Dale Dubin, M. D.

·.

•. . um curso programado

Tradução brasileira
de
ISMAR CHAVES DA SILVEIRA
Professor Titular efetivo de Tisiologia e Pneumologia da Faculdade de Ciências .vtédicas e Chefe do Serviço de Pneumolo-
gia do Hospital de Clínicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (l.JERJ). Presidente da Com.issão Científica Per-
manente (COCIPE) do HC-UERJ. Redator-Chefe do Jornal Brasileiro de Medicina (JBM), Residência Médica (RM) e M.e-
dicina HC-UERJ.

Em colaboração com
ROSANE OROFINO COSTA
Chefe da Seção de Micologia Clínica no Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas da Univ,ersidade do Estado do Rio
de Janeiro. Auxiliar de Ensino em Dermatologia e Sifilografia na Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Graduada em
Inglês pela Marywood Academy, Michigan, EUA.

Todas as ilustrações e artes-

finais forcim realizadas pelo autor.

EDITORA DE PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS LTDA.

Av. das Américas, 1155 - Salas 1401 à 1404
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - Brasil - 2004
 Para Aqueles que me Ensinaram:

Dr. George C. Griffith

Dr. Willard J. Zinn
Dr. Henry J. L. Marriot
Dr. Charles Fisch
Dr. William L. Martz
Dr. N athan Marcus
Dr. Richard G. Connar
Dr. Jose Dominguez
Dr. Louis Cimino
Dr. David Baumann

Título do original em inglês

Rapid lnterpretation of EKG'S... a programmed Course.
By Dale Dubin, M.D. - Third edition.

2a Edição Brasileira - 1978

Reimpressão da 2ª Edição - 1980
Reimpressão da 3ª Edição 1984
2a Reimpressão da 3a Edição 1986
3a Reimpressão da 3a Edição 1987
4a Reimpressão da 3ª Edição - 1988
5ª Reimpres!3ão da 3ª Edição - 1990
6ª Reimpressão da 3ª Edição - 1992
8ª Reimpressão da 3ª Edição - 1999
.
9a Reimpressão da 3ª Edição - 2000
1oa Reimpressão da 3ª Edição - 2001

Library of Congress Catalog Carçj Number 74-117076

S 8 NO- 912912-00-6

•••
111
 Copyright©1970 C.O.V.E.R. Inc.
Copyright©1974 C.O.V.E.R. Inc.
Primeira Edição
primeira impressão, abril1970
segunda impressão, maio 1970
terceira impressão, outubro l970
quarta impressão, outubro 1970

Segunda Edição
quinta impressão, fevereiro 1971
sexta impressão, maio 1971
sétima impressão, julho 1971 .
oitava impressão, novembro 1971
nona impressão, março 1972
décima impressão, maio 1972
-décima prin1eira impressão, agosto 1972
décima segunda impressão, novembro 1972
décima terceira impressão, abri11973
décima quarta impressãô, dezembro 1973
décima quinta impressão, junho 1974

Terceira Edição
décima sexta impressão, outubro 1974
décima sétima impressão, fevereiro 1975
décima oitav~ impressão, agosto 1975
décima nona impressão, .abril1976
vigésima impressão, dezembro 1976
Publicado por: .

CO VER Publishing Company

P.O. Box 1092 .
TAMPA, FLORIDA
·· uma divisão daC.O.V.E.R. Inc.

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Distribuição Concedidos em Acordo com a Universal
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reproduz.i da sob 9-ualquer forma,.inclusive o uso de reprodução
fotomecânica, sem a permissão, por escrito, do editor. Pequenos
frechos
.
poderão ser citados em
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comentário bibliográfico. ·

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••
11 ..
 I

,
Todos os direitos reservados. E proibida a reprodução ou
duplicação fotomecânica de todo volume ou parte dele sem a
permissão expressa d ~s autores e do editor.

Direitos desta edição exclusivos da

EDITORA DE PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS LTDA.

Rio: Av. Das Américas, 1155 - Sala? 1401 à 1404
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - Brasil

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Cip-Brasil. Catalogação-na-fonte
Sindicato N acionai dos Editores de Livros, RJ

Dubin, Dale
D878i Interpretação rápida do ECO ...um curso programado
3. ·ed. I Dale Dubin; tradução brasileira de Ismar Chaves da
Silveira em colaboração com Rosane Orofino Costa .. -
s·.
3. ed., reimp. _ ·Rio de)afieifo": Ed. de Publicações .
Científicas, 1996.

Tradução de: Rapjd interpretation o f · EKG' S....a

programmed course.

1. Eletrocardiograma. 2. Arritmia. 3. Infarto do

miocárdio. 4. Bloqueio cardíaco. I. Título.

CDD - 616.1207547
92-0500 CDU- 616.12-07397

•
IV
 AGRADECIMENTOS ...
Tenho grande prazer em externar minha gratidão:

A todos os professores que me ensinaram os princípios de eletrocardiologia.

A Florida Regional Medicai Program e Florida Heart Association, que me

permitiram organizar e ensinar a parte eletrocardiográfica do seu Programa·•
de Treinamento para Assistência Coronariana.

Aos Drs. Nathan Marcus e Arthur Stevenson, por sua crítica e assistência
didática na preparação desse trabalho.

Ao departamento de eletrocardiografia do Tampa General Hospital, que.

me ajudou a obter eletrocardiogramas patológicos.

A J. Thomas Dillin, Phillip Blair e Michael J. King, pela excelente assistência

técnica e fotográfica. ·

À Srta. Susan Timmes, por sua ajuda na diagramação e revisão de provas:

tipográficas.

Ao Dr. Edward Spoto, Chefe do Departamento de Cardiologia da Universjty of _

South Florida School of Medicine, pela orientação editorial nà terceira edição.

Ao meu editor, C.O.V.E.R. Publishing Company, por sua grande compreensão

e cooperação. Minha associação com o editor representa o exemplo máximo de.
união entre autor e editor.
..
ÍNDICE

Princípios Básicos • • • • • • • • • • • • • 1

Freqüência • • • • • • • • • • • • • • • 44

Ritmo . • • • • • • • • • • • • • • • • 72

Eixo • • • • • • • • • • • • • • • • • 150

Hipertrofia • • • • • • • • • • • • • • • 189

Infarto • • • • • • • • • • • • • • • • 204

Efeitos Diversos . • • • • • • • • • • • • • 246

Caderno de Notas • • • • • • • • • • • • • 267

Traçados E C G . • • • • • • • • • • • • • 279

índice Alfabético • • • • • • • • • . . . . . 293

••
VIl
"Para um grande sonho tornar-se verdadeiro, a primeira condição é ter uma grande
capacidade de sonhar; a segunda é a perseverança a fé nó sonho."

Hans Selye, M. D .

•
IX
 Antes de começar:

Este livro se apresenta como um curso programado rápido. A instrução

programada pode ser nova para você, mas não hesite em tentar sob o pretexto
de que é um pouco diferente. Ela é eficaz e o aprendizado progride rapidamente à
medida que você se acostuma. Mas você deve seguir as regras.

Comece no início do livro, na Figura 1. Você só perderá se começar a pular

páginas. Se você avançar num ritmo constante, poderá terminar este livro numa
assentada. Você ficará surpreso de ver com que rapidez pode caminhar através ·
do livro. A instrução programada deve ser estudada cuidadosamente, pois repre-
senta uma série de conceitos. A linguagem habitual, cheia de palavras supérlluas,
foi abandonada.

Em primeiro lugar, observe cada ilustração cuidadosamente e leia a l~genda.

Essa tarefa simples pode lhe dar a tentação de ler rapidamente .e passar por cima
dos detalhes e pontos delicados. Estude cada ilustração com cuidado e a relacione
com a legenda. Cubra a coluna de respostas à direita com um pedaço de papel.
Leia a primeira frase e determine a palavra que está faltando. Confronte sua
· resposta com a palavra da coluna à direita (não é necessário escrever a resposta
no espaço em branco). Não se decepcione, se não conseguir dar a resposta
· certa, pois existem muitos sinônimos. Isto não é uma prova e. você não está
competindo com ninguém para dar respostas certas.

Se a escolha que você fez for acentuadamente diferente da resposta .dada, .

volte à ilustração e estude a legenda novamente para verificar onde você errou.
As notas foram postas ao acaso, onde eu achei que os estudantes poderiam ter
dificuldades.

Depois de ter dominado o ~conceito ilustrado e ter preenchido corretamente

as lacunas, passe para a próxima ilustração. Às vezes, essa seqüência poderá
parecer excessivamente simples. Isso geralmente significa que o sistema está dando
resultado. Agora é sua vez, então "observe as regras", como se costuma dizer. Você
ficará agradavelmente surpreso em- ver o quanto aprendeu e quão rapidamente
pode interpretar eletrocardiogramas.

Feliz aprendizado!

Dale Dubin, -M.D.

'

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PRIN C IPIOS "
BASICOS

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.Princípios Básicos
···- •
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...

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. ~

O eletrocardiograma ( ECG) representa valioso registro do funcionamento

cardíaco (atividade elétrica).

O eletrocardiograma é habitualmente designado por três

letras .................., e nos dá informações valiosas .ECG
a respeito da .................. do coração. função

u eletrocardiograma se inscreve numa fita de papel

milimetrado, que nos . dá um ..........·-·.... .. ........... permanente registro
da atividade cardíaca.

1
 , ,
PRINCIPIOS .BASICOS

Aurícula Esquerda

Ventrículo
Esquerdo

"-'--"~-~~~-~-~~---- __,_._ . _._

---------·-o<.--~~~··"'""---- ..,---~-'""'"'"""""' --~____.... __ -
......,__~......,
.
4

O eletrocardiograma registra os impulsos elétricos que . estimulam a contração

cardíaca.

A informação registrada no ECG representa

impulsos ....... ....... ..... .... ... .... do coração. elétricos

Os impulsos elétricos representam várias etapas

da .. .. .... .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. cardíaca. est~mulação

NOTA: O ECG também dá valiosas informações sobre

o coração durante as fases de repouso e de recuperação.

Quando se estimula o músculo cardíaco eletricamente,

•
ele ................ :................... . se contrai

NOTA: O objetivo principal desta ilustração é o de

familiarizá-lo com a secção transversal do coração, que será
usada no texto inteiro deste livro . .Você, provavelmente,
identificou as diversas cavidades sem o auxílio das legendas,
mas eu as coloquei mesmo assim.
2
 "'
PRINCIPIOS BÁSICOS

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•

- - -··· -

As células cardíacas são carregadas ou polarizadas no estado de repouso, mas,

quando eletricamente estimuladas, se "despolarizam'' e se contraem.

No estado de repouso as células do coração estão .............................. ; polarizadas

•
o interior das células se acha .................................... -carregado. negativamente

NOTA: Em sentido estrito, uma célula polarizada, em repouso,

tem carga interna negativa e superfície com cargas positivas.
Por motiv.os de simplificação, consideraremos apenas
o interior da célula miocárdica.

O interior das células miocárdicas, que em geral, está

• •
carregado negativamente, se torna carregado .................................. .. positivamente
quando se estimulam as células a contrair-se.

A estimulação elétrica dessas células musculares

especializadas se denomina ......................................... . despolarização
•
fazendo -.as .................... .. ........... ...• contrair-se

-
 PRINCÍPIOS BÁSICOS

Assim, uma onda progressiva de estimulação ( despolarização) atravessa o

coração, produzindo cc ação do· miocárdio.

Esta despolarização pode ser considerada como progressão

• •
de uma onda de cargas .............................. dentro das células. postttvas

NOTA: A despolarização estimula a contração

das células miocárdicas, quando a carga dentro de cada
célula se torna positiva.

O estímulo elétrico de de.~polarização causa contração

progressiva das células ..... ·... ... .. ...... ...... ..... quando a onda miocárdicas
de cargas positivas progride para o interior das células.

4.
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PRINCIPIOS BASICOS

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A onda de despolarização (o interior das células se torna positivo) e a de

repolarização (as células voltam a ser negativas) são registradas no ECG,
segundo o esquema acima.

A onda estimuladora de despolarização carrega o interior

das células miocárdicas ......... . . . . . . . . . . . .. . . ... . .... .• positivamente

Durante a ....... ....... ..... .. ..... ..... .... . as células miocárdicas ganham repolarização
novamente a carga negativa em cada célula.

NOTA: A repolarização é um fenômeno estritamente elétrico

e o coração permanece fisicamente quieto durante essa atividade.

Estimulação miocárdica ou .... _.. .. _... .. ...___......... .. ._. e a fase despolarização.

'

de recuperação ou ..................... __.... .... .. .. . são registradas no ECG, repolarizaçãq

como mostra a figura acima.

5
 ; ;

PRINCIPIOS BASICOS

'· .

•
..

r
•

Quando esta atividade elétrica atravessa

.
o coração, pode ser captada pelos
detectores externos (cutâneos), sendo registrada: é o eletrocardiograma.

A despolarização e repolarização são fenômenos ........ ... ...................... elétricos

A atividade elétrica do coração pode ser registrada a partir

da ..... .. ........... por equipamento sensitivo de detecção. pele

O ECG registra a atividade elétrica do coração por um

eletródio ........ ..... .. .... ...... ........ colocado na pele. explorador

. .

6
 / ,
PRINCIPIOS BASICOS

r.
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$. , ...

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. ..
~ • + 1

uando a onda positiva de despolarização dentro das células cardíacas se ·'

.ove em direção a um eletródio positivo (pele), registra-se sobre o ECG uma

!flexão positiva (para cima).
-,

:tonda antecipada de despolarização pode ser

• •
dderada uma onda . móvel de cargas .................................... . positivas

Lndo essa onda de cargas positivas está se movendo

direção a um eletródio positivo na ................. , há um pele
stro simultâneo de . de flexão para cima no ECG.

1ouver uma onda para cima . (de despola.rização) no ECG,

ifica que nesse momento há estímulo de despolarização
no vendo em .... :................... ao eletródio positivo cutâneo. direção

7
-
/ . /

PRINCIPIOS BASICOS

·o Nódulo SA inicia o- impulso elétrico que se difunde sob a forma de onda,

estimulando ambas as aurículas.

O ...................................., localizado na parede posterior da Nódulo SA

aurícula · direita, inicia o impulso elétrico para a
estimulação cardíaca.

·Essa onda de despolarização provém do Nódulo SA

~ estimula as duas ............................... aurículas

À medida que essa ........ .... .. .. ..... .. . de despolarização passa através

. '
onda
das aurículas,_ produz uma onda simultânea de
contração auricular.

NOTA: O estímulo elétrico origina-se no Nódulo SA

e prossegue para longe do nódulo, concentricamente, em·
todas as direções. Se as aurículas fossem ~_ma poça d'água
.e _uma pedra caisse no Nódulo SA, haveria a expansão de
uma onda circular crescente proveniente do Nódulo SA. ·
Esta é a. maneira pela qual a despolarização auricular
se propaga partindo do Nódulo SA. Lembre-se que a
despolarização auricular é uma ·onda propagada de cargas
positivas nas células ·miocárdicas.

. 8
 "'
PRINCIPIOS "'
BASICOS

ONDAP

Este impulso elétrico se difunde nas aurículas e produz a onda P no ECG.

A onda de despolarização, movendo-se em direção

às ........................, pode ser captada pelos exploradores aurículas
. .
sensitivos cutaneos. "'

Esta esti.J..llulação auricular é registrada corrio onda .. ..... ......... .. . p

A onda P representa, eletricamente, auricular. despolarização

(estimulação)
'

9
 , ,
PRINCIPIOS BASICOS

OndaP

Assim, a onda P representa a atividade elétrica da contração de ambas as

aurículas.
'•

À medida que a onda de despolarização passa através

das duas aurículas, há, simultaneamente, uma
onda de .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... . auricular. contração

Assim, a onda .. .. .. ... .. .. .. .. . representa a despolarização e p

contração das duas aurículas.

NOTA: Na realidade, a contração se atrasa um pouco

em relação à despolarização, mas vamos considerar
ambas como ocorrendo simultaneamente.

10
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

.. .
··-

. ~· .·:. .

Nódulo AV · . . .:
' .
--- .
' . . .. .
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..
PAUSA
·. 1/1 o segundo Pausa •. .: : .

.· Aqui
'. .; ...
.' · ..

O impulso então· alcança o Nódulo AV, onde há uma pausa de 1/10 de segundo,
permitindo que o sangue entre nos ven~rículos .
.. .. .
·~ ·

Esta onda estimuladora de despolarização acaba

por atingir .o .............................. . Nódulo AV

No Nódulo AV há uma ........................ .de l/10 segundo antes do pausa

impulso estimular verdadeiramente o Nódulo AV.
Há muitas teorias para explicar . como isto ocorre, mas
estamos principalme~te interessados no fato de haver
uma pausa antes de o Nódulo A V ser estimulado.

Esta pausa de 1/10 ·segundo permite a passagem de sangue

através das válvulas A V para os .............................. . ventrículos

NOTA: Neste ponto estamos correlacionando os fenômenos

elétricos com a fisiologia mecânica. As aurículas .
se contraem forçando o sangue através ·das· válvulas AV~
mas leva pouco tempo .para o sangue passar através das '

válvulas para os ventrículos (cerca de l/ 1O segundo) .

11
 ,; ,;

PRINCIPIOS BASICOS

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I

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• ;v

Terminada a pausa de 1I 1O de segundo, o Nódulo A V é estimulado, iniciando-se

um impulso elétrico que desce pelo Feixe A V (Feixe de His), para os seus
Ramos.

Após essa pausa o ..... .. ... ... ... ... .. .. . recebe, das aurículas, Nódulo AV
o estímulo da despolarização.

Este estímulo elétrico passa do Nódulo A V para o Feixe A V

.·em direção aos ................ .....:... Direito e Esquerdo. Ramos

À medida que o estímulo se propaga a ~partir do

· Nódulo AV, inicia-se a ... .. .. .. .... .. ..... .... .. .. ... .. .. ventricular. despolarização
'

. '

NOTA: O Feixe AV (feixe de His), que se estende

para baixo a partir do Nódulo A V, divide~se em Ramos
Direito e Esquerdo no septo interventricular.

12
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

O complexo QRS representa o impulso elétrico que caminha do Nódulo A V

para as fibras de Purkinje e para as células miocárdicas.

NOTA: O sistema de condução neuromuscular dos

ventrículos compõe-se de material nervoso especializado
que transmite o impulso elétrico do Nódulo A V. É formado
pelo Nódulo A y, Feixe AV e Ramos Direito e Esquerdo
que terminam nas fibras finas de Purkinje. Os impulsos
elétricos caminham muito mais rapidamente através deste
tecido nervoso especializado do que nas células miocárdicas.

O impulso elétrico caminha do para o o o o o o o o o o o o 00 o o o o o o .. o o o

Nódulo AV
Feixe A V e daí para os Ramos Direito e Esquerdo,
terminando nas fibr.as ·de Purkinje.

Registra-se o ..o no ECG à medida que o

... ... .. .. o . .............. o
complexo QRS
estímulo passa do Nódulo AV para o sistema de
condução ventricular, terminando nas células
miocárdicas ventriculares.

O complexo QRS, pottanto, representa a atividade elétrica de

estimulação ·dos ........ 0 . ....... .... ... 0. ventrículos
13
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As fibras de Purkinje transmitem o impulso elétrico para as células miocárdicas,

produzindo contração simultânea dos ventrículos.

As fibras finas de Purkinje transmitem o estimulo elétrico

diretamente para as células miocárdicas.

Quando este impulso atinge as células dos miocárdicas

ventrículos, eles se despolarizam e se contraem.

Desse modo, o impulso transmitido para as células

Iniocárdicas ventriculares produz contração dos .............................. . ventrículos

NOTA: O complexo QRS no ECG representa o início da .

contração ventricular. A ação física da contração
ventricular dura, na verdade, mais tempo que o complexo QRS,
mas consideraremos o complexo QRS como representante
da contração ventricular. Assim, o complexo QRS
representa a despolarização dos ventrículos, que gera a
contração ventricular. Ainda concordam comigo?

14
 / . /

. PRINCIPIOS BASICOS

A onda Q é a primeira deflexão, para baixo, do complexo QRS. A seguir,

vem uma deflexão para cima, que~ a onda R. Muitas vezes, não existe a ·onda Q.

A onda Q é uma onda que se move para ....................... . baixo

no traçado.

A onda Q, quando presente, ocorre no ... ......... .......... . .IniCIO

" .

do complexo QRS e é a primeira deflexão para

baixo do complexo.

A onda Q dirigida para baixo é seguida por uma onda ............ R

dirigida para cima.

NOTA: Se houver alguma deflexão para cima no

complexo QRS que aparece antes da onda Q, esta não
é uma onda Q, já que a definição de onda Q é a primeira
onda do complexo QRS. A onda Q é sempre a primeira onda
no complexo quando ele está presente.
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15
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PRINCIPIOS BASICOS

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A onda R, que se dirige para cima, é seguida de uma onda S, dirigida para baixo.
Este complexo QRS inteiro representa a atividade elétrica da contração ventricular.

A primeira deflexão ·para cima do complexo QRS

/
e a ................ .............. . onda R

Qualquer deflexão para baixo, PRECEDIDA de uma

deflexão para cima, é uma ..................... ...... ... . onda S

Pode-se dizer que o complexo QRS representa a

. - ... ...... .. ... .. .. ... .. .. ... ... ... .. ( e o mtcto
d espoIartzaçao . , . da ventricular
contração ventricular) .

NOTA: A deflexão para cima é sempre designada onda R.

A distinção entre as ondas Q e S dirigidas para baixo
(negativas) depende, na verdade, do fato de a onda
aparecer antes ou depois da onda R. A onda Q surge antes
da onda R e a onda S vem depois da onda R.

16
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

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Dê um nome a cada uma das ondas numeradas acima.

. ~

1 . ... .......... .. ...... ...... .... Q

2. • • ••• •••••••••• • •• • ••• o •• • ••• • •

R

3. . . . . . . . . . . . . . . ... .. .. ...... : .. s

4. .. ........ ................. .... os

NOTA: O número 4 é, até certo ponto, falso. Como não há

onda positiva, não podemos saber se o número 4 é uma onda Q
ou uma onda S. É, portanto, designada apropriadamente
onda QS, sendo considerada uma onda Q quando
· buscamos encontrar ondas Q.

17
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

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Há uma pausa após o complexo QRS, aparecendo, a seguir, a onda T

Existe uma .... .... .. ... ...... ... .. após o complexo QRS. pausa

·Esta pausa é o .. ... .. ... ..... .. .. .. .. .. .. .. . ............ . segmento ST

NOTA: Este seg~ento ST, que é simplesmente a parte

horizontal da linha de base entre o complexo QRS e a onda T,
tem grande importância, como você verá logo.

A ... .. .. .. .. ... .. .. .... ... .. .... ... .. segue a pausa. onda T

18
 / "
PRINCIPIOS BASICOS

OndaT

Ne a Atividade Card

A onda T representa a repolarização dos ventrículos, que podem ser novamente

estünulados.

A onda T representa .......... ........... ....... ....... ventricular. repolarização

A repolarização ocorre de tal modo que as células podem

recuperar a carga negativa dentro de cada ............................. . célula
e assim podem ser, novamente, despolarizadas.

NOTA: Os ventrículos não têm resposta mecânica

à repolarização. Trata-se de um fenômeno estritamente
elétrico registrado no ECO. As aurículas têm, igualmente,
uma onda de repolarização muito pequena, que se perde
dentro do complexo QRS, não sendo, portanto,
habitualmente observada.

19
 " ;
.. PRINCIPIOS BASICOS

p = contraçlo Auricular.
•

QRS =Contraçlo
Ventricular

T = Repolarlzaçlo
Ventricular

p T
QRS

O ciclo cardíaco é representado pela onda P, pelo complexo QRS e pela onda T . .
Este ciclo se repete continuamente.

A onda ....... ..... representa a despolarização auricular. p

O .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. ... ... .... .. .. representa a despolarização complexo QRS

ventricular.

A onda .. .. ... ... .. representa a repolarização ventricular. T

NOTA: Fisiologicamente, o ciclo cardíaco representa

a sístole auricular, a sístole ventricular (contração
ventricular) e a fase de repouso entre os batimentos.

20
 ~ ~

PRINCIPIOS
.. BASICOS

Registra-se o ECG em papel milimetrado. As menores divisões são quadrados

de um tnilímctro.

J O eletrocardiograma é registrado sobre uma longa

fita de papel ............. . ...... ..... . milimetrado

(
.\

As menores divisões têm ... ... ..... .. ..... .... .. ........ . .. ......... .. de um milímetro
comprimento e ... . ... .. ....... de altura. um milímetro

•
Existem quadradinhos entre cada uma das ctnco
linhas mais escuras.

21
 "'
PRINCIPIOS "'
BASICOS

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t~-i .
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A altura e a profundidade de uma onda se medem em milímetros e representam

medida de voltagem.

A altura e a profundidade das ondas podem ser medidas

em ........ .... :........ .............. . milímetros

A altura e a profundidade das ondas são uma

medida de ....... ...... ................. . voltagem

A elevação e a depressão de segmentos da linha de base são,

também, .......................... .... em milímetros, do mesmo modo medidas
que medimos as ondas . .

22
 /

PRTNCIPIOS BASICOS

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Positi
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As deflexões para cima se denominam deflexões ''positivas". As deflexões para

baixo se chamam deflexões "negativas".

•
No ECG, as deflexões positivas são • • ••••••••• o ••• • o • o . . ..... . ' •• •• • • •••• o •••• • • para ctma

No ECG, as deflexões negativas são • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • •••••••• •• • ••• • •• • • •• para baixo

NOTA: Quando a onda de estimulação (despolarização)

avança em direção ao eletródio positivo ( eletródio cutâneo),
produz-se uma deflexão positiva (para cima) no ECG.
Você se lembrará que a despolarização é a progressão
de uma onda de carga positiva dentro das células. Assim, a
onda de carga positiva que avança, durante a despolarização,
. gera uma deflexão positiva no ECG, quando esta onda
se move em direção a um detector cutâneo positivo.
Seja Positivo! (Se você estiver ainda um pouco hesitante,_
volte à página 7 por um segundo) . ·

23
 , ,
PRINCIPIOS BASICOS
•.

0,04 seg

0,2 seg
TEMPO

O eixo horizontal representa tempo.

·o tempo representado pela distância entre as linhas

mais escuras é de · .. . . ..... .. ........... ..... ... 0,2 segundo

•
Existem .. . .. quadradinhos entre as linhas mais escuras. ctnco

Cada pequena divisão (quando medida horizontaln1ente

entre as linhas finas) representa . . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. ........ . .
. ' 0 ,04 segundo

24
 ~ ~

PRINCIPIOS BASICOS

•'

.,

0,16 seg 0,08 seg . .

Medindo-se o espaço sobre a linha horizontal, pode~se determinar a duração de

qualquer parte do ciclo cardíaco.

A duração de qualquer ond~ pode ser determinada

•
medindo-se ao longo da ............. .. .. .. ... .. horizontal. .eiXO

Quatro das finas divisões representam ... . ..... ............ . ... segundo . 0,16
(quer dizer 16/100
segundos)
. .
A quantidade de papel milimetrado que passa sob
A

um ponto. em 0,12
..
segundo é de .................. quadradinhos.
.
tres
(Você não precisa ser um matemático para ler o ECG.)

25
 PRINCÍPIOS BÁSICOS

-.. . .. -··. -. . - .. - -. - ... - - -· --~---c,...~-

: . .. ~. . .. : . -.
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•D_..· . ertvaçoes,
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.P. ~,re;corurats .
...
. . . ;,

,dos .Mem,b,ros
.. '--

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·~ --··-a
, ·: .
...... .. ··_ .

O ECG standard (padrão) se compõe de 12 derivações separadas.

O E.CG standard (padrão) compõe-se de seis derivações ................. . precordiais

e de seis derivações .................. . periféricas

NOTA: As derivações não consideradas "standard" podem

ser feitas em diversas regiões do corpo.

26
 PRINCÍPIOS BÁSICOS

.
.

E .
.
.

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. . -.
.
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. ~-

Para obtenção das derivações dos membros (periféricas), colocam-se os eletródios

sobre os braços direito e esquerdo e sobre a perna esquerda, o que vai formar
um triângulo (de Einthoven).

Podemos obter as derivações o o o colocando

o o o o o o o o 0 0 o o o o o o o o o o o o o o o o o periféricas
eletródios nos braços direito e esquerdo e na perna esquerda .
•

A ·colocação desses eletródios forma um . .. .. .. .. . .... ....... ...... .... triângulo

NOT'A: Historicamente, o eletrocardiograma foi registrado

mediante a colocação dos eletródios exploradores
"' ......
nessas tres regtoes.

27
 ' /
PRINCIPIOS BASICOS

Cada lado do triângulo formado · pelos três eletródios representa uma derivação
(DI, DII, DIII), usando-se diferentes pares de eletródios para cada derivação .

.
Um par de eletródios forma uma .. ....................... ... ..• derivação

Quan~o consideramos u1n p·ar de eletródios, um é positivo

e outro ............................... . negativo

A derivação I .é horizontal e o explorador do braço

• •
esquerdo é .. .... .. .. .. .. ..... .. ... .. .. .. enquanto o do · braço direito positivo
,
e f e e I I I I I I I I I I I I I I I I I O I • I I I I I I o. negativo
'
NOTA: A engenharia maravilhosa da máquina do ECG
(eletrocardiógrafo) nos permite fazer qualquer explorador
cutâneo, positivo ou negativo, dependendo da derivação
que está sendo registrada pelo aparelho.

Quando consideramos a derivação III, o explorador

do braço esquerdo é .. .. .. ...... .. ..... ..... e o da negativo
perna esquerda é ........................ . positivo

NOTA: Na realidade, coloca-se igualmente um eletródio

explorador
.
na perna direita para registro no ECG. .

Isto ajuda a estabilizar o traçado.

28

...
 " ,
PRINCIPIOS BASl

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.
....
.

I
111

Qeslocando-se essas três derivações para o centro do triângulo, obtém-se a

intersecção de três linhas de referência.

O triângulo tem um centro e cada .............................. pode ser derivação

movida para este ponto central.

Empurrando-se as derivações I, li e III para o centro

do triângulo, formam-se três linhas de ......... ............ ......... referência
que se cruzam.

Embora as derivações estejam deslocadas para o ............................ . centro

do triângulo, elas permanecem no mesmo ângulo.
(São ainda as mesmas derivações produzindo a
mesma informação) .

29
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

AVR
(Braço DiMito)

...;. . •w.·'ll;' u 'i' 'rlê!i!t: ... '· : ·..

. . ~ ...... ;

.. .. ''

. -:·;.: - ..
. ..~· .

Outra derivação é a derivação A VR. A derivação A VR utiliza o braço direito

como positivo e todos os outros eletródios dos membros como um fio terra
comum (negativo).* •

A derivação A VR usa o ... ....... . . .. . ... .... . .... .... .. . braço direito
como positivo.

Todos os outros exploradores se dirigem para um

fio • • •comum .
• • • • • • • o • ,• o • • • •• o • o •• terra

Este "terra" é considerado • • • • • •••• • •• • o ••••••• • o ••• • • • negativo

(positivo ou negativo)

NOTA: Um homem chamado Frank Wilson descobriu

que para se registrar uma derivação dessa maneira, deve-se
amplificar (aumentar) a voltagem no eletrocardiógrafo
para se obter um traçado da mesma magnitude das
derivações I, II e III. Ele chamou de derivação
A** (aumentada) V (voltagem) R (braço direito)
·. e criou, também, mais duas derivações usando a mesma técnica.
\

* Na realidade, o explorador do pé direito nun'ca é con;ecta~o ao eletrocardiógr~fo

quando se registram as derivações" Aumentadas". .. · ----
** N. da R.- Embora no Brasil e na maioria dos países se use "a"· nlinúsculo para
essas derivações, o Autor prefere" A~' maiúsculo. Mantivemos sua orientação.
- .. '

30
 / /

PRINCIP IOS BASICOS

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A' y ·p".: "."· .'

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.. .
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....

.-. .

As duas outras derivações dos membros, A VL e AVF, se obtêm de modo

semelhante.

• •
A derivação A VL usa o braço esquerdo como ..... o o •• ••• o • o •• o • o •• •• o ••• o o • • positivo

Os outros exploradores dos. membros em A VL são então

conectados a um fio terra, sendo considerados .............................. . negativos

O explorador positivo em A VF está no • • • o o • • • • • • • • ..... . . . . . . ..... . o •••••• c pé esquerdo .

NOTA: AVR - Braço direito positivo

AVL - Braço esquerdo positivo
AVF- Pé (pé esquerdo) positivo

31
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

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c
u.
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As derivações A VR, A VL e A VF se cruzam em diferentes ângulos e produzem

intersecção de tr"ês outras linhas de referência.

AVR, AVL e AVF são também derivações •••••• • ••• o •• o ••••• ••• o •• •• •• • periféricas

Estas derivações se .. ...........................·. erri ângulos de 60 graus cruzam

como o fazem as derivações I, 11 e III.

As derivações AVR, ·A VL e A VF se cruzam em ... ........ ........... . ângulos

diferentes das derivações I, II e III (e elas dividem
os ângulos formados por DI, DII e DIII).

32
 ~ ~

PRINCIPIOS BASICOS

u.
>
<C I

Intersecção de Seis
Derivações dos Membros

As seis derivações I, 11, 111, A \'R, A VL e A VF se reúnem para formar seis

linhas de referência, que se cruzam com precisão num· plano sobre o tórax
do paciente.

As seis derivações periféricas são DI, DII, DIII, .................. , AVR

.................. e ....................~ AVL, AVF

Se as derivações DI, DII e 0111 forem superpostas às

•
derivações A VR, A VL e A VF, teremos. ....................... .. .......... . seis
derivações que se cruzam com precisão (uma em cada 30 graus).

Estas derivações periféricas podem ser visualizadas como

um .... ... .... ... ...... .. .. imaginário sobre o tórax do paciente. plano

NOTA: Este plano que pode ser visualizado sobre o

·.tórax do paciente é conhecido como plano frontal,
'" I • - •

se alguém perguntar a você.

33
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

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Cada derivação dos membros se registra a partir de um ângulo diferente, de modo

que cada uma delas (1, 11, III, AVR, AVL e AVF) representa uma visada
diferente da mesma atividade cardíaca.

O ECG registra a mesma ........ .. ..... .. ....... cardíaca em cada atividade

derivação.

As ondas parecem diferentes nas diversas derivações

porque esta atividade elétrica é registrada em ........ ............. ......... posições
diferentes.

·NOTA: Lembre-se que a atividade elétrica nunca muda,

mas os pares de eletródios são diferentes para cada derivação
e; desse modo, o traçado se modifica ligeiramente em
çada derivação quando alteramos o ângulo de onde se
registra a ati:vidade cardíaca. Tenha em mente o fato de que
a onda de despolarização é uma onda progressiva de cargas
POSITIVAS descendo para o interior das· células miocárdicas.
Se a despolarização se mover na direção de um eletródio
explorador POSITIVO, resultará numa deflexão POSITIVA
(para cima) para aquela detertninada derivação. (Um
pouco repetitivo, mas convém insistir neste ponto) .

34
 ,

"' /
PRINCIPIOS BASICOS

É importante que você visualize bem o cruzamento destas derivações. Por quê?'
Você é capaz de identificar este carro?

NOTA: Não é verdade que esta página parece estar vazia?

NOTA: Recomenda-se aos peritos em automobilismo

que não identifiquem o carro para que possam
compreender melhor a analogia.

35
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

Se você observar este mesmo objeto de . seis pontos diferentes de referência,

poderá reconhecer o carro.

NOTA: Observar por seis ângulos é melhor do que por um.

Assim, o controle da atividade elétrica cardíaca a partir
de seis ângulos diferentes nos dá uma perspectiva muito maior.
Agora você pode tomar um gole de café e relaxar.
Aprecie a exibição desse automóvel antes de prosseguir.
A propósito, esse carro é um Thunderbird 1965. O motorista
não foi identificado.

NOTA: Você não pode ver o pára.:.choque traseiro do

carro na figura acima, à esquerda. Mas com ângulos
progressivamente diferentes você poderá observar mais o
pára-choque traseiro (ou mesmo o motorista, se preferir) .
Do mesmo modo, você pode não ser capaz de ver uma
det~rtninada onda em uma só derivação, mas com as seis
diferentes posições das derivações periféricas ela se
apresentará melhor em algumas derivações.

36
 PRINCÍPIOS BÁSICOS

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Para obter as seis derivações torácicas ( precordiais), coloca-se um eletródio

positivo em seis diferente~ posições em redor do tórax.

Registram-se as seis derivações precordiais a partir

de seis posições diferentes sobre o .... ... ....................... . tórax

Em todas as derivações precordiais considera-se ........................... .. . positivo

o eletródio explorador colocado sobre o tórax. (Este
eletródio é uma ventosa que se desloca para uma posição
diferente, sobre o tórax, para cada derivação precordial.)

As derivações precordiais numeradas de V 1 a V 6

se movem, sucessivamente, do lado ...................... .. direito
para o lado .. .. ... .. .. .... ..... .. .. do paciente. Observe como as esquerdo
derivações precordiais cobrem o coração na sua posição
anatômica dentro do tórax.

NOTA: A onda de despolarização movendo-se na direção

do explorador descreve uma deflexão POSITIVA ou para
cima no traçado, porque o eletródio explorador para as
derivações precordiais é sempre POSITIVO.

37
•
 "
PRINCIPIOS "
BASICOS
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As derivações precordiais se projetam do Nódulo A V em direção ao dorso do

paciente que é o polo- negativo de cada derivação torácica.

Cbnsideram-se. as derivações precordiais posteriores

como _...... (positivas ou negativas) .
o . .... . ...... o o . . o. o. o . negativ~..:

Se admitirmos que as derivações de V 1 a V 0 são os raios de

uma roda, o centro da roda será o ..... .... .......... ............ 0 .. 0. Nódulo AV
• o

A derivação V2 descreve uma linha reta da 'frente para · as

• o

....... ................. do paciente .. O dorso do paciente é negativo costas

em V2.

NOTA: Este plano que divide o corpo em metades

... superior e inferior chama-se · plano horizontal.

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38
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PRINCIPIOS BASICOS

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O traçado ECG nos mostrará, assim, modificações progressivas de V 1 a V H·

O traçado .... ......... .. ......... de V t a VH mostra uma mudança ECG

gradual em todas as ondas (à medida que a posição
•
de· cada derivação varia) .

·.

Normaln1ente, o co1nplexo QRS . é ............ ................. negativo

(positivo ou negativo) na derivação V 1 (i. e., acima ou abaixo
da linha de base).

O complexo · QRS é (positivo ou negativo) positivo

em v ().

Isso significa que a onda (positiva) de despolarização

ventricular (representada pelo comp~exo_ QRS) está se-
deslocando .... ....... . .. ..... . .. ........ ( em direção ou para longe) em direçãc
ao eietródio torácico POSITIVO de VH. (Assegure-se de
que você entendeu esse conceito. Caso contrário,
volte à página 7).
39
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

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,.,·• ......
' . .,,, ú t 1111.' l t ..... ' "' ' ...

e
As derivações V 1 V ~ estão sobre o lado direito do coração, ao passo que V ;, e V 6
ficam sobre o lado esquerdo do coração.

As derivações V 1 e V 2 chamam-se derivações

precordiais .- ............................ . direitas

As duas derivações sobre o lado esquerdo do coração são

....... ..... e ....... ..... (e chamam-se derivações precordiais esq ue.rdas) . .

t Jtr. ~·~ onda de despolarização que se move na direção

do eletródio torácico . (positivo) em V 6 acarreta uma
•
Jeflexão ............. ... ... ...... ..... no traçado. para ctma
(ou positiva)

40
 / /

PRINCIPIOS BASICOS

.
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... :.

- .
._...__.,...._., ;.,.,...:_..,d

As derivações V :~ e V -t se localizam sobre o septo interventricular.

As derivações Y :~ e V -t localizan1-se, geralmente,

sobre o .. .. .... .. .... ... .. ... .. interventricular. septo
•

NOTA: O septo interventricular é uma parede comum

ao Ventrículo Direito e Esquerdo. Nesta área o Feixe AV se
divide em Ramos Direito e Esquerdo.

Considerando a derivação Y:.;, diz-se que o eletródio

, .
toractco e,. .............................. ( positivo
.. ou negaf )
IVO • positivo

41
 / /

PRINCfPIOS BASICOS

Na montagem standard do ECO, as seis derivações precordiais e as seis derivações

periféricas são colocadas numa coluna. É o eletrocardiograma de 12 derivaÇões .

.c.
·-, -.

O ECG padrão tem seis derivações precordiais, geralmente,

montadas em ordem progressiva de V 1 a ... :.............. .

1'"'odas as derivações periféricas ficam num plano que

pode ser ....................... ....... sobre o tórax do paciente. visualizado
(Este é o plano frontal).

As derivações precordiais circundam~ progressivamente,

o coração num plano .............................. . horizontal

NOTA: As derivações precordiais formam ~m plano

que corta o corpo em metades superior e inferior.

42
 "'
PRINCIPIOS "'
BASICOS

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RITMO
-
--·7 >-;;,..··

.... .....__ ~- - ~­
.; ... S!- ..
:-.~~~ ... .. -...:- '-~ ~~~-_......... '"' ....~~~
- ;;.;-<

Quando você fizer a leitura de um ECG, procure examinar cinco áreas gerais .
•

As áreas mais importantes a serem consideradas

na interpretação do ECG são; Freqüência, Ritmo, Eixo,
Hipertrofia e Infarto. Todas essas áreas são igualmente
importantes. Logo, não há lacunas a preencher aqui.

NOTA: Esses cinco aspectos devem ser considerados

na ordem acima.

Familiarize-se com a definição de cada uma dessas cinco áreas.

Pronto?

43
 FREQÜÊNCIA

Freqüência

. Na leitura do ECG, você deve primeiro considerar a freqüência.

NOTA: O sinal nessa figura não está informando o

motorista sobre a velocidade do seu carro. O homem que
está segurando o sinal é um médico que está registrando
o ECG do motorista. O sinal está informando o motorista
sobre sua freqüência cardíaca (ele está um pouco excitado).

Ao observar o ECG, você deve primeiro verificar

a ............................... freqüência

Lê-se a freqüência em ciclos por • o o ••••••• •••• • ••••• •••••••• • • • minuto

44
 •• A
FREQUENCIA

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...~
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........ -.;;_ '~---~-------'--____...~~-...----"'--·"'

No estado normal, é o Nódulo SA que determina a freqüência dos batimentos

cardíacos.

A freqüência cardíaca é normalmente determinada

pelo .............................. . Nódulo SA

O Nódulo SA está na parede posterior da .. .. .. .. ...... .. .... .. ... .. ... direita. aurícula

O Nódulo SA é o .............................. cardíaco normal. marca-passo

45
 I o 1'.

FREQUENCIA

Outras áreas do coração têm capacidade de determinar a cadência, quando os

mecanismos normàis de marca-passo falharem.

Se o marca-passo não funcionar normalmente, há

. " · par a assumtr
· o • •
marca-passos ......... .... ...... ........... d1spontve1s potenctats
comando, estabelecendo a atividade.

NOTA: Estes marca-passos potenciais são freqüentemente

denominados marca-passos "ectópicos". Em geral, funcionam
somente em casos de doença ou emergência.

, Os marca-passos potenciais estão em todas as partes do

- 1nc
coraçao, · 1us1ve
· as ....... .................. ... , ventr"tculos aurículas
e Nódulo AV.

Sob condições normats, estes marca-passos são eletricamente

mudos e não .... .... ..... ........................ (Por isso são denominado~ funcionam
marca-p~ssos "potenciais"). (ou operam, etc.)

46·- I
 FREQÜÊNCIA

-. ..... -~.... - -
.
. .

... - : '··-~~-- -·· ·'· ~

.._._

As aurículas têm marca-passos ectópicos potenciais; qualquer um deles pode

assumir a atividade de marca-passo numa freqüência em tomo de 75 por minuto. ·

Se ·o Nódulo SA falhar, um .............................. auricular ectópico marca-passo

pode assumir o comando da atividade.

Quando um foco auricular ectópico assume a

responsabilidade do comando, geralmente dispara com uma
freqüência de ............ /minuto, que é muito próximo da 75
freqüência normal dada pelo Nódulo SA.

· NOTA: Em situações patológicas ou de emergência um foco

auricular ectópico pode, de repente, começar a disparar
com uma freqüência muito rápida de 150-250/minuto .

..

47
 ..""'
. . FREQUENCIA

Marca-passo ldionodal

N·ódul.o AV
. . '·

Freqüência·:
60/min. •

I , '••' ~ ' '•

' '

. O Nódulo A V determina unia estimulação de 60 por minuto, quando falha o

estímulo habitual das aurículas.

O .............................. A V tem marca-passos potenciais. .Nódulo

Normalmente, o Nódulo AV ~ um centro de retransmissão
elétrica que capta o estímulo elétrico da despolarização
auricular e o conduz para os ventrículos (i.e., descendo para
o Feixe de His)

A freqüência usual dada pelo marca-passo do Nódulo AV

(freqüência idionodal) é ............ por minuto. 60

O foco ectópico só dispara se o estímulo nortnal falha

. · v1r
ao . d as .............................. . aurículas
(ou Nódulo SA,
para ser mais exato)

NOTA: Exatamente como um foco auricular ectópico,

o marca-passo potencial no Nódulo AV pode disparar
..
muito rápido. Pode, de . repente, começar a disparar 150-250
vézes por minuto em situações patológicas ou de emergência.

48
 .. ,.
FREQ UENCIA

.
......
;•
. .
Cl8
., ... ....··

l .

Os ventrículos também possuem marca-passos potenciais que determinam uma

freqüência de 30 a 40/minuto, quando não houver o estímulo que normalmente
vem da parte superior.

/ " ..
Os .... ... .. .. ... .. ....... .. .. ... tamb em tem marca-passos potenciais. ventrículos ·

O marca-passo ventricular detern1ina uma freqüência de

.. ... .. ... .. a ............ / min1:1to quando não vem de cima o 30 40
estímulo normal.

Quando há freqüência ventricular independente,

denomina-se freqüência:. .................................... . idioventricular

NOTA: Em casos de emergência, quando estes marca-passos

estão sujeitos a suprimento sangüíneo insuficiente
(e deficiente forriecime~to de oxigênio), eles podem
funcionar em freqüências muito rápidas, a fim de corrigir
o deficit fisiológico. Um foco ventricular ectópico pode,
nestas condições, descarregar subitamente numa
freqüência de 150-250/ minuto.

49
 .. "'
FREQUENCIA

-.·.;_
'

''
Freqüências Próprias
_.,., -- -- Auríctila 75/min
----
~

- ~-
>

'' .
-· ~ -;

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~I
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-
-
.
•
- - -- ~-- Nódulo AV 60/min - "
-
~

'

- ~

··---·--·--Ventrículos 30 - 40/min

•
.. ~
1
i
i
'

Freqüências de urgência: 150 - 250/min

~

~-
' .•'
-~

s
..__..__:::..--""-''-"''--·-----..
-·-·~·-.-.--------------_._.-----""-...-----------'-------"--~-t

· . ·Focos ectópicos nas aurículas, no Nódulo A V e nos ventrículos podem descarregar

em sua própria freqüência, quando falhar o marca-passo normal.

·o s ventrículos podem ser comandados por um foco ectópico

numa freqüência de ............ a ............ por minuto. 30 40

.
Um foco auricular ectópico pode estimular o coração
numa _freqüência de ............ por tninuto, mas um foco 75
·no Nódulo A V estimulará numa freqüência menor~
de 60/ minuto.

'N OTA: Em casos patológicos ou de emergência, os focos

·ectópicos em qualquer dessas três áreas podem disparar
em freqüência rápida. A freqüência rápida (150 a 250/ min)
é a mesma para os focos auriculares, Nódulo AV e
ventriculares.

50
 .. ~'
FREQUENCIA

Uma freqüência superior a 100/minuto (com ritmo normal) se denomina ·

Taquicardia Sinusal.

Freqüência rápida com .. ..... ... ... .... ........ ..... normal, quando ritmo
maior do que 100 por min~to, é uma Taquicardia Sinusal.

Designamos ritmo normal a um ritmo regular que provém

normalmente do ........................... .. , e cada um dos ciclos Nódulo SA
repetidos dura o mesmo tempo que o precedente,
o que dá uma freqüência contínua, estável.

• •
Taquicardia Sinusal significa a taquicardia que .. .-................................ . se ortgtna
no Nódulo Sino-Auricular (Nódulo SA). (começa)

51
 • • A

FREQUENCIA

~
"""-
. -... .

-.
""'""",...."""'•..--'. . ... ....-..-..!!/!'~'--'--- .. :.~·''"--<·;~-~fft.~"''"·-'"'--"'-'~'Ji:."'{iff7jl;;.;;,..._.,,,._,"'M-'...t'"j;'J. if!.to;,~,,:,

-·
Uma freqüência inferior a 60 por minuto (com ritmo normal) se denomina
Bradicardia Sinusal.

........... ... .. .... .. .. .... .. Sinusal · significa freqüência muito lenta Bradicardia
que se origina no Nódulo SA. .

Uma freqüência menor que .... . .. .... por minuto indica 60

.B radicardia Sinusal, quando o ritmo está normal.

N'OTA: Embora os complexos estejam bastante separados,

as .ondas P, QRS e T ainda permanecem bem próximas.
Há, simplesmente, pausas mais longas entre os ciclos.

52
 • • A

FREQUENCIA

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.· ..... •. . ·. . "'ne'a
. ·. ·. . ~

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.. . .. . - _,_ . -. :' .- . ··~~-·~----'--~~-~., :..,. ~- - - · -~· --~~ .. __ .. "

Nosso principal objetivo é observar rapidamente a freqüência sem auxílio de

instrumentos especiais~ ,

Quand9 terminarmos este curso, você será capaz de

determinar a ........ .. ........... .. .. ... . rapidamente. freqüência

Nenhum instrumento especial ou réguas serão

necessários para ......... :. .. ...... .. ......... a freqüência. calcular

NOTA: Em casos de urgência, provavelmente· você não terá

condiçõ.es de achar a sua régua de cálculo. JOGUE-A FORA!

A simples observação pode dar-nos a .............................. . freqüência

53
 FREQÜÊNCIA

Primeiramente: escolha uma onda R que coincida com uma linha mais escura
do papel milimetrado.

Para calcular a freqüência, você deve primeiro

· observar as ondas ............ . R

Então escolha uma que coincida com uma .................... linha

mais escura.

54
 .. "
FREQUENCIA

...

Depois: conte "300, 150, 100" para cada linha mais escura que se segue,
denominando cada uma como se vê acima. Memorize esses números.

/ .
A proxtma 1'tn h a escura se destgna
. (( ............. .....,, . . . segut'd a 300
por " ... .... ... ..... .. ., ..... ... .......... " para as linhas escuras subseqüentes. 150, 100

NOTA: A linha sobre a qual coincide a onda R·

não tem nome. Nós só indicamos as linhas seguintes.

As três linhas após a linha sobre a qual cai a onda R

são chamadas " ......... .... .. ..., .. ...... ......... ., ... ............ .. .", 300, 150, 100
•
sucessivamente.

55
 FREQÜÊNCIA

A seguir: conte as três linhas que se seguem imediatamente às conhecidas como

"300, 150, 100". Denomine-as "75, 60, 50".

,..,
As três pró~imas linhas após "300 150 100" sao
' '
designadas " ............ , 60 e ·50". 75

Lembre-se das três linhas juntas como· " ............ , ...... ...... ' ".
. .. . . . .. .. . .. 75, 60, 50

56
..
 • • A.

FREQU ENCIA

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·-· ~-~~, '!> ...."':',.._ ..... - ..... ·- ~ to,~ ~..,..,.,........._~~--:-····....., . . . . · ····~-~~~.._,......,.. •• ~~-.z-..~~-...,.,. -· · ·~~...: -... -~-~~--~ ··:'' ·-
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........
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'· .. ·--.

Agora: memorize esses conjuntos de números até que eles se tornem para você
automáticos. Esteja seguro de poder mencionar esses conjuntos sem olhar a
ilustração.

Estes grupos tríplices (de três números) "300, 150, 100"

e "7 5, 60, 50" devem ser .............................. . memorizados

Você é capaz de mencionar as linhas seguintes àquela

sobre a qual a onda R .................. , mas . é mais fácil lembrá-las cat•
como grupos de três números.

Não conte as linhas seguintes: designe-as com ... .. . . . . . . .. .. . . .. . . . . . grupos tríplices

57
 FREQUENCIA
.. ""·

100'' "75,

A linha mais escura onde a próxima onda R cair é que detertninará a freqüência .
.É, portanto, simples.

A prü.neira onda R cai sobre uma linha escura,

.
mas procure agora a proXIma
~

• o o o o o •• • • o o o o • o • o o o ,. o • o • • o o • • • onda R

O lugar onde a próxima onda R cai dá a .................................... . freqüência

'

Não há nenhuma neces~idade de cálculo tnatemático.

•
Se a onda R cair sobre "75", a freqüência é de 75 por ..................... . trunuto

58
 • • 1'\

FREQU ENCIA
'

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.., . . . . :, ...... ' --.-: ........ ••'·'·""""'.........,.,.,_.,....,,

Conhecendo os conjuntos de três números "300, 150, 100" e "75, 60, 50",
você pode, num simples olhar sobre o ECG, dizer a freqüência aproximada.

, 1'Ices sao:
O s grupos tr1p - . .
prtmetro '' ......·............ , ..... .............. ' .... ............' .." ' 300, 150, 100
. " ............ , ............, ............,, .
e depots 75, 60, 50

Se a segunda onda R cair entre "100" e "75", trata-se

provavelmente de uma .............................. normal. (Lembre-se freqüência
que a freqüência normal do pulso é em torno de 80) .

•
Se você se lembrar apenas dos .. ....... .... ..... .......... ..........................., grupos tríplices
. -· será capaz -de dizer, imediatamente, a freqüência .

59
 .. "
FREQUENCIA

..,
I

Este é o traçado eletrocardiográfico de um paciente cuja freqüência cardíaca

é inferior à freqüência normal.
/

A freqüência do traçado acima é de ......... ... ciclos por minuto. 60

Se lhe disserem que esta freqüência se originou em um

•
marca-passo ectópico, você provavelmente pensaria
no .. .. .... .. .... .. .... .. ... .. .. . (só pela freqüência) . Nódulo AV

NOTA: Trata-se, na verdade, de um ritmo que se. origina

no Nódulo AV, razão pela qual não se ·vêem ondas P.

60
 .. '
FREQ UENClA

......~.'.'~..:..,. ' ~ ...... ··: ...,. ···:·'": ., ~· ........... ...,., ... ,.,..., ..
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-......:;.~;, .., .1<11' , •• ~::r,.,_

•
as freqüências aproximadas dos traçados eletrocardiográficos aclllla.

A. o • • a o t t t t o t o 1 o o o o o o o o o • t o o o t o 100

B. ..... .......................... . . 60

c. • • •••• •• • ••••• •••••• • •••• ••••• 150 ou quase

D. I t I I I I I t t I I I I t I t t I o I I t I t I I I I I I 75

62
 .. "'
FREQUENCIA

A distância entre as linhas mais escuras represe-n ta 1/300 min.

-
Assim, duas unidades 1/300 min =2/300 min =1/:150 min (ou
freqüên·cia de 1
. 50/min)

e três unidades 1/300 miri =3/300 =1/100 min (ou freqüência

de 100/min) ' .i

Há uma explicação lógica para as denominações aparentemente incomuns de

freqüência para as linhas mais escuras.

O número de unidades de tempo entre cinco linhas mais escuras

consecutivas é . 4

Assim, isso representa 4/300 minutos ou uma freqüência de _ __ 75

por minuto.

Portanto, quando o coração se contrai 75 vezes/minuto, deveríamos

esperar _ complexo QRS numa distância de cinco linhas mais um
escuras .

•
 .. ,,
FREQUENCIA

. .............. .
__ _ :--·~·

150 100. 75 60
....,.
......
71 . •:::-·

T
......

a,a 88
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.. ...
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~ ·.:.:•:::i".:.-.:~'"'-s ...............

En1bora a memorização das pequenas divisões seja uma enorme tarefa, é possível
fazer um cálculo mais preciso. das freqüências.

NOTA: É, reconhecidamente, uma grande tarefa memoriz~r as·

pequenas sub divisões, mas é conveniente ter essa informaça.o para
sua referência, pois poderia precisar dela.

NOTA: Para freqüências menores que sessenta, olhe as próximas

páginas visando os métodos simplificados de cálculo.

64
 FREQÜÊNCIA

:: .......... -...~~~ .
..... ":

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., _- BRADICARDIA-:
~- -~-
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Para freqüências muito lentas propomos outro método fácil para saber rapida-
mente a freqüência.

As freqüências lentas se chamam O O O I o 0 I • ' o o o o o o o • • • o o • o • o O o o • • • Bradicardia

Você pode utilizar outro método para ... .... ... .... ..... ... ... .. .. . essas calcular
freqüências muito lentas.

NOTA: Os grupos tríplices (de três números) dão uma

grande margem de freqüências. "300, 150, 100" e "75, 60, 50"
significam que você pode determinar freqüências
de 300 a 50. Freqüências muito lentas indicam que são
inferiores a 60 por minuto.

ó)
 .. "
FREQUENCIA

. _, ""'. . ,.. ... ~ .

-
•

REFERÊNCIAS de "3 segundos"

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. ... . - ,.
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t. .

1-- .·

-,-.-... ... . ........

Na parte alta do traçado eletrocardiográfico há pequenas marcas verticais que

assinalam os intervalos de "três segundos".

• •
Há pequenas marcas .:... ... ....... ......... ...... acima da região verttcats
milimetrada do traçado ECO. Tome uma parte do traçado
ECG e examine-a. ·

Estas marcas verticais se denominam• marcas de

.... . o ode "três segundos''.
• • o o o o o • o o o o • o • o • o • o o • o t • o •••• intervalo

NOTA: Algumas fitas de ECG têm os intervalos

de 3 segundos marcados com pontos escuros.

Quando o ·eletrocardiógrafo está funcionando, a extensão

de fita entre duas dessas marcas verticais passa sob a agulha
registradora em ••••• •••• ••• o • • ••• o • • • o ••••• o três segundos

66
 •• A

FREQUENCIA

.t.:::''... ,. .... : . .• : . ,• '.

'
. ...._-
-
. ~
- ~

. .

FAIXA DE 6 SEGUNDOS .
- . ,_-.
-r~ ,
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INTERVALO INTERVALO
..
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DE 3 &&GUINDOS DE 3 SEGUNDOS
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' .'
:_._j
' _.-1

•' .....
-.- 4.

. . - :,--1

Considerando dois destes intervalos de três segundos, temos uma faixa de 6

segundos.

Um intervalo de três segundos é a distância entre

duas marcas .......... ........ o •••• o. o. o o o .
· verticais
(ou marcas de
três segundos)

Tomando dois dos intervalos de três segundos, temos uma

•
faixa de .. ..................... segundos. o
seis

Esta faixa de seis segundos representa a quantidade de papel

usada pelo eletrocardiógrafo em seis segundos.

'

67.
 .. .,
FREQUENCIA

" " ·.; . . '• '·,;.., ..:

-~ '•

\ .

Conte o número de ciclos completos (de uma onda R à outra onda R conta-se
como um ciclo) nesta faixa. Nas freqüências muito lentas haverá poucos ciclos.

'

Um ..... ............ ........ cardíaco completo se mede de uma ciclo

determinada onda até que ela apareça de novo.

Então, de uma onda R até outra onda ........ .......... há um ciclo. R

Conte o número de ciclos numa ........................ de seis segundos. faixa

68
 .. "
FREQUENCIA

6 Segundos
X 10
60 Segundos (1 minuto)
Assim:
Número de Ciclos

, F ..
.... Da a requenc1a
(Ciclos
Min
) A •

Obtém-se a freqüência multiplicando-se por 1O o número de ciclos na faixa

de seis segundos.

Dez faixas de 6 segundos são iguais a um ............................ .. minuto

(tempo) registrado no ECG.

"
O numero de c1c
"1os por mtnuto
. e" a ........................... . freqüência

Assim, o número de ciclos por seis segundos, multiplicado

por .. .. .. .. .. .. .. ... . e, 1gua
. 1 a' f requencta.
••1\ •
dez

69
 •• I'-.

FREQUENCIA

Coloque um zero à direita do número de ciclos/faixa de seis segundos e você

terá a freqüência.

Para freqüências muito lentas ou .... ..... ... ... ...... , procure ante~ b radicardias
uma faixa de seis segundos.

. . . conte o número de ....... . ..... ..... . nessa faixa. ciclos

. . . e multiplique por .................. para obter a freqüência. dez

NOTA: Para rnultiplicar por dez, coloca-se um zero à direita

do número de ciclos existentes na faixa de seis segundos.
Por exemplo, 5 ciclos (por faixa de seis segundos)
correspondem a uma freqüência de 50.

70
 FREQÜÊNCIA

-- ......

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Dê as freqüências aproximadas destes ECG.

Freqüências: 1 .. .. .. . ............. por minuto 20

2 .. ................ por minuto 45
N9 3 ....... ....... ..... por minuto 50

•
NOTA: Obtenha alguns traçados ECG e surpreenda a SI

mesmo de como é fácil, agora, deterrninar a freqüência.

NOTA: Reveja a Freqüência, indo às folhas do caderno

de notas no fim deste livio (página 269).

71
 RITMO

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O ECG fornece os meios mais precisos para a identificação de arritmias car-

•
díacas (ritmos anormais), que podem ser facilmente diagnosticadas quando se
conhece a eletrofisiologia do coração.

....... ....... ................ significa, literalmente,. sem ritmo; entretanto, Arritmia

usamos o termo para indicar ritmo anormal, ou
interrupção na regularidade do ritmo normal.

O ....... ......... .. registra todos os fenômenos elétricos do coração ECO

que não podem ser vistos, sentidos ou ouvidos ao exame
clínico. Ele fornece, portanto, um meio bastante preciso
para determinar as alterações de ritmo.

NOTA: Para entender as arritmias, você deve antes se

familiarizar com a eletrofisiologia normal do coração
(isto é, as vias normais de condução elétrica).

I
..

72
 RITMO

ONDAP

O impulso marca-passo, de comando, do Nódulo SA se difunde nas duas

aurículas como uma onda de despolarização.

É o ....... ............ ........... que inicia o estímulo para a atividade Nódulo SA

de comando.

O Nódulo SA envia, regularmente, impulsos, fazendo

•
com que as aurículas ... ............ ............... . se contratam

Esta onda de estimulação, chamada .................................... , despolarização

se difunde a partir do Nódulo SA em forma de onda,
e determina a onda P no ECG.

NOTA: O Nódulo SA é, na realidade, o nódulo

"Sino-Auricular". Assim, · os impulsos que se originam neste
nódulo são, freqüentemente, denominados pelo radical
"Sinus" ou "Sino", como no Ritmo "Sinusal" Regular.

73
 RITMO

·.

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.. ;:-.;;,;
o

Pausa

Quando o impulso elétrico alcança o Nódulo A V, ocorre uma pausa de 1/1 O

segundo antes que este Nódulo seja estimulado.

•
Quando o impulso de despolarização auricular alcança
o Nódulo A V, há uma ............. .......... .. pausa

NOTA: A expressão Nódulo A V decorre de sua posição

entre as Aurículas e os Ventrículos (donde "AV").
Infelizmente, a notação abreviada para Nódulo A V
é simplesmente "Nodal". "Ritmos Nodais" ou "Extra-sístoles
Nodais" se referem, portanto, ao Nódulo AV.

Esta pausa, durante a qual não há atividade elétrica cardíaca,

é simplesmente representada pela porção achatada da linha
de base entre a onda ... ...... ... e o complexo QRS. p

75
 RITMO

Uma vez estimulado, o Nódulo AV transmite o impulso elétrico para qaixo pelos
Ramos Direito e Esquerdo do Feixe de His, para estimular ambos os ventrículos.

O Nódulo AV, uma vez estimulado, transmite o impulso

elétrico para o ..................... ... A V. Feixe

A partir do Feixe A V (Feixe de His), o impulso é conduzido

para baixo pelos .. ... .. .. .... ......... .. Direito e Esquerdo. Ramos

O impulso se difunde rapidamente em ambos os

............................ ... para iniciar sua despolarização simultânea. ventrículos

76
 RITMO

. · N6dU:IO

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•

.... ~.~ ...

Fibra$ de
Purldnje
Complexo QRS
--
~ .

O sistema Nódulo A V -Feixe de His é constituído de tecido nervoso especializado,

que conduz o estímulo elétrico (despolarização) rapidamente.

O sistema Nódulo A V -Feixe de His e seus ramos

e' const.1t ut'do d e tec1·do .............................. espec1·al·1zad o. nervoso

Este tecido nervoso conduz .............................. elétricos rapidamente. impulsos

NOTA: Gostaria de insistir sobre o fato de que este tecido

nervoso especializado conduz impulsos elétricos rapidamente
nos ventrículos. O músculo cardíaco, ele próprio, conduz
cargas bioelétricas mais lentamente. É, portanto, fácil
identificar impulsos patológicos que se originam fora
do sistema de condução nervosa dos ventrículos
(eles são mais lentos no ECG) .

77
 l{lTMO

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·II
.. ..
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Há marca-passos potenciais (ectópicos) em ambas as aurículas, no Nódulo AV

e em ambos os ventrículos. Eles podem assumir o comando, se o mecanismo
normal falhar.

Os marca-passos potenciais existem nas aurículas, nos

ventrículos e no ..................................... Nódulo AV

Estes são marca-passos de urgência, que podem

assumir o ......... .......... ...... ..... de estimulação, se a atividade comando
normal de comando falhar.

Como esses marca-passos potenciais em geral não funcionam

sob condições fisiológicas normais, são eles chamados focos
.............................. (localização anormal). Eles podem emitir
,.
ectoptcos
um estímulo ou uma série deles que iniciam a despolarização
naquela área.

78
 RITMO

oesca_
rga d·
. e lo
co

Estes focos ectópicos emitem, vez por outra, um impulso elétrico, excluídas as
situações de urgência, particularmente as cardiopatias.

O foco ectópico é uma área que pode emitir

......................... ..... elétricos. estímulos
(ou impulsos)

A presença de impulsos provenientes de focos ectópicos

pode indicar uma ............................... cardiopatia

NOTA: Todas as arritmias podem ser facilmente compreendidas

quando se conhece a eletrofisiologia normal (condução)
do coração e se pensa na existência de focos ectópicos.
Face a qualquer arritmia, visualize o que está ocorrendo
. (eletricamente) no coração, e a interpretação do traçado
se tornará fácil. Não memorize padrões. Conhecimentos
duradouros resultam da compreensão.

Estes focos ectópicos podem emitir um impulso elétrico

ou uma ....... ...... ...... ..... deles.
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79
 RITMO

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No ritmo cardíaco norn1al há uma constante distância entre ondas semelhantes.

O ritmo normal do coração é ..............................• regular

A distância entre ................... ..... semelhantes é sempre a mesma ondas

no ritmo regular, clássico.

NOTA: Fala-se muitas vezes de ritmo normal como

Ritmo Sinusal Regular ou Ritmo Sinusal Norntal
que se origina no Nódulo SA.

80
 RITMO

Ritmo
-·

Ritmo Vari-ável

Extra-sístoles e Pausas

Ritmo Rápido

-B loqueio-s Cardíacos
'

As arritmias podem dividir-se em grandes categorias gerais.

NOTA: Não é necessário memorizar estes quatro grupos

de arritmias. Estas classificações são áreas gerais que
ajudam a identificar rapidamente a doença pelo aspecto.
Determinando o equivalente fisiológico do que aparece
no traçado, você será capaz de compreender os mecanismos
em jogo em todas as arritmias.

81
 RITMO

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O ritmo variável é um tipo de ritmos irregulares em seqüência normal de

ondas ( P QRS - T), mas o ritmo se altera continuamente.

Os ritmos ......... ..... ..... ...... .... . são aqueles ritmos que apresentam
. ~.
vartaveis
irregularidade geral, sem que se possa predizer o padrão
de recorrência.

NOTA: Algumas pessoas_ chamam estas arritmias de

"irregularmente irregulares", porque não se observa nenhum
padrão regular de irregularidade.

A seqüência normal de ondas (isto é, ········-··· - QRS - T) p

se vê habitualmente nesta classificação .

••

Entretanto, o intervalo entre os ciclos P - QRS - T

.. ........ ..... ..... .......... constantemente. se altera

82
 RITMO

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. 4 rritmia Sinusal é um ritmo irregular variável, muitas vezes causada por doença
da artéria coronária (Doença do Nódulo SA) *

• •
Na Arritmia Sinusal os impulsos marca-passos ......... ...... .... ..... _... . se origtnam
no Nódulo SA (daí o prefixo Sinus) . Como todos ~s
impulsos se originan1 no Nódulo SA, todas as ondas .. .. ...... .. p
são idênticas.

A atividade do marca-passo é muito irregular e os

.... .... .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... de marca-passo são emitidos em intervalo~ impulsos
vartavets.." .

As ondas P · QRS T de cada ciclo são geralmente

•
.. .. .. .. ..... .. ..... ... ... ... . e de t~manho e forma semelhantes, mas a normais
cronologia dos ciclos é irregular.

83
 RITMO

Marca~passo Migratório
• Rit-mo variável
• Alteraç6es na
forma d·a or1da P
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Marca-passo migratório (errante) é um ritmo variável causado por mudança

de posiç~o do comando. Caracteriza-se por ondas P de forma variável.

No Marca-Passo Migratório a .............................. do marca-passo atividade

varia de foco para foco.

O ritmo resultante é muito .............................. , e não existe irregular

padrão fixo de ritmo.

As ondas .......... do Marca-Passo Migratório são de formas p

diferentes, pois a atividade do marca-passo varia de localização.

84
 RITMO

Fibrilação Auricular
·Ritmo variável
.sem ondas P reai.s, mas
-·
deflexões auriculares
o ectópicas múltiplas

A Fibrilação Auricular é causada pela descarga de focos auriculares múltiplos.

Não há impulso único que despolarize as aurículas de maneira completa, e
som~nte p~r acaso um impulso atravessa o. Nódulo A V.

• A Fibrilação Auricular é causada por múltiplos ........................ focos

ectópicos nas aurículas, que emitem constantemente
impulsos etlétricos. . .

Como não há um impulso único que despolarize ·as duas

aurículas, não podemos encontrar as ondas ............ verdadeiras. p

Este ritmo é sempre inteiramente irregula~, uma vez que só

impulsos fortuitos atingem o Nódulo AV para iniciar
um complexo ................... As respostas ventriculares QRS
irregulares podem gerar um ritmo rápido ou lento.

85
 RITMO

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. .

. -.,

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-~~~4~~~~4-~+++4·~~~~4--~~~~~~+4~-4~~+~~-~ L
'

Este traçado é de um paciente com pulso bastante irregular.

Neste traçado de exercício, observamos um ritmo irregular

em que discernimos ondas ............, afastando, com isso, p
a existência de Fibrilação Auricular.

As ondas · P não são idênticas, motivo por que podemos

dizer que este traçado provavelmente não é o de.
Arritmia .............. ................ • Sinusal

Nosso diagnóstico, portanto, é o de .................................................. ... . Marca-Passo

/ .1 nao
F ac1, - e"'?f
.. Errante ou
Migratório

86
 RITMO

Batimentos Suplemen·t ares e

..
Pausas

Extra-sístoles

Batimentos de Escape

Pa~rada S·inusal

Extra-sístoles podem ser identificadas como ondas que aparecem antes do tempo
em que deveriam surgir. As pausas se traduzem por uma linha de base sem
deflexões.

NOTA: As extra-sístoles e pausas constituem denominações

gerais para um grupo de arritmias que podem ser
identificadas num simples olhar. Analisando o traçado,
torna-se fácil detectar a interrupção na repetição contínua
dos ciclos. Uma análise mais acurada é necessária para
explicar o motivo por que há pausa ou extra-sístole.

87
 RITMO

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~;~:ao - - ..... f •

·~ ·s ~ • . ..,. • • '"' • •

As Extra-sístoles (batimentos prematuros) são causadas pela descarga prema-

tura de vários focos ectópicos. Estes focos geram ondas que surgem mais cedo
que o habitual no ciclo. (Os quatro primeiros ciclos aqui são normais).

As extra-sístoles, como os bebês prematuros, aparecem

... .. .. .. ...... ..... .. ... .. .... .. ... do que se espera .
- mais cedo

. Tais extra-sístoles em geral se originam de focos o •••••• • o •••• ••• ••• ••• • •• o • •• o •
.
ectop1cos
/

As .... ... ... .... ... .. ... .. podem ter aspecto normal ou formas ondas
·bizarras, mas surgem todas subitamente, e muito
precocemente, no ciclo.

88
 RITMO

A estimulação auricular prematura, proveniente de um foco auricular ectópico,

produz uma onda P anormal antes do tempo previsto.

A extra-sístole auricular se
origina em um foco auricular
ectópico e aparece muito mais cedo do que a onda ............. ........... P
normal.

,.,
Como este impulso não se origina no .................... :·········' nao se ·Nódulo SA
parecerá com as ondas P na mesma derivação.

Este impulso ectópico despolariza as aurículas do mesmo

modo que o impulso normal. Assim, o Nódulo AV
· capta e transmite o impulso exatamente como se
fosse uma onda ............ normal. p

89
 RITMO

Extra-sístole
Nodal (AV)

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A estimulação nodal prematura se origina de uma descarga ectópica

.
no Nódulo
.
A V, de modo que o impulso caminha nortnalmente, para baixo, nos ramos do
Feixe de His.

A Extra-sístole Nodal se origina em um foco no

Nódulo AV, que dispara antes que o ............................. . Nódulo SA
comece um ciclo normal.

Eis por que se nota, habitualmente, um ... .. ... .. .. ... ... de aspecto QRS
normal, que surge muito precocemente, em geral
não precedido de onda P.

NOTA: Por vezes, este foco ·Nodal envia um impulso

para cima que estimula as aurículas de baixo para cima
(CONDUÇÃO RETRóGRADA). Quando isto acontece,
esta despolarização auricular às avessas pode gerar
uma onda P invertida que aparece imediatamente antes
ou depois do QRS; por vezes, esta onda P característica,
invertida, se mistura com o complexo QRS.

90
 RITf\10

Extra·sístole Ventricular·

.o .......~'f§
. ~
.:,.;· ...

As Extra-Sístoles Ventriculares (E.S.V.) se originam de um foco ectópico no

ventrículo.

Um foco ectópico pode ger~r impulso de alguma

parte em um dos .................................... . ventrículos

A extra-sístole ventricular ectópica, como todas as out~as

extra-sístoles, ocorre muito precocemente no ciclo
(antes do momento em que se espera uma onda- ........... .). p

A Extra-Sístole Ventricular resultante, comumente conhecida

como ....................... , se 1.dentt.f.tca facilmente no E.S.V.
traçado eletrocardiográfico.

NOTA: E. S. V. traduz uma "contração" ventricular.

Quando você observar uma E. S. V. , lembre-se que há
contração ventricular (prematura) e pulsação cardíaca
associ3;da, semelhante à causada por um QRS normal.

91
 RITMO

E.S.V.
Normal
- •·
. ..
•.:
'
~

O impulso da E.S.V. não segue o sistema de condução habitual dos Ramos

do Feixe de His. Eis por que a condução é lenta ( QRS muito alargado).

O sistema de Ramos do Feixe de His conduz os estímulos

elétricos normais. de despolarização ventricular muito
rapidamente, dando origem a um ............... ............. .. QR S estreito. complexo
("onda" é uma
•
resposta Incorreta,
porque há três ondas).

Ent_retanto, o impulso de E. S. V. se origina no miocárdio

(fora do sistema de condução nervosa) e as células
míocárdicas conduzem o impulso muito ................................ . lentamente

NOTA: O sistema de condução nervosa do coração

transmite impulsos numa freqüência de 2-4 metros/ segundo.
O miocárdio normal transmite impulsos elétricos numa
freqüência de apenas um metro/ segundo (sem o auxílio
do sistema de conduÇão nervosa). Portanto, o sistema de
condução nervosa dos ventrículos transmite impulsos
elétricos 2 a 4 vezes · mais rápido do que o tecido
muscular (miocárdio).

92
 RITMO

Há uma longa pausa (compensadora) após a E.S.V .

. NOTA: Os batimentos intercalados são os da C.V.P., um pouco

espremidos entre os batimentos normais do traçado, não
produzem pausa compensadora e não perturbam o ritmo regular
normal.

Após a .. ..... ........ ..... ... , há uma pausa com pensadora durante E.S. V
a qual o coração é, eletricamente, silencioso.

NOTA: Durante a condução ventricular normal,

os ventrículos direito e esquerdo se despolarizam
simultaneamente. Em conseqüência, a despolarização,
progredindo para a esquerda (ventrículo esquerdo),
é até certo ponto antagonizada pela despolarização que se
dirige para a direita (ventrículo direito). Daí resulta um QRS
relativamente pequeno (normal). Mas urna E. S. V. se
origina em um ventrículo, que, portanto, se despolariza
antes do outro. Desse modo, as deflexões de uma E. S. V.
são muito altas e muito profundas (não há despolarização
simultânea, antagônica, de ambos os ventrículos) no
eletroc·a rdiograma. As E.S.V. têm deflexões maiores
do que os complexos QRS normais.

93
 RITMO

As E.S.V. podem coincidir com um ou mais batimentos normais , causando

Bigeminismo, Trigeminismo etc.

•
As E . S . V . por vezes se .... ..... .................. .. . com · um ou mais· acoplam
ciclos normais, e este padrão se repete regulartnente.

Quando uma E . S . V . se acopla com um batimento

normal, diz-se que há .. ..... ... .. ................., pois este padrão Bigeminismo
se repete em cada batimento normal.

Se você observar uma . E. S . V . nitidamente acoplada

com dois batimentos normais, e este ·padrão se repetir
muitas vezes, pode-se dizer que há .... ..... ..... ..... .. ................... . Trigeminismo

94
 RITMO

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.. .. • •

Numerosas E.S.V. podem originar-se do mesmo foco. Mais de seis E.s.v·. por
minuto se consideram como patológicas .

....
••

Ao analisar determinada derivação, você pode

observar uma E. S . V. que aparece com muita freqüência,
mas tendo sempre o mesmo aspecto. Como as E. S. V. são
1·d"'ent'1cas, p ode mos a dm·t· ·
1 tr ~eJam e1as ............... .............. .
. . .
~

or1g1nar1as
do mesmo foco.

E . S . V . muitas vezes significam que a irrigação

sangüínea (coronária) do coração é precária, de modo
que seu aparecimento nos faz pensar na existência
de algo errado. ..................... E. S . V. por minuto traduzem Seis
um estado patológico.

NOTA: Em casos em que o fluxo sangüíneo coronariano

é adequado, mas com sangue deficitário em oxigênio
(por exemplo, afogamento, doenças pulmonares,
obstrução traqueal etc.), o coração percebe a baixa de
oxigênio (e a elevação de co2) e os focos ventriculares
ectópicos disparam estímulos freqüentemente.

95
 RITMO

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A parassístole é um ritmo duplo, proveniente de dois marca-passos, sendo um

ectópico e geralmente de origem ventricular.

Os ritmos ventriculares ectópicos produzem complexos de C. V .P.

semelhantes aos QRS, são geralmente lentos e,quando associados
com outro ritmo (supraventricular), são conhecidos como . parassístole

NOTA: Os batimentos ventriculares ectópicos mostram ritmicidade

regular na parassístole e, devido a um fenômeno "protetor'~ alguns
batimentos falham (não são conduzidos) a partir da refratariedade·
do ritmo supraventricular.

Quando se identifica um complexo de "acoplado" com um~ C.V.P.

série de batimentos normais, _deve-se pensar em parassístole.

96
 RITMO

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Salva de 3 E.S.V.
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Sa tva stte~ 6 E.S.V. '

Foco ventricular ectópico único pode disparar uma só vez, ou descarregar vários
impulsos sucessivos, produzindo salva de E.S.V .

..

/ . / .
U m f OCO ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... ... .. .. .. . ectopiCO Uni CO pode emitir uma ventricular
série de descargas rápidas e repetidas.

Salvas de E. S. V. são, provavelmente, mais graves que

uma E . S . V . única proveniente de um só ........................ . foco .

NOTA: Uma sal va de mais de quatro E . S . V . em sucessão

rápida se denomina salva de Taquicardia Ventricular
(ver o último exemplo no quadro acima), mas veremos
isto depois, com maior profundidade .
•

97
 RITMO

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As E.S.V. multifocais se devem a focos ectópicos ventriculares múltiplos. Cada

foco produz uma E.S.V. de aspecto idêntico toda vez que dispara. ·

Numa determinada derivação as E. S. V. que se originam

do ....................... -·..... foco apresentam o mesmo aspecto. mesmo

NOTA: O aparecimento de numerosas E. S. V. multifocais

é, em verdade, perigoso e requer tratamento rápido.
Quando se pensa que um foco ventricular único pode se
liberar e disparar uma série de descargas, gerando
arritmias perigosas (por exemplo, Taquicardia Ventricular),
o aparecimento de numerosas E. S. V. multifocais significa
que há distúrbio à frente e que é muito grande a
possibilidade de surgir uma arritmia perigosa ou mesmo fatal
(como a Fibrilação Ventricular).

98
 RITMO

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. - ......
. . ." ~ . -·· .

OtisBrve, cuidadosamente, este-paciente •

·-

Se a E.S. V. cair sobre a onda T, estará ocorrendo durante um período vulnerável,

o que poderá causar arritmias perigosas.

As E. S . V . aparecem geralmente logo após a onda

....... .. .. . de um ciclo normal. T

Quando a E. S . V . cai sobre uma onda T do ciclo normal,

ela detém os ventrículos durante um período .. ................................. . vulnerável

Uma E. S. V. que cai sobre a onda T pode fazer

com que o foco .............................. ectópico em causa dispare ventricular
repetidamente.

99
 RITMO

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• •

Pausa
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..... • ·
...
·
. ....
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Os Batimentos de Escape aparecem quando o marca-passo normal não consegu~

produzir estímulo durante um ou mais ciclos: é a descarga de um foco ectópico
impaciente.

Quando o (Nódulo SA) não dispara seu

OOoOoOOoo oo ooo oOo oo oo o . . . . oo oo
marca-passo
estímulo regular, normal, o coração fica temporariamente
silencioso.

No traçado ECG, quando o marca-passo não descarrega,

a linha de base é plana e sem 00 00 oo· 00 00 . . 00 00 00 . . 00 o . ondas

NOTA: Em geral, não é preciso buscar essas áreas de pausa.

Elas são tão evidentes que, no traçado, quebram a
continuidade de um ritmo regular.

100
 · RITMO

·Escape. Auricular ...

..
. -.•
.,.._- ...
. '

Um foco auricular ectópico pode, após cada pausa, disparar um impulso que
estimula as aurículas. A condução caminha, então, para baixo, através do
Nódulo AV, normalmente.

•
Como as outras áreas sabem que devem ser ......................................... estimuladas
de modo regular, tornam-se impacientes quando surge
uma pausa de silêncio elétrico.

. entao
U m ... .... .... .. ...... ..... ectoptco~ - ''escapa,, , em1t1n
. . do um foco
impulso elétrico próprio para estimular o coração
eletricamente quiescente.

Quando o foco auricular ectópico descarrega após uma

pausa de silêncio de mais de um ciclo, chamamos a isso
Batimento de .............................. Auricular. Como a onda P Escape
se origina de maneira .
ectópica, ela não se parece
· com as outras -ondas P.

101
 RITMO

Os Batimentos de Escape Nodal se originam no Nódulo AV e estimulam os

ventrículos através do sistema normal de condução, dando um QRS normal após
a pausa.

Os. Batimentos de Escape Nodal aparecem quando

o ~ódulo SA pára de descarregar durante pelo menos um
ciclo, deixando o coração ....... ...... ...... ... .. ...... silencioso. eletricamente

O Batimento de Escape Nodal se origina no Nódulo AV

e o impulso segue o sistema habitual de condução nervosa:
os Ramos Direito e Esquerdo do .................................... . Feixe de His

Isto produz um .. .. .... .. .... .. .... .. .... .. .. QRS de aspepto .normal complexo
porque os ventrículos se despolarizam exatamente como
se o Nódulo AV fosse estimulado de cima, por
•despolarização auricular (normal).

102
 RITMO

Escape -Ventricular
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ttft

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.. .

Os Batimentos de Escape Ventricular se originam num foco ventricular

ectópico. A resposta ventricular é do tipo E.S.V. após uma pausa no ritmo.

.... . Os Batimentos de Escape Ventricular nascem em um

" .
foco ventricular .............................., que dispara o impulso devido ectoptco
à falta de atividade elétrica do coração, de origem superior.

Esta resposta ventricular ectópica, por nascer de um foco

ventricular ectópico, gera um complexo do tipo ...................... .. E.S.V.
depois da pausa.

NOTA: Cada vez que um foco ventricular ectópico

descarrega, a despolarização dos ventrículos se· traduz sob
a forma de complexo do tipo E . S . V .

103
 .. RITMO

. ' . :
.· . .

····Parada · Slnusal
'

--
. ·~

O ritmo everia
recomeçar
aqui
/ . .

A Parada Sinusal ocorre quando a área de marca-passo do Nódulo SA "falha"

subitamente, e não envia os estímulos de comando. Após a pausa da Parada
Sinusal, nova área de marca-passo assume o comando, mas não acompanha a
~reqüência precedente.

A Parada Sinus·al consiste na parada da atividade do

marca-passo do ......... .................... , acarretando um silêncio Nódulo SA
elétrico temporário.

Um outro centro de comando deve assumir a atividade do

marca-pas.s o de modo que uma outra área do Nódulo SA
ou um foco auricular ectópico vizinho começam a disparar
para ~anter um ....... .. .......... .... . regular. ritmo

NOTA: Como um marca-passo novo (ectópico) toma a

respo.nsabilidade da estimulação, estabelece
sua própria freqü.ência que, em geral, não está
de acordo com a freqüência do marca-passo que parou.

104
 RITMO
·,

•
'
Bloqueio· de Saída Sinusal
~ .. ~.

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depois:
..
~r.~~~.,,~.-.... ~
··· sem ondas P
' •
•
~ -
~-
.~. ~ ....
~

. Às vezes, há pacientes que não apresentam ativid.ade auricular em decorrência de

um bloqueio (ou inexistência) do marca-passo do Nódulo SA, i.e., a descarga
rítmica não pode ir além do Nódulo .SA.

Quando o traçado não mostra sinais de onda P em todas as bloqueio de

derivações e bradicardia, deve-se pensar em . saída· sinusal

NOTA: O Bloqueio de Saída Sinusal pode requerer a implantação

de um marca-passo artificial. ·

NOTA: Às vezes, os pacientes com Bloqueio de Saíd~ Sinusal têm.

crises . de taquicardia.

NOTA: A Parada Sinusal e o Bloqueio de Sai da Sinusal são,

- basicamente, a mesma coisa. Lembre-se de. que a responsabilidade do
ritmo pode ser assumida por um marca-passo potencial nas
aurículas, no Nódulo AV ou nos Ventrículos (com freqüência
associada e padrões de onda observados com o novo.marca-passo
correspondente).

lOS
 RITMO

O olho treinado de uma enfermeira da Unidade de Assistência Coronária detectou

um batimento que surgiu precocemente no ECG de um paciente monitorizado.

Olhando o ·último complexo QRS no traçado acima você

·verifica que ele não é precedido de uma onda ~ ............ p

O último complexo QRS parece com os outros QRS.

Sabemos que ele seguiu o sistema de ............. ...... ..... habitual condução
do Feixe de His e seus ramos.

A última despolarização ventricular neste traçado

provavelmente se originou no ........ .. ... ...... .... ....... e é uma Nódulo AV.
extra-sístole.

106
 RITMO

Ritmos ·R ápidos
Taquicardia Paroxística
''Fiu~ter'' Au1icular
''Fiutter'' Ventricular
Fibrilação Auricular
Fibrilação Ventricular

Os ritmos rápidos podem ser regulares ou irregulares, mas todos eles comportam
fenômenos de ocorrência rápida.

NOTA: Ritmos rápidos são fáceis de reconhecer, mas a

diferenciação das variedades de Taquicardia é fundamental.
Para o diagnóstico, é necessário o ·conhecimento de sua
origem e de como eles se mantêm. Uma compreensão
básica da condução normal e a presença de marca-passos
ectópicos potenciais simplificam nosso diagnóstico.

107
 RITMO
..

uicardia Paroxística
(Súbita) --
. ... ..

l
I r
! t

\ -...... --:--
i ·-i .....,._;-.
.;.-,-.....;

I . l.----l_ ·-+........·' ...........

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---

A Taquicardia Paroxística significa freqüência cardíaca rápida, de início súbito,

que em geral nasce de mat:ca-passo eGtópico.

• • o ••• o o ••••••••••••••• o ••••• o •• o ••• significa uma freqüência cardíaca rápida . Taquicardia

" . stgm
P aroxtsttca . .f"1ca .............................. . súbita

Taquicardia Paroxística em geral ocorre espontaneamente

a partir de um foco ectópico que descarrega impulsos •
,.,
em sucessao ............. ................. . rápida

NOTA: O marca-passo normal (Nódulo SA) pode aumentar

a freqüência cardíaca em determinadas condições.
Chamamos de Taquicardia "Sinusal", já que se origina no
Nódulo Sino-atrial e é freqüentemente devida ao exercício,
a drogas estimulantes, ao choq~e, à excitação etc.

. .

10.8
 RITMO

-
--
Taquicardia Paroxística
--.
~ .. ~

... . .-
-·

. ~-...:::_-

~ ·

---

A variação das taquicardias paroxísticas é de 150-250/ minuto. Você deve estar

habilitado a identificá-las rapidamente, num relance.

Ao calculartnos a freqüência, encontramos uma onda R que

coincide com uma linha mais escura. As três linhas mais
.escuras seguintes denominam-se "300, 150, ... .............." 100

A linha fina .situada à direita da linha denominada "300" é 250 .

Logo, se uma onda R cair na primeira linha mais escura
(ilustração acima), a onda R seguinte cairá na área
marcada com uma chave durante a ............................... .. taquicardia
".
parox1sttca .

.. ~gora você deve ser capaz de reconhecer uma taquicardia

paroxística observando, rapidamente, a variação de
freqüência de .. .. .... .. ........ a 250. 150

109
 RITMO ,

' .

:.rll ·.tt •f:J r

A Taquicardia Auricular Paroxística é causada por descarga súbita e rápida de
um foco auricular ectópico.

Taquicardia Auricular Paroxística é uma freqüência

cardíaca ....... ...... ...... .... .. ... .. que se origina de um foco ectópico rápida
em uma das aurículas. A freqüência varia, habitualmente,
àe 150 a 250.

Como o foco é ectópico, as ·andas P na T. A. P.

geralmente não se parecem com as outras ondas P
(antes da taquicardia) na mesma ............................... derivação

Cada impulso ectópico estimula as .. .. .... ...... ... ..... .... ... . e caminha aurículas
para baixo pelas vias normais: Nódulo A V, tronco e ramos do
Feixe de His. Os ciclos P QRS T são normais.

110
 RITMt

............

T.A.P. Com -Bioq ueto

.
',. • t .
'
t ,._ • • • t

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I
' ' I !
<
'

......., ... .... .....

• p·e quenas oadas P, .pontiagudas e

positivas
- nas.. derivações 11 ~ 111
. .
- . .
. .

' .

• Segmentos ST isoefétricos
.........~..... .
,.:-...;:--..; ... ""'
::-..

Na Taquicardia Auricular Paroxistica com bloqueio há mais de uma onda P

para cada QRS. Isto muitas vezes revela a existência de intoxicação digitálica.

Identifica-se T. A. P. com bloqueio pelo fato de que cada

uma das ondas P não é seguida de resposta QRS, i.e., um ou
mais impulsos auriculares estão bloqueados e não
chegam ao .. ................................ . Nódulo AV

Assim, podemos ver duas ou mais ondas P (pontiagudas)

para cada ................ , mas há ainda taquicardia auricular. QRS

T. A. P. com bloqueio é freqüenten1ente uma indicação

de ................·. ........ ..... digitálica.
. . -
Intoxtcaçao

l I1
 RITMO
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.....
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Paroxística

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A Taquicardia Nodal Paroxística é causada por foco ectópico no Nódulo AV.

Taquicardia Nodal Paroxística é uma freqüência rápida

( 15ü-25 O) determinada por um foco ectópico no .............................. . Nódulo AV

NO'f A: Como foi mencionado anteriormente, os focos

ectópicos no Nódulo AV têm um estranho modo de estimular
algumas vezes as aurículas de baixo para cima, por
condução retrógrada. Isto pode acarretar ondas P invertidas
que aparecem imediatamente antes ou logo após cada
complexo QRS na taquicardia. Se estiver a par
desse fenômeno, você o identificará de tempos em tempos.

l 12
 RITMC

~_; .... ... . . - . .... ~-

Taquicardia S~praventrlcular
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... ....... •'
i( ......... -

A Taquicardia Auricular Paroxística e a Taquicardia Nodal Paroxística têm

origem acima dos ventrículos e são chamadas "Taquicardias Supraventriculares".

Taquicardia Auricular Paroxística e Taquicardia Nodal

Paroxística originam-se acima dos ventrículos e são
conhecidas como Taquicardias· ............................ ........ . Supraventriculares

NOTA: A Taquicardia· Auricular Paroxística pode

ocorrer num ritmo tão rápido que as ondas P se juntam
às ondas T que as precedem, dando o aspecto de uma
única onda. Isto faz com que a diferenciação entre essas duas
taquicardias seja muito difícil. Entretanto, como ambas são
tratadas da mesma maneira, a diferenciação entre T. A . P .
e T . N . P . não é essencial. Assim, se não for possível
fazer distinção entre as duas, podemos dizer simplesmente
Taquicardia Supraventricular.

.
113
 RITMu

· ·Taquica1dia ·
Vefttri.calar
'

• ,..N, ., Paroxística .-~

~ ' ........
~ ., •. .
~-

l I

A Taquicardia Ventricular paroxística se inicia num foco ventricular ectópico.

Tem ela um padrão característico.

A Taquicardia Ventricular Paroxística se origina, subitamente,

num foco ectópico em um dos .............................. , produzindo ventrículos
freqüência (ventricular) de 150-250.

A instalação de Taquicardia Ventricular aparece como

uma série ou uma ........................ de E.S. V. salva
(o que corresponde à realidade) .

NOTA: Embora as aurículas ainda despolarizem

regularmente com freqüência própria, geralmente
não se observam ondas P distintas.

114
 RITMO

Por vezes, um impulso auricular pode abrir caminho, vindo de cima, para
estimular um complexo de aspecto ·norrual durante a Taquicardia Ventricular.

Por vezes, um dos impulsos provenientes do batimento

regular das aurículas abre caminho para ............................. . estimular
o Nódulo AV.

·o Nódulo A V só é vulnerável a um estímulo vindo de

cima algumas vezes durante a ... .. .. ... ... .. ...... ....... .. Ventricular. Taquicardia
Desse modo, poucos impulsos auriculares estimulam
o Nódulo AV.

NOTA: Quandú uma despolarização auricular, de origem

superior, estimula o Nódulo AV (durante a Taquicardia
Ventricular) , o impulso começa a seguir a via normal
do Tronco e dos ramos do Feixe de His. Isso resulta
num complexo QRS-fle aparência quase normal
(ou pelo menos o começo de um QRS). Essa porção de·
QRS de aparência normal em geral se funde com um
complexo do tipo E.S.V. proveniente do foco ectópico criando
um "Batimento de Fusão". Vez por outra, o impulso
de origem superior caminhará até o fim para captar um
QRS, criando um "Batimento de Captura". A presença
·de "capturas" ou "fusões" confirma nosso diagnóstico de
Taquicardia Ventricular.
115
 RITMO .

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.' , .,_

:···.. .....:;;:;:...
~- .......

~· ,'• ~~--: '., .. -~ ·.• ..... ..• ..........

salvas de _'
.

Taquicardia Ventlicular
'• ,....
•

As salvas de Taquicardia Ventricular Paroxística podem significar a existência de

doença da artéria coronária.

A Taquicardia Ventricular Paroxística aparece como

salvas de ............. ...... ...... , E.S.V.

Esta é uma situação patológica e geralmente significa

/ .
doença da ..... ............. ...... ..... coronária. arte ria

NOTA: Essa freqüência ventricular rápida se origina de

um foco ventricular ectópico e a freqüência é verdadeiramente
muito rápida para o coração funcionar com eficiência. -
Portanto, o tratamento deve ser rápido ..

116
 RITMO

'Fiutter" Auricular

•
t._...... f ........

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i . ..

~ e • •
i >• """!' . . . '?""... •--+-
..... ~,.~

H·~· -+·-+-+-~ ... ' -+-+

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'·

O · :'Flutter" Auricular se origina em foco auricular ectópico. As ondas ~· oéorrem

..
em .sucessão rápida, e cada uma é idêntica à seguinte. · · : ··

No "flutter" auricular, o foco ectópico nas aurículas

dispara com freqüência de 250-350, produzindo
sucessão rápida de despolarizações .................................... . auriculares

·,
_...
Como há somente um .. ..... ...... ...... ..... ectópico disparando, foco
· cada "onda P" se assemelha às outras. As despolarizações
auriculares se origina1n ectopicamente, logo, elas não são
ondas P verdadeiras e, por essa razão, são chamadas
ondas de "flutter":

. Somente o estímulo auricular ocasional estimulará o

Nódulo A V. Assim, há poucas ondas de "flutter" em série
antes do aparecimento de um .. .. .. .. ... .. ... .. ... .. .. .. .. . QRS. complexo

117
... . ..
 RITMO

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' .. ~. ;. •'

-''Fiutter" Auricular? ·

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'
~---~~~~~~~·~.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---~~--,~~~

- .•

Este traçado se assemelha um pouco ao de um "flutter" auricular, mas, para

torná-lo mais típico, você precisa virá-lo de cabeça para baixo.

Quando em dúvida sobre o ''flutter" auricular, a inversão

do ... ..... .. ... .. .. .. .. .. . pode ser muito útil. traçado

NOTA: O "flutter" auricular se caracteriza por uma

série de "ondas P" iguais, em sucessão rápida, ou ondas
de '·'flutter" . encostadas umas nas outras. Cotno as ondas são
idênticas, elas se assemelham aos dentes de uma serra e
diz-se que a linha de base é em "dente de serra''.
É importante notar que as ondas se sucedem
rapidamente e que não. há linha de base entre elas.
Volte à T. A. P. com bloqueio, e esteja certo de que voe e
1'\

entendeu a diferença.

1I8
 RITMO

"Fiutter"
'.•::

·- Ventricular ., ...
;•
...

.-

O "Flutter" Ventricular. é produzido por um único foco ventricular ectópico

disparando com uma freqüência de 200-300/ min. Note o aspecto da onda
sinusóide regular.

O uFlutter" Ventricular é causado por um foco ventricular

que descarrega ·o estímulo elétrico numa freqüência de
•
•
... .... .. .... .... .. .. .. .. ........... por mtnuto. 200-300

Essa freqüência extremam~nte rápida é perigosa. Assegure-se

de que você· pode· identificar o aspecto ............................ ' . sinusóide
uniforme das ondas.

NOTA: O "Flutter" Ventricular se transforma em

• • •
arrttmtas mortais.

119
 RITMO

.. • • • f'- '

.
- ~~.~
.
-~ "
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para Fi,rila · ,.. VeÃtrleular

I
•

·~, , ,._. ~b "evoluindo _

- ~-::::- """'
- ;;:-......

O "Flutter" Ventricular verdadeiro quase invariavelmente evolui para Fibrilação

Ventricular, necessitando de uma desfibrilação e ressuscitação cardiopulmonar.

NOTA: Durante . o ''Flutter" Ventricular os ventrículos

se contraem com uma freqüência inacreditável. Os traçados
acima mostram o "Flutter" Ventricular com uma freqüência
de cerca de 300· por minuto ou 5 contrações por segundo.
O sangue é um fluido viscoso e os vent~ículos não s~
enchem ' com uma freqüência de 5 vezes por segundo ..
assim, não há, virtualmente, enchimento ventricul~r.
Por essa razão, não existe débito cardíaco efetivo.
As artérias coronárias não recebem sangue nessa freqüência
e o próprio coração não tem suprimento sangüíneo.
Isso resulta em Fibrilação Ventricular quando muitos
focos ventriculares ectópicos tentam compensar esse estado.

120
 RITMO

· .Fibrila~a
... ·. .. .
, .... ·. -- . ...... ....... ·-
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'
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•

A·Fibrilação Auricular é causada por muitos focos auriculares ectópicos disparando

em freqüências diferentes e produzindo um ritmo auricular caótico, irregular.

A .. .. ............ .............. auricular ocorre quando muitos focos fibrilação

ectópicos disparam continuamente nas aurículas.

NOTA: Apenas uma pequena parte das aurículas se despolariza

por qualquer impulso ectópico e, como tantos focos
ectópicos estão disparando com rapidez, nenhuma
descarga vai muito longe.

NOTA : No ritmo normal, o Nódulo SA envia impulso

que se difunde atravé~ das aurículas como onda .·
·circular formada por uma pedra atirada na água calma
de uma poça. A despolarização errática da fibrilação auricular
corresponde ao número de pedras atiradas em áreas
diferentes da mesma poça d'água descrita acima.

121
 RITMO

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A fibrilação auricular aparece, com freqüência, apenas como uma linha de

base irregular . sem ondas P. A resposta QRS não é regular e pode ser lenta
ou rápida.

A fibrilação auricular pode produzir deflexões tão fracas

que aparecem como uma linha de base irregular sem
. , . p
Ondas ........ .. .. VlSlVelS.

'

O Nódulo AV é irregularmente estimulado durante a

fibrilação auricular de tal modo que a .............................. ventricular resposta
é, em geral, também irregular. (Portanto, espere um pulso
irregular.)

NOTA: A freqüência ventricular depende da resposta

do Nódulo AV a pequenos estímulos múltiplos. Assim, a
freqüência ventricular pode ser rápida ou relativamente normal.

122
 RITMO

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-.; ! ( ( ... ~ • ~ : !·... • ~ f ! -i 4- t f,. "

A Fibrilação Ventricular é produzida por estímulos de muitos focos ventriculares

ectópicos causando uma contração caótica dos ventrículos.

A fibrilação ........ .. .... ........ ...... .. se origina em numerosos focos ventricular

ventriculares ectópicos, cada um disparando com uma
determinada freqüência.

Como há muitos ... ..... ........ ..... .. ventriculares ectópicos "

focos
disparando ao mesmo tempo, cada um descarrega somente
uma pequena área do ventrículo, e isso resulta numa
contração irregular dos ventrículos.

Essa contração caótica é freqüentemente denominada

"movimento vermicular", porque esse é realmente o aspecto
dos ventrículos. Não há bombeamento .............................. efetivo. cardíaco

123
 RITMO

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-·-

-·-4-~'·•·-·-··
.... ,...,.. - - ;.''. . . .. -
.
.
l

-. .

A fibrilação ventricular é facilmente reconhecida pelo seu aspecto totalmente

irregular.

Identifica-se facilmente a fibrilação ventricular no traçado

pelo seu aspecto totalmente .............................. . irregular

Não há padrão característico da fibrilação .................................... . ventricular

Como você pode ver, ela aparece diferente a cada
momento, mas é tão caótica que se torna difícil
não reconhecê-la.

Se você realmente identificar alguma repetição do padrão

ou da regularidade das deflexões, provavelmente não se
trata de .... ... ...... ...... ...... .. .... ..... ventricular. fibrilação

NOTA: Esses três traçados são o registro contínuo

do coração de um paciente prestes a morrer. Observe
como a magnitude· das deflexões diminui à medida que
o coração vai morrendo.

124
 RITMO
' .

-
,,
1

:.

\
'-'
.

..

Na fibrilação ventricular o coração não bombeia mais (parada cardíaca); essa

é uma emergência extrema!

A fibrilação ventricular é um tipo de parada cardíaca. Não há __ bombeamento

_ cardíaco efetivo. Como os ventrículos estão apenas se contraindo
com irregularidade, não há bombeamento ventricular, i. e., não há
·circulação.

NOTA: Outro tipo de parada cardíaca é a pausa (ou "assístole")

que aparece quando não há atividade cardíaca. Não se observa mais
que uma linha de base sobre o ECG.

NOTA: A fibrilação ventricular é uma situação de emergência que

requer cuidados imediatos (massagem cardíaca externa e respiração
artifical) conhecidos como Ressuscitação Cardiopulmonar. A
técnica de RCP foi de início apenas ensinada.ao pessoal de hospital
e de ambulância, mas atualmente é imperioso que todos aprendam.
Desse modo, pode-se proporcionar ressuscitação imediata a pessoas
acometidas de fibrilação ventricular em qualquer situação ou lugar.

125
 RITMO

O paciente tornou-se bastante preocupado com uma opressão súbita no tórax.

Essa taquicardia. apresenta um QRS estreito, de aspecto

normal. Portanto, não poderia ser Taquicardia Ventricular,
"FIutter." Ventr1cu
. 1ar ou ... .. ... .. .... .. ...... .... .. .. Ventr1cu
. 1ar. Fibrilação

Há ondas P presentes; logo, sabemos que não se trata de

Fibrilação Auricular ou ....... ...... ...... ........... Nodal (AV) . Taquicardia

Há somente uma onda P para cada QRS, portanto não é

.;..... ....... .. ... .. .. ... .... Auricular. "Flutter"

'
NOTA: Isto deve ser Taquicardia Auricular e a história
nos diz que era paroxística. Poderia ser T .A.P.
com bloqueio? Não!

126
 RITMO

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..
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BLOQUEIOS
·..
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..
CARDIACOS·
' ......... . . - ' .,,_ •' .. ~

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BloqueioSA
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•
Bloqueio AV

Blqqueio de·Ramo
.. . •'.
.
..... .,. ....
-.
----

Bloqueios cardía~os podem ocorrer no Nódulo SA, Nódulo AV ou nos Ramos

do Feixe de His.

Os bloqueios cardíacos podem ocorrer em qualquer

dessas três áreas: Nódulo SA, Nódulo A V ou ............................ Feixe de His .
e seus ramos.

Bloqueios .. .. .... .. .... .. ..... .. ... .. .. são bloqueios elétricos que detêm cardíacos
a passagem de estímulos ................... ............ elétricos

NOTA: Estudando o ritmo sobre um traçado, você

deve SEMPRE procurar um bloqueio cardíaco.

127
 RITMO

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-~-~~~·~-~·~~-+·~--~~~ ~~~-~~ ~--+-·~~-*~~-;~-~r~~

O bloqueio SA (Nódulo) faz com que o marca-passo pare temporariamente,

pelo menos por um ciclo, mas retoma em . seguida sua atividade de estimulação.

O bloqueio do Nódulo SA cessa a emissão de estímulos do

Nódulo SA por, pelo menos, um ........................ completo. ciclo

Após a pausa, o estímulo habitual ............. ............ ..... com o mesmo prossegue
ritmo de antes do bloqueio, assim como o mesmo
marca-passo recomeça a atividade.

NOTA: As ondas P são idênticas antes e depois do

bloqueio porque o mesmo marca-passo do Nódulo SA
está funcionando antes e depois da pausa (i . e . , todas as
ondas P se originam no Nódulo SA).

128
 RITMO

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'-'

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. -- -.;:. ....

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.. ··'·· :.:.: ..._ .. .... ..... .......

-.- -

O bloqueio AV (Nódulo) cria um retardo do impulso (auricular) ao nível do

Nódulo AV, produzindo uma pausa maior que a normal antes da estimulação
dos ventrículos.

'

O bloqueio A V retarda o impulso · auricular antes que ele

. ue a estiDl.._ ular o
Contm o o o o • o o • o .... o o ••• • •••••• • • •• • • • ' •• • ' • • Nódulo AV

NOTA: Você deve se lembrar que nós demos,

arbitrariamente, um décimo de segundo para a pausa entre
a despoh~rização auricular e a estimulação do Nódulo AV.
Essa pausa entre a onda P e o complexo QRS se estende
quando existe bloqueio A V.

Esse atraso se dá na área adjacente ao Nódulo AV.

Quando o ................... ·. .. ... .. ... A V é estimulado, a Nódulo
despolarização prossegue normalmente.

129
 RITMO.

A demora do bloqueio A V prolonga o intervalo P-R por mais de um quadrado

grande (0,2 -seg) no ECG.

O retardo produzido pelo bloqueio A V prolonga o

.............................. p-R. intervalo

NOTA: Embora "segmentos" sejam partes da linha de base,

o "interv~lo" geralmente contém uma onda. Assim, o
intervalo P-R inclui a onda P e a linha de base que se
segue até o ponto onde o complexo QRS começa.
Mede-se o intervalo P-R do começo da onda ~-p· até o início
do complexo QRS.

O intervalo P-R deve medir menos que um quadrado

grande ou menos de ... ..... .. .. ... ... segundo. 0,2

NOTA: Você deve medir o intervalo P-R em cada ECG,

pois se o intervalo P-R for maior que um quadrado
grande, significa bloqueio A V.

130
 RITMO

O Bloqueio A V do 19 grau se caracteriza por um intervalo P-R maior que 0,2 seg
(um quadrado grande) .

Quando se identifica un1 ..................... ......... P-R prolongado, deve-se intervalo

determinar o tipo de Bloqueio A V existente.

Alguns tipos de Bloqueio AV podem-se apresentar

•
se o intervalo .................. for maior que 0,2 segundo. P-R

O Bloqueio A V do ... .... .. .... .. .. .. ... .. grau se caracteriza pela primeiro

seqüência P QRS - T normal e intervalo P-R prolongado

131
 RITMO

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t. ·: : . . . 1Jiõ(flllntr-1t\f"''3 : ., - • o

.... -...;; ...

'
O Bloqueio A V do 29 grau está presente quando são necessários 2 ou mais
impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular ( QRS) (bloqueio 2: 1
ou 3: 1).

Por vezes, são necessários dois ou mais impulsos auriculares

para estimular o Nódulo AV . Este é um bloqueio
do ................. grau.
o ... o . .. o o. o.

segundo

Ele aparece no rraçado como duas ou mais ondas P

antes de cada o . . . . . . . . . o. o .. o .. .

QRS

Qüando ...... despolarizações auriculares (ondas P)

o ....... :. •
tres
A

são necessárias para produzir uma resposta do Nódulo A V,

trata-se de bloqueio A V 3 para 1 ( 3: 1 ) .

132
 . '

RITMO

O fenômeno de Wenckebach ocorre quando o intervalo P-R se torna progres-

sivamente maior até que ·O Nódulo AV não seja mais estimulado (não há QRS).

O fenômeno de Wenckebach (pronuncia-se· "Venquebac")

ocorre quando o bloqueio A.Y _prolonga o ....... ....... ............ intervalo
P-R _progressivamente a cada ciclo.

O intervalo· P-R torna-se gradualmente maior, de um

ciclo ao outro, até que a última onda P não produza
•
mais resposta ............ ....... . QRS

A onda P e o complexo QRS se alongam mais nos

ciclos sucessivos. A última ............. .. ......... P fica sozinha. onda

NOTA: O fenômeno de Wenckebach é uma forma de

bloqueio do segundo grau. Denomina-se Mobitz I.

133
 RITMO
1

Mobitz .ll

+
falha do QRS

Às vezes, sem aumentar o comprimentQ do intervalo P-R, falta um QRS. Isto é o

Mobitz 11.

Observa-se o Mobitz 11 quando falta, ocasionalmente, a

despolarização ventricular após uma onda P normal e, em geral,
intervalos P-R uniformes nos ciclos _ ___ ·precedentes

NOTA: O bloqueio Mobitz li gera, na maioria das vezes, sérios

problemas no Nódulo AV, com .c omprotpetimentoprogressivamente
•
maior do bloqueio de condução Nodal. ·
'

A falha ocasional de uín complexo QRS pode indicar bloqueio __ Mobitz 11

134
 RITMO

Bl ueio 3-. -
( ueio Completo)
....... .

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.
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.. ·+ ••
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• ••
. . .
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O Bloqueio do 39 grau ("completo") ocorre quando nenhum dos impulsos

auriculares estimula o Nódulo AV (não há resposta ventricular). Os ventrículos
precisam ser estimulados independentemente.

No bloqueio 3<? (terceiro grau) nenhuma das despolarizações

auriculares estimula o ... .......... ............ ..... A V o Nódulo
o

NOTA: No bloqueio 3<?, o bloqueio AV é "completo'.',

ou seja, nenhu~ impulso auricular atravessa o Nódulo AV.
Por isso, os ventrículos não estimulados ou o Nódulo A V
põem em ação um marca-passo ectópicoo Nesse caso,
há uma freqüência auricular e uma freqüência ventricular
independentes. Se o QRS tem um aspecto normal, .·
o ritmo é dito "idionodal" (centro de comando nodal A V),
e se o QRS for largo e bizarro, diz-se que o ritmo é
''idioventricular" (marca-passo ventricular) o A localização
do marca-passo ectópico é por vezes determinada pela
freqüência ventricular, i.e., quando a freqüência ventricular
é de 60, o marca-passo é Nodal e, quando de 30-40, o
marca-passo é ventricular ectópico.

No bloqueio AV do terceiro grau, pode-se encontrar

uma determinada freqüência auricular (onda P) e uma
freqüência .. .. ... ... ... ... ... ... ..... .. . independentes, geralmente mais lenta. ·ventricular
•

A isso chamamos Dissociação A V. (QRS)

135
 RITMO

•
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0
B'l eio 3.
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....... . . .
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.....
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~. ........ ..._ ~

Freqüência_auricular : 1 00

.... ~.-~ ~-
...... -...:::,.... .. . . ....

Os ventrículos não estimulados (em bloqueio do 39 grau) m~ntêm suas próprias

freqüências lentas independentes (30-40/ min), ou podem ser estimulados pelo
Nódulo AV.

Calculam-se as freqüências muito lentas contando-se

os ciclos por faixa de seis segundos e multiplicando-se
por .................. . dez

. ~

N esse caso, o marca-passo ....... ...... ...... ..... ectop1co Nodal

é o responsável pela freqüência ventricular. Observe a (porque os QRS
freqüência auricular. têm aspecto normal).

NOTA: No bloqueio 39, o pulso (freqüência ventricular)

pode ser tão lento que diminui o fluxo sangüíneo cerebral.
Em conseqüência, uma pessoa co~ bloqueio 39 pode
perder a consciência. Esta é a síndrome de Stokes-Adams.

136
 RITMO.

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O Bloqueio de Ramo tem como causa um bloqueio do impulso dos ramos

direito ou esquerdo do Feixe de His.

O Ramo Direito do Feixe ~e His transmite rapidamente o

estímulo de despolarização ao ventrículo ......... .-..... :....... . direito
O Ramo Esquerdo do Feixe faz o mesmo para o ventrículo
esquerdo. Este estímulo se transmite para os dois
ventrículos ao mesmo tempo.

o· Bloqueio de um dos Ramos do Feixe causa

retardamento do impulso ....... :.. .. ....... ..... no lado correspondente. · elétrico

•
Habitualmente, ambos os ventrículos são .............................. despolarizados
simultaneamente. (ou estimulados)

137
 RITMO

Assim, no Bloqueio de Ramo um ventrículo se despolariza pouco depois

do outro, fazend'? com que dois QRS se juntem.

Quando há Bloqueio de Ramo, o ....... ...... .......... . (direito ventrículo

ou esquerdo) pode-se despolarizar com retardo,
dependendo de que lado se deu o bloqueio.

NOTA: Observe que a despolarização ventricular, tanto

do lado. direito quanto do lado esquerdo, é de duração
normal. Ê o fato de que os ventrículos não se despolarizam
simultaneamente que dá o aspecto de "QRS ·alargado",
como se · constata no .E CG.

Como o "QRS alargado" representa a despolarização

não-simultânea dos dois ventrículos, podem-se ver em
geral duas ........................ R que se designam, em sucessão, R e R'. ondas

138
 .
RITMO

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_

~ ........ . .. ..

R'
l

,. .
.. •;.'•.:.-··
... ...

Bloqueio de Ramo

No Bloqueio de Ramo o QRS tem a largura de 3 quadradinhos (0,12 seg)

ou mais, e observam-se duas ondas R (R e R') .

. O diagnóstico de Bloqueio de Ramo se faz, principalmente,

pelo alargamento do ........................ . QRS

Para fazer-se o diagnóstico de Bloqueio de Ramo,

· o complexo
. .
QRS deve ter pelo menos .................. quadradinhos
.
três
de largura (ou 0,12 seg). Não se esqueça nunca de
verificar, como rotina, a largura do QRS em qualquer
ECG que você ler.

NOTA: A agulha que inscreve o traçado ECG se move ·

muito rapidamente para registrar com precisão a maior parte
da atividade elétrica do coração. Entretanto, nas deflexões de
grande amplitude, a agulha retarda um pouco seu movimento -
por causa mecânica. A deflexão QRS nas derivações
precordiais ppde ser tão grande que a agulha registra
- (~em precisão) . um QRS de maior duração do que é na
realidade. Por esta razão, muitas vezes é mais vantajosa
a medida rotineira da largura do QRS nas derivações
dos membros ·(derivações periféricas) .

NOTA: Se um doente com Bloqueio de Ramo tiver

taquicardia supraventricular, a sucessão rápida de QRS
alargados pode imitar a Taquicardia Ventricular.
. ._A tenção!
139
 RITMO

ESq
. - '-

'

No Bloqueio de Ramo. Esquerdo o ventrículo esquerdo dispara mais tardia-

mente; no Bloqueio de Ramo Direito o ventrículo direito se despolariza com
atraso.

No Bloqueio de Ramo, observe primeiro o alargamento

do ................... Depois você ·deve estar habilitado a identificar QRS
R - · R.' em algumas derivações.

No Bloqueio de Ramo Direito o ventrículo esquerdo

se despolariza . antes, de modo que a onda R' representa
"·

a atividade retardada do ventrículo ·direito.

No Bloqueio de Ramo Esquerdo o impulso ventricular

e"squerdo é retardado, de modo que o ·................ .... .. .... ... . direito ventrículo
se despolariza antes, dando-se a seguir a despolarização
,do ventrículo esquerdo .
.NOTA:. O Bloqueio de Ramo pressupõe o bloqueio de um ramo.
·.A despolarização caminhando para baixo, na direção de um
· ·ramo n~o bloqueado, insinua-se em .redor da área bloqueada (do
ramo bloqueado) e produz um estímulo (retardado) para aquele
ramo abaixo do · bloqu~io.

140
 RITMO

Derivações ·Precordiais
Direitas . •"

Va .....
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-· ~

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""
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··aerivaçôes ·P recârtlials .,.

Esquerdas

Havendo Bloqueio de Ramo, observe V 1 e V 2 (derivações precordiais direitas)

e V 5 e V 6 (derivações precordiais esquerdas) para R R'.
•.

Quando o complexo QRS for tão largo que não permita

o diagnóstico de Bloqueio de Ramo, examinam-se imediatamente
as . ...... ........ .... .. ......... precordiais direita e esquerda, em busca de R - R'. derivações
•

NOTA: .Há um período muito curto de tempo imediatan1ente

após a despolarização ventricular, durante o qual
nenhum estímulo pode despolarizar os ventrículos, isto é,
estes se tornam refratários a qualquer estímulo. Por vezes,
este período refratário não é o mesmo para os dois ventrículos,
de modo gue, durante freqüências rápidas ou após extra-sístoles
· auriculares, o e~tímulo do Nódulo A V será transmitido
para um só ventrículo. Neste caso, pode haver um
pequeno retardo antes que o outro ventrículo responda.
Este tipo incomum de condução, chamada "condução
aberrante"; pode assemelhar-se a um Bloqueio de Ramo.

As derivações precordiais ••••••••• •• • • • • ••••••• t •• • • t ••

direitas

141
 RITMO

..
-. ....
. -.

,. . ..•.

''
•

B.R. Direito s·

Se houver R - R' em V 1 ou V 2 significa Bloqueio de Ramo Direito.

Em caso de .................. alargado (e· diagnóstico de Bloqueio QRS

de Ramo), procure encontrar R R' nas derivações
precordiais direita e esquerda.

Havendo R R' em V 1 ou V 2 , trata-se provavelmente

de um Bloqueio de Ramo ........ ...................... . Direito

No Bloqueio de Ramo Direito o ventrículo ............................. . direito

se despolariza um pouco depois do ventrículo esquerdo.

142
 RITMO

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B.R:~~ erdo- .. ~ . •'

..

Em caso de Bloqueio de Ramo, um R R' nas derivações precordiais esquerdas

significa que há Bloqueio de Ramo Esquerdo.

As derivações precordiais esquerdas

e o eletródio explorador fica sobre o esquerdo ventrículo
nas duas derivações.

Às vezes, a configuração R R' só se traduz por um entalhe

no ....... ....... .... alargado em V ;; ou V ti· QRS

No Bloqueio de Ramo Esquerdo o ventrículo ............................. . direito

se despolariza antes que o ventrículo esquerdo, de modo
que a primeira parte do QRS alargado representa a
despolarização do ventrículo direito.

143
 RITMO ·

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Diagnóstico: B.R.
. ...... ..........

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Verificar
1
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.......... R.R

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v2 .· . .... ; . -
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•' ...... :-~·~·· .
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Lembre-se: se houver um QRS largo ( 3 quadradinhos), identifique o tipo de

bloqueio verificando as derivações torácicas esquerda e direita.

Para que exista um Bloqueio de Ramo, o QRS deve

ter pelo menos ......................... segundo de duração. 0,12

NOTA: Em algumas pessoas, o Bloqueio de Ramo

só se ·torna evidente quando a freqüência aumenta até certo
nível. Quando· o Bloqueio de Ramo não aparece, a não ser
em determinada freqüência, denomina-se· esta última
"freqüência crítica".

O padrão R ,R' pode existir somente em UlJla

.............................. precordial. É, muitas vezes, difícil identificar derivação
a onda R', mas em geral se observa em V 1 , V 2 , V 5 ou V 6·

NOTA: Não raro, pode-se observar R R' em um

QRS de duração normal. É o que se chama de
Bloqueio "Incompleto" de Ran1o-.

144
 RIT I\10

IMPOR1'ANTE: Com Bloqueio de Ramo Esquerdo o diagnóstico do infarto

no ECG não pode ser exato.

NOTA: No Bloqueio de Ramo Esquerdo, . o ventrículo

esquerdo se despolariza tardiamente, de modo que a
primeira parte do complexo QRS representa a atividade
ventricular direita. Eis por que não podemos identificar
as ondas O (significam infarto), que se originam no
ventrículo esquerdo.

No Bloqueio de Ramo ................. ........... .. deve-se examinar o ECG Direito

em busca dos sinais de infarto, como de costume.

NOTA: Em caso de Bloqueio de Ramo Esquerdo são

" .
necessar1os o~tros exames para constatar a presença

de um possível infarto agudo.

145
 RITMO

Não se esqueça de observar sempre o comprimento do intervalo P - R e do

complexo QRS quando verificar o Ritmo.

Você deve sempre medir o intervalo ·P-R nos ECG,

porque, se for prolongado, significa que existe algum
tipo de Bloqueio .. ;............... . AV

Deve-se medir, igualmente, a largura do QRS, porque,

·se estiver aumentada, existe Bloqueio de • o o ••• o o •••••••••••••••••••••• • ••••• • Ramo

NOTA: Meça· o intervalo P-R e a largura do QRS quando for

verificar o ritmo em qualquer ECO. Isto deve fazer ·
parte de sua. rotina normal. O aparecimento súbito
. .

de Bloqueio A V ou de Bloqueio de Ramo muitas vezes

representa um infarto miocárdico ·iminente.

146
 RITMO

O Vetor Médio do QRS e a hipertrofia ventricular não podem ser calculados

com precis&o na presença de Bloqueio de Ramo.

NOTA: Como o Vetor Médio do QRS representa

a direção geral da despolarização simultânea
dos ventrículos, é muito difícil representar esse vetor no
Bloqueio de Ramo, porque os ventrículos se despolarizam
de maneira defasada (em fases diferentes) , havendo,
na realidade, dois vetores ventriculares .(direito e esquerdo J.

Os critérios para a hipertrofia ventricular se baseiam

num QRS normal. O Bloqueio de Ramo produz grandes
deflexões QRS porque cada um dos ventrículos não tem
mais a oposição elétrica simultânea (habitual) devida
à despolarização do outro ventrículo·. Portanto, o diagnóstico
ECG
.
de hipertrofia ....................................
.
deve ser muito cauteloso. ventricular

NOTA: •Em caso de Bl9queio de Ramo, pode-se

diagnosticar a hipertrofia auricular, como de costume.

147
 RITMO

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Em alguns indivíduos, uma via acessória dá "curto-circuito" no retardo (habitual)

do estímulo ventricular, produzindo despolarização ventricular prematura,
representada pela onda delta.

Diz-se que o feixe acessório de propicia a ''pré-excitação" K'ent

ventricular na Síndrome de Wolff-Parkinson-White.

A onda delta produz um "encurtamento" aparente do intervalo P-

R e "aumento de comprimento" do QRS. De fato, a onda delta
representa um estímulo de uma parte do septo. prematuro

NOTA: A Síndrome de W.P.W. é muito importante, pois as pessoas

com essa via acessória de condução podem apresentar taquicardia
paroxística por dois mecanismos:
reentrada - a despolarização ventricular pode reestimular
imediatamente as a~rículas (e o Nódulo A V) através
da via acessória de condução de maneira retrógrada
(círculo de reeentrada).

condução rápida - as taquicardias supraventriculares (p. ex.,

flutter auricular ou fibrilação auricular)
podem ser conduzidas rapidamente aos
ventrículos 1:1 através dessa via acessória.

148
 RITMO

.. .

;.. ' . ~···

.....

Um n1édico notou que seu paciente tinha um pulso irregular. Ficou surpreso
ao sentir três batimentos e uma pausa. Esse padrão se repetiu sem cessar.

Um golpe de vista no último ciclo permite saber que o

intervalo P-R é superior a 0,2 seg. Pode-se suspeitar,
então, a existência de algum tipo de · Bloqueio ................... AV

Nutn exame mais detalhado, observa-se que o intervalo P-R

é normal no primeiro ciclo, mas se alonga progressivamente
nos ciclos sucessivos. Suspeita-se então de fenôJ?eno ·
de .. o o o o o o o o o o •••• o o o o. o . . . o. o . . . . o . o o .

Wenckebach o

Após o último ciclo, nota-se uma onda .. .......... isolada, sem p

nenhuma resposta QRS.

.
NOTA: Reveja o capítulo Ritmo, dando uma olhadela
nas folhas do caderno de notas no fim deste livro • • o

(páginas .270-271).
•'

149.
 EIXO

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O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do órgão

cardíaco para estimular a contração das fibras musculares.

NOTA: O eixo em torno do qual a terra roda nada tem

a ver com a eletrocardiografia, mas podemos usar uma
grande seta · ("eixo") nesta ilustração.

A ......................... ..... elétrica das fibras do músculo cardíaco estimulação

caminha numa certa direção. ( despolarização)

•
O ........................ se refere à direção deste estímulo elétrico. eiXO

150
 EIXO.

·e t

Para demonstrar a direção da atividade elétrica·, usamos um "vetor".

Podemos representar a direção geral deste caminho

e1e"t rtco
· por um .............................. . vetor

Este. vetor mostra a ....................... . na qual a maior parte do direção

estímulo elétrico está caminhando.

Na interpretação do ECG, o vetor mostra a direção da

.. ...... ............ ..... elétrica. estimulação
(ou despolarização)

151
 EIXO

QRS

O complexo QRS representa a estimulação elétrica (e contração) dos ventrículos.

O . complexo .. .......... ..... representa a estimulação. simultânea QRS

dos dois ventrículos .

.
· A estimulação e a .... .... ...... .. .... ..... .. .. . ventriculares pode-se contração
dizer que quase coincidem (mas sabemos que ·a contração
dura mais tempo) .

Assim, o complexo QRS representa a estimulação ....... ...................... . elétrica ·

dos ventrículos e sua contraÇão subseqüente.

152
 EIXO

..
Podemos usar vetores pequenos para demonstrar a despolarização ventricular
que começa no endocárdio (linha interna) e .prossegue através da parede
ventricular.

NOTA: O sistema de condução (nervosa) do Feix~ de His

dos ventrículos transmite o impulso ·elétrico do Nódulo A V aos
ventrículos com grande velocidade. -Dessa maneira,
a despolarização ventricular começa na superfície endocárdica
(camada interna) e caminha na espessura da parede
ventricular em todas as regiões ao mesmo tempo (observe os
pequenos vetores existentes na ilustração acima).

o impulso elétrico de despolarização se transmite a todas as

áreas do endocárdio (que ·forra ambos os ventrículos)
com tão grande velocidade que a despolarização .. ....... ... ....... ...... . ventricular
geralmente começa ao nível do endocárdio em todas
as regiões ao mesmo tempo.

· A despolarização dos ventrículos vai, portanto, caminhar

. 1men
essenc1a . t. .~ d o .............................. para a .super
. f"1c1e
. endocárdio
externa através da espessura da parede ventricular em todas
as regiões ao mesmo tempo.

NOTA: Observe que a parede ventricular esquerda tem

vetores maiores. O septo também se despolariza da esquerda
para a direita (este fato não está representado na ilustração).

153
 EIXO

Se somarmos todos os vetores pequenos da despolarização ventricular ( consi-

derando tanto a c;lireção quanto a magnitude)," teremos um grande uvetor Médio do
I

QRS" que representa a direção ·geral da despolarização ventricular.

A origem do Vetor Médio do QRS é sempre o ..................................... Nódulo AV

NOTA: O coração é o centro do homem, e o Nódulo AV

é)o centro do coração. Assim, o Nódulo A V pode ser o
centro do universo.

Como os vetores que representam a despolarização do

ventrículo esquerdo são maiores, o Vetor Médio do QRS
aponta levemente para o ....... ...... ... .... .... .. .... ... . esquerdo. ventrículo

154
 EIXO

Assim, o Vetor Médio do QRS normalmente aponta para baixo e para o lado
esquerdo do paciente.

/
/
/

Os ventrículos estão no lado esquerdo do tórax e se

dirigem para baixo e para a ... ............................ esquerda

O Vetor ........................ ......... ... ... .... ................ aponta par':\ Médio do QRS
baixo e para o lado esquerdo do paciente.

NOTA: De agora em diante, "Vetor'' significa

Vetor Médio do QRS. Vis·ualize sempre o Vetor sobre o
· tórax do paciente, e lembre-se que ele sempre começa
no Nódulo AV.

155
 EIXO ·

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Determina-se a posição exata do Vetor Médio do QRS, em graus, num círculo .

traçado sobre. o tórax do paciente.

Podemos determinar a posição do Vetor Médio do QRS

em alguma parte do .............................. em tomo do coração~ círculo

O centro do círculo é .o ........................... ...• Nódulo AV

O Vetor Médio do QRS normalmente aponta para

baixo e para a esquerda, ou entre O (zero) e ........................ graus. + 90
(não se esqueça
do+)

NOTA: O "eixo" do coração é simplesmente o Vetor Médio

do· QRS quando determinado em graus no plano frontal.
-Por exemplo, o eixo do coração na ilustração acima
se acha em torno de + 40 graus.

156
 EIXO

Se o coração se desloca, o Vetor também se desloca na mesma direção. O Nódulo.

A V é sempre a cauda do Vetor.

Se o coração se. deslocar para a ............................ , o Vetor Médio direita

do QRS vai apontar para a direit~.

Em pessoas muito gordas, o diafragma é empurrado para cima

(e .também o coração), de modo que o Vetor Médio do QRS:·
pode dirigir-se para a .............................. (horizontal). esquerda

A cauda deste Vetor é sempre o .................................... . Nódulo AV

157
 EIXO

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' .:,r

.
Com a hipertrofia (aumento) de um ventrículo, a maior atividade elétrica de
um lado desloca o vetor para aquele lado.

Um ventrículo hipertrofiado tem maior atividade ........................... . elétrica

. . . de tal modo que o V eto r Médio do QRS se

desloca para o lado ........................... .......... hipertrofiado

158
 EIXO

No infarto· do miocárdio há uma área morta do coração · que perdeu seu supri-
mento sangüíneo e que não conduz o estímulo elétrico.

NOTA: O infarto miocárdico aparece· quando um ramo

de uma das artérias coronárias (a única fonte de suprimento de
sangue do coração) se torna ocluído.. A zona vascularizada
por esta artéria obstruída não recebe sangue e se toma
eletricamente morta.

No infarto do miocárdio (isto é, oclusão coronária) existe

uma área no c~ração que não recebe nenhum suprimento
de .. . .. ... ................. .. . . Esta área infartada é eletricamente sangue
silenciosa, . e, portanto, não tem vetores.

Como não há ... .. .. .. .. .. .... ... .. .. ... .. . elétrica na direção desta área atividade
infartada, o Vetor Médio do QRS tende a apontar em
direção contrária, pois lá não há vetores (isto é, os vetores
na direção oposta não são antagonizados) .

159
 EIXO

'

Você deveria agora observar o motivo pelo qual o V etor Médio do QRS dá
uma inforntação valiosa sobre a função cardíaca .

O Vetor Médio do QRS deve apontar para baixo e para a ,

esquerda do .............................. ou ficar na faixa de O a + 90 graus. •
pactente

O Vetor Médio do QRS nos dá valiosa informação

sobre a .. .. ... .. .... ... .... .. .... .. .... ... . do coração. . ""
postçao

. . . e dá uma idéia da .............................. ventricular e do hipertrofia

........................ miocárdico. infarto

,, NOTA: O Vetor Médio do QRS tende a apontar para a

. hipertrofia ventricular e a distanciar-se do infarto.

160
 EIXO

. .. ..... ' ...

. ·... .•

.,, .,,.

Para calcular a direção de um Vetor, visualize uma esfera circundando o coração,

com o Nódulo AV no centro da mesma.

Imagine numa grande ......................... •.• ... crrcundando o coração. esfera

O .. .. .. .. .. ... .. .. .. ... .. ... ... é o centro da esfera. Nódulo AV

161
 EIXO

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erivação .J +
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Com a esfera em mente, considere a derivação I (braço esquerdo com o eletródio

positivo, braço direito com o negativo) .

A derivação I se estabelece a partir dos ............................ .. braços

direito e esquerdo.

Introduzindo-se a derivação I na esfera, o lado esquerdo

• •
(braço esquerdo) torna-se •• •••••• o •••••••••••••• •••••••••••• • • positivo

Na derivação I braço direito é •

·O • ••• • o • .. • ••• o ••• o •••••• • •• • o ••• • o • negativo

162
 EIXO

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Com a derivação I, o lado da esfera correspondente à mão esquerda do paciente

é positivo e o direito negativo.

Podemos, agora, considerar a esfera como dividida

em duas ....... ................ ... ... . metades

• •
A metade direita da esfera é • o • ••• o o ••• • • • • • • o • • • • • o •• • • •• • negattva

Lembre-se. que estamos considerando agora apenas

a derivação ........... . I

163
 EIXO

À medida que a onda positiva de despolarização nas células cardíacas se move

em direção ao eletródio positivo (pele), há uma deflexão positiva (para cima)
registrada no ECO.

Uma onda progressiva de despolarização pode ser

considerada como onda móvel de cargas ............................... positivas

Quando esta onda de cargas positivas se move em direção

A
a um eletródio ....... ...... ...... ...... ..... positivo há, simultaneamente, cutaneo
'
registro de uma deflexão para cima no ECG.

Se você vir uma onda para cima (de despolarização) no ECG,

significa que nesse instante .
há um estímulo de despolarização
se movendo na ........................ de u1n eletródio cutâneo positivo. direção

,.

'
164
 EIXO

Se o complexo QRS for POSITIVO (para cima) na derivação I, o Vetor

Médio do QRS estará apontando para algum lugar da metade esquerda da esfera.

Volte ao traçado eletrocardiográfico e verifique

o complexo .............. ·'" . na derivação I. QRS

NOTA: Examinamos o complexo QRS porque ele representa

a estimulação ventricular no traçado eletrocardiográfico.

Se o QRS na derivação I estiver apontado para cima,

eIe sera" .............................. ( pos1t1vo
.. ou. negat"1vo ) .
• •
postttvo

. . . . e se o QRS for positivo na derivação I, o Vetor Médio

do QRS apontará positivamente ou em direção à metade
.................................... da esfera. esquerda

NOTA: Esse ponto se tomará mais claro se você voltar

para rever a . página anterior inteira.

165
 EIXO

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Considerando ainda a derivação I no traçado, se QRS for negativo (para baixo),

o Vetor apontará para o lado direito do paciente.

Se na derivação I o complexo QRS se situa abaixo da

linha de base, ele é ........ ....... ..... ..... ..... (positivo ou negativo). negativo

Agora, examine a derivação I na esfera que circunda

o paciente. O Vetor que se dirige para .a metade negativa da
esfera aponta para o lado ....... .................. .. do paciente. direito

Se o QRS na derivação I for negativo, o Vetor Médio do

.............. ... apontará para o lado direito do paciente. QRS

166

-.
 ElXO

cu
..
ca _____......,
o.
------·.....---
-------:~:::·-
--------·
. . õ·
~
·~
0.<)
o .
liisa

Se o complexo QRS for negativo na derivação I (V e tor para a direita), significará

Desvio de Eixo para a Direita.

Se o V e tor Médio do QRS se dirige para a direita,

devemos esperar que o complexo QRS na derivação I
• •
seJa .................................... . negattvo

Se o V eto r Médio do QRS aponta para o lado direito do

paciente (para a direita de uma linha vertical que passa pelo
Nódulo A V) , há um Desvio do .... ......... ...... ........... para a Direita. Eixo

Assim, se o complexo QRS for negativo na derivação ............ , I

significa que há Desvio Axial Direito.

167
 EIXO

. '.: .
' I,' ., '

.?or simples observação podemos dizer se o Vetor Médio do QRS aponta para
o lado esquerdo ou direito do paciente.

A derivação ... ..... ... . é a melhor derivação para dete~tar um I

Desvio Axial Direito.

Se o complexo QRS for positivo na derivação I

(e geralmente é), significa que não há D. A. D. porque o
Vetor está apontado para o lado ....... ...... .. ............... do paciente. esquerdo

Na derivação I, o braço esquerdo do paciente carrega

o eletródio .............................. . positivo

l68
.
 EIXO

--

AVP

~ - .... .... - ...

Pé esctuerdo

A derivação A VF tem um eletródio positivo no pé esquerdo. Imagine uma

esfera em torno do paciente para a derivação AVF.

Esqueça a .derivação já mencionada. Consideraremos,

no momento, apenas a derivação .................. . AVF

(
NOTA: Vamos considerar agora uma esfera totalmente
diferente aquela que circunda o corpo quando nós
registramos AVF no ECG. Teremos que nos reorientar
no que diz respeito às metades positiva e negativa da esfera
em AVF.

Quando giramos o botão do eletrocardiógrafo para

registrar a derivação A VF, tornamos o explorador do
pe, ... ....... ... .... ... ..... post"t'tvo. esquerdo

• •
A parte inferior da esfera será provavelmente ............................ .. positiva
(positiva ou negativa) .

O centro da nova esfera será o . . ............................ . Nódulo AV

169
 ..

EIXO

- -
- -
-
...

0 '

...... -t . +
+ +
'

+ + '

Para AVF a metade inferior da esfera é positiva e a superior é negativa.

A parte superior da esfera (acima do Nódulo AV) é

.. .. .... ... .. .. ..... .. .. ... .. (positiva ou negativa) . negativa

A esfera em A VF se divide em duas partes,

•
sendo que a metade superior é .................... :.. . negativa
e a metade inferior .................. ,...... _ positiva

Abaixo do Nódulo A V a esfera (derivação AVF) j

e' ......... ..... ....... ..... ... . E sta~ reor1enta

. d.o agora.? positiva

170
 EIXO .

• .. -.s:•

>

J ., •
I •
' na

: ... - _- ..-.
··,ç ::: ..
. .~-- ·.. :· .
. . :·.. .

.. _-,

Na derivação AVF, se QRS for positivo no traçado, então o Vetor Médio do

QRS apontará para baixo.

Se o Vetor Médio do QRS na derivação AVF apontar

•
para baixo, o complexo QRS no traçado será ............................. . para ctma ou
positivo

NOTA: Não fique confuso apenas porque o col!lplexo QRS

se dirige para cima e o Vetor para baixo. Lembre-se
que o Vetor estará apontado pa.r a a metade positiva
da esfera quando o QRS for positivo. A metade inferior da
esfera é a metade positiva na derivação A VF.

171
 EIXO

Se QRS for positivo na derivação I e também positivo em A VF, o Vetor

apontará para baixo e para o lado esquerdo do paciente (variação normal).

O QRS positivo na derivação I indica que o Vetor ·Médio

do QRS está dirigido para o lado ....... .... ................. do paciente. esquerdo

O QRS positivo na derivação A VF significa que o Vetor

aponta para .......... .................... . baixo

Desse modo, se o QRS for positivo tanto na derivação I

quanto em AVF, o ................ ........ Médio do QRS deverá Vetor
apontar para baixo e para o lado esquerdo do paciente
(e geralmente o faz) .

NOTA: O Vetor Médio do QRS está na faixa normal

quando aponta para baixo à esquerda, já que os ventrículos
apontam para baixo e para a esquerda do paciente. Lembre-se
que quando falarmos da posição do Vetor, esquerda ou
direita se referem aos lados ·esquerdo ou direito do paciente.

173
 EIXO

Essas são as quatro áreas possíveis para onde o Vetor Médio do. QRS pode
apontar. Visualize isto sobre o tórax do paciente.

Se o Vetor se dirige para cima (a partir do Nódulo AV) <

e para a esquerda do paciente, significa Desvio do ... .................... Eixo

para a Esquerda.

Se o Vetor aponta para o lado direito do paciente,

há Desvio Axial ... .. .. .. .. .. .... .. ... .. . . Direito

Se o Vetor apontar para baixo do paciente à esquerda da

vertical, estará situado na faixa ............................ normal

174
..
 EIXO

Sabemos em que direção a despolarização ventricular está indo, achando o

quadrante para o qual o Vetor aponta.

NOTA: Esta é a maneira pela qual você deverá visualizar

os quatro quadrantes de um círculo traçado em. torno do
Nódulo AV do paciente. Em alguns diagramas
eletrocardiográficos você verá um círculo dentro do qual
estará traçado o Vetor.

O quadrante superior esquerdo representa

Desvio Axial ..................................... Esquerdo

175
 EIXO

.-
. ........

.
'\.
'
..
+

O Veto r estará no quadrante superior esquerdo se QRS for positivo na deri-

vação I e negativo· em AVF.

Se o QRS na derivação I estiver para cima, o Vetor

,
apontara para a ............................... esquerda

Se o Vetor estiver apontando para cima, o QRS na

derivação AVF estará ....... ....................... da linha de base. abaixo

Se o Vetor se dirige para cima e para a esquerda do

paciente, há Desvio do ............. ........... para a Esquerda. Eixo

176
 EIXO

Agora, olhando para o complexo QRS em DI e AVF, você pode localizar o

Vetor Médio do QRS. ·

Sempre que o complexo QRS for negativo na derivação I,

haverá Desvio Axial .............. ................. Direito

Mas, se o QRS for positivo na derivação I e negativo

na derivação A VF, haverá .................... ....... ... Axial Esquerdo. Desvio

Se o Vetor Médio do ORS aponta para baixo e para a

esquerda do paciente, esperamos que os complexos
QRS nas derivações I e A VF sejam ............................. . positivos
(positivos ou negativos).

NOTA: Quando o Vetor aponta para cima e para a direita

do paciente, denominamos freqüentemente Desvio Axial
Direito "máximo".

177
 EIXO .

. . ...·.•
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... ; . .... -

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41>>'<1._ . . . _...._

Quando a despolarização continua numa direção perpendicular à orientação de

determinada derivação, a deflexão é mínima e/ ou "isoelétrica".

A despolarização, quando perpendicular à orientação da derivação,

se dirige muito pouco para qualquer explorador, de modo que a
deflexão registrada é tão negativa quanto positiva e é chamada __ isoelétrica

A palavra isoelétrica significa "mesma" voltagem. Assim, as partes

• •
negativas e positivas do complexo· QRS são quase . 1gua1s

Embora as deflexões positivas e negativas de um QRS isoelétrico

sejam iguais em magnitude, em geral são . pequenas

NOTA: Após localizar o Vetor Médio do QRS em um determinado

quadrante (i.e., D.E.E., D.E.D. ou Máximo D.E.D.), observando-
se a derivação onde o QRS é mais isoelétrico, podemos localizar o
Vetor com maior precisão, pois estará a cerca de 90° da
orientação da derivação mais "isoelétrica". (vide próxima página).

178
 EIXO .

. . ~

D. ·o Vetor -
E. •
.,...••• •••
1 ,.
•
;r
.... .. ... .

E.

e ·vetor

·vetor ·

Para quem deseja localizar o Vetor de um modo mais preciso (i.e., em graus) no
plano frontal, localize primeiro o quadrante e, em seguida, observe a derivação
onde o Q RS é mais isoelétrico. · ·

Um paciente com Desvio de Eixo para a ·Esquerda deve ter o Vetor

médio do QRS entre O e graus. -90
(não esqueça o negativo)

U-m paciente com o Vetor a + 60° está dentro da variação

---· normal

Um paciente com o Vetor Médio de QRS na variação nortnal deve

ter o eixo elétrico de + 30° quando o QRS na derivação _ __ 111
for isoelétrico.

179·
 EIXO

D.

Pode-se localizar o Vetor Médio do QRS de maneira semelhante para o Desvio

Axial Direito e o Desvio Máximo de Eixo para a Direita.

· Um paciente com D.E~D. e o Vetor de + 150° terá,

'

provavelmente, o traçado com QRS isoelétrico na derivação

---· li

Encontrar um Vetor de aproximadamente -150° deve significar

que o Vetor está no quadrante de D.E.D. Máximo

NOTA: 180° é tanto positivo quanto negativo, dependendo se o

Vetor está no quadrante de D.E.D. ou Máximo D.E.D.,
respectivamente.

NOTA: Pode-se calcular o Vetor para uma parte do complexo QRS

(p. ex., os 0,04 seg iniciais ou terminais) exatamente da mesma
maneira que se usa para o Vetor Médio de QRS.

180
 EIXO

·. _. . ·- ... ·--•. . __, . . .

,.. ;,

·.· .

·' " :
·... ... .:...: .

--

·. -
-~:. - ..

• t ·•

,. : : .. ·.. - < .

Na maioria das vezes, registra-se esse eixo como os ponteiros de um relógio; o

ponteiro maior é o Ve tor do QRS, o m-e nor é o Ve tor da onda T.

A onda T possui um Vetor que pode ser localizado da mesma

maneira que se usa para o Vetor do . QRS

NOTA: Quando os Vetores da onda Te do QRS estão separados por

60° ou mais, isso geralmente significa patologia.

Habitualmente, o Vetor da onda T é representado por uma seta _

_ _ do que o Vetor do QRS. menor

NOTA: Muitas vezes o eixo é indicado na literatura por E, como em

É;600.

181
 EIXO

•.

.
Há ainda 3 dimensões da esfera e podemos localizar o Vetor Médio do QRS
apontando para frente ou para trás.

I ,

..
•••

O Vetor Médio do QRS pode-se dirigir para frente

ou para .. .. ... .. .. ... .. .. do paciente. "
tras
•

Isso significa que a despolarização ventricular caminha

para frente ou para trás a partir do .............................. . Nódulo AV

182

.·
 EIXO·

Obtém-se a derivação V 2 pela colocação de um eletródio explorador no tórax,

exatamente sobre o Nódulo AV.

O eletródio explorador da derivação V 2 é • e •••••• e • • I •••••• 9 ... 4 •• * ••• e • positivo

(positivo ou negativo) .

NOTA: O eletródio explorador das derivações precordiais

está ·sobre uma ventosa, que pode ser mobilizada em diferentes
posições sobre o tórax para cada uma das seis derivações
precordiais. Em todas as posições o explorador com
~

ventosa e
..
postttvo.

A posição do eletródio explorador em V 2 é logo defronte ao

Nódulo .............. AV
..

183
 EIXO

•
... .~ .
..
• • "" 4 ... ...... .. •

"

- - ~
-
+

+
-
+
+.
- -
+

• +
.. ..
+

Considerando-se uma esfera para a derivação V 2 , observa-se que a metade

anterior é positiva e a metade posterior é negativa.

Considerando uma esfera para a derivação V 2 , vemos o

paciente de perfil, mas o .. .. .... .. .... .. ... .... . da esfera centro
é sempre o Nódulo AV.

O dorso do pacíente se considera co~o ........................... . negativo

·(positivo ou negativo) no caso da derivação V 2 •

A zona situada em frente ao Nódulo AV está na

• •
metade .... .......................... da esfe. ra. postttva

184
 EIXO

. ·:...-.··

' .
. '

Sendo negativo o QRS na derivação V 2 , o Vetor Médio do QRS se dirige para trás.

O complexo QRS na derivação V 2 é, geralmente, ......................... negativo

(ou abaixo da linha de base) .

Portanto, o Vetor Médio do QRS em geral aponta

para .. .. ... .. .... .. .. . na metade negativa da esfera. "
tras

Uma onda QRS p·ositiva no traçado, em V 2, significa

que o Vetor Médio do QRS está apontando para ....................... . frente
(e isto não é normal).

185
 .. . EIXO

Com~, no tóra·x, o ventrículo esquerdo e espesso na parte

/ . .
postenor, este puxa
o Vetor para trás.

o ventrículo t • t 0 0 0 0 O O • o • I O O O O O O O 0 O O O I O o t • é o mais espesso dos dois esquerdo

ventrículos. ·,

•
O ventrículo esquerdo é mais .............................. no tórax do que o postenor
ventrículo direito.

O ventrículo esquerdo mais espesso puxa o Vetor ....................... . Médio

.dó QRS para o dorso do paciente.

186
 ·, I • ..

EIXO

Considerando apenas as derivações I, A VF e. V 2 , você pode encontrar o Vetor

Médio do QRS nas 3 dimensões.

O Vetor Médio do QRS pode ser determinado num

plano sobre a parede do tórax do paciente pela ·
observação das derivações ....... ... .. e .................. . I AVF

Se o complexo QRS · nestas duas derivações for .............................., positivo

então o Vetor Médio do QRS estará dentro da faixa normal.

O Vetor Médio do QRS apontará para frente, se o

complexo QRS for positivo na derivação .. .. ... .. .. .. .
' •

187 .,
 EIXO

'•

A rotação do Vetor em torno do eixo central é, por vezes, referido em termos de

rotação horária (posterior) ou anti-horária (anterior).

NOTA: Se pudéssemos introduzir uma haste de ferro

retilínea na veia cava superior e inferior, o coração
poderia girar um pouco em torno dessa ·haste. Podemos
determinar este tipo de rotação no eletrocardiograma.
Podemos, ao mesmo tempo, ver a rotação do Vetor en1 tomo
deste eixo central. Os cardiologistas sabem que as derivações
septais V 3 ou V 4 têm um QRS ·que é tanto pos~tivo quanto
negativo ("zona de transição" ou "zona transicional").
Quando o Q:Rs ·"da zona transicional" se desloca pãra trás, em direção
\ - • • • l

'
às derivações V 5 ou V 6, fala-se em rotação horária.
Se observartnos um QRS transicional (ou "QRS isoelétrico")
nas derivações V 1 ou V2, trata-se de uma rotação
anti-horária. ·

NOTA: Quando falamos rotação horária ou anti-horária,

trata-se de rotação no . plano horizontal. Veja a página 38
para refrescar sua memória. O desvio axial se realiza no
plano frontal, enquanto que a rotação se faz no plano
horizontal. Reveja os Eixos, indo às folhas do caderno
de·· notas, no final . de.ste livro (página 272) .

188
 HIPERTROFIA

• "i ,._--:· -. '• • • -

HipertrOfia ,
.. .. .

. .

Hipertrofia, em geral, significa aumento de tamanho, e, quando se relaciona

a músculo, o termo se refere a aumento da massa muscular.

NOTA: Esta figura representa o braço de um adepto

do levantamento de peso. Eu pretendia utilizar uma foto de
meu próprio braço, mas logo abandonei a idéia porque
teria de intitular esta seção "hipotrofia'' (se existe tal palavra) .

189
 HIPERTROFIA

--

'
..........
! ' .
" -~~:-'~·,
'• ~

·NorMal HiP4iftrotla . ··
. >

I . :.

Hipertrofia de uma cavidade cardíaca significa aumento de espessura da parede

dessa cavidade.

Hipertrofia de uma cavidade cardíaca significa que a

espessura da parede . muscular dessa cavidade
aumentou além da espessura ......................... normal

A hipertrofia habitualmente não modifica o volume

que a .............................. contém, nem há, necessariamente, cavidade
ailatação.

O aumento da espessura muscular da parede de uma

determinada cavidade do coração pode ser •

diagnosticado no .................. . ECG

190
 HIPERTROFIA

Onda P

-. .

Como a onda P representa a contração de ambas as aurículas, procuramos

examinar a onda P em busca de sinais de hipertrofia auricular.

· A despolarização das duas aurículas causa sua .. . .. .. . . ....................• contração

A despolarização das duas aurículas se traduz no p .

ECG como onda .............

Os sinais de hipertrofia .... ... .. .... .. .. .. .. .... .... . podem ser observados auricular
pelo exame da onda P no traçado ECG.

191
 HIPERTROFIA

A derivação V 1 situa-se diretamente sobre as aurículas, de modo que a onda P

em V 1 é a nossa melhor fonte de informação so~re o aumento auricular.

O eletródio explorador que se coloca sobre o tórax

quando se registra a derivação V 1 é considerado ........................ positivo
(positivo ou negativo)

Registra-se a derivação V 1 colocando-se um eletródio

logo à direita do esterno, no 49 espaço intercostal;
o eletródio explorador fica diretamente sobre a aurículas
posição das .............................. .

Como este eletródio é o que fica mais próximo das aurículas,

a derivação V 1 é a que tem maior valor para determinar a
. d e ............. ...... ........... aurtcu
. t"encta
e xis . 1ar. hipertrofia

Desse modo, é de esperar que a onda P na derivação ........ .. ..

nos dê a maiE precisa informação sobre a hipertrofia
auricular. E de fato, ela nos dá!

192
 HIPERTROFIA

' o P Bifásica

+ +

Na hipertrofia auricular, a onda P é difásica (tanto positiva quanto negativa).

A onda que se apresenta com uma parte positiva e outra

negativa se denomina onda ............. ........... (onda de duas fases) . difásica

O termo difásico significa que a mesma onda possui

•
deflexões ....... ................. e abaixo da linha de base. acima

J.~ onda P difásica é característica da hipertrofia auricular,

mas é preciso saber qual a ... .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. que está hipertrofiada. aurícula

193
 HIPERTROFIA ·

Hipertrofia Auricular Direita . -

• ponente inicial
•
I
- - .
...,..,

• •t

o
• •

Se a componente inicial da onda P difásica (em V 1 ) , for maior, trata-se de

Hipertrofia Auricular Direita.

Se a onda P em V 1 for ....................... , então sabemos que difásica

uma das aurículas está hipertrofiada.

Se a parte .. .. .... .. .. .. .. .. .. ... . da onda P difásica for maior que a inicial

parte restante, então existe Hipertrofi~ _ A~ri~ular Direita.
• T," •

' .

. .

Uma onda P difásica em V1, com a parte inicial grande

nos informa que a aurícula .... ... ... .... .. .... ...... .. .. do paciente é mais direita
espessa do que a esquerda.

194
 ·.

HIPERTROFIA
-.

:::~.

~·;, •' Cl;i -·::.. ··~ •

Se a parte terminal da ·o nda P difásica em ·v 1 for grande e .larga, trata-se de

Hipertrofia Auricular Esquerda. ;

Um doente que apresenta hipertrofia da aurícula esquerda

devida ao estreitamento da válvula mitral terá onda P
difásica na ·derivação ............ .

A componente .... ... ... ..... ..... ... . da onda P deste paciente em V 1 é terminal
maior que a componente inicial.

A componente terlll:inal de uma onda P difásica em V 1 é,

habitualmente, ............. .. .. ... .... (positiva ou negativa) ~ negativa

.. '
. "

.
195
 HIPERTROFIA

' .

' ' . '

No complexo QRS em V 1 , a onda S é, normalmente, maior do que a onda R.

O complexo QRS representa a ativação ventricular.

Esperamos, assim, que ele nos indique a presença
de hipertrpfia ....................... :..... . ventricular

Na derivação V 1 , o complexo QRS é negativo, e a onda ........... . R

é, portanto, geralmente muito pequena.

NOTA: O eletródio en1 V 1 é positivo. A despolarização

ventricular se desloca para baixo em direção ao lado esquerdo
do paciente, bem como para trás (o ventrículo esquerdo
mais espesso é de localização posterior) . Como a despolarização
ventricular se AFASTA do eletródio de V 1 (positivo),
o QRS em V] é geralmente negativo. Lembre-se que a
onda de despolarização Positiva que se desloca em direção ao
eletródio Positivo registra uma deflexão Positiva
no · traçado ECG. Do mesmo modo, a despolarização
que se afasta do eletródio positivo se registra negativamente.

196
 HIPERTROFIA .

f'''"-'::.~~~~---= ...·...·~..~ --..:.~-...:,.,.,..~--------··------·-~ _ _ _ _ _,_ _ _........_,,_ _ _ _~----- ·-~-- -~ ,.,

. .r ~
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í .~ . ~ ..

HIPerirofia Ventricular Direita

··.':o./.;..-...."""-- -··"

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.
. ···" - . i•
- -- - -'·

•'

·'
. -~. . V'.,_ ·:t :

''

Entretanto, na Hipertrofia Ventricular Direita há uma onda R grande em V 1·

Na Hipertrofia Ventricular Direita há uma grande

onda ... .. .... .. . na derivação V 1 • R

NOTA: Em caso de Hipertrofia Ventricular Direita, a

parede do ventrículo direito é muito espessa, de modo que há
maior despolarização (positiva), e mais vetores, em direção
ao eletródio V 1 (positivo). É de esperar, portanto, que o
QRS na derivação V 1 seja mais positivo (para cima)
que de costume.

A onda S na derivação V 1 é ... .. ... .. ... .. ........ . do que a menor

onda R na Hipertrofia Ventricular Direita.

197. .
 HIPERTROFIA

Na Hipertrofia Ventricular Direita, a onda R grande de V 1 se toma progressi-

vamente menor · em V 2 , V3, V4 etc.

Em caso de Hipertrofia Ventricular Direita, existe uma

grande onda R na derivação ............ que se torna progressi~amente
menor nas derivações precordiais seguintes.

A diminuição progressiva ·da altura da onda ....... .. ... se faz de R

maneira gradual das derivações precordiais direitas para as
derivações precordiais esquerdas.

NOTA: O aumento do ventrículo direito junta mais

vetores em direção ao lado direito, de modo que há ~
muitas vezes, também, Desvio de Eixo• (do Vetor Médio
de QRS) para a Direita.

198
 HIPERTROFIA

.
,·

-
./

Na Hipertrofia Ventricular Esquerda, a parede do ventrículo esquerdo é muito

espessa, produzindo grandes deflexões QRS (derivações precordiais).

A parede do ventrículo ........................ é a mais espessa de esquerdo

todas as cavidades cardíacas.

A hipertrofia do ventrículo esquerdo gera complexos QRS

que estão aumentados tanto em altura quanto em
profundidade, principalmente nas derivações ....... ...... ...... ............ precordiais

NOTA: Normalmente, a onda S na derivação V 1 é profunda.

Em caso de Hipertrofia Ventricular Esquerda, a
despolarização, que caminha para baixo e ·para a esquerda
do paciente, se afasta do eletródio positivo em V l· Portanto, a
onda S será ainda"' mais profunda em V 1· Pode haver
Desvio do Eixo para a Esquerda, pois o V eto r Médio do QRS
se desloca para a esquerda.

199
 HIPERTROFIA

Na Hipertrofia Ventricular Esquerda há S grande em V 1 e R grande em V 5 •

Em caso de Hipertrofia Ventricular Esquerda há uma

onda .. ...... .. .. profunda na derivação V 1 • s
. .

NOTA: A derivação V 5 se localiza sobre a sede do

Ventrículo Esquerdo_, de modo que a despolarização aumentada
se dirige para o eletródio da derivação V 5. quando há H . V . E .
Isto resulta em mais despolarização (positiva) que se dirige
para o eletródio (positivo) de V5 • Conseqüentemente, o QRS
•
na derivação V5 deve ser predominantemente positivo,
produzindo onda R muita alta nesta derivação.
t

Na Hipertrofia Ventricular Esquerda há . onda s· profunda

em V 1 e onda R alta em ............ .

200
 HIPERTROFIA

Se a profundidade (em mm) de S em V 1 e a altura de R em V 5 , somadas,

forem maiores que 35mm, há Hipertrofia Ventricular Esquerda.

Para buscar no ECG a Hipertrofia Ventricular Esquerda.

soma-se a profundidade da onda S em V 1 à altura
da onda ............ em V 5 • R

Se a profundidade (em mm) da onda S em V1, somada

à altura da onda R (em mm) em V 5 for maior que 35 mm,
então existe .. ..... ...... ... .. .... .. .... .. Ventricular Esquerda. Hipertrofia

. NOTA: Esta soma de S em V1 com R em V5 deve

ser feita de rotina em todo ECO (às vezes, basta
uma simples observação) .

. 201.
 HíPERTROFIA

A. onda T apresenta, muitas vezes, características de "Hipertrofia Ventricular

Esquerda". Há inversão e assimetria da onda T.

Existe uma onda ............ característica que se vê, habitualmente, T

na Hipertrofia V ~ntricular Esquerda.

Como as derivações precordiais esquerdas (\l5 ou V 6) se

localizam sobre a sede do ventrículo ............................ , são elas esquerdo
as derivações ideais para buscar esta onda T que indica a
H.V.E.

Esta onda T invertida possui uma vertente descendente

gradual e outra de retorno muito rápido à .................................... . linha de base

202
 HIPERTROFIA

.A.E.
A.D.
V.E • .

V.D.

Observe que, em sua maioria, as informações relativas à hipertrofia das cavidades

cardíacas se obtêm em V 1·
I

Quando você for ler e interpretar, rotineiramente, um traçado

eletrocardiográfico, verifique se há .............................. de qualquer hipertrofia
das cavidades.

Primeiro: observe a onda P na derivação V 1 para ver

se ela é ...............................
f
difásica ·

Segundo: Observe a onda R em V1, e depois Verifique a

onda s em vl e a onda ............ ·em v5. R

NOTA: Reveja Hipertrofia nas folhas do caderno de notas

no final deste livro (página 273) .

203 .
 INFARTO

A arteriosclerose pode ocluir urna artéria coronária, ou uma placa ateromatosa

pode constituir a sede de um tron1bo que oclui a coronária. A oclusão coronária
produz Infarto do Miocárdio.

NOTA: O infarto do miocárdio resulta de oclusão de

uma artéria coronária. Uma zona do coração fica, então, sem
irrigação sangüínea. Este tipo de oclusão pode ser
relativo: uma pessoa com grave estreitamento das artérias
coronárias pode exercer atividade normal em repouso;
mas, com a excitação ou o esforço, o coração que
funciona mais rapidamente necessita de maior quantidade
de sangue (e oxigênio) superior a que as coronárias
podem fornecer. Este tipo de Infarto Miocárdico pode ser
tão grave ou mortal quanto a oclusão coronária clássica.

NOTA: Esta seção se denomina Infarto, que pressupõe

a oclusão completa de uma artéria coronária. Podemos,
também, saber se uma artéria coronária está mais ou menos
estreitada, diminuindo o suprimento de sangue ao coração.
Portanto, tenha em mente que lemos o eletrocardiograma .
para determinar o estado de perfusão coronariana do coração.

204
 INFARTO

. . ~

O Infarto do Miocárdio aparece quando uma arterta coronarta que serve o

~

ventrículo esquerdo se torna ocluída, ficando uma área do miocárdio sem

suprimento de sangue.

As expressões ataque cardíaco, oclusão ............................. .

.
coronar1a
/

e infarto do miocárdio se referem ao mesmo fenômeno grave.

O coração recebe o seu sangue pelas artérias .............................. e,

/ .
coronar1as
quando um ramo da artéria coronária se estreita
acentuadamente ou fica obstruído, a zona do miocárdio
servida por esse ramo deixa de ter circulação adequada.

·Esta zona "infartada" em geral se localiza no ventrículo

esquerdo, podendo resultar daí graves arritmias ou a ........................ . morte

205
 INFARTO

Observe que somente o ventrículo esquerdo espesso sofre infarto do miocárdio.

O ventrículo esquerdo é a cavidade mais espessa do

coração, de modo que, se as artérias coronárias forem
estreitadas, o ventrículo esquerdo, que necessita de maior
quantidade de sangue, é o primeiro a sofrer a diminuição
de circulação .......................... .... .
, .
coronarta

Isto é extremamente importante.

O sangue é bombeado para todas as partes do corpo
pelo grande ventrículo ............................... esquerdo

NOTA: Quando descrevemos infartos pela localização,

estamos também falando de uma área dentro do ventrículo
esquerdo. As artérias que irrigam o ventríc~lo esquerdo
podem enviar ramos para outras áreas do coração, de modo
•
que um infarto do ventrículo esquerdo pode abranger
pequena área de outra cavidade.

206
 INFARTO

' . ~· ( . ~

Esta zona infartada do ventrículo esquerdo, sem irrigação sangüínea, é eletrica-

mente morta e não pode conduzir impulsos elétricos.

Os infartos geralmente ocorrem apenas dentro da parede

do ....... ....................... esquerdo. ventrículo

Uma área de infarto não conduz impulsos ......... ......................... .. elétricos

porque as células estão mortas e não podem despolarizar-se
normalmente.

NOTA: Esta área infartada produz um vazio elétrico,

enquanto o ·resto\ do coração (com adequado suprimento
\

de sangue) funciona como de costume.

207
 INFARTO

A tríade ·clássica de um infarto agudo do miocárdio é a "ISQUEMIA", . a

"LESÃO" e o "INFARTO", mas cada um destes três pode ocorrer isoladamente.

O conjunto dos "três I"* é a base para identificar e

.
diagnosticar os sinais de infarto ..................... ... . miocárdico

. .f.ICa, literalmente, diminuição de sangue,

.......... ... ...... ...... ..... Signi Isquemia
referindo-se a precário suprimento . .."' .
sangu1neo
•

NOTA: Isquemia, Lesão* e Infarto não precisam estar

juntos simultaneamente para fazer-se 'O diagnóstico de infarto
do miocárdio, mas constituem um bom conjunto de critérios
que devem ser procurados sistematicamente.

* N. dos--T. - Em inglês "Lesão" é "Iniury".

208
 INFARTO

-ISQUemia
. ··~ .

A isquemia (diminuição do suprimento de sangue) se caracteriza por ondas T

invertidas (de cabeça para baixo) .

lsquemia significa redução do suprimento de ...................... . sangue

(proveniente das artérias coronárias) ou suprimento meno!'
do que o nortnal.

A ............. ...... ........... da onda T é o sinal característico

.1nversao
,...

de Isquemia e pode variar desde uma onda achatada ou

deprimida até · a uma inversão profunda. .

Ondas ....... ..... invertidas podem indicar a existência de T

isquemia sem infarto do miocárdio. Pode haver diminuição
do suprimento sangüíneo do coração sem produzir infarto.

209
 INFARTO

'

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~~;'.,. .. •. '"'''!!.§::;
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A onda T típica da lsquemia é simetricamente invertida.

NOTA: Em cada ECG você deve buscar, de rotina,

a inversão da onda T. Como as derivações precordiais estão
mais próximas. dos ventrículos, as alterações da onda T serão
mais evidente nessas derivações. Percorra sempre as
derivações precordiais, de V 1 a V 6 , e verifique a existência
~

de onda T invertida que traduz redução de fluxo

.. ~ .
sangutneo coronartano.
'

. , .
stmetrtca
A onda T da lsquemia é invertida e . . ..... o • • ••• o ••• o • o • • o •• • ••• • • •

210
 INFARTO

... ... _ ........ -.

··.:.

Se houver elevação de ST, isto quer dizer que o infarto é recente (agudo) .

NOTA: Se você tiver feito o diagnóstico de infarto, é importante

saber se o infarto acaba de ocorrer e requer tratamento
imediato, ou se o infarto é antigo, talvez de anos.

O .. ... .. ... ... .. .... .... .. .. ... ST se eleva acima da linha de base segmento
em caso de infarto agudo e retorna, m·ais tarde, ao nível
da linha de .base.

NOTA: A pericardite pode elevar o segmento ST, mas em

geral a onda T também se eleva acima da linha de base.

NOTA: Um aneurisma ventricular (proeminência externa

da parede do ventrículo) pode causar também
supradesnivelamento ST, mas o segmento ST, neste caso,
não mais retorna à linha de base.

212
 INFARTO

-
... .

- --·--
• Infarto S.ubendocárdi.co
• Digitalis
• Teste de Master Positivo
f f

O segmento ST pode estar deprimido (infradesnivelado) em determinadas

condições.

'

A digitalis pode causar ............ ... ..... do segmento ST. depressão

Quando um paciente com provável Isquemia coronária

faz esforço, pode aparecer depressão (infradesnivelamento) do
segmento ................. , confirmando o diagnóstico (Teste de Mas ter) . · ST

Um infarto ............................ , que não compromete toda a subendocárdico

espessura do ventrículo esquerdo, infradesnivela o segmento ST .

..

·.

213
 ·.

INFARTO

A onda Q nos permite fazer o diagnóstico de infarto.

-
O diagnóstico de infarto do miocárdio é geralmente feito
pela presença de ...................... __ Q. ondas

NOTA: A onda Q é a primeira parte negativa do complexo

QRS e nunca é precedida por nada no complexo. Se houver
qualquer onda positiva mesmo um pontinho no complexo
QRS antes da onda· negativa, devemos chamá-la
de onda S (a parte dirigida para cima, que a precede,
é uma onda R) .

. As · ondas Q estão ............................. na maioria das derivações nos ausentes

traçados de pessoas ·normais.

214
 INFARTO

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·. sflriltiCaçlá
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Pequenas ondas Q podem ocorrer, normalmente, em certas derivações.

Ondas Q muito pequenas podem existir ........... ........................ . normalmente

em certas derivações.

Quando existem essas pequenas ondas Q, são elas chamadas

ondas Q ... ..... .. .... .. ... .. .. ... .. .... ... . porque não significam insignificantes
a presença de infarto. (não patológicas)

As derivações I, II, V 5 e V 6 apresentam freqüentemente

ondas .. .. .... .. .. insignificantes (não patológicas) . Q

215
 INFARTO

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,__ Ondas Q ' Patológicas
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Uma onda Q patológica tem a largura de um quadradinho (0,04 seg) ou um

terço da altura do complexo QRS.

·.

As ondas ... ..... .. .. anormais traduzem a presença de estado Q

patológico, isto é, a presença de infarto.

Uma onda Q patológica geralmente tem a largura de um

quadradinho (isto é, um _m ilímetro) e, portanto, a duração
de .. .. .. .. ... . segundo. 0,04

Outro critério útil pa~a identificar uma onda Q patológica

é ver se a onda Q alcança um terço do tam.a nho
(altura e profundidade) do complexo .................. inteiro. QRS

NOTA: Qualquer um dos critérios acima permite

fazer o diagnóstico .
.-

216
 INFART.O

Ao analisar um traçado, observe em que derivações você pode encontrar ondas Q

patológicas. (Não considere a derivação A VR).

Para diagnosticar infarto é preciso observar todas as

derivações, . buscando a presença de ondas Q ............................. . ·: p~tológicas

•
NOTA: Esqueça a derivação A yR, pois ela tem uma
posição tal que os dados relativos às ·ondas Q não têm valor.
Num exame cuidadoso, vê-se que a derivação AVR
se parece com a derivação 11 invertida. Desse modo~ a onda Q
grande comumente observada em AVR é, na realidade,
a onda R invertida da deriva.ç ão li. Mesmo que você não
entenqa a lógica das supostas ondas Q nas derivações A VR,
'

não busque nelas os sinais de infarto.

Quando examinar um traçado, seja uma fita contínua,

seja ele todo montado, escreva em baixo exatamente .
em que ......... ..................... você encontrou ondas Q patológicas. derivações

217
 INFARTO

'•

i'
~

V3
I

I'

Ondas Q em V 1 , V 2 , V 3 , V4 significam infarto anterior. É agudo este infarto?

A presença de ondas Q nas derivações V 1, V 2, V 3 ou V 4

traduz infarto na parte anterior do ventrículo .............................. . esquerdo

NOTA: A porção anterior do ventrículo esquerdo abrange

parte do septo interventricular. Alguns cardiologistas
dizem que, quando existem ondas Q em V 1 e V 2 , estes infartos
atingem o septo e, por isso, são chamados infartos "septais".
Na prática, a presença de ondas Q patológicas
(le:mbre-se gue v5e v6 podem ter pequenas ondas Q normais)
nas derivações precordiais significa infarto anterior.
·-

Qualquer infarto anterior pode produzir ondas .......... .. Q

patológicas em todas as derivações precordiais ou em apenas
uma delas. As derivações precordiais se localizam
sobretudo na frente, sendo, pois, um bom meio de lembrar
o diagnóstico de infarto ·anterior.

NOTA: Em vista do supradesnivelamento ST, trata-se

de um infarto ahterior agudo (recente) .

218
 lNFAR,TO

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.~ Infarto
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kateral..
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Se houver ondas Q nas derivações I e A VL, trata-se de um infarto lateral.

Chama-se infarto lateral aquele que compromete a parte

do ventrículo .. ........... ...... ......... .. que se acha mais próxima do lado esquerdo
esquerdo do paciente.

Quando ocorre um infarto lateral, aparecem ...................... .. ondas

Q nas derivações I e A VL. O infarto representado na
figura acima é antigo.

NOTA: Pode-se abreviar infarto lateral como I.L. Lembre-se

de A V L para "Lateral" e "I" para infarto (todo algarismo
romano I é o mesmo que a letra i tné:liús~ula). É um meio
fácil de recordar as derivações que demonstram infarto lateral.

219 - . ...
~
 INFARTO

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Infarto Inferior

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O infarto inferior ( diafragmático) se traduz por ondas Q em D 11, D 111 e A VF.

A parede inferior do coração repousa sobre o diafragma, de

modo que a expressão infarto diafragmático significa infarto
na porção inferior do ............. ...... ..... esquerdo. ventrículo

O infarto .................-.~...... se identifica por ondas Q patológicas inferior

·' , nas derivações 11, 111 e A VF ~

- NOTA: Se eu lhe dissesse o modo como me lembro das

derivações para diagnóstico de infarto inferior, este livro
seria provavelmente proibido. Um infarto inferior agudo seria,
-
provavelmente, diagnosticado por quem constatasse
a presença de ondas Q patológicas nas derivações li, 111 e AVF,
·bem como supradesnivelamento ST nas mesmas derivações.
O traçado da figura acima corresponderia a um infarto agudo?

220
 INFARTO

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Observe que a atividade elétrica da área anterior e da parede posterior do

ventrículo esquerdo se faz em direções opostas.

A despolarização da parede anterior do ventrículo esquerd0

•
caminha da camada ........................ do ventrículo esquerdo Interna
para frente.

A despolarização da parede poste~ior do ventrículo .................... .. .. esquerdo

caminha da camada interna do ventrículo esquerdo,
através de toda a espessura da parede ventricular, em direção
ao exterior ou epicárdio.

O.s vetores que representam a despolarização das porções

anterior e posterior do ventrículo esquerdo
t em dt·reçoes
A - ......................... opostas

' 221
 INFARTO

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•
Se observarmos ondas Q e elevação de ST (em V 1 e V2) no infarto antenor
agudo, ficamos sabendo que o infarto posterior nos dará o oposto .
.

. .

O infarto anterior agudo produz ondas Q patológicas

nas derivações precordiais com .. .. ... .. ... ... ... ... .. ..... .. de ST nas · elevação
mesmas derivações.

Considerando apenas V 1 e V 2 , o aparecimento de ondas Q

·patqlógicas e de supradesnivelamento ST indicaria a
· t"enc1a
ex1s · f art o ... .. .. .. .. .. ... .. .... .. .... ..· agudo .
· de In anterior

NOTA: O infatto posterior agudo do ventrículo esquerdo

daria um aspecto exatamente oposto ao do infarto anterior
agudo, porque as paredes anterior e posterior do
ventrículo esquerdo se despolarizam em direções opostas.

222
 INFARTO

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Infarto Anterior
.....
Infarto Posterior

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-
·Derivação V, ou Derivação V2

No infarto posterior agudo há uma onda R grande (oposta à onda Q) em V 1 e V 2 •

'

NOTA: Na derivação V 1 , por exemplo, a onda Q invertida . '

se parece com a onda R (e, como você se lembra, as

ondas R em geral são muito pequenas em V 1 ) •

Uma ''onda Q" patológica por infarto da porção

posterior do .... .. .. .. ... ......... .. esquerdo produz uma onda R grande ventrículo
( deflexão positiva) na derivação V 1 •

Suspeite a existência de infarto posterior verdadeiro,

quando encontrar uma onda ............ grande em V 1 ou V 2 , embora R
a Hipertrofia Ventricular Direita possa também produzi-la .

223
 INFARTO

Infarto Posterior Agudo

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No infarto posterior agudo haverá também depressão de ST (oposta à elevação

''habitual") em V 1 ou V 2 ·

O infarto anterior agudo produz ondas Q nas derivações

precordiais e os segmentos ST estarão ......................... .. .. . elevados

NOTA: Como a parede posterior ao ventrículo esquerdo

se despolariza em direção oposta à da parede anterior,
um infarto agudo da parede posterior produzirá
INFRADESNIVELAMENTO ST em V 1 ou V 2 •

224
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 INFARTO

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Em resumo, o infarto posterior agudo se caracteriza por uma onda R grande

e depressão de ST em V1, V 2 e/ou V 3 •

NOTA: Quando houver infradesnivelamento ST nas

derivaçÇ)es precordiais, sempre suspeite de infarto posterior
verdadeiro. (Se você não se lembrar do que pode causar
infradesnivelamento ST, volte à página 213). O diagnóstico
de infarto anterior subendocárdi~o (em razão de un1
infradesnivelamento ST nas derivações precordiais)
deve ser feito com extremo cuidado, porque realmente pode
tratar-se de infarto posterior agudo verdadeiro. Por vezes,
alterações recíprocas podem produzir uma onda Q
patológica em V 6 ·
D-

225
 INFARTO

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traçado ECG num espelb-o

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Se você suspeita da existência de infarto posterior agudo (R grande e depressão

de ST em Vi ou V 2 ) , experimente o "teste do espelho".

NOTA: Quando se suspeita a existência de infarto posterior

pel~s ondas R altas e pelo infradesnivelamento ST
em V 1 ou V 2 , experimente o teste do espelho. Prhneiramente,
vire· o traçado todo de cabeça para baixo. Depois,
observe V 1 e V 2 no espelho, e você verá os sinais clássicos
de infarto ~gudo, isto é, uma grande onda Q e elevação de ST.
Volte à.página anterior e experimente fazê-lo. É manobra
fácil de realizar, se você puder evitar de olhar sua própria
imagem no espelho.

Este teste consta de duas manobras, isto é, inverter

o traçado ·e observar V 1 e V 2 invertidos no .............................. . espelho

226
 INFARTO

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f -· .. ·. ·.· ·. êrândes (~nfarto Po-'eriar)
.-.· '•

... ... . , . ...

', 1

Embora sejam muito graves, os infartos posteriores podem passar facilmente ·

despercebidos.

Quando você fizer leitura sistemática do ECG, preste.

muita atenção às derivações V 1 e .......... . , em busca
de sinais de infarto.

NOTA: As alterações de ST (tanto o infradesnivelamento

quanto o supradesnivelamento) nas derivações V 1 e V 2
são sempre patológicas e importantes.

Observe as ondas Q em V 1 e V 2 e também a altura

das ondas ............ . R

227
 INFARTO

Atenção
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r • - ,. diagnóstico
de infarto
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' . . ~

QRS em V&

..

O diagnóstico de infarto pelo ECG em geral não é válido quando existe Bloqueio
de Ramo Esquerdo.

No Bloqueio de Ramo Esquerdo, o ventrículo esquerdo

(que é a cavidade única a infartar-se) se despolariza
depois do ventrículo ....................... ....... . direito

Assim, toda onda Q originária do ventrículo esquerdo

pode não aparecer no início do .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. QRS complexo
· · (no B. R. Esquerdo) e cai em alguma parte no meio do
complexo QRS. Assim, neste caso, seria impossível identificar
ondas Q patológicas.

NOTA: Uma exceção é possível. Os ventrículos direito

e esquerdo têm em comum o septo interventricular.
Assim, um infarto na área septal abrangeria o ventrículo
direito que se despolariza primeiro · no B. R. Esquerdo.
Isto daria ondas Q no início do QRS alargado. Portanto,
mesmo na presença de B. R. Esquerdo, as ondas Q nas
derivações precordiais levantariam a suspeita
(não a confirmação) de infarto septal (anterior).

228
 INFARTO

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Detertninar o local do infarto é importante porque o prognóstico depende da

localizaç·ão do infarto.

Há ....... .. .......... ... .. regiões principais dentro do ventrículo quatro

esquerdo onde ocorrem, habitualmente, os infartos.

NOTA: O infarto pode ocorre_r em mais de· uma região

no ventrículo esquerdo. Uma região pode ser muito antiga e
outra, muito recente. É, pois, necessário ver em que derivações
o segmento ST está supradesnivelado para saber a
localização de um infarto recente.

Tenha cuidado em diagnosticar infarto na presença

de um Bloqueio de Ramo ............................. . Esquerdo

229
 INFARTO

·Artéria Coronária .
Direita ..
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.· . . Circunflexa r-
t
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. ~ _, .

A localização de infartos é uma prática comum, mas, com um pouco de conhe-

cimento anatômico sobre o suprimento sangüíneo coronariano do coração,
podemos fazer um diagnóstico muito mais sofisticado.

H a" ............. ..... arter1as

" . coronar1as
" . que f ornecem ao coração duas
o suprimento nutritivo de sangue oxigenado.

A artéria coronária Esquerda tem dois ramos principais':

o ramo Circunflexo e o ramo ... .. .. .. ..... ... .. .. .. .. .. ......... Anterior. Descendente

A artéria coronária .. .. .... ...... .. .... .. .... .. .. acompanha a curva Direita

do ventrículo direito.

230
-.
 INFARTO

·;

Uma oclusão do ramo Circunflexo da artéria coronária Esquerda é causa de

infarto lateral. O infarto anterior se deve à oclusão do ·ramo Descendente
Anterior da artéria coronária Esquerda.

O ramo Circunflexo da artéria coronária Esquerda distribu1

sangue na porção .. ..... ...... ... .. .. .. . do ventrículo esquerdo. lateral

O ramo Descendente Anterior da artéria coronária esqur í J a

•
supre de sangue a parte ......... ..................... do ventrículo e( , l uerdo. antertor

Os ramos Circunflexo e Descendente Anterior são os dois

ramos principais da artéria coronária .............................• Esquerda

231
 INFARTO

Infartos posteriores verdadeiros são geralmente devidos à oclusão da artéria

'
coronária Direita ou de um de seus pequenos ramos.

A arte/ri·a coronar1a
/ · ..... .. .. .... .. .... ...... .. .. contorna por t r as
/ o Direita
ventrículo direito para suprir a porção.. posterior do
ventrículo esquerdo.

O infarto posterior se produz por oclusão de um

ramo da art e/r·Ia ....... ............ ................. n·r
1 e1•t a.
/ .
coronar1a

NOTA: Durante muito tempo considerou-se que a artéria

coronária Direita tinha um papei mínimo no suprimento
sangüíneo cardíaco. A recente técnica de angiocoronariografia
mostrou que a artéria coronária Direita fornece
o suprimento sangüíneo local ao Nódulo SA, Nódulo AV e
Feixe de His. Não é de se admirar que os infartos
··posteriores agudos estejam freqüentemente associados
a arritmias perigosas. Os cardiologistas mais competentes
sempre têm medo e respeito ao Infarto posterior do Miocárdio.

232
 INFARTO

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Infarto
Inferior
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• *
'

A base do ventrículo esquerdo recebe seu suprimento sangüíneo dos ramos

coronarianos direito ou esquerdo, dependendo de qual artéria seja a dominante.

Os "infartos inferiores (ou "diafragmáticos") são causados

por ..... ·:.... .. ...... ..... dos ramos da artéria coronária oclusão
Direita ou Esquerda.

Assim, o diagnóstico de .... .... ... .. .. .... .. .. . inferior não identifica infarto
o ramo da artéria que foi ocluído, a menos que você faça
previamente um angiocoronariograma (configuração
radiológica das artérias coronárias) para observar qual artéria
'
supre .a porção inferior do coração (nesse determinado
paciente).

NOTA: Os radiologistas definem a "predominância" da

coronária Direita ou Esquerda indicando a artéria que
dá a maior parte do suprimento sangüíneo à base do ventrículo , ..

esquerdo em da4o paciente. Por exemplo, se o

angiocoronariograma de um paciente mostra que sua
artéria coronária Esquerda fornece a .maior parte do
suprimento sangüíneo à base do ventrículo esquerdo,
há uma "predominância" da artéria coronária Esquerda
•
• •

nesse paciente.

233
 INFARTO

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N6dulo AV~~---
Feixe dê His ............-~--...-~~
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. ·. .

Os hemibloqueios se encontram nesta seção (Infarto) porque se associam

comumente ao infarto e à conseqüente diminuição da irrigação sangüínea ao
sistema de condução dos feixes.

NOTA: Antes de prosseguir leia, por favor, a primeira Nota da

página 245.

Os heinibloqueios são bloqueios da divisão anterior ou posterior do

Ramo . Esquerdo

Habitualmente (mas nem sempre), os hemibloqueios se devem à

perda de irrigação sangüínea para a divisão Anterior ou do Posterior
Ramo Esquerdo.

NOTA: O Ramo Direito não possui divisões identificáveis

significantes, de importância clínica ou eletrocardiográfica (ainda).

234
 INFARTO .

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Para entender os hemibloqueios, deve-se compreender a irrigação sangüínea do

sistema de condução dos feixes ventriculares (vide Nota da página 232).

A artéria coronária direita geralmente fornece suprimento

sangüíneo para o Nódulo AV, Feixe de His e um ramo variável
para a divisão Posterior do Esquerdo. Ramo

A artéria coronária esquerda também envia ramos variáveis de

suprimento para a divisão Posterior do Ramo Esquerdo.
.. ,
sangutneo

A oclusão total do ramo descendente Anterior da artéria coronária

esquerda pode produzir um de Ramo Direito e também um Bloqueio
Hemibloqueio Anterior.

NOTA: A chave para a compreensão dos Hemibloqueios é ter em

mente que o infarto pode deco.rrer da oclusão de um vaso em
diversos locais ou níveis e pode causar qualquer variedade de
bloqueio do sistema·do Feixe de His, i.e., bloqueios isolados de um
' feixe ou divisão ou combinações desses bloqueios, poupando• um ou
•
mats ramos.

235
 INFARTO

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·~ D. E. E.· geralmente assoe. ao I.M.

{ou outra cardiopatia) "

~QRS
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ligeiramente alargado (0,10 a 0,12)
[:::: '

. _,.
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Hen1ibloqueio Anterior se refere a um bloqueio da divisão anterior do Ramo.

Esquerdo e os critérios acima são usados para o diagnóstico.

O ligeiro retardo de condução para as regiões anterior, lateral e

·superior do ventrículo esquerdo produz despolarização livre para
cima (tardia), à esquerda, identificada como Desvio de para Eixo
- a Esquerda.

No Hemibloqueio Anterior puro, o QRS está alargado 0,10 a 0,12

ség, mas a associação com outros bloqueios do sistema do de Feixe
His pode alargar mais o QRS.

Observa-se, gera:lmente, que o Hemibloqueio Anterior produz uma

onda Q em DI e uma onda larga e/ ou profunda em DIII s
(Q1S3).

NOTA: Os traçados anteriores são essenciais para fazer o

diagnóstico de Hemibloqueio Anterior (ou qualq~et um). Você deve
sempre excluir fontes preexistentes de Desvio de Eixo para a
Esquerda, p. ex., Hipertrofia Ventricular, Coração Horizontal ou
Infarto Inferior.

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236
 INFARTO

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Provavelmente metade dos pacientes com Infarto Anterior também apresenta

Hemibloqueio Anterior .

O Hemibloqueio Anterior descreve um bloqueio da Divisão Anterior

do Ramo Esquerdo, causando retardo na despolarização para aquela
região (anterior, lateral e superior) do esquerdo, produzinào ventrículo
Desvio de Eixo para a Esqtlerda.

Os anteriores podem causar Hemibloqueio Anterior (isso é infartos

fácil de lembrar).

Um paciente com Vetor do QRS anormal de -60° durante dez

anos possui um ECG difícil para se determinar Anterior. Hemibloqueio

237
 INFARTO

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O infarto da parede anterior do ventrículo esquerdo (devido à oclusão do ramo

Descendente Anterior da artéria coronária esquerda) pode produzir Hemibloqueio
Anterior (e B.R.D.).

NOTA: Não esqueça que a Artéria Descendente Anterior também

fornece suprimento sangüíneo para o Ramo Direito; Desse modo, o
Infarto Anterior pode ter um B.R.D. associaqo, dependendo do
nível de oclusão.

Um paciente com Eixo do QRS anteriormente normal tem um

infarto do miocárdio Anterior-e subseqüente eix;o do QRS de -40~
Ele provavelmente tem Anterior. Hemibloqueio

Um paciente com Infarto Inferior apresenta Desvio de Eixo para a

Esquerda. Cuidado! O Infarto Inferior pode causar D.E.E., assim,
o Hemibloqueio não é a primeira suspeita. Anterior

238

:
 INFARTO

Hemibloqueio
Posterior

• D.E.D. - geralmente assOe. ao I.M.

(ou outra cardiopatia)
• QRS normal ou ligeiramente alargado
· SsQ3 '

O Hemibloqueio Posterior puro, isolado, é raro, pois a divisão posterior é curta,

espessa e, geralmente, possui suprimento sangüíneo duplo.

O infarto inferior pode destruir a irrigação sangüínea para a divisão

Posterior do Ramo Esquerdo.

Procure uma ondaS profunda ou raramente larga em DI e Q em

DIII. conhecida como S1 Q3 quando se suspeitar de Hemibloqueio
Posterior
•

Os Hemibloqueios Posteriores produzem desvio de Eixo para a _ _ Direita

devido a despolarização livre, tardia, que força para a direita.

239
 INFARTO

Hemlbl Posterior·

I li 111 AVR AVL AYF

Ys

Deve-se respeitar sempre o Hemibloqueio Posterior e pesquisar todos os Infartos

·Inferiores visando excluí-los

O infarto lateral, r~cente ou antigo, p~de produzir Axial Desvio

Direito, que pode ser confundido com o Hemibloqueio Posterior.
Diz-se que, na existência de I.M. lateral, não se pode fazer
diagnóstico eletrocardiográfico de Hemibloqueio Posterior.

Assegure-se de que, pela história e pelo Desvio Axial ___ no Direito

ECG anterior devido ao formato esguio do corpo, excluiu
Hipertrofia Ventricular Direita, pneumopatia etc.

Os Posteriores são graves e,.quando associados com Bloqueio Hemibloqueios

de Ramo Direito, são considerados muito perigosos devido à
tendência a evoluírem para Bloqueio A V.

240
 INFARTO

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•Bl· OQ,U 810S , I: a ·SCICU..ares ·
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Fascículo significa feixe. Assim, qualquer divisão do sistema de condução

Ventricular é um fascículo.

NOTA: Durante muitos anos falou-se de "Feixe" para os Ramos

Direito e Esquerdo. Quando se refere a combinações de bloqueios
(p. ex., Hemibloqueio + Bloqueio de Ramo), usamos a palavra
bloqueio fascicular para significar bloqueio de ramo e
hemibloqueio (fascículo significa literalmente feixe).

NOTA: Bloque.io bifascicular significa que dois fascículos estão

bloqueados. Como o Hemibloqueio Anterior mais Hemibloqueio
Posterior geralmente é indistinguível do Bloqueio de Ramo
Esquerdo, em geral, Bloqueio Bifascicular se refere a Bloqueio de
Ramo Direito Junto com bloqueio da Divisão Anterior ou Posterior
do ramo Esquerdo. ·

241
 INFARTO

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.. .. : ..·~ ·. . ·...

· Bloqu.etalatennltante de um tasciadla: aadrio eletrocardiC~&rifke

cantinuo, com sinais de bloqueio. -_

- -=-==- _ ~- 81oquelo lntermlteatll tia ô61a fadeuloa: slnaia - ~ ~~- -~ -

. elelrecardlogr6flcos
. · ~ .
.· de ambos os •toqaeJIII_. --

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BIOGueta~ _··:
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:·__._. · .· • :um. per:m:anente . : ·~ ._, : ··.
;, ,.ç~t. pal.lrio . · . · ··· ··. ·-·· a·cm&auo de·um bloq•la _~ - ·
·· e alnals eatro biOCJuelo. -· -_

Felizmente, as combinações de bloqueios (fasciculares) são, na maioria das vezes,

intermitentes, de modo que, quando em combinação com outros bloqueios, -são
identificados e tratados com maior facilidade.

Um paciente com bloqueio de um ou mais fascículos pode ter _ _ bloqueio

_ intermitente associado de outro fascículo, produzindo sinais
intermitentes (ou ocasionais) de bloqueio de outro fascículo .

Um paciente pode ter bloqueio fascicular permanente e bloqueio

intermitente de um ou mais dos outros . fascículos

O bloqueio intermitente pode existir em uin ou mais de um fascículo

no mesmo paciente simultaneamente, produzindo sinais
intermitentes no (como o eixo variáv_el do QRS). ECG

NOTA: Como uma lâmpada frouxa que pisca

(intermitentemente), os fascículos podem sofrer bloqueio
intermitente. Contudo, ao contrário das lâmpadas frouxas, os bloqueios
fasciculares intermitentes-informam sobre a iminência de bloqueio
permanente daquele fascículo. Quando também existem
bloqueios permanentes de outros fascículos, o bloqueio fascicular
intermitente é um aviso ao clínico de que pode ser necessário um
marca-passo (vide próxima página). É por isso que a primeira
palavra impressa nesta página é "Felizme-n te".

242
 INFARTO
...

Bloqueios Intermitentes
••• com algum comprometimento de todos os três fascículos

B.R.D. e Hemlbloqueio Ant. B.R.D:. +

+ Hemlbloqueio Post. B.R.E.
Intermitente · Intermitente

B.R.D. e Hemlbloqueio Post.

+ Hemibloqueio Ant. Sinais
Intermitente ocasionais de
falta de condução
ventricular

(Mobitz 11)

Considerando as três vias de despolarização ventricular, torna-se evidente que um

fascículo deve permanecer aberto, pelo menos de modo intermitente, para
propiciar condução ventricular.

Bloqueios trifasciculares são diagnosticados apenas quando um ou

mais dos fasciculares são intermitentes. bloqueios

O diagnóstico de Bloqueio de ''Bilateral'' (esquerdo e Ramo

direito), de maneira semelhante, faz-se ·apenas quando o bloqueio é
intermitente em um ou ambos os feixes.

O Bloqueio Trifascicular permanente, completo ou Bloqueio de

Ramo Bilateral é indistinguível do AV (3°). Bloqueio

NOTA: Quando todos os fascículos estão permanentemente

bloqueados, exceto um,bloqueado de fortna intermitente, observa-se
o padrão tipo Mobitz li (i. e., falta de condução ocasional para os
ventrículos). Assim, o aparecimento de padrões Mobitz 11 pesa mais
na decisão de implantar um marca-passo.

243
 INFARTO

-- ,..
-
-

Em muitos hospitais, os pacientes com infarto agudo do miocárdio são postos em

Unidades de Assistência Coronariana e monitorizados continuamente. Em alguns
hospitais todos os pacientes com suspeita de infarto ficam em Unidades desse tipo .
.

NOTA: Do mesmo modo que o tratamento preferido das

diversas arritmias muda com o tempo, a atitude para a
indicação de implantação de marca-passos artificiais está
constantemente se alterando em relação a Bloqueios AV,
Bloqueio de Ramo e bloqueio fascicular, bloqueios intermitentes
etc. Por isso, é essencial que você se mantenha em dia com a
literatura médica corrente.

· O problema da gravidade do infarto em função da sua

posição no .............................. esquerdo é muito controvertido. ventrículo
Assim, cada um de nós deve estudar bem o assunto
antes de tomar· suas próprias decisões.

NOTA: Os infartos podem se "expandir" ou envolver

· progressivamente uma área maior do ventrículo esquerdo.
É claro que a extensão do infarto agudo comporta um
prognóstico menos favorável que o do infarto original.

244
 INFARTO

Lembre-se que a história e o exame clínico são ainda os critérios mais importantes
'
no diagnóstico do infarto agudo.

O ECG tem ~sido denominado "somente um auxílio" no

diagnóstico do ... .... ....... ........ .. do miocárdio, embora ele forneça infarto
uma informação mais específica que qualquer outro parâmetro.

Não há nada que substitua a tomada e a avaliação

• de uma ........................ completa . história

O laboratório nos dá, igualmente, muitas maneiras de

avaliar o estado do paciente, mas uma interpretação
cuidadosa do ... .. .. .. ... .. .. . é essencial.

NOTA: O eletrocar.diograma é uma boa ajuda diagnóstica,

mas seu valor se multiplica quando comparado a um
traçado anterior do paciente. Tente sempre obter previamente
o ECG do enfermo para comparação, porque os
eletrocardiogramas assim como os exames radiológicos
tomam-se mais valiosos quando podemos ter certeza
de que a doença é recente ou antiga.

NOTA: Faça uma revisão de Infarto lendo as folhas

· do caderno de notas no fim do livro (páginas 274-275).

245
 ,' DIVERSOS

Os efeitos acima podem produzir mudanças no eletrocardiograma, que são

freqüentes mas não características de certos estados.

NOTA: Esses efeitos que se seguem podem ser reconhecidos

pelo seu aspecto característico no eletrocardiograma.
Para a maioria dos estados mencionados nesta seção, esses
sinais eletrocardiográficos .apenas permitem a suspeita de certos
estados patológicos ou de efeitos medicamentosos ou
eletrolíticos. Nesses casos, lança-se mão de outros testes
diagnósticos para confirmar a suspeita. Raramente
se faz .u m diagnóstico baseado apenas na existência de
.qualquer dos sinais eletrocardiográficqs que se· seguem.

246
•.
 DIVERSOS

O enfisema geralmente produz baixa voltagem em todas as derivações e há

freqüentemente Desvio do Eixo para a Direita.

O ... .... ...... .. ...... .. grave produz, comumente, complexos QRS · enfisema
de pequena amplitude em todas as derivações. De fato,
essa doença pulmonar diminui a voltagem ( deflexão) de todas
as ondas.

Devido ao enfisema pulmonar, o ventrículo direito trabalha

contra a resistência e isso pode causar Desvio Axial ...................... . Direito

O Desvio Axial Direito se deve geralmente à

Hipertrofia Ventricular Direita. Podemos diagnosticar o
Desvio Axia~ Direito simplesmente observando que o ...... ..... ... QRS
na derivação I é negativo.

247
 DIVERSOS

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No Infarto Pulmonar podemos ver uma onda S grande na derivação I e uma

onda Q na 111. A depressão de ST está~m geral presente na derivação li.
•

A síndrome S1: Q3 caracteriza "cor pulmonale" agudo

que resulta do infarto pulmonar. Chama:..se S1 Oa porque
há onda S grande na derivação I . e onda ......... ... Q
patológica em D III.

NOTA: Observe a tendência para Desvio Axial Direito

(derivação I) .

Geralmente, há também .............................. _de ST na derivação II. depressão

248

. . . .. - ...
 DIVERSOS

No Infarto Pulmonar há, comumente, inversão da onda T de V L a V 4 • É fre-

qüente o .Bloqueio de Ramo Direito.

A . inversão da onda ....... ..... nas derivações precordiais, T

particularmente de v·l a v 4, é um sinal diagnóstico muito
importante de infarto pulmonar .
..

O .... .. ... .... .. .... ... .. ..... pulmonar pode causar Bloqueio .de Ramo infarto
Direito. Este bloqueio, em geral, desaparece após
a melhora do paciente.

Podemos identificar a presença de Bloqueio de Ramo Direito

pela presença de R R' nas ci eriv~1 c:· fn"{; r rern rrl i ~ic:· .. . ... .. . direitas

NOTA: Por vezes, o B. ~ . Direito pode ser ··in(;ompleto''

t ' ' r ·;n~ r·} L xo ORS de largu ra no rmat , --- com R i{ ' ) .

24Y
 DIVERSOS

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Com a elevação do potássio sérico a onda P se achata, o complexo QRS se

alarga e a onda T se toma pontiaguda.

Com o potássio sérico elevado, a onda T torna-se ............................ . pontiaguda

A onda P se achatará ao ponto de se tornar difícil sua

identificação na ... .. ... .. ..... ...... .... ...... ... .. máxima. hipercaliemia

... Quando um paciente tem o potássio aumentado, a

despolarização ventricular demora mais e, conseqüentemente,
· o complexo QRS se ........................ . alarga

250
 DIVERSOS

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Potassao
Htpo K+
" .
.'
~·

~~~~~~~~~~

andaU ·
~~~++++~~~~~
• ~~T achatada o~,..........

.. '
'

Moderada Máxima

Quando o potássio sérico cai abaixo do nível normal, a onda T se torna achatada
(ou invertida) e há onda U.

Em caso de hipocaliemia, a onda T se torna achatada

ao mesmo tempo que o .. .. .. ...... ....... .. .. diminui. Quando o
, .
potassto
.

nível de potássio diminui, a onda T pode tornar-se invertida.

NOTA: Eu sempre penso na onda T como uma tenda

de íons potássio. À medida que os íons potássio
caem abaixo do normal, a onda T se achata. Inversamente,
o aumento dos íons potássio tornará a onda T pontiaguda.

Na hipocaliemia aparece a onda ......... __ . Esta onda u

aumenta quando a perda de potássio se torna mais grave.

251
 DIVERSOS

Cálcio
.· ·.

Hiper Ca++ flipo ca++ j

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'

Q-Tcur:to Q-T prolongado

... i

Com hipercalcemia o intervalo Q-T encurta e com hipocalcemia o intervalo Q- T

aumenta.

n ;ntervalo Q-T. prolonga

NOTA: Mede-se o intervalo Q-T a partir do· começo

da onda Q até o fim da onda T.

O aumento do Cálcio sérico intensifica precocemente

a repolarização ventricular (após a des.polarização) .
Disso resulta um intervalo ....... ... ... ... .. curto. Q-T

252
 DIVERSOS

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Na sobrecarga ventricular há depressão e ondulação do segmento ST.

A sobrecarga ventricular se caracteriza pelo

infradesnivelamento moderado do segmento ............ . ST

NOTA: A sobrecarga se associa freqüentemente à

hipertrofia ventricular. Isso é lógico, pois um ventrículo
que luta. contra uma resistência qualquer (e. g., valvular ou
aume.qto da resistência vascular) tornar-se-á hipertrofiado
na tentativa de compensação.

A ....... ...... .. .... ...... ..... ventricular causa infradesnivelamento sobrecarga

do segmento ST que geralmente se curva para
cima ou gradualmente no meio do segmento.

253
 DIVERSOS

Um marca-passo artificial (operado por pilha) produz deflexões elétricas.

Imediatamente após cada deflexão esperamos uma resposta ventricular.

NOTA: Implantam-se cirurgicamente marca-passos

artificiais em pacientes com BlQqueio A V do terceiro grau.
Nesse bloqueio total a freqüência ventricular é tão lenta
(30-40/min) que se torna necessário um marca-passo
comandado por pilha para manter o bombeamento
cardíaco numa freqüência normal. Itnplanta-se a pilha sob a
pele e os eletródios passam através do sistema venoso
no. ventrículo direito ( "transvenoso") ou são costurados pelo
lado de fora na parede ventricular ("epicárdico") .

O marca-passo emite, regularmente, impulso o o o o o .. o o o o o o o o .. o o o o o 00 o o o o o ,

elétrico •

produzindo uma pequena de flexão vertical no ECG.

Esperamos que cada impulso ''capture" (i.e., despolarize)

os ventrículos. Como esta despolarização ventricular
.f. . 1 e ectoptca , cada resposta parecera·
artltctao , " , • " • , uma .. 0 ooo o· · ·o· o · o·· · E.S.V.

254
 DIVERSOS

Marca-passo
Epicárdico

Através do exame do ECG pode-se determinar o tipo de marca-passo e a

localização da ponta do cateter (de estímulo).

Os marca-passos epicárdicos se localizam na superfície epicárdica

do esquerdo. Assim, o ventrículo esquerdo despolariza ventrículo
antes do direito e

, .. isso produz um QRS com padrão de Bloqueio de _ __ Ramo

Direito.

Os marca-passos epicárdiêos produzem QRS com padrão de

Bloqueio de Ramo e, em geral, também desvio de eixo para a Direito
direita.

255
 DIVERSOS

. ·· ~~--

,.
. . . ' "' f

. .

.·Marca·passós Ventriculares Direitos

(todos-possuem, pad,rã,o QRS -de ·B.R.E/.)
. ...

~ ~ . ~ .

•,
Se D.E.E. >~ marc~-pa&s.o · na ponta. do Ve_
ntriculo D.
. .
1 . .
.
'

·. . . Se ·Ei.x a Normal___.... fei.x e médio· do·Vent,rículo .D. ·

a ' ·

. \ s,e D.E.D·~ -~
Ventríeui·O D., abaixà das·
-
válvulas pulmonares

Os marca-passos.Ventriculares Direitos são o tipo mais comum a ponta do cateter

se acha dentro da cavidade ventricular direita.

r
NOTA: A localização idear para o·marca-passo Ventricular
Direito (transvenoso) é ter a extremidade do cateter na ponta da
cavidade ventricular direita. O QRS resultante possui um padrão de
B.R.E. e Desvio Axial Esquerdo.

Quando um QRS ritmado mostra um de B.R.E. com eixo padrão

normal, a ·ponta do cateter está no feixe médio do Ventrlculo Direito .

.'·.,1as,se houver um QRS ritmado com padrão de B.R.·E . e Desvio

A.xial Dir~ito, a ponta do está abaixo das válvulas cateter
pulmonares.
 DIVERSOS

arca- ''de Demanda''"

'

batimento .prematuro anula

estimulo do Marta·passo
QRS normal (sem ritmo)

~
marca-passo dispara
quando a freqüência cal abaixo de 75/mln

O marca-passo "de demanda" é muito sensível, emite estímulo imediato e tem um

"cérebro" para determinar quando começar e quando parar.

O marca-passo de demanda dispara, quando "necessário", ao

perceber uma de freqüência abaixo do nível pré- diminuição
determinado.-

... e a freqüência deve retornar (ao normal), o de demanda marca-passo

percebe o ritmo normal e se fecha, de modo que não compete com o
ritmo normal.

O marca-passo de pode perceber uma C. V.P., de modo que demanda

o próximo estímulo.do marca-passo começa após um intervalo
semelhante ao intervalo habitual entre dois batimentos ritmados.

257
'
 DIVERSOS

?::,":rjpc·:,.,'.-r,;,'r-,'~;;•,c:\.'!:;::· :.·::.i·,~, '' • '' " ••I !' t•" ,. .,......,.,.,.••·,,:.~·-:::~~~~:Fl·";:_·,_:-.~·.,•·~ "'" '
. .
~
.

.• .. ·..
d·•spartt:..·.
. ·. . .

. <

..
~. -.
,. -.

. . ..

· MarCai'1tasso A•V &eqüeneial

E bom identificar outros tipos de marca-passo, embora seu uso seja incomum.

·No ritmo auricular, o marca-passo estimula as e a condução aurículas

prossegue normalmente no restante de cada ciclo.

Contudo, no marca-passo que dispara na onda P a unidade de

marca-passo percebe a onda P e, então, dispara um _ __ estímulo
(ventricular) logo após. (Isso também se chama marca-passo
"auricular· sincrônico ").

No ritmo AV seqüencial, tanto as aurículas quanto os ventrículos

são estimulados. A primeira de flexão despolariza as aurículas e,.após
curto intervalo, os são estimulados por uma ponta ·ventrículos
separada do cateter.

258
 DIVERSOS

.,

·,1ftlârto.·

-_
. ...
.. .. .. "'
~ _ _

·.·•.:·-·.;~
. ..

O infarto subendocárdico. causa uma depressão achatada (horizontal) do

segmento ST.

Identifica-se o infarto subendocárdico (foi inicialmente

denominado lesão subendocárdica) pelo infradesnivelamento ST
no qual o ......... ...... ....... .. ST permanece achatado. segmento

NOTA: O infarto subendocárdico ocupa apenas uma

pequena área do miocárdio, logo abaixo da camada
endocárdica. Os infartos miocárdicos verdadeiros abrangem,
em geral, toda a espessura da parede do ventrículo
(esquerdo) na área que foi atingida. Embora os infartos
subendocárdicos possam ocupar ~omente pequenas áreas
do tecido miocárdico, eles devem ser tratados como I. M.
verdadeiro. Esteja atento porque o infarto subendocárdico
é freqüentemente considerado um sinal de infarto
do miocárdio iminente.

259
 DIVERSOS

Na pericardite o segmento ST eleva-se e é geralmente achatado ou ·côncavo.

Toda a onda T pode estar acima da linha de base.

A pericardite pode ................ .... .... o segmento ST. Em geral, elevar

produz segmento ST achatado ou côncavo (para baixo).

A .. .. .... ... .. .. ... .. .... .. ... . parece elevar a onda T da linha de base, pericardite
i. e., a linha de base faz um ângulo para trás e para
baixo da onda P do ciclo seguinte. ,

NOTA: As características mostradas à esquerda

da ilustração se observam numa derivação onde o QRS é,
em geral, negativo (como as derivações pr_ycordiais direitas).
O padrão mostrado à direita da ilustraçã~se observa numa
derivação onde o QRS é positivo (como em DI ou DII).

260
 DIVERSOS

..
-
' .
. '

--4- -.:-- ,.. "

;; . ...
·f!··- ·~ .......
.
..,j

·~ •••••ri ····r·· "'-· ..." ·~ f..

I
"i• .,. ~· ·fi·

. io -'1' T ~·
... '·:..

... "" . ....

A digitalis causa inclinação gradual para baixo do s_egmento ST que dá o

aspecto do bigode de Salvador Dali.

A digitalis produz inclinação característica gradual do

segmento ----··············· ST

NOTA: Procure uma derivação onde não haja onda S

para identificar esse padrão clássico. A porção descendente
da onda R torna-se progressivamente mais espessa .à medida
que se aproxin1a da linha de base. A parte descendente
da onda R apresenta uma curva delicada, inclinação
descendente, quando encontra a linha de base. Observe que
o segmento ST apresenta um discreto infradesnivelamento
quando se inclina para baixo. Pode-se demonstrar este
padrão no ECG da maioria dos pacientes digitalizados.

261
 DIVERSOS

Excesso de Dlgitalis
..
t
i

• Bloqueio SA

• T.A.P. com Bloqueio .........

~ .. ..

• Bloqueios AV

• Taquicardia cbm •

dissociação AV

O excesso de digitalis tende a causar Bloqueio A V de muitas variedades e

pode causar Bloqueio SA.

A digitalis, em quantidades excessivas, retarda a condução

do estímulo auricular para o ........ ................ AV. Nódulo ·

O ............... ......... de digitalis pode causar vários tipos de excesso

Bloqueio A V e taquicardia associada ao Bloqueio A V.

NOTA: Esteja sempre atento ao fato de que o excesso

de digitalis se agrava quando o potássio sérico está baixo.

262
 DIVERSOS

A digitalis, em doses tóxicas, estimula o disparo dos focos ventriculares ectópicos e

causa arritmias subseqü·entes.

A digitalis, em doses ....................... , pode produzir um

, .
tox1cas
foco ectópico irritável, especialmente nos ventrículos.

As arritmias perigosas podem surgir a partir de ................. . focos

ventriculares ectópicos que disparam freqüentemente, ou
de modo repetitivo, em freqüência de taquicardia.

NOTA: As preparações digitálicas têm sido os amigos dos

médicos no tratamento da insuficiência cardíaca desde
o século XIII. Elas devem, entretanto, ser respeitadas porque,
em doses tóxicas, podem causar arritmias letais.

263
 DIVERSOS

A quinidina causa entalhe da onda P alargada e alargamento do complexo

QRS. Há, freqüentemente, depressão de ST, Q-T prolongado e ondas ·U.

NOTA: A quinidina retarda a condução elétrica no

miocárdio. A maioria dos efeitos da quinidina observados
no ECG estão relacionados a uma diminuição da
velocidade de despolarização e repolarização.

A quinidina -produz, no ECG, onda ....... ..... larga, entalhada, p

e também alarga o complexo QRS.

A quinidina pode prolongar o intervalo ....... .... . e infradesnivelar

o segmento ST. Prot:;ure ondas U. Q-T

264
 DIVERSOS

O padrão em "montanha russa" da toxicidade quinidínica resulta de uma exacer-

bação dos efeitos mencionados na página anterior.

No traçado acima, a quinidina alargou o complexo _,............. .. . QRS

Embora a onda P seja bifásica nessa derivação,

ela é ........ .. .... ................ nas derivações I e II. entalhada

NOTA: Faça uma revisão de Diversos nas folhas

do caderno de notas que começam na página seguinte.

265
 As folhas deste caderno de notas são para você destacar e levar para consult~
oportuna (se você possuir este livro).

Esquema para a
Interpretação Rápida do ECG

o
1 • FREQÜÊNCIA: "300, 150, 100 ... 75, 60, 50"
a. para bradicardia -
freqüência = Ciclos/faixa de 6 seg x 1 O

2. RITMO : Procure no traçado ondas anormais,

pausas e irregularidade.
a. Verifique a onda P antes de cada QRS
o b. Verifique QRS após cada onda P
c. Meça o intervalo P-R
d. Meça o intervalo QRS

. 3. EIXO: QRS acima ou abaixo da linha de

base nas seguintes derivações -
a. D.l, AVF para distinguir eixo normal do
desvio axial D. ou E.
b. Espaço para "3-D": DI, AVF e V2
'
o
,

4. H IPE·RTRO FIA: Verifique -

onda P para hipertrofia auricular
em V1 onda R para Hipertrofia Ventricular D.
onda S para Hipertrofia Ventricular E.
... + onda R em Vs para H.V.E. ·

O 5. INFARIO: Procure em todas as derivações-

a. Ondas Q
b. Ondas T invert-idas
c. Segmentos ST elevados

267
 o

o
Copyright @ 1970 C.O.V.E.R. Inc.

268
 o Método Rápido
de Dubin
para

leitura do ECG

1. Freqüência:
A. Memorize: 50
o 8. Freqüên cias Lentas: '
'

Ci clos/Faixa de 6 seg x 1 O = Freqüência

C. Procure sempre saber se há freqüências auricular (onda P)
e ventricular (ORS) distintas.
D. Ritmo Normal
freqüência superior a 1 00/min = Taqu icardia Sinusal
•
freqüência inferior a 60/ min = Bradicard ia Sinusal
E. Ritmos Próprios (Marca-passos Ectópicos)

----ventrículos: 30-40/min

o *Estados patológ icos ou de emergência podem

causar Focos Ectópicos na Auríc ul a, no Nódu lo AV
ou no Ventrículo, que disparam freq'üências rápidas
d.e 150-250/ minuto.

269
 I

Meça sempre o intervalo P-R .

2. RITMO
T
Meça sempre o complexo ORS
I
I
I
A. Ritmo Variável I
I
I
C. Ritmos Rápidos
Arritimia Sinusal I
I
Taqu_icardia Paroxística (súbita)
Ritmo irregular. Ondas P idênticas. I
I • Auricular - seqüência normal
Pode indicar doença coronariana. I
I de ondas numa freqüência de
I
Marca-passo M igratórjo I
I
150-250; onda P pode não aparecer.
Ritmo irregular. Ondas P mudam de I
I
forma quando a sede do marca-passo varia. I • Noda l - originada no nódulo
I
Fibrilação Auricular I AV, logo, não há ond~s P;
I
Ritmo irregular. Nao se distinguem I
I
freqüência de 150-250. ·
I
ondas P, mas sim numerosas deflexões I
I • Ventricular- parece uma
auriculares ectópicas. I
I
I sucessão rápida de E.S.V;
I
freqüência geralmente de 150-250.
B~ Extra-sístoles e Pausas I
I
I
I
Extra-sístoles: l-
I
11
Fiutter" Auricular- sucessão
f=xtra -sístole Auricular - foco I rápida e contínua de
I
ectópico auricular dispara a onda P I
I
ondas P idênticas.
I
precocemente, seguida de ORS normal. I
I "Fiutter" 'Ventricular - ondas
I
I
I
difásicas regulares como
'I uma série de ondulações
I
I
I sinusóides.
-----------------------------------------------1I
I ... ... . . . . . . .. . .... - ...
Extra -sístole Nodal - foco ectópico I
I
Fibrilação Auricular -
I
no nódulo AV acarreta complexo ORS I numerosas deflexões
I
precoce não precedido de onda P. I
I auriculares ectópicas dando
I
I
I uma linha de base irregular.
•
I
I
I
I Fibrilação Ventricula r -
I
•• atividade elétrica totalmente
•
·I anárquica, mortal.
••
o o •
I
I
I
I
o o
••I
•
 I

•
I
I

•••
o I
I
· I
I
o o
Extra-sístole Ventricular - ("ES.V.~-
·complexo ORS grande, largo e precoce,
8
I
I
D.*Bioqueio Cardíaco
I·
seguido de uma pausa compensadora. •I
I
Bloqueio SA- falta
de um ou mais ciclos
I
I completos que voltam
I
I
I
no momento preciso. 1
I
I
I
Bloqueio AV
I
I (P- R superior a um quadrado grande)
I
I 0
I Bloqueio 1. -P-R superior a 0,2 segundo
I
I de duração ou maior que um quadrado grande.
Batimentos de E scape:ocorrem após I
I 0
uma pausa silenciosa correspondente I Bloqueio 2. - 2:1, 3:1, 4:1 etc; ou de
I
a mais de um c'iclo completo. I Wenckebach (P-R aumenta progressivamente
I
I até não haver mais resposta ORS).
I
Escape Auricular - parece uma
o I 0
Extra-sístole Auricular, mas segue a pausa.
I
I
Bloqueio 3. - Bloqueio AV "total" dando
. I
I freqüências auricular e ventr'icular
Escape Nodal- parece uma I
independentes; freqüência ventricular
I
I
Extra-srstole Nodal AV, mas segue a pausa. I· geralmente entre 20 e 40.
I
I
Escape Ventricular- parece uma E.S.V., I
I Bloqueio de Ramo
mas segue a pausa. I
I
I QRS com três ou mais quadradinhos de largura.
I
I
I
Parada Sinusal- pausa num ritmo I
- · -normal que não volta no momento certo. I
I
I
B .R. Direito
11 ' B.R. Esquerdo
I R R' em V1 ou V2 R R' em Vs ou V6
onda S larga em ondas larga em v1 - v2
Vs- Vs

Atenção: é difícil
I determinar infarto

T .,
•
I
I
I
I Em _caso_ de _BLoqueio_ d_~ f? amo.J.. _o_~~ritéJio~ sfii
com B.R. Esquerdo
I
I hfP-~rtrofia_ventricu[ar 11ciQ..§ão_ seguros~ .
ritmo novo I
I
I
I
I
------------·--------------------------------------------------~

4. Hipertrofia

1. Hipertrofia Auricular: onda P maior que 3

quadrinhos de largura [ > O, 12 seg].

o
A. Hipertrofia Auricular Direita
... onda P grande, difásica,
com componente inicial alto.

B. Hipertrofia Auricular Esquerda

... onda P grande, difásica,
com componente terminal
alargado.

O 2. Hipertrofia Ventricular

A. Hipertrofia Ventricular Direita

• Onda R maior que onda S

em V1.
• Onda R torna-se
progressivamente menor
de V1 a Vs.
• OndaS persiste em Vs e
Vs.
• Onda S persiste em Vs e

o •
Vs.
QRS largo.

B. Hipertrofia Ventricular Esquerda

• OndaS em V1 + onda
R em Vs maior que 35 mm.
• Desvio de eixo para a
esquerda.
• QRS largo.
• Onda T declina
lentamente e sobe
rapidamente (Invertida).

273
5. Infarto O
1. Lesão = Segmento ST elevado
• Significa um processo agudo;
o ST retorna à linha de base a
tempo.
• Se a onda T for igualmente
elevada, suspeitar de
pericardite.
• O local da lesão pode ser
determinado como o local do
infarto.
• Se houver depressão de ST:
dig italis ou Infarto
Subendocárdico ou Teste de
Master Positivo o

2. Infarto= Onda Q
• Ondas Q pequenas podem ser
normais em Vs e v •.
• Para ser anormal, Q deve ter
a largura de um quadradinho
(0,04 seg).

Q
• Também é anormal se a
profundidade da onda a for
maior que 1/3 da altura do
o
QRS em 0111.

3. lsquemia = Onda T invertida

• A onda T invertida é simétrica.
• As ondas T são geralmente
verticais em DI, Dll e V2- Vs·
portanto, verifique essas
derivações para inversão da
onda T
o
T

274
 Local do Infarto
o (Ventrículo Esquerdo)

Anterior

Lateral
Q em DI e AVL

..... ...
/ ""
I
I
\
\

\ \ \ '' ' ___

/ ,

o
....

Posterior
• R grande em V1
• Q patológica em Vs Inferior
• teste do espelho Q em Dll, Dlll e AVF

275
 Diversos

1. Efeitos Pulmonares
A. Enfisema: baixa voltagem em todas as
o
derivações
B. Infarto Pulmonar.
• "51 03"- S larga em DI, Q grande em
0111.
• Onda T invertida V1 ~ V4.
• Depressão de ST em Dll.
• B. R. Direito muitas vezes transitório.

2. E letrólitos
A. K+ aumentado

P larga, T pontiaguda sem P

o
achatada s
QRS largo Máximo

B. K+ diminuído

u
onda U

T achatada
Máximo

C. ca++ aumentado
Q·T curto
o
D. ca++ diminuído
Q·T longo

3. Padrões
A. Sobrecarga

Ventricular Esquerda: Ventricular Direita:

Vs

o
I
•
B. Marca-passo Artificial I

sinal do marca-passo~

--

276
 Diversos (Continuação)

o Pericardite Lesão Subendocárdica

depressão
de ST

4. Efeitos das Drogas

A. Digitalis (pode causar depressão de ST)

\,~e

o ~ e<t'
ó.ec;
--~~~,c'b
"\ c,\\
/ ~ '""ef\\Ó~
\

I
1 --.-ou- ~I ~...... l
Q·T curto Q·T curto

Excesso de Digitalis:
T.A.P. com bloqueio, bloqueio SA, bloqueio AV,
Taquicardia Nodal com dissociação AV.
Intoxicação Digitálica:
• E.S.V ., Bigeminismo, Taquicardia
Ventricular, Fibrilação Auricul-ar ou
Ventricular.

o B. Quinidina

Q·T largo

depressão de ST
QRS
largo

Padrão em "Montanha Russa"

o
da intoxicação Quinidínica.

277
 De:
Rapid lnterpretation o f EK G 'S
o
por
Oale Dubin. M.O.

Publicado por:
COVER Publishing Company·
P.O. Box 1092
Tampa, Florida
"'uma divisão da C .O.V .E.R. In c.

Todos os direitos reservados . Nenhuma parte

deste livro pode ser reproduzida em qualquer
forma, inclusive o uso de reprodução fotome-
cânica , sem a permissão escrita do editor.
Pequenos trechos poderão ser citados num
registro bibliográfico.

278
•

Traçados E C G

Esta seção contém traçados eletrocardiográficos de diversos pacientes (e sua

interpretação). Os traçados e as interpretações estão estabelecidos de maneira
que você possa constatar como esse· método de leitura do ECG é realmente
eficiente. Experimente esses poucos exemplos para se acostumar ao estudo
sistemático. Quando você aprender a ler o ECG sistematicamente, tornar;..se-á,
em breve, apto para a rotina de interpretações eletrocardiográficas.
••

.
279 .
'
 '

Paciente D. D. ~ 29 anos, branco . sexo masculino, co~hecido como hipocondríaco,

•
com numerosas queixas.

..
280
 -
INTERPRETAÇAO DO ECG

Paciente: D . D.

Freqüência: cerca de 70 por minuto

Ritmo: Ritmo Sinusal Regular

P-R menor que 0,2 seg (sem Bloqueio A V)
QRS menor que 0,12 seg (sem B.R.)
. . . mas observe R-R' em DIII sugerindo
Bloqueio de Ramo incompleto.

Eixo: Faixa Normal (mas discreta rotação anti-horária no p~ano horizontal).

Hipertrofia: Hipertrofia auricular ausente

Hipertrofia ventricular ausente

Infarto: Ondas Q patológicas ausentes

Segmentos ST sem supradesnivelamento, exceto para V 6
(estado
vascular onde ST está elevado 1/ 2 mm.
coronariano) Ondas T geralmente para cima

Comentário: Este é um traçado praticamente normal. Este é o ECO do próprio

autor.

.'

281
 li

.,

. - .

Paciente R. C. , 45 anos, branco, sexo masculino, com história de doença vascular

coronariana. A . pressão arterial era 210/ 100 na int~rnação . .
·"" . ·-

282
 - DO ECG
INTERPRETAÇAO

Paciente: R. C .

Freqüência: Freqüência auricular de 300/ minuto

Freqüência ventricular geralmente de 75/ min, mas às vezes mais
•lenta.

Ritmo: "Flutter" Auricular (com resposta ventricular instável, i. e., sem relação
fixa)
P-R variável
QRS inferior a 0,12 seg (sem B.R.)

Eixo: O vetor aponta diretamente para a esquerda do paciente ou OQ. Rotação

horária no plano horizontal.

Hipertrofia: Hipertrofia auricular difícil de se determinar.

Hipertrofia ventricular ausente.

Infarto: Ondas Q ondas Q patológicas em DI e A VL.

Segmentos ST geralmente isoelétricos.
(estado
vascular Ondas T invertidas em V 4, V 5 e V 6 •
coronariano)

Comentário: Este paciente apresenta "Flutter" Auricular. Há indícios de infarto

lateral antigo talvez devido à oclusão anterior da Artéria Co-
ronária Circunflexa Esquerda. As ondas T invertidas provavelmente
indicam que as artérias coronárias estão um pouco estreitadas.

283
284
 -
INTERPRETAÇAO DO ECG

Paciente: K. T.

Freqüência: ce!"ca de 75/minuto

• •
Ritmo: Ritmo Sinusal Regular em geral com E . S . V . ocasionais
P-R tem exatamente 0,2 seg. Então, ·dizemos que há Bloqueio A V do
primeiro grau limítrofe.
QRS inferior a O, 12 segundo.

Eixo: Desvio Axial Esquerdo

Hipertrofia: Provável hipertrofia auricular esquerda.

Hipertrofia ventricular esquerda.

Infarto: Ondas Q patológicas em DI e A VL.

Segmentos ST supradesnivelados em DI e A VL. Os segmentos
(estado
vascular ST estão infradesnivelados em Vh V 2 , Va e V1.
coronariano) Ondas T achatadas ou invertidas de V 1 a V 6 •

Comentário: Este paciente apresenta infarto lateral agudo que sugere oclusão
da Artéria Coronária Circunflexa Esquerda. Observe a onda R
proeminente e a depressão de ST nas derivações precordiais direitas
(experimente o teste do espelho) . Isto sugere também infarto
poste~ior agudo; logo, um ramo da Artéria Coronária Direita
pode estar comprometido. Este paciente apresenta uma .grave
coronariopatia isquêmica, como indicam as ondas T. O Desvio
Axial Esquerdo pode ser devido à hipertrofia ventricular esquerda.

285
 ,. ' l .I I !: :I l I I I l iI - -
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. - ..
. .
. -. -
. .. .
-I ·r r· '
. -

AVF

Paciente G. ·G ., 45 anos, negro, sexo masculino. Estava fazendo um trabalho

pesado, quando foi acometido por uma dor torácic_a anterior, grave, demasiado
intensa. A pressão arterial era de 110/ 40, quando foi internado no hospital.

286
 INTERPRETAÇÃO DO ECG

Paciente: G. G . .

Freqüência: cerca de 100/min, mas variável .

'

Ritmo: Ritmo Sinusal Regular

P-R inferior a 0,2 seg (sem Bloqueio AV)
·QRS inferior a 0,12 seg (sem B.R.)

Eixo: Desvio Axial Esquerdo

Hipertrofia: Hipertrofia auricular ausente

Hipertrofia ventricular ausente

Infarto: Ondas Q patológicas em DII, DIII e A VF.

Há também ondas Q muito grandes em V h V 2 , V 3 e V 4 •
(estado
vascular Segmentos ST supradesnivelados em V 1 , V 2 , V :1 e V 4·
coronarian o) Ondas T difíceis de se distinguir, mas observam-se ondas T
invertidas em \/4, V 5 e V 6·

Comentário: Este paciente apresenta infarto anterior agudo demonstrando pro-

vavelmente oclusão do ·ramo Descendente Anterior da Coronária
Esquerda. O infarto inferior antigo, que este ECG mostra, se
observou no prontuário hospitalar em internação prévia. Os eletro-
cardiogramas já realizados não revelaram nenhum comprometimento
anterior na sua última admissão.

287
 DI

-' ~ L ' I I LL'~ I I ' I

-"-L _LLL

DII
_I

I o I

DIII

' ' I '

AVR

AVL

AVF

. .

Paciente E. M., 65 anos, branca, sexo feminino. Foi internada por sentir dor
torácica à esquerda, constante, durante doze horas seguidas. A pressão arterial
" •

era de 110/ 75 no momento da internação.

288
 -
INTERPRETAÇAO DO ECG

'

Paciente : E . M .

Freqüência: 60 (Bradicardia Sinusal)

Ritmo: Ritmo Sinusal Regular

P-R cerca de 0,2 seg e, portanto, deve haver Bloqueio AV do primeiro
grau.
QRS superior a O, 12 seg (ele tem O, 16 seg de largura).
R-R' presente em V 5 e V 6 ; logo, há Bloqueio de Ramo &querdo.

Eixo: Sugere Desvio Axial Esquerdo, mas sem valor porque existe Bloqueio
de Ramo.

Hipertrofia: Hipertrofia auricular ausente

Hipertrofia ventricular de difícil determinação por causa do Blo-
queio de Ramo.

· Infarto: Ondas Q sem critério seguro de infarto em presença de Bloqueio

de Ramo Esquerdo.
Segmentos ST - sem valor em caso de Bloqueio de Ramo
(estado
vascular Esquerdo.
coronariano) Ondas T achatadas em V 4 , V 5 e V 6 •

Comentário: O vetorcardiograma e as dosagens enzimáticas confirmam a hipótese

diagnóstica de infarto do miocárdio. O estudo cuidadoso das dores
•

torácicas da paciente é que nos fez pensar em· infarto.

Paciente K. T., 61 anos, obeso, sexo masculino, trazido com urgência pela
família. Ess~ paciente teve um episódio súbito de violenta dor torácica à esquerda.
A ~ressão arterial era 100 I 60.

289
 I

AVL

AVF

Paciente M. A., 75 anos, branca, sexo feminino, com uma longa história de
hipertensão acentuada. Essa paciente sofreu um desastre de automóvel e uma
fratura cominutiva do fêmur esquerdo. A pressão arterial era de 90/ 50 quando ·
foi internada.
290
 ,..,
INTERPRETAÇAO DO ECG

Paciente: M . A .

Freqüência: cerca de 125/minuto

Ritmo: Ritmo Sinusal Regular

P-R inferior a 0,2 segundo
QRS inferior a ·0,12 segundo

Eixo: Desvio Axial Esquerdo

Hipertrofia: Hipertrofia. auricular esquerda

Hipertrofia ventricular esquerda

Infarto: Ondas Q em DII, DIII e AVF.

Segmentos ST geralmente isoelétricos (na linha de base),
(estado
vascular mas v 5 e v 6 mostram padrão de "sobrecarga"
coronariano) Ondas T invertidas em V 5 e V 6·

Comentário: A paciente estava em choque ( hipovolêmico) como a freqüência

cardíaca e a pressão arterial indicavam. Esta _paciente apres~nta
hipertrofia da aurícula esquerda e do ventrículo esquerdo com
padrão de sobrecarga ventricular esquerda. A paciente apresentava,
igualmente, infarto inferior antigo.

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