Sérgio Teixeira da Fonseca, Ph.D.

Curso de Especialização em Fisioterapia - UFMG

Sérgio Teixeira da Fonseca, ScD

Bases Biomecânicas da Reabilitação Bases da Reabilitação do Joelho

Pós Ligamentoplastias
Cirurgia:

Tendão Patelar, osso - tendão - osso (Jones, 1963)

Tratamento Pós-operatório das Pontos a considerar:

Instabilidades Ligamentares do Joelho 1) Imobilização é prejudicial (Akeson et al., 1987)

2) Excesso de tensão pode romper o enxerto (proteção

Sérgio Teixeira da Fonseca, ScD. moderada - Noyes et al., 1984)
UFMG
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Bases da Reabilitação do Joelho Bases da Reabilitação do Joelho

1) Tipo de Cirurgia
• Reparo Vs Reconstrução
Filosofia Central: • Tipo de enxerto ou "augmentation" usado
Estabilidade e função é melhor em cirurgias com tendão patelar se comparado com o uso do

Movimentação precoce com proteção semitendinoso. Frouxidão residual pode estar presente após reconstruções com
semitendinoso e grácil (Muneta et al., 1998; Specchiulli et al., 1995)
Porcentagem da força do Ligamento Cruzado Anterior
Tendão Patelar - 175%
Fascia Lata - 102%
Quão Precoce e Quanta Proteção? BIT - 99% Noyes e Grood
(1983)
Gracil - 49%
Semitendinoso - 75%

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2) Vascularização e Força Mecânica
3) Tipo de Fixação
Clancy et al., 1981
! Ponto mais fraco do complexo fixação-enxerto (Kurosaka et al.,
- Revascularização em 8 semanas
1987)
- Força tensil = 53% da força do TP controle a 3 meses,
! Eficácia da fixação depende do tipo de enxerto. Fixação é o ponto
52% a 6 meses e 81% a 9 meses
de falha em cirurgias com o semitendinoso quando a reabilitação é
- TP age como scaffold
muito agressiva (Giurea et al., 1999)
Arnoczky et al., 1982
! Após 3 semanas de PO falha do enxerto é na região intra-articular
- TP avascular até 8 semanas (20 semanas)
e não na fixação. Fixação demonstra grande quantidade de
- Necrose isquêmica na região central do Enxerto com
formação óssea e de colágeno. (Giana et al., 1994)
periferia permanecendo viável

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! 4) Tensão sobre o LCA Vs ADM 5) Tensão sobre o LCA Vs. ação muscular
• Quadríceps 0 - 30 exerce maior tensão sobre o enxerto
10

Beynmon et al.,1995; Rupp et al., 1995; Escamilla et al.,1998

Força (N)

• Isquiotibiais diminuem tensão sobre o enxerto

6 France et
al., 1987 Arms et al.,1984; Renström et al.,1986; Draganich et al.,1987
4
Beynmon et al.,1995
2
• Tensão gerada por contração do quadríceps é menor que aquela
0 -10 10 30 50 70 90 110 130
gerada pelo teste de Lachman
Graus de Flexão
Howell, 1990

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6) Tempo de cirurgia Novos Fatores a Considerar:

! Análise de cirurgia feita na fase sub-aguda versus reconstrução ! Stress é fundamental no processo de reparo tecidual (CPM)
tardia em atletas demonstrou que indivíduos operados no estágio Gomez et al.,1991; Gelberman et al.,1982
sub agudo tinham um nível funcional melhor quando avaliados
entre 2 e 5 anos após a cirurgia. ! Efeito do exercício sobre o tecido conectivo

Karlson et al., 1999 Burroughs & Dahners, 1990; Tipton et al.,1987

! Reabilitações baseadas em proteção excessiva resulta em
! Cirurgia deve ser adiada até que o paciente tenha marcha normal,
ADM completa e edema mínimo - (diminui a perda de extensão) artrofibrose e problemas fêmoro-patelares

Shelbourne & Patel, 1999 Shelbourne et al., 1991

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Novos Fatores a Considerar:
Contato articular é importante para a estabilidade, absorvendo
maior parte da tensão (Solomonow et al.,1988)
Co-contração (quadríceps, isquiotibiais e gastrocnêmio) em
ângulos de flexão do joelho acima de 22° aliviam totalmente a
carga sobre os ligamentos cruzados (O’Connor, 1993)
Suporte de peso após reconstrução com o TP não compromete a
estabilidade articular e resulta em uma diminuição de dor
anterior no joelho (Tyler et al., 1998)
Exercícios com suporte de peso minimizam a deformação das
estruturas de suporte enquanto a cadeia aberta leva a uma maior
deformação (strain) destas estruturas. A magnitude da
deformação é proporcional ao torque extensor produzido (Yack
et al., 1994, Escamilla et al., 1998)
Novos Fatores a Considerar:
Situações de stress normal (marcha, descarga de peso) provoca ±
25% da carga necessária para ruptura do LCA (Noyes et al.,1984)
Marcha normal produz cargas em torno de 150N e corridas 450N
(Giurea et al., 1999)
Somente cargas acima de 200 N são críticas para o processo de
reabilitação inicial. ADM passiva e suporte de peso precoce não
levam risco ao enxerto. Extensão entre 0 e 20° pode causar dano
(Rupp et al., 1995)
Carga máxima até o ponto de ruptura após reconstrução (TP) variou
entre 340 N e 430 N. Cadeia fechada não causou aumento
significativo da translação anterior. Não houve aumento da
deformação (strain) após 1000 agachamentos (Dalldorf et al., 1998)

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Novos Fatores a Considerar:
Novos Fatores a Considerar:
! A deformação do LCA durante exercícios de bicicleta variou entre

1,2% (90 RPM) e 2,1% (60 RPM). Bicicleta permite aumento da Beynnon & Fleming, 1998
atividade muscular sem causar alongamento excessivo do enxerto
(Fleming et al., 1998)
! Em exercícios em escada a deformação média do LCA foi em
torno de 2,70%, mas de maneira altamente variável de um
indivíduo para outro. Em alguns casos o nível de strain atingiu
valores acima de 5%. (Fleming et al., 1999)
! Programas de agilidade entre 4 e 6 semanas pós cirurgia do TP
não causou mudanças na deformação do enxerto. (Shelbourne &
Davis, 1999)

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Novos Fatores a Considerar: Novos Fatores a Considerar:

! Parafusos de interferência resistem forças entre 550 N a 840 N. Síntese de colágeno é significativamente aumentada durante as
Força suficiente para reabilitações agressivas (Seil et al, 1998; primeiras 48h após cirurgia
Rupp et al., 1998) Enxerto é metabolicamente ativo antes de ser revascularizado
! Parafusos de interferência apresentam ponto de ruptura menor (difusão do liquido sinovial)
em tecido humano (350N) do que em tecido animal (776N) (Magen Amiel et al.,1986
et al., 1999)
CPM (ou mobilização precoce) não aumenta diretamente a
! Alguns tipos de parafusos (titânio) apresentam força de fixação nutrição do enxerto, mas aumenta a produção e qualidade do
acima de 800 N. Estas fixações são capazes de resistir cargas
liquido sinovial
ciclícas, sendo suficiente para reabilitações agressivas (Seil et al,
1998; Magen et al., 1999) Skyhar et al.,1985

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Novos Fatores a Considerar: Fatores a Considerar:
Enxerto não se revasculariza até 6ª semana ! Ligamentização Vs Reparo tecidual (Amiel et al.,1986)

Celularidade do enxerto é evidente durante as primeiras 4
semanas
Ausência de vascularidade não evita a migração de fibroblastos
para o tecido e o estabelecimento do processo de ligamentização
Alongamento do enxerto acontece nas duas primeiras semanas
Necrose avascular é parcial (central)
Amiel et al.,1986; Fulkerson et al.,1990
Orientação do colágeno, celularidade, vascularidade e aparência
histológica é normal 12 meses após a reconstrução. Entretanto,
não ocorrem modificações teciduais significativas após 6 meses
Falconiero et al., 1998
Fase inflamatória: não ocorre devido ao meio avascular (migração
de fibroblastos)
Fase proliferativa: marcada por epitelização de 2 a 4 semanas
(movimentação e neo-formação de colágeno), cicatrização e
reparo não ocorre
Fase de remodelação: tipo de colágeno e cross-linkings presentes são
típicos de ligamentos e diferentes de tendões - 4 semanas a 1 ano
Ruptura do enxerto depende de fatores tais como: localização dos
túneis, tensionamento adequado, fixação adequada, seleção e
extração do enxerto e reabilitação (Vergis & Gillquist, 1995)
Falha no enxerto, quando a técnica cirurgica é adequada, parece ter
uma causa biológica e não mecânica (Almenkinders, et al., 1995)

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Curso de Especialização em Fisioterapia - UFMG
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Programa de Reabilitação Convencional
Frank Noyes
2-3 dias CPM, ADM passiva 0 - 60, descarga parcial com
muletas
1-2 Semanas ADM 0 - 90, wall slides, heel slides, SLR, step-
ups, flexão plantar, descarga parcial
3-4 Semanas ADM 0 - 100, extensão terminal em prono,
descarga total, agachamento parcial, step-ups,
bicicleta leve
5-6 Semanas ADM 0 - 120, isquios em prono, agachamento
parcial, leg press, bicicleta e natação
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Reabilitação Acelerada
(Donald shelbourne et al., 1990)
2-3 dias CPM, ADM passiva 0 - 90, descarga se tolerada
7-10 dias ADM - extensão terminal em prono, wall slides,
heel slides, flexão ativa - assistida.
fortalecimento: step-ups, side-step, flexão
plantar, flexão de joelho
2-3 Semanas ADM 0 - 110, flexão unilateral de joelho, step-
ups, flexão plantar, agachamento, leg press,
bicicleta e natação
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Sérgio Teixeira da Fonseca, ScD
Programa de Reabilitação Convencional
Frank Noyes
10-12 Semanas ADM 0 - 130, isocinético 180 - 240°/s,
agachamento parcial, leg press, bicicleta
moderada, pular corda
4 Mêses ADM completa, Isocinético 60, 180, 240°/s,
fortalecimento geral bicicleta e natação
6 Mêses Progressão funcional se força = 70%, KT-
1000, exercícios de agilidade
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Sérgio Teixeira da Fonseca, ScD
Reabilitação Acelerada
(Donald shelbourne et al., 1990)
5-6 Semanas ADM 0 - 130, avaliação isocinética - se
força > 70% atividades funcionais,
musculação, bicicleta e natação
12 Semanas ADM total, isocinético 60, 180 e 240°/s,
KT-1000, exercícios de agilidade
16 Semanas Avaliação Isocinética, KT-1000, exercícios
de agilidade avançados
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