Fratura Supracondileana

em Crianças

(Resumo do Rockwood pediátrico 8e )

1. Epidemiologia:
a. Fratura mais frequente do cotovelo em crianças; • Tipo Flexão:
➢ 2% das supracondileanas;
• E a fratura que mais exige tratamento cirúrgico em crianças
c. Desvio Posteromedial x Posterolateral:
b. Ordem descrescente de frequência das fraturas de cotovelo em crianças (questão de • As fraturas tipo extensão podem ter desvio posteromedial ou posterolateral;
prova): • A dobradiça periosteal (parte intacta do periósteo, que pode ser medial ou lateral)
• (1ª) Supracondileana; confere estabilidade após a redução da fratura;
• (2ª) Côndilo lateral;
• Desvio Posteromedial:
• (3ª) Epicôndilo medial;
➢ Mais comum!! (75%);
➢ Geralmente o desvio é medial porque a inserção do bíceps e o eixo de tração
c. Mais comum em:
muscular situam-se medialmente à diáfise do úmero;
• Faixa etária dos 5-6 anos de idade;
➢ Coloca em risco o nervo radial (pois é o fragmento proximal que lesa as
• Sexo masculino (3:2);
estruturas moles – que está desviado lateralmente, ao contrário do distal);
• Lado não-dominante (esquerdo);
➢ Períosteo medial geralmente intacto (e lateral rompido);
d. Nervo mais acometido (apenas no tipo extensão): n. interósseo anterior (seguido do n.
➢ Mecanismo de trauma em pronação;
radial);
➢ Estabiliza-se em pronação;
• Obs: nervo ulnar mais acometido em:
➢ Lesão iatrogênica durante a osteossíntese;
➢ Fraturas tipo flexão;
• Desvio Posterolateral:
➢ Coloca em risco o nervo mediano e a artéria braquial (pois é o fragmento
2. Mecanismo de trauma:
proximal que lesa as estruturas moles – que está desviado medialmente, ao
a. Queda de altura é o mecanismo mais comum;
contrário do distal);
b. As fraturas supracondileanas podem ser divididas em:
➢ Períosteo lateral geralmente intacto (e medial rompido);
• Tipo Extensão:
➢ Mecanismo de trauma em supinação;
➢ 98% das supracondileanas;
➢ Estabiliza-se em supinação;
➢ Queda com a mão espalmada e o cotovelo em extensão completa;
❖ Mais comumente de equipamentos do playground sem medidas de
segurança;

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Erico Melo e Sandokan Costa
 • Perfil verdadeiro do úmero distal:
➢ Úmero na posição anatômica (evitar rotação externa);

• *obs: as incidências oblíquas do úmero distal podem auxiliar nas fraturas ocultas,
porém não devem ser solicitadas de rotina;

• *Incidência de Jones: realizada no intra-operatório, com o cotovelo em hiperflexão e o

braço ligeiramente rodado para expor as regiões medial e lateral do úmero distal;

d. Bizu: a direção do polegar (apontando para o lado de desvio) indica:

• A posição no momento do trauma:
➢ Desvio posteromedial = pronação;
➢ Desvio posterolateral = supinação;
• A posição de maior estabilidade:
b. AP verdadeiro:
➢ Desvio posteromedial = pronação;
➢ Desvio posterolateral = supinação; • Ângulo de Baumann (ângulo capítulo-umeral):
➢ Entre:
• A dobradiça periosteal íntegra (lado íntegro do periósteo):
❖ Linha perpendicular ao eixo
➢ Desvio posteromedial = periósteo medial;
diafisário do úmero;
➢ Desvio posterolateral = periósteo lateral;
❖ Linha fisária do côndilo lateral;
➢ Valor normal:
e. Bizu: a direção do dedo mínimo (oposta ao polegar) indica:
❖ 9o a 26o;
• A dobradiça periosteal rompida (lado rompido do periósteo):
❖ Como regra geral, valores ≥ 10o são
➢ Ela serve para indicar se o acesso na redução aberta é lateral ou medial (o acesso
OK;
é feito no lado rompido do periósteo):
➢ Uma redução do ângulo, quando
comparado com o contralateral,
➢ Desvio posteromedial = acesso lateral;
representa angulação em varo da fratura;
➢ Desvio posterolateral = acesso medial;
➢ *(não esquecer que também existe acessos anterior e posterior);

3. Radiologia
a. Incidências;
• AP verdadeiro do úmero distal:

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 ➢ Corresponde ao deslocamento do coxim gorduroso ao redor da cápsula,
secundário à fratura/efusão articular;
c. Perfil verdadeiro: ➢ O sinal do coxim gorduroso anterior também é chamado de sinal da vela (pois
• Gota de lágrima: assemelha-se a um barco a vela);
➢ Sombra na forma de gota-de-lágrima sobre o capítulo;
➢ Formada pelas margens da fossa coronóide e fossa do olécrano (e o centro de
ossificação do capítulo inferiormente);

• Ângulo do côndilo lateral com a diáfise do úmero:

➢ Entre o eixo do côndilo lateral com o eixo da diáfise do úmero;
➢ Normal: 40o

• Linha umeral anterior:

➢ Linha traçada ao longo da cortical anterior do úmero;
➢ Parâmetro mais confiável na avaliação de fraturas ocultas!!
➢ Deve cruzar o terço anterior ou o terço médio do capítulo!!
❖ Cruza o terço anterior em crianças abaixo dos 4 anos de idade;
❖ Cruza o terço médio em crianças >4 anos;

• Linha coronóidea: 4. Classificações:

➢ Linha traçada ao longo do processo coronóide; a. Gartland (modificada por Leitch):
➢ Deve tangenciar vagamente a borda anterior do côndilo lateral; • Tipo I:
➢ Sem desvio ou minimamente desviada (<2 mm);
➢ Ângulo de Baumann normal;
➢ Linha umeral anterior intacta;
➢ O sinal do coxim gorduroso posterior pode ser a única evidência de fratura;

• Tipo II:
➢ Fratura desviada (>2 mm);
➢ Cortical posterior intacta;

➢ Linha umeral anterior passa anteriormente ao capítulo (ou tangenciando ele);

• Tipo III:
• Imagem da “ampulheta”:
➢ Fratura desviada sem contato cortical;
➢ Deve ser levemente inclinada para anterior;
• Tipo IV (modificada por Leitch):
• Sinal do coxim gorduroso:
➢ Instabilidade multidirecional (tanto em flexão como em extensão);
➢ Área de radiotransparência, que pode anterior ou posterior;
➢ Dobradiça periosteal incompetente circunferencialmente;
➢ Determinada sob anestesia durante o procedimento, no perfil radiográfico:
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 ❖ O capítulo fica anterior à linha umeral anterior em flexão, e posterior a ela 5. Clínica:
em extensão; a. Dor e impotência funcional do cotovelo;
b. Restrição dos movimentos (principalmente extensão do cotovelo);

c. Avaliação neurológica:
• Função neurológica dos nervos mediano, ulnar, radial, interósseo anterior e interósseo
posterior:
• Se criança não cooperativa, enrolar um pano molhado ao redor da mão e observar o
enrugamento da pele;

d. Avaliação vascular:
• Até 20% das fraturas supracondileanas desviadas apresentam comprometimento
• LaGrange e Rigault: vascular;
➢ Tipo I: Sem desvio (ruptura da cortical anterior);
➢ Tipo II: Sem ou mínimo desvio (ruptura das corticais anterior e posterior); e. Síndrome compartimental:
➢ Tipo III: Desvio (com contato entre os fragmento); • Na criança, evidenciada pelos 3 A’s:
➢ Tipo IV: Desvio (sem contato entre os fragmentos); ➢ Ansiedade;
➢ Tipo V: Fratura metafiso-diafisária (supracondileana alta); ➢ Agitação;
➢ Analgesia (maior necessidade de analgésicos);

f. Sinal da covinha (“pucker sign”):

• Depressão na face anterior do cotovelo;
• Ocorre se o fragmento proximal perfurar o m. braquial e a fáscia anterior do cotovelo
(traciona a pele);
• Representa sinal de mau prognóstico de redução;

• AO pediátrico:
➢ Tipo I: Sem desvio;
➢ Tipo II: Desvio em um plano;
➢ Tipo III: Desvio em dois planos (rotação do fragmento);
➢ Tipo IV: Desvio em três planos ou ausência de contato entre os fragmentos;

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 g. Sinal de Kirmisson (“dimple sign”): • Nas fraturas sem desvio (Gartland I), realizar imobilização com tala posterior em flexão
• Equimose na prega anterior do cotovelo; de 60o – 90o e antebraço em neutro;
• Também representa sinal de mau prognóstico de redução; ➢ Se não houver edema importante, pode-se utilizar gesso circunferencial ou
bivalvado;
6. Tratamento:
• Nas fraturas levemente desviadas (Gartland II), reduz-se e mantém-se a redução com
a. Manejo inicial: flexão do cotovelo acima de 120o
• Tala com flexão do cotovelo de 20o - 40o (semi-estendido); ➢ Flexão menor que esse valor aumenta o risco de perda de redução;
• Evitar compressão na tala;
• Flexão/extensão excessivas comprometem a vascularização e aumentam a pressão ➢ O gesso com essa hiperflexão deve ser em forma de oito:
intracompartimental; ❖ Poupando a fossa antecubital, com acolchoamento adequado;
• Avaliação neurovascular e de síndrome compartimental; ➢ Outra opção de imobilização é a tipóia presa ao punho (“collar and cuff sling”):
• Radiografias; ❖ Dispensa o uso de gesso rígido e evita o peso do gesso;
❖ A hiperflexão é mantida por uma tipóia presa ao punho, permitindo certa
b. Tratamento de urgência: flexibilidade (reduz o risco de comprometimento vascular);
• Pode-se adiar a cirurgia em até 8 - 21 horas; ➢ O problema da flexão >120o é o risco aumentado de compromentimento
vascular e síndrome compartimental na presença de edema e compressão
• Porém, NÃO se deve adiar a cirurgia em: anterior;
➢ Má perfusão; ❖ Se pinar, não há necessidade de deixar em hiperflexão;
➢ Cotovelo flutuante (fratura associada do antebraço); ❖ As fraturas Gartland tipo II devem ser monitorizadas para perda de redução
➢ Suspeita de síndrome compartimental; ou comprometimento neurovascular;
➢ Sinal da Covinha; ➢ Se o capítulo passar além da linha umeral anterior, deve-se pinar, pois o risco de
➢ Sinal de Kirmisson; desviar é alto!!
➢ Edema significativo;
• Tempo total de imobilização = 3 a 4 semanas (não importa o tipo I, II ou III);
• Após 7 dias da fratura, aumenta o risco de necrose avascular da tróclea na redução
fechada; • Na perda da redução, reduzir novamente ou pinar;

c. Critérios de redução satisfatória: e. Redução fechada + pinagem:

• Ângulo de Baumann >10o ou igual ao contralateral (no AP); • Indicada nas fraturas desviadas (instáveis também):
• Colunas medial e lateral intactas (nas oblíquas); ➢ Gartland II;
• Linha umeral anterior cruzando o terço médio do capítulo (no Perfil); ➢ Gartland III;
• Indicada para praticamente todas as fraturas supracondileanas desviadas (não-
d. Redução fechada + imobilização: expostas);
• Indicada nas fraturas estáveis:
➢ Gartland tipo I; • Técnica:
➢ Gartland tipo II (apenas as levemente desviadas); ➢ Anestesia geral;
➢ Tração (em extensão e supinação);
❖ O assistente estabiliza o fragmento proximal (segura o braço);

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 ➢ Em extensão, primeiramente é realizada a redução rotatória e no plano frontal ❖ Para reduzir essa chance, evitar a flexão do cotovelo acima de 90o quando
(varo/valgo); for passar o pino medial (na flexão o nervo ulnar desloca-se anteriormente,
❖ A “manobra de ordenha” pode ser útil para afastar o tecido mole do colocando-o em risco);
fragmento proximal(geralmente músculo braquial); ❖ Também realizar uma pequena incisão medial para visualização direta (do
ponto de entrada) e evitar lesão do nervo ulnar;
➢ Também foi relatada a técnica de passagem do pino medial entrando
lateralmente (direção proximal-lateral para distal-medial):
❖ Reduz o risco de lesão do nervo ulnar;
❖ Porém aumenta o risco de lesão do nervo radial e maior dificuldade na
técnica;
➢ Logo, deve-se primeiro passa o pino lateral, e depois estender o cotovelo para
passar medial;
➢ Depois o cotovelo é hiperfletido (empurrando o olécrano anteriormente com o ➢ Há relatos de rara lesão do nervo radial pelo pino medial (ao atravessar a cortical
polegar) para reduzir no plano sagital; trans);
❖ E pronado, se o desvio for posteromedial; ➢ Há controvérsias sobre a superioridade biomecânica entre pinos cruzados x 2
❖ Obs: no desvio posterolateral, deixar pinos laterais;
supinado (e a fratura costuma ser instável à ➢ Obviamente, evitar o pino medial (deixar 2 pinos laterais) é muito mais seguro, e
hiperflexão); biomecanicamente semelhante a pinos cruzados (há controvérsias sobre a
➢ *incidência de Jones ajuda na redução; superioridade de um sobre o outro);
➢ Pinagem com 2 ou 3 fios de kirschner; ➢ Atualmente essa técnica está caindo em desuso devido a esse risco, dando-se
➢ Imobilização do cotovelo com 40o – 60o de flexão: preferência a 2 pinos laterais;
➢ Se for irredutível (gap ou sensação “de borracha” ❖ Se necessário, adicionar um 3º pino lateral;
na redução): ❖ O pino medial é apenas usado se houver instabilidade mesmo com 3 pinos
❖ Possibilidade de interposição da artéria laterais;
braquial ou nervo mediano;
❖ Nesse caso deve ser realizada redução aberta!!

• Pinagem cruzada (1 medial e 1 lateral):

➢ Técnica:
❖ Primeiro inserir o pino lateral em hiperflexão e pronação (deve atravessar a
porção lateral do capítulo ossificado, cruzar a fise e fixar medialmente a
cortical oposta);
❖ Depois pequena incisão sobre o epicôndilo medial (dissecar até o
epicôndilo); • Pinagem lateral (2 ou 3 laterais):
❖ Estender o cotovelo e passar o pino medial através do epicôndilo medial ➢ Técnica:
sob visualização direta (para evitar o nervo ulnar), ancorando-o na cortical ❖ O primeiro pino através do centro do capítulo ossificado (ancorando na
oposta; cortical oposta);
❖ O segundo pino através da epífise distal do úmero (lateral ao capítulo);
➢ Maior risco de lesão do nervo ulnar (pelo pino medial);
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 ❖ Deve-se buscar a máxima separação entre os dois pinos, e o seu ➢ Incisão transversa sobre a fossa cubital (menor retração cicatricial);
paralelismo; ❖ O acesso é feito através do músculo braquial (rompido) e periósteo
anterior (rompido) – logo, não desestabiliza a fratura;
➢ Minimiza o risco de lesão do nervo ulnar;
➢ Deve-se maximizar a separação dos pinos no foco de fratura (maior estabilidade); • Abordagem posterior:
➢ Se houver dúvidas a respeito da estabilidade, adicionar o 3º pino lateral; ➢ Para fraturas em flexão (dobradiça posterior rompida);
❖ Alguns indicam o uso do pino medial se persistir instabilidade mesmo com ➢ Outra opção para as fraturas em flexão é a abordagem anteromedial (entra
3 pinos laterais; medialmente ao m. braquial, que está íntegro, além de permitir explorar o nervo
f. TENS: ulnar);
• “Titanium Elastic Nail System”; ➢ Maior risco de:
• Haste intramedular elástica; ❖ Perda de arco de movimentos;
• Inserida anterogradamente; ❖ Perda de estabilidade (acessa através do periósteo posterior íntegro);
• Bons resultados relatados; ❖ Necrose avascular da tróclea (lesa o ramo terminal dela);
• Vantagens de não lesar os nervos nem necessitar
de imobilização pós-operatória; • Complicações da redução aberta:
➢ Mais frequente = redução da amplitude de movimentos!!
g. Redução aberta: ➢ Ao contrário do que se pensava antigamente, hoje sabe-se que a redução aberta
• Indicações: NÃO eleva significativamente os riscos de infecção, miosite ossificante ou lesão
➢ Falha da redução fechada; neurovascular;
➢ Ausência de pulsos (ou diminuição após
redução fechada); h. Tração:
➢ Fraturas expostas; • Indicações:
• A abordagem costuma ser no lado em que a ➢ Cominução severa;
dobradiça periósteal está rompida (acessa através ➢ Ausência de anestesia;
do periósteo roto): ➢ Condições proibitivas de anestesia;
➢ Abordagem medial: para desvio posterolateral (dobradiça medial rompida); ➢ Ausência de cirurgião com experiência;
➢ Abordagem lateral: para desvio posteromedial (dobradiça lateral rota); ➢ Tração temporária para redução do edema;
➢ Abordagem anterior: para lesão neurovascular;
➢ Abordagem posterior: para fraturas em flexão (dobradiça posterior rompida); • Realizada com slings, deixando o membro elevado sobre a cabeça;
• Atualmente, dificilmente se justifica tração, ao se comparar com os excelentes
• Abordagem medial: resultados da redução fechada com pinagem;
➢ Para desvio posterolateral (dobradiça medial rompida);

• Abordagem lateral:
➢ Para desvio posterolateral (dobradiça medial rompida);

• Abordagem anterior:
➢ No comprometimento neurovascular:
❖ Permite visualização direta da artéria braquial e nervo mediano;

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 • Num membro com pulso e perfusão comprometidas (pálido), o primeiro passo é
redução fechada e pinagem percutânea;
➢ Depois aguarda-se 10-15 minutos no centro cirúrgico para avaliar o retorno da
perfusão;
➢ Seguir conforme o algoritmo acima (também monitorar a pressão
intracompartimental);
➢ Se for explorar, a abordagem deve ser preferencialmente via anterior;

• Nos casos de má perfusão acima de 6 horas, realizar fasciotomia profilática!!

i. Algoritmo no comprometimento vascular:

j. Algoritmo na lesão neurológica:

• Na lesão neurológica após fratura, não há necessidade de exploração do nervo:
➢ Apenas se não voltar dentro de 3-6 meses;
➢ Na maioria dos casos realiza-se neurólise e descompressão;
➢ Se houver perda de continuidade, realizar enxerto;
• Perfusão x Pulso:
➢ A perfusão da mão é determinada por: • Na lesão neurológica pós-operatória do n. ulnar após a pinagem medial:
❖ Cor; ➢ A exploração de rotina do nervo ulnar não é recomendada;
❖ Calor; ➢ Recomenda-se mudar a posição do pino medial ou converter para pinagem
❖ Turgor; lateral;
❖ Preenchimento capilar (equivalente ao contra-lateral e menor que 3 – 5
segundos); k. Cubito Varo:
• Deformidade em “cabo de espingarda” (“gunstock”);
• NÃO é necessária a avaliação pré-operatória com angiografia ou doppler:
➢ Não altera em nada o tratamento desses casos; • Principal causa é a consolidação viciosa:
• Raramente pelo comprometimento do crescimento fisário;
• A necrose avascular da tróclea também é uma causa;
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• Pode predispor a fraturas do côndilo lateral, dor, instabilidade posterolateral e
síndrome do túnel cubital;

• Tratamento:
➢ Expectante (para remodelação):
❖ Geralmente não é apropriado;
❖ Apesar de haver remodelamento da hiperextensão, o varo e valgo não
remodelam!!

➢ Hemiepifisiodese:
❖ Apenas se tiver como causa reconhecida o comprometimento do
crescimento fisário ou necrose avascular da tróclea; 7. Fraturas tipo flexão:
✓ Não é recomendada se a fise de crescimento estiver normal; a. Apenas 2% das supracondileanas;
b. Geralmente instáveis em flexão (as tipo extensão são estáveis em flexão);
❖ Assim, realiza-se a hemiepifisiodese lateral:
✓ Porém ela não corrige a deformidade, apenas previne sua evolução!! c. Mecanismo de trauma: queda com trauma direto no cotovelo;

➢ Osteotomia: d. O nervo ulnar é o mais acometido nesse padrão de fratura;

❖ A única modalidade de tratamento que efetivamente corrige o cubito varo;
❖ Opções de osteotomia: e. Classificação semelhante ao tipo em extensão:
✓ Cunha de fechamento lateral; • Tipo I: sem desvio;
✓ Osteotomia em cúpula; • Tipo II: desviada com cortical intacta;
✓ “Step-cut”;
• Tipo III: totalmente desviada instável;

❖ Realiza-se fixação com fios de kirschner;

f. Tratamento:
• Tipo I:
❖ Geralmente a hiperextensão remodela em crianças pequenas;
➢ Imobilização;
✓ Se for mais velha, realizar osteotomia multiplanar para corrigir a
hiperextensão;
• Tipo II:
➢ Redução em extensão + imobilização com cotovelo em extensão completa;
❖ A deformidade rotacional geralmente não causa problemas (o ombro
❖ Pinagem apenas se for instável;
compensa);
➢ Parâmetros de redução baseados no ângulo de Baumann, linha umeral anterior e
integridade das colunas lateral e medial na fossa do olécrano;
➢ Fratura irredutível:
❖ Possível interposição do nervo ulnar;

• Tipo III:
➢ Pinagem deve ser realizada;

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➢ A pinagem geralmente é feita com o cotovelo em 30o de flexão (deve-se evitar a
hiperflexão, que instabiliza a fratura);
➢ Introduzir 2 pinos laterais (que podem ser utilizados como joystick para auxiliar a
redução);
➢ Depois imobilizar em extensão completa ou em flexão (para maior conforto, se a
redução for mantida com os pinos);

➢ Se for necessária redução aberta, utilizar preferencialmente abordagem

posterior (através da dobradiça posterior rompida) ou anteromedial (entra
medialmente ao m. braquial, que está íntegro, além de explorar o nervo ulnar);

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