FICHA DE REFERNCIA PARA ATENDIMENTO EM SADE DA IGREJA ADVENTISTA DO 7 DIA

CIDADE DA ESPERANA

- DADOS PESSOAIS -

NOME: _____________________________________________________________________________________________
SEXO: ( ) F ( ) M

IDADE:_________ PROFISSO: ________________________ RELIGIO:______________________

RUA: _________________________________________________________________________________ N___________

BAIRRO: ______________________________________________ CIDADE: __________________________ UF: ________
PONTO DE REFERNCIA: ______________________________________________________________________________
TELEFONES: _____________________ / ______________________ /_____________________ / ____________________
ACEITA A VISITA DOS MEMBROS DA IGREJA ADVENTISTA DO 7 DIA EM SUA RESIDNCIA: ( ) SIM ( ) NO

- DADOS ESPECFICOS

PORTADOR DE HIPERTENSO: ( ) SIM ( ) NO -> H QUANTO TEMPO: ____________________

PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: ( ) SIM ( ) NO -> H QUANTO TEMPO: _________________
PARENTES COM ESSAS DOENAS: ( ) NENHUM ( ) ME ( ) PAI ( ) IRM (0) ( ) AV ( ) AV
TOMA ALGUM MEDICAMENTO: ( ) SIM ( ) NO
ETILISTA: ( ) SIM ( ) NO

- QUAL: _______________________________________

TABAGISTA: ( ) NO ( ) SIM QUANTOS CIGARROS POR DIA: ________

PRATICA EXERCCIO FSICO: ( ) NO ( ) SIM

QUANTAS VEZES POR SEMANA: ____________ dias

REFERE PROBLEMAS DE SADE: ________________________________________________________________________

OBSERVAES:______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

- DADOS DA AVALIAO -

PRESSO ARTERIAL: ______________ X ____________ mmHg

ALTURA: __________cm

GLICEMIA: __________ mg/dL

PESO: __________Kg CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL: _________cm

IMC: ____________

OBSERVAES:______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Eu vim para que todos tenham vida e a tenham em abundncia" (Joo 10:10).