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RELATO DE CASO

Tratamento cirúrgico de um defeito ósseo associado à ruptura do cimento

usando ácido hialurônico e uma membrana de colágeno reabsorvível:
Acompanhamento de 2 anos
Andrea Pilloni,∗Flávia Nardo∗e Mariana A. Rojas∗

Introdução:Uma lágrima cementária (CeT) é um tipo especial de fratura radicular superficial que pode causar destruição do tecido
periodontal e até mesmo periapical. Infelizmente, há conhecimento limitado sobre como esses casos raros podem ser efetivamente tratados.
Acredita-se que o presente caso seja o primeiro relatado na literatura tratando um defeito ósseo causado por ruptura de cemento com ácido
hialurônico (AH) e membrana de colágeno. O objetivo deste relato de caso é apresentar uma abordagem cirúrgica regenerativa com sucesso clínico
e tomográfico e estabilidade no seguimento de 2 anos.
Apresentação do caso:Um paciente de 61 anos apresentou dor espontânea e inchaço gengival sobre o incisivo central
superior direito. Radiograficamente, uma área radiolúcida foi observada no terço medial entre os dois incisivos centrais. A
avaliação tomográfica mostrou uma deiscência óssea vestibular e um defeito ósseo. Feito o diagnóstico diferencial com lesão
endodôntico-periodontal e fratura radicular, CeT foi o diagnóstico presuntivo. Durante a cirurgia de retalho exploratório, um
pequeno fragmento de raiz (CeT) no lado mesial do dente foi fundado e removido. A lesão óssea foi tratada com ácido
hialurônico (AH) e uma membrana de colágeno reabsorvível. Após 2 anos de acompanhamento clínico, radiográfico e
tomográfico foi observado sucesso.
Conclusão:Um defeito ósseo associado à CeT pode ser tratado com sucesso após a remoção de fragmentos de cimento e a
realização de uma abordagem regenerativa usando HA e uma membrana de colágeno reabsorvível.Clin Adv Periodontia2019;9:64–69.

Palavras-chave:Cemento; defeitos ósseos; regeneração periodontal; cirurgia periodontal.

Fundo
A ruptura cementária (CeT) tem sido descrita como uma
“separação completa ao longo da borda cemento-dentária ou
∗Seção de Periodontia, Departamento de Ciências Orais e
Maxilofaciais, Universidade “Sapienza” de Roma, Roma, Itália
Recebido em 5 de junho de 2018; aceito em 8 de outubro de 2018
divisão parcial dentro dos tecidos cementários ao longo de uma linha
incremental.1
As principais características clínicas do CeT são: aumento da
profundidade de sondagem (PD), destruição dos tecidos
periapicais e periodontais, dor, edema gengival, supuração e
mobilidade dentária. Os achados histológicos mostraram fibras
do ligamento periodontal aderidas, lamelas do cemento e
cementócitos.2Radiograficamente, muitas vezes se apresenta
como uma lesão periodontal com perda óssea vertical ou lesão
periapical.3O diagnóstico diferencial com doença periodontal

doi: 10.1002/cap.10053

64 Avanços Clínicos em Periodontia, vol. 9, nº 2, junho de 2019

 RELATO DE CASO

FIGURA 1Vista pré-cirúrgica (vista frontal). Uma área eritematosa e

inchada pode ser observada no terço cervical e medial do dente 8.

doença, fratura radicular vertical e lesão endodôntico-

periodontal é de fundamental importância.2 FIGURA 2O inchaço no terço cervical e medial do dente 8 pode ser
Embora a etiologia dessa lesão ainda seja desconhecida, observado.
possíveis fatores predisponentes têm sido relatados: idade (>60
anos), sexo (masculino), vitalidade dentária (dentes vitais),
o resultado positivo do teste de vitalidade pulpar. Para avaliar
posição dentária (incisivos superiores) e trauma oclusal.3,4
a presença de fratura radicular, decidimos realizar uma
No que diz respeito ao tratamento, o principal objetivo é
tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT). Uma
remover a origem da patologia e restaurar a estrutura e
deiscência da parede óssea vestibular e um defeito ósseo
função dos tecidos periodontais afetados. Diferentes
foram observados, mas uma fratura radicular não pôde ser
abordagens como raspagem e alisamento radicular e/ou
detectada (não mostrada). Considerando que muitos dos
cirurgia periodontal ou tratamento endodôntico com cirurgia
fatores predisponentes CeT estavam presentes no paciente
apical podem ser consideradas.2
(paciente masculino>60 anos, vitalidade pulpar e tipo de
Estudos anteriores demonstraram sucesso clínico e
dente) e o exame clínico e tomográfico coincidiu em parte
radiográfico após diferentes abordagens cirúrgicas usando
com este tipo de lesão, o nosso diagnóstico presuntivo foi de
membrana de colágeno,5enxerto ósseo,6regeneração
CeT. Portanto, propusemos ao paciente uma cirurgia
tecidual guiada,7ou derivado de matriz de esmalte (EMD).8
exploratória com abordagem regenerativa para tratar a lesão
O presente relato de caso é o primeiro relatado na
óssea e, em caso de confirmação de nosso diagnóstico,
literatura tratando uma lesão óssea associada a um CeT com
remover o fragmento de cemento.
ácido hialurônico (AH) e uma membrana de colágeno
Após receber o consentimento informado por escrito, o
reabsorvível.
procedimento cirúrgico foi realizado.
O objetivo deste caso é apresentar a abordagem
Um retalho mucoperiosteal foi elevado9(Fig. 4) e, após a
cirúrgica regenerativa com sucesso clínico e tomográfico
remoção do tecido de granulação, observou-se uma lesão
e estabilidade no seguimento de 2 anos.
óssea no terço medial do dente (Fig. 5).
Um pedaço parcialmente destacado da estrutura do dente
– o que parecia ser cemento (CeT) – notado na face mesial do
Apresentação clínica e
incisivo central foi removido (Fig. 6) e a superfície radicular foi
gerenciamento de casos polida com capa de borracha. Este último foi cuidadosamente
Um paciente do sexo masculino, saudável, não fumante, de 61 anos, observado em alta ampliação usando um microscópio
foi encaminhado ao consultório particular do autor (AP) em outubro cirúrgico (20×)†para descartar a possibilidade de fratura
de 2015 para avaliação do incisivo central superior direito. radicular.
O paciente relatou dor, desconforto e sensação de O defeito ósseo foi então tratado com HA‡e protegida
inchaço no dente 8. O exame clínico mostrou uma área com membrana reabsorvível de pericárdio suíno§
eritematosa com edema no terço cervical e medial do (figos. 7 e 8).
dente (figos. 1 e 2). PD foi<4 mm em todos os locais.
Sangramento à sondagem (BOP) e mobilidade dentária
ausentes. Uma radiolucidez no terço medial entre os dois
incisivos centrais superiores foi observada na radiografia †A-Series Dental Microscope, St. Louis, MO.
periapical (Fig. 3). O diagnóstico diferencial com lesão ‡HyaDENT BG, Regedent, BioScience, Dümmer, Alemanha.
endodôntico-periodontal foi confirmado com §Smartbrane, Regedent, BioScience, Dümmer, Alemanha.

Pilloni, Nardo, Rojas Avanços Clínicos em Periodontia, vol. 9, nº 2, junho de 2019 65

RELATO DE CASO

FIGURA 3Radiografia periapical inicial mostrando uma área radiolúcida no FIGURA 5Um defeito ósseo de duas paredes foi observado
terço medial entre os dois incisivos centrais superiores. na face mesial do incisivo central superior direito.

O retalho foi deslocado coronalmente e sling e suturas

interrompidas‖foram realizadas para cobrir o CEJ.10Uma
frenotomia foi feita ao final do procedimento cirúrgico para
reduzir a tensão do retalho (Fig. 9).
Instruções pós-operatórias incluído ibuprofeno
600 mg - ao final do procedimento cirúrgico - e outro
comprimido 6 horas depois e amoxicilina duas vezes ao dia
por 1 semana.
O paciente foi instruído a interromper a escovação e um
enxágue de 60 segundos com gluconato de clorexidina a 0,12%
foi prescrito TID nas primeiras 2 semanas. As suturas foram
removidas após 15 dias e a limpeza com escova dental macia
pós-cirúrgica foi indicada posteriormente. A higiene normal foi
retomada em 30 dias. O paciente foi colocado em um
cronograma de manutenção periodontal de 3 meses.

Os resultados clínicos
A cicatrização transcorreu sem intercorrências. Após 2 anos, tecidos
moles clinicamente saudáveis foram observados (Fig. 10) e o exame
clínico do dente 8 revelou DP de 3 mm em todos os sítios. BOP e
mobilidade dentária estavam ausentes. Radiograficamente, observou-
se preenchimento ósseo (Fig. 11) e a CBCT mostrou reconstrução da
parede óssea vestibular (Fig. 12).

FIGURA 4Um retalho bucal mucoperiosteal foi elevado (técnica ‖Prolene prolypropylene 6-0, Ethicon, Johnson & Johnson, Somerville,
de preservação modificada da papila = MPPT).9 NJ; Ethilon nylon 6-0, Ethicon, Johnson & Johnson.

66 Avanços Clínicos em Periodontia, vol. 9, nº 2, junho de 2019 Defeito Ósseo Associado ao Rasgo Cementário
 RELATO DE CASO

FIGURA 6Um pedaço parcialmente desprendido da estrutura do FIGURA 8Uma membrana de colágeno reabsorvível foi colocada como
dente - o que parecia ser cemento (CeT) - foi encontrado na face barreira.
mesial do dente 8.

FIGURA 9O retalho foi deslocado coronalmente e suturado com tipóia e

suturas interrompidas.

FIGURA 7O ácido hialurônico foi aplicado no defeito ósseo. FIGURA 10Dois anos de seguimento mostrando tecidos moles clinicamente saudáveis.

Pilloni, Nardo, Rojas Avanços Clínicos em Periodontia, vol. 9, nº 2, junho de 2019 67

RELATO DE CASO
FIGURA 11Radiografia periapical de acompanhamento de dois anos mostrando
preenchimento ósseo do defeito ósseo.
Discussão
O diagnóstico de CeT é sempre difícil e, por vezes, é uma
condição periodontal subdiagnosticada, originalmente
descrita na literatura como um achado histológico
incidental de materiais de autópsia.1–3
Vários tratamentos cirúrgicos foram propostos para tratar os
defeitos ósseos associados à CeT.5–8O presente relato de caso é o
primeiro relatado na literatura tratando um defeito ósseo
associado ao CeT com HA e uma membrana de pericárdio
reabsorvível. O HA demonstrou resultados bem-sucedidos
quando aplicado em defeitos intraósseos11e procedimentos
guiados de regeneração óssea.12Além disso, estudos clínicos
demonstraram a eficácia das membranas de pericárdio
reabsorvíveis na regeneração óssea.13
É importante destacar o fato de que a perda de inserção
causada pelo CeT não está relacionada à doença periodontal e o
tecido cementário está normalmente presente. Por esta razão,
68 Avanços Clínicos em Periodontia, vol. 9, nº 2, junho de 2019
FIGURA 12Dois anos de acompanhamento CBCT mostrando a
reconstrução da parede óssea vestibular.
escolhemos HA em vez de EMD, para ajudar na reconstrução
do defeito e melhorar a cicatrização da ferida14
e; como o defeito era amplo e não continha, optou-se por
usar uma membrana para melhorar a estabilidade do
coágulo.15
Conclusões
Os CeTs são um fator localizado relacionado ao dente associado à
perda de inserção e, até o momento, representam um desafio
diagnóstico para os clínicos. O sucesso do tratamento a longo
prazo pode ser obtido com procedimentos cirúrgicos e não
cirúrgicos, dependendo do caso. No presente caso clínico, o
sucesso do acompanhamento radiográfico e tomográfico de 2
anos pode ser obtido após a remoção de fragmentos de cimento
e a realização de uma abordagem regenerativa com AH e
membrana de colágeno reabsorvível.-
Defeito Ósseo Associado ao Rasgo Cementário
 RELATO DE CASO

Resumo

Por que este caso é uma - Acredita-se que o presente relato de caso seja o primeiro relatado na literatura
informação nova? tratando o defeito ósseo associado à ruptura do cemento com hialurônico
ácido e uma membrana reabsorvível de colágeno com sucesso clínico e tomográfico
e estabilidade em 2 anos de seguimento.

Quais são as chaves para uma - Diagnóstico diferencial adequado com etiologia endodôntica ou fratura radicular.
gestão bem-sucedida deste caso? - Remoção completa dos fragmentos de cimento fraturados.
- Avaliação correta da anatomia do defeito ósseo para selecionar a abordagem
cirúrgica adequada.

Quais são as principais limitações - Infecção/contaminação grave simultânea da superfície radicular.

para o sucesso neste caso? - Perda óssea severa.
- Complacência do paciente.

Reconhecimento 7. Camargo PM, Pirih FQ, Wolinsky LE, Lekovic V, Kamrath H, White SN.
Correção clínica de defeito ósseo associado a ruptura de cemento:
Os autores declaram não haver conflitos de interesse quanto ao relato de caso.Dente Restaurador Int J Periodontia2003;23: 79-85.
conteúdo do relato de caso.
© 8. Schmidlin PR. Tratamento regenerativo de uma ruptura de cemento usando
derivados de matriz de esmalte: dez anos de acompanhamento.Abra Dent J
CORRESPONDÊNCIA
2012;6: 148-152.
Mariana A. Rojas, Seção de Periodontia, Departamento de Ciências Orais e
Maxilofaciais, Universidade “Sapienza” de Roma, nº 6, Via Caserta, Roma 9. Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. A técnica modificada de preservação da papila.
00161, Itália. E-mail:rojasmarianaandrea@gmail.com Uma nova abordagem cirúrgica para procedimentos regenerativos
interproximais.J Periodontol1995;66:261-266.
10. Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, et al. Retalho avançado coronalmente: A
Referências posição pós-cirúrgica da margem gengival é um fator importante para

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saber o que temos negligenciado na prática odontológica.J Formos Med
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ácido hialurônico esterificado: Relato clínico de 19 lesões consecutivas.
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4. Ishikawa I, Oda S, Hayashi J, Arakawa S. Cervical lacerações em
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pacientes idosos com periodontite adulta. Relatos de casos.J
pericárdio de origem suína: um estudo experimental em cães.Int J
Periodontol 1996;67:15-20.
©5. Müller
Biomater 2012;2012:279167.
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Am J Med Sci2013;5:309-315.
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15. Reynolds MA, Kao RT, Nares S, et al. Defeitos intraósseos de
regeneração periodontal: aplicações práticas do workshop de
regeneração AAP.J Periodontol2015;86:21-29.
2000;71:1761-1766.

© indica as principais referências.

Pilloni, Nardo, Rojas Avanços Clínicos em Periodontia, vol. 9, nº 2, junho de 2019 69