Diabetes
-DMG: inicia na gestação (24-28 semana), hiperglicemia inapropriada alta em resposta
a ingestão de glicose.
A diabetes gestacional é transitória embora em alguns casos a mulher pode
desenvolver a DM 2 após o término da gestação. É previsto um rastreamento de
diabetes gestacional durante o pré natal para termos um diagnóstico precoce e impedir
desfechos ruins para o binômio mãe-feto. Para isso o MS elaborou um fluxograma de
invetigação do diabetes gestacional. Se a gestante não tiver fatores de risco e tiver
glicemia de jejum < 85 a 90mg/dl consideramos normal, se essa gestante apresentar
fatores de risco e ou apresentar valores de glicemia de jejum entre 90 a 109mg/dl
solicitamos uma confirmação com o TOTG (24-28 semanas) e se apresentar valores
acima de 110mg/dl repetimos o teste de glicemia de jejum imediatamente.
Vemos no fluxograma que os valores de glicemia de jejum e TTG na gestação são
mais exigentes, se a gestante apresentar glicemia de jejum > 110mg;dl + TTG
apresentando 2h> 140mg;dl fechamos o diagnóstico de diabetes gestacional
- tratamento dmg:
No período gestacional a recomendação de tratamento é restrita a INSULINA. A
escolha da insulina depende de alguns fatores relacionados ao parto. Se a mulher
optar pelo trabalho de parto espontâneo ou se for indicado um parto eletivo
(programado).
parto programado (eletivo): deveremos administrar 1/3 da dose da insulina NPH
(intermediária -12h), ou Detemir (ação ultra longa - 36h) ou Glargina (longa 24h).
parto espontâneo: e nesse caso teremos duas situações. Devemos nos atentar ao
fato que essas pacientes já fazem o uso dessas insulinas continuamente, portanto é
necessário perguntar se a paciente já tinha feito uso de insulina na dose total em casa
>> diante dessa situação teremos que apenas monitorar através da glicemia capilar. E
a outra situação é se essa paciente não tiver administrado em casa, daí iremos fazer a
1/3 da dose da insulina NPH, ou glargina ou determir e acompanhar a GC para novas
administrações se necessário. Na pratica optamos pela NPHpois é mais fácil titular pois
seu tempo de meia vida é 12hs, fazemos metade da dose para obter efeito de 6 horas
apenas já que a cesárea não tem essa duração e assim podemos inclusive fazer nova
administração se for necessário nos partos espontâneos. Essa escolha é feita para
diminuir as possibilidades de ocorrer hipoglicemia pós parto. Acompanhar a glicemia
capilar de 2 em 2 horas. Se a paciente em algum momento apresentar glicemia 126
devemos administrar insulina de ação rápida que é a insulina regular (IR) por via SC ou
optamos pela IV (bolus) se estiver em níveis muitos elevados (300).
pós parto: iremos interromper insulina para avaliar glicemia capilar pré prandial por 24
horas. Diante do comportamento glicêmico nessas 24hs poderemos decidir o plano
terapêutico. Após o monitoramento de 24 h da glicemia iremos avaliar se a paciente irá
suspender os medicamentos se a glicemia estiver normalizada ou se iremos manter a
insulina (caso a paciente tenha níveis acima de 300 de glicemia - hipertoxicose) ou, na
maioria das vezes iremos prescrever ADO se a glicemia estiver maior que 140, porém
menor que 300. Lembrar que devemos monitorar ambulatorialmente para ver se não
vamos ter que mudar a proposta terapêutica mediante as respostas clinicas da
puérpera.
DIAGNÓSTICO DE DM:
TRATAMento dm2:
Se o paciente for obeso a proposta as Biguanidas (metformina) e se o paciente for bem
nutrido e não obeso propomos as sulfonilureias (glibenclamida) e associamos essas
classes quando o paciente não estiver controlado.
INSULINAS DE AÇÃO ULTRA RAPIDAS: LISPRO Insulina de ação Ultra Rápida, que
apresenta seu pico muito rápido. Seu efeito tem duração de 3-4 horas. Lembrando que
nossa insulina endógena tem seu efeito muito curto (5min). Esse pico aumenta as
chances de promover hipoglicemia e por isso recomendamos aplicar a insulina e
imediatamente fazer a refeição. É administrada somente por via SC.
Posologia: Não é recomendada na Neonato e Ped. Já quem não se tem Eficácia e
segurança estabelecida. Para a Pediatria a insulina indicada é a regular (rápida).
Adolescentes e adultos: DM1 – 3 aplicações por dia, imediatamente antes das
refeições. Geralmente a dose total é utilizada 50 a 60% de insulina lenta (basal) e 40 a
50% insulina rápida.
Já para DM2 – administramos doses menores de insulina uma vez que na maioria das
vezes esses pacientes fazem o uso concomitantemente de outros ADO e temos outras
estratégias adicionais então começamos com a dose inicial 0,1U/Kg em aplicação
imediatamente antes das refeições.
Função hepática: Monitorar pacientes com disfunção hepática, não é necessário ajuste
de dose.
Pact renal crônico tem que fazer ajuste de dose: clearance de creatinina > 50 faço a
dose padrão de insulina, se esse paciente apresentar um clearance de creatinina entre
10-50 iremos fazer 75% da dose padrão, ou seja, lembra do paciente que fizemos o
calculo para 70 UI, se este tiver problema renal teremos que reduzir para 52,5 UI e se
apresentar um clearance
LISPRO não é indicada ser administrada por via intravenosa e intramuscular.
Interaçõesmedicamentosas: Medicamentos que podem resultar em hipoglicemia,
hiperglicemia ou hipertensão: atenolol, clonidina, carvedilol (betabloqueador
potencializa a resistência à insulina e com isso aumenta a hiperglicemia), esmolol,
fluoxetina, gatifloxacino, lítio, norfloxacino, ciprofloxacino, levotiroxina e pentamidina.
Medicamentos que podem resultar em hipoglicemia: Levotiroxina, moclobemida,
octreotida, selegilina, procarbazina.
Efeitos adversos: Hipoglicemia é o principal efeito adverso. Agravamento de
hipocalemia, alterações dermatológicas no sítio de aplicação, formação de anticorpos
contra insulina, ganho de peso
iNSULINA DE AÇÃO RAPIDA:
REGULAR: Por ela ser estável e poder ser aplicada por via endovenosa se torna
vantajosa para tratar pacientes descompensados, a escolha pela insulina regular é
porque podemos fazer um dripping dela e parar a hora que precisar. Fazemos para
pacientes dAs insulinas rápidas e ultrarrápidas são as usadas em emergências
justamente pela sua capacidade de ação em pico rápido.
Posologia:
Neonatologia: Eficácia e segurança não estabelecidos em pacientes menores de 2
anos, contudo é prescrito a posologia em infusão contínua IV 0,01 a 0,1U/Kg por hora.
Pediatria: Iniciar com 0,2 a 0,6U/Kg/dia em doses divididas. Doses iniciais mais
conservadoras de 0,4U/kg/dia evitam hipoglicemias.

Crianças obesas podem requisitar até 1,2U/Kg/dia.

Adolescentes e adultos: DM1 – 3 aplicações por dia, 40 minutos antes das refeições.
Geralmente a dose total é utilizada 50 a 60% de insulina lenta e 40 a 50% insulina
rápida.

DM2 – Dose inicial 0,1U/Kg em aplicação 40min antes das refeições.

Função hepática: Monitorar pacientes com disfunção hepática.

Função renal:escompensados, em choque séptico, infecções, hiperglicemia causada

por cortisol.

PCT renal crônico fazer a mesma coisa do Lispro

Única insulina que podemos fazer pelas 3 vias: via intravenosa, intramuscular e
subcutânea.

Infusão contínua em pacientes com cetoacidose ou síndrome hiperosmolar: uso IV em

bomba de infusão, com dose inicial de 0,1U/Kg/hora e com ajuste conforme glicemia
capilar. Pode ser utilizado em bolus de 0,15U/Kg

INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIARIA: INSULINA NPH utilizamos a protamina. A

cada 6 moléculas de insulina temos 1 molécula de protamina que envolve essas
moléculas de insulina e isso faz com que seja necessário enzimas proteolíticas para
clivar a protamina e por isso é liberada e absorvida aos poucos. A administração é SC
porque precisa dessa proteólise. Seu efeito máximo é de 12horas.

INSULINA RÁPIDA ANTES DAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES E INTERMEDIÁRIA NA

CEIA

INSULINA DE AÇÃO LONGA (BASAL) GLARGINA E DETERMIR São insulinas com

ação lenta (longa), durando mais de 24 horas.

- Inicio de ação mais lento que a NPH (intermediaria) e tem efeito hiperglicêmico
achatado e prolongado, ou seja, não tem pico;