Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
com
Periodontologia 2000, vol. 40, 2006, 11–28 Impresso
no Reino Unido. Todos os direitos reservados
Estrutura dos tecidos periodontais
na saúde e na doença*
ATONIONANCI&DIETERD.BOSSHARDT
O periodonto, definido como os tecidos de suporte e
revestimento do dente, compreende o cemento
radicular, o ligamento periodontal, o osso que reveste
o alvéolo (osso alveolar) e a parte da gengiva voltada
para o dente (junção dentogengival). A ocorrência
generalizada de doenças periodontais e a percepção
de que os tecidos perdidos podem ser reparados e,
talvez, regenerados, gerou um interesse considerável
nos fatores e células que regulam sua formação e
manutenção. É importante entender que cada um dos
componentes periodontais tem sua estrutura muito
especializada e que essas características estruturais
definem diretamente a função. De fato, o bom
funcionamento do periodonto só é alcançado através
da integridade estrutural e interação entre seus
componentes.
Nos últimos anos, várias descrições detalhadas das
características estruturais e composicionais dos
tecidos periodontais foram publicadas (3, 5-7, 9, 15,
17, 46, 50, 56, 58, 61); encaminhamos o leitor a eles
para uma descrição abrangente do desenvolvimento,
formação e estrutura dos tecidos periodontais. A
presente revisão enfocará as relações estrutura-
função pertinentes para a compreensão da
degradação do tecido periodontal e o reparo⁄
regeneração das estruturas afetadas.
Tecidos periodontais saudáveis
junção dentogengival
A junção dentogengival (gengiva voltada para o dente)
é uma adaptação da mucosa oral que compreende
componentes epiteliais e de tecido conjuntivo. O
epitélio é dividido em três compartimentos funcionais
–gengival, sulcular,ejuncional
* Partes deste artigo são adaptadas da Referência 50.
Direitos autorais - Blackwell Munksgaard 2006
PERIODONTOLOGIA 2000
epitélio -e o tecido conjuntivo em ssuperficiale
profundocompartimentos. O epitélio juncional
desempenha um papel crucial, uma vez que
essencialmente sela os tecidos periodontais do
ambiente oral. Sua integridade é, portanto, essencial
para a manutenção de um periodonto saudável. A
doença periodontal se instala quando a estrutura do
epitélio juncional começa a falhar, um excelente
exemplo de como a estrutura determina a função.
O epitélio juncional
O epitélio juncional surge do epitélio reduzido do esmalte
quando o dente irrompe na cavidade oral. Ele forma um
colar ao redor da porção cervical do dente que segue a
junção amelocementária (Fig. 1). A superfície livre deste
colar constitui o assoalho do sulco gengival. Basicamente,
o epitélio juncional é um epitélio escamoso estratificado
indiferenciado com uma taxa muito alta de renovação
celular. É mais espesso perto do fundo do sulco gengival
e afunila para uma espessura de algumas células à
medida que desce apicalmente ao longo da superfície do
dente. Este epitélio é constituído por células achatadas
orientadas paralelamente ao dente que derivam de uma
camada de células basais cúbicas situadas longe da
superfície do dente que repousam sobre uma membrana
basal. As células suprabasais têm uma ultraestrutura
semelhante e, de forma bastante notável, manter a
capacidade de sofrer divisão celular. A camada celular
voltada para o dente fornece a fixação real da gengiva à
superfície do dente por meio de um complexo estrutural
chamado defixação epitelial. Este complexo consiste em
uma estrutura semelhante a uma lâmina basal que é
aderida à superfície do dente e à qual a camada celular
superficial está ligada por hemidesmossomos. A
estrutura semelhante à lâmina basal é uma matriz
extracelular especializada na qual os constituintes típicos
da membrana basal não foram imunodetectados em
nenhuma quantidade significativa, mas que é
11
Nanci & Bosshardt

Compartimento de tecido conjuntivo

O tecido conjuntivo que sustenta o epitélio juncional é
estruturalmente diferente daquele que sustenta o
epitélio gengival oral. Mesmo em circunstâncias
clinicamente normais, apresenta infiltrado de células
inflamatórias. O tecido conjuntivo gengival adjacente
ao epitélio juncional contém um extenso plexo
vascular. Células inflamatórias, como leucócitos
polimorfonucleares e linfócitos T, continuamente
extravasam dessa densa rede capilar e venular pós-
capilar e migram através do epitélio juncional para o
sulco gengival e, eventualmente, para o fluido oral. A
distribuição vascular na lâmina própria gengival é
descrita em detalhes em Schroeder & Listgarten (58).

Um ponto de vista considera o epitélio juncional

como um epitélio escamoso estratificado
incompletamente desenvolvido. Alternativamente,
pode ser visto como uma estrutura que evolui ao
longo de um caminho diferente e produz os
componentes da ligação epitelial em vez de progredir
Figura 1.Micrografia eletrônica de varredura retroespalhada ainda mais em um epitélio queratinizado. Acredita-se
de uma seção de tecido descalcificado mostrando a região
que a natureza especial do epitélio juncional reflita o
cervical de um dente de rato com o epitélio juncional (JE), o
espaço do esmalte (ES) e a junção amelocementária (CEJ). fato de que o tecido conjuntivo que o sustenta é
Numerosos vasos sanguíneos (BV) estão presentes no tecido funcionalmente diferente daquele do epitélio sulcular,
conjuntivo (CT) da lâmina própria. Observe como o espaço do uma diferença com implicações importantes para a
esmalte se estende entre o cemento e a dentina (ponta de compreensão da progressão da doença periodontal e
seta), situação que pode dar a impressão de que existe uma
a regeneração da junção dentogengival após
camada intermediária entre eles. D, dentina.
periodontia. cirurgia. Acredita-se que o tecido
conjuntivo subepitelial (lâmina própria) forneça sinais
enriquecido em glicoconjugados e contém laminina 5. instrutivos para a progressão normal do epitélio
escamoso estratificado (36, 38).
Esta última proteína da matriz medeia a adesão
celular e regula a polarização e migração dos
queratinócitos (27).
As células epiteliais juncionais diferem
Assim, o epitélio sulcular, em distinção marcante ao
consideravelmente daquelas do epitélio gengival. Eles
epitélio gengival, não é queratinizado, mas ambos são
contêm mais citoplasma, retículo endoplasmático
tecnicamente suportados por uma lâmina própria
rugoso e corpos de Golgi. Eles exibem menos
semelhante. De fato, essa diferença na expressão
tonofilamentos e desmossomos e espaços
epitelial pode ser atribuída à inflamação. Mesmo em
intercelulares mais amplos. Os últimos espaços cheios
condições clínicas normais, o tecido conjuntivo
de líquido normalmente contêm leucócitos
associado à junção dentogengival encontra-se
polimorfonucleares e monócitos que passam do
levemente inflamado. Se o processo inflamatório for
tecido conjuntivo subepitelial através do epitélio
removido pela implementação de um rigoroso regime
juncional e no sulco gengival. As células
de higiene oral combinado com cobertura antibiótica
mononucleares, juntamente com moléculas que
em animais experimentais, o epitélio sulcular
secretam e outras originárias de células epiteliais
juncionais, sangue e fluido tecidual representam a queratiniza (21, 22).
primeira linha de defesa no controle do perpétuo
desafio microbiano. Entre essas moléculas estão a-eb-
Cemento
defensinas, catelicidina LL-37, interleucina (IL)-8, IL-1a
e 1b,fator de necrose tumoral-a,molécula de adesão Cemento é o tecido conjuntivo duro e avascular que
intercelular-1 e antígeno-3 da função linfocitária. reveste as raízes dos dentes e que serve principalmente

12

para investir e anexar as principais fibras do ligamento
periodontal. Existem basicamente duas variedades de
cemento distinguidas com base na presença ou ausência
de células em seu interior e na origem das fibras
colágenas da matriz.
Variedades de cimento
Cemento de fibra extrínseca acelular (cemento primário
ou cemento acelular) é encontrado na metade cervical até
dois terços da raiz (Fig. 2-4). Desenvolve-se muito
lentamente e é considerado acelular, pois as células que
o formam permanecem em sua superfície. O número
muito alto de fibras principais do ligamento periodontal
que se inserem no AEFC (onde são chamadas de fibras de
Sharpey) aponta para sua importante função na fixação
do dente. O grau geral de mineralização do AEFC é de
cerca de 45 a 60%, mas o exame de raios-X revela que a
camada mais interna é menos mineralizada e que as
camadas externas são características.
Figura 2.Micrografias eletrônicas de varredura retroespalhado
mostrando o desenvolvimento de cemento de fibra extrínseca
acelular (AEFC) em um pré-molar humano de apical (A) para
cervical (B, C). A) Após a desintegração da bainha radicular
epitelial de Hertwig (HERS), as células na superfície radicular
exposta implantam uma franja de fibra colágena (FF) na matriz de
dentina ainda não mineralizada (PD¼pré-dentina). B) O
Estrutura dos tecidos periodontais
por bandas alternadas de mais e menos conteúdo
mineral que correm paralelas à superfície da raiz.
Cemento celular de fibras intrínsecas (cemento secundário,
cemento celular) é distribuído ao longo do terço apical ou
metade da raiz e nas áreas de furca (Fig. 5). Como o cemento de
fibra intrínseca celular também é produzido como um tecido
reparador que preenche defeitos de reabsorção e fraturas
radiculares, ele também pode ser encontrado mais
coronalmente. O colágeno produzido por cementoblastos (fibras
de colágeno intrínsecas) e a presença de cementoblastos
aprisionados em lacunas dentro da matriz que eles produzem
(cementócitos) são as características do cemento de fibras
intrínsecas celulares. A organização heterogênea do colágeno,
sua rápida velocidade de formação e a presença de células e
lacunas podem ser a razão pela qual essa variedade de cemento
é menos bem mineralizada do que o cemento de fibras
extrínsecas acelulares.
O cemento de fibra intrínseca celular constitui o
componente intrínseco do estratificado misto celular
A franja de fibra é orientada perpendicularmente à superfície da
raiz e engloba as células adjacentes. C) Quando a camada de
cemento atingir uma espessura de aproximadamente 10eum, a
maioria das fibras da franja ainda é curta, enquanto outras se
alongaram no espaço do ligamento periodontal (PL). D, dentina;
MF, frente de mineralização; P, polpa; Od, odontoblastos.
13
Nanci & Bosshardt
Figura 3.Micrografia eletrônica de transmissão ilustrando a superfície
da raiz cervical de um dente humano. cemento de fibras extrínsecas
acelulares (AEFC), que prevalece nesta região radicular,
Figura 4.Micrografias eletrônicas de cimento de fibra extrínseca
acelular (AEFC) de seções de tecido após marcação imunogold
para sialoproteína óssea (BSP). A) As fibras do ligamento
periodontal (PLF) entram na camada de cemento na frente de
mineralização (MF). A rotulagem predomina sobre
cemento, que possui uma estratificação que é derivada
de camadas consecutivamente depositadas e alternadas
de cimento de fibras extrínsecas acelulares e
14
é caracterizada por fibras do ligamento periodontal (PLF)
densamente compactadas que entram na camada de cemento na
frente de mineralização (MF). Cb, cementoblasto; N, núcleo.
a matriz de cemento interfibrilar. B) Na região da junção dentino-
cementária, as fibrilas de colágeno cementário e dentinário se
sobrepõem e se interdigitam. proteínas não colágenas, como a
sialoproteína óssea, preenchem os amplos espaços
interfibrilares. D, dentina.
Cemento celular de fibra intrínseca. Cemento estratificado
celular misto não é encontrado em molares de roedores, mas
está sempre presente em dentes humanos. Porque o

Figura 5.Micrografias eletrônicas de varredura retroespalhadas
mostrando o desenvolvimento de cemento de fibra intrínseca
celular (CIFC) em um pré-molar humano da direção apical (A) para
a coronal (B, C). A) Após a desintegração da bainha radicular
epitelial de Hertwig (HERS), os cementoblastos (Cb) na superfície
exposta da raiz depositam rapidamente o
variedade de cemento intrínseco pode ser formado muito
rapidamente e focalmente, pode servir como um meio para
ajustar a posição do dente a novos requisitos.
Composição bioquímica do cemento
A composição do cemento assemelha-se à do osso. A
granel, contém cerca de 50% de mineral (apatita
substituída) e 50% de matriz orgânica. O colágeno tipo I é
o componente orgânico predominante, constituindo até
90% da matriz orgânica. Outros colágenos associados ao
cemento incluem o tipo III, um colágeno menos
reticulado encontrado em altas concentrações durante o
desenvolvimento e reparo⁄regeneração de tecidos
mineralizados e o tipo XII, um colágeno associado a
fibrilas com hélices triplas interrompidas (FACIT) que se
liga ao colágeno tipo I e também às proteínas da matriz
não colágena. Traços de outros colágenos, incluindo tipo
V, VI e tipo XIV, também são encontrados em extratos de
cemento maduro; no entanto, estes podem ser
contaminantes da região do ligamento periodontal
associados a fibras inseridas no cemento. Quase todas as
proteínas da matriz não colágena identificadas no
cemento também são
Estrutura dos tecidos periodontais
matriz de cemento sobre a matriz de dentina ainda não
mineralizada (PD = pré-dentina). B) Alguns cementoblastos
tornam-se incorporados como cementócitos (Cc) em sua própria
matriz. C) Em uma camada de cemento mais maduro e espesso,
os cementócitos se alojam em lacunas. D, dentina; Od,
odontoblastos; PGE2, prostaglandina E2.
encontrado no osso (7). Estes incluem sialoproteína óssea (Fig. 4),
proteína da matriz de dentina 1 (DMP-1) (20, 24, 44), sialoproteína
de dentina (1), fibronectina, osteocalcina, osteonectina,
osteopontina, tenascina (47, 69), proteoglicanos, proteolipídios e
vários fatores de crescimento, incluindo o fator de crescimento
do cemento, que parece ser uma molécula semelhante ao fator
de crescimento semelhante à insulina (IGF). Proteínas do esmalte
também foram sugeridas como presentes no cemento. Tem sido
relatado que as células epiteliais da bainha radicular de Hertwig
(HERS) podem sintetizar amelogeninas que se acumulam na
superfície radicular em formação para formar uma camada,
referida como cemento intermediário (40-42, 60). Até o
momento, no entanto, não há evidências conclusivas de que
amelogeninas ou nonamelogeninas se acumulem nos
constituintes normais da matriz do cemento ou mesmo formem
uma camada distinta entre a dentina e o cemento. Sempre que
as proteínas da matriz do esmalte são encontradas na raiz, sua
presença é limitada a uma região cervical muito curta, que
provavelmente representa a extremidade cervical da coroa na
qual o cemento é depositado (11, 12). A expressão esporádica de
proteínas do esmalte também foi relatada ao longo da raiz em
dentes suínos
15
Nanci & Bosshardt
Figura 6.Micrografia eletrônica de transmissão mostrando a
superfície da raiz cervical no início da formação da raiz em
um dente suíno; a seção de tecido foi processada para
marcação imunogold com anticorpo anti-amelogenina.
(Fig. 6) (13), e em molares de roedores em associação
com células epiteliais aprisionadas em cimento de fibra
intrínseca celular (12, 25, 26, 63). Finalmente, uma
proteína aparentemente única de fixação do cemento
também foi identificada no cemento (64).
desenvolvimento do cemento
A formação do cemento ocorre ao longo de toda a raiz e
durante toda a vida do dente. No entanto, sua iniciação é
limitada ao avanço da borda da raiz durante a formação da
raiz. Neste local, acredita-se que a bainha da raiz epitelial de
Hertwig, que deriva da extensão apical do epitélio interno e
externo do esmalte, envie uma mensagem indutiva,
possivelmente por secretar algumas proteínas da matriz do
esmalte, para as células pulpares ectomesenquimais
voltadas. Essas células se diferenciam em odontoblastos e
produzem uma camada de pré-dentina. Logo após, o HERS
torna-se fragmentado e as células ectomesenquimais da
porção interna do folículo dentário podem agora entrar em
contato com a pré-dentina. Algumas células da bainha
radicular fragmentada formam massas discretas cercadas
por uma membrana basal, conhecidas como restos epiteliais
de Malassez, que persistem no ligamento periodontal
maduro.
16
Massas de matriz contendo amelogenina (pontas de seta) são
esporadicamente observadas ao longo da superfície da dentina
(D). Eles co-localizam com a matriz colagenosa do pré-cemento
(CP). AMELO; amelogenina; N, núcleo.
Nesses eventos, os cementoblastos se diferenciarão e
depositarão a matriz de cemento na dentina radicular em
formação. A origem dos cementoblastos e a série de
eventos que culminam na sua diferenciação ainda não
está resolvida e será discutida a seguir.
formação de cemento
Cemento de fibras extrínsecas acelulares:durante o
desenvolvimento radicular em dentes humanos, as primeiras
células que se alinham ao longo da superfície de dentina do
manto recém-formada, mas ainda não mineralizada, exibem
características fibroblásticas (Fig. 2). Essas células depositam
colágeno dentro da matriz de dentina não mineralizada, de modo
que as fibrilas de ambas as matrizes se interdigitam. A
mineralização da dentina do manto começa internamente e não
atinge a superfície até que ocorra a mistura das fibrilas de
colágeno de ambas as camadas. Em seguida, ele se espalha na
matriz do cemento, estabelecendo assim a junção dentina-
cemento. O cemento de fibra extrínseca acelular inicial consiste,
portanto, em uma fina camada mineralizada com uma pequena
franja de fibras de colágeno implantadas perpendicularmente à
superfície da raiz. As células na superfície da raiz continuam a
depositar colágeno de modo que a franja da fibra se alonga e
engrossa. Ao mesmo tempo, eles também

secretam proteínas não colágenas da matriz que
preenchem os espaços entre as fibras colágenas e
regulam a mineralização da camada de cemento em
formação (Fig. 4). Esta atividade continua até cerca de
15-20eum de cemento foi formado, momento em que a
franja fibrosa intrínseca se conecta aos feixes de fibras do
ligamento periodontal em desenvolvimento (Fig. 3). A
partir daí, as células formadoras de cemento de fibras
extrínsecas acelulares estarão essencialmente engajadas
na síntese de proteínas não colágenas da matriz; as
fibrilas de colágeno que nele se inserem serão formadas
pelos fibroblastos do ligamento periodontal. Nenhuma
camada morfologicamente distinta de cementóide,
semelhante ao osteóide ou pré-dentina, existe na
superfície do cimento de fibra extrínseca acelular.
Embora essa variedade de cemento seja classificada
como tendo fibras extrínsecas, pode-se questionar se sua
parte inicial deveria ser classificada como tendo fibras
intrínsecas. Como descrito acima, a matriz colagenosa do
primeiro cemento formado é resultado de células
associadas ao cemento e é elaborada antes da formação
do ligamento periodontal; portanto, o colágeno é de
origem local e, portanto, de derivação intrínseca.
Cemento celular de fibra intrínseca:após a formação de
pelo menos metade da raiz, os cementoblastos começam a
formar uma variedade menos mineralizada de cemento, que
se distingue por suas fibrilas de colágeno constituintes
serem produzidas pelos próprios cementoblastos (Fig. 5). Em
todos os casos, o primeiro colágeno é depositado na
superfície de dentina não mineralizada, de modo que as
fibrilas de ambas as camadas se misturam. Assim como para
o cemento de fibra extrínseca acelular, os cementoblastos
formadores de cemento de fibra intrínseca celular também
fabricam várias proteínas de matriz não colágena que
preenchem os espaços entre as fibrilas de colágeno, regulam
a deposição mineral e conferem coesão à camada
mineralizada. Uma camada de matriz não mineralizada,
denominada cementoide, é estabelecida na superfície da
matriz de cemento mineralizada, com a frente de
mineralização na interface entre as duas camadas. Ao
contrário do osteóide, o cementoide não é tão regular e
facilmente discernível. À medida que o processo avança,
alguns cementoblastos ficam presos na matriz que formam.
Essas células aprisionadas, com atividade secretora reduzida,
são denominadascementócitose sentar-se em lacunas. A
organização estrutural da matriz e a presença de células
conferem ao cemento de fibra intrínseca celular uma
aparência de osso. As fibrilas de colágeno são produzidas
rapidamente e depositadas ao acaso durante a fase inicial;
no entanto, subsequentemente, a maior parte das fibrilas se
organiza como feixes orientados principalmente paralelos à
superfície da raiz. Quando o periodonto
Estrutura dos tecidos periodontais
ligamento torna-se organizado, o cemento pode se formar
em torno de alguns dos feixes de fibras do ligamento
periodontal - eles são assim incorporados ao cemento e
tornam-se parcialmente mineralizados. Em dentes humanos,
a incorporação de fibras do ligamento periodontal no
cimento de fibra intrínseca celular ocorre apenas raramente,
essencialmente no componente de cimento de fibra
extrínseca acelular do cimento estratificado misto celular.
Como o cemento adere à dentina?
O mecanismo de fixação do cemento à dentina é tanto de
interesse biológico quanto de relevância clínica, uma vez que
alterações patológicas e intervenções clínicas podem
influenciar a natureza da superfície radicular exposta e,
portanto, a qualidade da nova fixação que se forma quando
o cemento reparador é depositado. O mecanismo pelo qual
esses tecidos duros se unem é essencialmente o mesmo para
o cemento de fibra extrínseca acelular e o cemento de fibra
intrínseca celular. A mineralização da dentina do manto
começa internamente e não atinge a superfície até que as
fibrilas de colágeno da dentina e do cemento tenham tempo
de se fundir. Em seguida, ele se espalha através da camada
superficial da dentina, através da junção dentina-cemento e
no cemento, resultando essencialmente em uma massa
amalgamada de mineral. Considerando que a mineralização
da dentina é iniciada por vesículas da matriz, a subsequente
disseminação da deposição mineral está sob a influência
regulatória de proteínas não colágenas da matriz. Do ponto
de vista biomecânico, esse arranjo parece ideal para uma
forte união entre a dentina e o cemento. No cemento de fibra
extrínseca acelular dos dentes de roedores, o cemento é
depositado sobre a dentina mineralizada, impossibilitando a
amalgamação da dentina e do cemento e estabelecendo uma
interface enfraquecida. De fato, seções histológicas de
dentes de roedores frequentemente mostram uma
separação entre a dentina e o cemento no terço cervical da
raiz. Embora o processamento de tecidos seja comumente
considerado responsável pela separação de tecidos em
cortes histológicos, argumentos foram levantados para
questionar essa interpretação generalizada (16).
Interessantemente, O cemento de reparo adere muito bem à
superfície radicular se uma fase de reabsorção preceder a
deposição de uma nova matriz (14, 8), implicando que os
odontoclastas precondicionam favoravelmente a superfície
radicular. O pré-condicionamento químico da superfície
radicular com ácidos ou quelantes (Fig. 7B) é uma etapa
frequentemente aplicada na terapia periodontal (43, 45).
Após vários procedimentos regenerativos, a separação do
tecido entre o cemento reparador e a superfície radicular
tratada é freqüentemente observada, implicando em má
qualidade de inserção (8, 16) e sugerindo que há
17
Nanci & Bosshardt
Figura 7.Micrografias eletrônicas de transmissão de dentes humanos
afetados por periodontite e tratados conservadoramente com
raspagem e alisamento radicular e desmineralização da superfície
radicular usando EDTA. A) Um longo epitélio juncional
ainda há espaço para melhorias no condicionamento químico da
superfície radicular dos dentes afetados pela periodontite.
Origem dos cementoblastos e fibroblastos do ligamento
periodontal
Ainda existem várias questões fundamentais que
precisam ser resolvidas e cujo esclarecimento é
essencial não apenas para entender o processo de
cementogênese, mas, principalmente, para conceber
abordagens terapêuticas direcionadas para a
prevenção e tratamento de doenças periodontais. Isso
inclui determinar o seguinte:
• os precursores dos cementoblastos;
• se os cementoblastos são uma população celular
distinta que expressa produtos gênicos únicos;
• se o cemento acelular e celular são tecidos distintos;
• o que regula a formação e manutenção do
ligamento periodontal vs. cemento, impedindo
assim a fusão da raiz ao osso alveolar (anquilose).
A visão de longa data é que os precursores dos
cementoblastos e dos fibroblastos do ligamento periodontal
residem no folículo dentário e que fatores do ambiente local
regulam sua capacidade de funcionar como cementoblastos
que formam o cemento radicular, os fibroblastos
18
(LJE) pode se estabelecer na raiz tratada. Observe a presença de
bactérias (pontas de seta) entre as células epiteliais. B) O
tratamento com EDTA visa a exposição das fibrilas de colágeno
(FC). AEFC, cimento de fibra extrínseca acelular.
do ligamento periodontal ou osteoblastos formando
tecido ósseo (32). É amplamente aceito que as células
foliculares dentárias infiltradas recebem um sinal
indutivo recíproco da dentina em formação e se
diferenciam em cementoblastos. No entanto, há
evidências crescentes de que as células HERS podem
sofrer transformação epitelial-mesenquimal em
cementoblastos durante o desenvolvimento (7). Este é
um processo fundamental na biologia do
desenvolvimento que ocorre, entre outros, quando as
células ectodérmicas migram para longe da crista
neural e durante a fusão da borda medial das
prateleiras palatinas. Dados estruturais e
imunocitoquímicos suportam a possibilidade de que
os cementoblastos sejam derivados, pelo menos em
parte, de células epiteliais transformadas de HERS. Em
roedores,
Ainda há debate se o cemento acelular (primário) e celular
(secundário) são produzidos por populações distintas de
células que expressam comportamentos espaço-temporais
que resultam nas diferenças histológicas características entre
esses tecidos. Foi levantada a possibilidade de que células
extrínsecas acelulares

o cimento de fibra é formado por células derivadas de HERS,
enquanto o cimento de fibra intrínseca celular é produzido
por células que derivam do folículo dentário (68).
Evidências experimentais apóiam o conceito de que
o ligamento periodontal é um repositório de células
envolvidas na formação do cemento, do próprio
ligamento periodontal e do osso alveolar (37); no
entanto, a natureza e a localização precisa das células
progenitoras ainda precisam ser determinadas.
Também não se sabe se existem linhas celulares
precursoras distintas para cada um dos três tecidos de
suporte ou se os fibroblastos, cementoblastos e
osteoblastos do ligamento periodontal surgem de um
precursor comum. A complexidade do ligamento
periodontal é aumentada pelo fato de conter vários
tipos de células (subpopulações fibroblásticas,
osteoblastos, cementoblastos, células endoteliais,
células perivasculares, células sanguíneas e células
epiteliais). Além disso, descobertas recentes também
sugerem a presença de células com características de
células-tronco (59). Uma revisão abrangente da
literatura sobre origem e diferenciação celular foi
recentemente publicada por Bosshardt (7). Esta
revisão destaca várias linhas de evidência que
suportam o conceito de que os cementoblastos que
produzem tanto o cemento de fibra extrínseca
acelular quanto o cemento de fibra intrínseca celular
são fenótipos únicos que diferem dos osteoblastos e
propõe um modelo que pode explicar como a
diversidade celular evolui no ligamento periodontal.
Esta nova teoria propõe que as células derivadas do
HERS desempenham um papel essencial no
desenvolvimento e manutenção dos tecidos, e que a
regeneração periodontal recapitula o
desenvolvimento do dente. As células descendentes
do HERS podem dar origem direta a células que
formam novos tecidos de cemento e ligamento
periodontal, ou desempenhar um papel indireto,
produzindo as moléculas de sinalização necessárias
para o recrutamento e diferenciação celular.
Fatores moleculares que regulam a cementogênese
Proteínas morfogenéticas ósseas:As proteínas
morfogênicas do osso são membros do fator
transformador de crescimentob (TGF-b)superfamília que
agem através de serina transmembrana⁄receptores de
proteína quinase treonina. Essas moléculas sinalizadoras
têm uma variedade de funções durante a morfogênese e
diferenciação celular e, nos dentes, são consideradas
parte da rede de moléculas sinalizadoras epitelial-
mesenquimais que regulam o desenvolvimento da coroa.
O papel das proteínas morfogênicas do osso na raiz
Estrutura dos tecidos periodontais
desenvolvimento, incluindo se eles estão envolvidos
na sinalização epitelial-mesenquimal, e as vias de
sinalização e fatores de transcrição envolvidos na
modulação de seu comportamento ainda precisam ser
definidos. No entanto, sabe-se que várias das
proteínas morfogênicas do osso, incluindo BMP-2, -4 e
-7, promovem a diferenciação de pré-osteoblastos e
células precursoras de cementoblastos. Neste
contexto, as proteínas morfogênicas ósseas têm sido
usadas com sucesso para induzir a regeneração
periodontal em vários modelos experimentais, mas
seu uso clínico ainda está atrasado.
Fatores epiteliais:As mesmas duas populações de células
envolvidas na morfogênese da coroa, ou seja, epitélio do
esmalte e células ectomesenquimais, também participam da
formação da raiz. Portanto, não seria surpreendente se
algumas das mesmas moléculas de sinalização implicadas na
morfogênese da coroa também estivessem ativas durante o
desenvolvimento da raiz. Candidatos em potencial incluem
proteínas da matriz do esmalte, proteínas relacionadas ao
hormônio da paratireoide e constituintes da membrana
basal. No caso das proteínas da matriz do esmalte, o debate
centra-se no facto de não terem sido consistentemente
detectadas ao longo da raiz, em todas as espécies e em todos
os dentes. No entanto, essa inconsistência não exclui sua
participação na formação de raízes. Algumas proteínas ainda
podem ser temporariamente secretadas em quantidades
limitadas nos estágios iniciais da formação da raiz pelas
células HERS para influenciar a diferenciação de
odontoblastos ou cementoblastos; uma expressão tão
limitada seria difícil de detectar.
Proteínas da matriz:como indicado acima, a sialoproteína
óssea e a osteopontina são constituintes fundamentais da matriz
do cemento, tanto durante o seu desenvolvimento quanto no
reparo. Os dados atuais sugerem que a osteopontina está
envolvida na regulação do crescimento mineral, enquanto a
sialoproteína óssea promove a formação mineral na superfície da
raiz (18, 49). Eles também podem estar envolvidos em eventos
celulares através de seus motivos de ligação celular RGD. Uma
vez que até o momento nenhuma anomalia no desenvolvimento
da raiz dentária foi relatada em camundongos knockout para
osteopontina, é provável que outras proteínas não colágenas da
matriz compensem a ausência de osteopontina nesses animais.
Osso -A proteína Gla (osteocalcina) é um marcador de
maturação de osteoblastos, odontoblastos e
cementoblastos que pode regular a extensão da
mineralização. Até agora, nenhum problema de
desenvolvimento e formação de raízes foi relatado em
camundongos knockout.
Fatores de transcrição:Runx-2 (fator de transcrição
relacionado ao runt 2), também conhecido como Cbfa1 (fator
de ligação alfa 1 do núcleo) e osterix, a jusante do Cbfa1,
19
Nanci & Bosshardt
foram identificados como chaves mestras para diferenciação
de osteoblastos. Runx-2 já foi encontrado em células do
folículo dentário, células do ligamento periodontal,
cementoblastos, cementócitos, odontoblastos e
ameloblastos. Com base nas semelhanças propostas com os
osteoblastos, eles também podem estar envolvidos na
diferenciação dos cementoblastos. No entanto, a expressão
de Runx-2 em células totalmente diferenciadas sugere papéis
adicionais. Os fatores exatos que desencadeiam a expressão
e⁄ou a ativação desses fatores chave de transcrição estão
sendo investigadas, no entanto, proteínas genéticas ósseas
já foram identificadas como fatores que promovem a
expressão de Runx-2.
Outros fatores:Outras moléculas que podem ter uma
função reguladora na diferenciação e atividade dos
cementoblastos e que são encontradas nos tecidos
periodontais maduros e em desenvolvimento incluem a
fosfatase alcalina, vários fatores de crescimento (por
exemplo, IGF, TGF-be fator de crescimento derivado de
plaquetas), metaloproteinases e proteoglicanos. Estes
últimos são importantes na formação de tecidos
mineralizados, embora tenham um papel específico
relacionado à promoção⁄ a inibição da diferenciação dos
cementoblastos não foi estabelecida. Um acúmulo de
proteoglicanos foi observado na junção dentina-cemento
e foi proposto que, juntamente com outras proteínas não
colágenas da matriz, como sialoproteína óssea e
osteopontina, elas podem estar associadas à
mineralização inicial e à fixação de fibras (65).
A importância da fosfatase alcalina para a formação do
cemento tem sido apreciada, particularmente no que diz
respeito ao potencial distintivo celular e formativo entre o
cemento de fibra extrínseca acelular e o cimento de fibra
intrínseca celular. Em camundongos nulos para o gene da
fosfatase alcalina inespecífica do tecido ou ratos tratados
com bisfosfonatos, a formação do cemento acelular é
significativamente afetada, enquanto o cemento celular
parece se desenvolver normalmente. Isso sugere
diferenças nos tipos de células e⁄ou fatores que controlam
o desenvolvimento dessas duas variedades de cemento.
Na contraparte humana, a hipofosfatasia, caracterizada
por níveis muito baixos de fosfatase alcalina, parece
haver formação limitada ou inexistente de cemento. Em
contraste, camundongos com mutações em genes que
mantêm níveis extracelulares de pirofosfato, como ank e
PC-1, resultando em níveis limitados de pirofosfato,
exibem mais cemento celular quando comparados com
ninhadas de tipo selvagem, mesmo em estágios iniciais
de desenvolvimento radicular (51). Esses achados
sugerem um papel importante do fosfato no controle da
taxa de formação do cemento.
20
Ligamento periodontal
A maior parte do ligamento periodontal é aquele
tecido conjuntivo macio e especializado situado entre
o cemento que cobre a raiz do dente e o osso que
forma a parede do alvéolo (ligamento alvéolo-
dentário). Sua largura varia de 0,15 a 0,38 mm, com
sua porção mais fina em torno do terço médio da raiz,
apresentando diminuição progressiva da espessura
com a idade. É um tecido conjuntivo particularmente
bem adaptado à sua função principal, sustentando os
dentes em seus alvéolos e, ao mesmo tempo,
permitindo-lhes suportar as forças consideráveis da
mastigação. Além disso, o ligamento periodontal tem
a capacidade de atuar como um receptor sensorial
necessário para o correto posicionamento dos
maxilares durante a mastigação e, muito importante,
é um reservatório celular para a homeostase e reparo
tecidual⁄regeneração.
Formação do ligamento periodontal
Além do reconhecimento de que o ligamento
periodontal se forma dentro da região do folículo
dentário, o momento exato dos eventos associados ao
desenvolvimento de um ligamento periodontal
organizado varia entre as espécies, com famílias de
dentes individuais e entre dentes decíduos e
permanentes. No início, o espaço ligamentar é
ocupado por um tecido conjuntivo desorganizado que
se estende entre o osso e o cemento. Esse tecido é
então remodelado e a matriz extracelular provisória é
convertida em um sistema de fibras organizado em
feixes que se estendem entre as superfícies óssea e
cemento. O tecido reorganizado pode agora
estabelecer continuidade através do espaço
ligamentar e, assim, garantir a fixação do dente ao
osso. O movimento dentário eruptivo e o
estabelecimento da oclusão modificam ainda mais
esse sistema inicial de fixação.
Células do ligamento periodontal e constituintes da matriz
extracelular
Semelhante a todos os outros tecidos conjuntivos, o
ligamento periodontal consiste em células e um
compartimento extracelular compreendendo
constituintes da matriz colágena e não colágena. As
células incluem osteoblastos e osteoclastos, fibroblastos,
restos de células epiteliais de Malassez, monócitos e
macrófagos, células mesenquimais indiferenciadas e
cementoblastos e odontoclastos. O compartimento
extracelular consiste principalmente de feixes de fibras
colágenas bem definidos, embebidos em um material de
fundo amorfo, conhecido como substância fundamental.

Fibroblastos:As principais células do ligamento
periodontal são os fibroblastos. Embora todos os
fibroblastos sejam parecidos microscopicamente,
existem populações celulares heterogêneas entre
diferentes tecidos conjuntivos e também dentro do
mesmo tecido conjuntivo. Os fibroblastos do
ligamento periodontal são caracterizados por sua
rápida renovação do compartimento extracelular, em
particular, do colágeno. Os fibroblastos do ligamento
periodontal são grandes células com um extenso
citoplasma contendo uma abundância de organelas
associadas à síntese e secreção de proteínas. Eles têm
um citoesqueleto bem desenvolvido e mostram
aderentes frequentes e junções comunicantes,
refletindo as demandas funcionais impostas às
células. Os fibroblastos do ligamento estão alinhados
ao longo da direção geral dos feixes de fibras e
estendem os prolongamentos citoplasmáticos que os
envolvem.
Células epiteliais:As células epiteliais no ligamento
periodontal são remanescentes de HERS e conhecidas como
restos de células epiteliais de Malassez. Ocorrem próximo ao
cemento como um aglomerado de células que formam uma
rede epitelial, e parecem ser mais evidentes ou abundantes
nas áreas de furca. A função desses restos não é clara, mas
eles podem estar envolvidos no reparo/regeneração
periodontal (discutido em [7]).
Células mesenquimais indiferenciadas:Um importante
constituinte celular do ligamento periodontal é a célula
mesenquimal indiferenciada, ou célula progenitora. O fato de
que novas células estão sendo produzidas para o ligamento
periodontal enquanto as células do ligamento estão em um
estado estacionário significa que a deleção seletiva de células
por apoptose deve equilibrar a produção de novas células.
Na cicatrização de feridas periodontais, o ligamento
periodontal contribui com células não apenas para seu
próprio reparo, mas também para restaurar osso e cemento
perdidos (5, 37). Recentemente, células com características
de células-tronco foram isoladas do ligamento periodontal
humano (59).
Fibras:Os colágenos predominantes do ligamento periodontal
são os tipos I, III e XII, com fibrilas individuais tendo um diâmetro
médio relativamente menor do que as fibrilas de colágeno do
tendão, uma diferença que se acredita refletir a meia-vida
relativamente curta do colágeno do ligamento e, portanto,
menos tempo para montagem fibrilar. A grande maioria das
fibrilas de colágeno no ligamento periodontal são arranjadas em
feixes de fibras definidos e distintos, e estes são denominados
fibras principais.Cada feixe se assemelha a uma corda
emendada; fios individuais podem ser continuamente
remodelados enquanto
Estrutura dos tecidos periodontais
a fibra geral mantém sua arquitetura e função. Desta
forma, os feixes de fibras são capazes de se adaptar às
tensões contínuas impostas a eles. As extremidades dos
feixes de fibras colágenas estão embutidas no cemento
ou no osso. A parte embutida é chamada deFibras de
Sharpey.As fibras de Sharpey no cemento acelular
primário são totalmente mineralizadas; aqueles no
cemento celular e no osso são geralmente apenas
parcialmente mineralizados em sua periferia.
Outros feixes de fibras (fibras do ligamento gengival)
são encontrados estendendo-se da região cervical de um
dente ao dente adjacente (fibras do ligamento transeptal)
e na lâmina própria da gengiva. Estes, juntamente com as
principais fibras do ligamento alvéolo-dental, constituem
o sistema ligamento-fibra do periodonto.
Fibras elásticas:Existem três tipos de fibras elásticas:
elastina, oxitalan e elaunin. Apenas fibras oxitalânicas estão
presentes no ligamento periodontal; no entanto, fibras
elaunínicas também podem ser encontradas em associação
com feixes de fibras no ligamento gengival.
As fibras oxitalânicas são feixes de microfibrilas que
correm mais ou menos verticalmente a partir da
superfície do cemento, formando uma rede
tridimensional de ramificações que envolve a raiz e
termina no complexo apical de artérias, veias e vasos
linfáticos. Eles também estão associados a elementos
neurais. Embora sua função não tenha sido totalmente
determinada, acredita-se que eles regulem o fluxo
vascular em relação à função dentária. Por serem
elásticos, podem se expandir em resposta a variações
tensionais, com tais variações registradas nas paredes
das estruturas vasculares.
Proteínas de matriz não colágena:Várias proteínas de
matriz não colágena produzidas localmente por células
residentes ou trazidas pela circulação são encontradas no
ligamento periodontal, incluindo fosfatase alcalina (31),
proteoglicanos (33) e glicoproteínas como ondulina,
tenascina e fibronectina (69).
Substância do solo:A substância fundamental do
ligamento periodontal foi estimada em 70% de água e
acredita-se que tenha um efeito significativo na
capacidade do dente de suportar cargas de estresse.
Há um aumento nos fluidos teciduais dentro da matriz
amorfa da substância fundamental em áreas de lesão
e inflamação.
Homeostase do ligamento periodontal e adaptação à
demanda funcional
Uma capacidade notável do ligamento periodontal é
que ele mantém sua largura mais ou menos ao longo
do tempo, apesar de estar espremido entre dois
21
Nanci & Bosshardt
tecidos duros. Existem evidências convincentes indicando
que populações de células dentro do ligamento
periodontal, tanto durante o desenvolvimento quanto
durante a regeneração, secretam moléculas que podem
regular a extensão da mineralização e prevenir a fusão da
raiz do dente com o osso circundante, por exemplo,
anquilose. Dentre essas moléculas, o equilíbrio entre as
atividades da sialoproteína óssea e da osteopontina pode
contribuir para o estabelecimento e manutenção de uma
região desmineralizada do ligamento periodontal. Matrix-
Glaprotein também está presente nos tecidos
periodontais; com base em seu papel como inibidor da
mineralização, também pode atuar na preservação da
largura do ligamento periodontal. No nível celular, foi
relatado que o Msx2 impede a diferenciação osteogênica
dos fibroblastos do ligamento periodontal ao reprimir o
Runx2⁄Atividade transcricional de Osf2 (67). De fato, Msx2
pode desempenhar um papel central na prevenção de
ligamentos e tendões, em geral, de mineralização (67).
Também foi sugerido que glicosaminoglicanos (39) ou
proteína de ligação RGD-cemento, uma proteína
associada ao colágeno (52) também pode desempenhar
um papel na manutenção do estado não mineralizado do
ligamento periodontal. Neste ponto, a questão de como o
ligamento periodontal permanece não calcificado
enquanto está preso entre dois tecidos calcificados
permanece sem solução e exigirá mais atenção.
O ligamento periodontal também tem a capacidade de
se adaptar às mudanças funcionais. Quando a demanda
funcional aumenta, a largura do ligamento periodontal
pode aumentar em até 50%, e os feixes de fibras também
aumentam acentuadamente em espessura. Por outro
lado, uma redução na função leva ao estreitamento do
ligamento e a uma diminuição no número e na espessura
dos feixes de fibras. Essas modificações funcionais do
ligamento periodontal também implicam mudanças
adaptativas correspondentes no cemento adjacente e no
osso alveolar.
osso alveolar
O processo alveolar é aquele osso dos maxilares que
contém os soquetes (alvéolos) para os dentes. Consiste
em lâminas corticais externas (vestibular, lingual e
palatina) de osso compacto, uma esponjosa central e
osso que reveste o alvéolo (osso alveolar). A placa cortical
e o osso que revestem o alvéolo encontram-se na crista
alveolar. O osso que reveste o alvéolo é especificamente
referido como osso alveolarporque fornece fixação para
os feixes de fibras do ligamento periodontal.
As placas corticais consistem em camadas superficiais
(lamelas) de osso de fibras finas sustentadas por sistemas
de Havers. Geralmente são mais finos na maxila e
22
mais espessa na face vestibular dos pré-molares e
molares inferiores. O osso trabecular (ou esponjoso)
que ocupa a parte central do processo alveolar
também consiste em osso disposto em lamelas, com
sistemas de Havers presentes nas trabéculas maiores.
A medula amarela, rica em células adiposas,
geralmente preenche os espaços intertrabeculares,
embora às vezes também possa haver alguma medula
vermelha ou hematopoiética. O osso trabecular está
ausente na região dos dentes anteriores e, neste caso,
a placa cortical e o osso alveolar estão fundidos. A
parte importante desse complexo, em termos de
suporte dentário, é o feixe ósseo, que consiste em
camadas sucessivas de feixes de fibras intrínsecas que
correm mais ou menos paralelamente ao alvéolo.
Incrustado dentro deste feixe ósseo, quase
perpendicular à sua superfície,⁄cemento estratificado
misto celular, são mineralizados apenas em sua
periferia). Como o dente está constantemente fazendo
pequenos movimentos e o osso alveolar deve
responder à demanda funcional colocada sobre ele
pelas forças da mastigação, o osso da parede do
alvéolo é constantemente remodelado e sua
organização estrutural varia ao longo da parede (56).
A presença de um osso alveolar ao longo de todo o
alvéolo dentário separa anatomicamente e
funcionalmente o osso de suporte do ligamento
periodontal. A organização do processo alveolar é
outro exemplo de relação estrutura-função no
periodonto.
Enquanto a formação geral e os eventos regulatórios
no osso alveolar são os mesmos que em outros locais
anatômicos, o osso alveolar é distinto porque muda
muito rapidamente e é perdido na ausência de um dente.
Essas duas características sugerem que os mecanismos
regulatórios locais são particularmente importantes no
caso do osso alveolar. Eles também demonstram
claramente a interdependência dos tecidos periodontais
e destacam o importante fato de que os tecidos
periodontais funcionam juntos como uma unidade.
O processo de remodelação do osso alveolar é
essencialmente semelhante ao do osso em geral (56). No
entanto, a reabsorção é assíncrona, de modo que a
fixação do ligamento periodontal é perdida apenas
focalmente e por curtos períodos de tempo. Durante a
migração dentária, a distribuição da força é tal que o osso
perdido por reabsorção em uma superfície do alvéolo
dentário é equilibrado pela formação óssea ao longo da
superfície oposta. Este equilíbrio ósseo junto com a
deposição contínua de cemento ao longo da vida atuam
para manter uma relação mais ou menos constante entre
a superfície radicular e a do alvéolo. os fatores que

desencadear os vários eventos na homeostase periodontal
ainda precisam ser determinados. Para elucidar essa
questão, talvez possamos aproveitar os acontecimentos
durante o tratamento ortodôntico, que representam
essencialmente uma circunstância em que os limites da
fisiologia normal são ampliados.
Como mencionado acima, existem células progenitoras no
ligamento periodontal que podem se diferenciar em
osteoblastos para a manutenção fisiológica do osso alveolar
e, muito provavelmente, também para seu reparo. Uma vez
que as evidências apontam para um precursor comum
residindo no ligamento periodontal para cementoblastos,
fibroblastos do ligamento periodontal e células ósseas (7),
uma questão importante para a elaboração de terapias
regenerativas direcionadas é a identificação dos sinais que
guiam a diferenciação celular ao longo de cada uma dessas
vias.
Alterações patológicas estrutura-
função dos tecidos periodontais
A gengivite e a periodontite (Fig. 7 e 8) são doenças
infecciosas que atingem uma elevada percentagem da
Figura 8.Micrografias de luz (A) e eletrônica de transmissão
(B) de dentes humanos afetados por periodontite. A) A bolsa
periodontal (PP) ocupa o espaço entre a placa bacteriana (PB)
aderida à superfície radicular e o epitélio (PE) que reveste o
espaço da bolsa. Observe o grande
Estrutura dos tecidos periodontais
população, mesmo em idades mais jovens. Em seu FY2003
Fact Sheet, a American Association for Dental Research relata
que -48% dos adultos com idades entre 35 e 44 anos têm
inflamação da gengiva (gengivite) e 22% de doença
periodontal destrutiva - uma das principais causas de perda
de dentes. Além disso, tem aumentado a evidência de que as
doenças periodontais crônicas estão relacionadas com as
principais doenças sistêmicas, como doenças
cardiovasculares e pulmonares (4, 23, 28, 53). Embora as
bactérias sejam essenciais para o desenvolvimento da
periodontite, o fato de ela se desenvolver em graus variáveis
em diferentes indivíduos sugere uma etiologia multifatorial.
Todas as formas de periodontite, no entanto, parecem ter
uma série comum de eventos subjacentes que levam à
ruptura do tecido e perda de inserção dentária.
O epitélio juncional, em virtude de sua singularidade
estrutural e funcional, fornece uma barreira muito eficiente
contra patógenos periodontais e seus produtos. No entanto,
os patógenos periodontais, em particularPorphyromonas
gingivalis,pode perturbar sua integridade permitindo a
disseminação subgengival de bactérias e seus antígenos (9,
19, 35, 55). A resposta inflamatória resultante leva à
degradação do tecido conjuntivo subjacente, primeiro ao
redor dos vasos sanguíneos e
número de vasos sanguíneos (BV) no epitélio da bolsa. (B) Após
raspagem e alisamento radicular, patógenos periodontais podem
restabelecer um biofilme bacteriano dentro de alguns dias na
superfície de dentina exposta (D).
23
Nanci & Bosshardt
depois se espalhando para regiões adjacentes,
resultando na desintegração estrutural e funcional da
gengiva.
Uma das primeiras alterações da periodontite é a
migração do epitélio juncional ao longo da superfície
radicular e seu alongamento, resultando na formação de
um longo epitélio juncional e uma bolsa gengival. Esta
alteração estrutural é acompanhada por uma série de
alterações funcionais. A direção da migração de
neutrófilos e do fluxo de exsudato crevicular através do
epitélio muda drasticamente à medida que a superfície
livre do epitélio agora é deslocada do fundo do sulco para
a superfície da raiz. Além disso, a superfície livre aumenta
de tamanho e, portanto, fica exposta a mais placa
bacteriana.
Assim como acredita-se que a natureza do tecido
conjuntivo com o qual o epitélio juncional está em
contato influencie seu desenvolvimento, pode-se
explicar a formação de um longo epitélio juncional da
mesma forma. O epitélio juncional precisa de um
-determinado- ambiente de tecido conjuntivo para se
estabelecer, cujas características específicas foram
Figura 9.Ilustração esquemática do sistema RANK-RANKL-osteoprotegerina.
24
ainda não definido, mas que, em um periodonto saudável,
geralmente é encontrado próximo à porção cervical do
dente. Quando a gengivite se instala, o tecido conjuntivo que
circunda o epitélio juncional é continuamente alterado pela
resposta inflamatória. Assim, ele precisa migrar mais
profundamente ao longo da superfície radicular para
encontrar uma estrutura de tecido conjuntivo que esteja
suficientemente intacta e capaz de sinalizar ao epitélio para
interromper seu movimento descendente, formar uma
ligação epitelial funcional e se fixar à superfície do dente.
As bactérias causam destruição tecidual indiretamente
por exacerbar a resposta imune do hospedeiro. Avanços
recentes nas respostas imunes adquiridas envolvendo
linfócitos B, linfócitos T e mediadores inflamatórios no
contexto da progressão da doença periodontal foram
revisados por Teng (62) e Yamazaki et al. (66). Um
número de citocinas pró-inflamatórias e fatores de
crescimento, em particular IL-1 e fator de necrose
tumoral-a (TNF-a),são conhecidos por estarem associados
à reabsorção óssea (Fig. 9). A remodelação óssea normal
depende de um delicado equilíbrio

entre a formação óssea e a reabsorção óssea. O receptor
do fator nuclear kappa (RANK) e seu ligante RANK-L,
membros da família de receptores do fator de necrose
tumoral, estão diretamente envolvidos na diferenciação
dos precursores dos osteoclastos e na ativação e
sobrevivência dos osteoclastos (Fig. 9). RANK-L é expresso
por células estromais da medula óssea, osteoblastos e
fibroblastos, enquanto RANK é expresso por precursores
de osteoclastos e osteoclastos maduros. A ligação de
RANK e RANK-L induz a diferenciação e atividade dos
osteoclastos. A osteoprotegerina, que é produzida pelas
células estromais da medula óssea, osteoblastos e
fibroblastos do ligamento periodontal, no entanto,
compete por essa ligação e funciona como um receptor
chamariz solúvel para o RANK-L. Assim, a
osteoprotegerina é um inibidor natural da diferenciação e
ativação dos osteoclastos. Qualquer interferência com
este sistema pode mudar o equilíbrio para o aumento da
formação ou reabsorção óssea. Foi demonstrado que
citocinas pró-inflamatórias, como IL-1 e TNF-a,dois
jogadores muito importantes na perda óssea periodontal,
regulam a expressão de RANK-L e osteoprotegerina. Além
disso, as células T também expressam RANK-L, que ao se
ligar diretamente a RANK na membrana celular de
progenitores osteclastos, pré-osteoclastos e osteoclastos,
estimula tanto a diferenciação celular quanto a ativação
de células da linhagem osteoclasto. Assim, a mudança da
homeostase óssea em direção à reabsorção óssea na
periodontite pode ser impulsionada por citocinas pró-
inflamatórias que regulam a expressão de RANK-L tanto
nas células mesenquimais quanto nas células T ativadas
específicas. Nesse contexto, tem sido demonstrado que
há diminuição da perda óssea alveolar após infecção oral
comP. gingivalisem camundongos sem linfócitos T (2). A
descoberta desse sistema regulatório que liga a biologia
óssea à biologia celular imune (29, 30, 34) abriu novas
possibilidades terapêuticas, como a inibição da interação
RANK–RANK–L por meio da aplicação local de
osteoprotegerina.
Devido à taxa excepcionalmente alta de renovação do
colágeno no ligamento periodontal, qualquer interferência
com a função dos fibroblastos pela doença produz
rapidamente uma perda do tecido de suporte do dente. É
importante ressaltar que em situações inflamatórias, como
as associadas às doenças periodontais, ocorre aumento da
expressão de metaloproteinases da matriz que destroem
agressivamente o colágeno (54). Assim, terapias atraentes
para controlar a destruição de tecidos podem incluir
moduladores do hospedeiro que têm a capacidade de inibir
as metaloproteinases da matriz.
Quando a inflamação atinge a superfície radicular,
pode ocorrer reabsorção, resultando em sua escavação. É
provável que esse processo destrutivo envolva algum
Estrutura dos tecidos periodontais
desequilíbrio no RANK⁄RANKL⁄sistema de
osteoprotegerina (Fig. 9) (7). A reabsorção radicular
ocorre muito comumente com gengivite hiperplásica e
menos frequentemente adjacente a lesões inflamatórias
no ligamento periodontal. Fraturas e microfissuras na
porção superficial da raiz podem facilitar a invasão de
bactérias ou a difusão de produtos bacterianos na raiz. O
cemento e a dentina danificados também podem servir
como um reservatório bacteriano a partir do qual pode
ocorrer a recolonização de superfícies radiculares
escamadas e aplainadas. Do lado positivo, a exposição ao
ambiente bucal muitas vezes leva ao estabelecimento de
uma zona hipermineralizada na camada de cemento
superficial. Os cristais minerais dessa camada superficial
são muito resistentes à desmineralização ácida,
retardando a progressão das lesões cariosas.
Observações finais
No prefácio de Periodontology 2000 (57), o editor Schroeder
afirma o seguinte: -O conhecimento da arquitetura dos
tecidos (humanos) é necessário para permitir que uma
mente criativa faça perguntas biológicas pertinentes-. De
fato, o conhecimento de como a estrutura do tecido se
desenvolve e como ela se relaciona com a função é
fundamental para a compreensão do processo da doença e
para a elaboração de estratégias terapêuticas eficazes,
particularmente no caso em que ocorre destruição tecidual e,
portanto, perda concomitante de função. O presente capítulo
foi elaborado com isso em mente e com a esperança de
fornecer aos investigadores bases sólidas para terapias
regenerativas. Um exemplo particularmente bom de reparo
tecidual induzido que pode não dar resultados funcionais
ideais é a estimulação da formação de cemento de fibra
intrínseca celular para reparo radicular. Como foi discutido, O
cimento de fibra intrínseca celular depositado em raízes
afetadas por periodontite que foram tratadas de várias
maneiras não é um meio importante para a fixação do dente
e, quando depositado em uma superfície mineralizada, não
faz interface com a matriz calcificada preexistente e,
portanto, está sujeito ao descolamento. Isso pode, no
entanto, estar relacionado a propriedades inadequadas da
superfície da raiz.
A primeira linha de defesa é o epitélio juncional. A
sua alteração estrutural é claramente o primeiro passo
para a progressão da doença. Comparativamente,
pouca atenção tem sido dada para entender o que
desencadeia sua formação e a composição da
estrutura semelhante à lâmina basal que medeia sua
fixação na superfície do dente. Os constituintes desta
camada adesiva poderiam ser usados para retardar o
crescimento do epitélio juncional e sua
25
Nanci & Bosshardt
descolamento da superfície do dente? Uma vez que a
doença tenha progredido além do selo epitelial e se
espalhado para os elementos do tecido conjuntivo do
periodonto, a regeneração é complicada pelo fato de
que três tecidos agora estão envolvidos – cemento,
ligamento periodontal e osso. Embora qualquer um
deles possa ser, em princípio, reconstruído, deve-se
lembrar que a função de inserção do dente requer que
a arquitetura de todos os três tecidos seja restaurada
em graus correspondentes. No caso do cemento, além
da quantidade, o tipo de cemento também será crítico.
Ainda não sabemos se o precursor das células
periodontais é ectodérmico ou ectomesenquimal, ou
se há mais de um precursor. Isso pode ser uma
questão de semântica, no entanto, uma vez que as
células ectomesenquimais também são de origem
ectodérmica. O fato de que as terapias periodontais
atuais estimulam principalmente a formação de
fibrocimento intrínseco celular e que o cimento de
fibra extrínseca acelular e o cimento de fibra
intrínseca celular podem ser distintamente afetados
por doenças ou condições experimentais, certamente
sugere que vias celulares específicas podem ser
induzidas e que existem diferentes vias de sinalização.
Para uma regeneração periodontal eficaz e
direcionada, é muito importante reconhecer isso.
Nos últimos anos, as proteínas da matriz do esmalte
têm atraído muita atenção para o reparo periodontal e
mostrado resultados clínicos promissores. A variabilidade
nos resultados clínicos e o benefício em relação ao
desbridamento de retalho aberto ou regeneração
tecidual guiada ainda são questões que precisam ser
resolvidas. Resultados clínicos relativamente próximos
podem ser obtidos com abordagens terapêuticas muito
distintas, sugerindo que essas proteínas da matriz do
esmalte podem atuar indiretamente. De fato, ainda não
há evidências de que eles realmente sejam jogadores
importantes na formação de raízes. Certamente, nenhum
defeito radicular importante foi relatado em
camundongos transgênicos e knockout para
amelogenina e ameloblastina. Isso não quer dizer que as
proteínas da matriz do esmalte não devam ser usadas
para o tratamento periodontal, mas sim que se
entendermos melhor o mecanismo pelo qual elas
exercem sua influência,
Referências
1. Baba O, Qin C, Brunn JC, Jones JE, Wygant JN, Mcintyre BW,
Butler WT. Detecção de sialoproteína dentinária em
periodonto de rato.Eur J Oral Sci2004:112:163–170.
26
2. Baker PJ, Howe L, Garneau J, Roopenian DC. Camundongos
knockout de células T diminuíram a perda óssea alveolar
após infecção oral comPorphyromonas gingivalis. FEMS
Immunol Med Microbiol2002:34:45–50.
3. Bartold PM, Walsh LJ, Narayanan S. Biologia celular molecular
da gengiva.Periodontol 20002000:24:28–55.
4. Beck JD, Slade G, Offenbacher S. Doença oral, doença
cardiovascular e inflamação sistêmica.Periodontol 2000
2000:23:110–120.
5. Beertsen W, Van Den Bos T, Everts V. Crescimento contínuo de
cemento de fibra extrínseca acelular: uma revisão.Acta Med Dent
Helv1997:2:103–115.
6. Berkovitz BK. Ligamento periodontal: correlatos estruturais e
clínicos.Atualização de dentes2004:31:46–50.
7. Bosshardt DD. Os cementoblastos são uma subpopulação de
osteoblastos ou um fenótipo único?J Dent Res2005:84: 390–
406.
8. Bosshardt DD, Degen T, Lang NP. Sequência da expressão da
proteína sialoproteína óssea e osteopontina na interface em
desenvolvimento entre o cemento reparador e a dentina em
dentes decíduos humanos.Res. de Tecidos Celulares2005:320:
399–407.
9. Bosshardt DD, Lang NP. O epitélio juncional: da saúde à
doença.J Dent Res2005:84:9–20.
10. Bosshardt DD, Nanci A. Imunodetecção de proteínas relacionadas
ao esmalte e ao cemento (osso) na área sem esmalte e na porção
cervical do dente em molares de ratos.J Bone Miner Res1997:12:
367–379.
11. Bosshardt DD, Nanci A. Imunolocalização de constituintes da
matriz epitelial e mesenquimal em associação com células
epiteliais internas do esmalte.J Histochem Cytochem1998:
46:135–142.
12. Bosshardt DD, Nanci A. Imunocaracterização de cementículos
e esmalte ectópico.J Dent Res (Spec Iss)2000: 79:563.
13. Bosshardt DD, proteínas da matriz do esmalte da bainha da raiz
epitelial de Nanci A. Hertwig e iniciação da cementogênese em
dentes suínos.J Clin Periodontol2004:31:184–192.
14. Bosshardt DD, Schroeder HE. Como o cemento reparador se
liga às raízes reabsorvidas dos dentes permanentes
humanos.Acta Anat (Basileia)1994:150:253–266.
15. Bosshardt DD, Schroeder HE. Cementogênese revisada: uma
comparação entre pré-molares humanos e molares de roedores.
Anat Rec1996:245:267–292.
16. Bosshardt DD, Sculean A, Windisch P, Pjetursson BE, Lang NP. Efeitos
das proteínas da matriz do esmalte na formação de tecido ao longo
das raízes dos dentes humanos.J Periodontal Res2005:40: 158–167.
17. Bosshardt DD, Selvig KA. Cemento dentário: o tecido
dinâmico que cobre a raiz.Periodontol 20001997:13:41–75.
18. Bosshardt DD, Zalzal S, Mckee MD, Nanci A. Aparência de
desenvolvimento, distribuição de sialoproteína óssea,
osteopontina em cemento humano e de rato.Anat Rec1998:
250:1–21.
19. Brien-Simpson NM, Veith PD, Dashper SG, Reynolds EC.
Porphyromonas gingivalisgingipains: os dentes moleculares
de um vampiro microbiano.Curr Protein Pept Sci2003:4: 409–
426.
20. Butler WT, Brunn JC, Chunlin C, Mckee MD. Diferenciação
celular (cost-wg3); proteínas da matriz extracelular, a
dinâmica da formação da dentina.Connect Tissue Res2002:
43: 301–307.

21. Bye FI, Caffesse RG, Nasjleti CE. O efeito de diferentes
modalidades de controle de placa no potencial de
queratinização do epitélio sulcular em macacos.J Periodontol
1980:51: 632-641.
22. Caffesse RG, Kornman KS, Nasjleti CE. O efeito da terapia
antibacteriana intensiva no ambiente sulcular em macacos.
Parte II. Inflamação, atividade mitótica e queratinização do
epitélio sulcular.J Periodontol 1980:51:155–161.
23. Dave S, Batista ELJ, Van Dyke TE. Doenças cardiovasculares e
doenças periodontais: semelhança e causalidade. Compend
Contin Educ Dent2005:25:26–37.
24. Feng JQ, Huang H, Lu Y, Ye L, Xie Y, Tsutsui TW, Kunieda T,
Castrânio T, Scott G, Bonewald LB, Mishina Y. A proteína da
matriz de dentina 1 (dmp1) é especificamente expressa em
mineralizada, mas não mole tecidos durante o desenvolvimento.J
Dent Res 2003:82:776-780.
25. Fong CD, Hammarstrom L. Expressão de amelina e amelogenina
em remanescentes epiteliais da bainha radicular de molares de
ratos totalmente formados.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod2000:90:218–223.
26. Fong CD, Hammarström L, Lundmark C, Wurtz T, Slaby I. Padrões
de expressão de RNAs para amelina e amelogenina no
desenvolvimento de molares e incisivos de ratos.Adv Dent Res
1996:10: 195–200.
27. Frank DE, Carter WG. A deposição de laminina 5 regula a
polarização dos queratinócitos e a migração persistente.J Cell Sci
2004:117:1351–1363.
28. Garcia RI, Henshaw MM, Krall EA. Relação entre doença
periodontal e saúde sistêmica.Periodontol 2000 2001:25:21–
36.
29. Goldring SR. Mediadores inflamatórios como elementos essenciais
na remodelação óssea.Tecido Calcif Int2003:73:97–100.
30. Grcevic D, Katavic V, Lukic IK, Kovacic N, Lorenzo JA, Marusic
A. Interações celulares e moleculares entre o sistema
imunológico e o osso.Croata Med J2001:42:384–392.
31. Groeneveld MC, Van Den Bos T, Everts V, Beertsen W.
Cellbound e atividade da fosfatase alcalina associada à
matriz extracelular no ligamento periodontal de rato.J
Periodontal Res1996:31:73–79.
32. Grzesik WJ, Narayanan AS. Cemento e cicatrização e
regeneração de feridas periodontais.Crit Rev Oral Biol Med
2002:13:474–484.
33. Hakkinen L, Oksala O, Salo T, Rahemtulla F, Larjava H.
Localização imunohistoquímica de proteoglicanos no
periodonto humano.J Histochem Cytochem1993:41: 1689–
1699.
34. Hofbauer LC, Heufelder AE. Papel do ativador do receptor do
fator nuclearjLigante B e osteoprotegerina na biologia
celular óssea.J Mol Med2001:79:243–253.
35. Kadowaki T, Yamamoto K. Supressão da virulência de
Porphyromonas gingivalispor inibidores potentes específicos
para gingipains.Curr Protein Pept Sci2003:4:451–458.
36. Karring T, Lang NP, Loe H. O papel do tecido conjuntivo
gengival na determinação da diferenciação epitelial.J
Periodontal Res1975:10:1–11.
37. Karring T, Nyman S, Gottlow J, Laurell L. Desenvolvimento do
conceito biológico de regeneração tecidual guiada – estudos
em animais e humanos.Periodontol 20001993:1:26–35.
38. Karring T, Ostergaard E, Loe H. Conservação da especificidade
do tecido após transplante heterotópico de gengiva e
mucosa alveolar.J Periodontal Res1971:6:282–293.
Estrutura dos tecidos periodontais
39. Kirkham J, Brookes SJ, Shore RC, Bonass WA, Robinson C. O
efeito dos glicosilaminoglicanos na mineralização do
ligamento periodontal de ovinosem vitro. Connect Tissue
Res 1995:33:23–29.
40. Lindskog S. Formação de cemento intermediário. I.
Mineralização precoce do esmalte aprismático e cemento
intermediário em macaco.J Craniofac Genet Dev Biol1982:2:
147–160.
41. Lindskog S. Formação de cemento intermediário. II. Um
estudo de microscopia eletrônica de varredura da bainha da
raiz epitelial de Hertwig em macaco.J Craniofac Genet Dev
Biol 1982:2:161–169.
42. Lindskog S, Hammarström L. Formação de cemento
intermediário. III:3H-triptofano e3Captação de H-prolina na
bainha radicular epitelial de Hertwigem vitro. J Craniofac
Genet Dev Biol1982:2:171–177.
43. Lowenguth RA, Blieden TM. Regeneração periodontal: desmineralização
da superfície radicular.Periodontol 20001993:1:54–68.
44. Macdougall M, Gu TT, Luan XG, Simmons D, Chen JK. Identificação
de uma nova isoforma da proteína da matriz de dentina de
camundongo. 1. Expressão espacial em tecidos mineralizados.J
Bone Miner Res1998:13:422–431.
45. Mariotti A. Eficácia dos modificadores químicos da superfície radicular
no tratamento da doença periodontal: uma revisão sistemática.
Ann Periodontol2003:8:205–226.
46. Marcas SCJR, Mckee MD, Zalzal S, Nanci A. A fixação epitelial
e o epitélio juncional dentário: características
ultraestruturais em molares suínos.Anat Rec1994:238: 1–14.
47. Matias MA, Li H, Young WG, Bartold PM. Localização imuno-
histoquímica de proteínas da matriz extracelular no
periodonto durante a cementogênese no molar de rato. Arch
Oral Biol2003:48:709-716.
48. Mizuno N, Shiba H, Mouri Y, Xu W, Kudoh S, Kawaguchi H, Kurihara
H. Caracterização de células epiteliais derivadas do ligamento
periodontal por padrões de expressão gênica de proteínas
relacionadas ao osso e ao esmalte.Cell Biol Int2005:29: 111–117.
49. Nanci A. Conteúdo e distribuição de proteínas da matriz não
colagenosa no osso e no cemento: relação com a velocidade de
formação e densidade de empacotamento do colágeno.J Struct
Biol1999:126:256–269.
50. Nanci A, Somerman M. O periodonto. In: Nanci A, ed.
Histologia oral de Ten Cate: desenvolvimento, estrutura e
função.St. Louis: Harcourt Health Sciences, 2003.
51. Nociti FH, Berry JE, Foster BI, Gurley KA, Kingsley DM, Takata
T, Miyauchi M, Somerman MJ. Cemento: um tecido sensível
ao fosfato.J Dent Res2002:81:817–821.
52. Ohno S, Doi T, Fujimoto K, Ijuin C, Tanaka N, Tanimoto K,
Honda K, Nakahara M, Kato Y, Tanne K. Rgd-Cap (Beta Ig-H3)
exerce uma função reguladora negativa na mineralização no
ligamento periodontal humano.J Dent Res2002:81: 822–825.
53. Página RC, Offenbacher S, Schroeder HE, Seymour GJ,
Kornman KS. Avanços na patogênese da periodontite:
resumo dos desenvolvimentos, implicações clínicas e
direções futuras.Periodontol 20001997:14:216–248.
54. Potempa J, Banbula A, Travis J. Papel das proteinases
bacterianas na destruição da matriz e modulação das
respostas do hospedeiro.Periodontol 20002000:24:153–192.
55. Potempa J, Travis J.Porphyromonas gingivalisproteinases na
periodontite: uma revisão.Acta Biochim Pol1996:43:455–465.
27
Nanci & Bosshardt
56. Saffar JI, Lasfargues JJ, Cherruau M. Osso alveolar e o
processo alveolar: o soquete que nunca é estável.
Periodontol 20001997:13:76–90.
57. Schroeder HE. Estrutura biológica do periodonto normal e
doente – prefácio.Periodontol 20001997:13: 7–7.
58. Schroeder HE, Listgarten MA. Os tecidos gengivais: a
arquitetura da proteção periodontal.Periodontol 2000 1997:
13:91–120.
59. Seo BM, Miura M, Gronthos S, Bartold PM, Batouli S, Brahim J,
Young M, Robey PG, Wang CY, Shi S. Investigação de células-
tronco pós-natais multipotentes do ligamento periodontal
humano.Lanceta2004:364:149–155.
60. Slavkin HC, Bessem C, Fincham AG, Bringas PJR, Santos V, Snead
MI, Zeichner-David M. Proteínas do cemento humanas e de
camundongos imunologicamente relacionadas às proteínas do
esmalte. Biochim Biophys Acta1989:991:12–18.
61. Sodek J, Ganss B, Mckee MD. Osteopontina.Crit Rev Oral Biol
Med2000:11:279–303.
62. Teng YT. O papel da imunidade adquirida e a progressão da
doença periodontal.Crit Rev Oral Biol Med2003:14: 237–252.
63. Thomas CH, Mcfarland CD, Jenkins MI, Rezania A, Steele JG,
Healy KE. O papel da vitronectina na ligação e distribuição
espacial de células derivadas de osso em materiais com
química de superfície padronizada.J Biomed Mater Res1997:
37: 81–93.
28
64. Wu DY, Ikezawa K, Parker T, Saito M, Narayanan AS.
Caracterização de uma proteína de ligação derivada do
cemento colagenoso.J Bone Miner Res1996:11:686–692.
65. Yamamoto T, Domon T, Takahashi S, Arambawatta AKS, Wakita M.
Imunolocalização de proteoglicanos e glicoproteínas não
colagenosas ósseas no desenvolvimento de cemento acelular de
molares de ratos.Res. de Tecidos Celulares2004:317: 299–312.
66. Yamazaki K, Yoshie H, Seymour GJ. Regulação das células T da
resposta imune à infecção em doenças periodontais. Histol
Histopathol2003:18:889–896.
67. Yoshizawa T, Takizawa F, Iizawa F, Ishibashi O, Kawashima
H, Matsuda A, Endo N, Kawashima H. A proteína Homeobox
Msx2 atua como um mecanismo de defesa molecular para
prevenir a ossificação em fibroblastos ligamentares.Mol Cell Biol
2004:24:3460–3472.
68. Zeichner-David M, Oishi K, Su Z, Zakartchenko V, Chen LS, Arzate
H, Bringas P Jr. Papel das células da bainha da raiz epitelial de
Hertwig no desenvolvimento da raiz do dente.Dev Dyn2003:228:
651–663.
69. Zhang X, Schuppan D, Becker J, Reichart P, Gelderblom HR.
Distribuição de ondulina, tenascina e fibronectina no
ligamento periodontal e cemento humano: microscopia
imunoeletrônica comparativa com criossecções ultrafinas.J
Histochem Cytochem1993:41:245–251.