22/08/2023

Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑ Incidência
➢ População geral: 2 – 7 a cada 1000 pessoas/ano (provavelmente sub relatado)

• Maior em pessoas mais jovens

Reabilitação na entorse aguda/pós aguda e na • Maior em mulheres

➢ Populações altamente ativas

instabilidade crônica do tornozelo • 15% de todas as lesões no esporte
• Principalmente em esportes que envolve corrida, mudanças de direção e saltos
• 15 esportes da National Collegiate Athletic Association - 0,75 a 0,89 entorses/1000 atletas
Agosto 2023 expostos (1 atleta participando em 1 competição ou prática esportiva)

➢ População de militares ativos: 58,3 lesões a cada 1000 pessoas/ano

Prof. Dr. Fábio V. Serrão (Fabinho) Prof. Dr. Rodrigo Scattone da Silva
Universidade Federal de São Carlos - UFSCar Universidade Federal do Rio Grande do Norte – ❑ Mais de ¾ de todas as entorses do tornozelo são laterais
UFRN Campus FACISA

1 2

Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑ Recorrência de episódios de entorse ❑ Mecanismo de lesão mais comum: inversão, rotação interna e flexão plantar
(Garrick Am J Sports Med 1977)

Mas ...

A flexão plantar está sempre

envolvida no mecanismo de lesão?
Herzog et al J Athl Train 2019

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1
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Hockey na grama

Salto em altura

➢ Contato Inicial ➢ Contato Inicial

• 30 graus de inversão • 7 graus de inversão
• 28 graus de rotação interna • 4 graus de rotação interna
• 5 graus de flexão plantar • 41 graus de dorsiflexão

➢ Pico de Inversão ➢ Pico de Inversão

• 142 graus de inversão • 78 graus de inversão
• 37 graus de rotação interna • 27 graus de rotação interna
• 7 graus de dorsiflexão • 13 graus de dorsiflexão

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑ Mecanismo de lesão

7 8

2
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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑ Graduação da severidade da entorse lateral

➢ Grau I ➢ Grau III

• Pouca ou nenhuma dor e edema • Severa dor e edema
• Mínima perda da habilidade de suportar o peso corporal • Severa perda da habilidade de suportar o peso corporal
• Mínima perda da estabilidade mecânica (lesão parcial do • Severa perda da estabilidade mecânica (lesão completa do
complexo ligamentar lateral – tipicamente isolada ao LTFA) complexo ligamentar lateral; ruptura da cápsula do
• Mínima perda de movimento tornozelo)
• Perda de função por curto período • Significativa perda de movimento
• Severa perda de função
➢ Grau II
• Moderada dor e edema
• Moderada perda da habilidade de suportar o peso corporal
• Moderada perda da estabilidade mecânica (significativo
• LTFA: resiste à inversão com o tornozelo em flexão-plantar comprometimento do LTFA e lesão parcial do ligamento CF)
• Moderada perda de movimento
• LCF: resiste à inversão com o tornozelo em posição neutra, dorsiflexão
• Significativa perda de função
• LTFP: estabiliza o tálus na pinça maleolar; limita o excesso de abdução do tálus Gribble J Athl Train 2019

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑ Alterações sensório-motoras normalmente observadas após a entorse de tornozelo

❑ Fatores de risco para a entorse lateral aguda
➢ Alteração no tempo de reação dos músculos do tornozelo, joelho e quadril
➢ Sexo feminino
➢ Fraqueza dos músculos do tornozelo e quadril
➢ Fraqueza dos músculos abdutores do quadril
➢ Alterações proprioceptivas no tornozelo
➢ Fraqueza dos músculos extensores do quadril
➢ Diminuição da amplitude de dorsiflexão do tornozelo
➢ Pobre desempenho nos testes de equilíbrio e saltos
➢ Aumento do movimento da articulação subtalar e do mediopé
Martin et al JOSPT 2021
Martin et al JOSPT 2021

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3
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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑ Características clínicas

➢ Primeiras duas semanas: rápida diminuição na dor e melhora na função Definindo Instabilidade Crônica do Tornozelo ...
➢ Embora a maioria das lesões cicatriza...
até 35% das pessoas com entorse lateral do tornozelo continuam a ter: É uma condição caracterizada por episódios repetitivos ou
• Dor percepções de falseio do tornozelo; presença de sintomas tais
• Edema
• Crepitação como dor, fraqueza ou reduzida amplitude de movimento do
• Fraqueza
• Rigidez tornozelo; função auto-relatada reduzida; e entorses recorrentes
• “Giving way”
do tornozelo que persistem por mais de 1 ano após a lesão inicial
➢ A entorse lateral do tornozelo contribui com 80% dos casos de osteoartrite pós-traumática do
tornozelo (Gribble et al Br J Sports Med 2016)
➢ Até 70% das pessoas que tiveram uma entorse lateral aguda podem desenvolver instabilidade crônica Hertel & Corbett J Athl Train 2019
do tornozelo (Gribble et al Br J Sports Med 2016)

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

Reabilitação na entorse lateral aguda/pós aguda
e na instabilidade crônica do tornozelo
❑ Fatores de risco para a instabilidade crônica do tornozelo

➢ Não usar suporte externo (brace) profilático

➢ Não participar de um programa de exercícios voltado à melhora do equilíbrio

➢ Pobre desempenho funcional após uma entorse lateral aguda

➢ Participação em esportes

➢ Alto índice de massa corporal

Martin et al JOSPT 2021

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

A reabilitação na entorse lateral aguda/pós aguda e na

instabilidade crônica do tornozelo apresentada separadamente.

Para isso...

➢ Agudo - uma a duas semanas após a lesão

➢ Pós agudo - tempo após o período agudo até 12 meses

➢ Instabilidade crônica - pessoas que continuam a se queixar de instabilidade (considerou-se aquelas

pessoas com sintomas persistentes por 12 meses ou mais após a lesão)

Martin et al JOSPT 2021

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

Porém, antes de falarmos de reabilitação após a entorse lateral aguda/pós ❑Reabilitação entorse aguda/pós aguda
aguda, há alguma coisa que podemos fazer para prevenir um primeiro
episódio de entorse lateral do tornozelo? ➢Proteção e carga ótima

Martin et al JOSPT 2021

Martin et al JOSPT 2021

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑Reabilitação entorse aguda/pós aguda OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

➢ Exercícios terapêuticos envolvendo treinamento

➢Exercícios terapêuticos neuromuscular, re-educação postural e treino de
equilíbrio parece melhorar a estabilidade subjetiva e
objetiva do tornozelo, bem como reduz o tempo de
retorno à atividade pré-lesão

➢ A composição dos programas de exercícios na

literatura é diverso. Assim, recomendações
específicas considerando o modo e o volume são
indisponíveis
Martin et al JOSPT 2021
➢ O fisioterapeuta deveria customizar o programa de
exercícios de acordo com os achados da avaliação
física e a análise da tarefa para a qual o paciente
retornará

21 22

Entorse grau I ou II há menos de 7 dias

Grupo Padrão Grupo Exercício

Baseline a 1 semana Baseline a 1 semana

➢ gelo, compressão e elevação ➢ gelo, compressão e elevação

Semanas 1 a 4 ➢ exercícios adaptados

➢ fortalecimento muscular, treinamento Semanas 1 a 4

neuromuscular e exercícios funcionais
específicos ao esporte ➢ fortalecimento muscular, treinamento
neuromuscular e exercícios funcionais específicos ao
esporte Bleakley et al BMJ 2010

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑Reabilitação entorse aguda/pós aguda

➢Exercícios terapêuticos – Treino neuromuscular/sensório-motor

❑ Apoio Unipodal

➢ Aumento da dificuldade

• Diminuir o suporte externo do pé

• Diminuir a estabilidade da superfície
(toalhas, travesseiros, espumas)
• Perturbação externa
• Distração
• Movimentos cervicais (flex-ext, rotação)
• Olhos fechados
• Combinação dos fatores acima
Bleakley et al BMJ 2010

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑Reabilitação entorse aguda/pós aguda

➢Terapia manual

Martin et al JOSPT 2021

Mattacola & Dwyer J Athl Training 2002

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Diminuição da dorsiflexão – Restrição Talocrural – Diminuição da dorsiflexão – Restrição Talocrural –

Deslizamento A/P do Tálus
• Paciente em decúbito dorsal ou semi-deitado
• Use uma mão para estabilizar a tíbia e fíbula
• A outra mão apoiada na região anterior do tálus, com o web space
• Força dirigida de anterior para posterior em linha com o plano da articulação
Mobilização com Movimento com Suporte do Peso Corporal
• Paciente em pé na mesa de exames
• Um cinto é posicionado ao redor da região posterior da tíbia e fíbula do paciente e
ao redor da cintura ou das nádegas do terapeuta
• O terapeuta estabiliza o tálus usando o web space
• O terapeuta introduz uma dorsiflexão guiada “sentando-se para trás” sobre o cinto

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑Reabilitação entorse aguda/pós aguda

➢Crioterapia
➢ Terapia manual + exercícios (n = 37) (MTEX) X Exercícios (n = 37) (HEP) OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

➢ Exercícios ➢ Desde o GPC de 2013, forte evidência emergiu que o

repouso, gelo, compressão e elevação são
• Mobilidade do tornozelo e pé insuficientes para a melhora da função auto-
• Fortalecimento (faixa elástica) relatada
• Exercícios com resistência do peso corporal
• Atividades sob um pé
➢ O uso de gelo combinada a intervenções que
• Em pé na prancha de equilíbrio
• Atividades funcionais com suporte do peso corporal envolvem exercícios pode melhorar a tolerância à
carga durante o suporte de peso e, desta forma,
pode melhorar a habilidade do indivíduo suportar o
Houve maior melhora no grupo MTEX, quando comprado ao grupo HEP, na peso corporal no membro inferior afetado
função auto-relatada, intensidade da dor e na melhora auto-percebida em 4 Martin et al JOSPT 2021
semanas (após a intervenção) e no seguimento de 6 meses

31 32

8

➢ Dois ensaios randomizados controlados com alto risco de viés
➢ Crioterapia + outras intervenções X Outras intervenções
Resultados
Evidências incertas mostram que a crioterapia não
aumenta os efeitos de outras intervenções sobre o
edema, intensidade da dor e amplitude de
movimento
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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica
O que podemos fazer para prevenir a
recorrência de entorse lateral após
uma entorse inicial?
Martin et al JOSPT 2021
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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica
❑Reabilitação entorse aguda/pós aguda
➢Outras intervenções
Conclusões
A literatura atual carece de evidências que apoiem o
uso da crioterapia no tratamento da entorse aguda
do tornozelo. Há uma necessidade urgente para
maiores ensaios clínicos randomizados de alta Variação nos parâmetros de intervenção
qualidade. disponíveis em relação ao laser de baixa
Martin et al JOSPT 2021
intensidade e ultrassom
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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica
❑Reabilitação instabilidade crônica
➢Terapia manual
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE
➢ Embora os efeitos não sejam observados a longo
prazo, os efeitos a curto prazo das intervenções
podem ser importantes para ajudar as pessoas com
instabilidade crônica do tornozelo participar de
atividades e atingir os objetivos da reabilitação a
curto prazo
Martin et al JOSPT 2021
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9

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica
E os exercícios para aumento da força muscular na
instabilidade crônica do tornozelo?
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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica
❑Reabilitação instabilidade crônica
➢Agulhamento a seco
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE
➢ Atualmente, poucos estudos existem dando suporte
ao uso do agulhamento a seco em pessoas com
instabilidade crônica do tornozelo. Os resultados
relatados em pequenos ensaios controlados
randomizados e estudos de coorte foram
geralmente favoráveis para a dor, função, força e
Martin et al JOSPT 2021 equilíbrio
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• Mini-bands
Grupo Resistência Elástica
•
•
4 direções (eversão/inversão; dorsi/flexão plantar)
70% do comprimento de repouso
Grupo FNP
• Padrão D1 – dorsi-inversão e flexão plantar-eversão
• Padrão D2 – dorsi-eversão e flexão plantar-inversão
• Resistência nas cabeças dos metatarsos
• Grupo Resistência Elástica - ↑ força de dorsiflexão, inversão e eversão
• Grupo FNP - ↑ força de inversão e eversão
• Ambos os grupos melhoraram na instabilidade percebida
• Não houve melhora no triple-crossover hop test e no Y-Balance test
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10
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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

❑Reabilitação instabilidade crônica ❑Reabilitação instabilidade crônica

Os protocolos usados no estudo forneceram resistência adequada para o aumento ➢Tratamentos combinados (dois ou mais tipos de intervenções)
da força de flexão plantar?

Provavelmente, há necessidade de outros exercícios em CCF e

CCA que forneçam maior resistência

Martin et al JOSPT 2021

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Entorse lateral aguda/pós aguda e instabilidade crônica

➢ Mensagens para casa

o Há forte recomendação para o uso de suportes externos (por exemplo, brace) para prevenir um primeiro
episódio de entorse, bem como prevenir recorrência de entorses laterais do tornozelo MUITO OBRIGADO !!!
o Há forte recomendação para o uso de exercícios terapêuticos no tratamento da entorse lateral aguda/pós
aguda do tornozelo. O programa de exercícios de acordo com os achados da avaliação física e a análise da
tarefa para a qual o paciente retornará
fserrao@ufscar.br
o Há forte recomendação para o uso de técnicas de terapia manual no tratamento da entorse lateral
aguda/pós aguda, bem como da instabilidade crônica do tornozelo fserrao10@gmail.com
o Há moderado grau de recomendação para o uso de outras intervenções adicionalmente a um treino de
equilíbrio (tratamentos combinados) ao uso de treino de equilíbrio isolado

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