Artigo de Divulgação

O Periósteo e a Ortopedia dos Maxilares

Periosteum and Orthopedic

Resumo A maioria dos ossos faciais e craniais

A capacidade adaptativa e reacional do
periósteo permite compreender os resulta-
dos clínicos obtidos na expansão rápida
do palato e no deslocamento mandibular
Maria
por aparelhos ortopédicos funcionais. O
Alberto
Consolaro Fernanda uso de aparelhos ortopédicos leva a me-
Martins-Ortiz
canotransdução induzindo o periósteo a
se adaptar ou reagir com formação de no-
vas camadas na superfície cortical. Este
fenômeno denominado Periostite Ossifi-
cante Adaptativa pode modificar a morfo-
logia e as relações estruturais e funcionais
dos componentes da região como na li-
Jussara Tânia Regina nha média durante a disjunção palatina e
Peixoto Ennes Grão Velloso na fossa mandibular (glenóide) da ATM
pelo uso de aparelho ortopédico funcional
e deslocamento mandibular. Esta proprie-
dade dos tecidos periosteais justifica e ex-
plica o mecanismo de ação, as limitações
e a efetividade destes procedimentos quan-
do indicados de forma precisa e biologica-
mente consciente.
INTRODUÇÃO
A capacidade adaptativa e reacional
do periósteo ajuda-nos a entender al-
guns resultados clínicos obtidos na ex-
pansão rápida do palato e no desloca-
mento mandibular por aparelhos orto-
pédicos funcionais.
tem origem intramembranosa e seu cres-
cimento se faz por aposição e reabsorção
nas superfícies periosteais e nas sutu-
ras. Mesmo depois da fase de crescimen-
to, os ossos faciais podem sofrer modi-
ficações morfológicas, quase sempre por
aposição e reabsorção nas superfícies
periosteais.
Esta análise do assunto tem por pro-
posta interpretar biologicamente os re-
sultados clínicos dos procedimentos or-
topédicos mencionados e correlacionan-
do-os com sua estabilidade clínica e po-
tencial de recidiva.
A ESTRUTURA DO PERIÓSTEO
O periósteo está firmemente inseri-
do na superfície das corticais ósseas
pelas fibras de Sharpey que se inserem
na matriz óssea predominantemente
colagênica (Fig. 1).
O tecido conjuntivo que constitui o
periósteo pode ser dividido em duas ca-
madas diferentes e contíguas38. A cama-
da mais externa tem como células princi-
pais os fibroblastos, mas é predominan-
temente fibrosa e tem por finalidade a
proteção da superfície; desta camada par-
tem as fibras colágenas de inserção
periosteal na cortical subjacente.

Palavras-chave:
Disjunção palatina;
Expansão rápida da
maxila; Remodelação
da ATM; Fossa
glenóide; Fossa
mandibular; Periósteo;
Periostite ossificante;
Osteomielite de Garrè.
Alberto Consolaro*
Maria Fernanda Martins-Ortiz**
Jussara Peixoto Ennes***
Tânia Regina Grão Velloso***
* Professor Titular em Patologia - FOB-USP.
** Pós-Graduanda em Odontologia, área de concentração em Ortodontia - FOB-USP.
*** Pós-Graduanda em Odontologia, área de concentração em Patologia Bucal - FOB-USP.

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 A camada mais interna do periós-
teo está diretamente relacionada à su-
perfície cortical caracterizando-se pela
rica celularidade com osteoblastos,
pré-osteoblastos, células osteoproge-
nitoras, clastos, células mesenquimais
e outras em menor número. Mais para
o centro da espessura periosteal há
ainda intensa vascularização propor-
cionada por uma rede de pequenos
vasos ramificando-se em direção à su-
perfície óssea (Fig. 1). Para SQUIER
et al38 esta região intermediária com
numerosos capilares representa uma
terceira camada distinta na espessu-
ra do periósteo.
A partir do periósteo ocorre a nu-
trição sangüínea da estrutura óssea.
O rebatimento cirúrgico do periósteo
é traumático e implica em perda de
viabilidade biológica da camada mais
superficial da cortical. Os osteócitos
mais superficiais morrem e a cama-
da de matriz onde se localizavam
sofre reabsorção com ou sem ne-
oformação compensatória, o que
depende das condições locais es-
tabelecidas.
CAPACIDADE ADAPTATIVA E
REACIONAL DO PERIÓSTEO
A capacidade adaptativa e reacio-
nal do periósteo, um fenômeno lo-
cal, está na dependência:
- da intensidade do estímulo ou
agente agressor;
- do nível local de mediadores da
reabsorção e neoformação óssea;
- da sua integridade estrutural e
funcional.
O turnover ósseo tem mediado-
res com ação sistêmica e local. Entre
os mediadores sistêmicos estão o
hormônio da paratireóide, a calcito-
nina, a vitamina D3 e os estrógenos.
A ação destes mediadores é contínua
e correlacionada com os níveis séricos
de cálcio e fósforo e independe de es-
tímulos locais.
Os mediadores locais do turnover
ósseo têm ação muito importante,
especialmente nas áreas ósseas em
que se requer adaptações e reações
teciduais frente a estímulos, como por
exemplo, a ação de forças muscula-
res aplicadas acidentalmente ou com
finalidade ortopédica.
Quando forças são aplicadas em
uma região, ocorrem alterações na
forma das células e no seu nível de
oxigenação por alterações no fluxo
sangüíneo. A deformação no citoes-
queleto e a hipóxia são indutores na-
turais do estresse celular e nesta situ-
ação aumenta-se a liberação de me-
diadores essenciais para a intercomu-
nicação celular, especialmente citoci-
nas, fatores de crescimento e produ-
tos do ácido araquidônico, além de

CO

C CM
M

FIGURA 2 - Radiografia oclusal lateral de mandíbula com

FIGURA 1 - Periósteo normal com suas camadas bem de-
finidas: a externa e fibrosa (F) e a interna e celularizada
(C) que faz interface com a cortical óssea (CO). As setas
apontam os osteócitos e nota-se também as fibras de in-
serção óssea do periósteo. No periósteo se inserem fibras
musculares esqueléticas (M).
Periostite Ossificante (Osteomielite de Garrè) em área da
cortical correspondente à extensão (setas menores) do pro-
cesso inflamatório de abscesso dentoalveolar crônico do molar
(A). Destaca-se o aspecto laminar da deposição óssea (seta
maior) e o aumento de volume propiciado pela reação
periosteal sobre os limites anterior da cortical mandibular
(CM). Este quadro clínico foi diagnosticado como abscesso
dentoalveolar crônico associado à periostite ossificante. A
eliminação da causa pelo tratamento adequado da
periapicopatia, leva à regressão da periostite ossificante pela
eliminação do estímulo à neoformação óssea.

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outros. Os fenômenos induzidos por
estes mediadores objetivam restabe-
lecer a normalidade. Quando eventos
físicos, como as forças, revertem em
reações biológicas, pode-se dizer que
houve uma "tradução" ou uma trans-
dução de fenômeno físico em biológi-
co e isto pode ser sintetizado no ter-
mo mecanotransdução.
Um exemplo clássico de mecano-
transdução associada à osteogênese
está representado pela pressão
intracraniana ao transmitir tensão as
fibras das suturas ósseas e assim
estimular a neoformação óssea e de-
corrente crescimento ósseo51.
Há situações em que o estímulo
ou agente agressor além de induzir o
estresse celular também inicia um
processo inflamatório de baixa inten-
sidade que desaparece ao longo dos
dias e semanas se eliminada a causa
ou permanece indefinidamente se a
mesma persistir. O exsudado e o in-
filtrado inflamatório constituem uma
fonte alternativa de mediadores lo-
cais do turnover ósseo.
AS ALTERAÇÕES PERIOSTEAIS E
A MODIFICAÇÃO DA MORFOLO-
GIA ÓSSEA
Os mediadores locais do turnover
ósseo quando se acumulam em áre-
as vizinhas ou internas da estrutura
óssea induzem respostas adaptativas
ou reacionais, modificando a morfo-
logia local. Níveis muitos elevados de
mediadores locais induzem resposta
reabsortiva, níveis pouco ou mode-
radamente elevados, induzem neofor-
mação óssea.
Quando o agente agressor tem
baixa intensidade e longa duração,
para o periósteo acaba sendo um es-
tímulo a osteogênese em a sua ca-
mada mais interna, ricamente celu-
larizada e vascularizada. As células
osteoprogenitoras e pré-osteoblastos
se diferenciam, os osteoblastos se ati-
vam e a neoformação óssea se in-
crementa. A neoformação óssea
periosteal se faz em camadas orga-
nizadas radiograficamente paralelas
à superfície cortical.
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Se estas alterações são significan-
tes e aplicáveis clinicamente e se per-
mite estabilidade dos resultados cons-
titui um outro objeto de discussão.
Independem destas alterações celu-
lares e teciduais que ocorrem quan-
do se aplicam os estímulos, especial-
mente forças, de baixa intensidade e
longa duração.
A ESTABILIDADE DAS ALTERA-
ÇÕES INDUZIDAS
O aumento da área envolvida pela
neoformação óssea periosteal gera uma
tumefação cuja imagem radiográfica
lembra as camadas de uma cebola, pois
tem uma orientação mais ou menos
concêntrica a partir do centro repre-
sentado pelo local de atuação do estí-
mulo indutor (Fig. 2). Com o tempo,
esta forma de organização da cortical
será remodelada no turnover, princi-
palmente se a nova situação for está-
vel e duradoura, mantida por uma nova
fisiologia da área.
A tensão de músculos e tendões
estimula a neoformação nas suas áre-
as de inserção óssea. Durante o
turnover ósseo, as distâncias bioló-
gicas e as relações estruturais entre
os vários componentes tendem a se
manterem ou se restabelecerem. Isto
ocorre provavelmente com a espes-
sura das corticais; uma vez espessa-
das e estáveis tendem a sofrerem
maior índice de reabsorção interna-
mente e a remodelagem estrutural
voltará a revelar uma cortical com
espessura normal.
Um exemplo desta capacidade adap-
tativa ou reacional do periósteo está nos
locais de inserção dos músculos e ten-
dões (Fig. 1). O periósteo se estimulado
por uma ação muscular mais intensa
acaba por depositar novas camadas
ósseas na cortical da região envolvida,
espessando-a. Se esta ação muscular
apresentar como uma situação estável,
teremos igualmente uma estabilidade na
nova morfologia óssea.
A situação de equilíbrio caracteriza-
da pela "anulação" das forças entre si e
manutenção de uma situação estável em
um determinado sistema recebe o nome
de tensigridade. A estabilidade desta
nova situação morfológica criada pela
reação periosteal depende da
tensigridade do novo sistema de forças
implantado. A volta à situação anterior
está relacionada a um sistema local de
forças que se anulariam e restabeleceri-
am o equilíbrio ou a tensigridade; se a
nova situação não for estável a tensi-
gridade anterior irá ser restabelecida, o
osso neoformado será reabsorvido e as
relações estruturais e funcionais origi-
nais terão novamente seu lugar.
O TERMO PERIOSTITE
OSSIFICANTE
Em processos inflamatórios com
severa gravidade como nos abscessos
dento-alveolares o envolvimento do
periósteo associa-se à destruição tecidual
sem respostas osteoprodutivas.
Em processos inflamatórios crôni-
cos com baixa intensidade e longa du-
ração, o nível ligeiramente aumenta-
do de mediadores locais estimula a os-
teogênese em camadas paralelas à su-
perfície cortical associada ao periós-
teo da região envolvida (Fig. 2). Em
radiografias com sub-exposição e fei-
xe central de raios X tangencial à
cortical, a reação periosteal é eviden-
ciada pela presença de camadas adi-
cionais de osso neoformado em for-
ma de cascas de cebola (Fig. 2).
Este quadro reacional periosteal
está presente com freqüência em
traumatismos direto da superfície ós-
sea ou por extensão de processos in-
flamatórios periapicais até a superfí-
cie óssea (Fig. 2). Esta situação clí-
nica caracteriza a Periostite Ossifican-
te ou equivocadamente denominada
de Osteomielite de Garrè. Este qua-
dro representa uma inflamação dis-
creta do periósteo e uma resposta
osteogênica do mesmo, logo não ca-
racteriza uma osteomielite e nem foi
descrita por Garrè. A estes quadros
de Periodontite Ossificante podem ser
acrescentados o adjetivo Reacional.
Quando intencionalmente ou du-
rante o crescimento, as respostas
periosteais acontecem frente à apli-
cação direta de forças ou indireta-
79
 A B

N N

P
TC

CO
PP

N N

PP
FB
C
C D
FIGURA 3 - Sutura palatina em condições e relações de normalidade com as estruturas vizinhas em vista frontal.
Radiograficamente tem-se a sutura em um caso de palato atrésico em B. Os esquemas em C e D representam corte
frontais das estruturas que compõem a região palatina mediana, destacando-se o periósteo (P) na superfície nasal e
bucal sobrepondo-se à sutura. N=cavidade nasal; PP=processo palatino; CO=cortical óssea; TC=tecido conjuntivo fibro-
so; SM=seio maxilar; OB=osteoblastos; FB=fibroblastos.

mente por tensão de músculos, ten-
dões e outros tecidos moles, podem
ser denominadas de Periostite Ossifi-
cante, podendo-se adicionar o adje-
tivo Adaptativa.
IMPLICAÇÕES ORTOPÉDICAS
DA CAPACIDADE REACIONAL
PERIOSTEAL
Na ortopedia funcional dos maxi-
lares há duas situações cujos resul-
tados tem como interpretação bioló-
gica a Periostite Ossificante Adapta-
tiva. Estas duas situações são a
disjunção palatina e o deslocamento
mandibular ortopédico.
DISJUNÇÃO PALATINA: BIOPA-
TOLOGIA E IMPLICAÇÕES
As suturas representam locais de
crescimento adaptativo7, 8 e sua ativi-
dade é predominantemente determi-
nada pelos seus tecidos e estruturas
vizinhas13, 23-27, 36, 40, 41, 51. Os espaços
entre os ossos vizinhos ou suturas tem
grande capacidade osteogênica e de
crescimento, especialmente quando
estimulado por forças de tensão. Em
1988, WAGEMANS et al.43 revisaram
a relação entre suturas e forças. Esta
relação se estabelece quando da
disjunção palatina, um procedimento
muito difundido no meio ortodôntico
como expansão rápida da maxila ou
simplesmente ERM.
Uma vez estabelecida a separação

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 *

A B

MN

P SB

PP
CO
RF

PP * PP
P SM

C Forças Induzidas MB
D
FIGURA 4 - Espaço (*) obtido na sutura pela disjunção palatina (setas). Em B radiograficamente nota-se o espaço agora
ocupado por rica rede de fibrina (RF) do exsudato e do coágulo sangüíneo como está representado em D. CO=cortical
óssea; P=periósteo; PP=processos palatinos; MN=mucosa nasal; MB=mucosa bucal; SB=submucosa.

dos processos palatinos secundários
observa-se um espaço radiográfico en-
tre ambos: o que ocorre nesta região?
Há duas formas de considerar-
mos a reação tecidual no espaço aber-
to pela disjunção palatina.
Na primeira, deve-se considerar
que o periósteo está revestindo conti-
nuamente a superfície nasal do pala-
to duro sobrepondo a linha média, o
mesmo ocorrendo na superfície bu-
cal28, tal como na figura 3.
O espaço entre os dois processos
palatinos pela disjunção será inicial-
mente preenchido por exsudado in-
flamatório e coágulo sangüíneo (Fig.
4). Como o agente causal está repre-
sentado pela força aplicada, as célu-
las inflamatórias não interagem e
nem liberam enzimas destruidoras de
tecidos e do coágulo sangüíneo. O
exsudato inflamatório e ou o coágulo
sangüíneo passam a ser invadidos
por células advindas das camadas in-
ternas do periósteo superior e inferi-
or, bem como das extremidades dos
processos palatinos lateralmente lo-
calizados (Fig. 4D).
O espaço formado será assim pre-
enchido por tecido de granulação a
partir da colonização do coágulo
sangüíneo e do exsudato pelas célu-
las endoteliais, mesenquimais indife-
renciadas e células osteoprogenitoras,
utilizando-se como estrutura de an-
coragem a rica rede de fibrina. Antes
do estabelecimento do tecido de
granulação, os restos teciduais como
fragmentos desprendidos durante a
disjunção serão fagocitados e proces-
sados pelos macrófagos.
As células indiferenciadas e osteo-

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 P

CO

*
PP

A B

P
P

CO
OP CO
PP
PP PP

P
P

C D
FIGURA 5 - Espaço resultante da disjunção palatina e preenchido por osso neoformado do tipo primário (*). Inicialmente
o tecido ósseo primário (OP) neoformado está irregularmente distribuído como em B. Em seguida nota-se a deposição em
lamelas nas extremidades dos processos palatinos (PP), caracterizando uma periostite ossificante reacional. No turnover
ósseo e no período de contenção e logo após, o osso primário é reabsorvido e substituído por osso secundário ou maduro
e restabelece-se uma morfologia óssea normal e a sutura readquire sua organização habitual. O ganho de estrutura óssea
está demarcado pelas linhas pontilhadas e se manterá com a nova tensigridade. CO=cortical óssea; P=periósteo.

progenitoras irão depositar em pou-
cas horas ou dias, matriz óssea pri-
mária de forma mais ou menos alea-
tória com finalidade de preenchimento
como representado na figura 5B. O
osso formado é ricamente celulariza-
do, desorganizado e menos minera-
lizado, caracterizando o osso primá-
rio ou osso embrionário. Após algu-
mas semanas, será gradativamente
reabsorvido e no turnover substituí-
do por osso secundário ou maduro,
bem organizado e distribuído confor-
me as necessidade funcionais da área
frente a nova função ou posição (Fig.
5C e D).
Após algumas semanas, poderá
ser detectado radiograficamente o pre-
enchimento do espaço por osso neo-
formado e em conseqüência haverá a
expansão da maxila. A imagem ob-
servada revelará depósitos lineares de
osso paralelos a linha média como está
representado na figura 5A.
Na segunda situação, deve-se
considerar que as duas extremidades
dos processos palatinos apresentam-
se revestidas e contornadas por
periósteo e na linha média entre os
periósteos, há de ter um tecido con-
juntivo de preenchimento e conexão
entre ambos.
Neste caso, a disjunção deve de-
sorganizar o tecido conjuntivo na li-
nha média e este transmitir forças de
tensão aos periósteos vizinhos late-
rais, estimulando-os à osteogênese
em camadas laminares sobre as ex-
tremidades dos processos palatinos.
Haveria a formação de exsudato e de
coágulo sangüíneo no espaço entre
os dois periósteos; estabelece-se te-
cido de granulação apenas para res-
tabelecer o tecido conjuntivo da área,
sendo invadido por células mesenqui-
mais indiferenciadas e fibroblastos
jovens e não por células com capaci-
dade osteogênica.

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 P
P

RO

F F F
F
PP PP
OP OP
RO
CO

CO

A B Sem estabilidade e tensigridade

FIGURA 6 - Sem a obtenção da nova tensigridade e sem contenção, as forças (F) geradas pelo sistema da situação
anterior induzirão, por mecanotransdução, fenômenos reabsortivos na região da sutura e o osso neoformado (OP) será
eliminado. A reabsorção óssea (RO) predominará sobre a neoformação.

FGS

FGS DA
FGP
FGP CM

RD DA

CM

A B
FIGURA 7 - Aspectos morfológicos da ATM de primata na qual se destaca: DA=disco articular; CM=côndilo da mandíbula;
FGS=parede superior da fossa glenóide; FGP=parede posterior da fossa mandibular (glenóide); RD=região retrodiscal.
As setas indicam a região onde ocorre o crescimento da fossa mandibular (glenóide) no deslocamento mandibular
ortopédico (a partir de VOUDORURIS; KUFTNEC).

A RECIDIVA OU NÃO
DISJUNÇÃO PALATINA
O turnover dá ao tecido ósseo uma
dinâmica característica e propicia uma
grande capacidade adaptativa e reaci-
onal. A formação de tecido ósseo no
espaço gerado pela disjunção palatina
entre os dois processos palatinos tem
a intenção de estabelecer uma nova
tensigridade entre as estruturas envol-
vidas quando cessar a ativação do apa-
relho e remover-se a contenção.
A partir do momento em que se
considera a expansão como desejá-
vel e cessa a ativação do aparelho,
procedimentos devem ser adotados
DA para que as relações dentárias e en-
tre os ossos envolvidos para obten-
ção de um equilíbrio de forças que se
anulem de forma estável. Há de se
obter agora um novo sistema de re-
lações estruturais na região e uma
nova tensigridade5, 6, 7. (Fig. 6A).
Após a remoção do aparelho
disjuntor, se não houver uma tensigri-
dade na nova situação, o sistema de
relações estruturais e funcionais ante-
rior tenderá a se restabelecer. Na jun-
ção palatina na linha média, as forças
tendem a comprimir os tecidos perios-
teais e conjuntivos contra as superfíci-
es das bordas dos processos palatinos.
Haverá compressão celular e vascular
e conseqüente estresse celular mecâni-
co e funcional pela hipóxia a ser gera-
da. A quantidade de mediadores será
elevada e induzirá fenômenos reabsor-
tivos nas bordas dos processos palatinos
na linha média5, 6, 7 (Fig. 6B) e o ganho
de estrutura a base de novas camadas
ósseas será perdido. A reabsorção ces-
sará até os limites da situação anterior,
quando o equilíbrio de forças se estabe-
lecia em tensigridade (Fig. 6).
A estabilidade e recidiva da expan-
são palatina por aparelhos disjunto-
res não estão na dependência do tipo
ou quantidade de osso neoformado

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 3 - Perfusão do Fluido Sinovial
2 - Forças na Cápsula Fibrosa

1 - Forças no Tecido Retrodiscal

Mecanotransdução

Deslocamento
Mandibular
Ortopédico

FIGURA 8 - O deslocamento mandibular ortopédico levaria ao "crescimento" da fossa mandibular (glenóide) em função
das forças transmitidas à região retrodiscal (1) usando a viscoelasticidade tecidual para transmiti-las ao periósteo da
região posterior da cavidade, caracterizando a mecanotransdução. O deslocamento também se daria pela ação de forças
na cápsula fibrosa (2) e pela perfusão posterior do fluido sinovial (3) (de VOUDORIS; KUFTNEC).

Neoformação óssea
la10. Quando estes cuidados são toma-
resultante da
dos e posteriormente preservados pela
mecanotransdução
intercuspidação mantêm-se excelente
estabilidade ou tensigridade das altera-
ções obtidas pelo tratamento.

REMODELAÇÃO DA FOSSA MAN-

Fossa
Mandibular
(Glenóide)
Disco
Articular
FIGURA 9 - Neoformação óssea na parede da cavidade da fossa mandibular
(glenóide) marcada pela fluorescência amarelada e apontada na ATM na qual
o côndilo mandibular foi ortopedicamente avançado por 12 semanas. A marca-
ção foi feita com incorporação de tetraciclina.
no espaço obtido. O mais importante Quando a recidiva ocorre, a falha está
para se evitar as recidivas está na na estabilidade da nova situação ós-
providência de um novo equilíbrio de sea, dentária e neuromuscular1,42.
forças na nova situação de relações A contenção por 3 meses e a so-
da maxila com outros ossos, das fun- brecorreção deve ser executada como
ções neuromusculares e de harmo- parte essencial do protocolo do proce-
nia no posicionamento dos dentes. dimento da expansão rápida da maxi-
DIBULAR* (GLENÓIDE) EM DES-
LOCAMENTO MANDIBULAR OR-
TOPÉDICO
O deslocamento mandibular ortopé-
dico, principalmente o contínuo como o
aparelho de Herbst, refere-se à mudan-
ça do posicionamento mandibular em
função de uma nova posição do côndilo
mandibular ditado pela remodelação da
fossa mandibular (glenóide1,11,12,14,15,18-21,30-
35,37,39,42,44, 45,47-50
. Como se pode entender
este "crescimento" ou remodelação da fos-
sa mandibular (glenóide)? Inicialmente
faz se necessário caracterizar os com-
ponentes estruturais da ATM
“*” Apesar do uso frequente do termo Gle-
nóide, pela norma anatômica e pela iden-
tificação direta e precisa da localização o
termo correto a ser utilizado é fossa man-
dibular do osso temporal. Neste trabalho
colocaremos entre parênteses o termo
Glenóide para facilitar ao leitor.29,46

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 FM

EA

FMP
DA

CM

B
FIGURA 10 - ATM normal de primata microscopicamente
revelando a região da parede posterior da fossa mandibu-
lar (glenóide) com periósteo associado à região retrodis-
cal (setas) e sítio principal de neoformação óssea no des-
locamento ortopédico mandibular. FM=fossa mandibular
(glenóide); FMP=parede posterior da fossa mandibular;
EA=eminência articular; DA=disco articular; CM=côndilo
A mandibular (De WOOSIDE et al.).

como está nas figuras 7 e 10.
Na realidade não representa um
crescimento, mas sim um ganho de
novas camadas ósseas na superfície
da parede posterior. A fossa mandi-
bular (glenóide) não cresce e sim di-
minui se considerarmos que fossa re-
presenta uma concavidade ou de-
pressão óssea1, 2, 5, 11, 12, 14, 37, 39, 42, 44, 45, 47,
50
. A estrutura que efetivamente cresce
é a parede óssea posterior da fossa
mandibular (glenóide), que faz parte
do osso temporal como pode ser no-
tado nas figuras 9, 11 e 12.
A deposição de novas camadas
ósseas na parede posterior da fossa
mandibular (glenóide) em procedi-
mentos ortopédicos funcionais aca-
ba por deslocar e promover um novo
posicionamento da mandíbula, pois
haverá nova relação funcional e es-
trutural do côndilo da mandíbula com
o osso temporal12, 18-20.(Fig. 8)
A fossa mandibular (glenóide) tem
a sua superfície quase toda revestida
por uma fibrocartilagem que se modi-
fica gradativamente com a idade. Ape-
nas a parede posterior da fossa man-
dibular (glenóide) tem periósteo em
sua superfície onde se insere o tecido
conjuntivo retrodiscal do disco articu-
lar da ATM1, 3, 12 (Fig. 7 e 10).
Em procedimentos ortopédicos
funcionais, o deslocamento anterior da
mandíbula e em decorrência do
côndilo, gera tensão nos tecidos mole
da ATM em especial na porção retro-
discal do disco articular como sugere
o esquema de VOUDOURIS;
KUFTINEC42 na figura 8. Esta tensão
transfere-se parcialmente ao periós-
teo graças à viscoelasticidade dos te-
cidos moles. As forças geradas com-
primem as células e colabam os va-
sos com hipóxia local; o estresse celu-
lar gera acúmulos moderados de me-
diadores locais da neoformação óssea:
ocorreu a mecanotransdução como
está representado na figura 8. Uma
discreta inflamação se associa ao qua-
dro e se instala no periósteo da por-
ção posterior e inferior da fossa man-
dibular (glenóide) uma Periostite Os-
sificante Adaptativa1, 12, 18-20.
A RECIDIVA OU NÃO DO DES-
LOCAMENTO MANDIBULAR E
AS MODIFICAÇÕES NA FOSSA
MANDIBULAR (GLENÓIDE)
Tal qual foi explicado nas reci-
divas da disjunção palatina, o mes-
mo raciocínio deve ser utilizado na
recidiva deste procedimento ortopé-
dico. A recidiva não depende da
qualidade ou quantidade do osso
depositado, mas da estabilidade das
novas relações estruturais e funci-
onais, ou seja, da nova tensigrida-
de, conseguida ou não15-17, 35, 37, 39, 45,
46
. Se a nova posição mandibular
não for estável, com tensigridade,
a tendência será a volta da

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.6, n.4, p.77-89, jul./ago. 2001 85
 OM

ON

RO

RO

A B

C
FIGURA 11 - Nos cortes microscópicos de ATM com deslo-
camento mandibular ortopédico com aparelhos de Herbst PE
em primatas adolescentes, destaca-se a neoformação
óssea (setas) na parede posterior da fossa mandibular
(glenóide). O periósteo está diretamente relacionado à
osteogênese observada. Em A e B, após 6 semanas e em
C e D após 12 semanas. OM=osso maduro; ON=osso ne-
oformado, RO=reabsorção óssea; P=periósteo; O= oste-
oblastos. D O

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.6, n.4, p.77-89, jul./ago. 2001 86
FIGURA 12 - Na ATM de primatas adultos, após o deslocamento mandibular ortopédico, também se vê a periostite
ossificante adaptativa à nova posição na parede posterior da fossa mandibular (glenóide). Em B destaca-se a ampla
faixa de osteogênese. ON= osso neoformado; P=periósteo.

situação anterior. A pressão a ser
exercida contra a porção retrodiscal
será o suficiente para acumular me-
diadores suficientes para induzir fe-
nômenos reabsortivos e as camadas
neoformadas serão eliminadas para
dar lugar à posição anteriormente
ocupada pelo disco articular e côndilo
mandibular.
Em 1991, ANGELOPOULOS1 rea-
lizou um estudo em macacos objeti-
vando avaliar a estabilidade das alte-
rações obtidas pelos aparelhos orto-
pédicos contínuos na fossa mandibu-
lar (glenóide). Concluiu que durante o
tratamento obteve-se cerca de 1mm
de neoformação periosteal na fossa
mandibular (glenóide) durante o tra-
tamento. No período pós-tratamento
apenas 1/4 das alterações obtidas
permaneceram estáveis. A recidiva foi
observada principalmente na região
póstero-inferior da espinha glenóide,
característica dos primatas; na região
próxima ao teto da fossa correspon-
dente a parede posterior da fossa
mandibular nos humanos estas alte-
rações permaneceram estáveis.
Deve-se salientar que neste estu-
do não foi utilizada contenção, em-
pregada como parte essencial inte-
grante do tratamento pelo menos pelo
mesmo período que a duração do tra-
tamento ativo. Devido ao grande po-
tencial de recidiva no período pós-tra-
tamento, preconiza-se a sobrecorre-
ção e a utilização da contenção, com
readaptação dos músculos à nova
posição e a estabilização da intercus-
pidação1.
Apesar desta neoformação óssea
na fossa mandibular (glenóide) ser
clinicamente pequena, torna-se sig-
nificante e contribui como um com-
ponente horizontal de crescimento,
aumentando a altura facial posterior
e conseqüentemente favorecendo a
nova posição mandibular, justifican-
do a terapia ortopédica1.
Os estudos de HINTON e
McNAMARA, Jr12; McNAMARA Jr.,
CARSON18 comprovaram que esta
neoformação óssea, apesar de me-
nos intensa, também é possível em
pacientes adultos, pois independe
do estádio de crescimento e está re-
lacionada às alterações viscoelás-
ticas na região periosteal da ATM.
CONCLUSÃO
O uso de aparelhos ortopédicos
leva a mecanotransdução induzindo
o periósteo a se adaptar ou reagir com
formação de novas camadas na su-
perfície cortical correspondente fren-
te ao estresse celular e à discreta in-
flamação induzida. Este fenômeno de-
nominado Periostite Ossificante
Adaptativa pode modificar a morfo-

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.6, n.4, p.77-89, jul./ago. 2001 87
logia e as relações estruturais e fun-
cionais dos componentes da região
como, por exemplo, na linha média
durante a disjunção palatina e na
Abstracts
The adaptability of the periosteum
makes it possible to understand the
clinical results of some orthodontic
procedures such as R.E.M. and the
mandibular anterior projection by
functional appliances. Orthopedic
appliances estimulate the periosteum
formation by mecanotransduction of
forces, inducting the periosteum to
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ATM pelo uso de aparelho ortopédi-
co funcional com deslocamento man-
dibular. Esta propriedade dos tecidos
periosteais justifica e explica o meca-
react deposing new bone layers on the
cortical surface. This phenomenon
called Adaptive Periostite Ossificante
can change the morphology and
relationship between contiguous
structures as well as function. The
periosteum reaction explains the
mechanism of action, limitations and
efficiency of these procedures
formation with the physical behavior
of loaded bone. J Dent Res, Washing-
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nismo de ação, as limitações e a
efetividade destes procedimentos
quando indicados de forma precisa e
biologicamente consciente.
whenever wisely indicated and
biologically aware.
Key-words: Expansion of the
midpalatal suture; Rapid maxillary
expansion; TMJ remodelling, Glenoid
fossa; Mandibular fossa; Periosteum;
Ossificante periostitis; Garrè's
Osteomyelite.
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Endereço para correspondência
Alberto Consolaro
Rua Olimpio de Macedo, 9-80
apto. 41
17012-300 - Bauru - SP
relativity. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v.117, no. 3, p.
247-265, 2000.
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