Órteses para mão e

membro superior
Marisa de Cássia Registro Fonseca
RCG 3004 Prótese e órtese
2020
Reabilitação da mão e membro
superior
Área de atuação fisioterapêutica
•Musculoesquelético
•Neuromuscular
•Tegumentar

•Avaliação
•Intervenção

Jerosch-Herold, 2006
Reabilitação da mão e membro
superior
Programa terapêutico
• Manejo da cicatriz
• Modulação da dor
• Controle de edema
• Ganho ADM
• Trofismo/ tônus muscular
• Funcionalidade
• Diversos recursos
fisioterapêuticos
• Órteses/ próteses

Handoll et al. 2003, Smidt et al. 2005; Skirven

et al, 2011, Brody, 2012
Sultana et al. 2013; Taylor et al. 2014
 Órtese
• Definição
• Objetivos/indicações
• Influência das órteses nas propriedades do
tecido conjuntivo
• Processo de cicatrização dos tecidos e
indicações da órteses
• Propriedades mecânicas das órteses
• Princípios da prescrição e cuidados
• Classificação
• Exemplos
 • Diversos modelos
musculoesquelético

• Diferentes Materiais
(sinônimos= splint, brace)
Órtese

estruturais e funcionais do sistema

• Recurso terapêutico complementar

Portaria SAS/MS n.661, 02/12/2010(CBO: FT/TO)
um segmento para modificar as características
• Definição: dispositivo aplicado externamente a

ed by multiple pairs of too-long, springy, narrow

wooden slats. When in place on the lower leg, this
splint distracted the fracture and brought the bones
back into alignment.
In medieval times (1000 A.D.), use of palm-branch
Fess, 2002

ribs and cane halves for splinting continued. Plaster-

McKee, 1998

like substances were made from flour dust and egg

Schwartz, 2012

whites, and vegetable concoctions were made of gum-

mastic, clay, pulped fig, and poppy leaves. The Aztecs
Skirven et al. 2011

(1400 A.D.) made use of wooden splints and large

Burtner et al, 2008

leaves held in place by leather straps or resin paste.40

May & Lockard, 2011

Marcolino et al.,2015

Although most ancient splints were applied to immo-

bilize, Hippocrates’ tibial distraction device is a clear
example of a mobilization splint.
Moving forward in time, with the introduction of
gunpowder in combat, European armor makers were
forced to seek other avenues for their armor fabricat-
Fess, 2002

ing skills. Brace fabrication was a clear alternative for

these experts, with their knowledge of metalwork,
exterior anatomy, and technicalities of joint alignment. FIGURE 2. Elbow extension mobilization splint, type 0 (1).
By 1517, joint contractures were treated with turn- A turnbuckle provides incremental adjustments in this 1517
buckle and screw-driven metal splints appropriately splint. (Reprinted from LeVay D: The History of Orthopaedics.
Órtese X Splint
 Objetivos/indicações da intervenção através
das órteses
• Proteção- restringir ou prevenir movimentos articulares,
prevenir deformidades articulares, auxílio manejo da dor,
favorecer a cicatrização de tecidos moles, auxílio na estabilização
óssea após consolidação da fratura

• Correção- auxílio nas correções de retrações e contraturas

articulares, sub-luxação de articulações e tendões, controle do
tônus muscular/espasticidade

• Auxílio na função- auxiliar o movimento das articulações

durante as atividades funcionais quando os músculos estão
fracos ou paralisados; reduzir o tônus muscular de músculos
espásticos visando promover mobilidade articular e reequilíbrio
muscular

McKee, 1998; Fess, 2002; Skirven et al. 2011, Marcolino et al. 2015
Processo de prescrição Órtese
entrevista Exame físico

Paciente
doença Avaliação
funcional
Registros
Avaliação
Identificar

Restrições na Objetivos
deficiência
paciente
Limitação atividade e
funcional participação

Identificar metas
May, Lockard, 2011
funcionais
Classificação Internacional
Funcionalidade (CIF)
Hipotetizar
métodos
Outras
ÓRTESE? intervenção
intervenções
 Propriedades do Tecido Conjuntivo
ü Histologia
§ Tendões, ligamentos, cápsula articular e derme
§ Fibras de colágeno + fibras elásticas
§ Orientação das fibras: dependente de tensão
§ TENDÕES: forças unidirecionais > orientação paralela das
fibras > alta força tênsil

McKEE e MORGAN, 1998; GOODMAN e CHOUEKA, 2005

 Propriedades do Tecido Conjuntivo
ü Resposta à carga
§ Aplicação de forças causa deformação
§ Carga retirada dentro da amplitude elástica: retorno
§ Carga excede limite elástico: deformidade plástica

McKEE e MORGAN, 1998, FESS et al, 2005

 Propriedades do Tecido Conjuntivo
ü Crescimento e Reabsorção Tecidual
§ Estresse prolongado: crescimento (fibroblastos / síntese
de colágeno)
§ Remoção da tensão: reabsorção (encurtamentos)

McKEE e MORGAN, 1998, FESS et al, 2005

Resumindo...

McKEE e MORGAN, 1998

 Influência da Órtese nos tecidos
ü Manter a amplitude de movimento, preservando o
comprimento do tecidos e excursão de tendões
ü Aumentar a amplitude de movimento promovendo o crescimento suave dos
tecidos para reduzir contraturas
ü Estabilizar uma articulação instável promovendo reabsorção suave de tecido

McKEE e MORGAN, 1998

 Influência da Órtese nos tecidos
ü Manter a amplitude de movimento, preservando o comprimento do tecidos e
excursão de tendões
ü Aumentar a amplitude de movimento promovendo o
crescimento suave dos tecidos para reduzir contraturas
ü Estabilizar uma articulação instável promovendo reabsorção suave de tecido

McKEE e MORGAN, 1998; SKIRVEN et al, 2011

 Influência da Órtese nos tecidos
ü Manter a amplitude de movimento, preservando o comprimento do tecidos e
excursão de tendões
ü Aumentar a amplitude de movimento promovendo o crescimento suave dos
tecidos para reduzir contraturas
ü Estabilizar uma articulação instável promovendo
reabsorção suave de tecido

McKEE and MORGAN, 1998

Cicatrização dos Tecidos

Diegelmann e Evans, 2004; Chinchalkar, 2004

 Cicatrização dos Tecidos
ü Fase Inflamatória – primeiros dias
§ Tecidos lesados
§ Hemorragia
§ Resposta vascular e celular
§ Vasoconstricção transitória, seguida de vasodilatação
§ Edema
§ Remoção tecidos necróticos e corpos estranhos (fagocitose)
§ Pode haver contaminação ( bactérias)

Órtese de PROTEÇÃO

FESS et al, 2005; DIEGELMANN e EVANS, 2004

 Cicatrização dos Tecidos
ü Fase Inflamatória – primeiros dias

Imobilização

Promover cicatrização

üSituações especiais
§proteção e movimento precoce controlado (Passivo /
Ativo)

FESS et al, 2005; DIEGELMANN e EVANS, 2004

 Cicatrização dos Tecidos
ü Fase Proliferativa – 2 a 5 dias até 2 a 4 semanas
§ Fibroblastos migram para o local para síntese do tecido cicatricial
§ Tecido de granulação
§ Novos capilares
§ Aumento produção colágeno, diminuição presença fibroblastos

Órtese de PROTEÇÃO ou
MOBILIZAÇÃO
(protegida / direcionada)

FESS et al, 2005; DIEGELMANN e EVANS, 2004

 Cicatrização dos Tecidos
ü Fase Proliferativa – 2 a 5 dias até 2 a 4 semanas

Influência na remodelagem cicatricial

aplicação de forças controladas / baixa intensidade

depósito e alinhamento do colágeno = maior força de tensão

ü Movimento Ativo
§ depende tipo tecido, quantidade lesão, força reparo e
estabilidade, tempo PO, fatores individuais

FESS et al, 2005; DIEGELMANN e EVANS, 2004

 Cicatrização dos Tecidos
ü Fase de Remodelação – 2 a 4 sem até ...
§ Inicialmente: tecido cicatricial denso e com fibras colágenas
aleatoriamente depositadas
§ Mudanças na forma, força e volume da cicatriz
§ Reorganização/ remodelação colágeno
§ Produção e reabsorção colágeno simultânea (multifatorial: ex.
idade)

Órtese de MOBILIZAÇÃO
(aplicação de forças)

FESS et al, 2005; DIEGELMANN e EVANS, 2004

 Causas ADM (hipomobilidade)
( Encurtamento adaptativo )
Fatores:
• imobilização prolongada de um
segmento do corpo
• Estilo de vida sedentário
• Desalinhamento postural e Desequilíbrio
muscular
• Desempenho muscular comprometido
(musculoesquelético ou neuromuscular)
• Trauma de tecidos seguido de dor e
inflamação
• Deformidades congênitas ou adquirida
 Causas ADM
( perdas adaptativas )
Retração contratura

• Encurtamento tecidos moles - limitação apenas parcial

de movimento = retração

• Contratura articular - encurtamento adaptativo da

unidade musculotendinea e tecidos ao redor da
articulação, com perda quase completa de movimento

Chinchalkar et al,. 2004 ; Flowers, 2002

Strickland, in Fess, 2005
 Retração contratura
Classificação contraturas
Kisner,2007
• Fibrose capsular
§Miotática redução adaptativa da
• Aderência tendinosa unidade musculotendínea
• Tecido cicatricial na pele §Pseudomiotática hipertonicidade/
e subcutâneo espasticidade / dor
Chinchalkar et al,. 2004 ; §Artrogênica aderências cartilagem
articular, proliferação membrana
Strickland, in Fess, 2005
sinovial, derrame articular/formação de
osteófitos
Teste subjetivo na ADM §Fibrótica alterações fibrosas no
final “end feel” tecido conjuntivo periarticulares /
músculos, podendo provocar a
aderência /rigidez da cápsula articular
§irreversível
 Fatores que interferem nas
propriedades mecânicas dos
tecidos conjuntivos
• Alinhamento e orientação das fibras
• Influência de diferentes padrões de
entrelaçamento das moléculas de colágeno
• Número e área transversa das fibras
• Proporção colágeno e elastina
• Temperatura tecido
• Quantidade, duração e tipo de força aplicada
 Fisioterapia

• Modalidades de calor
• Mobilização miofascial dos tecidos
moles
• Mobilização articular
• Técnicas de energia muscular
• Exercícios ativos, passivos e resistidos
• Uso de órteses (até 6 meses)
• Paciente motivado
 Recursos fisioterapêuticos
• Ganho ADM • Ganho
articular flexibilidade
- Passiva muscular
- Ativa
- Ativa-assistida
- Resistida

Mobilizações
Alongamentos
Órteses
 Órteses

• Prevenção e manutenção ADM

• Indicação como: modalidade corretiva
• não realizar manipulações forçadas ® lesão (sangramento) ®
novo processo cicatrização ® resultado ruim
• Deve gerar forças suaves, lenta, persistente, tempo prolongado
( stress/tensão suave) nos tecidos moles periarticulares
ß
alterar qualidade do tecido cicatricial
BRAND,1978; Fess, 2005, Skirven, 2011, Chinchalkar et al,. 2004 ; Marcolino et al.
2015
Princípios Mecânicos
órteses
 Princípios Mecânicos
ü Sistema de alavancas
§ Aplicação e direcionamento de forças
§ Equilíbrio

FESS et al, 2005, Marcolino et al. 2015

 Princípios Mecânicos
ü Pressão
§ P = F/A
§ Conforto X Lesões

McKEE e MORGAN, 1998; FESS et al, 2005

 Princípios Mecânicos
ü Torque
§ Momento de força ( T = F x d )
§ Tendência a causar rotação ao redor de um eixo
§ Braço de Alavanca > Vantagem Mecânica

McKEE e MORGAN, 1998; FESS et al, 2005

 Considerações Importantes
ü Contorno / Bordas
ü Fixação
ü Mobilizar / Imobilizar somente o necessário

McKEE e MORGAN, 1998; FESS et al, 2005

 Considerações Importantes
ü Contorno / Bordas
ü Fixação
ü Mobilizar / Imobilizar somente o necessário

McKEE e MORGAN, 1998

 Considerações Importantes
ü Contorno / Bordas
ü Fixação
ü Mobilizar / Imobilizar somente o necessário

McKEE e MORGAN, 1998; FESS et al, 2005

Pré-requisitos para indicação e
confecção das órteses
• Conhecimento da
anatomia, biomecânica,
cinesiologia e patologia
• Avaliação físico-funcional
• Escolha do material e
modelo adequado
• Conforto
• Cosmética
Considerações Anatômicas / Funcionais

McKEE e MORGAN, 1998; FESS et al, 2005

 Padrões de preensão
• Preensão em gancho
“segurar pasta” S.L. Moran, R.A. Berger / Hand Clin 19 (2003) 17–31
• Preensão cilíndrica
“segurar copo”
• Preensões ações
• Preensão de mão fechada Fig. 5. Hook grip.
Moran, Berger, 2003
“segurar martelo”
returning to their previous employment or activ-
ities, and direct the reconstruction appropriately.
Many classification schemes divide hand
trauma into dorsal, volar, radial, and ulnar inju-
• Preensão esférica ries [1,3]. When assessing the effects of mutilating
trauma on hand mechanics, however, it may be
easier to think of the hand as containing four func-
“segurar bola, maçã,etc”
tional units: (1) the opposable thumb; (2) the index
and long finger, whose stable basal joints serve as
fixed posts for pinch and power functions; (3) the
ring and small finger, which represent the mobile
unit of the hand; and (4) the wrist. It may also help
to think of only two major forms of hand motion,
as opposed to seven: thumb-finger pinch and digi-
topalmar grip. Pinch requires preservation of the
thumb unit and a stable post. If the patient is able
to add a third digit to pinch, they can achieve more
precision. Pinch function tends to be preserved
when the median nerve is intact and the thumb
Kapandji, 2000
19
Fig. 7. Span grasp.
and index-long units of the hand are salvageable.
Without median nerve function, thumb sensation
and thenar function are lost, making fine motor
movements negligible. In comparison, ulnar nerve
function and the ring-small finger unit are more
important for digitopalmar grip, where flexion and
sensation in the ulnar digits are essential. Thumb
preservation is also important in power grasp to
provide stability and control of directional forces.
With these principles in mind this article now
examines how digital loss affects hand function.
The biomechanical impact of amputation
Partial or complete amputations are present in
most mutilating hand injuries. It has been recom-
mended that immediate amputation be performed
when four of the six basic digital parts (bone, joint,
skin, tendon, nerve, and vessel) are injured [8,15–
20]. It is important to consider amputation in these
situations because long-term stiffness and pain in a
salvaged digit can severely hamper the rehabilita-
tion of the remaining hand. When performing an
amputation, however, one should understand how
 Padrões de pinça

Polegar- indicador Polegar-indicador-dedo médio

• Ponta a ponta • Três pontos “caneta”
“agulha”
• Polpa a polpa
“borracha”
• Lateral
• “chave”

Kapandji, 2000
 Mão e Membro superior

Ombro
Cotovelo

Mão
Funções:
• Preensão
ÞForças
ÞDestreza e precisão

• Sensibilidade

• Expressão e comunicação
McKee, 1998, Skirven et al, 2011
Kapandji, 2000; Novak,Mackinnon, 2005; Kisner,Colby, 2007
 Confecção órteses
• Princípios biomecânicos
• Preparação do paciente
• Posicionamento
• Escolha material e
modelo individualizado
• Moldagem
• Orientações específicas
• Reavaliações
McKee, 1998; Fess, 2005
May & Lockard, 2011; Skirven et al. 2011
 Moldagem órteses
• Eficácia
• Conforto
• Durabilidade
• desenho,
construção
acabamento
• Fixação

Fess, 2005
Moldes

McKEE e MORGAN, 1998, Fess, 2005

 Cuidados e Orientações
ü Tempo de uso (diurno, noturno, intermitente)
ü Coadjuvante da terapia
ü Observar áreas de pressão
ü Evitar usar sobre áreas com ulcerações
ü Evitar aplicar forças excessivas
ü Estímulo do uso funcional da mão
ü Higiene da órtese
ü Modificações
 Programa de utilização das órteses
• Participação ativa do paciente
• Monitorado e modificado
• Cuidado com edema e imobilização prolongada
• Articulações adjacentes ® programa exercícios
terapêuticos
 will stiffen (phase three) and, if stress continues, more lik
will eventually fail (phase four) (Thompson 1995, therapy.

Indicação de uma órtese

Brand and Hollister 1999) (refer to Figure 2). Hence,
phases three and four are primarily influenced by Weeks a
elastic factors, in particular collagen, whilst phases The Wee

requer respostas as perguntas:

one and two are strongly influenced by viscous alternat
factors. It is important to note that with the objectiv
TAC technique, stress is applied only to the level the stif
required to achieve collagen stiffening, but not is calcul
failure. Hence the TAC technique summarises the a 430gm

• Processo patológico? response of soft tissues to the first three phases

of stress application.
Figure 3 further clarifies how the TAC can be
20 minu
higher f
10 minu

• Objetivos da órtese? used to examine the quantity and quality of joint

stiffness. Two separate curves are plotted for two
change
tissue c

• Direção da aplicação da força

FIGURE 5. As a foundation for making the choice
between the various splinting approaches, clinicians
have developed various algorithms that match the
different stiff thumb IP joints. Curve A indicates a
particularly stiff joint with a greater proportion of
been us
to thera

em uma dada articulação?

type of splint with the phase of wound healing. stiffness attributable to collagen (elastic stiffness). is requir
As collagen permits only a small amount of elon- provides
gation prior to stiffening and failure, the slope of ponent

• Intensidade da força aplicada? the curve rises steeply as the elastic limit (stiff-
ening of collagen) is quickly reached. In contrast
ance of
(Brand a

• Tempo de aplicação força?

curve B indicates a joint with a larger element of stretch
requires longer periods of end-range positioning and
higher loads in order to remodel. Some joints feel ateness
Schultz-Johnson, 2002
The clinician must carefully consider the appropri-
Key: 1of=applying
unfolding,a2static
= alignment, 3 = stiffening,
progressive splint when a 100

• Superfície a ser aplicada a força?

4 = failure
extremely limited and unyielding when the clinician patient’s status includes of sensory loss or cognitive 90
applies passive force to achieve end range. These impairment, or both. The patient with compromised
80
joints are said to have a “hard end-feel.” 34 sensation or cognition requires a splint design that

• Superfícies anatômicas de apoio?

4
In contrast to other splints, static progressive splints ensures skin integrity while minimizing 3 the risk of 70
are extremely effective with these types of joint range- vascular compromise and shear. 60
of-motion problems. Static progressive splints can The patient with spasticity may benefit from a static

Grams
• Medida em qual escala?

Tension
generate the appropriate forces and joint position in a progressive splint. However, 2 because patients with 50
way that patients can tolerate for adequate force hypertonic muscles often have sensory or cognitive 40
dosage. Clinical experience and research33 have shown impairment as1well, the clinician must carefully con-
• Cuidados? that static progressive splints can make improvements
in hard end-feel joints when no other therapeutic
sider the appropriateness of this splinting approach
for them. In addition, a patient with spasticity may be
30
20
intervention other than surgery can. dependent on caregivers to don and doff a splint. This 10
dependency may compromise splint effectiveness if
Length
Strickland, in Fess, 2005 CONTRAINDICATIONS TO STATIC the caregivers do not have adequate training in apply-
Figure 2
ingThe
and adjusting
PROGRESSIVE SPLINTING of softthe splint. Splinting of patients with
Glasgow et al. 2004
response tissue to stress (taken from Wilton
Bell-Krotoski, Breger-Stanton, in Hunter, 2002 hypertonic muscles always requires a great
1997). The TAC summarises three of these four phases.
assessment and clinical problem solving.
deal of
Just as it is important to know indications for a stat-
 Indicação e prescrição
órteses
Fatores a serem Fatores a serem
analisados analisados
Paciente Órtese
•Doença •Modelo
•cronicidade •Tempo de uso
•Comorbidades •Material

Idade/cuidador
Funcionalidade
Processo reabilitação
 Classificação
• Pela articulação envolvida

• Pela superfície contato ( volar / dorsal )

• Pela função que exerce

• Pelo nome da pessoa que a desenvolveu ( ex:

Kleinert)

• ESTÁTICO E DINÂMICO

• Rígidos ou flexíveis

• Descrição em cascata (ASHT, 1992)

 Classificação
ü Superfície
ü Base
ü Desenho
ü Articulação Alvo
ü Objetivo
ü Variáveis

Órtese Estática Volar para

Correção de Dedo em Martelo
McKEE e MORGAN, 1998; arquivo pessoal
 Classificação
ü Estáticas
§ Seriada
§ Progressiva
§ De bloqueio
§ Não-articulares

McKEE e MORGAN, 1998; arquivo pessoal

 Classificação
ü Estáticas
§ Seriada
§ Progressiva
§ De bloqueio
§ Não-articulares

McKEE e MORGAN, 1998; arquivo pessoal

 Classificação
ü Estáticas
§ Seriada
§ Progressiva
§ De bloqueio
§ Não-articulares

McKEE e MORGAN, 1998; Fess, 2005

 Classificação
ü Estáticas
§ Seriada
§ Progressiva
§ De bloqueio
§ Não-articulares

McKEE e MORGAN, 1998; arquivo pessoal

 Exemplos

Órtese Dinâmica dorsal para Lesão do Nervo Radial

Órtese Estática de Posicionamento Para Mão Reumatóide

 Exemplos

“ Buddy tape ”

Órtese Estática de Posicionamento Para Doença de Dupuytren

 Órtese estática
liberação partes moles
em MMSS Paralisia cerebral

EWHO - Elbow Wrist Hand Orthose

 Órtese estática progressiva
para ganho de flexão cotovelo
Órtese estática seriada
ou tala gessada seriada
 Fase de remodelação
tensão suave tempo prolongado
 Órtese estática
Dedo em martelo
 Órtese estática
deformidade congênita
 Órtese estática
deformidade congênita
 Órtese estática
fratura escafóide
Órteses estáticas não rígidas ou
flexíveis
Tenossinovite de De Quervain
Órtese tipo spica
Órtese dinâmica progressiva
“gafanhoto”
 Órtese na
lesão nervo ulnar
Hanseníase
Hemiplegia
Adaptações
Epidermólise bolhosa
Epidermólise bolhosa
Talas aramadas revestidas de espuma