Manual de Condutas Obstétricas - Hmib - Digital

Larissa Maciel Ribeiro
Leonardo Ayres Coelho

Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa
Manual de
Condutas Obstétricas
do Hospital Materno
Infantil de Brasília
ISBN: 978-65-995783-0-4
1ª Edição
Ano 2021
Manual de
Condutas Obstétricas
do Hospital Materno
Infantil de Brasília
1ª Edição
Ano 2021

Editores colaboradores
Adriano Bueno Tavares
Alexandre Pavan Garieri
Lucila Nagata
Zilma Eliane Ferreira Alves
Manual de Condutas Obstétricas do Hospital Materno Infantil de Brasília
é uma publicação do Corpo Clínico e do Programa de Residência Médica
em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno Infantil de Brasília.
Os conceitos emitidos nos artigos são de inteira responsabilidade de seus

autores. Não é permitida a reprodução parcial ou total de textos sem
permissão expressa dos autores.
Tiragem: 120 exemplares
Editores / Editores Revisores

Fotos: Juliano Azevedo
Endereço Editoria
Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia
Hospital Materno Infantil de Brasília
Av. L2 Sul SGAS Quadra 608 Módulo A - Asa Sul,
Brasília - DF, CEP: 70203-900
E-mail: acoelholeonardo@gmail.com
Produção Editorial
Luan Comunicação
www.luancomunicacao.com.br
AGRADECIMENTOS
Nossa vida é tão curta que não podemos deixar as oportunidades serem
descartadas ou esquecidas. Assim, ao perceber a oportunidade de
concretização deste ideal, pensei: “Agora é a hora... não deixarei passar”,
e assim foi feito. Confesso que a energia e a empolgação dos residentes,
especialmente do Leonardo Coelho e da Ellen Tieko, não me deixaram
desanimar.
Agradeço a Deus e a Nossa Senhora, sempre meu refúgio e fortaleza.

Ao meu amado filho João Victor, que sempre me inspira e faz meus dias
mais alegres e animados. À minha família, que sempre me auxilia e apoia.
O desenvolvimento deste manual foi fruto de um trabalho em equipe. O

nosso sucesso é o reflexo da determinação de cada um de nós!!! Agradeço
a cada um do fundo do coração!
Verba volant, scripta manent.
Agradecemos aos autores colaboradores que sonharam junto conosco

na produção desta obra, seria inviável se todos não tivéssemos a mesma
dedicação e conexão. Agradecemos aos nossos pais, razão e eternos
fomentadores do nosso projeto de ser e viver a medicina. Agradeço por fim à
minha avó, Ivone, a melhor enfermeira do mundo e minha inspiração de vida.
Agradecemos aos nossos pais por terem nos presenteado com a vida e
com a capacidade de sonhar. Incentivadores do estudo e da perseverança,
estiveram ao nosso lado nesta bela jornada sinuosa. Alguns partiram
precocemente, porém vivem em cada sorriso e em cada pensamento,
eternamente iluminando nossos caminhos.

PREFÁCIO
O Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), fundado em 1966, é conhecido pela

excelência na formação de profissionais especialistas nas áreas de Ginecologia e
Obstetrícia, Pediatria, Neonatologia e Cirurgia Pediátrica.
O Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HMIB foi iniciado

em 1967 com a formação de dois residentes por período e, ao longo desses 54 anos,
foi se aprimorando e evoluindo nas questões de ensino e pesquisa, até que, em 2007,
o HMIB foi oficialmente credenciado como Hospital de Ensino onde, atualmente, tem
capacidade de formação de 24 residentes na área da Ginecologia e Obstetrícia e mais
oito residentes de suas subespecialidades.
O processo de ensino e aprendizagem perpassa a relação residente, preceptor e

paciente, tornando-se cada vez mais humanizado, sem deixar de lado as questões
técnicas baseadas nas evidências científicas atuais.
Este manual representa o quão é perceptível o desejo de evolução pessoal e

profissional por todos que fazem parte do corpo clínico que compõe este grande time.
Marina da Silveira Araujo

Diretora Geral do Hospital Materno Infantil de Brasília
O Hospital Materno Infantil de Brasília é o hospital terciário da rede SES/DF em

assistência obstétrica e caracteristicamente é especializado em atender os casos
clínicos mais complexos da área, por isso surgiu uma necessidade natural de elaborar
um compilado das principais condutas obstétricas.
O Manual de Condutas Obstétricas do Hospital Materno Infantil de Brasília apresenta

procedimentos operacionais padrão (POPs) dos principais temas de emergência
obstétrica, que foram elaborados em um trabalho conjunto da equipe de médicos
ginecologistas e obstetras e residentes do Programa de Residência Médica em
Ginecologia e Obstetrícia do HMIB. O objetivo do Manual é padronizar as condutas
médicas no atendimento do serviço de emergência obstétrica, expondo o conteúdo de
forma objetiva e prática, baseado nas mais recentes evidências científicas.
Esperamos que o Manual a seguir, que representa o trabalho sério, dedicado e

entusiasmado da equipe do HMIB, possa proporcionar aos profissionais que o
utilizarem a tomada de decisões clínicas de forma segura e embasada no que há
de melhor em termos científicos, determinando assim o melhor atendimento para as
mulheres usuárias do SUS.
Andréia Regina da Silva Araujo

Referência Técnica Assistencial da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
Materno Infantil de Brasília
AUTORES

Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Mestrado e
Doutorado em Ginecologia e Obstetrícia pela USP. Pós-Doutorado em Ciências
Reprodutivas - University of Utah (EUA). Coordenador de Ginecologia e Obstetrícia
- SES/GDF (2011-2015). Consultor Nacional em Saúde da Mulher - Organização
Pan-Americana de Saúde OPAS/ Organização Mundial da Saúde OMS (2015-
2016). Consultor em Saúde Sexual e Reprodutiva para Brasil, Honduras e Panamá
pelo Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial
da Saúde - OMS (2017-2018). Médico Ginecologista e Obstetra - HMIB - SES/
GDF. Preceptor PRM em Ginecologia e Obstetrícia - HMIB - SES/GDF. Professor
e Pesquisador do Programa de Pós-Graduação em Ciências para Saúde - ESCS-
FEPECS - SES/GDF.

Médico Ginecologista e Obstetra no Centro Obstétrico do Hospital Materno Infantil
de Brasília (HMIB). Graduado em Medicina e mestre em Ciências Médicas pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, com
especialização em Mastologia e Oncologia Ginecológica e Título de Especialista
em GO - TEGO. Perito Médico Legista da Polícia Federal e bacharel em Direito pelo
UNICEUB.
Ana Luiza de Macêdo Sampaio

Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília.
Graduada em medicina pelo Centro Universitário de Saúde, Ciências Humanas e
Tecnológicas do Piauí (UNINOVAFAPI).
Ana Luíza Martins Meyer Barros

Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia. Médica
Residente em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Materno Infantil de Brasília
(2018/2020). 1º Tenente Médica da Força Aérea Brasileira. Médica adjunta do
Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Força Aérea de Brasília.
Manual de Condutas Obstétricas do HMIB 9

Ana Medeiros Farias da Mata
Mestre pelo Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências para
Saúde, da Escola Superior de Ciências da Saúde (FEPECS), da Secretaria de
Saúde do Distrito Federal. Pós- graduação Latu Sensu em Especialização em
Gestão da Clínica do SUS pelo Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa
(HSL/IEP). Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Médica endocrinologista
do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), Secretaria de Saúde do Distrito
Federal (SES/DF).
Andréia Regina da Silva Araújo

Médica Ginecologista e Obstetra, RTA da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia
e da Unidade do Centro Obstétrico do Hospital Materno Infantil de Brasília
(HMIB). Graduada em Medicina pela Universidade de Brasília. Especialização em
Mastologia e Oncologia Ginecológica na Universidade de Brasília.
Andressa Luiza Costa Rodrigues de Paiva

Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil
de Brasília (2018-2021); Graduada em Medicina pelo Instituto Tocantinense
Presidente Antônio Carlos em Araguaína-TO em 2015.
Bruna Morena Messias de Lima Dias

Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília
(2020-2023). Graduada em Medicina em 2019 pela Universidade Católica de
Brasília (UCB).
Caio de Oliveira Reges

(2020-2023). Graduado em Medicina em 2019 pela Universidade Católica de
Brasília (UCB).
10
Carlos Alberto Castro Rubiano
Graduado em Medicina pela Universidade de Brasília. Residência Médica em
Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília. Residência
Médica em Gestação de Alto Risco e Medicina Fetal no Hospital Materno Infantil
de Brasília. Título de especialista em ultrassonografia gineco-obstétrica pelo
Colégio Brasileiro de Radiologia. Médico Gineco-Obstetra do Setor de Gestação
de Alto Risco e Medicina Fetal do Hospital Materno Infantil de Brasília, DF.
Médico ultrassonografista em Ginecologia e Obstetrícia, Medicina Fetal da
Clínica de Imagens MEDCEU, Brasília - DF.
Carolina Genaro Pultrin

Médica Ginecologista e Obstetra no Centro Obstétrico do Hospital Materno
Infantil de Brasília. Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina do
Triângulo Mineiro (UFTM) com especialização em ginecologia e obstetrícia
pelo HMIB-DF, Título de Especialista em GO - TEGO. Desde 2010 fazendo parte
do Setor de Alto Risco do HMIB.
Daniela Vinhaes dos Reis

Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Materno Infantil de
Brasília (HMIB). Médica formada pela Universidade Católica de Brasília (UCB).
Denise Gomes da Silva

Graduação pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital de Clínicas
de Porto Alegre e na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Título de
especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO e em Mastologia
pela SBM. Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela UNESP. Atuou
como médica e plantonista do serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital
Materno Infantil de Brasília (HMIB) e como docente da Escola Superior de
Ciências da Saúde, área de Saúde da Mulher. Ex-coordenadora da Comissão
de Residência Médica e Supervisora do Programa de Residência Médica em
Ginecologia e Obstetrícia do HMIB.

Edelaide Raquel Pilau Frazão
Formada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Passo Fundo - Rio Grande do
Sul. Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia pela Santa Casa de Curitiba
- PUC/ Paraná. Mestranda em Avaliação em Saúde na ENSP/FIOCRUZ. Médica
ginecologista e obstetra do Hospital Materno Infantil de Brasília - Secretaria de Saúde-
DF. Membro da Sociedade Brasileira de Menopausa e Climatério.

Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de Brasília
(HMIB). Graduação em Medicina pelo Centro Universitário de Brasília, Brasília-DF.
Bacharel em Enfermagem, Magna Cum Laude, pela Universidade de Connecticut,
Storrs - CT, Estados Unidos.
Felipe Teixeira de Mello Freitas

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (1999 – 2005).
Residência Médica em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas (2006 –
2009). Egresso do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços
do SUS da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (2009 – 2011).
Doutor em Medicina Tropical pela Universidade de Brasília (2013 – 2017). Médico
Infectologista dos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno
Infantil de Brasília (2011 – atualmente) e da Maternidade Brasília (2015 – atualmente).
Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde, Fundação de Ensino e Pesquisa em
Ciências da Saúde (2018 – atualmente).
Fernanda Helena Pereira dos Anjos

Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno Infantil de Brasília
(HMIB). Médica na Unidade de Terapia Intensiva Hospital Regional da Asa Norte, DF.
Isabella Moreira Dias

Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de
Brasília (2020-2022). Graduação em Medicina pela Universidade de Ribeirão
Preto (UNAERP).
12
Jaqueline Santos Ribeiro
Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno-Infantil
de Brasília (HMIB) (2020 - 2022). Graduação em Medicina pela Universidade
de Brasília.
Jessica Lucena Wolff

(2019-2021). Graduada em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB) com
Graduação-Sanduíche em Medical Physiology na University of East London
em Londres, Reino Unido. Pós-Graduanda em Ultrassonografia em Ginecologia
e Obstetrícia no Nexus - Núcleo de Excelência em Ultrassonografia e Ensino
Médico, Brasília.
João Rocha Vilela

Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela Faculdade de Medicina de
Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. Residência
Médica em Ginecologia e Obstetrícia. Título de Especialista em Ginecologia e
Obstetrícia (TEGO) Febrasgo. Título de Especialista em Ultrassonografia Geral e
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Título de Especialista
em Ultrassonografia Geral pela Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS).
Título de Especialista em Cirurgia Endoscópica - Febrasgo. Médico do Serviço de
Reprodução Humana Assistida (SRH) Centro de Ensino e Pesquisa em Reprodução
Assistida (CEPRA) do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).
Jordana Joab Alencar Barros

Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno-Infantil de
Brasília (2020 - 2022). Graduação em Medicina pela Escola Superior de Ciências
da Saúde (ESCS).

Kelma Luana Abreu de Siqueira
(2019-2022). Graduada em Medicina pela Universidade Católica de Brasília (UCB).
Lara Wanderley Paes Barbosa

Brasília (2018-2020). Graduação em Medicina pelo Instituto Master de Ensino
Presidente Antônio Carlos (IMEPAC), Araguari, MG.

Mestre em Ciências da Saúde pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF). Pós-Graduada
em Ultrassonografia na área de Ginecologia e Obstetrícia pela Escola de
Ultrassonografia Médica de Ribeirão Preto, SP. Título de Especialista em Ginecologia
e Obstetrícia, Endoscopia Ginecológica e Reprodução Assistida pela FEBRASGO.
Fellow em Reprodução Assistida pela Genesis (Centro de Reprodução Assistida)
em Brasília. Capacitação em Reprodução Assistida pela Sociedade Brasileira de
Reprodução Assistida (SBRA). Supervisora do Programa de Residência Médica de
Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB). Médica
do serviço de Reprodução Humana do HMIB.

Médico Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil
de Brasília (2019-2021). Graduação em Medicina pela Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) com Graduação-Sanduíche em
Biomedical Sciences na Cardiff Metropolitan University no País de Gales, Reino
Unido. Médico da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF)
na área de Medicina de Emergência e Médico Plantonista do Pronto-Socorro e da
Sala Vermelha do Grupo Santa em Brasília, DF.
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Lígia Helena Ferreira Melo e Silva
Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Pós-Graduação
em Biotecnologia pelo Instituto HZI, Alemanha. Título de Especialista em
Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia pelo Colégio Brasileiro de
Radiologia (CBR). Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e Endoscopia
Ginecológica pela FEBRASGO. Residência em Ginecologia e Obstetrícia pelo
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN). Graduada em Medicina pela Faculdade
de Catanduva, SP.
Lorena da Silva Rosa

Brasília (2020-2022). Graduação em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB).
Luciana Pinto Moraes

Graduação em Medicina pela Universidade de Goiás. Especialização em Ginecologia
e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa Norte. Título de especialista em gineco
obstetrícia (TEGO) e título de especialista em ultrassonografia gineco obstétrica e
geral pela Sociedade Brasileira de Ultrassom e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Lucila Nagata
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa
Norte, Brasília/DF. Graduação em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB).
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Membro da
Comissão de Mortalidade Materna da FEBRASGO. Médica aposentada do Serviço
de Gestação de Alto Risco do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).
Paula Faria de Campos

(2020-2023). Graduada em Medicina em 1/2020 pela Universidade Católica de
Brasília (UCB).

Maria Jocilda De Albuquerque Guimarães D’Oliveira
Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (TEGO) pela FEBRASGO.
Preceptora do Programa de Residência Médica em Medicina Fetal e Alto Risco do
Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB). Preceptora do Curso de Graduação em
Medicina da ESCS/FEPECS. Médica do Setor de Alto Risco do Hospital Materno
Infantil de Brasília (HMIB). Médica da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia (UCOB)
do HMIB.
Maria Marta Neves de Oliveira Freire

Mestre (Mestrado Acadêmico) pelo Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em
Ciências da Saúde pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS),
da Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF). Residência Médica em
Psiquiatria no Hospital São Vicente de Paulo pela FEPECS, SES/DF (2004-2006).
Título de Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria e
Associação Médica Brasileira. Pós-graduação Lato Sensu em MBA Executivo
em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Graduação em Medicina pela
Universidade de Brasília (2003). Preceptora do Internato em Saúde Mental do
Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS). Preceptora
Colaboradora do Programa de Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia
do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB). Preceptora Colaboradora do
Programa de Residência Médica de Psiquiatria do Instituto Hospital de Base
(IHB). Vice-coordenadora do Grupo de Cuidados Paliativos Pediátricos do
HMIB. Membro da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Membro da
Associação Brasileira de Estudos e Prevenção ao Suicídio (ABEPS). Membro
da Associação Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP). Médica Psiquiatra do
Serviço de Saúde Mental da Mulher do HMIB.
Márcia Nóbrega de Queiroz

Médica Gineco-Obstetra graduada pela Universidade de Brasília (UnB). Residência
Médica em Ginecologia e Obstetrícia pela UnB. Médica da SES/DF. Título em
Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. MBA FGV em Gestão de Clínica e Hospitais.
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Paola Zilah Fleury Teixeira Zamora
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional de
Taguatinga, DF. Médica Residente em Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco
pelo Hospital Materno Infantil de Brasília (2020). Graduada em Medicina pelo
Centro Universitário de Anápolis, Goiás.
Rachel Costa Vinhaes dos Reis

Graduação em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB). Residência
Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Regional da Asa Norte, DF.
Estágio na Reprodução Humana do HMIB em 1998. Médica Gineco-obstetra da
SES/DF desde 1991.
Ricardo Barbosa Alves

Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil de
Brasília (HMIB). Especialista em Uroginecologia pelo Hospital Pérola Byington,
SP. Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Médico
Ginecologista/Obstetra e responsável pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do HMIB.
Roberta Gava Tedesco Horta

Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Regional do Gama, SES/DF.
Residência Médica em Hematologia no Hospital de Base do Distrito Federal,
SES/DF. Graduação em Medicina pela Escola de Medicina da Santa Casa de
Misericórdia de Vitoria (EMESCAM). Hematologista/Hemoterapeuta do Hospital
Materno Infantil de Brasília (HMIB). Médica de hospitais DASA, Brasília/DF.
Sâmia Luiza Sousa Paiva

Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno Infantil
de Brasília (HMIB), DF. Graduada em Medicina pela Universidade Atenas em
Paracatu, MG.

Tatiane de Lima Takami
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Escola Superior de Ciências
da Saúde do Distrito Federal (ESCS). Aperfeiçoamento em Uroginecologia pelo
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Aperfeiçoamento em Ginecologia Endócrina e Climatério pelo Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Aperfeiçoamento em
Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia pelo Departamento de Ginecologia
e Obstetrícia da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Título de
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Médica Ginecologista e
Obstetra do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB).

Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia na Fundação Hospitalar do Estado
de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte. Título em Ginecologia e Obstetrícia -
FEBRASGO. Certificado de atuação na área de Ultrassonografia em Ginecologia
e Obstetrícia: Colégio Brasileiro de Radiologia, FEBRASGO e Associação Médica
Brasileira (AMIB). Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte. Certificado de atuação na área de Medicina Fetal pela
FEBRASGO e AMIB (2009). Médica Gineco-Obstetra do Setor de Gestação de
Alto Risco e Medicina Fetal do Hospital Materno Infantil de Brasília, DF. Médica
ultrassonografista em Ginecologia e Obstetrícia, Ecocardiografista Fetal e Medicina
Fetal da Clínica de Imagens MEDCEU, Brasília - DF.
18
PALAVRA DO EDITOR
Os editores e autores deste livro acreditam fortemente que a complexa

prática da medicina, o desenvolvimento constante da ciência e a
imprevisibilidade das condições patológicas bem como as respostas do
corpo humano não podem ser rigidamente categorizados por qualquer
documento escrito. Portanto, não é objetivo nem intenção de nosso livro
servir como uma fonte impositiva, ou definir rigorosamente um padrão
de cuidado sobre qualquer condição médica, plano de tratamento ou
intervenção clínica. A medicina é uma área do conhecimento em constante
evolução. Esta obra deve servir de apoio complementar à prática médica,
não sendo ferramenta substitutiva da avaliação do julgamento clínico.
Toda consulta e conduta médica deve ser individualizada.
Construímos um livro baseado no que há de mais recente e considerado

confiável na literatura científica mundial, bem como no conhecimento
e na experiência adquirida e compartilhada por todos os editores e
autores na criação da obra. O objetivo é fornecer de maneira didática
e referenciada um guia clínico razoável, combinado com sugestões
práticas de profissionais experientes e dedicados, em acordo com os
padrões aceitos à época da publicação.
Reiteramos que muitas das complicações e resultados adversos

descritos associados à implementação ou à retenção de intervenções
clínicas e cirúrgicas complexas podem ocorrer, mesmo quando todos
os aspectos da prática estavam de acordo com o padrão esperado ou
tenham sido realizados corretamente. Os protocolos de segurança
devem ser seguidos, porém novas pesquisas e testes clínicos podem
merecer análises e revisões, inclusive de regulação, normas técnicas
e regras dos respectivos órgãos de classe, como código de ética. Os
leitores, profissionais da saúde que se sirvam desta obra como apoio ao
conhecimento, são aconselhados a conferir as informações fornecidas
pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado, verificando
as condições de saúde do paciente, dose recomendada, o modo e a
duração da administração, bem como as contraindicações e os efeitos
adversos. Essa recomendação é particularmente importante em relação

a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico
ou raramente utilizados.
As linhas de pesquisa ou de argumentação do autor, assim como suas

opiniões, não são as da Editora. Do mesmo modo, foram empregados
todos os esforços para garantir a proteção dos direitos dos autores
envolvidos na obra, inclusive quanto às obras de terceiros e imagens e
ilustrações aqui reproduzidas. Caso algum autor se sinta prejudicado,
favor entrar em contato com a Editora.
Finalmente, cabe orientar o leitor que a citação de passagens deste

Manual com o objetivo de debate ou exemplificação para uso privado,
sem intuito comercial e desde que não prejudique a normal exploração
desta obra são, por um lado, permitidos pela Lei de Direitos Autorais,
art. 46, inciso II e III. Por outro, a mesma Lei de Direitos Autorais, no art.
29, incisos I, VI e VII, proíbe a reprodução parcial ou integral desta obra,
sem prévia autorização, para uso coletivo, bem como o compartilhamento
indiscriminado de cópias não autorizadas, inclusive em grupos de grande
audiência em redes sociais e aplicativos de mensagens instantâneas.
Essa prática prejudica a normal exploração da obra pelo seu autor,
ameaçando e desvalorizando a edição técnica e acadêmica de livros
científicos e didáticos e a produção de novas obras.
Leonardo A. Coelho
20
SUMÁRIO
AUTORES 09
PALAVRA DO EDITOR 19
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 27

Jéssica Lucena Wolff
TRABALHO DE PARTO PREMATURO 49

Ana Luiza Martins Meyer Barros
Lucila Nagata
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 59

PARTOGRAMA E DISTOCIAS 77
João Rocha Vilela
ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO 87

Ana Luiza de Macedo
MANEJO DA GESTAÇÃO PROLONGADA 97

Paula Faria Campos
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 108
OVULARES
Maria Jocilda de Albuquerque Guimarães D’Oliveira
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO 120

DIABETES NA GESTAÇÃO 130

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ 141

Lucila Nagata
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA 162

GRAVIDEZ
Lucila Nagata
HEMORRAGIA PÓS-PARTO 173

Paula Faria Campos
DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS 193

DURANTE A GESTAÇÃO
USO DE HEMOCOMPONENTES NA 202
EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
HIPERÊMESE GRAVÍDICA 212

ÓBITO FETAL 223

GESTAÇÃO INVIÁVEL 232

Paula Faria Campos
COLESTASE INTRA-HEPÁTICA DA GESTAÇÃO 246

CORIOAMNIONITE 254
Lucila Nagata
Lara Barbosa
ENDOMETRITE PÓS-PARTO 262

Lucila Nagata
Lara Barbosa
ABDOME AGUDO NA MULHER 270
GESTAÇÃO ECTÓPICA E GESTAÇÃO DE 284

LOCALIZAÇÃO DESCONHECIDA
João Rocha Vilela
Marcelo de Oliveira Lima Filippo
Jean Pierre Barguil Brasileiro
INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO 297

DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS INFECÇÕES DO 308

TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO E SUAS
COMPLICAÇÕES
SEPSE MATERNA 319

Ellen‌ ‌Tieko‌ ‌Tsugami‌ ‌Dalla‌ ‌Costa‌
MANEJO DA PARTURIENTE 335

INFECTADA COM HIV
SÍNDROME GRIPAL NA GESTAÇÃO 342
VIOLÊNCIA SEXUAL 360

Natália Jardim de Carvalho Schettini
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO CENTRO 373

OBSTÉTRICO
AGITAÇÃO PSICOMOTORA EM GESTANTES
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO CENTRO 386

OBSTÉTRICO
MANEJO DO RISCO DE SUICÍDIO NO PERÍODO
GESTACIONAL E PERINATAL
ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

INTRODUÇÃO
O trabalho de parto (TP) é um processo fisiológico que, juntamente com a
gestação, compõe um dos períodos críticos do ciclo de vida da mulher.1 Mais do
que apenas um fenômeno orgânico, constitui-se em um evento biopsicossocial,
com implicações na saúde e bem-estar da mulher e do concepto, e com influência
na sociedade como um todo.2
A assistência ao trabalho de parto, além de proteger a mãe e o concepto de

complicações, mortalidade e morbidade por meio de cuidados e intervenções
oportunas, tem como objetivo uma experiência positiva para as mulheres e suas
famílias, preservando os direitos e a autonomia da parturiente, assistindo-a em
ambiente acolhedor e respeitoso, em modelo assistencial centrado na parturiente
e no concepto, e baseado em evidências científicas.2-4
A rotina de assistência aqui descrita se organiza em função da evolução temporal

do processo fisiológico, ou seja, tendo como base as quatro fases clínicas do TP:
primeiro período ou dilatação, dividido em fase latente e fase ativa; segundo período
ou expulsão; terceiro período ou dequitação; e quarto período, correspondendo à
primeira hora pós-parto.
Essa rotina se destina à assistência da mulher em trabalho de parto de início

espontâneo, com gestação de risco habitual (Anexo 1), a termo, com feto em
situação longitudinal e apresentação cefálica fletida. Poderá ser utilizada com
adaptações em outras circunstâncias em que a assistência ao TP ocorra.

Tabela 1 - Princípios da Assistência ao Trabalho de Parto
PRINCÍPIOS DA ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

Entendimento do TP como processo fisiológico e período crítico do ciclo de vida da
mulher, com componentes biopsicossociais.
Modelo assistencial centrado na parturiente e no concepto.
Respeito à autonomia e aos direitos da mulher e assistência em ambiente acolhedor e

respeitoso.
Proteção da parturiente e do concepto de complicações, morbidade e mortalidade e suas
consequências.
Assistência baseada em evidências científicas.
Fonte: elaborado pelas autoras.
1. ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO
Para utilização nesta rotina usaremos as seguintes definições: 5
• Fase latente do TP: Presença de contrações dolorosas, não necessariamente

contínuas, acompanhadas de modificações cervicais, incluindo apagamento
e dilatação < 4 cm.
• Fase ativa do TP: Presença de contrações dolorosas e regulares, durante

pelo menos 40 segundos, pelo menos 3 em 10 minutos, acompanhadas de
dilatação cervical ≥ 4 cm.
1.1 INTERNAÇÃO
As gestantes de risco habitual em fase ativa do TP deverão ser internadas, assim

como todas as gestantes com bolsa rota, independentemente de estarem ou não
em TP. 6
As parturientes que não preencherem critérios de fase ativa deverão receber apoio
e ser aconselhadas a aguardar o início da fase ativa.6 Em geral, reavaliamos essas
pacientes a cada 2 horas, não sendo obrigatória a realização de exame de toque
em cada reavaliação.41 Essa conduta associou-se à menor utilização de ocitocina
e analgesia e melhor avaliação pelas parturientes da experiência e do controle
durante o TP, menor duração do período entre a internação e o nascimento, e
28
menor número de diagnósticos de retardo na evolução do TP,7 sem evidência de
piora de apgar e/ou necessidade de ressuscitação neonatal.8
Situações de pacientes que apresentem retardo no início da fase ativa, ou seja,

fase latente prolongada, não serão tratadas aqui.
Desde as avaliações iniciais e durante toda a assistência, a parturiente e o

acompanhante de sua escolha devem receber informações baseadas em evidências
e devem ser incluídos na tomada de decisões de cada procedimento indicado pela
equipe médica. A equipe de assistência deve verificar se a parturiente entende
as orientações e repeti-las quantas vezes for preciso, usando os recursos que se
fizerem necessários para a correta compreensão.6
Se a parturiente tiver um plano de parto, ele deverá ser lido e discutido o mais
cedo possível após a internação, levando-se em consideração as condições para
a implementação e possíveis limitações, buscando-se preservar a amplitude da
autonomia da mulher.6
Na consulta inicial e na internação devem ser realizados anamnese e exame físico,

com atenção à verificação da idade gestacional, avaliação do pré-natal, paridade
e história dos partos anteriores, existência de fatores de risco, presença de
movimentação fetal, perdas vaginais, contratilidade uterina e suas características.
Se, por qualquer motivo, houver necessidade de transferência da parturiente, esta

deve ser realizada de forma segura, orientando a mulher e seu acompanhante, e
seguindo as recomendações e portarias vigentes.6

Fluxograma 1: Avaliação inicial no Pronto Atendimento
Fonte: Elaborado pelos autores.
1.2 LOCAL DA ASSISTÊNCIA
No HMIB, adotamos o uso da sala de PPP, em que a parturiente é assistida no Pré-

parto, Parto e Pós-parto no mesmo ambiente e no mesmo leito. Essa medida, além
de evitar deslocamento inapropriado e incômodo, contribui para a humanização do
parto e simplificação da assistência.9,10 Separamos as gestantes de risco habitual
e de alto risco nos setores de PPP de baixo e alto risco, respectivamente. Uma vez
que a parturiente esteja em um PPP, este deve ser respeitado como seu espaço
pessoal.6
30
1.3 EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA
Todos os exames do cartão de PN devem ser verificados. As parturientes de risco

habitual que fizeram os exames rotineiros no terceiro trimestre com resultados
normais não necessitam de outros exames de rotina, com exceção dos explicitados
abaixo. As parturientes com complicações ou doenças intercorrentes devem ter
solicitações de exames individualizados.
Os testes rápidos de sífilis e HIV deverão ser solicitados para todas as parturientes,
independentemente de testagem prévia no terceiro trimestre.11,12,13 Também serão
solicitados tipagem sanguínea e fator RH, caso não constem no cartão de PN.
O resultado da cultura de Streptococcus do grupo B deverá ser verificado para
decisão quanto à profilaxia antibiótica durante o trabalho de parto.14
1.4 AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR MATERNO E DA EVOLUÇÃO DO TP
É importante a observação do estado emocional da parturiente e a oferta de

orientação, apoio e encorajamento, bem como avaliação quanto à necessidade
de intervenção específica neste sentido. A frequência cardíaca materna deverá
ser verificada a cada hora, e a pressão arterial e temperatura, a cada 4 horas.6 A
periodicidade de avaliação da dinâmica uterina varia entre recomendações, tendo
sido proposta sua realização a intervalos de 30 minutos a 1 hora.5,6
Observamos que não há evidência de efetividade do exame vaginal e que ele está
associado ao desconforto das parturientes e a potenciais efeitos adversos, como
a infecção puerperal.15 Metanálise realizada em 2013 concluiu que não havia
evidências para apoiar ou rejeitar o uso de exame vaginal de rotina no TP e os
autores expressaram surpresa que uma intervenção sem evidência de efetividade
fosse tão amplamente utilizada.16
Assim, embora a frequência ideal de exames pélvicos não tenha sido adequadamente
investigada em estudos randomizados de qualidade, o Ministério da Saúde (MS) do
Brasil e a Organização Mundial da Saúde (OMS), em seus guias práticos, sugerem
que a realização do exame a cada 4 horas é suficiente.4,6 Esse intervalo poderá
ser menor caso haja efetiva preocupação quanto à evolução do TP, baseada em
achados objetivos ou solicitação da parturiente.6
A avaliação da bacia obstétrica e do canal de parto através da pelvimetria clínica

não deve ser realizada rotineiramente nos trabalhos de parto com evolução
fisiológica, uma vez que se trata de exame doloroso e não há evidências de que sua
realização contribua para a redução da morbidade materna e neonatal.4

Antes de realizar o exame de toque, é necessário explicar para a parturiente a
necessidade de sua realização e estar seguro de sua autorização explícita. Deverá
ser realizado com atenção ao conforto e à privacidade da parturiente. Também é
necessário explicar os achados e o seu significado na evolução do TP.6
1.5 AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR FETAL
A avaliação do bem-estar fetal poderá ser realizada através da ausculta

intermitente nas pacientes classificadas como de risco habitual5,17 e nas quais
os BCFs (Batimentos Cardíacos Fetais) se mantiverem dentro da normalidade.
Em conformidade com a Febrasgo, a frequência cardíaca fetal (FCF) deve ser
avaliada, pelo menos, a cada 30 minutos – antes, durante e 30 segundos após
uma contração.41
A FCF será considerada normal de 110 bpm a 160 bpm.6 Se houver um aumento
da frequência cardíaca fetal basal ou suspeita de desaceleração na ausculta
intermitente, devemos estender o período de ausculta e realizá-la, por exemplo,
após três contrações consecutivas, inicialmente.5 Também é importante considerar
o quadro clínico, incluindo a posição e hidratação da mulher, a força e a frequência
das contrações, e os fatores de risco maternos.5
Se uma linha de base crescente ou desacelerações forem confirmadas,

recomenda-se realização de cardiotocografia (CTG).5 Se a cardiotocografia for
tranquilizadora por um período contínuo de 20 minutos, poderemos retomar a
ausculta intermitente.5 Se a CTG não tiver padrão tranquilizador, observações
adicionais serão necessárias5 (vide capítulo sobre Avaliação do Bem-Estar Fetal).
1.6 EVOLUÇÃO DO TP NO PRIMEIRO PERÍODO E PARTOGRAMA
O partograma é realizado na fase ativa do TP, considerando uma linha de ação de

4 horas.6
Para considerações a respeito da normalidade da evolução da fase ativa,

utilizaremos os seguintes parâmetros de duração:5, 6
• Primíparas: dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que
18 horas;
• Multíparas: dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que
12 horas
32
Na avaliação individual de cada gestante durante o TP, consideramos:5, 6
• Suspeita de atraso na evolução da fase ativa, quando a dilatação for

inferior a 2 cm em 4 horas;
• Confirmação de atraso na evolução da fase ativa, quando a dilatação for

inferior a 1 cm em exame subsequente, após 2 horas, tendo sido ou não
realizada a amniotomia.
Em caso de suspeita ou confirmação de atraso na evolução da fase ativa,

considerar:5
• Paridade.
• Dilatação e mudanças cervicais.
• Mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações uterinas.
• Altura e variedade de posição da apresentação.
• Descida e rotação do polo cefálico.6
Observar, buscando otimizar a assistência:6
• A atitude da parturiente, se postura mais ativa ou não.

• Estado emocional, o tipo de apoio e suporte físico e emocional.
Conduta na suspeita de atraso na evolução:6
• Considerar a realização de amniotomia se as membranas estiverem

íntegras. Explicar o procedimento e informar que o mesmo irá diminuir o
trabalho de parto por cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e dor
das contrações.
• Realizar um exame vaginal após 2 horas, tendo ou não sido realizada

amniotomia. Se a dilatação for > 1 cm, retomar a rotina das avaliações a
cada 4 horas. Se a dilatação for < 1 cm em 2h, considera-se que há atraso
na evolução.
Conduta na confirmação de atraso na evolução:6
• Se as membranas estiverem íntegras, aconselhar a mulher a ser submetida

a uma amniotomia e repetir o exame vaginal 2 horas após.
• Para todas as mulheres com confirmação do atraso, deve ser ofertado o

uso de ocitocina. Demais indicações, dosagem e peculiaridades a respeito
do uso de ocitocina devem ser confirmadas no capítulo específico deste
manual (Gestação Prolongada). A parturiente deve ser informada que, após o
uso de ocitocina e a ruptura das membranas, haverá aumento da frequência

e intensidade das contrações e diminuição do tempo para o parto, mas
não influenciará no tipo de parto ou outros desfechos, sendo necessária a
monitorização fetal contínua ou realizada com mais frequência.5
• Um novo exame vaginal deverá ser realizado 4 horas após o início da

ocitocina.6 Se a dilatação cervical tiver progredido menos que 2 cm após
4 horas, deve-se proceder a uma nova avaliação cuidadosa e considerar
o diagnóstico de falha de indução do parto.6 (Vide capítulo de Gestação
Prolongada).
Fluxograma 2: Evolução do primeiro período do TP
34
1.7 POSIÇÃO DA PARTURIENTE
A deambulação e as posições verticalizadas no primeiro período reduzem a

duração do TP, o risco de cesariana e a necessidade de anestesia peridural.18
Maior perda de sangue estimada (acima de 500 ml) foi também observada em
posições verticalizadas, porém sem repercussões clínicas.28 Sugere-se orientação
a respeito dos benefícios anteriormente descritos e decisão livre à parturiente
sobre adotar a postura de sua preferência.5,6
1.8 DIETA E HIDRATAÇÃO
Revisão sistemática concluiu que não há justificativa para restrição de líquidos ou

alimentos sólidos em mulheres em trabalho de parto sem complicações.19 Com
base nessas conclusões,5,6 prescrevemos para as parturientes de risco habitual
uma dieta para trabalho de parto mínima em resíduos. Essa dieta é composta
por refeições leves, sólidas, líquidas e pastosas, doces e salgadas, oferecidas em
intervalos de 2h e 3h, enquanto a água é oferecida em livre demanda. Parturientes
que por motivo definido inspirem preocupações quanto ao sucesso do parto vaginal
poderão receber dieta líquida.
1.9 PRESENÇA DE ACOMPANHANTE E APOIO FÍSICO E EMOCIONAL

CONTÍNUOS INTRAPARTO
Todas as parturientes têm direito à presença de acompanhante de sua escolha

durante o trabalho de parto, sem que isso exclua a presença de acompanhante de
fora de sua rede social (doula), se for de seu desejo, estiver disponível e atender
às normas institucionais. Uma mulher em TP não deve ser deixada sozinha, exceto
por curtos períodos ou por sua solicitação.6
1.10 MEDIDAS DE CONTROLE DA DOR
De extrema importância na assistência ao TP, as medidas para controle da dor,

farmacológicas e não farmacológicas serão tratadas em capítulo separado neste
manual (Métodos Analgésicos no Trabalho de Parto).

2. ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO
O segundo período do trabalho de parto ou período expulsivo tem início com a

dilatação completa e pode ser dividido em duas fases:6, 20
• Fase inicial ou passiva: desde a dilatação completa do colo até o início dos
esforços expulsivos maternos.
• Fase ativa: dilatação completa do colo uterino com presença de esforços
expulsivos maternos e até o nascimento do concepto.
O diagnóstico da fase passiva do 2º período depende, portanto, da constatação
da dilatação completa. O diagnóstico da fase ativa do 2º período pode ser feito ao
se observar em uma parturiente com a dilatação completa, o início dos esforços
expulsivos, desejo de defecar, aumento da secreção na vulva, surgimento de
náuseas e vômitos,21, 22 aumento da frequência e da intensidade da contratilidade
uterina e agitação da parturiente.
O aparecimento desses sinais é um indicativo para a realização de toque

vaginal. Além do diagnóstico da dilatação cervical, no exame de toque deverão
ser observadas a apresentação, variedade de posição, altura da apresentação e
presença de bossa e moldagem da cabeça fetal. O horário do início do 2º período
deve ser anotado para o correto controle de sua duração.
2.1 AVALIAÇÃO DO BEM-ESTAR MATERNO E FETAL E DA EVOLUÇÃO DO

SEGUNDO PERÍODO DO TP
O bem-estar materno será assistido como no primeiro período, com exceção da

PA, que deverá ser verificada a cada hora.1
Na avaliação da progressão do TP, a verificação da dinâmica uterina deverá ser

realizada a cada 30 minutos e o toque vaginal oferecido a cada hora.5,6
A ausculta do BCF continuará sendo intermitente naquelas pacientes em que os

BCFs estiverem dentro da normalidade,5 conforme já explicitado anteriormente,
a cada 10 a 15min na fase passiva e a cada 5 a 10min na fase ativa do segundo
período.23,24
Desacelerações temporárias da FCF até 100 bpm não estão necessariamente

associadas a risco fetal, desde que ocorram durante os puxos e não persistam nos
intervalos das contrações.25
36
2.2 EVOLUÇÃO DO TP NO SEGUNDO PERÍODO
Duração do segundo período:
A duração e o tempo máximo permitidos para o segundo período do trabalho de

parto não estão claramente entendidos e são controversos.20
Não há uma definição de limite de duração a partir da qual ocorra piora dos
desfechos maternos e fetais. Contudo, acredita-se que períodos expulsivos com
duração superior a 3 horas em nulíparas (4 horas com anestesia neuroaxial) e 2
horas em multíparas (3 horas com anestesia neuroaxial) possam estar associados
a um aumento na frequência de complicações maternas e neonatais.6,31,41,42
Na suspeição de prolongamento do segundo período, propor amniotomia se as
membranas estiverem intactas.5,6
Tabela 2 - Duração Média do Segundo Período
Duração
Sem analgesia Com analgesia
Paridade
Mediana Percentil 95 Mediana Percentil 95
Nulíparas 36min 2h48min 1h6min 3h48min

Multíparas 12min 1h18min 24min 2h
Fonte: Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor
with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. , 2010.
Descida da apresentação:
No início do segundo período a apresentação encontra-se geralmente em plano

zero ou acima. Comumente está mais alta nas multíparas, sendo a descida mais
rápida neste grupo do que nas nulíparas.20
Se houver prolongamento do segundo período do trabalho de parto, ou se a

parturiente estiver excessivamente estressada, promover medidas de apoio e
encorajamento e avaliar a necessidade de analgesia/anestesia,6 além de outras
medidas que se fizerem necessárias (Vide capítulo específico).
2.3 PUXOS MATERNOS
Puxos espontâneos ou tardios são os preferidos.6 Os puxos precoces reduzem a

duração do período expulsivo, porém aumentam os riscos de parto instrumental e
podem acarretar lesão do assoalho pélvico, esgotamento materno e queda na FCF.29
A parturiente deve ser orientada a se deixar guiar pelo próprio desejo e necessidade
de fazer força e empurrar. O comando aos puxos e o estímulo à manobra de Valsalva
são de resultado incerto, não devendo ser feitos rotineiramente, especialmente nas
situações dentro dos limites fisiológicos. Sua utilização deve ser individualizada e
decidida em acordo com a parturiente.
No caso de puxos ineficazes ou por solicitação da mãe, deve-se oferecer estratégias

na assistência ao parto como suporte, mudança de posição, esvaziamento da
bexiga e encorajamento.5,29
2.4 EPISIOTOMIA
O uso da episiotomia deve ser restrito, não havendo no momento evidências que
justifiquem sua indicação nem definição de uma frequência aceitável para sua
realização.4 As possíveis indicações são a necessidade de abreviar o segundo
período do parto por suspeita de comprometimento fetal, distocia de ombro e parto
operatório.30 Caso seja realizada, deverá ser precedida por explícita autorização
materna e a indicação deve ser registrada. A preferência é pela incisão médio-
lateral, direita ou esquerda, sempre sob anestesia perineal adequada.5,6
2.5 MEDIDAS DE PROTEÇÃO DO PERÍNEO
A principal medida de proteção do períneo é a não realização de episiotomia de

rotina. Tanto a técnica de “mãos sobre” (proteger o períneo e flexionar a cabeça
fetal) quanto a técnica de “mãos prontas” (com as mãos sem tocar o períneo e a
cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto
espontâneo. Se a técnica de “mãos sobre” for utilizada, controlar a deflexão da
cabeça e orientar a mulher para não empurrar nesse momento.6
Considerar a oferta de uso de compressas mornas no períneo,6 que podem

melhorar o conforto e reduzir a frequência de lacerações.31 Massagem perineal
não deve ser utilizada.6
2.6 MANOBRA DE KRISTELLER
A manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho

de parto.6,9
38
Fluxograma 3: Assistência ao segundo período do TP.
3. ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO E QUARTO PERÍODOS DO TRABALHO DE

PARTO
Neste período ocorre, além da dequitação da placenta, o primeiro contato

entre a parturiente, agora mãe, com seu filho fora do ambiente uterino. É nesse
momento que mãe e filho se conhecem, ou se reconhecem, e tem início uma das
mais importantes relações humanas. Nesse momento também ocorre o início do
aleitamento materno. É importante que a assistência e quaisquer procedimentos,
portanto, sejam realizados com o cuidado de minimizar a separação entre mãe e
filho,6 e a interferência nessa relação.
A dequitação placentária ocorre em aproximadamente 90% dos partos nos

primeiros 5 a 15 minutos,31 considerando-se normal uma duração de até 30
minutos.6
Uma das principais complicações deste período, e importante causa de

mortalidade materna,32 é a hemorragia pós-parto (HPP). A HPP constitui tópico

de alta relevância e, portanto, possui capítulo próprio neste manual.
Os principais objetivos da assistência obstétrica neste período são a redução

do risco de HPP, a obtenção da dequitação completa da placenta,10 a reparação
adequada de lesões de trajeto ou episiotomia, o favorecimento e proteção ao
contato mãe-bebê e o estabelecimento do aleitamento materno imediato.
3.1 RECEPÇÃO DO RN, CONTATO PELE A PELE E ALEITAMENTO IMEDIATO
O RN que estiver ativo e não necessitar de intervenção médica imediata deverá

ser colocado sobre o abdômen ou tórax maternos, preferencialmente desnudos,
com a face voltada para a mãe. Será secado e protegido da perda de calor no colo
materno, sendo coberto por campo seco e, idealmente, aquecido. Esse contato
deve ser mantido pelo menos durante a primeira hora de vida, se não houver
necessidade de intervenções.33 O contato pele a pele precoce parece favorecer o
início do aleitamento materno e seu prolongamento e a interação da mãe e do RN,
além de reduzir o choro do RN, sem nenhum efeito negativo.34,35
Contraindicações ao aleitamento materno são pouco frequentes – as

contraindicações absolutas no pós-parto imediato são mulheres que vivem com
HIV12,36 ou com HTLV 1 e HTLV 2.36
3.2 LIGADURA DO CORDÃO UMBILICAL
O clampeamento do cordão deve ser realizado entre 1min e 5min após o nascimento
ou quando cessar a pulsação, a menos que haja necessidade de realização de
manobras para reanimação do RN ou assistência à mãe que não possam ser
conduzidas sem a ligadura do cordão.6 Esse período de preservação da circulação
feto-placentária permite o aumento da passagem de sangue da placenta para o
concepto, reduzindo o risco de anemia no RN.38 A ligadura do cordão deve ser
realizada 2 a 4 cm além da parede abdominal do RN.33
3.3 ASSISTÊNCIA AO DESPRENDIMENTO DA PLACENTA: MANEJO ATIVO X

MANEJO FISIOLÓGICO
O manejo ativo é recomendado na assistência ao terceiro período do parto por

estar associado ao menor risco de hemorragias acima de 500 ml e 1000 ml, menor
risco de transfusão sanguínea e maior nível de hemoglobina pós-parto.39
40
O manejo ativo compõe-se de:6
• Administração de 10 UI de ocitocina, intramuscular, após o desprendimento

da criança.
• Ligadura do cordão.
• Tração controlada do cordão após clampeamento.
Na assistência à saída da placenta, sugerimos a realização de manobra de Jacob-

Dublin, que consiste em leve tração da placenta e rotação das membranas.40 A
placenta deve ser examinada clinicamente,33 procurando-se sinais de retenção
placentária e anormalidades que devam ser investigadas, com solicitação de
exame anatomopatológico, se necessário.
3.4 SUTURA DE LACERAÇÕES E EPISIOTOMIA
O períneo deve ser avaliado cuidadosamente quanto à ocorrência de lacerações e

sangramento das mesmas e da episiotomia, caso tenha sido realizada. Na avaliação
das lacerações deve ser verificada sua extensão, classificação e existência de
sangramento.6
Havendo necessidade de suturas, deve ser realizada a anestesia local (lidocaína

1% ou equivalente).6 Aconselhamos realizar as suturas necessárias após a saída da
placenta. Com isso se evitaria uma eventual necessidade de remoção de pontos em
caso de indicação de curagem. Entretanto, se for necessário abreviar a assistência,
a sutura poderá ser realizada antes da dequitação, com critério.
A sutura deve ser realizada preferencialmente em pontos contínuos (tanto para a

camada de parede vaginal quanto para o músculo),6 por planos, por estar associada
com menos dor no pós-parto imediato do que a sutura em pontos separados.46
Se as bordas da pele estiverem justapostas adequadamente, não é necessária a
sutura deste plano.6 Entretanto, se houver necessidade de sutura da pele, utilizar
uma técnica subcutânea contínua.6 O uso de material de sutura sintético absorvível
(Vicryl ®) é preferível por provocar menos dor.6
Ao final da rafia de lesões, nos traumas de difícil abordagem ou lacerações

de 3º e 4º graus deve-se realizar exame digital retal para identificar suturas
inadvertidamente postas atravessando a mucosa retal que, nesse caso, deverão
ser retiradas.6

3.5 AVALIAÇÃO FINAL DA GESTANTE:
A hora seguinte à saída da placenta e das membranas é designada por alguns

autores como “quarto período do trabalho de parto”. Neste período é mais comum
a ocorrência de sangramento pós-parto, geralmente associado à atonia uterina.
Em função desse risco, a paciente deve ser avaliada frequentemente.6 No HMIB
esse período de observação mais intenso no pós-parto é de duas horas, durante as
quais a paciente é mantida no centro obstétrico.
Puérperas podem apresentar tremores de início 1 a 30min após o parto e podem

durar de 2 a 60min.47 Realizar apenas aquecimento com cobertores como medida
de conforto.47
A prescrição pós-parto no risco habitual compõe-se de dieta oral livre, analgésicos,

sulfato ferroso e cuidados gerais.
ANEXO 1
A assistência obstétrica é realizada por equipe multiprofissional, composta por

profissionais da área médica (médicos obstetras, residentes de obstetrícia43 e
internos sob supervisão) e da enfermagem (enfermeiros obstetras e residentes de
enfermagem obstétrica).43
A definição do risco da paciente deve ser realizada na admissão para o trabalho

de parto e sua reclassificação a cada quatro horas de trabalho de parto ativo ou na
presença de intercorrências.43 No caso de pacientes classificadas como de risco
não habitual, a assistência direta ao parto será realizada pela equipe médica.43
Variações serão aceitas em casos de exceção, de acordo com as condições do

plantão e em concordância entre a equipe médica e de enfermagem.
Tabela 1: Fatores relacionados à gestação de risco habitual
PACIENTES COM RISCO HABITUAL

FATORES DE MARCADORES
AVALIAÇÃO
Gestação Única
Gestação Idade gestacional: entre 37 semanas completas e 41 semanas e 6

atual43 dias
Número de partos: até 4 partos normais
42
FATORES DE MARCADORES
AVALIAÇÃO
Exames laboratoriais: realização dos exames nos 1º, 2º e 3º
trimestres, com sorologias sem alterações
Gestação
Altura de fundo de útero entre os percentis 10 e 90 do gráfico de
atual43 crescimento uterino de acordo com a idade gestacional
Ausência de intercorrências obstétricas
Início espontâneo do trabalho de parto

Movimentação fetal ativa ou padrão tranquilizador da vitalidade
fetal
Apresentação cefálica
BCF: entre 110 e 160 batimentos por minuto, com boa variabilidade
(5 bpm-25 bpm), sem desacelerações à ausculta intermitente
Contrações uterinas dentro dos padrões de normalidade e tônus

Trabalho de uterino preservado
parto43
Trabalho de parto espontâneo após rotura prematura de
membranas ≤18h, com líquido amniótico claro e boa vitalidade
fetal, em gestação a termo
Trabalho de parto espontâneo de parturiente com uma cesárea
anterior há dois anos ou mais
Líquido amniótico claro e com grumos, quando presente
Pressão arterial sistólica menor que 140 mmHg, pressão arterial

diastólica menor que 90 mmHg
Sangramento vaginal de leve intensidade correspondente à fase de

dilatação cervical
Período expulsivo com falha da dinâmica uterina e uso de ocitócito,

desde que vigência de condições de normalidade para mãe e feto

Ausência de:
- Obesidade;
- Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento

especializado;
Condições
maternas44, 45 - Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior,
principalmente se for de causa desconhecida;
- História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau

resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da
gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia,
internação da mãe em UTI).
Adaptado de: Secretaria de Saúde do Distrito Federal, 2019; EBSERH, 2019; Secretaria de
Saúde do Piauí, 2019.
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como fases do desenvolvimento psicológico. Editora Jaguatirica Digital, 2013.
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2014. 465 p. : il. – (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4) ISBN 978-85-334-2136-3.
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TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Ana Luiza Martins Meyer Barros

Lucila Nagata
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1961), parto pré-termo

é aquele que acontece antes de 37 semanas de gestação e acima de 22 a 28
semanas (dependendo da definição de viabilidade fetal e do contexto local),
contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual.1
A prematuridade pode ser classificada, segundo sua evolução clínica, em eletiva

ou espontânea.2 Na prematuridade eletiva, a gestação é interrompida em virtude
de complicações maternas (por exemplo, doença hipertensiva, descolamento
prematuro de placenta, placenta prévia etc.) e/ou fetais (por exemplo, restrição
do crescimento fetal ou sofrimento fetal), em que o fator de risco é, geralmente,
conhecido e corresponde a 25% dos nascimentos prematuros.2
Considerando a idade gestacional ao nascer, classifica-se como:3
• Prematuridade Precoce: antes de 33 semanas e 6 dias, sendo classificados

como prematuros extremos entre 22 semanas e 27 semanas e 6 dias.
• Prematuridade tardia: de 34 semanas a 36 semanas e 6 dias.
A prematuridade, apesar de todos os esforços na sua prevenção, persiste como a

principal causa de mortalidade neonatal e a segunda causa em menores de 5 anos
de idade, perdendo apenas para pneumonia, no mundo inteiro.33 A prevalência
de partos prematuros é de 11,7% em relação a todos os partos realizados no país,
percentual que coloca o Brasil no mesmo patamar de países de baixa renda, onde
a prevalência é de 11,8%.4 Nos países de renda média, o percentual é de 9,4%.5
ETIOLOGIA
A etiologia do parto prematuro espontâneo é desconhecida em cerca de 50% dos
casos, mas pode estar associada a diversos fatores maternos e fetais que muitas
vezes se sobrepõem:7

• Epidemiológicos: baixo nível socioeconômico, falta de higiene, gravidez
nos extremos etários, desnutrição, dieta desequilibrada, tabagismo, baixo
peso pré-gestacional, consumo de drogas ilícitas e estresse psicossocial.
• Obstétricos: prematuridade em gestação anterior, rotura prematura de

membranas, infecção amniótica, alterações hormonais, incompetência
cervical, sangramentos genitais de segundo e terceiro trimestres,
malformações fetais e placentárias, gemelaridade e polidrâmnio.
• Ginecológicos: amputação do colo uterino, malformações uterinas e

miomas, infecções geniturinárias e procedimentos cirúrgicos na gravidez.
Pode-se dividir a prematuridade espontânea em duas categorias: o trabalho de

parto prematuro com membranas intactas e o que se dá em consequência de
rotura prematura das membranas, este representando cerca de 25% a 40% dos
casos de prematuridade.8
As infecções que estão associadas com mais frequência à prematuridade são

infecções periodontais; do trato urinário; cervicovaginais silenciosas, como a
vaginose bacteriana e a presença de infecção por Trichomonas, Chlamydia,
Candida.8
DIAGNÓSTICO
Fala-se que existe Trabalho de Parto Pré-Termo (TPP) ao se identificarem contrações
uterinas regulares (intervalo de 5 minutos ou menos) após 22 semanas e antes de
37 semanas, e pelo menos um dos seguintes critérios: dilatação cervical ≥ 2 cm;
esvaecimento cervical ≥ 80%; ou progressão das alterações cervicais.9,10,11,19 Em
serviços com disponibilidade de ultrassonografia (USG), outros critérios podem
ser adotados, como contrações uterinas regulares associadas à medida de colo
uterino < 20 mm na USG transvaginal.18
Observamos que os pródromos de trabalho de parto podem aparecer algumas

horas antes do trabalho de parto prematuro e frequentemente são relatados os
seguintes sinais e sintomas: dor semelhante às cólicas menstruais; contrações
irregulares; dor lombar; pressão pélvica ou na vagina; mucorreia; e sangramento
leve.18
Portanto, é importante realizar a anamnese e o exame físico cuidadosos (avaliar

atividade uterina por meio da palpação abdominal; frequência, intensidade e
duração das contrações; fazer ausculta e contagem de batimentos cardíacos
fetais; exame especular e toque vaginal) para confirmar a presença das alterações
50
definidas acima.1
O diagnóstico é clínico, porém a propedêutica auxiliar pode ajudar na definição da

causa ou mostrar informações capazes de prever complicações, deixando a equipe
mais preparada para eventuais intercorrências.1
Os exames a serem solicitados são: hemograma, urina tipo I (EAS) e urocultura

(para descartar a infecção do trato urinário assintomática como causa do TPP);
pesquisa para estreptococo do grupo B (EGB), caso não tenha sido realizada nas
últimas 5 semanas; ultrassonografia obstétrica, se disponível.1
Em situações de dúvida diagnóstica, pode-se utilizar o teste da fibronectina fetal

que, por apresentar valor preditivo negativo elevado (acima de 90%), exclui os
falsos trabalhos de parto, evitando as internações desnecessárias.10,11
Na presença de contrações uterinas regulares, porém sem ao menos um dos

critérios diagnósticos anteriormente descritos, podemos estar diante de uma
Ameaça de Parto Pré-Termo, ou o que alguns autores chamam de Útero Irritável.32
FATORES PREDITIVOS DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO

A medida do colo uterino pode ser realizada com 24 semanas de gestação, ou na
ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, para rastrear o risco de parto
prematuro.12
Gestantes assintomáticas e com o colo uterino ≤ 25 mm possuem maior risco de

parto prematuro.21,22 Essas pacientes se beneficiam da progesterona micronizada
na dose de 200 mg via vaginal, à noite.12, 23
Pacientes sintomáticas, com dilatação cervical < 3 cm e a medida do colo uterino

de 20 mm a < 30 mm podem ser submetidas ao teste de fibronectina, quando
disponível, para estimar o risco de parto prematuro.18,20 Quando a fibronectina é
negativa, há baixo risco de parto nos próximos 7 dias (apenas 5% evoluem para o
parto).18, 20
Já as pacientes sintomáticas com a medida do colo uterino < 20 mm possuem

alto risco para parto prematuro (> 25% dos casos em 7 dias) e não necessitam de
testes adicionais.18,20 Similarmente, gestantes sintomáticas com o colo uterino ≥
30 mm possuem baixo risco para parto (< 5 % dos casos em 7 dias) e também não
necessitam de testes adicionais para estimar o risco.18,20

CONDUTA
Indicamos a internação das pacientes diagnosticadas com trabalho de parto
prematuro em fase ativa.
A viabilidade fetal da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF)

é de 24 semanas de idade gestacional.31 Assim, pacientes com idade gestacional
entre 24 e 34 semanas deverão ser submetidas a tocólise, corticoterapia antenatal
e profilaxia para estreptococo do grupo B.13
Se entre 34 e 37 semanas em fase ativa de trabalho de parto, as gestantes

receberão assistência ao parto e, se indicado, profilaxia para estreptococo do
grupo B.16 Gestantes de até 32 semanas deverão receber sulfato de magnésio para
neuroproteção.13
As pacientes diagnosticadas em Ameaça de Parto Pré-Termo deverão ser

mantidas, por 2h a 3h, em repouso e em observação no Centro Obstétrico –
quando necessário, pode-se lançar mão de sedação com benzodiazepínico (ex.:
Diazepam 5 mg/dia) por via oral.32
TOCOLÍTICOS
O uso de tocolíticos está indicado para pacientes diagnosticadas com TPP entre
24 e 33 semanas e 6 dias. As medicações existentes são: inibidores da síntese
de prostaglandinas, como a indometacina, e os antagonistas de receptores de
ocitocina, como atosiban, porém, as únicas medicações disponíveis no nosso
serviço são nifedipino, salbutamol e sulfato de magnésio.15
Observamos que a tocólise está contraindicada nos casos de morte fetal; sofrimento
fetal agudo; pré-eclâmpsia com sinais de gravidade; eclâmpsia; hemorragia
materna; corioamnionite; e ruptura prematura de membranas ovulares.26
Duração da tocólise: suspendemos os tocolíticos 48 horas após a administração

da primeira dose de corticosteroide.27
A) Bloqueadores de canais de cálcio – nifedipino
O nifedipino é a medicação de primeira escolha para tocólise e a duração do seu

efeito é de até 6 horas.27
• Dose de ataque: 10 mg VO a cada 20 minutos, até 4 doses. Se após 2

doses mantiver contrações, considerar utilizar outro agente.1
52
• Dose de manutenção: 20 mg VO de 6 em 6 horas por no máximo 72 horas.1
Efeitos adversos: rubor facial, cefaleia, tonturas, palpitações, hipotensão arterial.16

Contraindicações: hipotensão materna; uso concomitante com sulfato de magnésio
(agem sinergicamente na supressão de contração muscular, podendo causar
depressão respiratória; aumentam também o risco de hipocalcemia sintomática,
hipotensão e supressão cardíaca).27,30
B) Agonista beta-adrenérgico – salbutamol: 6
• Solução de 5 mg (10 ampolas) em 500 ml de SG 5%.
• Iniciar a 60 ml/h ou 20 gotas/min em bomba de infusão contínua.
• Aumentar 20 gotas/min a cada 20 minutos até interrupção das contrações

ou efeitos colaterais maternos indesejados (taquicardia > 120 batimentos
por minuto, dor torácica, hipotensão).
• Diminuir 20 gotas/min de 30min em 30min até menor dosagem efetiva

para inibição das contrações e manter por 12 horas.
Efeitos adversos: dor torácica, taquicardia materna/fetal, dispneia, mal

estar, cefaleia, tontura, tremores, palpitações, hipocalemia, hiperglicemia,
náusea/vômitos, obstrução nasal, edema agudo de pulmão.6,8
Contraindicações: diabetes mellitus descontrolada, doença cardíaca materna
sensível à taquicardia.13
Cuidados: manter a frequência cardíaca materna inferior a 120 batimentos por

minuto; vigiar edema agudo de pulmão (complicação mais frequente quando há
hipervolemia materna como polidrâmnio, gestação gemelar ou infusão de grande
quantidade de líquido – não ultrapassar dois litros em 24 horas).26
PÓS-TOCÓLISE
O uso de progesterona após um episódio de ameaça de parto prematuro ou de

trabalho de parto prematuro inibido é controverso. A maioria dos trabalhos não
recomenda rotineiramente a suplementação de progesterona para tocólise de
manutenção.21
Por outro lado, gestantes assintomáticas e com o colo uterino ≤ 25 mm ou com

história de parto prematuro possuem maior risco de parto prematuro.21,22 Essas
pacientes se beneficiam da progesterona micronizada na dose de 200 mg via
vaginal, à noite.12, 21, 23

CORTICOIDES
O uso de corticoide está indicado para pacientes entre 24 e 34 semanas com

alta probabilidade de parto prematuro dentro de 7 dias: contrações regulares e
alterações cervicais descritas acima; rotura prematura de membranas ovulares;
doença materna grave que indique o parto.6,14,16,28
• 1ª escolha: betametasona 12 mg IM de 24h em 24h por 48h (2 doses).
• Alternativa: dexametasona 6 mg IM de 12h em 12h por 48h (4 doses).
Efeitos colaterais maternos: hiperglicemia temporária; leucocitose temporária nas

primeiras 24h, com melhora em 3 dias, podendo ter desvio à esquerda.16,28
Efeitos colaterais fetais: melhora temporária no doppler da artéria umbilical;

diminuição da variabilidade no batimento cardíaco fetal 2 a 3 dias após a
administração.28
A máxima eficácia da terapia ocorre entre 2 e 7 dias da administração da primeira

dose, apresentando queda após esses 7 dias, e a eficácia é parcial nas primeiras
24h após a administração da primeira dose.28, 29 Uma dose única de reforço pode
ser considerada em mulheres com menos de 34 semanas de gestação, em risco de
parto em menos de 7 dias, caso o primeiro ciclo de corticooide tenha ocorrido há
mais de 14 dias. No entanto, o resgate pode ser fornecido até 7 dias após a dose
anterior, se indicado pelo cenário clínico.13,28
Não há evidência consistente de que haja benefício em aumentar a dose do

corticoide; basear a dose do corticoide no peso materno; diminuir o intervalo entre
as doses ou utilizar outra via de administração no lugar da intramuscular.28
Pacientes que fazem uso crônico de hidrocortisona podem receber a dose habitual
da betametasona ou da dexametasona como descrito acima, pois grande parte da
hidrocortisona é metabolizada pelas enzimas placentárias.28
ANTIBIÓTICOS
Os antibióticos devem ser utilizados como profilaxia da sepse neonatal pelo

estreptococo do grupo B (GBS) em gestantes em trabalho de parto prematuro
com risco iminente de parto: 6,14
• 1ª escolha: penicilina G cristalina 5 milhões de UI IV de ataque +

manutenção com 2,5 milhões de UI IV de 4h em 4h até o parto.
54
• Esquema alternativo: ampicilina 2g EV de ataque + 1g EV de 4h em 4h.
O antibiótico deve ser mantido até a inibição efetiva do trabalho de parto ou até o
parto.6 A profilaxia antibiótica intraparto é mais eficaz se administrada pelo menos
quatro horas antes do parto.34
SULFATO DE MAGNÉSIO
O sulfato de magnésio deve ser utilizado como medida de neuroproteção fetal para
mulheres em trabalho de parto prematuro com idade gestacional entre 24 e 31
semanas e 6 dias, pois reduz o risco e a severidade de paralisia cerebral em fetos
nessa faixa etária gestacional.13,14 Não há evidências que suportem o uso dessa
medicação como tocolítico.30
A dose administrada é a mesma utilizada para prevenção de eclâmpsia:30
• Ataque: 4 g de sulfato de magnésio em 20 minutos.
• Manutenção: 1 g/h (deverá ser mantida por pelo menos 6h a 12h, pois
ainda não se sabe o tempo necessário para conferir neuroproteção fetal).24
Se o parto não for mais iminente e não ocorrer em 24h, deve-se suspender
a infusão, que é o tempo máximo de tratamento.24
• Retratamento: não recomendamos, pois há pouca evidência sobre seus

efeitos na neuroproteção fetal.30
Contraindicações: miastenia gravis materna; defeitos de condução cardíaca

materna, uso concomitante com nifedipina.
Reações adversas são mais frequentes quando o sulfato de magnésio é administrado

em conjunto com bloqueadores de canais de cálcio ou beta agonistas.30 Nesse
caso, deve-se preferir o uso de indometacina como tocolítico em pacientes com <
32 semanas de gestação, porém esse medicamento não está disponível no nosso
serviço no momento.30
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As gestantes submetidas a tocólise, após suspensão do fármaco tocolítico, deverão
ter avaliação diária da dinâmica uterina, da movimentação e frequência cardíaca
fetal, dos sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial) e
avaliação dos exames solicitados.17 Ressaltamos que não há evidências de que a

manutenção da tocólise (mesmo que por via oral) até 34 semanas de gestação
melhore os desfechos gestacionais.10
A conduta pós-inibição do TP é individualizada. Muitas vezes, após 24 horas

sem contrações e com corticoterapia completa, as pacientes podem receber alta
com orientação de mobilograma 2 vezes ao dia e retorno imediato ao hospital
no caso de contrações rítmicas, perda de líquido ou sangue, ou diminuição na
movimentação fetal.17 Orientamos que o seguimento pode ser realizado no pré-
natal de risco habitual, a não ser que haja outras comorbidades que justifiquem o
encaminhamento ao pré-natal de alto risco.
Não há evidências convincentes de que o repouso, a hidratação ou sedação sejam

eficazes para a prevenção ou tratamento do trabalho de parto prematuro. Além
disso, o repouso prolongado aumenta o risco de eventos tromboembólicos.27
Se houver contraindicação à tocólise ou falha terapêutica, proceder o

acompanhamento do trabalho de parto.17
Por ocasião do parto, manter a integridade das membranas (evitar amniotomia)

e realizar vigilância rigorosa da vitalidade fetal (amnioscopia e cardiotocografia,
quando indicadas).17
Nos casos de situação transversa, apresentação pélvica ou cefálica defletida,

fetos com peso abaixo de 1.500 g ou pacientes com síndromes hemorrágicas,
recomendamos o parto cesariana.10,11
REFERÊNCIAS
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Ações Programáticas Estratégicas. Trabalho de parto prematuro. In: Gestação de
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58
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

INTRODUÇÃO
A avaliação da vitalidade fetal permite identificar fetos de risco para eventos
adversos ou para o óbito e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso
da gestação.1
Os testes de vitalidade fetal são baseados na premissa de que o feto responde à

hipoxemia com alterações biofísicas sequenciais de adaptação e, posteriormente,
de descompensação,1,2 permitindo estimar o momento ideal para o parto.3
Todos os métodos apresentam vantagens, desvantagens e previsões diferentes.1

Desse modo, a literatura tem demonstrado que a utilização de uma única técnica
não avalia suficientemente as condições da vitalidade fetal, sendo necessária a
associação de várias metodologias de investigação.1
As situações de maior risco para o comprometimento da oxigenação fetal e que, por

conseguinte, indicam uma monitorização fetal anteparto com maior frequência,4
estão dispostas na Tabela 1.
Tabela 1 – Indicações para a Monitorização Fetal Anteparto
INDICAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO FETAL ANTEPARTO

Intercorrências Intercorrências Intercorrências
Clínicas Obstétricas Fetais
Síndromes hipertensivas Mau passado obstétrico Crescimento intrauterino
Endocrinopatias Rotura prematura de restrito
Cardiopatias membranas Oligo ou Polidrâmnio
Pneumopatias Gemelaridade Infecções fetais
Colagenoses Aloimunização Rh Malformações fetais
Hemopatias Placenta prévia
Trombofilias Pós-termo
Fonte: Adaptado de ACOG, 2014; Signore, 2019.

TÉCNICAS DE MONITORAMENTO ANTEPARTO
Observamos que apesar dos testes de vitalidade fetal possuírem baixos índices
de falsos negativos, isto é, mortes fetais que ocorrem uma semana após um teste
normal, o índice de falso positivo é elevado, portanto, um teste alterado deve ser
avaliado com cautela.4
Tabela 2 - Técnicas de Monitoramento Fetal Anteparto
TÉCNICA COMPONENTE RESULTADO

- Inatividade fetal:
- > 34 sem. < 6 movimentos fetais
Mobilograma
- 5 - 6 movimentos em 1h por hora em 2 horas
consecutivas
Aceleração: - Reativo: ≥ 2 acelerações
- ≥ 32 sem.: 15 bpm acima em 20min (ou por 40min)
Cardiotocografia na da linha de base por ≥ 15s - Não reativo: < 2
ausência de contrações acelerações em 40
- < 32 sem: 10 bpm acima
da linha de base por ≥ 10s minutos
- Negativo: ausência de
desacelerações tardias
- Positivo: desacelerações
tardias em ≥ 50% das
contrações, mesmo se
houver < 3 contrações em
10 minutos
- Suspeito: desaceleração
tardia intermitente ou
Cardiotocografia - Pelo menos 3 contrações
desacelerações variáveis
na presença de de ≥ 40s em 10 minutos
significativas
contrações
- Equivocado devido
à taquissistolia:
desaceleração associada
a contrações a cada 2
minutos ou que duram
> 90s.
- Insatisfatório: < 3
contrações em 10
minutos ou erro técnico
no registro da CTG
60
Avaliação por 30 minutos (5
parâmetros):
- Padrão reativo na CTG na
ausência de contrações
- ≥ 1 movimento
Cada parâmetro recebe
respiratório fetal que dura
de 0 ou 2 pontos
≥ 30s
Perfil Biofísico Fetal - ≥ 3 movimentos fetais - Normal: ≥ 8

discretos
- Suspeito: 6
- ≥ 1 movimento fetal
com extensão acentuada - Anormal: ≤ 4
com retorno à flexão OU
abertura e fechamento de
uma mão
- Medida vertical do Maior
Bolsão > 2 cm
- CTG na ausência de - Normal: CTG reativa e
contrações Maior Bolsão > 2 cm
Perfil Biofísico Fetal
Modificado - Medida vertical do Maior - Anormal: CTG não
Bolsão > 2 cm reativa e/ou Maior Bolsão
≤ 2 cm
- IP > p95: ANORMAL –

prejuízo da transferência
de nutrientes e gases
Dopplerfluxometria da entre a placenta e o feto
artéria umbilical - Protocolo de Barcelona
- Diástole zero ou
reversa: maior
morbimortalidade fetal
Abreviaturas: sem (semanas); bpm (batimentos por minuto); CTG (cardiotocografia).

Fonte: Adaptado de Signore, 2019; Ministério da Saúde, 2006; ACOG, 2014.
A. MOBILOGRAMA
É uma forma subjetiva de avaliar a movimentação fetal a partir da percepção

materna.1 Apesar de o Ministério da Saúde recomendar, para as gestações de
baixo risco, o registro diário de seis movimentos fetais em uma hora de observação
a partir da 34ª semana,5 não existem evidências claras do limite abaixo do qual

ocorra maior risco de comprometimento fetal.1,6 Ademais, não há comprovação de
que a avaliação quantitativa da movimentação fetal seja mais efetiva do que a
avaliação qualitativa materna para identificar fetos com maior risco de eventos
adversos.6
Observamos que a diminuição da movimentação fetal pode ser devido a sono

fetal (ciclos de sono fetal duram até 40 minutos); medicamentos que atravessam
a placenta; tabagismo materno.7 Além disso, a diminuição da percepção materna
de movimento fetal pode ocorrer devido à alteração na quantidade de líquido
amniótico; posição materna; posição fetal (coluna fetal posicionada anteriormente);
placenta anterior.7
B. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
A cardiotocografia é utilizada para avaliar a atividade cardíaca fetal e suas

variações em função das contrações uterinas ou da movimentação fetal.4 Suas
indicações são amplas, porém não são isentas de adversidades. Estudos indicam
que o uso rotineiro em pacientes de baixo risco aumentam as taxas de intervenções
médicas, como a cesariana.8
Os PARÂMETROS avaliados são:1,9,10,11,12
• LINHA DE BASE: é a frequência cardíaca fetal (FCF) média aproximada

durante o exame. Pode-se ter uma variação de até 5 bpm. Para determiná-
la, é necessário obter uma FCF basal por pelo menos 2 minutos em um
registro de 10 minutos.
• Normal: 110 bpm - 160 bpm.
• Bradicardia fetal: linha de base < 110 bpm.
• Bradicardia grave < 100 bpm.
• Taquicardia fetal: linha de base > 160 bpm.
62
Tabela 3 - Causas de Alterações no Batimento Cardíaco Fetal
TAQUICARDIA FETAL BRADICARDIA FETAL
Febre materna Hipotermia materna

Analgesia peridural Hipotireoidismo
Infecção intra ou extrauterina Hipoglicemia
Beta-agonistas (fenoterol, salbutamol) Uso de betabloqueadores
Bloqueadores parassimpáticos Gestações com > 42 semanas
(atropina, escopolamina) Arritmias fetais: bloqueio atrioventricular
Arritmias fetais (taquicardia
supraventricular, fibrilação atrial)
Hipertireoidismo
Estímulo fetal
Atividade motora intensa sem
associação com patologias
Fonte: Adaptado de Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation,

and general management principles. ACOG, 2009.
• VARIABILIDADE: é a amplitude de variação da FCF durante o exame.

Normal: entre 6 bpm - 25 bpm.
• Ausência de variabilidade: não é possível detectar variação na FCF.
• Variabilidade mínima: ≤ 5 bpm.
• Variabilidade moderada: entre 6 e 25 bpm.
• Variabilidade aumentada: > 25 bpm.
• ACELERAÇÕES TRANSITÓRIAS: trata-se da elevação transitória da FCF

além da variabilidade normal esperada. Considera-se aceleração transitória
da FCF um aumento de pelo menos 15 bpm por um período maior que 15
segundos e menor que 2 minutos. Se a idade gestacional for < 32 semanas,
considera-se aceleração transitória quando há aumento súbito na FCF
maior que 10 bpm por pelo menos 10s.
• Reativo: ≥ 2 acelerações em 20min (ou por 40min).
• Não reativo: < 2 acelerações em 40 minutos.

• DESACELERAÇÕES: trata-se da diminuição progressiva da FCF com
duração de pelo menos 15s com queda de pelo menos 15 bpm.
• Precoce: é quando o nadir da desaceleração coincide com o pico da

contração; apresentam usualmente intervalo de pelo menos 30s entre
a frequência da linha basal e o nadir da desaceleração; costumam ser
superficiais e mantêm a variabilidade. Não indicam hipóxia/acidose fetal.
Estão relacionadas à compressão do polo cefálico.
Figura 1. Desaceleração precoce
Fonte: Imagem elaborada pelo autor.
• Espiculares / Em “V”: desaceleração mais comum do trabalho de parto

com queda abrupta da FCF e intervalo entre o início e o nadir menor
que 30s. Não são relacionadas às contrações, mantêm boa variabilidade,
recuperação rápida da linha de base. Raramente estão associadas à hipóxia/
acidose fetal importante.
Figura 2. Desacelerações espiculares.
64
• Tardias / Em “U” ou com redução da variabilidade: apresentam intervalo
de pelo menos 30s entre FCF basal e o seu nadir; ocorrem cerca de 20s
após o início da contração, têm um nadir depois do pico da contração e
retornam à FCF basal após a contração ter acabado. Indicam resposta de
quimiorreceptores à hipoxemia fetal. Importante: em um traçado com baixa
variabilidade e ausência de desacelerações, uma queda de 10 bpm - 15 bpm
também pode ser considerada uma desaceleração tardia.
Figura 3. Desaceleração tardia
• Prolongadas: desacelerações com duração maior que 3 minutos. Quando

o traçado tem pouca variabilidade, FCF ≤ 80 bpm e a desaceleração dura
mais que 5min, deve-se intervir imediatamente, pois indica hipóxia grave.
Figura 4. Desaceleração prolongada

• Padrão Sinusoidal: oscilações regulares em formato de sino, suaves,
com variabilidade entre 5 bpm-15 bpm, em frequência de 2-5 por minuto
e duração de 30 minutos. Está relacionada à anemia fetal, síndrome de
transfusão feto-fetal, hemorragia materno-fetal, ruptura de vasa prévia,
infecções, hipóxia fetal aguda, malformações cardíacas.
Figura 5. Desaceleração padrão sinusoidal
• CONTRAÇÕES: deve-se registrar o tônus uterino por meio da parede

abdominal a partir de um tocodinamômetro. Pode ter interferência quando
está mal posicionado, com tensão inadequada, ou se a paciente for obesa.
O registro do tônus uterino por meio de um tocodinamômetro externo não
disponibiliza informações confiáveis acerca da intensidade e duração das
contrações, apenas o ritmo.11
• MOVIMENTOS FETAIS: é um parâmetro subjetivo que se baseia na

percepção materna de movimentos fetais durante o exame. A mãe registra
cada movimento a partir do acionamento do botão.
A cardiotocografia anteparto não está indicada antes de 26 semanas de

gestaçãopela imaturidade fisiológica do Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e por
inexistirem parâmetros de normalidade disponíveis para essa idade gestacional.13
66
Tabela 4 - Interpretação e Conduta na Cardiotocografia
CARDIOTOCOGRAFIA
Normal Atípica ou Anormal
(Categoria 1) indeterminada (Categoria 3)
Parâmetros
(Categoria 2)
100 bpm - 110 Bradicardia < 100

bpm bpm
> 160 bpm por < Taquicardia > 160
Linha de base 110 bpm-160 bpm 30 min
bpm por 30 min
Elevação da linha
de base Linha de base
irregular
≤5 bpm por ≥ 80
6 bpm a 25 bpm > 5 bpm por min
Variabilidade
≤5 bpm por < 40 40min a 80min >= 25 bpm por > 10
min min
Padrão sinusoidal
Nenhuma ou Desacelerações Desacelerações
Desacelerações ocasional / variável, variáveis por 30s variáveis, > 60s
< 30s a 60s Desacelerações
tardias
Acelerações ≥ 2 acelerações ≥15 ≤ 2 acelerações > ≤ 2 acelerações >15

(IG > 32 bpm por 15s em < 15s por 15 s em bpm por 15s em >
semanas) 40 min 40min-80 min 80min
Acelerações > 2 acelerações ≥ ≤ 2 acelerações ≤ 2 acelerações ≥10

(IG < 32 10 bpm por 10s em ≥10 cpm por 10s bpm por 10s em >
semanas) < 40 min em 40min-80 min 80min
URGÊNCIA:
Nova avaliação Nova avaliação Avaliação
Conduta necessária após completa com US
segundo quadro
clínico correção de e PBF. Alguns casos
causas reversíveis evoluirão para
interrupção da
gestação
Abreviaturas: US (ultrassonografia); PBF (perfil biofísico fetal); bpm (batimentos por minuto);
IG (Idade Gestacional).
Fonte: Adaptada de Macones et al., 2008; Tratado de Obstetrícia da Febrasgo, 2019.

C. PERFIL BIOFÍSICO FETAL
É um método de avaliação ultrassonográfico do bem-estar fetal em tempo real,

no qual são observados cinco parâmetros:4 cardiotocografia na ausência de
contrações; movimentos respiratórios fetais; movimentos fetais; tônus fetal; maior
bolsão de líquido amniótico (MB) > 2 cm.4 A medida do maior bolsão vertical é a
estimativa do volume de líquido amniótico por meio de medida vertical, livre de
partes fetais ou cordão umbilical.4
Fundamenta-se na hipótese de que as variações biofísicas fetais refletem a

integridade funcional do sistema nervoso central e, como tal, espelham o estado
de oxigenação.4
Tabela 5. Parâmetros do Perfil Biofísico Fetal
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
CARDIOTOCOGRAFIA Presença de acelerações transitórias 2

MOVIMENTOS RESPIRATÓ- 1 ou mais movimentos com 30s de duração 2
RIOS
MOVIMENTOS CORPÓREOS 3 ou mais movimentos corpóreos discretos 2
OU 1 amplo
TÔNUS FETAL Extensão de extremidades ou da coluna 2
LÍQUIDO AMNIÓTICO Maior bolsão com diâmetro vertical >= 2cm 2
TOTAL 10
Fonte: Tratado de Obstetrícia Febrasgo, 2019.
Tabela 6. Interpretação do Perfil Biofísico Fetal
INTERPRETAÇÃO DO PBF
10 ou 8 com MB normal ( ≥ 2 cm ) NORMAL - Baixo risco de asfixia aguda
(1/1000 em uma semana). Conduta:
conservadora.
8 com MB ANORMAL ( < 2 cm ) NORMAL - Baixo risco de asfixia aguda

(89/1000 em uma semana). Conduta:
resolução de acordo com a IG e a
maturidade.
68
6 com MB NORMAL ( ≥ 2 cm ) SUSPEITO - Possível asfixia fetal aguda.
Repetir teste com 6h. Interrupção da
gestação se <6.
6 com MB ANORMAL ( < 2 cm ) SUSPEITO - Risco de asfixia fetal

aguda (89/1000 dentro de uma
semana). Conduta: interrupção da
gestação quando o feto for maduro.
Se não, avaliar doppler (conduta
individualizada).
4/2/0 PROVÁVEL ASFIXIA FETAL (risco de

asfixia fetal de 91 a 600/1000 dentro de
uma semana). Conduta: interrupção da
gestação na viabilidade fetal.
Fonte: Tratado de Obstetrícia Febrasgo, 2019.
D. DOPPLERFLUXOMETRIA
É um método que efetua a mensuração das velocidades de fluxo em vasos da

circulação materna e fetal (artérias uterinas, artéria umbilical, artéria cerebral
média, ducto venoso e veia umbilical) promovendo informações a respeito do fluxo
uteroplacentário e da resposta circulatória fetal a eventos fisiológicos e patológicos,
propiciando, assim, uma análise das alterações hemodinâmicas que caracterizam
a condição fetal.15
Observamos que a administração de corticoide pode causar uma melhora

transitória nos parâmetros do Doppler da artéria umbilical. Essa melhora inicia
com aproximadamente 8h da primeira dose e pode durar até 10 dias.16,17
Tabela 7. Fatores que alteram a análise do Doppler
FATORES QUE ALTERAM A ANÁLISE DO DOPPLER

Há mudanças dos índices fluxométricos
Idade Gestacional com o avanço da gestação
As alterações nos índices não são

Frequência cardíaca fetal significativas com a FCF entre 110 bpm
e 160 bpm

Índices da artéria umbilical são menores
nas proximidades da inserção do cordão
Local onde se obtém a amostra na placenta, quando comparados ao
cordão próximo à inserção abdominal
Movimentos respiratórios fetais

Movimentos corpóreos fetais
Corticoterapia
Fonte: Nomura, Miyadahira, Zugaib, 2009.
O índice utilizado para avaliação da vitalidade fetal é o Índice de Pulsatilidade

(IP)15.
Considerações importantes sobre a avaliação e conduta dos resultados

dopplerfluxométricos:
• A interpretação, conduta e acompanhamento materno fetal estão

diretamente associados à idade gestacional e comorbidades maternas.15
• Uma relação cérebro-placentária (RCP) alterada tem sido associada a

alterações de crescimento fetal, um risco aumentado de admissão em UTI
Neonatal e Cesárea de urgência.21 Uma baixa RCP indica redistribuição de
fluxo sanguíneo fetal (brain sparring), portanto evidências recentes sugerem
que baixas RCPs foram relacionadas com moderada a alta acurácia preditiva
de morte perinatal e aumento da probabilidade pré-teste de desfechos
perinatais adversos, além de ser um bom preditor de parto cirúrgico devido
a estado fetal não tranquilizador.22 A RCP parece ter um valor mais acurado
em predição de desfechos adversos em fetos com alterações de crescimento
quando utilizada em conjunto com o Doppler da Artéria Umbilical, contudo
o valor numérico definido como alvo para predição de eventos adversos
e o papel real do uso da RCP no manejo de gestações complicadas com
alterações de crescimento fetal ainda requerem estudos para embasamento
científico robusto e consistente que culmine em utilização na prática clínica
e na definição de condutas.23
• Pela gravidade do comprometimento fetal, a interrupção imediata da

gestação é recomendada nos casos de diástole zero acima de 34 semanas
ou diástole reversa acima de 32 semanas. Abaixo disso, devemos avaliar
cada caso, juntamente com a neonatologia, ponderando a conduta
conservadora com vigilância diária do bem-estar fetal e a propedêutica
disponível (corticoide, sulfato de magnésio para neuroproteção etc.).15
70
• Em gestações abaixo de 30/32 semanas, com grave insuficiência
placentária e presença de alterações importantes na oxigenação fetal, é
indicada a interrupção imediata da gestação, após corticoterapia, se valores
de IP do Ducto Venoso estiverem acima do percentil 95.15
• Toda interrupção realizada no HMIB segue o protocolo de “Alterações do

Crescimento Fetal” do Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona -
Hospital Sant Joan de Déu/Universitat de Barcelona,18 levando sempre em
consideração as individualidades dos casos clínicos.
Tabela 8. Índice de Pulsatilidade
ÍNDICE DE PULSATILIDADE (IP)

Vaso Análise Interpretação
Invasão trofoblástica (11/13 Não é considerado
semanas e 22/24 semanas): método de avaliação
ARTÉRIAS predição do risco de pré- fetal (6)
UTERINAS eclâmpsia, restrição de
crescimento fetal e óbito
perinatal
Desenvolvimento e crescimento IP > p95: ANORMAL -

fetal: a diminuição progressiva prejuízo da transferência
ARTÉRIA
UMBILICAL do fluxo diastólico nessas de nutrientes e gases
artérias representa avarias entre a placenta e o feto
na vascularização dos vilos
placentários. Diástole zero ou reversa:
maior morbimortalidade
fetal
ARTÉRIA IP < p5: ANORMAL

CEREBRAL Centralização fetal: priorização - padrão ouro do
MÉDIA da circulação de órgãos nobres doppler na predição de
resultados não favoráveis
na vitalidade fetal

Quanto maior o IP,
mais eventos neonatais
adversos, maior
Aumento da pressão das disfunção miocárdica
câmaras cardíacas, alterações no (aumento de troponina T
território venoso do feto → fluxo cardíaca fetal).
retrógrado na veia cava inferior
durante a contração atrial + Onda A ausente ou
DUCTO redução no fluxo sanguíneo no reversa: risco de óbito
VENOSO ducto venoso, aumento dos iminente
valores do IP e alterações na
onda A (que se refere a sístole Índice principalmente
atrial), se mostrando ausente ou usado em fetos
reversa com prematuridade
extrema e já com
comprometimento dos
outros índices
Pulsações na veia umbilical com

VEIA UMBILICAL IG > 15 semanas em CIUR ou Disfunção cardíaca
hipóxia fetal
Fonte: Nomura, Miyadahira, Zugaib, 2009.
MONITORAMENTO FETAL INTRAPARTO

Ausculta cardíaca fetal intermitente: em conformidade com a Febrasgo, a
frequência cardíaca fetal deve ser avaliada, pelo menos, a cada 30 minutos, antes,
durante e 30 segundos após uma contração no primeiro período, e a cada 5min/15
min no segundo período do trabalho de parto.11,19
É importante avaliar a frequência cardíaca basal, a presença de acelerações ou

desacelerações, além dos movimentos fetais. Em presença de desacelerações
<100 bpm, a posição materna no leito deve ser avaliada, devido à possibilidade da
compressão aortocava.11 IMPORTANTE: a monitorização dos batimentos cardíacos
fetais deve fazer parte da rotina de toda a equipe envolvida nos cuidados da
gestante.
72
Tabela 9. Achados anormais durante a cardiotocografia
ACHADOS ANORMAIS
Linha de base Abaixo de 110 bpm ou acima de 160 bpm
Desacelerações Presença de desacelerações repetitivas ou prolongadas
(> 3 minutos)
Contrações > 5 contrações em 10 minutos, em dois períodos sucessivos

de 10 minutos, ou em média durante um período de 30
minutos.
Fonte: Adaptado e traduzido de FIGO, 2015.
Tabela 10. Medidas para melhorar a oxigenação fetal
MANOBRAS DE REANIMAÇÃO INTRAPARTO

Manejo Efeito Benefício Potencial
Reposicionar a gestante Evita compressão Reversão de desacelerações
em decúbito lateral aorto-cava e melhora a tardias, variáveis e
esquerdo perfusão uteroplacentária prolongadas
Alivia a compressão do
cordão umbilical
Suspensão de puxos Diminui a compressão do Reversão de desacelerações

maternos polo cefálico precoces
Suspensão da ocitocina Reduz taquissistolia, Reversão de desacelerações

e administração de melhorando a oxigenação tardias, variáveis e
uterolítico fetal prolongadas
Tratamento da
taquissistolia
Administração de Aumento do aporte de Melhora da oxigenação

oxigênio para a mãe oxigênio para o feto fetal (eficácia questionável)

Hidratação intravenosa Correção da hipovolemia Melhora da perfusão
materna uteroplacentária
Amnioinfusão Alivia a compressão do Reversão de desacelerações

cordão variáveis e prolongadas
Fonte: Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO, 2018.
• CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
• Indicações:11 todas e quaisquer situações que podem condicionar ou

sugerir acidose e/ou hipóxia fetal, tais como comorbidades maternas,
crescimento intrauterino restrito, ocasiões em que pode haver
atividade uterina aumentada (indução do trabalho de parto, infecções),
líquido amniótico meconial ou quando há alterações na ausculta fetal
intermitente.
De maneira geral, na insuficiência placentária com hipóxia fetal progressiva há
alterações biofísicas sequenciais de adaptação. Uma das primeiras alterações
que podem ser observadas é a alteração no Doppler da artéria umbilical,
seguida pelas anormalidades da frequência cardíaca fetal (FCF), detectadas
pela cardiotocografia e, por último, pelos outros parâmetros do Perfil Biofísico
Fetal (PBF)20.
Além disso, outras alterações do Doppler surgem de forma progressiva: aorta,

artéria cerebral média, ducto venoso e pulsação da veia umbilical.1,20
REFERÊNCIAS
1. Signore, C. Overview of antepartum fetal surveillance. Up To Date, 2019.
2. Martin CB Jr. Normal fetal physiology and behavior, and adaptive responses with
hypoxemia. Semin Perinatol. Aug;32(4):239-42, 2008.
3. Melo ASO, Souza ASR, Amorim MMR. Avaliação biofísica fetal FEMINA,
2011. Acesso em 4 de nov de 2020. Disponível em: http://files.bvs.br/
upload/S/0100-7254/2011/v39n6/a2693.pdf.
74
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice bulletin no.
145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 124(1):182, 2014.
5. Ministério da Saúde. Pré-Natal e puerpério, atenção qualificada e humanizada. 3ª

ed. Brasil, 2006.
6. Flenady V, et al. Detection and management of decreased fetal movements

in Australia and New Zealand: a survey of obstetric practice. Aust N Z J Obstet
Gynaecol;49(4):358, 2009.
7. Fretts, RC. Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management.

Up To Date, 2020.
8. Nomura, RMY; Miyadahira, S; Zugaib, M. Avaliação da vitalidade fetal anteparto -

Rev.Bras.Ginecol.Obstet - vol 31 - no 10 Rio de Janeiro - oct, 2009.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin Number

106. Intrapartum fetal heart rate monitoring: Nomenclature, interpretation, and
general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114:192-202.
10. Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National
Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic
Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines.
Obstet Gynecol. 2008;112:661-6.
11. Ayres‐de‐Campos D, Spong CY, Chandraharan E. FIGO consensus guidelines

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Gynecology & Obstetrics - Wiley Online Library, 2015.
12. Miller, D.A.Nonstress test and contraction stress test. Up to Date, 2019.
13. Fatorelli J, Carvalho PR. Cardiotocografia anteparto. In: Sá RAM, Oliveira CA.
Hermó genes - Obstetrícia básica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2015.
14. Febrasgo. Tratado de Obstetrícia Febrasgo. Rio de Janeiro ELSEVIER, 2019.
15. Nomura, RMY; Miyadahira, S; Zugaib, M. Avaliação da vitalidade fetal anteparto -

Rev.Bras.Ginecol.Obstet - vol 31 - no 10 Rio de Janeiro. 2009.
16. Wallace EM, Baker LS. Effect of antenatal betamethasone administration on

placental vascular resistance. Lancet. 353(9162):1404, 1999.
17. Robertson MC, et al. Predicting perinatal outcome through changes in umbilical
artery Doppler studies after antenatal corticosteroids in the growth-restricted
fetus. Obstet Gynecol.113(3):636, 2009.
18. Figueras F, et al. Defectos del crecimiento fetal. Centre de Medicina Fetal i Neonatal
de Barcelona - Hospital Sant Joan de Déu/Universitat de Barcelona, 2019.
19. Silveira, SK. Trapani Júnior, A. Monitorização fetal intraparto. Febrasgo, 2018.

20. Comissão Nacional Especializada em ginecologia e obstetrícia: Perinatologia.
Manual de Orientação em Perinatologia Febrasgo, 2010.
21. Khalil AA, Morales-Rosello J, Morlando M, Hannan H, Bhide A, Papageorghiou

A, Thilaganathan B. Is fetal cerebroplacental ratio an independent predictor of
intrapartum fetal compromise and neonatal unit admission? Am J Obstet Gynecol.
2015 Jul;213(1):54.e1-54.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2014.10.024. Epub 2014 Oct 18.
PMID: 25446667.
22. Conde-Agudelo A, Villar J, Kennedy SH, Papageorghiou AT. Predictive accuracy

of cerebroplacental ratio for adverse perinatal and neurodevelopmental outcomes
in suspected fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Oct;52(4):430-441. doi: 10.1002/uog.19117
Epub 2018 Sep 5. PMID: 29920817.
76
PARTOGRAMA E DISTOCIAS

João Rocha Vilela
INTRODUÇÃO
Distocia é, por definição, a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto. O
nome origina-se da palavra grega dustokia, que significa “parto anormal, difícil”.
Decorre de qualquer alteração em um ou mais fatores determinantes do processo:
força, trajeto e objeto.1 De maneira didática, podemos definir esses fatores na
chamada “Regra dos 3 Ps” sendo:
P: passenger (objeto – feto)
P: pressure (motor - útero)
P: passage (trajeto)
Tabela 1: Fatores Determinantes do Parto
FATORES DETERMINANTES DO PARTO
Bradi ou Oligossistolia - percepção

materna de que as contrações não
são fortes à palpação e/ou pouco
frequentes (< 2 contrações em 10
minutos) e/ou de curta duração
MOTOR (útero) (< 50 segundos)12,13
Força motriz ou Distocia funcional Taqui ou Polissistolia (> 5
contratilidade contrações em 10 minutos)10
uterina
Segmento inferior hipertônico
Esforço muscular expulsivo

deficiente (prensa abdominal
insuficiente)

Distocia de apresentação:
occipito-posteriores persistentes,
ântero-posteriores altas, cabeça
alta e móvel, occipito transversa
baixa, apresentação pélvica,
apresentação córmica e deflexões
de primeiro, segundo e terceiro
OBJETO (feto) Distocia fetal graus.
Distocia de volume: macrossomia

fetal.
Distocias de cordão: brevidade,

nó verdadeiro, circular, procúbito,
prolapso e inserção velamentosa.
Distocias ósseas: vícios de estreito

superior, médio e inferior.
TRAJETO Distocias de partes moles: edema
Distocia do de colo, estenoses cervicais por
(bacia e partes trajeto cirurgias prévias, câncer de colo
moles) uterino, miomas cervicais ou
vaginais, septos vaginais, cistos
vaginais e condilomas volumosos.
Fonte: Distocias, Febrasgo – 2017.
Cerca de 20% dos trabalhos de parto, com concepto vivo ao nascer, apresentam
algum grau de dificuldade ou distocia no seu intercurso, sendo maior o risco em
nulíparas com gestações a termo.9 Assim, sua importância é evidente por ser a
causa de indicação da primeira cesárea em mais de 50% dos casos.10 A cesárea,
por distocia, não deve ser realizada na fase latente do trabalho de parto.2
FATORES FAVORECEDORES DE DISTOCIA

Tabela 2: Fatores que favorecem distocia
Diagnóstico Incorreto do Trabalho Deve-se prestar especial atenção à internação

de Parto da paciente primípara.
78
Diagnóstico Incorreto do Trabalho Só devem ser internadas em fase ativa do
de Parto trabalho de parto, ou seja: dilatação cervical
mínima de 4 cm; apagamento cervical
avançado e franca atividade uterina.
Evitar a internação de pacientes com

dilatação cervical menor que 3,0 cm.
Admissão Hospitalar Precoce
Este grupo de mulheres irá receber mais
ocitócitos, analgésicos e peridurais, com
consequente aumento de distocia e
iatrogenia.
A limitação da mobilidade da parturiente
torna o trabalho de parto mais lento. A
Restrição no Leito deambulação e posição vertical encurtam o
trabalho de parto, sendo medidas tão efetivas
quanto o uso de ocitócitos.
Monitorização Eletrônica Fetal Por limitar a parturiente ao leito, aumenta a

Contínua incidência de distocia e as taxas de cesárea.
Há evidências de associação com

prolongamento do segundo estágio do parto,
Analgesia Peridural maior uso de ocitocina, fórceps e vácuo-
extrator.
Fonte: Adaptado de Protocolo Partograma PRO.MED-OBS, 2015.
PARTOGRAMA E DISTOCIA
O Partograma é uma representação gráfica do trabalho de parto que permite
acompanhar sua evolução, documentar e diagnosticar alterações e indicar a
necessidade de condutas apropriadas para a correção de desvios da normalidade,
ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias, sendo uma ferramenta de
excelência no diagnóstico das distocias.1
Apesar de ser uma excelente representação visual do trabalho de parto, o uso

rotineiro do Partograma não demonstrou melhorar os desfechos obstétricos de
forma significativa.14,15, 16
Salientamos que o Partograma pode ser utilizado, tão somente, quando a

parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (TP). Existem várias

definições para fase ativa do TP, entre elas:
• American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG (2014):

dilatação cervical de 6 cm deve ser considerada a dilatação inicial na
fase ativa da maioria das mulheres em trabalho de parto.2
• Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – Conitec

(2016): trabalho de parto estabelecido quando dilatação cervical ≥ 4 cm
de dilatação cervical.3
• Ministério da Saúde – MS (2017): trabalho de parto estabelecido

quando dilatação cervical ≥ 4 cm e contrações regulares.4
• Organização Mundial da Saúde – OMS (2018): trabalho de parto

estabelecido quando dilatação cervical ≥ 5 cm .5
No nosso serviço, tendemos a adotar como fase ativa do trabalho de parto as

orientações do Ministério da Saúde.
O parto é considerado disfuncional quando a curva da dilatação ultrapassa a Linha

de Ação.8 Seguem alguns exemplos (Tabela 3):
FASE LATENTE PROLONGADA
Dilatação menor que 4 cm, apesar do tempo excessivo de contrações dolorosas

e regulares, com o tempo maior que 20 horas em primíparas e 14 horas em
multíparas. A fase latente prolongada não deve ser indicação de cesárea.2
FASE ATIVA PROLONGADA (FIGURA 1)
Caracteriza-se por evolução da dilatação inferior a 1,0 cm/h no primeiro período

do parto.9
A curva de dilatação ultrapassa a Linha de Alerta ou até mesmo a Linha de Ação.

A principal causa é a hipocontratilidade ou a incoordenação das contrações:9
• Secundárias a distocias funcionais ou discinesias uterinas;
• Corrigir com verticalização, deambulação, alteração de decúbito, e se

necessário, ocitocina.
80
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO (FIGURA 2)
É diagnosticada pela dilatação mantida após dois toques sucessivos no

intervalo de 2h na fase ativa da dilatação.9 Nesse tipo de distocia, a dilatação
cervical permanece a mesma durante 2h ou mais, ultrapassa a linha de alerta
e, por vezes, a linha de ação.8 Pode ser causada por desproporção céfalo-
pélvica (DCP),9 distocia mecânica ou funcional com alteração da posição da
apresentação ou macrossomia fetal.
PARTO PRECIPITADO OU TAQUITÓCICO (FIGURA 3)
O parto acontece em até 4h após o início do trabalho de parto.9, 13
Caracteriza-se pela curva de dilatação muito rápida e excessivo padrão de

contrações, que é definido por mais de 5 contrações em 10 minutos ou uma
contração durando mais de 120 segundos.11
Pode ser causado por distocia funcional como taquissistolia, hipersistolia ou

hipertonia. Além disso, há maior risco para sofrimento fetal agudo e laceração de
trajeto e tocotraumatismo.
Como conduta, sugerimos a suspensão imediata da infusão de ocitocina, ou

mudança de decúbito.
PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO (FIGURA 4)
Descida da apresentação excessivamente lenta, apesar da dilatação completa.12

Normalmente relacionada com contratilidade uterina deficiente, por isso,
sugerimos a amniotomia, mudança de decúbito, ou o uso de ocitocina.12
Outras causas descritas na literatura: macrossomia fetal, circular de cordão, ou

cordão umbilical curto.12
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA (FIGURA 5)
Diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de 1h, desde que a
dilatação do colo esteja completa.9, 13
Tem como principais causas: a distocia bacia, macrossomia fetal, DCP, distócia

mecânica, alteração da apresentação fetal:9, 13
• A DCP absoluta: não pode ser corrigida e está indicada a cesárea
• DCP relativa: corrige com verticalização, deambulação e mudança de

decúbito.
Tabela 3: Definições de falhas de indução e distúrbios de parada
Falha de indução do trabalho de parto
Contrações inadequadas e ausência de mudança cervical após 24h de administração

de ocitocina, com membranas rotas, se possível
Parada de progressão do primeiro período
≥ 6 cm, com membranas rotas, sem mudança cervical por ≥ 4 h, com contrações
adequadas, ou ≥ 6h, se contrações inadequadas
Parada de progressão do segundo período
Não progressão (descida ou rotação) por:
≥ 4h em nulíparas com epidural
≥3h em nulíparas sem epidural
≥ 3h em multíparas com epidural
≥ 2h em multíparas sem epidural
Fonte: ALSO, 2016.
82
PARTOGRAMA - FIGURAS
Figura 1 - Fase Ativa Prolongada
Figura 2 - Parada Secundária de Dilatação

Figura 3 - Parto Precipitado ou Taquitócico
Figura 4 - Período Pélvico Prolongado
84
Figura 5 - Parada Secundária da Descida
Salientamos que todo o processo de assistência ao parto deve ser anotado
claramente em cada campo do Partograma, inclusive as condições de parto, do
recém-nascido, as condições de dequitação placentária e quaisquer intercorrências.
O Partograma nos ajuda no reconhecimento precoce de possíveis complicações

na evolução do trabalho de parto e também na condução segura. Sendo assim, é
extremamente importante e necessário seu preenchimento correto.
REFERÊNCIAS
1. MEAC / EBSERH. Protocolo Partograma PRO.MED-OBS.022, abril,2020. Disponível em:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/5166523/PRO.MED-OBS.022+-
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Delivery, march, 2014.

3. CONITEC. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal. Brasília, DF, 2016.
4. CURY, Alexandre Faisal; GARCIA, Sidney A. L. Estimativa do Peso Fetal:
Comparação Entre um Método Clínico e a Ultra-Sonografia. Rev. Bras. Ginecol.
Obstet., Rio de Janeiro, v. 20, n. 10, p. 551-555, Dec. 1998. Disponível em: . Acesso
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Geneva: World Health Organization; 2018.
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Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, CONITEC; 2016.
7. Intrapartum care for healthy women and babies: Clinical guideline. London.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014.
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Humanizada à Mulher. Ministério da Saúde. 2001. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
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9. MEAC / EBSERH . Protocolo Partograma PRO.MED-OBS.008, março, 2015.

Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/
Cap%C3%ADtulo-8-Dist%C3%B3cias.pdf/a60f55eb-6595-4ef5-9598-
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10. ZUGAIB, Marcelo; BITTAR, Roberto Eduardo. Protocolos Assistenciais: clínica

obstétrica. [S.l: s.n.], 2003.
11. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de Alto Risco Manual Técnico, 5ª edição, p.

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12. Rezende, J. Montenegro, CAB. Obstetrícia fundamental. 13a ed. Rio de Janeiro:
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16. Ehsanipoor, RM; Satin, AJ. Normal and abnormal labor progression. Up To Date,
2021.
86
ANALGESIA NO TRABALHO DE PARTO
Ana Luiza de Macedo
INTRODUÇÃO
Sabe-se que a percepção da dor é individual, logo, o mesmo estímulo doloroso
pode ser interpretado de diferentes formas, seja entre pessoas distintas ou até
mesmo em ocasiões diferentes, pela mesma pessoa.¹ O receio pela dor do trabalho
de parto é uma das justificativas que impedem muitas mulheres de optar pelo parto
vaginal, o que contribui para o aumento de cesarianas em serviços privados.² Em
um estudo coorte, de 2014, com 23.940 puérperas, foi avaliado qual a preferência
inicial das gestantes pela via de parto.² Observou-se que 27,6% preferiram a
cesariana inicialmente, e destas, 46,6% justificaram sua escolha pelo medo da dor
do parto.²
Dito isso, buscaremos apresentar medidas alternativas, não farmacológicas e

farmacológicas, que possam ser utilizadas ao longo do trabalho de parto para
trazer maior conforto e amenizar o sofrimento das parturientes.
FISIOLOGIA DA DOR
A dor no parto aumenta a ansiedade e o estresse maternos, o que acarreta aumento
das catecolaminas circulantes.3 Esse aumento está associado à diminuição do
fluxo sanguíneo uterino, incoordenação contrátil e a alterações cardiotocográficas.
Além disso, há aumento do volume corrente e da frequência respiratória, causando
hipocapnia e alcalose respiratória.3
Durante o parto, a dor origina-se em diferentes vias, dependendo da fase do

trabalho de parto.3 No primeiro período, ou período de dilatação, a dor é gerada
por estímulos nociceptivos a receptores existentes no colo uterino e no miométrio.
Essa é uma dor visceral, do tipo cólica, que é difusamente percebida e sua via
aferente alcança o SNC nos níveis de L1a T10.3 A partir de 3 cm a 4 cm, a dor
torna-se mais intensa e atinge as fibras sacrais de S2 a S4.3

Já no período expulso a dor é, predominantemente, de origem somática e ocorre
através da tração e da distensão do assoalho pélvico e do períneo. Esses estímulos
aferentes são transportados especialmente pelo nervo pudendo até níveis de S2 a
S4.12 Essa dor caracteriza-se por ser aguda e localizada.3
É importante mencionar que vários fatores interferem na percepção da dor, entre

eles, ruptura de membranas amnióticas, número de partos anteriores, dilatação
cervical, influências culturais e ambientais.4
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

As medidas não farmacológicas não fazem a dor desaparecer, favorecem o
controle pessoal sobre o trabalho de parto, reduzindo o sofrimento da parturiente
e melhorando a sua capacidade de lidar com a dor. 5
ACOMPANHANTE
Medidas simples, como o apoio contínuo no trabalho de parto e o controle

ambiental, já trazem maior conforto e amenizam o receio deste processo.6 O
apoio contínuo se refere à permanência de acompanhante junto à gestante no
trabalho de parto e no parto, o que no Brasil é um direito garantido por lei.7
Durante o trabalho de parto, o acompanhante pode ajudar a mulher a lidar
melhor com a dor e a ansiedade, além de melhorar a satisfação e os desfechos
obstétricos, reduzindo a necessidade de analgesia intraparto e aumentando a
probabilidade de um parto vaginal espontâneo.
BOLA SUÍÇA
Quando utilizada na posição sentada, ajuda a relaxar o assoalho pélvico, além

de aplicar uma pressão no períneo que bloqueia parte dos sinais de nocicepção,
reduzindo, dessa forma, a percepção de dor. 5, 8
HIDROTERAPIA
Refere-se ao banho de imersão ou de aspersão. O contato com a água aquecida

e o calor ajudam a liberar a tensão muscular e podem conferir uma sensação de
88
bem-estar. A água quente promove vasodilatação e redução das catecolaminas.
O ideal é que esse estímulo seja adotado na fase ativa do trabalho de parto,
sendo encorajada a permanecer enquanto estiver confortável.9
MASSAGEM
É uma técnica simples, de baixo custo, que ajuda a aumentar a sensação de

relaxamento e reduzir a dor.3 Apesar de os estudos ainda serem inconclusivos a
respeito da melhor técnica de massagem, quando praticada pelo acompanhante
aumenta o vínculo com a parturiente e contribui para sensação de participação no
processo de nascimento.3, 5
ACUPUNTURA E ACUPRESSÃO
Acupuntura envolve a colocação de agulhas em pontos específicos do corpo, já a

acupressão envolve a pressão feita com os dedos nesses mesmos pontos.11
Os estudos relatam que, ao agulhar a pele, há liberação de várias substâncias,

entre elas, os opioides endógenos, que têm efeito analgésico.11 São mais de 360
pontos de acupuntura existentes no corpo humano: para a analgesia no parto, os
pontos mais utilizados são aqueles localizados na região sacral; o IG4 (intestino
grosso 4); e o BP6 (baço-pâncreas 6).11
Quanto à acupressão, alguns estudos sugerem benefício na pressão do ponto BP6

(porção medial da região inferior da tíbia) e no ponto IG 4 (região entre o primeiro
e o segundo metacarpos).5, 12, 13
ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)
A técnica consiste em administrar estímulos elétricos de baixa voltagem através

de eletrodos colocados sobre a pele, que emitem uma corrente elétrica com forma
de onda tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com o objetivo de excitar as
fibras nervosas para diminuir a sensação dolorosa do trabalho de parto, retardando
ou evitando a necessidade da utilização de métodos farmacológicos.10 Apesar de
poucas evidências, os estudos apontam que a utilização da TENS como estratégia
não farmacológica de alívio da dor no trabalho de parto tem resultados positivos,
quando comparada aos grupos sem intervenções.10

BANHO
O banho em chuveiro com água morna, por tempo indeterminado, tem demonstrado
melhora nas escalas visuais de dor e melhora na satisfação da parturiente em
alguns estudos.5, 14
MUSICOTERAPIA E AROMATERAPIA
A musicoterapia utiliza o estímulo auditivo para diminuir a percepção da dor.3

Acredita-se que a utilização da música é um meio eficaz como forma de distração,
ou seja, não reduz diretamente a dor, mas atua como um estímulo agradável ao
cérebro desviando a atenção e o foco da mãe na hora do parto.3
Já a aromaterapia utiliza-se de óleos essenciais altamente concentrados e

postula-se que sua utilização se baseia na capacidade de estimular a produção de
substâncias relaxantes, estimulantes e sedativas endógenas.3
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
ANALGESIA REGIONAL
As técnicas regionais de analgesia são consideradas o padrão-ouro para alívio

da dor atualmente. São conhecidas duas técnicas que podem ser usadas: a
peridural, a raquianestesia e o bloqueio combinado raqui-peridural.15 A analgesia
de condução deve ser indicada à parturiente em qualquer momento do trabalho de
parto, independentemente da dilatação cervical.4
A analgesia peridural envolve a injeção de um anestésico local com ou sem opioide

no espaço peridural da região inferior da coluna vertebral.16 Existem três maneiras
que as soluções podem ser administradas: infusão por bolus, contínua ou em
bomba controlada pela paciente.16 As técnicas intermitentes envolvem injeções de
anestésico local através de um cateter posicionado no espaço epidural.16
Bolus de concentrações mais altas era o meio mais utilizado anteriormente

e está associado a um bloqueio mais denso e consequentemente à diminuição
da mobilidade da paciente, do tônus pélvico, perda da sensação de sustentação
presente no período expulsivo e aumentadas taxas de cesariana.16,3 Atualmente,
prefere-se a infusão contínua ou em bomba controlada pela paciente, pois permite
uma dose menor das medicações e com isso há a preservação de alguma função
motora, possibilitando movimentação durante o trabalho de parto. Além disso,
90
estudos recentes mostram que as técnicas com doses menores de anestésicos
não aumentam o número de cesarianas.16
O bloqueio combinado envolve uma única injeção de anestésico local ou de opioide,

ou a combinação desses no líquido espinhal juntamente com a instalação de um
cateter peridural.16 Essa técnica combina as vantagens da analgesia espinhal,
que é o início mais rápido de alívio da dor e a analgesia mais confiável, com os
benefícios da analgesia peridural como alívio contínuo da dor, mantido durante
toda a extensão do trabalho de parto.16
Esses dois tipos de analgesia são igualmente eficazes para alívio da dor, e a
escolha do método empregado será influenciada pela experiência do anestesista,
pelo período do parto no qual a analgesia será iniciada. A técnica combinada pode
fornecer alguns benefícios em relação às peridurais tradicionais, incluindo início
mais rápido da analgesia (três a cinco minutos devido à analgesia espinhal) e
menor necessidade de analgesia de resgate. 4, 3
A analgesia peridural, por sua vez, deve ser preferida em situações nas quais
exista alta probabilidade de evolução para cesariana, além de situações de
instabilidade hemodinâmica como aquelas em pacientes com pré-eclâmpsia
ou nas cardiopatas. 4, 3
• RAQUIANESTESIA EM SELA
O bloqueio em sela é um tipo de raquianestesia baixa que proporciona

anestesia sobre o períneo, região medial das coxas e pernas.17 Essa técnica
pode ser usada em alguns procedimentos obstétricos, como na episiorrafia,
no parto instrumentalizado e durante o trabalho de parto em si.17 Ao longo
dos anos, esse bloqueio ganhou espaço na analgesia de parto, pois permite o
uso de baixa dosagem de medicamentos, fornece alívio completo da dor sem
narcotizar o recém-nascido e não compromete a deambulação da gestante.17
Uma diversidade de medicações pode ser usada nesse procedimento, sendo os

mais difundidos a procaína e a bupivacaína.17 A raquianestesia em sela promove
anestesia a nível das segunda e terceira vértebras sacrais (S2 e S3). Uma
peculiaridade dessa técnica é que após a injeção do medicamento, a paciente
é instruída a permanecer sentada por 3min a 10min, o que proporciona a
anestesia baixa.17

ANESTESIA LOCAL
Técnicas de anestesia local são utilizadas para diminuir a dor no estágio final da
dilatação, no período expulsivo e para permitir a incisão e o reparo de episiotomia,
quando indicada, ou para realização de sutura das lacerações existentes.3
• BLOQUEIO PARACERVICAL
O bloqueio paracervical (plexo uterovaginal ou de Frankenhäuser) pode fornecer

alívio parcial na dor da contração uterina e da dilatação cervical durante a fase
ativa, sem afetar as fibras motoras ou a duração do trabalho de parto.18 Por outro
lado, tem pouco efeito na dor após a dilatação total, pois não bloqueia os nervos
sensoriais do períneo.18 Esse procedimento é pouco utilizado atualmente por estar
relacionado à bradicardia fetal, especialmente quando realizado com dilatações
acima de 8 cm.18
Esse bloqueio pode ser executado nas dilatações entre 4 cm e 8 cm e repetido a

cada 1 hora, se necessário.18 Injeta-se, entre as contrações, 5 mL de anestésico em
um fórnice vaginal lateral, penetrando até 3 mm da agulha.18 Após esse bloqueio,
orientamos manter a paciente em decúbito lateral esquerdo e monitorar o feto
por 3 minutos antes de realizar o bloqueio do outro fórnice vaginal lateral.18
Preferir injetar o anestésico na localização de 4h e de 8h, pois são áreas menos
vascularizadas do que 3h e 9h.18
• BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO
O bloqueio do nervo pudendo é um dos bloqueios anestésicos locais mais

frequentemente utilizados e pode ser realizado por duas técnicas, transperineal
e transvaginal.3
O bloqueio pudendo bilateral é realizado por meio de injeção de anestésico

local em torno do tronco do nervo pudendo, que está localizado atrás do
ligamento sacro-espinhal.3 Deve-se conferir se a agulha não se encontra dentro
de estrutura vascular, então, são injetados 3 ml de anestésico local, lidocaína a
2%, no ligamento.3 A agulha é então avançada ligeiramente até transpassar o
referido ligamento, quando então a resistência à agulha é perdida.3 A aspiração é
novamente realizada para confirmar que agulha não está posicionada dentro de
vaso (os vasos glúteos pudendo e inferior ficam adjacentes ao nervo pudendo), e
então os 7 ml restantes de anestésico são injetados.3 O procedimento é repetido no
92
lado contralateral.3 Os dados de uma revisão sistêmica mostram maior satisfação
das mulheres com alívio da dor após bloqueio pudendo bilateral (em particular,
com 2% de lidocaína) do que após o placebo.19
Salientamos que o bloqueio do nervo pudendo não diminui a dor da contração

uterina ou da dilatação cervical no primeiro estágio do trabalho de parto, sendo
mais efetivo após a dilatação total.18
ANALGESIA SISTÊMICA
• INALATÓRIA
O óxido nitroso a 50% pode ser utilizado na analgesia inalatória.4 Possui como
efeitos colaterais: náusea, tontura, vômitos e alterações de memória.4
O efeito do óxido nitroso ocorre em 50 segundos, devendo ser inalado 30 segundos

antes do início de uma contração e mantido até o seu alívio, repetindo-se o
processo a cada contração uterina.15 Ele é rapidamente eliminado pela via aérea,
não causando depressão respiratória no recém-nascido.15 Além disso, não afeta a
duração do trabalho de parto.15
• INTRAMUSCULAR E ENDOVENOSA
As drogas mais utilizadas por essas vias de administração são os opioides,

especialmente a petidina, morfina, fentanil, alfentanila e remifentanil.3,20 A maioria
das evidências sobre o uso dessas medicações são de baixa qualidade, então devem
ser reservadas a situações em que não se dispõe da instalação de analgesia de
condução ou quando há contraindicação a esse método, como sepse e hemorragia
materna ativa.3,20
Se optar pela petidina, administrar 1 hora antes do parto ou mais de 4 horas

antes do nascimento, pois a concentração máxima no feto é atingida entre 2h e
3h depois da administração materna.15 A morfina tem pouco efeito analgésico em
doses não sedativas, por isso, está em desuso.15 O fentanil, por possuir ação de
curta duração, é mais utilizado em bombas de infusão controladas pela paciente.15
Quando possível, a via preferencial deve ser a administração endovenosa por

bomba de infusão controlada pela paciente.3,20 Contudo, essas drogas estão
associadas a efeitos adversos maternos, como náusea, vômitos, sonolência e
tontura e, no recém-nascido, podem acarretar depressão respiratória e sonolência

que pode durar vários dias.4,20 Além disso, estudos mostram que essas drogas
podem causar interferência negativa no aleitamento materno.4,20
CONCLUSÃO
Há diversos métodos, farmacológicos e não farmacológicos, que podem ser
usados para promover a analgesia durante o trabalho de parto. Atualmente, o
padrão-ouro são os bloqueios regionais, entretanto, essas técnicas dependem da
disponibilidade de anestesista no serviço.3
Dessa forma, o bloqueio peridural ou o raquiperidural devem ser as primeiras

opções de analgesia durante o trabalho de parto, contudo, na ausência do
anestesista, pode-se optar por técnicas não farmacológicas, além do bloqueio do
nervo pudendo e dos opioides (petidina e morfina).
Tabela 1 - Medicações para Analgesia no Trabalho de Parto
MEDICAÇÕES MODO DE USAR
MORFINA - 5 mg a 10 mg, IM, sendo o máximo 15 mg

- Não ultrapassar 10 mg em 4h
PETIDINA - 50 mg a 100 mg, IM ou SC por 1h a 3h

- Não ultrapassar 400 mg em 24h
1ª ETAPA: Aplicar 3 ml de lidocaína 2% no

ligamento sacro-espinhal
LIDOCAÍNA 2% (BLOQUEIO DO
NERVO PUDENDO BILATERAL) 2ª ETAPA: Passar pelo ligamento com a agulha
e aplicar 7 ml de lidocaína 2% na topografia do
nervo pudendo
3ª ETAPA: Repetir a técnica contralateral
Fonte: Guideline NHS, 2019 21.
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nhs.uk/maternity-guidelines. Acesso em 04 de março de 2021.
96
MANEJO DA GESTAÇÃO PROLONGADA

Paula Faria Campos
INTRODUÇÃO
A gestação prolongada ou pós-termo é aquela com idade gestacional (IG) maior ou
igual a 42 semanas.1,2 Ela está relacionada ao aumento do risco de morbimortalidade
fetal, macrossomia, síndrome de dismaturidade/pós-maturidade, convulsões
neonatais, síndrome da aspiração meconial, admissões na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN)1,2 e com mortalidade perinatal duas vezes maior do que
na gestação a termo.3 Similarmente, há risco materno aumentado para lacerações
perineais, infecções, hemorragia pós-parto e cesáreas.1 Esse risco cresce
gradativamente após as 40 semanas de gestação, piorando expressivamente ao
alcançar 42 semanas.4
A indução do parto é uma estratégia que diminui os riscos perinatais associados

à gestação prolongada.1
DEFINIÇÃO
A gestação pode ser definida como:
• Prolongada ou pós-termo: alcança ou ultrapassa 42 semanas.2
• Termo tardio: 41 semanas a 41 semanas e 6 dias.2
• A termo: 39 semanas a 40 semanas e 6 dias.2
• Pós-datismo (recomendamos não utilizar essa definição): termo
genérico para definir gestações entre 40 e 42 semanas, isto é, após a
data provável do parto.17
• Termo precoce: 37 semanas a 38 semanas e 6 dias.2
A indução do parto é a conduta de estímulo das contrações uterinas antes do início

do trabalho de parto.10 Alguns métodos descritos na literatura para a indução são:
sorocondução com ocitocina; amniotomia; administração de prostaglandina E1
(misoprostol); e descolamento de membranas.10

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é obtido pela determinação correta da idade gestacional, etapa
primordial para a definição da conduta médica.1 Para o estabelecimento da
data provável do parto (DPP), calcula-se 280 dias após o primeiro dia da última
menstruação (DUM), o que corresponde a 40 semanas de idade gestacional.7
Porém, deve-se alterar a DPP se a idade gestacional ultrassonográfica diferir da
estimada pela DUM conforme os critérios expostos na Tabela 1.7
Tabela 1 – Critérios para Redatação da Idade Gestacional pela Ultrassonografia
Diferença
entre a idade
Idade Gestacional pela Método da Medida gestacional pela
ultrassonografia ultrassonografia
e pela DUM
≤ 8 semanas + 6 dias CCN > 5 dias
9 semanas a 13 semanas + 6 dias CCN > 7 dias
14 semanas a 15 semanas + 6 dias DBP / CC / CA / CF > 7 dias
≥ 28 semanas DBP / CC / CA / CF > 21 dias
Abreviações: CCN (comprimento cabeça-nádega); DBP (diâmetro biparietal); CC
(circunferência cefálica); CA (circunferência abdominal); CF (comprimento femoral).
Fonte: ACOG, 2019.
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco para uma gestação pós-termo são: gestação pós-
termo prévia (principal); nuliparidade; fetos masculinos; obesidade; idade materna
avançada; erro de datação.2
PREVENÇÃO
A melhor forma de prevenção de uma gestação pós-termo é a correta definição
da idade gestacional.1 Portanto, recomendamos a realização de uma ecografia
obstétrica na primeira metade da gestação, de preferência no primeiro trimestre.1
98
O descolamento digital de membrana na gestação com ≥ 39 semanas é útil
na prevenção de gestação pós-termo quando há dilatação cervical, placenta
normoinserida e ausência de vasa prévia.1,19
CONDUTA
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) recomendam a indução do parto a partir
das 41 semanas de gestação.3,5 Essa recomendação é referente a gestações únicas,
em apresentação cefálica, sem complicações associadas.2
Já em gestantes com ≥ 40 anos, recomendamos a resolução da gestação com 39

semanas, uma vez que, nessas condições, o risco de natimorto é similar ao das
gestantes de 20 a 29 anos com 41 semanas.15, 16
Similarmente, no caso de iteratividade com pelo menos duas histerotomias

segmentares transversas prévias, sugerimos realizar cesárea eletiva entre
39 semanas e 39 semanas e 6 dias, desde que a datação da gestação seja
satisfatória (ecografia antes das 22 semanas de gestação que confirme a idade
gestacional).28,29,30 Se a datação da gestação for insatisfatória, optamos por
realizar a cesariana no início do trabalho de parto.29 Por outro lado, no caso de
histerotomia corporal, placenta prévia ou ruptura uterina em gestação anterior,
a cesárea eletiva pode ser programada entre 36 semanas e 37 semanas.31 Nos
demais casos de acretismo placentário (acreta, increta ou percreta) e vasa prévia,
a cesariana eletiva pode ser entre 34 e 35 semanas e 6 dias.31
A situação do colo do útero afeta o tempo para início da fase ativa do trabalho de
parto8. Assim, se o colo não for favorável, Bishop < 6 (Tabela 2), o procedimento
inicial deve ser a preparação do colo.8,10
Tabela 2: Escore de Bishop
PONTOS 0 1 2 3
Dilatação (cm) Fechado 1a2 3a4 ≥5
Apagamento (%) 0 a 30 40 a 50 60 a 70 ≥ 80
Altura -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistência cervical Firme Intermediária Amolecido
Posição cervical Posterior Intermediário Anterior
Fonte: Grobman, 2020; FEBRASGO, 2009; Bishop, 1964.

CONDIÇÕES PARA INICIAR A INDUÇÃO
Avaliação pré-indução:8,9
• Revisar a idade gestacional.
• Determinar a apresentação fetal.
• Estimar o peso fetal.
• Estabelecer o escore de Bishop.
• Cardiotocografia.
Descartar as contraindicações para o parto vaginal, para o uso de

misoprostol, e para a indução com ocitocina (Tabela 3).8,9
Tabela 3 - Contraindicações
Parto Vaginal Misoprostol Indução com Ocitocina

- Infecção herpética ativa - Cesárea prévia - ≥ 2 cesarianas prévias com
incisão transversa baixa
- Placenta prévia ou vasa prévia - Ruptura uterina
prévia - 1 cesariana prévia com
- Prolapso de cordão incisão corporal
- Situação transversa - Incisão uterina
transmural - Ruptura uterina prévia
- Carcinoma invasivo do colo prévia
uterino (miomectomia) - Incisão uterina transmural
prévia (miomectomia)
- Monitorização anteparto
(cardiotocografia categoria 3)
Fonte: Grobman 1, 2020. Grobman 2, 2020.
Mulheres com uma cesariana prévia com incisão transversa baixa não têm
contraindicação ao parto vaginal.6 Nesse caso, se o colo for desfavorável, os métodos
mecânicos para a preparação do colo como o descolamento das membranas e o
método de Krause têm menos risco de complicações e são considerados seguros
no amadurecimento do colo uterino.6,8 As prostaglandinas, como o misoprostol,
são desaconselhadas nessa situação devido ao maior risco de ruptura uterina.6,8
A decisão da via de parto em mulheres com cesariana prévia deve ser compartilhada
com a paciente.22 Devem-se levar em consideração os seguintes fatores de risco
para a ruptura uterina: intervalo intraparto < 18 meses;23 mais de uma cesárea
100
prévia;23 idade gestacional ≥ 40 semanas; Bishop desfavorável; peso fetal estimado
> 4.000g; e idade materna > 40 anos.22
PREPARAÇÃO DO COLO E INDUÇÃO (TABELA 4)
Métodos mecânicos:
A grande vantagem é o baixo custo, menor risco de taquissistolia, menor risco

de efeitos colaterais sistêmicos, além da possibilidade de uso ambulatorial.6,8
Como desvantagem, podem ser citados o risco de infecção materna e neonatal,
o desconforto materno e a necessidade frequente de suplementar a indução com
ocitocina.6,8
1- O descolamento digital de membranas: promove a liberação intracervical

de fosfolipase A2 e da prostaglandina (PGF2) alfa decidual ou da PGE2
do colo uterino, estimulantes da atividade uterina.6 Insere-se o dedo do
examinador pelo canal cervical, ultrapassando o orifício interno, o mais
alto possível, com rotação circunferencial para descolar as membranas do
segmento uterino inferior.6 Observe que no caso do canal cervical fechado,
o colo uterino pode ser massageado com movimentos circulares.6,8 Esse
procedimento pode ser realizado a partir de 39 semanas, aumentando a
chance de trabalho de parto espontâneo.1,19
2- Método de Krause (sonda de Foley). A sonda nº 16 ou 18 é introduzida no

canal endocervical até o espaço extra-amniótico.22 Após inserido, injeta-se
30 ml a 80 ml de soro fisiológico no balão e espera-se até 12h para que seja
expelido.8 A contraindicação relativa para esse método é a inserção baixa da
placenta e a ruptura das membranas ovulares.8
Método farmacológico:
1- Postaglandina E1 (misoprostol 25 mcg): poderá ser utilizada a cada 6h para

a preparação do colo até que haja um colo favorável.6 As contrações uterinas
geralmente são evidentes na primeira hora, com seu pico em 4 horas.10 Quando
houver dinâmica uterina de ≥ 2 contrações dolorosas em 10 minutos, não iniciar
ou não realizar a dose seguinte de misoprostol.8 Além disso, podemos citar como
efeitos colaterais: taquissistolia, febre, náuseas, vômitos, diarreia.8

Tabela 4 - Preparação do Colo e Indução
Método Dose Tempo Observações

Iniciar pela manhã
Evitar dose da madrugada24

6h - 6h
(vaginal) Repetir mais um ciclo, no dia seguinte, se
25 mcg necessário
Misoprostol (vagina
ou oral)25 Sugestão de horários: 7h - 13h - 19h
2h-2h
(oral)25 Orientar decúbito por ≥30 min após a
administração26
Via vaginal possui maior eficácia
Sonda de Foley Número 16 ou 18 com

duas vias22
Administrar 30 ml - 80 ml no balão22
Krause 12h
Aplicar tração
Boa opção quando há contraindicação

para o misoprostol
Rotação circunferencial para descolar as

Descolamento membranas do segmento uterino inferior
digital das após o orifício cervical interno (OCI)
membranas
Se o orifício interno (OI) estiver fechado,
o canal cervical ou a parte externa do
colo uterino podem ser massageados com
movimentos circulares.
Fonte: Martins-Costa, 2017. Grobman, 2020. ACOG, 2009; EBSERH, 2017. WHO, 2018.
INDUÇÃO COM OCITOCINA
Quando o colo estiver favorável (Bishop ≥ 6), pode-se iniciar a indução com
ocitocina 4h após a última dose de misoprostol ou a qualquer momento no método
de Krause (mesmo com o cateter de Foley ainda no colo) e no descolamento das
membranas.9
102
Durante a indução com ocitocina, observar BCF e dinâmica uterina a cada 30
minutos.8 Possíveis complicações são: taquissistolia ( > 5 contrações em 10
minutos); ruptura uterina; embolismo de líquido amniótico.9
Diluir 5 UI de ocitocina (1 ampola) em 500 ml de solução cristaloide (10 mU/ml) e

administrar em bomba de infusão.9,10 Assim, pode-se iniciar 12 ml/h (4 gotas/min)
na bomba de infusão e aumentar 12 ml/h a cada 30 minutos, se necessário, ou a
infusão pode seguir um dos regimes do protocolo na Tabela 5.9,10 Observe que a
dose deve ser aumentada até haver 4 a 5 contrações em 10 minutos.11
Após 4h de indução, se a dilatação cervical aumentar menos que 2 cm, avaliar a

necessidade de cesariana. Por outro lado, se houver pelo menos 2 cm de aumento
na dilatação em 4h, continuar a indução.11
Tabela 5 - Protocolo de Infusão de Ocitocina 9,10
Tempo após o início da Dose de Ocitocina Taxa de Infusão

infusão (min) (mU/min) (Diluição: 5U em 500 ml)
0 2 12 ml/h ou 4 gt/min
120 10 60 ml/h ou 20 gt/min
150 12 72 ml/h ou 24 gt/min
180 14 84 ml/h ou 28 gt/min
210 16 96 ml/h ou 32 gt/min
240 18 108 ml/h ou 36 gt/min
270 20 120 ml/h ou 40 gt/min
Diminuir 1mU/min (6 ml/h) se hiperestimulação recorrente

Dose máxima cumulativa: 10 UI
Dose máxima: 32 mU/min27
Cesárea prévia: máximo 20 mU/min27
Tempo máximo: 12h9
Meta: ≥ 2 cm de aumento na dilatação a cada 4h
Fonte: Adaptado de Manual Técnico Gestação de Alto Risco. Ministério da Saúde, 2010.
Grobman, 2020. ACOG,2009. Brasil, 2017.

AMNIOTOMIA
A ruptura intencional das membranas isoladamente não é um procedimento efetivo

para a indução do parto.9 Por outro lado, a amniotomia realizada precocemente,
assim que o colo ficar favorável, associada ao uso de ocitocina, não aumenta o
risco de cesariana e diminui o tempo de trabalho de parto em aproximadamente
5h.9.21
Pode ser realizada se a cabeça fetal estiver encaixada, a fim de reduzir o risco de
prolapso de cordão.9
FALHA DA INDUÇÃO
Não existe consenso na definição da falha da indução.9 Ela ocorre quando a fase
latente do trabalho de parto é mantida por longos períodos mesmo com medidas
ativas de indução.9 Nesse caso, a cesárea está indicada.9
Antes de aventar o diagnóstico de falha de indução, recomendamos que a ocitocina

seja administrada por pelo menos 12h após a ruptura das membranas, pois esta
afeta consideravelmente o tempo de trabalho de parto.9
O tempo de amadurecimento cervical não é incluído na contagem do tempo9.

Além disso, a parada da fase ativa, o segundo estágio prolongado e as indicações
maternas ou fetais para a cesariana não devem entrar nessa definição.9,12,13,14
104
FLUXOGRAMA: CONDUTA NA GESTAÇÃO PROLONGADA
Fonte: Adaptado de EBSERH, 2017.

REFERÊNCIAS
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Opinion, Number 818. Obstet Gynecol. 2021;137(2):e29.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES

INTRODUÇÃO
Rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) é aquela que ocorre antes
do início do trabalho de parto e pode ser classificada como RPMO pré-termo, se
ocorrer antes das 37 semanas de gestação, ou RPMO a termo, se ocorrer com ≥
37 semanas.1,2
Em aproximadamente metade dos casos, o parto ocorre em até 33 horas da RPMO

em gestações a termo e em até uma semana nas pré-termo.3 A complicação
materna mais expressiva é a infecção intrauterina e o risco mais significativo
para o feto são as complicações relacionadas à prematuridade, como a sepse,
a hemorragia intraventricular, a enterocolite necrotizante e as complicações
respiratórias.3 Alguns motivos para a resolução da gestação com RPMO seriam
o sofrimento fetal, a corioamnionite, o descolamento prematuro de placenta e o
prolapso de cordão.1
Dentre os fatores de risco já relatados, podemos citar:4,6
Tabela 1. Fatores de risco para rotura prematura das membranas ovulares
Fatores de Risco para RPMO
Maternos Uteroplacentários Outros

- RPMO prévia - Conização prévia - Procedimentos
invasivos:
- Sangramento vaginal - Descolamento de amniocentese**,
anteparto placenta cordocentese, cerclagem
do colo uterino.
- Uso crônico de corticoide
- Trauma abdominal
108
- História pregressa de - Distensão uterina: - Infecções agudas na
parto prematuro macrossomia fetal, gestação: apendicite,
gestação múltipla, pielonefrite
- Infecções: genitais*, polidrâmnio
urinária
- Colo curto (< 2,5 cm)
- Drogas ilícitas
- Anormalidades uterinas
- Doenças crônicas:
anemia, doenças do - Corioamnionite
colágeno, desnutrição
- Tabagismo (afeta
a composição da
membrana)
- Baixo nível
socioeconômico
* Causa tratável mais comum. A infecção gera uma resposta inflamatória que ocasiona a
RPMO. Agentes: GBS, C. trachomatis, vaginose bacteriana, N. gonorrhoeae, Trichomonas
vaginales, Ureaplasma ssp, H. influenzae, sífilis
** RPMO por amniocentese tem melhor prognóstico do que a RPMO espontânea, pois aquela
ocorre em membrana saudável e longe do colo uterino.
Fonte: EBSERH. Ruptura Prematura de Membranas, 2017.
DIAGNÓSTICO
Os pilares do diagnóstico são a história clínica e o exame especular confirmatório.2
A ecografia auxilia no raciocínio diagnóstico ao evidenciar diminuição de 50%

- 70% do líquido amniótico normal, sem anomalias do sistema urinário fetal ou
restrição de crescimento intrauterino (CIUR).4 Observamos que quando o maior
bolsão é < 2,0 cm, há associação com o período de latência mais curto e com a maior
incidência de corioamnionite.5 Porém, esse fator isoladamente não é indicação de
interrupção da gestação quando todos os outros parâmetros estiverem normais.5
Destaca-se que o Doppler não é útil na monitoração de fetos na RPMO pré-termo.5
Passos para o diagnóstico:1,2,3
• História de perda abrupta de líquido pela vagina, que escorre pelas

pernas, em quantidade moderada e com cheiro peculiar.
• Exame especular evidenciando escoamento (espontâneo ou induzido

pela manobra de Valsalva) de líquido pelo orifício externo do colo uterino
ou coletado no fundo de saco.

• Testes adicionais, se houver dúvida diagnóstica: Teste do Fenol; Fitas
reagentes de pH (falso positivo se sêmen ou sangue); Fern Test ou Teste
da Cristalização em Lâmina aquecida; ultrassonografia evidenciando
oligoâmnio. Em nosso serviço, temos disponível apenas o teste da fita e
a ultrassonografia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na investigação diagnóstica, devemos observar alguns diagnósticos diferenciais: 6
• Perda de urina.
• Muco cervical.
• Descarga vaginal.
PREVENÇÃO
Recomendamos o uso de progesterona a partir de 16 semanas, podendo ser
mantida até 36 semanas,19 além do rastreio e tratamento de infecção do trato
genital em paciente com história prévia de RPMO ou de gestação pré-termo.4,7 O
uso de progesterona não é indicado em caso de RPMO na gestação atual.4
MANEJO PELA IDADE GESTACIONAL

Quando se trata de RPMO, é importante que a mulher e sua família recebam
aconselhamentos quanto à morbidade e mortalidade relacionados a cada faixa de
idade gestacional acometida, e também sobre as taxas de sucesso dos tratamentos
propostos.8
Nossa proposta de conduta será estabelecida de acordo com a idade gestacional:
> 36 SEMANAS
Para os fetos acima de 36 semanas, a nossa conduta é a interrupção da gestação

pela via obstétrica. Não utilizamos corticoide, tocólise ou sulfato de magnésio
(neuroproteção fetal).4 Nos fetos pré-termo, se a cultura para GBS for positiva
ou desconhecida, iniciar a profilaxia no momento da internação e manter até o
parto.20 A partir de 37 semanas, a profilaxia para GBS pode ser iniciada após 18
horas de bolsa rota.20
110
ENTRE 34 SEM. E 36 SEM.
Na faixa de idade gestacional entre 34 e 36 semanas, é importante tratar cada

caso de forma individualizada, para melhor decisão do momento de interrupção.3
Tanto a conduta expectante quanto a resolução da gravidez são aceitáveis, levando
em consideração o bem-estar materno e fetal.9
O resultado do estudo PPROMT, publicado na The Lancet em 2015, em consonância

com o estudo PPROMEXIL, publicado na PLOS Medicine em 2012, demonstra que
a conduta expectante proporciona benefícios sem causar riscos significativos ao
recém-nascido.10 Além disso, o grupo da Universidade de Sydney e o Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists já empregam a conduta expectante até 37
semanas7, 11, 12 e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
aceita tanto a conduta expectante quanto a conduta ativa em gestações entre 34
semanas e 36 semanas + 6 dias.9
De forma geral, a paciente deve ficar internada na enfermaria de alto risco, ou Setor
de Alto Risco (SAR), até o momento do parto. Os critérios por nós utilizados para essa
conduta são: pacientes sem suspeita de infecção, pacientes com idade gestacional
inconclusiva, pacientes com líquido amniótico normal e apresentação cefálica.
Não está indicado o uso de antibiótico para aumentar o período de latência.3

Também não há necessidade de tocólise em caso de trabalho de parto espontâneo.3
No entanto, há indicação de profilaxia para GBS no momento da internação nos
casos selecionados como cultura positiva ou desconhecida, devendo ser suspensa
após 48h se a paciente não entrar em trabalho de parto.20 Neste período, também
não usamos corticoide para maturação pulmonar.
24 SEM. A 33 SEM. + 6 D
Para situações de RPMO em fetos pré-termo extremos, porém acima do limite

inferior de viabilidade do nosso serviço (24 semanas), está preconizada a conduta
expectante, desde que não haja evidência de corioamnionite ou outra indicação
materna ou fetal.3
Indicamos o uso de corticoide entre 24 semanas e 33 semanas e 6 dias de idade

gestacional,3 sendo a 1ª escolha a Betametasona 12 mg IM de 24h em 24h por 48h
(2 doses). Uma alternativa é a Dexametasona 6 mg IM de 12h em 12h por 48h (4
doses).8
Lembrando que nos primeiros dias após a administração de corticoide existe a

possibilidade de ocorrer leucocitose, até mesmo com desvio à esquerda.13

Não indicamos a tocólise em mulheres com ruptura prematura de membranas,
pois há risco aumentado de corioamnionite,1 a não ser em situações específicas,
como necessidade de adiar o parto por até 48h para a realização de corticoterapia
ou de transferência para centros com maternidade e UTI neonatal.4,6
O sulfato de magnésio para neuroproteção deve ser oferecido nas gestações <
32 semanas que estiverem em risco iminente de parto.3 A dose deverá ser a do
esquema Zuspan, também utilizado na prevenção da eclâmpsia (4 g de sulfato
de magnésio em 20 minutos e manutenção de 1 g/h) e deverá ser mantida por
pelo menos 6h - 12h, pois ainda não se sabe o tempo necessário para conferir a
neuroproteção.15 Se o parto não for mais iminente e não ocorrer em 24h, deve-
se suspender a infusão.¹5 Não recomendamos o retratamento, pois há pouca
evidência sobre seus efeitos na neuroproteção fetal. Por outro lado, advertimos que
procedimentos de emergência não devem ser retardados para a administração do
sulfato de magnésio.
Está preconizado realizar o esquema de antibióticos para aumento da latência e

redução do risco de infecção materna e neonatal em mulheres fora do trabalho de
parto.3,8 O esquema de escolha é Azitromicina 1 g VO dose única, Ampicilina 2 g IV
de 6h em 6h por 48h, seguido de Amoxicilina 500 mg de 8h em 8h, por 5 dias.13
Em pacientes com alergia a penicilina com baixo risco de anafilaxia pode-se usar 1
g de Azitromicina VO dose única, 1 g de Cefazolina de 6h em 6h por 48h, seguido
de Cefalexina 500 mg de 6h em 6h, por 5 dias.13
E nas pacientes com alto risco para anafilaxia sugere-se Azitromicina 1 g VO em

dose única, Clindamicina 900 mg EV de 8h/8h por 48h, Gentamicina 5 mg/kg de
24h/24h no total de duas doses, seguidos de Clindamicina 300 mg VO de 8h/8h
por 5 dias.13
Para mulheres em trabalho de parto ativo e com critérios para profilaxia para
estreptococos do grupo B, recomenda-se o uso de Penicilina G Cristalina 5
milhões de UI IV de ataque + manutenção com 2,5 milhões de UI IV de 4h em 4h
até o parto. Um esquema alternativo, que é o mais utilizado no nosso serviço, é a
Ampicilina 2 g EV de ataque + 1 g EV de 4h em 4h até o parto.3,8
Manejo:
1. Evitar o toque vaginal para minimizar infecções.

2. Rastrear complicações: corioamnionite e o sofrimento fetal
• Sinais vitais 4 vezes ao dia.
• Hemograma 2 a 3 vezes por semana.
112
• Cardiotocografia diária com perfil biofísico fetal semanal (se possível)
a depender da indicação clínica.
• Culturas de Estreptococco do Grupo B (GBS) na internação e a cada 5
semanas, se disponível.
< 24 SEMANAS
No nosso serviço, consideramos gestações inferiores a 24 semanas como inviáveis.

Nessa faixa de idade gestacional, os riscos maternos são altos e a mortalidade
neonatal é elevada. Portanto, é necessário acolher a mulher e sua família, de forma
a orientar sobre o mau prognóstico da gestação, os riscos e tirar as dúvidas que
surgirem.13
A paciente deverá ser internada no momento do diagnóstico. Está indicada

interrupção da gestação com indução do trabalho de abortamento com Misoprostol
para idades gestacionais < 22 semanas, mediante aceitação da paciente e
assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Em casos de
objeção da paciente, deverá ser assinado termo de ciência dos riscos e registrado
em prontuário.13
Para gestações com idade gestacional entre 22 e 24 semanas, preconizamos a

conduta expectante, com monitorização materno fetal, desde que não haja sinais
infecciosos que indiquem a interrupção, uma vez que se encontram além da faixa
considerada como abortamento pela legislação brasileira, e não há clareza nos
protocolos dos órgãos oficiais em relação à indicação de interrupção imediata.13
Não está indicado uso de corticoide, tocólise e sulfato de magnésio para

neuroproteção ou antibiótico para aumentar latência nessa faixa etária
gestacional.3,6
SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Corticoterapia: evidências recentes demonstram a ausência de
segurança e eficácia em uma prática proposta de antecipar a segunda
dose do corticoide, reduzindo o intervalo, com objetivo de completar
o curso de esteroides antes do parto. Essa conduta tem respaldo em
evidências de baixa qualidade e, inclusive em um dos estudos, houve
um possível aumento de risco para enterocolite necrotizante nos recém-
nascidos expostos a essa prática, o que é preocupante. Até o lançamento
desta edição não há evidência de alta qualidade que recomende a redução
no intervalo entre as doses de corticoide, portanto, NÃO recomendamos

essa prática.16,17,18
• Primoinfecção por herpes simples: conduta expectante. Realizar
tratamento específico.4
• Cerclagem: conduta individualizada.4,5 Geralmente optamos pela
remoção da cerclagem. Se optar pela não remoção, o uso de antibiótico
profilático por mais de sete dias não é recomendado.5
• Pessário: recomenda-se a retirada, porém pode ser mantido em
situações especiais, como a dúvida no diagnóstico.4
• RPMO Presumida: em nosso serviço, definimos como RPMO Presumida
os casos de pacientes internadas com história clínica de perda líquida,
porém com exame físico normal (especular e teste da fita) e ecografia
com líquido amniótico normal (LAN). Nesses casos, a conduta será
individualizada pela equipe do Setor de Alto Risco do HMIB.
COMPLICAÇÕES
• Corioamnionite: em caso de corioamnionite, está recomendada
interrupção da gestação, independentemente da idade gestacional, por
via vaginal, se possível, e uso de antibiótico: Clindamicina 900 mg IV de
8h/8h e Gentamicina 5mg/Kg IV 1 x/dia ou Ceftriaxona 1 g IV de 12h/12h
e Metronidazol 500 mg IV de 8h/8h, se nefropata.6,13 Manter terapia IV
até 48h sem febre após o parto.13 Para detalhes sobre diagnóstico, vide
Capítulo de Corioamnionite.
• Prolapso de cordão: o baixo volume de líquido amniótico está associado
a um aumento do risco de compressão do cordão umbilical.5 O risco de
ocorrer prolapso na RPMO pré-termo é de 11% se a apresentação não
for cefálica.7
• Descolamento Prematuro de Placenta: ocorre em 2% - 5% dos casos
de RPMO.5,7 O risco para DPP aumenta ainda mais quando há oligoâmnio
ou corioamnionite associada.7
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
Em nosso serviço, a interrupção da gestação está indicada a partir de 34 semanas,
podendo, em alguns casos, chegarmos até a 36 semanas.
Na presença de suspeita de corioamnionite, descolamento de placenta, prolapso
114
de cordão umbilical ou condição fetal não tranquilizadora, a indicação da via de
parto deve ser obstétrica.14
Tabela 2. Medicamentos na RPMO
Medicamentos e Doses na RPMO

Betametasona 12 mg, IM, 24h - 24h, por 48h (2 doses)
Corticoide Dexametasona 6 mg, IM, 6h - 6h, por 48h (4 doses)
Ataque: 4 g, IV, em 15min - 20min

(8 ml Sulfato de Mg 50% + 12 ml de SF
Sulfato de Mg a 0,9%: 60 ml/h)
50%
Esquema Zuspan Ampola 10 ml Manutenção: 1 g/h, IV em BI
(5 g/ampola) (10 ml Sulfato de Mg 50% + 490 ml SF
0,9%: 100 ml/h)
Até o parto ou até 48h
Corioamnionite Clindamicina 900 mg, IV, 8h - 8h, até 48h sem febre
(realizar os 2) após o parto
Gentamicina 5 mg/Kg, IV, 1 x/dia, até 48h sem febre
após o parto
Esquema Azitromicina 1 g, VO, dose única

antibiótico para
aumento de Ampicilina 2 g, IV, 6h-6h, por 48h
latência
(realizar os 3) Amoxicilina Após a última dose de Ampicilina
500 mg, VO, 8h - 8h, por 5 dias
Esquema Azitromicina 1 g, VO, dose única
antibiótico
para aumento Clindamicina 900 mg, IV, 8h - 8h, por 48h
de latência
em alérgicos a Gentamicina 5 mg/kg, 24h - 24h, no total de duas
penicilina doses
(realizar os 4) Clindamicina Após a última dose de Gentamicina
300 mg, VO, 8h - 8h, por 5 dias

Penicilina G Ataque: 5 milhões de UI, IV
Cristalina
Profilaxia para GBS Manutenção: 2,5 milhões de UI, IV, 4h -
(realizar um dos 4h até o parto
antibióticos) Ampicilina Ataque: 2 g, IV
Manutenção: 1 g, IV, 4h - 4h até o parto
Clindamicina 900mg, IV, 8h - 8h até o parto
Para alérgicos a penicilina
Fonte: SES-DF, 2017. ACOG, 2018.
FLUXOGRAMA DA RPMO
* Se parto nas próximas 24h

** Exceto se previsão de transferência
*** Nos casos de cultura para GBS desconhecida ou positiva
116
ANEXO 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido13
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Conduta em Casos de Rotura

Prematura de Membranas antes de 22 Semanas de Gestação
Eu, _______________________________________________________________,
portadora de documento de identidade _________________________________,
de maneira livre e consciente, confirmo que fui orientada pela equipe de saúde de
que tive o diagnóstico de ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, que significa
que minha bolsa rompeu antes que se completasse o tempo necessário para que
o feto amadurecesse.
Confirmo também que fui orientada de que nessa idade gestacional, se houver
o nascimento do feto, este não teria condições de sobrevivência nesse momento,
pois ainda é considerado um produto de abortamento.
Também fui orientada de que se optar por manter a gestação, corro riscos
importantes, de infecção grave, com possibilidade de perda do meu útero e ovários
e até infecção local e generalizada que pode levar à minha morte.
Fui orientada também de que, se mantida a gestação, pode acontecer morte do feto
a qualquer momento e que, no caso da remota possibilidade de a gestação chegar
até a uma idade mais avançada, a criança gerada pode ter vários problemas graves
em decorrência disso, como o não desenvolvimento dos pulmões, malformações
das pernas e braços, cegueira, retardo mental, necrose do intestino, paralisia
cerebral e outras complicações que podem levar à morte ou a outras sequelas.
Assim, ciente dessas orientações,
( ) CONSINTO que se façam procedimentos para adiantar o abortamento ou o parto.
Data: ___/___/______
_______________________ _______________________
Assinatura da paciente Assinatura do médico 1
_______________________ _______________________
Assinatura de familiar Assinatura do médico 2
( ) NÃO CONSINTO que se façam procedimentos para adiantar o abortamento ou parto.
Data: ___/___/______
_______________________ _______________________
Assinatura da paciente Assinatura do médico 1
_______________________ _______________________
Assinatura de familiar Assinatura do médico 2

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CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
INTRODUÇÃO
A Restrição de Crescimento Fetal (RCF) não é uma doença específica, mas a
manifestação de muitos distúrbios fetais, placentários e maternos que afetam 5%
- 10% das gestações.1
A RCF precoce (< 32 semanas) apresenta alta taxa de mortalidade perinatal

e está fortemente relacionada à alteração da implantação placentária e,
consequentemente, à pré-eclâmpsia.2,3 Por outro lado, a RCF tardia (≥ 32 semanas)
tem pouca relação com a pré-eclâmpsia e pode apresentar doppler da artéria
umbilical normal mesmo com a centralização hemodinâmica, tendo, assim, um
diagnóstico precoce mais difícil, podendo o óbito fetal ocorrer de forma rápida e
inesperada.2,3
Além disso, a RCF pode ser classificada em simétrica e assimétrica. A restrição

de crescimento simétrica corresponde a 20% - 30% dos casos e indica um
comprometimento precoce de hiperplasia global – com isso todos os órgãos são
proporcionalmente reduzidos.4 Em contraste, a assimétrica ocorre em 70% - 80%
dos casos e é caracterizada pela maior redução da circunferência abdominal do
que da cefálica. Isso acontece devido à capacidade de adaptação fetal em fases
mais tardias da gestação, por meio da redistribuição do fluxo sanguíneo para
órgãos nobres quando há um ambiente intrauterino desfavorável.4
Após confirmada a alteração de crescimento, ela é subdividida em duas categorias:

crescimento intrauterino restrito (CIUR) e feto constitucionalmente pequeno para
idade gestacional (PIG).5,6,7
Existem várias definições na literatura sobre CIUR. Assim, com base na ausência
de uniformidade dos critérios diagnósticos, foi publicado em 2016 o Consensus
definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure, que define as duas formas
de CIUR (precoce e tardio).8
120
Tabela 1 - Definição de Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR) na Ausência de
Malformações Congênitas
CIUR precoce CIUR tardio

Idade Gestacional < 32 semanas ≥ 32 semanas
CA/PFE < p3 CA/PFE < p3
ou ou
AU com fluxo diastólico final Pelo menos 2 dos 3
ausente parâmetros:
Parâmetros ou
1. CA/PFE < p10
1. CA/PFE < p10 e
2. Redução do CA ou
2. IP da AUt > p95 e/ou PFE em > 2 quartis
de curvas de
3. IP da AU > p95 crescimento
3. Razão
cerebroplacentária
< p5 ou IP da AU
> p95
Abreviaturas: CIUR (crescimento intrauterino restrito); CA (circunferência abdominal);

PFE (peso fetal estimado); p (percentil); AUt (artéria uterina); AU (artéria umbilical); IP
(índice de pulsatilidade)
Adaptado de: Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure.
Ultrasound Obstet Gynecol. 48: 333–33, 2016.
Destacamos que a identificação pré-natal dos fetos com alterações de crescimento

por meio da altura uterina é insatisfatória, com taxa de detecção por volta de 25%
em gestações de alto risco e de 15% em gestações de baixo risco.
A maior parte dos casos de natimortos evitáveis está relacionada à falha na

detecção pré-natal desses fetos.6,7 A morbidade é de 19,8/1.000 nascimentos nos
casos não diagnosticados intraútero, comparado a 9,7/1.000 quando o CIUR foi
identificado durante o pré-natal.5 Portanto, é extremamente relevante detectar
esses fetos, com o objetivo de permitir intervenções que podem melhorar os
resultados perinatais.6,7,9 A morbidade perinatal é cerca de cinco vezes maior para
os recém-nascidos (RN) afetados pela restrição de crescimento, com maiores
taxas de hipoglicemia, hipocalemia, policitemia, hemorragia pulmonar, hipotermia,
aspiração meconial e prejuízo no desenvolvimento psicomotor.5

Além disso, fetos com CIUR e PIG apresentam prevalência aumentada de
resultados adversos a longo prazo, acarretando implicações importantes na saúde
na vida adulta.6,7 Ou seja, estão associados a maior risco de morbidades, como
coronariopatia, dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes.5,9
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

Os fatores supostamente associados à restrição de crescimento fetal podem ser
divididos em maternos, fetais, genéticos e uteroplacentários, conforme a Tabela 2.
Porém, 40% dos casos têm etiologia desconhecida.1
Tabela 2 - Fatores associados à Restrição de Crescimento Fetal1
Fatores Maternos Fatores Fetais Fatores

Uteroplacentários
Idade: < 20 anos ou > 35 anos Anormalidades Anormalidades
Peso: início da gestação com peso < 54 kg genéticas, uterinas
ou ganho < 6 kg na gestação cromossômicas
e patologias Anormalidades
História prévia de RCF placentárias:
fetais
Primiparidade e multiparidade placenta prévia,
Intervalo entre as gestações: < 2 anos Infecção placenta
intrauterina bilobada, inserção
Baixas condições socioeconômicas e
baixa escolaridade velamentosa
Gestações de cordão,
Tabagismo múltiplas corioangioma,
Uso de álcool e drogas ilícitas artéria umbilical
Teratógenos: anticonvulsivantes, única, síndrome
antineoplásicos e outros de transfusão feto-
fetal e mosaico
Técnicas de reprodução assistida
placentário
Doenças maternas: doença renal crônica,
pré-eclâmpsia e hipertensão crônica,
diabetes mellitus pré-gestacional,
doença cardiopulmonar crônica, lúpus
eritematoso sistêmico, trombofilias,
infecção do trato urinário e anemia
crônica grave
Abreviatura: RCF (restrição de crescimento fetal).

Fonte: Martins-Costa S H, et al. Rotinas em Obstetrícia. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
122
Os casos secundários a infecções virais precoces e causados por alterações
genéticas têm prognóstico associado à natureza e gravidade da patologia de base.
Por sua vez, casos associados à insuficiência placentária em fetos normais têm
prognóstico totalmente dependente do diagnóstico precoce e do manejo obstétrico
e neonatal adequados para que sejam reduzidos os riscos neonatais.1
Assim, o CIUR associado à insuficiência placentária tem maior risco de resultados

adversos perinatais, sendo causa importante do aumento da morbidade e
mortalidade perinatais.5,7Já os fetos PIG normalmente não têm comprometimento
placentário e têm resultados perinatais habituais.6,7
PREVENÇÃO
O uso de aspirina para prevenção de pré-eclâmpsia está bem estabelecido na
literatura. Entretanto, há controvérsia sobre o seu uso na prevenção de CIUR.11
Devido à forte relação da pré-eclâmpsia e da CIUR precoce e em consonância
com as sociedades do Reino Unido, Nova Zelândia, Canadá, Irlanda e França,
recomendamos o uso de aspirina para a prevenção de CIUR nas gestantes de
risco.11
Logo, orientamos iniciar aspirina 100 mg/dia, na hora de dormir, com 12 a 16

semanas e suspender com 34 a 36 semanas.12,13
DIAGNÓSTICO
Quando existe suspeita de CIUR por meio de fatores de risco ou exame clínico,
a ultrassonografia deve ser o método escolhido para ratificar ou excluir esse
diagnóstico.4
A circunferência abdominal (CA) é a medida ultrassonográfica que apresenta

maior sensibilidade para diagnóstico de CIUR e geralmente é a primeira a se
alterar, porém é menos específica.2,14,15 Em contraste, utilizar o peso fetal estimado
(PFE) abaixo do p10 aumenta a especificidade do diagnóstico de CIUR.2
As recomendações de duas grandes entidades de Obstetrícia para o diagnóstico

de CIUR são:4
1. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) considera

um PFE < p10 sugestivo de CIUR.16

2. O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) considera o
PFE < p10 ou CA < p10 para o diagnóstico de CIUR.17 Essa classificação
é discretamente mais sensível quando comparada à classificação da
ACOG.
A dopplerfluxometria da artéria umbilical, artéria cerebral média e artérias uterinas

consiste no primeiro exame a ser solicitado após a suspeita ultrassonográfica de
CIUR.1
A avaliação do fluxo do ducto venoso não é utilizada para diagnóstico, está

indicada nos casos de CIUR em fetos já bem comprometidos com fluxo da artéria
umbilical alterado, sendo muito usado para avaliar o momento da interrupção nos
fetos muito prematuros.1
O feto classificado como PIG é aquele com PFE inferior ao percentil 10 e maior que o
percentil 3 para IG, com dopplerfluxometria das artérias uterinas, artéria umbilical e
artéria cerebral média dentro da normalidade.6,7,10 Características que corroboram
o diagnóstico de feto PIG são: PFE de p5 a p10; velocidade de crescimento normal
durante a gestação; fisiologia normal; velocidade de crescimento da CA > p10;
tamanho apropriado para a genética materna (tamanho, peso, etnia).18
O feto classificado como CIUR é aquele com PFE inferior ao percentil 3 ou PFE
inferior ao percentil 10 com dopplerfluxometria das artérias uterinas, artéria
umbilical e artéria cerebral média alterados,6,7,10 conforme o Fluxograma 1.
Apesar de não termos disponíveis na Secretaria de Saúde, existem marcadores

bioquímicos (PAPP-A, P1GF, fração livre do B-HCG, PP-13 e ADAM-12) que,
aliados aos parâmetros do doppler, podem ser realizados no primeiro trimestre
para definir a população que deve ser precocemente tratada, a fim de diminuir as
complicações dessa entidade.20
Salientamos que o centro de Medicina Fetal de Barcelona propõe um protocolo

para as restrições de crescimento fetal, que está disponível no link a seguir:
https://medicinafetalbarcelona.org/calc/.
124
Fluxograma 1: Diagnóstico Ultrassonográfico5,9,10
CONDUTA ASSISTENCIAL
O acompanhamento da gestante com CIUR deve ser realizado em centro terciário,
em razão das complicações perinatais e da necessidade de avaliações mais
complexas.4,5 Não existe tratamento comprovadamente benéfico e efetivo para a
restrição de crescimento fetal.5,6,9 Sendo assim, os principais objetivos quando se

suspeita de CIUR são: esclarecer a etiologia e definir o melhor momento para a
resolução da gestação.1,5,6
O diagnóstico de CIUR no segundo trimestre implica a realização da ultrassonografia

morfológica e ecodopplercardiografia. Se houver alterações sugestivas de
aneuploidias, deve-se propor o estudo do cariótipo fetal e a revisão e repetição das
sorologias de infecção congênita.1
A monitorização da vitalidade fetal será realizada com ultrassonografia

obstétrica com dopplerfluxometria, de acordo com a classificação da restrição de
crescimento fetal, conforme o Fluxograma 2.6,9,10 Porém, se o CIUR for associado
à pré-eclâmpsia, deve-se aumentar um estágio na classificação em termos de
seguimento da gestação.10
Os casos classificados com PIG devem ser acompanhados a cada duas semanas
por ultrassonografia e dopplerfluxometria e, se persistem normais, é recomendada
a indução do parto (vide capítulo de Gestação Prolongada).1,3,9 Segundo a ACOG
em 2021, o parto é recomendado entre 38 e 39 semanas.20 A monitorização
da vitalidade fetal durante o trabalho de parto deve ser realizada com maior
frequência.4, 6
A indicação do momento de interrupção da gestação também será de acordo

com a classificação da RCF, porém associada a IG, conforme o Fluxograma 2.6,9,10
Entretanto, a interrupção da gestação pode ter uma indicação materna, que
consiste em uma doença com agravamento clínico, que independe da RCF.5
O modo de parto é decidido conforme a etiologia do CIUR, grau de comprometimento

fetal, classificação da RCF e presença de alteração de ducto venoso (sinal indireto
de acidemia), IG e quantidade de líquido amniótico (LA).1,6,9,10 Cada caso deve ser
individualizado na escolha da via de parto mais adequada,1 sendo que o CIUR
estágio I não possui contraindicação ao parto via vaginal e a indução do parto pode
ser realizada.6,9,10 Entretanto, fetos com CIUR estágio I devem ter monitorização
fetal contínua por meio da cardiotocografia (CTB).9,10
A cesariana sem tentativa de parto vaginal é uma opção apropriada para os casos
de prematuridade extrema e alterações graves na ultrassonografia com doppler.1
Sendo assim, fetos com CIUR estágios II, III e IV são indicações de cesárea
eletiva.6,9,10,18
Nos casos de CIUR, o clampeamento do cordão umbilical deve ser precoce, logo
após o primeiro movimento respiratório do RN, evitando-se maior transferência de
glóbulos vermelhos e piora na policitemia encontrada nesses RN.1 O fluxograma 2
trata da conduta obstétrica de acordo com o diagnóstico e com a classificação da RCF.
126
Manual de Condutas Obstétricas do HMIB
Fluxograma 2: Classificação da RCF e Conduta Obstétrica5,6,9,10
Legenda: AUF = Altura do fundo uterino / IG = Idade gestacional / USG = Ultrassonografia / PFE = Peso fetal estimado / PIG= Pequeno para idade gestacional
CIUR = Crescimento intrauterino restrito / IP = Índice de pulsatilidade / AUT = Artéria uterina / AU = Artéria umbilical / ACM = Artéria cerebral média
DV = Ducto venoso / ICP = Índice cérebroplacentário.
127
REFERÊNCIAS
1. Martins-Costa S H, Ramos J G L, Magalhães J A, Passos E P, Freitas F. Rotinas em

Obstetrícia. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
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Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology (2018), doi: 10.1016/
j.bpobgyn.2018.02.009.
3. Ginecologia e Obstetrícia: Febrasgo para o médico residente. Coordenação: Almir

Antonio Urbanetz. Manole. 2ª ed, 2021.
4. Divon, MY. Fetal growth restriction: Screening and diagnosis, Up to Date, Jan 2021.
5. Martinelli S, Zugaib M, Francisco RP, Bittar RE. Restrição do crescimento fetal.

São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 35/ Comissão
Nacional Especializada em Medicina Fetal).
6. Figueras F, Gratacós E. An integrated approach to fetal growth restriction. Best

Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2017;38:48-58.
7. Figueras F, Gratacós E. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth

Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn
Ther. 2014;(36):86-98.
8. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 333–339 DOI: 10.1002/uog.15884

Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure.
9. Governo do Distrito Federal / Secretaria de Estado de Saúde / Subsecretaria

de Atenção Integral à Saúde / Comissão Permanente de Protocolos de Atenção
à Saúde. Fetos Pequenos para a Idade Gestacional e Restrição de Crescimento
Fetal. Portaria SES-DF Nº 1356, publicada no DODF Nº 238. 2018.
10. Figueras F, Gómez L, Eixarch E, Paules C, Mazarico E, Pérez M et al. Protocolo:

Defectos del crecimiento fetal. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu,
Universitat de Barcelona. 2019.
11. McCowan. Evidence-based national guidelines for management of suspected fetal

growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2018.
12. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin
dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic
review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017;216: 110-20.e116.
13. Hermida, R.C., et al. Chronotherapy with low-dose aspirin for prevention of
complications in pregnancy. Chronobiol Int, 30(1-2):260-79, 2013.
128
14. Brown HL, Miller JM Jr, Gabert HA, Kissling G Ultrasonic recognition of the small-
for-gestational-age fetus. Obstet Gynecol. 1987;69(4):631.
15. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for
gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol.
1992;80(6):1030.
16. ACOG Practice Bulletin No. 204: Fetal Growth Restriction.American College of
Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics
and the Society forMaternal-FetalMedicin Obstet Gynecol. 2019;133(2):e97.
17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and

management of the small for gestational age fetus. Green-top Guideline No. 31.
London (United Kingdom): RCOG; 2013.
18. Mari, Giancarlo. Fetal growth restriction: Evaluation and management. Up to Date,
2021.
19. Francisco, RPV; Mattar, R; Quintana, SM. Manual de Obstetrícia da SOGESP.

Editora dos Editores, 2020.
20. ACOG Committee Opinion No. 818: Medically, Indicated Late-preterm and Early
Term Deliveries. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol. 2021;137(2): e29.

DIABETES NA GESTAÇÃO
INTRODUÇÃO
Neste capítulo abordaremos as implicações do Diabetes Mellitus (DM) prévio à
gestação e Diabetes Mellitus Gestacional (DMG).
O DM é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla, caracterizado por

hiperglicemia crônica, com alteração do metabolismo dos carboidratos, das
gorduras e das proteínas decorrente de defeitos na secreção ou ação da insulina
ou de ambos.1 Define-se DMG como a intolerância variável a carboidratos
diagnosticada durante a gestação, que não atenda aos critérios para o diagnóstico
de Diabetes Mellitus (DM) fora do período gestacional. Caso o nível glicêmico
atenda aos critérios para DM, deve-se atentar para o diagnóstico de DM prévio à
gestação.2
O DMG é a desordem metabólica mais frequente observada em pré-natal, com

uma estimativa de prevalência de até 18% no Brasil. Paralelamente, a ocorrência
de gestações em mulheres com diabetes pré-gestacional tem aumentado nas
últimas décadas.3,4 Estudo na população dos Estados Unidos da América revelou
que, no início dos anos 2000, o Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) estava presente em
7% das gestações complicadas pelo diabetes, enquanto o Diabetes Mellitus tipo
2 (DM2) aparecia em 4,7% delas.3 Logo, é fundamental que o especialista saiba
diagnosticar e conduzir os casos confirmados.
É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que

causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal.
Mulheres que são diagnosticadas com DMG apresentam maiores riscos para o
desenvolvimento de DM posteriormente.
A mesma relação é descrita para crianças de mães diabéticas, as quais também

apresentam risco aumentado de desenvolverem obesidade, síndrome metabólica
e diabetes na vida futura.4
130
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A classificação etiológica do DM está apresentada no quadro abaixo:
Quadro 1: Classificação etiológica do Diabetes Mellitus

DM-1: Destruição das células B-pancreáticas,
geralmente levando à deficiência absoluta de insulina
DM-2: Redução progressiva da secreção de insulina

subjacente a estado de resistência à insulina
Classificação etiológica DMG: Diagnosticado durante a gestação que não

do Diabetes Mellitus alcança os critérios para DM prévio
Tipos específicos de DM secundário e outras causas:

Sd. monogênicas (DM neonatal e o MODY), doenças do
pâncreas exócrino (fibrose cística) e DM induzido por
fármacos ou agentes químicos
Adaptado de Rotinas em obstetrícia. 7ªEd. 2017.
O diagnóstico é laboratorial e sua confirmação depende do nível glicêmico sérico

e do momento da coleta. Cabe ressaltar que não há necessidade de contraprova
do exame, exceto quando há dúvida da confiabilidade, portanto, um resultado
alterado confiável confirma o diagnóstico de DM ou DMG.4
Para afirmar a presença de DM, basta que a paciente apresente glicemia de jejum
(de 8 a 12 horas) ≥ 126 mg/dL12 ou em coleta aleatória valor > 200 mg/dL associado
a sintomas inequívocos de hiperglicemia como poliúria, polidipsia e polifagia.3
Ao se tratar de DMG, atualmente, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo)
e a Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam como ponto de corte uma
glicemia de jejum (GJ) entre 92 mg/dL - 125 mg/dL, antes de 20 semanas. Caso
a glicemia de jejum esteja abaixo de 92 mg/dL na primeira avaliação, todas as
gestantes deverão ser encaminhadas, preferencialmente entre 24 e 28 semanas,
para realizar o teste oral de tolerância à glicose 75g (TOTG), que tem como ponto
de corte para glicemia de jejum, 1 e 2 horas após sobrecarga, os valores de ≥ 92
mg/dL, ≥ 180 mg/dL e ≥ 153 mg/dL, respectivamente.3 Caso o pré-natal tenha sido
iniciado tardiamente, a paciente deve ser encaminhada para realização do teste
imediatamente.

A hemoglobina glicada (HbA1C) não é usada para diagnóstico de diabetes
gestacional e não está nos protocolos de rastreamento de nenhuma sociedade. Ela
pode ser útil em gestantes com diagnóstico prévio de DM1 ou DM2 para avaliar
controle glicêmico no momento da concepção e ser realizada trimestralmente até
a meta de controle glicêmico entre 6,0% - 6,5%.3
Fluxograma 1. Rastreio e diagnóstico de Diabetes Gestacional
Fonte: Adaptado de Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes. SBD, 2020.
ORIENTAÇÕES
Com relação ao DM prévio, o ideal é uma consulta pré concepcional para avaliação
dos níveis glicêmicos com intuito de reduzir as chances de malformações fetais,
abortamento e mortalidade perinatal, por meio do controle metabólico adequado
no período da concepção e da organogênese. Assim, pacientes com controles
inadequados devem ser desencorajadas a engravidar até atingir HbA1c em torno
de 7% e naquelas com valores acima de 10% a gestação está contraindicada.
Métodos contraceptivos seguros devem ser empregados até que o controle
glicêmico satisfatório seja obtido.5
As gestantes com diagnóstico de Diabetes Mellitus devem receber orientações

nutricionais com o objetivo de atingir as metas glicêmicas, ganho de peso
132
materno adequado e para prevenir a ocorrência de desfechos fetais e neonatais
desfavoráveis.
Tabela 1. Avaliação de ganho de peso durante a gestação
IMC Ganho de peso

Ganho de peso Ganho de peso
pré-gestacional (kg) semanal
(kg) total até a (kg) total na
(kg/m²) a partir da 14ª
14ª semana gestação
semana
Baixo peso: < 18,5 1,0 – 3,0 0,51 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18,0
Adequado: 18,5 – 24,9 1,0 – 3,0 0,42 (0,35 – 0,50) 11,5 – 16,0
Sobrepeso: 25 – 29,9 1,0 – 3,0 0,28 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5
Obesidade: ≥ 30,0 0,2 – 2,0 0,22 (0,17 – 0,27) 5,0 – 9,0

Fonte: Tratamento do Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil. OPAS, 2019
Devem ser orientadas a fracionar as refeições: pelo menos três refeições principais
(café da manhã, almoço e jantar) e dois ou três lanches saudáveis por dia, evitando
intervalos maiores de três horas. Gestantes em uso de insulina devem manter os
horários fixos das refeições, minimizando-se assim variações glicêmicas.6
As gestantes devem ser encorajadas a continuar ou a iniciar prática de atividade

física, optando por modalidades que ofereçam maior segurança e conforto para o
período gestacional, além de interromper vícios, como tabagismo e etilismo.6
Nas pacientes com DM prévio, tipo 1 ou tipo 2, é recomendado o uso de ácido

acetilsalicílico profilático 100 mg/noite, com início entre 12 e 16 semanas de
gestação, com a finalidade de diminuir o risco de pré-eclâmpsia.7,13
A administração de estatinas e fibratos para tratamento de dislipidemia deve ser

suspensa nas gestantes que usavam essas medicações previamente. Em casos de
hipertrigliceridemia grave e refratária ao tratamento com dieta e uso de ômega-3,
pode ser avaliado o uso de fibratos a partir do terceiro trimestre.3
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
Devem ser realizados, como método de rastreio, exame de fundo de olho e avaliação

de função renal (relação proteína/creatinina e microalbuminúria) nas pacientes
com DM prévio.5
Ao longo do 3° trimestre, é importante que seja solicitado USG obstétrico para

avaliar o desenvolvimento do feto e se há repercussões fetais presentes, como
macrossomia fetal, isto é, peso fetal estimado (PFE) ≥4.000g.12 O controle
ultrassonográfico do crescimento fetal pode ser realizado, a partir do diagnóstico
de DMG, a cada 2 a 4 semanas, até o parto.14
A idade gestacional ideal para o screening de anomalias cardíacas é entre 18 e 22

semanas,15 mas em nosso serviço o ecocardiograma fetal é solicitado para todas
as gestantes com diabetes pré-gestacional em torno da 28ª semana, podendo ser
antecipado caso apresente alterações em ecografias morfológicas.5,11
No Serviço de Alto Risco (SAR) do HMIB, realizamos cardiotocografia (IG > 32

semanas) e ecografia gestacional em todas as pacientes diabéticas no momento
da admissão. A cardiotocografia deve ser repetida, usualmente, 2 x/semana ou
mais brevemente, a depender da avaliação clínica.16
CONTROLE GLICÊMICO
Nas gestações complicadas pelo Diabetes, a monitorização da glicemia deve ser
realizada a partir do diagnóstico e até o pós-parto visando à avaliação da eficácia
e da adesão à terapêutica e, consequentemente, obtenção de controle glicêmico
adequado. O mais indicado é a automonitorização da glicemia capilar, utilizando
fitas reagentes e glicosímetros.6
A frequência de monitoramento é acertada entre o paciente e o médico

assistente, pois a manutenção de um acompanhamento adequado depende
da disponibilidade de material, logo, em determinadas situações, devemos nos
adequar à realidade da paciente. Inicialmente, o controle glicêmico preconizado
é feito com quatro medidas ao longo do dia: em jejum e após as principais
refeições (café/almoço/jantar). Ressalta-se que a contagem do tempo para
aferir as medidas pós-prandiais (1h ou 2h) deve ser iniciada a partir do início
das refeições (first bite), e não ao terminar a alimentação.17 Deve-se utilizar
preferencialmente a aferição de 1h pós-prandial, pois ela corresponde à forma
mais fidedigna dos valores glicêmicos, especialmente nas pacientes em uso de
insulina.17
134
Tabela 2. Metas de controle glicêmico na gestação
METAS DE CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO

1 hora 2 horas
Horário Jejum Pré-prandial
pós-prandial pós-prandial
Limites de
glicemia < 95 mg/dL < 140 mg/dL < 120 mg/dL <100 mg/dL
**CA no p ≥ P75: controle mais restrito em torno de 80mg/dl para GJ e de 100 mg/dl 2h
pós-prandial
**CA no ≤ p25: controle mais flexível em torno de 100 para GJ e de 140mg/dl 2h pós-pran-
dial.
Protocolos assistenciais, clínica obstétrica, FMUSP 5ª Edição. 2016
O controle metabólico é considerado adequado quando se observam, no mínimo,

70% dos valores glicêmicos dentro dos alvos terapêuticos. Quando o peso fetal
estimado estiver ≥ p75 para a idade gestacional, o controle deve ser mais restrito,
com pelo menos 80% das medidas dentro do alvo terapêutico.6
TRATAMENTO
Após duas semanas de dieta ou antes, conforme indicação clínica e idade
gestacional do diagnóstico, se os níveis glicêmicos permanecerem fora dos alvos
terapêuticos deve-se iniciar tratamento farmacológico.3
Existem duas opções de tratamento farmacológico: insulinoterapia e agentes anti-

hiperglicemiantes orais (metformina). No SAR do HMIB, optamos pela insulina
como terapia farmacológica de primeira escolha e deixamos o uso de anti-
hiperglicemiantes orais para as pacientes que se recusam a utilizar ou que não
conseguem compreender de forma adequada a insulinoterapia.17
O tipo e a dose de insulina a ser aplicada dependem do perfil glicêmico apresentado

pela paciente. Usaremos as insulinas de ação intermediária (NPH) ou lenta (Detemir)
para controle das glicemias em jejum e pré-prandiais e as de ação rápida (Regular)
ou ultrarrápida (Asparte e Lispro) para controle das pós-prandiais. Quando optado
por insulina NPH, a dose deve ser fracionada em três doses diárias com metade
da dose total antes do desjejum, um quarto da dose antes do almoço e um quarto
da dose às 22h. Caso haja disponibilidade de Detemir, a dose deve ser dividida
em duas doses diárias.2 As doses de insulina regular devem ser feitas 30 minutos

antes das refeições e as de ultrarrápida, 15 minutos antes.
Tabela 3. Dose total inicial de insulina por dia
DOSE INICIAL DIÁRIA DE INSULINA

DMG 0,2 UI/kg a 0,5 UI/kg
DM prévio – Primeiro trimestre 0,4 UI/kg a 0,7 UI/kg
DM prévio – Segundo trimestre 0,8 UI / kg
DM prévio – Terceiro trimestre 0,9 UI/ kg
35 a 41 semanas 1 UI/kg
Rotinas em obstetrícia, 2017.
Recomendamos que os ajustes sejam realizados a cada duas semanas, até 30

semanas, e semanalmente, após essa idade gestacional.
Em caso de pacientes internadas para ajuste de dose, ou início de insulinoterapia,

devemos corrigir as hiperglicemias com doses adicionais de insulina. As
hiperglicemias identificadas nas avaliações pré-prandiais deverão ser corrigidas
com a soma das doses de correção (insulina regular ou ultrarrápida) e a dose
preestabelecida para refeição.9
Tabela 4. Correção de Hiperglicemia
CORREÇÃO DE HIPERGLICEMIA COM INSULINA RÁPIDA E ULTRARRÁPIDA

121 – 140: 1 UI 161 – 180: 3 UI 201 – 240: 5 UI
141 – 160: 2 UI 181 – 200: 4 UI ≥ 241: 6 UI
UpToDate, 2020.
Sempre observar e orientar as pacientes quanto aos sinais e sintomas de

hipoglicemia como rebaixamento do nível de consciência, sudorese, palpitações,
parestesias, tremor de extremidades, distúrbios visuais e fome intensa. A
hipoglicemia é classificada com níveis de glicemia <70 mg/dl.3
O tratamento da hipoglicemia deve ser realizado, preferencialmente, com a

ingesta oral de 15 g a 20 g de carboidrato de rápida ação (½ copo de suco ou
4- 5 bolachas de água e sal ou 1 colher de sopa de açúcar ou 30 ml - 40 ml de
glicose hipertônica 50%).18 Rever o valor da glicemia capilar após 15 minutos; se
136
não houver reversão da hipoglicemia, repetir o processo. Em seguida, a paciente
deve ingerir um carboidrato de longa ação para evitar efeito rebote.18 Em casos
de hipoglicemia severa (rebaixamento de nível de consciência), devemos realizar
tratamento imediato com glicose hipertônica endovenosa (25 g de glicose a
50%, isto é, 5 ampolas) em bolus e sem diluição.18 Na ausência de acesso venoso
periférico estabelecido, pode-se utilizar glucagon (1 mg) por via SC ou IM.18
Com relação às pacientes com DM 2 em uso de hipoglicemiante oral, a primeira

linha de tratamento é a substituição do hipoglicemiante pela insulina, com exceção
da metformina, que pode ser continuada e até iniciada, em casos selecionados
conforme já explicitado anteriormente. A associação de metformina nos casos em
uso de insulina pode ser uma boa opção terapêutica, para alcançar o controle
glicêmico ideal em menor tempo.7
CORTICOTERAPIA EM 34 SEMANAS – 37 SEMANAS

O hiperinsulinismo fetal, secundário à hiperglicemia materna, parece também
implicar retardo da produção de surfactante pulmonar e na hipoxemia fetal
crônica, mesmo na ausência de vasculopatia materna.8 O mau controle glicêmico
associa-se ao retardo no aparecimento do fosfatidilglicerol, portanto, o uso de
corticoterapia nos casos de interrupção antes de 37 semanas e após 34 semanas
pode ser considerado e não está contraindicado nas gestantes diabéticas.8
MOMENTO DO PARTO
O melhor indicador de sucesso na condução da gestação associada ao DM é o
parto de um RN a termo, com complicações e mortalidade equivalentes aos da
população geral. As indicações de interrupção da gestação estão discriminadas
na Tabela 5 abaixo.
Tabela 5. Interrupção da gestação
INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
DM prévio com complicações vasculares, dificuldades de
controle glicêmico e PFE > 4.000 g ou CIUR ou natimorto
Antes de 37 semanas prévio, deve ser discutido com a paciente, obstetra
e endocrinologista para avaliar riscos e benefícios da
manutenção da gestação.

DM prévio ou DMG com insulinoterapia e PFE > 4.000 g
37 semanas
sem complicações vasculares e controle glicêmico irregular.
DM prévio ou DMG com insulinoterapia e/ou metformina,

com PFE < 4.000g e controle glicêmico irregular sem
38 semanas
complicações vasculares são candidatas à indução eletiva
do parto na ausência de contraindicações obstétricas.
39 semanas DM prévio ou DMG em insulinoterapia e/ou metformina,

bem controlada sem complicações vasculares e PFE <
4.000g, são candidatas à indução eletiva do parto na
ausência de contraindicações obstétricas.
Mulheres sem complicações com DMG compensado,

40 semanas
controlando com dieta e PFE < 4.000 g
Adaptado de ACOG, 2020 e Rotinas em obstetrícia, 2017.
Abreviaturas: DM: Diabetes Mellitus; DMG: Diabetes Mellitus Gestacional; PFE: Peso fetal
estimado; CIUR: Crescimento intrauterino restrito.
Cabe ressaltar que a via de parto é uma decisão obstétrica, mas caso seja
programada cesárea eletiva para as pacientes em uso de insulina deve-se manter
a dose noturna de NPH e insulina regular e, em caso de Glargina, aplicar 50%
da dose. Orienta-se que seja feito um terço da dose de insulina NPH pela manhã
e, para a redução de riscos relacionados ao jejum prolongado, faz-se importante
a manutenção de hidratação venosa (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato, 30
ml/kg/dia) e aporte calórico mínimo (5 ampolas de glicose 50% diluídas em cada
frasco de 500 ml de SF 0,9%, EV, de 6h/6h). Sugerimos não utilizar soro glicosado
5% como solução de hidratação em pacientes com dieta oral zero, haja vista que
devido a sua osmolaridade, cerca de 80% do líquido infundido tende a permanecer
no espaço extravascular. Se necessário, deve-se administrar infusão contínua de
insulina regular ou ultrarrápida intravenosa com baixas doses.
Durante o trabalho de parto, sugere-se manter a dieta liberada conforme a fase

do parto, direcionada para paciente diabética, além da infusão de soro glicosado
5% a 125 ml/h.19
Tanto nas pacientes com programação de cesárea eletiva quanto em trabalho

de parto ativo, deve-se realizar aferição da glicemia capilar de hora em hora,
realizando as correções, caso necessário.19
A meta glicêmica, tanto para o parto cesáreo quanto para o parto vaginal, é
estipulada entre 70 mg/dL – 120 mg/dL.3
138
PÓS-PARTO
Entre 24h e 72h após o parto, suspender as medicações para pacientes com DMG,
realizar medidas de glicemia de jejum e pós-prandiais e, se apresentar controle
normal, suspender essas aferições.1,16 A maioria das mulheres apresentam
normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto.16 Ainda, deve-se
ofertar dieta sem restrições e estimular o aleitamento materno que, além dos
benefícios ao bebê, está associado à prevenção do diabetes tipo 2 em mulheres
com histórico de DMG.16 Com relação às pacientes com DM 1 e 2, as doses de
medicações pré-gravídicas devem ser retomadas no pós-parto e introduzida dieta
específica.10
A realização do TOTG com 75 g de glicose, 6 semanas após o parto, é considerada

o padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação.1,12,20 Caso o exame
não apresente alteração, a paciente deverá ser avaliada anualmente, por meio
de glicemia de jejum ou HbA1c, ou trienalmente pelo TOTG com 75 g de glicose,
considerando os parâmetros para o diagnóstico de diabetes da população geral
(não gestante).12, 20
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Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019 – 2020. CLANNAD: Editora Científica,
2020.
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Febrasgo. Editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá.
Coordenação Corintio Mariani Neto. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
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therapy [Internet]. Vol. 6, North American Journal of Medical Sciences. Wolters
Kluwer -- Medknow Publications; 2014 [cited 2020 Aug 18]. p. 71–5. Disponível
em: /pmc/articles/PMC3968568/?report=abstract).
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Endococrinology and Metabolism, 3rd ed, Lippincott Williams e Wikins, 2002.
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Diabetes Care, Volume 43, Supplement 1, January 2020. S183-S192.
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7. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira

das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes

- Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília:
OPAS, 2016.
8. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira

das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes -
Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília: OPAS, 2019.
9. ZUGAIB, Marcelo [et al]. Protocolos assistenciais, clínica obstétrica, FMUSP 5ª

Edição. São Paulo: Atheneu, 2016.
10. ZUGAIB, Marcelo Zugaib Obstetrícia. Editora Rosana Pulcineli Viera Francisco -
3ª Edição. São Paulo: Manole, 2016.
11. LOPES, Lilian. Ecocardiografia/Lilian Lopes. 1ª Edição. Rio de Janeiro, Revinter,

2016.
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Guidelines for Obstetrician–Gynecologists. Number 190, 2018.
13. ACOG Gestational Hypertension and Preeclampsia. ACOG Practice Bulletin:

Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 222, vol
135, n6, 2020.
14. Hod M, Kapur A, Sacks DA, et al. The International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for
diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131 Suppl 3:S173.
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fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association.
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19. Kjos, S.L. Pregestational (preexisting) and gestational diabetes: Intrapartum and
postpartum glycemic control. UpToDate, 2020.
20. American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: standards

of medical care in diabetes, 2020.
140
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
Lucila Nagata
INTRODUÇÃO
As doenças hipertensivas na gestação são as principais causas de morbimortalidade
materna, correspondendo a 4,6% das complicações gestacionais e 16% das
mortes maternas mundialmente.1,2
Segundo dados do Center for Disease Control and Prevention, há aproximadamente

uma morte materna relacionada à pré-eclâmpsia/eclâmpsia a cada 100.000
nascidos vivos nos Estados Unidos da América3. Mundialmente, estima-se que de
10% a 15% das mortes maternas são relacionadas à pré-eclâmpsia/eclampsia.4
Destaca-se que, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, 99% dessas
mortes maternas ocorrem em países de baixa e média renda.5
As complicações fetais e neonatais resultam da ocorrência de crescimento

intrauterino restrito (CIUR) e oligodramnia, assim como o aumento na frequência
de partos pré-termos, que resultam em elevadas taxas de morbimortalidade
perinatal.6,7
ETIOLOGIA
A patofisiologia e a etiologia da pré-eclâmpsia provavelmente têm componentes
tanto maternos quanto fetais. Diversas hipóteses e teorias já foram discutidas
a respeito da etiologia da pré-eclâmpsia. A patogênese mais aceita atualmente
envolve alterações multifatoriais como: placentação deficiente (remodelamento
anormal das artérias espiraladas, diferenciação defeituosa do trofoblasto, alterações
de perfusão placentária e alterações de células da decídua); predisposição
genética; alterações imunológicas; síndrome de resposta inflamatória sistêmica;
desequilíbrio angiogênico; e fatores ambientais (baixo consumo de cálcio e
obesidade). 8,9,10,11,12,13,14,15

FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO
A história clínica nos fornece dados importantes e é uma forma eficaz de identificar
gestantes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia, como demonstrado
abaixo (Tabela 1). A avaliação dos fatores de risco prediz 30% das gestantes que
desenvolvem pré-eclâmpsia.16
Pacientes com risco elevado para pré-eclâmpsia devem receber doses baixas de
aspirina (75 mg/dia a 150 mg/dia). Utilizamos a dose de 100 mg/dia, conforme
protocolo da Febrasgo,18 iniciada entre 12 semanas e 16 semanas de gestação,
podendo ser mantida até o parto para profilaxia da pré-eclâmpsia.1,17 Entretanto,
em consonância com o protocolo da Federação Brasileira de Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) , o serviço de alto risco do Hospital Materno
Infantil de Brasília (HMIB) interrompe a aspirina entre 34 e 36 semanas de
gestação devido ao maior risco de sangramento em procedimentos cirúrgicos.18
Tabela 1 - Fatores de risco relacionados à ocorrência de pré-eclâmpsia
Grau do Característica clínica Conduta

risco
Síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo Se ≥ 1 dos fatores de alto risco
História anterior de pré-eclâmpsia Aspirina, 100 mg/dia, na hora
Alto Diabetes Mellitus preexistente de dormir19
Gestação múltipla Iniciar: IG 12 - 16 semanas
Doença renal
Suspender: IG 34 - 36 semanas
Hipertensão crônica
Nuliparidade Se ≥ 2 dos fatores de moderado
Obesidade (IMC ≥ 30) risco
História familiar de pré-eclâmpsia
Considerar Aspirina,
(mãe ou irmã)
100 mg/dia, na hora de dormir
Moderado Idade ≥ 35 anos Iniciar: IG 12 - 16 semanas
História pessoal: baixo peso ao Suspender: IG 34 - 36 semanas
nascer; pequeno para a idade
gestacional; mais de 10 anos entre
gestações
Fonte: ACOG, 2020; FEBRASGO, 2019; Hermida, 2013.
Abreviaturas: IMC (índice de massa corporal). IG (idade gestacional).
142
Pode-se iniciar a suplementação de cálcio (Ca) na primeira consulta em todas as
gestantes que apresentam baixa ingestão de Ca, mas em especial nas que também
possuem alto risco de pré-eclâmpsia.18 A ingestão diária de cálcio elementar em
gestantes deve ser de 1.000 mg/dia, se entre 19 e 50 anos, e 1.300 mg/dia, se
entre 14 e 18 anos. Pacientes que atingem essa meta por meio de ingestão na
alimentação nãose
1.000 mg/dia, necessitam de50
entre 19 e suplementação
anos, e 1.300demg/dia,
Ca (Anexo 1).18, 20 14 e 18 anos. Paciente
se entre
atingem essa meta não necessitam de suplementação de Ca (Anexo 1).18, 20
Assim, a dose recomendada para prevenção de PE em populações em que a
ingestãoAssim, a dose
de cálcio recomendada
é deficiente para
varia de 1,5prevenção
g/dia a 2 de PEde
g/dia emcálcio
populações em que a ing
elementar.
Essa dose pode
de cálcio ser dividida
é deficiente varia em
de três tomadas,
1,5 g/dia a 2 de preferência
g/dia de cálcio com as refeições,
elementar. Essa dose pod
para melhor aceitabilidade. 2
Observamos que o carbonato de Ca
dividida em três tomadas, de preferência com as refeições, para melhordisponível na aceitabilid
Secretaria de Saúde é de 1.250 mg, isto é, cada comprimido possui o equivalente
Observamos que o carbonato de Ca disponível na Secretaria de Saúde é de 1.250 mg, i
a 500 mg de Ca elementar.
cada comprimido possui o equivalente a 500 mg de Ca elementar.
DIAGNÓSTICO
4. Diagnóstico
As discussões mais recentes sobre o tema no mundo têm caminhado pa
As discussões mais recentes sobre o tema no mundo têm caminhado para a
descontinuaçãononouso
descontinuação uso
dada nomenclatura
nomenclatura maismais generalista
generalista de Doença
de Doença Hipertensiva Espe
Hipertensiva
Específica
da Gravidezda (DHEG)
Gravideze o(DHEG) e o estabelecimento
estabelecimento de quatro
de quatro síndromes síndromes na gestaç
hipertensivas
hipertensivas na gestação
definidas como:
1,21
hipertensãodefinidas como: hipertensão
gestacional, gestacional,
hipertensão arterial hipertensão
crônica, pré-eclâmp
arterial crônica, pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica sobreposta (ou
hipertensão arterial crônica sobreposta (ou superposta ou superajuntada) por pré-eclâm
superposta ou superajuntada) por pré-eclâmpsia. Sendo, ainda, a pré-eclâmpsia
Sendo, ainda,
subdividida a pré-eclâmpsia
em: pré-eclâmpsia, subdividida com
pré-eclâmpsia em: sinais
pré-eclâmpsia,
de gravidadepré-eclâmpsia
e síndrome com sina
HELLP (Tabela
gravidade 2).22
e síndrome HELLP (Tabela 2).22
As alterações pressóricas podem ser classificadas em:18
As alterações pressóricas podem ser classificadas em:18
● Leve: PAS 140 mmHg-150 mmHg ou PAD 90 mmHg-100 mmHg
• Leve: PAS 140 mmHg-150 mmHg ou PAD 90 mmHg-100 mmHg
● Moderada: PAS 150 mmHg-159 mmHg ou PAD 100 mmHg-109 mmHg
• Moderada: PAS 150 mmHg-159 mmHg ou PAD 100 mmHg-109 mmHg
● Grave: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg
• Grave: PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg
Tabela
Tabela2 2- Diagnóstico dasdas
- Diagnóstico Síndromes Hipertensivas
Síndromes na Gestação
Hipertensivas na Gestação
Síndromes Hipertensivas na Gestação
Síndrome Características
Hipertensão Arterial Crônica - Hipertensão antes da gestação ou com ≤ 20 semanas

(HAC) de IG
- Hipertensão que persiste após 12 semanas do parto
- PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg
- 2 aferições separadas por ≥ 4 horas*
- Paciente previamente normotensa

- Início com > 20 semanas de IG
Manual de Condutas
Hipertensão Gestacional - PAS ≥ 140Obstétricas
mmHg oudoPADHMIB
≥ 90 mmHg 143
(HAG) - 2 aferições separadas por ≥ 4 horas*
- Ausência de proteinúria
Hipertensão Arterial Crônica - Hipertensão antes da gestação ou com ≤ 20 semanas
(HAC) de IG
- Hipertensão que persiste após 12 semanas do parto
- PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg
- 2 aferições separadas por ≥ 4 horas*
- Paciente previamente normotensa

- Início com > 20 semanas de IG
Hipertensão Gestacional - PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg
(HAG) - 2 aferições separadas por ≥ 4 horas*
- Ausência de proteinúria
- Ausência de sinais de gravidade da pré-eclâmpsia
- Início com > 20 semanas Ou (na ausência de

de IG proteinúria), início de
- PAS ≥ 140 mmHg ou pelo menos 1:
PAD ≥ 90 mmHg (2
3
aferições separadas por ≥ - Plaquetas < 100.000/mm
4 horas). Ou PAS ≥ 160 - Cr sérica > 1.1mg/dL ou
mmHg ou PAD ≥ 110 2x o valor basal
mmHg (confirmada em - TGO ou TGP > 2x o
Pré- alguns minutos) normal
Eclâmpsia Pré-Eclâmpsia - Edema pulmonar
(PE) E (pelo menos 1): -- Sintomas
Sintomas premonitórios
visuais ou
- Proteinúria ≥ 300 mg/24h cefaleia
de persistentes
irritação cerebral
- Razão de Pur:Cur ≥ 0.3
- ≥ 2+ de proteinúria (1+
tem 71% de falso positivo,
segundo a ACOG, 2020)
Pelo menos 1 em paciente com pré-eclâmpsia:
- PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (confirmada

com intervalo de ≥ 4h com o paciente em repouso no
leito) *
3
Pré-Eclâmpsia - Plaquetas < 100.000/mm
com Sinais de - TGO ou TGP > 2x o normal ou dor severa e persistente
Gravidade em quadrante superior ou epigastralgia que não melhora
com medicação
- Cr sérica > 1.1 mg/dL ou aumento de 2x na creatinina
sérica basal
- Edema pulmonar
- Sintomas
Alteraçõespremonitórios de irritação
visuais ou cerebrais cerebral
persistentes
- Hemólise: BT ≥ 1,2 mg% ou DHL ≥ 600 e;

- Transaminases hepáticas ≥ 70 UI/L
Síndrome HELLP (ou ≥ 2x o normal) e;
3
- Plaquetopenia: < 100.000/mm
(os três critérios
devem estar - Quando não são encontradas todas as alterações
presentes supracitadas, alguns autores chamam de “HELLP
obrigatoriamente) parcial”. Contudo, não utilizamos e não recomendamos
a utilização desse conceito no nosso serviço.
- Hipertensão e/ou proteinúria não são achados
obrigatórios (descartar diagnósticos diferenciais)
- Início com IG < 20 semanas: pensar em

gestação molar
Apresentações - Início tardio: início com >2 dias até 6 semanas
atípicas pós-parto
- Sinais de gravidade sem hipertensão: em 15% da
síndrome HELLP e em alguns pacientes com eclâmpsia
- HAC controlada com aumento pressórico súbito

Hipertensão Arterial Crônica ou necessidade de escalonar os medicamentos para
sobreposta por Pré-Eclâmpsia controlar a PA
144 - Nova proteinúria ou aumento súbito em proteinúria
prévia
- Convulsões generalizadas em paciente com

- Início com IG < 20 semanas: pensar em
gestação molar
Apresentações - Início tardio: início com >2 dias até 6 semanas
atípicas pós-parto
- Sinais de gravidade sem hipertensão: em 15% da
síndrome HELLP e em alguns pacientes com eclâmpsia
- HAC controlada com aumento pressórico súbito

Hipertensão Arterial Crônica ou necessidade de escalonar os medicamentos para
sobreposta por Pré-Eclâmpsia controlar a PA
- Nova proteinúria ou aumento súbito em proteinúria
prévia
- Convulsões generalizadas em paciente com

pré-eclâmpsia, quando não pode ser atribuída a outras
causas
Eclâmpsia - Pode acontecer antes, durante ou após o parto.
- Sinais premonitórios de irritação cerebral em 83%:
cefaleia occipital ou frontal persistente; visão embaçada
ou com escotomas; alteração do estado mental
* Em caso de PA muito severa, as aferições podem ser realizadas em menor intervalo
Fonte: August & Sibai, 2020
* Em caso de PA muito severa, as aferições podem ser realizadas em menor intervalo
Fonte: August & Sibai, 2020
Abreviaturas: IG (idade gestacional). PAS (pressão arterial sistólica). PAD (pressão arterial
diastólica). Pur (proteínúria). Cur (creatinúria). HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes,
low platelets). BT (bilirrubina total)
CONDUTA
Na suspeita de PE, além da aferição da PA, solicitamos os seguintes exames
laboratoriais para elucidar o diagnóstico e definir a gravidade do quadro:
Hemograma Bilirrubina total e frações Creatinina Relação proteinúria/

sérica creatinúria
TGO / TGP DHL EAS
Observamos que o ácido úrico não é um bom preditor de complicações associadas

à pré-eclâmpsia2 e não possui valor diagnóstico para nenhum dos distúrbios
relacionados à hipertensão na gravidez, portanto não recomendamos a realização
desse exame no ambiente da Emergência Obstétrica. Similarmente, o aumento
do índice de pulsatilidade (IP) e a incisura bilateral no Doppler da artéria uterina,
apesar de estar associado à má adaptação uteroplacentária, não é um marcador
sensível ou específico para a pré-eclâmpsia quando avaliado de forma isolada.2
Na PE, recomenda-se uma dieta normal, sem restrição significativa de sal, pois
isso pode gerar hipovolemia.18 Além disso, a redução da atividade física na PE
pode melhorar o fluxo uteroplacentário, porém não há evidências de que melhore
significativamente os principais resultados maternos e perinatais.18
O início do anti-hipertensivo deve levar em consideração os sintomas e as

comorbidades clínicas maternas, o risco de progressão para hipertensão arterial

grave/severa, além do bem-estar materno e fetal, sendo o valor da PA o fator mais
importante nessa decisão.18 Não há um consenso sobre o valor ideal de PA em que
deveríamos iniciar a terapia anti-hipertensiva em pacientes que se manifestam
com hipertensão < 160 mmHg x 110 mmHg, contudo, iniciar a medicação
ambulatorialmente quando a PA estiver ≥ 145 mmHg x 95 mmHg parece uma
conduta razoável.24 Reforçamos que a busca por redução agressiva da PA (< 120
mmHg x 80 mmHg) não deve ser realizada, pois está diretamente relacionada com
complicações fetais associadas à perfusão placentária (Tabela 3).24 Ao diagnóstico
de hipertensão arterial grave/severa, o início imediato de terapia anti-hipertensiva
é um consenso e uma recomendação formal.18
Tabela 3 - Anti-Hipertensivos Orais na Gestação
Medicamento Classe Dose inicial Dose Observações

máxima
250 mg, Apesar de a dose
2x-3x/dia máxima ser de 3 g/d,
Metildopa Alfa agonista Aumentar evitamos dose diária
de ação a cada 2 acima de 2.000 mg
central dias se 3.000 pelos efeitos adversos.
necessário mg Efeito colateral:
sedação
30 mg - 60 Não administrar
mg 1x ao dia por via sublingual
Nifedipino Bloqueador Aumentar e evitar a utilização
(liberação de Canais a cada 7 da formulação em
intermediária de Ca 120 mg
dias se “liberação imediata” ou
ou
necessário “liberação rápida” pois
prolongada)
pode provocar quedas
abruptas de PA.
Bloqueador 2,5 mg - 10
de Canais mg
Anlodipino de Ca Dose única 20 mg Cautela na insuficiência
ou duas hepática
vezes ao dia
Contraindicado, se
Betabloquea- 50 mg - 200 insuficiência cardíaca
Metoprolol dor mg/ dia 200 mg descompensada
1 x–2 x/dia
146
10 mg, 4 x/ Não usar como
dia monoterapia
Vasodilata- Aumentar Efeito colateral:
dor perifé- a cada 2 taquicardia reflexa
Hidralazina rico dias se 200 mg Dose acima de 100 mg/
necessário dia aumenta o risco
para LES
Fonte: Adaptado de August, 2020; FEBRASGO, 2019

Abreviaturas: LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico)
A aferição domiciliar da PA deve ser realizada duas vezes ao dia.23 Se houver

aumento sustentado para PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg por mais de
15 minutos, configura urgência hipertensiva e a paciente deve ser hospitalizada
(Tabela 4).23 A meta do tratamento ambulatorial é manter a PA entre 120 mmHg-
150 mmHg/80 mmHg-100 mmHg, com alerta para pressões abaixo de 120
mmHg/80 mmHg, pois pode haver hipoperfusão uteroplacentária.24
Tabela 4 - Anti-hipertensivos para Urgência Hipertensiva
Medicamento Dose inicial Seguimento
5 mg IV em 1min-2min Repetir PA em intervalos de

20min
Hidralazina Diluir 1 Amp. em 19 ml de
AD PA ainda elevada: 5 mg IV, em
1 Amp: 20 mg/1 (solução de 20 mg/20 ml) 2min
ml
Administrar 5 ml da solução, Repetir até a dose acumulada
EV, em bolus. de 30 mg (6 doses)
Associar outra classe de

anti-hipertensivo
Reavaliar em 20 min e
administrar 10 mg a 20 mg se
Nifedipino 10 mg, VO PA ainda elevada
(comprimido
simples) Associar outra classe de
10 mg anti-hipertensivo se resposta
insatisfatória após 3 doses

0,25 mcg/Kg/min-2 mcg/
Kg/min
Diluir 1 Amp. em 248 ml de

SG 5%
(concentração de 200 mcg/
Nitroprussiato de Considerar acompanhamento
mL)
Sódio conjunto de médico
intensivista, emergencista ou
Ex. Paciente de 70 Kg deverá
1 Amp (2 ml): 50 anestesiologista durante a
receber uma infusão,
mg/2 ml infusão do Nitroprussiato.
nessa diluição proposta,
na velocidade de 5 ml/h-
41ml/h para atingir a dose
terapêutica.
Precisa de proteção contra a
luz (fotossensível)
Bomba de infusão contínua
Fonte: Adaptado de August, 2020.

Abreviaturas: Amp (ampola). AD (água destilada). IV (endovenoso). VO (via oral).
DURANTE O TRABALHO DE PARTO

Nesse contexto, os dois grandes objetivos no trabalho de parto são: a prevenção
de eclâmpsia e o controle da hipertensão.1 Deve-se diminuir a PA de 15%-25%,
de forma gradual, com a meta de atingir valores entre 140 mmHg-150 mmHg/90
mmHg-100 mmHg.18 Uma redução brusca aumenta o risco de acidente vascular
cerebral (AVC) e de má perfusão placentária.18
Assim, utilizamos o sulfato de magnésio para prevenir a eclâmpsia (Tabela 6). A

concentração terapêutica do íon magnésio é de 4,8 mg/dL-8,4 mg/dL (4-7 mEq/L).
Em níveis tóxicos, a paciente apresenta perda do reflexo patelar (9 mg/dl ou 7
mEq/L); depressão respiratória (12 mg/dL ou 10 mEq/L); e parada cardíaca (30
mg/dL ou 25 mEq/L).1,18 Portanto, devemos observar o risco para toxicidade se o
débito urinário for < 25 ml/h, além dos respectivos sinais de toxicidade: frequência
respiratória < 12 irpm; e ausência do reflexo patelar.1
Salientamos que a infusão de sulfato de magnésio deve ser interrompida se a

creatinina sérica (Cr) for maior do que 1 mg/dL ou se a diurese for inferior a 20
ml/h. Em seguida, o magnésio sérico deve ser avaliado em 6h. Se a Cr estiver entre
1 mg/dL-1,5 mg/dl e a diurese for > 25mL/h, a infusão de sulfato de magnésio
148
pode ser retomada com metade da dose e o magnésio sérico deve ser novamente
avaliado em 6h.1
Apesar de constituir prática frequente em alguns locais, não há indicação formal

para restrição de dieta via oral durante a infusão de MgSO4, a menos que haja
uma programação de parto cesáreo ou rebaixamento do nível de consciência da
paciente. Para obtenção de diurese adequada e redução de riscos relacionados
ao jejum prolongado, faz-se importante a manutenção de hidratação venosa (soro
fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato - 30ml/kg/dia) e aporte calórico mínimo de
manutenção durante infusão de MgSO4 em pacientes que estão com dieta oral
zero (5 ampolas de glicose 50% diluídas em cada frasco de 500ml de SF 0,9%, EV,
de 6h/6h). Sugerimos não utilizar soro glicosado 5% como solução de hidratação,
haja vista que devido a sua osmolaridade cerca de 80% do líquido infundido tende
a permanecer no espaço extravascular.
Ademais, o magnésio atravessa a placenta e pode causar diminuição na linha de

base do batimento cardíaco fetal (BCF) e diminuição na sua variabilidade.23
Ressaltamos que a via de parto é a obstétrica e a idade gestacional ideal para o

parto depende da gravidade da doença (Tabela 5).23
Tabela 5 - Condutas nas Síndromes Hipertensivas na Gestação
Condutas nas Síndromes Hipertensivas na Gestação

Síndrome IG Conduta
(semanas)
38 - 39+6 - Resolução da gestação se não utilizar anti-hipertensivos
HAC 37 - 39 - Resolução da gestação se PA bem controlada com anti-

hipertensivos
34 - 36+6 - Resolução da gestação se hipertensão grave de difícil
controle
≥ 37 - Resolução da gestação Resolução da
gestação em
HAG - Expectante qualquer IG se
e/ou - USG a cada 3-4 semanas para deterioração
Pré- avaliar crescimento fetal e semanal materna ou fetal:
Eclâmpsia para avaliar líquido amniótico.
sem Sinais de - Exames laboratoriais semanais - PAS ≥ 160 ou PAD
Gravidade (hemograma, enzimas hepáticas, ≥ 110 mesmo com
< 37
Cr e EAS) anti-hipertensivos
- Consultas de pré-natal semanais

≥ 34 - Resolução da gestação após - Sinais premonitórios
estabilização materna persistentes (cefaleia,
epigastralgia,
- Conduta expectante com alterações visuais,
alteração do estado
avaliação seriada se estabilidade de alerta)
materna e fetal, recomendamos:
- IAM, AVE
Pré- mobilograma diário; ecografia
Eclâmpsia < 34 semanal; exames laboratoriais 2 - Cr ≥ 1,1 ou 2x o
com Sinais x/semana valor de base
de - Edema pulmonar
Gravidade - Considerar corticoterapia* para
maturação pulmonar fetal - DPP
- Morte fetal
- Diástole reversa na
artéria umbilical
≥ 34 - Resolução da gestação após estabilização materna
- Entre 24s e 34s: considerar corticoterapia* para matu-

ração pulmonar fetal e, em seguida, realizar a resolução
< 34 da gestação (não postergar a resolução por mais de
48h, pois pode ocorrer piora do quadro materno)
Síndrome - MgSO4 para neuroproteção fetal e prevenção de con-
HELLP vulsões
- Exames laboratoriais a cada 12h
Eclâmpsia qualquer - Resolução da gestação
* O uso de betametasona pode provocar uma melhora transitória no Doppler da artéria

umbilical entre 8h e 3 dias da primeira dose,25 contudo essa alteração temporária não está
relacionada a melhores desfechos fetais ou neonatais e, portanto, não deve modificar ou
guiar a conduta instituída.
Fonte: ACOG, 2020; Norwitz, 2020; Sibai 2020; Zugaib, 2015.
Abreviaturas: IG (idade gestacional). PAS (pressão arterial sistólica). PAD (pressão
arterial diastólica). IAM (infarto agudo do miocárdio). AVE (acidente vascular encefálico).
Cr (creatinina sérica). HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). DPP
(descolamento prematuro de placenta).
Tabela 6 - Uso do Sulfato de Magnésio para Prevenção de Eclâmpsia/Crise

Convulsiva
150
Profilaxia de Crise Convulsiva/Eclâmpsia
Mulheres com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade; Mulheres

com pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade devem ter a sua
Indicação / conduta individualizada.
Público-Alvo
Em mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave não há
necessidade de aguardar sinais de iminência de eclâmpsia para
iniciar o MgSO4.
Idade Gestacional > 20 Semanas
Esquema “ZUSPAN”
Dose / Esquema Ataque: 4 g (8 ml de MgSO4 50% diluídos em 12 ml de Água

Terapêutico Destilada ou SF 0,9% e aplicar EV, em BIC, a 60 ml/h.
Considerar 5 g - 6 g de ataque em pacientes com IMC ≥ 30.
Manutenção: 1 g/h (10 ml de MgSO4 50% diluídos em 490 ml de

SF0,9% ou SG 5% e aplicar, EV, em BIC a 100 ml/h). Considerar 2
g/h em pacientes com IMC ≥ 30.
Iniciar ao diagnóstico de trabalho de parto ou indução de parto,
ou antes e durante o parto cesáreo.
O tempo de duração do uso do MgSO4 no puerpério é

arbitrário, pois não há evidência de alta qualidade para guiar
terapia. Usualmente a infusão é continuada por 24h-48h no
Duração / Timing pós-parto imediato, podendo se estender até 72h, avaliando-se
individualmente os casos e a evolução clínica.
O MgSO4 tem implicações anestésicas consideráveis, haja

vista que pode prolongar o tempo de ação dos bloqueadores
neuromusculares. Contudo, mulheres com pré-eclâmpsia que
são encaminhadas para o parto cesáreo NÃO devem ter a infusão
de MgSO4 interrompida durante o procedimento cirúrgico.
Avaliação Clínica de 2h/2h:
Monitorização Pressão Arterial;

Reflexo Patelar bilateral; Freq. Resp. > 12 irpm-14 irpm;
Déb. Urinário > 25 ml/h;
Contraindicações Miastenia gravis; Arritmia Cardíaca Grave ou ICC descompensada.
Deve-se ajustar apenas a dose de manutenção para Clearance de

Creatinina se Insuficiência Renal Aguda/Crônica.

Em caso de Toxicidade Grave relacionada à hipermagnesemia e/
ou Parada Cardiorrespiratória: administrar Gluconato de Cálcio
Antídoto 10% (10ml-20ml, EV, em 2-5min).
A administração concomitante de Furosemida pode acelerar a

excreção urinária de Magnésio
Não há necessidade de dosagem do nível sérico do Magnésio em

todas as pacientes, entretanto a dose considerada terapêutica
varia entre 4,8 mg/dl-8,4 mg/dl (4 mEq/L-7 mEq/L).
A concentração sérica de magnésio deve ser dosada nas seguintes

situações:
- Convulsão durante infusão de MgSO4;
- Insuficiência Renal (Cr >1,1);
Monitorização do
Magnésio - Sinais clínicos de Toxicidade
A infusão deve ser suspensa caso o nível sérico esteja > 9,6 mg/
dl (8 mEq/L) e pode ser reiniciada com uma dose de manutenção
menor quando atingir o nível < 8,4 mg/dl (7 mEq/L)
Fonte: ACOG, 2020; Crowther, 2003; Constantine, 2011; Marret, 2007.
Abreviaturas: MgSO4: Sulfato de Magnésio; SF: Soro Fisiológico; SG: Soro Glicosado;
EV: Endovenoso; BIC: Bomba de Infusão Contínua; IMC: Índice de Massa Corpórea; ICC:
Insuficiência Cardíaca Congestiva; PCR: Parada Cardiorrespiratória
ECLÂMPSIA
A eclâmpsia geralmente se manifesta com convulsão tônico-clônica generalizada
e, na maioria das vezes, ocorre horas após os sinais e os sintomas premonitórios:30
• Hipertensão;
• Cefaleia frontal ou occipital persistente;
• Alteração visual (escotomas, cegueira cortical, visão embaçada, diplopia,
fotofobia); e
• Epigastralgia no quadrante superior direito,
As convulsões por eclâmpsia são habitualmente autolimitadas: a fase tônico-
clônica dura aproximadamente 1 a 3 minutos e o estado pós-ictal pode durar entre
10 a 20 minutos.30 Ressaltamos que 90% dos casos de início no pós-parto ocorrem
na primeira semana.30
152
O sulfato de magnésio é a primeira escolha no tratamento da eclâmpsia, contudo
sua função principal não é cessar a convulsão, haja vista que ela é autolimitada,
e sim prevenir novos episódios que ocorrem em 10% das pacientes tratadas de
forma expectante (Tabela 7).1 Em casos refratários, isto é, com convulsões que
durem mais de 20 minutos após a dose de ataque de sulfato de magnésio ou
quando ocorrem mais de dois episódios após o início do tratamento, recomenda-
se a hidantalização (Tabela 7).30
Durante as convulsões pode haver desacelerações no BCF e aumento na

contratilidade e no tônus uterino.1 Se a bradicardia não melhorar em 10-15 minutos
após a terapia inicial, considerar a ocorrência de descolamento de placenta.30
Tabela 7 - Cuidados na Eclâmpsia
Eclâmpsia
Refratários
Prevenção Recorrência (convulsões por
Passos iniciais de novas de mais de 20 min ou Parto
convulsões convulsão mais de dois episó-
dios após MgSO4)
- Chamar ajuda; - Sulfato de Mg - 2 g a 4 g de - Fenitoína (50 mg/ - Após a
- Posicionar a (Esquema sulfato de Mg, ml – 1 Amp tem estabilização
gestante em Zuspan) IV em 5 5ml) materna;
decúbito lateral, minutos.
preferencialmente - Sonda vesical Hidantalização: - ≥ 34
esquerdo; de demora 5 Amp de Fenitoína semanas:
- Prevenir diluídas em 250 mL o parto
aspiração; - Suspender SF 9%). Correr em vaginal pode
- Administrar o sulfato de 60 min. ser
oxigênio (8 L/ Mg após 24h considerado
min - 10 L/min do parto se: Manutenção: e deve
por máscara não melhora dos 100 mg, IV a cada ocorrer em
reinalante); sinais e 8h ou até 24h
- Monitorar sintomas; 100 mg, VO a cada
sinais vitais; diurese ≥ 100 8h - < 34
- Hidralazina se mL/h por 2 semanas e
PAS ≥ 160 mmHg horas - SVD e nasogástri- sem colo
ou PAD ≥ 110 consecutivas ca se inconsciente favorável:
mmHg - IOT cesárea
- UTI
- TC de crânio
Fonte: ACOG, 2020; Norwitz 2, 2020; Zugaib, 2015
Abreviaturas: PAS (pressão arterial sistólica); PAD (pressão arterial diastólica); SF (soro
fisiológico); SVD (sonda vesical de demora); IOT (intubação orotraqueal); UTI (unidade de
terapia intensiva); TC (tomografia computadorizada)

SÍNDROME HELLP
A causa da Síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets)
é a microangiopatia e a ativação da coagulação intravascular.32
Após o diagnóstico, deve-se tratar a hipertensão severa e iniciar sulfato de Mg

para prevenir convulsões.32 Se a idade gestacional for ≥ 34 semanas, realizar o
parto após a estabilização materna.32 Se for < 34 semanas e não possuir sinais de
alerta, pode-se administrar as duas doses de betametasona e realizar o parto após
48h se mãe e feto permanecerem estáveis; se houver sinais de alerta, realizar o
parto após estabilização materna.26, 32 Sinais de alerta: morte fetal; descolamento
de placenta; edema pulmonar; eclâmpsia; sangramento hepático; AVC; lesão renal
aguda; coagulação intravascular disseminada; sofrimento fetal.26, 32
As indicações para Transfusão de Plaquetas no cenário de Síndrome HELLP tem

ainda controvérsias na literatura existente, contudo as situações que encontram
maior respaldo e, portanto, são as recomendações do nosso serviço são: pacientes
com sangramento ativo e trombocitopenia; transfusão profilática se valores
abaixo de 20.000/mm³ durante o trabalho de parto ou abaixo de 50.000/mm³ se
programação de parto cesáreo.32
A dose padrão de transfusão de plaquetas é de 1U de concentrado de plaquetas a

cada 10 Kg de peso da paciente, que devem ser infundidas durante 20-30 minutos,
com elevação esperada dos níveis séricos de plaquetas em 10min a 1h da infusão e
redução gradual nas 72h subsequentes. Nos procedimentos de urgência, sugere-
se nova dosagem de plaquetas 10min após a infusão para checar se o nível sérico
desejado foi atingido. Quando da indicação de transfusão profilática de plaquetas,
geralmente não há razão para realizar transfusão de plaquetas mais de uma vez
no período de 24h.33
Apesar de constituir prática frequente em algumas unidades de terapias

intensivas, não há evidência científica atual suficiente que corrobore a utilização
de corticoterapia na Síndrome HELLP com objetivo de melhora dos parâmetros
laboratoriais das plaquetas e clínicos maternos, portanto não recomendamos a
utilização de corticoesteroides nesse cenário com esse objetivo. 34,35
A via de parto preferencial é a vaginal na ausência de indicações obstétricas

formais para a realização de cesariana. A indução do parto pode ser considerada
em situações onde o colo uterino é favorável (Índice de Bishop > 6). Na indicação
de parto cesariano, a laparotomia mediana infra umbilical está indicada nos casos
de coagulação intravascular disseminada ou nas anormalidades laboratoriais e
clínicas graves que sugerem hematoma subcapsular hepática, nos demais casos
154
pode-se proceder a incisão à Pfannenstiel, contudo deve-se evitar a compressão
do fundo uterino no momento da extração fetal para diminuir os riscos de ruptura
hepática.36
O pós-operatório deve ocorrer, preferencialmente, em ambiente de terapia intensiva

para monitorização clínica multiparamétrica contínua, assim como a infusão de
Sulfato de Mg deve permanecer por 24h - 48h a depender da gravidade do caso.36
HIPERTENSÃO PÓS-PARTO
A pressão arterial naturalmente aumenta no pós-parto imediato e entre o terceiro
e o sexto dia. A hipertensão pós-parto ocorre em 20% das mulheres em até 6
semanas do parto e deve ser monitorada devido ao risco de AVC.24
Podemos retornar ao esquema de anti-hipertensivos que a paciente fazia uso

antes de engravidar, no caso das Hipertensas Crônicas, com a ressalva de que
se faz importante destacar que não há muitas evidências de alta qualidade para
guiar o manejo ambulatorial medicamentoso ideal da Hipertensão Puerperal e
que as drogas escolhidas devem ser familiares ao médico assistente.37 Dentre os
medicamentos disponíveis, evitamos a metildopa devido ao risco de contribuir
para a depressão pós-parto.24, 38
A pressão-alvo no puerpério persiste sendo < 140 mmHg/90 mmHg e a analgesia

possui papel fundamental no manejo anti-hipertensivo, com o Acetaminofeno
(Paracetamol), na dose de 750 mg-1000 mg por via oral até de 6h/6h, ou 500 mg
por via oral até de 4h/4h, sendo o analgésico de primeira escolha e não devendo
ultrapassar a dose máxima de 4 g/dia.44 O uso de anti-inflamatórios não esteroidais
(AINE) classicamente é evitado pela sua correlação clínica conhecida de elevação
de níveis tensionais, contudo uma meta-análise recente (set, 2020) avaliando a
segurança do uso de AINEs concluiu que o uso de anti-inflamatórios em mulheres
com hipertensão no puerpério parece ser tão seguro quanto o Acetaminofeno,
apesar de os próprios autores do artigo destacarem que a evidência existente é de
baixa qualidade.39
A terapia farmacológica de escolha nas mães que estão amamentando possui

algumas restrições. A tabela abaixo exemplifica e descreve os principais agentes
anti-hipertensivos de escolha ou não recomendados. Dentre as classes mais
seguras, podemos citar os bloqueadores do canal de cálcio (Anlodipino, Nifedipino
e Verapamil) e alguns betabloqueadores (Propranolol, Metoprolol e Labetalol) que
possuem as menores taxas de passagem no leite materno.40

Tabela 8 - Anti-hipertensivos no Puerpério
Classe Exemplos/Posologia Observações
Bloqueadores 1ª Escolha: Anlodipino

de Canais de Ca (5 mg-10 mg, VO, 1 x-2 x/d,
máx. 20 mg/d); Doses habituais das medicações, sem
Nifedipino (10 mg-20 mg, VO, particularidades.
1x-3x/d, máx. 120 mg/d);
Verapamil (40 mg-80 mg, VO,
3x/d, máx. 480mg/d)
Betabloquea- Propranolol (40 mg-80 mg, Devemos evitar o uso do Atenolol no
dores VO, 2x/d, máx. 640mg/d); puerpério pois tem maior excreção no
Metoprolol (25 mg-100mg, leite materno se comparado com os
VO, 1-2x/d, máx. 200 mg/d); demais betabloqueadores;
Não há evidências a respeito do uso de

Carvedilol ou Bisoprolol na lactação,
portanto outras opções devem ser
consideradas.
Inibidores da Enalapril (5 mg-20 mg, VO, Podem ser utilizados em doses habituais
Enzima 1-2x/d, máx. 40 mg/d) com relativa segurança, porém os
Conversora de Captopril (12,5 mg-50 mg, VO, recém-nascidos lactentes parecem ser
Angiotensina 1-3x/d, máx. 450mg/d); mais suscetíveis a essas medicações,
(IECA) portanto o acompanhamento com
pediatra se faz necessário.
No caso de escolha pelo IECA, sugere-se

o Enalapril como primeira opção pela
melhor posologia e perfil de efeitos
adversos.
Bloqueador do Losartana (25 mg-100mg, VO, Não há evidências a respeito do uso de

Receptor de 1-2x/d, máx. 100mg/d); BRA na amamentação, portanto outras
Angiotensina Valsartana (40 mg-160 mg, opções devem ser consideradas.
(BRA) VO, 1x/d, máx. 160mg/d)
Essa classe de medicamentos não deve
ser utilizada como primeira escolha.
Hidroclorotiazida (25 mg-50 Teoricamente o uso de diuréticos pode

mg, VO, 1-x/d, máx. 200 mg); reduzir a produção e excreção do leite
materno, contudo doses menores
Furosemida (40 mg, VO, 1x/d, podem ser consideradas a depender das
Diuréticos máx. 80 mg/d) comorbidades clínicas maternas.
Essa classe de medicamentos não deve

ser utilizada como primeira escolha.
156
Vasodilatador Hidralazina (25 mg-50 mg, VO, Doses habituais da medicação, sem
Periférico 1-4x/d, máx. 200 mg/d) particularidades.
Fonte: August, 2020; Drugs and Lactation Database (LactMed) http://toxnet.nlm.nih.gov
ANEXO 1
COMPOSIÇÃO DE CÁLCIO POR 100 G DOS ALIMENTOS
Energia Cálcio
Descrição dos alimentos (kcal) (mg)
Cereais e derivados
Arroz, integral, cozido 124 5
Arroz, tipo 1, cozido 128 4
Aveia, flocos, crua 394 48
Biscoito, doce, maisena 443 54
Biscoito, salgado, cream cracker 432 20
Cereais, milho, flocos, sem sal 363 2
Cereal matinal, milho 365 143
Curau, milho verde 78 53
Farinha, láctea, de cereais 415 196
Mingau tradicional, pó 373 522
Pão, aveia, forma 343 109
Pão, milho, forma 292 78
Pão, trigo, forma, integral 253 132
Pão, trigo, francês 300 16
Pipoca, com óleo de soja, sem sal 448 3
Polenta, pré-cozida 103 1
Torrada, pão francês 377 19
Verduras, hortaliças e derivados

Abóbora, moranga, refogada 29 19
Acelga, crua 21 43
Agrião, cru 17 133
Alface, crespa, crua 11 38
Alface, lisa, crua 14 28
Alface, roxa, crua 13 34
Brócolis, cozido 25 51
Cenoura, cozida 30 26
Couve, manteiga, refogada 90 177

Espinafre, Nova Zelândia, cru 16 98
Quiabo, cru 30 112
Rúcula, crua 13 117
Leite e derivados
Bebida láctea, pêssego 55 89
Creme de Leite 221 83
Iogurte, natural 51 143
Leite, condensado 313 246
Leite, de vaca, desnatado, pó 362 1363
Leite, de vaca, desnatado, UHT * 134
Leite, de vaca, integral * 123
Leite, de vaca, integral, pó 497 890
Queijo, minas, frescal 264 579
Queijo, minas, meia cura 321 696
Queijo, mozarela 330 875
Queijo, parmesão 453 992
Queijo, prato 360 940
Queijo, requeijão, cremoso 257 259
Queijo, ricota 140 253
Ovos e derivados
Omelete, de queijo 268 166
Ovo, de codorna, inteiro, cru 177 79

Ovo, de galinha, inteiro, cozido/ 146 49
Ovo, de galinha, inteiro, frito 240 73
Nozes e sementes
Amêndoa, torrada, salgada 581 237
Castanha-de-caju 570 33
Castanha-do-Brasil, crua 643 146
Gergelim, semente 584 825
Linhaça, semente 495 211
Pescados e frutos do mar

Bacalhau, salgado, refogado 140 59
Lambari, congelado, frito 327 1881
Sardinha, conserva em óleo 285 550
Fonte: Adaptada de TACO, 2011
158
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Lexicomp, Inc. 2020.

HEMORRAGIAS DA
SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ

Lucila Nagata
INTRODUÇÃO
As hemorragias da segunda metade da gravidez envolvem enfermidades que
podem ocorrer a partir da 20ª semana de gestação.1 Apesar dos avanços da
medicina e independentemente do desenvolvimento econômico social do país, são
uma das principais causas de morbimortalidade materno-fetal da atualidade.1
Dentre as principais causas de hemorragias da segunda metade, temos:1

• Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)
• Placenta Prévia (PP)
• Vasa Prévia
• Lesões cervicais (pólipos, câncer de colo)
As doenças hemorrágicas apresentam sua importância na prática obstétrica

não apenas por envolver a morbimortalidade materna, mas também por elevar
a morbimortalidade perinatal, pois em sua maioria levam à prematuridade, baixo
peso ao nascer, restrição de crescimento fetal, hipóxia, distúrbios respiratórios,
anemia fetal e óbitos perinatais.2,3
O diagnóstico correto e a elaboração de conduta adequada são o objetivo de nosso

capítulo para que possamos, na nossa prática clínica, intervir positivamente nas
questões que colaboram com a morbimortalidade do binômio materno-fetal.
162
Tabela 1. Causas de hemorragia na segunda metade da gestação
Causas Conceito Fatores de Sinais e Ecografia

Risco Sintomas
- Descolamento - Síndromes - Dor, mais - A ecografia
de uma hipertensivas comumente pode NÃO
placenta repentina e demonstrar o
normalmente - Rotura prematu-
intensa, hematoma em
inserida após a ra de membranas até 40%-75%
associada a
20ª semana e - Corioamnionite hemorragia dos casos
antes do
nascimento - Trombofilia - Tem
- Hemorragia
Descola- do concepto - Tabagismo, uso importância
referida como de
mento de álcool e drogas início súbito, de fundamental
Prematuro no diagnóstico
- Paridade cor vermelho-es-
de Placenta da vitalidade
cura, sem
- Idade materna fetal, que pode
episódios
≥ 35 anos e < 20 influenciar a
anteriores
anos conduta
- Gestações - Hipertonia ou
múltiplas hipersensibilida-
de e dor à
- Oligoâmnio/
palpação uterina
polidrâmnio
- Trauma
- Malformações
uterinas
- Diabetes
pré-gestacional
- Placenta prévia
É a presença - Número de - Sangramento - Em 10% dos

de tecido cesáreas prévias vaginal indolor de casos de PP, as
placentário coloração gestantes não
total ou - Idade materna vermelho vivo, apresentarão
Placenta parcialmente avançada de início súbito, sintomas e o
Prévia inserido no reincidente e de diagnóstico
segmento - Gestações gravidade será realizado
inferior do múltiplas progressiva por ecografia
útero, após 28
semanas de - Multiparidade
gestação

- Antecedente de - Contrações - 90% das PP
placenta prévia uterinas podem diagnosticadas
ser encontra- até 20 semanas
- Tabagismo das durante ou serão resolvidas
após o episódio espontanea-
- Número de hemorrágico, e mente antes do
Placenta curetagens o tônus uterino parto
Prévia uterinas está normal nos
seus intervalos - O diagnóstico
é baseado na
identificação de
- O exame de
tecido placentá-
toque vaginal é
rio recobrindo
proscrito pelo
ou muito
risco de próximo ao
ocasionar orifício interno
hemorragia do colo uterino
abundante
Em decorrência - Anomalias fetais - O diagnóstico - O uso do

de uma inser- - FIV precoce Doppler colorido
ção anômala do - Placenta de habitualmente transvaginal
funículo umbili- inserção baixa é negligenciado, deverá ser
cal na placenta, ou prévia no uma vez que se realizado se
os vasos fetais segundo trata de uma houver vasos
Vasa cruzam o trimestre patologia rara. aberrantes sobre
Prévia segmento - Inserção o orifício cervical
inferior uterino marginal do interno
e ficam à frente cordão
da apresenta- - Olhar a
- Gestação
ção fetal implantação
múltipla
(próximos ao placentária do
- Placenta
orifício externo cordão umbilical
sucenturiada ou
do colo
uterino) bilobada
Referência: FEBRASGO (2019); ZUGAIB (2016).
CLASSIFICAÇÃO
O descolamento prematuro de placenta (DPP) pode ser classificado de acordo com
os achados clínicos da seguinte forma:1,3
- GRAU I – paciente assintomática ou presença de sangramento genital discreto.

Sem repercussões hemodinâmicas. O diagnóstico é realizado após o nascimento
por presença de coágulo retroplacentário.
- GRAU II – Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões

hemodinâmicas na mãe. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada.
164
- GRAU III – grave. Feto morto e alterações mais acentuadas de hipotensão arterial
materna e hipertonia uterina. Divide- se em:
III a: sem coagulopatia

III b: com coagulopatia
A placenta prévia total também tem sua classificação de acordo com a localização:1,3
I. Placenta prévia centro-total
II. Placenta prévia centro-parcial
III. Placenta prévia marginal
IV. Placenta lateral ou de implantação baixa
AVALIAÇÃO
Em contraste com o sangramento na primeira metade da gravidez, o exame digital
do colo do útero deve ser evitado em mulheres que apresentam sangramento na
segunda metade da gravidez até que a placenta prévia tenha sido excluída.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DPP é eminentemente clínico, porém achados ecográficos,
laboratoriais e a associação com estudos anatomopatológicos pós-parto podem
ser utilizados para reforçar o diagnóstico clínico.5,6 A história clínica clássica de
uma mulher com DPP consiste em sangramento vaginal súbito, de moderada
intensidade, associado a dor abdominal e/ou lombar e contrações uterinas.5,6
Ao exame físico notamos aumento da tonicidade uterina e da sensibilidade,
especialmente entre as contrações.5,6,7
A avaliação com ultrassom pode ser útil na identificação de hematomas

retroplacentários e no auxílio ao diagnóstico diferencial, todavia a sensibilidade do
método varia entre 25% - 60% para o diagnóstico de DPP.8,9,10 A presença de um
hematoma retroplacentário é o achado ecográfico clássico da DPP, contudo está
ausente na maioria das pacientes.5,8,9,10
Na avaliação puerperal anatomopatológico, faz-se importante salientar que a

ausência de características histopatológicas não exclui o diagnóstico.11

EXAMES LABORATORIAIS
Tem como objetivo rastrear as complicações de DPP: anemia grave, choque e
discrasia sanguínea. Neste momento, deve- se solicitar reserva de sangue.12,13
• Hemograma com contagem de plaquetas.

• Tipagem ABO Rh.
• Coagulograma.
• Exames de rotina para doença hipertensiva, se suspeita clínica.
• Fibrinogênio.
Teste do Coágulo: o estado de coagulação da gestante pode ser avaliado

rapidamente com a coleta de 10 ml de sangue em tubo de ensaio seco – este
deve ser mantido em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a
formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada.
Esse exame é inespecífico, porém tem facilidade de realização, baixo custo e
resultado rápido.12
CONDUTAS
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
A decisão da interrupção da gestação vai depender da gravidade do sangramento;
da condição materna e fetal; e da idade gestacional:14
Gestações a termo ou complicadas por descolamento placentário severo (choque

hipovolêmico, insuficiência renal, padrão fetal não tranquilizador, restrição de
crescimento ou morte fetal) devem ser interrompidas.14 A cesárea será a melhor via
de parto, quando não houver iminência de parto vaginal, nos casos de sangramento
severo com instabilidade hemodinâmica materna.14
Idade gestacional (IG) < 34 semanas e estabilidade materna e fetal: pode-se

optar por conduta conservadora, se houver estabilidade materna e fetal.14
IG entre 34 semanas e 36 semanas: recomendamos a interrupção da gestação,

pois há risco progressivo de comprometimento materno e fetal.14 Em alguns
casos selecionados, pode-se optar por conduta expectante se a paciente e o feto
estiverem assintomáticos e o sangramento for em pequena quantidade e por um
166
período curto.14
IG > 36 semanas: recomendamos a resolução da gestação pela via mais rápida

em todos os casos suspeitos e confirmados.14
Observamos que, em caso de descolamento placentário severo, o sangue pode

extravasar para o miométrio causando o útero de Couvelaire.14 Nesse caso,
recomendamos conduta agressiva e salientamos que pode ser necessário realizar
histerectomia.14
PLACENTA PRÉVIA
Recomendamos o monitoramento ultrassonográfico com 32 semanas para
o acompanhamento da posição placentária, se a posição for < 2 cm do orifício
interno no segundo trimestre.15
Com 32 semanas, se a placenta estiver ≥ 2 cm do orifício interno, não há

necessidade de monitoramento posterior.15 Por outro lado, se a posição estiver < 2
cm, deve-se monitorar seu posicionamento com 36 semanas.15 Deve-se também
excluir placenta acreta, uma vez que há associação com a placenta prévia.15
Deve-se orientar a gestante a procurar atendimento hospitalar, se houver

sangramento transvaginal, e a evitar relação sexual após a 20ª semana, pois
as contrações uterinas geradas pelo orgasmo podem provocar sangramento.9
Ademais, recomendamos evitar atividade física exagerada, como levantar mais de
9 kg ou ficar em pé por mais de 4 horas.15
A interrupção da gestação deve ser programada para 36 semanas a 37 semanas

e 6 dias, se não houver outras complicações, como pré-eclâmpsia ou restrição de
crescimento fetal.15
Na presença de sangramento vaginal, realizar hospitalização imediata para

investigação e manejo adequado.5
No caso de pacientes com três ou mais episódios de sangramento, orientamos

realizar a internação até o parto, uma vez que a frequência e a gravidade dos
sangramentos são imprevisíveis.15
A via de parto nas pacientes com placenta de implantação baixa (entre 0 cm e 2

cm do orifício interno) é discutível.15 Se a distância for ≤ 1cm, há maior risco de
hemorragia intraparto, por isso, recomendamos a realização de cesárea.15 Já se a
distância for > 1 cm, pode-se optar pelo parto vaginal se o hospital tiver recursos

para realizar uma cesárea de emergência, caso seja necessário.15
Alertamos para o maior risco de hemorragia pós-parto na PP, pois o miométrio no

segmento inferior do útero não contrai com a mesma eficiência das outras regiões,
dificultando a hemostasia.1
CONDUTA NA HEMORRAGIA MACIÇA

Caracterizada por perda sanguínea maior que 1.000 ml e/ou sinais clínicos
de choque. Realizar o “ABCD” proposto pelo Advanced Trauma Life Support
(ATLS) e adaptado pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG).16,17
Para mais detalhamentos, ler Capítulos: 5 (Hemorragia Pós-parto) e 8

(Transfusão de Sangue e Hemoderivados no Centro Obstétrico).
1- Monitorização multiparamétrica + obtenção de dois acessos venosos

periféricos calibrosos (Jelco 14 ou 16) + sondagem vesical de demora +
oxigenioterapia suplementar, se necessário (SpO2 < 95%).6,16
2- Administração de cristaloide, preferencialmente Ringer Lactato, em fase

rápida (20 ml/kg - 30 ml/kg na primeira hora) e suficiente para manutenção
de débito urinário superior a 30 ml/h.6,16
3- Realização de exames laboratoriais essenciais (hemograma, tipagem

sanguínea + prova cruzada, coagulograma com avaliação de fibrinogênio).6,16
4- Solicitação de apoio da anestesiologia para monitorização hemodinâmica

da paciente.6,16
5- Realização de hemotransfusão se houver persistência de sangramento

ativo após perda visual estimada superior a 1.000 ml de sangue. Em caso de
necessidade de transfusão de concentrados de hemácias em quantidade ≥ 4U,
deve-se iniciar protocolo de transfusão maciça (ex.: 6U de concentrados de
hemácias + 6U de plasma fresco congelado + 1U-2U de crioprecipitado + 1
dose de concentrado de plaquetas (7U-10U/kg):6,16,17
• A – Avaliação das vias aéreas (atenção para paciente com rebaixamento

de nível de consciência).16,17
• B – Avaliação da respiração e ventilação (atenção para frequência

respiratória e SpO2).
168
• Considerar oferecer oxigênio em alto fluxo (10 l/min - 15 l/min) se SpO2
<95%.17
• C – Avaliação da hemorragia e perfusão adequada (palpação de

pulsos centrais, obtenção de acessos venosos, solicitação de exames
laboratoriais e verificação de tempo de enchimento capilar).16,17
• D – Avaliação do feto e decisão sobre o parto.17
Tabela 2 - Classificação da Hemorragia
Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda
sanguínea < 15% 15% - 30% 31% - 40% >40%
aproximada
Normal/
Normal Aumentada
Frequência levemente Muito aumentada
(60 bpm - (120 bpm -
cardíaca aumentada (100 (>140 bpm)
100 bpm) 140 bpm)
bpm - 120 bpm)
Pressão de
Normal Diminuída Diminuída Diminuída
Pulso
Pressão
Normal Normal Diminuída Diminuída
Arterial
Normal/ Normal/
Normal
Frequência aumentada aumentada Aumentada
(15 irpm - 20
Respiratória (15 irpm - 30 (15 irpm - 30 (> 30 irpm)
irpm)
irpm) irpm)
Reduzido Anúria
Normal Normal
Débito Urinário (10 ml/h - 30 (< 5 ml/h - 10
(> 30 ml/h) (> 30 ml/h)
ml/h) ml/h)
Escala de ECG:15 ECG:15 ECG: <15 ECG: <14

Coma de (ansioso (ansioso (ansioso/ (confuso/
Glasgow leve) moderado) confuso) letárgico/coma)
Necessidade de Protocolo de
Monitorizar Considerar Sim
hemoderivados Transfusão Maciça
Adaptado de ATLS:10ª Edição, 2018.

FLUXOGRAMAS:
FLUXOGRAMA 1: HEMORRAGIA DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO
170
FLUXOGRAMA 2: DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
FLUXOGRAMA 3: PLACENTA PRÉVIA

REFERÊNCIAS:
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Silva de Sá; coordenação Corintio Mariani Neto. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
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Ultrasonography for Detection of Abruption and Its Clinical Correlation and
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12. Nakamura M;IFF/Fiocruz, realizado em 21/02/2019. Portal de Boas Práticas em

Saúde da Mulher, d a Criança e do Adolescente, Principais Questões sobre como
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172
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Paula Faria Campos

INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é uma emergência obstétrica, acomete 2% de
todos os partos, e está associada a um quarto das mortes maternas no mundo.1
A definição de HPP difere de acordo com cada organização, conforme tabela
abaixo:
Tabela 1. Definição de hemorragia primária pós-parto
Organização Definição de HPP

- Perda sanguínea ≥ 500 mL/24h pós-parto
- HPP grave: perda sanguínea ≥ 1.000 mL/24h pós-parto
- HPP maciça:
. perda sanguínea > 2.000 mL
World Health . ou que necessite de ≥ 1.200 mL (4 unidades) de
Organization 2 concentrado de hemácias
. ou que resulte na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL
. ou que resulte em distúrbio de coagulação
American College - Perda sanguínea ≥ 1.000 mL/24h pós-parto

of Obstetricians - Ou perda sanguínea acompanhada de sinais e
and Gynecologists 3 sintomas de hipovolemia dentro de 24h após o parto,
independentemente da via de parto
Royal College of - HPP Minor: Perda sanguínea 500 mL - 1.000 mL/24h pós-parto
Obstetricians and - HPP Major: Perda sanguínea > 1.000 mL/24h pós-parto
Gynecologists 4 . Moderada 1.000 mL - 2000 mL/24h pós-parto
. Grave > 2.000mL/24h pós-parto
Fonte: Adaptado de Belfort MA, 2020.

CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORRAGIAS PÓS-PARTO
Tabela 2 - Classificação das Hemorragias Pós-Parto
CLASSIFICAÇÃO DAS HPP

Primária Secundária
Definição - ocorre em até 24h - ocorre entre 24h e 6 semanas
pós-parto após o parto
- atonia uterina - infecção puerperal
- acretismo placentário - doença trofoblástica gestacional
- restos intracavitários - retenção de tecidos placentários
- inversão uterina; - distúrbios hereditários de coa-
- lacerações gulação
- hematomas no trajeto do
Causas
canal do parto
- distúrbios de coagulação
congênitos ou adquiridos
Fonte: OPAS, 2018.
Tabela 3 - Causas de HPP
CAUSAS ESPECÍFICAS DE HPP – MNEMÔNICO DOS “4 Ts”

4 “Ts” Causa Específica Frequência
Relativa
Tônus Atonia uterina focal ou difusa 70% - 80%
Trauma Lacerações, hematomas, incisão cirúrgica, inversão e 19%
rotura uterina
Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo 10%
placentário
Coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de
medicamentos anticoagulantes, Síndrome HELLP ou
Trombina pré-eclâmpsia com sinais de gravidade 1% - 7%
Fonte: Adaptado de OPAS, 2018 e Overview of postpartum hemorrhage.Up To Date, 2020.
174
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DURANTE A INTERNAÇÃO E
CONDUTAS PREVENTIVAS
De acordo com a identificação dos fatores de risco, devem-se seguir cuidados
diferenciados.2
Tabela 4. Estratificação do risco e conduta na prevenção da HPP
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

- Ausência de cicatriz - Cesariana ou - Placenta prévia ou
uterina cirurgia uterina de inserção baixa
- Gravidez única prévia - Pré-eclâmpsia
- ≤ 3 partos vaginais - Pré-eclâmpsia leve grave
prévio - Hipertensão - Hematócrito
- Ausência de gestacional leve < 30%
distúrbio de - Superdistensão - Plaquetas
coagulação uterina < 100.000/mm3
Estratificação - Sem história de HPP - ≥ 4 partos vaginais - Sangramento ativo
do risco - Corioamnionite - Coagulopatias
- História prévia de - Uso de
atonia uterina ou anticoagulantes
hemorragia - Descolamento
obstétrica prematuro de
- Obesidade materna placenta
(IMC > 35 kg/ m²) - Placentação
anômala
- Presença de ≥ 2
fatores de médio
risco
- Manejo ativo do 3º período
- Observação rigorosa por 1h - 2h após o parto
- Estímulo à presença do acompanhante para ajudar a detectar os
sinais de alerta
- Tipagem sanguínea - Tipagem sanguínea - Tipagem
Conduta - Acesso venoso sanguínea
(Jelco 16 g) - Acesso venoso
- Hemograma (Jelco 16 g)
- Hemograma
- Prova cruzada
- Reserva de
sangue (2 bolsas de
concentrado de
hemácias)
Fonte: Adaptado de OPAS; 2018.

PREVENÇÃO (MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DO TRABALHO
DE PARTO)
O terceiro período do trabalho de parto consiste no intervalo entre o nascimento e a
dequitação placentária, apresentando como principais complicações: hemorragia;
retenção placentária; e inversão uterina.6
O manejo ativo do terceiro período diminui o risco de hemorragia.2,6 Compreende o

uso de ocitocina, a tração do cordão umbilical e a massagem uterina.6 Dentre essas
medidas, o uso de medicamentos uterotônicos é a conduta com maior benefício,6
seguida pela tração controlada do cordão.7 Por outro lado, a massagem uterina
não possui evidências claras que comprovam seu benefício.8
OCITOCINA
Realizar em TODOS os partos, pois constitui a principal ação de prevenção da

HPP, podendo reduzir em mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina.2
A concentração dos receptores de ocitocina aumenta com a idade gestacional e

eles estão em maior quantidade no fundo uterino.6 O início de ação da ocitocina
ocorre em minutos, porém possui uma meia-vida plasmática curta (3min a 6min).6
A ocitocina pode ser administrada após a saída do ombro anterior, após o nascimento
ou após a dequitação placentária.6 Entretanto, não deve ser administrada antes da
saída do ombro anterior, pois pode exacerbar uma distocia de ombro.6
Recomendações:
Parto normal
• Injetar 10 UI intramuscular de ocitocina, logo após o nascimento2;
Cesariana
• Injetar 10 UI intramuscular de ocitocina, logo após o nascimento2 ou;
• Esquema endovenoso
• Ataque: 40 UI de ocitocina em 500 mL de SF 0,9% em 1 hora; 6,18,19
• Manutenção: 10 UI de ocitocina em 500 mL de SF 0,9% em 4

horas (125 mL/h, ou 40 gts/min) por 8 horas (1 L de SF 0,9% e 20
UI de ocitocina infundidas no total).6,18,19
176
• Uso racional da ocitocina no trabalho de parto, pois pode ocorrer
dessensibilização expressiva dos receptores de ocitocina, o que
culminaria com uma hipocontratilidade no pós-parto.2
No caso de persistência do sangramento ou hemorragia excessiva mesmo após o

uso de ocitocina profilática, deve-se iniciar o protocolo de HPP.6
TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO UMBILICAL
A tração controlada facilita a dequitação placentária, reduz a necessidade de

curagem, a duração do terceiro período e a incidência de HPP, quando comparada
à técnica hands-off. 9 Recomendações:
• Deve ser realizada de forma cuidadosa, pois pode causar rompimento

do cordão umbilical ou inversão uterina.9
• Associar à manobra de Brandt-Andrews (estabilização uterina).2,9
MASSAGEM UTERINA APÓS A DEQUITAÇÃO
Apesar de a massagem uterina ser amplamente utilizada, não há evidência

consistente de que previna a HPP.6,8 Entretanto, como não há malefícios em realizar
essa manobra e ainda há poucos estudos disponíveis, indicamos o procedimento.6
Recomendações:
• Massagem gentil após a dequitação placentária até a manutenção de

uma consistência uterina firme (5min - 30min).6
MEDIDAS ADICIONAIS (IMPACTO VARIÁVEL):
• Realizar episiotomia seletiva, isto é, não realizar de forma rotineira.2
• Não realizar Manobra de Kristeller.2
• Monitorização dos sinais vitais após o parto.2
• Inclusão do acompanhante no processo de monitoramento e cuidados

após o parto.2
• Estimular os mamilos ou amamentar para promover a liberação de

ocitocina endógena.6

DIAGNÓSTICO
O reconhecimento precoce da HPP, determinação da causa e início do tratamento
são críticos, considerando que quase 90% dos óbitos maternos relacionados à
HPP ocorrem nas primeiras 4 horas do puerpério imediato.10,11
Aguardar sinais de instabilidade hemodinâmica, ou a simples redução dos níveis

tensionais, não deve ser uma conduta preconizada, haja vista que são sinais
tardios de HPP grave e geralmente não se manifestam antes que uma hemorragia
substancial tenha ocorrido, pois até 25% (≥ 1.500ml) da volemia sanguínea da
gestante pode ser perdida antes que os níveis tensionais comecem a cair e a
frequência cardíaca comece a aumentar.12
Avaliação isolada da hemoglobina (Hb) e do hematócrito (Ht) deve ser feita com
cautela, pois são indicadores ruins de perda sanguínea aguda – eles podem não
declinar imediatamente após uma hemorragia aguda.16
Portanto, o diagnóstico é eminentemente clínico, porém podemos lançar mão

de algumas ferramentas para auxiliar a propedêutica de estimativa de perda
sanguínea:1
• Escala visual com compressas (Tabela 5).1,2
• Pesagem das compressas utilizando a conversão.1,2
• Perda sanguínea (ml) = peso das compressas sujas de sangue

(g) - peso das compressas secas (g).
• * Dica prática: 1 grama de peso equivale a 1 ml de sangue.
178
Tabela 5 - Estimativa de perda sanguínea por visualização das compressas
Estimativa de Perda Sanguínea
Compressas
50% 75% 100% Pingando

25 mL 50 mL 75 mL 100 mL
Poça 75 cm 500 mL
(diâmetro)
100 cm 1.000 mL
Cama com poça Poça sobre o lençol < 1.000 mL
de sangue
Sangue fluindo para o chão > 1.000 mL
Fonte: Adaptado de OPAS; 2018.
• Índice de choque [IC] (frequência cardíaca dividida pela pressão arterial

sistólica): importante, e precoce, marcador clínico de instabilidade
hemodinâmica e prognóstico de morbimortalidade.1
• IC ≥ 0,9 sugere perda sanguínea significativa e deve-se

considerar hemotransfusão.
• IC ≥ 1,4 aventa necessidade de terapêutica agressiva e

imediata, além de abertura de Protocolo de Transfusão Maciça.
• IC > 1,7 denota alto risco de evento adverso materno grave e a

conduta deve ser similar à do tópico anterior.
• Um baixo nível de fibrinogênio (< 200 mg/dL) é preditivo de HPP

grave.2 Em um estudo, o nível sérico < 200 mg/dL apresentou um valor
preditivo positivo de 100% de evolução para HPP grave, enquanto níveis
superiores a 400 mg/dl apresentaram um valor preditivo negativo de
79%.25

Tabela 6 - Classificação da Hemorragia
Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea
< 15% 15% - 30% 31% - 40% > 40%
aproximada
Normal/
Normal levemente Aumentada Muito
Frequência
(60 bpm - aumentado (120 bpm - aumentada
cardíaca
100 bpm) (100 bpm-120 140 bpm) (> 140 bpm)
bpm)
Tempo de Normal
Normal Lentificado Lentificado
Enchimento (< 3seg-5
(< 3seg - 5seg) (> 5seg) (> 5seg)
Capilar (TEC) seg)
Pressão Arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Normal/ Normal/
Normal
Frequência aumentada aumentada Aumentada
(15 irpm - 20
Respiratória (15 irpm - 30 (15 irpm - 30 (> 30 irpm)
irpm)
irpm) irpm)
Reduzido Anúria
Normal Normal
Débito Urinário (10 ml/h - 30 (< 5 ml/h - 10
(> 30 ml/h) (> 30 ml/h)
ml/h) ml/h)
ECG: < 14
ECG:15 ECG: < 15
Escala de Coma ECG:15 (confuso/
(Ansioso/
de Glasgow (Ansioso) letárgico/
confuso)
coma)
Índice de
- - ≥ 0,9 ≥ 1,4
Choque
Protocolo de
Necessidade de
Monitorizar Considerar Sim Transfusão
hemoderivados
Maciça
Fonte: Adaptado de ATLS:10ª Edição, 2018.
TEC: Realizar uma leve compressão no leito ungueal do dedo indicador por 10seg. Retirar a
pressão e contar os segundos até o restabelecimento da cor (perfusão) completa.
180
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE HPP
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:5
• Restabelecer a volemia ideal para prevenir hipoperfusão/hipo

oxigenação tecidual e disfunção de órgãos vitais.
• Restabelecer ou prevenir a coagulopatia.
• Eliminar as causas de HPP (4 “Ts”).
MEDIDAS INICIAIS
• Chamar ajuda + monitorização multiparamétrica (frequência cardíaca;

SpO2; pressão arterial; frequência respiratória; débito urinário; nível de
consciência).
• Verbalizar claramente o diagnóstico e chamar equipe para o adequado
atendimento da paciente.2
• Solicitar o Kit de HPP para que as medidas gerais iniciais sejam
imediatamente providenciadas.2
• Solicitar reserva de 2 concentrados de hemácias no Banco de Sangue;
• A avaliação inicial deve incluir também um rápido exame físico do
útero, vagina e períneo.2,16
• Providenciar 2 acessos calibrosos (jelco 14 G ou 16 G).2
• Iniciar infusão rápida de solução cristaloide (NaCl 0,9% ou Ringer
Lactato).2
• Deve-se ter em mente que o tratamento de hemorragias agudas
com infusão endovenosa de soluções cristaloides, especialmente
volumes > 1.000 ml, aumenta os riscos de coagulopatia pela diluição
dos fatores de coagulação e de plaquetas, além do risco de hipotermia,
caso as soluções não estejam em temperaturas adequadas. Sendo
assim, a terapia de ressuscitação volêmica deve ser realizada com o
menor volume necessário para obtenção de estabilidade hemodinâmica
ou deve-se considerar o uso precoce de hemoderivados.
• Metas: PAM > 65 mmHg; PAS > 90 mmHg; débito urinário >
30 mL/h.16
• Avaliar a resposta hemodinâmica a cada 250 ml - 500 ml
infundidos.2, 16

• Máximo: 1.500 ml – 2.000 ml.16
• Oxigenoterapia em máscara facial a 8 l/min-10 l/min: SpO2 > 95%.
• Elevação de membros inferiores (posição de Trendelenburg).
• Cateterismo vesical de demora e aferição de diurese.2,16
• Avaliação laboratorial:
• Hemograma completo (considerar que inicialmente Hb e Ht
não refletem a perda sanguínea aguda); tipagem sanguínea; prova
cruzada; TAP, TTPa; fibrinogênio.2
• Casos graves e em Protocolo de Transfusão Maciça: lactato,
gasometria e eletrólitos (cálcio, potássio, sódio e magnésio).2,16
• Prevenir hipotermia.2
MEDICAMENTOS
Tabela 7 - Tratamento Medicamentoso da HPP2
Tratamento Medicamentoso da HPP

Posologia Observações
- Ataque: 20 UI a 40 UI (4 a 8 - Pacientes que estiveram
ampolas) diluídos em 500 mL em trabalho de parto
de SF 0,9%, correr em BIC a 250 soroconduzido são menos
mL/h responsivas à ocitocina (utilizar
Ocitocina uterotônicos de segunda linha
- Manutenção: 20 UI a 40 UI mais precocemente)2
(1ª escolha) diluídos em 500 mL de SF 0,9%,
correr em BIC a 125 mL/h por 4 - Bolus EV está associado a
horas. Após, pode permanecer a quadros de hipotensão grave6
67,5 ml/h por 24 horas SE atonia
importante
- 0,2 mg (1 ampola), IM, pode-se - Contraindicações:
repetir a cada 20 minutos . distúrbio hipertensivo
Derivados (mesmo em vigência de
do Ergot - Sangramento grave: realizar hipotensão)
(metilergo- manutenção com 0,2 mg, IM, a . doença vascular oclusiva
metrina/ cada 4h (total de 3 doses) (inclusive cardiopatia
Methergin) isquêmica)
(2ª escolha) - Dose máxima: 1 mg / 24h . sepse
. hipersensibilidade
. uso de proteases para HIV)
182
- 800 mcg via retal2,16 - Contraindicações:
. doença vascular cerebral
Misoprostol - ou 400 mcg via sublingual16 . doença coronariana
(3ª escolha) - Pico: 1h, se via retal; 30 min, se - Monitorar temperatura, pode
sublingual16 ocorrer febre de 40ºC (tratar
prontamente)
Ácido - 1 g (4 ampolas) diluído em 100 - Infusão > 250 mg/min pode
Tranexâmico mL SF 0,9%, EV, infundir em 10 causar hipotensão16
(iniciar minutos21
concomi- - Ajustar a dose para a função
tantemente - Iniciar assim que identificar a renal
com a hemorragia
ocitocina) - Não associar a outro medica-
- Repetir em 30 minutos se per- mento (no mesmo soro ou no
sistência do sangramento ou mesmo equipo)28
ressangramento dentro de 24
horas
Fonte: Adaptado de OPAS, 2018.
FLOW CHART:
• As condutas e o manejo clínico abaixo descritos devem ser realizados

antes mesmo da disponibilização dos exames laboratoriais.
• Propomos a Classificação da California Maternal Quality Care
Collaborative Hemorrhage Taskforce – Stanford University School of
Medicine24 para definição de condutas:
• Stage 0:
Manejo ativo do 3º período do parto com medidas preventivas e
monitorização clínica habitual do puerpério
Caso seja diagnosticada HPP > iniciar protocolo de HPP e
prosseguir ao Stage 1.
• Stage 1:
Acionar protocolo de HPP e tratar possíveis causas.
Caso paciente persista sangrando ou com instabilidade
hemodinâmica após medidas realizadas > prosseguir ao Stage 2.
• Stage 2:

Em caso de persistência do sangramento, mesmo após medidas
iniciais realizadas > transfundir 2 Unidades de Concentrados de
Hemácias (CH) + 2 Unidades de Plasma Fresco Congelado (PFC).
Transferir paciente para leito com monitorização contínua.
Reavaliar 4 “Ts”.
Notificar Banco de Sangue sobre possibilidade de abertura de
Protocolo de Transfusão Maciça.
Preparar para realização de procedimentos invasivos.
Caso a paciente persista sangrando ou instável hemodinamicamente
ou tenha perda sanguínea estimada > 1.500ml deve-se prosseguir
ao Stage 3;
• Stage 3:
Acionar Protocolo de Transfusão Maciça na proporção de 1:1:1 (4
CH + 4 PFC + 4 U Plaquetas).
Acionar equipe de Anestesiologia para considerar monitorização
invasiva e via aérea definitiva.
Prevenir hipotermia.
Solicitar leito com suporte intensivo (UTI) via regulação de leitos.
Repetição de exames laboratoriais a cada 30min - 60 min.2,16
• Protocolo de Transfusão Maciça
• Transfusão Maciça historicamente é definida como a

transfusão de 10 unidades, ou mais, de concentrado de hemácias
em um período de 24 horas, em resposta a uma hemorragia grave
e descontrolada. Entretanto, com a evolução das terapêuticas e
dos estudos recentes, abordagens mais precoces e definições
alternativas de transfusão maciça têm surgido com objetivo de
identificar, de forma antecipada, os pacientes que necessitam
de hemoderivados, prevenindo assim os efeitos deletérios da
hemorragia aguda grave.16 Dessa forma, definiremos como
transfusão maciça o uso de 4 Unidades de concentrados de
hemácias em uma hora.16
• Não há consenso na literatura científica atual a respeito da
proporção ideal de hemoderivados durante a Transfusão Maciça,
contudo, a maior parte dos estudos disponíveis, incluindo o ATLS
184
(Advanced Trauma Life Support) suportam a proporção de 1:1:1
(concentrado de hemácia; plasma fresco congelado; plaquetas).17,22,23
• A fisiologia que suporta essa abordagem deriva da existência

de coagulopatia aguda e da diluição natural de hemoderivados
durante uma hemorragia. Pacientes que se apresentam com
Choque Classe IV, tipicamente perderam 30% - 40% de sua
volemia sanguínea e a ressuscitação na proporção de 1:1:1; buscar
restabelecer também os fatores de coagulação além dos níveis de
Hb e Ht.16,17
• Metas Transfusionais:26
• Hemoglobina > 7 g/dL
• Plaquetas > 50.000/mm3, 26
• Fibrinogênio > 300 mg/dL
• Tempo de protrombina < 1,5 x o valor do controle
• TPPa < 1,5 x o valor do controle
Tabela 8 - Hemoderivados
Hemoderivados
Componente Composição Observações
Sangue total Hemácias, plaquetas, - Raramente indicado
1 unidade = 500 ml plasma - Considerar quando forem
necessárias > 5 - 7 unida-
des de concentrado de
hemácias
Concentrado de hemácias Hemácias - 1 unidade aumenta 1g/dL

(CH) na hemoglobina e 3% no
1 unidade = 220 ml - 280 mL hematócrito
Plasma fresco congelado Todas as proteínas - 10 ml/kg a 20 mL/kg
(PFC) solúveis e fatores de - IMC ≥ 25 kg/m², utilizar
coagulação presentes peso ideal para cálculo de
1 unidade = 200 ml a 250 ml no plasma volume de PFC
- Eleva o fibrinogênio em
30%

Crioprecipitado Fibrinogênio, fator - 1 unidade/10 kg
VIII, fator XIII, fator de (aumenta 5 mg/dL – 10
1 unidade = 10 ml a 20 ml von Willebrand mg/dL de fibrinogênio)
Concentrado de Plaquetas Plaquetas - 1 unidade/10 kg

1 unidade = 200 ml
Fonte: Adaptado de Belfort, 2019; Ministério da Educação, 2018.
DETERMINAR A CAUSA DA HEMORRAGIA (“4TS”) E REALIZAR O

TRATAMENTO ESPECÍFICO DE CADA CAUSA 2,16
Tabela 9 - Causas de HPP
Tratamento Específico dos “4 Ts”

4 “Ts” Conduta
- Massagem uterina bimanual (Manobra de Hamilton): 1ª
manobra, realizar concomitantemente aos uterotônicos
- Uterotônicos
- Balão de tamponamento intrauterino (BTI): se efetivo, manter
por 6h a 24h e retirar gradualmente; manter o uso de ocitocina;
iniciar antibioticoprofilaxia (cefazolina 1 g, EV, 8h - 8h)2
- Outros dispositivos: Traje antichoque2; tamponamento uterino
induzido por vácuo16
Tônus
- Suturas uterinas hemostáticas:2
(atonia)
. Corpo uterino (setor 1) por atonia: B-Lynch, Hayman e ligadura
das artérias uterinas
. Corpo uterino (setor 1) por acretismo: Cho
. Segmento inferior do útero, colo ou vagina superior (setor 2):
Cho, ligadura vascular seletiva baixa
- Embolização das artérias hipogástricas ou uterinas
- Histerectomia
- Lacerações: rafiar
Trauma - Hematomas vaginais: drenar apenas se estiver expandindo (a

tentativa de drenar pode aumentar o sangramento)
- Inversão uterina: manobra de Taxe
186
- Retenção de tecido placentário: extração manual, se houver plano
de clivagem (sem plano de clivagem não realizar devido ao risco de
acretismo) ou curetagem;
Tecido - Acretismo placentário:
. histerectomia com a placenta in situ (a manipulação da placenta

aumenta o sangramento)
. ressecção em bloco: quando não há sangramento ativo
. conduta conservadora: abordar no puerpério

Trombina Tratamento específico + Transfusão
Fonte: OPAS, 2018. Belfort, 2020.
• Balão de tamponamento intrauterino

Contraindicações: neoplasias invasivas; infecções vaginais e uterinas;
sangramento arterial volumoso.2
Obs.: pode ser usado em concomitância com as suturas compressivas;2
manter a paciente em jejum;20 manter infusão contínua de ocitocina.2
Tempo máximo de permanência: 24h.2
Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g, EV, 8h - 8h.2
Inserir um cateter com balão (opção na falta do balão de tamponamento:
sonda de Foley 18) na cavidade uterina.20
Injetar 80 mL - 300 mL de solução salina morna no balão (até que o
balão fique visível no colo uterino).
Após confirmada a eficácia no controle do sangramento (perceptível
em alguns minutos), marcar a altura uterina para utilizar como
referência nas próximas avaliações;20 e
Retirada gradual em etapas de 50 ml2 após 6h - 8h de controle do
sangramento.20
SEQUÊNCIA DO MANEJO CLÍNICO

É de fundamental importância lembrar que o diagnóstico e início do tratamento devem
ser o mais precocemente possível, visto que a HORA DE OURO é um período crítico
e essencial na abordagem terapêutica e na prevenção da tríade letal (coagulopatia/

hipercoagulabilidade, hipotermia, acidose metabólica)2, esquematizada na figura
abaixo:
Figura 1: Tríade Letal.
Fonte:Transfusion in Trauma. The Emergency Medicine Trauma Handbook. Cambridge

University, 2019.
A abordagem da HPP necessita então de uma sequência rápida de atendimento

(Fluxograma 1)
Tabela 10 - Algoritmo de ação na HPP
Algoritmo de Ação: H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S

H HPP identificada
A Ajuda
E Estabelecer 2 acessos venosos e iniciar a ressuscitação volêmica
(até 2 L de cristaloides e hemoderivados 1:1 ou 4:4:4)
M Massagem uterina
O Ocitocina e outros uterotônicos
S Sala de cirurgia
T Tônus, trauma, tecido (revisão), trombina e tamponamento uterino (balão)
A Artéria uterina - Ligadura (Técnica de O’ Leary ou Posadas)
S Suturas compressivas (B-Lynch, Hayman, Cho)
I Intervenção radiológica (embolização)
S Subtotal ou total – Histerectomia
Fonte: FIGO, 2006.
188
Fluxograma 1 - Condutas na HPP (Resumo)

Fluxograma 2 - Flow Chart HPP
190
Fonte: Adaptado de Obstetric Emergency Management Plan: Flow Chart Format. California Maternal Quality Care Collaborative
Hemorrhage Taskforce - Stanford University School of Medicine, 2015.
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da Educação. Florianópolis: Hospital Universitário Prof. Polydoro Ernani de São
Thiago, 2019.
192
DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS
DURANTE A GESTAÇÃO
INTRODUÇÃO
Tromboembolismo venoso (TEV) refere-se à trombose venosa profunda (TVP) e/ou
embolia pulmonar (EP) e representa hoje uma importante doença, com potencial
gravidade quanto à mortalidade materna.1,2 Quando controladas as causas
clássicas dessa mortalidade – infecções puerperais, doenças hipertensivas e
hemorrágicas -, o TEV aparece como uma das principais causas de morte materna
- quinta causa em nível global, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), e
primeira em alguns países desenvolvidos, como Estados Unidos.1,3 Estima-se que
no Brasil os problemas relacionados ao TEV são responsáveis por 4,2% de todas
as causas de mortalidade materna.2
Durante a gestação, o risco de eventos tromboembólicos aumenta de 5 a 10 vezes,

podendo chegar a 20 vezes no puerpério, sendo que o risco persiste por até 12
semanas no pós-parto.1 A gestação por si só já é um grande fator de risco para TEV,
pois há a presença dos três componentes etiopatogênicos da Tríade de Virchow:
estase venosa, hipercoagulabilidade, lesão endotelial.1
A presença de trombofilias adquiridas e hereditárias é fator de risco para TEV.1 A

adquirida mais importante é a Síndrome Antifosfolipídica (SAF), podendo cursar
com manifestações venosas e arteriais.2 Já as hereditárias são responsáveis por
20% a 50% dos casos de TEV associados àa gravidez e têm maior relação com
manifestações venosas.1,4
Quanto à incidência, em torno de 80% dos eventos tromboembólicos que ocorrem

durante a gravidez são TVP e 20% são casos de EP.3 Nas gestantes, as TVPs
predominam no membro inferior esquerdo (90% versus 55%) e no segmento
íleofemoral (72% versus 9%). Já os episódios de EP ocorridos nas primeiras seis
semanas do puerpério representam 43% a 60% dos casos.1

FATORES DE RISCO
O risco para TVP é maior na primeira semana pós-parto e no terceiro trimestre.3
Estima-se que gestantes com doenças tromboembólicas apresentem ao menos
um fator de risco identificável.1 O risco de recorrência é 24,8 vezes maior nas
gestantes com TEV prévio.1
Tabela 1 - Fatores de Risco para Trombose Venosa Profunda
Idade > 35 anos Pré-eclâmpsia
Obesidade IMC > 30 Kg/m2 Infecção pós-parto
Ganho de peso > 21 Kg durante Hemorragia pós-parto

a gestação
Cesariana / Cirurgias
Paridade > 3
Imobilidade
TEV prévio
Natimorto
Trombofilia hereditária
Gemelaridade
Cardiopatia
Fonte: Oliveira AL, et al. Tromboembolismo venoso na gestação. FEBRASGO; 2018.
DIAGNÓSTICO
Apesar da suspeita clínica ser importante, os sinais e sintomas observados na TVP
e na EP são inespecíficos, se sobrepondo a muitas das características da gravidez
normal. Assim, o diagnóstico é auxiliado por exames complementares.4
A. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Diagnóstico Clínico:3,4 extremidade acometida com edema, rubor, dor e

empastamento; sinal de Homan (dorsiflexão do pé provocando dor em panturrilha);
diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e a do normal;
palpação de cordão endurecido no membro afetado.
Exames complementares:3,4,5
• USG com doppler: primeiro exame a ser solicitado, altamente sensível e

específico.6 Se negativo e ainda houver alta suspeita de TVP, considerar
repetir o exame em 3 a 7 dias.3
194
• Venografia por Ressonância Magnética: alta sensibilidade e
especificidade na detecção de trombose pélvica e de membros.6
B. EMBOLIA PULMONAR
Diagnóstico Clínico: dispneia de início súbito; dor torácica; hemoptise; síncope;

taquidispneia; taquicardia; hipotensão; dor pleurítica; sinais de hipertensão
pulmonar (ingurgitamento jugular, desdobramento de B2, dilatação do ventrículo
direito).4
Exames complementares:
• Gasometria arterial: alcalose respiratória pode ocorrer tanto no EP

quanto na gestação.4
• D-Dímero: se negativo, exclui a doença, mas se positivo não se torna
útil, pois pode estar aumentado durante uma gestação normal.4
• ECG: cor pulmonale agudo, como S1, Q3 e T3, bloqueio de ramo direito,
alterações de onda P ou desvio de eixo direito.4
• Radiografia de tórax: normal na maioria das pacientes com EP. Podem
apresentar áreas de infiltrado, atelectasias, derrame pleural e imagem
em cunha com diminuição de vascularização.4
• Cintilografia pulmonar: exame de escolha para gestantes e não
gestantes.4 O risco fetal é mínimo quando considerado o risco de morte
materna de 15% quando o diagnóstico de EP não é realizado.4
• Ressonância Magnética: vantagem de não produzir radiação e
possuir sensibilidade e especificidade semelhantes à tomografia
computadorizada.4
• Tomografia Computadorizada: exposição fetal à radiação menor do
que na cintilografia, com sensibilidade e especificidade semelhantes
entre esses dois exames.4
• Angiografia pulmonar: padrão-ouro para EP, porém é invasiva e o
índice de mortalidade é de 0,5%.4
TRATAMENTO E PROFILAXIA
A estratificação de risco deve ser realizada em todo o período pré-gestacional,
com reavaliação ao longo do pré-natal e durante a internação.1 Não há dados

suficientes para apoiar o uso rotineiro de tromboprofilaxia para todas as mulheres
hospitalizadas durante a gravidez ou pós-parto.6 O uso de meias compressivas no
período gestacional e puerpério, além de deambulação precoce no caso de pós-
parto, são recomendados; já o uso de medicação deve ser avaliado.4
A profilaxia farmacológica deve ser realizada conforme fatores de risco (tabela 4)

e mantida por pelo menos 6 semanas após o parto.
Embora a heparina não fracionada (HNF) possa ser usada durante a gravidez,
tanto na prevenção quanto no tratamento do tromboembolismo, a heparina de
baixo peso molecular (HBPM) – enoxaparina – tem um perfil de segurança melhor
do que a HNF com incidência de sangramento e outras complicações mais baixas.5
A HNF intravenosa deve ser considerada em pacientes que possam necessitar de
trombólise, cirurgia ou parto de urgência.5 Destacamos que a varfarina deve ser
evitada, especialmente no primeiro trimestre por seu potencial teratogênico.7
Tabela 2 - Contraindicações para o uso de heparina de baixo peso molecular
Discrasia sanguínea Hemofilia; doença de von Willebrand;

coagulopatia adquirida
Hemorragia ativa Tanto no pré-natal quanto no pós-parto
Risco elevado para hemorragia Placenta prévia
Trombocitopenia Plaquetas < 75.000
Acidente vascular cerebral Hemorrágico ou isquêmico nas últimas 4 semanas
Doença renal grave Taxa de filtração glomerular < 30 ml/min/1,73m2
Doença hepática grave Tempo de protrombina elevada
Hipertensão descontrolada PAS ≥ 200 mmHg ou PAD > 120 mmHg
Fonte: adaptado de Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy

and the Puerperium. Green-Top Guideline Number 37. Royal College of Obstetricians &
Gynaecologists, 2015
Para mulheres que estão recebendo heparina de baixo peso molecular na dose
profilática, a descontinuação é recomendada pelo menos 12 horas antes da indução
programada do parto ou parto cesáreo; um intervalo de 24 horas é recomendado
para pacientes com dose intermediária ou terapêutica.11 Para doses de heparina
não fracionada de 7.500 unidades SC, duas vezes ao dia ou mais, um intervalo
de 12 horas, bem como avaliação da coagulação com testes laboratoriais são
recomendados.11 Em mulheres recebendo anticoagulação terapêutica, pode ser
196
trocado a HBPM por HNF, sendo que o propósito dessa conversão não está no
risco de sangramento materno e sim no risco de hematoma espinhal.11 Quando
houver alto risco para TEV, pode-se substituir a HBPM por HNF na internação,
pois esta pode ser descontinuada 4h a 6h antes do parto.7
Reiniciar dose terapêutica HBPM ou HNF 4h a 6h após os partos vaginais e 6h a

12h após as cesarianas.11 Nos casos de dose profilática, a anticoagulação deverá
ser reiniciada 6h a 12h após os partos vaginais e 12h a 24h após as cesarianas.1
Para mulheres que requerem anticoagulação mais de 6 semanas de pós-parto, a

varfarina é uma boa opção, porém a paciente deve receber ambos anticoagulantes,
varfarina e heparina, por pelo menos 5 dias, até alcançar INR entre 2 e 3 em dois
dias consecutivos.5
A duração ideal da anticoagulação em pacientes com TEV durante a gestação é

desconhecida e deve ser individualizada caso a caso. No entanto, a duração total
da terapia anticoagulante para essas pacientes deve ser de pelo menos três a seis
meses se os únicos fatores de risco para TEV forem transitórios (por exemplo,
gravidez, cesariana).7 A terapia anticoagulante geralmente continua por pelo
menos seis semanas após o parto.7 Pacientes com fatores de risco persistentes
para TEV podem requerer maior duração da terapia.7
Tabela 3 - Doses da Heparina na Gestação
A HBPM pode prolongar o TTPa, mas não deve ser monitorizada para resposta terapêutica.
1
Heparina
Abreviaturas: SC (subcutâneo); EV (endovenosa) Dose
Profilática - 40 mg, SC, 1 vez ao dia
- 40 mg, SC, uma vez ao dia;
Heparina Intermediária - Aumentar no decorrer da

de Baixo gestação até 1 mg/kg uma
Peso Enoxaparina1 vez ao dia.
Molecular Terapêutica - 1 mg/kg, SC, 12h-12h
Profilática - 5.000 unidades, SC,
12h-12h

Heparina Dose
1º trimestre - 5.000 – 7.500 unidades,
SC, 12h-12h
2º trimestre - 7.500 – 10.000 unidades,
Intermediária SC, 12h-12h
3º trimestre - 10.000 unidades, SC,

12h-12h
- 17.500 unidades de 12h
em 12h;
- Solicitar o TTPa 6h após

a 2ª dose e a cada ajuste
de dose;
- Ao alcançar a dose
SC terapêutica: solicitar o
TTPa em 3 - 4 dias e, em
seguida, a cada duas
Heparina Não semanas;
Fracionada - Após 30 semanas

de gestação, o
Terapêutica monitoramento do TTPa
deve ser mais rigoroso.
- Bolus de 80 UI/kg;
- Infusão contínua de 18
UI/kg/hora;
- Ajustar a dose a cada

EV 6h até atingir um TTPa
terapêutico;
- Solicitar o TTPa 1 x a 2 x
ao dia após atingir a dose
terapêutica.
A HBPM pode prolongar o TTPa, mas não deve ser monitorizada para resposta terapêutica.
1
Abreviaturas: SC (subcutâneo); EV (endovenosa).

Fonte: adaptado de Malhotra, A; Weinberger, SE. Deep vein thrombosis and pulmonary
embolism in pregnancy: Treatment. Up To Date, 2019.
198
Tabela 4 - Conduta de Acordo com os Fatores de Risco para Tromboembolismo
Venoso
Fator de Risco Prévio Escore
TEV anterior não relacionado com grande cirurgia 4

TEV anterior causado por uma grande cirurgia 3
Alto risco para trombofilia 3
Comorbidades: câncer; insuficiência cardíaca; LES ativo; poliartropatia 3
inflamatória; doença intestinal inflamatória, síndrome nefrótica, DM1
com nefropatia, anemia falciforme, usuário de drogas EV.
IMC ≥ 40 2
IMC ≥ 30 1
História familiar de parente de primeiro grau com TEV não provocada 1
ou relacionada ao estrogênio
Baixo risco para trombofilia 1
Idade > 35 anos 1
Tabagismo 1
Veias varicosas calibrosas 1
Paridade ≥ 3 1
Fator de Risco Obstétrico Escore
Parto cesariano durante o trabalho de parto 2

Cesariana eletiva 1
Pré-eclâmpsia atual 1
Terapia de reprodução assistida / fertilização in vitro (somente no pré-natal) 1
Gestações múltiplas 1
Trabalho de parto prolongado (> 24h) 1
Hemorragia pós-parto (perda > 1l ou necessidade de transfusão) 1
Parto normal operatório com rotação 1
Parto prematuro na gestação atual (< 37 semanas) 1
Morte fetal na gestação atual 1
Fatores de Risco Transitórios Escore

Síndrome de Hiperestimulação Ovariana 4
Qualquer procedimento cirúrgico durante a gestação ou puerpério, ex- 3
ceto reparo imediato do períneo
Hiperêmese 3
Infecção sistêmica atual 1
Imobilidade, desidratação 1
Resultado e Conduta Escore
Final
Pré-natal: considerar profilaxia para trombose desde o primeiro trimes- ≥4
tre
Pré-natal: considerar profilaxia para trombose a partir das 28 semanas 3
de IG
Pós-parto: considerar profilaxia para trombose por pelo menos 10 dias ≥2
Considerar profilaxia se internação no pré-natal -
Considerar profilaxia se houver internação por mais de 3 dias ou read- -
missão no puerpério
Abreviaturas: TEV (tromboembolismo venoso); LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico); DM1
(diabetes mellitus tipo 1); EV (endovenosa); IMC (índice de massa corpórea); IG (idade
gestacional)
Fonte: adaptado de Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy
and the Puerperium. Green-Top Guideline Number 37. Royal College of Obstetricians &
Gynaecologists, 2015.
Hull, RD. et al. Heparin and LMW heparin: Dosing and adverse effects. Up to Date, 2019.
COMPLICAÇÕES DOS ANTICOAGULANTES

As complicações podem ocorrer mesmo em doses terapêuticas, porém o risco é
aumentado nos tratamentos prolongados.7
a. Sangramento: o tratamento deve ser individualizado.7 Geralmente, pode-se

suspender a anticoagulação até a resolução do sangramento.7 Nos casos de
sangramento por placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta, não
recomendamos retomar a anticoagulação.7
b. Trombocitopenia: a trombocitopenia induzida por heparina, fracionada ou não,

pode ser fatal, ocorrendo em 5% das pacientes, independentemente da dose ou
via de administração.7,12 O tratamento deve ser prontamente iniciado na suspeita
200
diagnóstica, mesmo antes dos exames laboratoriais estarem disponíveis.12 As
medidas iniciais são: suspender heparina e varfarina; iniciar um anticoagulante
que não seja heparina ou varfarina.12
c. Necrose de pele: pode ser uma manifestação da trombocitopenia induzida

por heparina.7
d. Osteoporose: ocorre mais nos casos de uso por mais de 7 semanas de

heparina, sendo mais comum com a HNF.7
REFERÊNCIAS
1. Oliveira AL, Marques MA, von Ristow A, Paschoa AF. Tromboembolismo venoso
na gestação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
2. Ministério da Saúde, Secretaria de atenção especializada em saúde, portaria

conjunta n°4, 12 de fevereiro de 2020.
3. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol.

Jul;132(1):e1-e17, 2018.
4. Andrade BA, Gagliano GI, Peret FJ. Tromboembolismo venoso no ciclo gravídico
puerperal / Venous thromboembolism in pregnant-puerperal cycle. FEMINA, vol
37, nº 11, 2009.
5. Ruano R, Yoshizaki CT, Matinelli S, Pereira. Doenças Tromboembólicas. In: Zugaib

M, organizador. Obstetrícia. São Paulo: Manole; 2008.
6. Malhotra, A. Weinberger, S. Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology,

pathogenesis, and diagnosis. Up to Date, 2020.
7. Malhotra, A; Weinberger, SE. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in

pregnancy: Treatment. Up To Date, 2019.
8. Reducing the Risk of Venous Thrimbiembolism during Pregnancy and the

Puerperium. Green-Top Guideline Number 37. Royal College of Obstetricians &
Gynaecologists. P -40, 2015.
9. Malhotra, A; Weinberger, SE. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in

pregnancy: Prevention. Up To Date, 2020.
10. Hull, RD. et al. Heparin and LMW heparin: Dosing and adverse effects. Up to Date,
2019.
11. Bauer, KA. Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum. Up to Date,
2020.
12. Coutre, S. Management of heparin-induced thrombocytopenia. Up to Date, 2019.

USO DE HEMOCOMPONENTES NA
EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
INTRODUÇÃO
Os hemocomponentes são frações do sangue obtidas através de processos físicos,
como centrifugação e congelamento.¹ São produtos gerados de doação de sangue
total ou por aférese, sendo divididos em: concentrado de hemácias, concentrado
de hemácias desleucocitadas, concentrado de hemácias lavadas, plasma fresco,
concentrado de plaquetas randômicas, concentrado de plaquetas por aférese, Pool
de Buffy Coat, concentrado de granulócitos e crioprecipitado.¹
A hemotransfusão deve ser realizada com função de restauração ou de manutenção

da capacidade do transporte de oxigênio e de hemostasia.² Este é considerado um
procedimento com risco potencial, sendo necessário o uso racional, e a decisão de
realizá-lo deve ser compartilhada com o paciente ou seus familiares.³ Sempre que
possível, devemos dar preferência a estratégias alternativas para a condução do
paciente, como o uso de cristaloides.²
Tabela 1 - Metas Transfusionais
Metas Transfusionais
Hemoglobina > 8 g/dl
Hematócrito 21% - 24%
Plaquetas > 50.000 (ou > 100.000 se sangramento ativo)
Protrombina < 1,5 vezes o controle
PTTa < 1,5 a 1,7 vezes o controle
Fibrinogênio > 200 mg/dl
Fonte: OPAS. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da
hemorragia obstétrica, 2018.
202
CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)
O CH é indicado para tratar ou prevenir iminente e inadequada liberação de
oxigênio (O2) aos tecidos.¹ A decisão sobre a transfusão de CH deve ser baseada em
fatores clínicos e laboratoriais, como: idade do paciente, velocidade de instalação
da anemia, história natural da anemia, volume intravascular, uso de medicações
e a presença de cofatores fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar.² É
mandatório que classifiquemos o grau de choque para melhor propedêutica
quando diante de um sangramento.⁴
No ambiente da Obstetrícia, além da identificação precoce da hemorragia pós-

parto (HPP), devemos identificar qual a causa, para que o manejo seja mais eficaz.
Primeiramente, é necessário que a fonte de sangramento seja controlada e ocorra
a restauração do volume sanguíneo.4
Demais informações sobre identificação e manejo da HPP podem ser encontradas

no capítulo específico deste manual.
Tabela 2 - Indicações para o Uso de Concentrado de Hemácias
Indicações para o Uso de Concentrado de Hemácias

Hemorragias após perda volêmica superior a 30% da volemia total
Choque grau moderado ou grave
Hemoglobina < 6 g/dl
Hemoglobina > 6 g/dl e ≤ 8 g/dl deve-se transfundir apenas com a presença de
fatores de risco cardiovascular e/ou de sinais de hipóxia
Hemoglobina entre 6 g/dl e 10 g/dl, se sinais clínicos e laboratoriais de má perfusão,

como taquicardia, hipotensão, baixo débito cardíaco, lactato > 2 mmol/l e acidose
Fonte: EBSERH. Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes, 2018.
A unidade de CH tem volume de aproximadamente 220 ml – 280 ml e é esperado

que ocorra um aumento, em média, de 1 g/dl no valor da hemoglobina (Hb) e de
3% do hematócrito (Ht) da paciente à administração de cada unidade.² Pode haver
um aumento discreto na quantidade de plasma, leucócitos e plaquetas pois há, na
unidade, pequena quantidade destes componentes.¹
A quantidade de CH administrada deve ser suficiente para correção de sinais ou

sintomas de hipóxia, ou para que a hemoglobina fique entre 6 g/dL-10 g/dl e/ou se
atinja estabilidade hemodinâmica.2,3

O ideal é que seja realizado um CH por vez, pois frequentemente somente uma
unidade é suficiente.³ A velocidade de infusão deve ser lenta nos primeiros 15
minutos – em média, 15 gotas/minuto.¹ Após esse período, fica a critério médico,
a depender do quadro clínico da paciente.¹ No entanto, o tempo de administração
não deve exceder 2 horas.¹
A avaliação da resposta terapêutica à transfusão de CH deve ser feita por meio

de nova dosagem de Hb ou Ht 1h a 2h após a transfusão, considerando também a
resposta clínica.²
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

O plasma é uma fração do sangue composta primariamente de água, com cerca
de 7% de proteínas e 2% de carboidratos e lipídeos. Logo, é indicado nos casos
de distúrbios ou deficiência de fatores de coagulação para efeitos de hemostasia.¹
A resposta metabólica ao trauma, perda maciça de sangue e a hemotransfusão

maciça podem acarretar coagulopatia, podendo esta ser dilucional ou por consumo
de fatores de coagulação, dificultando a hemostasia da paciente.²
Tabela 3 - Indicações para o Uso de Plasma Fresco Congelado
Indicações para o Uso de Plasma Fresco Congelado

Deficiência de fatores de coagulação, congênita ou adquirida
Sangramento intenso com coagulopatia
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) com sangramento grave ativo,
evidência laboratorial de deficiência de múltiplos fatores de coagulação, INR > 1,5
e/ou TTPa no mínimo 50% aumentado
Hepatopatias com hemorragia e déficit de vários fatores de coagulação e com INR >
1,5 e/ou TTPa no mínimo de 1,5 x o controle
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
Trombose por déficit de Antitrombina III, quando não houver concentrado
específico
Urgências para reversão dos efeitos de dicumarínicos, com sangramento associado
ao uso de vitamina K, e somente quando não houver disponibilidade de uso de CCP
- Concentrado de Complexo Protrombínico
Transfusão maciça
Se TTPa/R ou TP/INR for superior a 1,6 - 1,8 antes de procedimento invasivo ou
cirúrgico
204
Tempo de Protrombina: TP, Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada: TTPa,
Índice Internacional Normalizado: INR
A unidade de plasma fresco congelado (PFC) tem volume em torno de 200 ml

– 250 ml¹. A administração deve ser realizada com cálculo de 10 ml - 20 ml de
PFC por quilo de peso da paciente, sendo esperado um aumento de 20% - 30%
nos níveis dos fatores de coagulação, chegando a níveis hemostáticos.³ Caso esta
tenha Índice de Massa Corpórea (IMC) ≥ 25 kg/m², utilizar peso ideal para cálculo
de volume de PFC necessário para transfusão.³
A transfusão de PFC não precisa ser precedida de testes de compatibilidade,

porém, se possível, sempre utilizar um PFC com compatibilidade do sistema ABO.
Este deve estar completamente descongelado – processo realizado em banho
maria a 37ºC.³ O tempo máximo de infusão deste hemocomponente é de 1 hora,
não devendo ser realizado caso o PFC apresente aspecto lipidêmico, ictérico,
com presença de filamentos de fibrina, precipitados ou turbidez – pode ser um
indicativo de contaminação bacteriana.1,2
Na transfusão de PFC, além dos riscos associados à contaminação com vírus

e outros patógenos transmissíveis pelo sangue, merecem especial atenção as
complicações transfusionais relacionadas à anafilaxia e às reações alérgicas,
TRALI (lesão pulmonar associada à transfusão) e hemólise a partir de anticorpos
presentes no plasma transfundido.³
A avaliação da necessidade do uso de PFC e da resposta terapêutica é realizada

pela dosagem do TP e TTPa antes e após a transfusão.³
CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)

As plaquetas são produtos derivados dos megacariócitos, encontrados
fisiologicamente na medula óssea, atuando na fase primária da coagulação.
Assim, a indicação de transfusão de plaquetas está associada à plaquetopenia
devido à falência medular.¹ A indicação de transfusão de plaquetas por destruição
periférica ou por alterações da função plaquetária é menos comum.³
Tabela 4 - Indicações para o Uso de Concentrado de Plaquetas

Indicações para o Uso de Concentrado de Plaquetas
Contagem de plaquetas inferior a 10.000/µL
Pacientes com planejamento cirúrgico e contagens de plaquetas < 50.000/µL
CIVD, se na presença de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento,
associado PFC, para obter contagens superiores a 20.000/µL
Sangramento em pacientes com defeito qualitativo plaquetário
Pacientes com sangramento e contagem plaquetária < 50.000/µL
Disfunções plaquetárias congênitas
Contagem de plaquetas inferior a 20.000/µL associada a febre, hemorragias,
alterações de hemostasia, queda rápida da contagem de plaquetas, quimioterapia,
esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a sobrevida das plaquetas
Plaquetopenias imunes, se sangramentos graves, associadas a formas de tratamento
específico, como altas doses de corticoides e imunoglobulina
Transfusão maciça, quando ocorre a troca de aproximadamente duas volemias da
paciente
As seguintes condições clínicas não são indicações per si para transfusão de

CP a priori. No entanto, caso as situações citadas acima estejam presentes, a
administração de CP deverá ser realizada.
Tabela 5 - Transfusões Habitualmente não Indicadas de Concentrado de Plaquetas
Transfusões Habitualmente não Indicadas de

Concentrado de Plaquetas
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT).
Síndrome Hemolítica Urêmica.
Síndrome HELLP (ver manejo no Capítulo de Síndromes Hipertensivas).
Púrpura pós-transfusional.
Trombocitopenia induzida pela heparina (HIT).

Fonte: Fundação Hemocentro de Brasília. Protocolo Transfusional - Indicação de
Hemocomponentes, 2018.
A obtenção de plaquetas pode ser realizada por sangue total ou por aférese.7
Nas plaquetas randômicas – produzidas a partir da doação de uma unidade de

sangue total – cada bolsa contém no mínimo 5,5 x 1010 plaquetas, com volume
206
aproximado de 40 ml a 70 ml.³,7 Elas podem ser preparadas em pool, que é obtido
pela junção de 3 a 5 unidades de buffy coat (plaquetas são extraídas da camada
leucoplaquetária de uma bolsa de sangue total).1,7
Já no Concentrado de Plaquetas por aférese, as plaquetas são obtidas de doador

único.7 Cada unidade contém no mínimo 3,0 x 1011 plaquetas, em aproximadamente
200 ml de plasma, correspondendo a 6 a 8 unidades de CP randômicas e já é
leucorreduzido³,7.
Assim, uma dose de plaqueta para adultos significa:4
• 1 “pool” de plaquetas: ± 250 ml. Equivale a ± 5 unidades randômicas;4

• 1 aférese de plaquetas: ± 350 ml. Equivale a ± 6-8 unidades
randômicas;4
• 7 unidades plaquetas randômicas: ± 300 ml.4
No HMIB, dispomos apenas de plaquetas randômicas e estima-se que cada

unidade elevará o número total de plaquetas em 5.000 - 10.000.4
A necessidade de unidades de plaquetas pode ser estimada pelo peso, devendo

ser administrada uma unidade de plaqueta randômica para cada 10 quilos do
paciente.7 Vale ressaltar que cada unidade de CP contém grande quantidade de
leucócitos (superior a 1 x 108).¹ Nas transfusões terapêuticas, temos como objetivo
uma contagem de plaquetas superior a 40.000/μL; já nas profiláticas, é suficiente
que esta seja superior a 25.000/μL.³
A transfusão de plaquetas obedece à compatibilidade dos sistemas ABO e RhD

entre doador e receptor.7 A transfusão de plaquetas ABO incompatíveis pode ser
feita, desde que seja administrado antialérgico previamente à transfusão e, quando
em crianças, estas tenham mais de 2 anos.¹
O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30 minutos em

pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo a velocidade de infusão de 20 ml/
kg/hora - 30 ml/kg/hora.²
A transfusão é eficaz quando a recuperação plaquetária é superior a 30% em 1h e

a 20% em 24h após a transfusão do concentrado de plaquetas, sendo uma análise
útil para a avaliação da refratariedade do tratamento.7

CRIOPRECIPITADO
O crioprecipitado é um hemocomponente composto por fibrinogênio – 150mg;
fator VIII – 80 UI -120 UI; fator XIII – 20% a 30% da quantidade inicial; fator de Von
Willebrand – 40% a 70% da quantidade inicial.¹ Este está indicado no tratamento
de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (< 100 mg/dl), disfibrinogenemia ou
deficiência de fator XIII.²
Tabela 6 - Indicações para o Uso de Crioprecipitado
Indicações para o Uso de Crioprecipitado

Hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia.
Doença de Von Willebrand, quando não houver o fator industrializado.
Deficiência de fator VIII, quando não houver o fator industrializado.
Reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia e deficiência isolada
congênita ou adquirida de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado de
fibrinogênio industrial purificado.
Repor fibrinogênio em pacientes com CIVD e graves hipofibrinogenemias.
Fonte: EBSERH. Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes, 2018
Cada unidade deste hemocomponente aumentará o fibrinogênio em 5 mg/dl

- 10 mg/dl em um adulto médio, na ausência de grandes sangramentos ou de
consumo excessivo de fibrinogênio.² O cálculo da necessidade de crioprecipitado
deve ser 1 a 1,5 unidade por cada 10 kg de peso do paciente com a intenção de
atingir nível de fibrinogênio hemostático de 100 mg/dl, reavaliando-se a cada 3 a 4
dias.² A quantidade necessária pode ser diminuída quando houver administração
concomitante de concentrado de hemácias e/ou de plaquetas porque esses
produtos contêm 2 mg – 4 mg de fibrinogênio/ml.²
Sempre que possível deve-se utilizar componente com compatibilidade do sistema

ABO. Quando não houdisponibilidade da bolsa ABO compatível, os grupos serão
aceitos para transfusão, exceto em crianças.¹
HEMOTRANSFUSÃO MACIÇA
O índice de choque (IC) é um marcador de instabilidade hemodinâmica
e um método eficaz para estimar perda volêmica. É calculado pela razão
entre frequência cardíaca e a pressão arterial sistólica e, quando diante de
208
um IC ≥ 1.4, estaremos em frente a um caso em que será necessário abrir o
protocolo de hemotransfusão maciça.4 (Vide capítulo Hemorragia pós-parto)
TRANSFUSÕES DE EXTREMA URGÊNCIA

É um tipo de transfusão em que não é possível aguardar o término dos testes
pré-transfusionais pelo risco de o paciente evoluir para óbito. É indicado utilizar
concentrados de hemácias de grupo sanguíneo O e fator Rh negativo.¹ Caso
esse tipo sanguíneo esteja indisponível, e em caso de emergência, é possível a
transfusão de sangue RhD positivo para pacientes RhD negativos.²
Estima-se que a probabilidade de uma paciente que nunca recebeu transfusão e

nunca engravidou estar sensibilizada é de 0,04%.³ Esse risco aumenta para 3%
naquelas previamente transfundidas ou que já engravidaram. As transfusões de
extrema urgência, com provas de compatibilidade em andamento, só se justificam
nos casos de real risco de morte imediata da paciente.³
O médico que solicitar a transfusão deverá assinar um termo de responsabilidade

e acompanhar todo o curso do procedimento.³
REAÇÕES PÓS-TRANSFUSIONAIS
A reação transfusional é toda e qualquer intercorrência que ocorra como
consequência da administração de hemocomponentes, seja durante ou após a
sua administração.² São classificadas em imediatas – as que ocorrem até 24h
após transfusão – ou tardias, quando ocorrem após 24h de sua realização. Podem
ocorrer devido a reações imunológicas ou não imunológicas.²
Neste manual daremos ênfase às reações mais frequentes decorrentes da

transfusão de hemocomponentes, para que sejam mais facilmente detectadas e
manejadas adequadamente.
Tabela 7 - Reações pós-transfusionais
Reação Clínica Conduta Prevenção

Febre, tremores, Hidratação Seguir
calafrios, hipotensão, (manter diurese rigorosamente
Reação taquicardia, 100 ml/h). todas as normas
Hemolítica Aguda hemoglobinúria, Cuidados de preconizadas desde
insuficiência renal terapia intensiva. a coleta até a
e CIVD. transfusão.

Reação Febril não Febre. Antipiréticos. Pré-medicação com
Hemolítica Meperidina. antipiréticos.
Prurido, urticária, Depende da Componentes
eritema, gravidade. celulares lavados ou
pápulas, tosse, Epinefrina. deficientes em IgA.
rouquidão, dispneia, Anti-histamínicos
Reação Alérgica sibilos, náuseas e Corticosteroide.
vômitos, hipotensão
e choque.
TRALI Insuficiência Suporte Não há consenso.
(Injúria respiratória aguda respiratório. Evitar uso de
pulmonar (até 6 horas após) e plasma feminino e
relacionada a febre. relacionados.
transfusão)
Dispneia, cianose, Suporte de O2 e Aliquotar o
taquicardia, diuréticos. hemocomponente.
Sobrecarga
hipertensão, edema Diurético prévio.
volêmica
pulmonar.
Oligossintomática. Terapia de Seguir

Atenção à presença suporte, se rigorosamente
Hemólise não
de hemoglobinúria e necessário. todas as normas de
Imune
hemoglobinemia. transfusão.
Parestesia, tetania, Infusão lenta Monitorização dos

arritmia de cálcio com níveis de cálcio
Hipocalcemia monitorização em quem recebe
periódica dos transfusão maciça.
níveis séricos.
Dispneia, cianose Deitar paciente Não utilizar infusão

súbita, dor, tosse, em decúbito sob pressão, se
Embolia Aérea hipotensão, arritmia lateral esquerdo, sistema aberto.
cardíaca. com as pernas
acima do tronco e
da cabeça.
Desconforto, Diminuir o tempo Aquecer o
calafrios, queda de infusão. hemocomponente
da temperatura, Aquecimento (CH ou PF) se
arritmia cardíaca dos glóbulos prevista infusão
Hipotermia e sangramento vermelhos e/ou acima de 15 ml/kg/
por alteração da plasma. hora por mais de 30
hemostasia. minutos.
Fonte: Adaptado de EBSERH, Protocolo de Transfusão Segura de Hemocomponentes: 2018.
210
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Educação, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Agência

Transfusional/ Unidade de Hematologia e Oncologia do Hospital Universitário
Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba. Protocolo de Transfusão
Segura de Hemocomponentes: 2018.
2. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção

Especializada e Temática. Guia para uso de Hemocomponentes. 2.ed. Brasília: MS,
2015.
3. Júnior PB, Garcia PC. Manual de Transfusão Sanguínea para Médicos. Botucatu,
2017.
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prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS;
2018.
5. Hess, JH. Massive blood transfusion. Up To Date, 2019.
6. Also Brasil – Advanced Life Support in Obstetrics – Manual e Programa de

Estudos: São Paulo: Savier Editora de Livros Médicos, 2016.
7. Brasil. Fundação Hemocentro de Brasília. Protocolo Transfusional - Indicação de

Hemocomponentes. Secretaria de Estado de Saúde, Subsecretaria de Atenção à
Saúde, 2018.

HIPERÊMESE GRAVÍDICA
INTRODUÇÃO
Êmese Gravídica (EG) é uma queixa muito comum durante as primeiras semanas
de gestação. É comumente referida como sensação de náusea pela manhã, sendo
possível ocorrer em qualquer horário do dia, ou da noite, e afeta em algum grau
boa parte das gestantes.1,2
Entretanto, 1% a 2% das gestantes podem desenvolver uma entidade conhecida

como Hiperêmese Gravídica (HG).3 Tal condição é caracterizada por sintomas
físicos severos que podem evoluir com complicações clínicas graves.4 Usualmente,
é uma condição multifatorial e permanece como diagnóstico de exclusão.4
A escolha do antiemético é baseada na fisiopatologia da doença e na efetividade das

medicações em pacientes não gestantes.4 Entretanto, o controle terapêutico nas
gestantes é mais complicado, uma vez que, durante a gestação, ocorrem diversas
alterações fisiológicas, incluindo alterações na mobilidade gastrointestinal, no
volume plasmático e na filtração glomerular.4,5
Quando o quadro clínico não é controlado com a terapia antiemética, pode-se

instalar a HG, complicação que aumenta o risco de desnutrição, perda ponderal
materna e, consequentemente, eventos fetais negativos, incluindo baixo peso ao
nascer e prematuridade.4 Usualmente, as gestantes portadoras de HG necessitam
de internação hospitalar como parte do tratamento.4
QUADRO CLÍNICO
A EG expressa-se pela presença de náuseas, acompanhadas ou não de vômitos, que
costumam aparecer com 5 a 6 semanas de gestação, atingem maior frequência
entre 9 e 11 semanas e geralmente melhoram com 16 a 20 semanas.9 Em 15% a
30% das gestantes, os sintomas podem persistir além das 20 semanas.6 Incide
212
em 50% a 80% das gestantes, sendo 25% dessas pacientes classificadas com
quadro de náusea exclusivamente matinal.7,8
Já a HG apresenta quadro similar ao da EG, porém clinicamente exacerbado.9

Corresponde a 1% - 2% dos casos de náuseas e vômitos, podendo levar a distúrbios
hidroeletrolíticos, perda de peso superior a 5% do peso corporal, cetose/cetonúria,
distúrbios neurológicos (Encefalopatia de Wernicke), lesão hepática, lesão renal,
hemorragia retiniana e risco de vida materno e fetal.8
Ressaltamos que, se o quadro de êmese começar na segunda metade da gravidez

e/ou após o parto, outras etiologias devem ser investigadas (Tabela 1).
A hiperêmese gravídica apresenta comprometimento materno progressivo:6,10
• FASE DE DESIDRATAÇÃO: náusea e ptialismo intensos, vômitos fortes,

desidratação (diminuição do turgor e da elasticidade da pele, olhos
encovados, mucosas secas e pegajosas, língua áspera, taquicardia,
hipotensão e hipotermia), elevação do hematócrito e pode apresentar
distúrbios hidroeletrolíticos.
• FASE METABÓLICA: perda de peso acima de 5%, icterícia leve,
hipoglicemia, hiponatremia, hipopotassemia, hipoalbuminemia, elevação
das enzimas hepáticas e bilirrubinas, cetonúria ++ ou +++. Pode
apresentar hipotermia e torpor.
• FASE NEUROLÓGICA: além de todos os achados anteriores, apresentam
hiporreflexia, dor à palpação de grupos musculares (panturrilha e
coxas) e alterações oftalmológicas. ATENÇÃO: esse quadro antecede o
acometimento encefálico irreversível em uma semana (Interstício crítico
de Briquet) e a gestação deve ser interrompida.
• FASE DE PSICOSE DE WERNICKE-KORSAKOFF: encefalopatia,
alucinações e, em casos extremos, coma.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de hiperêmese é de exclusão, necessitando de uma anamnese
detalhada e de exames laboratoriais.9 Apesar da hiperêmese ser um quadro severo
do espectro da náusea e vômito gestacional, não há um limite claro entre esses
quadros clínicos.9
Um critério diagnóstico comumente utilizado para a hiperêmese é a persistência

de vômitos associados à perda > 5% do peso pré-gestacional e cetonúria sem

outra causa provável.9 Ademais, pode-se utilizar, de forma alternativa, o critério de
presença de mais de três episódios de vômitos ao dia e perda de peso de 3 kg (ou
5% do peso corporal) associados à cetonúria sem outra causa.9
Tabela 1 - Diagnósticos Diferenciais
Diagnósticos Diferenciais de Hiperêmese Gravídica

Obstétricos Neoplasia trofoblástica; gestação múltipla; síndrome
HELLP
Diabetes; hipertireoidismo; insuficiência adrenal;
Helicobacter pylori; hérnia de hiato e úlceras; cálculo
Clínico
biliar; colecistite; nefrolitíase; infecções renais;
síndrome de Adisson; alterações pancreáticas
Quimioterápicos; anti-inflamatórios; digoxina;
Intoxicação exógena anti-hipertensivos; betabloqueadores; diuréticos;
anticonvulsivantes; aminofilina; álcool; drogas ilícitas
Psiquiátrico Histerias; neurose; distúrbios alimentares
Sistema Nervoso Enxaqueca; hipertensão intracraniana; afecções

Central desmielinizantes
Fonte: Cabral et al. Febrasgo, 2018; ACOG, 2018.
A. ANAMNESE
O início do quadro após a 20ª semana merece maior atenção, uma vez que apenas
25% das hiperêmeses gravídicas iniciam após esse período.4
Como a etiologia pode ser multifatorial, o questionamento sobre dados

epidemiológicos apresenta-se relevante: hábitos de vida e alimentares;
planejamento e relacionamento familiares; estilo de vida; antecedentes de
alterações gástricas, obstétricas, psicológicas ou psiquiátricas.6 Ademais, deve-
se investigar a gestação atual, pensando no diagnóstico diferencial de gestação
trofoblástica ou múltipla.6
Sugerimos a aplicação do Escore PUQE (Pregnancy Unique Quantification of

Emesis)13 para determinar a gravidade dos sintomas e, assim, estimar os seus
efeitos na qualidade de vida da paciente14 (Tabela 2).
214
Tabela 2 - Escore PUQE (Pregnancy Unique Quantification of Emesis)
Escore PUQE
Pergunta Resposta (pontuação)
Não sinto náuseas (1)
1 hora ou menos (2)
Por quanto tempo se sentiu nauseada nas
2 – 3 horas (3)
últimas 24 horas?
4 – 6 horas (4)
6 horas ou mais (5)
Não vomito (1)
1 - 2 vezes (2)
Quantos episódios de vômitos apresentou nas
3 - 4 vezes (3)
últimas 24 horas?
5 - 6 vezes (4)
7 vezes ou mais (5)
Nenhuma (1)
1 - 2 vezes (2)
Quantos momentos observou intensa salivação
3 - 4 vezes (3)
e esforço de vômito nas últimas 24 horas?
5 - 6 vezes (4)
7 vezes ou mais (5)
LEVE ≤ 6,
MODERADO 7-12
SEVERO ≥ 13
Fonte: Adaptado de Lacasse. Validity of the modified-PUQE. Am J Obstet Gynecol 2008.
Febrasgo, 2018.
B. EXAME FÍSICO
Nos casos moderados e graves, podem-se identificar perda de peso > 5%;
desidratação; e desequilíbrio eletrolítico.6
Devem-se avaliar sinais vitais (temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial);

peso; sinais de desidratação.8
C. EXAMES LABORATORIAIS
Diferentes exames podem ser solicitados para avaliar possíveis diagnósticos

diferenciais, estimar o comprometimento sistêmico da gestante e o resultado

terapêutico.6 Nesse sentido, sugere-se avaliar inicialmente: hemograma (podendo
apresentar hematócrito alto e eventualmente plaquetas baixas); sódio; potássio;
sorologias (sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola, hepatites A, B e C); testes de função
renal e hepática; amilase; TSH/T4 livre; sumário de urina; e urocultura.6
A pesquisa, por meio da endoscopia digestiva alta, de Helicobacter Pylori, deve

ser usada nos casos refratários aos tratamentos convencionais que se estendem
ao segundo semestre da gestação.11
Tabela 3 - Avaliação Complementar e Laboratorial na Hiperêmese Gravídica
Exame Resultado
Hemograma Hematócrito elevado
Anemia megaloblástica
Transaminases, amilase, lipase, bilirrubina Elevadas
Ureia, creatinina Elevadas
Glicose Diminuída
Proteínas Diminuídas
Tiamina Diminuída
Hormônios Tireoidianos TSH diminuído
T3 e T4 elevados
Perfil eletrolítico Cloro, potássio e sódio diminuídos
Gasometria Alcalose metabólica
Rotina de urina Densidade alta
Cetonúria
Fonte: adaptado de Febrasgo, 2018.
TRATAMENTO
O manejo das náuseas e vômitos na gravidez depende da gravidade dos sintomas
e sua interferência na qualidade de vida da gestante (Tabela 2). Inicialmente, deve-
se explicar que náuseas e vômitos são sintomas comuns à maioria das gestantes e
que devem desaparecer no final do primeiro trimestre.
Alguns estudos sugerem que o uso de multivitamínicos por um mês antes da

gestação reduz a incidência e a severidade dos sintomas.14,15 Outra conduta que
parece ajudar é trocar o multivitamínico contendo ferro apenas por ácido fólico.14
216
O tratamento consiste em mudanças na dieta e no estilo de vida, seguido por
tratamento medicamentoso, se necessário.
• ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS:
Sugerem-se refeições leves, em pequenas porções e com intervalos de 1h-2h.
14
Preferir alimentos secos, pobres em gorduras e açúcares.14,16 Evitar gatilhos
ambientais, como deitar logo após alimentar-se, alimentos com odores fortes,
ambientes abafados.14 Evitar líquidos 30 minutos antes ou uma hora após as
refeições. O hábito de escovar os dentes logo após uma refeição, cuspir a saliva e
lavar a boca várias vezes durante o dia pode ser útil.6,7,9
• TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
a) Piridoxina (vitamina B6)
- CATEGORIA A
- Dose: 10 mg-25 mg (VO) a cada 6h/8h.
- Dose máxima sugerida, para mulheres grávidas: 200 mg/dia.
-Indicada para náusea leve a moderada, mas não reduz significativamente
o vômito.7,9
b) Bloqueador seletivo do receptor de serotonina (Ondansetrona)

- CATEGORIA B
- Dose: 4 mg-8 mg (VO/EV) de 8h/8h. Dose máxima EV: 16 mg.14
- Efeitos colaterais: dor de cabeça, fadiga, flush facial, constipação e
sonolência.
- É prudente afastar a possibilidade de prolongamento do intervalo QT.
Evitar o uso concomitante com:7,9,14
• Anti-histamínicos (hidroxizine)
• Diuréticos
• Anticolinérgicos
• Antiarrítmicos (amiodarona)
• Antipsicóticos (haloperidol, clorpromazina)
• Antidepressivos tricíclicos

• Antibióticos macrolídeos (eritromicina, azitromicina)
• Fluoxetina
• Antimaláricos (cloroquina, quinina)
• Metronidazol
Os dados disponíveis sugerem que o uso de ondansetrona no início da gravidez

não está associado a um alto risco de malformações congênitas, mas pode haver
um pequeno aumento absoluto no risco de malformações cardiovasculares
(especialmente defeitos de septo) e fenda palatina.17,18,19 Uma revisão dos dados
disponíveis até 2020 estimou que o aumento absoluto no risco é de 0,03% para
defeitos orofaciais e de 0,3% para defeitos do septo ventricular.20 De acordo
com as diretrizes do ACOG, o risco/benefício deve ser considerado para aquelas
mulheres com menos de 10 semanas de gestação.9,14
c) Bloqueador do receptor de dopamina e serotonina (Metoclopramida /

Clorpromazina)
- CATEGORIA B
- Dose: 5 mg-10 mg (VO/IM/EV) a cada 6h/8h.
- Idealmente 30 minutos antes das refeições e na hora de dormir.
- A sua maior limitação de uso se refere principalmente às manifestações
extrapiramidais.7
d) Anti-histamínicos: bloqueio do receptor H1 de histamina

- Efeito indireto no sistema vestibular, diminuindo a estimulação no centro
de vômito.
- Eficiente para as formas moderadas.
- Tem como efeito colateral mais comum a sonolência, seguida por boca
seca, tontura e constipação.7,9
- Dimenidrinato
• CATEGORIA B
• Dose: 25 mg - 50 mg (VO) a cada 4h/6h.
• Dose: 50 mg (EV) a cada 6h.
• Dose máxima: 400 mg/dia (se a paciente estiver usando Doxilamina,
não ultrapasse 200 mg/dia).
218
- Meclizina
• CATEGORIA B
• Dose: 25 mg (VO) a cada 4h/6h.
- Prometazina
• CATEGORIA C
• Dose: 12,5 mg/25 mg (VO/IM) a cada 4h/6h.
• É também um antagonista fraco da dopamina.
Em caso de falha do tratamento ambulatorial, a gestante deve ser internada,

permanecer em dieta zero até cessarem os vômitos, iniciar hidratação venosa,
geralmente com soro glicofisiológico (2.400 ml a 4.000 ml/24horas), correção
dos distúrbios hidroeletrolíticos e equilíbrio ácido básico (quando existentes).7,9
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado com antieméticos – fazer
associação de dois ou mais destes, antes de prosseguir para o uso de sedativos.
Os glicocorticoides devem ficar como última opção, quando todos os recursos já
forem esgotados.7,9
e) Sedativos:
- Levomepromazina
• CATEGORIA C
• Dose: 3 mg (3 gotas – solução 4%) (VO) de 8h/8h.
- Diazepam
• CATEGORIA C
• Dose: 5mg (VO) de 8h/8h ou 10 mg (ampola 2 ml) (EV) de 8h/8h.
f) Glicocorticoides:
- Prednisona
• CATEGORIA C
• Dose: 40 mg/dia (VO) no primeiro dia, 20 mg/dia (VO) nos próximos. 3
dias, 10 mg/dia (VO) por mais 3 dias e 5 mg/dia (VO) por 7 dias.
- Dexametasona
• CATEGORIA C
• Dose: 6 mg, EV, 24h/24h.

Fluxograma 1 - Tratamento de Náuseas e Vômitos na Gestação
Fonte: Adaptado de ACOG Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol. 2018
Abreviaturas: VO (via oral); EV (via endovenosa); IM (via intramuscular).
220
REFERÊNCIAS
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vomiting during pregnancy. Br J Gen Prac 1993;43:245-8.
2. Vellacott ID, Cooke EJA, James CE. Nausea and vomiting in early pregnancy. Int J
Gynaecol Obstet 1988;27:57-62.
3. Magee LA, Mazzotta P, Koren G, Evidence-based view of safety and effectiveness

of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP), Am J
Obstet Gynecol 2002;186:S256-61.
4. Viljoen et al. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of
ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting, Nutrition
Journal 2014, 13:20.
5. Parboosingh J: The effects of medication during pregnancy. Can Fam Physician

1981, 27:1013–1015.
6. Vaz JO. Náuseas e vômitos na gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo
– Obstetrícia, nº 3/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal).
7. Fernandes CE, Sá MFS. Tratado de Obstetricia. Febrasgo. Rio de Janeiro: Elsevier,

2018. 1160 p.
8. Shehmarn M, MacLean MA, Nelson-Piercy C, Gadsby R, O’Hara M, The

management of nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum.
Nice: Royal College Of Obstetricians And Gynaecologists, 2016.
9. Judith A Smith. Nausea and vomiting of pregnancy: Treatment and outcome.

Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
(Accessed on June 17, 2020).
10. Colás OR. Hiperemese Gravídica. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo
– UNIFESP, Guia de Medicina, Ambulatorial e Hospitalar; 2006. Capítulo 18, p129-
143.
11. Duarte G, Cabral ACV, Vaz JO, Moraes Filho OB. Êmese da gravidez. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2018. Capítulo
2, Etiologia; p. 4-9. [Orientações e Recomendações FEBRASGO, no.2/Comissão
Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal].
12. Cabral AC, Duarte G, Moraes Filho OB, Vaz JO. Êmese da gravidez. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2018. Capítulo
3, Prognóstico e diagnóstico; p.10-15. [Orientações e Recomendações FEBRASGO,
no.2/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal].
13. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Validity of a modified Pregnancy-

Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess

severity of nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;198:71.
e1–7.
14. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). Practice Bulletin

No. 189: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 ;131(1):e15-e30.
15. Neural tube defects. ACOG Practice Bulletin No. 187. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:e279–90.
16. Power ML, Holzman GB, Schulkin J. A survey on the management of nausea and
vomiting in pregnancy by obstetrician/gynecologists. Prim Care Update Ob Gyns
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17. Huybrechts KF, et al. Association of Maternal First-Trimester Ondansetron Use

With Cardiac Malformations and Oral Clefts in Offspring JAMA; 320(23):2429,
2018.
18. Parker SE, Van Bennekom C, Anderka M, Mitchell AA. Ondansetron for Treatment
of Nausea and Vomiting of Pregnancy and the Risk of Specific Birth Defects.,
National Birth Defects Prevention Study Obstet Gynecol;132(2):385, 2018.
19. Zambelli-Weiner A, Via C, Yuen M, Weiner DJ, Kirby RS. First trimester ondansetron
exposure and risk of structural birth defects. Reprod Toxicol. 2019;83:14. Epub
2018.
20. Andrade C J. Major Congenital Malformation Risk After First Trimester Gestational
Exposure to Oral or Intravenous Ondansetron. Clin Psychiatry. 2020;81(3) Epub
2020.
222
ÓBITO FETAL
Andreia Regina da Silva Araujo
INTRODUÇÃO
Óbito fetal ou morte fetal, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS),
em consonância com a Classificação Internacional de Doenças, 11ª edição (CID-11),
é definido como a morte de um produto da concepção antes ou durante o trabalho
de parto, que ocorre antes da sua expulsão ou da sua extração completa, a partir
da ausência de sinais de vida, como respiração, pulsação do cordão umbilical,
batimentos cardíacos ou movimentos espontâneos.1,2 A OMS considera o termo
natimorto quando a idade gestacional for maior ou igual a 28 semanas.2,3
Segundo a nota técnica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, o

óbito fetal será aquele que ocorre com pelo menos 20 semanas,4,5 ou 500 mg ou 25
cm de comprimento, devendo, nesses casos, ser preenchida a Declaração de Óbito.5
CAUSAS
As mortes fetais por causas desconhecidas representam 30% a 40% do total. Já
as conhecidas podem ser divididas em três grupos: placentárias, maternas e fetais
(Tabela 1).3,6
Tabela 1 - Causas de Óbito Fetal
Causas de Óbito Fetal

Placentárias Maternas Fetais
- Descolamento - Diabetes mellitus - Cromossomopatia
prematuro de placenta - Diabetes gestacional - Malformações
- Insuficiência placentária - Hipertensão congênitas
- Prolapso de cordão - Síndrome antifosfolípide - Infecções congênitas
- Síndrome de transfusão - Traumas - Crescimento
feto-fetal - Obesidade intrauterino restrito
- Corioamnionite
Fonte: World Health Association, 2020. Sun SY, et al. Óbito fetal. FEBRASGO, 2018.

PREVENÇÃO
Algumas medidas assistenciais podem ser implementadas a fim de reduzir a
TMF, principalmente no que tange aos fetos com mais de 28 semanas de idade
gestacional. São elas: 6,7
• Rastrear hipertensão.
• Rastrear diabetes mellitus e diabetes gestacional: glicemia de jejum no
primeiro trimestre e TOTG no segundo.
• Controlar o ganho ponderal.
• Realizar sorologias para HIV e sífilis no primeiro trimestre.
• Recomendar o uso de ácido fólico antenatal para evitar distúrbios do
fechamento do tubo neural.8
• Usar AAS 100 mg e de cálcio nas mulheres com história de pré-
eclâmpsia.9
• Solicitar tipagem sanguínea, fator Rh e Coombs indireto, mesmo nas
pacientes com Rh positivo em virtude da aloimunização por Kell.10
• Realizar acompanhamento e perfil biofísico fetal regular de fetos com
crescimento intrauterino restrito.11
• Incentivar paciente a diminuir a carga tabágica ou a parar de fumar.12
• Realizar a monitorização da vitalidade fetal durante o trabalho de parto
regularmente e usar o partograma.
DIAGNÓSTICO
Quando nos referimos às gestações inviáveis, consideramos as perdas gestacionais
que ocorrem até a 20ª semana (discutidas no capítulo Gestação Inviável) e, acima
dessa idade gestacional, denominaremos de morte fetal:13
• Perda gestacional precoce: ocorre antes das 12 semanas e 6 dias;13

• Perda gestacional do início do segundo trimestre: entre 13 e 20
semanas;13
• Morte fetal: ≥ 20 semanas ou 500 mg ou 25 cm de comprimento.5
O óbito fetal é diagnosticado a partir da ausência de batimento cardíaco fetal
(BCF) à ausculta durante o exame físico e por ausência de BCF à ultrassonografia.6
224
Após o parto, a investigação da etiologia do óbito fetal é auxiliada pela avaliação
macroscópica, microscópica e histopatológica da placenta e do feto e por testes
laboratoriais, como: sorologias; glicemia; hemograma; dosagem de anticorpos
antifosfolípides; bacterioscopia e cultura de colo uterino; e necropsia.14,15
Tabela 2 - Diagnóstico de Óbito Fetal
Clínico - Cessação da movimentação fetal

- Sangramento transvaginal
- Contrações uterinas
Exame - Altura uterina discordante da idade gestacional
- Ausência de BCF
- Ultrassonografia: ausência de movimentação fetal e
batimentos cardíacos
Exames
Complementares - Sinais de óbito antigo: superposição de ossos do crânio
(Spalding);
hiperflexão da coluna vertebral (Hartley); sinal de Halo
Craniano (Devel); gases na circulação fetal (Robert)
- Negativação do β-hCG
Fonte: Adaptado de Paiva JP e Feitosa FEL. Protocolo Clínico. Óbito fetal. Universidade
Federal do Ceará. EBSERH, 2020.
CONDUTA
Diante de um quadro de óbito fetal, é importante uma abordagem multidisciplinar,
na qual médicos, enfermeiros e psicólogos têm papel fundamental.
Os métodos para a resolução da gestação de um óbito fetal dependem da idade

gestacional, preferência materna e passado obstétrico, particularmente história de
histerotomia prévia. A decisão deve ser compartilhada entre a equipe de saúde e
a paciente.
A. CONDUTA EXPECTANTE
Comumente, as gestantes que evoluíram com óbito fetal entram em trabalho

de parto espontâneo em até quatro semanas após o óbito, sendo que cerca de
90% destas, nas primeiras duas semanas pós-óbito fetal.15 Desse modo, pode-se

aguardar por até 4 semanas, caso a mãe tenha cesariana há menos de 2 anos,
esteja estável clinicamente e sem infecções.15
No entanto, é importante avaliar o risco de coagulopatias, tendo em vista o consumo

de fatores de coagulação em virtude da liberação tecidual de tromboplastina pela
placenta na circulação materna.15 É importante também realizar coagulograma
semanal nessas circunstâncias.15 Além disso, deve-se ater ao risco de hemorragias
e morte materna.16
B. CONDUTA ATIVA
Em termos de conduta ativa, deve-se optar pela indução do trabalho de parto via
vaginal.15 O uso de prostaglandinas (Tabela 3), principalmente local, está associado
a bons desfechos quando se tem um colo desfavorável (escore de BISHOP <
6)15,17. Deve-se optar pela cesariana apenas em situações específicas (Tabela 4),
resguardando o desejo da paciente.15
Até a idade gestacional de 26 semanas, o misoprostol pode ser administrado nos

intervalos e nas doses habituais até a expulsão do concepto, sem estabelecimento
de dose máxima, mesmo em pacientes com uma cesárea prévia ou cicatriz uterina
transmural, pois o risco de ruptura uterina é inferior a 0,3%.18 Entretanto, não há
evidência de segurança no uso de misoprostol em gestações acima de 26 semanas
com cicatriz uterina prévia.18
Tabela 3 - Uso do Misoprostol no Óbito Fetal
Uso do Misoprostol no Óbito Fetal
20 – 26 SEMANAS DE GESTAÇÃO > 26 SEMANAS DE GESTAÇÃO

Com ou sem cicatriz uterina Sem cicatriz uterina
27-28 semanas: 100 μg, via vaginal ou

200 μg, via vagina ou sublingual, a cada
sublingual, a cada 4h
4h-6h
Pode-se realizar uma dose extra, se a > 28 semanas: 25 μg, via vaginal, a cada
placenta não for expulsa em 30 minutos 6h ou via oral a cada 2h
Pode ser utilizado em caso de cesárea Não utilizar se cesárea prévia (realizar o
prévia método Krause)
226
Contraindicações19
- Alergias ou hipersensibilidade à medicação.

- Uso concomitante de ocitocina.
- Gestações ectópicas.
- Hemoglobina abaixo de 9,0g/dl.
- Insuficiência adrenal crônica.
- Porfirias.
- Dispositivo intrauterino (retirar DIU antes de começar o protocolo).
- Cesárea prévia ou cicatriz uterina transmural em gestante com >26 semanas.
Cuidados Gerais
- Antes da inserção, pode-se imergir o comprimido de misoprostol em soro
fisiológico 0,9%.15
- Não usar ocitocina nas primeiras 4 horas após a inserção do misoprostol.21
- Quando houver dinâmica uterina de ≥ 2 contrações dolorosas em 10 minu-
tos, não iniciar ou não realizar a dose seguinte de misoprostol.22
Fonte: Adaptado de FIGO, 2017. Paiva JP e Feitosa FEL, Óbito Fetal, EBSERH, 2020.
Bartz, DA e Blumenthal, PD, Up To Date, 2021. Grobman, W, Up To Date , 2020.
Em caso de falha de dilatação após 5 doses de misoprostol, pode-se optar por:
• Continuar utilizando doses adicionais até a expulsão do concepto.20

• Descontinuar a indução e reiniciar com novas doses de misoprostol
após 12h a 24h.20
• Utilizar o método Krause para dilatação cervical, seguido de novas
doses de misoprostol ou de ocitocina.20
• Administrar uma dose maior de misoprostol, seguida das doses
habituais.20
• Realizar a indução com ocitocina (vide capítulo de Gestação
Prolongada).20
• Reavaliar o caso em sessão clínica.15
• Converter para procedimento cirúrgico.20

Cateter de Foley (Método Krause): é uma opção mecânica para abertura do
colo uterino preferível para pacientes que tenham contraindicações ao uso de
prostaglandinas, como cesariana prévia em gestação atual > 26 semanas.17 Nesse
processo, deve-se inserir, em meio estéril, sonda de Foley nº 16 a 24 no canal
cervical até alcançar a cavidade uterina e, posteriormente, insuflar o balão com
cerca de 30 ml a 50 ml de água destilada ou soro fisiológico.17 Esse dispositivo
deve ser mantido sob tração, fixado na coxa da paciente a fim de que haja a
eliminação da sonda.17 Este deve ser removido em até 24 horas.17 É contraindicado
para pacientes com baixa placentação, sangramento uterino e cervicite.17
Tabela 4 - Indicação de Cesariana no Óbito Fetal
Absolutas Relativas
- Placenta prévia centro total - Duas ou mais cesáreas anteriores
- Hemorragia acentuada - Feto em posição transversa
- Descolamento prematuro de placenta com
instabilidade hemodinâmica materna
- Desproporção cefalopélvica
- Obstrução do trajeto
Fonte: Paiva JP, Feitosa FEL. Protocolo Clínico. Óbito fetal. Universidade Federal do Ceará.
EBSERH, 2020.
PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO
Cuidados no preenchimento da Declaração de Óbito (DO):
• Assinar apenas após completamente preenchida.15

• Não realizar emendas ou rasuras.15
• Não utilizar abreviaturas.15
• No campo “número de filhos, vivos ou mortos ou abortos” não incluir o
recém-nascido falecido da declaração de óbito atual.15
• Mesmo assinalando-se no Campo 1 da DO que se trata de um óbito
fetal, devemos escrever o nome do falecido como “natimorto” sem
abreviaturas.15
• Nos casos de óbitos fetais, a hora e data do óbito serão as mesmas do
nascimento, pois é este o momento em que o médico pode confirmar o
óbito.15
228
Fluxograma 1 - Conduta no Óbito Fetal
Fonte: Paiva JP e Feitosa FEL, Óbito Fetal, EBSERH, 2020. Ministério da Saúde.
Secretaria de Atenção à Saúde. Manual Técnico da Gestação de Alto Risco. 5ª Edição.
Brasília, 2012.

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2. World Health Association. ICD - 11 for Mortality and Morbity Statistics. 11ª Revisão.
Disponível em https://icd.who.int/browse11/l-m/en.
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Stillbirths [online]. Acesso em julho, 2020. Disponível em https://www.who.int/
maternal_child_adolescent/epidemiology/stillbirth/en/.
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Stillbirth [Internet]. Obstetric Care Consensus, n 10. Março 2020. Disponível em
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5. Brasil. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Nota Técnica Conjunta

(Anatomia Patológica e Comitê Central de Prevenção e Controle de Óbitos
Maternos, Fetais e Infantis do DF) sobre Exames Anatomopatológicos de Placentas
e Necropsias Fetais/Neonatais. Nota Técnica n 2/2021 - SES/SAIS/CATES/
DUAEC/GEDIAG. Governo do Distrito Federal, 2021.
6. Sun SY, Mattar R, Carvalho N, Braga Neto AR. Óbito fetal. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
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Gestação de Alto Risco).
7. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of

Stillbirth. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Ginecologists, número
102. Março 2009. Disponível em https://starlegacyfoundation.org/wp-content/
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2018;10(10). DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub4.
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of Mother-Child Serology in Clinical Records. Infusions therapie und klinische
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Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. Epub Março 2018.
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Cessation in Pregnancy: An Update for Maternity Care Practitioners. Tobacco
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Ceará. EBSERH. Emissão: Abril, 2020. Disponível em http://www2.ebserh.gov.
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de Alto Risco. 5ª Edição. Brasília, 2012.
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19. Bartz, DA Blumenthal, PD. First-trimester pregnancy termination: Medication

abortion. UP TO DATE, 2021.
20. Hammond, C. Second-trimester pregnancy termination: Induction (medication)

termination. UP TO DATE, 2021.
21. Grobman, W. Induction of labor with oxytocin. UpToDate Inc, 2020.
22. Grobman, W. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction.
UpToDate Inc, 2020.

GESTAÇÃO INVIÁVEL
Paula Faria Campos
INTRODUÇÃO
A gestação pode ser classificada em: viável, viabilidade incerta e inviável1 (tabela
1). Quando nos referimos às gestações inviáveis, estamos considerando as perdas
gestacionais que ocorrem até a 20ª semana4 e, acima dessa idade gestacional,
denominaremos de morte fetal:
• Perda gestacional precoce: ocorre antes das 12 semanas e 6 dias.2,4

• Perda gestacional do início do segundo trimestre: entre 13 e 20
semanas.4
• Morte fetal: ≥ 20 semanas ou o feto ≥ 500 g ou ≥ 25 cm.5
Observamos que a perda gestacional precoce ocorre em aproximadamente 10%

das gestações diagnosticadas, enquanto a de segundo trimestre, em 1%.4 O quadro
clínico é variável, podendo ser assintomático ou apresentar sinais inespecíficos,
como sangramento transvaginal e dor abdominal.2,4
A definição da gestação como viável ou não, assim como o diagnóstico diferencial

com outras complicações do início da gestação, é importante e necessária para
correta condução dos casos.1,2
Tabela 1. Terminologia e testes diagnósticos usados na gestação de primeiro

trimestre
Terminologias
Viável Aquela que tem potencial de resultar em um recém-nascido
vivo
Não viável Aquela que não puder resultar em um recém-nascido vivo
Gestação Ecografia transvaginal mostra um saco gestacional intrauterino

intrauterina de sem batimentos cardiofetais embrionários, porém não há
viabilidade incerta evidência para fechar o diagnóstico de gestação inviável
232
Gestação de Teste de gravidez positivo, de urina ou sérico, e nenhum
localização achado ecográfico de gestação intrauterina ou ectópica é
desconhecida encontrado
Testes Diagnósticos
Gonadotrofina Positivo quando a concentração sérica for > 5 mIU/ml

Coriônica Humana
(hCG)
Critérios mínimos de qualidade incluem: avaliação
transvaginal do útero e anexos; avaliação transabdominal em
Ecografia Pélvica busca de líquido livre e/ou massas na pelve; supervisão por
um ecografista experiente
Fonte: Doubilet, 2013.
ETIOLOGIA
As principais etiologias descritas são relacionadas às anormalidades

cromossômicas (cerca de 50%), seguidas das síndromes antifosfolípides,
trombofilias, anormalidades uterinas (síndrome de Asherman, 15%; fibroses ou
miomas, 14%; septos, 3%; pólipos, 2%), fatores masculinos, psicológicos e traumas
(quedas, violência) ou iatrogenias (1% nas biópsias de vilo corial e abaixo de 1% na
amniocentese).2,3,4
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para perda gestacional incluem:2,3,4
• Idade materna (cerca de 11% entre 20 - 34 anos, 17% entre 35 - 39

anos, 50% a 80% a partir dos 40 anos).
• Gestações inviáveis anteriores.
• Comorbidades maternas.
• Endocrinopatias (diabetes tipo 1 e 2, hipo e hipertireoidismo, obesidade);
• Infecções (parvovírus B19, sífilis, citomegalovírus).
• Gestações associadas a dispositivos intrauterinos (DIU).
• Medicações e uso de substâncias (anti-inflamatórios não esteroidais,
drogas teratogênicas, cocaína, metanfetaminas, álcool, tabagismo,
cafeína).

• Fatores de exposição (poluição, arsênico, mercúrio).
• Hematomas subcoriônicos (influenciados pelo volume e localização).
• Estresse (aumento do cortisol e diminuição da imunidade).
DIAGNÓSTICO
Para avaliação de uma possível gravidez inviável, devemos realizar a história

clínica, o exame físico (exame especular, toque vaginal e bimanual, e a tentativa
de ausculta dos batimentos cardíacos fetais) e a confirmação diagnóstica, que se
baseia em dois pilares:1,2,4
• Dosagem sérica da fração beta de gonadotrofina coriônica humana

(Beta HCG).
• Ultrassonografia (USG), preferencialmente transvaginal.
ULTRASSONOGRAFIA
A sequência de eventos de uma gestação inicial, avaliada através da ultrassonografia,

consegue nos dar uma predição do prognóstico da gestação:12
• Saco gestacional: visualizado a partir de 4 semanas; avaliar anomalias

de implantação (posição, regularidade, quantidade, coleções etc.).
• Vesícula vitelínica: surge com 5½ semanas; normalmente regular,
circular, translúcida, com cerca de 3 mm a 5 mm de diâmetro.
• Embrião/polo fetal: surge em torno de 6 semanas. Nota-se o
aparecimento do embrião, adjacente à vesícula vitelínica, e a presença
dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
Os critérios mais usados para o diagnóstico de uma gestação inviável são:1,2,12
• Ausência de BCF a depender do tamanho do embrião (comprimento

cabeça nádegas – CCN ).
• Ausência de embrião a depender do tamanho do saco gestacional.
• Ausência de embrião no primeiro trimestre.
234
Tabela 2 - Critérios Ultrassonográficos para o Diagnóstico de Gestação Inviável
Critérios Diagnósticos de
Gestação Inviável no Primeiro Trimestre
Achados Diagnósticos Achados Suspeitos
CCN ≥ 7 mm sem BCF CCN < 7 mm sem BCF
Diâmetro médio do SG ≥ 25 mm sem Diâmetro médio do SG 16 mm-24 mm

embrião sem embrião
Ausência de embrião com BCF ≥ 2 Ausência de embrião com BCF ≥ 7-13
semanas após USG que mostrou SG dias após USG que mostrou SG sem VV
sem VV
Ausência de embrião com BCF ≥ 11 dias Ausência de embrião com BCF ≥ 7-10
após USG que mostrou SG com VV dias após USG que mostrou SG com VV
Ausência de embrião ≥ 6 semanas após
a DUM
Âmnio vazio (ausência de embrião em
cavidade amniótica com SG)
SG alargado, > 7 mm
SG pequeno em relação ao tamanho do

embrião (diferença entre o diâmetro
médio do SG e o CCN <5 mm)
Fonte: Doubilet, 2013; ACOG, 2018.
Abreviaturas: CCN (comprimento cabeça-nádega); SG (saco gestacional); BCF (batimento
cardíaco fetal); VV (vesícula vitelínica); DUM (data da última menstruação).
GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (BETA HCG)
A dosagem sérica da fração beta de gonadotrofina coriônica humana (Beta HCG)

segue um protocolo baseado nas alterações descritas pela ultrassonografia.1
A presença de um teste de gravidez positivo e apenas uma dosagem da fração beta

do HCG não são suficientes para se estabelecer uma conduta.1,4 Serão necessárias
pelo menos 3 dosagens seriadas e a complementação com a ultrassonografia.1,4
Valores entre 1.000 e 2.000 mUI/ml de HCG devem estar associados à visualização
de um saco gestacional pela ultrassonografia transvaginal.1
Em gestações normais, os níveis de HCG alcançam um platô por volta de 8 a 11

semanas e depois começam a declinar.4 A evolução natural desse HCG segue,
geralmente, o aumento de cerca de 50% - 70% em 48 horas.1 Por isso, a não
evolução ou a pouca elevação (abaixo de 50%) ou a queda dos níveis séricos (cerca
de 25%) em 48 horas, associada a um sangramento transvaginal e/ou cólicas
uterinas, sugere uma evolução não satisfatória da gestação.4
Dentre um quadro de Beta HCG positivo, sangramento transvaginal e/ou cólicas
uterinas devemos sempre nos deparar com os seguintes diagnósticos diferenciais:4
• Gestação tópica, viável ou inviável – pode apresentar sangramento

leve no primeiro trimestre.
• Hematoma subcoriônico – área de descolamento do córion da parede
uterina.
• Gestações molares – normalmente apresentam útero aumentado de
volume, valores anormais de Beta HCG, podendo apresentar outros
sintomas associados como hipertireoidismo, hipertensão.
• Gestações de localização desconhecida (ectópicas) – quando não se
localiza gestação intraútero na presença de Beta HCG positivo.
• Outros: patologias cervicais que cursam com sangramento (cervicite,
pólipos, malignidades), lesões vulvares.
CONDUTA E TRATAMENTO
Neste protocolo, discutiremos apenas sobre a conduta e o tratamento dos casos
de abortamento (gestações anembrionadas e morte embrionária). As gestações
molares já possuem um protocolo específico do Hospital Regional da Asa Norte
(HRAN).
Diante de uma gestação inviável, podemos tomar três tipos de condutas básicas:
expectante, medicamentosa e cirúrgica.2,10 Ademais, devemos considerar a idade
gestacional, as comorbidades maternas e a estabilidade clínica de cada paciente.1
Os riscos e benefícios de cada conduta devem ser discutidos com a paciente, de

preferência assinando um termo de consentimento informado.2
236
CONDUTA EXPECTANTE
Ressaltamos que a maioria dos abortamentos no primeiro trimestre acontece

de forma espontânea e completa, mesmo sem intervenções, em 2-3 semanas.11
Estudos mostram que há 91% de eliminação completa e espontânea na conduta
expectante em abortamentos incompletos de 1º trimestre; 76% para abortamentos
retidos; e 66% para gestações anembrionadas em até 14 dias de diagnóstico.6
Em relação ao abortamento incompleto de primeiro trimestre, pode-se permitir a

conduta expectante frente a casos bem selecionados. Evidências demonstram que
essa conduta pode atingir 95% de sucesso em duas semanas, e não apresenta
maiores taxas de complicações.12 Sugerimos conduta expectante, desde que
preenchidos os seguintes critérios:
• Abortamento espontâneo (não provocado).12

• Sangramento vaginal leve.12
• Dor controlável com analgésicos orais.12
• Espessura endometrial de até 30 mm à ultrassonografia transvaginal
(independentemente de fluxo ao doppler).2
• Motivação da paciente para conduta expectante.12
• Possibilidade de seguimento adequado.12

Se após 15 dias não houver sucesso, isto é, se a espessura endometrial for > 15 mm
à USG transvaginal, parte-se para conduta ativa.12
Lembrar de:
• Orientar as pacientes sobre os sinais de alerta para que procurem

imediatamente uma assistência emergencial: sangramento com odor
fétido ou saída de secreção purulenta via vaginal; febre; dor à mobilização
do colo uterino; dor abdominal; reação peritoneal de defesa; taquicardia;
tontura; queda do estado geral; e sinais de sepse.2
• Prescrever analgésicos para as pacientes que escolham a conduta
expectante: anti-inflamatórios não esteroides (ex.: ibuprofeno,
naproxeno).2
• Avaliar a necessidade de um protetor gástrico (ex.: omeprazol,
pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol ou rabeprazol).

• Oferecer ajuda psicológica ou até mesmo psiquiátrica; caso seja
necessário, iniciar ansiolíticos e/ou sedativos.
CONDUTA MEDICAMENTOSA
Pacientes estáveis (sem infecção, sem hemorragias, sem anemia severa ou

sangramentos), em que o processo de expulsão já se instalou, podem optar pela
conduta medicamentosa, assim como nos casos de falha da conduta expectante.2, 7
Observar as contraindicações para a conduta medicamentosa com misoprostol:7
• Alergias ou hipersensibilidade à medicação.

• Uso concomitante de ocitocina.
• Gestações ectópicas.
• Pacientes com hemoglobina abaixo de 9,0 g/dl.
• Pacientes com insuficiência adrenal crônica.
• Pacientes com porfirias.
• Paciente com dispositivo intrauterino (retirar DIU antes de começar o
protocolo).
Salientamos que o antecedente pessoal de asma, independentemente da

gravidade, não é contraindicação para o uso de misoprostol (análogo sintético
de prostaglandina E1).7,8 Apesar de algumas prostaglandinas (E2) causarem
broncoespasmo, o misoprostol possui inclusive potencial efeito broncodilatador e,
por isso, não causa exacerbação da asma.7,8
No Brasil, dispomos do misoprostol e recomendamos as doses e vias de

administração conforme a Tabela 2. Já fora do Brasil, contamos com a droga
Mifepristone (antiprogesterona), que segue o protocolo de 200 mg, VO, 24 horas
antes do início do misoprostol.2,13 Infelizmente ainda não encontramos essa droga
no Brasil e há contraindicações com uso concomitante de imunossupressores,
drogas cardiovasculares e analgésicos com ação anestésica.2,13
Observamos que, em gestações entre 13 e 26 semanas, o misoprostol pode ser

administrado nos intervalos recomendados (Tabela 2) até a expulsão do concepto,
sem estabelecimento de dose máxima.14 Ademais, salientamos que, nessa faixa
de idade gestacional, o misoprostol pode ser utilizado em dose habitual mesmo
238
em pacientes com cesárea prévia ou cicatriz uterina transmural, pois o risco de
ruptura uterina é inferior a 0,3%.9,14 Por outro lado, não há evidência de segurança
no uso de misoprostol em gestações acima de 26 semanas com cicatriz uterina
prévia.14
Tabela 3. Uso do Misoprostol na Obstetrícia
< 13 SEMANAS DE 13 – 26 SEMANAS DE > 26 SEMANAS DE

GESTAÇÃO GESTAÇÃO GESTAÇÃO
Interrupção da Gravidez Interrupção da Gravidez
13 - 24 semanas: 400 μg, via 27 - 28 semanas: 200 μg,
Interrupção da Gravidez
vaginal ou sublingual, a cada via vaginal ou sublingual,
800 μg, via vaginal,
3 horas a cada 4 horas
a cada 3 horas (2 - 3
25 - 26 semanas: 200 μg, via > 28 semanas: 100 μg,
doses)
vaginal ou sublingual, a cada via vaginal, a cada 6
4 horas horas
Morte Fetal
Abortamento Retido 27 - 28 semanas: 100 μg,
800 μg, via vaginal, a Morte Fetal via vaginal ou sublingual,
cada 3 horas (2x) 200 μg, via vaginal ou a cada 4 horas
ou 600 μg sublingual, a sublingual, a cada 4h-6h > 28 semanas: 25 μg, via
cada 3 horas (2x) vaginal, a cada 6 horas
ou via oral a cada 2h
Abortamento
Incompleto
400 μg-800 μg, via Abortamento Inevitável
vaginal (x1) 200 μg, via vaginal, a cada 6
ou 400 μg, sublingual horas
(x1)
ou 600 μg, via oral (x1)
Indução do Parto
Preparação cervical 25 μg, via vaginal, a cada
Preparação cervical para 6h ou via oral a cada 2h
para abortamento
abortamento cirúrgico
cirúrgico
13 - 19 semanas: 400 μg,
400 μg, via vaginal, 3h
via vaginal, 3h-4h antes do
antes do procedimento
procedimento.
ou
> 19 semanas: Combinar com
400 μg, sublingual, 1h
outras modalidades.
antes do procedimento.
Fonte: Adaptado de FIGO, 2017.

CONDUTA CIRÚRGICA:
Pode ser realizado por meio de aspiração intrauterina (AMIU) e/ou curetagem,
sendo que, no primeiro trimestre, a OMS e a Federação Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia recomendam sempre priorizar o uso de AMIU, ficando a curetagem
reservada para abortamentos incompletos de segundo trimestre e quando a
utilização de AMIU não seja possível no primeiro trimestre.16 Quando o colo uterino
se encontra fechado, sugere-se utilizar 400 mcg de misoprostol, via vaginal, 3h a
6h antes do procedimento.16
Complicações dos métodos cirúrgicos: cólicas abdominais, náuseas, vômitos,

dor, sangramentos, mais raramente esvaziamento incompleto, lesão cervical,
perfuração uterina, embolia gasosa, infecção e sepse.16
ANTIBIOTICOPROFILAXIA:
Pacientes com conduta expectante ou medicamentosa sem sinais ou sintomas de

infecção não precisam tomar profilaxia antibiótica.16
Pacientes com conduta cirúrgica (AMIU e/ou curetagem): fazer sempre a profilaxia
antibiótica, preferencialmente por via oral, em dose única, até 12 horas antes do
procedimento:16
• 1ª escolha: Doxiciclina, 200 mg, VO, em dose única.

• Alternativas: Azitromicina, 1.000mg, VO em dose única ou Metronidazol,
500 mg, VO, em dose única.
ABORTO INFECTADO
Pacientes apresentando sangramento ralo escuro, tipo “lavado de carne”, com

odor fétido ou saída de secreção purulenta via vaginal, febre, dor à mobilização
do colo uterino, dor abdominal, reação peritoneal de defesa, taquicardia, queda do
estado geral e sinais de sepse:16
• Iniciar o tratamento de suporte geral (hidratação, antitérmicos,

antieméticos, protetores gástricos).
• Iniciar analgesia: anti-inflamatórios não esteroides (ex.: ibuprofeno)
ou opioides orais (ex.: codeína), opioides EV ou IM (ex.: meperidina;
tramadol).
240
• Iniciar antibioticoterapia com clindamicina 900 mg, EV, de 8h - 8h,
e gentamicina 3,5 - 5 mg/kg, EV, a cada 24 horas.12 Se não houver
resposta adequada, associar ampicilina 2 g, EV, de 6h - 6 h.16
• Somente após estabilização do quadro clínico é que se deve realizar
o esvaziamento uterino cirúrgico, preferencialmente por curetagem
uterina.16
SEGUIMENTO
A alta hospitalar da paciente poderá ser dada após conferência dos seguintes
protocolos:
• Checagem da tipagem sanguínea e do Rh (D): paciente Rh (D) negativa

e não sensibilizada, deve receber imunoglobulina anti-Rh (Rhogan);
• Atestado médico de repouso de 14 dias (Artigo 395 da CLT – Decreto-
lei 5.452/43) e para servidora pública, de 30 dias remunerado (Lei
8.112/1990- art. 207);
• Analgesia, se necessário (dar preferência aos AINEs);15
• Acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico, se necessário;
• Prescrição da antibioticoterapia, se necessário;15
• Acompanhamento com ultrassonografia transvaginal, se necessário,
normalmente 15 dias após tratamento medicamentoso, invasivo ou na
conduta expectante;2
• Orientação sobre um método anticoncepcional.15
PREVENÇÃO
Nos casos de ameaça de abortamento, a conduta é expectante, não existindo
indicação de internação hospitalar, mesmo na presença de hematoma
retroplacentário.5 Também não há conduta médica a ser tomada que possa alterar
a evolução do quadro, nem mesmo uso de progesteronas, relaxante muscular ou
vitaminas.4,16
Quanto à prevenção da aloimunização Rh-D, conquanto não existam evidências de

boa qualidade, as mulheres Rh-negativas e teste de Coombs indireto negativo com
abortamento espontâneo (incluindo ameaça de abortamento) ou induzido devem

receber a imunoglobulina anti-Rh-D.5 No primeiro trimestre, a dose de 50 μg é
efetiva, embora não haja contraindicação de fazer uso da dose padrão de 300 μg.16
Após 12 semanas, geralmente, recomenda-se a dose de 300 μg.5 Se a conduta for
ambulatorial, recomendamos solicitar a tipagem sanguínea e administrar Rhogan,
quando necessário, antes da alta para a paciente.
RECOMENDAÇÕES FINAIS IMPORTANTES

- A ultrassonografia, se disponível, é a modalidade preferida para verificar
a presença de uma gestação intrauterina viável. (nível B)2
- A intervenção cirúrgica NÃO é necessária em mulheres assintomáticas

com uma faixa endometrial espessada, ≤ 15 mm,12 após o tratamento para
perda precoce da gravidez. (nível B)2
- Não há recomendação de realização de ultrassonografia transvaginal

precoce (24h-48h) após a conduta cirúrgica. A menos que a paciente
apresente sangramento vaginal importante, o seguimento deve ser realizado
com 15 dias.2, 12
- Oferecer analgesia (AINEs, dipirona, opioides).
- Tipagem sanguínea deve ser realizada em todas as pacientes,

independentemente da modalidade de conduta adotada. A paciente Rh
(D) negativa e não sensibilizada deve receber imunoglobulina anti-Rh
(Rhogan) dentro de 72 horas após sangramento ou após a primeira dose de
misoprostol (nível C).2
- A abstinência sexual por 1 - 2 semanas após a passagem completa do

tecido da gravidez geralmente é recomendada para reduzir o risco de
infecção, MAS não é uma recomendação baseada em evidências.2
- A contracepção pode ser iniciada IMEDIATAMENTE após a conclusão da

perda precoce da gravidez. Excluindo-se suspeita de aborto séptico, NÃO
há contraindicação para colocação de DIU.15
- Orientamos que o aconselhamento acerca da terapêutica, comunicação

de possíveis complicações e RESPEITO às decisões da mulher, devem ser
sempre conduta obrigatória. Sempre explicar de forma clara a intervenção
cirúrgica.
242
FLUXOGRAMA

REFERÊNCIAS
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pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369(15):1443-1451.
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2018. Disponível em: https://jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973-709x&year=
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2020.
5. Brasil. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Nota Técnica

Conjunta (Anatomia Patológica e Comitê Central de Prevenção e Controle de
Óbitos Maternos, Fetais e Infantis do DF) sobre Exames Anatomopatológicos de
Placentas e Necropsias Fetais/Neonatais. Nota Técnica n 2/2021 - SES/SAIS/
CATES/DUAEC/GEDIAG. Governo do Distrito Federal, 2021.
6. ALSO Brasil - Advanced Life Support in Obstetrics - Manual e Programa de

Estudos. São Paulo. Sarvier Editora de Livros Médicos, 2018.
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em 5 julho 2020. Disponível em https://www.uptodate.com/contents/first-
trimester-pregnancy-termination-medication-abortion#:~:text=Use%20of%20
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8. Peter S Bernstein, Lev D Kandinov. Use of Misoprostol for Labor Induction in

Patients With Asthma - Medscape - Nov 09, 2004.
9. 17. Goyal V. Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion

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10. WEBSTER, Katie et al. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial
management: summary of updated NICE guidance. Bmj, v. 367, 2019.https://www.
nice.org.uk/guidance/ng126/resources/ectopic-pregnancy-and-miscarriage-
diagnosis-and-initial-management-pdf-66141662244037.
11. FERNLUND, A. et al. Misoprostol treatment vs expectant management in women

with early non‐viable pregnancy and vaginal bleeding: a pragmatic randomized
controlled trial. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, v. 51, n. 1, p. 24-32, 2018.
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12. ZUGAIB, Marcelo [et al]. Protocolos assistenciais, clínica obstétrica, FMUSP 5ª
Edição. São Paulo: Atheneu, 2016.
13. Nagendra D, Koelper N, Loza-Avalos SE, et al. Cost-effectiveness of Mifepristone

Pretreatment for the Medical Management of Nonviable Early Pregnancy:
Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open.
2020;3(3):e201594. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.1594.Disponível em:
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2763491.
15. Royal College of Obstetritian & Gynaecologists. Best practice in comprehensive

abortion care. n.2, 2015.
16. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta.

nº 21, 2018.

COLESTASE INTRA-HEPÁTICA
DA GESTAÇÃO
INTRODUÇÃO
A colestase intra-hepática da gestação (CIHG) é o distúrbio hepático mais comum
na gravidez, e sua incidência varia em diferentes países e populações, entre 1%
e 27%.¹ É caracterizada por prurido, inicialmente, na palma das mãos, planta dos
pés e elevação sérica dos sais biliares e/ou transaminases. Na grande maioria das
vezes, ocorre no final do segundo e/ou no terceiro trimestre de gestação.²
Essa doença está associada a desfechos gestacionais adversos e sua etiologia não
é completamente conhecida, mas acredita-se que fatores ambientais, genéticos e
hormonais estejam envolvidos.¹
QUADRO CLÍNICO
A manifestação clínica mais característica é o prurido que, inicialmente, restringe-
se às palmas das mãos e às plantas dos pés, mas com o decorrer da doença pode
espalhar-se por todo o corpo. Não possui lesão cutânea específica e apresenta
maior intensidade à noite.4 Outros sintomas que podem estar presentes são: dor
em hipocôndrio direito, náuseas, inapetência, privação do sono e esteatorreia.³
Embora a maioria das mulheres manifeste os sintomas após 30 semanas de

gestação, aproximadamente 40% podem desenvolvê-los antes de 28 semanas. É
importante ressaltar que a intensidade do prurido não tem relação com os níveis
séricos dos sais biliares e que no exame físico podem ser identificadas lesões de
pele secundárias às escoriações decorrentes do prurido intenso. Icterícia pode
ocorrer em 14% - 25% das pacientes e geralmente desenvolve-se entre uma e
quatro semanas após o prurido. 4,3
A CIHG está associada a um maior risco de outras complicações gestacionais,

como dislipidemia, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, cesariana de emergência,
parto induzido e, em relação ao feto, maior risco de APGAR menor que sete,
246
prematuridade, líquido amniótico meconial, síndrome do desconforto respiratório
e até óbito fetal.²
Acredita-se que os óbitos fetais ocorram devido aos efeitos que os altos níveis de
ácidos biliares causam no coração do feto, acarretando arritmias.² Outros estudos
mostram que os sais biliares têm um efeito patológico na placenta, acarretando
vasoconstrição acentuada dos vasos coriônicos, sendo esta apontada como um
fator contribuinte para o óbito súbito intraútero.4
Múltiplos fatores de risco são conhecidos para o desenvolvimento desse distúrbio,

entre eles: colestase em gestações anteriores, gestação múltipla, história de
colestase gestacional em parentes de primeiro grau, hepatite C, fertilização in vitro,
idade materna avançada e pacientes em uso de progesterona.¹,4 A recorrência
ocorre em torno de 90% das pacientes, o que torna evidente a importância do
fator genético na etiologia da doença.4
DIAGNÓSTICO
Na indisponibilidade da dosagem de sais biliares, o diagnóstico da CIHG é
eminentemente clínico e de exclusão, haja vista que as demais alterações
laboratoriais não são específicas da patologia.1,5
As alterações laboratoriais caracterizam-se por elevação sérica dos ácidos biliares

e/ou aumento das enzimas hepáticas e ocorrem no final do segundo trimestre ou
no terceiro trimestre de gestação.4 O prurido desaparece completamente e os
exames laboratoriais normalizam-se após um período de quatro a seis semanas
pós-parto.²
Os ácidos biliares incluem o ácido cólico, quenodesoxicólico, ursodesoxicólico,

litocólico e hiodesoxicólico, sendo o cólico e o quenodesoxicólico os de maior
concentração na bile, na proporção de 3/1 do cólico sobre o quenodesoxicólico.4
Estes estão elevados em mais de 90% das pacientes acometidas, por isso, deve-
se repetir, semanalmente ou a cada duas semanas, a dosagem dos ácidos biliares
em pacientes com sintomas persistentes e que apresentaram níveis normais no
primeiro exame.³
Há variação entre o nível de ácidos biliares para firmar o diagnóstico nos principais
guidelines, principalmente porque estes podem aumentar ao decorrer de gestações
saudáveis. Acredita-se que ácidos biliares acima de 10 micromol/l sejam indicativos
de CIHG, enquanto níveis maiores que 40 micromol/l caracterizam doença grave,
o que representa 20% dos casos. Quanto mais altos os níveis de ácidos biliares,
pior o prognóstico fetal, sendo que acima de 100 micromol/l estão, especialmente,

associados a um desfecho negativo.¹ Somente as mulheres com nível sérico de sais
biliares acima de 100 micromol/l apresentam incidência de óbito fetal superior à
da população geral.4
O acúmulo de ácidos biliares nos hepatócitos causa hepatotoxicidade e consequente

liberação de aminotransferases (TGO/TGP), bilirrubinas, gama- glutamil
transpeptidase (GGT) e fosfatase alcalina.4 As aminotransferases encontram-
se elevadas em 60% a 85% dos casos, contudo esse aumento não costuma
ultrapassar 2 x o limite superior de normalidade, característica importante para
diferenciar a CIHG da pré-eclâmpsia e da síndrome HELLP, por exemplo.4
Em pacientes com CIHG, a fosfatase alcalina pode estar elevada até quatro
vezes o limite superior da normalidade, no entanto, é importante lembrar que no
terceiro trimestre essa enzima encontra-se aumentada como consequência da sua
produção pela placenta e da formação óssea fetal.³ As bilirrubinas encontram-se
elevadas em um quarto dos casos e não ultrapassam 6 mg/dl, enquanto a GGT não
costuma sofrer alteração.1,5
Outro parâmetro que também pode ser avaliado é o tempo de protrombina, que
habitualmente está normal.³
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Tabela 1 - Diagnósticos Diferenciais
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Causas específicas de prurido Prurido gestacional, penfigoide gestacional,
na gestação prurigo na gravidez
Causas específicas de Pré-eclâmpsia, esteatose hepática aguda da

insuficiência hepática na gravidez, síndrome HELLP
gestação
Causas preexistentes de Hepatites virais, hepatite autoimune, cirrose biliar

falência hepática primária, obstrução ileal
Causas preexistentes de Dermatite atópica, reação à droga ou alérgica

prurido
Fonte: SMITH, 2020.
248
Tabela 2. Características clínicas das doenças hepáticas da gestação
Diagnóstico Sintomas Idade Gestacional Laboratório

(início)
- prurido pior à - 2º ou 3º trimestre - geralmente a
Colestase noite e início nas elevação de TGO e
intra- palmas das mãos e TGP é < 2 x o limite
hepática da plantas dos pés superior, mas pode
gestação - náusea chegar a > 1000UI/l
- dor em QSD - bilirrubinas de até 6
mg/dl
- dor abdominal - 2ª metade da - TGO > 2 x o limite

(epigástrica ou em gestação superior
QSD) - plaquetas < 100.000
- náusea/vômitos - pode aparecer em mm3
Síndrome - cefaleia até 48h do parto - LDH > 600 u/l
HELLP - alterações visuais - bilirrubina total ≥
- ruptura hepática e 1,2 mg/dl
icterícia são raros. - proteinúria:
creatinúria ≥ 0,3
- epigastralgia - 2ª metade da - TGO e TGP ≥ 2 x o
- cefaleia gestação (≥ 20 limite superior
- alterações visuais semanas) - creatinina sérica
>1,1mg/dL
Pré- - pode aparecer em - plaquetas < 100.000
eclâmpsia até 48h do parto mm³
com sinais - bilirrubina total ≥
de gravidade 1,2 mg/dL
- proteinúria:
creatinúria ≥ 0,3
- náusea/vômitos - 3º trimestre - TGO e TGP de até

- dor abdominal 500 UI/L
- icterícia - > leucócitos
- encefalopatia - > creatinina
Esteatose - coagulopatia - > ácido úrico
Hepática da - hipoglicemia - prolongamento de
Gestação PT/PTT
- < plaquetas
- < glicose
- < antitrombina
- < fibrinogênio

Hiperêmese - vômitos - 1º trimestre - TGP > TGO (ambos
Gravídica persistentes - geralmente pouco elevados)
- perda de peso > melhora até 20 - bilirrubinas
5% do peso pré- semanas geralmente normais,
gestacional raramente > 4 mg/dL
- cetonúria
Fonte: Adaptado de Lee, 2020.
CONDUTA E TRATAMENTO
As metas do tratamento da colestase são diminuir os sintomas maternos e a
morbimortalidade perinatal.¹ A droga mais usada é o ácido ursodesoxicólico
(UDCA), que deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico e é capaz de
melhorar o prurido em 60% das pacientes e cessá-lo completamente em 40%
dos casos. Essa melhora geralmente é observada cerca de 1 a 2 semanas após
início do uso, já a diminuição sérica dos ácidos biliares pode ocorrer em até três a
quatro semanas. Há, também, evidências de redução dos ácidos biliares no líquido
amniótico e no cordão umbilical com o uso dessa medicação.4
A dose preconizada é de 10 mg/kg/dia a 21 mg/kg/dia, dividida em várias tomadas,

contudo geralmente prescreve-se 300 mg 3 vezes ao dia.1,4 Caso não haja alívio
do prurido com uma dose bem tolerada da medicação, pode-se aumentar
semanalmente ou a cada duas semanas.
A colestiramina pode ser adicionada ao tratamento, se houver o alcance da dose

máxima do UDCA e o prurido permanecer intolerável. Essa é administrada por
via oral na dose de 2 mg/dia a 16 mg/dia e age diminuindo a absorção ileal de
sais biliares e aumentando sua excreção fecal. Entretanto, seu efeito no prurido
é limitado e pode causar constipação, desconforto abdominal e má absorção de
gorduras, incluindo vitaminas lipossolúveis (por exemplo, a vitamina K). Por isso,
é importante a administração profilática dessa vitamina nas pacientes que fazem
uso da colestiramina.¹
Na intolerância ao UDCA ou na persistência de sintomas, existem medicações que

podem ser usadas em associação à terapia de primeira escolha, como os anti-
histamínicos, dexametasona e loções tópicas.¹ Entre os anti-histamínicos, o mais
usado é a dexclorfeniramina (Polaramine) na dose de 4 mg de quatro a seis vezes
ao dia, a depender do prurido. Essa medicação promove sedação à noite e ajuda
a conciliar o sono.¹
250
Tabela 3 - Tratamento da colestase intra-hepática da gestação
TRATAMENTO
MEDICAÇÕES DOSE POSOLOGIA
Ácido Ursodesoxicólico 10 mg/kg/dia a 21

mg/kg/dia 2 ou 3 vezes ao dia
(300 mg)
Colestiramina 2 mg/dia a 16 mg/dia 3 ou 4 vezes ao dia
Dexclorfeniramina 4 mg 4 a 6 vezes ao dia

Fonte: Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. UpToDate, 2020.
Não existe consenso entre as sociedades mundiais sobre o momento ideal para a
realização do parto.¹ Estudos mais atuais defendem que o parto deva ser indicado
entre 36 e 37 semanas, para diminuir o risco de óbito fetal ou imediatamente após
o diagnóstico em gestações a termo, sendo estes os pontos de corte usados no
HMIB.
Há situações peculiares em que o parto pode ser considerado entre 34 e 36

semanas, entre elas a icterícia, o prurido que não alivie com uso de medicações,
história prévia de morte fetal antes de 36 semanas devido a CIHG, nível de
ácidos biliares maior que 100 mmol/L.¹ É importante mencionar que não há
recomendações específicas quanto à via de parto e que, após o diagnóstico até o
parto, o seguimento deve ser realizado com perfil biofísico fetal (PBF) duas vezes
por semana.¹ A indução do trabalho de parto por CIHG não aumenta o risco de
cesariana.³
A literatura não descreve recomendações específicas quanto à internação. No

HMIB, recomenda-se que a paciente seja internada na existência de qualquer uma
das condições abaixo:
• Sintomatologia acima do tolerável mesmo em terapia farmacológica

adequada.
• Impossibilidade de seguimento ambulatorial adequado.
• Dificuldade financeira em adquirir o UDCA.
• Alteração no perfil biofísico fetal.

Fonte: elaborado pelos autores.
252
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3. SMITH, Devin D.; ROOD, Kara M. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Clinical

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colestáticas e autoimunes do fígado. São Paulo: Editora Doc Content, 2019.
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6. Lee, RH. Approach to liver disease occurring during pregnancy. Up to Date, 2019.

CORIOAMNIONITE
Lucila Nagata
Lara Barbosa
INTRODUÇÃO
Corioamnionite é definida como uma infecção do líquido amniótico, placenta, feto,
membranas amnióticas ou decídua.1 Estima-se uma prevalência de 2% - 5% dos
partos a termo.1 O risco de infecção aumenta após 40 semanas.1
A maioria dos casos é diagnosticada durante o trabalho de parto.1 É uma

complicação comum da gestação com consequências maternas, fetais e neonatais
potencialmente graves.1 Também está associada a complicações neurológicas
a longo prazo, como paralisia cerebral e outros déficits de desenvolvimento
psicomotor e cognitivo.2
PATOGÊNESE
A maior parte dos casos ocorre após ascensão bacteriana do trato genital
inferior para a cavidade amniótica, que normalmente é estéril.1 Apesar de
rara, a corioamnionite também pode ocorrer após procedimentos invasivos
(amniocentese, biópsia de vilo coriônico) ou secundária à infecção materna por
via hematogênica.1 A infecção bacteriana promove mecanismos de resposta
inflamatória materna e fetal, que podem desencadear trabalho de parto ou
ruptura de membranas.2
AGENTES ETIOLÓGICOS
É habitualmente uma infecção bacteriana polimicrobiana, em geral de
dois patógenos,3 envolvendo flora vaginal e entérica.2 Os microrganismos
mais comumente associados a corioamnionite são Mycoplasma hominis e
Ureaplasma urealyticum, sendo presentes no trato genital inferior em 70% das
mulheres.2 Outros patógenos frequentemente associados incluem anaeróbios
254
(incluindo Gardnerella vaginalis, Bacteroides), bacilos gram-negativos
entéricos e estreptococos do grupo B.2 Anaeróbios estão mais associados à
corioamnionite em parto pré-termo.2
FATORES DE RISCO
Trabalho de parto prolongado e ruptura de membranas por tempo prolongado são
os dois fatores de risco mais importantes. Outros fatores incluem: presença de
patógenos genitais, corioamnionite prévia, líquido amniótico meconial, múltiplos
toques vaginais, nuliparidade, tabagismo e alcoolismo.2,4,5
ACHADOS CLÍNICOS
Os principais achados clínicos são inespecíficos:6,7
Tabela 1 - Achados Clínicos na Corioamnionite
Achados Clínicos Frequência

Febre 100%
Leucocitose materna (contagem de glóbulos brancos variando 70% - 90%

de > 12.000/mm3 ou > 15.000/mm3)
Taquicardia materna > 100 batimentos/ min 50% - 80%
Taquicardia fetal > 160 batimentos/ min 40% - 70%
Hipertonia uterina 4% - 25%
Bacteremia
A bacteremia é mais comum quando associada ao Streptococcus 5% - 10%
do grupo B ou Escherichia coli (18% e 15%, respectivamente)
Líquido amniótico purulento com odor
Fonte: Uptodate, 2020.
A corioamnionite pode ser subclínica, não apresentando nenhum dos achados

clínicos acima e pode se manifestar como trabalho de parto prematuro com
membranas intactas ou com roprema.7 A cardiotocografa pode mostrar
variabilidade reduzida.7

ACHADOS HISTOLÓGICOS
O diagnóstico histológico de corioamnionite pode ser encontrado na ausência
de sinais e sintomas clínicos de infecção ou culturas positivas da placenta,
membranas ou líquido amniótico.2 Nesses casos, as alterações inflamatórias
nas membranas podem ser resultado de agressões não infecciosas, como: lesão
hipóxica, trauma, mecônio e alérgenos.2 Em estudo realizado, os resultados
histológicos e bacteriológicos foram concordantes em aproximadamente 70%.8
• Trabalho de parto: pode ser associado à febre (se feito anestesia
peridural), taquicardia materna, leucocitose e sensibilidade uterina.
Além disso, a anestesia peridural pode mascarar a hipertonia uterina e
induzir taquicardia materna ou fetal.2
• Descolamento de placenta está relacionado com hipertonia uterina
e taquicardia materna, mas também está associado a sangramento
vaginal e ausência de febre.2
• Outras infecções: pielonefrite, gripe, pneumonia, apendicite.2
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo.2
Hemocultura: casos raros atípicos, como sepse materna.2
Proteína C Reativa (PCR): não faz parte da avaliação diagnóstica, pois não é útil
para o diagnóstico precoce de corioamnionite ou para prever sepse neonatal.9,10
Rastreio de outras infecções: exame de urina simples e urocultura são obtidos para
diagnóstico diferencial.
Avaliação do líquido amniótico: a cultura do líquido amniótico é o “padrão

ouro” e o teste mais específico, mas é limitado pela demora do diagnóstico
definitivo, podendo ocasionar prejuízo para o binômio mãe-feto.11 Os resultados
de vários outros testes, incluindo coloração de Gram, concentração de glicose,
concentração de leucócitos e nível de esterase de leucócitos, podem ser
obtidos mais rapidamente, porém a maioria desses testes tem valor preditivo
256
relativamente baixo e ainda menor capacidade de prever sepse neonatal.11,12
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de infecção intra-amniótica é baseado, essencialmente, em
achados clínicos. Contudo, pode-se lançar mão de parâmetros mais objetivos para
confirmação, como cultura e coloração Gram do líquido amniótico aliados à análise
bioquímica ou histopatologia da placenta, membranas fetais ou vasos do cordão
umbilical.¹³
O critério principal é a febre materna sem outra fonte identificável. O diagnóstico

presuntivo de corioamnionite pode ser feito com os seguintes achados clínicos:¹
Febre: ≥ 39,0°C ou 38,0°C a 38,9°C em duas ocasiões, com 30 minutos de

intervalo, sem outra fonte clara, MAIS UM ou mais dos seguintes achados:
• Frequência cardíaca fetal basal: > 160 batimentos/min por ≥ 10 minutos,

excluindo acelerações, desacelerações e períodos de variabilidade
acentuada
OU
• Leucócitos: > 15.000/mm³ sem uso de corticosteroides e, idealmente,
mostrando desvio à esquerda (bandemia)
OU
• Líquido de aparência purulenta proveniente do orifício cervical
visualizado por exame especular.
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sugere que
pacientes com febre isolada ≥ 39,0°C, sem outra fonte de infecção, sejam tratadas
como suspeitas de corioamnionite, principalmente se houver fatores de risco para
a doença, devido à alta possibilidade de um resultado adverso.14
REPERCUSSÕES MATERNO-FETAIS
Como a corioamnionite é o principal fator que leva ao trabalho de parto prematuro
e às sequelas na gestação, as estratégias de intervenção deveriam focar na
identificação precoce das gestantes de alto risco.1,13
Os piores desfechos associados à corioamnionite são a bacteremia materno-fetal com

sepse e morte de ambos, descolamento prematuro de placenta e atonia uterina.2,15

MANEJO MATERNO
Depende do estado de saúde materna e de suas comorbidades, do grau de avanço
da doença, da tolerância aos medicamentos propostos.
Mulheres com diagnóstico de corioamnionite devem ser submetidas à

antibioticoterapia e indução do parto.2,5
Parto vaginal deve ser a primeira escolha de via de parto, com ressalvas às
indicações obstétricas de parto por via alta, haja vista que a cesariana na presença
de infecção intra-amniótica aumenta os riscos de infecção de sítio cirúrgico,
endometrite e trombose venosa.1
CONDUTA 2,13,15
1- Internação.
2- Confirmação da idade gestacional.
3- Avaliação da vitalidade fetal.
4- Rastreamento de infecção pelo Streptococcus do grupo B (GBS)

e profilaxia anteparto, se necessário (Antibioticoprofilaxia descrita no
capítulo de RPMO deste manual).
5- Sinais vitais a cada 3h.
6- Corticoterapia antenatal: deve ser utilizada para diminuir os riscos

de desconforto respiratório do RN, hemorragias intraventriculares
e enterite necrotizante. Indicado entre 24 e 34 semanas. Não
aumenta riscos de infecção materna e geralmente são utilizados
a Betametasona 2 doses de 12 mg com 24h de intervalo ou a
Dexametasona 4 doses de 6 mg com 12h de intervalo.
7- Antipiréticos, se febre.
258
ESQUEMA ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE CORIOAMNIONITE-
INTRAPARTO VAGINAL:
• 1ª Opção: Ampicilina 2 g, EV, 6h - 6h + Gentamicina 5 mg/kg 1x ao dia16
• 2ª Opção: Ampicilina-Sulbactam 3 g, EV, 6h - 6h 16
• 3ª Opção (para alérgicas a penicilina): Clindamicina 900 mg, EV, 8h -

8h + Gentamicina 5 mg/kg 1 x ao dia.16
ESQUEMA ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE CORIOAMNIONITE - PARTO

CESÁREO:
Em mulheres com corioamnionite submetidas à cesárea, a cobertura anaeróbia

deve ser adicionada a fim de reduzir as taxas da endometrite pós-cesariana.2
• Ampicilina 2 g, EV, 6h - 6h + Gentamicina 5 mg/kg, EV, 1 x ao dia +

Metronidazol 500 mg, EV ou oral de 8h - 8h ou Clindamicina 900 mg,
EV, de 8h - 8h.2
Alguns especialistas e guidelines sugerem a manutenção da antibioticoterapia
endovenosa após o parto até que a paciente esteja afebril e assintomática por
pelo menos 24 horas.16 Essa parece ser uma abordagem razoável, especialmente
entre as pacientes submetidas ao parto cesariano por representarem um grupo de
maior risco de apresentarem febre pós-parto.1, 16
O ACOG atesta que não há necessidade de antibioticoterapia após o parto vaginal e

que ao menos uma dose deve ser administrada após o parto cesáreo, em pacientes
assintomáticas.1
Reforçamos que não há evidência de benefício clínico na antibioticoterapia oral

após a descontinuação da terapia parenteral, sendo assim, não recomendamos
essa prática.16 Espécies de ureaplasma são os microrganismos mais comumente
isolados no líquido amniótico de pacientes com corioamnionite clínica. Os
antibióticos que se mostraram eficazes contra espécies de ureaplasma e
mycoplasma foram: ceftriaxona 1 g IV a cada 24h, claritromicina 500 mg por via
oral a cada 12h e metronidazol 500 mg IV a cada 8h.17

REFERÊNCIAS
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2020.

ENDOMETRITE PÓS-PARTO
Lucila Nagata
Lara Barbosa
INTRODUÇÃO
A endometrite pós-parto refere-se à infecção da decídua (endométrio gestacional),
sendo uma causa comum de febre pós-parto e hipersensibilidade uterina.1
Apesar de a maioria das infecções responder à antibioticoterapia, pode ocorrer

extensão para a cavidade peritoneal causando peritonite, abscesso ou sepse.2 A
Organização Mundial da Saúde (OMS) define a sepse puerperal como infecção
do trato genital ocorrendo em qualquer momento entre o início da ruptura das
membranas ou parto, até 42 dias pós-parto.¹
Outras complicações menos comuns, mas potencialmente graves, podem

ocorrer, como: miometrite necrotizante, fasceíte necrotizante de parede
abdominal, tromboflebite séptica pélvica, e síndrome do choque tóxico.2
AGENTES ETIOLÓGICOS
Geralmente é polimicrobiana, envolvendo 2 a 3 aeróbios e/ou anaeróbios do trato
genital.1 Os principais microrganismos que podem causar endometrite após a
cesárea são: Streptococcus do grupo A ou B, aeróbicos gram negativos, Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma hominis e algumas bactérias anaeróbias. Após parto
vaginal: anaeróbios, Gardnerella vaginalis e Gram negativos.³
Casos raros, mas potencialmente letais, incluem infecção por Clostridium

perfringens e Clostridium sordellii,1 e síndrome do choque tóxico estreptocócico ou
estafilocócico.
262
Tabela 1. Agentes etiológicos
Agentes Etiológicos
Aeróbios Anaeróbios
Gram Gram Gram Gram Outros

positivos negativos positivos negativos
Streptococcus Sneathia Lactobacillus Fusobacterium Ureaplasma
species species species species
Acinetobacter
Bacillus species species Peptostreptococcus Bacteroides Mycoplasma
species species hominis
Enterococcus Escherichia coli
species Eubacterium species Leptotrichia Candida
Delftia amnionii species
Micrococcus acidovorans Cutibacterium acnes
luteus Porphyromonas Abiotrophia
Neisseria species defectiva
cinerea
Veillonella Gardnerella
Pseudomonas species vaginalis
aeruginosa
Prevotella
species
Fonte: Kim et al., 2015.
FATORES DE RISCO
Cesárea (principal fator de risco, especialmente cesárea após o início do trabalho
de parto e caso a antibioticoprofilaxia não tenha sido realizada), vaginose
bacteriana, corioamnionite, trabalho de parto prolongado, bolsa rota por tempo
prolongado (>18h), presença de mecônio, remoção manual de placenta, baixo
nível socioeconômico, comorbidades maternas (diabetes mellitus, anemia grave,
obesidade, HIV), parto pré-termo ou pós-termo, parto vaginal operatório, excesso
de toques vaginais.1 A OMS recomenda um intervalo mínimo de 4 horas entre
toques vaginais para o acompanhamento da fase ativa do trabalho de parto, em
mulheres de baixo risco.2
PATOGÊNESE
Está relacionada à contaminação da cavidade uterina com microrganismos
vaginais durante o parto.4 O desenvolvimento de infecção depende da competência
de mecanismos de defesa, tamanho e virulência da bactéria.1

O potencial de infecção é pelo menos 10 a 30 vezes maior na cesárea que no parto
normal, devido à presença de corpo estranho (fios de sutura), necrose miometrial
próximo à linha de sutura e formação de hematomas e seromas.1
ACHADOS CLÍNICOS
Febre pós-parto (≥ 38,2 ºC), taquicardia, dor na linha média do abdome inferior e
aumento da sensibilidade uterina são os principais e mais frequentes achados
clínicos em mulheres com endometrite.³ Outros achados incluem: lóquios purulento,
calafrios, dor de cabeça, mal-estar e anorexia.³ O útero pode estar levemente
amolecido e subinvoluído, o que pode levar a um sangramento uterino excessivo.³
O tempo de início dos sinais e sintomas depende de vários fatores, incluindo se a

infecção intrauterina se desenvolveu antes do parto, intraparto ou pós-parto, e da
bactéria causadora – por exemplo, suspeita-se de infecção por estreptococos do
grupo A em pacientes com infecção precoce e febre alta.⁵
A contagem média de leucócitos em pacientes em trabalho de parto varia de

10.000 a 16.000 células/microL, podendo chegar a até 29.000 células/microL.6 A
presença de desvio à esquerda e uma contagem crescente de neutrófilos no pós-
parto são sugestivos de um processo infeccioso.⁶,⁷ Uma concentração elevada de
ácido lático é um marcador para infecções graves.2
Não há achados ultrassonográficos característicos associados à endometrite pós-

parto.⁸
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de endometrite pós-parto é clínico e baseia-se na presença de febre
pós-parto que não pode ser atribuída a outra etiologia. Define-se morbidade febril
pós-parto como temperatura oral de ≥ 38,0 °C em dois dos dez primeiros dias após
o parto, excluindo as primeiras 24 horas,⁹ pois a febre baixa durante esse período
é comum e geralmente se resolve espontaneamente, principalmente após o parto
vaginal.10
A presença de um ou mais dos seguintes achados clínicos, como taquicardia, dor

em abdome inferior, aumento da sensibilidade uterina e leucocitose corrobora o
diagnóstico, mas são achados inespecíficos, sendo comuns após a cesárea e, em
menor grau, após o parto vaginal, mesmo na ausência de infecção.2
264
A presença de alguns sinais de gravidade materna deve ser avaliada, como:
• Febre ≥ 39,4°C ou
• Febre ≥ 38,9°C mais um ou mais dos seguintes achados:
• Freqüência cardíaca ≥ 110 bpm, mantida por pelo menos 30 minutos
• Frequência respiratória ≥ 20 ipm, sustentada por pelo menos 30
minutos
• Leucócitos com ≥ 10 % de bastões
• Pressão arterial ≤ 90/60 mmHg, mantida por pelo menos 30
minutos.1
Sepse deve ser considerada em pacientes críticas, mesmo na ausência de febre.¹²
Embora raro, clostrídios, estreptococos e estafilococos podem levar à endometrite

com síndrome de choque tóxico, caracterizada por febre alta e infecção precoce
(dentro das primeiras 48h pós-parto), podendo causar também: miometrite e
fasceíte necrosante.1
Em mulheres com febre pós-parto, mas com mínima ou nenhuma dor em baixo
ventre ou corrimento vaginal purulento, outras fontes de febre pós-parto devem ser
consideradas. Algumas causas comuns de febre em pacientes pós-parto incluem:²
• Infecção de sítio cirúrgico

• Mastite, ingurgitamento ou abscesso mamário
• Pielonefrite
• Pneumonia por aspiração
• Infecção ou inflamação da medula espinhal associada a sintomas
neurológicos após anestesia neuroaxial
• Colite pseudomembranosa por clostridium
• Trombose pélvica

CULTURAS
Sangue – não existe um consenso sobre a solicitação de hemocultura de rotina,
pois embora a bacteremia ocorra em 5% a 20% dos pacientes,¹³ as hemoculturas
são caras, a escolha inicial da antibioticoterapia deve ser feita antes que os
resultados estejam disponíveis, e os resultados geralmente não levam a uma
alteração no antibiótico empírico inicial.¹4 No entanto, as hemoculturas podem
ser úteis para orientar a escolha do tratamento antimicrobiano em pacientes
imunocomprometidos, sépticos ou que não respondem à terapia empírica inicial.
Curiosamente, apenas um único organismo pode ser identificado, apesar da
infecção endometrial ser polimicrobiana.¹⁵,¹⁶
Endométrio – cultura endometrial não é recomendada rotineiramente devido à

dificuldade de obter uma amostra não contaminada através do colo do útero.1
TRATAMENTO
A primeira opção de tratamento com resolução da infecção em 90% - 97% dos
casos e em pacientes com função renal normal é:17,18
• Clindamicina 900 mg 8/8h +

• Gentamicina 5 mg/kg em 24 h (preferida), ou seja, 240 mg por dia em
pacientes de até 70 kg.
Outras opções medicamentosas – os medicamentos relatados como equivalentes
à clindamicina mais gentamicina incluem ampicilina-sulbactam, cefotetan,
cefoxitina, ceftizoxima e piperacilina com ou sem tazobactam.19
A combinação de gentamicina, ampicilina e metronidazol é outra opção que

oferece boa atividade contra a maioria dos anaeróbios; no entanto, o metronidazol
é evitado em mulheres que amamentam, quando drogas igualmente eficazes com
melhores perfis de segurança estão disponíveis.1
Duração da terapia: a terapia endovenosa com antibióticos deve ser continuada

até que o paciente esteja em melhores condições clínicas e afebril por 24h a
48h.1 A antibioticoterapia oral após o tratamento parenteral bem-sucedido é
desnecessária, pois não melhorou o resultado em estudos randomizados.20
266
FEBRE PÓS-PARTO PERSISTENTE
A avaliação da resposta ao tratamento na terapia medicamentosa deve ser
suspeitada quando há deterioração clínica após 48 horas da antibioticoterapia.
Nesse caso, o esquema de antibiótico deverá ser modificado e outras causas de
infecção investigadas.1
Aproximadamente 20% das falhas no tratamento são devido a microrganismos,

como enterococos, que são resistentes a cefalosporinas ou clindamicina mais
gentamicina. Na ausência de hemoculturas, a adição de ampicilina 2 g IV a cada
seis horas, ao regime de clindamicina mais gentamicina, é recomendada.21,22
Alternativamente, os antibióticos iniciais podem ser descontinuados e ampicilina-

sulbactam (Unasyn) pode ser iniciado.23 Esse regime é pelo menos tão eficaz
quanto clindamicina mais gentamicina e é usado como terapia de primeira linha
em alguns hospitais.23
Caso a adição de ampicilina ao esquema ou a mudança para ampicilina-sulbactam

não resultarem em melhora clínica dentro de 24 horas, então deve-se realizar:
exame físico, hemograma completo, hemocultura, cultura de urina e exames de
imagem (ultrassom, tomografia computadorizada) para avaliar outras etiologias.1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NA FALHA DE TRATAMENTO

Hematoma infectado, celulite pélvica ou abscesso, infecção do sítio cirúrgico,
tromboflebite séptica pélvica, trombose da veia ovariana e necrose miometrial.1
A possibilidade de uma fonte de infecção não pélvica, como pneumonia ou
pielonefrite, também deve ser considerada.1
ENDOMETRITE PÓS-PARTO DE INÍCIO TARDIO

A maioria dos casos de endometrite se inicia na primeira semana após o parto,
mas 15% ocorrem entre uma e seis semanas após o parto.24,25 A apresentação
tardia é mais comum após parto vaginal e pode se manifestar como hemorragia
pós-parto tardia.26,27 A terapia consiste em: clavulanato + amoxicilina 875 mg
por via oral, duas vezes ao dia, por sete dias. Em pacientes alérgicos à penicilina,
usamos clindamicina 600 mg por via oral, a cada seis horas, por sete dias.1

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ABDOME AGUDO NA MULHER
DEFINIÇÃO
Quadro clínico abdominal caracterizado por dor, de início súbito ou de evolução
progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica
imediata.1
EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 5% a 10% dos atendimentos de urgência têm como queixa principal a dor
abdominal.2 Aproximadamente 1/3 das mulheres em idade fértil apresentarão pelo
menos um episódio de dor aguda.3
Cerca de 25% dos pacientes que se apresentam ao PS com queixas compatíveis

com abdome agudo recebem alta hospitalar sem diagnóstico confirmado e 35% -
41% dos que são internados para investigação diagnóstica também permanecem
sem elucidação completa do seu quadro.4
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico varia conforme sexo e idade, e o exame físico auxilia nos diagnósticos
diferenciais. A adequada caracterização da dor (localização; irradiação; elementos
temporais; tipo/qualidade da dor; intensidade; fatores de alívio/piora; e sintomas
associados) é fundamental na avaliação de um paciente com dor abdominal.2
As causas mais frequentes de abdome agudo em mulheres podem ser visualizadas

na Tabela 1.
270
Tabela 1. Diagnósticos diferenciais
Causas Categoria Lateralização Achados clínicos

- Sangramento vaginal + dor
Dor abdominal abdominal
difusa ou
Gravidez Idade - 6/8 semanas após DUM
lateralizada
ectópica reprodutiva - Os pacientes podem
apresentar hemorragia com
risco de vida, se houver ruptura
- Início agudo de dor
abdominal inferior ou pélvica
Idade Lateralização
DIP + sensibilidade aumentada
reprodutiva incomum
nos órgãos pélvicos + secreção
cervical
- Início agudo de dor pélvica

Idade moderada a grave + náuseas
Torção ovariana Unilateral
reprodutiva e vômitos + massa anexial
palpável
- Início súbito de dor intensa e

Rotura de cisto Idade
Unilateral focal no quadrante inferior após
ovariano reprodutiva
a relação sexual
- Dismenorreia + dor pélvica +

Idade
Endometriose Não se aplica dispareunia e/ou infertilidade +
reprodutiva
sintomas intestinais ou urinários
- Frequentemente precedida
Endometrite Idade por DIP
Não se aplica
aguda reprodutiva - Os mesmos critérios
diagnósticos da DIP
- Presença de sangramento
uterino anormal, que pode
consistir em: sangramento
intermenstrual, spotting,
Endometrite Idade sangramento pós-coito,
Não se aplica
crônica reprodutiva menorragia ou amenorreia
- Dor vaga e em cólica na
parte inferior do abdome
acompanhada ou não de
sangramento

Causas Categoria Lateralização Achados clínicos
Sintomas relacionados ao
volume ou, raramente, dor
aguda pela degeneração ou
torção do tumor pediculado
Idade - Sangramento vaginal
Miomas Não se aplica
reprodutiva - A dor pode estar associada
a febre baixa, sensibilidade à
palpação uterina, contagem
elevada de leucócitos ou
irritação peritoneal
- Distensão, desconforto
abdominal, náuseas, vômitos e
diarreia
Dor abdominal
Hiperestimulação Idade - Os casos mais graves podem
difusa ou
ovariana reprodutiva ter dor abdominal intensa e
lateralizada
ascite.
- Ocorre após estimulação
ovariana.
- Dor abdominal ou pélvica,
Dor abdominal
Pós- associada a inchaço, urgência
Câncer de ovário difusa ou
menopausa urinária ou astenia, sensação de
lateralizada
empachamento
- Dor de provável etiologia be-
Dor abdominal
Dor ovulatória Idade nigna, ocorrendo usualmente
difusa ou
(Mittelschmerz) reprodutiva no meio do ciclo ovulatório, de
lateralizada
etiologia ainda incerta.
- Disúria; dor no flanco, febre
Infecção urinária Todas as Usualmente e vômito associados a pielone-
complicada idades unilateral frite; urgência e aumento da
frequência urinária
Obstrução - Início agudo; a dor é geralmen-
ureteral Todas as Usualmente te moderada a intensa; muitas
(menos idades unilateral vezes irradia para a virilha ou
comum) flanco
Gravidez e
Idade
complicações
reprodutiva
relacionadas
Fonte: Uptodate, 2020, “Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women”.
Abreviaturas: DIP: Doença Inflamatória Pélvica.
272
Tabela 2. Localização anatômica da dor abdominal
- Doenças pépticas
- Doenças biliares (cólica biliar, colecistite aguda,
coledocolitíase, colangite)
Quadrante - Doenças hepáticas (hepatite, abscessos, neoplasia,
Superior hepatopatias)
Direito - Doenças pulmonares (pneumonia, abscesso subfrênico,
pneumotórax, embolia, derrame pleural)
- Parede abdominal (herpes-zoster, contraturas musculares)
- Doenças renais (pielonefrite, abscesso perinefrético e
litíase, doenças do cólon)
- Doenças pépticas
- Doenças esplênicas (infarto e ruptura)
Quadrante - Doenças pancreáticas (pancreatite e neoplasia)
Superior - Doenças pulmonares (pneumonia, abscesso subfrênico,
Esquerdo pneumotórax, embolia, derrame pleural)
- Doenças renais (pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase
renal)
- Doenças do cólon (colite, diverticulite)
- Doenças pépticas
- Doenças pancreáticas (pancreatite, neoplasia)
- Doenças biliares (cólica biliar, colecistite coledocolitíase,
Epigástrio colangite)
- Doenças esofágicas (doença do refluxo gastroesofágico,
esofagites)
- Doenças cardíacas (pericardite, IAM, angina, aneurisma
dissecção, e ruptura aorta abdominal);
- Isquemia mesentérica
- Apendicite (inicial)
Periumbilical - Obstrução intestinal
- Gastroenterite
- Isquemia mesentérica
- Ruptura e/ou dissecção de aneurisma de aorta
- Doença intestinal (colite, gastroenterite, diverticulite,

doença inflamatória)
Suprapúbica - Doenças urinárias (cistite, prostatite e litíase)
- Doenças ginecológicas (tumor ovariano, torção ovariana,
gravidez ectópica, DIP, abscessos tubo-ovarianos)
- Dismenorreia

- Apendicite
- Doença intestinal (colite, gastroenterite, diverticulite,
Quadrante doença inflamatória)
Inferior - Hérnias
Direito - Doenças renais (pielonefrite, abscesso perinefrético e
litíase)
gravidez ectópica, DIP, abscessos tubo-ovarianos)
- Doença intestinal (colite, sigmoidite, gastroenterite,
Quadrante diverticulite, doença inflamatória)
Inferior - Hérnias
Esquerdo - Doenças renais (pielonefrite, abscesso perinefrético e
litíase)
prenhez ectópica, DIP, abscessos tubo-ovarianos)
Fonte: Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care.
2006;33(3):659-84. Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am.
2006;90(3):481-503.
DOR ABDOMINAL AGUDA RELACIONADA COM A GRAVIDEZ

A abordagem da dor abdominal/pélvica aguda não traumática na gravidez é
semelhante àquela da não gestante, com alguns desafios adicionais. O objetivo
inicial é identificar pacientes com risco de vida, que requerem intervenção imediata.
Tabela 3. Diagnóstico diferencial na gestante
Idade gestacional Causas
- Gravidez ectópica
Primeira metade
da gestação - Abortamento
- Descolamento prematuro de placenta

- Doenças hepáticas relacionadas à gravidez (pré-eclâmp-
sia, HELLP síndrome, esteatose hepática aguda)
Segunda metade
- Rotura uterina
da gestação
- Trabalho de parto
- Infecção intra-amniótica
- Posição ou movimentação fetal
274
- Degeneração ou torção de mioma
- Cisto ovariano hemorrágico
Qualquer idade
- Constipação
gestacional
- Torção ovariana, uterina ou das tubas uterinas
- DIP
Fonte: Uptodate, 2020, Approach to acute abdominal pain in pregnant and postpartum
women).
Tendo em vista que a apendicite aguda é a causa mais comum de cirurgia

extrauterina em gestantes, sugerimos a realização do Escore de Alvarado como
referência de triagem na suspeita de apendicite aguda, exame com bom valor
preditivo positivo e negativo perante a suspeita.5,6
Dor à Descompressão Leucocitose

Dor típica Náuseas
Anorexia palpação brusca dolorosa Febre com desvio
migratória e vômitos
em FID (Blumberg +) à esquerda
1 1 1 1 2 1 2
Pacientes com pontuação acima de 4 merecem investigação complementar com exame

de imagem e avaliação de cirurgião para hipótese diagnóstica de apendicite.
Escore de Alvarado modificado: ferramenta de triagem para apendicite aguda
Fonte: Ohle, R., O’Reilly, F., O’Brien, K.K. et al. The Alvarado score for predicting acute
appendicitis: a systematic review. BMC Med 9, 139 (2011).
O ginecologista/obstetra não deve se basear apenas no uso de exames
complementares para definição diagnóstica e sim utilizá-los como auxiliares no
processo. Como exemplo, citamos um estudo prospectivo que avaliou o papel de
exames diagnósticos na avaliação de dor abdominal não relacionada ao trauma e
evidenciou que os testes proporcionaram uma mudança no diagnóstico em apenas
37% dos pacientes.7,9,12
Os exames laboratoriais possuem um papel importante, porém limitado na

avaliação de pacientes que se apresentam com dor abdominal. Em mulheres em
idade reprodutiva, devemos sempre solicitar um teste de gravidez. A avaliação da
própria paciente sobre gestação nem sempre é altamente confiável, sendo assim,
tanto um teste de urina quanto um teste sérico qualitativo de B-HCG podem ser
utilizados, pois são extremamente sensíveis.9,12,13
Uma avaliação rápida de glicemia capilar sempre deve ser solicitada em pacientes

criticamente doentes ou sabidamente diabéticos, para avaliação de possível estado
hiperglicêmico. Na confirmação de hiperglicemia, eletrólitos devem ser dosados e
o auxílio de outras especialidades médicas pode-se fazer necessário na condução
do caso.
Embora seja solicitado com frequência, o hemograma completo não tem uma alta
especificidade e raramente guiará a conduta se avaliado isoladamente. Como
exemplo, citamos que a contagem de leucócitos costuma estar mais alta tanto em
gestantes saudáveis quanto em cerca de 80% dos pacientes que se apresentam
com apendicite aguda. O mesmo pensamento deve guiar a avaliação dos exames
de urina. A presença de piúria e hematúria sugere uma infecção de trato urinário,
porém ambas podem estar presentes na apendicite aguda ou em qualquer outro
processo inflamatório que esteja ocorrendo adjacente aos ureteres.10,11,12,14
As radiografias possuem papel limitado, apesar de fazerem parte da rotina de

avaliação de abdome agudo de diversas instituições. O uso de radiografias pode
ajudar no diagnóstico de obstrução intestinal ou até mesmo na pesquisa de corpos
estranhos radiopacos, porém não possui um valor preditivo negativo alto que
permita excluir esses diagnósticos com exames normais. O uso de radiografias em
mulheres grávidas, com as proteções plúmbicas adequadas, gera uma absorção
fetal de radiação em doses muito abaixo das que podem gerar algum efeito
deletério a curto ou longo prazo.11,12
A ecografia é o método de escolha diagnóstica na paciente gestante pela ausência

de exposição à radiação. Um estudo observacional prospectivo evidenciou que
o uso de ecografias à beira-leito aumentava a acurácia diagnóstica e reduzia a
necessidade de uso de outros exames de imagem na avaliação de pacientes com
dor abdominal aguda. A ecografia possui ampla gama de utilização, podendo
auxiliar no diagnóstico diferencial de inúmeras patologias, entre elas: aneurisma
de aorta abdominal; gestação ectópica; apendicite aguda; colelitíase/colecistite;
hemoperitôneo; nefrolitíase; pancreatite; e trombose venosa profunda.12,17
A tomografia computadorizada com contraste é o exame de escolha na dor

abdominal indiferenciada. O seu uso em mulheres gestantes deve ser ponderado
e, se possível, a realização de ressonância magnética é mais indicada, pois evita
a radiação ionizante. Contudo, faz-se importante destacar que o receio de efeitos
adversos fetais causados pela radiação ionizante não devem retardar a realização
de procedimentos diagnósticos clinicamente indicados e disponíveis para a
situação. Um atraso no diagnóstico pode aumentar os riscos de eventos adversos
graves e alterar o desfecho materno-fetal.10,11,12,16
276
ANALGESIA
O receio do “mascaramento” do diagnóstico com a analgesia vem de um conceito
antigo de que a analgesia poderia atrapalhar na avaliação de pacientes com
dor abdominal aguda. Contudo, múltiplos estudos controlados randomizados
evidenciaram que o uso de analgesia, inclusive de opioides, pode alterar o
exame físico dos pacientes, porém isso não influenciou em decisões terapêuticas
incorretas ou até mesmo no desfecho dos pacientes.7,8,19
A dor é um sinal vital e precisa ser tratada como tal.7 O uso de analgésicos deve ter
como objetivo reduzir a dor do paciente para níveis controlados, deixando-o mais
cooperativo e possivelmente aumentando a acurácia da história e do exame físico,
reduzindo a defesa voluntária.
Para o tratamento da dor, devemos utilizar a escala da dor (EVA – Escala Visual
Analógica) e a progressão gradual das potências farmacológicas. Sugere-se ao
paciente que classifique sua dor com uma nota entre 0 (ausência de dor) e 10 (a
pior dor já sentida). Nesse caso, considera-se até o valor 2 uma dor leve, entre 3-7,
dor moderada, e 8-10, dor intensa.
Para pacientes com dor classificada entre leve e moderada, sugere-se utilização
de analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), sempre que
possível na via endovenosa. Se essa estratégia não obtiver sucesso, sugere-
se adicionar um opioide fraco à terapia. Caso não haja sucesso na combinação
previamente descrita, sugere-se a substituição do opioide fraco por um opioide
forte. Entre as medicações iniciais mais utilizadas no tratamento da dor aguda,
temos os AINEs e os analgésicos simples.
O uso de AINEs deve ser evitado em gestantes, especialmente no 1º e no 3º

trimestre. Na ausência de gestação, temos abaixo algumas opções de analgesia
com AINE:
Ibuprofeno Diclofenaco Tenoxicam Nimesulida
600 mg, VO/EV, 50 mg, VO/EV, 20 mg - 40 mg, EV, 100 mg, VO,
8h/8h 8h/8h 1x - 2x/dia 12h/12h

Entre os analgésicos simples, temos a dipirona e o paracetamol como exemplos
no Brasil. O paracetamol é a medicação analgésica de escolha na gestante,
tendo como desvantagem a ausência da medicação por via endovenosa no país.
A posologia do paracetamol deve ser de 500 mg - 750 mg, a cada 4h/6h, não
devendo ultrapassar a dose máxima de 4 g/dia. A dipirona é um medicamento de
ampla utilização no Brasil e na Europa, porém com ausência de comercialização
nos EUA. Sua segurança na gestação enfrenta ciclos há alguns anos, com estudos
conflitantes. Contudo, é administrado em larga escala no Brasil, sem grandes
efeitos colaterais reportados. Trata-se de um potente medicamento analgésico,
que deve ser utilizado em pacientes adultos na dose de 1 grama, de 6h/6h. A via
de administração não interfere na posologia da medicação.
Na classe dos opioides fracos, temos como principais representantes o tramadol e

a codeína. Tramadol pode ser utilizado de 50 mg - 100 mg, VO/EV, 4h/6h. Codeína
pode ser utilizada 30 mg - 60 mg, VO/EV, 4h/4h. Em um paciente avaliado
inicialmente já com classificação de dor intensa (>7 na EVA), podemos lançar
mão inicialmente de um opioide forte. O principal representante dessa classe é a
morfina. Sua posologia é: 0,1 mg/kg EV, 4h/4h ou 10 mg VO, 4h/4h como terapia
inicial. Importante destacar que os opioides possuem a habilidade de atravessar a
barreira placentária, o que pode causar alterações na vitalidade fetal e no neonato,
incluindo depressão respiratória e alterações comportamentais. Sendo assim, seu
uso em gestantes deve ser parcimonioso.18,19,20
TRATAMENTO
Para cada etiologia do abdome agudo será necessário instituir um tratamento
específico.
Apendicite: O tratamento é cirúrgico e deve ser instituído tão logo seja feito o
diagnóstico. Portanto, deve-se iniciar dieta oral zero com hidratação venosa e
aporte calórico de manutenção até definição de conduta cirúrgica pela equipe
assistente. A depender do estágio, caso a paciente apresente sinais compatíveis
com sepse ou instabilidade hemodinâmica, deve ser utilizada antibioticoterapia
endovenosa:
Esquema de 1ª escolha: Piperacilina-Tazobactan 3,375 g EV, 6h/6h ou

Ceftriaxone 2 g EV, 24h/24h + Metronidazol 500 mg, EV 8h/8h
Complicações: infecção, sepse.15
Gravidez ectópica: Necessário definir se o caso é uma gestação ectópica íntegra
ou rota, assim como os critérios de tratamento expectante, medicamentoso ou
278
cirúrgico. Para detalhes específicos acerca do tratamento, procurar o capítulo
sobre Gravidez Ectópica neste manual.
DIP/Abscesso Tubo-Ovariano: O tratamento, habitualmente, é clínico. Nos casos

graves (febre alta, náusea, vômitos, dor abdominal intensa) ou na presença de
condições que impossibilitem a ingestão oral de antibióticos, a paciente deve
ser internada. Nos casos complicados, com abscesso tubo-ovariano, a conduta
é cirúrgica, sendo necessária a drenagem da secreção purulenta da cavidade
pélvica. O esquema antibiótico deve ser de amplo espectro, porém, a escolha
do esquema mais adequado permanece ainda indefinida. O regime, no entanto,
deve incluir cobertura para C. trachomatis, N. gonorrhoeae, streptococcus, bacilos
gram-negativos (E. coli, Klebsiella spp e Proteus spp) e anaeróbios (bactérias da
flora vaginal).21,22
Uso parenteral deverá ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a
continuação terapêutica antimicrobiana por via oral deve-se estender até 14 dias.
Orientar quanto ao não uso de bebidas alcoólicas durante e após 24h do uso de
metronidazol para evitar efeito dissulfiran (antabuse) simile.
A doxiciclina é contraindicada durante a gravidez
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Ministério da Saúde, 2020.

Uma opção para intolerância à doxiciclina é uma dose de azitromicina 500 mg VO
seguida de 250 mg/d VO, até completar 7 dias de tratamento.21,22
Complicações: infertilidade, gestação ectópica, dor pélvica crônica.
Torção Ovariana: É uma condição em que se faz necessário laparoscopia de

urgência por obstrução do aporte sanguíneo até o tecido ovariano, causado pela
torção do pedículo vascular. O principal objetivo do tratamento é a avaliação
cirúrgica precoce com objetivo de preservação do ovário.23
Para a maioria das mulheres com diagnóstico de torção ovariana confirmado,

devemos tentar a distorção e conservação do ovário, ao invés da salpingo-
ooforectomia, pois a distorção está associada com preservação da função ovariana
e resolução do quadro clínico na maioria das mulheres, em acordo com múltiplos
estudos observacionais.24,25,26,27,28
Complicações: infecção, abscesso pélvico, sepse, ooforectomia.
Ruptura de Cisto Ovariano: É uma condição clínica que, raramente, evolui

com necessidade de cirurgia, apesar da frequência relativamente comum em
mulheres em idade reprodutiva.29 O tratamento se faz apenas com controle da dor
ocasionada pela ruptura do cisto ovariano e pela irritação peritoneal causada pelo
sangramento da cápsula rota do cisto. Analgésicos simples e/ou AINES costumam
controlar a dor adequadamente.
Em casos que evoluem com sangramento importante e/ou sinais de instabilidade

hemodinâmica, deve-se considerar a abordagem cirúrgica.30 A videolaparoscopia é
a abordagem de escolha porque resulta em menos morbidade que a laparotomia.31
Complicações: dor crônica.
Infecção Urinária Complicada: O tratamento é clínico, porém, sendo necessário

internação hospitalar, deve-se administrar antibiótico venoso de amplo espectro e
realizar urocultura antes do início do antibiótico. Se houver abscesso perinefrético,
será necessária a drenagem da coleção. Após o resultado do antibiograma, pode-
se ajustar ou escalonar o antibiótico. Para detalhes específicos sobre o tratamento,
procurar o capítulo sobre Infecção Urinária neste manual.
Obstrução Ureteral: A obstrução ureteral pode ocorrer em qualquer sítio do trato

urinário, tem sua temporalidade definida como em aguda ou crônica, classificação
como parcial ou completa e sua lateralidade como uni ou bilateral.33
O reconhecimento e a conduta precoces têm grande importância na prevenção das
280
principais complicações, que são: hidronefrose; infecções do trato urinário; sepse
urinária; e insuficiência renal.33
A apresentação clínica clássica envolve um ou mais dos seguintes sintomas: dor;

alterações na urina (hematúria) e no débito urinário; alteração de níveis tensionais;
e elevação de escórias nitrogenadas (creatinina).33
Solicitar sempre avaliação de urologista, pois pode se tratar de um caso cirúrgico.

Considerar o acompanhamento de urologista e/ou nefrologista.
Outras Causas: causas vasculares, musculoesqueléticas ou neurológicas, por se

tratar de diagnósticos de exclusão, não serão discutidas neste capítulo.
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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas
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GESTAÇÃO ECTÓPICA E GESTAÇÃO DE
LOCALIZAÇÃO DESCONHECIDA
João Rocha Vilela

Marcelo de Oliveira Lima Filippo
Jean Pierre Barguil Brasileiro
INTRODUÇÃO
Gravidez Ectópica (GE) é a gestação com implantação e desenvolvimento fora
da cavidade uterina.1 Cerca de 2% das gestações são de localização ectópica.2
Em 95% a 98% dos casos, ocorre na tuba uterina, considerada GE típica.3 As GE
atípicas são: peritoneal, ovariana, cervical, cornual e na cicatriz de cesárea.1,2,3
Apesar dos avanços dos métodos de diagnóstico possibilitarem a detecção e o

tratamento mais precoces, a GE permanece sendo um desafio para a saúde pública.
É considerada a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da
gestação, correspondendo a cerca de 6% a 13% de todas as mortes maternas
relacionadas à gravidez.4,5,6
FATORES DE RISCO
A etiologia encontra-se associada a fatores de risco que causam lesão tubária
ou alteração ovular.4 As principais causas são: cirurgia tubária, GE prévia, doença
inflamatória pélvica, infertilidade, procedimentos de reprodução humana, falha
de contraceptivos, contracepção de emergência, endometriose, tabagismo e
dispositivos intrauterinos.7
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico precoce de GE é a principal estratégia para a diminuição da
morbimortalidade e depende da associação entre quadro clínico, fatores de risco,
exame físico e exames complementares.1
284
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O quadro clínico clássico é composto pela tríade: atraso ou irregularidade
menstrual, sangramento vaginal e dor abdominal.1,4 Por outro lado, também pode
ser assintomático.19 A falha no diagnóstico precoce limita as opções de tratamento
e aumenta a morbimortalidade materna.6
O sangramento vaginal, que ocorre em 60% a 90% dos casos, é decorrente da

descamação endometrial provocada pela produção irregular de hCG.1 Quando
precedido por amenorreia, esse sangramento atípico pode ser confundido com
menstruação.
A dor abdominal, sintoma mais frequente, não possui um padrão característico,

podendo ser: difusa ou localizada; aguda ou progressiva; contínua ou intermitente;
leve ou intensa.1 Ademais, pode estar associada à mobilização cervical ou anexial.19
A gestação ectópica pode ser classificada em não complicada (GE íntegra) ou

complicada (GE rota).4 Nos casos de rotura, pode apresentar quadro de abdome
agudo hemorrágico, com sinais e sintomas de irritação peritoneal (dor que piora
à descompressão brusca – sinal de Blumberg), distensão abdominal, dor em
ombro direito (sinal de Laffont) e toque vaginal intensamente doloroso, o “grito de
Douglas” (sinal de Proust) e até choque hipovolêmico.1,4
Conceitos bem estabelecidos sobre a evolução da concentração do ß-hCG,
associados a aspectos ultrassonográficos, permitem a elaboração de algoritmos
com alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico.
O ß-hCG quantitativo seriado (geralmente a cada 2 dias) avalia se o aumento

da concentração é consistente com uma gravidez normal ou anormal.19 Valores
consecutivos podem sugerir viabilidade ou a localização de uma gestação.1 Em
gestações tópicas viáveis, o ß-hCG tem aumento esperado mínimo de 35% em 48
horas.4 Quando isso não ocorre, sugere-se uma gravidez inviável (aborto ou GE).4
Existem diferentes técnicas, não equivalentes, de padrão internacional de

calibração para dosagem do ß-hCG,1 por isso sugerimos que os exames seriados
para diagnóstico e monitoramento do tratamento devam ser realizados no mesmo
laboratório.
Nesse protocolo, será utilizado o nível de ß-hCG de 3.500 mUI/ml como zona
discriminatória (valor mínimo adotado em que esperamos encontrar um saco

gestacional à ultrassonografia).19 Consequentemente, com esse valor, o saco
gestacional tópico é visualizado pela ultrassonografia transvaginal (USTV) em
99% das gestações.10
Observamos que o USTV é o principal exame de imagem para determinar a

localização da gravidez. A identificação do saco gestacional (SG) intraútero com
vesícula vitelina (VV) com ou sem embrião (CCN) confirma a gestação tópica.11 SG
tópico sem estrutura embrionária (VV ou CCN) em seu interior deve ser reavaliado
em uma semana.12 Por outro lado, a sensibilidade do USTV para o diagnóstico de
gestação ectópica varia entre 54% e 92%.1
Deve-se atentar para a rara possibilidade de gravidez heterotópica (ou combinada),

caracterizada pela presença de uma tópica e outra ectópica, em especial após
indução de ovulação ou fertilização in vitro.1,19 Logo, por haver uma gestação tópica,
a dosagem sérica do ß-hCG não auxilia no diagnóstico ou no acompanhamento
terapêutico.1,19 Nesse caso, o tratamento cirúrgico é a primeira escolha, porém,
se houver morte do concepto ectópico em paciente estável, pode-se considerar
conduta expectante.1
A GE é diagnosticada quando se identifica saco gestacional com vesícula vitelina

e/ou embrião (com ou sem batimento cardíaco) fora da cavidade uterina.13 A
identificação de embrião ocorre apenas em 20% das gestações ectópicas.12 Já o
pseudo SG na cavidade uterina, coleção líquida (geralmente sangue) no interior
da cavidade endometrial (pseudosaco gestacional), é condição frequente na GE.11
A presença de líquido com partículas na pelve e/ou no abdome pela ultrassonografia

é consistente com o quadro de ruptura. No entanto, uma pequena quantidade de
líquido pode estar presente em mulheres gestantes e não gestantes.12,13
Testes adicionais podem ser necessários para avaliar anemia, função renal e
função hepática antes do tratamento medicamentoso com metotrexato.1,4,19
Por fim, deve-se solicitar o tipo sanguíneo e o fator RH da paciente, uma vez que
a imunoglobulina anti-D deve ser administrada em mulheres RH negativo não
sensibilizadas que apresentem sangramento na gestação.19
GRAVIDEZ DE LOCALIZAÇÃO DESCONHECIDA

Quando o ß-hCG estiver acima de 3.500 mUI/ml e o SG não for localizado, a
gravidez é definida como “Gestação de Localização Desconhecida”. Deve-se
prosseguir com a propedêutica para determinar a localização, uma vez que 50% -
286
70% das vezes o diagnóstico final será de gestação ectópica.14
O manejo dessa condição depende basicamente da estabilidade hemodinâmica da

paciente.15 É possível realizar USTV e ß-hCG seriados (recomendamos a cada 48
horas), até que seja visualizado SG tópico ou ectópico, gestação intrauterina viável
em progressão ou aborto de gravidez tópica.15
ß-hCG com queda menor ou igual a 50%, ou aumento inferior a 35%, é compatível
com gestação intrauterina inviável ou gravidez ectópica.4 Porém, deve-se manter
seguimento com ß-hCG para vigilância de seu comportamento. Sugerimos realizar
mais investigações se níveis de ß-HCG aumentarem, estabilizarem ou caírem
menos de 15%. Também será necessário continuar a investigação caso surjam
sintomas de gestação ectópica.1
Excluída a possibilidade de gravidez intrauterina viável e persistindo a Gestação

de Localização Desconhecida, a Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) pode
confirmar ou excluir abortamento de gravidez tópica.3,15 A presença de trofoblasto
ou vilo coriônico confirma aborto de gravidez tópica, no entanto, a ausência não o
exclui.15
Níveis séricos de ß-hCG 24 horas após o esvaziamento com queda menor que
15%, aumento ou platô, é indicativo que o esvaziamento tenha sido incompleto ou
que seja um caso de GE.15 Logo, será necessário prosseguir com a propedêutica.
Se a queda dos níveis de ß-hCG for inferior a 50%, é necessário acompanhamento
com dosagem seriada.15 Caso aumente, atinja platô ou haja forte suspeita para GE,
considerar iniciar tratamento para GE.1,15
Para diagnóstico diferencial deve ser considerado: aborto de gravidez tópica,
salpingite, cisto ovariano íntegro ou roto, corpo lúteo hemorrágico íntegro ou roto
e Mittelschmerz ou “dor no meio”, conhecida como dor da ovulação.19,20
TRATAMENTO
O tratamento conservador ou minimamente invasivo deve ser priorizado, não
apenas pensando em preservar a trompa, a reserva ovariana e a fertilidade, mas
também pensando em evitar cirurgia e suas complicações.1 Por isso, o diagnóstico
precoce é imprescindível.

O tratamento pode ser expectante, medicamentoso com metotrexato ou cirúrgico,
podendo a cirurgia ser convencional ou por videolaparoscopia.1
O tratamento medicamentoso pode ser realizado com a aplicação de metotrexato

sistêmico, com injeção intramuscular, em esquemas de dose única, dose dupla ou
múltiplas doses.15,16 Revisão sistemática mostrou taxas semelhantes de resolução
comparando dose única e múltiplas doses ([RR], 1,07; IC de 95%, 0,99-1,17) com
risco aumentado para eventos adversos no esquema de múltiplas doses (RR, 1,64;
IC 95%, 1,15–2,34).15 Em outra revisão, as taxas de resolução foram semelhantes
para os protocolos de duas doses e dose única (RR, 1,09; IC de 95% 0,98-1,20)
com risco comparável de eventos adversos (RR , 1,33; IC de 95%, 0,92-1,94).16
O regime de duas doses foi associado a maior taxa de sucesso entre as mulheres
com níveis iniciais elevados de ß-hCG, especificamente no subgrupo com ß-hCG
acima de 5.000 mIU/ml (80,0% e 58,8%, P=0,279) (RR 0,74; IC 95%, 0,47-1,16).17
Títulos de ß-hCG acima de 5.000 mUi/ml indicam comprometimento pelo

trofoblasto até a serosa da trompa.24 Por isso, há maior risco de rotura, de gravidez
ectópica persistente e de nova gravidez ectópica na mesma trompa.
Assim, no Hospital Materno Infantil de Brasília – HMIB adotamos como protocolo

de tratamento medicamentoso: dose única de metotrexato e ß-hCG máximo de
5.000 mIU/ml (acima desse valor será indicado tratamento cirúrgico).
288
Tabela 1 - Conduta Expectante na Gestação Ectópica
EXPECTANTE
Indicações (a paciente deve ter TODOS os requisitos):
• Ser assintomática
• Entender os riscos e possuir rápido acesso à emergência, se necessário
• Apresentar níveis de ß-hCG ≤ 1.000 mUI/ml21, com queda > 10% em 2
medidas, com intervalo de 48 horas21
• USTV não identificar saco gestacional extrauterino
Contraindicações
• Instabilidade hemodinâmica
• Sinais de ruptura da massa com dor abdominal severa e persistente ou líquido
livre peritoneal com volume superior a 300 ml
• ß-hCG> 1000 mIU / ml, aumentando, ou queda < 10% em 2 medidas com
intervalo de 48 horas.21
• Incapacidade de cumprir o monitoramento, inclusive se a paciente não tiver
acesso oportuno a uma instituição médica
Seguimento:
• Dosar ß-hCG a cada 48 horas por três medições para confirmar sua diminuição
e, a seguir, semanalmente até que seja indetectável 21
• Se o ß-HCG estabilizar ou aumentar, oferecer tratamento medicamentoso com
metotrexato
Fonte: Tulandi, T. Ectopic pregnancy: Expectant management. Up To Date, 2020. Webster
K, Eadon H, Fishburn S, Kumar G. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and
initial management: summary of updated NICE guidance. Guideline Committee. BMJ.
2019;367:l6283. Epub 2019.

Tabela 2 - Conduta Medicamentosa na Gestação Ectópica
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO COM METOTREXATO

Indicações Contraindicações relativas:
• Estabilidade hemodinâmica • BCF presente à USTV

• Massa íntegra com diâmetro menor • ß-hCG acima 5.000 mUI/ml
que 3,5 cm • Massa com diâmetro médio maior
• Ausência de atividade cardíaca fetal que 4 cm à USTV
ao USTV • Recusa antecipada da paciente a
• Ausência de contraindicações aceitar possível hemotransfusão, se
absolutas necessário
• ß-hCG ≤ 5.000 mUI/ml
Contraindicações absolutas
Exames obrigatórios
• Gravidez extra e intrauterina

• ß-hCG quantitativo, hemograma
• Evidência de imunodeficiência
completo, função hepática e renal
• Sensibilidade ao metotrexato
• Radiografia simples de tórax em PA
• Doença pulmonar ativa
e perfil para paciente com doença
pulmonar prévia • Úlcera péptica ativa
• Disfunção hepática clinicamente
importante
• Amamentação
• Gravidez ectópica rota
• Instabilidade hemodinâmica
• Impossibilidade de seguimento
• Alterações laboratoriais
• Anemia moderada ou grave
• Leucopenia < 2.000 / ml
• Plaquetopenia < 100.000 / ml
• Transaminases alteradas
• Creatinina > 1,5 mg%
Abreviaturas: USTV (ultrassonografia transvaginal); BCF (batimento cardíaco fetal); PA
(póstero-anterior).
Fonte: Tulandi, T.Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy. Up To Date, 2020. The American
College of Obstetricians and Gynecologists. Number 193: Tubal Ectopic Pregnancy, 2018.
290
A paciente com critérios para tratamento medicamentoso com metotrexato deve
iniciar esquema de dose única de metotrexato quando ß-hCG igual ou inferior a
5.000 mUI/ml. Para ß-hCG acima de 5.000 mUI/m, excepcionalmente, e a critério
clínico, poderá ser indicado metotrexato, optando-se pelo esquema de dose dupla.15
Tabela 3 - Protocolos de Tratamento com Metotrexato
Esquema de Dose Única - Beta hCG ≤ 5.000 mUI/mL

○ Administrar dose única de metotrexato IM 50 mg/m2 de superfície corporal
○ Dosar ß-hCG no dia D4 e no dia D7, comparar D7 com D4:
• Se redução do ß-hCG no D7 for > 15% em relação ao D4, manter

seguimento semanal até negativar
• Se redução do ß-hCG no D7 for < 15% em relação ao D4, administrar 2a
dose de metotrexato IM 50 mg/m2 de superfície corporal após exames de
rotina
• Se redução do ß-HCG no D14 for > 15% em relação ao D11, manter

• Se redução do ß-HCG no D14 for < 15% em relação ao D11, pode optar
por uma 3a dose de metotrexato IM 50 mg/m2 de superfície corporal, após
exames de rotina, ou considerar a opção de tratamento cirúrgico
• Se o ß-hCG não reduzir após duas doses, considerar o manejo cirúrgico

Se B-HCG > 5.000 mUI/mL e mesmo assim a opção for por tratamento
medicamentoso, USAR esquema de Dose Dupla
○ Administrar duas doses de metotrexato 50 mg/m2 IM de superfície corporal no

dia D1 e no dia D4

• Se redução do ß-hCG no D7 for < 15% em relação ao D4, administrar 3a
dose de metotrexato 50 mg/m2 de superfície corporal IM no dia D7
○ Dosar ß-hCG no dia D11 e comparar com D7
• Se redução do ß-hCG no D11 for < 15% em relação ao D7, pode optar pela 4a
dose e administrar metotrexato 50 mg/m2 de superfície corporal no dia D11
○ Dosar o nível de ß-hCG no dia D14, comparar com D11
• Se a redução de ß-hCG no D14 for > 15% em relação ao D11, manter
seguimento semanal até negativar;
• Se a redução de ß-hCG no D14 for < 15% em relação ao dia D11, considerar a
opção de tratamento cirúrgico.
Abreviaturas: D (dia); IM (intramuscular).
Adaptado de: The American College of Obstetricians and Gynecologists. Number 193:
Tubal Ectopic Pregnancy, 2018.
Durante a terapia com o metotrexato, observar as seguintes precauções,

evitando:15,22,23 relação sexual até ß-hCG negativar; nova concepção por 3 meses
após o tratamento com metotrexato (apesar de não haver evidência de risco
teratogênico, pode haver metotrexato residual no fígado e nos rins por alguns
meses após o tratamento); exame pélvico durante a terapia com metotrexato (risco
teórico de rotura tubária); exposição solar (dermatite); vitaminas com ácido fólico;
uso de AINES e IBP devido risco de interação medicamentosa potencializando os
efeitos causando toxicidade.
Os efeitos adversos mais relatados com o uso de metotrexato são:24 distensão

abdominal; aumento do ß-hCG entre o primeiro e o quarto dia após o início do
tratamento; sangramento genital; dor abdominal; irritação gástrica, náuseas e
vômitos; estomatites; tontura; neutropenia; alopecia reversível; pneumonite.
292
GRAVIDEZ ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA
A Gravidez Ectópica de localização atípica pode ser intersticial (cornual), cervical,

de cicatriz de cesárea, ovariana e peritoneal. Nas gestações com embrião vivo
ou não, está desaconselhado tratamento cirúrgico devido ao risco elevado de
sangramento profuso e suas consequências, impondo cirurgias alargadas para
controle do sangramento.24
Por isso, o tratamento conservador medicamentoso, com injeção IM de metotrexato 1

mg/kg em esquema de múltiplas doses fixas, deve ser a primeira opção; ou, então, usar
a injeção de metotrexato 1 mg/kg no saco gestacional guiada por ultrassonografia.
Nos casos de BCF presentes deve-se fazer a injeção intracardíaca de KCl 10%.24
Tabela 4 - Protocolos de Tratamento Múltiplas Doses Fixas de Metotrexato
Esquema Múltiplas Doses Fixas para tratamento medicamentoso de gravidez

ectópica de localização atípica
○ Administrar metotrexato 1 mg/kg IM nos dias D1, D3, D5 e D7

○ Administrar ácido folínico 0,1 mg/kg IM nos dias alternados: D2, D4, D6 e D8
○ Dosar ß-hCG nos dias D4 e D7 antes do metotrexato, caso o ß-hCG diminua 15% ou
mais em relação ao anterior, suspender a dose de metotrexato do D5 e ou do D7
• Se redução do ß-HCG for > 15%, interromper o metotrexato
• Se redução do ß-hCG no D4 for > 15% em relação ao D1, manter seguimento
semanal até negativar
• Se redução do ß-hCG no D4 for < 15% em relação ao D1, administrar 3a dose
de metotrexato 1 mg/kg IM no dia D5
• Se redução do ß-hCG no D7 for > 15% em relação ao D4, manter seguimento
semanal até negativar
• Se redução do ß-hCG no D7 for < 15% em relação ao D4, administrar 4a dose
de metotrexato 1 mg/kg IM no dia D7
○ Dosar ß-hCG nos dias D11 e D14, e comparar D14 com D11
• Se a redução de ß-hCG no D14 for > 15% em relação ao D11, manter
• Se a redução de ß-hCG no D14 for < 15% em relação ao dia D11, considerar a
opção de tratamento cirúrgico
Abreviaturas: D (dia); IM (intramuscular). Adaptado de: The American College of

Obstetricians and Gynecologists. Number 193: Tubal Ectopic Pregnancy, 2018.

INJEÇÃO LOCAL
O tratamento com injeção local de metotrexato guiada com ultrassonografia
transvaginal pode ser muito útil na abordagem da gravidez ectópica, especialmente
na gravidez ectópica íntegra com embrião vivo e, principalmente, nas de localização
atípica: intersticial (cornual), cervical, cicatriz de cesárea, ovariana e peritoneal.24
Com morbimortalidade elevada, a gravidez cervical merece destaque, pois pode

causar hemorragia intensa devido à grande vascularização local.24 Na presença
de embrião vivo, realizar injeção intracardíaca de cloreto de potássio, seguida de
injeção no saco gestacional de metotrexato na dose de 1 mg/Kg.24
O acompanhamento ambulatorial deve ser rigoroso, por isso, é necessário garantir

retorno com consultas pré-agendadas e acesso facilitado à emergência. Atenção
para a possibilidade de falha no tratamento, inclusive ruptura da gravidez ectópica
sob tratamento expectante ou medicamentoso com níveis decrescentes de ß-hCG,
até mesmo quando já estiverem próximos aos níveis pré-gravídicos. Observar
sinais de falha no tratamento ou de ruptura tubária: instabilidade hemodinâmica,
aumento da dor abdominal e elevação do ß-hCG após o tratamento com MTX.24
A ultrassonografia transvaginal não é capaz de predizer o sucesso do tratamento

conservador.24 Portanto, não deverá ser realizada de rotina no seguimento. No
entanto, é importante na avaliação dos casos com suspeita de ruptura.24
TRATAMENTO CIRÚRGICO
INDICAÇÕES:25
• Instabilidade hemodinâmica.
• Sinais de ruptura.
• Dor pélvica intensa.
• Sinais de sangramento intraperitoneal.
• Contraindicação absoluta ao metotrexato.
• Falha no tratamento medicamentoso.
• Impossibilidade de seguimento adequado, incluindo residência na
zona rural distante do hospital de referência.
• Gravidez heterotópica.
294
A via laparoscópica deve ser a primeira escolha (padrão-ouro) mesmo em
situações emergenciais e de instabilidade hemodinâmica, contudo, devido à
indisponibilidade, a laparotomia costuma ser a via mais praticada. 25
Independentemente da via de acesso, pode ser realizado salpingostomia ou

salpingectomia parcial ou total; já a anexectomia, salpingectomia com ooforectomia,
deve ser evitada.25
A cirurgia radical com salpingectomia está indicada nas seguintes situações:

pacientes com prole constituída; extensa lesão tubária; tentativa frustrada de
salpingostomia, com sangramento persistente.25
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Manole, 2019.
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population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 2002; 17:3224.
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Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia,
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Situação atual. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro , v. 30, n. 3, p. 149-159,
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26. Webster K, Eadon H, Fishburn S, Kumar G. Ectopic pregnancy and miscarriage:

diagnosis and initial management: summary of updated NICE guidance., Guideline
Committee BMJ. 2019;367:l6283. Epub 2019.
296
INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO

INTRODUÇÃO
A infecção do sítio cirúrgico (ISC), segundo a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), é definida como “infecção pós-operatória que pode envolver
o sítio de incisão em pele, tecido celular subcutâneo, fáscia, tecido muscular e/
ou qualquer estrutura anatômica aberta ou manipulada durante o procedimento
cirúrgico dentro de 30 dias”. Caso seja utilizado algum implante cirúrgico, esse
período se estende por 90 dias.¹
Na prática clínica, a maioria das ISCs ocorre até o sétimo dia pós-operatório,
geralmente iniciando entre o quarto e o quinto dia. Nos casos precoces, que
aparecem entre o primeiro e o terceiro dia pós-operatório, a ISC geralmente é
causada por Clostridium perfringens ou Streptococcus beta-hemolítico do grupo
A ou B.2,3
As ISCs implicam custos sociais e econômicos significativos para a paciente e o

sistema de saúde, acarretando considerável morbimortalidade. A ISC que acomete
algum procedimento durante o parto, especialmente na cesárea, é um importante
fator de risco para descontinuidade da amamentação, afetando o bem-estar do
binômio mãe-filho.5
Os casos de Infecção de Sítio Cirúrgico, independentemente da extensão e

gravidade, devem ser notificados à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, e
é dever do médico e de toda equipe assistente notificá-los.¹
CLASSIFICAÇÃO
Na classificação das ISCs, de acordo com a profundidade, existem duas categorias,
incisional e órgão/cavidade. O grupo incisional está subdividido em classes:
superficial e profunda.6 Caso a ISC envolva mais de um plano anatômico, considere
apenas o sítio de maior profundidade.1

Tabela 1 - Classificação das Infecções do Sítio Cirúrgico
Categoria Profundidade Exemplos

Episiotomia, laceração
perineal, parede
ISC incisional superficial Pele e Tecido Subcutâneo abdominal e celulite
de cúpula vaginal
(histerectomia).
Episiotomia; laceração
perineal, parede
ISC incisional profunda Camada muscular e/ou abdominal e celulite
fáscia pélvica/parametrite
(histerectomia).
Órgãos e espaços da Abscesso pélvico,
ISC de órgão/cavidade cavidade abdominal hematoma pélvico
infectado, útero e anexos.
Fonte: Complicações das Cesarianas. FEBRASGO - Urgências e Emergências em Ginecologia
e Obstetrícia. Barueri: Manoele; 2019.
FATORES DE RISCO
Vários são os fatores de risco para o desenvolvimento da ISC relacionados ao
paciente e/ou à cirurgia, podendo ser modificáveis e não modificáveis. Cabe ao
médico cirurgião e sua equipe, em conjunto com o paciente, minimizarem os
fatores de risco, em especial os modificáveis.7
Tabela 2 - Fatores de Risco para Infecções do Sítio Cirúrgico
Fatores da paciente Fatores da cirurgia

- Diabetes, especialmente se - Hospitalização prolongada no pré e
descompensada (glicemia > 150 mg/dl e pós- cirúrgico.
hemoglobina glicada > 6,5%). - Não utilização de antibioticoprofilaxia.
- Obesidade (índice de massa corporal > - Antissepsia inadequada.
30 kg/m²).
- Ambiente cirúrgico infectado .
- Anemia.
- Tricotomia; má técnica cirúrgica.
- Tabagismo.
- Tempo cirúrgico prolongado.
- Uso de corticosteroides.
- Perda sanguínea excessiva (> 500 ml).
- Idade avançada.
- Uso de drenos e cateteres .
298
- Desnutrição - Uso excessivo de eletrocautério .
- Baixo nível socioeconômico. - Coleções de hematomas.
- Infecção vaginal não tratada. - Manutenção das tubas uterinas
- Imunodeficiência; cirurgia prévia. durante as histerectomias.
- Neoplasia ginecológica. - Cesárea, em especial a não eletiva, e
retenção de restos placentários.
- Histórico prévio de radiação no local
cirúrgico.
Fonte: Urbanetz, 2011; Santiago, 2019; Hager, 2012.
ETIOLOGIA
As bactérias que mais frequentemente causam infecção pélvica no pós-operatório
são oriundas da vagina. A flora vaginal da mulher assintomática no menacme é
polimicrobiana, vivenciando uma relação simbiótica com hospedeiro.
O processo de ISC normalmente se inicia com a colonização das bactérias aeróbias

no local da incisão cirúrgica e, à medida que o tecido se desvitaliza e o potencial
de oxirredução é alterado, os anaeróbios proliferam, agravando o dano tecidual.
Coleções de sangue volumosas com lesão tecidual adjacente são locais propícios
para ocorrer infecção. Tão cedo a infecção se instala, os mecanismos de defesa
do hospedeiro iniciam uma resposta inflamatória tentando bloquear e conter a
infecção.8
Tabela 1. Flora Bacteriana do Trato Genital Inferior
Aeróbios Anaeróbios
Gram-positivos Gram-negativos Gram-positivos Gram-negativos
Lactobacillus spp Escherichia coli Peptostreptococcus Prevotella spp
Difteroides Klebsiella spp spp Bacteroides spp
Staphylococcus Proteus spp Clostridium spp Bacteroides fragilis
aureus Enterobacter spp Lactobacillus spp Fusobacterium spp
Staphylococcus Citrobacter spp Propionibacterium Veillonella spp
epidermidis spp
Acinetobacter spp Gardnerella
Streptococcus do Eubacterium spp vaginalisa
grupo B Pseudomonas spp
Bifidobacterium
Enterococcus spp
faecalis
a
Gram variável e anaeróbio facultativo.
Fonte: Infecção Ginecológica. In: Ginecologia de Williams. Porto Alegre: Artmed; 2011.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da ISC será certificado pelo médico por meio de exame clínico
detalhado e, se necessário, somado aos exames complementares. É fundamental
a identificação do(s) sítio(s) acometido(s) pela infecção. A coleta do material
infectado para cultura é imprescindível, exclusa apenas a de secreção vaginal, por
não trazer informação diferente da flora vaginal normal previamente conhecida.6
Citaremos as infecções principais:
• Infecção de incisão abdominal: Compreende as ISCs incisionais,

superficial e profunda. Geralmente o início dos sinais e sintomas se dá por
volta do quarto ou quinto dia pós-operatório. Na ISC incisional superficial
evidencia-se eritema, calor, edema e dor local à palpação, podendo haver
ou não drenagem de secreção purulenta e, às vezes, deiscência parcial da
sutura, raramente acompanhada de febre. Outras vezes, ocorre acúmulo
de secreção purulenta no tecido celular subcutâneo, abaulando a ferida
operatória. Não há necessidade de complementação laboratorial ou
exames de imagem, exceto se envolvimento concomitante de outros planos
cirúrgicos. A ISC incisional profunda apresenta-se semelhante ao quadro
clínico anterior, porém envolve os tecidos mais profundos. Eventualmente,
os sintomas exacerbam-se evidenciando comprometimento sistêmico,
havendo necessidade de complementação laboratorial (hemograma e PCR),
além de avaliação radiológica, usualmente por meio de ultrassonografia de
parede abdominal para diagnosticar as coleções abscedadas.6
• Celulite de cúpula vaginal: Trata-se de infecção dos tecidos superficiais

na margem cirúrgica vaginal após a histerectomia. A sintomatologia
geralmente se inicia depois da alta hospitalar. Normalmente, a paciente
queixa-se de dor pélvica branda e crescente associada a secreção vaginal
amarelada. Nota-se eritema, calor, edema, enduração e dor à palpação da
cúpula vaginal. Os paramétrios e anexos não são dolorosos ao toque. A
contagem dos leucócitos geralmente é branda a moderadamente elevada.6-8
• Celulite pélvica (parametrite): É a infecção mais comum após

histerectomia vaginal e abdominal. Acomete o(s) tecido(s) parametrial(is)
resultando em dor pélvica leve, sensação de distensão abdominal, febre e,
às vezes, anorexia sem alteração do trânsito intestinal e urinário. Geralmente
o quadro clínico se instala do quinto ao décimo dia pós-operatório. Nota-
se dor à palpação do(s) paramétrio(s) associada a edema, sem massas e
peritonite. A complementação com exames laboratoriais (hemograma e
PCR) e ultrassonografia pélvica endovaginal se faz necessária, no intuito de
afastar coleções purulentas.6-8
300
• Infecção de episiotomia: Complicação rara e incidência inferior a 1%.
Na maioria das vezes, acomete superficialmente os tecidos com presença
de sinais flogísticos e, às vezes, deiscência parcial da sutura. Nos quadros
extensos acomete o tecido mais profundo, notando endurecimento da ferida
cirúrgica com drenagem de secreção purulenta que apresenta ou não
lojas de abscessos e repercussões sistêmicas da paciente. Eventualmente,
necessita-se de exame laboratorial (hemograma e PCR) e ultrassonografia
endovaginal.9
• Abscesso pélvico: Consiste em uma massa inflamatória na região pélvica

podendo envolver estruturas adjacentes como tubas uterinas, ovários,
cúpula vaginal, bexiga e intestino. Geralmente a sintomatologia se instala
dias depois da alta hospitalar. Cursa com dor pélvica, calafrios, febre
normalmente vespertina, mal-estar e taquicardia. Se adjacente à cúpula
vaginal, pode apresentar pressão retal, diarreia e massa flutuante dolorosa,
às vezes com drenagem purulenta do manguito vaginal. Excepcionalmente,
ocorre ruptura do abscesso seguido de desenvolvimento de peritonite
generalizada e evolução para sepse. A contagem dos leucócitos está
aumentada, maior que 20.000 e com desvio na avaliação diferencial
para células mais imaturas. É imprescindível ultrassonografia pélvica
endovaginal. Quando laudo inconclusivo ou resposta clínica desfavorável,
se faz necessária a tomografia computadorizada da pelve e abdome.3,6-8
• Fasciite necrosante: Atualmente denominada de infecções necrosantes

dos tecidos moles, por envolver, a princípio, fáscia (fasciite necrosante),
estendendo-se além da fáscia (miosite necrosante), e secundariamente
os planos mais superficiais (celulite necrosante). Trata-se de infecção
destrutiva, rapidamente progressiva, resultando em necrose tecidual ampla
e, muitas vezes, toxicidade sistêmica severa. Condição rara (0,3 casos a
15 casos/100.000 habitantes), porém grave, associada a altos índices de
morbimortalidade se não tratada precocemente. A penetração tecidual
dos agentes patogênicos ocorre por traumas, picadas de insetos, incisões
cirúrgicas e bacteremias.10 É mais comumente causada por Streptococcus
pyogenes e Staphylococcus aureus, mas pode ser uma infecção
polimicrobiana com bactérias anaeróbias ou Clostridium perfringens.
Acomete principalmente diabéticos e imunocomprometidos.8 Os sinais
iniciais são eritema e edema local de evolução rápida, em horas, associado
a dor intensa desproporcional aos achados clínicos, febre, taquicardia e
queda do estado geral. Ao exame físico pode-se notar a crepitação nos
tecidos moles (gases produzidos por bactérias anaeróbias) e os exames de
imagem (TC e RNM) auxiliam na propedêutica. Sinais clínicos de estágios
mais avançados são equimoses, bolhas e áreas de necrose da pele seguidos

de sepse, falência múltipla de órgãos, choque séptico e óbito. Os achados
laboratoriais sugerem processo infeccioso grave. Geralmente, o diagnóstico
é feito pela suspeita clínica e a confirmação, pela cirurgia.10
CONDUTA TERAPÊUTICA
De forma geral, o tratamento das ISCs consiste na antibioticoterapia e drenagem
do abscesso, se necessário. A indicação dessa associação terapêutica, bem como
a escolha do antimicrobiano adequado, é dependente do local da infecção (Tabela
2)7,9. Entretanto, tão logo comprovado o diagnóstico da ISC, a terapia empírica
com antibióticos deve ser instituída, e posteriormente ajustada com o resultado da
cultura e antibiograma previamente coletados. Os antibióticos parenterais devem
ser mantidos até que a paciente esteja afebril e clinicamente bem por 24h a 48h.8
Tabela 2 - Tratamento antimicrobiano da infecção do sítio cirúrgico
ISC superficial Antibiótico, VO: amoxicilina 500 mg + clavulanato 125 mg, a

cada 8h; ou clindamicina 300 mg, a cada 6h
ISC profundaa Antibiótico, EV: clindamicina 900 mg, a cada 8h (ou metronidazol
ISC cavidadea 500 mg, a cada 12h) + gentamicina 3,5 mg/kg-5 mg/kg, a cada
24h
Formas purulentasa Avaliar necessidade de drenagem cirúrgica
Antibiótico, EV: clindamicina 900 mg, a cada 8h (ou metronidazol
500 mg, a cada 12h) + gentamicina 3,5 mg/kg-5 mg/kg, a cada
24h
Fasciite Drenagem cirúrgica + desbridamento amplo
necrosanteb Antibiótico, EV: penicilina cristalina 2.000.000 UI, a cada 4h +
clindamicina 900 mg, a cada 8h (ou metronidazol 500 mg, a
cada 12h)
Abreviações: VO: via oral; EV: endovenoso.

a
O esquema tríplice utilizando ampicilina 2 g, EV, a cada 6h, alarga o espectro de cobertura
para enterococos.8
b
Se resposta ineficaz, associar, EV: gentamicina 3,5 mg/kg-5 mg/kg, a cada 24 h, ou
ceftriaxona 1 g, a cada 12 h.
Fonte: Manejo das Infecções no Pós-operatório das Cirurgias Ginecológicas. In: FEBRASGO
- Urgências e Emergências em Ginecologia e Obstetrícia. Barueri: Manole; 2019; Infecção
puerperal. In: Zugaib Obstetrícia. 3ª Ed. Barueri: Manole; 2016.
302
A presença de progressão rápida dos sintomas, não resposta ao antibiótico oral,
suspeita de infecção profunda e/ou de órgão/cavidade, necessidade de drenagem
ou sinais de infecção sistêmica (febre > 38°C, taquicardia sustentada e calafrios)
deve motivar a internação para antibioticoterapia venosa. Nos casos de ISCs
superficiais que não requerem drenagem, pode ser administrada antibioticoterapia
oral, com seguimento ambulatorial.3
A abordagem cirúrgica para drenagem do abscesso inclui a retirada das suturas,

desbridamento de tecidos desvitalizados e necróticos, lavagem exaustiva com
soro fisiológico morno e coleta de secreção para cultura com antibiograma.5 As
pequenas coleções adjacentes à cúpula vaginal podem ser evacuadas por via
vaginal. Os abscessos grandes, multiloculados e que não atingem a cúpula vaginal
devem ser abordados e drenados por via abdominal.11 Geralmente, os abscessos
com diâmetro menor que 4 cm – 5 cm podem ser tratados clinicamente e para
aqueles com diâmetro maior que 8 cm há indicação de drenagem cirúrgica.7
Caso necessário, os drenos devem ser exteriorizados por abertura contralateral

à ferida operatória. O tipo de fechamento da parede abdominal deve ser
individualizado e, sobretudo nas pacientes com os tecidos superficiais infectados,
deve-se optar pelo fechamento primário tardio. 2,6
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO
Embora a ISC seja uma complicação inerente à cirurgia, existem medidas
preventivas que diminuem consideravelmente a sua incidência, como:
• Medidas do pré-operatório: controle de doenças metabólicas prévias,

como diabetes mellitus e obesidade; suporte carencial de anemia e
desnutrição; rastreamento e tratamento da vaginose bacteriana preexistente;
identificação e tratamento de infecções remotas, como as de pele, trato
respiratório e geniturinário; interrupção do tabaco 4 a 6 semanas antes
da cirurgia; hospitalização pré-operatória limitada tanto quanto possível (≤
24 horas); orientação à paciente para tomar banho de corpo inteiro antes
da cirurgia com sabão simples ou antimicrobiano; antibioticoprofilaxia; não
realização de tricotomia e, se necessária, utilizar tesoura ou tricotomizador,
no momento da cirurgia.1,7,12,13
• Medidas do perioperatório: antissepsia e paramentação adequada da

equipe e paciente; minimizar o tráfego da sala cirúrgica; técnica cirúrgica
meticulosa; hemostasia rigorosa; tempo cirúrgico mínimo; uso do bisturi
elétrico com moderação; não retirar a placenta manualmente durante

a cesárea; evitar o uso de drenos e, se necessários, exteriorizá-los por
abertura contralateral.1,7,12,13
• Medidas do pós-operatório: controle de anemia e glicemia no pós-

operatório (≤ 200 mg/dl); alta hospitalar o mais precocemente possível;
instrução ao paciente e familiares sobre os cuidados do pós-operatório.1,7,12,13
O antibiótico de escolha para a profilaxia da ISC deve ser administrado

preferencialmente em dose única e 60 minutos antes do início da incisão
cirúrgica, mesmo nas cesáreas eletivas e de intraparto, ou logo que possível
nesse último cenário.13 Excetuam-se as pacientes que estão em antibioticoterapia
(por exemplo, em caso de corioamnionite), desde que o antimicrobiano tenha
sido administrado dentro dos 60 minutos que antecedem o início da cirurgia.9
Situações de sangramento excessivo (≥ 1500 ml) e/ou prolongamento no tempo
cirúrgico necessitam de outra(s) dose(s). Além disso, se necessária a abordagem
de alças intestinais, complementa-se profilaticamente com metronidazol, caso
não tenha sido utilizada Clindamicina na antibioticoprofilaxia. Para a maioria dos
procedimentos ginecológicos e obstétricos, o antibiótico profilático de eleição
é a cefazolina. Os regimes de profilaxia antimicrobiana recomendados, doses e
intervalos de administração para cirurgia ginecológica e obstétrica estão listados
nas Tabelas 3 e 4.7,8,13-16
Tabela 3 Profilaxia antimicrobiana em cirurgias ginecológicas e obstétricas.
Procedimento Antibióticos recomendados Alérgicos à betalactâmicos

Histerectomia Clindamicina + gentamicina ou
Uretrocistopexia Cefazolina ou Metronidazol + gentamicina ou
Colpoperineoplastia Ampicilina-sulbactam Clindamicina + fluoroquinolonaa ou
Laparotomia Metronidazol + fluoroquinolonaa
Cesárea Cefazolina + azitromicinab Clindamicina + gentamicina ou
Metronidazol + gentamicina
Parto vaginalc Não recomendado Não recomendado

Evacuação uterinad Doxiciclina Não recomendado
Laparoscopiae
HTx Diag / HTx Cir
Ablação Não recomendado Não recomendado
endometrial
Inserção de DIU
Biópsia endometrial
Biópsia endocervical
Cistoscopia
Estudo Urodinâmico
304
Abreviações: AMIU: aspiração manual intrauterina; HTx: histeroscopia; Diag: diagnóstica;
Cir: cirúrgica; DIU: dispositivo intrauterino.
a
Ciprofloxacina ou levofloxacina. O uso deve ser restrito devido aos efeitos colaterais
incapacitantes.
b
Cesárea indicada na vigência de trabalho de parto ou após 4 horas de membranas rotas.
c
Exceto nas seguintes situações: remoção manual da placenta ou lacerações de períneo de
terceiro ou quarto grau. Antibiótico recomendado: cefazolina; alérgicos à betalactâmicos:
(clindamicina ou metronidazol) + gentamicina.
d
AMIU ou Curetagem Uterina realizadas no primeiro ou segundo trimestre da gravidez.
e
Sem entrada na vagina ou intestino.
Fonte: Manejo das Infecções no Pós-operatório das Cirurgias Ginecológicas. FEBRASGO
- Urgências e Emergências em Ginecologia e Obstetrícia, 2019; Infecções pós-operatórias
- prevenção e tratamento. Cirurgia Ginecológica, 2012; Medidas de Prevenção e Critérios
Diagnósticos de Infecções Puerperais em Parto Vaginal e Cirurgia Cesariana. ANVISA, 2017;
Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med, 2016; Clinical
practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm, 2013;
Prevention of infection after gynecologic procedures. ACOG, 2018
Tabela 4 Doses e intervalos dos antimicrobianos profiláticos
Antimicrobiano Dose recomendada Intervalo de reaplicaçãoa

Ampicilina-sulbactan 3 g (2 g de ampicilina e 1 g 2 horas
de sulbactam)
Azitromicina 500 mg Não se aplica
Cefazolina 2a3g b
4 horas
Ciprofloxacina 500 mg Não se aplica
Clindamicina 900 mg 6 horas
Doxiciclina c
200 mg Não se aplica
Gentamicina 5 mg/kg Não se aplica
Levofloxacina 500 mg Não se aplica
Metronidazol 500 mg Não se aplica
a
O tempo para o intervalo de reaplicação de doses é contado desde o início da dose pré-
operatória e não do início da incisão cirúrgica. A reaplicação de doses ocorre somente
durante o período do intraoperatório.
b
(< 120 Kg: 2 g / ≥ 120 Kg: 3 g).
c
A administração da doxiciclina é feita através da via oral e os demais antimicrobianos por
via endovenosa.
Fonte: Manejo das Infecções no Pós-operatório das Cirurgias Ginecológicas. FEBRASGO.

- Urgências e Emergências em Ginecologia e Obstetrícia, 2019; Infecções pós-operatórias
- prevenção e tratamento. Cirurgia Ginecológica, 2012; Medidas de Prevenção e Critérios
Diagnósticos de Infecções Puerperais em Parto Vaginal e Cirurgia Cesariana. ANVISA, 2017;
Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med, 2016; Clinical
practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm, 2013;
Prevention of infection after gynecologic procedures. ACOG, 2018.
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Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa; 2017. (Série
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2. Clarke-Pearson DL, Alvarez A, Havrilesky L, Lancaster J. Avaliação Pré-operatória

e Tratamento Pós-operatório. In: Berek, JS. Novak Tratado de Ginecologia. 13. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.; 2005. p.549-553.
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Cesarianas. In: Urbanetz AA, coordenador, Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia Urgências e Emergências em Ginecologia e
Obstetrícia. Barueri: Manoele; 2019. p.572-578.
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Organization; 2016.
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coordenador, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.
Urgências e Emergências em Ginecologia e Obstetrícia. Barueri: Manole; 2019.
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6. Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Infecção

Ginecológica. In: Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham.
Ginecologia de Williams. Porto Alegre: Artmed; 2011. p.49-56,76-83.
7. Santiago AE, Cândido EB, Silva Filho AL da. Manejo das Infecções no Pós-
operatório das Cirurgias Ginecológicas. In: Urbanetz AA, coordenador, Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Urgências e Emergências
em Ginecologia e Obstetrícia. Barueri: Manole; 2019. p.651-659.
8. Hager WD, Larsen JW. Infecções pós-operatórias – prevenção e tratamento. In:

Rock JA, Jones III, HW. Te Linde: Cirurgia Ginecológica. 10. ed. Rio de Janeiro:
Revinter; 2012. p.190-202.
9. Zugaib M, Francisco RPV. Infecção puerperal. In: Zugaib M, Francisco RPV,

editores, Zugaib Obstetrícia. 3. Ed. Barueri: Manole; 2016. p.478-486.
306
10. Júnior ES. Fasciite necrosante. In: Urbanetz AA, coordenador, Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Urgências e Emergências em
Ginecologia e Obstetrícia. Barueri: Manole; 2019. p.888-895.
11. Figueirêdo O, Figueirêdo Netto O, Pereira RMA. Complicações Intra e Pós-

Operatórias. In: Figueirêdo O, Figueirêdo Netto O. Histerectomia Vaginal: Novas
Perspectivas. 2. ed. Londrina: Octacílio Figueirêdo Netto; 2004. p.221-222.
12. Who Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum

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13. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção e Critérios

Diagnósticos de Infecções Puerperais em Parto Vaginal e Cirurgia Cesariana.
Brasília: Anvisa; 2017 (Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de
Saúde, 8).
14. Tita ATN, Szychowski JM, Boggess K, Saade G, Longo S, Clark E, et al. Adjunctive
Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med 2016;375(13):1231-41.
15. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for
antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:195-283.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of infection

after gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2018;131(6):172-89. (ACOG Practice
Bulletin 195).

DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO NA
GESTAÇÃO E SUAS COMPLICAÇÕES

INTRODUÇÃO
As infecções do trato urinário (ITUs) caracterizam-se pela presença de agentes
infecciosos no trato urinário.1 São mais prevalentes em mulheres que em homens
(proporção de 20:1), provavelmente devido à uretra feminina ser mais curta, o que
coloca o trato urinário em estreita proximidade à flora da vagina e do reto.2
Cerca de até 50% das mulheres serão acometidas por uma ITU ao longo de suas
vidas, com aproximadamente 5% sofrendo infecções recorrentes.2 Ocorrem em
até 15% das gestações, constituindo o tipo mais frequente de infecção no ciclo
gravídico-puerperal.1 A incidência de bacteriúria em grávidas é a mesma que em
mulheres não grávidas, no entanto a bacteriúria recorrente é mais comum durante
a gravidez.5
O diagnóstico e o manejo adequado das ITUs no ciclo gravídico-puerperal

devem-se ao potencial aumento de risco de trabalho de parto prematuro, rotura
prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade, baixo peso ao nascer,
sepse materna e neonatal, anemia, pré-eclâmpsia e falência renal, condições que
elevam a morbimortalidade do binômio materno-fetal.1
CLASSIFICAÇÃO
As ITUs podem ser classificada como do trato urinário inferior (baixas) ou superior
(altas). Quando baixas, acometem uretra e bexiga, podendo apresentar-se como
bacteriúrias assintomáticas, diagnosticadas através de urocultura de rastreamento
no pré-natal, ou como cistite, na presença de sintomas clínicos associados à
positividade na cultura. Quando altas, acometem ureteres e rins, apresentam
308
sintomatologia exacerbada e repercussões sistêmicas, sendo denominadas de
pielonefrite.1
Denomina-se ITU não complicada quando ocorre em mulheres saudáveis,

não gestantes e na pré-menopausa. A ITU complicada acomete mulheres que
apresentam alterações estruturais e funcionais no trato urinário, doença renal ou
comorbidades que podem levar a complicações. Destacam-se: gestação, diabetes,
imunodepressão, obstrução do trato urinário, falência renal, transplante renal,
presença de cateter urinário, volume urinário pós-miccional alto (> 100 ml), refluxo
vesicoureteral, corpo estranho (fio, tumor, telas) e procedimento ou instrumentação
do trato urinário.3,4
A ocorrência de dois episódios de ITU em seis meses ou três nos últimos 12 meses é
designada de ITU recorrente ou de repetição.4 Na gestação, dois ou mais episódios
de ITU, sintomáticos ou não, configuram infecção recorrente.1
ETIOLOGIA E MICROBIOLOGIA
Os organismos predominantes das ITUs, em mulheres gestantes ou não, têm
etiologia bacteriana e, praticamente na totalidade, são oriundos da flora fecal que
coloniza o introito vaginal e meato uretral. E nas gestantes, a flora é semelhante à
das não grávidas.1,2
O uropatógeno mais frequente é a Escherichia coli (75%-95%).1,5 Com

menos frequência, são cultivados Enterobacter sp., Proteus sp., Klebsiella
sp., Pseudomonas sp. e Serratia sp. Entre os Gram-positivos, destacam-se:
Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis e Streptococcus agalactiae
(do Grupo B).6
A ITU por Pseudomonas aeruginosa quase sempre resulta de instrumentação do

trato urinário. Staphylococcus epidermidis é um patógeno nosocomial identificado
em pacientes com cateter de demora pela capacidade de formar biofilmes.
Staphylococcus aureus é menos comumente isolado e com frequência atinge o
trato urinário pela via hematogênica. Bactérias anaeróbicas, embora abundantes
na flora fecal, raramente causam infecções do trato urinário.2
As causas não bacterianas, raras, incluem fungos, vírus e parasitas.2

FATORES DE RISCO PARA ITU:
Além da própria gestação, destacam-se: história prévia e/ou recorrente de
ITU; atividade sexual recente ou frequente; uso de diafragma ou espermicida;
aumento da paridade; incontinência urinária ou fecal; baixo nível socioeconômico;
alterações anatômicas do trato urinário; bexiga neurogênica; refluxo vesicoureteral;
imunossupressão (como uso crônico de corticoide), urolitíase, diabetes mellitus,
imunoglobulinopatias, anemia falciforme, imunodepressão (por exemplo, infecção
pelo HIV), entre outros.1,3
PATOGÊNESE
As bactérias que causam ITUs, em mulheres gestantes ou não, atingem o trato
urinário por três vias: ascendente ou retrógrada (mais comum) e pelas mais raras,
hematogênica e linfática.7
As ITUs resultam da interação de fatores biológicos e comportamentais do

hospedeiro e da virulência bacteriana.4 Nas gestantes, corroboram ainda as
adaptações fisiológicas que ocorrem no sistema urológico. Fatores hormonais,
mediados pela progesterona, provocam hipotonia da musculatura lisa dos ureteres
e da bexiga, causando hidronefrose e aumento do volume residual vesical. Fatores
mecânicos, como aumento do plexo vascular ovariano direito, dextrorrotação e
compressão extrínseca uterina, alimentam ainda mais o processo.8 O efeito líquido,
entretanto, é o aumento da estase urinária, o comprometimento das válvulas
uretéricas e o refluxo vesicouretérico, o que facilita a colonização bacteriana e a
infecção ascendente.9
FORMAS CLÍNICAS
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Epidemiologia: A incidência varia de 2% a 10% das mulheres, grávidas ou não.10

No entanto, a bacteriúria recorrente é mais comum durante a gravidez. Geralmente
ocorre no início da gravidez com apenas um quarto dos casos identificados nos
2º e 3º trimestres. Sem tratamento, cerca de 20% a 35% das gestantes com
bacteriúria assintomática desenvolverão ITU sintomática, incluindo pielonefrite.
Este risco é reduzido em 70% a 80%, quando tratada eficazmente.5
310
Diagnóstico: O diagnóstico é feito pelo achado de quantidade significativa de
bactérias na urina sem sinais ou sintomas consistentes com ITU, sinalizadas por
urocultura. Considera-se significativa a presença de cepa única e de pelo menos
105 unidades formadoras de colônias (UFC) por mililitro (ml), sob amostra colhida
de urina de jato médio. Em amostra coletada por cateter uretral, o valor de corte
é 100 UFC/ml.3
Tratamento: É tratada com um antibiótico adaptado ao padrão de suscetibilidade

da bactéria isolada na urocultura. São opções potenciais: beta-lactâmicos,
nitrofurantoína e fosfomicina trometamol (tabela 1).1,5 Após uma semana do
término do tratamento, é recomendada uma urocultura de controle como teste de
cura para confirmar a esterilização da urina.5
Seguimento: O rastreamento pré-natal para o diagnóstico de bacteriúria

assintomática é recomendado para todas as gestantes e deve ser realizado da
12ª a 16ª semanas de gestação (ou na primeira consulta, se ocorrer mais tarde)
com uma cultura de urina. Se a urocultura inicial for negativa, faz-se um novo
rastreamento no terceiro trimestre (28ª semana) apenas para as gestantes com
fator de risco para ITU:5
• Se negativo, não há indicação de rastreamento adicional para bacteriúria

assintomática;
• Se positivo, repete o tratamento e não há indicação de novas uroculturas

de controle, caso se mantenha assintomática;
• Se uroculturas de mesma espécie bacteriana, opta-se pelo mesmo

antibiótico com curso de tratamento mais longo ou um antibiótico diferente
para uma duração típica.
CISTITE AGUDA
Epidemiologia: Ocorre em aproximadamente 2% das mulheres gestantes.1
Manifestações clínicas: Difere da bacteriúria assintomática por manifestar

sintomas clínicos. É a infecção da bexiga atrelada à disúria, urgência miccional
e polaciúria de início súbito. Às vezes, acompanha dor suprapúbica, hematúria,
sensação de esvaziamento incompleto e incontinência urinária. Quando associada
à hematúria franca e/ou febre, é denominada de cistite complicada.3
Diagnóstico: O exame simples de urina e as tiras reativas (teste do nitrito e

leucoesterase) auxiliam no diagnóstico, mas não definem a conduta devido à
possibilidade de estarem normais na vigência de infecção. Logo, o diagnóstico é
clínico (sintomas consistentes + exclusão de uretrites e vaginites), e a urocultura (>
103 UFC/ml, jato médio) terá finalidade confirmatória e de seguimento dos casos
tratados empiricamente.1,3
Tratamento: Mulheres gestantes com sintomas consistentes de cistite aguda

devem iniciar o antibiótico empiricamente e, após o resultado da urocultura,
adaptar-se ao padrão de suscetibilidade do organismo isolado. As opções
de antibióticos não diferem da bacteriúria assintomática: beta-lactâmicos,
nitrofurantoína e fosfomicina (tabela 1). Para terapia empírica devemos escolher
entre amoxicilina-clavulanato e fosfomicina trometamol devido à sua segurança na
gravidez e ao espectro de ação um pouco mais amplo em comparação com outros
agentes, como amoxicilina, sulfametoxazol-trimetoprim ou cefalexina (percentual
de resistência no Brasil ≥ 20%).5,11,14,15 A nitrofurantoína é outra opção durante o 2º
ou 3º trimestre (não durante o termo) ou nos casos em que os outros antibióticos,
por motivo especial, não possam ser utilizados, como na alergia medicamentosa.
A escolha entre eles deve ser individualizada com base em vários fatores, incluindo
história de alergia do paciente, padrões de prática local, prevalência de resistência
da comunidade local, disponibilidade e custo.5
Tabela 1 Antibióticos para bacteriúria assintomática e cistite na gestação
Antibiótico Dose Duração

1º Amoxicilina-clavulanato a
500 mg/125 mg, a cada 8h ou 5 a 7 dias
875 mg/125 mg, a cada 12h
2º Nitrofurantoínaa,b 100 mg, a cada 6h 5 a 7 dias
3º Fosfomicina trometamol a,c
3 g, dose única 1 dia
Cefuroxima 250 mg, a cada 8h ou 500 mg, 5 a 7 dias
de 12h/12h
Cefalexina 500 mg, a cada 6h 5 a 7 dias
Amoxicilina 500 mg, a cada 8h ou 875 mg, 5 a 7 dias
a cada 12h
Sulfametoxazol-trimetoprimd 800 mg/160 mg, a cada 12h 3 dias
a
Opções de antibióticos empíricos para o tratamento da cistite.
b
Caso tenha outra opção disponível, evite o uso durante o 1º trimestre e na gestante a termo;
não use em caso suspeito de pielonefrite aguda, pois não atinge níveis terapêuticos nos rins.
c
Não use em caso suspeito de pielonefrite aguda, pois não atinge níveis terapêuticos nos rins.
d
Uso limitado ao 2º trimestre.
312
Seguimento: Após uma semana do término do antibiótico, deve ser obtida como
teste de cura uma urocultura de controle:5
• Se negativa, não há indicação de rastreamento adicional na ausência de

sintomas sugestivos de ITU.
• Se positiva, repete o tratamento e não há indicação de novas uroculturas
de controle, caso perdure assintomática.
• Se uroculturas de mesma espécie bacteriana, opta-se pelo mesmo
antibiótico com curso de tratamento mais longo ou um antibiótico diferente
para uma duração típica.
PIELONEFRITE AGUDA
Epidemiologia: A incidência estimada na gravidez é de 0,5% a 2% dependendo

do rastreamento pré-natal e tratamento adequado para bacteriúria assintomática.
Além disso, a incidência da pielonefrite aguda durante a gestação é maior do que
na população em geral.5 É mais frequente no 2º e 3° trimestres, acometendo o rim
direito, em mais de 90% dos casos, devido às adaptações fisiológicas da gravidez.1
Manifestações clínicas: Por ser condição infecciosa do trato urinário alto, que
acomete o parênquima renal e o sistema pielocalicial, apresenta manifestação
típica de febre (> 38°C), calafrios, dor em flanco e/ou à percussão lombar (sinal
de Giordano), náuseas e vômitos. Os sintomas típicos de cistite aguda (disúria,
polaciúria e urgência miccional) nem sempre estão presentes. Piúria é um achado
típico. Nos casos graves, pode evoluir com anemia, abscesso renal, bacteremia,
choque séptico, coagulação intravascular disseminada, disfunção renal e síndrome
do desconforto respiratório.5,12
Diagnóstico: O diagnóstico é feito baseado na clínica sugestiva de pielonefrite

aguda somado aos exames laboratoriais. A urocultura é o padrão-ouro para
o diagnóstico microbiológico e quase sempre a leucocitúria está presente no
exame simples de urina. Porém, existem situações que podem acarretar resultado
falso negativo nos exames urinários, como coleta de urina após a administração
do antimicrobiano e obstrução da via urinária. A contagem de leucócitos está
aumentada e com desvio na avaliação diferencial para células imaturas. É de boa
recomendação a realização de hemoculturas – afinal, 15 % dos casos evoluem
com bacteremia e nem sempre a urocultura apresenta positiva, mesmo em
vigência de infecção.12 Por fim, a ecografia renal e de vias urinárias está indicada
em situações de má resposta ao tratamento e suspeição de complicações de ITU,
como abscessos.1,5

Tratamento: Em mulheres gestantes estão indicados internação hospitalar, suporte
clínico e antibioticoterapia empírica endovenosa até que a mulher esteja afebril por
24h a 48h e melhore sintomaticamente. Essas condições permitem a substituição
do antibiótico para via oral, guiado pelo resultado da urocultura até completar 14
dias de tratamento, no domicílio. Os beta-lactâmicos de amplo espectro são os
preferidos como escolha empírica. Um carbapenêmico é uma escolha apropriada
para mulheres com histórico de infecções por Enterobacteriaceae produtoras de
beta-lactamase de espectro estendido (tabela 2). As opções orais são limitadas
a uma cefalosporina de 2ª geração, como a cefuroxima, beta-lactâmicos ou
sulfametoxazol-trimetoprim (se no 2º trimestre).5 Independentemente do perfil
de suscetibilidade, nitrofurantoína e fosfomicina trometamol são contraindicadas
para o tratamento da pielonefrite por inadequada penetração tecidual.12
Tabela 2 Antibióticos para pielonefrite na gestação5
Antibiótico Dose
Pielonefrite leve a moderada
1º Ceftriaxona 2 g, a cada 24 horas

2º Cefepime 1 g, a cada 12h
3º Aztreonam a
1 g, a cada 8 h
4º Ampicilina+gentamicina b
1 g - 2 g, a cada 6h + 1,5 mg/kg, a cada 8h
Pielonefrite gravec
Piperacilina+tazobactam 4,5 g, a cada 6h ou 8h

Meropenem 1 g, a cada 8h
Ertapenem 1 g, a cada 24h
a
Alternativa no cenário de alergia a beta-lactâmicos.
b
Deve ser usado somente se a intolerância impedir o uso de agentes menos tóxicos, pois
tem sido associado a nefro e ototoxicidade fetal.
c
Com comprometimento do sistema imunológico e/ou drenagem urinária incompleta.
Manejo obstétrico: A pielonefrite aguda por si só não é indicativa de parto nem

da via de parto. O parto da paciente em tratamento de pielonefrite com indicação
obstétrica para interrupção da gestação deve ocorrer preferencialmente após o
período febril, desde que a viabilidade fetal e as condições maternas permitam.
A tocólise e o uso de corticoide não são contraindicados em gestante com
idade gestacional abaixo de 34 semanas acometidas de pielonefrite e que
desenvolveram trabalho de parto prematuro. No entanto, se a paciente estiver
314
séptica, a tocólise geralmente é evitada.5
Seguimento: Após uma semana do término do tratamento da pielonefrite aguda,

é obtida uma urocultura de controle para teste de cura:5
• Se negativa, inicia-se antibioticoprofilaxia e recomenda-se repetir nova

urocultura no terceiro trimestre (28 semanas).
• Se positiva, o tratamento será repetido de acordo com o antibiograma.
SEGURANÇA ANTIBIÓTICA NA GRAVIDEZ

Penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina trometamol e aztreonam são seguros na
gravidez. Apesar de segura, a ceftriaxona pode ser inadequada quando usada
no dia anterior ao parto devido à possibilidade de desencadear kernicterus.5
Dos carbapenêmicos, as opções disponíveis são o meropenem e o ertapenem. O
imipenem não deve ser utilizado na gravidez devido aos efeitos fetais adversos
comprovados em estudos animais.5
Apesar de muito utilizada na gravidez, a nitrofurantoína foi associada a defeitos

congênitos em estudos de controle de caso, além de relatos de anemia hemolítica
na mãe e no feto que tenham deficiência de G-6PD, estimado em 0,0004 %
dos casos. Portanto, o mais seguro é evitar o uso de nitrofurantoína no primeiro
trimestre e na gestante a termo, mediante a possibilidade de outro antibiótico
disponível.5
O sulfametoxazol-trimetoprim tem uso limitado ao 2º trimestre da gestação, pois

possui ação antagonista do ácido fólico, devendo ser evitado no 1º trimestre devido
a possível efeito teratogênico e, no período a termo, por risco teórico aumentado
de kernicterus.5
Os aminoglicosídeos devem ser evitados durante a gestação, principalmente

quando necessários por tempo prolongado, pelo risco de insuficiência renal na
gestante e de nefro e ototoxicidade fetal, a menos que a intolerância ou resistência
proíba o uso de agentes menos tóxicos.5,12
As fluoroquinolonas geralmente não são usadas na gestação e lactação,

pois apresentam toxicidade no desenvolvimento de cartilagem em estudos
experimentais5,16. As tetraciclinas não devem ser usadas durante a gestação pelo
risco de hepatotoxicidade materna e de efeitos adversos no desenvolvimento dos
dentes e ossos fetais.5,16

PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIA DAS ITUS NA GRAVIDEZ
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS:
Existem, apesar de evidência limitada, medidas comportamentais que podem

contribuir para redução de recorrência das ITUs. Destacam-se: ingesta hídrica de
pelo menos dois litros por dia, realização de higiene perineal e micção logo após
o coito.5,13
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA:
O antimicrobiano profilático reduz em até 95% a probabilidade de nova infecção, e

está indicado na seguintes situações: a) história prévia de ITU recorrente antes da
gestação; b) dois ou mais episódios de cistite recorrente na gestação; c) uma cistite
complicada por hematúria franca e/ou febre; d) uma cistite associada a fatores
de risco importantes para recorrência; e) um episódio de pielonefrite durante a
gravidez.1,5 Na mulher gestante com bacteriúria assintomática recorrente não há
dados suficientes para apoiar o uso de antimicrobiano profilático.5
A modalidade de manejo do antimicrobiano profilático durante o período

gestacional pode ser através de regime contínuo ou pós-coito, com eficácia
equivalente em qualquer das modalidades. O antimicrobiano, na profilaxia pós-
coito, é administrado pela via oral, em dose única e após o ato sexual. Na profilaxia
contínua, o uso oral é diário e à noite, ao deitar.13
Na comparação entre os antimicrobianos profiláticos de uso na gravidez, não

há evidência de superioridade de nenhum deles (tabela 3). A nitrofurantoína é
considerada como primeira escolha.13 Tão logo terminado o tratamento da ITU, o
antimicrobiano profilático deve ser instituído e mantido até pelo menos 6 semanas
pós-parto.1
Tabela 3 Antimicrobianos de uso profilático na gravidez para ITU recorrente
Antimicrobiano Dose Frequência Efeitos Adversos
Cefalexina 250 mg-500 mg Diária Aumento da resistência

Fosfomicina 3g Cada 10 dias Não se aplica
Nitrofurantoína 100 mg Diária Hepatotoxicidade e
pneumonite (> 6 meses)
316
IMUNOTERAPIA:
A maioria das diretrizes atuais não tem o uso do extrato de cranberry como primeira
linha de recomendação na prevenção de recorrências de ITU em grávidas ou não,
pois novos estudos ainda são necessários para demonstrar a sua real eficácia.1,4,13
O uso da vitamina C (ácido ascórbico) reduz em até 25% a recorrência de ITU,

quando administrado na dose de 100 mg/dia. É importante ressaltar que essa
quantidade de vitamina C está presente na maioria das formulações dos complexos
vitamínicos utilizados pelas gestantes durante o pré-natal.1
Os probióticos não são recomendados para terapia ou profilaxia das ITUs por falta
de estudos que comprovem qualquer eficácia.1
O OM-89 (Uro-vaxom®) é um lisado bacteriano de Escherichia coli inativo capaz

de estimular tanto a imunidade inata quanto a adquirida, resultando em redução
significativa no número de recorrências de ITUs. Porém, ainda não liberado para
uso durante a gravidez.1,4,13
REFERÊNCIAS
1. Santos Filho OO, Telini AH. Infecções do trato urinário durante a gravidez. São
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, n° 87/Comissão Nacional
Especializada em Gestação de Alto Risco).
2. Frick AC. Infecção do trato urinário inferior. In: Walters MD, Karram MM.
Uroginecologia e Cirurgia Reconstrutiva Pélvica. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2016. p.583-590.
3. Rossi P de. Seção 7 Infecção do Trato Urinário: Conceito, epidemiologia e

diagnóstico. In: Girão MJBC, Sartori MGF, Ribeiro RM, Castro RA, Bella ZIKJ-D.
Tratado de Uroginecologia e Disfunções do Assoalho Pélvico. Barueri: Manole;
2015. p.393-402.
4. Haddad JM, Fernandes DA. Infecção do trato urinário. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
(Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, n° 63/Comissão Nacional Especializada em
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal).
5. Hooton TM. Gupta K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in

pregnancy. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.

6. Zugaib M, Francisco RPV. Doenças renais e do trato urinário. In: Zugaib M,
Francisco RPV, editores, Zugaib Obstetrícia. 3. Ed. Barueri: Manoele; 2016. p.976-
977.
7. Karram MM, Kleeman SD. Infecção do trato urinário inferior. In: Bent AE, Ostergard
DR. Cundiff GW, Swift SE. Uroginecologia e disfunções do assoalho pélvico. 5. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p.194-211.
8. Milanez HMBPM. Infecção urinária. In: Neme B. Obstetrícia Básica Bussâmara

Neme. 2.ed. São Paulo: Sarvier; 2000. p. 530-5.
9. McCormick T. Asche RG, Kearney PM. Review Urinary tract infection in pregnacy.
The Obstetrician & Gynaecologist 2008;10(3):156–162.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Infecção Urinária. Gestação de alto risco: Manual
técnico. 5.ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. p.111-12. (Série A. Normas e
Manuais Técnicos).
11. Rossi P de. Seção 7 Infecção do Trato Urinário: Tratamento. In: Girão MJBC,
Sartori MGF, Ribeiro RM, Castro RA, Bella ZIKJ-D. Tratado de Uroginecologia e
Disfunções do Assoalho Pélvico. Barueri: Manole; 2015. p.403-415.
12. Souza Campos BBN de, Valle CCR do, Júnior RP. Pielonefrite na Gestação. In:
Urbanetz AA, coordenador, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia. Urgências e Emergências em Ginecologia e Obstetrícia. Barueri:
Manole; 2019. p.254-261.
13. Moroni RM, Brito LGO. Infecção Urinária de Repetição-Aspectos Atuais. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO);
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14. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, Berry RJ, Hobbs CA, Hu DJ. Antibacterial
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Prevention Study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009 Nov;163(11):978-85. doi:
10.1001/archpediatrics.2009.188. PMID: 19884587.
15. Ailes EC, Gilboa SM, Gill SK, Broussard CS, Crider KS, Berry RJ, Carter TC, Hobbs
CA, Interrante JD, Reefhuis J; and The National Birth Defects Prevention Study.
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infections in the first trimester and birth defects, National Birth Defects Prevention
Study 1997 to 2011. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 Nov;106(11):940-
949. doi: 10.1002/bdra.23570. PMID: 27891788; PMCID: PMC5225492.
16. Lockwood C. et al. Prenatal care: Patient education, health promotion, and safety
of commonly used drugs. UpToDate, 2020.
318
SEPSE MATERNA

Ellen‌ ‌Tieko‌ ‌Tsugami‌ ‌Dalla‌ ‌Costa‌
DEFINIÇÃO
Sepse é uma síndrome clínica de apresentação ampla e ameaçadora à vida,
secundária à resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção, culminando em
síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS) e morte.1
As definições de sepse e choque séptico têm evoluído muito nos últimos 30

anos2,3,4,5 e descreveremos as mais recentes, declaradas por forças-tarefas de
diversas sociedades internacionais, incluindo Society of Critical Care Medicine,
norte-americana, e a European Society of Intensive Care Medicine, europeia.1
Sendo assim, faz-se importante destacar que as definições abaixo descritas não
são diagnósticas de sepse, pois não incluem critérios específicos para identificação
de uma infecção.1 Também é importante salientar que tais definições não possuem
unanimidade na comunidade médica e alguns colégios clínicos ainda optam por
utilizar a definição antiga, que incluía: síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS), Sepse e Sepse Grave.1

Tabela 1. Comparação das Definições de Sepse
Definição Sepsis-2 (2012) Sepsis-3 (2016) CMQCC (2020)

Sepse
na Gestação e no
SIRS Sepse/Documenta- Pós-Parto
ção de Infecção +
Tax > 38º ou < 36º; 2 ou 3 critérios no Passo 1
FC > 90 bpm; qSOFA (≥ 2 critérios):
Sepse FR > 20 irpm ou T oral ≥ 38º ou < 36º;
PaCO2 ou FC > 110 bpm por 15
< 32 mmHg; min;
Leuc Totais > 12.000 Aumento de 2 ou FR > 24 irpm por 15
ou <4.000 ou > 10% mais no SOFA min;
bastões Leuc Totais >15.000/
+ mm3 ou < 4.000/mm3
Suspeita de Infecção ou > 10% bastões
+
Passo 2:
≥1 sinal de disfunção
orgânica
PAs < 90 ou PAM < 65;
Lactato > 2 mmol/l
INR > 1,5;
Bilirrubina > 2,0 mg/dl;
Deb. Urina < 0,5 ml/ Definição Definição
kg/h; não utilizada não utilizada
Sepse Grave Cr > 2,0 mg/dl;
Plaq. < 100.000;
SpO2 < 90% em a.a
Sepse Sepse Sepse

+ + +
Hipotensão Refratária Necessidade de Hipotensão
à reposição volêmica vasopressores para persistente (PAM <
manter PAM > 65 65 mmHg)
mmHg após reanimação
Choque e volêmica adequada
Séptico Lactato > 2 mmol/L
após reanimação Obs: interpretar
volêmica adequada aumento do lactato
com cautela (pode
estar elevado
durante o parto e o
pós-parto imediato)
320
Abreviaturas: SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica; Tax: Temperatura Axilar;
FC: Frequência Cardíaca; FR: Frequência Respiratória; PaCO2: Pressão Parcial Arterial de
Gás Carbônico; PAs: Pressão Arterial Sistólica; PAM: Pressão Arterial Média; Cr: Creatinina;
SpO2: Saturação Parcial Periférica de Oxigênio. CMQCC: California Maternal Quality Care
Collaborative. qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment Score.
Fonte: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine, 2017
Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E. Improving Diagnosis and Treatment
of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit. Stanford, CA: California Maternal Quality
Care Collaborative, 2020.
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) não é mais utilizada na

definição de sepse, pois muitas de suas manifestações são respostas fisiológicas
ao quadro infeccioso ou, até mesmo, podem apresentar-se em situações distintas
de infecção e, nas definições atuais, não existe mais a classificação de sepse grave.1
Todos os pacientes com infecção e bacteremia estão sob risco de desenvolver sepse
e, portanto, devem permanecer sob atenção extra da equipe assistente.1 Podemos
definir infecção como uma invasão, por organismos, a um tecido previamente
estéril que resulta em uma patologia infecciosa.1 Bacteremia é definida como a
presença de uma hemocultura positiva, ou seja, a confirmação de uma bactéria na
corrente sanguínea.1 A identificação desses pacientes de forma precoce, como já
dito anteriormente, é fundamental para a redução da morbimortalidade associada
à sepse. Os dois escores mais utilizados atualmente com objetivo de identificar os
pacientes infectados que podem desenvolver sepse são: quick Sequential Organ
Failure Assessment Score (qSOFA) e o National Early Warning Score (NEWS).
O qSOFA surgiu em 2016 como uma ferramenta para diagnóstico desses pacientes
fora do ambiente de suporte intensivo, ideal para emergências, sem necessidade
de exames laboratoriais, conferindo uma forma rápida e prática de calcular, haja
vista que só possui três componentes que são facilmente identificáveis à beira-
leito:2,8
- Frequência Respiratória ≥ 22 incursões respiratórias por minuto (irpm/min);

- Alteração do Nível de Consciência (Escala de Coma de Glasgow);
- Pressão Arterial Sistólica ≤ 100 mmHg
Um qSOFA ≥ 2 está associado a piores desfechos relacionados à sepse.1
Choque Séptico: Classificado como um choque do tipo distributivo, apresenta-se
como um quadro clínico de sepse em que há alterações circulatórias, celulares e

metabólicas que são associadas a um risco maior de morte quando comparado à
sepse sozinha.2 Clinicamente podemos definir como os pacientes que preenchem
os critérios diagnósticos de sepse e que apresentam, a despeito de ressuscitação
volêmica adequada, a necessidade de drogas vasoativas para manutenção de
uma Pressão Arterial Média (PAM) ≥ 65 mmHg e possuem um Lactato > 2 mmol/l
(>18mg/dl).1
Faz-se importante destacar que tanto o qSOFA quanto o NEWS são ferramentas que
ainda requerem estudos para que possam ser utilizados de rotina como diagnóstico
de sepse ou predição de risco de morte decorrente de sepse, especialmente na
população gestante em que há mudanças fisiológicas significativas.1 Os estudos
existentes ainda são um pouco conflitantes sobre o uso de tais ferramentas de
maneira indiscriminada e é premente destacar que o qSOFA foi criado como uma
ferramenta de predição de risco e não diagnóstico.1,8,9,10
A sepse materna pode ser definida como uma disfunção orgânica resultante de
infecção durante a gravidez, parto, pós-aborto ou pós-parto.2 Ressaltamos que as
alterações fisiológicas da gestação e do parto podem mascarar os sinais de sepse
na gestante.7
Tabela 2. Sinais de Disfunção Orgânica
Função Não Gestantes Gestantes

Após ressuscitação volêmica: Após ressuscitação volêmica:
- PAS < 90 mmHg ou - PAS < 85 mmHg ou
Cardiovascular - PAM < 65 mmHg ou - PAM < 65 mmHg ou
- queda da PA basal > - queda da PAS basal > 10
40 mmHg mmHg
- Oligúria (≤ 0,5 mL/kg/h) - Oligúria (≤ 0,5 ml/kg/h por 2h)
ou ou
Renal - Elevação da creatinina - Creatinina > 1,2 mg/dl ou
(> 2 mg/dL) - Aumento em duas vezes a
creatinina basal
Relação PaO2/FiO2 < 300 Relação PaO2/FiO2 < 300
ou ou
Respiratória Necessidade de O2 para Necessidade de O2 para
manter SpO2 > 90% manter SpO2 > 90%
- Plaquetas < 100.000/mm3 ou - Plaquetas < 100.000/mm3 ou
- Redução de 50% no número - INR > 1,5 ou
Coagulação de plaquetas em relação ao - PTT > 60 segundos
maior valor registrado nos
últimos 3 dias
322
Estado Mental Rebaixamento do nível de Rebaixamento do nível de
consciência, agitação, delirium consciência, agitação, delirium
Hepática Aumento significativo de Bilirrubina > 2 mg/dl
bilirrubinas
(> 2 x o valor de referência)
Lactato acima do valor de 2 mmol/l na ausência de parto
referência (o lactato não é utilizado no
Lactato diagnóstico durante o parto,
mas é importante para avaliar o
tratamento)
Abreviaturas: PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAM: Pressão Arterial Média; PA: Pressão
Arterial; PaO2: Pressão Arterial de Oxigênio; FiO2: Fração Inspirada de Oxigênio; SpO2:
Saturação Parcial Periférica de Oxigênio.
Fonte: Singer, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3), JAMA, 2016
EPIDEMIOLOGIA
A sepse, de forma isolada, é a terceira causa de morte materna, causando cerca
de 260 mil óbitos por ano no mundo.3 Em países desenvolvidos, ocorre em cerca
de 5% dos casos, enquanto em países em desenvolvimento chega à cifra de 11%.
A prevalência é de 1/1.000, sendo que 50% correspondem à sepse e em torno de
3% a 4% ao choque séptico. 4
ETIOLOGIA
Tabela 3. Principais Agentes Etiológicos na Sepse
Grupo Micro-organismo
Aeróbios gram Enterococos (E. coli, Klebisiella pneumoniae, Enterobacter,
negativos Proteus, Serratia) e Pseudomonas aeruginosa
Aeróbios gram Streptococos (S. agalactiae, S. pyogenes) e Enterococos (S.
positivos faecolis e S. faecium)
Anaeróbios Peptococos, Peptostreptococos, Clostridium perfringies,
Bacteriodes, Fusobacterium
Fonte: Bamfo, J. E. A. K. Managing the risks of sepsis in pregnanc. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2013.

Tabela 4. Causas de Sepse Materna
Variáveis Anteparto Intraparto / Após a Alta

Pós-Parto Imediato Hospitalar
Aborto séptico Corioamnionite Infecção de Ferida
Operatória
Obstétrica
Corioamnionite Endometrite Mastite
Pielonefrite Pielonefrite Pielonefrite
Pneumonia Pneumonia Pneumonia
Apendicite Infecção de Ferida Infecção de Ferida
Não obstétrica Operatória Operatória
Colecistite
Fonte: Plante, L. A.; Pacheco, L. D.; Loius, J. M. Society for Maternal-Fetal Medicine
(SMFM). Sepsis during pregnancy and the puerperium. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 2019
QUADRO CLÍNICO
Usualmente os pacientes apresentam-se com hipotensão, taquicardia, febre
e leucocitose. Com a progressão da doença, poderemos observar sinais de
hipoperfusão tecidual, como pele fria e pegajosa, além de cianose e alteração do
tempo de enchimento capilar. Evoluindo, por fim, para disfunção orgânica (oligúria,
alteração de nível de consciência etc.).4,13
Não há nenhum exame laboratorial, sinal ou sintoma específico de sepse, contudo

as alterações abaixo costumam ser frequentes.1
324
Tabela 5 - Alterações Laboratoriais na Sepse
Alterações Laboratoriais Comuns na Sepse

Leucocitose ou Leucopenia
Obs:
- Pacientes em trabalho de parto, na ausência de processo infeccioso,
apresentam, em média, leucócitos entre 10,000 e 16,000 células/microl
(podendo chegar até 29,000 células/microl)14,15
- Entretanto, leucócitos elevados, associados à febre, a um grande número
de células imaturas da série branca, ou a qualquer número de blastos não
é uma alteração normal e deve ser investigada16
>10% em células jovens na contagem de leucócitos

Hiperglicemia (HGT >140 mg/dl) na ausência de DM
PCR > 2x o valor de referência
Elevação de Cr > 0,5 mg/dl
Alteração de coagulograma
Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000)
Hiperbilirrubinemia
Alterações hidroeletrolíticas (Hipo/Hipernatremia, Hipo/Hipercalemia etc.)

Lactato > 2 mmol/l
Obs: interpretar aumento do lactato com cautela (pode estar elevado durante o
parto e o pós-parto imediato)
Procalcitonina > 2x valor de referência

Fonte: Neviere, R. Sepsis syndromes in adults, UpToDate, 2020
Molberg P, Johnson C, Brown TS. Leukocytosis in labor, 1994.
Acker DB, Johnson MP, Sachs BP, Friedman EA. The leukocyte count in labor, 1985
Bauer, KA. Maternal adaptations to pregnancy: Hematologic changes. UpToDate, 2020
Abreviaturas: HGT: hemoglicoteste; DM: diabetes mellitus; PCR: Proteína C Reativa; Cr:
creatinina.
Uma meta-análise de 2019 demonstrou que, durante o trabalho de parto, o lactato

pode aumentar para valores superiores a 2,0 mmol/l devido ao metabolismo

anaeróbico.7,16,17,18 Consequentemente, o lactato não deve ser utilizado como critério
para diagnóstico de sepse nessa população, mas deve continuar sendo utilizado
para acompanhamento do tratamento da gestante com diagnóstico de sepse.7
DIAGNÓSTICO
Conforme explicitado anteriormente, o diagnóstico de sepse não é algo obtido de
forma direta e fácil, pois envolve uma gama de alterações e informações clínicas,
laboratoriais, radiológicas e epidemiológicas para se chegar a um resultado.1 Sendo
assim, na maior parte das vezes, o diagnóstico acontece de maneira empírica
e à beira-leito, ou de maneira retrospectiva quando obtemos um resultado de
hemocultura positiva colhido na admissão do paciente.1
A California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) sugere dois passos

para o diagnóstico de sepse materna, para aumentar a sensibilidade (menos casos
subdiagnosticados) e a especificidade (menos falso-positivos): screening (Passo 1)
e identificação de lesão de órgão alvo (Passo 2).7
Sugerimos realizar os seguintes exames para confirmar a sepse materna:7
• Hemograma;
• Coagulograma;
• Painel metabólico (incluir creatinina e bilirrubina);
• Lactato venoso;
• Oximetria de pulso;
• Débito urinário; e
• Estado mental.
Tabela 6 - Screening de Sepse Materna - Passo 1
Passo 1
(≥ 2 critérios: suspeita de sepse materna)
T oral ≥ 38º ou < 36º
FC > 110 bpm por 15 min
FR > 24 irpm por 15 min
Leuc Totais > 15.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou >10% bastões
Fonte: Gibbs R, Bauer M, Olvera L, Sakowski C, Cape V, Main E. Improving Diagnosis and
Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit. Stanford, CA: California
Maternal Quality Care Collaborative, 2020.
326
Tabela 7 - Confirmação de Sepse Materna - Passo 2
Passo 2
(≥ 1 critério: confirma sepse materna)
Função Sinais de Disfunção Orgânica
Cardiovascular Após ressuscitação volêmica:

- PAS < 85 mmHg ou
- PAM < 65 mmHg ou
- Queda da PAS basal > 10 mmHg
Renal - Oligúria (≤ 0,5 ml/kg/h por 2h) ou
- Creatinina > 1,2 mg/dl ou
- Aumento em duas vezes a creatinina basal
Respiratória - Relação PaO2/FiO2 < 300 ou

- Necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%
Coagulação - Plaquetas < 100.000/mm3 ou

- INR > 1,5 ou
- TTPa > 60 segundos
Estado Mental - Rebaixamento do nível de consciência, agitação,
delirium
Hepática - Bilirrubina > 2 mg/dl
Lactato - 2 mmol/l na ausência de parto
(o lactato não é utilizado no diagnóstico durante o parto,
mas é importante para avaliar o tratamento)
Abreviaturas: PAS: Pressão Arterial Sistólica; PAM: Pressão Arterial Média; PaO2:Pressão
Arterial de Oxigênio; FiO2: Fração Inspirada de Oxigênio; SpO2: Saturação Parcial Periférica
de Oxigênio. INR: internacional normalized ratio; TTPa: tempo de tromboplastina parcial
ativada.
Por fim, considerar a transferência da paciente para a Unidade de Terapia Intensiva se:7
• PAM < 65 mmHg mesmo com a ressuscitação volêmica;

• Uso de vasopressores;
• Hipóxia persistente (SpO2 < 92% em ar ambiente);
• Alteração do estado mental.

CONDUTA
A Surviving Sepsis Campaign 2018 preconiza iniciar a conduta com o pacote da 1ª
hora, também chamado de Golden hour.8
Tabela 8 - Pacote da 1ª hora - The Golden hour
Pacote da 1a hora
Solicitar Exa- Hemograma;
mes Laborato- Coagulograma;
riais Painel metabólico (incluir creatinina e bilirrubina);
Lactato venoso.
Colher Culturas Devem ser colhidos pelo menos dois conjuntos de sítios
diferentes (2 aeróbicos e 2 anaeróbicos).
A administração de antibioticoterapia adequada não deve ser

retardada para obter hemoculturas e/ou urocultura.
O antibiótico empírico de amplo espectro deve ser iniciado
dentro de uma hora do diagnóstico da sepse materna.7
Iniciar antibió-
tico Assim que a cultura estiver disponível, dentro de 48h a 72h,
deve-se ajustar a terapia de acordo com o antibiograma.7
Ressuscitação Volêmica
- 30 ml/kg de cristaloides (Ringer Lactato ou SF 0,9%)
Estabilizar a para hipotensão ou lactato > 4 mmol/l ou sinais clínicos
Pressão Arterial de hipoperfusão (oligúria, tempo enchimento capilar
aumentado, alteração da consciência, desidratação)
Vasopressores
- Manter PAM > 65 mmHg se paciente persiste hipotenso
mesmo após ressuscitação volêmica ideal.
Fonte: Levy et al. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Critical Care
Medicine: June 2018 - Volume 46 - Issue 6 - p 997-1000.
328
A noradrenalina (norepinefrina) é o vasopressor de primeira escolha, inclusive na
gestante, não se devendo prorrogar o seu início caso a PAM permaneça abaixo de
65 mmHg por mais do que 30min a 40min.1, 19, 20, 21, 22
Tabela 9 - Uso da Noradrenalina como Vasopressor
Medicação Formulação Via Diluição Dose

Terapêutica
EV, idealmente,
por acesso
Ampola 4ml de venoso profundo 4 amp (16 0,01-1 mcg/kg/
Hemitartarato (central). mg) em min
de Norepine- 250 ml de
frina 2 mg/ml Em situações de SG 5% Ex.:
(equivalente a urgência pode
1 mg de norepi- ser iniciada ( 64 mcg/ Paciente
nefrina) em acesso ml) de 70Kg
periférico, usualmente
Noradrenalina podemos
contudo não se
deve manter começar a
Atenção: a infusão por infusão de
Medicação via periférica forma empírica
fotossensível. por períodos com 3 ml/h
superiores a (0,05 mcg/
72h e realizar kg/min) e ir
vigilância estrita progredindo
do sítio do até atingir PAM
acesso e do > 65 mmHg
membro, pois o ou 65 ml/h (1
extravasamento mcg/kg/min).
da droga está
relacionado com
necrose tecidual.
Fonte: Tian DH et al. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A

systematic review, 2019;
Cardenas-Garcia J et al. Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive
medication, 2015;
Schmidt G. et al. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in
adults. UpToDate, 2020.

Tabela 10 - Escolha Empírica do Antibiótico para Pacientes com Sepse de Foco
Desconhecido ou Choque Séptico
Escolha Empírica do Antibiótico
Cobertura Esquemas Tempo

Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV de 6h/6h
(primeira escolha)
Gram-negativo ou
+ Piperacilina-Tazobactam 3,375 g EV de 8h/8h
Anaeróbico
Meropenem 1 g EV de 8h/8h (se hospitalização
recente)
Gram-positivo 7-10 dias
se suspeita de
MRSA: Vancomicina 15 mg/kg – 20 mg/kg a cada 8h a
- ATB EV nos 12h (considerar dose de ataque de 20 mg/kg-30
últimos 90 dias mg/kg em paciente grave)
- Fibrose cística
- Colonização Linezolida 600 mg EV ou VO de 12h/12h
prévia ou atual (se alergia severa à vancomicina)
com MRSA
Abreviaturas: ATB (antibiótico); MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina)
Schmidt G. et al. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in
adults. UpToDate, 2020.
Tabela 11 - Sugestão de Tratamento por Foco Infeccioso
Condição Antibiótico Duração

Ampicilina 2 g EV 6h/6h
+
Gentamicina (5 mg/kg) EV 1x/dia
Corioamnionite Se cesárea adicionar cobertura Afebril por 24h

anaeróbia:
Metronidazol 500 mg EV 8h/8h
ou
Clindamicina 900 mg, EV, de 8h-8h
330
Clindamicina 900 mg EV 8h/8h
+
Gentamicina (5 mg/kg) EV 24h/24h
ou
Endometrite Ampicilina-sulbactam 3 g EV 6h/6h 2-3 dias
+
Gentamicina (3 mg/kg-5 mg/kg) EV
24/24h
Clindamicina 900 mg EV 8h/8h Afebril por 48h para
Abortamento + substituir para VO
Infectado Gentamicina (3 mg/kg-5 mg/kg) EV e completar 10-14
24h/24h dias
Infecção Penicilina 4 milhões UI EV 4h/4h

necrotizante de +
pele e de tecidos Clindamicina 900 mg EV 8h/8h 7 - 14 dias
moles
Infecção Piperacilina-Tazobactam 4,5 g EV de
necrotizante de 6h/6h
pele e de tecidos +
moles Vancomicina 15 mg/kg–20 mg/kg a
(suspeita cada 8 h a 12h 7 - 14 dias
de fasceíte (considerar dose de ataque de 20 mg/
necrotizante) kg-30 mg/kg em paciente grave)
+
Clindamicina 900 mg EV 8h/8h
Ceftriaxona 2 g EV 24h/24h Melhora clínica

ou importante para
Pielonefrite Cefepime 2 g EV 12h/12h substituir para VO
ou e completar 10-14
Meropenem 1g EV 8h/8h dias
Pneumonia Ceftriaxona 2g EV 24h 5-7 dias
Adquirida na (ou Ampicilina-Sulbactam 3g EV 6h/6h)
Comunidade + Afebril por
Azitromicina 500mg EV ou VO 1x/dia 48h-72h e sem
suplementação de
Considerar associar: oxigênio
Oseltamivir 75 mg VO 12h/12h por 5
dias se estação de Influenza

Identificado o foco, deve-se verificar necessidade de intervenção local entre 6h e
12h do início do manejo, após estabilização clínica inicial (drenagem de abscesso,
remoção cirúrgica do órgão acometido) e, no caso de corioamnionite, o parto deve
ser o mais precoce possível, independentemente da idade gestacional.26
A via de parto é obstétrica,12 sendo o parto vaginal mais recomendável.27 No caso

de cesária de urgência, devido à instabilidade hemodinâmica ou sofrimento fetal, é
indicado anestesia geral.27 O parto não é indicado para fins terapêuticos se o foco
não é gestacional.26 Em caso de indicação de interrupção gestacional pré-termo,
seguir protocolo institucional no capítulo de Trabalho de Parto Pré-Termo, uma
vez que a corticoterapia para maturação pulmonar fetal não está contraindicada
na sepse materna.12
Reavaliar a paciente periodicamente e/ou a qualquer momento, caso exista piora

clínica. Manter a paciente em ambiente monitorizado e solicitar vaga em Unidade
de Terapia Intensiva (UTI), em caso de Choque Séptico.26
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and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit. Stanford, CA:
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pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007;34(3):459-79,xi.
334
MANEJO DA PARTURIENTE INFECTADA
COM HIV
INTRODUÇÃO
O manejo adequado da gestante infectada pelo HIV durante o pré-natal, parto e
puerpério tem como principal objetivo a prevenção da Transmissão Vertical (TV),
que pode cair para menos de 2%.1 Se conduzido incorretamente, essa taxa pode
ser de 15% a 45%.1
Tabela 1 - Prevenção da Transmissão Vertical do HIV
PILARES DA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL

Uso de terapia antirretroviral ao longo da gestação
Zidovudina parenteral anteparto em pacientes com carga viral detectável
Zidovudina xarope para o recém-nascido
Contraindicação da lactação
Fonte: ZUGAIB 2020 – Pág 1.143
Toda gestante deve fazer um teste diagnóstico na primeira consulta de pré-natal,

sendo o Teste Rápido (TR) – cuja sensibilidade e especificidade são maiores
que 99% – o método de escolha,1,3 pois possibilita o início adequado da terapia
antirretroviral (TARV) e resposta virológica mais precoce.3 Esse teste deve ser
repetido no início do 3º trimestre (28ª semana), na admissão da maternidade
(não importando quando foi realizado o exame anterior) e, além disso, sempre que
houver história de exposição sexual de risco.1 A testagem laboratorial (western blot,
imunoblot, ELISA ou imunoensaios em linha – LIA, do inglês line immunoassay)
pode ser utilizada, desde que a entrega do resultado ocorra em tempo oportuno
(até 14 dias).3

Apesar de raros, podem ocorrer resultados falso-reagentes nos testes rápidos
para HIV em gestantes com doenças autoimunes, múltiplos partos, transfusões
sanguíneas, hemodiálise e vacinação recente (H1N1).3 Por isso, diante de um caso
de gestante com TR reagente, recomenda-se realização de um segundo TR, de
fabricante diferente, para confirmar resultado reagente,3 além de solicitação
imediata da carga viral para complementação diagnóstica.1,3
MANEJO NA GESTAÇÃO
História clínica e exame físico detalhados devem ser realizados na procura de
sinais clínicos sugestivos de manifestações da doença, infecções oportunistas e
outras infecções sexualmente transmissíveis. Recomenda- se também a pesquisa
de tuberculose, por ser importante causa de óbito.3
A genotipagem está indicada para todas as gestantes a fim de direcionar a

escolha da TARV (Terapia Antirretroviral), visando reduzir a transmissão de cepas
resistentes do HIV a uma ou mais classes de ARV, mas o resultado da genotipagem
não deve atrasar o início do tratamento.³ A contagem de células CD4 deve ser
avaliada na consulta inicial e pelo menos a cada três meses durante a gravidez.
A TARV deve ser usada por todas as gestantes infectadas pelo HIV, a despeito
de critérios clínicos e imunológicos, ou seja, independentemente da contagem de
linfócitos T-CD4+, carga viral, genotipagem, e deve ser mantida após o parto.1,3
O esquema preferencial inicial é a combinação de 3 antirretrovirais (ARV), sendo
2 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e 1 inibidor
da integrase (2 ITRN + 1 INI), sendo o mais usado: TDF + 3TC (tenofovir +
lamivudina– dose fixa combinada, 300 mg/300 mg, 1 x/ dia) + RAL (raltegravir
400mg, 2x/dia).1,3 Na impossibilidade do uso de TDF/3TC, a associação AZT/3TC
é a 2ª opção.3
MANEJO DO PARTO
Toda gestante infectada por HIV deve imediatamente dosar a carga viral (CV), de
preferência na 1ª consulta de pré-natal.1 O exame deve ser repetido a cada 2 a
4 semanas para avaliar a resposta e a adesão ao tratamento e, a partir de 34
semanas, para a indicação da via de parto.1
Gestantes infectadas pelo HIV, que usaram TARV e têm CV-HIV ≤ 1000 cópias/
ml, 4 a 6 semanas antes do parto, podem ser manejadas de forma similar às não
infectadas, sendo a via de parto de indicação obstétrica, pois a incidência de TV é
336
baixa, independentemente da via de parto ou do tempo de bolsa rota.3,5,6,7 Não é
necessário o AZT EV em gestantes com CV indetectável ou ≤ 50 cópias/ml após
34 semanas,1 mas é imprescindível que se mantenha o esquema de TARV via oral
em usoPornos outro lado,
horários aquelas
habituais, gestantes
mesmo não
durante tratadas,
o trabalho de que
parto.apresentaram
3 baixa
adesão ao tratamento ou com CV-HIV > 1000 cópias/ml devem ter cesariana eletiva
Por outro lado, aquelas gestantes não tratadas, que apresentaram baixa adesão
agendada para 38 semanas, manter TARV via oral e associar AZT EV periparto.3,5
ao tratamento ou com CV-HIV > 1000 cópias/ml devem ter cesariana eletiva
agendada para 38 semanas,
A gestante que tem manter TARV via oral
seu diagnóstico na eadmissão
associar AZT
da EV periparto.3,5ou no
maternidade
momento do parto, quando muitas vezes não é possível a avaliação rápida da CV, é
A gestante que tem seu diagnóstico na admissão da maternidade ou no
1
considerada
momento docomo
parto,tendo CV desconhecida.
quando Nesses
muitas vezes não casos, iniciamos
é possível imediatamente
a avaliação rápida
ada zidovudina
CV, é considerada como2 tendo
intravenosa. Se a CV desconhecida.
gestante 1
Nesses
encontra-se emcasos, iniciamos
trabalho de parto
imediatamente a zidovudina intravenosa.2
Se a gestante
2 encontra-se em trabalho
avançado, optamos por conduzir trabalho de parto. Em 2caso de dilatação cervical
de parto avançado, optamos por conduzir trabalho de parto. Em caso de dilatação
até 4 cm,
cervical atébolsa
4 cm,íntegra ou tempo
bolsa íntegra de rotura
ou tempo de membranas
de rotura de membranasinferior a 2 ahoras,
inferior 2 é
horas, é possível
possível a realização
a realização de cesárea
de cesárea após profi
após profilaxia comlaxia com zidovudina
zidovudina para do
para redução
redução do
risco de TV. risco
2 de TV.2
Fluxograma 1 - Manejo do Parto da Paciente Infectada por HIV

Fluxograma 1 - Manejo do Parto da Paciente Infectada por HIV
Gestante com CV
Parto cesário, eletivo, a
desconhecida ou AZT injetável IV no parto
partir da 38ª semana
detectável na 34ª semana
Gestante com CV Parto segundo indicação
detectável, porém < 1000 obstétrica, podendo ser AZT injetável IV no parto
cópias/ml na 34ª semana vaginal
Gestante com CV Parto segundo indicação

Manter TARV habitual via
indetectável na 34ª obstétrica,
oral
semana preferencialmente vaginal
Adaptado: Ministério
Adaptado: Ministério dada Saúde,
Saúde, 2019.
2019.
O esquema preferencial para administração do AZT é endovenoso.1 A

parturiente
O esquema deve receberpara
preferencial AZT EV desde o do
administração início
AZTdo trabalho de1 parto,
é endovenoso. ou por pelo
A parturiente
deve receber
menos 3 horasAZT EV da
antes desde o inícioeletiva,
cesariana do trabalho de parto, ou pordopelo
até o clampeamento menos
cordão 3
umbilical. 1
horas
A antes
dose de da cesariana
ataque eletiva, até
na primeira horao clampeamento
é de 2 mg/kg, doseguida
cordão umbilical.1
A dose com
de manutenção
de ataque na primeira hora é de 2 mg/kg, seguida de manutenção com infusão 1
infusão
contínuacontínua de diluído
de 1 mg/kg, 1 mg/kg,em 100 diluído
mL deemsoro
100 mL de asoro
glicosado 5%.1 glicosado a 5%. A
A concentração
1
não deverá ultrapassar
concentração não deverá4 mg/ml.
ultrapassar
1 4 mg/ml.
Tabela 2 - Administração do AZT no Trabalho de Parto

Dose de Ataque Dose de Manutenção
Peso 2 mg/kg na primeira hora – 1 mg/kg/h em infusão contínua -
Manual de Condutas Obstétricas do HMIB gotejamento
gotejamento 337
60 kg 12 ml 37 gts/min 6 ml 35 gts/min
Tabela 2 - Administração do AZT no Trabalho de Parto
Dose de Ataque Dose de Manutenção
Peso 2 mg/kg na primeira hora – 1 mg/kg/h em infusão contínua -

gotejamento gotejamento
Adaptado: Ministério da Saúde, 2019.
O esquema alternativo ao AZT injetável é o AZT VO: 300mg no início do TP ou na

admissão, seguida de 300 mg a cada três horas, até o clampeamento do cordão
umbilical, só devendo ser utilizado se houver indisponibilidade de primeiro, pois
não há garantia de se alcançar o nível sérico adequado da droga no momento
oportuno pela VO.1
Alguns cuidados específicos devem ser tomados durante o parto da paciente

infectada pelo HIV, seja vaginal ou cesariana, mantendo o objetivo de reduzir o
risco de TV, listados abaixo.1
Tabela 3 - Cuidados no Parto Vaginal
PARTO VAGINAL
1. Assim como na gestação, estão contraindicados procedimentos invasivos durante
o trabalho de parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia). Há exceções, se
extremamente necessário.
2. O parto instrumentalizado deve ser evitado; porém, quando indicado, o fórceps
deve ser preferido ao vácuo-extrator.
3. Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho de
parto é preferível à sua indução.
4. O trabalho de parto deve ser monitorado cuidadosamente, evitando toques
desnecessários e repetidos (usar o partograma).
5. O uso de medicamentos que aumentam a atividade uterina não está contraindicado,
devendo seguir os padrões de segurança já conhecidos.
6. A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessária.
338
7. A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto, não devendo
ser executada, sob nenhuma hipótese, a ordenha do cordão.
8. A episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade.
Sendo realizada, deverá ser protegida por compressas umedecidas com degermante.
Tabela 4 - Cuidados no Parto Cesariano
CESARIANA ELETIVA
1. Confirmar a idade gestacional, a fim de evitar a prematuridade iatrogênica.
2. A cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38ª semana de gestação, a fim de
evitar a prematuridade, o trabalho de parto e a RPM.
3. Caso a gestante que tenha indicação para a cesárea eletiva inicie o trabalho de
parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue à maternidade com dilatação
cervical mínima (menor que 4 cm), o obstetra deve iniciar a infusão intravenosa do
AZT e realizar a cesárea, se possível, após três horas de infusão.
4. Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN e não realizar
ordenha do cordão.
5. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a
troca das compressas ou campos secundários antes de se realizar a histerotomia,
minimizando o contato posterior do RN com sangue materno.
6. Utilizar antibiótico profilático tanto na cesárea eletiva quanto naquela de urgência:
dose única EV de 2 g de cefazolina.
Apesar das evidências científicas quanto às medidas mais adequadas no manejo

do parto nesses casos, a autonomia do paciente na tomada de decisão sobre a
via de parto deve ser respeitada.1 A decisão informada de uma paciente de se
submeter ao parto vaginal, apesar de uma carga viral acima do corte aceito, deve
ser respeitada.1
É imprescindível a adoção de medidas de biossegurança no parto, com o foco na

utilização de EPI.1 Na ocorrência de exposição de profissional de saúde envolvido
na assistência, deve-se avaliar a necessidade de Profilaxia Pós-Exposição (PEP),
seguindo o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-
Exposição de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais”.1

MANEJO DAS INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO
A maioria das doenças clínicas da gestação tem manejo semelhante em gestantes
infectadas e não infectadas pelo HIV.1 Porém, algumas merecem atenção especial,
com detalhes diferenciados para diagnóstico e manejo.1
Tabela 5 - Intercorrências na Gestação
Intercorrências Manejo
Hiperêmese gravídica Evitar metoclopramida. Considerar suspensão
de ARV durante hospitalização.
Distúrbios hipertensivos e hepáticos Diferenciar dos efeitos adversos do uso de
ARV.
Hiperglicemia e Diabetes Diferenciar dos efeitos adversos do uso de IP.ᵃ
ROPREMAᵇ Semelhante a não infectadas. Acima de 34
semanas, AZT EV e parto.ᶜ
TPPᵈ Semelhante a não infectadas. Iniciar AZT EV.
Manter até inibição efetiva.
HPPᵉ Contraindicados derivados de Ergotamina, se
uso de IP.ᶠ
Fonte: Ministério da Saúde, 2019
a
IP (Inibidores de Protease (IP) – lopinavir, darunavir, saquinavir e atasanavir, que podem
induzir hiperglicemia e DM.
b
Rotura prematura de membranas (ROPREMA).
c
Via de parto – considerar a carga viral e as condições do colo uterino e da atividade
uterina.
d
Trabalho de parto prematuro (TPP)
e
Hemorragia pós-parto
f
Derivados de Ergotamina – metilergometrina: apresenta risco aumentado de isquemia
periférica ou central e risco de pico hipertensivo, se faz uso de IP.
MANEJO PUERPERAL
Toda puérpera com diagnóstico de HIV/AIDS deve ser orientada a não amamentar.1
A criança exposta, infectada ou não, terá direito a receber a fórmula láctea infantil,
pelo menos, até completar seis meses de idade.1
A inibição farmacológica da lactação deve ser realizada imediatamente após o

parto, utilizando-se cabergolina 1 mg VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5
mg VO), e, se houver lactação rebote, pode-se realizar uma nova dose do inibidor.1
340
O enfaixamento das mamas por 10 dias deve ser realizado apenas na ausência dos
inibidores de lactação farmacológicos.1
No puerpério, o esquema TDF + 3TC + RAL deve ter o RAL trocado por dolutegravir
(DTG), também da classe dos INIs, em um prazo de até 3 meses.1 Devido à falta de
estudos que comprovem a sua segurança na gestação, todas as puérperas devem
ser orientadas quanto ao uso regular de anticoncepção de alta eficácia.1
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical
de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília (DF); 2019.
2. Yoshizaki,C.T.; Testa, C. T.; Paganoti, C. F.; Baptista, F. S.; Junior, G. S. O.; Lin, L. H.;
Galleta, M. A. K.; Bortolotto. M. R. F. L.; Pereira, P.P.; C.A.; Ribeiro, R. L.; Francisco,
R.P.V.; Seção 6: Intercorrências clínico-cirúrgicas, Infecções Sexualmente
Transmissíveis. In: Marcelo Zugaib, Rossana Pulcineli Vieira Francisco. Zugaib
Obstetrícia. Barueri (SP) : Manole, 2020. Páginas 1141-1149.
3. Menezes ML. HIV e gravidez. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia,
no. 93/ Comissão Nacional Especializada em Doenças Infecto-Contagiosas).
4. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de

Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do
HIV/Aids e das Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção
pelo HIV em adultos e crianças. Brasília (DF); 2018.
5. Hughes, B. Intrapartum management of pregnant women with HIV and infant

prophylaxis in resource-rich settings. Up To Date, 2021.
6. Cotter, AM et al. Duration of membrane rupture and risk of perinatal transmission

of HIV-1 in the era of combination antiretroviral therapy. Am J Obstet Gynecol.
2012 Dec;207(6):482.e1-5. Epub 2012 Oct 16.
7. Forbes JC, et al. A national review of vertical HIV transmission. AIDS. 2012
Mar;26(6):757-63.

SÍNDROME GRIPAL NA GESTAÇÃO
INTRODUÇÃO
Segundo o Ministério da Saúde do Brasil (MS), podemos definir Síndrome Gripal

(SG) como: “Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo
menos dois dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios,
dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios
gustativos.” ou ainda “Na ausência de outro diagnóstico específico, considerar o
paciente com febre, de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse
ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.”1
De acordo com o MS e o Center for Disease Control and Prevention (CDC) norte-
americano, podemos definir a evolução mais grave da SG, classificada como
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), conforme o Quadro 1 abaixo.1
Quadro 1. Definição Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave
Síndrome Respiratória Aguda Grave

Síndrome Gripal (SG)
(SRAG)
Síndrome Gripal
No mínimo dois dos seguintes
+
sintomas:
- Dispneia/desconforto respiratório e/ou
- Febre (aferida ou referida); calafrios;
- Pressão/dor torácica e/ou
mialgia/artralgia; cefaleia; dor de
- SpO2 ≤ 95% a.a e/ou
garganta; anosmia; ageusia; tosse;
- Cianose de extremidade e/ou
coriza; diarreia.
- Exacerbação de doença preexistente
Fonte: Adaptado de CDC, 2020
Entre os mais diversos agentes etiológicos envolvidos na SG, temos os seguintes

como mais comuns: Influenza (A [H1N1 e H3N2], B e C); Parainfluenza; Adenovírus;
342
Vírus Sincicial Respiratório; SARS-CoV-2 (Coronavírus 2) e MERS-CoV. No que diz
respeito à gestação, o vírus Influenza e, atualmente, o SARS-CoV-2 são os mais
importantes para fins de estudo e dedicação.
Pouca informação ainda existe sobre a fisiopatogenia do SARS-COV-2 em

mulheres grávidas, contudo alguns estudos demonstram que a COVID-19 é uma
condição imunológica marcada por linfocitopenia e determinadas citocinas pró-
inflamatórias elevadas.2 O sistema imunológico da gestante encontra-se deprimido
em consequência da alteração de suas respostas humorais e celulares pelos
antígenos específicos fetais. Embora essa mudança fisiológica seja necessária
para facilitar a tolerância materna aos antígenos fetais de origem paterna, também
torna a grávida mais suscetível aos patógenos intracelulares, tais como os vírus.3
As mulheres grávidas devem ser incluídas em um grupo de risco elevado para

desenvolver complicações da SG, devido à série de alterações fisiológicas do
organismo materno durante a gravidez. Primeiramente, ocorre aumento da
frequência cardíaca e respiratória, do volume sistólico e do consumo de oxigênio,
bem como diminuição da sua capacidade pulmonar, volume corrente e capacidade
residual funcional, como resultado do progressivo crescimento abdominal e do
notável aumento do volume intravascular. Por fim, grávidas saudáveis desenvolvem
importante diminuição da pressão oncótica no terceiro trimestre de gestação.
Sendo assim, as mulheres grávidas infectadas por um vírus de acometimento
pulmonar podem desenvolver um rápido desequilíbrio hemodinâmico, que afeta
particularmente a função pulmonar de forma aguda e favorece o desenvolvimento
de pneumonia e outras enfermidades respiratórias graves, como edema agudo
de pulmão (devido à diminuição da pressão oncótica), com diminuição do limite
da tolerância da mulher grávida ao estresse hipóxico e aumento da mortalidade
materna e perinatal.3
QUADRO CLÍNICO
O espectro de manifestações clínicas observado em grávidas infectadas tanto

pelo Influenza A (H1N1) quanto pelo SARS-CoV-2 é amplamente variável, indo do
estado assintomático a quadros graves e potencialmente fatais. Quando presentes,
os sintomas refletem predominantemente o acometimento do trato respiratório

ou a resposta sistêmica à infecção, mas também são observados sintomas
gastrointestinais. Os principais sintomas estão na tabela abaixo.4,5,6
Tabela 1. Sintomatologia e prevalência na COVID-19 em mulheres gestantes
Sintoma Febre Tosse Dispneia Mialgia Diarreia

Prevalência 40% 39% 19% 10% 7%
Fonte:Clinical manifestations, risk factor, and maternal and perinatal outcomes of
coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis,2020.
Uma Revisão Sistemática e Metanálise7 publicada em 2020 avaliou 100.000

gestantes, puérperas e não gestantes em idade reprodutiva com as suas
manifestações clínicas, fatores de riscos e os desfechos maternos e perinatais
na COVID-19. Dentre os resultados encontrados, vale destacar: idade materna
avançada, IMC >30, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus
2 (DM2), que foram associados com a forma mais grave da doença e com maior
risco de admissão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (4.21, 95% IC: 1.06 a
16,72) assim como maior necessidade de ventilação invasiva (4.48, 95% IC: 1.40 a
14.37). As chances de parto pré-termo também foram maiores em gestantes com
COVID-19 (3.01, 95% IC: 1.16 a 7.85) e 25% de todos os filhos recém-nascidos
de mães com COVID-19 foram admitidos em UTI Neonatal.7 Importante salientar
que o estudo concluiu também que, apesar de as gestantes terem maior risco de
evoluírem com a forma mais grave da doença (com admissão à UTI e ventilação
mecânica), elas têm maior chance de serem assintomáticas, ou oligossintomáticas,
do que as não gestantes que possuem COVID-19.7
Na avaliação da gestante diagnosticada com SG, faz-se premente manter-se

atento aos sinais de alerta conforme a Tabela 2:
Tabela 2. Sinais de alerta na avaliação de gestantes com Síndrome Gripal
Frequência cardíaca < 40 ou Taquipneia (FR > 24 Persistência ou agravamento

> 120 bpm irpm) da febre > 3 dias
Elevação de CPK > 2 x - 3 Alteração de nível de
Hipotensão Arterial
x o valor de referência consciência (Glasgow
(PAs < 90 mmHg)
laboratorial < 15)7
(SpO2) < 94-95% em ar ambiente
Abreviaturas: bpm: batimentos por minuto; CPK: creatinafosfoquinase; FR: Frequência
344
respiratória; irpm: incursões respiratórias por minuto; PAs: Pressão arterial sistólica. SpO2:
Saturação Parcial Periférica de Oxigênio.
Para melhor determinação da gravidade do estado de saúde da gestação,

sugerimos a utilização do Escore de Alerta Precoce, apresentado na Tabela 3.
Gestantes que apresentem dois ou mais sinais de alerta amarelo ou um ou mais
sinais de alerta vermelho, assim como aquelas com SRAG, têm risco aumentado de
evolução desfavorável e, portanto, merecem cuidado diferenciado e consideração
de internação hospitalar.14
Tabela 3. Escore de Alerta Modificado (MEOWS). Adaptado8
ALERTA ALERTA
PARÂMETRO NORMAL
AMARELO VERMELHO
Freq. Resp.(irpm) 11 - 19 20 - 24 < 10 ou ≥ 25
SpO2 (%) 96 - 100 - < 95%

35,1 - 35,9
Tax. (ºC) 36 - 37,4 < 35,0 ou ≥ 38,0
37,5 - 37,9
Freq. Cardíaca 50 - 59
60 - 99 < 49 ou > 120
(bpm) 100 - 119
90 - 99
PA Sist. (mmHg) 100 - 139 ≤ 89 ou ≥ 160
140 - 159
40 - 49
PA Diast. (mmHg) 50 - 89 ≤ 39 ou ≥ 100
90 - 99
Qualquer alteração de
Alerta (Glasgow
Sensório - nível de consciência
15) (Glasgow ≤ 14)
Abreviaturas: bpm: batimentos por minuto; Tax: Temperatura Axilar; FR: Frequência
respiratória; irpm: incursões respiratórias por minuto.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E RADIOLÓGICO
O teste laboratorial recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

para a detecção qualitativa do vírus da influenza A (H1N1) é a reação em cadeia
da polimerase com transcrição reversa em tempo real (RT-qPCR). As amostras
clínicas que devem ser coletadas para a realização do teste são swabs combinados

de nasofaringe e orofaringe. Pacientes intubados devem ser submetidos à coleta
de aspirado nasotraqueal.8 Testes rápidos não são suficientemente sensíveis para
diagnosticar a infecção em pacientes grávidas, tampouco na população geral, e
testes virais com RT-qPCR são recomendados para diagnóstico definitivo.
A detecção do novo coronavírus por RT-qPCR também, assim como para o

Influenza, permanece sendo o teste laboratorial de escolha para o diagnóstico
de pacientes sintomáticos na fase aguda.11 É importante considerarmos também
outras limitações da RT-qPCR com relação ao valor preditivo do resultado negativo:
em pacientes assintomáticos, possui valor preditivo relativamente baixo, o que
significa que um resultado negativo não exclui a infecção. Além disso, as técnicas
moleculares são bastante dependentes da fase pré-analítica, necessitando de
uma boa técnica de coleta de material de naso e orofaringe e/ou trato respiratório
inferior, sua conservação e transporte até o momento da análise.12 O momento
ideal da coleta do RT-qPCR é entre o 3º e o 7º dia de sintomas.11,13
Os testes imunológicos são baseados na resposta de anticorpos produzidos pelo

organismo frente à infecção pelo coronavírus.13 Pontos importantes que precisam
ser considerados com relação aos testes imunológicos e sua aplicação na infecção
pelo coronavírus são que a resposta imunológica depende de fatores individuais
tanto do hospedeiro quanto das características do antígeno utilizado, o que
significa que o aparecimento de anticorpos pode ser mais precoce ou mais tardio,
a depender do indivíduo. 13 Dados disponíveis a respeito da resposta imune ao
SARS-CoV-2 ainda são bastante limitados, porém indicam o aparecimento de
anticorpos das classes IgA e IgM, em média, a partir do 7º dia desde o início dos
sintomas, seguido pela elevação dos níveis de IgG (em média a partir do 14º dia de
sintomas) – o que significa que o teste, aplicado em pacientes na fase aguda da
doença, possui um baixo valor preditivo negativo, ou seja, um resultado negativo
não exclui a doença nem possibilidade de infectar outros indivíduos.11,12,13
Faz-se importante reforçar que a OMS atesta que, até o presente momento, não
se pode confirmar que a presença de anticorpos, IgM ou IgG, confere imunidade
duradoura e, portanto, esses não devem ser utilizados como método de controle de
cura ou “passaporte de imunidade”. 8,11
Tendo em vista a linha do tempo dos exames de detecção do SARS-CoV-2 e com

finalidade de diminuir a mortalidade materna, o MS recomenda que seja realizado
346
o RT-qPCR para detecção do vírus em gestantes ou puérperas de acordo com a
Tabela 3.14
Tabela 3. Indicação de exames laboratoriais para detecção de COVID-19
Pacientes Realizar o teste RT-qPCR em qualquer momento do ciclo

Sintomáticas gravídico-puerperal
a) Na internação hospitalar:
- Indicação obstétrica
(abortamento, gravidez ectópica,
mola hidatiforme, parto, entre
outros)
Situação em que o
resultado RT-qPCR é - Indicação cirúrgica (cerclagem,
possível em 2 a 7 dias cesariana eletiva, entre outros)
Pacientes
Assintomáticas - Controle clínico de alguma doença
associada
b) Três dias antes de parto cesáreo
ou outro procedimento eletivo
Situação em que o Realizar teste entre 37-38 semanas

resultado RT-qPCR é no local de atendimento pré-natal
obtido após 7 dias da (intenção de obter resultado
coleta. previamente ao parto)
A tomografia computadorizada (TC) é considerada como padrão de referência para

diagnosticar as alterações pulmonares decorrentes da COVID-19, cujos achados
radiológicos típicos são representados por opacificações bilaterais e periféricas com
a característica predominante de “vidro fosco”.15 Em conformidade com o American
College of Radiology, a tomografia computadorizada NÃO deve ser usada como
screening ou como teste de primeira escolha para diagnóstico de COVID-19. Tendo
em vista que uma tomografia normal não exclui o diagnóstico, assim como uma
tomografia anormal não tem elevada especificidade para COVID-19, a decisão pela
realização do exame deve ser cuidadosa, pois o transporte do paciente ao setor
de Radiologia também traz riscos para o paciente, equipe assistente e o ambiente
hospitalar.15 Quando realizada a imagem classicamente descrita nos pacientes
com comprometimento pulmonar causado pelo SARS-CoV-2, ela apresenta uma
opacificação em “vidro fosco” com/sem anormalidades consolidativas, consistente
com pneumonia viral, com pouco ou nenhum derrame pleural associado.15

EVOLUÇÃO E MANEJO CLÍNICO
A infecção pelo vírus influenza e pelo SARS-CoV-2 durante a gestação costuma

determinar quadro clínico de maior gravidade e apresenta maior taxa de mortalidade
em relação à população geral.2,3 Dessa forma, as grávidas, em qualquer idade
gestacional, e as puérperas, até 2 semanas após o parto (mesmo as que tiveram
um aborto), formam um grupo considerado de risco para complicações da SG.2,7. A
evolução usual é a resolução espontânea entre 7 e 10 dias, embora tosse, mal-estar
e fadiga possam persistir por algumas semanas.6,7,22
A conduta na gestante com SG sem sinais de alarme deve ser: medicamentos

sintomáticos (preferencialmente o paracetamol), hidratação vigorosa, repouso
domiciliar, orientações sobre sinais de agravamento e Oseltamivir 75 mg, via
oral, de 12h/12h, por 5 dias (não se deve aguardar confirmação laboratorial),
independentemente da situação vacinal. O tratamento deve ser iniciado mesmo
após 48h do início dos sintomas.1 Em casos graves (sinais de alerta), a internação
hospitalar e monitorização materno-fetal torna-se indicada.
Fluxo de atendimento proposto no Pronto Socorro Obstétrico baseado na idade

gestacional e na apresentação clínica:
Tabela 4. Fluxo de Atendimento no Pronto-Socorro Obstétrico
IDADE
GESTACIONAL (IG) < 24 SEMANAS 24-34 SEMANAS >34 SEMANAS
- Cuidados clínicos - Cuidados clínicos maternos (sintomáticos +

maternos (sintomáticos Oseltamivir)
+ Oseltamivir);
- Orientações quanto aos sinais de alarme
- Orientações quanto
Casos leves /
aos sinais de alarme - Realizar cardiotocografia se IG >
Síndrome Gripal
28 semanas
sem sinais de
- Não realizar
alerta
cardiotocografia - Realizar ecografia obstétrica se disponível
- Sem necessidade de - Sem necessidade de Internação hospitalar

Internação hospitalar caso não haja indicação fetal
348
IDADE
< 24 SEMANAS 24 -34 SEMANAS >34 SEMANAS
GESTACIONAL (IG)
- Internação hospitalar - Internação - Internação hospi-
em Unidade de hospitalar em talar em Unidade
Referência e em leito Unidade de de Referência e em
isolado Referência e em leito leito isolado
isolado
- Cuidados clínicos - Cuidados clínicos
maternos (sintomáticos - Cuidados maternos (sintomáti-
+ Oseltamivir) clínicos maternos cos + Oseltamivir)
(sintomáticos +
- Não realizar -Realizar cardioto-
Oseltamivir)
cardiotocografia cografia se IG > 28
- Realizar semanas
- Considerar parecer
cardiotocografia se IG
e acompanhamento - Realizar Ecografia
> 28 semanas
conjunto de equipe Obstétrica se dispo-
de Clínica Médica, - Realizar ecografia nível
Medicina de Emergência obstétrica se
- Indicar parto, se
ou Medicina Intensiva disponível
alteração de vitalida-
- Considerar de fetal ou se houver
SRAG corticoide para benefício no quadro
maturação pulmonar clínico materno
se IG < 34 semanas
- Indicar parto, e acompanhamento
se alteração de conjunto de equipe
vitalidade fetal ou de Clínica Médica,
se houver benefício Medicina de Emer-
no quadro clínico gência ou Medicina
materno Intensiva
e acompanhamento
conjunto de
equipe de Clínica
Médica, Medicina
de Emergência ou
Medicina Intensiva
Fonte: Adaptado de Fiocruz, 2020.
Como sugestão de alterações de vitalidade fetal que indicam a realização do parto

em pacientes com COVID-19, o MS utiliza os parâmetros da Tabela 5.15 Contudo, a
decisão do momento ideal para o parto no ambiente de COVID-19 de infecção grave
é desafiadora. O aumento do consumo de oxigênio, a capacidade residual funcional
reduzida da gravidez e as alterações inflamatórias predispõem à deterioração
rápida do status materno e fetal. Por isso deve-se levar em consideração a
idade gestacional e o estado materno e fetal.9,14 Sugere-se o acompanhamento

multidisciplinar e discussão do caso em conjunto com a equipe da UTI (Medicina
Intensiva) para definição da conduta.
A gestante acometida pela COVID-19 não é fator determinante para alterar a via
de parto. O parto cesáreo será realizado por indicação obstétrica padrão, que pode
incluir descompensação aguda da mãe com COVID-19 ou indicações fetais. Faz-
se necessário destacar que o American College of Obstetrician and Gynecologists
descreveu em relatório recente que a realização de parto cesáreo pode piorar a
condição materna, portanto, devem-se priorizar todas as tentativas clínicas antes
de indicá-lo.17,18
Tabela 5. Parâmetros de alterações da vitalidade fetal
PARÂMETRO ALTERAÇÕES
- Bradicardia fetal persistente
- Taquicardia fetal persistente
- Presença de desacelerações tardias (conhecidas
Cardiotocografia
como DIP II)
- Desacelerações variáveis de repetição
associadas ou não à diminuição da variabilidade
Oligoâmnio caracterizado por:
Líquido Amniótico (USG) -Índice de Líquido Amniótico (ILA) ≤ 5,0 e/ou:
- Maior bolsão < 2 cm
Perfil Biofísico Fetal (PBF) PBF ≤ 6
- Diástole zero e idade gestacional > 34 semanas
- Diástole reversa
Dopplervelocimetria
- Índice de Pulsatilidade (IP) do Ducto Venoso
≥1,0
Fonte: Ministério da Saúde, 2020.
A indução do parto por via vaginal ou interrupção da gravidez, caso necessárias,

devem seguir o protocolo da International Federation of Gynecology & Obstetrics
(FIGO), disponível na Tabela 6.
350
Tabela 6. Uso do Misoprostol na Obstetrícia
< 13 SEMANAS DE 13 – 26 SEMANAS DE > 26 SEMANAS DE

GESTAÇÃO GESTAÇÃO GESTAÇÃO
27-28 semanas: 200
Interrupção da Gravidez 13-24 semanas: 400 μg, via
μg, via vaginal, a cada 4
800 μg, via vaginal, a cada vaginal, a cada 3 horas (5 x)
horas
3 horas (2-3 doses) 25-26 semanas: 200 μg, via
> 28 semanas: 100 μg, via
vaginal, a cada 4 horas (5 x)
vaginal, a cada 6 horas
Morte Fetal
27-28 semanas: 100
Abortamento Retido Morte Fetal
μg, via vaginal, a cada 4
800 μg, via vaginal, a cada 200 μg, via vaginal, a cada
horas
3 horas (2 x) 4-6 horas (5 x)
> 28 semanas: 25 μg, via
vaginal, a cada 6 horas
Abortamento Incompleto Abortamento Inevitável Indução do Parto
400–800 μg, via vaginal 200 μg, via vaginal, a cada 6 25 μg, via vaginal, a cada
(1 x) horas (5 x) 6h
Preparação cervical para

Preparação cervical para abortamento cirúrgico
abortamento cirúrgico 13-19 semanas: 400 μg,
400 μg - 800 μg, via via vaginal, 3h-4h antes do
vaginal, 3h antes do procedimento
procedimento > 19 semanas: Combinar
com outras modalidades
Fonte: Adaptado de FIGO, 2017.
MANEJO E TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA GESTANTES

COM SÍNDROME GRIPAL
Em todas as gestantes diagnosticadas com SG, independentemente da gravidade

do caso ou da suspeita de infecção por SARS-CoV-2, deve ser iniciada a terapia
antiviral com Oseltamivir.20 Com a obtenção do resultado positivo pelo RT-PCR
para SARS-CoV-2 devemos suspender o Oseltamivir. O uso do Oseltamivir,
especialmente quando iniciado nas primeiras 48h de sintomatologia, está
associado à menor duração dos sintomas.20
Um ensaio clínico randomizado evidenciou que o Oseltamivir foi capaz de reduzir a

detecção de vírus Influenza em amostras de nasofaringes de pacientes infectados,

o que sugere um benefício na redução também da transmissibilidade.21 Em série
recente, as gestantes que receberam tratamento após 48 horas apresentaram
risco de internação em UTI ou morte quatro vezes maior que as gestantes que
receberam tratamento mais cedo.21
Uma vez realizado o diagnóstico de SG, precisamos definir a gravidade do caso para
estabelecimento de conduta. Faz-se importante manter-se atento ao diagnóstico
diferencial com outras doenças que podem ter apresentação semelhante, como
corioamnionite, pré-eclâmpsia e síndrome HELLP.22
O manejo da SG baseia-se na apresentação clínica, conforme descrito na Tabela 7.
Tabela 7. Manejo da síndrome gripal de acordo com o quadro clínico
DIAGNÓSTICO QUADRO CLÍNICO MANEJO
- Oseltamivir 75mg, VO, 12h/12h por 5

(cinco) dias
- Colher RT-qPCR para SARS-CoV-2 em
nasofaringe
- Notificação compulsória
Gestante com - Isolamento domiciliar por 14 dias
doença LEVE
Febre (mesmo que - Antitérmico: Paracetamol e Dipirona
referida); tosse;
Paciente sem - Medidas de suporte (hidratação +
odinofagia; cefaleia;
emergência alimentação + repouso)
mialgia; artralgia; dor
obstétrica e
abdominal; náuseas; - Orientação de sinais de alarme (dispneia
sem critérios de
vômitos; coriza; anosmia; em repouso ou com deambulação; má
internação pela
ageusia; fadiga aceitação da hidratação oral; hemoptise
COVID-19 pode ser
tratada em casa21 dor/pressão no peito; tontura; redução da
movimentação fetal; perda líquida e/ou
sangramento vaginal; contrações uterinas/
abdominais) e reavaliação na atenção
primária em 48h
- Até o momento não há tratamento
antiviral específico para COVID-19
352
- Internação hospitalar
- Solicitação de exames laboratoriais
(hemograma; creatinina; ureia; sódio;
potássio; TGO; TGP; LDH; Proteína C
Reativa; TP; TTPa; D Dímeros e ferritina)
- Oseltamivir 75mg, VO, 12h/12h por 5
Todos os sintomas de (cinco) dias
doença LEVE; - Colher RT-qPCR para SARS-CoV-2 em
nasofaringe
ou
Gestante com Qualquer um dos critérios - Discutir início de antibioticoterapia por
doença definidores de SRAG; possível infecção bacteriana associada,
MODERADA idealmente Ceftriaxona (2 g,EV, 1 x/d) +
ou Azitromicina (500 mg, EV, 1 x/d)
Paciente com
Tosse persistente - Imagem de tórax (Rx ou TC)
SRAG ou
evidência - Monitorização de sinais vitais materno-
ou
radiológica de fetais
comprometimento Febre persistente; - Considerar oxigenioterapia precoce (Alvo
do trato
de SpO2 ≥ 95% e/ou PaO2 ≥ 70 mmHg)
respiratório ou
inferior ou com - Evitar sobrecarga de fluidos
emergência Emergência
obstétrica - Iniciar profilaxia farmacológica para
Obstétrica (redução tromboembolismo venoso (TEV) – Tabela 8
da movimentação
fetal; perda líquida; - Avaliação diária da vitalidade fetal
sangramento vaginal; - Corticoterapia (Dexametasona 6 mg/d
contrações uterinas/ [0,75 mg/kg/dia])
abdominais)
- Considerar administração de
corticoesteroides para maturação
pulmonar fetal entre 24 e 33 semanas e
6 dias de gestação, se houver chance de
evolução para parto nos próximos 7 dias

- Internação hospitalar em leito com
suporte intensivo (UTI)
- Solicitação de exames laboratoriais
(hemograma; creatinina; ureia; sódio
potássio; TGO; TGP; LDH; Proteína
C Reativa; TP; TTPa; D Dímeros e
ferritina)
- Hipotensão arterial
(PAs ≤ 90mmHg ou - Oseltamivir 75mg, VO, 12h/12h por 5
PAd ≤ 60mmHg ou (cinco) dias
Gestante com
PAM < 65mmHg) - Colher RT-qPCR para SARS-CoV-2
doença GRAVE
mesmo após reposição emnasofaringe
Paciente volêmica adequada
apresenta ao
- Alteração da perfusão - Início de antibioticoterapia,
menos um dos
capilar periférica (Ceftriaxona [2g, EV, 1x/d] +
critérios de
(tempo de enchimento Azitromicina [500mg, EV, 1x/d])
gravidade:23
capilar > 3-5 segundos)
- Imagem de Tórax (Rx ou TC)
- Choque
- SpO2 < 93% em a.a - Monitorização de sinais vitais
- Instabilidade materno-fetais
- Freq. Resp. > 30irpm
Hemodinâmica
- Ofertar oxigenioterapia (Alvo de
- PaO2/FiO2 < 300 SpO2 ≥ 95% e/ou PaO2 ≥ 70mmHg)
- Insuficiência
Respiratória - Evitar sobrecarga de fluidos
- Infiltrado pulmonar na
TC > 50% - Iniciar profilaxia farmacológica para
- Alteração
de nível de tromboembolismo venoso (TEV) -
- Oligúria (débito Tabela 8
consciência
urinário < 0,5 ml/kh/h);
- Avaliação diária da vitalidade fetal
- Disfunção de
- Cianose de - Corticoterapia (Dexametasona 6 mg/d
múltiplos órgãos
extremidades [0,75 mg/kg/dia])
- Glasgow ≤ 14 - Considerar administração de
corticosteroides para maturação
pulmonar fetal entre 24 e 33 semanas
e 6 dias de gestação, se houver
chance de evolução para parto nos
próximos 7 dias
Fonte: Adaptado de “Manual de Condutas na COVID-19”. HC-FMUSP, 2020.
354
Tabela 8. Tromboprofilaxia venosa.
PESO Até 60 kg 60 kg – 90 kg > 90 Kg

5.000 UI, SC, 5.000 UI, SC,
Heparina não fracionada 7.500 UI, SC, 8h/8h
12h/12h 8h/8h
PESO Até 90 Kg 91 kg – 130 kg > 130 Kg
Heparina de baixo peso
molecular (enoxaparina) 40mg, SC, 1 x/ 60mg, SC, 1x/ 80mg, SC, 1x/dia ou
dia dia 40mg de 12h/12h.
Evitar em pacientes com
ClCr < 30
Abreviaturas: ClCr: Clearance de Creatinina; SC: Subcutâneo; UI:Unidade Internacional.
Fonte: Adaptado de “Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute
Management.” RCOG, 2015.
AMAMENTAÇÃO E TRANSMISSÃO VERTICAL
Até o momento, não há constatação científica significativa que estabeleça nexo

causal entre a transmissão do SARS-CoV-2 e a amamentação. Assim, não existe
consenso em relação à recomendação sobre amamentação para mães portadoras
do vírus ou sob investigação para COVID-19. O CDC, a OMS e a American
Academy of Pediatrics sugerem que os benefícios da amamentação parecem
superar os riscos potenciais de transmissão viral da mãe para o bebê.24, 25 Assim,
o MS recomenda que a amamentação seja mantida em caso de infecção pelo
SARS-CoV-2, desde que a mãe deseje amamentar e esteja em condições clínicas
adequadas para fazê-lo.26
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda algumas medidas preventivas na

amamentação: a mãe deve usar máscara durante a amamentação; higienizar as
mãos antes e após o contato com o bebê; evitar falar durante as mamadas; evitar
que o bebê toque o rosto da mãe; e trocar a máscara em caso de espirros ou tosse,
entre outros.27
As consequências que a infecção pelo SARS-CoV-2 pode trazer à gestação ainda

são incertas e, até há pouco tempo, ainda não havia evidências fortes de que a
transmissão vertical seria possível.28,29 Porém, apesar de raro, já existe relato de um
pequeno número de contaminações placentárias e identificação do SARS-CoV-2
nas amostras.29 Novos estudos ainda são necessários para definir o real impacto

e para fornecimento de dados mais consistentes a respeito da transmissão
intraútero.
CONCLUSÃO
Durante a pandemia do H1N1 nos anos de 2009 e 2010, o Brasil registrou

227 óbitos de gestantes confirmados para Influenza A, número que na época
correspondeu a cerca de 5% das notificações de SG em gestantes.30 A pandemia
vivida atualmente causada pelo SARS-CoV-2 tem grande potencial de suplantar
as taxas de mortalidade e de letalidade em gestantes quando comparada ao H1N1.
O Brasil apresenta-se como o país com o maior número de óbitos maternos

relacionados à COVID-19 no mundo (77% das mortes ocorreram no Brasil),
superando inclusive os Estados Unidos da América que possuem tanto população
geral quanto número de casos e de óbitos maiores que o Brasil.31 Tendo em
vista que desses 124 óbitos registrados entre janeiro e junho de 2020, 14% não
receberam nenhum suporte ventilatório e 22% sequer foram internados em leito
com suporte intensivo31, exacerba-se a importância do diagnóstico e do manejo
ideal nas pacientes gestantes com SG.
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Risco e Manejo do Paciente. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
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Gynecology Obstetrics, July, 2020.

VIOLÊNCIA SEXUAL
Natália Jardim de Carvalho Schettini
INTRODUÇÃO
Violência Sexual (VS) é toda relação sexual em que a pessoa é obrigada a se
submeter contra a sua vontade, por meio de força física, coerção, sedução, ameaça
ou influência psicológica, mesmo quando praticada por um familiar ou companheiro,
assim como obrigar a vítima a realizar alguns desses atos com terceiros.¹
Segundo o artigo 213 do Código Penal Brasileiro (CPB), o conceito de estupro é

“constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal
ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso”. A conjunção
carnal refere-se à penetração do pênis na cavidade vaginal, enquanto ato libidinoso
diverso relaciona-se a qualquer outro ato de natureza sexual, incluindo-se o coito
anal, o sexo oral, manipulação genital e a masturbação.2,3
Já o estupro de vulnerável, presente no artigo 217-A do CPB, é a conjunção carnal

ou outro ato libidinoso com o menor de 14 anos, sendo crime equiparado quando a
vítima não tem o necessário discernimento para a prática do ato por enfermidade
ou deficiência mental ou ainda quando não pode oferecer resistência (embriaguez
absoluta, uso de drogas, “boa noite cinderela” etc.).2 Esse tipo de violência
representa um grave problema de saúde pública, pois traz grande impacto na
saúde física, psíquica, sexual e reprodutiva das vítimas, com possível contágio de
infecções sexualmente transmissíveis (IST).1,4
Assim, a sistematização do atendimento às vítimas de violência sexual proposta

neste manual tem a intenção de viabilizar um atendimento humanizado, integral e
multidisciplinar.
ETAPAS DO ATENDIMENTO
Como objetivos gerais do atendimento, encontram-se: o acolhimento; o registro
da história, exames clínicos, ginecológicos e complementares; o atendimento
360
preferencialmente simultâneo pericial e médico; a garantia da anticoncepção
de emergência (AE); a prevenção de IST; a disponibilização de atendimento de
enfermagem, psicológico, assistência social e jurídica; o seguimento ambulatorial;
o incentivo à notificação; a garantia da realização de aborto seguro previsto em lei,
assistência pré-natal ou adoção.1,4-7
O atendimento precisa ser ofertado em instalações de área física adequada,

preferencialmente fora do espaço físico do pronto-socorro ou da triagem, a fim
de garantir privacidade durante os atendimentos, e por equipe multiprofissional e
interdisciplinar.4,7
ACOLHIMENTO
O acolhimento à vítima de VS deve ser realizado, preferencialmente, por enfermeira

e/ou médica, e em um espaço dedicado apenas para essas pacientes. No Hospital
Materno Infantil de Brasília (HMIB) utilizamos o Espaço Laura, localizado no
Pronto-Socorro do Centro Obstétrico. É importante autorizar a presença de um
acompanhante durante o atendimento, se a paciente o desejar, bem como evitar
a revitimização (violência institucional), não fazer perguntas indiscretas, não
emitir juízo de valor, afastar culpas e ter conduta profissional frente à demanda da
paciente.4,6,7
Também cabe ao profissional avaliar a saúde mental da vítima. O cuidado

biopsicossocial, além do biológico, é de extrema importância para detectar e
prevenir o risco de suicídio.
REGISTRO DA HISTÓRIA, EXAME CLÍNICO E GINECOLÓGICO, COLETA DE

VESTÍGIOS
A avaliação inicial deve incluir perguntas objetivas, que abordem prática sexual,
uso de drogas lícitas e ilícitas, situação de violência, entre outras. Quanto à
anamnese, o médico deve interrogar sobre o tipo de violência, hora da violência,
qual a relação do agressor com a vítima, se o agressor fez uso de preservativo,
número de agressores, data da última menstruação, uso de contraceptivo etc.,
atentando para o grau de sofrimento físico e mental. Caso necessário, solicitar
teste de gravidez, se a paciente já tinha vida sexual ativa.1,6
Deve-se preencher e dar andamento às 2 (duas) vias da Ficha de Notificação

Individual de Investigação de Violência Interpessoal/Autoprovocada do Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (Sinan).1,8,9
É importante fazer exame clínico e ginecológico quando a paciente referir alguma

lesão ou sintoma genital, atentando-se para a presença de lesões tanto em região
genital quanto em outras partes do corpo (arranhões, mordeduras, equimoses etc.)
que devem ser minuciosamente descritas no prontuário.1,4 Caso a paciente já tenha
sido examinada por um médico legista, deve-se dispensar novo exame ginecológico,
salvo em situações que demandem intervenção clínica, como sangramentos. Só
realizar toque vaginal ou anal se houver necessidade emergencial (hemorragias,
por exemplo), uma vez que no Distrito Federal a coleta de material vaginal, anal ou
outros vestígios com foco pericial sempre é de responsabilidade do IML.4
ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA (AE)
Vale ressaltar que entre mulheres adultas vítimas de violência sexual, estima-
se que 5% engravidem.10 A AE é segura e a única contraindicação é gravidez
confirmada.10 Os métodos de AE incluem:
Quadro 1. Métodos de anticoncepção de emergência
Método Dose Via Posologia

Levonorgestrel (Primeira 0,75 mg de levonorgestrel Oral 2 cp. em dose
escolha, até 72 horas única
após VS) 1,5 mg de levonorgestrel
1 cp. em dose
Oral única
Método Yuspe 0,05 mg de etinilestradiol + Oral 2 cp. 12/12 h

0,25 mg de levonorgestrel/ (total de 4 cp.)
Anticonceptivos comp.
hormonais orais 4 cp. 12/12 h
combinados (ACHO) 0,03 mg de etinilestradiol + (total de 8 cp.)
(segunda escolha) 0,15 mg de levonorgestrel/
comp. Oral
DIU
(Disponível no SUS o T - Vaginal -

de cobre 380 A, até 120
horas após a VS)
Adaptada MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012.
362
É desnecessária a AE quando há o relato de uso prévio de método contraceptivo
de elevada eficácia (ACHO, implante, adesivo, anel vaginal ou injetável, DIU,
laqueadura), porém deve-se considerar o estado de orientação e concentração da
pessoa, em função do trauma causado pelo abuso.11,12
Deve-se repetir a dose se ocorrer vômitos nas primeiras 2 horas após a

administração. Se persistir vômito ou inconsciência, a administração do ACHO por
via vaginal está recomendada.5 A pessoa vítima de abuso sexual deve ser orientada
quanto ao uso de preservativos nas relações sexuais subsequentes à violência.5
O índice de massa corpórea (IMC) é um fator importante na eficácia do levonorgestrel

1,5 mg via oral, assim devemos lembrar que o DIU de cobre deveria ser a primeira
opção para pacientes obesas e com sobrepeso. A taxa de falha do DIU de cobre é
de 0.09% enquanto do levonorgestrel oral é de 2%.14
Assim, as mulheres que procuram um serviço de saúde depois de um estupro

devem receber AE, incluindo o DIU de cobre como opção. Mas deve-se lembrar
que, nos casos em que a mulher optar por se submeter ao exame médico legal
pericial, o exame forense tem que ser realizado antes da inserção do DIU, se essa
opção for selecionada.14,15
PROFILAXIA
A profilaxia pós-violência sexual contemplará os agravos mais prevalentes

(tricomoníase e infecção por Clamidia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae)6,16.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda tratamento empírico para IST,
mas não recomenda o rastreamento destas durante a avaliação16.
Quadro 2. Profilaxia das IST não virais6,13,17:
Profilaxia das IST Não Virais em Vítimas de Violência Sexual

Posologia
IST Medicaçãoa Adultos e adolescentes Crianças e adolescentes

com mais de 45 kg, com menos de 45 kg
incluindo gestantes
Penicilina G 2,4 milhões UI, IM, dose 50 mil UI/kg, IM, dose
Sífilis benzatina única (1,2 milhão UI em única (dose máxima
cada glúteo) ª total: 2,4 milhões UI)

Ceftriaxona Ceftriaxona: 500 mg, 1 Ceftriaxona: 125 mg, IM,
ampola, IM, dose única dose única
Gonorreia +
+ +
Azitromicina Azitromicina: 500 mg, 2 Azitromicina: 20 mg/kg
comprimidos, VO, dose de peso, VO, dose única
única (dose total: 1 g) (dose máxima total: 1 g)
Infecção por Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, 20mg/kg peso, VO dose
clamídia VO, dose única (dose única (dose máxima
total: 1 g) total: 1 g)
Metronida- 500 mg, 4 comprimidos 15mg/kg/dia, divididos
zolb,c VO, dose única (dose em 3 doses/dia, por 7
Tricomoníase total: 2 g) dias (dose diária
máxima: 2 g)
Fonte: DCCI/SVS/MS (2020).
a
Em pessoas com história comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos indicados,
devem-se utilizar fármacos alternativos.
b
A administração profilática do metronidazol ou suas alternativas pode ser postergada ou
evitada em casos de intolerância gastrintestinal conhecida ao medicamento. Também deve
ser postergada nos casos em que houver prescrição de contracepção de emergência e de
PEP.
c
O metronidazol não poderá ser utilizado no primeiro trimestre de gestação.
Todas as vítimas atendidas devem ter seu status imunológico para hepatite A e
B avaliados.6 Para hepatites virais, pessoas com esquema vacinal completo não
necessitam de reforço ou uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB).
A IGHAHB deverá ser administrada em até, no máximo, 14 dias após a VS, mas
recomenda-se aplicação nas primeiras 48 horas nos casos de não imunização,
esquema vacinal desconhecido ou incompleto das vítimas. A gestação não
contraindica a imunização com vacina ou soro, em qualquer idade gestacional.6.13
Quadro 3. Profilaxia da hepatite B6
Vacina anti-hepatite B
Aplicar IM no deltoide Repetir em 1 e 6 meses
Imunoglobulina anti-hepatite B
Aplicar 0,06ml/kg em glúteo Dose única
364
O primeiro atendimento após a exposição de risco ao HIV é uma urgência, portanto
a profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser iniciada o mais precocemente possível
para maior eficácia da intervenção, tendo como limite as 72 horas subsequentes
à exposição. Isto é, não há benefício da profilaxia com antirretroviral (ARV) após 3
dias da exposição.18 Após esse período, a profilaxia para as IST e a prevenção de
gravidez, bem como a coleta de material biológico para identificação do agressor,
tornam-se muito pouco eficazes.1,4-6
O esquema preferencial de PEP deve incluir combinações de três ARV,19,20 sendo

dois inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo (ITRN) associados
a outra classe de inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo
(ITRNN), inibidor de protease reforçado com ritonavir (IP/r) ou inibidores de
integrase (INI) com duração de 28 dias.21 O médico deve preencher Formulário
de Solicitação de Medicamentos – Profilaxia. Deve-se orientar sobre melhor
tolerabilidade do novo esquema, reforçar a importância da adesão e encaminhar
para Unidade de Referência HIV/AIDS.1,6
Quadro 4. Profilaxia para HIV não gestantes
MEDICAMENTO APRESENTAÇÃO POSOLOGIA
Comprimido coformulado 1 comprimido VO 1x/dia

(TDF 300 mg + 3TC 300 mg)
Na indisponibilidade de
Na indisponibilidade de comprimido coformulado:
Tenofovira (TDF) + comprimido coformulado:
Lamivudina (3TC) 1 comprimido VO 1x/ dia
Comprimido TDF 300 mg
+
+
2 comprimidos VO 1x/dia
Comprimido 3TC 150 mg
Dolutegravir (DTG) DTG 50 mg 1 comprimido VO 1x/dia

Fonte: DIAHV/SVS/MS.
ª Não indicado para pessoa com insuficiência renal.
Importante explicar à paciente sobre os riscos de toxicidade renal e hepática e

sobre a importância do acompanhamento com infectologista para realização de
exames laboratoriais e uma orientação especializada.6

Mais de 50% das pessoas expostas apresentam efeitos adversos à profilaxia
ARV. Os sintomas em geral são inespecíficos, leves e autolimitados, como efeitos
gastrointestinais, cefaleia e fadiga. As alterações laboratoriais são geralmente
discretas, transitórias e pouco frequentes. Não é necessária a interrupção da
profilaxia na maior parte das vezes, solucionando a intolerância com a utilização
de medicações sintomáticas.6
Para gestantes, o esquema preferencial deve ser composto com Raltegravir (RAL)
a partir da 14ª semana de gestação, em vez do Dolutegravir (DTG). Os critérios
para indicação de PEP para gestantes são os mesmos aplicados a qualquer outra
pessoa que tenha sido exposta ao HIV.6
Quadro 5. Profilaxia para HIV em gestantes e puérperas: deve-se iniciar após a 14a
semana e suspender a amamentação6
MEDICAMENTO APRESENTAÇÃO POSOLOGIA

Comprimido coformulado (TDF 1 comprimido VO 1 x/ dia
300 mg + 3TC 300 mg)
Na indisponibilidade de
Na indisponibilidade de comprimido coformulado:
comprimido coformulado:
Comprimido TDF 300 mg 1 comprimido VO 1 x/ dia
+ +
TDF + 3 TC
Comprimido 3 TC 150 mg 2 comprimidos VO 1 x/ dia
RAL Comprimido RAL 400 mg 1 comprimido VO 2x/ dia

Nos casos em que o TDF não é tolerado ou contraindicado, a combinação de AZT

+ 3TC está recomendada.6
Quadro 6. Esquema alternativo6
Impossibilidade de TDF: AZT + 3TC + DTG

Impossibilidade de DTG: TDF + 3TC + ATV/r
Impossibilidade de ATV/r: TDF + 3TC + DRV/r

A duração da PEP é de 28 dias
366
Por fim, as pessoas que tenham sofrido mordeduras, lesões ou cortes devem ser
avaliadas quanto à necessidade de imunização para tétano.6
COMUNICAÇÃO OBRIGATÓRIA
Conforme a Portaria do Ministério da Saúde/Gabinete do Ministro nº 1.271, de

6 de junho de 2014, que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de
doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e
privados em todo o território nacional, a VS tem notificação imediata (24 horas).9
A avaliação laboratorial é focada na avaliação de possíveis traumas, testes para

IST e testes de gravidez.4,6
• Conteúdo vaginal (sempre que possível): exame bacterioscópico

(clamídia, gonococo e trichomonas), bem como teste de biologia molecular
(PCR) para clamídia e gonococo.
• Sangue: anti-HIV; Hepatite B (HBsAg e anti-HBs); Hepatite C (anti-HCV);
VDRL; TGO; TGP; amilase; creatinina; ureia; glicemia; hemograma e teste
de gravidez (para mulheres em idade fértil).
Devem ser feitos os testes rápidos de HIV, Sífilis, Hepatite B (suscetíveis) e Hepatite
C em todas as pacientes vítimas de VS.
As coletas dos exames complementares NÃO devem retardar o início da

anticoncepção de emergência e das profilaxias, especialmente a PEP.
ACOMPANHAMENTO SOCIAL E PSICOLÓGICO
Todas as pacientes vítimas de VS devem ser encaminhadas para avaliação e

acompanhamento social e psicológico.1,4
A Rede de Saúde do Distrito Federal possui o atendimento psicossocial definido

como Centro de Especialidade para a Atenção às Pessoas em Situação de Violência
Sexual, Familiar e Doméstica (Cepav), que conta com 18 unidades distribuídas pelas
unidades básicas, secundárias e especializadas das Regiões Administrativas do
Distrito Federal, as quais são identificadas por nomes de flores, contemplando uma

das estratégias utilizadas para humanizar o atendimento.1 No HMIB, as pacientes
devem ser encaminhadas ao Programa Violeta.
SEGUIMENTO AMBULATORIAL
O acompanhamento médico, após o atendimento inicial, deve ser realizado na

Unidade Básica de Saúde de referência da paciente com duas semanas posteriores
ao início das profilaxias (avaliar adesão e efeitos adversos do uso dos ARV), bem
como com 30 dias e 90 dias após VS, solicitando novos exames, conforme tabelas
a seguir.6
Quadro 7. Exames laboratoriais de acompanhamento6
ADMISSÃO 2 SEMANAS 6 SEMANAS 3 MESES 6 MESES

Conteúdo
vaginal
Sífilis
Anti-HIV
Hepatite B
(HbsAg)
Hepatite C
Hemograma, Se uso Se uso
glicose, ureia, profilático de profilático de
creatinina, medicação medicação
TGO, TGP, antirretroviral antirretroviral
bilirrubinas
direta e
indiretas
B HCG Repetir
Obs.: Poderá
ser realizado
na unidade de
atenção
primária de
saúde.
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE: Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes de

Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Norma técnica, 2012.
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia
Antirretroviral Pós-exposição de Risco à Infecção pelo HIV: Versão para divulgação: 2015.
368
ENCAMINHAMENTOS
Encaminhar à Delegacia de Polícia para registrar ocorrência e ao IML para
realizar o exame pericial o mais precocemente possível, pois a comprovação do
espermatozoide é feita até 12 horas após o coito anal e até 48 horas após o coito
vaginal.4
A comunicação externa para os órgãos de responsabilização criminal em qualquer

caso de violência contra a mulher adulta deverá ocorrer em caráter compulsório
(Lei n.13.931/2019).22 Até o lançamento desta edição, ainda não dispúnhamos de
fluxo definido de comunicação e cumprimento desta lei dentro da Secretaria de
Saúde do Distrito Federal.
Se a agressão ocorreu quando a vítima estava a caminho ou retornando do

trabalho, orientar para fazer ocorrência de acidente de trabalho.1
Orientar quanto ao comparecimento ao Centro de Referência em IST/AIDS mais

próximo da residência ou trabalho para acompanhamento médico (ginecologista,
clínico ou infectologista).1
Referenciar a paciente à equipe de Saúde da Família (atenção primária de

saúde) para que se possa estabelecer a comunicação integrada entre os serviços,
contribuir para o monitoramento da vítima e promover a transversalidade do
atendimento.1
A comunicação intersetorial de suspeita de violência deve ser encaminhada por

escrito para os Conselhos Tutelares e Delegacia especializada de Proteção de
Crianças e Adolescentes – DPCA (criança e adolescente), Central Judicial do Idoso
(idosos) e Delegacia de Atendimento à Mulher – DEAM ou outras delegacias.1
ASPECTOS LEGAIS – GRAVIDEZ DECORRENTE DE ESTUPRO

Nos casos de gravidez decorrente da VS, orientar a vítima a procurar a equipe
do Programa de Interrupção Gestacional previsto em Lei (PIGL) do HMIB, de
2ª a 6ª feira, em horário comercial, caso deseje pleitear a interrupção legal da
gestação. O serviço funciona em regime de “porta aberta”, sem necessidade de
encaminhamento médico formal ou regulação via atenção primária.
O CPB, como regra geral, criminaliza o aborto nos artigos 124 a 127. Todavia, os
casos de gravidez resultante de estupro configuram exceção à regra, e não se pune,
nesses casos, o aborto praticado por médico, com o consentimento da gestante ou,

quando incapaz, de seu representante legal.2 Trata-se, portanto, de um direito da
mulher que deve ser respeitado e resguardado, e independe de registro oficial via
Boletim de Ocorrência.
Importante citar também a Norma Técnica “Prevenção e Tratamento dos Agravos

Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes” do Ministério
da Saúde, que estabelece o atendimento à saúde da pessoa vítima de VS como
prioritário e independe de qualquer procedimento policial e/ou judicial.13
REFERÊNCIAS
1. Vilela LF. Manual para Atendimento às Vítimas de Violência na Rede de Saúde

Pública do Distrito Federal. 2. ed. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do
Distrito Federal; 2008.
2. Brasil. Lei n. 12.015, de 7 de agosto de 2009. Altera o Título VI da Parte Especial

do Decreto-Lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, e o art. 1º
da Lei n. 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispõe sobre os crimes hediondos,
nos termos do inciso XLIII do art. 5º da Constituição Federal e revoga a Lei
no 2.252, de 1 de julho de 1954, que trata de corrupção de menores. Diário
Oficial da União 2009; 7 ago. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/_ato2007-2010/2009/lei/l12015.htm#:~:text=Estupro-,Art.,a%20
10%20(dez)%20anos.
3. Andrade RP, Tizzot EL, Medeiros JM, Barwinski SL. Atenção à vítima de violência
sexual. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, n. 44/Comissão
Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica).
4. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Justiça. Secretaria de Políticas para

as Mulheres. Norma Técnica: Atenção humanizada às pessoas em situação
de violência sexual com registro de informações e coleta de vestígios. Brasília:
Ministério da Saúde; 2015. Disponível em: http://www.spm.gov.br/central-de-
conteudos/publicacoes/publicacoes/2015/norma-tecnica-versaoweb.pdf.
5. Paraná. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à

Saúde. Protocolo para o atendimento às pessoas em situação de violência sexual.
2. ed. Curitiba: SESA; 2017.

de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de
Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
370
7. Brasil. Lei n. 12.845, de 1 de agosto de 2013. Dispõe sobre o atendimento
obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual. Diário Oficial da
União 2013; 1 ago. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/_ato2011-
2014/2013/lei/l12845.htm.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva:
Vigilância de Violências e Acidentes: 2013 e 2014 [recurso eletrônico]. Brasília:
Ministério da Saúde; 2017.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n. 1.271, de 6 de junho de 2014.

Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos
de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território
nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da União,
2014; 9 jun.
10. Andrade RP, Faúndes A, Oshikata CT, Colás OR. Violência sexual contra a mulher e
abordagem da gestação proveniente de estupro. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo
FEBRASGO - Obstetrícia, n. 60/ Comissão Nacional Especializada em Violência
sexual e interrupção gestacional prevista em lei).

de IST, Aids e Hepatites Virais. Diretrizes para organização da Rede de Profilaxia
Antirretroviral Pós-Exposição de Risco à Infecção pelo HIV – PEP. Brasília:
Ministério da Saúde; 2016.
12. Workowski KA, Bolan G. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines.

Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports. Atlanta;
2015.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Ações Programáticas Estratégicas. Prevenção e tratamento dos agravos
resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: Norma Técnica. 3.
ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.
14. Dermish, AI; Turok DK. The copper intrauterine device for emergency contraception:
an opportunity to provide the optimal emergency contraception method and
transition to highly effective contraception Expert Rev. Med. Devices.10(4): 477–
488, 2014.
15. Haeger KO, Lamme J, Cleland K. State of emergency contraception in the

U.S. Contraception and reproductive medicine. 2018;3(20). Disponível em: https://
doi.org/10.1186/s40834-018-0067-8.
16. World Health Organization (WHO). Guidelines Approved by the Guidelines

Review Committee. Responding to Intimate Partner Violence and Sexual
Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: WHO;
2013.

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2020.
18. Tsai CC, Emau P, Follis KE, et al. Effectiveness of postinoculation (R)-9-(2-
phosphonylmethoxypropyl) adenine treatment for prevention of persistent simian
immunodeficiency virus SIVmne infection depends critically on timing of initiation
and duration of treatment. J Virol. 1998;72(5):4265-4273.
19. Centers for disease control and prevention (CDC). U.S. Department of Health and
Human Service. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis
After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV.
Atlanta: CDC; 2016.
20. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines Version 8.0. Out. 2015.
21. World Health Organization (WHO). Consolidated Guidelines on the Use of

Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection: Recommendations
for a Public Health Approach. 2. ed. Geneva: WHO; 2016.
22. Brasil. Lei n. 13.931, de 10 de dezembro de 2019. Altera a Lei n. 10.778, de 24

de novembro de 2003, para dispor sobre a notificação compulsória dos casos
de suspeita de violência contra a mulher. Diário Oficial da União 2019; 10 dez.
Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2019/lei/
L13931.htm.
372
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO
CENTRO OBSTÉTRICO
AGITAÇÃO PSICOMOTORA EM GESTANTES
O período perinatal é um período de aumento da vulnerabilidade para a recorrência

de transtornos mentais ou para o surgimento de um primeiro episódio.1,2 Na
gestação, a taxa de recaída em mulheres com histórico de transtorno de humor
preexistente no pós-parto é de 30% para depressão unipolar e 52% para depressão
bipolar ou recorrência de um episódio maníaco.3 Transtornos mentais não tratados
no período gestacional são um risco para a mãe e a criança.1,4 No primeiro ano
após o parto, mulheres com transtorno mental possuem maior risco de internação
e o suicídio é a principal causa de morte materna.2 A ideação suicida e a psicose
com início durante a gravidez e pós-parto são emergências psiquiátricas que
requerem intervenção imediata, assim como os quadros de agitação psicomotora,
especialmente os casos graves.2,3
A fim de prevenir desfechos indesejáveis para a díade mãe-bebê, é fundamental o

conhecimento técnico do obstetra para fazer a distinção entre sintomas perinatais
que necessitam de uma intervenção imediata e aqueles que podem ser seguidos em
regime ambulatorial.2,5 O objetivo deste capítulo é auxiliar o obstetra na condução
inicial de casos de gestantes em agitação psicomotora até a interconsulta do
psiquiatra.
SEGURANÇA DO PROFISSIONAL E DO AMBIENTE

O primeiro aspecto a ser assegurado para se obter êxito no atendimento de um
paciente agressivo ou em agitação é a observação dos requisitos de segurança.5,6
A agitação psicomotora em pacientes psiquiátricos é um fenômeno clinicamente
relevante nos serviços de pronto-atendimento e constitui aproximadamente 10%
do uso de serviços de emergência.5,6,7
No atendimento a um paciente em agitação psicomotora, os principais aspectos a

serem garantidos são a segurança do profissional e do ambiente.5,6,7 Sem a garantia

de ambos, não é possível um atendimento apropriado à demanda do paciente.6,7
Figura 1: Adaptado de Baldaçara et al, Emergências Psiquiátricas; 2018.6
As vias de entrada e de saída seguras devem estar disponíveis. A redução da

estimulação sensorial, com restrição de sons altos, calor ou frio excessivos, cores
vibrantes, é essencial para a abordagem inicial.6,7 O tempo de espera para o
atendimento desse perfil de paciente deve ser o mínimo possível, com salas de
acolhimento silenciosas e individualizadas.5,7
O ambiente de atendimento deve conter mesa fixa e cadeiras com rodas a fim de
facilitar a fuga do profissional em caso de risco de agressão.7,8 É importante haver
uma saída desobstruída atrás do plantonista na eventualidade de uma situação
de ameaça que não possa ser controlada, visto que a equipe está lidando com
uma paciente em crise, que pode se comportar de forma inesperada.6,7 Não se
deve deixar expostos na mesa de atendimento objetos que possam ser usados para
agressão (canetas, grampeadores, peças pontiagudas, por exemplo).7 As equipes
de enfermagem e de segurança devem estar cientes do perfil de paciente que será
atendido.6 Se possível, um alarme de emergência deve estar presente na mesa de
atendimento.6,7 No entanto, a maior proteção é o profissional estar apto a perceber
os sinais de risco de agressão.5,6
É importante ressaltar que um episódio de agitação pode ter uma causa orgânica
com complicações, sendo necessário dispor de equipamento de emergência
no local (oxigênio, equipamento de intubação, aspirador de secreção, carrinho
de emergência).7,10,12 Além disso, o local deve estar equipado com material para
restrições físicas disponíveis como de punho, tornozelo e tórax.6,10
374
ABORDAGEM AO PACIENTE AGITADO
A agitação psicomotora é uma situação dinâmica, com rápida escalada de um
comportamento ansioso para um combativo.1,3 Muitas vezes, é difícil transformar
o ambiente da emergência em algo acolhedor, mas a abordagem do médico por
si só pode ter esse efeito sobre o paciente e seus familiares.8,9 Além da postura do
profissional, a identificação precoce dos sinais de evolução para um comportamento
agressivo pode evitar desfechos indesejáveis.5,10
Apesar de a literatura sugerir que, na maioria dos casos, os comportamentos

violentos acontecem sem sinais de aviso, alguns autores têm sugerido que episódios
de agressividade podem estar associados a fatores de risco específicos e, dessa
forma, sinais de alerta surgem no atendimento.5,6,10 Alguns comportamentos que
sugerem possível risco de agitação seriam: histórico prévio de agressividade contra
terceiros,10 humor hostil,3,7 impulsividade,10,11 tensão e expressão facial agressiva,6,7
aumento da inquietação (ritmo, torção de mão, punho cerrado),10 postura e gestos
ameaçadores,6,13 aumento do volume da fala com atividade verbal repetitiva,7,10
comportamento não cooperativo ou exigente,1,14 movimentos bruscos e diminuição
da distância corporal,5,7 ameaças verbais ou recusa em se comunicar,6,10 redução
da atenção,5,6,10 contato visual prolongado,5,14 agressor e vítima do mesmo sexo14 e
danos físicos.7,14
As gestantes com presença de psicose de início súbito com agitação psicomotora

possuem maiores chances de causa orgânica e, portanto, necessitam de avaliação
clínica completa para esclarecimento do diagnóstico diferencial.1,3 Determinar
a etiologia da agitação é o passo mais relevante para a implementação de um
tratamento eficaz.1,15
Tabela 1: Condições médicas e psiquiátricas que podem causar agitação1,2,15
1. Agitação devido a uma condição médica geral:

. Traumatismo Cranioencefálico (TCE)
. Hemorragia intracraniana
. Encefalite
. Meningite
. Encefalopatia
2. Exposição a toxinas ambientais
3. Desarranjo metabólico:
. Hiponatremia
. Hipocalcemia
. Hipoglicemia

4. Hipóxia e hipercapnia
5. Coagulopatias
6. Tromboembolismo venoso e amniótico
7. Trombocitopenia
8. Pré-eclâmpsia (a partir da 20ª semana de gestação até seis semanas do pós-
parto)
9. Doença da tireoide (por exemplo, tempestade tireoidiana)
10. Convulsão (estado pós-ictal)
11. Níveis tóxicos de medicação (por exemplo, psicotrópicos ou
anticonvulsivantes)
12. Agitação por intoxicação ou abstinência de álcool ou outras drogas (cocaína,
crack, ecstasy, cetamina, inalantes, metanfetaminas)
13. Agitação decorrente de transtorno psiquiátrico, como depressão agitada,
estados maníacos e mistos, transtorno de ansiedade, agitação situacional
(transtorno adaptativo), transtorno de personalidade e agitação
indiferenciada (presumivelmente relacionada a uma condição médica geral,
até prova em contrário)
ABORDAGEM INICIAL
Na abordagem inicial é importante compreender o que está acontecendo, adotando
as seguintes orientações:5,7
1. O que está acontecendo?
Faça uma lista com as alterações de comportamento observadas que sejam motivo
de preocupação. Muitas vezes, familiares e pacientes focam em informações não
relevantes ao caso. Determine as mudanças agudas do comportamento que
podem colocar a gestante ou o feto em risco. Elimine quaisquer causas orgânicas
que possam trazer alterações psiquiátricas ou comportamentais.
2. Por quanto tempo?
Há quanto tempo a gestante exibe essas alterações comportamentais? O início foi

abrupto? Se não, houve alguma alteração aguda no comportamento habitual da
gestante com transtorno mental, por exemplo? Mudanças repentinas em pacientes
com transtorno mental também podem decorrer de fatores orgânicos.
376
3. Por que hoje?
Descubra por que a família escolheu aquele momento para buscar ajuda de
emergência. O que gerou maior preocupação nesses familiares no comportamento
da gestante?
4. Quais são as hipóteses diagnósticas mais prováveis ou diagnósticos

temporários?
Liste as principais hipóteses diagnósticas para iniciar processo de investigação do

diagnóstico diferencial e escolha de conduta. Atenção para as possíveis causas de
agitação (tabela 1).
DESCALONAMENTO VERBAL
É necessário, na abordagem dessas gestantes agitadas, realizar inicialmente o
descalonamento verbal a fim de evitar a medicação, ou seja, acalmar a paciente
através de intervenções verbais simples (tabelas 3 e 4).1,6 No entanto, destaca-se
a importância de a paciente ser colocada em um ambiente com poucos estímulos
ruidosos e seguro fisicamente para essa intervenção.7,16
Tabela 2: Princípios de técnicas de descalonamento verbal 6,7,9,10
1. Respeite a paciente e o espaço entre vocês (no mínimo, um braço esticado de

distância).
Evite movimentos bruscos e deixe suas mãos à mostra para a paciente.
2. Não seja provocador. Permaneça com expressão facial neutra ao longo do
atendimento.
3. Realize contato visual, mas evite olhar fixamente para a paciente. Ela pode
interpretar essa atitude como provocadora.
4. Estabeleça contato verbal, sem alterar o tom de voz.
5. Seja conciso, com linguagem simples e frases curtas.
6. Não responda às provocações verbais e não verbais. Uma paciente agitada
pode desafiar a autoridade ou competência do médico, com boa percepção das
vulnerabilidades do clínico.
7. Identifique desejos e sentimentos da paciente.
8. Equilibre o papel de ouvinte empático com o de uma figura de autoridade a fim
de transmitir confiança e segurança para paciente e familiares.
9. Ouça atentamente o que a paciente está dizendo.

10. Concorde ou discorde da paciente de forma respeitosa.
11. Estabeleça os limites claros do local de atendimento.
12. Ofereça escolhas para a paciente de forma otimista.
13. Discuta o caso da paciente com a equipe a fim de traçar estratégias para
continuidade do tratamento após a crise.
Tabela 3: Sugestão de descalonamento verbal na abordagem à paciente agitada.1
CONVERSAÇÃO SUGERIDA ESTRATÉGIA

“ Quando você está em momentos como Possibilitar a exposição de ideias pela
este, o que lhe ajuda a se acalmar?” paciente com criação de um vínculo
terapêutico
“Eu acredito que a medicação lhe Expor um fato que está trazendo
ajudará a se sentir melhor.” prejuízo para a gestante
“Eu percebo que você precisa de um Convencimento
medicamento agora.”
“Você está em uma crise terrível. Não Indução
estamos conseguindo ajudá-la sem uma
medicação. Por isso, vamos medicá-la.
Ela é segura para você e o bebê! Se você
tem alguma dúvida ou preocupação, me
avise!”
“Eu insisto que você tome essa Coerção, situação de maior risco e
medicação! último recurso.
Ela é necessária para que você e o bebê
fiquem bem!”
Tabela 4: Mnemônico de Abordagem Verbal Inicial ao Paciente Agitado: VERA ou

SAVE (inglês)9
VERA SAVE
V alidar – “Eu provavelmente estaria S upport – “Let’s work together...”
agindo da mesma forma se estivesse no
seu lugar”
E moções nomeadas – “Você parece A cknowledge – “I see this has been hard
estar chateada” for you”
378
R econheça – “Eu compreendo o seu lado V alidate – “I’d probably be reacting the
e vejo que isso tem sido difícil para você” same way if I was in your shoes”
A poio/ajuda – “Meu nome é João, E motion naming – “You seem upset.”

sou seu médico, e estou aqui para lhe
ajudar”
Em caso de falha no descalonamento verbal, será necessária a intervenção

medicamentosa, também conhecida como contenção química. Caso seja necessária
a contenção mecânica, ela será a última opção e deverá acontecer no menor tempo
possível, com avaliação periódica de sinais vitais e verificação de vascularização
de extremidades, assim como a gestante deve ser colocada em decúbito lateral
esquerdo e seu quadril direito mantido elevado com uso de travesseiros (15 cm a
20 cm do colchão). As mãos e pés são contidos do mesmo lado. O uso de grades
é obrigatório.1,2,3
Faz-se importante o treinamento da equipe multiprofissional do pronto-socorro e

do uso de ataduras acolchoadas nas contenções com o objetivo de minimizar ao
máximo as lesões delas decorrentes. Esse posicionamento visa à prevenção da
compressão da veia cava inferior, que pode gerar hipotensão, taquicardia, edema
periférico, hipóxia e sofrimento fetal.3,4 As indicações para a restrição mecânica
de emergência são: risco imediato de lesão a terceiros; risco imediato de lesão ao
paciente; e agitação psicomotora grave.9,10,16
INTERVENÇÃO MEDICAMENTOSA
Há poucos artigos voltados para a avaliação de segurança de medicações no
manejo de quadros de agitação psicomotora em gestantes.12,13 Segundo estudos, a
rota de administração IM parece ser a mais adequada para gestantes com agitação
severa, haja vista que a paciente não cooperativa apresentará dificuldades na
administração de medicamentos por via oral (VO) ou para obtenção de acesso
venoso.12,15,16 Sua absorção e início dos efeitos são mais rápidos do que a via oral.9,11
Faz-se importante salientar que o uso de medicações injetáveis pode ser visto
como uma agressão pela gestante. Sendo assim, caso a paciente esteja disposta a
cooperar, devemos optar pela medicação por via oral.1,9
Dados da literatura sugerem que a monoterapia possui questões relacionadas à

administração repetida de medicamentos, portanto optamos por utilizar sempre
associação de medicamentos como primeira escolha, especialmente em situações
de agitação intensa e na presença de comportamento violento. No caso de escolha

de apenas uma medicação, a decisão deverá ser pautada nas características
individuais da paciente e devemos utilizar a medicação até sua dose máxima
diária.1,12 Ressalta-se que, quando possível, escolher o medicamento mais adequado
à causa subjacente da agitação.16 Por exemplo, se a paciente está agitada devido a
uma ansiedade excessiva, um benzodiazepínico é a melhor opção inicial.1,4
Um aspecto importante a ser observado na escolha da medicação e a via de

aplicação é o risco cardíaco.1,6 Os antipsicóticos estão relacionados a eventos como
o prolongamento do intervalo QT (incluindo torsade de pointes), arritmia ventricular
e morte súbita. O assunto na literatura ainda é controverso, mas aponta para esse
risco no uso de antipsicóticos.11,12 Por isso, é importante a avaliação de risco de
alterações cardíacas como a presença de doença cardíaca prévia, anormalidades
de repolarização ventricular, história familiar de morte súbita ou taquiarritmia
ventricular e desequilíbrios eletrolíticos.12,15,16 Se a paciente não tiver dados, ou para
as que sabidamente possuem esses fatores de risco, é relevante a monitorização
de eletrocardiograma (ECG) ao administrar medicamentos parenterais, com a
menor dose possível de medicação.1,14
Estudos demonstram maior eficiência na redução do quadro de agitação

psicomotora com o uso intramuscular de haloperidol associado a prometazina.13
Apesar do uso frequente de prometazina IM na prática clínica, essa conduta
é considerada off-label em gestantes pois não há estudos com qualidade
metodológica, até o presente momento, avaliando sua segurança e eficácia nesse
grupo de pacientes com quadros de agitação psicomotora grave.17,18
No caso de pacientes sabidamente usuárias de drogas que causam depressão do

sistema nervoso central (SNC) como benzodiazepínicos, álcool e opioides, devem-
se evitar medicações que possam aumentar o risco de depressão respiratória.7,16
Nesse perfil de paciente, o uso do haloperidol é o mais recomendado por sua
eficácia e efeitos mínimos nos padrões respiratórios.1,11,18 No entanto, é importante
diferenciar uma agitação secundária à intoxicação por álcool de uma agitação
secundária à abstinência de álcool, em que o uso de benzodiazepínicos de meia
vida curta é preferencial ao de antipsicótico.11,18
No caso de uma suspeita de delirium, o primordial é a avaliação da paciente a

fim de se investigar e tratar a causa subjacente do delirium.18 O tratamento da
causa orgânica é superior a qualquer intervenção medicamentosa, pois quando o
quadro está associado a uma alteração médica subjacente (por exemplo, hipóxia,
distúrbio eletrolítico ou hipoglicemia), a abordagem mais relevante é a correção
dessa condição. Nesses casos, deve-se evitar o uso de benzodiazepínicos (risco
de exacerbação do delirium) e optar por antipsicóticos de primeira geração
(haloperidol) e de segunda geração (olanzapina) em doses baixas.12,13
380
O paciente deve ser classificado como em Agitação Psicomotora Grave quando
apresentar ao menos um dos critérios abaixo elencados:
1. Delirium extremo (agitação intensa; diaforese; taquipneia; insensibilidade

à dor; incapacidade de manter atenção; incoerência; acidose metabólica
grave); *Não devemos utilizar benzodiazepínicos em pacientes com
delirium hiperativo de etiologia orgânica. Considerar as demais
medicações na Tabela 5.
2. Paciente oferece risco a si mesmo.
3. Paciente oferece risco ao ambiente e/ou à equipe.
Tabela 5: Medicações para uso em caso de agitação psicomotora1,2,4,6,7
DROGA DOSE INICIAL INÍCIO DE AÇÃO EFEITOS

ADVERSOS
GRAVES
Anti-histamínicos
Dimenidrinato 50 mg - 100 mg VO, VO e IM: 15min Sedação, efeitos
IV ou IM a cada 4h - 30min anticolinérgicos
- 6h IV: imediato
Máximo: 400 mg em
24 horas
Difenidramina 25 mg-50 mg VO, IV VO: 15min - Sedação, efeitos
ou IM a cada 1h-4h 30min anticolinérgicos
(50 mg/ml > Ampola Máximo: 300mg/dia IM, IV: rápido
com 1 ml)
Antipsicóticos de
primeira geração
Haloperidol 5 mg - 10 mg VO, VO: 2h - 6h IM: Efeitos

(5 mg/ml > Ampola IM, IV (com muita 20min - 30min extrapiramidais,
com 1 ml) cautela devido aos distonia, sedação,
ATENÇÃO: efeitos colaterais. Síndrome
NÃO UTILIZAR O Não autorizado Neuroléptica
HALOPERIDOL pelo FDA [US Maligna, efeitos
DECANOATO Food and Drug anticolinérgicos
(50 mg/ml)! Administration]).
Máximo: 30mg/dia
Antipsicóticos de
segunda geração

Olanzapina 5 mg-10 mg VO VO: 15min a 4h Sedação,
Máximo: 20 mg-30 hipotensão
mg/d ortostática,
sintomas
extrapiramidais
Benzodiazepínicos
Lorazepam 0,5 mg - 2 mg VO VO: 15min - Sedação,
30min depressão
respiratória
Midazolam (5 mg/ml 5 mg - 15 mg VO, IM VO: 15min - 30 Sedação,
> Ampola com 3 ml min IM: rápido depressão
ou 10 ml) respiratória
Figura 3. Sugestão de manejo farmacológico da agitação psicomotora grave
Fonte: Elaborada pelo autor.
CONCLUSÃO
O manejo de transtornos psiquiátricos graves em gestantes envolve uma avaliação
abrangente de uma equipe treinada. A presença de uma rede de suporte
social estruturada é essencial para o seguimento do tratamento da díade mãe-
bebê após a abordagem inicial. Embora nenhuma medicação psicotrópica seja
completamente segura no período gestacional, quando o risco do adoecimento
psíquico grave for maior do que os riscos do uso das medicações, deve-se optar
pelas que sabidamente não são consideradas teratogênicas.
382
ALGORITMO DE ATENDIMENTO

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EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NO
CENTRO OBSTÉTRICO
MANEJO DO RISCO DE SUICÍDIO NO
PERÍODO GESTACIONAL E PERINATAL

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que mais de 800

mil pessoas morrem por suicídio a cada ano, resultando em uma taxa global de
suicídio padronizada por idade de 11,4 óbitos por 100 mil pessoas, com 75,5%
dos suicídios ocorrendo em países de baixa e média renda.1 O Brasil ocupa o
oitavo lugar entre os países que registram os maiores números de mortes por
suicídio no mundo.2 Há uma subnotificação de tentativas de suicídio ou de suicídio
consumado diretamente relacionada ao estigma social que envolve o assunto.3 A
cada tentativa de suicídio atendida no pronto-socorro, pelo menos, cinco pacientes
apresentam ideação suicida com planejamento.4,5
Durante a gravidez e no pós-parto, o suicídio também está incluído entre as causas

indiretas de morte materna. A OMS define mortes maternas como todas as mortes
que ocorrem a qualquer momento durante a gravidez e até 42 dias após o parto.3
Causas indiretas de mortes maternas incluem todas as condições não diretamente
relacionadas à causa obstétrica, mas agravadas pelo estado de gravidez, como
complicações devido a doenças cardíacas e transtornos mentais.3,6 Quando todas
as mortes maternas dentro de um ano após o parto são consideradas, o suicídio é
uma das quatro principais causas de mortes maternas em geral, juntamente com
obesidade, tromboembolismo e eventos cardíacos.3
Embora as taxas de mortes maternas atribuíveis a eventos obstetricamente

relacionados, como doenças cardíacas, infecção e hemorragia, tenham diminuído
nas últimas duas décadas, as taxas de mortes maternas atribuíveis a suicídio
permaneceram inalteradas, correspondendo por até 20% das mortes pós-parto.3,6,7
O termo suicídio perinatal, ou seja, os pensamentos de morte, tentativas de suicídio

ou lesão autoprovocada (automutilação), ocorre no período imediatamente anterior
e até 12 meses após o nascimento de uma criança e é um importante problema de
386
saúde pública.8 Em estudo em Ontário (Canadá), menos da metade das mulheres
que morreram por suicídio durante a gravidez ou no pós-parto utilizaram serviço de
saúde mental nos 30 dias anteriores ao óbito, embora uma proporção substancial
tenha contato com outros profissionais de saúde, principalmente obstetras e
pediatras.9 Dados como esse se multiplicam na literatura, reforçando a necessidade
de o obstetra saber abordar de forma clara e concisa o risco de suicídio no período
gestacional e perinatal.9 Essa avaliação definirá se há necessidade de uma
hospitalização emergencial ou de acompanhamento em regime ambulatorial.3,10
RISCO DE SUICÍDIO NO PERÍODO GESTACIONAL

As mulheres grávidas apresentam risco aumentado de ideação e comportamentos
suicidas em comparação com a população em geral.11 Comportamentos suicidas
antes do parto, incluindo ideação e tentativas suicidas, são uma das principais
causas de lesões maternas e morte em todo o mundo.1,12 A presença de ideação
suicida no período gestacional é uma complicação relativamente frequente nos
países em desenvolvimento.6 É considerado o principal preditor de suicídio após
a gestação ou de depressão pós-parto.3,10 Estima-se que 75,5% dos suicídios em
gestantes ocorrem em países de baixa e média renda, sendo as adversidades de
vida um importante fator de risco para o desenvolvimento de ideação suicida.11
Há evidências substanciais sugerindo que a ideação suicida e as tentativas estão

associadas a consequências graves para o desenvolvimento fetal e resultados
perinatais.3,12 Além das consequências para a própria mulher, o sofrimento
psicológico da ideação suicida, e das tentativas de suicídio durante a gestação, é um
fator de risco importante para uma série de resultados afetivos e comportamentais
para a criança.13 Mulheres com presença de ideação suicida podem ter maior
prevalência de complicações no período gestacional, como parto prematuro,
recém-nascido (RN) com baixo peso ao nascer,1 além das tentativas nesse período
poderem levar ao aborto, síndrome respiratória, anomalias congênitas do sistema
circulatório e outras intercorrências.3
TABELA 1: Fatores de risco para suicídio entre mulheres no período perinatal

em países em desenvolvimento
Idade materna jovem (principalmente adolescentes)14,15

Transtorno mental prévio, incluindo uso de álcool e outras drogas3,12
Tentativas prévias de autoextermínio6, 11,15
Histórico familiar de transtorno mental e de suicidalidade14,15

Interrupção abrupta de medicação psicotrópica no período gestacional14
Ausência de apoio à concepção de um feto feminino, especialmente em
sociedades tradicionais onde existe forte preferência familiar em relação ao
nascimento de bebês do sexo masculino3,6
Ausência de suporte institucional ou familiar3,6,12
Histórico de abuso físico ou sexual na infância1,14
Gestação não planejada e rejeitada3,6,12
Histórico de experiências obstétricas traumáticas (como natimorto, aborto
espontâneo ou induzido)3,16
Baixa escolaridade6,17
Multiparidade3,9,11
Ausência de suporte financeiro e/ou afetivo do pai da criança15,18
Distúrbios do sono no período pós-parto18,19
Violência do parceiro (física ou sexual)8,11,20
Situação de risco social (nível socioeconômico baixo)1,6,20
Ausência de crenças religiosas3
RISCO DE SUICÍDIO NO PERÍODO PÓS-PARTO

No período perinatal, a presença de ideação suicida varia entre 5% e 14%,10 sendo
que nos países em desenvolvimento essa taxa pode chegar a 33%.6,14 A gravidade
desse problema varia desde os blues pós-parto e depressão pós-parto, que afetam
até 20% das mães, até a psicose pós-parto, mais rara, com uma prevalência de
0,1%.17 Em estudo conduzido no Reino Unido, o risco de suicídio entre mulheres
com transtorno mental no primeiro ano pós-parto foi 70 vezes maior do que na
população feminina em geral.21
A psicose pós-parto é um importante fator de risco para suicídio no período

perinatal10 e a maioria dos casos de psicose está presente naqueles sem história
prévia de quaisquer sintomas psiquiátricos.22 Embora raro, o risco de infanticídio
relacionado à psicose pós-parto é de cerca de 4%.10 Visto que a psicose pós-parto
é uma emergência psiquiátrica, a identificação precoce, a intervenção imediata
e o tratamento adequado são essenciais para prevenir o suicídio materno e o
infanticídio.
A morte relacionada ao suicídio pode comprometer seriamente o desenvolvimento

futuro dos órfãos. Na verdade, os filhos que perdem a própria mãe por causa de
388
atos suicidas apresentam um risco maior de hospitalização por todos os tipos
de transtornos psiquiátricos e tentativas de suicídio do que os filhos de pais que
morreram por outras causas.17
Tabela 3: Fatores de risco e de proteção de suicídio no período perinatal.
FATORES DE RISCO PSICOSSOCIAL FATORES DE PROTEÇÃO MATERNA
• Conflitos na dinâmica familiar • A mãe é sensível ao bebê

• História de abuso físico/sexual, • A mãe consegue monitorar o bem-
violência familiar, negligência na estar do bebê adequadamente
infância
• A mãe responde às demandas do
• Perda de gravidez anterior ou bebê
preocupação excessiva com
gravidez • A mãe consegue lidar com a
flexibilidade em sua rotina
• Gravidez não planejada ou
indesejada • A mãe tem um relacionamento
próximo com pelo menos um outro
Perguntas a serem feitas: adulto
• A mãe foi capaz de tocar o bebê no • A mãe está pensativa sobre o que
dia do nascimento? pode estar acontecendo na mente
do bebê
• A mãe foi responsável pelos
cuidados com o bebê durante a • A mãe possui uma crença
primeira semana de vida? que possibilita um coping
(desenvolvimento de resiliência)
• Quem está envolvido no cuidado positivo
do bebê?
• A mãe possui uma rede de
• A mãe tem apoio emocional e proteção social que a auxilia nos
social? cuidados com o bebê
• Quanto tempo a mãe passa longe
do bebê?
• A mãe está excessivamente
preocupada com o bebê?
Fonte: Adaptado de Australian Clinical Practice Guideline, 2017.25
COMO ABORDAR UMA PACIENTE PARA RISCO DE SUICÍDIO

A maioria dos médicos têm medo de questionar sobre pensamentos de suicídio
porque se sentem pouco preparados para a intervenção inicial. A prevenção ao
suicídio no período perinatal requer triagem, monitoramento e intervenção precoce
ao longo de todo o período perinatal.22 Alguns quesitos devem ser monitorados ao
longo do período gestacional e no pós-parto para avaliação de capacidade funcional

da paciente e risco de suicídio e/ou de infanticídio: capacidade de autocuidado,
anedonia (redução da motivação e do prazer – que pode se manifestar como falta
de interesse em se relacionar com o bebê), interação com o bebê e família, adesão
ao tratamento medicamentoso, dificuldade de cuidar da higiene pessoal.22,23
Esse grupo de mulheres deve ser monitorado quanto ao início de pensamentos
suicidas.21
Na entrevista com gestantes ou mulheres no pós-parto, as seguintes perguntas

devem ser realizadas:24
Você tem planos para o seu futuro? E o futuro do bebê?
Você acha que a vida vale a pena ser vivida?

Você acha que o bebê precisa de você?
Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?
Se as respostas sugerirem risco de suicídio:
Você está pensando em se machucar (ou se ferir ou fazer mal) a você ou ao bebê?
As seguintes perguntas podem auxiliar na compreensão do risco para o bebê:
. Você se sentiu irritada por estar grávida ou por seu bebê?
. Você se arrependeu de ter ficado grávida ou de ter um bebê?
. Você já pensou em machucar o seu bebê? Já o machucou?
. Às vezes você sente o bebê como se não fosse seu?

. Você tem algum plano específico para morrer (ou se matar ou tirar sua vida) ou
para fazer algo ao bebê?
. Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?
Fonte adaptada de: Suicídio - informando para prevenir. Conselho Federal de Medicina, 2014.
A seguir citamos algumas instruções para avaliação de áreas que são importantes
para o relacionamento mãe-bebê e que podem orientar o plantonista sobre o risco
de comportamento suicida ou de negligência com o RN.22,23
390
Tabela 4: Aspectos a serem observados na interação mãe-bebê:
COMPORTAMENTO DO BEBÊ FATORES DE PROTEÇÃO NA RELAÇÃO

A SER OBSERVADO QUE MÃE-BEBÊ
REPRESENTA INTERAÇÃO MATERNA
EMPOBRECIDA
• Evita o olhar • A mãe está preocupada com seu

bebê?
• Afeto plano
• A mãe pode descrever a rotina diária
• Falta de choro
do bebê?
• Voz limitada
• A mãe é capaz de refletir sobre as
• Emocionalmente pouco necessidades do bebê?
responsivo
• A mãe expressa empatia pelo bebê?
• Interage muito facilmente com
• A mãe se envolve em atividades
estranhos (dependente da idade)
agradáveis com o bebê? A mãe brinca
• Sono ou alimentação ou fala adequadamente com o bebê?
perturbados
• Ela se encanta com seu bebê?
• Difícil de consolar quando
• O bebê alguma vez a deixa
angustiado
desconfortável, infeliz ou com raiva?
• Choro irritável e constante
• A mãe está excessivamente
• Dificuldade em separar-se dos preocupada com o bebê?
pais (dependente da idade)
• A mãe lida com o sofrimento do
• O bebê está atingindo marcos de bebê?
desenvolvimento normais?
• Ela responde e atende
• O bebê está crescendo adequadamente às dicas do bebê?
adequadamente?
• As respostas dela são consistentes?
• Existem dificuldades na Ela protege o bebê?
alimentação, refluxo, dificuldades
para dormir?
Fonte: Adaptado de Australian Clinical Practice Guideline, 2017.25
Se forem observadas dificuldades com a interação mãe-bebê ou a mulher tiver um

problema de saúde mental, uma avaliação adicional é necessária. O risco de danos
ao bebê pode estar relacionado ao risco de suicídio da mãe, mas também pode ser
um problema separado.8,25 Se o risco para o bebê for percebido nessas respostas,

a paciente deverá permanecer internada sempre com um acompanhante e deve
ser solicitado um parecer ao psiquiatra.6,25
Segundo orientações da American Psychiatric Association (APA), os seguintes

aspectos precisam ser investigados em uma avaliação para risco de suicídio:8
Pensamentos suicidas Se os pensamentos suicidas estão presentes, quão inten-

sos, frequentes e persistentes são?
Quais os fatores estressantes que desencadeiam esses

pensamentos?
Plano Se a mulher tem um plano, quão detalhado e realista é?
Letalidade Qual o método a mulher escolheu? Quão letal ele é?
Meios A mulher tem acesso aos meios para realizar o método?

Fonte: Views and Experiences of Suicidal Ideation during Pregnancy and the Postpartum:
findings from Interviews with Maternal Care Clinic Patients. Women Health. 2013.
392
Ressalta-se que em todos os casos de atendimento à paciente com risco de
suicídio, os familiares devem ser alertados sobre a importância do tratamento.5,8
As informações repassadas devem ser estritamente as necessárias para a
garantia de segurança do paciente a fim de se manter o vínculo de confiança com
o profissional de saúde. Deve-se orientar os familiares à retirada de quaisquer
métodos potenciais de suicídio, como arma, instrumentos perfurocortantes,
medicamentos, venenos ou acesso a materiais de limpeza.8,10 Todas as orientações
dadas e as medidas tomadas para a proteção da mãe e do bebê devem ser
registradas detalhadamente em prontuário, devido a uma necessidade médico
legal.23,25
O apoio social, psicológico e clínico fornecido a essas mães deve ser continuado
pelo menos nos primeiros seis meses do pós-parto.8 O suporte prolongado pode
reduzir o risco de outros eventos trágicos, como neonaticídio (homicídio infantil
nas primeiras 24 horas de vida) e infanticídio (homicídio infantil no primeiro ano
de vida), que podem ser ocasionados por mães que desenvolvem depressão pré-
natal e continuam deprimidas após o parto.8 Os recursos de suporte devem ser
gradualmente descontinuados somente quando a situação pessoal e clínica das
mães parecer satisfatória e definitivamente estabilizada.5,6
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Larissa Maciel Ribeiro

Leonardo Ayres Coelho

Larissa Maciel Ribeiro

Os conceitos emitidos nos artigos são de inteira responsabilidade de seus

Tiragem: 120 exemplares

Editores / Editores Revisores

Fotos: Juliano Azevedo

Agradeço a Deus e a Nossa Senhora, sempre meu refúgio e fortaleza.

O desenvolvimento deste manual foi fruto de um trabalho em equipe. O

Larissa Maciel Ribeiro

Verba volant, scripta manent.

Agradecemos aos autores colaboradores que sonharam junto conosco

Leonardo Ayres Coelho

Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa

O Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), fundado em 1966, é conhecido pela

O Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HMIB foi iniciado

O processo de ensino e aprendizagem perpassa a relação residente, preceptor e

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Esperamos que o Manual a seguir, que representa o trabalho sério, dedicado e

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Adriano Bueno Tavares

Alexandre Pavan Garieri

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Ana Luíza Martins Meyer Barros

Manual de Condutas Obstétricas do HMIB 9

Andréia Regina da Silva Araújo

Andressa Luiza Costa Rodrigues de Paiva

Bruna Morena Messias de Lima Dias

Caio de Oliveira Reges

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Daniela Vinhaes dos Reis

Denise Gomes da Silva

Manual de Condutas Obstétricas do HMIB 11

Ellen Tieko Tsugami Dalla Costa

Felipe Teixeira de Mello Freitas

Fernanda Helena Pereira dos Anjos

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Jordana Joab Alencar Barros

Manual de Condutas Obstétricas do HMIB 13

Lara Wanderley Paes Barbosa

Larissa Maciel Ribeiro

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Paula Faria de Campos

Manual de Condutas Obstétricas do HMIB 15

Maria Marta Neves de Oliveira Freire

Márcia Nóbrega de Queiroz

Rachel Costa Vinhaes dos Reis

Ricardo Barbosa Alves

Roberta Gava Tedesco Horta

Sâmia Luiza Sousa Paiva

Manual de Condutas Obstétricas do HMIB 17

Zilma Eliane Ferreira Alves

Os editores e autores deste livro acreditam fortemente que a complexa

Construímos um livro baseado no que há de mais recente e considerado

Reiteramos que muitas das complicações e resultados adversos

Manual de Condutas Obstétricas do HMIB 19