Hemorragia pós-parto • Retenção de fragmentos de placenta

Hemorragia pós-parto é a perda de sangue > 1.000 mL ou • Hematoma

perda de sangue acompanhada por sinais ou sintomas de
• Inversão uterina
hipovolemia em 24 h após o nascimento. O diagnóstico é
• Infecção intra-amniótica
clínico. O tratamento depende da etiologia da hemorragia.
• Subinvolução (involução incompleta) do local placentário (em
Causas geral ocorre precocemente, mas também pode surgir mais
A causa mais comum da hemorragia pós-parto é tarde, como 1 mês após o parto)
• Atonia uterina
Os miomas uterinos podem contribuir para a hemorragia pós-
Os fatores de risco de atonia uterina incluem parto. Uma história de hemorragia pós-parto pode indicar
• Hiperdistensão uterina (causada por gestação aumento de risco.
multifetal, polidrâmnios, anomalia fetal ou feto anormalmente
grande)
• Trabalho de parto prolongado ou trabalho de parto disfuncional Diagnostico
• Grande multiparidade (parto de ≥ 5 fetos viáveis) • Avaliação clínica

• Anestésicos relaxantes O diagnóstico de hemorragia pós-parto é clínico (p. ex.,

observar a quantidade de perda sanguínea, monitorar os sinais
• Trabalho de parto rápido vitais).
• Infecção intra-amniótica (corioamnionite) Existem várias ferramentas de avaliação (p. ex., listas de
Outras causas da hemorragia pós-parto incluem verificação) para ajudar os obstetras e instituições de saúde a
• Lacerações do trato genital desenvolver maneiras de reconhecer e tratar rapidamente a
hemorragia pós-parto ( 1, 2). Essas ferramentas estão
• Prolongamento da episiotomia
amplamente disponíveis e podem ser ajustadas para atender as
• Ruptura uterina
necessidades da população específica de pacientes.
• Distúrbios hemorrágicos
 Tratamento
• Reposição de líquidos e às vezes transfusão
• Massagem uterina
• Remoção dos tecidos placentários retidos e reparação
das lacerações genitais
• Uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas,
metilergonovina)
• Algumas vezes, procedimentos cirúrgicos
Expande-se o volume intravascular com soro fisiológico
a 0,9% até 2 L IV; transfusão sanguínea é utilizada se
esse volume salino for inadequado.
Tenta-se a hemostasia por massagem uterina bimanual
e infusão de ocitocina IV. Uma solução de ocitocina
diluída [10 ou 20 (até 80) unidades/1.000 mL de líquido
IV] em 125 a 200 mL/h é dada imediatamente após a
dequitação da placenta. Deve-se continuar o fármaco
até que o útero esteja firme; então o fármaco é
diminuído ou suspenso. A ocitocina não deve ser
administrada em bolus IV pois pode ocorrer
hipotensão grave.
Além disso, avalia-se o útero em busca de lacerações e
tecidos placentários retidos. O colo e a vagina são
também avaliados; reparam-se as lacerações. A
drenagem da bexiga, via cateter, pode, em alguns
casos, reduzir a atonia uterina.
Deve-se tentar a administração de 15-metil
prostaglandina F2alfa, 250 mcg IM a cada 15 a 90
minutos, até 8 doses, ou metilergonovina 0,2 mg IM a
cada 2 a 4 h (que pode ser seguida de 0,2 mg por via
oral 3 vezes ao dia a 4 vezes ao dia por 1 semana), caso
o sangramento persista mesmo com a infusão de
ocitocina; durante a cesariana, esses fármacos podem
ser injetados diretamente no miométrio. Oxitocina, 10
unidades, também pode ser injetada diretamente no
miométrio. Se a ocitocina não estiver disponível,
carbetocina termoestável pode ser administrada por
via intramuscular. As prostaglandinas devem ser
evitadas em mulheres com asma; metilergonovina deve
ser evitada em mulheres com hipertensão. Às vezes,
pode-se usar misoprostol 800 a 1.000 mcg por via
retal, para aumentar o tônus uterino.
O tamponamento uterino ou a colocação de um balão
Bakri pode, algumas vezes, prover tamponamento. Esse
balão de silicone pode armazenar até 500 mL e
suportar pressões internas e externas de até 300
mmHg. Se não for possível alcançar a hemostasia,
instalação cirúrgica de uma sutura B-Lynch (sutura
utilizada para comprimir o segmento uterino inferior
via múltiplas inserções), ligação da artéria hipogástrica
ou histerectomia podem ser necessárias. A ruptura
uterina requer reparação cirúrgica.
Um dispositivo intrauterino de controle de hemorragia
induzido por vácuo está agora disponível. Aplica sucção
fraca para induzir a contrações uterinas, causando
colapso do útero sobre si mesmo; como resultado, os
vasos sanguíneos do miométrio se contraem e a
hemorragia é rapidamente interrompida ( 1). O
aparelho consiste em uma alça intrauterina, um
sistema de vedação expansível que é preenchido com
líquido estéril e bloqueia o colo do útero para manter o
vácuo, e um conector a vácuo ligado a um tubo que se
conecta a uma fonte a vácuo. Aplica-se sucção por 1
hora após o controle do sangramento.
Os produtos sanguíneos são transfundidos, conforme a
necessidade, dependendo do nível de perda sanguínea e
evidências clínicas de choque. Transfusão maciça de
concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e
plaquetas na proporção de 1:1:1 pode ser considerada
após consulta com hematologistas especialistas e com
o banco de sangue ( 2). Os centros médicos devem
desenvolver protocolos para transfusão maciça.
Também pode-se usar ácido tranexâmico se o
tratamento conservador inicial é ineficaz.
Prevenção
As condições predisponentes (p. ex., miomas
uterinos, polidrâmnio, gestação múltipla, distúrbio
hemorrágico materno, história de hemorragia puerperal ou
hemorragia pós-parto) são identificadas no anteparto e, quando
possível, corrigidas.
Se a mulher tiver um tipo sanguíneo incomum, disponibiliza-se o
tipo sanguíneo antecipadamente. Um parto cuidadoso, sem
pressa, com o mínimo de intervenção, é sempre sensato.
Após a separação placentária, a ocitocina 10 unidades, IM ou em
infusão diluída de ocitocina (10 ou 20 unidades em 1.000 mL de
solução IV em infusão de 125 a 200 mL/h por 1 a 2 h),
geralmente garante a contração uterina e reduz a perda
sanguínea.
Após a dequitação da placenta, esta é avaliada quanto à
integridade; caso esteja incompleta, explora-se o útero
manualmente e removem-se os fragmentos retidos. Raramente,
a curetagem é necessária.
 A contração uterina e a quantidade de sangramento vaginal
devem ser observadas por 1 hora após a conclusão da 3ª etapa
do trabalho de parto.
• Massagear o útero e usar uterotônicos (p. ex., ocitocina,
Pontos-Chave
• Antes do parto, avaliar o risco de hemorragia pós-parto,
incluindo a identificação dos fatores de risco pré-natais (p.
ex., distúrbios hemorrágicos, gestação multifetal,
polidrâmnios, feto anormalmente grande, multiparidade
extensa).
• As ferramentas de avaliação da hemorragia pós-parto estão
amplamente disponíveis e podem ser ajustadas para a
população específica de pacientes.
• Reforçar o volume intravascular, reparar lacerações genitais
e remover tecidos placentários retidos.
prostaglandinas, metilergonovina) se necessário.
• Se a hemorragia persistir, considerar o uso de dispositivo a
vácuo intrauterino, tamponamento com balão intrauterino,
compressas, procedimentos cirúrgicos e transfusão de
hemoderivados.
• Para mulheres com risco, fazer o parto lentamente e sem
intervenções desnecessárias.