Do diagnóstico ao tratamento

CEFALEIAS

Carla Morgado
IFE Neurologia

9 setembro 2023
Índice
1. Introdução
2. Abordagem Clínica
3. Sinais de alarme de cefaleias
4. Exames complementares de diagnóstico
5. Critérios de diagnóstico e tratamento de:
- Cefaleia de tensão
- Enxaqueca
- Cefaleia trigemino-autonómicas
- Cefaleias por abuso medicamentoso
- Nevralgia do trigémeo
CEFALEIA
- Importante problema de saúde pública
- Elevada prevalência
- Repercussões na qualidade de vida
- São motivo frequente de consulta
Prevalência global ajustada à idade
- Elevados custos diretos e indiretos
- 30,8% nas mulheres
- 21% nos homens

- Cefaleias de tensão e a enxaqueca são,

respetivamente, a terceira e sexta doença mais
prevalente a nível mundial.
CEFALEIA
ABORDAGEM CLÍNICA
1. Caracterização da cefaleia
2. Antecedentes pessoais e familiares de doença
3. Exame físico
4. MCDs (em situações específicas) Na cefaleia primária:
- Explicar a cefaleia ao doente
5. Classificação da cefaleia
- Ensinar o doente a identificar e evitar fatores
6. Tratamento fase aguda desencadeantes

7. Tratamento preventivo
8. Calendário de cefaleias e reavaliação Quando referenciar para consulta de cefaleias?
CARACTERIZAR A CEFALEIA
A. Início da dor
- Em que idade ? (> 50 anos – arterite de células gigantes)
- Em que circunstâncias ? (com exercício, valsalva, em decúbito, em ortostatismo, durante relação sexual, em que altura
do dia)
B. Localização
- Unilateral ?
- Holocraniana ?
- Temporal ? Ao toque ?
- Occipital ?
C. Irradiação
- Cervical? (ex: disseção arterial, HSA, meningite)
D. Qualidade
- Latejante
- Facada
- Pressão ou peso
- Aperto
- Choque elétrico
CARACTERIZAR A CEFALEIA

E. Intensidade

F. Evolução temporal
- Duração
- Frequência (episódica vs ininterrupta)
CARACTERIZAR A CEFALEIA
G. Fatores agravantes/ de alívio
• Posição (decúbito vs ortostatismo)
• Tosse/valsalva
• Movimentos da cabeça ou atividade física
• Padrão de comportamento durante a dor

H. Sintomas associados
• Febre
• Perda de peso
• Náuseas, vómitos
• Cinesio/Osmo/fono/fotofobia
• Palidez, sudorese
• Hiperemia conjuntival, lacrimejo, ptose
• Rinorreia, congestão nasal
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
- História de cefaleias prévias (cefaleia com características diferentes da habitual?)
- Medicação habitual
- Procedimentos médicos/cirúrgicos
- Problemas odontológicos
- Patologia ORL
- SAOS
- Trauma
- História de neoplasia ------> metástases SNC
- HIV ------> Linfoma SNC
- Imunossupressão ------> Causas infeciosas

- História familiar de cefaleia

EXAME OBJETIVO
Sinais vitais
- Temperatura
- Pressão arterial

Palpação do crânio:
- pontos dolorosos, seios da face, globos oculares, ATM, artérias temporais, musculatura cervical

Auscultação carótidas e globo ocular (sopros – disseção, fístulas)

Cavidade oral (causa frequente de dor irradiada)

EXAME OBJETIVO

» Estado de consciência

» Sinais neurológicos focais

» Sinais meníngeos

» Assimetria de fendas palpebrais

» Assimetria das pupilas

» Sinais disautonómicos

» Fundo ocular à papiledema

Sinais de Alarme nas Cefaleias

2SNOOP4
Sinais de Alarme nas Cefaleias

SNNOOP10
ALGORITMO DE CEFALEIAS

em ambulatório
MCDTs
1. Avaliação laboratorial
- Hemograma + PCR à suspeita de infeção do SNC
- VS e PCR (+ sens)à suspeita de arterite de células gigantes

2. TC CE
- exclusão de hemorragia intracraniana e LOE

3. AngioTC vasos supraaórticos e intracranianos RM CE

- suspeita de disseção ou AVC
Gold standard para avaliar:
4. VenoTC - Alterações de pressão intracraniana (ex: hiper ou hipotensão)
- Infeção: meningite, encefalite, cerebrite, abcesso cerebral,
- suspeita de trombose dos seios venosos
seios nasais
- Lesão ocupante de espaço: parenquimatosa ou extracraniana
5. Punção lombar (após TC CE): (+++ importante se da fossa posterior), carcinomatose
- se sinais de HIC, suspeita de infeção do SNC, suspeita de meníngea, tumores da hipófise, metástases
HSA
CLASSIFICAÇÃO DE CEFALEIAS
Tensão

Primárias Enxaqueca

Trigémino-autonómicas
Cefaleias
Uso excessivo de
Secundárias medicamentos

Neuropatias cranianas
Nevralgia do trigémio
dolorosas
CEFALEIA DE TENSÃO
Características (≥ 2): 1. Episódica (≥ 10 episódios)
- Ocorre < 15 dias/mês
1. Localização bilateral - Duração entre 30 minutos e 7 dias
2. Pressão ou aperto (não pulsátil)
3. Intensidade ligeira a moderada 1.1 - Frequente: 1-14 dias/mês
4. Não agravada pela atividade física de rotina 1.2 - Pouco frequente: <1dia/mês

Pode fazer-se acompanhar de fono ou fotofobia (pelo menos 1)

Sem náuseas e/ou vómitos (ou associada a náuseas na forma crónica)
2. Crónica
> 15 dias/mês por mais de 3 meses
CEFALEIA DE TENSÃO
Tratamento farmacológico
Agudo
Paracetamol (1000mg)
Ácido acetilsalicílico (650-1000mg)
Ibuprofeno (400-600mg)
Naproxeno (250-500mg)
Diclofenac (12.5-25mg)
Exercício Físico
Profilático
Amitriptilina (10-75mg)
Mirtazapina (30mg)
Venlafaxina (150mg)
Clomipramina (75-150mg)
Mianserina (30-60mg)
Gabapentina (2400mg)
Topiramato (25-100mg)
ENXAQUECA Prevalência enxaqueca
- 19% nas mulheres
- 10% nos homens

Enxaqueca sem aura Enxaqueca com aura

(≥ 5 episódios) (≥ 2 episódios)

- Duração de 4 a 72h - Sintomas neurológicos reversíveis (≥ 1)

1. Visuais
Características (≥ 2): 2. Sensitivos
1. Localização unilateral 3. Linguagem/ fala
2. Pulsátil 4. Motores
3. Intensidade moderada a grave 5. Do tronco cerebral
4. Agravamento com atividade física de rotina 6. Retinianos

Associada a (≥ 1): Características (≥ 2):

- Náuseas e/ou vómitos 1. Sintomas alastram gradualmente em ≥ 5 minutos e/ou
- Fotofobia e fonofobia aparecem sucessivamente
2. Cada sintoma dura entre 5-60 minutos
3. Unilaterais
4. Acompanhados ou seguidos, em 60 minutos, por cefaleia
ENXAQUECA
ENXAQUECA
ENXAQUECA
ENXAQUECA
TRATAMENTO AGUDO

Fármaco Dose Via Comentário

Naproxeno 500 mg Oral Longa duração de ação (semivida de 14h)
Eficaz no tratamento de crises moderadas a graves
Melhor perfil de segurança cardiovascular
Início de ação mais lento
Sumatriptano 6mg Subcutâneo O sumatriptano sc é o mais eficaz e o de mais rápida atuação
50/100mg Oral
Eletriptano 20/40/80mg Oral Bem tolerado
Muitas interações medicamentosas
Rizatriptano 5/10mg Oral Propranolol aumenta os níveis de rizatriptano (usar 5mg)
Zolmitriptano 5mg Spray nasal Contraindicado em doentes com síndrome de
2.5/5mg Oral Wolff-Parkinson-White
Frovatriptano e 2.5mg Oral Início de ação lento e longa duração
Naratriptano
Rimegepant 75 mg Oral Não comparticipado, pode ser usado como preventivo e de resgate,
sem estudos na doença cardiovascular
ENXAQUECA
TRATAMENTO PROFILÁTICO

- O principal objetivo do tratamento preventivo da enxaqueca é reduzir a frequência (em mais de 50%), a
intensidade e a duração das crises.

- A Sociedade Portuguesa de Cefaleias recomenda a utilização de terapêutica profilática se:

1. crises frequentes (frequência superior a 2 crises ou 4 dias de enxaqueca por mês)
2. crises incapacitantes
3. a terapêutica aguda é contraindicada, mal tolerada ou ineficaz
4. o doente preferir
ENXAQUECA
TRATAMENTO PROFILÁTICO

Nível de Evidencia
Classe
A B C
Antiepilepticos Topiramato Gabapentina
Valproato de sódio Tratamento hospitalar
- Toxina botulínica
Betabloqueantes Metoprolol Atenolol Nebivolol
- Anticorpos monoclonais
Propranolol Bisoprolol
(anti-CGRP ou recetor CGRP)
Nadolol
Antidepressivos Amitriptilina Fluoxetina Não comparticipado
Venlafaxina - Rimegepant (anti-CGRP)
Antagonistas canal de cálcio Flunarizina Verapamilo
Antagonistas dos receptores da Candesartan
angiotensina
ENXAQUECA
TRATAMENTO PROFILÁTICO

Fármaco Dose Contraindicações Efeitos Adversos

Metoprolol 50-200mg Asma e DPOC, IC, Bradicardia e hipotensão,
Propranolol 40-160mg doença vascular broncoespasmo e pesadelos
periférica, BAV e
bradiarritmia
Flunarizna 5-10mg Gravidez e obesidade Sedação, ganho ponderal e
extrapiramidais
Topiramato 50-200mg Insuficiência renal e Lentificação, parestesias, perda
hepática de peso e teratogenicidade
Valproato de sódio 800-1500mg Gravidez e insuficiência Sonolência, ganho ponderal,
hepática tremor, discrasias sanguíneas e
teratogenicidade
Amitriptilina 10-150mg Hipertrofia prostática, Anticolinérgicos,
taquiarritmias e prolongamento do intervalo QT
glaucoma e sedação
CEFALEIAS TRIGEMINO-AUTONÓMICAS
Características:
1. Estritamente unilaterais
2. Localização orbitária, supra-orbitária ou temporal anterior ou combinação destas
3. Duração de segundos a horas
4. Intensidade severa ou muito severa
5. Sintomas e sinais autonómicos ipsilaterais à dor:
a. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
b. Congestão nasal e/ou rinorreia
c. Sudorese parcial e da fronte
d. Rubor facial e da região frontal
e. Plenitude auricular
f. Ptose e/ou miose
g. Edema palpebral

Surgem em séries de crises com duração de dias, semanas, meses ou anos, com períodos de remissão

No primeiro surto é importante excluir causas secundárias de cefaleias!

CEFALEIAS TRIGEMINO-AUTONÓMICAS
CEFALEIAS TRIGEMINO-AUTONÓMICAS
TRATAMENTO

Cefaleias em salvas Hemicrânia Paroxística SUNCT

Não responde à indometacina
Agudo:
- Oxigenoterapia (O2 a 100%, 2-
16L/h, durante 15 minutos
- Sumatriptano: 6mg sc, máx 12
mg/dia
- Zolmitriptano 10 mg
Responde à indometacina
25 -75mg, 1-3xdia
- aumento de 25mg/3 dias
Topiramato 25-200 mg/dia
Gabapentina 900 mg/dia
Lamotrigina 100-200 mg/dia
±
Corticoterapia

Profilático:
- Verapamilo: 240-480 mg/dia
CEFALEIA POR ABUSO MEDICAMENTOSO

- Ocorre em doentes com cefaleias primárias preexistentes.

- É subclassificada de acordo com a substância utilizada em excesso:

» 15 ou mais dias por mês no caso dos analgésicos não opióides
» Para triptanos e misturas analgésicas, 10 ou mais dias por mês
CEFALEIA POR ABUSO MEDICAMENTOSO

Os objetivos do tratamento são:

1. Suspensão da utilização excessiva de medicação
2. Tratamento da síndrome de abstinência
- Prednisolona 60mg 2 dias, com redução progressiva de 20mg a cada 2 dias até suspensão
3. Tratamento da cefaleia por utilização excessiva de medicação
- Terapêutica com preventivos orais
4. Prevenção da recorrência
NEVRALGIA DO TRIGÉMEO
- Dor facial unilateral (≥ 3 episódios)

- Uma ou mais divisões do nervo trigémio e sem irradiação para além da

distribuição do nervo

- Pelo menos 3 das seguintes:

1. Recorrente em acessos paroxísticos com duração de segundos a 2 minutos

2. Intensidade grave

3. Tipo choque elétrico, fisgada, facada ou guinada

Excluir causas secundárias
4. Desencadeada por estímulos inócuos no lado afetado da face

Sem défice neurológico clinicamente evidente

QUANDO REFERENCIAR PARA CONSULTA DE CEFALEIAS?

• Dúvidas de diagnóstico
• Cefaleia com associação a outras patologias
• Resistência à medicação aguda ou profilática
• Uso excessivo de medicação analgésica
• Cefaleia crónica
• Enxaqueca com características atípicas, por exemplo, aura com duração superior a uma hora
QUANDO REFERENCIAR PARA CONSULTA DE CEFALEIAS?
Informação que deve constar no pedido de consulta:
1. Tipo de cefaleia, sempre que seja conhecido
2. História, incluindo antecedentes pessoais e familiares de doenças semelhantes, hábitos
medicamentosos e resposta a terapêuticas efetuadas
3. Medicação em uso
4. Registo de crises álgicas nas últimas oito semanas -> Calendário das cefaleias
5. Exame neurológico
6. Exames complementares:
• Estudo analítico com hemograma e perfil tiroideu, acima dos 50 anos também a velocidade
de sedimentação e proteína C reativa
• Eletrocardiograma
• Tomografia computorizada crânio-encefálica
Do diagnóstico ao tratamento

CEFALEIAS

Carla Morgado
IFE Neurologia

9 setembro 2023