Acessos Venosos Guiados por Ultrassom

Anatomia aplicada ao acesso vascular

Anatomia
Grande número de variações anatômicas

Pacientes submetidos a múltiplas punções

Importante para a tomada de atitudes na hora do implante

Diminui a ocorrência de complicações

Anatomia venosa central

Jugulares interna e externa / Axilar e subclávia / Braquiocefálica / Cava superior

Veia Jugular Interna

ABORDAGEM ANTERIOR
• Discreta extensão e rotação
• Localizar o triângulo
• Punção no vértice do triângulo das
inserções tendinosa e aponeurótica
do MECM, ao nível da cartilagem
cricóide. Punção 5 cm acima da
clavícula.
• Agulha com bisel para cima num
ângulo de 45 graus em direção ao
mamilo ipsilateral.
• Veia encontra-se em uma
profundidade de 2-4 cm
Veia Jugular ou Subclávia
ABORDAGEM SUPRACLAVICULAR
• Objetivo: puncionar a junção da VSC
com VJI.
• Identificar junção da clavícula com ao
ventre clavicular do ECM.
• Punção 1 cm lateralmente à borda
lateral do ECM e 1 cm posterior à
clavícula
• O eixo da seringa deve dividir em dois,
o ângulo formado pela clavícula e a
cabeça do ECM e a ponta da agulha
dirigida para a região do mamilo
contralateral
• Orientação medial do bisel.
• Punção venosa entre 1 - 2 cm (até 3
cm). No caso de insucesso
redirecionar a agulha em direção
cefálica.
Veia Axilar
Técnica
• Prioridade: lado direito
• Rotação contralateral do pescoço.
Braço em adução.
• Anestesiar o periósteo da clavícula
• Punção na junção dos terços distal e
médio da clavícula em direção ao
manúbrio esternal.
• Fossa infraclavicular
• Agulha com bisel para cima num
ângulo de 45 graus.
Punção de veia axilar
Veia Femoral
Maior infecção e TVP
Fácil punção
Casos de oclusão de veias centrais
cervicais

Técnica
• Avaliar perviedade.
• Tricotomia e antissepsia local.
• Punção 1 a 2cm medial à artéria
femoral, 2cm abaixo do ligamento
inguinal.
• Manter a agulha em 45 graus.
Puncionar com seringa com leve
pressão negativa.
 Acessos Venosos Guiados por Ultrassom
Pincípios Físicos do Ultrassom e Técnicas de Punção
Guiada
O que é a ultrassonografia?
• Éum método diagnóstico versátil, rápido, de custo relativamente
baixo e que pode ser realizado em ambientes diversos, inclusive em
salas de emergência.

• Requer tempo e dedicação – aquisição do embasamento teórico

• Habilidade – adequada realização

Beach, K, Dr. Eugene Strandness, Jr, MD, and the Revolution in Noninvasive Vascular Diagnosis Part 1: Foundations. Ultrasound Med. 2005; 24:259–272
TRANSDUTOR

- Fileira de cristais (piezelétricos)

– conversão de energia elétrica
em mecânica + sensibilidade
para detectar ondas

- Material mais usado – Titanato

zirconato de chumbo (PZT) –
cerâmica sintética

Pellerito, JS: Introdução à ultrassonografia vascular., 2014.

FORMATOS DE TRANSDUTORES
• LINEAR
• Ondas paralelas
• Frequências mais altas (a partir de 7 MHz)
• Estruturas mais superficiais (membros e região cervical)
 FORMATOS DE TRANSDUTORES
• LINEAR
- Linear com abertura convexa (virtual convex) – expandidas através de deslocamento de feixes

Arquivo pessoal / Autorizado pelo paciente

Arquivo pessoal / Autorizado pelo paciente
Modo de insonação

Arquivo pessoal / Autorizado pelo paciente

FORMATOS DE TRANSDUTORES
• SETORIAL
• Ondas divergentes, em
leque
• Frequências mais baixas
• Entre costelas/ carótidas
com bifurcação alta
FORMATOS DE TRANSDUTORES
• CONVEXO
• Associa características de
setorial e linear
• Feixe divergente e mais largo
• Opera com baixas frequências
(2 MHz a 5 MHz)
• Vaso profundos e
intraabdominal
Equipamento
de ultrassom
 Passos para uso do ultrassom
Optar pelo Escolher o
Ligar o
exame de transdutor
aparelho
urgência linear

Manter o Ajustar o Ajustar a

modo B ganho profundidade
Transdutor Modo B (2D)
Ganho – no próprio botão
Depth - profundidade
Modo B Modo Color

Modo Doppler
Acesso Venoso Guiado por Ultrassom

Tornando-se o padrão de tratamento

Veia é compressível

Veia não é sempre maior

Veia é acessada sobre visibilização direta

Útil em paciente com anatomia difícil

Princípios básicos

Conheça o Conheça a Familiarize-se com

equipamento anatomia o material

Obtenha o
posicionamento Use uma técnica
Não tenha pressa
ideal do paciente e asséptica
cooperação
Princípios básicos

Mantenha sempre
Sempre tenha seu aspiração enquando
Peça ajuda
fio-guia próximo você avança ou
recolhe a agulha

Obtenha uma
JAMAIS FORCE O radiografia de tórax
FIO-GUIA!!! após o acesso e
reveja-o
Acessos Venosos Guiados por Ultrassom
Tipos de cateteres e Materiais
 Cateter de diálise
Cateter de duplo lúmen Cateter tipo PICC
temporário

Cateter de diálise de Cateter totalmente

longa permanência implantável (port-a-cath)
Cateter de duplo lúmen
Curta duração /
temporário
Pacientes internados
Silicone (mais flexível)
ou poliuretano
Cateter de hemodiálise
temporário
Situações de urgência dialítica
Curta duração / elevada taxa de
infecção
Fluxo: 300 a 500ml/min
15 a 20cm comprimento
Cateter de
hemodiálise de
longa
permanência
Situações de ausência de fístula AV
Longa duração / baixa taxa de infecção
Fluxo: 300 a 500ml/min
18, 24, 28, 32, 36cm
Cateter totalmente implantável (port-a-cath)

Longa duração (>6m)

Baixa infecção / trombose
Estético
Medicamentos a longo
prazo (quimioterapia / ATB)
Ponta do cateter
Não há consenso sobre o
melhor lugar

Medir a partir do ponto de inserção

até o local desejado ou 2º EIC

Mín 15 a 20cm
Acessos Venosos Guiados por Ultrassom
Indicações e contra-indicações
 Localização Vantagens Desvantagens
Jugular Interna • Sangramento reconhecível e controlável • Risco de punção carotídea
• Mau posicionamento é raro • PNTX possível
• Menor risco de pneumotórax

Femoral • Fácil de localizar a veia • Maior risco de infecção

• PNTX = zero • Risco de TVP
• Acesso preferencial para emergências e • Ruim para pacientes ambulatoriais
RCP
• Poucas complicações graves

Axilar • Mais confortável para pacientes

conscientes
• Maior risco de PNTX, evitar em pcts
entubados
•Veia não compressível
Indicações
• Monitorização de PVC / Swan-Ganz
• Pós-reanimação
• Administração de ATB, NPT, analgésicos, quimioterapia de longo prazo
• Administração de drogas como:
• Cloreto de cálcio, quimioterapia, salina hipertônica, cloreto de potássio, amiodarona,
vasopressores.
• Hemodiálise
• Coletas sanguíneas frequentes / hemoterapia
• Implante de marcapasso
• Ausência de veia periférica disponível
Contra-Indicações (relativas)
• Distúrbios de coagulação graves • Vasculites
• Anticoagulação ou terapia • PEEP Elevado
fibrinolítica
• Lesão pulmonar contralateral
• Pacientes agitados
• Anatomia distorcida
• Celulite, queimadura, dermatite
grave
Acessos Venosos Guiados por Ultrassom
Cuidados e Manutenção Pós-Punção
Pós-implante
• Aspire sangue de cada via
• Lave com salina ou água destilada
• Fixe com sutura na pele
• Cubra com material estéril (Tegaderm)
• Rx tórax para JI e SC
• Evolua no prontuário
Manutenção e cuidados
• Técnica asséptica
• Se implantado em emergência, trocar em 48 h
• Se sangramento na inserção do cateter, curativo com gaze e
micropore
• Observar sinais flogísticos
• Manusear as torneiras após limpeza com clorexidine
Prevenção de Infecção
• Não é indicada a troca periódica
• Não remover com base em febre isoladamente
• Não trocar cateter infectado usando fio-guia
• Ao trocar o cateter na suspeita de infecção de corrente
sanguínea coletar hemocultura e ponta de cateter.
Prevenção de trombose
• Lavar cada via do cateter com 10 mL de solução fisiológica 0,9% depois
de cada uso, especialmente se houver retirada de sangue

• Em CDL, manter somente salinização das vias do cateter.

• Em CDT e cateteres de hemodiálise de longa permanência, lavar com

solução fisiológica 0,9% após o uso e em seguida manter cada via –
conforme o mL padronizado para cada cateter - com solução
heparinizada na proporção de 1 parte de heparina não fracionada para
4 partes de SF 0,9%.
Acessos Venosos Guiados por Ultrassom
Complicações
 Pneumotórax Hemotórax Hidrotórax

Hematoma Perfuração
Hemomediastino
subcutâneo cardíaca

Lesão ducto Embolia do

Embolia aérea
torácico cateter
 Pneumotórax
• Complicação mais frequente
• Lesão de pleuras parietal e visceral
• Tratamento drenagem torácica,
punção ou clínico
• Mais frequente em punção de veia
subclávia (1 a 2%)
• Uso de fluoroscopia diminui
complicações
Hemotórax
• Causa: Lesão arterial ou venosa e
contiguidade para cavidade torácica:
dupla lesão
• Tratamento: drenagem torácica e
toracotomia
• Necessidade de correção cirurgica ou
endovascular da lesão arterial
(perclose, stents revestidos
Hidrotórax
• Rara
• Infusão de soro e/ou
medicações diretamente no
espaço pleural
• Tratamento: retirada do cateter
e drenagem torácica ou
toracocentese
Hemomediastino
• Complicação rara e potencialmente
fatal
• Causada pela lesão arterial ou
venosa com contiguidade para
mediastino
• Causa tamponamento cardíaco
• Tratamento: punção de Marfan e
resolução da causa do sangramento
Perfuração cardíaca Hematoma subcutâneo
• Complicação catastrófica • Complicação frequente
• Infrequente • Múltiplas punções inadvertidas, inclusive arteriais

• Causada pelo uso de fios rígidos

• Causa arritmias e tamponamento cardíaco
Embolia aérea
• Qdo da retirada do dilatador para
a introdução do cateter
• Qtde mínima (dep do fluxo):
• 1ml/Kg
• 100 a 300ml  fatal

• Causa arritmia, cianose,

diminuição pulso, rebaixamento
consciência.
• Tratamento:
• Pinçar cateter imediatamente
• Decúbito lateral esq, vasopressina,
compressão torácica e O2 100%
• Aspirar o ar com cateter
• Em casos selecionados: Toracotomia
lateral esquerda e aspiração do VD
Embolia do cateter
• Causada pela desconexão do tambor do port-a-cath
• Tratamento: captura do cateter por laços
• Pode causar arritmia e hipertensão pulmonar

Cateter em veia cava e átrio direito submetido a remoção com cateter laço