Enxaqueca

Por Stephen D. Silberstein , MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas

Jefferson University
Avaliado clinicamente ago 2021

Enxaqueca é uma cefaleia primária episódica e crônica. Tipicamente os

sintomas se manifestam por 4 a 72 h e podem ser graves. A dor geralmente
é unilateral, pulsátil, piora com o esforço e é acompanhada de sintomas
como náuseas e sensibilidade a luz, som ou odores. As auras ocorrem em
cerca de 25% dos pacientes, habitualmente logo antes do início da cefaleia.
O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com triptanos, di-
hidroergotamina, antieméticos e analgésicos. Os esquemas de prevenção
incluem modificações do estilo de vida (p. ex., dos hábitos de dormir ou da
dieta) e fármacos (p. ex., betabloqueadores, amitriptilina, topiramato,
divalproex, anticorpos monoclonais).

(Ver também Abordagem ao paciente com cefaleia.)

Epidemiologia da migrânea

A enxaqueca é a causa mais comum de cefaleia recorrente moderada a

grave; nos EUA, a prevalência de 1 ano é 18% em mulheres e 6% em
homens. A enxaqueca surge geralmente durante a puberdade ou no início da
idade adulta, oscila em frequência e gravidade nos anos subsequentes e
diminui após os 50 anos de idade. Estudos mostram uma concentração
familiar da enxaqueca.

Evidências baseadas na avaliação dos veteranos nos conflitos do Iraque e

Afeganistão sugerem que enxaquecas podem frequentemente se
desenvolverem após lesão cerebral traumática leve.

Fisiopatologia da migrânea

Considera-se a enxaqueca uma síndrome dolorosa neurovascular, com

alteração do processamento neuronal central (ativação dos núcleos do
alteração do processamento neuronal central (ativação dos núcleos do
tronco encefálico, hiperexcitabilidade cortical e depressão cortical
disseminada) e comprometimento do sistema trigeminovascular
(deflagrando a liberação de neuropeptídeos que produzem inflamação
dolorosa nos vasos cranianos e na dura-máter).

Muitos fatores desencadeantes potenciais da enxaqueca foram

identificados; incluem os seguintes:

Ingestão de vinho tinto

Omissão de refeições
Estímulos aferentes em excesso (p. ex., luzes brilhantes, odores fortes)
Alterações climáticas
Privação de sono
Estresse
Fatores hormonais, especialmente menstruação
Certos alimentos
Os gatilhos alimentares variam de uma pessoa para outra.

Traumatismo craniano, dor no pescoço ou disfunção da articulação

temporomandibular, algumas vezes, deflagram ou exacerbam a enxaqueca.

A flutuação dos níveis de estrógenos constitui um potente fator deflagrador

de enxaqueca. Em muitas mulheres, a enxaqueca surge na menarca, ataca
gravemente durante a menstruação (enxaqueca menstrual) e piora durante a
menopausa. Na maioria das mulheres, ocorre remissão da enxaquecas
durante a gestação (mas, às vezes, há exacerbação durante o 1º ou 2º
trimestre); elas pioram após o parto, quando os níveis de estrógenos
diminuem rapidamente.

Contraceptivos orais e outras terapias hormonais ocasionalmente deflagram

ou agravam a enxaqueca e têm sido associados ao acidente vascular
encefálico em mulheres que apresentam enxaqueca com aura.

A enxaqueca hemiplégica familiar, um subtipo raro de enxaqueca, está

associada a defeitos genéticos nos cromossomos 1, 2 e 19. O papel dos
associada a defeitos genéticos nos cromossomos 1, 2 e 19. O papel dos
genes nas formas mais comuns de enxaqueca está sendo estudado. Em
algumas famílias, o fenótipo da enxaqueca varia muito, causando
principalmente cefaleia em alguns membros da família, vertigem em outros e
hemiplegia ou aura em outros. Na verdade, esse achado sugere que a
enxaqueca pode ser uma doença mais generalizada e não apenas um
transtorno envolvendo cefaleia.

Sinais e sintomas da migrânea

Muitas vezes, um pródromo (sensação de que a enxaqueca está

começando) anuncia as crises. O pródromo pode incluir alterações de
humor, dor cervical, desejos alimentares, perda de apetite, náuseas ou uma
combinação.

A aura precede as crises em cerca de 25% dos pacientes. As auras são

transtornos neurológicos temporários que podem afetar os sentidos,
equilíbrio, coordenação muscular, fala ou visão; elas têm duração de minutos
a uma hora (migrânea com aura). A aura pode persistir após o início da
cefaleia. Com mais frequência, as auras compreendem sintomas visuais
(espectro de fortificação — p. ex., lampejos binoculares, arcos de luzes
cintilantes, zigue-zagues luminosos, escotomas). Parestesias e dormência
(começando, geralmente, em uma das mãos e estendendo-se
ipsolateralmente ao membro superior e à face), distúrbios da fala e disfunção
temporária do tronco encefálico (causando, por exemplo, ataxia, confusão e
até mesmo obnubilação) são menos comuns que as auras visuais. Alguns
pacientes têm crises de aura, com pouca ou nenhuma cefaleia.

A cefaleia varia de moderada a intensa e as crises duram de 4 h a vários dias,

geralmente desaparecendo com o sono. A dor geralmente é unilateral, mas
pode ser bilateral, frequentemente com distribuição frontotemporal e sendo
tipicamente descrita como pulsátil ou latejante.

A enxaqueca é mais que uma cefaleia. Sintomas associados, como náuseas

(e ocasionalmente vômito), fotofobia, sonofobia e osmofobia, são evidentes.
Os pacientes relatam dificuldade de concentração durante as crises. A
atividade física diária geralmente agrava a enxaqueca; esse efeito, somado a
fotofobia e sonofobia, estimula a maioria dos pacientes a deitar em um
quarto escuro e silencioso durante as crises. Crises graves podem ser
quarto escuro e silencioso durante as crises. Crises graves podem ser
incapacitantes, desorganizando a vida familiar e as condições de trabalho.

As crises variam de modo significativo em frequência e gravidade. Muitos

pacientes apresentam vários tipos de cefaleia, incluindo crises mais brandas
sem náuseas ou fotofobia; essas crises podem assemelhar-se à cefaleia
tensional, porém são uma forma frustra de enxaqueca.

Enxaqueca crônica
Os pacientes com enxaqueca episódicas podem desenvolver enxaqueca
crônica. Esses pacientes têm cefaleias ≥ 15 dias/mês. Esse transtorno de
cefaleia era denominado cefaleia mista ou combinada, pelas características
da enxaqueca e da cefaleia tensional. Essas dores de cabeça muitas vezes
se desenvolvem em pacientes que usam exageradamente fármacos para
tratamento agudo da dores de cabeça.

Outros sintomas
Outras formas raras de enxaqueca podem causar outros sintomas:

A enxaqueca da artéria basilar, com combinação de vertigem, ataxia,

perda de campo visual, distúrbios sensoriais, fraqueza focal e alteração
do nível de consciência.
A enxaqueca hemoplégica, que pode ser esporádica ou familiar, causa
fraqueza unilateral.

Diagnóstico da migrânea

Avaliação clínica
O diagnóstico da enxaqueca baseia-se em sintomas característicos e em um
exame físico normal, incluindo um exame neurológico completo.

Resultados alarmantes que sugerem um diagnóstico alternativo (mesmo em

pacientes em que sabe-se que têm enxaqueca) incluem:

Dor que atinge o pico de intensidade em alguns segundos ou menos

(cefaleia “em trovoada”)
Início após os 50 anos de idade
 Cefaleia que aumenta de intensidade e frequência por semanas ou
mais
História de câncer (metástases cerebrais) e doenças com
imunossupressão (p. ex., infecção por HIV aids)
Febre, sinais meníngeos, alteração do estado mental ou uma
combinação
Deficits neurológicos focais persistentes
Papiledema
Alteração clara de um padrão de cefaleia estabelecido
Os pacientes com sintomas característicos e sem sinais alarmantes não
necessitam de outros exames. Os pacientes com sinais de alerta costumam
precisar de exames, incluindo RM e, às vezes, punção lombar.

Erros diagnósticos comuns incluem os seguintes:

Não perceber que a enxaqueca frequentemente causa dor bilateral e

nem sempre é descrita como latejante
Diagnosticar erroneamente a enxaqueca como cefaleia por sinusopatia
ou esforço ocular por ausência de sintomas autonômicos e visuais
Admitir que qualquer cefaleia represente outro ataque de enxaqueca
(uma cefaleia “em trovoada” ou a alteração no padrão anterior de
cefaleia pode indicar um novo distúrbio potencialmente grave)
Confundir a enxaqueca com aura com um ataque isquêmico transitório,
em especial quando a aura ocorre sem cefaleia, em indivíduos idosos
Diagnosticar cefaleia “em trovoada” como enxaqueca porque um
triptano a alivia (o triptano também pode aliviar cefaleia devido à
hemorragia subaracnoide)
Vários distúrbios incomuns podem mimetizar a enxaqueca com aura:

Dissecção da artéria carótida ou vertebral

Vasculite cerebral
Doença de Moyamoya
 AADCISL (arteriopatia autossômica dominante cerebral com infartos
subcorticais e leucoencefalopatia)
Síndrome EMALAV (encefalomiopatia mitocondrial, acidose láctica e
episódios de acidentes vasculares)

Prognóstico da enxaqueca

Para alguns pacientes, a enxaqueca é um desconforto ocasional e tolerável.

Para outros, constitui uma enfermidade devastadora, resultando em períodos
frequentes de incapacidade, perda de produtividade e diminuição drástica da
qualidade de vida.

Tratamento da migrânea

Eliminação de gatilhos óbvios

Técnicas de relaxamento, ioga ou intervenções comportamentais
Para cefaleias leves, paracetamol ou AINEs
Para crises agudas, triptanos, lasmiditan, gepants, ou di-
hidroergotamina além de um antiemético antagonista da dopamina
Aparelhos neuromoduladores para tratamento agudo e prevenção
Uma explicação completa sobre o distúrbio ajuda os pacientes a entenderem
que, embora a enxaqueca não possa ser curada, pode ser controlada, o que
os faz participar melhor do tratamento.

Deve-se solicitar aos pacientes que mantenham um diário sobre as cefaleias

para documentar o número e a hora das crises, possíveis fatores
desencadeantes e resposta ao tratamento. Quando possível, os fatores
desencadeantes identificados são eliminados. Contudo, a eliminação dos
gatilhos pode ser exagerada.

Para pacientes que fazem uso frequente (p. ex., > 2 dias/semana) de
fármacos para tratar crises de enxaqueca (analgésicos, triptanos,
lasmiditana, opioides), particularmente aqueles com cefaleia por uso
excessivo de medicamentos, os fármacos preventivos (ver tabela Fármacos
para enxaqueca) devem ser combinados com um programa para interromper
os analgésicos usados em excesso.
os analgésicos usados em excesso.

Os médicos algumas vezes recomendam intervenções comportamentais

(biofeedback, controle de estresse e/ou psicoterapia) para tratar a
enxaqueca especialmente quando o estresse é o principal gatilho ou quando
analgésicos são usados em excesso.

Ioga pode reduzir a frequência e intensidade da cefaleia; aumenta o tônus

vagal e diminui o estímulo simpático, melhorando assim o equilíbrio
autonômico cardíaco. Técnicas de relaxamento podem reduzir a atividade do
sistema nervoso simpático, aliviar a tensão muscular e alterar a atividade das
ondas cerebrais.

O tratamento da enxaqueca aguda baseia-se na frequência, duração e

intensidade das crises. Pode incluir analgésicos, antieméticos, triptanos, e/ou
di-hidroergotamina (1). Se os pacientes desejam evitar um tratamento
farmacológico ou se este for ineficaz, algumas vezes pode-se usar
tratamentos neuromoduladores para crises agudas e prevenção.

Crises agudas
Administram-se AINEs ou paracetamol para tratar crises de enxaqueca leve a
moderada.

Se esses fármacos forem ineficazes, os médicos devem considerar o uso de

triptanos ou di-hidroergotamina. Uma boa resposta à di-hidroergotamina ou
ao triptano não deve ser interpretada como diagnóstico de enxaqueca, pois
esses fármacos podem aliviar a cefaleia decorrente de hemorragia
subaracnoidea ou outras anormalidades estruturais.

Se as crises leves piorarem ou se as crises forem graves desde o início,

pode-se usar triptanos ou di-hidroergotamina. Quando a náuseas é
proeminente, combinar um triptano com um antiemético no início dos
ataques é eficaz.

Os triptanos são agonistas seletivos dos receptores 1B, 1D de serotonina.

Não são propriamente analgésicos, mas bloqueiam a liberação de
neuropeptídeos que deflagram a dor da enxaqueca. Os triptanos são mais
eficazes quando tomados no início das crises. Estão disponíveis nas formas
oral, intranasal e subcutânea (ver tabela Fármacos para enxaqueca e cefaleia
oral, intranasal e subcutânea (ver tabela Fármacos para enxaqueca e cefaleia
em salvas); as formas subcutâneas são mais eficazes, mas tem mais efeitos
adversos. O uso excessivo de triptanos também leva à cefaleia por uso
excessivo de medicações. Triptanos e di-hidroergotamina podem causar
constrição da artéria coronária e, portanto, são contraindicados a pacientes
com coronariopatias ou hipertensão não controlada; devem ser usados com
cautela em pacientes idosos e naqueles com fatores de risco vasculares.
Ubrogepantes e rimegepantes, que são gepantes [antagonistas do receptor
de peptídeo relacionado ao gene de calcitonina (CGRP) de moléculas
pequenas], são alternativas.

Pode-se utilizar lasmiditana [um novo agonista seletivo do receptor da

serotonina (5-HT) 1F] ou um gepante, como ubrogepante ou rimegepante,
quando triptanos ou di-hidroergotamina são contraindicados por causa de
doenças cardiovasculares. O lasmiditano, que tem uma afinidade muito maior
pelos receptores de serotonina 1F do que pelos receptores 1B, não tem
contraindicações cardiovasculares. (Triptanos causam vasoconstrição
ativando os receptores 5-HT1B.) Até o momento, gepantes não têm
precauções ou contraindicações cardiovasculares e não apresentam efeitos
cardiovasculares e gastrointestinais graves.

Um antiemético (p. ex., metoclopramida, proclorperazina) isolado pode ser

usado para aliviar crises leves ou moderadas. Supositórios de
proclorperazina (25 mg) ou comprimidos (10 mg) são uma opção para
pacientes que não toleram os triptanos e outros vasoconstritores.

Evidências fortes corroboram o uso de dispositivos neuromoduladores para

crises agudas e prevenção da enxaqueca crônica.

Crises intratáveis
Líquidos IV (p. ex., 1 a 2 L de solução fisiológica a 0,9%) podem ajudar a
aliviar a cefaleia e aumentar a sensação de bem-estar, especialmente em
pacientes desidratados por causa de vômitos.

Di-hidroergotamina IV com um antiemético antagonista da dopamina (p. ex.,

10 mg de metoclopramida, IV 5 a 10 mg de proclorperazina, IV) é benéfica
para interromper as crises persistentes muito graves. A di-hidroergotamina
está disponível também como droga subcutânea e spray nasal. Uma
formulação de entrega pulmonar está sendo desenvolvida.
formulação de entrega pulmonar está sendo desenvolvida.

Os opioides devem ser utilizados como último recurso (fármaco de resgate)

para cefaleia intensa quando outras medidas são ineficazes.

Enxaquecas crônicas
Os mesmos fármacos administrados para prevenir enxaquecas episódicas,
como anticorpos que bloqueiam o CGRP, são utilizados para tratar
enxaquecas crônicas. Além disso, há fortes evidências de suporte para
onabotulinumtoxinA e o topiramato.

Evidências corroboram o uso da neuroestimulação para o tratamento agudo

e prevenção da enxaqueca crônica. As opções não invasivas incluem
estimulação supraorbital, estimulação do nervo vago, estimulação magnética
transcraniana de pulso único e estimulação elétrica remota.

Tratamentos neuromoduladores
Tratamentos neuromoduladores, que afetam a atividade cerebral por meio de
correntes elétricas ou campos magnéticos, podem ser não invasivos,
utilizando aparelhos comercialmente disponíveis. Também podem ser
usados para tratar e prevenir crises.

A estimulação magnética transcraniana não invasiva, utilizando um

dispositivo portátil aplicado à parte de trás da cabeça, pode aliviar a
enxaqueca aguda (3). Um dispositivo que utiliza uma braçadeira para liberar
um estímulo elétrico cutâneo não doloroso (chamado neuromodulação
elétrica remota) pode aliviar a dor aguda da enxaqueca. Um aparelho portátil
que fornece estimulação não invasiva do nervo vago também é eficaz.

Pode-se usar estimulação do nervo trigêmeo, com um aparelho aplicado à

testa, em pacientes com ≥ 18 anos para tratar crises agudas de enxaqueca
(com ou sem aura) ou para reduzir a frequência das crises em alguns
pacientes.
Aparelhos neuromoduladores não invasivos não têm efeitos adversos
significativos. Tratamentos invasivos tendem a estar disponíveis apenas em
centros especializados e têm riscos maiores do que os tratamentos não
invasivos.

Referências sobre o tratamento

1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine
in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine
pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.
2. Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M: Neurostimulation in the
treatment of primary headaches. Pract Neurol 16 (5):362–375, 2016. doi:
10.1136/practneurol-2015-001298
3. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al: Single-pulse transcranial
magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A
randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet
Neurol 9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5

Prevenção da migrânea

A terapia preventiva diária é justificada quando enxaquecas constantes

interferem nas atividades, apesar do tratamento agudo. Alguns especialistas
consideram a onabotulinumtoxinA o fármaco de escolha.

Para pacientes que fazem uso frequente de analgésicos (p. ex., > 2
dias/semana), especialmente aqueles com cefaleia por uso excessivo de
medicamento, os fármacos preventivos (ver tabela Fármacos para
enxaqueca e cefaleia em salvas) devem ser combinados a um programa para
interromper os analgésicos usados em excesso. A escolha do fármaco pode
ser orientada por distúrbios coexistentes, como o seguinte:

Uma dose de amitriptilina ao deitar para pacientes com insônia

Um betabloqueador para pacientes com hipertensão ou coronariopatia
Topiramato, que pode induzir perda ponderal, para os pacientes
obesos ou em risco de ganho de peso
Anticorpo monoclonal (p. ex., erenumabe, fremanezumabe,
 Anticorpo monoclonal (p. ex., erenumabe, fremanezumabe,
galcanezumabe) se outros fármacos são ineficazes
Pode-se usar gepantes para crises agudas (ubrogepante, rimegepante)
e prevenção (atogepante, rimegepante) da enxaqueca
Anticorpos monoclonais que são utilizados para prevenir a enxaquecas
bloqueiam a ativação do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina
(CGRP), que pode precipitar a enxaquecas (1).

Tratamentos neuromoduladores podem ajudar. Estimulação transcutânea do

nervo supraorbital, usando um aparelho aplicado à testa, pode reduzir a
frequência das enxaquecas (2). Indica-se estimulação magnética
transcraniana, por meio de um aparelho colocado na parte de trás do crânio,
para o tratamento agudo e profilático da enxaqueca em adolescentes (≥ 12)
e adultos.

Referências sobre o tratamento

1. Jain S, Silberstein SD: Invited commentary on preventive anti-migraine
therapy (PAMT). Curr Treat Options Neurol 21 (4):14, 2019.
doi:10.1007/s11940-019-0555-4.
2. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, et al: Migraine prevention with
a supraorbital transcutaneous stimulator: A randomized controlled trial.
Neurol 80 (8):697–704, 2013. doi:
https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182825055

Pontos-chave

A enxaqueca é uma cefaleia primária comum.

Os sintomas podem incluir dor latejante unilateral ou bilateral,
náuseas, sensibilidade a estímulos sensoriais (p. ex., luz, sons,
cheiros), sintomas prodrômicos inespecíficos e sintomas
neurológicos temporários que precedem a cefaleia (auras).
Diagnosticar a enxaqueca com base em achados clínicos; se os
pacientes têm sinais de alerta, muitas vezes são necessários
exames de imagem ou outros testes.
Tratamento de suporte, incluindo evitar gatilhos, usar biofeedback,
Tratamento de suporte, incluindo evitar gatilhos, usar biofeedback,
tratar estresse e psicoterapia, conforme apropriado.
Tratar a maioria das cefaleias com analgésicos, di-hidroergotamina
IV ou triptanos.
Se as crises são frequentes e interferem nas atividades, usar
terapia preventiva [p. ex., anticorpos monoclonais que bloqueiam o
peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP, na sigla em
inglês), amitriptilina, um betabloqueador, um gepante, topiramato,
divalproex], onabotulinumtoxinA, ou, às vezes, tratamentos
neuromoduladores.

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Cefaleia pós-punção lombar e

Cefaleia por uso excessivo de
outras cefaleias de baixa
medicação
pressão