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1 CASOS CLNICOS DO MDULO SISTEMA NERVOSO Caso 1 A. B.

, homem de 34 anos de idade, fisioterapeuta, percebeu uma leve sensao de formigamento no seu p direito ao levantar-se da mesa certa noite. Ele no deu ateno pensando ter sentado-se de mal jeito. Contudo, no dia seguinte, ao levantar-se, notou que seus ps pareciam inchados, de modo a no sentir o cho com a planta dos ps. Entretanto, ao olhar seus ps, eles no pareciam, de fato, inchados. Procurou assistncia mdica e nada de anormal foi encontrado. No dia seguinte, contudo, foram encontradas anormalidades ao exame neurolgico: diminuio da sensibilidade ttil discriminativa, vibrao e posio segmentar com discreto predomnio direito. Nos 3 dias seguintes, as alteraes subiram at o abdmen, quase ao nvel do umbigo. Subseqentemente, os sintomas e sinais se estabilizaram e regrediram. Na poca, o diagnstico foi de mielopatia transversa. Posteriormente, houve reincidncia de sintomas (novos surtos), e a ressonncia magntica da medula revelou leses desmielinizantes nas colunas dorsais da medula torcica (T10), o que confirmou o diagnstico definitivo de esclerose mltipla. Caso 2 M. A., mulher destra de 74 anos de idade, portadora de fibrilao atrial, caiu abruptamente de sua cadeira, ficando impossibilitada de mover seu lado direito. Na emergncia onde foi atendida, evidenciou-se uma grande hemiparesia direita associada com hemianopsia homnima direita (amputao de campo visual), impossibilidade de falar e deficincia sensitiva do hemicorpo direito. Os olhos estavam desviados e paralisados conjugadamente para a esquerda. Uma tomografia computadorizada do crnio, realizada 48 horas aps o evento, revelou uma extensa leso isqumica no hemisfrio esquerdo, e o exame cardiolgico revelou arritmia cardaca como causa do AVC emblico da paciente. Caso 3 S. M., homem destro de 19 anos de idade, caiu numa calada debatendo-se em convulses. Quando os paramdicos chegaram, as convulses j haviam cessado, porm, os olhos do paciente estavam paralisados e desviados conjugadamente para a direita. Pouco tempo depois, iniciaram-se movimentos convulsivos no brao esquerdo, assim como, os olhos exibiam movimentos rtmicos e involuntrios para a esquerda. Aps as crises, e com o paciente j acordado, foi realizado exame neurolgico, o qual revelou uma discreta fraqueza do lado esquerdo do corpo. A anamnese revelou que o paciente tivera, 2 anos antes, um acidente de

2 moto, no qual sofrera uma contuso frontal direita, o que confirmou o diagnstico de epilepsia secundria ou sintomtica. Caso 4 Uma mulher casada, de 55 anos de idade, foi enviada ao neurologista por causa de viso dupla (diplopia) recorrente. Sete semanas antes, ela estava assistindo TV, quando, pela 1a vez, notou viso dupla, tanto em relao s imagens do aparelho, quanto aos objetos da sala. Esse sintoma persistiu at o momento dela recolher-se ao leito. Na manh seguinte, sua viso estava normal, porm, por volta das 18:00 h, a diplopia retornou, ocorrendo assim diariamente. Trs semanas aps o incio dos sintomas, seu marido notou que ela estava com a plpebra direita baixa, e uma semana depois, o mesmo ocorreu com a plpebra esquerda. Quando ela tentava ler por cerca de 20 minutos, suas plpebras ficavam ainda mais baixas, e por vezes, sua cabea tendia a cair para a frente. A paciente tambm relatou que nos ltimos 2 meses ela observa que sua mandbula cansava-se ao final das refeies, o que lhe dificultava mastigar e deglutir. O exame neurolgico revelou diplopia ao olhar para a esquerda e para cima, assim como, fraqueza da musculatura ocular e ptose palpebral bilateral, com predomnio direita. Esses sintomas se agravavam quando se pedia ao paciente que olhasse continuamente para cima por 1 minuto. Diante disso, foi realizado um teste com anticolinestersico (edrofnio) endovenoso, e cerca de 1 minuto e meio aps a injeo, houve uma regresso importante do quadro, o que confirmou o diagnstico de miastenia gravis. Caso 5 A paciente era uma estudante de 8 anos de idade. Cinco meses antes, ela desenvolveu uma tendncia a tropear e cair facilmente quando jogava com outras crianas. Essa falta de equilbrio progrediu at o ponto de ter dificuldade de caminhar. No inicio, ela caa mais para a frente, e sua me relatava que quando a paciente tentava ficar em p, ela balanava para trs. Contudo, cerca de 5 semanas antes da ida ao hospital, ela tendia a cambalear e cair mais para a esquerda. Desde essa poca, ela apresenta tendncia de vmito logo aps despertar pela manh, e durante as 4 semanas anteriores ao seu internamento, ela queixava-se de cefalia nucal e occipital; essa cefalia piorou progressivamente, associando-se a um estado de desateno, tambm progressivo. No dia da admisso ao hospital, a criana relatou que nos ltimos dias tinha tido viso dupla. No havia relato prvio de traumatismo craniano ou histria recente de infeco respiratria ou otite. O exame neurolgico revelou um andar atxico com tendncia a cair para a frente ou para a esquerda, dismetria nas provas dedo-nariz e calcanhar-joelho e tremor de inteno. Os reflexos tendinosos eram exagerados nos 4 membros e o reflexo plantar

3 era extensor bilateralmente (sinal de Babinski). O exame oftalmoscpico revelou edema de papila bilateral. Havia fraqueza bilateral do msculo reto lateral e nistagmo espontneo, que piorava na tentativa de olhar lateralmente. Havia tambm discreta paresia facial esquerda, de modo a no conseguir fechar a plpebra do olho esquerdo, e a boca tinha discreto desvio para a direita. No havia febre nem rigidez de nuca. A tomografia computadorizada do crnio revelou processo expansivo da linha mdia do cerebelo e hidrocefalia por aumento dos ventrculos laterais e 3o ventrculo. O paciente no pde ser operado, vindo a falecer algumas semanas depois. A autopsia revelou tratar-se de um meduloblastoma. Caso 6 A histria clnica abaixo relaciona-se com uma criana do sexo masculino, com 7 anos de idade, que nascera de parto normal e tivera desenvolvimento psicomotor tambm normal. Os pais, no entanto, relataram, em retrospectiva, que a criana caminhava normal, porm, de modo peculiar. Na idade de 4 anos, sua famlia comeou a preocupar-se com a facilidade com que ela caa, e com a dificuldade de levantar-se, fazendo-o lentamente. Alm disso, tinha tambm dificuldade de subir escadas. Na idade de 5 anos, a dificuldade progressiva de andar era ainda mais evidente; a criana caa mais facilmente e no conseguia segurar objetos pesados. Sua me tambm notou que seu dorso era cncavo e seu abdmen proeminente. Seu tio materno tivera doena semelhante que progredira para incapacidade motora (cadeira de rodas) aos 10 anos e conseqente morte por insuficincia respiratria aos 20 anos. O paciente tinha uma irm que era sadia. O exame fsico revelou lordose lombar e escpulas proeminentes. Havia tambm aumento de volume das panturrilhas. A criana no conseguia caminhar sobre os calcanhares. Para levantar-se da posio deitada, ela necessitava de suas mos para apoio sobre seu corpo at soerguer-se. Havia fraqueza proximal das quatro extremidades. Os flexores do pescoo eram fracos. Todos os reflexos tendinosos estavam ausentes. A coordenao e a sensibilidade eram normais. Os exames laboratoriais revelaram os seguintes achados: TGO = 185 mg/dl, TCP = 160 mg/l, Aldolase = 102 e CPK = 500 mg/dl. EEG e ECG normais. A eletroneuromiografia revelou unidades motoras polifsicas e miniaturas com voltagem e durao reduzidas. A velocidade de conduo motora era normal. A bipsia de msculo revelou variao moderada do dimetro das fibras com reas de necrose e fagocitose, proliferao de tecido conjuntivo peri- e endomisial e tecido lipdico. Vasos e terminais nervosos normais. Os achados clnicos e laboratoriais confirmaram o diagnstico de distrofia muscular progressiva do tipo Duchenne (distrofinopatia).

4 Caso 7 Uma jovem de 19 anos de idade queixava-se de progressiva diminuio da audio do ouvido direito ao longo dos ltimos 2 anos. Ela s conseguia escutar ao telefone com o ouvido esquerdo. Nessa poca, ela tambm queixava-se de zumbido no ouvido direito. Por muitos anos, ela tinha sofrido de cefalia occipital, a qual se tornara pior recentemente, de modo a despertla durante o sono. O exame neurolgico revelou a presena do reflexo plantar esquerdo extensor (sinal de Babinski), edema de papila bilateral, acuidade visual normal e nistagmo vertical e horizontal. Havia diminuio da sensibilidade da crnea direita. A comissura labial direita era flcida e havia fraqueza facial moderada direita (andar inferior). A audio estava diminuda no ouvido direito. As membranas timpnicas eram normais. O teste de Rinne mostrava que a conduo area era melhor do que a ssea. O teste de Weber era lateralizado para a esquerda. A audiometria revelou perda neurosensorial no ouvido direito. O teste de discriminao verbal atingia apenas 36% no ouvido direito e 100% no esquerdo. O teste calrico com gua gelada no ouvido esquerdo produzia nistagmo, enquanto que no direito, no exibia resposta. A tomografia computadorizada revelou um processo expansivo situado no ngulo ponto-cerebelar, o qual, aps a cirurgia, foi diagnosticado histopatologicamente como sendo schwannoma (neurilemoma) do acstico. Caso 8 Uma mulher de 55 anos de idade, outrora saudvel, comeou a queixar-se de viso turva. Trs dias mais tarde, ela despertou sem poder abrir seu olho esquerdo. Foi ento hospitalizada para avaliao. O exame neurolgico revelou apenas ptose palpebral completa esquerda. Quando lhe era levantada passivamente a plpebra esquerda, evidenciava-se que o olho esquerdo estava desviado para fora. Alm disso, ela no conseguia olhar para cima e para baixo com o olho esquerdo. Sua pupila esquerda era maior que a direita e tambm no respondia ao estmulo luminoso direto ou consensual, ou acomodao. A pupila direita reagia a tudo. A acuidade visual era de 20/20 (normal) em ambos os olhos. Os campos visuais eram completos (normais). O exame de fundo de olho era normal, assim como a sensibilidade crnea. Foi realizada ento uma angiografia dos 4 vasos (cartidos e vertebrais) que revelou a presena de um aneurisma da artria comunicante posterior esquerda. Foi realizada clipagem cirrgica do aneurisma e a paciente teve remisso parcial da paralisia do nervo oculomotor esquerdo. Caso 9 Uma mulher de 39 anos de idade procurou consulta mdica por perda de memria e diminuio da viso. Tinha antecedentes pessoais de alcoolismo. Ao vir consulta, ela estava

5 mal vestida e mal cheirosa. Ela dizia gracejos e era demasiadamente eufrica. O exame neurolgico revelou diminuio da acuidade visual (20/80 direita e 20/30 esquerda), edema de papila bilateral, distrbio de memria e clculo. Foi realizada ento uma tomografia computadorizada do crnio que revelou uma grande massa expansiva na rea subfrontal esquerda suprida por ramos da artria oftlmica, sugestiva de meningioma, o que foi confirmado por exame histopatolgico ps-cirrgico. Caso 10 Uma mulher de 54 anos de idade queixava-se de cefalia difusa ao voltar para casa aps um show danante. Suas amigas achavam que sua linguagem era sem sentido. No dia seguinte, sua fala voltou ao normal, porm, estava com febre, e por isso, procurou um hospital. Antes, ela tinha estado bem, exceto por ter tido otite mdia crnica. Na emergncia, ela teve uma convulso, a qual consistia de movimentos no brao e perna direitos e verso de cabea e olhos para a direita, durando vrios minutos. Sua temperatura era de 39C. O exame fsico revelou uma perfurao da membrana timpnica direita. Ela estava sonolenta, porm, era despertada facilmente. Ela respondia eu no sei a todas as perguntas que lhe eram feitas. Os reflexos tendinosos estavam aumentados no brao e perna direitos, e havia sinal de Babinski direita, hemiparesia direita e hemianopsia direita. No havia rigidez de nuca nem sinal de Kernig. Foi feita uma puno lombar e o lquido cefalorraquidiano (LCR) revelou aspecto lmpido, presso de 90 mmH2O, celularidade com 6 hemcias e 452 leuccitos/mm3 (30% polimorfonucleares e 70% mononucleares). A glicose era de 65 mg/dl e a protena total de 66 mg/dl. A colorao pelo gram era negativa. Hemograma e glicemia normais. O EEG mostrava um foco de ondas lentas no lobo temporal esquerdo. A tomografia computadorizada do crnio revelou uma rea hiperdensa tambm no lobo temporal esquerdo. Foram feitas culturas, e iniciou-se o tratamento com penicilina e oxacilina. As culturas foram negativas. Na semana seguinte, ela ficou torporosa com hemiparesia direita. O estudo do LCR revelou 53 leuccitos/mm3 (todos mononucleares), protena de 24 mg/dl e glicose normal. Preparao com tinta da ndia negativa (para criptococos). Rx do trax mostrava pneumonia bilateral. EEG com foco de ondas lentas (delta) bitemporal. Nova TC revelou rea hiperdensa no lobo temporal esquerdo. As crises parciais e generalizadas continuavam intermitentemente, apesar da medicao anticonvulsivante. A paciente continuava torporosa. Os reflexos plantares eram ambos extensores. Foram retirados os antibiticos e nova puno foi feita, a qual se revelou normal. Seu coma aprofundou-se e ela s reagia ao estmulo doloroso, apresentando uma postura de descerebrao. A paciente faleceu 6 semanas aps a admisso. O resultado da dosagem do ttulo de anticorpos para Herpes simplex subiu de 1:4 vrios dias aps a admisso

6 para 1:64 duas semanas aps. Os ttulos de anticorpos para outros vrus no subiram. A autpsia revelou mbolos pulmonares e pneumonia aspirativa. Macroscopicamente, o crebro apresenta rea de destruio e amolecimento no lobo temporal esquerdo. Microscopicamente, havia necrose do crtex do lobo temporal esquerdo, com alguma extenso para a substncia branca, infiltrado celular perivascular e glicose. No foram vistos corpos de incluso celular. Havia raros focos menngeos de clulas inflamatrias. Caso 11 Uma mulher de 19 anos de idade era saudvel, porm, h 2 anos, tinha tornado-se, abruptamente, cega do olho esquerdo, o qual, no entanto, melhorou gradualmente ao longos dos meses seguintes. H 3 meses, ela tinha notado dormncia e formigamento na perna direita, o que persistiu por duas semanas. H 1 ms, ela tinha observado perda auditiva no ouvido direito, o que regrediu aps 3 semanas. Durante os ltimos meses, ela tambm tinha se queixado de sensaes de formigamento na perna esquerda. O exame fsico realizado recentemente foi normal e ela no demonstrava preocupao com sua doena. Dois meses aps, ela passou a queixar-se de viso turva, e quando olhava para a direita, havia fraqueza na aduo do olho esquerdo e nistagmo no direito. Dois meses aps isso, ela desenvolveu fraqueza e inabilidade na perna esquerda. O exame atual mostrava movimentos extra-oculares normais, hemiparesia esquerda, paresia facial central esquerda, hiperreflexia nos membros superior e inferior esquerdos e sinal de Babinski esquerda. A ressonncia magntica do crnio revelou reas de desmielinizao predominando no tronco enceflico e no nervo ptico, e o exame do lquido cefalorraquidiano revelou celularidade e glicose normais, protenas elevadas e presena de bandas oligoclonais eletroforese. Como tratamento imediato da crise, foi realizada pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia, iv, durante 5 dias. Nos meses seguintes, houve melhora da fraqueza do lado esquerdo, persistindo, entretanto, a hiperreflexia e o sinal de Babinski esquerda. A evoluo clnica e os exames complementares confirmaram o diagnstico de esclerose mltipla. Caso 12 Um homem de 45 anos de idade procurou consulta mdica por queixa de fraqueza muscular. Na infncia e adolescncia, ele fora atleta, porm, nos ltimos 10 anos, ele vinha observando fraqueza e atrofia progressivas de ambos os braos e pernas. Ao longo desse tempo, ele tambm notou que quando fechava sua mo com fora no conseguia abri-la rapidamente. E isso piorava com o frio. H alguns anos, tinha-lhe sido diagnosticado tambm cataratas. Ele possua 4 filhos, todos sadios, porm, as informaes sobre a histria de antecedentes familiares

7 no era completa. Ao exame fsico, observou-se que ele era calvo e mostrava atrofia dos msculos temporais e masseteres. Havia atrofia muscular distal de todas as extremidades e fraqueza dos msculos faciais e das extremidades. Os reflexos tendinoso eram diminudos. A percusso da eminncia tenar produzia oposio do polegar, com relaxamento muito lento. Havia catarata bilateral e os testculos eram atrofiados. A eletromiografia mostrava descargas miotnicas em todos os msculos testados. A creatinofosfoquinase e a desidrogenase lctica estavam bastante elevadas. O EEG mostrava um bloqueio de ramo esquerdo. A bipsia do msculo deltide revelava uma considervel variao do tamanho das fibras, com grande quantidade de ncleos sarcolmicos em posio central. Confirmou-se ento o diagnstico de distrofia miotnica (doena de Steinert), sendo feito tratamento sintomtico da mesma com fenitona. Caso 13 A Sra. J. R. uma mulher negra, de 67 anos de idade, at ento saudvel, que veio ao departamento de emergncia queixando-se de edema e mobilidade diminuda no seu brao direito. Declarou que h 5 dias notou uma sensao de queimao debaixo da axila direita e fraqueza do brao direito, que persistiu at o momento. No tem dor. No passado, havia sido submetida a uma cirurgia nos ouvidos, bilateral (diagnstico no-declarado), e a uma cirurgia bilateral do tnel do carpo. Comeou a usar bengala h cerca de um ano, porque passou a mancar. O exame fsico revelou temperatura de 95,2F, 35C, corao a 80 bpm, 20 incurses respiratrias e presso arterial de 152/82. Paciente bem-humorada, no mostrando sinais de desconforto ou preocupao. Uma cicatriz de queimadura foi observada no ombro esquerdo, que a paciente disse ser resultado do uso de bolsa trmica eltrica, h 10 anos. No usa mais bolsas eltricas. Sua articulao do cotovelo esquerdo estava muito aumentada e deformada. O exame neurolgico mostrou que a Sra. J. R. estava orientada quanto ao lugar, pessoa e ao tempo. Contava uma histria coerente. No foram observadas anomalias na funo dos nervos cranianos. A paciente caminhava mancando ligeiramente, favorecendo o lado direito. Estava firme sobre seus ps. As flexes profundas do joelho e o pular num s p no foram realizadas. O exame dos sistemas motores mostrou que a fora nas pernas da paciente era igual bilateralmente (5/5). Fraqueza (3/5) e falta de mobilidade no membro superior direito foram observadas. A preenso da mo esquerda era mais fraca que a da direita. No foram observadas espasticidade ou rigidez. Observou-se atrofia dos msculos intersseos da mo esquerda. No foram observados movimentos anormais. Do ponto de vista da sensibilidade, havia percepo diminuda bilateralmente da picada do alfinete e da temperatura, da base do pescoo at 2 cm acima do umbigo. A percepo do chumao de algodo passado sobre a pele era assimilada

8 igualmente nas quatro extremidades e no torso. Era capaz de ficar de p, sozinha, com os olhos abertos e fechados (teste de Romberg normal). Os reflexos de estiramento muscular estavam ausentes bilateralmente dos msculos bceps, trceps e brquio-radial. Os reflexos estavam aumentados (+) bilateralmente nos msculos quadrceps e gastrocnmio. O sinal de Babinski estava presente bilateralmente. Os testes calcanhar-joelho e dedo-nariz (brao esquerdo) foram realizados e portanto estavam normais. No foi observada afasia. Sinais atavsticos e o reflexo optocintico no foram testados. Os resultados dos exames de neuroimagem foram os seguintes: 1) As radiografias revelaram fratura com deslocamento da cabea distal do mero direito e degenerao grave das articulaes do cotovelo esquerdo e do ombro direito (articulao neurotrfica); e 2) A imagem por ressonncia magntica do encfalo e da medula espinhal revelou malformao de Arnold-Chiari e siringomielia da medula espinhal desde a juno crvico-bulbar at o nvel torcico mdio (vide figura). O diagnstico foi ento confirmando como sendo siringomielia associada malformao de Arnold-Chiari.

Caso 14 O Sr. E. A. um homem branco, com 55 anos de idade, empregado como ferramenteiro de uma grande corporao. Foi examinado, primeiro, por seu mdico, em 11 de abril, queixando-se de dormncia nos ps. A dormncia j durava h vrios meses. Na ocasio, determinou-se que o Sr. E. A. era alcolatra, mas ele recusou tratamento para seu alcoolismo. Hoje, queixa-se de fraqueza geral e dormncia nos membros inferiores, dizendo que seus sintomas pioraram desde a ltima visita mdica. O Sr. E. A. no tem histria de outros problemas mdicos graves. O exame fsico mostrou presso arterial de 155/95, sem outros achados. O exame neurolgico revelou que o Sr. E. A. contava uma histria coerente e concisa. Estava orientado quanto sua pessoa, ao lugar e ao tempo. Lembrou-se dos trs itens pedidos.

9 No foram encontradas anormalidades na funo dos nervos cranianos. A marcha do Sr. E. A. era segura, mas com a base aumentada e atxica. Tendia a bater os ps no cho, quando caminhava. Mostrou-se incapaz de andar nos calcanhares e nas pontas dos ps. O exame dos sistemas motores mostrou que a fora nas extremidades superiores era bilateralmente simtrica e normal (5/5). No havia desvio, quando mantinha os braos esticados na frente do corpo. A fora dos membros inferiores era simtrica, mas fraca ao teste direto de fora (4/5). Com dificuldade, conseguia fazer flexo profunda dos joelhos. No havia espasticidade ou rigidez. Volume muscular normal, sem atrofia aparente. Ausncia de fasciculaes ou outros movimentos anormais. A pesquisa dos sistemas sensoriais mostrou que a percepo da picada de alfinete estava bilateralmente atenuada, e a sensibilidade vibratria, ausente, dos joelhos para baixo, inclusive nos ps. O Sr. E. A. no conseguia determinar a posio dos dedos dos ps, quando eram movimentados, passivamente, pelo examinador. Ao pedir-lhe que ficasse de p sobre uma base estreita, ficava razoavelmente estvel. Quando lhe foi pedido que fechasse os olhos, tornou-se instvel, e teria cado, se no fosse amparado pelo examinador (teste de Romberg). As sensaes a partir dos membros superiores eram simtricas e percebidas como normais. Ambos os reflexos aquileus (msculos gastrocnemius-soleus) apresentavam-se deprimidos (--). Os reflexos patelares (msculo quadrceps) e os do membro superior estavam normais. Os reflexos plantares eram flexores. As provas calcanhar-joelho, dedo-nariz, movimentos alternantes rpidos das mos e o toque rpido dos dedos foram facilmente realizados. Ausncia de afasia; nistagmo optocintico presente em ambas as direes. Ausncia de sinais atvicos. No foram solicitados exames complementares. Evoluo: O Sr. E. A. foi novamente encorajado a procurar tratamento para o alcoolismo e, de novo, recusou. Foram prescritos suplementos vitamnicos, e o paciente foi aconselhado a melhorar seu estado nutricional. Seu diagnstico definitivo estabeleceu-se como polineuropatia de origem hipovitamnica. Caso 15 A Sra. N. B. uma mulher branca, com 63 anos de idade, que foi ao mdico de famlia queixando-se de dor na parte inferior das costas, que se estendia para o lado e para baixo, ao longo de sua perna direita. Caminhava, obviamente, mancando. A dor comeou em abril e tem piorado. A Sra. N. B. relatou que a dor era intensa e que, depois de uma semana de repouso completo no leito, a dor permanecera sem diminuir. A Sra. N. B. no tem histria de doena mdica grave. O exame fsico mostrou que a Sra. N. B. est em boa sade fsica. Presso arterial de 135/80. O exame neurolgica revelou que a Sra. N. B. est orientada quanto sua pessoa, ao lugar e ao tempo. Ao final do exame, lembrava-se dos trs itens requisitados. No

10 foram encontradas anormalidades na funo dos nervos cranianos. A Sra. N. B. caminhava mancando, favorecendo a perna direita. Podia andar nos calcanhares, mas tinha alguma dificuldade em andar na ponta dos ps, sendo incapaz de manter a extenso do p direito. A avaliao da motricidade revelou que a fora era 5/5, exceto nos msculos gastrocnemiussoleus direito, onde era 4/5. No havia espasticidade ou rigidez. O volume muscular era normal para uma mulher de sua idade. Ausncia de atrofia bvia. Ausncia de fasciculaes ou outros movimentos anormais. O exame dos sistemas sensoriais revelou sensibilidade amortecida picada de alfinete, no bordo lateral da extremidade inferior direita e no p. A Sra. N. B. sentia dor intensa quando sentada numa cadeira ou quando ficava de p. Tinha mais conforto deitada na cama, com os joelhos fletidos, apesar de, mesmo ento, no estar livre da dor. A elevao passiva da perna estendida era limitada a 30, pela dor, direita. A perna esquerda podia ser elevada a 90 quase sem dor. Os reflexos de estiramento muscular estavam normais e simtricos, exceto o do tendo aquileu direito, no qual estava ausente. Os reflexos plantares estavam em flexo plantar, bilateralmente. Todos os testes cerebelares foram realizados sem dificuldade. Todos os testes parietais eram normais. Foi solicitada uma ressonncia magntica da coluna lombo-sacra (vide figura), a qual revelou hrnia discal ao nvel de S1, confirmando assim o diagnstico de radiculopatia compressiva.

Evoluo: A Sra. N. B. foi submetida cirurgia no dia seguinte. O disco intervertebral foi removido entre as vrtebras L5 e S1, sem incidentes. Foi-lhe prescrito um programa supervisionado de fisioterapia. Seis meses aps a cirurgia, a paciente estava livre da dor e tinha retomado sua vida normal. Caso 16 A Sra. C. R., uma mulher de 39 anos, corredora compulsiva, estava em boa sade neurolgica at Janeiro. Nessa poca, caiu quando corria e quebrou a clavcula esquerda. Seis semanas mais tarde, quando a clavcula j tinha se curado, voltou a correr. No primeiro dia de

11 volta corrida, caiu novamente, arranhando ambas as mos e os joelhos. Em Setembro, ela j havia cado freqentemente enquanto corria e nas escadas no edifcio onde morava. Relutantemente, desistiu de correr. Diz que s vezes sente sua perna esquerda como se fosse um pedao de madeira. Recentemente, notou que sua mo esquerda parecia inchada e fraca e que tinha ficado desajeitada. No h histria familiar de doena neurolgica. A paciente no tem histria de doena mdica sria. O exame neurolgico realizado em 2 de setembro mostra que a paciente conta uma histria lcida. Era capaz de lembrar todos os trs itens ao final do exame. No foram encontradas anormalidades na funo dos nervos cranianos. A Sra. C. R. caminha mancando, arrastando ligeiramente o p esquerdo. No atxica. Pode pular bem no p direito, mas no no esquerdo. Pode fazer trs flexes profundas dos joelhos, sem dificuldade. A avaliao dos sistemas motores mostrou que nos testes diretos de fora, o brao e a perna esquerdos so mais fracos (4/5) do que as extremidades direitas correspondentes (5/5). H ntido desvio e supinao do brao esquerdo, quando ela mantm os braos esticados. O tnus est aumentado em todas as extremidades e h ntida espasticidade na perna esquerda. O volume dos msculos simtrico e normal para uma mulher da sua idade. No foram observados movimentos anormais. Os testes de sensibilidade revelaram que as apreciaes da picada de alfinete, do toque leve com o algodo, da vibrao e da posio das articulaes esto todas dentro dos limites normais. O sinal de Romberg no est presente. Os reflexos de estiramento muscular em todas as extremidades so vivos (+), sendo os da esquerda mais acentuados que os da direita. Dois a quatro batimentos de clnus no-sustentado podem ser obtidos do tornozelo esquerdo. O sinal de Babinski est presente esquerda e ausente direita. Os movimentos alternantes rpidos da extremidade esquerda so um pouco incoordenados. As manobras dedo-nariz e calcanhar-joelho so realizadas razoavelmente, bilateralmente. No foram testadas as funes parietais. Os exames complementares realizados foram: 1) Eletroneuromiografia, que revelou comprometimento do neurnio motor do corno anterior da medula; e 2) Bipsia de msculo gastrocnmio, que mostrou atrofia em pequenos grupos, com fibras de forma alongada e angular. Dessa forma, confirmou-se o diagnstico de esclerose lateral amiotrfica. Evoluo: A Sra. C. R. foi examinada, novamente, 11 meses mais tarde. Nessa ocasio, a fraqueza havia-se espalhado pelas quatro extremidades. Em Julho, suas mos haviam-se tornado to fracas, que ela teve de abandonar seu trabalho. O exame neurolgico feito em 19 de agosto do ano seguinte revelou estado mental normal. Nervos cranianos normais. A avaliao da postura e marcha revela que a Sra. C. R. est agora em cadeira de rodas. Quando de p, muito instvel e requer sustentao. Quando tenta andar, cambaleia, e cairia se no houvesse ajuda. O exame da motricidade mostra que a fora

12 est muito fraca em todas as quatro extremidades (3/5). As extremidades superiores esto muito espsticas, as inferiores um pouco menos. H grande atrofia dos msculos de ambas as mos e ntida atrofia dos msculos da cintura escapular. H fasciculaes acentuadas na lngua e fasciculaes ocasionais no deltide direito e sobre as costelas inferiores esquerda. A investigao dos sistemas sensoriais mostra que a Sra. C. R. capaz de perceber a picada de alfinete, o toque com o algodo, a vibrao e a posio das articulaes, normalmente, nas quatro extremidades, no tronco e na face. Os reflexos de estiramento muscular dos quatro membros esto muito hiperativos (++). H clnus sustentado no tornozelo esquerdo. Clnus no-sustentado pode ser demonstrado na mandbula e no tornozelo direito. Sinal de Babinski presente bilateralmente. No foram testados coordenao e equilbrio. O nistagmo optocintico est presente em ambas as direes. No h afasia ou qualquer sinal atavstico. Caso 17 A Sra. A. R. uma mulher de 64 anos de idade que queixa-se de que o lado esquerdo do corpo est fraco e esquisito. Tem tremor h vrios anos, e recentemente piorou tanto que ela foi ao mdico da famlia. Este pediu uma consulta neurolgica, porque pensou que ela havia tido um derrame. A paciente diz que se sente toda dura e que tem dificuldade para iniciar a marcha. Pisca raramente, e sua neta a chamava, brincando, de grande cara de pedra. H quatro anos, a Sra. A. R. desenvolveu um tremor na mo esquerda. Ao longo de alguns meses, o tremor se espalhou para a perna esquerda. Diz que no teve a gripe espanhola, durante a grande epidemia da dcada de 1920. No teve qualquer exposio, ocupacional ou social, a nveis txicos de monxido de carbono, mangans, dissulfito de carbono, ou MPTP. Nunca foi tratada com fenotiazinas, reserpina, haloperidol, ou substncias semelhantes. No h histria de doena neurolgica na sua familia. O exame neurolgico revelou que a paciente est alerta, espirituosa e conversa muito bem. Orienta-se quanto ao tempo e ao espao. Pode fazer subtraes seriadas de sete e sabe os nomes de alguns presidentes do Brasil. No h dficits de memria. Todas as funes dos nervos cranianos esto dentro dos limites normais. Apesar de sua voz ser muito suave, no h indicao de rouquido. Os movimentos extra-oculares so plenos, simtricos e bem coordenados. A fisionomia de A. R. sem expresso, mesmo quando envolvida em conversao animada ou contando uma anedota. No ajusta sua postura, nem faz muitos movimentos subconscientes, quando sentada na cadeira. Quando de p, sua postura curvada, mantendo os braos ligeiramente aduzidos e fletidos. Tem marcha arrastada e no balana os braos enquanto anda. Quando se vira, fica no lugar e arrasta os ps, girando em torno de um ponto nico, como se estivesse sobre um pedestal. Todos os seus movimentos so lentos e deliberados. A avaliao da motricidade mostra que a fora +5 em toda parte. H rigidez em

13 roda dentada bem desenvolvida nos braos e nas pernas. Est um pouco mais rgida do lado esquerdo do que do direito; no h sinais de espasticidade ou clnus. No h atrofias musculares. H tremor bvio de repouso de 3 a 5 Hz em todas as extremidades. O lado esquerdo est pior que o direito. Durante os movimentos voluntrios, o tremor diminui ou mesmo desaparece. No h fasciculaes. Sua percepo da picada do alfinete e do toque com algodo e simtrica e dentro dos limites normais. Os reflexos de estiramento muscular esto todos dentro dos limites normais e so simtricos. Os sinais plantares so em flexo. No foram testados coordenao e equilbrio. O reflexo optocintico est presente, tanto para a esquerda quanto para a direita. No h afasia ou negligncia. O diagnstico clnico definiu-se como doena de Parkinson. Evoluo: A Sra. A. R. est tomando um medicamento (Sinemet) que combina carbidopa e L-dopa, no mesmo comprimido. A carbidopa um inibidor da descarboxilase, que no cruza a barreira hemato-enceflica. Impede a converso da L-dopa em dopamina na circulao sistmica, enquanto permite que a converso ocorra na circulao cerebral. Essa combinao reduziu, de muito, os efeitos colaterais associados L-dopa isolada. A Sra. A. R. est passando bem. Seu desempenho motor geral mais lento que o normal, mas ela capaz de caminhar sem ser assistida e de desempenhar todas as atividades da vida diria. Est morando sozinha e tem vida social ativa. Caso 18 O Sr. A. M., de 44 anos, funcionrio de uma fbrica, estava fazendo prateleiras na sua garagem, tarde da noite de um domingo, quando reparou que seu brao e sua perna esquerdos estavam um pouco fracos. Decidiu parar o trabalho, concluindo que estava provavelmente cansado demais e que era hora de ir dormir. Na manh seguinte, a fraqueza do lado esquerdo estava muito pior. Alm disso, a mo direita e a perna esquerda estavam dormentes e formigando. Apesar dessas dificuldades, resolveu ir trabalhar naquela manh, porque no queria perder a festa da aposentadoria de um amigo na hora do almoo. Jurou telefonar para seu mdico de famlia, assim que ele chegasse, para ver se podia consult-lo ainda naquela tarde. Ao longo de algumas horas, a fraqueza do Sr. A. M. se agravou. Aproximadamente s 10 horas, durante a pausa para o caf, ele comeou a ter dificuldade para falar. Quando tomou um gole do seu refrigerante, teve dificuldade em engolir e ele comeou a tossir. Embaraado e visivelmente perturbado, explicou a seus colegas que sua boca no estava funcionando direito. Relatou nervosamente a natureza das outras dificuldades que vinha tendo nos ltimos dois dias. Comiserado por sua fala visivelmente atrapalhada, um colega se ofereceu para lev-lo ao departamento de emergncia do hospital prximo. O Sr. A. M. um grande fumante (trs

14 maos por dia, h 25 anos) e um antigo forte bebedor (duas caixas de cerveja por semana). Relata que no toma mais bebidas alcolicas, mas continua fumando. O exame fsico mostra que o Sr. A. M. pesa 106,5 quilos e tem 1,78 metro de altura. Sua presso arterial de 180/110, com freqncia cardaca em repouso de 93 bpm. O exame fsico no apresenta outros achados. O exame neurolgico revela que o Sr. A. M. estava alerta, cooperativo, e orientado quanto pessoa, lugar e tempo. No foram relatados testes de memria. O exame de nervos cranianos mostrou os seguintes resultados: OLFAO: no foi testada; VISO: campos visuais plenos confrontao; MOTILIDADE OCULAR: no foi testada; PUPILAS: iguais e reativas ao reflexo direto e consensual luz. A acomodao no foi testada; TRIGMEO: havia sensibilidade diminuda picada do alfinete no lado direito da face. As respostas ao algodo e o reflexo corneano no foram testados; FACIAL: a prega nasolabial direita estava um tanto achatada, e a boca caa ligeiramente direita. A motilidade das sobrancelhas no foi testada; AUDIO: o paciente podia ouvir o esfregar dos dedos junto ao pavilho da orelha. A audio era aparentemente normal nos dois ouvidos; VAGO GLOSSOFARNGEO: a voz era normal. O reflexo do vmito e o aspecto dos arcos farngeos e da vula no foram testados; ACESSRIO: no foi testado; HIPOGLOSSO: a lngua desviava para a direita na protruso. Na avaliao da Postura e Marcha, evidenciou-se que a marcha era ligeiramente atxica, com base alargada. Incapaz de caminhar atrs de outra pessoa. Conseguia andar nos calcanhares e pontas dos ps, com dificuldade, e precisava de apoio. A avaliao da motricidade mostrou que a fora muscular estava moderadamente fraca (3/5) nas quatro extremidades. No foram observados movimentos anormais. A investigao dos sistemas sensoriais mostrou estar a sensibilidade diminuda picada de alfinete em todo o lado esquerdo do corpo. A percepo da vibrao e da posio das articulaes esta intacta bilateralmente. Todos os reflexos de estiramento muscular estavam aumentados. O sinal de Babinski estava presente bilateralmente. Havia alguma dismetria nos testes dedo-nariz e calcanhar-joelho, bilateralmente, e disdiadococinesia bilateral. O lado direito estava pior que o esquerdo. A ressonncia magntica do crnio (RMC) da cabea revelou que as artrias basilar e vertebral direita eram tortuosas e dilatadas. Foi notado um aneurisma fusiforme, da poro mdia poro superior da artria basilar, com trombose intraluminal. No foi demonstrado sangue extravascular. Evoluo: Bem cedo, no outro dia pela manh, o Sr. A. M. teve vertigem, nusea e vmitos, de instalao sbita. No podia mais ouvir no ouvido direito. O exame neurolgico revelou nistagmo espontneo do lado esquerdo. No dia seguinte, a audiometria confirmou a perda total da audio direita. Foi solicitada outra RMC (Figura A). Alm das anormalidades vistas na primeira RMC, a ltima mostrava duas reas de sinal diminudo na ponte, ao nvel do pednculo cerebelar mdio. Uma rea de sinal diminudo ficava na linha mdia, a outra estava

15 direita. Dois dias depois, foi feita uma angiografia cerebral (Figura B). O exame demonstrou alargamento acentuado das artrias basilar e vertebral direita. Tambm havia evidncias de aneurisma fusiforme da artria basilar com trombose intraluminal. O aneurisma foi considerado inopervel. Foram prescritos ao paciente medicamentos anticoagulantes e terapia ocupacional. Foi aconselhado a deixar de fumar. Ao acompanhamento, dois meses depois da alta (trs meses aps os sintomas iniciais), o paciente havia melhorado muito. No fumava mais e havia perdido 15 quilos. Sua presso arterial era de 130/90 e apresentava 81 bpm cardacos em repouso. Ainda tinha a perda total da audio no ouvido direito, mas os dficits cerebelares estavam muito melhores. Tinha perda residual moderada da sensibilidade picada de alfinete do lado esquerdo do corpo. Todos os reflexos de estiramento muscular estavam aumentados, e ele apresentava sinal de Babinski bilateralmente. O diagnstico definitivo foi de aneurisma da artria basilar e de AVC isqumico de tronco enceflico.

Caso 19 O Sr. B. T., um homem com 52 anos de idade, foi levado ao hospital por sua famlia, depois de se tornar delirante e confuso durante o piquenique familiar em dezembro. No obstante a temperatura estar nos 30C, o Sr. B. T. estava com frio e pediu um cobertor. Pensando que ele estava brincando, a famlia ignorou seu pedido. Mais tarde foi encontrado enrolado em um cobertor, tremendo e delirante. No departamento de emergncia, o Sr. B. T. no estava mais delirante. Estava tremendo violentamente e enrolado nos trs cobertores que

16 tinha pedido s enfermeiras. O exame fsico revelou presso arterial de 132/82, 97 de pulso, e temperatura de 39,5C. Ele no estava transpirando. O exame do estado mental mostrou que o Sr. B. T. estava acordado, alerta, e orientado quanto data, ao tempo e ao lugar. Disse que sua familia pensou que ele delirava, porque tinha pedido um cobertor. Afirmou que estava apenas com muito frio. Tinha conscincia de que era um dia muito quente de dezembro. Disse que sabia por que estava com frio. Podia fazer subtraes seriadas de sete e lembrar os nomes de alguns presidentes do Brasil. Ao final do exame, foi capaz de lembrar dos trs itens que lhe haviam pedido que memorizasse. A avaliao dos nervos cranianos revelou os seguintes achados: OLFAO: o paciente podia detectar e identificar corretamente silicato de metila por ambas as narinas; VISO: havia uma densa hemianopsia bitemporal ao exame de confrontao; MOTILIDADE OCULAR: ele podia seguir o dedo, em movimento, do examinador, em todas as direes. No havia nenhuma fraqueza bvia de qualquer um dos msculos da motilidade ocular ou nistagmo. As respostas pupilares estavam presentes e consensuais a partir de ambos os olhos. No havia ptose; TRIGMEO: as sensaes do algodo e da picada do alfinete estavam presentes e simtricas em todas as divises. O reflexo corneano estava presente. Os msculos masseteres eram iguais; FACIAL: a careta era simtrica e plena. Os olhos pareciam normalmente hidratados; AUDIO: aparentemente normal ao esfregar dos dedos; VAGO GLOSSOFARNGEO: a voz estava normal. Arcos farngeos altos e simtricos. vula na linha mdia. Reflexo do vmito presente; ACESSRIO: os msculos esternocleidomastideo e o trapzio pareciam ter fora normal e eram simtricos; HIPOGLOSSO: a lngua era protruda na linha mdia. No havia fasciculaes ou atrofia. A avaliao da postura e marcha mostrava ser marcha normal. Marcha emparelhada, o pular, o teste de Romberg, calcanhar-joelho e dedo-nariz, todos realizados sem dificuldade. O exame da motricidade revelou que a fora era 5/5 em todas as extremidades e articulaes. No se observou desvio. No havia espasticidade ou rigidez. O volume muscular era simtrico e apropriado. No foram observados movimentos anormais. A percepo da picada do alfinete e do algodo estava presente e simtrica em todas as reas. O teste de Romberg era normal. Todos os reflexos de estiramento muscular estavam dentro dos limites normais e eram simtricos. Sinais plantares em flexo. As provas dedo-nariz, calcanhar-joelho, movimentos alternantes rpidos das mos e dos dedos, foram todas realizados sem dificuldade. Ausncia de afasia ou de sinais atavsticos. Comentrio: Encontrar o Sr. B. T. tremendo e enrolado em trs cobertores em um dia quente de dezembro poderia sugerir que ele estivesse delirante ou histrico. No entanto, uma doena psiquitrica menos provvel, luz da hemianopsia bitemporal revelada durante o exame neurolgico e da ausncia de sudorese, apesar de sua temperatura corporal elevada. A

17 tomografia computadorizada do crnio revelou grande massa ao nvel do quiasma ptico, confirmando assim o diagnstico de proceso expansivo compressivo da regio paraselar. Evoluo: Foi realizada uma craniotomia, e a massa foi removida com sucesso. O Sr. B. T. recuperou-se da cirurgia, sem complicaes. O paciente mudou-se subseqentemente da regio em que morava e sua evoluo no foi mais acompanhada. Caso 20 O Sr. G. P., um jardineiro com 36 anos de idade, foi visto no departamento de emergncia, porque um grande galho de rvore cara sobre sua cabea, quando estava podando a rvore com uma motosserra. O galho empurrou seu peito sobre o cabo da serra, e a lmina da serra se enterrou-se no cho. Ele queixou-se de dores no peito e nas costas, e de cefalia. A lacerao de 8 cm no couro cabeludo occipital foi reparada. A radiografia da espinha cervical e o exame neurolgico produziram achados normais. Ele recebeu alta. Ento, 48 horas mais tarde, o Sr. G. P. tomou aproximadamente 12 comprimidos de 200 mg de Ibuprofeno, em breve perodo de tempo, por causa da dor inter-escapular que piorava. Cerca de quatro horas mais tarde, 52 horas depois da leso inicial, queixou-se de piora sbita da dor nas costas, que se irradiava para o peito e os ombros. Caiu ao cho, incapaz de mover as pernas, queixando-se de dormncia nas mesmas. Era capaz de mover os braos e os dedos do p esquerdo. Quando foi trazido ao departamento de emergncia, por ambulncia, ele tinha perdido toda a atividade motora das extremidades inferiores e observou formigamento nos braos. Ao longo das duas horas em que esteve no departamento de emergncia e no servio de radiologia, desenvolveu fraqueza da preenso manual. O exame fsico mostrou presso arterial de 160/95 e 12 respiraes laboriosas por minuto. O exame neurolgico revelou que o Sr. G. P. est desperto, alerta e orientado quanto pessoa, tempo e lugar. No foram observadas anormalidades na funo dos nervos cranianos. No foram testadas postura e marcha. O exame da motricidade revelou que a fora era 0/5 em todos os grupos musculares de ambas as extremidades inferiores; a fora da preenso manual e da flexo do punho era 4/5. O tnus muscular era flcido em ambos os membros inferiores. O tnus dos membros superiores era normal. Volume muscular normal para um homem trabalhador de sua idade. No havia atrofias. No foram observados movimentos anormais. H perda sensorial completa picada do alfinete e ao toque leve do algodo, do nvel de C7-T1 para baixo. Os reflexos de estiramento muscular do brquio-radial, bceps e trceps so normais bilateralmente. Os reflexos do gastrocnmio e do quadrceps esto ausentes bilateralmente. No h resposta estimulao plantar. Os reflexos cremastrico e abdominais esto ausentes bilateralmente. H movimento abdominal paradoxal respirao. No h tnus retal, e o reflexo anal est ausente. No foram testados coordenao e equilbrio,

18 assim como funes parietais. A radiografia e a tomografia computadorizada da coluna torcica produziram achados normais. A TC da coluna cervical sugeria hematoma epidural de C6 a C7. A mielografia revelou um longo hematoma epidural circunferencial, estendendo-se de C2 a T3, com bloqueio quase completo de C6 a C7 (vide figura). Evoluo: O paciente foi imediatamente levado cirurgia, quando foi feita laminectomia de C3 a T3 para aliviar a presso sobre a medula espinhal e evacuar o hematoma. Na sala de recuperao, o Sr. G. P. observou movimentos normais de seus braos e dedos. Durante as duas semanas subseqentes, teve recuperao completa de suas funes motoras e sensoriais na ordem inversa da paralisia ascendente.

Caso 21 Um caso famoso de amnsia resultante de leso do lobo temporal fornece-nos evidncia da importncia dessa regio para a memria. Um homem, conhecido por sua iniciais H. M., tem sido amplamente estudado. Ele apresentava crises epilpticas de pouca gravidade que comearam ao redor dos 10 anos de idade, mas que se tornaram mais srias medida que crescia, com crises generalizadas envolvendo convulses, mordida da lngua e perda de conscincia. Embora a causa das crises no seja conhecida, elas podem ter resultado de uma leso sofrida em conseqncia de um acidente em que foi jogado de sua bicicleta com 9 anos de idade, permanecendo inconsciente por 5 minutos. Aps concluir o ensino mdio, ele conseguiu

19 um emprego mas, a despeito da intensa medicao com anticonvulsivantes, suas crises aumentaram em freqncia e gravidade, a ponto de ele no ser mais capaz de trabalhar. Em 1953, aos 27 anos de idade, H. M. foi submetido a uma cirurgia, numa ltima tentativa de aliviar as crises; uma poro de 8 cm de seu lobo temporal medial sofreu exciso bilateral, incluindo o crtex, a amgdala e os dois teros anteriores do hipocampo. A cirurgia obteve sucesso, pois as crises diminuram. A remoo de grande parte dos lobos temporais teve pouco efeito sobre a percepo de H. M., sua inteligncia ou personalidade. Ele ainda vive e, em quase todos os aspectos, parece normal. Essa aparente normalidade, no entanto, esconde a realidade de que a cirurgia deixou-o com uma amnsia to profunda que ele se tornou incapaz de desempenhar atividades humanas bsicas. H. M. apresenta uma memria retrgrada parcial para os anos que precederam a cirurgia. Muito mais grave, no entanto, sua extrema amnsia antergrada. Enquanto ele se lembra de muitas coisas de sua infncia, incapaz de se lembrar de algum que encontrou 5 minutos antes. A Dra. Brenda Milner, do Instituto Neurolgico de Montreal, tem trabalhado com H. M. h mais de 40 anos, mas ela precisa apresentar-se a ele cada vez que se encontram. Milner tem dito que parece que H. M. se esquece dos eventos to rapidamente quanto eles ocorrem. Se lhe dizemos para lembrar-se de um nmero e, ento, algum o distrai, ele no apenas esquece o nmero, mas tambm esquece de que lhe havia sido pedido que recordasse de um nmero. H. M. no vive na mesma casa em que vivia em 1953, de forma que no consegue achar o caminho em seu prprio bairro. Ele tambm sempre subestima sua idade, e incapaz de reconhecer-se em uma foto atual. Para esclarecer a natureza da amnsia de H. M., devemos contrastar aquilo que foi perdido com o que permaneceu. Ele se lembra de sua infncia, de forma que memrias de longa durao, formadas antes da cirurgia, e sua capacidade de evocar eventos passados no foram destrudas. Sua memria de curta durao tambm normal. Por exemplo, com ensaio constante, ele consegue recordar uma lista de seis nmeros, embora qualquer interrupo faa com que ele a esquea. Ele simplesmente tem uma incapacidade extrema de para formar novas memrias declarativas. , porm, muito importante observar que ele capaz de aprender novas tarefas (i.e., formar novas memrias de procedimento). Por exemplo, ele pode ser ensinado a desenhar olhando sua prpria mo em um espelho, uma tarefa que exige um bocado de prtica para qualquer um. O estranho que ele aprende a desempenhar novas tarefas, mas no tem recordao alguma das experincias especficas nas quais elas lhe foram ensinadas (o componente declarativo do aprendizado). Caso 22 Helena, de 67 anos de idade, dextra, foi admitida no hospital por instalao sbita de fraqueza do lado esquerdo, notada por seu marido. O exame revelou que ela no possua apenas

20 uma hemiparesia esquerda moderada, mas tambm um deficit visual esquerdo (hemianopsia homnima) e um deficit parcial sensitivo esquerdo. Quando lhe foi perguntado o que a perturbava, ela dizia que nada a incomodava. Ao lhe perguntar por que ela no conseguia andar, ela dizia que era por causa dos joelhos. Quando lhe foi solicitado que levantasse os dois braos, ela s o fazia com o brao direito, e mesmo assim afirmava que tinha levantado ambos os braos. Quando o mdico segurava o brao esquerdo dela e lhe apresentava diante de sua face, ela pedia que ele retirasse o brao dele (do mdico) da frente dela. Mais tarde, ela achava que seu brao esquerdo era artificial, e que os mdicos lhe tinham dado sem que ela soubesse porque. Comente sobre os sintomas, diagnstico e correlao antomo-clnica.