Nathalia Falcão Carvalho

Cefaléia
Uma das queixas mais freqüentes no ambulatório de neurologia
Toda a dor no segmento cefálico
Dor pode aparecer sem nenhum sinal ou alteração de exame, reforçando a importância da anamnese

Etiologia
Primária
Cefaléia é a própria doença, maioria dos casos
Exames físicos, laboratoriais e clínicos normais, exames complementares normais ou inespecíficos
Sem processos estruturais que explique porque o paciente tem dor
Único sintoma é cefaléia
Ex: enxaqueca

Secundária
Exames físicos, laboratoriais e clínicos alterados, exames complementares alterados
Minoria dos casos
Outros sintomas associados
Maioria dos pacientes acham que possuem essa devido a tumor (pode cursar ou não com cefaléia) ou aneurisma (só
da dor quando rompe e encontra outros sinais e sintomas)
Ex: erro de refração e começa a ter dor no final do dia de tanto usar o computador pois não usa as lente de correção
adequada e força a visão, sinusite, trauma

Classificação internacional das cefaléias

Obs: migrânea = enxaqueca

Diagnóstico
Baseado em uma anamnese muito detalhada
Instalação – horas ou dia (aguda), dias ou semanas (subaguda), meses ou anos (crônica)
Freqüência – diária, semanal, mensal, ocasional
Duração – segundos, minutos, horas, dias, semanas
Qualidade – pulsátil, aperto, pontada, salva (período de dor e para, intermitente e de forte intensidade)
Intensidade – piorando, sempre igual
Obs: pode usar escala analógica de dor, pede pro paciente avaliar a dor de 0-10. Ajuda no acompanhamento do tto
também
Localização – fixa, variável
Irradiação – não, variável
Obs: dor fixa é preocupante pois mostra que tem agente irritante de estruturas sempre no mesmo local. Se a dor
muda de local, fica um pouco mais tranqüila.
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Sinais e sintomas neurológicos associados – lacrimejamento, hiperemia conjuntival, irritação de nuca (irritação
meníngea)
História familiar
Agravantes – atividade física, menstruação, determinados alimentos
Atenuantes – repouso, gestação

Situação: dor excruciante – pior dor que teve na vida, desmaiou de dor e quando acorda o globo ocular está
desviado pra fora e a pálpebra está caída. Nervo craniano acometido é o oculomotor, 3º NC
Nervo craniano que provoca oclusão da pálpebra – nervo facial
Pensaria em cefaléia secundária, hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma. Tem que internar paciente!
Situação: criança que tem dor de cabeça, fotofobia, irritação meníngea – interna pois hipótese diagnóstica é
meningite, cefaléia secundária
Situação: cefaléia há 40 anos, pega só um lado da cabeça, as vezes é de um lado ou de outro, fica latejando, como se
alguém martelasse, fica enjoada, vomita e depois melhora. Dor está mais intensa hoje e não melhora com remédio –
provavelmente primária pois provavelmente é enxaqueca

Obs: cefaléia que repouso e gestação melhoram: enxaqueca

O que é importante perguntar

O que o paciente pensa que tem Se já fez tto e o resultado, ou se abandonou e porquê
Tinha dor anteriormente ou é nova Como está no momento

Exame físico geral

Exame neurológico – exame cefaliátrico:
Avaliar com cuidado o segmento cefálico
Seios da face, arcada dentária, ATM (articulação temporo mandibular), tensão do globo ocular, infecção nas orelhas,
nervo occipital, musculatura cervical e paravertebral
Obs: tensão do globo ocular – pode ser secundária a glaucoma

Sinais de alerta na emergência/anamnese

Primeira cefaléia, especialmente se na 3ª idade
Início súbito e/ou recente
Mudança de padrão da dor – a pior cefaléia que já teve
Desencadeada por esforço físico ou por atividade sexual – possibilidade de aneurisma
Apesar do tratamento, a dor continua
Sinais e sintomas associados – febre, dor no corpo em idoso, artéria temporal endurecida = arterite temporal (risco
de perda da visão pelo comprometimento das artérias intracranianas)

Situação: paciente de 50 anos, bateu cabeça na parede e depois ficou com dor moderada, exame neurológico
normal – cefaléia pós trauma, não pensa em hemorragia nem nada mais grave pois exame estava normal, faz anti
inflamatório. Espera que melhore. Se dor não melhora e continua piorando mesmo com exame neurológico normal,
faz neuroimagem. Era glioblastoma multiforme, tumor grave de prognóstico reservado. Foi coincidência relacionar o
trauma com a dor que estava sentindo.

Obs: parênquima cerebral não dói pois não é inervado, dói o couro cabeludo, meninge
 Nathalia Falcão Carvalho
Sinais de alerta no exame neurológico
Alteração do nível de consciência – sonolento também. Pode ser hemorragia, tumor
Sinais focais:
Papiledema – edema de papila: perde a nitidez do nervo óptico, perde pulso venoso (veia central da retina pulsando.
Quando não percebe a pulsação, pode ser indicativo de aumento da PIC) borda temporal perde nitidez, escavação
fisiológica é perdida
Desvio do globo ocular pra fora, pálpebra caída - 6º preservado, 3º nervo comprometido
Alteração da motricidade ocular
Rigidez de nuca
Sinal de babisnki – lesão piramidal

Quando pensar em cefaléia secundária na emergência?

‘’MIDAS’’
Modificação – tipo, freqüência da dor
Idade de início – mais de 50 anos
Déficit neurológico associado
Agudo – cefaléia sentinela ou thunderclap (precede ruptura do aneurisma, microvazamento de sangue)
Sintoma sistêmico

Características e causas prováveis

Início recente – tumores, hemorragia
Durante esforço físico – aneurisma, HIC
Manifestações neurológicas associadas – tumor, AVC, HSO (hemorragia subaracnóidea)
Febre – meningites, arterite temporal
Gravidade crescente – tumor, HIC
Intensidade excruciante – aneurisma, cluster (cefaléia primária ou em salva, trigemio autonômica)
Aspecto de doença grave – doenças críticas (queda do estado geral)
Obs: paciente muito emagrecido, com cefaléia – primeira hipótese é provável metástase cerebral

Quando indicar a neuroimagem

Primeira ou pior cefaléia do paciente
Instalação súbita (principalmente se explosiva)
Alteração das características
Sinais focais – irritação meníngea, paralisia de 3º nervo craniano, sinal de babisnki, baixa resposta à medicação
Sintomas neurológicos persistentes
Resposta terapêutica pobre

Sinais tranqüilizadores na emergência

Semelhantes aos episódios anteriores, ausência de sinais focais, exame neurológico normal

 Cefaléias primárias
Enxaqueca, cefaléia tipo tensional (mais comum), cefaléia em salva

 Enxaqueca
Dor pulsátil, intensa, incapacitante
Hemicraniana – de 30 a 60 min até 3 dias
Náusea, vômitos, fotofobia, osmofobia
Fotopsias – luzes brilhantes, não perde campo visual
Com aura ou sem – perde o campo visual; brilhante
ou não
Crises recorrentes – pelo menos 5 crises
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Aura
Pode ser negativa ou positiva - cintilações, escotomas, estrato fortificado
Duração de 5 a 20 min e no máximo de 30 min

Escotoma central e periférico - cintilante, perda

durante a crise, sensitiva

Fotopsia

Metamorfopsia: alteração da imagem, como se

estivesse ondulada; linhas onduladas (em pessoas
normais vê em dias quentes, olhando pro chão)

Mais comum nas mulheres Melhora na gravidez, menopausa, piora o puerpério

Início na infância e adolescência Na crise, piora com atividade física
Historia familiar presente

Fatores desencadeantes da enxaqueca

Ingesta de vinho tinto, chocolate e queijo amarelo Barulho
(ricos em tiramina) Alguns odores específicos
Menstruação Luminosidade
Privação de sono

Fisiopatologia
Encéfalo hiperexcitável, migranoso
Vários genes envolvidos, fator hereditário, penetrância incompleta
Hiperexcitabilidade cortical pode ocorrer por
Redução do Mg encefálico – facilita propagação da depressão alastrante
Aumento dos aminoácidos excitatórios – glutamato e aspartato

Fatores desencadeantes associado a cérebro hiperexcitável desencadeia a dor

Pode estar associado a aura, dor pulsátil, sintoma associados (náusea, vômito, fotofobia, osnofobia) e pódromo (ex:
boceja demais um dia antes, fica irritado), pósdromo (depois que dor passa ainda fica se sentindo mal, com mal
estar)
 Nathalia Falcão Carvalho

Depressão cortical elétrica (alastrante de leão),

provoca alteração vascular que começa na occipital e
vai até o lobo frontal, mas não obedece território
vascular. Provoca ativação do sistema trigemino
vacular, inflamação estéril, ativação dos sistemas
nociceptivos que não são suficientes pra permitir
ativação do sistema controlado, gerando dor

Fase de hipoperfusão que começa no occipital e vai

pro frontal, depois fase de hiperperfusão e fluxo
normal

Dor – pela ativação do sistema trigemino vascular, inflamação

Pulsátil – inervação nociceptiva dos grandes vasos cranianos
Náusea – conexões com trato solitário
Foto, fono, osmofobia – modulação anormal do tronco cerebral que não controla os estímulos

Localização – hemicraniana (mais comum), periorbital, bifrontal

Intensidade – moderada a forte, interrompe o trabalho
Qualidade – pulsátil
Irradiação – variável
Duração – 4 a 72 hrs (se tratou desaparece antes e se não, em 72 hrs desaparece)
Freqüência – variável
Alivia – escuridão, sono (retirada dos estímulos)
Desencadeantes – menstruação, luz, barulho, alimentos (ricos em tiramina), álcool
Agrava – na crise, exercício, luz, barulho
Acompanha – náusea e/ou vômito, fono ou fotofobia
História familiar – sim

Tratamento
Obs: faz mapa da dor pro paciente anotar quando teve episódios de dor e intensidade, características pra definir
qual o tto – não fica em dúvida na freqüência, aí decide se precisa fazer profilaxia ou só instituir o tto da crise

Fase aguda - uso apenas na crise

Analgésicos comuns – ex: dipirona, nesaldina
Combinações
Anti inflamatórios não esteróides – ex: naproxeno, diclofenaco
Agonista serotoninérgico (triptanos) – se paciente não responde a nenhum tto; vasoconstrictor potente, hipertensos
e coronariopatas não podem utilizar

Profilático - >2 crises mensais ou crise insuportável - uso diário, de 6 meses a 1 ano
Betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio (crises vertiginosas), antidepressivos tricíclicos
 Nathalia Falcão Carvalho
DAE: topiramato, ácido valpróico (anti epiléticos)
Ac monoclonal que age contra os receptores do CGRP – inibe a ação do CGRP, peptídeo liberado durante a crise de
enxaqueca, evitando a crise. Só usa em pacientes específicos que não respondem à terapia usual pois ac são novos e
muito caros, também tem efeitos colaterais

Efeitos colaterais:
Ácido valpróico – risco de malformação fetal, não é usado mais em mulheres com idade fértil
Topiramato – redução de peso (outros podem dar ganho de peso), formação de cálculo renal
Flunarizina – induz parkinsonismo secundário

 Cefaléia do tipo tensional

Obs: não é porque pessoa é tensa que vai ter a cefaléia e sim a característica da cefaléia, sensação de capacete ou
torniquete apertado na cabeça
Comum em adulto jovem, meia idade
Holocraniana (cabeça toda)– em aperto ou constrição, peso, em capacete (o contrário da enxaqueca, que é
hemicraniana)
Geralmente occipital, frontal e temporal
Não incapacitante – dor incomoda, mas não impede de fazer atividades diárias
Melhora com atividade física – o contrário da enxaqueca, que piora
Pode durar de 30 min à 7 dias

Episódica – menos de 15 dias por mês Crônica – mais de 15 dias por mês
Ocorre em qualquer momento do dia
Presente ao despertar, mas não acorda paciente – paciente que é acordado pela dor é sinal de alerta! Paciente
enxaquecoso ou em paciente com cefaléia secundária
Intensidade da dor pode aumentar no decorrer do dia

História familiar negativa

Sem aura, sem náuseas, sem vômitos
Não piora com esforço físico – melhora com exercício
Pode associar-se à enxaqueca ou evoluir pra cefaléia crônica diária

Profilaxia – se paciente começa a ter dor diária, abusa de analgésico. Esses pacientes evoluem da enxaqueca ou tipo
tensional pra cefaléia crônica diária, muda de característica e passa a ser diária. Difícil de tratar, envolve
componentes emocionais e psiquiátricos

Fisiopatologia
Menos evidentes e entendida que na migrânea
Mecanismos centrais e periféricos da dor parecem estar envolvidos – contração dos músculos da cervical,
dolorimento
Dolorimento miofacial – primário ou secundário? Ele causa a cefaléia ou é causado pela cefaléia?

Localização – bilateral, holocraniana Freqüência – variável

Intensidade – leve a moderada, não interrompe o Alivia – exercício
trabalho Desencadeantes – variável
Qualidade – peso, aperto, pressão Agrava – estresse
Irradiação – variável Acompanham – náusea (rara)
Duração – 20 min a 7 dias Sem vômito, fono ou fotofobia
 Nathalia Falcão Carvalho
Tratamento
Fase aguda – uso apenas na crise
Ácido acetilsalicílico, acetaminofen, anti inflamatório não hormonal

Profilático – uso diário, evitar crises quando são frequentes

Antidepressivo tricíclico
Obs: gama menor de medicações do que na enxaqueca

Diagnóstico – 2 ou mais características da dor +

duração da crise + 1 dos sintomas associados + 5
episódios

 Cefaléia em salva (cluster headache)

Mais comum em homens Sem história familiar associada
Entre 20-40 anos Dor insuportável, relato de suicídio de pacientes
Dor incapacitante, excruciante, explosiva, periorbitária (20-80 min)
Crises noturnas – 1 a 3 crises por dia
Em geral começa a noite, acorda o paciente
Causa hiperemia conjuntival, rinorréia, lacrimeijamento do lado da dor
Agitação, inquietude
Fator desencadeante é o álcool
Paciente fica com sudorese, ptose palpebral, edema
palpebral, miose, hiperemia ocular, lacrimejamento,
enoftalmia, congestão nasal + rinorréia – sempre do
mesmo lado da dor

Localização – unilateral, orbitária, supraorbital

Intensidade – forte, excruciante
Qualidade – salva
Duração – 15 a 180 min, de 2 semanas a 3 meses (pode ter várias crises a noite
Melhora com oxigênio a 100% – responde bem na emergência
Acompanha – sintomas autonômicos, ptose, lacrimejamento, edema conjuntival, rinorréia, congestão nasal

Tratamento
Fase aguda – uso apenas na crise
Oxigênio, triptano

Profilático – uso diário

Ácido valpróico, lítio (pode induzir insuficiência renal), prednisona, verapamil

Em salva, tipo tensional, enxaqueca ou migrânea

No tratamento das crises é importante:

 Nathalia Falcão Carvalho
Limitar a freqüência de analgésicos, evitando o desenvolvimento da cefaléia crônica diária por abuso da medicação
Utilizar tto adequado à intensidade da crise
Educar o paciente de forma a aumentar sua cooperação – não tratar a crise só quando está muito ruim pois é mais
difícil de abortar a crise, atividade física fora das crises, yoga pra trabalhar ansiedade e respiração, saber o que
desencadeia a crise pra evitar

 Cefaléias secundárias
Menos de 10% dos casos
Importante palpar a resistência do globo ocular. Não
palpa com força pois paciente faz bradicardia, perde a
consciência

Sinusite - seios da face repletos de secreção

Meningoencefalites

Hematoma subdurais e epidural – não é comum ter

dor

Abscessos cerebrais – aumento da PIC, gera dor

NNeoplasias – mioblastoma multiforme na esquerda,

malformação arterio venosa que sangrou na direita

Arterite temporal – artéria temporal inflamada, sem consistência elástica, mais endurecida, comum em idoso