FISIOTERAPIA

ORTOPÉDICA
EXAME, AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO 2ª Edição

Mark Dutton

Inclui
500 vídeos
em inglês
 Aviso

A medicina é uma ciência em constante transformação. À medida

que novas pesquisas e experiências clínicas ampliam nosso conhe-
cimento, mudanças no tratamento e na terapia medicamentosa são
necessárias. Os autores e o editor deste livro consultaram fontes
consideradas confiáveis a fim de fornecer informação completa e
de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. Con-
tudo, considerando a possibilidade de mudanças na área, recomen-
da-se que os leitores verifiquem a bula inclusa na embalagem de
cada medicamento antes de sua administração. Essa recomendação
é de particular importância em relação a fármacos novos ou usados
raramente.

D981f Dutton, Mark.

Fisioterapia ortopédica [recurso eletrônico] : exame,
avaliação e intervenção / Mark Dutton ; tradução: Paulo
Henrique Machado, Maria da Graça Figueiró da Silva ; revisão
técnica: Débora Grace Schnarhdorf, Silviane Machado
Vezzani. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed,
2010.

Editado também como livro impresso em 2010.

ISBN 978-85-363-2371-8

1. Fisioterapia ortopédica. I. Título.

CDU 615.8:616-089.23

Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922

 CAPÍTULO 9 • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 263

TABELA 9-13 Distúrbios vestibulares centrais

Distúrbio
Intoxicação com substâncias
Encefalopatia de Wernicke
Distúrbios inflamatórios
Esclerose múltipla
Degeneração cerebelar
alcoólica
Degeneração cerebelar
induzida pela fenitoína
Hipotireoidismo
Degeneração cerebelar
paraneoplásica
Degeneração espinocerebelar
hereditária
Telangiectasia ataxia
Doença de Wilson
Doença de Creutzfeldt-Jakob
Tumores da fossa posterior
Malformações da fossa
posterior
Ataxia paroxística familiar
Descrição
Muitas síndromes de intoxicação com substâncias produzem disfunção cerebelar global incluindo álcool,
hipnóticos sedativos, anticonvulsivantes, alucinógenos e drogas ilícitas.
Compreende a tríade de diagnóstico de ataxia, oftalmoplegia (paralisia do reto lateral) e confusão.
Infecções cerebelares virais podem ocorrer em pacientes com encefalite de St. Louis, complexo de demência por
AIDS e encefalite meníngea.
Raramente é o primeiro sintoma de esclerose múltipla, mas é comum durante o curso da doença.
Em geral ocorre em pacientes com história de 10 ou mais anos de alcoolismo.
O tratamento a longo prazo com fenitoína (medicação antiepilética) pode produzir degeneração cerebelar global.
Mais comum em mulheres de meia-idade ou idosas. A marcha atáxica é o achado proeminente.
Parece envolver anticorpos aos antígenos das células com tumor de reação cruzada com as células de Purkinje
cerebelares.
Ataxias espinocerebelares autossômicas dominantes caracterizadas pelo início adulto, ataxia cerebelar lentamente
progressiva, por exemplo, ataxia de Friedrich.
Anomalia autossômica-recessiva, com início antes dos 4 anos de idade e envolvimento cerebelar global.
Um distúrbio do metabolismo do cobre com deposição em múltiplos tecidos do corpo.
Caracterizada par demência, sinais cerebelares e marcha atáxica.
Presente com dor de cabeça, ataxia, náusea, vômito, vertigem e paralisias cranianas nervosas.
Malformação de Arnold-Chiari do Tipo 1 pode ter envolvimento cerebelar.
Uma ataxia recorrente hereditária associada a nistagmo e disartria.

Dados de Huijbregts P, Vidal P: Dizziness in orthopedic physical therapy practice: Classification and pathophysiology. J Man Manip Ther 12: 199–214, 2004.

 Disfunção intestinal ou urinária. A disfunção intestinal ou
urinária pode indicar envolvimento da cauda equina. A sín-
drome da cauda equina está associada a compressão das raízes
do nervo espinal que suprem a função neurológica para a be-
xiga ou o intestino. Uma hérnia do disco compacta pode cau-
sar compressão da medula espinal ou da cauda equina. Um
dos sinais iniciais de comprometimento da cauda equina é a
incapacidade de urinar enquanto está sentado, por causa dos
níveis elevados de pressão. A deficiência sensorial mais co-
mum ocorre sobre as regiões das nádegas, coxas póstero-supe-
riores e perianais (a chamada anestesia em sela), com sensibi-
lidade de aproximadamente 0,75.42 O tônus do esfincter anal
é diminuído em 60 a 80% dos casos.42, 43 O rápido diagnósti-
co e a descompressão cirúrgica dessa anormalidade é essencial
para evitar a disfunção neurológica permanente.
 Um início insidioso de dor grave sem nenhum mecanismo
específico de lesão (ver adiante).
 Sintomas neurológicos associados a mais de dois níveis lom-
bares, ou mais de um nível cervical. Com exceção das protru-
sões centrais ou de uma lesão do disco em LIV até LV, as
protrusões do disco afetam, tipicamente, apenas uma raiz do
nervo espinal. O envolvimento de níveis múltiplos pode su-
gerir a presença de um tumor ou outro crescimento ou indi-
car ampliação dos sintomas. A presença ou a ausência de acha-
dos objetivos ajuda a determinar a causa.
 A dor noturna que acorda o paciente de um sono profundo,
sempre na mesma hora, todas as noites e que não está relacio-
nada a um movimento. Esse achado pode indicar a presença
de tumor.
 Fraqueza dolorosa (ver “Desempenho muscular: força, po-
tência e resistência”, no Cap. 8).
 Aumento gradual na intensidade da dor. Esse sintoma costu-
ma indicar que a condição está piorando, em especial se ela
prosseguir com o repouso.
Tipos de dor
A dor é o determinante mais comum para um paciente procurar
auxílio. Ela é um sintoma amplo e significativo que pode ser des-
crito de diversas formas. Talvez as descrições mais simples sejam a
aguda e a crônica.
A aguda é o tipo de dor que geralmente precipita uma consul-
ta ao médico, porque possui uma ou mais das seguintes caracte-
rísticas:44
 Nova e não foi sentida antes.
 Grave e incapacitante.
 Contínua, durando mais do que vários minutos ou retorna
com muita frequência.
264 SEÇÃO I • FUNDAMENTOS DA ORTOPEDIA

TABELA 9-14 Medicações associadas a subtipos de tontura

Vertigem Pré-síncope Desequilíbrio Outras tonturas
Álcool Digitálicos Fenotiazinas Álcool
Antibióticos Quinidina Butirofenonas Antibióticos aminoglicosídeos
aminoglicosídeos Procainamida Metoclopramida Estreptomicina
Estreptomicina Propanolol Reserpina Gentamicina
Gentamicina Fenotiazina Tetrabenazina Tobramicina
Tobramicina Antidepressivos tricíclicos Fenciclidina (Pó de Anjo) Amicacina
Amicacina Potássio Cisplatina Salicilatos de kanamicina
Kanamicina Metildopa Isoniazida Quinina e quinidina
Salicilatos Antidepressivos Piridoxina Cisplatina
Quinina e quinidina Anti-hipertensivos Taxol
Cisplatina Bromocriptina
Sedativo-hipnóticos Diuréticos
Barbitúricos Levodopa
Benzodiazepínicos Inibidores da monoaminoxidase
Meprobamato Nitroglicerina
Etclorvinol Fenotiazinas
Metaqualona
Anticonvulsivantes
Fenitoína
Alucinógenos
Fenciclidina
Drogas ilícitas
Heroína
Componentes de mercúrio
e organofosforados

Dados de Huijbregts P, Vidal P: Dizziness in orthopedic physical therapy practice: History and physical examination. J Man Manip Ther 13:
221–250, 2005.

 O local da dor pode causar pânico (p. ex., tórax e olho).
 Além dos componentes sensoriais e afetivos, a dor aguda é
tipicamente caracterizada pela ansiedade. Isso pode produzir
uma resposta autonômica de luta ou fuga, que é normalmen-
te usada para necessidades de sobrevivência. Essa reação au-
tonômica está, também, associada com aumento na pressão
arterial sistólica e diastólica, diminuição na motilidade do in-
testino e fluxo salivar, aumento na tensão muscular e disten-
são das papilas.45,46
A dor aguda depois de um trauma, ou início insidioso de
uma condição musculoesquelética, é de natureza química. Em-
bora os movimentos agravem a dor, eles não podem ser emprega-
dos para aliviar os sintomas. Em contrapartida, o cessar do movi-
mento (repouso absoluto) tende a aliviar a dor, embora não sem-
pre de imediato.
Curiosidade Clínica
 Sente-se antes e diminuiu de forma espontânea ou após me-
didas simples.
 Em geral de intensidade suave a moderada.
 Costuma ser de duração limitada, embora possa persistir por
longos períodos.
 O local da dor não causa apreensão (p. ex., joelho e tornozelo).
 Não existem sintomas alarmantes associados.
Os sintomas da dor crônica tipicamente se comportam de
maneira mecânica, tendo em vista que são provocados pela ativi-
dade, por movimentos repetidos e reduzidos com o repouso ou
movimento na direção oposta.
Curiosidade Clínica
Pacientes com dor crônica podem estar mais propensos a de-
pressão e a relações pessoais interrompidas.48-51

O tipo de dor intensa, associada a artrite degenerativa e distúr-

bios musculares, é muitas vezes acentuado pela atividade e dimi-
nuído pelo descanso. A dor que não é aliviada pelo repouso e que
não está associada ao trauma agudo pode indicar a presença de
um distúrbio grave, como tumor ou aneurisma. Essa dor com
frequência é descrita como profunda, constante e incomodativa,
que se manifesta mais e com maior intensidade à noite.47
A dor crônica é tipicamente mais agravante do que preocu-
pante e apresenta as seguintes características:44
É importante presumir que todos os relatos de dor feitos pelo
paciente são de natureza grave até que se prove o contrário com
um exame minucioso.52
Curiosidade Clínica
Em geral, quanto maior o grau de irradiação da dor, maior a
chance de que o problema seja agudo e/ou que esteja ocorrendo
a partir de uma estrutura próxima.
 CAPÍTULO 9 • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 265

Embora a intensidade da dor e a resposta funcional aos sinto- TABELA 9-15 Músculos que provavelmente refletem dor para determinada área
mas sejam subjetivos, os padrões de resposta da dor à estimulação Localização Possíveis músculos envolvidos
do gerador da dor são bem objetivos (p. ex., marcha antálgica).53
Dor no peito Peitoral maior
A dor referida pode ser gerada por:54
Peitoral menor
 convergência de entrada sensorial de partes separadas do cor- Escaleno
po para o mesmo neurônio de corno posterior (dorsal) atra- Esternocleidomastóideo (esterno)
vés das fibras sensoriais primárias (teoria da projeção-conver- Esterno
gência);48, 55-57 Iliocostal cervical
Subclávio
 dor secundária resultante de um ponto-gatilho miofascial Oblíquo externo do abdome
(PGM);58
Dor na parte lateral do peito Serrátil anterior
 atividade simpática causada por um reflexo espinal;59 Latíssimo
 substâncias de geral dor.48 Dor abdominal Reto do abdome
Oblíquo externo do abdome
Macnab60 recomenda a seguinte classificação para os sinto-
Transverso do abdome
mas referidos: Iliocostal do tórax
1. Viscerogênica Multífido
Quadrado do lombo
2. Vasculogênica Piramidal
3. Neurogênica Dor torácica na parte inferior Iliocostal do tórax
4. Psicogênica das costas Multífido
Serrátil posterior inferior
5. Espondilogênica Reto do abdome
Latíssimo do dorso
Sintomas viscerogênicos Dor lombar Glúteo médio
Os sintomas dessa categoria podem referir-se a qualquer víscera Multífido
Iliopsoas
no tronco ou no abdome. A dor visceral pode ser produzida por
Longuíssimo do tórax
dano químico, isquemia ou espasmo dos músculos lisos. Iliocostal lombar
A dor viscerogênica pode surgir quando as fibras nociceptivas Iliocostal do tórax
originárias da sinapse das vísceras na medula espinal junto de alguns Reto do abdome
dos mesmos neurônios recebem dor da pele. Quando os nocicepto-
Dor pélvica Coccígeo
res viscerais são estimulados, alguns são transmitidos pelos mesmos
Levantador do ânus
neurônios que conduzem a nocicepção da pele e têm as mesmas Obturador interno
características. A dor visceral possui cinco características clínicas im- Adutor magno
portantes: Piriforme
1. Não tem origem em todas as vísceras. Oblíquo interno do abdome

2. Nem sempre está vinculada a lesões viscerais. Dor nas nádegas Glúteo médio
Quadrado do lombo
3. É difusa e mal-localizada. Glúteo máximo
4. Reflete em outros lugares. Iliocostal lombar
Longuíssimo do tórax
5. Com frequência é acompanhada por reflexos autônomos, Semitendíneo
como náusea e vômito. Semimembranáceo
Piriforme
A dor viscerogênica (Tab. 9-15) tende a ser difusa em virtude Glúteo mínimo
da organização das trajetórias nociceptivas viscerais no SNC. Essa Reto do abdome
organização demonstra ausência de trajetória separada para a in-
formação sensorial visceral e a baixa proporção de fibras nervosas Dados de Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction – The Trigger Point
Manual. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1983.
aferentes viscerais comparada às de origem somática.
A dor causada por problemas no peritônio, na pleura ou no
pericárdio difere daquela causada por outros danos viscerais, de-
vido à inervação dessas estruturas, cujas paredes parietais são ex- Em geral, os sintomas de uma condição musculoesquelética
tensivamente supridas com fibras de dor rápidas e lentas e, assim, são provocados por determinadas posturas, movimentos ou ativi-
podem produzir a dor aguda com danos superficiais. dades e aliviados por outros. Contudo, essa é apenas uma genera-
lização. A determinação do mecanismo muitas vezes esclarece a
causa dos sintomas. Por exemplo, dor lombar (DL) aguda pode
Curiosidade Clínica
resultar em sintomas de intensidade variada e distribuição causa-
Sempre suspeitar de origem visceral de sintomas se estes não forem da pelas estruturas neuromusculares, bem como por uma patolo-
alterados com o movimento ou com mudanças de posição. gia sistêmica subjacente ou coexistente (Tab. 9-16) tal como uma
patologia gastrintestinal (Tab. 9-17). Os sinais e sintomas que
 Encerra aqui o trecho do livro disponibilizado para
esta Unidade de Aprendizagem. Na Biblioteca Virtual
da Instituição, você encontra a obra na íntegra.