavaliações, podendo ser feita tanto no exame primário, quanto no secundário. Devemos observar o aumento unilateral da pupila
(anisocoria) e perda do reflexo à luz, que significam compressão do nervo óculomotor ou de mesencéfalo.

Toda vítima de TCE com exame neurológico normal deve ser orientada quanto aos sinais e sintomas de lesão
encefálica que podem surgir algumas horas depois de sua liberação do hospital. De maneira geral, quando há fratura
de crânio e/ou perda de consciência por mais de 2 a 3 minutos mantemos o paciente hospitalizado e em observação
por 24 a 48 horas.

E) Exposição/controle do ambiente → despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia → completar a avaliação,
o doente deve ser coberto com cobertores aquecidos.

• Reanimação
A reanimação também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente com a avaliação.
Ventilação, respiração e oxigenação – Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara
com reservatório que garanta oxigenação máxima. O oxímetro de pulso deve ser usado para monitorar a adequação da saturação
de hemoglobina.
Circulação e controle da hemorragia – Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) calibrosos em
veias periféricas nos MMSS. Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com soluções cristaloides (37 C). Uma infusão
em bólus de 1 a 2 litros de solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta apropriada nos adultos.

Retirar amostra para tipagem sanguínea, teste de gravidez (toda mulher em idade fértil), gasometria e nível de lactato.

• Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação

À medida que realizamos o Exame Primário e as Manobras de Ressuscitação, devemos fazer algumas ponderações sobre
a monitorização do paciente e sua transferência a outro hospital.
*Monitoração eletrocardiográfica – deve ser realizada em todo paciente politraumatizado. Presença de arritmias,
incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST, pode
indicar trauma cardíaco contuso. Bradicardia (choque).
*Sonda urinárias e gástricas – observar a presença de hematúria macroscópica e monitorizar o débito urinário horário,
importante na avaliação do estado volêmico de certos pacientes. Não realizar quando existe lesão uretral, suspeitar quando existe
sangue no meato uretral, equimose perineal e deslocamento cranial da próstata. A gástrica avalia presença de hemorragia.
*Frequência Respiratória e Gasometria Arterial
*Oximetria de Pulso
*Pressão Arterial
• Considerar a necessidade de transferência do doente
O processo de transferência pode ser iniciado imediatamente por um profissional administrativo sob a orientação do
médico que está atendendo, enquanto estão sendo tomados cuidados adicionais de avaliação e reanimação.
Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história

Em pacientes críticos, apenas a avaliação primária é realizada, instituindo-se reanimação e transporte do

paciente, com reavaliações seguidas durante o transporte.
Após o término da avaliação primária, se não existirem lesões que ameacem a vida, segue-se a avaliação
secundária do doente, com o objetivo de identificar lesões ou problemas não identificados na avaliação primária.
Deve-se reavaliar os sinais vitais do paciente, estando atento para possível deterioração do quadro clínico.
Segue-se então exame detalhado de cada segmento corporal, incluindo inspeção e palpação, em busca de fraturas,
lacerações ou outras alterações.

História: história do mecanismo do trauma. Em muitas ocasiões, no entanto, não consegue obter a história do
próprio doente. Nesses casos, devem ser consultados a família e o pessoal de atendimento pré-hospitalar, com o
intuito de se obter informações que possam esclarecer melhor o estado do paciente. “Mnemônico AMPLA”:

-Alergia
-Medicamentos de uso habitual
-Passado médico/Prenhez
-Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
-Ambiente e eventos relacionados ao trauma

Exame Físico
-Cabeça → examinamos todo o couro cabeludo e crânio, em busca de laceração, contusão ou evidência de fraturas;
observamos os olhos, testamos a acuidade visual, tamanho pupilar, hemorragias conjuntivais.

-Estruturas Maxilofaciais → se as lesões Maxilofaciais não estão associadas à obstrução das vias aéreas ou sangramentos
volumosos, devem ser tratadas só depois que o paciente estiver completamente estabilizado.

-Coluna Cervical e Pescoço → todo paciente com trauma maxilofacial ou craniano deve ser considerado como portador
de lesão cervical (fratura ou lesão de ligamentos), até que se prove o contrário; a ausência de déficit neurológico não
exclui a lesão de coluna cervical, sendo imperativa a imobilização do pescoço com um colete cervical.

-Tórax → inspeção visual do tórax, em suas faces anterior e posterior, permite identificar lesões como pneumotórax aberto e
grandes segmentos instáveis (retalho costal móvel). Pressão esternal é dolorosa se o esterno estiver fraturado ou quando há
disjunção costocondral. Contusões e hematomas da parede torácica devem alertar o médico para a possibilidade de lesões ocultas.
A diminuição do murmúrio vesicular, o timpanismo à percussão e o choque podem ser os únicos sinais de um pneumotórax
hipertensivo e da necessidade de descompressão torácica imediata.

-Abdome → o trauma abdominal deve ser identificado e tratado de forma agressiva, sendo que o diagnóstico específico
não é importante, mas sim o fato de que se a lesão existe, a intervenção cirúrgica se faz necessária.

-Períneo, Reto e Vagina → o períneo deve ser examinado em busca de contusão, hematomas, laceração e sangramento
uretral. O exame retal pode evidenciar sangue dentro do lúmen intestinal ou lesões na parede do reto; o exame vaginal
pode revelar sangue dentro da cavidade vaginal ou laceração em suas paredes.

-Sistema Musculoesquelético → deformidades e contusões; palpa-se cada osso, observando o surgimento de dor,
crepitação e movimentos anormais, em busca de fraturas ocultas.

• Medidas auxiliares à avaliação secundária → Eles incluem radiografias adicionais da coluna e das extremidades; TC de crânio,
tórax, abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; ultrassonografia transesofágica; broncoscopia; esofagoscopia e
outros.

• Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação → O doente traumatizado deve ser reavaliado constantemente para
assegurar que novos achados não sejam negligenciados e para descobrir deterioração nos achados registrados previamente. A
monitorização contínua dos sinais vitais e do débito urinário (em torno de 50 ml/hora) são essenciais.
FASE HOSPITALAR
Uma área de reanimação deve estar
disponível para receber os doentes
traumatizados. Equipamentos apropriados para
a abordagem de via aérea (laringoscópios, tubos,
etc.) devem estar organizados e testados. E
imprescindível que existam rotinas que
assegurem a resposta rápida do pessoal de
laboratório e de radiologia.

• Tratamento definitivo

TRAUMA TORÁCICO

Menos de 10% dos traumatismos fechados do tórax e somente 15 a 30% das lesões penetrantes necessitam
de tratamento cirúrgico (toracoscopia ou toracotomia). A maioria dos doentes acometidos por trauma torácico pode
ser tratada com procedimentos técnicos realizáveis pelo médico, as lesões iatrogênicas do tórax são comuns (por
exemplo, hemotórax ou pneumotórax na inserção de um cateter central ou lesões esofágicas durante uma
endoscopia). Hipóxia, hipercapnia e acidose são resultados frequentes do trauma torácico.
A hipóxia tecidual resulta de oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia (perda de
sangue), por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.) e por
alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). A acidose
metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos. A hipercapnia como consequência de uma acidose respiratória
é decorrente, frequentemente, de ventilação inadequada.
O atendimento inicial do doente com traumatismo torácico consiste em avaliação primária, normalização dos
sinais vitais, avaliação secundária pormenorizada e tratamento definitivo. Como a hipóxia é a característica mais grave
da lesão torácica, devem ser tomadas medidas precoces para evitá-la ou corrigi-la.
A maioria das lesões torácicas com risco à vida é tratada pela permeabilização da via aérea ou pela inserção
apropriada de um dreno de tórax ou de uma agulha. A avaliação secundária é orientada pela história e alto índice de
suspeita da presença de uma lesão específica. A avaliação primária do doente com lesões torácicas começa com a via
aérea, seguida pela ventilação e circulação.

VIA AÉREA
A permeabilidade da via aérea e a troca de ar devem ser avaliadas ouvindo-se os movimentos do ar no nível
do nariz, boca e campos pulmonares, inspecionando-se a orofaringe à procura de corpos estranhos e observando-se
as contrações musculares intercostais e supraclaviculares.
O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos completamente para que se possa avaliar a ventilação e
as veias do pescoço. Essa avaliação requer a abertura temporária do colar cervical nos doentes com trauma fechado.
Neste caso, a imobilização da coluna cervical deve ser mantida segurando-se a cabeça do doente enquanto o colar é
retirado. As características dos movimentos respiratórios e da ventilação como um todo podem ser avaliadas pela
inspeção, palpação e ausculta. Assim, o aumento da frequência respiratória e a mudança no padrão dos movimentos
da caixa torácica, especialmente a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais superfIciais, constituem-se
em evidências importantes de lesões torácicas ou de hipóxia. A cianose é um sinal tardio de hipóxia no doente
traumatizado. A ausência de cianose, entretanto, não implica, necessariamente, oxigenação tecidual adequada ou via
aérea permeável.
 As principais lesões torácicas que afetam a ventilação e que devem ser reconhecidas e abordadas na avaliação
primária incluem pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa), tórax instável (retalho
costal móvel) com contusão pulmonar e hemotórax maciço.

Pneumotórax Hipertensivo
Ocorre quando há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural
por um sistema de "válvula unidirecional". O ar entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair, colapsando
completamente o pulmão. O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo
o pulmão contralateral. O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada diminuição do retorno
venoso, determinando uma queda do débito cardíaco, e é denominado choque obstrutivo.
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes
com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax hipertensivo pode constituir-se em complicação de um
pneumotórax simples devido a trauma penetrante ou fechado do tórax no qual não ocorreu o fechamento da lesão
do parênquima pulmonar ou após tentativas mal direcionadas de inserção de cateter venoso central, seja por via
subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente, o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões traumáticas da
parede torácica, seja porque a lesão constitui um mecanismo valvular unidirecional ou porque foi recoberta,
incorretamente, por um curativo oclusivo. O pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas com grande
desvio da coluna torácica.
O diagnóstico é clínico e reflete ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve ser adiado à espera
de confirmação radiológica. O pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e
sintomas:

• Dor torácica • Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão

• Dispneia importante • Ausência unilateral de murmúrio vesicular
• Desconforto respiratório • Elevação do hemitórax sem movimento respiratório
• Taquicardia • Distensão das veias do pescoço
• Hipotensão • Cianose como manifestação tardia

Pela semelhança dos sinais e sintomas, o pneumotórax hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com
tamponamento cardíaco. A diferenciação pode ser feita por timpanismo notado à percussão, desvio da traqueia e
ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado, que são os sinais de pneumotórax hipertensivo. O
pneumotórax hipertensivo exige descompressão imediata e pode ser tratado inicialmente pela rápida inserção de uma
agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal, na linha medioclavicular do hemitórax afetado. Quando bem
sucedida, essa manobra converte a lesão em um pneumotórax simples; contudo, há a possibilidade de ocorrer
pneumotórax subsequente à própria inserção da agulha. O tratamento definitivo requer a inserção de um dreno
torácico no quinto espaço intercostal (normalmente no nível do mamilo), imediatamente anterior à linha axilar média.

Pneumotórax Aberto (Ferida Torácica Aspirativa)

Grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos resultam em pneumotórax aberto, também
denominado ferida torácica aspirativa. Nessas condições, o equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica é
imediato. O ar tende a passar pelo local de menor resistência; por isso, se a abertura da parede torácica é de
aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, nos esforços ventilatórios o ar passa
preferencialmente pela lesão da parede. Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando em hipóxia e
hipercapnia.
O tratamento inicial do pneumotórax aberto constitui-se no fechamento imediato da lesão através de um
curativo estéril. O curativo deve ser grande o suficiente para encobrir todo o ferimento e fixado com fita adesiva em
três de seus lados para produzir um efeito de válvula unidirecional. Quando o doente inspira, o curativo oclui o
ferimento, bloqueando a entrada de ar. Na expiração, o lado que não está fixado permite o escape de ar de dentro da
cavidade pleural. Um dreno de tórax deve ser inserido longe do ferimento assim que possível.
Tórax Instável (Retalho Costal Móvel) e Contusão Pulmonar
Ocorre quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa torácica e
geralmente é consequente a um trauma que provoca múltiplas fraturas de arcos costais, ou seja, duas ou mais fraturas
em dois ou mais lugares. A presença de um segmento torácico instável resulta em grave prejuízo dos movimentos
normais da parede torácica. Embora a instabilidade da parede torácica leve ao seu movimento paradoxal durante a
inspiração e a expiração, este efeito isolado não causa hipóxia. As maiores repercussões do tórax instável provêm da
lesão pulmonar subjacente (contusão pulmonar). Se a lesão do parênquima pulmonar subjacente for grande, poderá
ocorrer hipóxia grave.
Os fatores que mais contribuem para gerar a hipóxia são a dor associada à restrição dos movimentos
ventilatórios e a lesão do parênquima pulmonar. O tórax instável (retalho costal móvel) pode não ser aparente
inicialmente, pelo efeito de suporte da própria parede torácica. Neste caso, o doente respira com dificuldade e o
movimento do tórax é assimétrico e descoordenado. Apalpação de movimentos respiratórios anormais e de crepitação
decorrente de fraturas de arcos costais ou de cartilagens ajuda no diagnóstico. Uma radiografia de tórax tecnicamente
satisfatória pode sugerir fraturas múltiplas de arcos costais, mas pode não mostrar a disjunção costocondral.
A correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica constituem-se
nas medidas terapêuticas iniciais. Na ausência de hipotensão sistêmica, a administração intravenosa de soluções
cristaloides deve ser cuidadosamente controlada para evitar uma hiper-hidratação, que pode agravar a ventilação do
doente. A terapia definitiva consiste em garantir a melhor oxigenação possível, administrar líquidos cautelosamente
e providenciar analgesia para melhorar a ventilação. Isso pode ser conseguido utilizando-se narcóticos endovenosos
ou anestésicos locais, que evitam uma possível depressão respiratória associada à narcose sistêmica. As opções de
administração de anestésicos locais incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal, e anestesia intrapleural,
extrapleural ou peridural. Quando empregados apropriadamente, os agentes anestésicos locais podem produzir
analgesia excelente e evitar a necessidade de intubação.

CIRCULAÇÃO
O pulso do doente deve ser avaliado quanto à qualidade, à frequência e à regularidade. Nos doentes
hipovolêmicos, os pulsos radiais e pediosos dorsais podem estar ausentes em decorrência da redução do volume
sanguíneo. A pressão sanguínea e a pressão de pulso são aferidas e a circulação periférica é avaliada pela observação
da coloração e da temperatura da pele. As veias do pescoço devem ser avaliadas quanto a distensão, lembrando-se
de que elas não estarão distendidas quando o doente estiver hipovolêmico, em casos de tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo ou lesão traumática do diafragma. Deve-se instalar um monitor cardíaco e um oxímetro de
pulso no doente. Os doentes com trauma torácico - especialmente na área do esterno ou decorrente de desaceleração
rápida - são suscetíveis a contusão miocárdica, que pode levar a arritmias. A hipóxia e/ou acidose aumentam essa
possibilidade. As arritmias devem ser tratadas de acordo com protocolos padrões. A atividade elétrica sem pulso se
expressa por eletrocardiograma (ECG ), que evidencia ritmo apesar de o doente não apresentar pulso identificável. A
AESP pode estar presente no tamponamento cardíaco, no pneumotórax hipertensivo, na hipovolemia profunda e na
ruptura cardíaca. As lesões mais críticas que comprometem a circulação e que devem ser diagnosticadas e tratadas
durante a avaliação primária incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.

Hemotórax Maciço
O hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de 1.500 mL de sangue ou de um terço ou mais do volume
de sangue na cavidade torácica. E causado por ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares.
Contudo, pode também ser de um trauma contuso. Nos doentes com hemotórax maciço, as veias do pescoço podem
estar colabadas devido à grave hipovolemia ou distendidas quando existir um pneumotórax hipertensivo
concomitante. Em casos raros, os efeitos mecânicos de um hemotórax maciço podem deslocar o mediastino a ponto
de causar a distensão das veias cervicais. Um hemotórax macico é diagnosticado pela associação de choque com
ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitóraces.
O hemotórax maciço é tratado inicialmente por reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade
torácica, realizadas simultaneamente. Após conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a infusão
de cristaloide e, assim que possível, administra-se sangue tipo-específico. O sangue removido através do dreno de
tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a autotransfusão. Insere-se um único dreno de tórax
geralmente ao nível do mamilo, anteriormente à linha axilar média, e continua-se com a reposição volêmica rápida à
medida que se completa a descompressão da cavidade torácica. Se o volume drenado imediatamente for de
aproximada- mente 1.500 mL, é muito provável que seja necessária uma toracotomia de urgência. A necessidade
persistente de transfusões sanguíneas constitui-se em indicação de toracotomia. A toracotomia não é indicada, a não
ser que esteja presente um cirurgião qualificado.

Tamponamento Cardíaco
Resulta de ferimentos penetrantes. Contudo, o trauma contuso também pode causar um derrame
pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos ou dos vasos pericárdicos. Uma pequena
quantidade de sangue já é suficiente para restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento cardíaco. O
tamponamento cardíaco pode desenvolver-se lentamente, permitindo uma avaliação mais tranquila, ou pode ocorrer
rapidamente, requerendo rápido diagnóstico e tratamento.
O tamponamento cardíaco é identificado pela presença da clássica tríade de Beck: elevação da pressão
venosa, diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas. No entanto, as bulhas cardíacas abafadas
são difíceis de serem auscultadas no serviço de emergência e a distensão das veias do pescoço pode estar ausente
devido à hipovolemia. Além do mais, o pneumotórax hipertensivo, particularmente à esquerda, pode mimetizar o
tamponamento cardíaco.
O sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração espontânea) reflete um
comportamento paradoxal da pressão venosa efetivamente associado ao tamponamento. A inserção de um cateter
venoso central pode auxiliar o diagnóstico.
Os métodos diagnósticos adicionais incluem o ecocardiograma, a avaliação ultrassonográfica direcionada para
o trauma (FAST) e a janela pericárdica. Em doentes que sofreram traumatismos fechados ou penetrantes e apresentam
anormalidades hemodinâmicas e suspeita de tamponamento cardíaco, o exame ultrassonográfico do saco pericárdico,
à procura de líquido, pode ser incluído no exame ultrassonográfico direcionado para o trauma realizado no serviço de
emergência por elementos da equipe de emergência devidamente treinados. O FAST é um método de imagem rápido
e preciso para avaliar o coração e o pericárdio. Ele apresenta acurácia de 90 a 95% para presença de líquido no
pericárdio quando realizado por profissional experiente.
O diagnóstico e a evacuação imediata de sangue coletado no saco pericárdico são indicados em doentes que
não respondem às medidas habituais de reanimação para o choque hemorrágico e que potencialmente são suspeitos
de tamponamento cardíaco. O diagnóstico pode ser realizado frequentemente pelo FAST.
Quando a intervenção cirúrgica não for possível, a pericardiocentese pode ser tanto diagnóstica como
terapêutica, mas não se constitui em tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco. Mesmo que a suspeita de
tamponamento cardíaco seja alta, a reposição de fluidos endovenosos aumenta a pressão venosa e melhora
transitoriamente o débito cardíaco enquanto se fazem os preparativos para a cirurgia. Quando uma pericardiocentese
subxifoídea é utilizada como manobra temporária, o ideal é utilizar uma agulha recoberta por cateter plástico ou a
inserção de um cateter flexível pela técnica de Seldinger; porém, a prioridade é aspirar o sangue do saco pericárdico.
Se a ultrassonografia estiver disponível, ela pode facilitar a acurácia da inserção da agulha para o espaço
pericárdico. Pela característica de autovedação do miocárdio, a simples aspiração do sangue do saco pericárdico pode
aliviar temporariamente os sintomas de tamponamento. No entanto, todos os doentes com tamponamento agudo e
com pericardiocentese positiva necessitarão de uma cirurgia para a inspeção do coração e o reparo da lesão. A
pericardiocentese pode não ser nem diagnóstica nem terapêutica quando o sangue no saco pericárdico estiver
coagulado.
A pericardiotomia via toracotomia é indicada apenas quando um cirurgião habilitado estiver disponível.
FAST
A utilização de radiografias deve ser feita de maneira
racional. As radiografias anteroposteriores (AP) do tórax e da
pelve podem oferecer informações úteis para guiar os esforços de
reanimação nas vítimas de trauma fechado. A radiografia de tórax
pode detectar lesões capazes de ameaçar a vida, e as radiografias
pélvicas podem evidenciar fraturas que indicam a necessidade de
transfusões sanguíneas precoces.
A obesidade e a presença de gases dentro do intestino
podem comprometer as imagens obtidas por USG do abdome.
Obesidade, cirurgias abdominais prévias e gravidez podem dificultar
a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD). A LPD e o FAST constituem
instrumentos úteis para a detecção rápida de sangramento oculto
intra- abdominal. A identificação da fonte de perda sanguínea intra-
abdominal oculta pode indicar a necessidade do controle cirúrgico da
hemorragia.
Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused Assessment
with Sonography for Trauma) em terapia intensiva – Art Revisão,
2010.

Os pontos ou locais ultrassonográficos do EFAST são:

- recesso hepatorrenal
- linha axilar direita anterior (transição fígado-pulmão diafragma)
- linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º e o 5º espaço intercostal
(avaliação anterior do hemitórax direito)
- recesso esplenorrenal
- linha axilar esquerda anterior, transição baço-pulmão
- linha hemiclavicular anterior esquerda entre o 3º e o 5º espaço intercostal
(avaliação anterior do hemitórax esquerdo)
- espaço retrovesical (espaço de Douglas)
- janela pericárdica (corte subxifoide 4 câmaras cardíacas)
Durante a avaliação dinâmica deste método, podemos visualizar movimento da
linha pleural, que se traduz pelo deslizamento entre a pleura visceral e a
parietal. A ausência de LS é o principal sinal sugestivo de pneumotórax,
atelectasia, intubação pulmonar seletiva.

SAMU X SIATE
O Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência (Siate) e o Serviço de Atendimento Móvel
3de Urgência (Samu) atendem, juntos, cerca de 500 chamados diariamente em Curitiba e Região Metropolitana. A
maior parte fica com o Samu, com 400 atendimentos, mas especialistas alertam para a importância de chamar a
assistência correta diante de problemas de saúde.

SAMU – 192
As ambulâncias do SAMU se deslocam para atender emergências clínicas como, por exemplo:
- Dores no peito que surgem repentinamente, que podem ser sintomas de problemas no coração.
- Intoxicação com produtos de limpeza e envenenamento.
- Perda de consciência, desmaio e hemorragias.
- Crises de convulsão.
SIATE – 193
As ambulâncias do SIATE atendem traumas e ferimentos como, por exemplo:
- Acidentes de trânsito com um ou mais feridos.
- Socorro a vítimas de ferimentos de arma de fogo, faca, estilete canivete, dentre outros.
- Quedas com ferimentos e fraturas.
- Ataques de animais, como cães e abelhas.
- Choques elétricos graves.
- Afogamentos em lagos e rios
- Soterramentos.
- Lesões durante atividades de lazer, como fraturas de futebol, por exemplo.

O trauma geralmente é classificado em dois grandes grupos, fechado e penetrante. A equipe de atendimento
pré-hospitalar pode fornecer valiosas informações quanto a tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes ao
médico atendente.