DISTÚRBIOS SENSORIAIS – PALESTRA CEFALEIAS ANA VITÓRIA MELO 4° SÉRIE

CEFALEIAS

As primárias não tem lesão estrutural, nem risco de morte e o sintoma é a própria doença. De forma geral, são
recorrentes, com critérios clínicos bem definidos.

Nas primarias o substrato não tem a ver com condições anatômica – 2/3 casos. Mesmo que o paciente tenha uma
cefaleia primária, ele pode ter uma cefaleia secundária – perguntar se é a mesma dor.

Na avaliação inicial existem alguns sinais de alerta para ser secundaria – sinais neurológicos focais, febre alta e
sinais de meningismo, alteração do nível de consciência, crise epiléptica, mudança de padrão da cefaleia, súbita
(máxima em poucos segundos) ou pior da vida, edema de papila, anticoagulantes e imunossupressivos.

CEFALEIAS PRIMÁRIAS

O mecanismo é a nível de NT, ativação hipotalâmico-trigeminal, componente genético e comportamental.

Enxaqueca – é uma síndrome cuja dor de cabeça é um sintoma precedido ou não de aura.

A aura é um sinal neurológico focal, geralmente precedendo a cefaleia, não súbito, duração de até 1h
(reversibilidade). Pode ser visual – espectro de fortificação; sensitivo – dormência; raramente é motor.

A cefaleia é pulsátil ou latejante, unilateral (80%), moderada a intensa, ativação autonômica (nausea e vômito),
foto e fonofobia, piora com a atividade física. Diagnóstico – a cefaleia tem duração de 4-72h, com 5 ataques.

Analgesia no PS é um tratamento de resgate e depende da intensidade dos sintomas.

 Se leve pode ser via oral, com analgésicos simples ou anti-inflamatórios, anti-migranosos (início dos
sintomas).
 Se for intensa, pode ser feita parenteral, utilizar antieméticos (plasil – metoclopramida), corticoide (para
evitar recorrência rápida).

O uso de opioide é exceção em paciente com cefaleia, devido a baixa efetividade, potencial de tolerância e
dependência (risco de cronificação).

Profilaxia comportamental – evitar café, praticar atividade física regular, uso de antidepressivos, acupuntura.

Profilaxia medicamentosa - >3 episódios por mês, duração >12 meses, causa incapacitante. Tradicionalmente,
pode-se utilizar anti-hipertensivos (propranolol), anticonvulsivantes (topiramato), antidepressivos (amitriptilina).

Em pacientes com aura prolongadas evitar triptofano pelo risco CV.

Cefaleia tensional – duração mais prolongada (30min – 7 dias), bilateral, é em aperto, leve a moderada (paciente
continua trabalhando), não piora com atividade física. Geralmente não tem outros sintomas autonômicos.

O tratamento pode ser amitriptilina se for muito recorrente + analgésicos (exceção triptanos).

Cefaleia trigêmino-autonômimcas – presença do sinal autonômico (lacrimejamento, olho vermelho, coriza,

rinorreia, miose), muito intensas, unilateral (periorbitária), inquietação, o tempo é variável.

 Em salvas – mais frequente em homem, duração de 15 min – 3h, pode ter 2-3 ataques por dias, a
analgesia é com oxigênio. Verapamil pode ser profilaxia.
 Hemicraniana paroxística – 2-30min, em mulheres e responde a indometacina.

Neuralgia do trigêmeo – acomete uma das suas divisões, geralmente na mandíbula, muito intensa, caracteriza
como um choque na mandíbula e que respeita a linha média, gatilhos (mastigar, escovar os dentes), muito fugaz
(< 2 minutos).

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

São sintomas dependentes de condições estruturais, distúrbios metabólicos ou infecciosos e podem provocar
danos estruturais no organismo e/ou representar risco à vida.
Infecção sistêmica representa 65% e hemorragia subaracnoide representa 1% dos casos, mas são potencialmente
fatais.

Mnemônico SNOP

 S = sintomas sistêmicos – febre, sudorese, mialgia, perda de peso, imunossuprimido – pensar em

vasculite, infecção SNC ou tumor.
 N = sintomas neurológicos – qualquer déficit focal – internar e investigar
 O = onset – início agudo
 O = onset after 50 years – nova dor de cabeça
 P = papiloedema – aumento da pressão intracraniana
 Cuidado com gestante e puérperas
 Expandido – paciente HIV, abuso de drogas

Causas vasculares – hemorragia subaracnóidea, hematoma subdural/epidural; trombose de seio venoso;

dissecção de carótida, encefalopatia hipertensiva, síndrome da vasoconstrição reversível (cefaleia em trovoada
recorrente, comum no 3° tri de gestação).

Causas não vasculares – hidrocefalia, processo expansivo (tumor), abcesso cerebral, glaucoma de ângulo fechado,
cefaleia pós punção lombar (laceração na dura-máter – dilatação das estruturas cranianas – distende – dói
quando fica em pé), meningite, sinusopatias.

Cefaleia de início recente com possível causa secundária – fazer TC com contraste.

 Desvio de linha média – herniação cerebral – causa de morte em processo expansivo.

 Maligno costuma ter edema basogênico em bordas (área hipodensa), se benigno não costuma ter edema
junto.
 Meningioma é um tumor benigno, mas que pode dar sintomas graves.
 Contornos brancos pode ser tumor ou infecção – tropismo por gânglios da base e áreas mais profundas.
 Quando tem branco como se fosse opaco – pode ser hemorragia.
 Sinusite – um lado claro e outro escuro.
 Apagamento de sulco – sangramento.
 Trombose de seio – mesmo com hemorragia aguda, fazer anticoagulante. Pode fazer trombolítico
endovascular.
 Hematoma venoso não expande rápido, quando é arterial é mais rápido.
 D dímero alto – fazer anticoagulante até diminuir.
 Hematoma subdural – sulco lateral todo branco, com apagamento de ventrículo.

Paciente acima de 80 anos com possível cefaleia secundária – pedir sempre VHS e PCR

VHS aumentado – infecção, vasculite, neoplasia e tuberculose.

Quando investigar cefaleia secundária?

 Despertar no meio da noite

 Cefaleia matinal que melhora com o passar do dia – processo expansivo, apneia do sono
 Cefaleia persistente, progressiva e com vômito – hipertensão intracraniana
 Exacerbada pela manobra de Valsalva – hipertensão intracraniana
 Persistente acompanhada de febre – meningite
 Dor ocular aguda – glaucoma
 Mudança de ritmo, intensidade e caráter
 Persistente após TCE – hematoma subdural
 Acompanhada de sinais neurológicos focais – assimetria de reflexo, distúrbios de consciência, fraqueza
 Persiste no período puerperal – trombose de seio e síndrome de vasoconstrição reversível
 Algia cervicofacial súbita + síndrome de horner – dissecção de aorta
 Iniciada após 50 anos – arterite células gigantes
 Associada a atividade física (incluindo sexual) – aneurisma
  Instalação súbita e de grande intensidade
 Sempre do mesmo lado ou de localização posterior da cabeça (occipital)
 Que não responde ao tratamento álgico
 Associada com alteração cognitiva ou comportamental
 Nova cefaleia em indivíduos com neoplasia ou teste positivo para HIV
 ‘A pior dor de cabeça da minha vida’.
 Exame neurológico normal – 12% de hemorragia subaracnóidea
 Tabagismo – fator de risco para aneurisma
 Hipotireoidismo – cefaleia crônica igual a tensional (30%)
 Polissonografia – paciente com cefaleia matinal pode ter processo expansivo ou hipertensão
intracraniana ou apneia do sono – se neuroimagem normal pede a polissonografia.
 RX dos seios da face – sinusopatias
 Prolactina – aumento sugere adenoma de hipófise
 VDRL ou Anti-HIV – sífilis 3° pode causar cefaleia (mais prolongada, pode ter síndrome demencial)
 TC sem contraste – para afastar hemorragia aguda rapidamente
 Paciente oncológico com cefaleia de início recente – 50% têm metástase cerebral – se neuroimagem
normal fazer punção lombar
 Paciente >50 anos tem 10x mais chance de ser patologia grave

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Súbita, pior da vida, trovoada, pico com 1 minuto de início, geralmente occipital, lancinante e ao exame físico
apresenta meningismo – rigidez de nuca. Paciente vai várias vezes a emergência porque a dor não melhora.

Apresentação – pode já começar grave (1/3) indo a óbito antes de chegar ao

PS, a maioria tem apresentação clássica, uma minoria tem apresentação
atípica (quando melhora e depois piora).

Estudo Ottawa Subarachnoid Rules – valor preditivo negativo 100% (se não
tem nenhum desses sintomas não é).

1. Acima de 40 anos,
2. Dor ou rigidez cervical,
3. Perda de consciência,
4. Início com exercício,
5. Thunderclap,
6. Meningismo

Se TC realizada até 6h – 100% de sensibilidade, no primeiro dia ainda é de 95%. A partir do 21° dia, não vai
mostrar nada. Se TC negativa, e persistir dúvida – fazer coleta de líquor. Se paciente anêmico, a TC estará normal
e o líquor vai ter sangue.

SÍNDROME DE VASOCONSTRIÇÃO CEREBRAL REVERSÍVEL

Dor forte recorrente (Thunderclap) com duração entre 1-3 horas com padrão moderado entre as crises. 1/3 tem
exposição a drogas – antidepressivos, triptanos, descongestionante nasal e drogas.

TROMBOSE VENOSA CEREBRAL

Ocorre oclusão do seio. Cefaleia subaguda progressiva; que é uma entidade nova ou com mudança de padrão.
Thunderclap na maioria dos casos.

A TC pode vir normal então pedir uma angiotomografia ou angioressonância.

Fatores de risco – hipercoagulante, TCE, estrogênio e gravidez, tabagismo.

DISSECÇÃO ARTERIAL
Cefaleia de início rápido após exercício ou trauma. Possui dor cervical anterior ou posterior associada, pode ter
dor na órbita, face. Pode ter parestesia de NC e a complicação mais terrível é AVC.

Angiografia convencional ou não. Utilizar antiagregantes ou anticoagulantes.

CEFALEIA POSICIONAL

 Sugere alteração na pressão intracraniana.

 Apresenta cefaleia matinal, manobra de valsava positiva, paciente deitado melhora a dor ao sentar-se/ ficar
de pé.
 Processo expansivo, hidrocefalia, infecções do SNC e trombose de seio podem aumentar a pressão
intracraniana.
 Hipertensão intracraniana idiopática – punção lombar urgente.

Hipotensão liquórica – cefaleia postural, a dor surge com o paciente em pé e melhora quando se deita. Não
precisa colher líquor, pode ser feita infusão de sangue no local da pulsão.

ARTERITE TEMPORAL

Idoso com cefaleia nova que mudou de padrão, possui outros sintomas associados – dor, polimialgia reumática,
perda de apetite. A principal complicação é cegueira irreversível.

Arterite de células gigantes – aumento de VHS e PCR e tratar com corticoide.

PSEUDOTUMOR CEREBRAL

Cefaleia crônica, acomete mais mulheres, geralmente na menacme, com sobrepeso/obesidade, pode ter
estrabismo, e que não preenche critérios para outras cefaleias. A característica é o papiledema e deve-se pedir
RM e a pressão liquórica está alta.