Tratamento do diabetes tipo 1

ENDOCRINOLOGIA
pior aula de endócrino (até aqui rs). força amigos, é difícil de entender, mas no final vai!

INTRODUÇÃO https://www.youtube.com/watch?v=-rQUKs8gkyY

➢ Nessa aula iremos conhecer os tipos de insulina (tempos e picos de ação) e como empregar
dentro de um esquema de insulina para diabetes tipo 1, bem como qual a dose que se usa
(como calcular e ajustar a dose), e entender dentro de um esquema de insulina qual delas
podem estar envolvidas com um descontrole metabólico do paciente.
➢ A insulinoterapia é, portanto, a base da terapia no DM tipo 1, não havendo outro medicamento
capaz de controlar a glicemia desses indivíduos, uma vez que o problema fisiopatológico básico
é justamente a carência absoluta de insulina!

SECREÇÃO DE INSULINA e NÍVEIS DE GLICEMIA

➢ No metabolismo normal, após uma refeição, ocorre um pico de insulina muito intenso e muito
rápido (menos de 1 minuto), chamado de bolus. Logo após, a insulinemia cai, e ocorre uma
manutenção de nível mínimo de insulina ao longo do dia (chamado de basal) até a próxima
refeição para um novo pico. Isso, normalmente acompanha a hiperglicemia que se segue a uma
mínima refeição que seja.

➢ Portanto, a insulina terapia tem como objetivo principal

oferecer uma quantidade de insulina suficiente para 24
horas, ou seja, para cobrir os requerimentos basais (a
quantidade de insulina presente entre uma refeição e
outra – insulina basal). Lembrando, que todo indivíduo
normal tem uma produção de insulina constante
(insulinemia basal), que irá manter a glicemia inter prandial
normal). Além disso, o outro objetivo é administrar bolus de
insulina maiores com o intuito de atingir ou cobrir o efeito
de incentivo das refeições (picos de insulina após uma
refeição).

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Ana Júlia – 81
 ➢ PERFIL INSULÍNICO NORMAL DAS 24 HORAS: Note que nossa insulinemia basal não é uma linha
reta. Pela manhã, devido ao fenômeno do alvorecer, há um aumento na secreção de hormônios
contrarreguladores, e, portanto, aumento na secreção de insulina para compensar. Pela tarde,
os níveis de insulina aumentam um pouco, e na madrugada abaixa muito, ou seja, há uma
diminuição da secreção de insulina basal. Portanto, nenhuma insulina é capaz de fazer com que
essa curva fique perfeitamente reta!

OS TIPOS DE INSULINA
➢ Em azul e verde temos as insulinas humanas, representadas pela NPH (insulina de ação
intermediária, de cerca de 10-18 horas, usada como insulina basal. Essa insulina demora de 2 a 4
horas para iniciar sua ação), e pela regular (insulina de ação rápida, de cerca de 5-8 horas,
usada como insulina prandial. Essa insulina demora de 30 a 60 minutos para começar agir, e por
isso não pode ser usada imediatamente antes da refeição, pois tem um tempo latente para início
de ação).
➢ Em rosa temos os análogos de insulina, que podem ser rápidas ou ultrarrápidas. Dentre as rápidas
temos Asparte, Lispro e Glulisina (todas têm ação em 5-15 minutos e tempo total de ação de 3-5
horas). Dentre as ultrarrápidas temos a Fiasp e a Afrezza (a primeira tem ação em 0-10 minutos e
a segunda em 12 minutos, com 3-5 horas e 1,5-4,5 horas de ação respectivamente. Sobre o pico,
a Fiasp é em torno de 0,35-2 horas, e a Afrezza de 35-55 minutos).

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 ➢ Em verde água temos os análogos de insulina basais sem pico de ação e de ação longa e
ultralonga (apenas a Detemir tem pico de ação). Ambas são usadas como insulina basal, e
temos 2 tipos de cada. A Glargina U 100 e a Detemir são de ação longa e com ambas pode ser
necessário 2 doses por dia para completar 24 horas (na tabela abaixo vemos o tempo para início
de ação, pico e tempo de duração). No caso da Glargina U 300 ou da Degluteca, insulinas de
ação ultralonga, 1 vez ao dia é suficiente, pois têm tempo de duração de mais de 24 horas,
como visto abaixo. Essas insulinas, como já mencionada, não têm pico de ação. O pico deve ser
lembrado, pois é no horário desses picos que podemos ter hipoglicemia.
➢ Em amarelo tempos as insulinas em pré-misturas, que não falaremos muito nessa aula.

➢ RESUMINDO: Para mimetizar uma secreção prandial precisamos de uma insulina rápida ou
ultrarrápida, já que os carboidratos estão sendo absorvidos de maneira rápida. As de ação
rápida humana (Regular), têm início de ação em 30 minutos e seu pico é em 2-3 horas, com
duração do efeito de 5-8 horas. Já as análogas de ação rápida (Lispro, Glulisina, Asparte) têm
início de ação em menos de 15 minutos, pico em 0,5-2 horas e duração de 3-5 horas.

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Ana Júlia – 81
 É importante lembrar que a insulina prandial, ou seja, a em bolus, de ação rápida ou ultrarrápida,
precisa ser aplicada em um horário adequado:
- As análogas de ação rápida precisam ser aplicadas 10-15 minutos antes da refeição
- As de ação ultrarrápida precisam ser aplicadas 5 minutos antes da refeição
- As inaladas precisam ser aplicadas 12 minutos antes da refeição
- A regular precisa ser aplicada 30 minutos antes da refeição
Em crianças, eventualmente, pode-se administrar imediatamente após as refeições. Além disso,
o objetivo é ter um incremento máximo de 40mg/dL em até 2 horas após a refeição.

Já as que devem cobrir a ação basal de ação do fígado ao longo do dia, chamadas de insulina
basal, há 3 grupos:
1. Intermediárias (NPH): início de ação em 2-4 horas, pico em 4-10 horas, duração do efeito 10-
18 horas. Por isso, na DM1 ela é usada, pelo menos, 2-3x/dia.
2. Lentas/longas (Glargina U100 e Detemir): A Glargina tem início em 2-4 horas enquanto a
Detemir em 1-3 horas. Ambas não possuem pico (a Glargina tem um pico mínimo), e duração
de 20-24 horas e 12-20, respectivamente.
3. Ultralentas/ultralongas (Glargina U300 e Degludeca): A Glargina U300 tem início de ação em
6 horas e a Degluteca em 2 horas. A duração da Glargina U300 é de 36 horas e da Degludeca
de 36 horas. Por não terem pico de ação, possuem um menor risco de hipoglicemia, e são
usadas 1x/dia.

Temos 2 tipos de insulinas: basal e prandial (ou bolus). As basais devem manter a glicemia
adequada ao longo do dia, e são representadas pelas insulina intermediária (NPH), e de ação longa
(Glargina U100 e Detemir) ou ultralonga (Glargina U300 e Degluteca). As prandiais são úteis para
suprir o pico hiperglicêmico pós-prandial, e são representadas pelas insulinas de ação rápida
(humana [regular] e análogos [Asparte, Lispro e Glulisina]) e ultrarrápida (Fiasp e Afrezza)!

As duas únicas insulinas disponíveis no SUS são a NHP (basal) e a regular (prandial)!

AS DOSAGENS
➢ No início da DM1 (ou seja, ao diagnóstico) há um período chamado de “LUA DE MEL”, no qual o
pâncreas ainda possui uma reserva funcional de células β, as quais produzem insulina que
consegue cobrir os picos de glicemia ocasionados pela refeição (10-20% de células β-
pancreáticas estão funcionante no período do diagnóstico do paciente). Por isso, ao início do
diagnóstico é possível usar apenas a insulina basal (1, 2, 3 vezes ao dia, de acordo com o tipo
de insulina).
➢ A partir do segundo ano do diagnóstico precisa-se associar a insulina bolus/prandial, pois as
células β-pancreáticas vão sendo destruídas pelo sistema imunológico. Esse é o tratamento
conhecido como basal + bolus (tratamento intensivo/intensificado). A partir desse momento será
necessária uma monitorização contínua dos níveis de glicemia do paciente para que o
tratamento funcione bem.

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 ➢ Dito isso, veremos agora as dosagens. A dose necessária de insulina vai depender de diversos
fatores, principalmente da fase da doença e da idade do paciente. Na fase inicial, chamada de
“lua de mel”, onde há remissão parcial, a dose total de insulina utilizada em crianças é de 0,2-
0,5U/kg/dia, e em adultos é de 0,3-0,7U/kg/dia, enquanto na puberdade e na obesidade é de
1,2-1,5U/kg/dia (podendo chegar até em 2U/kg/dia). Isso é o que chamamos de DOSE TOTAL DIÁRIA
DE INSULINA (DTD)!

➢ Para determinar qual insulina basal iremos escolher para o paciente, deveremos analisar quais
as prioridades desse paciente:
- Custo: NPH tem um menor custo
- Risco de hipoglicemia: Degluteca e Glargina 300 apresentam um menor risco de hipoglicemia
(por não fazerem pico)
- Flexibilidade de horário: NPH tem que usar 2/3x ao dia, já Glargina U100 ou U300 e Degluteca
apenas 1 vez (a Detemir tem que usar 2x/dia)
- Peso: Glargina, Detemir, Glargina U300 e Degluteca promovem um menor ganho ponderal
- Gestação: Detemir é a mais segura

➢ Já quando o tratamento passa a ser com terapia intensificada de insulina, ou seja, basal + bolus,
sendo NPH + regular ou NPH + análogo de ação rápida (Asparte, Lispro ou Glulisina), o esquema
é dividido praticamente na metade. Portanto, em média, 50% da dose será da basal e 50% da
bolus/prandial.

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 ➢ No caso da NPH, se for feito 2 doses por dia, será uma antes do café da manhã e uma antes de
deitar (podendo ser 60% de manhã e 40% a noite, ou ½ cada vez). Quando associado com
insulina regular, a NPH será aproximadamente 50% da dose total diária (DTD, visto acima) do
paciente, devido à ação longa da insulina regular, necessitando menos da basal.
- A NPH faz picos de ação, por isso é dividida em algumas doses, para evitar episódios de
hipoglicemia, já que, assim, a insulina terá ação constante.
- A dose é ajustada baseada na glicemia de jejum e do final da tarde. Como? A glicemia de
jejum reflete a dose antes de deitar, e a da tarde reflete a dose da manhã. Quando é feito o
esquema de 3 vezes a dose refletida é a pré-prandial.

Se formos usar NPH sozinha, podemos fazer de 2 maneiras: 2x/dia (antes do café e antes
de se deitar, sendo a dose de 60% e 40%, ou 50% e 50%. Nesses casos, os ajustes são
baseados na glicemia em jejum e do final da tarde), ou 3x/dia (antes do café, antes do
almoço e antes de se deitar, sendo a dose de 40%, 30% e 30%, respectivamente. Nesses
casos, os ajustes são baseados na glicemia da refeição seguinte)!

Se formos usar NPH + regular ou NPH + análogos de ação rápida, faremos a NPH
2x/dia, e aproximadamente 50% da DTD (dose total diária)!

➢ Quando esse tratamento basal + bolus é feito com as insulinas longa/ultralonga (Glargina 100 ou
U300, Degludeca ou Detemir) + análogos de ação rápida (Asparte, Lispro ou Glulisina), a dieta
pode ser mais flexível, uma vez que a dose de insulina é de acordo com a quantidade de
carboidratos ingerida, e de acordo com os valores de glicemia capilar antes da refeição. As
vantagens são o melhor controle glicêmico, menos hipoglicemias, maior flexibilidade na
alimentação e atividade física, e menor ganho ponderal (especialmente com Detemir). Já as
desvantagens são maior número de picadas, maior dificuldade nos cálculos de dose de bolus, e
não poder misturar a insulina basal (ação longa/ultralonga) e prandial (análogos de ação
rápida) na mesma seringa (a única que pode ser misturada é a NPH).

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 ➢ A divisão entre as duas insulinas também será que 50% da dose total diária (DTD), ou seja, 50%
de insulina basal, e os outros 50% vai ser insulina prandial (sendo 10-20% da DTD em cada
refeição).
➢ Porém, também podemos calcular o valor da insulina em prandial/bolus pela questão prandial
(doses fixas ou contagem de carboidratos) ou pela questão dos algoritmos de correção da
hiperglicemia (fórmulas).
1. CÁLCULO DA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS: é, basicamente, o quanto de insulina é necessário para
cobrir uma certa quantidade de carboidrato. Podemos fazer empiricamente ou por fórmulas.
► cálculo empírico: relação insulina/carboidratos: 1U para cada 10-20 g de carboidratos (para
crianças usamos 1U : 20g, adultos 1U : 15g, e adolescentes/obesos 1U : 10g). Nesses casos,
modificamos a dose de insulina prandial após 3 dias de observação.

► cálculo por fórmula: 400-500/dose total de insulina. Por exemplo, 500/20 unidades = 25 g → 1U
é necessária para cobrir 25 g de carboidratos.

2. BOLUS DE CORREÇÃO: Devemos sempre fazer a correção dessas doses. Lembre-se que a dose
prandial será dividida em contagem de carboidrato + correção da hiperglicemia, ou seja, o
ajuste da dose, de acordo com o fator de sensibilidade (que nada mais é que a quantidade
de glicemia que abaixa com 1U de insulina), calculado pela regra do 1800 (em casos de
insulina análogas de ação rápida ou ultrarrápida). A fórmula é FS = 1800/dose total diária de
insulina. O resultado expressa a queda da glicemia esperada com a administração de 1U de
insulina. Já no caso de insulina regular, a fórmula muda para FS = 1500/dose total diária de
insulina.

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 Assim, a fórmula do bolus de correção, ou seja, a quantidade de insulina necessária para
normalizar a glicemia é BC = (glicemia medida – glicemia ideal) / FS. O valor final de insulina a
ser aplicado é a soma do BC (correção) + valor aplicado de acordo com o valor do carboidrato.
► exemplo: um paciente com dose total de insulina de 50 unidades, com glicemia de jejum de 30
mg/dL e com meta de glicemia de jejum em 100 mg/dL, qual o bolus de correção?
- FS = 1800/50 = 36
- BC = 320 – 100/36 = 220/36 = 8,8 (é necessário 8,8 U de insulina prandial para normalizar a
glicemia desse paciente. Note, que aqui não estamos falando de insulina basal [essa continua
sendo 50% da DTD], e sim da prandial/bolus, necessária para os momentos prandiais, na maioria
das vezes).
► Normalmente obesos e adolescentes têm FS de 30, adultos têm FS de 50 e crianças têm FS de
100.
► O limite superior da glicemia é: fator de correção + objetivo glicêmico.
► Em geral, 1U para cada 15g de carboidrato ingerida. E em geral 1U de insulina corresponde a
50 de FS.

SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SIC) e FENÔMENOS

➢ É a famosa bomba de insulina. Nelas, há um reservatório de insulina ultrarrápida (prandial), e é a
infusão contínua que mantém a insulinemia basal. Na hora da refeição informa-se a dose de
insulina que quer que seja aplicada pré-prandial.

➢ Há alguns fenômenos que podem ocorrer durante a insulinização, e que fazem o valor estar alto
durante o amanhecer:
- Fenômeno do alvorecer: ocorrem por elevação do GH, um hormônio contra regulador, no início da
manhã. Para tratar, devemos mudar a insulina de ação intermediária (NPH) para antes de deitar.
Além disso, podemos fazer um aumento da dose da insulina basal ou tratamento com bomba de
insulina (lembrar daquele gráfico inicial, em que a insulina basal de manhã é maior).
- Efeito somogyu: é o rebote pós hipoglicemia no meio da madrugada, que estimulam secreção de
hormônios contra reguladores (adrenalina, GH, glucagon e cortisol), os quais aumentam a
glicemia). Para tratar, devemos reduzir a dose de insulina basal noturna ou a rápida ao jantar,
mudar a insulina de ação intermediária para antes de deitar, usar insulinas basais sem pico
durante a noite (ação ultralonga), ou usar bomba de insulina.

AUTOMONITORIZAÇÃO
➢ Podemos monitorizar a glicemia de duas maneiras:
- Glicosímetro: furar o dedo.
- Monitores contínuos de glicose: sensores de glicose intersticial e sensores acoplados à bomba
de infusão.

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 ➢ A automonitorização deve ser diária e cerca de 3-7 vezes ao dia, realizando registros dos
resultados (“diário de glicemias”). Deve ser realizada antes de cada refeição (para correção) e
antes de deitar (para prevenção de hipoglicemia na madrugada). Atualmente, existem
aplicativos que podem ajudar nessa tarefa.

➢ Além disso, a um sistema chamado CGMS (continuous glucose monitoring system), que faz, a
cada 5 minutos, uma média da medição da glicose. Ele realiza cerca de 288 leituras diariamente,
e pode notar hipoglicemias não percebidas pelo paciente.

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