ANDRÉ BARROS - TURMA 155

Caderno de UE2: Ortopedia

Turma 155 - 3ºT/2023
André Barros

TEMAS
1. Fraturas e luxações;
2. Complicações das fraturas: Osteomielite, pioartrite e embolia gordurosa;
3. Fraturas expostas;
4. Politraumatismo e lesão do anel pélvico;
5. Fraturas do fêmur proximal;

1. FRATURAS E LUXAÇÕES

Fraturas
Fratura é a perda de continuidade da cortical de um osso. As fraturas geralmente ocorrem em virtude
de algum impacto, queda ou esmagamento, sendo essa última normalmente associada à lesão de
tecidos moles.

Classificação das fraturas

Lesão de pele e partes moles a. fechada
b. exposta

Acometimento das corticais a. completa

b. incompleta

Localização anatômica a. epifisária

b. metafisária
c. diafisária

Acometimento articular a. extra articular

b. intra articular parcial
c. intra articular total

Configuração geométrica a. transversa

b. oblíqua
c. espiral
d. avulsão
e. compressão

Traço da linha de fratura e a. simples: traço único c/ 2 fragmentos.

segmentos b. cunha: no mínimo 3 fragmentos, mantendo
contato entre os 2 principais.
c. complexa: no mínimo 3 fragmentos sem contato
com os 2 principais.
d. cominutiva: multifragmentada.
e. segmentar: fragmento ósseo isolado.
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

Desvio ou alinhamento ósseo a. sem desvio

(utiliza o segmento distal em relação b. angulada
ao proximal para definir o desvio.) c. cavalgada
d. rodada
e. desvio lateral
f. diástase

Etiopatogenia a. trauma direto ou indireto

b. estresse
c. patológica

Fraturas em galho verde: é uma fratura incompleta e ocorre somente em crianças, devido ao
periósteo que é grosso suficiente para evitar lesão das duas corticais. Para sua redução é
necessário transformar cirurgicamente a fratura em completa.

Consolidação óssea
● Direta ou primária: o osso é formado diretamente, sem matriz cartilaginosa ou reparo
intermediário. Só ocorre quando usa-se placa e parafuso.
○ Na radiografia não se nota o calo ósseo, diferentemente da consolidação indireta que
nota-se.
● Indireta ou secundária: antes de formar o osso, forma-se o tecido fibrocartilaginoso
intermediário. Ocorre quando há estabilidade parcial, logo, é a mais comum. Fases:
○ Hematoma fraturário: imediato
○ Calo mole: dura duas semanas.
○ Calo duro: após duas semanas até nove meses.
■ Com seis semanas: consolidação clínica
■ Com seis meses: consolidação radiológica

Em relação à consolidação óssea, podem ocorrer dois problemas:

● Consolidação viciosa: ocorre na posição da deformidade.
● Pseudoartrose: ausência da consolidação da fratura em nove meses após a fratura.

Tratamento
● Pré-Hospitalar: imobilização com talas.
● Hospitalar: analgesia venosa, redução da fratura, estabilização da redução e profilaxia
antitrombótica.
○ Redução cirúrgica/aberta: Indicada para fraturas cominutivas, instáveis (dor contínua
ou desvio mantido após redução fechada), intra articulares ou expostas em sua
maioria.
○ Redução fechada: Há dois modos de fazer, sendo elas:
■ Manipulação: tração longitudinal >> acentuação da deformidade >> redução
da deformidade.
■ Tração contínua: está em desuso, pois deve ser mantida por duas semanas,
com paciente internado.
○ Estabilização: Pode ocorrer por contenção externa, fixação externa ou fixação
interna:
■ Contenção externa: Gesso ou órteses plásticas. Possui tempo médio de 6
semanas, sendo 3s para falanges e 12s para a tíbia.
■ Fixação externa: Usado em pacientes críticos, fraturas diafisárias expostas
grau IIIB e IIIC ou fraturas diafisárias cominutivas da tíbia e da extremidade
distal do rádio.
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

■ Fixação interna: Placa, parafusos, hastes intramedulares e fios de Kirschner.

Luxações
A luxação mais comum é a do ombro, podendo ser glenoumeral ou acromioclavicular. O diagnóstico
é clínico radiológico (radiografia do ombro com aumento do espaço articular).
● Luxação glenoumeral: Na maioria das vezes é traumática, sendo a luxação mais comum. O
deslocamento mais comum é o anterior e o mecanismo de luxação baseia-se em: extensão,
abdução e rotação externa do ombro.

Quadro Clínico e complicações

● Homem de 20 a 30 anos praticando esportes que demandam ampla movimentação do
ombro. Há uma sensação súbita de deslocamento, estalo ou fratura com dpr intensa no
ombro e incapacidade de sustentar o braço.
● Ocorre a visualização do sinal do cabide ou depressão na lateral do ombro.
● Complicações: lesão do nervo axilar, caracterizada por hipoestesia e parestesias na lateral do
deltóide.

Quadro Clínico e complicações

● Baseia-se na redução incruenta/fechada (sendo feita o mais rápido possível, com sedação e
analgesia), imobilização com tipóia por três semanas e fisioterapia para ADM.
● Manobras de redução:
○ Manobra de Stimson: É a primeira a ser tentada. O paciente se mantém em decúbito
ventral sobre uma mesa, com o membro pendendo com peso amarrado, por até 15
minutos, se não reduzir, tentar a manobra de hipócrates modificada.
○ Manobra de Hipócrates: Paciente em decúbito dorsal, com tração do membro em
abdução, apoiando o pé em sua axila.
■ Manobra de Hipócrates modificada: Paciente sentado, com tração do
membro em abdução e contração auxiliar na axila com pano.
● Manobra de Kocher: Paciente em decúbito dorsal, aplicando força inferior no braço
em rotação externa e abdução, com o cotovelo fletido. Após realocação, aplicar
rotação interna e adução do braço.

2. COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS: OSTEOMIELITE, PIOARTRITE E

EMBOLIA GORDUROSA

Osteomielite
Baseia-se em uma inflamação e destruição óssea causada por bactéria, micobactéria ou fungo. Os
sintomas comuns são dor óssea localizada e sensibilidade com sintomas constitucionais (em
osteomielite aguda) ou sem sintomas constitucionais (em osteomielite crônica).

Osteomielite aguda
● A principal característica é que não ocorre sequestro ósseo!
● A principal região afetada é a metáfise e o principal mecanismo é a disseminação
hematogênica e monomicrobiana.
● As crianças pré-púberes são as mais acometidas por osteomielite aguda.

Localização mais frequente

 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

● Crianças: osteomielite na metáfise tibial e femoral. Associada com S. aureus ou

Pneumococo
● Adultos: osteomielite vertebral ou espondilodiscite. Associada com S. aureus ou
Pseudomonas.

Sinais e sintomas
● Dor intensa e localizada com impotência funcional, sinais flogísticos.
● Febres e calafrios.
● Trauma ou infecção recente.
● Hipersensibilidade na palpação do processo espinhosos vertebral.

Osteomielite crônica
● A principal característica é que ocorre sequestro ósseo, geralmente acima de 04 semanas.
● O principal mecanismo é por contiguidade na osteomielite que surge após fratura exposta
complicada ou no pé diabético.
● Deve-se suspeitar sempre nos pacientes com consolidação retardada ou pseudoartrose.
● Normalmente temos associação com infecção polimicrobiana por Estafilococos (aureus e
coagulase negativo) e Gram-negativos anaeróbios. Na presença de próteses, temos ainda
associação com Pseudomonas.

Pé diabético
● A visualização do osso sob uma ferida, o toque dele acessível por meio de qualquer
instrumento explorador ou úlcera sobre proeminência óssea acima de 2 cm² já indica alta
suspeição de osteomielite crônica.

Sinais e sintomas
● Dor crônica ou oligossintomáticos
● Anormalidades de consolidação ou consolidação lenta.
● Pseudoartrose
● Fístulas osteo cutâneas.

Osteomielite Hematogênica
● É uma inflamação óssea causada por bactéria que normalmente atinge o osso por via
hematogênica. Os critérios diagnósticos são (dois ou mais):
○ Pus aspirado do osso
○ Cultura positiva.
○ Dor localizada, inchaço, aumento da temperatura local, limitação da ADM de
articulação adjacente.
○ Achados radiográficos característicos da osteomielite.

Exames complementares para as osteomielites

● O padrão-ouro na confirmação diagnóstica é a:
○ Biópsia por desbridamento cirúrgico ou punção, com cultura da amostra.
● Sangue: São mais aplicáveis na aguda, sendo solicitado:
○ Hemograma (possível leucocitose)
○ PCR (útil para acompanhar à resposta ao tratamento agudo, reduzindo em 48 horas),
○ VHS (não é tão útil para acompanhar, pois só reduz a partir do 5º dia).
● Imagem: Os dois mais usados:
○ Radiografia simples (Baixa sensibilidade, fazendo diagnóstico tardiamente por meio
dos achados: espessamento do periósteo, áreas de esclerose e áreas de lise).
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

○ RMN (Método mais indicado, por ser mais sensível e específico, fazendo diagnóstico
precoce, por meio do sinal de hiperintensidade em T2 - acúmulo de líquido - no
interior da medula óssea). Na falta da RMN, fazer uma TC.

Tratamento das osteomielites

● Tanto a aguda quanto a crônica deve-se efetuar a antibioticoterapia (mínimo 06 semanas
para aguda e mínimo 06 meses para a crônica) e cirurgia.

Aguda hematogênica O tratamento cirúrgico é o desbridamento. A antibioticoterapia

empírica deve ser intravenosa (baixo risco de MRSA usa-se oxacilina
ou cefazolina - alto risco de MRSA usa-se vancomicina).
Antibioticoterapia guiada por cultura e antibiograma por 6 semanas,
parenteral.

Crônica Pacientes com diabetes, o tratamento empírico deve ser eficaz contra
organismos anaeróbios, além de organismos aeróbios Gram-positivos
e Gram-negativos. Ampicilina/sulbactam 3 g IV. A vancomicina 1 g IV
a cada 12 h é acrescentada quando a infecção for grave ou MRSA for
prevalente. Os antibióticos devem ser administrados parenteralmente
por 4 a 8 semanas e adaptados, dependendo dos resultados de
culturas apropriadas.

Após fratura exposta Tratamento cirúrgico: desbridamento. No caso de materiais de

fixação interna ou próteses, há formação de biofilme (possuem
bactérias diferentes). Logo, deve-se cobrir uma infecção
polimicrobiana! Antibioticoterapia empírica intravenosa: Vancomicina
(MRSA) + Cefepime (Gram negativo e Pseudomonas) + Rifampicina
(MRSA no biofilme, se fixação interna ou prótese).

Com próteses São mantidas ou retiradas de acordo com o tempo de evolução e

cronicidade da osteomielite:
≥ 4 semanas: retirar prótese, desbridar, por espaçador, manter
antibiótico terapia guiada até revisão em 6 semanas, quando se deve
repetir o processo. Manter antibiótico terapia por 6 meses.
< 4 semanas: manter prótese, desbridar e manter antibiótico terapia
guiada por no mínimo 6 semanas. Se Acinetobacter baumanii crescer
na cultura, retirar a prótese independentemente do tempo.

Pioartrite
É uma infecção causada por, principalmente, bactérias que acometem as articulações, tendo o local
mais comum o joelho. Uma outra causa pode ser as lesões articulares traumáticas. O quadro clínico
engloba dor, calor, edema, redução da ADM e impotência funcional da articulação, febre e sintomas
sistêmicos.

Exames complementares
● O padrão-ouro na confirmação diagnóstica é a punção do líquido articular com os seguintes
exames da punção:
○ Bioquímicos: nível baixo de glicose e alto de proteínas.
○ Citometria: elevados leucócitos.
○ Gram: possível identificação direta, mas improvável.
○ Cultura: com antibiograma.
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

● Sangue: Hemograma (leucocitose); PCR (< 10); VHS (< 100); Hemocultura (suspeita de
sepse).
● Imagem: Solicitamos a radiografia simples e, caso haja suspeita de osteomielite associada,
solicitamos RMN. Para realizar a punção é necessário o uso do US, ajudando no diagnóstico.

Tratamento
● Desbridamento articular precoce, cirurgia e antibioticoterapia (cefalexina, cefixime ou
clindamicina VO ou venosa mediante o tempo de evolução por 5-7 dias)..
○ Artrotomia: mais de 24 horas.
○ Artroscopia: < 24 horas
○ Aspiração por punção: neonatos e sintomas < 24 horas.

Embolia gordurosa
A embolia gordurosa ocorre entre 24 e 72 horas após a fratura, podendo surgir em até 2 semanas,
tendo como os principais fatores de risco os pacientes com fratura fechada de ossos longos e pelve.

Sinais e sintomas no paciente de risco

● Taquidispneia súbita
● Petéquias disseminadas no tronco
● Confusão mental
● Alterações inespecíficas no Rx de Tórax

Tratamento e prevenção
● Tratamento de suporte: oxigenioterapia e VNI.
● A melhor medida é a prevenção com fixação precoce em até 24 horas após a fratura.

3. FRATURAS EXPOSTAS

É uma fratura associada a lesão de pele e partes moles permitindo contaminação do osso ou contato
do hematoma fraturário com o meio externo. Sua classificação ocorre por meio da tabela de
Gustillo-Anderson.

● O Grau I é gerado por trauma de baixa energia, onde a ferida possui menos de 1 cm, causada
pelo osso, sendo assim uma lesão ocasionada de dentro para fora. A partir do Grau II as
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

feridas são maiores que 1 cm e menores que 10 cm, geradas por traumas de energia mais
alta, geralmente ocasionada de fora para dentro.
○ Feridas por armas de fogo, ambiente rural ou fraturas segmentares fazem parte do
grau III.

Abordagem
● Como toda vítima de trauma, iremos realizar o ABCDE, buscando fraturas graves que estão
gerando condições letais, principalmente no ABCD. Ao chegar no E - exposure -, iremos
avaliar:
○ Feridas/soluções de continuidade;
○ Se há desvio, realizar a rotação externa do fêmur proximal;
○ Avaliar palidez ou cianose distal, movimentação grosseira ativa, foco de fratura, pulso
distal e reflexos tendinosos profundos.
● Após avaliação inicial, deve-se realizar o curativo estéril e imobilização provisória.
○ Cobrir feridas com gaze estéril, passar crepom e posicionar a tala de espuma para
imobilização. Se o osso for visível, imobilizar na posição em que estiver.
● Iniciar a antibioticoprofilaxia ainda na avaliação primária (indicada no máximo nas primeiras
seis horas), sendo:
○ Gustillo I e II: cefalosporina de 1ª geração (cefazolina), por 24 horas.
○ Gustilo III: cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) + aminoglicosídeo (gentamicina
240mg/dia), por 48 horas.
○ Fratura exposta em ambiente rural: cefalosporina de 1ª geração (cefazolina) +
aminoglicosídeo (gentamicina) + penicilina cristalina 2.000.000 UI 4/4h, por 48 horas.
● Iniciar a profilaxia antitetânica
○ Se a vacina antitetânica estiver em dia e comprovada pelo cartão, não é necessária.
Porém, se não existir comprovação, deve ser realizada ainda na sala de emergência,
durante a avaliação primária.
● Realizar uma avaliação radiológica.
○ Essa avaliação vai ser importante para dimensionar a extensão da lesão e possíveis
abordagens cirúrgicas.
● Iniciar o tratamento cirúrgico
○ É considerada uma urgência ortopédica, sendo preciso iniciar a cirurgia em no
máximo 6 horas para ajudar na prevenção da contaminação.

Tratamento cirúrgico
● Realizar a anestesia, assepsia, antissepsia e exploração da ferida.
● Efetuar o desbridamento da ferida e realizar lavagem mecânico-cirúrgica exaustiva.
● Redução e estabilização precoce.
○ Gustillo I até IIIA: placa e parafuso ou haste intramedular (fixação interna).
○ Gustillo IIIB e IIIC: fixador externo provisório (ex: Uniplanar), depois fixador externo
definitivo (ex: Multiplanar ou Lisarov) ou placa e parafuso.
○ Caso haja uma lesão vascular, é importante que primeiro faça a redução e
estabilização do osso e só depois faça um retalho arterial ou venoso.
● Fechamento da ferida baseando-se no grau.
○ Gustillo I: Fechamento no ato cirúrgico.
○ Gustillo II: Fechamento imediato ou após 48 horas.
○ Gustilo III: Fechamento em 48 horas.
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

Critérios de amputação
● Absolutos: Fratura de tibia com lesão do N. Tibial (perda da sensibilidade plantar); Fratura
exposta tipo III com mais de 6 horas de isquemia; Fratura exposta tipo III C extensa, que
impossibilita reconstrução.
● Relativos imediatos: Politrauma com choque hemorrágico e risco de vida; Idoso que não
deambula.
● Tardios: áreas extensas insensíveis; Contraturas e dor crônica incapacitante; Prótese
potencialmente mais funcional que o membro.

Temos também o Índice de MESS que pode nos guiar melhor nessa decisão, sendo:
● MESS maior igual a 7: amputação de membro.
● MESS < 7: membro viável.

4. POLITRAUMATISMO E LESÃO DO ANEL PÉLVICO

Politraumatismo
Para ser considerado um paciente de politraumatismo, ou de traumas múltiplos, é preciso que haja
duas ou mais lesões graves em pelo menos duas partes (sistemas) do corpo com repercussão de
parâmetros fisiológicos uma ou mais partes do corpo. Fratura de ossos, lesões cerebrais,
hemorragias, amputações e lesões na coluna são os ferimentos mais comuns que ocorrem nesses
casos.
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

● O tratamento baseia-se em abordagem inicial com o ABCDE e posteriormente realiza a

abordagem secundária com a solicitação dos exames (raio x de tórax, pelve e cervical em AP
e perfil é mandatório).
○ Além disso, é importante nesse tratamento fazer uma estabilidade das lesões
ortopédicas com o fixador externo o quanto antes, pois isso aumenta a sobrevivência
dos pacientes. Ou seja, se o paciente estiver estável (sem sinal de choque,
coagulação, temperatura ou lesão de parte mole), faça a estabilidade e siga para a
próxima etapa.

Lesão do anel pélvico

A fratura pélvica é aquela que ocorre nos ossos do quadril, sacro e cóccix, esses ossos formam o
anel pélvico. Ela pode ou não romper o anel, quando rompe, significa que houve fratura de pelo
menos dois locais e resulta em maior instabilidade.

Quadro clínico
● Dor inguinal e/ou lombar, especialmente ao comprimir a sínfise púbica e espinhas ilíacas
ântero superiores.
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

● A deambulação vai depender do grau das fraturas, pois alguns, podem deambular sem apoio.
● Ao exame físico é importante realizar a inspeção e palpação da pelve, se atentando a
presença de sangue no meato uretral, vaginal ou retal.
● Possíveis sinais de que o sistema nervoso periférico foi acometido são incontinência,
bexigoma com retenção urinária, perda de reflexos perineais e nos membros inferiores.
● A principal complicação da fratura pélvica é a hemorragia (por lesão na veia ilíaca), pode ser
externa ou interna, ambas podendo evoluir para choque hipovolêmico. Outras complicações
são a dispareunia, disfunção erétil, incontinência fecal e/ou urinária.

Classificação de Young e Burgess

Diagnóstico
● Tomografia computadorizada: mais usada atualmente.
● Radiografia: usada em locais que não possuem TC.
○ Podemos encontrar o aumento do “cone”, ou seja, o aumento do espaço da pelve
devido à hemorragia.

Tratamento
O manejo inicial a uma pessoa que sofreu uma fratura pélvica, é de acordo com o ABCDE básico do
trauma, visto que muitos dos mecanismos que levam a esta fratura são bem graves, acometendo
outros locais do organismo muitas vezes. Após realizar isso:
● Estabilização com algumas ferramentas, sendo elas:
○ Cinta pélvica em CAP III e CV.
○ Enfaixamento: ocorre por meio da compressão da hemipelve uma contra a outra e
contra a mesa.
○ Clampe de Ganz: Parece um pegador de gelo gigante. Gera uma instabilidade
temporária e não é muito boa se a instabilidade é vertical.
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

○ Fixador externo provisório: Ocorre com apoio no púbis e possui estabilidade

horizontal e vertical.
○ Fixador definitivo: É uma placa seguindo o contorno do púbis com parafusos
estabilizando a sacroilíaca.
● Exclusão de hemorragia intraperitoneal com FAST. Caso haja uma hemorragia, deve ser
realizada a contenção do volume sendo de forma temporária, por intermédio do balonete, ou
definitivo, com a embolização.
● Cirurgia?
○ Fraturas pélvicas estáveis: São as de classificação CAP e CL I. O indivíduo consegue
andar sem ajuda, raramente necessita de cirurgia e opta-se por observar o paciente
enquanto realiza-se um tratamento sintomatológico, manejando a dor.
○ Fraturas instáveis: a cirurgia é mandatória, realizando a definitiva entre 5-10 dias.
Existem diversas técnicas possíveis, mas que devem ser indicadas de maneira
individualizada, dependendo do tipo de fratura e da gravidade da lesão.

5. FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL

O fêmur é o osso tubular mais longo, forte e pesado do corpo humano e um dos principais ossos que
suportam carga na extremidade inferior. As fraturas do fêmur proximal podem ser extracapsulares
(trocantérica, transtrocantérica do fêmur ou subtrocanteriana) ou intracapsulares (colo femoral)
● As fraturas de colo e transtrocanteriana são as mais comuns e com mesma incidência. A de
colo, em especial, é considerada uma fratura intracapsular (pior vascularização), o que gera
algumas complicações, como: 25% de mortalidade, instabilidade com desvio e necrose
avascular.
● As fraturas femorais, sempre serão cirúrgicas a menos que o paciente seja acamado e sem
dor.

Fratura Extracapsular
● As fraturas extracapsulares são desencadeadas por trauma de baixa energia (nos idosos) ou
alta energia (nos jovens), sendo mais comum nas mulheres após os 80 anos. Nesse tipo de
fratura a vascularização é preservada e possui menor taxa de complicação na consolidação.
● O quadro clínico baseia-se em dor intensa, membro encurtado e rodado externo, pode haver
hematoma.
● O diagnóstico é realizado por meio de uma radiografia simples em AP, na dúvida (fraturas
ocultas) pode ser solicitado uma RM.
● O tratamento cirúrgico da fratura trocantérica tem como objetivo reduzir os fragmentos e
gerar estabilidade. É realizada por meio de uma haste intramedular e travamento na cabeça
do fêmur, sendo ideal o procedimento ser realizado em 24-48 horas pós fratura.

Fratura Intracapsular
● Esse tipo de fratura ocorre no colo de fêmur, dentro da capsula articular e acabam sendo
negligenciadas na emergência, pois os fragmentos são contidos pela cápsula, mantendo
alguma mobilidade. Há o risco de interrupção da vascularização da cabeça do fêmur e de
necrose da cabeça do fêmur. Teoricamente, é uma fratura muito instável que não consolida
se não for estabilizada.
○ Jovens: Trauma em abdução de alta energia
○ Idoso: fratura espontânea por osteoporose. Quebra e cai.
● Complicações: necrose da cabeça e não consolidação
 ANDRÉ BARROS - TURMA 155

○ Fratura com mais de 48h de evolução ou grande desvio dos fragmentos: alta chance
de lesão dos vasos circunflexos e de necrose da cabeça do fêmur.
● Tratamento: Varia de acordo com a situação encontrada.
○ Se necrose, reoperar, tirar a fixação e substituir por prótese.
○ Se fratura do colo muito desviada e com mais de 48h de evolução, colocar a prótese
direto.
○ Baixa expectativa de vida ou cavidade acetabular preservada: prótese parcial.
○ Alta expectativa ou degeneração da cavidade acetabular: prótese total (fêmur
proximal e cabeça).

Classificação e Tratamento de Garden

Não foi aprofundado na aula, logo, acredito que não deva cair na prova, mas em resumo:

● Garden I: Fratura incompleta ou impactada em valgo.

● Garden II: Fratura completa, sem desvio das trabéculas.
● Garden III: desvio parcial em varo.
● Garden IV: Completa ou deslocamento total.

O tratamento quase sempre é cirúrgico, sendo realizado nas primeiras 12 horas. O tratamento
conservador deve ser escolhido para idosos acamados, com risco proibitivo,
Garden I ou II e sem dor.