Medgrupo - Ciclo 2: M.E.

D Pediatria - Volume 1 2

VÍDEO DE INTRODUÇÃO

Síndromes Exantemáticas
na Infância

Diagnóstico Diferencial 7. Síndrome da Mononucleose Infecciosa

(Hypothesis) 8. Outras Doenças Exantemáticas Virais

Principais Doenças Exantemáticas

SÍNDROMES EXANTEMÁTICAS Bacterianas
1. Escarlatina
Introdução Principais Doenças Exantemáticas
Reumatológicas
Principais Doenças Exantemáticas Virais 1. Doença de Kawasaki

1. Sarampo A CRIANÇA COM FEBRE SEM FOCO
2. Rubéola
3. Eritema Infeccioso MED R3 - R4 Pediatria
4. Exantema Súbito
Área de Treinamento M.E.D
5. Varicela Questões de Concursos
6. Enteroviroses Não Pólio Comentários

PEDIATRIA - VOLUME 1
M.E.D - 2017
 Jocleidson, masculino, 6 anos, o filho mais velho de D. Joclei-
C a s o 1 da, foi levado a consulta de pediatria no posto de saúde
Help com a seguinte história clínica: febre iniciada há 4
dias, que vinha aumentando progressivamente e que no dia
da consulta alcançou 40oC. Ao exame, Dr. Jonny Auxiliador ob-
servou que o escolar apresentava conjuntivite não-purulenta, tosse
proeminente e um exantema, que descreveu como maculopapular
eritematoso, localizado na fronte, atrás das orelhas e na nuca com
tendência à confluência. Na cavidade oral foram observadas peque-
nas máculas brancas com halo de hiperemia ao redor localizadas na
face interna das bochechas. Após 10 dias, Jocleidson apresentava-
-se em melhor estado geral, com uma fina descamação furfurácea
da pele, mas ainda mantinha tosse.

Qual é o provável diagnóstico de Jocleidson?

Quais os dados da história que permitem este diagnóstico?

Cite a complicação mais frequente e a principal causa

de mor te desta doença.

4
 Suponha que Jocleidson tivesse entrado em contato com um paciente imu-
nodeprimido na fase aguda da doença. Que medida estaria indicada neste
caso para a proteção do contactante?

Rayana Ketelyn, uma lactente de 8 meses, é levada a consulta no ambu-

s o 2 latório de pediatria de um hospital estadual. Ao exame físico, você obser-
Ca va um exantema rubeoliforme mais exuberante em tronco e não pruriginoso,
ausência de adenomegalias ou hepatoesplenomegalia. A mãe de Rayana, Sra
Filomena, relatou que a filha teve, há 3 dias, um quadro de febre muito alta sem
outros comemorativos, tendo feito uso de amoxicilina para tratar uma “provável in-
fecção”. Algumas horas após o desaparecimento da febre, no dia anterior à consulta,
a menina iniciou estas manchas avermelhadas no corpo.

Qual é a provável doença exantemática de Rayana Kete-

lyn? Qual o agente causal?

Qual é o principal diagnóstico diferencial não-infeccioso neste caso?

Qual a forma mais provável de transmissão deste agente infeccioso?

Cite a complicação mais comum desta doença.

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 A Sr(a) Filomena, após ficar muito agradecida e satisfeita com o brilhante
Ca s o 3 diagnóstico que foi feito diante do quadro apresentado por Rayana Ketelyn,
resolve trazer Rayara Kaylane – sua filha de 8 anos – ao hospital para que
o bom doutor pudesse “dar uma olhadinha”.
A escolar apresenta-se em regular estado geral, com história de febre há 2 dias e odi-
nofagia há 24 horas. Ao exame, você observa amígdalas hiperemiadas e recober tas
por exsudato purulento, petéquias em palato mole, adenome-
galia submandibular e rash micropapular avermelhado mais in-
tenso nas fossas antecubitais. Verifica-se também uma cer ta
palidez perioral e língua muito avermelhada.

Qual é o provável diagnóstico Qual o agente etiológico res-

de Rayara Kailane? ponsável pela doença?

Cite dois sinais muito sugesti- Qual o tratamento proposto?

vos deste diagnóstico.

6
 s o 4 Cle v s on R o g e r, u m
Ca ad o les ce n t e p re v ia m
h íg id o , t e m 1 7 a n o s e n t e
p ro c u ra a t e n d ime n t e
d e v id o a q u ad ro d e o m é d ico
Qual é a hipótese diagnóstica mais provável ad in a m ia , m al- es ta fe b re ,
para o caso de Clevson Roger? v ô m i t o s h á 4 8 h . A or e
ve r if ica - se a p rese n e x a me
e x a n t e m a ca ra c t e r izç a d e
m á c u la s , p á p u la s e ad o p o r
e m f a ce e t ron co . ves íc u la s
se q u eix a q u e a s le Cle v s on
m u i t o p r u r ig in o s a s . s õ es s ã o

Qual o agente etiológico?

Qual a complicação mais comum?

Como impedir que a vizinha e principal amiga de Clevson, Su-

zie, uma adolescente hígida de 15 anos, que esteve na casa de
Clevson ontem, adquira esta condição?

7
 Prescrição
Juscelino Tanaka é um pré-escolar de 4 anos que chega ao hospital pediátrico
trazido por sua mãe Liu Chang e seu pai Severino Manoel. A família relata febre
alta (38,5 – 38,9 oC) há 6 dias, associada a boca e olhos vermelhos. O pediatra da
unidade observa ao exame clínico hiperemia de conjuntiva bilateralmente, orofaringe, edema
de mãos e pés e um exantema maculopapular róseo. Solicita um hemograma que revela: Hb:
10 g/dl, Ht: 30%, leucograma: 14.000 cél/ µL, plaquetas 650.000/µL; VHS = 70 mm/H.
O ECO não revela formação aneurismática nas principais ar térias coronárias. A principal
hipótese diagnóstica é doença de Kawasaki. Auxilie o pediatra na prescrição para Juscelino
Tanaka, sabendo-se que ele tem 16 kg:
Preencha abaixo a prescrição que você faria na sua enfermaria. Em seguida, anote na
próxima folha o gabarito fornecido no site pela Equipe Acadêmica. Para o seu treinamento, é
fundamental que você não pule etapas, desenvolvendo um pensamento crítico sobre
o passo-a-passo da prescrição médica e não apenas anotando o
gabarito. Ficamos à disposição para suas dúvidas.

8
 Daniel é um adolescente de 16 anos e
possui o saudável hábito de praticar diversas ati-
vidades físicas: o jovem surfa, corre, luta jiu-jitsu e, embora
não seja dos melhores do time, joga bola quase todos os dias.
Porém, sua vida não estava das melhores...
Nas últimas três semanas, vinha sentindo-se bastante cansado e com do-
res de garganta e, por conta disso, teve que suspender todas as
atividades. Entediado de tanto assistir séries na TV, resolveu
fazer uso de um antibiótico que estava esquecido em uma
gaveta de sua casa e, para sua surpresa, começou a sen-
tir-se um pouco melhor. Bastou isso para que ele vol-
tasse para o tatame em busca da tão sonhada faixa
roxa. Pouco após o treino, eis o que aconteceu:
Daniel começou a apresentar vômitos e surgiu
uma intensa dor no quadrante abdominal supe-
rior esquerdo e também no ombro esquerdo.
Você o recebe poucos minutos antes do final
do seu plantão e identifica palidez, taqui-
cardia e hipotensão, além de um discreto
exantema maculopapular difuso.

Qual o provável diagnóstico O que seria encontrado no leu-

inicial de Daniel? cograma desta condição?

Qual foi a provável causa do Que exames adicionais poderiam ser solici-
exantema apresentado? tados para corroborar este diagnóstico?

Qual a complicação apresentada neste momento?

9
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 10

As Síndromes Exantemáticas

A s doenças exantemáticas representam um grande desafio no dia a dia

do pediatra. Muitas vezes, não conseguimos chegar ao diagnóstico
etiológico preciso apenas pela anamnese e exame físico, sendo necessários
exames complementares específicos. Porém, como frequentemente não
há necessidade de nenhuma conduta específica, não é incomum que uma
criança seja liberada com o simples diagnóstico de uma “virose”. Isso pode
até gerar frustração nos pais, mas é a mais pura verdade...
Na sua prova não será assim. Como via de regra, o que mais será cobrado de você
é o reconhecimento de algumas doenças exantemáticas mais características, apenas
pela avaliação dos sinais e sintomas clínicos. Ao final dessa apostila, você
conseguirá fazer com segurança a distinção entre essas condições principais.

introdução
Os termos exantema ou rash são utilizados
para descrever a presença de uma erupção
cutânea disseminada. As doenças exante-
máticas nada mais são do que um grupo de
condições caracterizadas pelo surgimento
agudo desta erupção. Dentre as diversas etio-
logias para as doenças exantemáticas, encon-
tramos causas infecciosas, medicamentosas
e reumatológicas, dentre outras. As infecções,
sejam bacterianas, virais, fúngicas ou por pro-
tozoários, representam as principais causas
de exantema com febre na infância.
A História Natural das Doenças Exante-
máticas
As doenças exantemáticas infecciosas têm
uma evolução clínica que pode ser dividida em
algumas fases. O nosso principal desafio é
tentar buscar o que existe de mais específico
e característico em cada uma delas.
Vamos começar pela primeira fase, que é o
período de incubação.

Existem diversos mecanismos fisiopatológicos Período de Incubação

envolvidos no desenvolvimento da erupção
cutânea apresentada por esses pacientes.
Alguns agentes infecciosos, como o vírus va-
ricela-zóster, levam à erupção por invasão e
multiplicação direta na pele. Também é possí-
vel que as lesões sejam resultantes da ação
de toxinas (como na escarlatina), de processos
imunoalérgicos com expressão cutânea, ou
de danos vasculares com necrose da pele.
Mais de um mecanismo pode estar presente
em uma mesma doença.
É evidente que não abordaremos aqui todas
as condições que levam ao surgimento de um
exantema. Queremos discutir com você o
diagnóstico diferencial que será cobrado com
mais frequência, que é aquele estabelecido
entre algumas doenças exantemáticas classi-
camente descritas na infância.
10
O período de incubação é aquele que vai do
momento do contágio (que corresponde à en-
trada do agente infeccioso no organismo) até
o surgimento dos primeiros sinais e sintomas.
No período de incubação, o paciente já está
infectado, mas não apresenta qualquer mani-
festação da doença. Veremos que cada uma
das afecções tem um período de incubação
distinto e não é necessário que você memori-
ze exatamente a duração de cada um deles.
A duração desse período em cada uma das
doenças varia muito de acordo com a referên-
cia utilizada e o que precisamos ter é apenas
uma ideia aproximada dessa duração. De um
modo geral, as infecções virais têm um perío-
do de incubação mais prolongado, que costu-
ma variar entre uma e três semanas. Já os
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
agentes bacterianos têm um período de incu-
bação mais curto, que dura poucos dias.
O período de incubação se encerra quando
surgem as primeiras manifestações clínicas.
Fase Prodrômica
A fase prodrômica compreende os sintomas
e sinais que surgem antes do aparecimento
do exantema.
Na fase prodrômica, o paciente já apresenta
sinais e sintomas e é contagioso. Muitos dos
sinais e sintomas encontrados nessa fase são
inespecíficos, incluindo sinais constitucionais
como febre, mal-estar, adinamia e sintomas
catarrais (obstrução nasal, coriza, hiperemia
de orofaringe, lacrimejamento, conjuntivite).
Além disso, nessa fase já podemos ter a pre-
sença de alterações nas superfícies mucosas,
que recebem o nome de enantema. Quando
os pródromos surgem, sabemos que o pacien-
te está doente, mas, às vezes, ainda nem
suspeitamos de que estejamos diante de uma
doença exantemática.
Os casos clínicos sempre trarão um emara-
nhado de sintomas inespecíficos e o desafio,
como já dito, será tentar identificar a presença
dos sinais que sejam típicos, ou mesmo pa-
tognomônicos, das diversas condições.
Da mesma maneira que ocorre com o período
de incubação, os pródromos terão durações
diferentes em cada doença estudada e não
costuma ser necessária a memorização da
duração exata de cada um. Em algumas si-
tuações, você verá que os pródromos podem
estar completamente ausentes e a primeira
manifestação será o surgimento da erupção
cutânea propriamente dita.
Fase Exantemática
É caracterizada pelo surgimento do exantema.
Sempre que você for avaliar a descrição do
exantema, é importante que você tente res-
ponder as seguintes perguntas:
• Qual é o aspecto das lesões?
• Como essas lesões progridem?
• O que ocorre quando essas lesões desa-
parecem? Há descamação?
Aspecto
Os exantemas mais comuns são maculopa-
pulares ou vesiculares.
Aspecto Maculopapular
É o aspecto encontrado mais comumente. Nos
exantemas maculopapulares temos o predo-
mínio de lesões maculares (apenas alteração
Pediatria - Volume 1 11
da cor) e/ou papulares (lesões elevadas com
menos de 0,5 cm de diâmetro).
Podemos descrever o aspecto apenas como
maculopapular, mas algumas peculiaridades
também permitem a caracterização da erup-
ção pelos seguintes termos:
• Morbiliforme: caracterizado pela presença
de lesões maculopapulares avermelhadas,
com pele sã de permeio, podendo confluir. O
principal exemplo é o exantema encontrado
no sarampo (que é um Morbillivírus).
• Rubeoliforme: é um exantema semelhante
ao morbiliforme, mas as lesões aqui têm
uma coloração mais clara (rosada) e as
pápulas são menores. É o exantema mais
característico dos quadros de rubéola.
• Escarlatiniforme: consiste em um acometi-
mento homogêneo da pele por lesões papu-
lares puntiformes (micropapulares). Adivinhe
a doença que é o protótipo desse tipo de
exantema? A escarlatina, evidentemente.
• Urticariforme: caracterizado por lesões
maculopapulares eritematosas, maiores e
de limites imprecisos. Podemos encontrar
quadros de exantema urticariforme nas
alergias medicamentosas, mas também
em doenças infecciosas.
Aspecto Vesicular
Caracteriza-se pela presença de vesículas,
que são lesões de conteúdo líquido e sero-
so com até 1 cm de diâmetro. Essas lesões
podem desenvolver um conteúdo purulento,
passando a ser chamadas de pústulas. En-
contramos este tipo de exantema nos casos
de varicela e herpes-zóster.
Outros
Além dos exantemas maculopapulares e
vesiculares, também podemos ter exante-
mas somente papulares, petequiais ou pur-
púricos e nodulares. Os exantemas pete-
quiais ou purpúricos podem estar associados
a algumas doenças graves, como a menin-
gococcemia, mas não serão objeto de estu-
do neste texto.
Progressão
Após a descrição do aspecto, vamos identificar
de que forma as lesões progridem, isto é, onde
surgem e para onde vão. A progressão pode
ser essencialmente craniocaudal ou centrífu-
ga (surge no centro do corpo e progride em
direção às extremidades).
Descamação
E, por fim, a avaliação da descamação tam-
bém vai nos auxiliar. Em algumas condições,
o desaparecimento das lesões cutâneas pode
ser acompanhado do surgimento de desca-
mação. O primeiro passo é avaliarmos se a
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
descamação está ausente ou presente. Se
estiver presente, poderá ser de dois tipos:
• Furfurácea: quando há uma descamação
fina, como uma “caspa”. É o tipo de desca-
mação que encontramos no sarampo.
• Lamelar ou laminar: é uma descamação
grosseira, em “lascas” de pele maiores. É a
descamação que ocorre nas extremidades
na escarlatina ou na doença de Kawasaki.
Fase de Convalescença
É a fase de recuperação. Na maioria das
doenças sequer encontramos a descrição de
qualquer manifestação que possa ser incluída
nessa fase. Alguns autores incluem a desca-
mação cutânea dentro desta fase, outros pre-
ferem colocá-la dentro da fase exantemática.
Como organizar seu raciocí-
nio...
Como já antecipado, para resolver as ques-
tões, você deverá ser capaz de estabelecer
o diagnóstico etiológico mais provável de
uma doença exantemática com base nos
aspectos clínicos do caso e, eventualmente,
com o auxílio de exames laboratoriais ines-
pecíficos, sem o auxílio de exames soroló-
gicos específicos. A pergunta, na maioria
das vezes, será “qual é o diagnóstico mais
provável?” ou “qual é o agente etiológico
responsável?”.
Para isso, além de buscar por sinais carac-
terísticos ou patognomônicos na fase prodrô-
mica e exantemática, é importante que você
sempre caracterize os seguintes pontos:
Pediatria - Volume 1 12
• A idade do paciente: determinadas doenças
são mais características de algumas faixas
etárias (como o exantema súbito, em lacten-
tes, e a doença de Kawasaki, nos menores de
cinco anos).
• História epidemiológica: algumas doenças
não são mais endêmicas em nosso país e, por
isso, o relato de viagem ao exterior ou de con-
tato com estrangeiros poderá ser uma pista
para nos direcionarmos para um determinado
diagnóstico. A história de contato com casos
semelhantes também será uma ferramenta
útil para nosso raciocínio.
• O padrão da febre: a “curva” da febre ao
longo das fases da doença é bastante impor-
tante. Em algumas situações, a febre desapa-
rece antes do início do exantema, o que é uma
pista para o diagnóstico. Em outras, o prolon-
gamento da febre além do habitual poderá ser
um sinal da ocorrência de complicações.
saiba mais!
As doenças exantemáticas fo-
ram descritas em uma determi-
nada ordem histórica e foram
numeradas desta maneira.
Você verá que em todas as questões o
diagnóstico diferencial será estabelecido
basicamente entre essas condições. As-
sim temos:
 Primeira doença → sarampo
 Segunda doença → escarlatina
 Terceira doença → rubéola
 Quarta doença → doença de Filatov-
-Dukes (escarlatina atípica, não é mais
considerada uma doença específica)
 Quinta doença → eritema infeccioso
 Sexta doença → exantema súbito
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Principais Doenças
Exantemáticas Virais
O s vírus são os principais responsáveis pelas doenças exantemáticas
infecciosas na infância. Além dos agentes que estudaremos aqui, existem
outros que também podem cursar com exantema. Dentre esses, merece
destaque o vírus da dengue, que não será visto por enquanto, pois será
estudado no diagnóstico diferencial das grandes síndromes febris.
1. Sarampo
Quem é o agente etiológico?
O vírus do sarampo pertence ao gênero
Morbillivirus da família Paramyxoviridae.
Como e quando ocorre a transmissão?
A transmissão é pelo contato com se-
creções nasofaríngeas ou aerossol e
pode ocorrer mesmo sem o contato
face a face entre suscetível e doente.
É transmissível de três dias antes até
quatro ou seis dias após o início do
exantema.
Quais são os dados clínicos mais mar-
cantes do quadro?
Fase prodrômica: febre, conjuntivite
com fotofobia, tosse e manchas de
Koplik (patognomônico).
Fase exantemática: exantema morbili-
forme com progressão craniocaudal.
Fase de convalescença: descamação
furfurácea. A tosse é a última mani-
Introdução
O sarampo é uma doença altamente contagio-
sa e já foi uma das principais causas de óbito
por doença infecciosa em nosso meio, sobre-
tudo nos menores de cinco anos. Basta você
conversar com indivíduos uma geração acima
da sua e você vai ter a certeza de que o saram-
po era uma “experiência universal” na infância
até pouco tempo. Muito embora o tema surja
com frequência nas provas de residência, é
possível que você não atenda um só caso se-
quer ao longo de toda a sua vida médica. Ainda
assim, é uma condição que sempre deve ser
lembrada durante o atendimento a uma criança
com exantema e febre. Em 2014 e 2015 tive-
mos centenas de casos confirmados da doen-
ça, principalmente em Pernambuco e no Cea-
rá (se você é de uma dessas regiões, é bem
provável até que tenha visto um desses casos
e percebeu que é impossível esquecer como é
a doença). O último caso no Ceará ocorreu em
julho de 2015 e, no ano de 2016, a Organização
Pan-Americana de Saúde conferiu ao Brasil o
certificado de eliminação da doença.
13
Pediatria - Volume 1 13
festação a desaparecer.
Qual é a principal causa de morte?
A pneumonia!
E qual é a complicação bacteriana mais
comum?
A otite média aguda!
Tem algum tratamento?
Apenas suporte. A vitamina A é reco-
mendada para as crianças.
Podemos evitar?
Claro! A profilaxia pré-exposição é feita
com a vacinação.
Após a exposição (profilaxia pós-ex-
posição):
• vacinação de bloqueio em até 72 horas;
• imunoglobulina em até seis dias
(quando a vacina está contraindicada:
gestantes suscetíveis, imunodeprimi-
dos, menores de seis meses).
Quem é o agente causador?
A doença é causada pelo vírus do sarampo,
um vírus de RNA que pertence ao gênero
Morbillivirus da família Paramyxoviridae. Os
humanos são os únicos hospedeiros naturais
deste agente. O vírus contém algumas pro-
teínas estruturais principais, sendo que duas
delas (a proteína de fusão e a hemaglutinina,
F e H, respectivamente) são as mais impor-
tantes na indução da resposta imune. Os
anticorpos neutralizantes produzidos pelo
organismo infectado conferem imunidade
duradoura e são dirigidos principalmente
contra a proteína H.
Epidemiologia
A vacinação contra o agente mudou drastica-
mente a história desta condição e a transmissão
endêmica do vírus já foi interrompida em vários
países. Infelizmente, o sarampo continua sen-
do responsável por um inaceitável número de
óbitos em algumas áreas do mundo.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
As estratégias de vacinação responsáveis por
essa mudança no perfil epidemiológico da
doença incluem o uso da vacina de rotina na
rede básica de saúde, a adoção do bloqueio
vacinal pós-exposição e a vacinação indiscri-
minada em campanhas de seguimento. A atual
vacina disponibilizada em nossa rede pública
é composta por um agente vivo atenuado e
será estudada mais profundamente na apos-
tila de imunizações.
Você sabe o que é um caso autóctone de sa-
rampo? Após um caso de sarampo ser confir-
mado, deve ser feita a sua classificação de
acordo com a fonte de infecção. As possíveis
classificações são as seguintes:
• Caso importado: caso cuja infecção ocor-
reu fora do país durante os 14 a 23 dias
prévios ao surgimento do exantema, de
acordo com a análise dos dados epidemio-
lógicos ou virológicos.
• Caso relacionado com importação: quan-
do a infecção foi contraída localmente,
como parte de uma cadeia de transmissão
originada de um caso importado.
• Caso com origem de infecção desconhe-
cida: como sugerido pela denominação, é
o caso em que não foi possível estabelecer
a origem da fonte de infecção.
• Caso índice: é o primeiro caso ocorrido en-
tre vários casos de natureza similar e epide-
miologicamente relacionados, encontrando-
-se a fonte de infecção no território nacional.
• Caso secundário: é um caso novo, a partir
do contato com o caso índice.
• Caso autóctone: é o primeiro caso identi-
ficado após a confirmação da cadeia de
transmissão sustentada (o vírus deve circu-
lar no país por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmissão).
Aceita-se que o último caso autóctone de sa-
rampo no Brasil tenha ocorrido em 2000, no
Mato Grosso do Sul. Ainda assim, tivemos a
confirmação de centenas de casos em território
nacional desde então. Entre dezembro de 2013
e meados de 2015, foram confirmados 916
casos apenas no estado do Ceará, sendo que
foram notificados mais de 4.000 casos suspei-
tos. Após dez semanas sem a identificação de
nenhum novo caso, considerou-se este surto
encerrado em 24 de setembro de 2015.
De todo modo, fica o alerta: muito embora o
sarampo seja uma doença considerada elimi-
nada no Brasil, não podemos relaxar. O inten-
so fluxo de viajantes internacionais torna obri-
gatório o rigor nas estratégias de vigilância
epidemiológica para rápida detecção dos casos
e adoção de medidas específicas de controle.
E qual é a importância disso na prova? Fique
atento, pois é comum termos no enunciado de
uma questão sobre sarampo a história de via-
Pediatria - Volume 1 14
gem recente para o exterior ou de contato com
alguém oriundo do exterior!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
Turista oriundo da Europa está em visita ao
Brasil há 02 meses, sendo que há 05 dias
iniciou com sintomas catarrais, evoluindo com
sinal de Koplik e exantema maculopapular
cefalocaudal. Mediante a suspeita de saram-
po, é ERRADO afirmar que:
a) Deve-se providenciar o isolamento do
paciente.
b) Faz-se necessário iniciar bloqueio vacinal,
abrangendo as pessoas do mesmo domicílio,
sala de trabalho, etc.
c) Trata-se de um caso alóctone (importado
de outra localidade onde ocorreu a doença).
d) Trata-se de um caso autóctone (oriundo do
mesmo local onde ocorreu a doença).
Questão que poderia estar na prova de
preventiva ou de pediatria. Você ainda não
aprendeu a reconhecer a doença, mas a
suspeita já está estabelecida no próprio
enunciado. Ainda vamos falar sobre as me-
didas de proteção, que incluem o isolamento
do paciente e o bloqueio vacinal, descritas
nas opções A e B. Perceba que as opções
C e D se opõem e, evidentemente, a nossa
resposta deverá ser uma das duas. O caso
alóctone é um caso detectado em um local
diferente daquele onde ocorreu a transmis-
são, exatamente como descrito na opção
C (o caso importado seria um tipo de caso
alóctone). Como o turista é oriundo da Eu-
ropa, poderíamos pensar que estivéssemos
diante de um caso desta natureza. Porém,
cuidado: ele já está no Brasil há dois meses.
O período de incubação da doença é muito
menor do que esse, ou seja: a infecção foi
adquirida aqui (a banca quer a afirmativa er-
rada, por isso a resposta é a letra C). É claro
que para termos certeza de que o caso é
autóctone teríamos que fazer a identificação
do vírus e obter mais dados sobre a cadeia
epidemiológica, além de verificarmos que há
circulação do vírus por mais do que 12 me-
ses... Porém, não vamos brigar com a ques-
tão por isso. Resposta: letra C.
Patogênese
Sabemos que você fica tentado a pular este
trecho, mas a compreensão da sequência de
eventos patogenéticos nos ajudará a entender
o quadro clínico. A doença evolui em quatro
fases: incubação, prodrômica, exantemática
e de convalescença.
• Período de incubação: o período de incuba-
ção dura entre 8 e 12 dias e, nesta fase, não
há manifestações clínicas. O vírus penetra na
mucosa conjuntival ou do trato respiratório e
migra em direção aos linfonodos regionais;
segue-se a primeira viremia, com dissemina-
ção para o sistema reticuloendotelial. A segun-
da viremia espalha o vírus pelas superfícies
corporais, dando início à fase prodrômica.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
• Fase prodrômica: é nesta fase que come-
ça a ocorrer a replicação do vírus em todas
as células do corpo, inclusive no sistema
nervoso central. Agora, terá início o proces-
so de necrose do epitélio, multiplicação viral
e formação das células gigantes. A infecção
de toda a mucosa respiratória será a res-
ponsável pela coriza e tosse classicamente
encontradas na doença. Será nesta fase que
o paciente começará a eliminar o vírus, an-
tes mesmo que você suspeite que esteja
diante de um caso de sarampo.
As células infectadas se fundem e dessa
fusão surgem células gigantes multinuclea-
das. Essas células são patognomônicas do
diagnóstico de sarampo e recebem o nome
de células gigantes de Warthin-Finkeldey
(FIGURA 1), quando encontradas no siste-
ma reticuloendotelial, ou células epiteliais
gigantes, quando encontradas no epitélio
respiratório e outras superfícies epiteliais.
Um dado importante é que o vírus do saram-
po infecta os linfócitos T CD4+, o que resulta
na supressão da resposta imune Th1 e outros
efeitos imunossupressores.
• Fase exantemática: o surgimento do exan-
tema coincide com o surgimento de anticor-
pos séricos. Por isso ocorre uma diminuição
progressiva dos sintomas após o início da
erupção cutânea.
Figura 1: Sarampo – células gigantes de
warthin-finkelday.
Transmissão
Já vimos que a transmissão começa ainda na
fase prodrômica. O período de transmissibili-
dade se inicia cerca de três dias antes da
erupção cutânea e vai até quatro/seis dias
após seu início, sendo que a transmissão é
mais intensa de dois dias antes até dois dias
após o início do exantema. Guarde esse pe-
ríodo como uma referência geral, pois, como
vimos lá na introdução, encontramos algumas
diferenças na literatura. Um dado de funda-
mental importância prática é que os pacientes
imunodeprimidos podem eliminar o vírus du-
rante toda a duração da doença.
A entrada do vírus no organismo ocorre pela
mucosa do trato respiratório e conjuntiva. O
vírus é transmitido pelo indivíduo infectado
através de gotículas de secreção respiratória
ou por pequenas partículas de aerossol que o
mantém em suspensão no ar por até uma hora.
Percebeu a implicância disso? Você não pre-
Pediatria - Volume 1 15
cisa estar face a face com o indivíduo infectado
para ser contaminado. Como o vírus permane-
ce suspenso no ar mesmo após a saída do
doente daquele ambiente, basta você adentrar
no local em que esteve o paciente infectado
que você poderá contrair a infecção! É também
por esse motivo que os pacientes internados
com sarampo devem ser mantidos em precau-
ção de contato aéreo.
Cerca de 90% dos indivíduos susceptíveis que
se expõe ao vírus irão adquirir a doença. A sus-
cetibilidade ao vírus na população não vacinada
é geral, ou seja, os indivíduos que não foram
vacinados, não tiveram a doença ou não rece-
beram anticorpos passivamente têm alto risco
de desenvolver o quadro. A primeira dose da
vacina é habitualmente administrada com 12
meses de idade. Nos primeiros meses de vida,
os filhos de mulheres que tenham tido sarampo
ou que tenham sido vacinadas possuem anti-
corpos que foram transmitidos por via transpla-
centária. Essa proteção é apenas temporária,
pois o recebimento passivo de anticorpos não
desencadeia uma memória imunológica.
Clínica
Este agora é, sem sombra de dúvidas, o pon-
to mais importante, pois daqui sairá a maioria
das questões sobre o tema. O paciente com
sarampo parece apresentar uma doença gra-
ve. Alguns descrevem esse doente como “um
paciente que se sente miserável”!
Seguindo nossa proposta de estudo das doen-
ças exantemáticas, vamos separar as mani-
festações que serão encontradas em cada
uma das fases da doença. Observe, antes
disso, a FIGURA 2. Ela ilustra o que ocorre
após o término do período de incubação e nos
mostra como as diversas manifestações clíni-
cas se correlacionam temporalmente.
Figura 2: Sinais e sintomas no sarampo.
Fase Prodrômica
Essa fase dura poucos dias (entre dois e
quatro). Basta que você se lembre da agres-
são que o vírus promove na mucosa respira-
tória e será fácil lembrar dos sintomas encon-
trados. O sarampo é a doença exantemática
que tem os pródromos mais ricos e bem ca-
racterizados e que, justamente por isso, cer-
tamente estarão descritos nos casos clínicos.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
• Febre: a elevação da temperatura é progres-
siva e atinge seu máximo no início do exan-
tema (no 2o ou 3o dia), decaindo progressiva-
mente a partir daí. Analisando a FIGURA 2,
você já tinha percebido essa relação. Repare
como a temperatura vai subindo e, após a
erupção, vai, pouco a pouco, caindo.
• Conjuntivite: a conjuntivite pode ser en-
contrada em outras doenças exantemáticas,
mas a conjuntivite no sarampo é tão intensa
que chega a estar associada com fotofobia.
É uma conjuntivite tipicamente não purulen-
ta. Veja a imagem na FIGURA 3.
• Tosse: a tosse é bastante intensa e é um
sintoma marcante do sarampo.
• Manchas de Koplik: o sarampo tem um
enantema patognomônico, que são as man-
chas de Koplik (FIGURA 4). Se esse sinal
estiver bem caracterizado, podemos pensar
no diagnóstico mesmo antes da fase exan-
temática. As manchas de Koplik surgem
entre um e quatro dias antes do exantema
e consistem em pequenas manchas bran-
coazuladas com 1 mm de diâmetro e halo
eritematoso. São tipicamente identificadas
na mucosa jugal, na altura dos pré-molares.
Podem se disseminar por toda a cavidade
oral e também podem ser identificadas na
conjuntiva e mucosa vaginal.
Figura 3: Sarampo – conjuntivite não pu-
rulenta com fotofobia.
Figura 4: Manchas de Koplik – achado
patognomônico no sarampo.
Veja como é possível estabelecermos o
diagnóstico provável mesmo antes do apa-
recimento do exantema.
Pediatria - Volume 1 16
RESIDÊNCIA MÉDICA - 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MA-
RIA - RS
Criança de 9 meses apresentou febre, hipe-
remia conjuntival bilateral com intensa fotofo-
bia, rinorreia e tosse por dois dias. Ao ser
examinada no terceiro dia do início dessas
manifestações, estava com 39ºC de tempera-
tura, prostrada e chorosa. Na orofaringe, na
parede interna das bochechas e na altura dos
pré-molares, apresentava pontos esbranqui-
çados sobre uma superfície hiperemiada. Sem
outros achados. O diagnóstico mais provável
desse lactente é:
a) Dengue.
b) Sarampo.
c) Herpangina.
d) Doença de Kawasaki.
e) Febre faringoconjuntival por enterovírus.
Este enunciado nos apresenta duas infor-
mações importantes para pensarmos em sa-
rampo: 1) a idade de 9 meses, anterior à
época preconizada para a primeira dose da
vacina contra sarampo; 2) a presença do sinal
patognomônico da doença, que são as man-
chas de Koplik. Como acabamos de ver, os
pródromos dessa condição são bastante ricos
e estão todos aí descritos: a conjuntivite com
fotofobia, a tosse. Uma curiosidade: a mesma
questão já havia aparecido em um concurso
de 2015 do mesmo Estado! Resposta: letra B.
Fase Exantemática
O exantema típico dura em torno de cinco dias.
Você está lembrado das perguntas que sem-
pre devemos fazer para caracterizá-lo?
Qual é o aspecto das lesões? A erupção cutâ-
nea consiste em lesões maculopapulares
eritematosas, que são facilmente perceptíveis,
com áreas de pele sã de permeio, podendo
confluir em algumas áreas. Esse exantema é
chamado de morbiliforme. Veja a FIGURA 5:
não há qualquer dúvida de que o paciente
apresenta um exantema.
Figura 5: Exantema morbiliforme no sa-
rampo.
Como essas lesões progridem? Essa erupção
tem algumas peculiaridades: tem progressão
craniocaudal lenta e começa na fronte (pró-
ximo à linha de implantação capilar), na re-
gião retroauricular e na nuca. As lesões
progridem para o tronco e atingem as extre-
midades no terceiro dia da fase exantemática.
Em até 50% dos casos pode ocorrer o aco-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
metimento da região palmoplantar. A con-
fluência das lesões costuma ocorrer na face
e porção superior do tronco.
Fase de Convalescença ou Remissão
O que ocorre quando essas lesões desapare-
cem? Ocorre descamação! O exantema ad-
quire aspecto acastanhado e desaparece na
mesma sequência em que surgiu, dando lugar
a uma fina descamação da pele, com aspecto
furfuráceo (“semelhante a farelo”), como mos-
trado na FIGURA 6.
Sarampo = febre elevada,
manchas de Koplik, coriza,
conjuntivite e tosse;
exantema morbiliforme com
início retroauricular.
Figura 6: Sarampo – descamação furfu-
rácea.
Despeça-se da FIGURA 2 e observe que a
tosse é o último sintoma a desaparecer.
A linfadenomegalia está descrita em casos
mais graves e é mais proeminente na região
occipital e cervical.
Outras Apresentações
A forma clássica, que acabamos de ver, é a
grande vedete das questões. Porém, quere-
mos que você conheça também outras formas
clínicas, que podem surgir principalmente na
forma de questões conceituais. Veja quais são.
Sarampo Atípico
Consistia em uma forma mais grave da doen-
ça que ocorria em indivíduos que receberam
uma antiga vacina inativada contra o sarampo
e eram posteriormente infectados pelo vírus
selvagem. A evolução da doença nesses pa-
cientes era diferente. O quadro incluía febre
alta e cefaleia, seguido pelo aparecimento de
exantema maculopapular nas extremidades.
Este exantema tornava-se petequial ou pur-
púrico e sofria progressão centrípeta, isto é,
Pediatria - Volume 1 17
para o centro do corpo. A pneumonia com
derrame pleural era uma complicação frequen-
te nos casos.
Infecção Inaparente ou Modificada
Os indivíduos que tenham recebido passiva-
mente anticorpos contra o sarampo (lacten-
tes, por via transplacentária, e receptores de
hemoderivados) ou que tenham recebido a
própria vacina podem apresentar uma forma
subclínica da doença quando infectados pelo
vírus selvagem. Nesses casos, o tempo de
incubação é maior e os pródromos e o exan-
tema são mais leves. Esses pacientes não
são capazes de eliminar o vírus e infectar os
contactantes intradomiciliares.
Veja agora as próximas questões, que fo-
ram selecionadas por serem emblemáticas
e representativas do quadro clínico que vai
surgir na sua prova.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ
– SP
Paciente de 5 anos que não recebeu as imu-
nizações do Calendário Básico do Ministério
da Saúde apresenta, há 3 dias, febre alta,
tosse seca com coriza hialina, mal-estar, olhos
hiperemiados com lacrimejamento e fotofobia.
Inicia exantema maculopapular atrás do pavi-
lhão auricular, disseminando-se rapidamente
para pescoço, face, tronco e extremidades,
acompanhado de febre, toxemia e rinorreia. A
principal hipótese diagnóstica é
a) Dengue.
b) Rubéola.
c) Sarampo.
d) Roséola.
e) Eritema infeccioso.
Veja só que interessante: a banca informa
que este paciente não recebeu as vacinas do
Calendário Básico do Ministério da Saúde.
Preste atenção na seguinte dica: sempre que
essa informação for fornecida, pense que esta
é uma primeira pista para pensarmos que
nosso paciente tem uma doença que poderia
ter sido evitada caso tivesse recebido as va-
cinas apropriadas. Porém, mesmo que tal
informação não tivesse sido fornecida, não
teríamos como ter dúvidas: estamos diante
de um caso de sarampo. Perceba como en-
contramos alterações características da fase
prodrômica, como a tosse e a conjuntivite com
fotofobia. Além disso, o exantema também
teve início em uma topografia bem típica des-
ta moléstia, que é a região retroauricular. É
verdade que a progressão do exantema no
sarampo não costuma ser rápida. Ainda as-
sim, este continuará sendo o principal diag-
nóstico para esta criança. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL SÃO JOSÉ DE JOINVILLE – SC
Doença infecciosa aguda, de natureza viral,
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
transmissível e extremamente contagiosa. No
início da doença surge febre, acompanhada
de tosse produtiva, corrimento seromucoso
do nariz, conjuntivite e fotofobia. Nas últimas
24 horas deste período surge, na altura dos
pré-molares, o sinal de Koplik – pequenas
manchas brancas com halo eritematoso, con-
sideradas sinal patognomônico de:
a) Sarampo. d) Eritema infeccioso.
b) Rubéola. e) Eritema súbito.
c) Escarlatina.
Questão bastante objetiva, que poderia ser
acertada somente pela descrição de “sinal de
Koplik, patognomônico de”... Sarampo. No
enunciado, estão descritos os sinais e sinto-
mas da fase pré-exantemática ou prodrômica
do sarampo. Nesta fase, o paciente apresen-
ta febre acompanhada de tosse produtiva,
coriza, conjuntivite e fotofobia. As manchas de
Koplik são o sinal patognomônico do sarampo
e aparecem de um a quatro dias antes do iní-
cio do exantema. Surgem inicialmente discre-
tas lesões branco azuladas sobre a mucosa
jugal. Elas podem se espalhar para envolver
os lábios, palato duro e gengiva, também po-
dendo ocorrer nas dobras da conjuntiva e na
mucosa vaginal. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP
Menino, 12a, chegou de viagem internacional
há 9 dias. Refere mal estar, febre alta, tosse
seca, coriza e lacrimejamento com fotofobia
há 3 dias. Há 30 horas piorou a prostração,
queixou-se de dor abdominal e vermelhão
atrás da orelha que se estendeu para face e
tórax. Antecedentes pessoais: negativos. Va-
cinação: BCG = 1 dose, hepatite B = 3 doses,
poliomielite oral = 3 doses (1 de campanha),
tetra bacteriana = 3 doses, DPT = 1 dose.
Exame físico: regular estado geral, T = 39,1ºC,
FC = 100 bpm, FR = 30 irpm, linfonodos cer-
vicais pouco aumentados, exantema maculo-
papular, eritematoso nas regiões retroauricu-
lares, face e tronco; intensa hiperemia con-
juntival com lacrimejamento constante e foto-
fobia; presença de enantema oral com peque-
nas lesões leucoplásicas com halo eritema-
toso em região gemiana, na altura dos pré-
molares. A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAG-
NÓSTICA É:
a) Sarampo. c) Doença de Kawasaki.
b) Dengue. d) Sífilis secundária.
Nossos pacientes andam viajando muito!
Temos uma doença exantemática bem carac-
terizada, com a fase prodrômica e a fase
exantemática bem descritas. É claro que você
não teve a menor dificuldade em identificar o
diagnóstico de sarampo após tudo o que você
acabou de ler. Mas, e na hora da prova? Quais
são os dados que merecem maior destaque:
- a história epidemiológica de viagem para o
exterior;
- a presença de um enantema patognomônico
– as manchas de Koplik (lesões leucoplásicas
– esbranquiçadas – na cavidade oral);
Pediatria - Volume 1 18
- a piora dos sintomas coincidindo com o sur-
gimento do exantema;
- o início típico na região retroauricular.
Não bastasse tudo isso, ainda há ausência da
vacina tríplice viral. Ainda que devamos sus-
peitar de sarampo mesmo em um indivíduo
vacinado, a falta da vacina é um dado a mais
para corroborar nossa hipótese Resposta:
letra A.
Avaliação Complementar
A avaliação inespecífica pouco ajuda e o que se
observa é uma redução global da leucometria,
mais acentuada na linhagem linfocitária. As
provas de atividade inflamatória, como a VHS
e a proteína C reativa são normais, a menos
que exista alguma complicação bacteriana.
Detecção de Anticorpos
O diagnóstico laboratorial pode ser estabelecido
pela detecção de anticorpos IgM no sangue, na
fase aguda da doença. A IgM costuma ser iden-
tificada entre um e dois dias após o início do
exantema e permanece elevada por até um mês.
Quando a coleta é feita nas primeiras 72 horas
após o início do exantema e o resultado é ne-
gativo, deve ser solicitada uma nova amostra.
Os anticorpos específicos da classe IgG também
podem eventualmente aparecer na fase aguda
da doença e são detectados por muitos anos
após a infecção. Existem diversas técnicas la-
boratoriais para a identificação desses anticor-
pos, mas o método mais utilizado é a técnica
ELISA. O Ministério da Saúde reitera a impor-
tância de se assegurar a coleta de amostra de
caso suspeito, sempre que possível, no primei-
ro atendimento. Veja qual o roteiro de investiga-
ção proposto pelo Ministério (FIGURA 7), mas
não se canse tentando memorizá-lo! Foi coloca-
do aí apenas para consultas futuras.
Isolamento Viral
Além da identificação dos anticorpos, o diag-
nóstico específico também pode ser feito pelo
isolamento das próprias partículas virais de
espécimes como sangue, secreções respira-
tórias e urina. Devem ser coletados espécimes
clínicos para a identificação viral, com o intuito
de se conhecer o genótipo do vírus, diferenciar
caso autóctone de importado e vírus selvagem
do vacinal.
Detecção Molecular
É possível a detecção molecular do vírus
por reação em cadeia de polimerase (PCR),
mas isso é usado apenas como ferramenta
de pesquisa.
Complicações
Temos certeza de que alguns acreditam que
as doenças exantemáticas são “doenças bo-
bas” e que “é bom que todas as crianças te-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 19

nham logo”. O sarampo não pode de maneira
alguma ser visto dessa forma. Mesmo nos
países desenvolvidos, ocorre um óbito a cada
1000 casos da doença.
A morbidade e mortalidade são maiores nos
menores de cinco anos (principalmente nos
menores de um ano) e nos maiores de 20
anos. Os principais fatores de risco associados
ao aumento na morbimortalidade são as aglo-
merações, a desnutrição grave, a hipovitami-
nose A e os quadros de imunossupressão.
Lá na descrição da patogênese, tínhamos fa-
lado sobre a agressão que o vírus promove na
mucosa respiratória e sobre o sistema imune.
As complicações secundárias ao sarampo são
atribuídas principalmente a esses eventos.

Figura 7: Roteiro para confirmação ou descarte de caso suspeito de sarampo – ministério

da saúde, 2014.
Observações: a Em casos suspeitos com história de viagem e ou contato com caso confirmado, é imprescindível a
coleta de uma segunda amostra de soro para descartar um falso-negativo. b Casos soropositivos para IgM sem
segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados e avaliados individualmente, considerando: tempo
da coleta da primeira amostra de soro em relação ao início do exantema; história vacinal; história de viagem a região
endêmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clínicos apresentados; e situação epidemiológica. Mais um
fator importante a ser considerado é a presença de outro diagnóstico diferencial, também merecedor de cuidadosa
análise e interpretação. c A avaliação do aumento do título de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente
individualizada e cuidadosa, considerando: história prévia de doenças imunológicas; intervalo de tempo da primeira
coleta para a segunda; e história de vacinação. São fatores capazes de interferir no aumento da carga de IgG,
impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.

Complicações no Trato Respiratório a analogia com o que você sabe sobre as

• Pneumonia
É a principal causa de morte no sarampo!
O acometimento do pulmão pode ocorrer
tanto pela ação lesiva do próprio vírus no
parênquima (pneumonia por células gigan-
tes) quanto por superinfecção bacteriana
(por S.pneumoniae, H.influenzae ou S.au-
reus), que é favorecida pela lesão tecidual
provocada pelo vírus associada à depres-
são imunológica. A pneumonia grave pelo
sarampo pode levar ao desenvolvimento de
bronquiolite obliterante.
• Otite média aguda
É a complicação bacteriana mais comum
do sarampo! Respire e leia novamente: a
principal causa de morte no sarampo é a
pneumonia, mas a complicação bacteriana
mais frequente é a otite média aguda. Faça
infecções respiratórias agudas de um modo
geral (se ainda não sabe, saberá em poucas
semanas): qual é a complicação bacteriana
mais comum das infecções das vias aéreas
superiores? A otite média aguda, claro!
• Outras
Bronquiolite, traqueíte, crupe, sinusite,
mastoidite... Todo o trato respiratório pode
ser acometido.
Sarampo x Tuberculose
Focos de tuberculose pulmonar podem
sofrer reativação com o sarampo, já que
a infecção pelo vírus leva à supressão da
imunidade celular. A prova tuberculínica
do paciente infectado pode tornar-se tem-
porariamente não reatora. A vacina pode
ter esse mesmo efeito.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Complicações no Trato Gastrointestinal
• Diarreia e vômitos
São manifestações comuns na evolução
do sarampo e podem levar à desidratação.
A análise da mucosa intestinal desses pa-
cientes revela a formação de infiltrados de
células gigantes.
• Apendicite
Pode ocorrer por hiperplasia linfoide na muco-
sa local, com consequente obstrução luminal.
Complicações no Sistema Nervoso Central
• Convulsões
Crises febris acontecem em menos de 3%
das crianças com sarampo.
• Encefalite
A encefalite é uma complicação grave,
que tem um prognóstico desfavorável. Os
adolescentes e adultos jovens são os mais
acometidos e há relatos de incidência de até
1-3 casos a cada 1000 indivíduos infectados.
Quinze por cento dos pacientes com encefa-
lite morrem, e entre 20 e 40% permanecem
com sequelas em longo prazo. Acredita-se
que o quadro seja uma complicação pós-in-
fecciosa, mediada imunologicamente, ou
seja, não decorra da agressão direta do vírus
ao sistema nervoso central. As manifestações
clínicas surgem ainda na fase exantemática
e incluem convulsões, letargia, irritabilidade
e coma. A análise do liquor revela pleocitose
linfocítica e aumento da proteinorraquia.
Os pacientes imunocomprometidos podem
apresentar lesão do parênquima cerebral
pela ação viral específica. Estes pacientes
podem apresentar um quadro subagudo,
com o início das manifestações neurológicas
um a dez meses após a primoinfecção. Esse
quadro é progressivo e fatal.
• Panencefalite esclerosante subaguda
Esta complicação merece um destaque es-
pecial. A Panencefalite Esclerosante Suba-
guda (PEES) é uma rara doença neurode-
generativa crônica e fatal, que ocorre cerca
de sete a dez anos após a infecção pelo
vírus do sarampo. Ocorre principalmente
em crianças que tenham tido a infecção
antes dos dois anos de idade.
A patogênese da PEES é bastante complexa
e parece envolver uma combinação de fato-
res do hospedeiro (imaturidade imunológica)
e fenômenos de replicação viral. O que ocor-
re nesses casos é que, após entrar no orga-
nismo, o vírus se torna capaz de residir e se
propagar dentro dos neurônios durante mui-
tos anos. Em um determinado momento, as
partículas virais voltam a se reativar, causan-
Pediatria - Volume 1 20
do destruição neuronal, necrose e inflamação
progressivas. Os vírus identificados no sis-
tema nervoso desses pacientes não apre-
sentam uma proteína estrutural (proteína M).
As manifestações clínicas iniciam-se de forma
insidiosa e a doença evolui em fases. No está-
gio I, temos apenas mudanças súbitas de com-
portamento, que podem passar despercebidas.
O estágio II é marcado por mioclonias maciças,
decorrentes da extensão do processo inflama-
tório para estruturas mais profundas no sistema
nervoso central, ainda com preservação da
consciência. Já no estágio III as mioclonias
desaparecem e são substituídas por movimen-
tos involuntários de coreoatetose, distonia e
rigidez em cano de chumbo. Os núcleos da
base estão profundamente destruídos e há de-
menciação progressiva, com redução do nível
de consciência, desde o estupor até o coma. O
estágio final, que é o estágio IV, é caracterizado
pela lesão dos centros de regulação da frequên-
cia respiratória, cardíaca e pressão arterial no
tronco encefálico. É a fase da disautonomia e
prediz a morte iminente. Praticamente todos os
pacientes irão a óbito em um período de um a
três anos, seja por infecção ou por perda dos
mecanismos de controle autonômico.
Para o diagnóstico, é necessário que, além do
quadro clínico compatível, haja a presença de
mais um dos achados a seguir: 1) anticorpos
antissarampo no liquor; 2) achados caracterís-
ticos no eletroencefalograma (no estágio I o EEG
é normal, mas no estágio II há padrão de surto-
-supressão); ou 3) achados histopatológicos ou
detecção do vírus/antígeno em espécimes de
tecido cerebral biopsiado ou post mortem.
O tratamento consiste basicamente em su-
porte, como em diversas doenças neurode-
generativas. Ensaios clínicos comparando o
uso de isoprinosine, com ou sem interferon,
mostraram haver benefícios em comparação
a grupos sem tratamento. A carbamazepina
pode ser usada para controle das mioclonias
nos estágios iniciais da doença.
Os relatos de ocorrência do quadro em pa-
cientes que não tiveram a infecção, mas que
receberam a vacina contra sarampo, já gera-
ram muitas preocupações. Porém, acredita-se
que, na verdade, esses pacientes tenham tido
infecção subclínica antes de terem recebido
a vacina, pois é o vírus selvagem, e não o
vírus vacinal, que é encontrado no tecido ce-
rebral nesses casos.
Outras Complicações
• Sarampo hemorrágico/Sarampo negro:
Frequentemente fatal. Cursa com lesões
hemorrágicas na pele e trombocitopenia.
• Miocardite.
• Infecção na gravidez:
Está associada à alta morbidade na gestante,
abortamento, prematuridade e natimortos.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Tratamento
Não há tratamento específico. A internação
hospitalar está indicada nos casos graves. As
medidas de suporte incluem hidratação ade-
quada, uso de antipiréticos (como acetami-
nofeno; dipirona), uso de oxigênio umidifica-
do (para os pacientes com comprometimento
respiratório) e suporte ventilatório nos casos
graves. Não é recomendado o uso de antibio-
ticoterapia profilática.
A ribavirina tem efeito in vitro contra o saram-
po. O seu uso, com ou sem gamaglobulina
associada, parece ter benefício em alguns
casos, mas não é licenciada nos EUA para
esse fim.
A única droga realmente utilizada é a vitamina
A. A hipovitaminose A é um reconhecido fator
de risco para a doença e o uso da vitamina é
capaz de promover a redução da morbidade
e mortalidade do sarampo.
A Organização Mundial de Saúde recomenda
que se administre a vitamina A em todas as
crianças em duas doses (no mesmo dia do diag-
nóstico e no dia seguinte) da seguinte forma:
• Crianças < 6 meses: 50.000 UI em cada
dose.
• Crianças 6-12 meses: 100.000 UI em cada
dose.
• Crianças > 12 meses: 200.000 UI em cada
dose.
A dose de vitamina A é novamente repetida
após quatro semanas nas crianças com alte-
rações oftalmológicas que indiquem a carência
dessa vitamina.
Prevenção
O paciente infectado deve evitar o contato
com os suscetíveis até quatro/seis dias após
o início do exantema, lembrando que o tem-
po de eliminação do vírus pode ser mais
prolongado no imunodeprimido. Quando
internado, o paciente deve ser mantido em
precaução para transmissão aérea. No pla-
no individual, o isolamento domiciliar ou
hospitalar dos casos consegue diminuir a
intensidade dos contágios. Esse impacto é
relativo, pois a transmissão já estava ocor-
rendo desde a fase prodrômica.
saiba mais!
Quais são as diferenças
entre as precauções para
transmissão aérea e a
transmissão por gotículas?
A transmissão de um micro-organismo em am-
biente hospitalar pode ocorrer de diversas for-
mas: contato direto, gotículas, por via aérea,
por meio de um veículo comum ou por vetores.
Pediatria - Volume 1 21
As gotículas são geradas durante a tosse, es-
pirros, aspiração de secreções ou realização
de procedimentos, e durante a simples con-
versação com a fonte. Essas partículas gera-
das podem alcançar a distância de um metro.
Já a transmissão aérea se estabelece quando
os micro-organismos estão em pequenas partí-
culas suspensas no ar ou em gotículas evapo-
radas que permanecem suspensas no ar por
mais tempo. Essas partículas podem “viajar”
distâncias bem maiores e se disseminam por
correntes de ar. As principais doenças conside-
radas de transmissão aérea são a tuberculose
pulmonar e laríngea, o sarampo e a varicela.
Assim, além das medidas de precaução
padrão usadas para todos os pacientes in-
ternados, as precauções adotadas para a
transmissão aérea em ambiente hospitalar
são as seguintes:
• Internação em quarto privativo e, se possível,
com ventilação especial (pressão negativa e
filtro). Os pacientes com a mesma doença
podem dividir o mesmo quarto (exceto os pa-
cientes com tuberculose multirresistente).
• Manutenção das portas e janelas fechadas.
• Utilização de máscara (N95) ao entrar no
quarto. As pessoas sabidamente imunes
para varicela e sarampo não necessitam uti-
lizar a máscara.
Na precaução de transmissão por gotículas,
além das medidas de precaução padrão, os
cuidados adotados são os seguintes:
• Internação em quarto privativo durante o pe-
ríodo das precauções para crianças em en-
fermarias de pediatria. Para recém-nascidos
o quarto privativo pode ser substituído por in-
cubadora, mantendo-se distância mínima de
um metro entre um leito e outro.
• Utilização de máscara comum ao entrar no
quarto.
Pré-exposição
A infecção é evitada pela vacinação. A vacina
contra sarampo disponibilizada na rede públi-
ca de saúde pelo Programa Nacional de Imu-
nizações faz parte da vacina tríplice viral e da
vacina tetraviral, compostas por vírus vivos
atenuados. Essas vacinas fazem parte do
Calendário Básico de Imunização da Criança
e são administradas, respectivamente, aos 12
e aos 15 meses. Adolescentes e adultos não
vacinados recebem a vacina tríplice viral. Por
ora é o que você precisa saber, pois voltare-
mos a falar sobre essa esse tópico em algu-
mas semanas.
Eu poderei pensar em sarampo mesmo quan-
do estiver diante de um indivíduo vacinado?
Claro! Não só poderá, como deverá pensar
neste diagnóstico sempre que estiver diante
de um paciente que apresente um quadro
clínico compatível. Porém, na prova, é co-
mum a descrição de uma situação vacinal
incerta como mais um dado para o diagnós-
tico, como já vimos em uma questão nas
páginas anteriores.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Pós-exposição
E se um indivíduo não vacinado e que nunca
teve a doença entrar em contato com um caso
de sarampo, não podemos fazer nada? Claro
que podemos! A adoção das medidas de con-
trole dos comunicantes suscetíveis é uma das
estratégias de vigilância epidemiológica para
consolidar a erradicação do sarampo.
Vacinação de Bloqueio – até 72h!
Após a notificação de um caso suspeito, a ação
de bloqueio vacinal seletivo (vacinação dos
suscetíveis) deve ser desencadeada imediata-
mente e deve abranger as pessoas do mesmo
domicílio do caso suspeito, vizinhos próximos,
creches, ou, quando for o caso, as pessoas da
mesma sala de aula, do mesmo quarto de alo-
jamento ou da sala de trabalho. A faixa etária
prioritária para ações de bloqueio vacinal é
entre seis meses e 39 anos de idade. A vacina
não é administrada nos menores de seis me-
ses. Um cuidado que você deve ter aqui é o
seguinte: caso uma criança com idade entre
seis meses e um ano receba essa vacina, esta
dose não deve ser considerada como dose de
rotina. Assim, essa criança irá receber as duas
doses do calendário básico normalmente.
E, neste momento, você se pergunta: qual o
sentido de vacinarmos um indivíduo que já foi
exposto ao vírus? É fácil de entender. A vaci-
na consegue desencadear a produção de
anticorpos no indivíduo em um tempo menor
que o período de incubação da doença. É uma
corrida contra o tempo. Por esse motivo, a
vacina deve ser administrada até 72 horas
após a exposição.
Imunoglobulina – até 6 dias!
A vacina contra sarampo é uma vacina de
agente vivo atenuado e está contraindicada em
algumas situações. Uma alternativa para a
proteção dos pacientes que não podem receber
a vacina é o uso de imunoglobulina. O Ministé-
rio da Saúde não se pronuncia sobre isso em
seus principais documentos, ainda que algu-
mas Secretarias de Saúde estaduais recomen-
dem esta medida. Encontramos em várias
fontes a recomendação da administração de
imunoglobulina até seis dias após a exposi-
ção para os contactantes intradomiciliares
susceptíveis menores de seis meses, gestantes
e imunocomprometidos.
Quer fixar o conceito? Leia os casos a seguir:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – RJ
O sarampo é uma das doenças exantemáticas
de maior morbimortalidade, especialmente em
desnutridos. Estudos atuais demonstraram que
a suplementação de determinada vitamina no
dia do diagnóstico pode reduzir a morbimortali-
dade dessa doença. Assinale abaixo a alterna-
tiva que contém a vitamina indicada para suple-
mentação.
Pediatria - Volume 1 22
a) Vitamina A.
b) Vitamina B12.
c) Vitamina C.
d) Vitamina E.
Não é recomendada nenhuma terapêutica
antiviral específica nos casos de sarampo. Po-
rém, sabe-se que a hipovitaminose A é um re-
conhecido fator de risco para a doença, e o uso
da vitamina é capaz de promover a redução da
morbidade e mortalidade do sarampo. Por esta
razão, a Organização Mundial de Saúde reco-
menda que se administre a vitamina A em todas
as crianças em duas doses (no mesmo dia do
diagnóstico e no dia seguinte). A dose será re-
petida após quatro semanas nas crianças com
alterações oftalmológicas que indiquem a carên-
cia dessa vitamina. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ
A mãe de uma criança de dois anos de idade
relata ao médico que sua filha esteve há cinco
dias, por quatro horas, em convívio próximo com
uma colega de creche da mesma idade, que no
momento atual está com sarampo. Qual medida
de proteção deve ser aplicada?
a) Vacina de vírus atenuado contra o sarampo.
b) Imunoglobulina humana normal.
c) Nenhuma medida é necessária.
d) Quarentena do comunicante.
Como não poderia deixar de ser, o tema apa-
receu nos concursos do Ceará no final de 2014.
Porém, a questão foi um tanto quanto problemá-
tica. Como acabamos de ver, existem duas
formas de profilaxia pós-exposição nos casos
de sarampo, que são o uso da vacina e o uso
de imunoglobulina. A vacinação de bloqueio é
uma atividade prevista pelo sistema de vigilância
epidemiológica. Deve ser realizada até 72 horas
após a exposição, daí a importância da notifica-
ção imediata do caso suspeito de sarampo,
como forma de garantir que seja feita a busca e
identificação dos contactantes suscetíveis. A
imunoglobulina, por sua vez, pode ser adminis-
trada até o sexto dia após a exposição e, desta
forma, pode prevenir ou modificar o curso da
doença. Podemos encontrar a recomendação
de que essa intervenção seja recomendada para
os menores de seis meses, imunodeprimidos e
grávidas, que são justamente aqueles indivíduos
que não podem receber a vacina tríplice viral,
por ser uma vacina de agente vivo. Voltemos ao
nosso caso. A exposição neste caso já ocorreu
há mais do que 72 horas e, por essa razão, a
profilaxia pós-exposição com a vacina torna-se
menos eficaz (não há garantia de que haverá
tempo para se imunizar o indivíduo em menor
tempo do que o período de incubação da doen-
ça). Foi por esta razão que a banca recomendou
o uso da imunoglobulina, pois esta pode ser
feita até cinco dias após a exposição. Qual é o
problema com a questão? Esta conduta não está
prevista nas publicações do Ministério da Saúde
e nem nos documentos da Secretaria de Saúde
do Estado do Ceará. Para piorar a interpretação
do caso, sequer foi informado se esta criança
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 23

de dois anos era ou não suscetível. Lembre-se
de que aos dois anos é esperado que a criança
já tenha recebido duas doses da vacina contra
sarampo (a primeira aos 12 meses, na vacina
tríplice viral, e a segunda aos 15 meses, na va-
cina tetraviral). De todo modo, a resposta da
banca foi a letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO
PARANÁ – PR
Com relação à prevenção do sarampo, podemos
afirmar que,
a) Se a vacina com vírus vivo for administrada
dentro de 24 horas após a exposição ao contá-
gio, poderá evitar o aparecimento da doença.
b) Ultrapassado o prazo de 24 horas, após o
contágio, está contraindicada a vacinação.
c) O uso de gamaglobulina evita o aparecimen-
to da doença, independente do tempo ocorrido
desde a exposição.
d) O uso da gamaglobulina está indicado so-
mente para crianças imunodeprimidas.
e) Como se trata de vacina com vírus, seu uso
está contraindicado em desnutridos.
A vacinação de bloqueio deve ser realizada
até 72 horas após a exposição ao caso suspeito
e poderá evitar o desenvolvimento da doença
(opção A correta e opção B errada). Por ser uma
vacina de agente vivo, a vacina contra sarampo
está contraindicada em algumas situações, mas
a desnutrição não é uma delas (opção E errada).
Encontramos em várias fontes a recomendação
da administração de imunoglobulina até seis dias
(opção C errada) após a exposição para os con-
tactantes intradomiciliares susceptíveis menores
de seis meses, gestantes e imunocomprometidos
(opção D errada). Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPE – PE
Yuri tem três anos de idade e teve recentemen-
te uma doença exantemática de evolução febril
que foi diagnosticada como sarampo. O menor
tem um irmão de quatro meses, e a genitora está
preocupada com o mesmo. A conduta indicada
em relação ao irmão de Yuri é:
a) Imunoglobulina e vacina atenuada do sa-
rampo.
b) Descartar qualquer tipo de profilaxia.
c) Vacinar imediatamente com vírus atenuado
do sarampo.
d) Vacinação imediata com vírus morto do
sarampo.
e) Imunoglobulina específica em dose única.
Em relação à prevenção pós-exposição (de-
pois do contato com o vírus), existem duas
possibilidades: vacina de bloqueio e imunoglo-
bulina. A vacina não pode ser administrada para
os menores de seis meses, como é o caso do
irmão de Yuri. Uma alternativa para a proteção
dos pacientes que não podem receber vacina
é o uso de imunoglobulina. Um único detalhe
em relação a esta questão é o seguinte: não é
feito o uso de imunoglobulina específica, como
indicado pela banca, mas sim de imunoglobu-
lina padrão. Ainda assim, a melhor resposta é
a letra E.

Antes de partirmos para o estudo das próximas doenças, vamos ver alguns conceitos apresen-
tados pelo Ministério da Saúde que eventualmente poderão ser cobrados.

DEFINIÇÕES DE CASO
Caso suspeito: todo paciente que, independente da idade e da situação vacinal, apresentar febre
e exantema maculopapular, acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tos-
se e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos
últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
(Perceba que mesmo os indivíduos vacinados podem ser considerados casos suspeitos da
doença).

Caso confirmado: todo paciente considerado como caso suspeito e que foi comprovado como
um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos critérios a seguir: 1) critério laboratorial;
2) critério de vínculo epidemiológico (quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de sarampo confirmados pelo laboratório e apresentou os primeiros sintomas da doença
entre sete e 18 dias da exposição ao contato).

Caso descartado: todo paciente que foi considerado como caso suspeito e que não
foi comprovado como um caso de sarampo, de acordo com os seguintes critérios:
1) critério laboratorial: resultado “não reagente” em amostra oportuna; ou caso sus-
peito sem contato com casos confirmados; ou caso suspeito de sarampo cujo exame
laboratorial teve como resultado outra doença; 2) critério de vínculo epidemiológico:
caso suspeito de sarampo que tiver como fonte de infecção um ou mais casos des-
cartados pelo critério laboratorial, ou quando na localidade estiver ocorrendo surto ou
epidemia de outras doenças exantemáticas febris, comprovadas pelo diagnóstico
laboratorial. Nessa situação, os casos devem ser criteriosamente analisados, antes
de serem descartados e a provável fonte de infecção deve ser especificada.
O descarte clínico representa uma falha do sistema de vigilância epidemiológica.

NOTIFICAÇÃO:
O SARAMPO É DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO
OBRIGATÓRIA E IMEDIATA!
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Leia agora as próximas questões para ter-
minarmos de amarrar os conceitos. Mesmo
que as opções corretas estejam claras, re-
flita um pouco sobre cada uma delas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP
– HC – SP
Analisando aspectos epidemiológicos e da
prevenção do sarampo, assinale a alterna-
tiva correta:
a) O potencial epidêmico dessa doença é bai-
xo, apesar de sua transmissão ocorrer por via
respiratória.
b) As pessoas imunossuprimidas são espe-
cialmente vulneráveis à pneumonite e ence-
falite do sarampo, constituindo-se grupos
prioritários para a vacinação.
c) Devido à ocorrência de casos da doença
em pessoas previamente vacinadas, atual-
mente são recomendadas 2 doses da vacina
para efetiva proteção em qualquer faixa etária.
d) Apesar do Brasil ter controlado a livre cir-
culação do sarampo nos últimos 10 anos,
eventualmente o país importa o vírus de lo-
cais endêmicos.
Vamos analisar cada uma das alternativas:
Opção A: errada, pois é uma doença de gran-
de potencial epidêmico e de alta contagiosi-
dade. É transmitida diretamente de pessoa a
pessoa, através das secreções nasofaríngeas,
expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar.
Opção B: errada, pois a vacina contra o sa-
rampo está presente no calendário vacinal
para toda a população. Além disso, os imuno-
deprimidos, como regra geral, não recebem
essa vacina, pois é uma vacina composta por
um vírus vivo atenuado.
Opção C: errada, após os 20 anos, é feita ape-
nas uma dose desta vacina. Fique tranquilo,
pois ainda veremos isso em algumas semanas.
Opção D: correta, sendo justamente este o
motivo pelo qual não podemos relaxar com a
nossa cobertura vacinal. Além disso, as cen-
tenas de casos ocorridos nos últimos anos
nos mostram que não estamos tão livres as-
sim...
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL
Desde 2000, o Brasil interrompeu a circulação
autóctone do sarampo. Em agosto de 2010,
foram notificados no Brasil cinco casos impor-
tados da doença, mostrando a importância de
Pediatria - Volume 1 24
se manter ativa a suspeição diagnóstica e as
medidas de bloqueio para evitar o retorno de
casos autóctones no Brasil. Sobre o sarampo,
é correto afirmar:
a) É uma doença exantemática de pouca
transmissibilidade, desta forma, quase elimi-
nada do mundo.
b) A doença apresenta pródromo característi-
co com febre, tosse produtiva, coriza, conjun-
tivite e fotofobia.
c) O exantema característico é descrito como
morbiliforme, de distribuição centrífuga, com
posterior mudança de cor (acastanhado) e
descamação laminar.
d) A vacina não se destina como forma profi-
lática (bloqueio) após um contato inicial.
e) A sorologia IgM não reagente, coletada de
forma precoce (1º dia de aparecimento do exan-
tema), descarta um caso suspeito de sarampo.
Essa questão é perfeita para encerrarmos
a discussão, pois permite uma pequena re-
visão de quase tudo. Lembre-se somente de
que ela é do ano de 2011 e, por isso, traz
informações desatualizadas no enunciado...
A doença é causada pelo vírus do sarampo,
que apresenta uma alta transmissibilidade.
Cerca de 90% dos indivíduos susceptíveis
expostos ao vírus irão adoecer; a transmis-
são endêmica da doença foi interrompida
em alguns países graças aos programas de
imunização (opção A errada). As manifesta-
ções clínicas da doença se iniciam no perío-
do prodrômico, com febre, tosse, conjuntivi-
te associada à fotofobia e o surgimento de
um enantema patognomônico, as manchas
de Koplik (opção B correta). O exantema é
maculopapular, com aspecto morbiliforme,
tem distribuição craniocaudal e desaparece
sob a forma de uma descamação furfurácea,
não laminar (opção C errada). A vacinação
de bloqueio pode ser instituída para os con-
tactantes do caso suspeito e deve ser admi-
nistrada nas 72 horas que se seguem à
exposição. A vacinação de bloqueio deve
abranger as pessoas do mesmo domicílio
do caso suspeito, vizinhos próximos, cre-
ches, ou, quando for o caso, as pessoas da
mesma sala de aula, do mesmo quarto de
alojamento ou da sala de trabalho (opção D
está errada).
Talvez a opção E tenha te deixado em dúvi-
da. Cuidado! Todo caso suspeito cujo exame
laboratorial teve como resultado “não rea-
gente” ou “negativo para IgM”, em amostra
colhida logo após o início do exantema, deve
ser submetido à nova coleta.
Resposta: letra B.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
2. RUBÉOLA
Quem é o agente etiológico?
O vírus da rubéola pertence ao gênero Ru-
bivirus da família Togaviridae.
Como e quando ocorre a transmissão?
A transmissão ocorre pelas secreções na-
sofaríngeas dos infectados.
Maior transmissibilidade: de cinco dias an-
tes até seis dias após o início do exantema.
Quais são os dados clínicos mais mar-
cantes do quadro?
Na fase prodrômica: linfadenomegalia.
Na fase exantemática: exantema maculo-
Introdução
A rubéola é uma doença que costuma ter
evolução benigna na infância. Pode lembrar
uma forma branda de um caso de sarampo,
um “sarampinho”, sendo também conhecida
como “sarampo alemão”.
Mas se a doença é branda, por que ouvimos
tanto falar sobre a importância da vacina
contra rubéola? A grande preocupação re-
lacionada a esta infecção é com a síndrome
da rubéola congênita. A infecção no início da
gestação é devastadora e pode acarretar em
abortamentos, natimortos ou malformações
congênitas graves.
Na era pré-vacinal, a rubéola era uma doença
mais comum em pré-escolares e escolares.
Com a introdução da vacina, a maior incidên-
cia passou a ser verificada em jovens com
mais de 19 anos. No ano de 2008, ocorreu no
Brasil a maior campanha de vacinação contra
rubéola já realizada no mundo, objetivando
justamente imunizar os adultos. A cobertura
vacinal geral foi de aproximadamente 95% da
população-meta e essa ação já teve impacto
sobre a epidemiologia da infecção desde en-
tão. Em todos os estados foram vacinados os
homens e mulheres com idade entre 20 e 39
anos, e em alguns estados foram vacinados
também os com idade entre 12 e 19. Você
chegou a receber a vacina nessa ocasião?
Graças a essas e outras medidas, no final de
2015 o Brasil recebeu o certificado de elimi-
nação da rubéola e da síndrome da rubéola
congênita, conferido pela Organização Mun-
dial da Saúde.
Quem é o agente causador?
A doença é causada pelo vírus da rubéola, um
vírus de RNA do gênero Rubivírus da família
Togaviridae. O único reservatório é o homem.
Falaremos neste capítulo apenas sobre a ru-
béola pós-natal. A síndrome da rubéola con-
gênita será vista no módulo de neonatologia,
Pediatria - Volume 1 25
papular róseo com progressão craniocau-
dal; sinal de Forchheimer.
Qual é a maior preocupação em relação a
essa doença?
A infecção durante a gestação pode acarre-
tar na síndrome da rubéola congênita.
Podemos evitar?
Sim! Através da administração da vacina
pré-exposição.
Quais são as possíveis complicações?
Trombocitopenia, artrite e complicações
neurológicas.
pois o diagnóstico diferencial que devemos
estabelecer é com as outras infecções con-
gênitas, não com as doenças exantemáticas.
Patogênese
Os aspectos fisiopatológicos da rubéola não
são completamente conhecidos. O vírus entra
no organismo através do epitélio respiratório,
dissemina-se pelos linfonodos regionais e daí
ocorre a viremia com disseminação sistêmica.
Há inflamação linforreticular, infiltrado mono-
nuclear perivascular e infiltrado meníngeo.
Transmissão
A transmissão se dá através do contato com
as secreções nasofaríngeas provenientes
do paciente infectado. O período de maior
transmissibilidade vai de cinco dias antes
até seis dias após o início do exantema,
embora possa ocorrer eliminação do vírus
por um período mais extenso. Mesmo os
pacientes com infecção subclínica são ca-
pazes de infectar os suscetíveis. Embora
não seja frequente, também é possível a
transmissão indireta pelo contato com obje-
tos contaminados com secreções nasofarín-
geas, sangue e urina.
Clínica
Mais uma vez, este é o principal tópico. É da-
qui que vai sair a sua questão.
A doença pós-natal é leve e breve. Da mesma
maneira que ocorre com várias doenças virais,
o quadro nas crianças é mais leve do que o
encontrado nos adultos. As infecções subclí-
nicas são bastante frequentes e até 25-40%
das crianças não apresentam o exantema.
O período de incubação dura em torno de 14
a 21 dias e as manifestações clínicas, quando
surgem, distribuem-se em duas fases: prodrô-
mica e exantemática.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Fase Prodrômica
Os pródromos são mais comuns nos adoles-
centes e adultos e costumam estar ausentes
nas crianças. Essa fase tem duração de pou-
cos dias e podemos encontrar sintomas ines-
pecíficos, como febre baixa, dor de garganta,
conjuntivite, cefaleia, mal-estar e anorexia.
Esses sintomas vão desaparecendo aos pou-
cos após o início do exantema.
Porém, o que realmente nos ajuda, é a identi-
ficação de linfadenomegalia. As cadeias mais
acometidas são suboccipital, retroauricular e
cervical posterior. Veja a FIGURA 8, de um
paciente com a doença.
Figura 8: Rubéola – Linfade-
nomegalia retroauricular.
Uma informação curiosa, para não dizer estra-
nha, é que a principal referência dos concursos
pediátricos, o livro Nelson Textbook of Pediatrics
(20th ed.), indica que a cadeia cervical tipicamen-
te acometida é a anterior, não a posterior. Isso é
diferente do que está descrito na imensa maioria
das referências. De todo modo, não vamos errar
por isso, não é? Guarde o conceito correto para
a vida: suboccipital, retroauricular e cervical pos-
terior. Se na sua prova pintar uma “cadeia cervi-
cal anterior”, já sabe de onde a banca tirou isso.
Fase Exantemática
Qual é o aspecto das lesões? O exantema da
rubéola é maculopapular róseo (rubeoliforme).
As lesões são bem menos evidentes do que
aquelas do sarampo. Veja a FIGURA 9 e ob-
serve como o aspecto é diferente do que o que
você viu anteriormente.
Como essas lesões progridem? As primeiras
lesões surgem na face e pescoço e a dissemi-
nação ocorre para o tronco e extremidades, de
forma mais rápida do que ocorre no sarampo.
Quando as lesões surgem no tronco, podem já
estar desaparecendo da face. A duração total do
exantema não costuma ultrapassar três dias.
Essas lesões podem coalescer na face e, ao
desaparecerem, não apresentam descamação.
Existe mais algum dado característico dessa
fase? Lá no sarampo tínhamos as manchas de
Koplik, que eram patognomônicas do diagnósti-
Pediatria - Volume 1 26
co. Aqui na rubéola também temos alterações
características, embora não patognomônicas,
que são chamadas manchas de Forchheimer.
Estas manchas consistem em lesões puntiformes
rosadas identificadas no palato mole e podem
ser identificadas quando o exantema surge.
Para pensar em rubéola = doença leve
com linfadenomegalia,
especialmente suboccipital e
retroauricular, e exantema maculopapular
Figura 9: Exantema da
rubéola.
Veja se não é fácil identificar os termos-
-chaves nos enunciados...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
ALIANÇA SAÚDE – PR
Criança de 10 anos com febre, hiperemia con-
juntival, adenomegalias retroauriculares e que,
48 horas após, desenvolve um exantema dis-
creto na face e no pescoço. A hipótese diag-
nóstica é:
a) Sarampo.
 

b) Exantema súbito.
 

c) Mononucleose infecciosa.
d) Eritema infeccioso.
e) Rubéola.
Para acertar as questões sobre o tema doen-
ças exantemáticas é importante que você este-
ja familiarizado com as características mais
marcantes de cada uma das doenças ditas
“clássicas’’. Você verá que as questões sempre
trarão essas mesmas doenças dentre as possi-
bilidades de respostas. O enunciado foi enxuto,
mas deve nos fazer pensar em rubéola. Veja só
o que nos diz o Ministério da Saúde: “caso sus-
peito de rubéola é todo paciente que apresente
febre e exantema maculopapular, acompanhado
de linfadenopatia retroauricular, occipital e cer-
vical, independente da idade e situação vacinal’’.
Para pensarmos em sarampo, esperaríamos
encontrar sintomas respiratórios mais exuberan-
tes, como tosse intensa, conjuntivite com foto-
fobia, além das típicas manchas de Koplik. Ire-
mos conversar sobre as outras doenças nas
próximas páginas, mas, já antecipando o que
há de mais importante: o exantema súbito aco-
mete principalmente lactentes e caracteriza-se
pela presença de febre elevada associada a
manifestações pouco específicas na fase pro-
drômica, a febre tipicamente desaparece de
forma súbita (“em crise”) e é sucedida pelo apa-
recimento do exantema maculopapular, que
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
surge inicialmente no tronco. Já na mononucleo-
se infecciosa, há tipicamente linfadenopatia
generalizada, não apenas retroauricular, tam-
bém havendo faringite e esplenomegalia em
metade dos pacientes. E, por fim, o eritema in-
feccioso tem como característica o surgimento
de eritema malar (face esbofeteada) preceden-
do o surgimento de erupção rendilhada no resto
do corpo. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO
HORIZONTE – MG
Adolescente de 13 anos é levada a uma con-
sulta por apresentar presença de tumefação
em região do pescoço, sem outras queixas.
Seu exame físico revelou apenas linfadeno-
patia suboccipital, cervical e pós-auricular.
Nesse dia, a conduta médica foi apenas ob-
servação clínica domiciliar com orientação de
retorno, se necessário. Sete dias após a pri-
meira consulta, a adolescente retornou com
relato de surgimento de um exantema, inicial-
mente na face, espalhando-se rapidamente
para o pescoço, tronco e duração de apenas
um dia. O diagnóstico mais provável seria
a) Exantema súbito. c) Rubéola.
b) Mononucleose infecciosa. d) Dengue.
Todas as condições listadas entram no diag-
nóstico diferencial deste caso. O que você
deve fazer? Buscar pelas alterações carac-
terísticas. Acabamos de ver que o que há de
mais característico na rubéola é justamente o
aparecimento da adenomegalia precedendo
o quadro exantemático, exatamente como no
quadro apresentado por essa adolescente.
Ainda falaremos sobre as outras condições. A
mononucleose infecciosa também cursa com
o aparecimento de linfadenomegalia genera-
lizada, mas é uma condição acompanhada
de outros comemorativos, como esplenome-
galia e faringite. Resposta: letra C.
Avaliação complementar
O diagnóstico mais provável com base no
quadro clínico é uma coisa, outra coisa é o
diagnóstico de certeza. Se você atendesse
uma criança com exantema maculopapular e
linfadenomegalia, você teria coragem de ga-
rantir para a família de que “sem sombra de
dúvidas” o diagnóstico era de rubéola apenas
com base nisso? Claro que não! Até mesmo
porque a rubéola não é mais uma doença
comum em nosso meio. A confusão entre o
diagnóstico de rubéola e outras doenças in-
fecciosas é comum na vida real e a avaliação
complementar torna-se necessária.
Os achados em exames inespecíficos são
pouco característicos e incluem leucopenia,
neutropenia e trombocitopenia discreta.
Prepare-se agora para um momento déjà vu,
pois o que você lerá é bem semelhante ao
que já foi falado na avaliação do paciente
com sarampo.
Pediatria - Volume 1 27
Detecção de Anticorpos
O diagnóstico laboratorial de fato é feito pela
detecção de anticorpos IgM no sangue na fase
aguda da doença. Os anticorpos específicos
da classe IgG podem eventualmente aparecer
na fase aguda e, geralmente, continuam sen-
do detectados muitos anos após a infecção.
Existem diferentes técnicas laboratoriais para
identificação dos anticorpos, mas, no Brasil, a
rede laboratorial de saúde pública de referên-
cia utiliza a técnica de ELISA para detecção
de IgM e IgG para a rubéola.
O que diz o Ministério da Saúde?
Todos os casos suspeitos devem ter amostra
coletada preferencialmente no primeiro
atendimento. As amostras oportunas são
aquelas obtidas entre o 1º e 28º dia de surgimento
do exantema ou início dos sintomas.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado,
independente da suspeita, devem ser
comunicados imediatamente à vigilância
epidemiológica para a realização da reinvestigação
e da coleta da segunda amostra de sangue.
Isolamento Viral
A identificação viral também é feita com o ob-
jetivo de identificar o padrão genético circulante
no país, diferenciar os casos autóctones da
rubéola dos casos importados e diferenciar o
vírus selvagem do vírus vacinal. O vírus pode
ser identificado na urina, nas secreções naso-
faríngeas, no sangue ou em tecidos do corpo.
As amostras devem ser coletadas até o 5º dia
a partir do início do exantema (a urina é o ma-
terial de escolha).
Complicações
Como já dito, a doença é benigna. As compli-
cações da rubéola pós-natal não são comuns
e não costumam ser graves.
Complicações Articulares
• Artrite
Uma complicação que vale a pena ser guar-
dada é a artrite. É mais comum em mulheres
adultas e acomete principalmente as peque-
nas articulações das mãos. Surge cerca de
uma semana após o início do exantema e é
uma complicação autolimitada, que costuma
resolver-se em algumas semanas.
Complicações Hematológicas
• Trombocitopenia
Outra complicação, também de curso auto-
limitado, é um quadro de trombocitopenia,
que pode manifestar-se com petéquias,
epistaxe, sangramento gastrointestinal e
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
hematúria. Também é mais comum no sexo
feminino e em crianças.
Pelo visto, a encrenca da doença é com o
sexo feminino: mais complicações, risco de
síndrome da rubéola congênita quando aco-
mete a mulher grávida...
Complicações no Sistema Nervoso Central
A rubéola não guarda semelhanças com o sa-
rampo? Então, como era de se esperar, as com-
plicações da rubéola também podem atingir o
sistema nervoso central. A encefalite pós-infec-
ciosa não é comum e é caracterizada pelo surgi-
mento de um quadro neurológico sete dias após
o início do exantema. O mecanismo envolvido,
à semelhança do que ocorre no sarampo, não
parece ser por ação direta do vírus. A análise do
liquor mostra pleocitose discreta, aumento das
proteínas e, raramente, isolamento de partículas
virais. A maior parte dos pacientes recupera-se,
mas há relatos de taxas de mortalidade de até
20% e presença de sequelas permanentes nos
sobreviventes. Outra complicação neurológica é
o quadro de panencefalite progressiva. É uma
doença neurológica crônica e grave, raríssima,
semelhante à PEES, causada pela infecção in-
dolente e progressiva pelo vírus da rubéola no
sistema nervoso central. O óbito sobrevém em
dois a cinco anos após o início do quadro.
Para não esquecer:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
ALIANÇA SAÚDE – PR
Doença exantemática típica da infância que
tem evolução benigna nas crianças, mas
que, quando atinge gestantes, pode deter-
minar teratogenia:
a) Sarampo.
b) Exantema súbito.
c) Rubéola.
d) Mononucleose.
e) Molusco infeccioso.
Caracterização simples da rubéola. Em al-
gumas páginas veremos que o parvovírus B19,
responsável pelo quadro do eritema infeccioso,
é capaz de infectar o feto e essa infecção traz
consequências. Porém, não ocorrem malfor-
mações, como na rubéola. Resposta: letra C.
Tratamento
Não há tratamento específico! São usados
apenas analgésicos e antipiréticos para con-
trole da artralgia e da febre.
O uso de imunoglobulina e corticoides pode
ser considerado nos casos de trombocitope-
nia grave.
O prognóstico dos casos de rubéola pós-natal é
ótimo. Existem relatos de reinfecção com vírus
selvagem em indivíduos que já tinham sido in-
fectados previamente ou tinham sido vacinados.
Pediatria - Volume 1 28
Prevenção
Os pacientes infectados devem ser afastados
dos suscetíveis até sete dias após o surgimento
do exantema. A maior preocupação, obviamente,
é o contato de uma grávida suscetível com um
indivíduo infectado.
Pré-exposição
A prevenção pré-exposição é feita com a vacina,
claro! A vacina contra a rubéola faz parte das
vacinas tríplice e tetraviral e integra o calendário
das crianças, adolescentes e adultos. Todos
devem estar imunizados! A vacina não deve ser
administrada em mulheres grávidas e as mulhe-
res em idade fértil devem aguardar cerca de 30
dias após a vacinação para engravidar.
Pós-exposição
O bloqueio vacinal é realizado nos contatos sus-
cetíveis dos casos suspeitos. A vacina utilizada é
a mesma tríplice viral, que deve ser administrada
dentro de 72 horas após a exposição, mesmo
que nem sempre seja possível estabelecer com
precisão quando ocorreu a exposição.
As gestantes expostas não podem receber a
vacina, por ser uma vacina de agente vivo. Elas
devem ser avaliadas por meio de sorologia,
acompanhadas e orientadas. O importante é
tentar evitar a todo custo o contato da gestante
com o indivíduo infectado. Na literatura norte-
-americana, é discutido o uso de imunoglobulina
para a gestante suscetível exposta, mas isso não
garante a prevenção da infecção fetal.
Diz o Ministério da Saúde....
DEFINIÇÕES DE CASO
Caso suspeito: caso suspeito de rubéola é
todo paciente que apresente febre e exantema
maculopapular, acompanhado de linfadenopatia
retroauricular, occipital e cervical, independente
da idade e situação vacinal; ou todo indivíduo
suspeito com história de viagem ao exterior nos
últimos 30 dias ou de contato, no
mesmo período, com alguém que
viajou ao exterior.
(Perceba, mais uma vez, que
mesmo os indivíduos vacinados
podem ser considerados casos
suspeitos da doença).
Caso confirmado: os casos
podem ser confirmados a partir
da avaliação laboratorial, de
critérios epidemiológicos ou
critérios clínicos (o que é uma
falha do sistema de vigilância...).
NOTIFICAÇÃO:
A RUBÉOLA É DOENÇA
DE NOTIFICAÇÃO
OBRIGATÓRIA E IMEDIATA!
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Antes de seguir adiante, vamos ver algu-
mas questões.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO
ANTÔNIO DE MORAES – ES
Com relação à rubéola pós-natal é correto
afirmar que:
a) O exantema maculopapular eritematoso
acompanhado de coriza ou de conjuntivite ex-
clui o diagnóstico de rubéola e sugere sarampo.
b) Crianças assintomáticas infectadas pelo
vírus da rubéola não representam risco de
transmissão para gestantes não imunes.
c) A transmissibilidade limita-se ao período
que se inicia dois dias antes do aparecimen-
to do exantema e persiste durante o período
exantemático.
d) Pode haver reinfecção de pessoas pre-
viamente imunes por vacinação ou infecção
natural, sendo usualmente assintomática e
detectável apenas por métodos sorológicos.
e) A transmissão do vírus é feita por meio
de aerossóis e exige uso de respirador N95
por parte dos profissionais de saúde duran-
te o atendimento.
Vamos ver o que diz cada uma das alter-
nativas. O exantema acompanhado de coriza
ou conjuntivite pode sugerir sarampo, de fato,
mas não necessariamente EXCLUI o diag-
nóstico de rubéola (opção A errada). As crian-
ças assintomáticas infectadas pelo vírus da
rubéola representam, sim, um risco para
gestantes não imunes. Mesmo os pacientes
com infecção subclínica são capazes de eli-
minar o vírus em suas secreções (opção B
errada). O período de transmissibilidade varia
muito entre as referências bibliográficas. Po-
rém, aceita-se que a fase de maior transmis-
sibilidade vai de cinco dias antes até seis dias
após o início do exantema (opção C errada).
A transmissão do vírus ocorre através de
contato com as secreções nasofaríngeas de
pessoas infectadas. A infecção se propaga
por disseminação de gotículas ou através de
contato direto com os pacientes, e não por
aerossóis (opção E errada). A opção D é a
única correta. De fato, há relatos de ocorrên-
cia de reinfecção em pessoas previamente
imunes através de vacinação ou infecção
natural, quando reexpostas ao vírus. Essa
reinfecção é usualmente assintomática, de-
tectável apenas por métodos sorológicos.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LO-
PES – UFRN
O paciente P. L. S., 18 anos de idade, HIV
Pediatria - Volume 1 29
positivo, compareceu a uma Unidade Básica
de Saúde (UBS) do município de Natal-RN
apresentando, há dois dias, febre, exantema
maculopapular, e linfadenopatia cervical e
retroauricular. Durante a anamnese, o mé-
dico observou, na carteira de vacinação,
a comprovação do estado vacinal (tríplice
viral) do usuário. O paciente informa a exis-
tência de três contatos domiciliares: uma
tia, de 29 anos, e duas primas, de 12 e 10
anos de idade. As condutas de vigilância
epidemiológica que o profissional da UBS
que atendeu esse paciente deve adotar são:
a) Notificar o caso suspeito de rubéola à
Secretaria Municipal de Saúde, realizar a In-
vestigação epidemiológica e a vacinação de
bloqueio em todos os contatos domiciliares.
b) Notificar o caso como suspeito de rubéola,
tendo em vista a situação vacinal do pacien-
te, solicitar exames para o paciente e para
os contatos domiciliares.
c) Notificar o caso suspeito de rubéola à Se-
cretaria Municipal de Saúde, solicitar os exa-
mes de diagnóstico para o paciente e para os
contatos domiciliares, independentemente
da situação vacinal destes, e aguardar os
resultados, para indicar o bloqueio vacinal
para os suscetíveis.
d) Notificar e investigar o caso suspeito de
rubéola, solicitar os exames de diagnóstico
para o paciente e vacinar os contatos domi-
ciliares suscetíveis.
Estamos ou não estamos diante de um
caso suspeito de rubéola? É claro que es-
tamos. Todo paciente que apresente febre
e exantema maculopapular, acompanhada
de linfoadenopatia retroauricular, occipital e
cervical, independente da idade e situação
vacinal é considerado caso suspeito de ru-
béola. E todos os casos suspeitos devem ser
imediatamente notificados pelo nível local à
secretaria municipal de saúde e investigados.
Continuando... Com relação às medidas
iniciais, temos que prestar assistência mé-
dica ao paciente; recomendar o afastamento
das atividades; coletar exames para a con-
firmação diagnóstica; e realizar a proteção
da população (vacinação dos susceptíveis,
sendo o bloqueio vacinal prioritário entre seis
meses e 39 anos de idade). Os contactan-
tes só realizarão exames caso adoeçam. A
vacinação dos susceptíveis não dependerá
da confirmação diagnóstica do caso sus-
peito, devendo ser instituída imediatamen-
te. A opção A está errada ao sugerir que a
vacinação de bloqueio seja administrada
indiscriminadamente a todos os contatos
domiciliares. Deveremos avaliar o cartão
vacinal da tia e primas e vacinar aquelas
susceptíveis. Resposta: letra D.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
3. Eritema infeccioso
Quem é o agente etiológico?
Parvovírus B19. Pertence ao gênero Erythro-
virus da família Parvoviridae.
Como ocorre a transmissão?
Pelas gotículas de saliva e secreções naso-
faríngeas. O vírus é eliminado entre sete e 11
dias após a infecção inicial.
Na fase em que surge o exantema o paciente
já NÃO elimina mais o vírus.
Quais são os dados clínicos mais marcantes
do quadro?
O dado marcante do eritema infeccioso é o
exantema que evolui em três fases:
- 1ª fase: face esbofeteada.
Introdução
Quando falamos em doenças exantemáticas,
imediatamente nos lembramos do sarampo
e da rubéola, não é mesmo? O eritema in-
feccioso, que também é chamado de “quinta
doença”, talvez seja esquecido por muitos,
mas certamente é uma das doenças exante-
máticas mais comuns nas provas de pediatria.
Assim, vamos estudá-la com atenção, pois o
diagnóstico é simples e o acerto é garantido.
Quem é o agente causador?
O agente etiológico do eritema infeccioso é o
parvovírus B19, um vírus DNA de fita simples
do gênero Erythrovirus da família Parvoviridae
(atente para o detalhe: este é o primeiro vírus
DNA de que falamos até agora! Até então,
tínhamos estudado dois vírus de RNA – víurs
do sarampo e da rubéola). Os parvovírus são
capazes de causar doenças em vários ani-
mais, mas apenas alguns causam doença em
humanos. O homem é o único hospedeiro do
parvovírus B19.
A infecção por esse agente é comum e tem dis-
tribuição mundial. Para você ter uma ideia do
quão comum é a infecção, mais da metade da
população adulta apresenta evidências soro-
lógicas de infecção prévia, que pode ter sido
subclínica. As infecções sintomáticas são mais
comuns entre os cinco e os 15 anos de idade.
Patogênese
Mais uma vez: não pule essa parte! Se você en-
tender o que ocorre aqui, conseguirá inferir uma
série de eventos associados com a infecção.
O parvovírus B19 só consegue se replicar em
células com alta atividade mitótica, pois é total-
mente dependente do material genético celular
para sua multiplicação. Esse vírus só é capaz
de se propagar de forma eficiente por células
precursoras da linhagem eritroide próximas ao
estágio de proeritroblasto. O tropismo por essa
Pediatria - Volume 1 30
- 2ª fase: exantema rendilhado.
- 3ª fase: recidiva do exantema por estímulos.
Este agente pode causar outras doenças?
Além do eritema infeccioso, a infecção pelo par-
vovírus B19 está associada com artropatia, cri-
se aplásica transitória (em pacientes com ane-
mia hemolítica), anemia persistente (em imu-
nodeprimidos), miocardite, infecção fetal com
hidropsia fetal e síndrome de luvas e meias.
Podemos evitar?
Apenas evitando o contato com o indivíduo
infectado. As crianças com o eritema infec-
cioso ou com artropatia não são mais infec-
tantes. Os pacientes com anemia aplásica
devem ser isolados.
linhagem está relacionado à presença do antí-
geno P nessas células, que é o principal recep-
tor para o vírus. Sabendo que a infecção pro-
voca a lise celular, responda rápido: qual será
a consequência da destruição dos precursores
eritroides? Uma interrupção temporária da eri-
tropoese, claro. Este receptor também é en-
contrado em células endoteliais, da placenta e
no miocárdio fetal. Daqui a pouco veremos o
que o vírus promove nesses outros sítios.
A FIGURA 10 sintetiza muito bem o que ocorre
na infecção pelo agente. Vamos analisá-la com
cuidado. Observe as barras horizontais e veja
que temos dois momentos distintos nos quais
há manifestações clínicas: a barra verde indica
o momento em que há sintomas inespecíficos
e coincide com o período em que ocorre a vi-
remia, representado pela curva azul. Ainda
neste mesmo momento, encontramos a queda
na contagem de reticulócitos, que está repre-
sentada pela curva laranja pontilhada, como
consequência da interrupção da eritropoese.
Nos pacientes com produção eritrocitária nor-
mal, essa breve interrupção provoca no máximo
uma discreta queda na hemoglobina. Já nos
pacientes com hemólise crônica, a história será
outra. Também costuma ocorrer neutropenia e
trombocitopenia, mas a patogênese não é to-
talmente elucidada.
Repare agora que o aparecimento dos anti-
corpos, ilustrado pela curva rosa, ocorre cerca
de um a dois dias após o início das manifes-
tações e coincide com a regressão dos sinto-
mas iniciais e a retomada da eritropoese. A
imunidade humoral exerce um papel crucial
no controle da infecção pelo vírus. Indivíduos
com imunidade humoral prejudicada estão sob
risco elevado de adquirir uma infecção crônica
pelo parvovírus B19 e, consequentemente,
aplasia medular crônica.
Voltando agora às alterações clínicas, perceba
que o quadro de eritema infeccioso propriamen-
te dito, indicado pela barra vermelha, ocorre
vários dias após o período de manifestações
inespecíficas: na verdade, o paciente permane-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
ce alguns dias sem sintomas entre esses dois
momentos! A doença exantemática costuma
ocorrer entre 17 a 18 dias após o contágio inicial
e não está mais associada a um efeito direto do
vírus. Compare o momento em que essas ma-
nifestações surgem com o período em que se
observa a viremia e perceba que já não há mais
detecção do vírus nessa fase. Acredita-se que
essas manifestações sejam o resultado de um
fenômeno pós-infeccioso relacionado a um
processo imunomediado.
Quando a infecção ocorre durante a gestação,
pode haver a transmissão do vírus para o feto.
A destruição das hemácias também irá ocorrer
durante a vida intrauterina. Os efeitos citopáticos
do vírus serão observados tanto nos precursores
eritroides da medula óssea quanto nos sítios de
eritropoese extramedulares, dependendo da fase
da gestação em que a infecção ocorra. O feto
poderá desenvolver uma anemia grave e insufi-
ciência cardíaca de alto débito.
Figura 10: Infecção pelo parvovírus.
O vírus também afeta as células miocárdicas
fetais, contribuindo para a falência cardíaca. O
resultado do processo é o quadro de hidropsia
fetal, caracterizado pelo acúmulo de líquido em
dois ou mais compartimentos fetais (pele, pleu-
ra, pericárdio, placenta, peritônio, líquido am-
niótico), que geralmente leva ao óbito desse
feto. Felizmente, não é sempre que a infecção
da gestante leva à infecção fetal com todas
essas repercussões.
Transmissão
A transmissão ocorre através das secreções
nasofaríngeas do infectado, lembrando que
essas secreções só contêm o vírus no período
em que está ocorrendo a viremia. Deste modo,
o indivíduo infectado elimina o vírus de sete a
11 dias após a inoculação.
Na fase que surge o exantema que caracteri-
za o eritema infeccioso, o indivíduo já não é
mais capaz de transmitir a doença. Isso não
ocorre em nenhuma das outras doenças exan-
temáticas que vimos até agora e terá implicân-
cia direta no manejo do paciente. Responda
rapidamente: uma criança que está na fase
exantemática precisa ser afastada do contato
com outras? Claro que não!
As taxas de transmissão são variáveis e temos
a descrição de taxas de ataque secundário de
Pediatria - Volume 1 31
15-30% nos contactantes domiciliares susce-
tíveis e de até 60% em surtos em escolas.
Embora a principal forma de transmissão seja
pela via respiratória, o vírus é encontrado no
sangue e pode ser transmitido por hemoderi-
vados. A transmissão por meio de fômites não
é bem estabelecida.
Para fixar:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA ULBRA – RS
“L.O.T., feminina, branca, 9 anos e 7 meses,
aluna de escola municipal de Canoas (RS),
apresenta exantema de morfologia reticular ini-
ciado há mais de uma semana, inicialmente com
intenso eritema em ambas hemifaces e, presen-
temente, mais acentuado em membros superio-
res e no tronco, tendo apresentado períodos de
regressão seguidos de recrudescimento do rash.
Recebeu tratamento com anti-histamínico oral
por 4 dias, sem evidência de resposta a tal te-
rapêutica. Nega ocorrência de febre, prurido ou
de qualquer outra manifestação associada ao
quadro.” Qual é o agente mais provavelmente
envolvido nesse caso e qual o tempo de afasta-
mento da escola que deve ser determinado à
paciente para evitar risco de contágio de colegas
e professores, respectivamente?
a) Herpesvírus 6; 3 dias após o desapareci-
mento definitivo do exantema.
b) Parvovírus; 3 dias após o desaparecimento
definitivo do exantema.
c) Herpesvírus 6 ou 7; não é necessário o
afastamento da aluna nesse momento.
d) Parvovírus; não é necessário o afastamen-
to da aluna nesse momento.
Fique calmo: mais algumas linhas e você não
terá a menor dúvida de que o quadro apresen-
tado por essa escolar é de eritema infeccioso.
Essa questão está aqui para reforçar o concei-
to de que a presença das manifestações exan-
temáticas indica que não há mais eliminação
do agente infeccioso e, por isso, a criança pode
manter o convívio escolar. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALE-
GRE – RS
Qual das condições abaixo não constitui moti-
vo de afastamento de uma criança da creche?
a) Conjuntivite purulenta.
b) Exantema febril.
c) Eritema infeccioso.
d) Diarreia.
e) Três episódios de vômitos não explicados
em 24 horas.
De infeccioso, só o nome. Todas as manifes-
tações apresentadas podem denotar a presença
de doenças infecciosas em fase de transmissão.
A presença de um exantema febril (letra B) pode
ser qualquer uma das várias doenças que vimos
até agora e que ainda veremos e, é claro, que na
maioria delas há recomendação de afastamento
da creche durante a fase de transmissão. A ex-
ceção é o eritema infeccioso. Resposta: letra C.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Clínica
Muitas das infecções pelo parvovírus B19 são
assintomáticas. Muito embora o foco dessa
apostila sejam as doenças exantemáticas,
vamos aproveitar a oportunidade para saber
mais sobre as várias manifestações da infec-
ção por esse agente.
Eritema Infeccioso
O eritema infeccioso é a manifestação mais
comum da infecção pelo parvovírus B19. O
período de incubação dura em média 17-18
dias. A maioria dos pacientes não refere sin-
tomas correspondentes à fase prodrômica ou
refere sintomas leves. Alguns autores chegam
mesmo a afirmar que não há pródromos. Es-
ses pacientes mantêm-se em bom estado
geral, sem manifestações sistêmicas associa-
das ao quadro cutâneo.
De todo modo, o que nos permite pensar nes-
se diagnóstico não é a presença de qualquer
pródromo, mas sim a evolução característica
do exantema.
É um exantema que evolui caracteristicamen-
te em três estágios ou fases.
• Na primeira fase há um eritema malar bila-
teral, que dá ao paciente o aspecto de “face
esbofeteada” (FIGURA 11) ou, como al-
guns preferem, em “asa de borboleta”. Essa
alteração pode vir acompanhada de uma
relativa palidez peribucal.
Figura 11: Eritema infeccioso – sinal da
“face esbofeteada”.
• Na segunda fase, cerca de um a quatro dias
após, ocorre a disseminação do exantema
para o tronco e extremidades proximais,
principalmente nas superfícies extensoras,
comumente poupando a região palmoplan-
tar. Identificamos lesões maculares eritema-
tosas que sofrem um clareamento central,
adquirindo um aspecto rendilhado ou re-
ticulado (FIGURA 12). Alguns pacientes
Pediatria - Volume 1 32
queixam-se de um leve prurido. As lesões
desaparecem sem descamação.
Figura 12: Eritema infeccioso – aspecto
reticulado do exantema.
• Finalmente, ocorre a terceira fase, com du-
ração de uma a três semanas, caracterizada
por um período em que o exantema recidiva
quando o paciente se expõe ao sol, calor,
estresse e exercício.
Um cuidado que você deve ter é que nem
sempre a evolução da primeira para a segun-
da fase é bem evidente, com as manifestações
podendo surgir simultaneamente. Não afaste
o diagnóstico por isso.
Eritema infeccioso = face esbofeteada +
exantema rendilhado + fase de recidiva
Artropatia
As manifestações articulares são mais comuns
em adolescentes e adultos, principalmente do
sexo feminino. Pode haver desde uma queixa
de artralgia até um quadro de artrite evidente.
Todas as articulações podem ser acometidas,
mas as mais comuns são as das mãos, pu-
nhos, tornozelos e joelhos. Esse quadro pode
ocorrer isoladamente ou em associação com
outros sintomas e, da mesma forma que ocor-
re com o eritema infeccioso, é um evento
imunomediado, não sendo decorrente de
agressão direta pelo vírus. Na maioria dos
pacientes, o quadro é autolimitado, durando
poucas semanas.
Crise Aplásica Transitória
Vimos que o vírus causa uma interrupção
temporária na eritropoese, não é? No indiví-
duo sem comorbidade hematológica, essa
interrupção temporária não terá consequên-
cias importantes. Agora, imagine o que acon-
tecerá com um falcêmico, com hemácias de
meia-vida mais curta, que tenha sua eritro-
poese interrompida...
Os indivíduos com doenças hemolíticas crô-
nicas (como anemia falciforme, talassemia,
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
esferocitose hereditária ou deficiência de pi-
ruvato quinase) apresentam um rápido turno-
ver celular e essa interrupção da eritropoese
com reticulocitopenia absoluta irá levar a uma
queda abrupta da hemoglobina. Esta crise
aplásica coincide com a viremia e, evidente-
mente, o período de incubação será mais
curto do que o observado no eritema infeccio-
so. Além disso, o paciente aqui está aguda-
mente doente, com febre, mal-estar, letargia,
além das manifestações da anemia, como
palidez, taquicardia e taquipneia. Raramente,
pode haver um exantema associado. O quadro
é autolimitado (“transitório”), mas necessita de
suporte terapêutico, como hemotransfusão.
Devemos considerar que todas as crianças
com anemia falciforme que apresentem uma
crise aplásica estejam infectadas pelo parvo-
vírus B19, até que se prove o contrário. E a
pergunta final: esse paciente pode ter contato
com outros pacientes de risco? Claro que não,
pois o início do quadro ainda coincide com o
período de excreção viral. Se ainda tiver dú-
vidas, olhe a FIGURA 10 mais uma vez.
Imunocomprometidos
Os pacientes que apresentam um comprome-
timento da imunidade humoral podem apre-
sentar uma infecção persistente pelo parvoví-
rus B19. Esses indivíduos apresentam anti-
corpos contra o vírus em títulos muito baixos
ou ausentes e o DNA viral é identificado no
soro de forma persistente ou recorrente. A
manifestação mais comum é uma anemia
crônica, que pode eventualmente ser acom-
panhada por neutropenia, plaquetopenia ou
supressão medular completa.
Os imunocomprometidos também podem ter
um quadro de síndrome hemofagocítica asso-
ciado à infecção viral.
Infecção Fetal
Pelos mecanismos já descritos na patogênese
da doença, as manifestações clínicas da in-
fecção fetal incluem a hidropsia fetal não imu-
ne (que não é mediada por anticorpos). O
óbito fetal pode ocorrer em qualquer fase da
gestação, mas é mais comum quando a infec-
ção ocorre no segundo trimestre. Alguns fetos
infectados nascem assintomáticos, enquanto
outros podem evoluir com uma infecção crô-
nica pelo parvovírus B19, que tem importância
desconhecida. A infecção não está associada
com outras anomalias congênitas.
Síndrome Papular-Purpúrica em “Luvas
e Meias”
É uma síndrome pouco comum, caracterizada
pela associação de febre com prurido e erite-
ma com edema doloroso nas mãos e pés,
seguindo uma distribuição em “luvas e meias”.
Há também petéquias de distribuição acral e
Pediatria - Volume 1 33
lesões orais. O quadro está associado basi-
camente à infecção pelo parvovírus B19.
Miocardite e Outras Manifestações
A miocardite pelo parvovírus B19 pode ocorrer
em crianças e adultos. Embora alguns questio-
nem a causalidade do agente nos quadros,
essa associação é plausível, pois, como tínha-
mos visto, o receptor do vírus (o antígeno P) já
foi identificado em células miocárdicas fetais.
Quadros neurológicos como encefalite, me-
ningite asséptica e neuropatia periférica po-
dem ocorrer tanto em imunodeprimidos quan-
to em imunocompetentes.
Avaliação Complementar
O diagnóstico de eritema infeccioso é, na
maioria dos casos, definido pela evolução clí-
nica do exantema, que é bastante específica
desta doença. A confirmação virológica pode
ser dispensada mesmo nos casos de crise
aplásica transitória típica nos falcêmicos.
Detecção de Anticorpos
A IgM é detectada logo após o início das ma-
nifestações clínicas e permanece elevada por
seis a oito semanas, sendo o melhor marcador
da infecção aguda. A IgG indica imunidade e
infecção prévia, mas pode indicar a infecção
aguda quando é demonstrada a elevação dos
títulos em amostras pareadas.
Detecção do DNA viral
A avaliação sorológica nos indivíduos imuno-
comprometidos poderá não indicar a infecção,
pela ausência da produção dos anticorpos.
Nessas situações, a forma de documentar a
infecção é pela detecção do DNA viral, o que
requer técnicas complexas, disponíveis basi-
camente em centros de referência e pesquisa.
A identificação do DNA viral também pode ser
feita no líquido amniótico para documentar a
infecção fetal.
Tratamento
Não há qualquer terapia específica contra o
parvovírus B19 e na maior parte das vezes
não há indicação de tratamento, pois o qua-
dro é autolimitado e a infecção leva à imuni-
dade duradoura.
O quadro de artropatia deve ser manejado com
sintomáticos (analgésicos ou anti-inflamatórios
não esteroidais).
Os imunodeprimidos com anemia crônica e
supressão medular podem se beneficiar da
infusão intravenosa de imunoglobulina. Nos
pacientes com HIV, a resolução da infecção
pode ocorrer pela utilização da terapia antir-
retroviral eficaz.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
No caso da infecção fetal e dos pacientes com
hemólise crônica, o tratamento será de supor-
te através da hemotransfusão, que pode ser
feita mesmo durante a vida intrauterina.
Prevenção
Atualmente, ainda não existem medidas es-
pecíficas como vacinas no controle pré ou
pós-exposição, embora existam estudos nesse
sentido. A forma que temos de prevenir a doen-
ça é interrompendo a cadeia de transmissão.
Lembre-se de que as crianças com eritema
infeccioso podem ir para a escola, sem res-
trições, pois já não eliminam mais o vírus. Na
prática, vemos crianças sendo mantidas em
casa até a resolução do quadro, o que revela
um profundo desconhecimento da patogênese
da doença.
As crianças internadas com crise aplásica
induzida pelo parvovírus B19 devem ser
mantidas isoladas por até uma semana após
o desaparecimento da febre e um cuidado
especial deve ser adotado para que gestan-
tes não tenham contato com esses doentes.
As crianças imunodeprimidas com anemia
crônica pela infecção pelo vírus devem ser
mantidas em isolamento durante todo o pe-
ríodo de internação.
Veja como cai na prova...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP
Em relação às doenças exantemáticas é cor-
reto afirmar:
a) A síndrome mão-pé-boca ou herpangina é
causada por uma bactéria e se caracteriza por
lesões nas mãos, pés e boca, acompanhadas
de febre.
b) O único critério diagnóstico que obrigato-
riamente deve estar presente na doença de
Kawasaki é o exantema polimorfo.
c) A principal complicação da varicela é a
pneumonite intersticial.
d) O Parvovírus B19 causa uma doença ca-
racterizada por um exantema maculopapular
que se inicia em face (face esbofeteada) e
evolui para membros e tronco, podendo levar
à artralgia e aplasia de medula.
Fique calmo! Perceba que mesmo sem ter
estudado, ainda, todas as condições, já é pos-
sível reconhecer a afirmativa correta. A letra
D é a nossa resposta! Poderíamos até ser um
pouco críticos e dizermos que a doença exan-
temática não leva à aplasia de medula (lem-
bre-se de que este evento antecede o surgi-
mento da erupção cutânea, por ainda ocorrer
na fase de viremia), mas todas essas altera-
ções são encontradas na infecção pelo parvo-
vírus B19. Em relação às outras alternativas,
vamos aproveitar para já aprendermos um
pouco sobre cada uma delas… A opção A está
claramente errada. A síndrome mão-pé-boca
e a herpangina são doenças diferentes, ainda
Pediatria - Volume 1 34
que ambas sejam causadas por enterovírus.
Na síndrome, ou doença mão-pé-boca, são
observadas lesões papulovesiculosas com
eritema subjacente, que atingem pés e mãos,
associadas às lesões orais e faringotonsilares.
As lesões encontradas na cavidade oral con-
sistem em vesículas distribuídas pela língua,
mucosa bucal, faringe posterior, gengiva e
lábios. Essas vesículas levam à formação de
pequenas úlceras envoltas por um halo de
hiperemia. Diversos agentes etiológicos po-
dem estar associados ao quadro, mas o mais
comum é o vírus coxsackie A16. Na herpan-
gina, temos apenas as lesões na cavidade
oral, tipicamente associadas com febre eleva-
da (é um diagnóstico diferencial dos casos de
faringite aguda na infância). A opção B também
está errada. O único critério obrigatório na
doença de Kawasaki é a presença de febre
alta por pelo menos cinco dias. Além deste,
são necessários quatro de cinco possíveis
critérios, sendo o exantema polimorfo apenas
um deles (os outros são conjuntivite não ex-
sudativa, alterações na cavidade oral, adeno-
megalia cervical e alterações nas extremida-
des). Já a opção C foi considerada errada pela
banca, mas é muito difícil saber exatamente
o que as bancas querem dizer quando usam
o termo “principal’’. Em geral, quando o termo
é usado fala-se sobre a complicação mais
frequente. As complicações bacterianas mais
frequentes na varicela são as infecções bac-
terianas secundárias. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS
MUNICIPAIS – RJ
A causa viral mais bem documentada de apla-
sia eritrocitária, em pacientes com hemólise
crônica ou imunocomprometidos e em fetos
“in útero”, é:
a) Vírus Epstein Barr.
b) Parvovírus B19.
c) Paramixovírus.
d) Togavírus.
Esta questão nos relembra aspectos da fi-
siopatologia da infecção viral que acabamos
de estudar: a infecção pelo parvovírus B19.
Este agente pertence ao gênero Erythrovirus
da família Parvoviridae. É um vírus de DNA e
que tem tropismo pelas células da linhagem
eritroide. Ao infectar esses precursores – tan-
to na vida intrauterina, quanto da vida extrau-
terina – o parvovírus leva a uma interrupção
da eritropoiese. Isso é causa de anemia aplá-
sica em pacientes com doenças hemolíticas
e pode levar a uma grave anemia fetal, com
hidropsia fetal não imune. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL ANGELINA CARON – PR
Pré-escolar, 5 anos, com 3 dias de febre
(38,5°C), associada a coriza e tosse seca.
Apresenta eritema malar intenso, com aspec-
to de “bofetada’’ e exantema com aspecto
“rendilhado’’ em tronco, membros e nádegas.
O provável diagnóstico é:
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
a) Exantema súbito. d) Escarlatina.
b) Rubéola. e) Eritema Infeccioso.
c) Sarampo.
Não importa se o aspecto é de bofetada ou
de face esbofeteada, o diagnóstico é um só:
eritema infeccioso. As questões sobre essa
condição costumam ser exatamente assim,
bem curtas e trazendo os termos-chaves: face
esbofeteada e exantema rendilhado ou reticu-
lado. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI
Maria Júlia, uma menina de três anos de ida-
de, comparece ao posto de saúde com febre
baixa e eritema de face há três dias. Há um
dia surgiu também eritema em tronco, nádegas
e membros. Mantém bom estado geral e ape-
tite preservado. Exame físico: ausência de
adenomegalias e hepatoesplenomegalia. O
diagnóstico mais provável é:
a) Sarampo. Sobre o eritema infeccioso, é CORRETO afir-
b) Mononucleose infecciosa.
c) Rubéola.
d) Eritema infeccioso.
e) Escarlatina.
Aqui não encontramos aqueles termos clás-
sicos descritos, mas é claro que podemos
chegar ao diagnóstico. Esta pré-escolar apre-
senta um exantema que surgiu na face e que
foi sucedido pelo aparecimento de erupção no
tronco e membros. Pensando nas doenças
que já estudamos até agora: poderíamos estar
diante de um quadro de sarampo ou rubéola?
Certamente que não. No sarampo há febre
alta e outras manifestações, como tosse e
conjuntivite; na rubéola há linfadenomegalia e
a banca fez questão de frisar que esta altera-
ção não foi encontrada. Na mononucleose
também encontraríamos linfadenomegalia e o
exantema da escarlatina não é o que foi des-
crito. A principal hipótese será, de fato, o eri-
tema infeccioso. Em geral não há a descrição
de febre baixa no início da erupção. Porém,
essa continua sendo a melhor justificativa para
o quadro. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE
SANTA CATARINA – SC
O eritema infeccioso é uma doença febril
exantemática comum na infância, caracteriza-
da especialmente pela presença de lesão com
aspecto de face esbofeteada. O agente infec-
cioso responsável por essa enfermidade é o:
a) Estreptococo.
b) Parvovírus B19.
c) Herpesvírus 6 e 7.
d) Coxsackie vírus.
e) Paramixovírus.
Esta é a questão que você não quer que
caia na sua prova, pois todos acertam e você
não se diferencia dos demais. Logo, não erre!
Resposta: letra B.
Pediatria - Volume 1 35
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO RIO
DE JANEIRO – RJ
A manifestação clínica classicamente descrita
no exantema causado pelo parvovírus B19 é
a presença de:
a) Acometimento palmoplantar.
b) Distribuição centrípeta.
c) Eritema acentuado nas bochechas.
d) Descamação laminar.
O exantema do eritema infeccioso é carac-
terizado pelo intenso eritema na região ma-
lar (sinal da face esbofeteada), na primeira
fase, e pelo exantema rendilhado ou reticula-
do mais intenso nas superfícies extensoras e
que poupa a região palmoplantar, na segun-
da fase. Esse exantema, tipicamente, desa-
parece sem descamação. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG
mar que:
a) O agente etiológico é o Togavírus.
b) A lesão da pele inicia-se como uma mácula
que aumenta de tamanho, deixando a pele
central mais pálida, conferindo um aspecto
tipicamente rendilhado.
c) Apresenta período prodrômico bem carac-
terizado, marcado com febre alta, mialgias,
cefaleia e mal-estar.
d) Caracteriza-se por um exantema maculo-
papular que, via de regra, inicia-se no tronco.
O eritema infeccioso está associado à in-
fecção pelo parvovírus B19, um eritrovírus da
família Parvoviridae (opção A errada; a rubéo-
la é causada por um membro da família Toga-
viridae). Tipicamente não apresenta um perío-
do prodrômico bem definido. Na fase prodrô-
mica, podemos encontrar febre baixa, cefaleia
e sintomas de uma infecção do trato respira-
tório superior (opção C errada). A fase exan-
temática é o carro-chefe para a identificação
dessa doença. Caracteriza-se por um exante-
ma que evolui tipicamente em três fases. Na
fase inicial ocorre uma hiperemia facial impor-
tante, a chamada “face esbofeteada” (opção
D errada). A seguir, há uma progressão cra-
niocaudal do exantema, com a identificação
das lesões típicas do eritema infeccioso, que
são as lesões com clareamento central ou
aspecto rendilhado (opção B correta). Essas
lesões são mais evidentes na superfície ex-
tensora dos membros. Tal erupção pode reci-
divar por algumas semanas após seu desa-
parecimento, caso ocorra exposição à luz
solar ou se houver algum estresse físico ou
emocional. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
EMESCAM – ESCOLA SUPERIOR DE CIÊN-
CIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE VITÓRIA
J.P.P, 7 anos, masculino, iniciou exantema em
face com lesões maculopapulares que logo
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
confluíram em regiões malares (aspecto de
asa de borboleta). Após 2 dias evoluiu com
exantema em membros superiores e inferio-
res. Não apresentou febre e queixava-se de
artralgia. Sem adenomegalias. O hemograma
apresentava discreta leucocitose e eosinofilia.
Assinale a melhor alternativa diagnóstica para
o caso clínico descrito:
a) Rubéola.
b) Mononucleose infecciosa.
c) Roséola infantil.
d) Eritema infeccioso.
e) Sarampo.
4. EXANTEMA SÚBITO
Quem é o agente etiológico?
Herpes-vírus humano 6 (tipo 7 em um
percentual menor). Fazem parte do gê-
nero Roseolovirus da subfamília beta-
-herpesvirinae da família Herpesviridae.
Como ocorre a transmissão?
Pelo contato com gotículas de saliva do
hospedeiro saudável.
Introdução
Da mesma forma que ocorre com o eritema in-
feccioso, o exantema súbito é frequentemente
esquecido por aquele que tenta listar as doen-
ças exantemáticas que conhece. Alguns até
lembram-se do outro nome utilizado para essa
condição, que é roséola ou roseola infantum.
Porém, as bancas não esquecem este diag-
nóstico. Ao fazer as questões de concursos,
você perceberá que esta talvez seja a doença
mais cobrada nas provas.
Quem é o agente causador?
O exantema súbito é causado pelos herpes-vírus
humano 6 (HHV-6) A e B, sendo que o HHV-6B
é o mais comum. Também pode ser causado,
com menor frequência, pelo herpes-vírus huma-
no 7 (HHV-7). Esses vírus de DNA representam
o gênero Roseolovirus da subfamília dos beta-
-herpesvírus da família Herpesviridae.
Nem todos os casos de infecção primá-
ria pelo HHV-6 ou 7 irão levar ao quadro
de exantema súbito. As infecções podem
ser subclínicas ou pode haver apenas uma
doença febril inespecífica.
Epidemiologia
O exantema súbito tem uma grande peculiari-
dade: é uma doença exantemática bem típica
de lactentes. Até 95% das crianças são infecta-
das pelo HHV-6 até os dois anos de idade, sen-
do que o pico de incidência da infecção ocorre
Pediatria - Volume 1 36
O enunciado nem descreve qualquer
pródromo, partindo diretamente para a des-
crição do exantema. O que chama a sua
atenção? A evolução característica: primeiro
hiperemia malar (que aqui foi caracterizada
como aspecto de “asa de borboleta”), se-
guida pelo exantema no resto do corpo. Há
ainda a presença de artralgia, que corrobora
nossa suspeita. Quando você leu “artralgia”,
você foi tentado a pensar em rubéola? Es-
pera-se que não... Cadê a linfadenomegalia
para essa ser a nossa hipótese? Resposta:
letra D.
Qual é a principal complicação?
Crise febril.
Quais são os dados clínicos mais mar-
cantes do quadro?
Acomete lactentes.
Na fase prodrômica: febre alta que desa-
parece em crise.
Na fase exantemática: exantema maculo-
papular que começa no tronco e pescoço
após o desaparecimento da febre.
entre seis e nove meses. Não parece haver va-
riação sazonal. A idade média da primoinfecção
pelo HHV-7 parece ser um pouco maior.
A infecção pelo HHV-6 não é comum nos pri-
meiros meses de vida por um motivo simples:
a presença dos altos títulos de anticorpos
maternos passados por via transplacentária
protege a criança nos primeiros meses. Já dá
para começar a imaginar por qual motivo essa
doença é mais comum nos lactentes...
A infecção congênita é bem menos comum e
cerca de 1% das crianças nascem infectadas.
Patogênese
O vírus penetra no organismo através da mu-
cosa oral, nasal ou conjuntival, e se replica em
sítios desconhecidos, produzindo a viremia
encontrada na infecção primária. A infecção
primária pelo HHV-6 ou pelo HHV-7 é seguida
por um período de latência prolongado ou
mesmo pela persistência da infecção em al-
guns sítios. Os vírus têm tropismo por várias
células e sítios, tais como linfócitos T CD4+,
monócitos, macrófagos, glândulas salivares,
células precursoras na medula óssea, células
da linhagem epitelial, células da linhagem en-
dotelial e células do sistema nervoso central.
A infecção persistente nas glândulas salivares
pode ser demonstrada pela identificação do
DNA viral na saliva de adultos e crianças.
A imunidade celular desempenha um papel
crítico no controle e na persistência ou reati-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
vação da infecção. Nas situações de compro-
metimento da imunidade celular, como após
transplantes de medula óssea ou transplantes
sólidos, pode ocorrer a reativação da doença,
com infecção disseminada.
Transmissão
A maior fonte de infecção são os adultos sau-
dáveis. Acredita-se que a principal forma de
contaminação ocorra pelo contato com a sali-
va desses adultos assintomáticos, já que o ví-
rus estabelece infecção persistente nas glân-
dulas salivares. Já imaginou como pode ocor-
rer a transmissão, não é? Ao beijar o bebê,
além de dar amor e carinho, você também po-
derá estar dando HHV-6. Não é fácil precisar
quem foi o responsável pela transmissão do
vírus para o bebê.
É por isso que a infecção é tão comum já nos
primeiros dois anos de vida. A exposição ao
vírus ocorre o tempo todo, pois a maioria dos
adultos, ainda que absolutamente saudáveis,
elimina o vírus na saliva. Nos primeiros meses
de vida, os anticorpos maternos oferecem al-
guma proteção para o lactente. Porém, confor-
me esses anticorpos vão saindo da circulação,
virtualmente todas as crianças vão sendo in-
fectadas e podem ter o desenvolvimento de
manifestações clínicas.
A infecção congênita pode ocorrer de duas
formas: por via transplacentária ou através do
material genético, pois o vírus integra-se ao
DNA do cromossomo humano. Esse processo
de integração cromossomial representa a for-
ma mais comum de transmissão vertical. Ima-
gine: seu filho poderá herdar não apenas os
seus maravilhosos genes e o amor pela medi-
cina, mas também um herpes-vírus integrado
no cromossomo! Fique calmo, pois isso não
se associa com doença no período neonatal.
Clínica
Em algumas das doenças que vimos até agora,
os dados da fase prodrômica foram suficientes
para que pensássemos no diagnóstico, como
a presença de manchas de Koplik no sarampo.
Em outras, o que mais importou foi a carac-
terística do exantema, como a evolução típica
do eritema infeccioso. Aqui a história é outra!
Vamos pensar no diagnóstico de exantema
súbito principalmente avaliando a evolução da
doença, isto é, de que modo a fase prodrômica
e a fase exantemática se relacionam.
Fase Prodrômica
Já que é difícil precisar o momento exato do
contágio, também é difícil precisar o período
de incubação da doença. Alguns estudos apon-
tam uma incubação de uma a duas semanas.
Findo esse período, surgem as manifestações
da fase prodrômica, que tem como caracterís-
tica mais marcante a presença de febre alta.
Pediatria - Volume 1 37
Essa febre tipicamente desaparece em crise
após 72 horas. O que significa esse desapa-
recimento “em crise”? É o desaparecimento
repentino, de uma hora para a outra. É distinto
do desaparecimento “em lise”, que é mais pro-
gressivo. O desaparecimento em lise até pode
ocorrer, mas não é o mais típico.
Outras alterações que podem ser encontradas
nos pródromos incluem irritabilidade, hipere-
mia faríngea, conjuntival ou da membrana
timpânica, rinorreia, sintomas gastrointesti-
nais, além de linfadenomegalia nas cadeias
da cabeça e pescoço.
Existe algum enantema típico dessa condição?
Na avaliação da cavidade oral, podem ser
identificadas as manchas de Nagayama, que
consistem em pequenas úlceras na junção
entre úvula e palato e que são identificadas
principalmente em crianças de países asiáticos
(você já sabe o que procurar quando for exer-
cer pediatria na Ásia...).
Fase Exantemática
O exantema tipicamente surge algumas horas
após o desaparecimento da febre.
Qual é o aspecto das lesões? Esse exantema
é caracterizado pela presença de lesões ma-
culopapulares róseas, não pruriginosas. Tam-
bém é possível a presença de um exantema
morbiliforme.
Como essas lesões progridem? Um dado im-
portante é que esse exantema caracteristi-
camente surge no tronco e daí se dissemina
para a cabeça e extremidades, de forma cen-
trífuga. Esse padrão é bem diferente do ob-
servado nas demais doenças que vimos até
agora, não é verdade? Até agora tínhamos
visto exantemas que começavam na cabeça
e tinham progressão craniocaudal. A duração
do exantema é breve, por vezes apenas al-
gumas horas, e entre um a três dias já terá
desaparecido, sem descamação. A FIGURA
13 é bem representativa do quadro: lactente,
com exantema claro (por vezes é até difícil de
percebê-lo) mais evidente no tronco.
Figura 13: Exantema súbito
– Exantema mais exuberante
no tronco.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Exantema súbito = febre alta que
desaparece em crise → exantema
iniciando no tronco
É importante que você preste atenção no se-
guinte, para não errar na hora da prova: essa
descrição é a mais típica do exantema súbito
e será a descrição apresentada na maioria das
questões. Porém, é possível termos um quadro
um pouco diferente. É possível que a febre vá
desaparecendo em lise e isso coincida com o
aparecimento do exantema.
Vamos ver agora dois exemplos de ques-
tões que trazem algumas pegadinhas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO
RIO DE JANEIRO
Criança com 1 ano de idade é levada para
uma consulta por apresentar, há 5 dias, dis-
creta rinorreia, leve vermelhidão conjuntival,
febre alta (Tax 39ºC), porém sem febre nas
últimas 24 horas. Ao exame, a criança apre-
senta-se com leve hiperemia de faringe, linfa-
denopatia cervical, afebril, discreto exantema
não pruriginoso no tronco e no pescoço. O
caso relatado sugere se tratar de:
a) Eritema infeccioso.
b) Sarampo.
c) Exantema súbito.
d) Escarlatina.
e) Rubéola
Muita calma nessa hora. É verdade que
estamos falando sobre o exantema súbito,
mas você pensaria que está diante de um
caso de rubéola somente pela descrição de
adenomegalia? Avalie o quadro como um
todo. Na rubéola não temos febre alta e o
desaparecimento da febre não antecede o
surgimento do exantema. A descrição da his-
tória é bastante sugestiva de exantema súbi-
to, ou seja, um lactente com pródromos de
febre alta por três a cinco dias e sintomas de
vias aéreas superiores leves, seguido do
surgimento súbito de exantema após o desa-
parecimento da febre. Para relembrar, lá no
sarampo tínhamos exantema morbiliforme e
com a febre piorando com o surgimento da
erupção. No eritema infeccioso temos um
exantema bem característico e não temos
esse relato de febre alta precedendo a erup-
ção. A escarlatina fica pra daqui a pouco.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO
Um lactente de oito meses de vida foi atendi-
do no pronto-socorro, apresenta febre de 39°C
por 48 horas, com bom estado geral e sem
nenhum outro sintoma. Exame físico normal.
A mãe é orientada a manter o antitérmico e
retornar em 24 horas para a reavaliação, ou
antes, caso apresente outro sintoma. Após 24
horas, o lactente é levado novamente ao pron-
Pediatria - Volume 1 38
to-socorro e apesar de não ter apresentado
mais febre nas últimas seis horas, iniciou su-
bitamente com erupção cutânea eritematosa,
maculopapular, que desaparece à compressão
e que vem progredindo no sentido cefalocau-
dal. O diagnóstico clínico, nesse caso, é:
a) Rubéola. c) Exantema súbito.
b) Sarampo. d) Eritema infeccioso.
Foi colocado aqui um exantema de progres-
são craniocaudal. Sabemos que essa não é a
descrição típica da progressão do exantema
súbito. Porém, perceba a evolução do quadro
como um todo e você verá que esse é o único
diagnóstico para o caso: lactente com febre
alta que desapareceu e foi sucedida pelo sur-
gimento do exantema. Resposta: letra C.
Outras Apresentações Clínicas
Além de causar o exantema súbito, a infecção
pelos herpes-vírus humano também se apre-
senta de outras formas.
Doença febril inespecífica: a infecção pri-
mária pelo HHV-6 pode causar apenas uma
doença febril inespecífica, sem associação
com exantema. Um estudo mostra que quase
25% dos atendimentos pediátricos de urgên-
cia em crianças com idade entre seis e nove
meses nos Estados Unidos estão associados
à primoinfecção pelo HHV-6. Impressionante,
não? É claro que em grande parte das vezes
não sabemos que ele é o culpado. Como a
doença é autolimitada, em um determinado
momento a febre desaparece, para alívio do
jovem pediatra que se aflige quando atende
o lactente com febre alta.
Acometimento do sistema nervoso cen-
tral: pode ocorrer infecção do sistema ner-
voso central, com encefalite e meningoen-
cefalite. As convulsões são as complicações
mais comuns nas infecções primárias pelo
HHV-6 e costumam ser mais graves do que
as encontradas em crianças com crise febril
associada à infecção por outros agentes. Se
compararmos as crianças com infecção pri-
mária pelo HHV-6 que apresentam convulsão
com crianças que apresentam crise febril não
associada a esse agente, vamos encontrar
no primeiro grupo uma frequência maior de
crises parciais, prolongadas, repetidas e com
paralisia no período pós-ictal.
Reativação da Infecção
Se o HHV-6 pode causar infecção latente, o
que ocorre na reativação?
Essa reativação pode ou não ser acompa-
nhada de manifestações clínicas. Uma das
grandes preocupações é a reativação no
imunossuprimido, principalmente após trans-
plantes. Acredita-se que um percentual das
complicações observadas após o transplante
de células-tronco hematopoiéticas esteja as-
sociado à reativação da infecção.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
O quadro de encefalite límbica aguda pós-
transplante (PALE) foi descrito após transplan-
te de células tronco hematopoiéticas e carac-
teriza-se por perda de memória, confusão e
insônia com convulsões; trata-se de uma
condição com mortalidade elevada e risco de
sequelas neurocognitivas em longo prazo. Já
foi identificada a presença de DNA do HHV-6
no liquor desses pacientes.
Diagnóstico diferencial...
O exantema súbito fará diagnóstico diferen-
cial com várias condições, como a rubéola
e as enteroviroses. Porém, existe um diag-
nóstico diferencial em especial que muitas
vezes precisa ser feito.
Imagine um lactente que, durante três dias,
apresenta febre alta e quase nenhuma outra
manifestação associada...
Imagine agora que no terceiro dia de fe-
bre é visualizada hiperemia da membrana
timpânica...
“Será que uma otite média aguda é a causa
da febre? Será que não é melhor prescrever
um antibiótico?”
O antibiótico é prescrito...
Algumas horas depois, a febre desaparece
e surge o exantema! E agora: a criança real-
mente tinha otite e tem uma reação alérgica
ao antibiótico ou a criança tem exantema
súbito e a medicação foi desnecessária?
Essa distinção nem sempre é simples. Po-
rém, nas reações adversas será mais co-
mum a associação com prurido e eosinofilia
no sangue periférico, caso um hemograma
seja realizado.
Avaliação Complementar
A avaliação complementar é geralmente des-
necessária e podemos estabelecer o diag-
nóstico com base na evolução clínica carac-
terística. Porém, muitas vezes essas crian-
ças são atendidas antes do aparecimento
do exantema e acabam sendo submetidas
a vários exames complementares (no fim da
apostila falaremos sobre o manejo do lacten-
te com febre sem foco).
Na infecção pelo HHV-6, podemos encontrar
uma queda na leucometria total, com queda
Pediatria - Volume 1 39
no número de linfócitos e neutrófilos. Pode
haver linfocitose relativa, mas não há nada
de muito característico.
O diagnóstico de certeza da infecção pri-
mária pode ser estabelecido pela combina-
ção da demonstração da replicação viral na
amostra de sangue do paciente juntamente
com a demonstração da soroconversão, isto
é, do aparecimento de anticorpos específicos
contra o vírus.
A pesquisa de anticorpos para HHV-6 e
HHV-7 pode ser feita através de várias téc-
nicas. O aumento nos título de IgM ocor-
re já em fases iniciais da doença, mas não
permite a distinção entre uma infecção pri-
mária e a reativação da infecção pelo vírus.
A demonstração da soroconversão pelo pa-
reamento de amostras da fase aguda com
amostras após algumas semanas também
pode indicar infecção primária. Porém, isso
só serve para a avaliação retrospectiva do
caso. Na hora do sufoco, em que queremos
definir o diagnóstico de um lactente com fe-
bre, isso não nos ajuda.
O método padrão-ouro para a documentação
da replicação viral seria a cultura do vírus, que
além de ser um método caro só é realizado
em laboratórios de pesquisa. Existem outros
métodos para a identificação viral, mas com
emprego prático bastante limitado.
Complicações
A complicação mais comum, encontrada em
até um terço dos pacientes com exantema
súbito, é o quadro de crise febril.
Tratamento
Não há necessidade de qualquer tratamento
para os quadros de exantema súbito, apenas
o uso de antipiréticos para a febre.
O tratamento específico está reservado para
quadros mais graves, como os de encefalite
ou PALE, principalmente nos imunodeprimi-
dos. As drogas utilizadas incluem ganciclovir,
cidofovir e foscarnet, muito embora a real
eficácia do tratamento seja ainda questionável.
Para treinar antes de seguirmos em frente.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO
DE JANEIRO – RJ
Paciente do sexo feminino, dois anos e seis me-
ses, é levada pela mãe ao atendimento médico
de emergência por apresentar exantema de
aparecimento súbito, com lesões maculopapu-
lares rosadas. Essas lesões apareceram no dia
anterior, inicialmente no tronco, disseminando
para cabeça e extremidades. A mãe refere que
a criança apresentou febre alta (39-40°C), sem
outros sintomas. Chegou a procurar atendimen-
to médico, porém não foi encontrada razão para
a febre. Logo após a normalização da tempera-
tura, apareceram as lesões. O diagnóstico mais
provável e sua etiologia, respectivamente, são:
a) Eritema infeccioso / herpes vírus humano 6
ou 7.
b) Exantema súbito / herpes vírus humano 6
ou 7.
c) Eritema infeccioso / parvovírus B19.
d) Exantema súbito / parvovírus B19.
Este é um dos diagnósticos diferenciais mais
cobrados: a distinção entre o exantema súbi-
to e o eritema infeccioso. O quadro apresen-
tado por esta criança é típico do exantema
súbito, ou roséola infantil. Perceba como, mais
uma vez, a cronologia fica clara: após o de-
saparecimento da febre ocorreu o surgimento
das lesões! Lembre-se de que o eritema in-
feccioso é caraterizado por três fases: face
esbofeteada, exantema reticulado e recidiva
do exantema. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI
Lactente, 1 ano e 6 meses de idade, iniciou qua-
dro de febre elevada associada à irritabilidade e
à anorexia. No quarto dia de evolução, a febre
cessou abruptamente e iniciou exantema macu-
lopapular rosado no tronco, que se disseminou
para face e extremidades. Ao exame, observava-
se linfoadenomegalia cervical e hiperemia do
cavum. O exantema durou 3 dias e desapareceu
sem descamação. O agente etiológico e o diag-
nóstico são:
a) Parvovírus humano B19 e Eritema infeccioso.
b) Herpesvírus humano 6 e 7 e Exantema súbito.
c) Epstein-Barr e Mononucleose infecciosa.
d) Vírus Coxsakie e Roséola infantil.
e) Togavírus e Rubéola.
O enunciado nos dá as seguintes informações:
lactente com febre elevada e com exantema que
se iniciou após o fim abrupto da febre. Esta é a
história clássica de um quadro de exantema sú-
bito, também conhecido como roséola infantil ou
sexta doença. Percebeu como é simples? Res-
posta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR
Sobre o exantema súbito, considere as afirmati-
vas a seguir. I. A febre costuma ser baixa e ocor-
re após o aparecimento do rash maculopapular.
II. Crianças podem apresentar convulsão febril
Pediatria - Volume 1 40
durante o quadro. III. É causado pelos vírus Her-
pes 6 e 7. IV. Os vírus podem provocar recidiva.
a) Somente as afirmativas I e II são corretas.
b) Somente as afirmativas I e IV são corretas.
c) Somente as afirmativas III e IV são corretas.
d) Somente as afirmativas I, II e III são corretas.
e) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas.
Vejamos cada uma das afirmativas. A afirma-
tiva I está, evidentemente, incorreta. A febre
costuma ser alta e ocorre antes da erupção
cutânea. As demais afirmativas estão corretas.
De fato, as crises febris são uma complicação
comum nos casos de exantema súbito, doença
causada pelo HHV-6 ou 7. Esses vírus são ca-
pazes de estabelecer infecção latente ou persis-
tente e pode ocorrer reativação ou recidiva da
infecção. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI
– SP
Lactente de 7 meses de idade chega para
avaliação médica com antecedente de febre
alta, 39,5 graus Celsius, persistente por três
dias, e sem qualquer outra alteração nesse
período, exceto irritabilidade. Os pais levaram
a criança para avaliação médica e foram orien-
tados a dar antitérmicos e a colher exames de
sangue, porém recusaram a coleta. A criança
permaneceu um dia afebril e agora é trazida
novamente à consulta por apresentar manchas
rosadas, inicialmente vistas no tronco, e não
pruriginosas. Ao exame: lactente em bom es-
tado geral, afebril, com exantema maculopa-
pular em tronco, leve hiperemia de membranas
timpânicas bilateralmente, e sem outras alte-
rações. Com relação à hipótese diagnóstica,
assinale a alternativa correta.
a) Rubéola ou sarampo alemão, agente vírus
da rubéola.
b) Roséola infantil ou exantema súbito ou sex-
ta doença, agente Herpesvírus Humano 6 e 7.
c) Eritema infeccioso ou quinta doença, agente
Parvovírus B 19.
d) Reação alérgica ao antitérmico.
A situação descrita neste enunciado é bem
representativa do que acontece na prática pe-
diátrica. Durante a fase prodrômica, o lactente
com exantema súbito pode ter como única
manifestação clínica a presença de febre alta
e, por essa razão, acaba sendo frequentemen-
te indicada a realização de alguma avaliação
complementar. Quando realizada (o que não
foi o caso do enunciado) essa avaliação não
irá revelar quaisquer alterações características
e só saberemos qual é o diagnóstico de nosso
paciente ao observamos o surgimento do exan-
tema após o desaparecimento da febre. Res-
posta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC
Assinale a alternativa CORRETA. Lactente
feminina de 11 meses, previamente saudável,
é levada à consulta por febre alta de início
súbito. Na noite anterior estava chorosa e ir-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
ritada. A paciente frequenta creche e há rela-
to de algumas crianças febris na classe da
menina. Ao exame apresenta 39,6°C, o pulso
é 130/min, a frequência respiratória é de 30
irpm, coriza hialina, hiperemia conjuntival bi-
lateral e linfadenomegalia occipital discreta. É
orientado tratamento sintomático apenas. Três
dias após o início da febre, a criança retorna
por rash macular eritematoso de início em
tronco e que depois estendeu-se para mem-
bros e face. O diagnóstico provável é:
a) Varicela. d) Exantema súbito.
b) Sarampo. e) Rubéola.
c) Eritema infeccioso.
Por mais que exista o relato de contato com
crianças doentes na creche, é bem provável
que essa lactente tenha sido infectada no am-
biente doméstico. Estamos diante de um qua-
dro bem típico de exantema súbito, ou roséo-
la infantil. Em algumas doenças exantemáti-
cas, chegaremos ao diagnóstico pela presen-
ça de sinais muito característicos na fase
prodrômica ou na fase exantemática. Já no
exantema súbito, o diagnóstico só é estabe-
lecido pela análise em conjunto dessas duas
fases. Na fase prodrômica podemos encontrar
a presença de febre elevada e algumas ma-
nifestações inespecíficas, como irritabilidade
e anorexia. Essa febre costuma durar por até
72 horas e, tipicamente, desaparece em crise,
isto é, de forma súbita. Algumas horas após o
desaparecimento da febre, nota-se o surgi-
mento de exantema maculopapular, que co-
meça no tronco e dissemina-se pelo pescoço,
face e extremidades proximais. Há tendência
à confluência, mas não há prurido ou desca-
mação. Esse exantema costuma ser bem
breve. Uma dúvida que poderia surgir na ava-
liação dessa questão seria a descrição da
linfadenopatia occipital. Já vimos em outros
momentos que esse é um achado que deve
nos remeter ao diagnóstico de rubéola e é
possível que a banca tenha colocado essa
informação para confundir o candidato. Porém,
a rubéola é uma doença leve, que geralmente
cursa com febre baixa, bem diferente do que
foi apresentado no quadro. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
Lactente, 1 ano de idade, inicia com quadro
súbito de febre alta (39ºC) contínua, irritabi-
lidade e anorexia. Após 3 a 4 dias cessa a
febre e surgem lesões maculopapulares ro-
sadas iniciando no tronco com disseminação
para a face e extremidades. O diagnóstico
mais provável é:
Pediatria - Volume 1 41
a) Eritema infeccioso.
b) Exantema súbito.
c) Mononucleose infecciosa.
d) Rubéola.
Percebeu como o quadro sempre se repe-
te? Só pelo fato de estarmos diante de um
lactente, a hipótese de exantema súbito já se
torna uma das principais. As doenças exante-
máticas na infância são, de uma forma geral,
mais comuns em pré-escolares e escolares.
O exantema súbito é a exceção, pois acome-
te principalmente os lactentes. Em relação às
outras opções, temos o seguinte: o quadro do
eritema infeccioso, causado pelo parvovírus
B19, não guarda qualquer relação com o qua-
dro apresentado. Vamos pensar em eritema
infeccioso principalmente quando estivermos
diante de uma história em que se caracteriza
um exantema em três fases. Na primeira fase
há um exantema na face, mais intenso nas
regiões maxilares com aspecto de “bochecha
esbofeteada”; na segunda fase ocorre a dis-
seminação do exantema para tronco e extre-
midades proximais, principalmente nas super-
fícies extensoras. As máculas adquirem um
clareamento central, dando um aspecto ren-
dilhado; finalmente, a terceira fase pode durar
entre uma e três semanas e é caracterizada
pela recidiva do exantema em decorrência de
alguns estímulos, como a exposição ao sol,
calor, estresse e exercício. Já a rubéola não
se apresenta com a história de exantema que
sucede o desaparecimento da febre alta. Na
fase prodrômica pode haver febre baixa, dor
de garganta, conjuntivite, cefaleia, mal-estar,
anorexia e linfadenomegalia (cadeias subocci-
pital, pós-auricular e cervical). Já a fase exan-
temática é caracterizada por um exantema
maculopapular róseo, irregular que se inicia
na face e pescoço e dissemina-se para tronco
e extremidades. E, por último, a mononucleo-
se infecciosa. A história geralmente tem um
curso mais insidioso, com febre baixa. Além
do exantema, que é pouco comum, encon-
tramos diversas outras alterações ao exame
físico, como amígdalas aumentadas de tama-
nho, muito hiperemiadas, com petéquias em
palato e exsudato fibrinopurulento (lembre-
-se de que a mononucleose é um diagnóstico
diferencial da faringite estreptocócica). Além
disso, podemos observar linfadenomegalia,
esplenomegalia, hepatomegalia, edema de
pálpebras (Sinal de Hoagland). Outro dado
que quando presente irá sugerir o diagnóstico
é o aparecimento de exantema após o uso de
ampicilina; esse exantema é bastante comum
e surge em cerca de 80% dos quadros. Res-
posta: letra B.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
5. VARICELA
Quem é o agente etiológico?
Vírus varicela-zóster. Faz parte da sub-
família alfa-herpesvirinae da família Her-
pesviridae.
Como e quando ocorre a transmissão?
Através de secreções orofaríngeas ou no
fluido das lesões por aerossol e contato
direto.
O período de transmissão vai de dois dias
antes do início do exantema até todas as
lesões tornarem-se crostas.
Quais são os dados clínicos mais mar-
cantes do quadro?
Exantema vesicular de distribuição cen-
trípeta com lesões em várias fases evolu-
Introdução
A varicela nada mais é do que a famosa ca-
tapora. Esta doença costuma ter um curso
benigno e autolimitado na infância. Embora
seja uma doença imunoprevenível, continua
sendo bastante comum em nosso meio, uma
vez que a vacina contra varicela foi introduzida
no Calendário Básico da Criança apenas no
segundo semestre de 2013.
Quem é o agente causador?
A doença é causada pelo Vírus Varicela-Zós-
ter (VVZ), um alfa-herpesvírus de DNA da fa-
mília Herpesviridae. O ser humano é o único
reservatório do agente.
O VVZ é capaz de causar infecção primária,
latente e recorrente. A capacidade de estabe-
lecer uma infecção latente após a infecção pri-
mária é uma característica comum de diversos
membros da família dos herpes-vírus. A infec-
ção primária leva ao quadro de varicela. Após
a primoinfecção, o vírus estabelece infecção
latente nos gânglios sensoriais e a reativação
provoca o quadro de herpes-zóster, mais co-
mum em indivíduos mais velhos e com comor-
bidades. O leigo costuma chamar o quadro de
herpes-zóster de “cobreiro”. Se prepare para
ouvir esse termo algumas vezes na vida.
Epidemiologia
Varicela
Ainda que o quadro de varicela costume ser
benigno na infância, pode estar associado com
complicações, especialmente se associado a
algumas comorbidades. Esse é um dos moti-
vos pelos quais vários países recomendam a
vacinação universal contra varicela. Nos Es-
tados Unidos, onde isso é feito desde os anos
90, houve um declínio importante na morbida-
de e mortalidade pela doença, com diminuição
no número de casos, internações e óbitos.
Pediatria - Volume 1 42
tivas em uma mesma região do corpo →
polimorfismo regional.
Qual é a principal complicação bacteria-
na?
Infecção secundária das lesões.
Podemos evitar?
Profilaxia pré-exposição – vacina.
- Ministério da Saúde: para todas as crian-
ças aos 15 meses (vacina tetraviral).
- Pela Sociedade Brasileira de Pediatria:
para todas as crianças, em duas doses
(aos 12 e 15 meses).
Profilaxia pós-exposição – vacina (em
até cinco dias) ou imunoglobulina huma-
na antivaricela-zóster (em até 96h).
A nossa realidade ainda não é essa. No Bra-
sil, a vacina passou a ser disponibilizada em
caráter universal para todos pelo Ministério da
Saúde dentro do Programa Nacional de Imu-
nizações apenas em 2013. Assim, a doença
continua bastante comum em nosso meio,
com a grande maioria dos casos ocorrendo
antes dos 15 anos de idade. Ainda que não
tenhamos dados muito consistentes sobre a
incidência de varicela no Brasil, a estimativa
é de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No
período de 2008 a 2012, a taxa de internação
variou de 2,3 a 5,2/100.000 habitantes.
A doença pode ocorrer o ano inteiro, mas há
um aumento do número de casos no final do
inverno e início da primavera. Nos serviços
pediátricos, é fácil percebermos o momento
em que “começam os casos de varicela do
ano”. A doença é bastante contagiosa e a
transmissão no ambiente doméstico para os
suscetíveis é de 65 a 86%. Não é difícil ter-
mos várias crianças de uma mesma família
com a doença. A taxa de transmissão em
outros ambientes, como escolas e hospitais,
não é tão alta assim.
Herpes-zóster
O herpes-zóster não é comum na infância e
75% dos casos ocorrem após os 45 anos.
Crianças saudáveis com menos de 10 anos
só costumam ter esta afecção quando a in-
fecção primária pelo vírus tiver ocorrido na
vida intrauterina ou com menos de um ano
de idade. Porém, nas crianças que recebem
algum tratamento imunossupressor e naque-
las infectadas pelo HIV, o quadro de herpes-
-zóster ocorre com mais frequência. Nesses
casos, o quadro pode ocorrer várias vezes.
Existe uma vacina para herpes-zóster, recen-
temente licenciada no Brasil para maiores de
50 anos, que é atualmente encontrada ape-
nas em clínicas privadas. A Sociedade Bra-
sileira de Imunizações recomenda esta vaci-
na para todos os idosos.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Transmissão e Patogênese
O vírus é encontrado nas secreções respira-
tórias e no líquido das lesões cutâneas do pa-
ciente com varicela e pode disseminar-se por
via aérea por aerossóis e pelo contato direto
com as lesões (menos comum). A transmis-
sibilidade ocorre de um a dois dias antes do
surgimento do exantema até o momento em
que todas as vesículas tornam-se crostas (o
que em geral ocorre de três a sete dias após
o início das lesões). Repetindo o que já vimos
várias vezes em outras doenças exantemáti-
cas: o vírus começa a ser transmitido mesmo
antes de suspeitarmos que o paciente pos-
sa estar com a doença. Quando afastamos a
criança com varicela da escola, uma parte do
estrago já ocorreu.
O vírus é inoculado na mucosa do trato respi-
ratório superior e nos tecidos linfoides e come-
ça a se replicar. Tem início o período de incu-
bação da doença, que dura entre 10 e 21 dias
(esse é um período que você deve guardar!).
Ocorre uma primeira viremia subclínica, que
espalha o vírus pelo sistema reticuloendote-
lial. Passam-se alguns dias e ocorre a disse-
minação cutânea do vírus por meio de uma
segunda viremia, que dura entre três a sete
dias. Próximo ao fim do período de incubação,
o vírus é novamente transportado para a mu-
cosa respiratória, começando a ser eliminado
antes do aparecimento do exantema.
Não tínhamos dito que a doença é autolimita-
da? A limitação é imposta pela própria respos-
ta imune do hospedeiro, que é capaz de con-
ter a replicação viral. A resposta imune celular
é fundamental para frear a replicação do vírus,
impedindo a disseminação da infecção para
órgãos como pulmão, fígado e cérebro. Se
houver um comprometimento dessa resposta,
poderá haver doença disseminada. É por isso
que a história natural da doença é bem dife-
rente no imunocomprometido, especialmente
naquele com defeito na imunidade celular.
Mas e quando a infecção primária é finalmen-
te contida, você acha que acabou? Claro que
não. Após o controle da doença, o VVZ não
é eliminado do organismo. Ele caminha de
forma retrógrada pelos axônios sensoriais e
alcança os gânglios das raízes dorsais, per-
manecendo em estado de latência por muitos
anos. O vírus latente pode sofrer reativação,
se replicar nos gânglios e fazer o caminho de
volta pelos nervos até a pele correspondente
a um dermátomo, levando ao surgimento das
lesões do quadro de herpes-zóster. É isso que
explica a distribuição típica do exantema nes-
sa forma clínica, como veremos mais adiante.
O surgimento das novas lesões na pele tam-
bém é autolimitado e a formação de crostas
ocorre em até duas semanas. Os mecanismos
que levam a essa reativação ainda não são
bem conhecidos.
Pediatria - Volume 1 43
As lesões cutâneas do herpes-zóster têm as-
pecto histopatológico idêntico ao encontrado
nas lesões da varicela e em todas elas pode-
mos encontrar o VVZ. Os pacientes imuno-
competentes com herpes-zóster e doença
localizada não costumam eliminar o vírus nas
secreções respiratórias, mas podem transmi-
ti-lo pelo contato direto com as lesões.
Clínica
O diagnóstico clínico costuma ser bastante
simples. Na vida real, quando estamos ava-
liando uma criança com uma doença exante-
mática, não é incomum coçarmos um pouco
a cabeça e dizermos para a mãe do paciente:
“Bem... Hummm... Deve ser alguma doença
viral, mas precisamos confirmar com a soro-
logia...”. Aqui a história é outra. A sua vizinha
pode te mostrar o filho no elevador do prédio
e você é capaz de bradar com orgulho e con-
vicção: “Sim! Não tenho dúvidas: é catapora!”.
Depois, caso você seja suscetível, saia rápido
do elevador.
Varicela
O período de incubação, você já sabe, pode
durar entre 10 e 21 dias, mas a doença cos-
tuma começar entre 14 e 16 dias após o con-
tágio. Seguindo o mesmo esquema, vamos
separar os pródromos da fase exantemática.
Fase Prodrômica
As crianças menores simplesmente não
costumam apresentar pródromos. As mani-
festações cutâneas costumam ser as primei-
ras alterações. As crianças maiores e adul-
tos podem apresentar febre, geralmente
moderada, mal-estar, adinamia, anorexia e
dor abdominal. Esses sintomas surgem um
a dois dias antes do exantema e em nada
nos auxiliam no raciocínio diagnóstico. A
febre e os outros sinais sistêmicos, quando
presentes, costumam desaparecer em até
dois ou quatro dias após o surgimento da
erupção cutânea.
Fase Exantemática
Se você quiser guardar apenas uma palavra,
guarde o termo “polimorfismo”.
Qual é o aspecto das lesões? A lesão inicial
consiste em uma mácula eritematosa e pruri-
ginosa, que se converte em uma pápula, que
evolui em vesícula de conteúdo cristalino.
Essa vesícula lembra uma “gota de orvalho
sobre uma pétala de rosa”. Poético, não? Em
24-48 horas, ou menos, cada vesícula evolui
como pústula com umbilicação central e for-
mação de crostas. A FIGURA 14 nos mostra
com detalhes a evolução da lesão por esses
vários estágios.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Figura 14: Evolução das lesões na varicela: mácula-pápula-vesícula-pústula-crosta.
Cada nova lesão que surge evolui dessa ma-
neira. Veja agora que interessante: ao mesmo
tempo em que algumas vesículas já se torna-
ram crostas, há novas vesículas surgindo. Por
este motivo, em uma mesma região do corpo,
podemos encontrar lesões em vários estágios
evolutivos, que dá origem ao polimorfismo
regional, tipicamente evidenciado na FIGURA
15. Essas lesões também se espalham pelas
superfícies mucosas, atingindo orofaringe,
mucosa vaginal e conjuntiva, como você vê
nesta mesma figura.
Figura 15:
Varicela –
observe as
lesões em
diferentes
estágios e
a presença
das lesões
em mucosa.
Como essas lesões progridem? As primei-
ras lesões em geral surgem no couro cabe-
ludo, na face e no tronco. No exame geral
do paciente você é capaz de perceber que
o exantema tem uma distribuição centrípeta,
ou seja, é mais evidente no centro do corpo
(veja a FIGURA 16). Essas lesões se disse-
minam do centro para a periferia, o que carac-
teriza uma disseminação centrífuga. Alguém
já se deu ao trabalho de contar e observou
que há, em média, 300 lesões presentes. O
segundo caso dentro de um mesmo domicí-
lio (caso secundário) costuma ter um número
maior de lesões e apresenta o surgimento de
novas lesões durante um período de tempo
mais prolongado. Os pacientes com doenças
cutâneas também podem ter um exantema
mais extenso. Daqui a pouco veremos que
essas peculiaridades serão critérios para in-
dicarmos o tratamento específico da doença.
Figura 16:
Varicela –
distribuição
centrípeta
das lesões.
Conforme a resposta imune do hospedeiro vai
controlando a replicação viral, o aparecimen-
to de novas lesões vai sendo interrompido. O
surgimento das novas lesões dura, em média,
Pediatria - Volume 1 44
entre dois e quatro dias. No momento em que
todas as lesões tornam-se crostas e novas
lesões param de surgir, sabemos que a viremia
foi interrompida. Isso é fundamental para de-
finirmos o momento em que temos certeza de
que o indivíduo parou de transmitir o vírus e
pode retomar suas atividades normais, como
ir à creche ou à escola.
O que ocorre quando essas lesões desapare-
cem? Todas as crostas irão finalmente desa-
parecer entre uma e duas semanas deixando
áreas de hipo ou hiperpigmentação. A formação
de cicatrizes permanentes não é comum, ex-
ceto quando ocorre a infecção secundária de
uma lesão. Você tem alguma cicatriz que lhe
disseram que era por “catapora”? É possível
que ela seja o fruto de uma lesão infectada.
Varicela = exantema polimórfico e
pruriginoso
Será que é simples assim?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
ALIANÇA SAÚDE – PR
Uma criança com varicela apresenta como
característica principal:
a) Presença de variados tipos de lesões em
vários estágios de evolução em uma região
do corpo.
b) Presença apenas de máculas em um
mesmo estágio de evolução em uma região
do corpo.
c) Presença apenas de pápulas em um mesmo
estágio de evolução em uma região do corpo.
d) Presença apenas de bolhas em um mesmo
estágio de evolução em uma região do corpo.
e) Presença apenas de crostas em um mesmo
estágio de evolução em uma região do corpo.
Acredite: é simples assim! A principal carac-
terística clínica é o polimorfismo das lesões
cutâneas, que se apresentam nas diversas
formas evolutivas em uma mesma região do
corpo, acompanhadas de prurido. Resposta:
letra A.
Outras Apresentações Clínicas
Além do quadro típico, acima descrito, a infec-
ção primária também pode ter outras apresen-
tações clínicas.
• Varicela em indivíduos vacinados (“break-
-trough varicella”): é a doença que ocorre
pelo menos 42 dias após a vacinação e é
causada pelo vírus selvagem. A administra-
ção de uma dose da vacina tem uma eficácia
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
superior a 97% na prevenção dos casos
graves e de 85% na prevenção de qualquer
forma da doença após o contato com o vírus.
Em termos práticos, isso significa dizer que
aproximadamente uma em cada cinco crian-
ças que tenham recebido uma dose da vaci-
na e sejam expostas ao vírus selvagem terá
varicela. A doença nessas crianças tem evo-
lução mais benigna e um quadro um pouco
diferente, com lesões predominantemente
maculopapulares e em menor número (me-
nos que 50 lesões). Esse paciente é menos
contagioso, mas ainda assim pode transmitir
o vírus e deve ser afastado do ambiente es-
colar. Algumas crianças vacinadas também
podem apresentar a forma típica da doença,
mas isso é bem menos comum.
Você percebeu que o quadro de breaktrough
varicella foi caracterizado como um quadro
que ocorre mais do que 42 dias após a vaci-
nação? E se um indivíduo vacinado apresen-
tar o surgimento de erupção cutânea em um
período inferior a esse, qual será a causa
disso? Nessa situação, o quadro poderá ser
causado pelo vírus vacinal ou pelo vírus sel-
vagem. O vírus vacinal é um vírus vivo ate-
nuado, como iremos estudar com detalhes
em algumas semanas, e pode levar ao sur-
gimento de uma erupção cutânea de aspec-
to variceliforme. Aceita-se que em países
onde ainda há muita circulação do vírus sel-
vagem, o exantema que surja até uma ou
duas semanas após a vacina seja causado
pelo vírus selvagem. Quando as lesões sur-
girem entre 14 e 42 dias da vacinação, po-
derão ser resultado tanto de uma infecção
pelo vírus selvagem quanto de um evento
adverso da própria vacina.
• Varicela no período neonatal: um recém-
-nascido que desenvolva o quadro de vari-
cela poderá ter sido infectado de duas for-
mas. A primeira delas é a que acabamos de
ver, que se aplica a toda a população: o re-
cém-nascido pode ser exposto, seja na co-
munidade ou na maternidade, a um indivíduo
com varicela, ser infectado e vir a desenvol-
ver a doença. A segunda delas é a mais
preocupante: a exposição ao vírus pode
ocorrer por via hematogênica transplacentá-
ria, caso a gestante contraia a infecção.
Crianças nascidas de mulheres com varice-
la iniciada de cinco dias antes até dois dias
após o parto têm um risco alto de desen-
volver uma forma grave da doença! O que
ocorre nesta situação é que, durante a fase
de viremia materna, o vírus poderá passar
pela placenta e infectar o concepto. Logo
após o nascimento, a criança ainda estará
no período de incubação da doença e as
manifestações clínicas irão surgir tipicamen-
te entre o final da primeira e o início da se-
gunda semana de vida. Em poucos parágra-
fos iremos ver qual estratégia podemos
adotar para prevenir o adoecimento desses
bebês. Quando a infecção materna ocorrer
mais do que cinco dias antes do nascimento,
haverá tempo para a produção de anticorpos
pela mulher e, deste modo, além de receber
Pediatria - Volume 1 45
o vírus, o concepto também recebe anticor-
pos, o que diminui o risco de doença grave.
E qual é o problema se o quadro clínico ma-
terno tiver início até dois dias após o parto
– a criança já não terá nascido? Lembre-se
de que a viremia tem início antes da erupção
e, neste caso, a viremia materna já estava
ocorrendo dois dias antes do surgimento do
exantema, ou seja, antes do nascimento.
Logo, pouco antes de nascer, o feto terá
recebido o vírus, mas não terá havido tempo
para a produção e passagem de anticorpos.
• Varicela congênita: a varicela congênita não
deve ser confundida com o quadro neonatal que
acabamos de ver. Na varicela congênita, a ex-
posição também ocorre durante a vida intraute-
rina, mas a infecção aqui ocorre no início da
gestação e pode levar a malformações. Até 25%
dos conceptos são infectados quando a gestan-
te é contaminada no início da gestação, mas,
felizmente, apenas uma parcela deles irá apre-
sentar manifestações. A síndrome da varicela
congênita propriamente dita costuma ser encon-
trada apenas quando a infecção materna tiver
ocorrido nas primeiras 20 semanas da gestação.
A síndrome é caracterizada por lesões cicatri-
ciais cutâneas que seguem um padrão zosteri-
forme (acompanham o trajeto de um dermáto-
mo), hipoplasia dos membros e anomalias
neurológicas, oculares, renais e do sistema
nervoso autônomo. O diagnóstico é estabeleci-
do pela história de varicela durante a gestação
associada aos achados característicos no re-
cém-nascido. Se uma criança sem relato de
varicela apresenta anticorpos IgG contra o vírus
mesmo após 12-18 meses de vida, isso também
indica a infecção intrauterina. Essas crianças
podem, ainda, apresentar o quadro de herpes-
-zóster no primeiro ano de vida. A FIGURA 17
ilustra as alterações que podem ser encontradas.
E quando, em vez de ter varicela, a gestante
tiver herpes-zóster? Nesses casos, não é
comum que ocorra o desenvolvimento de
malformações no feto. Existem apenas rarís-
simos relatos de anomalias associadas ao
quadro de herpes-zóster durante a gestação.
Figura 17: Va-
ricela congê-
nita – lesões
cicatriciais e
hipoplasia dos
membros rela-
cionados.
Herpes-zóster
O quadro de herpes-zóster também costu-
ma ser de fácil reconhecimento, como você
pode observar na FIGURA 18. É exatamen-
te esse aspecto que caracteriza o quadro:
a presença de lesões vesiculares agrupa-
das em um ou dois dermátomos adjacentes
(mais comumente apenas em um). A região
torácica é a mais acometida.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Figura 18:
herpes-zóster
– observe as
vesículas
agrupadas
acompanhando
o trajeto do
dermátomo.
Nos pacientes idosos, o surgimento das vesí-
culas costuma ser precedido por queimação
no local e esta população apresenta compli-
cações com frequência, sendo a neuralgia
pós-herpética a mais comum. Além disso, es-
ses pacientes queixam-se de febre, mal-es-
tar e cefaleia.
O quadro nas crianças é um pouco diferente,
pois o exantema é leve, não se associa com
outras manifestações e não costuma evoluir
com neuralgia. Isso não é válido para as crian-
ças imunocomprometidas, que apresentam um
quadro mais grave e que pode evoluir com a
neuralgia pós-herpética. Além disso, os imu-
nodeprimidos podem ter lesões disseminadas,
semelhantes às da varicela, e disseminação
visceral. Reforçando o conceito já visto: há um
maior risco de herpes-zóster na infância relacio-
nado com a infecção intrauterina ou no primeiro
ano de vida.
Avaliação Complementar
Na maioria das vezes, não será necessária a
realização de exames complementares para
confirmação do diagnóstico de varicela. Essa
confirmação poderá ser necessária quando
houver dúvidas no diagnóstico de um pacien-
te de alto risco, para os quais é necessária a
adoção rápida de medidas específicas.
Na avaliação laboratorial geral, encontramos
leucopenia nas primeiras 72 horas após o iní-
cio do exantema, seguida de linfocitose. As
enzimas hepáticas ficam levemente eleva-
das em 75% dos casos. Nos pacientes com
complicações neurológicas pode haver uma
discreta pleocitose linfocítica liquórica e au-
mento da proteinorraquia.
A identificação do VVZ pode ser feita a par-
tir das próprias lesões cutâneas através de
vários métodos, como por PCR. A avaliação
citológica das lesões (teste de Tzanck) pode
evidenciar células gigantes multinucleadas, o
que sugere o diagnóstico. Porém, esta ava-
liação tem baixa sensibilidade e não diferen-
cia a infecção pelo VVZ da infecção causada
pelo vírus herpes-simples.
Em relação à detecção de anticorpos, o au-
mento nos títulos de IgG pode indicar infecção
aguda e também é útil para avaliar a exposição
prévia ao vírus, quando a história pregressa
não é fidedigna. Os métodos que detectam
IgM não são confiáveis e por isso não são
largamente utilizados.
Pediatria - Volume 1 46
Complicações
As complicações da varicela, principalmente
as mais graves, são mais frequentes em pa-
cientes imunocomprometidos.
Infecções Bacterianas Cutâneas
Imagine uma lesão pruriginosa em uma pele
lesada... É um prato cheio para uma infecção
bacteriana secundária, não é mesmo? Não é
difícil entender por qual motivo essas infec-
ções são tão comuns, acometendo até 5% das
crianças com varicela. Os principais agentes
envolvidos são o estreptococo do grupo A e o
Staphylococcus aureus. O espectro de gravi-
dade é amplo e envolve desde o impetigo até
lesões mais profundas. Além disso, a varicela
também serve como porta de entrada para
infecções estreptocócicas mais graves, como
fasceíte necrosante, osteomielite ou sepse.
Surge uma dúvida comum: como é que pela
avaliação clínica da lesão saberei que existe
uma infecção bacteriana associada? Duas
informações nos auxiliam nesse sentido: a
primeira é a presença de eritema na base de
uma vesícula nova; a segunda é a recrudes-
cência da febre após três ou quatro dias do
início do exantema. É evidente que nas infec-
ções mais extensas, como em uma celulite, o
quadro será bem mais exuberante.
Pneumonia
Esta é a complicação que mais aumenta a
morbidade e mortalidade por varicela em adul-
tos e outros grupos de risco, como os imuno-
deprimidos. Ainda que seja menos comum,
também pode ser uma complicação identifica-
da na infância. Os sinais e sintomas que su-
gerem a infecção das vias aéreas inferiores,
como dispneia e, por vezes, hemoptise costu-
mam surgir entre um e seis dias após o início
do exantema.
Complicações no Sistema Nervoso Central
Existem duas complicações neurológicas bem
descritas, que são os quadros de encefalite e
de ataxia cerebelar aguda. Na meningoence-
falite, há rigidez de nuca, alteração do nível
de consciência e convulsões. Já na ataxia
cerebelar aguda, há alteração do equilíbrio,
da fala e nistagmo. A ataxia é a mais comum
das duas e resolve-se espontaneamente em
alguns dias ou semanas; costuma começar
alguns dias após o início do exantema, mas
pode surgir ainda na fase de incubação ou
mesmo após a resolução do quadro.
Outra manifestação neurológica descrita, bas-
tante rara nos dias atuais, é a síndrome de
Reye, uma condição potencialmente fatal ca-
racterizada pela associação de disfunção he-
pática com hipoglicemia e encefalopatia. Essa
condição é precipitada pelo uso de Ácido Ace-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
tilsalicílico (AAS) durante algumas infecções
virais (principalmente varicela e influenza) em
indivíduos geneticamente predispostos. O qua-
dro clínico é caracterizado pelo surgimento de
vômitos e sintomas neurológicos durante a
evolução de um quadro viral que parecia já
estar se resolvendo. Ocorre o rebaixamento do
nível de consciência, culminando no estado
comatoso.
Embora curse com hepatomegalia e sinais de
insuficiência hepática franca, não há icterícia.
O uso de AAS é terminantemente proscrito
diante da possibilidade dessas infecções.
Você está achando que são muitas com-
plicações e que não vale conhecer todas?
Está aí um estímulo para você continuar
sua leitura! Tudo o que está aqui pode cair,
acredite.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO
DE JANEIRO – RJ
Crianças com varicela que fazem uso de áci-
do acetilsalicílico como antitérmico podem
apresentar uma síndrome caracterizada por
encefalopatia grave e degeneração gordurosa
do fígado. Essa alteração é denominada sín-
drome de:
a) Reye.
b) Pompe.
c) Willians.
d) Edwards.
Questão clássica! Na suspeita de infecções
pelos vírus varicela-zóster e influenza, o uso
de ácido acetilsalicílico está formalmente con-
traindicado pelo maior risco para o desenvol-
vimento da síndrome de Reye. Como indicado
no próprio enunciado, a síndrome caracteriza-
se por degeneração aguda do fígado acom-
panhada de encefalopatia grave. Clinicamen-
te, temos um paciente que vinha recuperando-
-se de algum quadro viral e que começa a
apresentar encefalopatia e vômitos. A disfun-
ção hepática cursa com aumento de transa-
minases, coagulopatia, mas com níveis de
bilirrubina normais. O óbito nestes pacientes
decorre de hipertensão intracraniana com
herniação. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP
Criança, 4a, com história de varicela há 10
dias, apresenta dificuldade para deambular
com marcha cambaleante há 1 dia. O DIAG-
NÓSTICO MAIS PROVÁVEL É:
a) Abscesso cerebelar.
b) Cerebelite.
c) Síndrome de Guillain-Barré.
d) Mielite transversa.
A questão foi simples, pois já tinha sido dito
que o paciente tinha tido um quadro de vari-
cela. Uma questão mais rebuscada poderia
Pediatria - Volume 1 47
ter descrito o quadro inicial e depois pergun-
tado sobre a complicação. A pergunta é: quais
as complicações neurológicas da infecção pelo
vírus da varicela? O quadro neurológico en-
globa a encefalite e a ataxia cerebelar aguda,
que também pode ser chamada de cerebelite.
Você acabou de aprender que o quadro de
ataxia cerebelar aguda se caracteriza pelas
alterações na marcha, nistagmo e distúrbios
na fala, não é? O quadro enunciado trouxe
apenas a alteração na marcha, o que continua
sendo perfeitamente compatível com o diag-
nóstico da ataxia cerebelar aguda, ou cerebe-
lite. Resposta: letra B.
Varicela Progressiva
Mais comum nos imunocomprometidos! Nes-
ta forma clínica, temos um quadro caracteri-
zado pelo surgimento prolongado de lesões,
envolvimento visceral, coagulopatia e hemor-
ragias graves. Devemos sempre lembrar que
o surgimento de dor abdominal intensa ou de
lesões hemorrágicas deve ser valorizado,
pois pode ser o prenúncio desta grave evo-
lução. Felizmente, essa forma não é comum
em crianças previamente hígidas. O grupo
de maior risco inclui os pacientes com com-
prometimento da imunidade celular, seja um
comprometimento congênito ou adquirido, os
transplantados e os com neoplasias. A mor-
talidade sem terapia antiviral específica nas
crianças em tratamento quimioterápico chega
a 7% e o óbito em geral ocorre até três dias
após o diagnóstico de pneumonia. Esse qua-
dro grave também pode ocorrer em pacientes
que fazem uso de corticoides em altas doses.
Também já foi descrito em indivíduos que
fazem uso de corticoide inalatório ou que
fazem múltiplos cursos de corticoterapia sis-
têmica. Você verá que esses pacientes são
candidatos a um tratamento diferenciado
justamente por isso.
Outras Complicações
A hepatite leve é relativamente comum, mas
raramente causa manifestações clínicas.
A trombocitopenia pode estar presente em 1
a 2% das crianças com varicela e geralmente
pode se manifestar sob a forma de petéquias
isoladas. Raramente, observamos vesículas
hemorrágicas, sangramento intestinal ou he-
matúria.
Tratamento
Varicela
O tratamento é simplesmente sintomático na
maior parte das vezes e inclui o uso de antitér-
micos, em caso de febre, e anti-histamínicos
sistêmicos, para controle do prurido. As unhas
devem ser mantidas curtas. As infecções bac-
terianas secundárias serão tratadas com an-
tibióticos orais ou parenterais, de acordo com
a gravidade do quadro.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Temos aqui a possibilidade de realizar um
tratamento específico (finalmente! Até agora
em todas as doenças virais o máximo que
fazíamos era prescrever sintomáticos...). O
aciclovir é capaz de modificar o curso da
doença. Ainda assim, seu uso não é reco-
mendado de forma rotineira para o tratamento
de todas as crianças com varicela que sejam
previamente hígidas.
O tratamento pode ser feito por via oral ou
parenteral, da seguinte forma:
• Aciclovir oral:
Dose: 20 mg/kg/dose (máximo 800 mg) em 4
doses ao dia por 5 dias. Deve ser iniciado
idealmente nas primeiras 24 horas do início
do exantema ou até no máximo em 72 horas
(não parece ser eficaz se iniciado após esse
período).
As principais situações em que o uso do aci-
clovir oral deve ser considerado são:
• pacientes com mais de 12 anos (não gestan-
tes);
• crianças com mais de 12 meses com doenças
cutâneas ou pulmonares crônicas;
• indivíduos que usam corticoide sistêmico em
dose não imunossupressora e por tempo
curto ou intermitente, ou que usam corticoide
inalatório;
• indivíduos que fazem uso crônico de salici-
latos;
• o segundo caso em um mesmo domicílio.
Você não precisa enlouquecer “decorando”
essa lista. Os pacientes que vão receber o
aciclovir oral são aqueles com risco de doen-
ça mais grave ou de complicações. Já tínha-
mos visto que a doença é mais grave em
adultos e no segundo caso de um domicílio e
que as complicações são mais comuns se
associadas ao uso de alguns medicamentos,
como os corticoides e ácido acetilsalicílico. Por
isso, esses pacientes serão candidatos ao
tratamento específico!
• Aciclovir intravenoso:
Dose: 500 mg/m²/dose de 8 em 8 horas por
7-10 dias (dose para maiores de 1 ano), ou
até 48 horas após o surgimento da última lesão
ativa.
As principais indicações para o uso são:
• doença grave ou progressiva (envolvimento
visceral);
• imunossupressão (incluindo a corticoterapia
em dose imunossupressora);
Pediatria - Volume 1 48
• recém-nascido com varicela neonatal por
exposição perinatal (o esquema aqui é: aci-
clovir 10 mg/kg/dose de 8/8 horas).
Nesses casos, não há tempo a perder, pois
esses pacientes podem evoluir rapidamente
para o óbito. A droga pode ser iniciada mesmo
após 72 horas do início do exantema, pois o
período de replicação no imunossuprimido é
mais prolongado (mas é claro que se deve
tentar iniciá-la o mais precocemente possível,
ainda nas primeiras 24 horas).
Alguns especialistas recomendam o uso do
aciclovir para tratamento da gestante infecta-
da, mas a segurança da droga para o feto
ainda não foi bem estabelecida. Quando a
gestante apresenta complicações graves da
doença, não tem outro jeito, deve-se fazer a
medicação.
Já foram identificados casos de VVZ resisten-
te ao aciclovir, especialmente em imunossu-
primidos. Uma alternativa nessa situação é o
uso de foscarnet.
Herpes-zóster
O tratamento com antiviral é capaz de reduzir
a duração da doença e o risco de neuralgia
pós-herpética nos adultos. O benefício do tra-
tamento em crianças não é tão claro e não é
recomendado por todos os especialistas.
Os esquemas utilizados no tratamento dos
adultos incluem o aciclovir, o famciclovir e o
valaciclovir.
• Aciclovir oral:
Dose: 800 mg/dose (adultos) em 5 doses ao
dia por 5-7 dias.
• Aciclovir intravenoso:
Dose: 500 mg/m²/dose ou 10 mg/kg/dose IV
de 8 em 8 horas. Indicado no tratamento de
imunossuprimidos que apresentem quadro
disseminado, que é potencialmente fatal. Se
o quadro não for complicado, poderá ser feito
o tratamento oral.
Os idosos recebem também corticoterapia
associada, o que melhora a evolução na fase
aguda. A corticoterapia não está recomenda-
da para as crianças.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
– SP
Menino de 5 anos de idade, há 3 dias com
febre de até 38°C, lesões pruriginosas na for-
ma de vesículas, pápulas e crostas, de apa-
recimento progressivo em tronco, couro cabe-
ludo e períneo. Segue imagem das lesões:
Qual das afirmativas abaixo é correta com
relação à doença apresentada pelo paciente?
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
a) Deve-se investigar alergia a medicamentos
ou alimentar, dependendo de informações
adicionais da anamnese.
b) A doença é transmissível enquanto houver
vesículas.
c) O tratamento consiste em limpeza local e
antibiótico tópico.
d) A Síndrome de Reye pode ser uma compli-
cação, caso se utilize paracetamol como an-
titérmico.
A imagem nem era necessária, não é ver-
dade? O enunciado já caracterizou que esta
criança apresenta lesões polimórficas (em
vários estágios de desenvolvimento), o que é
típico de varicela. Você já sabe que o indivíduo
infectado começa a eliminar o vírus dois dias
antes da erupção cutânea e deixa de transmi-
ti-lo quando todas as lesões virarem crostas
(logo, enquanto houver vesículas, continua
ocorrendo a transmissão – opção B correta).
O tratamento é essencialmente de suporte,
com uso de sintomáticos, como antitérmicos
e anti-histamínicos. É importante lembrarmos
de nunca prescrever salicilatos pelo risco de
síndrome de Reye. Os antibióticos estão indi-
cados apenas quando houver infecção secun-
dária associada (não há qualquer recomenda-
ção para o uso rotineiro de antimicrobianos
tópicos). Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO
DE JANEIRO – RJ
A varicela geralmente é uma doença autolimi-
tada, porém pode apresentar complicações
graves. O tratamento da varicela não compli-
cada com aciclovir oral está recomendado nos
casos de:
a) Adolescentes, maiores de 13 anos, gestantes.
b) Pacientes com encefalite pelo vírus da va-
ricela.
c) Crianças com imunodeficiência primária ou
secundária.
d) Crianças maiores de 12 meses com doen-
ça cutânea crônica.
Reveja rapidamente as recomendações
para o uso do aciclovir oral e não caia nas
pegadinhas da banca! Em casos de imunode-
ficiência, o tratamento será sempre feito com
o aciclovir por via intravenosa. Existe a reco-
Pediatria - Volume 1 49
mendação para tratamento dos indivíduos com
mais de 12 (ou 13...) anos, desde que não
gestantes. O tratamento da gestante deve ser
individualizado em função da gravidade. Nos
casos em que há disseminação da infecção,
com envolvimento neurológico ou pulmonar,
o tratamento também será feito com a medi-
cação parenteral. Assim, a única indicação
para a medicação oral seria a apresentada na
opção D. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE
SÃO JOSÉ DOS PINHAIS – PR
Paciente vem à Unidade de Saúde com quadro
de febre (39,5°C), cefaleia, mialgias e mal-es-
tar. Três dias depois evolui com mácula, pá-
pula, vesícula e crosta no tronco, pescoço,
face e membros. Nega outras comorbidades.
A respeito do quadro acima é correto afirmar:
a) As crostas são altamente infectantes, pro-
longando o período de transmissibilidade.
b) O exantema é menos exuberante nos adul-
tos quando comparado ao das crianças.
c) A infecção congênita pode levar a atrofia
cortical e hipoplasia de membros.
d) O tratamento a ser instituído para este pa-
ciente é aciclovir por 05 dias.
e) A complicação mais comum desta patologia
é a otite média aguda pelo H. Influenzae.
Caso simples e característico de varicela,
certo? Vejamos as afirmativas! A opção A está
errada; no momento em que todas as lesões
alcançam o estágio de crostas sabemos que
o risco de transmissão se encerrou. A afirma-
tiva B também está errada; os adolescentes e
os adultos são pacientes de risco, com risco
maior de doença mais extensa e complicada.
A opção C está correta e será a resposta; as
alterações descritas podem ser encontradas
em nascidos de mulheres com doença nas
primeiras 20 semanas de gestação. A opção
D está errada; nem todos os pacientes com
varicela irão receber o tratamento com antivi-
ral e não há, no enunciado, nada que indique
que este paciente teria recomendação para
tal (é fato que não nos foi dada sua idade...).
E, por fim, o erro da opção E é claro: a infecção
bacteriana secundária é a complicação mais
comum. Resposta: letra C
Prevenção
A prevenção da transmissão é difícil, pois o
indivíduo elimina o vírus antes do surgimento
do exantema. De todo modo, a criança com
varicela deve ser afastada da escola e só deve
retornar quando todas as lesões estiverem na
fase de crostas. O paciente internado por va-
ricela deve ser mantido em isolamento aéreo,
pois o vírus é transmitido por aerossóis.
Pré-exposição
Como já dito, a doença é imunoprevenível. A
vacina é composta por um vírus vivo atenuado
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
e, por esse motivo, não pode ser administrada
em imunodeprimidos e gestantes.
No Brasil, a vacina contra varicela passou a
ser disponibilizada pelo Ministério da Saúde
(na vacina tetraviral) desde o segundo semes-
tre de 2013. A recomendação é de que a va-
cina seja administrada aos 15 meses para as
crianças que já tenham recebido uma dose da
tríplice viral. A Sociedade Brasileira de Pedia-
tria recomenda que todas as crianças recebam
duas doses da vacina.
A vacina também pode ser feita nos Centros
de Referência para Imunobiológicos Especiais
(CRIE) para populações de risco ou indivíduos
que convivam com populações de risco.
Spoiler: iremos ver tudo isso com bastante
cuidado em algumas semanas.
Se você nunca teve varicela e não foi vacina-
do, procure o CRIE da sua região. Os profis-
sionais de saúde que trabalham na área as-
sistencial, principalmente aqueles em contato
com pacientes imunodeprimidos e os da área
de pediatria, devem receber a vacina. Não
queira ter a doença na vida adulta (ainda mais
em ano de residência...).
Pós-exposição
Esse tema é muito recorrente nas provas. Tal-
vez seja o tópico relacionado à varicela que
mais aparece nos concursos. Leia com calma,
pois falta pouco pra acabar.
A prevenção após a exposição a um caso de
varicela pode ser feita de duas maneiras: pela
vacinação de bloqueio ou pelo uso da Imuno-
globulina Humana Antivaricela Zóster (IGHAVZ).
O uso de aciclovir no fim do período de incu-
bação até pode modificar a evolução da doen-
ça, mas não é recomendado para esse fim na
criança hígida.
Vacinação de bloqueio: até 5 dias!
A doença pode ser prevenida ou ter sua evo-
lução modificada quando administramos a
vacina até três ou cinco dias após a exposição
ao vírus (quanto antes, melhor). É a mesma
lógica do que vimos sendo feito nos casos de
sarampo. Porém, cuidado com o seguinte: o
Ministério da Saúde só libera a vacina para
profilaxia pós-exposição para uma situação de
controle de surto em ambiente hospitalar. Isto
é, quando há um caso de varicela em uma
enfermaria, por exemplo, a vacina é adminis-
trada nos comunicantes suscetíveis imuno-
competentes maiores de nove meses de ida-
de até 120 horas (cinco dias) após a exposi-
ção. No bloqueio de surto em ambiente hos-
pitalar, os suscetíveis que não possam receber
a vacina (imunodeprimidos, grávidas, menores
de nove meses) irão receber a IGHAVZ.
Se uma criança hígida maior de nove meses
vai ao CRIE ou ao posto de saúde porque seu
Pediatria - Volume 1 50
irmão teve varicela em casa, não recebe a
vacina por isso. Poderá receber a tetra viral
se estiver na idade apropriada para tal, mas
apenas isso. Da mesma forma, uma criança
menor de nove meses que tenha contato com
um caso de varicela na comunidade não irá
receber a IGHAVZ!
O Ministério não fornece mais a vacina mono-
valente contra varicela para bloqueios de sur-
tos em creche. O que se faz nestes casos é
tão somente atualizar a situação vacinal: são
identificadas as crianças entre 15 meses e
dois anos de idade incompletos (que nada
mais são do que as crianças candidatas à
tetra viral pelo Programa Nacional de Imuni-
zações) e, caso as mesmas ainda não tenham
recebido a vacina, esta deverá ser feita.
Imunoglobulina Humana Antivaricela Zós-
ter (IGHAVZ): até 96 horas!
A IGHAVZ deve ser administrada até 96 horas
após a exposição. A dose é de 125 UI a cada
10 kg de peso (dose mínima de 125 UI, máxi-
ma de 625 UI) por via intramuscular.
Para saber se há indicação de IGHAVZ, você
deve responder “sim” às três perguntas se-
guintes:
1º) O comunicante é suscetível?
• os suscetíveis são os indivíduos sem histó-
ria bem definida da doença e/ou de vacina-
ção anterior e os indivíduos com imunossu-
pressão celular grave, independentemente
de história anterior.
2º) Houve o contato significativo com o
VVZ?
• esse contato pode ser domiciliar (perma-
nência junto ao doente durante pelo menos
uma hora em ambiente fechado) ou hospi-
talar (pessoas internadas no mesmo quarto
do doente ou que tenham mantido com ele
contato direto, prolongado, de pelo menos
uma hora).
3º) Esse suscetível é uma pessoa com ris-
co especial de varicela grave?
• os indivíduos de alto risco incluem:
- crianças ou adultos imunodeprimidos;
- gestantes;
- recém-nascidos prematuros (crianças nos
primeiros 28 dias de vida e que tenham
nascido com menos de 37 semanas de
idade gestacional). Neste caso, a indica-
ção deve levar em conta a história mater-
na de varicela e o peso de nascimento/
idade gestacional. Se o recém-nascido
prematuro tiver 28 ou mais semanas de
idade gestacional, só recebe a IGHAVZ
se a mãe não tiver tido varicela, caso con-
trário ele terá recebido anticorpos pela
placenta; se tiver menos de 28 semanas
de idade gestacional ou menos de 1 kg
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
recebe de qualquer maneira, pois mesmo
que a mãe tenha tido varicela a criança
terá nascido antes que a passagem trans-
placentária de anticorpos ocorresse. Aten-
ção para o seguinte: não são todas as
crianças que nasceram prematuras que
recebem a imunoglobulina, apenas os
recém-nascidos, isto é, nos primeiros 28
dias de vida.
Além disso, a IGHAVZ também é administrada
para os recém-nascidos, independente de
idade gestacional, de mães nas quais a vari-
cela apareceu nos cinco últimos dias de ges-
tação ou até 48 horas depois do parto (já tí-
nhamos visto por qual motivo!). Neste caso,
as duas primeiras perguntas nem precisam
ser respondidas, pois a exposição terá sido
por via hematogênica transplacentária. O re-
cém-nascido a termo que tenha contato do-
méstico com um caso de varicela, não irá re-
ceber a imunoglobulina por isso...
É importante que você tenha o seguinte cui-
dado: na sua prova nem sempre todas essas
perguntas são respondidas de forma clara.
Os enunciados geralmente dizem apenas que
houve um caso de varicela na enfermaria ou
na casa de um imunodeprimido, sem detalhar
o tempo de exposição. Não brigue com a
questão por isso! Entenda o que o autor está
tentando dizer e marque a opção correta!
E quando há o contato com o paciente que tem
herpes-zóster, não é necessário fazer nada?
Os indivíduos de alto risco também devem re-
ceber a imunoglobulina quando têm contato
próximo com o paciente com herpes-zóster.
Os casos de varicela devem
ser notificados?
Desde junho de 2014, através da
portaria 1.271, que define a lista
nacional de notificação compulsó-
ria de doenças, agravos e eventos
de saúde pública nos serviços de
saúde públicos e privados em todo
o território nacional, os casos de
varicela graves internados e os
óbitos pela infecção passaram a
ser de notificação compulsória e
imediata.
Não confunda! Os casos de menor
gravidade, acompanhados apenas
ambulatorialmente, não precisam
ser notificados.
O aluno pergunta...
“Tenho uma dúvida a respeito de
exposição de gestantes a indivíduos
com varicela. Se uma gestante no 2º trimes-
tre de gestação, com filho de cinco anos
com varicela, tendo histórico (sic) de já ter
Pediatria - Volume 1 51
tido a doença, procura unidade dentro das
96 horas pós-contágio para orientação.
Mesmo a mãe tendo tido varicela, mas sen-
do gestante, há a necessidade da imuno-
globulina humana anti-varicela-zóster?
Não! Faremos a imunoglobulina apenas para
os indivíduos que sejam suscetíveis, isto é,
não tenham tido a doença ou não tenham
sido previamente vacinados. A única situação
em que a história pregressa não terá impor-
tância será nos casos em que o paciente for
portador de imunossupressão celular grave.
O aluno pergunta...
“Qual é a conduta para uma criança
menor de nove meses e que foi pre-
matura e que tenha contato em casa com um
caso de varicela?”
A imunoglobulina só é feita para os recém-
-nascidos prematuros, levando-se em conta a
idade gestacional e o histórico materno da
doença. Após este período, só haveria reco-
mendação de imunoglobulina para controle de
surto em ambiente hospitalar. No contato do-
méstico, não há nada a se fazer.
REPETIR! REPETIR! REPETIR! SÓ ASSIM
PARA NÃO ESQUECER!
Parece confuso?
Veja só como é mais simples do que parece!
Antes de ler as respostas, tente indicar sua
conduta em cada caso.
O que você faria nessas situações?
Situação 1: paciente com imunossupressão
grave, sem história prévia de doença, cujo ir-
mão mais novo, que mora na mesma casa,
está com varicela iniciada há 24 horas.
Situação 2: gestante, sem história prévia de
doença ou de vacina, cujo filho mais velho está
com varicela iniciada há 48 horas.
Situação 3: lactente, seis meses, sem história
prévia de doença, cujo irmão mais velho, que
mora na mesma casa, está com varicela iden-
tificada há poucas horas.
Situação 4: lactente, seis meses, sem história
prévia de doença, internado para realizar ci-
rurgia ortopédica, está em pós-operatório
quando tem contato com criança na mesma
enfermaria com varicela.
Situação 5: lactente, onze meses, sem histó-
ria prévia de doença, internado para realizar
cirurgia ortopédica, está em pós-operatório
quando tem contato com criança na mesma
enfermaria com varicela.
Pense antes de ler… Pense mais um pouco…
Respostas:
Situação 1: recomendar a imunoglobulina.
Situação 2: recomendar a imunoglobulina.
Situação 3: nada a se fazer no momento.
Situação 4: recomendar a imunoglobulina.
Situação 5: recomendar a vacina.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Veja como as questões sobre esse tópico
sempre se repetem:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA ULBRA – RS
Em seu 2º dia de internação no alojamento
conjunto, uma puérpera recebe o diagnósti-
co de varicela. Seu filho nasceu de termo,
com peso adequado, e não apresenta qual-
quer alteração ao exame físico. A conduta
a ser tomada em relação a este Recém-Nas-
cido (RN) é:
a) Tranquilizar a mãe, enfatizando o caráter
benigno dessa doença, e manter o RN sob
rígida observação por 10 a 14 dias.
b) Administrar imunoglobulina hiperimune an-
tivaricela zóster (VZIG) ao RN.
c) Prescrever aciclovir à mãe, para evitar con-
taminação do leite do seio pelo agente da
doença.
d) Administrar ao RN a 1ª dose de vacina te-
travalente viral (“MMR-V”).
A mortalidade é particularmente elevada
em recém-nascidos de mães que apresen-
taram varicela próximo à data do parto (cin-
co dias antes do parto a dois dias após), já
que estão sob alto risco de varicela com
complicações graves. Nesses casos, está
indicado o isolamento da mãe na fase con-
tagiante das lesões até a fase de crosta,
além da administração, o mais precocemen-
te possível, de imunoglobulina específica
contra varicela na criança. Muitos autores
consideram que nesta fase possa ser forne-
cido o leite ordenhado; outros recomendam
que esse leite passe pelo processo de pas-
teurização antes de ser oferecido. De qual-
quer maneira, o leite materno pode ser ofe-
recido, apesar do ato de amamentar estar
temporariamente suspenso devido ao isola-
mento da mãe. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC-RS – RS
Criança, 3 anos, com síndrome nefrótica em
uso de corticoide VO há 1 mês, interna para
realizar pulsoterapia. Durante a hospitaliza-
ção, a criança do leito ao lado desenvolve
varicela. Qual a conduta imediata para o pa-
ciente nefrótico?
a) Aplicar imunoglobulina especifica.
b) Vacinar contra varicela e aplicar imunoglo-
bulina específica.
c) Administrar aciclovir VO por 10 dias e vaci-
nar contra varicela.
d) Vacinar contra varicela.
e) Administrar aciclovir IV por 7 dias.
Pediatria - Volume 1 52
Nesta questão sequer houve a necessidade
de respondermos às três perguntas, pois a
indicação de profilaxia estava contemplada
em todas as opções. Já sabemos que o aci-
clovir não deve ser utilizado com essa finali-
dade. Ficamos entre o uso da vacina e o uso
da imunoglobulina. O paciente é imunodepri-
mido, pois faz corticoterapia sistêmica em
dose imunossupressora (está internado para
pulsoterapia). É claro que não poderá receber
a vacina. Indicaremos o uso da imunoglobuli-
na. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP
Menina, 5 anos, com síndrome nefrótica de
lesões mínimas, em tratamento com predni-
sona VO há um mês (2 mg/kg/dia), admitida
com o diagnóstico de varicela. ASSINALE A
ALTERNATIVA CORRETA EM RELAÇÃO ÀS
MEDIDAS DE ISOLAMENTO E TERAPÊUTI-
CAS NESSE CASO:
a) Unidade de isolamento, sendo desneces-
sária a pressão negativa; aciclovir IV e imuno-
globulina contra varicela zóster (VZIG).
b) Unidade de isolamento com pressão nega-
tiva; ganciclovir IV.
c) Unidade de isolamento com pressão nega-
tiva; aciclovir IV.
d) Unidade de isolamento, sendo desneces-
sária a pressão negativa; aciclovir IV.
e) Unidade de isolamento com pressão ne-
gativa; aciclovir IV e imunoglobulina contra
varicela zóster (VZIG).
Mais um nefrótico! Catapora, sarampo e
tuberculose são doenças transmissíveis por
aerossol e não apenas por gotículas de secre-
ção respiratória. Isso significa que não basta
manter o doente isolado numa unidade fecha-
da, pois cada vez que a porta da unidade se
abre temos a dispersão do agente infectante
no ambiente. Assim sendo, esses pacientes
devem ser mantidos em unidades de pressão
negativa, com sistema de exaustão isolado.
Não há papel para a imunoglobulina específica
contra o vírus varicela-zóster no tratamento
da doença. Essa menina deveria ter recebido
a imunoglobulina quando entrou em contato
com o vírus, não agora. Em pacientes imu-
nodeprimidos (nessa paciente devido ao uso
de corticoide em dose imunossupressora),
indica-se o tratamento com o aciclovir venoso
na dose de 500 mg/m2 de 8/8h por sete dias
ou até que parem de surgir novas lesões (o
que significa o término da viremia). Resposta:
letra C.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
6. ENTEROVIROSES NÃO PÓLIO
Quem são os agentes?
Pertencem ao gênero Enterovirus da família
Picornaviridae.
Os principais subgrupos são: poliovírus (es-
queça-se deles neste texto!), coxsackie A e
B, echovirus e enterovírus.
Como ocorre a transmissão?
Por via fecal-oral ou respiratória; por trans-
missão vertical; ou por fômites.
Introdução
A nossa abordagem nesta seção será um pou-
co diferente. Agora não vamos falar de uma
doença única, causada por um agente etioló-
gico específico. Pelo contrário, vamos falar de
alguns vírus pertencentes a um mesmo gênero
que podem ter várias manifestações clínicas,
incluindo manifestações cutâneas. São essas
manifestações cutâneas que fazem com que
as doenças causadas por esses agentes en-
trem no diagnóstico diferencial das doenças
exantemáticas. Voltaremos a falar sobre outras
condições associadas às infecções por esses
vírus em outros momentos ao longo do ano,
como no diagnóstico diferencial das faringites
e na avaliação dos quadros de miocardite.
Quem são os agentes causadores?
As doenças que vamos estudar agora são cau-
sadas por vírus que pertencem ao gênero En-
terovírus da família Picornaviridae. São peque-
nos vírus de RNA, tradicionalmente subdividi-
dos em cinco subgrupos: poliovírus (que não
serão abordados aqui), coxsackie A, coxsackie
B, echovírus, enterovírus. Em cada um desses
subgrupos encontramos vários sorotipos, dife-
renciados por números (exemplo: coxsackie A
16, enterovírus 71).
Epidemiologia
As infecções por esses agentes são bastante
comuns. Para você ter uma ideia da importân-
cia dessas infecções, os enterovírus são res-
ponsáveis por 33-65% de todas as doenças
febris agudas nos Estados Unidos nas crian-
ças menores de um ano, principalmente no
outono e inverno. Nas regiões tropicais e se-
mitropicais, o vírus circula o ano inteiro.
As doenças associadas são benignas e auto-
limitadas, na maior parte das vezes, mas al-
guns fatores podem estar associados ao au-
mento da incidência e da gravidade dos qua-
dros. Os fatores associados à maior gravidade
incluem: idade mais baixa, sexo masculino,
baixo nível socioeconômico, aglomerações e
má higiene. Mais de 25% das infecções sin-
tomáticas por esses agentes ocorrem nas
crianças menores de um ano.
Pediatria - Volume 1 53
Quais são os dados clínicos mais marcan-
tes das infecções por esses agentes?
Diversas manifestações clínicas!
Doença mão-pé-boca → coxsackie A16; le-
sões vesiculares e ulceradas na cavidade
oral + lesões nas mãos, nos pés e nas ná-
degas.
Como podemos evitar?
Pela adoção de medidas de higiene.
Transmissão
O homem é o único reservatório dos entero-
vírus. O vírus é transmitido principalmente de
um indivíduo para o outro por via fecal-oral ou
por via respiratória. Também pode ocorrer a
transmissão vertical, que pode ser antenatal,
periparto ou pela amamentação. Esses vírus
podem permanecer no ambiente e é possível
que ocorra a transmissão por fômites.
Muitas vezes a fonte da infecção é um indiví-
duo assintomático, por esse motivo, torna-se
difícil precisar o momento exato do contágio
e o período de incubação dos agentes. De todo
modo, o período de incubação médio costuma
durar entre três e seis dias. As crianças infec-
tadas costumam eliminar o vírus pelo trato
respiratório por até três semanas e podem
continuar eliminando-os nas fezes por várias
semanas (até sete ou 11 semanas). Embora
a eliminação do vírus possa ser tão prolonga-
da assim, o período de maior transmissibilida-
de é no início da doença, quando a eliminação
de vírus é maior.
Patogênese
O vírus penetra no organismo pela via oral
ou respiratória e começa a se replicar na fa-
ringe e no intestino. Após alguns dias dessa
replicação inicial, ocorre a multiplicação do
vírus nos tecidos linfoides, como as amíg-
dalas, placas de Peyer e linfonodos regio-
nais. A seguir, ocorre uma viremia primária
(viremia minor), capaz de disseminar as
partículas infectantes para o sistema reticu-
loendotelial, acometendo o fígado, o baço,
a medula óssea e os linfonodos distantes.
O sistema imune do hospedeiro é capaz
de limitar a replicação viral neste ponto, o
que resulta em uma infecção subclínica.
Porém, em alguns indivíduos, a replicação
viral pode continuar ocorrendo no sistema
reticuloendotelial, levando a uma viremia
secundária (viremia major), capaz de atin-
gir órgãos-alvo, como o coração, o sistema
nervoso central e a pele. O tropismo pelo
tecido-alvo varia de acordo com o soroti-
po do vírus. O dano a cada um desses te-
cidos será resultado da necrose mediada
pelo vírus e pela reação inflamatória local.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
A produção de anticorpos neutralizantes tipo-
-específicos parece ser a etapa fundamental
na resposta imune à agressão. O organismo
produz IgM, IgG, IgA e IgA secretória, tornan-
do-se capaz de impedir a replicação viral caso
uma reinfecção ocorra. Em todas as situações
em que há um comprometimento da imunida-
de humoral, como nos pacientes com agama-
globulinemia, hipogamaglobulinemia, ou nos
recém-nascidos, há o risco de doença mais
grave e, eventualmente, crônica.
Clínica
Como já antecipado, os enterovírus são res-
ponsáveis por vários quadros clínicos distin-
tos. Na maior parte das vezes, temos tão so-
mente uma doença febril inespecífica ou uma
doença respiratória, mas também podemos
ter quadros mais graves. Vamos combinar o
seguinte: diversos desses quadros serão es-
tudados com mais detalhes ao longo do ano
e serão apenas citados neste momento. Por
ora, atente principalmente para os quadros
que entram no diagnóstico diferencial das
doenças exantemáticas ou nos quadros que
mais frequentemente surgem na sua prova
em associação com as manifestações cutâ-
neas. Vamos começar falando sobre a mani-
festação cutânea mais típica dos enterovírus.
Doença Mão-Pé-Boca
Doença comum nas provas e de fácil reco-
nhecimento. É a síndrome mais distinta e pe-
culiar de todas as infecções por enterovírus.
Olhe para a FIGURA 19 para guardar a ima-
gem deste paciente.
O principal agente envolvido é o coxsackie
A16, mas outros agentes também podem es-
tar implicados, como o enterovírus 71, além
de outros coxsackie A, B e alguns echovírus.
Você se pergunta: “tenho que guardar todos
os sorotipos de cada um desses subgrupos?”
Não! Mas tem que guardar o coxsackie A16.
A doença em geral é branda e sem febre ou
com febre baixa. O que mais caracteriza o
quadro é a distribuição das lesões. Temos le-
sões tipicamente na cavidade oral, nas mãos
e nos pés e também nas nádegas (você achou
que o nome da doença era um acaso?).
As lesões na cavidade oral consistem em
vesículas distribuídas pela língua, muco-
sa jugal, faringe posterior, gengiva e/ou nos
lábios. Essas vesículas podem sofrer ulce-
ração, levando à formação de lesões rasas
com hiperemia ao redor. É importante você
guardar que as lesões podem estar distribuí-
das por toda a cavidade oral, ao contrário do
que ocorre em outras condições clínicas que
cursam com lesões mais localizadas.
As lesões cutâneas consistem em lesões ma-
culopapulares, vesiculares e/ou pustulares
acometendo as mãos, os pés e as nádegas. O
mais característico é a presença de pequenas
Pediatria - Volume 1 54
vesículas de 3 a 7 mm de diâmetro na região
dorsal das mãos e pés, podendo também aco-
meter a região palmoplantar. Nas nádegas,
não costuma haver vesículas. O quadro dura
cerca de uma semana.
A doença causada pelo enterovírus 71 costu-
ma ser mais grave, com um percentual maior
de complicações.
Quando você viu as vesículas, chegou a lembrar
do diagnóstico de varicela? Essas condições
devem ser diferenciadas, mas lembre-se de que
na varicela esperamos encontrar lesões mais
distribuídas, em vários estágios evolutivos.
Figura 19: Doença mão-pé-boca (que também
pode acometer as nádegas...).
Doença mão-pé-boca = vesículas e
úlceras na cavidade oral
+ lesões papulovesiculares nas
mãos e pés
Doença Febril Inespecífica
Essa vai ser a principal apresentação clínica
nas infecções sintomáticas pelos enteroví-
rus, principalmente nas crianças pequenas e
menores de um ano. Muitas vezes é difícil sa-
ber ao certo se a criança pequena apresenta
apenas uma infecção benigna por um des-
ses agentes ou se apresenta uma infecção
bacteriana potencialmente mais grave. Daqui
a mais algumas páginas você vai conhecer
melhor as estratégias que nós, pediatras,
usamos para tentar fazer essa distinção.
A doença febril aqui não tem nada de típico.
A criança apresenta febre (38,5-40ºC), com
duração aproximada de três dias, mal-estar,
irritabilidade. Pode apresentar sinais e sinto-
mas inespecíficos de acometimento do trato
respiratório e gastrointestinal, com dor abdo-
minal, odinofagia, hiperemia conjuntival, ade-
nomegalia. A duração total da doença é de
quatro a sete dias, mas pode se estender por
mais de uma semana.
Aqui também podem ocorrer várias manifes-
tações cutâneas, com os exantemas mais
variados possíveis, como maculares, macu-
lopapulares, vesiculares e petequiais. Quan-
to mais nova a criança, mais comum é a
presença do exantema. Você lembrou-se do
exantema súbito e achou que os quadros são
parecidos? Na prova, pelo menos, a síndro-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
me febril inespecífica pelos enterovírus não
será um quadro tão comum justamente por
ser tão inespecífico. Na vida, a distinção é
eventualmente complicada, principalmente
quando o exantema súbito não se apresenta
da forma clássica.
Herpangina
A herpangina é essencialmente um diag-
nóstico diferencial dos quadros de faringite
na infância e falaremos mais sobre ela no
estudo das infecções respiratórias agudas.
É caracterizada por febre alta, odinofagia, e
lesões vesiculares e ulceradas localizadas
principalmente na faringe posterior, não dis-
seminadas por toda a cavidade oral, como
na doença mão-pé-boca.
Conjuntivite Aguda Hemorrágica
Alguns enterovírus estão associados a epi-
demias deste quadro, mais comum em crian-
ças em idade escolar, adolescentes e adul-
tos entre 20 e 50 anos. O paciente apresen-
ta-se com dor ocular, fotofobia, lacrimeja-
mento, turvação visual, eritema e congestão
conjuntival, edema palpebral, linfadenopatia
pré-auricular e, eventualmente, hemorragia
subconjuntival e ceratite superficial. A secre-
ção ocular pode tornar-se purulenta, caso
ocorra infecção bacteriana secundária.
Manifestações Neurológicas
Os enterovírus são responsáveis por vários
quadros neurológicos distintos. Até 90% ou
mais das meningites virais nas populações
imunizadas para caxumba são causadas por
esses agentes; em 10-20% dos casos de
encefalite em que um agente é detectado, o
enterovírus é o culpado. Diversos sorotipos po-
dem ser identificados em todos esses casos.
Os quadros de meningite são particularmente
frequentes em lactentes com menos de três
meses. A meningite nessa idade tem uma
apresentação bastante inespecífica. Além
da febre, podemos ter irritabilidade, náu-
seas e vômitos, cefaleia, fotofobia, faringite,
rinorreia, diarreia e mialgia. A febre costuma
durar por até três ou cinco dias e os demais
sintomas duram por até uma semana. O
prognóstico é bom na maioria das crianças.
A avaliação liquórica revela pleocitose (em
geral menos de 500 células/mm³, com predo-
mínio de polimorfonucleares nas primeiras 48
horas e de mononucleares a seguir), glicor-
raquia normal ou discretamente diminuída e
proteinorraquia normal ou pouco aumentada.
A detecção viral (PCR ou cultura de vírus)
pode confirmar a infecção.
Os quadros de encefalite cursam com de-
pressão do nível de consciência, irritabilidade,
sinais focais, convulsões, ataxia cerebelar e
afasia em combinações diferentes.
Essas manifestações neurológicas podem
estar associadas às outras manifestações
Pediatria - Volume 1 55
clínicas das enteroviroses. Já foram descritas
várias síndromes neurológicas em epidemias
recentes pelo enterovírus 71, com e sem ma-
nifestações cutâneas (como a própria doença
mão-pé-boca).
Já tínhamos visto que a integridade humoral
é fundamental para o controle da replicação
viral. Os pacientes com imunodeficiência
humoral e combinada possuem risco ele-
vado para um quadro de meningoencefalite
crônica, que é caracterizado pela presença
de liquor com alterações persistentes e com
presença de vírus detectável por anos, e
quadros recorrentes de encefalite e/ou de
deterioração neurológica progressiva.
Alguns desses enterovírus não pólio, como o
enterovírus 70 e 71, o coxsackie A 7 e 24, al-
guns coxsackie B e alguns echovírus, podem
ser responsáveis por quadros de paralisia
flácida semelhantes ao da poliomielite. Esses
quadros são mais brandos que os associados
ao poliovírus.
Outras Manifestações
Os enterovírus correspondem a 25-30% das
causas provadas de miocardite e pericardite.
O coxsackie B é o agente mais comumente
envolvido. Adolescentes e adultos jovens são
grupos bastante afetados pela doença.
Os enterovírus também causam diversas ma-
nifestações respiratórias, gastrointestinais,
genitourinárias e musculoesqueléticas.
O coxsackie B é uma importante causa de
orquite. A orquite em geral faz parte de uma
doença bifásica, em que primeiro há febre e
pleurodínia ou meningite e após duas sema-
nas há a orquite, com ou sem epididimite.
Infecção Neonatal
As infecções neonatais são mais comumente
causadas pelos coxsackie B 2-5 e echovírus
6, 9, 11 e 19. A transmissão pode ser vertical
(antes, durante ou após o parto ou pela ama-
mentação), horizontal (por outros membros
da família) ou nas enfermarias. A infecção in-
trauterina pode ser grave e levar a óbito fetal.
A maioria das infecções neonatais é assin-
tomática. As manifestações clínicas, quando
presentes, incluem febre ou hipotermia, mani-
festações neurológicas, exantemas, icterícia e
outros sinais e sintomas pouco característicos.
Os recém-nascidos que apresentam formas
mais graves da doença podem evoluir com
sequelas em longo prazo.
Diagnóstico
A síndrome mão-pé-boca possui uma apre-
sentação bastante característica, como você
viu na FIGURA 19, e este diagnóstico será
estabelecido apenas com base nas manifes-
tações clínicas.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
A cultura viral pode ser realizada para con-
firmação da infecção. O ideal é que sejam
obtidas amostras de vários sítios corporais,
com o objetivo de aumentar a sensibilidade
do exame. Porém, nem todos os enterovírus
crescem em culturas. A detecção do vírus por
técnicas de PCR pode identificar a maioria
dos enterovírus e oferece resultados em pou-
cas horas, diferentemente da cultura.
A detecção de anticorpos não é utilizada para
a tomada de decisões clínicas, sendo reser-
vada essencialmente para estudos epidemio-
lógicos ou situações graves em que se quer
identificar um sorotipo em especial (como em
epidemias pelo enterovírus 71).
Tratamento
O tratamento consiste, essencialmente, em
suporte, uma vez que não há um antiviral
específico. Muitos dos lactentes infectados
por um enterovírus acabam recebendo anti-
microbianos até que se saiba que eles não
estão com nenhuma infecção bacteriana. Nas
infecções mais graves, pode ser necessário
suporte em unidade de terapia intensiva, com
suporte respiratório e hemodinâmico.
O uso de imunoglobulina nas infecções por
enterovírus já foi estudado em vários cenários
clínicos diferentes. Sabemos que a resposta
humoral é fundamental para o controle da
infecção e que a ausência dos anticorpos
neutralizantes é um fator de risco para as
infecções sintomáticas. Porém, o uso da
imunoglobulina no tratamento das infecções
neonatais ainda não se mostrou comprovada-
mente benéfico. O sucesso no tratamento de
pacientes com hipogamaglobulinemia e me-
ningoencefalite crônica e nos pacientes com
neoplasias e infecções graves foi variável.
Outros usos, como na miocardite, também
são inconclusivos. O uso de interferon em
casos de miocardite já se mostrou benéfico
em alguns relatos.
A doença neurológica pelo enterovírus 71
costuma ser tratada com a associação de
imunoglobulina e corticoides.
Diversos antivirais (exemplo: Pleconaril) têm
seu uso estudado na infecção por esses vírus.
Prevenção
Não existem vacinas para os enterovírus não
pólio. A principal maneira de prevenirmos a
infecção é pela adoção de medidas de higiene,
como lavagem de mãos, evitar compartilhar
copos e utensílios e a desinfecção de super-
fícies contaminadas.
Veja como este tema cairá na sua prova.
Comece pela questão muitíssimo bem pen-
sada da USP.
Pediatria - Volume 1 56
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
(ACESSO DIRETO DISCURSIVA)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Dois irmãos, um de 1 ano e 3 meses de ida-
de e outro de 7 anos de idade são atendidos
em unidade de pronto atendimento. A criança
de 1 ano e 3 meses (paciente 1) apresenta
quadro de febre de até 39°C há 3 dias, asso-
ciada a recusa alimentar, sialorreia e irritabi-
lidade. A mãe nega tosse, coriza, alterações
urinárias ou de trato gastrintestinal. Ao exame
clínico, apresenta-se em BEG, corada, hidra-
tada e ativa. Avaliação cardiopulmonar e
abdominal sem alterações significativas.
Otoscopia sem alterações significativas.
Oroscopia: vide foto abaixo. Sem sinais me-
níngeos. A criança de 7 anos (paciente 2)
apresentou quadro de diarreia e febre há 1
semana mas há 4 dias já se apresenta afebril
e com fezes normais. Entretanto, a mãe re-
fere que nos últimos dias a criança está mais
prostrada e não quer comer e nem mesmo
brincar. Ao exame clínico, apresenta-se em
REG, descorada 1+/4+, hidratada, hipoativa.
Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas com
presença de B3 e sopro sistólico 3+/6+ em
foco mitral – FC = 150 bpm. Ausculta pulmo-
nar com murmúrios vesiculares presentes e
estertores subcreptantes em ambas as bases
pulmonares – FR = 35 ipm, tiragem subdia-
fragmática leve, sem outras tiragens. Abdome
flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado
palpável a 2 cm do RCD, baço não palpável.
Otoscopia e oroscopia sem alterações signi-
ficativas. Boa perfusão periférica e tempo de
enchimento capilar < 3 segundos. Qual a
principal hipótese diagnóstica para o quadro
atual apresentado pelo paciente 1?
Questão bem interessante! Vejamos, pri-
meiramente, o que apresenta o lactente de
1 ano e 3 meses. Independentemente do
quadro do irmão mais velho, não é difícil
perceber que o lactente tem um quadro de
herpangina. Há 3 dias a criança vem apre-
sentando febre alta, recusa alimentar, sia-
lorreia e irritabilidade. Inúmeras condições
entram no diagnóstico diferencial dessas
manifestações e vamos discuti-las no mó-
dulo de infecções respiratórias agudas. Po-
rém, ao avaliarmos a imagem mostrada pela
banca conseguimos perceber a presença de
lesões ulceradas localizadas no palato mole,
na úvula e nos pilares amigdalianos anterio-
res (na reprodução acima talvez isso não
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
esteja tão nítido, mas na prova original a
percepção era mais clara!). O lactente com
faringite aguda que cursa com úlceras ou
vesículas nessa topografia é certamente o
lactente que tem o diagnóstico de herpangi-
na, uma doença causada por algum membro
do gênero dos enterovírus, da família Picor-
naviridae. O coxsackie A é o vírus mais co-
mumente implicado nos casos, embora o
quadro também possa ser causado por ou-
tros enterovírus, como o enterovírus 71. O
quadro de herpangina tipicamente tem início
com febre alta, odinofagia, disfagia e o sur-
gimento das lesões na faringe posterior. As
lesões características consistem em vesícu-
las e úlceras com 1-2 mm, que podem au-
mentar, e que são envolvidas por um halo
hiperemiado. Essas lesões tipicamente es-
tão distribuídas nos pilares amigdalianos
anteriores, no palato mole, úvula e parede
posterior da faringe. O quadro é autolimitado
e tem resolução em 3-7 dias. O gabarito
oficial foi: herpangina ou coxsackiose.
Veja como a questão continuava...
Qual a principal hipótese diagnóstica para o
quadro atual apresentado pelo paciente 2?
O próprio diagnóstico do irmão mais novo
já seria uma pista para pensarmos no diag-
nóstico do irmão mais velho. O irmão caçula
tem um quadro de herpangina, causado prin-
cipalmente pelo coxsackie. Será, então, que
o irmão mais velho também tem uma afecção
causada pelo mesmo agente? Certamente!
O provável diagnóstico do irmão mais velho
é de miocardite viral aguda. Em um momen-
to inicial você até poderia se enganar e acre-
ditar que a origem das manifestações fosse
o aparelho respiratório, pela descrição de
taquipneia e sinais de desconforto respirató-
rio. Porém, perceba que há muito mais nesse
caso: há presença de sinais claros de insufi-
ciência cardíaca congestiva. O quadro clínico
da criança com miocardite viral aguda pode
ser bastante variado, indo desde um quadro
assintomático ou com manifestações gerais
inespecíficas até um quadro de choque car-
diogênico e morte súbita. A apresentação
pode ser de desconforto torácico, febre, pal-
pitações, fadiga ou síncope. No exame car-
diovascular, encontramos ritmo de galope e
um sopro sistólico compatível com insuficiên-
cia mitral. Quando há insuficiência cardíaca
descompensada, encontramos hepatomega-
lia, edema periférico e achados pulmonares,
como os estertores. O vírus coxsackie e ou-
Pediatria - Volume 1 57
tros enterovírus são os principais agentes
identificados. Na ocasião foi questionado se
não deveria ser indicada também a presença
de pericardite, mas sem a descrição de um
ruído de atrito pericárdico, não haveria razão
para indicar tal comprometimento. Gabarito
oficial: miocardite viral aguda.
E não parava por aqui....
Qual agente etiológico poderia explicar as
afecções das duas crianças?
O agente infeccioso mais comumente en-
contrado na herpangina é o coxsackie A, em-
bora outros enterovírus também possam levar
a essa manifestação. Na miocardite viral agu-
da, os enterovírus, de um modo geral, são os
principais agentes; o coxsackie B é o principal.
A banca, de forma correta, aceitou mais de
uma resposta. Porém, se você tivesse que
escolher apenas uma, o mais “acertado” seria
indicar que o agente é um vírus coxsackie.
Gabarito oficial: Coxsackie OU Ecovírus OU
Enterovírus.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
PUC – SOROCABA – SP
Marina está com 4 anos de idade e é levada
ao Pronto Atendimento, pois há 4 dias vem
apresentando febre, fezes amolecidas, sem
muco ou sangue e, há 1 dia, dor para deglutir.
Ao exame clínico apresenta erupção maculo-
papular em nádegas e pequenas pápulas e
vesículas na palma das mãos e plantas dos
pés, além de hiperemia da mucosa oral com
úlceras no palato. O agente etiológico mais
provável é o:
a) Echovírus.
b) Vírus herpes simples.
c) Parvovírus.
d) Vírus coxsackie.
Existem algumas condições que irão entrar
no diagnóstico diferencial de um exantema
vesicular. Porém, o que deve chamar nossa
atenção neste caso é a distribuição topográfi-
ca peculiar destas lesões. Este aspecto é
encontrado na doença mão-pé-boca. A doen-
ça é caracterizada por febre baixa, vesículas
em toda orofaringe, exantema maculopapular,
vesicular ou pustular localizado nas mãos, nos
pés e nas nádegas. O agente etiológico mais
comum é o vírus coxsackie A16, podendo
também ser causada pelo enterovírus 71, ou-
tros coxsackie A, coxsackie B e alguns echo-
vírus. Resposta: letra D.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
7. SÍNDROME DA MONONUCLEOSE INFECCIOSA
Quais são os agentes?
O principal agente é o vírus Epstein-Barr.
Como ocorre a transmissão?
Pelo contato com a saliva de indivíduos infectados, mesmo assintomáticos (infecção latente
com eliminação intermitente do vírus).
Quais são os dados clínicos mais marcantes do quadro?
Doença insidiosa, fadiga, faringite, adenomegalia generalizada, esplenomegalia e hepatome-
galia. Maioria dos pacientes apresenta exantema após uso de amoxicilina ou ampicilina.
Há algum dado laboratorial de interesse?
Atipia linfocitária.
Presença de anticorpos heterófilos em maiores de quatro anos.
Introdução
O quadro de mononucleose infecciosa vai apa-
recer para você de diferentes formas. Poderá
ser tanto a resposta no diagnóstico diferencial
de uma faringite, quanto no diagnóstico dife-
rencial de um exantema. Vamos ver apenas
alguns aspectos fundamentais desse quadro
por ora. O tema será visto mais extensamente
na apostila que aborda o diagnóstico diferen-
cial das “Linfadenopatias e esplenomegalia”.
Quem é o agente causador?
O Vírus Epstein-Barr (EBV) é o responsá-
vel por mais de 90% dos casos da síndrome
de mononucleose infecciosa. É um vírus de
DNA da família Herpesviridae. Os 5-10% dos
casos restantes são provocados por outros
agentes como citomegalovírus, toxoplasmo-
se, rubéola, vírus da hepatite, HIV e adenoví-
rus, que também causam um quadro mono-
nucleose-like.
Epidemiologia
Os anticorpos contra o EBV são encontrados
em todos os grupos populacionais e cerca de
95% da população adulta apresenta marca-
dores de infecção pregressa. Nas populações
mais carentes e em países em desenvolvimen-
to, a infecção primária costuma ocorrer ainda
no início da vida.
A infecção na infância costuma ser assinto-
mática ou indistinguível de outras infecções
comuns nessa faixa etária. Assim, embora a
infecção possa ocorrer já nos primeiros anos
de vida, não é comum a identificação da sín-
drome da mononucleose infecciosa antes dos
quatro anos, quando as infecções são subclí-
nicas, ou após os 40 anos, quando a maioria
dos indivíduos já foi infectada.
Patogênese
Já falamos de outros membros da família
Herpesviridae nessa apostila (vírus varicela-
-zóster, herpes-vírus humano) e você deve ter
Pediatria - Volume 1 58
percebido que eles têm uma característica em
comum: a capacidade de estabelecer infecção
latente. O EBV, como não poderia deixar de
ser, também tem essa capacidade e torna-se
latente no organismo após a infecção primária.
A infecção primária resulta da exposição ao vírus
presente nas secreções orais de indivíduos in-
fectados (sejam eles sintomáticos, assintomáti-
cos ou apenas com infecção latente). Após ser
adquirido na cavidade oral, o EBV infecta as
células epiteliais orais, o que vai contribuir para
os sintomas da faringite. Ocorre a replicação
intracelular, com destruição das células e libera-
ção de novas partículas virais que vão se espa-
lhando para estruturas contíguas, como as
glândulas salivares. A etapa seguinte é a ocor-
rência da viremia, com infecção dos linfócitos B
no sangue periférico e de todo o sistema reticu-
loendotelial, justificando as manifestações clíni-
cas características. Os linfócitos B infectados
estimulam o aparecimento de linfócitos T CD8+,
que serão os linfócitos atípicos encontrados na
doença. A infecção latente se estabelece nos
linfócitos B por meio de um processo de trans-
formação e imortalização dessas células. O vírus
pode ser eliminado de forma intermitente nas
secreções da orofaringe de indivíduos infecta-
dos, como resultado da reativação viral com
replicação, que geralmente é assintomática.
A relação entre o EBV e o desenvolvimento
de neoplasias é bem estabelecida. Há asso-
ciação do vírus com carcinoma nasofaríngeo,
linfoma de Burkitt, doença de Hodgkin, doen-
ças linfoproliferativas e leiomiossarcomas. Os
quadros de imunodeficiências, congênitas ou
adquiridas, acarretam em aumento no risco
de diversos quadros linfoproliferativos relacio-
nados com a infecção pelo EBV.
Transmissão
Falamos que a infecção ocorre pelo contato
com a saliva, não é? É por isso que a doença
é conhecida como a “doença do beijo”. A trans-
missão também pode ocorrer pelo contato
sexual. A disseminação do EBV não parece
estar relacionada com fômites ou outras for-
mas de contaminação ambiental.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Clínica
O período de incubação é longo e chega a
durar entre 30 e 50 dias nos adolescentes,
sendo mais curto em crianças. A maioria das
crianças com a infecção primária será assin-
tomática. E como será o quadro nos pacien-
tes maiores? Guarde a imagem geral de uma
doença de evolução insidiosa. Este é o termo
chave. A duração média da doença é de duas
a quatro semanas, seguindo-se de gradual
recuperação.
Os pacientes queixam-se de sintomas vagos,
como mal-estar, fadiga, febre aguda ou pro-
longada (com duração superior a uma sema-
na), cefaleia, odinofagia, náusea, dor abdomi-
nal, mialgia. Tudo isso dura por uma ou duas
semanas, enquanto a febre e a odinofagia vão
piorando aos poucos. Mas se tudo é tão ines-
pecífico, como vamos pensar nesse diagnós-
tico? A história arrastada de febre, astenia e
odinofagia já é uma grande pista, mas é o
exame físico que reforça muito a nossa sus-
peita. A maioria dos pacientes (90%) apresen-
ta linfadenopatia generalizada. Além disso, há
esplenomegalia em 50% dos casos e hepato-
megalia em 10%.
Mononucleose infecciosa = fadiga,
faringite e linfadenopatia generalizada
Os achados na avaliação da orofaringe são
indistinguíveis dos da faringite estreptocóci-
ca: há hipertrofia amigdaliana e pode haver
exsudato com petéquias no palato, sendo
que as petéquias são encontradas com fre-
quência. Veja a FIGURA 20 e confirme como
os aspectos são semelhantes.
A linfadenopatia é mais comum nas cadeias
cervicais posteriores e anteriores, mas tam-
bém pode acometer as cadeias axilares e
inguinais. A presença de linfadenopatia epi-
troclear é bem sugestiva do diagnóstico. A
esplenomegalia em geral não é exuberante,
com baço palpável a 2-3 cm abaixo do re-
bordo costal.
Outra alteração encontrada é a presença de
edema palpebral, que caracteriza o sinal de
Hoagland.
Mas por que estamos estudando essa doen-
ça na apostila que fala sobre as síndromes
exantemáticas? Simples! Em 3-15% dos pa-
cientes com mononucleose infecciosa encon-
tramos um exantema maculopapular como
parte da doença. Porém, até 80% deles apre-
sentam um exantema quando fazem uso de
amoxicilina ou ampicilina. Guardou essa di-
ferença? O exantema não é tão comum, mas
acomete a maioria dos pacientes que faz uso
de alguns antibióticos. Esse exantema é uma
vasculite imunomediada, não um quadro de
alergia à medicação.
Você deve estar se perguntando por qual mo-
tivo o paciente com uma infecção viral estaria
Pediatria - Volume 1 59
recebendo amoxicilina ou ampicilina. É fácil
adivinhar a razão desse uso indevido. Ima-
gine: o paciente apresenta odinofagia e um
exame bastante sugestivo de faringite es-
treptocócica. O que pode ocorrer? Acaba re-
cebendo incorretamente o diagnóstico de fa-
ringite estreptocócica e sendo tratado como
tal. A evolução insidiosa, a adenopatia gene-
ralizada e as visceromegalias estão presen-
tes apenas na mononucleose infecciosa, não
na faringite pelo estreptococo.
Figura 20: Mononucleose (esq.) e farin-
gite estreptocócica (dir.).
As questões a seguir são bem emblemáti-
cas do modelo de caso que vai aparecer na
sua prova. Mesmo antes de discutirmos os
achados laboratoriais, perceba como essa
hipótese salta aos nossos olhos.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LO-
PES – UFRN – RN
Adolescente de 14 anos procura pronto-
-socorro com quadro de febre há 4 dias, dor
de garganta, mal-estar e um exantema que
surgiu nas últimas horas. Porém, há 10 dias,
refere indisposição, mal-estar generalizado,
cefaleia e náuseas. A dor de garganta vem
piorando, inclusive dificultando a ingestão de
alimentos sólidos, mas permitindo a ingestão
de líquidos sem problemas. A paciente nega
vômitos, diarreia e contato com pessoas
doentes. Há um dia, resolveu se automedi-
car com 2 doses de amoxicilina (que tinha
em casa). Ao exame físico, encontrava-se
em bom estado geral, eutrófica, febril (39°C),
apresentando exantema morbiliforme difuso;
edema supraorbitário discreto, hipertrofia bi-
lateral das amígdalas cobertas por exsudato
cinza irregular; algumas petéquias em palato
e úvula; linfadenopatia cervical posterior bila-
teral e baço a 3 cm do rebordo costal esquer-
do. Hemograma colhido na urgência: 17.000
leucócitos com 50% de linfócitos, sendo 15%
atípicos e 140.000 plaquetas. O diagnóstico
mais provável para esse quadro é:
a) Amigdalite bacteriana.

b) Mononucleose infecciosa.

c) Doença de Kawasaki.
d) Dengue.
Ainda que a queixa de faringite esteja pre-
sente há apenas quatro dias, perceba como
a doença deste adolescente já está se tor-
nando mais arrastada. O quadro clínico já
tem uma duração de dez dias. O diagnós-
tico diferencial das faringites na infância e
adolescência é estabelecido principalmente
entre os casos de faringite estreptocócica e
faringites virais e falaremos bastante sobre
isso em nossa próxima apostila de “Síndro-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
mes Respiratórias na Infância”. A história
tão arrastada fala contra o diagnóstico de
faringite estreptocócica. Tipicamente, a as-
sociação de três manifestações principais
deve nos remeter ao diagnóstico provável
de mononucleose infecciosa, são elas: fa-
ringite, febre e linfadenopatia generaliza-
da. Não temos esta última alteração nesta
história, mas temos outras características
desta doença: sinal de Hoagland (edema
supraorbitário), esplenomegalia (presen-
te em 50% dos pacientes com essa condi-
ção), surgimento de exantema após o uso
de amoxicilina e avaliação complementar
indicando linfocitose com atipia linfocitária.
Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO
PAULO – SP
Um adolescente de 14 anos de idade procura
o seu médico com história de febre, dor de
garganta e cansaço há 5 dias. Ao exame físi-
co apresenta amigdalite exsudativa associada
a enfartamento ganglionar de cadeia cervical
posterior. O baço é palpável a 3 cm do rebor-
do costal E. O agente etiológico mais provável
de ser o causador deste quadro é:
a) Estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
b) Adenovírus.
c) Toxoplasma Gondii.
d) Vírus Epstein-Barr.
e) Corynebacterium diphtheriae.
O enunciado nos traz um adolescente de
14 anos com uma faringoamigdalite febril e
exsudativa com linfadenomegalia. Apenas de
posse destas informações, poderíamos incluir
várias condições no diagnóstico diferencial,
como a infecção pelo estreptococo do grupo
A. Contudo, existe uma informação que torna
o diagnóstico etiológico mais provável: a es-
plenomegalia. O aumento do baço é típico da
síndrome de mononucleose, que na maioria
das vezes associa-se com a infecção pelo
Epstein-Barr vírus. Resposta: letra D.
Avaliação complementar
Um achado comum nos casos de infec-
ção pelo EBV é a presença de leucocitose
(10.000 – 20.000 cél/mm3), com 20-40% de
linfócitos atípicos, que correspondem aos
linfócitos T CD8+ ativados que tínhamos fa-
lado. A atipia linfocitária pode ser encontrada
em outras infecções virais, mas é mais proe-
minente na infecção pelo EBV.
Em mais de 50% dos pacientes pode haver
trombocitopenia (50.000 – 200.000 plaque-
tas/mm3), mas que raramente tem repercus-
são clínica. Outra alteração frequente é uma
elevação discreta das transaminases.
Detecção de Anticorpos
Todas essas alterações servem para corro-
borar a hipótese, mas o diagnóstico definitivo
Pediatria - Volume 1 60
é estabelecido pela identificação dos anticor-
pos. Preste atenção nessa parte, pois não é
incomum encontrarmos erros na interpreta-
ção desses exames.
Podemos fazer duas avaliações distintas: a
pesquisa de anticorpos heterófilos e a pes-
quisa de anticorpos específicos contra o EBV.
• Anticorpos Heterófilos
O que são anticorpos heterófilos? São anticor-
pos capazes de aglutinar células de uma es-
pécie animal diferente daquela do soro de
origem. Na mononucleose infecciosa ocorre
uma elevação generalizada de anticorpos,
com produção de anticorpos heterófilos capa-
zes de aglutinar hemácias de carneiro e de
cavalo (de outras espécies também, mas com
menos importância para o diagnóstico). Esses
anticorpos são da classe IgM e podem ser
detectados pelo teste de Paul-Bunnel e teste
de Paul-Bunnel-Davidsohn (que identificam a
aglutinação das hemácias de carneiro) ou pelo
monoteste (que identifica a aglutinação das
hemácias de cavalo). A aglutinação das he-
mácias de cavalo é mais sensível e permane-
ce positiva por mais tempo (embora em ambos
os casos a positividade permaneça por um
longo período).
O grande problema da pesquisa dos anticor-
pos heterófilos é a sua utilização para o diag-
nóstico das crianças com menos de quatro
anos de idade. As crianças dessa idade pro-
duzem esses anticorpos em títulos muito bai-
xos, que não são detectáveis em mais de 50%
das vezes. Fixou o conceito? O achado nega-
tivo nesses testes abaixo dos quatro anos tem
pouco valor! Vamos ver na próxima questão
que essa peculiaridade é sempre lembrada
pelas bancas.
Outro ponto relacionado a essa avaliação é que
ela será positiva apenas na infecção pelo EBV.
Nos casos de síndrome mononucleose-like
causados por outros agentes, o teste será ne-
gativo. Na infecção primária pelo HIV, é possí-
vel o achado de anticorpos heterófilos.
• Anticorpos Específicos
Os anticorpos específicos são bastante úteis
para a confirmação do diagnóstico, principal-
mente quando a pesquisa de anticorpos hete-
rófilos é negativa. Além disso, também permi-
tem a avaliação de infecções pregressas e
permitem que a suscetibilidade do indivíduo
seja avaliada. Certamente você já ouviu falar
de vários anticorpos relacionados ao diagnós-
tico da infecção pelo EBV, mas será que você
realmente sabe o significado de cada um deles?
Os anticorpos específicos podem ser dirigidos
contra proteínas estruturais (anti-VCA; antíge-
nos do capsídeo viral), proteínas não estrutu-
rais (EA; antígeno precoce) e proteínas nu-
cleares expressas durante fase de infecção
latente (EBNA; antígeno nuclear). Os mais
utilizados são o anti-VCA e anti-EBNA. O mo-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
mento em que cada um deles é detectado está
esquematizado na FIGURA 21.
Figura 21: Anticorpos na infecção pelo
Epstein-Barr.
Na fase aguda da doença é possível observar-
mos um rápido aumento nos títulos de IgM e IgG
anti-VCA. A IgM anti-VCA é apenas transitória e
pode ser detectada por apenas quatro semanas
ou no máximo por três meses após a infecção
primária; é o método mais específico para o
diagnóstico da infecção aguda. A IgG anti-VCA
será detectada para o resto da vida e é por isso
que a sua avaliação isolada tem pouco valor
para o diagnóstico da infecção aguda. O anti-
corpo anti-EA também pode ser detectado pre-
cocemente na maior parte dos casos.
Os anticorpos anti-EBNA são os últimos a
surgir, aparecendo apenas três ou quatro me-
ses após a infecção aguda. Assim, se não
dispusermos da IgM anti-VCA, a associação
de um resultado de IgG anti-VCA reagente
com um resultado de anti-EBNA não reagente
também sugere infecção recente.
Veja na TABELA 1 como interpretar algumas
possíveis combinações:
Tabela 1: Interpretação dos marcadores
sorológicos na infecção pelo EBV.
Anti-
Anti- Anti-
-VCA Situação
-EA -EBNA
IgM IgG
Sem infecção
- - - -
pregressa
Infecção
+ + +/- - mais graves podem necessitar até mesmo de
aguda
Infecção
- + baixo/- +
pregressa
Veja se você teria dúvidas em escolher a
opção certa. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE
SANTA CATARINA
O diagnóstico de mononucleose infecciosa
na criança nem sempre é fácil de ser com-
provado, especialmente em crianças com
pouca idade. Qual teste laboratorial você re-
comendaria para a comprovação diagnóstica
da mononucleose infecciosa em uma criança
Pediatria - Volume 1 61
de dois anos de idade?
a) Biópsia ganglionar.
b) Testes que pesquisam anticorpos heterófilos.
c) A pesquisa de anticorpos IgG e IgM con-
tra o antígeno capsídeo do vírus Epstein-Barr
(anti-VCA).
d) Nenhum teste específico, apenas manifes-
tações clínicas sugestivas como amigdalofa-
ringite, linfadenopatia e hepatoesplenomega-
lia, associadas ao hemograma com leucoci-
tose e linfocitose.
e) Hemograma demonstrando a presença de
linfócitos atípicos e alteração discreta da fun-
ção hepática.
Pelo visto a banca realmente queria que
você acertasse a questão e até te relembrou
que o diagnóstico é difícil de ser confirmado em
crianças pequenas. O que foi que acabamos
de ver? Até os quatro anos de idade a pesqui-
sa de anticorpos heterófilos frequentemente é
negativa. Assim, deve ser solicitada a pesquisa
de anticorpos específicos. Resposta: letra C.
Complicações
As complicações não são comuns, mas algu-
mas delas são bastante peculiares.
Ruptura Esplênica (< 0,5%)
Não é comum, mas é a complicação mais te-
mida. Ocorre principalmente em adultos, em
geral na 2ª semana de doença, em associação
a algum trauma, mesmo que leve. É por esse
motivo que deve ser feita a recomendação
de afastamento dos esportes de contato e de
atividades físicas mais intensas por pelo me-
nos um mês após o diagnóstico ou enquanto
houver esplenomegalia.
Obstrução de Vias Aéreas Superiores (< 5%)
O edema das amígdalas e do tecido linfoi-
de adjacente pode levar a uma verdadeira
obstrução das vias aéreas superiores, que
se manifesta por estridor, sialorreia e des-
conforto respiratório. O paciente deve ser
hospitalizado para hidratação venosa, oxigê-
nio umidificado e corticoterapia. Os quadros
intubação traqueal.
Sintomas Neurológicos
Os sintomas neurológicos mais graves são
pouco comuns, mas podem ser as únicas ma-
nifestações clínicas da doença. A cefaleia está
presente em 50% dos casos e em 1-5% dos
casos vamos encontrar convulsões e ataxia
cerebelar. A síndrome de Guillain-Barré e a
síndrome de Reye são complicações descritas.
A síndrome de Alice no país das maravilhas
manifesta-se por sintomas de distorção visual
de formas e tamanhos (metamorfopsia) e pode
ser um sintoma inicial.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Hematológicas
Pode haver anemia hemolítica com Coombs
direto positivo. Começa na 1ª-2ª semana
de doença e dura menos de um mês. A
anemia aplásica é uma complicação rara.
A trombocitopenia é uma complicação comum,
mas não costuma ser grave.
Outras
Outras complicações incluem miocardite,
pneumonia intersticial, pancreatite, parotidite
e orquite.
Tratamento
Não há tratamento específico. O aciclovir em
altas doses é capaz de reduzir a replicação
viral, mas não diminui a gravidade ou a du-
ração dos sintomas, não sendo recomenda-
do. Deve ser evitado o uso de ácido acetilsa-
licílico por uma possível associação com
síndrome de Reye.
Algumas intervenções são necessárias de
acordo com a identificação das complicações.
O repouso no leito só está realmente reco-
mendado quando o paciente tem uma fadiga
muito excessiva.
A indicação de corticoterapia é bastante con-
troversa. O tratamento pode ser utilizado em
algumas complicações, como obstrução de
vias aéreas, trombocitopenia com hemorra-
gia, anemia hemolítica autoimune, convul-
sões e meningite.
A droga usada é a Prednisona na dose de 1
mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por sete
dias, com redução progressiva nos sete dias
subsequentes.
Antes de encerrarmos...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS
Escolar de seis anos, procedente de Paris, é
levado à consulta por apresentar febre alta há
quatro dias. No exame físico, apresenta ede-
ma palpebral, petéquias no palato, exsudato
amigdaliano, adenomegalias bilaterais cervi-
cais anteriores e posteriores, discreto rash
cutâneo macular, fígado palpável a 3,5 cm do
RCD e baço a 2,5 cm do RCE. Para confirmar
o diagnóstico mais provável, deve-se realizar
os exames:
a) IgG e IgM para vírus da dengue.
b) IgG e IgM para capsídio viral para Epstein-
-Barr.
c) Hemograma e aspirado de medula óssea.
d) Plaquetas, VSG e ecocardiografia.
e) Pesquisa de IgM e IgG para sarampo.
Alguns estudam, outros passeiam por Pa-
ris... Estamos diante de um escolar que apre-
senta um quadro bem florido, cheio de mani-
Pediatria - Volume 1 62
festações clínicas. Vejamos as opções diag-
nósticas que a banca nos deu. Em primeiro
lugar: será que isso poderia ser um quadro de
dengue? Não temos a descrição das outras
manifestações que costumam compor o caso
suspeito, como cefaleia, dor retro-orbitária,
mialgia, artralgia ou prostração. Há apenas a
febre alta e o exantema. Não há, ainda, a his-
tória epidemiológica positiva (opção A – erra-
da). É possível que estejamos diante de uma
neoplasia hematológica? Essa possibilidade
nunca pode ser excluída. Porém, em um mo-
mento inicial, não haveria razões para indicar-
mos a realização de um aspirado de medula
óssea. É evidente que, caso fossem encon-
tradas alterações sugestivas dessa possibili-
dade no hemograma, isso poderia ser feito,
mas não neste momento (opção C – errada).
E a doença de Kawasaki justificaria as altera-
ções? Esse escolar não apresenta o primeiro
critério para o diagnóstico, que é o critério
obrigatório: febre por pelo menos cinco dias.
Assim, não haveria razões para a solicitação
de ecocardiograma para investigação de com-
plicações dessa doença (opção D – errada).
E o sarampo? O sarampo sempre deve ser
lembrado, principalmente ao atendermos in-
divíduos que retornam de viagens internacio-
nais. Porém, no caso suspeito de sarampo,
devemos ter, além do exantema, a presença
de tosse, coriza e/ou conjuntivite. Nada disso
está na nossa história (opção E – errada).
Resta-nos a opção B? Deveríamos investigar
a possibilidade de infecção pelo vírus Epstein-
-Barr? Isso poderia ser um quadro de mono-
nucleose infecciosa? Sem dúvidas, essa seria
a principal hipótese. Além da associação de
faringite com exantema, que já nos remete a
essa condição, o autor nos dá outros achados
no exame físico que corroboram a suspeita:
edema palpebral (sinal de Hoagland), hepato-
megalia (presente em 10% dos pacientes) e
esplenomegalia (em 50% dos pacientes). A
confirmação da infecção pelo EBV pode ser
feita pela pesquisa dos anticorpos específicos
anti-EBV. Esses anticorpos costumam ser
solicitados para aqueles pacientes com sus-
peita clínica de mononucleose infecciosa que
apresentam a pesquisa de anticorpos heteró-
filos negativa. Os principais anticorpos anti-E-
BV são o IgM e IgG anticapsídio viral (anti-
-VCA), o IgG antiantígenos precoces (anti-EA)
e o IgG antiantígeno nuclear (anti-EBNa). A
fase aguda da mononucleose é marcada pelo
aparecimento da IgM e IgG anti-VCA em todos
os casos e uma resposta anti-EA na maioria
dos pacientes. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PE-
DRO – RJ
Na maioria dos casos de mononucleose infec-
ciosa, observa-se no hemograma:
a) Linfocitose com 20 a 40% de linfócitos atí-
picos.
b) Leucocitose com neutrofilia.
c) Linfopenia com trombocitopenia.
d) Leucopenia e anemia grave.
e) Leucopenia e trombocitopenia acentuada.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Um achado comum no hemograma nos
casos de infecção pelo EBV é a presença de
leucocitose (10.000-20.000 células/mm3) com
linfocitose, sendo que 20 a 40% dos leucócitos
são linfócitos atípicos (linfócitos T CD8+ ativa-
dos). A atipia linfocitária pode ser encontrada
em outras infecções virais, mas é proeminen-
te na infecção pelo EBV. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP
Estudante de 16 anos procura Pronto Atendi-
mento com história de febre há oito dias. Ado-
lescente, previamente hígida, refere que há
dez dias iniciou com indisposição, mal-estar
generalizado, cefaleia e náuseas. Há oito dias
iniciou febre de aproximadamente 39,0°C,
diária, que ainda persiste. Relata dor de gar-
ganta intensa e exantema que surgiu hoje.
Nega vômitos, diarreia e contato recente com
pessoas doentes. Há um dia automedicou-se
com duas doses de amoxicilina (que sobraram
de um tratamento anterior). O exame físico
revela uma adolescente com exantema mor-
biliforme difuso, aparentando fadiga; tempera-
tura de 39,5°C; edema palpebral bilateral
discreto, aumento de amígdalas que estão
cobertas por exsudato branco acinzentado,
petéquias em palato e na úvula; linfadenopatia
cervical posterior bilateral e baço palpável a
três centímetros do rebordo costal esquerdo.
Os achados laboratoriais incluem contagem
de leucócitos de 17.000 células/mm³ (valor de
referência 3600 a 9100 células/mm³), com 50%
de linfócitos (valor de referência 1200 a
5200 células/mm³), 15% de linfócitos atípicos, e
contagem de plaquetas de 100.000/mm³ (valor
de referência 150.000 a 400.000 células/mm³).
Qual a principal hipótese diagnóstica?
a) Faringoamigdalite bacteriana.
b) Difteria.
c) Leucemia linfoide aguda.
d) Mononucleose infecciosa.
Reconheceu as principais características?
Temos fadiga, faringite e linfadenopatia ge-
neralizada. Se não bastasse isso, temos ain-
da o edema palpebral (sinal de Hoagland) e
as alterações laboratoriais típicas (leucoci-
tose com atipia linfocitária). Trata-se de um
quadro de mononucleose infecciosa. Corro-
borando a hipótese há também o relato de
surgimento de exantema com o uso de amo-
xicilina. A leucemia linfoide aguda é um im-
portante diagnóstico diferencial, mas não há
o relato de exantema após o uso da amoxi-
cilina e nem a faringite e, também, espera-
ríamos a descrição de anemia. A difteria e a
faringoamigdalite bacteriana (estreptocócica)
representam dois diagnósticos diferenciais
importantes, mas que não levam a todas as
alterações descritas. Resposta: letra D.
Pediatria - Volume 1 63
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS
CAMPOS – SP
Escolar de 8 anos, sexo masculino, procu-
rou serviço de saúde com história de febre
alta há 08 dias. Foi atendido no primeiro dia
de doença e, ao exame físico, foi observado
linfadenopatia generalizada e hipertrofia de
amígdalas com exsudato. Foi feito hipótese
diagnóstica de amigdalite e prescrito amoxici-
lina (50 mg/kg/dia, via oral de 8 em 8 horas).
Após sete dias do uso do antibiótico, o pa-
ciente desenvolveu exantema maculopapular
eritematoso. Foi atendido no oitavo dia da
doença, mantendo febre e dor no quadrante
superior esquerdo do abdome com irradiação
para ombro. O exantema persistiu, e após 6
horas de observação, o paciente foi a óbito em
choque hipovolêmico. Qual a principal hipóte-
se diagnóstica e a provável causa do óbito?
a) Mononucleose infecciosa/choque hipovolê-
mico por ruptura esplênica.
b) Faringoamigdalite bacteriana/anafilaxia
grave causada pelo uso de antibiótico.
c) Difteria/anafilaxia grave causada pelo uso
do antibiótico.
d) Leucemia linfoide aguda/septicemia devido
à aplasia de medula.
e) Doença de Kawasaki/infarto agudo do mio-
cárdio secundário a aneurisma de coronária.
O início do quadro apresentado por esse
paciente envolvia o diagnóstico diferencial de
uma faringite. Algumas condições entram na
avaliação e devemos sempre buscar na his-
tória e no exame físico dados que favoreçam
uma ou outra hipótese. O simples aspecto do
exame da orofaringe não é o suficiente para
determinar a etiologia. Lembre-se que diver-
sas condições apresentam um aspecto idên-
tico à oroscopia. Quais dados poderiam ter
sido considerados desde o início? Na ocasião,
há oito dias, ainda estávamos diante de um
quadro de início bem agudo, porém já havia
sido identificada a linfadenopatia generaliza-
da. Em face disso, poderia ter sido aventada
a possibilidade de mononucleose infecciosa.
Reparem que o exantema surgido após o
uso da amoxicilina confirma essa hipótese;
se desde o início tal diagnóstico tivesse sido
realizado, a adoção de medidas de cuidado
para a prevenção da fatal complicação ocorri-
da poderiam ter sido adotadas ou o diagnós-
tico poderia ter sido feito mais precocemente.
Qual foi a complicação que levou esta criança
ao óbito? A ruptura esplênica. Esta é a mais
temida complicação da mononucleose infec-
ciosa; é mais frequente na segunda semana
de doença e é menos frequente em crianças
que em adultos. A ruptura é frequentemente
relacionada a traumatismos, ainda que bran-
dos, havendo assim a indicação do repouso
ou cuidado. Resposta: letra A.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 64

8. outras doenças exantemáticas virais

Algumas outras doenças de etiologia viral ou
mesmo de etiologia ainda não estabelecida
também são causas de quadros exantemáti-
cos bem caracterizados. Veja-os a seguir.
Exantema laterotorácico
unilateral
Trata-se de uma condição descrita há pouco
mais de 20 anos. Os achados característicos
incluem uma erupção unilateral, com lesões
escarlatiniformes, maculopapulares ou ecze-
matosas, acompanhadas de prurido na meta-
de dos casos. As lesões iniciais são encontra-
das mais comumente no tronco e na axila.
Durante a evolução da doença, a erupção
pode manter-se unilateral ou pode se disse-
minar, mas a predominância unilateral é man-
tida. Após um período de quatro a seis sema-
nas, ocorre a melhora espontânea.
Não se sabe exatamente qual a etiologia des-
te quadro; estuda-se a participação de diver-
sos agentes virais ou bacterianos na origem
dos sintomas.
Acrodermatite papular da
infância
Esta condição também é chamada de síndro-
me de Gianotti-Crosti. Consiste em uma
erupção inespecífica que pode estar associa-
da com diversas infecções virais, como a in-
fecção pelo vírus Epstein-Barr, pelo vírus da
hepatite B, dentre outros. Também acredita-se
haver associação com algumas vacinas.
O quadro é mais comum nas crianças entre
dois e seis anos e é caracterizado pelo apare-
cimento de erupção monomórfica, eritemato-
papular, não pruriginosa. As lesões têm um topo
achatado e distribuem-se na face, nas nádegas
e nas extremidades; o tronco costuma ser pou-
pado. O desaparecimento da erupção ocorre
espontaneamente após um período de 15 a 20
dias, podendo ser mais prolongado.

T erminamos aqui a apresentação das principais doenças exante-

máticas virais que irão aparecer na sua prova. Porém, muito em-
bora os vírus sejam os principais responsáveis por esses quadros
na infância, outras etiologias também devem ser consideradas.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 65

Principais Doenças
Exantemáticas Bacterianas

S e fôssemos fazer uma lista completa de todas as condições bacterianas

que podem causar um exantema, iríamos simplesmente listar diversas e
diversas condições que não têm muita semelhança com os quadros que
vimos até agora. São condições que têm apresentações muito mais graves
ou com outras características, como os quadros de meningococcemia, por
exemplo. Fique bem tranquilo, pois você irá ver todas essas doenças ao longo do
ano, de uma forma que seu estudo fique mais organizado e faça mais sentido.

A grande doença bacteriana que entra no diagnóstico diferencial das doenças

exantemáticas virais é a escarlatina. Como você deve ter percebido, esta era uma
das opções que frequentemente aparecia nas questões que você resolveU nas
páginas anteriores.

1. ESCARLATINA

Quem é o agente etiológico?

Streptococcus pyogenes ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GAS) produtor de exo-
toxina pirogênica.
Como ocorre a transmissão?
Pelo contato com gotículas de saliva ou secreção nasal da pessoa infectada.
Quais são os dados clínicos mais marcantes do quadro?
Quadro de faringite estreptocócica associado à exantema micropapular (pele em lixa) com a
presença de sinais clássicos (Filatov e Pastia).
O exantema descama após alguns dias (nas extremidades a descamação é lamelar).
Enantema que evolui em duas fases: língua em morango branco e língua em morango vermelho.
Qual é o tratamento?
Penicilina.

Introdução dessa bactéria e entender alguns conceitos

A escarlatina é uma doença exantemática re-
sultante de uma infecção estreptocócica. O
que temos nessa doença é a associação entre
uma infecção estreptocócica do trato respirató-
rio superior, em geral uma faringite, associada
a um exantema característico. Cuidado com
o seguinte: a faringite é a infecção mais co-
mumente implicada no quadro de escarlatina,
mas outras infecções estreptocócicas também
podem estar associadas ao desenvolvimento
da doença, como as infecções cutâneas.
Quem é o agente causador?
A bactéria associada ao quadro de escarlatina
é o Streptococcus pyogenes. A escarlatina é
uma das muitas síndromes clínicas associa-
das à infecção por essa bactéria. Você ainda
vai ouvir falar sobre esse agente em vários
outros momentos ao longo do ano, como nas
aulas sobre infecções respiratórias agudas
ou de febre reumática.
Vamos agora gastar algumas linhas para
detalhar um pouco mais alguns aspectos
que frequentemente ficam embolados na
nossa cabeça.
O S. pyogenes é o estreptococo beta-
-hemolítico do grupo A (SGA) de Lance-
field. O que isso significa? As bactérias do
gênero Streptococcus são cocos Gram-
-positivos, catalase negativos, que se ar-
rumam em cadeias ou pares. Podem ser
classificadas de acordo com seu padrão de
hemólise, características antigênicas ou ca-
racterísticas bioquímicas e fisiológicas. O
padrão de hemólise é definido pelos efeitos
da bactéria em meio agar-sangue e esse pa-
drão pode ser beta-hemolítico, alfa-hemolíti-
co ou sem hemólise. Os estreptococos beta-
hemolíticos podem ser classificados em so-
rogrupos com base na classificação antigê-
nica de um carboidrato presente na sua pa-
rede celular (carboidrato C de Lancefield);
existem mais de 20 grupos sorológicos, que
são identificados por letras de A a V. Outros
testes também podem ser feitos para a iden-
tificação do GAS com base em característi-
cas bioquímicas e fisiológicas, mas são me-
nos importantes por ora.

65
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Diversos componentes estruturais e extrace-
lulares são importantes na patogênese das
infecções por essas bactérias. Um dos com-
ponentes estruturais mais estudados é a pro-
teína M, localizada na superfície celular, que
é um dos principais fatores de virulência do
agente. As diferenças antigênicas encontra-
das nessa proteína (ou a análise molecular
do gene responsável pela sua codificação)
permitem a subdivisão do SGA em mais de
100 sorotipos. A existência desses diferentes
sorotipos é um dos motivos da diversidade
de manifestações clínicas associadas às in-
fecções estreptocócicas. Os principais so-
rotipos associados à faringite nos Estados
Unidos, por exemplo, são 1, 12, 28, 4, 3 e 2.
Os anticorpos formados contra uma proteína
M são específicos e não oferecem proteção
contra os outros sorotipos. Por esse motivo,
as crianças e adolescentes costumam apre-
sentar várias infecções pelo SGA.
Nem todos os componentes extracelulares
já foram bem caracterizados. Vários desses
componentes levam à produção de anticor-
pos, que podem ser utilizados como mar-
cadores de infecção estreptocócica recente
(como os anticorpos antiestreptolisina O e
anti-DNase). Uma toxina que tem especial
importância para nós é a exotoxina pirogê-
nica (ou toxina eritrogênica). As exotoxinas
pirogênicas A, B e C estão associadas ao
exantema nos quadros de escarlatina e são
produzidas por cepas de SGA infectadas
com um bacteriófago. Essas toxinas levam à
formação de anticorpos que protegem o pa-
ciente contra episódios futuros de escarlati-
na. Porém, essa proteção é específica para
a exotoxina que a desencadeou. Se a doen-
ça pode ocorrer por três toxinas distintas, é
fácil entender por qual motivo podemos ter
escarlatina mais de uma vez.
Epidemiologia
Nós, humanos, somos o reservatório natural
do SGA. O perfil epidemiológico da escarlati-
na, no que diz respeito ao modo de transmis-
são e faixa etária acometida, é semelhante ao
da faringite estreptocócica. A infecção é mais
frequente entre 5 e 15 anos de idade (não é
comum antes dos três anos). O quadro de
escarlatina parece ser menos comum nos dias
de hoje do que já foi no passado. A doença,
porém, tem uma incidência cíclica.
Vale lembrar que nem toda criança que carre-
ga o estreptococo na orofaringe está doente,
pois a bactéria é capaz de colonizar indivíduos
assintomáticos. O percentual de crianças que
são portadoras sãs da bactéria varia ao longo
do ano e com a localização geográfica, mas
costuma ser maior que o de adultos.
Transmissão
O indivíduo que transmite a bactéria não é o
portador assintomático, mas sim aquele que
Pediatria - Volume 1 66
está doente. A doença é bastante contagiosa.
Os pacientes com a faringite estreptocócica
são capazes de eliminar a bactéria nas gotí-
culas de saliva e nas secreções nasais. O
contato próximo é um importante fator de ris-
co para a transmissão e a doença pode se
disseminar em escolas, acampamentos mili-
tares e no domicílio. Também existe o relato
de surtos de faringite estreptocócica por ali-
mentos contaminados.
A transmissão em geral é interrompida 24 ho-
ras após o início da terapia antimicrobiana.
Patogênese
O SGA pode produzir doença por pelo menos
três mecanismos patogênicos, que são a su-
puração, a elaboração de toxinas e os proces-
sos imunomediados. O que é importante guar-
darmos nesse momento é a importância da
proteína M como fator de virulência e a capa-
cidade da bactéria de produzir toxinas. As exo-
toxinas pirogênicas são as responsáveis pelo
aparecimento do exantema da escarlatina.
Clínica
Não é difícil reconhecermos um quadro de es-
carlatina e você terá poucas dúvidas para esse
reconhecimento nas provas. A imagem que
você deve guardar é a de uma criança com
idade entre 5 e 15 anos (é improvável que esse
diagnóstico seja estabelecido em um lactente)
que tem uma doença de evolução bem aguda.
O período de incubação da faringite estrepto-
cócica costuma ser de dois a cinco dias. As
primeiras manifestações da escarlatina podem
ser apenas as da faringite ou, eventualmente,
o próprio exantema pode ser a manifestação
inicial. No módulo de infecção respiratória
aguda vamos estudar detalhadamente os as-
pectos da faringite estreptocócica.
Fase Prodrômica
A história desses pacientes tem início com
odinofagia e febre na ausência de tosse. No
exame físico, encontramos faringe hiperemia-
da, amígdalas aumentadas e cobertas com
exsudato, petéquias no palato e adenomega-
lia cervical. Nenhum desses dados é patog-
nomônico ou exclusivo da faringite estrepto-
cócica, mas guarde essa imagem por ora. Nas
questões de escarlatina muitas vezes não é
sequer descrito o exame completo da orofa-
ringe, diz-se apenas que o paciente queixa-se
de odinofagia. Lembre-se de que a associação
com a faringite é o mais comum, mas que a
escarlatina também pode estar associada à
infecção em outros sítios.
Fase Exantemática
O exantema costuma surgir 24 ou 48 horas
após o início das manifestações clínicas, mas
também pode ser a manifestação inicial. O
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
exantema é bem típico e é o ponto mais im-
portante para estabelecermos o diagnóstico.
Figura 22: Exantema
da escarlatina.
Qual é o aspecto das lesões e como progridem?
Ao observar o paciente, você tem a impressão
de que ele tem uma hiperemia cutânea difusa,
como você pode perceber na FIGURA 22. Po-
rém, o que temos na verdade são numerosas
lesões papulares puntiformes eritematosas,
que sofrem clareamento à digitopressão. Ao
tocarmos o paciente, percebemos que a pele
encontra-se áspera, como se fosse uma lixa ou
a “pele de um ganso” (ainda que você não sai-
ba como é a pele de um ganso, guarde o as-
pecto em lixa). Esse exantema surge em torno
do pescoço e se dissemina para o tronco e
extremidades. É mais intenso nas áreas de
dobras, como nas axilas, região inguinal e pre-
ga cubital (essa intensificação recebe o nome
de sinal de Pastia – veja FIGURA 23). A face
em geral é poupada, mas pode haver hiperemia
na região malar com palidez peribucal, o que
caracteriza o sinal de Filatov, como mostrado
na FIGURA 24. As regiões palmar e plantar
também costumam ser poupadas. Guarde mui-
to bem esses dois sinais e aposte que pelo
menos um deles estará descrito no enunciado
de um caso de escarlatina.
Figura 23: Sinal de Figura 24: Sinal de
Pastia. Filatov – palidez pe-
ribucal.
O que ocorre quando essas lesões desapare-
cem? Após três ou quatro dias, o exantema
começa a desaparecer, deixando uma fina
descamação, lembrando a descamação que
ocorre após uma queimadura solar, como na
FIGURA 25 (se lembra de quando você não
fazia medicina e pegava sol?). A descamação
começa na face e vai descendo, podendo du-
rar por semanas. Nas extremidades pode
ocorrer uma descamação lamelar, acometen-
do a região periungueal ou palmoplantar
(FIGURA 26).
Pediatria - Volume 1 67
Figura 26: Escarla-
tina –
Figura 25: Escarla- descamação nas ex-
tina – tremidades.
descamação no tron-
co.
Outro dado bastante sugestivo da escarlatina
é um enantema característico. Além das alte-
rações já descritas típicas da faringite estrep-
tocócica, na avaliação da cavidade oral obser-
vamos inicialmente uma língua com papilas
hipertrofiadas recoberta por uma camada
branca (língua em morango branco); essa
camada desaparece e passamos a observar
apenas as papilas hiperemiadas e proeminen-
tes (língua em morango vermelho). Essa evo-
lução está ilustrada nas FIGURAS 27 e 28.
Escarlatina = faringite + exantema
micropapular + sinal de Filatov e Pastia +
língua em morango
Figura 28: Língua
em morango verme-
lho (3º dia).
Figura 27: Língua
em morango branco
(1º dia).
Avaliação complementar
O diagnóstico da escarlatina é eminentemen-
te clínico. A confirmação da infecção pelo SGA
pode ser obtida pela identificação da bactéria
em material da orofaringe ou pelo aumento nos
títulos de anticorpos, mas vamos deixar essa
discussão para daqui a poucas semanas, no
módulo de infecção respiratória aguda. Lá tam-
bém falaremos sobre as complicações supura-
tivas da faringite estreptocócica.
Na avaliação do leucograma podemos encon-
trar leucocitose com desvio para a esquerda,
um achado inespecífico. Nos quadros de es-
carlatina também pode haver eosinofilia.
Tratamento
Mesmo sendo uma doença bacteriana, o curso
é autolimitado na maioria das vezes. O trata-
mento aqui na verdade é o tratamento da fa-
ringite estreptocócica. Os principais objetivos
do tratamento são encurtar a duração da doen-
ça, reduzir a transmissão do agente para outros
indivíduos, reduzir o risco de complicações
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
supurativas e, sobretudo, prevenir a febre reu-
mática. Mais uma vez: vamos voltar a falar
sobre isso, mas, para matar um pouco a sua
curiosidade, vejamos o que é mais importante.
Nos pacientes com o quadro clássico da es-
carlatina, o tratamento deve ser iniciado ime-
diatamente. O SGA é reconhecidamente sen-
sível à penicilina e esta é a droga de escolha
para seu tratamento. Muito embora a melhora
clínica ocorra com poucos dias de medicação,
a antibioticoterapia por via oral deve ser man-
tida por 10 dias, com o objetivo de promover
a erradicação do estreptococo da orofaringe
e prevenir a febre reumática. As drogas utili-
zadas incluem:
• Penicilina V oral: 250 mg/dose (até 27 kg)
ou 500 mg/dose (acima de 27 kg) 2-3 vezes
ao dia por 10 dias por via oral.
• Penicilina G benzatina: 600.000U (até <
27 kg) ou 1.200.000 U (acima de 27 kg) em
dose única por via intramuscular.
• Amoxicilina: 50 mg/kg/dia de 8 em 8 horas
por 10 dias. Vários estudos já demonstraram
que a amoxicilina pode ser usada no trata-
mento da faringite estreptocócica em dose
única diária, com a mesma eficácia. Usa-se
50 mg/kg até um máximo de 1 g.
As alternativas para os pacientes alérgicos à
penicilina incluem cefalosporinas, como a ce-
falexina, e clindamicina, eritromicina ou azitro-
micina. A azitromicina é a única que pode ser
usada por apenas 5 dias. As sulfonamidas e
as tetraciclinas NÃO devem ser usadas no
tratamento da faringite estreptocócica.
Veja como cai na prova e confira a situação
clínica que frequentemente é cobrada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPO-
LIS COSTANTINO OTTAVIANO – RJ
Menino de 9 anos apresenta febre elevada,
amigdalite pultácea, petéquias no palato,
exantema maculopapular difuso com intensi-
ficação nas dobras flexurais e palidez peribu-
cal que se iniciou há 5 dias. A principal hipó-
tese diagnóstica e conduta indicada neste
caso incluem respectivamente:
a) Mononucleose infecciosa - prescrição de
sintomáticos.
b) Mononucleose infecciosa - prescrição de
prednisona oral.
c) Escarlatina - administração de penicilina por
via parenteral.
d) Doença de Kawasaki - administração de
imunoglobulina intravenosa.
e) Escarlatina - prescrição de sulfametaxazol-
trimetoprim por via oral.
De forma bem direta, a banca nos forneceu
os principais aspectos diagnósticos para pen-
sarmos em escarlatina. A escarlatina está
associada à infecção pelo estreptococo beta-
Pediatria - Volume 1 68
-hemolítico do grupo A. O exantema típico
consiste no surgimento de lesões micropapu-
lares difusas, que conferem à pele do doente
um aspecto de pele áspera ou em lixa. Além
disso, o exantema pode estar associado com
sinais clássicos, que são os sinais de Filatov
(palidez peribucal) e Pastia (acentuação do
exantema em áreas flexurais). Na inspeção
da cavidade oral, podemos identificar as alte-
rações típicas de uma faringite estreptocócica
e a presença da língua em morango ou em
framboesa. Em um momento inicial, temos a
língua em morango branco; as papilas estão
hipertrofiadas, mas a língua permanece reco-
berta por uma saburra brancacenta. Pouco
tempo após, surge a língua em morango ver-
melho, quando então identificamos apenas a
presença das papilas hiperemiadas e hiper-
trofiadas. É curioso que a banca indicou um
exantema maculopapular, não micropapular
como o habitualmente encontrado. Porém,
com a descrição dos sinais de Filatov e Pastia,
fica claro que este é o diagnóstico. O trata-
mento deve ser feito com penicilina benzatina
em dose única ou, na impossibilidade da pe-
nicilina benzatina, amoxicilina por via oral
durante 10 dias. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE –
SE
Pré escolar com 5 anos de idade, sexo mas-
culino, é atendido no posto de saúde com
história de febre alta há 24h (temperatura
axilar de 39.5oC ), em regular estado geral,
revelando apenas faringe hiperemiada e ade-
nomegalia cervical. O médico do posto pres-
creve amoxicilina por via oral e solicita retor-
no em 24 horas. Cerca de 18 horas após, a
criança retorna com uma erupção cutânea
maculopapular localizada em face e tronco,
poupando a região perioral, avermelhada,
que clareia à digitopressão. O exame da oro-
faringe revela uma língua coberta por uma
camada branca com áreas hiperemiadas e
com hipertrofia de papilas, além de placas
mucopurulentas em amígdalas, faringe e
úvula hiperemiadas e edemaciadas. O exan-
tema é mais acentuado nas pregas poplíteas
e face anterior do cotovelo, formando linhas.
Pergunta-se: Qual o agente etiológico prová-
vel dessa doença?
a) Vírus Epstein-Barr.
b) Parvovírus B19.
c) Estreptococo beta hemolítico do grupo A.
d) Estreptococo beta hemolítico do grupo B.
Estamos diante de uma criança de cinco
anos com quadro de febre alta, faringite e
adenomegalia cervical. Foi avaliada no posto
de saúde e prescrito amoxicilina oral, possi-
velmente pensando num quadro de faringoa-
migdalite estreptocócica. No entanto, a crian-
ça evoluiu com exantema… Poderíamos
pensar que a criança tinha, na verdade, um
quadro de mononucleose infecciosa e que
apresentou essa erupção por ter feito uso do
antimicrobiano. Se pensássemos isso, iríamos
errar! Perceba que os sinais clínicos são ca-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
racterísticos da escarlatina, doença causada
principalmente pelo estreptococo beta-hemo-
lítico do grupo A. A doença caracteriza-se por
cursar, inicialmente, com febre e faringite,
evoluindo posteriormente com exantema, que
surge primeiro no tórax e se estende para o
restante do tronco, pescoço e membros, pou-
pando a região palmoplantar. No exame da
orofaringe podemos encontrar um enantema
de língua, denominado língua em morango.
Além disso, temos dois sinais que são típicos
da escarlatina que estão presentes no quadro
clínico: o sinal de Filatov que é a palidez pe-
ribucal (o exantema poupou a região perioral)
e o sinal de Pastia, que é a acentuação do
exantema nas pregas flexoras cutâneas. Res-
posta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO
PAULO – SP
Um menino com 11 anos de idade recebe o
diagnóstico de escarlatina. O agente etiológi-
co e o possível tratamento são, respectiva-
mente:
a) Streptococcus do grupo A; amoxacilina.
b) Arcanobacterium haemolyticum; amoxaci-
lina-clavulanato.
c) Haemophilus influenzae; amoxacilina-cla-
vulanato.
d) Streptococcus do grupo B; amoxacilina.
e) Streptococcus do grupo D; amoxacilina-cla-
vulanato.
Questão bem direta! O agente etiológico da
escarlatina é Streptococcus pyogenes ou es-
treptococo beta-hemolítico do grupo A. Lem-
bre-se de que as cepas capazes de levar ao
quadro de escarlatina são as cepas secretoras
de uma exotoxina pirogênica (ou toxina eritro-
gênica). O tratamento da escarlatina, à ma-
neira como é feito na faringite estreptocócica,
deve ser feito com penicilina. Pode ser feita
uma dose única da penicilina benzatina, por
via intramuscular, ou dez dias de amoxicilina
por via oral. Se o tratamento não for feito de
forma correta, não irá garantir a erradicação
do estreptococo e não será possível prevenir
a ocorrência de uma importante sequela não
supurativa dessa condição, que é a febre reu-
mática. Reposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
ALIANÇA SAÚDE – PR
As doenças exantemáticas são situações pre-
valentes na Atenção Primária à Saúde. Com
relação a essas doenças na infância, assina-
le a alternativa CORRETA.
a) A varicela é causada pelo parvovírus B19.
Apresenta-se com erupções cutâneas prurigi-
nosas confluentes que formam placas ásperas
ao toque, presentes, principalmente, nas ex-
tremidades, poupando mucosas. O tratamen-
to é sintomático.
b) Escarlatina é causada por um herpesvírus
humano. Surge com febre alta, erupção cutâ-
nea que primeiro são máculas eritematosas e
evoluem rapidamente para maculopápulas e
Pediatria - Volume 1 69
vesículas. O tratamento é sintomático.
c) Eritema súbito é uma doença causada pelo
estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
Apresenta-se como uma erupção maculopa-
pular com ausência praticamente total de sin-
tomas. Pode haver prurido. O tratamento é
com penicilina oral ou injetável.
d) Sarampo é causado por um vírus da família
togaviridae. É pouco contagiosa, o paciente
apresenta febre, tosse, coriza, e erupção punti-
forme, avermelhada, áspera ao toque, confluen-
te, que desaparece com a pressão dos dedos.
O tratamento é sintomático e de suporte.
e) Rubéola é causada por um vírus do gênero
rubivírus. Apresenta-se com erupção cutânea,
mas, em adultos jovens, pode haver pródro-
mos de alguns dias, como febre, anorexia, dor
de garganta, tosse discreta, conjuntivite e
cefaleia. O tratamento basicamente é de su-
porte e sintomático.
Você, agora, já é capaz de avaliar todas as
afirmativas, certo? Vejamos cada uma delas.
Opção A: claramente errada! A varicela é cau-
sada pelo vírus varicela-zóster. O exantema da
doença é caracterizado pela presença de pápu-
las, vesículas e crostas, com distribuição mais
centrípeta (rosto, pescoço e troncos), embora
também possa acometer as extremidades e as
mucosas labial e genital. Não há necessidade
de terapia específica na maioria dos casos.
Opção B: também está incorreta. A escarlatina
é uma das manifestações clínicas provocadas
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A
(Streptococcus pyogenes). A doença tem início
agudo com febre alta, calafrios, vômitos, pros-
tração, faringite e dor abdominal. O exantema
surge após 24-48h, com aspecto eritematoso
e micropapular, dando à pele o aspecto de
“lixa”. Podem existir os sinais de Filatov e Pas-
tia, e com o início do desaparecimento do rash,
pode-se notar uma descamação fina. O trata-
mento é antibioticoterapia, sendo que o trata-
mento com penicilina será a primeira escolha.
Opção C: errada. O exantema súbito é causa-
do pelo herpes-vírus humano. A clínica da
doença se inicia com febre alta, que desapa-
rece em crise após 72h. Algumas horas após
o desaparecimento da febre, surge o exante-
ma, que se caracteriza por lesões maculopa-
pulares róseas, não pruriginosas. Para qua-
dros não complicados, está apenas indicado
o uso de antitérmicos.
Opção D: errada. O sarampo é causado por um
vírus do gênero morbilivirus, da família dos
paramixovírus. A contagiosidade é alta e até
90% dos suscetíveis serão infectados ao terem
contato com o vírus, daí a importância da ma-
nutenção de altas taxas de coberturas vacinais.
Opção E: finalmente, uma correta. Aproveite
para relembrar os principais conceitos relacio-
nados à rubéola.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA DO PARA-
NÁ – PR
Paciente de 4 anos, há 36 horas com quadro
febril, evoluindo com “rash’’ cutâneo do tipo
maculopapular, vermelho intenso, áspero,
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
poupando dobras de flexão e associado com
palidez perioral. Qual o diagnóstico mais pro-
vável?
a) Sarampo. o exantema surgiu após o uso da ampicili-
b) Escarlatina. na? Cadê a evolução insidiosa? Cadê a lin-
c) Rubéola.
d) Exantema Súbito.
e) Eritema Infeccioso.
Ainda que a idade não seja típica, não é por
isso que você erraria esta questão. A descrição
clínica do exantema é a pedra angular para
definição diagnóstica neste caso: exantema
micropapular, bem eritematoso, áspero, seme-
lhante a uma “lixa”, e que é acompanhado de
palidez perioral indica apenas e unicamente
uma doença: escarlatina – doença provocada
pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
Contudo, o enunciado traz um erro ao afirmar
que o exantema poupa dobras de flexão. Muito
pelo contrário, na escarlatina, outra caracterís-
tica importante do exantema é justamente ser
mais intenso nas dobras flexurais, achado co-
nhecido como sinal de Pastia. Alguma das ou-
tras opções seria uma resposta melhor? Nos
parece que não. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – BAHIA
Menino, quatro anos de idade, é atendido no
mês de fevereiro no Posto de Saúde com his-
tória de febre alta (temperatura axilar de até
39,5°C) há 24 horas, dor de garganta, vômitos
e dor de cabeça. Ao exame físico, encontra-se
febril (temperatura de 39°C), em bom estado
geral, revelando apenas faringite hiperemiada
e adenomegalia cervical. O médico do Posto
prescreve ampicilina por via oral e solicita re-
torno após 24 horas. Cerca de 18 horas após,
a criança retorna com uma erupção cutânea
micropapular, localizada em face e tronco,
poupando a região perioral, avermelhada e
que clareia a digitopressão. O exame da oro-
faringe demonstra língua recoberta por uma
camada branca, com áreas hiperemiadas e
com hipertrofia de papilas, além de placas
esbranquiçadas em amígdalas. O exantema
é mais acentuado nas pregas poplíteas, for-
mando linhas. Apesar de não comprovarem o
diagnóstico, são achados clínicos que carac-
terizam o quadro descrito, exceto:
a) Sinal de Filatov. há qualquer indicação de profilaxia com pe-
b) Língua em framboesa.
c) Sinal de Hoagland. às famílias que levem suas crianças ao mé-
d) Descamação em placas.
e) Exantema micropapular.
Pediatria - Volume 1 70
A primeira etapa é definirmos o diagnós-
tico. Você pensou que estaria diante de um
quadro de mononucleose somente porque
fadenopatia? Cadê a esplenomegalia? Não
temos nada disso! O diagnóstico aqui é de
escarlatina. O que ocorreu foi tão somente o
surgimento do exantema típico da doença,
que não teve qualquer relação com o uso
do antimicrobiano. O único dos sinais que
não faz parte do quadro de escarlatina é o
sinal de Hoagland, que é o edema palpebral
observado nos casos de mononucleose in-
fecciosa. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO – UNI-
SA
Você recebe o telefonema de uma mãe cuja
filha, de 3 anos de idade, frequenta creche
onde ocorreu 1 (um) caso de escarlatina em
um colega de sala. A mãe refere que a direto-
ra orientou às mães a procurarem os pediatras
de seus filhos. Sabe-se que a criança doente
foi afastada e a creche permaneceu aberta.
Qual a orientação que você recomenda para
sua paciente?
a) Fazer cultura de orofaringe e tratar confor-
me o resultado.
b) Aplicar penicilina benzatina profilática.
c) Marcar consulta imediatamente para avaliar
a possibilidade de doença assintomática.
d) Observar e trazer para consulta, caso a
filha apresente alguma alteração clínica.
e) Manter a filha fora da creche por 1 semana.
Sabemos que a criança infectada deixa de
transmitir a bactéria 24 horas após o início
de tratamento com antibiótico adequado.
Como medida de prevenção ou redução da
transmissão e contagiosidade, é recomendá-
vel o absenteísmo escolar do doente por
cerca de 24-48 horas após o início do anti-
biótico. Contudo, não é necessária nenhuma
medida específica para as demais crianças
que tiveram contato com o caso índice. A
cultura da orofaringe da sua paciente poderá
revelar o crescimento de um SGA, mas ela
pode ser tão somente uma portadora da bac-
téria, não necessitando de tratamento. Não
nicilina benzatina. Apenas deve-se orientar
dico caso apresentem algum sintoma clínico.
Resposta: letra D.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 71

Principais Doenças
Exantemáticas Reumatológicas

O mesmo que falamos para as doenças bacterianas é válido para as

reumatológicas: diversas cursam com exantema, mas serão vistas em
outros momentos, pois entram no diagnóstico diferencial principalmente
de outras condições. A doença que realmente entra no diagnóstico diferencial
das síndromes exantemáticas virais e, principalmente, da escarlatina é a
doença de Kawasaki.

1. DOENÇA DE KAWASAKI

Como é estabelecido o diagnóstico? - Exantema polimórfico.

Com base em critérios clínicos.
Febre alta por pelo menos cinco dias,
associada a pelo menos quatro dos cinco
critérios apresentados a seguir:
- Conjuntivite bilateral bulbar não exsudativa.
- Alterações nos lábios e cavidade oral.
- Linfadenopatia cervical.
- Alterações de extremidades.
Qual é o tratamento?
Na fase aguda: imunoglobulina intravenosa e
AAS em dose anti-inflamatória.
Qual é a principal complicação da doença?
Aneurismas coronarianos.

Introdução Patogênese

Não são apenas as doenças infecciosas que
causam exantema. A doença de Kawasaki é
estudada no grupo das doenças reumatoló-
gicas da infância e frequentemente entra no
diagnóstico diferencial das síndromes exan-
temáticas. Essa doença será novamente vis-
ta quando falarmos sobre as vasculites.
Essa condição é uma doença febril aguda que
se associa a uma vasculite com predileção pe-
las artérias coronárias. É justamente esse o
grande problema da doença.
Qual é a etiologia?
A doença de Kawasaki é uma vasculite que
acomete especialmente as artérias de médio
calibre, com predileção pelas artérias coro-
nárias. A avaliação histopatológica de casos
fatais revela a presença de processo inflama-
tório intenso na parede vascular. Nos casos
mais graves há o acometimento de todas as
três camadas da parede, com destruição da
lâmina elástica interna, levando ao enfraque-
cimento da parede e formação aneurismática
no local. Outras vezes, a regeneração é conse-
guida através da proliferação intimal, levando
a estenose e oclusão do vaso.

A causa da doença ainda não é bem estabe- Clínica e Diagnóstico

lecida, mas diversos fatores parecem apontar
para uma provável origem infecciosa. Parece
haver ainda alguma predisposição genética,
o que explicaria a maior incidência da doença
em crianças de origem asiática, independen-
temente do local de moradia.
Epidemiologia
A doença tem distribuição mundial, mas é bem
mais comum nas crianças de origem asiática.
É uma doença da infância. A idade média do
diagnóstico é entre dois e três anos (idade mé-
dia esta que varia de acordo com a região
geográfica) e 80% dos casos ocorrem em me-
nores de cinco anos. Cerca de 20% dos pacien-
tes não tratados desenvolvem aneurismas de
coronárias, que é a complicação mais temida
da doença. A maioria dos estudos aponta uma
maior suscetibilidade no sexo masculino.
71
A Forma Clássica da Doença
A forma clássica da doença é bem descrita e
você verá como é fácil reconhecê-la nos enun-
ciados. Quando não é instituído nenhum tra-
tamento que interrompa o curso natural da
doença, vamos observar três fases clínicas.
Essas fases estão representadas na FIGURA
29, que correlaciona temporalmente as mani-
festações clínicas que veremos a seguir.
• Fase aguda: marcada pela febre e outras
manifestações agudas. Dura entre uma e
duas semanas.
• Fase subaguda: marcada por descamação,
trombocitose, pico de surgimento dos aneu-
rismas coronarianos e risco aumentado de
morte súbita. Dura cerca de três semanas.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
• Fase de convalescença: tem início quando
todos os sinais clínicos desaparecem e se
encerra quando a Velocidade de Hemos-
sedimentação (VHS) se normaliza. Dura
até por seis a oito semanas após o início
da doença.
Figura 29: Doença de Kawasaki. Fases
clínicas e manifestações características.
O diagnóstico é estabelecido com base em
critérios clínicos. Para definirmos que estamos
diante de um quadro de doença de Kawasaki
são necessários cinco de seis critérios clí-
nicos, sendo que o primeiro deles (a febre) é
obrigatório. Para a memorização desses cri-
térios ser mais fácil, vamos tentar fazer um
trajeto que começa na testa (local onde todos
instintivamente avaliam se há febre!) e termi-
na nas extremidades (aproveite que você está
só e faça a mímica enquanto lê. Acredite, esta
coreografia tornará a memorização mais fácil).
Vejamos cada um deles:
• Febre
Coloque a mão na testa e lembre-se do critério
obrigatório: febre. A febre deve estar presente
por pelo menos cinco dias. A febre em geral é
Fig. 30
Fig. 33
Doença de Kawasaki
Figura 30: Conjuntivite não exsudativa.
Figura 31: Língua em morango ou framboesa.
Figura 32: Lábios fissurados.
Figura 33: Exantema mais intenso na região inguinal.
Figura 34: Fase aguda – mãos eritematosas e edemaciadas.
Figura 35: Descamação plantar.
Pediatria - Volume 1 72
alta e contínua e sem tratamento dura cerca
de uma ou duas semanas, mas pode durar até
três ou quatro semanas.
• Congestão Ocular
Descendo um pouco chegamos aos olhos. A
congestão ocular é na verdade uma conjun-
tivite bilateral sem exsudato (FIGURA 30).
• Alterações nos Lábios e Cavidade Oral
Siga descendo e lembre-se das alterações
na cavidade oral. As alterações são várias
e incluem eritema, fissuras, língua em fram-
boesa ou morango, hiperemia difusa da mu-
cosa oral e faríngea. Confira o aspecto nas
FIGURAS 31 e 32.
• Linfadenopatia Cervical
Da boca vá para o pescoço. O próximo cri-
tério é a presença de linfadenopatia cervi-
cal, com diâmetro maior do que 1,5 cm, que
em geral é unilateral.
• Exantema Polimórfico
Do pescoço para as extremidades você
passa pelo resto do corpo. É onde está o
exantema, mais exuberante no tronco e na
região inguinal, como evidente na FIGURA
33. Na doença de Kawasaki podemos ter
um exantema polimórfico, isto é, diferentes
tipos de exantema podem ser encontra-
dos: maculopapular, escarlatiniforme, eri-
tema multiforme. As lesões vesiculares tipi-
camente não são encontradas e tornam o
diagnóstico menos provável.
 Alterações de Extremidades
Chegamos às extremidades. Na fase agu-
da da doença há eritema da região palmo-
plantar e edema das mãos e pés. Na fase
subaguda da doença ocorre a descamação
periungueal. Essas alterações estão repre-
sentadas nas FIGURAS 34 e 35.
Fig. 31 Fig. 32
Fig. 34 Fig. 35
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Treine um pouco com os próximos casos.
Enquanto lê cada enunciado, vá percorren-
do o caminho das manifestações clínicas
com a sua mão.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 (ACESSO DI-
RETO DISCURSIVA)
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
– SP
Menino com 2 anos de idade é atendido com
história de febre alta há 6 dias acompanhada
por irritabilidade, hiperemia bilateral de con-
juntivas sem exsudato, exantema maculopa-
pular em tronco, abdome e raiz de membros,
hiperemia de lábios e mucosa oral, presença
de gânglio submandibular direito com 1,5 cm
de diâmetro e discreto edema nos tornozelos.
O restante do seu exame físico é normal. Nes-
te caso cite: o diagnóstico.
GABARITO HIAE: Doença de Kawasaki ou
Kawasaki.
Ficou fácil perceber que, além da febre, o pré-
-escolar apresenta todos os outros critérios
necessários para o diagnóstico. É verdade que
o edema de tornozelos não seria a alteração
de extremidades tipicamente descrita; espe-
raríamos a descrição de edema nas mãos ou
pés. Porém, ainda assim, temos quatro outras
alterações: conjuntivite, alterações na cavida-
de oral e lábios, adenomegalia e exantema.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO
A doença de Kawasaki é a causa mais comum
de cardiopatia adquirida em crianças em al-
guns países desenvolvidos. Com base em
seus critérios diagnósticos, pode-se afirmar o
seguinte:
a) A conjuntivite é sempre bilateral e acompa-
nhada de exsudato e prurido, o que facilita a
sua identificação por parte dos pais ou cuida-
dores. Por isso, a conjuntivite é reportada em
mais de 90% dos casos.
b) O exantema pode ser do tipo maculopapu-
lar ou vesicobolhoso, o que proporciona diag-
nóstico diferencial com a síndrome de Ste-
vens-Johnson.
c) A adenomegalia cervical é geralmente unila-
teral e é o critério diagnóstico menos frequente-
mente observado de todos os seis preconizados.
d) A presença de febre é praticamente univer-
sal, mas em casos não tratados regride no
máximo em uma semana, sendo um forte diag-
nóstico diferencial com dengue, em nosso meio.
É verdade que você poderia ter dúvidas em
relação à afirmativa apresentada na opção C,
que foi o gabarito desta questão. Porém, per-
ceba que com o que você sabe sobre a doen-
ça de Kawasaki, você poderia tranquilamente
excluir as demais afirmativas, que estão cla-
ramente incorretas. O diagnóstico da forma
clássica da doença de Kawasaki é um diag-
nóstico eminentemente clínico e se baseia na
presença de febre por pelo menos cinco dias
e quatro dos cinco critérios a seguir: conjunti-
Pediatria - Volume 1 73
vite bilateral, alterações da cavidade oral,
adenomegalia cervical, exantema e alterações
nas extremidades. A conjuntivite na doença de
Kawasaki é, tipicamente, uma conjuntivite não
exsudativa bilateral (opção A errada); é uma
manifestação bem comum na doença e, em
alguns levantamentos, encontramos a descri-
ção de sua presença em mais de 90% dos
casos. O exantema na doença de Kawasaki é
descrito como um exantema polimorfo, isto é,
tem mais de uma apresentação possível. Ti-
picamente, podemos ter um exantema macu-
lopapular, escarlatiniforme ou na forma de
eritema multiforme. Costuma haver uma acen-
tuação das lesões na região inguinal e, carac-
teristicamente, não há presença de lesões
vesicobolhosas (opção B errada). A febre com
duração de pelo menos cinco dias é um crité-
rio universal e obrigatório para o diagnóstico
da condição, porém, nos casos não tratados,
costuma ter duração de uma a duas semanas
e, eventualmente, pode chegar a três ou qua-
tro semanas (opção D errada). E, finalmente,
a adenomegalia não supurativa é geralmente
unilateral, cervical, com um gânglio de diâme-
tro maior que 1,5 cm. A adenomegalia é, real-
mente, o critério menos comumente observa-
do desses critérios descritos (opção C correta);
em algumas séries, podemos encontrar a
descrição de adenomegalia nas cadeias de
cabeça e pescoço em apenas 30% dos casos.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
Criança com cinco anos de idade, iniciou qua-
dro de febre alta há 9 dias, apresentava ade-
nopatia cervical com um gânglio de 2,5 cm,
sendo iniciado amoxicilina. Manteve o quadro
mesmo após o período de tratamento. Ao exa-
me, além de linfadenopatia cervical iniciou com
conjuntivite bilateral sem exsudato, eritema
das mãos e dos pés e exantema escarlatini-
forme no tronco. Assinale a afirmativa que
expresse um conceito FALSO sobre a evolu-
ção do quadro clínico descrito acima:
a) Pode haver ressecamento, vermelhidão e
fissura dos lábios.
b) Pode haver artralgia e artrite.
c) Pode haver exantema polimorfo do corpo e
tronco com presença de vesículas e crostas.
d) Pode haver alterações na cavidade oral
como língua em framboesa.
Podemos estabelecer um diagnóstico clíni-
co de doença de Kawasaki neste caso? Cla-
ro! O primeiro critério, que é o critério obri-
gatório, está presente: febre há pelo menos
cinco dias (temos febre já há nove dias no
caso). Além disso, temos a alteração ocular,
linfadenopatia, exantema e alterações na ex-
tremidade. O único critério ausente é a altera-
ção na cavidade oral. A artralgia, como você
irá ler em algumas linhas, é uma alteração
possível, ainda que não seja um critério diag-
nóstico. O erro claro está na opção C: não
encontramos exantema vesicular nesta con-
dição. Resposta: letra C.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Outras Manifestações Associadas – COM-
PLICAÇÕES
Além das alterações já descritas, outras mani-
festações podem estar presentes no quadro.
Essas manifestações incluem sintomas gas-
trointestinais, respiratórios, articulares.
A maioria dos pacientes apresenta miocardite
na fase aguda da doença, como está repre-
sentado na FIGURA 29. Os aneurismas coro-
narianos se desenvolvem em até 20 ou 25%
dos pacientes que não são tratados com a
imunoglobulina ao longo da segunda ou ter-
ceira semanas de doença. Os aneurismas
gigantes são aqueles com diâmetro interno
maior ou igual a 8 mm e são os com maior
risco para ruptura, trombose, estenose e in-
farto do miocárdio. É por esse motivo que o
ecocardiograma sempre será feito na avalia-
ção dessas crianças.
As crianças menores têm risco maior para o
desenvolvimento de aneurisma e encontramos
relatos de desenvolvimento de aneurismas em
até 60% nos menores de um ano.
Leia a próxima questão antes de continuar-
mos.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
SURCE – SELEÇÃO UNIFICADA CEARÁ
Menino de 3 anos, com febre alta há 8 dias,
apresenta linfadenomegalia de cadeia cervical
anterior direita, eritema de orofaringe, eritema
da língua com papilas proeminentes, conjun-
tivite bilateral não exsudativa, exantema poli-
morfo troncular e inchaço endurado nas mãos
e pés. Tratado com cefalosporina de 1ª gera-
ção, quadro evolui sem melhora. Apresenta,
3 semanas após o início do quadro, massa
pulsátil em região axilar direita. Qual exame é
imprescindível para conduzir o paciente ade-
quadamente?
a) Ecocardiograma bidimensional com Doppler.
b) Tomografia computadorizada da massa
axilar.
c) Exérese cirúrgica para biópsia da massa
axilar.
d) Punção aspirativa da massa guiada por
ultrassom.
Massa pulsátil na axila???
Outras artérias também podem desenvolver
aneurismas, como as axilares, poplíteas e
ilíacas. A manifestação nesses casos será a
de uma massa pulsátil.
Vamos ao comentário...
Foi fácil identificar que estávamos diante
de um quadro de doença de Kawasaki. Tí-
nhamos aí a presença de todos os critérios
necessários para isso. A complicação mais
comum e temida da doença é a formação
de aneurisma coronariano, mas outras ar-
térias também podem ser acometidas e o
aneurisma dessas artérias pode ser palpá-
Pediatria - Volume 1 74
vel, como no caso. Assim, é evidente que
não vamos puncionar ou retirar essa massa
(imagine o susto no momento da punção!).
Façamos o ecocardiograma para avaliação
de aneurismas coronarianos, como descrito
na opção A.
A Forma Atípica ou Incompleta da Doença
O diagnóstico da forma clássica é um diagnós-
tico relativamente simples de ser estabelecido.
Porém, alguns pacientes não preenchem todos
os critérios e podem receber o diagnóstico de
doença de Kawasaki atípica ou incompleta. A
avaliação laboratorial e ecocardiográfica será
necessária para o estabelecimento do diagnós-
tico dessa forma. A combinação de alterações
laboratoriais e/ou alterações ecocardiográficas
permite que o tratamento seja iniciado mesmo
sem a presença de pelo menos cinco dos cri-
térios clínicos já vistos.
Na doença de Kawasaki atípica temos:
• Febre há pelo menos 5 dias +
• 2 ou 3 dos demais critérios clínicos+
• Proteína C reativa (≥ 3 mg/dl) e/ou VHS (≥
40 mm/h).
E mais a presença de alguma das duas con-
dições laboratoriais abaixo:
• ≥ 3 dos seguintes:
1) Albumina ≤ 3 g/dl;
2) Anemia;
3) Elevação das transaminases;
4) Plaquetas ≥ 450.000/mm³ depois do 7º dia;
5) Leucócitos ≥ 15.000/mm³;
6) Leucocitúria ≥ 10 leucócitos/campo.
• < 3 dos exames laboratoriais acima descritos,
porém com ECO compatível.
Avaliação complementar
As alterações laboratoriais merecem a sua
atenção. Não há qualquer exame que esta-
beleça o diagnóstico, mas os achados labo-
ratoriais são bem descritos.
• Hemograma: anemia normocítica e normo-
crômica, leucocitose discreta com predomí-
nio de neutrófilos. As plaquetas são normais
na primeira semana e aumentam na segun-
da e terceira semanas de doença, podendo
atingir valores acima de 1.000.000/mm3.
• VHS e PCR: na fase aguda da doença há o
aumento universal desses reagentes. A VHS
pode permanecer elevada por semanas.
• EAS (exame sumário de urina ou urina tipo
I): piúria estéril.
• Transaminases hepáticas: levemente ele-
vadas.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
• Ecocardiograma: é o exame mais importan-
te para a avaliação da principal complicação
da doença, que são os aneurismas coronaria-
nos. Deve ser realizado no diagnóstico e após
duas ou três semanas de doença. Se os resul-
tados forem normais, novo exame é feito de
seis a oito semanas após o início do quadro. É
claro que se houver sintomas ou se forem de-
tectadas alterações, os exames serão repeti-
dos com mais frequência. O paciente que não
teve nenhuma alteração é submetido a novo
exame em um ano e passa por reavaliações
periódicas após. Quando há alterações, a gra-
vidade das mesmas irá ditar o seguimento.
Tratamento
O grande objetivo do tratamento é diminuir
a incidência da formação de aneurismas co-
ronarianos. A incidência despenca quando
o tratamento é instituído: apenas 2-4% dos
pacientes tratados com aspirina e imunoglo-
bulina nos primeiros 10 dias de doença terão
essa complicação (contra os 25% que terão
caso o tratamento não seja feito).
O tratamento consiste na administração de
altas doses de imunoglobulina por via intrave-
nosa (IVIG) e de aspirina em doses anti-infla-
matórias. O uso da IVIG é capaz de promover
a rápida defervescência do paciente. O trata-
mento deve ser instituído nos primeiros dez
dias de doença, porém deve-se considerar
o uso dessas drogas mesmo quando o diag-
nóstico é feito após o 10º dia, caso o pacien-
te ainda mantenha febre. Podemos separar
o tratamento nas várias fases da doença da
seguinte maneira:
Fase Aguda
• Imunoglobulina venosa (IVIG) 2 g/kg por
via intravenosa em 10-12 horas. Cerca de
15% dos pacientes são refratários ao trata-
mento e voltam a apresentar febre após 36
horas do término da infusão da IVIG. Uma
segunda dose pode ser usada nesses casos.
• AAS em dose anti-inflamatória – 80-100 mg/
kg/dia (6/6 horas) via oral até que o paciente
esteja afebril por 48 horas (alguns mantêm
essa dose por 14 dias).
Outras terapias que já foram utilizadas incluem
o uso de metilprednisolona por via intraveno-
sa, ciclofosfamida e plasmaferese. Alguns
estudos mostraram benefícios com o uso de
corticoterpia, enquanto outros não encontra-
ram os mesmos resultados.
Fase de Convalescença
O AAS é mantido em dose antiplaquetária (3-5
mg/kg/dia) até seis ou oito semanas, sendo
descontinuado caso o paciente não tenha
apresentado alterações ecocardiográficas.
Pediatria - Volume 1 75
Os pacientes com anomalias coronárias per-
manecem recebendo terapia antitrombótica,
como a aspirina ou clopidogrel. Muitos espe-
cialistas prescrevem warfarin ou heparina de
baixo pelo para pacientes de alto risco para
trombose.
As crianças com lesões coronárias que neces-
sitam utilizar salicilatos por tempo indetermi-
nado devem ser imunizadas contra a varicela
e influenza, como medida profilática da sín-
drome de Reye.
Veja como cai na prova...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO
PAULO – SP
Lactente de 10 meses, sexo feminino, é inter-
nada por apresentar história de sete dias de
febre entre 38 e 39ºC, “garganta inflamada’’ e
vermelhidão pelo corpo. Apresenta, ao exame
físico, irritabilidade, hiperemia conjuntival, rash
áspero em tronco e membros, vermelhidão em
região malar e lábios, língua em framboesa e
pequenos gânglios cervicais palpáveis com 0,5
cm e consistência fibroelástica. Os primeiros
exames revelam: Hemograma: Hb 8,5 g/dL;
Hto 35%; 18.000 leucócitos/mm3, 65% neutró-
filos, 15% de bastões, 15% linfócitos, 5% mo-
nócitos; 840.000 plaquetas/mm3; PCR 10,5 mg/
dl; AST 65 U/L; ALT 82 U/L. A melhor conduta
terapêutica enquanto se complementa a inves-
tigação diagnóstica para a paciente é:
a) Penicilina Benzatina intramuscular.
b) Corticosteroide endovenoso.
c) Gamaglobulina endovenosa.
d) Penicilina cristalina e clindamicina por via
endovenosa.
e) Sintomáticos por se tratar de quadro viral
mais provavelmente.
Esta condição é muito frequente nos con-
cursos de residência e você deve ser capaz
de reconhecê-la prontamente. Esta criança
apresenta um quadro bem sugestivo de
doença de Kawasaki. O diagnóstico da forma
clássica é estabelecido pela presença de
febre alta, com cinco dias ou mais, além de
quatro de cinco possíveis critérios: hipere-
mia conjuntival bilateral sem exsudato, alte-
rações na cavidade oral, adenomegalia
cervical, exantema polimorfo e alterações
nas extremidades. Ainda que esta criança
não tenha apresentado adenomegalia com
mais de 1,5 cm de diâmetro, e nem altera-
ções nas extremidades, é possível que seja
estabelecido o diagnóstico da forma atípica
da doença. Para tal, lançamos mão da rea-
lização de exames complementares. Por
isso a banca indicou que será “continuada
a investigação diagnóstica”. O tratamento
da doença de Kawasaki tem como principal
objetivo reduzir a incidência dos aneurismas
coronarianos. Para isso, usa-se a imunoglo-
bulina intravenosa em altas doses e o ácido
acetilsalicílico. Resposta: letra C.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 (ACESSO DI-
RETO DISCURSIVA)
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN –
SP
Menino com 2 anos de idade é atendido com
história de febre alta há 6 dias acompanhada
por irritabilidade, hiperemia bilateral de con-
juntivas sem exsudato, exantema maculopa-
pular em tronco, abdome e raiz de membros,
hiperemia de lábios e mucosa oral, presença
de gânglio submandibular direito com 1,5 cm
de diâmetro e discreto edema nos tornozelos.
O restante do seu exame físico é normal. Nes-
te caso, cite: a principal complicação.
GABARITO HIAE: Aneurisma de coronária.
É a continuação da questão que já tínhamos
visto. Na fase aguda, é mais comum obser-
varmos miocardite, caracterizada por taqui-
cardia desproporcional à febre e alteração da
contratilidade cardíaca no ecocardiograma.
O endocárdio e o pericárdio também podem
estar acometidos, havendo regurgitação val-
var e derrame pericárdico. Já na fase suba-
guda da doença, pode haver surgimento da
principal e mais grave complicação: aneuris-
mas coronários, que se forem de tamanho
considerável, como os gigantes, apresentam
risco de ruptura, trombose e estenose.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (ACESSO DI-
RETO DISCURSIVA)
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP
Menino de 2 anos e 3 meses de idade, previa-
mente hígido, é levado ao pronto-socorro infan-
til com história de febre, de até 39,8°C, há 6
dias. A mãe refere que observou que a criança
está com olhos irritados e manchas no corpo
há 2 dias, além de ter diminuído muito a acei-
tação alimentar e estar com dificuldade para
deambular. Nega ocorrência de sintomas res-
piratórios, urinários ou gastrointestinais no
período. Ao exame clínico, a criança apresenta-
-se em regular estado geral, corado, acianótico,
anictérico. Temperatura= 36,8°C, pulsos cheios,
tempo de enchimento capilar de 2 segundos.
Frequência cardíaca = 105 bpm, Frequência
respiratória = 28 ipm, Pressão Arterial = 100 x
70 mmhg. Saturometria = 96% em ar ambiente.
Exames cardíaco e pulmonar sem alterações
significativas. Exame abdominal com palpação
flácida, fígado a 2 cm de rebordo costal direito,
baço no rebordo costal esquerdo, ruídos hi-
droaéreos presentes. Otoscopia sem altera-
ções bilateralmente. Oroscopia com hiperemia
de mucosa sem pus em amígdalas. Linfonodos
palpáveis em cadeias cervicais, sendo o maior
com aproximadamente 2,5 cm de diâmetro.
Ausência de sinais meníngeos. Inspeção geral:
(VER IMAGEM).
Cite o principal exame complementar que deve
ser solicitado.
Pediatria - Volume 1 76
Possivelmente, mesmo antes de ler o caso,
a simples visualização das imagens no ca-
derno de provas já permitia que o candidato
pensasse no diagnóstico. Após a leitura da
história, encontrava-se a descrição de febre
há seis dias e estava definido: este pré-es-
colar tem doença de Kawasaki. A principal e
mais temida complicação da doença de Ka-
wasaki são os aneurismas coronarianos. Por
essa razão, o ecocardiograma é obrigatório
em todos os casos, devendo ser realizado no
momento do diagnóstico e repetido em duas
a três semanas e novamente entre seis e oito
semanas se os dois anteriores forem normais,
período em que surgem os aneurismas com
maior frequência. Exames mais invasivos até
poderão ser solicitados, mas o ecocardiogra-
ma é o exame inicial. Gabarito oficial do con-
curso: ECOCARDIOGRAMA.
E a pergunta continuava...
Cite as DUAS principais medicações que devem
ser administradas para o tratamento do caso.
O tratamento da doença de Kawasaki con-
siste no uso de altas doses de imunoglobulina
intravenosa (2 g/kg de peso em dose única,
em infusão por 12 horas) e salicilatos em do-
ses anti-inflamatórias (80-100 mg/kg/dia).
Gabarito oficial do concurso: Gamaglobulina
ou imunoglobulina humana via endovenosa;
Ácido AcetilSalicílico (AAS) via oral.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO
PAULO – SP
Criança do sexo masculino, 5 anos, foi inter-
nada por apresentar 10 dias de febre, hipere-
mia ocular, rachaduras nos lábios, exantema
polimorfo difuso e um gânglio doloroso em
região inguinal direita de 3,0 cm de diâmetro.
À entrada, realizou um ecocardiograma, que
foi normal. Durante a internação, recebeu ga-
maglobulina endovenosa e ácido acetilsalicí-
lico com boa evolução e regressão clínica
completa. Em relação a essa patologia assi-
nale a INCORRETA:
a) Caso a febre retorne em 48-72 horas, deve
ser repetida a gamaglobulina.
b) Deve-se manter o ácido acetilsalicílico em
baixas doses na fase subaguda da doença.
c) Os corticosteroides podem ser utilizados
caso a febre persista apesar de pelo menos
duas doses de imunoglobulina.
d) A realização de novo ecocardiograma é
desnecessária.
e) O risco de formação de aneurismas seria
maior caso o paciente fosse menor de 6 meses
de idade e não tivesse recebido gamaglobulina.
O enunciado parece descrever um caso de
doença de Kawasaki e aborda o seu trata-
mento farmacológico. Sabemos que a ade-
nomegalia cervical, não inguinal, é o critério
diagnóstico utilizado. Porém, ainda assim é
possível a análise das afirmativas.
Opções A, B e C: corretas. O tratamento é
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
feito com imunoglobulina intravenosa (2 g/
kg de peso em dose única, infusão contínua
por 12 horas), que faz cair drasticamente
a incidência dos aneurismas para 2-4%, e
com salicilatos em doses anti-inflamatórias
(80-100 mg/kg/dia) até o 14º dia da doença
ou até três dias após desaparecer a febre. A
partir daí, a dose do salicilato deve ser redu-
zida para 3-5 mg/kg/dia, para efeito antitrom-
bótico, sendo mantida até normalização da
VHS (6-8 semanas após início da doença).
Se houver a presença de aneurisma, a dro-
ga é mantida por tempo indefinido. Alguns
pacientes apresentam doença de Kawasaki
refratária e não respondem à infusão de ini-
cial de IGIV ou apresentam resposta parcial.
Deve-se considerar o tratamento adicional
de IVIG (2 g/kg). Se há uma resposta fraca
à segunda dose de IVIG, alguns pacientes
respondem à terapia com metilprednisolona.
Opção D: incorreta. O ecocardiograma é obri-
gatório em todos os casos, devendo ser rea-
lizado no momento do diagnóstico e repetido
em duas a três semanas e novamente entre
seis e oito semanas se os dois anteriores fo-
rem normais, justamente por ser o período
em que os aneurismas surgem com maior
frequência.
Opção E: correta. A gamaglobulina reduz o ris-
co de formação dos aneurismas; os lactentes
mais jovens apresentam risco maior de de-
senvolver essa complicação.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPE
Criança do sexo masculino de 10 meses deu
entrada na Emergência com quadro de exan-
tema maculopapular disseminado, hiperemia
de orofaringe, lábios vermelhos e fissura-
Pediatria - Volume 1 77
dos, hiperemia ocular, adenomegalia cervical
e edema de mãos e pés há mais ou menos
1 semana. No segundo dia de febre, a mãe
havia iniciado amoxicilina em doses corretas
sem melhora. Hb:10,5 g/dl; leucócitos: 17.000/
mm³ com 10% de formas jovens; plaquetas:
350.000/mm³. Ecocardiograma: normal. Foi
suspenso o antibiótico, prescrito ácido acetil-
salicílico (80 mg/kg/dia) e imunoglobulina ve-
nosa (2 g/kg). A febre cedeu no dia seguinte,
mas retornou após 48 horas. Hoje está no 10º
dia de febre. O diagnóstico provável e a con-
duta terapêutica indicada neste momento são:
a) Virose exantemática; manter medicação
sintomática.
b) Doença de Kawasaki; repetir imunoglobu-
lina venosa.
c) Escarlatina; iniciar amoxicilina – ácido cla-
vulânico por via oral.
d) Escarlatina; iniciar cefalosporina por via oral.
O diagnóstico inicial do quadro, como indica
a conduta terapêutica adotada, foi de doença
de Kawasaki. Não fica muito claro qual era a
duração da febre, mas podemos assumir que
acompanhava os demais sintomas, isto é, já
tinha uma semana de duração. Assim, todos
os critérios necessários para o estabelecimen-
to do diagnóstico estavam presentes. O trata-
mento foi correto: imunoglobulina e aspirina na
dose apropriada para a fase aguda. Porém, a
febre retornou. O que estava errado: o diagnós-
tico ou o tratamento? Nenhum dos dois. Alguns
pacientes apresentam uma forma refratária da
doença, que não responde, ou responde par-
cialmente, ao tratamento inicial com a imuno-
globulina. Nesses casos considera-se forte-
mente a administração de uma segunda dose.
O tratamento seguinte, quando a segunda dose
também não surte o efeito esperado, é incerto.
Resposta: letra B.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 78

A Criança Com Febre Sem Foco

A magine agora a seguinte situação:

Você está de plantão e em plena madrugada é trazido para atendimento

um recém-nascido de apenas 21 dias de vida que, segundo o relato
materno, apresenta febre alta há 48 horas e nenhuma outra manifestação
clínica. Após realizar um exame físico minucioso e completo, você verifica
que a criança tem uma febre tão alta que aquece o ambiente ao seu redor, mas não
apresenta qualquer outra alteração: está “lindo” no colo da mãe.
Qual é sua conduta neste momento?
( ) Prescrever paracetamol e recomendar à mãe que na manhã seguinte entre em
contato com o pediatra que acompanha o bebê.
( ) Internar essa criança, colher uma série de exames e iniciar antibioticoterapia
empírica.
( ) Prescrever uma dose de paracetamol agora, dar um banhozinho morno na criança
e deixar que o colega do próximo horário decida o que fazer.
Esse dilema faz parte do dia a dia de todos os pediatras: o que fazer quando uma
criança apresenta um quadro de febre sem foco?
Vamos entender quais os motivos para essa preocupação.

Introdução Sob o termo febre sem foco podemos encon-

A queixa de febre é responsável por um nú-
mero enorme dos atendimentos pediátricos
de urgência. Grande parte das crianças com
esse quadro apresenta alguma evidência
clínica que aponta para uma provável fonte
de infecção. Porém, não é sempre que isso
acontece. Em até 20% dos casos, mesmo
após a anamnese e o exame físico completo,
não conseguimos identificar a causa da febre
ao término da consulta.
Na maioria das vezes, a causa da febre será
tão somente uma infecção viral autolimitada
que não demanda qualquer tratamento espe-
cífico. Porém, algumas dessas crianças apre-
sentam uma infecção bacteriana grave oculta
e o atraso no diagnóstico poderá permitir a
progressão da doença. Essa preocupação
vem tornando-se cada vez menor, na medida
em que ocorre o aumento da cobertura vacinal
contra agentes que eram os principais respon-
sáveis por esses casos de infecção bacteriana
(hemófilo tipo B e Streptococcus pneumoniae).
Existem diversos protocolos para a avaliação
dessas crianças e a discussão sobre as par-
ticularidades de cada um deles só serviria para
nos confundir. Vamos ver o que está na prin-
cipal referência da pediatria, que é o livro
Nelson Textbook of Pediatrics. Felizmente,
observamos que as bancas em geral não cos-
tumam abordar pontos de geram controvérsia.
trar duas situações clínicas distintas: a febre
sem sinais de localização e a febre de origem
indeterminada. Os termos “febre sem foco” e
“Febre Sem Sinais de Localização” (FSSL) são
frequentemente utilizados de forma indiscrimi-
nada e é sobre eles que falaremos. A criança
com febre de origem indeterminada é aquela
que teve o quadro de febre documentado por
um profissional de saúde e cuja causa não foi
definida após três semanas de avaliação am-
bulatorial ou uma semana de avaliação em
ambiente hospitalar. Esse quadro foge da
nossa discussão nesse momento.
Como definir a febre?
Os principais protocolos que avaliam as
crianças com FSSL determinam que haverá
febre quando a temperatura retal for ≥ 38ºC.
Porém, não faz parte da nossa prática a afe-
rição da temperatura retal. Nas referências
brasileiras, há autores que consideram como
pontos de corte a temperatura axilar de ≥
37,8ºC, enquanto outros continuam conside-
rando o valor de 38ºC.
Febre sem sinais de
localização
É a situação em que há febre de início agudo
(menor que sete dias) sem sinais que apontem
para a sua causa. Foi o quadro trazido como
dilema inicial.

Definições Antes de qualquer coisa, temos que ter o se-

guinte conceito bem claro:
O termo febre sem foco se refere às situações
clínicas em que a única alteração clínica é a Qualquer criança com febre sem sinais de
presença de febre. localização com idade abaixo de 36 meses
78
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
que tenha aspecto toxêmico deve ser inter-
nada, submetida à realização de exames e
coleta de culturas e receber antibioticoterapia
parenteral empírica.
O grande desafio é saber o que fazer com a
criança menor de 36 meses febril que está em
bom estado geral. Por que estamos falando
apenas dos menores de 36 meses? Os diver-
sos estudos para avaliação das crianças com
febre sem foco sempre contemplaram essa
faixa etária, porque é aí que estão as crianças
de maior risco para uma infecção bacteriana
oculta. Essas crianças são tradicionalmente
estudadas em três subgrupos separados: as
crianças com menos de um mês; as com ida-
de entre um e três meses; e as com idade
entre três e 36 meses. Esses protocolos só
servem para a avaliação das crianças imuno-
competentes e sem comorbidades.
Recém-nascidos / Menores de 1 mês
Este é o grupo mais fácil de conduzirmos, pois
não há maiores dúvidas sobre o que fazer
nesses casos.
Um recém-nascido com febre que não apre-
sente sinais de doença tem um risco alto de
ter uma infecção bacteriana grave quando
comparado às demais crianças. Preocupante,
não? As infecções nesse caso incluem bacte-
remia oculta, meningite, pneumonia, osteo-
mielite, artrite séptica, enterite e infecções do
trato urinário.
Sempre que os pais referem que o recém-
-nascido apresentou febre em casa, devemos
partir do pressuposto que essa informação é
verdadeira e rotular a criança como sendo
um “recém-nascido febril”. Podemos even-
tualmente atribuir a causa do aumento da
temperatura ao agasalhamento excessivo.
Basta retirarmos as roupas e rever a tempe-
ratura em 15-30 minutos para confirmar ou
afastar essa possibilidade. Na dúvida, vamos
assumir que realmente há febre.
Todos os recém-nascidos febris devem:
• ser internados;
• ser submetidos à coleta de exames, incluin-
do hemograma, EAS e culturas de sangue,
liquor e urina; a radiografia de tórax e avalia-
ção das fezes devem ser consideradas, es-
pecialmente quando há diarreia e manifesta-
ções de doença respiratória;
• ser avaliados quanto à coleta de material para
pesquisa de vírus herpes-simples e entero-
vírus por PCR;
• receber antibioticoterapia parenteral empírica
(uma opção é a associação de ampicilina
com cefotaxima, mas não há consenso; de-
ve-se avaliar o início de aciclovir se houver
algo na história que sugira a possibilidade de
infecção herpética, como infecção materna).
Pediatria - Volume 1 79
Entre 1 e 3 meses
A maioria das crianças desse grupo terá na
verdade uma causa viral para o quadro. Ainda
assim, a possibilidade de infecção bacteriana
grave nos assombra. Dentre essas, a infecção
urinária será a causa mais comum. Esta infec-
ção será mais comum nos meninos não cir-
cuncidados e nas crianças com malformações
urinárias. Outras possíveis infecções incluem
a otite média aguda, a pneumonia, onfalite,
mastite e infecções de pele e partes moles.
Se essa criança estiver toxêmica, não há dú-
vidas: temos que internar, colher culturas e
começar antibioticoterapia, como já dissemos.
Porém, se a criança estiver bem, o primeiro
passo é definirmos qual o risco que a mesma
apresenta para uma infecção bacteriana gra-
ve. Essa estratificação de risco será feita atra-
vés da realização de exames complementares.
A criança de baixo risco é aquela que:
• é previamente hígida;
• tem o exame físico normal;
• tem resultados laboratoriais normais, isto é:
- EAS: normal
- leucograma: WBC entre 5.000 – 15.000
céls/mm3; < 1500 bastões; ou relação bas-
tões:neutrófilos totais < 0,2.
- pesquisa de elementos anormais nas fezes:
normal (indicada somente se houver pre-
sença de diarreia).
- liquor: celularidade normal e ausência de
bactérias no Gram.
- radiografia de tórax: sem infiltrado.
Também serão colhidas culturas de sangue,
urina e liquor, mas esses exames não nos
fornecem resultados imediatos e não irão de-
finir a conduta na emergência.
A criança de baixo risco: se a criança preen-
cher os critérios de baixo risco acima, não
receberá nenhum antibiótico e será reavaliada
em 24 horas (ou antes, caso ocorra piora). São
recomendadas reavaliações diárias até que
os resultados das culturas estejam fechados.
Caso alguma cultura revele-se positiva, a
criança é reavaliada e o tratamento é indicado.
A criança que não é de baixo risco: se a crian-
ça não preencher os critérios de baixo risco,
será internada e receberá antibioticoterapia
parenteral até que o resultado de todas as cul-
turas seja liberado e o diagnóstico final seja
estabelecido. Se o EAS indicar a presença de
uma infecção do trato urinário, o tratamento da
mesma pode ser feito em regime ambulatorial.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
Certamente você se surpreendeu com a des-
crição de um resultado de liquor e se pergun-
tou: “a punção lombar é obrigatória somente
porque a criança tem febre?”. Não necessa-
riamente. Caso os exames iniciais estejam
normais, é aceitável que a punção não seja
feita em um momento inicial. Porém, se hou-
ver alguma alteração no leucograma que leve
à recomendação de início de antibioticotera-
pia empírica, o liquor deve ser obrigatoria-
mente analisado.
Alguns recomendam que a radiografia de tórax
seja solicitada somente se a criança apresen-
tar algum indício de doença respiratória (o que
pode parecer um paradoxo, já que estamos
partindo do princípio de que essas crianças
não têm alterações no exame físico).
Entre 3 e 36 meses
Até 30% das crianças com febre nesta faixa
etária não apresentam qualquer sinal de loca-
lização. Desesperador... Na maioria das vezes
a doença é viral, mas as infecções bacterianas
graves também são uma possibilidade. O
Streptococcus pneumoniae, a Neisseria me-
ningitidis e a Salmonella são as principais
causas de bacteremia oculta nessa população.
Não existe nenhuma combinação de exames
laboratoriais com avaliação clínica que tenha
boa acurácia para predizer o risco de bacte-
remia oculta nessas crianças. O manejo delas
será determinado pela intensidade da febre e
pela situação vacinal.
• 1ª situação: temperatura < 39ºC.
→ apenas observação; reavaliar caso a febre
persista, ultrapasse 39ºC ou surjam novos
sinais ou sintomas.
• 2ª situação: temperatura ≥ 39ºC.
→ definir a situação vacinal:
- se vacinada contra pneumococo e hemófi-
lo tipo B: avaliar apenas infecção urinária
– colher EAS e urinocultura (meninos cir-
cuncidados menores de 6 meses; meninas;
meninos não circuncidados; e crianças com
história de infecção urinária de repetição).
- se não vacinada contra pneumococo e
hemófilo tipo B: avaliar infecção urinária
com EAS e urinocultura; se o EAS for nor-
mal, a avaliação deve continuar através de
três possíveis maneiras (não há uma única
possibilidade certa):
1) coletar uma hemocultura e prescrever uma
dose de antimicrobiano por via parenteral;
liberar a criança e reagendar avaliação;
2) obter um hemograma; se houver uma
contagem de leucócitos maior que 15.000
céls/mm3, obter hemocultura e prescrever
uma dose de antimicrobiano por via paren-
teral, liberar a criança e reagendar avaliação;
Pediatria - Volume 1 80
3) apenas coletar uma hemocultura e rea-
gendar avaliação.
Obs.: Podemos considerar como vacinada
aquela criança que já tenha pelo menos duas
doses das vacinas contra cada um desses
agentes, mas isso ainda não está completa-
mente estabelecido.
Releia agora o dilema inicial... Simples, não?
É claro que você não irá passar a bola adian-
te para o colega. Gaste todo o tempo do seu
horário noturno providenciando a internação
do bebê...
Treine com algumas questões.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ER-
NESTO – RJ
Menina de 18 meses iniciou quadro de febre
(39,5°C) há 24 horas. A mãe nega qualquer
outro sintoma. Ao exame físico, apresenta-se
afebril, em bom estado geral, hidratada e
eupneica, ausência de linfonodomegalias,
orofaringe e otoscopia sem alterações, aus-
culta respiratória e cardíaca normais, palpa-
ção do abdome indolor e sem visceromega-
lias. Não há história de intercorrências neo-
natais ou internações prévias. Ao checar o
cartão de vacinas, encontram-se: BCG ao
nascer, hepatite B uma dose, pentavalente
três doses + reforço DTP, VIP duas doses,
VOP uma dose + reforço, pneumocócica três
doses + reforço, rotavírus duas doses, me-
ningocócica duas doses + reforço, tríplice
viral uma dose, e tetraviral uma dose. O pe-
diatra opta por colher apenas EAS e urino-
cultura para afastar a hipótese de infecção
urinária. O menor risco de bacteremia oculta
nessa criança é justificado pela:
a) História vacinal.
b) Idade superior a 12 meses.
c) Ausência de internações prévias.
d) Ausência de alterações ao exame físico.
Esta questão nos apresenta uma lactente
de apenas 18 meses com um quadro de febre
sem sinais de localização. Em relação a este
tema, é importante que você tenha alguns
conceitos. O primeiro deles é o seguinte: boa
parte das crianças com febre sem sinais de
localização terão apenas uma doença viral
benigna autolimitada e, em poucos dias, es-
tarão “curadas”, mesmo sem nenhum trata-
mento. Porém, um percentual dessas crianças
pode ter alguma infecção bacteriana subja-
cente em algum sítio corporal ou ter uma bac-
teremia oculta. O segundo conceito é que
quanto menor for a criança, maior o risco de
haver alguma infecção bacteriana subjacente
e maior a gravidade da mesma. Daí a reco-
mendação de que quanto menor for a criança,
mais agressiva seja sua investigação. Como
regra geral, os protocolos que avaliam as
crianças com febre sem sinais de localização
as dividem em três subgrupos etários: recém-
-nascidos, crianças entre 1 e 3 meses e crian-
ças entre 3 e 36 meses. Nossa paciente faz
parte deste último subgrupo. Ainda que exis-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
tam variações de conduta, em um momento
inicial deveremos apenas avaliar a tempera-
tura relatada. Se a febre for de até 39°C, bas-
ta o acompanhamento; se for maior que isso,
alguma investigação será feita. Nas crianças
vacinadas para hemófilo tipo B e pneumococo,
basta a investigação de uma possível infecção
urinária, a principal infecção bacteriana iden-
tificada nesta população; porém, nas crianças
não vacinadas, acaso não se identifique uma
infecção urinária, a investigação deve prosse-
guir com a realização de hemograma e/ou
hemocultura. Isso deve-se ao fato de que nas
crianças não vacinadas o risco de bacteremia
oculta por esses agentes é menor. Por esta
razão, podemos dizer que a situação vacinal
é o principal dado da história que diminui o
risco de bacteremia oculta na população. Vale
apenas lembrar que na época do concurso o
Ministério da Saúde ainda recomendava o uso
de três doses da vacina antipneumocócica
mais um reforço, mas isso foi modificado (des-
de janeiro de 2016, são feitas apenas duas
doses e um reforço). Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ
Recém-nascido com vinte e dois dias de vida
foi trazido ao serviço de emergência pelos
pais, apresentando febre de 39°C e irritabili-
dade há trinta e seis horas. O exame físico
não apresenta outros sinais ou sintomas. O
exame simples de urina colhido na data da
consulta evidenciou presença de oito leucóci-
tos por campo. A melhor conduta a ser reali-
zada nesse caso é:
a) Colher urocultura, prescrever antibiótico por
via oral e reexaminar a criança em 48 horas.
b) Colher urocultura, prescrever antibiótico por
via parenteral e orientar retorno em 24 horas
para reavaliação.
c) Colher culturas de sangue urina e liquor,
administrar antibiótico por via parenteral e
orientar retorno em 24 horas para reavaliação.
d) Colher culturas de sangue, urina e liquor,
administrar antibiótico por via parenteral e dei-
xar a criança hospitalizada para observação.
Temos um quadro febril associado à irrita-
bilidade em um recém-nascido de apenas 22
dias de vida. A presença dos piócitos no exa-
me de urina não é suficiente para confirmar
uma infecção urinária. Devido à imaturidade
imunológica comum a esta faixa etária, qual-
quer infecção pode evoluir muito rapidamen-
te para um quadro de sepse e choque sépti-
co e deve ser conduzida com cuidado. A
criança precisa ser manejada e avaliada em
ambiente hospitalar e os responsáveis devem
ser orientados quanto a esta necessidade. O
isolamento do agente etiológico é de extrema
importância, e, portanto, devem ser colhidas
culturas tanto de sangue quanto de urina.
Porém, é importante lembrarmos que o re-
sultado destes exames não deve, de forma
alguma, retardar o início da antibioticoterapia
empírica por via intravenosa. O exame de
liquor está indicado não só pela irritabilidade,
mas também porque não é possível afastar-
Pediatria - Volume 1 81
mos a possibilidade de infecção do sistema
nervoso central apenas com base no exame
físico nesta fase da vida. A antibioticoterpia
deve ser iniciada de forma empírica, até os
resultados dos exames. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO
PAULO – SP
Criança de 3 anos e 6 meses de idade apre-
senta quadro de febre até 39°C há um dia,
sem outras queixas ou sintomas. Criança em
bom estado geral e exame físico sem nenhu-
ma alteração. Qual a melhor conduta?
a) Reavaliação em 48-72 horas se manuten-
ção da febre.
b) Colher Hemograma, Urina I (uroanálise) e
Proteína C-Reativa.
c) Colher Hemograma, Hemocultura e Proteí-
na C-Reativa.
d) Colher Hemograma, Urina I, Radiografia de
tórax.
e) Colher Hemograma, Urina I (uroanálise) e
Urocultura.
A febre é uma das causas mais comuns de
consulta em pediatria em serviços de emer-
gência, ambulatórios ou consultórios particu-
lares. Aproximadamente 25% de todas as
consultas na emergência se devem à febre.
Após história clínica e exame físico completos,
na maioria dos casos, é possível identificar o
foco e instituir as orientações terapêuticas
adequadas. Entretanto, em um percentual alto
dos casos, a identificação do foco não é pos-
sível após a avaliação inicial, como no nosso
paciente em questão, e estaremos diante da
chamada “febre sem foco” ou “febre sem sinais
de localização”. A grande maioria dessas crian-
ças tem doença infecciosa aguda autolimitada
ou está em fase prodrômica de uma doença
infecciosa benigna. Quanto menor a idade da
criança, maior a probabilidade de infecção
bacteriana grave e, por essa razão, os proto-
colos de atendimento das crianças com febre
sem foco têm suas condutas organizadas por
idade. O grupo de maior risco para doença
grave é aquele das crianças menores de 36
meses, principalmente as crianças de até três
meses de vida. Nosso paciente tem mais de
três anos e, por isso, a presença de um bom
estado geral permite que a conduta seja a
reavaliação em caso de manutenção da febre.
Ainda que esta criança tivesse idade entre 3
e 36 meses, o fato de que a temperatura é
inferior a 39°C reforça a possibilidade de se-
guimento. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL MATERNIDADE THEREZINHA DE
JESUS – MG
Sobre febre de origem indeterminada, marque
a alternativa verdadeira:
I - Recém-nascido com febre de origem inde-
terminada, mesmo de baixo risco, deve-se
colher hemograma, urina, RX tórax, liquor,
culturas e aguardar resultado para avaliar an-
tibioticoterapia. II - Contagem de leucócitos
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
entre 5 e 15.000 / mm³ são critérios laborato-
riais de baixo risco para infecção bacteriana.
III - Crianças na faixa etária de 3 a 36 meses
não toxemiadas que tiverem Tax menor ou
igual a 39°C é apenas observação e utilização
de antitérmicos e reavaliação em 24 a 48 ho-
ras ou a qualquer momento se houver piora.
a) I e II são verdadeiras.
b) Apenas I é verdadeira.
c) II e III são verdadeiras.
d) I, II e III são verdadeiras.
Vejamos cada uma das afirmativas:
Afirmativa I: errada. O termo febre de origem
indeterminada provavelmente foi emprega-
do fazendo-se referência ao quadro de febre
sem sinais de localização. Sabemos que no
recém-nascido a conduta não é a descrita.
Além de obtermos os exames, devemos ini-
ciar a antibioticoterapia empírica.
Afirmativa II: correta. Reveja os critérios que
indicam que uma criança tem baixo risco. É
exatamente essa a contagem de leucócitos
que a caracteriza.
Afirmativa III: correta. Veja bem, o mais co-
mum é a descrição de que a febre menor que
39ºC (não menor ou igual) não representa
maiores complicações. Porém, é possível
que autores falem em temperatura menor ou
igual a 39ºC... De todo modo, nenhuma das
opções indicava que apenas a afirmativa II
era verdadeira e a única possível resposta
seria a letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC
Paciente do sexo feminino, 1 ano e 6 meses
de idade, acompanhada regularmente em
ambulatório de puericultura, procura a emer-
gência com queixa de febre há 72 horas e
recusa alimentar. Ao examiná-la, observa-se
otoscopia e oroscopia normais, temperatura
axilar de 39,5°C, taquicardia (FC 130 bpm),
pressão arterial de 90/50 mmHg e ausculta
cardiopulmonar normal. Rigidez de nuca au-
sente. Restante do exame sem alterações.
Assinale a alternativa que apresenta a CON-
DUTA ADEQUADA.
a) Antitérmico, hemograma, parcial de urina e
urocultura.
b) Antitérmico e, se a paciente estiver em bom
estado geral, liberar para casa com orienta-
ções de alerta.
c) Antitérmico e punção lombar.
d) Antitérmico e amoxicilina.
e) Antitérmico e anti-inflamatório, solicitando
à mãe para retornar em 24 horas para reava-
liação.
Estamos atendendo uma lactente que está
na faixa dos 3 aos 36 meses, certo? Ela tem
temperatura maior que 39ºC. Sabemos que,
nestes casos, uma avaliação mais porme-
norizada será necessária. A questão não faz
menção à situação vacinal da criança. Porém,
o mínimo que deverá ser feito é a avaliação
da urina, buscando-se uma possível infecção
urinária. Resposta: letra A.
Pediatria - Volume 1 82
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR
– RJ
Lactente de dois meses com história de febre
não aferida há quatro dias sem outros sinto-
mas e examinado em serviço de emergência
apresentando febre de 39,5° com irritabilidade,
sem mais nenhuma alteração ao exame, se-
não uma taquicardia e taquipneia compatíveis
com grau de febre. É medicado e após o tra-
tamento da febre são colhidos exames de
hemograma, PCR, solicitado Rx de tórax e
EAS com urinocultura; nos exames nota-se
uma leucocitose de 16.000 leucócitos com
desvio a esquerda, o PCR é de 5,0 sendo o
valor de referência de 1,0, tem um Rx normal
e o EAS colhido por saco coletor demonstra a
presença de 10 leucócitos por campo, a con-
duta ideal nesse paciente seria:
a) Medicar com antibióticos e orientar retorno
se não houver melhora, já que o mesmo está
com ITU (infecção de trato urinário).
b) Reavaliar em 48h já que o exame de saco
coletor e pouco preditivo, podendo se tratar
apenas de uma virose, aguardando também
a urinocultura que é mais específica.
c) Proceder à internação, levando-se em con-
ta a idade e o quadro clínico, aguardando
novos exames para definir o tratamento.
d) Internar para observação da curva térmica
tão somente já que a clínica é soberana não se
tem o foco da infecção e o uso precoce de an-
tibióticos pode levar a resistência bacteriana.
e) Considerar que pela idade, quadro clínico
e laboratorial, a criança poderá estar iniciando
uma doença bacteriana invasiva, logo, deverá
ser internada e iniciado tratamento empírico
cobrindo os principais agentes bacterianos
implicados, considerando-se também uma
avaliação do liquor.
O cenário é este: um lactente que apre-
senta um quadro de febre alta e que, ao
exame físico, não apresenta quaisquer evi-
dências que indiquem a gênese do problema.
Já vimos que a febre em crianças com menos
de três meses sempre deve levantar a pos-
sibilidade de uma infecção bacteriana grave,
mesmo na ausência de outros sinais e sin-
tomas. De uma forma geral, bastante aceita,
as crianças menores de três meses com
febre sem foco, fora do período neonatal,
devem ser submetidas à realização de he-
mograma, análise da urina e urinocultura.
Como havia a descrição de taquipneia, a
radiografia de tórax foi corretamente solici-
tada. A avaliação liquórica não foi feita, mas
vimos que essa é uma conduta possível. No
caso apresentado, este lactente tem mais de
15.000 leucócitos, o que aponta para infec-
ção bacteriana, e tem um exame simples de
urina que revela piúria. Em um momento
inicial é possível que a causa da febre seja
uma infecção do trato urinário e até podería-
mos questionar se o tratamento não poderia
ser feito em regime ambulatorial, como pro-
posto na opção A. Porém, há outro dado que
merece ser valorizado, que é o relato de ir-
ritabilidade. A presença da irritabilidade por
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
si só, mantida com a redução da temperatu-
ra, é vista como um sinal de alarme, corro-
borando a necessidade da internação no
caso enunciado. Assim, ainda que na abor-
dagem inicial tenha se optado por não reali-
zar a punção lombar, esta deve ser bastante
considerada neste momento. A opção que
traz a conduta mais completa neste momen-
to e que por isso é a reposta é a opção E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR
A febre é um fenômeno em que ocorre eleva-
ção do ponto de termorregulação do centro
termorregulador desencadeando um conjunto
de mecanismos que visam elevar a tempera-
tura corporal. Já na hipertermia, a elevação
da temperatura corporal ocorre por dificuldade
em se perder calor de forma eficiente. No ma-
nejo da febre e da hipertermia em crianças,
podemos afirmar que:
a) A utilização de métodos físicos (banhos
mornos, compressas frias) tem indicação pre-
cisa nos casos de febre.
b) Não existe indicação para se usar a com-
binação de dois antitérmicos intercalados, para
um melhor efeito terapêutico.
c) O ácido acetilsalicílico tem boa ação central
e periférica, sendo indicado nos casos de den-
gue em seus estágios iniciais.
d) A dipirona tem potente efeito analgésico e
pouco efeito anti-inflamatório e tem ação tan-
to central como periférica, dependendo da
dose.
e) A magnitude da temperatura alcançada nos
quadros febris tem tanto valor prognóstico
(gravidade) como diagnóstico (etiologia viral
ou bacteriana) nos quadros infecciosos.
A febre é, indiscutivelmente, uma das prin-
cipais queixas encontradas em serviços de
pronto-atendimento pediátricos, daí ser de
suma importância o conhecimento de alguns
pontos relacionados ao seu manejo. Embora
a presença de temperatura elevada seja uma
grande fonte de preocupação para os pais,
não há evidências de que a magnitude da
temperatura tenha correlação com o prognós-
tico ou com a distinção entre quadros virais ou
bacterianos em todas as faixas etárias, ainda
que isso possa ser usado para definirmos
condutas na criança com febre sem sinais de
localização (opção E errada).
Uma estratégia que é usada frequentemente
para diminuição da temperatura corporal é o
uso de métodos físicos, como banhos e com-
pressas frias. Porém, essas intervenções de-
vem ser indicadas apenas nos casos de hiper-
termia. Nos casos de febre, esses métodos
podem produzir apenas uma discreta redução
temporária na temperatura corporal. Lembre-
-se de que na hipertermia temos um aumento
na produção do calor ou uma dificuldade para
dissipá-lo; na febre, há alteração do centro
termorregulador (opção A errada).
Pediatria - Volume 1 83
Existem diversos antipiréticos disponíveis no
mercado para o manejo dos quadros febris.
O ácido acetilsalicílico tem ação central e
periférica dose dependente; alguns de seus
efeitos colaterais incluem aumento no tempo
de sangramento por diminuição da adesivi-
dade plaquetária, sendo formalmente con-
traindicado nos casos de dengue (opção C
errada). A dipirona, por sua vez, tem ação
exclusivamente central; tem potente efeito
analgésico, mas pouco efeito anti-inflamató-
rio (opção D errada). Outras drogas bastante
usadas em nosso meio incluem o paraceta-
mol (efeito apenas central) e o ibuprofeno
(efeito central e periférico).
Todos esses medicamentos têm efeito antitér-
mico semelhante e, por isso, não há justifica-
tiva para a prescrição do uso alternado de
diferentes medicamentos. Ainda assim, essa
é uma prática bastante comum, mesmo care-
cendo de evidências científicas que a justifique
(opção B correta).
Resposta: letra B.
saiba mais!
Quando medicar a criança
com febre?
Embora muitos pais tenham o hábito de ad-
ministrar antipiréticos tão logo a temperatu-
ra corporal da criança comece a se elevar,
a verdade é que não é necessário que seja
feito o uso de qualquer medicação em todos
os quadros febris.
Temos que entender que a febre é uma res-
posta orgânica que favorece mecanismos de
defesa do organismo. Ainda assim, em algu-
mas situações o tratamento estará formal-
mente indicado. São elas:
• crianças com cardiopatias ou pneumopa-
tias crônicas: nestes casos, a elevação da
temperatura corporal aumenta o risco de
descompensação da doença de base;
• crianças com história de crises febris;
• crianças com temperatura ≥ 39OC: nestes
casos, a elevação acentuada da tempera-
tura pode comprometer a eficácia da ativi-
dade enzimática, comprometendo, assim,
a resposta imunológica adequada;
• crianças com desconforto intenso na vi-
gência do quadro febril.
Lembre-se de que os meios físicos (banhos
mornos, compressas frias) podem ser usa-
dos em casos de hipertemia, ou seja, quando
a elevação da temperatura corporal decorre
de um aumento na produção de calor e difi-
culdades para dissipá-lo. Na febre, a eleva-
ção da temperatura corporal decorre de um
comando no centro termorregulador e essas
intervenções têm pouco benefício, além de
serem traumáticas ou mesmo perigosas.
Não deixe de ler o comentário da questão
acima.
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D Pediatria - Volume 1 84

MED R3 - R4
Pediatria

Prezados candidatos ao R3/R4 de Pediatria – Área de Atuação,

Também estamos atentos a esta segunda prova de residência médica,
prestada ao final do 2º ano ou 3o ano da residência de pediatria,
quando muitos de vocês também prestarão prova para o título de
especialista em pediatria (TEP). Portanto, “mãos à obra”, ou melhor,
“mente à obra”, pois nesta seção nosso objetivo será treinar questões
específicas destes dois concursos, ressaltando os principais tópicos
cobrados sobre os temas que vimos nesta apostila.
Vocês observarão que o conhecimento cobrado nas provas de R3-
Pediatria e no TEP é muito semelhante àquele das provas de R1, e com
mais estes exercícios práticos você se tornará mais confiante no dia
do concurso. Portanto, vamos lá!!!

SEÇÃO 1 – síndromes exantemáticas

 De forma bem parecida ao que foi feito nas provas para R1, serão cobrados os
diagnósticos diferenciais entre as principais doenças exantemáticas de origem in-
fecciosa. Dê uma atenção especial ao tratamento da doença de Kawasaki e também
ao reconhecimento da forma atípica desta condição.

SEÇÃO 2 – a criança com febre sem foco

 Como dito lá no início desta seção, este é o dia a dia do pediatra. Justamente por
isso, o candidato ao terceiro ou quarto ano de pediatria deve manejar bem o assunto.

84
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
MED R3-R4 – PEDIATRIA
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
(R3 PEDIATRIA)
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE -
DISTRITO FEDERAL – DF
Uma adolescente com quatorze anos de idade
foi atendida no serviço de emergência e apre-
sentava, havia uma semana, quadro de febre
(não aferida), fadiga, calafrios e odinofagia.
No exame físico, foram observados rash pe-
tequial, faringite exsudativa, adenomegalia em
cadeia cervical posterior e hepatoesplenome-
galia. O hemograma completo mostrou leuco-
citose com linfocitose, 19% de linfócitos atípi-
cos e plaquetopenia (14.000/mm³). Foi reali-
zada a reação de Paul Bunnel Davidsohn, que
mostrou resultado positivo. Com relação a
esse caso clínico, julgue o item que se segue.
Se for necessário o uso de antibióticos, as
cefalosporinas deverão ser evitadas, pois po-
dem causar rash maculopapular pruriginoso e
prolongado na paciente em questão.
a) Certo.
b) Errado.
O enunciado apresenta uma adolescente
de 14 anos com um quadro clínico-laboratorial
típico de MONONUCLEOSE INFECCIOSA:
faringite exsudativa + linfonodomegalia + he-
patoesplenomegalia + linfocitose atípica +
reação de anticorpos heterófilos positiva. A
plaquetopenia é uma das complicações pos-
síveis na mononucleose infecciosa, e parece
ser decorrente de mecanismos imunológicos.
Os antibióticos não têm qualquer utilidade
nesta condição infecciosa, que é em 90% das
vezes provocada pelo vírus EBV. Gabarito:
letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
(R3 PEDIATRIA)
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE -
DISTRITO FEDERAL – DF
Uma adolescente com quatorze anos de idade
foi atendida no serviço de emergência e apre-
sentava, havia uma semana, quadro de febre
(não aferida), fadiga, calafrios e odinofagia.
No exame físico, foram observados rash pe-
tequial, faringite exsudativa, adenomegalia em
cadeia cervical posterior e hepatoesplenome-
galia. O hemograma completo mostrou leuco-
citose com linfocitose, 19% de linfócitos atípi-
cos e plaquetopenia (14.000/mm³). Foi reali-
zada a reação de Paul Bunnel Davidsohn, que
mostrou resultado positivo. Com relação a
esse caso clínico, julgue o item que se segue.
Para o tratamento da trombocitopenia, indica-
-se o uso de corticoide para essa adolescente.
a) Certo.
b) Errado.
Temos uma adolescente com quadro clás-
sico de mononucleose infecciosa: febre, odi-
nofagia associada a faringite exsudativa, rash
cutâneo, adenomegalia e hepatoesplenome-
Pediatria - Volume 1 85
galia. Os exames laboratoriais evidenciam
linfocitose atípica, plaquetopenia e teste de
anticorpos heterófilos (Paul Bunnel David-
sohn) positivo. O uso de corticoides está indi-
cado no caso de complicações da mononu-
cleose como plaquetopenia grave ou associa-
da a sangramentos, obstrução respiratória,
anemia hemolítica auto-imune, crises convul-
sivas e meningite.
Afirmativa CERTA.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
(R3 PEDIATRIA)
HOSPITAL ISRAELITA
ALBERT EINSTEIN – SP
Cristiano Ronaldo, 9 meses de idade, por 03
dias com febre de até 39,5°C, sem nenhum
outro sintoma. No terceiro dia, a febre ces-
sou e ocorreu o surgimento de exantema má-
culo-papular, de surgimento crânio - caudal.
Qual é a principal hipótese diagnóstica para a
erupção cutânea? Qual é o agente etiológico?
a) Exantema súbito. Herpes 6.
b) Exantema súbito. Herpes 8.
c) Exantema súbito. Parvovírus B19.
d) Eritema infecioso. Herpes 6.
e) Eritema infecioso. Parvovírus B19.
As bancas adoram avaliar se o candidato
confunde essas duas doenças exantemáti-
cas! Porém, temos certeza de que você não
vai se enganar. A história de um lactente que
apresenta febre alta que desaparece subita-
mente e é sucedida pelo surgimento de erup-
ção cutânea é típica do exantema súbito, re-
lacionado com o herpesvírus humano tipo 6.
É fato que o mais comum é que o exantema
surja no tronco, mas a progressão cranio-
caudal também é possível. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
(R3 INFECTOLOGIA)
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE
DO SUL – RS
Assinale a alternativa correta em relação ao
sarampo.
a) O vírus do sarampo é transmitido de pessoa
a pessoa somente por contato direto.
b) O período de incubação varia de 4 a 7 dias.
c) A doença promove imunidade específica
por no máximo 6 meses.
d) São complicações do sarampo: infecção
bacteriana do trato respiratório, otites, ence-
falomielite, panencefalite esclerosante suba-
guda, dentre outras.
e) Na ausência de tratamento antiviral especí-
fico para o sarampo, a Organização Mundial
da Saúde recomenda o uso de 200.000 UI de
vitamina C, durante 7 dias.
O sarampo é, como bem sabemos, uma
doença transmissível por aerossol e não é
sequer necessário que o indivíduo doente
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
esteja no mesmo ambiente ao mesmo tem-
po que o suscetível para que a transmissão
ocorra, pois o vírus pode permanecer em
suspensão no ar. O período de incubação
varia de 8 a 12 dias, e o quadro clínico se
inicia com pródromos de febre, tosse, coriza
e conjuntivite, evoluindo posteriormente com
um exantema morbiliforme, de início na linha
de implantação do cabelo e com progressão
craniocaudal lenta. A sua última fase, de con-
valescença, caracteriza-se pela descamação
furfurácea e desaparecimento progressivo
dos sintomas, sendo que a tosse é o último
sintoma a desaparecer.
As suas principais complicações são a pneu-
monia, principal causa de morte dos pacien-
tes acometidos pela doença; a otite média
aguda, complicação bacteriana mais comum;
encefalite, a de mais alta mortalidade; pa-
nencefalite esclerosante subaguda, infecção
indolente e progressiva do vírus no sistema
nervoso central, de altíssima mortalidade,
que geralmente ocorre cerca de 7 a 10 anos
após a infecção inicial.
O tratamento é de suporte, não sendo indi-
cados antivirais, e sim hidratação adequada,
antitérmicos, oxigênio umidificado e suporte
ventilatório nos casos graves, assim como in-
ternação. A vitamina A é utilizada por promo-
ver a redução da morbidade e mortalidade. A
imunidade específica da doença normalmen-
te segue ao longo de toda a vida. Resposta:
letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
(R3 PEDIATRIA)
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
Uma criança de três anos de idade vem apre-
sentando febre acima de 38,5 graus, há cer-
ca de sete dias. Associado à febre, também
apresenta gânglios palpáveis na região cer-
vical, exantema no tronco, fissura nos lábios,
hiperemia da mucosa oral e descamação das
extremidades. Levando-se em conta a princi-
pal hipótese diagnóstica, que recomendação
terapêutica é mais apropriada?
a) Aciclovir oral.
b) Oxacilina endovenosa.
c) Imunoglobulina endovenosa.
d) Penicilina procaína intramuscular.
A primeira pergunta que você deve res-
ponder é: qual o diagnóstico deste pré-
-escolar? É fácil perceber que estão preen-
chidos todos os critérios diagnósticos para a
doença de Kawasaki. O primeiro deles, que é
critério obrigatório, consiste em febre há pelo
menos cinco dias; no caso, a febre já está
presente há 7 dias. Além disso, podemos
identificar as alterações na cavidade oral, a
adenomegalia, o exantema e as alterações
na extremidade. O único dos critérios que
não está presente é a conjuntivite. É verdade
que a descrição de cada uma das alterações
que a banca nos forneceu poderia ter sido
um pouco mais completa. Seria importante
Pediatria - Volume 1 86
definir a dimensão da adenomegalia encon-
trada, a caracterização do exantema... Ainda
assim, percebemos que este seria o principal
diagnóstico. A escarlatina é um diagnóstico
diferencial importante, mas não costuma le-
var a um quadro febril tão prolongado e cursa
com a apresentação de alterações típicas ao
exame, como o sinal de Filatov e o sinal de
Pastia. Assim, diante do diagnóstico de doen-
ça de Kawasaki, o tratamento a ser instituído
é o uso de imunoglobulina intravenosa em al-
tas doses e ácido acetilsalicílico também em
altas doses. O objetivo dessa intervenção é
promover a redução na incidência dos aneu-
rismas coronarianos, a principal complicação
desta doença. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
(R3 PEDIATRIA)
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
Uma criança de três anos de idade apresen-
ta-se com febre há mais de 7 dias. Também
apresenta exantema polimorfo no tronco, hi-
peremia conjuntival, lábios inflamados e com
fissuras, edema de mãos e pés. Qual a prin-
cipal suspeita diagnóstica?
a) Síndrome de Stevens-Johnson.
b) Síndrome do choque tóxico.
c) Doença de Kawasaki.
d) Escarlatina.
Desta vez havia conjuntivite. O único cri-
tério faltante foi a adenomegalia. Porém, lem-
bre-se de que não é necessário que todos os
critérios estejam presentes. É obrigatória a
presença de febre por pelo menos 5 dias e
mais 4 de cinco possíveis alterações: con-
juntivite não exsudativa, alterações na cavi-
dade oral, adenomegalia cervical, exantema
polimorfo e alterações nas extremidades. A
identificação desses critérios permite o es-
tabelecimento do diagnóstico de doença de
Kawasaki. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
(R3 PEDIATRIA)
FACULDADE DE CIÊNCIAS
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Pré-escolar de quatro anos, portador de leu-
cemia linfoblástica aguda, está internado
para indução de remissão na enfermaria de
pediatria de um hospital de grande porte. Du-
rante a internação, outro paciente, internado
na mesma enfermaria, apresenta quadro de
doença exantemática compatível com cata-
pora. A CONDUTA INDICADA, NESTE MO-
MENTO, PARA O PACIENTE COM LEUCE-
MIA É ADMINISTRAR:
a) Vacina contra catapora.
b) Aciclovir por uma semana.
c) Vacina e imunoglobulina específica.
d) Imunoglobulina específica.
Sabemos que existem duas estratégias
usadas na profilaxia após exposição para os
indivíduos suscetíveis que entrem em conta-
to com um caso de varicela. A primeira de-
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
las consiste na vacinação de bloqueio, que é
eficaz quando a vacina é administrada até 5
dias após a exposição (preferencialmente até
3 dias após). A vacina contra varicela é uma
vacina de vírus vivo atenuado e, por esta ra-
zão, não pode ser administrada em alguns
casos, como no caso em questão – paciente
imunossuprimido. A outra forma de profilaxia
é a utilização da imunoglobulina específica
para o vírus varicela-zóster. Indicada quando
o indivíduo suscetível é de alto risco para a
doença e não pode receber a vacina, como
no caso dos imunossuprimidos e das gestan-
tes. A imunoglobulina poderá ser administra-
da até 96 horas após a exposição. Resposta:
letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
(R3 PEDIATRIA)
FACULDADE DE CIÊNCIAS
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Você recebe o telefonema da mãe de um de
seus pacientes dizendo que na classe de sua
filha de 6 anos houve um caso de escarlatina.
ELA LHE SOLICITA ORIENTAÇÃO E VOCÊ
RECOMENDA:
a) Fazer cultura de orofaringe e, dependendo
do resultado, tratar.
b) Marcar consulta imediatamente, para ava-
liar a possibilidade de doença assintomática.
c) Manter a filha fora da escola por uma se-
mana.
d) Observar e trazer para consulta caso a fi-
lha adoeça.
Essa é uma situação recorrente nos con-
sultórios de pediatria. O tempo todo fazemos
a avaliação de crianças aparentemente sau-
dáveis que tiveram contato com coleguinhas
infectados. Em algumas situações, será ne-
cessária a adoção de alguma forma de pro-
filaxia após exposição. Porém, este não é
o caso da escarlatina. Deveremos apenas
acompanhar esta criança e, havendo o sur-
gimento de manifestações clínicas, indicar o
tratamento. Poderíamos ser tentados a mar-
car a opção A e solicitar uma cultura de oro-
faringe, mas devemos nos lembrar de que
parte da população pode carrear o estrepto-
coco em sua orofaringe, sendo que não há
indicação de tratamento para o carreador as-
sintomático. A criança que deverá ser afas-
tada da escola, pelo menos nas primeiras
24 horas de tratamento, é a criança com o
diagnóstico de escarlatina, não as demais.
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
(R3 PEDIATRIA)
FACULDADE DE CIÊNCIAS
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Lactente, 7m, trazido ao Pronto-Socorro
com quadro de febre alta há 3 dias e apa-
recimento de vermelhidão pelo corpo há 12
horas, último pico febril há 14 horas. Exame
físico: BEG, afebril. Pele: exantema eritema-
toso maculopapular, lesões de 2 a 5 mm de
diâmetro algumas com halo esbranquiçado e
Pediatria - Volume 1 87
que desaparecem a digitopressão. O AGEN-
TE ETIOLÓGICO É:
a) Herpesvírus 6. c) Echovirus.
b) Parvovirus B19. d) Coxsackie vírus.
Olhe como a banca nos mostrou que o
exantema sucedeu o desaparecimento da
febre: disse exatamente qual foi o número
de horas transcorridas após cada evento. A
doença exantemática que acomete tipica-
mente lactentes e que é caracterizada pela
presença de febre alta com desaparecimento
súbito seguida pelo surgimento de exantema
maculopapular no tronco é o exantema súbi-
to, ou roséola infantil. O quadro está asso-
ciado à infecção pelo herpesvírus humano 6.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014
(R3 PEDIATRIA)
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE –
DISTRITO FEDERAL – DF
Um recém-nascido de termo, pequeno para
a idade gestacional, com peso de 2.000 g ao
nascer, apresentou icterícia tardia. Ao exame
físico, o médico observou hepatoesplenome-
galia. A mãe do menor, usuária de drogas e
portadora do HIV, fez profilaxia da transmis-
são vertical com TARV, e possui antígeno
Austrália positivo. Durante a gravidez, no pri-
meiro trimestre gestacional, a mãe adquiriu
citomegalia e toxoplasmose e utilizou apenas
rovamicina durante todo o período após o
diagnóstico. Com relação à última infecção,
não foi possível identificar se o feto foi acome-
tido. Durante as três horas que antecederam
o parto, realizado por via cesariana, a mãe
recebeu AZT por via endovenosa. Nos dois
primeiros dias após o parto, a mãe apresen-
tou varicela. Os resultados dos exames do
recém-nascido foram os seguintes: hemogra-
ma com anemia, leucopenia e plaquetopenia;
bilirrubinas aumentadas à custa de ambas as
frações; sorologias IgM para toxoplasmose e
citomegalia positivos; líquor com cinquenta
células, predominante mononucleares, gli-
corraquia de 50 mg/dl, proteínas 0,5 g/dl; e
fundoscopia ocular mostrando coriorretinite
macular. Com respeito a esse caso clínico,
julgue o item a seguir. Deve-se administrar
ao recém-nascido a vacina e a gamaglobu-
lina hiperimune contra a varicela a fim de se
evitar que a criança adquira, nessa fase da
vida, a doença, que é grave e tem elevado
grau de mortalidade.
a) Certo.
b) Errado.
Uau! Um verdadeiro compêndio de in-
fectologia pediátrica. Em algumas semanas
você irá aprender tudo o que deve ser feito
com esse recém-nascido para tratamento da
toxoplasmose e da citomegalia e irá saber o
que mais poderá ser feito para prevenção da
transmissão vertical do HIV. Neste momento,
queremos que você saiba responder apenas à
pergunta da banca: esta criança deverá rece-
ber a vacina e a imunoglobulina para varicela-
-zóster? É claro que não! Iremos fazer apenas
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
a imunoglobulina, que está indicada pelo fato
de a mãe ter tido a doença de 5 dias antes até
2 dias após o parto. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
(R3 PEDIATRIA)
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR
Lactente de dois anos de idade há 7 dias com
febre elevada, exantema polimórfico maculo-
papular, artralgias de mãos com edema dos
dedos, hiperemia conjuntival bilateral não pu-
rulenta, língua em framboesa e linfadenome-
galia cervical unilateral de 3 cm de diâmetro,
é internado e medicado com gamaglobulina
endovenosa e ácido acetilsalicílico. O princi-
pal objetivo desta terapia nesta patologia é:
a) Prevenir a lesão renal.
b) Reduzir a incidência de aneurisma corona-
riano.
c) Reduzir a manifestação articular.
d) Diminuir o risco de disseminação sistêmica.
e) Atenuar o estado de imunodeficiência.
O primeiro passo é definirmos o diagnós-
tico. É fácil perceber que esta criança preen-
che os critérios para o diagnóstico de doença
de Kawasaki. A febre tem duração de sete
dias e está acompanhada de todos os outros
critérios. Felizmente, está recebendo o trata-
mento correto, que consiste no uso da gama-
globulina em altas doses e de AAS, que deve
ser prescrito, inicialmente, em dose anti-infla-
matória. O grande objetivo do tratamento na
fase aguda da doença é reduzir a incidência
da principal complicação associada ao qua-
dro, que é a formação dos aneurismas coro-
narianos. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
(R3 NEONATOLOGIA)
SECRETARIA DE ESTADO DA
SAÚDE DE SANTA CATARINA – SC
O eritema infeccioso é uma doença febril
exantemática comum na infância, caracteri-
zada especialmente pela presença de lesão
com aspecto de face esbofeteada. O agente
infeccioso responsável por essa enfermida-
de é o:
a) Estreptococo.
b) Parvovírus B19.
c) Herpesvírus 6 e 7.
d) Coxsackie vírus.
e) Paramixovírus.
Pode ser mais simples? Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
(R3 NEONATOLOGIA)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO
DO RIO DE JANEIRO – RJ
Em relação às Doenças Exantemáticas da
Infância, pode-se afirmar que:
a) No Eritema Infeccioso, inicialmente, ocorre
um enrubescimento facial eritematoso.
b) No Sarampo, o exantema tem seu início
na parte inferior do tórax e no abdome.
c) Na Rubéola, o exantema tem início nos
Pediatria - Volume 1 88
membros superiores e membros inferiores.
d) No Exantema Súbito, o exantema começa
pela face e se espalha para o pescoço.
e) Na Escarlatina, o início do exantema se dá
nas bochechas e se estende para o pescoço.
É bem parecido com o que cai na prova de
R1, não é mesmo? Vamos relembrar.
Opção A: está correta. O eritema infeccioso
é caracterizado por um exantema que pro-
gride em três fases. Na primeira fase temos
a hiperemia malar, que constitui o sinal da
face esbofeteada. Na segunda fase ocorre
a disseminação da erupção para o resto do
corpo, com o surgimento de lesões maculo-
papulares que adquirem clareamento cen-
tral, com aspecto rendilhado ou reticulado.
Na terceira fase o exantema já desapareceu,
mas recidiva pela exposição a alguns fatores
desencadeantes.
Opção B: errada. Vimos que o sarampo tem
uma progressão craniocaudal lenta e que as
lesões tipicamente se iniciam na linha de im-
plantação do cabelo (fronte, região retroauri-
cular e nuca).
Opção C: errada. O exantema da rubéola
também tem uma progressão craniocaudal,
só que rápida.
Opção D: errada. Uma das características da
erupção no exantema súbito é o seu início no
tronco e posterior disseminação centrífuga.
Opção E: errada. O exantema na escarlatina
se inicia no pescoço. A face, muitas vezes, é
até mesmo poupada.
Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
(R3 PEDIATRIA)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO
Uma menina de 18 meses há quatro dias
apresentou febre, coriza, conjuntivite e tosse.
Nas últimas 48 horas, a febre tem sido mais
elevada (39 - 39,5ºC). Hoje, pela manhã, a
mãe notou o aparecimento de um exantema
maculopapular atrás das orelhas, na linha do
cabelo, que rapidamente envolveu a face.
Além do descrito, o exame clínico mostra
uma mucosa oral de aparência eritematosa e
granular, com presença de pequenas lesões
de cor branca na região lateral. O diagnóstico
mais provável é:
a) Eritema infeccioso.
b) Sarampo.
c) Rubéola.
d) Exantema súbito.
Mais uma vez: observe como as ques-
tões são semelhantes às do R1. Temos uma
doença exantemática que na fase prodrô-
mica cursa com febre, conjuntivite, coriza e
tosse. A simples presença da tosse já deve
nos encaminhar para uma hipótese... A fase
exantemática se inicia com o surgimento de
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
lesões que seguem a linha do cabelo. A hipó-
tese inicial se torna mais forte... A avaliação
da cavidade oral não deixa mais nenhuma
dúvida: estamos diante de um caso de sa-
rampo. As lesões descritas na cavidade oral
são as manchas de Koplik, que são um sinal
patognomônico da doença. Resposta: letra B.
TÍTULO DE ESPECIALISTA
EM PEDIATRIA – 2012
Adolescente de 13 anos apresentou, há um
mês, quadro clínico de febre elevada, cefaleia
retro-orbitária, dor nas costas, mialgia inten-
sa, náuseas e vômitos. Nas primeiras 48 ho-
ras de doença, houve discreto exantema ma-
cular que empalidecia a pressão. Este quadro
durou cerca de uma semana. Dois dias após
a febre ter cessado, surgiu novo exantema
generalizado, maculopapular, poupando as
mãos e pés e que durou quatro dias. A recu-
peração do paciente foi completa e a primeira
hipótese diagnóstica é:
a) Dengue.
b) Parvovirose.
c) Eritema nodoso.
d) Exantema súbito.
e) Mononucleose infecciosa.
Fique calmo! Ainda não estudamos o diag-
nóstico deste caso nesta apostila, mas você
conseguiria chegar ao diagnóstico por exclu-
são? Estamos diante de um caso de dengue. O
quadro descrito é compatível com a forma típi-
ca ou clássica da dengue. O adolescente tem
febre, dores generalizadas e retro-orbitária,
além de exantema maculopapular que poupa
mãos e pés. No quadro de eritema infeccioso,
associado à infecção pelo parvovírus B19, po-
demos ter a recidiva do exantema na terceira
fase da doença. Porém, não há manifestações
sistêmicas tão exuberantes quando o exante-
ma surge em um momento inicial, como foi
neste caso, e o exantema é tipicamente des-
crito como tendo um aspecto rendilhado. O
exantema súbito é uma doença que acomete
tipicamente os lactentes e tem como grande
característica o surgimento do exantema após
o desaparecimento da febre. Na mononucleo-
se infecciosa, encontramos a presença de fa-
ringite, astenia e linfadenomegalia generaliza-
da associada ao quadro de exantema. Nesta
condição, o exantema costuma estar presente
em uma minoria dos pacientes, mas irá surgir
na maioria das vezes em que o paciente fizer
uso inadvertidamente de amoxicilina ou ampi-
cilina. Resposta: letra A.
TÍTULO DE ESPECIALISTA
EM PEDIATRIA – 2011
Escolar de nove anos apresenta quadro de fe-
bre alta (tax: 40°C), amigdalite pultácea, peté-
quias em palato, exantema micropapular difu-
so com intensificação nas dobras flexurais e
palidez peribucal, que se iniciou há cinco dias.
A principal hipótese diagnóstica e a conduta
indicada neste caso incluem, respectivamente:
a) Mononucleose infecciosa – prescrição de
sintomáticos.
Pediatria - Volume 1 89
b) Mononucleose infecciosa – prescrição de
prednisona oral.
c) Escarlatina – administração de penicilina
por via parenteral.
d) Doença de Kawasaki – administração ve-
nosa de imunoglobulina.
e) Escarlatina – prescrição de sulfametoxazol
– trimetoprim por via oral.
O que este escolar apresenta é um qua-
dro bem característico de escarlatina. A infec-
ção amigdaliana está sendo acompanhada
de manifestações cutâneas típicas: exante-
ma micropapular associado a sinais clássi-
cos, como o sinal de Pastia (intensificação
do exantema nas dobras flexurais) e sinal de
Filatov (palidez peribucal). Esses sinais típi-
cos não são encontrados nos pacientes com
mononucleose infecciosa e nem na doença
de Kawasaki, dois importantes diagnósticos
diferenciais. A melhor opção terapêutica para
estes pacientes é o uso de penicilina (lem-
bre-se de que a associação sulfametoxazol-
-trimetoprim é ineficaz no tratamento da doen-
ça estreptocócica estabelecida). Resposta:
letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
(R3 PEDIATRIA)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DO PARANÁ – PR
Lactente de 2 anos apresenta febre alta há 7
dias, prostração e inapetência. Ao exame fí-
sico, encontra-se com linfonodomegalia sub-
mandibular e cervical de consistência firme,
edema palpebral, petéquias no palato, exsu-
dato amigdaliano, hepatomegalia (fígado pal-
pável a 3 cm do rebordo costal direito) e es-
plenomegalia (baço a 2 cm do rebordo costal
esquerdo). Qual a hipótese diagnóstica mais
provável e o exame laboratorial mais indica-
do para confirmação do diagnóstico?
a) Faringoamigdalite estreptocócica / anties-
treptolisina O.
b) Mononucleose infecciosa / pesquisa de
anticorpos heterófilos para EBV.
c) Faringoamigdalite estreptocócica / teste
rápido para estreptococo do grupo A.
d) Mononucleose infecciosa / sorologia para
vírus Epstein-Baar.
e) Leucemia linfoide aguda / aspirado de me-
dula óssea.
Temos uma criança que apresenta um
quadro que já tem duração de sete dias. O
que mais chama nossa atenção é a presença
de alterações na cavidade oral, uma faringite.
Poderíamos pensar em faringite estreptocóci-
ca? Sabemos que esse diagnóstico não é co-
mum em lactentes. Além disso, este lactente
não apresenta somente a faringite, apresenta
hepatomegalia, esplenomegalia e linfadeno-
patia. Trata-se de um caso de mononucleose
infecciosa (temos até o edema palpebral – si-
nal de Hoagland – descrito). Qual das duas
opções é a melhor: pesquisar anticorpo hete-
rófilos ou realizar a sorologia específica para
o EBV? A sorologia específica. Lembre-se de
que até os quatro anos de idade os títulos de
Medgrupo - Ciclo 2: M.E.D
anticorpos heterófilos são muito baixos e não
são detectados. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
(R3 PEDIATRIA)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – CE
Criança de 2 anos com febre, anorexia, apre-
sentando vesículas nas mãos e nos pés e es-
tomatite na cavidade oral. O agente etiológi-
co mais provável é:
a) Herpes tipo I.
b) Herpes tipo II.
c) Vírus da Varicela-zóster.
d) Coxsackievírus.
e) Parvovírus B 19.
Enunciado enxuto, mas suficiente. A doen-
ça caracterizada pela presença de lesões ve-
siculares na boca, mãos e pés é a síndrome
mão-pé-boca. O principal agente etiológico é
o vírus coxsackie A16. Resposta: letra D.
Pediatria - Volume 1 90
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
(R3 PEDIATRIA)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MATO
GROSSO DO SUL – MS
A chamada “língua em framboesa”, geral-
mente, é encontrada em qual das doenças
exantemáticas abaixo enumeradas:
a) Sarampo.
b) Rubéola.
c) Escarlatina.
d) Exantema Súbito.
e) Varicela.
A língua em framboesa (ou morango) é o
enantema (manifestação mucosa) que po-
demos encontrar na escarlatina (outras con-
dições também apresentam essa alteração,
como a doença de Kawasaki). Na escarlatina
observamos uma evolução deste enantema
em duas fases: primeiro há a língua em mo-
rango branco, seguida pela língua em moran-
go vermelho. Resposta: letra C.
91 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
92 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
93 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
94 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

(ACESSO DIRETO 1) (ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS –
1 – Menino de 2 anos de idade com história de febre de
<p> </p> <p> SÃO PAULO – SP
39°C há 7 dias, diária, só melhorando com dipirona. Há 6 4 – A associação CORRETA entre doença e agente cau-
dias, lábios avermelhados e erupção no corpo. Há 4 dias, sal é:
olhos vermelhos. Procurou pronto-socorro sendo feita a) Rubéola - Togavírus DNA.
suspeita de escarlatina. Medicado com penicilina benza- b) Roséola Infantum - Parvovírus B19.
tina, sem melhora. Ao exame físico apresentava irritabili- c) Eritema infeccioso - Coxsackievírus A.
dade, língua em framboesa e exantema maculopapular d) Síndrome mãos-pé-boca - Herpesvírus 6.
em tronco. Em relação ao caso, é CORRETO afirmar que: e) Sarampo - Paramyxovírus.
a) O tratamento de escolha é a corticoterapia intravenosa.
</p><p> </

b) A irritabilidade e as lesões cutâneas devem ser decor-

p><p>

rentes de meningite meningocócica. </p> RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

c) Provavelmente é uma escarlatina resistente à penici- (ACESSO DIRETO 1)
lina benzatina e o tratamento deve ser tentado por via HOSPITAL MILITAR DE ÁREA
intravenosa. DE SÃO PAULO – SP
d) A plaquetopenia que ocorre na fase subaguda é um 5 – Em relação à infecção pelo parvovírus B19, está IN-
achado comum. CORRETA a seguinte afirmação:
e) A principal complicação é cardíaca. a) É mais prevalente dos 5 aos 15 anos.
b) É chamada de quinta moléstia.
c) Nunca causa miocardite.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 d) Diagnóstico baseado geralmente na apresentação clí-
(ACESSO DIRETO 1) nica da erupção cutânea típica.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO e) Muitas infecções são clinicamente inaparentes.
PEDRO ERNESTO – RJ
2 – Menino de dois anos iniciou quadro de coriza,
conjuntivite com fotofobia, tosse e febre com aumento RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
diário progressivo, há três dias. Evoluiu com exantema (ACESSO DIRETO 1)
maculopapular inicialmente em fronte, regiões retroauricu- INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ
lar e cervical, disseminando para tronco e extremidades, 6 – Pré-escolar de 4 anos, portador de leucemia
com áreas de confluência. Recebeu uma dose da vacina linfoblástica aguda, está internado para indução de remis-
tríplice viral aos 12 meses de idade. O conjunto de dados são na enfermaria de pediatria de um hospital de grande
clínicos que devem ser pesquisados para corroborar diag- porte. Durante a internação, outro paciente internado na
nóstico de sarampo e as medidas de profilaxia recomen- mesma enfermaria apresenta quadro de doença exante-
dadas após exposição para os suscetíveis são: mática compatível com varicela. A conduta indicada, nesse
a) Descamação laminar, eritema malar/vitamina A e vacina momento, para o paciente com leucemia é administrar:
até 72 horas da exposição. a) Vacina contra varicela.
b) Manchas de Koplik, desaparecimento da febre após b) Imunoglobulina específica.
o exantema/vacina ou imunoglobulina até seis dias da c) Aciclovir oral por uma semana.
exposição. d) Aciclovir intravenoso por uma semana.
c) Enantema de um a quatro dias antes do exantema,
descamação fina/vacina até 72 horas ou imunoglobulina
até seis dias da exposição. RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
d) Escurecimento e recorrência do exantema, ausência (ACESSO DIRETO 1)
de descamação/vacina até seis dias ou imunoglobulina FUNDAÇÃO JOÃO GOULART –
até 72 horas da exposição. HOSPITAIS MUNICIPAIS – RJ
7 – A mãe de uma criança de 6 anos de idade informa
que na classe de sua filha houve um caso de escarlatina
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 e pergunta se há alguma prevenção a ser tomada. Nega
(ACESSO DIRETO 1) relato de outros casos. A orientação adequada é:
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP a) Aplicar penicilina benzatina.
3 – Uma jovem de 13 anos procura o pronto-socorro com
<p> </p> <p> b) Observar e trazer para consulta, caso a filha adoeça.
queixa de dor de garganta, mal-estar geral e febre há 5 c) Iniciar amoxicilina oral.
dias. Há 3 dias ela foi atendida em outro serviço e iniciou d) Manter a filha fora da escola por uma semana.
o uso de amoxicilina. Hoje, notou o aparecimento de
manchas vermelhas no corpo. Está febril, com faringe e
tonsilas palatinas hiperemiadas. Há aumento de gânglios RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
cervicais, principalmente na cadeia cervical anterior, e (ACESSO DIRETO 1)
linfadenopatia epitroclear. O exantema é maculopapu- PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
loso, localizado em tronco, face e membros superiores. 8 – Criança de 4 anos de idade, gênero masculino, apre-
Fígado e baço são palpáveis a 2 cm do rebordo costal. senta febre, exantema maculopapular generalizado, acom-
O restante do exame físico é normal. O diagnóstico mais panhado de linfadenopatia occipital e retroauricular há
provável é de: </p> três dias. História vacinal completa. Diante deste caso,
a) Mononucleose infecciosa. d) Rubéola. deve-se suspeitar de:
b) Escarlatina. e) Faringite. a) Adenovirose. c) Rubéola.
c) Toxoplasmose. b) Eritema infeccioso. d) Varicela.
95 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG
9 – Luís, 20 anos, tem história de febre baixa há duas se-
manas, tosse leve, mal-estar e mialgia. Ao exame físico,
constatou-se que seus linfonodos cervicais posteriores
estavam aumentados e que havia uma significativa es-
plenomegalia. O hemograma revelou uma linfocitose, com
contagem absoluta de linfócitos de 10.000/µl, níveis de
hemoglobina e contagem de plaquetas normais. O esfre-
gaço de sangue periférico mostra a presença de grandes
linfócitos atípicos. Qual é o diagnóstico? Assinale a alter-
nativa CORRETA:
a) Leucemia Linfocítica Aguda (LLA).
b) Leucemia Linfocítica Crônica (LLC).
c) Infecção aguda por HIV.
d) Infecção por EBV.
e) Coqueluche.
(ACESSO DIRETO 1)
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
13 – Menina de 2 anos vem à Unidade Básica de Saúde
apresentando febre baixa há 3 dias, irritabilidade, falta de
apetite e discretos sintomas catarrais. No dia do atendi-
mento surgiu exantema com lesões papulovesiculares nas
extremidades, principalmente nos dedos, dorso das mãos
e planta dos pés. Ao exame, o médico constatou lesões
vesiculares na boca, com algumas úlceras dolorosas. O
quadro clínico descrito corresponde a qual doença exan-
temática da infância?
a) Sarampo.
b) Exantema súbito.
c) Eritema infeccioso.
d) Síndrome mão-pé-boca.

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1)
(ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA DE ESTADO
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO DE SAÚDE DE GOIÁS – GO
RIO GRANDE DO SUL – RS 14 – Criança de onze meses apresentou febre por três
10 – Menina de 10 anos vinha com diminuição do apetite, dias consecutivos, de 39°C, mas que desapareceu no
aumento de gânglios cervicais, mialgias e febrícula esporá- quarto dia, seguido por exantema róseo, maculopapular
dica. Iniciou com amoxicilina por faringite aguda, mas, após em tronco. A criança apresenta bom estado geral. Nesse
72 horas, não apresentava melhora clínica. Além do mal-es- caso, qual é o agente causador?
tar, surgiram dores abdominais, edema palpebral, erupções a) Parvovírus B19.
maculares em tórax e face e petéquias no palato. A melhor b) Coxsackie A.
conduta, nesse caso, é suspender a amoxicilina e indicar: c) Herpes 6.
a) Penicilina endovenosa. d) Epstein-Barr.
b) Apenas medidas sintomáticas.
c) Cefuroxima, oral ou endovenosa.
d) Ceftriaxona endovenosa. RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
e) Metilprednisolona oral. (ACESSO DIRETO 1)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE GOIÂNIA – GO
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 15 – O agente etiológico mais frequentemente envolvido
(ACESSO DIRETO 1) nos episódios de crises aplásicas de crianças com ane-
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA mia falciforme é:
DE MACEIÓ – AL a) Parvovírus B19.
11 – Uma criança de 6 anos apresenta quadro de lesões b) Citomegalovírus.
maculopapulares avermelhadas que se iniciaram na face, c) Vírus Epstein-Barr.
tomando as bochechas e o dorso do nariz, após 2 dias d) Streptococcus pneumoniae.
atingiram os membros, inclusive a palma das mãos, com
aspecto rendilhado. As lesões acentuam-se com o sol, e
o início do quadro foi precedido por febre baixa. Qual é o RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
diagnóstico MAIS provável? (ACESSO DIRETO 1)
a) Sarampo. UNIVERSIDADE DO ESTADO
b) Rubéola. DO PARÁ – BELÉM – PA
c) Exantema súbito. 16 – Pré-escolar de 5 anos de idade apresenta febre há 7
d) Eritema infeccioso. dias, associada à hiperemia conjuntival bilateral, exantema
maculopapular disseminado e irritabilidade. Ao exame físi-
co são encontrados adenomegalia cervical com gânglios
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 de até 2 cm, móveis, fibroelásticos e indolores, hiperemia
(ACESSO DIRETO 1) de orofaringe e edema em mãos. O diagnóstico e conduta
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA indicados, respectivamente, são:
MÉDICA DO AMAZONAS – AM a) Escarlatina. Prescrever penicilina G benzatina em do-
12 – Paciente de 9 meses retorna de Fortaleza com quadro se única.
de febre alta, 39°C, tosse produtiva, rinorreia seromucosa, b) Dengue com encefalite viral. Prescrever sintomáticos,
conjuntivite e fotofobia. Nas últimas 24 horas, notou-se surgi- corticoide e hidratação venosa.
mento de pequenas manchas com halo eritematoso em mu- c) Doença de Kawasaki. Internar, prescrever imunoglobu-
cosa jugal posterior. Sua principal suspeita diagnóstica seria: lina humana endovenosa e ácido acetilsalicílico em dose
a) Escarlatina. anti-inflamatória.
b) Sarampo. d) Doença mão-pé-boca. Prescrever sintomáticos.
c) Rubéola. e) Zika vírus. Prescrever sintomáticos e orientar sinais
d) Eritema infeccioso. de alerta.
96 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
(ACESSO DIRETO 1)
SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE DE JOÃO PESSOA – PB
17 – Menino de 5 anos de idade é trazido à UPA por fe-
bre alta há 24 horas, cefaleia e vômitos. Desperto, sem
sinais neurológicos, apresenta palidez perioral, enantema
de mucosa oral e exantema micropapular difuso, predo-
minando em regiões de dobras. Sem outros achados ao
exame físico. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL é:
a) Rubéola. d) Síndrome de Kawasaki.
b) Escarlatina. e) Meningite meningocócica.
c) Faringite viral.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
(ACESSO DIRETO 1)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – PI
18 – Criança, 4 anos de idade, iniciou quadro de febre ele-
vada associada à odinofagia. No quinto dia de evolução,
como persistia sem melhora clínica e com picos febris ele-
vados diários, procurou o serviço médico. Ao exame físico,
apresentava-se com amígdalas hipertrofiadas e hiperemia-
das associado a exsudato cinza-claro e petéquias no pala-
to, leve edema palpebral bilateral, além de adenomegalia
cervical e baço palpável a cinco centímetros do bordo costal
esquerdo. Foi prescrita amoxicilina 50 mg/kg/dia e, no tercei-
ro dia da medicação, persistia com febre e surgiu rash ma-
culopapular predominante no tronco e raízes de membros.
O pediatra suspendeu a amoxicilina e iniciou azitromicina,
realizou hemograma que evidenciou leucocitose com lin-
focitose e atipia linfocitária. O diagnóstico mais provável é:
a) Escarlatina. d) Mononucleose infecciosa.
b) Doença de Kawasaki. e) Herpangina.
c) Rubéola.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC
19 – Ao pegar sua filha de 11 meses na escola, Maria notou
os olhos vermelhos, lacrimejamento e leve prostração. Na
madrugada desse mesmo dia, a menina começou com fe-
bre de 39°C e, logo após, tosse, permanecendo assim pelos
três dias seguintes. No quarto dia de evolução, ainda febril, a
menina foi ao pediatra apresentando manchas avermelhadas
no rosto e no pescoço, diagnosticadas como sarampo. Com
relação à transmissão do sarampo para as outras crianças
da mesma idade na escola, é CORRETO afirmar que:
a) Não foram contagiadas, porque o período em que ela
ficou na escola foi bem curto, não sendo o suficiente para
o contágio.
b) Não foram contagiadas, porque o exantema no tronco ain-
da não havia começado, sendo que ele ocorre no período de
maior transmissão da doença.
c) Não foram contagiadas, porque a menina ainda não estava
tossindo quando esteve em contato com as outras crianças.
d) Tiveram chance de contágio, porque ela estava frequen-
tando a escola no início dos sintomas.
e) Não tiveram chance de contágio, pois nesta idade já foram
vacinadas contra o sarampo.
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
(ACESSO DIRETO 1)
FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA
HOSPITAL DE CIRURGIA – SE
20 – Sobre os exantemas, assinale a alternativa CERTA:
a) A escarlatina cursa com micropápulas, acompanhada
de palidez perioral (sinal de Filatov), assim como palidez
na região de dobras (sinal de Pastia) e cursa com pos-
terior descamação na ponta dos dedos.
b) A doença de Kawasaki cursa com febre por mais de
cinco dias, edema de mãos e pés, linfonodomegalia cer-
vical, conjuntivite, língua avermelhada e como cursa com
aneurisma de coronárias, o ecocardiograma é essencial
para o diagnóstico.
c) A artrite idiopática juvenil na sua forma sistêmica é
caracterizada por febre por mais de quinze dias, acom-
panhada de exantema durante o período febril, com ou
sem artrite.
d) O eritema infeccioso é do tipo maculopapular rendi-
lhado, começa e coalesce na face (face de palhaço),
poupando o queixo e a região perioral e demora até três
semanas para regredir, período no qual pode reativar ao
se expor ao sol.
e) Petéquias desaparecem a digitopressão e o exantema
petequial febril deve alertar para presença de doenças
graves como meningococcemia ou leucemia.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
FACULDADE DE CIÊNCIAS
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
21 – Menino, 10 anos, refere febre alta há 3 dias e man-
chas vermelhas pelo corpo há 1 dia. Retornou da Europa
há 15 dias. Nunca foi vacinado por opção dos pais. Exame
físico: regular estado geral; fácies catarral; T = 39,5°C; FC
= 110 bpm; FR = 36 irpm. Orofaringe: manchas puntifor-
mes brancas com eritema ao redor da mucosa oral. Pele:
exantema maculopapular eritematoso e difuso. ASSINALE
A ALTERNATIVA CORRETA:
a) A encefalite é uma complicação grave, de início preco-
ce e frequente.
b) O tratamento é antitérmico, hidratação, higiene nasal
e ocular e imunoglobulina intravenosa.
c) Se houver contato com criança suscetível, esta deverá
receber a vacina dentro de 3 dias.
d) Trata-se de uma doença transmitida por vetor.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP
22 – Com relação à varicela, é CORRETO afirmar que:
a) O zóster é a reativação do vírus varicela-zóster e não
se desenvolve em crianças menores de 2 anos.
b) O acometimento neurológico pode manifestar-se com
alterações como: ataxia cerebelar, mielite aguda e sín-
drome de Reye.
c) O pródromo é caracterizado por febre, cefaleia e queda
do estado geral, precedendo o exantema em 3 a 5 dias.
d) O período de incubação varia de 3 a 15 dias.
97 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL MUNICIPAL DE
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP
23 – Para prevenção de varicela pós-exposição, é reco-
mendado:
a) Vacinar lactente de 6 meses cuja mãe não teve varicela.
b) Vacinar prematuro < 28 semanas cuja mãe não teve
varicela.
c) Administrar VZIG nos contatos até 96 horas.
d) Administrar VZIG para recém-nascido cuja mãe teve
varicela 2 dias antes do parto.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART –
HOSPITAIS MUNICIPAIS – RJ
24 – Criança de três anos de idade apresenta febre alta
(> 39°C) há 5 dias. O exame clínico revela criança hidra-
tada, hipoativa, sem sinais de irritação meníngea, eritema
e edema de mãos e pés, exantema polimorfo, hiperemia
conjuntival bilateral, hiperemia difusa da mucosa oral e
faríngea, além de queixa de artralgia. Os exames reve-
lam leucocitose com neutrofilia, VHS aumentado, anemia,
hipoalbuminemia, pleocitose do líquido cefalorraquidiano
e piúria estéril. A conduta terapêutica que reduz a preva-
lência de complicação com doença coronariana no caso
descrito é:
a) Ceftriaxona e corticoide venoso.
b) Imunoglobulina venosa e ácido acetilsalicílico.
c) Infliximabe e ácido acetilsalicílico.
d) Penicilina cristalina e corticoide venoso.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
FACULDADE DE MEDICINA
DE PETRÓPOLIS – RJ
25 – Pré-escolar de três anos iniciou quadro de varicela
há 48 horas e evoluiu com edema de parede nas regiões
torácica, abdominal e lombar, associada à intensa dor e
hiperemia. Nas últimas 12 horas, surgiu uma lesão de
tonalidade acinzentada escura, com anestesia na região
central, medindo cerca de 10 cm de diâmetro, associada
à presença de crepitação à palpação da parede torácica
lateral esquerda. Ao exame, encontra-se agitado; irrita-
do; choroso; com pulsos amplos; enchimento capilar de
2 segundos; frequência cardíaca de 170 bpm; frequência
respiratória de 45 irpm e febre de 39ºC. O hemograma
revelou contagem de leucócitos de 20.500 células com
a presença de 10% de bastões e 70% de segmentados.
Qual o diagnóstico desta complicação ocorrida pela infec-
ção primária pelo vírus varicela-zóster?
a) Fasciíte Necrosante. c) Erisipela.
b) Celulite. d) Púrpura de Henoch-Schönlein.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE BELO HORIZONTE – MG
26 – Criança de dois anos foi admitida com quadro de fe-
bre há 6 dias, alterações na mucosa oral, língua em fram-
boesa e edema de pés e mãos. Estava em uso de amoxi-
cilina desde o segundo dia da doença e não apresentava
melhora. Considerando o caso apresentado, assinale a
alternativa CORRETA:
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
a) Se apresentar uma conjuntivite purulenta, deve-se pen-
sar seriamente na hipótese de doença de Kawasaki.
b) Esse edema pode fazer parte de uma Glomerulonefrite
Difusa Aguda Pós-Estreptocócica (GNDAPE), pois apre-
senta a língua em framboesa, característica da escarlatina.
c) A manutenção da febre, apesar do uso de antibióticos,
pode ser devida a uma resistência à amoxicilina, e o edema
de mãos e pés é típico de um edema angioneurótico, que
fala a favor de uma farmacodermia.
d) A realização de um ecocardiograma faz-se necessária,
mesmo que a criança não apresente alterações na ausculta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG
27 – As doenças exantemáticas são frequentes na in-
fância. Correlacione a segunda coluna com a primeira
de acordo com o agente etiológico correspondente e, a
seguir, marque a alternativa que contém a sequência de
respostas CORRETA, na ordem de cima para baixo:
1. Sarampo.
2. Rubéola.
3. Escarlatina.
4. Eritema Infeccioso.
5. Exantema Súbito.
( ) Parvovírus B19.
( ) Herpesvírus tipo 6.
( ) Estreptococo beta-hemolítico.
( ) Togavírus.
( ) Myxovírus.</p>
a) 4, 5, 3, 1, 2.
b) 5, 4, 2, 3, 1.
c) 4, 5, 3, 2, 1.
d) 5, 4, 2, 1, 3.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE
PORTO ALEGRE – RS
28 – Paciente de 6 anos, previamente hígido, com situação
vacinal desconhecida (sem caderneta), chegou à emer-
gência com história de febre de até 38,2°C há 2 dias e
erupção cutânea, iniciada na face. Ao exame, encontra-
va-se em bom estado geral, com discreto rash petequial
no palato e algumas adenomegalias occipitais com cerca
de 0,8 cm de diâmetro.
Qual o diagnóstico mais provável?
a) Eritema infeccioso.
b) Escarlatina.
c) Exantema súbito.
d) Rubéola.
e) Sarampo.
98 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO
RIO GRANDE DO SUL – RS
29 – Criança de três anos é trazida à consulta pela mãe
com queixa de lesões “tipo manchinhas vermelhas” no
tronco, que notou ao acordá-la pela manhã e que, agora
à tarde, evoluiu com disseminação por todo o corpo. Na
creche, várias crianças tiveram quadro semelhante há 10
dias. Ao exame físico, a criança apresentava-se com tem-
peratura axilar de 38 graus e com manchas em forma de
vesículas disseminadas pelo tronco, membros superiores
e inferiores. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Sarampo. d) Eritema Infeccioso.
b) Rubéola. e) Varicela.
c) Escarlatina.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO – RS
30 – Menina de quatro anos comparece ao pronto aten-
dimento com história de hipertermia, vômitos e dor de
garganta. Evoluiu com lesões cutâneas difusas no tórax,
tronco e extremidades, caracterizadas por serem pápulas
agrupadas, eritematosas e ásperas, além de palidez perio-
ral. Ao exame da orofaringe, apresenta hiperemia difusa
com petéquias no palato. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL
está na alternativa:
a) Eritema infeccioso. d) Sarampo.
b) Rubéola. e) Varicela.
c) Escarlatina.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
DO RIO GRANDE DO SUL – RS
31 – Doenças exantemáticas são muito comuns na prá-
tica diária de pediatria. Seu diagnóstico se baseia fun-
damentalmente em achados clínicos, epidemiológicos e
evolutivos. Classifique as afirmativas como Verdadeiras
(V) ou Falsas (F): ( ) Enterovírus: exantema maculopapu-
lar, petequial ou vesicular, miocardite, encefalite, pleuro-
dinia. ( ) Exantema súbito: exantema maculopapular coin-
cidindo com queda da febre, irritabilidade, convulsão e
adenopatia. ( ) Mononucleose: exantema maculopapular
em tronco e extremidades, febre, faringite, adenomegalia
e hepatoesplenomegalia. ( ) Eritema infeccioso: eritema
palmoplantar, exantema maculopapular ou rendilhado,
descamação laminar e fotossensibilidade. ( ) Dengue:
exantema maculopapular ou vesicular, descamação fina,
febre, mialgia, artralgia e cefaleia.
a) F-V-V-V-F. d) F-F-V-F-V.
b) V-F-F-V-V. e) V-V-V-F-F.
c) V-V-F-F-V.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR
32 – O sarampo é uma doença infecciosa aguda, altamen-
te transmissível e imunoprevenível. Diferentes regiões do
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
mundo estão definindo metas para a eliminação do sa-
rampo até o ano de 2015. No entanto, surtos recentes de
sarampo em países como Reino Unido, Alemanha, Itália
e Holanda constituem uma ameaça para a eliminação,
devido à facilidade de deslocamento das pessoas. Em
2013 e início de 2014, ocorreram vários casos importados
de sarampo em algumas regiões do país, em especial no
Ceará e Pernambuco. Esse fato ressalta a importância
dos conhecimentos acerca das características clínicas,
laboratoriais e epidemiológicas do sarampo. Nesse sen-
tido, considere as seguintes afirmativas:
1. O sarampo é transmitido por via aérea e a viremia de-
corrente da infecção provoca vasculite generalizada, que
é responsável pelas diversas manifestações clínicas.
2. O período prodrômico caracteriza-se por febre, tosse,
coriza, conjuntivite e fotofobia; no final do período surge
o sinal de Koplik.
3. No período exantemático ocorre melhora dos sintomas
catarrais e surge o exantema maculopapular avermelhado,
de distribuição cefalocaudal.
4. No período de convalescença, as manchas tornam-se
escurecidas e surge descamação fina.
5. A complicação mais frequente do sarampo, e que ocorre
principalmente em crianças, é a encefalite aguda.
Assinale a alternativa CORRETA. </p>
a) Somente as afirmativas 1, 2 e 4 são verdadeiras.
b) Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras.
c) Somente a afirmativa 1 é verdadeira.
d) Somente as afirmativas 1, 2, 3 e 5 são verdadeiras.
e) Somente as afirmativas 3, 4 e 5 são verdadeiras.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO
ANTÔNIO DE MORAES – ES
33 – Nas doenças exantemáticas é CORRETO afirmar
que:
a) A escarlatina inicia-se abruptamente com febre alta,
dor de garganta, anorexia, vômitos, cefaleia e, às vezes,
dor abdominal. Após 12 a 48 horas surge o exantema
que é típico: eritematoso, micropapular e áspero como
uma lixa.
b) Na escarlatina, o exantema, que se inicia no tronco e
evolui para pescoço e membros, ocorre principalmente
nas palmas das mãos e planta dos pés.
c) No eritema infeccioso as bochechas são avermelha-
das e a região perioral apresenta-se pálida, o que é
conhecido como sinal de Filatov. O exantema é mais
acentuado nas dobras cutâneas e surgem áreas de hi-
perpigmentação, com a formação de linhas transversais
nas dobras de flexão, denominado sinal de Pastia.
d) A doença de Kawasaki é caracterizada por uma vas-
culite sistêmica que afeta artérias de grandes calibres,
como a aorta. A ruptura de aneurisma da aorta é a com-
plicação mais temida.
e) O eritema infeccioso é causado pelo Parvovírus B19
e na fase virêmica o paciente apresenta-se com febre,
mal-estar, cefaleia, mialgia e prurido discreto. É nessa
fase que, nos indivíduos com patologias hematológicas,
se instala a crise aplástica que se torna crônica, levando
a uma aplasia medular persistente da série vermelha.
99 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES
34 – Lactente de 12 meses apresentou febre alta de início
súbito e, logo em seguida, teve convulsão generalizada. A
convulsão foi breve e se resolveu espontaneamente. Foi
feito liquor e leucograma, ambos normais. Manteve bom
estado geral. A febre durou 3 dias e desapareceu, o que
coincidiu com o surgimento de rash eritematoso maculopa-
pular, não pruriginoso. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Rubéola.
b) Sarampo.
c) Escarlatina.
d) Mononucleose infecciosa.
e) Exantema súbito.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO
ESTADO DE PERNAMBUCO – PE
35 – Fabiana, 6 anos, é levada à UPA com história de sur-
gimento de exantema na face há 4 dias, com progressão
para membros há 2 dias. Há exacerbação quando a criança
é exposta ao sol, faz exercícios ou há mudança de tempe-
ratura. Nega febre e outros sintomas. Ao exame físico, ob-
serva-se presença de intensa hiperemia e edema em região
das bochechas, presença de exantema macular rendilhado
em tronco e membros. Cartão de vacina atualizado. Sobre
o diagnóstico mais provável para o caso, assinale a alter-
nativa CORRETA:
a) Trata-se de infecção por herpesvírus.
b) A evolução geralmente é marcada por complicações graves.
c) É possível fazer o diagnóstico pela clínica.
d) Por meio da vacinação, é possível erradicar a doença.
e) A transmissão é por via fecal-oral.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
RIO DE JANEIRO – RJ
36 – Paciente de nove anos apresenta rash facial malar
e bilateral com aspecto de “fácies esbofeteada”, associa-
do à artralgia e que remitiu ao longo de duas semanas. O
diagnóstico mais provável é:
a) Eritema infeccioso. c) Eritromelalgia.
b) Alergia alimentar. d) Dengue.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ – SP
37 – Criança com 11 meses de idade foi atendida no ambu-
latório de pediatria com queixa de febre (temperatura axilar:
38,5ºC) há 2 dias. Apresentava-se em bom estado geral e
sem significativos achados na anamnese e no exame físico.
Recebeu todas as vacinas do calendário vacinal para a idade.
O pediatra orientou a família com antitérmicos, recomenda-
ção de observação domiciliar e retorno. Essa conduta pode
ser considerada:
a) Inadequada em função do grupo etário da criança.
b) Adequada em função do estado vacinal da criança.
c) Inadequada em função da necessidade de investigação
laboratorial na criança febril sem foco evidente.
d) Adequada em função da anamnese e do exame físico.
e) Inadequada em função do grande risco de bacteremia oculta.
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP
38 – Um menino de 13 anos é levado ao serviço de emer-
gência com história de dor lancinante em ombro esquerdo
e quadrante abdominal superior esquerdo acompanhada
de vômitos. Ele recebeu há cerca de um mês o diagnós-
tico de mononucleose, mas diz que está completamente
recuperado. Ele estava jogando futebol com seus amigos
quando a dor começou, repentinamente, há cerca de 1
hora. Ao exame: Frequência Cardíaca (FC) = 150 batimen-
tos/minuto; Pressão Arterial (PA) = 80 x 50 mmHg; está
pálido e desorientado; apresenta abdome plano, tenso e
doloroso à palpação superficial. Diante deste caso, qual
a principal hipótese diagnóstica?
a) Pancreatite aguda.
b) Calculose renal.
c) Hepatite fulminante.
d) Ruptura esplênica.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – SP
39 – O Estreptococo do Grupo A (EGA), também co-
nhecido como Streptococcus pyogenes , é causa co-
mum de infecção do trato respiratório superior, como
faringite, e infecção de pele como impetigo. Assinale
a alternativa INCORRETA:
a) O EGA é também responsável pela escarlatina, erisi-
pela, síndrome do choque tóxico e fasciíte necrosante
e por duas entidades de caráter não supurativo, como
a febre reumática e a glomerulonefrite aguda.
b) A erupção da escarlatina é devida à presença de toxi-
na eritrogênica e aparece dentro de 24-48 horas após o
início dos sintomas. Frequentemente se inicia em torno
da região cervical e se espalha para tronco e membros.
A área em torno da boca é geralmente poupada.
c) Na escarlatina, além dos sinais de faringite estrepto-
cócica, a língua pode apresentar uma cobertura branca
e as papilas estão edemaciadas. Após a descamação,
as papilas linguais edemaciadas tornam-se proeminen-
tes, conferindo um aspecto de língua com aparência
de morango.
d) O EGA é sensível à penicilina, embora mais recen-
temente tenham sido descritos casos de resistência a
esse antimicrobiano.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG
40 – Relacione a 2ª coluna com a 1ª coluna e, a seguir,
marque a alternativa que contém a sequência de respos-
tas CORRETA.
1. Sarampo.
2. Rubéola.
3. Varicela.
4. Exantema Súbito.
( ) Exantema coincide com desaparecimento da febre.
( ) Febre, exantema e linfadenomegalia.
( ) Exantema de distribuição centrípeta, lesões papulove-
siculares, polimórficas.
( ) Febre, conjuntivite, sintomas catarrais, exantema mor-
biliforme.
</p>
a) 4, 2, 3, 1. c) 1, 2, 3, 4.
b) 3, 4, 2, 1. d) 1, 4, 3, 2.
100 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO DISCURSIVA)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE –
SUS – BAHIA – BA
41 – Jeyson Neves, 30 meses de idade, há 1 dia com febre
(Temperatura axilar = até 39,5°C), sem nenhum outro sintoma.
Exame físico totalmente normal e a criança em bom estado
geral, apesar da elevação de temperatura. No terceiro dia, a
febre melhora e a criança apresenta exantema de surgimento
craniocaudal, conforme fotos. Jeyson continua em bom estado
geral. Qual é o principal diagnóstico para a erupção cutânea?
Questão discursiva
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS
42 – Relacione as doenças enumeradas na coluna A com
as informações apresentadas na Coluna B, numerando
os parênteses.
Coluna A - Doenças:
1. Herpangina;
2. Mononucleose infecciosa;
3. Doença de Kawasaki;
4. Exantema súbito;
5. Eritema infeccioso;
6. Rubéola;
7. Síndrome mão-boca-pé.
Coluna B:
( ) Apresenta-se com febre alta por mais de cinco dias,
hiperemia de conjuntivas, adenomegalia cervical unilate-
ral, eritema da faringe com língua em morango, fissuras
labiais, edema de mãos e pés e irritabilidade intensa.
( ) Causada por coxsackievírus, apresenta-se com pe-
quenas vesículas e úlceras na faringe posterior, febre
e salivação.
( ) Causada por parvovírus, tem evolução em três está-
gios com caráter recorrente. O exantema tem caracte-
rística de rendilhado.
( ) É causada por togavírus; manifesta-se com febrícula,
exantema maculopapular, astenia, adenopatia retroauri-
cular, cervical e occipital. Na gestação, pode causar mal-
formações fetais.
A numeração CORRETA dos parênteses, de cima para
baixo, é:</p>
a) 2 - 7 - 5 - 6. d) 1 - 7 - 4 - 2.
b) 7 - 1 - 6 - 5. e) 3 - 7 - 4 - 6.
c) 3 - 1 - 5 - 6.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA ULBRA – RS
43 – Adolescente masculino, branco, apresenta exantema
reticular, não pruriginoso, predominantemente em mem-
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
bros superiores e glúteos. Sem hipertermia nem outra al-
teração clínica associada. Tem forte suspeita diagnóstica
de eritema infeccioso. Frequenta escola em nível de en-
sino fundamental onde uma professora, com quem tem
contato diariamente, está grávida, com idade gestacional
de 19 a 20 semanas. Qual das condutas abaixo se impõe
em tal circunstância?
a) Afastar o aluno das atividades na escola nas 72 ho-
ras seguintes.
b) Afastar a professora do contato com o aluno por
uma semana.
c) Afastar ambos (aluno e professora) das atividades es-
colares por 72 horas.
d) Manter ambos em atividades regulares na sala de aula.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR
44 – Mãe traz à emergência seu filho de 3 anos de idade
com história de exantema febril com 2 dias de evolução.
Numere a coluna da direita de acordo com sua correspon-
dência com a coluna da esquerda, associando o sinal ou
sintoma clínico que deve estar presente sugerindo cada
diagnóstico diferencial.
1. Escarlatina.
2. Eritema infeccioso.
3. Rubéola.
4. Exantema súbito.
5. Mononucleose.
( ) Rash micropapular difuso e áspero e hipertrofia de pa-
pilas linguais.
( ) Linfonodomegalia occipital e rash papular difuso.
( ) Esplenomegalia, linfonodomegalia e exsudato de
amígdalas.
( ) Rash maculopapular rendilhado e rash malar.
( ) 3 dias de febre seguidos de rash maculopapular difuso.
Assinale a alternativa que apresenta a numeração COR-
RETA da coluna da direita, de cima para baixo: </p>
a) 1 - 3 - 4 - 5 - 2.
b) 1 - 3 - 5 - 2 - 4.
c) 3 - 2 - 1 - 5 - 4.
d) 5 - 2 - 4 - 3 - 1.
e) 3 - 1 - 5 - 2 - 4.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR
45 – Criança de 2 anos é trazida ao pronto-socorro
apresentando exantema há 1 dia. O responsável infor-
ma que as lesões de pele são pruriginosas e iniciaram
primeiro em face, depois em tronco e membros. Ao
exame a criança apresenta temperatura de 38°C, má-
cula eritematosa em face, tronco e membros, pápulas
e vesículas em tronco e couro cabeludo, adenomegalia
cervical e inguinal. O diagnóstico mais provável neste
caso será de:
a) Eritema infeccioso.
b) Mononucleose infecciosa.
c) Rubéola.
d) Sarampo.
e) Varicela.
101 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO
46 – Uma menina de três anos de idade, portadora de
anemia falciforme, é trazida ao pronto-socorro com his-
tória de dois dias de fadiga; palidez; erupção cutânea;
febre de 38,2°C. O exame físico revelou: frequência car-
díaca de 140 batimentos por minuto; frequência respira-
tória de 24 respirações por minuto; pressão arterial 90 x
40 mmHg e oximetria de pulso de 99% em ar ambiente.
Observada palidez conjuntival e palmar, sem icterícia;
não havia nenhuma evidência de esplenomegalia. Havia
uma erupção cutânea difusa rendilhada em seus braços,
pernas e peito. Exames laboratoriais revelaram hemo-
globina de 3,3 g/dl e contagem de reticulócitos inferior
a 0,1%, contagem de glóbulos brancos de 17 x 103/µl e
uma contagem de plaquetas de 250 x 103/µl. O agente
etiológico mais provável é o:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Bocavírus.
c) Adenovírus.
d) Parvovírus.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPE – PE
47 – Beatriz tem dez meses de idade e vem apresentando
febre alta há quatro dias, sem outros sintomas. Nas últi-
mas seis horas, surgiu exantema maculopapular róseo, e a
temperatura voltou ao normal rapidamente. O diagnóstico
mais provável é de uma doença exantemática causada
por um dos seguintes agentes:
a) Streptococcus do grupo A.
b) Vírus Epstein-Barr.
c) Herpesvírus humano 6.
d) Vírus do sarampo.
e) Echovírus.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2013
(ACESSO DIRETO 1)
FACULDADE DE CIÊNCIAS
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
48 – Menino, 3a, com história de febre alta, fezes amo-
lecidas há 2 dias, feridas nos pés e nas mãos há 1 dia.
Sem outras queixas. Vacina atualizada. Frequenta creche.
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
Exame físico: T = 39,5ºC; FC = 100 bpm; FR = 30 irpm;
regular estado geral; irritado; choroso; sialorreia; linfono-
dos submandibulares de 0,5 cm, móveis, indolores, sem
sinais inflamatórios; lesões vesiculosas em mãos, pés,
região perianal e cavidade oral, com intensa hiperemia
de pilares amigdalianos e faringe. O agente etiológico é:
a) Vírus varicela-zóster.
b) Parvovírus.
c) Vírus Herpes-simplex tipo 1.
d) Vírus Coxsackie.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2013
(ACESSO DIRETO 2)
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
RIO DE JANEIRO – RJ
49 – Escolar de sete anos apresenta há 24 horas quadro
de febre moderada e exantema maculovesicular gene-
ralizado, pruriginoso. Não consegue se alimentar devi-
do às lesões ulcerativas em orofaringe. Tem história de
uso regular de corticoide inalatório e o irmão apresentou
o mesmo quadro há três semanas. Diante deste caso clí-
nico, o diagnóstico mais provável e a conduta recomen-
dada, respectivamente, são:
a) Varicela, aciclovir e precauções aéreas.
b) Enterovirose, valaciclovir e precauções de contato.
c) Herpes-simples, aciclovir e precauções respiratórias.
d) Estafilococcia, cefalosporina e precauções de contato.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2013
(ACESSO DIRETO 1)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE –
SUS – SÃO PAULO – SP
50 – Uma menina com 8 anos de idade recebe diagnós-
tico de escarlatina. A causa das manifestações cutâneas
observadas na doença e seu tratamento são:
a) Endotoxina pirogênica do estreptococo do grupo B;
amoxicilina durante 10 dias.
b) Toxina eritrogênica do estreptococo do grupo A; eritro-
micina durante 7 dias.
c) Endotoxina pirogênica do estreptococo do grupo B;
amoxicilina durante 7 dias.
d) Toxina eritrogênica do estreptococo do grupo A; amo-
xicilina durante 10 dias.
e) Endotoxina pirogênica do estreptococo do grupo B; eri-
tromicina durante 7 dias.
102 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017

RESIDÊNCIA MÉDICA 2013 a) Rubéola - Rubella vírus - surdez neurossensorial.

(ACESSO DIRETO 1) b) Sarampo - Morbillivírus - encefalite.
HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ c) Escarlatina - Streptococcus beta-hemolítico - febre reu-
DOS CAMPOS – SP mática.
51 – Lactente de 1 ano e 6 meses é levado ao serviço de d) Eritema infeccioso - Parvovírus B19 - aplasia de medula.
saúde com história de lesões de pele que apareceram há e) Exantema súbito - Herpesvírus 6 - convulsão febril.
um dia. Mãe refere que há quatro dias a criança começou
a apresentar febre alta (39,5°C) e contínua. Exceto pela
irritabilidade e inapetência, não apresentava, na ocasião, RESIDÊNCIA MÉDICA 2013
qualquer outro sintoma. Procurou atendimento médico (ACESSO DIRETO 1)
no segundo dia de febre, sendo orientada observação e ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
administração de antitérmico, quando necessário. Há um DE PORTO ALEGRE – RS
dia a febre cessou abruptamente e surgiram lesões inicial- 53 – Relacione a Coluna 1 à Coluna 2, associando as
mente no tronco, que se disseminaram para a cabeça e manifestações clínicas mais comuns com as doenças
extremidades. Ao exame físico, o lactente encontra-se em exantemáticas.
bom estado geral; afebril; com exantema maculopapular Coluna 1:
rosado em tronco; cabeça e extremidades. O restante do 1. Lesões exantemáticas com polimorfismo regional.
exame físico sem alterações. Qual o mais provável agente 2. Sinal de Filatov.
etiológico responsável pelo quadro clínico descrito? 3. O agente etiológico é o Togavírus.
a) Parvovírus humano B19. 4. O agente etiológico é o Myxovírus.
b) Vírus Epstein-Barr. 5. Lesões exantemáticas de aspecto rendilhado.
c) Herpesvírus humano 6 e 7. Coluna 2:
d) Coxsackie B. ( ) Rubéola.
( ) Varicela.
( ) Escarlatina.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2013 A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de
(ACESSO DIRETO 1) cima para baixo, é:
HOSPITAL DAS CLÍNICAS a) 1 - 2 - 4. d) 4 - 3 - 5.
DE PORTO ALEGRE – RS b) 2 - 5 - 3. e) 5 - 4 - 1.
52 – Assinale a alternativa que preenche, correta e respec- c) 3 - 1 - 2.
tivamente, as lacunas do quadro clínico abaixo. Menina
de 4 anos foi trazida à emergência com história de lesões
avermelhadas na face. Segundo a mãe, a criança, por- RESIDÊNCIA MÉDICA 2013
tadora de talassemia, apresentou, há 5 dias, febre entre (ACESSO DIRETO 1)
37,8°C e 38,2°C, cefaleia e coriza, evoluindo com o apa- HOSPITAL DO CORAÇÃO DE LONDRINA – PR
recimento de áreas avermelhadas, inicialmente no rosto 54 – Criança, 4 anos, com história de varicela há 10 dias,
e, após, disseminadas para pescoço e tronco. Ao exame apresenta dificuldade para deambular, com marcha cam-
físico, a criança encontrava-se febril, prostrada e pálida. baleante há 1 dia. O diagnóstico provável é:
A lesão cutânea, reproduzida na imagem abaixo, poupa a) Mielite transversa. c) Cerebelite.
as palmas das mãos e as plantas dos pés. O diagnóstico b) Abscesso cerebral. d) Síndrome de Guillain-Barré.
mais provável é ______________, cujo agente etiológico
é ______________. Nesta criança, uma complicação a
ser considerada é ______________. RESIDÊNCIA MÉDICA 2013
(ACESSO DIRETO 1)
PROVA UNIFICADA DE SANTA CATARINA – SC <p>

55 – D.S., sexo feminino, 11 anos, apresenta febre baixa

</p> <p>

não aferida há 3 dias, associada a mal-estar e dores muscu-

lares. Mãe refere uso de paracetamol de horário para febre.
Nega tosse ou coriza. É levado ao Pronto Atendimento por
apresentar “vermelhão” no corpo com início há 24 horas.
Encontra-se ativa e afebril com otoscopia e oroscopia
normais. Observa-se exantema maculopapular em boche-
chas e tronco, sem descamação. O diagnóstico é: </p>

a) Rubéola. d) Alergia ao paracetamol.

b) Exantema súbito. e) Eritema infeccioso.
c) Escarlatina.
103 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - QUESTÕES DE CONCURSOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017

RESIDÊNCIA MÉDICA 2012 d) Endocardite.

(ACESSO DIRETO 1) e) Diarreia mucossanguinolenta.
SECRETARIA ESTADUAL
DE SAÚDE RIO DE JANEIRO – RJ
56 – Laura, de 5 anos de idade, apresentou há 2 dias fe- RESIDÊNCIA MÉDICA 2011
bre e início de lesões maculares e vesiculares em face e (ACESSO DIRETO 1)
couro cabeludo, que disseminaram para tronco e mem- SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE –
bros e evoluíram para pústula. Foi levada ao pediatra, que PERNAMBUCO – PE
diagnosticou varicela não complicada, e fez as seguintes 59 – Lactente de 8 meses apresenta febre alta de início
orientações, EXCETO: abrupto há dois dias e aparecimento de erupção cutânea
a) Não usar salicilatos para tratamento da febre pelo risco há menos de 12 horas, caracterizada por exantema ma-
de desenvolvimento de síndrome de Reye. culopapular róseo. Na evolução, a febre sumiu após iní-
b) Usar anti-histamínicos devido à atuação na redução cio da erupção, a qual persistiu por 24 horas, com cura
do prurido. completa no 4º dia de doença. O agente etiológico mais
c) A mãe de Laura, que está grávida de sete semanas, de- provável terá sido:
verá receber a imunoglobulina humana antivaricela-zóster. a) Parvovírus humano B19.
d) A criança deverá usar cefalexina para tratamento de in- b) Herpesvírus humano tipo 6.
fecção secundária diagnosticada pela presença de lesões c) Vírus da rubéola.
em forma de pústula. d) Paramixovírus RNA monofilamentar.
e) Vírus varicela-zóster.

RESIDÊNCIA MÉDICA 2012

(ACESSO DIRETO 1) RESIDÊNCIA MÉDICA 2010
ALIANÇA SAÚDE – PR (ACESSO DIRETO 1)
57 – A síndrome de luvas e meias, que acomete crianças FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
e adultos jovens, é caracterizada por lesões purpúricas DA UNICAMP – SP
simétricas e eritematosas indolores nas mãos e nos pés. 60 – Jovem, 15 anos, há 10 dias queixa-se de mal-estar geral,
Mais eventualmente acomete bochecha, cotovelo, joelho dor de garganta, febre não medida e gânglios no pescoço.
e nádega. Pode ser acompanhada de sintomas gerais, Exame físico: corado, hidratado, eupneico, baço palpável a
porém é autolimitada, melhorando em 1 a 2 semanas. A 2 cm da borda costal esquerda, fígado não palpável e linfo-
doença descrita acima é atribuída a que etiologia? nodomegalia cervical simétrica, dolorosa e móvel. Orofarin-
a) Coxsackie A. d) Enterovírus. ge: eritema nas amígdalas e petéquias no palato. Assinale a
b) HVH6. e) Coxsackie B. alternativa CORRETA:
c) Parvovírus B19. a) Linfocitose ao hemograma com linfócitos atípicos e so-
rologia positiva para antígeno nuclear do vírus Epstein-Barr
confirmam o diagnóstico de mononucleose infecciosa aguda.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2012 b) A presença de linfócitos atípicos é sugestiva de mononu-
(ACESSO DIRETO 1) cleose infecciosa aguda, que poderá ser confirmada com
PROVA UNIFICADA DE SANTA CATARINA – SC sorologia positiva para IgM anticapsídeo viral.
58 – Após a introdução da vacina, o número de complica-
<p> </p> <p> c) O quadro clínico é compatível com mononucleose infec-
ções decorrentes da infecção pela varicela teve uma queda ciosa e com infecção pelo citomegalovírus. Hemograma com
significativa. Qual a complicação mais comum na infecção linfocitose e atipias linfocitárias confirma a primeira hipótese
por varicela? </p> e afasta a segunda.
a) Pneumonia. d) A presença de leucopenia no hemograma afasta o diag-
b) Infecção bacteriana secundária da pele. nóstico de mononucleose infecciosa e a presença de mono-
c) Otite média aguda. citose e linfócitos atípicos confirma.
104 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017

1 Comentário Temos uma criança com febre,

<p>
</p>

<p> é bastante sugestivo de escarlatina, doença relacionada à

vômitos e dor de garganta, que evoluiu com exantema infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A. Não
eritematoso e micropapular, dando à pele uma textura há tosse, conjuntivite, linfonodomegalias, polimorfismo
áspera (semelhante à lixa), com faringite, petéquias em regional ou exantemas sugestivos de sarampo, rubéola,
palato e palidez perioral (sinal de Filatov). O quadro clínico varicela ou eritema infeccioso. Resposta: Letra C.
105 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
2 Comentário Existem duas formas de profilaxia
<p> </p> <p>
pós-exposição nos casos de contato de um suscetível com
o vírus varicela-zóster: a vacinação de bloqueio e a admi-
nistração de imunoglobulina humana antivaricela-zóster.
A vacina contra varicela pode ser administrada até cinco
dias após o contato e, pelo Ministério da Saúde, destina-
-se essencialmente aos controles de surto em ambiente
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
hospitalar. Porém, trata-se de uma vacina de vírus vivo e
não pode ser administrada em imunodeprimidos. Esses
indivíduos, como é o caso do paciente do enunciado,
não podem receber esta vacina, e, nesta situação, está
indicada a administração da imunoglobulina, preferencial-
mente até 96 horas após o contato com o caso-índice.
Resposta: letra B.</p>
106 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
3 Comentário Quadro clássico de eritema
<p> </p> <p>
infeccioso, causado pelo Parvovírus B19. Importante
lembrar da aplasia de medula como complicação da
infecção por esse agente em pacientes com hemoglo-
binopatias, pois o vírus replica-se nos pronormoblastos,
levando à lise celular e consequentemente anemia. O
eritema infeccioso é um quadro clínico bem definido na
literatura pediátrica. Caracteristicamente é reconhecido
em crianças com idade entre 5 e 15 anos. O período
prodrômico é geralmente assintomático, porém 5 a 10%
dos casos apresentam febre baixa, mal-estar, cefaleia,
coriza e odinofagia discreta. O exantema, que define o
quadro, tem início nas bochechas com aspecto macular,
plano ou pouco elevado, confluente, de intensa verme-
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
lhidão. A região perioral é poupada e o aspecto da face
é bastante sugestivo, denominado “cara de palhaço”
ou “bochecha esbofeteada”. Sequencialmente, em 1 a
4 dias, um exantema menos intenso acomete inicial-
mente o tronco, progredindo para o segmento proximal
dos membros e finalmente estendendo-se ao segmento
distal. O aspecto é reticular, assemelhando-se ao
desenho de contornos geográficos; é visualizado prefe-
rencialmente nas faces expostas dos membros. O desa-
parecimento do exantema ocorre em 1 a 4 semanas.
Pode ocorrer, então, a terceira fase da doença, em que
o exantema sofre recidiva quando a criança é exposta
a alguns estímulos, como exercício, estresse, calor ou
luz solar. Resposta: letra D.
</p>
107 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
4 Comentário O que deve chamar sua atenção
<p> </p> <p>
nesta questão é a distribuição peculiar das lesões, bem
característica da síndrome mão-pé-boca. Esta condição
relaciona-se com a infecção por diversos enterovírus,
mas o coxsackie A é o mais comum. O quadro clínico
foi bem característico, iniciando com pródromos ines-
pecíficos como febre baixa, fraqueza, falta de apetite e
sintomas catarrais. Após um período de incubação que
varia de três a seis dias, surgem úlceras na mucosa
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
oral, língua, palato e úvula. Logo após, se iniciam
máculas eritematosas que progridem para vesículas
em faces plantares e interdigitais das mãos e pés.
As lesões podem ser assimétricas, dolorosas e pruri-
ginosas. Dentre as demais alternativas, a única que
normalmente cursa com lesões de mucosa oral é o
sarampo. No entanto, nesta doença o que encontramos
é um enantema característico: as manchas de Koplik.
Resposta: letra D.</p>
108 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
5 Comentário A varicela é resultado da primoin-
<p> </p> <p>
fecção pelo vírus varicela-zóster. Após a infecção inicial, o
vírus estabelece uma infecção latente e a reativação leva
ao quadro de herpes-zóster. O quadro de herpes-zóster é,
indiscutivelmente, mais comum em idosos. Porém, esta
apresentação também pode ocorrer em crianças menores,
especialmente quando a infecção pelo vírus tiver sido in- <em>
traútero (opção A incorreta). A transmissão do vírus ocorre
</em>
pelo contato com as secreções orofaríngeas ou com os
fluidos das lesões do indivíduo infectado. Após a infecção,
segue-se um período de incubação com duração entre 10
e 21 dias (opção D incorreta). As manifestações da fase
prodrômica acometem principalmente crianças maiores e
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
adultos e incluem febre, mal-estar e cefaleia, precedendo
em 24-48 horas o início da erupção cutânea (opção C incor-
reta). O exantema, quando surge, é facilmente reconhe-
cível e tem polimorfismo das lesões, que se apresentam
em vários estágios de desenvolvimento. Em relação às
complicações dos casos de varicela, lembre-se de que as
infecções bacterianas secundárias cutâneas são as mais
comuns. Porém, é possível haver o desenvolvimento de
complicações neurológicas, tais como a síndrome de Reye
(disfunção hepática com hipoglicemia e encefalite – associa-
-se principalmente com o uso de AAS em infecções pelo
vírus varicela-zóster), mielite aguda e quadro de ataxia
cerebelar (Letra B correta). Resposta: Letra B. </p>
109 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
6 Comentário Alguém peça para este pediatra
<p> </p> <p>
parar de prescrever antibióticos para esta criança! Não
estamos diante de uma faringite estreptocócica, mas
de um grande diagnóstico diferencial: a mononucleose
infecciosa. Na mononucleose infecciosa, associada tipi-
camente com o vírus Epstein-Barr, temos a presença
da tríade faringite, linfadenopatia generalizada e fadiga
ou astenia. O surgimento de exantema após o uso de
amoxicilina ou ampicilina está descrito na maioria dos
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
pacientes com essa afecção, exatamente como ocorreu
nesta história. Outras alterações que podem estar
presentes no exame físico são a esplenomegalia e, num
percentual menor das vezes, hepatomegalia. No caso
temos mais uma dica: o chamado Sinal de Hoagland,
um edema palpebral que pode estar presente em cerca
de 30% dos casos de mononucleose infecciosa. Não há
necessidade de qualquer tratamento específico, apenas
sintomáticos. Resposta: letra D.
</p>
110 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
7 Comentário A escarlatina é uma doença bacte-
<p> </p> <p>
riana causada pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo
<em> </em>
beta-hemolítico do grupo A de Lancefield ), coco Gram-
<em> </em>
-positivo que forma um arranjo em cadeias. Os principais
sorotipos que causam faringite são: 1, 12, 28, 3, 4, 2 e 6.
O estreptococo que provoca o exantema da escarlatina
produz exotoxinas pirogênicas (ou toxinas eritrogênicas,
termos usados como sinônimos) A, B e C, geralmente em
função da sua infecção por um bacteriófago. Existem três
tipos de exotoxina pirogênica estreptocócica: exotoxinas A,
B e C. São toxinas secretadas pela bactéria, que ganham
a corrente sanguínea, sendo as responsáveis pelo exan-
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
tema da escarlatina. Anticorpos antitoxina estreptocócica
surgem dando imunidade toxina-específica. Quem teve
escarlatina pela exotoxina A não mais fará escarlatina
por esta toxina, mas poderá ter escarlatina pelos outros
dois tipos. O tratamento é feito com penicilinas: penicilina
G benzatina, penicilina V oral ou amoxicilina. Lembre-se
de que, da mesma maneira que é feito no tratamento da
faringite estreptocócica, a duração do tratamento com
amoxicilina por via oral deve ter duração de 10 dias. A
eritromicina é uma alternativa para os pacientes com
alergia às penicilinas, mas não é a droga de primeira
escolha. Resposta: letra D. </p>
111 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
8 Comentário O parvovírus B19 é um vírus DNA
<p> </p> <p>
de fita simples do gênero Erythrovirus da família Parvovi-
<em> </em> <em>
ridae. A infecção por esse agente é muito comum e mais
</em>
da metade da população adulta apresenta evidências
sorológicas de infecção prévia, que pode ter sido subclí-
nica. As infecções sintomáticas são mais comuns entre os
cinco e os 15 anos de idade. Existem diversas doenças
relacionadas com a infecção por esse agente, porém a
mais comum é o eritema infeccioso, que recebe o nome
de quinta moléstia (na verdade, a banca equivocou-se
ao dizer que o parvovírus é a quinta moléstia, pois esta é
uma de suas manifestações, mas não briguemos por isso).
Porém, além do eritema infeccioso, a infecção pelo parvo-
vírus B19 está associada com artropatia, crise aplásica
transitória (em pacientes com anemia hemolítica), anemia
persistente (em imunodeprimidos), miocardite (opção C
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
errada), infecção fetal com hidropsia fetal e síndrome
de luvas e meias. O diagnóstico do eritema infeccioso
se estabelece a partir da observação de um quadro que
ocorre, classicamente, em três fases clínicas. A primeira
fase é marcada pelo aparecimento do exantema na face,
que confere ao paciente o aspecto de “face esbofeteada”.
Essa erupção se dissemina para o resto do corpo, na
forma de um eritema macular difuso. As lesões no resto do
corpo adquirem um clareamento central, dando à erupção
cutânea um aspecto reticulado ou rendilhado. As lesões
desaparecem espontaneamente, sem descamação. Tem
início, então, a terceira fase da doença, que tem duração
de 1 a 3 semanas. O que caracteriza essa terceira fase
é a recidiva do exantema em algumas circunstâncias,
como a exposição à luz solar, calor, exercícios e estresse.
Resposta: letra C.</p>
112 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
9 Comentário Vejamos cada uma das opções.
<p> </p> <p>
A opção A está errada; veja a maldade da banca: o sinal
de Pastia consiste em uma acentuação do exantema na
área das dobras, não em uma palidez desta região. Uma
leitura desatenta poderia deixar passar esse pequeno
detalhe. A opção B está errada; ainda que as alterações
descritas sejam, de fato, encontradas na doença de Kawa-
saki, sabemos que o ecocardiograma não é necessário
para o diagnóstico. Pelo contrário, o diagnóstico da forma
clássica da doença de Kawasaki baseia-se apenas em
critérios clínicos, não sendo necessários exames comple-
mentares para sua confirmação. O ecocardiograma será,
evidentemente, realizado, mas com o intuito de identificar
a mais temida complicação, que é a formação dos aneu-
rismas coronarianos. A opção C também está errada; a
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
artrite idiopática juvenil na sua forma sistêmica caracteriza-
-se pela presença de artrite em uma ou mais articulações
acompanhada ou precedida por febre com duração de
pelo menos duas semanas acompanhada de exantema,
e/ou linfadenopatia generalizada, e/ou hepato/espleno-
megalia, e/ou serosite. A opção D, que foi o gabarito,
está certa; o eritema infeccioso consiste em uma doença
exantemática que evolui em três fases. Na primeira fase
há hiperemia malar (face esbofeteada ou face de palhaço),
na segunda surge o exantema rendilhado e, na terceira,
por um período de algumas semanas, ocorre a recidiva
do exantema após a exposição a alguns fatores, como a
exposição solar. E, finalmente, a opção E está errada; as
petéquias são alterações que, caracteristicamente, não
desaparecem com a digitopressão. Resposta: letra D. </p>
113 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
10 Comentário A presença de incapacidade de
<p> </p> <p>
deambular ou marcha cambaleante sugerem o diagnóstico
sindrômico de ataxia cerebelar, uma possível complicação
pós-infecciosa associada a casos de varicela. A ataxia
cerebelar aguda ocorre principalmente em crianças de
1-3 anos de idade, seguindo-se após uma doença viral,
como a varicela, vírus Coxsackie, ou infecção echovirus.
<em> </em> <em>
Parece representar uma resposta autoimune ao agente
viral que afeta o cerebelo. O início é súbito, e a ataxia
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
do tronco pode ser tão grave que a criança é incapaz de
ficar de pé ou sentar. O nistagmo horizontal é evidente
em cerca de 50% dos casos e, se a criança é capaz de
falar, pode haver disartria. O exame do liquor é tipicamente
normal no início da ataxia; pode haver uma pleocitose
de linfócitos (10-30/mm³). A ataxia começa a melhorar
em algumas semanas. A incidência de ataxia cerebelar
aguda parece ter diminuído com o aumento das taxas de
vacinação contra a varicela. Resposta: letra C. </p>
114 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
11 Comentário Como foi bem lembrado no
<p> </p> <p>
enunciado, no ano de 2014 tivemos centenas de casos
de sarampo em nosso país, sendo a imensa maioria no
estado do Ceará. Isso reforça a ideia de que sempre
devemos incluir essa afecção em nosso diagnóstico dife-
rencial diante de uma doença exantemática. Vejamos cada
uma das afirmativas. A afirmativa 1 é verdadeira; o vírus do
sarampo é encontrado nas secreções respiratórias do indi-
víduo doente e pode ser transmitido através de aerossóis.
Um dado importante em relação à transmissão desse vírus
é o fato de que as partículas virais podem permanecer em
suspensão no ar, mesmo após a saída do indivíduo doente
do ambiente, ou seja, mesmo sem o contato direto entre
suscetível e doente, o contágio pode ocorrer. A afirma-
tiva 2 também é verdadeira; todas essas manifestações
são encontradas no período prodrômico, antecedendo
o surgimento da erupção cutânea. Vale lembrar que as
manchas de Koplik são alterações patognomônicas dos
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
casos de sarampo. A afirmativa 3 é falsa; uma caracte-
rística marcante do sarampo é o fato de haver uma piora
dos sintomas coincidindo com o surgimento do exantema.
Depois, de fato, começa a ocorrer melhora. Lembre-se,
porém, de que a tosse é a última manifestação clínica a
desaparecer. A afirmativa 4 é verdadeira; com o passar dos
dias, a erupção cutânea passa de vermelho para marrom-
-acobreada e na fase de convalescença observamos o
surgimento de uma descamação furfurácea (na ocasião do
concurso, alguns candidatos questionaram a descrição de
uma descamação fina, mas uma descamação furfurácea é
uma descamação fina). E, por fim, a afirmativa 5 também
é falsa; a encefalite aguda é uma complicação encontrada
em cerca de 0,1% dos casos de sarampo, ou seja, não
é frequente. Embora seja autolimitada e branda em um
percentual dos casos, pode levar a óbito ou ser causa
de sequelas permanentes nos sobreviventes. Resposta:
Letra A.
</p>
115 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
12 Comentário Nossa principal hipótese diag-
<p> </p> <p>
nóstica para a criança deve ser a doença de Kawasaki,
uma vasculite inflamatória de pequenos e médios vasos
que cursa com uma síndrome febril exantemática. Seu
diagnóstico é feito pela presença de um critério obri-
gatório (febre alta com pelo menos 5 dias de duração)
somado a mais pelo menos 4 dos outros 5 critérios clás-
sicos da doença. A criança possui o critério obrigatório
(febre há mais de 5 dias) e mais todos os outros crité-
rios: congestão ocular bilateral, alterações da cavidade
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
oral (hiperemia de orofaringe), linfadenopatia cervical
não supurativa, alterações nas extremidades (eritema
de mãos) e exantema polimorfo. O paciente deve ser
internado e o tratamento tem como principal objetivo
reduzir a principal complicação da doença, que é a
formação de aneurisma coronariano. Ele consiste em
AAS em dose anti-inflamatória (80-100 mg/kg/dia) e
depois como agente antiplaquetário (5 mg/kg/dia) e
imunoglobulina (2 g/kg em dose única, infusão contínua
por 12h). Resposta: letra C. </p>
116 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
13 Comentário O que ocorreu em Fortaleza,
<p> </p> <p>
e em todo o Ceará, ao longo do ano de 2015, data da
prova? Um surto de sarampo. Centenas de casos foram
confirmados e foi apenas no final do ano que tal surto
encerrou-se. Apenas com essa informação epidemioló-
gica tão importante, já deveríamos pensar neste diag-
nóstico. Porém, o exame físico nos revela ainda mais:
O que está descrito neste enunciado nada mais são do
que as manchas de Koplik. O sinal de Koplik é clás-
sico do sarampo e consiste em pontos branco-azulados
localizados na mucosa bucal na região próxima aos
molares, que, às vezes, se estendem a toda mucosa
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
oral. São máculas rodeadas por halo vermelho, com
fundo eritematoso difuso e que desaparecem em 24
a 48 horas após o início da erupção cutânea. Todas
as outras alterações descritas também são típicas do
período prodrômico da doença e esperamos o surgi-
mento da erupção nas próximas horas ou dias. Vale
ressaltar que esta criança tem menos do que 1 ano de
idade, ou seja, sequer recebeu a primeira dose da vacina
para sarampo (ainda que ao longo de 2015 tenha sido
feita a recomendação de que crianças entre 6 meses e
1 ano que se deslocassem para o Ceará recebessem
uma dose da vacina). Resposta: letra B. </p>
117 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
14 Comentário Preste atenção neste caso, pois
<p> </p> <p>
ele é emblemático: estamos diante de um lactente com
exantema súbito. A descrição de febre alta que desa-
parece em crise e que é sucedida pelo surgimento de
exantema no tronco é a caracterização típica dessa
condição. O quadro acomete, tipicamente, os lactentes,
embora seja raro nos primeiros meses de vida, provavel-
mente pela proteção dos anticorpos maternos. É também
conhecida como roséola infantum. Os principais agentes
<em> </em>
são o Herpesvírus Humano 6 (HHV-6), um vírus DNA, e
o herpesvírus humano 7. O exantema é do tipo maculo-
papular, com lesões discretas de 2 a 3 cm de diâmetro,
não coalescentes, que se assemelham as da rubéola.
Em geral, acomete inicialmente o tronco e, em seguida,
a face, a região cervical e a raiz dos membros, sendo
de curta duração (24 a 72 horas), sem descamação ou
com discreta pigmentação residual. Vale lembrar que
o parvovírus B19 é o agente etiológico de um amplo
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
espectro de doenças, sendo o eritema infeccioso a
doença exantemática tipicamente associada ao quadro.
Já o vírus Epstein-Barr é o agente etiológico da mononu-
cleose infecciosa , que apresenta distribuição universal
<strong> </strong>
e ocorrência de forma endêmica, acometendo a maioria
dos indivíduos até a idade adulta. E, por fim, o vírus
Coxsackie B está entre os agentes que causam as ente-
roviroses não polio. A maioria dos pacientes apresenta
infecções benignas, muitas delas assintomáticas ou com
manifestações inespecíficas, tais como febre isolada,
quadros exantemáticos, acometimento de diversos
órgãos e sistemas, principalmente aparelho respira-
tório e trato gastrointestinal. Ocasionalmente ocorrem
síndromes clínicas características, como síndrome da
mão-pé-boca, herpangina, pleurodínia, faringite aguda
linfonodular, conjuntivite aguda hemorrágica, meningites,
encefalites, miocardites e sepse neonatal. Resposta:
letra C.
</p>
118 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
15 Comentário Após uma breve leitura do caso,
<p> </p> <p>
já é possível percebermos que esta adolescente apresenta
a tríade clássica da mononucleose infecciosa: astenia,
linfadenomegalia e faringite. A descrição da orofaringe até
poderia nos fazer pensar em uma faringite estreptocócica e
considerar a possibilidade de escarlatina. Porém, note que
há linfadenopatia generalizada, além de esplenomegalia.
Estas alterações não são encontradas na escarlatina.
Lembre-se de que a mononucleose infecciosa relaciona-
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
-se, tipicamente, com a infecção pelo vírus Epstein-Barr.
É possível que outros agentes, como o toxoplasma e o
citomegalovírus, causem uma síndrome mononucleose-
-like, mas com frequência menor. Um dado curioso, e que
<em> </em>
reforça a nossa suspeita, é a descrição do surgimento de
erupção cutânea após o uso da amoxicilina. Um percen-
tual dos pacientes com mononucleose infecciosa pode
apresentar um exantema, mas a maioria o fará após o uso
de amoxicilina ou ampicilina. Resposta: letra A. </p>
119 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
16 Comentário Uma adolescente de 10 anos foi
<p> </p> <p>
atendida para avaliação de uma faringite aguda e deve
ter recebido o diagnóstico de uma faringite estreptocó-
cica, o que justificaria o tratamento com a amoxicilina.
Porém, 72 horas após, não teve qualquer melhora. Será
que estamos diante de um estreptococo resistente ao
antibiótico prescrito? Calma! O mais provável é que o
diagnóstico desta jovem seja o de uma condição que
comumente é confundida com a faringite estreptocó-
cica, que é a mononucleose infecciosa. Na mononu-
cleose infecciosa, associada tipicamente com o vírus
Epstein-Barr, temos a presença da tríade faringite,
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
linfadenopatia generalizada e fadiga ou astenia. O
surgimento de exantema após o uso de amoxicilina
ou ampicilina está descrito na maioria dos pacientes
com essa afecção. Outras alterações que podem estar
presentes no exame físico são a esplenomegalia e, em
um percentual menor das vezes, hepatomegalia. Ainda
que não tenhamos tudo isso nesta história, temos mais
uma dica: o chamado Sinal de Hoagland, um edema
palpebral que pode estar presente em cerca de 30%
dos casos de mononucleose infecciosa. Não há neces-
sidade de qualquer tratamento específico, apenas sinto-
máticos. Resposta: letra B. </p>
120 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
17 Comentário A avaliação da criança com
<p> </p> <p>
febre é um desafio diário na prática pediátrica. Um
percentual significativo das crianças atendidas com
febre não terá uma causa identificada para a febre após
a anamnese e o exame físico. Grande parte dessas
crianças terá somente uma doença benigna e auto-
limitada e a febre irá desaparecer após alguns dias,
sem a necessidade de qualquer intervenção. Porém,
algumas crianças podem ter como causa da febre
alguma infecção bacteriana e a demora no diagnóstico
dessa infecção poderá acarretar em piora no prognós-
tico. Essa preocupação é especialmente importante
no atendimento dos lactentes menores, principalmente
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
os menores de 3 meses. Diversos protocolos buscam
propor uma forma de identificarmos as crianças que
apresentam febre e que devem ser submetidas à
avaliação com exames complementares para avaliação
do risco ou diagnóstico de alguma infecção bacteriana
oculta. Os principais protocolos recomendam que nas
crianças com idade entre 3 e 36 meses, como no caso
em questão, não sejam realizados exames caso a
febre seja inferior a 39ºC, como a banca fez questão
de destacar. Por essa razão, poderíamos tão somente
acompanhar essa criança, pois a anamnese e o exame
físico indicaram que não há febre elevada e que no
momento não há sinais de alerta. Resposta: Letra D. </p>
121 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
18 Comentário O quadro clínico do sarampo
<p> </p> <p>
é caracterizado por pródromos de febre, tosse, coriza
e conjuntivite, além de enantema (Manchas de Koplik).
Posteriormente, o paciente apresenta exantema morbi-
liforme que surge na linha de implantação do cabelo e
apresenta progressão craniocaudal lenta. Quando este
exantema desaparece, dá lugar a uma descamação furfu-
rácea (opção D errada; o exantema pode escurecer, mas
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
há descamação). A prevenção pós-exposição dos susce-
tíveis deverá ser realizada com o bloqueio vacinal em
até 72 horas após a exposição (opção B errada) ou com
imunoglobulina padrão em até seis dias após a exposição
(a imunoglobulina é indicada, essencialmente, para os
menores de seis meses, gestantes e imunodeprimidos).
Vale lembrar que o eritema malar é tipicamente encontrado
no eritema infeccioso. Resposta: letra C. </p>
122 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
19 Comentário Questão bem típica dentro do
<p> </p> <p>
tema “doenças exantemáticas”. O enunciado é curto, mas
traz as informações necessárias para que possamos,
dentre as opções fornecidas, estabelecer o diagnós-
tico mais provável. Em primeiro lugar, preste atenção
na seguinte pista: a situação vacinal é desconhecida. É
claro que ter histórico de vacinação contra um agente
não é o suficiente para esta possibilidade ser afastada,
mas sempre que as bancas dão essa informação, querem
reforçar a possibilidade de alguma doença imunopreve-
nível. O quadro é sugestivo de rubéola, como indicado
na definição de caso suspeito do Ministério da Saúde:
“Todo paciente que apresentar febre e exantema macu-
lopapular, acompanhado de linfadenopatia retroauricular,
occipital e/ou cervical, independentemente de idade e
situação vacinal”. A descrição das petéquias no palato
também é compatível com esse diagnóstico e recebe
o nome de manchas de Forchheimer. Para pensarmos
em eritema infeccioso, deveríamos ter a descrição das
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
fases típicas dessa doença: na primeira fase, há eritema
malar (sinal da face esbofeteada); na segunda fase, há
exantema reticulado ou rendilhado mais exuberante nas
superfícies extensoras; e na terceira fase há o desapare-
cimento do exantema com reaparecimento após fatores
desencadeantes, como sol, exercício e calor. Já para o
diagnóstico de escarlatina, teríamos a descrição de um
exantema em lixa e dos sinais clássicos (sinal de Filatov e
sinal de Pastia), além da língua em morango e de outros
comemorativos da faringite estreptocócica. O diagnós-
tico de exantema súbito, por sua vez, não é tipicamente
observado em crianças de seis anos, sendo encontrado
em lactentes; além disso, temos o surgimento do exan-
tema ocorrendo tipicamente após o desaparecimento
de febre alta. E, por fim, para pensarmos em sarampo,
deveríamos ter outros dados nesta história, como a tosse
e a conjuntivite com fotofobia. Além disso, na cavidade
oral encontraríamos as manchas de Koplik, não essas
lesões petequiais. Resposta: letra D. </p>
123 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
20 Comentário Para responder as questões
<p> </p> <p>
sobre doença exantemática, temos sempre que levar em
consideração o padrão do exantema e os demais sintomas
associados a ele. Percebam que o menor apresentou febre
com sintomas inespecíficos, o que nos direciona a nenhum
diagnóstico específico, porém apresentou enantema da
mucosa oral e exantema mais proeminente em regiões de
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
dobras. A banca deveria ter descrito as características do
enantema de mucosa oral, mas não o fez. De todo modo,
temos duas informações importantes: a acentuação do
exantema em regiões de dobras e a palidez perioral. Estas
características descrevem, respectivamente, o sinal de
Pastia e de Filatov, encontrados nos casos de escarlatina.
Resposta: letra B. </p>
124 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
21 Comentário Questão bem simples, pois
<p> </p> <p>
descreveu de forma típica uma doença exantemática
característica do lactente: o exantema súbito. O exan-
tema súbito relaciona-se com a infecção pelo herpesvírus
humano tipo 6 ou, menos comumente, tipo 7. O quadro
é caracterizado pela presença de febre alta na fase
prodrômica, que não costuma ser associada às outras
manifestações ou associa-se às manifestações inespecí-
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
ficas. Esta febre dura poucos dias e desaparece de forma
súbita (em crise), sendo sucedida pelo aparecimento de
um exantema maculopapular, inicialmente no tronco. Uma
das complicações que pode ocorrer nestes pacientes é
uma convulsão, exatamente como no caso descrito. Os
episódios de convulsão podem estar presentes em até
um terço das crianças com exantema súbito. Resposta:
Letra E.
</p>
125 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
22 Comentário Analisando o caso, conse-
<p> </p> <p>
guimos perceber que esse adolescente apresenta a
tríade clássica da mononucleose infecciosa: astenia,
linfadenomegalia e faringite. O exame da orofaringe
poderia nos fazer pensar em uma faringite estreptocó-
cica. Porém, reparem que o quadro já apresenta dez
dias de evolução e temos o relato de outros achados
que não fazem parte deste diagnóstico, como a espleno-
megalia. À luz do diagnóstico de mononucleose, vamos
analisar as opções. A opção A está incorreta, uma vez
que os anticorpos para os antígenos nucleares do vírus
Epstein-Barr são os últimos a se desenvolverem nos
episódios de mononucleose, seus títulos começam a
ascender gradualmente somente após três ou quatro
meses após o início dos sintomas, não podendo,
assim, ser utilizados no diagnóstico da doença aguda.
A detecção dos anticorpos da classe IgM anticapsídeo
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
viral é o dado sorológico mais específico e de maior
valor para o diagnóstico na fase aguda, sendo utilizado
como confirmação, o que caracteriza a opção B como
a resposta correta. A infecção pelo citomegalovírus
pode levar a uma síndrome mononucleose- like . Nesta
<em> </em>
condição, em contraste com o observado na citome-
galia congênita, também é possível encontrarmos atipia
linfocitária. Assim, a confirmação etiológica depende
fundamentalmente da confirmação sorológica, tornando
errada a opção C. Os achados clássicos no hemograma
do paciente com mononucleose infecciosa são a leuco-
citose com linfocitose e atipia linfocitária. Mais de 90%
dos pacientes com infecção pelo EBV apresentam
leucocitose (10.000-20.000 céls/mm³) sendo 2/3 de
linfócitos, sendo um grande percentual (20 a 40%) de
linfócitos atípicos. Não há descrição de monocitose, o
que torna incorreta a opção D. </p>
126 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
23 Comentário A presença de vesículas nas
<p> </p> <p>
regiões descritas (mão, pé, boca e nádegas), principal-
mente se associada a sinais inespecíficos, como febre alta
e alteração no padrão de evacuações, nos leva a apenas
uma hipótese: a síndrome mão-pé-boca. Na síndrome ou
doença mão-pé-boca são observadas lesões papulovesi-
culosas com eritema subjacente, que atingem pés e mãos,
associadas às lesões orais e faringotonsilares. As lesões
encontradas na cavidade oral consistem em vesículas
distribuídas pela língua, mucosa bucal, faringe posterior,
gengiva e lábios. Essas vesículas levam à formação de
pequenas úlceras envoltas por um halo de hiperemia.
<em> </em>
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
Diversos agentes etiológicos podem estar associados
ao quadro, mas o mais comum é o vírus coxsackie A16;
<em> </em>
os outros possíveis agentes incluem o enterovírus A71,
outros coxsackie A, coxsackie B. Os quadros de varicela
<em> </em> <em> </em>
entram no diagnóstico de exantemas com úlceras, bem
como as infecções pelos vírus herpes-simplex. Porém,
não encontramos nesses casos um padrão de distribuição
de lesões como o descrito na síndrome mão-pé-boca. A
manifestação exantemática tipicamente encontrada na
infecção pelo parvovírus é o eritema infeccioso, que cursa
com lesões eritematosas maculopapulares nas extremi-
dades, não com lesões vesiculares. Resposta: letra D. </p>
127 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
24 Comentário A criança com anemia falciforme
<p> </p> <p>
pode apresentar diferentes tipos de crises anêmicas, situa-
ções nas quais há uma intensa acentuação da queda nos
níveis de hemoglobina. Uma dessas crises é a crise aplá-
sica, caracterizada por uma interrupção da eritropoiese.
Essa crise tem como característica o fato de apresentar
queda na hemoglobina com reticulocitopenia. O principal
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
agente implicado é o parvovírus B19. Lembre-se de que
este agente infecta e destrói os precursores eritroides
na medula óssea, causando a interrupção temporária da
eritropoiese. Isso ocorre em todos os indivíduos infec-
tados por esse vírus, mas tem repercussões mais graves
nos falcêmicos, por conta do maior turnover eritrocitário.
<em> </em>
Resposta: letra A.</p>
128 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
25 Comentário A escarlatina é causada pelo
<p> </p> <p>
estreptococo beta-hemolítico do grupo A. O tratamento
de escolha é a administração de Penicilina G Benzatina
por via intramuscular com o intuito de reduzir o tempo
de doença, reduzir a transmissibilidade e prevenir a
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
febre reumática. No entanto, não existe indicação de
profilaxia pós-contato, devendo a mãe ficar atenta ao
surgimento de qualquer sinal ou sintoma, procurando
atendimento médico se houver necessidade. Resposta:
letra B.
</p>
129 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
26 Comentário As neoplasias hematológicas,
<p> </p> <p>
indiscutivelmente, devem entrar no diagnóstico diferen-
cial do caso apresentado. Porém, após a realização do
hemograma, tal hipótese tornou-se menos provável.
Ainda que a história não tenha sido das mais típicas, pois
não há o relato de faringite, a mononucleose infecciosa
surge, dentre as opções, como a melhor justificativa para
o quadro deste jovem. A presença de linfadenopatia em
paciente jovem, acompanhada por febre, mal-estar e
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
mialgia sempre deve nos remeter a esta doença, causada
pelo vírus Epstein-Barr. Esta hipótese diagnóstica fica
ainda mais evidente quando encontramos linfocitose
a custa de linfócitos atípicos, que são característicos
desta condição. Essas células correspondem aos linfó-
citos T CD8+ ativados. Na coqueluche, que entraria no
diagnóstico diferencial pela história de tosse, teríamos
os paroxismos de tosse com guincho e não há atipia
linfocitária, apenas linfocitose. Resposta: letra D. </p>
130 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
27 Comentário A varicela é doença exantemática
<p> </p> <p>
comum em crianças, principalmente entre as não vacinadas
(numerosas em nosso meio), de gravidade variável, em
geral autolimitada. As infecções bacterianas da pele são
as complicações mais comuns, chegando a acometer até
5% das crianças doentes (resposta: letra B), geralmente
decorrentes da infecção pelo estreptococo do grupo A ou
pelo S. aureus. É importante que avaliemos na consulta
<em> </em>
do paciente com varicela a presença de eritema na base
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
da lesão, um sinal que pode sugerir a infecção bacteriana
secundária. Outro dado que pode sugerir a infecção bacte-
riana é a recrudescência da febre cerca de 3 ou 4 dias após
o início do exantema. Em crianças imunocompetentes com
varicela, a pneumonia (colocada na opção A para tentar
enganar o candidato) não é uma complicação comum. A
pneumonia é uma complicação grave, que é responsável
por grande parte da mortalidade e morbidade da doença
em adultos e outras populações de risco. </p>
131 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017

28 Comentário Questão simples sobre agentes

<p> </p> <p> infeccioso é causado pelo parvovírus B19, membro
etiológicos de algumas doenças exantemáticas. O da família Parvoviridae e do gênero Erythrovirus . E,
<em> </em> <em> </em>

sarampo é causado por um vírus RNA da família Pa- <em> por fim, o exantema súbito é causado, na maioria das
ramyxoviridae , do gênero Morbillivirus . O vírus da
</em> <em> </em> vezes, pelo herpesvírus humano 6, podendo também
rubéola também é um vírus RNA, porém pertencente à ser causado pelo herpesvírus 7. Esses são membros do
família Togaviridae e ao gênero Rubivirus . A escarlatina
<em> </em> <em> </em> gênero Roseolovírus da família dos herpesvírus. Desta
<em> </em>

tem como agente etiológico o Streptococcus pyogenes<em> forma, a sequência correta é: 4, 5, 3, 2, 1. Resposta:
(estreptococo beta-hemolítico do grupo A). O eritema
</em> Letra C. </p>
132 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
29 Comentário Vejamos cada uma das afir-
<p> </p> <p>
mativas. Opção A: CORRETA. A escarlatina apresenta
início agudo com febre alta, calafrios, vômitos, cefaleia,
prostração, amigdalite e dor abdominal. Em 24 a 48
horas, costuma haver o surgimento do exantema, de
aspecto eritematoso e micropapular. A pele tem uma
textura áspera e semelhante a uma lixa. Pode haver,
ainda, a presença dos clássicos sinais de Pastia (acen-
tuação do exantema em superfícies flexurais) e Filatov
(palidez peribucal). Opção B: INCORRETA. O exan-
tema da escarlatina se inicia no tórax e se dissemina
em direção ao pescoço e aos membros, poupando
palmas e plantas. Opção C: INCORRETA. É importante
não confundir os sinais e sintomas entre as doenças
exantemáticas. Os sinais de Filatov (palidez perioral
com bochechas eritematosas) e de Pastia (exantema
intensificado nas regiões flexurais) são característicos
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
da escarlatina. No eritema infeccioso temos aquela
apresentação em 3 estágios, sendo o primeiro deles
caracterizado por exantema em face com aspecto de
face esbofeteada. Opção D: INCORRETA. A doença
de Kawasaki é caracterizada por ser uma vasculite de
vasos de médio calibre, acometendo, principalmente,
artérias coronárias, podendo haver evolução para aneu-
rismas, tromboses, estenoses e quadros de infarto e
óbito. Opção E: INCORRETA. O eritema infeccioso é
a manifestação mais comum da infecção pelo Parvo-
vírus B19 e, durante a sua viremia, o paciente apre-
senta febre, mal-estar e rinorreia. A crise aplásica é
outra manifestação clínica da infecção pelo Parvovírus
B19, consiste em uma condição transitória, que se dá
nos indivíduos com anemia hemolítica crônica, levando
ao agravamento da anemia. O quadro crônico pode se
estabelecer em imunossuprimidos. Resposta: letra A. </p>
133 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
30 Comentário Questão bastante objetiva sobre
<p> </p> <p>
as doenças exantemáticas. Vamos rever: 1 - “Lesões
exantemáticas com polimorfismo regional”: característico
da varicela. Questão de pediatria com lesões em variados
estágios de evolução e vesículas: pensar imediatamente
neste diagnóstico! Essa doença, ainda muito comum
em nosso meio, inicia-se com sintomas prodrômicos
leves, e segue com lesões inicialmente em couro cabe-
ludo, face e tronco, com máculas eritematopruriginosas,
que evoluem para pápulas e vesículas. Enquanto as
lesões iniciais tornam-se crostosas, novas se formam,
desenhando a principal característica da varicela: o
polimorfismo regional. 2 - “Sinal de Filatov”: escarlatina.
A escarlatina consiste em uma infecção do trato respi-
ratório superior (na maior parte das vezes) associada a
uma erupção cutânea característica. O quadro é causado
pelo estreptococo do grupo A (Streptococcus pyogenes).
<em>
A erupção cutânea geralmente começa no pescoço e
dissemina para corpo e membros, poupando região
palmoplantar, caracterizada por pápulas eritematosas
puntiformes com aspecto de lixa. Nas pregas cutâneas,
o exantema se intensifica (Sinal de Pastia), e o rubor facial
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
leve é destacado pela palidez perioral (Sinal de Filatov).
Além disso, a orofaringe encontra-se hiperemiada, as
papilas linguais edemaciadas e avermelhadas, o que
confere à língua um aspecto de framboesa ou morango.
3 - “O agente etiológico é o Togavírus”: rubéola. A rubéola
é uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que
apresenta alta contagiosidade. Seu agente infeccioso é um
vírus pertencente ao gênero rubivírus, família Togaviridae.
<em>
O quadro clínico é caracterizado por exantema maculo-
papular difuso, iniciando-se na face, couro cabeludo e
pescoço, espalhando-se, posteriormente, para o tronco
e membros. Além disso, apresenta febre baixa e linfa-
denopatia retroauricular, occipital e cervical, geralmente
antecedendo ao exantema no período de 5 a 10 dias,
podendo perdurar por algumas semanas. Os números 4
e 5 não apresentam correlação com as doenças descritas
nas lacunas. A afirmativa 4, “O agente etiológico é o
Myxovírus”, diz respeito ao vírus do sarampo; já a afir-
mativa 5, “Lesões exantemáticas de aspecto rendilhado”,
diz respeito ao quadro de eritema infeccioso associado
ao parvovírus B19. Assim, o preenchimento correto das
lacunas é o exposto na opção C. </p>
134 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
31 Comentário Esta questão abordou um diag-
<p> </p> <p>
nóstico diferencial que é comum na vida e mais comum
ainda nos concursos: a distinção entre a escarlatina
e a doença de Kawasaki. Sabemos que a doença de
Kawasaki tem seu diagnóstico estabelecido a partir
da observação de alguns critérios clínicos. Ainda está
lembrado deles? O primeiro é um critério obrigatório, que
é a presença de febre alta há pelo menos cinco dias (no
caso descrito, a febre já dura uma semana). Além deste
critério obrigatório, são necessários mais quatro de cinco
possíveis alterações, que são: conjuntivite não exsuda-
tiva, alterações na cavidade oral (como lábios fissurados
ou língua em framboesa), adenomegalia cervical, exan-
tema (que pode ter vários aspectos, exceto vesicular)
e alterações nas extremidades (edema e eritema nas
mãos e pés na fase aguda e descamação na fase suba-
guda). Olhando o caso descrito, vemos que ainda não são
encontrados todos os critérios necessários, pois além da
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
febre temos apenas as alterações oculares, na cavidade
oral e o exantema. Porém, é muito mais provável que o
quadro desta criança seja de doença de Kawasaki do
que de escarlatina! Na escarlatina não há conjuntivite. A
idade do paciente não é uma idade comum de escarla-
tina (mais comum após os cinco anos, como a faringite
estreptocócica - opção C incorreta). Assim, pensando que
o diagnóstico mais provável é o de doença de Kawasaki,
chegamos à resposta: letra E. A complicação mais temida
desta doença é justamente a formação dos aneurismas
coronarianos. O tratamento com imunoglobulina intra-
venosa (opção A incorreta) deve ser instituído o mais
precocemente possível justamente para reduzir o risco
deste evento. Vale lembrar que a irritabilidade é uma alte-
ração comumente encontrada nessas crianças e que um
achado laboratorial típico é a presença de trombocitose
a partir da segunda semana de doença (opções B e D
incorretas). Resposta: letra E. </p>
135 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
32 Comentário A pequena Beatriz tem apenas
<p> </p> <p>
10 meses e, após apresentar febre alta por quatro dias,
evoluiu com o surgimento de um exantema maculopa-
pular róseo. A redação do enunciado nos leva a crer
que o desaparecimento da febre tenha ocorrido após o
aparecimento das lesões cutâneas. Ainda assim, nossa
principal hipótese continuará sendo a de exantema
súbito ou roséola infantil. O quadro está tipicamente
associado com a infecção pelo herpesvírus humano tipo
6. A condição é mais comum nos primeiros 2 anos de
vida e estima-se que até 95% das crianças tenham sido
infectadas pelo herpesvírus humano 6 até essa idade
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
(ainda que nem todas tenham desenvolvido o quadro
de exantema súbito). Na fase prodrômica, o paciente
apresenta febre alta e pode ter manifestações inespecí-
ficas, como conjuntivite e coriza. A febre costuma durar
72 horas e desaparece de forma súbita (“em crise”).
Após o desaparecimento da febre, surge exantema
maculopapular no tronco, que sofre progressão centrí-
fuga. Eventualmente, o desaparecimento da febre pode
coincidir com o surgimento do exantema. Porém, não
encontramos aquilo que é comum, por exemplo, no
sarampo, que é uma piora da febre com o surgimento
do exantema. Resposta: letra C. </p>
136 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
33 Comentário Esta questão aborda de forma
<p> </p> <p>
bem prática o conceito relacionado à transmissibilidade do
sarampo. Sabemos que o período exato de incubação ou
de transmissibilidade dos vários agentes infecciosos que
causam doenças exantemáticas pode variar bastante na
literatura. Porém, tenha certeza do seguinte: a transmissão
começa a ocorrer mesmo antes da fase exantemática,
ainda no período prodrômico (ainda que seja maior de dois
dias antes até dois dias após o surgimento da erupção).
Este é um dos grandes problemas relacionados com o
controle da doença, pois mesmo antes de suspeitarmos
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
de que o paciente esteja com sarampo, ele já estará
eliminando o vírus em suas secreções respiratórias e
infectando os suscetíveis. No livro Nelson - Tratado de
Pediatria, encontramos a descrição de que a transmissão
ocorre de três dias antes até quatro ou seis dias após o
início da erupção cutânea. Porém, em materiais do Minis-
tério da Saúde, por exemplo, é dito que a transmissão
pode ter início até seis dias antes do exantema. O fato é
que as manifestações prodrômicas indicam que o vírus já
está se disseminando para todas as superfícies corporais,
podendo então ser eliminado. Resposta: letra D. </p>
137 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
41 Questão
<p>
</p>
</em></p>
GABARITO OFICIAL: Exantema Súbito, Roséola ou sexta doença.
34 Comentário Estamos atendendo uma criança
</p>
com pouco mais de dois anos que apresentou um
quadro de febre alta sem a associação de nenhuma
outra alteração em um momento inicial. Logo após
o desaparecimento da febre, o que ocorreu? Este
pré-escolar apresentou o surgimento de um exantema
maculopapular, que pode ser observado na imagem
mostrada pela banca. Diagnóstico simples e direto: a
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
<p>
principal doença exantemática que traz a associação
de febre alta com desaparecimento sucedido pelo
surgimento de exantema maculopapular é o exantema
súbito ou roséola infantil. Os quadros de dengue
também podem ter uma associação parecida, mas o
paciente costuma ter outras queixas álgicas, que podem
surgir na criança menor sob a forma de irritabilidade ou
choro constante. </p>
138 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
35 Comentário Estamos diante de um pré-escolar
<p> </p> <p>
com uma doença exantemática e devemos seguir sempre
o mesmo caminho: identificar as alterações típicas, que
permitem o diagnóstico diferencial das diversas doenças
exantemáticas clássicas da infância. Busquemos, neste
enunciado, o que pode haver de mais característico.
Bom, a única coisa um pouco característica é a descrição
de lesões vesiculares, não é mesmo? Qual é a única
condição, dentre as listadas, que pode cursar com um
exantema vesicular? É a varicela, claro! Sabemos que o
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
que há de mais típico na varicela não é apenas a descrição
de um exantema vesicular, mas sim a descrição de lesões
em diferentes estágios evolutivos (máculas, pápulas, vesí-
culas e crostas), caracterizando o pleomorfismo tipica-
mente encontrado nessa afecção. Na época do concurso,
alguns candidatos até indagaram se seria possível pensar
em varicela sem esse pleomorfismo, mas não “brigue com
a questão”. Em nenhuma das outras condições teremos
vesículas. Assim, nossa única possibilidade é varicela.
Resposta: Letra E. </p>
139 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
36 Comentário Protótipo de questão sobre
<p> </p> <p>
doenças exantemáticas. Se você conhece as principais
características de cada uma delas, é impossível errar. A
descrição de uma doença cujo “exantema coincide com
desaparecimento da febre” nos remete imediatamente
ao diagnóstico de exantema súbito. Essa condição está
associada à infecção pelo herpesvírus humano tipo 6 ou,
menos comumente, tipo 7. É uma doença exantemática
típica dos lactentes. O quadro clínico é caracterizado pela
presença de febre elevada associada à manifestações
pouco específicas na fase prodrômica; a febre tipicamente
desaparece de forma súbita (“em crise”) e é sucedida pelo
aparecimento do exantema maculopapular, que surge
inicialmente no tronco. A presença de “febre, exantema e
linfadenomegalia” indica o diagnóstico de rubéola; sempre
que você estiver diante de uma doença exantemática
com adenomegalia retroauricular e occipital, pense na
rubéola como a principal hipótese diagnóstica. Os demais
dados clínicos da rubéola não são muito característicos
e pouco nos ajudam em nosso raciocínio diagnóstico. A
descrição de um “exantema de distribuição centrípeta,
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
lesões papulovesiculares, polimórficas” só nos permite
uma possibilidade: varicela. A varicela é causada pelo
vírus varicela-zóster e o diagnóstico clínico é estabele-
cido essencialmente pelas alterações encontradas na
fase exantemática. O paciente apresenta o surgimento
de novas lesões cutâneas enquanto a viremia persiste.
Cada uma das lesões passa por diversos estágios evolu-
tivos: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas.
O surgimento de novas lesões em períodos diferentes
faz com que o paciente apresente lesões distintas em
um mesmo momento, o que leva ao típico polimorfismo
regional encontrado nessa doença. E, por fim, a descrição
de “febre, conjuntivite, sintomas catarrais, exantema
morbiliforme” aponta para o diagnóstico de sarampo. O
vírus do sarampo é um paramixovírus e causa lesão no
epitélio respiratório. Por esse motivo, essa doença apre-
senta manifestações respiratórias muito exuberantes,
como tosse intensa. Além disso, o exantema é descrito
como um exantema morbiliforme; há lesões maculopa-
pulares com tendência à confluência e áreas de pele sã
de permeio. A sequência correta está no gabarito: letra A. </p>
140 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
37 Comentário Primeira pergunta: qual o diag-
<p> </p> <p>
nóstico deste pré-escolar? Ainda que não tenhamos a
descrição de todos os critérios, você deve ter percebido
que essa criança apresenta características da doença de
Kawasaki, não é mesmo? O diagnóstico é estabelecido
a partir da identificação de alguns critérios clínicos. O
primeiro critério, que é obrigatório, é a presença de febre
alta por pelo menos cinco dias. Além disso, o paciente
deve apresentar mais quatro de cinco possíveis critérios,
são eles: conjuntivite bilateral não exsudativa; alterações
na cavidade oral (eritemas, fissuras labiais, língua em
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
framboesa ou hiperemia oral e faríngea); adenomegalia
cervical (> 1,5 cm); exantema polimorfo; e alterações nas
extremidades (na fase aguda há eritema e edema nas
regiões palmoplantares). Porém, mesmo sem a presença
de todos os critérios necessários, podemos tentar estabe-
lecer o diagnóstico da forma atípica ou incompleta. Nestes
casos, além da febre, o paciente poderá ter apenas mais
dois ou três critérios e algumas alterações na avaliação
complementar. A presença de alterações ecocardiográficas
permite o estabelecimento do diagnóstico e início do trata-
mento nesses casos (opção D correta). Resposta: letra D. </p>
141 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
38 Comentário O enunciado nos apresenta
<p> </p> <p>
um escolar com uma síndrome exantemática caracteri-
zada por febre, lesões vesiculares em pele e enantema
(lesões ulceradas em mucosa). Dentre as opções, a
única virose que cursa com vesículas cutâneas gene-
ralizadas é a varicela. O herpes causa vesículas agru-
padas, geralmente localizadas em orofaringe ou lábios.
As enteroviroses, como coxsackiose, cursam com
úlceras pequenas em orofaringe ou lesões papulares
em mãos e pés. A estafilococcia cursa com febre alta,
<em> </em>
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
e não costuma cursar com enantema. Portanto, o diag-
nóstico é único: varicela. Segundo ponto: é necessário
<em>
tratar? A resposta é SIM. “Sim”, porque o paciente é o
</em>
segundo caso do domicílio, tendo, portanto, maior risco
de evoluir com gravidade (maior exposição viral). O uso
de corticoide inalatório não confere imunodepressão
ao paciente e também é uma das possíveis indica-
ções para o tratamento com aciclovir. A precaução
contra o vírus da varicela é por contato e por via aérea.
Resposta: letra A.</p>
142 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
39 Comentário A banca quis testar o grau de
<p> </p> <p>
certeza do candidato em relação à definição de um
caso suspeito de rubéola. Veja só o que diz o Ministério
da Saúde: ”caso suspeito de rubéola é todo paciente
<em>
que apresente febre e exantema maculopapular, acom-
panhado de linfadenopatia retroauricular, occipital e
cervical, independente da idade e situação vacinal” . É
</em>
exatamente isso! Mesmo com a história vacinal completa,
a associação dos achados descritos no caso nos permite
estabelecer a suspeita diagnóstica de rubéola. Lembre-
-se sempre de que a vacina não irá oferecer proteção
para 100% dos indivíduos. Deve ser feita a notificação
e investigação do caso, para confirmação ou descarte
do mesmo. Mesmo que tivéssemos dúvidas em relação
à possibilidade de rubéola em um indivíduo vacinado,
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
que outra alternativa seria possível? Para pensarmos
em adenovirose, deveria haver a associação da farin-
gite com a adenopatia (que costuma ser pré-auricular,
na febre faringoconjuntival) e, além disso, não costuma
haver exantema associado. Para pensarmos em eritema
infeccioso, esperaríamos a descrição das típicas fases
da doença: eritema malar (face esbofeteada), exantema
rendilhado e recidiva do exantema durante algumas
semanas. E, por fim, a varicela caracteriza-se por exan-
tema vesicular, com pleomorfismo regional (lesões em
diferentes estágios evolutivos). Muitos candidatos recla-
maram, na ocasião do concurso, do fato de a banca ter
frisado que a situação vacinal estava em dia, mas a
banca está correta: isso não afasta a caracterização do
caso suspeito. Resposta: letra C. </p>
143 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
40 Comentário Vejamos cada uma das afirma-
<p> </p> <p>
tivas. A primeira é verdadeira; as enteroviroses não polio
(infecções por Coxsackie A, B e Echovírus) podem acar-
retar em doença febril inespecífica que pode ser acompa-
nhada por exantemas diversos: maculopapulares, pete-
quiais ou vesiculares. Também podem causar a doença
mão-pé-boca, a herpangina, conjuntivite hemorrágica,
miocardite, meningite viral, encefalite e diversas mani-
festações respiratórias. A segunda afirmativa também é
verdadeira; o exantema súbito é caracterizado por história
de lactente apresentando febre alta com surgimento
súbito de exantema após o desaparecimento da febre.
O exantema é róseo, maculopapular e não pruriginoso,
de início no tronco, com disseminação posterior para
pescoço, face e extremidades. A criança pode também
apresentar hiperemia em orofaringe, adenopatia e o início
abrupto da febre alta pode acarretar crises convulsivas
febris. A terceira afirmativa é a última verdadeira; o quadro
clínico da mononucleose consiste em febre prolongada,
mal-estar, cefaleia, náuseas, dor abdominal, mialgia,
dor de garganta e edema palpebral. Ao exame físico,
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
observamos linfadenopatia generalizada, faringite, hepa-
toesplenomegalia e exantema maculopapular, principal-
mente em pacientes que tenham feito uso de ampicilina
ou amoxicilina. A quarta e a quinta afirmativas são falsas;
o eritema infeccioso tem quadro clínico que evolui em
três fases. A primeira fase consiste no aparecimento de
exantema em face, principalmente em bochechas, conce-
dendo o aspecto de “face esbofeteada”. Na segunda fase,
o exantema se dissemina simetricamente pelo tronco e
membros, tomando aparência rendilhada e poupando
palmas e plantas (daí o erro da afirmativa). As lesões
desaparecem sem descamação. A terceira fase ocorre
quando, após a melhora clínica, há o reaparecimento do
exantema após estresse, exposição ao sol ou exercício
extenuante. Já em relação à dengue, temos que as mani-
festações clínicas da forma clássica incluem febre alta de
súbito início, náuseas, vômitos, cefaleia, mialgia, artralgia
e dor retro-orbitária. O rash característico é maculopa-
<em> </em>
pular, acometendo face, tronco e membros, palmas e
plantas, podendo ser acompanhado de prurido. Não há
exantema vesicular. Resposta: Letra E. </p>
144 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
41 Comentário Temos uma criança com quadro
<p> </p> <p>
clássico de doença de Kawasaki: febre alta, com cinco
dias ou mais, hiperemia conjuntival bilateral, eritema e
edema palmar e plantar, exantema polimorfo, hiperemia
da mucosa oral e faríngea. Ainda que esta criança não
tenha apresentado adenomegalia, lembre-se de que é
necessária a presença de apenas cinco critérios (sendo
a febre um critério obrigatório) para que seja estabele-
cido o diagnóstico. Outras alterações que podem ocorrer
na doença são piúria estéril, artrite, hepatite leve, e
outras. Na doença de Kawasaki, a leucometria é normal
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
ou elevada, com predomínio de neutrófilos e formas
imaturas. Anemia normocítica e normocrômica também
é comum. Provas de atividade inflamatória inespecíficas,
como PCR e VHS, normalmente estão aumentadas; pleo-
citose do liquor pode estar presente, assim como discreta
elevação de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinemia. O
tratamento desses pacientes é o uso de imunoglobulina
intravenosa (2 g/kg) e doses anti-inflamatórias de AAS
(80-100 mg/kg/dia, divididos a cada seis horas). Esse
tratamento reduz significativamente o risco de doença
coronariana nesses pacientes. Resposta: letra B. </p>
145 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
42 Comentário Este adolescente parece estar
<p> </p> <p>
evoluindo com uma complicação pouco frequente, porém
grave, da mononucleose infecciosa: a ruptura esplênica,
que comumente se associa a um episódio de trauma.
O trauma esplênico causa dor abdominal ou referida
para o ombro esquerdo, como no caso descrito, por irri-
tação diafragmática pelo sangue. A lesão mais extensa
apresenta, além da dor, sinais de choque hipovolêmico
pela perda sanguínea. Esta complicação é rara em
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
crianças e observada em menos de 0,5% dos adultos
com a infecção. Ocorre mais comumente na segunda
semana de doença, porém pode ocorrer mesmo após
mais tempo. A recomendação habitual é de que o
paciente com mononucleose infecciosa se afaste de
atividades intensas ou de contato pelas primeiras duas e
três semanas de doença ou enquanto a esplenomegalia
estiver presente. Certamente, ainda havia esplenome-
galia no caso descrito. Resposta: letra D. </p>
146 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
43 Comentário Não há qualquer dúvida de que o
<p> </p> <p>
correto diagnóstico é, de fato, varicela. Temos a presença
de lesões em vários estágios de evolução (máculas, vesí-
culas, pústulas), que é bastante característica da doença.
A pergunta agora é: o que fazer? A varicela na infância,
<em> </em>
geralmente, é uma doença benigna. Os anti-histamí-
nicos podem ser usados para atenuar o prurido (opção B
correta). O tratamento da febre deve ser feito com outros
antipiréticos que não os salicilatos, pela associação com
síndrome de Reye (opção A correta). O tratamento com
antimicrobianos deve ser instituído quando há evidências
de infecção bacteriana secundária. Essa é uma compli-
cação que pode acometer até 5% das crianças com
varicela e pode ser causada pelo estreptococo do grupo
A ou pelo S. aureus. Os dados que indicam a infecção
<em> </em>
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
secundária são o aparecimento de um halo de hiperemia
<em> </em>
na base das lesões e a recrudescência da febre três ou
quatro dias após o início do exantema. A presença de
pústula é tão somente a evolução natural da doença que
não configura uma infecção associada (opção D errada).
A imunoglobulina humana antivaricela-zóster está reco-
mendada em algumas situações especiais. As grávidas
suscetíveis, que tenham tido contato significativo com o
vírus, podem receber o produto, que deve ser aplicado até
96 horas após o contato (opção C correta). Um deslize
na formulação desta questão foi a omissão do termo
“suscetível” na opção C; caso a mãe de Laura tivesse
tido a doença, não necessitaria da imunoglobulina. De
todo modo, não restam dúvidas de que a melhor opção é
o gabarito, letra D.
</p>
147 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
44 Comentário A síndrome já está descrita no
<p> </p> <p>
enunciado. O agente etiológico implicado no quadro é o
parvovírus B19 (resposta: letra C). Diversas erupções cutâ-
neas estão associadas à infecção por este agente, sendo
que uma dessas erupções é bem descrita: a síndrome
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
papulopurpúrica em luvas e meias. Este quadro é caracte-
rizado por febre, prurido, edema e eritema dolorosos loca-
lizados nas extremidades distais, com uma distribuição em
meias e luvas, seguida pelo aparecimento de petéquias
com distribuição acral e lesões orais.
</p>
148 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
45 Comentário Decorebinha... Mas de tanto
<p> </p> <p>
ler sobre o assunto e resolver as questões, você vai
acabar guardando. A rubéola é uma doença exante-
mática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta
contagiosidade. Seu agente infeccioso é um vírus RNA
pertencente ao gênero rubivírus, família Togaviridae
<em>
(opção A incorreta). O quadro de roséola infantum , ou
em> <em> </em>
exantema súbito, está tipicamente associado com a
infecção pelo herpesvírus humano 6 (tipo 7 em um
percentual menor). Fazem parte do gênero Roseolovírus
da subfamília beta-herpesvirinae da família Herpesvi-
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
ridae (opção B incorreta). Já o eritema infeccioso é a
principal manifestação da infecção pelo parvovírus B19,
um vírus de DNA que pertence ao gênero Erythrovírus
da família Parvoviridae (opção C incorreta). A síndrome
mão-pé-boca pode ser causada por diferentes entero-
</ vírus, mas o principal agente envolvido é o coxsackie
A16. Os outros possíveis agentes incluem o enterovírus
71, além de outros coxsackie A, B e alguns echovírus
(opção D incorreta). Assim, a única associação correta
é a letra E; o sarampo é um vírus do gênero Morbilli-
vírus da família Paramyxoviridae. Resposta: letra E. </p>
149 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
46 Comentário Qual o segredo para você não
<p> </p> <p>
errar qualquer questão sobre o tema doenças exantemá-
ticas? Procure pelas palavras-chave! Neste caso, a infor-
mação mais importante desse enunciado é a descrição
da presença de vesículas. Com apenas isso, saberíamos
que a opção “E” é a correta, pois em nenhuma das outras
condições temos a presença dessa lesão. A varicela é
causada pelo vírus varicela-zóster e o diagnóstico clínico
é estabelecido, essencialmente, pelas alterações encon-
tradas na fase exantemática. Enquanto houver viremia,
o paciente irá apresentar o surgimento de novas lesões
que passam por diversos estágios evolutivos: máculas,
pápulas, vesículas, pústulas e crostas. O surgimento
de novas lesões em momentos diferentes faz com que
o paciente apresente lesões distintas em um mesmo
momento, o que leva ao típico polimorfismo regional
encontrado nesta doença. Para relembrar, o exantema
do eritema infeccioso é caracterizado por sua evolução
trifásica. Na primeira fase, ocorre hiperemia malar (face
esbofeteada); na segunda fase, há exantema maculopa-
pular que predomina nas superfícies extensoras e que
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
sofre clareamento central, adquirindo aspecto rendilhado
ou reticulado; na terceira fase, o exantema desaparece
e recidiva por estímulos diversos, tais como sol, calor ou
exercício físico. Já a rubéola não apresenta quaisquer
características marcantes em relação ao exantema, que
é tipicamente composto por lesões maculopapulares
róseas de progressão craniocaudal rápida; o diagnóstico
de rubéola será suspeitado quando houver linfadeno-
patia, especialmente occipital e retroauricular, associada
ao exantema. No sarampo, encontramos a presença de
pródromos ricos, com febre alta, tosse intensa e conjunti-
vite com fotofobia, além das patognomônicas manchas de
Koplik; na fase exantemática, há exantema morbiliforme
de progressão craniocaudal lenta, que desaparece com
descamação furfurácea. E, por fim, o exantema não é
observado na maioria dos pacientes com mononucleose
infecciosa. Na verdade, apenas cerca de 15% dos indi-
víduos com essa condição terão exantema. O que é
característico é o surgimento do exantema em até 90%
dos pacientes após o uso de amoxicilina ou ampicilina.
Resposta: Letra E. </p>
150 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
47 Comentário Existem duas formas de profi-
<p> </p> <p>
laxia após exposição para um indivíduo suscetível que
tenha contato com um caso de varicela-zóster: o uso
da vacina e o uso da Imunoglobulina Humana Antivari-
cela-Zóster (IGHAVZ). A vacina pode ser feita até cinco
dias após o contato para os maiores de nove meses
sem contraindicações para a vacina (lembre-se de que
a imunossupressão é uma contraindicação, pois trata-
-se de uma vacina de vírus vivo atenuado). Os menores
de nove meses não podem ser vacinados (opção A e B
erradas). O Ministério da Saúde fornece a vacina para
fins de bloqueio apenas para controle de situações de
surto em ambiente hospitalar. Já a imunoglobulina deve
ser feita até 96 horas após o contato. Os candidatos ao
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
uso da imunoglobulina são os suscetíveis de maior risco
para uma forma grave da doença (opção C errada), a
saber: as grávidas, os imunossuprimidos e os recém-
-nascidos prematuros (os nascidos com 28 ou mais
semanas recebem a imunoglobulina apenas se a mãe
não tiver histórico de doença; os nascidos com menos
de 28 semanas recebem apenas se a mãe não tiver
este histórico). Além disso, a imunoglobulina também
deve ser recomendada para todos os recém-nascidos
de mulheres que tiveram início do quadro de cinco dias
antes até dois dias após o nascimento da criança. Nesta
situação, terá ocorrido a passagem transplacentária do
vírus, mas sem a passagem de anticorpos maternos
protetores. Resposta: Letra D.</p>
151 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
48 Comentário Este é um modelo bem comum de
<p> </p> <p>
questão sobre o tema doenças exantemáticas. De fato, o
mais importante para acertar as questões sobre o assunto
é que você consiga guardar quais são os dados mais
característicos de cada uma das doenças exantemáticas
clássicas. Vamos ver quais características a banca queria
que você identificasse. A descrição de um rash micropa-
<em> </em>
pular difuso e áspero e hipertrofia de papilas linguais é
característica do diagnóstico de escarlatina. Relembrando,
a escarlatina está associada à infecção pelo estreptococo
beta-hemolítico do grupo A. O exantema típico consiste
no surgimento de lesões micropapulares difusas, que
conferem a pele do doente um aspecto de pele áspera
ou em lixa. Além disso, o exantema pode estar associado
com sinais clássicos, que são os sinais de Filatov (palidez
peribucal) e Pastia (acentuação do exantema em áreas
flexurais). Na inspeção da cavidade oral, podemos identi-
ficar as alterações típicas de uma faringite estreptocócica
e a presença da língua em morango ou em framboesa. Em
um momento inicial, temos a língua em morango branco;
as papilas estão hipertrofiadas, mas a língua permanece
recoberta por uma saburra brancacenta. Pouco tempo
após, surge a língua em morango vermelho, quando então
identificamos apenas a presença das papilas hiperemiadas
e hipertrofiadas. A descrição de linfonodomegalia occipital
e rash papular difuso devem nos remeter ao diagnóstico
<em> </em>
de rubéola. Lembre-se: pensaremos em rubéola quando
estivermos diante de um paciente com uma doença leve
com linfadenomegalia, principalmente suboccipital e
retroauricular, associada com exantema maculopapular.
Esses são, inclusive, critérios usados pelo Ministério da
Saúde para a definição de um caso suspeito. Já a asso-
ciação de esplenomegalia, linfonodomegalia e exsudato
de amígdalas é típica do diagnóstico de mononucleose
infecciosa. A doença é causada pelo vírus Epstein-Barr e
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
tem um quadro clínico caracterizado principalmente por
fadiga, mal-estar, febre, dor de garganta e linfadenopatia
generalizada, sendo que essas três últimas alterações
compõem a tríade clássica da doença. Os achados típicos
no exame físico incluem, além da linfadenopatia em 90%
dos casos, a presença de esplenomegalia, em cerca de
50% dos pacientes, e hepatomegalia, em até 10%. A
presença de um rash maculopapular rendilhado e rash
<em> </em> <em> </
malar é bem sugestiva do diagnóstico de eritema infec-
em>
cioso, afecção associada ao parvovírus B19. O eritema
infeccioso é caracterizado pela presença de um exantema
que, tipicamente, evolui em três fases. Na primeira fase,
temos a presença de uma hiperemia na região malar, que
configura o sinal da face esbofeteada. Na segunda fase,
nota-se o surgimento de lesões maculopapulares predo-
minantemente nas superfícies extensoras; essas lesões
sofrem clareamento central e surge um aspecto rendilhado
ou reticulado. Na terceira fase, ocorre o desaparecimento
do exantema e a sua recidiva quando a criança é exposta
a alguns fatores, tais como sol, calor ou exercício físico.
Acredite: sempre que o termo rendilhado estiver presente,
a banca estará certamente apresentando um quadro de
eritema infeccioso. E, finalmente, a descrição de três
dias de febre seguidos de rash maculopapular difuso nos
<em> </em>
parece um pouco pobre. Porém, pela simples análise das
opções, não poderíamos ter dúvida de que essa caracte-
rização faz referência ao diagnóstico de exantema súbito.
A doença está associada principalmente à infecção pelo
herpesvírus humano tipo 6. É um quadro mais comum em
lactentes e é caracterizado pela presença de febre alta
sem outros comemorativos importantes por até 72 horas.
Esta febre, tipicamente, desaparece de forma súbita, ou
em crise, e é sucedida pelo aparecimento de exantema
maculopapular que se inicia no tronco. A correlação correta
entre as colunas está na letra B. </p>
152 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
49 Comentário História típica da doença exan-
<p> </p> <p>
temática mais característica dos lactentes: o exantema
súbito, ou roséola infantum . A fase prodrômica dessa
<em> </em>
doença, causada principalmente pelo herpesvírus humano
tipo 6, é caracterizada pela presença de febre alta e
ausência de outros sinais específicos. Essa febre desa-
parece tipicamente de forma súbita (em “crise”) e, cerca
de algumas horas após esse desaparecimento, ocorre
o surgimento do exantema, caracterizado por máculas
rosadas pequenas que começam no tronco e disseminam-
-se pelo pescoço, face e extremidades proximais. Apenas
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
relembrando... O parvovírus B19 relaciona-se com o
eritema infeccioso, doença que evolui em 3 fases: face
esbofeteada, exantema rendilhado e recidiva do exan-
tema durante algumas semanas; os vírus coxsackie
podem causar diversas erupções, a mais característica
é a síndrome mão-pé-boca, relacionada principalmente
com o Coxsackie A16 e que se caracteriza por lesões
vesiculares e papulares nas mãos, pés e cavidade oral;
o vírus Epstein-Barr é o agente da mononucleose infec-
ciosa, caracterizada pela tríade faringite, linfadenopatia
generalizada e fadiga ou astenia. Resposta: letra C. </p><p></p>
153 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
50 Comentário Basta ir com calma e correlacionar
<p> </p> <p>
cada uma das lacunas. Vamos partir de cada descrição
e buscar o diagnóstico que a representa. A primeira
descrição (“apresenta-se com febre alta por mais de cinco
dias, hiperemia de conjuntivas, adenomegalia cervical
unilateral, eritema da faringe com língua em morango,
fissuras labiais, edema de mãos e pés e irritabilidade
intensa”) nada mais é do que um pequeno resumo da
doença de Kawasaki. Relembrando, para o diagnóstico
da doença devemos ter a presença de febre alta por pelo
menos cinco dias e, no mínimo, quatro dos cinco critérios a
seguir: conjuntivite bilateral não exsudativa, alterações na
cavidade oral (fissuras labiais, língua em morango), adeno-
megalia não supurativa, exantema polimórfico e alterações
de extremidades (edema e hiperemia de mãos e pés na
fase aguda e descamação na fase subaguda). A segunda
descrição (“causada por coxsackievírus, apresenta-se com
pequenas vesículas e úlceras na faringe posterior, febre e
salivação”) indica uma condição que entra no diagnóstico
diferencial dos quadros de faringite aguda na infância, que
é a herpangina. A herpangina associa-se à infecção por
alguns enterovírus, principalmente pelo coxsackie A, e
cursa com a presença de febre, dor de garganta, disfagia
e lesões na região posterior da faringe. As lesões são
tipicamente pequenas vesículas e úlceras envoltas por
um halo de hiperemia. A terceira descrição (“causada por
<em> </em>
parvovírus, tem evolução em três estágios com caráter
recorrente. O exantema tem característica de rendi-
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
lhado”) faz referência ao eritema infeccioso. O eritema
infeccioso é uma das apresentações clínicas da infecção
pelo parvovírus B19. É uma doença exantemática muito
recorrente nas provas de residência, pois sua fase exan-
temática é bem peculiar. Nesta doença, temos um período
exantemático que ocorre em três fases: na primeira, há
o surgimento de hiperemia na região malar (sinal da face
esbofeteada); na segunda, há o surgimento de lesões
maculopapulares predominantemente nas superfícies
extensoras dos membros (essas lesões sofrem clarea-
mento central e a pele adquire um aspecto rendilhado
ou reticulado); na terceira fase, o exantema desaparece
e pode ressurgir quando ocorre a exposição a alguns
fatores desencadeantes, como calor, exercício físico e
estresse. E, finalmente, a última descrição (“é causada por
togavírus; manifesta-se com febrícula, exantema macu-
lopapular, astenia, adenopatia retroauricular, cervical e
occipital. Na gestação, pode causar malformações fetais”)
caracteriza uma doença exantemática pouco comum em
nosso meio nos dias de hoje, que é a rubéola. A rubéola
pertence ao gênero rubivírus, da família Togaviridae. Na
<em> </em>
infância, é uma doença benigna na maior parte das vezes
e a maior preocupação relacionada com essa infecção é
quando ela ocorre no início da gestação. A infecção nas
primeiras semanas de gravidez está associada à presença
de graves malformações no feto e recém-nascido: cardio-
patia, alterações oculares e microcefalia. A sequência
correta está descrita no gabarito letra C.</p>
154 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
51 Comentário É possível que você esteja fazendo
<p> </p> <p>
a leitura deste comentário por ter acreditado que o caso
descrito não é compatível com o diagnóstico indicado pela
banca, que foi o diagnóstico de eritema infeccioso. Você
não deixa de estar certo. A descrição apresentada não é
a descrição típica desta doença. Porém, esta é a “melhor”
resposta para o quadro apresentado por esta paciente. O
eritema infeccioso está associado à infecção pelo parvo-
vírus B19 e é diagnosticado pela evolução característica
da sua fase exantemática. Ocorrem, tipicamente, três fases
clínicas. A primeira fase é marcada pelo aparecimento do
exantema na face, que confere ao paciente o aspecto de
“face esbofeteada”. Essa erupção se dissemina para o
resto do corpo, na forma de um eritema macular difuso no
segundo estágio. As lesões no resto do corpo adquirem
um clareamento central, dando à erupção cutânea uma
aparência reticulada ou rendilhada. Essa erupção tende
a ser mais aparente nas superfícies extensoras e, tipica-
mente, poupa as palmas das mãos e as plantas dos pés.
As lesões desaparecem espontaneamente, sem desca-
mação. Tem início então a terceira fase da doença, que
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
tem duração de 1 a 3 semanas. O que caracteriza essa
terceira fase é a recidiva do exantema em algumas circuns-
tâncias, como a exposição à luz solar, calor, exercícios e
estresse. Você deve se lembrar de que, no momento em
que surgem as manifestações exantemáticas, a viremia
já se encerrou; o quadro cutâneo não é causado pela
agressão viral direta. Justamente por isso, não é comum
a descrição de pródromos com febre nos dias antece-
dendo o surgimento das lesões cutâneas, como ocorreu
no caso apresentado. Ainda assim, a descrição de um
exantema mais intenso nas bochechas sempre deve nos
remeter para esta condição, sendo essa a melhor resposta.
E as outras opções? Para pensarmos em rubéola, deveria
haver a descrição de linfadenopatia. O quadro de exantema
súbito é um quadro típico de lactentes e o exantema surge,
caracteristicamente, no tronco. Já nos casos de escarla-
tina, temos um exantema micropapular e algum indício
de infecção estreptocócica (mais comumente, faringite),
além dos sinais clássicos (Filatov e Pastia). E, por fim, na
farmacodermia, o mais característico seria a descrição de
prurido associado às lesões. Resposta: letra E. </p>
155 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
52 Comentário As infecções estreptocócicas
<p> </p> <p>
são comuns na prática pediátrica. As principais manifes-
tações da infecção por esse agente são aquelas rela-
cionadas ao acometimento das vias aéreas e da pele
(opção A correta). Uma das manifestações da infecção
estreptocócica é o quadro de escarlatina, corretamente
caracterizado nas opções B e C. Lembre-se de que, na
escarlatina, as manifestações cutâneas estão associadas
à presença de uma toxina eritrogênica, ou exotoxina
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
pirogênica. As manifestações cutâneas típicas incluem
o exantema micropapular e os sinais clássicos (Pastia
e Filatov). Outra alteração característica é o surgimento
da língua em morango (ou framboesa). O tratamento
das infecções de vias aéreas superiores e cutâneas é
habitualmente feito com penicilina. Não há descrição de
cepas resistentes a este antimicrobiano. Por isso, essa
é a classe de escolha (opção D incorreta). Resposta:
letra D.
</p>
156 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
53 Comentário Pode parecer que existe uma
<p> </p> <p>
pegadinha na formulação do caso apresentado, mas,
de fato, essa é uma das possíveis apresentações do
exantema súbito. Sabemos que a doença caracteristica-
mente cursa com febre alta que desaparece em crise e
é sucedida pelo aparecimento de exantema maculopa-
pular róseo cerca de 12 ou 24 horas. Porém, também é
possível que o desaparecimento da febre ocorra de forma
mais lenta, em lise, e que o surgimento do exantema
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
ainda seja acompanhado por febre. Porém, percebam
que, de todo modo, o que marca o quadro é uma febre
que é mais alta antes do surgimento do exantema, e que
desaparece quando as lesões surgem. Isso só é encon-
trado no exantema súbito, que é causado pelo herpes-
vírus tipo 6. A rubéola até poderia ser um diagnóstico
diferencial importante, mas costuma cursar com febre
baixa e outros achados, como coriza, linfadenopatia e
mal-estar.
</p>
157 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
54 Comentário É fato que o enunciado poderia
<p> </p> <p>
ter trazido um pouco mais de informações. Porém, ainda
assim, é possível chegarmos ao diagnóstico: trata-se de
um escolar que tem eritema infeccioso. O eritema infec-
cioso é a principal manifestação clínica da infecção pelo
parvovírus B19. A evolução bastante peculiar da fase exan-
temática permite que estabeleçamos este diagnóstico.
O período exantemático, tipicamente, evolui em 3 fases
clínicas. Na primeira fase, observa-se o surgimento de uma
hiperemia na região malar, que configura o famoso sinal
da “face esbofeteada”, descrito no enunciado. Na segunda
fase, observa-se o surgimento de lesões maculopapulares
eritematosas que sofrem clareamento central conferindo à
pele um aspecto reticulado ou rendilhado. Na terceira fase,
o exantema desaparece, mas durante algumas semanas
sofre recidiva quando o paciente é exposto a alguns estí-
mulos, como a luz solar e o calor. A artralgia também
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
é uma manifestação clínica da infecção pelo parvovírus
B19. É mais comum em adolescentes e adultos e no sexo
feminino; as principais articulações acometidas são as
das mãos, punhos, tornozelos e joelhos, mas qualquer
articulação pode ser acometida. A dengue entra no diag-
nóstico diferencial de qualquer doença exantemática, mas
falta a história de febre para pensarmos nessa condição.
As alergias alimentares podem levar ao surgimento de
manifestações cutâneas, mas não com aspecto típico
descrito. E a eritromelalgia? Você conhece essa condição?
<em> </
O quadro de eritromelalgia pode estar associado com uma
em>
série de condições clínicas e caracteriza-se pela ocor-
rência de episódios de dor, eritema e calor nas mãos e pés
(eventualmente na face, orelhas ou joelhos). Os episódios
são desencadeados por alguns fatores, como exercício e
exposição ao calor, e podem durar de horas a vários dias.
Resposta: Letra A. </p>
158 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
55 Comentário Temos um paciente de três anos
<p> </p>
de idade apresentando uma infecção bacteriana secundária
complicando um quadro de varicela. Algumas caracterís-
ticas descritas neste enunciado nos permitem estabelecer o
diagnóstico de fasciíte necrosante. Esta condição consiste
uma infecção do tecido subcutâneo, comprometendo a
camada profunda da fáscia superficial, podendo poupar
a epiderme adjacente, a fáscia profunda e a muscu-
latura. A maioria dos quadros são polimicrobianos e os
agentes incluem o S. aureus, os estreptococos, espécies
<em>
de Klebsiella, E. coli e bactérias anaeróbias. Nos casos
<em> </em> <em> </em>
causados por apenas um agente, a causa costuma ser
o S. pyogenes. O quadro causado por este agente pode
<em> </em>
ser uma complicação de um caso de varicela, como em
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
<p> nosso paciente. A lesão pode ocorrer em qualquer região
do corpo e inicialmente se apresenta com sinais inflama-
tórios sobre determinada região. Geralmente há febre e as
manifestações constitucionais são desproporcionais aos
sinais cutâneos: as alterações cutâneas não traduzem a
extensão da necrose subcutânea que está em curso. Pode
haver formação de bolhas que evoluem com o escureci-
mento da pele, adquirindo coloração azul/acinzentada. Por
conta da isquemia e necrose cutâneas, ocorre anestesia e
</em> gangrena da pele. O aparecimento de crepitação evidencia
a provável presença de Clostridium spp ou bacilos Gram-
<em> </em><em> </em>
-negativos. O tratamento consiste em suporte geral, desbri-
damento cirúrgico e antibioticoterapia venosa com agentes
de amplo espectro. Resposta: Letra A. </p>
159 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
56 Comentário A primeira pergunta que você deve
<p> </p> <p>
tentar responder é: Qual o diagnóstico deste menino de
dez anos? Além do quadro clínico, a banca nos forneceu
algumas outras informações importantes, que foram a
história de viagem recente para o exterior e ausência
de vacinação prévia. Sempre que houver este relato de
“ausência de vacinação prévia”, pense na possibilidade
de alguma doença que teria sido prevenida pela admi-
nistração de vacinas. Porém, tome cuidado apenas para
não fazer confusão: mesmo indivíduos vacinados podem
contrair algumas das doenças prevenidas pelas vacinas.
Voltando ao caso, mesmo sem a descrição de algumas
características importantes, como a tosse e a conjuntivite,
é fácil percebermos que estamos diante de um caso de
sarampo. A descrição das lesões encontradas na cavi-
dade oral é compatível com o diagnóstico das manchas
de Koplik, um achado patognomônico desta doença
exantemática. Assim, diante do diagnóstico de sarampo,
podemos partir para a avaliação de cada afirmativa. A
primeira afirmativa está incorreta; de fato, a encefalite é
uma complicação grave e até 15% dos pacientes que a
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
apresentam irão evoluir para óbito. Porém, não pode ser
considerada tão frequente assim, pois acomete 1-3/1000.
A segunda afirmativa também está incorreta; a imuno-
globulina não faz parte do arsenal terapêutico utilizado
nos casos de sarampo (será que alguém pensaria em
doença de Kawasaki e indicaria este tratamento?). O que
é feito nos casos de sarampo é tão somente o suporte. As
crianças também devem receber a vitamina A. A afirmativa
C está correta; lembre-se de que o sarampo é doença
de notificação compulsória e imediata; um dos objetivos
disso é adotar as medidas de vigilância epidemiológica
que inclui a avaliação dos contatos e a vacinação seletiva
dos contactantes suscetíveis. A vacina pode ser feita a
partir dos seis meses de idade e deve ser administrada até
72 horas após a exposição. E, por fim, a afirmativa D está
incorreta; a transmissão se dá quando o indivíduo susce-
tível entra em contato com partículas virais eliminadas
pelo doente. Vale lembrar que a transmissão pode ocorrer
por partículas em aerossol e, por isso, não é necessário
o contato face a face entre o suscetível e o doente para
que a transmissão ocorra. Resposta: Letra C. </p>
160 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
57 Comentário A questão apresenta uma criança
<p> </p> <p>
de 6 anos que apresentou febre baixa, evoluindo com
exantema maculopapular em face que posteriormente se
disseminou para membros, em aspecto rendilhado e nos
pergunta qual é o diagnóstico. Lembre-se de que sempre
que estivermos diante de um exantema em face do tipo
“face esbofeteada” devemos nos lembrar do diagnóstico
de eritema infeccioso. A doença é causada pelo Parvovírus
B19, apresentando um exantema que passa por 3 fases: a
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
primeira é a face esbofeteada, a segunda é o aparecimento
de um exantema maculopapular de aspecto rendilhado,
mais intenso em superfícies extensoras, e, por fim, a última
fase que se caracteriza por recidiva do exantema em 1 a 3
semanas, por sol, calor, estresse ou exercício. Percebam
que o paciente da questão apresentou as duas primeiras
fases. Tipicamente é descrito que o exantema poupa a
região palmar e plantar, mas, mesmo assim, as demais
características são típicas da doença. Resposta: letra D. </p>
161 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
58 Comentário A primeira pergunta é: qual
<p> </p> <p> <em>
o diagnóstico de Fabiana? A descrição de hiperemia
</em>
malar (sinal da face esbofeteada) com exantema rendi-
lhado é muito característico do eritema infeccioso, ou
“quinta moléstia”. O eritema infeccioso é causado pelo
Parvovírus B19 (opção A errada) e a maioria dos casos
(70%) ocorrem entre os 5 e 15 anos de idade. A trans-
missão ocorre quando o indivíduo suscetível entra em
contato com as secreções nasofaríngeas do infectado
(transmissão respiratória – opção E errada). Lembre-se
apenas de que quando o paciente apresenta o surgi-
mento da erupção cutânea, já não há mais vírus sendo
eliminado em suas secreções. Também é possível a
transmissão do parvovírus por hemoderivados e por
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
via transplacentária. Ainda não há vacina disponível
para este agente, mas é algo que vem sendo pesqui-
sado (opção D errada). A doença, em geral, é benigna
e autolimitada (opção B errada). Porém, em alguns
indivíduos, a infecção pelo parvovírus pode levar a
complicações mais graves (nos falcêmicos, por exemplo,
pode desenvolver-se uma crise aplásica). O diagnóstico
costuma ser estabelecido apenas com base na clínica
típica e não costuma ser necessária análise virológica.
O quadro eruptivo se apresenta em 3 fases: na primeira
fase há o sinal da face esbofeteada; na segunda fase há
o exantema rendilhado; já na terceira fase há recidiva
das lesões quando a criança se expõe ao sol, exercício
ou calor. Resposta: letra C.
</p>
162 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
59 Comentário O aspecto abordado nessa
<p> </p> <p>
questão é recorrente nos concursos, logo, não erre! Sequer
precisávamos definir qual o diagnóstico do adolescente,
pois a banca já nos afirmou que a principal hipótese é
de eritema infeccioso. O eritema infeccioso é a manifes-
tação clínica mais comum da infecção pelo Parvovírus
B19 e, juntamente, com o quadro de artralgia ou artrite
que também pode surgir nessa infecção, não é decorrente
diretamente da infecção viral, mas sim de um fenômeno
pós-infeccioso. É fato que no momento em que surgem as
manifestações exantemáticas que caracterizam o quadro,
não há mais viremia e o vírus não é mais eliminado nas
secreções do paciente. É por essa razão que o paciente
com eritema infeccioso não precisa ser afastado das ativi-
dades escolares. Outras manifestações clínicas associadas
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
com a infecção pelo Parvovírus B19 ocorrem, tipicamente,
em períodos nos quais ainda há eliminação de partículas
virais, como nos casos de crise aplásica transitória. Assim,
nosso adolescente não precisa ser afastado da escola. Por <em>
qual razão a banca quis saber se haveria alguma preocu-
pação especial pelo fato de que a professora está grávida? </
A infecção pelo Parvovírus B19 durante a gestação pode
em>
levar à infecção fetal. A infecção fetal pode ter consequên-
cias graves, como anemia fetal com hidropsia fetal não
imune. Esse quadro pode, eventualmente, ser causa de
óbito intrauterino. Porém, não haveria razão para afastar
a professora da escola neste momento. Caso ela tenha
sido infectada, essa infecção já teria ocorrido vários dias
antes do aparecimento do exantema. Devemos, apenas,
acompanhá-la clinicamente. Resposta: letra D. </p>
163 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS
60 Comentário Existem algumas etiologias
<p> </p> <p>
para as crises anêmicas nos pacientes com anemia
falciforme, que são a crise por sequestro esplênico,
a crise megaloblástica, a crise hiper-hemolítica e a
crise aplásica. A presença de reticulócitos baixos ou
normais indica tratar-se de uma crise megaloblástica
ou de uma crise aplásica. A crise aplásica é uma das
crises anêmicas mais comuns e está associada prin-
cipalmente à infecção pelo parvovírus B19. Esse vírus
possui tropismo por precursores da linhagem eritroide
e é capaz de levar a uma hipoplasia eritroide. Esse
m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
evento não tem grandes repercussões em um indi-
víduo hígido, mas pode levar a uma anemia grave em
um paciente com anemia hemolítica crônica. O trata-
mento é apenas sintomático e inclui a hemotransfusão.
O curso é autolimitado e, após alguns dias, voltamos
a observar a presença de reticulócitos. Vale lembrar
que o falcêmico que apresenta a crise anêmica pela
infecção é infectante, diferentemente do paciente que
apresenta as manifestações do eritema infeccioso que
é um evento que ocorre em uma fase em que não há
mais viremia. Resposta: Letra D.</p>
164 ÁREA DE TREINAMENTO M.E.D - COMENTÁRIOS m.e.d - pediatria - VOLUME 1/2017
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