Terapia Manual Baseada em Evidencias - Prof. Scattone

20/04/2023
Prof. Rodrigo Scattone

Formação Acadêmica
- Fisioterapeuta, graduado pela Universidade
Terapia Manual Federal de São Carlos (UFSCar)

- Aprimoramento em Fisioterapia em Ortopedia
Baseada em Evidências
e Traumatologia (UNICAMP)
- Especialista em Fisioterapia Esportiva
(SONAFE/COFFITO)
- Mestre em Fisioterapia pela UFSCar
Coluna Vertebral - Doutor em Fisioterapia pela UFSCar, com
período no Australian Institute of Sport
(Canberra, Austrália)
Prof. Rodrigo Scattone
-Professor Adjunto – Curso de Fisioterapia e
Ft. Esp. MSc. PhD Mestrado e Doutorado em Fisioterapia e
Natal
Ciências da Reabilitação na UFRN
2023
1 2
Por que a Austrália? Por que a Austrália?

Pesquisadores Referência em Tendinopatia
Ebonie
Rio
James
Jill Ebonie Craig
Gaida
Purdam
Cook Rio
Häkan Sean
Docking
Alfredson
Craig
Australian Institute of Sport Purdam
3 4
Formação em Terapia Manual Prof. Rodrigo Scattone

Método Método Certificate in
Neurodinâmica Atualmente
Spinal Manual
Maitland Mulligan Minas
Therapy Tênis
UFC UFMG Clube UFRN Uniderp
Geoffrey Maitland Brian Mulligan Michael Shacklock
Toby Hall e Kim
Robinson
Gordon Cummings
Curtin University
Dan Pilderwasser e
Palmiro Torrieri (Perth, Austrália)
Marcelo Viana
Rubens Corrêa Araujo
UNICID
Prof. Toby Hall Prof. Kim Robinson

Prof. Brian Mulligan
5 6
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Prof. Rodrigo Scattone Introdução à Terapia

Pós-Doutorado – EUA
Manual para a Coluna
Vertebral
Pós-Doutorado com a
Profª Karin Silbernagel
7 8
Introdução Mobilização Articular

Conceito:
“Manipulação não é, como muitos acreditam,
um tratamento empírico” Técnica de terapia manual utilizada para modular a
Geoff Maitland, 2005 dor e tratar as disfunções articulares que limitam a
amplitude de movimento.
Existem muitas evidências científicas sobre o uso de
mobilizações e manipulações articulares no tratamento de
desordens músculo-esqueléticas Mobilizações passivas das superfícies articulares
realizada de forma oscilatória rítmica para
• Avaliação clínica abrangente restauração da artrocinemática.
• Selecionar as técnicas mais adequadas para o tratamento Kisner e Colby, 2007
das disfunções, possuindo conhecimento sobre os
mecanismos envolvidos na conduta empregada Direciona-se às alterações mecânicas da articulação, mas cada
vez mais a literatura vem encontrando outros mecanismos
• Desenvolvimento de senso crítico
de ação das mobilizações e manipulações articulares.
9 10
Histórico Histórico
Terapia Manual não é uma invenção do século XX.
Possui raízes em tradições médicas antigas,
sendo citada por Hipócrates (460-377 a.C) em seu
Corpus Hippocrateum.
Técnicas de terapia manual vêm sendo utilizadas

O médico Claudius Galeno (131-202 a.C) é considerado o criador do para tratamento de desordens músculo-
conceito de Terapia Manual (TM). O primeiro método registrado de TM é esqueléticas há milênios, embora fossem um
de sua autoria, com comentários sobre o trabalho de Hipócrates. tanto quanto diferentes das utilizadas atualmente
Kaltenborn FM. Manual Mobilization of the Joints - The Kaltenborn Method of Joint Brockbank e Griffiths. Orthopaedic Surgery in the Sixteenth and Seventeenth Centuries.
Examination and Treatment Vol. II The Spine. Oslo, Norway, Norli. 4th Ed. 2003; 336 p. Journal of Bone and Joint Surgery. 1948; 30(3): 556-559
11 12
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Histórico Histórico
Uso Histórico de Técnicas Manuais
para Redução de Luxações Precursores da Terapia Manual
Hipócrates (460 a.C)

Claudius Galeno (131 a.C)
Vidius Vidio (1544)
Ambroise Paré (1550)
Sculteus (1700)
A. Taylor Still (1828-1917)
Brockbank e Griffiths,1948; Brockbank e Griffiths,1950 Brockbank e Griffiths,1948; Kaltenborn FM, 2003
13 14
Terapia Manual – Tempos Atuais Amplitude de Movimento

Pensadores da Terapia Manual na Atualidade Causas para a Perda de Movimento Articular
Geoff Maitland James Cyriax Efusão Articular Não necessariamente

há uma causa única
para a perda de ADM
Vladimir Janda e
Freddy Kaltenborn
Shirley Sahrmann
Irritação Espasmo
Brian Mulligan Gwendolen Jull, Carolyn Neural
ADM Muscular
Richardson e Paul Hodges
Robin McKenzie
Philippe Souchard
Robert Elvey Mau-Alinhamento Restrições
Fred Mitchell das Superfícies Capsulares e/ou
David Butler e Leon Chaitow e Articulares Ligamentares
Michael Shacklock Thomas Myers Kisner e Colby, 2007
15 16
“Não consigo esticar o joelho” Perda de Amplitude de

Onde e como é essa dor
Movimento Articular
Não consegue por que sente dor? Sim
Conduta de tratamento deve der traçada de

Não
Quando usar acordo com o tecido acometido
a mobilização Sinto repuxar Sinto queimar atrás do
articular? atrás do joelho joelho e da perna, até • Tecido Contrátil: Fortalecimentos, Alongamentos;
um pouco do lado do pé
Se eu ajudar, você Ou • Tecido Neural: Mobilizações Neurais (Técnicas de

consegue?
Dói atrás da perna e Deslizamento e Tensionamento Neural);
Não Sim Tecido formiga o meu pé
Contrátil • Tecido Inerte: Mobilizações Articulares, Alongamentos
Capsulares, etc;
Mobilização Tecido Neural
Tecido Inerte Articular
Magee e Zachazewski, 2007 Magee e Zachazewski, 2007
17 18
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Geoffrey Douglas Maitland

Nasceu em 27 de agosto de 1924 em Adelaide na Austrália
Graduou-se em Fisioterapia em 1949 pela Universidade de

Adelaide.
Obteve formação em diversos métodos de terapia

manipulativa, tendo sido influenciado por James Cyriax,
Alan Stoddard, James Mennell, dentre outros.
Publicou em 1964 a 1a Edição do Livro Vertebral

Manipulation, que atualmente encontra-se na 7a Edição.
Publicou em 1970 a 1a Edição do Livro Peripheral

Manipulation, que atualmente encontra-se na 4a Edição.
Influenciou gerações de profissionais da saúde com seu método único de

avaliação e tratamento das desordens músculo-esqueléticas.
Geoff Maitland faleceu em 22 de janeiro de 2010.
Maitland G, 2005; Trott e Grant, 2010
19 20
Método Maitland Método Maitland

O Conceito Maitland de Fisioterapia Manipulativa Método de Avaliação e Tratamento
enfatiza um caminho específico de pensamento, de
avaliação contínua, da arte de manipular articulações “A ênfase de Maitland em uma muito cuidadosa e
e do comprometimento absoluto ao paciente; abrangente avaliação, levando a aplicação precisa
de tratamento por movimento, seguida da
avaliação dos efeitos da técnica no paciente,
Nesse sentido, vai muito além de um simples forma a base da abordagem clínica moderna.
método de mobilização passiva das articulações; Essa é provavelmente a maneira mais científica
de se realizar a clínica fisioterapêutica ...”
Nessa abordagem enfatiza-se saber quando, como e Refshauge K e Gass E. Musculoskeletal Physiotherapy: Its Clinical Science and
porque realizar uma técnica, adaptando-a às Evidence-Based Practice. Oxford: Butterworth Heinemann; 1995
características idiossincráticas de cada indivíduo.
Maitland G, 2005
21 22
Avaliação do Paciente - Maitland A Importância da Avaliação

A Importância da Comunicação Abordagem de Maitland
“Os terapeutas devem sempre lembrar que o melhor tratamento não tem
Eu sei que você Saiba conduzir a entrevista fazendo como ser aplicado efetivamente sem uma avaliação perfeitamente realizada”
Acredita que você perguntas diretas e direcionando o

paciente para respostas objetivas;
Entende o que você
Avaliação Técnica
Pensa que eu disse As palavras e a entonação do
Mas, não estou bem certo se paciente devem ser cuidadosamente
ouvidas e interpretadas;
Você percebeu que
O que você ouviu Escute o seu paciente. Ele está tentando
Exame Físico
Não é o que dizer o que há de errado com ele. Saiba
extrair tudo o que é necessário para
Eu quis dizer tratá-lo adequadamente.
Maitland G, 2005 Maitland G, 2005
23 24
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Propósito do Exame Clínico Ortopédico Propósito do Exame Clínico Ortopédico

Identificar e verificar os fatores que podem afetar o nosso tratamento Identificar e verificar os fatores que podem afetar o nosso tratamento
1. Determinar a existência de contra-indicações ao tratamento 5. Encontrar os “Sinais Comparáveis”

• Ex. Uso de calor em inflamação aguda, estimulação elétrica em gravidez; • Reproduzir os sinais e sintomas Ponto-chave da Abordagem
• Questões Especiais Mobilização e Manipulação Articular;
6. Determinar a Linha de Base Objetiva
2. Determinar precauções do tratamento • Arco de Movimento (primeira restrição e restrição máxima).
• Irritabilidade. Perfil do Paciente. • Área, Comportamento e Intensidade da Dor.
3. Determinar etiologia e características do problema • Qualidade do Movimento (dissinergias).

• Dor? Rigidez? Dissinergia?
O Exame Clínico deve ser abrangente e sempre que possível devemos buscar:
• Inflamação Aguda ou Crônica?
• Ver as Alterações nos Padrões de Movimento (meio e final do arco);
4. Localizar a lesão • Sentir as Alterações na Posição das Vértebras e nos Tecidos Adjacentes;
• Lesão Traumática ou Secundária?
• Mapear a Área e Comportamento da Dor (Tecido acometido);
• Dor Local ou Referida?
• Identificar os Sinais Comparáveis (Reproduzir sinais e sintomas);
Maitland G, 2005
25 26
Graus de Mobilização Articular Graus de Mobilização Articular

Efeitos Fisiológicos das Mobilizações Articulares
I
II Grau I: Tratamento de dor inflamatória. Efeitos analgésicos periféricos;
III
IV V Grau II: Tratamento de dor inflamatória. Efeitos analgésicos periféricos e
medulares;
Arco Fisiológico
Grau III: Tratamento de dor e rigidez. Efeitos periféricos, medulares e supra-
Qual a direção da mobilização? medulares;
Grau IV: Tratamento de rigidez. Efeito ‘creep’;

Graus I, II e III: Realizadas à favor do desvio em casos de alterações de
alinhamento. Ao tratar dores com técnicas unilaterais, mobilize na direção Grau V: Quebra de aderências e inibição autogênica (relaxamento muscular);
da dor ou sobre a dor; Efeitos periféricos, medulares e supra-medulares;
Grau IV: Realizada contra o desvio. Com técnica Grau IV- pode-se tratar
dores, também (mobilização no sentido da dor);
Escolher a técnica de acordo com o mecanismo
Grau V: Não deve ser realizada em direção que produza dor. fisiológico desejado
Maitland G, 2005
Maitland G, 2005
27 28
Efeitos da Terapia Manual

Como e por que isso funciona?
Efeitos Mecânicos
Apesar de as técnicas de terapia manual apresentarem ótimos
resultados no tratamento de lesões músculo-esqueléticas (Akalin et al, 2002;  Restauração da Artocinemática
Childs et al, 2004; McDonald et al, 2006; Cleland et al, 2006), os mecanismos pelos
 Redução de Subluxações Persistentes
quais isso ocorre ainda não são claros.
 Correção de Falhas Posicionais
A falta de mecanismos de ação identificáveis
pode limitar a aceitabilidade dessas técnicas, Tradicionalmente acreditava-se que esses eram os principais efeitos
que podem ser consideradas empíricas pelos quais a terapia manual era eficiente
Mecanismos de Ação da Terapia Manual: Melhora de sinais e sintomas distantes do local de aplicação indicam que os
1 - Efeitos Mecânicos efeitos mecânicos não são os únicos responsáveis pela melhora observada.
2 - Efeitos Periféricos
3 - Efeitos Medulares Atualmente acredita-se que o estímulo mecânico das técnicas de terapia
4 - Efeitos Supra-medulares manual resulte também em uma cadeia de respostas neurofisiológicas.
5 - Efeitos Não-específicos
Bialosky et al, 2009
29 30
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Efeitos da Terapia Manual Efeitos da Terapia Manual

Efeitos Neurofisiológicos Efeitos Medulares
Estímulos mecânicos iniciam efeitos neurofisiológicos potenciais que

produzem os resultados clínicos associados à terapia manual. As mobilizações oscilatórias
bombardeiam o SNC com inputs
Esses efeitos incluem tanto o SNP quanto o SNC e aferentes ao resultar em estimulação
envolvem tanto a medula espinhal quanto o encéfalo. de componentes com função
proprioceptiva presentes na cápsula
Respostas de hipoalgesia e articular e músculos adjacentes
redução na atividade
simpática sugerem um
mecanismo de ação mediado
pela substância cinzenta
periaquedutal. Efeito de modulação do estímulo doloroso
ao atuar sobre o Mecanismo das
Comportas Medulares
‘Portão da Dor’ Bialosky et al, 2009 Pickar & Wheeler, 2001
31 32
Efeitos da Terapia Manual Efeitos da Terapia Manual

Modelo Abrangente do Mecanismo de Ação Efeitos Neurofisiológicos
Bialosky et al. The Mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Níveis de Modulação da Dor
Pain: A Comprehensive Model. Manual Therapy. 2009;14:1531-1538. Souza, 2009
33 34
35 36
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Mas por que essa

ênfase em prática
baseada em evidência?
.
37 38
Pra que isso, meu velho?
39 40
É o que,
homi?!
Tratamentos sem nenhum embasamento científico, infelizmente,

ainda são muito utilizados mesmo em esporte de alto rendimento
41 42
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‘Aquele que ama a prática sem teoria é

como um velejador que entra em seu
barco sem leme e sem bússola. Ele nunca
sabe aonde vai chegar.’
Leonardo da Vinci
(1452-1519)
43 44
Prática Baseada em Evidências

Pilares do Modelo
O tempo médio para que o

resultado de pesquisas passe a
ser aplicado na prática clínica é
de 17 anos!
Sackett et al. Evidence Based Medicine: What It Is And What It Isn't.
British Medical Journal 1996;312:71
45 46
Exame Físico da Coluna Lombar

Coluna Lombar e
Articulação Sacroilíaca
47 48
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Coluna Lombar Vértebras Lombares

Anatomia Vertebral
Anatomia Vertebral
• Corpo vertebral
• Pedículo
• Processos articulares
• Istmo ou par intraarticular
• Processo transverso
• Lâmina
• Processo espinhoso
49 50
Coluna Lombar Coluna Lombar

Anatomia e Biomecânica das Articulações Zigoapofisárias Anatomia e Biomecânica das Articulações Zigoapofisárias
• Articulação sinovial;
• Unidade funcional vertebral: 3 articulações;
• Em indivíduos normais, em torno de 70% do

• Possui membrana sinovial;
peso corporal é sustentado pelos corpos
vertebrais, sendo o restante sustentado pelas
• Superfícies articulares com cartilagem facetas (aumento com a degeneração discal);
hialina;
• A flexão é limitada principalmente por
estruturas ligamentares e capsulares;
• Cápsula articular fibrosa; • Durante a extensão com rotação, aumenta

a carga facetária de 10 a 30% da pré-carga;
• Espaço articular com 1-1,5 ml de líquido

sinovial
Kapandji, 2000
51 52
Coluna Lombar
Anatomia e Biomecânica das Articulações Zigoapofisárias
Facetas articulares superiores Facetas articulares inferiores

Orientação póstero-medial Orientação ântero-lateral
Sagital Menor
Coronal Maior
Aumento da capacidade
Vista superior Vista inferior
para conter forças
compressivas
53 54
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Coluna Lombar
Anatomia e Biomecânica das Articulações Zigoapofisárias
Quais movimentos são Porção orientada no plano sagital Porção orientada no plano coronal
facilitados e quais são

limitados em decorrência
da orientação facetária? • Permite movimentos de flexão-
extensão, assim como, translações
• Impede a translação anterior da
vértebra
anteriores e posteriores
• Permite movimentos de inclinação
• Restringe movimentos rotacionais
(plano coronal)
(plano transversal)
Kapandji, 2000
55 56

Amplitude de Movimento da Lombar – Flexão e Extensão Amplitude de Movimento da Lombar – Inclinação Lateral
Kapandji, 2000 Kapandji, 2000
57 58

Amplitude de Movimento da Lombar – Rotação Forame Intervertebral*
• Região de saída do nervo

espinhal
• Espaço que possui um

comportamento dinâmico
Reduz com compressão,

1º de Rotação em cada segmento extensão e inclinação para o
mesmo lado
Kapandji, 2000 * Formado pelo corpo vertebral, pedículo, lâmina e par intraarticular
59 60
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Coluna Lombar Exame Físico

Ligamentos da Coluna Vertebral Palpação dos Processos Espinhosos
Identificação de L5 através da
Identificação das EIPS (S2 descida da convexidade do sacro
estará entre as EIPS) (Palpação das lâminas de L5).
Identificação de L4 na altura das
cristas ilíacas
61 62
Exame Físico
Palpação dos Processos Espinhosos
Na maioria dos sujeitos, entre as EIPSs estava S1 / S1-S2.

II e III dedos da mão caudal abduzidos e relaxados. I e II dedos da
mão cefálica realiza uma pinça e aduz os dedos da mão caudal.
Determinação do PE pela identificação da altura das cristas
foi observada corretamente em apenas 36% dos casos
63 64
Exame Físico
Palpação dos Processos Espinhosos
Objetivos:
• Identificar alterações do posicionamento como desvios médio- Cinco terapeutas experientes realizaram a palpação do processo
laterais, ântero-posteriores e crânio-caudais espinhoso das vértebras lombares de 15 pacientes com dor lombar
• Pontos doloridos
• Espasmo muscular
Em 72% dos casos, os terapeutas acertaram a palpação do

segmento ou erraram por apenas 1 nível
Melhor acurácia de palpação  Maior altura do PE e menor
quantidade de tecidos moles sobre o PE.
65 66
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Exame Físico Exame Físico

Palpação dos Processos Transversos
Palpação dos Processos Transversos
Objetivos:
• Identificar se um lado está
mais posterior ou anterior do
que o outro
• O lado mais posterior indica
rotação da vértebra para esse
Localizados lateralmente Polegares unidos lado
(2cm) e no mesmo nível do posteriormente (técnica dos
processo espinhoso pilares ósseos)
Palpar o processo transverso de L5 mais próximo ao processo espinhoso de L5
67 68
Essa Palpação é Confiável?

Confiabilidade em Avaliações – Valores de Kappa
O índice de Kappa, mesmo após 4 meses de treinamento, foi abaixo do

clinicamente aceitável tanto para a palpação dos PTs
69 70
Osso Inominado Exame Físico

Anatomia Vertebral Palpação da Crista Ilíaca – Linha de Tuffier
Ílio
Púbis
Com o paciente em pé, o terapeuta se posiciona anteriormente a
ele. Com a borda radial do II dedo, o terapeuta palpa a cintura do
Ísquio paciente e deprime suas mãos até sentir uma consistência óssea.
Comparar a altura entre as cristas.
71 72
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Palpação da Espinha Ilíaca Ântero-Superior (EIAS) Palpação da Espinha Ilíaca Póstero-Superior (EIPS)
EIAS superior sugere ilíaco EIPS superior sugere ilíaco

posterior e vice-versa anterior e vice-versa
Com o paciente em pé, o terapeuta se posiciona ao seu lado e utiliza o seu Os posicionamentos do terapeuta e paciente são similares aos descritos
antebraço (apoiado posteriormente na altura das EIPS) para estabilizar o anteriormente. Com o membro superior contralateral, o terapeuta acessa a
tronco do mesmo. Com o membro superior contralateral, o terapeuta acessa região mais posterior da crista ilíaca, realizando movimentos crânio-caudais e
a região mais anterior da crista ilíaca, realizando movimentos crânio-caudais médio-laterais para identificar a EIPS. Tal estrutura encontra-se próxima as
e médio-laterais para identificar a EIAS. Em seguida se compara a altura depressões circulares. Em seguida compara-se a altura entre as EIPSs
entre as EIAS posicionando-se à frente do paciente posicionando-se atrás do paciente
73 74

Palpação da Espinha Ilíaca Póstero-Superior (EIPS) Palpação da Base do Sacro
A confiabilidade inter-avaliador da palpação da EIPS foi superior à

confiabilidade da palpação da crista ilíaca.
Palpar medialmente à EIPS com a técnica dos pilares ósseos e
Kim et al. Interexaminer reliability and accuracy of posterior superior iliac spine and iliac
comparar bilateralmente a profundidade da base do sacro. O lado
crest palpation for spinal level estimations. J Manipulative Physiol Ther. 2007;30(5):386-9. mais posterior sugere rotação do sacro para esse lado
75 76

Palpação do Sulco do Sacro Palpação do Ângulo Ínfero-Lateral do Sacro
Localiza-se o topo da EIPS e com o III dedo faz um movimento vertical,

escorregando da EIPS à base do sacro. Esse dedo permanece semi- Localiza-se a base do sacro e move-se os dedos no sentido do cóccix.
flexionado e o mesmo dedo da mão contra-lateral faz um apoio sobre ele. Palpar o ângulo ínfero-lateral lateralmente ao hiato sacral bilateralmente
Compara-se a diferença de profundidade entre os lados. O lado mais procurando identificar assimetrias de profundidade. Lado mais posterior
profundo sugere ilíaco posterior. indica sacro rodado para o mesmo lado.
77 78
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Exame Físico
Confiabilidade da Palpação das Estruturas da Pelve
Vinte e cinco sujeitos com dor lombar e/ou sacroilíaca foram A confiabilidade de todas essas palpações entre os
avaliados por 2 examinadores quanto à posição do PT L5, Sulco do examinadores foi abaixo dos valores clinicamente aceitáveis
Sacro e Ângulo Infero-lateral do Sacro
79 80

Palpação do Púbis
Ligamentos Sacrotuberoso e Sacroilíaco Posterior Longo
Estruturas relevantes como

fontes de dor ou indicadores de
alteração de posicionamento
Sacroilíaco posterior longo

Com os antebraços pronados e paralelos ao corpo do paciente, os
polegares do terapeuta são unidos como na técnica dos pilares ósseos,
porém, com uma pequena abertura entre as falanges distais. Em seguida, Sacrotuberoso
as mãos são afundadas na região inferior à cicatriz umbilical, iniciando o
deslizamento caudal até encontrar uma resistência óssea (púbis). Verificar
se existe assimetria na altura dos tubérculos púbicos. Tubérculo mais alto
indica ilíaco rodado posteriormente.
81 82

Palpação do Ligamento Sacrotuberoso Palpação do Ligamento Sacroilíaco Posterior Longo
O ligamento encontra-se entre a tuberosidade isquiática e a margem O ligamento encontra-se entre a EIPS e a margem lateral do sacro,
lateral do sacro e cóccix. Iniciar a palpação a partir da tuberosidade misturando-se também com as fibras do ligamento sacrotuberoso.
isquiática. Um ligamento mais tenso e dolorido sugere ilíaco rodado Iniciar a palpação a partir da EIPS. Um ligamento mais tenso e
posteriormente. dolorido sugere ilíaco rodado anteriormente.
83 84
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Avaliação de Movimentos Acessórios

Testes do Movimento Acessório Pressão Póstero-Anterior Central e Pressão Transversa
Mobilidade Passiva Intervertebral
Técnicas de Avaliação e Tratamento • Identificação de segmentos com hipomobilidade

• Identificação de ‘sinais comparáveis’
85 86
Pressão Póstero-Anterior Central Indicações e Aplicabilidade da Técnica

Movimento Oscilatório com Utilizar o Grau III para
o Tronco do Terapeuta
PAC Avaliar a Mobilidade
Pressão Póstero-Anterior Central
Paciente em decúbito ventral com - Quando a dor é igual nos dois lados;
os polegares sob a pelve.
Terapeuta posiciona-se ao lado - Dor central na coluna;
do paciente de maneira que o
manúbrio do esterno fique sobre - Hipomobilidade nos segmentos lombares evidenciada na avaliação;
o nível a ser mobilizado
Posicionamento das Mãos
Mão de contato com o punho em extensão

e desvio radial. Mão de suporte
posicionada de modo que o III, IV e V
dedos fiquem na palma da mão cranial e o
I e II dedos fiquem no dorso da mesma. A
mão de suporte sustenta a mão de contato
que permanece relaxada com o pisiforme
sobre o processo espinhoso a ser
mobilizado
Maitland G, 2005
87 88
Efeito da Pressão Póstero-Anterior Central
Avaliação por
Ressonância Magnética
Nuclear Dinâmica do
Deslocamento das
Vértebras Lombares
durante a Pressão
Póstero-anterior Central
Mobilização realizada
em Grau IV de
Maitland no Processo
Espinhoso de L1-L5 Kulig et al. Assessment of Lumbar Spine Kinematics Using Dynamic MRI: Mechanism of Sagittal Plane
Motion Induced by Manual Posterior-Anterior Mobilization. J Orthop Sports Phys Ther. 2004; 34: 57-64
89 90
20/04/2023
Efeito da Pressão Póstero-Anterior Central Efeito da Pressão Póstero-Anterior Central

Propagação das Forças nas Vértebras Lombares
Pressão no PE de
L3 aproxima a
superfície A cápsula articular
articular inferior da articulação
de L3 com a zigapofisária de
superfície L2-L3 se tensiona,
articular superior também gerando
de L4 gerando extensão desse
extensão desse segmento (L2-L3)
segmento (L3-L4)
Pressão Póstero-anterior Central (PAC) em L5, L4 ou L3 gera
movimento de extensão em todas as vértebras lombares, mas
A técnica não é isolada e a mobilização de um nível afeta
PAC em L1 ou L2 gera movimento de flexão em L4 e L5
diretamente os demais
Kulig et al, 2004 Kulig et al, 2004
91 92
Efeito da Pressão Póstero-Anterior Central

Efeitos na Redução da Rigidez Lombar
Uma única sessão de mobilizações

foi suficiente para reduzir a rigidez
das vértebras tanto nos sujeitos
Vinte sujeitos assintomáticos e 19 sujeitos com dor lombar assintomáticos quanto nos com DL
receberam 3 séries de 60’’ de PAC GIII em L4
Observou-se ainda redução na dor
e correlação fortemente positiva
Avaliou-se dor em repouso, ADM entre dor e rigidez lombar
ativa, rigidez das vértebras
lombares, dentre outras variáveis
A mobilização realmente é capaz de

reduzir a rigidez das vértebras
lombares?
93 94
Pressão Transversa - Lombar

Utilizar o Grau III para Testar o Movimento de
Avaliar a Mobilidade PT Ambos os Lados
Paciente em decúbito ventral com

os polegares sob a pelve. Terapeuta
Dezoito mulheres assintomáticas foram mobilizadas com PAC posiciona-se ao lado do paciente
GIV em L3 em 2 séries de 1 minuto. com os joelhos semi-flexionados
para que o antebraço caudal
permaneça paralelo ao solo e
Avaliou-se a ADM de flexão e extensão do tronco antes e
alinhado ao nível mobilizado
após a realização das mobilizações Posicionamento das Mãos
Antebraço cranial no eixo longitudinal da
Não houve diferença
coluna, polegar da mão cranial contra o
significativa na ADM após processo espinhoso a ser mobilizado,
as mobilizações realizando tensionamento da pele adjacente.
A ponta do polegar caudal é colocada
perpendicular à unha do polegar cranial e os
Qual será a causa para a
demais dedos permanecem relaxados sobre
redução da rigidez observada o dorso da mão cranial. O movimento é
no estudo anterior? gerado empurrando-se o polegar da mão
caudal sobre o outro polegar
95 96
20/04/2023
Quick-Scan da Coluna Lombar Indicações e Aplicabilidade

Técnica de Avaliação Pressão Transversa
- Quando a dor é unilateral (empurre na direção da dor);
- Desvios laterais nos PE (Graus I-III a favor do desvio);
- Hipomobilidade evidenciada na avaliação;
Paciente em decúbito ventral com os polegares sob a pelve. Terapeuta posiciona-se

ao lado do paciente e utiliza ambos os polegares para realizar pressões póstero-
anteriores sobre os processos transversos alternadamente. Avaliar presença de
posterioridade de um processo transverso e/ou hipomobilidade do segmento.
Maitland G, 2005
97 98
Pressão Póstero-Anterior Unilateral

Técnica de Avaliação e Tratamento
Método de
Avaliação Subjetiva
A Abordagem de Maitland
Posicionamentos das mãos da PAC ou dos pilares ósses  Pressão

PA no processo articular/transverso das vértebras lombares.
Realizar no lado acometido (com dor e espasmo muscular) Graus I-II

Realizar do lado da posterioridade (Graus III-IV)
99 100
Seqüência da Avaliação Analítica Avaliação Subjetiva

Abordagem de Maitland Histórico do Paciente e da Lesão Atual
Permite melhor compreensão dos aspectos envolvidos no quadro,
da cronologia da lesão e dos fatores contribuintes para a mesma;
1. Área da Dor;
Histórico Atual Quando e como isso começou?
2. Caracterização e Comportamento da Dor;
Início Traumático Início Insidioso
3. Contra-indicações ao Tratamento; Como foi essa lesão? Quando começou a
notar os sintomas?
4. História (Pode ser o primeiro passo) Extensão dos Fatores associados
sintomas iniciais e predisponentes
5. Exame Objetivo;
Como progrediu desde então?
6. Estabelecimento de um Plano de Tratamento;
Histórico prévio de lesões, incluindo também histórico médico
7. Registro do Tratamento. de doenças sistêmicas, medicações, etc. Verificar a realização
Maitland G, 2005 de tratamentos prévios!
101 102
20/04/2023
Avaliação Subjetiva Avaliação Subjetiva

Contra-indicações e Precauções ao Tratamento Contra-indicações e Precauções ao Tratamento
São sinais e sintomas que indicam a presença de uma doença grave em
Questionário Clínico Objetivo
curso, necessitando o encaminhamento do paciente para outro profissional
1º) Qual a sua idade? Qual o esporte praticado? Possui origem traumática ou não?
da área da saúde
R: Adolescente (10 – 15 anos); Esporte que envolve constante extensão e
Tratamento Tratamento Encaminhamento rotação do tronco; Início insidioso dos sintomas
Fisioterapêutico Combinado para outro profissional
Verificação da Médico
competência profissional Psicólogo
para atender determinada Assistente Social
doença Terapeuta Ocupacional
Questionário Clínico Objetivo; Escalas de Dor; Questionários Funcionais
Delitto et al, 1995
103 104
Avaliação Subjetiva Avaliação Subjetiva

Questionário Clínico Objetivo

2º) Possui perda de peso inexplicável? A intensidade da sua dor diminui com algum
movimento e postura? Possui história prévia de câncer?
R: Sim, em torno de 10% sem causa conhecida; A dor não altera de intensidade
nem em repouso no leito; Sim, tive câncer de próstata.
Embora a dor lombar causada por

neoplasia vertebral ocorra em menos
de 1% dos casos (Deyo & Diehl, 1988) é
Prevenção do agravamento da lesão, como falha na
necessário descartar completamente
consolidação da fratura e comprometimento neural
essa doença em algumas situações
Delitto et al, 1995
105 106
Avaliação Subjetiva Avaliação Subjetiva do Paciente

Questionário Clínico Objetivo Questionário Clínico Objetivo

3º) Possui fraqueza e/ou anestesia nos dois membros inferiores? Possui anestesia na
região do períneo? Possui disfunção da bexiga urinária e/ou intestino, como retenção 4º) Seu membro inferior dói como um todo? Você sente sua perna completamente
ou incontinência? anestesiada? Em algum momento do passado você sentiu diminuição ou melhora da
R: Sim. Sinto fraqueza e formigamento na região posterior das minhas duas sua dor? Algum tipo de tratamento conseguiu aliviar seus sintomas?
pernas; Atualmente quando vou a banheiro não sinto o papel higiênico quando R: Minha perna dói como um todo e sinto ela completamente anestesiada. Há
vou me limpar; Tenho perdido urina constantemente. mais de um ano não sei o que é viver sem dor. Nunca notei melhora dos meus
sintomas com nenhuma forma de tratamento. Ao contrário, todos eles só
pioraram meus sintomas
Kostiuk et al, 1986 Waddell et al, 1980
107 108
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Avaliação Subjetiva do Paciente

Contra-indicações e Precauções ao Tratamento
Escalas de dor
1) Dor atual (presente)
2) Maior dor nas últimas 48 horas
3) Menor dor nas últimas 48 horas
As 3 com pontuação > 8 

Indicativo de doença severa
Minimal Clinically Important Difference (MCID) = 20 – 35 mm

(VAS) e 2 pontos (NRS)
Vigatto et al. Development of a Brazilian Portuguese Version of the Oswestry Disability
Delitto et al, 1995; Ostelo & Vet, 2005; Ostelo et al, 2008 Index: Cross-cultural Adaptation, Reliability, and Validity. Spine. 2007; 32(4): 481-486
109 110
Avaliação Subjetiva do Paciente

Contra-indicações e Precauções ao Tratamento
Questionários Funcionais
Fear Avoidance Beliefs Questionnaire
• Questionário específico para avaliar medo e cinesiofobia
• Verifica o grau de adaptabilidade do paciente à sua dor lombar durante atividades

no trabalho e em atividades físicas gerais
• A pontuação da sub-escala do trabalho varia de 0 – 42 e da sub-escala de

atividades físicas gerais varia de 0 - 24
• Utilizado para classificação de 1º Nível (comprometimento psicológico), para

avaliação dos resultados da intervenção terapêutica e para classificar os pacientes
em subgrupos (manipulação)
Quanto maior a pontuação no questionário pior o quadro clínico

Waddell et al, 1993 Abreu et al. Versão Brasileira do Fear Avoidance Beliefs Questionnaire. Cad Saúde Pública. 2008; 24(3): 615-623
111 112
Avaliação Subjetiva – Red Flags Bandeiras Vermelhas – Sintomas

Contra-indicações à Mobilização Articular
Contra-indicações à Mobilização Articular
• Dor constante e severa;
• Fratura recente;
• Dor não responsiva a medicação ou posicionamento;
• Compressão da Medula Espinhal e/ou Cauda Eqüina; Red
Flags • Dor noturna severa;
• Doença óssea ativa (tuberculose, infecções, neoplasias);
• Osteoporose avançada;
• Espasmo severo;
• Síndrome de Down • Dor severa sem histórico de lesão;
Outros aspectos a se considerar:

Outras inúmeras bandeiras vermelhas já foram descritas e
são atualmente utilizadas na literatura, mas é necessário • Dor torácica;
um olhar crítico para as mesmas, uma vez que, por
• História prévia de neoplasia, uso de corticoesteróides
definição, Red Flags são características que contra- sistêmicos, HIV, uso abusivo de drogas;
indicam o tratamento fisioterapêutico e requerem
encaminhamento para avaliação de um especialista • Perda de peso inexplicada;
Magee DJ, 2005
113 114
20/04/2023
Avaliação Subjetiva – Yellow Flags Avaliação Subjetiva – Yellow Flags

Fatores de Risco e de Cronicidade em Dor Lombar Inespecífica
Fatores de Risco e de Cronicidade em Dor Lombar Inespecífica
• Dor não diagnosticada, não explicada e não proveniente de incidentes;

• Suspeita de Osteoporose em indivíduos jovens;
• Espondilte Anquilosante ou Artrite Reumatóide ativas;
• Instabilidade vertebral;
• Primeiro ou último trimestre da gestação;
• Irritação aguda ou compressão de raiz nervosa;
Yellow
• Envolvimento psicológico significativo com a queixa; Flags
Precauções para mobilizações e contra-

indicações à manipulações
Rubinstein SM. A Best-evidence Review of Diagnostic Procedures for Neck and Low-back
Pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008; 22(3): 471-482
115 116
PRIMEIRA QUESTÃO: NESSE EXATO MOMENTO, QUAL É Avaliação Subjetiva do Paciente

O SEU MAIOR PROBLEMA? Área da Dor
Área da Dor
Terapeuta (T): Onde é a sua dor? T: Até onde essa dor vai para cima? T: Essa é a dor do senhor!
Paciente (P): É aqui! (lombar baixa) P: Até aqui.
T: A sua dor é aqui! (afirmação) T: Até aqui (afirme e toque a região).
P: Sim (confirmação). P: Sim.
Área da Dor
T: Até onde essa dor vai para baixo? T: Essa dor de trás do joelho é a mesma
que você sente nas costas?
P: Até atrás do joelho. Aqui.
P: Acho que sim.
T: Até aqui (afirme e toque a região). P: Sim. Essa é minha dor.
T: Sempre que dói aqui (coluna), dói
P: Sim.
também aqui (joelho)?
T: Nada nas panturrilhas ou nos pés?
Obs: Se a resposta for ‘sim’ continue.
P: Não
Se for ‘não’ trata-se de outra dor (D2),
que será demarcada posteriormente.
117 118
Avaliação Subjetiva do Paciente Avaliação Subjetiva do Paciente

Dermátomos Miótomos e Esclerótmos
119 120
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Avaliação Subjetiva do Paciente Avaliação Subjetiva do Paciente

Características da Dor Comportamento da Dor
T: Essa queimação é constante? T: A queimação varia em intensidade?
P: Sim. P: Sim
T: Esta dor é profunda ou superficial? Onde você acha que é esta dor? T: Ela nunca desaparece completamente? T: Quando é que ela piora?
P: Profunda. Dói lá no nervo. P: Ah, desaparece dependendo da posição. P: Quando eu fico muito sentado.
T: E como é essa dor no nervo? Descreva o que você sente.
T: A partir de quanto tempo sentado a dor do senhor começa a piorar?
P: Ah, parece uma queimação.
P: Mais ou menos 1 hora (definimos esse primeiro tempo como T1).
T: Quanto tempo o senhor consegue permanecer sentado até que a
dor se torne insuportável?
P: Mais uns 30 minutos (definimos esse segundo tempo como T2).
T: Sente dormência, choques ou formigamentos?
T: Há alguma coisa que o senhor faça que alivie a dor?
P: Não.
P: Quando eu levanto, a dor melhora.
T: Nada nos pés?
T: Quanto tempo o senhor precisa ficar em pé até a dor desaparecer?
P: Não. P: Uns 5 minutos (definimos esse terceiro tempo como T3).
Características temporais da dor nos informarão sobre a irritabilidade do caso
121 122
Avaliação Subjetiva –Maitland Avaliação Subjetiva do Paciente

Características da Dor – Irritabilidade do Quadro Características da Dor Mecânica
T1: Se breve pode indicar um quadro irritável; • Dor com comportamento cíclico;
T2: Permite que façamos uma estimativa da gravidade do caso;
• Dor lombar referida para os glúteos e coxas;
T3: Indicativo da irritabilidade. Quanto maior, mais irritável.
• Dor e rigidez matinal são comuns;
Procurar uma atividade ou posição que o paciente faça • A dor é desencadeada por movimentos (flexão, extensão
rotineiramente e por um certo tempo e as estratégias comumente exacerbam os sintomas);
compensatórias de que ele faz uso para evitar os sintomas;
• A dor usualmente se exacerba durante o dia;
• A dor é aliviada com mudanças de posição;
É importante estabelecer as características de cada dor e
coletar o histórico e a progressão do quadro.
Magee DJ, 2005
123 124
Avaliação Subjetiva do Paciente Avaliação Subjetiva - Maitland

Características da Dor Inflamatória Características da Dor – Ficha de Avaliação
Inflamação Aguda
• Resposta a trauma, com exacerbação inicial e alívio gradual; Caracterização da Dor
(Queimação, Pontada, Peso,
• Sinais flogísticos evidentes (Calor, Rubor, Tumor, Dor e Perda Funcional);
Cansaço, Choque, etc.)
• Dor em pontada ou latejamento;
• Sensibilidade exacerbada e área da dor facilmente localizável (trauma);
Inflamação Crônica
• Trauma inicial de menor intensidade. Fator irritante crônico;
• Sinais flogísticos pouco evidentes. Dor e redução da função presentes;
• Dor em espasmo e rigidez após repouso são principais queixas;
• Área da dor com limites mal definidos. Dores referidas. Compensações;
125 126
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Avaliação Objetiva do Paciente

Avaliação Objetiva do Abordagem de Maitland
1ª Parte: Determinar as possíveis estruturas responsáveis pelos sintomas,
Paciente assim como, os movimentos que são anormais e reproduzem e/ou aliviam os
sintomas dos pacientes
2ª Parte: Determinar os fatores responsáveis pela manifestação dos sintomas

nas estruturas estabelecidas na primeira parte
A Abordagem de Maitland
Após a avaliação Subjetiva . . .
QUAIS ESTRUTURAS PRECISAM SER EXAMINADAS PARA DETERMINAR

A(S) CAUSA(S) DOS SINTOMAS DOS PACIENTES?
EXISTE ALGUMA LIMITAÇÃO DA AVALIAÇÃO OBJETIVA DEVIDO A

IRRITABILIDADE OU SEVERIDADE DA DISFUNÇÃO?
127 128
Avaliação Objetiva do Paciente Avaliação Objetiva do Paciente

Abordagem de Maitland Abordagem de Maitland
• Inspeção da Região Acometida e Tecidos Adjacentes;
• Exame Neurológico/Neurodinâmico
• Avaliação dos Movimentos Ativos do Tronco;
• Palpação eTestes de Posicionamento Anatômico;
• Testes de Mobilidade Articular (Movimento Acessório);
• Articulações sobre a área de dor e • Testes Especiais (Manobras Irritativas) e Testes de
articulações que podem causar dor Diferenciação
referida
AVALIAÇÃO SUBJETIVA • Músculos sobre a área da dor e que
Dor que se espalha de C6 até T6 podem causar dor referida
centralmente e lateralmente na região
posterior torácica direita, descendo para o • Tecido neural responsável pela
aspecto posterior do braço e antebraço inervação da área da dor
129 130
Avaliação Objetiva do Paciente Avaliação Objetiva do Paciente

Inspeção Avaliação Neurológica
Deve ser realizada com o paciente em pé, com traje adequado

para permitir a visualização do tronco, cintura pélvica e
membros inferiores. O terapeuta deve avaliar o paciente em
vista anterior, em perfil e vista posterior, buscando observar:
• Assimetrias das cinturas pélvicas;

• Altura das pregas glúteas;
• Presença de espasmos musculares em repouso;
• Sinais de processo inflamatório exacerbado (hiperemia, edema);
Hoppenfeld S, 1976
• Alterações posturais e diferenças de comprimento de membros; - Avaliar os miótomos (força muscular);
• Assimetrias visíveis de estruturas ósseas e tecidos moles adjacentes; - Avaliar os reflexos profundos;
- Avaliar os dermátomos/esclerótomos;
131 132
20/04/2023
Avaliação Objetiva do Paciente Avaliação dos Movimentos Ativos

Componente essencial da avaliação terapêutica. É o ponto onde se
Testes Neurodinâmicos observam dissinergias, estratégias compensatórias, restrições/excessos de
amplitude de movimento e reprodução da queixa do paciente (‘sinais
Slump Test comparáveis’). Não deve ser apressada.
Auxilia na escolha da técnica de tratamento e deve ser repetida (linha de

base) após a aplicação da mesma para registro da efetividade do tratamento
O terapeuta deve orientar o paciente a realizar o movimento desejado objetivamente:

Straight Leg Raise Test Prone Knee Bend Test
“Quando eu disser ‘já’ você vai realizar esse movimento (demonstrar) e vai
parar quando sentir alguma dor ou desconforto”.
O terapeuta posiciona-se de modo a observar a qualidade do movimento e

registrar a amplitude do mesmo no ponto do desconforto inicial
(denominamos essa primeira interrupção do movimento ativo de P1)
O terapeuta, então, orienta o paciente: “Até o fim”.
Teste para o Nervo
Teste para o Nervo Cutâneo Lateral da Coxa O terapeuta observa a qualidade do final do movimento e registra a
Obturatório amplitude (a segunda interrupção do movimento ativo é denominada P2)
Shacklock, 2005
133 134
Avaliação dos Movimentos Ativos Avaliação dos Movimentos Ativos

Movimentos Geradores dos Sintomas Flexão do Tronco
Paciente em pé com os braços a frente das
coxas. O terapeuta posiciona-se atrás do
paciente. Solicitar que o paciente escorregue
as mãos pelas coxas, dobrando o tronco até
sentir algum desconforto.
Pontos a se Observar:
• Lordose lombar de repouso substituída por
discreta cifose;
• Envolvimento das 5 vértebras no movimento;
• Distância dos dedos aos solo e à tíbia;
• Amplitude de movimento esperada de 75-90°;
• Presença de Espasmos;
Maitland G, 2005 • Amplitude e Qualidade do Movimento;
135 136

Extensão do Tronco Inclinação do Tronco
Paciente em pé com os braços ao lado do corpo. Paciente em pé com os braços ao lado do corpo.
O terapeuta posiciona-se atrás do paciente, de O terapeuta posiciona-se atrás do paciente e
maneira a impedir que o mesmo desequilibre-se e solicita que o mesmo incline o tronco para um dos
caia. Solicitar que o paciente olhe para o teto e lados deslizando a mão pela coxa. Repetir a
mova o tronco para trás. avaliação do outro lado.
Pontos a se Observar: Pontos a se Observar:
• O aumento da lordose lombar de repouso; • Se a coluna lombar apresenta curva suave e com
concavidade para o lado da inclinação;
• Se ocorrem bloqueios e compensações;
• Se os 5 níveis lombares participam do movimento;
• Se ocorrem espasmos musculares (‘bigode’);
• A amplitude de movimento esperada é de 25-30°;
• Amplitude de movimento esperada é de 20-30°;
• Amplitude e Qualidade do Movimento;
137 138
20/04/2023

Rotação do Tronco Movimentos Combinados – Padrão de abertura
O paciente é avaliado sentado, com ombros
abduzidos e cotovelos fletidos. O terapeuta
posiciona-se à frente do paciente e solicita que o
mesmo realize o movimento de rotação do tronco
para um dos lados. E em seguida para o outro.
Pontos a se Observar:
• Movimento ocorrendo na coluna torácica e MMSS;
• Curva da região infra-umbilical (considerar T12-L1 Realização de movimentos em uma ordem determinada que favorece o
no nível da cicatriz umbilical e dividir a distância da afastamento máximo das superfícies articulares (aumento do forame
mesma até o púbis em 4 níveis vertebrais – L2 a L5);
intervertebral) e alongamento dos tecidos neurais e moles (músculos,
• A amplitude de movimento esperada é de 60-80°;
ligamentos, cápsula e disco intervertebral) unilateralmente
139 140
Avaliação dos Movimentos Ativos Palpação e Testes de Mobilidade

Movimentos Combinados – Padrão de Fechamento Reprodução dos Sinais e Sintomas
Realização de movimentos em uma ordem determinada que favorece o
Palpação
fechamento máximo das superfícies articulares (redução do forame
intervertebral) e compressão dos tecidos neurais e moles (cápsula e disco • Verificar Desvios Vertebrais
intervertebral) unilateralmente • Espasmos Musculares
• Reprodução da Queixa
Avaliação da Artocinemática
• Hipomobilidades
• Hipermobilidades
• Espasmos Musculares
• Reprodução da Queixa
141 142
Avaliação da Coluna Lombar - Maitland Avaliação da Coluna Lombar - Maitland
143 144
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Abordagem de Maitland Seqüência da Avaliação Analítica

Estabelecimento da Linha de Base Raciocínio Clínico
Avaliação do movimento ativo, registro do observado e Avaliações Subjetiva e Escolha e Aplicação

Objetiva da Técnica Correta
da resposta ao tratamento empregado
Flx P1=J, P2=2d↓J, L4↑, Dis, D1=6

Caracterização do Re-avaliação da
PAC GIII L5 1’ Flx P1=P2=2d↓J, ↓Dis, L4↑, D1=4 Problema Linha da Base
PAC GIII L5 1’ Flx P1=4d↓J, P2=1/2T, ↓Dis, L5↑, D1=3
II + Dist GIII 1’ Flx P1=1/2T, P2=T, s/Dis, L5↑, D1=1 Determinação da Ajuste da Técnica
Linha de Base Avaliação Contínua ou Incrementação
dos Sinais e Sintomas
Maitland G, 2005 Maitland G, 2005
145 146
Rotação Lombar
Considerações Gerais
Rotação Lombar • Considerada a técnica mais importante

para o tratamento dos acometimentos da
coluna lombar
• Técnica mais indicada para

acometimentos unilaterais
• O lado mais doloroso é posicionado

para cima
• Quando a rotação de baixo para cima

reproduzir a dor, realiza-se a técnica no
sentido oposto
Maitland G, 2005
147 148
Rotação Lombar Rotação Lombar

Posicionamento e Execução
Posicionamento para Execução
Palpação do nível acometido e realização de flexão do quadril até sentir-se

Verificação da Distância do Estabelecimento do ‘Bom tensão sob os dedos (‘tissue pull’)
Paciente em Relação ao Terapeuta Quadrado’
Extensão do ombro e flexão do cotovelo do membro superior de cima.
149 150
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Rotação Lombar – Grau I Rotação Lombar – Grau II
Rotação do tronco superior por meio do membro superior em contato

O sentido da força pode favorecer a flexão ou a com a maca até sentir-se tensão sob os dedos (‘tissue pull’)
extensão da coluna lombar
151 152

Rotação Lombar – Grau III Rotação Lombar – Grau III
Estende-se o quadril do membro inferior em contato com a maca. Pode-se

ainda estabilizar o ombro com a mão cranial
153 154

Rotação Lombar – Grau IV Rotação Lombar – Grau V – Posicionamento
Iniciar estabelecendo o ‘Bom Quadrado’
Correção da Obliqüidade
Estabilizar o ombro e deixar o membro inferior de cima pendente fora da Pélvica
maca com o joelho próximo da extensão
Construção da Alavanca
Distal
155 156
20/04/2023

Rotação Lombar – Grau V – Posicionamento Rotação Lombar – Grau V
Construção da Alavanca
Proximal
Rotação em Bloco
Posicionamento Final e Direção da Força para Manipulação
157 158
Rotação Lombar
Rotação Lombar – Grau V (Lumbar Roll Thrust)
Tração Lombar
Alto
Custo
Alta velocidade e pequena amplitude no fim do arco Resultados

de movimento Eficazes?
159 160
Tração Lombar Tração Lombar

Aumento do espaço do forame Técnica e Indicações da Tração Lombar
intervertebral
Diminuição da geração de
impulsos nociceptivos Efeitos Aumento da mobilidade
ectópicos, normalização Fisiológicos
da condução neural e intervertebral
modulação da dor
Redução da protusão discal
Maior separação ocorre quando os quadris estão fletidos

Diferenças mínimas entre altas e baixas cargas (20% do peso corporal) Pacientes com déficit neurológico e comprometimento radicular evidente
(mobilização e manipulação são contra-indicadas)
Tração mantida ou intermitente de 20-30 minutos Dores bilaterais e rigidez generalizada
Krause M, et al. Lumbar Spine Traction: Evaluation of Effects and Recommended Krause M, et al. Lumbar Spine Traction: Evaluation of Effects and Recommended
Application for Treatment. Man Ther 2000;5(2):72-81. Application for Treatment. Man Ther 2000;5(2):72-81.
161 162
20/04/2023
Abertura de Forame
Técnicas de Abertura em Progressão
Posição de Abertura Sustentada (Static Opener)
Progressão 2
Ao posicionar as pernas para fora da

maca, promove-se uma inclinação do
tronco contra-lateral ao lado que está
Progressão 1
posicionado em cima (sintomático)
163 164
Abertura de Forame Abertura de Forame

Técnicas de Abertura em Progressão Técnicas de Abertura em Progressão
• Técnica sustentada por 1 minuto realizada até 3 vezes na mesma sessão Mobilizar gentilmente no sentido de
abertura, retornando a posição inicial
• Reavaliar o paciente após cada uma das aplicações
• Não recomendar o uso dessa postura em casa na 1a sessão Recomenda-se iniciar com 10
mobilizações e reavaliar
• Mobilizações ainda não são aplicadas nessa fase
Pacientes com sintomas neurológicos como redução da

sensibilidade e formigamentos, que ocorrem nos segmentos Progredir para até 50
mobilizações por aplicação
mais distais, são mais susceptíveis à melhora
Técnica não indicada em casos em que a abertura resulta em Efeito de bombeamento no local da raiz nervosa, podendo, dessa
reprodução dos sintomas. Porém, o terapeuta deve realizar a técnica forma, favorecer o fluxo sangüíneo
adequadamente e na progressão correta, antes de procurar outra
técnica para o tratamento inicial Fase Intermediária do Tratamento – Abertura Dinâmica
Shacklock, 2005 Shacklock, 2005
165 166
Fechamento de Forame Fechamento de Forame

Técnicas de Fechamento em Progressão Técnicas de Fechamento em Progressão
Paciente em um estado mais avançado, em Técnica de Fechamento no Final do Arco
que o fechamento já é tolerado
Mão caudal realiza movimento
Terapeuta posiciona a mão caudal entre o
elevando os dois pés do paciente e
trocânter maior e a tuberosidade isquiática. mão cranial mobiliza o trocânter maior
Mão cranial pode palpar o segmento na direção cranial buscando realizar
vertebral acometido, para verificar se a inclinação do tronco do paciente.
manobra está atingindo o local.
Cuidado para realizar inclinação pura
do tronco, com o mínimo de movimento
Mobilizar com a mão caudal no sentido cranial, buscando realizar o de flexão/extensão associado.
fechamento do segmento a ser tratado.
A técnica pode ser realizada mesmo com sintomas, contanto que esses
Manobra não deve reproduzir sintomas e recomenda-se 10-20 oscilações por série, sejam de baixa intensidade e duração. São recomendadas 10-15
podendo ser realizadas várias repetições por sessão. oscilações várias vezes por sessão.
Fechamento Dinâmico Fechamento Dinâmico  Progressão

Shacklock, 2005 Shacklock, 2005
167 168
20/04/2023
Introdução
Aspectos Introdutórios Conceito Mulligan de Terapia Manual
do Conceito Mulligan
169 170
Conceito Mulligan Conceito Mulligan

Avaliação Continuada de Maitland Falha Posicional e Mobilização Sustentada
Restrições do movimento resultariam em dor
Reposicionamento da articulação
(sustentação da mobilização) com
movimento ativo = MWM
(Mobilization with Movement)
Restauração do alinhamento normal da articulação permitirá a

realização de movimentos livres de dor
171 172
Mulligan – Conceitos Chave Mulligan - Conceitos Chaves

Descarga de Peso, Ausência de Dor e Sobrepressão Respeito ao Plano Facetário
Técnicas sempre que possíveis são realizadas em posições funcionais
e com descarga de peso
A técnica tem que ser sempre realizada sem dor. Trocar sentido e/ou
direção do glide, nível tratado e intensidade da conduta
Realização de sobrepressão no fim do arco de movimento:
OVERPRESSURE
173 174
20/04/2023
Conceito Mulligan - Técnicas Conceito Mulligan - Técnicas

NAGs, SNAGs e SMWLMs SNAGs Central e Unilateral
• NAGs (Natural Apophyseal Glides): Única técnica oscilatória  É

O cinto deve ser posicionado a
realizada paralelamente ao plano facetário na coluna cervical e torácica frente das EIAS. O contato
• SNAGS (Sustained Natural Apophyseal Glides): Glide sustentado pode ser no processo
paralelamente ao plano facetário associado à movimentos ativos da coluna espinhoso da vértebra
- MWM realizado na coluna)
superior ao nível acometido
(dor central) ou no processo
• SMWLMs (Spinal Mobilization with Limb Movements): Execução de articular do lado doloroso (dor
glide transverso sustentado sobre o processo espinhoso associado a unilateral)
movimentos ativos ou passivos das articulações periféricas
Indicação: Presença de dor
SNAG em Flexão
3-10 movimentos na primeira sessão se houver melhora e/ou rigidez para o
nos sintomas movimento de flexão
175 176
Conceito Mulligan - Técnicas Conceito Mulligan - Técnicas

SNAGs Central e Unilateral SNAGs Lateral
O cinto deve ser posicionado a

frente das EIAS. O contato O cinto deve ser posicionado
pode ser no processo a frente das EIAS. O contato
espinhoso da vértebra deve ser no processo articular
superior ao nível acometido
do lado doloroso (dor
(dor central) ou no processo
articular do lado doloroso (dor unilateral)
unilateral)
Indicação: Presença de dor Indicação: Presença de dor

SNAG em Extensão e/ou rigidez para o SNAG em Inclinação e/ou rigidez para o
movimento de extensão; movimento de Inclinação
Centralização com extensão
177 178
Conceito Mulligan - Técnicas

SNAGs Central e Unilateral
O cinto deve ser posicionado a Articulações Sacro-ilíacas

frente das EIAS. O contato deve
ser no processo articular do lado
doloroso (dor unilateral) Anatomia e Biomecânica do
Complexo Articular
Indicação: Presença de dor

SNAG em Rotação e/ou rigidez para o
movimento de rotação
179 180
20/04/2023
Anatomia – Osso Inominado Anatomia – Sacro

Anatomia Óssea
Ílio
Púbis
Ísquio
Netter FH, 2002 Netter FH, 2002
181 182
Anatomia - Cintura Pélvica Articulações Sacroilíacas

Anatomia
Articulação sinovial diartrodial, com superfícies articulares
similares separadas por um espaço articular preenchido por
líquido sinovial e envolvidas por uma cápsula articular
(cartilagem articular hialina e fibrosa)
Articulação tradicionalmente
considerada imóvel, porém
atualmente se sabe que sua
mobilidade é essencial para
adequadas transmissões de
força entre os diferentes
segmentos
Anatomia da Cintura Pélvica e Diferenças Anatômicas
entre os Gêneros
Vleeming et al, 1990; Fortin JD, 1993; Kapandji IA, 2000; Cohen SP, 2005
183 184
Sínfise Púbica Estabilidade Sacroilíaca

Superfícies articulares alongadas e Mecanismo de Form Closure
ovais, interpostas por um disco Mecanismo de estabilidade articular em que a proximidade das
fibrocartilaginoso e unidas por estruturas articulares congruentes é tal, que nenhuma outra força
cartilagem hialina firmemente aderida externa é necessária para manutenção do estado do sistema
Vleeming R, 1990, Snijders et al, 1993; Pool-Godzwaard et al, 1998
A sínfise púbica é estressada

principalmente em movimentos Além disso a ASI é protegida de forças de cisalhamento
assimétricos das articulações sacroilíacas, por mecanismos que incluem principalmente as
como os que ocorrem no apoio unipodal irregularidades existentes na cartilagem articular do
complexo articular
Sizer et al, 2002 Vleeming R, 1990
185 186
20/04/2023
Estabilidade Sacroilíaca Biomecânica Sacro-ilíaca

Mecanismo de Force Closure Mecanismo de Auto-Travamento
Componentes ligamentares e musculares gerando forças
compressivas atuam no sentido de evitar forças de cisalhamento
no complexo articular sacroilíaco;
Forças agindo para a ocorrência do ‘Form Closure’ e do

Esse mecanismo de compressão das articulações sacroilíacas ‘Force Closure’ resultam no mecanismo de auto-travamento
decorrente de forças externas para manutenção do equilíbrio é da articulação sacroilíaca.
denominado ‘Force Closure’. Cusi MF. Paradigms for Assessment and Treatment of Sacroiliac Joint Mechanical
Vleeming R, 1990, Snijders et al, 1993; Pool-Godzwaard et al, 1998 Dysfunction. J Bodyw Mov Ther. 2010; 14: 152-161
187 188
Biomecânica Sacroilíaca Biomecânica Sacroilíaca

Cinemática Sacroilíaca Mecanismo de Auto-Travamento
A contra-nutação ocorre em
A nutação do sacro aumenta a tensão de vários ligamentos,
decúbito supino, postura sentada
desleixada, no 3° trimestre de incluindo os ligamentos sacroilíacos dorsais curtos, os
gravidez, dentre outras ligamentos interósseos, o ligamento iliolombar, o ligamento
sacrotuberoso, etc
A maior tensão fascial e ligamentar

observada na nutação aumenta a
Nutação do Sacro fricção entre as superfícies
articulares e, conseqüentemente, a
A nutação ocorre em
posição ortostática, postura
estabilidade sacrilíaca
sentada, flexão do tronco e
posturas lordóticas em geral Contra-Nutação do Sacro
Lavignolle et al, 1983; Sizer et al, 2002 Lavignolle et al, 1983; Sturesson et al, 1989; Pool-Godzwaard et al, 2003
189 190
Biomecânica Sacroilíaca Biomecânica Sacroilíaca

Cinemática Sacroilíaca
As articulações SI são
Os movimentos de nutação e contra-nutação do sacro são
consideradas um complexo
acompanhados de movimentos dos inominados
articular bastante forte,
Nutação do Contra-Nutação do caracterizada por restrita
Sacro Sacro mobilidade, servindo
mecanicamente como transdutor
de forças e absorvedor de
choques;
Adução do Ílio, Abdução do Ílio,

Abdução do Ísquio e Adução do Ísquio e
Rotação Posterior do Rotação Anterior do
As articulações sacroilíacas, em atividades em CCF, servem
Inominado Inominado de componente a três diferentes cadeias cinéticas, com
enormes forças sendo transmitidas à diferentes direções
Kapandji IA. Physiology of the Joints: The Trunk and the Vertebral Column.
Churchill Livinstone. 2nd Edit. 251 p. 2000 Zheng et al, 1997, Kapandji IA, 2000; Sizer et al, 2002
191 192
20/04/2023
Ligamentos Articulação Sacroilíaca Anatomia Ligamentar

Fortes ligamentos reforçam Ligamento Sacroilíaco Dorsal Longo
a ASI posteriormente
Tensiona-se durante a
contra-nutação do sacro.
Considerado um dos
únicos estabilizadores
ligamentares desse
movimento
Pode apresentar-se tensionado

e sensível à palpação em
situações de ilíaco bloqueado
Existe um recesso na cápsula articular em rotação anterior
posterior da ASI, de modo que somente a
porção ventral da mesma é considerada
Vleeming et al. The Function of the Long Dorsal Sacroiliac Ligament: Its Implication for
uma articulação sinovial verdadeira Bowen e Cassidy, 1981; Netter FH, 2002 Understanding Low Back Pain. Spine.1996; 21(5): 556-562
193 194
Anatomia Ligamentar
Ligamento Sacrotuberoso
Disfunções Sacro-ilíacas
Aspectos de Avaliação e
Tensiona-se durante a
nutação do sacro, sendo
Considerações Patomecânicas
considerado importante
limitador desse movimento
Deve ser avaliado quanto à

sensibilidade e tensionamento
em situações de ilíaco
bloqueado em rotação posterior
Vleeming et al. The Sacrotuberous Ligament: A Conceptual Approach to its Dynamic Role in
Stabilizing the Sacroiliac Joint. Clin Biomech. 1989; 4(4): 201-203
195 196
Disfunção Sacroilíaca Mecanismos de Lesão

A articulação sacroilíaca era considerada a principal causa de Pressões excessivas ou insuficiente atuando na articulação
dor lombar no início do séc. XX (Goldthwaite e Osgood, 1905), mas sacroilíaca podem ser identificadas como causas de função
passou a ser considerada menos relevante do que a herniação articular deficitária;
do núcleo pulposo após uma publicação de meados da década
de 30 (Mixter e Barr, 1934); O mecanismo relacionado com o
episódio inicial do distúrbio
sacroilíaco pode incluir queda de
A articulação sacroilíaca é uma
altura, acidente automobilístico,
causa de dor lombar em 15-25%
mecanismos de ‘esmagamento
da população
compressivo’, gravidez, etc.
Dreyfuss et al, 1996
Cohen, 2005
Trabalhos que envolvam forças
Novas evidências descobertas à partir da década de 90 (Fortin e Tolchin de cisalhamento assimétricas
1993; Slipman et al, 1996; Ebraheim et al, 1997; Fortin et al, 1999) sugerem que também podem favorecer a DSI
a articulação deve novamente ser considerada como potencial causa
Cusi MF. Paradigms for Assessment and Treatment of Sacroiliac Joint Mechanical
de dor lombar (Forst et al, 2006) Dysfunction. Journal of Bodywork Movement Therapy. 2010; 14: 152-161
197 198
20/04/2023
Insuficiência: Auto-Travamento Disfunção Sacroilíaca

Diminuição de força ou desequilíbrio entre músculos (glúteo máximo, Alterações de Posicionamento
eretores da coluna, oblíquos, latíssimo dorsal) e insuficiência de tensão
ligamentar podem reduzir o ‘Force Closure’. Essa insuficiência
ligamentar pode ocorrer por alterações no posicionamento dos • Ilíaco Posterior
segmentos articulares. Isso pode influenciar as aferências capsulares e
tem sido sugerido que essas alterações podem prejudicar a ação de • Ilíaco Anterior
músculos estabilizadores, como os multífidos e o transverso abdominal
(Hides et al, 1994; Hodges e Richardson, 1996)
• Ilíaco em Rotação Interna
• Ilíaco em Rotação Externa Ilíaco Posterior
Com insuficiência do auto-travamento há sobrecarga da ASI em
contra-nutação, posição em que a articulação é mais vulnerável à • Ilíaco em ‘Up-slip’
estresse de cisalhamento.
Pool-Goudzwaard et al. Insufficient Lumbopelvic Stability: A Clinical, Anatomical and
• Torção Ilíaca
Biomechanical Approach to 'a-specific' Low Back Pain. Manual Therapy. 1998; 3(1): 12-20
• Ilíaco em In-flare
Nesse contexto a mobilização e manipulação articular podem • Ilíaco em Out-flare
atuar restaurando a mecânica articular e, dessa forma,
quebrando o ciclo de alteração do padrão de estabilização Ilíaco Anterior
199 200
Disfunção Sacroilíaca Disfunção Sacroilíaca

Alterações de Posicionamento Alterações de Posicionamento
Em Ilíaco Posterior observa-se: Em Ilíaco Anterior observa-se:

Músculos em Espasmo:
Glúteo Máximo, Isquiotibiais, Reto Abdominal e Músculos em Espasmo:

Psoas Maior
Ilíaco, Reto Femoral, Sartório, Adutores e
Eretores da Coluna
Músculos em Hiperatividade:
Ilíaco, Reto Femoral, Sartório, Adutores e

Eretores da Coluna Músculos em Hiperatividade:
Glúteo Máximo, Isquiotibiais, Reto Abdominal e

Psoas Maior
Lippert LS, 2006 Lippert LS, 2006
201 202
Dor em Disfunção Sacroilíaca Dor em Disfunção Sacroilíaca

Padrões de Dor Referida Características da Disfunção Sacroilíaca
50 pacientes (20-75 anos) com disfunção SI foram solicitados a
mapear sua área de dor e em seguida receberam injeções intra-
articulares de anestésicos • Dor unilateral (a menos que haja lesão bilateral) abaixo de L5;
• Dor imediata ao sentar;
• Dor em situações de apoio unipodal;
• Flexão e rotação do tronco tendem a reproduzir os sintomas;
• Dor ao levantar-se de posição sentada que alivia após alguns
passos;
• Dor nos glúteos e lombar baixa podendo irradiar para a coxa;
• Dispareunia e incontinência urinária associadas não são incomuns;
• Ciatalgia pode ocorrer especialmente com Síndrome do Piriforme.
Slipman et al. Sacroiliac Joint Pain Referral Zones. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 334-338 Slipman et al, 2000; Cohen SP, 2005; Cusi MF, 2010
203 204
20/04/2023
Avaliação da Articulação Avaliação Sacroilíaca

Testes de Mobilidade
Sacroilíaca
Avalia a mobilidade do ilíaco
em relação ao sacro
“Não existem testes provocativos ou que produzam alívio
de sintomas que sejam exclusivos de dor sacroilíaca, o
que faz com que o diagnóstico clínico desse distúrbio Se com a flexão do tronco do paciente,
continue problemático” ocorrer deslocamento superior da EIPS
incapaz de dissociar-se do movimento do
sacro o teste é positivo
A confiabilidade dos testes para identificação de
distúrbios sacroilíacos aumenta quando os
Sugere-se que para consideração do
mesmos são realizados em conjunto, embora
teste positivo a EIPS deve mover-se
ainda haja muita controvérsia sobre o assunto cranialmente no mínimo 2.5 cm com a
flexão do tronco
Laslett et al. Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of Individual Provocation Tests and
Composites of Tests. Manual Therapy. 2005; 10: 207-218 Cibulka e Koldehoff, 1999; Gross JM, 2009
205 206
Avaliação Sacroilíaca Avaliação Sacroilíaca

Testes de Mobilidade – Teste de Gillet Testes Provocativos
Avalia a mobilidade do ilíaco

em relação ao sacro
Distração das
Se com a flexão do estruturas articulares
quadril do paciente, não gerando reprodução
ocorrer movimento da dos sintomas indica
EIPS ou se ocorrer um teste positivo
elevação da mesma o
teste é positivo
Também conhecido como Teste da Cegonha (Stork Test) Teste de Distração
Meijne et al, 1999; Flynn et al, 2002; Gross JM, 2009 Huijbregts P, 2004
207 208

Testes Provocativos Testes Provocativos
Compressão do
inominado em direção
ao sacro pode reproduzir
os sintomas em caso de
disfunção sacroilíaca
Teste de Compressão
Teste de Patrick ou Teste FABERE
Laslett et al, 2005 Laslett et al, 2005
209 210
20/04/2023

Sobrepressão em extensão
de um quadril, mantendo-se
o outro quadril em flexão Com o quadril a 90°
passiva reproduz os flexão, compressão do
sintomas de dor sacroilíaca fêmur em sentido ao
indica um teste positivo inominado estando o
sacro estabilizado pode
reproduzir os sintomas
Tem sido demonstrado que os em caso de disfunção
testes de Gaeslen e Patrick são sacroilíaca
úteis para identificar DSI Thrust da Coxa
Teste de Gaeslen quando utilizados em conjunto
Laslett et al, 2005 Laslett et al, 2005
211 212

Pressão na base do Promovendo uma força

sacro forçando-se um compressiva
movimento de nutação inferiormente à EIPS,
em prono também pode realiza-se o
resultar em sintomas deslizamento lateral e
quando uma disfunção superior do polegar
sacroilíaca estiver sobre a EIPS
ocorrendo
Thrust do Sacro
Teste de Distração da EIPS
Laslett et al, 2005
213 214

Algoritmo para Diagnóstico de Disfunção Sacroilíaca Algoritmo para Diagnóstico de Disfunção Sacroilíaca
Como usar esses testes para

um diagnóstico acurado de
Disfunção Sacroilíaca?
Laslett et al, 2005
215 216
20/04/2023
Técnicas de Tratamento Volantes do Ilíaco

das Articulações
Sacroilíacas
Aplicação, Indicações e Evidências
217 218
Tratamento: Sacroilíaca Tratamento: Sacroilíaca

Volante Posterior do Ilíaco Volante Anterior do Ilíaco
Paciente em decúbito lateral com o lado a Paciente em decúbito lateral com o lado a
ser mobilizado por cima e com almofada ser mobilizado por cima e com almofada
entre os joelhos. Terapeuta posiciona-se entre os joelhos. Terapeuta posiciona-se em
atrás do paciente. frente ao paciente.
Grau III para Ilíaco Rodado Posteriormente Grau III para Ilíaco Rodado Anteriormente
Grau IV para Ilíaco Rodado Anteriormente Grau IV para Ilíaco Rodado Posteriormente
A mão cefálica posiciona-se na EIAS, de modo A mão cefálica posiciona-se na EIPS,

que os dedos fiquem apontando para o de modo que os dedos fiquem
terapeuta. A mão caudal deve estar com a apontando para o terapeuta. A mão
região hipotenar apoiada sobre a tuberosidade caudal deve estar com a região
isquiática tensionando a pele. Cotovelos e hipotenar apoiada sobre a tuberosidade
antebraços devem estar alinhados e o esterno isquiática tensionando a pele.
do terapeuta deve estar em contato com o Cotovelos e antebraços devem estar
paciente. O movimento é gerado por rotação alinhados e o esterno do terapeuta
de tronco do terapeuta. deve estar em contato com o paciente.
219 220
Tratamento: Sacroilíaca
Volante Sacral
Volante Sacral Paciente em decúbito ventral com os
braços ao lado do corpo. Terapeuta
posiciona-se ao lado do paciente do
mesmo lado em que S1 apresentar-se
mais rasa.
Sacro Rodado em Eixo Oblíquo (S1D mais
raso e AIL E mais profundo ou vice-versa)
A mão cefálica apóia-se sobre S1 do lado

proeminente com os dedos apontando
para os pés do paciente. A mão caudal
apóia-se sobre o ângulo inferior do sacro
do lado oposto com os dedos apontando
para a cabeça do paciente e cotovelo entre
as coxas do mesmo. Movimento em ‘leme
de navio’ com a mão cranial empurrando
para baixo e a mão caudal empurrando no
sentido do antebraço
221 222
20/04/2023
Tratamento: Sacroilíaca Tratamento: Sacroilíaca

Pressão Póstero-Anterior Unilateral (PAU) Sacral Pressão Póstero-Anterior Central (PAC) Sacro Superior
Posicionamento das mãos idêntico ao

da Pressão Póstero-Anterior Central
Posicionamento das mãos idêntico ao da Pressão
(PAC) aplicada na coluna lombar
Póstero-Anterior Central (PAC) aplicada na coluna lombar
Sacro Bloqueado em Contra-nutação
Técnica direta em Grau IV

aplicada no lado em que S1
apresentar-se mais raso com o Técnica direta em Grau IV
pisiforme apoiado no meio do aplicada proximalmente no
sacro pressionando para sacro pressionando para baixo.
baixo.
223 224
Tratamento: Sacroilíaca Manipulação

Pressão Póstero-Anterior Central (PAC) Sacro Inferior
Posicionamento das mãos idêntico ao

da Pressão Póstero-Anterior Central
Sacroilíaca
(PAC) aplicada na coluna lombar
Sacro Bloqueado em Nutação
Técnica direta em Grau IV

aplicada distalmente no sacro
pressionando para baixo.
225 226
Manipulação Sacroilíaca Manipulação Sacroilíaca

Posicionamento e Execução Técnica em Grau V
Paciente em decúbito dorsal com os dedos
entrelaçados atrás da cabeça. Terapeuta
posicionado no lado contrário ao que será
manipulado realiza uma inclinação do tronco
do paciente para o lado oposto.
Terapeuta roda o tronco do paciente

em sua direção, sem perder a
inclinação para o lado oposto.
Indicações: Ilíaco Bloqueado, Dor Lombar Não Específica

Sustentando o paciente na posição com
a mão cranial, o terapeuta utiliza a mão
(casos que satisfazem a RPC), Síndrome da Dor Patelofemoral
caudal para realizar a manipulação. (RPC), Lesões Musculares (RF e IQT), etc.
227 228
20/04/2023
É necessária a ocorrência do estalido audível para Sacroilíaca e Dor Lombar

que a manipulação seja eficiente?
Manipulação Sacroilíaca x Rotação Lombar x PAC
71 Sujeitos com LBP Tratados com
Manipulação Sacroilíaca
Estalido ocorreu em
50 indivíduos (70%)
Avaliou-se Dor, Comparação entre

Incapacidade e Grupo Estalido x
ADM Flx Tronco Grupo sem Estalido
Flynn et al. The Audible Pop Is Not Necessary for Successful Spinal High-Velocity Thrust Cleland et al. Comparison of the Effectiveness of Three Manual Physical Therapy Techniques in a
Manipulation in Individuals With Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1057-1060 Subgroup of Patients With Low Back Pain Who Satisfy a Clinical Prediction Rule. Spine. 2009; 34: 2720-9
229 230
Sacroilíaca e Lesões Musculares Sacroilíaca e Dor Patelofemoral

Manipulação Sacroilíaca Efeitos da Manipulação Sacroilíaca na Dor no Joelho
20 Pacientes com Lesão Aguda de Isquiotibiais 50 Sujeitos com Diagnóstico de SDPF
10 Tratados com calor 10 Receberam mesmo Avaliação de dor em subida e descida de

úmido seguido tratamento + degrau (20cm) e agachamento
X
alongamentos passivos Manipulação SI
Reavaliação das Atividades
Sucesso no Tratamento =
Redução > 50% Dor EVA
Cibulka et al. Hamstring Muscle Strain Treated by Mobilizing the Sacroiliac Joint. Physical Iverson et al. Lumbopelvic Manipulation for the Treatment of Patients With Patellofemoral
Therapy. 1986; 66(8): 1220 -1223 Pain Syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38(6): 297-312
231 232
Manipulação do Púbis
Utilização da Contração Muscular Isométrica
Técnicas de Energia Paciente em decúbito dorsal com

os quadris e joelhos fletidos.
Indicada em casos de
assimetria do púbis.
Muscular Terapeuta com o antebraço entre

os joelhos do paciente resiste à
adução do quadril.
Manipulação do Púbis e Contração isométrica vigorosa

dos adutores pode resultar em
Tesouras manipulação da origem dos

músculos na sínfise púbica.
233 234
20/04/2023
Sacroilíaca e Dor no Joelho Articulação Sacroilíaca

Manipulação Púbis e Articulação Sacroilíaca Técnicas Associando Contração Muscular Ativa
Paciente de 25 anos, Sexo Dor Intensa na Região Tesouras
Feminino, Corredora de Medial do Joelho Direito
Longa Distância de Início Insidioso (6/10)
Orientar o paciente quanto
ao auto-tratamento em casa
Resolução completa dos sintomas após 1 sessão de Rotação Posterior do Ilíaco

manipulações das articulações sacroilíacas
Direito e Rotação Anterior
Vaughn DW. Isolated Knee Pain: A Case Report Highlighting Regional Interdependence. do Ilíaco Esquerdo
J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38(10): 616-623
235 236
Articulação Sacroilíaca
Mobilizações com Movimento – Mulligan Tratamento de Dor Lombar
com Base em Subgrupos
Prática Baseada em Evidência
237 238
Dor Lombar
Prevalência e Causas
Estima-se que 80% população vai apresentar ao menos 1 episódio

de dor lombar na vida
Nachemsom & Jonsson, 2000 Busca de estudos
Hérnia Discal incluindo avaliação
com exame de
Síndrome da Faceta Síndrome do Piriforme imagem da CV em
indivíduos
Fraturas Vertebrais assintomáticos
Radiculopatia
Espondilólise Espondilolistese Trinta e três estudos

com 3.110 indivíduos
Nódulo de Schmorl Disfunção Sacroilíaca foram incluídos na
Compressão de análise
Nervos Periféricos
239 240
20/04/2023
Grande proporção
dos indivíduos
assintomáticos
apresentava algum
achado anormal
importante.
É necessário cuidado ao atribuir a esses achados os sintomas

dos pacientes
241 242
243 244
Mas exames de
imagem podem piorar 3.264 casos de Dor Lombar
relacionada ao trabalho
21% fizeram RMN nas
primeiras 2 semanas
o prognóstico do Sem RMN Com RMN

Duração da
paciente? Incapacidade
22 dias 133 dias
Custo Total do $2.779,00 $21.921,00

Tratamento
Cirurgia 0,8% 22%
Exames de imagem deveriam ser solicitados quando há suspeita de

Webster & Cifuentes. Relationship of Early MRI for Work-related Acute Low Back Pain with algo grave. Solicitadas em casos rotineiros, podem piorar o quadro
Disability and Medical Utilization Outcomes. J Occup Environ Med. 2010;52(9):900-7.
245 246
20/04/2023
Dor Lombar Dor Lombar Inespecífica

Modelo Patoanatômico de Avaliação-Conduta Definições e Caracterização
Conhecimento Tratamento Somente em 10-15% casos de dor lombar sabe-se qual

Origem
da estrutura direcionado a a estrutura acometida e diagnostica-se a fonte da dor
lesionada da dor fonte de dor
Dor Lombar Inespecífica
Quanto mais preciso o diagnóstico mais eficiente será o tratamento
AVALIAÇÃO ABRANGENTE E APLICAÇÃO DE UM

Porém em poucos casos de dor lombar sabe-se qual
MESMO TRATAMENTO EM TODOS
é a exata fonte da dor
Subgrupos de pacientes com Treatment-Based
“Lombalgia”, “Lombociatalgia” características clínicas Classification (TBC)
similares que respondem a
Abenhamin et al, 1995; Dreisinger & Nelson, 1996; Fritz et al, 2007; Delitto et al, 2012
certos tipos de tratamento Regras de Predição Clínica
Mas então como vou saber como proceder quanto ao tratamento?
Abenhamin et al, 1995; Dreisinger & Nelson, 1996; Fritz et al, 2007; Delitto et al, 2012
247 248
Regra de Predição Clínica

Definições e Caracterização
Ferramenta desenvolvida para ajudar no processo de avaliação do

paciente, objetivando aumentar a probabilidade de acerto na
tomada de decisão clínica. Inclusão dos pacientes em subgrupos que apresentam características
similares (história clínica; observação da postura em pé e sentada; exame
Fritz J. Clinical Prediction Rules in Physical Therapy: Coming of Age? J Orthop Sports Phys
Ther. 2009;39(3):159-161. físico da coluna lombar e sacroilíaca; exame da movimentação ativa, etc.)
Delitto et al, 1995
Desenvolvidas a partir de evidência científicas que

determinam quais características (sinais e sintomas) um
Realização de uma avaliação ortopédica/neurológica em pacientes com
paciente necessita apresentar para se beneficiar de um características de envolvimento neural (exames da sensibilidade, força
determinado tratamento específico. muscular, reflexo miotático, tensão neural, etc)
Laupacis A. Clinical Prediction Rules. A Review and Suggested Modifications of Mobilização/ Exercícios
Methodological Standards. JAMA. 1997;277(6):488-494. Estabilização Tração
Manipulação Preferenciais
249 250
Regras de Predição Clínica

Uso de RPC no Tratamento de Dor Lombar Regra de Predição Clínica
Manipulação
Manipulação Articular TBC
Direção Preferencial
Estabilização Segmentar Tração Lombar

Fritz et al. Subgrouping Patients With Low Back Pain: Evolution of a Classification
Approach to Physical Therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(6):290-302.
251 252
20/04/2023
Regra de Predição Clínica CINESIOFOBIA
Características Clínicas que Predizem o Sucesso – Manipulação

1. Sintomas há menos de 16 dias;
2. Sintomas que não ultrapassem a articulação do joelho;
3. Hipomobilidade em pelo menos 1 vértebra lombar;
4. Rotação Interna > 35° em ao menos 1 dos quadris;
5. Pontuação no FABQ < 19 pontos.
Presença de 4 das 5 variáveis da RPC aumenta a probabilidade de

sucesso com a manipulação sacroilíaca de 46% para 95%
Flynn et al. A Clinical Prediction Rule for Classifying Patients with Low Back Pain Who
Demonstrate Short-Term Improvement With Spinal Manipulation. Spine. 2002; 27: 2835-43 Abreu et al. Versão Brasileira do Fear Avoidance Beliefs Questionnaire. Cad Saúde Pública. 2008; 24(3): 615-623
253 254

Questionário para Avaliação de Cinesiofobia
Manipulação
Fear Avoidance Beliefs Questionnaire Sacroilíaca
• Questionário específico para avaliar medo e cinesiofobia
• Verifica o grau de adaptabilidade do paciente à sua dor lombar durante atividades

no trabalho e em atividades físicas gerais
• A pontuação da sub-escala do trabalho varia de 0-42 e da sub-escala de

atividades físicas gerais varia de 0-24
Quanto maior a pontuação no questionário, maior a

cinesiofobia (pior o prognóstico)
Waddell et al, 1993
255 256
Execução da Técnica
A manipulação precisa
ser sacroilíaca ou pode
ser lombar?
257 258
20/04/2023
Manipulação e Dor Lombar Manipulação Lombar

Manipulação Sacroilíaca x Rotação Lombar x PAC Rotação Lombar – Grau V
Cleland et al. Comparison of the Effectiveness of Three Manual Physical Therapy Techniques in a
Subgroup of Patients With Low Back Pain Who Satisfy a Clinical Prediction Rule. Spine. 2009; 34: 2720-9
259 260
É necessária a Manipulação Sacroilíaca

É necessária a cavitação para um resultado positivo
ocorrência do estalido 71 Sujeitos com LBP Tratados com
audível para que a Estalido ocorreu em 50

indivíduos (70%)
manipulação seja Avaliou-se Dor,

Incapacidade e
Comparação entre
Grupo Estalido x
eficiente?
ADM Flx Tronco Grupo sem Estalido
Flynn et al. The Audible Pop Is Not Necessary for Successful Spinal High-Velocity Thrust
Manipulation in Individuals With Low Back Pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1057-1060
261 262
É necessário que a
manipulação seja
específica para termos
efeitos positivos?
Vigatto et al. Development of a Brazilian Portuguese Version of the Oswestry Disability

Index: Cross-cultural Adaptation, Reliability, and Validity. Spine. 2007; 32(4): 481-486
263 264
20/04/2023

Direção Preferencial
vs
265 266
Regra de Predição Clínica Conceito McKenzie

Regra de Predição Clínica – Direção Preferencial Centralização e Periferilização dos Sintomas
Fenômeno em que uma dor distal

1. Idade > 50 anos
oriunda da coluna é progressivamente
1. Sintomas distais aos Glúteos
2. Centralização com Flexão abolida da região distal em direção
2. Centralização com Extensão proximal como resposta a cargas
3. Periferilização com Extensão mecânicas aplicadas.
3. Periferilização com Flexão
4. Estenose Vertebral em Imagem
Dor oriunda da coluna se espalha

distalmente como resultado de uma
carga mecânica aplicada. Se há dor nos
membros e esta aumenta de intensidade
a carga mecânica deve ser evitada.
Exercícios de Flexão Exercícios de Extensão

Delitto et al, 1995; Fritz et al, 2007 McKenzie R, 1980
267 268
Direção Preferencial Conceito McKenzie

Centralização e Periferilização dos Sintomas Desvio Lateral em Pacientes com Herniações Discais
Movimento de Extensão Movimento de Extensão

Centralizando os Sintomas Periferilizando os Sintomas Essa postura de escoliose
antálgica está associada a
presença de hérnias discais
póstero-laterais em estágio agudo
McKenzie R, 1980 McKenzie R, 1980
269 270
20/04/2023
Conceito McKenzie Conceito McKenzie

Direção Preferencial – Definição Características da Avaliação
• Avaliação de movimentos ativos de forma repetitiva
Conceito de Direção Preferencial
• Avaliação de movimentos ativos de forma sustentada, se não tiver
Padrão de movimento determinado na avaliação ativa que ocorrido centralização dos sintomas em nenhum movimento
promove a centralização dos sintomas.
Observar durante a aplicação Observar após a aplicação da
da carga se os sintomas: carga se os sintomas:
A Direção Preferencial pode ser em:
• Aparecem • Pioraram
• Desaparecem • Não pioraram

Extensão Flexão Shift Lateral • Melhoraram
• Aumentam
• Diminuem • Não melhoraram
Esses serão os movimentos preferencialmente realizados na fase • Centralizam • Centralizaram

aguda do tratamento dos pacientes • Periferilizam • Periferilizaram
• Não sofrem efeito • Não sofreram efeito

McKenzie R, 1980
271 272
Conceito McKenzie Conceito McKenzie

Características de Pacientes com Dores Lombares Direção Preferencial em Extensão
Melhor prognóstico para pacientes com dor lombar que apresentavam

o fenômeno da centralização e pontuação baixa no FABq
Wernecke et al, 2009
Muitos outros estudos corroboram com a questão de que o fenômeno

da Centralização está associado a um melhor prognóstico.
Dolson et al, 1990; Sufka et al, 1998; Wernecke & Hart, 2001; Broetz et al, 2010
Fenômeno de centralização  Bastante comum
Centralização completa em > 80% sujeitos com dor aguda, > 70%
sujeitos com dor subaguda e em 60% sujeitos com dor crônica
Sufka et al. Centralization of Low Back Pain and Perceived Functional Outcome.
J Orthop Spots Phys Ther. 1998;27(3):205-12.
McKenzie R, 1980
273 274
Regra de Predição Clínica Regra de Predição Clínica

Direção Preferencial em Extensão Direção Preferencial em Extensão
Mobilização com Movimento Pressão Póstero-Anterior Central
Volante Anterior
McKenzie R, 1980; Browder et al, 2007
275 276
20/04/2023

Direção Preferencial em Flexão Direção Preferencial em Flexão
Série de
Williams
Williams P, 1937; McKenzie R, 1980; Long & Donelson, 2004 Williams P, 1937
277 278
Conceito McKenzie Regra de Predição Clínica

Direção Preferencial em Flexão Direção Preferencial em Flexão
Volante Posterior Posturas Mantidas

e Exercícios de
Flexão do Tronco
Mobilização com Movimento
Maitland G, 1964; Mulligan B, 1995 McKenzie R, 1980
279 280
• Tratamento respeitando a direção preferencial

Sujeitos com dor lombar irradiada para os MMII que centralizava com o
movimento de extensão (n=48) foram divididos em 2 grupos: Exercícios • Tratamento desrespeitando a direção preferencial
Preferenciais em Extensão (n=26) ou Exercícios de Estabilização (n=22) • Tratamento convencional
281 282
20/04/2023

Regra de Predição Clínica Regra de Predição Clínica – Estabilização Segmentar
Estabilização 1. Idade < 40 anos
2. Flexibilidade aumentada (SLR > 91º) ou Hipermobilidade Clínica*
3. Presença de movimento anormal da coluna durante a movimentação

ativa de flexo-extensão (arco doloroso, inversão do ritmo lombo-pélvico,
“instability catch”, “thigh climbing”)
4. Teste da instabilidade em prono positivo
Presença de 3 das 4 variáveis Probabilidade de sucesso com a

estabilização de 33% para 67%. Além disso, aumentou a probabilidade
de ter alguma melhora de 72% para 97%
Hicks et al. Preliminary Development of a CPR for Determining which Patients with LBP will
Respond to a Stabilization Exercise Program. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1753-62.
283 284

Straight Leg Raise Test (SLR) Regra de Predição Clínica – Estabilização Segmentar
Presença de Arco
Sinal de Gower
Doloroso Inversão do Ritmo
Mais do que 91° no Teste da Elevação da Perna Reta (Thigh Climbing)
Lombo-Pélvico
Hicks et al, 2005 Hicks et al, 2005; Fritz et al, 2007
285 286

Regra de Predição Clínica – Estabilização Prone Instability Test
Teste da Provocação de Dor à Palpação da

Dor Pélvica Posterior Sínfise Púbica
Dor à Palpação do Lig.

Teste de Trendelemburg Sacroilíaco Dorsal Longo
Modificado + Teste da Instabilidade em Prono
Hicks et al, 2005; Fritz et al, 2007 Positivo
287 288
20/04/2023
Estabilização Segmentar Tratamento por Subgrupos

Fatores Contra a Intervenção Dor Lombar Inespecífica - Fluxograma de Escolha do Tratamento
Centralização com um movimento e

Menos de 3 episódios de Dor Lombar SIM Direção Preferencial do
periferilização com um movimento no
sentido oposto Movimento
Diferença maior do que 10° no teste de SLR
Teste de Instabilidade em Prono Negativo NÃO
Pacientes com Idade Avançada Duração da dor menor que 16 dias SIM
Manipulação
Ausência de sintomas distais ao joelho
Cinesiofobia FABQ
NÃO
Pacientes que não se encaixam na RPC SLR maior que 90º
Teste de instabilidade em prono positivo SIM

Nesses casos, outras condutas de tratamento devem ser Estabilização Segmentar
Presença de movimentos aberrantes
consideradas
Idade inferior a 40 anos
Hicks et al, 2005; Fritz et al, 2007 Fritz et al, 2007
289 290
Estabilização da Coluna
Estabilização Segmentar Estabilizadores Dinâmicos da Coluna Vertebral
Transverso Abdominal
Lippert LS, 2006; Acland RD, 2007
291 292
Estabilização da Coluna Estabilização da Coluna

Estabilizadores Dinâmicos da Coluna Vertebral Estabilizadores Dinâmicos da Coluna Vertebral
• Controlam movimentos de translação AP

(Goel et al, 1993)
• Controle da flexão anterior da vértebra

(McGill et al, 2000)
• Maior concentração de fibras do tipo I

(Sirca & Kostevc, 1985)
• Íntima relação com a articulação

zigoapofisária (função proprioceptiva)
Pequeno braço de alavanca. (Macintosh et al, 1986)
Quase não geram torque
Músculos Intertransversários e ESTABILIZAÇÂO

Interespinhais Bergmark, 1989; Lippert LS, 2006
293 294
20/04/2023
Estabilização da Coluna Estabilização da Coluna

O Cilindro Rígido Pressão Intra-Abdominal
Aumento da pressão intra-abdominal por contração muscular

e tensão na FTL aumenta a estabilidade intervertebral
Janda V, 1979; McGill et al, 2003; Page et al, 2010 Hodges et al, 2001; 2003
295 296
Estabilização Segmentar Estabilização Segmentar

Músculos que Estabilizam o Tronco – Transverso Abdominal Músculos que Estabilizam o Tronco – Transverso Abdominal
TA contrai-se antes dos
demais músculos TA também se
ativa antes dos
músculos dos
MMII durante
Estabilidade do tronco para movimentos do
o movimento do ombro quadril
independente da
direção
Independente da direção
Hodges & Richardson. Contraction of the Abdominal Muscles Associated with
do movimento a contração Movement of the Lower Limb. Phys Ther. 1997;77(2):132-42
do TA precede a
contração do deltóide Músculo importante para estabilização antecipatória (feedforward)
Hodges & Richardson. Feedforward Contraction of Transversus Abdominis is not
do tronco precedendo movimentos das extremidades.
Influenced by the Direction of Arm Movement. Exp Brain Res. 1997;114:362-70.
297 298
Disfunção de Controle Motor Estabilização da Coluna

Alterações Musculares em Situações de “Descarga” Fáscia Tóraco-Lombar
Postura sentada fletida prolongada produz adaptações

similares à situações de micro-gravidade
Diminuição da ação estabilizadora e atrofia da

musculatura anti-gravitária ocorre em pessoas com
hábitos sedentários prolongados
Richardson et al, 2004
299 300
20/04/2023
A estabilização muscular
está alterada em pessoas
com dor lombar?
Parece haver atrofia de

Multífidos Lombares e Psoas
e retardo de ativação no
Transverso Abdominal em
pessoas com dor lombar
301 302
Treino com Estabilização Segmentar
Ocorrência e severidade de recidivas de dor lombar
303 304
Estabilização Segmentar
Fase I – Controle Segmentar Local
Richardson C, Hodges P, Hides J. Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: A

Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain. 2nd ed.
London: Churchill Livingstone; 2004.
305 306
20/04/2023

Manguito acima das EIAS
Decúbito Ventral Insuflar o manguito até 70 mmHg

Redução de 6-10 mmHg
“Leve suavemente o umbigo em direção a sua coluna e mantenha essa

contração com o resto do corpo relaxado. Respire normalmente”
Transverso Abdominal 25% da CVM
Richardson & Jull, 1995; Richardson et al, 2004
307 308

Pelve em Posição Neutra
Richardson & Jull, 1995; Richardson et al, 2004
309 310

Fase I – Controle Segmentar Local Fase I – Controle Segmentar Local
Compensações comuns que devem

ser evitadas:
Vista Anterior • Elevação das Costelas

Vista Lateral
• Interrupção da Respiração
Contração do Transverso Abdominal em Pé
311 312
20/04/2023

Fase I – Controle Segmentar Local Fase I – Controle Segmentar Local
Multífidos Lombares
“Suavemente (25% da CIVM) tonifique seus músculos sob meus

Multífidos Lombares dedos sem movimentar a coluna e a pelve”
313 314

Fase I – Controle Segmentar Local Fase II – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Fechada
Multífidos Lombares
Contração sustentada em
diferentes posições com ou
sem biofeedback
315 316

Fase II – Ganho de Flexibilidade nos Músculos Mobilizadores Fase II – Fortalecimento Isométrico de Músculos Anti-Gravitários
Glúteo Máximo
Contrações Sustentadas com Propósito de Resistência

Alongamento de Músculos Mobilizadores
com Origem na Pelve Co-contração do Transverso Abdominal e Multífidos Lombares
317 318
20/04/2023
Desequilíbrios Musculares Estabilização Segmentar

Glúteo Máximo e os Demais Extensores do Quadril
Fase II – Fortalecimento Isométrico de Músculos Anti-Gravitários
Recrutamento
alterado ou padrões
aberrantes aparecem
em caso de fraqueza
do glúteo máximo
Glúteo Médio
Correct firing pattern of
hip joint extension
Contrações Sustentadas com Propósito de Resistência
Co-contração do Transverso Abdominal e Multífidos Lombares

Janda, 1983; Sahrmann, 2001
319 320

Glúteo Médio x Tensor da Fáscia Lata x Quadrado Lombar
Fase II – Fortalecimento Isométrico de Músculos Anti-Gravitários
Abdução com flexão

e rotação medial
indica excesso de
atividade do TFL
Queda pélvica posterior também

não é incomum!
Elevação da pelve Iliopsoas

predominante indica
hiperatividade do Contrações Sustentadas com Propósito de Resistência
quadrado lombar
Co-contração do Transverso Abdominal e Multífidos Lombares
Janda V, 1979; Page et al, 2010
321 322

Iliopsoas x Reto Abdominal Fase II – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Fechada
Retroversão pélvica
predominante indica
hiperatividade do reto abdominal
Kneeling Rock-Back
Luque-Suárez et al, 2012
323 324
20/04/2023

Fase II – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Fechada Fase II – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Fechada
Ponte Lateral – De Iniciante à Avançado Ponte Ventral – De Iniciante à Avançado
325 326
Estabilização Segmentar
Fase II – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Fechada
Atletas com DLI (n=30) e

assintomáticos (n=25) foram
avaliados quanto à endurance
dos músculos do ‘core’
Ponte Dorsal – De Iniciante à Avançado Diminuição da resistência da musculatura estabilizadora do tronco

em todos os testes em indivíduos com dor lombar
327 328

Critérios para Progressão Fase II – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Fechada
Sendo músculos importantes para estabilização, a resistência é

enfatizada na reabilitação
Avanços e Agachamentos com
Hicks et al. Preliminary Development of a CPR for Determining which Patients with LBP will Maior Grau de Dificuldade
Respond to a Stabilization Exercise Program. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1753-62.
329 330
20/04/2023

Ponte Dorsal Avançada, com Superfícies Instáveis
Notar que músculos superficiais fortes não são

suficientes para a adequada estabilização!
331 332

Ponte Ventral
Ponte Lateral
Avançada, com
Avançada, com
Superfície Instável
Superfície Instável
333 334

Marcha Lateral – Marcha de Monstro
335 336
20/04/2023

Fase III – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Aberta Fase III – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Aberta
Multífidos com Movimento de Membro Inferior – Inicial
337 338

Multífidos com Movimento

de Membro Inferior –
Avançado
Dead Bug Exercise
339 340

Co-ativação Glúteo Máximo e

Extensão do Quadril em 4 Apoios Perdigueiro
Latíssimo Dorsal
Extensores do Quadril Tyler & Slattery, 2010
341 342
20/04/2023

Fase III – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Aberta
Fase III – Controle Segmentar em Cadeia Cinética Aberta
Extensores do Tronco Abdutores e Rotadores

Laterais do Quadril
343 344

Postura Sentada com Postura Sentada em Superfície Instável com

Exercícios de Extremidades Exercícios de Extremidades
345 346

347 348
20/04/2023

Exercícios de Membros Superiores e

Spider Man Exercise Inferiores em Postura em Pé
349 350

Fase III – Controle Multi-Segmentar Integrado Fase III – Controle Multi-Segmentar Integrado
Superfície Instável na Base de Apoio
351 352

Fase III – Controle Multi-Segmentar Integrado Fase III – Demanda Funcional Laboral Específica
353 354
20/04/2023

Fase III – Demanda Esportiva Específica - Futebol Fase III – Demanda Esportiva Específica - Futebol
FIFA 11+ Bizzini et al, 2012
355 356

Fase III – Demanda Esportiva Específica - Basquetebol Fase III – Demanda Funcional Específica e Gestos Esportivos
Análise do gesto
esportivo
Potencial fator
causador de
sobrecarga
Du et al. Three-Dimensional Torso Motion in Tethered Front Crawl Stroke and its
Waters E, 2012 Implications on Low Back Pain. J Appl Biomech. 2016;32(1):50-8.
357 358
Dor Lombar Inespecífica

Análise dos Gestos Esportivos Regra de Predição Clínica
Tração
359 360
20/04/2023
Regra de Predição Clínica Tração Lombar

Regra de Predição Clínica – Tração Lombar Técnicas de Tração de Uso Clínico
1. Sinais de compressão do nervo espinhal

2. Ausência de centralização dos sintomas com qualquer movimento
3. Periferização dos sintomas com extensão
4. SLR cruzado positivo
Tração mantida
ou intermitente de
12-30 minutos
40-60% PC
Fritz et al, 2007 Fritz et al, 2007
361 362
Tratamento por Subgrupos Considerações Finais

Tração Lombar – Efeitos Fisiológicos Existem subgrupos de pacientes com dor lombar que apresentam
significativa melhora com determinados tratamentos
Aumento do espaço do forame (Classificação Baseada no Tratamento)
intervertebral Pacientes com centralização dos sintomas com movimentos

em uma direção respondem bem a tratamentos com exercícios
em Direção Preferencial
Diminuição de impulsos
nociceptivos ectópicos, Aumento da Pacientes com dor aguda (<2sem), hipomobilidade lombar e
Efeitos mobilidade
normalização da sintomas que não sejam distais ao joelho apresentam bons
condução neural e Fisiológicos intervertebral resultados com tratamento com Manipulações
modulação da dor
Pacientes com instabilidades diagnosticadas, que se encaixam
na RPC e/ou que não apresentam cinesiofobia são bons
Redução de Protusão Discal candidatos a serem tratados com Estabilização
Em pacientes mais velhos (>50 anos), com sinais de estenose

Krause et al. Lumbar Spine Traction: Evaluation of Effects and Recommended Application vertebral e sintomas radiculares, recomenda-se o uso de Tração
for Treatment. Man Ther 2000;5(2):72-81.
363 364
Pratiquem! @ufrnfacisa @ppgfis.ufrn @ppgcreab_ufrn
Obrigado
rodrigo.scattone@ufrn.br
@rscattone www.docente.ufrn.br/rodrigo.scattone
365 366

Terapia Manual Baseada em Evidencias - Prof. Scattone

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20/04/2023

Prof. Rodrigo Scattone

Terapia Manual Federal de São Carlos (UFSCar)

Por que a Austrália? Por que a Austrália?

Formação em Terapia Manual Prof. Rodrigo Scattone

Prof. Toby Hall Prof. Kim Robinson

Prof. Rodrigo Scattone Introdução à Terapia

Introdução Mobilização Articular

Técnicas de terapia manual vêm sendo utilizadas

Hipócrates (460 a.C)

Brockbank e Griffiths,1948; Brockbank e Griffiths,1950 Brockbank e Griffiths,1948; Kaltenborn FM, 2003

Terapia Manual – Tempos Atuais Amplitude de Movimento

Geoff Maitland James Cyriax Efusão Articular Não necessariamente

“Não consigo esticar o joelho” Perda de Amplitude de

Conduta de tratamento deve der traçada de

Se eu ajudar, você Ou • Tecido Neural: Mobilizações Neurais (Técnicas de

Geoffrey Douglas Maitland

Graduou-se em Fisioterapia em 1949 pela Universidade de

Obteve formação em diversos métodos de terapia

Publicou em 1964 a 1a Edição do Livro Vertebral

Publicou em 1970 a 1a Edição do Livro Peripheral

Influenciou gerações de profissionais da saúde com seu método único de

Método Maitland Método Maitland

Avaliação do Paciente - Maitland A Importância da Avaliação

Acredita que você perguntas diretas e direcionando o

Maitland G, 2005 Maitland G, 2005

Propósito do Exame Clínico Ortopédico Propósito do Exame Clínico Ortopédico

1. Determinar a existência de contra-indicações ao tratamento 5. Encontrar os “Sinais Comparáveis”

3. Determinar etiologia e características do problema • Qualidade do Movimento (dissinergias).

Graus de Mobilização Articular Graus de Mobilização Articular

Grau IV: Tratamento de rigidez. Efeito ‘creep’;

Efeitos da Terapia Manual

Efeitos da Terapia Manual Efeitos da Terapia Manual

Estímulos mecânicos iniciam efeitos neurofisiológicos potenciais que

‘Portão da Dor’ Bialosky et al, 2009 Pickar & Wheeler, 2001

Efeitos da Terapia Manual Efeitos da Terapia Manual

Mas por que essa

Pra que isso, meu velho?

Tratamentos sem nenhum embasamento científico, infelizmente,

‘Aquele que ama a prática sem teoria é

Prática Baseada em Evidências

O tempo médio para que o

Exame Físico da Coluna Lombar

Coluna Lombar Vértebras Lombares

Coluna Lombar Coluna Lombar

• Em indivíduos normais, em torno de 70% do

• Cápsula articular fibrosa; • Durante a extensão com rotação, aumenta

• Espaço articular com 1-1,5 ml de líquido

Facetas articulares superiores Facetas articulares inferiores

facilitados e quais são

Coluna Lombar Coluna Lombar

Kapandji, 2000 Kapandji, 2000

Coluna Lombar Coluna Lombar

• Região de saída do nervo

• Espaço que possui um

Reduz com compressão,

Coluna Lombar Exame Físico

Na maioria dos sujeitos, entre as EIPSs estava S1 / S1-S2.

Em 72% dos casos, os terapeutas acertaram a palpação do

Exame Físico Exame Físico

Palpar o processo transverso de L5 mais próximo ao processo espinhoso de L5

Essa Palpação é Confiável?

O índice de Kappa, mesmo após 4 meses de treinamento, foi abaixo do

Osso Inominado Exame Físico