ACESSOS

CIRÚRGICOS DA
COLUNA
ACESSO NORMAL – UNICO

REVISÃO TEOTHC 2019

HC-UFPR
2
 Introdução
• Na maioria das vezes, escolha do acesso vai ser
definida pela localização da patologia
– Ex.: Acesso posterior raramente indicado se processo
infeccioso ou metastático está na coluna anterior
• Elementos posteriores não estão envolvidos, e fornecem
estabilidade para o restante da coluna
• Remover elementos posteriores desnecessariamente
poderia resultar em subluxação, deslocamento ou
angulação severa da coluna → compressão neurológica

• Grande divisão: anterior x posterior

 Acessos Posteriores
• Acesso posterior longitudinal na linha média
– Abordagem de toda a coluna (cervical / torácica /
lombossacra)

• Acesso mais direto aos processos espinhosos,

lâminas e facetas

• Permite explorar e descomprimir o canal

medular através de laminectomia
 Acessos Anteriores
• Primeiras indicações → descompressão anterior de
tuberculose espinhal
– Laminectomia posterior não aliviava pressão anterior e
removia grande parte da estabilidade posterior, piorando a
cifose

• Indicada de maneira geral para descompressão de

elementos neurais, se compressão anterior
documentada por mielo, TAC ou RNM
– Causa traumática, degenerativa, inflamatória…

• Também para fusão intervertebral anterior, por dor

discogênica ou instabilidade
 Acessos Anteriores

• Não é para qualquer um!

• Apenas para cirurgiões de

coluna experientes, com
bom conhecimento viceral,
balanço de flúidos e
medicina intensiva
– Sugerido auxilio de
neurogirurgião, cirurgião
torácico, de cabeça e
pescoço…
 Opções
• Coluna Cervical
– Anteriores
• Transoral
• Retrofaríngeo
• Maxilotomia Subtotal / Extendida
• Anterior C3-C7 (Southwick e Robinson)
• Anterolateral C2-C7 (Bruneau)
– Posterior
• Occipito-C2
• C3-C7
 Opções

• Coluna torácica
• Anteriores
• Transesternal (C4-T4)
• Transtorácico (T2-T12)
• Toracolombar anterior (transição
toracolombar)
• Posterior
• T1-T12
• Costotransversectomia
 Opções
• Coluna lombar
– Anteriores
• Retroperitoneal anterior (L1-
L5)
• Percutâneo Lateral -> DLIF /
XLIF (L1-L5)
• Transperitoneal (L5-S1)
– Posterior
• L1-L5
• Para-espinhal (Wiltse e
Spencer)
• L1-Sacro
• Para sacro e sacroilíaca
VIAS DE ACESSO CERVICAL
Acesso Anterior
 Anterior Occipito-C3

• Transoral

• Retrofaríngeo

– Dependendo da patologia e experiência do

cirurgião
 Acesso transoral
• Xurisso…

• Principal complicação é
infecção
– Catastrófica, no começo
chegava a 50% dos
pacientes…
 Acesso transoral
- Indicações
Acesso a patologias na linha
mediana, extradurais e
anteriores da parte inferior do
clivo até o disco C2C3.
Ex: pseudoartrose axis, compressão
cervico medular na AR, tumores e
invaginação basilar
 Acesso retrofaríngeo

• Menor taxa de infecção e dano neurológico que o

transoral
• Incisão transversa submandibular, com extensão distal
conforme necessário
 Maxilectomia extendida / subtotal

• Criada como alternativa à transoral em casos

de retirada de tumor ou osso entre a base do
crânio e C5
• Realizar cultura de secreção nasal, oral e
faringea 3-5 dias antes da cirurgia para
determinar flora
• Saca fora a maxila, e depois coloca de volta
Maxilectomia extendida / subtotal
 Acesso anterior C3-C7
• Medial à bainha carotídea
• Complicação mais frequente -> paralisia das pregas
vocais por lesão do n. laríngeo recorrente
– Menos comum do lado esquerdo -> curso mais vertical,
melhor protegido pelo sulco esofago-traqueal
– Direito sai do tronco do n. vago e passa anterior à a.
subclavia, enquando esquerdo passa abaixo e posterior à a.
aorta (no local da origem do ligamento arterioso)
– Direito mais curto e mais lateral; risco maior de lesão se
vasos tereóideos inferiores não forem ligados o mais lateral
possível ou se estruturas da linha média não forem
retraídas
Acesso anterior C3-C7
 Posicionamento
• Decúbito Dorsal
• Ligeira Extensão
• Rotação
• Coxins
• Incisão
– Transversa
– Longitudinal
 Acesso Cervical Anterior

• Transversal um a três discos

– estética melhor

• Longitudinal quatro ou mais

discos:
- evita a retração excessiva
 Relações Anatômicas

• C1 – Palato Duro
• C2/C3 – Margem inferior mandíbula
• C3 – Osso hióide
• C4/C5 – Cartilagem Tireóidea
• C6 – Cartilagem Cricóide, Tubérculo
Carotídeo (Chassaigac, na apófise
transversa)
 Técnica
• Acesso na borda medial do ECM
• Divisão do platisma, separação da fascia cervical profunda
• Afasta ECM e bainha carotídea para lateral, e traqueia /
esôfago / tireóide para medial
 Cuidados

• Tração
• Nervos, laríngeo recorrente (direito)
• Artérias tireoidianas sup.(C3-C4) e inf.(C6-C7)
• Cuidado com a ligadura da artéria tireoidiana inf. a
direita
 Acesso Antero-Lateral C2-C7
• Chibbaro e Bruneau
• Permite acesso à coluna cervical, descompressão
unilateral, retirada de cunha vertebral sem
necessidade de instrumentação, exposição direta
dos vasos vertebrais
• Recomendado para idosos e fumantes com
compressão óssea anterior ou lateral sem
instabilidade
• Desvantagens: dificuldade de dissecção, com risco
de lesão dos vasos vertebrais, NC XI, cadeia
simpática (Sd. Horner, acima de 4%)
Acesso Antero-Lateral C2-C7
 Acesso Cervicotorácico
• três abordagens para esta área são:

• (1) abordagem cervical anterior baixa

• (2) abordagem transtócrica elevada
• (3) abordagem transsternal.
Transesternal → para acesso de C4-T4
 Acesso posterior

• Distância entre linha média

de C1 e sulco da artéria
vertebral

– 1,5cm do arco posterior

pode ser exposto sem risco

– Se mobilizar a artéria
vertebral, ganha mais 1cm
 Posicionamento

• Decúbito Ventral
• Coxins
• Tricotomia
• Rosto livre , sem locais
de pressão
 Planos e Reparos
• Protuberância Occipital Externa
• Processo Espinhoso da 7º Vértebra
 Acesso
• Longitudinal na linha
média
– Infiltrar p/ hemostasia
 Dissecção
• Se manter no plano da rafe
mediana (branca – ligamento
nucal), evitando cortar tecido
muscular vascularizado

• Ao nivel de C1, limite da

exposição lateral é 1,5cm
– 2º ganglio cervical está neste
nível

• Abaixo disso, a margem

lateral das facetas articulares
é o limite
 Dissecção
• - Dissecção
subperiosteal sobre
processo espinhoso e
lâmina correspondente

- Melhor dissecar o
processo espinhoso de
distal p/ proximal
– Contra o sentido das
fibras musculares,
evitando sua divisão
 Cuidados

• Artéria Vertebral

• Nervos Suboccipital e
Occipital Maior
– Sensitivos, mais laterais

• Arco Posterior do Atlas

– Fino, risco de fratura
VIAS DE ACESSO TORÁCICO
 Vertebras Torácicas

• Pedículos aumentam em sentido caudal

Vertebras Torácicas
 Considerações
• Diafragma
– Liga-se
• Anteriormente nas 6 últimas costelas
• Posteriormente nas 3 primeiras vértebras lombares
– Inervação – N. Frênico (ramos C4 e C5)

• Artéria Aorta
– Artéria Radiculomedular
– Artéria de Adamkiewicz
• Maior suprimento da medula lombar
• 80 % lado esquerdo, ao nível T9-T11
 Acesso transtorácico (T2-T12)
• Melhor exposição das vértebras
mediotorácicas
• Preferível toracotomia a esquerda (evita
fígado)
– Porém alguns preferem fazer a direita para evitar
subclavia, carótida e coração
• Escolhido espaço intercostal ao nível ou logo
acima do segmento acometido
– Retirar uma costela ajuda na exposição
• Risco maior que na abordagem posterior
Acesso transtorácico (T2-T12)
 Anatomia posterior
• Camada Superficial
– Trapézio, Latíssimo do Dorso
– Rombóides Maior e Menor

• Camada Intermediária
– Serrátil Posterior

• Camada Profunda
– Eretor da Espinha
– Semi-espinhais, multífidos e rotadores
 Acesso posterior
• Opções
– Incisão longitudinal na linha média, com retração
do musc. eretor da espinha lateralmente
– Costotransversectomia – apenas para biopsia
simples ou debridamento local (exposição
limitada).
• Esta abordagem não fornece exposição aos
corpos vertebrais torácicos que é oferecido por
uma abordagem transtorácica ou a abordagem
posterior do meio longitudinal.
Costotransversectomia
 Acesso por toracoscopia (VATS)
VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY

• Usado para escoliose,

cifose, tumores e
fraturas
• Complicações
– Neuralgia intercostal,
atelectasia, perda
sanguínea epidural,
paraparesia temporária
pelo posicionamento
• Contra-indicação
– Doença pleural prévia
VIAS DE ACESSO LOMBAR
 Acesso anterior toracolombar

• Técnicamente mais difícil

(diafragma + exposição da
cavidade torácica e
retroperitonio)
 Acesso Anterior Retroperitoneal
• Bom acesso para exposição extensa (ressecção,
debridamentos e enxertia de múltiplos níveis)
• Dissecção posterior ao rim, no espaço
potencial entre a fáscia renal e o quadrado
lombar e musc. psoas
• Vantagens
– Acesso lombar e lombossacral.
– Menor risco neurovascular.
 Acesso Anterior Retroperitoneal
• Indicações
– Artrodese
– Acesso cadeia simpática
– Tumor
– Biósia
– Abscesso iliopsoas
 Acesso Anterior Retroperitoneal
• Posicionamento
 Acesso Anterior Retroperitoneal
• Acesso entre a 12ª costela e crista ilíaca
 Acesso Anterior Retroperitoneal
• Cuidados
– Lesão cadeia simpática (entre corpo vertebral e
psoas, lateralmente)
– N. genitofemoral (aspecto anterior do psoas)
– aa. e vv. do segmento lombar (ligadura)
– Cava (distração) – acesso lombar esquerdo - em L5-
S1 se bifurca em ilíacas
– Aorta - – bifurca em L4-L5
– Ureter
– Hérnia de parede abdominal
Acesso Anterior Retroperitoneal
 Acesso Anterior Transperitoneal
• Alternativa ao retroperitoneal
• Melhor exposição, principalmente ao nível L5-
S1
• Desvantagem – mobilização dos grandes vasos
e plexo nervoso hipogástrico
– Lesão do plexo hiposgástrico - Ejaculação
retrógrada
Acesso Anterior Transperitoneal
 Acesso lateral percutâneo
• XLIF – Extreme Lateral Interbody Fusion
• DLIF – Direct Lateral Anterior Lumbar Fusion

• Entrada através do Psoas

Acesso lateral percutâneo
Safe zone L4-5
Acesso lateral percutâneo
 Acesso lateral percutâneo

• Complicações
• Lesões nervosas
• Lesão intestinal e vascular
• Parestesia coxa
• Fraqueza Psoas
Acesso Endoscópico
Transforaminal
Acesso Endoscópico
Transforaminal
Acesso Endoscópico
Transforaminal
 Acesso Posterior
• + comum
• Permite acesso direto a
– Lâmina
– Processos espinhos
– Facetas
– Pedículos e processos transversos

• Permite realizar:
• Microdiscectomias
• Artrodeses
• Laminectomias
 Acesso Posterior
• Posicionamento
– Decúbito ventral/prona
– Abdômen livre
 Acesso Posterior
• Parâmetros
– Palpação crista ilíaca e projeção processo
espinhoso.

– Avaliar através de fluoroscopia ou raio-x

(demarcar)

• Incisão
– Na linha média, centrada no segmento envolvido
 Acesso Posterior
• Dissecção
– Através da fascia lombodorsal na linha média
– Exposição subperiosteal dos elementos posteriores

• Opção: Acesso Paraespinhal

– Incisão sobre a fascia 2cm lateral à linha média
– Dissecção entre o m. multifidus e m. longuíssimo
Acesso Paraespinhal de WILTSE
• Incisão 2 dedos lateral a linha média
• Dissecção entre músculos eretores da
espinha e multífidos Disponível em: Google imagens/Wiltse

• Exposição direta de facetas,

processos mamilares e transversos
• Acesso base para a artrodese
intersomática transforaminal
minimante invasiva ( TLIF )
QUESTÕES
 TARO 2008
• 3. A complicação mais grave da via de acesso
transoral para a coluna cervical é
• A) a infecção da ferida operatória
• B) a lesão da traquéia.
• C) a lesão do 12o nervo craniano.
• D) o edema retrofaríngeo.
 TARO 2008
• 3. A complicação mais grave da via de acesso
transoral para a coluna cervical é
• A) a infecção da ferida operatória
• B) a lesão da traquéia.
• C) a lesão do 12o nervo craniano.
• D) o edema retrofaríngeo.
 TARO 2007
• 74. No tratamento cirúrgico da hérnia de disco
cervical, a via
• de acesso anterior deve ser feita à
• a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
• b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
• c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
• recorrente.
• d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo
recorrente.
 TARO 2007
• 74. No tratamento cirúrgico da hérnia de disco
cervical, a via
• de acesso anterior deve ser feita à
• a) esquerda, para evitar a lesão do nervo vago.
• b) direita, para evitar a lesão do nervo vago.
• c) esquerda, para evitar a lesão do nervo laríngeo
• recorrente.
• d) direita, para evitar a lesão do nervo laríngeo
recorrente.
 1000 perguntas
• 61. No XLIF, o músculo por meio do qual a
técnica é realizada é o
a) Multifidus
b) Longuissimo
c) Psoas
d) Glúteo máximo
 1000 perguntas
• 61. No XLIF, o músculo por meio do qual a
técnica é realizada é o
a) Multifidus
b) Longuissimo
c) Psoas
d) Glúteo máximo
 1000 perguntas
• 89. A artéria de Adamkiewick normalmente
fica localizada
a) Entre T7-T9 do lado direito
b) Entre T7-T9 do lado esquerdo
c) Entre T9-T11 do lado direito
d) Entre T9-T11 do lado esquerdo
 1000 perguntas
• 89. A artéria de Adamkiewick normalmente
fica localizada
a) Entre T7-T9 do lado direito
b) Entre T7-T9 do lado esquerdo
c) Entre T9-T11 do lado direito
d) Entre T9-T11 do
lado esquerdo →