DÉCIMA EDIÇÃO

ATLS ®
Suporte Avançado de Vida no Trauma®

Manual do Curso de Alunos

Presidente do Comitê de Trauma: Ronald M. Stewart, MD, FACS
Diretor Médico do Programa de Trauma: Michael F. Rotondo, MD, FACS
Presidente do Comitê ATLS: Sharon M. Henry, MD, FACS
Gerente do Programa ATLS: Monique Drago, MA, EdD
Editora Executiva: Claire Merrick
Gerente do Projeto: Danielle S. Haskin
Editora de Desenvolvimento: Nancy Peterson
Serviços de Mídia: Steve Kidd and Alex Menendez, Delve Productions
Desenhista: Rainer Flor
Serviços de Produção: Joy Garcia
Artista: Dragonfly Media Group

Décima Edição

Copyright© 2018 American College of Surgeons

633 N. Saint Clair Street
Chicago, IL 60611-3211

Direitos autorais das edições anteriores de 1980, 1982, 1984, 1993, 1997, 2004, 2008 e 2012 para
o Colégio Americano de Cirurgiões.

Direitos autorais reconhecidos internacionalmente conforme a Convenção de Berna e a Convenção

Uniforme de Direitos Autorais. Todos os direitos reservados. Este manual é protegido por direitos
autorais. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida, arquivada ou transmitida sob qualquer
forma ou por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou outro, sem permissão
por escrito do Colégio Americano de Cirurgiões.

O Colégio Americano de Cirurgiões, seu Comitê de Trauma e os autores colaboradores tomaram

todo o cuidado para que as dosagens de drogas e as recomendações de tratamento aqui contidas
estejam corretas e compatíveis com os padrões geralmente aceitos na data da publicação. No
entanto, à medida que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento,
podem tornar-se necessárias ou apropriadas alterações no tratamento e no uso de drogas.
Aconselha-se os leitores e os participantes deste curso a checarem as informações mais recentes
disponíveis, fornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado, a fim de
verificar a dosagem recomendada, o método e o tempo de administração e as contraindicações.
É responsabilidade de cada médico manter-se informado em todos os aspectos do cuidado do
doente e determinar o melhor tratamento para cada um de forma individual. Note que o colar
cervical e a imobilização de coluna continuam sendo o padrão atual do PHTLS para o transporte
de doentes com lesão vertebromedular. Se o colar cervical e os dispositivos de imobilização
tiverem que ser retirados no hospital, em ambientes controlados, isso só deve ser feito quando a
estabilidade da lesão estiver assegurada. O colar cervical e os dispositivos de imobilização foram
retirados em algumas fotos e vídeos para melhor clareza da demonstração da técnica específica.
O Colégio Americano de Cirurgiões, seu Comitê de Trauma e os autores colaboradores isentam-se
de qualquer responsabilidade, perda ou dano que possam ocorrer como consequência, direta ou
indireta, do uso e aplicação de qualquer parte do conteúdo desta Décima Edição do Programa ATLS.

Advanced Trauma Life Support® e a sigla ATLS® são marcas registradas do Colégio Americano
de Cirurgiões.

Impresso no Brasil.

Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual

Número de Controle da Biblioteca do Congresso: 2017907997
ISBN 78-0-9968262-3-5
DEDICATÓRIA

Dedicamos a Décima Edição do ATLS em memória ao Dr. Norman E. McSwain Jr. Sua abordagem dinâmica,
positiva, calorosa, amigável e edificante para fazer as coisas através do trabalho de sua vida é uma inspiração
constante para aqueles cujas vidas ele tocou. Seu mandato no Comitê de Trauma (COT) do Colégio Americano
de Cirurgiões abrangeu quase exatamente os mesmos 40 anos do curso de ATLS.

O tempo do Dr. McSwain no COT levou-o a um caminho onde, sem sombra de dúvida, se tornou o mais importante
cirurgião, defensor do atendimento pré-hospitalar dos doentes. Ele primeiro trabalhou para desenvolver e,
em seguida, liderou e defendeu, o curso de suporte de vida no trauma no pré-hospitalar (PHTLS) como um
complemento vital e integral para o ATLS. Combinados, esses dois cursos ensinaram mais de 2 milhões de
estudantes em todo o mundo.

Dr. McSwain recebeu todas as honras que o COT pôde conceder e, como última homenagem, temos o prazer de
dedicar esta edição do ATLS à sua memória. Os criadores desta Décima Edição trabalharam diligentemente para
responder à saudação mais comum do Dr. McSwain: "O que você fez para o bem da humanidade hoje?", Oferecendo
o Curso Suporte de Vida Avançado no Trauma, 10ª Edição, juntamente com nossa fervorosa esperança que você
continuará a usá-lo para fazer o bem para toda a humanidade. Obrigado, Dr. McSwain.

Sharon Henry, MD
Karen Brasel, MD
Ronald M. Stewart, MD, FACS
-
PRÓLOGO
O meu primeiro contato com o ATLS foi em San Diego, em
1980, quando era residente. O curso de instrutor foi dirigido
por Paul E. “Skip” Collicott, MD, FACS, e entre os alunos
meus colegas estava um jovem cirurgião de San Diego, A.
Brent Eastman, MD, FACS, e um de San Francisco, Donald
D. Trunkey, MD, FACS. Durante o ano seguinte ou nos dois
anos seguintes, nós treinamos todo mundo em San Diego e
isso tornou-se a linguagem e a força de coesão do Sistema
de Trauma de San Diego. Foi uma experiência iluminadora,
inspiradora e profundamente pessoal. Num final de semana,
eu fui treinado e ganhei confiança: tornei-me adepto e
habilitado em algo que antes era motivo de ansiedade e
confusão. Pela primeira vez, tinha sido apresentado a um
“curso organizado”, a padrões de qualidade, a formação e
treinamento prático validados e à verificação das habilidades
treinadas. Foi uma experiência de transformação de vida e
eu escolhi seguir carreira na área de trauma em parte por
causa dessa experiência. Durante esse final de semana, fui
também apresentado ao Colégio Americano de Cirurgiões
— no que ele tem de melhor.
A décima edição do ATLS continua uma tradição de
inovação. Aproveita a tecnologia digital e oferece dois tipos
de cursos (tradicional e digital) para aumentar o alcance e a
eficácia deste curso histórico. Com o objetivo de comemorar
seu 40º aniversário e atualmente usado em mais de 60 países,
o programa ATLS e sua realização através da Décima Edição
continuarão a promover práticas seguras de trauma para o
mundo em geral.
Sob a liderança de Sharon Henry, MD, FACS, presidente
do Comitê ATLS e Monique Drago, MA, EdD, diretora do
Programa de Educação em Trauma, juntamente com a
excelente equipe do Colégio, conseguimos desenvolver um
programa criado com base na nona edição por Karen Brasel,
MD, FACS, e Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS. A décima
edição do programa ATLS traz as melhores realizações do
Colégio Americano de Cirurgiões e seus Fellows para o nível
superior e, finalmente, onde o doente é o mais beneficiado.
David B. Hoyt, MD, FACS
Executive Director
American College of Surgeons
Chicago, Illinois
United States
O ano de 1976 foi fundamental para melhorar o atendimento
ao doente traumatizado. Naquele ano, o cirurgião ortopédico
Dr. James Styner e sua família foram tragicamente envolvidos
em um acidente de avião em um campo de milho de Nebraska.
A resposta médica inadequada daqueles que cuidaram do
Dr. Styner e sua família o obrigaram-no a agir. Dr. Styner
juntou forças com seu colega, Dr. Paul "Skip" Collicott MD,
FACS, e iniciou um curso intitulado Advanced Trauma Life
Support (ATLS). Hoje, esse curso inicialmente pequeno se
tornou um movimento global. O ATLS foi rapidamente adotado
e promulgado agressivamente pelo Comitê de Trauma. O
primeiro curso foi realizado em 1980, e desde então, o ATLS
foi aperfeiçoado e melhorado diligentemente ano após ano,
década após década. O curso foi ministrado para mais de um
milhão de estudantes em mais de 75 países. Do Nebraska ao
Haiti, mais de 60% dos cursos da ATLS são agora ministrados
fora da América do Norte.
Foi também em 1976 que Don Trunkey, MD, FACS e o Comitê
de Trauma (COT) publicaram o Recursos Hospitalares para o
Cuidado Ideal do Doente Traumatizado, primeiro documento a
definir e desenvolver centros de trauma e sistemas de trauma.
Este documento levou diretamente ao Programa de Consulta
e Revisão de Verificação do COT (VRC) e seus 450 centros de
traumas verificados nos Estados Unidos. Esses dois programas
transformaram o atendimento de doentes traumatizados em
todo o mundo, o que salvou centenas de milhares de vidas. O
ATLS foi concebido como um programa educacional e o VRC
deveria ser um programa de um conjunto de padrões. Mas, em
termos reais, o ATLS padronizou o atendimento de doentes
traumatizados e o VRC instruiu a comunidade de trauma sobre
como prestar um tratamento ideal aos mesmos.
Assim, 1976 trouxe uma mudança radical e positiva no
atendimento ao doente traumatizado. A décima edição do
ATLS é a atualização mais inovadora e criativa desde o início do
curso. Penso que esta questão é um testemunho apropriado para
a memória daqueles pioneiros que, em sua opinião, podia haver
um caminho para um futuro melhor para o cuidado do doente
traumatizado. Felicito os pioneiros modernos desta décima
edição. O desenvolvimento desta edição foi liderado por uma
equipe com um compromisso semelhante, zelo e uma paixão
para melhorar. Minha esperança é que todos que adotarem e
ensinarem o ATLS continuem corajosamente essa busca para
melhorar o atendimento aos doentes traumatizados. Ao fazer
isso, podemos honrar adequadamente aqueles pioneiros de 1976.
Ronald M. Stewart, MD, FACS
Chair of the ACS Committee on Trauma
v
PREFÁCIO
O PAPEL DO COMITÊ DE
TR AUMA DO COLÉGIO
AMERIC ANO DE cirurgiões
O Colégio Americano de Cirurgiões (ACS, de American
College of Surgeons) foi fundado para melhorar o
atendimento de doentes cirúrgicos e tem sido líder
na criação e manutenção da alta qualidade da prática
cirúrgica na América do Norte. De acordo com esse
papel, o Comitê de Trauma (COT) do Colégio Americano
de Cirurgiões trabalhou para estabelecer diretrizes para
o atendimento do traumatizado.
Nesse sentido, o Comitê de Trauma patrocina
e contribui para o desenvolvimento contínuo do
Programa de Suporte Avançado de Vida no Trauma,
Advanced Trauma Life Support (ATLS). O Curso ATLS
de Alunos não apresenta conceitos novos no campo
do atendimento ao traumatizado; ele ensina, sim,
métodos de tratamento já estabelecidos. A essência do
Programa ATLS é a abordagem sistematizada e concisa
do atendimento inicial ao traumatizado.
Esta Décima Edição foi desenvolvida para o Colégio
Americano de Cirurgiões pelos membros do Comitê
do ATLS e outros membros do COT ACS, membros da
comunidade internacional do ATLS e os consultores
não cirurgiões do Comitê que foram eleitos por sua
competência especial no tratamento inicial dos doentes
traumatizados e sua experiência na educação médica. (As
seções Prefácio e Reconhecimentos deste livro contêm
os nomes e as filiações destas pessoas). O COT crê que as
pessoas que são responsáveis pelo cuidado dos doentes
traumatizados encontrarão as informações extremamente
valiosas. Os princípios da atenção ao doente apresentados
neste manual também podem ser benéficos na atenção a
doentes com enfermidades não traumáticas.
Os doentes traumatizados apresentam uma ampla
gama de problemas complexos. O Curso ATLS apresenta
um enfoque conciso para a avaliação e o manejo
dos doentes com trauma múltiplo. O curso oferece
aos profissionais conhecimentos e técnicas que são
abrangentes e facilmente aplicáveis para atender às
suas necessidades. As técnicas descritas neste manual
representam uma forma segura de executar cada um dos
procedimentos. O ACS reconhece que existem outras
formas aceitáveis, contudo, o conhecimento e as técnicas
ensinadas no curso são de fácil adaptação para tratar
destes doentes em qualquer lugar.
O Programa ATLS é revisado pelo Comitê ATLS
aproximadamente a cada quatro anos, para atender às
modificações que ocorrem no conhecimento disponível
e para incorporar técnicas novas cada vez mais seguras.
Os Comitês ATLS de outros países e regiões nas quais o
programa foi introduzido têm participado do processo
de revisão e o Comitê ATLS valoriza suas notáveis
contribuições.
Nov ida de s ne s ta ediç ão
Esta Décima Edição do Manual do Curso de Alunos do
Suporte Avançado de Vida no Trauma reflete diversas
alterações, desenhadas para melhorar o conteúdo
educacional e a apresentação visual.
atualizações do conteúdo
Todos os capítulos foram reescritos e revisados para garantir
um conteúdo científico atual, além do mais apresentado
com referencias atualizadas. As novidades nesta edição são:
•• Estações práticas completamente revisadas
baseadas em cenários
•• Ênfase na equipe de trauma, incluindo una nova
seção de Trabalho em Equipe ao final de cada
capítulo e um novo apêndice focado no Manejo
de Recursos da Equipe no ATLS
•• Perigos latentes expandidos em cada
capítulo para identificar medidas preventivas
correlacionadas para evitá-los
•• Práticas adicionais no controle local da
hemorragia, incluindo o “empacotamento” da
ferida e a aplicação do torniquete
•• Adição da nova Escala de Coma de Glasgow
(GCS)
•• Uma atualização da terminologia relacionada
com a imobilização da coluna para enfatizar a
restrição do movimento da coluna
•• Muitas novas fotografias e ilustrações médicas,
bem como algoritmos de administração
atualizados, em todo o manual
vii
­viii PREFÁCIO

APLICATIVO MYATLS PARA CELULAR Comitê de Trauma do ACS, deve ser acompanhada pelo
símbolo legal habitual de propriedade da marca.
O curso continua utilizando o aplicativo
MyATLS para celular que é compatível com
os sistemas iOS e Android. Este aplicativo COMITÊ DE TR AUM A DO
está cheio de conteúdo de referência útil
que pode ser acessado para uso à beira do
COLÉG IO A MER IC A NO DE
leito ou para revisão nas horas livres. O conteúdo inclui: C IRURG IÕES
•• Gráficos interativos, como algoritmos de
tratamento e identificações radiológicas Ronald M. Stewart, MD, FACS
Committee on Trauma, Chair
•• Segmentos de vídeo que demonstram as Chair of the American College of Surgeons Committee on
principais atividades práticas Trauma
•• Calculadoras, como a calculadora pediátrica Witten B. Russ Professor and Chair of the Department of
de superfície queimada, para determinar a Surgery
administração de fluidos UT Health San Antonio
San Antonio, Texas
•• Animações, como o manejo da via aérea e a United States
cricotireoidostomia cirúrgica
Michael F. Rotondo, MD, FACS
Alunos, instrutores, coordenadores e educadores Trauma Program, Medical Director
são encorajados a acessar e usar regularmente esta CEO, University of Rochester Medical Faculty Group
ferramenta importante. Vice Dean of Clinical Affairs–School of Medicine
Professor of Surgery–Division of Acute Care Surgery
VIDEOS COM AS TÉCNICAS Vice President of Administration–Strong Memorial Hospital
President-Elect–American Association for the Surgery of
Como parte do curso, os vídeos estão disponíveis no Trauma
site MyATLS.com e mostram as técnicas críticas com as University of Rochester Medical Center
quais os alunos devem familiarizar-se antes do curso. Rochester, New York
As Sessões de Treinamento Prático durante o curso United States
permitem que os alunos tenham a oportunidade de
aprimorar a execução das técnicas bem como preparar-
se para a avaliação prática. A revisão das técnicas
demonstradas antes de participar das sessões de
COMITÊ DO SUP ORTE
treinamento prático aprimorará a experiência do aluno. AVA NÇADO DE VIDA NO
TR AUM A DO COMITÊ DE
NOTAS EDITOR IAIS TR AUM A DO COLÉG IO
A MER IC A NO DE C IRURG IÕES
O Comitê de Trauma do ACS é referido como Comitê
de Trauma ou Comitê e o(s) presidente(s) do Estado/
Província como Presidente(s) E/P. Sharon M. Henry, MD, FACS
A natureza internacional desta edição do Manual ATLS Committee Chair
ATLS de Alunos pode exigir modificações em termos Anne Scalea Professor of Surgery
comumente utilizados, para facilitar a compreensão por University of Maryland School of Medicine
todos os alunos e instrutores do Programa. University of Maryland Medical Center RA
Advanced Trauma Life Support® e ATLS® são marcas Cowley Shock Trauma Center
registradas de propriedade e de serviços, possuídas pelo Baltimore, Maryland
Colégio Americano de Cirurgiões e não podem ser usadas United States
por indivíduos nem entidades fora da organização do
Comitê de Trauma do ACS para propriedade ou serviços, Saud A. Al Turki, MD, FACS
sem aprovação do ACS. Do mesmo modo, qualquer Ministry of National Guard Health Affairs, King Abdulaziz
reprodução de uma ou de ambas as marcas em conjunção Medical City
direta com o Programa ATLS, dentro da organização do King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
 PREFÁCIO ix

Riyadh Martin S. Keller, MD, FACS, FAAP

Saudi Arabia Associate Professor of Surgery
St. Louis Children’s Hospital
Col. (Ret.) Mark W. Bowyer, MD, FACS Washington University School of Medicine
Ben Eiseman Professor of Surgery St. Louis, Missouri
Chief, Trauma and Combat Surgery United States
Surgical Director of Simulation, Department of Surgery
The Uniformed Services University Gilberto K. K. Leung, MBBS, FRCS, PhD
Walter Reed National Military Medical Center Clinical Associate Professor
Bethesda, Maryland The University of Hong Kong Queen Mary University
United States Pok Fu Lam
Hong Kong
Kimberly A. Davis MD, MBA, FACS, FCCM
Professor of Surgery, Trauma R. Todd Maxson, MD, FACS
Vice Chairman for Clinical Affairs Professor of Surgery
Yale School of Medicine University of Arkansas for Medical Sciences
Chief of General Surgery, Trauma and Surgical Critical Trauma Medical Director
Care Arkansas Children’s Hospital
Trauma Medical Director Little Rock, Arkansas
Yale New Haven Hospital United States
New Haven, Connecticut
United States Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS, FAANS
Director of Neurosurgical Education
Julie A. Dunn, MD, MS, FACS William Beaumont Hospital Royal Oak
Medical Director, Trauma Research and Education Professor of Neurosurgery
UC Health Northern Colorado Oakland University William Beaumont School of
Loveland, Colorado Medicine
United States Royal Oak, Michigan
United States
Peter F. Ehrlich, MD, FACS Director, Michigan Head and Spine Institute
Professor Southfield, Michigan
C S Mott Children’s Hospital United States
Ann Arbor, Michigan
United States Neil G. Parry, MD, FACS, FRCSC
Medical Director, Trauma Program
James R. Ficke, MD, FACS Associate Professor of Surgery and Critical Care
Professor of Orthopaedic Surgery London Health Sciences Center
Johns Hopkins Hospital Schulich School of Medicine, Western University
Baltimore, Maryland London, Ontario
United States Canada

Glen A. Franklin, MD FACS Bruce Potenza, MD, FACS

Professor Critical Care Surgeon, Trauma
University of Louisville School of Medicine UCSD Medical Center
Louisville, Kentucky San Diego, California
United States United States

Maria Fernanda Jimenez, MD, FACS Martin A. Schreiber MD, FACS

General Surgeon Professor and Chief, Division of Trauma, Critical Care &
Hospital Universitario MEDERI Acute Surgery
Bogotá, Distrito Capital Oregon Health & Science University
Colombia Portland, Oregon
United States
­x PREFÁCIO

Gary A. Vercruysse, MD, FACS Lewis E. Jacobson, MD, FACS

Director of Burn Services Chair, Department of Surgery
Associate Professor of Surgery, Division of Trauma, Burns, Director, Trauma and Surgical Critical Care
Acute Care Surgery and Surgical Critical Care St. Vincent Indianapolis Hospital
University of Arizona School of Medicine Indianapolis, Indiana
Tucson, Arizona United States
United States
Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS
Robert J. Winchell, MD, FACS General and Trauma Surgeon
Chief, Division of Trauma, Burn, Acute and Critical Care Hospital das Clinicas–University of São Paulo
Director of the Trauma Center São Paulo, São Paulo
Weill Cornell Medicine Brazil
New York–Presbyterian Weill Cornell Medical Center
New York, New York John P. Sutyak, EdM, MD, FACS
United States Director, Southern Illinois Trauma Center
Associate Professor of Surgery
Southern Illinois University School of Medicine
Springfield, Illinois
MEMBROS ASSO C IADOS DO United States
COMITÊ DE SUP ORTE
AVA NÇADO DE VIDA NO
TR AUM A DO COMITÊ DE R EPR ESENTA NTES DO
TR AUM A DO COLÉG IO COMITÊ DE SUP ORTE
A MER IC A NO DE C IRURG IÕES AVA NÇADO DE VIDA NO
TR AUM A DO COMITÊ DE
Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, FACS TR AUM A DO COLÉG IO
Trauma Director A MER IC A NO DE C IRURG IÕES
St. Joseph Mercy Health System
Ann Arbor, Michigan
United States Michael Murray, MD
General Surgery
Megan L. Brenner, MD FACS Banner Churchill Community Hospital
Assistant Professor of Surgery Sparks, Nevada
University of Maryland Medical Center United States
Baltimore, Maryland
United States Clark West, MD FACR
Co-Course Director
Frederic J. Cole, Jr., MD, FACS The University of Texas Health Science
Associate Medical Director, Trauma Clinic and Patient Houston Medical School
Outcomes Houston, Texas
Legacy Emanuel Medical Center United States
Portland, Oregon
United States

Oscar D. Guillamondegui, MD, MPH, FACS

Professor of Surgery
Trauma Medical Director
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
United States

REPRESENTANTE INTERNACIO-
NAL DO COMITÊ DE SUPORTE
AVANÇADO DE VIDA NO
TRAUMA DO COMITÊ DE TRAUMA
DO COLÉGIO AMERICANO DE
CIRURGIÕES
Karen J. Brasel, MD, FACS
Professor and Program Director
Oregon Health and Science University
Portland, Oregon
United States
REPRESENTANTE DA SOCIEDADE
AMERICANA DE ANESTESIOLO-
GISTAS NO COMITÊ DE SUPORTE
AVANÇADO DE VIDA NO
TRAUMA DO COMITÊ DE TRAUMA
DO COLÉGIO AMERICANO DE
CIRURGIÕES
Richard P. Dutton, MD, MBA
Michael Murray, MD
General Surgery
Banner Churchill Community Hospital
Sparks, Nevada
United States
REPRESENTANTE DO SUPORTE
AVANÇADO DE VIDA PARA
ENFERMEIROS NO COMITÊ DE
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
NO TRAUMA DO COMITÊ DE
TRAUMA DO COLÉGIO
AMERICANO DE CIRURGIÕES
Jan Howard, MSN, RN, Chair, ATCN Committee
South Bend, Indiana
United States
PREFÁCIO xi
REPRESENTANTES DO COLÉGIO
AMERICANO DE MÉDICOS DE
EMERGÊNCIA NO COMITÊ DE
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
NO TRAUMA DO COMITÊ DE
TRAUMA DO COLÉGIO
AMERICANO DE CIRURGIÕES
Christopher Cribari, MD
Medical Director, Acute Care Surgery, Medical Center of
the Rockies, University of Colorado Health
Loveland, CO
United States
Christopher S. Kang, MD, FACEP
Attending Physician, Emergency Medicine, Madigan Army
Medicine Center
Tacoma, Washington
United States
GRUPO CONSULTIVO DE
EDUCADORES SENIORES DO
SUPORTE AVANÇADO DE
VIDA NO TRAUMA
Debbie Paltridge, MHlthSc (ED)
Senior Educator Advisory Board, Chair
Principal Educator
Royal Australasian College of Surgeons
Melbourne, Victoria
Australia
Joe Acker, EMT-P, MPH
Executive Director, Birmingham Regional EMS System
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
United States
Wesam Abuznadah, MD, MEd, FRCS(C ), FACS, RPVI
Assistant Professor, Consultant Vascular and Endovascular
Surgery
Associate Dean, Academic and Student Affairs, College
of Medicine
King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
Jeddah
Saudi Arabia
­xii PREFÁCIO

Jacqueline Bustraan, MSc COMITÊ DE COORDENADORES

Educational Advisor, Trainer and Researcher
Leiden University Medical Center/BOAT (Bustraan
DO SUPORTE AVANÇADO DE
Organisation, Advice and Training) VIDA NO TRAUMA
Leiden
The Netherlands Lesley Dunstall, RN
ATLS Coordinator Committee, Chair
Marzellus Hofmann, MD, MME National Coordinator, EMST/ATLS Australasia
Dean of Medical Education and Student Affairs Royal Australasian College of Surgeons
Witten/Herdecke University, Faculty of Health North Adelaide, South Australia
Witten, NRW Australia
Germany
Catherine Wilson, MSN, ACNP-BC, CEN
Elizabeth Vallejo de Solezio ATLS Coordinator Committee, Vice Chair
National Education, COT Ecuador Trauma Outreach Coordinator
Quito Vanderbilt University Medical Center
Ecuador Nashville, Tennessee
United States
Claus Dieter Stobaus, ME, ED
Postgraduate Program in Education Mary Asselstine, RN
Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul Sunnybrook Health Sciences Centre
Porto Alegre, Rio Grande do Sul Toronto, Ontario
Brazil Canada

John P. Sutyak, EdM, MD, FACS Ryan Bales, RN

Director, Southern Illinois Trauma Center ATLS Coordinator
Associate Professor of Surgery CNIII Trauma Program
Southern Illinois University School of Medicine Sacramento, California
Springfield, Illinois United States
United States
Vilma Cabading
Prof. Heba Youssef Mohamed Sayed, MD Trauma Courses Office, Deanship of Postgraduate Education
Professor and Head of Forensic Medicine and Clinical King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
Toxicology Department Riyadh
Port Said University Saudi Arabia
Port Said, Egypt
Arab Republic of Egypt Sally Campbell, RN, BA
ATLS Course Coordinator
Kum Ying Tham, MBBS, FRCSE, EDD Kaiser Medical Center, Vacaville, California
Senior Consultant David Grant Medical Center, Travis Air Force Base,
Tan Tock Seng Hospital California
Singapore United States

Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD

Professor
Faculdade das Américas (FAM)
São Paulo, São Paulo
Brazil

Agienszka Gizzi
Regional and International Programmes Coordinator
The Royal College of Surgeons of England
London
United Kingdom
 PREFÁCIO xiii

Betty Jean Hancock, MD, FRCSC, FACS

Associate Professor, Pediatric Surgery and Critical Care
University of Manitoba
Children's Hospital of Winnipeg/Health Sciences Centre
Winnipeg, Manitoba
Canada

Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN

Clinical Educator for Trauma Services
Eskenazi Health
Indianapolis, Indiana
United States

Martha Romero
ATLS Coordinator
AMDA-Bolivia
Santa Cruz de la Sierra
Bolivia
AGRADECIMENTOS

É evidente que muitas pessoas são responsáveis pelo Marlena Libman

desenvolvimento da Décima Edição, mas o excelente Trauma Education Program Coordinator
pessoal do Escritório do Programa ATLS merece uma The American College of Surgeons
menção especial. Sua dedicação e trabalho árduo não Chicago, Illinois
apenas produziram a nova edição, garantindo que cada United States
um é melhor que o anterior, mas também facilitam seu
uso em centenas de cursos ao redor do mundo a cada ano. Freddie Scruggs
Trauma Education Program Coordinator
Monique Drago, MA, EdD The American College of Surgeons
Trauma Education Programs Manager Chicago, Illinois
The American College of Surgeons United States
Chicago, Illinois
United States Germaine Suiza
Program Coordinator, Trauma Education Programs (LMS)
The American College of Surgeons
Ryan Hieronymus, MBA, PMP Chicago, Illinois
Trauma Education Projects Manager United States
The American College of Surgeons
Chicago, Illinois
United States Colaboradores
Pascale Leblanc Durante o desenvolvimento desta revisão, recebemos
Trauma Education Projects Manager uma grande quantidade de ajuda de muitas pessoas,
The American College of Surgeons quer revisando a informação durante as reuniões,
Chicago, Illinois quer enviando imagens de casos clínicos ou
United States reavaliando artigos médicos. O ATLS agradece aos
seguintes contribuintes pelo seu tempo e esforço no
Kathryn Strong desenvolvimento da Décima Edição.
Program Manager, Trauma Education Programs (LMS)
The American College of Surgeons Wesam Abuznadah, MD, MEd, FRCS(C), FACS, RPVI
Chicago, Illinois Assistant Professor, Consultant Vascular and Endovascular
United States Surgery; Associate Dean, Academic and Student Affairs,
College of Medicine
Autumn Zarlengo King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences
Program Manager, Trauma Education Programs (CME/CE) Jeddah
The American College of Surgeons Saudi Arabia
Chicago, Illinois
United States Joe Acker, EMT-P, MPH
Executive Director, Birmingham Regional EMS System
Emily Ladislas University of Alabama at Birmingham
Program Coordinator, Trauma Education Programs (CME/ Birmingham, Alabama
CE) United States
The American College of Surgeons
Chicago, Illinois
United States

xv
­xvi AGRADECIMENTOS

Suresh Agarwal, MD, FACS Ryan Bales, RN

Professor of Surgery ATLS Coordinator
University of Wisconsin CNIII Trauma Program
Madison, Wisconsin Sacramento, California
United States United States

Jameel Ali, MD, MMedEd, FRCSC, FACS Raphael Bonvin, MD, MME
Professor of Surgery Head of Educational Unit
University of Toronto Faculty of Biology and Medicine
Toronto, Ontario Lausanne
Canada Switzerland

Hayley Allan, BA(hons), Dip Ed, MEd, MRes Bertil Bouillon, MD

National Educator, ATLS UK Professor and Chairman Department of Trauma and
The Royal College of Surgeons of England Orthopaedic Surgery
London University of Witten/Herdecke, Cologne Merheim
England Medical Center
Cologne
Saud Al Turki, MD, FACS Germany
Ministry of National Guard Health Affairs, King Abdulaziz
Medical City Mark W. Bowyer, MD, FACS
King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences ATLS Board Member Germany Col. (Ret.)
Riyadh Ben Eiseman Professor of Surgery; Chief, Trauma and Combat
Kingdom of Saudi Arabia Surgery; Surgical Director of Simulation Department of
Surgery
Mary Asselstine, RN The Uniformed Services University; Walter Reed
Sunnybrook Health Sciences Centre National Military Medical Center
Toronto, Ontario Bethesda, Maryland
Canada United States

Mahmood Ayyaz, MBBS, FCPS, FRCS, FACS Mary-Margaret Brandt, MD, MHSA, FACS
Professor of Surgery, Services Institute of Medical Sciences; Trauma Director
Councillor and Director, National Residency Programme; St. Joseph Mercy Health System
National Course Director, ATLS Pakistan Ann Arbor, Michigan
Services Hospital United States
College of Physicians and Surgeons Pakistan
Lehore Frank Branicki, MB, BS, DM, FRCS, FRCS(Glasg),
Pakistan FRACS, FCSHK, FHKAM, FCSECSA, FACS
Professor and Chair, Department of Surgery
Mark Bagnall, BMedSc(Hons), MBChB(Hons), MSc, United Arab Emirates University
PhD, MRCS(Eng) Al Ain
Specialist Registrar in General Surgery; General Surgery United Arab Emirates
Representative ATLS UK
Steering Group Susan Briggs, MD, MPH, FACS
United Kingdom Director, International Trauma and Disaster Institute
Massachusetts General Hospital
Andrew Baker, MBChB, FRCS(Orth), FCS(Orth), SA Boston, Massachusetts
Senior Consultant United States
Entabeni Hospital
Durban George Brighton, MBBS, BSc Honors, MSc, PGCE
South Africa Med Ed.
Clinical Entrepreneur Fellow NHS England
Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust
Exeter
England
 AGRADECIMENTOS xvii

Bertil Bouillon, MD Juan Carlos Puyana, MD, FACS

Professor and Chairman Department of Trauma and Professor of Surgery, Critical Care Medicine and Clinical
Orthopaedic Surgery Translational Medicine
University of Witten/Herdecke, Cologne Merheim University of Pittsburgh
Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania
Cologne United States
Germany
Narain Chotirosniramit, MD, FACS, FICS, FRCST
Guy Brisseau, MD, MEd, FACS Chief, Trauma and Critical Care Unit; Department of
Director, Pediatric Trauma; Director, Surgical Education Surgery, Faculty of Medicine
Sidra Medical and Research Center Chiangmai University
Doha Chiangmai
Qatar Thailand

Troy Browne, MBChB, FCA(SA), FANZCA, FCICM Ian Civil, MBChB, FRACS, FACS
Medical Leader—Anaesthesia, Radiology and Surgical Director of Trauma Services
Services; Director of Intensive Care/High Dependency Unit Auckland City Hospital
Bay of Plenty District Health Board Auckland
Tauranga New Zealand
New Zealand
Keith Clancy, MD, MBA, FACS
Shane Brun, MD, M.Trauma, M.Ed, FFSEM(UK), Trauma Medical Director
FACRRM, FRACGP Geisinger Wyoming Valley Medical Center
Associate Professor Wilkes-Barre, Pennsylvania
James Cook University United States
Queensland
Australia Peter Clements

Stephen Bush, MA(Oxon), FRCS, FRCEM Frederic J. Cole, Jr., MD, FACS
Consultant in Emergency Medicine Legacy Emanuel Medical Center
Leeds Teaching Hospitals Portland, Oregon
Trust Leeds, West Yorkshire United States
United Kingdom
Jaime Cortes-Ojeda, MD, FACS
Jacqueline Bustraan, MSc Chief Department of Surgery
Educational Advisor, Trainer, and Researcher Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera"
Leiden University Medical Center/BOAT (Bustraan San José
Organisation, Advice and Training) Costa Rica
Leiden
The Netherlands Renn J. Crichlow, MD MBA
Orthopaedic Trauma Surgeon
Vilma Cabading St. Vincent Indianapolis Trauma Center
Trauma Courses Office, Deanship of Postgraduate Education OrthoIndy Hospital
King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences Indianapolis, Indiana
Riyadh United States
Kingdom of Saudi Arabia
Scott D’Amours, MD, FRCS(C), FRACS, FRCS(Glasg)
Sally Campbell, RN, BA Trauma Surgeon, Director of Trauma
ATLS Course Director Liverpool Hospital
Kaiser Medical Center/David Grant Medical Center Sydney, New South Wales
Vacaville/Travis Air Force Base, California Australia
United States
­xviii AGRADECIMENTOS

Marc DeMoya, MD, FACS Esteban Foianini, MD, FACS

Associate Professor of Surgery Medical Director
Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School Clinica Foianini
Boston, Massachusetts Santa Cruz de la Sierra
United States Bolivia

Newton Djin Mori, MD, PhD, FACS Adam Fox, DPM, DO, FACS
General and Trauma Surgeon Assistant Professor of Surgery and Section Chief, Trauma
Hospital das Clinicas–University of São Paulo Division of Trauma Surgery and Critical Care, Rutgers NJMS;
São Paulo, São Paulo Associate Trauma Medical Director, NJ Trauma Center
Brazil Newark, New Jersey
United States
Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD
Professor Robert Michael Galler, DO, FACS, FACOS
Faculdade das Américas (FAM) Associate Professor, Neurosurgery and Orthopedics;
São Paulo, São Paulo Co-Director, Comprehensive Spine Center, Institute for
Brazil Advanced Neurosciences
Stony Brook University Medical Center
Jay Doucet, MD, FRCSC, FACS Long Island, New York
Professor of Surgery United States
University of California, San Diego
San Diego, California Raj Gandi, MD
United States Trauma Medical Director
JPS Health Network
Julia A. Dunn, MD, MS, FACS Fort Worth, Texas
Medical Director, Trauma Research and Education United States
UC Health Northern Colorado
Loveland, Colorado Naisan Garraway, CD, FRCSC, FACS
United States Medical Director, Trauma Program
Vancouver General Hospital
Lesley Dunstall, RN Vancouver, British Columbia
National Coordinator; EMST/ATLS Australasia Canada
Royal Australasian College of Surgeons
North Adelaide, South Australia Subash Gautam, MB, FRCS(Eng, Edn, and Glasg), FACS
Australia Head of Department
Fujairah Hospital
David Efron, MD, FACS Fujairah
Professor of Surgery; Chief, Division of Acute Care Surgery; United Arab Emirates
Director of Adult Trauma
The Johns Hopkins University School of Medicine Julie Gebhart, PA-C
Baltimore, Maryland Lead Orthopedic Trauma Physician; Assistant Manager,
United States Orthopedic Advanced Practice Providers
OrthoIndy Hospital
Froilan Fernandez, MD, FACS Indianapolis, Indiana
Chair, ACS-COT Chile; Associate Senior Surgical Staff United States
Hospital Del Trabajador
Santiago Agienszka Gizzi
Chile Regional and International Programmes Coordinator
The Royal College of Surgeons of England
John Fildes, MD, FACS London
Foundation Professor; Chair, Surgery; Chief, Division of Acute United Kingdom
Care Surgery; Program Director, Acute Care Surgery Fellowship
University of Nevada, Reno School of Medicine
Las Vegas, Nevada
United States
 AGRADECIMENTOS xix

Oscar Guillamondegui, MD, MPH, FACS Roxolana Horbowyj, MD, MSChE, FACS
Professor of Surgery, Trauma Medical Director Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery
Vanderbilt University Medical Center Uniformed Services University of the Health Sciences/
Nashville, Tennessee Walter Reed National Military Medical Center
United States Bethesda, Maryland
United States
Betty Jean (B. J.) Hancock, MD, FRCSC, FACS
Associate Professor, Pediatric Surgery and Critical Care David B. Hoyt, MD, FACS
University of Manitoba; Children’s Hospital of Executive Director
Winnipeg/Health Sciences Centre American College of Surgeons
Winnipeg, Manitoba Chicago, Illinois
Canada United States

Paul Harrison, MD, FACS Eliesa Ing, MD

Trauma Medical Director HCA Continental Division; Staff Ophthalmologist, Portland VA HSC
Associate Medical Director, Clinical Professor of Surgery Assistant Professor, Casey Eye Institute/OHSU
Wesley Medical Center/KU School of Medicine Portland, Oregon
Wichita, Kansas United States
United States
Lewis Jacobson, MD, FACS
Col. (Ret.) Walter Henny, MD Chair, Department of Surgery; Director, Trauma and
University Hospital and Medical School Surgical Critical Care
Rotterdam St. Vincent Indianapolis Hospital
The Netherlands Indianapolis, Indiana
United States
Sharon M. Henry, MD, FACS
Anne Scalea Professor of Surgery Randeep Jawa, MD, FACS
University of Maryland School of Medicine; University Clinical Professor of Surgery
of Maryland Medical Center RA Cowley Shock Trauma Stony Brook University School of Medicine
Center Stony Brook, New York
Baltimore, Maryland United States
United States
Maria Fernanda Jimenez, MD, FACS
Fergal Hickey, FRCS, FRCSEd, DA(UK), FRCEM, FIFEM General Surgeon
National Director, ATLS Ireland; Consultant in Emergency Hospital Universitario MEDERI
Medicine Bogotá, Distrito Capital
Sligo University Hospital Colombia
Sligo
Ireland Aaron Joffe, DO, FCCM
Associate Professor of Anesthesiology
Marzellus Hofmann, MD, MME University of Washington, Harborview Medical Center
Dean of Medical Education and Student Affairs Seattle, Washington
Witten/Herdecke University, Faculty of Health United States
Witten, NRW
Germany Kimberly Joseph, MD, FACS, FCCM
Division Chair, Trauma Critical Care and Prevention
Annette Holian Department, Department of Trauma and Burns
Clinical Director-Surgery and Perioperative Services John H. Stoger Hospital of Cook County
Royal Australian Air Force Chicago, Illinois
United States
­xx AGRADECIMENTOS

Haytham Kaafarani, MD, MPH, FACS Sarvesh Logsetty, MD, FACS, FRCS(C)
Patient Safety and Quality Director; Director of Clinical Associate Professor, Director, Manitoba Firefighters Burn Unit
Research, Trauma, Emergency Surgery and Surgical Critical University of Manitoba
Care Winnipeg, Manitoba
Massachusetts General Hospital and Harvard Medical Canada
School
Boston, Massachusetts Siew Kheong Lum, MBBS, FRCSEd, FACS, FRACS
United States (Hon), FAMM, FAMS
Professor of Surgery and ATLS Program Director
Martin Keller, MD, FACS, FAAP Sungai Buloh Hospital
Associate Professor of Surgery Kuala Lumpur
St. Louis Children’s Hospital; Washington University Malaysia
School of Medicine
St. Louis, Missouri Patrizio Mao, MD, FACS
United States Azienda Ospedaliero–Universitaria
San Luigi Gonzaga
John Kortbeek, MD, FRCSC, FACS Orbassano, Torino
Professor, Department of Surgery, Critical Care and Italy
Anaesthesia
Cumming School of Medicine, University of Calgary Sherri Marley, BSN, RN, CEN, TCRN
Calgary, Alberta Clinical Educator for Trauma Services
Canada Eskenazi Hospital
Indianapolis, Indiana
Deborah A. Kuhls, MD, FACS United States
Professor of Surgery
University of Nevada School of Medicine Katherine Martin, MBBS, FRACS
Las Vegas, Nevada Trauma Surgeon
United States Alfred Hospital
Melbourne, Victoria
Sunir Kumar, MD Australia
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio Sean P. McCully, MD, MS
United States Surgical Critical Care Fellow
Department of Surgery
Eric Kuncir, MD, MS, FACS Oregon Health and Science University
Chief, Division of Emergency General Surgery; Clinical Portland, Oregon
Professor of Surgery United States
University of California, Irvine
Orange, California Chad McIntyre, BS, NRP, FP-C
United States Manager, Trauma and Flight Services
UF Health Jacksonville
Claus Falck Larsen, DMSc,MPA Jacksonville, Florida
consultant, United States
Clinic at TraumaCentre
Rigshospitalet Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS, FAANS
University of Southern Denmark Director of Neurosurgical Education
Copenhagen William Beaumont Hospital Royal Oak
Denmark Professor of Neurosurgery
Oakland University William Beaumont School of
Gilberto K. K. Leung, MBBS, FRCS, PhD Medicine
Clinical Associate Professor Royal Oak, Michigan
The University of Hong Kong Queen Mary University United States
Pok Fu Lam Director, Michigan Head and Spine Institute
Hong Kong Southfield, Michigan
United States
 AGRADECIMENTOS xxi

Mahesh Misra, MD, FACS Debbie Paltridge, MHlthSc (ED)

Director Principal Educator
All India Institute of Medical Sciences Royal Australasian College of Surgeons
New Delhi Melbourne, Victoria
India Australia

Soledad Monton Neil Parry, MD, FACS, FRCSC

Médico en Servicio Navarro de Salud Medical Director, Trauma Program; Associate Professor of
Servicio Navarro de Salud Surgery and Critical Care
Pamplona London Health Sciences Center; Schulich School of
Spain Medicine, Western University
London, Ontario
Hunter Moore, MD Canada
Trauma Research Fellow
University of Colorado Albert Pierce
Denver, Colorado
United States Hermanus Jacobus Christoffel Du Plessis, MB, ChB,
MMed(Surg), FCS(SA), FACS
John Ng, MD, MS, FACS
Chief, Division of Oculofacial Plastics, Orbital and Travis Polk, MD, FACS
Reconstructive Surgery; Professor, Departments of Commander, Medical Corps, U.S. Navy; Surgical Director,
Ophthalmology and Otolaryngology/Head and Neck Surgery Healthcare Simulation and Bioskills Training Center
Casey Eye Institute–Oregon Health and Science Naval Medical Center Portsmouth
University Portsmouth, Virginia
Portland, Oregon United States
United States
Bruce Potenza, MD, FACS
Nnamdi Nwauwa, MSCEM, MPH, MBBS Critical Care Surgeon, Trauma
Director, Training and Clinical Services UCSD Medical Center
Emergency Response International San Diego, California
Port Harcourt, Nigeria United States

James V. O’Connor MD, FACS Tarek Razek, MD, FRCSC, FACS

Professor of Surgery, University of Maryland School of Chief, Division of Trauma Surgery
Medicine McGill University Health Centre
Chief, Thoracic and Vascular Trauma Montreal, Quebec
R Adams Cowley Shock Trauma Center Canada
Baltimore, Maryland
United States Martin Richardson, MBBS, MS, FRACS
Associate Clinical Dean
Roddy O’Donnell, MBBS, MA, PhD, FRCPCH, MRCP, Epworth Hospital, University of Melbourne
FFICM Melbourne, Victoria
Consultant Paediatrician and Director of PICU Australia
Addenbrookes Hospital
Cambridge Avraham Rivkind, MD, FACS
United Kingdom Head, Division of Emergency Medicine and Shock Trauma
Unit
Giorgio Olivero, MD, FACS Hadassah Medical Center
ATLS Program Director; Professor of Surgery Jerusalem
Department of Surgical Sciences, University of Torino Israel
Torino
Italy
­xxii AGRADECIMENTOS

Rosalind Roden, BA(Cambridge), FRCEM Elizabeth Vallejo de Solezio

Consultant in Emergency Medicine National Education, Committee on Trauma Ecuador
Leeds Teaching Hospitals Quito, Ecuador
Trust Leeds, West Yorkshire
United Kingdom Ronald Stewart, MD, FACS
Chair, American College of Surgeons Committee on Trauma
Jakob Roed, MD, MPA, DLS Witten B. Russ Professor and Chair of the Department
Chief Anesthetist, Department of Anesthesiology and of Surgery
Intensive Care UT Health San Antonio
Zealand University Hospital San Antonio, Texas
Roskilde United States
Denmark
Claus Stobaus, ME, ED
Dan Rutigliano, DO Postgraduate Program in Education
Assistant Professor of Surgery Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul
Stony Brook University School of Medicine Porto Alegre, Rio Grande do Sul
Stony Brook, New York Brazil
United States
John Sutyak, EdM, MD, FACS
Kennith Sartorelli, MD, FACS Director, Southern Illinois Trauma Center
Department of Surgery Associate Professor of Surgery
University of Vermont College of Medicine Southern Illinois University School of Medicine
Burlington, Vermont Springfield, Illinois
United States United States

Patrick Schoettker, MD Gonzalo Tamayo

Professor of Anesthesiology
University Hospital CHUV Kum-Ying Tham, MBBS, FRCSE, EDD
Lausanne, VD Senior Consultant
Switzerland Tan Tock Seng Hospital
Singapore
David Schultz, MD, FACS
Thedacare Regional Medical Center Neenah Phil Truskett
Neenah, Wisconsin Surgeon at SESIH
United States SESIH
Sydney, Australia
Kristen C. Sihler, MD, MS, FACS
Maine Medical Center Gary Vercruysse, MD, FACS
Portland, Maine Director of Burns Services; Associate Professor of Surgery,
United States Division of Trauma, Burns, Acute Care Surgery and Surgical
Critical Care
Preecha Siritongtaworn, FRCST,FACS. University of Arizona School of Medicine
Department of Surgery Tucson, Arizona
Faculty of Medicine United States
Siriraj Hospital
Bangkok, Thailand Eric Voiglio, MD, FACS
Emergency Surgery Unit
David Skarupa, MD, FACS University Hospitals of Lyon
Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery/ Pierre-Bénite
Division of Acute Care Surgery France
University of Florida College of Medicine–Jacksonville
Jacksonville, Florida
United States
 AGRADECIMENTOS xxiii

James Vosswinkel, MD, FACS Jay A. Yelon, DO, FACS, FCCM

Chief, Division of Trauma Professor of Surgery; Medical Director of Surgical Services
Stony Brook University School of Medicine Hofstra Northwell School of Medicine; Southside
Stony Brook, New York Hospital/Northwell Health
United States Bay Shore, New York
United States
Bob Yellowe, MD, MSc Sport Medicine
Consultant Orthopedic and Trauma Surgeon Heba Youssef Mohamed Sayed, MD
University of Port Harcourt Teaching Hospital Professor and Head of Forensic Medicine and Clinical
Port Harcourt Toxicology Department
Nigeria Faculty of Medicine–Port Said University
Port Said
Dany Westerband, MD, FACS Arab Republic of Egypt
Medical Director of Trauma Services; Chief, Section of
Trauma and Emergency Surgery; Chairman, Department Laura Zibners, MD
of Surgery Honorary Consultant, Pediatric Emergency Medicine
Suburban Hospital–Johns Hopkins Medicine Imperial College, St. Mary’s Hospital
Bethesda, Maryland London
United States United Kingdom

Garry Wilkes, MBBS, FACEM

Director, Emergency Medicine ROL DE HONRA
Monash Medical Centre
Melbourne, Victoria Ao longo dos últimos 30 anos, o ATLS cresceu, partindo de
Australia um curso local de treinamento dos médicos de Nebraska
no atendimento de traumatizados para uma família
Catherine Wilson, MSN, ACNP-BC, CEN de especialistas em trauma de mais de 60 países que
Trauma Outreach Coordinator voluntariamente doam seu tempo para assegurar que os
Vanderbilt University Medical Center nossos materiais reflitam o conhecimento das pesquisas
Nashville, Tennessee mais atuais e que o nosso curso seja desenhado para
United States melhorar a sobrevida do doente. A Décima Edição do ATLS
reflete os esforços das seguintes pessoas que contribuíram
Robert Winchell, MD, FACS para as primeiras nove edições e aqui os honramos:
Chief, Division of Trauma, Burn, Acute Care and Critical
Care, Director of Trauma Center Georges Abi Saad
Weill Cornell Medicine; New York–Presbyterian Weill Sabas F. Abuabara, MD, FACS
Cornell Medical Center Joe E. Acker, II, MS, MPH, EMT
New York, New York Fatimah Albarracin, RN
United States Celia Aldana
Raymond H. Alexander, MD, FACS
Bob Winter, FRCP, FRCA, FFICM, DM Omar Al Ghanimi
Medical Director, East Midlands Ambulance Services Abdullah Al-Harthy
Horizon Place Jameel Ali, MD, MMed Ed, FRCS(C), FACS
Nottingham Saud Al-Turki, MD, FRCS, ODTS, FACA, FACS
United Kingdom Donna Allerton, RN
Heri Aminuddin, MD
Christoph Wöelfl, MD, PhD John A. Androulakis, MD, FACS
Head of Departement, Departement of Orthopedic and Charles Aprahamian, MD, FACS
Trauma Surgery Guillermo Arana, MD, FACS
Krankenhaus Hetzelstift Marjorie J. Arca, MD, FACS
Neustadt a. d. Weinstrasse Ana Luisa Argomedo Manrique
Germany John H. Armstrong, MD, FACS
John L.D. Atkinson, MD, FACS
Ivar Austlid
Gonzalo Avilés
­xxiv AGRADECIMENTOS

Mahmood Ayyaz, MD David E. Clark, MD, FACS

Richard Baillot, MD Raul Coimbra, MD, PhD, FACS
Andrew Baker, MD Francisco Collet e Silva, MD, FACS, PhD(Med)
Barbara A. Barlow, MA, MD, FACS Paul E. Collicott, MD, FACS
James Barone, MD, FACS Arthur Cooper, MD, FACS
John Barrett, MD, FACS Jaime Cortes Ojeda, MD
Pierre Beaumont, MD Clay Cothren Burlew, MD, FACS
Margareta Behrbohm Fallsberg, PhD, BSc Ronald D. Craig, MD
Richard M. Bell, MD, FACS Doug Davey, MD
Eugene E. Berg, MD, FACS Kimberly A. Davis, MD, FACS
Richard Bergeron, MD Cristiane de Alencar Domingues, RN, MSN, PhD
François Bertrand, MD Subrato J. Deb, MD
Renato Bessa de Melo, MD Alejandro De Gracia, MD, FACS, MAAC
Mike Betzner, MD Laura Lee Demmons, RN, MBA
Emidio Bianco, MD, JD Ronald Denis, MD
David P. Blake, MD, FACS Elizabeth de Solezio, PhD
Ken Boffard, MB BCh, FRCS, FRCS(Ed), FACS Jesus Díaz Portocarrero, MD, FACS
Mark W. Bowyer, MD, FACS, DMCC Mauricio Di Silvio-Lopez, MD, FACS
Don E. Boyle, MD, FACS Frank X. Doto, MS
Marianne Brandt Jay J. Doucet, MD, FACS
Mary-Margaret Brandt, MD, FACS Anne-Michéle Droux
Frank J. Branicki, MBBS, DM, FRCS, FRACS, FCS(HK), Julia A. Dunn, MD, FACS
FHKAM(Surg) Hermanus Jacobus Christoffel Du Plessis, MB, ChB,
Karen Brasel, MPH, MD, FACS MMed(Surg), FCS(SA), FACS
Fred Brenneman, MD, FRCSC, FACS Marguerite Dupré, MD
George Brighton, MD Candida Durão
Åse Brinchmann-Hansen, PhD Ruth Dyson, BA(Hons)
Peter Brink, MD, PhD Martin Eason, MD, JD
Karim Brohi, MD A. Brent Eastman, MD, FACS
James Brown, MA Frank E. Ehrlich, MD, FACS
Rea Brown, MD, FACS Martin R. Eichelberger, MD, FACS
Allen F. Browne, MD, FACS Abdelhakim Talaat Elkholy, MBBCh
Laura Bruna, RN David Eduardo Eskenazi, MD, FACS
Gerry Bunting, MD Vagn Norgaard Eskesen, MD
Andrew R. Burgess, MD, FACS Denis Evoy, MCH, FRCSI
Richard E. Burney, MD, FACS William F. Fallon, Jr., MD, FACS
David Burris, MD, FACS David V. Feliciano, MD, FACS
Reginald A. Burton, MD, FACS Froilan Fernandez, MD
Jacqueline Bustraan, MSc Carlos Fernandez-Bueno, MD
Vilma Cabading John Fildes, MD, FACS
Sylvia Campbell, MD, FACS Ronald P. Fischer, MD, FACS
C. James Carrico, MD, FACS Stevenson Flanigan, MD, FACS
Carlos Carvajal Hafemann, MD, FACS Lewis M. Flint, Jr, MD, FACS
Gustavo H. Castagneto, MD, FACS Cornelia Rita Maria Getruda Fluit, MD, MedSci
Candice L. Castro, MD, FACS Joan Foerster
C. Gene Cayten, MD, FACS Esteban Foianini, MD, FACS
June Sau-Hung Chan Jorge E. Foianini, MD, FACS
Zafar Ullah Chaudhry, MD, FRCS, FCPS, FACS Heidi Frankel, MD, FACS
Peggy Chehardy, EdD, CHES Knut Fredriksen, MD, PhD
Regina Sutton Chennault, MD, FACS Susanne Fristeen, RN
Robert A. Cherry, MD, FACS Richard Fuehling, MD
Diane Chetty Christine Gaarder, MD
Wei Chong Chua, MD Sylvain Gagnon, MD
Emmanuel Chrysos, MD, PhD, FACS Richard Gamelli, MD, FACS
Chin-Hung Chung, MB BS, FACS Subash C. Gautam, MD, MBBS, FRCS, FACS
 AGRADECIMENTOS xxv

Paul Gebhard Peggy Knudson, MD, FACS

James A. Geiling, MD, FCCP Amy Koestner, RN, MSN
Thomas A. Gennarelli, MD, FACS Radko Komadina, MD, PhD
John H. George, MD Digna R. Kool, MD
Aggelos Geranios, MD John B. Kortbeek, MD, FACS
Michael Gerazounis, MD Roman Kosir, MD
Roger Gilbertson, MD Brent Krantz, MD, FACS
Robert W. Gillespie, MD, FACS Jon R. Krohmer, MD, FACEP
Marc Giroux, MD Eric J. Kuncir, MD, FACS
Gerardo A. Gomez, MD, FACS Roslyn Ladner
Hugo Alfredo Gomez Fernandez, MD, FACS Ada Lai Yin Kwok
Khalid Masood Gondal Maria Lampi, BSc, RN
Javier González-Uriarte, MD, PhD, EBSQ, FSpCS Katherine Lane, PhD
John Greenwood Francis G. Lapiana, MD, FACS
Russell L. Gruen, MBBS, PhD, FRACS Pedro Larios Aznar
Niels Gudmundsen-Vestre Claus Falck Larsen, MD, PhD(Med), MPA, FACS
Oscar D. Guillamondegui, MD, FACS Anna M. Ledgerwood, MD, FACS
Enrique A. Guzman Cottallat, MD, FACS Dennis G. Leland, MD, FACS
J. Alex Haller, Jr., MD, FACS Frank Lewis, MD, FACS
Betty Jean (B. J.) Hancock, MD, FACS Wilson Li, MD
Burton H. Harris, MD, FACS Helen Livanios, RN
Michael L. Hawkins, MD, FACS Chong-Jeh Lo, MD, FACS
Ian Haywood, FRCS(Eng), MRCS, LRCP Sarvesh Logsetty, MD, FACS
James D. Heckman, MD, FACS Nur Rachmat Lubis, MD
June E. Heilman, MD, FACS Edward B. Lucci, MD, FACEP
David M. Heimbach, MD, FACS Eduardo Luck, MD, FACS
Richard Henn, RN, BSN, M.ED Thomas G. Luerssen, MD, FACS
Walter Henny, MD Ka Ka Lui
Sharon M. Henry, MD, FACS J.S.K. Luitse, MD
David N. Herndon, MD, FACS Siew-Kheong Lum
Grace Herrera-Fernandez Douglas W. Lundy, MD, FACS
Fergal Hickey, FRCS, FRCS Ed(A&E), DA(UK), FCEM Arnold Luterman, MD, FACS
Erwin F. Hirsch, MD, FACS Fernando Machado, MD
Francisco Holguin, MD Fernando Magallanes Negrete, MD
Michael Hollands, MB BS, FRACS, FACS Jaime Manzano, MD, FACS
Scott Holmes Patrizio Mao, MD, FACS
Roxolana Horbowyj, MD, FACS Donald W. Marion, MD, FACS
David B. Hoyt, MD, FACS Michael R. Marohn, DO, FACS
Arthur Hsieh, MA, NREMT-P Barry D. Martin, MD
Irvene K. Hughes, RN Salvador Martín Mandujano, MD, FACS
Christopher M. Hults, MD, FACS, CDR, USN Kimball I. Maull, MD, FACS
Richard C. Hunt, MD, FACEP R. Todd Maxson, MD, FACS
John E. Hutton, Jr, MD, FACS Mary C. McCarthy, MD, FACS
Miles H. Irving, FRCS(Ed), FRCS(Eng) Gerald McCullough, MD, FACS
Randeep S. Jawa, MD, FACS John E. McDermott, MD, FACS
José María Jover Navalon, MD, FACS James A. McGehee, DVM, MS
Richard Judd, PhD, EMSI Chad McIntyre, NREMT-P, FP-C
Gregory J. Jurkovich, MD, FACS William F. McManus, MD, FACS
Aage W. Karlsen Norman E. McSwain, Jr., MD, FACS
Christoph R. Kaufmann, MD, FACS Philip S. Metz, MD, FACS
Howard B. Keith, MD, FACS Cynthia L. Meyer, MD
James F. Kellam, MD, FRCS, FACS Daniel B. Michael, MD, PhD, FACS
Steven J. Kilkenny, MD, FACS Salvijus Milasˇius, MD
Darren Kilroy, FRCS(Ed), FCEM, M.Ed Frank B. Miller, MD, FACS
Lena Klarin, RN Sidney F. Miller, MD, FACS
­xxvi AGRADECIMENTOS
Leo Pien Ming, MBBS, MRCS (Edin), M.Med
(Orthopaedics)
Mahesh C. Misra, MD, FACS
Soledad Monton, MD
Ernest E. Moore, MD, FACS
Forrest O. Moore, MD, FACS
Newton Djin Mori, MD
Johanne Morin, MD
Charles E. Morrow, Jr., MD, FACS
David Mulder, MD, FACS
Stephen G. Murphy, MD
Kimberly K. Nagy, MD, FACS
Raj K. Narayan, MD, FACS
James B. Nichols, DVM, MS
Nicolaos Nicolau, MD, FACS
Martín Odriozola, MD, FACS
Han Boon Oh
Giorgio Olivero, MD, FACS
Franklin C. Olson, EdD
Steve A. Olson, MD, FACS
Osama Ali Omari, MD
Hock Soo Ong, MD, FACS
Gonzalo Ostria P., MD, FACS
Arthur Pagé, MD
José Paiz Tejada
Rattaplee Pak-Art, MD
Fatima Pardo, MD
Steven N. Parks, MD, FACS
BiPinchandra R. Patel, MD, FACS
Chester (Chet) Paul, MD
Jasmeet S. Paul, MD
Andrew Pearce, BScHons, MBBS, FACEM PG Cert
Aeromed retrieval
Mark D. Pearlman, MD
Andrew B. Peitzman, MD, FACS
Nicolas Peloponissios, MD
Jean Péloquin, MD
Philip W. Perdue, MD, FACS
Pedro Moniz Pereira, MD
Neil G. Perry, MD, FRCSC, FACS
J.W. Rodney Peyton, FRCS(Ed), MRCP
Lawrence H. Pitts, MD, FACS
Renato Sergio Poggetti, MD, FACS
Alex Poole, MD, FACS
Galen V. Poole, MD, FACS
Danielle Poretti, RN
Ernest Prégent, MD
Raymond R. Price, MD, FACS
Richard R. Price, MD, FACS
Sonia Primeau
Herbert Proctor, MD, FACS
Jacques Provost, MD
Paul Pudimat, MD
Cristina Quintana
Max L. Ramenofsky, MD, FACS
Jesper Ravn, MD
Tarek S. A. Razek, MD, FACS
Marcelo Recalde Hidrobo, MD, FACS
John Reed, MD
Marleta Reynolds, MD, FACS
Stuart A. Reynolds, MD, FACS
Peter Rhee, MD, MPH, FACS, FCCM, DMCC
Bo Richter
Bernard Riley, FFARCS
Charles Rinker, MD, FACS
Avraham Rivkind, MD
Rosalind Roden, FFAEM
Diego Rodriguez, MD
Vicente Rodriguez, MD
Jakob Roed, MD
Olav Røise, MD, PhD
Martha Romero
Ronald E. Rosenthal, MD, FACS
Michael F. Rotondo, MD, FACS
Grace Rozycki, MD, FACS
Daniel Ruiz, MD, FACS
J. Octavio Ruiz Speare, MD, MS, FACS
James M. Ryan, MCh, FRCS(Eng), RAMC
Majid Sabahi, MD
James M. Salander, MD, FACS
Gueider Salas, MD
Jeffrey P. Salomone, MD, FACS
Rocio Sanchez-Aedo Linares, RN
Mårtin Sandberg, MD, PhD
Thomas G. Saul, MD, FACS
Nicole Schaapveld, RN
Domenic Scharplatz, MD, FACS
William P. Schecter, MD, FACS
Inger B. Schipper, MD, PhD, FACS
Patrick Schoettker, MD, M.E.R.
Martin A. Schreiber, MD, FACS
Kari Schrøder Hansen, MD
Thomas E. Scott, MD, FACS
Stuart R. Seiff, MD, FACS
Estrellita C. Serafico
Bolivar Serrano, MD, FACS
Juan Carlos Serrano, MD, FACS
Steven R. Shackford, MD, FACS
Marc J. Shapiro, MD, FACS
Thomas E. Shaver, MD, FACS
Mark Sheridan, MBBS, MMedSc, FRACS
Brian Siegel, MD, FACS
Richard C. Simmonds, DVM, MS
Richard K. Simons, MB, BChir, FRCS, FRCSC, FACS
Preecha Siritongtaworn, MD, FACS
Diana Skaff
Nils Oddvar Skaga, MD
David V. Skinner, FRCS(Ed), FRCS(Eng)
Peter Skippen, MBBS, FRCPC, FJFICM, MHA
Arnold Sladen, MD, FACS

Tone Slåke
R. Stephen Smith, MD, RDMS, FACS
Birgitte Soehus
Ricardo Sonneborn, MD, FACS
Anne Sorvari
Michael Stavropoulos, MD, FACS
Spyridon Stergiopoulos, MD
Gerald O. Strauch, MD, FACS
Luther M. Strayer, III, MD
James K. Styner, MD
LAM Suk-Ching, BN, MHM
Paul-Martin Sutter, MD
John Sutyak, MD, FACS
Lars Bo Svendsen, MD, DMSci
Vasso Tagkalakis
Wael S. Taha, MD
Kathryn Tchorz, MD, FACS
Joseph J. Tepas, III, MD, FACS
Stéphane Tétraeault, MD
Gregory A. Timberlake, MD, FACS
Wei Ting Lee
Gustavo Tisminetzky, MD, FACS, MAAC
Peter G. Trafton, MD, FACS
Stanley Trooksin, MD, FACS
Julio L. Trostchansky, MD, FACS
Philip Truskett, MB BS, FRACS
David Tuggle, MD, FACS
Wolfgang Ummenhofer, MD, DEAA
Jeffrey Upperman, MD, FACS
Jay Upright
Yvonne van den Ende
Armand Robert van Kanten, MD
Endre Varga, MD, PhD
Edina Värkonyi
Panteleimon Vassiliu, MD, PhD
Eugenia Vassilopoulou, MD
Antigoni Vavarouta
Allan Vennike
Antonio Vera Bolea
Alan Verdant, MD
Tore Vikström, MD, PhD
J. Leonel Villavicencio, MD, FACS
Eric Voiglio, MD, PhD, FACS, FRCS
Franklin C. Wagner, MD, FACS
Raymond L. Warpeha, MD, FACS
Clark Watts, MD, FACS
John A. Weigelt, MD, FACS
Leonard J. Weireter Jr., MD, FACS
John West, MD, FACS
Nicholas M. Wetjen, MD
Robert J. White, MD, FACS
Richard L. Wigle, MD, FACS
Stephen Wilkinson, MBBS, MD, FRACS
Daryl Williams, MBBS, FANZCA,GDipBusAd, GdipCR
Robert J. Winchell, MD, FACS
AGRADECIMENTOS xxvii
Robert Winter, FRCP, FRCA, DM
Fremont P. Wirth, MD, FACS
Bradley D. Wong, MD, FACS
Nopadol Wora-Urai, MD, FACS
Peter H. Worlock, DM, FRCS(Ed), FRCS(Eng)
Jay A. Yelon, MD, FACS
Bang Wai-Key Yuen, MB BS, FRCS, FRACS, FACS
Ahmad M. Zarour, MD, FACS
LISTA DOS TRADUTORES DA EDIÇÃO EM
PORTUGUÊS
A tradução da Décima Edição do Manual de Alunos do
Curso ATLS cingiu definitivamente um grande marco
na evolução desta família ATLS brasileira. O programa
adquiriu um formato de abrangência internacional a partir
da sua nona edição e a receptividade do programa renovado
demonstrou claramente a grande aceitação da filosofia ATLS
no cuidado do doente traumatizado no cenário nacional.
O programa brasileiro também demonstrou em números
efetivos de cursos realizados a necessidade contínua de
difusão de conhecimentos, essenciais no salvamento de
vidas e diminuição no número de deficientes no cenário
das vítimas de trauma. Assim como a maioria dos países da
Região Latinoamericana (Região XIV do COT ACS), o cenário
nacional deixa evidente a grande necessidade da manutenção
da difusão dos ensinamentos dos princípios da avaliação
inicial. É uma árdua missão! Principalmente para aqueles
que labutam nos serviços de pronto socorros nacionais para
manter a máxima qualidade de prestação de serviços médicos
no quesito trauma. Este trabalho foi realizado, amiúde em
conjunto com muitos instrutores de várias partes do país
que acreditam na necessidade da melhoria da qualidade
de atenção ao traumatizado. São médicos voluntários que
doam de si, na perseverante missão de “ensinar e treinar os
médicos brasileiros como atender o traumatizado”.
Estendemos aqui nossa gratidão aos membros desta família
ATLS na tradução desta 10ª versão:
Aline Cadena von Bahten
Atila Varela Velho
Candioce Vasconcelos, RJ
Carlos Alberto de Castro Fagundes
Claudio Ricardo Capela Bogdan
Daniela Paoli de Almeida Lima, São Paulo, SP
Diogo de Freitas Valeiro Garcia
Domingos André Fernandes Drumond
Izio Kowes
Luiz Carlos Von Bahten
Newton Djin Mori
Nicolau Fernandes Kruel
Luiz Guilherme de Oliveira Ximenes
Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior
Marcos Rogério Bittencourt
­xxviii AGRADECIMENTOS
Mauricio Godinho
Mauricio Medeiros Lemos
Octacilio Martins Junior
Paulo César Espada
Paula Gomide Ferreira Tozelli
Valdir Zamboni
Waldemar Prandi Junior
ROL DE HONRA
A tradução das versões de 1993, 1997, 2004, 2008 e 2012
para o português contou com a colaboração de um número
expressivo de instrutores e amigos do programa ATLS
do Brasil e de Portugal, cujos nomes aparecem a seguir.
A eles, que foram os pioneiros da meritória iniciativa de
divulgar o programa em todas as regiões do país, todos
nós somos profundamente gratos. Os frutos deste esforço
nestas três últimas décadas são expressados pelos 40.000
médicos brasileiros treinados em cursos ATLS até o
momento, contemplando mais de 1.300 instrutores em
todo o País. O programa ATLS não representa somente
uma modalidade de ensino, reciclagem e atualização que
simboliza o que pode e deve ser feito no atendimento inicial
ao traumatizado, beneficiando anualmente centenas de
milhares de vítimas de trauma. Mais do que isso, constitui-
se em instrumento de conscientização de médicos e
enfermeiros para a importância do trauma como problema
de saúde pública, definindo o perfil dos recursos mínimos
imprescindíveis ao tratamento da vítima, estabelecendo
uma forma de comunicação com uma linguagem universal
entre os profissionais de saúde, fazendo com que milhares
de brasileiros se unam nesta campanha contínua, visando
à redução de morbidade e da mortalidade por trauma.
Que fique aqui registrado o reconhecimento do Comitê de
Trauma Brasileiro do Colégio Americano de Cirurgiões e a
gratidão de todos os doentes que se beneficiaram por sua
contribuição.
Newton Djin Mori
Chair
Brazilian Committee on Trauma
American College of Surgeons
Admar Concon Filho, Campinas, SP
Adoniram de Mauro Figueiredo, São Paulo, SP
Aiodair Martins Jr., Uberaba, MG
Alan Faria de Onofre, Niterói, RJ
Alberto Bitran, São Paulo, SP
Alcides José Branco Filho, Curitiba, PR
Alfredo Henrique Rodrigues Guarischi, Rio de Janeiro, RJ
Aline von Bahten, Curitiba, PR
Almerindo Lourenço de Souza Jr., São Paulo, SP
Álvaro Antonio Bandeira Ferraz, Recife, PE
André Gusmão Cunha, Salvador, BA
Angelo Giugliani Chaves, Porto Alegre, RS
Anselmo Dornas Moura, Belo Horizonte, MG
Antonio Augusto Peixoto de Souza, Rio de Janeiro, RJ
Antonio Carlo Turiani Martini, São Paulo, SP
Armando Angelo Casaroli São Paulo, SP
Atila Varela Velho, Porto Alegre, RS
Carlos Alberto Salomão Muraro, Campinas, SP
Carlos Aurelio Schiavon, São Paulo, SP
Celso de Oliveira Bernini, São Paulo, SP
Claudia Mara Quadrado, São Paulo, SP
Cristiane de Alencar Domingues, São Paulo, SP
Cristina Helena Constanti Settervall, São Paulo, SP
Daniela Paoli de Almeida Lima, São Paulo, SP
Dario Birolini, São Paulo, SP
Diogo de Freitas Valeiro Garcia, São Paulo, SP
Edivaldo Massazo Utiyama, São Paulo, SP
Edmundo Machado Ferraz, Recife, PE
Eduardo Hiroshi Akaishi, São Paulo, SP
Eliana Steinman, São Paulo, SP
Evandro Costa da Silva Freire, Rio de Janeiro, RJ
Fabio Gazel Quintavalle, São Paulo, SP
Fernando Antonio Buischi, São Paulo, SP
Fernando Bueno Pereira Leitão, São Paulo, SP
Fernando da Costa Ferreira Novo, São Paulo, SP
Francisco de Salles Collet e Silva, São Paulo, SP
Gerson Luiz Laux, Curitiba, PR
Hamilton Petry de Souza, Porto Alegre, RS
Hanna Augusta Rothschild, São Paulo, SP
Helga Bast Bell, São Paulo, SP
Izio Kowes, Salvador, BA
João Batista Cardoso, Ribeirão Preto, SP
João Batista de Resende Neto, Belo Horizonte, MG
João Vicente Bassols, Porto Alegre, RS
Jorge Carlos Machado Curi, Campinas, SP
Jorge Luis A. Bastos, Salvador, BA
José Ivan de Andrade, Ribeirão Preto, SP
Lilia de Souza Nogueira, São Paulo, SP
Livio José Surretti Pires, Belo Horizonte, MG
Luiz Carlos Von Bahten, Curitiba, PR
Luiz Donizeti da Silva Stracieri, Ribeirão Preto, SP
Luiz Fernando C. Zantut, São Paulo, SP
Manoel Afonso Porto Neto, Caruaru, PE
Marcelo Danilo da Costa, Salvador, BA
Marcos Antonio Lopes, São Paulo, SP
Marcos Musafir, Rio de Janeiro, RJ
Mario Luiz Quintas, São Paulo, SP
Mario Mantovani, Campinas, SP
Marta Cândido, São Paulo, SP
Massahiko Akamine, São Paulo, SP
Miguel Brandão, Salvador, BA
Milton Steinman, São Paulo, SP
Nadia Maria Gebelein, São Paulo, SP
Newton Djin Mori, São Paulo, SP
Normand Araújo Moura, Salvador, BA
Octacílio Martins Jr., São Paulo, SP
 AGRADECIMENTOS xxix

Omar Feres, Ribeirão Preto, SP

Paulo Roberto Corsi, São Paulo, SP
Paulo Roberto Lima Carreiro, Belo Horizonte, MG
Pedro Carlos Loureiro Arruda, Recife, PE
Rafael Denadai, Campinas, SP
Renato Bessa de Melo, Portugal
Renato Sérgio Poggetti, São Paulo, SP
René Mariano de Almeida, Salvador, BA
Ricardo Bardella, São Paulo, SP
Rina Maria Pereira Porta, São Paulo, SP
Robert Stephen Alexander, Vitória, ES
Roberto Frota-Pessoa, Rio de Janeiro, RJ
Roberto Pelegrini Coral, Porto Alegre, RS
Rodrigo Altenfelder Silva, São Paulo, SP
Rogério Saad Hossne, Botucatu, SP
Rute Miwa Tomida, São Paulo, SP
Samir Rasslan, São Paulo, SP
Sandro Scarpelini, Ribeirão Preto, SP
Savino Gasparini Neto, Rio de Janeiro, RJ
Simone de Campos Vieira Abib, São Paulo, SP
Tercio Souto Bacelar, Recife, PE
Valdir Zamboni, São Paulo, SP
Vinicius Augusto Filipak, Curitiba, PR
Vitor Moutinho da Conceição Júnior, São Paulo, SP
Waldemar Prandi Filho, Campinas, SP
Waldomiro Barbosa Teixeira, Niterói, RJ
ANÁLISE GERAL DO CURSO: OBJETIVOS,
HISTÓRIA E CONCEITOS DO PROGRAMA ATLS
ob je ti vos dO pro gr a m a
O curso Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS/
SAVT) oferece aos participantes um método seguro e
confiável para o tratamento imediato do traumatizado
e o conhecimento básico necessário para:
1. Avaliar a condição do doente de forma rápida e
precisa.
2. Reanimar e estabilizar o doente conforme prioridades.
3. Determinar se as necessidades do doente excedem
os recursos da instituição e/ou a capacidade do
profissional.
4. Providenciar a transferência apropriada inter-
hospitalar ou intra-hospitalar do doente.
5. Garantir que o doente receba o melhor
atendimento possível e que o nível de atendimento
não piore em nenhum momento durante a
avaliação, a reanimação ou a transferência.
ob je ti vos do curso
O conteúdo e as técnicas apresentadas neste curso são
desenhados para auxiliar os médicos no atendimento
de emergência do traumatizado. O conceito da “hora de
ouro” enfatiza a urgência necessária para que o tratamento
do traumatizado seja bem sucedido e não representa
necessariamente um período “fixo” de 60 minutos.
Representa antes uma janela de oportunidade durante a
qual os profissionais podem causar impacto positivo na
morbidade e mortalidade associadas ao trauma. O curso
ATLS oferece o conhecimento e as técnicas essenciais para
que os profissionais identifiquem e tratem as lesões com
risco de vida ou com potencial risco de vida na situação de
extrema pressão associada ao atendimento destes doentes
no ambiente agitado e repleto de ansiedade da sala de
trauma. O curso ATLS é útil para os médicos em uma
variedade de situações clínicas. Ele é tão relevante para os
profissionais de um grande hospital de ensino da América
do Norte ou da Europa, como para os profissionais de um
país em desenvolvimento com hospitais rudimentares.
Ao final do curso de alunos do ATLS, o participante
deverá ser capaz de:
1. Demonstrar os conceitos e princípios de
avaliação primária e secundária.
2. Estabelecer as prioridades de atendimento do
traumatizado.
3. Iniciar a avaliação primária e secundária
necessárias para o tratamento de emergência das
condições agudas com risco de vida em tempo
adequado.
4. Demonstrar, em situações clínicas simuladas e
nas sessões práticas de treinamento cirúrgico,
as técnicas a seguir, que muitas vezes são
necessárias na avaliação inicial e no tratamento
dos doentes com trauma multissistêmico:
a. Avaliação primária e secundária de um doente
com múltiplas lesões simuladas
b. Estabelecimento de via aérea pérvia e início de
ventilação assistida
c. Intubação orotraqueal em manequins adultos
e infantis
d. Oximetria de pulso e detecção de dióxido de
carbono no ar expirado
e. Cricotiroidostomia
f. Avaliação e tratamento do doente em choque
e, em especial, reconhecimento da hemorragia
com risco de vida
g. Acesso venoso e intraósseo
h. Descompressão pleural por punção e
drenagem de tórax
i. Reconhecimento do tamponamento cardíaco e
seu tratamento apropriado
j. Identificação clínica e radiológica das lesões
torácicas
k. Uso de lavagem peritoneal, ultrassom (FAST) e
tomografia computadorizada (TC) na avaliação
abdominal
xxxi
­xxxii ANÁLISE GERAL DO CURSO

l. Avaliação e tratamento do doente com lesão Outro* Acidentes de Trânsito

cerebral, incluindo o uso do escore da Escala
de Coma de Glasgow e da TC de crânio
21% 23%
m. Proteção da medula e avaliação clínica e
radiológica das lesões de coluna
Envenenamento Guerras
n. Avaliação e tratamento do trauma
musculoesquelético 6% 3%
a nec e s sida de Quedas
Homicídio
8%
De acordo com os últimos dados da OMS e do CDC,
morrem mais de 9 pessoas por minuto por trauma ou
Incêndios 11%
violência e 5,8 milhões de pessoas de todas as idades e
6% Afogamento Suicídio
grupos econômicos morrem anualmente por lesões não 7%
intencionais ou violência (n FIGURA 1). O peso do trauma 15%
é ainda mais significativo, representando 18% do custo n FIGURA 2  Distribuição global da mortalidade por causa. A categoría
das doenças no mundo. As colisões automobilísticas “Outro” inclui sufocamento, asfixia, mordeduras de animais e acidentes
sozinhas (n FIGURA 2) causam mais de 1 milhão de mortes por animais e insetos venenosos, hipotermia e hipertermia, assim como
por ano e estima-se que causem 20 a 50 milhões de lesões desastres naturais. Dados do Global Burden of Disease, 2004. Reproduzido
significativas; são a principal causa de morte por trauma com permissão de Injuries and Violence: The Facts. Geneva: World Health
Organization Department of Injuries and Violence Prevention; 2010.
no mundo. Melhora nos esforços de prevenção têm tido
impacto na maioria dos países desenvolvidos, onde o
trauma continua sendo a principal causa de morte entre
1 e 44 anos de idade. É significativo que mais de 90%
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES
das colisões automobilísticas ocorram nos países em
desenvolvimento. Estima-se que o número de mortes Descrita pela primeira vez em 1982, a distribuição
relacionadas ao trauma aumente dramaticamente por trimodal das mortes implica em que a morte por trauma
volta de 2020, com projeção de aumento de 80% nas ocorre em um de três períodos ou picos. O primeiro
mortes devidas a colisões automobilísticas nos países pico ocorre nos primeiros segundos ou minutos após
com renda baixa ou média. o trauma. Durante este período precoce, as mortes

Taxa de mortalidade por acidentes de trânsito, 2013*

Taxa de Mortalidade
(para cada 100.000 habitantes)

Dados não disponíveis

Não aplicável
*Estados membros com população inferior a 90.000 em 2015 e que não participaram da pesquisa para o relatório Global de segurança viária 2015 não foram incluídos na análise.

Os limites e nomes mostrados e as designações utilizadas neste mapa não implicam na expressão Fonte : Organização Mundial de Saúde
de qualquer opinião de quaisquer partes da Saúde Mundial relativo ao status legal de qualquer país, Produção do mapa: Evidência e Pesquisa de Informações
território, cidade ou área ou suas autoridades, ou a respeito da delimitação de suas fronteiras ou limites. World Health : Organização Mundial de Saúde
As linhas pontilhadas e traçadas do mapa representam fronteiras onde ainda não existe total acordo.
WHO2016. Todos os direitos são reservados.

n FIGURA 1  Taxa de mortalidade por acidentes automobilísticos, 2013. Reproduzida com a autorização do Galeria Global de Mapas do
Observatório de Saúde. Genebra: Departamento de Lesões e Prevenção de Violência da Organização Mundial de Saúde; 2016.

resultam em geral de apneia, causada por lesões
graves do cérebro ou da medula espinhal alta ou de
ruptura de coração, aorta ou outros grandes vasos.
Muito poucos destes doentes podem ser salvos, devido à
gravidade das lesões. Só a prevenção é capaz de reduzir
significativamente este pico de mortalidade por trauma.
O segundo pico ocorre dentro de minutos a várias horas
depois do trauma. As mortes que ocorrem durante este
período são geralmente devidas a hematoma subdural e
epidural, hemopneumotórax, ruptura de baço, lacerações
do fígado, fraturas pélvicas e/ou múltiplas outras lesões,
associadas a perda significativa de sangue. A hora de ouro do
atendimento pós-trauma é caracterizada pela necessidade
de avaliação e reanimação rápidas, que são os princípios
fundamentais do Suporte Avançado de Vida no Trauma.
O terceiro pico, que ocorre de vários dias a semanas
após o trauma inicial, é devido mais frequentemente
a sepse e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
O atendimento prestado durante cada uma das fases
precedentes tem impacto na evolução nesta etapa. A
primeira pessoa que atende o traumatizado e cada uma
das pessoas subsequentes influenciam diretamente o
prognóstico do traumatizado a longo prazo.
A distribuição temporal das mortes reflete os avanços
locais e as capacidades dos sistemas de trauma. O
desenvolvimento de programas padronizados de
treinamento em trauma, melhor atendimento pré-
hospitalar e o desenvolvimento de centros de trauma
com equipes exclusivas de trauma e protocolos de
tratamento do traumatizado alteraram quadro. A n FIGURA
Distribuição Temporal das Mortes por Trauma Comparado com a
Distribuição Trimodal Histórica
400
300
Mortes Imediatas
200 Mortes Precoces
Mortes Tardias
Trimodal Histórica
Número de Mortes
150
100
50
0
0 1 2 3 4 1 2 3
Horas
n FIGURA 3  Distribuição do tempo de mortes por trauma em comparação
com a distribuição trimodal histórica. A linha preta representa a distribuição
trimodal histórica e as barras representam os dados do estudo de 2010.
Reproduzido com permissão de Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A,
et al. Mudar a epidemiologia das mortes por trauma leva a uma distribuição
bimodal. Proc (Baylor Univ Med Cent), 2010; 23 (4): 349-354.
ANÁLISE GERAL DO CURSO xxxiii
3mostra a distribuição temporal das mortes por trauma
em comparação com a distribuição trimodal histórica.
His tÓR I A
Antes de 1980, o atendimento ao traumatizado nos Estados
Unidos era, na melhor das hipóteses, inconsistente. Em
fevereiro de 1976 ocorreu uma tragédia que mudou a forma
de atendimento na “primeira hora” aos traumatizados
nos Estados Unidos e em muitos lugares do mundo. Um
ortopedista, pilotando seu próprio avião, caiu numa
plantação de milho, na zona rural de Nebraska. O cirurgião
sofreu lesões de certa gravidade, três de seus filhos sofreram
traumatismos graves e outro teve lesões leves. Sua esposa
morreu instantaneamente. O atendimento que ele e sua
família receberam foi inadequado para os padrões da
época. O cirurgião, reconhecendo como o tratamento tinha
sido inadequado, afirmou: “A partir do momento em que
eu posso prestar um atendimento no local, com recursos
limitados, melhor do que o atendimento que meus filhos
e eu recebemos no primeiro hospital - existe algo errado
com o sistema e o sistema tem que ser mudado”.
Um grupo privado de cirurgiões e clínicos de Nebraska,
a Lincoln Medical Education Foundation (LMEF) e o grupo
Lincoln-Area Mobile Heart Team Nurses, com a ajuda do
Centro Médico da Universidade de Nebraska, o Comitê de
Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões do Estado de
Nebraska e os Serviços de Emergência Médica do Sudeste
de Nebraska identificaram a necessidade de treinamento
em suporte avançado de vida no trauma. Uma combinação
de aulas, demonstrações de procedimentos de reanimação
e treinamentos práticos em laboratório formou o primeiro
protótipo do curso ATLS.
Em 1978, o ano do primeiro curso ATLS, surgiu uma
nova abordagem no atendimento das vítimas de traumas
graves, com risco de vida. Esse protótipo do curso ATLS
foi testado na prática em conjunto com os Serviços de
Emergência Médica do Sudeste de Nebraska. Um ano
depois, o Comitê de Trauma do ACS, reconhecendo o
trauma como uma doença cirúrgica, adotou o curso
entusiasticamente sob a égide do Colégio e o incorporou
ao seu programa educacional.
O curso baseou-se na premissa de que o atendimento
inicial, prestado de forma adequada e em tempo hábil,
poderia melhorar significativamente o prognóstico do
4 5
traumatizado grave. O propósito original do Programa
ATLS foi treinar médicos que não costumam atender, de
forma rotineira, vítimas de traumas graves. O objetivo
inicial do curso não mudou. Entretanto, nos dias de hoje,
o método ATLS é aceito como padrão de atendimento ao
traumatizado, na “primeira hora”, por muitos profissionais
da área, quer o doente seja tratado numa zona rural remota,
quer em um moderno centro de trauma.
­xxxiv ANÁLISE GERAL DO CURSO
ATLS e sistemas de tr auma
Como mencionado anteriormente, o Suporte Avançado de
Vida no Trauma (ATLS - Advanced Trauma Life Support)
foi desenvolvido em 1976 após um acidente de avião
no qual várias crianças foram gravemente feridas. Eles
receberam cuidados com ferimentos, mas os recursos
e conhecimentos necessários não estavam disponíveis.
Infelizmente, era típico da forma como era realizado o
atendimento a traumatizados na maioria das áreas do país.
Os criadores do ATLS viram como os esforços coordenados
de profissionais bem treinados melhoravam a sobrevida dos
combatentes gravemente feridos nos campos de batalha do
Vietnã e nos hospitais do centro da cidade. Desde então, os
profissionais treinados pelo ATLS têm sido os instrumentos
no desenvolvimento contínuo de sistemas de trauma. O
ATLS desempenhou um papel importante ao reunir um
grupo central de profissionais que eram treinados e focados
no tratamento a traumatizados. Este grupo forneceu a
liderança e os cuidados clínicos de primeira linha que
permitiram o crescimento e amadurecimento de sistemas
coordenados de trauma regional.
Antes da segunda metade do século XX, os centros de
trauma não existiam. O trauma era considerado imprevisível
em vez de algo que poderia ser antecipado e incluído planos de
tratamento para cuidar das lesões. Alguns grandes hospitais
públicos, especialmente aqueles localizados em áreas com
altos índices de pobreza e violência urbana, começaram a
demonstrar que a experiência e o conhecimento focados
- entre profissionais e instalações - levavam a melhores
resultados após o trauma. Fora desses centros, os cuidados
com o trauma continuavam aleatórios; era realizado
pela instalação mais próxima e por profissionais que por
acaso estavam disponíveis. Como resultado, a qualidade
dos cuidados recebidos no trauma era, em grande parte,
uma questão de sorte. No entanto, dados claros e objetivos
mostram agora melhores resultados em centros de trauma
certificados. A importância dos centros de trauma tem sido
um elemento central do ATLS desde o início, e a disseminação
dos princípios do ATLS contribuiu significativamente para
a aceitação geral deste conceito.
Quase ao mesmo tempo, mudanças radicais também
estavam ocorrendo no sistema de serviços médicos de
emergência (SME). Antes da década de 1960, havia poucos
padrões em relação a equipamentos de ambulância ou
treinamento de socorristas. A ambulância era vista como
um meio de transportar doentes, não uma oportunidade
para os profissionais iniciarem o atendimento. Ajudada
pela aprovação da Lei de Serviços Médicos de Emergência
de 1973, que estabeleceu diretrizes e forneceu fundos para
o desenvolvimento regional de SME, e estes sistemas
desenvolveram-se e amadureceram rapidamente nos
próximos 25 anos. As experiências de guerra da Coréia
e do Vietnã demonstraram claramente as vantagens da
evacuação rápida e do tratamento precoce definitivo das
vítimas e tornou-se cada vez mais evidente o quão crucial era
coordenar o tratamento de campo e o transporte para garantir
que os doentes feridos chegassem a um serviço de trauma.
A noção de um sistema de trauma começou a tomar forma.
Inicialmente, a concepção de um sistema de trauma centrava-
se nos grandes centros urbanos de trauma. Com base na
experiência do Cook County Hospital em Chicago, o estado
de Illinois aprovou uma legislação que estabelecia uma rede
estadual coordenada de centros de trauma em 1971. Quando
o Maryland Institute for Emergency Medicine foi fundado em
1973, foi o primeiro sistema estadual de trauma operacional.
O pequeno tamanho de Maryland permitiu um projeto de
sistema no qual todos os doentes gravemente feridos dentro do
estado eram transportados para uma única unidade dedicada
a trauma. Outras regiões usaram esse modelo para estabelecer
redes cooperativas de centros de trauma que eram conectadas
por um sistema SME coordenado e ligadas por processos
compartilhados de melhoria da qualidade.
Esses esforços foram motivados pela constatação de que
uma grande proporção de mortes após trauma em hospitais
não dedicados a trauma foi devida a ferimentos que poderiam
ter sido melhor manejados e controlados. A implementação
de tais sistemas levou a dramáticos decréscimos no que foi
denominado “morte evitável”, bem como melhorias gerais no
resultado pós-lesão que foram duplicadas em configurações
geográficas amplamente variáveis. Seguindo os modelos
estabelecidos em Illinois e Maryland, esses sistemas regionais
foram fundados com a premissa de que todos os doentes
gravemente feridos deveriam ser transportados para um
centro de trauma e que outras instalações de cuidados agudos
em uma região não teriam um papel no atendimento ao
trauma. Esse padrão ajusta-se bem ao paradigma principal
do ATLS, que é a instalação pequena e com poucos recursos,
que busca estabilizar e transferir doentes. Com base na
“exclusão” de hospitais não certificados no cuidado com os
traumatizados, essa abordagem é freqüentemente referida
como o modelo exclusivo do design do sistema de trauma.
O modelo exclusivo funciona bem em ambientes urbanos
e suburbanos, onde há um número suficiente de centros de
trauma. Embora frequentemente descrito como um sistema
regional, ele não usa os recursos de todas as unidades de
saúde de uma região. Ele concentra o volume de doente e a
experiência nos centros de alto nível, mas leva à atenuação
de habilidades em centros não cetificados e resulta em
perda de flexibilidade e aumento de capacidade. A única
maneira de aumentar a profundidade da cobertura em um
sistema exclusivo é recrutar ou construir centros de trauma
adicionais em áreas de necessidade. Esta teoria provou ser
praticamente impossível na prática, devido aos altos custos
iniciais de novos centros de trauma, bem como uma motivação
e comprometimento amplamente variáveis para o tratamento
de traumatizados em todo o espectro da saúde. As limitações
do modelo exclusivo e as dificuldades de implantar o modelo
em grande escala foram experimentadas ao longo dos anos 90.

Apesar da clara evidência do benefício dos sistemas de trauma,
pouquíssimos estados e regiões foram capazes de estabelecer
um sistema como uma questão de política governamental,
e poucos ainda conseguiram cumprir um conjunto de oito
critérios que haviam sido propostos como pedras angulares
do design exclusivo do sistema. Consequentemente, modelos
inclusivos começaram a ser implementados.
O modelo inclusivo, como o nome sugere, propõe que
todas as unidades de saúde de uma região estejam envolvidas
com o atendimento de doentes traumatizados, em um nível
proporcional ao seu comprometimento, capacidades e
recursos. O ideal é que, por meio de suas regulamentações,
regras e interações com o SME, o sistema funcione para atender
de forma eficiente as necessidades individuais de um doente
com a instalação mais adequada, com base em recursos e
proximidade. Com base nesse paradigma, os mais gravemente
feridos seriam transportados direta ou rapidamente para
as instalações de atendimento ao traumatologista de alto
nível. Ao mesmo tempo, haveria recursos locais e expertise
suficientes para gerenciar os traumatizados menos graves,
evitando assim os riscos e a utilização de recursos incorridos
para o transporte para uma instalação de alto nível. A noção
de que pessoal altamente qualificado em atendimento ao
traumatizado jamais existiria fora do centro de trauma não
estava prevista na época em que o ATLS foi criado. Em grande
parte devido ao sucesso do ATLS, a capacidade de trauma
relativamente sofisticada é agora comumente encontrada
fora de um grande centro urbano tradicional. Essa mudança
de cenário levou a modificações no conteúdo e foco do curso
ATLS e seu público-alvo. O modelo de sistema inclusivo tem
sido a principal estrutura de orientação para o desenvolvimento
de sistemas nos últimos 10 anos.
Apesar de sua aceitação relativamente universal no
nível teórico, o modelo inclusivo é frequentemente mal
interpretado e mal aplicado: na prática ele é visto como um
sistema voluntário no qual todos os hospitais que desejam
participar estão incluídos em qualquer nível de participação
que escolherem. Essa abordagem falha em cumprir a missão
principal de um sistema de trauma inclusivo: garantir que
as necessidades do doente sejam o principal motivador da
utilização de recursos. Um sistema inclusivo garante que todos
os hospitais participem do sistema e estejam preparados para
cuidar de doentes feridos em um nível compatível com seus
recursos, capacidades técnicas e físicas; mas isso não significa
que os hospitais sejam livres para determinar seu nível de
participação com base em seu próprio interesse percebido. As
necessidades da população de doentes atendidas - avaliadas
objetivamente - são os parâmetros que devem determinar
o rateio e a utilização dos recursos do sistema, incluindo o
nível e a distribuição geográfica dos centros de trauma no
sistema. Quando essa regra é esquecida, a função ideal dos
sistemas sofre e problemas de acesso inadequado ou de super
utilização podem se desenvolver.
O modelo do sistema de trauma inclusivo foi bem
desenvolvido. Há evidências substanciais para mostrar a
ANÁLISE GERAL DO CURSO xxxv
eficácia desses sistemas na melhoria dos resultados após a
lesão, mas os sistemas inclusivos são inegavelmente difíceis
de desenvolver, financiar, manter e operar. O sistema tem
uma escala e uma função que o colocam no domínio dos
serviços públicos essenciais, mas opera dentro do mundo
da prestação de serviços de saúde, amplamente orientado
pelo mercado. Na maioria das áreas, as dimensões da saúde
pública do sistema de trauma não são bem reconhecidas
e não são bem financiadas pelos estados ou regiões. Na
falta de um mandato federal ou financiamento federal, a
responsabilidade de desenvolver sistemas de trauma caiu
para os governos estaduais e locais, e o progresso depende
muito do interesse e engajamento da liderança pública
nesse nível. Como resultado, alguns estados têm sistemas
bem organizados e bem financiados, enquanto outros
obtiveram pouco sucesso além do nível de coordenação
que se desenvolveu por meio de interações individuais entre
os provedores da linha de frente. Embora haja um consenso
geral sobre os elementos necessários e a estrutura de um
sistema de trauma, bem como evidências significativas para
demonstrar que a coordenação desses elementos individuais
em um sistema abrangente de atendimento ao trauma leva
a melhores resultados após a lesão, esses dados não levaram
a uma ampla implementação de sistemas de trauma em
todo o país.
De uma perspectiva internacional, a implementação do
sistema de trauma varia até um grau ainda maior, devido
à ampla gama de estruturas sociais e desenvolvimento
econômico em países em todo o mundo. Além disso, muitas
das forças culturais e econômicas que têm impulsionado o
desenvolvimento de sistemas de trauma nos Estados Unidos
são únicas, especialmente aquelas relacionadas a altos índices
de violência interpessoal e às várias formas de financiar a
assistência à saúde. Como resultado, as abordagens para o
desenvolvimento do sistema de trauma são muito diferentes.
Em muitos países de renda mais elevada, especialmente
naqueles onde a assistência à saúde já é parte integrante
da rede de apoio social, os benefícios de se concentrar a
especialização em assistência ao trauma nos centros de
trauma foram mais facilmente reconhecidos. Além disso,
há menos barreiras econômicas na direção do fluxo do doente
com base na gravidade da lesão. Combinado com o tamanho
relativamente menor de muitos países europeus e com os
menores tempos de transporte para um centro especializado,
esses benefícios facilitaram o desenvolvimento funcional
dos sistemas de trauma, seguindo um modelo exclusivo.
Em contraste, a maioria dos países de renda baixa e média
tem infra-estrutura severamente limitada para transporte
de doentes e cuidados definitivos. Essas nações enfrentam
sérios desafios ao fornecer assistência adequada aos
traumatizados e ao fornecer assistência médica em todos os
setores. Esses desafios são claramente demonstrados pelas
taxas desproporcionalmente altas de morte relacionadas a
trauma vistas nesses países. Nesses ambientes, o ATLS teve
talvez seu maior impacto no desenvolvimento de sistemas,
­xxxvi ANÁLISE GERAL DO CURSO
levando conhecimento e caminhos básicos do atendimento ao
trauma diretamente para os médicos, independentemente da
infraestrutura de saúde. Além disso, o ATLS, em sua essência,
apresenta muitos dos elementos primários de uma abordagem
sistematizada do cuidado, incluindo o conceito de transferência
de doentes para instalações mais capazes, conforme a gravidade
da lesão e a importância da comunicação entre profissionais da
área da saúde em vários níveis de atenção. Em muitos países
de renda baixa e média, o ATLS fornece tanto o ímpeto para
melhorar o atendimento ao trauma quanto as ferramentas
básicas para começar a construir um sistema.
O amplo sucesso da ATLS e a construção de uma grande
população de profissionais que entendem os princípios e a
abordagem para o tratamento de traumatizados, tanto nos
Estados Unidos quanto internacionalmente, continuam a
ser instrumentais no avanço da implementação de sistemas
de trauma. A ampla disseminação do conhecimento sobre
os cuidados com traumatizados e a importância de tomar
as decisões corretas estabeleceu um conjunto comum de
princípios e uma línguagem comum que serve para iniciar
mudanças no atendimento ao trauma e agir como uma
força coesiva reunindo os vários componentes de um
sistema. Esse grupo de profissionais comprometidos com
o atendimento do traumatizado, a extensa família ATLS,
é, em última análise, a fonte da visão geral e da coesão
necessárias para promover melhorias nos sistemas de
atendimento ao trauma. Eles ligam os muitos elementos
separados de um sistema inclusivo em um todo funcional.
DESENVOLVIMENTO E
DISSEMINAÇÃO DO CURSO
O curso da ATLS foi realizado nacionalmente pela
primeira vez sob os auspícios do Colégio Americano
de Cirurgiões em janeiro de 1980. A promulgação
internacional do curso começou em 1980.
O programa cresceu a cada ano em número de cursos e
participantes. Até o momento, o curso treinou mais de 1,5
milhão de participantes em mais de 75.000 cursos em todo
o mundo. Atualmente, uma média de 50.000 médicos são
treinados a cada ano em mais de 3.000 cursos. O maior
crescimento nos últimos anos tem sido na comunidade
internacional e esse grupo representa atualmente mais
da metade de todas as atividades do ATLS.
O texto do curso é revisado aproximadamente a cada
4 anos para incorporar novos métodos de avaliação e
tratamento que se tornaram partes aceitas da comunidade
de médicos que tratam doentes traumatizados. As
revisões do curso incorporam sugestões de membros do
Subcomitê do ATLS, membros do ACS COT, membros da
família internacional ATLS, representantes ao Subcomitê
do ATLS do Colégio Americano de Emergência Médica e
do Colégio Americano de Anestesiologistas e instrutores,
coordenadores, educadores e participantes do curso.
Mudanças no programa refletem padrões de prática
aceitos e verificados, tecnologia não comprovada ou
métodos experimentais. A natureza internacional
do programa exige que o curso seja adaptável a uma
variedade de situações geográficas, econômicas, sociais e
práticas médicas. Para manter o status atual no Programa
ATLS, um indivíduo deve reverificar o treinamento com
a edição mais recente dos materiais.
Paralelamente ao curso da ATLS, o curso de Suporte de
Vida no Trauma Pré-hospitalar (PHTLS), patrocinado pela
Associação Nacional de Técnicos de Emergência Médica
(NAEMT). O curso PHTLS, desenvolvido em cooperação
com o ACS COT, baseia-se nos conceitos do Programa ACS
ATLS e é realizado para técnicos de emergência médica,
paramédicos e enfermeiros que prestam cuidados de
trauma pré-hospitalar.
Outros cursos foram desenvolvidos com conceitos e
filosofias semelhantes. Por exemplo, a Society of Trauma
Nurses oferece o Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN),
que também é desenvolvido em cooperação com o ACS COT.
Os cursos ATCN e ATLS são conduzidos paralelamente uns
aos outros; os enfermeiros auditam as palestras do ATLS e
depois participam de estações de habilidades separadas das
estações de ATLS conduzidas por médicos. Os benefícios
de ter pessoal de trauma pré-hospitalar e intra-hospitalar
falando a mesma “linguagem” são aparentes.
DISSEMINAÇÃO INTERNACIONAL
Como um projeto piloto, o Programa ATLS foi exportado
para fora da América do Norte em 1986 para a República
de Trinidad e Tobago. O Conselho de Regentes do
ACS deu permissão em 1987 para a promulgação do
Programa ATLS em outros países. O Programa ATLS
pode ser solicitado por uma organização cirúrgica
reconhecida ou pelo Capítulo do COT-ACS em outro
país, correspondendo ao Presidente do Subcomitê do
ATLS, responsável pelo Gabinete do Programa ATLS do
ACS, Chicago, Illinois. No momento da publicação, os
seguintes 78 países estavam fornecendo ativamente o
curso ATLS para seus profissionais de trauma:
1. Alemanha (German Society for Trauma Surgery
and Task Force for Early Trauma Care)
2. Argentina (Asociação Argentina de Cirugía)
3. Australia (Royal Australasian College of Surgeons)
4. Bahréin (Kingdom of Saudi Arabia ACS Chapter
and Committee on Trauma)
5. Belice (College of Physicians and Surgeons of
Costa Rica)
6. Bolivia (AMDA Bolivia)
7. Brasil (The Brazilian Committee on Trauma)

8. Canadá (ACS Chapters and Provincial Committees
on Trauma)Chile (ACS Chapter and Committee on
Trauma)
9. Chile (ACS Chapter and Committee on Trauma)
10. Ciprés (Cyprus Surgical Society)
11. Colombia (ACS Chapter and Committee on
Trauma)
12. Costa Rica (College of Physicians and Surgeons of
Costa Rica)
13. Cuba (Brazilian Committee on Trauma)
14. Curazao (ACS Chapter and Committee on Trauma)
15. Dinamarca (ATLS Denmark Fond)
16. Ecuador (ACS Chapter and Committee on Trauma)
17. Egito (Egyptian Society of Plastic and
Reconstructive Surgeons)
18. Emiratos Árabes Unidos (Surgical Advisory
Committee)
19. Eslovenia (Slovenian Society of Trauma Surgeons)
20. España (Spanish Society of Surgeons)
21. Estados Unidos e seus territórios (ACS Chapters
and State Committees on Trauma)
22. Estonia (Estonia Surgical Association)
23. Filipinas (Philippine College of Surgeons)
24. Fiji e os países do Pacífico Sudoeste (Royal
Australasian College of Surgeons)
25. França (Société Française de Chirurgie d’Urgence)
26. Georgia (Georgian Association of Surgeons)
27. Ghana (Ghana College of Physicians and
Surgeons)
28. Grecia (ACS Chapter and Committee on Trauma)
29. Granada (Society of Surgeons of Trinidad and
Tobago)
30. Haití (Partnership with Region 14)
31. Honduras (Asociacion Quirurgica de Honduras)
32. Hong Kong (ACS Chapter and Committee on
Trauma)
33. Hungría (Hungarian Trauma Society)
34. India (Association for Trauma Care of India)
35. Indonesia (Indonesian Surgeons Association)
36. Irán (Persian Orthopedic and Trauma Association)
37. Irlanda (Royal College of Surgeons in Ireland)
38. Israel (Israel Surgical Society)
ANÁLISE GERAL DO CURSO xxxvii
39. Itália (ACS Chapter and Committee on Trauma)
40. Jamaica (ACS Chapter and Committee on Trauma)
41. Jordania (Royal Medical Services/NEMSGC)
42. Kenia (Surgical Society of Kenya)
43. Kuwait (Kingdom of Saudi Arabia ACS Chapter
and Committee on Trauma)
44. Líbano (Lebanese Chapter of the American College
of Surgeons)
45. Lituania (Lithuanian Society of Traumatology and
Orthopaedics)
46. Malasia (College of Surgeons, Malaysia)
47. México (ACS Chapter and Committee on Trauma)
48. Moldavia (Association of Traumatologists and
Orthopedics of Republic of Moldova - ATORM)
49. Mongolia (Mongolian Orthopedic Association and
National Trauma and Orthopedic Referral Center
of Mongolia)
50. Myanmar (Australasian College of Emergency
Medicine, International Federation for Emergency
Medicine and Royal Australasian College Of
Surgeons. The local stakeholders included the
Myanmar Department of Health and Department
of Medical Science).
51. Nova Zelandia (Royal Australasian College of
Surgeons)
52. Nigeria (Nigerian Orthopaedic Association)
53. Noruega (Norwegian Surgical Society)
54. Omán (Oman Surgical Society)
55. Países Baixos (Dutch Trauma Society)
56. Panamá (ACS Chapter and Committee on Trauma)
57. Papúa Nueva Guinea (Royal Australasian College
of Surgeons)
58. Paquistão (College of Physicians and Surgeons
Pakistan)
59. Paraguai (Sociedad Paraguaya de Cirugía)
60. Perú (ACS Chapter and Committee on Trauma)
61. Portugal (Portuguese Society of Surgeons)
62. Qatar (Kingdom of Saudi Arabia ACS Chapter and
Committee on Trauma)
63. Reino de Arabia Saudita (ACS Chapter and
Committee on Trauma)
64. Reino Unido (Royal College of Surgeons of
England)
65. República Checa (Czech Trauma Society)
­xxxviii ANÁLISE GERAL DO CURSO
66. República de China, Taiwan (Surgical Association
of the Republic of China, Taiwan)
67. República de Singapura (Chapter of Surgeons,
Academy of Medicine)
68. República da África do Sul (South African Trauma
Society)
69. Samoa (Royal Australasian College of Surgeons)
70. Sri Lanka (College of Surgeons, Sri Lanka)
71. Suécia (Swedish Society of Surgeons)
72. Suiça (Swiss Society of Surgeons)
73. Síria (Center for Continuing Medical and Health
Education)
74. Tailândia (Royal College of Surgeons of Thailand)
75. Taiwán (Taiwan Surgical Association)
76. Trinidad y Tobago (Society of Surgeons of
Trinidad and Tobago)
77. Uruguai (Uruguay Society of Surgery)
78. Venezuela (ACS Chapter and Committee on
Trauma)
o conc eito
O conceito por trás do curso ATLS permaneceu simples.
Historicamente, a abordagem para o tratamento de doentes
traumatizados, conforme ensinado em escolas de medicina,
era a mesma para doentes com uma condição médica não
diagnosticada anteriormente: uma extensa história clínica
que incluía história pregressa, um exame físico iniciando
no topo da cabeça e progredindo para baixo. o corpo, o
desenvolvimento de um diagnóstico diferencial e uma
lista de adjuntos para confirmar o diagnóstico. Embora
essa abordagem fosse adequada para um doente com
diabetes mellitus e muitas doenças cirúrgicas agudas, ela
não satisfazia as necessidades dos doentes que sofriam
ferimentos com risco de vida. A abordagem exigia mudança.
Três conceitos subjacentes do Programa ATLS foram
inicialmente difíceis de aceitar:
1. Tratar primeiro a maior ameaça à vida.
2. Nunca permitir que a falta de diagnóstico definitivo
impeça a aplicação de um tratamento indicado.
3. Uma história detalhada não é essencial para iniciar
a avaliação de um doente com lesões agudas.
O resultado foi o desenvolvimento da abordagem ABCDE
para avaliar e tratar doentes traumatizados. Esses conceitos
também se alinham à observação de que o atendimento
de doentes traumatizados em muitas circunstâncias é um
esforço de equipe que permite que o pessoal médico com
habilidades e conhecimentos especiais ofereça cuidados
simultaneamente com a liderança cirúrgica do processo.
O curso ATLS enfatiza que a lesão mata em determinados
intervalos de tempo reproduzíveis. Por exemplo, a perda de
uma via aérea mata mais rapidamente do que a perda da
capacidade de respirar. Este último mata mais rapidamente
do que a perda de volume de sangue circulante. A presença
de uma lesão intracraniana em massa em expansão é o
próximo problema mais letal. Assim, o ABCDE mnemônico
define as avaliações e intervenções específicas e ordenadas
que devem ser seguidas em todos os doentes traumatizados:
A Via Aérea com restrição do movimento da
coluna cervical
B Ventilação/Respiração
C Circulação, parar o sangramento
D Déficit ou estado neurológico
E Exposição (despir) e E Ambiente (controle de
temperatura)
o curso
O curso ATLS enfatiza a avaliação inicial rápida e o
tratamento primário do traumatizado, começando no
momento do trauma e continuando através da avaliação
inicial, das intervenções de reanimação, da reavaliação,
da estabilização e, quando necessário, da transferência
para um centro de trauma. O curso consiste em testes pré e
pós-curso, aulas com o conteúdo principal, apresentação
interativa de casos, discussões, desenvolvimento de
técnicas de reanimação, experiências práticas de
laboratório e avaliação final prática de proficiência.
Ao final do curso, os participantes devem sentir-se
confiantes na implementação das técnicas ensinadas
no curso ATLS.
o impac to
O treinamento com o programa ATLS em um país em
desenvolvimento levou à diminuição da mortalidade
por trauma. Em regiões onde os profissionais foram
treinados no programa ATLS, observam-se menores
índices per capita de morte por trauma. Em um estudo,
uma pequena equipe de trauma, liderada por um médico
com experiência em ATLS, apresentou taxa de sobrevida
equivalente à taxa observada em uma equipe maior
com mais profissionais, numa região urbana. Além
disso, ocorreram mais sobreviventes inesperados do que
fatalidades inesperadas. Existem muitas evidências de

que o treinamento com o ATLS melhora o conhecimento
básico, as habilidades psicomotoras e a sua utilização
na reanimação, bem como a confiança e o desempenho
dos profissionais que participaram do programa.
Ag r a dec imentos
O Comitê de Trauma do ACS e o Comitê ATLS
reconhecidamente agradecem às organizações a seguir
pelo tempo e esforços gastos para desenvolver e testar
o conceito do Suporte Avançado de Vida no Trauma:
The Lincoln Medical Education Foundation, Southeast
Nebraska Emergency Medical Services, University
of Nebraska College of Medicine e o Nebraska State
Committee on Trauma do ACS. O Comitê agradece,
ainda, aos médicos de Nebraska que ajudaram
no desenvolvimento deste curso e às enfermeiras
do Lincoln Area Mobile Heart Team Nurses que
compartilharam seu tempo e ideias para ajudar a montá-
lo. Os agradecimentos são extensivos às organizações
previamente citadas neste capítulo, por sua ajuda na
promulgação mundial do curso. Reconhecimento
especial é dedicado às esposas, outros entes queridos,
filhos e aos colegas de trabalho dos instrutores e dos
alunos do ATLS. O tempo gasto fora de casa e longe do
exercício profissional e os esforços dedicados a este
programa voluntário são componentes essenciais da
existência e do sucesso do Programa ATLS.
r e sumo
O curso ATLS oferece um método de memorização
fácil para avaliação e tratamento do traumatizado por
qualquer profissional, independentemente de sua
especialidade, mesmo sob o estresse, a ansiedade e a
tensão que acompanham o processo de reanimação.
Além disso, o programa fornece uma linguagem comum
para todos os profissionais que cuidam do traumatizado.
O curso ATLS oferece as bases para avaliação,
tratamento, educação e garantia de qualidade - em
resumo, um sistema de atendimento ao traumatizado
que é mensurável, reprodutível e abrangente.
O Programa ATLS teve impacto positivo no
atendimento ao traumatizado em todo o mundo. Isso
ocorreu em razão da melhoria das habilidades e do
conhecimento dos médicos e de outros profissionais
de saúde que participaram do curso. O curso ATLS
estabelece uma abordagem organizada e sistematizada
para avaliação e tratamento dos doentes, promove
padrões mínimos de tratamento e reconhece o trauma
como um problema de saúde em todo o mundo. A
morbidade e a mortalidade foram reduzidas, porém
ANÁLISE GERAL DO CURSO xxxix
ainda existe a necessidade de erradicar o trauma.
O Programa ATLS mudou e continuará a mudar, à
medida que ocorrem avanços na medicina e mudam
as necessidades e expectativas das nossas sociedades.
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SUMÁRIO ABREVIADO

Prólogo v
Prefácio vii
Agradecimentos xv
Análise Geral do Curso xxxi

CAPÍTULO 1 Avaliação e Atendimento Iniciais 2

CAPÍTULO 2 Tratamento da Via Aérea e da Ventilação 22
CAPÍTULO 3 Choque 42
CAPÍTULO 4 Trauma Torácico 62
CAPÍTULO 5 Trauma Abdominal e Pélvico 82
CAPÍTULO 6 Trauma Craniencefálico 102
CAPÍTULO 7 Trauma Vertebromedular 128
CAPÍTULO 8 Trauma Musculoesquelético 148
CAPÍTULO 9 Lesões Térmicas 168
CAPÍTULO 10 Trauma Pediátrico 186
CAPÍTULO 11 Trauma no Idoso 214

CAPÍTULO 12 Trauma na Gestante e Violência de

Parceiro Íntimo 226
CAPÍTULO 13 Transferência para o Tratamento Definitivo 240
APÊNDICES 255
APÊNDICE A: Trauma Ocular 257
APÊNDICE B: Hipotermia e Lesões pelo Calor 265
APÊNDICE C: Incidentes com Vítimas em Massa,
em Ambientes Hostis e
Conflitos Armados 275

APÊNDICE D: Conduta em Desastres e Prontidão

para Emergências 289

APÊNDICE E: ATLS e Equipe de Trauma

Manejo de Recursos 303
APÊNDICE F: Cenários de Triagem 317

APÊNDICE G: Estações Práticas 335

xlvii
SUMÁRIO DETALHADO

Prólogo v CAPÍTULO 2
VIA AÉREA E VENTILAÇÃO 22
Prefácio vii
Objetivos 23
Agradecimentos xv
Introdução 24
Análise Geral do Curso xxxi
Via Aérea 24
CAPÍTULO 1 Ventilação 26
AVALIAÇÃO E
ATENDIMENTO INICIAIS 2 Tratamento da Via Aérea 27

Objetivos 3 Controle de Oxigenação 36

Introdução 4 Tratamento da Ventilação 38

Preparação 4 Trabalho em Equipe 38

Triagem 6 Resumo do Capítulo 39
Avaliação Primária e Bibliografia 39
Reanimação Simultânea 7
Medidas Auxiliares à Avaliação CAPÍTULO 3
Primária e Reanimação 10 CHOQUE 42
Considere a Necessidade de Objetivos 43
Transferência do Doente 12
Introdução 44
População Especial 13
Fisiopatologia do Choque 44
Avaliação Secundária 13
Medidas Auxiliares à Avaliação Inicial do Doente 45
Avaliação Secundária 18
Choque Hemorrágico 48
Reavaliação 19
Abordagem Inicial do
Tratamento Definitivo 19 Choque Hemorrágico 51

Registros e Considerações Legais 19 Reposição de Sangue 54

Trabalho em Equipe 19 Considerações Especiais 56

Resumo do Capítulo 20 Reavaliação da Resposta do Doente

e Prevenção de Complicações 58
Bibliografia 21

xlix
­l SUMÁRIO DETALHADO
Trabalho em Esquipe 58
Resumo do Capítulo 58
Recursos Adicionais 59
Bibliografia 59
CAPÍTULO 4
TRAUMA TORÁCICO 62
Objetivos 63
Introdução 64
Avaliação Primária: Lesões com Tratamento Clínico do
Risco de Vida 64
Avaliação Secundária 72
Trabalho em Equipe 78
Resumo do Capítulo 78
Bibliografia 79
CAPÍTULO 5 Bibliografia 125
TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 82
Objetivos 83
Introdução 84
Anatomia do Abdome 84
Mecanismo de Trauma 85
Avaliação 86
Trabalho em Equipe 98
Resumo do Capítulo 98
Bibliografia 99
CAPÍTULO 6 Conduta Geral 141
TRAUMA CRANIENCEFÁLICO 102
Objetivos 103
Introdução 104
Revisão Anatômica 104
Revisão da Fisiologia 107
Classificação das Lesões
Craniencefálicas 109
Protocolos de Tratamento
Baseados em Evidências 111
Avaliação Primária e Reanimação 117
Avaliação Secundária 120
Procedimentos Diagnósticos 120
Trauma Craniencefálico 120
Tratamento Cirúrgico 122
Prognóstico 124
Morte Encefálica 124
Trabalho em Equipe 124
Resumo do Capítulo 124
CAPÍTULO 7
TRAUMA VERTEBROMEDULAR 128
Objetivos 129
Introdução 130
Anatomia e Fisiologia 130
Documentação das Lesões
Medulares Traumáticas 135
Tipos Especificos de
Lesão da Coluna 136
Avaliação Radiográfica 139
Trabalho em Equipe 144
Resumo do Capítulo 144
Bibliografia 145
 SUMÁRIO DETALHADO li

CAPÍTULO 8 Lesões por Frio:

TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO 148 Efeitos Teciduais Locais 181

Objetivos 149 Lesões por Frio:

Hipotermia Sistêmica 183
Introdução 150 Trabalho em Equipe 183
Avaliação Primária e Reanimação Resumo do Capítulo 183
de Doentes com Lesões de
Extremidade Potencialmente Bibliografia 184
Fatais 150
CAPÍTULO 10
Medidas Auxiliares à
Avaliação Primária 152 TRAUMA PEDIÁTRICO 186

Avaliação Secundária 153 Objetivos 187

Lesões que Colocam o Membro Introdução 188

em Risco 156
Outras Lesões dos Membros 161
Princípios da Imobilização 163
Controle da Dor 163
Lesões Associadas 164
Lesões Ósseas Ocultas 165
Trabalho em Equipe 165
Resumo do Capítulo 165
Bibliografia 166
Tipos e Padrões de Lesões 188
Características Próprias dos
Doentes Pediátricos 188
Via Aérea 190
Respiração 195
Circulação e Choque 195
Reanimação Cardiopulmonar 199
Trauma Torácico 199
Trauma Abdominal 200

CAPÍTULO 9 Trauma Craniencefálico 202

LESÕES TÉRMICAS 168 Trauma Raquimedular 205
Objetivos 169 Trauma Musculoesquelético 206

Introdução 170 Maus Tratos 207

Prevenção 208
Avaliação Primária e Reanimação
de Doentes com Queimaduras 170 Trabalho em Equipe 208
Avaliação do Doente 174 Resumo do Capítulo 209

Avaliação Secundária e Bibliografia 209

Medidas Auxiliares 176
CAPÍTULO 11
Lesões Específicas TRAUMA NO IDOSO 214
por Queimaduras 178
Objetivos 215
Transferência de Doentes 180
­lii SUMÁRIO DETALHADO

Introdução 216 CAPÍTULO 13

TRANSFERÊNCIA PARA O
Efeitos do Envelhecimento e TRATAMENTO DEFINITIVO 240
Impacto das Condições
Preexistentes 216 Objetivos 241
Mecanismo de Trauma 217 Introdução 242
Avaliação Primária com Determinação da Necessidade de
Reanimação 217 Transferência do Doente 242
Lesões Específicas 220 Tratamento antes da Transferência 245
Circunstâncias Especiais 222 Responsabilidades da Transferência 246
Trabalho em Equipe 223 Modos de Transporte 248

Resumo do Capítulo 223 Protocolos de Transferência 249

Bibliografia 223 Transferência de Dados 251

Trabalho em Equipe 251
CAPÍTULO 12 Resumo do Capítulo 251
TRAUMA NA GESTANTE E
VIOLÊNCIA CONJUGAL 226 Bibliografia 251
Objetivos 227
APÊNDICES 255
Introdução 228
APÊNDICE A: Trauma Ocular 257
Alterações Anatômicas e
Fisiológicas da Gravidez 228 APÊNDICE B: Hipotermia e
Lesões pelo Calor 265
Diferenças Anatômicas 228
APÊNDICE C: Incidentes com Vítimas
Mecanismo de Trauma 231 em Massa, Traumas em Ambientes
Hostis e Conflitos Armados 275
Gravidade da Lesão 232
APÊNDICE D: Conduta em Desastres
Avaliação e Tratamento 233 e Prontidão para Emergências 289
Cesariana "Perimortem" 235 APÊNDICE E: ATLS e Equipe de
Trauma - Manejo de Recursos 303
Violência Doméstica 235
APÊNDICE F: Cenários de Triagem 317
Trabalho em Equipe 237
APÊNDICE G: Estações Práticas 335
Resumo do Capítulo 238

Fontes Adicionais Referentes

à Violência Doméstica 238

Bibliografia 238
ATLS ®
Suporte Avançado de Vida no Trauma®

Manual do Curso de Alunos

1 AVALIAÇÃO E
ATENDIMENTO INICIAIS

Repita a avaliação primária frequentemente para identificar qualquer sinal de

deterioração clínica do doente que indique a necessidade de intervenções adicionais.ves
Capítulo 1 sumário
Objetivos Neurológica) medidas auxiliares À avaliação
• Exposição/Controle do Ambiente secundária
Introdução
medidas auxiliares à avaliação Reavaliação
Preparação primária e reanimação
• Fase Pré-Hospitalar • Monitoração Eletrocardiográfica cuidados definitivos
• Fase Hospitalar • Oximetria de Pulso
• Frequência Respiratória, Registros e considerações legais
Triagem Capnografia e Gasometria • Registros
• Múltiplas Vítimas • Sondas Urinária e Gástrica • Consentimento para Tratamento
• Vítimas em Massa • Radiografias e Outros Estudos • Evidência Forense
Diagnósticos
avaliação primária com Trabalho em equipe
reanimação simultânea Considerar a transferência do
• Manutenção de Via Aérea com doente resumo do capítulo
Restrição aos Movimentos da
Coluna Cervical populações especiais Bibliografia
• Ventilação e Respiração
• Circulação com Controle de avaliação secundária
Hemorragia • História
• Disfunção Neurológica (Avaliação • Exame Físico

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. E
xplicar a importância do preparo pré e intra-
hospitalar para facilitar a rápida reanimação do
doente traumatizado.
2. Identificar a sequência correta de prioridades para a
avaliação do traumatizado.
3. Explicar os princípios da avaliação primária e como eles
se aplicam no atendimento do doente traumatizado.
4. Explicar como o passado médico do paciente
e os mecanismos de trauma contribuem para a
identificação das lesões.
5. Explicar a necessidade da reanimação imediata
durante a avaliação primária.
6. Descrever o atendimento inicial de múltiplas
vítimas de trauma, utilizando a sequência correta de
prioridades.
7. Identificar as armadilhas associadas com a avaliação
inicial e o tratamento de pacientes traumatizados e
descrever as medidas para evitá-las.
8. Explicar as técnicas de tratamento aplicadas
durante a avaliação primária e a estabilização de
múltiplas vítimas traumatizadas.
9. Identificar as medidas auxiliares para avaliação
e tratamento dos traumatizados como parte
da avaliação primária e reconhecer as contra-
indicações para utilizá-las.
10. Reconhecer os doentes que necessitam de
transferência para outro Serviço para o tratamento
definitivo.
11. I dentificar os componentes da avaliação secundária
incluindo as medidas auxiliares pertinentes durante
a avaliação.
12. Discutir a importância da reavaliação do doente
que não está respondendo adequadamente ao
tratamento e reanimação.
13. Explicar a importância do trabalho em equipe na
avaliação inicial de doentes traumatizados.

3
­4 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
A
o tratar os doentes traumatizados, os médicos
avaliam rapidamente as lesões e instituem uma
terapia de preservação da vida. Como o tempo é
crucial, é essencial uma abordagem sistemática que possa
ser aplicada com rapidez e precisão. Essa abordagem,
denominada "avaliação inicial", inclui os seguintes elementos:
•• Preparação
•• Triagem
•• Avaliação primária (ABCDEs) com reanimação
imediata dos doentes com lesões que ameacem
a vida
•• Medidas auxiliares à avaliação primária e à
reanimação
•• Considerar a necessidade de transferência do doente
•• Exame secundário (da cabeça aos pés) e história
do doente
•• Medidas auxiliares à avaliação secundária
•• Reavaliação e monitoração contínuas após a
reanimação
•• Cuidados definitivos
Os exames primário e secundário devem ser repetidos com
frequência para identificar qualquer alteração no estado
do doente que indique a necessidade de intervenções
adicionais. A sequência de avaliação apresentada neste
capítulo reflete uma progressão linear ou longitudinal
de eventos. Contudo, numa situação clínica real, muitas
destas atividades ocorrem simultaneamente. A progressão
longitudinal do processo de avaliação permite ao médico
a oportunidade de rever mentalmente o progresso real de
uma reanimação de um doente traumatizado.
Os princípios do ATLS® orientam a avaliação e a
reanimação do doente traumatizado. É necessário
o julgamento adequado para determinar quais os
procedimentos necessários, pois nem todos os doentes
necessitam de todos esses procedimentos.
pr epa r aç ão
A preparação ocorre em dois cenários clínicos
diferentes: na cena e no hospital. Durante a fase pré-
hospitalar, todos os eventos devem ser coordenados em
conjunto com os médicos do hospital que irá receber
o doente. Durante a fase hospitalar, devem ser feitos
preparativos para facilitar a rápida reanimação do
doente traumatizado.
fase pré-hospitalar
O entrosamento da equipe do pré-hospitalar pode agilizar
muito o tratamento na cena (n FIGURA 1-1). Idealmente, o
sistema pré-hospitalar deve ser estruturado para informar
n FIGURA 1-1  Fase Pré-Hospitalar. Durante a fase pré-hospitalar, deve ser
dada ênfase à manutenção da via aérea, controle de sangramento externo
e choque, imobilização do doente e transporte imediato para o hospital
apropriado mais próximo, de preferência um centro de trauma credenciado.
o hospital de referência antes que a equipe transporte o
doente da cena. Isto permite a mobilização dos membros
da equipe de trauma do hospital para que todo o pessoal
e recursos necessários estejam prontos no serviço de
emergência (SE) no momento da chegada deste doente.
Durante a fase pré-hospitalar, os socorristas enfatizam
a permeabilidade das via aérea, controle do sangramento
externo e choque, imobilização do doente e o transporte
imediato para a hospital apropriado mais próximo,
de preferência um centro de trauma credenciado. Os
socorristas devem fazer todos os esforços para abreviar o
tempo na cena, um conceito que é sugerido pelo Esquema
de Decisão de Triagem de Campo, mostrado na (n FIGURA
1-2) e no aplicativo móvel MyATLS.
Deve-se dar ênfase também na obtenção e na
documentação das informações necessárias para a
triagem na chegada ao hospital, incluindo o tempo do
trauma, os eventos relacionados ao trauma e a história
do doente. Os mecanismos de trauma podem sugerir
o grau de lesão, bem como as lesões específicas que
precisam ser avaliadas e tratadas.
O Comitê de Suporte de Vida Pré-Hospitalar em
Trauma da Associação Nacional de Técnicos de
Emergências Médicas, em cooperação com o Comitê
de Trauma (COT) do Colégio Americano de Cirurgiões
(ACS), desenvolveu o curso de suporte de vida pré-
hospitalar no trauma (PHTLS). O PHTLS é semelhante
ao curso ATLS no seu formato, embora abranja o
atendimento pré-hospitalar dos doentes traumatizados.
A utilização de protocolos de atendimento pré-
hospitalar e a possibilidade de obter orientação médica
em tempo real (ou seja, regulação médica direta) podem
facilitar e melhorar os cuidados iniciados na cena. A
revisão multidisciplinar periódica do atendimento
ao doente através de um processo de melhoria da
qualidade é um componente essencial do programa
de trauma de cada hospital.
 PREPARAÇÃO 5

Esquema de Decisão de Triagem na Cena

Medida dos Sinais Vitais e Nível de Consciência

• Escala de Coma de Glasgow ≤13
• Pressão sistólica <90 mm Hg
• Frequência respiratória <10 ou >29 ventilação/min (<20 nas crianças <1 ano)
ou necessidade de suporte ventilatório
Passo 1
NÃO SIM

Avalie a anatomia da lesão Transporte para um centro de trauma. Passo 1 e 2 para identificar a lesão mais
grave do traumatizado. Estes doentes devem ser transportados de preferência
NÃO para o hospital de maior complexidade definido no sistema de trauma.

• Todas as lesões penetrantes da cabeça, pescoço, • Amputação proximal ao punho ou SIM

tronco e extremidades proximais ao cotovelo e joelho quadril
• Instabilidade da parede torácica ou deformidade (tórax instável) • Fraturas pélvicas
• 2 ou mais fraturas proximais de osso longo • Fratura expossta ou afundamento
• Esmagamento, desluvamento, ou extremidades amputadas de crânio
ou sem pulso • Déficit motor

Passo 2 NÃO

Avalie o mecanismo de Transporte para um centro de trauma dependendo das definições do sistema de
trauma e as evidências trauma, não é necessário que seja o centro de trauma de maior complexidade.
de alta energia

• Queda
˚Adultos > 20 pés ou 6 metros (2 andares)
SIM
˚Crianças > 10 pés ou 3 metros (2-3 vezes a altura da criança)
• Acidente de veículo automotor de alto riso
˚Intrusão, incluindo teto: > 12 polegadas (30 cm) do lado do ocupante;
˚> 18 polegadas (45 cm) qualquer lado
˚Ejeção (parcial ou completa) da vítima do veículo
˚Morte no mesmo compartimento do passageiro
˚Informações da telemetria do veículo consiste com alto riso de lesão
Passo 3 • Auto versus pedestre/bicicleta ou atropelamento com impacto
significativo (>20 mph; 32 km/h) ou com ejeção da vítima
• Acidente de moto >20 mph/32km/h

NÃO

Avalie as considerações Transporte para um centro de trauma ou para um hospital onde se possa
especiais do paciente ou fazer a avaliação e inicial e tratamento das lesões potencialmente graves.
do sistema Considerar a orientação de um médico regulador.

• Adultos mais velhos

˚Risco de lesões/morte aumenta após 55 anos
˚PA Sistólica <110 pode representar choque após 65 anos
˚Mecanismo de baixo impacto (ex. queda no nível do SIM
solo) pode resultar em lesão grave
• Crianças
˚Triagem preferencialmente para centro de trauma
com capacitação pediátrica
• Uso de anticoagulantes e discrase sanguínea
˚Pacientes com trauma craniano tem alto risco para
Passo 4 rápida deterioração
• Queimados
˚Sem mecanismo de trauma, triagem para centro de queimados
˚Com mecanismo de trauma, triagem para um centro de trauma
• Gravidez >20 semanas
• Julgamento do EMS

Transporte de acordo
com protocolos

Quando em dúvida, transportar para um centro de trauma

n FIGURA 1-2  Esquema de Decisão de Triagem na Cena

­6 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
fase hospitalar
O planejamento antes da chegada do doente
traumatizado é essencial (ver lista de verificação pré-
alerta no aplicativo móvel MyATLS.) A passagem do
caso entre os socorristas do pré-hospitalar e aqueles do
hospital receptor deve ser um processo suave, liderado
pelo chefe da equipe de trauma, garantindo que todas as
informações importantes estejam disponíveis para toda
a equipe. Os aspectos críticos da preparação hospitalar
incluem o seguinte:
•• Uma área de reanimação disponível para
receber os doentes traumatizados.
•• Equipamentos próprios para a abordagem de
via aérea (laringoscópios e tubos) devem estar
organizados, testados e colocados de forma a
estarem imediatamente disponíveis.
•• Soluções cristaloides aquecidas devem estar
prontamente disponíveis para infusão, assim
como dispositivos para monitorização
•• Deve existir um protocolo para a solicitação
de avaliação médica adicional, bem como um
meio para garantir respostas rápidas por parte
do pessoal de laboratório e radiologia.
•• Devem ser estabelecidos e estar em vigor
acordos de transferência com centros de
trauma cerificados. (Ver Resources for Optimal
Care of the Injured Patient do ACS COT, 2014).
Devido às preocupações com as doenças
transmissíveis, particularmente a hepatite e a síndrome
da imunodeficiência adquirida (AIDS), os Centros para
o Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e outras
agências de saúde recomendam fortemente o uso de
precauções padrão (por exemplo, máscara, óculos de
proteção, avental impermeável, perneiras, luvas) quando
em contato com fluidos orgânicos (n FIGURA 1-3). O ACS
COT considera que estas medidas são as precauções
mínimas de proteção a todos os profissionais de saúde.
Nos EUA estas medidas são também uma exigência da
Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Tr i ag em
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo
com o tipo de tratamento necessário e os recursos que
realmente estão disponíveis. A sequência de tratamento
baseia-se nas prioridades ABC. (Via aérea com proteção da
coluna cervical, respiração e circulação com controle da
hemorragia). Outros fatores que podem afetar a triagem e
n FIGURA 1-3  Os membros da equipe de trauma são treinados para
utilizarem precauções padrão incluindo , máscara, óculos de proteção,avental
impermeável, perneiras, luvas) quando em contato com fluidos orgânicos.
a prioridade do tratamento incluem a gravidade da lesão,
a possibilidade de sobrevida e os recursos disponíveis.
A triagem também se aplica à classificação dos doentes
na cena para ajudar a determinar o hospital apropriado
para recebê-los. Deve-se considerar o acionamento da
equipe de trauma para os doentes gravemente feridos. Os
socorristas e os médicos controladores são responsáveis
por assegurar que doentes adequados cheguem aos
hospitais apropriados. Por exemplo, transportar um
doente que sofreu trauma grave para um hospital que
não seja um centro de trauma é inapropriado se tal centro
estiver disponível (ver n FIGURA 1-2). Escalas de trauma no
pré-hospitalar geralmente são úteis na identificação de
doentes gravemente feridos que justificam o transporte
para um centro de trauma. (Ver Escala de Trauma:
Revisado e Pediátrico.)
As situações de triagem são classificadas como
múltiplas vítimas e vítimas em massa.
Múltiplas vítimas
Em incidentes com múltiplas vítimas, o número
de doentes e a gravidade das lesões não excedem a
capacidade de atendimento do hospital. Nesta situação,
os doentes com risco de morte iminente e os doentes
com traumatismos multissistêmicos serão atendidos
primeiro.
vítimas em massa
Em eventos com vítimas em massa, o número de doentes e a
gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento
da instituição e da equipe. Nesta situação, os doentes com
maior possibilidade de sobrevida, cujo atendimento implica
em menor gasto de tempo, equipamentos, recursos e
pessoal, serão atendidos primeiro. (Ver Apêndice D:
Gerenciamento para Desastres e Preparo para Emergências.)
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO SIMULTANEA 7
avaliação primária e
reanimação simultÂnea
Os doentes são avaliados e as prioridades de tratamento são
estabelecidas de acordo com suas lesões, seus sinais vitais e
mecanismo da lesão. Nos doentes com lesões graves, deve ser
estabelecida uma sequência lógica de tratamento de acordo
com as prioridades e baseada na avaliação geral do doente.
As funções vitais do doente devem ser avaliadas rápida e
eficientemente. O tratamento do doente deve consistir de
uma avaliação primária rápida, reanimação das funções
vitais, uma avaliação secundária mais pormenorizada e,
finalmente, o início do tratamento definitivo (ver vídeo de
Avaliação Inicial no aplicativo móvel MyATLS).
Este processo constitui o ABCDE dos cuidados do doente
traumatizado e identifica as condições que implicam em
risco de morte através da seguinte sequência:
•• A Via aérea com proteção da coluna cervical
•• B Ventilação e respiração
•• C Circulação com controle da hemorragia
•• D Disfunção, avaliação do estado neurológico
•• E Exposição/controle do ambiente: despir
completamente o doente, mas prevenindo a
hipotermia
Os médicos podem avaliar rapidamente o A, B, C e D em
um doente traumatizado (avaliação em 10 segundos) ao
se apresentar ao doente ou perguntando o seu nome e o
que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não
existe um grande comprometimento da via aérea (ou seja,
a habilidade de falar claramente), a respiração não está
comprometida (ou seja, a capacidade de gerar movimento
do ar para permitir a fala) e o nível de consciência não
está certamente diminuído (ou seja, alerta o suficiente
para descrever o que aconteceu). Um resposta negativa
a estas perguntas sugere anormalidades em A, B, C ou D
e exige uma avaliação e condutas urgentes.
Durante a avaliação primária, as condições que
implicam em risco de morte devem ser identificadas
em uma sequência de prioridades com base nos efeitos
fisiológicos das lesões, pois inicialmente, pode não ser
possível identificar as lesões anatômicas específicas. Por
exemplo, o comprometimento das vias aéreas pode ser
decorrente a um trauma direto da via aérea ou secundário
a um traumatismo craniano ou ao choque causado por
lesões. Independentemente da lesão que esteja causando o
comprometimento das vias aéreas, a primeira prioridade é
o tratamento das mesmas: limpeza da via aérea, aspiração,
abertura das vias aéreas e administração de oxigênio.
Como a sequência de prioridades é baseada no grau de
ameaça da vida, a anormalidade que representa a maior
ameaça à vida é abordada primeiro.
Lembre-se de que os procedimentos de avaliação e
tratamento prioritários descritos neste capítulo são
apresentados como etapas sequenciais em ordem de
importância e para garantir clareza; na prática, essas
etapas são frequentemente realizadas simultaneamente
por uma equipe de profissionais da saúde (ver Trabalho
em Equipe, na página 19 e Apêndice E).
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM RESTRIÇÃO
DO MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL
Na avaliação inicial de um doente traumatizado, primeiro
avalie a via aérea para verificar a sua permeabilidade.
Esta rápida avaliação busca os sinais de obstrução da via
aérea como a detecção de corpos estranhos, identificação
de fraturas de face, mandíbula e/ou fraturas traqueal/
laríngea e outras lesões que podem resultar em obstrução
da via aérea; aspiração para limpar o sangue acumulado
ou secreções que podem causar ou estar causando
obstrução da via aérea. Inicie as medidas para estabelecer
uma via aérea pérvia enquanto restringe o movimento
da coluna cervical.
Se o doente é capaz de se comunicar verbalmente,
é pouco provável que uma obstrução de vias aéreas
represente um risco imediato; no entanto, é prudente
fazer reavaliações da permeabilidade da via aérea. Além
disso, os doentes com trauma craniencefálico grave e
rebaixamento do nível de consciência ou um escore de
Coma de Glasgow (GCS) menor ou igual a 8, geralmente
exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva
(isto é, tubo na traqueia, com balonete insuflado e fixado
de forma segura). (O GCS é explicado e demonstrado
no Capítulo 6: Trauma Craniencefálico e no aplicativo
MyATLS.) Inicialmente, a manobra de tração da mandíbula
ou de elevação do mento geralmente são suficientes como
uma intervenção inicial. Se o doente está inconsciente
e não tem reflexo da deglutição, a colocação de cânula
orofaríngea pode ser útil temporariamente. Estabeleça
uma via aérea definitiva se houver alguma dúvida sobre a
capacidade do doente de manter integridade da via aérea.
A descoberta de respostas motoras descoordenadas
sugere fortemente a necessidade do estabelecimento
de uma via aérea definitiva. A abordagem das vias
aéreas em doentes pediátricos requer conhecimento das
características peculiaridades anatômicas da posição e
tamanho da laringe, bem como equipamentos específicos
para crianças (ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico).
Durante a avaliação, abordagem e tratamento das
vias aéreas do doente, tome muito cuidado para evitar o
movimentação excessiva da coluna cervical. Baseando-
se no mecanismo do trauma, assuma que existe uma
lesão na coluna. O exame neurológico isolado não exclui
o diagnóstico de lesão da coluna cervical. A coluna
vertebral deve ser protegida quanto à movimentação
excessiva para evitar o desenvolvimento ou a progressão
­8 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
n FIGURA 1-4  Técnica de restrição do movimento da coluna
cervical. Quando o colar cervical é removido, um membro da equipe
de trauma estabiliza manualmente a cabeça e o pescoço do doente.
de um déficit. A coluna cervical é protegida com colar
cervical. Durante a abordagem e tratamento das vias
aéreas, se for necessário, o colar cervical pode ser aberto,
enquanto um membro da equipe restringe manualmente
o movimento da coluna cervical (n FIGURA 1-4).
Todo esforço deve ser feito para identificar rapidamente
o comprometimento das vias aéreas e para assegurar uma
via aérea definitiva; igualmente importante é reconhecer o
potencial de perda progressiva de via aérea. A reavaliação
frequente da permeabilidade da via aérea é essencial
para identificar e tratar os doentes que estão perdendo a
capacidade de manter uma via aérea adequada.
Estabeleça cirurgicamente uma via aérea se a intubação
for contra-indicada ou não puder ser realizada.
respiração e ventilação
A permeabilidade das vias aéreas por si só não assegura
ventilação adequada. É necessária uma troca gasosa
adequada para maximizar a oxigenação e a eliminação
de dióxido de carbono. A ventilação requer uma
função adequada dos pulmões, da parede torácica e
do diafragma; portanto, os médicos devem examinar e
avaliar rapidamente cada componente.
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para
que se possa avaliar adequadamente a distensão das veias
jugulares, a posição da traqueia e a expansibilidade da
parede torácica. Ausculte o tórax para assegurar o fluxo
de gás nos pulmões. A inspeção visual e a palpação podem
detectar lesões na parede torácica que podem comprometer
a ventilação. A percussão do tórax também pode identificar
anormalidades, mas, durante uma reanimação em um
ambiente ruidoso, esta avaliação pode ser imprecisa.
Lesões que prejudicam significativamente a ventilação
em curto prazo incluem pneumotórax hipertensivo,
hemotórax massivo, pneumotórax aberto e lesões traqueal
ou brônquica. Essas lesões devem ser identificadas
armadilha prevenção
Falha de • Teste regularmente o equipamento.
equipamento. • Assegure-se de que um equipamento
e baterias sobressalente estejam
prontamente disponíveis.
Falha na • Identificar doentes com anatomia
intubação. difícil da via aérea.
• Identifique na sua equipe, o
profissional mais experiente/
qualificado em via aérea.
• Assegure-se de que o equipamento
apropriado de resgate da vias
aéreas esteja disponível caso haja
falha falha na tentativa.
• Esteja preparado para obter uma via
aérea cirúrgica.
Perda • Reconhecer o estado dinâmico das
progressiva da vias aéreas.
via aérea. • Reconhecer as lesões que podem
resultar em perda progressiva das
vias aéreas.
• Reavaliar com frequência o doente
em busca de sinais de deterioração
das vias aéreas.
durante a avaliação primária e muitas vezes requerem
atenção imediata para garantir uma ventilação efetiva.
Uma vez que um pneumotórax hipertensivo compromete
a ventilação e a circulação de forma dramática e aguda,
a descompressão no tórax deve ocorrer imediatamente
quando existir suspeita na avaliação clínica.
Todo doente ferido deve receber oxigênio suplementar.
Se o doente não for intubado, o oxigênio deve ser
administrado por um dispositivo de máscara com
reservatório para obter oxigenação ideal. Use um oxímetro
de pulso para monitorar a saturação adequada de oxigênio
na hemoglobina. Pneumotórax simples, hemotórax,
fratura de costelas, afundamento de tórax e a contusão
pulmonar podem comprometer a ventilação em menor
grau e geralmente são identificados durante a avaliação
secundária. Um pneumotórax simples pode evoluir para
pneumotórax hipertensivo quando um doente é intubado
e ventilado com pressão positiva antes de ter o hemitórax
descomprimido com um dreno de tórax.
O tratamento da via aérea e ventilação são descritos
posteriormente em detalhe no Capítulo 2.
Circulação com controle da hemorragia
O comprometimento circulatório em doentes trauma-
tizados pode ser resultado de uma variedade de lesões.
Devem ser considerados principalmente: volume
sanguíneo, débito cardíaco e sangramento são importantes.
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO SIMULTANEA 9
Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco
A hemorragia é a principal causa de mortes evitáveis após o
trauma. Identificar e controlar rapidamente a hemorragia
e iniciar a reanimação são, portanto, etapas cruciais da
avaliação e tratamento destes doentes. Uma vez que o
pneumotórax hipertensivo tenha sido excluído como causa
do choque, considere que a hipotensão após o trauma seja
devida a perda sanguínea até prova em contrário. A avaliação
rápida e precisa do estado hemodinâmico de um doente
traumatizado é essencial. Os elementos de observação clínica
que produzem informações importantes em segundos são
o nível de consciência, perfusão da pele e o pulso.
•• Nível de Consciência — quando o volume
de sangue circulante é reduzido, a perfusão
cerebral pode ser prejudicada criticamente,
resultando na alteração do nível de consciência.
•• Perfusão da Pele — este sinal pode ser útil
na avaliação de doentes hipovolêmicos
traumatizados. Um doente com pele rosa,
especialmente na face e nas extremidades,
raramente está com uma hipovolemia crítica
após trauma. Por outro lado, um doente com
pele acinzentada e extremidades pálidas
provavelmente está hipovolêmico.
•• Pulsos — pulso rápido e fino geralmente é
sinal de hipovolemia. Avalie o pulso central
bilateralmente (por exemplo, artéria femoral
ou carótida) quanto à qualidade, frequência e
regularidade. Pulsos centrais ausentes que não
podem ser atribuídos a fatores locais significam a
necessidade de ação para reanimação imediata.
Hemorragia
Identifique a fonte de hemorragia se externa ou interna.
A hemorragia externa é identificada e controlada durante
a avaliação primária. A hemorragia externa significativa
deve ser tratada por pressão manual direta sobre o
ferimento. Torniquetes são efetivos na exsanguinação
maciça de uma lesão de extremidade, mas existe o risco
de causarem lesão isquêmica. Use o torniquete somente
quando a pressão direta não for eficaz e a vida do doente
esteja ameaçada. O clampeamento às cegas pode causar
danos aos nervos e veias.
As principais áreas de hemorragia interna são o tórax,
abdome, retroperitônio, pelve e os ossos longos. A
fonte de sangramento geralmente é identificada por
exame físico e por imagem (por exemplo, radiografia
de tórax, da pelve, avaliação direcionada por ultra-
sonografia no trauma [FAST] ou lavagem peritoneal
diagnóstica [DPL]). O tratamento imediato pode incluir a
descompressão do tórax e a aplicação de um dispositivo
estabilizador pélvico e/ou de talas de extremidade. O
tratamento definitivo pode exigir cirurgia ou tratamento
por radiologia intervencionista, estabilização pélvica
e de ossos longos. Solicite precocemente a avaliação
cirúrgica ou a transferência desses doentes.
O controle definitivo do sangramento é essencial,
juntamente com a reposição volêmica apropriada. Deve-
se estabelecer o acesso vascular; tipicamente, dois acessos
venosos periféricos de grande calibre devem ser obtidos para
administrar fluido, sangue e plasma. São colhidas amostras
de sangue para estudos hematológicos basais, incluindo
teste de gravidez para todas as mulheres em idade fértil,
tipagem sanguínea e provas cruzadas. Para avaliar a presença
e grau de choque, obtém-se gasometria e/ou dosagem do
lactato. Quando o acesso venoso periférico não puder ser
obtido, poderão ser utilizados a infusão intraóssea, acesso
venoso central ou dissecção venosa dependendo das lesões
do doente e do nível de habilidade do médico.
A reanimação volêmica agressiva e contínua não
substitui o controle definitivo da hemorragia. O choque
hipovolêmico é o mais frequentemente associado às
lesões. Nesses casos, inicia-se a terapia com fluídos IV
com soluções cristaloides. Todas as soluções IV devem
ser aquecidas por armazenamento em ambiente quente
(isto é, 37 ° C a 40 ° C ou 98.6 ° F a 104 ° F) ou administradas
por meio de dispositivos de aquecimento de fluidos. Um
bolus de 1 L de solução isotônica pode ser necessário para
obter resposta apropriada em um doente adulto. Se um
doente não responde à terapia inicial com cristaloides, ele
ou ela deve receber uma transfusão de sangue. Os fluidos
são administrados de forma criteriosa, pois, a reanimação
volêmica agressiva antes do controle do sangramento
demonstrou aumentar a mortalidade e a morbidade.
Doentes traumatizados gravemente feridos correm o risco
de coagulopatia, que pode ser ainda mais estimulada por
medidas de reanimação volêmica. Esta condição estabelece
potencialmente um ciclo de hemorragia contínua e
reanimação, que pode ser atenuada pelo uso de protocolos
de transfusão maciça com componentes sanguíneos
administrados em pequenas proporções pré-definidas
(ver Capítulo 3: Choque). Um estudo que avaliou doentes
traumatizados que receberam fluido no PS encontrou que
a reanimação volêmica com mais de 1,5 L com soluções
cristaloides aumentou de maneira independente a taxa de
mortalidade. Alguns doentes gravemente feridos chegam
com coagulopatia já estabelecida, o que levou alguns
serviços a administrar ácido tranexâmico preventivamente
em doentes gravemente feridos. Estudos militares europeus
e americanos demonstram melhor sobrevida quando o
ácido tranexâmico é administrado nas primeiras 3 horas
da ocorrência do ferimento. Quando administrado na cena,
a infusão subsequente deve ser administrada durante 8
horas no hospital (ver Documento de Guia de Orientação
para o Uso Pré-hospitalar de Ácido Tranexâmico em Doentes
Traumatizados).
­10 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
Disfunção (avaliação neurológica)
A avaliação neurológica rápida estabelece o nível de
consciência, o tamanho e a reação pupilar do doente,
identifica a presença de sinais lateralização e determina
o nível de lesão medular, se presente.
O Glasgow é um método rápido, simples e objetivo para
a determinação do nível de consciência. A pontuação
do nível motor do glasgow se correlaciona com o
prognóstico. A diminuição no nível de consciência do
doente pode indicar diminuição da oxigenação e/ou
perfusão cerebral ou pode ser causada por uma lesão
cerebral direta. O alteração do nível de consciência
indica a necessidade de reavaliação imediata do
estado de oxigenação, ventilação e perfusão do doente.
Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também
podem alterar o nível de consciência do doente. Até que
se prove o contrário, sempre presuma que as mudanças
no nível de consciência resultam de lesões no sistema
nervoso central. Lembre-se que intoxicação por drogas
ou álcool podem acompanhar lesão cerebral traumática.
A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural
da lesão no cérebro. O principal objetivo no tratamento
inicial é a prevenção da lesão cerebral secundária,
mantendo a oxigenação e perfusão adequadas. Como
a evidência de lesão cerebral pode estar ausente ou ser
mínima no momento da avaliação inicial, é crucial a
repetição do exame. Doentes com evidência de lesão
cerebral devem ser tratados em uma instituição que
tenha pessoal e recursos para diagnosticar e tratar as
necessidades desses doentes. Quando os recursos para
cuidar desses doentes não estiverem disponíveis, as
providências para transferência devem ser iniciados
assim que essa condição for reconhecida. Da mesma
forma, solicitar a avaliação de um neurocirurgião, assim
que uma lesão cerebral for suspeitada.
Exposição e controle ambiental
Durante a avaliação primária, o doente deve ser
completamente despido; geralmente cortando suas roupas
para facilitar o exame e avaliação completos. Ao término
da avaliação, cubra o doente com cobertores térmicos ou
com um dispositivo de aquecimento externo para evitar
que ele desenvolva hipotermia na área de atendimento.
Aqueça os fluidos intravenosos antes de os infundir e
mantenha um ambiente aquecido. O doente pode já estar
hipotérmico na chegada ao hospital ou pode desenvolver a
hipotermia rapidamente no departamento de emergência
se estiver descoberto e for submetido à administração
rápida de fluidos à temperatura ambiente ou sangue
refrigerado. Como a hipotermia é uma complicação
potencialmente letal em doentes traumatizados, tome
medidas agressivas para evitar a perda de calor corporal e
restaurar a temperatura do corpo ao normal. A temperatura
corporal do doente é mais importante do que o conforto
dos profissionais de saúde e a temperatura da sala de
emergência deve ser aumentada para minimizar a perda
de calor corporal. Recomenda-se o uso de um aquecedor
de fluido de alto fluxo para aquecer fluidos cristaloides
a 39 °C (102.2 °F). Quando aquecedores de fluidos não
estão disponíveis, um microondas pode ser usado para
aquecer fluidos cristaloides, mas nunca deve ser usado
para aquecer produtos sangüíneos.
armadilha prevenção
A hipotermia • Assegure um ambiente aquecido.
pode estar • Use cobertores térmicos.
presente na • Aqueça os fluidos antes de
admissão. administrá-los.
A hipotermia • Controle a hemorragia
pode se rapidamente.
desenvolver após • Aqueça os fluidos antes de
a admissão. administrá-los.
• Assegure um ambiente aquecido.
• Use cobertores térmicos.
MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO
As medidas auxiliares utilizadas durante as fases
da avaliação primária e da reanimação incluem a
monitoramento eletrocardiográfico contínuo, oximetria
de pulso, monitoramento de dióxido de carbono,
avaliação da frequência respiratória e gasometria arterial.
Adicionalmente, pode-se passar uma sonda vesical para
verificar o débito urinário e a presença de hematúria. A
sondagem gástrica pode descomprimir a distensão do
estômago e avaliar a presença de sangue. Outros exames
úteis incluem lactato sanguíneo, radiografias (por exemplo,
tórax e quadril), FAST, a avaliação focada estendida com
ultrassonografia para trauma (eFAST) e LPD.
Parâmetros fisiológicos como frequência de pulso,
pressão arterial, pressão de pulso, frequência ventilatória,
gasometria arterial, temperatura corporal e débito urinário
são medidas que refletem a adequação da reanimação. Os
valores para esses parâmetros devem ser obtidos assim
que for possível durante ou após a conclusão do exame
primário e reavaliados periodicamente.
monitoração eletrocardiográfica
A monitoração eletrocardiográfica de todos os
traumatizados é importante. A presença de arritmias,
incluindo taquicardias inexplicáveis, fibrilação atrial,
extra-sístoles ventriculares e alterações no segmento
ST, podem indicar trauma cardíaco contuso. A atividade
 MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO 11
elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento
cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia
profunda. Quando há bradicardia, condução aberrante
ou extra-sístoles e batimentos prematuros, deve-se
suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão.
A hipotermia extrema também pode provocar estas
arritmias. (Ver Capítulo 3: Choque.)
oximetria de pulso
A oximetria de pulso é um método auxiliar valioso
na monitoração do doente traumatizado. Um pequeno
sensor é colocado nos dedos, no hálux, lóbulo da
orelha ou em outro local conveniente. A maioria dos
dispositivos exibe frequência de pulso e saturação de
oxigênio continuamente. A absorção relativa de luz
pela oxihemoglobina (HbO) e desoxihemoglobina é
avaliada medindo-se a quantidade de luz vermelha e
infravermelha que emerge dos tecidos atravessados pelos
raios de luz e processados pelo dispositivo, produzindo
um nível de saturação de oxigênio. A oximetria de pulso
não mede a pressão parcial de oxigênio ou dióxido de
carbono. A medição quantitativa desses parâmetros
ocorre rapidamente o que o torna prático e repetitivo
periodicamente para estabelecer tendências.
Além disso, a saturação da hemoglobina do oxímetro
de pulso deve ser comparada com o valor obtido pela
análise da gasometria arterial. Inconsistência indica
que uma das duas determinações está errada.
frequência respiratória, capnografia
e gasometria arterial
A frequência respiratória, capnografia e gasometria
arterial devem ser utilizadas para monitorar as alterações
do processo respiratório. A ventilação pode ser
monitorada utilizando-se os níveis de dióxido de carbono
no final da expiração. O CO2 ao final da expiração pode
ser detectado por meio de colorimetria, capnometria ou
capnografia, uma técnica de monitoramento não invasiva
que fornece informações sobre a ventilação, a circulação
e o metabolismo do doente. Como o tubo endotraqueal
pode deslocar-se acidentalmente sempre que o doente
for transportado, a capnografia pode ser utilizada para
confirmar a intubação da via aérea (vs o esôfago). No
entanto, a capnografia não confirma a posição correta do
tubo na traqueia (ver Capítulo 2: Via Aérea e Ventilação).
O fluxo de CO2 pode usado para controle rigoroso da
ventilação para evitar hipoventilação e hiperventilação.
Ele reflete o débito cardíaco e é usado para predizer o
retorno da circulação espontânea (RCE) durante a RCP.
Adicionalmente, a capnografia fornece informações
sobre a adequação da oxigenação e ventilação, a
gasometria fornece informações sobre a condição
acidobásica. No cenário do trauma, baixos níveis de pH
e excesso de base indicam choque; portanto, a tendência
desses valores pode refletir os resultados da reanimação.
sondas urinárias e gástricas
A introdução de sondas urinárias e gástricas deve ser
considerada como parte da fase de reanimação. Uma
amostra de urina deve ser enviada ao laboratório para
a realização dos exames de rotina.
Sondas Urinárias
O débito urinário é um indicador sensível da volemia
do doente e reflete a perfusão renal. A monitoração do
débito urinário é realizada de forma mais adequada
pela inserção de uma sonda vesical. Além disso,
uma amostra de urina deve ser submetida a análise
laboratorial de rotina. O cateterismo transuretral
da bexiga está contra-indicado nos casos em que se
suspeita de uma lesão de uretra. A lesão uretral deve
ser suspeitada quando há sangue no meato uretral ou
equimose perineal.
Consequentemente, não se deve inserir uma sonda
vesical antes de examinar o períneo e a genitália.
Quando há suspeita de lesão uretral, a integridade da
uretra deve ser confirmada através de uma uretrografia
retrógrada antes que a sonda seja inserida.
Algumas vezes, alterações anatômicas (como por
exemplo: estenose uretral ou hipertrofia prostática)
impede o posicionamento adequado dos cateteres
na bexiga, mesmo utilizando-se a técnica adequada.
Médicos não especialistas devem evitar a manipulação
excessiva da uretra ou usar instrumentos especiais.
Consultem antes um urologista.
Sondas Gástricas
A sonda gástrica está indicada para reduzir a distensão
do estômago, para diminuir os riscos da aspiração e
verificar se há hemorragia gastrointestinal alta devido
a trauma. A descompressão do estômago reduz o risco
de aspiração, mas não a impede totalmente. O conteúdo
gástrico espesso e semi-sólido não retornará através da
sonda e a sua colocação poderá induzir o vômito. Para que
a sonda gástrica seja eficiente, é necessário que esteja bem
posicionada e conectada a um sistema eficiente de sucção.
A presença de sangue no aspirado gástrico pode
representar sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na
hora da colocação da sonda ou lesões no trato digestivo
alto. Caso haja fraturas ou mesmo suspeita de fratura da
placa crivosa, a sonda gástrica deve ser passada por via oral
para evitar que seja introduzida acidentalmente dentro
do crânio. Nesta situação, qualquer instrumentação
nasofaríngea será potencialmente perigosa e recomenda-
se o uso da via oral.
­12 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
armadilha prevenção
A inserção da sonda • Esteja preparado para rolar o doente
gástrica pode • Certifique-se de que o aspirador
induzir o vômito. esteja imediatamente disponível.
Os achados do • Certifique-se de que a
oxímetro de colocação do oxímetro de pulso
pulso podem não esteja acima do manguito do
ser corretos. esfigmomanômetro.
• Confirme os achados com os
valores da gasometria arterial.
EXAMES RADIOLÓGICOS E ESTUDOS
DIAGNÓSTICOS
A utilização de radiografias deve ser feita de maneira
racional e de modo a não retardar a reanimação do
doente. As radiografias ântero-posteriores (AP) do
tórax e da pelve podem oferecer informações úteis para
guiar os esforços de reanimação nas vítimas de trauma
fechado. As radiografias de tórax podem mostrar lesões
potencialmente letais que requerem tratamento ou
investigação adicional, e as radiografias pélvicas
podem mostrar fraturas que indiquem a necessidade de
transfusão sanguínea precoce. Estas radiografias podem
ser realizadas na sala de emergência com um aparelho
portátil, mas não devem interromper o processo
de reanimação (n FIGURA 1-5). Obtenha radiografias
diagnósticas essenciais, mesmo em pacientes grávidas.
FAST, eFAST e LPD são ferramentas úteis para detecção
rápida de sangue intra-abdominal, pneumotórax e
hemotórax. O seu uso depende da qualificação e da
experiência do médico. A LPD pode ser desafiadora
para realizar em doentes grávidas, doentes que tiveram
n FIGURA 1-5 Os estudos radiográficos são medidas auxiliares
importantes no exame primário.
laparotomia prévia ou são obesos. Na maioria das vezes
a avaliação cirúrgica deve ser feita antes de realização
deste procedimento. Além disso, a obesidade e o gás
intestinal intraluminal podem comprometer as imagens
obtidas no FAST. O achado de sangue intra-abdominal
indica a necessidade de intervenção cirúrgica em doentes
com alterações hemodinâmicas. A presença de sangue
no FAST ou LPD no doente hemodinamicamente estável
requer a avaliação de um cirurgião, pois uma mudança
na estabilidade do doente pode indicar a necessidade
de intervenção.
CONSIDERE A NECESSIDADE DE
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE
Durante a avaliação primária e a fase de reanimação
o médico que está atendendo o doente costuma ter
informações suficientes para verificar a necessidade
de transferência para outra instituição. O processo de
transferência pode ser iniciado imediatamente por um
profissional administrativo sob a orientação do médico
que está atendendo, enquanto estão sendo tomados
cuidados adicionais de avaliação e reanimação. É
importante não atrasar a transferência para realizar uma
avaliação diagnóstica aprofundada. Realiza-se somente
exames que auxiliem na reanimação, estabilizem e
garantam a transferência segura do doente. Uma vez
tomada a decisão de transferir um doente, a comunicação
entre o médico atendente e o médico que irá receber
o doente é essencial. n FIGURA 1-6 mostra um paciente
monitorizado durante um transporte crítico.
n FIGURA 1-6  A monitorização deve ser mantida mesmo durante
o transporte intra-hospitalar.

popul aç ão e spec i a l
Crianças, gestantes, idosos, obesos e atletas são doentes
que merecem consideração especial durante a avaliação
inicial. As prioridades para o atendimento desses
doentes são as mesmas de todos os traumatizados,
mas esses indivíduos podem apresentar respostas
fisiológicas que não seguem os padrões esperados e as
diferenças anatômicas podem requerer equipamentos
ou consideração especiais.
Doentes pediátricos têm fisiologia e anatomia únicas.
As quantidades de sangue, fluidos e medicamentos
variam de acordo com o tamanho da criança. Além
disso, os padrões do trauma, grau e rapidez da perda
de calor são diferentes. As crianças geralmente têm
uma reserva fisiológica grande e frequentemente
apresentam poucos sinais de hipovolemia, mesmo
após grande perda de volume. Quando a deterioração
ocorre, é rápida e catastrófica. Questões específicas
relacionadas a doentes traumatizados pediátricos são
abordadas no capítulo 10: Trauma Pediátrico.
As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez
podem modificar a resposta da doente à lesão. O
reconhecimento precoce da gravidez por palpação de
um útero gravídico e exames laboratoriais (por exemplo,
gonadotrofina coriónica humana [beta-HCG]), bem
como a avaliação fetal precoce, são importantes para
a sobrevivência materna e fetal. Questões específicas
relacionadas a traumatizadas grávidas são abordadas no
capítulo 12: Trauma na Gestante e Violência Doméstica.
Embora as doenças cardiovasculares e o câncer sejam as
principais causas de morte em idosos, o trauma também
é uma causa crescente de morte nessa população. A
reanimação de idosos merece atenção especial. O
processo de envelhecimento diminui a reserva fisiológica
desses indivíduos e doenças cardíacas, respiratórias e
metabólicas crônicas podem prejudicar sua capacidade
de resposta ao trauma. Comorbidades como diabetes,
insuficiência cardíaca congestiva, doença coronariana,
doença pulmonar restritiva e obstrutiva, coagulopatia,
doença hepática e doença vascular periférica são mais
comuns em pacientes idosos e podem prejudicar os
resultados após o trauma. Além disso, o uso prolongado
de medicamentos pode alterar a resposta fisiológica ao
trauma e frequentemente leva a distorções durante a
reanimação nessa população de doentes. Apesar desses
fatos, a maioria dos idosos traumatizados se recupera
quando tratados adequadamente. Questões específicas
para idosos traumatizados são descritas no Capítulo 11:
Trauma Geriátrico.
Doentes obesos apresentam um desafio particular no
cenário do trauma, pois sua anatomia pode dificultar
procedimentos como a intubação. Testes diagnósticos
como FAST, LPD e TC também são mais difíceis. Além
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 13
disso, muitos doentes obesos apresentam doença
cardiopulmonar, o que limita sua capacidade de
compensar lesões e estresse. A reposição volêmica mais
rápida pode exacerbar suas comorbidades subjacentes.
Devido ao excelente condicionamento, os atletas
podem não manifestar sinais precoces de choque, como
taquicardia e taquipneia. Eles também podem ter pressão
arterial sistólica e diastólica normalmente mais baixa.
ava li aç ão secundá r i a
Inicia-se a avaliação secundária somente após a avaliação
primária (ABCDEs) ter sido completada e quando as
medidas indicadas para a reanimação tiverem sido
adotadas e o doente demonstrar melhora de suas funções
vitais. Quando mais pessoas estiverem disponíveis, parte da
avaliação secundária pode ser conduzida enquanto a outra
parte da equipe realiza a avaliação primária. Esse método
não deve interferir de maneira alguma no desempenho da
avaliação primária, que é a maior prioridade.
A avaliação secundária é um exame do doente
traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma história
clínica e um exame físico completos, incluindo
a reavaliação de todos os sinais vitais. Cada região
do corpo deve ser examinada por completo. A
possibilidade de uma lesão passar despercebida ou de
não ser valorizada é grande, principalmente em doentes
que não respondem a estímulos ou que se encontram
instáveis. (Ver Tabela I-1: Avaliação Secundária e o vídeo
da Avaliação Secundária no aplicativo do MyATLS.)
História
Toda avaliação médica completa deve incluir uma
história dos mecanismos do trauma. Frequentemente,
não se consegue obter uma história do próprio doente.
Nestes casos, os familiares e os socorristas devem ser
consultados com o intuito de se obter informações
que possam esclarecer melhor o estado fisiológico do
doente. A utilização do código “AMPLA” é uma fórmula
mnemônica útil para alcançar esta finalidade.
•• Alergia
•• Medicamentos de uso habitual
•• Passado médico / Prenhez
•• Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
•• Ambiente e eventos relacionados ao trauma
As condições do doente são fortemente influenciadas
pelo mecanismo do trauma. O conhecimento do
mecanismo do trauma pode melhorar a compreensão
do estado fisiológico do doente e fornecer pistas para
reconhecer antecipadamente as lesões. Alguns tipos de
lesões podem ser suspeitados de acordo com a direção da
­14 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
tabela 1-1 mecanismos de trauma e padrões de lesões suspeitas
MECANISMO DE PADRÕES DE LESÃO
TRAUMA SUSPEITAS
trauma fechado
Impacto frontal • Fratura de coluna cervical
Colisão automobilística • Tórax instável anterior
• Contusão miocárdica
• Deformação do volante • Pneumotórax
• Impressão do joelho no • Rotura traumática da aorta
painel • Fraturas do baço ou fígado
• Sinal do "olho de boi" no • Fratura posterior/
parabrisas deslocamento da pelve e/
ou joelho
• Trauma craniencefálico
• Fraturas de face
Impacto lateral • Lesão ligamentar
Colisão automobilística contralateral do pescoço
• Trauma craniencefálico
• Fratura da coluna cervical
• Tórax instável lateral
• Pneumotórax
• Rotura traumática da aorta
• Rotura diafragmática
• Fratura de baço/fígado e/ou
rim, dependendo do lado
do impacto
• Fratura de pelve ou acetábulo
trauma penetrante
Arma branca
• Anterior do tórax • Tamponamento cardíaco
• Hemorórax
• Pneumotórax
• Hemopneumotórax
• Tóraco abdoninal • Lesão diafragmática
esquerda esquerda/lesão do baço/
hemopneumotórax
• Abdome • Possibilidade de lesão
de viscera abdominal se
penetração peritoneal
Arma de fogo
• Tronco • Alto risco de lesão
• Trajetória do projétil/
projétil retido auxilia
predizer lesão
• Membros • Lesão neurovascular
• Fraturas
• Síndrome compartimental
MECANISMO DE PADRÕES DE LESÃO
TRAUMA SUSPEITA
Impacto traseiro • Trauma da coluna cervical
Colisão automobilística • Trauma craniencefálico
• Lesões de partes moles do
pescoço
Ejeção do veículo • A ejeção do veículo impede
a previsão de padrões
de lesão, mas o doente
tem maior risco para
praticamente todos os
mecanismos de trauma
Impacto do veículo com o • Trama craniencefálico
pedestre • Rotura traumática da aorta
• Lesões de víscera abdominais
• Fraturas de membros
inferiores/pelve
Queda de altura • Trauma craniencefálico
• Lesão axial da coluna
• Lesões de vísceras abdominais
• Fratura pélvica ou acetábulo
• Fratura bilateral de membros
inferiores (incluindo calcâneo)
lesão térmica
Queimaduras • Escara circunferencial no
membro ou tórax
• Trauma oculto (mecanismo
de trauma/meio de fuga)
Queimadura elétrica • Arritmia cardíaca
• Necrose miocárdica/
síndrome compartimental
Lesão por inalação • Envenenamento por
monoxide de carbono
• Edema de glote
• Edema pulmonar

força e a quantidade de energia desprendida. (n TABELA
1-1) Os padrões de lesão também são influenciados por
faixas etárias e atividades.
As lesões são divididas em duas grandes categorias:
trauma fechado e penetrante (ver Biomecânica
do Trauma). Outros tipos de lesões para os quais a
informação sobre a história é importante incluem lesões
térmicas e aquelas causadas em ambientes hostis.
Trauma Fechado
O trauma fechado frequentemente é resultante de
colisões automobilísticas, quedas e outros mecanismos
relacionados ao transporte, recreação ou ao trabalho.
Também pode ser resultante de agressões. Informações
importantes sobre colisões de automóveis incluem uso
de cinto de segurança, deformação do volante, presença
e ativação de air-bags, direção do impacto, danos no
veículo em termos de grande deformação ou intrusão
no compartimento de passageiros e posição da vítima
no veículo. A ejecção do veículo aumenta sobremaneira
a possibilidade de lesões graves.
Trauma Penetrante
No trauma penetrante, os fatores que determinam o
tipo e a extensão da lesão e o tratamento subsequente
dependerão da região do corpo que foi afetada, dos
órgãos próximos ao trajeto do objeto penetrante e da
velocidade do projétil. Portanto, a velocidade, o calibre,
a trajetória presumida do projétil e a distância entre a
arma e o doente podem fornecer pistas importantes na
compreensão da extensão das lesões. (ver Biomecânica
do Trauma.)
Lesões Térmicas
As queimaduras representam outro tipo significativo de
trauma que pode apresentar-se isolado ou acompanhado
de trauma fechado e/ou penetrante, resultante de um
incêndio em automóvel, explosões, queda de fragmentos
incandescentes, tentativa de fuga do fogo. As lesões por
inalação ou a intoxicação por monóxido de carbono
frequentemente complicam as queimaduras. As
informações sobre as circunstâncias da queimadura
podem aumentar o índice de suspeita de lesão por
inalação ou exposição tóxica por combustão de plásticos
e produtos químicos.
A hipotermia aguda ou crônica sem proteção
adequada contra a perda de calor produz lesões
localizadas ou generalizadas provocadas pelo
frio. Quando a capacidade do doente em manter a
temperatura está comprometida pelo uso de roupas
molhadas, por redução da atividade física e/ou por
vasodilatação causada por uso de álcool ou drogas,
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 15
mesmo temperaturas moderadas (15 a 20 OC ou 59 a 68
o
F) podem resultar em perdas significativas de calor.
Estas informações devem ser obtidas com os socorristas
do pré-hospitalar. As lesões térmicas são abordadas em
mais detalhes no Capítulo 9: Lesões Térmicas e Apêndice
B: Hipotermia e Lesões por Calor.
Ambiente de Risco
A história de exposição a elementos químicos, tóxicos e
radiação é importante por duas razões. Primeiro, estes
agentes podem produzir uma grande variedade de
disfunções pulmonares, cardíacas ou de outros órgãos
internos. Segundo, estes mesmos agentes também
representam um perigo ao pessoal médico-hospitalar.
Frequentemente os únicos meios que o médico possui
para realizar o atendimento e garantir sua proteção são
a compreensão dos princípios gerais de abordagem de
tais situações e o estabelecimento de contato imediato
com o Centro (Regional de Controle) de Intoxicações.
O Apêndice D: Gerenciamento de Desastres e Preparação
para Emergências fornece informações adicionais sobre
ambientes perigosos.
Exame físico
Durante a avaliação secundária, o exame físico segue a
sequência da cabeça, estruturas maxilo faciais, pescoço
e coluna cervical, tórax, abdome, pelve, períneo/
reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema
neurológico.
Cabeça
A avaliação secundária começa com a avaliação
da cabeça e com a identificação de todas as lesões
neurológicas relacionadas e significativas. Toda a
cabeça e o couro cabeludo devem ser examinados à
procura de lacerações, contusões ou evidências de
fraturas. (Ver Capítulo 6: Trauma Craniencefálico.)
Visto que o edema periocular pode dificultar um
exame ulterior mais pormenorizado, os olhos devem
ser reavaliados para determinar:
•• Acuidade visual
•• Tamanho da pupila
•• Hemorragias do fundo de olho e da conjuntiva
•• Lesões penetrantes
•• Lentes de contato (remover antes que ocorra
edema)
•• Deslocamentos do cristalino
•• Encarceramento ocular
­16 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais

Médicos podem fazer uma rápida avaliação da acuidade e essa lesão deve ser presumida até que a avaliação da
visual de ambos os olhos através da leitura do Quadro de coluna cervical seja concluída. A avaliação pode incluir
Snellen ou de palavras escritas em rótulos de frasco de séries de radiografias e/ou TC, que devem ser revisadas por
soro ou em um pacote de gaze. A mobilidade ocular deve um médico experiente na detecção radiológica de fraturas
ser avaliada para excluir o bloqueio de músculos extra- da coluna cervical. A avaliação radiográfica pode não ser
oculares devido a fraturas da órbita. Estes procedimentos realizada em pacientes que atendem aos critérios do Estudo
geralmente identificam lesões ópticas não aparentes Nacional de Utilização de Radiografia X de Emergência
de outra forma. Apêndice A: Trauma Ocular apresenta (NEXUS), Critérios de Baixo Risco (NLC) ou C-Spine Rule
informações detalhadas sobre lesões oculares. Canadense (CCR). (Ver Capítulo 7: Traumatismo da Coluna
Vertebral e Medula Espinhal.)
Estruturas Maxilo-Faciais O exame do pescoço inclui inspeção, palpação e
ausculta. Dor ao longo da coluna cervical, enfisema
O exame da face deve incluir a palpação de todas as subcutâneo, desvio da traqueia e fratura de laringe
estruturas ósseas, avaliação da oclusão, exame intraoral podem ser evidenciados em um exame mais detalhado.
e avaliação das partes moles. O trauma maxilofacial As artérias carótidas devem ser palpadas e auscultadas
que não está associado à obstrução da via aérea ou para verificar a presença de frêmitos e sopros. Um
sangramento importante deve ser tratado somente sinal comum de lesão potencial é a marca de cinto de
após a estabilização do doente e as lesões com risco de segurança. A maioria das lesões vasculares cervicais
morte terem sido tratadas. A critério de um especialista, importantes é por trauma penetrante; no entanto, a
o tratamento definitivo pode ser adiado com segurança força do trauma fechado no pescoço ou a lesão por tração
sem comprometer o atendimento. Doentes com fraturas cervical com uma retenção dos ombros pode resultar
do terço médio da face também podem ter uma fratura em ruptura da íntima, dissecção e trombose. O trauma
da placa crivosa. Para esses doentes, a inserção de sonda contuso da carótida pode estar presente em doentes em
gástrica deve ser realizada por via oral. (Ver Capítulo 6: coma ou sem sinais neurológicos. A angiotomografia,
Traumatismo Craniencefálico.) arteriografia ou a ultra-sonografia dúplex podem ser
necessárias a fim de excluir a possibilidade de lesão
vascular cervical importante, quando o mecanismo de
armadilha prevenção trauma sugerir esta possibilidade.
Para os doentes que usam qualquer tipo de capacete,
O edema facial em • Realize o exame ocular
são obrigatórias as medidas de proteção relacionadas a
doentes com trauma antes que o edema se
de face complexo pode desenvolva. uma possível lesão instável de coluna cervical. Deve-se
impossibilitar um exame • Minimizar o tomar extremo cuidado durante a retirada do capacete.
oftalmológico completo. desenvolvimento do A remoção do capacete é descrita no Capítulo 2: Via
edema pela elevação Aérea e Ventilação.
da cabeceira da
Ferimentos cervicais penetrantes podem lesar diferentes
cama (posição de
Trendelenburg invertida órgãos e sistemas. As lesões que se estendem além do
quando há suspeita de platisma não devem ser exploradas manualmente ou
lesões na coluna). com instrumentos no serviço de emergência. Tampouco
devem ser exploradas por profissionais que não sejam
Algumas fraturas • Mantenha um alto índice treinados nos cuidados de tais lesões. É necessária a
maxilofaciais, como fraturas de suspeita e obtenha avaliação de um cirurgião para sua avaliação e tratamento.
nasais, fraturas zigomáticas imagens quando
O achado de hemorragia arterial ativa, hematoma em
não cominutiva e fraturas necessário.
de órbita podem ser • Reavaliar os doentes expansão, frêmito arterial ou comprometimento da
difíceis de se identificar com frequência. via aérea frequentemente exigem avaliação cirúrgica.
precocemente no processo Paralisia isolada ou inexplicada dos membros superiores,
de avaliação. deve levantar a suspeita de lesão de raiz de nervo cervical
e deve ser documentada cuidadosamente.

Coluna Cervical e Pescoço Tórax

Doentes com trauma craniencefálico e maxilo-facial devem
ser considerados como portadores de lesão instável de
coluna cervical (fraturas e/ou lesões de ligamentos) e os
movimentos cervicais devem ser restringidos. A ausência
de déficit neurológico não exclui a lesão da coluna cervical,
A inspeção visual do tórax, em sua face anterior e
posterior, permite identificar lesões como pneumotórax
aberto e grandes segmentos instáveis (tórax flácido).
Uma avaliação completa do tórax requer a palpação
de toda a caixa torácica incluindo clavículas, costelas
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 17

e esterno. A pressão esternal é dolorosa se o esterno Períneo, Reto e Vagina

estiver fraturado ou quando há disjunção costocondral.
Contusões e hematomas da parede torácica devem O períneo deve ser examinado à procura de contusões,
alertar o médico para a possibilidade de lesões ocultas. hematomas, lacerações e sangramento uretral. (Ver
Lesões torácicas significativas podem manifestar-se por Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
dor, dispneia, ou hipóxia. A avaliação inclui a ausculta O toque retal deve ser realizado antes da introdução
e RX do tórax. O murmúrio vesicular é auscultado na da sonda urinária. O médico deve avaliar a presença de
parte ântero-superior do tórax para a identificação de sangue na luz intestinal, a integridade da parede do reto
pneumotórax e na face posterior das bases para a detecção e o tônus do esfíncter.
de hemotórax. A ausculta pode ser difícil em um ambiente O exame vaginal deve ser realizado em doentes com
barulhento, mas pode ser de extrema utilidade. Bulhas risco de lesão vaginal. O médico deve avaliar a presença
abafadas e pressão de pulso diminuída podem indicar de sangue na vagina e a existência de lacerações
um tamponamento cardíaco. O tamponamento cardíaco vaginais. Além disso, um teste de gravidez deve ser
e o pneumotórax hipertensivo podem ser sugeridos pela realizado em todas as mulheres em idade fértil.
presença de distensão das veias do pescoço, embora a
hipovolemia associada possa diminuir ou mesmo abolir Sistema Musculoesquelético
este sinal. A percussão do tórax revela timpanismo. Uma
radiografia do tórax ou um e-FAST pode confirmar a As extremidades devem ser inspecionadas para verificar
presença de hemotórax ou pneumotórax simples. Fraturas a presença de contusões e deformidades. A palpação dos
de costelas podem estar presentes e não serem visualizadas ossos deve ser feita pesquisando dor ou movimentos
nas radiografias. O alargamento do mediastino ou outros anormais para ajudar na identificação de fraturas ocultas.
sinais radiológicos podem sugerir ruptura de aorta. (Ver
Capítulo 4: Trauma Torácico.) armadilha prevenção
Abdome e Pelve As fraturas • A colocação de uma cinta pélvica
pélvicas podem ou lençol podem limitar a perda
As lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas produzir de sangue das fraturas pélvicas.
de maneira agressiva. O diagnóstico específico não é tão grandes perdas • Não manipule repetidamente
importante quanto a identificação da presença de uma sanguíneas. ou vigorosamente a pelve em
lesão abdominal que necessita tratamento imediato. doentes com fraturas, pois os
Um exame inicial normal do abdome não exclui lesões coágulos podem se soltar e
intra-abdominais significativas. O doente com contusão aumentar a perda de sangue.
abdominal deve ser observado de perto e com reavaliações
frequentes do abdome, preferencialmente pelo mesmo Fraturas e • Imagem de todas as áreas de
observador, porque com o passar do tempo, os achados lesões na suspeita.
abdominais podem mudar. O acompanhamento precoce extremidade são • Realize reavaliações frequentes
particularmente para identificar qualquer
por um cirurgião é essencial.
difíceis de edema ou hematoma em
Deve-se suspeitar de fratura pélvica pela identificação
diagnosticar desenvolvimento.
de equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes em pacientes • Reconhecer que achados
lábios ou escroto. A dor à palpação do anel pélvico é com trauma sutis em doentes com trauma
um achado importante em pacientes conscientes. Além craniencefálicos craniencefálico, tais como
disso, a avaliação dos pulsos periféricos pode identificar ou lesões na limitação de movimento de uma
lesões vasculares. medula espinhal. extremidade ou resposta ao
Doentes com hipotensão inexplicada, lesões estímulo de uma área, podem ser
neurológicas, alteração do sensório decorrente do as únicas pistas para a presença
uso de álcool e/ou drogas e com achados abdominais de uma lesão.
duvidosos devem ser considerados como candidatos
a uma lavagem peritoneal, a uma ultra-sonografia Desenvolvimento • Mantenha um alto nível de
abdominal ou, caso estejam hemodinamicamente de Síndrome suspeita e reconheça lesões com
Compartimental. alto risco de desenvolvimento
normais, a uma tomografia computadorizada do
de síndrome compartimental
abdome. As fraturas de pelve e das últimas costelas
(por exemplo, fraturas de ossos
também podem dificultar o diagnóstico preciso e a longos, lesões por esmagamento,
interpretação dos achados do exame de abdome, pois isquemia prolongada e lesões
a palpação abdominal pode despertar dor neste local. térmicas circunferenciais).
(Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
­18 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
Lesões significativas de extremidades podem existir
sem que seja possível identificar fraturas quer no exame
físico quer na radiografia. A ruptura dos ligamentos
provoca instabilidade da articulação. A lesão de tendões
interfere com a movimentação ativa da estrutura
afetada. Perdas da sensibilidade ou da contratilidade
muscular voluntária podem ser decorrentes de
uma lesão nervosa ou de isquemia, incluindo o
desenvolvimento de síndrome compartimental.
A avaliação musculoesquelética não está completa
sem o exame do dorso do doente. Se o dorso do doente
não for examinado, lesões significativas podem passar
despercebidas. (Ver Capítulo 7: Trauma Vertebromedular,
e Capítulo 8: Trauma Musculoesquelético.)
Sistema Nervoso
O exame neurológico abrangente não inclui apenas a
avaliação sensorial e motora das extremidades, mas
também a reavaliação do nível de consciência e do
tamanho e da resposta das pupilas do doente. A Escala
de Coma de Glasgow facilita a identificação precoce de
alterações no estado neurológico.
Nos doentes com trauma craniencefálico, é necessário
um parecer precoce do neurocirurgião. O doente deve
ser monitorado com frequência para detecção de
deterioração no nível de consciência ou modificações
no exame neurológico, que podem indicar progressão
de uma lesão intracraniana. Se um doente com trauma
craniencefálico piora do ponto de vista neurológico,
a oxigenação e a perfusão do cérebro e a adequação
da ventilação (ABCDEs) devem ser reavaliadas. Pode
ser necessária uma intervenção neurocirúrgica ou a
adoção de medidas que visem a redução da pressão
intracraniana. Cabe ao neurocirurgião tomar esta
decisão quanto à necessidade de drenar hematomas
epidurais ou subdurais ou de corrigir fraturas
cranianas com afundamento. (Ver Capítulo 6: Trauma
Craniencefálico.)
Fraturas da coluna torácica e lombar e/ou lesões
neurológicas devem ser sempre consideradas com
base nos achados físicos e no mecanismo de trauma.
Outras lesões podem mascarar os achados físicos de
uma lesão de coluna, a qual pode passar despercebida
se o médico não solicitar as radiografias apropriadas.
Qualquer evidência de perda de sensibilidade,
paralisia ou fraqueza sugere lesão importante na
coluna vertebral ou no sistema nervoso periférico. Os
déficits neurológicos devem ser documentados quando
identificados, mesmo quando a transferência para outra
instituição ou a avaliação de um especialista forem
necessárias. A proteção da coluna vertebral é necessária
em todos os momentos até que uma lesão raquimedular
seja excluída. Se uma lesão vertebromedular for
detectada, será necessária uma consulta precoce com
um neurocirurgião ou cirurgião ortopédico. (Ver
Capítulo 7: Trauma Vertebromedular.)
medidas auxiliares À
avaliação secundária
Durante a avaliação secundária, podem ser realizados
testes diagnósticos específicos para identificar
determinadas lesões. Eles incluem radiografias
adicionais da coluna e das extremidades; tomografia
computadorizada da cabeça, tórax, abdome e coluna;
urografia excretora e arteriografia; ultra-sonografia
transesofágica; broncoscopia; esofagoscopia e outros
procedimentos diagnósticos. (n FIGURA 1-7).
Durante a avaliação secundária, pode-se obter
imagens completas da coluna cervical e toracolombar
se o o atendimento do doente não for comprometido
e o mecanismo de trauma sugerir a possibilidade de
lesão medular. Muitos centros de trauma abandonaram
as radiografias simples e usam a TC para detectar
lesões na coluna. A restrição do movimento da coluna
vertebral deve ser mantida até que a lesão da coluna
tenha sido excluída. Deve ser obtido um RX de tórax
AP e filmes adicionais pertinentes ao(s) local(is) de
suspeita de lesão. Geralmente, esses procedimentos
exigem o transporte do doente para outras áreas do
hospital, onde equipamentos e pessoal para tratar
situações que ameaçam a vida podem não estar
imediatamente disponíveis. Portanto, esses testes
especializados não devem ser realizados até que o
paciente tenha sido cuidadosamente examinado e seu
estado hemodinâmico tenha sido normalizado. Lesões
despercebidas podem ser minimizadas, mantendo um
alto índice de suspeita e fornecendo monitoramento
contínuo do status do doente durante a realização de
testes adicionais.
n FIGURA 1-7  Testes diagnósticos especializados podem ser
realizados durante a avaliação secundária para identificar lesões

R e ava li aç ão
O doente traumatizado deve ser reavaliado
constantemente para assegurar que fatos novos não
passem despercebidos e para identificar o agravamento
de anormalidades já conhecidas. À medida que as
lesões com risco de morte são tratadas, outras lesões
igualmente graves, ainda que menos críticas, podem
tornar-se aparentes. Doenças clínicas pré-existentes
podem também tornar-se evidentes e afetar seriamente
o prognóstico do doente. Um alto índice de suspeita
facilita o diagnóstico precoce e seu tratamento.
A monitoração contínua dos sinais vitais, saturação de
oxigênio e do débito urinário é essencial. Para um doente
adulto é desejável a manutenção de um débito urinário
de 0,5 mL/kg/h. Nos doentes pediátricos, acima de 1 ano,
débito de 1 mL/kg/h. Gasometrias arteriais periódicas,
e a capinometria são úteis em alguns destes doentes.
O alívio da dor é uma parte importante no tratamento
do traumatizado. Muitas lesões, especialmente as
musculoesqueléticas provocam dor e ansiedade no
doente consciente. A analgesia, para ser efetiva, requer
geralmente a utilização de opioides intravenosos ou
ansiolíticos. Injeções intramusculares devem ser evitadas.
Esses agentes devem ser administrados cautelosamente
e em pequenas doses para alcançar o nível desejado de
conforto para o doente e alívio da ansiedade evitando ao
mesmo tempo, a depressão respiratória e o mascaramento
de lesões sutis ou de mudanças no estado do doente.
tr ata mento definiti vo
Sempre que as necessidades de tratamento do doente
excederem a capacidade da instituição que o está
atendendo, a transferência deve ser considerada. Esta
decisão requer avaliação detalhada das lesões do doente
e conhecimento das capacidades da instituição, incluindo
equipamentos, recursos e pessoal.
Os critérios de triagem inter-hospitalar ajudam a
determinar o grau, o ritmo e a intensidade do tratamento
inicial que devem ser ministrados ao doente traumatizado
(ver ACS COT, Resources for Optimal Care of the Injured
Patients, 2014). Estes critérios levam em consideração o
estado fisiológico do doente, a presença de lesões evidentes,
os mecanismos de trauma, as doenças associadas, e fatores
outros que podem alterar o prognóstico do doente. O pessoal
do serviço de emergência e as equipes cirúrgicas devem
usar estes critérios para determinar se o doente necessita
ser transferido para um centro de trauma ou para um outro
hospital capaz de oferecer um tratamento mais especializado.
O hospital apropriado mais próximo deve ser escolhido com
base na sua capacidade de tratar o doente traumatizado. Ver
Capítulo 13: Transferência para o Tratamento Definitivo.
TRABALHO DE EQUIPE 19
registro e consider ações
legais
Considerações legais específicas, incluindo o prontuário,
o consentimento para o tratamento e evidências forenses,
são relevantes para os alunos do ATLS.
prontuário
Realizar anotações detalhadas é crucial durante
a avaliação e tratamento do doente, incluindo a
documentação cronológica de todos os eventos. Muitas
vezes, vários médicos cuidam de um único doente e
registros precisos são essenciais para que os mesmos
possam avaliar as necessidades e estado clínico do
traumatizado. A manutenção precisa de registros durante
a fase de reanimação pode ser facilitada, atribuindo a um
membro da equipe de trauma a responsabilidade de
registrar e agrupar com exatidão todas as informações
pertinentes ao doente.
Problemas médico-legais ocorrem frequentemente e,
o registro preciso dos fatos ajuda em todos os aspectos.
Anotações cronológicas por meio de fluxogramas
facilitam tanto o médico atendente como o médico
receptor na rápida identificação de alterações nas
condições do doente. Ver Exemplo de Ficha de Trauma,
e Capítulo 13: Transferência para o Tratamento Definitivo.
Consentimento para o tratamento
O consentimento deve ser conseguido, se possível, antes
de se iniciar o tratamento. Nos casos com risco de morte,
geralmente não é possível a obtenção deste consentimento
previamente. Nestes casos o tratamento deve ser iniciado
primeiro e o consentimento obtido depois.
evidência forense
Caso se suspeite que uma lesão tenha sido decorrente
de atividade criminosa, a equipe de atendimento
deve preservar as evidências. Todos os itens, como
roupas e projéteis devem ser guardados para a
polícia. As determinações laboratoriais dos níveis
sanguíneos de álcool e de outras drogas podem ser
particularmente pertinentes e possuem implicações
legais substanciais.
Trabalho em equipe
Em muitos centros, os doentes traumatizados são
avaliados por uma equipe cujo tamanho e composição
variam de instituição para instituição (n FIGURA 1-8). A
equipe de trauma geralmente inclui um líder de equipe,
­20 CAPÍTULO 1 n Avaliação e Atendimento Iniciais
um responsável pelas vias aéreas, enfermeira e técnico
de trauma, bem como vários residentes e estudantes de
medicina. A especialidade do líder da equipe de trauma
e do responsável pelas vias aéreas depende da prática
local, mas devem ter um profundo conhecimento
prático dos princípios do programa ATLS.
Para atuar de forma eficaz, cada equipe de trauma
deve ter um membro atuando como líder da equipe.
O líder da equipe supervisiona, verifica e direciona a
avaliação; idealmente, ele ou ela não está diretamente
envolvido na avaliação em si. O líder de equipe não é
necessariamente a pessoa mais antiga presente, embora
ele ou ela deva ser treinado pelo curso ATLS e noções
básicas de gerenciamento de equipe médica. O líder da
equipe supervisiona a preparação para a chegada do
paciente para garantir uma transição suave do ambiente
pré-hospitalar para o hospital. Ele atribui funções e tarefas
aos membros da equipe, garantindo que cada participante
tenha o treinamento necessário para atuar na função
designada. A seguir estão algumas das funções possíveis,
dependendo do tamanho e da composição da equipe:
•• Avaliação do doente, incluindo avaliação e
abordagem das vias aéreas
•• Despir e expor o doente
•• Colocação de equipamentos de monitorização
•• Obtenção de acesso venoso e coleta de amostras
de sangue
•• Servir como escrevente ou realizar o resgistro
das atividades de ressuscitação
Na chegada do doente, o líder da equipe supervisiona
a passagem do caso pelos socorristasr, garantindo que
nenhum membro da equipe comece a trabalhar no
n FIGURA 1-8  Em muitos centros, os doentes traumatizados são
avaliados por uma equipe. Para atuar de forma eficaz, cada equipe
tem um membro que atua como líder da equipe.
doente, a menos que condições imediatas de risco de
morte sejam óbvias (ou seja,”hands-off hands-over”).
Um acrônimo útil para gerenciar esta etapa é MIST:
•• M - Mecanismo (e tempo) do trauma
•• I - Lesões encontradas e suspeitas
•• S - Sinais e sintomas
•• T - Tratamento iniciado
À medida que a avaliação (ABC) prossegue, é vital
que cada membro saiba o que os outros membros
descobriram e/ou estão fazendo. Este processo é
facilitado verbalizando-se cada ação e cada achado
em voz alta sem que mais de uma pessoa da equipe
fale ao mesmo tempo. Ordens e pedidos não devem
ser feitos em termos gerais, mas sim direcionados a
um indivíduo, pelo nome. Esse indivíduo então repete
a solicitação/pedido e depois confirma sua conclusão
e, se aplicável, seu resultado.
O líder da equipe verifica o progresso da avaliação,
resume periodicamente os achados e a condição do
doente e solicita especialistas conforme necessário. Ele
ou ela também solicitam exames adicionais e, quando
apropriado, sugerem/procedem a transferência do
doente.
Durante todo o processo, espera-se que todos
os membros da equipe façam comentários, façam
perguntas e ofereçam sugestões, quando apropriado.
Nesse caso, todos os outros membros da equipe devem
prestar atenção e seguir as instruções do líder da equipe.
Quando o paciente deixa o departamento de
emergência, o líder da equipe conduz uma revisão
“após a ação”. Nesta ocasião, a equipe aborda aspectos
técnicos e emocionais da reanimação e identifica
oportunidades de melhoria do desempenho da equipe.
Todos os capítulos subsequentes contêm um recurso
especial no fim do capítulo intitulado “Trabalho em
Equipe”. Esse recurso destaca aspectos específicos
da equipe de trauma que se relacionam ao capítulo.
O tópico do trabalho em equipe também é explorado
em detalhes no apêndice E: ATLS e Gerenciamento de
Recursos da Equipe de Trauma.
r e sumo do c a pítulo
1. A sequência correta de prioridades para o tratamento
de um doente traumatizado multisistêmico é:
preparação, triagem, avaliação primária, reanimação,
medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação,
considerar necessidade de transferência, avaliação
secundária, medidas auxiliares à avaliação secundária,
reavaliação e cuidados definitivos, considerando
novamente a necessidade de transferência.

2. Os princípios da avaliação primária e secundária
e os protocolos e técnicas nas fases de reanimação
e tratamento definitivo se aplicam para todos os
doentes traumatizados.
3. A história clínica do doente e o mecanismo de trauma
são importantes para a identificação das lesões.
4. As armadilhas associadas com a avaliação inicial
e tratamento de doentes traumatizados devem
ser antecipadas e geridas de modo a minimizar o
seu impacto.
5. A avaliação inicial deve ser repetida frequentemente
e qualquer anormalidade deverá ser reavaliada.
6. A identificação precoce de doentes que requeiram
transferência para um Hospital de maior
complexidade, melhora o prognóstico.
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2 TRATAMENTO DA VIA AÉREA
E DA VENTILAÇÃO

As prioridades iniciais no tratamento do doente traumatizado são garantir uma via aérea
intacta e reconhecer uma via aérea comprometida.ectives
Capítulo 2 sumário
Objetivos controle de oxigenação

Introdução tratamento da ventilação

via aérea trabalho em equipe

• Reconhecimento do Problema
• Sinais Objetivos de Obstrução da Via Aérea resumo do capítulo

Ventilação Bibliografia
• Reconhecimento do Problema
• Sinais Objetivos de Ventilação Inadequada

tratamento da via aérea

• Antecipando a Via Aérea Difícil
• Esquema de Decisão da Via Aérea
• Técnicas de Manutenção da Via Aérea
• Via Aérea Definitiva

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. Identificar as situações clínicas em que há o
comprometimento da via aérea
5. Descrever as técnicas para confirmar a adequação
da ventilação e da oxigenação, incluindo oximetria
de pulso e monitoramento de CO2 expirado.
6. Definir o termo “via aérea definitiva”.

2. Reconhecer os sinais e sintomas de obstrução 7. L

istar as indicações para intubação assistida por
aguda da via aérea drogas.

3. Reconhecer o comprometimento ventilatório e 8. D

escrever os passos necessários para manter a
sinais de ventilação inadequada. oxigenação antes, durante e depois de estabelecer
uma via aérea definitiva.
4. D
escrever as técnicas para manter e estabelecer
uma via aérea patente.

23
­24 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação
A
oferta inadequada de sangue oxigenado para o
cérebro e outras estruturas vitais é a causa mais
rápida de morte em doentes traumatizados.
Uma via aérea protegida e desobstruída e uma
ventilação adequada são fundamentais para prevenir
a hipoxemia. De fato, a garantia de uma via aérea não
comprometida, fornecimento adequado de oxigênio
e suporte à ventilação têm prioridade na assistência e
sobre todas as outras condições. Oxigênio suplementar
deve ser administrado a todos os doentes gravemente
traumatizados.
As mortes precoces evitáveis devido a problemas na
via aérea, geralmente resultam de:
•• Falha em avaliar adequadamente a via aérea
•• Falha em reconhecer a necessidade de uma
intervenção na via aérea
•• Incapacidade de estabelecer uma via aérea
•• Incapacidade de reconhecer a necessidade de
um plano alternativo no contexto de repetidas
tentativas de intubação malsucedidas
•• Falha em reconhecer uma via aérea mal locada
ou em utilizar técnicas apropriadas para
garantir o posicionamento correto do tubo
•• Deslocamento de uma via anteriormente
estabelecida
•• Não reconhecer a necessidade de ventilação
Existem muitas estratégias e equipamentos para o
manejo da via aérea em doentes traumatizados. É de
fundamental importância levar em conta o contexto em
que o atendimento deste doente está acontecendo. Os
equipamentos e as estratégias que têm sido associados
a maior taxa de sucesso são aqueles que são bem
conhecidos e usados regularmente no cenário específico.
Equipamentos de via aérea recentemente desenvolvidos
podem ter um desempenho ruim em mãos destreinadas.
v i a a ér e a
Os primeiros passos para identificar e detectar o
comprometimento da via aérea potencialmente fatal
são reconhecer sinais objetivos de obstrução da via
aérea e identificar qualquer trauma ou queimadura
envolvendo a face, o pescoço e a laringe.
reconhecimento do problema
O comprometimento da via aérea pode ser súbito
e completo, insidioso e parcial, e/ou progressivo e
recorrente. Embora a taquipneia esteja frequentemente
relacionada à dor ou ansiedade, ou ambos, ela pode ser
um sinal sutil, porém precoce, de comprometimento da
via aérea e/ou comprometimento ventilatório. Portanto,
é fundamental a avaliação inicial e as reavaliações
frequentes da permeabilidade da via aérea e da adequação
da ventilação.
Durante a avaliação inicial da via aérea, um “doente
que fala” fornece garantia momentânea de que a via
aérea é patente e não está comprometida. Portanto, a
medida inicial mais importante é conversar com o doente
e estimular uma resposta verbal. Uma resposta verbal
positiva e apropriada, com voz clara, indica que a via
aérea do doente está patente, a ventilação está intacta
e a perfusão cerebral é suficiente. A falta de resposta
ou uma resposta inadequada sugere nível alterado de
consciência que pode ser resultado de comprometimento
da via aérea ou da ventilação, ou de ambos.
Doentes com um nível alterado de consciência estão
em risco de comprometimento da via aérea e geralmente
requerem uma via aérea definitiva. Via aérea definitiva é
definida como um tubo locado na traqueia, com o balonete
insuflado abaixo das cordas vocais e conectado a uma
fonte de ventilação assistida enriquecida com oxigênio.
Doentes inconscientes com traumatismo craniencefálico,
doentes menos responsivos devido ao uso de álcool e/
ou outras drogas e doentes com lesões torácicas podem
ter comprometimento da mecânica ventilatória. Nesses
doentes, a intubação endotraqueal serve para assegurar
uma via aérea, fornecer oxigênio suplementar, auxiliar
a ventilação e prevenir a aspiração. A manutenção da
oxigenação e a prevenção da hipercarbia são fundamentais
no tratamento de doentes traumatizados, especialmente
naqueles que sofreram traumatismos cranianos.
Além disso, doentes com queimaduras faciais e
com potencial lesão por inalação correm risco de
comprometimento respiratório insidioso (n FIGURA
2-1). Por essa razão, deve-se considerar a intubação
precoce nesta situação.
Em qualquer doente traumatizado, é importante
antecipar a possibilidade de vômitos e saber como agir
n FIGURA 2-1  Doentes com queimaduras de face e/ou possível lesão
por inalação correm risco de comprometimento respiratório insidioso,
logo, considerar a intubação precoce.

caso isso ocorra. A presença de conteúdo gástrico na
orofaringe representa risco significativo de aspiração,
que pode ocorrer na próxima inspiração do doente. Dessa
forma, estão indicadas a aspiração imediata da orofaringe
e a rotação em bloco do doente para o decúbito lateral.
armadilha prevenção
Aspiração após vômito. • Garanta que o equipamento
de aspiração esteja
funcionante e disponível.
• Esteja preparado para
lateralizar o doente
enquanto restringe o
movimento da coluna
cervical se indicado.
Trauma Maxilofacial
O trauma de face exige uma abordagem agressiva, porém
cuidadosa da via aérea (n FIGURA 2-2). Esse tipo de trauma
frequentemente acontece quando um passageiro sem
cinto de segurança é arremessado contra o para-brisa
ou o painel em uma colisão automobilística. Traumas
do terço médio facial podem ocasionar fraturas e
luxações que comprometem a nasofaringe e a orofaringe.
Fraturas faciais podem ser associadas a hemorragia,
edema, aumento de secreções e avulsões dentárias
que aumentam a dificuldade para a manutenção da
permeabilidade da via aérea. Fraturas da mandíbula,
principalmente fraturas bilaterais do corpo, podem
levar à perda do suporte estrutural da via aérea, e pode
ocorrer obstrução quando em posição supina. Doentes
que se recusam a permanecer em decúbito dorsal podem
apresentar dificuldade para a manutenção da via aérea
ou para a eliminação de secreções. Além disso, anestesia
n FIGURA 2-2 O trauma de face exige manejo agressivo, porém
cuidadoso da via aérea.
VIA AÉREA 25
geral, sedação e relaxamento muscular podem levar à
obstrução da via aérea por diminuição ou ausência de tônus
muscular. A compreensão do tipo de trauma é mandatória
para proporcionar um manejo adequado da via aérea,
antecipando-se os riscos. A intubação endotraqueal pode
ser necessária para manter a permeabilidade da via aérea.
Trauma Cervical
Os ferimentos penetrantes do pescoço podem causar
lesões vasculares com hematomas significativos,
resultando em deslocamento e obstrução da via aérea.
Pode ser necessário estabelecer uma via aérea cirúrgica
com emergência se o deslocamento e a obstrução
impedirem a intubação endotraqueal. A hemorragia
decorrente de lesões vasculares adjacentes pode ser
maciça, exigindo tratamento cirúrgico.
O trauma cervical contuso ou penetrante podem
causar rotura da laringe ou da traqueia, seguido de
obstrução da via aérea e/ou sangramento maciço na
árvore traqueobrônquica. Nessas condições, torna-se
imperativo assegurar uma via aérea definitiva.
Lesões cervicais envolvendo ruptura da laringe e da
traqueia, ou compressão da via aérea por hemorragia
em partes moles do pescoço, podem causar obstrução
parcial da via aérea. Inicialmente, doentes com essa
grave lesão de via aérea podem conseguir manter a
permeabilidade da via aérea e a ventilação. Entretanto,
se houver suspeita de comprometimento da via aérea,
deve-se garantir uma via áerea definitiva. Para evitar
a exacerbação de uma lesão de via aérea existente, o
tubo endotraqueal deve ser inserido cuidadosamente
e, preferencialmente, sob visualização direta. A perda
da permeabilidade da via aérea pode ser precipitada,
e uma via aérea cirúrgica está usualmente indicada.
Trauma de Laringe
Embora as fraturas laríngeas raramente ocorram, elas
podem se manifestar com obstrução aguda da via aérea.
Esta lesão é indicada por uma tríade de sinais clínicos:
1. Rouquidão
2. Enfisema subcutâneo
3. Fratura palpável
A obstrução total da via aérea ou a insuficiência
respiratória grave devido a uma obstrução parcial
justificam uma tentativa de intubação. A intubação
guiada por fibroscópio flexível pode auxiliar nessa
situação, mas somente se puder ser realizada
prontamente. Se houver insucesso na tentativa de
intubação, a traqueostomia de emergência está indicada,
seguida de reparo cirúrgico da lesão. Entretanto, a
traqueostomia é um procedimento de difícil execução
­26 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação
em situações de emergência, demanda um tempo
maior e pode resultar em sangramento profuso. A
cricotireoidostomia cirúrgica, embora não seja
o procedimento de escolha nessa situação, pode
constituir-se em uma manobra salvadora de vida.
O trauma penetrante da laringe ou da traqueia pode
ser evidente e exige tratamento imediato. Transecção
completa da traqueia ou oclusão da via aérea por sangue ou
partes moles pode causar comprometimento que necessite
de correção imediata. Essas lesões são frequentemente
associadas a trauma do esôfago, da artéria carótida, da
veia jugular, bem como extensa lesão tecidual ou edema.
A respiração ruidosa indica obstrução parcial da via
aérea que pode subitamente converter-se em obstrução
total. A ausência de sons respiratórios sugere que o doente
já apresenta obstrução total de via aérea. Quando o nível
de consciência do doente está rebaixado, a detecção de
obstrução importante da via aérea torna-se mais sutil
e o esforço respiratório pode ser a única evidência de
obstrução de via aérea ou lesão traqueobrônquica.
Se houver suspeita de fratura de laringe, seja pelo
mecanismo de trauma ou por achados sutis no exame
físico do doente, a tomografia computadorizada pode
auxiliar na confirmação diagnóstica.
sinais objetivos de obstrução da via aérea
Doentes com sinais objetivos de via aérea difícil ou
reserva fisiológica limitada devem ser tratados com
extremo cuidado. Isso se aplica, entre outros, a doentes
obesos, pediátricos, idosos e aqueles que sofreram
traumatismos faciais.
Os seguintes passos podem ajudar os médicos a
identificar sinais objetivos de obstrução da via aérea:
1. Observe o doente para determinar se ele está
agitado (sugerindo hipóxia) ou obnubilado
(sugerindo hipercarbia). A cianose indica
hipoxemia por oxigenação muito inadequada e
é identificada pela inspeção dos leitos ungueais
e pele arroxeada. No entanto, a cianose é um
sintoma tardio de hipóxia, e pode ser difícil
detectar na pele pigmentada. Procure por retrações
e uso dos músculos acessórios da ventilação que,
quando presentes, fornecem evidências adicionais
de comprometimento da via aérea. A oximetria de
pulso usada no início da avaliação primária pode
detectar uma oxigenação inadequada antes do
desenvolvimento da cianose.
2. Ouça a via aérea atentamente à procura de
ruídos anormais. Respiração ruidosa indica
obstrução. Roncos, gorgolejos e estridores
podem estar associados a obstrução parcial
da faringe ou da laringe. Rouquidão (disfonia)
implica em obstrução funcional da laringe.
3. Avalie o comportamento do doente. Doentes
abusivos e agressivos podem estar, de fato,
hipóxicos; não assuma que estão intoxicados.
V entil aç ão
Garantir a permeabilidade da via aérea é um passo
importante para a oxigenação do doente, mas é apenas o
primeiro passo. Uma via aérea permeável não será benéfica
ao doente a menos que a ventilação esteja, também,
adequada. O médico deve procurar no exame físico do
doente por sinais objetivos de ventilação inadequada.
reconhecimento do problema
A ventilação do doente pode estar comprometida por
obstrução da via aérea, por alteração na mecânica
ventilatória e/ou por depressão do sistema nervoso central
(SNC). Se a ventilação do doente não melhorar após a
desobstrução da via aérea, outras causas do problema
devem ser identificadas e tratadas. O trauma torácico
direto, principalmente na presença de fratura de arcos
costais, provoca dor durante a mecânica ventilatória com
consequente ventilação rápida e superficial e hipoxemia.
Doentes idosos e com disfunção pulmonar pré-existentes
apresentam risco significativo de falha na ventilação
nessas condições. Doentes pediátricos podem sofrer
trauma torácico significativo sem fratura de arcos costais.
A lesão cerebral traumática pode causar padrões
respiratórios anormais e comprometer a ventilação
adequada. Lesão medular cervical pode resultar em
paresia ou paralisia dos músculos da respiração. Quanto
mais proximal a lesão, mais provável a ocorrência de
comprometimento respiratório. Lesões abaixo do nível
C3 resultam na manutenção da função diafragmática,
mas na perda da contribuição dos músculos intercostais
e abdominais para a respiração. Normalmente, esses
doentes exibem um padrão de respiração no qual o
abdome é empurrado com inspiração, enquanto a
caixa torácica inferior é puxada. Essa apresentação é
chamada de “respiração abdominal” ou “respiração
diafragmática”. Esse padrão de respiração é ineficiente
e resulta em respirações rápidas e superficiais que podem
levar a atelectasia, ventilação inadequada e, finalmente,
insuficiência respiratória.
sinais objetivos de ventilação inadequada
As etapas a seguir podem ajudar os médicos a identificar
sinais objetivos de ventilação inadequada:
1. Observe no tórax do doente se os movimentos
respiratórios são simétricos e adequados. A
assimetria sugere fraturas de arcos costais,
pneumotórax ou tórax instável (retalho costal
 TRATAMENTO DA VIA AÉREA 27

móvel). Esforço respiratório indica uma ameaça
iminente à ventilação do doente.
2. Ausculte o tórax bilateralmente. Diminuição
ou ausência de murmúrio vesicular em um
ou em ambos os lados do tórax deve alertar o
médico quanto à presença de lesão torácica.
(Ver Capítulo 4: Trauma Torácico). Atente
para o aumento da frequência respiratória do
doente – a taquipneia pode indicar insuficiência
respiratória.
3. Use o oxímetro de pulso para medir a saturação
de oxigênio no sangue e a perfusão periférica,
mas observe que este dispositivo não garante
que a ventilação esteja adequada. Além disso,
uma saturação baixa de oxigênio pode ser
indicação de hipoperfusão ou choque.
4. Use capnografia em doentes respirando
espontaneamente e intubados para avaliar
se a ventilação está adequada. A capnografia
armadilha prevenção
Falha em • Monitore a frequência respiratória
reconhecer do doente e o esforço respiratório.
• Obtenha gasometria arterial ou
ventilação
venosa.
inadequada.
• Obtenha capnografia contínua.
também pode ser usada em doentes intubados
para confirmar o correto posicionamento do
tubo na via aérea do doente.
tr ata mento da v i a a ér e a
A avaliação da permeabilidade da via aérea e da
qualidade da ventilação deve ser feita de forma rápida e
precisa. A oximetria de pulso e a medida do CO2 expirado
são fundamentais. Se alguma alteração for identificada
ou se houver supeita de comprometimento da via
aérea, medidas devem ser tomadas imediatamente
para melhorar a oxigenação e reduzir o risco de piora
do comprometimento ventilatório. Essas medidas
incluem técnicas básicas para a manutenção da via
áerea, medidas para instalação de via aérea definitiva
(inclusive a via aérea cirúrgica) e métodos para fornecer
suporte ventilatório. Como todas essas medidas podem
ocasionar alguma movimentação no pescoço do doente,
é importante a restrição do movimento da coluna em
todos os doentes traumatizados com risco de lesão
medular até que lesão vertebromedular tenha sido
excluída por medidas auxiliares radiológicas e avaliação
clínica.
A oferta de alto fluxo de oxigênio deve ser realizada
tanto antes como após a instituição de medidas para o
controle da via aérea. A sonda de aspiração com ponta

A B

C D
n FIGURA 2-3  Remoção do Capacete. A remoção correta do capacete deve ser realizada por duas pessoas. Enquanto uma pessoa realiza o
alinhamento manual da cabeça e do pescoço (A), a outra pessoa “abre” o capacete lateralmente. Em seguida, a segunda pessoa remove o
capacete (B) com cuidado para não ferir o nariz e a região occipital. Uma vez removido o capacete, a primeira pessoa segura a cabeça do doente
(C), enquanto a segunda pessoa realiza a restrição do movimento da coluna (D).
­28 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação
rígida é fundamental e deve estar sempre disponível.
Doentes com fraturas faciais podem apresentar fraturas
da placa crivosa associadas e a introdução de sondas
através do nariz pode resultar na passagem da sonda
para o interior da caixa craniana.
Doentes usando capacete e que necessitem de
abordagem da via aérea, precisam que sua cabeça e
pescoço sejam mantidos em posição neutra durante a
remoção do capacete. (n FIGURA 2-3; ver também vídeo de
Retirada do Capacete no aplicativo MyATLS). Este é um
procedimento para duas pessoas: uma pessoa restringe
o movimento da coluna cervical por baixo, enquanto
a segunda pessoa expande os lados do capacete e o
remove por cima. Em seguida, os médicos restabelecem a
restrição do movimento da coluna cervical e asseguram a
imobilização da cabeça e pescoço do doente com um colar
cervical semirrígido, durante a abordagem da via aérea.
Pode ser necessário usar um cortador de capacete para
removê-lo enquanto se estabiliza a cabeça e o pescoço
em doentes com lesão da coluna cervical diagnosticada.
antecipando a via aérea difícil
Antes de tentar a intubação, deve-se avaliar a via aérea
do doente para prever a dificuldade do procedimento.
Fatores que indicam possíveis dificuldades nas
manobras da via aérea incluem:
•• Lesão da coluna cervical
•• Artrite grave da coluna cervical
quadro 2-1 avaliação lemon para intubação difícil
L = (Look Externally) Olhe Externamente: Procure por
características que são conhecidas por causar intubação
ou ventilação difícil (p. ex., boca ou mandíbula pequenas,
prognatismo ou trauma facial).
E = (Evaluate) Avalie a Regra 3-3-2: Para permitir o
alinhamento dos eixos faríngeo, laríngeo e oral e, portanto,
uma fácil intubação, observe as seguintes relações:
• A distância entre os dentes incisivos deve ser de pelo
menos 3 dedos. (3)
• A distância entre o osso hioide e o mento deve ser de pelo
menos 3 dedos. (3)
• A distância entre a proeminência tireoidea e o assoalho da
boca deve ser de pelo menos 2 dedos. (2)
M = Mallampati: Certifique-se de que a hipofaringe
seja adequadamente visualizada. Esse processo é feito
tradicionalmente pela classificação de Mallampati.
•• Trauma maxilofacial ou mandibular graves
•• Abertura limitada da boca
•• Obesidade
•• Variações anatômicas (p.ex., micrognatismo,
prognatismo e pescoço curto)
•• Doentes pediátricos
Quando tais dificuldades são encontradas, médicos
mais experientes devem auxiliar.
O mnemônico LEMOM é uma ferramenta útil para
avaliar o potencial de dificuldade da intubação. (n QUADRO
2-1; ver também Avaliação LEMOM no aplicativo MyATLS).
LEMOM se mostrou útil na avaliação pré-anestésica e vários
de seus componentes são particularmente relevantes no
trauma (p. ex., lesão da coluna cervical e abertura limitada
da boca). Procure por evidências de via aérea difícil (p.
ex., boca ou mandíbula pequenas, micrognatismo,
prognatismo ou trauma facial). Qualquer obstrução
óbvia da via aérea apresenta um desafio imediato e a
restrição do movimento da coluna vertebral cervical é
necessária na maioria dos doentes após traumatismo
contuso, aumentando a dificuldade de se estabelecer uma
via aérea. Confie no julgamento clínico e na experiência
para determinar se a intubação assistida por drogas deve
ser utilizada imediatamente.
esquema de decisão da via aérea
n  FIGURA 2-4
fornece um esquema para determinar
o fluxo apropriado para o manejo da via aérea. Este
Em doentes em decúbito dorsal, o médico pode estimar
a pontuação de Mallampati pedindo ao doente para abrir
a boca completamente e sobressair a língua; a luz da
laringoscopia é direcionada de cima para a hipofaringe para
avaliar a extensão visível.
O = Obstrução: Qualquer condição que leve à obstrução da via
aérea tornará a laringoscopia e a ventilação difíceis.
N = (Neck Mobility) Mobilidade Cervical: Este é um
requisito vital para a intubação bem-sucedida. Em um
doente com lesões não traumáticas, os médicos podem
avaliar facilmente a mobilidade pedindo ao doente para
colocar o mento no peito e estender o pescoço olhando
para o teto. Os doentes que necessitam de restrição do
movimento da coluna vertebral cervical obviamente não
apresentam movimento do pescoço e, portanto, são mais
difíceis de serem intubados.
Continua
 TRATAMENTO DA VIA AÉREA 29

quadro 2-1 avaliação lemon para intubação difícil (continuação)

Class I: soft palate, uvula, Class II: soft palate, Class III: soft palate, Class IV: hard palate
fauces,de
Classificação pillars visible Essa classificação
Mallampati. é usada
uvula, fauces para visualização
visible baseda
ofhipofaringe.
uvula visibleClasse I: palato only
mole,visible
úvula, fauces e
pilares inteiramente visíveis; Classe II: palato mole, úvula e fauces parcialmente visíveis; Classe III: palato mole e base da úvula
visíveis; Classe IV: apenas palato duro visível.

Esteja Preparado

Equipamentos:
Aspirador, O2, cânulas orofaríngeas (Guedel) e nasofaríngeas,
dispositivo bolsa-válvula-máscara, laringoscópio, guia introdutor
de intubação (bougie), dispositivos extraglóticos, kit para
cricotireoidostomia por punção e cirúrgica, tubos endotraqueis
(vários tamanhos), oxímetro de pulso, detector de CO2 e medicamentos.

Restrinja o movimento da coluna cervical!

Pré-oxigene
O2 +/- dispositivo bolsa-válvula-máscara +/-
cânula orofaríngea +/- cânula nasofaríngea
Consegue oxigenar?
SIM
Avalie a anatomia da via aérea
Antecipe a dificuldade da intubação
FÁCIL
n FIGURA 2-4  Esquema de Decisão
de Via Aérea. Os médicos usam
esse algoritmo para determinar o
NÃO Via Aérea Definitiva/Cirúrgica fluxo apropriado para o manejo da
via aérea do doente traumatizado.
Muitos centros desenvolveram outros
algoritmos detalhados. Certifique-se
de revisar e aprender o padrão usado
DIFÍCIL pelas equipes em seu sistema de
trauma.

Intubação +/- Intubação assistida por drogas

Peça ajuda, se possível
Pressão cricoide

INSUCESSO

Considere outras medidas Considere a

(p. ex., GEB, ML, TL) intubação acordado

Via Aérea Definitiva/Cirúrgica

­30 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação

algoritmo aplica-se apenas a doentes com insuficiência

respiratória aguda ou com apneia, necessitando de
uma via aérea imediata e com potencial para lesão de
coluna cervical baseado no mecanismo de trauma ou
nos achados do exame físico. (Ver também Esquema
de Decisão de Via Aérea no aplicativo MyATLS.)
A primeira prioridade do manejo da via aérea é
garantir a oxigenação contínua, enquanto restringe-se o
movimento da coluna cervical. Os médicos realizam esta
tarefa inicialmente por posicionamento (isto é, manobra
de elevação do mento ou mandíbula) e por técnicas
preliminares da via aérea (isto é, cânula naso ou oro
faríngea). Um membro da equipe, então, passa um tubo
endotraqueal, enquanto uma segunda pessoa restringe
manualmente o movimento da coluna cervical. Se um
tubo endotraqueal não puder ser inserido e o estado n FIGURA 2-5  Manobra de Elevação do Mento para Estabelecer uma
respiratório do doente estiver em risco, os médicos Via Aérea. Os profissionais devem evitar hiperextender o pescoço ao
podem tentar a ventilação via bolsa-válvula-máscara ou usar esta manobra.
outro dispositivo extraglótico como uma ponte para a via
aérea definitiva. Se esta medida falhar, deve-se realizar dispositivo bolsa-vávula-máscara, essa manobra pode
a cricotireoideostomia. Esses métodos são descritos em resultar em uma boa vedação e ventilação adequada.
detalhes nas seções a seguir. (Ver também Esquema de Como na manobra de elevação do mento, tenha cuidado
Decisão de Via Aérea no aplicativo MyATLS.) para não estender o pescoço do doente.

técnicas de manutenção da via aérea Cânula Nasofaríngea

Em doentes com rebaixamento do nível de consciência,
a base da língua pode cair e obstruir a hipofaringe. Essa
forma de obstrução pode ser prontamente corrigida pelas
manobras de elevação do mento e tração da mandíbula.
A manutenção da permeabilidade da via aérea pode
ser alcançada com uma cânula oro ou nasofaríngea.
Manobras empregadas para permeabilizar a via aérea
podem causar ou agravar lesões cervicais, portanto,
a imobilização da coluna é fundamental durante a
execução desses procedimentos.
A cânula nasofaríngea é inserida em uma narina e
passada suavemente para a orofaringe posterior. Deve
estar bem lubrificada e ser inserida na narina que parece
estar desobstruída. Se houver resistência durante a
inserção da cânula por possível obstrução, pare e
tente na outra narina. Este procedimento não deve
ser realizado em doentes com suspeita ou potencial
fratura da placa cribiforme. (Ver Apêndice G: Estação
Prática A: Via Aérea e vídeo de Inserção de Via Aérea
Nasofaríngea no aplicativo My ATLS.)

Elevação do Mento

Na manobra de elevação do mento (chin-lift), os dedos de

uma mão são colocados sob a mandíbula, que é elevada
cuidadosamente para deslocar o mento em direção
anterior. O polegar da mesma mão afasta levemente
o lábio inferior, para abrir a boca. (n FIGURA 2-5). O
polegar pode também ser colocado posteriormente
aos incisivos inferiores e, simultaneamente, o mento
é delicadamente elevado. Essa manobra não deve
provocar a hiperextensão do pescoço.

Tração da Mandíbula

Para realizar a manobra de tração da mandíbula (jaw

thrust), segure os ângulos das mandíbulas com uma
das mãos em cada lado e desloque-a para frente (n n FIGURA 2-6  Manobra de Tração da Mandíbula para Estabelecer
FIGURA 2-6). Quando usada com a máscara facial de um Advanced
uma Via rauma
T
Aérea.Life
EviteSupport for
estender Doctors do doente.
o pescoço Approved Changes needed Date
Student Course Manual, 9e
American College of geons
Sur
Figur
e# 02.05 KB
Dragonfly Mediaoup
Gr
09/19/2011
WC

NP
 TRATAMENTO DA VIA AÉREA 31

Cânula Orofaríngea intubação. (Ver Apêndice G: Estação Prática A: Via

A cânula orofaríngea é inserida na boca, por trás da
língua. A técnica preferida é inserir a cânula orofaríngea
com a parte curva voltada para cima até tocar o palato
mole. Nesse ponto, deve-se girar o dispositivo 180 graus
para que a curvatura fique voltada para baixo e deslizá-
la até que se encaixe sobre a língua. (n  FIGURA 2-7; ver
também vídeo de Inserção da Cânula Orofaríngea no
aplicativo MyATLS).
Não use este método em crianças porque a rotação da
cânula pode provocar lesão na boca e na faringe. Ao invés
disso, use um abaixador de língua para pressionar a língua
e, em seguida, inserir a cânula com a concavidade para
baixo, tomando-se o cuidado para não empurrar a língua
para trás e causar a obstrução da via aérea.
Ambas as técnicas podem induzir engasgos, vômitos
e aspirações; portanto, use-os com cuidado em
doentes conscientes. Doentes que toleram uma cânula
orofaríngea são altamente propensos a necessitar de
Aérea.)
Dispositivo Extraglóticos e Supraglóticos
Os seguintes dispositivos extraglóticos, ou supraglóticos,
são úteis no manejo de doentes que requerem uma
via aérea avançada, mas a tentativa de intubação foi
malsucedida ou naqueles em que se sabe que dificilmente
a intubação será bem-sucedida. Esses dispositivos
incluem a máscara laríngea (ML), a máscara laríngea para
intubação (MLI), o tubo laríngeo (TL), o tubo laríngeo
para intubação (TLI), e o tubo esofágico multilúmen.
Máscara Laríngea e ML para Intubação
A máscara laríngea e a máscara laríngea para intubação
têm se mostrado eficazes no tratamento de doentes
com via aérea difícil, particularmente se as tentativas
de intubação endotraqueal ou ventilação com bolsa-
válvula-máscara falharem. Um exemplo de ML aparece
em (n FIGURA 2-8). Observe que a ML não fornece uma via
aérea definitiva e a colocação correta deste dispositivo
é difícil sem treinamento apropriado.
A IML é um aprimoramento do dispositivo que permite
a intubação através da ML (ver vídeo da Máscara Laríngea
no Aplicativo MyATLS). Quando um doente chega no
Departamento de Emergência com ML ou IML, os
médicos devem planejar uma via aérea definitiva.
Outros dispositivos que não necessitam insuflação do
balonete, como o dispositivo de via aérea supraglótica
i-gel®, podem ser usados no lugar de uma ML, se
disponível (n FIGURA 2-9).

Tubo Laríngeo e TL para Intubação

A
O tubo laríngeo é um dispositivo de via aérea
extraglótico com capacidade similar à máscara laríngea

B
n FIGURA 2-7  Técnica Alternativa para Inserção da Cânula
Orofaríngea.
Advanced rauma
T A. Nesta
Life técnica,
Support a cânulaAppr
for Doctors orofaríngea
oved é inserida
Changes needed com Date
aStudent
curvatura
Coursevoltada
Manual,para
9e cima até que se atinja o palato mole. B. O
American College of geons
Sur KB
dispositivo
Figur
e# 02.06ABé então girado 180 graus, deslizando-o sobre a língua.
Não use esta
Dragonfly técnica
Media
oupGr em crianças. Nota:
WC O movimento da coluna cervical
09/19/2011
deve ser restrito, no entanto, o procedimento de restrição do movimento
da coluna não está sendo demonstrado NP na figura para enfatizar a técnica

de inserção da cânula orofaríngea. n FIGURA 2-8  Exemplo de uma máscara laríngea.

­32 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação
n FIGURA 2-9  Dispositivo supraglótico i-gel®. A ponta do
dispositivo deve estar localizada na abertura superior do esôfago. O
manguito deve estar localizado na “armação” laríngea e os incisivos
devem estar apoiados integralmente no bloco de mordida.
n FIGURA 2-10  Exemplo de um tubo laríngeo.
no que tange à ventilação do doente (n FIGURA 2-10). O TLI
é uma evolução do TL que permite a intubação através
do dispositivo. O TL não é uma via aérea definitiva e,
portanto, é necessário planejar sua substituição por uma
via aérea definitiva. Assim como a máscara laríngea,
o tubo laríngeo é colocado sem visualização direta da
glote e não demanda manipulação significativa da
cabeça e do pescoço do doente para sua inserção.
Tubo Esofágico Multilúmen
Alguns profissionais do pré-hospitalar usam o tubo
esofágico multillumen para fornecer oxigenação e
ventilação quando uma via aérea definitiva não é
possível (n  FIGURA 2-11). Um dos lumens se comunica
com o esôfago e o outro, com a via aérea. Profissionais
que usam este dispositivo são treinados para observar
qual lúmen está posicionado no esôfago e qual fornece
ar para a traqueia. A via esofágica é, então, ocluída
n FIGURA 2-11  Exemplo de um tubo esofágico multilúmen.
com um balão e a outra via é usada para ventilar. Um
detector de CO2 fornecerá evidências de ventilação
da via aérea. O tubo esofágico multilúmen deve ser
removido e/ou uma via aérea definitiva providenciada
após avaliação apropriada. O CO2 ao final da expiração
deve ser monitorado pois fornece dados úteis sobre
ventilação e perfusão.
via aérea definitiva
Lembre-se que uma via aérea definitiva requer um tubo
colocado na traqueia com o balonete posicionado abaixo
das cordas vocais, e conectado a um dispositivo de
ventilação assistida enriquecido com oxigênio. Existem
três tipos de via aérea definitiva: tubo orotraqueal, tubo
nasotraqueal e via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia
e traqueostomia). Os critérios para o estabelecimento
de uma via aérea definitiva são baseados em achados
clínicos e incluem:
•• A —Impossibilidade de manter a via
aérea permeável de outra forma, com
comprometimento iminente ou potencial da
mesma (p. ex., lesões por inalação, fraturas faciais
ou hematomas retrofaríngeos)
•• B —Incapacidade de manter a oxigenação
adequada pela suplementação de oxigênio por
máscara facial ou presença de apneia
•• C —Obnubilação ou combatividade resultantes
de hipoperfusão cerebral
•• D —Obnubilação indicando a presença de
trauma craniencefálico com necessidade
de ventilação assistida (Escala de Coma de
Glasgow [GCS] de 8 ou menos), atividade
convulsiva sustentada e a necessidade de
proteger a via aérea inferior de aspiração de
sangue ou vômito.
 TRATAMENTO DA VIA AÉREA 33

n TABELA 2-1 descreve as indicações para uma via aérea pode ser obtida. Entretanto, uma radiografia de perfil
definitiva. de coluna cervical normal não exclui a possibilidade de
A urgência da condição do doente e as indicações para lesão da coluna cervical.
intervenção na via aérea determinam o caminho e o A intubação orotraqueal é a via preferida para
método apropriados a serem utilizados. A ventilação proteger a via aérea. Em algumas situações específicas
assistida contínua é facilitada pelo uso de sedação e dependendo da experiência do médico, a intubação
suplementar, analgésicos ou relaxantes musculares, nasotraqueal pode ser uma alternativa para doentes com
conforme indicação. A avaliação do quadro clínico respiração espontânea. Ambas as técnicas são seguras e
do doente e o uso do oxímetro de pulso podem ser eficazes quando realizadas adequadamente, embora a
úteis para determinar a necessidade de uma via aérea via orotraqueal seja mais comumente utilizada e resulte
definitiva, a urgência desse procedimento e inferir em menos complicações na unidade de terapia intensiva
a eficácia da via aérea instalada. A possibilidade de (UTI) (p. ex., sinusite e necrose por pressão). Se o doente
haver lesão concomitante da coluna cervical é uma apresenta apneia, está indicada a intubação orotraqueal.
das grandes preocupações na avaliação do doente que Fraturas de face, seio frontal, base de crânio e placa
necessita de intervenção sobre a via aérea. cribiforme são contraindicações relativas à intubação
nasotraqueal. Evidência de fratura nasal, olhos de
Intubação Endotraqueal guaxinim (equimose periorbitária bilateral), sinal de
Battle (equimose retroauricular) e possíveis fístulas
Embora seja importante estabelecer a presença ou liquóricas (rinorreia ou otorreia) são sinais dessas lesões.
ausência de uma fratura da coluna vertebral, não obtenha Assim como na intubação orotraqueal, tome precauções
estudos radiológicos, como tomografia computadorizada para restringir o movimento da coluna cervical.
ou radiografias da coluna vertebral, até estabelecer uma Se os médicos decidirem realizar a intubação
via aérea definitiva quando necessário. Doentes com orotraqueal, recomenda-se a técnica de três pessoas
escore na GCS de 8 ou menos, requerem intubação com restrição do movimento da coluna cervical (ver
imediata. Se não houver necessidade imediata de vídeo de Via Aérea Avançada no aplicativo MyATLS).
intubação, a avaliação radiológica da coluna cervical A pressão na cricoide durante a intubação endotraqueal
pode reduzir o risco de aspiração, embora também possa
tabela 2-1 indicações para reduzir a visão da laringe. A manipulação laríngea pela
via aérea definitiva pressão para trás, para cima e para a direita (BURP) na
cartilagem tireoide pode ajudar a visualizar as cordas
NECESSIDADE DE NECESSIDADE DE VENTILA- vocais. Quando a adição de pressão cricoide comprometer
PROTEÇÃO DA VIA AÉREA ÇÃO OU OXIGENAÇÃO a visão da laringe, essa manobra deve ser descontinuada
ou reajustada. Mãos adicionais são necessárias para
Fraturas maxilofaciais Esforço respiratório administrar drogas e realizar a manobra de BURP.
graves inadequado Ao longo dos anos, dispositivos alternativos de
• Risco de aspiração de • Taquipneia
sangue e/ou vômitos • Hipóxia
intubação foram desenvolvidos para integrar técnicas
• Hipercarbia de vídeo e imagem óptica. Doentes traumatizados
• Cianose podem se beneficiar de seu uso por profissionais
• Combatividade experientes em circunstâncias específicas. É obrigatória
a avaliação cuidadosa da situação, a disponibilidade de
Trauma cervical equipamento e pessoal, e a existência de planos de resgate.
• Hematoma cervical • Mudança progressiva n  FIGURA 2-12 ilustra a intubação através da máscara
• Lesões de laringe ou • Uso da musculatura
traqueia acessória
laríngea de intubação. Uma vez que a máscara é
• Lesão por inalação e • Paralisia dos músculos da introduzida, um tubo endotraqueal é inserido,
queimaduras de face respiração permitindo uma técnica de intubação às cegas.
• Estridor • Respiração abdominal O introdutor de tubo traqueal Eschmann (ITTE),
• Alteração da voz também conhecido como bougie elástico (GEB), pode
ser usado quando a pessoa encontra uma via aérea
problemática (n FIGURA 2-13). Os médicos usam o GEB
Trauma craniencefálico • Deterioração neurológica quando as cordas vocais de um doente não podem ser
• Inconciência ou herniação visualizadas por laringoscopia direta. De fato, o uso
• Combatividade • Apneia por perda de
consciência ou paralisia
do GEB permitiu a intubação rápida de quase 80% dos
neuromuscular doentes pré-hospitalares nos quais a laringoscopia
direta era difícil.
­34 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação
B
n FIGURA 2-12  Intubação através de uma máscara laríngea para
intubação. A. Uma vez que a máscara laríngea é introduzida, B. um
tubo endotraqueal é inserido, permitindo assim uma técnica de
intubação às “cegas”.
n FIGURA 2-13  Introdutor de Tubo Traqueal Eschmann (ITTE). Este
dispositivo também é conhecido como bougie elástico (GEB)
Com o laringoscópio posicionado, passe o GEB às cegas
para além da epiglote, com a ponta inclinada posicionada
anteriormente (ver vídeo do Bougie Elástico no aplicativo
MyATLS.) Confirme a posição traqueal ao sentir cliques
quando a ponta distal desliza ao longo dos anéis traqueais
cartilaginosos (presente em 65% a 90% das utilizações
de GEB); um GEB inserido no esôfago passará por todo
o seu comprimento sem resistência (n FIGURA 2-14).
Depois de confirmar a posição do GEB, passe um
tubo endotraqueal lubrificado sobre o bougie, além das
C
n FIGURA 2-14  Inserção de um GEB para ajudar em intubações. A. O
GEB é lubrificado e colocado na parte de trás da epiglote com a ponta
inclinada em direção à frente do pescoço. B. Deslize-o sob a epiglote
e manobre-o às cegas para dentro da traqueia. C. A colocação do GEB
na traqueia pode ser detectada pelos “cliques” à medida que a sua
ponta passa pelos anéis cartilaginosos da traqueia.
cordas vocais. Se o tubo endotraqueal ficar retido nas
aritenoides ou nas pregas epiglóticas, retraia o tubo
ligeiramente e gire-o 90 graus no sentido anti-horário
para facilitar o avanço além da obstrução. Em seguida,
retire o GEB e confirme a posição do tubo auscultando
o murmúrio vesicular e a capnografia.
Após a laringoscopia direta e inserção de um tubo
orotraqueal, insufle o balonete e institua a ventilação
assistida. A colocação correta do tubo é sugerida,
mas não confirmada auscultando-se os murmúrios
vesiculares bilateralmente simétricos e sem detectar
qualquer borborígmo (ou seja, ruídos surdos ou
gorgolejantes) no epigástrio. A presença de borborigmo
no epigástrio com inspiração sugere intubação esofágica
e indica a remoção do tubo.
Um detector de dióxido de carbono (idealmente
um capnógrafo ou um dispositivo colorimétrico
de monitoramento de CO2) é indicado para ajudar
a confirmar a adequada intubação da via aérea. A

presença de CO2 no ar exalado indica que a via aérea
foi obtida com sucesso, mas não garante a posição
correta do tubo endotraqueal dentro da traqueia (p. ex.,
a intubação do tronco principal ainda é possível). Se
o CO2 não for detectado, ocorreu intubação esofágica.
O correto posicionamento do tubo dentro da traqueia
é melhor confirmado pela radiografia de tórax, uma
vez excluída a possibilidade de intubação esofágica. Os
indicadores colorimétricos de CO2 não são úteis para
monitoramento fisiológico ou avaliação da adequação
da ventilação, o que requer análise de gasometria arterial
ou análise contínua de dióxido de carbono expirado.
Depois de determinar a posição correta do tubo,
fixe-o. Se o doente for movimentado, reavalie o
posicionamento do tubo por meio de ausculta pulmonar
bilateral para a presença de murmúrios vesiculares
simétricos e reavalie o CO2 exalado.
Se a intubação orotraqueal não for bem-sucedida na
primeira tentativa, ou se a fenda glótica for difícil de
ser visualizada, use um GEB e inicie os preparativos
para a abordagem da via aérea difícil.
armadilha prevenção
Inabilidade para • Utilize dispositivos de resgate
intubar. para a via aérea.
• Realize uma cricotireoideostomia
por punção seguida de via aérea
cirúrgica.
• Estabeleça uma via aérea cirúrgica.
Falha no • Cheque frequentemente o
equipamento. equipamento.
• Assegure-se de que o
equipamento esteja disponível.
Intubação Assistida por Drogas (IAD)
Em alguns casos, a intubação é possível e é segura sem
o uso de drogas. O uso de medicamentos anestésicos,
sedativos e bloqueadores neuromusculares para intubação
endotraqueal em doentes traumatizados é potencialmente
perigoso. Todavia, ocasionalmente, a necessidade de
uma via aérea justifica o risco de se administrar esses
medicamentos; por isso, é importante conhecer sua
farmacologia, ter habilidade nas técnicas de intubação
endotraqueal e ser capaz de garantir uma via aérea
cirúrgica, se necessário. A intubação assistida por drogas
é indicada em doentes que precisam de controle da via
aérea, mas têm reflexo do vômito intacto, especialmente
aqueles que sofreram trauma craniencefálico.
A técnica para intubação assistida por drogas é a seguinte:
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 35
1. Tenha um plano que inclua a possibilidade de
realizar uma via aérea cirúrgica em caso de falha
do procedimento. Saiba onde seu equipamento
de via aérea de resgate está localizado.
2. Certifique-se de que o aspirador e a pressão
positiva sejam funcionantes.
3. Preoxigene o doente com oxigênio a 100%.
4. Aplique pressão sobre a cartilagem cricoide.
5. Administre uma droga indutora (p. ex.,
etomidato, 0,3 mg/kg) ou sedativo, de acordo com
o protocolo local.
6. Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina
intravenosa (a dose habitual é de 100 mg).
Depois que o doente relaxar:
7. Intube o doente por via orotraqueal.
8. Insufle o balonete e confirme o correto
posicionamento do tubo auscultando o tórax do
doente e determinando a presença de CO2 no ar
exalado.
9. Libere a pressão cricoide.
10. Ventile o doente
O etomidato não afeta negativamente a pressão
sanguínea ou a pressão intracraniana, mas pode
diminuir a função adrenal e não está universalmente
disponível. Esta droga fornece sedação adequada, o
que é vantajoso para esses doentes. Use etomidato e
outros sedativos com bastante cuidado para evitar a
perda da via aérea à medida que o doente for sedado.
Em seguida, administre succinilcolina, que é uma droga
de curta duração. Tem um início rápido (< 1 minuto) e
duração de 5 minutos ou menos.
A complicação mais perigosa do uso de sedativos
e agentes bloqueadores neuromusculares é a
incapacidade de estabelecer uma via aérea. Se a
intubação endotraqueal não for bem-sucedida, o
doente deve ser ventilado com um dispositivo de
bolsa-válvula-máscara até que a paralisia se resolva;
por esse motivo, drogas de ação prolongada não são
rotineiramente usadas na IAD. Devido ao potencial
de hipercalemia grave, a succinilcolina deve ser usada
com cautela em doentes com lesões por esmagamento
graves, grandes queimaduras e lesões elétricas. Extrema
cautela é justificada em doentes com insuficiência
renal crônica preexistente, paralisia crônica e doença
neuromuscular crônica.
Agentes indutores, como tiopental e sedativos, são
potencialmente perigosos em doentes traumatizados
com hipovolemia. Padrões de prática, preferências
por determinados medicamentos e procedimentos
específicos para o manejo da via aérea variam entre as
instituições. O princípio crítico é que o indivíduo que
usa essas técnicas deve conhecer os protocolos usados
­36 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação
em sua instituição, precisa ser criterioso e habilidoso e
ser capaz de detectar e tratar as possíveis complicações.
Via Aérea Cirúrgica
A impossibilidade de intubação da traqueia é uma
indicação clara para o uso do plano alternativo de
abordagem da via aérea que inclui a máscara laríngea, o
tubo laríngeo e a via aérea cirúrgica. A via aérea cirúrgica
(p. ex., cricotireoidostomia ou traqueostomia) está
indicada quando há presença de edema de glote, fratura
de laringe, hemorragia orofaríngea grave que obstrua a
via aérea, ou quando o tubo endotraqueal não puder ser
posicionado entre as cordas vocais. A cricotireoidostomia
cirúrgica é preferível à traqueostomia para a maioria dos
doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica,
porque ela é mais fácil de ser realizada, apresenta menor
sangramento associado e requer um tempo menor para
sua execução do que uma traqueostomia de emergência.
Cricotireoidostomia por Punção
Cricotireoidostomia por punção envolve a inserção de
um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea
em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao
doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea
definitiva possa ser realizada. Com a cricotireoidostomia
por punção oferta-se oxigênio suplementar de forma
temporária e a intubação endotraqueal passa a ser
necessária de forma urgente e não mais emergente.
A técnica de oxigenação percutânea transtraqueal é
realizada por meio da inserção de um cateter plástico de
grosso calibre – 12 a 14 gauge para adultos, e 16 a 18 gauge para
crianças – através da membrana cricotireoidea e em direção
à traqueia, abaixo do nível da obstrução (n  FIGURA 2-15).
O cateter é, então, conectado a uma fonte de oxigênio
n FIGURA 2-15  Cricotireoidostomia por Punção. Este procedimento é
realizado colocando-se um cateter sobre uma agulha ou sobre um fio
usando a técnica de Seldinger. Nota: O movimento da coluna cervical deve ser
restrito, no entanto, o procedimento de restrição do movimento da coluna não está
sendo demonstrado na figura para enfatizar a técnica de inserção da via aérea.
a 15 L/min (40 a 50 psi) por meio de uma conexão em
Y ou por meio de um tubo que apresente um orifício
cortado na lateral. A insuflação intermitente, um
segundo sim e quatro segundos não, é realizada com o
posicionamento do polegar sobre a extremidade aberta
do conector em Y ou sobre o orifício lateral. (Ver vídeo
da Cricotireoidostomia no aplicativo MyATLS.)
O doente traumatizado pode ser oxigenado
adequadamente por 30 a 45 minutos usando-se essa
técnica. Durante os quatro segundos em que o oxigênio
não é ofertado sob pressão, ocorre alguma expiração.
Como essa expiração não é adequada, existe um
acúmulo lento e gradativo de dióxido de carbono, o que
limita o uso desta técnica, especialmente em doentes
com traumatismo craniencefálico.
Use a oxigenação percutânea transtraqueal com cautela
quando há suspeita de obstrução completa da área da glote
por corpo estranho. A insuflação a jato pode provocar
barotrauma importante, incluindo ruptura pulmonar
com pneumotórax hipertensivo. Portanto, deve-se prestar
muita atenção ao fluxo de entrada e saída de ar.
Cricotireoidostomia Cirúrgica
A cricotireoidostomia cirúrgica é realizada por meio de uma
incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea
(n FIGURA 2-16). Uma pinça hemostática curva pode ser
utilizada para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal
ou um tubo de traqueostomia de pequeno calibre (de
preferência de 5 a 7 mm de diâmetro) pode ser inserido.
Deve-se tomar cuidado, especialmente em crianças, para
evitar a lesão da cartilagem cricoide, que é o único suporte
circunferencial para a parte superior da traqueia. Portanto,
a cricotireoidostomia cirúrgica não é recomendada para
crianças com idade inferior a 12 anos. (Ver Capítulo 10:
Trauma Pediátrico.) Quando um tubo endotraqueal é
usado, ele deve ser fixado adequadamente para evitar
o mau posicionamento, como o deslizamento para os
brônquios ou o completo deslocamento do tubo.
Nos últimos anos, a traqueostomia percutânea tem sido
proposta como uma alternativa à traqueostomia aberta. Esse
procedimento não é recomendado durante o atendimento
inicial do traumatizado pois o pescoço do doente deve ser
hiperextendido para o adequado posicionamento da cabeça
durante a execução desse procedimento com segurança.
controle de oxigenação
A melhor maneira de se ofertar ar oxigenado é através de
uma máscara facial com reservatório de oxigênio bem
ajustada, com uma taxa de fluxo de pelo menos 10 L/min.
Outros métodos (p. ex., cateter nasal, cânula nasal, e máscara
não reinalante) podem melhorar a concentração de oxigênio
inspirado.
 CONTROLE DE OXIGENAÇÃO 37

Proeminência da
cartilagem tireoide
Cartilagem tireoide
Entalhe Membrana cricotireoidea

Cartilagem cricoide

Traqueia

B C D
n FIGURA 2-16  Cricotireoidostomia Cirúrgica. A. Palpe a proeminência da cartilagem tireoidea, o espaço entre a cartilagem tireoide e a
cricoide e a fúrcula esternal para orientação. B. Faça uma incisão na pele sobre a membrana cricotireoidea e cuidadosamente incise a membrana
transversalmente. C. Insira uma pinça hemostática ou de bisturi na incisão e gire-a 90 graus para abrir a via aérea. D. Insira um tubo endotraqueal
ou um tubo de traqueostomia de tamanho adequado na incisão da membrana cricotireoidea, direcionando o tubo distalmente para dentro da
traqueia.
­38 CAPÍTULO 2 n Tratamento da Via Aérea e da Ventilação

Como as alterações da oxigenação ocorrem
rapidamente e não podem ser detectadas clinicamente,
deve-se utilizar sempre a oximetria de pulso. É
inestimável quando são previstas dificuldades na
intubação ou na ventilação, inclusive durante o
transporte de doentes gravemente traumatizados.
A oximetria de pulso é um método não invasivo de
medida contínua da saturação de oxigênio do sangue
arterial. Não se trata de medida da pressão parcial de
oxigênio (PaO2) e, dependendo da posição da curva de
dissociação da oxihemoglobina, a PaO2 pode variar
amplamente (n TABELA 2-2). Entretanto, uma saturação
maior ou igual a 95%, medida pela oximetria de pulso,
é forte evidência que corrobora para uma oxigenação
arterial periférica adequada (PaO2 > 70 mm Hg ou 9,3 KPa).
A oximetria de pulso requer perfusão periférica intacta
e não permite fazer a distinção entre oxihemoglobina,
carboxihemoglobina ou metahemoglobina, o que limita
sua aplicabilidade no doente com vasoconstrição intensa
e no doente com intoxicação por monóxido de carbono. A
anemia profunda (hemoglobina < 5 g/dL), e a hipotermia
(< 30 oC ou 86 oF) reduzem a confiabilidade do método.
Entretanto, na maioria dos doentes traumatizados, a
oximetria de pulso é útil como uma monitoração contínua
da saturação de oxigênio e oferece uma avaliação imediata
das intervenções terapêuticas.
tabela 2-2 pao2 aproximada versus níveis
de saturação da hemoglobina pelo o2
pessoas, sempre que possível. (Ver vídeo de Ventilação
Bolsa-Válvula-Máscara no aplicativo MyATLS.)
A intubação do doente com hipoventilação e/ou
em apneia pode não ser bem-sucedida inicialmente,
e demandar múltiplas tentativas. O doente deve
ser ventilado periodicamente durante tentativas
prolongadas de intubação. Todos os esforços devem ser
feitos para otimizar as condições de intubação e assegurar
o sucesso do procedimento na primeira tentativa.
Realizada a intubação traqueal, inicia-se ventilação
assistida com pressão positiva. Dependendo da
disponibilidade de equipamento, pode ser empregado
um respirador a volume ou a pressão. O médico
deve permanecer alerta para possíveis complicações
secundárias a alterações da pressão intratorácica, que
podem transformar um pneumotórax simples em
um pneumotórax hipertensivo ou, ainda, causar um
pneumotórax secundário ao barotrauma.
Mantenha a oxigenação e a ventilação antes, durante e
imediatamente após a obtenção da via aérea definitiva.
Evite períodos prolongados ou ausentes de oxigenação
e ventilação.
armadilhas prevenção
Má vedação da máscara • Cubra o espaço entre as
em um doente bochechas e a gengiva
desdentado. com gaze para melhorar o
ajuste da máscara.

níveis de saturação da Perda da via aérea em • Considere a necessidade

níveis de pao2 hemoglobina pelo o2 um centro de menor de transferência
recurso (rural). precoce de doentes que
necessitem de tratamento
90 mm Hg 100% definitivo da via aérea.
• Reavalie com frequência
60 mm Hg 90% doentes em risco de
deterioração.
30 mm Hg 60%
Perda da via aérea • Reavalie com frequência a
durante o transporte. via aérea antes e durante a
27 mm Hg 50%
transferência.
• Discuta a necessidade de
controle da via aérea com
tratamento da ventilação o médico que irá receber o
doente.
• Considere a necessidade de
Assistência ventilatória pode ser necessária antes intubação precoce antes da
da intubação em doentes traumatizados. Ventilação transferência.
efetiva pode ser alcançada por meio da ventilação
com dispositivo bolsa-válvula-máscara. Entretanto,
a ventilação executada por uma única pessoa com
esse dispositivo é menos eficiente do que técnicas de
trabalho em equipe
ventilação executadas por duas pessoas, quando as
duas mãos podem ser empregadas para assegurar bom
•• A maioria dos doentes traumatizados requerem
ajuste da máscara à face. Por isso, a ventilação com
bolsa-válvula-máscara deve ser executada por duas atenção individual no manejo da via aérea.

Durante a instrução da equipe, antes da chegada
do doente, o líder da equipe deve estabelecer o
grau de conhecimento prático do médico que
irá assumir a via aérea no atendimento. Por
exemplo, alguns médicos em treinamento,
como residentes juniores, podem não se sentir
confortáveis em manejar uma via aérea difícil,
como de um doente que sofreu queimaduras por
inalação. O líder da equipe deve identificar quem
pode ser necessário para ajudar a equipe e como
eles podem ser rapidamente contactados.
•• Se a informação pré-hospitalar sugerir que o
doente necessitará de uma via aérea definitiva,
pode ser aconselhável separar os medicamentos
apropriados para sedação e intubação assistida
por drogas antes da chegada do doente. O
equipamento para manejo da via aérea difícil
deve estar localizado com fácil acesso à sala de
reanimação.
•• O momento para abordagem da via aérea
definitiva pode exigir discussão com
consultores da equipe de trauma. Por exemplo,
em doentes com trauma de crânio, que não
estão em situação crítica, uma discussão entre o
neurocirurgião e o líder da equipe pode ser útil.
•• Os doentes podem necessitar de transferência para
a tomografia computadorizada, sala de cirurgia
ou UTI. Portanto, o líder da equipe deve esclarecer
quem será responsável por controlar a via aérea e a
ventilação do doente após a intubação.
r e sumo do c a pítulo
1. Situações clínicas em que pode haver
comprometimento da via aérea incluem
traumatismos craniencefálico, maxilofacial,
cervical, laríngeo e obstrução da via aérea por outras
razões.
2. A obstrução real ou iminente da via aérea deve ser
suspeitada em todos os doentes traumatizados. Os
sinais objetivos da obstrução da via aérea incluem
agitação, cianose, sons respiratórios anormais, voz
rouca, estridor, deslocamento traqueal e redução
da responsividade.
3. É de primordial importância o reconhecimento
do comprometimento ventilatório e a garantia de
uma ventilação eficaz.
BIBLIOGRAFIA 39
4. As técnicas para o estabelecimento e a manutenção
de uma via aérea patente incluem as manobras de
elevação do mento e tração da mandíbula, uso de
cânulas oro ou nasofaríngeas, dispositivos extra
e supraglóticos e intubação endotraqueal. Uma
via aérea cirúrgica é indicada sempre que uma via
aérea é necessária e a intubação é malsucedida.
5. Em todas as manobras de via aérea, a movimentação
da coluna cervical deve ser restrita quando houver
lesão ou suspeita de lesão.
6. A avaliação da permeabilidade da via aérea e da
adequação da ventilação devem ser realizadas de
forma rápida e precisa. A oximetria de pulso e a
medição de CO2 ao final da expiração são essenciais.
7. Uma via aérea definitiva requer um tubo colocado
na traqueia com o balonete insuflado abaixo
das cordas vocais, conectado a alguma forma de
ventilação assistida enriquecida com oxigênio, e
fixado de maneira apropriada. Exemplos de via aérea
definitivas incluem intubação endotraqueal e via
aérea cirúrgica (p. ex., cricotiroideostomia cirúrgica).
Uma via aérea definitiva deve ser estabelecida se
houver qualquer dúvida sobre a integridade da via
aérea do doente. Uma via aérea definitiva deve ser
estabelecida precocemente após o doente ter sido
ventilado com ar enriquecido com oxigênio, para
evitar períodos prolongados de apneia.
8. A intubação assistida por drogas pode ser necessária
em doentes com reflexo de vômito presente.
9. Para manter a oxigenação do doente, a melhor
maneira de se ofertar ar oxigenado é através de uma
máscara facial com reservatório de oxigênio bem
ajustada, com uma taxa de fluxo de pelo menos 10
L/min. Outros métodos (p. ex., cateter nasal, cânula
nasal, e máscara não reinalante) podem melhorar
a concentração de oxigênio inspirado.
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3 CHOQUE

O passo inicial na abordagem do choque é o reconhecimento da sua presença.Objectives

Capítulo 3 sumário
Objetivos • Coagulopatia
• Reposição de Cálcio
Introdução
considerações especiais
fisiopatologia do choque • Equiparação da Pressão Arterial ao Débito Cardíaco
• Fisiologia Cardíaca Básica • Idade Avançada
• Fisiopatologia da Perda Sanguínea • Atletas
• Gestação
avaliação inicial do doente • Medicamentos
• Reconhecimento do Choque • Hipotermia
• Diferenciação Clinica das Causas do Choque • Presença de Marcapasso ou de Cardioversor
Desfibrilador Implantável
choque hemorrágico
• Definição de Hemorragia Reavaliação da resposta do doente e
• Classificação Fisiológica prevenção de complicações
• Fatores de Confusão • Hemorragia Contínua
• Alterações Hidroeletrolíticas Secundárias • Monitoração
à Lesão de Partes Moles • Reconhecimento de Outros Problemas

abordagem inicial do choque hemorrágico Trabalho em equipe

• Exame Físico
• Acesso Vascular resumo do capítulo
• Reposição Volêmica Inicial
recursos adicionais
reposição de sangue
• Sangue com Provas Cruzadas, Tipo Específico e Bibliografia
Tipo O
• Prevenção da Hipotermia
• Autotransfusão
• Transfusão Maciça

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de 5. Descrever a abordagem inicial adequada do choque
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a: hemorrágico nos doentes traumatizados.

1. Definir choque. 6. Descrever os fundamentos para a contínua avaliação

da reanimação volêmica, da perfusão orgânica e da
2. D
escrever as causas prováveis de choque nos doentes oxigenação tecidual nos doentes traumatizados.
traumatizados.
7. E
xplicar o papel da transfusão sanguínea no
3. D
escrever os sinais clínicos de choque e relacioná- tratamento do choque.
los ao grau de perda sanguínea.
8. Descrever as considerações especiais no diagnóstico
4. E
xplicar a importância da identificação rápida e e no tratamento do choque, relacionadas a idade
do controle precoce da fonte de hemorragia nos avançada, atletismo, gestação, medicamentos,
doentes traumatizados. hipotermia e presença de marcapasso ou de
cardioverssores desfibriladores implantáveis.

43
­44 CAPÍTULO 3 n Choque
O
passo inicial na abordagem do choque em
um doente traumatizado é reconhecer a sua
presença. Uma vez identificado o choque, inicie
o tratamento baseado na provável causa. A definição
de choque – uma anormalidade do sistema circulatório
que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual
inadequadas – também guia a equipe de trauma para
seu diagnóstico e tratamento. O diagnóstico do choque
no doente traumatizado é baseado em uma síntese de
achados clínicos e exames laboratoriais. Nenhum sinal
vital ou teste laboratorial isolado é capaz de diagnosticar
o choque de forma definitiva.
O segundo passo na abordagem do choque é identificar a
sua provável causa e ajustar o tratamento adequadamente.
Nos doentes traumatizados, esse processo está relacionado
ao mecanismo de trauma. Em sua maioria, os traumatizados
em choque apresentam hipovolemia. Podem, entretanto,
apresentar também choque cardiogênico, obstrutivo,
neurogênico e/ou, raramente, séptico. Como exemplo, o
pneumotórax hipertensivo pode reduzir o retorno venoso
e produzir choque obstrutivo. O tamponamento cardíaco
também produz choque obstrutivo, pois a presença de
sangue no interior do saco pericárdico inibe a contratilidade
miocárdica e o débito cardíaco. Esses diagnósticos devem
ser considerados pelos membros da equipe de trauma
principalmente nos doentes com potenciais lesões acima do
diafragma. O choque neurogênico resulta de lesão extensa
da medula cervical ou torácica alta, causado pela perda
do tônus simpático e pela vasodilatação subsequente. O
choque não resulta de trauma de crânio isolado, a menos
que o tronco cerebral esteja envolvido, apresentando, neste
caso, prognóstico reservado. As vítimas de lesão medular
podem apresentar, inicialmente, choque por vasodilatação
e hipovolemia, especialmente se houver múltiplas lesões
Frequência
cardíaca Volume sistólico
(batimentos (mL/batimento)
por minuto)
Pré-carga Contratilidade
miocárdica
Advanced Traum a Life SupportforDoctors
StudentCourse M anual,9e
associadas. O choque séptico é infrequente, entretanto
deve ser considerado nos doentes cuja chegada à sala de
emergência tenha sido postergada por muitas horas. Nos
doentes idosos, a razão subjacente ou a causa precipitante
da lesão traumática pode ser uma infecção não reconhecida,
mais comumente uma infecção do trato urinário.
A responsabilidade do médico no atendimento do
doente se inicia com o reconhecimento da presença do
choque. Inicie o tratamento imediatamente e identifique
a sua causa provável. A resposta do doente ao tratamento
inicial, associada aos achados das avaliações primária
e secundária, habitualmente fornece informações
suficientes para determinar a causa do choque. A
hemorragia é a causa mais comum de choque nos
doentes traumatizados.
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
Uma visão geral da fisiologia cardíaca e da fisiopatologia
da perda sanguínea é essencial para a compreensão do
estado de choque.
fisiologia cardíaca básica
O débito cardíaco é definido como o volume de sangue
bombeado pelo coração a cada minuto. Esse valor é
determinado através da multiplicação da frequência
cardíaca pelo volume sistólico (a quantidade de sangue
ejetado a cada contração cardíaca). O volume sistólico
é classicamente determinado pela pré-carga, pela
contratilidade miocárdica e pela pós-carga (n FIGURA 3-1).
A pré-carga expressa o volume de retorno venoso para
o coração e é determinada pela capacitância venosa,
Débito cardíaco
(L/minuto)
n FIGURA 3-1  O débito cardíaco é
o volume de sangue bombeado pelo
Pós-carga
coração por minuto, determinado
através da multiplicação da frequência
cardíaca pelo volume sistólico
(quantidade de sangue ejetado do
Aorta coração a cada contração miocárdica).
O volume sistólico é classicamente
determinado pela pré-carga, pela
contratilidade miocárdica e pela pós-
carga.
Artérias Sistêmicas
Approved Changes needed Date

pelo estado da volemia e pela diferença entre a pressão
venosa sistêmica média e a pressão do átrio direito. A
diferença entre estas pressões determina o fluxo venoso.
O sistema venoso pode ser considerado um reservatório
ou um sistema de capacitância, dentro do qual o volume
sanguíneo é dividido em dois componentes:
1. O primeiro componente representa o volume
de sangue que permaneceria no circuito de
capacitância caso a pressão do sistema fosse igual
a zero. Esse componente não contribui para a
pressão venosa sistêmica média.
2. O segundo componente representa o volume
venoso que contribui para a pressão venosa
sistêmica média. Estima-se que cerca de 70% do
volume sanguíneo total esteja contido no circuito
venoso. A complacência do sistema venoso
envolve uma relação entre o volume venoso
e a pressão venosa. Esse gradiente de pressão
movimenta o fluxo venoso e, portanto, o volume
de retorno venoso ao coração. A perda sanguínea
espolia esse componente de volume venoso e
reduz o gradiente de pressão; consequentemente,
o retorno venoso é reduzido.
O volume de sangue venoso que retorna para o coração
determina o comprimento das fibras musculares
miocárdicas após o enchimento ventricular ao final da
diástole. De acordo com a lei de Starling, o comprimento
das fibras musculares está relacionado com as propriedades
contráteis do músculo cardíaco. A contratilidade
miocárdica é a bomba que movimenta o sistema.
A pós-carga, também conhecida como resistência
vascular periférica, é sistêmica. Simplificando, a pós-
carga é a resistência ao fluxo do sangue adiante.
fisiopatologia da perda sanguínea
As respostas circulatórias iniciais à perda sanguínea são
compensatórias e incluem a progressiva vasoconstrição
das circulações cutânea, muscular e visceral para preservar
o fluxo sanguíneo para os rins, o coração e o cérebro. A
resposta habitual à perda aguda de volume circulante
se dá por meio de um aumento da frequência cardíaca,
na tentativa de preservar o débito cardíaco. Na maioria
das vezes, a taquicardia representa o sinal circulatório
mensurável mais precoce do choque. A liberação de
catecolaminas endógenas aumenta a resistência vascular
periférica, o que, por sua vez, aumenta a pressão sanguínea
diastólica e reduz a pressão de pulso. No entanto, esse
aumento da pressão não resulta em aumentos significativos
na perfusão orgânica e na oxigenação tecidual.
Para os doentes nas fases iniciais do choque
hemorrágico, o retorno venoso é preservado até certo
limite através do mecanismo compensatório da contração
do volume sanguíneo no sistema venoso. Esse mecanismo
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE 45
de compensação é limitado. A maneira mais efetiva
de restaurar o débito cardíaco, a perfusão aos órgãos-
alvo e a oxigenação tecidual, é o restabelecimento do
retorno venoso ao normal, por meio da identificação e
da interrupção da fonte de sangramento. A reposição
volêmica permitirá a recuperação do estado de choque
somente se o sangramento estiver controlado.
A nível celular, as células inadequadamente
perfundidas e oxigenadas ficam privadas de substratos
essenciais para o metabolismo aeróbico normal e para
a produção de energia. Inicialmente, a compensação
ocorre através da mudança para o metabolismo
anaeróbico, o que resulta na formação de ácido lático e no
desenvolvimento de acidose metabólica. Caso o choque
seja prolongado, pode resultar em dano subsequente
aos órgãos-alvo e em disfunção de múltiplos órgãos.
A administração de quantidades apropriadas de soluções
eletrolíticas isotônicas, de sangue e de hemoderivados
ajuda a combater esse processo. O tratamento deve
ser focado na reversão do estado de choque através da
interrupção do sangramento e da promoção de oxigenação
adequada, ventilação e apropriada reanimação volêmica.
Acessos intravenosos devem ser obtidos rapidamente.
O controle definitivo da hemorragia e a restauração
do adequado volume circulante são os objetivos do
tratamento do choque hemorrágico. Vasopressores são
contraindicados como primeira linha de tratamento do
choque hemorrágico, pois pioram a perfusão tecidual.
Monitore frequentemente os índices de perfusão do
doente, para que qualquer deterioração na sua condição
possa ser detectada de forma mais precoce possível,
tornando-se passível de reversão. A monitoração também
permite a avaliação da resposta do doente ao tratamento.
A reavaliação auxilia os médicos a distinguirem os
doentes em choque compensado daqueles que não
atingem uma resposta compensatória antes que o colapso
circulatório ocorra.
A maioria dos doentes traumatizados que estão
em choque hemorrágico exige intervenção cirúrgica
ou angioembolização precoces para que esse estado
seja revertido. A presença de choque em um doente
vítima de trauma requer o envolvimento imediato de
um cirurgião. Considere providenciar a transferência
precoce destes doentes para um centro de trauma quando
estiverem recebendo atendimento inicial em hospitais
despreparados para o tratamento dessas lesões.
AVALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE
Idealmente, deve-se reconhecer o estado de choque
durante a avaliação inicial. Para tanto, é importante estar
familiarizado com a diferenciação clínica das causas de
choque – principalmente as causas hemorrágicas e as
não hemorrágicas.
­46 CAPÍTULO 3 n Choque
Reconhecimento do choque
O profundo choque circulatório, evidenciado pelo
colapso hemodinâmico com inadequada perfusão da
pele, dos rins e do sistema nervoso central, é facilmente
reconhecido. Após assegurar ao doente uma via aérea
pérvia e uma adequada ventilação, os membros da equipe
de trauma devem cuidadosamente avaliar as condições
circulatórias do doente para identificar as manifestações
iniciais do choque, como taquicardia e vasoconstrição
periférica.
Confiar exclusivamente na pressão sistólica como
indicador de choque pode resultar em reconhecimento
tardio deste estado, pois mecanismos compensatórios
podem prevenir a queda mensurável na pressão sistólica
até que uma perda de 30% da volemia do doente tenha
ocorrido. Avalie cuidadosamente a frequência cardíaca, a
qualidade do pulso, a frequência respiratória, a perfusão
periférica e a pressão de pulso (diferença entre as
pressões sistólica e diastólica). Na maioria dos adultos,
a taquicardia e a vasoconstrição cutânea são os sinais
mais precoces da perda sanguínea.
Consequentemente, todo doente traumatizado que
se apresentar com a pele fria e taquicárdico deve ser
considerado em estado de choque, até prova em contrário.
Ocasionalmente, a perda aguda de volume sanguíneo
pode estar associada à frequência cardíaca normal ou,
até mesmo, à bradicardia. Nestas circunstâncias, outros
índices de perfusão devem ser moritorados.
A frequência cardíaca normal varia conforme a
idade do doente. Considera-se como taquicardia uma
frequência superior a 160 batimentos por minuto (bpm)
no lactente, a 140 bpm nas crianças em idade pré-escolar,
a 120 bpm até a puberdade e acima de 100 bpm no adulto.
Os doentes idosos podem não apresentar taquicardia
devido à sua limitada resposta cardíaca ao estímulo
das catecolaminas ou ao uso de medicamentos, como
agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. A presença de
marcapasso é outro fator que pode limitar a capacidade
de aumentar a frequência cardíaca. A redução da pressão
de pulso sugere perda sanguínea significativa e ativação
de mecanismos de compensação.
A perda sanguínea maciça pode produzir decréscimos
mínimos nos valores iniciais de hematócrito e na
concentração de hemoglobina. Assim, a presença de um
nível muito baixo de hematócrito, obtido precocemente
após o trauma, sugere uma perda sanguínea significativa
ou uma anemia pré-existente; no entanto, um valor
normal de hematócrito não descarta uma perda
sanguínea significativa. Os valores do déficit de base
e/ou do lactato sérico na gasometria arterial podem
ser úteis para determinar a presença e a gravidade do
choque. Avaliações seriadas desses parâmetros podem
ser utilizadas para monitorar a resposta do doente ao
tratamento instituído.
diferenciação clínica das causas de
choque
No doente traumatizado, o choque pode ser classificado como
hemorrágico ou não hemorrágico. Um doente, cujas lesões
se situam acima do diafragma, pode apresentar evidências
de perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas,
devido a um desempenho cardíaco insuficiente causado
por contusão miocárdica, tamponamento cardíaco ou
pneumotórax hipertensivo, resultando na redução do retorno
venoso (pré-carga). Para reconhecer e tratar todas as formas de
choque, o médico deve estar constantemente alerta e observar
cuidadosamente a resposta do doente ao tratamento inicial.
A determinação inicial da causa do choque depende
de uma história clínica apropriada e de um minucioso
e cuidadoso exame físico. Exames diagnósticos
complementares, como radiografias de tórax ou de
pelve e a avaliação focada para o trauma com o uso de
ultrassonografia (Focused Assessment with Sonography
for Trauma – FAST), podem confirmar a causa do choque,
entretanto não devem retardar a reanimação apropriada
do doente. (Ver vídeo FAST no aplicativo móvel MyATLS.)
Visão Geral do Choque Hemorrágico
A hemorragia é a causa mais comum de choque devido
ao trauma e virtualmente todo doente politraumatizado
tem um componente de hipovolemia. Assim, se sinais de
choque estiverem presentes, o tratamento é instituído,
tipicamente, como se o doente estivesse hipovolêmico.
Entretanto, enquanto se inicia o tratamento, é importante
identificar o pequeno número de doentes cuja causa do
choque possui etiologia diversa (exemplo: uma condição
secundária, como um tamponamento cardíaco, um
pneumotórax hipertensivo, um traumatismo raquimedular
ou uma contusão miocárdica), o que pode complicar a
apresentação do choque hemorrágico.
n FIGURA 3-2  Utilizando o ultrassom (FAST) para pesquisar a causa
do choque.
 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE 47

A B

C D
n FIGURA 3-3  A avaliação da circulação inclui a determinação rápida da fonte de perda sanguínea. Em adição à perda sanguínea externa, o sangue pode
ser proveniente de quatro outros locais (“no chão e em mais quatro”): A. o tórax; B. o abdome; C. a pelve e o retroperitôneo; e D. ossos longos e partes moles.

Os aspectos específicos do tratamento do choque Choque Cardiogênico

hemorrágico serão discutidos em detalhes na próxima seção
deste capítulo, porém o objetivo principal da abordagem
é identificar esse estado e interromper rapidamente a
hemorragia. Fontes potenciais de perda sanguínea –
tórax, abdome, pelve, retroperitônio, extremidades e
sangramentos externos – devem ser rapidamente avaliadas
através de exame físico e de exames complementares.
Radiografias de tórax e de pelve, avaliação abdominal
através do FAST ou do lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
e sondagem vesical de demora podem ser necessários para
determinar a fonte do sangramento (n FIGURAS 3-2 e 3-3).
Visão Geral do Choque Não Hemorrágico
A categoria de choque não hemorrágico inclui o choque
cardiogênico, o tamponamento cardíaco, o pneumotórax
hipertensivo, o choque neurogênico e o choque séptico.
Apesar da ausência de perda sanguínea, a maior parte dos
casos de choque não hemorrágico respondem de forma
transitória à reanimação volêmica.
A disfunção miocárdica pode ser causada por contusão
cardíaca, tamponamento cardíaco, embolia gasosa, ou,
raramente, por infarto agudo do miocárdio. Deve-se
suspeitar de contusão cardíaca quando o mecanismo de
lesão torácica envolve uma rápida desaceleração. Todos os
doentes que apresentam trauma torácico contuso devem
ser continuamente monitorados eletrocardiograficamente
para identificar a presença de padrões de lesão ou de
arritmias. (Ver Capítulo 4: Trauma Torácico.) O estado
de choque pode ser secundário a um infarto agudo do
miocárdio nos idosos e em outros doentes de alto risco,
como os que apresentam intoxicação exógena por cocaína.
Portanto, níveis de marcadores de necrose miocárdica
(enzimas cardíacas) podem auxiliar no diagnóstico e
no tratamento dos doentes traumatizados na sala de
emergência. Do mesmo modo, uma isquemia miocárdica
aguda pode ser o fator desencadeante do trauma.
Tamponamento Cardíaco
Apesar de ser mais frequentemente encontrado em doentes
que foram vítimas de ferimentos torácicos penetrantes, o
tamponamento cardíaco também pode resultar de traumas
­48 CAPÍTULO 3 n Choque
torácicos contusos. Taquicardia, abafamento de bulhas
cardíacas, e veias do pescoço dilatadas e engurgitadas
(turgência jugular) com hipotensão e resposta insuficiente
à reposição volêmica, sugerem tamponamento cardíaco.
Entretanto, a ausência desses sinais clássicos não exclui a
presença dessa condição.
O pneumotórax hipertensivo pode simular um
tamponamento cardíaco, através de achados que são
comuns a ambos, como turgência jugular e desvio de
traqueia. No entanto, a ausência de murmúrio vesicular
e o timpanismo à percussão não estão presentes no
tamponamento cardíaco. O ecocardiograma pode ser útil
no diagnóstico do tamponamento cardíaco e de rupturas
valvares, porém frequentemente não é viável e não se
encontra imediatamente disponível na sala de emergência. O
FAST realizado na sala de emergência é capaz de identificar
um derrame pericárdico, o que sugere o tamponamento
cardíaco como causa do choque. O tamponamento cardíaco
é mais bem tratado através de intervenção cirúrgica formal
(toracotomia), pois a pericardiocentese é uma manobra
apenas temporária, quando a realização de cirurgia imediata
não for possível. (Ver Capítulo 4: Trauma Torácico.)
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é uma verdadeira emergência
cirúrgica que requer diagnóstico e tratamento imediatos. Ele
se desenvolve quando se forma um mecanismo de válvula,
que permite a entrada de ar no espaço pleural, mas não a sua
saída. A pressão intrapleural aumenta progressivamente,
causando colapso total do pulmão e desvio do mediastino
para o lado oposto, resultando em redução do retorno
venoso e do débito cardíaco. Os doentes que estão ventilando
espontaneamente, geralmente, manifestam extrema
taquipneia e “fome de ar”, enquanto que os doentes que estão
em ventilação mecânica frequentemente apresentam colapso
hemodinâmico. A presença de insuficiência respiratória
aguda, de enfisema subcutâneo, de ausência de murmúrio
vesicular, de timpanismo à percussão e de desvio da traqueia
corrobora com o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo
e exige a descompressão torácica imediata, sem esperar por
uma confirmação radiológica. A descompressão por agulha
ou toracocentese resolve temporariamente essa condição
ameaçadora da vida. Na sequência, deve ser realizada a
inserção de um dreno de tórax, utilizando técnica asséptica
apropriada, (Ver Apêndice G: Estação Prática Ventilação e
o vídeo de Drenagem Pleural no aplicativo móvel MyATLS.)
Choque Neurogênico
Lesões intracranianas isoladas não causam choque, a menos
que haja envolvimento do tronco cerebral. Então, a presença
de choque em um doente com trauma de crânio indica a
necessidade de buscar outra causa de choque. Lesões na medula
espinhal cervical ou torácica alta podem produzir hipotensão
através da perda do tônus simpático, o que agrava os efeitos da
hipovolemia. Por outro lado, a hipovolemia também acentua o
efeito fisiopatológico da denervação simpática. A apresentação
clássica do choque neurogênico é a presença de hipotensão
com ausência de taquicardia ou de vasoconstrição cutânea. Os
doentes portadores de traumatismo medular frequentemente
apresentam lesões concomitantes no tronco; portanto, doentes
com suspeita ou diagnóstico de choque neurogênico devem
ser tratados inicialmente como portadores de hipovolemia.
O insucesso no restabelecimento da perfusão orgânica e
da oxigenação tecidual com a reposição volêmica sugere a
presença de hemorragia contínua ou de choque neurogênico.
A monitoração da pressão venosa central pode auxiliar na
abordagem desse problema, muitas vezes complexo. (Ver
Capítulo 7: Trauma Vertebromedular.)
Choque Séptitco
Choque causado por infecção, imediatamente após o trauma,
é incomum. Entretanto, esse problema pode ocorrer caso a
chegada do doente ao serviço de emergência demore algumas
horas. O choque séptico pode ocorrer particularmente
em doentes com ferimentos penetrantes no abdome
com contaminação peritoneal por conteúdo entérico. Os
doentes sépticos que estão hipotensos e afebris são de difícil
diferenciação daqueles em choque hipovolêmico, pois ambos
os grupos podem apresentar taquicardia, vasoconstrição
cutânea, diminuição do débito urinário, diminuição da pressão
sistólica e diminuição da pressão de pulso. Na fase precoce
do choque séptico, os doentes podem apresentar volume
circulante normal, discreta taquicardia, pele aquecida, pressão
sistólica próxima da normalidade e ampla pressão de pulso.
c hoque hemor r ág ico
A hemorragia é a causa mais comum de choque nos
doentes traumatizados. A resposta do doente traumatizado
à perda sanguínea torna-se mais complexa em virtude
das transferências de fluidos entre os diferentes
compartimentos do organismo, particularmente no
compartimento extracelular. Lesões de partes moles,
mesmo que não apresentem hemorragia severa, podem
resultar em transferências de fluidos ao compartimento
extracelular. A resposta à perda sanguínea deve ser
considerada no contexto dessas transferências de fluidos.
Devem ser consideradas, também, as alterações associadas
ao estado de choque severo e prolongado, e aos resultados
fisiopatológicos inerentes à reanimação e à reperfusão.
Definição de hemorragia
A hemorragia é definida como uma perda aguda de
volume sanguíneo. Embora exista uma considerável
variação individual, o volume sanguíneo de um adulto
normal corresponde a aproximadamente 7% do seu
peso corporal. Por exemplo, um indivíduo de 70 kg tem
 CHOQUE HEMORRÁGICO 49

aproximadamente 5 litros de volume sanguíneo circulante.
O volume sanguíneo nos adultos obesos é calculado de
acordo com o seu peso corporal ideal, pois, se considerado
o peso real, seu valor poderia ser superestimado de modo
significativo. Para crianças, o volume sanguíneo é calculado
como de 8 a 9% do seu peso corporal (80 a 90 ml/kg). (Ver
Capítulo 10: Trauma Pediátrico.)
•• A hemorragia classe III é um estado de hemorragia
complicado, no qual é necessária a reposição de
cristaloides e, possivelmente, de sangue.
•• A hemorragia classe IV é considerada um evento
pré-terminal; a menos que medidas agressivas
sejam adotadas, o doente entrará em óbito dentro
de poucos minutos. A transfusão sanguínea é
necessária.

Classificação fisiológica n TABELA 3-1 resume a perda sanguínea estimada e outras

Os efeitos fisiológicos da hemorragia são divididos em
quatro classes baseadas em sinais clínicos; essa classificação
é uma ferramenta útil para estimar a porcentagem de perda
sanguínea aguda. Os sinais clínicos representam uma
continuação da hemorragia em andamento e servem
somente para guiar o início do tratamento. A reposição
volêmica subsequente é determinada pela resposta do
doente à terapia instituída. O sistema de classificação
apresentado a seguir é útil para enfatizar os sinais precoces
e a fisiopatologia do estado de choque:
•• A hemorragia classe I é exemplificada pela
condição do doador de uma unidade de sangue.
•• A hemorragia classe II é representada pela
hemorragia não complicada, mas na qual a
reposição de cristaloides é necessária.
medidas críticas para os doentes em cada classificação
do choque.
Hemorragia Classe I: <15% de perda do volume
sanguíneo
Os sintomas clínicos da perda de volume na hemorragia
classe I são mínimos. Em situações não complicadas, ocorre
taquicardia leve. Não ocorrem alterações mensuráveis na
pressão arterial, na pressão de pulso ou na frequência
respiratória. Desse modo, em doentes saudáveis, essa
perda volêmica não exige reposição, pois o reenchimento
capilar e outros mecanismos de compensação conseguirão
restaurar o volume sanguíneo dentro de 24 horas,
geralmente sem necessidade de transfusão sanguínea.

tabela 3-1 sinais e sintomas da hemorragia, por classe

CLASSE III CLASSE IV

PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II (LEVE) (MODERADA) (SEVERA)

Perda sanguínea <15% 15–30% 31–40% >40%

aproximada

Frequência cardíaca ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑

Pressão arterial ↔ ↔ ↔/↓ ↓

Pressão de pulso ↔ ↓ ↓ ↓

Frequência respiratória ↔ ↔ ↔/↑ ↑

Débito Urinário ↔ ↔ ↓ ↓↓

Escala de Coma de ↔ ↔ ↓ ↓
Glasgow

Déficit de basesa 0 a –2 mEq/L –2 a –6 mEq/L –6 a –10 mEq/L –10 mEq/L ou menos

Necessidade de Monitorar Possível Sim Protocolo de

Hemocomponentes transfusão maciça

a
O excesso de bases é a quantidade de bases (HCO3 - em mEq/L) que está acima ou abaixo da taxa normal do organismo. Um valor negativo é
denominado de déficit de bases e indica acidose metabólica.

Informação de: Mutschler A, Nienaber U, Brockamp T, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: does it really
reflect clinical reality? Resuscitation 2013,84:309–313.
­50 CAPÍTULO 3 n Choque

Hemorragia Classe II: 15 a 30% de perda do

volume sanguíneo armadilhas prevenção
Os sinais clínicos da hemorragia classe II incluem O diagnóstico do • Use todas as informações
taquicardia, taquipneia e redução da pressão de pulso. choque pode passar clínicas, incluindo a
despercebido quando frequência cardíaca,
Este último sinal está relacionado primariamente com
apenas um parâmetro é a pressão arterial, a
um aumento da pressão arterial diastólica, devido ao utilizado. perfusão cutânea e o nível
aumento das catecolaminas circulantes, o que produz um de consciência.
aumento do tônus e da resistência vasculares periféricos. • Quando disponível, obtenha
As alterações na pressão arterial sistólica são mínimas no uma gasometria arterial
com medidas de pH, pO2,
choque hemorrágico inicial; portanto, torna-se importante
pCO2, saturação de oxigênio
a avaliação da pressão de pulso ao invés da pressão arterial e déficit de bases.
sistólica. Outros achados clínicos pertinentes, associados • As medidas da pressão
ao volume de perda sanguínea, incluem mudanças sutis no parcial de CO2 no final da
nível de consciência, como ansiedade, medo e hostilidade. expiração e do lactato sérico
podem trazer informações
Apesar da significativa perda sanguínea e das alterações
adicionais úteis.
cardiovasculares, o débito urinário é apenas levemente
afetado. O débito urinário mensurado costuma ser de 20
Lesões traumáticas em • Sempre obtenha um
a 30 mL por hora em um adulto com hemorragia classe II. idosos podem estar exame de urina.
Perdas hidroeletrolíticas concomitantes podem agravar relacionadas com • Procure evidências sutis
as manifestações clínicas da hemorragia classe II. Alguns infecções subjacentes. de infecção.
doentes incluídos nessa categoria podem, eventualmente,
necessitar de transfusão sanguínea, mas a maior parte dos classe IV frequentemente necessitam de transfusão
doentes com esse volume de perda sanguínea consegue sanguínea rápida e de intervenção cirúrgica imediata.
ser estabilizada inicialmente com soluções cristaloides. Essas decisões baseiam-se na resposta do doente às
técnicas de reanimação iniciais, descritas neste capítulo.
Hemorragia Classe III: 31 a 40% de perda do
volume sanguíneo Fatores de confusão
Os doentes com hemorragia classe III geralmente A classificação fisiológica do choque é útil, entretanto
apresentam sinais clássicos de perfusão inadequada, vários fatores podem confundir e alterar profundamente a
incluindo taquicardia e taquipneia pronunciadas, clássica resposta hemodinâmica à perda aguda de volume
alterações significativas do estado mental e uma sanguíneo circulante; todos os indivíduos envolvidos
queda mensurável da pressão arterial sistólica. Em um na abordagem e na reanimação inicial dos doentes
caso não complicado, esse é o menor volume de perda traumatizados devem prontamente reconhecê-los:
sanguínea que causa uma queda consistente na pressão
arterial sistólica. A prioridade da abordagem inicial é •• Idade do doente
a interrupção da hemorragia, através de intervenção •• Gravidade da lesão, particularmente o tipo de
cirúrgica ou de embolização, se houver necessidade. A trauma e a localização anatômica da lesão
maioria dos doentes incluídos nesta categoria necessitará •• Reposição volêmica no pré-hospitalar
de transfusão de concentrado de hemácias e de outros •• Tempo decorrido entre a lesão e o início do
hemoderivados para reverter o seu estado de choque. tratamento
•• Medicamentos utilizados para doenças crônicas
Hemorragia Classe IV: >40% de perda do volume
sanguíneo É perigoso aguardar que o doente traumatizado se
enquadre em uma classificação fisiológica precisa
O grau de exsanguinação da hemorragia classe IV antes de iniciar a reanimação volêmica apropriada.
constitui uma ameaça imediata à vida. Os sintomas O controle da hemorragia e a reposição volêmica
incluem taquicardia acentuada, redução significativa da balanceada devem ser prontamente iniciados tão
pressão sistólica e presença de uma pressão de pulso muito logo haja suspeita ou presença de sinais e sintomas
estreita ou de uma pressão diastólica não mensurável precoces de perda sanguínea – e não quando a pressão
(a bradicardia pode se desenvolver nos doentes pré- arterial já estiver em queda ou inaudível. Interrompa
terminais). O débito urinário é desprezível e o estado o sangramento.
de consciência está notadamente deprimido. A pele
encontra-se fria e pálida. Os doentes com hemorragia
 ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO 51
ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS
SECUNDÁRIAS À LESÃO DE PARTES MOLES
As lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem
o estado hemodinâmico do doente traumatizado de duas
maneiras. A primeira é a perda sanguínea no local lesado,
principalmente no caso de fraturas graves. Por exemplo,
uma fratura de úmero ou de tíbia pode ocasionar perdas
equivalentes a 750 mL de sangue. Uma perda duas vezes
maior, 1.500 mL, está comumente associada a fraturas de
fêmur, e vários litros de sangue podem ser acumulados em
um hematoma retroperitoneal consequente a uma fratura
de pelve. Os doentes obesos apresentam risco para perdas
sanguíneas extensas em lesões de partes moles, mesmo
na ausência de fraturas. Os idosos também estão em risco
devido à fragilidade da pele e do tecido subcutâneo, que
são lesados mais rapidamente e são menos eficazmente
tamponados, em adição às paredes inelásticas dos vasos
sanguíneos que não sofrem espasmo ou trombose quando
traumatizados ou seccionados.
O segundo fator a ser considerado é o edema que ocorre
nas partes moles traumatizadas, o qual constitui outra fonte
de perda de fluidos. A extensão dessa perda adicional de
fluidos é proporcional à magnitude da lesão de partes moles.
A lesão tecidual acarreta a ativação de resposta inflamatória
sistêmica e a produção e liberação de múltiplas citocinas.
Muitas dessas substâncias são localmente ativas e exercem
profundos efeitos no endotélio vascular, resultando no
aumento da permeabilidade. O edema tecidual resulta da
transferência de líquidos, fundamentalmente do plasma para
o espaço extravascular, ou extracelular, como resultado das
alterações na permeabilidade do endotélio. Esta transferência
espolia ainda mais o volume intravascular.
armadilha prevenção
A perda sanguínea pode • Avalie e aplique curativos
ser subestimada nas precocemente para
lesões de partes moles, controlar o sangramento
particularmente em com compressão direta e
indivíduos obesos e em fechamento temporário.
idosos. • Reavalie os ferimentos,
limpe-os e feche-os
definitivamente, uma vez
que o doente tenha sido
estabilizado.
ABORDAGEM INICIAL DO
CHOQUE heMORRÁGICO
O diagnóstico e o tratamento do choque devem ser
realizados quase simultaneamente. Para a maioria
dos doentes traumatizados, o tratamento é instituído
inicialmente considerando que o choque seja
hemorrágico, a não ser que existam claras evidências
de outra etiologia que não a hipovolêmica. O princípio
básico a ser seguido no tratamento é interromper o
sangramento e repor as perdas volêmicas.
exame físico
O exame físico é dirigido para o diagnóstico imediato
das lesões que ameaçam a vida e inclui a avaliação dos
ABCDE. O registro e a anotação das condições iniciais são
importantes para a monitoração da resposta do doente ao
tratamento. Avaliações repetidas dos sinais vitais, do débito
urinário e do nível de consciência são medidas essenciais.
A seguir, assim que as condições do doente permitirem,
deve ser realizado um exame mais pormenorizado.
Via Aérea e Respiração
A primeira prioridade é o estabelecimento de uma via
aérea pérvia com ventilação e oxigenação adequadas.
Deve-se fornecer oxigênio suplementar para manter
uma saturação de oxigênio superior a 95%.
Circulação: Controle da Hemorragia
As prioridades para o manejo da circulação incluem o
controle de hemorragias evidentes, a obtenção de acesso
venoso adequado e a avaliação da perfusão tecidual. O
sangramento por ferimentos externos nas extremidades
geralmente pode ser controlado através da compressão
direta do local, apesar de perdas sanguíneas maciças
provenientes de extremidades poderem necessitar de
torniquetes. Um lençol ou uma cinta pélvica podem ser
utilizados para controlar o sangramento proveniente
de fraturas pélvicas. (Ver vídeo sobre Cinta Pélvica no
aplicativo móvel MyATLS.) Para o controle de hemorragias
internas, intervenção cirúrgica ou angioembolização
pode ser necessária. A prioridade é a interrupção do
sangramento, e não o cálculo de perdas volêmicas.
Disfunção Neurológica: Exame Neurológico
Um exame neurológico sumário determinará o nível
de consciência do doente, o que é útil na avaliação da
perfusão cerebral. Modificações na função do sistema
nervoso central nos doentes em choque hipovolêmico
não sugerem necessariamente lesões intracranianas
diretas, mas podem refletir apenas a perfusão inadequada
do cérebro. O exame neurológico deve ser repetido após
a perfusão e a oxigenação terem sido restauradas.(Ver
Capítulo 6: Trauma de Crânio.)
Exposição: Exame Completo
Depois de realizadas as manobras prioritárias de
reanimação, o doente deve ser completamente despido
­52 CAPÍTULO 3 n Choque
e cuidadosamente examinado “da cabeça aos pés”
para a pesquisa de lesões associadas. Ao despir o doente,
a prevenção da hipotermia é essencial, pois se trata de uma
condição que pode exacerbar a perda sanguínea através da
piora da coagulopatia e da acidose metabólica. Para prevenir
a hipotermia, sempre devem ser utilizados fluidos aquecidos,
bem como técnicas de reaquecimento externo passivo e ativo.
Dilatação Gástrica: Descompressão
A dilatação gástrica ocorre frequentemente no trauma,
especialmente em crianças, e pode ser causa de hipotensão
inexplicada ou de arritmias cardíacas, comumente
bradicardia, em decorrência do estímulo vagal. Em doentes
inconscientes, a distensão gástrica aumenta o risco de
broncoaspiração de conteúdo gástrico, uma complicação
potencialmente fatal. Considere realizar a descompressão
gástrica através da introdução de uma sonda naso ou
orogástrica e da sua conexão a um equipamento de aspiração.
Esteja atento que, apesar do posicionamento adequado da
sonda, esta não previne totalmente o risco de aspiração.
Sondagem Vesical
A sondagem vesical permite a avaliação da presença de
hematúria, o que pode indicar o sistema genitourinário
como fonte de sangramento. A monitoração constante
do débito urinário permite a avaliação contínua da
perfusão renal. A presença de sangue no meato uretral
ou de hematomas/lacerações perineais pode indicar uma
lesão de uretra, contraindicando a inserção de uma sonda
transuretral antes da confirmação radiológica da integridade
da uretra. (Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
Acesso vascular
O acesso ao sistema vascular deve ser obtido rapidamente.
A melhor forma de fazê-lo é através da inserção de dois
cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo de 18).
A taxa de fluxo é proporcional à quarta potência do raio do
cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento,
como descrito na Lei de Poiseuille. Portanto, cateteres
intravenosos periféricos curtos e calibrosos são preferíveis
para a rápida infusão de fluidos, ao invés de cateteres longos
e finos. Utilize fluidos aquecidos e bombas de infusão rápida
na presença de hemorragias maciças e de hipotensão severa.
Os locais mais adequados para os acessos venosos
periféricos no adulto são as veias do antebraço ou
antecubitais. Isso pode ser desafiador em crianças, idosos,
obesos e em usuários de drogas injetáveis. Caso um acesso
venoso periférico não possa ser obtido, considere a punção
e a introdução de um acesso intraósseo como medida
temporária. Se as circunstâncias não permitirem o uso
de veias periféricas, estará indicada a cateterização de um
acesso venoso central (exemplos: veia femoral, jugular ou
subclávia). (Ver Apêndice G: Estação Prática C: Circulação e
o vídeo Punção Intraóssea no aplicativo móvel MyATLS.) A
experiência e a prática do médico são fatores determinantes
para avaliar o procedimento ou a maneira mais apropriada
de estabelecer os acessos venosos. O acesso intraósseo com
equipamento especialmente desenvolvido para esse fim é
factível em todas as faixas e grupos etários. Esse acesso pode
ser utilizado no hospital até que um acesso intravenoso
seja obtido, devendo ser descontinuado quando não mais
necessário.
Assim que forem inseridos cateteres venosos, amostras
sanguíneas devem ser coletadas para tipagem sanguínea
e provas cruzadas, para exames laboratoriais adequados,
para estudos toxicológicos e para teste de gravidez em
todas as mulheres em idade fértil. Nesse momento,
pode ser coletado sangue para gasometria arterial.
Uma radiografia de tórax deve ser obtida após tentativa
de cateterismo venoso central em veias jugulares ou
subclávias, para documentar o posicionamento do cateter
e avaliar a presença de complicações, como pneumotórax
ou hemotórax. Em situações de emergência, o acesso
venoso central pode não ser inserido em condições
estritamente controladas e totalmente estéreis. Quando
isso ocorre, os acessos venosos devem ser substituídos
tão logo as condições ambientais e do doente permitam.
Reposição Volêmica Inicial
A quantidade de fluido que será necessária para a reanimação
volêmica do doente é difícil de ser estimada durante a
avaliação inicial. Comece administrando um bolus inicial
de solução isotônica aquecida. A dose habitual é de 1 litro para
adultos e de 20mL/kg para crianças pesando menos de 40 kg.
O volume total de fluidos de reanimação deve ser baseado
na resposta do doente à reposição, tendo em mente que a
quantidade de fluido inicial inclui o volume administrado
durante o atendimento pré-hospitalar. Avalie a resposta
do doente à reposição volêmica e identifique evidências de
perfusão de órgãos-alvo e de oxigenação tecidual adequadas.
Observe a resposta do doente durante a administração inicial
de fluidos e tome como base essa resposta para as decisões
diagnósticas e terapêuticas posteriores. A infusão contínua
de grandes volumes de fluidos e de sangue, na tentativa de
atingir uma pressão arterial normal, não substitui o controle
definitivo da hemorragia.
n TABELA 3-2 resume os protocolos gerais para estabelecer
a quantidade de fluidos e de sangue que são geralmente
necessários durante a reanimação. Caso a quantidade
de fluidos necessária para restaurar ou manter a
perfusão orgânica e a oxigenação tecidual adequadas
exceda consideravelmente essas estimativas, reavalie
cuidadosamente a situação e procure por lesões ainda não
diagnosticadas ou outras causas de choque.
O objetivo da reanimação é restaurar a perfusão orgânica e a
oxigenação tecidual, o que é obtido através da administração
 ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO 53

tabela 3-2 resposta à reanimação inicial a

RESPOSTA MÍNIMA
RESPOSTA RÁPIDA RESPOSTA TRANSITÓRIA OU AUSENTE

Sinais vitais Retorno ao normal Melhora transitória, recidiva de Persistem anormais

diminuição da pressão arterial e
aumento da frequência cardíaca

Perda sanguínea estimada Mínima (<15 %) Moderada e persistente (15%–40%) Severe (>40%)

Necessidade de transfusão Baixa Moderada a alta Imediata

Preparo do sangue Tipo-específico e com Tipo-específico Liberado em caráter de

provas cruzadas emergência

Necessidade de intervenção Possivelmente Provavelmente Muito provável

cirúrgica

Presença de um cirurgião Sim Sim Sim

a
Solução cristaloide isotônica, até 1.000 ml em adultos; 20ml/kg em crianças.

oxigenação tecidual com a prevenção do ressangramento

armadilha prevenção através da aceitação de uma pressão arterial abaixo do
normal, tem sido denominada “reanimação controlada”,
Choque não • Procure fontes de hemorragia
“reanimação balanceada”, “reanimação hipotensiva” e
responde ao bolus de não controladas: “chão
“hipotensão permissiva”. Essa estratégia de reanimação
cristaloide inicial. e mais quatro” (abdome,
pelve/ retroperitônio, tórax e
pode ser uma ponte para o controle cirúrgico definitivo
extremidades). do sangramento, mas não um substituto.
• Considere uma possível A reposição precoce de sangue e de hemoderivados deve
causa não hemorrágica para o ser considerada em doentes com evidência de hemorragias
choque. classes III e IV. A administração precoce de hemoderivados
• Inicie a transfusão de sangue em uma baixa proporção entre concentrado de hemácias,
e hemoderivados. plasma e plaquetas pode prevenir o desenvolvimento de
• Obtenha consultoria cirúrgica coagulopatia e de trombocitopenia.
para o controle definitivo da
hemorragia.
Avaliação da Resposta à Reposição Volêmica

de soluções de cristaloide e de hemoderivados para substituir
o volume intravascular perdido. Entretanto, se a pressão
arterial do doente aumentar rapidamente antes que a
hemorragia tenha sido definitivamente controlada, pode
ocorrer mais sangramento. Por essa razão, a administração
excessiva de solução cristaloide pode ser prejudicial.
A reposição volêmica e a prevenção da hipotensão são
princípios importantes no manejo inicial dos doentes com
traumatismos contusos, particularmente nos doentes
com traumatismo craniano associado. No traumatismo
penetrante com hemorragia, retardar a reposição agressiva
de fluidos, até que o controle definitivo da hemorragia tenha
sido alcançado, pode prevenir a ocorrência de sangramento
adicional; faz-se necessária uma abordagem cuidadosa e
balanceada através de reavaliações frequentes. A estratégia
de realizar o balanço do objetivo da perfusão orgânica e da
Os mesmos sinais e sintomas de perfusão inadequada
utilizados para o diagnóstico do choque são úteis para avaliar a
resposta do doente ao tratamento. A normalização da pressão
arterial, da pressão de pulso e da frequência cardíaca são sinais
de que a perfusão também esteja retornando ao normal,
entretanto, essas observações não fornecem informações
a respeito da perfusão orgânica e da oxigenação tecidual. A
melhora do estado do volume intravascular é uma evidência
importante de aumento da perfusão, mas se torna difícil de
quantificar. Já o volume do débito urinário é um indicador
bastante sensível da perfusão renal; diurese normal, desde
que não influenciada pela administração de diuréticos, lesões
renais ou acentuada hiperglicemia, implica, geralmente, em
fluxo sanguíneo renal satisfatório. Por essa razão, o débito
urinário é um dos principais indicadores para a monitoração da
reanimação e para avaliar a resposta do doente ao tratamento.
­54 CAPÍTULO 3 n Choque
Dentro de certos limites, o débito urinário pode ser
utilizado para monitorar o fluxo sanguíneo renal. A
reposição adequada de volume deve restabelecer um valor
de débito urinário de aproximadamente 0,5 mL/kg/h
no adulto, enquanto que, para os doentes pediátricos,
é adequado um débito urinário aproximado de 1 mL/
kg/h. Para crianças abaixo de 1 ano de idade, devem ser
mantidos 2 ml/kg/h. A incapacidade de manter o débito
urinário nesses níveis ou o decréscimo do débito urinário
com aumento de densidade sugerem uma reanimação
inadequada. A presença dessa situação deve estimular o
médico a aumentar a reposição volêmica e a continuar a
investigação da causa do choque.
Os doentes em choque hipovolêmico inicial têm alcalose
respiratória devido à taquipneia, seguida frequentemente
por acidose metabólica leve, não requerendo tratamento.
Entretanto, a acidose metabólica grave pode surgir quando
o choque é severo ou prolongado. A acidose metabólica
decorre do metabolismo anaeróbio devido à perfusão
tecidual inadequada e à produção de ácido láctico. Sua
persistência reflete, habitualmente, uma reanimação
inadequada ou a presença de sangramento ativo. Em doentes
em estado de choque, a acidose metabólica é tratada através
da reposição de fluidos e sangue, e de intervenções para
controlar a hemorragia. Os valores do lactato e/ou do déficit
de bases podem ser úteis para determinar a presença e a
severidade do choque; a análise seriada desses parâmetros
pode ser utilizada na avaliação da resposta ao tratamento. O
bicarbonato de sódio não deve ser utilizado para o tratamento
da acidose metabólica decorrente de choque hipovolêmico.
Padrões de resposta do doente
A resposta do doente à reposição inicial de fluidos é a
chave para a determinação do tratamento subsequente.
Estando estabelecidos um diagnóstico preliminar e um
planejamento terapêutico baseados na avaliação inicial,
o médico pode modificar o plano de tratamento de
acordo com a resposta de cada doente. A observação da
resposta do doente à reanimação inicial pode identificar
os doentes cuja perda sanguínea tenha sido maior do que a
estimada e aqueles com sangramento ativo persistente que
necessitarão de controle cirúrgico de hemorragia interna.
Os padrões de resposta à reposição volêmica inicial podem
ser divididos em três categorias: resposta rápida, resposta
transitória e resposta mínima ou ausente. Os sinais vitais e os
protocolos de abordagem para os doentes em cada uma das
categorias foram destacados previamente (ver Tabela 3-2).
Resposta Rápida
Os doentes deste grupo, denominados “respondedores
rápidos”, respondem rapidamente à reposição volêmica
inicial e se tornam hemodinamicamente normais, não
apresentando mais sinais de perfusão e oxigenação
teciduais inadequadas. Quando isso ocorre, a velocidade
de infusão pode ser reduzida para taxas de manutenção.
Usualmente esses doentes apresentam uma perda menor
do que 15% do seu volume sanguíneo (hemorragia classe
I). Neste caso, não está indicada a reposição adicional de
fluidos em bolus ou de transfusão sanguínea. Apesar disso,
sangue devidamente tipado e com provas cruzadas deve ser
mantido disponível. Durante a avaliação e o tratamento
iniciais dos respondedores rápidos, são indispensáveis a
presença e a avaliação por um cirurgião, visto que uma
intervenção cirúrgica pode ainda se tornar necessária.
Resposta Transitória
Os doentes do segundo grupo, os “respondedores
transitórios”, respondem à reposição volêmica em bolus
inicial. Entretanto, eles começam a demonstrar sinais
de deterioração dos índices de perfusão assim que a
administração de fluidos inicial é reduzida para taxas
de manutenção, o que pode indicar reposição volêmica
inadequada ou a presença de sangramento ativo persistente.
A maior parte desses doentes apresenta uma perda sanguínea
inicial estimada entre 15% a 40% do seu volume sanguíneo
(hemorragias classes II ou III). A transfusão de sangue e de
hemoderivados está indicada, porém o mais importante é
identificar e reconhecer que esses doentes necessitam de
controle cirúrgico ou angiográfico da hemorragia. Uma
resposta transitória à administração de sangue identifica os
doentes que persistem com sangramento ativo e que exigem
rápida intervenção cirúrgica. Considere também dar início
ao protocolo de transfusão maciça (PTM).
Resposta Mínima ou Ausente
A falta de resposta à administração de cristaloide e de sangue
na sala de emergência indica a necessidade de intervenção
definitiva imediata (exemplo: cirurgia ou angioembolização)
para controlar uma hemorragia exsanguinante. Em casos
muito raros, uma resposta inadequada pode ser devida à
insuficiência da bomba, resultante de traumatismo cardíaco
fechado, de tamponamento cardíaco ou de pneumotórax
hipertensivo. O choque não hemorrágico deve ser sempre
considerado no diagnóstico diferencial nesse grupo de
doentes (hemorragia classe IV). Técnicas de monitoração
avançada, como a ultrassonografia miocárdica são úteis na
identificação da causa do choque. O protocolo de transfusão
maciça deve ser iniciado nestes doentes (n FIGURA 3-4).
REP OSIÇÃO DE SANGUE
A decisão de iniciar a transfusão sanguínea baseia-se na
resposta do doente, como descrito na seção anterior. Os
doentes respondedores transitórios ou não-respondedores
necessitam de transfusão precoce de concentrado de

n FIGURA 3-4  Transfusão maciça de hemoderivados em um
doente traumatizado.
hemácias, plasma e plaquetas durante a reanimação
inicial.
SANGUE COM PROVAS CRUZADAS, TIPO
ESPECÍFICO E TIPO O
O objetivo principal da transfusão sanguínea é restabelecer a
capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular.
Para esse propósito, o sangue com todas as provas cruzadas é
preferível, porém esse processo de cruzamento completo exige
aproximadamente 1 hora na maioria dos bancos de sangue.
Para os doentes que estabilizam rapidamente, deve ser obtido
e estar disponível sangue com todas as provas cruzadas para
transfusão, quando houver indicação.
Caso o sangue com todas as provas cruzadas não esteja
disponível, sangue tipo O é indicado para os doentes com
hemorragias exsanguinantes. Plasma tipo AB é utilizado
quando plasma sem provas cruzadas for necessário. Para
evitar sensibilização e complicações futuras, sangue tipo O
negativo é preferível para mulheres em idade fértil. Assim
que disponível, o uso de sangue tipo específico sem provas
cruzadas é preferível ao uso de sangue tipo O. Uma exceção
a essa regra ocorre quando várias vítimas não identificadas
são atendidas simultaneamente, o que implica em grande
risco de troca inadvertida de bolsas de sangue.
prevenção da hipotermia
A hipotermia deve ser evitada e revertida quando o doente
apresenta-se hipotérmico à admissão hospitalar. O uso de
aquecedores de sangue é importante, apesar da sua dificuldade.
A maneira mais eficiente de prevenir a hipotermia em qualquer
doente que receba reposição maciça de cristaloides e de sangue
é o aquecimento dos cristaloides a 39 ºC (102,2 ºF) antes da sua
infusão. Isso pode ser conseguido através do armazenamento
dos cristaloides em estufas aquecidas ou através da infusão
utilizando aquecedores de fluidos intravenosos. Sangue e
hemoderivados não podem ser armazenados em estufas
REPOSIÇÃO DE SANGUE 55
aquecidas, entretanto, podem ser aquecidos através da
passagem por aquecedores de fluidos intravenosos.
Autotransfusão
Dispositivos ajustáveis aos tubos de drenagem de tórax que
permitem a coleta estéril, a anticoagulação (geralmente
com solução de citrato de sódio e não de heparina) e a
retransfusão do sangue drenado, são comercialmente
disponíveis. A coleta do sangue para autotransfusão deve
ser considerada nos doentes que apresentarem hemotórax
maciço. Esse sangue normalmente possui pequenos níveis
de fatores de coagulação, o que faz com que a transfusão de
plasma e de plaquetas ainda possa ser necessária.
transfusão maciça
Um pequeno grupo de doentes em choque necessitará de
transfusão maciça, mais frequentemente definida como
a transfusão de mais de 10 unidades de concentrado de
hemácias dentro das primeiras 24 horas da admissão
hospitalar, ou mais de 4 unidades dentro da primeira hora.
A administração precoce de concentrado de hemácias,
de plasma e de plaquetas, em uma proporção balanceada
para evitar a administração excessiva de cristaloides,
pode aumentar a taxa de sobrevivência dos doentes.
Essa abordagem tem sido denominada de reanimação
“balanceada”, “hemostática” ou “de controle de danos”.
Os esforços simultâneos para rapidamente controlar
o sangramento e minimizar os efeitos deletérios da
coagulopatia, da hipotermia e da acidose nesses doentes
são extremamente importantes. Um PTM que inclua
a disponibilidade imediata de sangue e de todos os
hemoderivados deve estar estabelecido, para proporcionar
uma reanimação adequada para esses doentes, pois vastos
recursos são necessários para disponibilizar essas volumosas
quantidades de sangue. A administração apropriada de
hemoderivados tem demonstrado melhorar o desfecho
nesse grupo de doentes. Pode ser um desafio identificar
o pequeno grupo de doentes que irá se beneficiar desta
estratégia, portanto, vários escores têm sido desenvolvidos
para auxiliar o médico na decisão de dar início ao PTM,
apesar de nenhum deles ainda ter demonstrado completa
acurácia. (Ver Escores de Trauma: Revisado e Pediátrico e
Protocolos de Transfusão Maciça no Trauma do ACS TQIP.)
Coagulopatia
Traumatismos e hemorragias severas consomem os
fatores de coagulação e podem levar precocemente à
coagulopatia. Essa forma de coagulopatia está presente em
até 30% dos doentes traumatizados graves à admissão, na
ausência de uso prévio de medicamentos anticoagulantes.
A reposição maciça de fluidos com a resultante diluição de
plaquetas e de fatores de coagulação, bem como os efeitos
­56 CAPÍTULO 3 n Choque

adversos da hipotermia na agregação plaquetária e na

cascata de coagulação, contribuem para a coagulopatia armadilha prevenção
nos doentes traumatizados.
As medidas do tempo de protrombina, do tempo de Perda sanguínea • Obtenha uma lista de
tromboplastina parcial e da contagem de plaquetas, são descontrolada pode medicamentos assim que
ocorrer em doentes possível.
estudos valiosos na primeira hora, especialmente nos doentes
que fazem uso de • Administre antídotos assim
com história de coagulopatia ou de uso de medicamentos medicamentos que possível.
que alterem a coagulação sanguínea (Ver tabela de Reversão anticoagulantes • Quando disponível, monitore
dos Anticoagulantes no Capítulo 6: Trauma de Crânio). Esses ou antiagregantes a coagulação através de
exames também podem ser úteis no cuidado dos doentes em plaquetários. tromboelastografia (TEG)
ou de tromboelastometria
que não haja informações confiáveis quanto ao seu estado
rotacional (ROTEM).
prévio de coagulação. Testes nos locais de atendimento • Considere administrar
estão disponíveis em várias unidades de emergência. transfusão de plaquetas,
A Tromboelastografia (TEG) e o Tromboelastometria mesmo com contagem
Rotacional (ROTEM) podem ser valiosos na determinação de plaquetas dentro da
normalidade.
da deficiência de fatores de coagulação e dos hemoderivados
apropriados para a correção desta deficiência.
Complicações • Avalie e compare o risco
Alguns locais administram o ácido tranexâmico no ambiente
tromboembólicas de sangramento com o
pré-hospitalar em doentes traumatizados graves, em resposta podem ocorrer após risco de complicações
a estudos recentes que demonstraram um aumento da a administração de tromboembólicas.
sobrevida quando esse medicamento é administrado dentro agentes utilizados para • Quando disponível, monitore
das primeiras 3 horas do trauma. Nesses casos, a primeira dose reverter medicamentos a coagulação com TEG ou
anticoagulantes ROTEM.
é geralmente administrada dentro de 10 minutos e no ambiente
ou antiagregantes
pré-hospitalar; a dose seguinte de 1 grama é infundida durante plaquetários.
8 horas. (Ver Guia a Respeito do Uso de Ácido Tranexâmico no
Pré-hospitalar para Doentes Traumatizados.)
Nos doentes que não necessitam de transfusão maciça, a pressão arterial como uma medida direta do débito
o uso de plaquetas, de crioprecipitado e de plasma fresco cardíaco. A resposta pode ser diferente da esperada nos
congelado deve ser guiado por exames laboratoriais, em doentes idosos, atletas, gestantes, hipotérmicos, em uso
conjunto com os níveis de fibrinogênio e com os princípios de medicamentos ou em portadores de marcapasso ou
da reanimação balanceada. É importante pontuar que muitos de cardioversores desfibriladores implantáveis (CDI).
anticoagulantes e antiagregantes plaquetários de última
geração não são detectados através dos exames convencionais Equiparação da Pressão Arterial ao
de TP, TTPA, RNI ou de contagem de plaquetas. Alguns dos Débito Cardíaco
anticoagulantes orais não possuem antídotos.
Doentes vítimas de traumatismo craniano grave O tratamento do choque hemorrágico requer a correção
são particularmente suscetíveis às anormalidades de da perfusão orgânica inadequada através do aumento do
coagulação. Os parâmetros de coagulação devem ser fluxo sanguíneo para os órgãos e da oxigenação tecidual.
monitorados atentamente nesses doentes; a administração O aumento do fluxo sanguíneo demanda um aumento do
precoce de plasma ou de fatores de coagulação e/ou de débito cardíaco. A lei de Ohm (V = I x R), aplicada à fisiologia
plaquetas aumenta a sobrevida dos doentes que estiverem cardiovascular, estabelece que a pressão sanguínea (V) é
em uso de anticoagulantes ou de antiagregantes plaquetários. proporcional ao débito cardíaco (I) e à resistência vascular
sistêmica (R; pós-carga). Um aumento da pressão sanguínea
reposição de cálcio pode não equivaler a um aumento concomitante do
débito cardíaco ou da reversão do estado de choque. Por
A maioria dos doentes que recebem transfusão de sangue exemplo, um aumento da resistência vascular periférica
não necessita de reposição de cálcio. Quando for necessária, a por meio do uso de vasopressores, sem alteração do débito
administração de cálcio deve ser guiada pela dosagem do cálcio cardíaco, resulta em aumento da pressão sanguínea, mas
ionizado. A suplementação excessiva de cálcio pode ser nociva. não melhora a perfusão e a oxigenação teciduais.

consider açõe s e spec i a is idade avançada

No sistema cardiovascular, o processo de envelhecimento
Considerações especiais no diagnóstico e tratamento produz uma relativa redução da atividade simpática.
do choque incluem considerar, de maneira equivocada, Acredita-se que isso se deva a um déficit na resposta

dos receptores às catecolaminas, ao invés da redução da
produção destas. A complacência cardíaca diminui com
a idade e, ao contrário dos doentes mais jovens, os idosos
são incapazes de aumentar a frequência cardíaca ou a
eficiência da contração miocárdica quando submetidos
a uma perda de volume sanguíneo.
A doença vascular aterosclerótica oclusiva faz com
que muitos órgãos vitais se tornem extremamente
sensíveis a reduções, mesmo insignificantes, do fluxo
sanguíneo. Muitos doentes idosos apresentam uma
depleção de volume pré-existente, devido ao uso crônico
de diuréticos ou a um estado subclínico de desnutrição.
Por estes motivos, o doente idoso tolera mal a hipotensão
secundária à perda sanguínea. Por exemplo, uma pressão
arterial sistólica de 100 mmHg pode representar um estado
de choque em um doente idoso. O uso de bloqueadores
beta-adrenérgicos pode mascarar a taquicardia como
indicador precoce do choque. Outros medicamentos
podem comprometer a resposta sistêmica ao trauma,
quando não a bloqueiam completamente. Tendo em vista
a estreita faixa terapêutica para a reposição volêmica no
idoso, é prudente considerar precocemente a conveniência
de uma monitoração invasiva com o intuito de evitar uma
reposição excessiva ou insuficiente de volume.
A redução da complacência pulmonar, a diminuição da
capacidade de difusão e a fraqueza geral da musculatura
respiratória limitam a resposta do doente idoso ao
aumento da demanda de trocas gasosas imposta pelo
traumatismo. Tal fato compromete a hipóxia celular já
prejudicada pela redução do aporte local de oxigênio.
O envelhecimento glomerular e tubular dos rins reduz
a capacidade do idoso de preservar o volume como
resposta à liberação de hormônios de fase aguda, tais
como a aldosterona, as catecolaminas, a vasopressina e o
cortisol. Os rins são também mais susceptíveis aos efeitos
do hipofluxo; e a ação de agentes nefrotóxicos, tais como
determinados medicamentos, contrastes radiológicos e
produtos tóxicos da destruição celular, pode prejudicar
ainda mais a função renal.
Por todas essas razões, as taxas de mortalidade e de
morbidade aumentam diretamente com a idade. Apesar
dos efeitos adversos do processo de envelhecimento, as
comorbidades decorrentes de doenças pré-existentes,
e a redução geral da “reserva fisiológica” dos doentes
geriátricos, a maioria desses doentes podem se recuperar
e retornar ao seu estado pré-trauma. O tratamento deve
começar com uma reanimação precoce e agressiva, bem
como com uma monitoração cuidadosa. (Ver Capítulo
11: Trauma Geriátrico.)
Atletas
As rotinas de treinamento atlético rigoroso alteram
a dinâmica cardiovascular nesse grupo de doentes.
O volume sanguíneo pode aumentar de 15 a 20%,
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS 57
o débito cardíaco pode aumentar até 6 vezes, o
volume de ejeção sistólica pode aumentar em 50% e
a frequência cardíaca em estado de repouso permanece,
em média, em torno de 50 bpm. Atletas altamente
treinados possuem uma habilidade extraordinária
para compensar perdas sanguíneas e podem não
manifestar as respostas habituais à hipovolemia,
mesmo apresentando perdas significativas de sangue.
gestação
Tendo em vista a hipervolemia fisiológica da gestação,
torna-se necessária uma perda sanguínea maior para que
se manifestem anormalidades de perfusão na mãe, as quais
também podem se refletir na redução da perfusão fetal. (Ver
Capítulo 12: Trauma na Gestante e Violência Interconjugal.)
Medicamentos
Medicamentos específicos podem afetar a resposta
do doente ao choque. Por exemplo, os bloqueadores
dos receptores beta-adrenérgicos e os bloqueadores
dos canais de cálcio podem alterar significativamente
a resposta hemodinâmica do doente à hemorragia. A
superdosagem de insulina pode ser responsável por uma
hipoglicemia e pode ter contribuído para os eventos que
resultaram no traumatismo. O uso crônico de diuréticos
pode explicar uma hipocalemia inesperada e os agentes
anti-inflamatórios não-hormonais podem prejudicar a
agregação plaquetária e aumentar o sangramento.
Hipotermia
Os doentes que apresentam hipotermia e choque
hemorrágico não respondem como o esperado à
administração de sangue e hemoderivados e à reposição
de fluidos. Na hipotermia, a coagulopatia pode aparecer
ou piorar. A temperatura corporal é um sinal vital
importante a ser monitorado durante a reanimação inicial.
A temperatura esofágica ou vesical é uma medida clínica
acurada da temperatura central. Um doente vítima de
trauma, sob influência de álcool e exposto a temperaturas
baixas, é mais susceptível a apresentar hipotermia em
resposta à vasodilatação. O rápido reaquecimento em
ambiente dotado de dispositivos de aquecimento externo
apropriados – lâmpadas de aquecimento; cobertores
térmicos; aquecimento de gases respiratórios, de
líquidos intravenosos e de sangue – geralmente corrige
a hipotensão e a hipotermia leve a moderada. Técnicas de
reaquecimento central incluem a irrigação das cavidades
peritoneal ou torácica com soluções de cristaloides a
39 ºC (102,2 ºF); para hipotermia severa, a circulação
extracorpórea está indicada. O melhor tratamento para a
hipotermia é a sua prevenção. (Ver Apêndice B: Hipotermia
e Lesões Provocadas pelo Calor.)
­58 CAPÍTULO 3 n Choque
Presença de Marcapasso ou de
Cardioversor Desfibrilador Implantável
Os doentes com marcapasso ou com CDI são incapazes de
responder à perda sanguínea da maneira habitual, pois o
débito cardíaco é diretamente proporcional à frequência
cardíaca. A frequência cardíaca pode permanecer na taxa
programada do aparelho, independente do estado volêmico
do doente. Em um significativo número de doentes que
apresentam defeitos miocárdicos de condução que são
portadores desses aparelhos, uma forma de monitoração
adicional pode ser necessária para guiar a reposição
volêmica. Muitos aparelhos podem ser ajustados para
aumentar a frequência cardíaca se houver indicação clínica.
REAVALIAÇÃO DA RESPOSTA DO DOENTE
E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
A reposição volêmica inadequada é a complicação
mais comum do choque hemorrágico. Os doentes em
choque necessitam de tratamento imediato, apropriado
e agressivo para restaurar a perfusão orgânica.
hemorragia contínua
A principal causa de resposta inadequada à reposição
volêmica é a hemorragia oculta ou não diagnosticada.
Esses doentes, também classificados como respondedores
transitórios, exigem investigação persistente para
identificar a fonte de sangramento. Uma intervenção
cirúrgica imediata pode ser necessária.
Monitoração
O objetivo da reanimação é restaurar a perfusão orgânica
e a oxigenação tecidual. Esse estado é identificado através
de um débito urinário adequado, do nível de consciência,
da coloração da pele e do retorno da pressão arterial e da
pressão de pulso para valores normais. A monitoração da
resposta à reanimação é realizada de forma ótima em um
ambiente em que são utilizadas técnicas mais sofisticadas.
Para os doentes idosos e para os que apresentam causas
não hemorrágicas de choque, considere a transferência
precoce para uma unidade de terapia intensiva ou para
um centro de trauma.
Reconhecimento de Outros Problemas
Quando um doente apresenta falha na resposta
terapêutica, as causas podem incluir: sangramento não
diagnosticado, tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo, problemas ventilatórios, perdas líquidas
não reconhecidas, distensão gástrica aguda, infarto
do miocárdio, cetoacidose diabética, hipoadrenalismo
ou choque neurogênico. A reavaliação constante,
especialmente quando a condição do doente está
desviada dos padrões esperados, é a chave para o
reconhecimento e o tratamento desses problemas da
forma mais precoce possível.
TRABALHO EM EQUIPE
Uma das situações mais desafiadoras que a equipe
de trauma enfrenta é a abordagem de uma vítima de
trauma em profundo estado de choque. O líder deve
direcionar a equipe de forma calma e decisiva, utilizando
os princípios do ATLS.
A identificação e o controle das fontes de hemorragia
com a reanimação simultânea envolvem múltiplos
esforços coordenados. O líder da equipe deve assegurar
que um acesso intravenoso seja obtido de maneira rápida
até mesmo nos casos mais desafiadores. A decisão de
ativar o protocolo de transfusão maciça deve ser feita de
forma precoce para evitar a tríade letal de coagulopatia,
hipotermia e acidose. A equipe deve estar ciente da
quantidade administrada de fluidos e de hemoderivados,
bem como da resposta fisiológica do doente, e deve
realizar os ajustes necessários.
O líder da equipe assegura que as áreas de hemorragia
externa estejam controladas e determina quando realizar
exames adicionais, como radiografias de tórax e de pelve,
FAST e/ou LPD. As decisões referentes à necessidade de
cirurgia ou de angioembolização devem ser tomadas
da maneira mais rápida possível e os especialistas
necessários devem ser consultados. Quando os recursos
necessários não estiverem disponíveis, a equipe de
trauma deve providenciar a transferência precoce e
segura do doente para o tratamento definitivo.
r e sumo do c a pítulo
1. Choque é uma anormalidade do sistema circulatório
que resulta em perfusão orgânica e oxigenação
tecidual inadequadas.
2. A hemorragia é a causa do choque na maioria dos
doentes traumatizados. O tratamento desses doentes
exige o controle imediato da hemorragia e a reposição
de fluidos e de sangue. Interrompa o sangramento.
3. O diagnóstico e o tratamento do choque devem
ocorrer simultaneamente.
4. A avaliação inicial do doente em estado de choque
requer um exame físico cuidadoso à procura de sinais
de pneumotórax hipertensivo, de tamponamento
cardíaco e de outras causas de choque.

5. O manejo do choque hemorrágico inclui uma
hemostasia rápida e uma reanimação balanceada
com cristaloides e sangue.
6. As classes de hemorragia e as respostas às
intervenções servem para guiar a reanimação.
7. Considerações especiais no diagnóstico e no
tratamento do choque incluem diferenças nas
respostas ao choque nos extremos de idade, em
atletas, na gestação, na hipotermia e na presença
de algumas medicações ou de marcapasso/CDI.
Evite a armadilha de equiparar a pressão arterial
ao débito cardíaco.
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4 TRAUMA TORÁCICO

O trauma torácico é frequente em politraumatizados e apresenta quadros com risco de vida se

não identificado rapidamente durante a avaliação inicial.
CAPÍTULO 4 sumário
ObjeTIVOS

IntroduÇÃO

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES QUE AMEAÇAM A VIDA

• Problemas de Via Aérea
• Problemas de Ventilação
• Problemas de Circulação

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
• Lesões Torácicas Potencialmente Letais
• Outras Manifestações de Lesões Torácicas

Trabalho em equipe

resumo do capítulo

Bibliografia

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. Identificar e descrever o tratamento das
lesões que ameaçam a vida durante a avaliação
primária: obstrução da via aérea, lesão da árvore
traqueobrônquica, pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, hemotórax maciço e
tamponamento cardíaco.
2. Identificar e descrever o tratamento das lesões
potencialmente fatais durante a avaliação
secundária: pneumotórax simples, hemotórax,
tórax instável, contusão pulmonar, lesão cardíaca
contusa, ruptura aórtica traumática, lesão
traumática do diafragma e ruptura esofágica contusa
(trauma fechado).
3. Descrever a importância e tratamento do enfisema
subcutâneo, lesões torácicas por esmagamento e
fraturas do esterno, costelas e clavículas.

63
­64 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
O
trauma torácico é muito frequente e representa
uma importante causa de morte, mesmo em
doentes atendidos nas salas de emergências
em ambiente hospitalar. No entanto, muitas dessas
mortes poderiam ser evitadas, desde que o diagnóstico
das causas que ameaçam a vida do doente fossem
identificadas e tratadas durante o atendimento primário.
Menos de 10% deas lesões torácicas contusas e apenas
15% a 30% das lesões torácicas penetrantes requerem
intervenção cirúrgica. A maioria dos doentes que sofrem
trauma torácico pode ser tratada por procedimentos
técnicos simples, treinados e capacitados durante o curso
do ATLS. Muitos dos princípios descritos neste capítulo
também se aplicam a lesões torácicas iatrogênicas, como
hemotórax ou pneumotórax pós-punção, para acesso
central e lesão esofágica durante a endoscopia.
As consequências fisiológicas do trauma torácico são
hipoxia, hipercarbia e acidose. Contusão, hematoma
e colapso alveolar, bem como, alterações nas relações
de pressão intratorácica (por exemplo, pneumotórax
hipertensivo e pneumotórax aberto) causam hipoxia
e conduzem a acidose metabólica. A hipercarbia causa
acidose respiratória e, na maioria das vezes, também
ventilação inadequada decorrente de alterações nas
relações de pressão intratorácica e rebaixamento do
nível de consciência.
A avaliação inicial e o tratamento de doentes com
trauma torácico consistem na avaliação primária com
ressuscitação das funções vitais, avaliação secundária
detalhada e cuidados definitivos. Como a hipoxia é a
consequência mais grave de lesão no tórax, o objetivo
da intervenção precoce é prevenir e corrigí-la.
Lesões que ameaçam imediatamente a vida devem ser
tratadas de forma rápida e simples. A maioria das lesões
torácicas com risco de vida pode ser tratada com controle
da via aérea, descompressão do tórax com uma agulha,
descompressão digital e drenagem em selo d´água com
dreno tubular. A avaliação secundária deve levar em
conta o histórico do trauma e manter alto índice de
suspeita, para lesões específicas.
AVA LI AÇ ÃO PR IM Á R I A:
LE SÕE S COM R IS CO DE V IDA
Na avaliação primária do doente com lesões torácicas,
abordamos inicialmente a via aérea seguida pela
ventilação e circulação. Os problemas críticos devem
ser corrigidos à medida que são identificados.
problemas de via aérea
É fundamental reconhecer e tratar as lesões graves de
vias aéres que põem em risco a vida do doente, durante
avaliação primária.
Obstrução da Via Aérea
A obstrução da via aérea pode resultar do edema,
sangramento ou vômito que é aspirado para a via aérea,
interferindo na troca gasosa. Vários mecanismos de trauma
podem produzir essas alterações. A lesão laríngea pode
estar associada a grave trauma torácico, ou consequência
de trauma direto do pescoço ou por compresssão da cabeça
clavicular. O deslocamento posterior da cabeça clavicular
ocasionalmente leva à obstrução da via aérea. Já no trauma
penetrante que compromete o pescoço ou o tórax as lesões
e as hemorragias podem produzir obstrução. Embora a
apresentação clínica seja ocasionalmente sutil, a obstrução
aguda da via aérea pelo traumatismo laríngeo é uma lesão
potencialmente fatal (ver Capítulo 2: Tratamento de Via
aérea e Ventilação.)
Durante a avaliação primária, procure evidências de
falta de ar, como retrações da musculatura intercostal
e supraclavicular. Inspecione a orofaringe quanto a
obstrução por corpo estranho. Ouça o movimento do ar no
nariz, boca e ausculte os campos pulmonares do doente.
Ouça o estridor que evidencia uma obstrução parcial das
vias aéreas superiores ou perceba mudança marcante
na qualidade da voz esperada. Sinta se há crepitação à
palpação da parede anterior do pescoço.
Os doentes com sinais de obstrução da via aérea podem
ser tratados inicialmente com a aspiração de sangue ou
vômitos da via aérea. Esta manobra, frequentemente
é temporária, sendo necessário obter uma via aérea
definitiva. Palpe à procura de deformidades na região
da articulação esternoclavicular, reduza uma luxação
posterior da cabeça clavícular, estenda os ombros do
doente para reduzir uma fratura de clavícula, pince a
clavícula com uma pinça de Backhaus, com o objetivo de
aliviar a obstrução por compressão externa. A redução
normalmente permanece estável quando o doente é
colocado na posição supina.
Lesão de Árvore Traqueobrônquica
A lesão da traqueia ou de um grande brônquio é uma
condição incomum, mas potencialmente fatal. A maioria
das lesões da árvore traqueobrônquica ocorre no limite
de 1 polegada (2,54 cm) da carina. Essas lesões podem ser
graves e a maioria dos doentes morre no local. Aqueles
que chegam vivos ao hospital têm alta taxa de mortalidade
consequente às lesões associadas, abordagem de via
aérea inadequada, ou desenvolvimento de pneumotórax
hipertensivo ou pneumopericárdio hipertensivo.
As desacelerações abruptas, seguidas de trauma
contuso, podem produzir ferimentos na intersecção de um
ponto fixo com um segmento móvel da árvore brônquica.
As explosões geralmente produzem ferimentos graves
nas interfaces ar-fluido. Trauma penetrante produz
ferimentos por laceração direta ou pela energia cinética
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 65
com o efeito de cavitação. A intubação pode provocar ou
piorar uma lesão da traqueia ou dos brônquios proximais.
Os doentes geralmente apresentam hemoptise, enfisema
subcutâneo cervical, pneumotórax hipertensivo e/ou
cianose. A expansão incompleta do pulmão e uma fístula
aérea de alto débito após a drenagem torácica sugerem uma
lesão traqueobrônquica, podendo ser necessário a colocação
de mais de um tubo torácico, para superar este vazamento de
ar significativo. (Ver animação do Tubo Torácico no aplicativo
móvel MyATLS.) A broncoscopia confirma o diagnóstico.
Se houver suspeita de lesão traqueobrônquica, solicite
rapidamente a avaliação de um cirurgião.
O tratamento imediato pode exigir a colocação de
uma via aérea definitiva. A intubação de doentes com
lesões traqueobrônquicas é frequentemente difícil,
devido à distorção anatômica provocada pelo hematoma
paratraqueal, lesões orofaríngeas associadas e/ou a
própria lesão traqueobrônquica. Poderão ser necessárias
manobras avançadas da via aérea, como a colocação de
tubo endotraqueal com suporte de fibra óptica após o local
da lesão, ou intubação seletiva do brônquio não afetado.
Nestes doentes, está indicada a abordagem cirúrgica
imediata. Em doentes mais estáveis, o tratamento cirúrgico
das lesões traqueobrônquicas pode ser retardado até que
a inflamação aguda e o edema regridam.
problemas respiratórios
O tórax e o pescoço do doente devem ser expostos
completamente para que se possa avaliar a ventilação
e os vasos do pescoço. Esta avaliação requer a abertura
temporária do colar cervical, neste caso, a imobilização
da coluna cervical dever mantida segurando a cabeça do
Pulmão colabado
Pneumotórax
Desvio do
mediastino
tii
Veia Coração
cava
doente enquanto o colar for retirado. Olhe, observe os
movimentos respiratórios, veja se estão simétricos. Avalie
se a ventilação está adequada. Escute o tórax avaliando os
sons pulmonares e identifique ruídos adventícios que possam
indicar hemorragia e contusão pulmonar. Palpe para localizar
segmentos dolorosos, crepitações ou deformidades.
O aumento na frequência respiratória e a mudança no
padrão dos movimentos da caixa torácica, especialmente
a ocorrência de movimentos respiratórios cada vez mais
superficiais, constituem-se em evidências, às vezes sutis,
mas indicativos de lesões torácicas ou de hipóxia. A cianose
é um sinal tardio de insuficiência respiratória no doente
traumatizado. A ausência de cianose, entretanto, não implica
necessariamente em oxigenação tecidual adequada ou em
via aérea pérvia. As principais lesões torácicas que afetam
a ventilação e que devem ser reconhecidas e abordadas na
avaliação primária incluem o pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa) e hemotórax
maciço. É imperativo que os médicos reconheçam e tratem
essas lesões durante a avaliação primária.
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há a formação
de um mecanismo “valvulado unidirecional” de escape
de ar do pulmão para o espaço pleural (n FIGURA 4-1).O ar
entra para a cavidade pleural sem possibilidade de sair,
colapsando completamente o pulmão. O mediastino
é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno
venoso e comprimindo o pulmão contralateral. O choque
decorrente desta situação é consequente à acentuada
diminuição do retorno venoso determinando uma queda
do débito cardíaco, e é denominado de choque obstrutivo.
n FIGURA 4-1  Pneumotórax hipertensivo. Uma
fuga de ar de "válvula unidirecional" ocorre a partir
do pulmão ou através da parede torácica e o ar é
forçado para dentro da cavidade torácica, acabando
por colapsar o pulmão afetado.
­66 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é
a ventilação mecânica com pressão positiva em doentes
com lesão da pleura visceral. No entanto, o pneumotórax
hipertensivo pode representar a complicação de um
pneumotórax simples devido a um trauma penetrante
ou contuso do tórax no qual não ocorreu o fechamento
da lesão do parênquima pulmonar ou após tentativas mal
direcionadas de inserção de cateter venoso central, seja
por via subclávia ou jugular interna. Ocasionalmente,
o pneumotórax hipertensivo pode resultar de lesões
traumáticas da parede torácica seja porque a lesão constitui
um mecanismo valvular unidirecional, ou porque foi
recoberta, incorretamente, por um curativo oclusivo. O
pneumotórax hipertensivo pode também resultar de fraturas
com grande desvio da coluna torácica. O diagnóstico de
pneumotórax hipertensivo é clínico e resultado do acúmulo
de ar sob pressão no espaço pleural. O tratamento não deve
ser adiado à espera de confirmação radiológica.
Doentes que estão respirando espontaneamente
frequentemente manifestam taquipneia e “sensação
de fome-de-ar” extremos, enquanto doentes ventilados
mecanicamente manifestam colapso hemodinâmico. O
pneumotórax hipertensivo é caracterizado por alguns ou
todos os seguintes sinais e sintomas:
•• Dor torácica
•• Sensação de "fome de ar"
•• Dispneia importante
•• Desconforto respiratório
•• Taquicardia
•• Hipotensão
•• Desvio da traqueia para o lado contrário da
lesão
•• Ausência unilateral de murmúrio vesicular
•• Elevação do hemitórax sem movimento
respiratório
•• Distensão das veias do percoço
•• Cianose, como manifestação tardia
Faça uma avaliação respiratória, conforme o descrito
acima. A presença de percussão hipersonora, desvio de
traqueia contra-lateral, distensão das veias do pescoço
e ausência de sons respiratórios (murmúrio vesicular)
são sinais de pneumotórax hipertensivo. A obtenção
da saturação baixa da hemoglobina pela oximetria de
pulso deve estar presente no pneumotórax hipertensivo.
Quando o ultrassom estiver disponível, o pneumotórax
hipertensivo poderá ser diagnosticado por intermédio
de exame FAST (eFAST) estendido.
O pneumotórax hipertensivo requer descompressão
imediata e pode ser tratado inicialmente inserindo-se
rapidamente um grande cateter sobre agulha no espaço
pleural. Devido à espessura variável da parede torácica,
pode ocorrer dificuldades técnicas com o cateter como
torção e outras complicações com a descompressão por
n FIGURA 4-2  Descompressão digital. O pneumotórax
hipertensivo pode ser tratado inicialmente aplicando rapidamente a
técnica de descompressão digital.
punção e a decompressão não ser bem sucedida. Neste
caso, a toracostomia digital pode ser uma alternativa
(n FIGURA 4-2; ver também Apêndice G: Estação Prática
Ventilação.)
A espessura da parede torácica influencia a probabilidade
de sucesso da descompressão pleural com agulha.
Evidências recentes sugerem que uma agulha de 5 cm
atinge o espaço pleural >50% das vezes, enquanto que uma
agulha de 8 cm atinge o espaço pleural >90% das vezes.
Os estudos também demonstraram que a colocação do
cateter na parede anterior do tórax tem eficácia média em
44% dos doentes. Evidências recentes apoiam a colocação
de um cateter (sobre agulha) grande, no quinto espaço,
ligeiramente anterior à linha medioaxilar. No entanto,
mesmo com uma agulha de tamanho apropriado o
procedimento nem sempre será bem sucedido.
A descompressão com agulha bem sucedida, converte
o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax
simples. No entanto, existe a possibilidade de subsequente
pneumotórax como resultado da manobra, então a
reavaliação contínua do doente é necessária. Após a
descompressão por agulha ou digital, é obrigatório a
drenagem torácica em selo d`água.
Pneumotórax Aberto
O pneumotórax aberto é provocado por grandes
ferimentos da parede torácica que permanecem abertos
e são denominados ferimentos torácicos aspirativos
(n FIGURA 4-3). Nestas condições, o equilíbrio entre as
pressões intratorácica e atmosférica é imediato. O ar
tende passar pelo local de menor resistência, por isto se
a abertura da parede torácica for de aproximadamente
dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, o ar passará
preferencialmente pela lesão da parede a cada inspiração.
Por isso, a ventilação efetiva é prejudicada, resultando em
hipóxia e hipercarbia.
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 67

Pulmão colabado

Pneumotórax

Ferida torácica
aspirativa n FIGURA 4-3  Pneumotórax Aberto.
Grandes ferimentos na parede torácica que
mantêm-se abertos, podem resultar em
pneumotórax aberto, ou ferimento torácico
aspirativo.

Ar

Geralmente, o pneumotórax aberto é diagnosticado e

tratado na cena do trauma pelo pessoal do pré-hospitalar. Os
sinais e sintomas clínicos são dor, dificuldade respiratória,
taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e movimento
ruidoso do ar através da parede torácica do lado afetado.
Para o tratamento inicial de um pneumotórax aberto, feche
imediatamente o ferimento com um curativo estéril, grande o
suficientemente para sobrepor as bordas da ferida. Qualquer
curativo oclusivo (gaze vaselinada, lâmina de plástico, etc.)
pode ser usado como medida temporária de modo a permitir
que a avaliação prossiga rapidamente. O ferimento deve ser
coberto com segurança em apenas três lados para produzir
um efeito de válvula unidirecional (n FIGURA 4-4). Quando o
doente inspira, o curativo ocluiu a ferida, impedindo a entrada
do ar. Na expiração, o lado que não está fixado permite o
n FIGURA 4-4  Curativo para Tratamento do Pneumotórax Aberto.
escape de ar de dentro da cavidade pleural. O vedamento
Cubra imediatamente o ferimento com curativo estéril oclusivo,
de todas as quatro bordas do curativo pode fazer com que largoApproved
o suficiente para ultrapassar
Changesasneeded
bordas do ferimento. Date
Fixe-o
oAdvanced Trauma Life Support for Doctors
ar se acumule na cavidade torácica, resultando em um firmemente em três lados para obter o efeito de válvula.
Student Course Manual, 9e
pneumotórax hipertensivo, a menos que um dreno torácico
American College of Surgeons
seja inserido.
Figure# 04.04 Assim que possível, um dreno de tórax deve KB
ser inseridoMedia
Dragonfly longeGroup
do ferimento. Frequentemente o doente
necessitará
10/26/2011da reconstrução cirúrgica da parede torácica. (VerWC
armadilha prevenção
Apêndice G: Estação Prática Ventilação.)
O pneumotórax • Certifique-se de que o
NP hipertensivo curativo oclusivo é fechado
Hemotórax Maciço
desenvolve -se após a em apenas três lados.
colocação do curativo • Tratar o pneumotórax
O acúmulo maior que 1.500 mL de sangue em um sobre a ferida no tórax com a colocação do tubo
hemitórax é classificado como hemotórax maciço, aberto. torácico através da pele
que pode prejudicar de forma significativa o intacta.
esforço respiratório, pela compressão do pulmão
­68 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
impedindo a oxigenação e a ventilação adequadas.
Procede-se com uma drenagem do tórax para melhorar
a ventilação e oxigenação e solicita-se uma consulta
rapidamente com um cirurgião, prosseguindo-se uma
reanimação apropriada. Um acúmulo agudo e maciço
de sangue causa hipotensão e choque que será discutido
adiante neste capítulo.
n TABELA 4-1 mostra as diferentes apresentações do
hemotórax hipertensivo e hemotórax maciço.
problemas de circulação
As principais lesões torácicas que comprometem a
circulação e que devem ser reconhecidas e abordadas
durante a avaliação primária são hemotórax maciço,
tamponamento cardíaco e parada cardíaca por trauma.
A atividade elétrica sem pulsos (AESP) é manifestada
por um eletrocardiograma (ECG) que mostra um ritmo,
enquanto o doente não possui pulso identificável. Este
quadro pode estar presente no tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo, ou hipovolemia profunda.
Um trauma torácico contuso grave pode provocar
a ruptura dos átrios ou dos ventrículos e a única
manifestação pode ser AESP. Outras causas de AESP
incluem hipovolemia, hipoxia, íon hidrogênio (acidose),
hipocalemia/hipercalemia, hipoglicemia, hipotermia,
toxinas, tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e trombose (coronária ou pulmonar).
Examine a coloração da pele para detectar manchas,
cianose e palidez. As veias do pescoço devem ser avaliadas
quanto à distensão, embora possam não estar distendidas
em doentes com hipovolemia concomitante. Ouça a
regularidade e a qualidade dos batimentos cardíacos.
Avalie a frequência, amplitude e regularidade do pulso
central. Em doentes com hipovolemia, os pulsos distais
podem estar ausentes devido à depleção do volume.
Palpar a pele para avaliar a temperatura e determinar
se está seca ou suada.
Mensure a pressão sanguínea e a pressão do pulso e
monitore o doente com eletrocardiografia e oximetria
tabela 4-1 diferenciando pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço
SONS
CONDIÇÃO RESPIRATÓRIOS PERCUSSÃO
Pneumotórax Diminuídos ou Hiper-timpânico
hipertensivo ausentes
Hemotórax Diminuídos Maciço
maciço
de pulso. Os doentes com trauma fechado de tórax estão
em risco de disfunção miocárdica, o que é aumentado
pela presença de hipoxia e acidose. As disritmias devem
ser tratadas de acordo com os protocolos padrão.
Hemotórax Maciço
O hemotórax maciço resulta de um rápido acúmulo de
mais de 1.500 ml de sangue, ou um terço ou mais do
volume sanguíneo do doente, na cavidade torácica (n
FIGURA 4-5). É causado, mais comumente, por ferimentos
penetrantes que comprometem os vasos sistêmicos
ou hilares. Contudo pode estar presente também no
trauma contuso.
No doente com hemotórax maciço as veias do pescoço
podem estar colapsadas devido à grave hipovolemia
ou distendidas quando existir um pneumotórax
hipertensivo concomitante. Em casos raros, os efeitos
mecânicos de um hemotórax maciço podem deslocar
o mediastino a ponto de causar a distensão das veias
cervicais. Um hemotórax maciço é diagnosticado pela
associação de choque com ausência de murmúrio
vesicular e/ou macicez à percussão de um dos
hemitórax.
O hemotórax maciço é tratado inicialmente pela
reposição do volume sanguíneo e descompressão da
cavidade torácica, realizadas simultaneamente. Após
conseguir rápido acesso venoso com cateter calibroso,
inicia-se a infusão de cristaloide e, assim que possível,
administra-se sangue tipo-específico. O sangue
removido através do dreno de tórax deve ser coletado
em um dispositivo que permita a autotransfusão.
Insere-se um único dreno de tórax (nº 28-32 French)
geralmente ao nível do mamilo, logo anteriormente à
linha axilar média, simultâneo à reposição rápida de
volume à medida que se completa a descompressão da
cavidade torácica. Se o volume drenado imediatamente
for de aproximadamente 1.500 ml, é muito provável
que seja necessário uma toracotomia de urgência para
o doente.
SINAIS FÍSICOS
POSIÇÃO VEIAS DO MOVIMENTO
TRAQUEAL PESCOÇO TORÁCICO
Desviado Distendidas Expandido
imóvel
Centralizada Colapsadas Móvel
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 69
Pulmão parcialmente colabado
Pleura parietal
Pleura visceral
Sangue no
espaço pleural
Alguns doentes que apresentam um débito inicial
menor que 1.500 mL, mas continuam sangrando, podem
necessitar toracotomia. A decisão não é baseada pelo
volume de sangue que continua drenando por hora (200
mL/h por 2 a 4 horas), mas sim no estado fisiológico
do doente. A necessidade persistente de transfusões
sanguíneas constitui-se em indicação de toracotomia.
Durante a reanimação do doente, para o cálculo da
reposição total de fluidos: deve-se contabilizar o volume
de sangue perdido imediatamente após a drenagem
acrescida do volume que continua drenando a seguir.
A coloração do sangue (arterial ou venoso) não é um
bom indicador para avaliar a necessidade ou não de
toracotomia.
Advanced Trauma Lifepenetrantes
Os ferimentos Support for Doctors
da parede anterior do Approved
Student Course Manual, 9e
tórax, entre as linhas dos
American College of Surgeons
mamilos ou posteriores e
KB
mediais
Figure# às escápulas devem alertar o médico para
04.07 a O pneumotórax hipertensivo, particularmente no lado
eventualMedia
Dragonfly necessidade
Group de toracotomia, pela possível
10/27/2011
lesão dos grandes vasos, das estruturas hilares WC e
do coração, com risco potencial de tamponamento
cardíaco. A toracotomia não deve ser indicada seNPnão
houver um cirurgião qualificado presente.
Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco é a compressão do coração por
um acúmulo de líquido no saco pericárdico. Isso resulta
em diminuição do débito cardíaco devido à diminuição
do fluxo de entrada para o coração. O saco pericárdico
humano é uma estrutura fibrosa fixa e uma quantidade
relativamente pequena de sangue pode restringir a
atividade cardíaca e interferir com o enchimento cardíaco.
O tamponamento cardíaco mais comumente resulta
de lesões penetrantes, embora lesões contusas possam
n FIGURA 4-5  Hemotórax Maciço. Esta condição
resulta do rápido acúmulo de mais de 1.500 mL de
sangue ou um terço ou mais do volume sanguíneo do
doente na cavidade torácica.
causar o preenchimento do pericárdio com sangue dos
grandes vasos ou vasos epicárdicos do coração (n FIGURA 4-6).
O tamponamento cardíaco pode desenvolver-se devagar,
permitindo uma avaliação menos urgente, ou rapidamente,
requerendo diagnóstico e tratamento rápidos. A tríade
clínica clássica de sons cardíacos abafados, hipotensão
e elevação da pressão venosa, não está uniformemente
presente em todos os casos de tamponamento cardíaco. A
ausculta cardíaca abafada é difícil de se avaliar em uma sala
de reanimação ruidosa e as veias distendidas do pescoço
podem estar ausentes devido à hipovolemia. O sinal de
Kussmaul (ou seja, um aumento da pressão venosa com
inspiração ao respirar espontaneamente) é uma verdadeira
anormalidade de pressão venosa paradoxal associada ao
tamponamento.Changes
AESP needed Date
pode sugerir tamponamento cardíaco,
porém pode ter outras causas, como explicado anteriormente.
esquerdo, pode imitar o tamponamento cardíaco. Devido
à semelhança em seus sinais, o pneumotórax hipertensivo
pode inicialmente ser confundido com o tamponamento
cardíaco. A presença de hiperresonância na percussão
indica pneumotórax hipertensivo, enquanto a presença de
sons respiratórios bilaterais indica tamponamento cardíaco.
A avaliação ultra-sonográfica orientada para o trauma
(FAST) é um método rápido e preciso de imagem do
coração e pericárdio que pode efetivamente identificar
tamponamento cardíaco.
A acurácia do FAST varia de 90-95% na identificação da
presença de líquido no saco pericárdico para o operador
experiente (Ver vídeo FAST no aplicativo móvel MyATLS).
O hemotórax concomitante pode explicar os exames
falsos positivo e falsos negativo. Lembre-se de que o
tamponamento pode se desenvolver a qualquer momento
durante a fase de reanimação e repetir exames FAST
pode ser necessário. Médicos com experiência em
 ­70 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

Normal
Normal Pericardial tamponade
Pericardial tamponade

Saco Saco
A Bpericárdico
pericárdico
C
n FIGURA 4-6  Tamponamento Cardíaco. A. Coração normal. B. Tamponamento cardíaco pode ser causado por ferimento penetrante e trauma contuso
do coração, vasos da base e vasos pericárdicos que permitem o saco pericárdio se encher de sangue. C. Ultrassom: mostrando um tamponamento cardíaco.

ultra-sonografia também podem avaliar a disfunção cardíaco, herniação cardíaca e contusão miocárdica
miocárdica e o preenchimento ventricular. grave. Devemos considerar que um evento cardíaco pode
Métodos adicionais de diagnóstico de tamponamento ter sido a causa e portanto preceder o evento traumático.
cardíaco incluem ecocardiografia e/ou janela A parada circulatória é diagnosticada pelos achados
pericárdica, o que pode ser particularmente útil quando clínicos (vítima inconsciente e sem pulso) e requer ação
FAST não está disponível ou é duvidoso. imediata. Cada segundo conta, e não deve haver atraso no
Quando o líquido pericárdico ou o tamponamento monitoramento de ECG ou ecocardiografia. Evidências
são diagnosticados, a toracotomia de emergência ou recentes mostram que alguns doentes em parada
a esternotomia devem ser realizadas por um cirurgião circulatória traumática podem sobreviver (1,9%) se RCP
qualificado o mais rápido possível. A administração fechada e reanimação apropriada forem realizadas. Nos
de Trauma
Advanced
Advanced Traumavolume Lifeaumentará
Support
Life Support a pressão venosa Approved
for Doctors
for Doctors do doente
Approved e Changes
centros
Changes que utilizam
needed
needed DateaDate
toracotomia de reanimação, foi
Student Course Manual, 9e
Student melhorará
Course
American
Manual,
College
9e o débito
of Surgeons
cardíaco transitório, enquanto os relatada mais de 10% de sobrevivência em doentes com
American College of Surgeons KB KBcirúrgica. Se
preparativos
Figure#
Figure# 04.08 04.08 são feitos para a intervenção parada circulatória após trauma penetrante e contuso.
Dragonfly a cirurgia
Dragonfly
Media Media
GroupGroupnão for possível, a pericardiocentese pode Comece a RCP fechada simultaneamente com o
10/27/2011 WC
10/27/2011 ser utilizada como terapêutica, masWCnão constitui um tratamento do ABC. Garanta uma via aérea definitiva
tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco com intubação orotraqueal (sem indução assistida por
NP NP
Quando a pericardiocentese subxifoide é utilizada drogas). Execute a ventilação mecânica com 100% de
como manobra temporizadora, é ideal o uso de um oxigênio. Para descomprimir um possível pneumotórax
cateter de tubo grande, ou da técnica de Seldinger, hipertensivo, realize toracostomias digitais ou drenagens
para inserção de um cateter flexível, mas a prioridade torácicas bilaterais. Não é necessária anestesia local, pois
urgente é aspirar o sangue do saco pericárdico. Como o doente está inconsciente. Monitore continuamente
as complicações são comuns com técnicas de inserção o ECG e a saturação de oxigênio e comece a reposição
cega, a pericardiocentese deve representar uma medida volêmica rapidamente por veias de grande calibre ou
de salvamento de último recurso, em ambiente acesso intraósseo. Administre epinefrina (1 mg) e, se a
onde nenhum cirurgião qualificado está disponível fibrilação ventricular estiver presente, trate-a de acordo
para realizar uma toracotomia ou esternotomia. A com os protocolos de ACLS (Advanced Cardiac Life
orientação por ultrassom pode facilitar a inserção Support).
precisa do cateter de tubo grande no espaço pericárdico. Conforme a política local e a disponibilidade de uma
equipe cirúrgica habilitada para tratar estas lesões,
Parada Circulatória Traumática pode-se indicar a toracotomia de reanimação, caso não
haja retorno da circulação espontânea (RPE). Se não
Os doentes traumatizados que estão inconscientes e houver cirurgião disponível para realizar a toracotomia
não têm pulso, incluindo AESP (como observado em e o tamponamento cardíaco for diagnosticado, ou
hipovolemia extrema), fibrilação ventricular e assistolia ainda altamente suspeito, pode ser realizada uma
(parada cardíaca verdadeira), são considerados em pericardiocentese de agulha descompressiva, de
parada circulatória. As causas da parada circulatória preferência guiada por ultrassom.
traumática incluem hipoxia grave, pneumotórax n FIGURA 4-7 apresenta um algoritmo para o tratamento
hipertensivo, hipovolemia profunda, tamponamento da parada circulatória traumática.
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: LESÕES COM RISCO DE VIDA 71

Parada circulatória traumática (penetrante ou contusa) sem pulso

RCE - Retorno
Sala de cirurgia Equipe de trauma alertada pelo despacho médico da circulação
com cirurgião espontânea
presente < 2 minutos
RCP fechada em progresso
mandatórios
(Via aérea, compressões cardíacas externas,
intubação orotraqueal, 100% de oxigênio, RCE
acesso IV ou IO, fluídos, adrenalina

Tratamento
ususal
Sem RCE

Descompressão Drenos de
RCE
torácica bilateral tórax

Sem RCE

Toracotomia ânterolateral e
< 3 minutos pericardiotomia vertical

Lesão cardíaca Hipovolemia severa

•Redução da lesão cardíaca Tórax Abdómen

•Liberação do tamponamento (pedículo pulmonar
•Reparo no ferimento cardíaco vasos mediastinais)

Hemostase (clampeamento) Compressão da

aorte descendente

Continue a RCP através das linhas dos graves vasos

Parada cardíaca

RCE Massagem cardíaca interna e/ou choque elétrico interno

Tratamento Óbito (após 30 min de RCP) e temp > 33°C

usual

n FIGURA 4-7  Algoritmo para o tratamento da parada circulatória traumática. ECM = massagem cardíaca externa; OTI = intubação
orotraqueal; IVL = linha intravenosa; IOL = linha intraóssea.
­72 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
avaliação secundá r ia
A avaliação secundária em doentes com trauma torácico
envolve exame físico cuidadoso, monitoramento contínuo
do ECG e da oximetria de pulso, gasometria arterial,
radiografia de tórax em posição supina desde que não haja
suspeita de instabilidade da coluna vertebral e tomografia
computadorizada de tórax (CT) em doentes selecionados
com suspeita de lesão na aorta ou da coluna vertebral.
Na radiografia de tórax devemos avaliar a expansão
pulmonar, a presença de derrames, bem como a presença
de alargamento do mediastino, desvio da linha média
e perda de detalhes anatômicos. Fraturas de costelas
múltiplas e particularmente as fraturas da primeiro ou
segundo arco costal sugerem que o tórax e os tecidos
adjacentes foram submetidos a uma força significativa.
Deve ser realizado exame do FAST estendido (eFAST) para
detectar pneumotórax e/ou hemotórax. Entretanto outras
lesões potencialmente fatais não são bem visualizadas pelo
ultrassom, tornando a radiografia de tórax uma ferramenta
necessária na avaliação de um traumatizado (Ver Apêndice
G: Estação Prática B Ventilação).
ferimentos com potencial risco à vida
Ao contrário das condições imediatamente fatais
que são reconhecidas durante a avaliação primária,
outras lesões potencialmente letais geralmente não
são óbvias no exame físico inicial. O diagnóstico requer
um alto índice de suspeita e o uso adequado de exames
complementares. Se não diagnosticadas podem levar
a complicações importantes ou até a morte.
As oito lesões potencialmente letais que devem ser
identificadas e tratadas durante a avaliação secundária
são:
Pulmão colabado
Pneumotórax
n FIGURA 4-8  Pneumotórax Simples. Resultante da entrada de ar no potencial espaço entre as pleuras visceral e parietal.
•• Pneumotórax simples
•• Hemotórax
•• Tórax instável
•• Contusão pulmonar
•• Trauma cardíaco contuso
•• Ruptura traumática da aorta
•• Lesão traumática do diafragma
•• Ruptura esofágica no trauma contuso
Pneumotórax Simples
O pneumotórax resulta da entrada de ar no
espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal
(n FIGURA 4-8). Normalmente, a cavidade torácica está
completamente preenchida pelo pulmão, mantido em
íntimo contato com a parede torácica por uma tensão
superficial existente entre as superfícies pleurais. A
presença de ar no espaço pleural rompe a força de
adesão entre as pleuras visceral e parietal, permitindo
o colapso do pulmão. Isso resulta em alteração na
ventilação/perfusão, porque o sangue que perfunde
áreas não ventiladas não é oxigenado.
Tanto o trauma penetrante como o contuso podem
causar pneumotórax. A laceração pulmonar com
vazamento de ar é a causa mais comum de pneumotórax
após um trauma contuso.
Realize um exame físico detalhado do tórax quanto a
equimoses, lacerações e contusões. Avalie o movimento
da parede torácica e avalie e compare o murmúrio
vesicular em ambos os lados. Na presença de um
pneumotórax, o murmúrio vesicular está diminuído no
lado afetado e a percussão demonstra hipertimpanismo.
Camada muscular Gordura Pele
Arcos
costais
Pulmão
Pleura Pleura
visceral parietal

O hipertimpanismo é muito difícil de ser observado em
sala de emergência movimentada.
Uma radiografia de tórax ântero-posterior, em
expiração, pode auxiliar no diagnóstico. Doentes com
trauma contuso não são candidatos para essa avaliação,
porém nos traumas penetrantes pode ser útil.
Todo pneumotórax é melhor tratado com a inserção de
um dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal,
logo anteriormente à linha axilar média. A observação e
a aspiração de um pneumotórax assintomático pode ser
apropriada, mas a escolha deve ser feita por um médico
qualificado; caso contrário deve ser realizada a drenagem
torácica. Após a inserção de um dreno de tórax e sua
adaptação a um sistema de selo d’água com ou sem
aspiração, é necessário um novo raio-X de tórax para
confirmar a re-expansão pulmonar. Os doentes vítimas
de pneumotórax traumático ou que tenham risco de
desenvolver um pneumotórax no trans-operatório, não
devem ser submetidos a anestesia geral ou a ventilação
mecânica com pressão positiva, até que tenham seu
tórax drenado. Em casos selecionados, por exemplo,
quando um "pneumotórax subclínico" (ou seja, oculto)
for diagnosticado, a equipe de trauma pode optar pela
observação cuidadosa do doente quanto a sinais clínicos
de expanção do pneumotórax. A abordagem mais segura
é colocar um dreno torácico antes que um pneumotórax
hipertensivo possa se desenvolver.
Doentes com pneumotórax que necessitem de
transporte aéreo, também devem ser drenados
previamente, mesmo em cabines pressurizadas.
Hemotórax
Hemotórax é definido quando o derrame pleural tem
sangue acumulado na cavidade pleural (<1.500 mL). A
causa mais comum de hemotórax é a laceração pulmonar
ou a ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária
interna, consequente tanto ao trauma penetrante quanto
ao trauma contuso. As fraturas de coluna torácica também
podem levar ao hemotórax. Geralmente este sangramento
é autolimitado e não necessita de tratamento cirúrgico.
Exponha as áreas cervicais e torácica e observe o
movimento da parede torácica. Olhe por lesões penetrantes
na parede torácica, incluindo a parte posterior do tórax.
Avalie e compare o murmurio vesicular em ambos os
hemitóraces. Normalmente, é difícil ouvir e diferenciar
o som claro pulmonar da percussão no lado normal em
relação ao lado afetado, contralateral. Obtenha uma
radiografia de tórax com o doente em posição supina.
Uma pequena quantidade de sangue será identificada
como uma opacidade homogênea no lado afetado.
O hemotórax agudo suficiente para aparecer no raio-X
de tórax deve ser tratado com um dreno de tórax de grosso
calibre (no 28 ou 32 French). O dreno de tórax remove
o sangue, diminui o risco de formação de coágulos e
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 73
também serve de modo significativo como método de
monitoração do sangramento. A drenagem de sangue
ou líquidos contidos na pleura permite também uma
avaliação mais precisa de potenciais lesões diafragmáticas.
Embora muitos fatores estejam envolvidos na decisão
de operar ou não um doente com hemotórax, os mais
importantes são o estado fisiológico do doente e o
volume de sangue eliminado pelo dreno de tórax.
Como conduta normativa, a exploração cirúrgica deve
ser considerada sempre que a drenagem inicial for
igual ou maior que 1.500 mL de sangue, ou quando a
drenagem for maior que 200 mL/h durante 2 a 4 horas
ou quando há necessidade de transfusão contínua de
sangue. A decisão final para realizar uma toracotomia
de emergência é o estado hemodinâmico do doente.
armadilha prevenção
Hemotórax retido. • Assegurar a colocação
adequada do tubo torácico.
• Consultar o cirurgião.
Tórax Instável e Contusão Pulmonar
O tórax instável ocorre quando um segmento da parede
torácica não tem mais continuidade óssea com o resto
da caixa torácica e geralmente é consequente a um
trauma que provoca múltiplas fraturas de costelas, ou
seja, duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares,
embora também possa ocorrer quando há uma separação
costocondral de uma única costela do tórax (n FIGURA 4-9).
Uma contusão pulmonar é uma lesão no pulmão
causada por um trauma torácico. Sangue e outros
fluidos acumulam-se no tecido pulmonar, interferindo
na ventilação e levando potencialmente à hipoxia. A
contusão pulmonar pode ocorrer sem fratura de costela
ou no tórax instável, particularmente em doentes
jovens sem costelas completamente ossificadas. As
crianças têm a parede do tórax muito mais flexivel do
que os adultos e podem sofrer contusões e outras lesões
no tórax interno sem fraturas de costela.
Nos adultos, as fraturas de costelas estão
frequentemente associadas à contusão pulmonar, sendo
a causa potencialmente mais comum de letalidade.
A insuficiência respiratória resultante pode ser de
instalação insidiosa, desenvolvendo-se ao longo do
tempo, ao invés de ocorrer instantaneamente. A reserva
ventilatória limitada pode predispor doentes idosos a
insuficiência respiratória precoce.
Um segmento instável da parede torácica pode não
estar aparente no exame físico inicial, particularmente
logo após o trauma. O esforço respiratório diminuído,
combinado com contusão e atelectasia, podem limitar
­74 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

Inspiração Expiração

Seguimento Separação
instável
costocondral

A B

n FIGURA 4-9  Tórax Instável. A presença de um segmento de tórax

instável resulta em ruptura do movimento normal da parede torácica.
A. Tórax instável com múltiplas fraturas de costelas. B. Tórax instável
pela separação costocondral. C. Raio X simples mostrando trauma
torácico associado a fraturas de costelas múltiplas. Um segmento da
parede torácica não possui continuidade óssea com o resto do gradio

C
Advanced Traum a Life SupportforDoctors Approved
StudentCourse M anual,9e
Am erican College ofSurgeons
o movimento
Figure# 04.06AB
da parede torácica. Musculatura
KB espessa
da parede
Dragon ytorácica
M edia Grouptambém pode limitar a visualização
10/26/2011 WC
do movimento anormal do tórax. Se a lesão resultar
em contusão pulmonar subjacente significativa, NP pode
ocorrer uma hipoxia grave. A limitação do movimento
da parede torácica, associado à dor e contusão pulmonar
subjacente pode provocar a insuficiência respiratória.
A observação do movimento respiratório anormal e
a palpação quanto a crepitação e fraturas de costela ou
cartilagem podem ajudar o diagnóstico. Uma radiografia
de tórax pode sugerir fraturas de costela múltiplas, mas
pode não mostrar separação costocondral.
O tratamento inicial do tórax instável e contusão
pulmonar incluem a administração de oxigênio
humidificado, ventilação adequada e reanimação
parcimoniosa de fluídos. Na ausência de hipotensão
sistêmica, a administração de soluções intravenosas de
cristaloides deve ser cuidadosamente controlada, para
evitar a sobrecarga de volume, o que pode comprometer
ainda mais as trocas gasosas do doente.
Doentes com hipóxia significativa (isto é, PaO2<60 mmHg
[8,6 kPa] ou SaO2<90%), em ar ambiente, podem exigir
intubação e ventilação na primeira hora após o trauma.
As doenças prévias associadas, como doença pulmonar
Changes needed Date
crônica e insuficiência renal, aumentam a probabilidade da
necessidade da intubação precoce e ventilação mecânica.
O tratamento definitivo do tórax instável e da contusão
pulmonar envolve assegurar uma oxigenação adequada,
administração criteriosa de fluidos e analgesia adequada
para melhorar a ventilação. A estratégia do tratamento
definitivo pode mudar com o tempo a depender da resposta
do doente, garantido pelo monitoramento cuidadoso e
reavaliação sistemática.
A analgesia pode ser alcançada com sedativos
intravenosos ou anestesia local, que evita a possível
depressão respiratória comum durante a analgesia
sistêmica. As opções para administração de anestésicos
locais incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal
e anestesia percutânea intrapleural, extrapleural ou
peridural. Quando usado corretamente, os agentes
anestésicos locais podem fornecer analgesia excelente e
evitar a necessidade de intubação. No entanto, a prevenção
da hipóxia é de suma importância para os doentes com
trauma e um curto período de intubação e ventilação
podem ser necessários. Uma avaliação cuidadosa do índice
de troca gasosa do doente, saturação arterial de oxigênio e
do trabalho respiratório indicará o tempo adequado para
intubação e ventilação, caso seja necessária.
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 75

pelo eletrocardiograma. Os doentes com contusão

Armadilhas prevenção miocárdica diagnosticada através das anormalidades de
condução apresentam riscos de desenvolver arritmias
Subestimar o • Monitore a saturação arterial. súbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24 horas
efeito da contusão • Monitore a capnografia. após o trauma. Após este período, o risco de arritmias
pulmonar. • Correlacione com a
súbitas parece decrescer substancialmente, em função
gasometria.
• Monitore a respiração. disto, nos doentes sem alterações eletrocardiográficas
• Intube, se necessário. podemos dispensar a monitorização.
• Administre solução cristaloide
judiciosamente. Ruptura Traumática de Aorta

A ruptura aórtica traumática é causa comum de morte

súbita após colisões de automóveis ou quedas de grande
Trauma Contuso Cardíaco altura. Se o doente sobrevive ao evento inicial, a recuperação
costuma ser possível desde que a ruptura aórtica seja
Uma recente revisão da literatura demonstra que 50% dos identificada e tratada precocemente. Os doentes com
traumas cardíacos contusos (TCC) foram relacionados ruptura traumática de aorta, potencialmente tratáveis,
a acidentes de veículos motorizados, seguidas de costumam ter uma ruptura incompleta perto do ligamento
atropelamentos, acidentes de moto e, em seguida, a arterioso da aorta. A manutenção da integridade da camada
queda de alturas superiores a 6 metros (20 pés). O trauma adventícia, ou o hematoma mediastinal contido, previnem
cardíaco contuso pode resultar em contusão do músculo exanguinaçao e a morte imediata (n FIGURA 4-10).
cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas, dissecção e/ou O sangue pode sair para o mediastino, porém uma
trombose das artérias coronárias ou laceração valvular. característica comum a todos os casos que sobreviveram
A ruptura da câmara cardíaca manifesta-se tipicamente é que eles possuem um hematoma contido. Hipotensão
por tamponamento cardíaco e deve ser reconhecida persistente ou recorrente geralmente é consequência de dois
durante a avaliação primária. No caso de uma ruptura pontos de hemorragia separados ainda não identificados.
atrial, entretanto, ocasionalmente os sinais e sintomas de Embora a ruptura livre de uma lesão completa da aorta
tamponamento podem surgir lentamente. A utilização no hemitórax esquerdo não ocorra e possa evoluir com
precoce do FAST pode facilitar o diagnóstico. hipotensão, geralmente é fatal, a menos que a equipe de
Os membros da equipe de trauma devem considerar a trauma possa repará-la em poucos minutos.
importância do TCC. Doentes com contusão miocárdica
podem queixar-se de desconforto torácico, embora tais
queixas sejam comumente atribuídas a contusões da
parede torácica ou a fraturas do esterno e/ou das costelas.
Ruptura aórtica
O diagnóstico definitivo de contusão miocárdica pode
ser estabelecido apenas através da inspeção direta do
miocárdio. Os sinas e sintomas relevantes clinicamente
da contusão miocárdica são a hipotensão, arritmias ao
exame eletrocardiográfico ou alterações da contratilidade
da parede miocárdica vistas na ecocardiografia
bidimensional. As alterações eletrocardiográficas são
variáveis e podem até indicar um infarto miocárdico
evidente. Os achados eletrocardiográficos mais comuns
são extra-sístoles ventriculares múltiplas, taquicardia
sinusal inexplicada, fibrilação atrial, bloqueio de ramo
(geralmente direito) e alterações do segmento ST. A
elevação da pressão venosa central, na ausência de
uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular
direita secundária a contusão. Não deve ser desprezado
a possibilidade do evento traumático ter sido provocado
por um episódio de isquemia miocárdica. n FIGURA 4-10 Ruptura Aórtica. A ruptura traumática de aorta é
As troponinas cardíacas podem diagnosticar o infarto uma causa comum de morte súbita apos acidente automobilístico
do miocárdio. Entretanto, seu uso no diagnóstico de ou queda de grande altura. Manter um alto índice de suspeita
lesão cardíaca contusa é inconclusivo e não oferece diante de uma história de desaceleração brusca e características
informação adicional além daquela disponível encontradas nas radiografias de tórax.
­76 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
Sinais e sintomas específicos de ruptura de aorta
estão frequentemente ausentes. Além da forte suspeita
despertada pela cinética do trauma em que ocorra uma
desaceleração abrupta, associado ao achado de sinais
radiológicos, na radiografia simples de tórax, reforçam
a suspeita. Os achados radiológicos, que podem ou não
estar presentes e apontam para a possibilidade da lesão
aórtica, são:
•• Alargamento do mediastino
•• Obliteração do botão aórtico
•• Desvio da traqueia para a direita
•• Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo
•• Elevação do brônquio-fonte direito
•• Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar
e a aorta (apagamento da janela da artéria
pulmonar)
•• Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a
direita
•• Alargamento da faixa paratraqueal
•• Alargamento das interfaces para-espinhais
•• Presença de um derrame extrapleural apical
•• Hemotórax à esquerda
•• Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou
da escápula
Estes achados radiológicos podem se apresentar como
informações falso-positivas e/ou falso-negativas, porém
raramente (1% a 13%) não serão encontrados achados
anormais nas radiografias simples de tórax na presença
de lesões de grandes vasos. Caso haja a mínima suspeita
de lesão traumática da aorta, o doente deve ser avaliado
em um ambiente onde existam condições de confirmar
o diagnóstico e tomar as medidas terapêuticas cabíveis.
A tomografia computadorizada helicoidal do tórax
tem-se mostrado atualmente como um método de grande
acurácia para triagem dos doentes com suspeita de lesão da
aorta torácica. A tomografia computadorizada helicoidal
do tórax é mandatória, porque os achados da radiografia
simples do tórax, especialmente em posição ortostática
não são confiáveis. Quando os resultados da tomografia
são duvidosos ou inconclusivos, deve ser realizada uma
aortografia. Habitualmente o doente que se encontra
hemodinamicamente anormal não deve ser submetido a
tomografia. A sensibilidade e especificidade da tomografia
helicoidal contrastada é de 100%, resultado dependente
da tecnologia. Se a tomografia helicoidal do tórax não
identificar presença de ruptura de aorta e hematoma do
mediastino, não é necessária nenhuma outra investigação
de imagem subsequente. Caso a tomografia seja positiva
para ruptura de aorta por trauma contuso, a extensão
da lesão pode ser melhor avaliada pela aortografia. A
ecocardiografia trans-esofágica também parece ser útil
por ser uma ferramenta diagnóstica menos invasiva. O
cirurgião de trauma pode orientar melhor quais os exames
diagnósticos são necessários para cada caso.
Os controles da frequência cardíaca e da pressão arterial
podem diminuir a probabilidade de ruptura. A dor deve
primeiramente ser controlada com analgésicos. Se não
existirem contra-indicações, recomenda-se o controle da
frequência cardíaca com um beta-bloqueador de ação curta
para manter a frequência cardíaca menor que 80 batimentos
por minuto (BPM) e controle de pressão arterial média entre
60 a 70 mm Hg, como meta. Caso o betabloqueador esmolol
não for suficiente ou contra indicado, pode-se utilizar uma
droga bloqueadora dos canais de cálcio (nicardipina); se
isso falhar, nitroglicerina ou nitroprussiato podem ser
cuidadosamente adicionados. A hipotensão é uma contra
indicação óbvia a esses medicamentos.
Um cirurgião qualificado e experiente deve acompanhar
e assistir os doentes com lesão traumática da aorta e
auxiliar no diagnóstico. O tratamento cirúrgico da lesão
envolve ressecção e reparo do segmento lesado ou, em
casos selecionados o, reparo primário da lesão que é
pouco frequente. O reparo endovascular é a opção mais
comum para abordar a lesão aórtica e tem excelentes
resultados a curto prazo. Um acompanhamento criterioso
deve ser realizado após a alta do doente para identificar
complicações ao longo prazo.
A transferência dos doentes com suspeita de ruptura
traumática da aorta não deve ser retardada, pois pode
ocorrer ruptura livre do hematoma contido e morte
rápida por exanguinação. Todos os doentes com
mecanismo de lesão e achados simples de raios X de tórax
sugestivos de ruptura aórtica devem ser transferidos
para uma instituição capaz de realizar o diagnóstico
rápido e o tratamento desta lesão potencialmente letal.
Ruptura Traumática do Diafragma
A ruptura traumática do diafragma é mais comumente
diagnosticada do lado esquerdo, talvez porque o fígado
oblitere o defeito ou proteja o lado direito do diafragma,
enquanto podemos detectar a presença do intestino,
o estômago e a sonda nasogástrica com facilidade
no lado esquerdo do tórax. O trauma contuso produz
rupturas radiais grandes que levam a herniação (n FIGURA
4-11). Enquanto o trauma penetrante produz perfurações
pequenas que podem permanecer assimtomáticas por anos.
As lesões diafragmáticas, frequentemente, não são
diagnosticadas inicialmente, face a interpretações
equivocadas dos achados da radiografia simples do
tórax como elevação de cúpula diafragmática, distensão
gástrica aguda, hemopneumotórax loculado ou hematoma
subpulmonar. Se houver suspeita de uma ruptura do
hemidiafragma esquerdo, deve-se inserir uma sonda
nasogástrica. Quando a sonda nasogástrica aparece na
cavidade torácica ao raio-X de tórax, torna-se desnecessário
o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnóstico não é

Mediastino
deslocado
A
feito pelo estudo radiográfico inicial ou CT. Se o diagnóstico
não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado
do trato gastrointestinal. A saída, pelo dreno de tórax, do
líquido usado na lavagem peritoneal, também confirma o
diagnóstico. Procedimentos endoscópicos minimamente
invasivos (toracoscopia) podem ser úteis na avaliação do
diafragma quando persiste a dúvida diagnóstica.
Frequentemente a ruptura do diafragma é descoberta
durante uma intervenção motivada por outra lesão
abdominal. O tratamento deve ser a sutura primária. Deve-
se tomar cuidado ao colocar um tubo torácico em doentes
com suspeita de lesão no diafragma, já que os tubos podem
inadvertidamente ferir o conteúdo abdominal que se
deslocou para a cavidade torácica.
Ruptura
AdvancedEsofágica no Trauma
Trauma Life Support Contuso
for Doctors
Student Course Manual, 9e
American College of Surgeons
KB
O trauma esofágico resulta, mais comumente, de lesões
Figure# 04.10
penetrantes. Embora
Dragonfly Media rara, a lesão contusa do esôfago pode ser
Group
10/31/2011 WC
causada por uma expulsão forçada do conteúdo gástrico para
o esôfago, decorrente de um golpe forte no abdome superior e
NP
pode ser fatal se não reconhecida. Esta ejeção forçada produz
lacerações lineares no esôfago inferior, permitindo o escape
para o mediastino. A mediastinite resultante e sua ruptura
imediata ou tardia para o espaço pleural causam o empiema.
O quadro clínico é idêntico ao da ruptura esofágica pós-
emética. Deve-se considerar uma possível lesão esofágica
em todo o doente que: apresenta um pneumotórax ou
hemotórax a esquerda sem fraturas de costela, foi vítima
de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio e
apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção
com a lesão aparente e elimina material suspeito através
do dreno de tórax quando o sangue começa a clarear.
A presença de ar no mediastino também sugere o
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 77
Pulmão
B
Conteúdo
abdominal
n FIGURA 4-11  Ruptura Diafragmática. A.
Trauma contuso produz grandes lesões radiais que
Hérnia
permitem herniação, por outro lado os ferimentos
Diafragma penetrantes produzem pequenas perfurações,
que demoram até anos para desenvolver hérnias
diafragmáticas. B. Radiografia de tórax.
diagnóstico, que frequentemente pode ser confirmado
por estudos contrastados e/ou esofagoscopia.
O tratamento indicado para ruptura de esôfago é a ampla
drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura
primária da lesão. Quando realizada nas primeiras horas
após o trauma, a correção cirúrgica tem um prognóstico
mais satisfatório.
OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE LESÕES
TORÁCICAS
Durante a avaliação secundária, outras lesões torácicas
significativas como: enfisema de subcutâneo, asfixia
traumática, fraturas de costela, esterno, escápula devem
ser diagnosticadas. Embora tais lesões possam não
Approved
implicar emChanges needed
risco de vida imediato,Datepodem resultar
em prejuízos consideráveis para o doente.
Enfisema de Subcutâneo
O enfisema subcutâneo pode ser o resultado de uma
lesão da via aérea, de lesão pulmonar ou, raramente, de
explosão. Embora o enfisema subcutâneo não necessite
tratamento, as lesões subjacentes devem ser investigadas.
Se for necessária a utilização de ventilação com pressão
positiva, deve ser considerada a drenagem do tórax do
mesmo lado do enfisema subcutâneo, pela possibilidade
de desenvolver um pneumotórax hipertensivo.
Lesões Torácicas por Esmagamento
Os achados associados à lesão torácica por esmagamento
incluem pletora em tronco, face e membros superiores
além de petéquias secundárias à compressão aguda e
transitória da veia cava superior. Podem estar presentes
­78 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico
edema maciço e até mesmo edema cerebral. As lesões
associadas devem ser tratadas.
Fraturas de Costelas, Esterno e Escápula
As costelas são os componentes da caixa torácica mais
comumente lesados. De modo geral, as lesões das costelas
são clinicamente significantes. A dor à movimentação
resulta em restrição dos movimentos respiratórios, o que
prejudica a ventilação, a oxigenação e a tosse. A incidência de
atelectasias e pneumonias aumenta, de modo significativo,
na presença de doença pulmonar pré-existente.
A escápula, o úmero e a clavícula, juntamente com
suas inserções musculares, atuam como uma barreira
protetora para as costelas superiores (1 a 3). As fraturas
da escápula, da primeira e segunda costela ou do
esterno sugerem um trauma de alta intensidade, que
frequentemente estão associadas a trauma de outros
segmentos como trauma de crânio, pescoço, coluna
vertebral, pulmões e grandes vasos. Pela gravidade das
lesões associadas, a mortalidade pode chegar a 35%.
As fraturas do esterno e escápulas resultam, geralmente,
de um impacto direto. As fraturas de esterno podem
ser acompanhadas de contusão pulmonar. Da mesma
forma, devemos lembrar a possibilidade de lesão
cardíaca contusa, sempre que existir lesão do esterno.
Ocasionalmente pode estar indicada a correção cirúrgica
de fraturas esternais ou escapulares. Raramente uma
luxação posterior da articulação esterno-clavicular resulta
no deslocamento da extremidade medial da clavícula para
dentro do mediastino causando uma obstrução da veia
cava superior. A redução imediata é obrigatória.
As costelas intermediárias (4 a 9) sofrem a maioria dos
traumas contusos. A compressão ântero-posterior da
caixa torácica força as costelas para fora, fraturando-as
na sua porção média. A força aplicada diretamente sobre
as costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos
fraturados para dentro do tórax aumentando o risco de
lesões intratorácicas, como pneumotórax.
Como regra geral, o doente jovem, apresenta a parede
torácica mais elástica, com menor probabilidade de sofrer
fraturas de costelas. Por conseguinte, a presença de fraturas
múltiplas de costelas em doentes jovens implica em uma
transferência de força muito maior do que em doentes
mais velhos.
A osteopenia é comum em adultos mais velhos; portanto,
várias lesões ósseas, incluindo fraturas de costela, podem
ocorrer mesmo em trauma menor. Esta população pode
desenvolver hemotórax mais tardiamente e portanto
merece um acompanhamento mais próximo. A presença
de fratura de costela em idosos deve provocar uma
preocupação mais significativa, uma vez que a incidência de
pneumonia e mortalidade é dobrada quando comparadas
a doentes mais jovens. (Ver Capítulo 11: Trauma geriátrico.)
A existência de fraturas das últimas costelas (10 a 12)
deve aumentar a suspeita de lesões hepática e-esplênica.
Doentes com fraturas de costelas apresentam dor
localizada, com piora da dor à palpação e presença de
crepitação. Uma deformidade palpável ou visível sugere
fratura de costela. O raio-X de tórax deve ser solicitado
fundamentalmente para descartar outra lesão intratorácica
e não apenas para identificar fratura de costelas. As fraturas
da cartilagem anterior ou as disjunções costocondrais têm
as mesmas implicações das fraturas de costela, mas não
serão vistas no raio-X de tórax. As técnicas radiológicas
especiais para o estudo dos arcos costais são onerosas
e podem não detectar todas as lesões das costelas, não
acrescentam nada ao tratamento, além de obrigar o doente
a adotar posições dolorosas e não têm utilidade.
Imobilizações, ataduras, cintas costais e fixação externa
são contraindicadas. O alívio da dor é importante para
permitir uma ventilação adequada. O bloqueio intercostal,
a anestesia epidural, analgésicos sistêmicos são eficazes e
podem ser necessários. Os controles agressivos e precoces
da dor, incluindo o uso de narcóticos sistêmicos e anestesia
local ou regional, melhoram o resultado dos doentes com
fraturas de costelas, esterno e escápula.
O uso crescente de TC resultou na identificação de lesões
não diagnosticadas, como lesões aórticas mínimas e
pneumotórax oculto e hemotórax. O tratamento adequado
dessas lesões ocultas deve ser discutido com o especialista.
Trabalho em equipe
O líder da equipe deve:
•• Rapidamente estabelecer as competências dos
membros da equipe para a realização de técnicas
de descompressão por agulha e drenagem torácica.
•• Considerar a necessidade potencial da drenagem
bilateral do tórax e avaliar os recursos disponíveis.
•• Acompanhar os doentes submetidos a
procedimentos no pré-hospitalar, como
descompressão por punção ou drenagem do
tórax, avaliar a resposta do doente e determinar a
necessidade de intervenções adicionais.
•• Reconhecer quando a toracotomia beneficiará
o doente e agilizar de forma rápida e segura a
transferência do doente, quando indicado, para um
serviço apropriado e qualificado.
r e sumo do capítulo
1. O trauma torácico é comum nos doentes
politraumatizados e condições que ameaçam a vida
do doente podem ser fatais se não identificadas e

tratadas na avaliação primária. Estes doentes podem
ser tratados, ou ter suas condições controladas
temporariamente, por medidas relativamente
simples como intubação, ventilação, drenagem
torácica e a reposição volêmica. A capacidade de
reconhecer tais lesões e de realizar os procedimentos
necessários para corrigí-las pode salvar a vida do
doente. Na avaliação primária devemos identificar
e tratar a obstrução da via aérea, trauma de laringe,
lesão da árvore traqueobrônquica, pneumotórax
hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax
maciço, tamponamento cardíaco e parada
circulatória traumática.
2. Na avaliação secundária devemos identificar e
tratar as lesões com risco potencial de vida como
pneumotórax simples, hemotórax, contusão
pulmonar, tórax instável, lesão cardíaca contusa,
ruptura traumática da aorta, ruptura traumática
do diafragma e ruptura esôfago, para tanto
podemos utilizar de exames complementares
como radiografias de tórax, exames laboratoriais
e eletrocardiograma.
3. Muitas manifestações do traumatismo torácico são
acompanhados de alto risco de lesões associadas,
incluindo enfisema de subcutâneo, esmagamento
de tórax e lesões nas costelas, escápula e esterno.
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5 TRAUMA ABDOMINAL
E PÉLVICO

Quando não controlado ou não reconhecido, a perda sanguínea decorrente de lesões da

cavidade abdominal e pélvica pode acarretar em morte evitável.
Capítulo 5 sumário
Objetivos Trabalho em equipe

Introdução resumo do capítulo

Anatomia do Abdome Bibliografia

Mecanismo de trauma
• Contuso/Fechado
• Penetrante
• Explosão

Avaliação e atendimento inicial

• História
• Exame Físico
• Complementos do Exame Físico
• Avaliação de Lesões Penetrantes Especificas
• Indicações de Laparotomia
• Avaliação de Outras Lesões Especificas

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de do cirurgião e possíveis intervenções cirúrgicas e/ou
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a: hemodinâmicas.

1. Identificar as regiões anatômicas do abdome que 4. Usar os procedimentos diagnósticos apropriados

são críticas na avaliação e atendimento iniciais de
pacientes traumatizados.
2. Reconhecer pacientes que estão em risco de lesões
abdominal e pélvica baseado no mecanismo de
trauma.
para determinar se um paciente tem uma
hemorragia em curso ou outras lesões que possam
ser causa tardia de morbidade e mortalidade.
5. Descrever o tratamento precoce de lesões
abdominais e pélvicas.

3. Identificar pacientes que necessitam de avaliação

83
­84 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico
A
avaliação da circulação durante a avaliação
primária envolve investigação precoce de
possíveis sangramentos intra-abdominais e/ou
pélvicos em pacientes submetidos a traumas contusos.
Ferimentos penetrantes no tronco, entre a linha dos
mamilos e o períneo, devem ser considerados como causa
potencial de lesões intraperitoneais. O mecanismo de
trauma, a intensidade da lesão, sua localização, e o estado
hemodinâmico do paciente determinam as prioridades e
os melhores métodos de avaliação abdominal e pélvica.
Lesões abdominais e pélvicas despercebidas continuam a
ser causa de morte evitável após trauma no tronco. Rotura
de víscera oca e sangramento de víscera maciça ou de ossos
da pelve podem não ser facilmente reconhecidos. Soma-se a
isso o fato de que a avaliação do paciente é frequentemente
comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas
ilícitas, lesões cerebrais e medulares e lesões a estruturas
adjacentes, tais como arcos costais e coluna. Perda sanguínea
significativa pode estar presente na cavidade abdominal
sem mudanças dramáticas na aparência externa ou volume
do abdome e sem sinais óbvios de irritação peritoneal.
Qualquer paciente submetido a lesões no tronco por golpes
diretos, desaceleração, explosão ou penetrações devem ser
considerados como portadores de lesões viscerais, vasculares
ou pélvicas até que se prove o contrário.
A n atomia do a bdome
Uma revisão da anatomia do abdome com ênfase nas
estruturas que são críticas na avaliação e atendimento inicial
em pacientes traumatizados é demonstrado na (n FIGURA 5-1).
O abdome é parcialmente protegido pelo tórax inferior.
O abdome anterior é definido como a área entre os
rebordos costais superiormente, entre os ligamentos
inguinais e a sínfise púbica inferiormente e a linha axilar
anterior lateralmente. A maioria das vísceras ocas está
em risco quando há qualquer lesão no abdome anterior.
Diafragma Fígado Estômago
Baço Aorta
abdominal
Região Flanco
toraco- Abdome
Anterior
abdominal anterior
Abdomen Cólon
ascendente
Abdome
Linha Linha
axilar axilar
anterior posterior
n FIGURA 5-1  Anatomia do Abdome. A. Abdome anterior e região tóraco-abdominal. B. Flanco. C. Dorso. D. Cavidade pélvica.
A região tóraco-abdominal é a área inferior à linha
dos mamilos anteriormente, à linha infra-escapular
posteriormente e superior aos rebordos costais. Esta
área inclui diafragma, fígado, baço e estômago, e é
de certa forma protegida pelo arcabouço costal. Por
causa da ascensão do diafragma até o nível do 4º espaço
intercostal durante a expiração plena, fraturas das
costelas inferiores e ferimentos penetrantes abaixo da
linha dos mamilos podem lesar vísceras abdominais.
O flanco é uma área entre a linha axilar anterior e
posterior do 6º espaço intercostal até a crista ilíaca.
O dorso é a área localizada na região posterior e tem
como limites as linhas axilares posteriores, as pontas
das escápulas e as cristas ilíacas. Isso representa a
região tóraco-abdominal posterior. A musculatura nas
regiões do flanco, dorso e paravertebral atuam como
um mecanismo de proteção parcial de lesões viscerais.
O flanco e o dorso contêm o espaço retroperitoneal. Este
espaço é a área posterior ao revestimento peritoneal do
abdome. Ele contém a aorta abdominal; veia cava inferior;
a maior parte do duodeno, pâncreas, rins e ureteres; a
porção posterior do cólon ascendente e descendente; e
os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.
Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são de difícil
reconhecimento e diagnóstico, pois são bem profundas e
não apresentarão sinais e sintomas inicialmente. Outra
dificuldade diagnóstica é que esse espaço não é acessado
pelo Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) e é difícil de
ser adequadamente estudado durante a realização da
ultrassonografia direcionada para trauma (FAST).
A cavidade pélvica é limitada pelos ossos pélvicos,
consistindo essencialmente na parte inferior dos espaços
retro e intraperitoneal. Ela contém o reto, a bexiga e os
vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos reprodutores
internos. A perda de sangue pode ser muito significativa
nessa região e ocorrer a partir de qualquer ferimento nos
órgãos pélvicos ou na estrutura óssea.
Veia cava
inferior
Rins
Cólon
descendente
Cavidade
pélvica
Duodeno
Bexiga
Órgãos
reprodutivos
Reto
 MECANISMO DE TRAUMA 85

Meca nismo de tr auma

Compreender o mecanismo de trauma facilita a

identificação precoce de possíveis lesões abdominais,
direcionando quais possíveis estudos diagnósticos podem
ser necessários para avaliação e identifica as necessidades
de transferência do paciente. Lesões comuns de traumas
contusos ou penetrantes são descritos nesta seção.

trauma contuso
O impacto direto, como o contato com o volante, guidão
de bicicleta ou motocicleta ou com a intrusão da porta A
em uma colisão de veículos pode causar compressão ou
esmagamento de vísceras abdominopélvicas e da estrutura
óssea da pelve. Tais forças deformam órgãos sólidos e
vísceras ocas podendo causar sua ruptura, acarretando
hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo
intestinal e, consequentemente, peritonite.
O cisalhamento é uma forma de lesão por esmagamento
que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança
de restrição é usado de forma inadequada (n FIGURA 5-2A).
Pacientes traumatizados por acidentes automobilísticos
e por queda de altura são submetidos a lesões por
desaceleração, nos quais há um movimento diferente
das porções fixas e móveis do corpo. Exemplos desse tipo
de lesão inclui as lacerações do fígado e do baço, ambos
órgãos móveis que se encontram fixos em seus sítios por
B
ligamentos. Lesões extensas do mesentério do intestino n FIGURA 5-2  Lesão por Cinto Abdominal e Alça de Balde. A. Lesões são
mais comuns quando o cinto de segurança não estiver adequadamente
delgado também são exemplos de lesão por desaceleração colocado. B. Lesão extensa de mesentério (“alça de balde”).
(n FIGURA 5-2B).
Em pacientes vítimas de trauma fechado, os órgãos Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-
mais frequentemente acometidos são o baço (40-55%), o abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do
fígado (35-45%) e o intestino delgado (5-10%). Além disso, efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil.
observa-se também uma incidência de 15% de hematoma Os ferimentos por arma de fogo frequentemente acometem
retroperitoneal nos pacientes com trauma abdominal mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado
submetidos à laparotomia. Embora os dispositivos de (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). O
contenção previnam ferimentos mais graves, eles podem tipo de arma, o formato do cano e o tipo de munição
acarretar padrões específicos de lesões, como demonstrado são determinantes do grau de lesão tecidual. As lesões
na n TABELA 5-1. O acionamento do airbag não impede lesão decorrentes de arma do tipo escopeta ou espingarda
abdominal. dependem também da distância entre a arma e o paciente.

trauma penetrante trauma por explosão

Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa
velocidade causam danos aos tecidos por corte e
laceração. Ferimentos por projéteis de alta velocidade
transferem mais energia cinética causando aumento do
dano ao redor do trajeto do projétil devido à cavitação
temporária.
Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas
abdominais adjacentes e mais frequentemente envolvem
o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma
(20%) e o cólon (15%). (n FIGURA 5-3).
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-
abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do
efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil.
Os ferimentos por arma de fogo frequentemente acometem
mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado
(30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). O
tipo de arma, o formato do cano e o tipo de munição
são determinantes do grau de lesão tecidual. As lesões
decorrentes de arma do tipo escopeta ou espingarda
dependem também da distância entre a arma e o paciente.
­86 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico
tabela 5-1 lesões associadas a
dispositivos de contenção
DISPOSITIVO DE
LESÃO
CONTENÇÃO
Cinto Abdominal • Laceração ou avulsão do
• Compressão mesentério (lesão em alça
• Hiperflexão de balde).
• Rotura do intestino
delgado ou cólon.
• Trombose da artéria ilíaca
ou aorta abdominal.
• Fratura de Chance das
vértebras lombares.
• Lesão duodenal ou
pancreática.
Cinto de Três Pontos • Rotura das vísceras do
• Submergindo abdome superior.
(escorregando para • Laceração da íntima ou
debaixo do cinto) trombose da artéria
• Compressão inominada, carótida,
subclávia ou vertebral.
• Fratura ou luxação da
coluna cervical.
• Fraturas de arcos costais.
• Contusão pulmonar.
Air Bag • Abrasões de face e olho.
• Contato • Lesões cardíacas.
• Desaceleração • Fraturas da coluna.
• Flexão (sem cinto de
contenção)
• Hiperextensão (sem
cinto de contenção)
n FIGURA 5-3  Lesões por arma branca geralmente causam lesão
do fígado, intestino delgado, diafragma e cólon.
O médico assistente deve considerar a possibilidade de
mecanismos combinados, como penetrante e contuso,
nesses pacientes. Pacientes próximos à fonte da explosão
podem apresentar lesões nas membranas timpânicas,
pulmões e lesões de vísceras ocas relacionadas a
onda de pressão de choque. Essas lesões podem ter
apresentações clínicas tardias. A possibilidade de haver
um ferimento decorrente dessa sobrepressão não deve
atrapalhar o médico na sua abordagem sistemática, que
tem por objetivo a correta identificação e tratamento
dos ferimentos mais comuns decorrentes dos traumas
fechados e penetrantes.
armadilha prevenção
Lesão despercebida • Entender o papel do
abdominal. mecanismo de trauma
na lesão abdominal. Não
subestime a extensão de
transferência de energia
para o abdome em
um trauma abdominal
fechado.
• Reconhecer que lesões
pequenas e de baixa
energia (facadas, por
exemplo) podem causar
lesões viscerais e/ou
vasculares.
• Realizar reavaliações
abdominais frequentes,
uma vez que um único
exame não descarta a
presença de lesões.
• Projéteis de alta
velocidade podem
provocar lesões
tangenciais na sua
trajetória.
• As trajetórias dos
projéteis podem sofrer
alterações por perda de
energia, criando trajeto
secundário após rechaçar
em estrutura óssea ou
fragmentação. Isto pode
acarretar lesões remotas
(em relação ao ferimento
cutâneo).
Avaliação E TRATAMENTO
Em pacientes hipotensos, o objetivo é determinar
rapidamente se existem lesões abdominais ou pélvicas
e se esta é a causa da hipotensão. A história do paciente
e exame físico, associados a métodos diagnósticos

rápidos e disponíveis, pode confirmar a presença de
lesões abdominais e pélvicas que requerem o controle
urgente da hemorragia. Pacientes hemodinamicamente
normais, sem sinais de peritonite, podem passar
por uma avaliação mais detalhada com o intuito
de determinar se existem lesões específicas e que
podem causar morbidade e mortalidade tardia. Estas
avaliações devem incluir exames clínicos repetidos para
determinar se os sinais de sangramento ou peritonite
aparecem ao longo do tempo.
História
Ao avaliar pacientes vítimas de colisões automobilísticas
é importante obter informações sobre a velocidade do
veículo, o tipo de colisão (por exemplo: capotamento,
impacto frontal, lateral ou traseiro), a intrusão de
partes do veículo no compartimento de passageiros,
os tipos de dispositivo de contenção, o acionamento
dos airbags, a posição do paciente no veículo e status
dos outros ocupantes. No caso de quedas, é importante
determinar a altura da queda devido ao potencial
de lesão relacionada à desaceleração em grandes
alturas. Tais informações podem ser fornecidas pelo
paciente, por outros passageiros, pela polícia ou por
integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar.
Informações sobre sinais vitais, lesões aparentes e
resposta ao tratamento pré-hospitalar também
devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidado
pré-hospitalares.
Ao avaliar um paciente vítima de trauma penetrante,
devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo da
lesão, ao tipo de arma (faca, revólver, rifle ou escopeta),
a distância do agressor (importante, particularmente,
em ferimentos por escopetas, pois a probabilidade de
lesões viscerais graves diminui quando a distância é
maior que 3 m), ao número de facadas ou tiros que
o paciente recebeu e também quanto ao volume de
sangue perdido pela vítima na cena da agressão. Se
possível, deve-se obter informações do paciente sobre a
localização e a intensidade de qualquer dor abdominal.
Quando os ferimentos são causados por um dispositivo
explosivo, a probabilidade de lesões viscerais por onda
de choque aumenta com a proximidade do paciente da
explosão e diminui com o aumento dessa distância.
exame físico
O exame físico abdominal é conduzido numa sequência
sistemática: inspeção, ausculta, percussão e palpação.
Deve ser seguida pelo exame da pelve e das nádegas, bem
como da uretra, períneo, e, quando indicados exame
retal e vaginal. Os achados, sejam eles positivos ou
negativos, devem ser documentados cuidadosamente
no prontuário do paciente.
AVALIAÇÃO 87
Inspeção, Ausculta, Percussão e Palpação
Na maioria dos casos, o paciente deve estar
completamente despido, para permitir uma inspeção
completa. O abdome anterior e posterior, bem como a
parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados
à procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de
contenção, lacerações, ferimentos penetrantes, corpos
estranhos empalados, de evisceração de epiplon ou de
intestino delgado e se existe evidência de gravidez.
Inspecione o flanco, o escroto, a uretra e a área perineal,
a procura de sangue, de edemas e abrasões. Laceração do
períneo, da vagina, do reto ou nádegas, pode estar associada
a uma fratura pélvica aberta em pacientes com trauma
contuso. Dobras cutâneas em pacientes obesos podem
mascarar lesões penetrantes e aumentar a dificuldade
de avaliação do abdome e pelve. Para uma completa
avaliação do dorso, execute cuidadosamente uma manobra
de rolamento (Ver video Rolamento no aplicativo móvel
MyATLS.)
Ao concluir um rápido exame físico, cubra o paciente com
cobertores aquecidos para ajudar a prevenir hipotermia.
Embora a ausculta seja necessária, a presença ou a ausência
de ruídos hidroaéreos não se correlacionam necessariamente
com a presença efetiva de lesão, e a capacidade de ouvir
os ruídos hidroaéreos pode estar comprometida em um
ambiente ruidoso como a sala de emergência.
A percussão causa um ligeiro movimento do peritônio
e pode evidenciar sinais de irritação peritoneal. Quando a
sensação positiva à descompressão estiver presente, não
procure provas adicionais de irritação, pois pode provocar
dor adicional desnecessária ao paciente.
A defesa abdominal voluntária por parte do paciente
pode fazer com que o exame abdominal seja pouco
confiável. Por outro lado, defesa involuntária é um sinal
confiável de irritação peritoneal. A palpação também pode
revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal)
ou profunda. A presença de um útero gravídico, bem
como a estimativa da idade fetal, também podem ser
determinados.
Avaliação da Pelve
Como a hemorragia pélvica grave ocorre rapidamente,
o diagnóstico deve ser realizado imediatamente para
que o tratamento adequado seja iniciado. Hipotensão
inexplicável pode ser inicialmente a única indicação de
ruptura pélvica grave. Instabilidade mecânica do anel
pélvico deve ser considerado em pacientes com fraturas
pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de
sangramento. A colocação de dispositivos que fechem o
anel pélvico é uma prioridade e pode ser salvadora nesta
circunstância.
Achados de exame físico sugestivos de fratura
pélvica incluem a evidência de ruptura de uretra
­88 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

(hematoma no escroto ou sangue no meato uretral),
de discrepância entre o comprimento dos membros ou
de uma deformidade rotacional da perna sem fratura
óbvia. Nesses pacientes, a manipulação da pelve pode
ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo
já formado, precipitando assim hemorragia adicional.
A palpação cuidadosa do anel pélvico, em busca de dor
pode fornecer informações úteis sobre a presença de fraturas
pélvicas. A manobra de distração (girar a pelve internamente
e em seguida externamente) da pelve não é recomendada
durante a avaliação precoce das lesões, porque pode piorar
ou gerar sangramento pélvico recorrente.
A hemipelve instável migra cranialmente por causa
das forças musculares e apresenta uma rotação externa
secundariamente ao efeito da gravidade sobre a hemipelve
instável. A rotação externa da pelve instável resulta em
um acréscimo significativo do volume pélvico que pode
acomodar grandes volumes de sangue. O uso de cinta deve
ser centrado sobre os trocanteres maiores ao invés das cristas
ilíacas. A identificação de anormalidades neurológicas
distais ou feridas abertas no flanco, períneo, vagina ou reto
podem representar evidências de instabilidade do anel
pélvico. Uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve é
um complemento útil para identificar uma fratura pélvica,
atendendo as limitações do exame clínico (Ver Apêndice
G: Estação Prática Circulação).
armadilhas prevençÃo
Manipulação repetida • Manipulação cuidadosa
da fratura pélvica pode do anel pélvico pode
agravar as hemorragias. fornecer informações
úteis sobre a presença
das fraturas pélvicas;
evite exames repetidos
da pelve.
• Use uma cinta pélvica
corretamente para
limitar precocemente a
hemorragia.
Exame Uretral, Perineal, Retal, Vaginal e Glúteo
A presença de sangue no meato uretral, sugere
fortemente uma lesão uretral. Equimose ou hematoma
no escroto e períneo também são sugestivos de lesão
uretral, embora estes achados possam estar ausentes
precocemente. Em pacientes que sofreram trauma
contuso, os objetivos do exame retal são avaliar o tônus
do esfíncter e integridade da mucosa retal e identificar
quaisquer fraturas palpáveis da pelve. A palpação da
próstata não é um sinal confiável de lesão uretral. Nos
pacientes com ferimentos penetrantes, o exame retal
é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e buscar a
presença de sangue na luz do reto, o que pode indicar
uma perfuração intestinal. Não realize cateterismo
vesical em um paciente com hematoma perineal ou
sangue no meato uretral, antes de uma avaliação
definitiva de possível lesão da uretra.
Fragmentos ósseos de fratura pélvica ou ferimentos
penetrantes, podem lacerar a vagina. Realize um
exame vaginal na presença de lesões suspeitas, como
lacerações perineais complexas, fratura pélvica ou
lesão transfixante de pelve por projétil de arma de
fogo. Em mulheres menstruadas, que não respondem
ao comando verbal, examine a vagina em busca de
tampões deixados no local, que podem ser foco tardio
de sepse em traumatizados.
A região glútea se estende das cristas ilíacas até
as pregas glúteas. As lesões penetrantes nessa área
estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões
intra-abdominais significativas, incluindo lesão do reto
abaixo da reflexão peritoneal. Esses ferimentos exigem
uma busca por tais lesões.
medidas auxiliares ao exame fisico
Sondas gástricas e urinárias são frequentemente
inseridas durante a fase de reanimação, à medida que
os problemas com a via aérea, ventilação e circulação
são diagnosticados e tratados.

Dobras cutâneas em • Examine cada dobra

pacientes obesos
podem mascarar lesões
penetrantes e aumentar
a dificuldade do exame
abdominal e pélvico.
O exame abdominal de
uma criança pode ser de
difícil interpretação.
Sondagem Gástrica e Vesical
cutânea à procura
de feridas, corpos Os objetivos terapêuticos de inserção de sondas
estranhos e outras gástricas no início do processo de reanimação são
lesões. aliviar uma possível dilatação gástrica aguda e
descomprimir o estômago antes de realizar uma LPD
(quando indicada). Sondas gástricas podem reduzir a
• Utilize ferramentas
diagnósticas (por
incidência de aspiração nesses casos. No entanto em
exemplo FAST, TC um paciente acordado com reflexo de vômito presente,
ou outro método a sondagem pode provocar o vômito. A presença de
de imagem) quando sangue no conteúdo gástrico sugere lesão no esôfago
necessário para o ou no trato gastrointestinal superior, após a exclusão
correto diagnóstico.
de quaisquer sangramentos da nasofaringe e/ou da
orofaringe. Na presença de fraturas graves da face ou
 AVALIAÇÃO 89

suspeita de fratura de base de crânio, a sonda gástrica
deve ser inserida pela boca para impedir que atravesse
a placa crivosa e penetre no cérebro.
A sondagem vesical durante a reanimação vai aliviar
retenções, identificar sangramentos, monitorar o
débito urinário como índice de perfusão tissular e
descomprimir a bexiga antes da realização de LPD
(quando indicado). Uma bexiga cheia facilita a obtenção
de imagens no FAST. Portanto, se o FAST estiver
indicado, retarde o cateterismo vesical, até que o exame
tenha sido concluído. Hematúria macroscópica é um
sinal de trauma do trato genitourinário, incluindo
rins, ureteres e bexiga. A ausência de hematúria não
exclui lesões do trato geniturinário. Na incapacidade
de urinar espontaneamente, na presença de fratura
pélvica instável, de sangue no meato uretral, hematoma
escrotal ou equimose perineal, a realização de
uretrografia retrógrada é mandatória para confirmar
a integridade da uretra antes de inserir a sonda vesical.
A detecção de lesão uretral durante a avaliação primária
ou secundária pode necessitar da inserção de uma
sonda suprapúbica por um médico experiente.
armadilhas prevenção
Em pacientes com fraturas • Evite sonda nasogástrica
do terço médio da face, em lesões de terço
uma sonda nasogástrica médio da face; use a via
pode passar pelos seios orogástrica.
da face até a cavidade
craniana.
feito com FAST ou LPD. A única contraindicação para
realização desses exames é a indicação de laparotomia.
Pacientes com os seguintes achados requerem avaliação
abdominal adicional para identificar ou excluir lesões
intra-abdominais:
•• Sensório rebaixado
•• Sensibilidade alterada
•• Lesões a estruturas adjacentes, como arcos
costais inferiores, pelve e coluna lombar
•• Exame físico não confiável
•• Perda prolongada de contato com o paciente
como anestesia geral para tratamento de lesões
extra-abdominais ou estudos radiológicos
demorados
•• Sinal do cinto de segurança com suspeita de
lesão intestinal
Quando uma lesão intra-abdominal é suspeitada,
uma série de exames pode fornecer informações
úteis. Entretanto, quando existirem indicações para
transferência, a realização destes exames, atrasando a
transferência, não deve ocorrer, inclusive tomografias.
n   TABELA 5-2 resume as indicações, vantagens e
desvantagens do uso da LPD, FAST e TC na avaliação
de traumas abdominais contusos.
Radiografias no Trauma Abdominal

Pacientes pediátricos têm • Uma sonda nasogástrica
incidência alta de distensão é útil em pacientes
gástrica aguda após trauma. pediátricos para
reduzir risco de
broncoaspiração e
estímulo vagal.
A passagem de uma • Para evitar iatrogenia
sonda gástrica pode ser não force a passagem
impossível em pacientes de sonda nasogástrica
com hérnia hiatal (mais após muitas tentativas.
comum em idosos). Eventualmente será
necessário o auxílio de
métodos radiográficos
ou outros exames para
sua inserção.
Outros Estudos
Com preparo e uma equipe organizada, o exame físico
pode ser realizado rapidamente. Em pacientes com
alterações hemodinâmicas, uma rápida exclusão de
sangramentos intra-abdominais é necessária e pode ser
Uma radiografia AP do tórax é recomendada na avaliação
de pacientes com trauma fechado multissistêmico.
Pacientes hemodinamicamente instáveis com
ferimentos penetrantes do abdome não necessitam
de triagem radiográfica na sala de emergência. Se o
paciente está hemodinamicamente normal e tem um
trauma penetrante acima da cicatriz umbilical ou uma
lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma
radiografia de tórax em posição ortostática pode ser útil
para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax ou,
ainda, para documentar a presença de ar intraperitoneal.
Em pacientes hemodinamicamente normais, os orifícios
de entrada e saída podem ser marcados com materiais
metálicos, como clipes ou moedas, para que a radiografia
do abdome em posição supina seja obtida com o intuito
de determinar o trajeto do projétil ou a presença de ar
retroperitoneal. A obtenção de duas incidências (AP e
lateral) pode permitir a orientação espacial de corpos
estranhos. Uma radiografia AP pélvica pode ser útil
no estabelecimento da origem da perda de sangue em
pacientes com estado hemodinâmico instável e em
pacientes com dor pélvica. O paciente acordado, alerta
e sem dor, não necessita de uma radiografia pélvica.
­90 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

tabela 5-2 comparação do lpd, fast e tc no trauma abdominal

LPD FAST TC

Vantagens • Indicação precoce de • Indicação precoce de • Diagnóstico anatômico

laparotomia
• Rápido
• Pode detectar lesão intestinal
• Realizado na Sala de Trauma
laparotomia • Não invasivo
• Não invasivo • Pode ser repetido
• Rápido • Visualiza o retroperitônio
• Pode ser repetido • Visualiza tecidos moles e ossos
• Realizado na Sala de Trauma • Visualiza ar extraluminal

Desvantagens • Invasivo • Operador dependente • Alto custo e demorado

• Risco inerente ao
procedimento
• Necessita descompressão
gástrica e urinária
• Não pode se repetir
• Interfere com interpretação
da TC ou FAST subsequentes
• Baixa especificidade
• Perde lesões diafragmáticas
• Gás intra-abdominal ou
subcutâneo distorcem as
imagens
• Pode perder lesões
diafragmáticas, intestinais e
pancreáticas
• Não acessa o retroperitônio
• Não visualiza gás extra
luminal
• Obesidade pode limitar
nitidez da imagem
• Exposição a radiação e
contraste
• Pode perder lesões
diafragmáticas
• Pode perder lesões de intestino
delgado e pancreáticas
• Requer transporte da Sala de
Trauma

Indicações • Instabilidade hemodinâmica • Instabilidade hemodinâmica • Paciente estável com trauma

no trauma abdominal fechado
• Lesões penetrantes
abdominais sem qualquer
indicação imediata de
laparotomia
no trauma abdominal
fechado
• Lesões penetrantes
abdominais sem qualquer
outra indicação imediata de
laparotomia.
abdominal fechado ou
penetrante
• Trauma penetrante no dorso
ou flanco sem qualquer
outra indicação imediata de
laparotomia

Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para o
Trauma
Quando realizado por profissionais devidamente
treinados, o FAST é uma ferramenta considerada aceitável,
rápida e executável para a identificação de fluidos
intraperitoneais (n FIGURA 5-4). Tem a vantagem de poder
ser repetida e poder detectar tamponamento cardíaco,
uma das causas não hipovolêmicas de hipotensão.
armadilha prevenção
O FAST inclui o exame de quatro regiões: o saco
pericárdico, o espaço hepatorrenal (Espaço de Morrisson),
espaço esplenorrenal e a pelve ou o fundo de saco de
Douglas (n FIGURA 5-5A). Uma vez que o primeiro exame
foi realizado, uma segunda série de imagens pode ser
obtida para detectar hemoperitônio progressivo (n FIGURA
5-5B). O FAST pode ser realizado à beira do leito, na sala de
reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos. Ver Apêndice G: Estação
Prática Circulação, e vídeo FAST no aplicativo móvel
MyATLS.

FAST falso • Reconhecer que a obesidade

negativo. prejudica as imagens obtidas
pelo FAST.
• Manter sempre um alto índice de
suspeição.
• Usar exames diagnósticos
alternativos ou repita a avaliação
pelo FAST.
• Reconhecer que o FAST não faz
diagnóstico em lesão de víscera oca.
Lavado Peritoneal Diagnóstico
O LPD é outro exame rápido para identificar (n FIGURA
5-6). Porque ele pode alterar significativamente exames
subsequentes do paciente, a equipe cirúrgica que cuida
do paciente deve executá-la. Note que o LPD requer
descompressão gástrica e urinária para prevenção de
complicações. Esta técnica é mais comumente utilizada
em pacientes que estão hemodinamicamente instáveis
com trauma abdominal fechado ou em pacientes
 AVALIAÇÃO 91

n FIGURA 5-4  Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para o n FIGURA 5-6  Lavado Peritoneal diagnóstico (LPD). O LPD é um
Trauma (Focused Assessment with Sonography for Trauma - FAST). procedimento invasivo, rápido que é sensível para a detecção de
No FAST usamos tecnologia e ultrassom para detectarmos a presença hemoperitônio.
de hemoperitônio.

portadores de trauma penetrante com múltiplas

entradas ou aparente trajeto tangencial. Finalmente,
pacientes hemodinamicamente estáveis que necessitam
de avaliação abdominal por FAST e TC que não estão
disponíveis podem se beneficiar do uso do LPD. Em locais
onde o FAST e/ou TC estão disponíveis, o LPD raramente
é usado por ser invasivo e requerer habilidade cirúrgica.
Contraindicações relativas para a LPD incluem
cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida,
cirrose avançada e coagulopatia preexistente. Tanto
a técnica aberta como a fechada (Seldinger), realizadas
por acesso infraumbilical, são aceitáveis nas mãos
de médicos treinados. Em pacientes com fraturas
pélvicas a abordagem supraumbilical aberta deve
ser usada, para evitar invadir um hematoma pélvico
pré-peritoneal formado. Em pacientes com gravidez
avançada, uma abordagem aberta acima do fundo
A uterino deve ser usada para evitar lesões no útero. A
aspiração de conteúdo gastrintestinal, de fibras vegetais
ou de bile, através do cateter indica laparotomia. A
aspiração de 10 mL ou mais de sangue em pacientes
hemodinamicamente anormais, requer laparotomia.
(Ver Apêndice G: Estação Prática Circulação.)

Tomografia Computadorizada

A TC é um procedimento diagnóstico que requer o

transporte do paciente para o setor de radiologia
(isto é, removendo o paciente da sala de reanimação),
administração de contrastes endovenosos, e expondo
o mesmo a radiação. A TC é um procedimento
demorado (embora menos demorado com scanners de
B tomógrafos mais modernos) que deve ser usado apenas
em pacientes hemodinamicamente normais em que
n FIGURA 5-5  A. Localizações do probe. B. Imagem de FAST no não haja indicação inicial de uma laparotomia de
quadrante superior direito mostrando o fígado, rim e líquido livre.
­92 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

emergência. Não realize TC se atrasar a transferência
de um paciente para um centro de trauma.
A TC fornece informações sobre a presença e a extensão
das lesões de órgãos específicos e pode identificar lesões
de órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis de
avaliar com exame físico, FAST e LPD. As contraindicações
relativas para a realização da TC incluem a demora em
se obter um tomógrafo, a falta de colaboração de um
paciente que não pode ser sedado com segurança e
alergia ao contraste. A TC pode deixar de diagnosticar
algumas alterações gastrointestinais, diafragmáticas
e pancreáticas. Na ausência de lesões hepáticas ou
esplênicas, a presença de liquido livre na cavidade
abdominal sugere lesão no trato gastrointestinal e/ou
no mesentério e muitos cirurgiões de trauma acreditam
que este fato seja uma indicação para laparotomia precoce.
Laparoscopia Diagnóstica ou Toracoscopia
A laparoscopia diagnóstica é um método aceitável
para avaliar pacientes hemodinamicamente normais,
vítimas de trauma penetrante com possibilidade de
trajeto tangencial e sem indicação de laparotomia.
A laparoscopia é útil para diagnosticar lesões
diafragmáticas e penetração peritoneal. A necessidade
de anestesia geral limita seu uso.
solução é infundida na bexiga até que o fluxo pare, que
o paciente urine espontaneamente ou que o paciente
sinta desconforto. Isto é seguido pela instilação de 50
mL adicionais de contraste para assegurar a distensão
da bexiga. Radiografias nas incidências AP antes do
contraste, distendida e pós-miccional são essenciais
para definitivamente excluir quaisquer lesões vesicais.
A avaliação da bexiga e da pelve pela TC (cistografia por
TC) é uma alternativa particularmente útil para fornecer
informações adicionais sobre os rins e os ossos pélvicos.
Suspeita de lesões do sistema urinário são avaliadas
melhor por TC com contraste. Se a TC não estiver
disponível a urografia excretora é uma alternativa.
Uma dose elevada e rápida de contraste é realizada com
200 mg de iodo/Kg de peso corporal. A visualização
radiográfica dos cálices renais deverá aparecer 2
minutos após o término da infusão do contraste. A não
visualização unilateral indica ausência de um dos rins,
trombose, avulsão da artéria renal ou comprometimento
gravíssimo do parênquima renal. A não visualização
pode justificar uma avaliação radiológica adicional.
Lesões isoladas de órgãos gastrointestinais
retroperitoneais (como por exemplo duodeno, cólon
ascendente, cólon descendente, reto, vias biliares e
pâncreas) podem não causar peritonites e não ser detectadas

Exames Contrastados armadilha prevenção

Uma série de exames contrastados pode ajudar no Reconhecimento • Reconhecer os mecanismos
diagnóstico na vigência de suspeita de lesões específicas, tardio de lesões de trauma e lesões intra-
mas eles não devem atrasar o tratamento de pacientes abdominais ou abdominais que podem
hemodinamicamente anormais. Esses exames incluem: pélvicas, levando a causar.
óbito prematuro por • Reconhecer fatores que
•• Uretrografia hemorragia ou tardia podem limitar os resultados
por lesão de víscera do exame físico.
•• Cistografia
oca. • Usar exames diagnósticos
•• Urografia excretora complementares, como
•• Estudo contrastado do tubo digestivo FAST, LPD ou TC.

A uretrografia deve ser realizada antes da inserção de Saber que os • Manter alto índice de
uma sonda vesical, quando houver suspeita de lesão exames físico ou suspeição por lesões
de uretra. O exame é realizado com uma sonda vesical complementares, como abdominais ou pélvicas
número 8 French fixada no meato uretral pelo balonete FAST ou RX, podem nos pacientes obesos com
inflado com 1,5 a 2 mL. Cerca de 30 a 35 mL de contraste estar comprometidos mecanismo de trauma
sem diluição são instilados com uma leve pressão. nos pacientes obesos. compatível.
Nos homens a radiografia é obtida com uma projeção • Reconhecer as limitações dos
anteroposterior, com um pequeno estiramento do pênis exames complementares.
em direção a um dos ombros do paciente. Um estudo
adequado é capaz de mostrar o refluxo de contraste para Saber que lesões • Terapia agressiva e precoce
leves abdominais ou são fundamentais para um
o interior da bexiga.
pélvicas podem levar bom desfecho.
Uma cistografia ou uma cistografia por TC é o método
a sangramento severo • Determine o grau da
mais eficaz para diagnosticar uma rotura intra ou nos idosos assim como coagulopatia e faça a
extraperitoneal da bexiga. Um recipiente com 350 pacientes em uso de reversão, quando possível.
mL de contraste hidrossolúvel é conectado à sonda anticoagulantes.
vesical e elevada a cerca de 40 cm acima do paciente. A

pelo LPD ou FAST. Quando há suspeita de lesão em uma
dessas estruturas, a realização de uma TC com contraste ou
exames contrastados específicos do trato gastrointestinal
alto e baixo e exames de imagens biliopancreáticas também
podem ser úteis. No entanto, esses exames devem ser
guiados pelo cirurgião que cuidará do paciente.
AVALIAÇÃO DE LESÕES PENETRANTES
ESPECÍFICAS
A etiologia da lesão (por exemplo de arma branca ou
arma de fogo), localização anatômica (por exemplo
toracoabdominal, anterior, posterior ou flanco) e os
recursos disponíveis influenciam a avaliação do trauma
abdominal penetrante. Nos ferimentos por arma branca
na parede abdominal anterior, as opções incluem exame
físico seriado, FAST ou LPD. A laparoscopia diagnóstica
é um estudo confiável para determinar a penetração
peritoneal ou diafragmática em lesões toracoabdominais,
além do escaneamento com TC com duplo (via oral e
endovenoso) ou triplo (via oral, retal e endovenoso)
contraste. As TCs com duplo ou triplo contraste também
são úteis nas lesões do flanco e do dorso. Em todos os
casos de trauma penetrante, a cirurgia imediata pode
ser necessária para o diagnóstico e tratamento.
armadilhas prevenção
Retardar a transferência • Quando há a necessidade
para realização da TC de de transferência para um
abdome. Centro de Trauma não
deve ser atrasado para a
realização da TC.
• A TC deve ser realizada
caso vá alterar a conduta
após sua realização ou
facilitar a estabilização
do paciente para a
transferência.
A maioria das lesões por arma de fogo são tratadas
por laparotomia exploradora. A incidência de lesões
intraperitoneais significativas se aproxima de 98% quando
a penetração peritoneal está presente. Os ferimentos por
arma branca podem ser manuseados de forma mais
seletiva, mas aproximadamente 30% causam lesão
intraperitoneal. Assim, as indicações para laparotomia
em pacientes com ferimentos abdominais penetrantes
incluem:
•• Instabilidade hemodinâmica
•• Ferimento por arma de fogo com trajetória
transfixante
•• Sinais de irritação peritoneal
AVALIAÇÃO 93
armadilha prevenção
Diagnóstico tardio • PAFs “tangenciais” podem não ser
de lesão abdominal verdadeiramente tangenciais e
em pacientes com penetrarem a cavidade peritoneal.
lesões por arma de • PAFs de alta velocidade podem
fogo tangenciais ao provocar lesão sem penetrar na
abdome. cavidade pelo seu efeito explosivo.
Isto ocorre mais comumente com
bombas e munição militar.
•• Sinais de penetração peritoneal (por exemplo,
evisceração)
Ferimentos Toracoabdominais
As opções de avaliação para pacientes sem indicações
de laparotomias imediatas, mas com possíveis lesões do
diafragma e de estruturas do abdome superior incluem
toracoscopia, laparoscopia, LPD e TC.
Ferimentos da Parede Abdominal Anterior:
Tratamento não Operatório
Aproximadamente 55% a 60% de todos os pacientes com
ferimento por arma branca que penetram o peritônio
apresentam hipotensão, peritonite ou evisceração
do omento ou do intestino delgado. Esses pacientes
necessitam de laparotomia de emergência. No entanto,
o tratamento não operatório pode ser considerado em
pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais
de irritação peritoneal ou evisceração. As opções de
diagnóstico menos invasivo para estes pacientes (que
podem ter dor no local do ferimento) incluem exames
físicos seriados por um período de 24 horas (com ou sem
FAST seriado), LPD, TC ou laparoscopia diagnóstica.
Embora um FAST positivo possa ser útil nesta situação,
um FAST negativo não exclui a possibilidade de uma
lesão visceral sem um grande volume de líquido intra-
abdominal. Os exames físicos seriados são muito
trabalhosos, mas têm uma taxa de precisão global de
94%. A TC e LPD podem permitir o diagnóstico precoce
de lesões em pacientes relativamente assintomáticos.
A laparoscopia diagnóstica pode confirmar ou excluir a
penetração peritoneal, mas é menos útil na identificação
de lesões especificas. O cirurgião é quem determina
quando LPD ou laparoscopia devem ser usados.
Lesões no Flanco e Dorso: Tratamento não
Operatório
­94 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

A espessura do flanco e dos músculos do dorso protege
as vísceras subjacentes contra lesões causadas por
ferimentos por arma branca e alguns ferimentos por
projétil de arma de fogo. Para aquelas lesões que não
têm indicação de laparotomia imediata, as opções
de diagnóstico menos invasivas incluem exame
físico seriado (com ou sem o FAST), TC com duplo ou
triplo contraste e LPD. Em pacientes com ferimentos
posteriores a linha axilar anterior, o exame físico
seriado na identificação de peritonite é muito preciso na
detecção de lesões retroperitoneais ou intraperitoneais.
A TC com duplo ou triplo contraste é um estudo
demorado que pode avaliar mais completamente as
porções retroperitoneais do cólon, no lado da ferida.
A precisão é comparável à do exame físico seriado. No
entanto, a TC permite um diagnóstico precoce da lesão
quando ela for realizada corretamente.
Raramente, as lesões retroperitoneais podem não
ser percebidas pelo exame físico seriado ou TC com
contraste. O acompanhamento ambulatorial precoce é
mandatório após um período de observação hospitalar
de 24 horas, por causa da apresentação sutil de certas
lesões colônicas.
O LPD também pode ser usado nestes pacientes como
um teste de triagem precoce. O LPD positivo é indicação
de laparotomia de urgência. No entanto, o LPD pode
não identificar lesões do cólon retroperitoneal.
Indicações de laparotomia
Uma avaliação cirúrgica é necessário para determinar
o tempo e a necessidade de laparotomia (n FIGURA 5-7).
As seguintes indicações são comumente usadas para
facilitar o processo de tomada de decisão a este respeito:
•• Trauma abdominal fechado, com hipotensão,
com FAST positivo ou evidência clinica de
sangramento intraperitoneal, ou sem outra
fonte de hemorragia

armadilhas prevenção •• Hipotensão com ferida abdominal penetrante

•• Ferimentos por projéteis de arma de fogo que
Lesões por concussão • Faça a investigação para lesões transfixam a cavidade peritoneal
ou explosivas podem abdominais/pélvicas nestes
causar lesão sem a mecanismos de trauma, •• Evisceração
penetração da cavidade mesmo sem evidências
•• Hemorragias do estômago, reto ou trato
peritoneal. externas de feridas.
geniturinário em traumas penetrantes
O exame físico, o • Mantenha um alto nível •• Peritonite
ultrassom e radiografias de suspeição para lesões
são comprometidos abdominais/pélvicas
•• Pneumoperitôneo, ar retroperitoneal ou
no paciente obeso. em pacientes obesos, ruptura do diafragma
As imagens de todas independentemente do
•• TC com contraste que demonstre ruptura do
as radiografias são mecanismo de trauma.
comprometidas e o LPD • A TC é a melhor modalidade
trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal
é de difícil execução, se de imagem nesta população. da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão
não impossível na Sala • Em casos selecionados a parenquimatosa visceral severa após
de Trauma. laparotomia diagnóstica deve traumatismo fechado ou penetrante
ser necessária.

Exploração tardia • Todos os pacientes com

nos pacientes instabilidade hemodinâmica
hemodinamicamente devem ser submetidos a
instáveis com lesão laparotomia.
abdominal por arma • Exame físico seriado
branca. não é uma opção nestes
pacientes ou naqueles que
apresentarem peritonite ou
evisceração.
• A TC, o LPD e o FAST não
estão indicados naqueles
pacientes com instabilidade
hemodinâmica e lesão
abdominal penetrante.
n FIGURA 5-7  Laparotomia. A avaliação cirúrgica é necessária para
determinar o momento e a necessidade de laparotomia.

•• Trauma abdominal fechado ou penetrante
com aspiração de conteúdo gastrointestinal,
fibras vegetais ou bile no LPD, ou aspiração
de 10 mL ou mais de sangue em pacientes
hemodinamicamente instáveis.
avaliação de outras lesões específicas
O fígado, o baço e os rins são órgãos predominantemente
envolvidos em trauma abdominal fechado, embora a
incidência relativa de perfuração de víscera oca e as
lesões de coluna vertebral lombar aumentem com o uso
inadequado do cinto de segurança (ver Tabela 5-1). O
diagnóstico de lesões no diafragma, duodeno, pâncreas,
sistema geniturinário e intestino delgado pode ser difícil.
A maioria das lesões penetrantes são diagnosticadas na
laparotomia.
Lesões do Diafragma
Lacerações podem ocorrer em quaisquer porções das
cúpulas diafragmáticas, embora a hemicúpula esquerda
seja mais frequentemente comprometida. Uma lesão
comum tem cerca de 5 a 10 cm de extensão e envolve
a região póstero-lateral da hemicúpula diafragmática
esquerda. As anormalidades na radiografia de tórax inicial
incluem elevação ou “borramento” do hemidiafragma,
hemotórax, uma sombra gasosa anormal que obscurece
o hemidiafragma ou uma sonda gástrica posicionada
acima da linha da hemicúpula diafragmática. No entanto a
radiografia de tórax inicial pode ser normal num pequeno
percentual de pacientes. Suspeite deste diagnóstico para
qualquer lesão penetrante toracoabdominal e confirme
com laparotomia, toracoscopia ou laparoscopia.
Lesões Duodenais
A ruptura duodenal é encontrada classicamente em
motoristas sem cinto de segurança, envolvidos em
colisão automobilística com impacto frontal e pacientes
submetidos a golpes diretos sobre o abdome, como
aqueles produzidos por “guidão” de bicicleta. Um
aspirado gástrico hemorrágico ou a presença de ar
retroperitoneal em uma radiografia de abdome ou TC
deve levantar a suspeita desta lesão. Radiografias de
abdome seriadas, TC com duplo contraste ou laparotomia
de urgência são indicados para pacientes com alto risco.
Lesões Pancreáticas
Lesões pancreáticas geralmente resultam de um golpe
epigástrico direto que comprime o pâncreas contra a coluna
vertebral. Um nível inicial de amilase sérica normal não
exclui um trauma pancreático de maior magnitude. Por
ASSESSMENT AND MANAGEMENT 95
outro lado, o nível de amilase pode ser elevado por lesões não
pancreáticas. A TC de duplo contraste pode não identificar
lesões pancreáticas significativas no período imediato pós-
trauma (até 8 horas). Pode ser repetido ou outras imagens
de estudo pancreático realizada se se suspeitar destas lesões.
Caso os achados de imagem sejam inconclusivos, uma
exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada.
Lesões Geniturinárias
Trauma no dorso ou nos flancos que resultam em contusões,
hematomas ou equimoses são marcadores de possíveis
lesões renais e exigem uma avaliação (TC ou urografia
excretora) do trato urinário. A hematúria macroscópica já
é um indicativo de avaliação por imagem do trato urinário.
Hematúria macroscópica e microscópica em pacientes
em choque são marcadores para aumento do risco de
lesões renais. Uma TC abdome com contraste venoso pode
documentar a presença e a extensão de uma lesão renal
contusa, que pode ser tratada de forma não-operatória. A
trombose da artéria renal e a ruptura do pedículo renal por
desaceleração são lesões raras nas quais a hematúria pode
estar ausente, embora o paciente possa ter dor abdominal
intensa. Urografia excretora, TC ou arteriografia renal,
podem ser úteis no diagnóstico de ambas.
Uma fratura pélvica anterior geralmente está presente
em pacientes com lesão da uretra. As rupturas da uretra são
divididas em duas: acima (posterior) ou abaixo (anterior)
do diafragma urogenital. Uma lesão da uretra posterior
geralmente ocorre em pacientes com trauma multissistêmico
e fraturas pélvicas. Já a lesão uretral anterior é resultado de
um trauma a cavaleiro e pode ser uma lesão isolada.
Lesões de Visceras Ocas
As lesões contusas do intestino geralmente são
resultantes de desaceleração brusca que acarreta um
esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação
visceral, principalmente quando o cinto de segurança foi
usado de maneira incorreta. Lesões intestinais devem ser
pesquisadas frente a equimoses lineares e transversas
na parede abdominal (sinal do cinto de segurança) ou
uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia
(fratura de Chance). Embora alguns pacientes possam
apresentar dor abdominal precoce, o diagnóstico de
lesão de víscera oca pode ser difícil pois nem sempre
está associada a sangramento significativo.
Lesões de Órgãos Sólidos
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque,
instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia
ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de
órgão sólido em pacientes hemodinamicamente estáveis,
muitas vezes pode ser tratada não operatoriamente.
­96 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

Internação hospitalar destes pacientes para observação Mecanismo de Trauma e Classificação

cuidadosa e avaliação por um cirurgião é fundamental.
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, Lesões do anel pélvico podem ser causadas por acidentes
instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia automobilísticos, acidentes de moto, atropelamentos,
ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de esmagamento direto da pelve ou quedas. As fraturas
órgão sólido em pacientes hemodinamicamente estáveis, pélvicas são classificadas em quatro tipos, com base nos
muitas vezes, pode ser tratada não operatoriamente. padrões de força da lesão: compressão anteroposterior
Internação hospitalar destes pacientes para observação (AP), compressão lateral, cisalhamento vertical e
cuidadosa e avaliação por um cirurgião é fundamental. mecanismos combinados (n FIGURA 5-8).
Compressão AP é frequentemente associada com
armadilhas prevenção colisões frontais de motocicleta e carros. Este mecanismo
produz rotação externa da hemipelve com afastamento
da sínfise púbica e esgarçamento do complexo ligamentar
Lesões diafragmáticas • Realize uma laparotomia,
posterior. O anel pélvico rompido se afasta rompendo
despercebidas em toracoscopia ou
o plexo venoso posterior e os ramos do sistema arterial
lesão penetrante laparoscopia para excluir
ilíaco interno. A hemorragia pode ser grave e fatal.
toracoabdominal. a lesão diafragmática em
A lesão por compressão lateral, que envolve força lateral
ferimentos penetrantes.
diretamente aplicada à pelve, é o mecanismo mais
comum de fratura pélvica em uma colisão de carros.
Lesão despercebida de • Avaliações adicionais
Em contraste com a compressão AP, a hemipelve gira
víscera oca. (exame físico seriado,
internamente durante a compressão lateral reduzindo
TC seriada, ultrassom
o volume pélvico e reduzindo a tensão nas estruturas
seriado, LPD ou
vasculares pélvicas. Esta rotação interna pode direcionar
laparotomia) estão
o púbis ao sistema geniturinário inferior, causando lesões
indicadas quando a lesão
potenciais na bexiga e/ou uretra. A hemorragia e outras
de víscera oca for uma
sequelas de lesão por compressão lateral raramente
suspeita.
são fatais, mas podem produzir morbidade grave e
permanente, e, pacientes idosos podem desenvolver
Fraturas Pélvicas e Lesões Associadas sangramentos significativos por fraturas pélvicas com
este mecanismo. Quando isso ocorre, estes pacientes
Como pacientes com fraturas pélvicas e hipotensão requerem técnicas de controle de hemorragia precoce,
têm uma alta taxa de mortalidade, qualquer tomada de como a angioembolização. Pacientes frágeis e idosos
decisão é fundamental para um bom desfecho clínico. podem sangrar significativamente após um trauma de
Fraturas pélvicas associadas a hemorragia comumente menor intensidade com fraturas de compressão lateral.
apresentam ruptura dos ligamentos ósseos posteriores O cisalhamento vertical da articulação sacro ilíaca
(sacro ilíaco, sacro tuberoso, sacro espinhoso e também pode romper a vascularização ilíaca e causar
fibromuscular do assoalho pélvico) evidenciado por hemorragia grave. Neste mecanismo, uma força de
uma fratura sacral, uma fratura saco ilíaca e/ou luxação cisalhamento de alta energia ocorre ao longo de um
da articulação sacro ilíaca. plano vertical nos aspectos anterior e posterior do anel.

Compressão anteroposterior Compressão lateral Cisalhamento vertical

A (livro aberto) 15-20% dos casos B (fechada) 60-70% dos casos C 5-15% dos casos

n FIGURA 5-8  Fraturas Pélvicas. A. Fratura por compressão. B. Fraturas por compressão lateral. C. Fratura por cisalhamento vertical.
 AVALIAÇÃO 97

Este cisalhamento rompe os ligamentos sacrotuberoso
e sacroespinhoso levando à instabilidade pélvica. Uma
queda de altura superior a 3,66 metros geralmente resulta
em uma lesão por cisalhamento vertical.
A mortalidade em pacientes com todos os tipos de
fraturas pélvicas é aproximadamente uma em cada seis
(variações de 5 a 30%). A mortalidade aumenta para
cerca de um em cada quatro (variações de 10 a 42%) em
pacientes com fratura pélvica fechada e hipotensão. Em
pacientes com fratura pélvica aberta a mortalidade é
de aproximadamente 50%. A hemorragia é o principal
fator potencialmente reversível, que contribui para a
mortalidade. (Ver Apêndice G: Estação Prática Circulação.)
Tratamento
O tratamento inicial de uma fratura pélvica grave
associada a choque hemorrágico requer tanto o controle
do sangramento como a reposição volêmica. O controle da
hemorragia é obtido por meio de estabilização mecânica
do anel pélvico e contrapressão externa. Os pacientes com
estas lesões podem ser avaliados e tratados inicialmente
em hospitais sem recursos para tratar definitivamente
a hemorragia associada. Nesses casos, técnicas simples
podem ser usadas para estabilizar a pelve, antes de
transferir o paciente. Como as lesões pélvicas associadas a
grandes hemorragias rodam externamente a hemipelve,
a rotação interna dos membros inferiores também
pode reduzir o volume pélvico. Ao aplicar um suporte
diretamente a pelve do paciente é possível estabilizar
a pelve fraturada, reduzindo ainda mais o potencial de
hemorragia pélvica. Um lençol, cinta pélvica ou outro
dispositivo pode produzir uma fixação temporária
eficiente para a pelve instável quando aplicada ao nível
dos trocânteres maiores dos fêmures (n FIGURA 5-9). (Ver
também vídeo Cinta Pélvica no aplicativo móvel MyATLS.)
Nos casos de lesões por cisalhamento vertical, a tração
longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto
também pode ajudar a proporcionar estabilidade. Isso
deve ser feito com a consulta de um ortopedista.
Cintas pélvicas externas são um procedimento
de emergência temporário. A aplicação adequada é
obrigatória e os pacientes com cinta pélvica exigem
monitoramento cuidadoso. Cintas apertadas ou as que

A B

C D

n FIGURA 5-9  Estabilização Pélvica. A. Cinta pélvica. B. Estabilização pélvica com lençol. C. Antes de aplicar a cinta pélvica. D. Após a
aplicação da cinta pélvica.
­98 CAPÍTULO 5 n Trauma Abdominal e Pélvico

armadilhas prevenção Avaliação inicial

Tratamento tardio da • Controle a hemorragia Avaliação cirúrgica e aplicação da cinta pélvica/lençol

hemorragia pélvica. aplicando a cinta pélvica,
angioembolização e/ou
tratamento cirúrgico.
Sangramento intraperitoneal?

Úlcera de pressão • Monitore os pacientes com

SIM NÃO
sobre o trocânter após cinta pélvica para evitar
a permanência da cinta úlceras de pressão.
pélvica por mais de 24 • Desenvolva um plano
horas. terapêutico precoce para o Empacotamento
Laparotomia Angiografia
controle da hemorragia. pélvico

Hipotensão sem • Procure ativamente

Dispositivo para fixação da bacia e controle de sangramento
diagnóstico nos hemorragia subcutânea.
pacientes idosos após • Reconheça que, nos n FIGURA 5-10  Algoritmo de abordagem nas fraturas pélvicas com
história de queda. pacientes idosos, traumas choque hemorrágico.
de baixa energia podem
causar fraturas pélvicas com
sangramentos significativo, transferência precoce para um centro de trauma com
que necessitem de recursos disponíveis.
tratamento agressivo e
transfusões.

permaneceram na posição por períodos prolongado
podem causar lesões na pele ou ulcerações sobre as
proeminências ósseas.
Para o tratamento definitivo dos pacientes com
alterações hemodinâmicas relacionadas a uma fratura
pélvica, é necessária uma equipe composta por um
cirurgião de trauma, um cirurgião ortopédico, um
radiologista intervencionista e um cirurgião vascular.
A embolização angiográfica é frequentemente utilizada
para parar hemorragia arterial relacionada a fraturas
pélvicas. O empacotamento pré-peritoneal é um método
alternativo para controlar a hemorragia pélvica quando
a embolização demorar ou não estiver disponível. As
técnicas de controle da hemorragia não são exclusivas e
pode ser necessário mais de uma técnica para o controle
satisfatório desta. Um cirurgião de trauma experiente deve
construir um plano terapêutico para um paciente com
hemorragia pélvica com base nos recursos disponíveis.
Embora o tratamento definitivo de pacientes com
choque hemorrágico e fraturas pélvicas seja variável,
um algoritmo terapêutico é mostrado em (n FIGURA 5-10).
São necessários recursos significativos para tratar de
pacientes com fraturas pélvicas graves. A consideração
precoce de transferência para um centro de trauma
é essencial. Em ambientes de recursos limitados, a
ausência de recursos cirúrgicos e/ou angiográficos
para pacientes hemodinamicamente instáveis com
fraturas pélvicas ou pacientes hemodinamicamente
normais com lesão significativa de órgãos sólidos requer
trabalho em equipe
•• A equipe deve ser capaz de determinar as
prioridades de tratamento e identificar quais
os procedimentos ou intervenções simultâneas
necessitem ser realizados. O líder da equipe
deve reconhecer a necessidade de aplicar uma
cinta pélvica e garantir a sua correta aplicação
enquanto continua a avaliar a resposta do
paciente à reanimação.
•• Certifique-se que os membros da equipe
trabalhem de forma eficaz e rápida para evitar
qualquer atraso na transferência de um paciente
com lesão abdominal para cuidados definitivos.
r e sumo do capítulo
1. As três regiões distintas do abdome são a cavidade
peritoneal, o espaço retroperitoneal e a cavidade
pélvica. A cavidade pélvica contém componentes
tanto da cavidade peritoneal quanto do espaço
retroperitoneal.
2. A avaliação precoce com um cirurgião é necessária
para um paciente com possíveis lesões intra-
abdominais. Uma vez que as funções vitais do
paciente tenham sido reestabelecidas, a avaliação e

o tratamento variam de acordo com o mecanismo
de trauma.
3. Pacientes hemodinamicamente instáveis com
múltiplas lesões fechadas devem ser avaliados
rapidamente em busca de sangramento
intra-abdominal ou contaminação do trato
gastrointestinal, através da realização de um FAST
ou LPD.
4. Os pacientes que necessitam de transferência para
um centro de trauma devem ser reconhecidos e
estabilizados precocemente sem realizar testes
diagnósticos não essenciais.
5. Indicações para TC em pacientes hemodinamicamente
normais incluem a incapacidade de avaliar de forma
confiável o abdome com exame físico, bem como a
presença de dor abdominal. A decisão de operar é
baseada no(s) órgão(s) específico(s) envolvido(s) e
gravidade da lesão.
6. Todos os pacientes com ferimentos penetrantes no
abdome com hipotensão, peritonite ou evisceração
necessitam de laparotomia de urgência. Os pacientes
com ferimentos por projétil de arma de fogo que
tenham transfixado a cavidade peritoneal ou áreas
de vísceras e vasos do retroperitônio, quando
diagnosticados pelo exame físico ou radiográfico,
também necessitam de laparotomia. Pacientes
assintomáticos com ferimentos por arma branca na
parede abdominal anterior, que tenham penetrado
o peritônio na exploração local da ferida, requerem
uma avaliação mais completa, existindo diversas
alternativas aceitáveis.
7. Os pacientes assintomáticos com ferimentos por
arma branca nos flancos ou no dorso, que não são
obviamente superficiais devem ser avaliados com
exame físico seriado ou TC com contraste.
8. O tratamento do trauma fechado e penetrante do
abdome e da pelve inclui:
•• Delinear o mecanismo de trauma
•• Reestabelecer as funções vitais e otimizar a
oxigenação e a perfusão tecidual
•• Reconhecer rapidamente as fontes de
hemorragia, fazendo todo o possível para
controlá-las
•• Proceder a um exame físico inicial minucioso,
repetindo-o em intervalos regulares
•• Estabilização pélvica
•• Laparotomia
BIBLIOGRAFIA 99
•• Angioembolização e empacotamento pélvico
•• Selecionar os exames diagnósticos especiais
conforme a necessidade e realizá-los com
mínima perda de tempo possível
•• Manter sempre um alto índice de suspeição
de possíveis lesões ocultas dos vasos e órgãos
retroperitoneais
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6 TRAUMA CRANIENCEFÁLICO

O objetivo principal do tratamento dos doentes com suspeita de trauma craniencefálico

(TCE) é prevenir a lesão cerebral secundária.
Capítulo 6 sumário
Objetivos avaliação secundária

Introdução procedimentos diagnósticos

revisão de anatomia tratamento clínico do trauma craniencefálico

• Couro Cabeludo • Fluidos Intravenosos
• Crânio • Correção da Anticoagulação
• Meninges • Hiperventilação
• Encéfalo • Manitol
• Sistema Ventriccular • Solução Salina Hipertônica
• Compartimentos Intracranianos • Barbitúricos
• Anticonvulsivantes
revisão da fisiologia
• Pressão Intracraniana tratamento cirúrgico
• Doutrina de Monro-Kellie • Lesões do Couro Cabeludo
• Fluxo Sanguíneo Cerebral • Fraturas no Crânio com Afundamento
• Lesões Intracranianas com Efeito de Massa
Classificação das lesões craniencefálicas • Ferimentos Craniencefálicos Penetrantes
• Gravidade da Lesão
• Morfologia Prognóstico

protocolos de tratamento baseado em evidências Morte encefálica

• Tratamento do Trauma Craniencefálico Leve
(Escore na GCS 13–15) Trabalho em equipe
• Tratamento do Trauma Craniencefálico Moderado
(Escore na GCS 9–12) resumo do capítulo
• Tratamento do Trauma Craniencefálico Grave
(Escore na GCS 3–8) Bibliografia

avaliação primária e reanimação

• Via Aérea e Respiração
• Circulação
• Avaliação Neurológica
• Anestésicos, Analgésicos e Sedativos

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de 3. Descrever os componentes da avaliação neurológica
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a: dirigida.

1. Descrever a anatomia intracraniana básica e os princípios
fisiológicos da pressão intracraniana, a Doutrina Monro-
Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
2. Descrever a avaliação primária e a reanimação do doente
com trauma craniencefálico.
4. Explicar a importância da reanimação adequada para
limitar a lesão cerebral secundária.
5. Identificar as considerações para transferência, admissão,
consulta, e alta do doente com trauma craniencefálico.

103
­104 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico
A
s lesões craniencefálicas encontram-se entre
os tipos de trauma mais frequentemente vistos
nos Departamentos de Emergência (DE). Muitos
doentes com lesões cerebrais graves morrem antes
de chegar ao hospital; de fato, quase 90% das mortes
pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem
lesão cerebral. Aproximadamente 75% dos doentes com
lesão cerebral que recebem cuidados médicos podem ser
classificados como vítimas de trauma leve, 15% como
vítimas de trauma moderado e 10% como vítimas de trauma
grave. Dados mais recentes dos EUA estimam 1.700.000
traumatismos craniencefálicos (TCE) anualmente,
incluindo 275.000 hospitalizações e 52.000 mortes.
As vítimas sobreviventes de TCE frequentemente
apresentam dano neurofisiológico que resulta em invalidez,
comprometendo o trabalho e as atividades sociais. Nos
EUA, estima-se que anualmente cerca de 80.000 a 90.000
pessoas sofrem algum tipo de invalidez de longa duração
como resultado de trauma craniencefálico. Nos países
europeus, como por exemplo, na Dinamarca, 300 entre
cada 1 milhão de habitantes sofrem trauma craniencefálico
moderado ou grave anualmente, sendo que mais de um
terço dessas vítimas requerem reabilitação. Considerando
essas estatísticas, mesmo uma pequena redução na
mortalidade e na morbidade resultantes de trauma
craniencefálico teria impacto importante na saúde pública.
O objetivo principal do tratamento dos doentes
com suspeita de TCE grave é prevenir a lesão cerebral
secundária. A maneira mais importante para limitar o
dano cerebral secundário e, consequentemente, melhorar
o resultado do doente é garantir oxigenação adequada
e manter a pressão arterial suficiente para garantir a
perfusão cerebral. Após a realização dos ABCDE, os doentes
que são identificados por meio da avaliação clínica como
doentes com TCE que necessitam de tratamento em um
centro de trauma, devem ser prontamente transferidos.
Se existir capacidade neurocirúrgica local é crucial que se
identifiquem lesões com efeito de massa que necessitem
de drenagem cirúrgica, e isso é obtido da melhor maneira
pela realização imediata de tomografia computadorizada
(TC) do crânio. Entretanto, a obtenção de TC não deve
quadro 6-1 lista de informações importantes para fornecer ao
neurocirurgião a respeito do doente com tce
Ao consultar um neurocirurgião sobre um doente com TCE, forneça as seguintes informações:
• Idade do doente
• Mecanismo e hora do trauma
• Estado respiratório e cardiovascular do doente
(particularmente pressão arterial e saturação de oxigênio)
• Resultados da avaliação neurológica, incluindo o escore
da GCS (particularmente a resposta motora), tamanho das
pupilas e reatividade à luz
retardar a transferência do doente para um centro de
trauma capaz de realizar intervenção neurocirúrgica
imediata e definitiva.
A triagem do doente com TCE depende da gravidade
da lesão e dos recursos disponíveis na comunidade em
questão. Para os hospitais sem cobertura neurocirúrgica,
devem estar em vigor acordos de transferência previamente
estabelecidos com serviços mais capacitados. Recomenda-
se que se consulte precocemente um neurocirurgião.
n QUADRO 6-1 Lista de informações importantes para
fornecer ao neurocirurgião a respeito do doente com TCE).
r e v is ão de a n atomi a
Uma revisão da anatomia craniana inclui o couro cabeludo,
o crânio, as meninges, o encéfalo, o sistema ventricular, e
os compartimentos intracranianos (n FIGURA 6-1).
couro cabeludo
Em razão da sua irrigação abundante, a laceração
do couro cabeludo pode levar a perdas sanguíneas
significativas, choque hemorrágico e mesmo morte.
Isso é particularmente verdadeiro em doentes com
tempo muito longo de transporte.
crânio
A base do crânio é irregular, possibilitando a ocorrência
de lesões quando o cérebro se desloca e desliza no interior
do crânio, em decorrência de movimentos de aceleração
e desaceleração. A fossa anterior aloja os lobos frontais,
a fossa média aloja os lobos temporais e a fossa posterior
aloja a porção inferior do tronco cerebral e o cerebelo.
Meninges
As meninges revestem o cérebro e consistem em três
camadas: dura-máter, aracnoide e pia-máter (n FIGURA
6-2). A dura-máter é uma membrana resistente e fibrosa
• Presença de algum défice neurológico focal
• Presença de suspeita de anormalidade do estado
neuromuscular
• Presença e tipos de lesões associadas
• Resultados dos exames diagnósticos, particularmente a
TC (se disponível)
• Tratamento da hipotensão ou hipóxia
• Uso de anticoagulantes
 REVISÃO DE ANATOMIA 105

Espaço Terceiro Plexo Seio sagital

subaracnoide ventrículo coroide superior

Vilosidades
aracnoides

Seio reto

Cerebelo
Mesencéfalo
Espalo subaracnóide
Aqueduto
cerebral

Quarto ventrículo

Plexo coroide Canal central

da medula
Medula espinhal

n FIGURA 6-1  Visão Geral Tr

Advanced daaum
Anatomia Craniana.
a Life SupportforAs setas
Doctors representam a produção, circulação e reabsorção do fluido cerebroespinhal.
StudentCourse M anual,9e
Am erican College ofSurgeons
Figure# 06.01
Dragon y M edia Group
11/23/2011

Dura-máter: Crânio
Camada periosteal
Camada meningea
Aracnoide Espaço subdural
Vaso sanguíneo Espaço
Pia-máter Subaracnoide

Seio sagital
Cérebro: superior
Massa cinzenta
Massa branca
Foice do cérebro
(apenas na fissura
longitudinal)

n FIGURA 6-2  As meninges cobrem o cérebro e consistem em três camadas: a dura-máter, a aracnoide a pia-máter.

Advanced Traum a Life SupportforDoctors

StudentCourse M anual,9e
Am erican College ofSurgeons
Figure# 06.02
­106 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico
que adere firmemente à superfície interna do crânio.
Em locais específicos, a dura-máter divide-se em duas
superfícies que envolvem grandes seios venosos que
permitem a maior parte da drenagem venosa cerebral. O
seio sagital na linha média superior drena para os seios
bilaterais transverso e sigmoide, que são frequentemente
maiores no lado direito. A laceração desses seios venosos
pode resultar em hemorragia maciça.
As artérias meníngeas correm entre a dura-máter
e a superfície interna do crânio no espaço epidural.
Fraturas cranianas acima dessas artérias podem
lacerá-las e resultar em hematoma epidural. A artéria
meníngea média, que se encontra localizada sobre a
fossa temporal, é o vaso meníngeo lesado com maior
frequência. Um hematoma em expansão, provocado
pela laceração arterial nessa localização pode causar
deterioração rápida e morte. Os hematomas epidurais
também podem resultar de lesões dos seios durais e de
fraturas da calota craniana, que tendem a expandir mais
lentamente, e provocam menor pressão sobre o cérebro
subjacente. Entretanto, a maioria dos hematomas
epidurais representam uma emergência com risco de
morte, devendo ser avaliados por um neurocirurgião
tão logo quanto possível.
Abaixo da dura-máter situa-se a segunda meninge, a
membrana aracnoide, que é fina e transparente. Como
a dura-máter não está aderida à aracnoide subjacente,
existe um espaço potencial (o espaço subdural)
no qual podem ocorrer hemorragias. No trauma
craniencefálico, as veias que vão da superfície do
cérebro para o seios venosos, no interior da dura (veias
em ponte), podem romper-se levando à formação de
hematoma subdural.
A terceira meninge, a pia-máter, está firmemente
aderida à superfície do cérebro. O líquido
cefalorraquidiano (LCR) preenche o espaço entre
a aracnoide impermeável e a pia-máter (o espaço
subaracnoideo), acolchoando o cérebro e a medula
espinhal. Hemorragia para dentro desse espaço
preenchido de líquido (hemorragia subaracnoidea) é
frequentemente acompanhada por contusão cerebral
ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo.
encéfalo
O encéfalo compreende cérebro, cerebelo e tronco
cerebral. O cérebro é composto pelos hemisférios
direito e esquerdo, separados pela foice cerebral. O
hemisfério esquerdo contém os centros da linguagem
em virtualmente todos os indivíduos destros e em mais
de 85% dos indivíduos canhotos. O lobo frontal controla
as funções de execução, as emoções, as funções motoras
e, no lado dominante, a expressão da fala (área motora
da fala). O lobo parietal dirige a função sensorial e a
orientação espacial. O lobo temporal regula certas
funções da memória. O lobo occipital é responsável
pela visão.
O tronco cerebral é constituído pelo mesencéfalo,
ponte e bulbo. O mesencéfalo e a parte superior
da ponte contêm o sistema ativador reticular que
é responsável pelo estado de alerta. No bulbo, que
continua para formar a medula espinhal, alojam-se
centros cardiorrespiratórios vitais. Mesmo pequenas
lesões no tronco cerebral podem ser acompanhadas
de défice neurológico grave.
O cerebelo, responsável principalmente
pela coordenação e pelo equilíbrio, projeta-se
posteriormente, na fossa posterior, e forma conexões
com a medula espinhal, o tronco cerebral e com os
hemisférios cerebrais.
sistema ventricular
Os ventrículos são um sistema de espaços e aquedutos
preenchidos de LCR, localizados no interior do encéfalo.
O LCR é produzido constantemente nos ventrículos e
é absorvido sobre a superfície do encéfalo. A presença
de sangue no LCR pode prejudicar a sua reabsorção,
produzindo aumento da pressão intracraniana. O
edema e as lesões de massa (por exemplo, hematomas),
podem provocar obliteração ou desvio dos ventrículos
que usualmente são simétricos. Tais alterações podem
ser facilmente identificadas na TC de crânio.
compartimentos intracranianos
O encéfalo é separado em regiões por divisórias
de meninges bem resistentes. A tenda do cerebelo
ou tentório divide a cavidade intracraniana em
compartimento supratentorial e infratentorial. O
mesencéfalo passa através de uma abertura no tentório
conhecida como incisura da tenda do cerebelo. O nervo
oculomotor (III nervo craniano) passa ao longo da
margem da tenda do cerebelo, podendo ser comprimido
contra ela durante uma herniação do lobo temporal.
Fibras parassimpáticas, que são constritoras das
pupilas, estão na superfície do III nervo craniano. A
compressão dessas fibras durante a herniação causa
dilatação pupilar devida à atividade simpática sem
oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada
(n FIGURA 6-3).
A região do cérebro que habitualmente hernia
através da incisura tentorial é a parte medial do
lobo temporal, conhecida como uncus (n FIGURA 6-4).
Herniação do uncus também causa compressão do
trato corticoespinhal (piramidal) do mesencéfalo.
O trato motor cruza para o lado oposto no forame
magno, e a sua compressão resulta em défice motor
do lado oposto do corpo (hemiplegia contralateral). A
dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia

n FIGURA 6-3 Pupilas diferentes com a esquerda maior que a direita.
n FIGURA 6-4  Herniação Lateral (Uncal). A lesão da artéria
meníngea média secundária a uma fratura do osso temporal pode
causar um hematoma epidural temporal. O uncus comprime a
Advanced rauma
porção superiorT Life Support for Doctors
do tronco cerebral onde se encontra o sistema
Student Course Manual, 9e
reticular (diminuindo
American Collegeo escore
of Sur na GCS), o nervo oculomotor
geons
Figure# pupilares)
(alterações 06.04 e o trato corticoespinhal no mesencéfalo
Dragonfly Mediaoup Gr
(hemiparesia contralateral).
12/02/2011
contralateral é a síndrome clássica de herniação do
uncus. Raramente, a lesão de massa pode empurrar o
lado oposto do mesencéfalo contra a margem da tenda
do cerebelo, provocando hemiplegia e dilatação da
pupila no mesmo lado do hematoma.
r e v is ão da fisiolo g i a
Os conceitos fisiológicos relacionados ao trauma
craniencefálico incluem a pressão intracraniana, a
doutrina de Monro-Kellie e o fluxo sanguíneo cerebral.
pressão intracraniana
A pressão intracraniana (PIC) elevada pode reduzir a
perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. A
PIC normal no estado de repouso é aproximadamente
10 mmHg. Pressões maiores do que 20 mmHg,
especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento,
são associadas a piores resultados.
REVISÃO DA FISIOLOGIA 107
doutrina de Monro–Kellie
A doutrina de Monro-Kellie é um conceito simples,
mas de vital importância para a compreensão da
dinâmica da PIC. A doutrina afirma que o volume total
do conteúdo intracraniano deve permanecer constante,
já que o crânio é uma caixa rígida não expansível.
Quando o volume intracraniano aumenta, a PIC
também aumenta. O sangue venoso e o LCR podem
ser comprimidos para fora do espaço intracraniano
dando algum grau de compensação à pressão (n FIGURA
6-5 e n FIGURA 6-6). Assim, na fase inicial após o trauma,
uma massa tal como um coágulo sanguíneo pode
aumentar e a PIC permanecer normal. Entretanto,
uma vez atingido o limite de deslocamento do LCR e
do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente.
fluxo sanguíneo cerebral
O TCE suficientemente grave para produzir coma
pode causar redução importante do fluxo sanguíneo
cerebral (FSC) durante as primeiras horas após o
trauma. Habitualmente aumenta nos próximos 2 a 3
dias, mas nos doentes que permanecem em coma, o FSC
permanece abaixo do normal por dias ou semanas após o
trauma. Há evidências crescentes que tais níveis baixos
de FSC são inadequados para satisfazer a demanda
metabólica do cérebro precocemente após o trauma.
Por razões conhecidas e desconhecidas, a isquemia
cerebral regional, e mesmo global, são comuns após o
trauma craniencefálico grave.
Os vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente
a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em
resposta a mudanças na pressão arterial média (PAM).
Curva volume-pressão
Herniação
PIC (mm Hg)
Ponto de
Descompensação
Compensação
Volume de Massa
n FIGURA 6-5  Curva Volume-Pressão. O conteúdo intracraniano
pode, inicialmente, compensar a presença de uma nova massa
intracraniana, como um hematoma subdural ou epidural. Uma vez
que o volume dessa massa atinja um limite crítico, frequentemente
ocorre um aumento rápido da pressão intracraniana, que pode levar
a redução ou cessação do fluxo sanguíneo cerebral.
­108 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico

Estado normal — PIC normal

Volume Volume Encéfalo LCR

venoso arterial

Estado compensado — PIC normal

Volume Volume Encéfalo Massa LCR

venoso arterial

Estado descompensado — PIC elevada

Volume Volume Encéfalo Massa LCR

venoso arterial

75 mL 75 mL

n FIGURA 6-6  A Doutrina Monro–Kellie sobre a Compensação Intracraniana para Massas em Expansão. O volume total do conteúdo
intracraniano permanece constante. Se a adição de uma massa tal como um hematoma resultar na saída forçada de um volume igual de LCR
e sangue venoso para fora do crânio, a PIC permanece normal. Entretanto, quando esses mecanismos de compensação são esgotados, ocorre
um aumento exponencial da PIC mesmo para um pequeno aumento no volume do hematoma. (Adaptado com permissão de Narayan RK:
Head Injury. In: Grossman RG, Hamilton WJ eds., Principles of Neurosurgery. New York, NY: Raven Press, 1991.)
Advanced Traum a Life SupportforDoctors Lorem ipsum
StudentCourse M anual,9e
Para
Am efeitos clínicos,
erican Col a geons
lege ofSurpressão de perfusão cerebral por hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou por hipocapnia
(PPC) é e#
Figurdefinida
06.06 como pressão sanguínea arterial média iatrogênica.
(PAM) menos
Dragon a pressão
y M edia Groupintracraniana (PPC = PAM - PIC). Portanto, deve ser feito todo esforço para aumentar
11/23/2011
A PAM entre 50 e 150 mmHg é “auto-regulada” para a perfusão e fluxo sanguíneo cerebrais pela redução
manter o FSC constante (auto-regulação pressórica). O da pressão intracraniana elevada, mantendo o volume
trauma craniencefálico grave pode prejudicar a auto- intravascular e a PAM normais, e restaurando a
regulação pressórica de tal modo que o cérebro fica oxigenação e a ventilação normais. Hematomas e
incapaz de compensar adequadamente as mudanças outras lesões que aumentam o volume intracraniano
na PPC. Assim, se a PAM for muito baixa pode ocorrer devem ser precocemente evacuados. A manutenção da
isquemia e infarto. Se a PAM for muito alta pode ocorrer PPC normal pode ajudar a melhorar o FSC; entretanto,
inchaço com aumento da PIC. a PPC não é igual nem assegura o FSC. Uma vez que os
O vasos cerebrais normalmente também se contraem mecanismos de compensação encontram-se esgotados
ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial e existe um aumento exponencial da PIC, a perfusão
de oxigênio (PaO2) ou na pressão parcial de dióxido cerebral fica comprometida.
de carbono (PaCO2) do sangue (auto-regulação
química). Portanto, a lesão secundária pode ocorrer

Classificação das lesões
cr aniencefálicas
As lesões craniencefálicas são classificadas de várias
maneiras. Para efeitos práticos, a gravidade da lesão e
a morfologia serão usadas neste capítulo (n TABELA 6-1).
(Ver também Classificação das Lesões Craniencefálicas
no aplicativo móvel MyATLS.)
gravidade da lesão
O escore na Escala GCS é usado como medida clínica
objetiva da gravidade do trauma craniencefálico (n
TABELA 6-2). (Ver também Ferramenta de cálculo do
escore na Escala de Coma de Glasgow no aplicativo
móvel MyATLS.) Um escore na GCS igual ou inferior
a 8 tornou-se a definição geralmente aceita de coma
ou trauma craniencefálico grave. Doentes com trauma
craniencefálico com escore na GCS de 9 a 12 são
classificados como “trauma moderado”, e aqueles com
escore de 13 a 15 são designados como “trauma leve".
Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria
direita/esquerda ou superior/inferior, é importante
que se use a melhor resposta motora no cálculo do
escore porque esta é o preditor mais confiável do
resultado. Entretanto devem-se anotar as respostas
efetivas em ambos lados do corpo, face, braços e pernas.
tabela 6-1 classificação do trauma craniencefálico
Gravidade • Leve
• Moderado
• Grave
Morfologia • Fraturas de crânio
• Lesões Intracranianas
Fonte: Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head-injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE,
Povlishock JT, eds. Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996:120.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIENCEFÁLICAS 109
Morfologia
O trauma craniencefálico pode incluir fraturas de
crânio e lesões intracranianas tais como contusões,
hematomas, lesões difusas e inchaço resultante de
edema/hiperemia.
Fraturas de Crânio
As fraturas de crânio podem ocorrer na calota ou na
base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas
e expostas ou fechadas. Para identificação das fraturas
da base do crânio habitualmente é necessário o uso de
tomografia computadorizada com “janela” para osso.
Os sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a
equimose periorbital (olhos de guaxinim), a equimose
retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através
do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia) e disfunção
dos sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e
perda de audição) que podem ocorrer imediatamente
ou poucos dias após a lesão inicial. A presença desses
sinais clínicos deve aumentar o índice de suspeita e
ajudar na identificação das fraturas da base do crânio.
Fraturas da base do crânio que atravessam os canais
carotídeos podem lesar as artérias carótidas (dissecção,
pseudo-aneurisma ou trombose). Nesses casos deve-se
considerar a realização de arteriografia cerebral (angio
TC [ATC] ou por cateterismo arterial).
Fraturas de crânio abertas ou cominutivas podem
estabelecer comunicação direta entre a laceração do
• Escore na GCS 13–15
• Escore na GCS 9–12
• Escore na GCS 3–8
• Calota • Linear X estrelada
• Com/sem afundamento
• Basilares • Com/sem fístula liquórica
• Com/sem paralisia de nervo
• Focais • Epidural
• Subdural
• Intracerebral
• Difusas • Concussão
• Contusões múltiplas
• Lesão hipóxica/isquêmica
• Lesão Axonal
­110 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico

tabela 6-2 escala de coma de glasgow (gcs)

ESCALA ORIGINAL ESCALA REVISADA ESCORE

Abertura Ocular (O) Abertura Ocular (O)

 Espontânea  Espontânea 4
 A estímulo verbal  Ao som 3
 A estímulo doloroso  À pressão 2
 Sem resposta  Ausente 1
 Não testável NT

Resposta Verbal (V) Resposta Verbal (V)

 Orientado  Orientada 5
 Confuso na conversação  Confusa 4
 Palavras inapropriadas  Palavras 3
 Sons incompreensíveis  Sons 2
 Sem resposta  Ausente 1
 Não testável NT

Melhor Resposta Motora (M) Melhor Resposta Motora (M)

 Obedece comandos  A ordens 6
 Localiza a dor  Localizadora 5
 Flexão normal (retirada) à dor  Flexão normal 4
 Flexão anormal (decorticação)  Flexão anormal 3
 Extensão (descerebração)  Extensão 2
 Sem resposta (flacidez)  Ausente 1
 Não testável NT

Escore GCS = (O [4] + V [5] + M [6]); Melhor escore possível = 15; Pior escore possível = 3.
*Se uma área não pode ser avaliada, nenhum escore é dado para aquela região e é considerada “não testável”. Fonte: www.glasgowcomascale.org

couro cabeludo e a superfície cerebral, se a dura-máter
encontrar-se rota. A importância da fratura de crânio
não deve ser subestimada pois para que ela ocorra é
necessária a aplicação de força considerável. Uma
fratura linear da calota craniana em doentes conscientes
aumenta em cerca de 400 vezes a possibilidade de
ocorrência de hematoma intracraniano.
Lesões Intracranianas
Lesões intracranianas podem ser classificadas como
focais ou difusas, embora as duas formas de lesão
frequentemente coexistam.
cérebro devido a choque prolongado ou apneia que
ocorrem imediatamente após o trauma. Nesses casos, a
TC pode ser inicialmente normal ou o cérebro aparece
com edema difuso com perda da distinção habitual entre
cinza e branco. Outro padrão difuso, frequentemente
visto em impactos de alta velocidade ou em lesões por
desaceleração, pode produzir hemorragias pontilhadas
em todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos
limites entre as substâncias cinzenta e branca. Essas
“lesões por cisalhamento” mencionadas como lesão
axonal difusa (LAD) e definem uma síndrome clínica
de lesão cerebral grave, com desfecho variável, mas
geralmente reservado.

Lesões Cerebrais Difusas Lesões Cerebrais Focais

Lesões cerebrais difusas variam de concussões leves, As lesões focais incluem os hematomas epidurais, os
nas quais a TC de crânio é habitualmente normal, até hematomas subdurais, as contusões e os hematomas
lesões hipóxicas isquêmicas graves. Nas concussões, intracerebrais (n FIGURA 6-7).
o doente tem um distúrbio neurológico não focal
transitório que frequentemente inclui perda de
consciência. Lesões difusas graves resultam mais
frequentemente de agressão hipóxica, isquêmica ao
 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS 111
A B
C D
n FIGURA 6-7  TC de Hematomas Intracranianos. A. Hematoma
epidural. B. Hematoma subdural. C. Contusões bilaterais com
hemorragia. D. Hemorragia intraparenquimatosa direita, com
desvio de linha média da direita para a esquerda e hemorragias
biventriculares associadas.
Hematomas Epidurais
Hematomas epidurais são relativamente raros,
ocorrendo em 0,5% de todos os doentes com trauma
craniencefálico e em 9% dos doentes com lesão cerebral
traumática que estão em coma. Esses hematomas
tipicamente adquirem a forma biconvexa ou lenticular
à medida em que empurram a dura aderente em
direção oposta à da tabua interna do crânio. Estão
mais frequentemente localizados na região temporal
ou temporoparietal e habitualmente resultam da
ruptura da artéria meníngea média causada por uma
fratura. Esses coágulos em geral têm origem arterial;
entretanto, podem também resultar de ruptura de um
seio venoso importante ou do sangramento da fratura
de crânio. O intervalo lúcido entre o momento da lesão
e a deterioração neurológica é a apresentação clássica
do hematoma epidural.
Hematomas Subdurais
Os hematomas subdurais são mais comuns que os
hematomas epidurais ocorrendo em aproximadamente
30% dos traumas craniencefálicos graves. Eles
ocorrem mais frequentemente por dilaceração de
vasos superficiais pequenos ou vasos em ponte do
córtex cerebral. Contrastando com a forma lenticular
do hematoma epidural à TC, os hematomas subdurais
frequentemente parecem assumir a forma do contorno
do cérebro. O comprometimento cerebral subjacente
ao hematoma subdural costuma ser muito mais grave
do que nos hematomas epidurais devido à presença de
lesão parenquimatosa concomitante.
Contusões e Hematomas Intracerebrais
Contusões cerebrais são bastante comuns; eles ocorrem
em cerca de 20% a 30% dos traumas craniencefálicos
graves. A maioria das contusões ocorre nos lobos frontal
e temporal, embora possam ocorrer em qualquer parte do
cérebro. As contusões podem, em um período de horas
ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral
ou uma contusão coalescente com efeito de massa
suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata.
Isso ocorre em aproximadamente 20% dos doentes que
apresentam contusão na TC de crânio inicial. Por esta
razão, doentes com contusão devem ser submetidos a
TC repetidas para avaliar as mudanças no padrão da
contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial.
protocolos de tr atamento
baseados em evidências
Os protocolos baseados em evidência estão disponíveis
para o tratamento do TCE. A 4ª edição das Diretrizes da
Brain Trauma Foundation para o Tratamento do Trauma
Craniencefálico Grave foi publicada em setembro de
2016 e a sinopse impressa foi publicada no Journal of
Neurosurgery em janeiro de 2017. As novas diretrizes
são diferentes em muitos aspectos das diretrizes antigas.
Novos níveis de evidência são categorizados da mais
alta qualidade para a mais baixa: níveis I, IIA, IIB e III.
As primeiras diretrizes abordando o TCE, Diretrizes
para o Tratamento do Trauma Craniencefálico Grave,
foram publicadas pela Brain Trauma Foundation em 1995,
revisadas em 2000 e atualizadas mais recentemente em
2016. Desde então, revisões adicionais baseadas em
evidências foram publicadas a respeito do tratamento
pré-hospitalar do TCE; TCE grave em lactentes, crianças
e adolescentes; indicadores prognósticos precoces em
TCE grave e TCE relacionado ao combate. As diretrizes
do TCE da Brain Trauma Foundation, mencionadas neste
capítulo, podem ser adquiridas no site da fundação:
http://www.braintrauma.org. Além disso, o Programa
de Aprimoramento do Desempenho do Trauma do
Colégio Americano de Cirurgiões (TQIP) publicou uma
diretriz para o tratamento do TCE em 2015 (Ver ACS
TQIP Best Practices in the Management of Traumatic
Brain Injury.)
Mesmo doentes com TCE aparentemente devastador
na avaliação inicial podem apresentar recuperação
neurológica significativa. O tratamento vigoroso e a
­112 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico
compreensão aprimorada da fisiopatologia do TCE,
especialmente o papel da hipotensão, hipóxia e perfusão
cerebral, afetaram significativamente os prognósticos
dos doentes. A n TABELA 6-3 é uma visão geral do
tratamento do TCE.
TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
LEVE (ESCORE NA GCS 13-15)
Trauma craniencefálico leve é definido por um escore
de 13 a 15 na GCS após a reanimação. Frequentemente,
estes doentes sofrem uma concussão com uma história
de perda transitória da consciência após um TCE. Um
tabela 6-3 visão geral do tratamento do trauma craniencefálico
Todos os doentes: Realizar o ABCDE com especial atenção para hipóxia e hipotensão.
CLASSIFICAÇÃO 13–15
NA GCS TCE LEVE
Avaliação Iniciala História AMPLA e avaliação neurológica:
Pergunte particularmente pelo uso de
anticoagulantes
Alta, se não preencher
critérios de admissão
Determinar
mecanismo, hora do
trauma, GCS inicial,
confusão, amnésia
lacunar, convulsões,
gravidade da cefaleia,
etc.
*Avaliação secundária
incluindo avaliação
neurológica dirigida
Diagnóstico * TC conforme
determinado pelas
Regras para TC de
Crânio (Tabela 6-3)
* Exames de sangue/
urina para álcool e
perfil toxicológico
a
Itens marcados com asterisco (*) denotam ação obrigatória.
doente com TCE leve que está consciente e falando
pode referir história de desorientação, amnésia ou
perda momentânea de consciência. A história de
perda momentânea de consciência pode ser de difícil
confirmação e muitas vezes o quadro fica confuso pela
coexistência de abuso de álcool ou de outros tóxicos.
Nunca atribua alterações do estado mental a fatores
de confusão até que a lesão cerebral tenha sido
definitivamente excluída. O tratamento do doente
com trauma craniencefálico leve está descrito na
(n FIGURA 6-8). (Ver também Algoritmo do Tratamento
do TCE leve no aplicativo móvel MyATLS.)
9–12 3–8
TCE MODERADO TCE GRAVE
Avaliação Consulta
neurocirúrgica ou neurocirúrgica ou
transferência transferência urgente
Para as indicações * Avaliação primária e * Avaliação primária e
abaixo, internar: reanimação reanimação
* Providenciar a * Intubação e
Sem TC disponível,
transferência para ventilação para
TC anormal,
avaliação e tratamento proteção da via aérea
fratura de crânio,
neurocirúgico
fístula liquórica
definitivo * Tratar hipotensão,
hipovolemia e hipóxia
Défice neurológico
* Avaliação
focal
neurológica dirigido * Avaliação neurológica
dirigida
GCS não retorna
* Avaliação secundária
para 15 em 2 horas
e história AMPLA * Avaliação secundária
e história AMPLA
TC não disponível, * TC em todos os * TC em todos os casos
TC com alteração, casos
fratura de crânio * Avaliar
* Avaliar cuidadosamente
Intoxicação cuidadosamente possibilidade de outras
significativa possibilidade de outras lesões
(internar ou lesões
observar) *Tipagem sanguínea
* Tipagem sanguínea e prova cruzada,
e prova cruzada, coagulograma
coagulograma
 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS 113

tabela 6-3 visão geral do tratamento do trauma craniencefálico (continuação)

Todos os doentes: Realizar o ABCDE com especial atenção para hipóxia e hipotensão.

CLASSIFICAÇÃO 13–15 9–12 TCE 3–8

NA GCS TCE LEVE MODERADO TCE GRAVE

Avaliação * Avaliações * Avaliações seriadas *Avaliações * Avaliações neurológicas

Secundária seriadas até GCS 15 seriadas seriadas frequentes com GCS
e doente não tenha
perseveração ou * Realizar TC de * PaCO2 35-40 mmHg
défice de memória controle se a * Considerar
primeira tiver sido TC de * Manitol, hiperventilação
anormal ou se GCS controle em breve com PaCO2 mínima
* Descartar indicação permanecer menor 12-18 horas de 25 mmHg em casos de
para TC (Tabela 6-4) do que 15 deterioração

* PaCO2 mínima de 25 mmHg,

* Repetir TC (ou exceto com sinais de herniação
transferir) se cerebral. Evitar hiperventilação
estado neurológico nas primeiras 24 h após o
deteriorar trauma, quando o fluxo
sanguíneo cerebral pode ser
reduzido de forma crítica.
Quando hiperventilar, usar
a SjO2 (saturação jugular de
O2 venoso) ou PbTO2 (PaO2
no tecido cerebral), medidas
recomendadas para monitorar
o fornecimento de oxigênio.

* Resolver adequadamente as
lesões intracranianas

Alta * Alta se o doente Obter avaliação * Repetir TC * Transferir o mais rápido

não atender neurocirúrgica se a possível para atendimento
aos critérios de TC ou a avaliação neurocirúrgico definitivo
admissão neurológica for
anormal ou o
estado do doente se
* Alta com deteriorar
Formulário de
Orientações * Consulta de
relacionadas ao retorno médico
TCE e consulta de e avaliação
retorno agendada neuropsicológica se
necessário (pode ser
feita
ambulatorialmente)

a
Itens marcados com asterisco (*) denotam ação obrigatória.
­114 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico

Definição: O doente está acordado e pode estar orientado (GCS 13-15)

História
• Nome, idade, sexo, raça, ocupação • Nível subsequente de alerta
• Mecanismo de trauma • Amnésia: retrógrada, anterógrada
• Hora de ocorrência do trauma • Cefaleia: leve, moderada, grave
• Perda de consciência imediatamente • Vômitos
após o trauma

Exame geral para excluir lesões sistêmicas

Avaliação neurológica limitada

Radiografia de coluna cervical e outras se indicado

Níveis sanguíneos de álcool e perfil toxicológico da urina

A realização de TC de crânio é indicada caso existam

critérios de risco moderado ou alto para intervenção
neurocirúrgica (ver Tabela 6-4)

Internar ou Transferir para Alta Hospitalar

o Hospital Adequado

• TC com alteração • O doente não apresenta

• Todos os traumatismos nenhum dos critérios para
craniencefálicos penetrantes internação
• História de perda prolongada • Discutir a necessidade de
de consciência retorno caso apareça qualquer
• Deterioração do nível de um dos sinais e sintomas do
consciência Formulário de Orientações
• Cefaleia moderada a grave relacionadas ao TCE
• Intoxicação significativa por
álcool/drogas
• Fratura de crânio
• Fístula liquórica: rinorreia ou
otorreia
• Lesões significativas associadas
• Falta de acompanhante
confiável em casa
• Escore na GCS anormal (<15)
• Persistência de défices
neurológicos focais

n FIGURA 6-8  Algoritmo para o Tratamento do Trauma Craniencefálico Leve. (Adaptado com permissão de Valadka AB, Narayan RK: Emergency
room management of the head-injured patient, in Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT (eds.): Neurotrauma, New York, McGraw-Hill, 1996.)
 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO BASEADO EM EVIDÊNCIAS 115

armadilha prevenção tabela 6-4 indicações de tc no

trauma craniencefálico leve
Doente sofre • Mesmo quando um doente
segundo TCE parece estar neurologicamente A TC de crânio é necessária em doentes com trauma
logo após o normal, aconselhe-o a evitar craniencefálico leve (por exemplo, perda de consciência
tratamento atividades que potencialmente testemunhada, amnésia lacunar ou desorientação
inicial para lesão possam levar a uma lesão testemunhada em doente com escore na GCS de 13 a 15) e
cerebral leve. cerebral secundária (por em qualquer um dos seguintes casos:
exemplo, exercícios vigorosos,
esportes de contato e outras Alto risco para intervenção Risco moderado para
atividades que reproduzam ou neurocirúrgica: lesão cerebral na TC
causem sintomas). • Escore na GCS menor • Perda de consciência
• Reavaliação ambulatorial do que 15 até 2 horas (mais do que 5 minutos)
determinará o tempo de retorno após o trauma • Amnésia para fatos
à atividade completa ou a • Suspeita de fratura anteriores ao impacto
necessidade de encaminhamento exposta ou com (mais do que 30 minutos)
para serviços de reabilitação/ afundamento • Mecanismo perigoso
cognitivos. • Qualquer sinal de (por exemplo,
fratura de base de atropelamento de
crânio (por exemplo, pedestre por veículo
hemotímpano, olhos de automotor, ejeção do
A maioria dos doentes com TCE leve evolui com
guaxinim, otorreia ou ocupante de dentro
recuperação sem intercorrências. Entretanto, cerca de 3%
rinorreia, sinal de Battle) do veículo automotor,
desses doentes apresentam piora inesperada que resulta em • Vômitos (mais do que queda de altura maior
disfunção neurológica grave, a menos que a deterioração dois episódios) do que 1 metro ou 5
do estado mental seja identificada precocemente. • Idade superior a 65 anos degraus)
A avaliação secundária é de particular importância • Uso de anticoagulantes*
na avaliação dos doentes com TCE leve. Identifique o
mecanismo de lesão, com particular atenção para a Fonte: Adaptado de Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The
ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;
357:1294.
o tempo de duração de estado não responsivo, qualquer * Doentes em uso de anticoagulantes foram excluídos das Regras
episódio de convulsão e o nível subsequente do estado Canadenses para Realização de TC
de consciência. Determine a duração da amnésia tanto
antes (retrógrada) quanto depois (anterógrada) do evento No caso de se observarem anormalidades na TC, ou se
traumático. O exame seriado e a documentação do escore o doente permanece sintomático ou neurologicamente
na GCS é importante em todos os doentes. A TC é o método anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião
de imagem preferido, embora a sua obtenção não deva deve ser consultado.
retardar a transferência do doente. Se o doente estiver assintomático, completamente
A TC deve ser realizada em todos os doentes com suspeita acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele
de lesão cerebral que apresentem suspeita clínica de fratura poderá ser observado por algumas horas, reexaminado,
exposta de crânio, nos que apresentem qualquer sinal de e se ainda estiver normal, receber alta com segurança.
fratura de base de crânio, ou naqueles que apresentem mais Em condições ideais, o doente recebe alta devendo ficar
do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentem aos cuidados de um acompanhante que possa ficar junto
idade superior a 65 anos (n TABELA 6-4). A TC também deve ser dele e observá-lo durante as próximas 24 horas. Tanto
considerada se o doente apresentou perda da consciência o doente como seu acompanhante são orientados de
por mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais acordo com um protocolo de instruções de manter o
de 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta
cefaleia grave, convulsões, défice de memória de curto ao serviço de emergência se aparecer cefaleia, se houver
prazo, intoxicação por álcool ou drogas, coagulopatia ou declínio no estado mental ou se houver desenvolvimento
um défice neurológico focal atribuível ao cérebro. de défices neurológicos focais. Em todos os casos, deve
Aplicando esses parâmetros para os doentes com escore ser dado ao doente um protocolo de instruções para alta
de 13 na GCS, aproximadamente 25% deles apresentarão por escrito, que deve ser cuidadosamente revisto pelo
achados indicativos de trauma na TC, e 1,3% necessitarão doente e/ou acompanhante (n FIGURA 6-9). Se o doente não
de intervenção neurocirúrgica. Usando essas regras em está suficientemente alerta ou orientado para entender
doentes com escore de 15 na GCS, 10% apresentarão achados claramente as instruções escritas e verbais, deve-se
na TC e 0,5% necessitarão de intervenção neurocirúrgica. reconsiderar a decisão de alta.
 ­116 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico

Orientações de Alta e Sinais de Alerta para

Doentes com Trauma Craniencefálico Leve
Nome do doente:
Data:
Não encontramos evidências que indicam que o seu trauma
craniencefálico foi grave. Entretanto, novos sintomas e complicações
inesperadas podem desenvolver-se horas ou mesmo dias após o trauma.
As primeiras 24 horas são as mais cruciais e você deve permanecer
junto com um acompanhante confiável, pelo menos durante este período.
Se ocorrer qualquer um dos seguintes sinais, entre em contato com o seu
médico ou retorne ao hospital.

1 Sonolência ou dificuldade crescente de acordar o doente (acorde o

doente a cada 2 horas durante o período de sono)
2 Náusea ou vômito
3 Convulsões ou espasmo
4 Sangramento ou drenagem de líquido aquoso do nariz ou do ouvido
n FIGURA 6-9  Exemplo de
5 Dor de cabeça forte Orientações de Alta e Sinais de
6 Fraqueza ou perda da sensibilidade nos braços ou nas pernas Alerta para Doentes com Trauma
7 Confusão ou comportamento estranho Craniencefálico Leve.

8 Uma pupila (parte preta dos olhos) maior do que a outra, movimentos
estranhos dos olhos, visão dupla ou outros distúrbios visuais
9 Pulso muito lento ou muito rápido, ou padrão respiratório incomum

Se houver inchaço no local do trauma, aplique uma bolsa de gelo, tendo

certeza de que exista um pano ou uma toalha entre a bolsa de gelo e a
pele. Se o inchaço aumentar muito, apesar da aplicação da bolsa de gelo,
entre em contato telefônico conosco ou retorne ao hospital.
Você pode comer e beber normalmente se desejar. Entretanto você NÃO
deve ingerir bebidas alcoólicas por pelo menos 3 dias após o trauma.
Não use qualquer sedativo ou analgésico mais forte do que acetaminofeno
por, pelo menos, 24 horas. Não use medicamentos que contenham aspirina.
Se você tiver qualquer dúvida, ou em caso de emergência, podemos ser
localizados pelo telefone (número do telefone).

Assinatura do médico

TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO estão confusos ou sonolentos e podem apresentar défice

MODERADO (ESCORE NA GCS 9-12)
Aproximadamente 15% dos doentes com trauma
craniencefálico examinados no Departamento de
Emergência apresentam TCE moderado. Esses doentes são
ainda capazes de obedecer ordens simples, mas em geral
Advanced Traum a Life SupportforDoctors
StudentCourse M anual,9e
Am erican College ofSurgeons
Figure# 06.09
Dragon y M edia Group
neurológico focal como hemiparesia. Aproximadamente
10% a 20% desses doentes apresentam piora e entram
em coma. Por este motivo, é crítico realizar avaliação
neurológica seriada para tratar estes doentes.
O tratamento do doente com trauma craniencefálico
moderado encontra-se descrito na (n FIGURA 6-10).
We have found no evidence to indicate that your head injury was serious.
However, new symptoms and unexpected complications can develop hours
or even days after the injury. The first 24 hours are the most crucial and
you should remain with a reliable companion at least during this period.
If any of the following signs develop, call your doctor or come back to the
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO 117

Todos os doentes com TCE moderado necessitam de

hospitalização para observação em uma unidade com
Definição: Escore na GCS 9-12 capacidade para observação rigorosa da equipe de
enfermagem e frequente reavaliação neurológica nas
Avaliação Inicial primeiras 12 a 24 horas. É recomendada a realização
• O mesmo que para trauma craniencefálico leve, mais exames de uma TC de controle em 24 horas se a TC inicial for
rotineiros de sangue
• A TC de crânio é realizada em todos os casos
anormal ou houver deterioração do estado neurológico.
• Internar ou transferir o doente para uma instituição com
capacidade cirúrgica para tratamento definitivo TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO
GRAVE (ESCORE NA GCS 3-8)
Após a Internação
Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de lesão
• Avaliações neurológicas frequentes
cerebral que são tratados no Departamento de Emergência
• TC de controle se as condições deterioraram ou
preferivelmente antes da alta apresentam lesão cerebral grave. Doentes que sofreram
TCE grave não são capazes de obedecer ordens simples
mesmo após estabilização cardiopulmonar. Embora essa
Se o doente melhora (90%) Se o doente deteriora (10%)
definição inclua um amplo espectro de lesões cerebrais,
ela identifica os doentes que apresentam o maior risco de
sofrerem morbidade e mortalidade significativas. Para
• Alta quando apropriado • Se o doente para de obedecer tais doentes, a abordagem à maneira “vamos esperar
comandos simples, repetir a para ver como fica” pode ser desastrosa e o diagnóstico
• Seguimento ambulatorial
TC e tratar de acordo com o e o tratamento imediatos são de suma importância. Não
protocolo de Tratamento do
Trauma Craniencefálico Grave
retarde a transferência do doente para realizar uma TC.
O tratamento inicial do doente com trauma
craniencefálico grave encontra-se descrito na (n FIGURA
6-11). (Ver também Algoritmo de Tratamento do Trauma

n FIGURA 6-10  Algoritmo para Tratamento do Trauma Craniencefálico Grave no aplicativo móvel MyATLS).
Craniencefálico Moderado. (Adaptado com permissão de Valadka
AB, Narayan RK, Emergency room management of the head-
injured patient. In: Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds.,
avaliação primária e
Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.) reanimação
(Ver também Algoritmo do Tratamento do Trauma A lesão craniencefálica é frequentemente agravada
Craniencefálico Moderado no aplicativo móvel MyATLS.) por agressões secundárias. A taxa de mortalidade em
Na admissão no Departamento de Emergência, antes doentes com TCE grave que apresentam hipotensão à
da avaliação neurológica, deve-se obter uma história admissão é mais do que o dobro do que naqueles que não
breve e assegurar a estabilidade cardiopulmonar. A TC apresentam. A presença de hipóxia somada à hipotensão
de crânio é realizada e um neurocirurgião é contatado, está associada a um aumento relativo no risco de
ou um centro de trauma se for necessária a transferência. mortalidade de 75%. Portanto, em doentes com trauma
craniencefálico grave, é imperativo que a estabilização
cardiopulmonar seja alcançada rapidamente. n QUADRO
armadilha prevenção 6-2 resume as prioridades na avaliação inicial e triagem de
doentes com trauma craniencefálico grave. (Ver também
Um doente com • Reavaliar o doente Apêndice G: Estação Prática de Disfunção Neurológica.)
escore na GCS de frequentemente para detectar
12 deteriora para qualquer declínio no estado via aérea e ventilação
um escore GCS mental.
de 9. • Usar narcóticos e sedativos com A parada respiratória transitória e a hipóxia são comuns
cautela. em doentes com lesão cerebral grave e podem causar
• Quando necessário, usar lesão cerebral secundária. A intubação endotraqueal
o monitoramento de gases precoce deve ser realizada em doentes comatosos.
sanguíneos ou capnografia para
O doente é ventilado com oxigênio a 100% até
garantir ventilação adequada.
que seja colhida gasometria e sejam feitos os ajustes
• Intubar o doente quando a
ventilação for inadequada.
apropriados da FiO2. Oximetria de pulso é uma medida
auxiliar útil e saturações de O2 > 98% são desejáveis.
­118 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico

Definição: O doente não é capaz de obedecer comandos

simples por alteração da consciência
(escore GCS 3-8)

Avaliação e Tratamento
• ABCDE
• Avaliação primária e reanimação
• Avaliação secundária e história AMPLA
• Avaliação e tratamento
• Internação ou transferência para um
hospital com capacidade para tratamento
neurocirúrgico definitivo
• Agentes terapêuticos (habitualmente
administrados após consulta com o
neurocirurgião)
- Manitol
- Evitar hiperventilação nas primeiras 24
horas a menos que haja sinais de herniação
- Solução salina hipertônica
• Reavaliação neurológica: n FIGURA 6-11  Algoritmo para
• GCS Tratamento Inicial do Trauma
- Abertura ocular Craniencefálico Grave. (Modificado
- Resposta motora com licença de Valadka AB,
- Resposta verbal Narayan RK, Emergency room
• Reação pupilar à luz management of the head-injured
• Avaliação neurológica focal patient. In: Narayan RK, Wilberger
JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma.
New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)

TC de crânio

quadro 6-2 prioridades na avaliação e triagem de doentes com trauma

craniencefálico grave

1. Todos os doentes devem ser submetidos à avaliação
primária, aderindo às prioridades do ABCDE. Acesse
inicialmente a via aérea. Se o doente requer controle
da via aérea, realize e documente uma breve avaliação
neurológica antes de administrar drogas para a intubação.
Avalie em seguida a efetividade da respiração e monitore a
4. Se após a reanimação a pressão arterial sistólica do doente
saturação de oxigênio.
2. Tão logo a pressão arterial (PA) esteja normalizada, realize
uma breve avaliação neurológica, incluindo escore na GCS
e reatividade pupilar. Se a PA não puder ser normalizada,
continue para a realização da avaliação neurológica e
registre a hipotensão.
para a sala de operação (SO) para uma laparotomia.
Após a laparotomia, é realizada TC de crânio. Se houver
evidência clínica de massa intracraniana, serão realizadas
perfurações diagnósticas com broca ou craniotomia na SO
enquanto se realiza a laparotomia.
é > 100 mmHg e o doente apresenta evidência clínica de uma
possível massa intracraniana (pupilas desiguais ou resposta
motora assimétrica), a primeira prioridade é realizar uma
TC de crânio. A LPD ou o FAST podem ser realizados no DE,
na área da TC, ou na SO, mas a avaliação e o tratamento
neurológico do doente não devem ser retardados.

3. Se a PA sistólica não puder ser elevada para > 100 mmHg,
a prioridade é estabelecer a causa da hipotensão; a
avaliação neurológica passa a ser a segunda prioridade.
Em tais casos, o doente deve ser submetido a uma
ultrassonografia direcionada para trauma (FAST) ou a uma
lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) no Departamento de
Emergência e pode necesssitar de transferência imediata
5. Em casos limítrofes, isto é, quando a pressão arterial
sistólica pode ser corrigida temporariamente mas tende
a diminuir vagarosamente, não se devem medir esforços
para realizar uma TC de crânio antes de levar o doente à
sala de cirurgia para uma laparotomia ou toracotomia. Tais
casos exigem uma profunda avaliação clínica e cooperação
entre o cirurgião de trauma e o neurocirurgião.

Os parâmetros ventilatórios devem ser ajustados para Circulação

manter a PCO2 de aproximadamente 35 mmHg. Reserve
a hiperventilação dos doentes com lesão craniencefálica
grave para aqueles com deterioração neurológica ou
sinais de herniação. Hiperventilação prolongada com
PCO2 < 25 mmHg não é recomendada (Diretrizes IIB).
De modo geral, a hipotensão não é consequência da lesão
cerebral por si só exceto em estágios terminais, quando
sobrevém a insuficiência medular ou quando existe
lesão de medula espinhal concomitante. A hemorragia
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO 119

intracraniana não pode causar choque hemorrágico.

Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer a tabela 6-5 objetivos do tratamento
normovolemia logo que possível utilizando-se produtos da lesão cerebral: clínico, laboratorial
de sangue ou soluções isotônicas conforme a necessidade. e parâmetros de monitorização
Deve-se enfatizar que a avaliação neurológica do
doente hipotenso não é confiável. Doentes hipotensos CATEGORIA PARÂMETRO VALORES NORMAIS
que não respondem a qualquer forma de estímulo
podem recuperar-se e melhorar substancialmente tão Parâmetros PAS ≥ 100 mm Hg
logo a pressão seja restabelecida para níveis normais. Clínicos
A fonte primária da hipotensão deve ser procurada e Temperatura 36–38°C
tratada imediatamente.
Parâmetros Glicose 80–180 mg/dL
Manter a pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 100 Laboratoriais
mmHg para doentes de 50 a 69 anos de idade ou ≥ 110 Hemoglobina ≥ 7 g/dl
mmHg ou mais para doentes de 15 a 49 anos de idade
ou maiores de 70 anos de idade; pode ser considerado
INR ≤ 1,4
para diminuir a mortalidade e melhorar os resultados.
Os objetivos do tratamento incluem parâmetros Na 135–145 meq/dL
clínicos, laboratoriais e de monitoramento. n TABELA 6-5.
PaO2 ≥ 100 mm Hg
avaliação neurológica
PaCO2 35–45 mm Hg
Tão logo tenha sido estabilizado o estado cardiopulmonar
do doente, realiza-se uma avaliação neurológica rápida pH 7.35–7.45
e direcionada. Essa avaliação consiste primariamente
em avaliar o escore na Escala de Coma de Glasgow, a Plaquetas ≥ 75 X 103/mm3
resposta pupilar ao estímulo luminoso e a ocorrência
de défice neurológico localizado. Parâmetros CPP ≥ 60 mm Hg*
É importante reconhecer a presença de fatores de
de confusão na avaliação do doente com trauma Monitori- PIC 5–15 mm Hg*
craniencefálico, incluindo a utilização de drogas, álcool zação
e outras substâncias intoxicantes bem como outras PbtO2 ≥ 15 mm Hg*
lesões associadas. Não deixe passar despercebido o
trauma craniencefálico grave porque o doente também Oximetria de ≥ 95%
se encontra intoxicado. pulso
O estado pós ictal que se segue a uma convulsão
traumática tipicamente piora a resposta do doente por
minutos ou horas. No doente comatoso, a resposta * Dificilmente está disponível no DE ou em locais com recursos
motora pode ser produzida pinçando o músculo trapézio, limitados
pressionando o leito ungueal ou a região supraorbitária. Dados de ACS TQIP Best Practices in the Management of Traumatic
Brain Injury. ACS Committee on Trauma, janeiro 2015.
Quando o doente apresenta diferentes respostas à
estimulação, a melhor resposta motora é indicador
prognóstico mais acurado do que a pior resposta motora. O
teste dos movimentos dos olhos de boneca (oculocefálico), ARMADILHA SoluÇÃO
o teste calórico com água gelada (oculovestibular) e o
teste das respostas da córnea são adiados para um Nota-se que um • Evite o uso de agentes
neurocirurgião. O teste dos olhos de boneca nunca deve doente com LCT fica paralíticos de longa duração
ser tentado antes de excluir lesão da coluna cervical. duração, uma vez que
apreensivo quando o
É importante obter o escore na GCS e realizar o exame estes confundem o exame
efeito de um agente neurológico.
das pupilas antes de administrar sedativos ou relaxantes paralítico de longa • Use benzodiazepínicos para
musculares pois é importante determinar a condição duração termina. tratar agudamente crises
clínica do doente para decidir sobre o tratamento convulsivas; os relaxantes
subsequente. Não se deve utilizar relaxantes musculares musculares mascaram as
de longa duração e sedativos durante a avaliação crises convulsivas ao invés de
tratá-las.
primária. A sedação deve ser evitada, exceto quando o
­120 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico
estado de agitação do doente pode colocá-lo em risco. Os
agentes de curta duração disponíveis são recomendados
quando paralisia farmacológica ou sedação breve forem
necessários para intubação endotraqueal segura, ou para
a obtenção de resultados diagnósticos com boa qualidade.
Quando o doente requerer intubação devido a
comprometimento da via aérea, realize e registre
uma breve avaliação neurológica antes de administrar
qualquer sedativo ou relaxante muscular.
Anestésicos, analgésicos e sedativos
Anestésicos, analgésicos e sedativos devem ser usados
criteriosamente em doentes com lesão cerebral confirmada
ou suspeita. O uso excessivo desses agentes pode causar
um atraso no reconhecimento da progressão de uma lesão
cerebral grave, prejudicar a respiração ou resultar em
tratamento desnecessário (p. ex., intubação endotraqueal).
Em vez disso, use agentes de curta duração e facilmente
reversíveis na dose mais baixa necessária para efetivar o
alívio da dor e a sedação leve. Baixas doses de narcóticos
intravenosos podem ser administradas para analgesia e
revertidas com naloxona, se necessário. Benzodiazapinas
IV de ação curta, como midazolam (Midazolam), podem
ser usadas para sedação e revertidas com flumazenil.
Embora o diprovan (Propofol) seja recomendado para o
controle da PIC, ele não é recomendado para melhora da
mortalidade ou resultados em 6 meses. O diprovan pode
reduzir morbidade significativa quando usado em altas
doses (IIB).
ava li aç ão secundá r i a
Realize avaliações seriadas (observe o escore na GCS,
sinais de lateralização e reação pupilar) para detectar a
deterioração neurológica o quanto antes. O sinal precoce
bem conhecido de herniação do lobo temporal (uncus)
é a dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz.
O trauma direto do olho também é causa potencial de
resposta pupilar anormal e pode dificultar a avaliação
pupilar. Entretanto, dentro de um cenário de trauma
craniencefálico, deve-se considerar em primeiro lugar
a lesão cerebral. Uma avaliação neurológica completa é
realizada durante a avaliação secundária. Ver Apêndice
G: Estação Prática de Disfunção Neurológica.
procedimentos diagnósticos
Para doentes com lesão cerebral traumática moderada
ou grave, deve-se obter uma TC de crânio o mais rápido
possível após a normalização hemodinâmica. A TC
também deve ser repetida sempre que houver uma
alteração no estado clínico do doente e rotineiramente
dentro de 24 horas após a lesão para doentes com contusões
intraparenquimatosas subfrontais/temporais, doentes
que recebem terapia anticoagulante, doentes com mais
de 65 anos e doentes com hemorragia intracraniana com
um volume > 10 mL. Ver Apêndice G: Medidas Auxiliares.
Achados significativos da TC incluem inchaço no couro
cabeludo e hematomas subgaleais na região do impacto.
As fraturas do crânio podem ser melhor visualizadas nas
janelas ósseas, mas geralmente são aparentes mesmo nas
janelas de tecidos moles. Os achados cruciais na TC são
hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha
média (efeito de massa) e obliteração das cisternas da
base. (Ver n FIGURA 6-7). Um desvio de 5 mm ou mais é
frequentemente indicativo de necessidade de cirurgia
para evacuar o coágulo ou contusão causadores do desvio.
tr atamento clínico do
tr auma cr aniencefálico
O objetivo principal dos protocolos de cuidados
intensivos é prevenir a lesão secundária em um
cérebro já lesado. O princípio básico é que, se ao
tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente
ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada
e o neurônio pode recuperar sua função normal. O
tratamento clínico do trauma craniencefálico inclui
líquidos intravenosos, correção da anticoagulação,
hiperventilação temporária, manitol, solução salina
hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes.
líquidos intravenosos
Os líquidos intravenosos, sangue e produtos de sangue
devem ser administrados conforme a necessidade, para
reanimar o doente e para manter a normovolemia. A
hipovolemia nesses doentes é prejudicial. Também
deve-se tomar o cuidado de não sobrecarregar o doente
com líquidos, e evitar o uso de fluidos hipotônicos. Além
disso, o uso de soluções que contêm glicose pode produzir
hiperglicemia, que se mostrou prejudicial ao cérebro
lesado. Portanto, para a reanimação, recomenda-se o uso
de solução salina isotônica ou de Ringer lactato. Os níveis
séricos de sódio devem ser monitorados cuidadosamente
em doentes com trauma craniencefálico. A hiponatremia
está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida.
Correção da anticoagulação
Tenha cuidado ao avaliar e tratar doentes com TCE
que estejam recebendo anticoagulação ou terapia
antiplaquetária. Após a obtenção da razão normalizada
internacional (INR), deve-se obter prontamente uma
TC desses doentes, quando indicado. Geralmente é
 TRATAMENTO CLÍNICO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO 121

necessária uma rápida normalização da anticoagulação hematoma intracraniano em expansão até que a
(n TABELA 6-6). craniotomia de emergência seja realizada.

Hiperventilação
A normocapnia é preferida na maioria dos doentes. A
hiperventilação age reduzindo a PaCO2 e produzindo
vasoconstricção cerebral. A hiperventilação agressiva
e prolongada pode resultar em isquemia cerebral no
cérebro já lesionado, causando vasoconstrição cerebral
grave e, portanto, prejuízo na perfusão cerebral.
Esse risco é particularmente verdadeiro quando se
permite que a PaCO2 caia abaixo de 30 mmHg (4,0
kPa). A hipercarbia (PCO2 > 45 mmHg) promoverá
vasodilatação e aumentará a pressão intracraniana,
devendo, portanto, ser evitada.
A hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mmHg) não
é recomendada (IIB).
Use a hiperventilação apenas com moderação e pelo
período mais limitado possível. Em geral é preferível
manter a PaCO2 em aproximadamente 35 mmHg (4,7
kPa), o limite inferior do intervalo de normalidade (35 a
45 mmHg). Curtos períodos de hiperventilação (PaCO2
de 25 a 30 mmHg [3,3 a 4,7 kPa]) podem ser necessários
para tratar o défice neurológico agudo, enquanto outras
medidas terapêuticas são iniciadas. A hiperventilação
reduz a PIC em doentes que estão deteriorando com
Manitol
O manitol é usado para reduzir a pressão intracraniana
elevada. Utiliza-se, habitualmente, uma solução a 20%
(20g de manitol por 100 mL de solução). O manitol
não deve ser administrado a doentes hipotensos
porque não abaixa a PIC em situação de hipovolemia,
além de ser um diurético osmótico potente. Isso
pode exacerbar a hipotensão e a isquemia cerebral.
A deterioração neurológica aguda - como quando
um doente em observação desenvolve uma pupila
dilatada, tem hemiparesia ou perde a consciência - é
uma forte indicação para a administração de manitol
em um doente normovolêmico. Nessas condições, o
manitol (1 g/kg) deve ser rapidamente (por 5 minutos)
administrado em bolus e o doente deve ser transportado
imediatamente para a realização de TC ou diretamente
para a sala de cirurgia no caso da lesão causadora já ter
sido identificada. Se não houver disponibilidade de
serviço cirúrgico, transferir o doente para o tratamento
definitivo.
Use 0,25-1 g/kg para controlar a PIC elevada;
hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90
mmHg) deve ser evitada.

tabela 6-6 reversão da anticoagulação

ANTICOAGULANTE TRATAMENTO COMENTÁRIOS

Antiagregante plaquetário (p. ex., Plaquetas Pode ser necessário repetir; considerar acetato de
aspirina, plavix) desmopressina (Deamino-Delta-D-Arginina Vasopressina)

Coumadin (varfarina) PFC, vitamina K, Normalizar o INR; evitar sobrecarga de fluido em

concentrado de doentes idosos ou com lesão cardíaca
complexo protrombínico
(Kcentra), Fator VIIa

Heparina Sulfato de protamina Monitorar TPPa

Heparina de baixo peso molecular Sulfato de protamina N/A

p. ex. Lovenox (enoxaparina)

Inibidores diretos da trombina Idarucizumab (Praxbind) Pode ser beneficiado pelo concentrado de complexo
(Pradaxa) protrombínico (p. ex. Kcentra)

Xarelto (rivaroxaban) N/A Pode ser beneficiado pelo concentrado de complexo

protrombínico (p. ex. Kcentra)

PFC: Plasma fresco congelado; INR: Padrão Internacional de Normalização; TPP: Tempo parcial de tromboplastina.
­122 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico
Use com monitoração da PIC, a menos que haja
evidência de herniação, mantenha Sosm <320 mOsm,
mantenha a normovolemia e use bolus em vez de
gotejamento contínuo.
solução salina hipertônica
A solução salina hipertônica também é usada para
reduzir a PIC elevada, em uma concentração de 3 a
23,4%. A solução salina hipertônica pode ser o agente
preferido para doentes hipotensos já que não age como
diurético. Entretanto, não existe diferença entre o
manitol e a solução salina hipertônica em relação
à redução da PIC, e nenhuma das duas diminui
adequadamente a PIC em doentes hipovolêmicos.
Barbitúricos
Os barbitúricos são efetivos na redução da pressão
intracraniana refratária a outras medidas, embora
não devam ser usadas na presença de hipotensão
ou hipovolemia. Além disso, o uso de barbitúricos
frequentemente produz hipotensão, portanto não estão
indicados na fase aguda da reanimação. A meia vida
longa da maioria dos barbitúricos também prolonga
o tempo para a determinação da morte encefálica,
uma consideração importante em doentes com lesões
devastadoras e provavelmente incompatíveis com a vida.
Os barbitúricos não são recomendados para induzir
supressão de crises medidas pelo EEG para prevenir
o desenvolvimento de hipertensão intracraniana.
"A administração de altas doses de barbitúrico
é recomendada para controlar a PIC elevada
refratária ao tratamento clínico e cirúrgico padrão.
A normalidade hemodinâmica é essencial antes e
durante a terapia com barbitúricos (IIB)."
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5%
de todos os doentes admitidos no hospital com
trauma craniencefálico fechados e em 15% daqueles
com trauma craniencefálico grave. Os três fatores
principais ligados à alta incidência de epilepsia tardia
são as convulsões que ocorrem durante a primeira
semana, o hematoma intracraniano e a fratura com
afundamento de crânio. As convulsões agudas podem
ser controladas com anticonvulsivantes, porém o uso
precoce de anticonvulsivantes não muda a evolução
das convulsões pós-traumáticas de longo prazo. Os
anticonvulsivantes também podem inibir a recuperação
do cérebro, portanto eles só devem ser usados quando
absolutamente necessários. Atualmente, fenitoína
(Hidantal) e fosfenitoína são os agentes habitualmente
empregados na fase aguda. Para adultos, a dose habitual
de ataque é de 1 g de fenitoína por via intravenosa,
administrada a não mais que 50 mg/min. A dose de
manutenção usual é de 100 mg/8 horas, com a dose
titulada para atingir os níveis séricos terapêuticos. O
diazepam ou lorazepam são frequentemente usados além
da fenitoína em doentes com convulsões prolongadas,
até a parada da convulsão. O controle de convulsões
contínuas pode exigir anestesia geral. É imperativo
que a convulsão seja controlada tão logo que possível
porque convulsões prolongadas (30 a 60 minutos)
provavelmente causam lesão cerebral secundária.
O uso profilático de fenitoína (Hidantal) ou valproato
(Depakene) não é recomendado para prevenir
crises pós-traumáticas tardias. Recomenda-se a
fenitoína para diminuir a incidência de crises pós-
traumáticas precoces (dentro de 7 dias após a lesão),
quando se considera que o benefício geral supera
as complicações associadas a esse tratamento. No
entanto, crises pós-traumáticas precoces não foram
associadas a piores resultados (IIA).
tr ata mento c irúrg ico
O tratamento cirúrgico pode ser necessário para lesões
de couro cabeludo, fraturas com afundamento de
crânio, lesões intracranianas de massa e ferimentos
penetrantes.
lesões do couro cabeludo
É importante limpar e inspecionar a ferida
cuidadosamente antes da sutura. As causas mais
comuns de infecção de feridas do couro cabeludo são
a limpeza e o desbridamento inadequados. As perdas
sanguíneas oriundas de ferimentos de couro cabeludo
podem ser abundantes, especialmente em crianças e
idosos (n FIGURA 6-12). A hemorragia do couro cabeludo
pode ser controlada aplicando-se pressão direta, e
cauterizando-se ou ligando-se os vasos maiores. Podem
então ser aplicados suturas, clipes ou grampeadores
apropriados. Deve-se inspecionar cuidadosamente a
ferida, sob visão direta, à procura de sinais de fratura
ou de corpos estranhos. A presença de fístula líquórica
indica que existe laceração da dura-máter associada. O
neurocirurgião deve ser consultado em todos os casos
com fratura exposta ou afundamento. Não raramente,
uma coleção de sangue subgaleal pode ser interpretada
como uma fratura de crânio. Em tais casos, a presença
de fratura pode ser confirmada ou excluída por uma
radiografia simples da região e/ou uma TC.

n FIGURA 6-12  A perda de sangue de ferimentos do couro
cabeludo pode ser extensa, especialmente em crianças.
fraturas de crânio com afundamento
Para doentes com fraturas de crânio com afundamento,
a tomografia computadorizada é valiosa na identificação
do grau de depressão e, principalmente, na exclusão
da presença de hematoma intracraniano ou contusão.
Geralmente a fratura com afundamento de crânio deve
ser reduzida cirurgicamente se o grau de depressão for
maior do que a espessura da calota adjacente, ou se estiver
exposta e grosseiramente contaminada. As fraturas com
afundamento menos significativo podem ser tratadas
com segurança com fechamento do ferimento do couro
cabeludo, quando presente.
lesões intracranianas com efeito de massa
As lesões intracranianas com efeito de massa devem ser
tratadas por um neurocirurgião. Caso um neurocirurgião
não esteja disponível no hospital que recebe de início o
doente com lesão intracraniana com efeito de massa, é
essencial que se transfira precocemente esse doente para
um hospital que possua um neurocirurgião de plantão. Em
circunstâncias excepcionais, um hematoma intracraniano
em rápida expansão pode ser iminentemente fatal e pode
não permitir tempo para transferência se os cuidados
neurocirúrgicos estiverem a uma distância considerável,
como em áreas austeras ou remotas. A craniotomia de
emergência por um não neurocirurgião, em um doente
em rápida deterioração, deve ser considerada apenas em
circunstâncias extremas. Um cirurgião treinado para
fazer tal procedimento pode realizá-lo apenas após o
aconselhamento de um neurocirurgião.
As indicações para a realização de craniotomia por um
médico que não é neurocirurgião são poucas e o seu uso
como uma manobra heróica, não é recomendado nem
recebe o apoio do Comitê de Trauma. Esse procedimento é
justificado somente quando não houver possibilidade de se
TRATAMENTO CIRÚRGICO 123
conseguir o tratamento definitivo por um neurocirurgião.
O Comitê de Trauma recomenda enfaticamente que
aqueles que antecipam a necessidade desse tratamento
sejam adequadamente treinados por um neurocirurgião.
ferimentos craniencefálicos penetrantes
A TC da cabeça é altamente recomendada para avaliar
doentes com lesão cerebral penetrante. Radiografias
simples de crânio podem ser úteis para avaliar a trajetória
e a fragmentação da bala, bem como a presença de grandes
corpos estranhos e ar intracraniano. Entretanto, quando a TC
estiver disponível, as radiografias simples não são essenciais.
A TC e/ou angiografia convencional são recomendadas em
qualquer lesão cerebral penetrante e quando a trajetória
passa através ou perto da base do crânio ou de um seio venoso
dural importante. Hemorragia subaracnoidea importante ou
hematoma tardio também devem levar em consideração a
realização de exame vascular por imagem. Doentes vítimas
de ferimento penetrante envolvendo as regiões orbitofacial
ou pterional devem ser submetidos a angiografia para a
identificação de aneurisma ou fístula arteriovenosa (AV)
intracraniana traumática. Quando um aneurisma ou uma
fístula AV é identificada, recomenda-se tratamento cirúrgico
ou endovascular. Imagens de Ressonância Magnética
podem desempenhar papel importante na avaliação de
ferimentos penetrantes por madeira ou outros objetos não
magnéticos. A presença de grandes contusões, hematomas
ou hemorragia intraventricular na TC está associada a
aumento da mortalidade, especialmente quando estão
envolvidos ambos hemisférios.
É adequada a utilização de antibioticoterapia profilática
de amplo espectro nos doentes com ferimentos encefálicos
penetrantes, fratura exposta de crânio e fístula liquórica.
(Diretrizes para Tratamento de Ferimentos Cerebrais
Penetrantes, recomendação L3). A monitoração precoce da
PIC é recomendada quando o clínico não é capaz de realizar
a avaliação neurológica de forma acurada; quando não está
clara a necessidade de evacuar uma lesão em massa; ou
quando os exames de imagem sugerem uma PIC elevada.
É apropriado tratar os orifícios de entrada de projétil de
arma de fogo na cabeça com cuidados locais e com sutura
quando essas lesões forem pequenas, não apresentarem
tecidos desvitalizados nem lesões intracranianas
importantes.
Os objetos que penetram o compartimento
intracraniano ou a fossa infratemporal e permanecem
parcialmente exteriorizados (por ex. flechas, facas ou
chaves de fenda) não devem ser retirados até que sejam
excluídas possíveis lesões vasculares e que o tratamento
neurocirúrgico tenha sido estabelecido. A mobilização
ou a remoção precoce de objetos penetrantes pode levar
a lesão vascular fatal ou a hemorragia intracraniana.
A trepanação, que envolve fazer um orifício de 10 a 15
mm no crânio, tem sido defendida como um método de
­124 CAPÍTULO 6 n Trauma Craniencefálico
diagnóstico emergencial de hematomas acessíveis em
doentes com deterioração neurológica rápida, localizados
em regiões austeras ou remotas onde os neurocirurgiões e
imagens não estão prontamente disponíveis. Infelizmente,
mesmo em mãos muito experientes, esses orifícios são
feitos incorretamente e raramente resultam na drenagem
suficiente do hematoma para fazer a diferença clínica.
Em doentes que precisam de drenagem do hematoma,
a craniotomia com retalho ósseo (versus um simples
orifício) é o procedimento definitivo para salvar vidas para
descomprimir o cérebro. Os membros da equipe de trauma
devem fazer todos os esforços para que um profissional
treinado e experiente na execução do procedimento o
execute em tempo hábil.
Pro g nós tico
Todos os doentes devem ser tratados agressivamente
enquanto se aguarda a consulta com o neurocirurgião.
Isto é particularmente verdadeiro para crianças, que
geralmente possuem capacidade considerável de
recuperar-se de traumatismos que parecem devastadores.
morte enc efá lic a
O diagnóstico de morte encefálica implica que não há
possibilidade de recuperação da função encefálica.
A maioria dos especialistas estão de acordo que os
seguintes critérios devem ser atendidos para estabelecer
o diagnóstico de morte encefálica:
•• Escore na Escala de Coma de Glasgow = 3
•• Pupilas não reativas
•• Ausência de reflexos de tronco cerebral (p.
ex., oculocefálico, corneal, olhos de boneca e
ausência de reflexo do vômito)
•• Ausência de esforço ventilatório espontâneo no
teste formal de apneia
•• Ausência de fatores de confusão, como
intoxicação por álcool ou drogas ou hipotermia
Estudos complementares, que podem ser utilizados para
confirmar o diagnóstico de morte encefálica, incluem:
•• Eletroencefalografia: Nenhuma atividade com
alto ganho
•• Estudos de FSC: Ausência de FSC (p. ex., estudos
com isótopos, estudos com Doppler, estudos de
FSC com xenônio)
•• Angiografia cerebral
Certas condições reversíveis, como hipotermia ou coma
barbitúrico, podem imitar a morte encefálica; portanto,
considere fazer esse diagnóstico somente depois que todos
os parâmetros fisiológicos estiverem normalizados e a
função do sistema nervoso central não seja potencialmente
afetada por medicamentos. Como as crianças costumam
se recuperar de lesões cerebrais extremamente graves,
considere com cuidado o diagnóstico de morte encefálica
nesses doentes. Se houver alguma dúvida, especialmente
em crianças, avaliações seriadas com intervalos de várias
horas são úteis para confirmar a impressão clínica inicial.
Notifique as agências locais de aquisição de órgãos sobre
todos os doentes com diagnóstico ou diagnóstico iminente
de morte encefálica antes de interromper as medidas
artificiais de suporte à vida.
Trabalho em equipe
O líder da equipe deve:
•• Assegurar-se de que a equipe seja capaz de tratar
a lesão cerebral primária com o melhor resultado
possível, impedindo a lesão cerebral secundária.
•• Reconhecer a importância de tratar a via aérea para
garantir que doentes com lesões craniencefálicas
não sofram hipóxia desnecessária.
•• Reconhecer a necessidade de envolver o
expertise neurocirúrgico na fase apropriada e
em tempo hábil, principalmente quando um
doente requerer intervenção cirúrgica.
•• Garantir a transferência oportuna de doentes com
TCE para um centro de trauma quando necessário.
•• No entanto, o líder da equipe deve garantir que
os doentes com TCE grave sejam transferidos
para instalações onde possam ser monitorados
adequadamente e observados de perto quanto a
sinais de deterioração.
•• Como alguns doentes requerem intervenção
neurocirúrgica precoce, ser capaz de priorizar o
tratamento de lesões fatais como hemorragias
com lesões cerebrais.
•• Gerenciar a discussão entre representantes
de diferentes especialidades cirúrgicas para
garantir que as lesões do doente sejam tratadas na
sequência correta. Por exemplo, um doente que
está exsanguinando por uma fratura pélvica requer
controle do sangramento antes de ser transferido
para um procedimento neurocirúrgico.
r e sumo do c a pítulo
1. A compreensão da anatomia e da fisiologia
intracraniana básica é chave para o tratamento
do trauma craniencefálico.

2. Doentes com lesões craniencefálicas devem ser
avaliados com eficiência. No doente comatoso,
proteja e mantenha a via aérea por meio da intubação
endotraqueal. Realize avaliação neurológica antes
de paralisar o doente. Procure lesões associadas, e
relembre que a hipotensão pode afetar a avaliação
neurológica.
3. Os membros da equipe de trauma devem
familiarizar-se com a Escala de Coma de Glasgow
(GCS) e praticar seu uso, bem como a realização de
avaliações neurológicas rápidas e focadas. Reavalie
frequentemente o estado neurológico do doente.
4. A reanimação adequada é importante para limitar a
lesão cerebral secundária. Previna a hipovolemia e a
hipoxemia. Trate agressivamente o choque e procure
suas causas. Reanime com solução de Ringer lactato, soro
fisiológico ou soluções isotônicas salinas equivalentes
sem dextrose. Não use soluções hipotônicas. O objetivo
da reanimação do doente com trauma craniencefálico
é prevenir a lesão cerebral secundária.
5. Determine a necessidade de transferência,
internação, consulta ou alta. Entre em contato o
mais cedo possível com o neurocirurgião. Caso um
neurocirurgião não se encontre disponível no seu
hospital, transfira todos os doentes com trauma
craniencefálico moderado ou grave.
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7 TRAUMA
VERTEBROMEDULAR

Como a lesão da coluna vertebral pode ocorrer com traumatismos fechados ou penetrantes,
com ou sem déficits neurológicos, ela deve ser considerada em todos os pacientes com múltiplas
lesões. Esses pacientes requerem a limitação do movimento da coluna para proteger a medula
espinhal de danos adicionais, até que a lesão da coluna vertebral seja descartada.
Capítulo 7 sumário
Objetivos avaliação radiológica
• Coluna Cervical
Introdução • Colunas Torácica e Lombar

Anatomia e fisiologia conduta terapêutica

• Coluna Vertebral • Imobilização da Coluna
• Anatomia da Medula Espinhal • Reposição Volêmica
• Dermátomos • Medicamentos
• Miótomos • Transferências
• Choque Neurogênico versus Choque Medular
• Efeitos em outros Órgãos e Sistemas Trabalho em equipe

classificação das lesões medulares resumo do capítulo

• Nível
• Gravidade do Déficit Neurológico Bibliografia
• Síndromes Medulares
• Morfologia

tipos específicos de lesão espinhal

• Fraturas da Coluna Cervical
• Fraturas da Coluna Torácica
• Fraturas da Junção Tóracolombar (T11 a L1)
• Fraturas da Coluna Lombar
• Ferimentos Penetrantes
• Trauma Contuso das Artérias Carótidas e Vertebrais

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de de coluna e seus aspectos radiográficos que ajudam a
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a: identificar estas lesões.

1. Descrever as bases da anatomia e fisiologia da coluna 4. Descrever o atendimento adequado a um paciente

vertebral.
2. Descrever a avaliação apropriada de um paciente com
suspeita de lesão traumática de coluna e seu registro.
3. Identificar os tipos mais comuns de lesões traumáticas
com lesão de coluna, durante as primeiras horas após
o trauma.
5. Determinar o momento apropriado de avaliar e tratar
o trauma vertebromedular.

129
­130 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular
D
evemos sempre considerar uma lesão da coluna
vertebral, com ou sem déficit neurológico, em
doentes com traumas múltiplos. Cerca de 5%
dos pacientes com trauma craniencefálico (TCE)
apresentam lesão associada na coluna, enquanto 25%
dos pacientes com trauma de coluna têm, pelo menos,
um TCE moderado. Aproximadamente 55% das lesões
traumáticas da coluna ocorrem na região cervical, 15%
na região torácica, 15% na transição toracolombar e
15% na região lombossacra. Até 10% dos doentes com
fratura da coluna cervical tem uma segunda fratura de
coluna vertebral, não contígua.
Em pacientes com suspeita de lesão na coluna vertebral,
a manipulação excessiva e restrição inadequada do
movimento da coluna pode causar danos neurológicos
adicionais e piorar o desfecho clínico. Pelo menos 5% dos
pacientes com lesão da coluna vertebral experimentam o
início dos sintomas neurológicos ou a piora dos sintomas
preexistentes após o atendimento no departamento de
emergência (DE). Estas complicações são devidas à isquemia
ou progressão do edema da medula, mas também podem
resultar do movimento excessivo da coluna vertebral. Desde
que a coluna do paciente esteja devidamente protegida, o
exame da coluna e a exclusão de lesões medulares podem
ser adiados com segurança, especialmente na presença
de alguma instabilidade sistêmica, como, por exemplo,
hipotensão ou insuficiência respiratória. Para proteger
a coluna não é necessário que os pacientes fiquem horas
sobre a prancha rígida; deixá-los deitados em posição
supina, sobre uma superfície firme e utilizar medidas de
proteção da coluna quando se move é suficiente.
A exclusão de lesões da coluna pode ser assegurada
em pacientes sem défcits neurológicos, ausência de dor
ou hipersensibilidade ao longo da coluna, evidência
de intoxicação ou outras lesões dolorosas. Nesses
casos, a ausência de dor ou a hipersensibilidade ao
longo da coluna exclui virtualmente a presença de
uma lesão vertebral significativa. A possibilidade de
lesões da coluna cervical pode ser eliminada através de
ferramentas clínicas, descritas mais tarde nesse capítulo.
No entanto, em outros pacientes, como aqueles que estão
comatosos ou têm um nível de consciência rebaixado,
o processo de avaliação da lesão da coluna vertebral é
mais complicado. Nesse caso, o médico precisa obter a
imagem radiográfica apropriada para excluir uma lesão
na coluna vertebral. Se as imagens forem inconclusivas,
restrinja o movimento da coluna vertebral até que sejam
realizados testes adicionais. Lembre-se, a presença de
um colar cervical e de uma prancha rígida pode fornecer
uma falsa sensação de segurança de que o movimento
da coluna vertebral esteja restrito. Se o paciente não
estiver corretamente fixado à prancha e o colar não estiver
adequadamente colocado, o movimento ainda é possível.
Embora os perigos do movimento excessivo da coluna
vertebral tenham sido bem documentados, o tempo
prolongado que pacientes ficam em uma prancha rígida
e com um colar cervical também pode ser perigoso. Além
de causar muito desconforto em pacientes conscientes,
podem ocorrer graves úlceras de pressão e insuficiência
respiratória, pelo uso prolongado destes equipamentos.
Portanto, as pranchas rígidas devem ser usadas somente
durante o transporte do paciente; todos os esforços devem
ser feitos para removê-lo o mais rapidamente dela.
A n atomi a e fisiolo g i a
A revisão a seguir inclui a anatomia e fisiologia da
coluna vertebral e da medula, dermátomos, miótomos,
diferenças entre o choque neurogênico e medular e os
efeitos da lesão da coluna em outros sistemas.
coluna vertebral
A coluna vertebral é formada por 7 vértebras cervicais, 12
torácicas e 5 lombares além do sacro e do cóccix (n FIGURA 7-1).
A vértebra típica consiste em um corpo vertebral na posição
anterior, que constitui a principal coluna de sustentação. Os
corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais
e são fixados entre si, anteriormente e posteriormente, por
ligamentos longitudinais, respectivamente, anteriores e
posteriores. Póstero-lateralmente, 2 pedículos formam
os pilares sobre os quais se apoia a parte superior do
canal vertebral (constituído pelas lâminas). As facetas
articulares, os ligamentos interespinhosos e os músculos
para vertebrais são estruturas que contribuem para dar
estabilidade à coluna.
A coluna cervical, por causa de sua mobilidade e exposição,
é a parte mais vulnerável a lesões. O canal medular é do
forame magno até a parte inferior de C-2. A maioria dos
doentes portadores deste tipo de lesão que sobrevive ao
trauma apresenta-se neurologicamente normal ao chegar
ao hospital. Entretanto, cerca de um terço dos pacientes
com lesões da parte superior da coluna cervical (acima de
C3) morre no local do trauma em decorrência de apneia
provocada por perda da inervação central dos nervos
frênicos. Abaixo do nível de C-3, o diâmetro do canal
medular é bem menor em relação ao diâmetro da medula,
e lesões da coluna vertebral a esse nível apresentam maior
probabilidade de provocar lesões medulares.
A coluna cervical das crianças até 8 anos de idade tem
algumas diferenças significativas em relação a coluna cervical
dos adultos. Estas diferenças incluem maior flexibilidade
das cápsulas articulares e dos ligamentos interespinhosos,
facetas articulares planas e corpos vertebrais que são em
cunha anteriormente e tendem a deslizar anteriormente
com a flexão. As diferenças vão diminuindo até os 12 anos
de idade quando a coluna cervical é mais parecida com a de
um adulto (Ver Capítulo 10: Trauma Pediátrico.)
 ANATOMIA E FISIOLOGIA 131

Curvatura Vértebra
cervical cervical

B Processo espinhoso

Processo Lâmina Processo

articular superior transverso
Curvatura
torácica Vértebra
Discos torácica
intervertebrais Faceta para Forame
arco costal vertebral
Forame
intervertebral
Corpo Pedículo

Curvatura Vértebra
lombar lombar

Sacro
Curvatura
sacral
Cóccix

n FIGURA 7-1  A Coluna. A. A coluna vertebral, visões lateral direita e posterior. B. Uma vértebra torácica típica, visão superior.

A mobilidade da coluna torácica é muito mais e as colunas dorsais. Estes tratos estão distribuídos aos
restrita do que a mobilidade da coluna cervical, além pares e as lesões podem ocorrer uni ou bilateralmente
de proteção adicional conferida pela caixa torácica. na medula espinhal. A localização na medula espinhal,
Assim, a incidência de fraturas torácicas é muito menor. função e os métodos para testar cada trato, são descritos
A maioria das fraturas da coluna torácica são fraturas de na n TABELA 7-1.
compressão em cunha e não estão associadas à lesão da Quando um paciente não tem função sensitiva ou
medula. Entretanto, quando a lesão vertebral ocorre por motora abaixo de um determinado nível, é dito ter uma
fratura–luxação, quase sempre ocorre lesão da medula lesão completa da medula espinhal. A lesão incompleta
devido ao canal medular torácico ser relativamente é aquela em que permanece um certo grau de função
estreito. A junção toracolombar é um fulcro entre a motora ou sensitiva; neste caso, o prognóstico para
região torácica inflexível e os níveis lombares mais recuperação é significativamente melhor que o de uma
móveis. Isso a torna mais vulnerável a lesões, 15% de lesão completa da medula espinhal.
todas as lesões na coluna vertebral ocorrem nesta região.
Advanced Traum a Life SupportforDoctors
StudentCourse M anual,9e
Dermátomos
Approved Changes needed Date
anatomia da medula espinhal
Am erican College ofSurgeons KB Um dermátomo é a área da pele inervada pelos axônios
Figure# 07.01
A medula
Dragon espinhal origina-se na extremidade caudal sensoriais dentro de uma determinada raiz nervosa. O
y M edia Group
da medula
11/23/2011oblonga no forame magno. Em adultos,WC nível sensitivo é o dermátomo mais caudal com função
geralmente termina na altura de L1 como cone medular. sensitiva normal e muitas vezes pode diferir nos dois
Abaixo deste nível está a cauda equina, que é um pouco NP lados do corpo. Para fins práticos, os dermátomos
mais resistente às lesões. Dos muitos tratos da medula cervicais superiores (C1 a C4) são um tanto variáveis em
espinhal, apenas três podem ser avaliados clinicamente: sua distribuição cutânea e não são comumente usados
o trato córtico-espinhal lateral, o trato espino-talâmico para localizar a lesão medular. No entanto, note que
­132 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular

tabela 7-1 avaliação clínica dos tratos da medula espinhal

TRATO LOCALIZAÇÃO FUNÇÃO AVALIAÇÃO

Córtico-espinhal Face póstero-lateral da Força motora ipsilateral Contratura voluntária ou

medula involuntária em resposta aos
estímulos dolorosos

Espino-talâmico Face anterolateral da medula Sensação dolorosa e de Estímulo com agulha

temperatura contralateral

Colunas dorsais Face póstero-medial da Propriocepção, vibração e Sensação da posição dos dedos
medula sensação de toque suave do pé ou da mão, ou pela
ipsilateral sensação de vibração causada
por um diapasão

os nervos supra claviculares (C2 a C4) proporcionam

tabela 7-2 níveis medulares chaves e inervação para a região que recobre o músculo peitoral
suas áreas de inervação ("cervical cape"). A presença de sensibilidade nesta
região pode confundir os examinadores, quando tentam
NÍVEL MEDULAR LESÃO determinar o nível sensorial em pacientes com lesões
cervicais mais baixas. Os pontos de referência em
C5 Área do deltoide
termos de sensibilidade são descritos na n TABELA
7-2 e ilustrados na n FIGURa  7-2 (ver também
C6 1º quirodáctilo
Guia de Dermátomos no aplicativo móvel MyATLS).
As Diretrizes Internacionais para a Classificação
C7 3º quirodáctilo
Neurológica de Lesão Medular, publicado pela American
Spinal Injury Association (ASIA), podem ser utilizadas
C8 5º quirodáctilo para documentar o exame motor e sensitivo. Ela fornece
informações detalhadas sobre o exame neurológico do
T4 Mamilo paciente. Os detalhes relativos ao exame motor estão
contidos no documento.
T8 Apêndice xifoide
Miótomos
T10 Cicatriz umbilical
Cada raiz nervosa inerva mais de um músculo e a maioria
T12 Sínfise púbica dos músculos é inervada por mais de uma raiz nervosa
(geralmente duas). Entretanto, para simplificar o exame,
L4 Face medial da panturrilha certos músculos ou grupos musculares são identificados
como representando uma única raiz nervosa espinhal. Os
L5 Espaço interdigital entre 1º e
miótomos de referência são mostrados na n FIGURA 7-3
2º pododáctilo
(ver também Guia de Miótomos de Nervos no aplicativo
móvel MyATLS). Os músculos de referência devem ser
S1 Face lateral do pé
testados quanto à força em ambos os lados e graduados
em uma escala de 6 pontos (0-5) da força normal à
paralisia (ver Guia de Classificação da Força Muscular
S3 Tuberosidade ísquia
no aplicativo móvel MyATLS). Além disso, o esfíncter anal
externo deve ser testado quanto à contração voluntária
S4 e S5 Região perianal
durante o toque retal.
A documentação precoce e precisa do exame sensorial
e motor do paciente é essencial, para avaliar a melhora
 INTERNATIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL Patient Name_____________________________________ Date/Time of Exam _____________________________
CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY
Examiner Name ___________________________________ Signature _____________________________________
(ISNCSCI)
SENSORY SENSORY

RIGHT MOTOR
KEY MUSCLES
KEY SENSORY POINTS
Light Touch (LTR) Pin Prick (PPR)
KEY SENSORY POINTS
Light Touch (LTL) Pin Prick (PPL)
MOTOR
KEY MUSCLES LEFT
ANATOMIA E FISIOLOGIA 133
INTERNATIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL Patient Name_____________________________________ Date/Time of Exam _____________________________
C2 C2
CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY
C3 C3
Examiner Name ___________________________________ Signature _____________________________________
(ISNCSCI)
C4 C2 C4
SENSORY SENSORY
C5 Elbow flexors
Elbow flexors
RIGHT
C5 MOTOR
LEFT
C3
KEY SENSORYC4POINTS
MOTOR
UER Wrist extensors C6 KEY MUSCLES KEY SENSORY POINTS
C6 Wrist extensors Data/Hora
Nome do doente ________________________________ KEY MUSCLES UEL __________________________
do exame
(Upper Extremity Right) PADRÃO INTERNACIONAL
Light TouchPARA
(LTR) Pin Prick (PPR)
T2
Light Touch (LTL) Pin Prick (PPL)
(Upper Extremity Left)
Elbow extensors C7 CLASSIFICAÇÃOC2 NEUROLÓGICA C2
T3 C7 Elbow extensors
Finger flexors C8 0 = absent T4 C5
ome do examinador ____________________________ C2
C8 Finger flexors Assinatura _____________________________________
DE LESÃO C3 MEDULAR T5 C3
Finger abductors (little finger) T1 2 = normal
1 = altered
T6 T1 Finger abductors (little finger) C4
C4
DIREITO
SENSORIAL T2 SENSORIAL MOTORMOTOR
ESQUERDA
T7 C2
T2
NT = not testable
MOTOR C3
Comments (Non-key Muscle? Reason for NT? Pain?): flexors C5CHAVE PONTOS SENSORIAIS T8 CHAVES
PONTOS SENSORIAIS CHAVES C5 Elbow flexors
T3 ElbowMÚSCULOS
C3
0 = absent T9 T1 T3 (SCORING ON MÚSCULOS
Toque leve (TL) Alfinetadas (A) REVERSE C6 SIDE)CHAVE
UER Wrist extensors C6 Toque leve (TL) Alfinetadas (A)
1 = altered
C4
C4 Wrist extensors UEL
(Upper Extremity Right) T4 2 = normal T10 C6
T2 T4 0 = total paralysis (Upper Extremity Left)
Elbow extensors C7 C2 NT = not testable T11 T3 C2 C7 Elbow extensors
T5 C2
T4 C5 T5 1 = palpable or visible contraction
Finger flexors C8 0 = absentC3 T12 C3
2 = active movement, gravity C8
eliminated Finger flexors
T6 T5 T6 3 = active movement, against gravity
0 = absent Finger abductors (little finger) T1 21 == normal C4
altered L1
Palm T6
C2 C4 some resistance
4 = active movement, against T1 Finger abductors (little finger)
1 = altered
T7 T7 T7
2 = normal
Flexor do cotovelo C5 T2
NT = not testable
C3
C3
T2
5 = active movement, against
C5 Flexor doMOTOR
full resistance cotovelo
NT = not testable Comments (Non-key Muscle? Reason for NT? Pain?):
T8 T8
T8 5* = normal corrected for pain/disuse
ESD Extensor do punho C6 T3 S3 0 = absent C4
T9 T1 NT = not testable T3 C6 (SCORING
Extensor do REVERSE SIDE) ESE
ONpunho
(Extremidade Superior T9
Direita) Extensor do cotovelo C7 T4 L2 • 1Key Sensory
= altered
C4
2 = normal
C2
T10
T3
T2 C6 T9 T4 C7
0 = Extensor
total paralysis do cotovelo (Extremidade
T10 Flexor dos dedos
S4-5 NT Points T11
= not testable T4 C5 T10 SENSORY T5 1 = palpable or visible contraction Superior Esquerda)
C8 0 = absentT5 T11 (SCORING ON REVERSE SIDE) C8
2 = Flexor
active dos
movement, dedos
gravity eliminated
T11 T12
T5
T6
Abdutor 0 = do dedo (dedo mínimo) T1 2 = normalT6
1 = altered T6 L1 T1
3 = Abdutor
active do
movement, dedo (dedo
against mínimo)
gravity
T12
absent
NT = not T7
T7 Palm T12 0 = absent
T7
2 = normal
4 = active movement, against some resistance
1 = altered
T2
testable
S2 L3
C3 C8 6 C8 T8 1= altered T2 NT = not 5 = testable
Comentários (Não é músculo
2 = normal
L1= notchave? Motivo NT? Dor?)
T8 C6 C L1 T8 MOTOR
active movement, against full resistance
NT testable
T3 C7 C7
0 = absent T9 T1 T3 5* = normal corrected
NT(PONTUAÇÃO
for pain/disuse
= not testable NO LADO OPOSTO)
1 S3
Hip flexors L2 T9
T4 Dorso = altered
2 = normal
da mão
T10 L2 • Key Sensory
C6 L2 Hip flexors T9
T4 0 = paralisia total
Knee extensors L3
T11
T10
T5
S4-5
NT = not testable Points L3 T10
T5 SENSORY
1 = contração visível ou palpável
LER L4 T12
Knee extensors LELativo,ONsemREVERSE
2 = movimento ação da gravidade
(Lower Extremity Right) Ankle dorsiflexors L4 T11
T6 L1 L4 Ankle dorsiflexors T11 (Lower
T6 (SCORING
Extremity
3 = movimento ativo,Left)
contra a gravidade
SIDE)
0 = absent L5
Long toe extensors L5 1 = altered T12
T7 L3
Palma
da mão L5 Long toe extensorsT12
T7 0 =movimento
4= absent ativo, contra alguma
1== altered
2 = normal
resistência
NTresistência
= not testable
2 = normal S2 C 8 C8 5 movimento ativo, contra total
Ankle plantar flexors S1 NT = not testable L1 L5 S1
T8 C6 C6
C7 C7 S1 Ankle plantar T8 L1
flexors 5* = normal corrigido devido dor/atrofia
S2 Hip flexors L2 T9
S3
L2
• Principais
Dorsum Dorsum
pontos S2 T9 NT =Não testável
L2 Hip flexors
LER S3 Knee extensors L3 T10 S4-5
sensoriais S3 T10 L3 SENSORIAL
Knee extensors LEL
(VAC) Voluntary anal contraction L4 (DAP) Deep anal pressure NO LADO OPOSTO)
(PONTUAÇÃO
S4-5 L4 T11 S4-5 T11
(Yes/No) L4
(Yes/No) (Lower Extremity Right) Ankle dorsiflexors Ankle dorsiflexors (Lower Extremity Left)
L5
Long toe extensors L5 T12 S2 L3 T12 L5
0 = AUSENTE
Long
1 = ALTERADOtoe extensors 2 = NORMAL
NT = NÃO TESTÁVEL
RIGHT TOTALS S1 C8 6 C8 LEFT TOTALS L1
Ankle plantar flexors S1 L1 L5 C6 C
C7 C7 S1 Ankle plantar flexors
(MAXIMUM) (MAXIMUM)
Flexor do quadril L2 S2 Dorsum Dorsum S2 L2 Flexor do quadril EIE
MOTOR SUBSCORES EID Extensor do joelho L3 S3 SENSORY SUBSCORES S3 L3 Extensor do(DAP) joelhoDeep(Extremidade Inferior
(VAC) Voluntary
(Extremidade anal contraction
Inferior analEsquerda)
pressure
UER + UEL = UEMS TOTAL LER + LEL = LEMS TOTAL
S4-5 + LTL L4 + PPL S4-5 = PP TOTAL
Direita) Dorsiflexor
(Yes/No) do tornozelo L4 LTR = LT TOTAL PPR
L4 Dorsiflexor do tornozelo
(Yes/No)
MAX (25) (25) (50) MAX (25) (25) (50) L5
Extensor dos dedos longos L5 MAX (56) (56) (112) MAX (56) (56)
L5LEFT Extensor
TOTALS
(112)
dos dedos longos
RIGHT TOTALS S1
NEUROLOGICAL R Flexor L plantar do3.tornozelo (MAXIMUM)
S1 L5
4. COMPLETE OR INCOMPLETE? (In complete injuries only) Flexor
S1(MAXIMUM)
R plantar
L do tornozelo
NEUROLOGICAL
LEVELS 1. SENSORY
MOTOR SUBSCORES S2 Incomplete = Any sensory or motor function in S4-5 ZONE OF PARTIAL S2
SENSORY
LEVEL OF INJURY SENSORY SUBSCORES
Steps 1-5 for classification
2. MOTOR (NLI) S3 5. ASIA IMPAIRMENT SCALE (AIS) PRESERVATION S3MOTOR
as on reverse (CAV)
UER Contração + UEL anal voluntária= UEMS TOTAL S4-5 LER + LEL = LEMS TOTAL LTR Most caudal level with any innervation
+ LTL = LT TOTAL (PAP) Pressão = PPanal profunda
(Sim/Não)
S4-5 PPR + PPL TOTAL
MAX (25) (25)
This (50)but should
form may be copied freely MAXnot(25) (25) permission from the (50)
be altered without American Spinal
MAXInjury
(56) Association.
(56) (112) MAX (56) REV (Sim/Não)
02/13(56) (112)
Pontuação total à direita Pontuação total à esquerda
NEUROLOGICAL R L 3. NEUROLOGICAL 4. COMPLETE OR INCOMPLETE? (In complete injuries only) R L
(MÁXIMO) (MÁXIMO)
ZONE OF PARTIAL
LEVELS 1. SENSORY LEVEL OF INJURY Incomplete = Any sensory or motor function in S4-5 SENSORY
SUB Steps
PONTUAÇÕES MOTORAS SENSORIAIS PRESERVATION
5. ASIA SUB PONTUAÇÕES
1-5 for classification
as on reverse 2. MOTOR (NLI) IMPAIRMENT SCALE (AIS) Most caudal level with any innervation
MOTOR
ESD + ESE = TOTAL MOTOR EID + EIE = TOTAL MOTOR TLD + TLE = TL TOTAL AD + AE = A TOTAL
SUPERIOR This form may be copied freely but should not be altered without permission from the American Spinal Injury Association.
INFERIOR REV 02/13
MAX (25) (25) (50) MAX (25) (25) (50) MAX (56) (56) (112) MAX (56) (56) (112)
NÍVEIS D E 3. NÍVEL 4. COMPLETA OU INCOMPLETA? Para lesões completas apenas D E
NEUROLÓGICOS 1. SENSORIAL Incompleta = qualquer função sensorial ou motora em S4-5 ZONA DE PRESERVAÇÃO SENSORIAL
NEUROLÓGICO
Passos 1-5 como PARCIAL
2. MOTOR DA LESÃO (NNL) MOTOR

A
classificação do lado oposto 5. ESCALA ASIA DE PERDAS POR IMPARIDADE Nível mais distal com qualquer inervação

Este formulário pode ser copiado livremente, porém não deve ser alterado sem a permissão da Associação Americana de Lesão Medular. REV 11/15

Graduação da Função Muscular ASIA Escala de Imparidade (AIS) Etapas na Classificação

0 = paralisia total A seguinte sequencia é recomendada para determinar a
1 = contração visível ou palpável A = Completa. Nenhuma função sensorial ou motora está classificação dos indivíduos com SCI.
2 = movimento ativo, amplitude completa do movimento , com a eliminação da força da gravidade preservada nos segmentos sacrais S4-5
3 = movimento ativo, amplitude completa do movimento contra a força da gravidade 1. Determinar os níveis sensoriais para os lados direito e esquerdo.
B= Sensorial incompleta. A função sensorial, mas não a O nível sensorial é o dermátomo mais caudal intacto tanto para o toque
4 = movimento ativo, amplitude completa do movimento contra a força da gravidade e aplicação função motora, está preservada abaixo do nível neurológico e leve quanto para agulhadas.
de resistência moderada com a musculatura em uma posição específica
inclui os segmentos sacrais S4-5 (toque leve ou agulhadas em
5 = (normal) movimento ativo, amplitude completa do movimento contra a força da gravidade e aplicação
completa de resistência com posicionamento funcional da musculatura, esperado de uma pessoa não lesionada S4-5 ou pressão anal profunda) E nenhuma função motora está 2. Determinar o nível motor para os lados direito e esquerdo.
preservada a mais de três níveis abaixo ou em ambos os lados Definido como a função do músculo chave mais inferior graduado ao
5* = (normal) movimento ativo, amplitude completa do movimento contra a força da gravidade e aplicação de
resistência suficiente para ser considerada normal se identificado que fatores que inibem o movimento não do corpo. menos como 3 (no teste em posição supina) contando que as funções do
estavam presentes (ex. dor, atrofia) músculo chave representadas pelos segmentos acima desta lesão foram
C = Motora Incompleta. A função motora está preservada nos avaliados como intactos (classificação 5).
NT = não testável (devido imobilização, dor severa de modo que o doente não possa ser avaliado, níveis mais distais do segmento sacral para contração anal
amputação do membro , ou contratura de >50% da amplitude completa do movimento) Nota: em regiões onde não possuem miótomos para serem testados, o
voluntária OU o doente vai de encontro aos critérios para nível motor é presumido ser o mesmo que o nível sensorial, se a função
classificação sensorial incompleta (função sensorial preservada motora testável acima deste nível também for normal.
Graduação Sensorial nos segmentos mais distais dos segmentos sacrais (S4-S5) pelo
0 = Ausente LT, PP ou DAP ) e possui alguma função motora moderada mais 3. Determinar o nível neurológico da lesão.
1 = Alterado, diminuição da sensibilidade ou hipersensibilidade de três níveis abaixo do nível motor ipisilateral em ambos os
2 = Normal
Este se refere ao nível mais caudal do segmento medular com função
NT = Não testável lados do corpo. (Isso inclui funções de músculos chave e não- sensorial e força muscular contra a gravidade (3 ou mais) intacta , desde
chave para determinar a classificação motora incompleta). Para que haja função sensorial e motora normal (intacta) rostralmente
AIS C – menos da metade da função dos músculos chave abaixo respectivamente.
do nível da lesão neurológica devem possuir uma graduação
Quando testar musculatura não-chave muscular menor ou igual a 3. 4. Determinar se a lesão é completa ou incompleta.
Em doentes com aparente classificação AIS B, a função da musculatura não-chave mais de 3 (ex. ausência ou presença de lesão sacral)
níveis abaixo do nível motor de cada lado deve ser testada para classificação mais acurada da D = Motora Incompleta. Classificação motora incompleta
lesão (diferenciar entre AIS B e C). Se contração anal voluntária = não E todas as pontuações sensoriais S4-5=0
conforme definido acima, com ao menos metade (metade ou
E a pressão anal profunda = 0, então a lesão é completa.
Movimento Nível da raiz mais) das funções musculares chave abaixo da lesão neurológica
Caso contrário, a lesão é incompleta.
deve possuir uma graduação muscular maior ou igual a 3.
Ombro: Flexão, extensão, abdução, adução, C5
rotação interna e externa E = Normal. Se as funções sensorial e motora foram testadas 5. Determinar a pontuação da Escala de Imparidade ASIA:
Cotovelo: supinação conforme ISNCSCI foram classificadas como normal em todos A lesão é completa? Se sim, AIS=A e pode registrar
os segmentos, e o doente possui déficits prévios, então a ZPP ( dermátomo e miótomo
Cotovelo: pronação C6 mais inferior de cada lado com
classificação AIS é E. Um doente sem uma classificação SCI
Punho: Flexão inicial, não recebe classificação AIS. NÃO alguma preservação)
Dedo: flexão na articulação proximal, extensão C7
Utilizando ND: para documentar os níveis sensorial, motor e
Polegar: flexão, extensão e abdução no plano do polegar
nível neurológico da lesão (NLI) a Graduação da Escala de A lesão motora é completa? Se sim, AIS = B
Dedo: flexão na articulação do metacarpo C8 Imparidade ASIA e/ou a zona de preservação parcial (ZPP)
NÃO (Não = contração anal voluntária OU função
Polegar: oposição adução e abdução perpendicular quando elas são incapazes de serem determinadas baseada
motora mais de três níveis baixo do nível motor
à palma nos resultados do exame físico.
no mesmo lado, se o doente possui
Dedo: abdução do dedo indicador T1 classificação sensorial incompleta)

Quadril: adução L2 Existem ao menos metade (metade ou mais) dos músculos chave
abaixo do nível neurológico da lesão classificados como 3 ou mais?
Quadril: rotação externa L3
Quadril: extensão, abdução, rotação interna L4 NÃO SIM
Joelho: Flexão
Tornozelo: inversão e eversão AIS=C AIS=D
INTERNATIONAL STANDARDS FOR NEUROLOGICAL
Dedo do pé: extensão interfalangeal e metacarpal
CLASSIFICATION OF SPINAL CORD INJURY Se a função sensorial e motora for normal em todos os segmentos, AIS=E
Hálux e dedo: flexão e abdução das falanges distal e proximal L5 Nota: AIS E é usado em testes de acompanhamento quando um indivíduo com
uma SCI documentada recupera sua função normal. Se no teste inicial não for
Hálux: adução S1
B
encontrado nenhum déficit, o indivíduo é neurologicamente intacto; a escala de
Imparidade ASIA não é aplicável.

n FIGURA 7-2  Padrões Internacionais para a Classificação Neurológica da Lesão Medular. A. Avaliação Sensitiva e Motora da Medula
Espinhal. B. Classificações Clínicas das Lesões da Medula Espinhal.
­134 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular

C5 Bíceps
C6 Extensor do punho
C7 Tríceps
C8 Flexores dos quirodáctilos
T1 Abdutores dos quirodáctilos

n FIGURA 7-3  Miótomos de Referência.

Miótomos são utilizados para a avaliação do nivel
de função. motora.

L2 Flexor do quadril

L3 Extensor do joelho

L4 Dorsiflexão do pé

L5 Extensor longo dos

pododáctilos

S1 Flexor plantar do
tornozelo

armadilha prevenção ou piora neurológica nos exames subsequentes.

Distração da avaliação
sensitiva e motora pela dor.
O paciente é capaz de olhar o
exame, o que pode alterar os
achados.
Um paciente com nível
de consciência rebaixado
limitará os achados em
um exame neurológico
definitivo.
Advanced Traum
StudentCourse M anual,9e
Am erican College ofSurgeons
Figure# 07.04
Dragon y M edia Group
11/23/2011
• Repita os exames quantas
vezes forem necessárias.
• Previna o paciente de
olhar o exame clínico, ou
o distraia no momento da
avaliação.
• Presuma lesão medular
em todos os pacientes,
restrinja o movimento
da coluna durante o
tratamento das lesões
ameaçadoras da vida,
reavalie, e solicite os
exames de imagem
aLifenecessários.
SupportforDoctors
Choque neurogênico x choque medular
O Choque Neurogênico resulta da perda do tônus
vasomotor e da inervação simpática para o coração.
A lesão na medula espinhal cervical ou torácica alta
(T6 ou acima) pode causar comprometimento das
vias simpáticas descendentes. A perda resultante do
tônus vasomotor provoca a vasodilatação dos vasos
sanguíneos viscerais e periféricos, redistribuição do
sangue e, consequentemente, hipotensão. A perda
da inervação simpática para o coração pode causar
bradicardia ou, pelo menos, incapacidade de responder
com taquicardia à hipovolemia. No entanto, quando
o choque está presente, ainda é necessário descartar
outras fontes de sangramentos, porque o choque
hipovolêmico (hemorrágico) é o tipo de choque
Approved
mais comum em pacientes Changes
traumatizados needed
e pode Date
estar associado ao choque neurogênico. Os efeitos
KB
WC
 DOCUMENTAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES TRAUMÁTICAS 135
fisiológicos do choque neurogênico não são revertidos
com reposição volêmica isolada e a ressuscitação
maciça pode resultar em sobrecarga líquida e/ou edema
pulmonar. O uso criterioso de vasopressores pode ser
necessário após uma reposição volêmica moderada
e a atropina pode ser usada para tratar a bradicardia
hemodinamicamente significativa.
O Choque Medular refere-se à flacidez (perda de
tônus muscular) e à perda de reflexos que ocorrem
imediatamente após a lesão da medula espinhal. Após
um período de tempo, ocorre espasticidade.
efeitos da lesão medular em outros
sistemas
Quando a coluna vertebral do paciente é lesada, a
principal preocupação deve ser a possibilidade de
insuficiência respiratória. A hipoventilação pode
ocorrer por paralisia dos músculos intercostais (i.e.,
lesão da medula espinhal cervical baixa ou torácica
alta) ou do diafragma (i.e., lesão de C3 a C5).
A incapacidade de perceber estímulos dolorosos
pode mascarar lesões potencialmente graves em
qualquer outra parte do corpo, como os sinais clássicos
de abdome agudo ou dor pélvica associada com
fraturas da bacia.
Do cumentaç ão da s le sõe s
medul a r e s tr aum átic a s
As lesões traumáticas da medula espinhal podem ser
classificadas de acordo com o nível, a gravidade do déficit
neurológico, o tipo de síndrome medular e a morfologia.
nível
O nível ósseo da lesão refere-se ao nível vertebral
específico ao qual ocorreu dano ósseo. O nível neurológico
de lesão descreve o segmento mais caudal da medula
espinhal que tem função sensitiva e motora normal
em ambos os lados do corpo. O nível neurológico
da lesão é determinado principalmente pelo exame
clínico. O termo nível sensitivo é usado quando se refere
ao segmento mais caudal da medula espinhal com
função sensitiva normal. O nível motor é definido de
forma semelhante em relação à função motora, como
o grupo de referência muscular mais baixo que possui
um grau de força de pelo menos 3 em uma escala de
6 (0-5) pontos. A zona de preservação parcial é a área
logo abaixo do nível de lesão onde algumas funções
sensitivas e/ou motoras são encontradas.
Frequentemente, há uma discrepância entre os
níveis ósseo e neurológico de lesão devido a entrada
dos nervos espinhais ocorrer através dos foramens e
ascendem ou descem dentro do canal espinhal antes
de entrar na medula espinhal. Determinar o nível de
lesão em ambos os lados é importante.
Além das medidas iniciais para estabilizar a lesão
óssea, todas as descrições subsequentes do nível de
lesão são baseadas no nível neurológico.
gravidade do déficit neurológico
Lesões medulares podem ser classificadas como:
•• Paraplegia completa (lesão torácica) ou
incompleta
•• Tetraplegia completa (lesão cervical) ou
incompleta
Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível
da lesão constitui uma lesão incompleta e deve ser
documentada adequadamente. Os sinais de uma lesão
incompleta incluem qualquer sensação (incluindo
o reconhecimento da posição) ou movimentos
voluntários nos membros inferiores, preservação
sacral, contração voluntária do esfíncter anal e flexão
voluntária do dedo do pé. Os reflexos sacrais, como o
reflexo bulbo cavernoso ou a contratilidade anal, não
se qualificam como preservação sacral.
síndromes medulares
Padrões característicos de lesão neurológica são
encontrados em pacientes com lesões da medula
espinhal, como síndrome central da medula, síndrome
anterior da medula e síndrome de Brown-Séquard. É útil
reconhecer esses padrões, pois seus prognósticos diferem
das lesões completas e incompletas da medula espinhal.
A síndrome central da medula é caracterizada por uma
perda desproporcionalmente maior de força motora nos
membros superiores do que nos membros inferiores,
com diferentes graus de perda sensitiva. Esta síndrome
geralmente ocorre após uma lesão por hiperextensão em
um paciente com estenose do canal cervical pré-existente.
O mecanismo é comumente o de uma queda para a frente,
resultando em um impacto facial. A síndrome central
da medula pode ocorrer com ou sem fratura ou luxação
cervical. O prognóstico e a recuperação das lesões são um
pouco melhores do que com outras lesões incompletas.
Estas lesões são frequentemente encontradas em pacientes
idosos, que têm estenose preexistente do canal medular
cervical e sofrem queda da própria altura.
A síndrome anterior da medula resulta da lesão nas
vias motoras e sensitivas na parte anterior da medula.
Caracteriza-se por paraplegia e perda bilateral das
sensações de dor e temperatura. No entanto, as sensações
da coluna dorsal (i.e., posição, vibração e sensação de
­136 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular
pressão profunda) são preservadas. Esta síndrome tem
o pior prognóstico entre as lesões incompletas e ocorre
mais comumente após a isquemia da medula.
A síndrome de Brown-Séquard resulta de uma
hemissecção da medula, geralmente devido a um trauma
penetrante. Em sua forma pura, a síndrome consiste
em perda ipsilateral motora (trato corticoespinhal) e
da sensação de posição (coluna dorsal), associada à
perda contralateral de dor e sensação de temperatura,
começando de um a dois níveis abaixo do nível de lesão
(trato espinotalâmico). Mesmo quando a síndrome é
causada por uma lesão penetrante direta à medula,
geralmente existe algum grau de recuperação.
Morfologia
As lesões traumáticas da coluna vertebral podem ser
descritas como fraturas, fraturas-luxações, lesões
medulares sem anormalidades radiográficas (SCIWORA)
e lesões penetrantes. Cada uma dessas categorias pode
ser descrita como estável ou instável. No entanto,
determinar a estabilidade de um tipo particular de
lesão nem sempre é fácil e, mesmo entre os especialistas,
pode haver discordância. Particularmente durante o
tratamento inicial, todos os pacientes com evidência
radiográfica de lesão e todos aqueles com déficits
neurológicos devem ser considerados como tendo uma
lesão na coluna vertebral instável. A movimentação da
coluna desses pacientes deve ser restrita, e a mudança
de decúbito e/ou reposicionamento requer pessoal
treinado usando técnica de rolamento em bloco até
a consulta com um especialista, tipicamente um
neurocirurgião ou ortopedista.
tip os e specíficos de le s ão
da colun a
As lesões da coluna vertebral de especial preocupação
no contexto do trauma incluem fraturas da coluna
cervical, fraturas da coluna torácica, fraturas da junção
toracolombar, fraturas lombares, lesões penetrantes e
lesões contusas das artérias carótidas e vertebrais.
fraturas da coluna cervical
As lesões na coluna cervical podem resultar de um
ou de vários dos seguintes mecanismos de lesão:
compressão axial, flexão, extensão, rotação, flexão
lateral e tração.
A lesão da coluna vertebral em crianças é um evento
relativamente raro, ocorrendo em menos de 1% dos
casos. Nota-se que as lesões da coluna cervical superior
em crianças (C1 - C4) são quase duas vezes mais comuns
que as lesões da coluna cervical inferior. Além disso,
as diferenças anatômicas, o sofrimento emocional e a
incapacidade de comunicação tornam a avaliação da
coluna ainda mais desafiadora nessa população. (Ver
Capítulo 10: Trauma Pediátrico.)
Os tipos específicos de lesões traumáticas da coluna
cervical são luxação atlanto-occipital, fratura de atlas
(C1), subluxação por rotação em C1 e fraturas do áxis (C2).
Luxação Atlanto-Occipital
As luxações crânio-cervical são incomuns e resultam de
movimentos acentuados de flexão e tração, de natureza
traumática. A maioria dos pacientes com esta lesão
morre por destruição do tronco encefálico e apneia, ou
apresenta lesões neurológicas extremamente graves
(por exemplo, dependência do ventilador e tetraplegia).
Os pacientes podem sobreviver se forem prontamente
ressuscitados na cena do trauma. A luxação atlanto-
occipital é uma causa comum de morte nos casos de
síndrome do bebê sacudido.
Fraturas do Atlas (C1)
O atlas é um anel ósseo delicado com superfícies
articulares largas. As fraturas do atlas representam
aproximadamente 5% das fraturas da coluna cervical
e até 40% das fraturas do atlas estão associadas a
fraturas do áxis (C2). A fratura C1 mais comum é uma
fratura por explosão da vértebra (fratura de Jefferson).
O mecanismo típico de lesão é o sobrecarga axial, que
ocorre quando um objeto pesado cai verticalmente na
cabeça ou quando um paciente cai, batendo a sua cabeça
em uma posição relativamente neutra. As fraturas de
Jefferson consistem na ruptura anterior e posterior
do anel de C1, com subsequente deslocamento lateral
das massas laterais. A fratura é melhor visualizada
em uma radiografia transoral (boca aberta) da região
C1 a C2 e pela tomografia computadorizada axial (TC)
(n FIGURA 7-4).
Essas fraturas geralmente não estão associadas a
lesões da medula espinhal; no entanto, elas são instáveis
e devem ser tratadas inicialmente com um colar cervical
rígido apropriado. As fraturas unilaterais ou de massa
lateral não são incomuns e tendem a ser lesões estáveis.
No entanto, trate todas essas fraturas como instáveis
até que o paciente seja examinado por um especialista,
geralmente um neurocirurgião ou ortopedista.
Subluxação por Rotação em C1
A subluxação por rotação em C1 é mais frequentemente
vista em crianças. Pode ocorrer espontaneamente,
após traumatismo de grande ou pequeno porte, com
infecções das vias áereas superiores ou acompanhando

n FIGURA 7-4  Fratura de Jefferson. Radiografia transoral
mostrando uma fratura de Jefferson. Essa fratura envolve a ruptura
dos anéis anteriores e posteriores de C1, com deslocamento lateral
da mesma.
a artrite reumatóide. O paciente apresenta uma
rotação persistente da cabeça (torcicolo). Nesta lesão,
o odontoide não está equidistante das duas massas
laterais de C1. Não force o paciente a corrigir a rotação,
ele deve ser imobilizado com a cabeça em posição
rodada mesmo e encaminhado para o centro de
referência e tratamento especializado.
Fratura do Axis (C2)
O axis é a maior vértebra cervical e tem o formato
mais incomum. Assim, é susceptível a várias fraturas,
dependendo da força e direção do impacto. As fraturas
de C2 representam aproximadamente 18% de todas
as fraturas da coluna cervical. As fraturas do axis que
os emergencistas observarão incluem fraturas do
odontoide e fraturas dos elementos posteriores.
Fraturas do Odontoide
Aproximadamente 60% das fraturas de C2 envolvem o
processo odontoide, uma protuberância óssea de forma
bem definida que se projeta para cima e normalmente
está em contato com o arco anterior de C1. O processo
odontoide é mantido fixo pelo ligamento transverso. As
fraturas do tipo I normalmente envolvem a extremidade
do odontoide e são relativamente incomuns. As fraturas
do tipo II ocorrem na base e são as mais comuns (n FIGURA
7-5). Em crianças com menos de 6 anos de idade, a epífise
pode ser mais proeminente e se assemelhar a uma fratura
neste nível. As fraturas odontóides do tipo III ocorrem
na base e se estendem obliquamente no corpo do axis.
TIPOS ESPECÍFICOS DE LESÃO NA COLUNA 137
n FIGURA 7-5  Fraturas do Odontoide. TC evidenciando fratura do
odontoide do tipo II, que acomete sua base.
Fraturas dos Elementos Posteriores
A fratura típica do enforcado envolve os elementos
posteriores de C2 - a parte interarticular (n FIGURA 7-6).
Este tipo de fratura geralmente é causado por uma lesão
por hiperextensão. Certifique-se de que os pacientes
com esta fratura sejam mantidos em colar cervical rígido
adequado até que haja cuidados especializados.
Fraturas e Luxações (C3 a C7)
A área de maior flexão e extensão da coluna cervical
ocorre a nível de C5 - C6 e, portanto, está mais vulnerável
a lesões. Em adultos, o nível mais comum de fratura
vertebral cervical é C5, e o nível mais comum de subluxação
é C5 - C6. Outras lesões incluem subluxação dos processos
articulares (incluindo as luxações das facetas articulares
uni ou bilaterais) e fraturas das lâminas, processos
espinhosos, pedículos ou massas laterais. Raramente
ocorrem rupturas ligamentares sem que ocorram fraturas
ou deslocamentos das facetas articulares.
A incidência de lesão neurológica aumenta
significativamente com as luxações das facetas e é
muito mais severa com facetas luxadas bilateralmente.
Fraturas da coluna torácica
As fraturas da coluna torácica podem ser classificadas
em quatro grandes categorias: lesões em cunha por
compressão anterior, lesões por explosão, fraturas de
Chance e fraturas-luxações.
A sobrecarga axial com flexão produz uma lesão
em cunha por compressão anterior. O encunhamento
geralmente é pequeno e a redução anterior do corpo
vertebral raramente é mais que 25% da face posterior.
­138 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular
A B
n FIGURA 7-6  Fratura do Enforcado (setas). Reconstrução de TC. A. Axial; B. Sagital paramediana; e C. Sagital na linha mediana. Note a
angulação anterior e a distância excessiva entre os processos espinhosos de C1 e C2 (setas duplas).
Devido à rigidez da caixa torácica, a maioria dessas
fraturas são estáveis.
A lesão por explosão é causada por compressão
vertical-axial.
As fraturas de Chance são fraturas transversas no corpo
vertebral (n FIGURA 7-7). Elas são causadas por flexão em
torno de um eixo anterior à coluna vertebral (hiperflexão)
e são mais frequentemente observadas após colisões
automobilísticas em que o paciente usava cinto de
segurança de dois pontos e colocado inadequadamente.
As fraturas de Chance podem estar associadas com lesões
viscerais retroperitoneal e abdominal.
Devido à orientação das facetas articulares, as fraturas-
luxações são relativamente incomuns na coluna torácica
e lombar. Essas lesões quase sempre resultam de flexão
extrema ou traumatismo contuso severo na coluna
vertebral, o que provoca a ruptura dos elementos
posteriores (pedículos, facetas e lâmina) da vértebra.
O canal torácico da coluna vertebral é estreito em relação
à medula espinhal, de modo que as fraturas-luxações
n FIGURA 7-7  Fraturas de Chance. Radiografia mostrando uma
fratura de Chance, que é uma fratura transversa pelo corpo vertebral.
C
da coluna torácica geralmente resultam em déficits
neurológicos completos.
Fraturas de compressão simples geralmente são
estáveis e muitas vezes tratadas com um colete rígido.
As fraturas por explosão, as fraturas de Chance e as
fraturas-luxações são extremamente instáveis e quase
sempre requerem fixação interna.
Fraturas da junção toracolombar
(T11 a L1)
As fraturas ao nível da junção toracolombar são devidas
à imobilidade da coluna torácica em comparação com
a coluna lombar. Como essas fraturas, na maioria das
vezes, resultam de uma combinação de hiperflexão e
rotação, geralmente são instáveis. Dentre os pacientes
que correm um risco particular para este tipo de lesão,
estão os que caem de grande altura e os motoristas
usando cinto de segurança que, no momento do
impacto, sofrem uma flexão severa com grande
transferência de energia cinética.
A medula espinhal termina como o cone medular
aproximadamente no nível de L1. Lesões nesta parte
da medula geralmente resultam em disfunção vesical
e intestinal, bem como diminuição da sensação e
força nos membros inferiores. Pacientes com fraturas
toracolombares são particularmente vulneráveis ao
movimento rotacional, por isso seja extremamente
cuidadoso ao fazer o rolamento em bloco. (Ver vídeo
Movimentação em bloco no aplicativo móvel MyATLS.)
fraturas lombares
Os sinais radiográficos associados a uma fratura
lombar são semelhantes aos das fraturas torácicas e
toracolombares. Entretanto, por acometerem apenas a
cauda equina, a probabilidade de um déficit neurológico
completo é muito menor com essas lesões.
 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 139

lesões penetrantes
As lesões penetrantes frequentemente resultam em um
déficit neurológico completo quando a medula está no
caminho do agente envolvido (na maioria das vezes, um
projétil de arma de fogo ou arma branca). Esses déficits
também podem resultar da transferência de energia
associada a um projétil de alta velocidade que passa perto
da medula ao invés de atravessá-la. As lesões penetrantes
da coluna geralmente são estáveis, a menos que o projétil
destrua uma porção significativa da vértebra.
lesões contusas das artérias carótidas
e vertebrais
O traumatismo contuso do pescoço pode causar lesões
arteriais carotídeas e vertebrais; o reconhecimento e
tratamento precoce dessas lesões podem reduzir o risco
de acidente vascular cerebral do paciente. Indicações
específicas para a pesquisa dessas lesões incluem
fraturas de C1 a C3, fraturas cervicais com subluxação
e fraturas envolvendo o forame transverso.
ava li aç ão r a dioló g ic a
O exame clínico cuidadoso e uma avaliação radiológica
completa são fundamentais na identificação de uma
lesão significativa de coluna.
coluna cervical
Muitos pacientes traumatizados têm um colar cervical
colocado pelos serviços médicos de emergência (EMS) na
cena. As diretrizes atuais pré-hospitalares da imobilização
da coluna vertebral permitem maior flexibilidade no
uso de prancha longa e colar cervical. Com o uso de
ferramentas de decisão e triagem clínica, como a Canadian
C-Spine Rule (CCR; n FIGURA 7-8) e a National Emergency
X-Radiography Utilization Study (NEXUS n FIGURA 7-9),
o colar cervical e imobilizadores laterais de cabeça
podem ser retirados em muitos desses pacientes sem
a necessidade de imagens radiológicas.
Existem duas opções para pacientes que necessitam
de avaliação radiográfica da coluna cervical. Em locais

Regra Canadense da Coluna Cervical (Canadian C-Spine Rule - CCR)

Para pacientes conscientes (ECG = 15) e

estáveis aonde há suspeita de lesão cervical

Algum fator de alto risco

que obrigue uma radiografia?
1. Idade >65 anos
2. Mecanismo de trauma
3. Parestesia nas extremidades
NÃO
Algum fator de baixo risco
que permita a avaliação
segura da mobilidade?
1. Colisão automobilística
traseira
2. Paciente sentado na Sala de
Emergência
3. Deambulando
4. Início tardio de dor cervical
5. Sem dor na linha mediana
posterior cervical
Mecanismo de trauma:
• Queda maior ou igual a
1 metro
• Sobrecarga axial na cabeça n FIGURA 7-8  Regra Canadense da Coluna
SIM • Acidente automobilístico: Cervical (CCR). Uma ferramenta para decisão
- Alta velocidadade
clínica na avaliação da coluna cervical.
(> 100 Km/h)
- Capotamento Adaptado de Stiell IG, Vandemheen KL, et
- Ejeção al. The Canadian C-spine rule of radiography
• Veículos motorizados in alert and stable patients. JAMA
de lazer 2001;286:1841-1848.
• Acidentes de bicicleta

SIM

Consegue rodar o pescoço

ativamente (45º a direita e
a esquerda)

SIM NÃO

Sem radiografia Radiografia

­140 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular
National Emergency X-Radiography Utilization Study
(NEXUS) Criteria - Critérios NEXUS
Apresenta TODOS os critérios de baixo risco?
1 . Sem dor na linha mediana posterior da coluna cervical
e...
2. Sem evidência de intoxicação exógena
e...
3. Nível normal de consciência
e...
4. Sem déficit neurológico focal
e...
5. Nenhuma lesão grave (distração)
SIM NÃO
Sem Radiografia Radiografia
Mnemônico NEXUS
N– Neurologic déficit
déficit neurológico
E – EtOH (alcohol)/intoxication
álcool/intoxicação
X– eXtreme distracting injury(ies)
lesões graves que causam distração
U– Unable to provide history (altered level of consciousness)
incapaz de relatar seu histórico (nível de consciência alterado)
S – Spinal tenderness (midline)
sensibilidade na coluna (linha média)
n FIGURA 7-9  National Emergency X-RadiographyUtilization
Study (NEXUS) Criteria and Mnemonic (Critérios e Mnemônicos
NEXUS). Uma ferramenta de decisão clínica para a avaliação da
coluna cervical. Adaptado de Hoffman JR, Mower WR, Wolfson
AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the
cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X
Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000;343:94-99.
com tecnologia disponível, a modalidade de escolha é a
Tomografia Computadorizada (TC) multidetector (MDCT)
do occipital para T1 com reconstruções sagital e coronal.
Em locais onde esse exame não está disponível, devem
ser obtidas radiografias que mostram do osso occipital
a T1, incluindo lateral, anteroposterior (AP) e transoral
para a identificação do odontoide.
Na incidência lateral devem ser visualizadas a base do
crânio, todas as sete vértebras cervicais e a primeira vértebra
torácica. Pode ser necessário puxar os ombros do paciente
para baixo para que não passe despercebida uma lesão na
coluna cervical inferior. Se as sete vértebras cervicais não
forem visualizadas no filme lateral, obtenha uma radiografia
em posição de nadador para examinar a área cervical inferior
e torácica alta.
A incidência transoral para a visualização do odontoide
deve incluir todo o processo odontoide e as articulações
direita e esquerda de C1 e C2.
Explicações:
Com objetivo de esclarecer apenas. Não há uma definição
precisa para os critérios individuais do NEXUS, que estão
sujeitos a interpretação individual dos médicos.
1 . Dor na linha mediana posterior da coluna cervical é
considerada quando há dor na palpação da linha mediana
posterior da cervical, desde a base do crânio até a
proeminência da 1ª vértebra torácica.
2. Os pacientes serão considerados intoxiccados se eles
tiverem os seguintes critérios:
• História recente de intoxicação ou consumo de substância
entorpecente relatada pelo paciente ou testemunha
• Evidência de sinais de intoxicação no exame físico, tais
como odor de álcool, fala embaralhada, ataxia, achados
cerebelares ou outros achados compatíveis com
intoxicação. Também será considerado intoxicado se os
testes sanguíneos vierem positivos para drogas
(incluindo o álcool, mas não limitado a ele).
3. Um nível alterado de consciência inclui qualquer um dos
seguintes critérios:
• Escala de Coma de Glasgow >15
• Desorientação no tempo e no espaço
• Incapacidade de se lembrar de 3 objetos em 5 minutos
• Resposta lenta ou inadequada aos estímulos externos
• Outros
4. Qualquer queixa neurológica focal (anamnese) ou achado
(exame físico - sensitivo ou motor)
5. Não há definição precisa do que é uma lesão dolorosa que
desvia a atenção. Inclui qualquer condição que o examinador
considere incapacitar o paciente a colaborar no exame físico
de uma segunda lesão (cervical). Exemplos incluem, mas não
se limitam a:
• Qualquer fratura de ossos longos
• Lesão abdominal que requer consulta com o cirurgião
• Laceração extensa, desenluvamento ou esmagamento
• Grandes queimados
• Qualquer outra lesão que leve uma disfunção aguda
O médico pode considerar qualquer lesão que ele julgar
que atrapalhe a capacidade do paciente em se concentrar
no exame.
A incidência AP da coluna cervical auxilia na
identificação de luxações unilaterais das facetas
articulares, mesmo em casos em que pouca ou nenhuma
luxação é vista na radiografia lateral.
Se as imagens forem de boa qualidade e adequadamente
interpretadas, as lesões na coluna cervical instáveis podem
ser detectadas com uma sensibilidade superior a 97%. Um
médico qualificado para interpretar essas imagens deve
rever a série completa de radiografias da coluna cervical
antes que ela seja considerada normal. Não remova o colar
cervical até que sejam feitas as avaliações neurológica e da
coluna cervical, incluindo a palpação da coluna vertebral
durante o movimento voluntário em todos os sentidos, e
sejam excluídas as lesões.
Quando a parte inferior da coluna cervical não é
visualizada adequadamente nas radiografias ou são
identificadas áreas suspeitas de lesões, a avaliação com
MDCT deve ser obtida. Os exames MDCT podem ser
 CONDUTA GERAL 141

usados no lugar das radiografias simples para avaliar lateral; entretanto, note que a MDCT possui sensibilidade
a coluna cervical. superior.
É possível que os pacientes tenham uma lesão ligamentar Nas imagens em AP, observe o alinhamento vertical dos
incompleta isolada que resulte em instabilidade sem fratura pedículos e a distância entre os pedículos de cada vértebra.
associada e/ou subluxação. Pacientes com dor cervical e Fraturas instáveis geralmente causam o aumento da
radiografia normal devem ser avaliados por imagem de distância entre os pedículos. As incidências laterais
ressonância magnética (RM) ou por imagens de raios-X em detectam subluxações, fraturas por compressão e fraturas
flexão-extensão. Os raios-X de flexão-extensão da coluna de Chance.
cervical podem detectar instabilidade oculta ou determinar A tomografia computadorizada é particularmente
a estabilidade de uma fratura conhecida. Quando o paciente útil para detectar fraturas dos elementos posteriores
tiver que ser transferido, a pesquisa radiográfica da coluna (pedículos, lâmina e processos espinhosos) e determinar
pode ser adiada para a o serviço que receberá o paciente, o grau de comprometimento do canal causado por
enquanto se mantém a imobilização da coluna vertebral. fraturas por explosão. As reconstruções sagitais e
Em nenhuma circunstância, os médicos deverão forçar coronais das imagens axiais devem ser realizadas.
o pescoço do paciente a uma posição que provoca dor. Assim como na coluna cervical, uma série completa
Todos os movimentos devem ser voluntários. Obtenha de radiografias de alta qualidade deve ser devidamente
essas radiografias sob a supervisão direta e controle de um interpretada e descartadas lesões por um médico qualificado,
médico experiente em sua interpretação. antes que as precauções de movimentação da coluna sejam
Em alguns pacientes com lesão significativa nos tecidos retiradas. No entanto, devido à possibilidade de úlceras
moles, o espasmo muscular para vertebral pode limitar por pressão, não espere a interpretação radiográfica final
severamente o grau de flexão e extensão que o paciente antes de retirar o paciente da prancha rígida.
permite. A ressonância magnética pode ser a ferramenta
mais sensível para identificar lesões nos tecidos moles
se realizada dentro de 72 horas após a lesão. No entanto,
armadilha prevenção
os dados relativos à correlação da instabilidade da
Uma avaliação secundária • Tenha certeza de
coluna cervical com achados de MRI positiva ainda são
inadequada resulta na realizar uma avaliação
insuficientes.
falha em reconhecer neurológica detalhada
Aproximadamente 10% dos pacientes com fratura uma lesão medular, durante a avaliação
cervical têm uma segunda fratura de coluna vertebral não particularmente as secundária ou após o
contígua. Este fato justifica uma varredura radiológica incompletas. tratamento das lesões
completa da coluna vertebral em pacientes com fratura ameaçadoras da vida.
cervical.
Na presença de déficits neurológicos, recomenda-se a Há dificuldade em avaliar • Para estes pacientes
RM para detectar qualquer lesão compressiva de tecido a presença de lesão faça avaliações
mole que não possa ser detectada nas radiografias simples medular em pacientes detalhadas repetidas
ou MDCT, como um hematoma epidural ou hérnia de com rebaixamento do após o tratamento das
disco traumática. A RM também pode detectar contusões nível de consciência e lesões ameaçadoras da
ou rupturas da medula espinhal, lesões de partes moles aqueles que dão entrada vida.
em estado de choque.
e de ligamentos paravertebrais. No entanto, a RM não é
viável em pacientes com instabilidade hemodinâmica.
Esses estudos especializados devem ser realizados a
critério de um especialista em cirurgia da coluna.
n QUADRO 7-1 apresenta normas para a avaliação de conduta g er a l
pacientes traumatizados com suspeita de lesão na coluna
vertebral.
O tratamento básico das lesões de coluna e medula
coluna torácica e lombar espinhal inclui imobilização, reposição volêmica,
medicações e transferência, se indicado. (Ver Apêndice
As indicações para a radiografia da coluna torácica e G: Estação Prática D Défice Neurológico.)
lombar são essencialmente as mesmas para a coluna
cervical. Onde disponível, a varredura por MDCT da imobilização da coluna vertebral
coluna torácica e lombar deve ser usada como o exame
de escolha. As imagens de reconstruções da MDCT do Os profissionais do atendimento pré-hospitalar
tórax/abdome/pelve podem ser usadas. Se o MDCT não costumam imobilizar o paciente antes de transportá-lo
estiver disponível, obtenha imagens radiográficas AP e para o Serviço de emergência. Sempre que se suspeite de
­142 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular
quadro 7-1 normas para a triagem de pacientes com suspeita de lesões na coluna
Os pacientes traumatizados podem ter lesões medulares não
reconhecidas, certifique-se de restringir a movimentação da
coluna vertebral até que possam ser submetidos a exames
clínicos e de imagem apropriados.
Suspeitas de lesões de coluna cervical
1. A presença de paraplegia ou tetraplegia é evidência
presuntiva de instabilidade de coluna.
2. Use ferramentas de tomada de decisão clínicas validadas,
como a Canadian C-Spine Rule (CCR) e NEXUS para ajudar a
determinar a necessidade de avaliação radiográfica e clínica
da coluna cervical. É extremamente improvável que os
pacientes que estejam acordados, alertas, conscientes, exame
neurológico normal, sem dor cervical, ausência de dor na
linha média e sem lesões distrativas apresentem fratura ou
instabilidade da coluna cervical. Com o paciente em posição
supina, remova o colar cervical e palpe a coluna vertebral.
Se não houver dor significativa, peça ao paciente que mova
voluntariamente seu pescoço de um lado para o outro, flexione
e estenda o pescoço dele. Nunca force o pescoço do paciente.
Se não houver dor, as radiografias da coluna cervical não são
necessárias e o colar pode ser removido com segurança.
3. Pacientes com dor no pescoço ou sensibilidade na linha
média requerem pesquisa radiográfica. Cabe ao médico
excluir uma lesão na coluna vertebral. Quando a tomografia
estiver disponível, todos esses pacientes devem fazer MDCT
do occipital a T1 com reconstruções sagital e coronal.
Quando a tomografia não estiver disponível, os pacientes
devem ser submetidos a exames de radiografias da coluna
cervical nas incidências laterais, AP e transoral para avaliar
o odontoide. As áreas suspeitas ou inadequadamente
visualizadas nas radiografias requerem MDCT. As imagens
radiográficas de coluna cervical devem ser avaliadas para:
• Deformidade óssea/fratura dos processos ou corpo
vertebral
• Desalinhamento posterior do corpo vertebral
(invadindo a parte anterior do canal vertebral)
• Aumento da distância entre os processos espinhosos
• Estreitamento do canal vertebral
• Aumento do espaço das partes moles pré-vertebrais
Se essas radiografias forem normais, o colar cervical pode
ser removido para obter imagens em flexão e extensão.
Um médico qualificado pode obter radiografias laterais de
coluna cervical com o paciente flexionando e estendendo
voluntariamente o pescoço. Se as imagens não mostram
subluxação, a coluna cervical do paciente pode ser
considerada sem lesão e o colar retirado. No entanto, se
algumas dessas imagens forem suspeitas ou duvidosas,
reaplique o colar e consulte um especialista em coluna.
4. Os pacientes que têm um nível de consciência alterado
ou que sejam incapazes de descrever seus sintomas
necessitam de imagens. Idealmente, obtenha MDCT do
occipital a T1 com cortes axiais e reconstruções sagital e
coronais. Quando esta tecnologia não estiver disponível,
as radiografias em lateral, AP e transoral para avaliação
do odontoide com complementação de TC nas áreas
suspeitas ou mal visualizadas são suficientes.
Em crianças, a complementação com TC é opcional. Se
toda a coluna cervical pode ser visualizada e encontra-se
normal, o colar pode ser removido após a avaliação
apropriada por um médico habilidoso no exame e
tratamento de pacientes com lesões na coluna vertebral.
Liberar a coluna cervical é particularmente importante
em pacientes que necessitam de cuidados pulmonares ou
de abordagens diversas que seriam comprometidas pela
incapacidade de mobilizar o paciente.
5. Na dúvida, mantenha o colar adequadamente
posicionado.
suspeita de lesão da coluna
toracolombar
1. A presença de paraplegia ou perda de sensibilidade
no tórax ou no abdome é evidência presuntiva de
instabilidade da coluna.
2. Os pacientes que estão neurologicamente normais,
acordados, alertas e conscientes, sem mecanismo de
trauma significativo e sem dor ou sensibilidade na linha
média posterior na região toracolombar, provavelmente
não apresentarão lesão instável. Radiografias
toracolombares podem não ser necessárias.
3. Os pacientes com dor ou sensibilidade na palpação
da coluna, déficits neurológicos, nível de consciência
alterado ou mecanismo significativo de trauma devem
ser submetidos à triagem com MDCT. Se o MDCT não
estiver disponível, obtenha radiografias AP e laterais de
toda a coluna torácica e lombar. Todas as imagens devem
ser de boa qualidade e interpretadas como normais
por um médico qualificado antes que se removam as
imobilizações e proteções da coluna.
4. Consultar um médico experiente na avaliação e
tratamento das lesões de coluna, em todos os pacientes
que se suspeite ou se detecte lesão de coluna.
5. Avalie rapidamente pacientes com ou sem déficits
neurológicos (por exemplo, tetraplegia ou paraplegia) e
remova-os da prancha rígida o mais rápido possível. Um
paciente que é deixado em uma prancha rígida por mais
de 2 horas corre alto risco de úlceras por pressão.
6. Pacientes traumatizados que necessitem de cirurgia
de emergência antes da avaliação completa da coluna,
devem ser cuidadosamente transportados, assumindo
que uma lesão instável na coluna está presente. O
colar cervical deve ser mantido e utilize a técnica
de rolamento em bloco quando forem colocados e
retirados da mesa de cirurgia. Não deixe o paciente sobre
uma prancha rígida durante a cirurgia. A equipe cirúrgica
deve ter um cuidado especial em proteger o pescoço o
máximo possível durante a cirurgia. O anestesista deve
ser informado sobre o estado da avaliação.
 CONDUTA GERAL 143

lesão de coluna, o paciente deve ser imobilizado desde
acima até abaixo do local suspeito, até que a lesão tenha
sido excluída. Isto é realizado simplesmente colocando
o paciente em decúbito dorsal sem girar ou dobrar a
coluna vertebral, em uma superfície firme com um colar
cervical rígido e de tamanho apropriado. Lembre-se
de manter a imobilização da coluna vertebral até que
uma lesão seja excluída. Ocasionalmente, pacientes
chegam no ED sem colar cervical, situações essas em
que o médico deve seguir as diretrizes para tomada
de decisão para determinar a necessidade de imagem
de coluna cervical e colocação de colar cervical rígido.
Os médicos não devem tentar reduzir uma deformidade
óbvia. As crianças podem ter torcicolo e os pacientes
idosos podem ter uma doença degenerativa severa da
coluna vertebral que faz com que eles tenham uma
deformidade cifótica não-traumática na coluna vertebral.
Esses pacientes devem ser deixados em uma posição de
conforto, com o movimento da coluna vertebral restrito.
Da mesma forma, um colar cervical pode não encaixar
em pacientes obesos, então use imobilizadores de cabeça
e ataduras para imobilizar o pescoço. O preenchimento
complementar é muitas vezes necessário. As tentativas de
alinhar a coluna vertebral para a imobilização em prancha
longa não são recomendadas se elas causarem dor.
Um colar semirrígido não garante a restrição completa
do movimento da coluna cervical. A complementação
com tirantes e imobilizadores laterais de cabeça fixos à
prancha longa é mais eficaz. Em alguns casos, o uso de
pranchas rígidas é recomendado para a retirada rápida
no resgate do paciente (Ver EMS Spinal Precautions
and the use of the Long Backboard: Position Statement
by the National Association of EMS Physicians and
American College of Surgeons Committee on Trauma).
A manobra do rolamento é realizada para avaliar
a coluna e remover a prancha longa, limitando a

A B

C D
n FIGURA 7-10  Rolamento em Bloco com Quatro Pessoas. Pelo menos quatro pessoas são necessárias para o rolamento do paciente e
remoção da prancha rígida e/ou exame do dorso. A. Uma pessoa segura a cabeça para o controle da coluna cervical e outras duas ficam
ao lado do paciente para controlar o corpo e as extremidades. B. À medida que o paciente é rolado, três pessoas mantêm o alinhamento
da coluna cervical enquanto C. a quarta pessoa remove a prancha e examina o dorso. D. Uma vez que a prancha é removida, três pessoas
recolocam o paciente em posição supina enquanto mantêm o alinhamento da coluna.
­144 CAPÍTULO 7 n Trauma Vertebromedular
movimentação da coluna. (n FIGURA 7-10; ver também
vídeo Movimentação em Bloco no aplicativo móvel
MyATLS). O líder da equipe determina quando esse
procedimento poderá ser realizado. Uma pessoa fica
designada para manter o alinhamento e a imobilização
da cabeça e pescoço. Indivíduos posicionados no mesmo
lado do tronco do paciente evitam manualmente a
rotação segmentar, a flexão, a extensão, desalinhamento
lateral ou encurvamento do tórax ou do abdome
durante o rolamento do paciente. Uma outra pessoa
fica responsável por mover as pernas do paciente, e a
quarta pessoa remove a prancha e examina o dorso.
reposição volêmica
Caso não se suspeite ou não se detecte hemorragia
ativa, a hipotensão persistente deve ser interpretada
como sendo por choque neurogênico. Pacientes com
choque hipovolêmico geralmente tem taquicardia,
enquanto, aqueles com choque neurogênico clássico,
tem bradicardia. Quando a pressão arterial não melhora
após a infusão de líquidos e não se encontrou focos de
sangramentos, o uso criterioso de vasopressores estaria
indicado. Fenilefrina, dopamina ou norepinefrina são
recomendados. A administração excessiva de líquidos
pode causar edema pulmonar em pacientes com choque
neurogênico. Se existem dúvidas quanto a volemia do
paciente, o uso do ultrassom ou monitoração invasiva
para estimar o estado volêmico do paciente poderá ser
útil. Deve ser passada a sonda vesical para monitorar
a diurese e prevenir distensão vesical.
Medicações
Não existem evidências suficientes para indicar o uso
de corticosteroides nas lesões da medula espinhal.
Transferências
Os pacientes com fraturas de coluna ou déficits
neurológicos devem ser transferidos para um centro
capaz de realizar o tratamento definitivo (Ver Capítulo
13: Transferência para o Tratamento Definitivo e Critérios
para Transferência Interhospitalar no aplicativo móvel
MyATLS.) O procedimento mais seguro consiste em
transferir o paciente depois do contato com o líder
da equipe de trauma e/ou o especialista em coluna.
Estabilize o paciente e aplique medidas necessárias para
a sua imobilização, tais como talas, pranchas rígidas
e/ou colar semirrígido. Lembre-se de que as lesões
de coluna cervical acima de C6 podem resultar em
perda parcial ou total da função respiratória. Se existir
qualquer dúvida a respeito da eficiência da ventilação,
o paciente deve ser intubado antes de ser transferido.
Demora desnecessária deve ser evitada.
Trabalho em equipe
•• A equipe de trauma deve assegurar uma
imobilização adequada da coluna vertebral
durante as avaliações primárias e secundárias,
bem como durante o transporte de pacientes
com lesão medular diagnosticada ou suspeita.
•• Enquanto a coluna vertebral do paciente estiver
protegida, um exame detalhado pode ser
postergado com segurança até o paciente ficar
estável.
•• Embora muitas vezes haja opiniões clínicas
diferentes, a equipe de trauma deve garantir a
realização de um exame completo e adequado
da coluna vertebral. O líder da equipe deve
decidir o tempo apropriado para este exame.
r e sumo do c a pítulo
1. A coluna vertebral é constituída por vértebras
cervicais, torácicas e lombares. A medula
espinhal contém três tratos importantes: o trato
corticoespinhal, o trato espinotalâmico e as colunas
dorsais.
2. Atentar-se primeiro a lesões com risco de morte,
minimizando o movimento da coluna vertebral.
Restringir o movimento da coluna do paciente até
que as fraturas vertebrais e as lesões da medula
espinhal tenham sido excluídas. Obtenha consulta
precoce com um neurocirurgião e/ou cirurgião
ortopedista, sempre que uma lesão na coluna
vertebral é suspeita ou detectada.
3. Documentar o histórico e exame físico do paciente
para estabelecer uma base, parâmetro inicial
para qualquer alteração no estado neurológico
do paciente.
4. Obtenha imagens, quando indicado, assim que as
lesões que ameaçam a vida sejam estabillizadas.
5. As lesões da medula espinhal podem ser completas
ou incompletas e podem envolver qualquer nível
da medula espinhal.
6. Quando necessário, transfira pacientes com
fraturas vertebrais ou lesões da medula espinhal
para um serviço capaz de fornecer cuidados
definitivos com segurança e o mais rápido possível.

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8 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO

Lesões no sistema musculoesquelético são comuns em doentes vítimas de trauma. A

demora no reconhecimento e tratamento dessas lesões podem acarretar hemorragias que
ameaçam a vida ou podem provocar a perda de um membro.
Capítulo 8 sumário
Objetivos • Contusões e Lacerações
• Lesões Articulares e Ligamentares
Introdução • Fraturas

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO DE DOENTES Princípios de imobilização

COM LESÕES DE EXTREMIDADES QUE AMEAÇAM A VIDA • Fraturas de Fêmur
• Hemorragia Arterial Grave e Amputação Traumática • Lesões de Joelho
• Fratura de Fêmur Bilateral • Fraturas de Tíbia
• Síndrome de Crush • Fraturas de Tornozelo
• Lesões dos Membros Superiores e Mãos
medidas auxiliares na avaliação primária
• Imobilização de Fraturas controle da dor
• Estudos Radiográficos
lesões associadas
avaliação secundária
• História lesões ósseas ocultas
• Exame Físico
Trabalho em equipe
Lesões que colocam o membro em risco
• Fraturas Expostas e Lesões Articulares resumo do capítulo
• Lesões Vasculares
• Síndrome Compartimental Bibliografia
• Lesão Neurológica Secundária à Fratura-Luxação

Outras lesões de extremidades

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. Explicar a importância das lesões
musculoesqueléticas em doentes com múltiplas
lesões.
2. D
escrever as prioridades no atendimento
e reanimação dos doentes com lesões de
extremidades, distinguindo rapidamente lesões
potencialmente fatais daquelas menos urgentes.
3. Identificar as medidas auxiliares necessárias no
tratamento imediato de hemorragia potencialmente
fatal causada por lesões de extremidades.
4. Descrever os elementos chave da avaliação
secundária em doentes com trauma
musculoesquelético, incluindo história e exame
físico.
5. D
escrever os princípios da avaliação inicial de
lesões que comprometem os membros.
6. Explicar os princípios do atendimento inicial
de doentes com contusões, lacerações, lesões
articulares e ligamentares, e fraturas.
7. Descrever os princípios da imobilização adequada
de doentes com lesões musculoesqueléticas.

149
­150 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético
A
s lesões do sistema musculoesquelético
ocorrem em muitos doentes que sofrem trauma
fechado. Essas lesões frequentemente possuem
aparência dramática, mas raramente causam risco
imediato à vida ou ao membro. Entretanto, as lesões
musculoesqueléticas têm o potencial para distrair a
equipe de lesões mais urgentes e com maior prioridade
de atendimento. Primeiro, o médico precisa reconhecer
a presença de lesões de extremidades potencialmente
fatais durante a avaliação primária e compreender sua
associação com lesões torácicas e abdominais graves.
O profissional também deve estar familiarizado com a
anatomia da extremidade para estar apto a proteger o
doente de sequelas e antecipar e prevenir complicações.
Lesões musculoesqueléticas graves indicam que o
doente foi submetido a forças significativas (n FIGURA
8-1). Por exemplo, um doente com fratura de ossos longos
nos membros superiores e inferiores possui um risco
maior de ter também lesões internas de tronco. Fratura
instável da pelve e fraturas expostas de fêmur podem
estar acompanhadas de risco de hemorragia abundante.
Lesões por esmagamento graves causam a liberação
de mioglobina pelo músculo, que pode se acumular
nos túbulos renais e causar falência renal. Edema em
compartimentos musculofasciais intactos pode causar
síndrome compartimental aguda que, se não for
diagnosticada e tratada, pode levar ao comprometimento
e perda do membro. Embolia gordurosa é incomum,
mas é uma complicação potencialmente fatal de fratura
de ossos longos, podendo causar falência pulmonar e
comprometimento da função cerebral.
O trauma musculoesquelético não justifica a
alteração das prioridades de reanimação ABCDE, mas
sua presença representa um desafio para os médicos.
Lesões musculoesqueléticas não podem ser ignoradas
e tratadas posteriormente; pelo contrário, os médicos
devem tratar o doente como um todo, incluindo as
n FIGURA 8-1  Lesões graves indicam que o doente foi submetido a aplicação
de força significativa, e é possível haver perda sanguínea importante.
lesões musculoesqueléticas, a fim de assegurar uma
boa evolução. Apesar da avaliação cuidadosa, as fraturas
e lesões de partes moles podem não ser inicialmente
reconhecidas em doentes com múltiplas lesões.
A reavaliação contínua do doente é necessária para
identificar todas as lesões.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E
REANIMAÇÃO DE DOENTES
COM LESÕES DE EXTREMIDADE
POTENCIALMENTE FATAIS
Durante a avaliação primária, é imperativo
reconhecer e controlar hemorragias oriundas de lesões
musculoesqueléticas.
Lesões de extremidades potencialmente fatais
incluem hemorragia arterial grave, fratura bilateral
de fêmur e síndrome de Crush. (A ruptura pélvica é
descrita no Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
Lacerações profundas de partes moles podem
comprometer grandes vasos e acarretar hemorragia
exsanguinante. A melhor forma de controlar a hemorragia
é por meio da compressão direta. Hemorragia oriunda
de fraturas de ossos longos podem ser significantes;
as fraturas de fêmur, em particular, frequentemente
resultam em perda sanguínea importante. A redução
apropriada de fraturas pode reduzir a perda sanguínea
e melhorar o efeito de tamponamento do músculo e da
fáscia. Se a fratura for exposta, a aplicação de curativo
compressivo estéril geralmente controla a hemorragia.
Uma reanimação com fluidos adequada é uma medida
complementar importante.
armadilha prevenção
Perda sanguínea • Reconhecer que fraturas de
decorrente de lesões fêmur e qualquer fratura
musculoesqueléticas exposta de ossos longos
que não são com lesões importantes
imediatamente de partes moles são fontes
reconhecidas. significativas de hemorragia.
HEMORRAGIA ARTERIAL GRAVE E
AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA
Ferimentos penetrantes nas extremidades podem
resultar em lesão vascular arterial grave. Trauma
contuso com fratura de extremidade ou luxação
próximos a uma artéria podem causar a ruptura desta.
Essas lesões podem provocar hemorragias significativas
através de ferimentos abertos ou nas partes moles.
Doentes que sofreram uma amputação traumática
 151
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO
apresentam risco particular de hemorragia com risco
à vida e podem requerer a aplicação de um torniquete.
Avaliação
Avalie todas as extremidades lesadas quanto à presença
de hemorragia aparente, perda de pulso palpável e
mudanças na qualidade do pulso, alterações no Doppler
e índice tornozelo/braquial. O índice tornozelo/braquial
é determinado mensurando-se o valor da pressão arterial
sistólica no tornozelo do membro inferior lesionado e
dividindo-se pela pressão arterial sistólica do membro
superior não lesionado. Uma extremidade fria, pálida e
sem pulso indica a interrupção do suprimento sanguíneo
arterial. Um hematoma em rápida expansão sugere lesão
vascular significativa.
Tratamento
Uma abordagem gradual para controlar a hemorragia
começa com a pressão manual direta sobre o ferimento
(bleedingcontrol.org fornece treinamento para leigos em
controle de hemorragias). Um curativo compressivo é
então aplicado, utilizando-se uma pilha de gaze mantida no
local por uma bandagem elástica para concentrar a pressão
sobre a ferida. Se a hemorragia persistir, aplique pressão
direta na artéria proximal à lesão. Caso a hemorragia
continue, considere a aplicação de um torniquete manual
(como um dispositivo de molinete) ou um torniquete
pneumático aplicado diretamente sobre a pele (n FIGURA 8-2).
Aperte o torniquete até que a hemorragia pare. Um
torniquete aplicado corretamente deve ocluir o fluxo
arterial, pois a oclusão apenas do sistema venoso pode
aumentar a hemorragia e resultar em edema e cianose da
extremidade. Um torniquete pneumático pode exigir uma
pressão superior a 250 mmHg nos membros superiores
e 400 mmHg nas extremidades inferiores. Assegure que
n FIGURA 8-2  O uso criterioso do torniquete pode salvar vidas e/ou
o membro na presença de hemorragia ativa.
o horário da aplicação do torniquete foi documentado.
Nesses casos, é essencial uma avaliação imediata de
um cirurgião, devendo-se levar em consideração a
transferência precoce ao centro de trauma.
Se o tempo para intervenção cirúrgica for superior a 1
hora, uma única tentativa de desinsulflar o torniquete
pode ser considerada em um doente estável. Os riscos
do uso do torniquete aumentam com o tempo; se o
torniquete precisar ser mantido no local por um tempo
prolongado para salvar a vida, a escolha da vida em
detrimento do membro deve ser feita.
O uso da arteriografia e outras ferramentas diagnósticas
é indicado apenas em doentes reanimados que não
possuam anormalidades hemodinâmicas; outros doentes
com lesões vasculares evidentes requerem cirurgia
imediata. Se houver suspeita ou confirmação de uma
lesão arterial grave, consulte imediatamente um cirurgião
especialista em trauma vascular e de extremidades.
A aplicação de clamp vascular em ferimentos abertos
com hemorragia ativa enquanto o doente está no
departamento de emergência não é recomendada,
a menos que um vaso superficial seja claramente
identificado. Se houver uma fratura associada a um
ferimento aberto com hemorragia, realinhe e imobilize
a fratura enquanto uma segunda pessoa aplica pressão
direta sobre o ferimento. Se possível, as luxações devem
ser reduzidas; se não for possível reduzir a luxação, uma
intervenção ortopédica de emergência deve ser solicitada.
A amputação, uma forma grave de fratura exposta que
resulta na perda de uma extremidade, é um evento traumático
para o doente, tanto física como emocionalmente. Doentes
com amputação traumática podem se beneficiar do uso
do torniquete. É necessária uma avaliação e intervenção
de um cirurgião. Certas mutilações de extremidades com
isquemia prolongada, lesão nervosa e danos musculares
podem requerer uma amputação. A amputação pode salvar
a vida de um doente com anormalidades hemodinâmicas
decorrentes de lesão de extremidade.
Embora o potencial para reimplante deva ser
considerado nos membros superiores, deve-se levar em
consideração as outras lesões do doente. Um doente com
múltiplas lesões que necessita de reanimação agressiva
e/ou cirurgia de emergência da extremidade ou outras
lesões não é um candidato para reimplante. O reimplante
geralmente é realizado em doentes com lesão isolada de
extremidade. Para o tratamento e tomada de decisão,
transporte os pacientes vítimas de amputação traumática
de extremidade superior para uma equipe cirúrgica
especialista em procedimentos de reimplante.
Nesses casos, lave bem a parte amputada em solução
isotônica (p. ex., Ringer lactato) e envolva-a em gaze estéril
umedecida. Então envolva a parte em uma toalha estéril
umedecida, coloque em uma sacola plástica e transporte
junto com o doente em um recipiente resfriado com gelo
picado. Tenha cuidado para não congelar a parte amputada.
­152 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético

fraturas de fêmur bilateral Tratamento

Doentes que apresentam fratura de fêmur bilateral Iniciar infusão precoce e agressiva de fluidos intravenosos
possuem um risco significativamente maior de durante a reanimação é fundamental para proteger
complicações e morte. Essas fraturas indicam que o os rins e prevenir a insuficiência renal em doentes
paciente foi submetido a uma força significativa e com rabdomiólise. A insuficiência renal induzida
devem alertar aos médicos sobre a possibilidade de pela mioglobina pode ser prevenida com a expansão
lesões associadas. Comparados com pacientes com fluídica intravascular, alcalinização da urina através
fratura de fêmur unilateral, esses doentes apresentam da administração de bicarbonato e diurese osmótica.
maior risco de perda sanguínea significativa, lesões
associadas graves, complicações pulmonares, falência
múltipla de órgãos e morte. Esses doentes devem MEDIDA S AUX ILI A RES À
ser avaliados e tratados da mesma forma do que
aqueles com fratura de fêmur unilateral. Considere a
AVA LI AÇÃO PRIM Á RI A
transferência precoce para um centro de trauma.
As medidas auxiliares à avaliação primária de doentes
portadores de trauma musculoesquelético incluem
armadilha prevenção imobilização de fraturas e estudos radiográficos,
quando a fratura é suspeita como sendo a causa do
Demora na • Transfira doentes com
choque.
transferência para um lesão vascular e fratura
centro de trauma. concomitante para um
centro de trauma com
imobilização de fraturas
capacidade cirúrgica
vascular e ortopédica. O objetivo inicial da imobilização de fraturas é realinhar
• Fratura bilateral de fêmur a extremidade lesionada o mais próximo possível da
resulta em um significativo posição anatômica e prevenir o excesso de movimento
aumento no risco de no local da fratura. Isso é feito aplicando-se uma tração
complicações e morte; para realinhar a extremidade e mantendo a tração
esses doentes se beneficiam com um dispositivo de imobilização (n FIGURA 8-3).
da transferência precoce A aplicação adequada da tração auxilia no controle
para um centro de trauma.
da hemorragia, reduz a dor e previne posterior
comprometimento neurovascular e de partes moles.
Se uma fratura exposta estiver presente, não alinhe o
síndrome de crush osso exposto para dentro do ferimento, pois as fraturas

A síndrome de Crush, ou rabdomiólise traumática, refere-

se aos efeitos clínicos da lesão muscular que, se não for
tratada, pode causar insuficiência renal aguda e choque.
Essa condição é vista em indivíduos que apresentam
significativa lesão muscular por esmagamento, mais
frequentemente na coxa ou panturrilha. A lesão
muscular é uma combinação da lesão muscular direta,
isquemia e morte celular com liberação de mioglobina.

Avaliação

A mioglobina produz urina de coloração âmbar escura

positiva para hemoglobina. O exame de mioglobina pode
ser solicitado para confirmar sua presença. Urina de
coloração âmbar na presença de creatinoquinase sérica
de 10.000 U/L ou mais é indicativo de rabdomiólise
quando os níveis de mioglobina na urina não estão
disponíveis. A rabdomiólise pode levar à acidose
metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e coagulação
intravascular disseminada.
A B
n FIGURA 8-3  O objetivo inicial da imobilização de fraturas é
realinhar a extremidade lesionada para o mais próximo possível da
posição anatômica e prevenir movimentação no local da fratura. A.
Encurtamento e rotação externa da perna direita em decorrência
de fratura no terço médio do fêmur B. Aplicação de tração com
estabilização da perna em posição anatômica normal.

expostas necessitam de desbridamento cirúrgico. Em
doentes com fratura exposta, remova a contaminação
grosseira e partículas de sujeira do ferimento e
administre doses de antibiótico de acordo com o peso
o mais precocemente possível. (Ver Apêndice G: Estação
Prática Circulação.)
Médicos qualificados podem tentar reduzir a luxação.
Se a redução for bem-sucedida, imobilize em posição
anatômica com imobilizadores pré-fabricados,
travesseiros ou gesso para manter a extremidade
reduzida na posição.
Se a redução não for realizada com sucesso, imobilize
a articulação na posição em que ela foi encontrada.
Aplique imobilizadores o mais precocemente possível,
pois eles ajudam a controlar a hemorragia e a dor.
Entretanto, os esforços de reanimação devem ter
prioridade sobre a imobilização. Avalie o estado
neurovascular da extremidade antes e após a
manipulação e imobilização.
estudos radiográficos
Embora estudos radiográficos sejam apropriados
durante a avaliação secundária para a maioria das
lesões de extremidades, eles podem ser realizados
durante a avaliação primária quando existe a suspeita
de que uma fratura é a causa do choque. A decisão sobre
quais estudos radiográficos obter e quando obtê-los é
determinada pelos achados físicos e clínicos do doente,
seu estado hemodinâmico e mecanismo de trauma.
avali aç ão secundá r i a
A história e o exame físico são elementos importantes
na avaliação secundária de doentes portadores de lesões
musculoesqueléticas.
História
Os aspectos chave da história do doente são: mecanismo
de trauma, ambiente, estado anterior ao trauma,
fatores predisponentes, observações e cuidados
pré-hospitalares.
Mecanismo de Lesão
As informações obtidas do doente, familiares, equipe
pré-hospitalar e de transporte, e testemunhas no local
da cena devem ser documentadas e incluídas como
parte do prontuário do doente. É particularmente
importante determinar o mecanismo de trauma, que
pode auxiliar a identificar lesões que podem não ser
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 153
aparentes de imediato. (Ver Biomecânica da Lesão.)
O médico deve reconstruir mentalmente a cena do
incidente, considerar outras potenciais lesões que o
doente pode apresentar e determinar o máximo possível
das seguintes informações:
1. Qual era a localização do doente antes da colisão?
Em uma colisão automobilística, a localização do
doente antes do incidente (p. ex., motorista ou
passageiro) pode sugerir o tipo de fratura – por
exemplo, uma fratura lateral por compressão da
pelve pode resultar de uma colisão lateral.
2. Qual era a localização do doente após a colisão –
dentro ou fora do veículo? Estava fazendo uso do
cinto de segurança ou o airbag foi acionado? Essas
informações podem indicar certos padrões de lesão.
Se o doente foi ejetado, determine a distância que
o doente foi arremessado, assim como em que
condições ele atingiu o solo. A ejeção geralmente
resulta em padrões de lesão graves e imprevisíveis.
3. O veículo estava danificado externamente, por
exemplo, teve a frente amassada devido a um
impacto frontal? Essa informação levanta a
suspeita de luxação de quadril.
4. O veículo teve seu interior, como o painel,
danificado? Esse achado indica uma grande
probabilidade de lesão dos membros inferiores.
5. O doente caiu? Se sim, qual foi a altura e em que
posição o doente foi encontrado? Essas infor-
mações auxiliam a identificar o espectro das lesões.
6. O doente foi esmagado por algum objeto? Em
caso afirmativo, identifique o peso do objeto, o
local da lesão e a duração da aplicação do peso
nesse local. Dependendo se uma superfície
óssea, subcutânea ou área muscular foi atingida,
diferentes graus de lesão de partes moles podem
ocorrer, variando de uma simples contusão a uma
grave lesão por desluvamento com síndrome
compartimental e perda de partes moles.
7. Ocorreu uma explosão? Em caso afirmativo, qual
foi a magnitude e qual era a distância do doente
em relação ao local da explosão? Um indivíduo
próximo à explosão pode sofrer lesão primária
em decorrência da força da onda de explosão.
Uma lesão secundária pode ser causada por
debris e outros objetos acelerados devido à força
da explosão (p. ex., fragmentos), ocasionando
ferimentos penetrantes, lacerações e contusões.
O doente também pode ser arremessado
violentamente contra o chão ou outros objetos em
consequência do efeito da explosão, acarretando
lesões musculoesqueléticas e outras lesões (lesão
terciária por explosão).
­154 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético
8. O doente estava envolvido em uma colisão entre
veículo e pedestre? Lesões musculoesqueléticas
seguem padrões previsíveis, tomando-se como
base o tamanho e a idade do doente (n FIGURA 8-4).
Ambiente
A equipe de atendimento pré-hospitalar deve ser
questionada a respeito das seguintes informações
sobre o ambiente após a colisão:
1. O doente sofreu uma fratura exposta em um
ambiente contaminado?
2. O doente foi exposto a temperaturas extremas?
3. Havia fragmentos de vidro quebrado, o que
também pode causar lesões no examinador?
4. Havia alguma fonte de contaminação bacteriana,
bem como sujeira, fezes de animais, água doce ou
salgada?
Essas informações podem auxiliar o médico a antecipar
problemas e determinar o início do tratamento com
antibióticos.
Estado Anterior ao Trauma e Fatores
Predisponentes
Quando possível, determine quais eram as condições
de saúde do doente antes da lesão. Essa informação
pode modificar a compreensão do estado do doente,
ajudar a determinar o regime terapêutico e os resultados
do tratamento. Uma história AMPLA deve ser obtida,
incluindo informações sobre a tolerância do doente a
atividades físicas e nível de atividade, ingestão de bebidas
alcoólicas e/ou outros tipos de drogas, problemas ou
doenças emocionais e lesões musculoesqueléticas
prévias.
n FIGURA 8-4  Os pontos de impacto
variam de acordo com o veículo e o
indivíduo, por exemplo, de acordo com
a altura do veículo e o tamanho e idade
do doente.
Observações e Cuidados Pré-Hospitalares
Todas as observações e cuidados pré-hospitalares devem
ser reportados e documentados. Achados no local do
incidente que podem auxiliar a identificar lesões incluem:
•• O horário da lesão, especialmente se houver
hemorragia ativa, fratura exposta e demora
para chegar ao hospital.
•• Posição em que o doente foi encontrado.
•• Hemorragia ou poças de sangue na cena, incluindo
quantidade estimada de sangue perdido.
•• Extremidades de ossos ou fraturas que possam
ter sido expostas.
•• Ferimentos abertos próximos de fraturas
evidentes ou em locais com suspeita de fraturas.
•• Deformidades ou luxações evidentes.
•• Qualquer mecanismo de esmagamento que
possa resultar em síndrome de Crush.
•• Presença ou ausência de função motora e/ou
sensorial em cada extremidade.
•• Qualquer demora nos procedimentos de
retirada ou transporte.
•• Alterações na função, perfusão ou estado
neurológico do membro, especialmente após
a imobilização ou durante o transporte para o
hospital.
•• Redução de fraturas ou luxações durante a
retirada ou imobilização na cena.
•• Curativos realizados e talas aplicadas, dando
atenção especial para a possibilidade de ter sido
aplicada pressão excessiva sobre proeminências
ósseas, que pode resultar em lesões por
compressão de nervos periféricos ou síndrome
compartimental.
•• Horário da colocação do torniquete, se aplicável.
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 155

exame físico
tabela 8-1 deformações em
Para um exame completo, o doente deve ser luxações articulares mais comuns
completamente despido, tomando-se cuidado para
evitar a hipotermia. As lesões evidentes de extremidades ARTICU-
geralmente são imobilizadas antes que o doente chegue LAÇÃO DIREÇÃO DEFORMIDADE
ao departamento de emergência. A avaliação das
extremidades do doente traumatizado tem três objetivos: Ombro Anterior Assume uma forma
retangular

1. Identificar as lesões que podem colocar a vida em Posterior Fica travado em

risco (avaliação primária). rotação interna

2. Identificar lesões que podem colocar o membro em

Cotovelo Posterior O olécrano
risco (avaliação secundária). faz saliência
3. Proceder a uma revisão sistemática a fim de evitar posteriormente
que quaisquer lesões musculoesqueléticas passem
despercebidas (reavaliação contínua). Quadril Anterior Fletido,
abduzido, rodado
A avaliação do trauma musculoesquelético inclui externamente
examinar e conversar com o doente, palpando as Posterior Fletido,
extremidades e realizando uma revisão lógica e aduzido, rodado
sistemática de cada extremidade. Para evitar que alguma internamente
lesão passe despercebida, a avaliação da extremidade
deve incluir quatro componentes: pele, que protege o Joelho Antero-posterior Perda do contorno
normal, estendido
doente da perda excessiva de fluidos e infecções, função *Pode reduzir-se
neuromuscular, estado circulatório e integridade de ossos espontaneamente
antes que o exame
e ligamentos . (Ver Apêndice G: Avaliação Secundária.) físico seja realizado

Olhe e Pergunte Tornozelo A mais comun é Rodado

Avalie visualmente as extremidades quanto à coloração
e perfusão, presença de ferimentos, deformidades (p.
ex., angulação ou encurtamento), edema e escoriações.
Uma rápida inspeção visual de todo o doente irá auxiliar
a identificar fontes de hemorragia externa importantes.
A palidez acentuada de uma extremidade sugere a
falta de fluxo arterial. Extremidades edemaciadas na
altura de grandes grupos musculares pode indicar
uma lesão por esmagamento prestes a evoluir para
síndrome compartimental. Edema ou equimose sobre
uma articulação ou ao seu redor, ou ainda no tecido
subcutâneo que recobre um osso, é sinal de trauma
musculoesquelético. A deformidade de uma extremidade
é um sinal evidente de trauma significativo. A n TABELA
8-1 descreve as deformidades articulares comuns.
Inspecione todo o corpo do doente à procura de
ferimentos e abrasões. Ferimentos abertos podem não
ser evidentes quando localizados no dorso; role o doente
cuidadosamente em bloco para procurar possíveis lesões
nessa região. (Ver vídeo Rolamento em Bloco no aplicativo
móvel MyATLS) Qualquer ferimento aberto no membro,
com fratura associada, é considerado fratura exposta até
que um cirurgião prove o contrário.
Observar a função motora espontânea da extremidade
do doente ajuda a identificar qualquer comprometimento
neurológico e/ou muscular. Se o doente estiver inconsciente,
a ausência de movimentos espontâneos pode ser o único
a lateral externamente,
maléolo medial
proeminente
Articulação A mais comun é Deslocamento
subtalar a lateral lateral do osso do
calcâneo
sinal de comprometimento funcional. Quando o doente
colabora, os membros da equipe de trauma podem avaliar
a função muscular e nervosa solicitando ao doente para
movimentar grupos musculares importantes. A habilidade
de movimentar todas as principais articulações em toda a
sua extensão de movimento costuma indicar que a unidade
neuromuscular está intacta e a articulação está estável.
Palpe
Palpe as extremidades para avaliar a sensibilidade da pele
(função neurológica) e identificar áreas de sensibilidade,
as quais podem indicar possíveis fraturas. A perda da
sensibilidade à dor e ao toque indica a presença de lesão
medular ou de nervos periféricos. Áreas de sensibilidade
ou dor à palpação dos músculos pode indicar contusão
muscular ou fratura. Se a dor, a sensibilidade e o edema
estiverem associados a uma deformidade ou movimento
anormal através do osso, deve-se suspeitar de fratura. Não
­156 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético

tente provocar crepitação ou demonstrar movimentos

anormais do membro.
A estabilidade articular pode ser diagnosticada
simplesmente por meio da realização do exame clínico.
Movimentos anormais através do segmento articular
indicam ruptura ligamentar ou tendínea. Palpe a articulação
para identificar qualquer edema e sensibilidade dos
ligamentos, bem como a presença de fluido intra-articular.
Em seguida, a estimulação cautelosa dos ligamentos pode
ser realizada. Dor excessiva pode mascarar a movimentação
anormal do ligamento em virtude da reação de defesa por
meio de contração muscular ou espasmo; nessas condições,
o exame deve ser repetido posteriormente.

Avaliação da Circulação
Palpe os pulsos distais de cada extremidade e avalie o
tempo de reenchimento capilar dos dedos. Quando a
hipotensão dificulta a palpação do pulso, pode-se utilizar
um Doppler para detectar o fluxo sanguíneo de uma
extremidade. O sinal do Doppler deve ser trifásico para
assegurar que não exista qualquer lesão proximal. A perda
da sensibilidade de distribuição “em luva ou meia” pode
ser um sinal precoce de comprometimento vascular.
Em doentes hemodinamicamente normais, discrepâncias
entre pulsos, pele fria, palidez, parestesia e até mesmo
anormalidades motoras são sinais sugestivos de lesão
arterial. Ferimentos abertos e fraturas nas proximidades
de artérias podem ser indícios da presença de lesão arterial.
A luxação de joelho pode reduzir-se espontaneamente e
pode apresentar-se sem nenhuma anormalidade externa
grosseira ou alterações radiográficas até que o exame físico
da articulação seja realizado e a instabilidade seja detectada
clinicamente. Um índice tornozelo-braquial menor do que
0,9 indica a presença de fluxo arterial anormal secundário
à lesão ou doença vascular periférica. Hematomas em
expansão e hemorragias pulsáteis provenientes de um
ferimento aberto também são indicativos de lesão arterial.
Estudo Radiográfico
O exame clínico de doentes com lesões
musculoesqueléticas geralmente sugerem a necessidade
de estudos radiográficos. Sensibilidade associada a
deformidade óssea frequentemente corresponde a
uma fratura. Se o doente estiver hemodinamicamente
normal, obtenha um estudo radiográfico. A presença de
coleções líquidas, sensibilidade anormal ou deformidade
nas articulações sugere lesão articular ou luxação que
deve ser estudada por meio de estudos radiográficos. A
única razão para não se realizar um estudo radiográfico
antes de realizar a redução de uma luxação ou fratura é
a presença de comprometimento vascular ou de ruptura
iminente da pele. Essa condição é comumente vista em
fraturas-luxação do tornozelo (n FIGURA 8-5).
n FIGURA 8-5  Palidez cutânea associada com fratura e luxação irá
levar rapidamente à necrose de partes moles. O propósito da rápida
redução da lesão é prevenir a necrose por pressão das partes moles
da região lateral do tornozelo.
Caso haja demora na obtenção dos estudos radiográficos,
deve-se realizar redução ou realinhamento imediatos
da extremidade, a fim de restabelecer o suprimento
sanguíneo arterial, bem como reduzir a pressão sobre
a pele. O alinhamento pode ser mantido por meio da
utilização de técnicas de imobilização adequadas.
LESÕES QUE COLO C A M O
MEMBRO EM RIS CO
Lesões de extremidade que podem comprometer o
membro incluem fraturas expostas e lesões articulares,
lesões vasculares, síndrome compartimental e lesões
neurológicas secundárias à fratura ou luxação.
FRATURAS E LESÕES ARTICULARES EXPOSTAS
As fraturas e lesões articulares expostas representam
uma comunicação entre o ambiente externo e o osso ou
articulação (n FIGURA 8-6). Para que isso ocorra, o músculo
e a pele devem estar lesionados e o grau de lesão das
partes moles é proporcional à energia aplicada. Essa lesão,
juntamente com a contaminação bacteriana, torna as
fraturas expostas propensas a desenvolver infecções,
problemas de cicatrização e de função.
Avaliação
A presença de uma fratura exposta ou um ferimento
aberto da articulação deve ser imediatamente identificada.
O diagnóstico de uma fratura exposta baseia-se no exame
físico da extremidade que apresenta, necessariamente,
um ferimento aberto no mesmo segmento do membro
com uma fratura. Não se deve explorar a ferida.
 LESÕES QUE COLOCAM O MEMBRO EM RISCO 157
n FIGURA 8-6  Exemplo de fratura exposta. Fraturas expostas
e luxações são lesões propensas a problemas como infecção,
dificuldade de cicatrização e disfunção do membro.
A documentação das feridas abertas inicia-se na fase
pré-hospitalar com a descrição inicial da lesão e qualquer
tratamento realizado na cena. Quando há uma ferida
aberta sobre uma articulação ou nas proximidades desta,
deve-se presumir que essa lesão está em conexão com a
articulação ou nela penetra. A presença de uma lesão aberta
de articulação pode ser identificada utilizando-se a TC.
Se a TC indicar a presença de ar no interior da articulação
na extremidade afetada é um forte indício de uma lesão
aberta. Se a TC não estiver disponível, considerar a infusão
de solução salina ou corante na articulação para determinar
se a cavidade articular se comunica com a ferida. Se houver
suspeita de uma lesão articular aberta, deve-se solicitar
a avaliação de um ortopedista, uma vez que exploração
cirúrgica e desbridamento podem ser indicados.
Tratamento
As decisões de tratamento devem ser baseadas na
história completa do incidente e avaliação da lesão. Trate
com antibiótico, o mais precocemente possível, todos
os doentes com fraturas expostas. As cefalosporinas de
primeira geração são necessárias para todos os doentes
com fraturas expostas (n TABELA 8-2). Uma demora
maior do que 3 horas para iniciar a administração de
antibióticos aumenta o risco de infecções.
Remova toda a contaminação grosseira e partículas
de sujeira do ferimento o mais brevemente possível
e cubra o ferimento com curativo umedecido estéril.
Aplique imobilização adequada após descrever
detalhadamente o ferimento e determinar se existe
algum comprometimento circulatório, neurológico e
de partes moles. É necessária a pronta avaliação de um
cirurgião. O doente deve ser adequadamente reanimado
e, se possível, estabilizado hemodinamicamente. A
seguir, procede-se ao desbridamento cirúrgico das
feridas, à estabilização das fraturas e à confirmação dos
pulsos distais. Deve-se fazer a profilaxia para o tétano.
(Ver Imunização antitetânica.)
armadilha prevenção
Falha em administrar • Reconhecer a infecção
antibioticoterapia como um risco potencial
precoce em doentes em doentes portadores de
com fraturas expostas. fraturas expostas.
• Administrar doses
adequadas de antibióticos
apropriados, de acordo com
o peso, assim que houver
suspeita de fratura exposta.
lesões vasculares
Deve-se suspeitar fortemente da presença de lesão
vascular sempre que for constatada a existência de
insuficiência vascular de um membro após um trauma,
seja ele contuso, penetrante, aberto, fechado, por
esmagamento ou por torção.
Avaliação
O membro pode parecer inicialmente viável, pois muitas
vezes a extremidade possui alguma circulação colateral
que garante um fluxo sanguíneo suficiente. Uma lesão
vascular parcial faz com que, distalmente à lesão, o
membro apresente redução da temperatura e que haja
alongamento do tempo de enchimento capilar, bem
como diminuição do pulso periférico e alteração do índice
tornozelo/braquial. Quando existe a interrupção completa
do fluxo sanguíneo, o segmento distal da extremidade
torna-se frio e pálido e não há pulsos palpáveis.
Tratamento
A interrupção do aporte sanguíneo a uma extremidade deve
ser reconhecida prontamente e as medidas terapêuticas
cabíveis devem ser tomadas em caráter de emergência.
A revascularização cirúrgica precoce é necessária
para restaurar o fluxo arterial de uma extremidade
isquêmica. A necrose muscular inicia quando existe
uma interrupção do fluxo arterial por mais de 6 horas.
Os nervos são mais sensíveis à anóxia. Se houver fratura
associada, corrija-a tracionando gentilmente o membro,
realinhando-o e mantendo a extremidade imobilizada.
Essa manobra geralmente é suficiente para restabelecer
o fluxo sanguíneo a uma extremidade isquêmica quando
existe uma oclusão arterial causada por deformidade ou
encurtamento do membro em decorrência de uma fratura.
­158 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético

tabela 8-2 guia de administração de antibiótios intravenosos

SE ALERGIA A
PENICILINA (NO
CEFALOSPORINAS DE LUGAR DE AMINOGLICOSÍDEO PIPERACILINA/
PRIMEIRA GERAÇÃO CEFALOSPORINAS (COBERTURA GRAM- TAZOBACTAM
(COBERTURA GRAM- DE PRIMEIRA NEGATIVA) (COBERTURA DE
POSITIVA) GERAÇÃO) AMPLO ESPECTRO
FRATURAS GRAM-POSITIVO E
EXPOSTAS CEFAZOLINA CLINDAMICINA GENTAMICINA NEGATIVO)

Ferimento <1 cm, <50 kg: 1 g Q 8 h <80 kg: 600 mg Q 8 h

com contaminação 50–100 kg: 2 g Q 8 h >80 kg: 900 mg Q 8 h
ou lesão de partes >100 kg: 3 g Q 8 h
moles mínima

Ferimento 1-10 cm, <50 kg: 1 g Q 8 h <80 kg: 600 mg Q 8 h

com lesão moderada 50–100 kg: 2 g Q 8 h >80 kg: 900 mg Q 8 h
de partes moles, >100 kg: 3 g Q 8 h
fratura cominutiva

Lesão severa de <50 kg: 1 g Q 8 h <80 kg: 600 mg Q 8 h Dose de ataque no PS:
partes moles e 50–100 kg: 2 g Q 8 h >80 kg: 900 mg Q 8 h
contaminação >100 kg: 3 g Q 8 h 2,5 mg/kg para
substancial com crianças (ou <50 kg)
lesão vascular 5 mg/kg para adultos
associada
(p. ex., 150 lb=340 mg)

Campo, água parada, 3,375 g Q 6 h (<100 kg)

solo contaminado,
independentemente 4,5 g Q 6 h (>100 kg)
do tamanho da lesão
** se alérgico a
penicilina, consultar
o departamento de
doenças infecciosas
ou farmacêutico.

Fonte: Schmitt SK, Sexton DJ, Baron EL. Treatment and Prevention of Osteomyelitis Following Trauma in Adults. UpToDate. http://www.uptodate.com/
contents/treatment-and-prevention-of-osteomyelitis-following-trauma-in-adults. October 29, 2015; O’Brien CL, Menon M, Jomha NM. Controversies in
the management of open fractures. Open Orthop J 2014;8:178–184.

Quando houver lesão arterial concomitante com uma
luxação, o médico deve se atentar para realizar manobras
de redução suaves. Caso contrário, ele deve simplesmente
imobilizar a articulação lesionada e consultar um
cirurgião. Uma angiotomografia pode ser realizada para
avaliar a extremidade, mas tal procedimento não deve
retardar o restabelecimento do fluxo arterial e é indicado
apenas após a avaliação de um cirurgião.
O potencial para comprometimento vascular existe
mesmo quando a extremidade lesionada é imobilizada.
Portanto, é necessário realizar e documentar a avaliação
neurovascular da extremidade antes e após a imobilização.
O comprometimento vascular pode ser identificado pela
perda ou alteração do pulso distal, mas a dor excessiva
após a imobilização deve ser investigada. Doentes com
talas também podem ter comprometimento vascular.
Afrouxe imediatamente imobilizadores, talas gessadas
e curativos circunferenciais se houver qualquer sinal de
comprometimento vascular e então reavalie a circulação.
 LESÕES QUE COLOCAM O MEMBRO EM RISCO 159
síndrome compartimental
A síndrome compartimental desenvolve-se quando
a pressão no compartimento osteofacial do músculo
é suficiente para produzir isquemia e necrose
subsequente. A isquemia pode ser causada pelo aumento
do tamanho do conteúdo do compartimento (p. ex.,
hemorragia intracompartimental ou edema secundário à
revascularização de uma extremidade isquêmica) ou pela
diminuição das dimensões do compartimento (p. ex.,
curativo apertado). A síndrome compartimental pode
ocorrer em qualquer lugar onde o músculo esteja contido
dentro de um espaço fechado delimitado pela fáscia.
Lembre que, em determinadas circunstâncias, a pele
também pode funcionar como uma membrana inelástica.
As regiões nas quais a síndrome compartimental ocorre
com maior frequência incluem perna, antebraço, pés,
mãos, região glútea e coxa (n FIGURA 8-7).
A demora no reconhecimento e tratamento da
síndrome compartimental é catastrófica e pode resultar
em défice neurológico, necrose muscular, contratura
isquêmica, infecção, demora na cicatrização de fraturas
e possível amputação.
Avaliação
Qualquer lesão de extremidades pode causar síndrome
compartimental. Entretanto, certas lesões ou atividades
são consideradas de maior risco, incluindo:
•• Fraturas de tíbia e antebraço
•• Lesões imobilizadas com curativos apertados
ou gesso
•• Lesão por esmagamento grave
Compartimento
anterior
Compartimento Tíbia
lateral
Compartimento
posterior
profundo
Fíbula Nervos e
veias
Compartimento
superficial posterior
n FIGURA 8-7  Síndrome Compartimental. Tal condição ocorre
quando a pressão no interior do compartimento osteofascial
aumenta, causando isquemia e necrose subsequente. A ilustração de
uma secção transversal da parte inferior da perna mostra a anatomia
e as relações dos quatro compartimentos musculofasciais.
•• Pressão prolongada e localizada sobre a
extremidade
•• Aumento da permeabilidade capilar secundária
à revascularização da musculatura
•• Queimaduras
•• Atividade física excessiva
O n QUADRO 8-1 lista os sintomas da síndrome
compartimental. O diagnóstico precoce é o aspecto central
no tratamento da síndrome compartimental. Um alto
índice de suspeição é importante, sobretudo quando o
doente possui alteração do nível de consciência e é incapaz
de responder apropriadamente à dor. A ausência de pulso
distal palpável é um achado incomum e tardio, e não é
necessário para o diagnóstico de síndrome compartimental.
O tempo de reenchimento capilar também não é confiável
para o diagnóstico. Fraqueza ou paralisia da musculatura
no membro afetado é um sinal tardio e indica lesão nervosa
ou muscular. O diagnóstico clínico baseia-se no mecanismo
do trauma e nos sinais clínicos associados a um alto índice
de suspeita. Se o pulso estiver anormal, a possibilidade de
uma lesão vascular próxima à lesão deve ser considerada.
Quando se suspeita de síndrome compartimental, a
medida da pressão intracompartimental pode auxiliar
no diagnóstico. Pressão tecidual superior a 30 mmHg
sugere diminuição do fluxo sanguíneo capilar, o que pode
provocar lesão anóxica ao músculo e ao nervo. A pressão
sanguínea também é importante: quanto menor for a
pressão sistêmica, menor será a pressão compartimental
necessária para provocar a síndrome compartimental.
O diagnóstico da síndrome compartimental é clínico. A
mensuração da pressão é apenas uma medida para auxiliar
no diagnóstico.
quadro 8-1 sinais e sintomas da
síndrome compartimental
• Dor maior que a esperada e desproporcional ao
estímulo ou à lesão
• Dor ao estiramento passivo da musculatura afetada
• Edema tenso do compartimento
• Parestesia ou alteração da sensibilidade distal ao
compartimento afetado
Tratamento
A síndrome compartimental é uma agressão cuja evolução
depende do tempo e da pressão. Quanto maior for a pressão
do compartimento e quanto mais tempo ela permanecer
elevada, maior será o grau de dano neuromuscular e
consequente défice funcional. Se houver suspeita de
síndrome compartimental, afrouxe imediatamente
curativos, imobilizações e talas gessadas da extremidade
­160 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético

afetada e consulte imediatamente um cirurgião. O A determinação do comprometimento neurológico é

único tratamento para a síndrome compartimental é importante e as alterações progressivas, por ventura
a fasciotomia (n FIGURA 8-8). A demora na realização da existentes, devem ser documentadas.
fasciotomia pode resultar em mioglobinúria, que pode Ao exame físico, costuma-se notar deformidade
causar diminuição da função renal. A avaliação de um da extremidade. A avaliação da função nervosa
cirurgião deve ser feita precocemente em caso de suspeita geralmente requer um doente cooperativo. Para cada
ou diagnóstico comprovado de síndrome compartimental. nervo periférico, é importante que se confirme, de
modo sistemático, a preservação da função motora
LESÃO NEUROLÓGICA SECUNDÁRIA À voluntária e da sensibilidade. As n  TABELA 8-3 e n TABELA
FRATURA OU LUXAÇÃO 8-4 discriminam a avaliação dos nervos periféricos dos
membros superiores e inferiores, respectivamente (Ver
Uma fratura ou, em particular, uma luxação pode causar também Avalição dos Nervos Periféricos dos Membros
lesão neurológica significativa devido à proximidade Superiores e Avaliação dos Nervos Periféricos dos
do nervo com a articulação e o osso (p. ex., compressão Membros inferiores no aplicativo móvel App MyATLS.)
do nervo ciático resultante da luxação posterior do A avaliação da musculatura deve incluir a palpação do
quadril e da lesão do nervo axilar por luxação anterior do músculo durante a contração.
ombro). A recuperação funcional do membro depende do Na maioria dos doentes traumatizados portadores de
reconhecimento precoce e tratamento adequado da lesão. múltiplas lesões, é difícil proceder à avaliação inicial
da função nervosa. Entretanto, a avaliação deve ser
Avaliação repetida continuamente, principalmente depois que o
Um exame minucioso do sistema neurológico é essencial doente estiver estabilizado. A progressão de qualquer
em doentes portadores de lesão musculoesquelética. disfunção indica que a compressão sobre os nervos
continua. O aspecto mais importante da avaliação
neurológica é a documentação de sua evolução ao
armadilha prevenção longo do tempo. Essa informação também é importante
para decidir quanto à realização de um eventual
Demora no • Manter alto índice de suspeita procedimento cirúrgico.
reconhecimento em qualquer doente com lesão
da síndrome musculoesquelética aguda.
compartimental.
Tratamento
• Estar ciente de que a síndrome
compartimental pode ser de difícil
A lesão deve ser reduzida e imobilizada. Esse
diagnóstico em doentes com nível
de consciência alterado.
procedimento deve ser feito cuidadosamente por
• Reavaliar frequentemente, em médicos qualificados, seguido pela reavaliação
busca de sinais de síndrome neurológica do membro. Se a redução foi realizada com
compartimental, aqueles doentes sucesso, o médico que conduzirá o caso no tratamento
com nível de consciência alterado. subsequente deverá ser notificado de que a articulação
encontrava-se luxada e que foi reduzida com sucesso.

A B
n FIGURA 8-8  Fasciotomia para Tratamento da Síndrome Sompartimental. A. Foto do intraoperatório mostrando fasciotomia do antebraço
decorrente de síndrome de Crush. B. Foto pós-cirúrgica mostrando uma incisão medial da perna para descompressão da síndrome.
 OUTRAS LESÕES DOS MEMBROS 161

lesão vascular e/ou neurológica. Em geral, as lacerações

Outras lesões dos membros
Outras lesões significativas de extremidades incluem
contusões, lacerações, lesões articulares e fraturas.
Contusões e lacerações
Qualquer contusão e/ou ferimento, por mais simples
que seja, deve ser avaliado à procura de uma possível
requerem desbridamento e fechamento. Se o ferimento se
estender até abaixo do nível da fáscia, torna-se necessária
uma intervenção cirúrgica para um desbridamento mais
completo e para avaliar se existem outras lesões mais
profundas.
As contusões são habitualmente reconhecidas pela
presença de dor, edema e sensibilidade. Se o doente for
avaliado precocemente, as contusões são tratadas por meio da
imobilização da parte lesada e aplicação de compressas frias.

tabela 8-3 avaliação dos nervos periféricos dos membros superiores

NERVO MOTOR SENSAÇÃO LESÃO

Ulnar Abdução do dedo indicador Dedo mínimo Lesão do cotovelo

Mediano distal Contração com oposição tenar Dedo indicador Lesão do punho

Mediano, interósseo Flexão da ponta do indicador Nenhuma Fratura supracondiliana do

anterior úmero (crianças)

Musculocutâneo Flexão do cotovelo Face lateral do Diáfise distal do úmero e

antebraço luxação anterior do ombro

Radial Extensão do polegar, dos dedos Face dorsal da mão Colo distal do úmero, luxação
entre o polegar e do metacarpo entre 1º e 2º dedos anterior do ombro

Axilar Deltoide Face lateral do ombro Luxação anterior do ombro,

fratura proximal do úmero

tabela 8-4 avaliação dos nervos periféricos dos membros inferiores

NERVO MOTOR SENSAÇÃO LESÃO

Femoral Extensão do joelho Face anterior do joelho Fratura de ramos púbicos

Obturador Adução do quadril Face medial da coxa Fratura do anel obturador

Tibial posterior Flexão do hálux Planta do pé Luxação do joelho

Fistula superficial Eversão do tornozelo Face dorsolateral do pé Fratura do colo da fíbula,

luxação do joelho

Fibular profundo Dorsiflexão do tornozelo/hálux Face dorsolateral do pé entre Fratura do colo da fíbula,
o hálux e o segundo dedo síndrome compartimental

Ciático Dorsiflexão do tornozelo ou Pé luxação porterior do quadril

flexão plantar

Glúteo superior Abdução do quadril Porção superior da nádega Fratura de acetábulo

Glúteo inferior Extensão do quadril pelo glúteo maior Porção inferior da nádega Fratura de acetábulo
­162 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético
A síndrome de Crush e o desluvamento interno devem
ser suspeitados de acordo com o mecanismo de trauma.
A síndrome de Crush pode ter início súbito e causar
desvascularização e necrose muscular. A avulsão de
partes moles pode desconectar a pele da fáscia profunda,
permitindo o acúmulo de quantidades significativas de
sangue na cavidade resultante (p. ex., lesão de Morel-Lavallée).
Alternativamente, a pele pode ter seu suprimento sanguíneo
interrompido e apresentar necrose após alguns dias. Essa área
pode apresentar abrasões sobrepostas ou lesões de pele que
podem ser indícios de uma lesão muscular grave e potencial
para síndrome de Crush. Essas lesões de partes moles podem
ser avaliadas melhor quando se tem conhecimento do
mecanismo de trauma e palpando-se especificamente a área
lesada. Considere obter a avaliação de um cirurgião, pois a
drenagem ou o desbridamento podem ser necessários.
O risco de tétano aumenta em ferimentos que ocorreram
há mais de 6 horas, apresentam contusões e/ou abrasões,
apresentam profundidade superior a 1 cm, produzidos por
projéteis de alta velocidade, causados por queimaduras de
calor ou frio, e apresentam contaminação significativa,
particularmente ferimentos com tecidos desnervados ou
isquêmicos (Ver Imunização Antitetânica.)
lesões articulares e de ligamentos
Quando a articulação apresenta uma lesão significativa,
porém sem resultar em luxação, geralmente não representa
um risco para a vitalidade do membro. Entretanto, o
diagnóstico e tratamento precoce são importantes para
que não haja comprometimento da função do membro.
Avaliação
Geralmente, o doente que apresenta lesões articulares
refere ter sofrido algum impacto anormal sobre a articulação,
por exemplo, um impacto na região tibial anterior impelindo
o joelho para trás, impacto na face lateral da perna que
empurra o joelho para dentro ou uma queda sobre o braço
estendido que ocasiona uma hiperextensão do cotovelo.
O exame físico demonstra hiperestesia ao longo dos
ligamentos comprometidos. Frequentemente ocorre uma
hemartrose, a não ser que a cápsula articular se rompa e
o sangue se espalhe nas partes moles. A movimentação
passiva do ligamento afetado revela instabilidade. O
exame radiológico geralmente não revela nenhuma lesão;
entretanto, pode permitir a identificação de pequenas
fraturas de avulsão nos pontos onde os ligamentos se
inserem ou se originam.
Tratamento
As lesões articulares devem ser imobilizadas e reavaliadas
quanto ao estado neurológico e vascular do membro
distal à lesão. As luxações de joelho geralmente retornam
a uma posição próxima à anatômica após a lesão e
podem não ser facilmente identificadas. Em doentes
com múltiplas lesões ligamentares de joelho, a luxação
pode estar presente e colocar o membro em risco para
lesão neurovascular. Geralmente é necessária a avaliação
de um cirurgião para estabilização da articulação.
Fraturas
As fraturas são definidas como soluções de continuidade
do córtex ósseo. Podem estar associadas a mobilidade
anormal, lesão de partes moles, crepitação óssea e dor.
As fraturas podem ser abertas ou fechadas.
Avaliação
O exame da extremidade geralmente revela a existência
de dor, edema, deformidade, hiperestesia, crepitação e
mobilidade anormal no local da fratura. A mobilização
do foco da fratura à procura de crepitações ou mobilidade
anormal é dolorosa e pode aumentar a lesão das partes
moles. Essas manobras raramente são necessárias para
realizar o diagnóstico e não devem ser realizadas de forma
rotineira ou repetida. Reavalie periodicamente o estado
neurovascular do membro fraturado, principalmente se
um dispositivo de imobilização estiver sendo utilizado.
Estudos radiográficos em ângulos retos entre si confirmam
a história e os achados físicos de fratura (n FIGURA 8-9).
Dependendo do estado hemodinâmico do doente, o estudo
radiográfico pode precisar ser adiado até que o doente esteja
estabilizado. Os estudos radiográficos do provável foco de
fratura devem incluir as articulações proximais e distais, a fim
de descartar luxações ocultas e outras lesões concomitantes.
A B
n FIGURA 8-9  A história e o exame físico são confirmados por estudos
radiográficos realizados em incidências perpendiculares entre si. A.
Incidência AP do fêmur distal. B. Incidência lateral do fêmur distal.
Avaliação radiográfica satisfatória do osso longo lesionado deve incluir duas
incidências ortogonais, porém toda a extensão do osso deve ser visualizada.
Assim, as imagens apresentadas acima por si só são inadequadas.

Tratamento
A imobilização deve incluir as articulações acima e
abaixo da fratura. Após a imobilização, os estados
neurológico e vascular do membro devem ser
reavaliados. É necessária a avaliação de um cirurgião
caso se planeje qualquer tratamento posterior.
Princípios da imobilização
A menos que estejam associadas a lesões que ponham
em risco a vida do doente, as lesões de extremidades
podem ser imobilizadas durante a avaliação secundária.
Entretanto, essas lesões devem ser imobilizadas
antes que o doente seja transportado. Avalie o estado
neurovascular do membro antes e após imobilização
ou realinhamento da fratura.
Fraturas do fêmur
As fraturas de fêmur podem ser imobilizadas
temporariamente com talas de tração (ver n FIGURA 8-3;
ver também vídeo Imobilização com Tração no aplicativo
móvel MyATLS). A força de tração exercida pelo
dispositivo é aplicada distalmente, no nível do tornozelo
ou na superfície da pele. Na sua porção proximal, a tala
é empurrada contra a coxa e o quadril por meio de um
anel que se apoia nas nádegas, no períneo e na virilha.
Uma tração excessiva pode provocar lesão da pele do
pé, do tornozelo ou do períneo. Devido ao risco de
comprometimento neurovascular após a aplicação da
tala de tração, deve-se realizar a avaliação dos estados
neurológico e vascular do membro antes e após a sua
aplicação. Não aplique a tala de tração em doentes que
apresentam fratura de tíbia ipsilateral. As fraturas de
quadril podem ser imobilizadas de maneira semelhante
com um dispositivo de tração, mas é mais conveniente
que sejam imobilizadas por meio de tração na pele ou
em uma bota de tração feita de espuma, posicionando
o joelho em ligeira flexão. Uma forma simples de
imobilizar um membro inferior é enfaixando-o junto
ao membro contralateral.
lesões de joelho
Para garantir a estabilidade e oferecer conforto
ao doente, podem ser utilizados dispositivos de
imobilização de joelho disponíveis comercialmente
ou talas ou aparelhos gessados longos. O joelho não
deve ser imobilizado em extensão completa, mas
permanecer em flexão de aproximadamente 10
graus, a fim de diminuir o estiramento das estruturas
neurovasculares.
CONTROLE DA DOR 163
fraturas de tíbia
Imobilize as fraturas de tíbia para diminuir a dor e
lesões de partes moles subsequentes e reduzir o risco
de síndrome compartimental. Caso prontamente
disponíveis, podem ser utilizados aparelhos gessados,
para imobilizar a perna, o joelho e o tornozelo.
fraturas de tornozelo
As fraturas de tornozelo podem ser imobilizadas com
talas acolchoadas a fim de diminuir a dor e evitar a
pressão sobre proeminências ósseas (n FIGURA 8-10).
armadilha prevenção
Aplicação de tração • Evite o uso de tração em
em uma extremidade extremidades com fraturas
com fratura de tíbia/ de fêmur e tíbia/fíbula
fíbula associada pode combinadas.
resultar em lesão • Utilize uma imobilização
neurovascular. posterior longa com
associação de tala gessada na
extremidade inferior.
LESÕES DE EXTREMIDADE SUPERIOR E MÃO
A mão pode ser temporariamente imobilizada em
posição anatômica e funcional, com o punho em ligeira
flexão dorsal e dedos gentilmente fletidos em 45 graus
no nível das articulações metacarpofalangeanas.
Essa posição geralmente pode ser obtida por meio da
imobilização da mão sobre um rolo grande de gaze,
utilizando-se uma pequena tala de antebraço.
O antebraço e o punho são imobilizados estendidos
sobre talas acolchoadas. O cotovelo é imobilizado em
posição fletida, utilizando-se talas acolchoadas ou
imobilizando-o contra o corpo por meio de uma tipoia.
O braço costuma ser imobilizado apoiado contra o
corpo ou utilizando-se tipoia ou faixas que podem ser
aplicadas como uma bandagem toracoabdominal. As
lesões do ombro são tratadas com tipoia e faixas ou por
um curativo feito à moda de Velpeau.
controle da dor
O uso adequado de dispositivos de imobilização diminui
significativamente o desconforto e a dor, reduzindo a
mobilidade das estruturas comprometidas pela lesão.
Se a dor não for aliviada ou retornar, a imobilização
deve ser retirada e o membro deve ser reavaliado. O
uso de analgésicos é indicado para doentes com lesão
­164 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético

A B
n FIGURA 8-10  Imobilização de Fratura de Tornozelo. Observe o uso extensivo do aparelho gessado e tala gessada posterior. A. Tala gessada
posterior fixada no local com bandagem elástica. B. Aparelho gessado completo.

articular ou fratura. Os doentes que não aparentam ter tabela 8-5 lesões musculoesqueléticas:
dor e desconforto significativos na presença de uma comumente despercebidas ou lesões associadas
grande fratura podem ter outras lesões associadas as
quais interferem na percepção sensorial (p. ex., lesão LESÃO ASSOCIADA/
intracraniana ou medular) ou estar sob a influência de LESÃO NÃO IDENTIFICADA
álcool e/ou drogas.
O alívio efetivo da dor requer a administração de • Fratura de clavícula • Lesão torácica grave,
narcóticos, os quais devem ser administrados em • Fratura de escápula especialmente contusão
pequenas doses por via intravenosa e repetidos se • Fratura e/ou luxação pulmonar e fratura de arcos
necessário. Os sedativos devem ser administrados com de ombro costais
cautela em doentes com lesão isolada de extremidades, • Dissociação escapulotorácica
bem como ao realizar a redução de uma luxação. Toda
vez que se administram analgésicos ou sedativos em um • Fratura/luxação de • Lesão de artéria braquial
doente traumatizado, existe a possibilidade de parada ombro • Lesão dos nervos mediano,
respiratória. Por isso, equipamentos de reanimação ulnar e radial
adequados e naloxona devem estar prontamente
disponíveis. • Fratura de fêmur • Fratura de colo de fêmur
O bloqueio neurológico regional exerce papel • Lesão ligamentar do joelho
importante no alívio da dor e na redução de determinadas • Luxação posterior do quadril
fraturas. Antes de realizar o bloqueio, é essencial avaliar
e documentar qualquer lesão nervosa. Sempre tenha em • Luxação posterior • Fratura de fêmur
mente o risco para síndrome compartimental, uma vez do joelho • Luxação posterior do quadril
que essa condição pode ser mascarada em doentes que
foram submetidos ao bloqueio neurológico regional. • Luxação do joelho • Lesão de artéria e nervo
• Fratura-luxação de poplíteo
platô tibial
lesões associadas
• Fratura de calcâneo • Fratura ou lesão de coluna
Em consequência de mecanismos de trauma comuns, • Fratura-luxação do talus e
algumas lesões musculoesqueléticas costumam estar calcâneo
associadas a uma segunda lesão que não é aparente • Fratura do platô tibial
de imediato ou pode até mesmo passar despercebida
(n TABELA 8-5). • Fratura exposta • 70% de incidência de lesões
Os passos para reconhecer e tratar essas lesões não esqueléticas associadas
incluem:

1. Rever a história do trauma, especialmente o
mecanismo de trauma, para determinar quais
outras lesões podem estar presentes.
2. Reavaliar completamente todas as extremidades,
com ênfase especial nas mãos, punhos, pés,
articulações acima e abaixo de fraturas e de
luxações.
3. Examinar visualmente o dorso do doente,
incluindo a coluna e a pelve.
4. Documentar ferimentos abertos e lesão de partes
moles que podem indicar uma lesão instável.
5. Rever os estudos radiográficos obtidos na
avaliação secundária para identificar lesões
pouco perceptíveis que podem estar associadas a
traumatismos mais evidentes.
lesões ósseas ocultas
Nem todas as lesões podem ser diagnosticadas durante a
avaliação inicial. Articulações e ossos que estão cobertos
ou bem acolchoados no interior de regiões musculares
podem ter lesões ocultas. Identificar fraturas sem desvio
ou lesões de ligamentos articulares pode ser difícil,
particularmente se o doente não responde a estímulos ou
se existem outras lesões graves. É importante reconhecer
que é comum que tais lesões sejam descobertas dias após
o trauma – por exemplo, quando o doente está sendo
mobilizado. Portanto, é essencial reavaliar o doente
repetidamente e relatar essas possibilidades a outros
membros da equipe de trauma e à família do doente.
armadilha prevenção
Lesões ocultas podem • Role o doente e retire
não ser identificadas todas as roupas para
durante a avaliação assegurar uma avaliação
primária ou secundária. completa e evitar a falta
de identificação de lesões.
• Repita a avaliação da
cabeça aos pés quando o
doente estiver estável para
identificar lesões ocultas.
Trabalho em equipe
•• Lesões musculoesqueléticas, em especial fraturas
expostas, frequentemente possuem aparência
dramática e podem distrair os membros da
equipe de condutas de reanimação prioritárias. O
líder da equipe deve assegurar que os membros
priorizem as lesões que causam risco à vida.
RESUMO DO CAPÍTULO 165
•• Considerando-se que as lesões
musculoesqueléticas com risco potencial à vida
podem ser identificadas durante a avaliação da
circulação, o líder da equipe deve rapidamente
orientar a equipe a controlar a hemorragia externa
utilizando curativos compressivos, imobilizadores
ou torniquetes, conforme necessário. A habilidade
da equipe de trauma para trabalhar em diferentes
tarefas simultaneamente é particularmente
relevante neste cenário.
•• Mais de um membro da equipe pode ser necessário
para aplicar a tala de tração e o líder deve direcionar
outras pessoas ou especialistas (p. ex., cirurgião
vascular e ortopedista) para auxiliar a equipe.
•• A equipe deve estar apta a reconhecer lesões que
ameacem o membro e realizar o relato acurado
ao líder para que este possa tratá-las ao mesmo
tempo que outras lesões potencialmente fatais
de via aérea, respiração e circulação.
•• Assegure que uma avaliação secundária completa
seja realizada, para que nenhuma lesão passe
despercebida. Lesões ocultas são particularmente
comuns em doentes com nível de consciência
alterado ou inconscientes, e o líder deve assegurar
a reavaliação dos membros em tempo oportuno
para que lesões não passem despercebidas.
r e sumo do capítulo
1. As lesões musculoesqueléticas podem apresentar
risco à vida e ao membro.
2. O objetivo da avaliação primária no trauma
musculoesquelético é identificar lesões que podem
comprometer o membro e/ou a vida. Apesar de
incomuns, as lesões musculoesqueléticas que
comprometem a vida devem ser prontamente
avaliadas e tratadas. A abordagem inicial do
controle de hemorragia é feita por meio da aplicação
de pressão direta, imobilização e torniquetes.
3. A maioria das lesões de extremidades são
identificadas e tratadas durante a avaliação
secundária. A história completa do trauma e
um exame físico minucioso, incluindo despir
completamente o doente, são fundamentais para
identificar lesões musculoesqueléticas.
4. É essencial reconhecer e tratar as lesões arteriais, a
síndrome compartimental, fraturas expostas, lesões
por esmagamento e luxações em tempo adequado.
­166 CAPÍTULO 8 n Trauma Musculoesquelético
5. O conhecimento do mecanismo de lesão e a história
do evento podem guiar os médicos na busca de
lesões potenciais associadas.
6. A imobilização precoce de fraturas e luxações
podem prevenir complicações e sequelas tardias.
Uma avaliação neurovascular minuciosa deve ser
realizada antes e após a aplicação de imobilização
ou dispositivos de tração.
Agradecimento especial a Julie Gebhart, PA-C, Lead
Orthopedic Physician Assistant, e Renn Crichlow, MD,
Orthopedic Trauma Surgeon, OrthoIndy e St. Vincent
Trauma Center, por toda ajuda e colaboração neste projeto,
assim como fornecendo grande parte das fotos usadas
neste capítulo.
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9 LESÕES TÉRMICAS

Em todos doentes com lesões térmicas, identificar e tratar as lesões mecânicas

associadas e manter a normalidade hemodinâmica com reposição volêmica.
Capítulo 9 sumário
Objetivos
Introdução
Avaliação primária e reanimação do doente
queimado
• Interrupção do Processo de Queimadura
• Estabelecer o Controle da Via Aérea
• Assegurar Ventilação Adequada
• Tratamento da Circulação na Reanimação do Choque
Causado pela Queimadura
avaliação do doente queimado
• História
• Área de Superfície Corporal
• Profundidade da Queimadura
avaliação secundária e medidas auxiliares
• Folha de R egistro
• Exames Básicos para Doentes com Queimaduras Graves
• Circulação Periférica em Queimaduras Circunferenciais
de Extremidades
• Sondagem Gástrica
• Narcóticos, Analgésicos e Sedativos
• Cuidados com a Ferida
OBJETIVOS
Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. Explicar como a fisiopatologia específica das
queimaduras afeta a abordagem do doente queimado
quando comparado com outras lesões traumáticas.
2. Identificar os problemas específicos que podem ser
encontrados na avaliação inicial dos doentes com
queimaduras.
3. D
escrever como abordar os problemas específicos
que podem ser encontrados na avaliação inicial dos
doentes com queimaduras.
4. Estimar a extensão das queimaduras do doente
queimado, incluindo o tamanho e profundidade da
queimadura e desenvolver um plano priorizado para
abordagem de emergência das lesões específicas do
• Antibióticos
• Imunização do Tétano
lesões causadas por queimaduras específicas
• Queimaduras Químicas
• Queimaduras Elétricas
• Queimaduras Causadas por Piche Quente
• Queimaduras que Indicam Maus Tratos
transferência de doentes
• Critérios de transferência
• Procedimentos de Transferência
Lesões por frio: efeitos teciduais locais
• Tipos de Lesão por Frio
• Tratamento do Congelamento e das Lesões Não
Congelantes
Lesões por frio: Hipotermia sistêmica
Trabalho em equipe
Resumo do capítulo
Bibliografia
doente queimado.
5. Descrever as características específicas das
queimaduras que afetam a avaliação secundária.
6. D
escrever os mecanismos comuns de queimaduras
e explicar o impacto desses mecanismos na
abordagem dos doentes queimados.
7. Listar os critérios para a transferência de doentes
com queimaduras para os centros de queimados.
8. Descrever os efeitos das lesões causadas pelo frio
sobre os tecidos e o tratamento inicial de doentes
com lesões devido à exposição ao frio.
9. Descrever o manejo de doentes com hipotermia,
incluindo os riscos do reaquecimento.
169
­170 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
L
esões térmicas são uma das principais causas
de morbidade e mortalidade, mas a adesão aos
princípios básicos da reanimação do trauma
inicial e a oportuna aplicação de medidas simples de
emergência pode ajudar a minimizar seu impacto.
Os maiores princípios da abordagem da lesão
térmica incluem manter um alto índice de suspeita
da presença de comprometimento da via aérea após
inalação de fumaça e o consequente edema causado pela
queimadura; identificar e abordar as lesões mecânicas
associadas; manter a normalidade hemodinâmica com
reposição de volume; controlar a temperatura; e remover
o doente do ambiente hostil. Os médicos também devem
tomar medidas para prevenir e tratar as potenciais
complicações específicas causadas pelas queimaduras.
Por exemplo, rabdomiólise e arritmias cardíacas, que
podem estar associadas com queimaduras elétricas;
desenvolvimento de síndrome compartimental abdominal
e de extremidades, que podem ocorrer após excessivas
reposições volêmicas decorrentes da queimadura; e ocultar
lesões oculares devido a fogo ou explosões.
A diferença mais significativa entre queimaduras e
outras lesões é que as consequências das queimaduras
estão diretamente relacionadas com a extensão da
resposta inflamatória para a lesão. Quanto maior e mais
profunda a queimadura, pior a inflamação. Dependendo
da causa, a energia transferida e o edema resultante
podem não ser evidentes imediatamente; por exemplo,
lesão causada por fogo é mais rapidamente evidente do
que os ferimentos causados por substâncias químicas
— um fator importante no tratamento das lesões
causadas por queimadura. Monitorar de perto os acessos
intravenosos para garantir que eles não se percam pelo
aumento do edema nas áreas queimadas do doente.
Regularmente verificar as fixações do tubo orotraqueal
e sonda nasogástrica para garantir que eles não estejam
muito apertados e que as etiquetas de identificação
estejam soltas e não circunferencialmente colocadas.
Nota: Lesões causadas pelo calor, incluindo a
exaustão e a insolação, serão discutidas no Apêndice
B: Hipotermia e Ferimentos causados pelo calor.
Ava li aç ão inic i a l e
r e a nim aç ão de doente s
com queim a dur a s
Medidas salva-vidas para os doentes com lesões causadas
por queimadura incluem interromper o processo de
queimadura, garantir que a via aérea e ventilação estejam
adequadas e estabelecer acesso intravenoso.
Interromper o processo de queimadura
Remover completamente toda roupa do doente para
interromper o processo de queimadura; no entanto a
roupa aderida à pele não deve ser arrancada. Tecidos
sintéticos podem inflamar e queimar rapidamente em altas
temperaturas e derretem formando resíduos aquecidos
que continuam a queimar o doente. Ao mesmo tempo,
tome cuidado para evitar a hipotermia. Reconhecer que as
tentativas realizadas no local do atendimento para apagar
o fogo (por exemplo, "Parar, molhar e rolar"), embora
necessário, pode levar a contaminação da queimadura
com resíduos ou água contaminada.
Tenha cuidado ao remover qualquer roupa que esteja
contaminada por produtos químicos. Escove qualquer pó
químico seco da ferida. Os cuidadores também podem
ser feridos e devem evitar o contato direto com o produto
químico. Depois de retirar o pó, descontamine as áreas
de queimadura enxaguando com irrigação abundante
com solução salina morna ou lavagem em banho quente,
quando as instalações estão disponíveis e o doente é
capaz de ajudar.
Uma vez que o processo de queimadura foi
interrompido, cubra o doente com lençol quente, limpo
e seco para prevenir a hipotermia.
Providenciar controle da via aérea
A via aérea pode ficar obstruída não só da lesão direta (por
exemplo, lesão por inalação), mas também pelo edema
maciço resultante da lesão causada pela queimadura.
Edema normalmente não está presente imediatamente,
e sinais de obstrução podem inicialmente ser sutis, até
que o doente piore. É essencial a avaliação inicial para
determinar a necessidade de intubação endotraqueal.
n FIGURA 9-1  Fatores que aumentam o risco de obstrução de via
aérea superior são: extensão e profundidade da queimadura,
queimaduras localizadas na cabeça e face, lesão inalatória, trauma
associado, e queimaduras no interior da boca.
 AVALIAÇÃO INICIAL E REANIMAÇÃO DE DOENTES COM QUEIMADURAS 171

Fatores que aumentam o risco de obstrução da via aérea prolongado, intube o doente antes do transporte. Estridor
superior são o tamanho e profundidade das queimaduras, pode ocorrer tardiamente e indica a necessidade imediata
queimaduras localizadas na cabeça e face, lesão por de intubação. Queimaduras circunferenciais do pescoço
inalação, trauma local, queimaduras localizadas no podem levar a inchaço dos tecidos ao redor da via aérea;
interior da boca (n FIGURA 9-1). Queimaduras localizadas portanto, intubação precoce também está indicada para
na face e boca causam edema localizado e apresentam queimaduras de espessura total circunferencial do pescoço.
um risco maior de comprometimento da via aérea. Por
terem a via aérea menor, as crianças têm um risco maior
de problemas de obstrução da via aérea.
História de queimadura com confinamento em um
armadilha prevenção
ambiente fechado ou sinais de lesão de vias aéreas na chegada
Via aérea obstruída • Reconhecer a inalação de
ao departamento da emergência (ED) garantem a obtenção de em doente com fumaça como uma causa
vias aéreas definitiva do doente. Lesões térmicas da faringe lesão térmica pode potencial de obstrução da via
podem produzir edema acentuado da via aérea superior, não estar presente aérea decorrentes de lesão
sendo a proteção precoce da via aérea fundamental. As imediatamente. por partículas e substâncias
manifestações clínicas da lesão por inalação podem ser sutis químicas.
• Avalie o doente para queimaduras
e não aparecem com frequência nas primeiras 24 horas. Se circunferenciais do pescoço e
o médico atendente aguarda exames radiológicos de lesão tórax, que podem comprometer
pulmonar ou alterações na gasometria sanguínea, o edema a via respiratória e as trocas
da via aérea pode progredir e impedir a intubação, e uma via gasosas.
aérea cirúrgica pode ser necessária. • Doentes com lesão por
inalação estão em risco para
Quando em dúvida, examine a orofaringe do doente para obstrução brônquica por
detectar sinais de inflamação, lesão da mucosa, presença secreções e detritos, e podem
de fuligem e edema na faringe, tomando cuidado para exigir a broncoscopia. Coloque
não ferir ainda mais a área. Embora a laringe proteja a uma cânula de tamanho
via aérea subglótica da lesão térmica direta, a via aérea é adequado na via aérea — de
preferência um tamanho 8 mm
extremamente susceptível à obstrução como resultado da de diâmetro interno (ID) (tubo
exposição ao calor. Segundo a American Burn Life Support endotraqueal mínimo 7,5 mm
(ABLS) as indicações para intubação precoce são: ID em adultos).

•• Sinais de obstrução da via aérea (rouquidão,

estridor, uso de músculos respiratórios
acessórios, retração esternal)
•• Extensão da queimadura (área de superfície
corporal queimada > 40%-50%)
•• Queimaduras faciais extensas e profundas
•• Queimaduras no interior da boca
•• Edema significativo ou risco para edema de
orofaringe
•• Dificuldade para deglutir
•• Sinais de comprometimento respiratório:
incapacidade para eliminar as secreções
brônquicas, fadiga respiratória, ventilação ou
oxigenação deficientes
•• Diminuição do nível de consciência onde os reflexos
de proteção das vias respiratórias são prejudicados
•• Necessidade de transferência do doente grande
queimado com comprometimento de vias
aéreas sem pessoal qualificado para intubá-lo
durante o transporte
Um nível de carboxihemoglobina superior a 10% em
um doente que estava envolvido em um incêndio também
sugere lesão por inalação. Transferência para um centro
de queimados está indicada para doentes com suspeita de
lesão por inalação; no entanto, se o tempo de transporte for
assegure ventilação adequada
Lesão direta da via aérea inferior é rara e geralmente
está associada a inalação de vapor superaquecido ou
gases inflamáveis. Preocupações com a ventilação estão
relacionadas com três situações: hipóxia, intoxicação por
monóxido de carbono e lesão por inalação de fumaça.
A hipóxia pode estar relacionada à lesão
inalatória, ventilação inadequada por queimaduras
circunferenciais no tórax ou lesões traumáticas torácicas
não relacionadas à queimadura. Deve-se administrar
oxigênio suplementar com ou sem intubação.
Sempre considere a possível ocorrência de exposição
ao monóxido de carbono (CO) em doentes queimados em
ambientes fechados. O diagnóstico da intoxicação por CO
é feito primariamente pela história de exposição e medida
direta da carboxihemoglobina (HbCO). Doentes com níveis
de CO inferiores a 20% não costumam apresentar sinais e
sintomas. Níveis mais elevados de CO podem resultar em:
•• cefaleia e náusea (20% a 30%)
•• confusão (30% a 40%)
•• coma (40% a 60%)
•• morte (> 60%)
­172 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
A coloração vermelho-cereja da pele é rara e pode ocorrer
somente no doente moribundo. A grande afinidade do
CO pela hemoglobina (240 vezes a do oxigênio), faz com
que ele desloque o oxigênio da molécula de hemoglobina
e desvie a curva de dissociação da oxihemoglobina para a
esquerda. O CO dissocia-se muito lentamente e sua meia-
vida é de 4 horas se o doente respira ar ambiente. Em razão
da meia-vida de HbCO poder ser reduzida a 40 minutos
pela inalação de oxigênio a 100%, qualquer doente que
pode ter sido exposto ao CO deve receber oxigênio de alto
fluxo (100%) através de uma máscara de não-reinalação.
É importante colocar um tubo endotraqueal (ETT)
de tamanho adequado para a realização de ventilação,
limpeza de secreções e broncoscopia. Devem ser
utilizados tubos endotraqueais de pelo menos 7,5 mm
ou maior em adultos e 4.5 mm em crianças.
Determinações de gasometria arterial devem ser obtidas
como uma linha de base para avaliar a condição pulmonar
do doente. No entanto, medida de PaO2 arterial não
confiável sugere envenenamento por CO, porque uma
pressão parcial de CO de apenas 1 mm Hg resulta em
um nível de HbCO de 40% ou maior. Portanto, medidas
basais de HbCO devem ser obtidas e 100% de oxigênio
deve ser administrado. Se a dosagem de HbCO não está
disponível e o doente esteve envolvido em incêndio
em um ambiente fechado, o tratamento empírico com
oxigênio a 100% durante 4 a 6 horas é razoável como um
tratamento eficaz para a intoxicação pelo CO e com poucas
desvantagens. Uma exceção é o doente portador de doença
pulmonar obstrutiva crônica, que deve ser monitorizado
atentamente quando é administrado oxigênio a 100%.
Oximetria de pulso não pode ser utilizada como regra
em envenenamento por monóxido de carbono, porque
a maioria dos oxímetros não consegue distinguir a
oxihemoglobina da carboxyhemoglobina. Em um
doente com intoxicação pelo CO, o oxímetro pode ler
saturação de 98% a 100% e que não reflete a saturação
de oxigênio real do doente, que deve ser obtida a partir de
gasometria arterial. Uma discrepância entre a gasometria
arterial e o oxímetro pode ser explicada pela presença de
carboxihemoglobina ou uma amostra venosa inadvertida.
Pode ocorrer Inalação de cianeto, a partir dos produtos
de combustão em queimaduras que ocorrem em espaços
confinados e, nesse caso o médico atendente deve
consultar um centro de queimados ou de controle de
veneno. Um sinal de potencial toxicidade do cianeto é sua
persistente e inexplicável profunda acidose metabólica.
Não há nenhum papel para a terapia de oxigênio
hiperbárico na reanimação primária de um doente com
lesão crítica por queimadura. Uma vez que os princípios
do ATLS são seguidos para estabilizar o doente, consulte
o centro de queimados local para outras orientações se a
oxigenoterapia hiperbárica poderá beneficiar o doente.
Produtos de combustão, incluindo partículas de
carbono e vapores tóxicos, são causas importantes de
lesão inalatória. Partículas de fumaça se instalam nos
bronquíolos distais, levando a danos e morte das células da
mucosa. O dano das vias respiratórias leva a uma resposta
inflamatória aumentada, que por sua vez leva ao aumento
de extravasamento capilar, resultando em aumento da
necessidade de infusão de líquidos e problemas na difusão
de oxigênio. Além disso, as células necróticas tendem a
morrer e obstruir a via aérea. Clearance diminuído da
via aérea produz obstruções que resultam em um risco
aumentado de pneumonia. Não apenas o cuidado dos
doentes com lesão de inalação é mais complexo, mas a
mortalidade é o dobro quando comparado com outros
indivíduos queimados que não sofreram inalação.
A Associação Americana de Queimadura definiu dois
critérios para o diagnóstico da lesão por inalação por fumaça:
(1) exposição a um agente combustível, e (2) sinais de exposição
à fumaça na via aérea inferior, abaixo das cordas vocais,
visualizados pela broncoscopia. A possibilidade de lesão
por inalação por fumaça é muito maior se a queimadura
ocorreu em um lugar fechado. Exposição prolongada também
aumenta a probabilidade de lesão por inalação por fumaça.
Como uma linha de base para avaliar o estado pulmonar
de um doente com lesão por inalação de fumaça, o
médico atendente deve obter uma radiografia de tórax e
determinação de gasometria arterial. Esses valores podem
deteriorar-se ao longo do tempo; valores normais na
admissão não excluem lesão por inalação. O tratamento da
lesão por inalação de fumaça é favorável. Um doente com
uma alta probabilidade de lesão por inalação de fumaça,
associado a uma queimadura significativa (ou seja, maior
que 20% de área de superfície corporal total [ASCT] em
um adulto, ou superior a 10% ASCT em doentes com
menos de 10 anos ou maiores que 50 anos de idade) deve
ser intubado. Se a condição hemodinâmica do doente e
lesão na coluna vertebral foram excluídas, eleve a cabeça
e o tórax do doente a 30 graus para ajudar a reduzir o
edema de parede do pescoço e tórax. Se uma queimadura
de espessura total da parede torácica anterior e lateral
leva a severa restrição de movimento de parede do tórax,
mesmo na ausência de uma queimadura circunferencial,
a escarotomia na parede torácica pode ser necessária.
Tratamento da circulação com a
reanimação do choque causado pela
queimadura
Em doentes gravemente queimados, a avaliação do volume
sanguíneo circulante costuma ser difícil. Além disso,
doentes gravemente queimados podem ser portadores de
outras lesões que também causem choque hipovolêmico.
O choque deve ser tratado segundo os princípios de
reanimação conforme já assinalado anteriormente. Ver
Capítulo 3: Choque. A reanimação com fluidos para o
tratamento da queimadura também deve ser realizada. Em
contraste com a reanimação para outros tipos de trauma
 AVALIAÇÃO INICIAL E REANIMAÇÃO DE DOENTES COM QUEIMADURAS 173
nos quais o déficit de líquidos é geralmente secundário
à perda hemorrágica, a reanimação por queimadura é
necessária para substituir as perdas líquidas contínuas de
extravasamento capilar devido à inflamação. Portanto,
os médicos assistentes devem fornecer líquidos para
reanimação de doentes com queimaduras parcial profunda
e de espessura total maior que 20% SCT, tomando cuidado
para não exagerar na reanimação (n FIGURA 9-2).
Após estabelecer a permeabilidade da via aérea
e identificar e tratar as lesões que implicam em risco
iminente de vida, devem ser providenciados acessos
venosos. Para tanto, devem-se estabelecer imediatamente
acessos venosos com cateter de grande calibre (no mínimo
# 16G) introduzido em veia periférica. Se a extensão da
queimadura não permitir a introdução do cateter através
de pele íntegra, faça a punção através da pele queimada.
Tendo em vista a alta incidência de flebites e flebites
sépticas nas veias safenas, os membros superiores são
preferíveis aos inferiores para o acesso venoso. Se acessos
venosos periféricos não podem ser obtidos, considere o
acesso venoso central ou infusão intraóssea.
Deve-se iniciar a infusão com solução cristalóide
isotônica, preferencialmente com solução de Ringer lactato.
Esteja ciente de que o edema resultante pode desalojar
linhas intravenosa periféricas. Considere a colocação de
cateteres mais longos em queimaduras maiores.
Aferições da pressão arterial podem ser difíceis de obter
e podem não ser confiáveis em doentes com queimaduras
graves. Inserir um cateter urinário permanente em todos
os doentes que estão recebendo fluidos de reanimação de
queimados e monitore a saída de urina para avaliar a perfusão.
Diurese osmótica (por exemplo, glicosúria ou uso de manitol)
pode aumentar o débito urinário superestimando a perfusão.
A infusão inicial de fluidos utilizada anteriormente para
reanimação do queimado foi atualizada pela Associação
n FIGURA 9-2  Doentes com queimaduras necessitam reanimação com
solução de Ringer lactato começando em 2 mL por quilograma de peso
corporal por porcentagem ASCQ de queimaduras de espessura parcial
e queimaduras de espessura total durante as primeiras 24 horas para
manter a adequada perfusão, titulada a cada hora.
armadilha prevenção
Cateteres • Lembre-se que o edema leva
intravenosos e tempo para desenvolver.
tubo endotraqueal • Use cateteres longos
podem mobilizar intravenosos para compensar o
após a reanimação. edema inevitável que ocorrerá.
• Não cortar tubos endotraqueais
e avaliar regularmente seu
posicionamento.
Americana de Queimados para refletir preocupações
sobre excesso de reanimação quando é utilizada a fórmula
de Parkland tradicional. As diretrizes do consenso atual
orientam que a reanimação com fluidos deve ser iniciada
com 2 mL de Ringer lactato x peso do corpo do doente em kg
x % ASCQ para queimaduras de segundo e terceiro graus.
O volume de líquido estimado é então oferecido da
seguinte maneira: metade do volume total estimado é
administrado nas primeiras 8 horas após a queimadura. Por
exemplo um homem de 100 Kg com 80% de ASCT queimada
necessita de 2 x 80 x 100 = 16.000 mL em 24 h. Metade
desse volume calculado (8.000 mL) deve ser infundido nas
primeiras 8 horas, portanto o doente deve receber 1.000 a
2.000 mL /hora. O restante deve ser administrado nas 16
horas seguintes.
É importante entender que qualquer fórmula de reposição
serve apenas para uma estimativa da necessidade inicial.
Após essa quantidade inicial a reposição volêmica oferecida
deve ser ajustada e baseada no debito urinário de 0,5mL/kg/h
em adultos e 1 mL/kg/h para crianças menores de 30 Kg.
A taxa real de volume que um doente necessita depende
da gravidade da queimadura, porque queimaduras maiores
e mais profundas exigem proporcionalmente mais volume.
Lesão por inalação também aumenta a quantidade de
volume necessária. Se a taxa de infusão inicial de fluidos
falhar em produzir um débito urinário adequado, aumente a
reposição até que a meta de produção de urina seja alcançada.
No entanto, não diminua vertiginosamente a taxa de infusão
venosa pela metade nas primeiras 8 horas; pelo contrário,
a redução na taxa de infusão IV deve ser baseada no débito
urinário. Bolus de fluido devem ser evitados a menos que
o doente esteja hipotenso. Débito urinário baixo é melhor
tratado com infusão de mais volume.
Reanimação de doentes pediátricos com queimaduras
(n FIGURA 9-3) deve iniciar com 3 mL/kg/% ASCQ; isto
equilibra uma exigência maior de volume de reanimação
devido à maior área de superfície por unidade de massa
corpórea com o menor volume intravascular, aumentando
o risco de sobrecarga de volume. Crianças muito pequenas
(ou seja, < 30 kg), devem receber os fluidos de manutenção
de glicose (glicose 5% em Ringer lactato), além do fluido
de reanimação de queimadura n TABELA 9-1 apresenta as
taxas de fluido ajustadas ao débito urinário esperado
de acordo com o tipo de queimadura.
­174 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas

armadilha prevenção
Reanimação a • Administração de líquidos
mais ou a menos deve ser baseada na resposta
de doentes fisiológica do doente,
queimados. ajustando-se a quantidade
de volume para mais ou para
menos baseada no débito
urinário.
• Reconhecer os fatores que
alteram a reposição volêmica
e o débito urinário, como as
lesões por inalação, idade do
doente, insuficiência renal,
diuréticos e álcool.
• Taquicardia é um marcador
n FIGURA 9-3  Reanimação de doentes pediátricos queimados deve pobre durante a reanimação
equilibrar a exigência maior de volume de reanimação devido à maior do doente queimado. Utilize
área de superfície corpórea por unidade de massa corpórea com o menor outros parâmetros para melhor
volume intravascular, que aumenta o risco de sobrecarga de volume. avaliar a resposta fisiológica à
reposição volêmica.
É importante compreender que reanimação a menos
resulta em hipoperfusão e lesão orgânica final. Reanimação
a mais resulta em aumento do edema, que pode levar a multifatorial, incluindo reanimação a mais ou infusão de
complicações, tais como progressão de profundidade de grandes volumes de solução salina durante a reanimação.
queimadura ou síndrome compartimental abdominal
e de extremidades. O objetivo da reanimação é manter
o delicado equilíbrio de perfusão adequada conforme ava li aç ão do doente
indicado pelo débito urinário.
Arritmias cardíacas podem ser o primeiro sinal de hipóxia
e distúrbios hidroeletrolíticos ou ácido-base; portanto, Além de uma história clínica detalhada (AMPLA), é
o eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado quando importante estimar o tamanho da área de superfície
ocorrem distúrbios do ritmo cardíaco. Acidemia persistente corporal queimada e a profundidade da lesão causada
em doentes com lesões decorrentes de queimadura pode ser pela queimadura.

tabela 9-1 quantidade de volume a ser infundido e débito urinário esperado

de acordo com o tipo de queimadura

CATEGORIA DA VOLUME DE LÍQUIDO A SER

QUEIMADURA IDADE E PESO INFUNDIDO DÉBITO URNIÁRIO

Queimadura por fogo Adultos e adolescente 2 mL RL x Kg x ASC 0,50 mL/Kg/h

ou água quente (≥14 anos)
30–50 mL/h

Crianças (<14 anos) 3 mL RL x Kg x ASC 1 mL/Kg/h

Lactantes e crianças 3 mL RL x Kg x ASC 1 mL/Kg/h

jovens (≤30 Kg)
+ solução glicosada de manutenção

Queimadura elétrica Todas as idades 4 mL RL x Kg x ASCQ até diurese clara 1-1,5 mL/Kg/h até diurese
clara

RL = solução de Ringer lactato; ASCT = área de superfície corpórea total

 AVALIAÇÃO DO DOENTE 175

História cardíaca, pulmonar e/ou renal e uso de medicamentos.

A história das circunstâncias em que ocorreu a lesão é
extremamente valiosa no tratamento do doente queimado.
A vítima pode sofrer lesões associadas durante as tentativas
para escapar do fogo. Explosões podem arremessar o doente
a distância e provocar fraturas ou lesões internas, como lesões
do SNC, miocárdicas, pulmonares e abdominais. É essencial
que se determine o momento em que ocorreu a queimadura.
Na existência de queimaduras em ambientes fechados deve-
se suspeitar de lesão por inalação e lesão cerebral anóxica se
houver associação com perda de consciência.
A história clínica, obtida através do doente ou da família,
deve incluir um breve interrogatório sobre doenças
preexistentes: diabetes, hipertensão arterial, doença
A existência prévia de alergia ou de hipersensibilidade
também é importante. Alguns doentes podem tentar o
suicídio por queimaduras e o médico deve estar atento à
essa possibilidade. Além disso a história do doente deve
ser condizente com o padrão de queimadura. Se a história
for “suspeita” o médico assistente deve se preocupar com a
possibilidade de maus tratos. Também deve ser investigado
o estado de imunização do doente contra o tétano.
área de superfície corpórea queimada
A “regra dos nove” é uma regra prática e útil para determinar
a extensão da queimadura (n FIGURA 9-4). O corpo de um
adulto é dividido em regiões anatômicas que representam

Pediátrico
9% 9%

4.5%
4,5%
4.5%
4,5% 4.5%
4,5%
4.5%
4,5%
13%
18%

2.5% 2.5%
2,5% 2,5%

7% 7% 7%
7%

Adulto
4,5%
4.5% 4,5%
4.5%
n FIGURA 9-4  Regra dos Nove. Este guia
prático é utilizado para avaliar a gravidade das
queimaduras e determinar a quantidade de
volume a ser administrado. O corpo do adulto
geralmente é dividido em áreas de superfície de
18% 9% cada e/ou frações ou múltiplos de 9%.

18%
4.5%
4,5% 4.5%
4,5% 4.5%
4,5% 4.5%
4,5%

1%

9% 9% 9% 9%

Advanced Traum a Life SupportforDoctors

StudentCourse M anual,8e
Am erican College ofSurgeons
Figure# 09.01
Dragon y M edia Group
11/26/07
­176 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
9%, ou múltiplos de 9%, da superfície corporal total. A área
de superfície corporal (ASC) da criança é consideravelmente
diferente daquela do adulto. Na criança, a cabeça corresponde
a uma porcentagem maior e os membros inferiores a uma
porcentagem menor do que no adulto. A porcentagem
da superfície corporal total que corresponde à cabeça de
uma criança é duas vezes maior que a do adulto normal. A
palma da mão do doente (incluindo os dedos) representa
aproximadamente 1% de sua superfície corporal.A regra
dos nove ajuda a avaliar a extensão das queimaduras
com distribuição irregular e é a ferramenta preferencial
para calcular e documentar a extensão da queimadura.
armadilha prevenção
Estimar a • Não incluir áreas de lesões
queimadura a superficiais na estimativa do
mais ou a menos. tamanho da área queimada.
• Utilize a regra dos nove
reconhecendo que as crianças
possuem cabeça proporcionalmente
maior que os adultos.
• Para cálculo de área queimada
irregular utilize a palma da mão do
doente junto com os dedos que
representam 1% de área corpórea
queimada.
• Lembre-se de rodar o doente para
avaliar seu dorso.
profundidade da queimadura
A profundidade da queimadura é importante para avaliar
sua gravidade, para planejar o tratamento da ferida e
para prever os resultados funcionais e cosméticos finais.
Queimaduras de primeiro grau ou superficiais (p. ex.:
queimadura solar), são caracterizadas por eritema, dor
e ausência de bolhas. Elas não determinam risco de vida
e geralmente não necessitam reposição endovenosa de
fluidos. A discussão deste tipo de queimadura não será
aprofundada neste capítulo.
Queimaduras de segundo grau ou de espessura parcial são
caracterizadas pela aparência vermelha ou mosqueada e
presença de edema e bolhas. Podem ser de espessura parcial
superficial ou espessura parcial profunda. Queimaduras de
espessura parcial superficiais são úmidas, dolorosamente
hipersensíveis (mesmo à corrente de ar), caracterizadas
pela aparência rósea e dolorosas ao toque (n  FIGURA 9-5
A e B). Queimaduras de espessura parcial profunda são
mais secas, menos dolorosas, com bolhas, avermelhadas
ou manchadas na aparência e menos dolorosas ao toque
(n FIGURA 9-5 C).
Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total
costumam ser escuras e ter aparência de couro (n FIGURA
9-5 D). A pele também pode apresentar-se translúcida, ou
com aspecto de cera. A superfície é indolor e geralmente
seca e pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão
local. Há pouco edema no tecido com queimadura de
espessura total, no entanto a área ao redor da queimadura
pode apresentar um edema significativo.
ava li aç ão secundá r i a e
medida s aux ili a r e s
Aspectos fundamentais da avaliação secundária e medidas
auxiliares incluem exame físico; documentação; exames
básicos, incluindo exames laboratoriais e radiografias;
manutenção da circulação periférica em queimaduras
circunferenciais de extremidades; sondagem gástrica;
narcóticos, analgésicos e sedativos; cuidados com a ferida;
antibióticos; e Imunização antitetânica.
Documentação
Logo após a admissão do doente no departamento de
emergência, deve ser iniciado o preenchimento de
uma folha de registro, descrevendo o tratamento que
lhe foi ministrado, incluindo a quantidade de fluidos
administrados e um diagrama mostrando a área e a
profundidade das queimaduras. Esta folha de registro
deve acompanhar o doente quando for transferido para
uma unidade de queimados.
Exames Básicos para Doentes com
Queimaduras Importantes
Deve-se obter amostras para hemograma, tipagem
sanguínea e provas cruzadas, HbCO (carboxihemoglobina),
glicemia, eletrólitos e teste de gravidez em todas as
mulheres em idade fértil. Uma amostra de sangue arterial
também deve ser retirada para determinação da gasometria
e dosagem de HbCO. Deve ser realizada uma radiografia
de tórax nos doentes intubados ou com suspeita de lesão
por inalação de fumaça, que pode ser repetida conforme
a necessidade. Outras radiografias podem ser solicitadas
para avaliar lesões associadas.
Manutenção da circulação
periférica em queimaduras
circunferenciais de extremidades
O objetivo da avaliação da circulação periférica no doente
queimado é excluir a síndrome compartimental. A síndrome
compartimental é causada pelo aumento da pressão dentro
do compartimento muscular, o que interfere na perfusão das
estruturas dentro desse compartimento. Em queimaduras,
esta condição resulta da combinação da diminuição de
elasticidade da pele e do aumento do edema dos tecidos
moles. A perfusão da musculatura do compartimento é a
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIO E MEDIDAS AUXILIARES 177

Epiderme Espessura parcial,

segundo grau

Derme
Epiderme Espessura parcial,
segundo grau

Tecido
Derme
Subcutâneo

Tecido
• Bolhas
• Subcutâneo
Dolorosa
• Superfície úmida
ou “lacrimejante”
• Bolhas
• Dolorosa
• Superfície úmida
ou “lacrimejante”

Epiderme
Espessura total,
terceiro grau
Derme
Epiderme
Espessura total, C
Tecido terceiro grau
Subcutâneo
Derme

• Aparência de couro
Tecido ou
• Esbranquiçada
Subcutâneo
mosqueada
• Tecido morto
•• Geralmente indolor
Aparência de couro
• Esbranquiçada ou
mosqueada
• Tecido morto
• Geralmente indolor

B D
n FIGURA 9-5  Profundidade da Queimadura. A. Queimadura de espessura parcial superficial. B. Queimadura de espessura parcial.
C. Queimadura de espessura parcial profunda. D. Queimadura de espessura total em membro superior e dorso.

•• Inchaço tenso do compartimento afetado

maior preocupação relacionada às extremidades. Apesar
da necessidade de uma pressão compartimental maior
que a pressão arterial sistólica para que haja ausência de
pulso distal à queimadura, uma pressão compartimental
>30 mmHg pode causar necrose do músculo. A partir do
momento que o pulso está ausente pode ser tarde demais
para salvar o músculo. Portanto, o médico deve estar atento
para os sinais de síndrome compartimental:
•• Dor maior que a esperada e desproporcional ao
estímulo ou lesão
•• Dor ao estiramento passivo do músculo afetado
•• Parestesias ou alteração da sensibilidade distal
no compartimento afetado
Um alto índice de suspeita é necessário quando os
doentes são capazes de cooperar com o exame clínico.
Síndrome compartimental também pode ocorrer devido
a queimaduras circunferenciais no tórax, levando a um
maior pico de pressão inspiratório ou no abdome levando
a síndrome compartimental abdominal. Escarotomias
torácica e abdominal realizadas ao longo das linhas
axilares anteriores combinadas com uma incisão em cruz
­178 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas

na linha clavicular e junção do tórax e abdome geralmente cuidados com a ferida

aliviam o problema.
Para manter a circulação periférica em doentes com As queimaduras de espessura parcial (segundo grau) são
queimaduras circunferenciais de extremidades, o médico dolorosas quando o ar passa sobre a superfície queimada. A
assistente deve: cobertura da área queimada com um pano limpo aplicado
delicadamente impede o contato com o ar corrente e alivia
•• Remover todas as joias e placas de identificação a dor. Não se deve romper as bolhas ou aplicar agentes
de alergia das extremidades do doente. antissépticos nessa fase. Qualquer substância aplicada
•• Avaliar a circulação distal, observando se há previamente deve ser removida antes que possam ser
cianose, se o enchimento capilar é lento, ou se usados agentes antibacterianos tópicos apropriados. A
existem sinais progressivos de comprometimento
neurológico, por exemplo, parestesia e dor aplicação de compressas frias pode causar hipotermia.
em tecidos profundos. A avaliação de pulsos Não use água fria em doentes com queimaduras extensas
periféricos em doentes queimados é realizada (> 10% ASCQ). Uma queimadura recente é uma área
com maior segurança por ultra-som Doppler. limpa que deve ser protegida da contaminação. Quando
•• A dificuldade circulatória que resulta da necessário, limpe uma ferida suja com soro fisiológico
queimadura circunferencial de um membro estéril. Garanta que todos os indivíduos que forem entrar
pode ser aliviada pela escarotomia, mas sempre em contato com a ferida usem luvas e avental e minimize
após consultar um cirurgião. As escarotomias o número de cuidadores sem equipamento de proteção
não costumam ser necessárias nas primeiras 6
horas após uma queimadura. no ambiente do doente.
•• Um procedimento de fasciotomia raramente
se torna necessário. Entretanto, pode ser armadilha prevenção
indicado para restaurar a circulação em doentes
com trauma ósseo associado, com lesões
Doente desenvolve • Lembre que o edema
por esmagamento, com lesão elétrica de alta
lesão em tecidos demora para aparecer.
voltagem ou com queimaduras acometendo
profundos devido a • Reavalie ou evite curativos
tecidos abaixo da aponeurose.
constrição do curativo. circunferenciais.
•• Embora diagramas de escarotomia padrão • Remova anéis e roupas que
geralmente são seguidos, sempre tente fazer causem constrição.
uma incisão na pele através da área queimada
e não na pele não queimada (se a pele não
Doente desenvolve • Reconheça que a
queimada está presente). Lembrar que a pele
lesão de tecidos pele queimada é
queimada irá provavelmente ser desbridada no
centro de queimaduras. profundos decorrentes inelástica. Queimaduras
de queimaduras circunferenciais
constritivas. podem necessitar de
escarotomias.
sondagem gástrica
Antibióticos
A sonda gástrica deve ser colocada e mantida aberta
se o doente apresentar náusea, vômitos, distensão Antibióticos profiláticos não estão indicados na fase
abdominal, ou se a queimadura envolver mais de 20% inicial logo após as queimaduras. Os antibióticos devem
ASCQ. Em tais doentes, é essencial que a sonda gástrica ser reservados para o tratamento de infecções.
seja colocada e esteja funcionando antes de uma eventual
transferência. imunização anti-tetânica
Narcóticos, analgésicos e sedativos É muito importante a determinação do estado de
imunização do doente. (Ver Imunização Antitetânica.)
O doente portador de queimaduras extensas pode estar
ansioso e agitado devido à hipoxemia ou à hipovolemia
mais do que à dor. Consequentemente, responde melhor ao
lesões específicas por
oxigênio ou à administração de líquidos, do que ao uso de queimaduras
analgésicos, narcóticos ou sedativos que podem mascarar
os sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Os narcóticos, os Embora a maioria dos ferimentos sejam por queimadura
analgésicos e os sedativos devem ser administrados em térmica, existem outras causas de queimaduras
doses pequenas e frequentes e apenas por via intravenosa. que merecem especial consideração, incluindo as
Lembre-se que o simples ato de cobrir a queimadura já queimaduras químicas, elétricas e as causadas pelo piche
leva ao alívio da dor. quente, bem como as queimaduras que indiquem abuso.

queimadura químicas
A lesão química pode resultar da exposição a ácidos,
álcalis, ou derivados do petróleo. Queimaduras ácidas
causam uma necrose de coagulação do tecido circundante,
que impede a penetração do ácido em certa medida.
Queimaduras por álcalis são geralmente mais graves do
que queimaduras por ácido, porque o álcali penetra mais
profundamente devido à necrose de liquefação do tecido.
É essencial remover rapidamente o produto químico
e cuidar imediatamente da ferida. As queimaduras
químicas são influenciadas pela duração do contato,
pela concentração e pela quantidade do agente químico.
Se o produto químico for em pó seco e ainda estiver
depositado na pele, deve-se removê-lo antes de iniciar
a irrigação com água. Logo após, irrigue imediatamente
o local com grandes quantidades de água aquecida, por
pelo menos 20 a 30 minutos, utilizando uma ducha
ou mangueira (n FIGURA 9-6). Queimaduras por álcalis
necessitam de irrigação mais prolongada. Agentes
neutralizantes não têm vantagem sobre a lavagem com
água, pois a reação com estes produtos, por si só, produz
calor e causa maior lesão tecidual. As queimaduras dos
olhos por álcalis exigem irrigação contínua durante as
primeiras 8 horas após a queimadura. Para facilitar esta
irrigação, pode-se fixar uma cânula de pequeno calibre
armadilha prevenção
Doente apresenta • Obter as informações
queimadura química do fabricante a respeito
e exposição a da substância em
componente não questão ou contatar o
conhecido. Centro Toxicológico
para identificar potencial
toxicidade da referida
substância.
n FIGURA 9-6  Queimadura Química. Remova imediatamente o produto
químico utilizando grande quantidade de água, durante pelo menos 20
a 30 minutos.
LESÕES ESPECÍFICAS POR QUEIMADURAS 179
no sulco palpebral. Há queimaduras específicas (como
queimaduras por ácido hidrofluorídrico) que requerem
consulta a um centro de queimados. É importante
determinar a natureza do produto químico e, se possível,
obter uma cópia das informações do fabricante para
pesquisar a respeito da toxicidade local e sistêmica da
substância. Cuidadores também devem tomar cuidado
para se proteger da exposição inadvertida durante o
processo de descontaminação.
queimaduras elétricas
As queimaduras elétricas resultam do contato de uma
fonte de energia elétrica com o corpo do doente. O
corpo pode servir como condutor da energia elétrica
e o calor gerado resulta em lesão térmica dos tecidos.
Diferentes velocidades de perda de calor por parte de
tecidos superficiais e profundos são responsáveis pela
coexistência de pele aparentemente normal com necrose
muscular profunda. Portanto, as queimaduras elétricas
frequentemente são mais graves do que parecem à
inspeção externa, e as extremidades, especialmente os
dedos estão particularmente propensos à lesão. Além
disso, a corrente elétrica passa por vasos sanguíneos e
nervos e pode causar trombose local e lesão nervosa.
Graves ferimentos elétricos geralmente resultam em
contratura da extremidade afetada. Uma mão contraída
com um pequeno orifício de entrada elétrica deve alertar
o médico atendente que uma lesão de tecidos moles
profundos é provavelmente muito mais extensa do que é
visível a olho nu (n FIGURA 9-7). Doentes com queimaduras
elétricas frequentemente necessitam de fasciotomias e
devem ser transferidos precocemente para um centro
de queimados no início de seu tratamento.
n FIGURA 9-7  Queimadura Elétrica. Uma mão contraída com um
pequeno orifício de entrada elétrica deve alertar o médico atendente
que a lesão de tecidos moles profundos é provavelmente muito mais
extensa do que é visível a olho nu. Este doente precisou de uma
fasciotomia volar do antebraço para descomprimir o músculo.
­180 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
O atendimento imediato de um doente com queimadura
elétrica grave inclui a atenção à via aérea e à respiração, o
estabelecimento de acesso venoso em membro que não tenha
sido afetado, a monitoração eletrocardiográfica e a sondagem
vesical de demora da bexiga. A eletricidade pode causar
arritmias cardíacas que podem evoluir para parada cardíaca.
Monitorização prolongada é indicada para doentes que
demonstram a lesão da queimadura, perda de consciência,
exposição a alta tensão (> 1.000 volts) ou anormalidades do
ritmo cardíaco ou arritmias na avaliação inicial.
Como a eletricidade causa contrações forçadas dos
músculos, o médico deve examinar o doente para
procurar lesões musculoesqueléticas associadas,
incluindo a possibilidade de lesões vertebromedulares. A
rabdomiólise decorrente da propagação elétrica através do
músculo provoca liberação de mioglobina que pode causar
insuficiência renal aguda. Nestas circunstâncias, não cabe
esperar a confirmação laboratorial antes de instituir a
terapia para mioglobinúria. Se a urina estiver escura, deve-
se considerar a presença de hemocromógenos. Segundo
as diretrizes do consenso da Associação Americana
de Queimaduras (American Burn Association – ABA) a
fórmula para iniciar a reanimação por ferimentos de
queimaduras elétricas é 4 mL / kg / % ASCQ para garantir
uma produção urinária de 100 mL/ h em adultos e 1-1,5
mL/ kg / h em crianças com menos de 30 kg. Uma vez que
a urina se torna clara de pigmentação, diminuir a infusão
de fluidos IV para garantir um débito urinário padrão de
0.5mL/kg/h. Consultar uma unidade de queimados do
local antes de iniciar infusão de bicarbonato ou manitol.
queimadura por piche quente
Em ambientes industriais, indivíduos podem sofrer lesões
secundárias por piche quente ou asfalto. A temperatura do
armadilha prevenção
Doente com • Lembre-se que, em queimaduras
queimadura elétricas, a lesão muscular pode
elétrica que ocorrer com poucos sinais
evolui com externos de lesão.
insuficiência • Dosagem urinária positiva para
renal. mioglobina indica a necessidade
de administração de fluidos para
aumentar o débito urinário.
• Avaliar repetidamente o doente
vítima de queimadura elétrica
no sentido de diagnosticar
precocemente a síndrome
compartimental e a necessidade
da realização de fasciotomia.
• Doente com queimadura
elétrica pode apresentar
arritmias cardíacas e precisa
estar monitorizado e realizar
ecocardiografia.
piche derretido pode ser muito alta — até 232° C — quando
retirado do caldeirão. Um fator complicador é a adesão do
piche quente à pele e infiltração das roupas, resultando
em contínua transferência de calor. Tratamento inclui
refrigeração rápida do piche e cuidado para evitar trauma
adicional ao remover o piche. Vários métodos são descritos
na literatura; o mais simples é o uso de óleo mineral para
dissolver o piche. O óleo é inerte, seguro na pele lesada e
disponível em grandes quantidades.
padrões de queimadura que indicam abuso
É importante para o médico atendente ter a consciência
de que o ferimento de queimadura intencional pode
ocorrer tanto em crianças como em adultos. Os doentes
que são incapazes de controlar seu ambiente, tais como
os muito jovens e os muito velhos, são particularmente
vulneráveis ao abuso e negligência. Queimaduras circulares
e queimaduras com bordas claras e padrões únicos devem
levantar suspeitas; elas podem indicar que um cigarro ou
outro objeto quente (por exemplo, o ferro de engomar) foi
colocado em contato com a pele do doente. Queimaduras
nas solas dos pés da criança geralmente sugerem que a
criança foi colocada em pé na banheira com água quente.
Por outro lado, derramar água quente sobre ele ou ela,
com contato dos pés na banheira fria pode proteger a parte
inferior do pé. Queimadura localizada na face posterior
das pernas e nádegas pode indicar que um doente idoso
foi colocado sentado em uma banheira com água quente.
Lesões antigas causadas por queimaduras em um cenário
de uma nova lesão traumática, como uma fratura, também
devem levantar a suspeita de abuso. Acima de tudo, o
mecanismo e o padrão das lesões devem coincidir com a
história da lesão.
tr ansferência de doentes
Os critérios para transferência de doentes para centros
de queimados foram estabelecidos pela Associação
Americana de Queimados.
Critérios para transferência
Os seguintes tipos de queimaduras geralmente
necessitam transferência para um centro de queimados:
1. Queimaduras de espessura parcial
comprometendo mais que 10% ASCQ.
2. Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés,
genitália, períneo, ou comprometendo a pele
sobre as principais articulações.
3. Queimaduras de terceiro grau em qualquer
grupo etário.
4. Queimaduras elétricas, incluindo lesões por raios.
 LESÕES POR FRIO: EFEITOS TECIDUAIS LOCAIS 181

5. Queimaduras químicas.
6. Lesões por inalação. armadilha prevenção
7. Queimaduras em doentes com doenças prévias
que podem complicar o atendimento, prolongar Doente “perde” a • Reavaliar frequentemente a
intubação durante o permeabilidade da via aérea
a recuperação, ou elevar a mortalidade (por transporte. antes da transferência.
exemplo, diabetes, insuficiência renal). • Quando o doente apresenta
8. Qualquer doente queimado com trauma fatores de risco para lesão
concomitante (por exemplo, fraturas) na qual a por inalação ou recebeu
queimadura aumenta o risco de morbidade ou quantidades significativas de
fluidos para reanimação, entre
mortalidade. Em tais casos, se o trauma representa em contato com a instituição
um maior risco imediato, o doente pode ser que irá receber o doente
inicialmente estabilizado em um centro de trauma para discutir a necessidade
antes de ser transferido para uma unidade de de intubação antes da
queimados. A avaliação médica é necessária em tais transferência..
situações e deve ser considerada em conjunto com os
protocolos de controle médico regional e de triagem. Doente refere muita • Providenciar adequada
9. Crianças com queimaduras atendidas em hospitais dor nas trocas de analgesia antes da
curativo. manipulação do curativo.
sem pessoal qualificado ou sem equipamentos • Utilizar curativos não-
específicos para seu cuidado devem ser transferidas aderentes e lençóis limpos para
para um centro de queimados que atenda crianças. prevenção de contaminação
antes da transferência.
10. Queimaduras em doentes que irão necessitar de
suporte especial, tanto do ponto de vista social
como emocional, ou de reabilitação prolongada. O hospital que recebe • Assegurar as informações
o doente queimado apropriadas referentes ao
não é capaz de concluir doente queimado através
Em razão destes critérios serem tão abrangentes, o sobre o tamanho da de formulários próprios de
queimadura informada
médico atendente pode optar por consultar um centro nos documentos de transferências.
de queimados e determinar um plano de tratamento transferência.
adequado que evite a transferência. Por exemplo, no caso
de um doente com queimadura de espessura parcial em O hospital que recebe • Assegurar que as
mão ou rosto, que tenha um controle álgico adequado o doente queimado informações apropriadas
não é capaz de referentes a quantidade
com medicação via oral e possa ter suas queimaduras concluir a respeito de fluidos administrados e
tratadas à nível ambulatorial, pode evitar os custos de da quantidade de débito urinário do doente
fluidos administrados
transferência imediata para um centro de queimados. informada nos queimado sejam enviadas
documentos de com o doente.
transferência.
procedimentos de transferências
A transferência de qualquer doente deve ser planejada com
o médico do centro de queimados. Qualquer informação Tipos de lesões por frio
pertinente sobre exames, temperatura, pulso, líquidos
administrados e débito urinário, deve ser registrada em Dois tipos de lesão por frio são vistos no doente
folha adequada e enviada junto com o doente. Também traumatizado: Congelamento e lesão não congelante.
deve ser encaminhada qualquer outra informação que
seja considerada importante tanto para o médico que Congelamento
encaminha o doente como para o médico que irá receber
esse doente queimado. O congelamento é devido a lesão do tecido por formação de
cristais de gelo causando lesão de membrana celular, oclusão
microvascular e anóxia tecidual subsequente (n FIGURA 9-8). O
le sõe s p or fr io: efeitos dano tecidual também pode resultar da lesão de reperfusão
tec idua is lo c a is que ocorre no reaquecimento. O congelamento é classificado
em graus, primeiro, segundo, terceiro e quarto graus de
A gravidade das lesões por frio depende da temperatura, acordo com a profundidade de envolvimento.
da duração da exposição, das condições ambientais,
do grau de proteção conferida pelas roupas e do 1. Congelamento de primeiro grau: hiperemia e
estado de saúde do doente. Temperaturas mais baixas, edema estão presentes sem necrose da pele.
imobilização, exposição prolongada, umidade, presença 2. Congelamento de segundo grau: formação
de doença vascular periférica e de feridas abertas são de vesícula grande, clara acompanhada de
hiperemia e edema com necrose de pele de
fatores que aumentam a gravidade da lesão. espessura parcial.
­182 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
n FIGURA 9-8  Congelamento. O congelamento é devido à lesão
dos tecidos por formação de cristais de gelo dentro das células e por
oclusão microvascular que resulta em anóxia tecidual.
3. Congelamento de terceiro grau: necrose
do tecido subcutâneo e de espessura total
e comumente com formação de vesículas
hemorrágicas.
4. Congelamento de quarto grau: ocorre necrose
de pele de espessura total, incluindo o músculo e
osso com posterior necrose.
Embora a parte do corpo afetada se apresente
inicialmente endurecida, fria, branca e anestesiada, a
aparência da lesão muda durante o curso do tratamento
na medida que a área é aquecida e torna-se perfundida.
O regime de tratamento inicial se aplica a todos os graus
de lesão, e muitas vezes a classificação inicial da lesão
não é prognóstica. O tratamento cirúrgico final do
congelamento depende do nível de demarcação dos
tecidos perfundidos. Esta delimitação pode levar de
semanas a meses para chegar a uma fase final.
Lesão não Congelante
A lesão não congelante é devida ao comprometimento
do endotélio microvascular, estase e oclusão vascular.
O termo pé (ou mão) de trincheira ou pé (ou mão) de
imersão descreve um tipo de lesão não congelante que
pode acometer as mãos ou os pés, que afeta tipicamente
soldados, marinheiros ou pescadores e que resulta da
exposição crônica a ambiente úmido e a temperaturas
pouco acima do ponto de congelamento, ou seja 1,6 oC
a 10 oC. Embora o pé inteiro possa parecer preto, pode
não haver destruição de tecidos profundos. O quadro
evolui através da alternância de vaso-espasmo e de
vasodilatação arterial. Os tecidos afetados apresentam-se
frios e anestesiados no início e evoluem para a hiperemia
em 24 a 48 horas. Com a hiperemia surge uma sensação
intensa e dolorosa de queimação e de disestesia, assim
como lesões teciduais caracterizadas por edema, formação
de bolhas, vermelhidão, equimoses e ulcerações. Podem
surgir complicações de infecção local, como celulite,
linfangite ou gangrena. Bons cuidados higiênicos locais
podem evitar a ocorrência da maioria destas lesões.
Tratamento do Congelamento e das
Lesões Não Congelantes
O tratamento deve ser imediato para reduzir a duração do
congelamento dos tecidos. Entretanto, o reaquecimento
não deve ser iniciado se existir o risco de um novo
congelamento. Roupas úmidas e apertadas devem ser
substituídas por cobertores aquecidos e, desde que
possa ingerir líquidos, o doente deve receber líquidos
quentes por via oral. As medidas iniciais a serem tomadas
incluem a colocação da parte afetada em água circulante
a 40 oC (104 oF) até que ocorra o retorno da perfusão e
a coloração volte a ser rosada (o que leva, usualmente,
20 a 30 minutos). A melhor forma de conseguir, isto é,
no ambiente hospitalar, em um grande tanque como
uma banheira de hidromassagem com água circulante.
O calor seco deve ser evitado, assim como esfregar ou
massagear a área. O processo de reaquecimento pode ser
extremamente doloroso, sendo essencial que se utilizem
analgésicos adequados (narcóticos, infundidos por via IV).
Durante o reaquecimento, recomenda-se a monitoração
cardíaca. Aquecimento de grandes áreas pode resultar
em síndrome de reperfusão, com acidose, hipercalemia
e inchaço local; portanto, monitore o ritmo cardíaco e a
perfusão periférica durante o reaquecimento do doente.
Cuidados Locais no Congelamento
O objetivo do tratamento das lesões devidas a congelamento
é preservar os tecidos danificados, prevenindo a infecção,
evitando abrir vesículas não infectadas e elevando a parte
afetada que é deixada exposta ao ar ambiente. Os tecidos
lesados devem ser protegidos por uma tenda ou por outro
dispositivo de modo a não exercer pressão sobre eles.
Quando do tratamento de doentes com hipotermia,
é importante reconhecer as diferenças entre o
reaquecimento passivo e ativo. Reaquecimento passivo
envolve colocar o doente em um ambiente que reduza
a perda de calor (por exemplo, usando roupas secas e
cobertores) e se baseia no mecanismo de termorregulação
intrínseca do doente para gerar calor e elevar a temperatura
do corpo. Este método é usado para hipotermia leve. O
reaquecimento ativo envolve fornecer fontes adicionais de
energia de calor para o doente (por exemplo, administrar
solução endovenosa aquecida, colocação de almofadas
aquecidas em áreas de alto fluxo vascular como a virilha e
axila e iniciar desvio circulatório). O reaquecimento ativo
é usado para doentes com hipotermia moderada e grave.
Embora os doentes possam encontrar-se desidratados,
apenas raramente a perda de líquidos é suficientemente
grande a ponto de exigir medidas de reanimação com

o uso de soluções endovenosas. A adoção de medidas
de profilaxia antitetânica depende do estado prévio de
imunização do doente. O uso de antibióticos por via
sistêmica deve ser reservado para infecções já instaladas.
As feridas devem ser mantidas limpas e as bolhas não
infectadas devem ser deixadas intactas por 7 a 10 dias,
com o intuito de oferecer um curativo biológico estéril,
capaz de favorecer a epitelização subjacente. A nicotina e,
portanto, o tabaco, assim como quaisquer outros agentes
vasoconstritores devem ser evitados. Atividades físicas
mais intensas são proibidas até a resolução do edema.
Numerosas medidas adjuvantes foram tentadas para
restaurar o fornecimento de sangue ao tecido afetado pelo
frio. Infelizmente, em sua maioria, todas mostraram-se
ineficazes. Bloqueio simpático (por exemplo, simpatectomia
ou drogas) e agentes vasodilatadores não provaram serem
úteis para alterar a progressão da lesão aguda causada pelo
frio. Da mesma forma, heparina e oxigenoterapia hiperbárica
também falharam em demonstrar benefícios substanciais
de tratamento. Várias séries de casos retrospectivos têm
sugerido que agentes trombolíticos podem mostrar alguma
promessa, mas apenas quando a terapia trombolítica for
administrada nas primeiras 23 horas da lesão congelante.
No caso das lesões por frio em geral, a avaliação
da profundidade e extensão das lesões teciduais não
costuma ser precisa até que ocorra a demarcação da área
afetada. Para tanto podem ser necessárias semanas ou
mesmo meses de observação. Por isso, o desbridamento
cirúrgico precoce ou a amputação raramente são
indicados na fase inicial, a não ser que ocorra infecção.
le sõe s p or fr io:
hip oter mi a sis têmic a
Doentes traumatizados também são suscetíveis à hipotermia
e qualquer grau de hipotermia em doentes traumatizados
pode ser danoso. Entende-se por hipotermia o estado no qual
a temperatura central do doente cai abaixo de 36 oC (96.8 oF)
e por hipotermia grave a temperatura central abaixo de 32 oC
armadilha prevenção
Doente se torna • Lembre-se, a termorregulação é
hipotérmico. difícil em doentes portadores de
lesão por queimaduras.
• Se for irrigar as queimaduras. utilize
solução salina aquecida.
• Aqueça o ambiente.
• Utilize lâmpadas de aquecimento
e cobertores para reaquecer o
doente
• Use fluidos EV aquecidos.
RESUMO DO CAPÍTULO 183
(89.6 oF). A hipotermia é comum em doentes traumatizados
graves, mas a queda progressiva da temperatura central pode
ser limitada com a infusão de fluídos e sangue aquecidos,
exposição sensata do doente, e aquecimento do ambiente.
Evitar a hipotermia iatrogênica durante a exposição e infusão
de líquidos é importante, pois a hipotermia pode piorar a
coagulopatia e afetar a função orgânica.
Os sinais de hipotermia e seu tratamento são
explicados em mais detalhes no Apêndice B: Hipotermia
e lesões térmicas.
Trabalho em equipe
O líder da equipe deve:
•• Certificar-se de que a equipe de trauma
reconhece os aspectos específicos do
tratamento de doentes com queimadura e é
capaz de aplicar os princípios do ATLS nesse
tipo de doente.
•• Ajudar a equipe a reconhecer a importância
de limitar a exposição do doente a fim de
minimizar a hipotermia e infecção da área
queimada.
•• Incentivar a equipe de trauma a comunicar-se
precoce e regularmente sobre os desafios de
reanimar um doente queimado (por exemplo,
acesso IV e necessidade de escarotomias).
r e sumo do c a pítulo
1. Queimaduras são exclusivas; a inflamação/
edema causada pela queimadura pode não ser
imediatamente evidente e requer a compreensão
da sua fisiopatologia.
2. Medidas salvadoras para doentes com queimaduras
incluem interromper o processo de queimadura,
reconhecendo a lesão por inalação e garantindo
uma via aérea pérvia, oxigenação e ventilação
adequadas e rapidamente conseguir um acesso
venoso e iniciar a reposição volêmica.
3. Reanimação volêmica é necessária para manter a
perfusão decorrente da perda de fluidos causadas
pela inflamação. A resposta inflamatória que conduz
as necessidades circulatórias está diretamente
relacionada ao tamanho e profundidade da
queimadura. Apenas queimaduras de segundo
e terceiro graus são incluídas no cálculo da
reposição volêmica. A “regra dos nove” é uma
­184 CAPÍTULO 9 n Lesões Térmicas
regra prática e útil para determinar a extensão
da queimadura. A área de superfície corporal da
criança é consideravelmente diferente. Na criança,
a cabeça corresponde a uma percentagem maior e
os membros inferiores a uma percentagem menor
do que no adulto.
4. Deve-se ter atenção especial aos problemas próprios
das queimaduras. A intoxicação por monóxido
de carbono deve ser suspeitada e diagnosticada.
Queimaduras circunferenciais podem necessitar
de escarotomia.
5. Outras causas de queimaduras devem ser
reconhecidas e iniciado o tratamento adequado.
Queimaduras químicas requerem retirada imediata
das roupas e irrigação com grande quantidade
de água para evitar mais lesão. Queimaduras
elétricas podem estar associadas com grandes
lesões ocultas. Doentes com queimaduras têm
um risco aumentado de hipotermia. A analgesia
adequada não pode ser subestimada.
6. A Associação Americana de Queimaduras
identificou os tipos de queimaduras que geralmente
necessitam transferência para um centro de
queimados. Os princípios de transferência são
semelhantes aos doentes não queimados, mas
incluem uma avaliação precisa da profundidade
e extensão da queimadura.
7. O tratamento inicial dos doentes com lesões por
frio inclui realizar o ABCDEs da reanimação,
reconhecer o tipo e extensão da lesão por frio,
medir a temperatura central do doente, iniciar um
registro de tratamento, e iniciar precocemente as
técnicas de reaquecimento.
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10 TRAUMA PEDIÁTRICO

Traumatismos ainda são a causa mais comum de óbitos e sequelas na infância. A morbidade
e mortalidade ultrapassam todas as principais doenças da criança e do adulto jovem, sendo o
trauma o maior problema de saúde pública e de atendimento nesta população.
Capítulo 10 sumário
Objetivos Trauma abdominal
• Avaliação
Introdução • Métodos Diagnósticos Auxiliares
• Abordagem Não Operatória
Tipos e padrões de lesões • Lesões Viscerais Específicas

características próprias dos doentes pediátricos traumatismO craniencefálicO

• Tamanho, Forma e Área de Superfície Corporal • Avaliação
• Esqueleto • Abordagem
• Status Fisiológico
• Efeitos a Longo Prazo traumatismo vértebromedular
• Equipamento • Diferenças Anatômicas
• Considerações Radiológicas
Via aérea
• Anatomia Trauma musculoesquelético
• Abordagem • História
• Perda Sanguínea
respiração • Considerações Especiais sobre o Esqueleto Imaturo
• Respiração e Ventilação • Princípios de Imobilização
• Punção e Drenagem Pleura
maus tratos
Circulação e choque
• Reconhecimento de Alteração Circulatória Prevenção
• Determinação do Peso e Volemia
• Acesso Venoso Trabalho em equipe
• Ressucitação Volêmica e de Hemocomponentes
• Diurese resumo do capítulo
• Termorregulação
Bibliografia
reanimação cardiopulmonar

trauma torácico

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. Identificar as características próprias da criança
como doente traumatizado, incluindo os tipos
e padrões de lesão, diferenças anatômicas e
fisiológicas da criança, em comparação ao adulto e
os efeitos a longo prazo das lesões.
aos doentes pediátricos, as diferenças anatômicas e
fisiológicas que afetam a ressuscitação e a diferença
dos equipamentos quando comparados ao trauma
de adultos.
3. Identificar padrões de lesão associados a maus
tratos na infância e descrever os elementos que
levam à suspeita desta condição.

2. Descrever a abordagem primária do trauma 4. Listar o ABCDE da prevenção de acidentes.

pediátrico, incluindo questões próprias relacionadas

187
­188 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
T
raumatismos continuam sendo a causa mais
comum de mortes e sequelas na infância.
Mais de 10 milhões de crianças são atendidas
nas emergências dos Estados Unidos por ano para
tratamento de lesões traumáticas, o que representa
quase 1 em cada 6 crianças. Mais de 10.000 crianças
morrem anualmente devido a lesões graves nos
Estados Unidos. A morbimortalidade desta doença
ultrapassa todas as principais doenças em crianças e
adultos jovens, fazendo com que o trauma seja o maior
problema de saúde pública e de atendimento nesta
população. Mundialmente, acidentes automobilísticos
são a principal causa de mortes de adolescentes. Falhas
na abordagem da via aérea, no suporte de ventilação
e no reconhecimento e tratamento de hemorragias
abdominais e intracranianas situam-se nas principais
causas de insucesso na reanimação da criança
traumatizada; por isso, a aplicação dos princípios do
ATLS para atendimento da criança traumatizada tem
impacto significativo na sobrevida final.
Tipos e padrões de lesões
Acidentes associados a veículos automotores são a
principal causa de morte em crianças em todas as faixas
etárias. A criança pode ser tanto ocupante do veículo,
pedestre ou ciclista. Mortes causadas por afogamento,
incêndios, homicídios e quedas seguem os acidentes
de transporte, em ordem decrescente. Maus tratos
na infância são relacionados à grande maioria dos
homicídios em lactentes (menores de 12 meses de
idade), enquanto lesões por projéteis de arma de fogo
são a principal causa em crianças e adolescentes. As
quedas são responsáveis pela maioria dos traumatismos
na criança, mas é infrequente que causem morte.
Mecanismos de trauma contusos e as características
físicas das crianças resultam em traumatismos
multissistêmicos, que são a regra, e não a exceção.
A n TABELA 10-1 demonstra os mecanismos de
trauma comuns e os padrões de associação de lesões
em doentes pediátricos.Apesar do fato de que o
estado clínico raramente deteriore na maioria das
crianças traumatizadas e que a maioria delas não
tem alterações hemodinâmicas, persiste o fato de
que a condição de algumas crianças com lesões
multissistêmicas irão deteriorar seu estado clínico
rapidamente, e complicações graves serão decorrentes
disso. Assim, esses doentes devem ser transferidos
precocemente para um centro capaz de tratar a
crianças politraumatizada. cinco vezes maior que hipovolemia e hipotensão em
O organograma (ver Figura 1-2 no Capítulo 1) e o
Pediatric Trauma Score n TABELA 10-2 são ferramentas
úteis para identificar precocemente os doentes
pediátricos com lesões multissistêmicas.
tabela 10-1 mecanismos de trauma
comuns e padrões de associação de
lesão em doentes pediátricos
MECANISMO
DE TRAUMA PADRÕES COMUNS DE LESÃO
Atropelamento • Baixa velocidade: fraturas de
membros inferiores
• Alta velocidade: politraumatismo,
lesões de cabeça e pescoço,
fraturas de membros inferiores
Ocupante de • Sem dispositivo de segurança:
veículo politraumatismo, lesões de
cabeça e pescoço, lacerações de
face e de couro cabeludo
• Com dispositivo de segurança:
lesões torácicas e abdominais,
fraturas lombares
Queda de altura • Baixa: fraturas de membros
superiores
• Média: lesões de cabeça e
pescoço, fraturas de membros
inferiores e superiores
• Alta: politraumatismo, lesões de
cabeça e pescoço, fraturas de
membros superiores e inferiores
Queda de • Sem capacete: Lesões de cabeça
bicicleta e pescoço, lacerações de face
e couro cabeludo, fraturas de
membros superiores
• Com capacete: Fraturas de
membros superiores
• Lesões com o guidon: lesões intra-
abdominais
c a r ac ter ís tic a s própr i a s
dos doente s pedi átr icos
As prioridades de avaliação e atendimento de lesões
nas crianças são as mesmas dos adultos. Entretanto,
as características anatômicas e fisiológicas próprias
da infância são associadas a diferentes mecanismos
de trauma, produzindo padrões distintos de lesão. Por
exemplo, os traumatismos contusos mais graves são os
que envolvem o cérebro. Consequentemente, apneia,
hipoventilação e hipóxia ocorrem com frequência
doentes pediátricos traumatizados graves. Portanto,
os protocolos de tratamento de trauma pediátrico
enfatizam a necessidade de ser agressivo na abordagem
das via aérea e ventilação.
 CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS DOS DOENTES PEDIÁTRICOS 189

tabela 10-2 pediatric trauma score

SCORE

COMPONENTE +2 +1 -1

Peso >20 kg 10–20 kg <10 kg

Via Aérea Normal Cânula oro ou nasofaríngea Intubado, cricotiroidotomia ou

oxigênio traqueostomia

Pressão Arterial >90 mm Hg; pulsos e 50–90 mm Hg; pulsos carotídeos <50 mm Hg; pulsos fracos ou
Sistólica perfusão periférica ou femorais palpáveis ausentes

Nível de Alerta Obnibulado ou qualquer perda Coma, sem resposta

Consciência de consciência

Fratura Ausentes e sem suspeita Única, fechada Exposta ou múltipla

Lesões Cutâneas Ausentes Contusão, abrasão, laceração <7 Perda de tecido ou qualquer
cm sem comprometer fáscia orifício relacionado a ferimentos
de arma de fogo ou arma branca
que ultrapasse a fáscia.

Total:

Fonte: Adaptado com permissão de Tepas JJ, Mollitt DL, Talbert JL, et al. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured
child. Journal of Pediatric Surgery 1987; 22(1)15.

tamanho, forma e superfície corporal
Como a criança tem menor massa corpórea, o impacto
da energia, por exemplo, de paralamas, para-choques
e de quedas resulta em maior força aplicada por
unidade de área corporal. Essa energia mais intensa é
transmitida para um corpo que possui menos gordura,
tecido conjuntivo e maior proximidade entre os órgãos.
Esses fatores explicam a alta incidência de lesões
múltiplas observadas na população pediátrica. Além
disso, a cabeça é proporcionalmente maior em crianças
mais novas, causando alta incidência de lesões cerebrais
contusas nesta faixa etária.
A relação entre superfície corpórea e volume corporal
é maior ao nascimento e diminui com o crescimento
da criança. Como consequência, a perda de calor é um
fator de estresse importante em crianças. A hipotermia
pode se instalar rapidamente e complicar o tratamento
do doente pediátrico com hipotensão.
esqueleto
O esqueleto pediátrico tem calcificação incompleta, contém
múltiplos centros de crescimento ósseo ativos e é mais
flexível que o do adulto. Por essas razões, há com frequência
lesões de órgãos internos sem associação com fraturas de
ossos contíguos às respectivas lesões. Por exemplo, fraturas
de arcos costais são incomuns nas crianças, ao contrário
das contusões pulmonares, que são muito comuns. Outros
tecidos moles do tórax, coração e mediastino também
podem ter lesões significativas sem evidência de fraturas.
A identificação de fraturas de crânio e de arcos costais em
crianças sugere transferência maciça de energia e associação
de lesões de órgãos próximos a elas, como lesões cerebrais
e contusões pulmonares, que devem ser suspeitadas.
Status psicológico
Há muitas ramificações psicológicas significantes dos
traumatismos em crianças. Em crianças pequenas, a
instabilidade emocional frequentemente leva a um
comportamento regredido, quando estresse, dor e outras
ameaças percebidas interferem no ambiente da criança.
A capacidade de interação da criança com pessoas
desconhecidas e em situações difíceis é limitada, o que torna
difícil coletar dados da história, assim como ter cooperação
nas manipulações, especialmente se causarem dor.
Médicos que entendam essas características e que tenham
a intenção de persuadir e acalmar uma criança traumatizada
têm maior possibilidade de estabelecer um bom contato, o
que facilita a avaliação e compreensão das lesões físicas e
psicológicas da criança. Além disso, a presença de pais ou
­190 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
responsáveis durante a avaliação e tratamento, inclusive
durante a reanimação, pode ajudar o médico no tratamento
inicial da criança traumatizada, minimizando os medos e
ansiedades naturais da criança traumatizada.
efeitos a longo prazo
Uma importante consideração ao se tratar de crianças
traumatizadas é o efeito que a lesão pode ter no
crescimento e desenvolvimento subsequentes. Ao
contrário dos adultos, as crianças devem não só se
recuperar dos efeitos do evento traumático, mas
também continuar o processo normal de crescimento e
desenvolvimento. Os efeitos fisiológicos e psicológicos
da lesão neste processo não devem ser subestimados,
especialmente em casos que envolvem função a longo
prazo, deformidade de crescimento ou desenvolvimento
subsequente anormal. Crianças com uma lesão menor
podem ter períodos prolongados de disfunção cerebral,
ajustamento psicológico ou do sistema orgânico.
Algumas evidências sugerem que aproximadamente
60% das crianças que tiveram traumatismo
multissistêmico têm alterações de personalidade
residuais um ano após a alta hospitalar e 50% têm
limitações cognitivas e físicas. Disfunções sociais,
afetivas e de aprendizado estão presentes em metade
das crianças que tiveram lesões graves. Além disso, os
traumatismos na infância têm impacto significativo na
família, com distúrbios emocionais e de personalidade
em dois terços dos irmãos de crianças traumatizadas.
Frequentemente, o trauma da criança impõe tensões
no casamento dos pais, inclusive problemas financeiros
e também de emprego. O trauma não afeta apenas a
sobrevida da criança, mas também a qualidade de vida
da criança nos anos a seguir.
Deve-se atentar para fraturas e lesões de vísceras
parenquimatosas: lesões que afetem a placa de
crescimento podem resultar em crescimento anormal
do osso fraturado. Se o osso for o fêmur, pode resultar
em alteração do comprimento da perna, causando
incapacidade permanente para andar e correr. Se a
fratura ocorrer através da placa de crescimento de uma
ou mais vértebras torácicas, pode causar escoliose,
cifose ou até uma giba. Uma lesão grave do baço pode
necessitar de esplenectomia. A perda do baço predispõe
ao risco de sepse pós-esplenectomia e de morte por
tempo prolongado.
A radiação ionizante, comumente usada para avaliação
de doentes traumatizados, aumenta o risco de algumas
neoplasias e deve ser usada somente nas seguintes
circunstâncias: quando a informação necessária não
pode ser obtida de forma prática ou rápida por outros
meios; a informação obtida mudará o tratamento do
doente; a informação é obtida com o mínimo de radiação
possível para o doente; a obtenção da informação não
atrasará a transferência de doentes que precisam de
estrutura de maior complexidade.
Não obstante, a qualidade de vida a longo prazo de
crianças traumatizadas é surpreendentemente robusta,
mesmo que em muitos casos eles tenham que lidar com
desafios físicos por toda a vida. A maioria desses doentes
reportam uma boa ou excelente qualidade de vida e
conseguem empregos e bons salários como adultos, o que
justifica as iniciativas de reanimação agressiva, mesmo
para doentes pediátricos cujo status fisiológico inicial,
por exemplo, a escala de coma de Glasgow sugerisse o
contrário.
Equipamento
Equipamento adequado imediatamente disponível é
essencial para o sucesso no atendimento inicial da criança
traumatizada (n TABELA 10-3; ver também Equipamento
Pediátrico no aplicativo móvel MyATLS). Uma fita baseada
no comprimento, como a Broselow® Pediatric Emergency
Tape, é uma ferramenta ideal para a rápida determinação
do peso, baseado no comprimento, para volumes
de reposição volêmica apropriados, dose de drogas e
tamanhos dos equipamentos. Através da aferição da altura
da criança, o seu peso estimado pode ser determinado
prontamente. Um lado da fita provê as drogas e suas doses
recomendadas para doentes pediátricos, através do peso.
O outro lado identifica os equipamentos necessários para
os doentes pediátricos com base no seu comprimento (n
FIGURA 10-1). Os médicos devem familiarizar-se com as
fitas de reanimação, assim como no seu uso.
armadilha prevenção
Administração • Reconhecer a necessidade
incorreta de doses de dose pelo peso e o uso da
de soluções e fita para estimar o peso.
medicamentos.
Desenvolvimento de • Reconhecer a importância
hipotermia. da superfície corporal
da criança, controlar o
ambiente e aquecer a
criança.
via aérea
O “A” do ABCDE do atendimento inicial é o mesmo em
crianças e em adultos. Estabelecer via aérea segura para
garantir adequada oxigenação tecidual é o primeiro
objetivo. A causa mais comum de parada cardíaca em
crianças é a falha em se obter via aérea e/ou mantê-la,
associada à falta de oxigenação. Portanto, via aérea na
 VIA AÉREA 191

tabela 10-3 equipamento pediátrico a

VIA AÉREA E RESPIRAÇÃO

SONDA SONDA
IDADE E MÁSCARA ORO- BOLSA LARIN- TUBO ASPIRA-
PESO DE O2 TRAQUEAL MÁSCARA GOSCÓPIO ET GUIA ÇÃO

RNPT RNPT, RN Lactente Lactente 0 reto 2.5–3.0 s/ 6 Fr 6–8 Fr

3 kg balonete

0–6 m RN Lactente, Lactente 1 reto 3.0–3.5 s/ 6 Fr 8 Fr

3.5 kg pequena balonete

6–12 m Pediátrica Pequena Pediátrica 1 reto 3.5–4.0 6 Fr 8-10 Fr

7 kg c/ ou s/
balonete

1–3 a Pediátrica Pequena Pediátrica 1 reto 4.0–4.5 6 Fr 10 Fr

10–12 kg c/ ou s/
balonete

4–7 a Pediátrica Média Pediátrica 2 reto e 5.0–5.5 c/ 14 Fr 14 Fr

16–18 kg curvo balonete

8–10 a Adulto Média, Pediátrica, 2-3 reto e 5.5–6.5 c/ 14 Fr 14 Fr

24–30 kg grande adulto curvo balonete

CIRCULAÇÃO EQUIPAMENTO COMPLEMENTAR

CATE-
TER
PESO E CATETER TUBO DRENO URINÁ- COLAR
IDADE MANGUITO EV OG/NG TÓRAX RIO CERVICAL

RNPT RNPT, RN 22–24 ga 8 Fr 10-14 Fr 5 Fr —

3 kg

0–6 m RN, lactente 22 ga 10 Fr 12-18 Fr 6 Fr ou —

3.5 kg 5–8 Fr

6–12 m Lactente, pediátrica 22 ga 12 Fr 14-20 Fr 8 Fr Pequeno

7 kg

1–3 a Pediátrica 20-22 ga 12 Fr 14-24 Fr 10 Fr Pequeno

10–12 kg

4–7 a Pediátrica 20 ga 12 Fr 20-28 Fr 10-12 Fr Médio

16–18 kg

8–10 a Pediátrica, adulto 18-20 ga 14 Fr 28-32 Fr 12 Fr Médio

24–30 kg

Use uma fita de reanimação baseada na altura, como a fita de BroselowTM.

a

Use o maior cateter EV que se conseguir obter, com uma chance razoável de sucesso em sua punção.
b
­192 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

A B
n FIGURA 10-1  Fita de Reanimação. A. A fita de reanimação baseada no comprimento como a Broselow® Pediatric Emergency Tape, é ideal
para determinar rapidamente o peso, assim como volumes, doses de drogas e tamanhos de equipamentos.B. Detalhe demonstrando doses e
equipamentos recomendados para doentes pediátricos baseados em seu peso.

criança é a primeira prioridade. (Ver também Capítulo Plano da face não

2: Via Aérea e Abordagem Ventilatória e Estação Prática paralelo com coluna
A: Via Aérea.)

Anatomia
Quanto menor a criança, maior a desproporção entre
o tamanho do crânio e a face. Por isso há propensão de
a laringe posterior se anteriorizar, como resultado da A
flexão passiva da coluna cervical devido à proeminência
occipital. Para evitar a flexão passiva da coluna Plano da face
paralelo com coluna
cervical, o plano da face deve manter-se paralelo ao
da prancha em posição neutral, ao invés da “posição de
cheirador” (n FIGURA 10-2A). A colocação de um coxim
de aproximadamente 2,5 cm de altura abrangendo o
dorso em lactentes (menores de 1 ano de idade) ou em
crianças menores (de 1 a 3 anos de idade) preserva o
alinhamento neutro da coluna (n FIGURA 10-2B).
Diferenças anatômicas na criança afetam a avaliação e
B
abordagem da via aérea. Os tecidos moles da orofaringe n FIGURA 10-2  Posicionamento para Manutenção da Via Aérea. A.
de um lactente são proporcionalmente maiores quando Posicionamento impróprio de uma criança, para manutenção da via
comparadas aos tecidos da cavidade oral, o que dificulta aérea pérvia. A desproporção entre o tamanho do crânio da criança
a visualização da laringe. A laringe da criança tem e sua face, promove à anteriorização da faringe posterior. O occipicio
alargado, causa uma passível flexão da coluna cervical.
forma de funil, o que propicia o acúmulo de secreções
B. Posicionamento apropriado da criança para manutenção de sua
na retrofaringe. A laringe e as cordas vocais têm posição
via aérea. A flexão passiva da coluna é evitada, mantendo o plano
mais altas e mais anteriorizada no pescoço. As cordas da face paralelo à coluna, em uma neutra posição, ao contrário da
vocais são mais difíceis de visualizar quando a cabeça “posição do cheirador”. Esse plano e alinhamento neutro é possível
da criança está em posição supina, normal e anatômica com o posicionamento de um coxim de 2,5 cm que compreenda todo
durante a intubação do que quando em posição ótima o tronco do recém-nascido ou lactente.
para proteção da coluna cervical.
A traqueia do lactente tem aproximadamente 5 cm de
comprimento e cresce até 7 cm por volta dos 18 meses do tubo de intubação e/ou barotrauma. A ponta do
de idade. A falta de cuidado com o fato de a traqueia ser tubo deve progredir (em cm) três vezes o tamanho
curta pode resultar em intubação seletiva do brônquio adequado do tubo. Por exemplo, um tubo 4.0 deve ser
direito, ventilação inadequada, deslocamento acidental posicionado a 12 cm da gengiva.

abordagem
Na criança que respire espontaneamente com a via
aérea parcialmente obstruída, deve-se manter o plano
da face paralelo ao da prancha ou maca, enquanto se
mantém o alinhamento neutro da coluna cervical. A
manobra de elevação da mandíbula combinada com
a imobilização bimanual da coluna cervical é usada
para desobstruir a via aérea. Após aspiração da boca e
da orofaringe e retirada de corpos estranhos, deve-se
administrar oxigênio suplementar. Se o doente estiver
inconsciente, deve-se proceder a métodos mecânicos
de manutenção da via aérea. Antes de tentar métodos
mecânicos para estabelecer a via aérea, a criança deve
estar completamente pré-oxigenada.
Cânula Orofaríngea
Deve-se colocar a cânula orofaríngea quando a criança
estiver inconsciente, pois pode ocorrer vômito se os
reflexos estiverem intactos. Não se deve colocar a cânula
orofaríngea com a curvatura para cima nem rodá-la
180 graus, pois pode haver hemorragia secundária a
traumatismo de partes moles da orofaringe. A cânula
orofaríngea deve ser colocada delicada e diretamente
na orofaringe, com a curvatura para baixo. O uso de
uma espátula para afastar a lingual pode ser útil.
Intubação Orotraqueal
A intubação orotraqueal está indicada em crianças
traumatizadas em várias situações, tais como:
•• criança com traumatismo craniano grave que
necessita de ventilação controlada.
•• criança na qual não é possível manter a via
aérea.
•• criança com sinais de insuficiência respiratória.
•• criança em hipovolemia profunda, que tem
rebaixamento do nível de consciência ou será
submetida a algum procedimento cirúrgico.
A intubação orotraqueal é o meio mais confiável de
se obter a via aérea e ventilação na criança. A menor
área da via aérea da criança é o anel da cricoide, que se
constitui em um selo natural ao redor de uma sonda
endotraqueal sem balonete. Dispositivo amplamente
utilizado por adequar a anatomia natural da via aérea
da criança. (Ver vídeo de Intubação Endotraqueal em
lactentes, no aplicativo móvel MyATLS.) No entanto,
o uso de tubos com balonete em crianças pequenas
promove o benefício de melhorar a ventilação e o
controle do CO2, resultando em melhora da perfusão
VIA AÉREA 193
cerebral. Preocupações antigas sobre a possibilidade
destes tubos causarem necrose traqueal não são
mais relevantes devido ao novo design dos tubos.
Idealmente, a pressão do balonete deve ser medida
assim que possível e uma pressão menor do que <30
mm Hg é considerada segura.
Uma fita de reanimação baseada no comprimento,
como a Broselow® Pediatric Emergency Tape,
também mostra os tamanhos apropriados de tubos
endotraqueais. Entretanto, tenha à mão dois tubos a
mais que a do tamanho previsto, um de um número
maior e um de um número menor que o previsto. Se for
utilizar um guia para facilitar a intubação endotraqueal,
tenha certeza de que a ponta do guia não ultrapasse
o tubo.
A maioria dos centros de trauma usam um protocolo
para intubação de emergência, chamado de intubação
assistida por drogas, antes conhecido como intubação
de sequência rápida. Deve-se ter muita atenção com o
peso da criança, sinais vitais (pulso e pressão arterial)
e nível de consciência para determinar qual parte do
algoritmo de intubação assistida por drogas (n FIGURA
10-3) deve ser usada. (Ver também Intubação Pediátrica
Assistida por Drogas no aplicativo móvel MyATLS.)
Deve-se pré-oxigenar crianças que necessitam via
aérea definitiva. Lactentes têm reflexo vagal mais
acentuado que crianças maiores e adultos e podem
evoluir com bradicardia devido à estimulação direta
da laringe. Bradicardia em crianças (> 1 ano de idade)
é mais frequente secundária à hipóxia. O tratamento
profilático com sulfato de atropina deve ser considerado
em lactentes que serão submetidos à intubação assistida
por drogas, mas não é necessário para todas as crianças.
Intubação Assistida por Drogas (IAD) em Doentes Pediátricos
Preoxigenar
Sulfato de atropina
(apenas em lactentes; menores que 1 ano de idade) 0,1 0,5 mg
Sedar
Hipovolêmico Nomovolêmico
Etomidato 0,1 mg/kg, ou Etomidato 0,3 mg/kg, ou
Midazolam 0,1 mg/kg Midazolam 0,1 mg/kg
Paralisar*
Succinilcolina Vecurônio Rocurônio
<10 kg: 2 mg/kg <10 kg: 2 mg/kg <10 kg: 2 mg/kg
>10 kg: 1mg/kg >10 kg: 1mg/kg >10 kg: 1mg/kg
Intubar, verificar a posição do tubo
*Proceder de acordo com o julgamento clínico/nível de experiência
n FIGURA 10-3  Algoritmo para intubação assistida por drogas para
doentes pediátricos.
­194 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

A atropina diminui as secreções orais e facilita a Cricotireoidostomia

visualização dos parâmetros para intubação.
Após a intubação, a posição do tubo deve ser checada Quando não se pode manter a ventilação por bolsa-
clinicamente (ver abaixo) e, se correta, deve-se fixar o valva-máscara ou por intubação orotraqueal, uma
tubo com cuidado. Se não for possível intubar a criança via aérea de resgate como mascara laríngea ou
após o bloqueio neuromuscular, deve-se ventilar o cricotireoidostomia podem ser necessários. A ventilação
doente com oxigênio a 100% com bolsa-valva-máscara, com cricotireoidostomia por punção e ventilação a
até que se possa assegurar a via aérea definitiva. jato da membrana é adequada temporariamente para
A intubação orotraqueal realizada com visualização oxigenação, mas não para a ventilação, pois pode
direta e imobilização e proteção da coluna cervical é o ocorrer hipercarbia progressiva. A via aérea com
método preferencial de obtenção de via aérea segura. máscara laríngea é apropriada para lactentes e crianças
A intubação nasotraqueal não deve ser realizada em menores, mas a sua colocação requer experiência e pode
crianças, pois requer um procedimento às cegas na causar distensão gástrica, se a ventilação for muito
nasofaringe, que tem ângulo agudo, em direção à glote vigorosa.
de posição ântero-superior, dificultando a progressão A cricotireoidostomia cirúrgica é raramente indicada
do tubo no trajeto. O risco potencial de penetrar a placa em lactentes e crianças pequenas. Pode ser realizada em
crivosa ou de lesão dos tecidos moles mais proeminentes crianças cuja membrana cricotireoideana for palpada
na nasofaringe (adenoide) causando hemorragia facilmente (normalmente aos 12 anos).
também contraindica o uso da via nasotraqueal para
obtenção da via aérea. armadilha prevenção
Uma vez ultrapassada a glote, o tubo deve ser
posicionado 2 a 3 cm abaixo das cordas vocais e deve ser
Oxigenação do Use a regra mnemônica DOPE
fixado cuidadosamente. A regra de ouro para o correto
doente diminui. como um lembrente de causas
posicionamento do tubo endotraqueal é que a gengiva
frequentes de dessaturação:
deve estar a um comprimento 3 vezes o tamanho do
• D— Deslocamento. Podem
mesmo. As técnicas primárias de confirmação, tais
ocorrer facilmente, visto que
como a ausculta de ambos os hemitórax nas axilas
a traqueia é curta. Certifique a
devem ser realizadas, para confirmar que não houve
posição do tubo e reconheça os
intubação seletiva e que ambos os lados estão sendo
problemas precocemente. Uma
adequadamente ventilados. Um dispositivo secundário
boa monitorização, sobretudo
de confirmação, como o capnógrafo, o detector
no transporte, ajuda-nos a ficar
colorimétrico do CO2 expirado ou um dispositivo com
atentos a esse problema.
detector esofágico devem então ser usados, além do
• O—Obstrução. Pode ocorrer por
raio X que avalia a altura do tubo endotraqueal.
secreções ou acotovelamento,
Devido ao fato de a traqueia ser curta em crianças
visto que o diâmetro desses
menores, qualquer movimento da cabeça pode
tubos são menores. Aspirar
deslocar o tubo endotraqueal ou mesmo extubar
as secreções, pode ajudar,
inadvertidamente, ou ainda causar seletivação da cânula
mas a troca do tubo, pode ser
ou tosse por irritação da carina pela ponta do tubo. Essas
necessária.
condições podem não ser detectadas clinicamente, até
• P—Pneumotórax. Pneumotórax
que o doente apresente deterioração. Assim, a ausculta
hipertensivo pode ocorrer
deve ser realizada periodicamente para assegurar a
com a ventilação mecânica.
adequada posição do tubo e para detectar a possível
Descompressão deve ser
evolução para insuficiência respiratória.
realizada quando ocorrer.
Se houver qualquer dúvida a respeito do
• E—Equipamento. Podem haver
posicionamento correto do tubo endotraqueal que
falhas do equipamento: como
não possa ser resolvida rapidamente, deve-se trocá-
ventiladores, oxímetros e na
lo imediatamente. O uso da regra mnemônica
fonte de oxigênio. Certifique-se
DOPE (D para deslocamento, O para obstrução, P
que o equipamento está
para pneumotórax, E para equipamento) é útil para
funcionando e use equipamento
relembrar as causas comuns de piora clínica em doentes
de reserva quando necessário.
intubados.

respiração
O fator chave para a avaliação e abordagem da
respiração nos doentes pediátricos é o reconhecimento
de uma troca gasosa deficiente. Isso pode ocorrer
tanto na fase de oxigenação quanto na eliminação de
gás carbônico; devido a alterações da ventilação por
problemas mecânicos como pneumotórax, contusão
pulmonar e aspiração. Nesses casos, deve-se considerar
a drenagem torácica e a ventilação assistida como
medidas reparadoras.
ventilação e respiração
A frequência respiratória em crianças diminui com o
crescimento. Um lactente tem frequência respiratória de
30 a 40 vezes por minuto, enquanto uma criança maior
tem frequência respiratória de 15 a 20 vezes por minuto.
O volume corrente espontâneo varia de 4 a 6 mL/kg
para lactentes e crianças, embora possam ser necessários
volumes maiores durante a ventilação assistida de 6 a
8 mL/kg e, ocasionalmente, até 10 mL/kg. Apesar do
fato de que a maioria dos dispositivos bolsa-máscara
usados em doentes pediátricos serem desenhados para
limitar a pressão exercida manualmente na via aérea
da criança, volumes ou pressões excessivas durante
a ventilação assistida aumentam substancialmente o
potencial de barotrauma iatrogênico devido à imaturidade
e fragilidade da árvore respiratória e dos alvéolos. Se
for usado um dispositivo bolsa-máscara de adulto para
ventilar uma criança, há aumento significativo do risco
de barotrauma. O uso de dispositivo bolsa-máscara
pediátrico é recomendado para crianças menores de 30 kg.
Hipóxia é a causa mais comum de parada cardíaca em
crianças. Entretanto, antes que haja parada cardíaca,
a hipoventilação causa acidose respiratória, que é a
alteração mais comum do equilíbrio ácido-básico durante
a reanimação de crianças traumatizadas. Com ventilação
e perfusão adequadas, a criança é capaz de manter um
pH relativamente normal. Na ausência de ventilação e
perfusão adequadas, corrigir a acidose com bicarbonato
de sódio pode piorar a hipercarbia e a acidose.
punção e drenagem pleural
Lesões que causam descontinuidade na pleura – por
exemplo, hemotórax, pneumotórax e hemopneumotórax,
têm consequências parecidas em adultos e em crianças.
Essas lesões são tratadas com drenagem pleural, precedida
de toracocentese descompressiva acima do terceiro arco
costal, na linha hemiclavicular. Deve-se ter cuidado ao se
usar cateteres de 14 a 18-gauge em lactentes e crianças,
pois quanto maior o cateter, maior a chance de causar
pneumotórax, ao invés de curá-lo.
CIRCULAÇÃO E CHOQUE 195
Os drenos de tórax devem ser proporcionalmente
menores (ver n TABELA 10-3) e devem ser locados criando
um túnel por cima do arco costal acima da incisão,
em direção superior e posterior na cavidade pleural.
Entretanto, o tamanho deve ser apenas o suficiente
para drenagem do hemitórax. A confecção do túnel
é particularmente importante em crianças devido ao
fato de que a parede torácica tem espessura menor. O
local de drenagem é o mesmo em crianças e em adultos:
quinto espaço intercostal, entre as linhas axilar e média.
(Ver Capítulo 4: Trauma Torácico, e Estação Prática B:
Respiração.)
Circulação e choque
Fatores chave para a avaliação e tratamento da
circulação em doentes pediátricos traumatizados
são: o reconhecimento de alterações circulatórias;
determinação acurada do peso e da volemia do doente;
reposição volêmica com cristaloides e com sangue;
acessos venosos e avaliação da resposta à reanimação,
como diurese e controle da temperatura.
Reconhecimento da alteração
circulatória
As lesões em crianças podem causar perda sanguínea
significativa. A criança tem maior reserva funcional,
que permite a manutenção da pressão arterial sistólica
em níveis normais, mesmo na presença de choque. (n
FIGURA 10-4). A criança precisa perder mais de 30% da
volemia para que manifeste diminuição na pressão
arterial sistólica e isso pode confundir os médicos
que não estão familiarizados com as sutilezas das
alterações fisiológicas manifestas em crianças
Repercussão Fisiológica: Alterações Hemodinâmicas
Normal
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Débito cardíaco
% de perda de sangue
n FIGURA 10-4  Impacto Fisiológico das Alterações Hemodinâmicas
em Doentes Pediátricos.
­196 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

em choque. Taquicardia e diminuição da perfusão (sinais vitais normais por faixa etária estão demostrados
periférica frequentemente são as únicas chaves para na n TABELA 10-5.) A hipotensão na criança representa
o reconhecimento precoce da hipovolemia e início um estado de choque descompensado e indica perda
precoce da reanimação volêmica. Assim que possível, a sanguínea de mais de 45% da volemia. A taquicardia
avaliação de um cirurgião é essencial para o tratamento muda para bradicardia na hipotensão e esta mudança
adequado da criança traumatizada. pode ocorrer de repente em lactentes. As alterações
A resposta mais precoce da criança à hipovolemia é a fisiológicas devem ser tratadas com a infusão rápida
taquicardia, que também pode ser causada por dor, medo de cristaloide isotônico e sangue.
e estresse psicológico. Outros sinais mais sutis de perda
sanguínea em crianças são: a diminuição progressiva
dos pulsos periféricos; pinçamento da pressão de pulso armadilha prevenção
em menos de 20 mm Hg; diminuição do turgor da
pele (que substitui sudorese em lactentes e crianças Não reconhecer o choque • Reconhecer que a
pequenas); extremidades frias, quando comparadas em uma criança. taquicardia pode ser o
à pele que recobre o dorso e diminuição do nível de único sinal alterado.
consciência, com menor resposta à dor. A hipotensão • Reconhecer que a
e outros índices de perfusão inadequada, tais como criança tem uma
diurese, devem ser monitorizados continuamente, resposta fisiológica mais
mas normalmente se manifestam mais tardiamente. eficaz.
As mudanças nas funções orgânicas estão descritas • Reconhecer que os
na n TABELA 10-4. sinais vitais variam com
A pressão sistólica normal média em crianças é de a idade.
90 mmHg somada ao dobro da idade da criança em • Reavalie seu doente
anos. O limite inferior de normalidade da pressão sempre que houver
sistólica em crianças é 70 mm Hg mais duas vezes a alteração de consciência
idade da criança em anos. A pressão diastólica deve e cutânea.
ser aproximadamente dois terços da pressão sistólica.

tabela 10-4 resposta sistêmica de acordo com a perda de sangue em crianças

PERDA SANGUÍNEA PERDA SANGUÍNEA PERDA SANGUÍNEA

LEVE MODERADA GRAVE
SISTEMA (<30%) (30%–45%) (>45%)

Cardiovascular Aumento da frequência Aumento da frequência Taquicardia seguida de

cardíaca; pulsos periféricos
finos e fracos; pressão sistólica
normal (80–90 + 2 x idade em
anos); pressão de pulso normal
cardíaca; pulsos periféricos
finos e fracos; pressão sistólica
normal (80–90 + 2 x idade em
anos); pressão de pulso normal
bradicardia, pulsos centrais
muito fracos ou ausentes,
ausência de pulsos periféricos;
hipotensão (<70 + 2 x idade em
anos); pinçamento da pressão
de pulso (ou pressão diastólica
indetectável)

Sistema Nervoso Ansioso, irritado, confuso Letárgico, sonolento, responde Comatoso

Central à dora

Pele Fria, diminuição do turgor, tempo Cianótico; prolongamento Pálido e frio

de enchimento capilar lento importante do tempo de
enchimento capilar

Débito Urináriob Baixo ou muito baixo Mínimo Nenhum

a
Pode-se observar a diminuição da resposta à dor neste nível de perda sanguínea (30%–45%) por diminuição da reação à dor quando da punção
de acessos venosos periféricos.
b
Após esvaziamento inicial da bexiga pela sonda vesical. Limite inferior de normalidade é 2 ml/kg/h (lactente), 1.5 ml/kg/h (criança pequena),
1 ml/kg/h (criança maior), e 0.5 ml/kg/h (adolescente). Contraste IV pode aumentar a diurese falsamente.
 CIRCULAÇÃO E CHOQUE 197

tabela 10-5 sinais vitais e normais por idade

FREQUÊNCIA PRESSÃO FREQUÊNCIA DÉBITO

PESO CARDÍACA ARTERIAL RESPIRATÓRIA URINÁRIO
IDADE (em kg) (batimentos/min) (mm Hg) (respirações/min) (mL/kg/h)

Lactente 0–10 <160 >60 <60 2.0

0–12 meses

Lactente 10-14 <150 >70 <40 1.5

1–2 anos

Pré-escolar 14-18 <140 >75 <35 1.0

3–5 anos

Escolar 18-36 <120 >80 <30 1.0

6–12 anos

Adolescente 36-70 <100 >90 <30 0.5

≥13 anos

Determinação do peso e volemia femoral usando a técnica de Seldinger ou um jelco

de tamanho apropriado. Se esses procedimentos não
Frequentemente, é difícil para profissionais do tiverem sucesso, um médico com habilidade e expertise
departamento de emergência estimar o peso de uma
criança, particularmente se não estão habituados a
trabalhar com crianças. Sempre a melhor maneira de
determinar o peso é perguntando ao responsável. Se não
há o responsável, uma fita baseada em tamanho, pode
ser de grande ajuda. Ela auxilia em estimar o peso na
reanimação volêmica e na prescrição de várias drogas.
Um último método para a estimativa do peso pode ser
através da fórmula peso= 2 x idade + 10.
O objetivo final de uma reanimação é o
restabelecimento rápido do volume circulatório que
pode ser estimado em: 80 mL/kg até 1 ano, 75 ml/Kg A
entre 1 e 3 anos e 70 ml/kg nos acima de 3 anos.

VENOSOS
Acessos venosos em uma criança com choque pode
ser um desafio, mesmo em mãos experientes. O
choque hipovolêmico grave, normalmente, ocorre
como resultado de lesões de órgãos intratorácicos,
intra-abdominais ou de vasos. Os acessos venosos
preferenciais devem ser os periféricos. Se não for
possível por essa via após duas tentativas, deve-se B
considerar a realização de punção intraóssea realizada
com uma agulha de punção de medula óssea, 18 n FIGURA 10-5  Infusão Intraóssea, A. Distal femur, B. Tibia
gauge em lactentes, 15 gauge em crianças pequenas. Proximal. Se o acesso não for possível em duas tentativas, considere
(n FIGURA 10-5; ver também Punção Intraóssea no a infusão via cateter de medula óssea (18 gauge em lactentes, 15
aplicativo móvel MyATLS.) Outra alternativa é a punção gauge em crianças menores).
­198 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
pode realizar uma dissecção venosa com segurança.
Entretanto, esta alternativa deve ser o último recurso,
pois esse procedimento raramente é realizado em
menos de 10 minutos, mesmo em mãos experientes,
enquanto a punção intraóssea pode ter acesso à medula
em menos de 1 minuto, mesmo por profissionais com
habilidade e expertise limitados. (Ver Apêndice G:
Estação Prática Circulação.)
Locais preferenciais para acessos venosos em crianças:
•• Punção periférica (duas tentativas)—Fossa
antecubital, veia(s) safena(s) no tornozelo
•• Punção intraóssea—(1) Tíbia anteromedial, (2)
fêmur distal. Complicações desse procedimento
incluem celulite, osteomielite, síndrome
compartimentar e fratura iatrogênica. O local
preferido para punção intraóssea é a tíbia
proximal, abaixo da tuberosidade da tíbia. Um
local alternativo é o fêmur distal, apesar de a
tíbia proximal contralateral ser preferida. A
punção intraóssea não deve ser realizada em
uma extremidade com suspeita de fratura.
•• Punção de veia profunda—Veia(s) Femoral(is)
•• P
unção de Veia cervical—Veia(s)
Jugular(es) Externa(s) ou Subclávias (só para
especialistas pediátricos; não usar se houver
comprometimento da via aérea ou se a criança
estiver com colar cervical)
•• D
issecção venosa—Veia(s) safena(s) no
tornozelo
REANIMAÇÃO Volêmica e de
Hemocomponentes
A reanimação volêmica para as crianças traumatizadas
é baseada no peso, com o objetivo de restabelecer
o volume intravascular perdido. Evidências de
hemorragia estarão presentes com uma perda de
25% do volume circulatório. A estratégia inicial de
reanimação volêmica, nas edições prévias do ATLS,
consistia em uma reposição de solução cristaloide
aquecida, isotônica em 20 mL/Kg, podendo ser repetida
até em duas vezes, a depender da resposta volêmica.
Se a criança apresentasse sinal de permanência do
sangramentos, após o segundo ou terceiro bolus,
concentrado de hemácias a 10 mL/kg deveria ser
fornecido.
Avanços recentes na reanimação de adultos vítimas
de trauma com choque hemorrágico resultaram em
uma transição da reanimação cristaloide para uma
reposição mais a favor de uma reanimação baseada no
“controle de danos”. Essa reposição consiste no uso mais
restrito de cristaloides e na administração mais rápida
e balanceada de concentrado de hemácias, plasma
fresco congelado e plaquetas. Essa alternativa parece
ser mais eficaz contra a tríade letal da hipotermia,
acidose e coagulopatia induzida pelo trauma e tem
sido associado com melhores resultados no adulto
gravemente traumatizado.
Há um movimento em centros de trauma pediátricos
americanos no sentido de restringir a infusão de
cristaloide e favorecer a reanimação balanceada
em hemocomponentes com evidência de choque
hemorrágico, apesar de haver ainda poucos estudos
que suportam esse tratamento. A estratégia básica
desse tratamento seria a infusão inicial de um bolus
de 20 mL/ kg de cristaloides, seguido de uma infusão
de 10-20 mL/Kg de concentrado de hemácias e 10-20
mL/kg de plasma fresco congelado, além de plaquetas,
tipicamente como parte do protocolo pediátrico de
transfusão maciça. Um número limitado de trabalhos
tem avaliado essa estratégia em crianças e as pesquisas
ainda não demonstraram um aumento da sobrevida.
Para estabelecimentos que carecem de banco de sangue,
a reanimação com cristaloides é uma alternativa
apropriada até a transferência do doente para um
centro maior.
Deve-se monitorizar a criança traumatizada para
resposta ao tratamento volêmico. O retorno da
normalidade hemodinâmica será indicado quando
houver:
•• Diminuição da frequência cardíaca (atenção a
faixa normal de acordo com a idade)
•• Melhora do sensório
•• Retorno dos pulsos periféricos
•• Retorno da coloração da pele
•• Aquecimento das extremidades
•• Aumento da pressão sistólica até sua faixa
normal.
•• Aumento da pressão de pulso (>20 mm Hg)
•• Débito urinário de 1 a 2 mL/kg/hora (a
depender da idade)
As crianças normalmente apresentam três respostas
à ressuscitação volêmica:
1. A condição da maioria das crianças será
estabilizada utilizando apenas cristaloides, sem
necessidade de sangue. Essas crianças serão
consideradas “responsivas”. Algumas crianças
responderão com cristaloide e sangue.
 TRAUMA TORÁCICO 199

2. Algumas crianças responderão ao volume A diurese combinada à concentração urinária

inicial de cristaloides e sangue, mas depois
apresentarão deterioração, esse grupo é
chamado de “resposta transitória”.
3. Outras não responderão ao volume de cristaloides
e sangue desde o início e são referidos como não
responsivos ou ausência de resposta.
constituem um excelente método de determinar a
adequada reanimação volêmica. Uma vez restaurado o
volume circulante, a diurese deve retornar ao normal. A
sondagem vesical facilita o controle da diurese da criança
que está recebendo volume substancial para a reanimação.

Resposta transitória ou ausência de resposta são Termorregulação

grupos de doentes candidatos a infusão de mais
hemocomponentes, ativação do protocolo de transfusão
maciça e cirurgia precoce. Similar ao tratamento do
adulto, a administração precoce de sangue em doentes
refratários parece ser apropriada.
O diagrama para reanimação é uma ferramenta útil
no tratamento inicial da criança vítima de trauma (n
FIGURA 10-6). (Ver também Diagrama de Reanimação
para Doentes Pediátricos com Hemodinâmica Normal
e Anormal no aplicativo móvel MyATLS.)
débito urinário
A diurese varia com a idade. O objetivo para lactentes
até um ano de idade é de 1-2 mL/kg/h; para crianças
acima de um ano até adolescentes o valor é de 1-1,5 mL/
kg/h e 0,5 mL/kg/h para adolescentes.
A alta relação entre superfície corpórea e massa corporal
em crianças aumenta a troca com o ambiente e afeta
diretamente a capacidade de regulação da temperatura
central. As maiores taxas metabólicas, pele fina e falta
de tecido celular subcutâneo contribuem para o aumento
de perda de calor por evaporação e perda calórica. A
hipotermia pode causar refratariedade no tratamento das
lesões, aumento no tempo de coagulação e efeitos adversos
na função do sistema nervosa central. Enquanto a criança
estiver exposta durante a avaliação inicial e reanimação,
deve-se utilizar lâmpadas, aquecedores e colchões térmicos
para mantê-la aquecida. Deve-se também aquecer a sala de
atendimento, além dos líquidos intravenosos, derivados de
sangue e gases inalados. Uma vez terminada a reanimação
inicial, deve-se cobrir a criança com cobertores aquecidos
para evitar perdas de calor desnecessárias.

r e ANIMAÇÃO
Consultar o cirurgião
c a r diopulmon a r
20 0L/kg de solução de Ringer lactato em bolus

Crianças submetidas à reanimação cardiopulmonar no

Hemodinamicamente Hemodinamicamente local do acidente e que têm retorno da função circulatória
Normal Anormal espontânea antes da chegada ao centro de trauma têm
chance de 50% de evoluírem sem sequelas neurológicas. As
Avaliação CH crianças que chegam à sala de emergência ainda em parada
ulterior 10 mL/kg cardiorrespiratória têm péssimo prognóstico. Crianças
que estiverem em procedimento de reanimação por mais
Consegue rodar o pescoço de 15 minutos antes da entrada na sala de emergência ou
Normal
ativamente (45ºAnormal
a direita e que tiverem pupilas fixas à admissão têm pouca chance de
a esquerda)
sobreviver. Nos casos em que a criança chega ao hospital
em procedimento prolongado de reanimação (RCP), os
Avaliação Operar esforços de reanimação prolongados não são benéficos.
ulterior
Apenas 8% das lesões em crianças incluem o tórax.

Transferir se Transferir se
necessário necessário trauma torácico

Observar Operar Observar Operar

n FIGURA 10-6  Diagrama de Reanimação Volêmica: para doentes
com hemodinâmica normal e anormal.
O traumatismo torácico também é um indicador de
de traumatismos de órgãos e sistemas, pois mais de
dois terços das crianças com trauma torácico têm
lesões múltiplas concomitantes. A cinemática do
­200 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
trauma e a anatomia do tórax infantil são diretamente
responsáveis pelo espectro de lesões observado.
A maioria das lesões torácicas em crianças são causadas
por mecanismos fechados, principalmente por veículos
automotores. A flexibilidade e complacência da parede
torácica faz com que as forças transmitidas no trauma
atinjam o parênquima pulmonar subjacente, causando
contusões pulmonares. Fraturas de arcos costais e lesões
de mediastino não são frequentes, mas, se presentes,
indicam grande transferência de energia. As lesões
torácicas específicas são similares às encontradas em
adultos, divergindo apenas em frequência.
A mobilidade das estruturas mediastinais faz com que a
criança seja mais suscetível ao pneumotórax hipertensivo,
que é a lesão de risco iminente de vida mais frequente
na infância. O pneumomediastino é raro e benigno na
maioria dos casos. A ruptura traumática do diafragma,
a ruptura traumática da aorta, a transecção da aorta,
grandes rupturas de brônquios principais, tórax instável
e contusões miocárdicas são raramente encontradas
na infância. Quando identificadas, o seu tratamento é
o mesmo do adulto. Lesões graves raramente ocorrem
isoladamente e são frequentemente um dos componentes
do traumatismo multissistêmico grave.
A incidência de traumatismos torácicos penetrantes
aumenta após os 10 anos de idade e eles devem ser
tratados da mesma forma que nos adultos.
Diferentemente de doentes adultos, a maioria das lesões
torácicas nas crianças podem ser diagnosticadas com
radiografias de tórax. Tomografia de tórax raramente
é necessária na avaliação das lesões contusas e deve ser
reservada para casos cujos achados iniciais não podem
ser justificados apenas pela radiografia padrão.
A maioria dos traumatismos torácicos pediátricos
são tratados com a combinação de drenagem pleural
e monitorização. Toracotomia, normalmente, não é
necessária na criança. (Ver também Capítulo 4: Trauma
Torácico e Apêndice B, Estação Prática B: Respiração.)
trauma abdominal
A maioria das lesões abdominais são decorrentes de
mecanismos fechados relacionados a acidentes com
veículos automotores e quedas. Lesões graves requerem
o pronto envolvimento de um cirurgião e crianças em
choque hemorrágico, com traumatismos fechados ou
penetrantes, devem ser operadas prontamente.
Avaliação
Lactentes e crianças pequenas, normalmente, estão
muito assustadas ao chegar na sala de emergência,
o que pode dificultar o exame abdominal. Deve-se
estimular uma conversa calma com a criança, questionar
se há dor abdominal e fazer a palpação abdominal
superficial gentilmente, para avaliar se há resistência da
musculatura abdominal. A palpação profunda e dolorosa
do abdome deve ser evitada no primeiro contato, para
evitar a resistência voluntária, que pode mascarar os
achados do exame abdominal .
Grande parte das crianças estressadas e que estão
chorando engolem grandes quantidades de ar. Se o
epigástrio estiver distendido, a inserção de uma sonda
gástrica para descompressão do estômago deve ser
realizada. A sonda orogástrica deve ser preferida em
lactentes. A distensão diminui com a descompressão
gástrica e facilita o exame mais cuidadoso e torna o
exame físico mais confiável.
A presença da marca do cinto se segurança aumenta a
possibilidade de lesões intra-abdominais, especialmente
se associada à fratura lombar, líquido livre na cavidade
peritoneal ou frequência cardíaca >120.
O exame abdominal em doentes inconscientes não
varia muito com a idade. A sondagem vesical facilita
a avaliação do abdome. Como as distensões gástrica e
vesical podem causar resistência e dor abdominal, estes
achados devem ser interpretados com cautela até que
esses órgãos possam ser esvaziados através de sondas.
métodos diagnósticos auxiliares
Os métodos auxiliares de diagnóstico para o
trauma abdominal em crianças são a tomografia
computadorizada (TC), o FAST e a lavagem peritoneal
diagnóstica (LPD).
Tomografia Computadorizada
O advento da tomografia helicoidal permite
avaliação e identificação rápidas e precisas das lesões.
A TC é frequentemente utilizada para avaliar crianças
com traumatismos fechados do abdome, que têm
estabilidade hemodinâmica. A TC deve estar disponível
imediatamente, deve ser realizada precocemente e não
deve atrasar o tratamento. A TC de abdome deve ser
rotineiramente realizada com contrastes endovenosos
de acordo com a prática local.
A identificação de lesões abdominais à TC em doentes
pediátricos estáveis hemodinamicamente permite a
realização de tratamento não operatório. A avaliação
precoce do cirurgião é essencial para estabelecer a base
e definir se e quando o tratamento cirúrgico pode ser
indicado. Em centros que não possuem equipe cirúrgica
e que vão transferir a criança traumatizada, é justificável
realizar a TC antes do transporte desde que a criança

esteja estável, que não vá atrasar a transferência e que
seja necessário.
Crianças traumatizadas que necessitam de avaliação
tomográfica, frequentemente precisam de sedação para
evitar movimentos durante o exame afim de evitar artefatos.
Portanto, a criança que precisa de reanimação e sedação
para a TC deve ser acompanhada por um médico experiente
no manejo da via aérea pediátrica e em acessos venosos.
Entretanto, a TC não é isenta de risco. Há previsão de
desenvolvimento de cânceres fatais na proporção de até 1
em cada 1.000 doentes pediátricos que foram submetidos
à TC quando crianças. Assim, a necessidade do diagnóstico
preciso das lesões internas deve ser balanceada com o risco de
neoplasia tardio. Certamente todo esforço deve ser feito para
evitar TC antes da transferência para o centro de trauma que
proverá o tratamento definitivo e também para evitar repetir
a TC no centro de trauma, a não ser que seja absolutamente
necessário. Quando a avaliação tomográfica for necessária,
deve-se manter a radiação em níveis mínimos (As Low
As Reasonably Achievable - ALARA). Para limitar a doses
mínimas, a TC deve ser realizada apenas quando necessário e
quando os resultados determinarem mudanças na conduta;
deve-se cortar apenas as áreas de interesse e usar a menor
dose de radiação possível.
Avaliação Ultrassonográfica Direcionada para
Trauma (FAST)
Apesar do fato de que o FAST está disponível desde os anos 90
para avaliação do trauma abdominal em crianças, a eficácia
do seu uso em crianças com lesões abdominais tem apenas
modesta sensibilidade para detecção do hemoperitônio em
crianças pequenas, quando os estudos com metodologia
mais rigorosa são analisados. Entretanto, o seu uso como
extensão do exame abdominal em crianças traumatizadas
está se desenvolvendo rapidamente e tem a vantagem de que
o exame pode ser repetido. Alguns autores demonstraram
que o FAST pode detectar pequenas quantidades de sangue
intra-abdominal em doentes pediátricos traumatizados, um
achado que dificilmente está associado a lesões graves. Se o
achado for de grande quantidade de sangue, a probabilidade de
haver alguma lesão significativa é maior. Entretanto, mesmo
nesses doentes, a indicação cirúrgica é baseada não apenas na
quantidade de sangue intraperitoneal encontrado, mas pela
instabilidade hemodinâmica e sua resposta ao tratamento.
O FAST pode não identificar lesões intra-parenquimatosas
isoladas, que são responsáveis por um terço das lesões de
órgãos parenquimatosos em crianças. Em resumo, não
se deve confiar no FAST para excluir a presença de lesões
intra-abdominais. Se uma pequena quantidade de líquido
livre no abdome for observada e a criança estiver estável
hemodinamicamente, deve-se proceder à TC.
TRAUMA ABDOMINAL 201
Lavado Peritoneal Diagnóstico
A lavagem peritoneal diagnóstica (DPL) pode ser
utilizada para detecção de sangramento intra-abdominal
em crianças com instabilidade hemodinâmica que não
podem ser transportadas para a TC com segurança ou
quando a TC ou o FAST não estiverem imediatamente
disponíveis e a presença de sangue indicará tratamento
cirúrgico imediato. Esta situação raramente ocorre. A
maioria dos doentes pediátricos tem lesões abdominais
com hemorragia autolimitada e não tem instabilidade
hemodinâmica. Portanto, o achado de sangue à LPD
não indica cirurgia necessariamente em uma criança
estável hemodinamicamente.
Deve-se utilizar solução cristalóide aquecida, 10 mL/kg
(máximo de 1.000 mL) para a LPD. Como a parede abdominal
da criança é relativamente fina quando comparada à do
adulto é preciso cuidado à abertura da cavidade, para
evitar lesões iatrogênicas a vísceras abdominais, mesmo
quando utilizando a técnica aberta. A LPD é útil apenas
para diagnóstico de lesões de vísceras intra-abdominais,
pois os órgãos retroperitoneais não são avaliados de forma
confiável por esta técnica. A avaliação do líquido efluente
da LPD é a mesma em crianças e em adultos.
A LPD só deve ser realizada pelo cirurgião que fará o
tratamento definitivo da criança, pois a LPD pode interferir
nas avaliações abdominais subsequentes ao exame físico
ou nos exames de imagem, que são a base para a decisão
sobre a necessidade de cirurgia.
tratamento não operatório
Na maioria dos centros de trauma, especialmente nos
pediátricos, realize-se o tratamento seletivo não operatório
de lesões de órgãos parenquimatosos em crianças
estáveis hemodinamicamente. A presença de líquido
intraperitoneal à TC ou FAST, o grau da lesão ou a presença
de extravasamento de contraste não necessariamente
indicam a laparotomia. Foi bem demonstrado que o
sangramento de lesões esplênicas, hepáticas ou renais
normalmente é autolimitado. Portanto, a TC ou FAST
positivos para sangue não indica laparotomia em crianças
estáveis ou que estabilizam rapidamente com a reposição
volêmica inicial. Se a criança não recuperar a condição
hemodinâmica e um procedimento diagnóstico realizado
for positivo para sangue, deve-se indicar a laparotomia
prontamente para controle da hemorragia.
Quando for escolhido o tratamento não operatório,
a criança deve ser observada em um ambiente que
tenha cuidados pediátricos intensivos e a supervisão
continuada de um cirurgião especializado no
tratamento de crianças traumatizadas. Nos locais com
poucos recursos, deve-se considerar a cirurgia.
­202 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
A angioembolização para o tratamento de órgãos
sólidos em crianças é uma opção, mas deve ser realizada
somente em centros com experiência em procedimentos
invasivos pediátrico e que contam com centro cirúrgico.
O tratamento não operatório de uma lesão
parenquimatosa confirmada é uma decisão do cirurgião,
assim como a decisão de operar o doente. Portanto, o
cirurgião deve supervisionar o tratamento de doentes
pediátricos traumatizados.
lesões viscerais específicas
Várias lesões de vísceras abdominais são mais
comuns em crianças que em adultos. Lesões causadas
pelo guidão da bicicleta ou a contusão do cotovelo
no quadrante superior da criança ou mecanismos
associados à marca do cinto de segurança são comuns
e nelas há compressão das vísceras entre a parede
abdominal anterior e a coluna posteriormente. Este tipo
de lesão também pode ser decorrente de maus tratos.
Traumatismo contuso do pâncreas ocorre com
mecanismos similares e seu tratamento depende
da extensão da lesão. Lesões de alça de delgado
próximas ao ligamento de Treitz são mais frequentes
em crianças que em adultos, assim como as lesões
mesentéricas e avulsões de alças de delgado. Estas
lesões têm diagnóstico tardio, frequentemente devido
à sintomatologia inicial ser inespecífica. Rupturas de
bexiga também são mais comuns em crianças que em
adultos, porque a bacia da criança é mais rasa.
armadilha prevenção
Demora para • Reconheça que a criança que irá
transferir para ser transferida, normalmente
realização de TC. não se beneficiará da imagem
realizada no primeiro hospital.
Demora em • Reconheça que o risco dessa
reconhecer lesão de lesão é baseado no mecanismo
víscera oca. de trauma.
• Reavaliações contínuas devem
ser realizadas.
• Reconheça a necessidade
de envolver o cirurgião
precocemente.
Demora para indicar • Reconheça que a instabilidade
laparotomia. persistente em criança vítima
de trauma abdominal requer
laparotomia.
Crianças restringidas apenas com cinto de segurança
de duas pontas têm risco aumentado de lesões de alças
intestinais especialmente quando houver marca do cinto
de segurança na parede do abdome ou quando houver
uma fratura lombar de flexão (fratura de Chance). Todo
doente que tiver este mecanismo e esses achados deve ser
considerado como tendo alto risco da presença de lesão
do trato gastrointestinal, até que se prove o contrário.
Lesões que penetram o peritônio podem ocorrer
em quedas sobre objetos proeminentes devido à
proximidade do peritônio do períneo. A ruptura de
uma víscera oca sempre requer cirurgia imediata. (Ver
também Capítulo 5: Trauma Abdominal e Pélvico.)
trauma craniencefálico
As informações dadas no Capítulo 6: Trauma
Craniencefálico também se aplicam aos doentes
pediátricos. Esta seção enfatiza pontos adicionais
específicos da criança.
A maioria dos traumatismos craniencefálicos na
população pediátrica são causados por colisões de veículos
automotores, maus tratos, acidentes com bicicletas e
quedas. Dados do registro nacional de trauma pediátrico
indicam que é imperativo o entendimento da interação
do SNC com lesões extracranianas, pois a hipotensão
e a hipóxia das lesões associadas têm efeito deletério
sobre o prognóstico das lesões intracranianas. A falta
de atenção aos ABCDEs e às lesões associadas aumenta
de forma significativa a mortalidade decorrente da lesão
cranioencefálica. Assim como nos adultos, é raro que
a hipotensão seja causada por TCE isolado e deve-se
investigar de forma agressiva as outras causas para a
hipotensão.
O cérebro da criança é anatomicamente diferente do
adulto. Ele dobra de tamanho nos primeiros 6 meses
de vida e atinge 80% do tamanho do cérebro do adulto
por volta dos 2 anos de idade. O espaço subaracnoide é
relativamente menor e portanto oferece menor proteção
ao cérebro devido ao menor amortecimento existente.
Assim, é maior a probabilidade de lesão estrutural do
parênquima cerebral. O fluxo cerebral normal aumenta
progressivamente até próximo de duas vezes os níveis
do adulto perto da idade de 5 anos e depois diminui. Isso
promove maior susceptibilidade do cérebro da criança
à hipóxia e hipercarbia em casos de choque.
Avaliação
Crianças e adultos diferem na resposta ao TCE e isso
influencia a avaliação da criança traumatizada. As
principais diferenças são descritas a seguir:

1. O prognóstico do TCE em crianças é melhor que
nos adultos. Entretanto, em crianças menores
de 3 anos de idade é pior em comparação as
respectivas lesões em crianças maiores. Crianças
são particularmente susceptíveis às lesões
cerebrais secundárias produzidas por choque, que
causa diminuição na perfusão cerebral; hipóxia,
convulsões ou hipertermia. O efeito combinado
do choque e da hipóxia no cérebro traumatizado
é devastador, mas o choque é o pior fator de risco
isolado. A reposição volêmica rápida e adequada
e a prevenção da hipóxia são mandatórias.
2. Apesar de infrequente, pode haver perda
sanguínea significativa nos espaços subgaleal,
intraventricular ou epidural. Isso acontece em
decorrência do fato de as suturas cranianas
estarem abertas, assim com as fontanelas em
lactentes. O tratamento é reposição adequada
da volemia, assim como nas outras perdas
sanguíneas de outras partes do corpo.
3. O lactente que ainda tem a fontanela e as suturas
abertas tolera mais a expansão de uma massa
intracraniana ou edema e os sinais dessas
condições podem ser sutis, até que ocorra rápida
descompensação. Por isso, um lactente que
não esteja em coma, mas tenha abaulamento
da fontanela ou diástase das suturas deve ser
tratado como um TCE grave. Avaliação precoce
da neurocirurgia é essencial.
4. Vômitos e amnésia são comuns após TCE em
crianças e não necessariamente são devidos ao
aumento da pressão intracraniana. Entretanto,
vômitos persistentes ou que aumentam em
frequência devem ser avaliados com TC de crânio.
5. Convulsões pós trauma (que ocorrem logo
após o trauma) são comuns em crianças e são
normalmente autolimitadas. Toda convulsão
merece investigação com TC de crânio.
6. Crianças têm menos lesões focais que os adultos,
mas a hipertensão intracraniana causada por
edema é mais comum. É necessária rápida
reposição volêmica. Se a volemia não for
restaurada rapidamente, o prognóstico do TCE
é muito pior, devido à lesão secundária. TC de
emergência é vital para identificação das crianças
que necessitam de cirurgia de emergência.
7. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é útil
quando aplicada à faixa etária pediátrica.
Entretanto, o componente verbal deve ser
modificado para crianças menores de 4 anos de
idade (n TABELA 10-6).
TRAUMA CRANIENCEFÁLICO 203
tabela 10-6 resposta verbal
RESPOSTA VERBAL V-SCORE
Palavras apropriadas e ou 5
sorriso social, fixa e segue olhar
Chora, mas consolável 4
Persistente irritado 3
Agitado, inconsolável 2
Ausente 1
8. Como é frequente a hipertensão intracraniana
em crianças, a avaliação neurocirúrgica para
indicar monitorização da pressão intracraniana
deve ser precoce, durante a reanimação da
criança com as seguinte características: (a)
ECG < 8, ou escore motor de 1 ou 2; (b) Lesões
múltiplas associadas a TCE que necessitam
de reposição volêmica significativa, cirurgia
torácica ou abdominal imediata ou cuja
avaliação e estabilização forem prolongadas; (c)
TC de crânio com sinais de hemorragia cerebral,
edema cerebral ou herniação transtentorial
ou cerebelar. A abordagem da pressão
intracraniana é essencial para otimizar a pressão
de perfusão cerebral.
9. As doses de medicamentos devem ser
determinadas de acordo com o tamanho da
criança e em conjunto com o neurocirurgião.
Drogas normalmente utilizadas em crianças
incluem solução salina hipertônica a 3% e
manitol para reduzir a pressão intracraniana.
Levetirecetam e fenitoína são usadas para
convulsões.
Critérios para identificar doentes com baixo risco de
lesões cranioencefálicas, cervicais e abdominais são
disponíveis. Isso diminui a realização de tomografias
(n FIGURA 10-7).
TRATAMENTO
O tratamento das lesões cerebrais traumáticas da
criança inclui acesso rápido e precoce dos ABCDEs,
acionamento e envolvimento do neurocirurgião desde
o início do tratamento. Avaliação sequencial rápida
e adequada, com atenção para a prevenção da lesão
­204 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico

GCS=14 ou outros sinais de estado TC de Crânio

neurológico alterado, ou fratura de SIM
recomendada
crânio palpável 13,9% da população
4,4% risco de LCT
NÃO

Hematoma no couro cabeludo na região Observação versus TC com base em

occipital ou parietal, ou temporal ou outros fatores clínicos incluindo:
histórica de perda de consciência maior SIM
• Experiência clínica
ou igual a 5 seg. ou mecanismo de trauma 32,6% da população • Achados múltiplos versus isolados
importante, ou não agindo normalmente • Piora dos sinais ou sintomas após
0,9% risco de LCT
observação no departamento de
53,5 da população emergência
NÃO
<0,02% risco de LCT • Idade < 3 meses
• Preferência dos pais

TC não recomendada

GCS=14 ou outros sinais de estado TC recomendada

mental alterado +, ou sinais de fratura SIM
de base de crânio 14,0% da população
4,3% risco de LCT
NÃO

História de perda da consiência, ou de Observação versus TC com base em

vômitos, ou mecanismo de trauma SIM outros achados clínicos incluindo:
importânte ++, ou cefaleia intensa • Experiência clínica
27,7% da população
0,9% risco de LCT • Achados múltiplos x isolados
58,3% da população • Piora dos sinais ou sintomas após
NÃO observação no departamento de
<0,05% risco de LCT
emergência
• Preferência dos pais
TC não recomendada
B
n FIGURA 10-7  Rede de Pesquisa Aplicada a Cuidados de Emergência (PECARN) Critérios para TC de Crânio. Algoritmo sugerido para realização
de TC em crianças menores do que 2 anos (A) e para aqueles com 2 ou a mais anos (B) com ECG de 14 -15 após TCE.*
GCS=Glasgow Coma Scale. TCE – Trauma de crânio . PDC=perda de consciência.
* Dados obtidos de derivação combinadas e populações validadas.
† Outros sinais de alterações do estado mental: agitação, sonolência, questionamentos repetitivos ou resposta lenta à comunicação verbal.
‡ Mecanismo de trauma significativos: acidente automobilístico com ejeção, morte de outro passageiro, atropelamento; pedestres ou ciclistas
sem capacete atingidos por um veículo automotor; quedas maiores do que 0,9 m (3 pés) (ou maiores do que 1,5 m [5 pés] por superfície B);
colisão da cabeça com objeto de alto impacto.
§ Doentes com certos achados isolados (i.e., sem outros achados diagnósticos de TCE), como perda de consciência isolada, cefaleia, vômitos
e certos tipos de cefalohematomas em crianças maiores do que 3 meses, possuem risco mínimo de lesão intraparenquimatosa significativa,
menor do que 1%.
¶ O risco de lesão intrapaqrenquimatosa normalmente é menor do que o risco de malignidade por TC. Assim sendo a TC não é recomendada
para a maioria dos doentes desse grupo.
(Reimpresso com permissão de Kuperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically important brain
injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 374: 2009; 1160–1170.)

cerebral secundária – isto é, hipóxia e hipoperfusão.
Intubação endotraqueal precoce com oxigenação e
ventilação adequadas pra evitar progressão da lesão
do SNC. Tentativas de intubação orotraqueal em
crianças não cooperativas dificultam o acesso e podem
aumentar a pressão intracraniana. Os médicos devem
considerar os riscos e benefícios da intubação da criança
e podem usar sedação farmacológica e bloqueadores
neuromusculares para facilitar a intubação.
A solução salina hipertônica e o manitol causam
hiperosmolaridade e aumento dos níveis de sódio no
cérebro, diminuindo o edema cerebral e a pressão no
compartimento intracraniano com lesões. Eles têm o
benefício adicional de serem agentes que melhoram o
fluxo sanguíneo e diminuem a resposta inflamatória.
Como em todos doentes traumatizados deve-se
reavaliar continuamente todos os parâmetros. (Ver
também Capítulo 6: Trauma Craniencefálico e Apêndice
G: Estação Prática Disfunção Neurológica.)
trauma raquimedular
As informações dadas no Capítulo 7: Traumatismo
Raquimedular também se aplicam aos doentes
pediátricos. Esta seção enfatiza pontos específicos
das lesões raquimedulares pediátricas.
O traumatismo raquimedular é incomum – apenas
5% dos TRM ocorrem na faixa etária pediátrica. Para
crianças menores de 10 anos de idade, a causa mais
frequente destas lesões são os acidentes com veículos
automotores. Para crianças com idades entre 10 e 14
anos, os acidentes com veículos automotores e esportivos
respondem igualmente para a ocorrência destas lesões.
diferenças anatômicas
As diferenças anatômicas em crianças que devem ser
consideradas em relação ao TRM são:
•• Ligamentos interespinhosos e cápsulas
articulares mais flexíveis.
•• Corpos vertebrais com posicionamento anterior
e tendem a escorregar para frente com a flexão.
•• Articulações planas.
•• A criança tem a cabeça muito maior quando
comparada ao pescoço. Assim, há maior
angulação e o fulcro é mais alto na coluna
cervical, o que causa mais lesões em nível de C3.
•• As placas de crescimento não estão fechadas
e os centros de crescimento não estão
completamente formados.
•• As forças aplicadas ao pescoço mais proximal
são relativamente maiores que no adulto.
TRAUMA RAQUIMEDULAR 205
considerações radiológicas
A presença de pseudosubluxação frequentemente
complica a avaliação radiográfica da coluna cervical
da criança. Aproximadamente 40% das crianças
menores de 7 anos de idade têm deslocamento anterior
de C2/C3 e 20% das crianças com idade de até 16 anos
possuem este fenômeno. Este achado radiológico é
frequentemente visto também em C3/C4. Pode ser
observado deslocamento de mais de 3 mm quando
estas articulações são estudadas com as manobras de
flexão e extensão.
Quando a subluxação é vista na radiografia de perfil da
coluna cervical, deve-se ter certeza de que se trata realmente
de subluxação ou de um a lesão da coluna cervical. A
pseudosubluxação das vértebras cervicais se pronuncia
com a flexão da coluna cervical que ocorre quando a criança
se deita em decúbito dorsal numa superfície endurecida.
Para corrigir esta anomalia radiográfica, deve-se colocar
a cabeça da criança em posição neutral com um coxim de
aproximadamente 2,5 cm de altura, desde o ombro até a
pelve, mas não na cabeça e repetir o raio X (ver Figura 10.2).
A subluxação verdadeira não vai desaparecer com esta
manobra e indica avaliação ulterior adicional. As lesões
cervicais normalmente são identificadas por alterações
no exame neurológico e pelo achado de uma área de
aumento de partes moles, contratura muscular ou uma
deformidade em degrau quando da palpação cuidadosa
da coluna cervical.
O aumento da distância entre o processo odontoide
e o arco anterior de C1 ocorre em aproximadamente
20% das crianças pequenas. Distâncias maiores que
o limite superior da normalidade para a população
adulta são frequentemente observadas.
Os centros de crescimento ósseo podem parecer
fraturas. A sincondrose odontoide basilar aparece como
uma área radioluscente na base do processo odontoide,
especialmente em crianças menores de 5 anos. A epífise
apical do odontoide aparece como separações na
radiografia do odontoide e são frequentemente achadas
nas idades de 5 a 11 anos. O centro de crescimento do
processo espinhoso pode parecer uma fratura da ponta
do processo espinhoso.
Crianças podem possuir lesões de medula sem
achados anormais radiográficos (“spinal cord injury
without radiographic abnormalities” - SCIWORA) mais
comumente que adultos. Exames de coluna cervical
normais são vistos em mais de dois terços das crianças
que têm TRM. Assim, se houver suspeita de lesão cervical,
baseada em história e exame neurológico, um raio X de
coluna cervical normal não exclui a presença de TRM.
Quando houver dúvida sobre a integridade da coluna
cervical e da medula, deve-se considerar a existência
de uma lesão instável da coluna cervical e manter a
­206 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
imobilização cervical e da cabeça da criança, além de
obter avaliação apropriada.
TC e RNM não devem ser solicitadas de rotina em
doentes pediátricos, assim radiografias podem ser o
método de investigação inicial. Indicações para TC
e RNM incluem exames radiológicos insuficientes,
achados neurológicos no exame físico, anormalidades
nas radiografias e avaliação da coluna em doentes com
TCE. TC pode não detectar lesões de ligamentos que
são mais comuns em crianças.
TRM em crianças são tratados da mesma forma que
nos adultos. A avaliação de um cirurgião de coluna
deve ser precoce. (Ver também Capítulo 7: Trauma
Raquimedular e Apêndice G: Estação Prática Disfunção
Neurológica.)
trauma musculoesquelético
Os procedimentos iniciais do trauma
musculoesquelético na criança são similares aos dos
adultos, com cuidados especiais sobre lesões potenciais
nos núcleos de crescimento ósseo.
anamnese
A história do doente é de importância vital. Em
crianças pequenas, o diagnóstico radiográfico de
fraturas e deslocamentos é difícil, devido à falta de
calcificação ao redor da epífise e da presença da fise
(placa de crescimento). Informações sobre a magnitude,
mecanismo e tempo do trauma facilitam a correlação
com os achados de exame físico e radiográficos.
Evidências radiográficas de fraturas em diferentes
fases de consolidação devem alertar o médico para a
possibilidade de maus tratos, assim como fraturas de
membros inferiores em crianças pequenas que ainda
não deambulam.
perda sanguínea
A perda sanguínea associada a fraturas de ossos longos
e pelve é proporcionalmente menor em crianças que
em adultos. A perda sanguínea relativa a uma fratura
fechada de fêmur tratada adequadamente é associada
à queda de 4% do hematócrito, o que não é suficiente
para causar choque. Instabilidade hemodinâmica
na presença de uma fratura isolada de fêmur deve
indicar avaliação de outras fontes de sangramento,
frequentemente no abdome.
Considerações Especiais Sobre o
Esqueleto Imaturo
Os ossos crescem em comprimento quando osso
novo é colocado perto da fise, próximo às superfícies
articulares. Lesões nesta área próxima à fise, antes do
seu fechamento, podem retardar o desenvolvimento
normal do osso ou alterar seu desenvolvimento. Lesões
de esmagamento na fise normalmente são difíceis de
diagnosticar radiograficamente e têm pior prognóstico.
A natureza imatura e flexível dos ossos da criança
pode levar à chamada fratura em galho verde. Tais
fraturas são incompletas, com angulação mantida pela
cortical na superfície côncava. A fratura em “fivela”
vista em crianças pequenas envolve angulação pela
impactação da cortical com uma linha de fratura
radioluscente. Ambos os tipos de fratura podem ser
sugestivos de maus tratos em doentes com histórias
vagas, inconsistentes ou incongruentes. Fraturas
supracondilianas no cotovelo ou joelho têm alto risco
de lesão vascular concomitante e também lesão da
placa de crescimento ósseo.
imobilização de fraturas
A simples imobilização de extremidades fraturadas em
crianças normalmente é suficiente até que a avaliação
ortopédica seja realizada. Fraturas com evidências de lesões
vasculares requerem avaliação de emergência para evitar
sequelas da isquemia. Uma única tentativa de redução da
fratura para restaurar o fluxo sanguínea deve ser tentada,
seguida da imobilização ou tração da extremidade.
(Ver também Capítulo 8: Trauma Musculoesquelético e
Apêndice G: Estação Prática Disfunção Neurológica.)
armadilha prevenção
Dificuldade em identificar • Reconhece as
fraturas. limitações dos exames
radiológicos, sobretudo
na área de crescimento.
• Use a anamnese,
comportamento,
mecanismo de trauma
e exame físico para
aumentar a suspeição.
Maus tratos • Suspeite quando o
despercebidos. mecanismo e a lesão
não se correlacionam.
 MAUS TRATOS 207

maus tratos tabela 10-7 desenvolvimento do bebê

Qualquer criança que tenha alguma lesão intencional IDADE HABILIDADES

resultante de atos de cuidadores deve ser considerada
como sendo maus tratos. O homicídio é a causa mais 1 mês • Levanta a cabeça quando em decúbito
comum de lesão fatal no primeiro ano de vida. Crianças que dorsal
• Responde a sons
sofrem trauma não acidental possuem lesões mais graves • Olha para as pessoas
e mortalidade 6 vezes maior do que a criança com lesões
acidentais. Portanto, a história e avaliação cuidadosas da 2 meses • Vocaliza
criança com suspeita de maus tratos são de importância • Segue objetos que cruzam o campo visual
crítica para a prevenção de morte eventual, especialmente • Sustenta a cabeça por períodos curtos
em crianças menores de 2 anos de idade. Os médicos devem
suspeitar de maus tratos na infância quando: 3 meses • Reconhece rostos familiares
• Sustenta a cabeça
•• Existe discrepância entre a história e o grau • Segue objetos em movimento
de lesões físicas – por exemplo, uma criança
pequena perde a consciência ou tem lesões 4 meses • Sorri
significativas após cair do sofá ou da cama, • Gargalha
fraturas ao brincar com irmãos ou outras • Suporta o peso nas pernas
crianças, ou fraturas de membros inferiores em • Vocaliza quando falam com ele
crianças que ainda não deambulam.
5 meses • Distingue cores básicas
•• Intervalo de tempo prolongado entre o trauma e a • Brinca com mãos e pés
procura por atendimento médico.
•• Há história de traumatismos de repetição e de 6 meses • Segue sons e vozes
atendimentos em diferentes hospitais. • Imita sons
• Vira em ambas as direções
•• A história do trauma muda ou é diferente entre os
parentes e cuidadores. 7 meses • Senta sem apoio
• Arrasta objetos em sua direção
•• História de visitas frequentes a hospitais ou ao
médico.
8 meses • Fala "mama" ou "papa" para os pais
•• Os pais não respondem de forma adequada, ou • Passa objetos de uma mão para outra
são evasivos, ou não obedecem as ordens médicas
– por exemplo, abandonam a criança na sala de 9 meses • Fica em pé com apoio
emergência.
•• O mecanismo de trauma não é plausível com o 10 meses • Pega objetos usando a pinça
• Engatinha com o abdome fora do chão
estágio de desenvolvimento da criança (n TABELA
10-7).
11 meses • Gosta de brincadeiras como "bate
palminhas" e "cadê o nenê"
Os seguintes achados, em um exame físico cuidadoso, • Brinca e fica em pé por alguns segundos
sugerem uma criança com maus-tratos e exigem uma
melhor investigação: 12 meses • Imita as ações de outras pessoas
• Pede o que quer com gestos
•• Equimoses múltiplas (em diferentes estágios de
cicatrização)
•• Fraturas de ossos longos em crianças menores
•• Evidência de lesões traumáticas prévias de 3 anos de idade
repetidas, como cicatrizes antigas ou fraturas
•• Ruptura de vísceras sem antecedente de trauma
consolidadas ao raio X
fechado de grande intensidade
•• Lesões periorais
•• Hematomas subdurais múltiplos,
•• Lesões perineais ou perianais especialmente sem fratura de crânio recente
­208 CAPÍTULO 10 n Trauma Pediátrico
•• Hemorragia retiniana
•• Lesões bizarras, como mordidas, marcas de
queimadura por cigarro ou marcas de cordas
•• Queimaduras de segundo e terceiro graus
nitidamente demarcadas
•• Fraturas de crânio ou de arcos costais em
crianças menores de 24 meses de idade
Em muitos países, os médicos são obrigados por
lei a reportar incidentes de maus tratos na infância
às autoridades governamentais, mesmo em casos
apenas suspeitos. Crianças vítimas de maus tratos estão
em risco de vida e ninguém é beneficiado quando o
incidente não é reportado. O sistema protege os médicos
da responsabilidade de identificação confirmada ou
suspeita de casos de maus tratos.
Embora os procedimentos de denúncia possam variar,
normalmente são conduzidos por serviços sociais ou
departamentos de direitos humanos. O processo de
denúncia de maus tratos em crianças ganha importância
quando se sabe que 33% das crianças vítimas de maus
tratos que morreram ou chegam mortas ao hospital,
nos Estados Unidos e no Reino Unido, tinham história
de episódios prévios de maus tratos que não foram
reportados ou não foram levados a sério.
Prevenção
A maior armadilha do trauma pediátrico é não prevenir
o trauma antes de ter ocorrido. Mais de 80% dos
traumatismos da infância poderiam ser prevenidos
com a aplicação de estratégias simples em casa e na
comunidade. Os ABCDEs da prevenção do trauma foram
descritos e precisam de atenção em uma população em
quadro 10-1 abcdes da prevenção
• Analyse - analise os dados sobre o trauma
– Vigilância local dos traumas
• Build - construa coalizões locais
– Parcerias com hospitais
• Communicate - comunique o problema
– Lesões são preveníveis
• Develop - desenvolva atividades de prevenção
– Crie ambientes mais seguros
• Evaluate - avalie as intervenções
– Vigilância constante do trauma
Fonte: Pressley JC, Barlow B, Durkin M, et al. A national program for
injury prevention in children and adolescents: the injury free coalition
for kids. J Urban Health 2005; 82:389–401.
que os benefícios da prevenção eficiente são para a vida
toda (n QUADRO 10-1). Evitamos grandes rupturas sociais
e familiares associadas ao trauma na infância e também
para cada dólar investido na prevenção, economiza-se
quatro dólares no atendimento hospitalar.
Trabalho em equipe
O tratamento de crianças vítimas de trauma é
um desafio quer requer uma equipe coordenada.
Idealmente, as crianças deveriam ser tratadas em locais
com profissionais especializados (médicos, enfermeiros
e equipe) que tenham experiência no tratamento de
trauma pediátrico.
Deve-se orientar previamente as funções de cada um
da equipe, durante a reanimação do doente, a fim de
assegurar a sequência correta do atendimento.
No entanto, na realidade, a maioria das crianças
serão tratadas em locais com recursos pediátricos
limitados. Nesses locais uma equipe de adultos terá a
responsabilidade de atender a criança traumatizada e
devem possuir:
•• Um líder em trauma que tenha experiência
no tratamento de doentes críticos e que seja
familiar com os recursos pediátricos para
atender as crianças.
•• Profissional com habilidades básicas no
tratamento da via aérea.
•• Profissional com habilidades no tratamento da
via aérea difícil.
•• Habilidade de obtenção de acesso vascular, seja
ele percutâneo ou via intraósseo.
•• Conhecimento sobre reanimação volêmica.
•• Equipamento apropriado para as diferentes
faixas etárias.
•• Atenção às doses de medicamentos.
•• Envolvimento precoce de um profissional com
experiência em pediatria, de preferência um
cirurgião pediátrico.
•• Conhecimento e acesso a pediatras ou médicos
de família para ajudar no tratamento de
comorbidades e outros problemas.
•• Inclusão da família da criança durante todo o
tratamento.
•• É particularmente importante dialogar após o
atendimento de um trauma pediátrico. Membros

da equipe e outros profissionais presentes
na sala de ressuscitação podem se afetar
emocionalmente, quando o prognóstico é ruim.
Acesso à saúde mental é importante.
r e sumo do c a pítulo
1. As características próprias na criança incluem
importantes diferenças na anatomia, superfície
corpórea, complacência da parede torácica e
maturidade do esqueleto. Os sinais vitais normais
variam com a idade. A avalição e atendimento
iniciais de crianças traumatizadas graves são
guiados pelos ABCDEs. O envolvimento precoce de
um cirurgião geral ou de um cirurgião pediátrico é
imperativo no tratamento da criança traumatizada.
2. O tratamento não operatório de lesões de
vísceras só deve ser realizado por cirurgiões em
hospitais equipados para lidar com quaisquer
contingências rapidamente.
3. Deve-se suspeitar de maus tratos sempre que
houver qualquer achado sugestivo na história ou
exame físico: história discrepante, demora para
procurar atendimento, história de traumatismos
frequentes pregressos e lesões perineais.
4. É possível prevenir a maioria dos traumatismos
da infância. Médicos que cuidam de crianças
traumatizadas têm especial responsabilidade para
promover um programa eficiente de prevenção e
de atendimento nos hospitais e comunidades em
que atua.
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11 TRAUMA NO IDOSO

Ao manejar doentes geriátricos com trauma, os efeitos do envelhecimento na função

fisiológica e o impacto de doenças pré-existentes e o uso de medicamentos pelo idoso não
podem ser subestimados.
Capítulo 11 sumário
Objetivos Tipos de lesão
• Fraturas de Costelas
Introdução • Trauma Craniencefálico
• Fraturas de Pelve
Efeitos do envelhecimento e Impacto de
condições pré-existentes Circunstâncias especiais
• Uso Prévio de Medicamentos
Mecanismo de lesão • Abuso no Idoso
• Quedas • Estabelecendo Metas de Cuidado
• Acidentes de Automóvel
• Queimaduras Trabalho em equipe
• Traumas Penetrantes
resumo do capítulo
avaliação inicial com reanimação
• Via Aérea Bibliografia
• Respiração
• Circulação
• Disfunção Neurológica
• Exposição e Ambiente

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. Explicar as alterações fisiológicas que ocorrem com
o envelhecimento e como elas afetam as lesões
geriátricas e a resposta do doente idoso ao trauma.
2. Identificar os mecanismos de lesão comumente
encontrados em doentes idosos.
4. Discutir as características únicas de tipos
específicos de lesão visto em idosos, tais como
fraturas de costelas, traumatismo craniencefálico
e fraturas pélvicas.
5. I dentificar as causas e sinais de maus-tratos mais
comuns e formular uma estratégia para a gestão de
situações de abuso no idoso.

3. D
escrever a avaliação inicial com reanimação e o
manejo das lesões críticas em doentes geriátricos
utilizando os princípios do ABCDE do ATLS.

215
­216 CAPÍTULO 11 n Trauma no Idoso

A
maioria dos países no mundo está experimentando
um crescimento na proporção de idosos em sua
população. Adultos mais velhos compõem o
segmento de mais rápido crescimento da população dos
Estados Unidos. Na verdade, até 2050 quase metade da
população mundial vai viver em um país onde pelo menos
20% da população é de pessoas acima de 60 anos, e um
quarto vai viver em um país onde as pessoas mais velhas
correspondem a mais de 30% da população.
Envelhecimento da população é esperado para ser
uma das mais significativas transformações sociais do
século XXI. Esta geração vai viver mais do que a anterior
e terá acesso a cuidados de saúde de alta qualidade.
Além disso, a crescente mobilidade e estilos de vida
ativos dos indivíduos idosos de hoje coloca-os com risco
aumentado para ferimentos graves. Trauma agora é a
quinta causa principal de morte na população idosa.
Doentes com trauma geriátrico representam um desafio
único para as equipes de trauma. Embora os mecanismos
de lesão possam ser semelhantes àqueles para a população
mais jovem, dados bem-estabelecidos demonstram
aumento da mortalidade de adultos idosos com trauma
de semelhante gravidade. Falha na triagem de doentes
idosos, mesmo aqueles com lesões críticas, pode ser em
parte responsável pela mortalidade atribuída.
Claro que o erro na triagem é apenas um fator que
influencia a mortalidade no trauma geriátrico. Senescência
dos sistemas orgânicos, tanto anatomicamente como
fisiologicamente, doenças pré-existentes e fragilidade,
todos desempenham um papel que coloca os idosos
vítimas de trauma em maior risco. Maus-tratos, abuso
de substâncias e depressão são fatores adicionais a serem
considerados, e a triagem pode ser realizada por meio de
várias ferramentas. Resultados aceitáveis dependem da
adequada identificação do doente idoso em risco de
morte e uma abordagem terapêutica bem coordenada,
frequentemente multidisciplinar, além de um enfoque
terapêutico agressivo. Por estas razões, a avaliação
completa dos doentes geriátricos em um centro de
trauma melhora seus resultados.
Eeitos do envelhecimento e
impacto das condições
pré-existentes
Diminuição da função celular, levando à falência de
órgãos, é parte do processo de envelhecimento. Portanto,
o envelhecimento é caracterizado pela deterioração de
mecanismos adaptativos e homeostáticos que causam
um aumento da susceptibilidade ao estresse do trauma.
Esta condição é comumente descrita como diminuição
da reserva fisiológica. Lesões, geralmente toleradas
pelo doentes mais jovens, podem levar a resultados
devastadores em doentes idosos.
Existem várias evidências mostrando que condições
pré-existentes (CPEs) têm impacto na morbimortalidade.
Em um estudo recente, os investigadores identificaram
cinco CPEs que influenciaram os resultados em doentes
vítimas de trauma: cirrose, coagulopatia, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), doenças isquêmicas do coração
e diabetes mellitus. No estudo com mais de 3.000 doentes,
um quarto dos indivíduos com idade superior a 65 anos,
possuía uma dessas cinco CPEs. Doentes com uma ou mais
dessas condições eram quase duas vezes mais propensos a
morrer do que aqueles sem CPEs. Os mesmos pesquisadores
relataram sobre a interação entre a lesão e fatores do

Homens Mulheres
Previsão do aumento da mortalidade

Previsão do aumento da mortalidade

0.5 3+ condições 0.5 3+ condições

1-2 condições 1-2 condições
0 condições 0 condições
0.4 0.4

0.3 30% risco 0.3 30% risco

0.2 0.2

0.1 0.1
20 30 40 50 60 70 80 90 20 30 40 50 60 70 80 90
Idade (por década) Idade (por década)
A B
n FIGURA 11-1  Risco de mortalidade associada a complicações geriátricas ou morte, por idade e número de condições pré-existentes para A.
homens e B. mulheres. Nota-se que o risco de morte aumenta com um número crescente de condições pré-existentes e a idade. Fonte: Adaptado
com permissão de Min L, Burruss, S, Morley E, et al. A simple clinical risk nomogram to predict mortality-associated geriatric complications in
severely injured geriatric patients. J Trauma Acute Care Surg 2013;74(4):1125–1132. Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins.

hospedeiro, que incluíam a idade, gênero e CPEs (n FIGURA
11-1). Embora a gravidade da lesão tenha sido a principal
determinante da mortalidade, outros fatores do hospedeiro
também desempenharam um papel significativo.
Mec a nismo de tr aum a
Mecanismos comuns de trauma encontrados em doentes
idosos incluem quedas, acidentes automobilísticos,
queimaduras e ferimentos penetrantes.
quedas
O risco de queda aumenta com a idade, e as quedas são o
mecanismo mais comum de ferimento fatal na população
idosa. Quedas não fatais são mais comuns em mulheres, e as
fraturas são mais comuns em mulheres que caem. As quedas
são a causa mais comum de traumatismo craniencefálico
(TCE) em idosos. Quase metade das mortes associadas com
quedas da própria altura é resultado de TCE. Metade dos
doentes idosos que sofrem uma fratura de quadril já não será
capaz de viver de forma independente. Fatores de risco para
as quedas incluem idade avançada, deficiência física, história
de queda anterior, uso de medicação, demência, marcha
instável e deficiências visuais, cognitivas e neurológicas.
Fatores ambientais, tais como tapetes soltos, iluminação
insuficiente e superfícies escorregadias ou irregulares,
contribuem para aumentar o risco de queda.
acidentes automobilísticos
Em geral, as pessoas idosas dirigem menos milhas,
em estradas menos movimentadas e em velocidades
mais baixas do que os jovens. Eles também tendem a
dirigir mais durante o dia. Assim, a maioria das mortes
no trânsito de idosos ocorre durante o dia e nos finais
de semana, e normalmente envolvem outros veículos.
Fatores contribuintes que aumentam o risco para acidentes
de automóvel em idosos incluem um tempo de reação
mais lento, aumento da área cega, mobilidade cervical
limitada, diminuição da audição e comprometimento
cognitivo. Além disso, problemas médicos, como infarto do
miocárdio, acidente vascular cerebral e disritmias podem
resultar em condições que precipitam uma colisão.
queimaduras
Queimaduras podem ser particularmente devastadoras em
doentes idosos. Há muito tempo se conhece o impacto da
idade na mortalidade por queimadura; no entanto, apesar da
significativa diminuição na mortalidade nos doentes mais
jovens, a mortalidade associada a pequenas e moderadas
queimaduras em adultos idosos permanece elevada. Ao
analisar as mortes por incêndios estruturais, pesquisadores
AVALIAÇÃO INICIAL COM REANIMAÇÃO 217
descobriram que os idosos estão particularmente em risco
por causa da diminuição do tempo de reação, audição e
visão prejudicadas e a incapacidade de escapar do local em
chamas. Líquidos quentes derramados na perna que, em um
doente jovem, pode reepitalizar mais rapidamente devido
a um número adequado de folículos pilosos, resultará em
uma queimadura de espessura total em doentes idosos
devido à escassez desses folículos pilosos. O envelhecimento
dos sistemas orgânicos dos doentes idosos vítimas de
queimadura tem um grande impacto sobre os resultados;
alterações na pele dos idosos são óbvias, e a incapacidade
deste doente para atender as demandas fisiológicas
associadas às queimaduras provavelmente tem grande
influência no resultado e sobrevida.
lesões penetrantes
De longe, o traumatismo não penetrante é o mecanismo
predominante de lesão em adultos idosos; no entanto,
um número significativo de pessoas com idade superior a
65 anos é vítima de ferimentos penetrantes. Na verdade,
lesão penetrante é a quarta causa mais comum de morte
traumática em indivíduos de 65 anos ou mais. Muitas
mortes associadas a ferimentos por projétil de arma de
fogo estão relacionadas a automutilação ou suicídio.
avaliação inicial com
reanimação
Como em todos os doentes vítimas de trauma, a
aplicação dos princípios do ATLS na avaliação e manejo
de adultos idosos segue a metodologia do ABCDE. Os
médicos devem levar em consideração os efeitos do
envelhecimento sobre os sistemas e órgãos e suas
implicações para o cuidado desses doentes, conforme
descrito na n TABELA 11-1. (Ver também Efeitos do
Envelhecimento no aplicativo móvel MyATLS.)
via aérea
A via aérea dos idosos apresenta desafios específicos para
o médico atendente. Devido ao fato de que os adultos
idosos têm significativa perda de reflexos de proteção
das vias respiratórias, oportuna tomada de decisão para
estabelecer uma via aérea definitiva pode ser uma medida
salvadora de vidas. Os doentes podem ter dentaduras
que podem soltar e obstruir a via aérea. Se a dentadura
não está obstruindo a via aérea, deixe-a no lugar durante
a ventilação bolsa-máscara, o que melhora o ajuste da
máscara. Alguns doentes idosos são desdentados, que
torna mais fácil intubar, mas ventilação bolsa-máscara
é mais difícil. Alterações artríticas da coluna cervical e
da abertura de boca podem dificultar o manejo da via
aérea do idoso (n FIGURA 11-2). Ao realizar intubação
­218 CAPÍTULO 11 n Trauma no Idoso

tabela 11-1 efeitos da idade nos sistemas orgânicos e implicações no cuidado

SISTEMA ORGÂNICO ALTERAÇÃO FUNCIONAL IMPLICAÇÃO NO CUIDADO

Cardíaco • Declínio da função • Alteração da “resposta clássica” a

Brain mass Stroke
• Diminuição na sensibilidade às catecolaminas hipovolemia
• Diminuição da massa muscular • Risco de isquemia cardíaca
Eye disease • Aterosclerose dos vasos coronarianos • AumentoDiminished hearing
do risco de arritmias
• Aumento da pós-carga • Elevação da pressão arterial basal
• Débito cardíaco inalterado
Depth perception
• Frequência cardíaca inalterada (β bloqueadores) Sense of smell and taste

Pulmonar Discrimination
• Cifoescoliose torácica • Risco aumentado de insuficiência
Saliva production
of colors • Diminuição do diâmetro transverso torácico respiratória
• Reduzida capacidade residual funcional • Risco aumentado para pneumonia
• Diminuição da troca gasosa • Baixa tolerância às fraturas de costelas
Pupillary response
• Diminuição do reflexo de tosse Esophageal activity
• Diminuição da função mucociliar
• Aumento da colonização orofaríngea
Respiratory Cardiac stroke
vital capacity volume and rate
Renal • Perda da massa renal • Exames laboratoriais renais de rotina podem
• Diminuição no ritmo de filtração glomerular estar normais (não mostrando alteração)
Renal function(RFG) • CorreçãoHeart
da dosedisease and high
de medicações na
• Diminuição na sensibilidade ao hormônio insuficiência renal
blood pressure
antidiurético (ADH) e aldosterona • Diminuição na habilidade de concentrar
2- to 3-inch loss urina
in height Kidney
• Fluxo urinário disease
pode estar normal com
hipovolemia
Impaired blood flow • Aumento do risco de insuficiência renal aguda
Gastric secretions
to lower leg(s)
Pele/Partes moles/ •
Perda de massa corpórea • Aumento do risco de fraturas
Musculoesquelético •
Osteoporose • Diminuição da mobilidade
Number of
Degeneration Alterações nas articulações e cartilagens
• • Dificuldade na intubação oral
of the joints •
Alterações degenerativas (incluindo coluna •
body cells
Risco de lesão de pele devido a
cervical) imobilidade
• Perda da elasticidade cutânea e gordura • Aumento do risco deof
Elasticity hipotermia
skin
Total body water
subcutânea • Mudanças na reabilitação
Thinning of epidermis
EndócrinoNerve damage• Diminuição na produção e resposta à tiroxina • Hipotireoidismo oculto
• Diminuição da dehidroepiandrosterona (DHEA)
(peripheral neuropathy) 15%–30%
• Estado relativo body fat
de hipercortisonismo
• Aumento do risco de infecções

n FIGURA 11-2  Alterações artríticas podem complicar o manejo da

via aérea e coluna cervical. Esta imagem de ressonância magnética,
sagital ponderada em T2, mostra graves alterações degenerativas
multiníveis que afetam os espaços discais e elementos posteriores,
associados a severa estenose do canal medular, compressão da
medula e pequenos focos de mielomalácia a nível de C4-C5.

de sequência rápida, reduzir as doses de barbitúricos,
benzodiazepínicos e outros sedativos para entre 20% e
40% para minimizar o risco de depressão cardiovascular.
Principais alterações fisiológicas e considerações
para o manejo e abordagem na avaliação da via aérea
são listadas na n TABELA 11-2. existente, uma pressão arterial aparentemente aceitável
respiração
Mudanças na conformidade dos pulmões e parede
torácica resultam em maior trabalho da respiração com
o envelhecimento. Esta alteração coloca o doente idoso
em alto risco para insuficiência respiratória. Devido ao
fato de que o envelhecimento provoca uma resposta
cardíaca reprimida à hipóxia, a insuficiência respiratória
pode se apresentar insidiosamente em adultos idosos.
A interpretação clínica e laboratorial das informações
pode ser difícil devido a presença de doença respiratória
pré-existente ou alterações não patológicas na ventilação
associadas com a idade. Frequentemente, as decisões
para proteger a via aérea do doente idoso e providenciar
a ventilação mecânica podem e devem ser feitas antes
do agravamento da função respiratória.
Principais alterações fisiológicas e considerações
para o manejo e abordagem na avaliação da respiração
e ventilação são listadas na n TABELA 11-3.
Circulação
Alterações relacionadas com o envelhecimento do sistema
cardiovascular colocam o doente idoso traumatizado em
risco significativo para ser categorizado erroneamente
tabela 11-2 alterações fisiológicas e considerações no manejo: via aérea
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTES
DA IDADE
• Alterações da boca e coluna cervical por artrite
• Macroglossia
• Diminuição dos reflexos de proteção
tabela 11-3 alterações fisiológicas e considerações no manejo: respiração
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTES
DA IDADE
• Aumento da cifoescoliose
• Diminuição da Capacidade Residual Funcional (CRF)
• Diminuição da troca gasosa
• Diminuição do reflexo da tosse
• Diminuição da limpeza mucociliar da via aérea
AVALIAÇÃO INICIAL COM REANIMAÇÃO 219
como hemodinamicamente normal. Mesmo que o doente
idoso possa ter uma frequência cardíaca e débito cardíaco
fixos, em resposta à hipovolemia, isso implicará em
aumento da resistência vascular sistêmica. Além disso,
uma vez que muitos doentes idosos têm hipertensão pré-
pode verdadeiramente refletir um estado relativo de
hipotensão. Uma recente pesquisa identifica uma
pressão arterial sistólica de 110 mm Hg a ser utilizada
como limite para a identificação de hipotensão arterial
em adultos com mais de 65 anos de idade.
É crítico identificar doentes com hipoperfusão tecidual
significativa. Várias metodologias têm sido empregadas
e continuam a ser usadas para fazer este diagnóstico. Elas
incluem dosagem de déficit de base e lactato no soro, índice
de choque e pontos de extremidade de tecido-específica.
Reanimação de doentes geriátricos com hipoperfusão é
a mesma que para todos os outros doentes e baseia-se na
administração apropriada de fluido e sangue.
O doente idoso com evidência de insuficiência
circulatória, até que seja provado o contrário, deve estar
sangrando. Considere o uso precoce de monitoração
avançada (por exemplo, pressão venosa central
[PVC], ecocardiografia e ultrassonografia) para guiar
a ressuscitação ideal, dado o potencial para a doença
cardiovascular pré-existente. Além disso, os médicos
precisam reconhecer que um evento fisiológico (por
exemplo, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio,
arritmia) pode ter provocado o incidente, levando a lesão.
Principais alterações fisiológicas e considerações para
o manejo e abordagem na avaliação da circulação são
listadas na n TABELA 11-4.
CONSIDERAÇÕES NO MANEJO
• Perda da dentição
• Uso de laringoscópio e cânulas de intubação de tamanho apropriado
• Colocação de gaze entre a gengiva e a bochecha para impedir a saída
de ar ao usar a ventilação com máscara
CONSIDERAÇÕES NO MANEJO
• Reserva respiratória limitada; identificar insuficiência respiratória
precocemente
• Manejar fraturas de costela prontamente
• Assegurar a aplicação adequada de ventilação mecânica
­220 CAPÍTULO 11 n Trauma no Idoso
tabela 11-4 alterações fisiológicos e considerações no manejo: circulação
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTES DA
IDADE
• Doença cardíaca pré-existente ou Hipertensão
• Perda da “resposta clássica” à hipovolemia
• Probabilidade de medicamentos cardiológicos
armadi- prevenção
lha
Falha em • Não equiparar pressão arterial e
reconhecer o choque.
choque. • Reconhecer a possibilidade de
hipertensão arterial pré-existente e,
quando possível, obter história clínica.
• Utilizar marcadores sanguíneos como
lactato e déficit de bases (base excess)
para avaliar a existência de choque.
• Utilizar métodos não invasivos como
a ecocardiografia para avaliar a função
cardíaca global e o status de volume.
• Reconhecer o potencial de perda
sanguínea decorrente de lesão de
partes moles, fratura pélvica e de
ossos longos
Disfunção neurológica
Traumatismo craniencefálico (TCE) é um problema
de proporções epidêmicas na população idosa. O
envelhecimento faz com que a dura-máter esteja
mais aderente ao crânio, aumentando assim o risco
de hematoma peridural. Além disso, os doentes mais
idosos utilizam medicamentos anticoagulantes e
antiplaquetários para condições médicas pré-existentes.
Esses dois fatores colocam o indivíduo idoso de alto risco
para hemorragia intracraniana. A doença aterosclerótica
é comum com o envelhecimento e pode contribuir para
a lesão cerebral primária ou secundária. Atrofia cerebral
moderada pode permitir que a patologia intracraniana
apresente-se inicialmente com um exame neurológico
tabela 11-5 alterações fisiológicas e considerações no manejo: disfunção neurológica
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTES DA IDADE
• Atrofia cerebral
• Doença degenerativa da medula
• Presença de doença neurológica ou psiquiátrica pré-existente
CONSIDERAÇÕES NO MANEJO
• Procurar por evidência de hipoperfusão tecidual
• Manejar fraturas de costela prontamente
• Assegurar a aplicação adequada de ventilação mecânica
normal. A doença degenerativa da coluna vertebral
coloca os doentes idosos em risco de fraturas e lesão
medular mesmo com quedas de baixa energia cinética
como a queda da própria altura. A identificação
precoce e suporte apropriado — incluindo correção
de anticoagulação terapêutica — pode melhorar os
resultados em doentes idosos.
Principais alterações fisiológicas e considerações
para o manejo e abordagem na avaliação da disfunção
neurológica são listadas na n TABELA 11-5.
Exposição e ambiente
Alterações musculoesqueléticas associadas ao
processo de envelhecimento apresentam preocupações
específicas durante este aspecto da avaliação inicial do
doente idoso de trauma. Perda de gordura subcutânea,
deficiências nutricionais, condições médicas crônicas
e pré-existentes, terapias médicas colocam os doentes
idosos em risco de hipotermia e complicações
decorrentes da imobilidade (úlceras de pressão e
delirium). A avaliação rápida e, quando possível, a
remoção precoce da prancha rígida e colar cervical,
irão minimizar essas complicações.
As principais alterações fisiológicas e considerações
para o manejo e abordagem na avaliação da exposição
e ambiente são listadas na n TABELA 11-6.
le sõe s e specífic a s
Lesões específicas comuns na população idosa incluem
fraturas de costelas, traumatismo craniencefálico e
fraturas pélvicas.
CONSIDERAÇÕES NO MANEJO
• Uso liberal da tomografia computadorizada para identificar
lesões cerebrais e medulares
• Assegurar reversão precoce dos efeitos das medicações
anticoagulantes e antiplaquetárias

tabela 11-6 alterações fisiológicas e considerações no manejo: exposição e ambiente
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DECORRENTES DA IDADE
• Perda da gordura subcutânea
• Perda da elasticidade da pele
• Mudanças esqueléticas decorrentes da artrite
• Deficiências nutricionais
fraturas de costelas
Doentes idosos têm maior risco de fraturas de costelas,
devido às alterações anatômicas da parede torácica e perda
de densidade óssea. A causa mais comum de fraturas de
costelas é a queda da própria altura, ao nível do solo, seguida
por acidentes de automóvel. A principal complicação em
doentes idosos com fraturas de costelas é a pneumonia.
Na população idosa, a incidência de pneumonia pode ser
tão alta quanto 30%. Risco de mortalidade aumenta com
cada costela adicional fraturada.
Os principais objetivos do tratamento são o controle da dor
e a higiene pulmonar. Controle da dor pode incluir medicação
armadilha prevenção
Alteração respiratória • Reconhecer o potencial
que aparece após queda para deterioração da
com fraturas de costelas. função pulmonar em
doentes idosos com
fraturas de costelas.
• Providenciar analgesia
efetiva.
• Avaliar adequadamente a
toalete pulmonar.
• Reconhecer as
comorbidades dos
doentes e seu impacto
na resposta ao trauma e
medicações.
Doente desenvolve • Obter o histórico de
delirium após receber medicamentos utilizados
grandes doses de e avaliar as interações
narcóticos. com outras medicações.
• Utilizar pequenas
doses de narcóticos de
curta duração quando
necessário.
• Considerar alternativas
não narcóticas.
• Utilizar analgésicos
transdérmicos,
bloqueadores ou
epidurais quando
possível.
LESÕES ESPECÍFICAS 221
CONSIDERAÇÕES NO MANEJO
• Avaliar precocemente e retirar o colar cervical e a prancha
longa assim que possível
• Colocar almofadas nas proeminências ósseas quando
necessário
• Prevenir a hipotermia
oral, medicamentos por via intravenosa, transdérmica ou
anestésicos regionais. Administração de narcóticos em
doentes idosos deve ser realizada com cautela e somente
em ambiente adequado para o monitoramento de perto
do doente. Evitar efeitos desfavoráveis, particularmente
depressão e delirium, é de suma importância.
Trauma craniencefálico
Há provas contundentes de que a população geriátrica
possui maior risco de mortalidade e morbidade associada ao
TCE. Este aumento da mortalidade não está necessariamente
relacionado à magnitude da lesão, mas sim a incapacidade
do doente idoso de se recuperar. Até hoje existem poucas
recomendações específicas para cada idade no manejo de
TCE. Delirium, demência e depressão podem ser difíceis
de se distinguir dos sinais de lesão cerebral. O manejo de
doentes idosos com TCE que estão utilizando medicamentos
anticoagulantes e/ou antiplaquetárias é particularmente
desafiador, e a mortalidade destes doentes é maior.
Uso liberal de tomografia computadorizada para o
diagnóstico é particularmente importante em doentes
idosos, com alterações pré-existentes como atrofia
cerebral, demência e acidente vascular cerebral e podem
dificultar o diagnóstico clínico de TCE. Além disso, uma
agressiva e precoce reversão da terapia anticoagulante pode
melhorar o resultado. Este resultado pode ser conseguido
rapidamente com o uso de concentrado complexo de
protrombina (CCP), plasma, e medidas padrão como o
uso de vitamina K. O status da coagulação do doente pode
não estar anormal em doentes tomando medicamentos
anticoagulantes mais recentes. Infelizmente, os agentes
de reversão específicos ainda não estão disponíveis para
muitos dos mais recentes inibidores diretos da trombina
e inibidores de anti-Xa, e um status de coagulação normal
pode ser difícil de ser alcançado. (Ver Tabela 6-5 Manejo
de Anticoagulantes no Capítulo 6.)
fraturas pélvicas
Fraturas pélvicas na população idosa resultam mais
comumente de quedas da própria altura, ao nível
do solo. Como a idade dos doentes, a incidência de
­222 CAPÍTULO 11 n Trauma no Idoso
osteoporose também aumenta linearmente; a maioria
dos indivíduos acima de 60 anos tem algum grau de
osteoporose. A mortalidade de fratura pélvica é quatro
vezes maior em doentes mais idosos do que em doentes
mais jovens. A necessidade de transfusão de sangue,
até mesmo para fraturas aparentemente estáveis, é
significativamente maior do que a observada em uma
população mais jovem. Adultos mais velhos também têm
uma permanência hospitalar muito maior e são menos
propensos a voltar a um estilo de vida independente
após a alta. Prevenção de queda é o ponto fundamental
para reduzir a mortalidade associada a fraturas pélvicas.
c ircuns tâ nc i a s e spec i a is
Circunstâncias especiais que requerem maior atenção no
tratamento de doentes idosos incluem medicamentos,
maus-tratos e estabelecimento de metas de atendimento.
Medicamentos
Betabloqueadores são usados em aproximadamente 20%
dos doentes idosos com doença arterial coronariana e em
10% dos doentes com hipertensão arterial. O bloqueio
fisiológico inerente da resposta esperada à hipovolemia
pode fornecer obstáculos de triagem e tratamento.
Anticoagulação, antiagregantes plaquetários e uso
de inibidores diretos da trombina causam problemas
significativos para o doente com hemorragia. A rápida
identificação do tipo de droga e o uso de um agente para
sua reversão (se disponível) podem salvar a vida do doente.
abuso no idoso
Ao avaliar um doente idoso ferido, membros da equipe
devem considerar a possibilidade de abuso. Abuso no
idoso é definido como qualquer imposição intencional
de lesão, confinamento irracional, intimidação ou
castigo cruel, o que resulta em dano físico, dor, angústia
mental ou outra privação intencional por um familiar
ou cuidador que são necessários para evitar danos
físicos, angústia mental ou doença mental. Abusos nos
idosos podem ser tão comuns como abusos em crianças.
Abuso no idoso pode ser dividido em seis categorias:
1. Abuso físicos
2. Abuso sexual
3. Negligência
4. Abuso psicológico
5. Exploração financeira e material
6. Violação dos direitos
Muitas vezes, vários tipos de abusos ocorrem
simultaneamente. Multifacetada em causas, os maus-
tratos em idosos, muitas vezes não são reconhecidos e são
subnotificados. Sinais de maus-tratos podem ser sutis (por
exemplo, falta de higiene e desidratação) e podem passar
despercebidos. Maus-tratos físicos ocorrem em até 14% de
admissões em trauma geriátrico, resultando em uma maior
mortalidade quando comparada com doentes mais jovens.
Achados físicos, sugerindo maus-tratos no idoso são
listados no n QUADRO 11-1.
A presença de achados físicos sugestivos de maus-
tratos merece um histórico detalhado. Se a história entra
em conflito com os achados físicos ou revela um atraso
intencional no tratamento, imediatamente, as autoridades
competentes devem ser comunicadas para investigação
futura. Se a suspeita de maus-tratos se confirma, tome as
medidas adequadas, incluindo a remoção do doente idoso
da situação abusiva.De acordo com o Centro Nacional de
Abuso ao Idoso nos Estados Unidos da América (National
Center on Elder Abuse), mais do 1 em cada 10 adultos idosos
podem experimentar algum tipo de maus-tratos, mas
apenas 1 em cada 5 ou menos desses casos são relatados.
Uma abordagem multidisciplinar é necessária para
abordar os componentes de cuidados para as vítimas
idosas de maus-tratos.
Estabelecendo metas de cuidado
Trauma é a quinta causa principal de morte em doentes
acima de 65 anos. Entre os doentes de trauma, os idosos
compreendem apenas 12% da população total; mas,
surpreendentemente, eles representam quase 30%
quadro 11-1 achados físicos suges-
tivos de maus-tratos no idoso
• Contusões que afetam a região interna dos braços, face
interna das coxas, palma da mão, planta do pé, couro
cabeludo, orelha (pavilhão auricular), área da mastoide,
nádegas
• Contusões múltiplas e agrupadas
• Abrasões na área axilar (indicando restrição) ou punho e
tornozelos (indicando amarraduras)
• Lesão nasal em ponte e na região temporal (agressão
enquanto usava óculos)
• Equimose periorbital
• Lesão oral
• Alopecia de padrão incomum
• Úlcera de pressão não tratada ou úlceras em áreas não-
lombos sacrais
• Fraturas não tratadas
• Fraturas não envolvendo o quadril, úmero ou vértebra
• Lesões em vários estágios de evolução
• Lesões nos olhos ou nariz
• Queimadura por contato ou escaldadura
• Hemorragia por escalpe ou hematoma

das mortes causadas por trauma. Sem dúvida, idade
avançada contribui para o aumento da morbidade e
mortalidade. Doenças médicas pré-existentes podem
acompanhar a fisiologia do envelhecimento. Uma
abordagem centrada no doente deve incluir discussões
iniciais com o doente e sua família sobre metas de
cuidado e de tratamento. No cenário de trauma, é
importante inicialmente ter um diálogo aberto para
encorajar a comunicação. Muito doentes já discutiram
seus desejos em relação a terapias para manutenção
da vida antes de ocorrer um evento agudo. A consulta
precoce com os serviços de cuidados paliativos pode
ser útil na determinação de limitações no atendimento,
bem como abordagens paliativas efetivas para aliviar
os sintomas do doente.
Trabalho em equipe
•• Equipes de trauma estão cada vez mais
participando do manejo do trauma na
população idosa.
•• Devido a condições médicas pré-existentes e as
potenciais complicações da terapia com drogas
antiagregantes e anticoagulantes, o manejo
bem-sucedido do trauma geriátrico permanece
desafiador. Uma equipe de trauma com uma
compreensão das mudanças anatômicas e
fisiológicas relacionadas ao envelhecimento
pode ter um impacto positivo no resultado final
do manejo do doente idoso traumatizado.
•• Ativação precoce da equipe de trauma pode
ser necessária para doentes idosos que não
satisfazem os critérios tradicionais para sua
ativação. Uma lesão simples, como uma fratura
de tíbia, em uma pessoa idosa frágil pode
rapidamente tornar-se fatal.
•• O efeito de drogas cardíacas, tais como
betabloqueadores, podem alterar a resposta
fisiológica típica da hemorragia, dificultando
a interpretação tradicional dos sinais vitais. O
membro da equipe responsável pelo manejo da
circulação deve assegurar que o líder da equipe
seja informado mesmo de pequenas alterações
nos parâmetros fisiológicos, e deve avaliar o
status da perfusão para rapidamente identificar
e manejar hemorragias catastróficas.
•• Os resultados para doentes idosos
traumatizados são frequentemente pobres.
O líder da equipe deve considerar diretivas
avançadas de tratamento dos doentes e
reconhecer os objetivos para o cuidado do
doente. Muitas vezes, os membros da equipe
fornecem pareceres ou sugestões que podem
BIBLIOGRAFIA 223
ser úteis no cuidado de doentes em situações
difíceis.
r e sumo do c a pítulo
1. Adultos idosos são atualmente o segmento de mais
rápido crescimento da população. Provedores de
trauma verão um número crescente de idosos feridos.
2. O doente idoso apresenta desafios únicos para a equipe
de trauma. A influência de alterações na anatomia e
fisiologia, bem como o impacto de condições médicas
pré-existentes, influenciará nos resultados.
3. Mecanismos comuns de lesão incluem quedas,
acidentes de automóvel, queimaduras e ferimentos
penetrantes.
4. A sequência de avaliação inicial e a reanimação são
as mesmas para adultos mais jovens; no entanto,
a exclusiva anatomia e fisiologia dos doentes mais
idosos influenciará no sincronismo, magnitude e
resultado final.
5. Lesões comuns em idosos incluem fraturas de costelas,
traumatismo craniencefálico e fraturas pélvicas.
A compreensão do impacto do envelhecimento e
as influências sobre as armadilhas vistas com estas
lesões resultará em melhores resultados.
6. O impacto do uso de medicamentos, os maus-tratos
com os idosos e o estabelecimento de metas de cuidado
são características únicas do tratamento do doente
idoso traumatizado. A identificação precoce dessas
situações influenciará nos cuidados e resultados.
Bibliografia
1. American College of Surgeons, Committee on
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12 TRAUMA NA GESTANTE E
VIOLÊNCIA CONJUGAL

Embora a gravidez provoque alterações na fisiologia normal e na respostas às lesões e à

reanimação , a sequência da avaliação inicial e do tratamento de pacientes grávidas é a
mesma de todos os demais pacientes de trauma.
Capítulo 12 sumário
Objetivos Avaliação e tratamento
• Avaliação Primária e Reanimação
Introdução • Auxiliares para Avaliação Primária e Reanimação
• Avaliação Secundária
Anatomia e alterações fisiológicas na gravidez • Cuidado Definitivo

diferenças anatômicas Cesária perimortem

• Volume e Composição do Sangue
• Hemodinâmica violência conjugal
• Sistema Respiratório
• Sistema Gastrointestinal Trabalho em equipe
• Sistema Urinário
• Sistema Músculo Esquelético resumo do capítulo
• Sistema Neurológico
recursos adicionais
Mecanismo de trauma
• Trauma Fechado Bibliografia
• Trauma Penetrante

gravidade do trauma

OBJETIVOS

Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de métodos de avaliação que se aplicam a ambos os
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a: doentes (mãe e feto).

1. Identificar as alterações anatômicas e fisiológicas da 4. Assinalar as indicações de intervenção cirúrgica

gravidez incluídos os seus efeitos no tratamento da peculiares à doente grávida traumatizada.
doente.
5. Explicar o potencial para isoimunização e a
2. Identificar e discutir os mecanismos de trauma da necessidade para terapia com imunoglobulina na
gestante e do feto. gestante vítima de trauma.

3. Assinalar as prioridades de tratamento e os 6. Identificar os padrões próprios da violência.

227
­228 CAPÍTULO 12 n Trauma na Gestante e Violência Conjugal
A
gravidez provoca grandes mudanças fisiológicas
e modificações nas relações anatômicas que
afetam praticamente todos os órgãos do
corpo humano. Essas mudanças na estrutura e na
função podem influenciar a avaliação da gestante
traumatizada, alterando os sinais e os sintomas das
lesões, a abordagem e as respostas às medidas de
reanimação, e a interpretação dos exames laboratoriais.
A gravidez pode também afetar os padrões do trauma
e a gravidade das lesões.
O médico que atende uma mulher grávida vítima
de traumatismo deve lembrar que está atendendo
dois doentes: mãe e feto. Entretanto, as prioridades
do atendimento inicial adotadas para uma mulher
grávida traumatizada são as mesmas aplicadas para a
não grávida. O melhor tratamento inicial para o feto,
além de sua avaliação precoce, é a adoção das melhores
medidas de reanimação para a mãe. Técnicas de avaliação
e monitoração devem permitir o acompanhamento
tanto da mãe quanto do feto. O estudo radiológico, se
necessário na fase aguda do tratamento, não deve ser
contra-indicado por causa da gravidez. Um cirurgião e
um obstetra experiente devem ser consultados desde o
início para a avaliação da gestante traumatizada.
Alterações anatômicas e
fisiológicas da gravidez
Entender as alterações anatômicas e fisiológicas
da grávida, bem como a relação fisiológica entre
mãe e feto é essencial para que se consiga o melhor
atendimento para ambos. Tais alterações incluem
diferenças na anatomia, composição e volume do
sangue, hemodinâmica, bem como mudanças nos
sistemas respiratório, gastrointestinal, urinário,
musculoesquelético e neurológico.
difer enç a s a n atômic a s
O útero permanece em localização intrapélvica até a
12ª semana de gestação, quando então começa a deixar
a pelve. Em torno da 20ª semana o útero alcança a
cicatriz umbilical, e entre a 34ª e a 36ª semanas de
gestação ele atinge o rebordo costal (n FIGURA 12-1; ver
também Alterações da Altura Uterina na Gravidez no
aplicativo móvel MyATLS). Os sinais clínicos de irritação
peritoneal são menos evidentes nas grávidas; assim,
quando se suspeita de uma lesão mais grave, deve-se
progredir a investigação com mais exames. Durante
as últimas 2 semanas de gestação, o fundo uterino
frequentemente desce à medida que a cabeça fetal se
encaixa na pelve.
40
36
32
Umbigo 28
(materno)
24
20
16
12
Sínfise
pública
n FIGURA 12-1  Alterações da Altura do Fundo Uterino na Gravidez. À
medida que o útero aumenta o intestino é empurrado cranialmente de
tal forma que ocupa o abdome superior. Como resultado, o intestino
fica um pouco protegido no trauma abdominal contuso, enquanto o
útero e seu conteúdo (feto e placenta) se tornam mais vulneráveis.
À medida que o útero aumenta, o intestino é
empurrado em direção cranial, deslocando-se cada vez
mais para a parte superior do abdome. Como resultado,
o intestino acaba sendo parcialmente protegido no
trauma abdominal contuso, enquanto o útero e seu
conteúdo (feto e placenta) se tornam mais vulneráveis.
Entretanto, traumas penetrantes que acometem o
abdome superior nas fases tardias da gestação podem
resultar em lesões intestinais complexas em decorrência
deste deslocamento em direção cranial.
Durante o primeiro trimestre, as paredes do útero
são mais espessas, o seu tamanho é pequeno e ele se
encontra protegido pelos ossos da pelve. Durante o
segundo trimestre, o útero sai de sua proteção pélvica,
mas o pequeno feto permanece móvel e protegido por
grande quantidade de líquido amniótico. O líquido
amniótico pode causar embolia e coagulação intravascular
disseminada após traumatismo, desde que ganhe acesso
ao espaço intravascular. No terceiro trimestre, o útero
é grande e suas paredes são finas. Quando o feto se
apresenta em posição occipital, sua cabeça costuma
estar dentro da pelve, enquanto que o restante de seu
corpo é exposto acima do anel pélvico (n  FIGURA 12-2).
Fraturas pélvicas na gestação avançada podem resultar
em fraturas do crânio do feto ou lesões intracranianas
graves. Contrariamente ao que ocorre com o miométrio,
 ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ 229

Parede do útero
Placenta
Cordão umbilical
Feto Saco amniótico
Sinfíse púlbica Líquido amniótico

Bexiga urinária Arcos costais

comprimida

Uretra

Vagina

Períneo

Ânus

Colo uterino Reto Veia cava

(comprimido) inferior comprimida Linha axilar média

n FIGURA 12-2  Feto a Termo em Apresentação Cefálica. As vísceras abdominais são deslocadas e comprimidas em direção à região superior do
abdome. Isso resulta na sua proteção relativa contra lesões contusas, porém aumenta o risco de lesão intestinal complexa em decorrência de
lesão penetrante no abdome superior. A elevação do diafragma pode requerer o posicionamento do dreno de tórax em um espaço intercostal
mais elevado.

que é elástico, a placenta possui elasticidade reduzida. Esta
falta de elasticidade dos tecidos placentários resulta em
uma vulnerabilidade às forças de cisalhamento na interface
útero-placentária, que podem levar ao descolamento da
placenta. Embora se encontrem muito dilatados durante
a gestação, os vasos placentários são particularmente
sensíveis à estimulação por catecolaminas. A redução
abrupta do volume circulante da mãe pode resultar
em profundo aumento na resistência vascular uterina,
reduzindo a oxigenação fetal a despeito dos sinais vitais
da mãe se manterem normais.
volume e composição do sangue
O volume plasmático aumenta progressivamente durante
a gestação, alcançando o nível mais elevado em torno da
34a semana. O aumento do volume de células vermelhas
é proporcionalmente menor, o que resulta em redução
do hematócrito (anemia fisiológica da gravidez). No final
da gestação, um valor de hematócrito entre 31 e 35% é
normal. Doentes gestantes saudáveis podem perder
1.200 a 1.500 mL de seu volume sanguíneo, antes que se
percebam sinais e sintomas de hipovolemia. Entretanto,
esta perda sanguínea pode resultar em sofrimento fetal que
é evidenciado por uma frequência cardíaca fetal anormal.
O número de glóbulos brancos aumenta durante a
gravidez. Não é incomum que se detectem leucitoses de
15.000/mm3 durante a gravidez e que esse número alcance
25.000/mm3 durante o trabalho de parto. Os níveis séricos de
fibrinogênio e de muitos outros fatores de coagulação estão
discretamente elevados. O tempo de protrombina e o tempo
de tromboplastina parcial ativada podem estar diminuídos,
mas os tempos de sangramento e coagulação não se alteram.
n TABELA 12-1 Apresenta os valores laboratoriais normais
na gravidez comparados com os valores da paciente não
grávida. (Ver também Valores Laboratoriais Normais na
Gravidez no aplicativo móvel MyATLS.)
Hemodinâmica
Os fatores hemodinâmicos importantes para serem
considerados na grávida traumatizada são o débito
cardíaco, frequência cardíaca, pressão sanguínea, e
alterações no eletrocardiograma.
Débito Cardíaco
Depois da 10ª semana de gestação, o débito cardíaco
aumenta em 1,0 a 1,5 litros por minuto como decorrência
do aumento do volume plasmático e da redução da
­230 CAPÍTULO 12 n Trauma na Gestante e Violência Conjugal

Hipertensão em doentes gestantes podem sinalizar pré-

tabela 12-1 valores laboratoriais
normais na grávida vs não grávida eclampsia se associada a proteinúria.

VALOR GRÁVIDA NÃO GRÁVIDA

Pressão Venosa
Hematócrito 32%–42% 36%–47%
A pressão venosa central (PVC) de repouso é variável na
gravidez, mas a resposta à administração de volume é
Glóbulos Brancos 5.000–12.000 μL 4000–10000 μL
semelhante à da doente não-grávida. A hipertensão venosa
dos membros inferiores é normal no terceiro trimestre.
pH Arterial 7.40–7.45* 7.35–7.45

Alterações Eletrocardiográficas
Bicarbonato 17–22 mEq/L 22–28 mEq/L
O eixo pode estar desviado para a esquerda em cerca
PaCO2 25–30 mm Hg 30–40 mm Hg de 15 graus. O achatamento ou a inversão da onda T
(3.3–4.0 kPa) (4,0–5,33 kPa)
em D3, AVF e nas derivações precordiais podem ser
normais. As extrassístoles podem ocorrer com maior
Fibrinogênio 3,79 g/L (terceiro 1,8-4 g/L frequência durante a gravidez.
trimestre)

PaO2 100–108 mmHg 95–100 mmHg

armadilha prevenção
pH 7,40-7,45 7,40
Não reconhecer as • Revisar a fisiologia na
* Alcalose respiratória compensada e reserva respiratória diminuída. alterações anatômicas e gravidez com a equipe de
fisiológicas que ocorrem atendimento.
durante a gestação.
resistência vascular do útero e da placenta, estruturas
que recebem cerca de 20% do débito cardíaco da
gestante durante o terceiro trimestre de gravidez. Este
aumento de débito cardíaco pode ser influenciado de sistema respiratório
modo significativo pela posição materna durante a
segunda metade da gravidez. Em posição supina, a O volume minuto aumenta primariamente como
compressão da veia cava pode reduzir o débito cardíaco resultado do aumento do volume corrente. A hipocapnia
em 30% em decorrência da redução do retorno venoso (PaCO2 de 30 mm Hg) é comum ao final da gravidez. Na
dos membros inferiores. gestação, níveis de PaCO2 de 35 a 40 mm Hg podem
refletir a iminência de uma insuficiência respiratória.
Frequência Cardíaca A diminuição do volume residual parece ser devida
a alterações anatômicas na cavidade torácica e está
A frequência cardíaca aumenta gradualmente de 10 a 15 associada à elevação diafragmática e a alterações
batimentos por minuto durante a gravidez, alcançando pulmonares, parenquimatosas e vasculares, visíveis
seus valores máximos no terceiro trimestre. Esta na radiografia de tórax. Sendo assim, é importante a
alteração da frequência cardíaca deve ser considerada na
interpretação da taquicardia secundária à hipovolemia.
armadilha prevenção
Pressão Arterial
Falhar em reconhecer • Prever as mudanças na
A gravidez resulta numa queda de 5 a 15 mm Hg nas que PCO2 normal pode ventilação que ocorrem na
pressões sistólica e diastólica durante o segundo trimestre. indicar insuficiência gravidez.
A termo, a pressão arterial retorna a níveis próximos do respiratória iminente • Monitorar a ventilação na
normal. Algumas mulheres, quando em posição supina, gravidez avançada pela
durante a gravidez.
podem exibir hipotensão (síndrome hipotensiva supina) medida dos gases arteriais.
devido à compressão da veia cava inferior. Esta hipotensão • Reconhecer que pacientes
é corrigida quando se reduz a pressão uterina sobre a grávidas devem ser
veia cava inferior conforme descrito neste capítulo. hipocapneicas.
 MECANISMO DO TRAUMA 231

manutenção de uma oxigenação arterial adequada na O sistema venoso da pelve que envolve o útero
reanimação da gestante traumatizada. gravídico e se encontra aumentado e engurgitado pode
A diminuição do volume residual parece ser devida desencadear uma hemorragia retroperitoneal maciça
a alterações anatômicas na cavidade torácica e está após um trauma contuso associado a fratura de pelve.
associada à elevação diafragmática e a alterações
pulmonares, parenquimatosas e vasculares, visíveis sistema neurológico
na radiografia de tórax. Sendo assim, é importante a
manutenção de uma oxigenação arterial adequada na A eclâmpsia é uma complicação do final da gravidez que
reanimação da gestante traumatizada. pode simular trauma craniano. Ela deve ser considerada
quando ocorrem convulsões acompanhadas por
hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema
sistema gastrointestinal periférico. A interconsulta com um neurologista
e um obstetra costuma ser de grande ajuda para o
O tempo de esvaziamento gástrico é prolongado diagnóstico diferencial entre eclampsia e outras causas
durante a gravidez, desta maneira a descompressão de convulsões.
gástrica precoce é particularmente importante para
evitar a aspiração de conteúdo gástrico. Os intestinos
são deslocados para a parte superior do abdome e
armadilha prevenção
podem estar protegidos pelo útero. A posição do baço
Confundir eclâmpsia • Obter uma tomografia
e do fígado na gestação não se altera.
com trauma de crânio para excluir
hemorragia intracraniana.
sistema urinário craniencefálico.
• Manter alto nível de
suspeita para a eclâmpsia
A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal quando as convulsões
aumentam durante a gravidez enquanto que níveis forem acompanhadas de
plasmáticos de uréia e creatinina caem à metade dos hipertensão, proteinúria
valores normais observados antes da gravidez. A e edema periférico em
glicosúria é comum na gestação. pacientes de trauma grávidas.

sistema Musculoesquelético
A sínfise púbica é alargada no 7º mês (4 a 8 mm).
Os espaços das articulações sacroilíacas também
aumentam. Esses aspectos devem ser considerados na
interpretação das radiografias da bacia (n FIGURA 12-3).
Mec a nismo de tr aum a
descreve a incidência de mecanismos
n TABELA 12-2
de trauma na gravidez. Na maioria das vezes, os
mecanismos de trauma são semelhantes àqueles que

tabela 12-2 incidência dos

mecanismos de trauma na gravidez

MECANISMO PERCENTAGEM

Colisão de veículos motorizados 49

Quedas 25

Agressão 18

Ferimento projétil de arma de fogo 4

Queimaduras 1
n FIGURA 12-3  Radiografia mostrando a cabeça do feto encaixada
na pelve com uma sínfise púbica normal e articulação sacroilíaca Fonte: Chames MC, Pearlman MD. Trauma during pregnancy: outcomes
direita levemente alargada. and clinical management. Clin Obstet Gynecol, 2008;51:398
­232 CAPÍTULO 12 n Trauma na Gestante e Violência Conjugal
tabela 12-3 incidência de trauma
abdominal fechado e penetrante
na gravidez
MECANISMO PERCENTAGEM
Fechado 91
Penetrante 9 para frente e a compressão do útero, possibilitando a
Projétil de arma de fogo 73
Arma branca 23
Múltiplos projéteis (shotgun) 4 útero, podem produzir lesão uterina por ação direta
Fonte: Dados de Petrone P, Talving P, Browder T, et al. Abdominal
injuries in pregnancy: a 155-month study at two level 1 trauma centers.
Injury, 2011;42(1):47–49.
acometem a mulher não-grávida. Algumas diferenças
devem ser reconhecidas na gestante que sofrem trauma
fechado ou aberto. A incidência de trauma abdominal
fechados e penetrantes na gravidez é mostrada na n
TABELA 12-3.
trauma fechado
A parede abdominal, o miométrio e o líquido amniótico
atuam protegendo o feto de lesões diretas secundárias ao
trauma fechado. A presença de contusões e escoriações
externas da parede abdominal, como demonstrado na
n FIGURA 12-4, são sinais de possível trauma fechado do
útero. Apesar disso, quando a parede abdominal sofre
um impacto contra um objeto rígido como o painel ou o
volante do carro, ou quando a gestante é golpeada com
um instrumento contuso, podem ocorrer traumatismos
diretos ao feto. O traumatismo indireto do feto pode
n FIGURA 12-4  Contusões e escoriações externas na parede
abdominal são sinais de possível trauma fechado uterino.
ocorrer por compressão súbita, por desaceleração, por
efeito de contragolpe ou por cisalhamento que resulta
em descolamento placentário.
Comparando com a mulher grávida usando cinto
de segurança envolvida em uma colisão, a mulher
grávida sem cinto tem maior risco de trabalho de parto
prematuro e morte fetal. O tipo de cinto interfere na
frequência de ruptura uterina e de morte fetal. O uso de
cintos que protegem apenas a bacia permite a projeção
ruptura uterina ou o descolamento de placenta. Esses
cintos, se usados numa posição mais alta, sobre o
sobre o útero por ocasião do impacto. O uso de cinto de
segurança de três pontos reduz a possibilidade de lesão
fetal direta ou indireta, tanto por aumentar a superfície
sobre a qual se dissipa a força de desaceleração como por
evitar a flexão anterior da mãe sobre o útero gravídico.
Dessa maneira, na avaliação global da gestante que
sofreu um traumatismo físico, é importante que se
investigue se ela estava utilizando algum tipo de cinto
de segurança e, em caso afirmativo, qual o tipo de cinto.
Parece não haver nenhum aumento de riscos específicos
nas grávidas ocasionados pelo airbag dos veículos.
trauma penetrante
Com o aumento progressivo do útero, as outras vísceras
ficam relativamente protegidas nos traumas penetrantes,
enquanto aumenta a probabilidade de lesão do útero.
Por sua densidade, a musculatura uterina no início da
gravidez pode absorver uma grande quantidade da energia
do projétil, reduzindo sua velocidade e diminuindo a
probabilidade de lesão de outras vísceras. Da mesma forma,
o feto e o líquido amniótico também absorvem energia e
contribuem para diminuir a velocidade do projétil. Em
decorrência, a incidência de lesões viscerais maternas
se reduz, fato este que explica o prognóstico materno
favorável em ferimentos penetrantes que afetam o útero
gravídico. Contrariamente, o prognóstico fetal costuma ser
sombrio quando existe uma lesão uterina penetrante.
g r av ida de da le s ão
A gravidade das lesões maternas determina o prognóstico
tanto materno quanto fetal. Consequentemente o tipo de
tratamento a ser adotado deve ser ditado pela gravidade
das lesões maternas. Todas as gestantes com traumas
graves devem ser internadas em serviços que possuem
recursos cirúrgicos e obstétricos. Mesmo gestantes com
traumas leves devem ser observadas cuidadosamente,
pois ocasionalmente mesmo traumatismos de pequena
monta podem estar associados a descolamento de
placenta e morte fetal.

Avaliação e tratamento
Para garantir os resultados mais favoráveis tanto para a
mãe quanto para o feto, recomenda-se que se avalie e se
reanime inicialmente a mãe e que se proceda à avaliação
do feto antes de realizar a avaliação secundária da mãe.
avaliação primária e reanimação
Materno
Assegure-se da permeabilidade da via aérea, da ventilação
adequada e do volume circulatório efetivo. Quando se torna
necessário o suporte ventilatório, a intubação deve ser feita,
considerando manter a PCO2 ideal para a idade gestacional da
doente (aproximadamente 30 mm Hg ao final da gestação).
A compressão da veia cava pelo útero pode reduzir o
retorno venoso ao coração, diminuindo o débito cardíaco
e agravando o choque. O útero deve ser deslocado
manualmente para a esquerda a fim de aliviar a pressão sobre
a veia cava inferior. Se a doente precisar ficar imobilizada
em posição supina, ela ou a prancha podem ser rodadas
em bloco 15 graus para seu lado esquerdo e apoiada com
um coxim, consequentemente mantendo as precauções
com a coluna e descomprimindo a veia cava (n FIGURA 12-5;
ver também Imobilização Adequada da Doente Gestante no
aplicativo móvel MyATLS .)
Em virtude do aumento de seu volume intravascular, a
gestante pode perder uma parte significativa de seu volume
circulante antes que ocorram taquicardia, hipotensão e
outros sinais de hipovolemia. Desta feita, o feto pode estar
em sofrimento e a placenta privada de perfusão vital, enquanto
as condições da mãe e os sinais vitais parecem estar estáveis. A
reanimação com cristaloides e a reposição precoce de sangue
n FIGURA 12-5  Imobilização Adequada da Doente Gestante. Se
a doente necessitar de imobilização em posição supina, ela ou
a prancha podem ser rodadas 15 graus, em bloco, para seu lado
esquerdo e apoiadas com um estabilizador, mantendo as precauções
com a coluna e descomprimindo a veia cava.
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 233
tipo específico estão indicadas para manter a hipervolemia
fisiológica da gravidez. Vasopressores devem ser o último
recurso para restaurar a pressão sanguínea materna, pois
sua ação reduz o fluxo sanguíneo uterino, resultando em
hipóxia fetal. Além dos testes laboratoriais indicados para
doentes de trauma, deve-se incluir na avaliação da gestante
o nível de fibrinogênio, já que seu valor pode dobrar ao final
da gravidez; o nível de fibrinogênio dentro dos parâmetros
de normalidade pode sinalizar início de coagulação
intravascular disseminada (DIC).
armadilha prevenção
Falha em deslocar o • Lateralizar a 15-20 graus todas
útero para a esquerda as doentes que parecem
clinicamente estar grávidas
em uma doente
(segundo e terceiro trimestre,
grávida hipotensa.
elevando. o lado direito em
10-15 cm.
Feto
O exame do abdome na gestante traumatizada reveste-
se de importância crítica pois, a identificação rápida de
lesões maternas graves e a determinação da viabilidade
fetal dependem de um exame bem conduzido. A principal
causa de morte fetal é o choque materno e a morte da
mãe. A segunda causa de óbito fetal é o descolamento de
placenta. O descolamento de placenta pode ser sugerido
por hemorragia vaginal (70% dos casos), por dor à palpação
uterina, por contrações uterinas frequentes, por tetania
uterina ou por irritabilidade do útero (que se contrai quando
tocado); n FIGURA 12-6A. Trinta por cento dos descolamentos
de placenta após trauma podem não exibir hemorragia
vaginal. A ultrassonografia uterina pode mostrar a lesão,
porém o teste não é definitivo. A tomografia também pode
demonstrar o descolamento de placenta (n FIGURA 12-6A e
C). No final da gestação, o descolamento da placenta pode
ocorrer após lesões relativamente pequenas.
A ruptura uterina é uma lesão rara, sugerida pelo achado
de dor abdominal, de defesa, de rigidez, ou de descompressão
brusca positiva especialmente se existe choque profundo.
Na gestação avançada, não raramente os sinais de irritação
peritoneal são difíceis de ser avaliados em decorrência da
expansão do abdome e do adelgaçamento da musculatura
da parede abdominal. Outros achados anormais sugestivos
de ruptura uterina incluem a posição anormal do feto (por
exemplo, posição oblíqua ou transversa), a facilidade de
palpar partes fetais que se exteriorizam através de rupturas do
útero e impossibilidade de palpar facilmente o fundo uterino
quando existe ruptura. Evidências radiológicas de ruptura
uterina incluem extremidades fetais estendidas, posição fetal
anormal, ou ar intraperitoneal livre. A exploração cirúrgica
pode ser necessária para se diagnosticar a ruptura uterina.
­234 CAPÍTULO 12 n Trauma na Gestante e Violência Conjugal
A B
n FIGURA 12-6  Descolamento prematuro de placenta. A. Ocorre o descolamento da placenta do útero. B. Secção axial e C. Coronal do abdome
e pelve demonstrando descolamento prematuro da placenta.
Na maioria dos casos de ruptura uterina ou de
descolamento de placenta, a doente queixa-se de dor
abdominal ou de cólicas. Sinais de hipovolemia podem
estar presentes em ambas as situações acima mencionadas.
Os batimentos cardíacos fetais podem ser ouvidos
com um Doppler (gestação a partir da 10ª semana). A
monitoração fetal contínua deve ser feita após 20 a 24
semanas de gestação. As doentes que não apresentam
fatores de risco para perda fetal devem ficar com
monitoração contínua por 6 horas, enquanto as com
fatores de risco para perda fetal ou descolamento de
placenta devem ficar monitoradas par 24 horas. Os
fatores de risco materno são frequência cardíaca >110,
índice de gravidade de lesão (ISS) >9, evidência de
descolamento de placenta, frequência cardíaca fetal
>160 ou <120, se foi ejetada para fora do veículo em uma
colisão de auto, atropelamento ou colisão de motocicleta.
Medidas Auxiliares na Avaliação
primária e na Reanimação
Maternas
Se possível, após o exame físico, a doente deve ser monitorada
em decúbito lateral esquerdo. A monitoração da resposta
da PVC à reposição volêmica pode ser extremamente útil
para manter a hipervolemia necessária na gravidez. A
monitoração materna deve incluir a oximetria de pulso e
a determinação da gasometria arterial. Lembre-se que o
bicarbonato materno costuma ser baixo durante a gestação.
Fetais
A consulta a um obstetra deve ser feita já que o sofrimento
fetal pode ocorrer em qualquer momento e sem qualquer
advertência. Os batimentos fetais são um indicador sensível
do estado volêmico sanguíneo materno bem como da
C
viabilidade fetal. Os batimentos cardíacos fetais devem
ser monitorados em toda mulher grávida traumatizada.
O exame intermitente e repetido com Doppler pode ser
usado para detectar batimentos cardíacos fetais após 10
semanas de gestação. A monitoração fetal contínua com
um tocodinamômetro cardíaco é útil após 20 a 24 semanas
de gestação. A frequência cardíaca normal para o feto situa-
se entre 120 a 160 batimentos por minuto. Sempre que
se constatam oscilações da frequência cardíaca do feto,
quando existem desacelerações repetidas, quando há
ausência de aceleração, quando há variabilidade de um
batimento para outro, ou quando as contrações uterinas se
tornam frequentes, deve-se suspeitar da iminência de uma
descompensação fetal e ou materna (por exemplo, hipóxia
e/ou acidose) e providenciar de imediato uma interconsulta
obstétrica.
Os exames radiológicos indicados devem ser realizados
porque certamente os benefícios serão maiores que os riscos
potenciais para o feto. Entretanto, deve ser evitada a repetição
desnecessária de radiografias.
avaliação secundária
A avaliação secundária deve seguir os mesmos padrões
adotados na doente não-grávida. Ver Capítulo 1: Avaliação
e tratamento inicial. As indicações para tomografia
computadorizada abdominal, LPD e FAST são as mesmas.
Entretanto, se a LPD for realizada, o catéter deve ser
posicionado acima da cicatriz umbilical utilizando-se a
técnica aberta. Deve-se prestar atenção para a presença
de contrações uterinas, que sugerem um trabalho de
parto prematuro, ou de contrações tetânicas do útero que
sugerem o descolamento prematuro de uma placenta.
A avaliação do períneo deve incluir um exame pélvico de
acordo com os padrões habituais, de maneira ideal realizada
por um médico treinado para atendimento obstétrico. A
presença de líquido amniótico na vagina, evidenciado por

um pH maior que 4,5, sugere ruptura da bolsa. Durante o
exame, devem ser avaliadas a presença de apagamento e
dilatação do colo uterino, a apresentação fetal e a relação
entre a apresentação fetal e as espinhas isquiáticas.
Visto que a hemorragia vaginal no terceiro trimestre pode
indicar descolamento de placenta e morte iminente do feto,
torna-se fundamental um exame vaginal. Deve-se evitar
exames vaginais repetidos. A decisão pela cesariana deve ser
tomada em conjunto com o obstetra. A dose de radiação em
uma tomografia de abdome/pélvis aproxima-se a 25mGy e,
radiações fetais menores que 50mGy não estão associadas a
malformações fetais ou risco maior de perda fetal.
A internação hospitalar é obrigatória quando há hemorragia
vaginal, irritabilidade uterina, dor, sensibilidade ou cólicas
abdominais, evidência de hipovolemia, alteração ou
ausência de batimentos fetais ou perda de líquido amniótico.
A internação deve ser realizada em unidade que possua
recursos para propiciar monitoração e tratamento adequado
fetal e materno. O feto pode estar correndo riscos mesmo
quando o traumatismo materno é aparentemente leve.
tratamento definitivo
Deve-se consultar o obstetra sempre que se constatem ou
sejam suspeitados problemas específicos envolvendo o útero.
No descolamento placentário extenso ou na embolia por
líquido amniótico, pode ocorrer a coagulação intravascular
disseminada, causando depleção do fibrinogênio, de outros
fatores de coagulação e de plaquetas. Essa coagulopatia de
consumo pode ocorrer e evoluir rapidamente. Na presença
de embolia por líquido amniótico, que implica em risco
de vida e/ou de coagulação intravascular disseminada, a
evacuação uterina deve ser feita em caráter de urgência,
juntamente com a reposição de plaquetas, de fibrinogênio
e de outros fatores de coagulação, quando necessário.
As consequências da hemorragia feto-materna incluem
não apenas a anemia fetal e a morte, mas também a
isoimunização quando a mãe é Rh-negativa. Já que pequenas
quantidades como 0,01 mL de sangue Rh-positivo podem
sensibilizar 70% das doentes Rh-negativas, a presença de
hemorragia feto-materna numa mãe Rh-negativa justifica
a terapêutica com imunoglobulina Rh. Embora o teste de
Kleihauer-Betke (esfregaço de sangue materno capaz de
permitir a detecção de hemácias fetais na circulação materna)
indique hemorragia feto-materna, um teste negativo não
armadilha prevenção
Falha em reconhecer • Administrar terapia
a necessidade de imunoglobulina Rh a todas as
mães Rh negativas lesionadas
tratamento com
imunoglobulina Rh na a menos que a lesão seja em
local remoto do útero (e.g.:
mãe Rh negativa.
extremidade distal isolada)
VIOLÊNCIA DOMÉSTICA 235
exclui graus de hemorragia menores, mas ainda capazes
de sensibilizar a mãe Rh-negativa. Todas as gestantes Rh-
negativas traumatizadas devem ser consideradas candidatas
para a terapêutica com imunoglobulina Rh, a menos que o
trauma seja longe do útero (por exemplo, uma lesão distal
isolada de extremidade). A terapêutica com imunoglobulina
deve ser instituída nas primeiras 72 horas após o trauma.
n TABELA 12-4 resume os cuidados à doente gestante vítima
de trauma.
cesariana " Peri mortem "
Poucas são as evidências de literatura a favor da cesariana
“post mortem” em gestantes vítimas de traumas e que sofrem
parada cardíaca por hipovolemia. Lembre, o sofrimento
fetal pode existir quando a mãe não tem alterações
hemodinâmicas, e à medida que progride, a instabilidade
materna compromete a sobrevida do feto. Quando a mãe
apresenta parada cardíaca por hipovolemia, o feto já sofreu
um prolongado período de hipóxia. Quando a parada
cardíaca da mãe ocorre por outras causas, a cesariana “peri
mortem” pode ser bem sucedida, desde que seja realizada
dentro de 4 a 5 minutos após a parada cardíaca.
violência doméstic a
A violência doméstica é uma causa significativa de
traumatismos em mulheres durante a coabitação, o
casamento e a gestação, independente da origem étnica,
influência cultural ou estado sócio-econômico. Dezessete
por cento de doentes grávidas traumatizadas foram
vítimas do trauma provocado por outra pessoa e sessenta
por cento delas sofrem episódios repetidos de violência
doméstica. Segundo estimativas do Departamento de
Justiça dos Estados Unidos da América do Norte, dois a
quatro milhões de mulheres por ano e aproximadamente
metade de todas as mulheres durante a sua existência,
sofrem alguma forma de abuso. Mundialmente,
aproximadamente 10-69% das mulheres relatam já ter
sido vítima de violência doméstica.
A suspeita de violência doméstica deve ser documentada
e comunicada. Estas agressões podem resultar em
incapacidades e morte. Elas representam um grande
número de atendimentos na unidade de emergência.
Apesar da maioria das vítimas ser composta por mulheres,
40% de todos os casos de violência doméstica identificados
nos Estados Unidos da América são relatados por homens.
Entre os indicadores que podem sugerir a ocorrência de
violência doméstica, incluem-se os seguintes:
•• Lesões desproporcionais à história referida
•• Redução da auto estima, depressão e tentativas
de suicídio
­236 CAPÍTULO 12 n Trauma na Gestante e Violência Conjugal

tabela 12-4 trauma na paciente obstétrica: uma ferramenta à beira do leito

SINAIS VITAIS

Posição Profilaxia e tratamento da hipotensão > 20 semanas, decúbito lateral esquerdo.

Hipotensão Veja "Tratamentos", abaixo. Fluídos EV Transfusão

Hipertensão Critérios: ≥140 sistólica, >90 diastólica Trate: >160 sistólica, >110 diastólica

Monitoração Fetal >20 semanas; iniciar assim que possível

Se atenção obstétrica não disponível, estabilize e transfira imediatamente.

Sangramento Vaginal Trate hipotensão como acima, consulta obstétrica, Rh negativo recebe imunogloulina Rh.

EXAMES (ALÉM DOS USUAIS EM TRAUMA)

Hemograma Hematócrito baixo

Teste de Kleihauer-Betke Rh-negativo

Coagulograma RNI, TTP, fibrinogênio, Coombs indireto

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

• Solicitar nas memas indicações gerais como em pacientes não grávidas.

• Em acordo com radiologista e considere substituir o Rx pelo Ultrassom quando possível.
• Proteger abdome, pelve, e pescoço quando possível.

TRATAMENTOS (AS MEDICAÇÕES LISTADAS SÃO COMUMENTE RECOMENDADAS)

Fluídos EV Pacientes requerem maiores volumes quando hipotensas; evite soro glicosado.

Oxigênio Para evitar hipóxia fetal, administrar oxigênio em alta concentração.

Intubação e indução em sequência rápida Indicação para os procedimentos, geralmente similares a não grávidas.

Analgesia Utilize o quanto necessário, e informe o Obstetra as doses e frequência se o parto

for antecipado.

Antieméticos metoclopramida 5–10 mg EV ou IM

ondasentrona 4–8 mg EV

Antibióticos ceftriaxona 1 g EV

clindamicina (se alérgica a penicilina) 600 mg EV

Transfusão anticorpo citomegalovirus—negativo leucorredução

Continua
 TRABALHO DE EQUIPE 237

tabela 12-4 trauma na paciente obstétrica: uma ferramenta à beira do leito (continuação)

TRATAMENTOS (AS MEDICAÇÕES LISTADAS SÃO COMUMENTE RECOMENDADAS)

Rh-negativo Imunoglobulina Rh 1 ampola (300 g) IM

Tétano Vacina tétano/difteria é segura

Hipertensão PA >160 sist., >110 dias labetalol 10–20 mg EV em bolus

Convulsões Eclâmpcia sulfato de magnésio 4–6 Gm EV em 15–20 minutos

Não-eclâmpcia lorazepam 1–2 mg/min EV

Reanimação ACLS >20 sem. Paciente em decúbito lateral esquerdo. Se não houver o retorno de circulação expontânea
após 4 minutos de reanimação, considererar parto cesáreo em feto viável.

CONDUTA

Internação e Monitorização 4 horas de monitorização de feto potencialmente viável

Alta Acompanhamento imediato por obstetra

Adaptado com permissão de American College of Emergency Physicians. Clinical and Practice Management Resources. Trauma in the Obstetric Patient:
A Bedside Tool, http://www.acep.org. Accessed May 16, 2016.

quadro 12-1 perguntas de triagem para
avaliação da segurança imediata
1. Você está em perigo imediato?
2. Seu cônjuge encontra-se nesta instituição agora?
3. Você quer (ou tem que ir) para casa com seu cônjuge?
4. Você tem algum lugar seguro para onde ir?
5. Houve ameaça ou abuso direto dos seus filhos (caso ele/a
tenha filhos)?
6. Você teme que sua vida possa estar em perigo?
7. A violência tornou-se pior ou mais assustadora? Está se
tornando mais frequente?
8. Seu cônjuge usa armas, álcool ou drogas?
•• Auto abuso
•• Consultas frequentes a serviços de emergência
ou a consultórios médicos
•• Sintomas sugestivos de uso de drogas
•• Auto acusação pelas lesões apresentadas
•• O parceiro insiste em estar presente durante a
avaliação clínica e o exame físico e monopoliza
a discussão
Estes indicadores apenas levantam a suspeita de possível
violência doméstica e devem servir para iniciar uma
investigação mais profunda. As perguntas do n QUADRO
12-1, quando são feitas de forma não acusatória e sem a
presença do companheiro, detectam 65 a 70% das vítimas
de violência doméstica. Quando há suspeita de violência
doméstica, devem ser mobilizados os serviços sociais ou
os órgãos públicos competentes.

Trabalho em equipe
9. Seu cônjuge já segurou você ou seus filhos contra sua
vontade?

10. Seu cônjuge já a vigiou, seguiu ou perseguiu?

•• O líder da equipe deve rememorar junto ao
11. O seu cônjuge já ameaçou matar você, a si mesmo ou seus
grupo das importantes alterações anatômicas
filhos
e fisiológicas associadas à gestação que podem
Reimpresso com permissão de Family Violence Prevention Fund, San interferir na avaliação das pacientes grávidas
Francisco, CA. Copyright 2002. com lesões traumáticas.
­238 CAPÍTULO 12 n Trauma na Gestante e Violência Conjugal
•• O grupo deve ter em mente que, embora sejam
dois pacientes, a missão prioritária é garantir
uma reanimação efetiva da mãe.
•• O líder da equipe deve notificar o obstetra de
plantão e o serviço de obstetrícia da chegada
iminente de uma paciente grávida com lesões
traumáticas.
•• O grupo deve manter um alto índice de suspeita
para violências domésticas e documentar
cuidadosamente todas as lesões.
r e sumo do c a pítulo
1. Durante a gestação ocorrem alterações anatômicas
e fisiológicas importantes e previsíveis que podem
influenciar a avaliação e o tratamento da doente
grávida traumatizada. Atenção deve também
ser dada ao feto, o segundo doente desta dupla
peculiar, tão logo a mãe, seu “meio ambiente”,
tenha sido estabilizada. Um cirurgião qualificado
e um obstetra devem ser chamados desde o início
para avaliar a gestante vítima de trauma. Se um
serviço de obstetrícia não estiver disponível, deve-
se considerar a possibilidade de transferência para
serviço onde seja disponível.
2. A parede abdominal, miométrio uterino e o líquido
amniótico agem como amortecedor de um trauma
direto no feto em um trauma fechado. A medida
que o útero gravídico aumenta de tamanho, o
restante das vísceras abdominais são relativamente
protegidas num trauma penetrante, enquanto a
probabilidade da lesão uterina aumenta.
3. A reposição de líquidos e sangue deve ser agressiva,
para corrigir e prevenir o choque hipovolêmico da
mãe e do feto. Avaliar e reanimar primeiro a mãe, a
seguir avaliar o feto antes de conduzir a avaliação
secundária da mãe.
4. Deve-se estar atento para detectar situações
peculiares à gestante traumatizada, como trauma
penetrante ou fechado do útero, descolamento
de placenta, embolia por líquido amniótico,
isoimunização e ruptura prematura da bolsa.
5. Uma pequena hemorragia fetomaterna é capaz de
sensibilizar a mãe Rh negativa. Todas as vítimas
de trauma grávidas Rh-negativa devem receber
tratamento com imunoglobulina Rh, a menos que
a possibilidade de lesão do útero seja remota.
6. A presença de indicadores que sugerem violência
doméstica pode servir para iniciar futuras
investigações e proteger a vítima.
Fonte s a dic ion a is
r efer ente s a V iolênc i a
domé s tic a
National Coalition Against Domestic Violence, PO Box
18749, Denver, CO 80218-0749; 303-839-1852
https://www.ted.com/talks/leslie_morgan_steiner
_why_domestic_violence_victims_don_t_leave
http://phpa.dhmh.maryland.gov/mch/Pages/IPV.aspx
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­240 CAPÍTULO 13 n Transferência para o Tratamento Definitivo

13 TRANSFERÊNCIA PARA O
TRATAMENTO DEFINITIVO

A decisão de transferir um doente para outra instituição para tratamento definitivo é

influenciada pelas lesões identificadas e suspeitas, pela evolução esperada dessas
lesões e pela capacidade de diagnosticar e tratar prontamente, especialmente as
lesões potencialmente fatais.
Capítulo 13 sumário
Objetivos
Introdução
Determinação da necessidade de transferência
do doente
• Fatores de transferência
• Tempo de transferência
Tratamento antes da transferência
responsabilidade da transferência
• Médico que encaminha
• Médico que recebe
Modos de transporte
OBJETIVOS
Após a leitura deste capítulo e a compreensão dos tópicos de
aprendizado do curso ATLS, você estará apto a:
1. Identificar os doentes traumatizados que necessitam
de transferência de uma instituição de cuidados
primários para outra de nível mais avançado.
2. Descrever as responsabilidades dos médicos
que encaminha e que recebe o doente durante
o processo de transferência para um hospital de
nível mais elevado de atendimento, incluindo
protocolos de transferência
• Informações do Médico do Hospital de Origem
• Informação para a Equipe de Transporte
• Documentação
• Tratamento durante o Transporte
Transferência de dados
Trabalho em equipe
resumo do capítulo
Bibliografia
comunicação médico-médico, documentação e
determinação do modo de transporte.
3. Identificar os doentes que precisam de mais exames
de imagem e/ou estabilização antes da transferência.
4. Reconhecer a necessidade de fornecer cuidados
contínuos durante a transferência para garantir que
o doente chegue ao hospital de destino na melhor
condição possível.
241
­242 CAPÍTULO 13 n Transferência para o Tratamento Definitivo
O
curso Advanced Trauma Life Support® é destinado
a treinar médicos para que estejam melhor
habilitados para avaliar, estabilizar e preparar
o doente traumatizado para o tratamento definitivo.
Qualquer que seja o tratamento definitivo, suporte e
monitoração em uma unidade de terapia intensiva (UTI),
admissão em uma unidade de menor complexidade,
ou intervenção cirúrgica, ele exige a presença e o
envolvimento ativo de uma equipe com habilidades e
conhecimento para tratar as lesões apresentadas pelo
doente. Se o tratamento definitivo não puder ser realizado
no hospital local, o doente necessita de transferência para
um hospital que tenha os recursos e a capacidade para cuidar
dele. Idealmente, esta instituição deve ser um centro de
trauma verificado e o nível de complexidade do atendimento
deve estar de acordo com a necessidade do doente.
A decisão de transferir um doente para outra instituição
depende de suas lesões e dos recursos locais. A decisão
sobre quais doentes precisam ser transferidos, quando e
como a transferência ocorrerá, é baseada no julgamento
médico. Evidências apoiam o conceito de que o prognóstico
de um traumatizado é melhor se doentes gravemente
feridos forem tratados num centro de trauma. Ver ACS
COT Resources for Optimal Care of the Injured Patient;
Guidelines for Trauma System Development and Trauma
Center Verification Processes and Standards.
O princípio fundamental do tratamento do traumatizado
é não causar dano adicional. De fato, o nível de
complexidade do atendimento do doente traumatizado
deve melhorar de forma consistente a cada etapa, desde
a cena do incidente até a instituição que possa oferecer o
que o doente necessita e o tratamento apropriado.
Determinação da Necessidade
de Transferência do Doente
A grande maioria dos doentes recebe o tratamento
completo no hospital local e, nestes casos, sua transferência
torna-se desnecessária. É essencial que os médicos
avaliem suas próprias capacidades e limitações, bem
como as de sua instituição, para permitir a diferenciação
precoce entre doentes que podem ser atendidos com
segurança no hospital local e aqueles que necessitam
de transferência para cuidados definitivos.
fatores de transferência
Os doentes que necessitam de transferência imediata
podem ser prontamente identificados com base em
dados fisiológicos, lesões específicas identificadas
e mecanismo de trauma. Doentes com trauma
craniencefálico grave (escore na GCS de 8 ou menos) e
hipotensão são facilmente reconhecidos e necessitam
de transferência urgente. No entanto, a necessidade
de transferir doentes com múltiplas lesões sem
anormalidades hemodinâmicas evidentes pode ser
menos óbvia. Portanto, a diligência em reconhecer a
necessidade de transferência precocemente é crítica.
Para ajudar os médicos a determinar quais doentes
necessitam de cuidados em uma instituição de maior nível
de complexidade, o Comitê de Trauma do ACS recomenda
o uso de determinados índices fisiológicos, mecanismos
de trauma, padrões de lesões e dados da história. Esses
fatores também ajudam os médicos a decidir quais
doentes estáveis podem se beneficiar da transferência.
Diretrizes sugeridas para transferência interhospitalar
quando as necessidades de um doente excedem os
recursos disponíveis são descritas na n TABELA 13-1. É
importante observar que essas diretrizes são flexíveis e
devem levar em consideração as circunstâncias locais.
Certas avaliações clínicas do estado fisiológico são úteis
para determinar a necessidade de transferência para uma
instituição que ofereça um maior nível de complexidade
de cuidado. Os doentes que exibem evidência de choque,
deterioração fisiológica significativa ou deterioração
progressiva do estado neurológico requerem o mais alto
nível de complexidade de cuidado e provavelmente se
beneficiarão da transferência em tempo hábil (n FIGURA 13-1).
Doentes estáveis com trauma abdominal contuso e
lesões hepáticas ou esplênicas documentadas podem
ser candidatos a tratamento não-operatório, exigindo
a disponibilidade imediata de sala operatória e equipe
cirúrgica qualificada. Um cirurgião geral ou de trauma deve
supervisionar o manejo não operatório, independentemente
da idade do doente. Se a instituição não estiver preparada
para intervenção cirúrgica de urgência, esses doentes
devem ser transferidos para um centro de trauma.
Doentes com lesões específicas, combinação de lesões
(particularmente as que envolvem o cérebro) e/ou história
indicando lesão por alta transferência de energia podem
estar em risco de morte e são candidatos a transferência
n FIGURA 13-1 As equipes de trauma avaliam rapidamente os
doentes para determinar a necessidade de transferência para nível
de maior complexidade de atendimento.
 DETERMINAÇÃO DA NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO DOENTE 243

tabela 13-1 diretrizes para rápida triagem e transporte

CONSIDERAR
AVALIAÇÃO INTERVENÇÕES E MEDIDAS AUXILIARES A TRANSFE-
PRIMÁRIA ACHADOS SEREM REALIZADOS NO HOSPITAL LOCAL RÊNCIA?

Via Aérea Comprometimento da Via Aérea Intubação, CO2 exalado, oxímetro de pulso, ECG, S
radiografia de tórax

Alto risco para perda da Monitorar ECG, oxímetro de pulso, gasometria S

permeabilidade da via aérea

Respiração Pneumotórax hipertensivo Agulha, dedo, dreno de tórax S

Hemotórax, pneumotórax aberto Radiografia de tórax, dreno de tórax S

Hipóxia/hipoventilação Intubação S

Circulação Hipotensão Acesso IV/IO confiável, fluidos IV aquecidos, S

controle externo da hemorragia por pressão direta,
agentes hemostáticos tópicos ou torniquetes

Fratura pélvica Radiografia da pelve, cinta pélvica ou lençol S

Lesão vascular (sinais de Acesso IV/IO confiável, fluidos IV aquecidos, S

gravidade, tal qual hematoma em controle externo da hemorragia por pressão direta,
expansão e sangramento ativo) agentes hemostáticos tópicos ou torniquetes

Fratura exposta Redução, curativo e imobilização S

Distensão abdominal/peritonite FASTa S

Défice GCS < 13 Intubação se GCS < 9b S

Neurológico

Doente intoxicado que não pode Sedação, intubação S

ser avaliado

Evidência de paralisia Restrição do movimento da coluna; monitoração para S

choque neurogênico

Exposição Severa hipotermia Aquecimento externo S

CONSIDERAR
AVALIAÇÃO INTERVENÇÕES E MEDIDAS AUXILIARES A TRANSFE-
SECUNDÁRIA ACHADOS SEREM REALIZADOS NO HOSPITAL LOCAL RÊNCIA?

Crânio e Fratura de crânio com TCc S

Encéfalo afundamento ou ferimento
penetrante

Maxilofacial Lesão ocular, fraturas TCc S

expostas, laceração complexa,
sangramento nasofaríngeo
contínuo

Nota: Avaliar e tomar a decisão de transferir nos primeiros 15–30 minutos da chegada do líder da equipe de trauma.
a. Realizar apenas se interferir na decisão de transferir.
b. Doentes com escore na GCS 9–13 podem requerer intubação, dependendo das circunstâncias clínicas e da discussão com o médico que recebe.
c. Realizar somente em doentes hemodinamicamente normais nos quais os resultados afetarão a decisão de transferir ou o cuidado prestado
antes da transferência.

Continua
­244 CAPÍTULO 13 n Transferência para o Tratamento Definitivo
tabela 13-1 diretrizes para rápida triagem e transporte (continuação)
AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA ACHADOS
Pescoço Hematoma, crepitação, dor ou
deformidade na linha média
Tórax Múltiplas fraturas de arcos
costais, tórax instável, contusão
pulmonar, mediastino alargado,
pneumomediastino
Abdome Defesa, descompressão brusca
positiva
Períneo/Reto/ Laceração
Vagina
Neurológico Défice
Musculo- Fraturas complexas ou múltiplas ou
esquelético luxações ou lesões vertebrais
Outros Fatores Idade, múltiplas comorbidades,
gravidez, queimadura
Nota: Avaliar e tomar a decisão de transferir nos primeiros 15–30 minutos da chegada do líder da equipe de trauma.
a. Realizar apenas se interferir na decisão de transferir.
b. Doentes com escore na GCS 9–13 podem requerer intubação, dependendo das circunstâncias clínicas e da discussão com o médico que recebe.
c. Realizar somente em doentes hemodinamicamente normais nos quais os resultados afetarão a decisão de transferir ou o cuidado prestado
antes da transferência.
precoce para um centro de trauma. Doentes idosos devem ser
considerados para transferência mesmo com lesões menos
graves (por exemplo, múltiplas fraturas de costelas e doentes
anticoagulados) devido a sua reserva fisiológica limitada e
risco potencial para doenças relacionadas às comorbidades.
Doentes obesos raramente necessitam de transferência
especificamente por causa de seu peso, exceto em casos
extremos em que a tomografia computadorizada não pode
ser obtida devido ao tamanho do doente ou necessidade de
equipamento especial para um procedimento cirúrgico.
A via aérea difícil, frequentemente associada à obesidade,
pode exigir a intubação precoce antes da transferência,
quando houver risco de que o estado mental ou o estado
respiratório se deteriorem durante o transporte.
O abuso de álcool e/ou outras drogas é comum a todas
as formas de trauma e é particularmente importante ser
identificado já que essas substâncias podem alterar a percepção
da dor e mascarar achados físicos significativos. Alterações na
resposta do doente podem estar relacionadas ao álcool e/ou
drogas, mas a lesão cerebral nunca deve ser excluída como
uma possível causa de mudança no estado mental, mesmo
na presença dos mesmos. Se o médico examinador não tiver
certeza, a transferência para uma instituição de nível superior
de complexidade pode ser apropriada.
CONSIDERAR
INTERVENÇÕES E MEDIDAS AUXILIARES A TRANSFE-
SEREM REALIZADOS NO HOSPITAL LOCAL RÊNCIA?
TCc S
c
Radiografia do tórax, FAST , TCc S
c
FAST, LPD , TCc S
Proctosigmoidoscopiac, exame especularc S
Radiografiasc, TCc, RMNc S
Radiografias das extremidadesc, Radiografia S
de colunac, ou TCc
A morte de outro indivíduo envolvido no incidente
traumático sugere a possibilidade de lesão oculta grave nos
sobreviventes. Nestes casos é obrigatória uma cuidadosa
avaliação do doente, mesmo quando não há sinais evidentes
de lesão grave.
Tempo de transferência
O desfecho do doente está diretamente relacionado ao
tempo decorrido entre o trauma e o tratamento definitivo
realizado adequadamente. Em instituições sem cobertura
de emergência em tempo integral, a pontualidade da
transferência depende, em parte, da rapidez com que
o médico de sobreaviso chega no Departamento de
Emergência (DE). Consequentemente, as equipes de
trauma devem desenvolver uma comunicação eficaz
com o sistema pré-hospitalar para identificar os doentes
que precisam que um médico esteja presente no DE no
momento da chegada (n FIGURA 13-2). Além disso, o médico
assistente deve comprometer-se a responder ao DE antes
da chegada de doentes gravemente traumatizados.
A cronologia da transferência inter-hospitalar varia
de acordo com a distância entre as instituições, com
os recursos disponíveis para a transferência, com as

n FIGURA 13-2 Uma comunicação eficaz com o sistema pré-hospitalar
deve ser desenvolvida para identificar doentes que necessitam da
presença de um médico no DE no momento da sua chegada.
características da instituição local e com os procedimentos
necessários antes que o doente possa ser transferido
com segurança. Se houver recursos disponíveis e os
procedimentos necessários puderem ser executados
rapidamente, lesões com risco à vida devem ser tratadas
antes do transporte do doente. Esse tratamento pode
exigir intervenção cirúrgica para garantir que o doente
esteja na melhor condição possível para a transferência.
Intervenção antes da transferência requer julgamento.
Depois de reconhecer a necessidade de transferência,
agilize os preparativos. Não realize procedimentos
diagnósticos (por exemplo, lavagem peritoneal diagnóstica
[LPD] ou tomografia computadorizada [TC]) que não
alterem o plano de cuidados. No entanto, procedimentos
que tratam ou estabilizam uma condição imediatamente
fatal podem ser rapidamente realizados.
Apesar do princípio de que a transferência não deve ser
atrasada para procedimentos diagnósticos, uma parcela
significativa das vítimas de trauma transferidas para
centros de trauma regionais é submetida à tomografia
computadorizada no hospital primário, levando a um
aumento no tempo de permanência antes da transferência.
armadilha prevenção
Atrasar a transferência • Considerar a transferência
de um doente para o precocemente no processo
tratamento definitivo. de avaliação.
• Determinar rapidamente
as necessidades do doente
e as capacidades da
instituição.
• Solicitar apenas exames
que identifiquem lesões
potencialmente fatais
que possam ser tratadas
ou estabilizadas antes da
transferência.
TRATAMENTO ANTES DA TRANSFERÊNCIA 245
De fato, pesquisas têm demonstrado que grande parte
do tempo de atraso entre a lesão e a transferência está
relacionado à realização de estudos diagnósticos, apesar
da falta de um cirurgião para fornecer o tratamento
definitivos. Frequentemente, as tomografias realizadas
antes da transferência para o tratamento definitivo são
repetidas na chegada ao centro de trauma, tornando a
necessidade de uma TC pré-transferência questionável.
Múltiplas varreduras resultam em aumento da exposição
à radiação e custos hospitalares adicionais, bem como
um atraso na transferência para o tratamento definitivo.
Tratamento antes da
transferência
O doente deve ser reanimado e tentativas para
estabilizá-lo da melhor maneira possível devem ser
feitas, baseando-se no esquema sugerido abaixo:
1. Via aérea
a. Inserir uma via aérea ou um tubo endotraqueal,
se necessário. Estabelecer um limiar baixo para
intubar doentes com GCS alterado, mesmo
acima de 8, quando houver preocupação com
uma possível deterioração e discutir essa
decisão com o médico que receberá o doente.
b. Realizar aspiração.
c. Inserir uma sonda gástrica em todos os doentes
intubados e naqueles não intubados com
evidência de distensão gástrica. Como esse
procedimento pode induzir o vômito e provocar
aspiração, usar o bom julgamento clínico quando
os doentes estiverem agitados ou intoxicados.
2. Respiração
a. Determinar a frequência respiratória e
administrar oxigênio suplementar.
b. Providenciar ventilação mecânica, quando
necessário.
c. Realizar a drenagem torácica, se necessário.
Doentes com pneumotórax diagnosticado ou
suspeito devem ter o tórax drenado quando
são transportados por via aérea.
3. Circulação
a. Controlar o sangramento externo, observando
o tempo de colocação do torniquete quando
este é usado.
b. Estabelecer dois acessos venosos de grosso
calibre e iniciar a infusão de solução
cristaloide.
c. Restaurar as perdas de volume sanguíneo
usando cristaloide e sangue para obter uma
reanimação balanceada (ver Capítulo 3: Choque)
e manter a reposição durante a transferência.
d. Inserir uma sonda vesical de demora para
monitorar o débito urinário.
­246 CAPÍTULO 13 n Transferência para o Tratamento Definitivo
e. Monitorar o ritmo e a frequência cardíaca do
doente.
f. Transportar doentes no final da gestação
em decúbito lateral esquerdo para melhorar
o retorno venoso. Se indicado, restringir o
movimento da coluna. Assegurar-se que o
hospital receptor seja capaz de tratar tanto a
mãe quanto o bebê.
4. Sistema nervoso central
a. Fornecer ventilação assistida ao doente
inconsciente.
b. Administrar manitol ou solução salina
hipertônica, se necessário, quando
aconselhado pelo médico receptor.
c. Restringir o movimento da coluna
vertebral em doentes com lesão de coluna
diagnosticada ou suspeita.
5. Realizar estudos diagnósticos adequados (estudos
diagnósticos sofisticados, como tomografia
computadorizada e aortografia, geralmente
não são indicados; quando indicado, a obtenção
desses estudos não deve atrasar a transferência).
a. Obter radiografias de tórax, pelve e
extremidades.
b. Obter exames de sangue necessários.
c. Determinar o ritmo cardíaco e a saturação
da hemoglobina (eletrocardiografia [ECG] e
oximetria de pulso).
6. Ferimentos (Nota: A realização destes
procedimentos não deve retardar a transferência.)
a. Limpar e cobrir os ferimentos após controlar a
hemorragia externa.
b. Administrar a profilaxia do tétano.
c. Administrar antibióticos, quando indicado.
7. Fraturas
a. Aplicar talas e tração apropriadas.
A agitação presente na avaliação inicial, na reanimação
e no preparo para a transferência do doente traumatizado
frequentemente faz com que outros detalhes logísticos
sejam deixados para um segundo plano. Isto pode resultar
em falha ao incluir certos itens que deveriam ser enviados
com o doente, como radiografias, resultados de exames
laboratoriais, descrições do processo de avaliação e
tratamento realizados no hospital local. Para garantir que
todos os componentes importantes do tratamento tenham
sido abordados, use uma lista de verificação. As listas de
verificação podem ser impressas ou carimbadas no envelope
da radiografia ou no prontuário médico do doente para fazer
com que o médico que encaminha o doente não esqueça de
incluir todas as informações pertinentes. (Ver Checklist para
Transferência no aplicativo móvel MyATLS.)
O tratamento de doentes combativos e não coopera-
tivos com um nível alterado de consciência é difícil e
potencialmente perigoso. Esses doentes geralmente
armadilha prevenção
Comunicação • Use uma lista de verificação de
inadequada entre transferência para garantir que
a equipe que todos os principais aspectos do
encaminha e a que atendimento prestado sejam
recebe o doente. devidamente comunicados à
equipe de transporte.
• Verifique se cópias dos registros
médicos e radiografias são
preparadas e fornecidas à equipe
de transporte.
Preparação • Identifique e inicie os esforços
inadequada para de reanimação para todas as
o transporte, condições de risco à vida.
aumentando a • Assegure-se de que os acordos de
probabilidade de transferência estejam em vigor para
deterioração do permitir a determinação rápida da
doente durante a melhor instituição de recebimento
transferência. com base nas lesões do doente.
• Confirme se todos os equipamentos
de transporte do doente estão pré-
preparados e prontos para uso em
todos os momentos.
requerem restrição da movimentação da coluna vertebral
e são colocados na posição supina com restrições do
punho/perna. Se a sedação for necessária, o doente deve
ser intubado. Portanto, antes de administrar qualquer
sedativo, o médico responsável deve: assegurar que o
ABCDE do doente seja adequadamente tratado; aliviar a
dor do doente, se possível (por exemplo, imobilização de
fraturas e administração de pequenas doses de narcóticos
endovenosos) e tentar acalmar e tranquilizar o doente.
Lembre-se, benzodiazepínicos, fentanil, propofol e
ketamina são todos perigosos em doentes hipovolêmicos,
doentes intoxicados e doentes com com TCE. O manejo
da dor, a sedação e a intubação devem ser realizados pelo
indivíduo mais habilidoso nesses procedimentos. (Ver
Capítulo 2: Tratamento da Via Aérea e da Ventilação.)
responsabilidade da transferência
A responsabilidade específica da transferência é de ambas as
partes, do médico que encaminha e do médico que recebe.
médico que encaminha
O médico que encaminha é o responsável por iniciar a
transferência para a instituição que receberá o doente e pela
escolha da modalidade apropriada de transporte e do nível
de complexidade de atendimento necessário para garantir
um tratamento adequado durante o percurso. O médico
que encaminha deve consultar o médico que receberá o
 RESPONSABILIDADE DA TRANSFERÊNCIA 247

doente e estar completamente familiarizado com o sistema
de transporte, com sua capacidade, e com os preparativos
para o tratamento do doente durante o transporte. Dentro
das capacidades de sua instituição, o médico de referência
deve estabilizar a condição do doente antes de transferi-lo
para outra instituição. O processo de transferência é iniciado
enquanto os esforços da reanimação estão em andamento.
A transferência entre hospitais é acelerada por meio
do estabelecimento de acordos de transferência. Eles
proporcionam um movimento consistente e eficiente
de doentes entre instituições. Além disso, esses acordos
permitem o feedback ao hospital de referência e
aumentam a eficiência e a qualidade do tratamento do
doente durante esse processo.
Fornecer um resumo completo e sucinto do doente
usando um modelo padronizado é útil para garantir que
informações vitais sejam comunicadas. A omissão de
informações pode retardar a identificação de lesões e o
atendimento, o que pode influenciar o resultado do doente.
O SBAR (Situação, Histórico, Avaliação e Recomendação)
é uma ferramenta de transferência comumente usada
para melhorar a segurança do doente, facilitando a
comunicação de informações específicas do mesmo. A
n TABELA 13-2 descreve um modelo de instrumento ABC-
SBAR para transferência de doentes traumatizados.
Quando não houver uma equipe de atendimento
específica e adequada para transferir o doente, certifique-
se de que uma enfermeira ou um médico acompanhe o
doente. Todo o monitoramento e tratamento prestados
durante o transporte são cuidadosamente documentados.
Doentes pediátricos necessitam de cuidados
especializados e frequentemente é indicada a transferência

tabela 13-2 modelo de formulário abc-sbar para transferência de doentes traumatizados

ACRÔNIMO SIGNIFICADO INFORMAÇÃO A SER FORNECIDA

A Via Aérea

Todos os problemas de via aérea, respiração e circulação identificados e as

B Respiração
intervenções realizadas

C Circulação

S Situação Nome do Doente

Idade
Hospital que Encaminha
Nome do Médico que encaminha
Nome da Enfermeira
Indicação da transferência
Local da venóclise
Fluido e velocidade
Outras intervenções realizadas

B Histórico Histórico do Evento

História AMPLA
Hemocomponentes
Medicamentos administrados (data e hora)
Imagens realizadas
Imobilizações

A Avaliação Sinais vitais

Achados do exame físico pertinentes
Resposta do doente ao tratamento

R Recomendação Modo de transporte

Nível de cuidado do transporte
Intervenções medicamentosas durante o transporte
Avaliações e intervenções necessárias
­248 CAPÍTULO 13 n Transferência para o Tratamento Definitivo

armadilha prevenção
Comunicação • Inicie o processo de
inadequada ou transferência imediatamente,
inapropriada entre a ou seja, ao identificar a
equipe que encaminha necessidade de transferência
e a que recebe, para o tratamento definitivo.
resultando em perda • Especifique todas as lesões
de informações críticas identificadas, enfatizando
para o atendimento do condições com risco à vida.
doente. • Forneça todas as informações
pertinentes sobre as lesões
do doente, os cuidados
recebidos, a resposta do
doente aos cuidados e o
motivo da transferência.
n FIGURA 13-3 Equipe de trauma, recebendo o doente transferido
para uma instituição de tratamento pediátrico. Dependendo por transporte aéreo.
das circunstâncias locais, este pode ser um centro de trauma
de adultos com capacidade pediátrica. As equipes de
transporte devem estar familiarizadas com o transporte quadro 13-1 perguntas que podem
ajudar na determinação do modo
seguro de doentes pediátricos, incluindo a necessidade
de transporte apropriado
de manejo de via aérea, dosagem de medicamentos e as
medidas auxiliares da avaliação primária.
• A condição clínica do doente requer a minimização do
tempo de transporte?
médico que recebe
• O doente necessita de avaliação ou tratamento

O médico que recebe deve ser consultado para garantir que
a instituição receptora proposta seja qualificada, capaz e
esteja disposta a aceitar o doente e concordar com a intenção
da transferência. O médico que recebe deve auxiliar o
médico que encaminha na organização da transferência
para que a modalidade adequada e o nível de complexidade
de atendimento estejam disponíveis durante o transporte.
Caso o médico e o hospital propostos inicialmente para
receber o doente se encontrem impossibilitados de aceitá-lo,
eles devem auxiliar na busca de uma instituição alternativa.
A qualidade do atendimento oferecido durante
o transporte também é de vital importância para o
prognóstico do doente. Somente pela comunicação direta
entre os médicos que encaminham e os que recebem o
doente, as condições do doente a ser transferido podem
ser claramente delineadas.
Modos de tr a nsp orte
O princípio de não causar dano adicional é o mais importante
requisito na escolha do modo de transportar o doente.
Transporte terrestre, aquático e aéreo podem ser seguros
e efetivos em seguir este princípio e nenhum meio de
transporte é intrinsecamente melhor do que o outro. (n FIGURA
13-3). Fatores locais tais como disponibilidade, geografia,
custo e clima são os principais fatores para se determinar qual
o meio de transporte a se utilizar em uma dada circunstância.
O n  QUADRO 13-1 lista perguntas gerais a serem feitas na
determinação do modo de transporte apropriado.
específico ou tempo dependente, que não esteja
disponível na unidade de origem?
• O doente está em uma área inacessível ao transporte
terrestre?
• Quais são as condições meteorológicas atuais e
previstas ao longo da rota de transporte?
• O peso do doente (mais o peso do equipamento e
da equipe de transporte) está dentro dos limites
permitidos para o transporte aéreo?
• Para transportes inter-hospitalares, existe heliponto e/
ou aeroporto perto do hospital de origem?
• O doente precisa de cuidados intensivos (por
exemplo, monitoramento, medicamentos específicos,
equipamento específico) durante o transporte, que não
estejam disponíveis no transporte terrestre?
• O uso de transporte terrestre local deixaria a área local
sem cobertura adequada de serviços de atendimento
pré-hospitalar?
• Se o transporte terrestre local não for uma opção,
as necessidades do doente (e do sistema) podem
ser atendidas por um serviço regional de transporte
terrestre crítico disponível (por exemplo, sistemas
especializados de transporte de superfície operados
por hospitais e/ou programas médicos aéreos)?
Reimpresso com a permissão de Thomson DP, Thomas SH. Guidelines for
Air Medical Dispatch. Prehospital Emergency Care 2003; Apr–Jun;7(2):265–71.
 PROTOCOLOS DE TRANSFERÊNCIA 249

A transferência inter-hospitalar do doente gravemente transferência. O meio de comunicação de TI (tecnologia

traumatizado é potencialmente perigosa, a menos que sua da informação) aceitável mais aprimorado pode ser usado
condição esteja estabilizada de maneira ótima antes do para evitar atrasos na transferência.
transporte, que a equipe de transporte esteja adequadamente
treinada e que a provisão tenha sido feita para lidar com Tratamento durante o transporte
problemas inesperados durante o transporte. Para assegurar
que a transferência seja feita de modo seguro, é necessário Uma equipe treinada deve transferir o doente,
que cirurgiões de trauma estejam envolvidos no treinamento, levando-se em conta suas condições e seus potenciais
na educação continuada e participem dos programas de riscos durante o transporte. O tratamento durante o
melhoria de qualidade destinados a aprimorar as equipes transporte normalmente inclui:
e a elaborar protocolos pertinentes. Os cirurgiões também •• Monitoração dos sinais vitais e da oximetria de
devem estar ativamente envolvidos no desenvolvimento pulso
e na manutenção dos sistemas de atendimento ao trauma.
Ver “Appropriate use of Helicopter Emergency Medical
Services for transport of trauma patients: Guidelines from
the Emergency Medical System Subcommittee, Committee
armadilha prevenção
on Trauma, American College of Surgeons.”
Tubos endotraqueais • Certifique-se de que o
e acessos venosos equipamento necessário
deslocados ou mal para a reintubação e a
protocolos de transferência posicionados durante o punção venosa acompanhe
transporte o doente.
• Verifique se a equipe de
Quando não existem protocolos para transferência transporte é capaz de
de doentes, são sugeridas as seguintes diretrizes realizar o procedimento e
referentes às informações do médico do hospital de tratar quaisquer possíveis
origem, informações para a equipe de transporte, complicações que ocorram.
documentação e tratamento durante o transporte. • Certifique-se de que os
tubos e os acessos venosos
Informações do Médico do Hospital estejam adequadamente
protegidos.
de Origem
Falha em antecipar a • Muitas vezes não há
O médico que determina a necessidade de transferência
deterioração da condição como prever se o estado
deve comunicar-se diretamente com o médico que neurológica do doente neurológico irá mudar
receberá o doente no hospital. O ABC-SBAR (consulte a ou estado hemodinâmico nos doentes idosos,
n TABELA 13-2) pode servir como uma lista de verificação durante o transporte intoxicados e com trauma
para o relatório telefônico entre os médicos e o relatório craniencefálico. Dessa
verbal para a equipe de transporte. maneira, em alguns casos,
está indicada a proteção
Informações para a Equipe de Transporte da via aérea em doentes
com GCS > 8 durante o
As informações sobre a condição e as necessidades do doente transporte.
• O médico que transporta
durante a transferência devem ser comunicadas à equipe de
deve considerar a
transporte (consulte o ABC-SBAR na n TABELA 13-2).
possibilidade de
alteração neurológica
Documentação e decidir intubar o
doente com potencial
Um registro escrito dos problemas, o tratamento realizado comprometimento da via
e o estado clínico do doente no momento da transferência, aérea antes do transporte.
assim como certos achados no exame físico (p. ex., imagens • O cirurgião receptor deve
radiológicas), devem acompanhar o doente (n FIGURA 13-4). oferecer aconselhamento
A mídia digital pode ser transmitida para a instituição de se a decisão de intubar
referência para agilizar a transferência de informações e não estiver evidente com
base na consideração
disponibilizar imagens para revisão à distância; quando a
do padrão de lesão e do
transmissão eletrônica não é possível, a transmissão por
tempo de transporte.
fax dos relatórios pode ser usada para evitar atrasos na
 n FIGURA 13-4 Modelo de Formulário de transferência. Este formulário inclui todas as informações que devem ser enviadas com o doente
FORMULÁRIO DE TRANSFERÊNCIA INTER-HOSPITALAR UNIVERSAL
(Uso Opcional)
Etiqueta de identificação do doente
DATA DA TRANSFERÊNCIA: HORÁRIO DA TRANSFERÊNCIA: HORÁRIO ESTIMADO DE CHEGADA: TRANSFERIDO DE: PARA:
TIPO DE TRANSPORTE DIAGNÓSTICO RELACIONADO À TRANSFERÊNCIA MOTIVO DA TRANSFERÊNCIA:  Alto Nível de Cuidado  Intervenção Cardíaca
INFORMAÇÕES DO

 Intervenção AVC  Trauma adulto  Trauma pediátrico  Referência de especialidade  Mão  Olho  Queimado Adulto  Queimado Pediátrico  Outro
DOENTE

NOME DO DOENTE: SOBRENOME NOME DATA DE NASCIMENTO IDADE  M  F GRÁVIDA?  S  N DUM

ORDENS MÉDICAS PARA TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA VIDA (OMTMV): Documentos  S  N; Anexado  S  N
CONTATO : Sobrenome:_ __________ Nome: ___________________ Grau de parentesco: ______ TELEFONE: Dia ____ Noite _____ Celular
Contato está com o Doente?  S  N, Contato Notificado da Transferência?  S (data _____ hora ____)  N , Contato a Caminho do Hospital de Destino?  S  N
INFORMAÇÃO FORNECIDA AO CONTATO: __________
CAPÍTULO 13 n Transferência para o Tratamento Definitivo

Representante de Saúde/ Procuração/ Guardião Legal;  S  N SOBRENOME ____________________ NOME: ______________

Data: ___ Hora: ___ Altura: ___ Peso____Kg. Temp; ___ FC: ____ FR: ___ PA: ___ Sat. ____, O2/N. Cânula ____L, Escore de Dor ____ Numérica Facial
Via Aérea: Espontânea ML King TOT; Tamanho: ____ Profundidade ___ em Ventilação  S  N ; Modo Ventilatório: ___ ; Tolerando  S  N, SNG  S  N RCP  S  N
PERTINENTE À TRANSFERÊNCIA
AVALIAÇÃO DO DOENTE (MAIS

GCS: ____ AO: ___ RM: __ RV: __= Total Diâmetro pupilar (mm) D ___ E____ ECG:  S  N; Ritmo Anormal __________
SISTEMAS DE AVALIAÇÃO E

ALERGIAS: IMUNIZAÇÕES/ DATAS DE TRIAGEM Gripe ____, Tétano ___, Pneumonia ____, PPD ____ Pos.  Neg
HISTÓRICO DE SAÚDE

Achados Anormais Histórico de Saúde

Cardiovascular:  Ponte de Safena  Doença Coronária  Cardioversor/Desfibrilador Automático Implantável  IAM  Marcapasso  Stent  Outros:
RECENTE)

Gastrointestinal:
Genito-urinário:  Falência Renal
Cabeça e pescoço:
Tegumentar:
Músculoesqueletico:
Nervoso/neurológico  AIT  AVC  Desvios  MAV  Hemorragia  Outros
Tórax/pumonar “respiratório”:  Traqueostomia
MEDICAÇÕES EM USO: Anticoagulantes  S  N , Nome: ____________________________________________ Outros: __________________________________
PRECAUÇÕES DE ISOLAMENTO:  nenhuma  Staphylococcus aureus multi resistente  Enterococcus resistente à vancomicina  Beta-lactamase de espectro estendido  Clostridium difficile  Colonizado  Outros _____________________ Local:_______
TOTAL INFUNDIDO: Componentes Sanguíneos Administrados: Concentrado de Hemácias/____ unidades, Plasma Fresco Congelado/____unidades, Plaquetas/___ unidades, Outros: ___/unidades
TOTAL DE PERDAS: _____ Anulado  SVD  SNG  Dreno de Tórax _____ Perda Sanguínea Estimada _____ Para Queimados: Total de Cristaloides Administrado __ _ Data Início__ _ Hora ____
TRATAMENTOS

EXAMES LABORATORIAIS: Hemácias: __ Temp Coagulação: __ CMP ___ Troponina ___ Mioglobina___ Outros ___. Exames de Imagem: Filmes Enviados  S  N RX___ _ TC_ __ RNM: ______ Outros: _____
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
MEDICAÇÕES ADMINISTRADAS ANTES DA TRANSFERÊNCIA: Antibióticos, Reanimação, Sedativos/Paralíticos/ Trombolíticos/TPA, Outros
Medicação Dose Data Hora Medicação Dose Data Hora
TEMPO ESPECÍFICO

TRAUMA: Data da Lesão: _____ Hora da Lesão _____ Óbito no mesmo acidente  S  N, Membro da Família  S  N, O doente foi notificado  S  N
Mecanismo da Lesão :  Colisão Automobilística  MCC  Ped.  ATV  Bicicleta  Espancamento  Esfaqueamento  Cortes/Perfurações  FAF  Queimadura  Queda  Afogamento  Explosão  Outros
Proteção da Coluna:  Prancha Rígida  Colar Cervical  Cinta Pélvica  Imobilização de Extremidades; ___MSD ___MSE ___MID ___MIE  Rolo de Toalha/Reforço  Outros_
Observações Socias:  Suspeita de Violência Doméstica  Criança/Idoso  Suspeita  Negligência  Abuso, Comunicado?  S  N. Para Quem?
Médico Responsável pelo Encaminhamento: Médico Responsável pelo Recebimento:
Contato da Instituição de Origem: Contato da Instituição de Destino:

para a instituição de destino.

Formulário Preenchido por: data: hora:
­250

•• Suporte contínuo do sistema cardiorrespiratório
•• Reposição volêmica balanceada contínua
•• Uso de medicamentos apropriados, sob
orientação de um médico ou em conformidade
com protocolos estabelecidos
•• Manutenção da comunicação com um médico
ou uma instituição durante a transferência
•• Manutenção de um registro pormenorizado
durante a transferência
Ao se preparar para, e durante o transporte, lembre-se
de que durante o transporte aéreo, mudanças na altitude
levam a mudanças na pressão do ar. Como isso pode
aumentar o tamanho do pneumotórax e piorar a distensão
gástrica, considere cuidadosamente a colocação de um
tubo torácico ou tubo gástrico. Precauções semelhantes
dizem respeito a qualquer dispositivo insuflado por ar. Por
exemplo, durante voos prolongados, talvez seja necessário
diminuir a pressão das talas pneumáticas ou do balão do
tubo endotraqueal. Ao transportar doentes pediátricos,
preste atenção especial ao tamanho dos equipamentos e
à experiência da equipe antes do transporte.
Tr a nsfer ênc i a de da dos
As informações que acompanham o doente devem incluir
informações demográficas e históricas pertinentes ao
trauma. A transmissão uniforme de informações é obtida
por meio da utilização de um formulário de transferência
estabelecido, como o exemplo mostrado na Figura 13-4.
Além das informações já descritas, proporciona espaço
para registro de dados de forma organizada e sequencial
- sinais vitais, função do sistema nervoso central (SNC)
e débito urinário - durante a reanimação inicial e o
período de transporte.
Trabalho em equipe
•• Quando o nível de complexidade de
atendimento exigido excede a capacidade da
unidade de tratamento, o líder da equipe de
trauma deve trabalhar com rapidez e eficiência
para iniciar e concluir a transferência para o
atendimento definitivo.
•• Outros membros da equipe podem ajudar
o líder da equipe, comunicando-se com a
instituição receptora, enquanto o líder da
equipe de trauma permanece focado no doente.
•• O líder da equipe garante a rápida preparação para a
transferência, limitando os exames (especialmente
tomografias computadorizadas) àqueles necessários
BIBLIOGRAFIA 251
para tratar imediatamente as condições que
ameaçam a vida e só podem ser gerenciadas por
especialistas em instituições específicas.
•• Após o aceite da transferência do doente
para o tratamento definitivo, os membros da
equipe colaborarão para preparar os registros
para transferência, incluindo laudos de
exames, dados do tratamento, medicamentos
administrados e radiografias realizadas.
r e sumo do c a pítulo
1. Doentes cujas lesões excedem a capacidade de
tratamento definitivo de uma instituição devem ser
identificados precocemente durante a avaliação e
a reanimação. Capacidades individuais do médico
assistente, capacidades institucionais e diretrizes
para transferência devem ser conhecidos. Acordos de
transferência e protocolos podem agilizar o processo.
2. Lesões com risco à vida devem ser identificadas
e tratadas na medida do possível na instituição
de origem. Procedimentos e exames que não são
necessários para estabilizar o doente não devem
ser realizados.
3. Deve haver clara comunicação entre o médico que
encaminha e o médico que recebe, e a equipe de
transporte. O ABC-SBAR é um modelo útil para
garantir que as principais informações sobre o
doente sejam comunicadas.
4. A equipe de transporte deve ter a habilidade
adequada para administrar os cuidados necessários
ao doente, a fim de garantir que o nível de
atendimento recebido pelo mesmo não diminua.
5. Considerações devem ser feitas ao decidir quem
deve ser transferido ao tratar-se de grupos de
doentes especiais.Acordos de transferência
predefinidos podem agilizar o processo.
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APÊNDICES

APÊNDICE A Trauma Ocular 257

APÊNDICE B Hipotermia e Lesões pelo Calor 265

APÊNDICE C Incidentes com Vítimas em Massa, Traumas em

Ambientes Hostis e Conflitos Armados
(Aula Opcional) 275

APÊNDICE D Conduta em Desastre e Prontidão para Emergências

(Aula Opcional) 289

APÊNDICE E ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos 303

APÊNDICE F Cenários de Triagem 317

APÊNDICE G Estações Práticas 335


Apêndice A
T RAUMA OCULAR
OBJETIVOS
1. Compreender a anatomia básica da órbita e ocular.
2. Descrever uma anamnese focada para o trauma
ocular.
3. Descrever um exame sistemático da órbita e seu
conteúdo.
4. Descrever como avaliar a pressão intraocular.
5. Compreender as características das lacerações da
pálpebra que requerem encaminhamento para um
especialista.
6. Descrever o teste de coloração com fluoresceína e
sua utilidade.
N
a medicina militar, médicos e pessoal de apoio há
muito citam o mantra “vida, membros ou visão”
para descrever o que constitui uma verdadeira
emergência médica. Embora o atendimento médico de
emergência tenha mudado com o tempo, esse conceito
ainda é válido. O olho é realmente importante, mas
normalmente não é avaliado até que o doente seja
considerado estável.
Pequenas abrasões e lacerações no olho e nas
pálpebras são comuns em doentes politraumatizados.
Este apêndice tem como escopo descrever as poucas
lesões oculares que podem cegar um doente se não forem
tratadas nas primeiras horas após o trauma. Entender
os fundamentos do exame oftalmológico após a lesão
começa com uma revisão da anatomia básica do olho.
r e v is ão da a n atomi a
A córnea é a camada transparente que forma o
limite anterior do espaço conhecido como câmara
anterior, e é contígua à esclera. O interior do globo é
dividido em segmentos anteriores e posteriores pelo
cristalino. O segmento anterior inclui a córnea, esclera,
conjuntiva, íris e cristalino. O espaço entre a córnea e
a íris é chamado de câmara anterior e está preenchido
APÊNDICE A n Trauma Ocular 257
7. Identificar sinais de hemorragia retrobulbar e
explicar as necessidades para tratamento imediato e
encaminhamento.
8. Descrever o tratamento de lesões oculares que
resultam da exposição a produtos químicos.
9. Identificar os sinais de lesão com ruptura do globo
ocular e descrever seu manejo inicial antes de
consultar um oftalmologista.
10. Compreender as características das lesões
oculares que requerem encaminhamento a um
oftalmologista.
pelo humor vítreo - uma solução de sódio, cloreto e
outros íons. O segmento posterior do globo está entre
o cristalino e a retina, e é preenchido com humor vítreo
- uma substância clara e gelatinosa. O nervo óptico está
na parte de trás do olho; viaja através do cone muscular,
através da órbita e depois para o cérebro. n FIGURA A-1
fornece uma revisão da anatomia do olho.
O globo inclui os anexos dos músculos extraoculares
à esclera. A esclera e os músculos são cobertos por um
epitélio chamado conjuntiva, que se estende da junção
córnea-esclera sobre a esclera e depois se volta para cobrir
o interior das pálpebras. Os músculos extraoculares
se juntam para formar um “cone”, que é coberto por
uma bainha semelhante à da fáscia chamada cápsula
de Tenon. Essa cobertura por fáscia minimamente
distensível limita a capacidade de expansão desses
músculos; assim, a hemorragia nessa área pode produzir
uma síndrome compartimental.
O complexo globo-cone-muscular situa-se na órbita do
olho, que é uma cavidade em forma de pera formada por
ossos que separam o compartimento orbital do tecido
dos seios da face e do cérebro. As pálpebras têm anexos
tendinosos (tendões cantais) medial e temporalmente
na órbita óssea, que impedem que o globo avance. Esse
arranjo cria outro espaço com expansão limitada, onde
a síndrome do compartimento também pode ocorrer.
257
­258 APÊNDICE A n Trauma Ocular
Tendão
Cantal
Músculos
extraoculares
Ossos da
órbita
A B
n FIGURA A-1  Anatomia anterior e posterior
Ava li aç ão
Como todas as outras avaliações, a avaliação do trauma
ocular inclui uma história e exame físico direcionados. As
comorbidades prévias ao trauma assim como o histórico de
visão do doente podem ser pertinentes. A avaliação precisa
do trauma ocular pode alterar o desfecho do doente,
especialmente em um ambiente no qual o atendimento
oftalmológico de emergência não está disponível.
História
A obtenção da história necessária para tratar o trauma
ocular é a mesma que para qualquer outro trauma.
Inclui uma revisão completa dos sistemas e o histórico
médico do doente. Certifique-se de perguntar o tempo
e o mecanismo da lesão. Outras informações específicas
a serem obtidas durante a anamnese são descritas na
seção de exame físico a seguir.
exame físico
Sempre que possível, todo o exame oftalmológico
deve documentar os três “sinais vitais” do olho: visão,
pupilas e pressão intraocular. Essas funções fornecerão
ao médico informações importantes sobre a integridade
básica do olho. Além disso, o exame físico inclui também
a avaliação do segmento anterior e posterior do olho.
Visão
Um exame de visão pode ser tão simples quanto segurar
um cartão de teste de visão ou qualquer material de
leitura em uma distância apropriada e registrar a visão
Esclera
Fórnix
Conjuntiva
Mácula
Fóvea
Íris
Pupila Cristalino
Nervo
ótico
Câmara
anterior
Retina
em cada olho. Observe sempre se o doente normalmente
usa óculos ou lentes de contato e, em caso afirmativo,
se estes dispositivos são usados para longe ou perto
(visão de leitura). Se um erro de refração for conhecido,
mas o doente não tiver óculos, peça ao doente que olhe
através de um orifício pequeno, o que minimiza o erro de
refração e permite verificar a visão. Para fazer um furo,
pegue um pedaço de papel ou papelão e use uma caneta
esferográfica ou clipe de papel para fazer um furo de
aproximadamente 0,2 mm no centro do mesmo. Se um
oclusor do tipo pinhole profissional estiver disponível,
use-o para obter resultados um pouco mais precisos.
Pupilas
Se o doente estiver usando lentes de contato, elas devem
ser removidas. As pupilas devem ser iguais, redondas,
reativas e sem um defeito pupilar aferente. Uma pupila
lenta ou pouco reativa indica uma possível anormalidade
cerebral, como acidente vascular cerebral ou herniação.
Esteja ciente de que esses achados não indicam
tipicamente patologia ocular. No entanto, é importante
notar que uma pupila pode ficar aumentada devido
a trauma contuso (por exemplo, ruptura do esfíncter
pupilar), cirurgia pregressa e outros processos de doença
ocular. Quando um exame anormal de pupila resulta
de uma causa ocular isolada, a pupila frequentemente
mantém alguma reatividade à luz, mesmo que seja um
tamanho diferente. O histórico médico do doente deve
refletir uma história ocular passada positiva; se isso não
ocorrer, deve-se seguir na investigação e exames serão
necessários para avaliar uma patologia intracraniana.
Ao verificar a disfunção do nervo óptico, use o “teste
da lanterna oscilante” para procurar um defeito pupilar
aferente. Quando houver suspeita em relação à disfunção

do nervo óptico relacionada ao trauma, consulte um
oftalmologista para um exame detalhado.
Pressão Intraocular
Dispositivos portáteis de tonometria, como o Tono-pen,
estão agora disponíveis em muitas salas de emergência.
Esses medidores melhoraram a capacidade do médico de
verificar pressões oculares em diversas situações do doente.
Ao usar dispositivos de tonometria de mão, abra a
pálpebra tomando cuidado para não empurrar o globo
ocular, pois isso pode elevar falsamente a pressão do
olho. Certifique-se de que os dedos que retraem as
pálpebras estejam apoiados na órbita óssea e não no
globo. Obtenha sempre 2-3 medições de cada olho, com
a maior percentagem de confiabilidade no Tono-Pen (a
pressão ocular normal é entre 8 e 21 mmHg). A leitura
de “dados” ou “%” na caneta indica a probabilidade de
que essa leitura seja precisa. É importante notar que as
leituras podem variar com a ventilação mecânica, as
manobras de Valsalva e a pressão acidental no globo
ocular durante a abertura dos olhos. Quando possível,
anestesiar o olho com gotas oftálmicas de anestésico
tópico (por exemplo, proparacaína) se o doente não
estiver totalmente sedado. Caso contrário, o doente pode
piscar excessivamente ou apertar as pálpebras quando
a ponta do instrumento tocar o olho.
Sem um tonômetro, você pode de maneira grosseira
estimar a pressão do olho pressionando delicadamente
com os dois dedos indicadores em cada lado do olho com
as pálpebras fechadas. Se você não tem certeza do que
é normal, pressione o seu próprio olho ou o olho não
afetado do doente da mesma maneira e comparar. O
mais importante, avaliar se o doente tem um olho mais
firme no lado lesionado.
Se houver suspeita de lesão aberta de globo ocular,
não verifique a pressão no olho, porque você pode
conduzir ainda mais para o interior da cavidade o
conteúdo intraocular do olho. Nesses casos, verificar a
acuidade visual e realizar uma inspeção visual apenas.
Exame Anterior
O exame anterior aborda vários aspectos da anatomia do
olho: a periórbita, músculos extraoculares, pálpebras,
cílios, sacos lacrimais, conjuntiva, esclera, córnea, íris,
câmara anterior e cristalino.
Periórbita: Observe quanto à presença de qualquer
equimose ou lacerações ao redor do olho. Avalie a presença
de eventual protusão do globo ocular. Isso pode ser feito
com as pálpebras abertas ou fechadas, olhando para baixo
enquanto o doente está deitado e determinando se um
olho está mais anteriorizado que o outro. Isso também
pode ser avaliado radiograficamente usando o corte
axial de uma tomografia de crânio através das órbitas,
APÊNDICE A n Trauma Ocular 259
medindo a partir da parede lateral da órbita até o nariz
de cada lado e, em seguida, determinando quanto do
globo se projeta para além dessa linha imaginária.
Em um exame normal, quando você empurra
suavemente o olho através da pálpebra, você sentirá
que o globo ocular se desloca pouco em direção posterior.
Quando isso não ocorre, há resistência à retropulsão,
indicando a possibilidade de aumento da pressão atrás
do olho, como na hemorragia retrobulbar. Outro sinal
de hemorragia retrobulbar é quando o globo empurra as
pálpebras, criando uma pressão tal que a pálpebra fica
tensa e não pode ser afastada do olho. Por fim, ao avaliar
as feridas da periórbita, sempre inspecione as lacerações
para garantir que não tenham espessura total e elimine a
possibilidade da presença de corpos estranhos ocultos.
Mesmo que o globo pareça não ser afetado, qualquer
corpo estranho penetrando na órbita exige um exame
oftalmológico imediato para determinar se o globo
está aberto.
Músculos extraoculares: para doentes que podem
obedecer a comandos, peça que sigam o dedo para cima,
para baixo e para os lados. Movimento ocular restrito pode
ser decorrente da presença de pressão intraorbital elevada,
de fraturas orbitárias, ou de lesão muscular ou nervosa.
Pálpebras, cílios e bolsa lacrimal: Examine as
pálpebras para procurar por lacerações e observe se
elas são de espessura total ou parcial. A porção nasal
das pálpebras superior e inferior contém as cavidades
e canalículos superiores e inferiores, que drenam as
lágrimas da superfície ocular. As lágrimas correm pela
puncta, depois pelos canalículos até o saco lacrimal e
depois pelo ducto nasolacrimal até o nariz.
Lacerações de espessura total requerem um reparo
cirúrgico por um cirurgião familiarizado com a anatomia
de drenagem da pálpebra e canal lacrimal. Embora este
procedimento não precise acontecer imediatamente,
o reparo dentro de 72 horas após a lesão aumenta a
probabilidade de sucesso. Se o sistema de ducto
nasolacrimal estiver envolvido, é ideal que o reparo
ocorra antes do início do edema tecidual, portanto é
necessário que um especialista seja consultado assim
que identificar o problema. Esteja especialmente atento
às lacerações palpebrais que se alinham com as lacerações
conjuntivais ou corneanas, porque elas são frequentemente
associadas a lesões abertas do globo ocular.
Conjuntiva, esclera e córnea: Observe quanto a
presença de qualquer hemorragia subconjuntival e
sua extensão; quanto mais extensas forem, maior a
probabilidade de o próprio globo ter sofrido ferimentos
substanciais. Se a conjuntiva estiver lacerada, preste
muita atenção à esclera subjacente, que também
pode estar lesada. Mais uma vez, uma lesão como
essa pode indicar lesões abertas do globo ocular.
Verifique também se há lacerações ou escoriações da
conjuntiva, esclera e córnea, observando sua relação
­260 APÊNDICE A n Trauma Ocular
com as lacerações das pálpebras. Para verificar se há
lesões sutis da conjuntiva e/ou da córnea, realizar o
teste de coloração com fluoresceína:
1. Anestesie o olho com gotas anestésicas tópicas.
2. Usando uma tira de fluoresceína úmida, coloque
algumas gotas de fluoresceína no olho. (O
doente pode precisar piscar para distribuir
completamente o corante.)
3. Utilize uma luz azul (lâmpada de Wood ou
oftalmoscópio) no olho.
4. O corante irá fluorescer no espectro verde e
realçar a área do epitélio que foi lesada.
As abrasões da córnea ou conjuntiva podem ser
tratadas com pomada oftálmica simples. As lacerações
da córnea ou da esclera são mais preocupantes porque,
quando têm espessura total, indicam lesões abertas
do globo ocular. Esta lesão requer consulta imediata
com um oftalmologista para posterior avaliação. Por
último, se você notar que o doente está usando lentes de
contato; remova as mesmas, uma vez que o uso de lentes
de contato por um longo período de tempo aumenta
muito o risco de úlceras de córnea infectadas. O teste
de coloração com fluoresceína também pode ser útil na
identificação de úlceras de córnea infectadas e lesões
abertas do globo ocular.
Íris: A íris é um músculo esponjoso e distensível que
geralmente é redondo e reativo à luz. Se a pupila for
redonda e reativa à luz, mas ligeiramente maior que a pupila
do olho não afetado, o doente provavelmente terá uma
ruptura do esfíncter pupilar. Este tipo de lesão geralmente
ocorre com trauma contuso no globo. No entanto, se a
pupila não for redonda, exames complementares passam
a ser necessários. Com ferimentos menores no globo,
o mesmo pode manter sua forma, entretanto a pupila
terá uma aparência irregular “pontiaguda”. Olhe para
a íris ocluindo o orifício no globo ou saindo da esclera
ou córnea na direção em que a pupila está apontando:
este é o local onde a lesão de espessura total da córnea
ou laceração escleral deve ser observada.
Câmara anterior: a câmara anterior deve ser
relativamente profunda; isto é, a íris deve ser plana
com um ângulo de aproximadamente 45 graus entre o
plano da íris e a curva da córnea, e estar cheia de humor
vítreo claro. Quando a íris está perto da córnea, ou a
câmara anterior é “superficial”, o humor vítreo pode estar
vazando devido a uma lesão aberta do globo ocular. Olhe
atentamente para a presença de liquido de aspecto turvo,
o que pode indicar a presença de glóbulos vermelhos.
O sangue na câmara anterior, conhecido como hifema,
apresenta duas formas: (1) disperso, com glóbulos
vermelhos flutuando no humor vítreo, tornando a visão
do doente e sua visão do olho vaga; (2) em camadas,
com sangue no topo da íris; ou em camadas, com o
sangue na parte inferior se a gravidade tiver deslocado
as células do sangue para baixo. Um hifema pode levar
a uma pressão intraocular drasticamente elevada e
pode indicar um trauma significativo para o globo. É
importante consultar um oftalmologista imediatamente
se esse diagnóstico for feito.
Cristalino: O cristalino é tipicamente claro em pessoas
jovens ou aparece em vários tons de amarelo em doentes com
mais de 40 anos (por exemplo, indicando uma catarata). O
cristalino está envolto em uma cápsula transparente e firme.
Se a cápsula é violada, o cristalino fica branco, muitas vezes
inchando com o tempo. Essa lesão pode induzir inflamação
intraocular significativa e pressão intraocular elevada, a
menos que haja uma lesão concomitante grande no globo.
Se o exame indicar uma cápsula de cristalino violada, é
provável que haja uma lesão aberta do globo ocular e o olho
possa conter um corpo estranho.
Exame Posterior
O exame ocular do segmento posterior pode ser difícil,
especialmente se a pupila for pequena devido a sedativos
ou analgésicos. Normalmente você pode observar a
presença de um reflexo vermelho (ou seja, reflexo laranja
avermelhado da luz da retina) no mínimo. Se a pupila for
maior, você pode usar um oftalmoscópio para visualizar
o nervo óptico e/ou a retina posterior, o que ainda assim
não é um exame completo. Caso não possa avaliar a parte
posterior do olho, não poderá excluir a possibilidade de
hemorragia vítrea, descolamento de retina ou outra
patologia. Ao contrário dos descolamentos de retina
espontâneos, os descolamentos de retina traumáticos ou
outras patologias posteriores geralmente não são tratados
com cirurgia de emergência. No entanto, certifique-se
de notificar o oftalmologista quanto aos achados, pois
a hemorragia vítrea causada por trauma geralmente é
resultado de uma força significativa e com isto, o olho corre
o risco de apresentar lesões mais graves concomitantes.
lesões oculares específicas
Doentes politraumatizados apresentam alto risco para
muitas lesões oculares. Esta seção descreve alguns dos
ferimentos mais sensíveis ao tempo e de maior risco para
perda de visão que os membros da equipe de trauma
podem encontrar.
FRATURAS DE ÓRBITA E HEMORRAGIAS
RETROBULBARES
As fraturas da órbita podem causar sangramento no
cone muscular ou ao redor dele. Estes compartimentos
são limitados pela inserção dos tendões da pálpebra
aos anexos ósseos dos cantis medial e lateral. Se o

sangramento for significativo o suficiente, pode
desenvolver uma síndrome compartimental que
obstrua o suprimento de sangue para o nervo óptico
e globo. Os sinais de hemorragia retrobulbar com
síndrome compartimental incluem redução da acuidade
visual, pressão ocular elevada, proptose assimétrica
(bulbo ocular), resistência à retropulsão e pálpebras
tensas contra o globo (“olho duro como pedra”).
A tomografia computadorizada pode revelar
hemorragia retrobulbar, mas somente o exame clínico
determinará se esse sangramento está causando uma
síndrome compartimental e requer tratamento. A perda
da visão pode ocorrer após cerca de uma hora e meia de
suprimento de sangue prejudicado, com isto o tratamento
imediato é imperativo. Caso suspeite da presença uma
hemorragia retrobulbar causando uma síndrome
compartimental, entre em contato imediatamente
com um profissional que tenha a capacidade de
realizar cantotomia e cantólise. A cantotomia isolada
(isto é, seccionando somente a derme) não melhora a
síndrome do compartimento retrobulbar. É a cantólise
que aumenta o tamanho do compartimento orbital, o
que equivale a realizar uma fasciotomia.
Não retardar o tratamento com cantotomia e cantólise,
obtendo uma tomografia computadorizada para
comprovação adicional de hemorragia.
Fraturas orbitais também podem resultar no
encarceramento dos músculos extraoculares no local
da fratura óssea. O reparo dentro de 48 horas após o
trauma é recomendado para evitar isquemia muscular
e danos permanentes; assim, solicite o parecer de um
especialista para avaliar essa condição. Fraturas maiores
com significativo deslocamento ósseo têm menor
probabilidade de causar dano muscular e isquemia.
Fraturas maiores geralmente ocorrem em adultos;
encarceramento e fraturas menores são mais comuns
em crianças, cujos ossos são menos frágeis.
queimaduras químicas
Queimaduras químicas são verdadeiras emergências
oftalmológicas e devem ser tratadas assim que o doente
chegar. O tratamento inicial envolve irrigação abundante
do olho afetado e requer poucos equipamentos.
Idealmente, um litro de soro fisiológico ou Ringer lactato
normal (use água da torneira somente quando soluções
estéreis não estão disponíveis) é conectado a uma lente
Morgan. Coloque a lente no olho e incline a cabeça do
doente para que o fluido escorra na direção da têmpora
(e não no outro olho). Se uma lente Morgan não estiver
disponível, corte um pedaço de tubo IV para maximizar o
fluxo. Quando possível, o doente pode segurar a ponta do
tubo no aspecto nasal do olho para que o liquido irrigado
escorra do local. Quando ambos os olhos precisam de
irrigação, você pode conectar uma cânula nasal ao fluido
APÊNDICE A n Trauma Ocular 261
de irrigação e colocá-la sobre a ponte do nariz, para que
seja drenada nos dois olhos. Não deixe de chamar o
especialista oftalmológico para notificá-lo da situação.
Ao lavar o olho do doente, obtenha detalhes sobre o
produto químico. Por exemplo, se o produto é ácido ou
base, é líquido, pó ou outro material sólido? Soluções
alcalinas são geralmente mais prejudiciais ao olho e
muitas vezes exigem mais irrigação para normalizar o
pH (~ 7,0). Os pós têm pequenos grânulos que podem
facilmente ficar presos nos fórnices superiores e
inferiores do olho. Esta situação, por vezes, requer
a inversão das pálpebras e lavagem direta com soro
fisiológico utilizando-se uma seringa de 10 cc para
desalojar os grânulos.
Após cada litro de solução, ou a cada 30 minutos,
pare a irrigação, espere 5 a 10 minutos e verifique o pH
das lágrimas. Enquanto aguarda, considera-se ideal
começar o exame oftalmológico. Quando o pH é neutro
(~ 7.0), você pode parar de irrigar o olho. Se o pH não for
neutro, continue este ciclo de irrigação, libere o fórnice
e verifique o pH até que as lágrimas fiquem neutras.
Este processo pode exigir várias horas e litros de solução
salina, portanto, paciência e perseverança são cruciais.
Se tiver dúvidas sobre se todo o produto químico foi
removido dos olhos, continue a lavar até o oftalmologista
chegar para examinar o doente. Com base no exame
oftalmológico, o tratamento provavelmente incluirá
pomadas antibióticas, analgésicos orais e colírios para
inflamação e pressão ocular elevada.
ruptura do globo ocular
As rupturas do globo ocular incluem as lesões que têm
penetração de espessura total através da esclera ou
córnea. O tamanho e a extensão das lesões penetrantes
variam consideravelmente. Algumas lesões são tão
pequenas que um microscópio é necessário para o
diagnóstico; outros envolvem corpos estranhos visíveis
ainda alojados no olho. Sinais de um globo aberto incluem
uma pupila pontiaguda, câmara anterior rasa, laceração
da córnea ou esclera, tecido pigmentado anormal que
empurra através da esclera ou córnea, e a presença de
numerosos glóbulos vermelhos ou brancos flutuantes
(vistos no exame de lâmpada de fenda) no humor vítreo.
Um teste de Seidel pode localizar pequenos
vazamentos de humor vítreo da câmara anterior. Para
realizar um teste de Seidel, anestesie o olho, molhe a
tira de fluoresceína e limpe a tira sobre a área suspeita
enquanto o doente não pisca. A fluoresceína não diluída
aparece laranja escuro na luz normal; mas se houver
vazamento, ele ficará laranja ou verde claro quando
visto sob luz azul.
Embora muitos escores para avaliação do trauma
ocular tenham sido desenvolvidos para determinar
o grau e o prognóstico da lesão do globo ocular, o
­262 APÊNDICE A n Trauma Ocular
tratamento inicial de todos os casos de ruptura é o
mesmo. Uma vez identificada a condição, consulte
imediatamente um especialista e descreva a situação.
Preparar o doente para cirurgia ou transferência, porque
as rupturas do globo ocular são emergências cirúrgicas
que requerem intervenção imediata em doentes
hemodinamicamente estáveis. Enquanto aguarda a
transferência do doente ou consulta especializada, as
seguintes medidas devem ser adotadas:
1. Cubra o olho afetado com um protetor rígido. Se
um corpo estranho estiver saindo do olho, corte
uma espuma ou um copo de papel para acomodar
o corpo estranho. Nunca coloque um curativo
sob pressão, gaze ou outro material macio sob
a proteção rígida, pois a pressão pode forçar o
conteúdo para fora do olho Além disso, gazes ou
curativos para olho podem aderir à íris ou outros
conteúdos oculares expostos, que podem então
ser retirados do olho ao remover tais curativos.
2. Utilize antibióticos IV. As fluoroquinolonas são
a única classe de antibióticos que penetram no
vítreo em concentrações terapêuticas quando
administradas por via intravenosa ou oral. A
gatifloxacina e a levofloxacina são preferidas
em relação às fluoroquinolonas mais antigas,
devido às concentrações vítreas mais altas da
dosagem oral. As formulações IV são preferidas
para doentes com restrições a ingesta por via oral
que aguardam cirurgia. Se as fluoroquinolonas
estiverem indisponíveis, administre antibióticos
de amplo espectro IV que cubram agentes
bacterianos Gram negativos e Gram positivos e
certifique-se quanto à imunização para tétano.
3. Explique ao doente a importância de minimizar o
movimento dos olhos, se possível. O movimento
muscular extraocular pode causar mais extrusão
do conteúdo intraocular. Os movimentos oculares
são integrados no cérebro, então mover o olho
bom faz com que o olho ferido também se mova.
4. Trate dor, náusea e tosse. As manobras de
Valsalva podem aumentar a pressão na
parte posterior do olho (através do sistema
venoso), portanto reduza sempre que possível
a intensidade destes fenômenos para ajudar a
manter o conteúdo intraocular dentro do olho.
Se o doente estiver intubado ou tiver uma via
aérea estabelecida, certifique-se de que o mesmo
não está recebendo pressão positiva excessiva ou
apresentando tosse.
5. Minimize a manipulação do olho. Não realize
nenhum exame além da acuidade visual e
observação. Esta é a avaliação necessária antes
da chegada do oftalmologista.
6. Solicite uma tomografia computadorizada (somente
se o doente for ser tratado em sua instituição)
com cortes finos através das órbitas para avaliar
a presença de corpo estranho ou outras lesões
oculares. Cada hospital tem um protocolo orbital
ligeiramente diferente para isso, mas geralmente
os cortes são de 1 mm ou menos. Para tanto não é
necessário o uso de contraste endovenoso.
Quando você suspeitar que há uma ruptura do globo
ocular, chame o oftalmologista para exame imediato
a fim de obter um diagnóstico definitivo. Essas lesões
devem ser tratadas imediatamente após o diagnóstico.
r e sumo
1. Um exame ocular completo no exame secundário
pode identificar lesões oculares sutis que
podem ameaçar a perda de visão se não forem
tratadas imediatamente. Nesses casos, consulte
imediatamente um oftalmologista.
2. Outras preocupações relacionadas ao olho podem
frequentemente esperar até que o oftalmologista
do hospital esteja disponível durante o dia para
mais exames e avaliação.
3. Quando tiver dúvidas, consulte imediatamente o
oftalmologista, este irá então determinar o melhor
momento para o exame oftalmológico.
bibliografia
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Manual. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins, 2016.
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1994;10(2),137–141.
Apêndice B
H IPOTERMIA E LESÕES PELO CALOR
OBJETIVOS
1. Identificar os problemas encontrados nas lesões
por exposição ao ambiente.
2. Explicar os mecanismos e riscos causados pela
hipotermia e lesões pelo calor aos doentes
traumatizados.
3. Definir os três níveis de hipotermia.
O
corpo se esforça para manter a temperatura
constante entre 36,4°C e 37,5°C. Exposição a
temperaturas extremas podem anular essa
termorregulação, aumentando ou diminuindo a
temperatura corporal central. Alterações significativas
na temperatura corporal resultam em efeitos sistêmicos
com risco de vida. A exposição ambiental pode ser a
única lesão, ou pode complicar lesões traumáticas.
hipotermia
Hipotermia é definida como temperatura corporal
central abaixo de 35°C (95°F). Na ausência de lesão
traumática concomitante, a hipotermia pode ser
classificada em leve (35°C a 32°C), moderada (32°
a 30°C) ou grave (abaixo de 30°C). Hipotermia na
presença de lesão traumática deve ser preocupante.
Ela ocorre em 10% dos pacientes traumatizados
e até 1/3 dos pacientes com lesões críticas (Índice
de severidade do trauma - ISS > ou igual a 16 ). A
associação entre hipotermia e lesão traumática
pode levar ao aumento da mortalidade e disfunção
orgânica. Portanto, na presença de lesões traumáticas,
diferentes limiares de classificação são recomendados:
leve é 36°C, moderada <36°C a 32°C, e grave abaixo
de 32°C. A hipotermia também pode ser classificada
clinicamente, usando o sistema suíço de estadiamento
(n TABELA B-1). Este sistema é preferível sobre o método
tradicional quando a temperatura corporal central
não pode ser aferida. São necessários termômetros
calibrados para baixas temperaturas para detectar
4. Definir os dois níveis de lesão pelo calor.
5. Descrever o tratamento adequado para hipotermia e
lesões pelo calor.
hipotermia grave, e a temperatura medida pode variar
de acordo com o sítio corporal, perfusão e temperatura
ambiente.
Hipotermia aguda ocorre rapidamente com exposição
súbita ao frio, como na imersão em água fria ou em
avalanches. A rápida exposição a temperaturas
baixas bloqueia a capacidade do organismo manter
a normotermia, mesmo quando a produção de calor é
máxima. A hipotermia leva cerca de 30 minutos para
ser estabelecida.
Hipotermia subaguda ocorre em conjunto com o
esgotamento das reservas de energia do corpo. Ela
é acompanhada de hipovolemia, e seu tratamento
requer administração de fluidos e reaquecimento do
paciente. Hipotermia subcrônica ocorre quando há
exposição prolongada ao frio leve e a termorregulação
é inadequada para contê-lo. Um exemplo clássico é o
de um paciente idoso com queda e fratura de quadril,
imóvel no chão em temperatura ambiente baixa.
Ambientes frios e úmidos oferecem maior risco de
produzir hipotermia. Desastres e guerras são cenários
comuns para hipotermia. mas ela também pode
acontecer em ambientes urbanos entre os sem-teto,
em associação com o uso de álcool e drogas, e mesmo
quando indivíduos jovens e saudáveis participam de
atividades ou trabalho ao ar livre.
Idosos são particularmente suscetíveis à hipotermia
devido à sua capacidade prejudicada de aumentar a
produção de calor, e maior tendência a perder calor
devido a vasoconstrição. Nos EUA metade das mortes
por hipotermia ocorrem em adultos com mais de 65 anos.
Crianças também são mais propensas por possuírem uma
265
­266 APÊNDICE B n Hipotermia e Lesões pelo Calor
tabela b-1 estadiamento e manejo de hipotermia acidental
SINTOMAS TEMPERATURA
a
ESTADIO CLÍNICOS CENTRAL TÍPICA
1 Tremores conscientes 35°C a 32°C
2 Consciência alterada, < 32°C a 28°C
sem tremores
3 Inconscientes e sem < 28°C a 24°C
tremores, sinais vitais
presentes
4 Ausência de sinais vitais < 24°C
CPB = Bypass cardiopulmonar.
CPR = Reanimação cardiopulmonar.
ECMO = Membrana de oxigenação extracorpórea.
a
Risco de parada cardíaca aumenta significativamente com temperatura abaixo de 32° e aumenta substancialmente com temperatura abaixo de 28°C.
Adaptado com permissão de: Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. New England Journal of Medicine 2012; 367: 1930-8.
maior superfície corpórea e fontes de energia limitadas.
Ambas as populações estão mais suscetíveis devido a
capacidade limitada de se remover do ambiente frio
devido a limitações de resistência e mobilidade.
O risco de hipotermia é uma preocupação especial
no paciente traumatizado porque ele é exposto para
exames, recebem fluidos em temperatura ambiente,
e recebem medicamentos que interferem na sua
capacidade de manter a temperatura corpórea, tal como
os bloqueadores neuromusculares.
Hipotermia está presente em até 1/3 dos pacientes
com trauma grave. Profissionais de saúde podem limitar
ainda mais a perda de temperatura administrando
fluidos e sangue aquecidos, e mantendo o ambiente
aquecido. Determinar a temperatura central é essencial
para o diagnóstico, e termômetros especiais capazes
de registrar temperaturas baixas são necessários em
pacientes com suspeita de hipotermia severa ou grave
Sinais
Tremor está presente em pacientes levemente
hipotérmicos. A pele é fria ao toque devido a
vasoconstrição. Hipotermia moderada resulta em
confusão mental, amnésia, apatia, fala arrastada e
TRATAMENTO
Roupas e ambiente aquecido, bebidas doces e quentes, e
movimentos ativos (se possível)
Monitorização cardíaca, movimentos mínimos e
cautelosos para evitar arritmias, decúbito horizontal e
imobilização, isolamento de corpo inteiro, reaquecimento
Tratamento como no estadio 2, manejo de vias aéreas,
ECMO ou CPB em casos de instabilidade cardíaca
refratária ao tratamento medicamentoso
Tratamento como no estadio 3, RCP e até 3 doses de
epinefrina (1 mg) e desfibrilação, com doses adicionais
baseadas na resposta clínica; reaquecimento com ECMO ou
CPB (se disponível) ou RCP com reaquecimento externo ativo
ou interno altermativo
perda de habilidades motoras finas. Na hipotermia
grave os pacientes têm as pupilas fixas e dilatadas,
bradicardia, hipotensão, edema pulmonar, apneia ou
parada cardíaca.
Frequência cardíaca e pressão arterial são variáveis,
e a ausência de atividade respiratória ou cardíaca não
é incomum em pacientes que se recuperam. Como a
hipotermia pode deprimir gravemente as frequências
respiratória e cardíaca, os pacientes devem ser
cuidadosamente monitorados.
efeitos fisiológicos
O débito cardíaco cai proporcionalmente ao grau da
hipotermia, e arritmias cardíacas iniciam próximos
aos 33°C. Os achados de ECG são inespecíficos e podem
incluir as ondas J de Osborn. Estas aparecem como
uma deflexão para cima após o complexo QRS. A
fibrilação ventricular começa a ficar muito comum em
temperaturas abaixo de 28°C, e pode ocorrer assistolia
com temperatura abaixo de 25°C. Os medicamentos
cardiológicos e a desfibrilação não são normalmente
efetivos na presença de acidose, hipóxia e hipotermia.
Em geral, esses métodos de tratamento devem ser
postergados até que o doente esteja aquecido até pelo
 APÊNDICE B n Hipotermia e Lesões pelo Calor 267

menos 28°C. Devido ao alto potencial de irritabilidade

cardíaca, acesso venoso periférico – ou se necessário, tabela b-2 técnicas de reaquecimento
acesso venoso central femoral – são as preferências
para acesso. Quando os acessos subclávio e jugular TÉCNICA DE NÍVEL DE
são usados, não se deve avançar o fio guia ou cateter REAQUECIMENTO HIPOTERMIA
até o coração. Administrar oxigênio a 100% enquanto
o paciente é aquecido. Não deixe que as tentativas REAQUECIMENTO PASSIVO
de reaquecer ativamente o paciente atrasem sua
transferência para um ambiente de cuidados intensivos. • Paciente seco Hipotermia leve
• Ambiente aquecido 35°C a 32°C
TRATAMENTO • Calafrio
• Cobertores ou roupas
aquecidas
A atenção imediata é voltada ao ABCDE, incluindo o
• Cobrir a cabeça
início da reanimação cardiopulmonar (RCP) e acesso
venoso em caso de parada cardiopulmonar. Evite a
REAQUECIMENTO ATIVO
perda de calor removendo o paciente do ambiente
frio e substituindo roupas molhadas e frias por
Externo Leve (HT I) (35°C a 32°C)
cobertor quente. Administrar oxigênio através de uma • Colchão aquecido e moderada (HT II) < 32°C
máscara com reservatório. Usar a técnica adequada • Água morna, cobertor, a 28°C
de reaquecimento, conforme determinado pela bolsa de água quente
temperatura central, condição clínica do paciente, • Imersão em água quente
técnicas disponíveis, e experiência da equipe de trauma • Aquecedores de externos
(n TABELA B-2).
O tratamento da hipotermia leve normalmente é Interno Moderada (HT II) < 32°C a
não-invasivo, com reaquecimento externo passivo. A • Fluidos intravenosos 28°C e grave (HT III and IV)
temperatura deve ser repetida em busca de quedas que aquecidos < 28°C a < 24°C
necessitem de técnicas adicionais de reaquecimento. • Lavagem gástrica ou
Hipotermia moderada é tratada com reaquecimento colônica
• Lavagem peritonial
passivo em uma sala aquecida usando cobertores
• Lavagem mediastinal
quentes e fluidos intravenosos aquecidos. Hipotermia
• Ventilação com ar
grave necessita de técnicas de reaquecimento ativo. aquecido
Administrar ar umidificado e aquecido pela ventilação
mecânica. A infusão de fluidos aquecidos através Reaquecimento Hipotermia grave (HT III
de sonda vesical, de diálise peritoneal, ou dreno de extracorpóreo and IV) < 28°C a
tórax é mais efetiva. Em casos de hipotermia grave • Hemodiálise < 24°C
realizar reaquecimento ativo assistido por ECMO, • Reaquecimento
pois um aumento rápido é obtido por essa técnica; arteriovenoso contínuo
Valores entre 1,5 a 10 graus são relatados. Equipamento (RAVC)
especial e equipe treinada são necessários. Estes • Reaquecimento
pacientes exigem monitoramento rigoroso das funções venovenoso
orgânicas. contínuo(RVVC)
n FIGURA B-1 apresenta um algoritmo com estratégias
• Bypass cardiopulmonar

de aquecimento para pacientes com trauma após a
chegada ao hospital, baseado no grau de hipotermia.
Cuidados devem ser tomados para identificar
a presença de um ritmo cardíaco organizado, se
houver, provavelmente estes pacientes apresentam
circulação suficiente para o seu metabolismo reduzido,
e o início de compressões torácicas vigorosas podem
converter esse ritmo em fibrilação. Se não existe ritmo
organizado, RCP deve ser iniciada e mantida enquanto
o paciente é reaquecido ou se houver outras indicações
de descontinuá-la. Entretanto, o exato papel da RCP
como um complemento ao reaquecimento permanece
controverso.
Adaptado com permissão de Spence R. Cold Injury. In Cameron
JL,editor. Current Surgical Therapy, 7th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2001.
Tratar o paciente em um ambiente de cuidados
intensivos sempre que possível. Procure por lesões
ocultas e condições associadas (diabetes, sepse e ingestão
de álcool ou drogas), tratando-as prontamente. Obter
amostra de sangue para hemograma, coagulograma,
dosagem de fibrinogênio, eletrólitos, glicemia,
álcool, toxinas, testes de função hepática e culturas.
Trate qualquer anormalidade adequadamente; por
exemplo, hipoglicemia requer administração de glicose
endovenosa.
­268 APÊNDICE B n Hipotermia e Lesões pelo Calor

Avaliação Hospitalar

Cuidados iniciais
• Obter temperatura
• Identificar sinais de hipotermia
(tremores, vasoconstrição, alteração do nível de consciência)
• Remover roupas molhadas, aquecimento do ambiente
• Fluidos EV e cobertores aquecidos
• Aferir temperatura a cada 15 minutos

TC Protocolo ATLS, Cirurgia x

ressuscitação e Angiografia
estabilização

Observação

Avaliação contínua da temperatura

32°C 32°C a 36°C 37°C

36°C
ou mais

* Parar o aquecimento
* Controle da
temperatura

Aquecimento nível 3 Aquecimento nível 2 Aquecimento nível 1

• Monitorar continuamente • Ambientes e fluidos • Ambiente aquecido

+ +
a temperatura aquecidos • Fluidos EV aquecidos
• Considerar precocemente: • Almofadas aquecidas • Cobertor aquecido
o Lavagem de cavidade • Manta térmica • Manta térmica
o ECMO/bypass • Ventilação humidificada • Reavaliar a cada 15 minutos
o RAVC/RVVC • Roupa com circulação de
o Transferir paciente, se não água
houver recursos disponíveis • Reavaliar a cada 5 minutos

n FIGURA B-1  Estratégias de aquecimento no trauma. Um algoritmo para terapia precoce em pacientes com hipotermia no trauma.
Adaptado com a permissão de Perlman R, Callum J, Laflammel C, Tien H, Nascimento B, Beckett A, & Alam A. (2016). A recommended early
goal-directed management guideline for the prevention of hypothermia-related transfusion, morbidity, and mortality in severely injured
trauma patients. Critical Care, 20:107

Determinar a morte pode ser difícil em pacientes apresente pulso central ou respiração, ou um potássio
comAdvanced
hipotermia grave.
Trauma Life Em pacientes
Support que parecem ter
for Doctors superior a 10 mmol/L. Outra exceção é o paciente
sofrido umaCourse
Student parada cardíaca
Manual, 10e ou morte como resultado hipotérmico que apresenta uma lesão fatal (ferimento
American College
da hipotermia, of Surgeons
não os declare mortos até que tenham transcerebral por tiro, exanguinação completa, etc.).
Figure# B.01
feito todos os esforços para reaquecê-los. Lembre-
Dragonfly
se do axioma: Media Group
"Você não está morto até que você
3/1/2017, 3/20/2017,
esteja quente
4/13/2017
e morto" Uma exceção a essa regra é um
paciente com hipotermia que tenha sofrido um evento
anóxico enquanto ainda está normotérmico e não

le sõe s p or c a lor
Doenças relacionadas ao calor são comuns no mundo
todo. Nos Estados Unidos ,a exposição ao calor é
responsálvel por aproximadamente 600 mortes a cada
ano. Exaustão e insolação , as formas mais sérias de
lesão pelo calor, são condições comuns e preveníveis.
A temperatura central corporal excessiva, inicia uma
cascata de eventos inflamatórios patológicos que leva
à exaustão por calor leve e, se não tratada, eventual
falência de múltiplos órgãos e morte. A severidade
da insolação correlaciona-se com a duração da
hipertermia. A rápida redução da temperatura corporal
é associada a uma maior sobrevivência. Certifique-se
de avaliar pacientes com hipertermia quanto ao uso
de drogas psicotrópicas ou um histórico de exposição
a anestésicos.
Tipos de lesão por calor
Exaustão por calor é uma desordem comum, causada
pela exceciva perda de água corporal, depleção
eletrolítica, ou ambos. Isso representa um espectro
de sintomas mal definidos, incluindo cefaleia, náuseas,
vômitos, tontura, mal estar, e mialgia. Distingue-se
da insolação por ter nível de consciência inalterado
e temperatura corporal inferior a 39°C (102.2°F). Sem
tratamento, a exaustão por calor pode potencialmente
levar à insolação.
Exaustão por calor é uma condição sistêmica
ameaçadora à vida que inclui (1) temperatura corporal
central elevada ≥ 40°C (104°F); (2) envolvimento do
sistema nervoso central na forma de tontura, confusão,
irritabilidade, agressividade, apatia, desorientação,
convulsões, ou coma; e (3) resposta inflamatória
sistêmica com falência de múltiplos órgãos que pode
tabela b-3 achados físicos em doentes com exaustão por calor e insolação
ACHADOS FÍSICOS EXAUSTÃO POR CALOR
Sintomas Dor de cabeça, náuseas,
vômitos, tontura, mal estar
e mialgia
Temperatura < 39° C (102.2° F)
Sinais sistêmicos Síncope, PA diminuída
APÊNDICE B n Hipotermia e Lesões pelo Calor 269
incluir encefalopatia, rabdomiólise, insuficiência
renal aguda, síndrome da insuficiência respiratória
aguda, lesão miocárdica, lesão hepatocelular, isquemia
ou infarto intestinal, e complicações hematológicas
como coagulação intravascular disseminada (CID) e
trombocitopenia. n TABELA B-3 compara os achados
físicos nos pacientes com exaustão por calor e
insolação.
Existem duas formas de insolação. Clássica, ou
Insolação passiva, frequentemente ocorre durante
ondas de aquecimento e envolve exposição passiva ao
ambiente. Os indivíduos afetados são principalmente
crianças, idosos, e pessoas com problemas físicos
ou mentais. Uma criança deixada em um veículo
estacionado ao sol, com pouca ventilação é uma
forma clássica de insolação passiva. Os mecanismos
homeostáticos falham sob altas temperaturas ambiente.
Insolação por esforço geralmente ocorre em pessoas
jovens, saudáveis e fisicamente ativas envolvidas
em exercícios extenuantes ou que trabalham em
locais quente e úmido. A insolação ocorre quando a
temperatura corporal central aumenta e o sistema
termoregulador falha em responder adequadamente.
A taxa de mortalidade devido à insolação varia de 10%
a mais de 33% em doentes com insolação clássica. Os
indivíduos que sobrevivem podem apresentar danos
neurológicos permanentes. Doentes com insolação
geralmente estarão taquicárdicos e taquipneicos.
Eles podem estar hipotensos ou normotensos com
pressão de pulso aumentada. A temperatura corporal
é ≥ 40°C (104°F). A pele geralmente está quente e seca
ou pegajosa e diaforética. As enzimas hepáticas e
musculares estarão elevadas em praticamente todos
os casos. Desidratação, baixo condicionamento físico,
falta de aclimatação, privação do sono, e obesidade
aumentam a probabilidade de desenvolver insolação
por esforço.
INSOLAÇÃO
Dor de cabeça, náuseas, vômitos, tontura, mal estar, mialgia,
confusão mental, irritabilidade, desorientação, convulsão, coma
≥ 40° C (104° F)
Encefalopatia, lesão hepatocelular, coagulação intravascular
disseminada (CID), insuficiência renal aguda, taquipneia, síndrome
do esforço respiratório agudo, arritmia
­270 APÊNDICE B n Hipotermia e Lesões pelo Calor
Fisiopatologia
Por meio das diversas respostas fisiológicas que
ajudam a controlar o balanceamento da produção
e dissipação de calor, o corpo humano é capaz de
manter a temperatura corporal central em torno de
37°C (98.6°F) a despeito de ser exposto a condições
ambientais extremas. O calor é gerado por processos
metabólicos e pela exposição ao ambiente.
A primeira resposta a uma temperatura corporal
central elevada é a vasodilatação periférica, e aumento
da perda por radiação. Entretanto, se a temperatura do
ar ambiente for maior do que a temperatura corporal, a
hipertermia é exacerbada. A sudorese é necessária para
dissipar o calor quando a temperatura ambiente excede
37°C (98.6°F). A temperatura ambiente e a umidade
relativa do ar podem afetar a eficiência da dissipação
de calor. A maioria das pessoas podem produzir 1.5 L de
suor por hora, aumentando para 2.5 L em atletas com
bom condicionamento físico. A vasodilatação cutânea
pode aumentar o fluxo sanguíneo periférico de 5% para
mais de 20% do débito cardíaco total.
A informação enviada pelas vias eferentes aos
neurônios sensíveis à temperatura, no hipotálamo
pré-óptico anterior resulta em uma resposta
termorregulatória. Essa resposta inclui, não apenas
mudanças autonômicas, como aumento do fluxo
sanguíneo periférico e sudorese, mas também
mudanças comportamentais como remoção de roupas
ou se mover para áreas mais frescas. A termorregulação
adequada depende de uma hidratação adequada. A
adaptação cardiovascular normal ao stress por calor
severo é aumentar o débito cardíaco para mais de 20 L/
min. Essa resposta pode ser prejudicada pela depleção
de sal e água, doença cardíaca, ou medicações que
interferem na função cardíaca (como betabloqueadores)
resultando no aumento à susceptibilidade à insolação.
Quando a resposta fisiológica normal falha em dissipar
o calor, a temperatura corporal central aumenta
constantemente até alcançar 41°C a 42°C (105.8°F a
107.6°F), ou temperatura crítica máxima.
Ao nível celular, a exposição excessiva ao calor
pode levar à desnaturação de proteínas, fosfolipídeos
e lipoproteínas, e liquefação da membrana lipídica.
Isso resulta em colapso cardiovascular, falência de
múltiplos órgãos, e finalmente morte. Uma reação
inflamatória por extresse ao calor coordenada envolve
as células endoteliais, leucócitos, e células epiteliais
em uma tentativa de proteção contra lesão tecidual
e promover a cura. Uma variedade de citocinas são
produzidas em resposta ao calor interno ou ambiental.
As citocinas mediam a febre e a leucocitose, e essas
aumentam a síntese de proteínas de fase aguda. Lesão
de células endoteliais e trombose microvascular difusa
são características proeminentes da insolação, levando
à CID. A fibrinólise também é altamente ativada. A
normalização da temperatura corporal central inibe
a fibrinólise, mas inibe a ativação da coagulação. Esse
padrão se assemelha ao observado na sepse.
A insolação e sua progressão e a disfunção de múltiplos
órgãos ocorre devido a uma interação complexa
entre as alterações fisiológicas agudas associadas
à hipertermia (ex., falência circulatória, hipóxia, e
aumento da demanda metabólica), a citotoxidade direta
do calor, e as respostas inflamatórias e de coagulação
do hospedeiro.
tratamento
Ao tratar lesões pelo calor, preste atenção especial à
proteção da via aérea, ventilação adequada e reanimação
com fluidos pois a broncoaspiração e a hipóxia são
causas de morte importantes. Inicialmente, administre
oxigênio a 100%; após o resfriamento, utilize o resultado
da gasometria arterial para guiar a oferta de oxigênio.
Doentes com nível de consciência alterado, hipercapnia
significativa, ou hipóxia persistente devem ser intubados e
ventilados mecanicamente. Obtenha gasometria arterial,
eletrólitos, creatinina, e níveis de nitrogênio da ureia no
sangue o mais precocemente possível. Insuficiência renal
e rabdomiólise são vistos frequentemente em doentes
com insolação. Obtenha RX de tórax. Use métodos
padronizados para tratar a hipoglicemia, hipercalemia,
e acidose. A hipocalemia pode se tornar aparente e
necessitar de reposição de potássio, principalmente
quando a acidose é corrigida. Crises convulsivas podem
ser tratadas com benzodiazepínicos.
A pronta correção da hipertermia por meio do
resfriamento imediato e suporte das funções dos
sistemas orgânicos são os dois objetivos terapêuticos
em doentes com insolação.
O rápido resfriamento aumenta a sobrevivência. O
objetivo é reduzir a temperatura corporal para < 39°C
em até 30 min. Inicie as medidas de resfriamento assim
que possível, no local do atendimento e a caminho do
departamento de emergência. Spray de água e fluxo de
ar sobre o paciente são ideais no ambiente pré-hospitalar.
Como alternativa, aplique pacotes de gelo nas áreas de
grande fluxo sanguíneo (ex., virilhas, pescoço, e axilas).
Apesar dos especialistas geralmente concordarem a
respeito da necessidade do resfriamento rápido e efetivo
de doentes hipertérmicos com insolação, existe um
debate a respeito da melhor maneira de se fazê-lo. O
método de resfriamento baseado na condução – ou seja, a
imersão no gelo iniciada em alguns minutos após o início
da insolação por esforço — é rápida, segura e efetiva
em jovens, saudáveis, pessoal militar bem treinado ou
atletas. Não utilize esse método em doentes idosos pois
isso pode aumentar a mortalidade ao invés de diminuí-la.
 APÊNDICE B n Hipotermia e Lesões pelo Calor 271

Alternativamente, use um dispositivo de resfriamento

commercial. quadro b-1 medicamentos e drogas
Em eventos com vítimas em massa com insolação que podem exacerbar a insolação
clássica, a unidade de resfriamento corporal (URC)
pode alcançar excelentes taxas de resfriamento com • Álcool
aumento da sobrevivência. A URC envolve pulverizar • Alfa adrenérgicos
sobre os doentes, água com temperatura de 15°C (59°F) • Anfetaminas
e circulando ar que atinge o corpo a uma temperatura • Anticolinérgicos
de 30°C a 35°C (86°F a 95°F). Essa técnica é bem • Anti-histamínicos
tolerada e permite o monitoramento e reanimação • Antipsicóticos
ideais de doentes inconscientes e hemodinamicamente • Benzodiazepínicos
instáveis. As modalidades de resfriamento não • Betabloqueadores
invasivas e bem toleradas como pacotes de gelo, • Bloqueadores dos Canais de Cálcio
lençol de gaze umedecida, e ventiladores — sozinhas • Clopidogrel (Plavix)
ou em combinação —podem representar alternativas • Cocaína
razoáveis pois são acessíveis e de fácil aplicação. A • Diuréticos
sobrevivência e o desfecho da insolação são diretamente • Ecstasy
relacionados ao tempo necessário para iniciar a terapia • Laxativos
e resfriamento do doente a uma temperatura ≤ 39°C • Litium (Lithobid, Lithane)
(102.2°F). • Neurolépticos
• Fenotiazinas
Farmacologia • Agonistas da tireoide
• Antidepressivos tricíclicos
No caso de hipertermia maligna relacionada a agentes
anestésicos ou síndrome neuropilética maligna,
dantrolene (Dantrium, Revonto) reduz a contração e da hipertremia, coma prolongado, hipercaçemia, e
excitação e diminui a temperatura corporal central. oliguria e falência renal.
Dantrolene não tem mostrado eficácia em reduzir a
temperatura corporal central quando usado para tratar
insolação. r e sumo
Algumas medicações podem aumentar
potencialmente o risco de insolação por esforço.
Exemplos dessas medicações incluem, mas não As lesões devido exposição ao frio e ao calor não são
estão limitados a álcool, qualquer estimulante de apenas queimaduras ou congelamento, mas podem
uso controlado ou de venda livre, cafeína ou bebidas resultar em alterações sistêmicas na regulação térmica
energéticas, diuréticos, inibidores da enzima de e homeostase. É importante compreender a etiologia
conversão angiotensina (especialmente se combinado e tratamento das lesões por exposição.
com diuréticos) anti-histamínicos, e anti-colinérgicos.
Anfetaminas e salicilatos em altas dosagens podem
elevar o ponto de ajuste do hipotálamo. Medicações Bibliografia
antipsicóticas e antidepressivas como litium (Lithobid,
Lithane) e inibidores seletivos da recaptação de
serotonina podem interferir com os mecanismos Lesões pelo Frio
termorreguladores. Quando possível, obtenha o 1. Avellanasa ML, Ricart A, Botella J, et al.
histórico de medicações do doente com seus familiares, Management of severe accidental hypothermia.
equipe do pré-hospitalar e/ou com o próprio doente. Med Intensiva 2012;36:200–212.
n QUADRO B-1 lista algumas medicações e drogas que 2. Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental
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Prognóstico 3. Castellani JW, Young AJ, Ducharme MB, et
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Fatores associados a um mal prognóstico incluem position stand: prevention of cold injuries
hipotensão, necessidade de intubação, coagulopatia, during exercise. [Review]. Med Sci Sports Exer
idosos, temperatura > 41°C (105.8°F), longa duração 2006;38(11):2012–2029.
­272 APÊNDICE B n Hipotermia e Lesões pelo Calor
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Apêndice C
INCIDENTES COM VÍTIMAS EM MASSA,
TRAUMAS EM AMBIENTES HOSTIS E
CONFLITOS ARMADOS (AULA OPCIONAL)
OBJETIVOS
1. Descrever como os eventos com vítimas em massa
geram um padrão de atendimento à população
afetada.
2. Descrever as ferramentas para o tratamento de
vítimas em massa.
3. Listar as prioridades de tratamento de um indivíduo
em uma situação com vítimas em massa.
4. Discutir os desafios no tratamento de vítimas em
massa.
5. Discutir os desafios para o cuidado de vítimas em
ambientes hostis e com recursos limitados.
A
habilidade em prover um atendimento de
qualidade ao traumatizado em um ambiente com
recursos limitados, incluindo áreas de conflito,
desastres ou outros ambientes austeros, pode variar
muito. No pior dos cenários, o tratamento adequado pode
estar disponível apenas por meio do envio de recursos
externos para o local do conflito ou desastre. Os muitos
desafios associados ao bom funcionamento do manejo do
desastre ou conflito irá afetar todos os escalões ou níveis de
cuidados, desde o local da lesão até a transferência da vítima
para um centro de trauma terciário (quando possível).
Todos os provedores de saúde nestes ambientes devem
compreender essas limitações e como elas impactarão de
forma significativa no cuidado às vítimas, bem como as
estratégias disponíveis para reduzir essas barreiras. Um
amplo conhecimento da situação é de extrema importância
nesses cenários.
Os desastres ocorrem globalmente, em decorrência
de causas naturais, tecnológicas e conflitos humanos.
Nenhuma comunidade está imune. Mesmo os hospitais
mais sofisticados podem se tornar um local hostil após
um desastre, devido a limitação de recursos disponíveis
e número de vítimas que superam a capacidade de
6. Rever os princípios de cuidados de vítimas em ambientes
táticos (Tactical Combat Casualty Care – TCCC).
7. Descrever o conceito de Suporte de Vida Avançado
no Trauma em Ambiente Operacional (ATLS-OE) –
currículo complementar.
8. Definir os princípios do manejo de incidentes com
vítimas em massa provocados de forma intencional
e com atiradores ativos.
atendimento do local. O gerenciamento efetivo de um
desastre não é usual; requer uma padronização de atitudes
diferentes que reconhece a necessidade do atendimento
das vítimas e garante a segurança dos profissionais de
saúde. “Adapte-se e resolva” é o slogan a ser considerado.
O ATLS teve sua origem no Nebraska, após a queda
de um avião em que as vítimas receberam atendimento
inadequado em um ambiente hostil. Embora comumente
visto como algo para ser utilizado em situações ideais, o
ATLS promove uma base estruturada para o tratamento
de vítimas em massa, em ambientes hostis e com recursos
limitados. Informações adicionais e mais profundas podem
ser encontradas no curso de Gerenciamento de Desastres e
Preparação para Emergências (Disaster Management and
Emergency Preparedness – DMEP) do Colégio Americano
de Cirurgiões (ACS).
tratamento das vítimas em massa
Um evento com vítimas em massa existe quando o número
de vítimas excede os recursos para prestar os cuidados
individuais completos, tipicamente em uma situação
275
­276 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados
de informações incompletas e incertas a respeito da
evolução do evento. Durante um evento com vítimas
em massa, os paradigmas do cuidado mudam do melhor
possível para cada indivíduo para o melhor possível para
o maior número de vítimas. Este padrão de tratamento
para a população é diferente dos cuidados rotineiros
ao doente traumatizado, em que todos os recursos são
mobilizados para o tratamento específico de um doente.
No contexto de um desastre, as decisões tomadas em
relação a uma vítima podem impactar no tratamento
de outras devido às limitações de recursos disponíveis
e circunstâncias. O aumento da mortalidade pode ser
resultante da falha em tomar decisões.
A disposição das vítimas logo após um desastre refere-
se à relação entre estas, os recursos e considerações
situacionais. As características das vítimas incluem lesões
que ameaçam imediatamente a vida, gravidade das lesões
e a possibilidade de sobrevivência. A impossibilidade de
sobrevivência pode ser absoluta (p. ex., queimadura de
3º grau em 100% da superfície corporal) e relativa (p. ex.,
lesões extensas que consomem recursos que poderiam
ser utilizados para salvar mais de uma vítima).
As considerações sobre os recursos incluem aquilo que
está disponível (p. ex., espaço, equipe, materiais, sistemas)
para o cuidado e transferência (transporte, rodovias),
assim como o tempo necessário para reabastecimento
dos suprimentos e transporte de outras vítimas.
A situação envolve a progressão do evento, eventos
secundários (p. ex., eventos adicionais relacionados ao
evento inicial, como explosões secundárias, colapso de
estruturas e alagamento após o rompimento de uma
barragem) e condições ambientais (p. ex., hora do dia,
clima e relevo).
armadilha prevenção
Os recursos chave • Reconhecer e comunicar as
são esgotados prioridades de atendimento a
durante o todos os membros da equipe.
atendimento de • Manter a consciência da
apenas algumas situação comunicando-se
poucas vítimas. por meio da estrutura de
comando para saber a
quantidade de potenciais
vítimas e recursos
disponíveis.
FERRAMENTAS PARA O CUIDADO EFETIVO
DAS VÍTIMAS EM MASSA
O comando de incidentes e a triagem são ferramentas
essenciais para o cuidado efetivo de vítimas em massa. O
Sistema de Comando de Incidentes (Incident Comand
System – ICS) é uma ferramenta administrativa que
transforma organizações existentes em uma resposta
integrada e coordenada de planejamento, operações,
logística e finanças/administração. O comando de
incidentes é responsável pela resposta geral, a fim de
garantir a segurança dos socorristas, salvar vidas, estabilizar
o incidente e preservar a propriedade e o ambiente. Os
cuidados médicos das vítimas caem sob a responsabilidade
do setor de operações do ICS. As vítimas de desastre
requerem mais cuidados básicos do que cuidados
especializados, portanto os cuidados de saúde funcionam de
maneira mais geral em uma resposta a desastres. Médicos
especializados podem, por exemplo, fazer parte da força
tarefa de logística e transporte de vítimas.
A triagem é uma ferramenta de decisões sistemática
utilizada para classificar as vítimas de acordo com a
prioridade de atendimento, dadas as necessidades da
vítima, recursos e situação. O objetivo da triagem é fazer
o “melhor para a maioria”, em vez de “tudo para todos”. A
triagem efetiva é um processo interativo feito em todas as
fases dos cuidados às vítimas. Em casa fase, um profissional
de cuidados críticos experiente deve servir como oficial de
triagem. A triagem não é um processo de decisão única, e
sim uma sequência de decisões dinâmicas. As vítimas, os
recursos e as situações mudam, levando ao refinamento
das decisões de triagem. O ICS pode prover informações a
respeito do número e tipos de vítimas esperados e recursos
disponíveis para possibilitar as decisões de triagem.
As decisões de triagem no local do incidente identificam
primeiramente quem está vivo, removendo essas vítimas
para um local seguro, longe da cena, em um ponto de
concentração de vítimas. A próxima decisão de triagem
determina quem está criticamente ferido (p. ex., quem
apresenta lesões potencialmente fatais). A utilização
de um sistema de triagem na cena é muito útil. Um
método muito utilizado é o SALT (Classificar, Avaliar,
Intervenções para Salvar a Vida, Tratamento/Transporte),
que rapidamente identifica os feridos utilizando a resposta
a comandos verbais, presença de respiração, presença
de sangramento de difícil controle. Essa triagem inicial
permite a identificação de indivíduos feridos utilizando
um código de cor que categoriza as vítimas de acordo com
sua gravidade (n QUADRO C-1). Essa abordagem auxilia a
separar rapidamente os doentes mais graves. As vítimas
que conseguem caminhar para outro ponto de triagem
quadro c-1 categorias de triagem salt
1. Imediato: lesões potencialmente fatais que requerem
tratamento imediato
2. Urgente: lesões que requerem tratamento em até 6
horas
3. Não urgente: vítimas que conseguem deambular ou
doentes psiquiátricos
4. Expectante: possui lesões graves, incompatíveis com a
vida ou sem recursos para tratar no momento
5. Morto
 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 277
ou que conseguem mover um membro espontaneamente
geralmente não possuem lesões que ameacem a vida,
ao passo que aquelas que não se movem geralmente são
portadoras de lesões graves ou estão mortas. Entre aqueles
doentes criticamente feridos, alguns irão sobreviver e
outros não. A triagem é um processo dinâmico e deve ser
repetido com maior foco e discriminação conforme as
vítimas se movem para longe da cena para outros locais
de cuidados médicos.
Cada categoria de vítima deve ter uma área definida para
concentração e tratamento. Vítimas classificadas como
imediatas devem ter acesso rápido à sala de emergência.
As vítimas urgentes podem inicialmente ser tratadas em
ambulatórios. As vítimas não urgentes podem permanecer
fora das principais áreas de tratamento em prédios
adjacentes. Os expectantes devem ter sua própria área e,
apesar de não ser esperado que sobrevivam, esses doentes
não devem ser identificados como mortos, pois uma vez
que se tenha recursos disponíveis e a situação esteja sob
controle podem ser realizadas manobras e procedimentos na
tentativa de salvar suas vidas sem prejuízo a outros doentes.
prioridades de tratamento
A avaliação primária do ATLS promove a estrutura para
a avaliação inicial da vítima e consequente intervenção.
A avaliação clínica simples e as intervenções são
fundamentais em ambientes hostis e de guerra. Soluções
criativas envolvem a improvisação de materiais para
abordar as ameaças à vida. Por exemplo, uma intervenção
inicial na via aérea pode ser interrompida, assim como
uma intubação orotraqueal, em um doente inconsciente,
quando o tubo endotraqueal e os recursos para tratar
a vítima após a intubação não estiverem disponíveis.
A via aérea cirúrgica pode ser considerada, utilizando
tubos que estejam disponíveis, como a estrutura oca de
uma caneta. A imobilização cervical pode ser feita com a
utilização de cobertores enrolados ou sapatos da vítima.
Oxigênio suplementar geralmente está indisponível.
Na ausência de estetoscópio e esfigmomanômetro, a
avaliação do pneumotórax hipertensivo pode ser realizada
com um ouvido no tórax e a checagem do pulso (carotídeo
60 mmHg, femoral 70 mmHg, radial 80 mmHg). A
descompressão com agulha requer dispositivos longos em
vítimas obesas ou musculosas. Drenos de tórax podem ser
usados com uma “válvula de Heimlich”, construída com
o corte de um dedo da luva de borracha sobre um tubo.
A circulação é tratada interrompendo-se o sangramento.
Os torniquetes comerciais são um investimento útil para os
hospitais, serviços médicos de emergência e suprimentos
para desastres. Apesar de menos efetivos que os
dispositivos comerciais, os torniquetes também podem ser
feitos com cintos, roupas ou cabos e podem ser utilizados
para tratar o sangramento de extremidades mutiladas
ou amputadas. Essa conduta libera os socorristas para
tratar outras vítimas. O acesso venoso e a administração
de volume são considerações secundárias para o rápido
tratamento do sangramento. Em vítimas conscientes,
fluidos orais podem ser apropriados no tratamento da
hipovolemia. Nas situações de escalpelamento, pode-se
utilizar pontos com sutura contínua. As fraturas de ossos
longos podem ser reduzidas e imobilizadas com materiais
improvisados para reduzir o sangramento e a dor.
O tratamento típico de um doente vítima de trauma
passa rapidamente da avaliação primária com
reanimação para avaliação secundária e tratamento
definitivo. No entanto, os provedores podem precisar
adiar a avaliação secundária e os cuidados definitivos
a favor de identificar e gerenciar tantas vítimas quanto
possível com lesões potencialmente fatais. Assim
sendo, a avaliação secundária e o tratamento definitivo
podem ser postergados após a avaliação primária e
reanimação. Além da ultrassonografia direcionada para
o trauma (FAST), há um pequeno papel dos exames
laborartoriais e de imagem na primeira fase de avaliação
das vítimas em massa – uma simples técnica radiológica
e máquina de raio X podem realizar estudos radiográficos
convencionais em cerca de seis doentes por hora.
desafios
A comunicação é o maior desafio na resposta a
desastres em todos os ambientes. Frequentemente os
sistemas de comunicação normais ficam inoperantes,
e múltiplas agências e organizações, cada qual com
seus procedimentos e taxonomias, são colocadas juntas
sob estresse com protocolos e equipamentos com
interoperabilidade limitados. Mesmo a equipe de trauma
pode ser prejudicada devido à composição com membros
que normalmente não trabalham juntos. A aplicação do
Sistema de Comando de Incidentes Nacional – Sistema
de Comando de Incidentes (ICS) melhora a resposta e
a comunicação. Os planos de comunicação devem ser
revisados regularmente com a prática de simulados de
desastres. Uma boa comunicação também proporcionará
informações valiosas sobre o evento, planos disponíveis,
e recursos, reduzindo portanto o medo e os rumores.
A opções de transporte geralmente são limitadas;
qualquer veículo pode ser utilizado para a remoção de
vítimas, inclusive ônibus, carros e barcos. A segurança
é um desafio em razão do ambiente e das condições
de conflito. Essas condições devem ser enfatizadas,
planejadas e praticadas em simulações. A proteção da
instituição é uma função chave do chefe de operações
do ICS. A logística é um desafio em virtude do sistema
de suprimentos imediatos da maioria dos hospitais.
Essa função pode ser facilitada pela provisão regional
mútua de suprimentos e ordens de fornecimento.
Os governos estatuais e regionais podem fornecer
recursos; entretanto, observou-se demora de 96
­278 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados
horas ou mais da mobilização completa em eventos
passados.
Voluntários em massa e autoadmissão podem
sobrecarregar o local com muitos provedores que não
possuem credenciamento ou funções indeterminadas.
Eles devem ser administrados por meio de um plano que
controla o acesso até que sejam aceitavelmente avaliados.
Juntar equipes de assistência médica antecipadamente
pode prevenir essa dificuldade.
Populações especiais e vulneráveis incluem crianças, idosos,
obesos, aqueles com doenças psiquiátricas e doentes em home
care em diálise e ventiladores mecânicos. A declaração de
desastre ou emergência por um oficial responsável suspende
muitas regulamentações de atenção à saúde. As instituições
devem se planejar para aceitar vítimas de trauma mesmo
que não sejam um centro de trauma. Similarmente, vítimas
de queimaduras e doentes pediátricos poderão ser tratados
inicialmente em centros não especializados. A perda ou
evacuação de instituições pode ocasionar uma demanda extra
em unidades de diálise, ventiladores mecânicos e farmácias.
Trenós de evacuação e macas devem estar disponíveis para
auxiliar na remoção de doentes obesos.
Lesões multidimensionais são lesões complexas, que
não costumam ser vistas na prática diária e que podem
ocorrer em um desastre. Tais lesões podem ser resultantes
da alta energia provenientes de armas de fogo e explosivos.
Os ferimentos por projétil de arma de fogo de alta energia,
como rifles, resultam de energia linear e cavitação (radial),
o que provoca desvitalização do tecido e destruição além do
trajeto. Explosões com alta energia, como aquelas causadas
pelo uso de explosivos comerciais ou militares e dispositivos
improvisados, causam destruição multidimencional
em decorrência de quatro mecanismos: lesão primária
devido à onda de pressão supersônica, lesão secundária
causada pelos fragmentos, lesão terciária provocada
pelo impacto de objetos presentes no ambiente ou lesões
penetrantes causadas por estes, e lesões quaternárias como
queimaduras, esmagamentos ou infecções.
Um padrão proeminente de lesões inclui múltiplas
amputações traumáticas e lesão cerebral traumática.
Explosivos de baixa energia, como bombas de pólvora
ou panelas de pressão, tendem a produzir lesão secundária
devido a fragmentos em um raio menor; entretanto,
indivíduos próximos a essas explosões podem apresentar
lesões extensas e amputação. O tratamento dos ferimentos
inclui o controle do sangramento e o desbridamento do
tecido desvitalizado, além da avaliação do trajeto e pesquisa
de fragmentos de ossos nas partes moles. Podem ocorrer
áreas de tecido viável em meio ao tecido desvitalizado.
A perda de infraestrutura e ambientes hostis podem levar
à desidratação, problemas na regulação da temperatura
corporal e lesões por calor, incluindo cãimbras, exaustão
e intermação tanto nas vítimas quanto nos profissionais
de saúde. A prevenção dessas lesões incluem aclimatação
por 3-5 dias, ciclos de trabalho com períodos de descanso
e reposição de fluidos e eletrólitos (ver Capítulo 9: Lesões
Térmicas). As equipes de descontaminação e segurança
são especialmente vulneráveis.
Os problemas psicossociais são dominantes na recuperação
em longo prazo e podem estar mais acentuados em
ambientes hostis e de conflitos. Os profissionais de saúde
estão sob risco de distúrbios psicossociais em decorrência
de um desastre, tais como estresse, e estes podem ser
atenuados por meio de campanhas de conscientização,
boa comunicação e exames. Hábitos saudáveis e práticas
organizacionais podem aumentar a capacidade de
adaptação antes que o desastre ocorra. Monitorar a equipe
e a si mesmo por sinais de reações de estresse é importante;
bom humor, pausas e tranquilidade podem elevar o moral.
DESAFIOS EM AMBIENTES
TÁTICOS, HOSTIS E COM
RESTRIÇÃO DE RECURSOS
Embora o ATLS tenha criado fundamentos críticos
para o cuidado de doentes nos ambientes civil e militar
moderno, a experiência durante conflitos extensos
no Iraque e Afeganistão também ditou modificações
militares específicas nos princípios e práticas padrões
ATLS em decorrência dos múltiplos desafios e aspectos
particulares em prover cuidados ao doente traumatizado
nesses ambientes com restrições severas de recursos.
Fatores adicionais incluem realizar procedimentos em
meio a conflitos armados, equipamentos básicos e recursos
especializados limitados, limitações de suprimentos e
reabastecimento, ausência da ampla gama de modernos
equipamentos diagnósticos e terapêuticos (p. ex.,
tomografia, angiografia) e infraestrutura local para cuidados
significativamente danificada ou até mesmo inexistente.
O ambiente tático ou hostil apresenta uma ampla variedade
de ameaças, lesões, recursos humanos e disponibilidade de
materias médicos que devem ser considerados durante o
planejamento e execução de cuidados. Além disso, muitos
desses mesmos desafios podem ser aplicáveis aos cuidados
em ambientes civis remotos, embora geralmente em menor
grau. A n TABELA C-1 compara os fatores que impactam
nos cuidados ao doente traumatizado nos ambientes civis
urbano, rural e tático/desastres.
Segurança e comunicação
Uma situação tática em qualquer ambiente restrito é
altamente dinâmica, resultando em vários graus de ameaças.
Tanto as preocupações internas quanto externas a respeito
de segurança devem ser consideradas para proteção da
equipe e dos doentes. As medidas podem precisar incluir a
presença de seguranças armados ou policiais, dependendo
da situação e do ambiente, bem como restrições de acesso ao
local, revistas e verificação de documentos de identificação
 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 279

TABELA C-1 COMPARAÇÃO DOS FATORES DE IMPACTO NO CUIDADO À VÍTIMA DE

TRAUMA NOS AMBIENTES CIVIS URBANO, RURAL E TÁTICO/DESASTRES

CIVIL URBANO CIVIL RURAL TÁTICO/DESASTRE

Nível de ameaça nenhum nenhum elevado

Recursos prontamente disponíveis podem ser limitados altamente limitados

Pessoal excesso limitados porém pode fixo e limitado

expandir

Suprimentos/ completamente equipado, adequadamente equipado, recursos limitados,

Equipamentos reabastecimento reabastecimento demorado reabastecimento altamente
prontamente disponível demorado

Serviços especializados todos os serviços serviços especializados ausência de serviços

disponíveis especializados localmente disponíveis especializados prontamente
limitados disponíveis

Disponibilidade de imediatamente disponível disponível, porém o tempo muito variável, pode não ter
transfêrencia de transporte é prolongado opção de transferência

Eventos com múltiplas incomum raro comum

vítimas ou vítimas em
massa

da equipe, doentes e visitantes, e revista de veículos e pessoas
em busca de armas. Dependendo do ambiente, considerações
chave de infraestrutura, como energia elétrica, iluminação e
comunicação, também podem influenciar drasticamente na
segurança do local. Embora essas necessidades de segurança
geralmente sejam mais evidentes em conflitos armados,
medidas devem ser tomadas para assegurar que os planos
operacionais de cada instituição atendam totalmente a
outros cenários, como quando a instituição atinge sua
capacidade máxima de atendimento ou foi incapacitada
devido a um desastre natural, tumulto ou evento de vítimas
em massa intencional.
Da mesma forma, as comunicações interna e externa
confiáveis continuam a ser um desafio. A falta de
interoperabilidade do sistema e dependência da infraestrutura
nativa, como linhas telefônicas fixas vulneráveis, redes de
computadores e sistemas de telefonia móvel, são frequentes
limitações da comunicação. Infelizmente, falhas e interrupções
na comunicação continuam sendo problemas comuns em
ambientes rurais, táticos e desastres; entretanto, planos de
contingência devem ser estabelecidos previamente.
ferimentos de guerra
Os profissionais de saúde em ambientes táticos devem
considerar um padrão de ferimento ímpar associado
a ferimentos de guerra, incluindo o potencial para
desvitalização e destruição tecidual significativa,
potencializado pelos efeitos balísticos de munições de alta
velocidade, se comparadas a ferimentos encontrados em
ambientes civis. Apesar do fato de dispositivos explosivos
improvisados serem mais frequentemente encontrados
em cenários de guerra, seu uso está crescendo como arma
de escolha em eventos de vítimas em massa intencionais
nacionais e internacionais. Essas armas altamente letais
e incapacitantes produzem um complexo ferimento
multidimensional que pode incluir componentes de
lesões penetrantes, contusas, pressão de explosão primária,
esmagamento e queimaduras. A morbidade depende da
distância em que se encontrava o dispositivo, extensão da
área de cobertura e qualquer dispositivo de proteção que
possa ter sido colocado. As equipes de trauma devem ser
treinadas a procurar por ferimentos internos, incluindo
lesões vasculares, uma vez que os doentes frequentemente
apresentam uma complexa combinação de ferimentos,
variando desde amputações traumáticas a pequenos
ferimentos penetrantes múltiplos com grandes variações
de profundidade e trajetos que são extremamente difíceis
de avaliar sem o auxílio de exames de imagem.
CUIDADOS AO DOENTE TRAUMATIZADO
NO AMBIENTE MILITAR
CUIDADO DE FERIDOS EM COMBATE TÁTICO
O precedente para a modificação dos cursos de
treinamento de trauma civil para incorporar as
necessidades específicas dos militares pode ser
­280 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados
encontrado nos exemplares dos livros Suporte de Vida
ao Trauma no Ambiente Pré-Hospitalar (Prehospital
Trauma Life Suport - PHTLS) e Cuidado de Feridos em
Combate Tático (Tatical Combat Casualty Care - TCCC).
Incialmente desenvolvido como um treinamento para o
Comando de Operações Especiais dos Estados Unidos, o
TCCC tem sido implementado nos campos de batalha e
é o padrão de cuidados pré-hospitalares em combates.
Uma edição militar do livro Suporte de Vida ao Trauma
no Ambiente Pré-Hospitalar foi desenvolvida para dar
suporte a este treinamento.
A ampla implementação e treinamento de todo o pessoal
de combate como primeiros socorristas habilitados
tem resultado na diminuição de mortes preveníveis em
combate. Atualmente, o TCCC e o PHTLS representam um
enorme sucesso do esforço colaborativo entre o Comitê do
Departamento de Defesa dos Estados Unidos no Cuidado
de Feridos em Combate Tático, o Comitê de Trauma do
Colégio Americano de Cirurgiões e a Associação Nacional
de Técnicos de Emergências Médicas.
O TCCC divide os pontos de cuidados da lesão em três
fases: (1) Cuidados sob fogo cruzado, (2) Cuidados Táticos
em Campo e (3) Retirada Tática.
Cuidados Sob Fogo Cruzado
A fase de Cuidados Sob Fogo Cruzado envolve os
cuidados prestados por algum companheiro de
batalha ou pela unidade médica ou soldado na cena
do incidente enquanto o primeiro socorrista e a vítima
ainda estão sob fogo cruzado direto ou indireto. O foco
primário desta fase de cuidados médicos em campo
é a superioridade tática e a supressão dos ataques. A
única intervenção médica nesta fase é o controle de
sangramentos ativos, geralmente por meio da aplicação
de torniquetes e/ou curativos hemostáticos. Esses
itens podem ser autoaplicados ou realizados por um
companheiro de combate ou médico combatente.
Cuidados Táticos em Campo
Na segunda fase, os cuidados são realizados pelo médico
ou soldado uma vez que já não estejam mais sob fogo
cruzado. Os cuidados táticos em campo podem ser
altamente variáveis dependendo da configuração da cena,
mas todos os esforços devem ser realizados para minimizar
o tempo entre a lesão e a chegada a uma instituição de
cuidados médicos com capacidade cirúrgica. Além disso,
o reengajamento com o inimigo pode acontecer e essa
possibilidade deve ser sempre considerada.
Nesta fase, os cuidados pré-hospitalares críticos e
a avaliação e tratamento do doente traumatizado
devem ser conduzidos. Em contraste com a abordagem
ABCDE enfatizada nos padrões ATLS, o TCCC enfatiza
o controle de hemorragias (o C) primeiro, seguido pela
via aérea e respiração. Essa abordagem é baseada em
achados consistentes de que a maior causa de morte
potencialmente evitável nos campos de batalha
modernos (mais de 90%) são decorrentes de hemorragias
não contidas. Outras intervenções enfatizadas nessa
fase incluem estabelecer uma via aérea definitiva,
se necessário, descompressão de pneumotórax
hipertensivo, reanimação balanceada utilizando
hipotensão permissiva, controle da dor, administração
de antibióticos, se indicado, e preparo para o transporte
para a próxima fase de cuidados.
Cuidados Táticos de Retirada
Os cuidados táticos de retirada são realizados uma vez
que a vítima tenha sido colocada em uma plataforma
médica de retirada (Medical Evacuation Plataform -
MEDEVAC). Isso inclui os cuidados prestados desde
o local da lesão e durante o transporte para o local de
cuidados médicos de maior nível indicado. Os cuidados
durante esta fase têm como foco a continuidade das
intervenções realizadas previamente na fase de cuidados
táticos em campo, avaliação e tratamento de qualquer
lesão adicional que ameace a vida ou o membro e
iniciar a reanimação com fluidos, controle da dor e
antibioticoterapia se esta ainda não tiver sido iniciada.
Uma avaliação mais detalhada e melhores opções de
intervenção são indicadas nessa fase de cuidados.
O pensamento nesta fase é minimizar intervenções
desnecessárias e não urgentes e focar no transporte
rápido para um nível mais alto de cuidados.
ATLS NO AMBIENTE OPERACIONAL (ATLS-OE)
Assim como o TCCC é para o PHTLS, o ATLS no Ambiente
Operacional (ATLS-OE) é um curso de instrução que
enfatiza a importância em manter a consciência da
situação enquanto presta cuidados em um ambiente
potencialmente hostil, com restrição de recursos e
recursos humanos limitados. A situação diferenciada
e fatores ambientais em cenários operacionais
frequentemente incluem recursos ou cadeia de
suprimentos severamente restritos, capacidade de
comunicação variável, opções de transporte limitadas,
situações climáticas extremas e mudanças dinâmicas
da segurança do ambiente. Além disso, o número de
vítimas, gravidade e tipos de lesão, e mecanismos de
trauma vistos em combates modernos ou até mesmo em
desastres de larga escala podem ser consideravelmente
diferentes quando comparados com os padrões de
trauma civis.
O ambiente operacional ou de combate envolve desafios
específicos que exigem que os provedores de saúde estejam
sempre atentos. Esses desafios raramente apresentam
um problema no ambiente civil estável, apesar de alguns
 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 281

desses conceitos serem também aplicáveis no ambiente
rural. Os provedores de saúde que prestam cuidados em
ambientes remotos precisam não apenas realizar cuidados
de alta qualidade como também com equipe, suprimentos
e tecnologias para realização de exames restritos. O ATLS-
OE enfatiza o grande desafio, como descrito anteriormente,
e disponibiliza aos alunos informações que são essenciais
para o sucesso no atendimento nesses ambientes.
O ATLS-OE incorpora esse assunto adicional de duas
maneiras; (1) mediante a adição/suplementação de
informações militares relevantes nas principais aulas do
ATLS ou estações práticas e (2) por meio da adição de aulas
específicas de conteúdo militar ao programa. Por exemplo,
novos tópicos como consciência do ambiente, controle de
danos e dinâmica de grupo têm sido adicionados.
Enquanto os cursos ATLS padrão ensinam a avaliação
primária e secundária, o ATLS-OE também reforça
a importância da avaliação terciária. Uma vez que o
doente tenha alcançado o tratamento definitivo, a
avaliação terciária é realizada para assegurar que todas
as lesões foram identificadas e nenhuma foi “esquecida”.
Uma base fundamental do ATLS-OE é a adição de dois
componentes que devem ser incorporados na avaliação
do trauma; a avaliação zero e a avaliação quaternária.
Os cuidados iniciais ao trauma em ambientes hostis
requerem uma consideração cuidadosa das capacidades
internas e fatores externos (avaliação zero). Ademais,
os doentes costumam ser rapidamente transportados
para diversas instituições e requerem atenção na
preparação para uma retirada segura para o próximo
nível de cuidados (avaliação quaternária). A n FIGURA
C-1 demonstra os componentes do ATLS-OE.
Avaliação Zero
O curso ATLS aborda brevemente o preparo para receber
doentes vítimas de trauma conforme eles fluem do
ambiente pré-hospitalar para o ambiente hospitalar.
A avaliação zero é implícita, mas não é caracterizada
especificamente ou formalizada como uma avaliação
nomeada separadamente. O ATLS-OE formaliza essa
preparação para receber as vítimas como um conceito
crítico para o aluno. Embora esse preparo seja fundamental
para qualquer doente gravemente ferido, é absolutamente
crítico como um primeiro passo realizar uma triagem
adequada no cenário com múltiplas vítimas. Esse processo
enfatiza a importância de uma análise precisa dos recursos
locais, da equipe, da experiência e das condições ambientais
e operacionais e qualquer desafio potencial ou previsto na
preparação para a chegada de uma ou mais vítimas.
A avaliação zero identifica problemas com a equipe
e/ou sistemas que possam não ter sido identificados
ou minimizados até o momento e que podem afetar
significativamente as decisões durante a avaliação
inicial. São fatores e problemas que o aluno pode não ter
considerado, mas que podem ser tão ou mais importantes
que as lesões do doente ou intervenções necessárias. A
avaliação zero orienta como os doentes são triados e

ATLS-OE Avaliação Zero

• Situação tática
• Equipe
Preparo antes da chegada
• Recursos de retirada
• Número de potenciais vítimas
• Logística/suprimentos disponíveis • Capacidade para cuidados críticos
Avaliação Primária • Capacidade de retenção • Capacidade de reanimação
Identificar e tratar lesões que ameaçam a • Segurança cirúrgica
vida
X Hemorragias grave
(uso do torniquete)
A Via Aérea
B Respiração AVALIAÇÃO QUATERNÁRIA
C Circulação Avaliação Secundária
D Disfunção Preparo para Transferência
Identificar todas as lesões
Neurológica • Estabilidade para transferência
• Realizar exame físico x necessidade de cuidados de
E Exposição
completo da cabeça aos pés outro nível
• Medidas auxiliares • Necessidade de transporte
• Capacidade da instituição que
Avaliação Terciária receberá o doente
• Necessidade de cuidados
Reavaliar para identificar lesões que críticos
tenham passado despercebidas • Tempo para retirada/método
•• Rever todos os exames de imagem • Atrasos na retirada (fatores
•• Focar em lesões musculoesqueléticas climáticos/táticos/etc.)
•• Avaliar a eficácia da reanimação • Reanimação em andamento?

n FIGURA C-1  O ATLS-OE incorpora o uso do torniquete na avaliação primária (X) e as novas avaliações zero e quaternária.
­282 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados
priorizados, que tipos ou padrões de lesão excedem as
capacidades locais ou habilidades disponíveis, e quais
recursos estão se esgotando ou estão indisponíveis.
Esses fatores incluem o seguinte:
•• Quantos e quais são os tipos de profissionais de
saúde disponíveis?
•• Quais especialidades médicas e cirúrgicas estão
disponíveis?
•• Qual a quantidade e qual a tipagem de
componentes sanguíneos disponíveis?
•• Existe escassez de algum suprimento? Quais?
•• A reposição de suprimentos, inclusive de
componentes sanguíneos, está disponível?
•• Existe a necessidade de realizar a transfusão de
sangue total?
•• Quais os dispositivos para oxigenação
disponíveis e qual a disponibilidade?
•• A comunicação direta para a transferência do
doente está disponível, caso seja necessário?
•• Qual a situação tática? A segurança do local é
adequada?
A instabilidade e o caos inerentes a ambientes hostis
reforçam a importância da prática da avaliação zero.
As decisões de triagem e prioridades da avaliação
inicial podem mudar rapidamente conforme fatores
situacionais e capacidade de cuidados evoluem com o
tempo entre os eventos. Nesses ambientes em que os
recursos humanos físicos se tornam mais limitados,
as decisões de triagem ficam cada vez mais difíceis de
serem tomadas.
Avaliação Quaternária
Apesar de os padrões ATLS enfatizarem a preparação
para a transferência de um doente lesado do local de
atendimento primário para um centro de trauma, isso
geralmente envolve uma única transferência, a uma
distância relativamente curta e com uma equipe médica
completa. Em contraste, um doente em um ambiente
operacional pode necessitar de múltiplas transferências,
a longas distâncias, enquanto a reanimação está sendo
realizada. Não é incomum que um doente seja submetido
a uma cirurgia para controle de danos e seja transferido
para uma instituição minutos ou horas após a cirurgia/
lesão. Essas transferências geralmente são feitas por
helicóptero em um ambiente que continua sendo
extremamente desafiador. Portanto, para minimizar
a probabilidade de intercorrências ou complicações
durante o transporte, deve-se ter uma atenção criteriosa
ao preparar o doente para um transporte seguro.
A avaliação quaternária formaliza esse preparo
para a transferência. Esse preparo deve ser repetido a
cada transferência na cadeia de retirada. No ambiente
operacional, o tempo de transporte pode variar de
alguns minutos até algumas horas. Essa incerteza deve
ser considerada não apenas no preparo para o transporte
como também na prontidão deste. As capacidades de
cuidados durante o transporte também devem ser
consideradas em vista da probabilidade de variações
das instalações de transporte, profissionais disponíveis
no percurso, equipamentos, suprimentos, medicações,
ambiente e potencial para ameaças externas.
Avaliar a resposta do doente à reanimação é
fundamental. O potencial para alcançar os resultados
de reanimação desejados versus os recursos disponíveis
para alcançar esses resultados são considerações
importantes. Embora seja desejável que o doente
gravemente ferido esteja clinicamente estável, tenha
tido uma avaliação completa com todas as lesões
identificadas e tenha sido reanimado de acordo com
os padrões para alcançar os objetivos finais, isso
geralmente não é possível no ambiente operacional.
Os suprimentos limitados de recursos críticos como
componentes sanguíneos e a capacidade limitada da
maioria das instalações de tratamento (como equipe
cirúrgica avançada) fazem com que tratamentos
prolongados e transfusões maciças sejam praticamente
impossíveis. Assim, frequentemente a escolha entre a
melhor das duas situações quase ideais deve ser feita
e o doente deve ser encaminhado para transferência o
mais breve possível ou em uma fase de reanimação mais
tênue que geralmente é realizada no ambiente civil.
A seguir estão algumas considerações adicionais
sobre o preparo dos doentes para transporte no
ambiente operacional:
•• As condições climáticas ou ações hostis irão
impossibilitar o transporte de vítimas?
•• Quais tratamentos de suporte devem
acompanhar o doente (ventilação, aspiração,
etc.), qual o potencial para complicações
durante o caminho e quais problemas nos
equipamentos podem ocorrer?
•• A equipe de retirada possui as habilidades
para manejar o doente gravemente ferido e
equipamento de suporte para o transporte?
•• Quais medicamentos, fluidos, componentes
sanguíneos e outros tratamentos de reanimação
ou suporte podem ser realizados efetivamente e
prontamente durante transporte?
•• Quais equipamentos são necessários para
prevenir a hipotermia, lesão ocular e de ouvido/
lesões auditivas durante o transporte?
 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 283
Implementação do ATLS-OE
Atualmente, o ATLS-OE é oferecido a todos os novos
oficiais militares, por intermédio do Instituto de
Treinamento de Defesa Médica de Prontidão e da
Universidade de Serviço Uniformizado, e em breve estará
disponível para todos os programas militares do ATLS.
AUMENTANDO A SOBREVIÊNCIA EM
INCIDENTES COM ATIRADORES ATIVOS
E EVENTOS COM VÍTIMAS EM MASSA
PROVOCADOS INTENCIONALMENTE
No período de 2000 a 2013, houve nos Estados Unidos
160 eventos com atiradores ativos, com 1.043 vítimas
e 486 mortes. Similarmente, durante o período de
1983 a 2002, houve mais de 36.000 incidentes com
explosivos com 6.000 vítimas e aproximadamente
700 mortes. O mais preocupante é que os eventos com
atiradores ativos têm aumentado nos últimos anos, e a
alta letalidade desses eventos não pode ser ignorada.
o consenso de Hartford
Com esses eventos em mente, na sequência do trágico
tiroteio da escola de ensino fundamental Sandy Hook,
em Connecticut, em 2012, e a explosão na Maratona de
Boston, em 2013, o Comitê Conjunto de Desenvolvimento
de Políticas Nacionais para Aumentar a Sobrevivência a
Atiradores Ativos e Eventos Intencionais com Vítimas
em Massa foi estabelecido pelo Colégio Americano de
Cirurgiões em colaboração com os líderes de diversas
instituições federais, incluindo o Conselho de Segurança
Nacional, as agências policiais e federais dos Estados
Unidos, o corpo de bombeiros e as organizações médicas
de emergência e diversas organizações chaves de saúde.
Os esforços do comitê têm sido um apelo à nação para
aumentar a capacidade de sobrevivência a esses eventos
e para treinar socorristas e o público leigo no controle
da hemorragia. As recomendações do comitê se referem
ao Consenso de Hartford, e atualmente consistem em
quatro relatórios:
•• Consenso de Hartford I: aumentar a
sobrevivência a Eventos com Atiradores Ativos
(1 de junho de 2013)
•• Consenso de Hartford II: Atiradores Ativos e
Eventos Intencionais com Vítimas em Massa (1
de setembro de 2013)
•• Consenso de Hartford III: Implementação do
Controle de Hemorragias (1 de julho de 2015)
•• Conselho de Hartford IV: Apelo ao Aumento da
Resiliência Nacional (1 de março de 2016)
Dada a alta volatilidade dos eventos com atiradores,
o primeiro passo mais importante é a supressão de
ameaças através das autoridades públicas. Entretanto, as
prioridades imediatas do controle rápido de hemorragia
de extremidades realizado por socorristas treinados e o
transporte rápido daqueles com hemorragias internas
não compressíveis devem ser considerados.
Eventos críticos em uma resposta integrada a um evento
com atirador são representados pela sigla THREAT:
•• Threat suppression - supressão de ameaças
•• Hemorrhage control - controle de hemorragias
•• Rapid Extrication - retirada rápida
•• Assessment by medical providers - avaliação
por profissionais da saúde
•• Transport to definitive care - transporte para o
tratamento definitivo
Utilizando as lições aprendidas na experiência militar
com o TCCC, o controle de hemorragia externa precoce
deve ser de responsabilidade da pessoa que estiver mais
próxima da vítima na cena e as autoridades públicas devem
ser treinadas e equipadas para controlar hemorragias
com o uso de torniquetes e agentes hemostáticos. Da
mesma forma, as equipes de emergências médicas e o
corpo de bombeiros devem alterar as táticas operacionais
e desenvolver novos paradigmas de coordenação de
gerenciamento de emergências para avançar em apoio
à rápida retirada de vítimas.
campanha pare o sangramento
Em resposta a essas recomendações, a Casa Branca
lançou a iniciativa “Pare o Sangramento” em outubro
de 2015, com o objetivo de prover às pessoas que
testemunham situações de emergências as ferramentas
e o conhecimento para conter sangramentos que
ameacem a vida. Em um mandado de saúde pública,
semelhante ao ensino de reanimação cardiopulmonar
(RCP) e à manobra de Heimlich, o público leigo deve
ser treinado no controle imediato de hemorragias ou
“curativo amigo”. Os equipamentos apropriados para
controle de sangramentos (luvas, torniquetes, curativos
hemostáticos) devem estar prontamente disponíveis
para toda a equipe de emergência em “kits de controle
de hemorragia” acessíveis ao público e tão identificáveis
quanto os desfibriladores externos automáticos (DEA).
Por fim, o treinamento por si só não é suficiente, o
público leigo deve ser encorajado a agir em situações
de emergência (n FIGURA C-2).
­284 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados

PARE
O SANGRAMENTO

SALVE UMA VIDA

1 APLIQUE PRESSÃO DIRETA

2 APLIQUE CURATIVO E PRESSIONE

3 APLIQUE TORNIQUETE

ENVOLVA GIRE TRAVE HORA

LIGUE 192/193
n FIGURA C-2  Campanha Pare o Sangramento encoraja o público leigo a agir.
 APÊNDICE C n Incidentes com Vítimas em Massa, Trauma em Ambientes Hostis e Conflitos Armados 285
controle do sangramento para feridos
O Controle do Sangramento para Feridos (B-Con)
é um rápido curso modular desenvolvido pela
Associação Nacional de Técnicos de Emergências
Médicas com a coparticipação do Comitê de Trauma
do Colégio Americano de Cirurgiões em apoio à
campanha nacional “Pare o Sangramento”. O curso
foi desenvolvido tanto para pessoas leigas que
irão realizar o primeiro atendimento sem nenhum
treinamento médico quanto para profissionais de saúde,
adaptado dos princípios do TCCC/PHTLS. Esse curso
faz uma introdução aos conceitos de pressão direta,
torniquetes, curativos hemostáticos e manobras básicas
de via aérea. Um módulo adicional para profissionais
inclui uma introdução aos princípios THREAT. Para
mais informações a respeito do curso B-Com, acesse
www.bleedingcontrol.org ou entre em contato com o
responsável nacional pelo ATLS ou com o responsável
internacional de região.
r e sumo
1. Incidentes com vítimas em massa mudam os
paradigmas fundamentais de atendimento de o
melhor para um indivíduo para o melhor para o
maior número de pessoas.
2. As ferramentas para melhorar o atendimento a
vítimas em massa incluem o estabelecimento e
comunicação de um sistema de triagem e o uso de
um Sistema de Comando de Incidentes.
3. Os desafios após um incidente com vítimas em
massa são imediatos (grande quantidade e tipos
de vítimas, segurança, recursos, comunicação,
transporte) e a longo prazo (fadiga, desidratação,
problemas psicológicos).
4. Os princípios do ATLS fornecem uma estrutura para
avaliação e tratamento de lesões potencialmente
fatais em todas as situações e ambientes; entretanto,
esses princípios devem ser adaptados à situação de
acordo com os recursos disponíveis.
5. Ambientes hostis e operacionais requerem maior
consciência situacional e avaliação detalhada antes
da chegada e da transferência, devido à restrição
de recursos.
6. A campanha Pare o Sangramento oferece à
população um treinamento para controle de
hemorragias e encoraja a sua ação.
recursos adicionais
Sistema de Comando de Incidentes
https://www.fema.gov/incident-command-
system-resources
Lesões por explosão
https://emergency.cdc.gov/masscasualties/
blastinjury-mobile-app.asp
Perigos Químicos e Radiológicos
https://www.remm.nlm.gov/
https://chemm.nlm.nih.gov/
Pare o Sangramento/Consenso de Hartford/Curso de
Controle de Sangramento para Feridos
https://www.facs.org/about-acs/hartford-
consensus
https://bleedingcontrol.org
ATLS no Ambiente Operacional
Para mais informações sobre o ATLS -OE, o
Responsável (militar) pela região XIII deve ser
contatado através do escritório do programa ATLS.
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Apêndice D
CONDUTA EM DESASTRES E PRONTIDÃO PARA
EMERGÊNCIAS (AULA OPCIONAL)
OBJETIVOS
1. Definir os termos incidentes com múltiplas vítimas
(IMV) e eventos com vítimas em massa (EVM).
2. Explicar as diferenças entre IMV e EVM.
3. D
escrever a abordagem “todos os perigos” e sua
importância no gerenciamento de desastres.
4. Identificar as quatro fases do atendimento em
desastres e descrever os elementos-chave de cada
fase com respeito ao tratamento de lesões agudas.
O
s desastres contemporâneos não seguem regras. A
gestão dos procedimentos médicos dos desastres
de hoje, sejam naturais ou feitos pelo homem,
é um dos desafios mais significativos enfrentados pelas
equipes de trauma hoje. O atendimento ao desastre
não é o mesmo que o atendimento convencional ao
trauma. O atendimento a desastres requer uma mudança
fundamental nos cuidados prestados às vítimas para
alcançar o objetivo de proporcionar o maior bem para o
maior número de indivíduos; cuidados de gerenciamento
de crises têm precedência sobre os padrões tradicionais de
atendimento. As demandas de atendimento a vítimas de
desastres mudaram ao longo da última década, no âmbito
do atendimento ao trauma, aos tipos de ameaças e ao
campo de operações. O curso ATLS oferece uma abordagem
estrutural para os desafios da medicina de desastres.
Embora desastres em geral ocorram sem aviso prévio, a
prontidão para emergências - o preparo e a antecipação
das contingências que se seguem como resultado dos
desastres aumenta a capacidade do sistema de atendimento
à saúde em responder aos desafios impostos. Tal prontidão
é responsabilidade institucional e pessoal de cada unidade
de saúde e de cada profissional. Adesão aos mais altos
padrões de qualidade da prática médica, consistentes
com os recursos médicos disponíveis, serve como melhor
diretriz para o desenvolvimento de planos para desastres.
Comumente a capacidade de responder a situações de
5. Descrever o sistema de comando de incidentes (SCI)
correspondente que foi adotado na sua área de
prática específica.
6. Descrever o papel dos princípios do ATLS no
gerenciamento de desastres.
desastre está comprometida pela demanda excessiva de
recursos, capacitações e estruturas organizacionais.
Incidentes com múltiplas vítimas (IMV) são
situações nas quais recursos médicos (ou seja, ativos pré-
hospitalares e hospitalares) são muito utilizados, mas não
sobrecarregados. Eventos com vítimas em massa (EVM)
resultam quando os números de vítimas são grandes o
suficiente para interromper os serviços de saúde na
comunidade ou região afetada. A demanda pelos recursos
sempre excedem o fornecimento de materiais em um
evento com vítimas em massa. É importante determinar
o equilíbrio entre o que é necessário versus o que está
disponível em termos de recursos humanos e materiais.
Qualquer hospital deve determinar seus próprios limites,
reconhecendo que seu plano de desastre deve abordar IMV e
EVM. As prioridades do ATLS são as mesmas para IMV e EVM.
Como na maioria das disciplinas, especialistas em
gerenciamento de desastres desenvolveram uma
nomenclatura única para seus campos e regiões em todo
o mundo (n QUADRO D-1). Os princípios básicos são os
mesmos, assim como os princípios do ATLS.
a nec e s sida de
A gestão de desastres (prontidão e resposta) constitui
as principais áreas de conhecimento que preparam as
289
­290 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências
QUADRO D-1 TERMINOLOGIA USADA NO GERENCIAMENTO DE DESASTRES
Cuidados Agudos O atendimento precoce de vítimas de
desastres é fornecido no campo e/ou no hospital por
equipes multidisciplinares de trauma.
Área de Operações A subdivisão geográfica estabelecida em
torno de um local de desastre; apenas pessoal qualificado
para resposta a desastres tem permissão para entrar.
Ponto de Coleta de Acidentes (PCC) Um local seguro
dentro do perímetro externo da área de operações onde os
doentes são submetidos à triagem e, se possível, reanimação
inicial.
QBRNE Acrônimo de agentes químicos, biológicos,
radiológicos, nucleares e explosivos (incluindo incendiários).
Corredor de Descontaminação Uma instalação fixa
ou implantável para descontaminação de doentes
contaminados. O local de descontaminação é organizado em
três zonas: a zona quente, a zona morna e a zona fria.
Desastre Um incidente natural ou antrópico, seja ele
interno (originado dentro do hospital) ou externo (originado
fora do hospital) no qual as necessidades dos doentes
sobrecarregam os recursos necessários para cuidar deles.
Serviços Médicos de Emergência (SME) Profissionais de
saúde incluindo socorristas, enfermeiros e médicos, que
prestam cuidados pré-hospitalares como parte de uma
resposta organizada a emergências médicas.
Centro de Operações de Emergência (COE) Sede da Central
Comando (CC), um centro de coordenação para as múltiplas
agências/organizações ou jurisdições envolvidas na resposta a
desastres. O COE é estabelecido em um local seguro fora da
área de operações, geralmente em um local fixo, e composto
por representantes das principais organizações envolvidas na
resposta a desastres.
Produtos Perigosos (HAZMATs) Qualquer material (químico,
biológico, radioativo ou explosivo) que represente riscos
potenciais à vida, saúde, bem-estar e segurança humana.
Análise de Vulnerabilidade de Risco (HVA) Uma análise
da probabilidade e gravidade dos riscos colocados à saúde e
segurança de uma comunidade por vários materiais perigosos
(Intercorrências industriais, desastres naturais e climáticos).
Sistema de Comando de Incidentes Hospitalares (SCIH)
Uma modificação do SCI para hospitais. (Hospitais
normalmente adotam suas próprias versões deste sistema.)
Comando de Incidente ou Comandante do Incidente (CI) A
autoridade final que estabelece objetivos e prioridades para
a resposta a desastres e mantém a responsabilidade geral
pelo incidente.
Posto de Comando de Incidente Sede para o comando
do incidente no local do desastre, estabelecido em locais
seguros dentro da área de operações.
Sistema de Comando de Incidentes (SCI) Uma estrutura
organizacional que fornece orientação geral para o
gerenciamento da resposta a desastres.
Eventos de Vítimas em Massa (EVM) Evento que causa
um grande número de vítimas suficientemente grande para
interromper os serviços de saúde da comunidade/região afetada.
Incidentes de Múltiplas Vítimas (IMV) Uma circunstância
na qual os recursos de atendimento ao doente estão
sobrecarregados, mas não insuficientes.
Cuidados Minimamente Aceitáveis O nível mais baixo
apropriado de intervenções médicas e cirúrgicas que salvam
vidas (cuidados de gerenciamento de crises) fornecidas na
fase aguda do desastre.
Mitigação Atividades que os estabelecimentos e profissionais
de saúde realizam na tentativa de diminuir a gravidade
e o impacto de um desastre potencial. Isso inclui o
estabelecimento de locais alternativos para o atendimento
de vítimas em massa, locais de triagem fora do hospital e
procedimentos antes de um desastre para a transferência de
doentes estáveis para outras instalações médicas permitindo
o atendimento de vítimas de desastres.
Equipamento de Proteção Individual (EPI) Roupas e
equipamentos especiais usados pelo pessoal de resposta a
desastres para evitar a autocontaminação por HAZMATs.
Preparação Técnica Atividades que os estabelecimentos
de saúde e provedores comprometem-se a desenvolver
capacidade e identificar recursos que podem ser usados
caso ocorra um desastre.
Recuperação Atividades projetadas para auxiliar as unidades
de saúde e profissionais a retomarem as operações normais
após a solução de uma situação de desastre.
Resposta Atividades que os estabelecimentos e
profissionais de saúde realizam na prestação de cuidados
de gerenciamento de crises aos doentes na fase aguda do
desastre.
Equipes de Busca e Resgate (SAR) Especialistas médicos e
não-médicos treinados para localizar, resgatar e realizar a
estabilização médica inicial de vítimas de desastres presas
em espaços confinados.
Capacidade de Sobrecarga Os recursos extras (pessoal e
equipamento) que podem ser implantados em um desastre
(por exemplo, ventiladores com equipe de cuidados
intensivos adequados para cuidar de doentes).
Capacidade Estrutural Os recursos extras (equipamentos)
que realmente possam ser usados em desastre (por
exemplo, ventiladores extras sem equipe de cuidados
intensivos adequados para cuidar de doentes).
Central de Comando (CC) Uma estrutura de comando de
incidente única que permite que todas as organizações que
respondem ao desastre trabalhem sob uma única estrutura
de comando.
Armas de Destruição em Massa (ADMs) Materiais perigosos
usados, ou destinados a serem usados, com o propósito
explícito de prejudicar ou destruir a vida humana.
 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 291
equipes de trauma para aplicar os princípios do ATLS
durante desastres naturais e provocados pelo homem. A
aplicação bem-sucedida desses princípios durante o caos
que normalmente ocorre após essas catástrofes requer
familiaridade com a resposta a desastres e conhecimento
das condições médicas prováveis de serem encontradas.
Desastres envolvendo armas de destruição em massa
e eventos terroristas são desafios particulares para
as equipes de trauma. Setenta por cento dos ataques
terroristas envolvem o uso de armas explosivas com o
potencial de causar lesões multidimensionais. Explosões
produzem lesões explosivas que são complexas devido
aos múltiplos mecanismos de lesão que resultam (por
exemplo, lesões por explosão primária, secundária,
terciária e quaternária). O curso ATLS foca o atendimento
inicial das lesões traumáticas encontradas em tais
desastres complexos, fornecendo uma estrutura de
ordem para avaliar a lesão multifacetada.
a a bor dag em
O conceito-chave na gestão contemporânea de desastres
é a abordagem “todos os perigos” para a preparação para
desastres. Essa abordagem é baseada em um único plano
para todos os desastres que é flexível e inclui pontos de
ramificação que levam a ações específicas, dependendo
do tipo de desastre encontrado. Semelhante ao ABC
do atendimento ao trauma, a resposta a desastres
inclui preocupações básicas de saúde pública e
médicas que são semelhantes em todos os desastres,
independentemente da etiologia. O ABC da resposta
médica aos desastres inclui (1) busca e salvamento;
(2) triagem; (3) cuidado definitivo; e (4) evacuação.
Exclusivo para os desastres é o grau em que certas
capacidades são necessárias em desastres específicos
e o grau em que a assistência externa (ou seja, local,
regional, nacional) é necessária. A avaliação rápida
determinará quais desses elementos são necessários
na fase aguda do desastre. As equipes de trauma são as
únicas qualificadas para participar em todas as etapas do
atendimento médico a desastre, por sua qualificação em
triagem, cirurgia de emergência, atendimento a doentes
críticos e capazes de tomar decisões rapidamente.
fa se s de mane jo
de de sa s tre s
A abordagem de saúde pública para o gerenciamento
de desastres consiste em quatro fases distintas:
1. Preparação (Planejamento - Treinamento)
2. Mitigação - Vulnerabilidade a Perigos
3. Fases de Resposta - Emergência
4. Recuperação - Restauração
Na maioria dos países, os planos locais e regionais de
resposta a desastres são desenvolvidos de acordo com os
planos de ressonância nacional. Especialistas médicos
multidisciplinares devem estar envolvidos em todas as
quatro fases de gestão com relação aos componentes
médicos do plano operacional.
Os membros da equipe de trauma devem estar
preparados para participar de todos os aspectos da
resposta médica a desastres, e eles são qualificados
exclusivamente para isso. Os princípios do ATLS são
aplicáveis tanto aos cuidados pré-hospitalares quanto
aos hospitais, e todos os provedores devem estar
familiarizados com o conteúdo do curso ATLS. Garantir
a segurança do cenário e determinar a necessidade de
descontaminação das vítimas de desastres afetadas
estão entre as primeiras prioridades da resposta a
desastres antes de iniciar o atendimento médico tanto
no local do desastre quanto no hospital.
O COMANDO DE INCIDENTES/SISTEMA DE
GESTÃO DE INCIDENTES
Os provedores de serviços médicos não podem usar
estruturas tradicionais de comando ao participar de
uma resposta a desastres. O Sistema de Comando de
Incidentes (SCI) é uma estrutura chave a ser usada em
todas as quatro fases do gerenciamento de desastres
para garantir a coordenação entre todas as organizações
potencialmente respondendo ao desastre. O SCI é um
sistema modular e adaptável para todos os incidentes
e instalações e é o padrão aceito para todas as respostas
a desastres. O Sistema de Comando de Incidentes
Hospitalares (SCIH) é uma adaptação do SCI para uso
hospitalar. Ele permite uma coordenação eficaz nas
atividades de preparação e resposta a desastres com
organizações pré-hospitalares, de saúde pública, de
segurança pública e outras organizações de resposta.
O sistema de trauma é um componente importante
do SCI. Várias organizações e países modificaram a
estrutura do SCI para atender às suas necessidades
organizacionais específicas.
Requisitos funcionais, não títulos, determinam
a hierarquia do SCI. O SCI é organizado em cinco
atividades principais de gerenciamento (Comando
de Incidentes, Operações, Planejamento, Logística e
Finanças/Administração). As principais atividades
dessas categorias estão listadas no n QUADRO D-2.
A estrutura do SCI é a mesma, independentemente
do desastre. A diferença está no conhecimento
específico do pessoal-chave. Uma parte importante
do planejamento de desastres hospitalares é identificar
o comandante do incidente e outras posições-chave
­292 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências
quadro d-2 sistema de comando de
incidentes, equipe e atividades
Comandante do Incidente (CI)
• Define objetivos e prioridades e mantém a
responsabilidade geral pelo desastre.
• O CI é auxiliado pelo Oficial de Ligação, pelo Oficial de
Informação Pública e pelo Oficial de Segurança.
Operações
• Realizar operações para executar o Plano de Ação do
Incidente (PAI).
• Direcionar todos os recursos de desastre, incluindo pessoal
médico
Planejamento
• Desenvolver Plano(s) de Ação do Incidente.
• Coletar e avaliar informações.
• Manter o status dos recursos.
Logística
• Fornecer recursos e suporte para atender às necessidades
de incidentes, incluindo necessidades de resposta.
Finanças/Administração
• Monitorar custos, executar contratos, fornecer
aconselhamento jurídico.
• Manter registros de pessoal.
antes que ocorra um desastre. Os cargos devem ser
ocupados 24 horas por dia, 7 dias por semana. Cada
pessoa na estrutura de comando deve supervisionar
apenas 3 a 7 pessoas. Esta abordagem é significativamente
diferente da estruturas de comando hospitalar. Todos os
provedores devem aderir à estrutura do SCI para garantir
que eles se integrem com sucesso na resposta ao desastre.
PREPAração
Preparação Comunitária
O planejamento de desastres, seja em nível local, regional
ou nacional, envolve uma ampla gama de indivíduos e
recursos. Todos os planos devem envolver as principais
organizações médicas e de saúde pública da comunidade,
bem como as autoridades de segurança pública (por
exemplo, bombeiros, policiais, etc.).
As populações com necessidades especiais apresentam
desafios únicos na preparação para emergências em todos
os níveis, incluindo os hospitais. As crianças, os idosos, as
populações de estabelecimentos de longa permanência, os
deficientes (tanto físicos como mentais), os pobres e os sem-
teto têm necessidades especiais nas atividades de preparação
e resposta a desastres. Todos os planos de desastre devem
levar em conta esses grupos, que são frequentemente
negligenciados no gerenciamento de desastres.
Embora uma abordagem regional para o planejamento
seja ideal para o gerenciamento de MCEs, as circunstâncias
podem exigir que cada hospital funcione com pouco ou
nenhum apoio externo. Terremotos, inundações, tumultos,
contaminação radioativa e incidentes envolvendo infra-
estrutura podem exigir que um hospital individual opere de
forma isolada. Podem existir situações que interrompam
a infraestrutura da comunidade e impeçam o acesso ao
centro médico. Por essa razão, é vital que cada hospital
desenvolva um plano de desastre que reflita com precisão
sua análise de vulnerabilidade a riscos.
Os hospitais devem ser capazes de implantar pessoal,
equipamento e recursos suficientes para cuidar de um
aumento no volume de doentes que é aproximadamente
20% maior do que sua linha de base. Com demasiada
frequência, os planos de emergência hospitalar utilizam
a capacidade de surto apenas em referência ao número
de pessoal, camas ou bens adicionais (por exemplo,
ventiladores e monitores) que podem ser colocados
em serviço por ocasião de um MCE. Por outro lado, a
capacidade de surto refere-se ao número de leitos adicionais
que podem ser providos de pessoal, ou ao número de
ventiladores e monitores com pessoal qualificado que
pode operar o equipamento no atendimento aos doentes.
Preparação Hospitalar
A preparação hospitalar para desastres inclui
planejamento e treinamento. A preparação envolve as
atividades que um hospital se compromete a identificar
riscos, desenvolver capacidade e identificar recursos que
podem ser usados caso ocorra um desastre interno ou
externo. Essas atividades incluem fazer uma avaliação
de risco da área, desenvolver um plano de desastres para
todos os perigos que é revisado regularmente e revisto
conforme necessário, e fornecer treinamento para
desastres que seja necessário para permitir que esses
planos sejam implementados quando indicado. Todos
os planos devem incluir treinamento em prontidão
emergencial apropriada às habilidades dos indivíduos
que estão sendo treinados e às funções específicas
que eles serão solicitados a realizar em um desastre.
É importante que os indivíduos façam o que estão
familiarizados, se possível. O treinamento cruzado
de capacidades funcionais também é importante na
resposta a desastres.
A preparação do hospital deve incluir os seguintes passos:
•• Providenciar meios de comunicação,
considerando todas as contingências, como
perda de telefones fixos e circuitos celulares.
•• Providenciar armazenamento de equipamentos,
suprimentos e quaisquer recursos especiais que
possam ser necessários com base na análise de
vulnerabilidade a perigos locais (VPL).
•• Identificar prioridades em todas as quatro fases
do ciclo de desastres.
 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 293
•• Executar acordos pré-desastres para
transportar vítimas e/ou doentes internados
para outras instalações, caso a instalação local
fique saturada ou inutilizada.
•• Planejar a mobilização de recursos de surto
para cuidar de doentes que já estão no hospital,
bem como as vítimas de desastres que chegam.
•• Fornecer treinamento em gerenciamento de
desastres a não médicos e médicos.
O planejamento também deve antecipar os elementos
necessários na situação real do desastre e incluir esses
procedimentos:
•• Instituir precauções de segurança, incluindo
bloqueio hospitalar, se necessário.
•• Mobilize a equipe de comando de incidentes
para o centro de comando de incidentes
pré-designado.
•• Notifique o pessoal em serviço e fora de serviço.
•• Ativar o plano de desastre do hospital.
•• Prepare áreas de descontaminação, triagem e
tratamento.
•• Ativar equipes de desastres hospitalares
previamente identificadas com base nas
capacidades funcionais.
•• Desenvolver planos para assegurar a viabilidade do
fluxo unidirecional de doentes do departamento
de emergência para as unidades de internação. Isso
inclui disponibilizar as camas do departamento de
emergência para os doentes que chegarem mais
tarde. Muitas vezes os doentes menos atingidos
chegam primeiro ao hospital; triagem para áreas
fora do departamento de emergência para permitir
a chegada de doentes mais críticos.
•• Avaliar as necessidades dos doentes
hospitalizados para determinar se recursos
adicionais podem ser adquiridos para cuidar deles
ou se devem ser dispensados ou transferidos.
•• Verificar suprimentos (por exemplo, sangue,
fluidos, medicamentos) e outros materiais
(alimentos, água, energia e comunicações)
essenciais para manter as operações do hospital,
de preferência por um mínimo de 72 horas.
•• Estabelecer um centro de informações públicas
e fornecer instruções regulares ao pessoal do
hospital e às famílias.
Existem vários tipos de treinamentos e exercícios de
desastre. Exercícios de mesa usam cenários escritos e
verbais para avaliar a eficácia do plano global de desastres e
coordenação de uma instalação. Os simulados práticos de
exercício em campo empregam pessoas e equipamentos
reais e podem envolver departamentos/organizações
hospitalares específicos. Os exercícios de campo podem
ter um escopo limitado (ou seja, teste do serviço de
descontaminação ou departamento de emergência) ou
envolver toda a organização. A preparação para desastres
deve incluir exercícios práticos para determinar a
verdadeira magnitude dos problemas do sistema.
Os exercícios em massa devem incluir três fases:
preparação, gerenciamento de exercícios e tratamento
do doente. Durante a fase de preparação, áreas funcionais
de responsabilidade são claramente definidas para
que possam ser avaliadas objetivamente. A fase de
gerenciamento de exercícios envolve uma avaliação
objetiva de todos os principais papéis funcionais no SCI. A
fase de tratamento do doente envolve a avaliação objetiva
de capacidades funcionais bem definidas, como triagem
e reanimação inicial.
Planejamento Pessoal
O planejamento de desastres familiares é uma parte
vital da preparação para desastres hospitalares antes
do evento, tanto para o hospital quanto para seus
funcionários. A maioria dos profissionais de saúde tem
responsabilidades familiares e, se estiverem preocupados
com a saúde e a segurança de suas famílias, podem ficar
desconfortáveis - ou até incapazes - de cumprir suas
responsabilidades profissionais durante um evento de
desastre. Os hospitais precisam planejar várias maneiras
de ajudar os profissionais de saúde a cumprir suas
responsabilidades tanto para o hospital quanto para suas
famílias. Entre essas necessidades estão a assistência na
identificação de recursos alternativos para o atendimento
de crianças e adultos dependentes e a garantia de que
todos os funcionários desenvolvam planos de desastres
familiares. Todos os planos de resposta específicos do
hospital dependem da mobilização de pessoal adicional,
cujo primeiro dever em qualquer desastre será garantir
a saúde e a segurança de si e de suas famílias.
bus c a e r e s g ate
Muitos desastres, tanto naturais como feitos pelo
homem, envolvem um grande número de vítimas em
estruturas em colapso. Muitos países, incluindo os
Estados Unidos, desenvolveram equipes especializadas
de busca e resgate como parte integrante de seus planos
nacionais de desastres. Os sistemas locais de serviços de
emergência médica (SME) também têm ativos de busca e
salvamento como parte de suas equipes e frequentemente
usam pessoal hospitalar para auxiliar na reanimação e
amputações de campo. Membros das equipes de busca e
­294 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências
salvamento (SAR) recebem treinamento especializado
em espaço confinado e outros ambientes e geralmente
incluem o seguinte pessoal:
•• Especialistas médicos de cuidados agudos
•• Especialistas técnicos conhecedores de
materiais perigosos, engenharia estrutural,
operação de equipamentos pesados e
metodologia de busca e resgate técnico
•• Cães treinados e seus manipuladores
triagem de vítimas de desastre
A triagem é um dos aspectos mais importantes e
psicologicamente desafiadores da resposta médica do
desastre, tanto durante as fases pré-hospitalar como
hospitalar da resposta a desastres. Isto é especialmente
verdadeiro para os desastres que ocorrem em ambientes
austeros, onde os recursos e os recursos de evacuação
são limitados.
A triagem de desastre é significativamente diferente
da triagem convencional. O objetivo da triagem
convencional de trauma é fazer o bem maior para o doente
individual. A gravidade da lesão/doença é o principal
determinante da categoria de triagem quando recursos
adequados estão disponíveis para o cuidado do doente.
Em contraste, o objetivo da triagem de desastre é fazer o
“maior bem para o maior número de doentes”. Em um
evento de grande número de vítimas, os doentes críticos
têm maior chance de sobreviver com o menor gasto de
tempo e recursos (isto é, equipamentos, suprimentos e
pessoal) são tratados primeiro. Os princípios do ATLS,
embora modificados em desastres, ainda orientam
as equipes de trauma na triagem das vítimas com os
ferimentos contusos e penetrantes vistos em desastres.
níveis de triagem em desastres
A triagem é um processo dinâmico e redundante de tomada
de decisões que combina as necessidades dos doentes com
os recursos disponíveis. A triagem ocorre em muitos
níveis diferentes à medida que os doentes passam da
cena do desastre para o atendimento médico definitivo.
Triagem Médica de Campo - Nível 1
A triagem médica de campo envolve a rápida
categorização das vítimas de desastres que
potencialmente precisam de atendimento médico
imediato “onde estão” ou em um centro de triagem
de vítimas. Os doentes são designados como agudos
ou não agudos. O código de cores pode ser usado.
Triagem Médica de Campo - Nível 2
A triagem médica é a rápida categorização de doentes
por profissionais médicos experientes em um local de
coleta de vítimas ou no hospital (instalação médica fixa
ou móvel). O pessoal médico que realiza a triagem deve
ter conhecimento de várias lesões/doenças causadas
por desastres. Muitos hospitais usam triagem de
desastre em seus departamentos de emergência para
melhor familiarizar os prestadores de serviços médicos
com as categorias de triagem.
•• Vermelho—São necessárias intervenções que
salvem a vida (vias aéreas, ventilação, circulação).
•• Amarelo—Intervenções de salvamento
imediato não são necessárias.
•• Verde—É necessário cuidados médicos mínimos
ou nenhum, ou o doente tem danos psicogênicos.
•• Preto—O doente está morto.
Triagem Médica de Campo - Nível 3
A triagem de evacuação atribui prioridades às vítimas
de desastres para transferência para instalações médicas.
O objetivo é a evacuação apropriada (por terra ou por
ar) das vítimas de acordo com a gravidade da lesão, a
probabilidade de sobrevivência e os recursos disponíveis.
Uma categoria de triagem, a categoria expectante ou
paliativa, é exclusiva dos eventos de vítimas em massa.
Os doentes são classificados como “expectantes” se
não se espera que eles sobrevivam devido à gravidade
dos ferimentos (grandes lesões por esmagamento ou
queimaduras extensas na superfície do corpo) ou doenças
subjacentes e / ou recursos limitados. A categoria expectante
de triagem foi desenvolvida pela primeira vez, dada a
ameaça da guerra química durante os conflitos militares.
Tradicionalmente, essa categoria de vítimas de
desastres foi classificada como amarela ou atrasada.
Atualmente, a maioria dos sistemas EMS e hospital
classifica os doentes em expectativa como uma
categoria separada de triagem com uma designação
de cores diferente e administra os cuidados paliativos.
A classificação da categoria expectante de vítimas de
desastre permanece controversa e deve ser decidida no
momento do desastre.
erro de triagem
Erros de triagem, sob a forma de triagem e subtriagem,
estão sempre presentes no caos dos desastres. A
triagem excessiva ocorre quando doentes não críticos,
sem lesões que ameaçam a vida, são designados para
cuidados urgentes. Quanto maior a incidência de doentes
com excesso de triagem, mais o sistema médico fica
 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 295
sobrecarregado. A subtriagem ocorre quando doentes
gravemente feridos que necessitam de cuidados médicos
imediatos são atribuídos a uma categoria inferior.
Subtriagem leva a atrasos no tratamento médico, bem
como aumento da mortalidade e morbidade.
armadilha prevenção
Os prestadores de Triagem básica na gravidade
serviços médicos da lesão e probabilidade
realizam super- de sobrevivência, e não
triagem de crianças e considerações emocionais de
mulheres grávidas. idade e sexo.
As vítimas de lesões Embora a mortalidade seja
por explosão são significativa, baseie a triagem
super-triadas devido das vítimas sobreviventes
ao mecanismo de nos princípios da ATLS e na
lesão. gravidade da lesão, e não na
etiologia do desastre.
tratamento médico definitivo
Cuidados médicos definitivos referem-se a cuidados que
irão definir conduta em vez de simplesmente estabilizar
a condição de uma vítima. O atendimento maximamente
aceitável para todas as vítimas de desastres não é possível
nos estágios iniciais do desastre, dado o grande número
de doentes em um evento de grande número de vítimas.
Nos estágios iniciais do desastre, o atendimento ao
trauma minimamente aceitável (ou seja, o atendimento
de gerenciamento de crises) para fornecer intervenções
que salvam vidas é necessário para proporcionar o maior
benefício para o maior número de indivíduos. A cirurgia
de controle de danos é um componente importante
dos cuidados de gerenciamento de crises. Em muitos
desastres, os hospitais são destruídos e o transporte
para instalações médicas pode não ser viável, ou o
meio ambiente pode estar contaminado. Para garantir
a capacidade de surto, muitos hospitais usam instalações
móveis que podem fornecer uma resposta gradual e
flexível para o atendimento ao trauma.
E vacuaç ão
A evacuação é frequentemente necessária em
desastres, tanto na cena do desastre como para
facilitar a transferência de doentes para outros
hospitais. Os prestadores de cuidados agudos, além
de seu conhecimento médico, devem estar cientes
das alterações fisiológicas decorrentes do ambiente
hipobárico e da diminuição da pressão parcial de
oxigênio que pode ocorrer durante a evacuação do
doente por uma aeronave.
De s conta min aç ão
A descontaminação é a remoção de materiais
perigosos, de pessoas ou equipamentos contaminados
sem contaminar mais o doente e o ambiente, incluindo
hospitais e equipes de resgate. A descontaminação pode
ser necessária após desastres naturais e provocados
pelo homem.
As equipes pré-hospitalar e hospitalar devem
determinar rapidamente a probabilidade de vítimas
contaminadas em um desastre e proceder de acordo. A
descontaminação deve ser realizada antes de os doentes
entrarem no departamento de emergência. Não fazer
isso pode resultar em contaminação e subsequente
quarentena de toda a instalação. A segurança hospitalar
e a polícia local podem ser obrigadas a bloquear uma
instalação para impedir que doentes contaminados
entrem no hospital. Eventos como o ataque terrorista
usando o agente nervoso Sarin em Tóquio em 1995
mostraram que até 85% dos doentes chegam ao centro
de saúde sem descontaminação pré-hospitalar.
Os princípios básicos em resposta a qualquer
incidente com materiais perigosos são os mesmos,
independentemente dos agentes envolvidos. Remoção
de roupas e jóias pode reduzir a contaminação em
até 85%, especialmente com agentes biológicos e
radioativos. Para se protegerem durante a descontami-
nação, os médicos devem usar o nível apropriado de
equipamento de proteção individual.
O local para descontaminação é organizado em três
zonas: a zona quente, a zona morna e a zona fria.
•• A zona quente é a área de contaminação. A área
deve ser isolada imediatamente para evitar
mais contaminação e vítimas.
•• A zona morna é a área onde ocorre a
descontaminação. A zona morna deve estar
“a favor do vento” e “acima” da zona quente.
Antídotos intramusculares (IM) e procedimentos
médicos, como o controle da hemorragia,
podem ser administrados aos doentes antes da
descontaminação pelo pessoal médico usando
equipamentos de proteção adequados.
•• A zona fria é a área onde o doente
descontaminado é levado para cuidados
definitivos, se necessário, e disposição
(transferência para outras instalações ou alta).
A escolha da técnica de descontaminação
(descontaminação bruta versus descontaminação
total) depende do número de vítimas, gravidade
da contaminação, gravidade das lesões e recursos
disponíveis. Existem dois tipos de descontaminação:
­296 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências
•• A descontaminação bruta consiste em remover
as roupas e jóias do doente e, se possível, irrigar
todo o corpo do doente com água. As vítimas
podem ser enxaguadas com mangueiras de
água e sprays.
•• A descontaminação total é mais demorada
e cara. Muitos hospitais usam tendas de
descontaminação portáteis para este fim.
armadilhas prevenção
Contaminação da • Identifique doentes
instalação, levando à que necessitam de
quarentena. descontaminação.
• Descontamine os doentes que
precisam antes da admissão
na instalação.
• Assegure-se de que os
fornecedores que realizam
a descontaminação estejam
devidamente treinados e
usem EPI adequado para o
agente envolvido.
• Designar pessoal de
segurança para proteger
as entradas para impedir a
admissão não intencional de
doentes contaminados.
tipos de ferimentos específicos
A seguir estão as descrições das principais
características, considerações especiais e diretrizes
de tratamento para lesões e doenças por explosão,
produtos químicos e radioativos.
lesões por explosão
Lesões por explosões são lesões com vários níveis de risco
de vida. A onda de choque é uma onda de sobrepressão
supersônica criada por explosivos de alta potência. Essa
onda pode produzir lesões nas interfaces do fluido
do ar, de modo que potencialmente possa resultar
em lesão pulmonar e gastrointestinal. Dispositivos
explosivos improvisados (IEDs) são bombas caseiras e/
ou dispositivos destrutivos projetados para matar ou
incapacitar pessoas e são um desafio particular para
os membros da equipe de trauma. Estes dispositivos
são às vezes embalados com projéteis que resultam
em múltiplas lesões penetrantes. O vento da explosão
é capaz de jogar a vítima em objetos estacionários.
Lesões por explosão envolvem, portanto, trauma
contuso e penetrante. Por fim, o colapso estrutural
pode resultar em lesões por esmagamento, detritos
significativos que induzem problemas respiratórios
e nas vias respiratórias, e incêndio que pode resultar
em lesão térmica. O conhecimento das diretrizes do
ATLS para o manejo de lesões traumáticas é essencial
para os profissionais que estão no tratamento de tais
lesões complexas.
Mecanismos de lesão por explosão incluem:
•• Lesão por Explosão Primária - Lesões resultantes
dos efeitos diretos da onda de choque e que afetam
principalmente os órgãos que contêm gás: o trato
gastrointestinal, o pulmão e o ouvido médio.
•• Lesão Secundária por Explosão - Lesões
resultantes de doentes atingidos por objetos
e fragmentos que foram acelerados pela
explosão. IEDs e outros dispositivos explosivos
costumam estar cheios de parafusos, pregos ou
outros objetos pontiagudos.
•• Lesão por Explosão Terciária - Lesões resultantes
das vítimas serem lançadas pelos ventos fortes
produzidos pelas ondas de impacto.
•• Lesão por Explosão Quaternária - Todos os
outros ferimentos causados por explosivos,
como queimaduras, lesões por esmagamento
e inalações tóxicas (monóxido de carbono,
poeira, gases quentes).
Os fatores prognósticos que afetam a mortalidade e
a morbidade incluem orientação da vítima à explosão,
magnitude da explosão, ambiente da explosão (exterior
versus interior versus embaixo d'água), colapso estrutural,
precisão da triagem e recursos médicos disponíveis.
lesões e doenças químicas
Há várias considerações especiais no cuidado de lesões e
doenças químicas, sejam elas agentes nervosos, agentes
asfixiantes, agentes pulmonares ou agentes vesicantes.
Agentes nervosos (por exemplo, Tabun [GA], Sarin
[GB], Soman [GD] e VX) entram no corpo por via
percutânea (através da pele) ou por inalação (através dos
pulmões). Eles afetam o sistema nervoso colinérgico,
tanto o sistema muscarínico (músculos lisos e glândulas
exócrinas) quanto o sistema nicotínico (músculos
esqueléticos, nervos pré-ganglionares, medula supra-
renal). Agentes nervosos interrompem os mecanismos
normais pelos quais os nervos se comunicam com
músculos, glândulas e outros nervos.
 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 297
Os sintomas da exposição do agente nervoso após
grande exposição a líquidos ou vapores incluem perda
de consciência, convulsões, apneia e paralisia flácida.
Asfixiantes são substâncias químicas que interferem
com a capacidade do corpo de realizar o metabolismo
aeróbico. Um exemplo é o cianeto de hidrogênio, um
veneno mortal que causa a morte em poucos minutos.
Os sintomas de uma grande exposição a um asfixiante
incluem perda de consciência, convulsões, apneia e
parada cardíaca.
Agentes pulmonares são substâncias que causam
edema, tal como fosgio e cloro.
Os agentes vesicantes são substâncias que causam
eritema (vermelhidão) e vesículas (bolhas) na pele,
bem como lesões nos olhos, vias aéreas e outros órgãos.
Mostarda de enxofre e Lewisite são exemplos de
agentes vesicantes. Os sintomas de exposição a agentes
quadro d-3 considerações especiais no cuidado de danos químicos
Agentes Nervosos
• Ventilação com oxigênio
• Sucção de secreções das vias aéreas
• Atropina (antídoto) - afeta os sintomas do sistema muscarínico
• Pralidoxima (2-PAM) (antídoto) - afeta os sintomas do sistema
nicotínico. O momento da administração da 2-PAM é crítico,
porque a ligação dos agentes nervosos à colinesterase
(enzima responsável pela quebra do neurotransmissor
acetilcolina) pode se tornar irreversível com o tempo
• Diazepam - tratamento para convulsões
• DuoDote - injetor automático simples (atropina + pralidoxima)
• Kit Mark 1 - auto-injetores de cloreto de atropina + pralidoxima
Agentes Asfixiantes
• Ventilação com oxigênio
• Kit de antídoto de cianeto ou hidroxocobalamina IV (de
preferência)
quadro d-4 toxidromes clássicos
Exposição a Agentes Nervosos (Sistema Muscarínico)
SLUDGE* DUMBELS*
Salivação, Diarréia,
Lacrimejamento Urina, micção
Urina, micção Miose
Defecação Bradicardia, Broncorreia, Broncoespasmo
Gastroenterite Emese
Emese Lacrimejamento
Salivação, Secreções, Sudorese
* Efeitos muscarínicos tratados com atropina
vesicantes incluem eritema e vesículas, conjuntivite,
dor e desconforto respiratório superior.
Agentes antimotim, como cloroacetofenona (CN)
e clorobenzalmalononitrila (CS), são gases lacrimais
ou lacrimatórios. Os sintomas da exposição incluem
ardor nos olhos e na pele, desconforto respiratório e
broncoespasmo.
Considerações especiais no cuidado de lesões
químicas são delineadas nos n QUADROS D-3 E D-4.
lesões radioativas e doenças
Existem dois tipos principais de radiação ionizante:
1. Radiação eletromagnética (radiação externa: raios
gama e raios-x).—tecido, irradiando vítimas, mas
não deixando radioatividade para trás.
Agentes Pulmonares
• Rescisão de exposição
• Oxigênio/ventilação, conforme necessário
• Nenhuma atividade física!
Agentes Vesicantes
• Decontaminação
• Manejo sintomático das lesões
Agentes antimotim (gases lacrimais/lacrimatórios)
• Geralmente não apresenta risco de vida
• Manejo sintomático das lesões
• Irrigação salina normal para olhos ou água fria e
detergente líquido para as áreas afetadas do corpo.
• CN (cloroacetofenona) e CS (clorobenzilideno
malononitrilo) mais comuns.
Exposição aos Sintomas do Agente Nervoso (Sistema
Nicotínico)
MTW(t)HF^
• Midríase
• Taquicardia
• W fraqueza (muscular)
• (t)Hipertensão, hiperglicemia
• Faciculações
^ Efeitos Nicotínicos
­298 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências

2. Radiação de partículas (partículas alfa e beta) - Não
penetra facilmente nos tecidos. (A quantidade
de radiação absorvida pelas células é medida em
Grays (Gy) ou novo padrão internacional de dose
de radiação, o rad 1 Gy = 100 rad.)
A exposição à radiação pode consistir em
contaminação externa, corpo inteiro ou localizado
ou contaminação interna. Com contaminação
externa, detritos radioativos são depositados no corpo
e na roupa. Com contaminação interna, os detritos
radioativos são inalados, ingeridos ou absorvidos.
Assuma a contaminação externa e interna ao responder
a desastres envolvendo agentes radioativos.
Gerenciamento de Emergência de Vítimas de
Radiação
Os efeitos médicos da radiação incluem dano tecidual
focal e necrose, síndrome de radiação aguda (ARS, n
QUADRO D-5), e efeitos a longo prazo que podem persistir
semanas a décadas, como câncer de tireoide, leucemia
e catarata.
Princípios da gestão de emergência de vítimas de
radiação incluem:
•• Aderir aos princípios convencionais da triagem
de traumas, porque os efeitos da radiação são
retardados.
•• Realize a descontaminação antes, durante ou
após a estabilização inicial, dependendo da
gravidade da lesão.
•• Reconheça que os detectores de radiação têm
limitações específicas e muitos detectores
medem apenas radiação beta e gama.
•• A cirurgia de emergência e o fechamento
de feridas cirúrgicas devem ser realizados
precocemente em vítimas de exposição à
radiação.
•• Os reatores nucleares contêm uma mistura
específica de elementos radioativos.
Comprimidos de iodo são eficazes apenas
contra os efeitos do iodo radioativo na tireoide.

n QUADRO D-6 descreve as características chave de

quadro d-5 síndrome de radiação diversos cenários de ameaças radioativas.
aguda (sra)
quadro d-6 cenários de ameaças de radiação
• Grupo de sub-síndromes clínicas que se desenvolvem
agudamente (dentro de alguns segundos a vários dias)
Detonações Nucleares
após a exposição à radiação ionizante penetrante acima
Três tipos de lesões resultam de detonações nucleares:
de doses de 1 Gy (100 rads) em todo o corpo.
• Lesões por explosão - ondas de sobreposição
• SRA afeta diferentes sistemas, dependendo da dose
• Ferimentos térmicos - queimaduras por flash e chama
total de radiação recebida.
• Lesões por radiação - irradiação por ondas gama e
• Baixas doses prejudicam predominantemente o sistema
neutrons e detritos radioativos (precipitação)
hematopoiético.
Derretimento de um Reator Nuclear
• Doses crescentes danificam o sistema gastrointestinal,
• O núcleo deve superaquecer, fazendo com que o
o sistema cardiovascular e o sistema nervoso central,
combustível nuclear derreta
nessa ordem.
• Deve ocorrer falha de confinamento, liberando materiais
• Quanto maior a exposição, mais cedo aparecerão os
radioativos no ambiente
sintomas e pior será o prognóstico.
Dispersão de Radiação (bomba suja)
Fase Prodrômica
• Explosivo convencional projetado para espalhar material
• Sintomas - náuseas, vômitos, diarreia, fadiga
radioativo
Fase Latente
• Nenhuma explosão nuclear
• Duração da variável de fase dependendo do nível de
Dispersão Radiológica Simples
exposição
• Dispositivo radioativo simples que emite radioatividade
• Sintomas e sinais - relativamente assintomáticos, fadiga,
sem explosão
depressão da medula óssea
• Uma contagem reduzida de linfócitos pode ocorrer
dentro de 48 horas e é um indicador clínico da
gravidade da radiação.
Doença Manifesta a r m a dilh a s
• Sintomas - sintomas clínicos associados a lesões no
sistema principal (medula, intestinal, neurovascular)
Morte ou Recuperação As quatro armadilhas comuns na resposta médica
a desastres são sempre as mesmas - segurança,
comunicações, erros de triagem, e recursos em excesso.
 APÊNDICE D n Conduta em Desastres e Prontidão para Emergências 299

médicos precisam incorporar os princípios-chave do

armadilha prevenção
Segurança • Inclua provisões de segurança em
inadequada. planos de desastre.
• Esteja preparado para redirecionar/
limitar o fluxo para o hospital.
• Esteja atento ao ambiente
(consciência situacional).
atendimento a desastres.
O objetivo da resposta médica do desastre, tanto pré-
hospitalar quanto hospitalar, é reduzir a mortalidade
crítica associada a um desastre. A taxa de mortalidade
crítica é definida como a porcentagem de sobreviventes
gravemente feridos que morrem subsequentemente.
Inúmeros fatores influenciam a taxa de mortalidade
crítica, incluindo:

Comunicação • Não assuma que os telefones fixos •• Precisão de triagem, particularmente a

falha. e celulares funcionarão.
• Tenha backup, como corredores
e rádios walkie-talkie disponíveis
para uso.
Triagem em • Pegue os recursos disponíveis em
excesso. consideração.
• Use cuidados minimamente
aceitáveis (cuidados de
gerenciamento de crises).
incidência de triagem excessiva de vítimas
•• Movimentação rápida de doentes para cuidados
definitivos
•• Implementação de procedimentos de controle
de danos
•• Coordenação de preparação para desastres regionais
Bibliografia

Sub-triagem. • Use pessoal treinado em triagem
rápida para executar essa tarefa.
• Aplique os ABCDs dentro da
estrutura de fazer maior bem para
o maior número de doentes.
Capacidade • Lembre-se que capacidade não é a
inadequada mesma coisa que competência.
para gerenciar • Faça provisões para a obtenção
o fluxo de do pessoal e equipamento
doentes. necessários para alinhar
capacidade e competência.
As lições aprendidas com os desastres anteriores são
inestimáveis para nos ensinar como nos preparar
melhor para elas.
r e sumo
Uma abordagem consistente de desastres por parte de
todas as organizações, incluindo hospitais, com base
na compreensão de suas características comuns e da
resposta que elas exigem, está se tornando a prática
aceita em todo o mundo. O principal objetivo em um
evento é reduzir a mortalidade e a morbidade causadas
pelo desastre. O curso ATLS é um ativo importante para
atingir esses objetivos.
As diretrizes do ATLS para o gerenciamento de
lesões traumáticas são aplicáveis a todas as situações
de desastre. Todos os prestadores de serviços
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Apêndice E
ATLS E EQUIPE DE TRAUMA
MANEJO DE RECURSOS
OBJETIVOS
1. Descrever a configuração da Equipe de Trauma
(TEAM).
2. Identificar funções e responsabilidades do líder da
equipe.
3. Discutir as qualidades de uma liderança eficaz.
4. Listar os papéis e responsabilidades.
A
pesar dos avanços no atendimento ao trauma, as
principais ameaças à segurança do doente tem
sido atribuídas a falhas no trabalho em equipe e
quebra de comunicação. No dinâmico e único ambiente
do departamento de emergência (DE), o tratamento
complexo do trauma requer um trabalho em equipe
multiprofissional e um gerenciamento de recursos
excelentes. O sucesso requer não apenas competência
individual em Suporte Avançado de Vida no Trauma
(ATLS®), mas também uma equipe de trauma bem
coordenada.
Este apêndice descreve os princípios de gerenciamento
de recursos da equipe destinados a fazer o melhor uso
do pessoal, recursos e informações disponíveis. O
gerenciamento de recursos da equipe é um conjunto
de estratégias e planos para fazer o melhor uso dos
recursos, informações, equipamentos e pessoas
disponíveis. Historicamente, o ATLS® concentrou-
se nas melhores práticas de avaliação e tratamento
para um único médico que atende vítimas de traumas
multissistêmicos. Na verdade, as equipes geralmente
prestam assistência ao trauma; portanto, o trabalho em
equipe é uma parte fundamental do protocolo do ATLS®.
Para funcionar bem como parte de uma equipe, o
indivíduo deve estar familiarizado com todas as etapas
individuais necessárias para alcançar o melhor resultado
possível. Este apêndice demonstra como um médico
5. Descrever como uma equipe pode efetivamente
realizar o protocolo ATLS.
6. Descrever as melhores práticas de comunicação
entre membros da equipe.
7. Descrever áreas de conflito em potencial dentro
de uma equipe de trauma e os princípios gerais de
gestão.
treinado no ATLS® pode funcionar com outras pessoas
para oferecer um excelente atendimento de equipe com
um objetivo comum. No mundo da saúde de hoje, muitas
equipes têm pouca chance de preparar ou praticar juntos;
no entanto, o conhecimento do TEAM pela equipe de
trauma oferece a todos os membros meios para otimizar
o desempenho.
Este apêndice também aborda como o modelo ATLS®
se ajusta confortavelmente ao TEAM, descreve as
qualidades de um líder de equipe eficaz, sugere maneiras
de integrar membros da equipe de trauma a novas equipes
e descreve a comunicação eficaz nesse cenário. Para
os propósitos deste apêndice, “líder” em um contexto
de ATLS é entendido como representando a pessoa
que gerencia, lidera ou assume o papel dominante na
ressuscitação de uma vítima de trauma multissistêmico.
configuração da equipe de trauma
As equipes de trauma são compostas idealmente por um
grupo de pessoas que trabalham exclusivamente com os
doentes de trauma. No entanto, na maioria das instituições
isso não é possível, portanto, as equipes precisam ser
flexíveis e adaptar-se aos recursos disponíveis.
Uma equipe de trauma deve, no mínimo, ser composta
por:
303
­304 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos
•• Líder de equipe (médico experiente em
atendimento de trauma)
•• Atendente da Via Aérea (especializado no
manejo de vias aéreas), referido como Doutor A
•• Assistente de Via Aérea
•• Segundo Atendente, referido como Doutor B
•• Dois enfermeiros, referidos como Assistente A
e Assistente B
Pessoal adicional deve incluir, sempre que possível:
•• Um secretário/coordenador
•• Maqueiros/técnicos/auxiliares de enfermagem
•• Técnicos de radiologia
•• Especialistas (por exemplo, neurocirurgião,
cirurgião ortopédico, cirurgião vascular)
A equipe deve ter acesso a outras áreas do hospital,
incluindo o tomógrafo, o centro de angiografia, centro
cirúrgico e as unidades de tratamento intensivo.
A composição da equipe e pessoal de substituição
variam de país para país e entre instituições. No entanto,
a composição da equipe e os procedimentos operacionais
padrões - incluindo protocolos de transferência para
outras instalações - devem sempre ser acordados e
estabelecidos antes do recebimento dos doentes.
cARACTERÍSTICAS DE UMA BEM
SUCEDIDA equipe DE TRAUMA ATLS®
Uma equipe de trauma bem sucedida e eficaz exige um
bom líder com experiência não apenas no atendimento,
mas também na liderança e no direcionamento da
equipe. Os líderes de equipe de trauma não precisam
ser necessariamente os médicos mais antigos. Mais
importante é a sua experiência no atendimento de
acordo com os princípios do ATLS®, particularmente
sua exposição a um amplo espectro de cenários clínicos.
Eles exigem amplo conhecimento sobre como lidar
com situações desafiadoras e a capacidade de dirigir a
equipe enquanto tomam decisões cruciais. Eles devem
estar preparados para assumir a responsabilidade final
pelas ações da equipe. Independentemente da sua
experiência clínica, os líderes e os membros da equipe
compartilham um objetivo comum: lutar pelo melhor
resultado possível para o doente.
Princípios de comunicação podem ser desafiados
em situações estressantes com doentes gravemente
feridos. No entanto, a comunicação entre o líder e os
membros da equipe é vital e um fator chave para o
sucesso da equipe de trauma. A comunicação abrange
informações sobre o estado físico do doente (de acordo
com o ABCDEs) e as orientações do líder da equipe
em resposta a essas informações. Frequentemente,
membros adicionais se juntam à equipe após o início da
ressuscitação. O líder da equipe deve, então, comunicar
a esses últimos os papéis que desempenharão e quais
devem ser suas contribuições. (Informações adicionais
sobre a comunicação dentro de uma equipe de trauma
são fornecidas mais adiante neste apêndice).
Muitas equipes de trauma não têm oportunidade
de treinar ou trabalhar como uma equipe consistente,
portanto, a coesão e o respeito mútuo podem ser mais
difíceis de promover. O ATLS® fornece aos membros da
equipe uma linguagem comum para entender as ações e
os processos de pensamento um do outro, principalmente
ao priorizar as interações durante avaliação inicial.
O feedback ou debriefing “pós-ação”, depois que o
doente tenha sido transferido para cuidados definitivos,
pode ser valioso para reforçar o comportamento eficaz
da equipe e destacar áreas de excelência. Igualmente,
pode proporcionar aos indivíduos oportunidades de
compartilhar opiniões e discutir melhorias do atendimento.
paPÉIS E RESPONSABILIDADES
DO LÍDER DE EQUIPE
O líder da equipe é finalmente o responsável pela equipe
e seu trabalho. Vários elementos da liderança de equipe
podem afetar a eficácia da equipe e o resultado do
atendimento. Isso inclui preparação da equipe, atenção
às informações na passagem do caso da equipe pré-
hospitalar, direcionamento da equipe, responder às
informações solicitadas, debriefing ou feedback com a
equipe e também conversar com a família/amigos do
doente. Um checklist para o líder da equipe de trauma é
apresentada no n QUADRO E-1.
PREPARANDO A EQUIPE
A preparação é um dos papéis mais importantes do
líder da equipe. n QUADRO E-2 resume o processo de
instrução da equipe de trauma.
Recebendo o doente
O ato da passagem do caso e entrega do doente envolve
transferir a responsabilidade de um sistema para outro.
Na medicina, isso geralmente significa a transferência
dos cuidados e da responsabilidade profissional.
No atendimento de vítimas graves, a transferência
é geralmente entre a equipe de atendimento
pré-hospitalar e o líder da equipe de trauma no
departamento de emergência (DE). É fundamental
 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos 305
quadro e-1 checklist para o líder da equipe de trauma
• Apresentar a equipe e atribuir papéis.
• Identifique o secretário.
• Explique como a equipe irá se comunicar e usar os
intervalos de tempo.
• Garantir que todos os membros da equipe cumpram as
precauções universais.
• Certifique-se de que os assistentes estejam disponíveis
para ajudar os membros da equipe.
• Priorizar o atendimento do doente durante a avaliação
primária.
• Solicitar intervenções diagnósticas e procedimentos
clínicos adequados, assegurar que eles sejam realizados
com rapidez e precisão.
quadro e-2 líder de equipe instruindo a equipe de trauma
• Apresente-se e garanta que todos os membros saibam
que você é o líder da equipe.
• Peça aos membros da equipe para se apresentarem a você
e aos outros membros quando eles chegarem.
• Estabeleça os níveis de habilidade dos membros da
equipe, especialmente sua competência para executar
procedimentos práticos e atribuir funções de forma
adequada. Estabeleça que os auxiliares de enfermagem
estejam familiarizados com o ambiente, particularmente
com a localização dos equipamentos.
• Atribuir o papel de secretário a um membro adequado da
equipe e garantir que a documentação adequada seja feita.
• Assegure-se de que os membros da equipe usem as
precauções universais para se proteger adequadamente
de doenças infecciosas.
• Explique o procedimento da passagem de caso da equipe
pré-hospitalar.
• Garantir que os membros da equipe saibam como
comunicar achados positivos e negativos importantes
durante a avaliação inicial, especialmente quando a
condição do doente se deteriorar.
transmitir informações importantes e relevantes para a
equipe assumir sem demora ou discussões prolongadas.
O mnemônico MIST é uma excelente ferramenta
de transferência que pode ser usada em um ambiente
sob pressão para garantir a transferência segura de
informações sem perda de detalhes importantes:
• Verificar os resultados das investigações realizadas com
rapidez e precisão.
• Certifique-se de que os familiares estão cientes do que
está acontecendo.
• Chame membros adicionais da equipe de especialistas
quando necessário.
• Planejamento dos cuidados definitivos e transferência,
comunicar-se com o médico receptor, quando apropriado.
• Verifique se a documentação está completa para a
transferência.
• Discutir com a equipe.
• Enfatize que informações importantes sobre a avaliação
primária devem ser comunicadas diretamente a você, líder
da equipe.
• Dê instruções claras sobre quaisquer procedimentos
necessários durante a avaliação primária e estabeleça a
prioridade dessas medidas.
• Explique que “intervalos de tempo” ocorrem em
aproximadamente 2, 5 e 10 minutos. Estes dão a
oportunidade de rever a condição do doente e planejar
reanimação adicional.
• Enfatize que os membros da equipe que precisam de
suporte, equipamento, medicamentos ou recursos
adicionais devem se comunicar diretamente com você, o
líder da equipe.
• Cumprimente todos os membros adicionais que
chegam para ajudar a equipe, mesmo que sua ajuda
não seja imediatamente necessária. Atribuir funções e
responsabilidades quando apropriado. Por exemplo,
um neurocirurgião pode não ser necessário durante a
avaliação primária, mas pode ser necessário ao decidir se
um doente necessita de craniotomia e/ou monitoramento
da pressão intracraniana.
•• Mecanismo
•• Injúrias sofridas
•• Sinais e sintomas
•• Tratamento e transporte
­306 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos
Os processos de transferência podem variar de país
para país e entre instituições de saúde e municípios;
no entanto, existem duas opções principais:
1. A equipe pré-hospitalar passa o caso para o
líder da equipe, enquanto a equipe de trauma
transfere o doente para a sala de emergência e
continua a ressuscitação. O líder da equipe, em
seguida, relaciona as informações importantes à
sua equipe durante a avaliação primária.
2. A equipe pré-hospitalar passa o caso para toda
a equipe na chegada à sala de emergência. Esse
processo exige um breve período de silêncio
enquanto a equipe escuta as informações.
Qualquer opção é aceitável desde que a informação
seja entregue de forma clara e concisa (n QUADRO E-3).
Pode ser útil para a equipe pré-hospitalar registrar
os dados em um quadro branco ao qual a equipe e
seu líder podem se referir. Essas informações podem
incluir um histórico AMPLA (ver Capítulo 1: Avaliação
e Atendimento Iniciais).
DIRECIONANDO A EQUIPE E RESPONDENDO
À INFORMAÇÃO
O líder da equipe é responsável por coordenar a equipe
e responder às informações durante o atendimento ao
doente. Como ele ou ela deve manter a supervisão geral
em todos os momentos e responder rapidamente às
informações da equipe, o líder da equipe não se envolve
na realização de procedimentos clínicos.
quadro e-3 passagem do caso pela
equipe pré-hospitalar
• Peça silêncio à equipe.
• Assegurar que uma pessoa fale de cada vez.
• Garantir que não seja necessário um procedimento
imediato (por exemplo, tratamento da via aérea
obstruída).
• Use ferramentas como MIST e AMPLA para garantir que
informações completas sejam coletadas.
• Concentre-se nos ABCDEs e estabeleça quais intervenções
foram realizadas e como o doente respondeu.
• Anote os intervalos de tempo críticos, como o tempo
para extricação e transporte.
• Registre as informações de contato da família / amigos do
doente.
O líder dá instruções claras sobre os procedimentos,
garante que eles sejam executados com segurança
e de acordo com os princípios do ATLS®. Ele ou ela
toma decisões sobre as medidas auxiliares à avaliação
primária, orienta a reavaliação quando apropriada e
determina como responder a quaisquer complicações
inesperadas, como falha na intubação ou acesso
vascular, orientando os membros da equipe sobre o que
fazer a seguir ou solicitando recursos adicionais. O líder
da equipe também providencia os cuidados definitivos
apropriados, garante que a transferência seja realizada
com segurança e rapidez, também faz o contato com
o médico que realizará os cuidados definitivos. O
acrônimo SBAR fornece um modelo padrão para
garantir a inclusão de todas as informações pertinentes
ao se comunicar com as instalações de referência ou
de recebimento (ver Capítulo 13, Transferência para
Tratamentos Definitivos).
DISCUSSÃO COM a equipe
A discussão com a equipe oferece uma oportunidade
para os membros da equipe refletirem sobre os cuidados
prestados ao doente. Áreas de sucesso e áreas que
requerem melhorias podem ser identificadas, o que pode
melhorar o desempenho futuro. Idealmente, a discussão
com a equipe ocorre imediatamente ou tão logo possível
após o evento e inclui todos os membros da equipe. Siga
um protocolo reconhecido que inclua perguntas como:
•• O que foi bem?
•• O que poderíamos ter feito diferente?
•• O que aprendemos para a próxima vez?
•• Há algumas ações que precisamos fazer
antes da próxima vez (por exemplo, receber
treinamento especial, solicitar recursos ou
equipamentos adicionais)?
FALANDO COM FAMÍLIA/AMIGOS DO
DOENTE
O líder da equipe de trauma é responsável por
comunicar-se com a família/amigos do doente sobre
as lesões e os cuidados imediatos do doente. Portanto, o
líder da equipe deve ser um indivíduo com experiência
em conversar com doentes e parentes sobre situações
difíceis. Se necessário, os líderes de equipe podem
buscar treinamento adicional nessas habilidades.
Falar sobre os doentes gravemente traumatizados é
uma das áreas mais difíceis de comunicação entre
médicos e famílias. O líder da equipe deve assegurar
que as linhas de comunicação com os parentes sejam
mantidas em todos os momentos, enquanto continua
a liderar a equipe e garantir o melhor atendimento
 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos 307

possível ao trauma. Este trabalho pode ser um dos mais

desafiadores sobre ser um líder de equipe de trauma
n QUADRO E-4 fornece dicas para uma comunicação eficaz
em tais situações.
Se o líder da equipe precisar deixar o doente para falar
com a família/amigos, ele deverá aguardar até que a
condição dele esteja adequadamente estabilizada e
nomear outro membro da equipe para continuar com a
reanimação. Se a comunicação precoce com a família/
amigos do doente for necessária antes que o líder da
equipe possa deixar o doente, um membro da equipe de
enfermagem pode ser chamado para falar com os parentes
e mantê-los atualizados até que o líder da equipe chegue.
Essa abordagem também pode fornecer uma oportunidade
para a equipe começar a desenvolver um relacionamento
com a família. Uma discussão precoce com a família/ n FIGURA E-1  A comunicação com a família e os amigos ocorre em
um espaço privado e silencioso. Idealmente, o líder da equipe, uma
amigos também pode fornecer informações importantes enfermeira, consultores especializados e líderes religiosos podem
sobre a história médica do doente ou comorbidades que ser incluídos quando apropriado.
podem ser comunicadas à equipe durante o processo de
reanimação. Diretrizes avançadas ou ordens de não reanimar
(DNR) devem ser discutidas com os parentes, se
apropriado. Quando informações e decisões difíceis
precisam ser discutidas com os familiares, geralmente é
quadro e-4 dicas para se comunicar aconselhável dar tempo à família e espaço para reflexão,
com a familia/amigos do doente movendo-os brevemente para uma sala adjacente à
sala de reanimação (n FIGURA E-1). No entanto, algumas
• Tente encontrar uma sala silenciosa onde todos pessoas preferem permanecer com o doente em todos
(incluindo você) possam estar sentados. os momentos, e seus desejos devem ser respeitados
sempre que possível. Embora as diretrizes variem por
instituição, seguem as diretrizes gerais relacionadas
• Sempre tenha outro membro da equipe com você. Se você
à família/amigos presentes na sala de ressuscitação:
tem que sair de repente, ele ou ela pode ficar com a família.

•• Dedicar um membro da equipe para ficar

• Apresente-se e estabeleça quem são os membros da
família ou amigos e o que eles já sabem.
• Garanta à família/amigos que os outros membros da
equipe continuam cuidando do doente.
• Explique as coisas com clareza e repita fatos importantes.
• Permita tempo para perguntas e seja honesto se você
não souber as respostas.
• Não use frases prontas e nem dê falsas esperanças.
• Se apropriado, enfatize que o doente não está sentindo
dor ou sofrimento.
com a família/amigos e explicar o que está
acontecendo.
•• Permitir que a família/amigos saiam e retornem
a qualquer momento.
•• Assegurar-se de que a família/amigos saibam
que podem escolher não testemunhar seus
parentes submetidos a procedimentos invasivos.
•• Permita que a família/amigos façam perguntas e
permaneçam perto de seu parente ferido, se isso
não prejudicar o trabalho da equipe de trauma.
Embora permaneça sensível às preocupações da
família/amigos, o líder da equipe deve lembrar que
a responsabilidade final da equipe e fazer o melhor
possível para o doente

• Esteja preparado para diferentes reações, incluindo

liderança efetiva
raiva, frustração e culpa.
Fortes habilidades de liderança podem melhorar o
desempenho e a eficácia da equipe, mesmo em situações
• Antes de deixar a família, explique o que acontecerá a
desafiadoras. A prática médica requer competência,
seguir e quando eles serão atualizados novamente.
bem como proficiência em habilidades de trabalho
­308 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos
em equipe e liderança. Revisão da literatura revela
que, através de uma infinidade de publicações sobre o
assunto, não há consenso sobre a definição de liderança.
Teorias e pesquisas sobre liderança estão longe de estar
completas, e as ideias mudaram ao longo do tempo
refletindo influências sociais, políticas, econômicas
e tecnológicas. No entanto, evidências de pesquisas
consideráveis sugerem que a liderança da equipe afeta
o desempenho da equipe.
O trabalho da liderança teoricamente amplia a visão
do líder, os bons líderes são reconhecidos como pessoas
que têm uma ampla gama de habilidades, qualidades
pessoais e compreensão organizacional. A liderança é um
processo relacional e compartilhado, e são as interações
das pessoas que trabalham em colaboração que criam a
liderança, independentemente do papel que ocupam.
QUALIDADES E COMPORTAMENTOS DE UMA
LIDERANÇA EFICAZ
Três principais qualidades de liderança destacada
foram identificadas em entrevistas com líderes. Líderes
proeminentes:
1. Pensam sistematicamente, vendo toda a imagem
com um senso de propósito.
2. Percebem que os relacionamentos são o caminho
para o desempenho e, portanto, atendem aos
membros de sua equipe como parceiros.
3. Mostram humildade, reconhecem sua
incapacidade de alcançar tudo e sua necessidade
de confiar nos outros membros da equipe.
A inteligência emocional é considerada um pré-
requisito para uma liderança eficaz. Estudos sobre
liderança autêntica afirmam que a liderança é
positivamente afetada pela “medida em que um líder
está ciente e exibe padrões de abertura e clareza em seu
comportamento em relação aos outros, compartilhando
as informações necessárias para tomar decisões,
aceitando sugestões de outros e revelando seus valores,
motivos e sentimentos pessoais de uma maneira que
permita aos seguidores avaliar com mais precisão a
competência e a moralidade das ações do líder.” n
QUADRO E-5 lista comportamentos que são consistentes
com uma liderança eficaz.
Cultura e clima
Um atributo-chave de um líder eficaz é a capacidade
de criar a cultura mais apropriada para o trabalho ser
realizado. O líder deve ter conhecimento suficiente
sobre a cultura na qual o trabalho deve ser feito e a
capacidade de promover uma cultura que encoraje,
quadro e-5 comportamentos consistentes
com uma liderança eficaz
• Mostrar uma preocupação sincera
• Estar acessível
• Permitir e encorajar a mudança
• Apoiar uma cultura de desenvolvimento
• Focar no esforço da equipe, inspirando os outros
• Agir decisivamente
• Construir uma visão compartilhada
• Relacionamento interpessoal
• Resolver problemas complexos
• Proporcionar mudanças com sensibilidade
facilite e sustente um nível favorável de inovação,
exploração de ideias e aprendizado coletivo dentro
da equipe.
O clima é um tema comum em grande parte da
pesquisa sobre liderança e trabalho em equipe. Equipes
altamente funcionais têm uma atmosfera que apoia
a contribuição individual e efetivamente distribui a
atividade em toda a equipe. Um objetivo comum claro,
composição suficiente da equipe e um sentimento de
satisfação com as realizações da equipe estão ligados
a um forte clima de equipe.
funções e responsabilidades
dos membros da equipe
Embora todos os membros da equipe precisem entender
os papéis e responsabilidades do líder da equipe, o
conceito de “seguidores” enfatiza a importância de cada
membro da equipe em contribuir para o atendimento
ao trauma. Esta seção aborda as maneiras pelas quais
os membros da equipe de trauma podem se preparar
melhor e contribuir para um ótimo atendimento ao
doente como parte da equipe.
Pode ser assustador tanto para o médico inexperiente
quanto para outro profissional as primeiras vezes
atendendo em uma equipe de trauma. Um bom líder de
equipe facilitará a integração dos membros da equipe na
equipe, mas existem maneiras de ajudar os indivíduos.
Todos os que se preocupam com o atendimento ao
 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos 309
trauma podem ajudar a garantir que os recém-chegados
ao ATLS® sejam integrados da forma mais positiva
possível, não apenas para o cuidado ideal do doente,
mas também para contribuir para o desenvolvimento
contínuo da prestação de cuidados através do trabalho
em equipe do ATLS®.
o membro da equipe ATLS®
É importante que os membros da equipe do ATLS®
compreendam o que uma equipe ATLS® faz, o papel do
líder da equipe, as funções dos membros da equipe, a
estrutura da equipe, a aplicação do ATLS® na equipe,
estratégias de comunicação eficazes e armadilhas
comuns de trabalho em equipe.
As diretrizes gerais para os membros da equipe ATLS®
incluem:
1. Os membros da equipe não agem isoladamente.
Por mais breve que seja o tempo de preparação,
cada pessoa deve ser apresentada por nome e
função na equipe. Por exemplo, “Olá, meu nome
é Sanya. Eu trabalho para a equipe cirúrgica
de plantão. Eu posso ajudar com a avaliação
inicial, mas especialmente com problemas de
circulação”. De repente, chegar e se juntar à
equipe sem uma introdução pode confundir e
até mesmo distrair outros membros.
2. Esteja ciente e seguro sobre suas competências e
nunca hesite em pedir ajuda. Se o líder da equipe
lhe pedir para realizar um procedimento que você
se sinta desconfortável em fazer, peça ajuda.
3. Entenda o impacto do seu comportamento sobre
os outros membros da equipe. Discutir durante
uma decisão clínica afetará negativamente o
funcionamento da equipe.
4. Quando você não concorda com o que está
acontecendo, expresse razoável e calmamente suas
preocupações. Todos têm direito a uma opinião
e um bom líder de equipe escuta todos na equipe
antes de tomar decisões clínicas importantes.
5. Confie no líder e em outros membros da equipe.
Todos estão trabalhando em uma situação
estressante e querem o que é melhor para
o doente. Cada membro da equipe merece
respeito, independentemente do papel.
A confiança é um fator essencial na eficácia de uma
equipe, embora possa ser mais difícil estabelecer em
equipes que não trabalham regularmente juntas.
Além disso, experiências clínicas precoces afetam
o desenvolvimento da identidade, o que, por sua
vez, pode afetar a participação social nas equipes.
Respostas emocionais e os significados que atribuímos
a experiências altamente estressantes podem
desempenhar um papel na formação da identidade de
um integrante e determinar como ele ou ela funciona no
trabalho em equipe futura. Os efeitos adversos podem
resultar das experiências dos novatos em novas equipes,
por isso toda a equipe se beneficia de garantir que os
recém-chegados estejam bem integrados à equipe.
Responsabilidades dos membros da equipe
Os membros individuais da equipe são responsáveis por
estarem disponíveis para responder a uma solicitação de
uma equipe de trauma. As principais responsabilidades
dos membros da equipe ATLS® incluem preparação,
recebimento do caso do doente, avaliação e tratamento
do doente e participação na avaliação pós-ação.
Preparando-se para a Chegada do Doente
Como membro da equipe, assegure-se de estar ciente de
suas funções, responsabilidades e recursos. Familiarize-
se com o layout da sala de reanimação e a localização
dos recursos. Reconhecer que você é responsável por
sua própria segurança e garantir que esteja sempre
protegido contra o risco de infecção, usando as
precauções universais.
Passagem do Caso
Normalmente, a equipe pré-hospitalar irá passar para
o líder da equipe, que garante que a informação seja
rapidamente acessível a todos os membros da equipe.
Quando orientados a fazê-lo pelo líder da equipe, os
membros da equipe podem começar a avaliar o doente
mesmo durante a passagem do caso. Quando a equipe
pré-hospitalar está passando a toda a equipe, é vital
que os membros da equipe ouçam essa transferência
e mantenham o nível de ruído no mínimo, para que
todos possam ouvir claramente a equipe pré-hospitalar.
Avaliação e Tratamento do Doente
Todos os membros da equipe devem rápida e
efetivamente desempenhar suas funções atribuídas.
Avalie o doente de acordo com os princípios do ATLS®
e comunique seus achados diretamente ao líder da
equipe, garantindo que ele tenha ouvido as informações.
Os membros da equipe podem ser solicitados a realizar
determinados procedimentos pelo líder ou podem
ser orientados a avaliar o doente. Os membros da
equipe que estão realizando as intervenções devem
manter o líder da equipe ciente de seu progresso e
­310 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos
informar imediatamente sobre quaisquer dificuldades
encontradas.
Os membros da equipe devem comunicar todas as
informações ao líder. A comunicação ou discussão
entre os membros da equipe que não envolvem o líder
podem gerar confusão e decisões conflitantes sobre as
próximas etapas.
Participando da Discussão
O feedback mostra correlação com os resultados
gerais de desempenho da equipe. O membro da
equipe deve participar da discussão em quase todas
as circunstâncias. Ele dá aos membros da equipe
uma chance de discutir como o doente foi atendido
e, particularmente, identificar tanto pontos positivos
quanto quaisquer ações que devam ser tomadas antes
que façam parte da equipe na próxima vez. A discussão
também dá a toda equipe oportunidades para considerar
a necessidade de cursos ou treinamentos.
us a ndo o ATLS®
em equipe
Estratégias específicas da avaliação de doentes estão
descritas no manual ATLS® do estudante. Esta seção
descreve os papéis específicos que os membros da
equipe de trauma assumem enquanto atendem o doente
de acordo com esses princípios.
chegada do doente
n TABELA E-1 apresenta exemplos de critérios para
ativação da equipe de trauma, embora estes possam
variar em cada instituição.
O líder da equipe recebe o caso, garante que todas as
informações importantes sejam transferidas rapidamente
para os membros da equipe e estabelece os aspectos mais
importantes da passagem do caso usando a abordagem
ABCDE para priorizar as lesões identificadas pelos
socorristas pré-hospitalares. Em algum momento uma
história AMPLA deve ser obtida, embora informações
completas sobre o doente podem não estar disponíveis
nessa passagem de caso.
CONTROLE DA VIA AÉREA E RESTRIÇÃO DO
MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL
A proteção de uma via aérea é geralmente o papel
do anestesista ou de um médico de pronto-socorro
treinado em técnicas de via aérea (Médico A). O médico
A deve, no mínimo, ter habilidades básicas em via
aérea e conhecer as indicações para a obtenção de via
aérea definitiva. Idealmente, o Médico A tem que estar
tabela e-1 critérios para ativação
da equipe de trauma
CATEGORIA CRITÉRIOS
Mecanismo de • Quedas > 5 metros
Trauma • Acidentes em alta velocidade
• Ejetados do veículo
• Colisão em alta velocidade
• Pedestre, ciclista ou motociclista
>30Km/h
• Óbito no mesmo veículo
Lesões • Lesões em mais de duas regiões
Especificas • Ferimento penetrante em cabeça,
pescoço, tronco ou proximal de
membros
• Amputações
• Queimaduras > 15% em adultos, 10%
em crianças or envolvendo via aérea
• Obstrução de via aérea
Alterações • Sístolica < 90 mm Hg
fisiológicas • Pulso > 130
• FR < 10 or > 30
• GCS score < 14/15
• Lesão de tórax em paciente com
mais de 70 anos
• Gravidez > 24 semanas com lesão
em tronco
treinado para colocar uma máscara laríngea (LMA) ou
tubo endotraqueal usando drogas apropriadas quando
necessário para o doente
Quando houver suspeita de lesão da coluna cervical,
o médico estabelecerá a via aérea enquanto restringe o
movimento da coluna cervical. Este procedimento requer
um assistente para estabilizar o pescoço e restringir o
movimento da coluna vertebral durante a intubação.
O assistente da via aérea ajuda o médico A, fornecendo
equipamento apropriado e drogas para intubação.
O médico A, encarregado da via aérea, informa o líder
da equipe, em intervalos regulares, sobre as medidas
tomadas para proteger as vias aéreas. Se em algum
momento a via aérea se tornar difícil de estabelecer, o
Médico A deve informar o líder da equipe imediatamente.
ventilação e respiração
A primeira responsabilidade do médico B é avaliar
rapidamente a ventilação e estabelecer se ela é
satisfatória usando a abordagem ATLS® padrão e
segura. O médico B relata seus achados ao líder da
 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos 311
equipe e garante que ele ouviu com clareza. Se um
doente apresentar lesões torácicas com risco de morte,
o médico B poderá ter que realizar urgentemente uma
toracostomia com agulha, ou drenagem de tórax.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE
HEMORRAGIAS
Se o Médico B não identificar nenhum problema com
risco de morte ao examinar o tórax do doente, ele ou
ela poderá então prosseguir para avaliar a circulação,
novamente pelas técnicas padrões do ATLS®. No entanto,
se o Médico B for necessário para realizar intervenções
para reestabelecer a ventilação e respiração, um terceiro
componente da equipe pode ser solicitado para avaliar
e auxiliar na circulação. Áreas de potencial hemorragia
devem ser identificadas e o acesso intravenoso deve ser
estabelecido com a reanimação volêmica apropriada.
Os membros da equipe que estão auxiliando os médicos
na avaliação da respiração e da circulação devem estar
bem familiarizados com o layout da sala de emergência,
particularmente a localização de equipamentos como
acessos venosos centrais, agulhas intraósseas e conjuntos
rápidos de transfusões. Eles devem ser competentes para
configurar e usar esses acessórios.
Se o fechamento da bacia for necessário para limitar
o sangramento pélvico, dois médicos podem ser
necessários para aplicá-lo. Um médico especialista
pode se juntar à equipe e ser útil para essa função,
particularmente um especialista em ortopedia. Todos os
médicos qualificados como prestadores de ATLS® devem
ser capaz de aplicar com segurança uma cinta pélvica.
DéficIT neurológico
O Médico A, que está estabelecendo a via aérea,
geralmente pode determinar a pontuação da Escala de
Coma de Glasgow (GCS) do doente e avaliar o tamanho
da pupila enquanto está posicionado na cabeça do
doente. Para um doente que necessite de intubação
imediata ou urgente, o médico que estabelece a via
aérea deve observar a pontuação da escala de Glasgow
e o tamanho da pupila antes de administrar qualquer
medicamento.
Exposição e ambiente
É fundamental expor completamente o doente, cortando
as roupas para examiná-lo. Durante a exposição, uma
inspeção visual completa do doente pode ser realizada
e quaisquer lesões óbvias devem imediatamente ser
relatadas ao líder da equipe. Este procedimento pode ser
realizado por assistentes de enfermagem ou por equipe
médica, se apropriado. Nesta fase a avaliação secundária
n FIGURA E-2  Secretários dedicados são treinados para documentar
completamente todas as informações.
não é realizada. Após a exposição, cubra o doente com
cobertores aquecidos para manter a temperatura corporal.
Registro das informações
O registro das informações é um papel importante e,
em algumas jurisdições, é realizada por um secretário
dedicado que foi treinado para documentar todas as
informações de maneira apropriada (n FIGURA E-2). Quando
os secretários não estão disponíveis, a documentação é
feita após o atendimento ao doente. É responsabilidade
do líder da equipe garantir que o secretário esteja ciente
de todas as informações e achados importantes. O líder
da equipe também deve garantir que a documentação
inclua quaisquer decisões significativas sobre cuidados
definitivos ou investigações urgentes. Muitas fichas de
trauma usam o sistema ABCDE, portanto, informações
importantes podem ser registradas à medida que a
equipe relaciona seus achados com o líder da equipe.
GARANTINDO UMA COMUNICAÇÃO
EFICAZ DA EQUIPE
Pouco importa quão competente é o atendimento clínico
se a equipe de trauma não se comunicar de forma efetiva
e eficiente. A comunicação não é apenas um conjunto
de ações a serem realizadas; envolve um contexto
experiencial compartilhado e um entendimento coletivo
do propósito da atividade da equipe.
Estudos em equipes de atenção primária à saúde
descobriram que o tempo estruturado para a tomada
de decisões, a formação de equipes e a coesão da equipe
influenciaram a comunicação entre elas. Não reservar
tempo para reuniões regulares para esclarecer papéis,
definir metas, alocar tarefas, desenvolver e incentivar a
participação e gerenciar a mudança foram inibidores da
boa comunicação entre as equipes. Variação de status,
poder, educação e assertividade dentro de uma equipe
­312 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos
podem contribuir para uma comunicação deficiente. A
formação profissional conjunta e as reuniões regulares
facilitam a comunicação para equipes multiprofissionais.
Além disso, diferentes profissões podem ter problemas
na comunicação relacionados a variações em como as
informações são processadas, analiticamente versus
intuitivamente. Além disso, há uma maior valorização
da informação entre os membros do mesmo grupo
profissional e os estereótipos podem ocorrer entre
membros de diferentes profissões. Para reduzir tais
vieses, expectativas claras devem ser definidas para a
equipe de trauma.
No contexto de uma equipe atendendo traumas
multissistêmicos:
•• A comunicação entre um membro e um líder de
equipe deve ser direta e bidirecional.
•• O membro da equipe deve passar as informações
e o líder da equipe deve confirmar se ouviu e
compreendeu as informações.
•• Os intervalos de tempo de 2, 5 e 10 minutos podem
permitir a discussão ou revisão dos achados.
•• Toda a comunicação deve ocorrer em tom de voz
normal.
•• A comunicação não deve se tornar uma
discussão extensiva sobre o doente. Decisões
complexas podem exigir discussão entre os
membros da equipe, mas devem sempre ser
conduzidas com calma e profissionalmente.
Faça essas discussões um pouco distante do
doente, especialmente se ele ou ela estiver
consciente.
resolvendo conflitos
A equipe de trauma deve funcionar como uma
unidade coesiva que avalia e trata o doente para o
melhor resultado possível. Na maioria dos casos, todos
os membros da equipe atendem o doente da melhor
maneira possível. Infelizmente, como em qualquer
campo de assistência médica, surgem controvérsias
e conflitos. Exemplos de fontes de conflito incluem:
•• Tomar uma decisão difícil sobre se um doente
requer uma tomografia computadorizada
urgente ou uma laparotomia imediata.
•• Determinar o melhor tratamento para o
sangramento de uma fratura pélvica: radiologia
intervencionista ou tamponamento pélvico
pré-peritoneal.
•• Decidir o uso apropriado de reanimação
balanceada versus reanimação volêmica
tradicional.
•• Determinar objetivos e metas da reanimação.
•• Decidir se deve ativar o protocolo de transfusão
maciça.
•• Determinar quando parar de reanimar um
doente traumatizado porque medidas adicionais
de reanimação poderiam ser inúteis.
Todas essas situações são difíceis de abordar ao lidar
com uma vítima de traumatismo grave e as maneiras
pelas quais elas são tratadas variam de acordo com os
padrões e recursos locais. É impossível fornecer uma
solução única para cada um desses exemplos, mas as
diretrizes gerais para lidar com conflitos são úteis.
Lembre-se de que todos os membros da equipe devem
ter a oportunidade de dar sugestões sobre o atendimento
do doente (durante os intervalos de tempo). No entanto,
o líder da equipe tem responsabilidade final pelo
gerenciamento do doente. Todas as ações que afetam
o doente devem ser feitas no melhor interesse dele.
Muitos conflitos e confrontos sobre o atendimento
de doentes com traumas surgem porque os médicos
não têm certeza de suas próprias competências e
não querem ou relutam em dizê-lo. Se os médicos
não tiverem a experiência para atender um doente
traumatizado e discordarem entre si, devem envolver
imediatamente um médico mais experiente, que pode
ajudar a resolver a situação e ter um resultado positivo
tanto para o doente quanto para a equipe. Os líderes de
equipe de trauma tendem a ser médicos mais experientes,
mas, dependendo dos recursos, outros médicos podem
estar atuando como líderes de equipe de trauma. Nesta
situação, é vital ter um médico mais experiente disponível
para apoio na tomada de decisões desafiadoras.
Discussões entre médicos podem se tornar mais
difíceis de resolver quando os médicos acreditam
firmemente que suas condutas são as que deve ser
seguidas. Nesses casos, pode ser útil envolver até
mesmo o diretor médico do trauma. Eles podem ajudar
nas decisões, particularmente onde os protocolos ou
diretrizes hospitalares estão disponíveis.
Dilemas éticos também podem causar conflitos entre
os membros da equipe de trauma. Os exemplos podem
incluir a decisão de interromper a reanimação de um
doente gravemente ferido ou de reanimar doentes
com sangue ou hemoderivados quando as opiniões
religiosas do doente não permitem tal ação. Lembre-se
de que o aconselhamento especializado está disponível
sobre esses assuntos. O líder da equipe de trauma ou um
representante designado pode buscar mais informações
ou apoio que possa ajudar na melhor decisão para o
doente.
 APÊNDICE E n ATLS e Equipe de Trauma Manejo de Recursos 313
A grande maioria das equipes de trauma trabalha
bem em conjunto e obtém resultados positivos para
seus doentes. Quando surgem controvérsias, elas são
tratadas profissional e calmamente, se possível, longe
do doente que está sendo reanimado. Muito pode ser
aprendido nas discussões sobre os desafios de lidar
com vítimas de trauma. Quanto mais doentes a equipe
tratar, mais experientes os membros se tornam e mais
claras essas situações serão abordadas. Os membros da
equipe de trauma podem se preparar para o seu papel
aprendendo os princípios do ATLS®, bem como os
fundamentos do desempenho dentro da equipe médica.
r e sumo
Onde os recursos permitem, o melhor atendimento
de uma vítima de trauma é por uma equipe de trauma
treinada com um líder de equipe competente e
qualificado. Os princípios do ATLS® são fundamentais
para o funcionamento da equipe de trauma. Todos
os membros devem ser treinados no ATLS® e com
experiência na sala de reanimação. Os líderes de
equipe de trauma exigem habilidades e competências
específicas, bem como uma experiência considerável
na prestação de cuidados de trauma, de acordo com
os padrões ATLS®. Os membros da equipe podem se
preparar para o tratamento do trauma e aprender com
suas experiências em diferentes equipes de trauma.
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Apêndice F
C ENÁRIOS DE TRIAGEM
OBJETIVOS
1. Definir triagem.
2. Explicar os princípios gerais de triagem e os fatores
que devem ser considerados no processo de
triagem.
E
ste é um exercício de auto-avaliação, para ser
completado antes de sua chegada ao curso. Por
favor, leia as informações contidas nas páginas
seguintes antes de ler os cenários e de responder
suas questões. Esta sessão de treinamento prático é
conduzida em uma discussão em grupo durante o curso,
onde sua participação é esperada. Ao completar esta
sessão, seu instrutor revisará as respostas.
O objetivo desta sessão é aplicar os princípios de
triagem em trauma em cenários com múltiplas vítimas.
Definiç ão de tr i ag em
Triagem é o processo pelo qual se prioriza o tratamento
de doentes durante eventos de vítimas em massa.
Pr incípios de tr i ag em
Os princípios de triagem são:
•• Reconhecer que o resgate seguro é a primeira
prioridade.
•• Fazer o melhor para a maioria dos doentes
usando recursos disponíveis.
•• Tomar decisões oportunas.
•• Preparar a triagem para ocorrer em múltiplos níveis.
•• Conhecer e entender os recursos disponíveis.
•• Planejar e ensaiar as respostas com exercícios
práticos.
•• Determinar os tipos e categorias de triagem
com antecedência.
3. Aplicar os princípios de triagem nos cenários reais.
•• A triagem é contínua em cada nível.
Segurança vem primeiro
O socorrista pode correr mais risco para si próprio ao
precipitar-se para uma cena perigosa, aumentando o
número de vítimas da ocorrência. O objetivo no resgate
é extricar rapidamente o indivíduo da cena e não gerar
mais pessoas traumatizadas que certamente seria
contra-producente. A triagem só deve começar quando o
socorrista está seguro de que não será outro traumatizado.
Deve estar ciente da possibilidade de um segundo acidente.
(Ex. colapso estrutural, fogo, soterramento, explosões, e
colisões de veículos adicionais). Algumas cenas podem
necessitar da segurança de bombeiros, apoio de resgate, ou
forças de segurança antes da entrada do pessoal médico.
FAÇA O MELHOR PARA O MAIOR NÚMERO DE
DOENTES USANDO OS RECURSOS DISPONÍVEIS
Fazer o melhor para a maioria dos doentes usando os
recursos disponíveis é a principal regra de orientação na
triagem. Eventos com múltiplas vítimas por definição
não excedem os recursos disponíveis. Todavia,
eventos de vítimas em massa, excedem os recursos
médicos disponíveis e requerem triagem; o prestador
de cuidados, o local, o sistema e/ou a instituição é
incapaz de gerenciar o número de vítimas utilizando
métodos padronizados. Intervenções padronizadas de
atendimento, evacuações e procedimentos não podem
ser completados (para cada lesão) em cada doente dentro
do intervalo de tempo usual. Os princípios de triagem
são aplicados quando o número de vítimas excedem
317
­318 APÊNDICE F n Cenários de Triagem
as capacidades médicas que estão imediatamente
disponíveis para prestar o atendimento usual e rotineiro.
tomando uma decisão oportuna
Tempo é essencial durante a triagem. O aspecto mais
difícil deste processo é tomar a decisão médica sem as
informações completas. Aquele que realiza a triagem (ou
oficial de triagem) deve ser capaz de avaliar rapidamente
a cena e o número de vítimas, deter-se em doentes
individuais por curtos períodos e realizar determinações
imediatas de triagem para cada doente. Decisões de
triagem são normalmente realizadas decidindo quais
lesões dos doentes constituem o maior risco imediato
à vida. Assim, as prioridades de via aérea, respiração,
circulação e estado neurológico do ATLS são as mesmas
prioridades usadas para tomada de decisão na triagem.
Desta forma, geralmente, problemas da via aérea são mais
rapidamente letais do que problemas da respiração, que
por sua vez são mais rapidamente letais do que problemas
da circulação, os quais são mais rapidamente letais do que
lesões neurológicas. Todas as informações disponíveis,
incluindo os sinais vitais, quando disponíveis, devem ser
usadas para tomar cada decisão de triagem.
a triagem ocorre em múltiplos níveis
Triagem não é um evento ou uma decisão de uma única vez
nem de um único lugar. Triagem ocorre primeiramente na
cena ou local do evento quando as decisões são tomadas
em relação a qual doente tratar primeiro e a sequência
em que os doentes serão evacuados. A triagem ocorre
normalmente fora do hospital para determinar para onde
os doentes serão transportados dentro da instituição (ex.
emergência, sala de cirurgia, unidade de terapia intensiva
ou enfermaria). A triagem ocorre novamente na área pré-
operatória quando decisões são tomadas sobre a sequência
em que os doentes serão operados. As condições dos
doentes podem melhorar ou piorar com as intervenções e
com o tempo, assim são realizadas triagens diversas vezes.
conheça e entenda os recursos
disponíveis
Decisões de triagem ideais são feitas com conhecimento
e entendimento dos recursos disponíveis em cada nível
ou estágio do atendimento do doente. O oficial de triagem
também deve estar imediatamente alerta das modificações
dos recursos, tanto para mais como para menos.
Um cirurgião com conhecimento do sistema de saúde
local pode ser o Oficial de triagem intra-hospitalar
ideal porque ele compreende todos os componentes
do funcionamento do hospital, incluindo as salas de
cirurgia. Este arranjo não funcionará em situações com
um número limitado de cirurgiões e não se aplica ao
local do incidente. Assim que os socorristas chegarem
ao local eles falarão diretamente com o comandante da
cena. Para eventos de vítimas em massa um comandante
médico hospitalar do incidente é o responsável por dirigir
a resposta do hospital.
Planejamento e treinamento
A triagem deve ser planejada e treinada sempre que possível.
Eventos que possuem grande probabilidade de ocorrer na
área local são um bom ponto de partida para o planejamento
e treinamento do atendimento de vítimas em massa. Por
exemplo, simule um evento de vítimas em massa de uma
queda de avião caso a instituição fique próximo a um
grande aeroporto, derramamento químico se próxima a
uma ferrovia movimentada, ou de um terremoto se em uma
região de tremores de terra. O ensaio específico para cada
tipo de desastre não é possível, mas o planejamento geral e
uma afinação precisa da resposta institucional baseada na
prática de exercícios são possíveis e necessários.
DETERMINE OS TIPOS DE CATEGORIA DE
TRIAGEM
O título e a cor de cada categoria de triagem devem ser
determinados no nível de um sistema abrangente como
parte do planejamento e treinamento. Várias opções são
utilizadas ao redor do mundo. Um método simples e comum
é usar etiquetas com as cores do semáforo: vermelho,
amarelo e verde. Vermelho indica lesão com risco de vida
que requer intervenção imediata e/ou cirurgia. Amarelo
indica lesões que podem se tornar comprometedoras da vida
ou de um membro, caso o atendimento seja retardado por
várias horas. Doentes verdes são os feridos que caminham e
sofreram apenas traumatismos leves. Estes doentes podem,
às vezes, ser usados para auxiliar seu próprio atendimento
e o cuidado de outros. Preto é frequentemente usado para
marcar os doentes mortos.
Muitos sistemas acrescentam outra cor como a azul ou cinza
para doentes “expectantes” – aqueles que apresentam lesões
tão graves que, diante do número de vítimas que necessitam
atendimento, a decisão é tomada para apenas oferecer-lhes
tratamento paliativo enquanto se atende primariamente os
doentes vermelhos (e talvez alguns amarelos). Doentes que
são classificados como expectantes devido à gravidade de suas
lesões seriam normalmente a primeira prioridade em situações
onde existem apenas duas ou três vítimas necessitando
atendimento imediato. Entretanto, as regras, protocolos e
padrões de atendimento mudam diante do evento de vítimas
em massa. Lembre-se: “realize o melhor para o maior número
de doentes utilizando os recursos disponíveis”. (Veja também
informação de triagem em Apêndice C: Atendimento ao
Trauma com Vítimas Múltiplas, em Ambientes Hostis e
Conflitos Militares e Apêndice D: Preparação e Resposta a
Desastres.
 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 319

a triagem é contínua “elevação” na categoria de triagem, talvez de amarelo

A triagem deve ser contínua e repetida a cada nível
ou local onde for necessária. A vigilância constante e
reavaliação vão identificar doentes cujas circunstâncias
mudaram, seja por alterações no estado fisiológico
ou por disponibilidade de recursos. À medida que o
evento de vítimas em massa continua a se desdobrar,
a necessidade de retriagem torna-se evidente. A
fisiologia de doentes traumatizados não é constante
nem previsível, especialmente considerando a avaliação
rápida e limitada exigida durante a triagem. Alguns
doentes deterioram inesperadamente e requerem uma
para vermelho. Em outros, uma fratura exposta pode ser
descoberta depois do término da triagem inicial, exigindo
uma “elevação” na categoria de verde para amarelo.
Um grupo importante que requer retriagem é a categoria
expectante. Embora a triagem inicial classifique um
doente como portador de traumatismos irrecuperáveis,
isto pode mudar depois de que todos os vermelhos (ou
talvez vermelhos e alguns amarelos) tenham sidos
atendidos ou evacuados (por exemplo, um doente
jovem com 90% de superfície corporal queimada pode
sobreviver caso surja a disponibilidade de um centro
de queimados).

cenário de Triagem I
Tiroteio em Massa em um Shopping Center

cenário
Você é avisado de que em uma área segura de um shopping center 6 pessoas são feridas em um tiroteio em massa. O
atirador matou-se. Você rapidamente examina a situação e determina que as condições dos doentes são as seguintes:

DOENTE A—Um homem jovem gritando. “Por favor ajude-me, minha perna está me matando"
DOENTE B—Uma mulher jovem com cianose e taquipneia e está respirando ruidosamente.
DOENTE C—Um homem idoso deitado em uma poça de sangue com a perna esquerda da calça encharcada
em sangue.
DOENTE D—Um homem jovem está deitado de bruços e imóvel.
DOENTE E—Um homem jovem está xingando e gritando que alguém deveria ajudá-lo ou ele chamará seu advogado.
DOENTE F—Uma adolescente deitada no chão chorando e segurando o abdome.

PERGUNTAS PARA RESPOSTAS

1. Para cada doente qual o problema primário requerendo tratamento?

DOENTE A—Um homem jovem gritando. “Por favor ajude-me, minha perna está me matando"
Possível lesão/Problema:

DOENTE B—Uma mulher jovem com cianose e taquipneia e está respirando ruidosamente.
Possível lesão/Problema:

DOENTE C—Um homem idoso deitado em uma poça de sangue com a perna esquerda da calça encharcada
em sangue.
Possível lesão/Problema:

DOENTE D—Um homem jovem está deitado de bruços e imóvel.
Possível lesão/Problema:

DOENTE E—Um homem jovem está xingando e gritando que alguém deveria ajudá-lo ou ele chamará seu advogado.
Possível lesão/Problema:

(continua)
­320 APÊNDICE F n Cenários de Triagem

cenário de triagem I (continuação)

DOENTE F—Uma adolescente deitada no chão chorando e segurando o abdome.

Possível lesão/Problema:

2. Estabeleça as prioridades para avaliação posterior colocando um número (1 a 6 onde 1 é a prioridade maior
e 6 a menor) no espaço próximo de cada letra do doente.

Doente A
Doente B
Doente C
Doente D
Doente E
Doente F

3. Brevemente delineie seu raciocínio para priorizar os doentes desta maneira.

PRIORIDADE DOENTE JUSTIFICATIVA

4. Brevemente descreva as manobras de suporte básico de vida e/ou técnicas adicionais de avaliação que você
usaria para posteriormente avaliar o problema.

MANOBRA DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA E/OU TÉCNICAS DE

PRIORIDADE DOENTE AVALIAÇÃO ADICIONAIS

6
 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 321

cenário de triagem II
Tiroteio em Massa em um Shopping Center (cont.)

Continuação do cenário DE TRIAGEM I

1. Caracterize os doentes de acordo para que recebam cuidados de Suporte Básico de Vida (BLS) e/ou Suporte
Avançado de Vida (ALS), e descreva qual esse cuidado deveria ser. (Doentes estão listados em ordem de
prioridade como identificados no Cenário de Triagem I).

DOENTE BLS OU ALS DESCRIÇÃO DO CUIDADO

BLS ALS

BLS ALS

BLS ALS

BLS ALS

BLS ALS

BLS ALS

2. Priorize a transferência dos doentes e identifique o destino. Forneça um breve raciocínio para sua escolha de destino.

DESTINO

CENTRO DE HOSPITAL MAIS

PRIORIDADE DOENTE TRAUMA PRÓXIMO JUSTIFICATIVA

3. Em situações envolvendo múltiplos doentes, que critério você usaria para identificar e priorizar o tratamento
destes doentes?

(continua)
­322 APÊNDICE F n Cenários de Triagem

cenário de triagem II (continuação)

4. Que pistas você pode extrair de qualquer doente que possa ajudar na triagem?

5. Quais lesões ou sintomas dos doentes devem receber tratamento na cena, antes do pessoal pré-hospitalar chegar?

6. Após o pessoal do Pré-hospitalar chegar, que tratamentos devem ser instituídos e que princípios governam
a ordem de início de tais tratamentos?

7. Em situações de traumas múltiplos, quais doentes devem ser transportados? Quais devem ser transportados
mais tarde?

8. Quais doentes podem ter tratamento retardado e serem transportado mais tarde?




 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 323

cenário de triagem III

Explosão e Incêndio num Trailer

cenário
A Polícia estava conduzindo uma blitz de um trailer suspeito de ter um laboratório de droga ilícita,
metanfetamina, quando ocorreu uma explosão e o trailer foi tomado em chamas. Você recebeu notificação
de que 2 ambulâncias com 5 doentes da cena estão na entrada do Hospital: um policial e quatro pessoas que
estavam no trailer, incluindo uma criança. Eles foram trazidos para seu pequeno hospital, no departamento
de emergência, com a coluna imobilizada com prancha longa e com colar cervical.
Os doentes feridos são os seguintes:

doente A

Um homem de 45 anos, policial, que entrou no trailer para retirar a criança, está tossindo e expectorando
material carbonáceo. Apresenta chamuscamento dos pelos da face e do cabelo. A voz está normal, ele se
queixa de dor nas mãos que apresentam eritema e bolhas em formação.
Sinais vitais são: PAS=120 mmHg, FC=100 bpm, e FR=30 irpm.

doente B

Uma menina de 6 anos que foi carregada para fora do trailer pelo Doente A está assustada e chorosa. Queixa-
se de dor nas queimaduras (eritema/bolhas) que acometem as costas, as nádegas e a porção posterior de
ambas as pernas.
Sinais vitais são: PA=110X70 mmHg, FC=100 bpm, e FR=25 irpm.

doente C

Um homem de 62 anos está tossindo, chiando e expectorando catarro com partículas de carvão. Sua voz está
rouca e responde apenas a estímulo doloroso. Há eritema, bolhas, e a pele está carbonizada na face e pescoço,
parede anterior do tórax e do abdome, queimaduras circunferenciais nas quatro extremidades poupando os
vincos da virilha e genitais.
Sinais vitais são: PA=80X40 mmHg, FC=140 bpm e FR=35 irpm.

doente D

Uma mulher de 23 anos está obnubilada, mas responde à dor, à movimentação do úmero e da perna direitas.
Não há deformidade óbvia do braço e a coxa está edemaciada imobilizada no dispositivo de tração.
Sinais vitais são: PA=140X90 mmHg, FC=110 bpm e FR=32 irpm.

doente E

Um homem de 30 anos está alerta, pálido e queixa-se de dor na pelve. Existe evidência clínica de fratura, com
distensão e dor abdominal à palpação. Na face anterior do tórax, abdome e coxas há eritema e bolhas. Ele
também apresenta uma laceração na fronte. Ele tem um líquido oleoso e pungente nos braços e no peito.
Sinais vitais são: PA=130X90 mmHg; FC=90 bpm e FR=25 irpm.

(continua)
­324 APÊNDICE F n Cenários de Triagem

cenário de triagem III (continuação)

O atendimento das prioridades deste cenário pode ter como base as informações obtidas por exame feito a
distância. Embora exista dúvida sobre qual doente é o mais grave, uma decisão deve ser tomada para prosseguir
com as melhores informações disponíveis no momento.

1. Qual(is) doente(s) tem trauma associado e/ou lesão por inalação, além das queimaduras da superfície corpórea?

2. Usando a tabela abaixo:

a. Estabeleça as prioridades de atendimento na sala de emergência de seu hospital, colocando um número

(de 1 a 5, onde 1 representa a maior prioridade e 5 a menor prioridade) no espaço designado para cada
letra do doente na coluna “Prioridade de Tratamento”.
b. Identifique qual doente apresenta trauma associado e/ou lesão de via aérea e escreva “sim ou não” e
assinale na coluna apropriada “Associado”.
c. Estime a porcentagem de área de superfície corporal queimada (SCQ) para cada doente e anote a
porcentagem de cada doente na coluna “% SCQ”.
d. Identifique qual doente deve ser transferido para um centro de queimados e/ou centro de trauma, e
escreva “sim ou não” e na coluna “Transferência”.
e. Estabeleça as prioridades de transferência e coloque os números de prioridade na coluna “Prioridades
de Transferência”.

LESÕES ASSOCIADAS
(SIM/NÃO)
PRIORI- PRIORI-
DADE DE DADE DE
TRATA- LESÃO TRANS- TRANS-
MENTO POR QUEI- % FERÊNCIA FERÊNCIA
DOENTE (1–5) INALAÇÃO TRAUMA MADURA SCQ (SIM/NÃO) (1–5)

3. Descreva as precauções necessárias que os staffs necessitam tomar para avaliar e tratar estes doentes
tendo em vista a produção de metanfetamina.





 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 325

cenário de triagem IV
Lesão por Frio

cenário
Você está no hospital quando recebe um telefonema relatando que cinco membros da família de um médico estavam
passeando em veículos motorizados para neve sobre a superfície de um lago, quando o gelo partiu. Quatro membros
da família caíram no lago. O médico não caiu no lago e foi em busca de socorro. O tempo de resposta do socorro
básico e avançado foi de 15 minutos. Quando as unidades de suporte básico e avançado de vida chegaram, uma vítima
conseguiu sair do lago e retirou outra vítima da água. Dois indivíduos permaneceram submersos, foram encontrados,
resgatados e removidos do lago por mergulhadores. A equipe de resgaste deu a seguinte informação da cena:

DOENTE A—O menino de 10 anos de idade, neto do médico, foi removido do lago pela equipe de resgate.
O monitor do ECG mostra assistolia.
DOENTE B—A mulher de 65 anos de idade, esposa do médico, foi removida do lago pela equipe de resgate.
O monitor do ECG mostra assistolia.
DOENTE C—A mulher de 35 anos de idade, filha do médico, que estava no lago e foi retirada com a ajuda
de sua cunhada, apresenta abrasões na parede anterior do tórax. PAS=90 mmHg.
DOENTE D—A mulher de 35 anos de idade, nora do médico, que estava submersa e conseguiu sair do lago,
não apresenta sinais de trauma. PAS=110 mmHg.
DOENTE E— O médico, com 76 anos, aposentado, que não caiu na água, não apresenta queixas a não ser
frio nas mãos e nos pés.

1. Estabeleça as prioridades para transporte da cena para a sala de emergência e dê uma breve explicação
para as suas decisões.

PRIORIDADE
DE TRANS-
PORTE DOENTE JUSTIFICATIVA

2. Ao chegar à sala de emergência, a temperatura corpórea central deve ser medida em todos os doentes. As
temperaturas corporais centrais dos doentes são:

DOENTE A: 29°C
DOENTE B: 34°C
DOENTE C: 33°C
DOENTE D: 35°C
DOENTE E: 36°C

(continua)
­326 APÊNDICE F n Cenários de Triagem

cenário de triagem IV (continuação)

Descreva brevemente suas razões para o restante da avaliação primária, reanimação e avaliação secundária
de cada doente.

JUSTIFICATIVA PARA PERMANÊNCIA DE AVALIAÇÃO PRIMÁRIA,

PRIORIDADE DOENTE REANIMAÇÃO E AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

5
 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 327

cenário de triagem V
Colisão de Ônibus

cenário
Você é o único médico no Pronto-Socorro de um hospital comunitário de 100 leitos. Conta com a ajuda de uma
enfermeira e de uma auxiliar de enfermagem. Há 10 minutos você foi comunicado por rádio que ambulâncias
vão chegar com vítimas de colisão de um único ônibus de passageiros. O ônibus aparentemente perdeu
controle, saiu da rodovia, e capotou diversas vezes. Foi reportado que a velocidade antes do acidente era de
104 Km/h. Não há mais informações além de que dois dos passageiros do ônibus morreram na cena. Chegam
duas ambulâncias trazendo cinco doentes que eram os ocupantes do ônibus. Os doentes são:

doente A

Homem de 57 anos, motorista do ônibus. Aparentemente sofreu um trauma torácico. Com o impacto, foi
jogado contra o para-brisa. Chega em franca insuficiência respiratória. A lesões incluem: matéria que aparenta
ser massa encefálica no seu cabelo sobre uma fratura de crâneo palpável, deformidade angulada no antebraço
esquerdo, e múltiplas escoriações na face anterior do tórax.
Os sinais vitais são: PA=88X60 mmHg, FC=150 bpm, FR=40 rpm e escore GCS=4.

doente B

Mulher de 45 anos, passageira, aparentemente não estava usando cinto de segurança. No impacto ela foi ejetada
do ônibus. À admissão está em franca insuficiência respiratória. A equipe do pré-hospitalar fez uma avaliação
preliminar e passa-lhe as informações a seguir, Lesões: (1) trauma maxilofacial grave com hemorragia do nariz
e da boca, (2) fratura de antebraço esquerdo, com desvio e (3) múltiplas escoriações na face anterior do tórax.
Os sinais vitais são: PA=150X80 mmHg, FC=120 bpm, FR=40 irpm e escore GCS=8.

doente C

Homem de 48 anos, passageiro, achado debaixo do ônibus. Dizem-lhe que chegou confuso, respondendo com
lentidão a estímulos verbais. Tem múltiplas escoriações de face, tórax e abdome. O murmúrio vesicular está
abolido à esquerda e tem muita dor à palpação do abdome.
Os sinais vitais são: PA=90X50 mmHg, FC=140 bpm, FR=35 irpm e escore GCS=12.

doente D

Mulher de 25 anos, retirada do banco de trás do ônibus. Grávida de 8 meses, com comportamento histérico,
queixa-se de dor abdominal. Tem múltiplas escoriações na face e no abdome. Informam-no que tem muita
dor à palpação do abdome. Está em trabalho de parto.
Os sinais vitais são: PA=120X80 mmHg, FC=100 bpm e FR=25 irpm.

doente E

Menino de 6 anos, retirado dos bancos traseiros do ônibus. No local estava acordado e falando. Agora responde
a estímulos dolorosos apenas com choro. Tem escoriações múltiplas e deformidade na perna direita. Apresenta
ainda sangue seco ao redor do nariz e da boca.
Os sinais vitais: PA=110X70 mmHg, FC=180 bpm, FR=35 irpm.

(continua)
­328 APÊNDICE F n Cenários de Triagem

cenário de triagem V (continuação)

1. Descreva os passos que devem ser seguidos para triar estes cinco doentes.

2. Estabeleça as prioridades para seus doentes, colocando um número (1 a 5, sendo 1 a prioridade mais elevada
e 5 a menor) no espaço antes da letra de cada doente.

Doente A Doente D
Doente B Doente E
Doente C

3. Assinale, resumidamente, os motivos da sua priorização para os doentes.

PRIORIDADE DOENTE JUSTIFICATIVA

4. Resumidamente descreva as manobras de suporte básico de vida e/ou técnicas de diagnóstico que você
utilizaria para progredir no cuidado destes doentes.

MANOBRAS DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA E/OU

PRIORIDADE DOENTE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ADICIONAIS

5
 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 329

cenário de triagem VI
Terremoto e Tsunami

CENáRIO
Em uma cidade costeira de 15.000 habitantes ocorreu um terremoto de magnitude 7,2, seguido de um tsunami
que avançou 4 Km para o interior. Na sequência houve uma explosão e incêndio em um reator de energia
nuclear próximo. Muitas estruturas colabaram, algumas vítimas ficaram presas no seu interior. Outras podem
ter sido “carregadas” para o mar. Algumas das estradas de saída da região estão bloqueadas por enchentes ou
deslizamentos de terra. Os serviços locais como eletricidade e rede de água estão interrompidos. A temperatura
atual é de 13 oC, e está começando a chover; o por do sol será em 2h.
Os bombeiros e paramédicos encontraram a seguinte cena:

vítimas

Dois técnicos são trazidos da planta de energia nuclear:

• O primeiro tem 40% de SCQ com queimaduras de segundo e terceiro graus. Medição com o contador
Geiger mostra que ele está contaminado com material radioativo.
• A segunda técnica não apresenta queimaduras, está confusa e vomita continuamente. Também apresenta
radioatividade em suas vestes.

Os paramédicos triaram 47 residentes do entorno que estavam feridos.

• 12 vítimas da categoria Vermelha

-- 8 com queimaduras extensas (20% a 50% SCQ) de 2o e 3o graus
• 8 vítimas de categoria Amarela
-- 3 com queimaduras focais de 2o grau (< 10% SCQ)
• 23 vítimas de categoria Verde
-- 10 com deformidades dolorosas de extremidades
• 5 vítimas de categoria Azul ou Expectante
-- 3 com queimaduras catastróficas de 2o e 3o graus (> 75% SCQ)

falecidos

Pelo menos 6 técnicos da planta nuclear e cinco residentes da área estão mortos, incluindo um lactente
com uma lesão craniencefálica fatal. Muitas outras pessoas estão desaparecidas.
Foram chamadas duas companhias de bombeiros e duas ambulâncias adicionais. O hospital da comunidade
local possui 26 leitos vagos, 5 profissionais de atendimento primário, 2 cirurgiões, 1 dos quais se encontra em
férias. O centro de trauma mais próximo encontra-se a 120 km de distância, e o centro de queimados mais
próximo encontra-se a mais de 320 km de distância.

1. Deve-se iniciar o plano de desastre da comunidade? Por que, ou por que não?

2. Caso seja declarado um evento de vítimas em massa, quem deve ser o comandante médico do incidente?

(continua)
­330 APÊNDICE F n Cenários de Triagem

cenário de triagem VI (continuação)

3. Qual é a primeira consideração do comandante médico do incidente na cena?

4. Qual é a segunda consideração do comandante médico de incidente na cena?

5. Quais considerações devem ser levadas em conta nas operações médicas na cena?

6. Quais mudanças que a presença de radioatividade promovem na triagem, tratamento e remoção?

7. Qual o significado das categorias de triagem vermelha, amarela, verde, azul e preta?

8. Designadas as categorias da questão 7, quais os doentes que devem ser removidos para o hospital; por qual
meio de transporte; e em qual ordem?

9. Quais os esforços que devem ser feitos pelo comandante médico do incidente para auxiliar na resposta e
na recuperação?


 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 331

cenário de triagem VII

Explosão de Bomba Suicida em um Comício Político

CENáRIO
Uma explosão de bomba suicida foi comunicada em um comício político à noite. A região fica a 30 minutos do
seu centro de trauma nível II. Você é convocado para a cena como um dos oficiais de triagem. O relato inicial
revela 12 óbitos e 40 feridos. Muitas equipes de regate estão ocupadas com a evacuação.
Você chega a uma área onde você encontra 3 corpos e 6 doentes feridos. As condições dos 6 doentes feridos
são as seguintes:

doente A

Um rapaz, consciente e alerta, possui uma pequena ferida penetrante no pescoço, logo à esquerda da traqueia,
com edema leve do pescoço, rouquidão, sem sangramento ativo.

doente B

Um rapaz está encharcado em sangue, pálido e letárgico, porém responsivo a comandos verbais. Ambas as
pernas estão deformadas e ligadas apenas por pele e tecido muscular delgado abaixo dos joelhos.

doente C

Uma moça está reclamando de falta de ar, com taquipneia, cianose e múltiplas pequenas feridas penetrantes
no tórax à esquerda.

doente D
Um homem de meia-idade possui múltiplas feridas penetrantes no lado esquerdo do abdome e flanco
esquerdo, apresentando-se pálido e queixando-se de dor abdominal intensa. Queimaduras de segundo e
terceiro graus são visíveis no abdome inferior.

doente E

Um idoso, com falta de ar e expectorando escarro hemoptoico, encontra-se desorientado e tem múltiplas
equimoses e lacerações na parte superior do tronco.

doente F

Um rapaz tem uma ferida na face anterior da perna direita, com fragmento ósseo visível projetando pela ferida,
e está reclamando de dor intensa. Não apresenta sangramento ativo.

(continua)
­332 APÊNDICE F n Cenários de Triagem

cenário de triagem VII (continuação)

Questões para responder

1. Baseada na informação, descreva os problemas A, B, C potenciais para cada doente:

PROBLEMMAS POTENCIAIS PROBLEMAS POTENCIAIS PROBLEMAS POTEN-

DOENTE DE VIAS AÉREAS DE VENTILAÇÃO CIAIS DE CIRCULAÇÃO

2. Quais manobras de suporte de vida iniciais podem ser prestadas antes de transportar para um centro de
trauma (assumindo que há equipamento pré-hospitalar típico disponível neste momento)?

DOENTE A—Medidas iniciais de suporte de vida:

DOENTE B—Medidas iniciais de suporte de vida:


DOENTE C—Medidas iniciais de suporte de vida:


DOENTE D— Medidas iniciais de suporte de vida:


DOENTE E— Medidas iniciais de suporte de vida:


DOENTE F— Medidas iniciais de suporte de vida:

3. Que outras considerações você deve ter em mente durante a triagem na cena deste incidente?




 APÊNDICE F n Cenários de Triagem 333

4. Descreva a transferência para o centro de trauma de cada doente em ordem de prioridade com seus motivos
(1 sendo o mais prioritário e 6 o menos)

PRIORIDADE DE
TRANSFERÊNCIA DOENTE JUSTIFICATIVA

5. Quais deveriam ser suas principais considerações de atendimento na chegada dos doentes no centro de
trauma?




Apêndice G
ESTAÇÕES PRÁTICAS

ESTAÇÃO PRÁTICA A Via Aérea 337

ESTAÇÃO PRÁTICA B Ventilação 345

ESTAÇÃO PRÁTICA C Circulação 349

ESTAÇÃO PRÁTICA D Disfunção Neurológica 357

ESTAÇÃO PRÁTICA E Medidas Auxiliares à Avaliação Primária 365

ESTAÇÃO PRÁTICA F Avaliação Secundária 371

335
Estação Prática A
V IA AÉREA

Parte 1: Manobras básicas PARTE 3: VIA AÉREA INFANTIL E

• Inserção da Cânula Nasofaríngea
• Uso Seguro do Aspirador
• Inserção da Cânula Orofaríngea (Guedel)
• Ventilação com Bolsa-Máscara com Uma Pessoa
• Ventilação com Bolsa-Máscara com Duas Pessoas
CRICOTIREOIDOSTOMIA
• Intubação Endotraqueal Infantil
• Cricotireoidostomia com Agulha
• Cricotireoidostomia Cirúrgica

Parte 2: manobras avançadas

• Inserção da Máscara Laríngea (ML)
• Inserção do Tubo Laríngeo (TL)
• Intubação Orotraqueal

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

Parte 1: Manobras Básicas na Via Aérea Parte 2: Manobras Avançadas na Via Aérea

1. Avaliar a permeabilidade da via aérea em um cenário 1. Inserir um dispositivo supraglótico ou extraglótico em

simulado de doente traumatizado. um manequim.

2. A
plicar uma máscara não re-inalante para maximizar 2. Citar as indicações para uma via aérea definitiva.
a oxigenação.
3. Tentar a intubação orotraqueal em um manequim.
3. Aplicar um oxímetro de pulso.
Parte 3: Via Aérea Infantil e Cricotireoidostomia
4. R
ealizar a tração de mandíbula em um manequim
para obter uma via aérea adequada. 1. Rever o manejo básico da via aérea pediátrica.

5. D
emonstrar a aspiração da via aérea em um 2. Tentar intubação endotraqueal em um manequim.
manequim.
3. Identificar marcos anatômicos para a cricotireoidostomia.
6. I nserir uma cânula nasofaríngea e orofaríngea em
um manequim. 4. Realizar uma cricotireoidostomia com agulha e
descrever as opções de oxigenação.
7. R
ealizar a ventilação com bolsa-máscara com uma e
duas pessoas em um manequim. 5. Realizar a cricotireoidostomia cirúrgica em um
modelo.

337
­338 APÊNDICE G n Estações Práticas
PARTE 1: ESTAÇÃO PR ÁTICA DAS MANOBRAS BÁSICAS DA VIA AÉREA
tr eINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTAÇÃo PR ÁTICA
•• Inserção da cânula nasofaríngea
•• Uso seguro do aspirador
•• Inserção da cânula orofaríngea (Guedel)
•• Ventilação com bolsa-máscara com uma pessoa
•• Ventilação com bolsa-máscara com duas pessoas
INSERÇÃO DA CÂNULA
NASOFARÍNGEA (CNF)
Nota: Não use a cânula nasofaríngea em um doente com
suspeita de fraturas de face ou de base de crânio.
PASSO 1. Examinar as fossas nasais para afastar
qualquer obstrução aparente (pólipos,
fraturas, hemorragia).
PASSO 2. Selecionar o tamanho adequado da cânula.
Verificar o diâmetro da narina para
determinar o maior tamanho que passará
facilmente pela mesma.
PASSO 3. Untar a cânula nasofaríngea com um
lubrificante hidrossolúvel ou com água.
PASSO 4. Com a cabeça do doente em posição neutra,
fique ao lado do mesmo. Segurando o
CNF como um lápis, insira gentilmente a
ponta da cânula na narina e direcione-a
posteriormente em direção ao ouvido.
PASSO 5. Inserir gentilmente a cânula nasofaríngea
através da narina na hipofaringe com um
ligeiro movimento de rotação, até que a
falange repouse contra a narina. Se durante a
inserção a CNF encontrar alguma resistência,
remova-a e tente inserí-la do outro lado.
Se a CNF fizer com que o doente tussa ou
engasgue, retire-a levemente para aliviar a
tosse ou o engasgo e prossiga.
PASSO 6. Reavaliar o doente para garantir que agora
a via aérea é patente.
USO SEGURO DA ASPIRAÇÃO
PASSO 1. Ligar o vácuo, selecionando um ponto médio
(150 mm Hg) ao invés de vácuo total (300 mm
Hg).
PASSO 2. Abrir suavemente a boca, inspecionando
o sangramento, lacerações ou dentes
quebrados. Procurar a presença de fluido
visível, sangue ou detritos.
PASSO 3. Colocar delicadamente o aspirador na
orofaringe e nasofaringe, mantendo a ponta
do dispositivo de sucção sempre visível.
INSERÇÃO DA CÂNULA
OROFARÍNGEA (GUEDEL)
PASSO 1. Selecionar o tamanho adequado da cânula.
O tamanho correto é o que corresponde da
rima oral do doente até o lóbulo da orelha
PASSO 2. Abrir a boca do doente com a técnica dos
dedos cruzados (técnica da tesoura).
PASSO 3. Inserir um abaixador de língua sobre a língua
do doente, o mais posteriormente possível,
para abaixá-la adequadamente, tomando
cuidado para não provocar náusea.
PASSO 4. Inserir o tubo posteriormente, deslizando-o
gentilmente sobre a curvatura da língua, até
que a aba do tubo se apoie sobre os lábios
do doente. O tubo não deve empurrar a
língua para trás levando à obstrução da via
aérea. Uma técnica alternativa de inserção,
denominada método de rotação, envolve
inserir a cânula de ponta-cabeça de modo
que sua ponta fique voltada para o céu da
boca do doente. À medida que se insere a
cânula, ela é girada 180 graus até que a aba
pare nos lábios e/ou nos dentes do doente.
Esta manobra não deve ser usada em crianças.
PASSO 5. Remover o abaixador de língua.
PASSO 6. Reavaliar o doente garantindo que a via aérea
esteja agora patente.

TÉCNICA DE VENTILAÇÃO COM
BOLSA-MÁSCARA COM UMA PESSOA
PASSO 1. Selecionar o tamanho adequado da máscara
para ajustar-se à face do doente. A máscara deve
se estender da metade proximal do nariz até o
queixo.
PASSO 2. Conectar uma fonte de oxigênio ao dispositivo
de ventilação e ajustar o fluxo de oxigênio
para 15 L/minuto.
PASSO 3. Certificar-se que a via aérea do doente esteja
patente (uma cânula orofaríngea irá prevenir
a obstrução da língua).
PASSO 4. Aplicar a máscara sobre o nariz e a boca do
doente com a mão dominante, assegurando
uma boa vedação. Isto é realizado mimetizando
a letra ‘C’ com o polegar e o indicador enquanto
traciona-se a mandíbula contra a máscara com
os outros três dedos da mão.
PASSO 5. Iniciar a ventilação pressionando a bolsa com
a mão não-dominante
PASSO 6. Avaliar se a ventilação está adequada
observando-se o movimento do tórax do doente.
PASSO 7. Ventilar o doente desta maneira a cada 5
segundos.
PARTE 2 : MANOBRAS AVANÇADAS DA VIA AÉREA
TREINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTAÇÃO PR ÁTICA
•• Inserção da Máscara Laríngea (ML)
•• Inserção do Tubo Laríngeo (TL)
•• Intubação Orotraqueal
INSERÇÃO DA M Á SCARA
LARÍNGEA (ML)
PASSO 1. Certificar-se de que a ventilação e a
oxigenação utilizadas são adequadas e que
há um aspirador imediatamente disponível
na eventualidade do doente vomitar.
APÊNDICE G n Estações Práticas 339
TÉCNICA DE VENTILAÇÃO COM
BOLSA-MÁSCARA COM DUAS PESSOAS
PASSO 1. Selecionar o tamanho adequado da máscara
para ajustar-se à face do doente.
PASSO 2. Conectar uma fonte de oxigênio ao dispositivo
de ventilação e ajustar o fluxo de oxigênio
para 15 L/minuto.
PASSO 3. Certificar-se que a via aérea do doente esteja
patente (uma cânula orofaríngea irá prevenir
a obstrução da língua).
PASSO 4. A primeira pessoa coloca a máscara na face do
doente, assegurando uma vedação adequada
com as duas mãos., realizando a manobra de
tração da mandíbula. Pode ser mais fácil para
o médico iniciante, usar a técnica de apoio
da eminência tenar (ou polegar para baixo).
Garantir uma vedação firme da máscara à face
com as duas mãos.
PASSO 5. A segunda pessoa ventila o doente apertando
o balão com as duas mãos.
PASSO 6. A eficiência da ventilação é avaliada
observando o movimento torácico do doente.
PASSO 2. Escolher o tamanho correto da ML: 3 para
mulheres pequenas, 4 para mulheres grandes
e homens pequenos e 5 para homens grandes.
PASSO 3. Verificar se a ML está estéril e não tenha dano
visível; checar se o lúmen está limpo.
PASSO 4. Insuflar o balão da ML para certificar-se de
que não há vazamento.
PASSO 5. Antes de tentar inserir a ML deve-se esvaziar
completamente o balão e lubrificá-lo.
PASSO 6. Pedir para um assistente restringir a
movimentação da coluna cervical do doente.
PASSO 7. Segurar a Máscara Laríngea com a mão
dominante como uma caneta, com o dedo
indicador na junção entre o balão e o cabo
­340 APÊNDICE G n Estações Práticas
e a abertura da máscara orientada sobre a
língua.
PASSO 8. Passar a Máscara por trás dos incisivos superiores
com o cabo paralelo ao tórax do doente e o
indicador apontando para quem está intubando.
PASSO 9. Empurrar a ML lubrificada para a posição,
ao longo da curva palato-faringea com o
indicador mantendo pressão e guiando o tubo.
PASSO 10. Insuflar o balão com o volume indicado no
cabo.
PASSO11. Checar o posicionamento ventilando com
máscara e balão.
PASSO12. Confirmar o posicionamento correto pela
ausculta, movimento do tórax e idealmente
pela verificação do CO2 com a capnografia.
INSERÇÃO DO TUBO
LARÍNGEO (TL)
PASSO 1. Certificar-se de que a ventilação e a oxigenação
utilizadas são adequadas e que há um
aspirador imediatamente disponível na
eventualidade do doente vomitar.
PASSO 2. Escolher tamanho adequado de TL.
PASSO 3. Inspecionar o TL para assegurar a esterilização,
se o lúmen está limpo e sem nenhum dano
visível.
PASSO 4. Insuflar o balão do TL e checar se não há
vazamento. Então, desinsuflá-lo.
PASSO 5. Aplicar lubrificante a base de água na
extremidade distal biselada e face posterior
do tubo, com cuidado para não obstruir as
aberturas ventilatórias.
PASSO 6. Pedir para um assistente restringir a
movimentação da coluna cervical do doente.
PASSO 7. Segurar o tubo laríngeo pelo conector com a
mão dominante e com a outra mão manter a
boca aberta tracionando o mento.
PASSO 8. Com o tubo rodado lateralmente 45 a 90
graus, introduzir a ponta na boca e avançar
atrás da base da língua.
PASSO 9. Rodar o tubo de volta para a linha média logo
que a ponta atingir a parede posterior da faringe.
PASSO 10. Sem forçar excessivamente, avançar o tubo
até a base do conector alinhar-se com os
dentes e a gengiva.
PASSO11. Insuflar os balões com o volume mínimo
necessário para vedar a via aérea no pico de
pressão ventilatória.
PASSO 12. Ao mesmo tempo que ventila delicadamente
o doente para avaliar a ventilação, retire o
tubo até que a ventilação fique fácil com fluxo
de ar livre (o maior volume corrente com a
menor pressão na via aérea).
PASSO 13. Existem marcas de referência na extremidade
proximal do tubo que quando alinhadas com
os dentes superiores indicam a profundidade
da inserção.
PASSO14. Confirmar o posicionamento correto pela
ausculta, movimento do tórax e idealmente
pela verificação do CO2 com a capnografia.
PASSO 15. Reajustar a insuflação dos balões para vedar
o sistema.
PASSO16. Fixe o tubo laríngeo ao doente com fitas
adesivas ou outros dispositivos. Ainda podem
ser utilizados bloqueadores de mordida.
INTUB AÇÃO OROTRAQUEAL
PASSO 1. Certificar-se que a ventilação e a oxigenação
utilizadas são adequadas e que um
aspirador está imediatamente disponível
na eventualidade do doente vomitar.
PASSO 2. Escolher corretamente o tamanho do tubo
endotraqueal (TET).
PASSO 3. Verificar se está estéril e não tenha dano
visível; checar se o lúmen está limpo.
PASSO 4. Insuflar o balão do TET e checar se não há
vazamento.
PASSO 5. Conectar a lâmina do laringoscópio ao cabo
e verificar a intensidade da luz.
PASSO 6. Avaliar a dificuldade da intubação pela regra
mnemônica (LEMON).

PASSO 7. Um assistente deve imobilizar manualmente
o pescoço e a cabeça. O pescoço do doente não
deve ser hiperextendido nem hiperfletido
durante este procedimento.
PASSO 8. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda
(mesmo que não seja a mão dominante do
operador).
PASSO 9. Inserir o laringoscópio no lado direito da
boca do doente, deslocando a língua para
esquerda.
PASSO 10. Identificar visualmente a epiglote e a seguir,
as cordas vocais. A manipulação externa da
laringe para trás, para cima, para a direita e
com pressão (BURP) pode ajudar a melhorar
a visualização.
PASSO 11. Inserir delicadamente o tubo endotraqueal
na traqueia sem aplicar pressão sobre os
dentes e as partes moles da boca.
PASSO 12. Se a intubação endotraqueal não for realizada
antes que a SatO2 caia abaixo de 90%, ventile
com um dispositivo bolsa-máscara e mude
a abordagem utilizando o GEB.
PARTE 3: VIA AÉREA INFANTIL E CRICOTIREOIDOSTOMIA
TREINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTAÇÃO PR ÁTICA
•• Intubação Endotraqueal Infantil
•• Cricotireoidostomia com Agulha
•• Cricotireoidostomia Cirúrgica
INTUB AÇÃO TRAQUEAL
INFANTIL
PASSO 1. Certificar-se que a ventilação e a oxigenação
são adequadas e que o equipamento de
aspiração está prontamente disponível no
caso do doente vomitar.
APÊNDICE G n Estações Práticas 341
PASSO13. Uma vez que a intubação tenha ocorrido,
ventilar com a bolsa. Insuflar o balão com
ar suficiente para fornecer uma vedação
adequada. Não hiperinsuflar o balão.
PASSO14. Observar visualmente os movimentos da
caixa torácica durante a ventilação.
PASSO15. Auscultar o tórax e o abdome com
estetoscópio para conferir a posição do tubo.
PASSO16. Confirmar a correta posição do tubo pela
presença de CO2. Um RX de tórax é útil para
avaliar a profundidade da inserção do tubo
(p.ex. intubação seletiva) mas, ele não exclui
a intubação esofágica.
PASSO 17. Fixar o tubo. Se o doente for transportado,
a posição do tubo deve ser reavaliada.
PASSO 18. Se ainda não foi feito, conectar um oxímetro
de pulso a um dos dedos do doente (a perfusão
periférica deve estar preservada) para medir
e monitorar o nível de saturação de oxigênio
do doente e fornecer uma avaliação imediata
de intervenções terapêuticas.
PASSO 2. Selecionar o tubo sem balão e de tamanho
apropriado, que deve ter o mesmo diâmetro
da narina ou do quinto dedo da mão da
criança. Conectar a lâmina do laringoscópio
ao cabo e verificar a intensidade da luz.
PASSO 3. Um assistente deve imobilizar manualmente
o pescoço e a cabeça. O pescoço do doente não
deve ser hiperextendido nem hiperfletido
durante este procedimento.
PASSO 4. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda
(mesmo que não seja a mão dominante do
operador).
PASSO5. Inserir o laringoscópio no lado direito da
boca do doente, deslocando a língua para
esquerda.
­342 APÊNDICE G n Estações Práticas
PASSO 6. Identificar visualmente a epiglote e a seguir, as
cordas vocais. A manipulação externa da laringe
para trás, para cima, para a direita e com pressão
(BURP) pode ajudar a melhorar a visualização.
PASSO 7. Inserir o tubo endotraqueal não mais que 2
cm (após as cordas vocais).
PASSO 8. Checar cuidadosamente o posicionamento
do tubo, ventilando com dispositivo bolsa-
válvula-máscara, observando se a insuflação
dos pulmões e auscultando o tórax e o
abdome com um estetoscópio. Confirmar
o correto posicionamento do tubo pela
presença de CO2. Um R-X de tórax é útil para
avaliar a profundidade da inserção do tubo
(i.e., intubação do brônquio-fonte) mas, ele
não exclui a intubação esofágica.
PASSO 9. Se não conseguir a intubação endotraqueal
em 30 segundos ou no mesmo tempo que o
operador prenda a respiração, interromper as
tentativas, ventilar o doente com dispositivo
bolsa-máscara antes de tentar novamente.
PASSO 10. Fixar o tubo. Se o doente for transportado,
a posição do tubo deve ser reavaliada.
PASSO11. Instalar um detector de CO2 no tubo
endotraqueal entre o adaptador e o
dispositivo de ventilação para confirmar
se o tubo endotraqueal está na traqueia.
PASSO 12. Conectar um oxímetro de pulso a um dos dedos
do doente (a perfusão periférica deve estar
preservada) para medir e monitorar o nível de
saturação de oxigênio. O oxímetro de pulso é útil
para monitorar de forma contínua os níveis de
saturação de oxigênio e fornece uma avaliação
imediata das intervenções terapêuticas.
Cricotireoidostomia por Punção
PASSO 1. Montar e preparar o tubo de oxigênio fazendo
um orifício perto de uma das extremidades
do tubo. Conectar a outra extremidade
do tubo a uma fonte de oxigênio, capaz
de fornecer 50 psi - libras por polegada
quadrada - ou mais no registro de saída e
providenciar que o oxigênio flua livremente
através do tubo. Alternativamente, conectar
uma bolsa máscara a uma seringa de 3 mL,
sem êmbolo a um conector de um tubo
endotraqueal de 7.5 mm.
PASSO2. Colocar o doente na posição supina. Um
assistente deve imobilizar manualmente o
pescoço e a cabeça.
PASSO3. Montar um cateter agulhado de calibre
número 12G ou 14G, de 8,5 cm, em uma
seringa de 5 a 10 mL.
PASSO 4. Preparar o pescoço para a cirurgia, usando
esponjas com antissépticos.
PASSO5. Palpar a membrana cricotireoidea
anteriormente, entre a cartilagem tireoide
e a cartilagem cricoide. Estabilizar a traqueia
com o polegar e o indicador de uma das mãos
para evitar movimento lateral da traqueia
durante o procedimento.
PASSO 6. Puncionar a pele na linha média com a agulha
número 12G ou 14G, conectada à seringa,
diretamente sobre a membrana cricotireoidea.
PASSO 7. Direcionar a agulha em ângulo de 45º distal-
mente, aplicando pressão negativa na seringa.
PASSO 8. Inserir cuidadosamente a agulha através da
metade inferior da membrana cricotireoidea,
aspirando-a à medida que a agulha avança. A
adição de 2-3 mL de solução salina à seringa
ajudará a reconhecer a entrada de ar.
PASSO 9. Aspiração de ar significa penetração na luz
da traqueia.
PASSO10. Remover a seringa e retirar a agulha ao
mesmo tempo que se avança o cateter para
baixo, tomando cuidado para não perfurar
a parede posterior da traqueia.
PASSO11. Conectar o equipamento de insuflação a
jato ao cateter ou conectar a seringa de 3 mL
com um conector de tubo endotraqueal 7.5
e fixar o cateter ao pescoço do doente.
PASSO12. A ventilação intermitente pode ser provi-
denciada com o equipamento de insuflação
a jato conectado ao cateter tampando-se o
orifício do tubo de oxigênio com o polegar por
1 segundo e destampando-o por 4 segundos.
Após retirar o polegar do orifício do tubo,
ocorre expiração passiva ou com um dispositivo
bolsa-válvula-máscara conectado a seringa com
conector. Nota: A PaO2 pode ser mantida em
níveis adequados por apenas 30 a 45 minutos, e o
acúmulo de CO2 pode ocorrer mais rapidamente.

PASSO 13. Continuar observando a insuflação dos
pulmões e auscultar o tórax para verificar
se a ventilação está adequada. Prestar
muita atenção a saída de ar para evitar
um barotrauma, que poderá causar
um pneumotórax. É possível auxiliar
esta exalação aplicando-se pressão,
cuidadosamente, ao tórax se não se observar
a saída de ar dos pulmões na ausência de uma
lesão grave do tórax.
Cricotireoidostomia Cirúrgica
PASSO 1. Colocar o doente na posição supina. Um
assistente deve imobilizar manualmente o
pescoço e a cabeça.
PASSO 2. Palpar a cartilagem tireoide, cricoide e a
fúrcula esternal para orientação anatômica.
PASSO 3. Preparar o equipamento necessário.
PASSO 4. Preparar o local para a cirurgia e anestesia,
se o doente estiver consciente.
PASSO 5. Estabilizar a cartilagem tireoide com a mão
não dominante e mantenha a estabilização
até que a traqueia seja intubada.
PASSO 6. Fazer uma incisão longitudinal e cranialmente
de 2 a 3 cm na pele sobre a membrana
cricotireoideana com a mão dominante,
afastando as bordas da pele para diminuir o
sangramento. Identificar a membrana crico-
tireoideana e realizar uma incisão transversa
da mesma. Cuidado: Para evitar lesão desne-
cessária, não corte ou remova as cartilagens
cricoide e/ou tireoide.
PASSO 7. Inserir uma pinça hemostática ou um
afastador traqueal dentro da incisão e girá-lo
90o para abrir a via aérea.
PASSO 8. Inserir um tubo endotraqueal ou um tubo
de traqueostomia de tamanho apropriado
(usualmente número 5 ou 6), com
balão, através da incisão da membrana
cricotireoideana, direcionando o tubo
distalmente para dentro da traqueia. Caso
se utilize um tubo endotraqueal, inserir
somente até a não visualização do “cuff” a
fim de evitar intubação do brônquio-fonte.
PASSO 9. Insuflar o balão e ventilar o doente.
APÊNDICE G n Estações Práticas 343
PASSO10. Observar as insuflações pulmonares e
auscultar o tórax para verificar se a ventilação
se faz adequadamente. Confirmar a presença
de C02 e obter um R-X de tórax.
PASSO11. Fixar o tubo endotraqueal ou o tubo de
traqueostomia ao doente para evitar
deslocamentos.
Links para Aprendizado Futuro
Problemas na via aérea e ventilação podem ser
confundidos. É de vital importância ter a capacidade
de avaliar rapidamente onde está o comprometimento.
A suplementação de oxigênio é um dos primeiros passos
no tratamento de doentes traumatizados. A avaliação
da via aérea é o primeiro passo e requer reavaliação
frequentemente e em conjunto com qualquer
deterioração do doente. A falta de habilidades básicas
para manter a oxigenação e ventilação adequadas
geralmente indica a necessidade de usar habilidades
mais avançadas. A falha em obter uma via aérea usando
habilidades avançadas pode exigir a obtenção de uma
via aérea por punção ou cirúrgica.
Após o curso ATLS — Cada aluno tem experiência
diferente com as habilidades ensinadas na estação
prática da via aérea. É importante que todos os alunos
pratiquem essas habilidades sob supervisão apropriada
após retornarem ao local de trabalho. A capacidade
de identificar doentes com obstrução da via aérea e
usar manobras simples para auxiliar na ventilação são
habilidades importantes que podem salvar vidas. O
aluno deve procurar oportunidades em seu ambiente
clínico para praticar essas habilidades e desenvolver
mais conforto ao usá-las. Obter mais experiência e
especialização, principalmente com habilidades
avançadas na via aérea, é importante se essas forem
provavelmente realizadas na prática clínica.
Mace SE and Khan N. Needle cricothyrotomy. Emerg
Med Clin North Am. 2008;26(4):1085.
Gaufberg SV and Workman TP. Needle
cricothyroidotomy set up. Am J Emerg Med. 2004; 22(1):
37–39.
Nota: Videos das atividades práticas estão disponíveis
no aplicativo móvel MyATLS.
Estação Prática B
VENTILAÇÃO
OBJETIVOS DE APRENDIZADO
1. Avaliar e reconhecer ventilação e oxigenação ade-
quadas em uma simulação de doente traumatizado.
2. Identificar doentes traumatizados com insuficiência
respiratória
3. I nterpretar a radiografia de tórax de forma
sistematizada em doentes traumatizados.
4. Reconhecer os sinais radiográficos de lesões
potencialmente fatais.
5. I dentificar marcos apropriados para a descompressão
com agulha e colocação de dreno de tórax.
6. Demonstrar como realizar a descompressão com agulha
do espaço pleural em um simulador, manequim, animal
TR EIN A MENTOS INC LUSOS
NE S TA E S TAÇ ÃO PR ÁTIC A
•• Avaliação da Ventilação
•• Interpretação da Radiografia de Tórax
•• Toracostomia Digital e Dreno de Tórax
•• Descompressão com Agulha
•• Uso da Fita de Broselow
AVA LI AÇ ÃO R E SPIR ATÓR I A
PASSO1. Procurar sinais de obstrução parcial ou
comprometimento da via aérea.
•• Murmúrio vesicular ausente ou
assimétrico
•• Sons adicionais (p.ex., sons indicativos de
hemotórax)
vivo anestesiado ou em um cadáver.
7. Realizar uma toracostomia digital em um simulador,
manequim, animal vivo anestesiado ou um cadáver.
8. Inserir um dreno de tórax num simulador, manequim,
animal vivo anestesiado ou em um cadáver.
9. Discutir as diferenças básicas entre lesão torácica
no adulto e na criança.
10. Explicar a importância do controle adequado da dor
após um trauma torácico.
11. Listar as etapas requeridas para uma transferência
segura em um doente traumatizado com um problema
ventilatório.
PASSO2. Procurar por evidências de insuficiência
respiratória.
•• Taquipneia
•• Uso de musculatura acessória da respiração
•• Movimentos anormal/asimétrico da
parede respiratória
•• Cianose (achado tardio)
PASSO 3. Sentir ar ou fluido.
•• Hipertimpanismo à percussão
•• Macicez à percussão
•• Crepitação
INTER PR E TAÇ ÃO DO R X DE
TÓR A X
O mnemônico DRSABCDE é útil na interpretação
do RX de tórax no ambiente de cuidados de doentes
traumatizados:
345
­346 APÊNDICE G n Estações Práticas
PASSO1. D—Detalhes (nome, demografia, tipo de
filme, data e hora)
PASSO 2. R—R-X obtido (qualidade da imagem)
•• Rotação
•• Inspiração—5–6 arcos costais na linha
anterior médio-clavicular (pouco
inspirado) ou 8–10 arcos acima do
diafragma hiperexpandido
•• Foto (todo campo pulmonar é visto?)
•• Exposição penetração
PASSO3. S—Soft tissues (tecidos moles) e ossos.
Procurar por enfisema e avaliar as fraturas
das clavículas, escápulas, costelas (as
fraturas da 1ª e 2ª costelas podem sinalizar
lesão aórtica) e esterno.
PASSO4. A—Via aérea e mediastino. Procurar por
sinais de ruptura da aorta: mediastino
alargado, borramento do botão aórtico,
desvio da traqueia para a direita, tampa
pleural, elevação e desvio para a direita do
brônquio fonte direito, perda da janela aorto-
pulmonar, depressão do brônquio principal
esquerdo e desvio do esôfago para a direita.
Procure por ar no mediastino.
PASSO5. B—Respiração, campos pulmonares,
pneumotórax, consolidação (contusão
pulmonar), lesões cavitárias
PASSO 6. C—Circulação, tamanho do coração, formato
das bordas da posição, faixa aórtica
PASSO7. D—Forma do diafragma, ângulos, bolha
gástrica, ar subdiafragmático
PASSO8. E—Extras: tubo endotraqueal, monitor de
pressão venosa central, sonda nasogástrica,
eletrodos de ECG, dreno torácico, marca-passos
descompressão com agulha
PASSO1. Avaliar o tórax e o estado respiratório do
paciente.
PASSO 2. Administrar oxigênio de alto fluxo e ventilar
se necessário.
PASSO 3. Preparar cirurgicamente o local escolhido para
punção. (Para doentes pediátricos, o 2º espaço
intercostal na linha hemiclavicular.) Para
adultos (especialmente com tecido subcutâneo
mais espesso), usar o 4º ou 5º espaço intercostal
anterior à linha axilar média.
PASSO 4. Anestesiar o local se o tempo e a fisiologia
permitirem.
PASSO5. Inserir um cateter sobre a agulha de 5 cm
para adultos menores; 8 cm para adulto
maiores) com uma seringa Luer-Lok de 10
mL conectada à pele. Direcionar a agulha
apenas sobre a costela para o espaço
intercostal, aspirando a seringa enquanto
avança. (Adicionar 3 mL de solução salina
pode ajudar na identificação do ar aspirado).
PASSO 6. Perfurar a pleura
PASSO 7. Retirar a seringa e ouvir a fuga de ar quando a
agulha entrar no espaço pleural para indicar
alívio do pneumotórax hipertensivo. Avance
o cateter para o espaço pleural.
PASSO8. Estabilizar o cateter e preparar-se para a
inserção do dreno torácico.
TORACOSTOMIA DIGITAL E
DRNAGEM DE TÓRA X
PASSO 1. Reunir suprimentos, campos estéreis e kit de
antissepsia para drenagem de tórax (bandeja)
e dreno torácico de tamanho adequado (28-32
F). Prepare o selo d´água e o coletor.
PASSO 2. Posicionar o doente com o braço ipsilateral
estendido acima e flexionado no cotovelo (a
menos que seja impedido por outras lesões).
Usar um assistente para manter o braço
nessa posição
PASSO 3. Ampliar e cobrir a parede torácica lateral,
incluindo o mamilo, no campo operatório.
PASSO4. Identificar o local para inserção do dreno
torácico no 4º ou 5º espaço intercostal. Este
local corresponde ao nível do mamilo ou sulco
infra-mamário. O local de inserção deve estar
entre as linhas anterior e média axilar.
PASSO 5. Realizar anestesia local para incluir a pele,
tecido subcutâneo, periósteo da costela e
pleura. Enquanto o anestésico local entra
 APÊNDICE G n Estações Práticas 347

em vigor, usar o dreno de tórax para medir
a profundidade da inserção. Pré-avaliar a
profundidade estimada do dreno torácico,
colocando a ponta perto da clavícula com
uma curva suave do tubo para a incisão.
Avaliar a marcação no dreno do tórax que
se correlaciona com a incisão, garantindo
que o orifício sentinela esteja no espaço
pleural. Muitas vezes, as marcas no dreno
do tórax serão de 10 a 14 na pele, dependendo
da quantidade de tecido subcutâneo (por
exemplo, doentes obesos).
PASSO6. Fazer uma incisão de 2 a 3 cm paralela às
costelas no local predeterminado, e dissecar
os tecidos subcutâneos logo acima da costela.
PASSO7. Perfurar a pleura parietal com a ponta da
pinça hemostática enquanto segura-se o
instrumento perto da ponta para evitar a
inserção súbita e profunda do instrumento e
a lesão das estruturas subjacentes. Avançar
a pinça sobre a costela e abra-a para alargar
a abertura pleural. Tome cuidado para
não penetrar demais a pinça na cavidade
torácica, pois, o alargamento do orifício
será ineficaz. Confirmar a saída de ar ou
fluido. Com um dedo enluvado e esterilizado,
faça uma varredura para limpar quaisquer
aderências e coágulos (ou seja, realizar uma
toracostomia digital).
PASSO8. Colocar uma pinça hemostática na
extremidade distal do dreno e outra pinça na
extremidade proximal do mesmo usando-a
como um guia e avançar a inserção do
dreno no espaço pleural até a profundidade
desejada.
PASSO 13. Obter uma radiografia do tórax.
PASSO 14. Reavaliar o doente.
USO DA FITA DE
REANIMAÇÃO PEDI ÁTRICA
PASSO 1. Desdobre a fita de reanimação pediátrica.
PASSO 2. Coloque a fita ao longo da lateral do instrutor
de tarefa de tubo torácico para estimar o peso
e anotar a zona de cor.
PASSO 3. Leia o tamanho do equipamento a ser usado
com o paciente, anotando o tamanho do
dreno torácico.
LINKS para APRENDIZADO FUTURO
Reavaliar a respiração com frequência durante a
avaliação primária e a reanimação. Revise o aplicativo
móvel MyATLS para demonstrações em vídeo de
procedimentos. Além disso, www.trauma.org fornece
descrições do manejo de uma variedade de lesões
torácicas em doentes traumatizados.
Após o ATLS—Pratique usando uma abordagem
estruturada para a leitura do RX de tórax antes de
observar a interpretação do radiologista para melhorar
sua proficiência. Revise a demonstração em vídeo
MyATLS da inserção do dreno torácico antes de realizar
o procedimento para reforçar etapas do processo.

PASSO9. Observar e ouvir o movimento do ar e a

drenagem de sangue; o "embaçamento" do
dreno de tórax à expiração também pode
indicar que o tubo está no espaço pleural.

PASSO10. Retirar a pinça e conectar o dreno a um

coletor em selo d´água. Uma fita adesiva
pode ser utilizada para assegurar a conexão
entre o dreno e o coletor.

PASSO 11. Fixar o dreno à pele com fio de sutura, não

absorvível.

PASSO 12. Aplicar um curativo estéril e prendê-lo com

fita adesiva larga.
Estação Prática C
CIRCULAÇÃO
OBJETIVOS DE APRENDIZADO
1. Diagnosticar a presença de ambos os tipos de
choque, compensado e não compensado.
2. Determinar o tipo de choque presente.
3. Escolher a reposição volêmica apropriada.
4. D
emonstrar em um modelo a aplicação de uma
abordagem em etapas para controlar a hemorragia
externa aplicando pressão direta, empacotamento
da ferida e aplicação de um torniquete.
5. D
emonstrar o acesso intraósseo em um modelo e
discutir outras opções de acesso vascular e suas
indicações.
6. D
emonstrar a aplicação de um dispositivo
de estabilização pélvica para fraturas pélvica
TREINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTAÇÃO PR ÁTICA
•• Empacotamento da Ferida
•• Aplicação do Torniquete
•• Aplicação da Tala de Tração (Demonstração)
•• Colocação do Dispositivo Intraósseo, Inserção
Umeral
•• Colocação do Dispositivo Intraósseo, Inserção
Proximal á Tíbia
•• Aplicação da Cinta Pélvica ou Outro Dispositivo
de Estabilização Pélvica
•• Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) —
Treinamento Opcional
•• Punção da Veia Femoral: Técnica de
Seldinger— Treinamento Opcional
compreendendo suas indicações e contraindicações
para o uso de dispositivos de tração para fraturas de
fêmur.
7. R
econhecer a necessidade de reavaliação do doente
e reanimação adicional com base na resposta do
doente ao tratamento.
8. R
econhecer quais doentes necessitam de controle
definitivo da hemorragia (i.e., operatório e/ou
cateter based) e/ou transferir para um nível mais
elevado de cuidado.
9. Descrever e demonstrar (opcionalmente) as
indicações e técnicas de acesso venoso central,
flebotomia, lavado peritoneal diagnóstico (LDP) e
pericardiocentese.
•• Punção da Veia Subclávia: Abordagem Infra-
clavicular— Treinamento Opcional
•• Flebotomia— Treinamento Opcional
•• Pericardiocentese Guiada por Ultrassom—
Treinamento Opcional
EMPACOTAMENTO DA FERIDA
PASSO 1. Exponha totalmente a ferida e corte a roupa,
se não foi feito anteriormente.
PASSO2. Use compressas de gaze para parar o
sangramento e identifique a área geral que
está sangrando.
PASSO 3. Coloque uma pilha de compressas de gaze sobre
essa área e pressione com firmeza. Mantenha
por 5-10 minutos se estiver usando gaze ou 3
minutos se estiver usando gaze hemostática.
349
­350 APÊNDICE G n Estações Práticas
PASSO4. Se o sangramento for controlado, prenda
as compressas de gaze com uma atadura
elástica ou não ou uma mecha auto-aderente
(3M Coban™). Consulte cirurgião de trauma,
vascular ou ortopedista, com base no tipo de lesão.
PASSO5. Se o sangramento não for controlado
e houver uma cavidade, use um dedo
enluvado ou uma pinça para colocar a gaze
na ferida, garantindo que a gaze alcance a
base da ferida. Coloque mais gaze até que
a ferida esteja bem embalada. Mantenha
a pressão por mais 3 minutos e reavalie.
Pode ser usada gaze impregnada com um
agente hemostático tópico, se disponível.
A gaze sem um agente hemostático pode
ser tão eficaz para o empacotamento da
ferida quanto a gaze tratada com um
agente hemostático. Feridas grandes podem
exigir vários pensos de gaze para embalar
totalmente a ferida. Embale com o máximo
de gaze que couber na ferida e empurre
ainda mais, se puder. Se esses passos não
controlarem o sangramento, prossiga com
a colocação do torniquete enquanto aguarda
a consulta cirúrgica.
APLICAÇÃO de tor nique te
de a plic aç ão de comb ate
PASSO 1. Insira a extremidade ferida (braço ou perna)
através do torniquete de aplicação de combate .
PASSO 2. Coloque o torniquete próximo ao local da
hemorragia , o mais distal possível. Não
coloque em uma articulação.
PASSO 3. Puxe a cinta aderente firmemente e prenda-a
com firmeza. Certifique-se de remover toda a
folga.
PASSO 4. Cole a faixa ao redor da extremidade. Não
adira a faixa após o clipe.
PASSO5. Torça a haste do torniquete até que o
sangramento pare.
PASSO6. Assegure-se de que o sangramento arterial
esteja controlado. O torniquete deve ser
apertado e pode ser doloroso se o doente
estiver consciente.
PASSO7. Bloqueie a haste do torniquete no lugar
no clipe de corda de vento. O sangramento
agora está controlado.
PASSO8. Cole a faixa auto-aderente restante sobre
a haste, através do grampo do torniquete e
continue em volta do braço ou da perna do
doente o máximo possível.
PASSO9. Prenda a haste e a pulseira com a alça do
molinete. Segure a alça, aperte-a e cole-a
no gancho oposto ao clipe do torniquete.
PASSO10. Anote a hora em que o torniquete foi
aplicado. Se você tem um marcador, pode
escrevê-lo diretamente no torniquete.
PASSO 11. Se o sangramento não for interrompido com
um torniquete e for tão apertado quanto
possível, coloque um segundo, se disponível,
logo acima do primeiro. Aperte-o como antes.
APLICAÇÃO DA TALA DE
TRAÇÃO
PASSO1. Considere a necessidade de analgesia
antes de aplicar um dispositivo de tração e
selecione o mais apropriado a ser usado.
PASSO 2. Meça a tala na perna não afetada do paciente
quanto ao comprimento.
PASSO3. Assegure-se de que o alça almofadada
seja colocada sob as nádegas e adjacente
à tuberosidade isquiática. A extremidade
distal do dispositivo deve se estender além
do tornozelo em aproximadamente 15 cm.
PASSO 4. Alinhe o fêmur aplicando manualmente a
tração através do tornozelo.
PASSO5. Depois de obter o realinhamento, levante
suavemente a perna para permitir que o
assistente deslize a tala sob a extremidade,
de modo que a porção acolchoada da tala
fique encostada na tuberosidade isquiática.
PASSO6. Reavalie o estado neurovascular da
extremidade lesada após aplicar tração.
PASSO 7. Assegure-se de que as cintas de imobilização
estão posicionadas para apoiar a coxa e a
panturrilha.

PASSO8. Posicione a cinta do tornozelo ao redor do
mesmo e do pé do doente, e enquanto um
assistente mantém a tração manual na perna. A
cinta inferior deve ser ligeiramente mais curta
que, ou pelo menos do mesmo comprimento,
e as duas tiras cruzadas superiormente.
PASSO 9. Prenda a cinta do tornozelo ao gancho de tração
enquanto o assistente mantém a tração e apoio
manual. Aplique tração gradativamente,
utilizando o manopla da catraca até que a
extremidade pareça estável ou até que a dor
e o espasmo muscular sejam aliviados.
PASSO 10. Verifique novamente o pulso após aplicar a
tração. Se a perfusão da extremidade distal
à lesão parecer pior, solte-a gradualmente.
PASSO 11. Prenda as correias restantes.
PASSO12. Reavaliar frequentemente o estado
neurovascular da extremidade. Documente
o estado neurovascular do paciente após
cada manipulação da extremidade.
PUNÇÃO/INFUSÃO INTRAÓSSEA
PELO ÚMERO
PASSO1. Flexione o cotovelo do doente e gire
internamente o braço, colocando a mão do
doente no abdome com o cotovelo próximo ao
corpo e a mão pronada. O local de inserção é o
ponto mais proeminente do tubérculo maior.
PASSO 2. Use o(s) seu(s) polegar(es) para deslizar para
cima o eixo anterior do úmero até sentir
o tubérculo maior, cerca de 1 cm (1/3 pol)
acima do colo cirúrgico.
PASSO 3. Prepare o local usando uma solução antisséptica.
PASSO 4. Remova a tampa da agulha e aponte a ponta para
baixo em um ângulo de 45 graus em relação ao
plano horizontal. O ângulo correto resultará no
eixo da agulha perpendicular à pele. Empurre
a ponta da agulha através da pele até que a
ponta alcance o osso. A marca de 5 mm deve
estar visível acima da pele para confirmação
do comprimento adequado da agulha.
PASSO 5. Perfure suavemente o úmero a 2 cm (3/4 pol) ou
até que a borda do dispositivo atinja a pele de um
adulto. Pare quando você sentir o "pop" ou “give”
APÊNDICE G n Estações Práticas 351
em crianças. (Ao usar uma agulha lisa, sem uma
broca, oriente a agulha perpendicularmente ao
local de entrada e aplique pressão em conjunto
com um movimento de torção até que se sinta
uma “perda de resistência”, e, a agulha entrar
na cavidade medular.)
PASSO6. Segure o dispositivo no lugar e aperte o
gatilho firmemente. Continue a segurar o
hub da agulha enquanto gira o estilete para
fora do eixo com rotações no sentido anti-
horário. A agulha deve estar firmemente
assentada no osso (primeira confirmação
da colocação). Coloque o estilete em um
recipiente para objetos cortantes.
PASSO7. Coloque o curativo EZ-Stabilizer sobre o
hub. Conecte um conjunto de extensão EZ-
Connect™ preparado ao hub, firmemente
seguro, torcendo-o no sentido horário. Puxe
as abas do curativo EZ-Stabilizer para expor
o adesivo e aplique-o na pele.
PASSO8. Aspirar para confirmar a saída de sangue
/medula óssea (segunda confirmação da
colocação).
PASSO 9. Prenda o braço no lugar através do abdome.
PASSO10. Conecte uma seringa com soro fisiológico à
agulha e lave, observando se ocorre inchaço
local ou dificuldade de lavagem. Injete
lidocaína se o doente estiver alerta e sentir
dor com infusão.
PUNÇÃO/INFUSÃO INTRAÓSSEA
VIA INSERÇÃO PROXIMAL DA
TÍBIA
PASSO 1. Coloque o doente em decúbito dorsal. Selecione
uma extremidade inferior não lesionada,
coloque um acolchoamento suficiente sob o
joelho para efetuar uma flexão aproximada
de 30 graus do joelho e deixe o calcanhar
do paciente repousar confortavelmente no
colchonete ou na maca.
PASSO 2. Identifique o local da punção - a superfície ântero-
medial da tíbia proximal, aproximadamente
um dedo (1 a 3 cm) abaixo do tubérculo.
PASSO3. Limpe a pele ao redor do local da punção e
cubra a área.
­352 APÊNDICE G n Estações Práticas
PASSO 4. Se o doente estiver acordado, use um anestésico
local no local da punção.
PASSO5. Inicialmente, em um ângulo de 90 graus,
introduzir uma agulha de aspiração de medula
óssea curta (roscada ou lisa), de grande calibre,
(ou uma agulha espinhal de calibre 18 curta
com estilete) na pele e no periósteo, com o
bisel da agulha dirigido para o pé e afastado
da placa epifisária.
PASSO 6. Depois de localizar o osso, direcione a agulha
a uma distância de 45 a 60 graus da placa
epifisária. Usando um movimento suave de
torção ou perfuração, avance a agulha através
do córtex ósseo e na medula óssea.
PASSO7. Retire o estilete e coloque na agulha uma
seringa de 10 mL com aproximadamente 6
mL de solução salina estéril. Delicadamente,
pegue o êmbolo da seringa. A aspiração da
medula óssea na seringa significa a entrada
na cavidade medular.
PASSO 8. Injete a solução salina na agulha para expelir
qualquer coágulo que possa obstruir a agulha.
Se a solução salina passar facilmente pela
agulha e não houver evidência de inchaço, a
agulha provavelmente está localizada no local
apropriado. Se a medula óssea não foi aspirada,
conforme descrito no PASSO 7, mas a agulha
é liberada facilmente ao injetar a solução
salina e não há evidência de inchaço, a agulha
provavelmente está no local apropriado. Além
disso, a colocação correta da agulha é indicada
se a agulha permanecer ereta sem suporte e
a solução intravenosa fluir livremente sem
evidência de infiltração subcutânea.
PASSO 9. Conecte a agulha ao tubo intravenoso de grande
calibre e inicie a infusão fluida. Cuidadosamente
aparafuse a agulha na cavidade medular até
que o centro da agulha repouse sobre a pele
do paciente e o fluxo livre continue. Se uma
agulha lisa for usada, ela deve ser estabilizada
em um ângulo de 45 a 60 graus em relação à
superfície ântero-medial da perna do doente.
PASSO 10. Cubra com gaze estéril. Mantenha a agulha e
o equipo no lugar.
PASSO 11. Rotineiramente reavaliar a colocação da agulha
intraóssea, assegurando que ela permaneça
através do córtex ósseo e no canal medular.
Lembre-se de que a infusão intra-óssea deve
ser limitada à ressuscitação de emergência
do paciente e descontinuada assim que outro
acesso venoso tenha sido obtido.
APLICAÇÃO DA CINTA PÉLVICA
OU OUTRO DISPOSITIVO DE
ESTABILIZ AÇÃO PÉLVICA
PASSO1. Selecionar o dispositivo adequado de
estabilização pélvica.
PASSO2. Identificar os pontos de referência para
aplicação, concentrando-se nos trocânteres
maiores.
PASSO 3. Gire internamente e se oponha aos tornozelos,
pés ou dedões usando fita adesiva ou gaze
de rolo.
PASSO4. Deslize o dispositivo dos pés para cabeça,
centralizando-o sobre os trocânteres maiores.
Duas pessoas em lados opostos seguram o
dispositivo na parte inferior e superior
e o colocam proximalmente na posição.
Alternativamente, ou coloque o dispositivo sob
o doente, restringindo o movimento da coluna
vertebral e com o mínimo de manipulação
da pelve, girando o doente lateralmente.
Coloque o dispositivo dobrado embaixo do
doente, alcançando a menor distância possível
do doente. Gire em outra direção e puxe a
extremidade do dispositivo completamente.
Se estiver usando um lençol, cruze os membros
e prenda com grampos ou grampo de toalha.
PASSO 5. Role o doente de volta para o supino e prenda
o dispositivo anteriormente. Certifique-se
de que o dispositivo esteja adequadamente
preso com tensão adequada, observando a
rotação interna dos membros inferiores, o
que indica o fechamento pélvico.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD) – PRÁTICA OPCIONAL
PASSO 1. Obtenha o consentimento informado, se o
tempo permitir.
PASSO 2. Descomprima o estômago e a bexiga urinária
inserindo uma sonda gástrica e um sonda
vesical.

PASSO 3. Depois de colocar uma máscara, um avental
estéril e luvas, prepare cirurgicamente
o abdome (margem costal para a
região pubiana e flanco para o flanco,
anteriormente).
PASSO 4. Injetar anestésico local com epinefrina na linha
média, logo abaixo do umbigo, até o nível da
fáscia. Permita que o tempo tenha efeito.
PASSO 5. Fazer uma incisão vertical da pele e tecido
subcutâneo até a fáscia.
PASSO 6. Afastar as bordas fasciais com afastadores e
elevar e incisar a fáscia até o peritônio. Faça
um pequeno corte no peritônio, entrando na
cavidade peritoneal.
PASSO 7. Inserir um cateter de diálise peritoneal na
cavidade peritoneal.
PASSO 8. Avançar o cateter em direção à pelve.
PASSO 9. Conectar o cateter de diálise a uma seringa
e aspirar.
PASSO 10. Se for aspirado sangue ou matéria orgânica,
o doente deve ser levado para laparotomia.
Se não, infundir 1 L de solução cristaloide
isotônica aquecida (10 mL/kg em uma
criança) no peritônio através do tubo
endovenoso conectado ao cateter de diálise.
PASSO 11. Agitar suavemente o abdome para distribuir
o líquido por toda a cavidade peritoneal e
aumentar a mistura com o sangue.
PASSO 12. Se a condição do doente for estável, permita
que o fluido permaneça alguns minutos antes
de colocar o saco de líquido intravenoso no
chão e permitir que o líquido peritoneal seja
drenado do abdome. O retorno adequado do
fluido é > 20% do volume infundido.
PASSO 13. Após o retorno do fluido, envie uma amostra
para o laboratório para coloração de Gram
e contagens de eritrócitos e leucócitos. Um
teste positivo e, portanto, a necessidade de
intervenção cirúrgica é indicada por 100.000
glóbulos vermelhos (hemácias)/mm3 ou
mais, mais de 500 glóbulos brancos/mm3, ou
uma coloração de Gram positiva para fibras
ou bactérias alimentares. Uma lavagem
negativa não exclui lesões retroperitoneais,
como lesões pancreáticas e duodenais.
APÊNDICE G n Estações Práticas 353
pUNÇÃO DA VEIA FEMORAL
– TÉCNICA DE SELDINGER –
PR ÁTICA OPCIONAL
Nota: A técnica asséptica deve ser usada ao executar este
procedimento.
PASSO 1. Colocar o doente em decúbito dorsal.
PASSO 2. Limpar a pele ao redor do local da punção
venosa e cobrir a área.
PASSO 3. Localizar a veia femoral palpando-se a artéria
femoral. A veia está medial à artéria femoral
(lembre-se do mnemônico NAVEL, de lateral
para medial: nervo, artéria, veia, espaço
vazio, linfático). Mantenha um dedo na
artéria para facilitar a localização anatômica
e evitar a inserção do cateter na artéria. Use
ultrassom para identificar a artéria femoral
e visualizar a introdução da agulha na veia.
PASSO4. Se o doente estiver acordado, use um
anestésico local no local da punção venosa.
PASSO5. Introduzir uma agulha de grosso calibre
com uma seringa de 10 mL com 0,5 a 1 mL
de solução salina. Direcione a agulha em
direção à cabeça do doente, inserindo a
agulha diretamente sobre a veia femoral.
Mantenha a agulha e a seringa paralelas ao
plano frontal.
PASSO6. Dirigindo a agulha em sentido cranial e
posteriormente, avançá-la lentamente
enquanto gentilmente retira-se o êmbolo
da seringa.
PASSO 7. Quando um fluxo livre de sangue aparecer na
seringa, remover a seringa e ocluir a agulha
com um dedo para evitar embolia gasosa.
Se a veia não for inserida, retirar a agulha e
redirecioná-la. Se duas tentativas não forem
bem sucedidas, um clínico mais experiente
deve tentar o procedimento, se disponível.
PASSO 8. Inserir o fio-guia e remover a agulha.
PASSO 9. Fazer uma pequena incisão na pele no ponto
de entrada do fio, passar o dilatador (ou o
introdutor do dilatador combinados) sobre
o fio e remova a pressão de retenção do
dilatador no local de saída do fio (ou remova
­354 APÊNDICE G n Estações Práticas
o dilatador se a combinação de introdutor for
usada).
PASSO10. Inserir o cateter através do fio-guia para
garantir o fluxo sanguíneo livre. Se estiver
usando um introdutor, aspirar.
PASSO11. Lave o cateter ou introdutor com soro
fisiológico e tampão ou inicie a infusão fluida.
PASSO 12. Fixar o cateter no lugar (com uma sutura),
vista a área de acordo com o protocolo local.
PASSO 13. Tape o tubo intravenoso no lugar.
PASSO 14. Mudar a localização do cateter assim que for
possível.
punção da veia Subclávia:
acesso Infraclavicular —
prática Opcional
Nota: A técnica asséptica deve ser usada ao executar este
procedimento.
PASSO 1. Colocar o doente em decúbito dorsal, com
a cabeça pelo menos 15 graus para baixo,
para distender as veias do pescoço e evitar
embolia gasosa. Somente se uma lesão
na coluna cervical for excluída, a cabeça
do paciente pode ser afastada do local da
punção venosa.
PASSO2. Limpar bem a pele ao redor do local da
punção venosa e cubra a área.
PASSO3. Se o doente estiver acordado, use um
anestésico local no local da punção venosa.
PASSO4. Introduzir uma agulha de grosso calibre,
acoplada a uma seringa de 10 mL com 0,5
a 1 mL de soro fisiológico, 1 cm abaixo da
junção do terço médio e medial da clavícula.
PASSO 5. Após transpor a pele, com o bisel da agulha
para cima, expelir o plugue da pele que pode
ocluir a agulha.
PASSO 6. Segure a agulha e a seringa paralelamente
ao plano frontal.
PASSO 7. Direcionar a agulha medialmente, levemente
cefálica e posteriormente abaixo da
clavícula em direção ao ângulo superior
da extremidade esternal da clavícula
(em direção ao dedo colocado na fossa
supra-esternal).
PASSO8. Avançar lentamente a agulha enquanto
retirar suavemente o êmbolo da seringa.
PASSO 9. Quando um fluxo livre de sangue aparecer na
seringa, remover a seringa e ocluir a agulha
com um dedo para evitar embolia gasosa.
Se a veia não for inserida, retirar a agulha e
redirecioná-la. Se duas tentativas não forem
bem sucedidas, um clínico mais experiente
deve tentar o procedimento, se disponível.
PASSO10. Insira o fio-guia enquanto monitora-se o
eletrocardiograma quanto a anormalidades
de ritmo.
PASSO 11. Retirar a agulha enquanto segura-se o fio-
guia no lugar.
PASSO12. Usar uma lâmina 11 para incisar a pele ao
redor do local de saída do fio-guia. Inserir
o dilatador sobre o fio guia para dilatar a
área sob a clavícula. Remover o dilatador,
deixando o fio no lugar. Passar o cateter sobre
o fio até uma profundidade predeterminada
(a ponta do cateter deve estar acima do átrio
direito para administração de fluidos).
PASSO 13. Conectar o cateter ao tubo intravenoso.
PASSO14. Fixar o cateter firmemente na pele (com
uma sutura), cubra a área de acordo com o
protocolo local.
PASSO 15. Colar a fita intravenosa no lugar.
PASSO16. Obter um R-X de tórax para confirmar a
posição da linha intravenosa e identificar
um possível pneumotórax.
FLEBOTOMIA – PR ÁTICA
OPCIONAL
PASSO1. Limpar a pele ao redor do local escolhido
para a incisão e prepare a área para cirurgia.
PASSO2. Se o doente estiver acordado, usar um
anestésico local no local da punção venosa.

PASSO3. Fazer uma incisão cutânea transversal de
espessura total através da área anestesiada
até um comprimento de 2,5 cm (1 polegada).
PASSO4. Por dissecação romba, usando uma pinça
hemostática curva, identificar a veia e
dissecá-la, isoladamente.
PASSO 5. Elevar e dissecar a veia por uma distância de
aproximadamente 2 cm (3/4 de polegada)
para liberá-la de seu leito.
PASSO 6. Ligar a veia distalmente, deixando a sutura
no lugar para usá-la para tração.
PASSO7. Passar um fio ao redor da veia em uma
direção cefálica.
PASSO 8. Fazer uma venotomia pequena e transversal
e dilatar suavemente a veia com a ponta de
uma pinça hemostática fechada.
PASSO9. Introduzir uma sonda plástica através da
venotomia e prendê-la no lugar amarrando
a ligadura superior ao redor da veia e da
cânula. Para evitar a saída, inserir a cânula
a uma distância adequada da veia.
PASSO 10. Conectar o tubo intravenoso à sonda e fechar
a incisão com suturas separadas.
PASSO 11. Aplicar um curativo estéril.
PERICARDIOCENTESE COM
ULTRA-SOM – PR ÁTICA
OPCIONAL
PASSO1. Monitorar os sinais vitais do doente e o
eletrocardiograma (ECG) antes, durante e
após o procedimento.
PASSO 2. Usar ultrassom para identificar o derrame.
PASSO 3. Preparar cirurgicamente a região xifoidea
e subxifoidea, se o tempo o permitir.
PASSO 4. Anestesiar o ponto de punção, se necessário.
PASSO5. Adaptar uma seringa vazia de 50 mL com
uma torneirinha de três vias, a um catéter
agulhado de 15 cm ou mais, calibre 16 a 18 G.
APÊNDICE G n Estações Práticas 355
PASSO 6. Avaliar o doente para verificar se ocorreu
algum deslocamento mediastinal, que pode
ter causado um deslocamento significativo
do coração.
PASSO 7. Puncionar a pele 1 a 2 cm abaixo e à esquerda
da junção xifocondral, com uma angulação
de 45º em relação à pele.
PASSO 8. Avançar a agulha com cuidado, em sentido
cranial, apontando-a para a ponta inferior
da escápula esquerda. Seguir a agulha com
o ultrassom.
PASSO9. Avançar o cateter agulhado. Remover a
agulha.
PASSO 10. Quando a ponta da agulha penetrar no saco
pericárdico cheio de sangue, retirar, tanto
sangue incoagulável quanto possível.
PASSO11. Após completada a aspiração, remover a
seringa e adaptar uma torneirinha de três
vias, deixando-a fechada. O cateter pode ser
suturado ou fixado com fita no local e coberto
com um pequeno curativo para permitir nova
descompressão a caminho da cirurgia ou
transferido para um outro hospital.
PASSO12. Se persistirem sinais de tamponamento,
a torneirinha deve ser aberta e o saco
pericárdico aspirado novamente. Este
processo pode ser repetido se os sinais
de tamponamento persistirem, antes do
tratamento definitivo.
LINKS para APRENDIZADO FUTURO
O choque pode se desenvolver ao longo do tempo,
portanto é necessária uma reavaliação frequente.
Hemorragia é a causa mais comum de choque no doente
traumatizado, mas outras causas podem ocorrer e
devem ser investigadas. O aplicativo móvel MyATLS
fornece demonstrações em vídeo da maioria dos
procedimentos. Visite também www.bleedingcontrol.
org para mais informações sobre controle de
hemorragia externa. Visite https://www.youtube.
com/ watch?v=Wu- KVibUGNM para ver um vídeo
demonstrando a abordagem intraóssea do úmero e
https://www.youtube. com / watch? v = OwLoAHrdpJA
para ver o vídeo da abordagem guiada por ultrassom
para pericardiocentese.
Estação Prática D
DÉFICE NEUROLÓGICO
OBJETIVOS DE APRENDIZADO
1. F
azer um breve exame neurológico, incluindo
o cálculo da pontuação da Escala de Coma de
Glasgow (GCS), realizando um exame pupilar e
examinando o doente para sinais de lateralização.
2. I dentificar a utilidade e as limitações das
ferramentas de decisão de TC de crânio.
3. I dentificar a utilidade e as limitações das
ferramentas de decisão de imagens da coluna
cervical.
4. R
ealizar uma avaliação adequada da coluna enquanto
restringe o movimento da coluna vertebral, incluindo
a avaliação da coluna vertebral, a movimentação em
TREINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTAÇÃO PR ÁTICA
•• Exame Neurológico Breve ou Focalizado
•• Avaliação da Coluna Cervical
•• Transferência de Comunicação
•• Remoção de Capacete
•• Exame Neurológico Detalhado
•• Remoção da Prancha Longa da Coluna
•• Avaliação de Exames de TC de Crânio
•• Avaliação de Imagens da Coluna Cervical
EX AME NEUROLÓGICO
BREVE OU FOCALIZADO
Exame das pupilas
PASSO 1. Observar o tamanho e a forma da pupila.
bloco do doente, removendo a prancha e revendo as
imagens da coluna cervical e T C de crânio.
5. I dentificar os sinais, sintomas e tratamento do
choque neurogênico.
6. D
emonstrar técnica adequada de remoção de
capacete.
7. Identificar os sinais e sintomas de lesão medular em
um doente simulado.
8. Demonstrar a transferência de um doente com
neurotrauma para outra instituição ou médico.
PASSO2. Iluminar os olhos com a luz, e observar a
resposta pupilar.
Determinar o Novo Score GCS
PASSO 3. Avaliar a abertura do olho.
A. Observar os fatores que interferem na
comunicação, capacidade de responder e
outras lesões.
B. Observar a abertura dos olhos.
C. Se a resposta não for espontânea, estimule
o doente, falando ou gritando.
D. Se não houver resposta, aplique pressão
na ponta do dedo, trapézio ou entalhe
supra-orbital.
E. Classificar a resposta em uma escala de não
testável (NT), 1–4.
PASSO 4. Avaliar a resposta verbal.
357
­358 APÊNDICE G n Estações Práticas
A. Observar os fatores que interferem na
comunicação, capacidade de responder e
outras lesões.
B. Observar o conteúdo da fala.
C. Se não for espontâneo, estimular falando
ou gritando.
D. Se não houver resposta, aplicar pressão na ponta
do dedo, trapézio ou entalhe supra-orbital.
E. Classificar a resposta em uma escala de NT, 1–5.
PASSO 5. Avaliar a resposta motora.
A. Observar os fatores que interferem na
comunicação, capacidade de responder e
outras lesões.
B. Observar os movimentos dos lados direito e
esquerdo do corpo.
C. Se a resposta não for espontânea, estimular
o doente falando ou gritando.
D. Se não houver resposta, aplique pressão na
ponta do dedo, trapézio ou entalhe supra-
orbital (se não for contraindicado pela lesão).
E. Classificar a resposta em uma escala de NT, 1–6.
PASSO 6. Calcular a pontuação total do GCS e registre
seus componentes individuais.
Avaliar para Qualquer Evidência de
sinais de Lateralização
PASSO7. Avaliar o movimento das extremidades
superiores.
PASSO 8. Determinar a força da extremidade superior
bilateralmente e compare lado a lado.
PASSO9. Avaliar o movimento das extremidades
inferiores.
PASSO 10. Determinar a força das extremidades inferiores
bilateralmente e comparar lado a lado.
AVALIAÇÃO DA COLUNA CERVICAL
PASSO1. Remover a frente do colar cervical, se
presente, enquanto uma segunda pessoa
restringe o movimento da coluna cervical
do doente.
PASSO 2. Informar ao doente que você irá examiná-lo.
O doente deve responder verbalmente em
vez de acenar com a cabeça.
PASSO3. Palpar a coluna cervical posterior em busca
de deformidade, inchaço e sensibilidade.
Observar o nível de qualquer anormalidade.
Procurar por feridas penetrantes ou contusões.
Se a coluna cervical for um problema e o doente
não tiver déficits neurológicos, prossiga para
o PASSO 4. Se não, pare, substitua o colar
cervical e obter imagens.
PASSO 4. Pedir ao doente para virar cuidadosamente a
cabeça de um lado para o outro. Observar se
há dor ou se ocorre qualquer parestesia. Se
não, vá para PASSO 5. Se sim, pare, reaplicar
o colar cervical e obter imagens.
PASSO5. Pedir ao doente para estender e flexionar
o pescoço (por exemplo, “olhe para trás e
depois encoste o queixo no peito”). Observar
se há dor ou se ocorre qualquer parestesia. Se
não, e o doente não estiver comprometido,
cabeça lesionada ou em outra categoria de
alto risco, conforme definido pelo NEXUS
Criteria ou pela Canadian C-Spine Rule (CCR),
interromper o uso do colar cervical. Se sim,
reaplicar o colar cervical e obter imagens.
cOMUNICAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA
PASSO 1. Usar o método ABC SBAR para garan-tir a
comunicação completa.
A. Via Aérea
B. Respiração/Ventilação
C. Circulação
D. Situação
•• Nome do doente
•• Idade
•• Hospital de referência
•• Nome do médico de referência
•• Nome da enfermeira relatora
•• Indicação para transferência

•• Local do acesso IV
•• Velocidade e fluido IV
•• Outras intervenções concluídas
E. Antecedentes
•• Eventos
•• Avaliação AMPLE
•• Produtos sanguíneos
•• Medicações dadas (data e hora)
•• Imagens realizadas
•• Imobilizações
F. Avaliação
•• Sinais vitais
•• Achados pertinentes do exame físico
•• Resposta do doente ao tratamento
G. Recomendação
•• Modo de transporte
•• Nível de cuidado de transporte
•• Intervenção médicas no transporte
•• Avaliações e intervenções necessárias
r e tir a da de c a pac e te
PASSO 1. Uma pessoa estabiliza a cabeça e o pescoço
do doente colocando uma das mãos em
cada lado do capacete com os dedos na
mandíbula do doente. Esta posição impede
o deslizamento se a correia estiver solta.
PASSO 2. A segunda pessoa corta ou afrouxa a alça do
capacete nos anéis-D.
PASSO3. A segunda pessoa coloca uma mão na
mandíbula no ângulo, posicionando o
polegar de um lado e os dedos do outro. A
outra mão aplica pressão debaixo da cabeça
na região occipital. Essa manobra transfere a
responsabilidade de restringir o movimento
cervical à segunda pessoa.
PASSO 4. A primeira pessoa então expande o capacete
lateralmente para limpar as orelhas e remove
cuidadosamente o capacete. Se o capacete
tiver uma cobertura de rosto, remova este
APÊNDICE G n Estações Práticas 359
dispositivo primeiro. Se o capacete fornecer
cobertura facial completa, o nariz do doente
impedirá a remoção do capacete. Para
limpar o nariz, incline o capacete para trás
e levante-o sobre o nariz do doente.
PASSO 5. Durante este processo, a segunda pessoa deve
restringir o movimento da coluna cervical
a partir de baixo para evitar a inclinação da
cabeça.
PASSO 6. Depois de remover o capacete, continue a
restrição do movimento da coluna cervical,
aplique um colar cervical.
PASSO7. Se as tentativas de remoção do capacete
resultarem em dor e parestesia, remover
o capacete com um cortador fundido.
Usar também um cortador para remover
o capacete se houver evidência de lesão
na coluna cervical no R-X ou por exame.
Estabilizar a cabeça e o pescoço durante
este procedimento; isto é conseguido
dividindo o capacete no plano coronal
através das orelhas. A camada externa rígida
é removida facilmente e a camada interna é
então incisada e removida anteriormente.
Mantendo o alinhamento neutro da cabeça
e do pescoço, remova as partes posteriores
do capacete.
exaME NEUROLÓGICO DETALHADO
PASSO1. Examinar as pupilas quanto ao tamanho,
forma e reatividade da luz.
PASSO 2. Reavaliar a nova pontuação do GCS.
PASSO 3. Realizar um exame de nervo craniano com
os olhos do doente abertos e fechados; mova
os olhos para a direita, para a esquerda,
para cima e para baixo; sorria largamente;
estenda a língua; e encolha os ombros.
PASSO4. Examinar os dermátomos para sensação
de toque leve, observando áreas onde há
perda sensorial. Examinar essas áreas para
sensibilidade a picada, observar o nível mais
baixo onde há sensibilidade.
PASSO 5. Examinar os miótomos para o movimento
ativo e avalie a força (0-5) do movimento,
observando se limitado pela dor.
­360 APÊNDICE G n Estações Práticas
•• Levanta o cotovelo ao nível do ombro -
deltóide, C5
•• Flexiona o antebraço - bíceps, C6
•• Estende o antebraço - tríceps, C7
•• Flexiona o pulso e os dedos, C8
•• Espalha os dedos, T1
•• Flexiona o quadril - iliopsoas, L2
•• Estende o joelho - quadríceps, L3 a L4
•• Flexiona o joelho - isquiotibiais, L4 – L5 a S1
•• Dedão do Dorsiflexo - extensor longo do
hálux, L5
•• Plantar flexiona o tornozelo -
gastrocnêmio, S1
PASSO6. Idealmente, teste os reflexos do doente nos
cotovelos, joelhos e tornozelos (este passo é
menos informativo no cenário de emergência).
remoção de prancha rígida
Nota: Prender adequadamente o doente a uma prancha longa é
a técnica básica para imobilizar a coluna. Em geral, isso é feito
no ambiente pré-hospitalar; o doente chega ao hospital com o
movimento da coluna vertebral já restrito por estar preso a uma
prancha longa, com o colo cervical no lugar e a cabeça presa ao
longo da prancha. A prancha longa fornece uma imobilização
eficaz e permite transferências seguras do doente com um número
mínimo de assistentes. No entanto, pranchas de coluna dorsal não
acolchoadas podem logo tornar-se desconfortáveis para doentes
conscientes e representam um risco significativo de úlceras de
pressão nas proeminências ósseas posteriores (occipital, escápula,
sacro e calcanhares). Portanto, o doente deve ser transferido da
padiola para uma maca firme, bem acolchoada ou superfície
equivalente, assim que puder ser feita com segurança. Continuar
a restringir o movimento da coluna vertebral até que a imagem
e o exame apropriados excluam a lesão medular.
PASSO1. Reunir quatro pessoas e atribua funções:
uma para estabilizar a cabeça e o pescoço
do doente e liderar o movimento; um para
cuidar o tronco; e um para cuidar os quadris
e pernas. A quarta pessoa examinará a
coluna, realizará o exame retal, se indicado,
e removerá a prancha.
PASSO2. Informar ao doente que ele ou ela será
virado para o lado para remover a prancha e
examinar as costas. Instrua o doente a colocar
as mãos no peito, se for capaz, e a responder
verbalmente se sentir dor durante o exame
das costas.
PASSO3. Remover todos os blocos, fitas e tiras que
prendem o doente à prancha, se ainda não o
tiverem feito. Os membros inferiores podem
ser temporariamente protegidos juntamente
com gaze ou fita para facilitar o movimento.
PASSO 4. Todo o pessoal assume seus papéis: O gerente
de cabeça e pescoço coloca as mãos sob os
ombros do doente, com as palmas para cima,
os cotovelos e os antebraços paralelos ao
pescoço para impedir o movimento da coluna
vertebral cervical. O cuidador do tronco coloca
as mãos no ombro e na parte superior da
pélvis do doente, atravessando o doente. A
terceira pessoa cruza a mão da segunda pessoa,
colocando uma das mãos na pélvis e a outra
nas extremidades inferiores. (Nota: Se o doente
tiver fraturas, talvez seja necessário atribuir
uma quinta pessoa a esse membro.)
PASSO 5. O gerente de cabeça e pescoço garante que a
equipe esteja pronta para se movimentar e,
em seguida, a equipe move o doente como
uma unidade individual para o seu lado.
PASSO 6. Examinar as costas.
PASSO 7. Realizar o toque retal, se indicado.
PASSO 8. Na direção do cuidador de cabeça e pescoço,
retornar o doente para a posição supina.
Se as extremidades foram amarradas ou
coladas, remova as amarras.
avaliação da tc de crÂnio
Nota: Os passos descritos aqui para avaliar uma tomografia
computadorizada de crânio fornecem uma abordagem
para avaliar patologias significativas com risco de vida.
PASSO1. Confirmar se as imagens são do doente
correto e se a varredura foi realizada sem
contraste intravenoso.
PASSO2. Avaliar o componente do couro cabeludo
para contusão ou inchaço que pode indicar
um local de trauma externo.
PASSO3. Avaliar para fraturas do crânio. Lembrar-
se de que as linhas de sutura podem ser
confundidas com fraturas. Os trechos de

mísseis podem aparecer como áreas lineares
de baixa atenuação.
PASSO4. Avaliar os giros e sulcos quanto à simetria.
Procurar por hematomas subdurais e
hematomas epidurais.
PASSO5. Avaliar os hemisférios cerebrais e
cerebelares. Comparar lado a lado para
densidade e simetria. Procurar por áreas
de alta atenuação que possam representar
contusão ou lesão por cisalhamento.
PASSO 6. Avaliar os ventrículos. Procurar por simetria
ou distorção. O aumento da densidade
representa hemorragia intraventricular.
PASSO7. Determinas as mudanças. Hematoma ou
inchaço pode causar desvio da linha média. Um
deslocamento de mais de 5 mm é considerado
indicativo da necessidade de cirurgia.
PASSO 8. Avaliar as estruturas maxilofaciais. Procurar
por fraturas e fluidos nos seios. Lembrar-se
das quatro coisas que causam o aumento da
densidade: contraste, coágulo, celularidade
(tumor) e calcificação.
AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DA
COLUNA CERVICAL
Nota: Antes de interpretar o raio-x, confirme o nome do
doente e a data do exame.
PASSO 1. Avaliar a adequação e o alinhamento.
A. Identificar a presença de todas as 7 vértebras
cervicais e o aspecto superior de T1
B. Identificar
•• Linha anterior da vértebra
•• Linha espinal anterior
•• Linha espinal posterior
•• Processos espinhosos
PASSO 2. Avaliar o osso.
A. Examinar todas as vértebras para preservar
a altura e a integridade do córtex ósseo.
B. Examinar as facetas.
APÊNDICE G n Estações Práticas 361
C. Examinar processos espinhosos.
PASSO3. Avaliar a cartilagem, incluindo o exame
dos espaços de disco cartilaginosos para
estreitamento ou alargamento.
PASSO 4. Avaliar o odontoide.
A. Examinar o contorno do odontoide.
B. Examinar o espaço predental (3 mm).
C. Examinar o clivus; deve apontar para o
odontoide
PASSO 5. Avaliar as partes moles extra-axiais.
A. Examinar o espaço extra-axial e as partes moles:
•• 7 mm em C3
•• 3 cm em C7
Links para aprendizado futuro
“New” Glasgow Coma Scale: www.glasgowcomascale.org
Brain Trauma Foundation Guidelines: Carney M,
Totten AM, Reilly C, Ullman JS et al. “Guidelines for
the Management of Severe Traumatic Brain Injury,
4th Edition” 2016: Brain Trauma Foundation. www.
braintrauma.org
“New Orleans Criteria” for CT scanning in minor
head injury: Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S,
Blaudeau E, DeBlieux PMC. Indications for computed
tomography in patients with minor head injury. N Engl
J Med. 2000;343:100-105
“Canadian Head CT rules”:
•• Stiell IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. The
Canadian CT Head Rule Study for patients
with minor head injury: rationale, objectives,
and methodology for phase I (derivation).
Ann Emerg Med. 2001;38:160-169. 25. Stiell
IG, Lesiuk H, Wells GA, et al. Canadian CT
Head Rule Study for patients with minor head
injury: methodology for phase II (validation
and economic analysis). Ann Emerg Med.
2001;38:317-322.
­362 APÊNDICE G n Estações Práticas
•• NEXUS criteria: Hoffman JR, Wolfson AB, Todd
K, Mower WR (1998). “Selective cervical spine
radiography in blunt trauma: methodology of
the National Emergency X-Radiography Utilization
Study (NEXUS).”. Ann Emerg Med. 32 (4): 461–9.
Canadian C-spine rules:
•• Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement
CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian
C-spine rule for radiography in alert and
stable trauma patients. JAMA. 2001 Oct 17.
286(15):1841-8.
•• Stiell IG, Clement CM, O’Connor A, Davies
B, Leclair C, Sheehan P, et al. Multicentre
prospective validation of use of the Canadian
C-Spine Rule by triage nurses in the emergency
department. CMAJ. 2010 Aug 10. 182(11):1173-9.
Após o ATLS - Avaliar quais procedimentos existem
em seu ambiente de prática para avaliar rapidamente
os doentes com trauma craniencefálico (TCE). Sua
configuração de prática tem um protocolo para
prevenção de lesão cerebral secundária quando o TCE
é diagnosticado? Avaliar também quais procedimentos
existem em seu ambiente de prática para a imobilização
da coluna. Todos os membros da equipe que lidam com
doentes traumatizados são educados adequadamente
nesses procedimentos? Avaliar seu ambiente de prática
sobre como a coluna cervical é avaliada e depurada (se
apropriado). Todos os membros da equipe que avaliam
doentes traumatizados são adequadamente educados
Estação Prática E
EXAMES AUXILIARES

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

1. Identificar o posicionamento apropriado de um 5. Explicar o valor da radiografia da pelve ântero-

probe de ultra-som para os exames FAST e eFAST.
2. I dentificar o fluido em imagens fixas ou vídeo do
exame FAST.
3. Identificar evidência de pneumotórax ao ultra-som
em imagens de vídeo de um exame eFAST.
4. U
sar uma abordagem estruturada para interpretar
uma radiografia do tórax e identificar as lesões
presentes (veja a Estação Prática B Ventilação).
posterior (AP) para identificar o potencial de perda
maciça de sangue e descrever as manobras que
podem ser usadas para reduzir o volume pélvico e
controlar o sangramento.
6. Usar uma abordagem estruturada para interpretar
um raio-x da coluna ou TC (com base na preferência
do diretor do curso).
7. Usar uma abordagem estruturada para avaliar uma
radiografia pélvica.

TREINAMENTOS INCLUSOS
NESTA ESTAÇÃO PR ÁTICA

•• Realizar um Exame FAST e Posicionar

Adequadamente os Probes
•• Realizar um Exame eFAST e Posicionar
Adequadamente os Probes
•• Identificar um eFAST Anormal em Imagens
Estáticas ou de Vídeo
•• Identificar Fluido no Vídeo de FAST ou Imagens
Fixas de FAST
•• Avaliar as Imagens da Coluna Torácica e Lombar
n FIGURA G-1 
•• Interpretar um Raio X da Pelve
o marcador do probe para a direita (n FIGURA
REALIZAR UM EXAME FAST E G-1).O ângulo da probe é superficial e o fígado
é usado como uma janela acústica.
POSICIONAR ADEQUADAMENTE
OS PROBES PASSO 2. Deslocar-se para a vista do quadrante superior
direito. Colocar o marcador do probe em
PASSO1. Usar um probe de baixa frequência (3,5 direção à cabeça no plano coronal na linha
mHz). Começar com o coração para garantir axilar anterior (n FIGURA G-2). Girar o probe
que o ganho seja definido adequadamente. obliquamente e deslize em direção cefálica
Fluido dentro do coração aparecerá preto. para caudal para visualizar o diafragma,
Colocar o probe no espaço sub-xifoídeo, com fígado e rim.

365
­366 APÊNDICE G n Estações Práticas
n FIGURA G-2  n FIGURA G-3
n FIGURA G-4  n FIGURA G-5
PASSO 3. Examinar o quadrante superior esquerdo.
Posicionar o marcador do probe em direção
à cabeça no plano coronal (n FIGURA G-3).
Começar a deslizar em direção mais cefálica
do que à direita e mais posterior. Começar
na linha axilar média. Girar o probe obliqua-
mente e visualizar o diafragma, baço e rim.
PASSO4. (Idealmente, a bexiga está cheia.) Colocar
o probe acima da pube com o marcador do
probe apontando para a direita (n FIGURA
G-4). Procurar fluido, que aparece como uma
faixa escura. Girar o probe 90 graus para que
o marcador aponte para a cabeça (n FIGURA
G-5). Procurar por fluido.
REALIZAR UM EXAME eFAST E
DEMONSTRAR O POSICIONAMENTO
ADEQUADO DA SONDA
PASSO1. Colocar o probe no segundo ou terceiro
espaço intercostal na linha clavicular média
em uma orientação sagital (n FIGURA G-6), e
 
 
deslizar o probe caudalmente (n FIGURA G-7).
Examinar 2 ou 3 espaços. Incluindo mais
espaços aumenta a sensibilidade.
PASSO2. Avaliar os diafragmas direito e esquerdo
usando a mesma posição do probe para
a avaliação do espaço peri-hepático e
periesplênico (n FIGURA G-8), deslizando o probe
em um espaço costal cefálico (n FIGURA G-9).
IDENTIFICAR e-FAST ANORMAL
OU EM IMAGENS DE VÍDEO
PASSO 1. Procurar por um deslizamento do pulmão.
Se você não encontrar nenhum, procurar
por pulso de pulmão.
PASSO 2. Procurar por caudas de cometa.
PASSO 3. Procurar por sinal de beira-mar, código de
barras ou estratosfera no modo M. Código
de barras e sinais da estratosfera indicam
pneumotórax.

n FIGURA G-6  n FIGURA G-7
n FIGURA G-8  n FIGURA G-9
PASSO4. Procurar áreas pretas ou anecoides acima
do diafragma.
IDENTIFIC A R O FLUIDO NO
V ÍDEO FA S T OU EM IM AG ENS
E S TÁTIC A S DO FA S T
PASSO1. Na janela pericárdica, procurar uma faixa
preta de fluido que separa o pericárdio
hiperecoico do miocárdio cinzento. Esta
faixa representa fluido.
PASSO2. Olhar para o espaço hepato-renal. O
líquido intraperitoneal tem uma aparência
hipoecoica ou anecoica preta.
PASSO 3. Olhar para o espaço espleno-renal. O sangue
aparecerá como uma tira hipo-ecoica ou
anecoica nesta área.
PASSO 4. Olhar ao redor da bexiga para uma área de
hipoecogenicidade.
PASSO5. Certificar-se de ter visualizado completa-
mente todos os espaços antes de declarar
um negativo de exame.
APÊNDICE G n Estações Práticas 367
 
 
AVA LI A R A S IM AG ENS DA
COLUN A TOR ÁC IC A E
LOMB A R (OP C ION A IS)
Nota: Antes de interpretar o raio-x, confirmar o nome do
doente e a data do exame.
PASSO 1. Avaliar o alinhamento dos corpos vertebrais/
angulação da coluna vertebral.
PASSO 2. Avaliar o contorno dos corpos vertebrais.
PASSO 3. Avaliar os espaços discais.
PASSO 4. Avaliar a invasão do corpo vertebral no canal.
INTERPRETAR UM R X DA PELVE
Nota: Antes de interpretar o raio-x, confirme o nome do
doente e a data do exame.
PASSO 1. Verificar a interrupção das linhas arqueadas
e íleo-isquiais, incluindo a sínfise púbica.
A sínfise púbica deve ser inferior a 1 cm na
gravidez e inferior a 0,5 cm em adultos não
grávidas.
­368 APÊNDICE G n Estações Práticas

PASSO 2. Verificar se há alargamento ou deslocamento LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO

das articulações sacroilíacas. Verificar os
processos transversos de L-5 porque eles
podem se romper com a ruptura sacroilíaca. Após o ATLS - Reveja o vídeo de realização do FAST no
aplicativo móvel MyATLS. Após este curso, aproveite a
PASSO3. Verificar o sacro em busca de evidência oportunidade para realizar o FAST e o eFAST em seus
de fratura. Os arcos do forame podem ser doentes para melhorar seu conforto com o uso desta
interrompidos por fraturas sacrais. tecnologia. Além disso, faça um esforço para interpretar
as radiografias da pelve, sozinho, antes do radiologista.
PASSO 4. Verificar o acetábulo bilateralmente quanto
a interrupção e luxação femoral. Verificar
a cabeça do fêmur e pescoço para ruptura
bilateralmente.
Estação Prática F
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

OBJETIVOS DE APRENDIZADO

1. A
valiar um doente simulado com múltiplas
lesões usando a sequência correta de prioridades
e técnicas de gerenciamento para a avaliação
secundária do doente.
2. R
eavaliar um doente que não esteja respondendo
adequadamente à reanimação e ao tratamento.
3. Demonstrar redução de fratura em um cenário de
doente de trauma simulado.
4. Demonstrar imobilização de uma fratura em um
cenário de doente de trauma simulado.
5. A
valiar um doente de trauma simulado quanto a
evidências de síndrome compartimental.
6. R
econhecer o doente que precisará de transferência
para cuidados definitivos.
7. Aplicar um colar cervical.

TREINAMENTOS INCLUSOS •• L—líquidos e última refeição

NESTA ESTAÇÃO PR ÁTICA •• E—exposição e ambiente

•• Realizar uma Avaliação Secundária em um PASSO 2. Obter a história do evento de produção de

Doente Traumatizado Simulado
•• Reduzir e Imobilizar uma Fratura em um
Doente Traumatizado Simulado
•• Aplicar um Colar Cervical em um Doente
Traumatizado Simulado
•• Avaliar a Presença de Síndrome
Compartimental
lesões e identifique os mecanismos de lesão.
cabeça e maxilofacial
PASSO 3. Avaliar as áreas da cabeça e maxilofacial.
A. Inspecionar e palpar a cabeça e o rosto
inteiramente em busca de lacerações,
contusões, fraturas e lesões térmicas.

B. Reavaliar as pupilas.
REALI Z AR AVALIAÇÃO
SECUNDÁ RIA EM UM DOENTE C. Reavaliar o nível de consciência e a pontuação
TRAUMATI Z ADO SIMULADO da Escala de Coma de Glasgow (GCS).

D. Avaliar os olhos em busca de hemorragia,

PASSO1. Obter o histórico AMPLE do doente, da lesão penetrante, acuidade visual, luxação
família ou do pessoal pré-hospitalar. do cristalino e presença de lentes de contato.

•• A—alergias E. Avaliar a função do nervo craniano.

•• M—medicamentos F. Inspecionar os condutos auditivos e as

narinas em busca de débito de líquido
•• P—passado histórico, doenças e gestações cefalorraquidiano.

371
­372 APÊNDICE G n Estações Práticas
G. Inspecionar a boca em busca de evidências
de sangramento e líquido cefalorraquidiano,
lacerações de partes moles e dentes soltos.
Coluna cervical e pescoço
PASSO 4. Avaliar a coluna cervical e o pescoço.
A. Verificar se há sinais de lesão contusa
e penetrante, desvio traqueal e uso de
músculos respiratórios acessórios.
B. Palpar para sensibilidade, deformidade,
inchaço, enfisema subcutâneo, desvio
traqueal e simetria de pulsos.
C. Auscultar as artérias carótidas, se sopros.
D. Restringir o movimento da coluna vertebral
cervical quando a lesão é possível.
tórax
PASSO 5. Avaliar o tórax.
A. Inspecionar a parede torácica anterior,
lateral e posterior em busca de sinais de
lesão contusa e penetrante, uso de músculos
respiratórios acessórios e excursões
respiratórias bilaterais.
B. Auscultar a parede torácica anterior e as
bases posteriores quanto ao murmúrio
vesicular bilateralmente e sons cardíacos.
C. Palpar a parede torácica inteira em busca
de evidência de lesão contusa e penetrante,
enfisema subcutâneo, sensibilidade e
crepitação.
D. Percutir para pesquisar hipertimpanismo
ou macicez.
ABDome
PASSO 6. Avaliar o abdome.
A. Inspecionar o abdome anterior e posterior
em busca de sinais de lesão contusa e
penetrante e sangramento interno.
B. Auscultar a presença de ruídos hidroaéreos.
C. Percutir o abdome para pesquisar
descompressão brusca.
D. Palpar o abdome por sensibilidade, proteção
muscular involuntária, dor à descompressão
e útero gravídico.
PEríneo/reto/vagina
PASSO 7. Avaliar o períneo. Olhar para:
•• Contusões e hematomas
•• Lacerações
•• Sangramento uretral
PASSO8. Realizar uma avaliação retal em doentes
selecionados para identificar a presença de
sangue retal. Isso inclui a verificação de:
•• Tônus do esfíncter anal
•• Integridade da parede intestinal
•• Fragmentos ósseos
PASSO 9. Realizar uma avaliação vaginal em doentes
selecionados. Olhar para:
•• Presença de sangue na cúpula vaginal
•• Lacerações vaginais
MUSCUloesquelético
PASSO 10. Fazer uma avaliação musculoesquelética.
A. Inspecionar as extremidades superior
e inferior quanto a evidências de
lesão contusa e penetrante, incluindo
contusões, lacerações e deformidades.
B. Palpar as extremidades superior e inferior
para sensibilidade, crepitação, movimento
anormal e sensação
C. Palpar todos os pulsos periféricos quanto a
presença, ausência e igualdade.
D. Avaliar a pelve em busca de evidências de
fratura e hemorragia associada.
E. Inspecionar e palpar as espinhas torácicas
e lombares em busca de evidências de
lesões contusas e penetrantes, incluindo
contusões, lacerações, sensibilidade,
deformidade e sensação (enquanto
restringe o movimento da coluna vertebral
em doentes com possível lesão medular).

NEUROLógico
PASSO 11. Realizar uma avaliação neurológica.
A. Reavaliar as pupilas e o nível de consciência.
B. Determinar a pontuação do escore GCS.
C. Avaliar as extremidades superior e
inferior quanto às funções motoras e
sensoriais.
D. Observar para sinais de lateralização.
REDUZIR E IMOBIBIL Z AR UMA
FRATURA EM UM DOENTE DE
TRAUMA SIMULADO
PASSO1. Assegurar-se de que os ABCDEs foram
avaliados e os problemas com risco de vida
foram resolvidos.
PASSO 2. Expor completamente a extremidade e retirar
toda a roupa.
PASSO 3. Limpar e cobrir as feridas abertas.
PASSO4. Realizar um exame neurovascular da
extremidade.
PASSO 5. Providenciar analgesia.
PASSO 6. Selecionar o tamanho e o tipo apropriados de
splint. Incluir a articulação acima e abaixo
da lesão.
PASSO 7. Acolchoar as proeminências ósseas que serão
cobertas pela tala.
PASSO8. Apoiar manualmente a área fraturada e
aplicar a tala de tração na porção distal abaixo
da fratura e uma contra-tração logo acima da
articulação.
PASSO9. Reavaliar o estado neurovascular da
extremidade.
PASSO 10. Colocar a extremidade na tala e segurá-la.
PASSO 11. Obter consulta ortopédica.
APÊNDICE G n Estações Práticas 373
APLICAR UM COLAR CERVICAL
EM UM DOENTE TRAUMATIZADO
SIMULADO
PASSO 1. Colocar o doente em decúbito dorsal.
PASSO 2. Colocar os dedos estendidos contra o pescoço
do doente. Seu dedo mindinho deve quase
estar tocando o ombro do doente. Contar
quantos dedos você leva para alcançar o
queixo. Lembrar-se de dimensionar um
colar cervical não é uma ciência exata; os
tamanhos disponíveis são limitados, então
fazer sua melhor estimativa.
PASSO3. Encontrar o colar de tamanho apropriado
ou use um colar ajustável, se disponível.
PASSO4. Pedir a outro médico para restringir o
movimento da coluna cervical do doente,
ficando de pé na cabeceira da cama e
segurando cada lado da cabeça.
PASSO 5. Deslizar a parte posterior do colar atrás do
pescoço do doente, tomando cuidado para
não mover o pescoço.
PASSO6. Colocar a porção anterior do colarinho,
certificando-se de colocar o queixo do doente
no suporte de queixo.
PASSO 7. Prender o colar com os ganchos e presilhas,
tornando-a confortável o suficiente para
impedir a flexão, mas permitindo que o
doente abra a boca.
AVALIAR POR PRESENÇA DE
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
PASSO 1. Avaliar o grau de dor - é maior que o esperado
e desproporcional ao estímulo ou lesão?
PASSO2. Determinar se há dor no alongamento
passivo do músculo afetado.
PASSO3. Determinar se há alteração da sensação ou
parestesia distal ao compartimento afetado.
PASSO4. Determinar se há inchaço tenso do
compartimento afetado.
­374 APÊNDICE G n Estações Práticas

PASSO5. Palpar os compartimentos musculares LINKS PARA APRENDIZADO FUTURO

da extremidade e comparar a tensão na
extremidade lesionada com a tensão na
extremidade não lesada. A assimetria pode Revisar o vídeo da avaliação secundária no aplicativo
ser um achado importante. móvel MyATLS.

PASSO6. As pressões dos compartimentos podem
ser medidas, mas o diagnóstico é clínico.
Medições de pressão podem ser úteis em
doentes inconscientes ou com problemas
neurológicos.
PASSO7. Reavaliar frequentemente o doente,
porque a síndrome compartimental pode
se desenvolver com o tempo.
Após o ATLS - Reconhecer que a avaliação secundária
é semelhante ao exame físico abrangente aprendido na
faculdade de medicina. Incorpora a história AMPLE e
leva em conta o mecanismo do trauma. É fácil, portanto,
encontrar oportunidades no ambiente de prática para
continuar a praticar as habilidades aprendidas nesta
estação prática de avaliação secundária.

PASSO8. Obter consulta cirúrgica ou ortopédica

precoce.