Insulinoterapia

Histórico da insulina

• Descoberta da insulina → prêmio Nobel em 1923

• Evolução da insulina

o Descoberta da insulina (regular) → 1923;

o Adicionou-se a protamina à insulina, para aumentar seu período de ação → 1936;
o Insulina NPH → 1950;
o Insulinas sintéticas → 1981;
o Insulinas análogas → década de 1990.

Fisiologia da insulina

• O pâncreas é um órgão exócrino e endócrino.

o A função endócrina é difusamente distribuída pelo pâncreas (nas ilhotas de Langerhans),

formada por células alfa e beta.

o A vascularização das células endócrinas é desproporcionalmente maior na parte endócrina

(menor parte do pâncreas) que a parte exócrina (cerca de 98% do pâncreas).

• A pró-insulina é formada por uma cadeia A e uma cadeia B, conectadas pelo peptídeo C.

o O peptídeo C é clivado, e as cadeias A e B ficam conectadas por pontes dissulfeto → insulina

biologicamente ativa.

• O estímulo da glicose no pâncreas, por meio do GLUT-2, é fosforilada e culmina na geração de ATP.

• O aumento dos níveis de ATP fecha os canais de potássio (sensíveis A ATP) e promove a
despolarização da membrana celular.

• Essa despolarização abre os canais de cálcio (dependentes de voltagem) aumentando o aporte

intracelular de cálcio.

• O cálcio intracelular promove a liberação de insulina, para o controle da glicemia.

Indicações de insulinoterapia

• DM1 → indicação clássica.

• DM2 → na fase tardia, quando houver insuficiência das células beta.

o Resistência periférica à insulina → promove a exaustão das células beta.

• Diabetes autoimune latente do adulto (LADA) → em geral 6 meses a 1 ano do diagnóstico.

o Evolução mais lenta.

• Fase de glicotoxicidade do DM2 → um grande aumento da glicemia leva ao downregulation do

GLUT-2.

o Pode voltar a responder a antidiabéticos no futuro.

• CAD/EHH.

• Interações e procedimentos.

• Lesão pancreática → fibrose crônica, pancreatite crônica e pancreatectomia.

Insulinas basais → insulinas de ação longa, para manutenção da glicemia ao longo do dia.

• NPH → aplicada 2 a 3 vezes por dia, com pico de ação, e portanto com maior risco de hipoglicemia.

o A insulina NPH é uma suspensão cristalina de insulina com protamina e zinco.

o Tem início de ação após 2 a 4h, pico de ação entre 4 e 10h e duração da ação de 10 até 18h.

• Detemir → aplicada 2 vezes por dia, sem pico.

o Esse análogo difere da insulina humana pela eliminação da treonina na posição B30 e pela
ligação de um ácido graxo ao aminoácido B29, o que torna sua absorção mais lenta, devido
a maior ligação com a albumina. É solúvel no tecido subcutâneo.

o Pode apresentar pico de ação discreto (em geral, sem significado clínico) em 6-8h após a
aplicação.

o Duração da ação: entre 6 e 23h.

• Glargina → aplicada 1 vez por dia, sem pico.

o Esse análogo da insulina tem uma glicina na posição A21, no lugar da asparagina, além da
adição de duas argininas na posição C terminal da cadeia B.

o É solúvel em pH ácido, e quando injetada no subcutâneo é neutralizada e forma

microprecipitados, que liberam quantidades pequenas de insulina glargina ao longo de 24h.

o Não apresenta pico de ação.

o Duração da ação: entre 20 e 24h.

• Degludeca → aplicada 1 vez por dia, sem pico.

o A insulina degludeca pode ser diferenciada da insulina humana pela deleção do último
aminoácido da cadeia B e pela adição de um elo glutâmico da lisina na posição B29 a um
ácido graxo.

o Não apresenta pico de ação.

o Duração da ação: cerca de 42h.

• As insulinas análogas basais têm menor risco de hipoglicemia, porém são muito mais caras que a
insulina NPH.

o Glargina → insulina análoga mais prescrita.

o Devem ser indicadas preferencialmente para pacientes com DM1.

Insulina bolus → insulinas de ação mais rápida (regular) ou ultrarrápida (análogas bolus).

• Regular

o Consiste em cristais de zinco-insulina dissolvidos em um líquido. No subcutâneo, a insulina

hexamérica se dissocia e forma dímeros e monômeros, que atravessam o endotélio.

o O tempo de absorção é de 30 min a 1h e sua duração é de 5 a 8h, fazendo um pico de ação

em 2-3h → pouco fisiológico, o pâncreas normal faz um pico insulinêmico pós-prandial
praticamente imediato.

• Lispro

o A insulina lispro difere da insulina humana pela inversão da posição dos aminoácidos 28 e 29
da cadeia B. Isso impede a formação de hexâmeros e permite sua rápida passagem pelo
endotélio.

o Seu tempo de absorção é de 5 a 15 minutos e sua duração de ação é de 3 a 5h, fazendo um

pico de ação com cerca de 45 min a 1h.

• Aspart

o A insulina aspart difere da insulina humana pela substituição do resíduo de ácido aspártico
por prolina na posição B28.

o Seu tempo de absorção é de 5 a 15 minutos e a sua ação dura de 3 a 5h, fazendo um pico de
ação em cerca de 45 min a 1 h.

• Glulisina

o A insulina glulisina envolve a substituição da asparagina na posição 3 da cadeia B por lisina,

somada a troca de lisina por ácido glutâmico na posição 29 da mesma cadeia.

o Seu tempo de absorção é de 5 a 15 minutos e a sua ação dura de 3 a 5h, fazendo um pico de
ação em 45 min a 1h.

• Insulina regular x análogas bolus

o As insulinas análogas diminuem de maneira mais eficaz o aumento pós-prandial da glicose;

o As insulinas análogas são mais convenientes → permitem aplicação cerca de 10-15 minutos
antes da refeição, enquanto a regular precisa ser 30 min antes.

o Não há diferença de risco das complicações microvasculares com o uso das insulinas
análogas.

o O nível de Hb1Ac entre usuários de insulina regular e análogas foi praticamente o mesmo (até
0,4% menos).

o Insulinas análogas → custo elevado.

o Insulinas análogas podem facilitar o uso de NPH uma vez ao dia.

o Não há estudos de longo prazo com insulinas análogas.

o As insulinas análogas não podem ser misturadas com outras insulinas.

 • O que determina o bolus?

o Nível pré-prandial de glicemia;

o Quantidade de carboidratos ingeridos;

o Nível de atividade física esperada.

Tratamento intensivo da hiperglicemia → estudo DCCT (avaliou tratamento intensivo vs. tratamento
convencional).

• O controle intensivo da glicemia diminui a ocorrência das complicações macro e microvasculares do

diabetes.

• Pontos negativos → custo maior, ganho de peso frequente, hipoglicemias mais frequentes.

Como insulinizar um paciente?

• Esquema basal-bolus

o Basal (40-50%);

o Bolus (50-60%).

• Considerar os perfis de ingestão de carboidratos.

o Pacientes com menor ingesta de carboidratos → mais insulina basal.

o Pacientes com maior ingesta de carboidratos → mais insulina bolus.

 • Monitorização da glicemia

o Pode ser feita pelo método intersticial → alto custo.

• Determinantes da eficácia da insulina → além da adesão:

o Sítios de aplicação → pode haver lipodistrofia, que dificulta a absorção.

▪ Absorção mais rápida → abdomen (ideal para as insulinas bolus).

▪ Absorção mais lenta → glúteo e perna (ideal para as insulinas basais).

▪ Absorção intermediária → braço.

• Doses de insulina

o Para o início da terapia → 0,5 UI/kg/dia, sendo dividida 50% bolus e 50% basal.

o Doses mais altas → grávidas, adolescentes, pacientes obesos (maior resistência insulínica).

Prevenção e reversão da hipoglicemia

• Regra dos 15/15

o Comer 15g de carboidrato e reavaliar em 15 minutos.

▪ 1 colher de sopa rasa de açúcar;

▪ 150 ml de refrigerante regular, suco de laranja;
▪ 3 balas de jujuba.

o Evitar hiperglicemia.

• Hipoglicemia grave → menor que 50 mg/dl.

o Se tiver uma hipoglicemia não grave (50-70) → antecipar a refeição.

o Se for grave → regra dos 15/15.

• Glucagen → usar se tiver hipoglicemia com perda de consciência, seguido de alimentação.

o Paciente precisa estar acompanhado.

Ajustes na insulinoterapia

• Gravidez → de maneira geral, os antidiabéticos orais são contraindicados em primeira linha.

• Pós-cirúrgico → controle da glicemia com insulina.

• CAD → necessidade de redução da hiperglicemia com insulina.

• IRC → podem precisar de ajuste de dose da insulinoterapia.

• Obesos → podem ser mais resistentes e precisar de doses maiores.

• Expectativa de vida baixa, pacientes com complicações macro e microvasculares → podem

ter controle menos intensivo da glicemia, devido a baixa expectativa de vida e de prevenção de
futuras complicações.

• Exercício → ajustar os horários da insulina e da refeição, para não causar hipoglicemia no exercício.