Odontologia

periodontia

@resumosemdupla
 Anatomia dos tecidos periodontais
O periodonto compreende os seguintes tecidos: a gengiva (G), o
ligamento periodontal (PL), o cemento radicular (RC) e o osso
alveolar (AP). O osso alveolar é constituído por dois componentes,
o osso alveolar propriamente dito (ABP) e o processo alveolar.
A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo
dos maxilares e manter a integridade da superfície da mucosa
mastigatória da cavidade oral.
O periodonto de proteção é composto pela gengiva. Já o periodonto
de sustentação é composto pelo ligamento periodontal, cemento
radicular e osso alveolar.
A mucosa oral é continua com a pele dos lábios e com a mucosa do
palato mole e da faringe.
A gengiva é a parte da mucosa mastigatória que cobre o processo
alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. Consiste em uma
camada epitelial e um tecido conjuntivo-lâmina própria.
Em direção à coroa, a gengiva de cor rósea termina na margem
gengival livre, que possui um contorno festonado. No sentido apical,
a gengiva é contínua com a mucosa alveolar (mucosa de
revestimento), que é frouxa e de cor vermelha mais escura, da
qual em geral é separada por uma linha limitante facilmente
reconhecida, chamada junção mucogengival.
Obs.: Não há uma junção mucogengival no palato, uma vez que o
palato duro e o processo alveolar do maxilar são revestidos pelo
mesmo tipo de mucosa mastigatória.
1) Margem gengival livre.
2) Gengiva livre.
3) Ranhura gengival.
4) Gengiva inserida.
5)Junção mucogengival
6) Mucosa alveolar.
A margem gengival livre é o limite entre a gengiva e o dente. Com
frequência é arredondada, de moda a formar uma pequena
invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva.
A junção mucogengival separa a gengiva da mucosa alveolar e a
ranhura gengival separa a gengiva livre da gengiva inserida.
Presente em apenas cerca de 30% a 40% dos adultos.
O zênite gengival é a porção
mais apical da margem
gengival.

Duas partes da gengiva

podem ser diferenciadas: gengiva livre e gengiva inserida.
Gengiva livre: cor rósea, superfície opaca e consistência
firme, compreende o tecido gengival das partes vestibulares e
O limite entre o epitélio oral e o tecido conjuntivo subjacente segue
lingual/palatina dos dentes, além da gengiva interdental ou papilas
o curso ondulado. As partes do tecido conjuntivo que se projetam
interdentais. Pelos lados vestibulares e lingual dos dentes, a gengiva
no epitélio são chamadas de papilas do tecido conjuntivo (projeção
livre estende-se a partir da margem gengival em direção apical até
do tecido conjuntivo em direção ao epitélio) e são separadas entre
a ranhura gengival livre, que se acha posicionada em um nível
si pelas cristas epiteliais. (sã projeção do epitélio em direção ao
correspondente à junção cemento-esmalte.
tecido conjuntivo).
• Papila interdental (gengiva interdentária): é determinada pelas
A presença de cristas epiteliais é um aspecto morfológico
relações de contato entre os dentes. Nas regiões anteriores
característicos do epitélio oral e do epitélio do sulco, enquanto no
da dentição, a papila interdental tem uma forma piramidal,
epitélio juncional estas estruturas estão ausentes.
enquanto nas regiões de molares as papilas são mais
achatadas no sentido vestíbulo-lingual.
• Área de col: região entre um dente e outro. Essa região é
revestida pelo epitélio delgado não-ceratinizado, por isso não
tem tanta resistência sendo mais suscetível a inflamação.
Gengiva inserida: estende-se em direção apical até a junção
mucogengival. Com textura firme e cor rósea, a gengiva inserida
com frequência mostra uma superfície que apresenta uns
pontilhados delicados, o que lhe confere o aspecto de casca de
laranja. Esses pontilhados ocorrem devido a firma inserção das Papilas do tecido conjuntivo: projeções do
fibras do tecido conjuntivo. tecido conjuntivo em direção ao epitélio.
Cristas epiteliais: são projeções do epitélio em
direção ao tecido conjuntivo.
É dividida em epitélio oral e epitélio dentogengival.
O epitélio oral é um epitélio pavimentoso estratificado ceratinizado,
Epitélio oral que, tomando-se por base o grau de diferenciação das células
produtoras de ceratina, pode ser dividido nas seguintes camadas
O epitélio que recobre a gengiva livre pode ser diferenciado da celulares:
seguinte forma:
1) Camada basal ou camada germinativa: limita o epitélio do tecido
• Epitélio oral: que fica voltado para a cavidade oral. conjuntivo. Essa é a única camada onde ocorre a formação dos
• Epitélio do sulco: que fica voltado para o dente, sem ficar queratinócitos.
em contato com a superfície do dente.
2) Camada espinhosa: queratinócitos arredondados. Entre os
• Epitélio juncional: que promove o contato da gengiva com
queratinócitos existe uma “ponte” ligando um ao outro, essas
o dente.
pontes parecem espinhos, por isso o nome da camada.
3) Camada granulosa: grânulos de querato-hialina no citoplasma. É
visto um monte de grânulos que são liberados na zona de transição,
preenchendo espaços intercelulares, promovendo
impermeabilidade.
4) Camada ceratinizada ou córnea: células todas queratinizadas e
desidratadas.
Além das células produtoras de ceratina (ceratinócitos) que
correspondem a cerca de 90% da população celular total,
observa-se que o epitélio oral contém, ainda, os seguintes tipos
celulares:
• Melanócitos: síntese de pigmentos
• Células de Langerhans: mecanismo de defesa
• Células de Merkel: função sensorial
• Células inflamatórias: processos inflamatórios
A membrana basal separa o epitélio do tecido conjuntivo. As células
basais têm a capacidade de se dividir, ou seja, sofrem divisão
celular mitótica. Essa membrana é separada por duas estruturas:
lâmina lúcida e lâmina densa.
Existem duas estruturas responsáveis pela forte adesão entre o
tecido conjuntivo e o epitélio: fibrilas de ancoragem (projetam-se
em forma de leque, da lâmina densa para o tecido conjuntivo.) e os
hemidesmossomos (parte do epitélio, forma uma forte união entre
o epitélio e a membrana basal através da parte lúcida).
Saindo da camada basal, vai para a camada espinhosa. Nessa
camada tem vários ceratinócitos um em contato com o outro,
essas células ligam-se entre si por meio de numerosos
desmossomos (pares de hemidesmossomos). A presença de um
grande número de desmossomos indica que a aderência entre as
células epiteliais é sólida.
Quando atravessam o epitélio, a camada basal até a superfície
epitelial, os ceratinócitos sofrem diferenciação e especialização
contínuas. A partir da camada basal até a camada granulosa,
ocorre o aumento no número de tonofilamentos, aumento no
número de desmossomos e uma diminuição no número de organelas.
a Ocorre uma transição brusca das células da camada granulosa para
a camada córnea. A célula rapidamente se achata e ocorre a
ceratinização muito rápida do
citoplasma do ceratinócito.
Em resumo, o ceratinócito sofre
diferenciação continua em seu trajeto
da camada basal até a superfície do
epitélio. Assim, após deixar camada
basal, o ceratinócito não pode mais se
dividir, mantendo a capacidade de
produção de energia e proteína. Na
camada granulosa, acaba o sistema de
produção de energia e proteína e é
bruscamente transformado em uma célula preenchida por
ceratina, que, na camada córnea, é descamada da superfície do
tecido.
Epitélio dentogengival
É a parte voltada ao dente.
O epitélio juncional difere morfologicamente do epitélio do sulco e
do epitélio oral, enquanto esses dois últimos são estruturalmente
muito semelhantes. O epitélio juncional é mais largo na parte
correspondente à coroa, tornando mais estreito em direção à
junção cemento-esmalte, na região limítrofe entre o epitélio
juncional e o tecido conjuntivo subjacente não estão presentes as
cristas epiteliais, o tamanho da célula é muito maior, o espaço
intercelular é mais largo do que no epitélio oral.
O epitélio juncional apresenta uma superfície livre no fundo do sulco
gengival. Esse epitélio também é constantemente renovado por
meio da divisão celular da camada basal. As células migram até a
base do sulco gengival, onde descamam. Esse epitélio só tem duas
camadas: camada basal e camada espinhosa.
A lâmina lúcida e lâmina densa continua até a direção ao epitélio
juncional, porém muda de nome. A lâmina lúcida vira zona
eletrolúcida e a lâmina densa vira zona eletrodensa.

A zona eletrodensa e eletrolúcida possuem estruturas muito
semelhantes à lâmina densa e a lâmina lúcida na área da membrana
basal. Os hemidesmossomos são responsáveis por promover a
união entre o esmalte e o epitélio juncional.
Tecido conjuntivo
O tecido conjuntivo (lâmina própria) é o componente tecidual
predominante da gengiva. Os principais constituintes do tecido
conjuntivo são:
Os diferentes tipos de células presentes no tecido conjuntivo são:
→ Fibroblastos: corresponde a 65% da população celular. São
responsáveis pela produção de fibras colágenas e a síntese
da matriz do tecido conjuntivo. Seu formato é fusiforme ou
estrelado.
→ Mastócitos: são responsáveis pela produção de substâncias
vasoativas e produção de determinados componentes da
matriz.
→ Macrófagos: apresentam as funções de fagocitose e síntese
do tecido. É derivado dos monócitos circulantes no sangue.
→ Células inflamatórias: granulócitos neutrófilos, linfócitos e
plasmócitos. Estão presente no processo inflamatório.
As fibras do tecido conjuntivo são produzidas pelos fibroblastos e
podem ser divididas em:
→ Fibras colágenas: predominam no tecido conjuntivo, são
responsáveis pela força e resistência. Apresentam uma
polimerização extracelular, ou seja, ela tem o início da sua
formação no fibroblasto, porém, sua formação termina no
meio extracelular.
O fibroblasto produzir uma
pequena molécula de colágeno,
chamada de tropocolágeno. O
tropocolágeno é expelido para o
meio extraceular. No meio
extracelular essas moléculas de
tropocolágenos agregam-se
longitudinalmente, formando
estrutura chamada protofibrilas.
Estas, reúnem-se em paralelismo
longitudinal, formando as fibrilas
colágenas. As fibrilas colágenas se unem, formando as fibras
colágenas.
→ Fibras reticulares: estão localizadas no limite entre o epitélio e
o tecido conjuntivo, e na região entre o tecido conjuntivo e
endotélio. Apresentam a função de sustentação de células ou
conjuntos de células, e apresentam propriedade argirófilas.
→ Fibras oxitalânicas: função desconhecida. São escassas na
gengiva, porém numerosas no ligamento periodontal.
→ Fibras elásticas: função de elasticidade, sendo muito presente
na mucosa alveolar, e na gengiva e no ligamento periodontal
apenas em associação com vasos.
De acordo com sua inserção e a trajetória que seguem no tecido,
os feixes orientados de fibras gengivas podem ser divididos nos
seguintes grupos:
→ Fibras dentogengivais: saem do cemento, em forma de leque,
e vão em direção ao tecido gengival livre das superfícies
vestibulares, lingual e interproximal.
→ Fibras dentoperiósteas: saem do cemento e vão em sentido
apical sobre a crista óssea alveolar.
→ Fibras circulares: são feixe de fibras dispostos na gengiva
livre e que circundam o dente em forma de um anel.
→ Fibras transeptais: ligam um cemento ao outro. Alguns vão em
direção ao septo alveolar
Inserção conjuntiva: conjunto de fibras gengivas inseridas no
cemento.
A matriz é produzida pelos fibroblastos e mastócitos. A matriz é → Fibras apicais: na porção apical.
o meio no qual as células do tecido conjuntivo estão embutidas e é
essencial pra manutenção da função normal do tecido conjuntivo.
Os principais componentes da matriz são macromoléculas de
carboidratos e proteínas. Normalmente, estes complexos são
diferenciados em proteoglicanas e glicoproteínas. Essa matriz é
responsável por todo o transporte que ocorre no tecido conjuntivo
(transporte de água, eletrólitos, nutrientes e metabólicos).

O ligamento periodontal é o tecido conjuntivo frouxo, ricamente

vascularizado e celular, que circunda as raízes dos dentes, está
entre a raiz e o osso alveolar propriamente dito.
As células são:
A lâmina dura é a parte do osso
→ Fibroblastos: alinhados ao longo das fibras principais.
alveolar que recobre o alvéolo. O
→ Osteoblastos: revestem a superfície óssea.
osso esponjoso é a porção do
→ Cementoblastos: revestem a superfície do cemento.
processo alveolar que, na
radiografia, apresenta o aspecto
trabeculado.
O espaço do ligamento periodontal É um tecido mineralizado especializado, produzidos pro
tem a forma de ampulheta e é mais estreito no nível do terço cementoblastos que reveste as superfícies radiculares, e
médio da raiz. A largura do ligamento periodontal é cerca de 0,25 ocasionalmente, pequenas porções das coroas dos dentes.
mm. A presença desse ligamento permite que as forças, As diferenças em relação ao tecido ósseo são: não contém vasos
produzidas durante a função mastigatória e outros contatos sanguíneos e linfáticos, não tem inervação, não sofre remodelação
dentários, sejam distribuídas e absorvidas pelo processo alveolar e reabsorção fisiológicas, porém se caracteriza pela formação
através do osso alveolar propriamente dito. Esse ligamento contínua ao longo da vida.
também é essencial para a mobilidade dos dentes.
Funções
As fibras no ligamento periodontal são:
O cemento desempenha diferentes funções. Ele insere as fibras
→ Fibras colágenas: são as principais. Estendendo-se do cemento
do ligamento periodontal na raiz e contribui para o processo de
ao osso alveolar. reparo após danos à superfície radicular.
→ Fibras elásticas: em associação com vasos.
→ Fibras oxitalânicas: função não determinada. Composição

As fibras embutidas no cemento: Cerca de 65% mineral, que é principalmente hidroxiapatita, 27%
orgânica (fibras colágenas tipo 1), e 12% água.
→ Fibras de sharpey: são as fibras do ligamento periodontal
(fibras colágenas), que vem desde o osso alveolar, percorre Classificação
todo o espaço do ligamento periodontal e se inserem no
cemento radicular. Apresentam um diâmetro menor, porém Cementogênese Presença de Origem das fibras
são mais numerosas do que aquelas embutidas no osso alveolar células na matriz colágenas
propriamente dito. Primário Celular Intrínseca
Secundário Acelular Extrínseca
As fibras do ligamento periodontal podem ser divididas nos
seguintes grupos principais, de acordo com as suas formas de
arranjo: Cemento primário: constituído desde a formação radicular até o
dente entrar em função. É acelular, tem a função principal de
→ Fibras da crista alveolar: próxima a crista óssea alveolar. fixação do elemento e representa cerca de 2/3 da composição
→ Fibras horizontais: são retas. total.
→ Fibras oblíquas: levemente inclinada para porção mais coronal.
Cemento segundário: formado a partir do momento em que o dente
entre em oclusão. É celular, formado de acordo com as demandas
funcionais, é um tecido de adaptação.
Sistema de fibras intrínsecas: dentro do cemento, produzidas pelos
cementoblastos.
Sistema de fibras extrínsecas: são as fibras de sharpey,
produzidas pelos fibroblastos do ligamento periodontal.
Celular: contém cementócitos no cemento.
Acelular: não contém cementócitos no cemento.
O cementoblasto produz uma matriz cementóide por baixo dele, e
essa matriz quando se mineraliza se transforma no cemento.
Quando a matriz é formada de forma lenta e gradual, os
cementoblastos conseguem produzir a matriz e fugir antes que a
matriz se mineraliza, com isso, os cementoblastos vão estar
sempre na superfície da matriz. O cemento formado depois que o
dente atingi a linha de oclusão (cemento secundário), é um cemento
que responde as demandas funcionais, ele é produzido de uma
maneira mais rápida. Com isso, os cementoblastos não tem tempo
de produzir a matriz e fugir antes que ela mineralize, então ele
acaba sendo aprisionado pela própria matriz, formando os
cementócitos. Depois que o cementoblasto é englobado ele não
produzir a matriz,
Os cementócitos apresentam funções sensoriais, ele consegue
captar os estímulos de pressão e transmitir ao longo de toda a
matriz do cemento.
Diferentes formas de cemento têm sido descritas:
→ Cemento acelular de fibras extrínsecas-Primário: é
encontrado nos terços coronários e médio da raiz, contém
principalmente feixes de fibras de sharpey. É produzido antes
do dente atingir o plano oclusal e apresenta a função de
ancoragem.
→ Cemento celular estratificado misto-Secundário: é encontrado
no terço apical das raízes e áreas de furca, contém tanto
fibras extrínsecas quanto intrínsecas, assim como
cementócitos, é produzido durante todo período funcional dos
dentes.
→ Cemento celular de fibras intrínsecas-Secundário: é
encontrado nas lacunas de reabsorção e contém fibras
intrínsecas e cementócitos. Faz o reparo radicular.
É definido como as partes da maxila e da mandíbula que formam e
dão suporte aos alvéolos dos dentes. Desenvolve-se em associação
com o desenvolvimento e a erupção dos dentes. O processo
alveolar consiste em osso, o qual é formado tanto pelas células do
folículo dentário (osso alveolar propriamente dito) como por células
que não estão envolvidas no desenvolvimento dentário. Em conjunto
com o cemento radicular e o ligamento periodontal, o osso alveolar
constitui o aparelho de inserção dos dentes, cuja função principal
é distribuir e absorver as forças geradas, por exemplo, pela
mastigação e por outros contatos dentários.
A parede palatina é mais espessa. As paredes dos alvéolos
revestidas por osso compacto. As áreas entre alvéolos e entre as
paredes do osso compacto são preenchidas por osso esponjoso.
A camada óssea na qual estão inseridos os feixes de fibras
principais (fibras de Sharpey) é chamada de “osso fasciculado”. Do
ponto de vista funcional e estrutural, este osso fasciculado tem
muitas características em comum com a camada de cemento das
superfícies radiculares.
O osso alveolar contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos e fibras
nervosas, que passam pelos canais de Volkman e canais de Harven.
Os canais de Volkman: são canais que vão penetrando em
profundidade no osso alveolar.
Os canais de Harvers: são os canais que vão no longo eixo do osso
alveolar.
Periósteo
São o conjunto de fibras colágenas
densamente compactadas que reveste
o osso. A superfície externa óssea é
recoberta por osteoblastos.
Reabsorção óssea

Os osteoclastos são células

gigantes que promovem uma
reabsorção óssea. Para fazer a
reabsorção óssea, eles destroem
a matriz mineralizada. Os
osteoclastos se aderem à
superfície óssea e produz
substâncias ácidas, essas
substâncias ácidas que eles
liberam vão promovendo uma
destruição da matriz
a.s.: artéria sublingual a.p.: artéria palatina maior
mineralizada. E com essa
destruição, ocorre a formação de a.m.: artéria mentoniana a.i.: artéria infra-orbitária
lacunas de Howship. As lacunas de Howship são essas
irregularidades que se encontra sobre o osso quando se faz uma a.b.: artéria bucal a.ap.: artéria dentária superior
avaliação microscópica. posterior
a.f.: artéria facial

Receptores sensoriais da porção periodontal

No ligamento periodontal existem estruturas que são fundamentais

para entender o quanto de força deve se fazer durante a
mastigação. Ao mastigar um alimento, a força que deve ser
exercida sobre aquele alimento é identificada pelos receptores do
ligamento e os proprioceptores de músculos e tendões. Essas duas
estruturas fazem a regulação de movimentos e forças de
mastigação.

A artéria dentária (a.d.), que é um ramo da artéria dentária alveolar

superior ou inferior (a.a.i.), emite a artéria intra-septal (a.i.) antes
de penetrar no alvéolo. Os ramos terminais da artéria intra-septal
(ramos perfurantes, rr.p.) penetram no osso alveolar
propriamento dito pelos canais em todos os níveis do alvéolo. No
espaço do ligamento periodontal, eles se anastomosam com os
vasos sanguíneos originários da porção apical do ligamento
periodontal e com os demais ramos terminais da artéria intra-
septal. Antes de
penetrar no canal
radicular, a artéria
dentária fornece
ramos que suprem a
porção apical do
ligamento periodontal.
Requisitos do instrumento
• Delicado, confortável, forma adequada.
• Rígido sem ser grosseiro.
• Permitir manipulação e liberdade de movimento sem esforço
excessivo.
• Ponta ativa no prolongamento do longo eixo do cabo.
• Ser afiado com facilidade e rapidez (para raspadores).

Partes do instrumento

Ângulo de corte: formado entre a face coronária e superfície

Cabo
Apresenta variações em:
Diâmetro: empunhadura confortável – os instrumentais mais
grossos são mais confortáveis para segurar.
Textura: liso ou estriado (empunhadura segura).
Estrutura: maciço ou oco (maior sensibilidade táctil).
Haste
É localizada entre o cabo e a extremidade ativa, e é mais fina que
o cabo. Apresenta as seguintes variações:
Comprimento: longas (dentes posteriores/ anteriores com
recessão ou bolsa profundas) ou curtas (dentes anteriores).
Angulação: menos anguladas (dentes anteriores) ou mais anguladas
(dentes posteriores).
Extremidade ativa
Parte do instrumento que entra em atividade. Duas classes de
instrumentais: exploração e sondagem, e remoção de cálculo.
Forma: ponta simples (uma extremidade ativa), ponta dupla (duas
extremidades ativas).
Porções que compõem a extremidade ativa do instrumento:
lateral do instrumento (70°-80°).
Ângulo da lâmina: formado entre a face coronária e porção final
da haste. Nas curetas Gracey o ângulo formado é de 70°, já na
cureta McCall é de 90°.
A cureta Gracey pode ser usada na região supragengival e
subgenigiva.l. Pois a lâmina dela é compensada em 70°, e sendo
compensada em 70° a porção ativa em contato com o dente
remove o cálculo, faz o alisamento radicular. E a porção do outro
lado não machuca o tecido gengival. A cureta McCall só pode ser
usada nas regiões supragengival.
Ângulo de trabalho: formado entre a face coronário e o dente. O
ângulo de trabalho correto é entre 45° e 90° e o ângulo de
trabalho ideal é 80°.
Instrumentos plásticos e de titânio para
implantes
É utilizada para fazer sondagem em implante.
Se realizar uma remoção da
placa/biofilme/tártaro com uma cureta de
metal, vai arranhar ou estragar a superfície
do implante. Com isso, a superfície do implante
não vai se recuperar adequadamente.
A sonda ao lado, apresenta a ponta ativa removível. A ponta sendo extremidade ativa é milimetrada e colorida. Já a secção transversal
de plástico, com vários ciclos de esterilização, ela acaba perdendo tem diferentes formados, normalmente se usa a cilíndrica.
a definição das marcações e acaba perdendo também a
A profundidade da bolsa periodontal é determinada introduzindo a
resistência. Com isso, para evitar comprar outro instrumental,
sonda milimetrada paralela ao longo eixo do dente, entre o epitélio
colocaram uma ponta removível.
do sulco ou da bolsa periodontal e o dente, movendo-a e até o
epitélio juncional. A pressão de sondagem é de 20 a 25 gramas.
Identificação dos instrumentos
Podem ser identificados por: classificação geral; nome; número e
fabricante.
Classificação geral

1) Sondas exploradoras;
2)Sondas periodontais;
3) Curetas (A);
4) Foices (B);
5) Limas (C);
O posicionamento correto durante a sondagem deve ser paralelo
6) Cinzel (D);
ao longo eixo, e se for na vista lateral a sonda deve entrar
7) Enxada (E); direcionada em relação ao elemento dentário.
Classificação por tipo

Puros: exploradores n°5.

Mediadores: sonda periodontal milimetrada.

Sonda exploradora
Já na região interproximal, movimenta
Apresenta uma grande importância antes, durante e após a a sonda de forma paralela, quando
raspagem e aplainamento radiculares para: tocar no ponto de contato, inclina a
• Detectar a presença, distribuição e a quantidade de cálculo; sonda levemente de moda a buscar a
• Avaliar a qualidade da superfície radicular após raspagem e área de col.
alisamento radicular (RAR).
É indicado para: detectar cáries, A sondagem é sempre em três
descalcificações, irregularidades na regiões no vestibular e três regiões
superfície do cemento, anormalidades na palatina.
na morfologia dental; examinar
contorno de restaurações; detectar
cálculos supra e subgengivais.
Geração de sondas periodontais
As características desse instrumental são: delgado, corte
transversal circular, extremidade aguda, pode ser simples ou dupla. 1ª geração: convencionais, o dentista é responsável por controlar
a pressão de sondagem.
Sonda periodontal 2ª geração: pressão controlada.
É indicada para: sondar e medir profundidade de bolsas 3ª geração: além de controlar a pressão, faz sondagem
periodontais; sondar e medir perda de inserção. computadorizada (florida probe).
Apresenta uma grande importância: diagnóstico da doença
periodontal. As características desse instrumental são: a
Sonda de nabers: o objetivo dessa sonda é identificar → Instrumentos com vários ângulos de
regiões de furca (molares superiores e inferiores, e 1ª pré-molar corte retos;
superior. As marcações são: 3mm, 6mm, 9mm e 12mm. → Formato: arredondado, oval ou
retangular;
Perde óssea entre as raízes é chamada de lesão de → Variação na angulação e extensão da
furca, e para saber o quanto a furca foi haste.
comprometida é utilizada a sonda periodontal de
nabers O movimento realizado durante a utilização da lima é de tração,
provocando fraturas do cálculo, para que ele seja removido mais
Essa sonda vai entrar entre uma raiz e outra, para facilmente.
analisar se tem perda óssea e qual que é essa perda
óssea (leve, moderada ou atravessa o dente). Enxada

Não é em toda paciente que se utiliza essa sonda, só vai utilizar É utilizada em: região com grandes massas de cálculo, na região
quando a sondagem tradicional indicar uma necessidade. supra ou levemente subgengival.
A lâmina deve ser posicionada para
Instrumentos manuais para Raspagem e manter dois pontos de contato com o
Alisamento Radicular (RAR) elemento, ou seja, tem que tocar a parte
que vai remover o cálculo e tem que
Foices tocar também a parte intermediária da
haste na coroa dentária. Com esse
É utilizada em região supragengival em faces proximais. Nos
posicionamento, você tem a certeza que
incisivos inferiores se utilizam bastante as foices, pois nessa região
o ângulo de trabalho formado da lâmina em relação ao dente está
contém muita formação de cálculo e é uma região extremamente
perfeito.
estreita.
O movimento realizado durante a utilização da enxada é de tração
→ Corte transversal:
triangular; Cinzel
→ Dorso: agudo e afilado;
→ Ângulos de corte: 2 É utilizada em região anterior da boca e interproximais
ângulos retos; com pequeno espaço. As lâminas são ligeiramente
→ Extremidade ativa: curvas e anguladas em 45º.
pontiaguda. O movimento realizado durante a utilização do cinzel é
de empurrar. O risco de usar movimento de
empurrar e provocar um acidente é grande, podendo
fraturar ou dilacerar tecido, pode acabar empurrando
esse cálculo para uma porção subgengival mais
profunda.
Curetas de furca

Foices para dentes Foices para dentes São indicadas para regiões de furca. Apresenta
anteriores - retas posteriores - curvas o formato de pequeno raio em meia lua, ou seja,
ela apresenta uma leve curvatura que permite
O movimento realizado durante a utilização da foice é de tração, alcançar tanto o teto quanto o assoalho da
onde vai puxar essa foice contra o elemento dentário. furca. Isso permite a limpeza de toda a região
da furca, possibilitando uma recuperação.
Limas
Primeiro deve sondar o paciente clinicamente com uma sonda
É utilizada em: região com grandes massas de cálculo, na região tradicional, caso tenha um indicativo de que possa
supra ou levemente subgengival e superfícies livres, proximais de ter uma perda óssea entre as raízes desse dente,
áreas desdentadas e distal de últimos molares. vai utilizar a sonda de nabers e tentar encaixar
entre as raízes do dente, para saber se tem uma
lesão de furca. Caso tenha, deve se tratar essa
região, e para realizar a limpar e remover o cálculo utiliza as Curetas específicas
curetas de furcas.
Cada cureta é desenhada para ser empregada em
Curetas periodontais uma determinada área ou face do dente. Apresenta
uma cureta para cada face do dente (distal, mesial,
É utilizado para cálculos volumosos, aplainamento (alisamento) vestibular, lingual).
radicular. É o instrumento mais delicado para RAR.
Exemplo: Gracey.
A foice apresenta o dorso afilado e ponta pontiaguda, já a cureta
apresenta o dorso arredondado e a ponta é arredondada. Número Região
1-2 Dentes anteriores
Variações nas partes das curetas: 3-4 Dentes anteriores
→ Tamanho e textura do cabo; 5-6 Dentes anteriores
→ Extensão, angulação e rigidez da haste; 7-8 Dentes posteriores (vestibular e lingual)
9-10 Dentes posteriores (vestibular e lingual)
→ Tamanho, angulação e posição da lâmina.
11-12 Dentes posteriores (mesial)
Extensão, angulação e rigidez da haste 13-14 Dentes posteriores (distal)

Extensão: longas para região posterior, com exceção da região

anterior com bolsas profundas ou recessão. As curtas são para A angulação da lâmina é de 70º graus, uso de apenas um ângulo
região anterior. de corte. É utilizada para região supra e subgengival.

Angulação: retas ou pouca angulação para região anterior, e curvas Curetas acessórias
em vários ângulos para região posterior.
After five
Rigidez: resistente para remoção de grandes massas de cálculo.
São modificações das curetas Gracey padrão.
Tamanho da lâmina
São curetas com hastes mais longas, a haste terminal
Largas e espessas: empregadas para remoção de grandes massas apresenta 3mm mais longa e a lâmina é 10% mais fina,
de cálculo, em bolsas rasas com tecido edemaciado. tendo uma melhor inserção subgengival.
Estreitas e pequenas: empregadas para remoção de menor São usadas para bolsas maiores que 5mm.
quantidade de cálculo, em bolsas profundas, estreitas com tecido
firme e fibrótico e/ou bifurcações. Essa cureta vai ter todas as curetas Gracey, exceto
a numeração 9/10.
A seleção do tamanho da lâmina depende de:
Obs.: ao realizar a sonda do paciente, até 3mm sem sangramento
Profundidade da bolsa; é considerado saudável, a partir do momento que passa sem maior
→ Consistência tecidual; que 3mm e tiver sangramento é bolsa.
→ Quantidade de cálculo;
→ Envolvimento de bifurcações;
→ Acessibilidade a área.
Existem dois tipos de curetas: universais e específicas.
Curetas universais

Desenhadas para permitir a instrumentação em todas

as superfícies dentárias, ela é adaptável a todas as
faces dentais. Apresenta uma cureta para região
anterior e uma para região posterior. Exemplo: McCall
– 13-14 e 17-18.
Mini five
A angulação da lâmina é de 90º graus, uso de ambos os ângulos de
corte, ou seja, apresenta corte dos dois lados. É utilizada para São modificações das curetas After five.
regiões supragengival.
São curetas com minilâminas, a lâmina tem a metade do
tamanho da lâmina da after five ou das Gracey
tradicionais.
Usadas para bolsas estreitas e profundas nas faces
vestibular, lingual/palatina, furcas e sulcos de
desenvolvimento.
Essa cureta vai ter todas as curetas Gracey, exceto a
numeração 9/10.
Micro mini five

São modificações das curetas mini five.

São curetas mais finas e 20% menores que as mini five.
Acessar bolsas ainda mais estreitas.

Instrumentos de limpeza polimento

É interessante usar instrumentos que dão abrasividade maior e
uma diminuição do calor.
Caso você faça uma profilaxia no paciente sem nenhuma pasta
profilaxia, vai ter menor abrasividade e mais calor.

Ultra som
Importante instrumento principalmente, no auxílio à raspagem de
grandes massas de cálculo, porém é sempre indispensável a
associação deste com os instrumentos manuais para o
aplainamento radicular.
É indicado para remoção de grandes massas de cálculo, remoção
de manchas e região supragengival principalmente.
Vantagens: menor tempo de trabalho; pontas não exigem afiação,
posição e angulação de trabalho; menor desconforto para paciente
e operador.
Cuidados: super aquecimento, remoção de tecido radicular,
proximidade ao osso.
Obs.: usar a menor força necessária para fazer o procedimento.
Instrumento ultra-sônico

Irrigação com jato d’água: apresenta o objetivo de esfriamento da

ponta, limpeza do campo e atividade cavitacional.
 Princípios de instrumentação
A Odontologia é uma profissão que exige muito fisicamente do Arco superior: cadeira em 180º e paciente eleva levemente o
profissional, com isso deve existir uma atenção em relação: queijo.

Posição Posição Arco inferior: cadeira em 120º e a mandíbula paralela ao chão.

adequada do adequada do Visibilidade Iluminação Afastamento
paciente operador

Iluminação Instrumentos
afiados

Anatomia Anatomia O espelho pode ser usado Nesse caso é uma visão
periodontal dental como afastador. Nesse caso indireta. Através do espelho
é uma visão direta. enxergar a face lingual dos
molares inferiores.
Acessibilidade
Quando se tem uma posição adequado do operador mais a posição
adequada do paciente evita se problemas na articulação do joelho,
no quadril, ombro, cotovelo e cervical.
Se não tiver uma adequado posição do profissional e do paciente
isso vai gerar um cansaço prematuro, uma instrumentação parcial
e uma diminuição da eficácia. Iluminação indireta. Nesse Visão indireta. Através do
Posição adequada do operador caso até é possível visualizar espelho é possível visualizar a
a superfície dentária a ser superfície dentária a ser
• Pés completamente apoiados no chão; trabalhada de forma direta, trabalhada.
• Observação do campo de visão; só que está escuro. Com isso,
• Coxas paralelas ao solo – ângulo de 90 graus; utiliza se o espelho. Coloca o
• Costas retas; espelho em uma posição de
• Cabeça ereta; modo que a luz venha do
refletor, bata no espelho e
reflita sobre o dente.

Obs.: o afastamento: tem que ser feito com algum instrumento,

não pode ser feito com o dedo.

Condição e afiação dos instrumentos

Posição adequada do paciente
O paciente sempre vai estar em decúbito dorsal (costas apoiadas
na cadeira) e a cabeça deve estar aproximadamente na altura do
cotovelo do operador.
Um instrumento mais afiado: melhora a sensibilidade tátil e vai ter
mais precisão e eficiência.
Um instrumento cego: faz a remoção incompleta do cálculo e vai
ter que repetir mais vezes o movimento, com isso provoca um
trauma desnecessário.
Manutenção de um campo limpo
É muito importante manter o campo limpo e seco, tem que usar o
sugador, a gaze e o ar comprimido.
Estabilização do instrumento
É preciso ter uma boa estabilização do instrumento através de
uma empunhadura adequada e um apoio digital.
Obs.: nós iremos utilizar a empunhadura de caneta modificada.
Empunhadura de canta modificada
• Indicador dobrado na segunda dobra;
• Polegar a meia distância entre os dedos;
• Polegar lado oposto do cabo, acima do dedo médio;
• Efeito tripé;
Empunhadura com palma e polegar
É utilizada apenas para realizar a afiação do instrumento.
A cureta é segurada com a mão não dominante e a pedra de afiar
é segurada com a mão dominante.
Apoio digital
O apoio que vai ser feito para realizar a raspagem pode ser feito
com o dedo médio ou dedo anelar.
• Apreensão próxima à haste do instrumento;
• Pulso/antebraço;
• Dedos mantidos unidos;
• Separação proporciona perda de potência e controle;
Obs.: quanto mais próximo o meu apoio tiver do campo operatório,
melhor é a minha precisão.
O apoio pode ser convencional, arco cruzado, arco oposto, dedo no
dedo, palma da mão para cima/palma da mão voltada para baixo e
apoio do dedo indicador ou polegar da mão não operatória na haste
ou cabo do instrumento.
Convencional
Apoio digital estabelecido imediatamente adjacente à área de
trabalho.
Arco cruzado
Apoio digital estabelecido do outro lado da mesma arcada.
Arco oposto
Apoio digital estabelecido nas superfícies dentárias do arco oposto.
Palma da mão para cima/ palma da mão
voltada para baixo
É um apoio extraoral. Pode ser com a palma da mão voltada parra
baixo ou a palma da mão voltada para cima.
Adaptação do instrumento
Extremidade ativa do instrumento periodontal colocada contra a
superfície do dente. Deve evitar traumas.
Adaptação da cureta
Apoiar a cureta com o terço inferior ou
terço final da lâmina. A parte final é a parte
que tem que exercer a maior parte da
pressão. Não pode deixar nenhuma parte
livre, se não ela pode escapar.
Pode até encontra os três terços, mas se não for possível o
importante é o terço final ficar em contato constante com a
superfície que vai ser realizada a raspagem.
Para alcançar a adaptação vai girando o instrumento até ele
encaixar certo. O ângulo de trabalho é entre 45º e 90º e o ideal
é 80º.
A força que é exercida em um instrumento depende de alguns
fatores, como: o quanto de cálculo tem acumulado, de quão antigo
o calculo é, se é uma raspagem ou um alisamento radicular.
Normalmente usamos movimentos vertical, mas o os movimentos
oblíquo e horizontal são usados na parte vestibular e lingual.
O movimento de sonda exploratória, tem que inclinar a sonda em
direção ao dente para fazer a sondagem do sulco e averiguar sem
tem algum tipo de cálculo aderido a superfície radicular.
O movimento de raspagem é curto e poderoso, giro de punho e
antebraço, pegando a porção mais apical do cálculo e a partir desta
região fazer a raspagem, fazendo movimentos de tração, puxando
para cima.
O alisamento radicular é feito com movimentos mais longos e leves.
Obs.: com as curetas Gracey, para raspagem, deve manter ela
paralela em direção ao longo do eixo do dente e, com as universais,
deve empinar um pouco, por conta de sua angulação de 90º.
 Exames de pacientes em periodontia
Pontos a serem observados ao receber o paciente: - Geralmente na doença periodontal a perda é horizontal, de uma
forma mais universal. O excesso de restauração atrapalha a
✓ Queixa principal do paciente (o que levou ele ao consultório) e
higienização e contribui para a doença periodontal.
expectativas
Perda óssea horizontal: progressão uniforme. O paciente
- A abordagem se diferencia se o paciente foi encaminhado ou se
periodontal normalmente apresenta a perda óssea horizontal.
ele chegou ao consultório de forma independente. Em casos de
encaminhamento torna-se necessário manter a ética profissional
e respeitar o que foi pontuado pelo outro profissional (salvo em
casos de coisas absurdas).
✓ História familiar e social
- Buscar novos problemas.
Perda óssea vertical/angular: diferentes níveis ao redor das
✓ História dentária
superfícies dentárias. É mais fácil de ser tratada.
- Visitas de manutenção, sinais e sintomas, aumento de mobilidade,
se há sangramento gengival, impacção alimentar, dificuldade de
mastigação, necessidade de substituição de dente..
✓ Hábitos de higiene oral
- Frequência de escovação, quanto tempo de escovação, -
instrumentos de limpeza interdental, agentes químicos, fluoretos.
Pode usar enxaguantes bucais desde que não seja clorexidina e
sem álcool, pois o álcool é cancerígeno. Obs.: durante o planejamento e conversa com o paciente, o CD
precisa trazer mais de uma opção de tratamento, pois a situação
✓ Hábitos de pacientes tabagistas - é o segundo fator de risco sócio econômica deve ser levada em consideração.
para a doença periodontal.
Doença periodontal
✓ História médica e medicamentos
O primeiro fator de risco é o biofilme e o cigarro é o segundo fator
- Doenças cardiovasculares, sanguíneos, diabetes, infecções e
de risco para a doença periodontal. O cigarro age negativamente
alergias são as complicações mais comuns.
na boca por conta do calor gerado e das substâncias tóxicas
✓ Aspectos clínicos presentes (nicotina e alcatrão).

- Cor, textura gengival, vermelhidão, sangramento à sondagem,
diminuição da resistência à sondagem, mobilidade dentária, migração
ou perda do elemento.
✓ Aspectos radiográficos
Pode estar relacionada com doenças sistêmicas, como
cardiovasculares, infecções, alérgicas, sanguíneos, diabetes.
O paciente diabético tem grandes chances de desenvolver
problemas periodontais, o fato de ter a glicemia aumentada,
alterada toda a resposta tecidual do corpo e da boca, então quando
o paciente apresentar uma agressão periodontal, ele vai ter uma
resposta deficiente em relação àquela agressão, apresentando
uma doença periodontal mais agressiva.
O paciente periodontal vai ter mais dificuldade do controle da taxa
glicemia e, portanto, ele vai ter mais chances de ser diabético. O
paciente periodontal tem uma inibição da função da insulina.
A sondagem é realizada em 6 sítios: 3 vestibulares e 3 linguais.
Erros inerentes a sondagem
✓ Espessura da sonda utilizada;
✓ Mal posicionamento da sonda;
✓ Escala de graduação da sonda periodontal (mm marcado
errado);
✓ Pressão aplicada sobre o instrumento (25 g);
✓ Grau de infiltração das células inflamatórias.
Sulco clínico x sulco histológico
Sulco clínico é quando faz a sondagem e entra até 3 mm sem
sangramentos, significando saúde periodontal. Sulco histológico é de
0,69 mm, adentrando no epitélio oral do sulco.
Ao se fazer uma sondagem passa do sulco histológico, atingindo o
epitélio juncional. O epitélio juncional se une ao esmalte por meio de
hemidesmossomos e os hemidesmossomos promovem uma união
frágil, que pode ser feita e desfeita com muita facilidade. Então
quando realizar uma sondagem no paciente você acaba invadindo
um pouco do epitélio juncional, e isso é permitido por que a união é
fraca. Não ocorre sangramento pois não é um processo patológico.
Doença periodontal – perda de estrutura óssea,
inflamação, vermelhidão.
Dente saudável - integridade completa do sistema
Para fazer o aumento de coroa a sondagem precisa ir até a crista
óssea, necessitando de anestesia. No final do procedimento deve
ter 3mm entre a junção amelo-cementária e a crista óssea
alveolar.
Periograma
O periograma não é realizado em todos os pacientes, mas somente
naqueles que apresentarem necessidade, como por exemplo,
pacientes com bolsas periodontais profundas e muita inflamação.
É necessário para saber a profundidade da bolsa em cada região.
O cálculo em excesso atrapalha a sondagem, impedindo o acesso à
região, sendo necessário em alguns a remoção do tártaro antes
da soldagem, mesmo que essa não seja a ordem das etapas.
Obs.: em cálculos volumosos a cureta McCall se torna melhor para
remoção.
Primeira coisa a ser feita é verificar quais dentes do paciente
estão ausentes. Em dentes ausentes, realiza-se a marcação no
periograma de um X grande para evitar marcação errada.
1- Sangramento: se há ou não sangramento.
2-Posição da margem gengival: se refere a resseção gengival, e
deve ser descrita em milímetros.
Trata-se da distância da junção cemento-esmalte até a margem
gengival. Em casos que houve crescimento gengival e a gengiva está
sobre o dente coloca-se a milimetragem.
A posição ideal da margem gengival é na junção amelo-cementaria.
3- Profundidade de sondagem/profundidade de bolsa: nível de
inserção da sondagem (o quanto a sonda entra na gengiva).
Distância da margem gengival ao fundo do sulco/bolsa gengival.
Obs.: pseudobolsa periodontal é proporcionada porque a gengiva
cresceu sobre o dente.
4- Nível de inserção clínica: soma a profundidade de sondagem com
a posição da margem gengival. É o índice mais fiel.
Obs.: o principal causador de resseção gengival é a escovação
traumática. Resseções em pacientes periodontais ela aparece em
vários dentes e não há preservação de papila, e a recessão
aumenta as chances de cárie radicular.
5- Grau de mobilidade: fisiológica ou patológica.
6 - Furca: se há presença de lesão de furca.
Índice de placa
É fundamental para que haja um controle da placa bacteriana e
para que o paciente possa ver os resultados de uma má higiene.
Essa troca de informação enriquece a consulta e desperta o
paciente a melhorar seus hábitos de higienização.
Lembrando que nenhum procedimento pode ser realizado com
saúde bucal deficiente.
Para saber o índice de placa é realizada uma regra de 3:
112 (faces totais) – 100%
89 (faces com placas) – x
112x=100 * 89
X=79%
Os fatores que aumentam a retenção de placa:
✓ Cálculos supragengivais
✓ Cálculos subgengivas
✓ Defeitos nas margens das restaurações
Obs.: sendo o principal fator o cálculo.
Sangramento gengival
Corre com a sonda ao longo da margem gengival, no sulco gengival.
Anotava-se se havia sangramento nesse ato. Não se utiliza mais.
Envolvimento de furca
Em casos de grande exposição de furca não há o que fazer pois
não é possível a realização de enxerto ósseo, entendendo que a
recuperação em região de furca é algo trabalhoso e difícil.
A recuperação tecidual em região de furca é possível de se
realizar, porém é complicada, e por isso em alguns casos indica-se
a exodontia.
A regeneração se usa biomaterial (osso) para reconstruir ou
recuperar a região com membrana de colágeno para proteger o
osso do tecido mole, sem o uso da membrana de colágeno o tecido
mole que tem um desenvolvimento mais rápido invade a região e
impede a formação óssea
A regeneração periodontal é mais difícil do que a regeneração
implantar. O RTG (regeneração tecidual guiada), se baseia em
recuperar osso ou tecidos ao redor do dente. No implante isso se
chama ROG (regeneração óssea guiada), isso é importante pois ao
redor do implante deseja-se apenas o osso alveolar para segurar.
No caso do dente outras estruturas são necessárias, como
cimento, ligamento periodontal, e osso. Recontruir todas essas
estruturas é mais dificl do que reconstruir so osso.
Para verificação de região de furca utiliza-se a sonda de Nabers
e a sondagem dos dentes é de acordo com o número de raízes.
Nos molares inferiores é realizada entre a raiz mesial e distal,
sendo feito a sondagem por vestibular e lingual. Nos molares
superiores são duas razies vestibulares e uma palatina, e a
sondagem é feita por vestibular, distopalatino e mesiopalatino.
Etiologia: perda contínua dos tecidos de suporte; trauma de oclusão
(restauração alta, por exemplo.) causando um aumento do
ligamento periodontal.
Diagnóstico: é por meio de sensação tátil através de dois
instrumentos. Exemplo: cabo do espelho e um cabo de pinça. Não
pode ser feito com dedo.

Classificação de Hamp (1975) Técnica radiográfica

Graus de furca ou perda óssea:
Grau I: perda horizontal do tecido de suporte menor que 3 mm.
Grau II: perda horizontal do tecido de suporte maior ou igual a
3 mm.
Grau III: perda horizontal do tecido de um lado a outro da furca.
Alguns autores citam a furca de grau IV, que seria a furca exposta.
Na doença periodontal trabalha-se com radiografia periapical,
observando o contorno da crista óssea alveolar interproximal. Para
diagnóstico da doença periodontal utiliza-se o periograma +
radiografia.
Diagnóstico das doenças periodontais
O paciente saudável é caracterizado por uma sondagem até 3 mm
sem sangramentos.
Gengivite
• Sondagem com sangramentos
• Profundidade do sulco: 1-3mm
• Lesões restritas à margem gengival

Periodontite leve
Avaliação de mobilidade dentária – • Perda de inserção de 1-2 mm, ou seja, 5 mm no total (3 mm
+ 2 da perda de inserção)
Classificação de Miller • Independente da morfologia da lesão
Uma das principais formas de avaliar a doença periodontal é avaliar • Todos os sintomas da gengivite
o grau de mobilidade dentária, e pode definir a indicação de Periodontite moderada
exodontia.
• Perda de inserção de 3-4mm
Grau O – mobilidade fisiológica da coroa, isto é, menor que 0,1 • Independente da morfologia da lesão
e 0,2 mm na direção horizontal. • Todos os sintomas da gengivite
Grau 1 – mobilidade aumentada da coroa de no máximo 1 mm na Periodontite avançada
direção horizontal.
• Perda de inserção de 5mm ou mais
Grau 2 – aumento visível da coroa excedendo 1 mm na direção • Independente da morfologia da lesão
horizontal. • Todos os sintomas da gengivite
Grau 3 – intensa mobilidade na coroa de um dente, nas direções
horizontais e verticais.
 Biofilme e cálculos orais
Existe na cavidade oral uma microbiota natural, ou seja, sempre
haverá bactérias na cavidade oral.
No esmalte não há descamação e formação de novos tecidos
como no resto do corpo, isso significa que o acúmulo de bactérias
no elemento dentário não é removido naturalmente, é necessário
a remoção mecânica para manutenção da limpeza. Quando essa
limpeza mecânica não é realizada, haverá o acúmulo de bactérias
e uma resposta inflamatória reprodutível.
Gengivite experimental em humanos. Foi realizado em 1965 e
durou 21 dias com 12 voluntários. Essas pessoas não escovaram
os dentes durante os 21 dias, e assim que o biofilme foi removido
houve a reconstrução periodontal, evidenciando que o maior
motivo da doença periodontal é o acúmulo de biofilme.
Também realizado por Loe. Esse estudou durou 15 anos, e ele
utilizou uma população sem orientação de saúde bucal e estudou
seus comportamentos e saúde bucal durante um tempo, sem
fornecer a essa população uma orientação adequada (conduta
que hoje é reprovada pelo comitê de ética).
Segundo esse estudo, três grupos foram separados de acordo
com a evolução da doença periodontal.
1- Progressão rápida (8%) – em 2 anos já apresentou perda
dentária por questão periodontal.
2- Progressão moderada (81%) – acontece lentamente e aos 50
anos perde o dente. O paciente considerado “normal” para a
sociedade.
3- Sem progressão para periodontite, porém todos
apresentaram gengivite (11%).
De uma forma geral, observa-se que o mais comum é de fato a
progressão moderada da doença periodontal.
Existe uma pesquisa de laboratório que indica que quando há
animais de laboratórios que são completamente livres de
germes/bactérias, irão apresentar ótima saúde dental e gengival,
mesmo que tenham estímulo para ter a doença periodontal ou
cárie, não apresentarão pois não existem conteúdo bacteriano.
Ou seja, percebemos que a bactéria é indispensável para causar
o problema.
Por isso, devemos prevenir a doença periodontal (conscientizar o
paciente), a fim de remover diariamente e de forma regular a
placa dental (escovação com escova macia ou extra macia - dura
prejudica a gengiva; fio dental – explicar de fato como fazer
para o paciente). Não há necessidade de usar enxaguante, ou
deve ser apenas um complemento (sempre sem álcool – o álcool
é cancerígeno).
As hipóteses abaixo tentam explicar como o biofilme atua na
doença periodontal:
Número total de bactérias determina a magnitude do efeito
patogênico, ou seja, quanto mais bactéria, mais doença.
Nessa hipótese, somente o que importa é a quantidade total (se
tiver menos bactéria - menos doença. E se tiver mais bactérias
– mais doença). Se a doença periodontal fosse mais grave,
entendia-se que ele não tinha uma boa higiene bucal ou que não
apresentava boa imunidade para enfrentar a doença (concepção
razoável).
O que importava é a questão qualitativa, ou seja, não importa a
quantidade, e sim quais microrganismos estão ali. Ou seja, a
patogenicidade da placa dentária depende da presença ou do
aumento de microrganismo específicos.
Com isso, se conclui que nem toda gengivite evolui para
periodontite - por não ter a bactéria X.
Risco aumentado de destruição periodontal em sítios colonizados
por patógenos específicos.
Essa teoria complementa a hipótese específica. É a hipótese
considerada hoje. A quantidade tem importância, mas a presença
de patógenos específicos é fundamental. Não baste ter
quantidade e bactérias específicas, o meio ambiente (pH, oxigênio,
taxa de saturação) também importa, ou seja, o periodonto do
paciente tem que estar propicio para que a doença ocorra.
Ao orientar o paciente ao fazer uma remoção absoluta das
bactérias da boca, pensamentos na hipótese da placa
inespecífica (não levamos em consideração o tipo, orientamos a
remover tudo).
Remove-se todo biofilme e cálculo, independentemente de quais
são.
Inibição da placa como um todo pode não ser a única forma de
tratamento.
Presença e multiplicação de microrganismos nos tecidos do corpo.
Ao falarmos da placa bacteriana associada à doença, temos um
aspecto singular, pois não está associada a invasão tecidual por
bactérias, ou seja, quando pensamos em uma infecção urinária,
temos bactérias nas vias urinárias, já na doença periodontal não
temos uma invasão de tecidos naquela região, temos tecidos
adjacentes colocados no dente, acumulados na superfície
dentária e que causam o problema periodontal - é um fator
externo.
As infecções podem ser exógenas ou endógenas:
- infeções que vem de fora do organismo. De fora
para dentro.
- microrganismos nativos se deslocam no seu meio
ambiente normal para regiões anatômicas não-usais. Podem ser:
• Infecções oportunistas: exemplo: após uma cirurgia, houve
uma infecção, tendo que abrir novamente a ferida para
limpar e irrigar, nesse caso, bactérias oportunistas da pele
deslocaram para uma região interna. Ou seja, bactérias que
quando estão em determinada região não causam nenhum
transtorno, porém se forem para outra região do corpo,
tornam-se patogênicas.
• Alterações nas condições ecológicas: as bactérias estão
vivendo em uma harmonia com seu organismo, se por algum
motivo, ocorrer diminuição da taxa de oxigenação, alteração
de pH, alteração de temperatura, desencadeia um
desequilíbrio, com isso bactérias que não eram patogênicas,
se tornam por conta desse desequilíbrio.
• Diminuição da resposta do hospedeiro: quando o organismo
não responde adequadamente a agressão. Exemplo: HIV
causa diminuição da resposta do hospedeiro e o que antes
ele combatia, qualquer coisa que diminui a imunidade, se torna
extremamente agressivo.
Propriedade de adesão a superfície – propriedade geral das
bactérias. É importante ter a adesão para começar o
desenvolvimento da placa bacteriana.
Substrato limpo: dente após a escovação, uso de fio dental.
Adsorção molecular – fase 1: poucos minutos depois da
escovação, forma-se a película adquirida (macromoléculas
hidrofóbicas adsorvidas pela superfície, geralmente formadas
por glicoproteínas salivares e anticorpos). Neste momento não há
bactérias.
Microrganismos isolados – fase 2: com substrato limpo não é
possível ter uma adesão bactéria direta, mas a partir do
momento em que temos a adsorção molecular na superfície do
dente, ocorre uma alteração na carga e na energia de superfície
do substrato. Com isso, é possível um aumento da eficiência na
adesão bacteriana – dentro das 4 primeiras horas.
Multiplicação – fase 3: após as quatro primeiras horas (4-24hr)
além da chegada das bactérias na região, ocorre também o
crescimento celular ativo. Ou seja, além de bactérias chegando na
região, as bactérias que já estão ali, estão também se
multiplicando. Começa também a síntese de novos componentes
da matriz (funciona como se fosse uma capa protetora) – as
bactérias produzem essa matriz e ficam embanhadas nela.
Adsorção sequencial de microrganismo - fase 4: entre 1-14 dias
vai ocorrer o aumento da massa bacteriana, crescimento
contínuo dos microrganismos, adesão de novas bactérias, síntese
de polímeros extracelulares.
Os mais patogênicos da doença periodontal são as gram-
negativas
Nas primeiras 24 horas são os bastonetes gram-positivas, se
multiplicam (bastonetes e cocos). Com a multiplicação dos gram-
positivos, começam a expor em sua superfície receptores que
possibilitam a chegada dos gram-negativos (com pouca capacidade
de adesão direta).

Ou seja, observamos uma sequência, e ao final do processo essa
massa está tão grande, que podemos concluir que em duas
semanas temos um biofilme maduro – biofilme maduro é
condicionado por anaerobiose estrita, ou seja, nas camadas mais
profundas não se recebe mais oxigênio.
Obs.: este processo não necessariamente ocorre em toda a
boca, pode ser que ocorra entre molares, e o incisivo esteja
limpo.
Em seguida, passamos a ter uma heterogeneidade nessa região,
tendo gram-positivos e gram-negativos. Com isso, há maior
complexidade de bactérias.
Continuando o processo, teremos uma colonização secundária,
aumentando o número de gram-negativas, que se tornam gram-
negativas estritas, e com isso, aumenta a patogenicidade da
placa.

Resumindo, inicialmente temos o dente limpo

Primeiro momento: cocos e
(substrato limpo), em seguida temos formação
batastonetes gram-positivo
da película adquirida, alterando a energia de
superfície, com isso bactérias conseguem se No segundo momento: gram-negativas
aderir, depois passando a se multiplicar e que consegue se aderi aos
formar matriz. A partir de então ocorre mais componentes – Prevoleta intermidium
multiplicação, até o ponto de chegar em
No terceiro momento: mais complexa
situação de anaerobiose estrita, com isso,
e patogênica – Porphyromona
temos um biofilme maduro.
gengivales.

Os componentes são
basicamente produtos da dieta,
dissolvidos na saliva.

Fonte nutricional – tecido periodontal

que vai sendo degradado e sangue
formado na região inflamada.
Produção de enzimas hidróliticas (são elas que provocam a perda
Representa o complexo microbriano de uma placa subgengival,
óssea e perda de inserção) – quebra de macromoléculas
onde há vários complexos representados por cores. Desenvolvido
(destruição periodontal).
de acordo com o grau de complexidade dos grupos bacterianos.
Os primeiros grupos de bactérias que atinge a superfície
dentária são: complexo roxo, verde, amarelo e azul (muito pouco
patogênicas). Deposito microbiano de ocorrência natural, representa um
biofilme verdadeiro que consiste em uma matriz composta
Intermediária: complexo laranja. Quando esse complexo se adere,
principalmente de polímeros extracelulares de origem bacteriana
permite adesão de bactérias mais patogênicas (faz a ponte para
e produtos e exsudato do sulco gengival e/ou saliva.
as mais agressivas – permite a chegada do complexo vermelho).
Fibras produzem um rearranjo entre as bactérias, resultando em
Mais patogênico: vermelho. Complexo mais avançado da doença
uma proteção maior dos fatores externos.
periodontal (causa mais danos ao periodonto).
A função da matriz é de proteção. A comunicação é feita pelo
Outra forma de representação é a pirâmide:
sensor quórum (comunicação enviada uma para outra) e por
fibras (fiapos que fazem o rearranjo. Formação de exsudato
também).

Algumas bactérias mais superficiais se soltam, indo para outras

regiões.
Matriz intermicrobiana representa 25% do volume da placa –
excreção bacteriana saliva.
Já na subgengival, não a saliva, há mais sangue e componentes da
degradação do periodonto.

Obs.: bactéria isolada – protônica – mais fácil de tratar. Bactéria

em biofilme é diferente.

• Formação rápida de camadas de microorganismos;

• Amplo crescimento bacteriano;
• Excreção de grande quantidade de polímeros extracelular -
excretado pelas bactérias – formando a matriz.

“Comunidade microbiana relativamente indefinida associada à

superfície do dente ou a qualquer outro material dura não-
descamativo”. Pele se renova e descama, quando não é
descamativo como a superfície do esmalte, ocorre o acúmulo
caso não seja removido.
Formam-se virtualmente sobre todas as superfícies imersas em
meio aquoso natural. Ou seja, biofilme não é exclusivo da
odontologia, existem biofilme em válvula cardíaca, por exemplo.
Mas independentemente de onde está, dificultam o tratamento,
comunidades bacterianas associadas, não são isoladas.
Ao ter formação de biofilme, devemos sempre fazer remoção
mecânica (escova, fio dental), forma química não resolve (como
enxaguante bucal), nem mesmo remédio resolve. Caso contrário,
não há sucesso no tratamento.
Além do biofilme dentário, um componente muito importante para
doença periodontal é o cálculo dentário.
Vale ressaltar que o biofilme é o agente etiológico primário da
doença periodontal. O paciente pode não ter cálculo nenhum na
boca e apresentar uma doença periodontal grave. Ou seja, o
biofilme que é responsável pela doença periodontal.
Popularmente o cálculo dentário é conhecido como tártaro
(depósito salino deixado pelo vinho no interior das pipas. Sedimento
amarelo que se incrusta nos dentes).
Tártaro na mitologia grega é um mundo inferior, remete
a rochoso; das profundezas; onde os piores deuses estão
localizados. Outra coisa que o tártaro remete é a
substância espessa originária do suco de uva que fica
nas paredes de barris de vinho (crosta ou sedimento).
A palavra cálculo vem do latim e significa pedra calcária,
antigamente usava pedras para fazer contas, as pedras eram
utilizadas para fazer cálculo matemático. A pedra calcária deu
origem ao nome cálculo matemática e deu origem também ao
cálculo encontrado no corpo humano.
Concentração pétrea que se forma em diversas partes
do corpo do homem e de animais por precipitação de
certas substâncias e sais minerais.
Placa bacteriana mineralizada
Branco-amarelada Amarelo-castanhada Marrom
A coloração do cálculo vai depender do tempo do cálculo na boca
do paciente e a dieta do paciente, esses são os dois fatores
principais.
Um cálculo mais novo ele é mais amarelado e é mais fácil de ser
removido durante a raspagem periodontal.
Cálculo dental
O grau de formação do cálculo vai depender de dois fatores:
• Presença de placa bactéria;
• Quantidade ou qualidade das secreções das glândulas salivares;
Tenho um biofilme formado, um biofilme depositado sobre
superfície que vai sofrer uma ação da saliva naquela região e ao
sofrer a ação da saliva naquela região o cálculo é formado, ou seja,
o cálculo nada mais é do que um biofilme depositado sobre a
superfície dentária ao sofrer a ação da saliva e dos seus
componentes calcificasse e se transforma em cálculo.
Então vai depender da quantidade de biofilme, da quantidade de
saliva e da qualidade da saliva.
Obs.: a possibilidade de ter calculo quando o paciente tem
xerostomia é reduzida.
Existem regiões mais específicas onde você encontra formação
de cálculo mais rapidamente, a mais clássica é na região lingual dos
incisivos inferiores. Pois nessa região tem o ducto de duas glândulas
salivares, a glândula submandibular e sublingual, que emitem a saliva
na boca nessa região, exatamente atrás dos incisivos inferiores.
Com o acúmulo do biofilme nessa região a saliva entra em contato
e calcifica muito rapidamente.
Outra região é a vestibular de molares superiores, por causa do
ducto da glândula parótida.
O ducto de Stenon é um ducto que transporta a saliva produzida
pela glândula parótida até a cavidade bucal. O ducto de bartholin é
da sublingual e o ducto wharton da submandibular.
O cálculo pode acumular na região supragengival e subgengival. Na
região subgegival para saber se tem cálculo deve usar a sonda
periodontal. E ao final da raspagem deve usar a sonda novamente
para saber se removeu todo o cálculo. Nessa região o acúmulo
bacteriano vai ter tanto produto do líquido sulcular, como produto
do sangue.
Obs.: radiograficamente só mostra se tiver muito cálculo, e o ângulo
de incidência tem que ser coincidente.
O cálculo na porção subgengival se estende desde a junção
cemento-esmalte até o fundo da bolsa. Porém no fundo da bolsa
tem um espaço de 0,5mm sem cálculo. Ou seja, entre o fundo da
bolsa e o final do cálculo vai ter um espaço de 0,5 mm sem cálculo.
Então o cálculo não atingi exatamente o final da bolsa. Nessa região
de 0,5mm é onde ocorre o processo inflamatório. O ideal é fazer
a apreensão na porção apical do cálculo.
O cálculo suoragengival ele é mais definido por alguns componentes
da saliva, e o subgengival é mais definido pelo exaustado
inflamatório da bolsa.
Obs.: o cálculo subgengival é o produto secundário da infecção e
não a causa primária.
O cálculo é formado em camadas, seu conteúdo mineral é em torno
de 16% a 80%, ficando em média 37%.
Características do cálculo:
• Coberto por uma camada viável de placa bacteriana não-
calcificada;
• Rugosidade – apenas ela não é capaz de levar à gengivite;
• Desinfecção da superfície do cálculo com clorexidina –
formação de uma inserção epitelial normal;
• Efeito secundário – além de ser uma superfície onde sempre
tem biofilme, é uma superfície favorável; a aspereza do
cálculo favorece o acúmulo do biofilme;
• Superfície ideal par acúmulo de placa bacteriana e
subsequente mineralização;
• Comprometem a correta higienização – por ser áspero;
• Fator secundário da periodontite;
• A presença do cálculo impede a remoção adequada da placa
– por ser uma superfície áspera;
• É o fator retentivo de placa mais importante – deve ser
removido para um tratamento periodontal adequado;
Obs.: o cálculo em si não é o problema, mas sim a camada de
biofilme que usualmente está presente sobre ele.
A gengivite é um processo que vai evoluindo com o passar do
tempo, e nem toda gengivite evolui para uma periodontia. Todo
paciente terá uma gengivite se não fizer uma boa higienização,
porém nem todos vão evoluir para uma periodontite.
A periodontite é um processo muito mais relacionado com a
resposta inflamatória do indivíduo do que a agressão bacterina em
si.
A evolução da doença periodontal (inflamação gengival) acontece
em quatro estágios, sendo apenas no estágio 4 que entra na
periodontite. Então podemos falar que no final do processo da
inflamação gengival alcança um estado de doença periodontite.
Estagio I – Lesão inicial Estágio III – Lesão estabelecida
Estágio II – Lesão precoce Estágio IV – Lesão avançada
Estágio I – lesão inicial: (2-4 dias de acúmulo de biofilme na
região) clinicamente não aparente, sem danos teciduais aparentes.
Histologicamente podemos observar capilares dilatados e aumento
do fluxo sanguíneo.
• Elevação do fluxo gengival no sulco;
• Aumento da migração de leucócitos no sulco;
• De acordo com a resposta do hospedeiro pode ter uma
regressão (não continuar) ou pode se tornar uma lesão
inflamatória crônica;
Estágio II – lesão precoce: (4-7
dias), começa a observar uma
gengivite no paciente, sinais clínicos de
eritema – devido a proliferação de capilares.
Obs.: o estagio 1 já é uma gengivite, porém clinicamente não é
percebida.
• Sangramento à sondagem;
• Aumento do fluido gengival – migração máxima de leucócitos
– 06-12 dias;
• Destruição aumentada de colágeno – fibras circulares e
dentogengivais;
• PMNs migram para o epitélio – o que gera a formação de
bolsa; os polimorfonucleares geram a fagocitose nas
bactérias;
• Capacidade dos fibroblastos diminuída;
A duração dessa fase já depende da suscetibilidade do hospedeiro.
Estágio III – lesão estabelecida: (14-21 dias) duas a três
semanas após o início do acúmulo.
• Predomínio de plasmócitos e linfócitos B
• Pequena bolsa gengival – mais por conta de uma hiperplasia
da gengiva do que pela perda óssea em si. Não estamos na
fase de destruição periodontal.
• Vasos sanguíneos dilatados e
congestionados – levando a uma
gengivite localizada anóxica (além
de vasos sanguíneos dilatados,
em algumas regiões o fluxo
sanguíneo não consegue se manter, se não tem o fluxo
sanguíneo mantido naquela região e como se ela tivesse uma
leve necrose, uma leve perda de oxigenação daquela região e
ela fica mais escurecida. Ou seja, ocorre pela falta de oxigênio
naquela região pelo processo inflamatório.
• Nesse momento vamos ter dois tipos de lesão: estáveis e sem
evolução (permanecer em gengivite); ou ativos e
progressivamente destrutivas;
Estágio IV – lesão avançada: (a partir de 28 dias).
• Extensão da lesão para o osso alveolar;
• Fase de colapso periodontal;
• Indivíduos susceptíveis;
Existem sinônimos para fase I da terapia periodontal: terapia
periodontal não-cirúrgica e terapia relacionada á causa.
O objetivo é alterar ou eliminar o máximo possível o conteúdo
microbiano e os fatores que contribuem para as doenças
periodontais.
Procedimentos parar tratar infecções gengivais e periodontais até
a reavaliação tecidual, momento em que se determina como será
conduzido o tratamento.
Abordagem voltada para remoção de biofilme patogênicos, toxinas
e cálculos e o restabelecimento de uma superfície radicular
biologicamente estável.
Para conseguir um controle e um tratamento periodontal adequado
é importante realizar os seguintes passos:
• Remoção completa do cálculo;
• Correção ou substituição de restaurações e próteses;
• Restaurações definitivas ou temporárias;
• Movimentação ortodôntica – dentes com apinhamento tem
mais facilidade de acumular biofilme/cálculo e dificulta a
higienização;
• Tratamento das áreas de impacção alimentar;
• Tratamento de trauma oclusal;
• Extração de dentes condenados;
• Possível uso de agentes antimicrobianos – amoxicilina 500mg
+ metronidazol 250mg durante 7 dias de aplicação; faz isso
depois de terminar a terapia;
Nesse momento vamos mostrar o plano de tratamento para o
paciente, para ele ficar ciente quanto tempo vai demorar, quantas
consultas serão necessárias, os procedimentos que serão
realizados.
O tempo do tratamento vai depender de:
• Saúde geral e tolerância;
• Quantidade de dentes presentes;
• Quantidade de cálculo subgengival;
• Profundidade de bolsas à sondagem;
• Perda de inserção;
• Envolvimento de furca;
• Alinhamento dos dentes;
• Margens da restauração inadequada;
• Barreiras físicas ao acesso – aparelho ortodôntico;
• Cooperação e sensibilidade do paciente;
Sequência do tratamento periodontal
1- Instruções de controle de biofilme e placa
• Componente essencial;
• Primeira consulta do tratamento;
• Higiene oral direcionada – explicar e mostrar o paciente como
é feito a higienização corretamente;
• Evidenciador de placa – uma opção para mostrar ao paciente
onde ele deve melhorar a higienização;
• Várias consultas para a fase I da terapia;
2- Remoção de biofilmes subgengival e supragengival e cálculo
• Utilizar ultra-som, curetas, foices;
• Remoção da porção superficial do cemento;
• Terapia fotodinâmica – através de laser de baixa intensidade;
muito utilizada na endodontia e periodontia, utiliza um corante
e um laser de cor especifica para atuar;
• Full mouth desinfection – fazer a boca inteira de uma vez só;
• Vantagens e desvantagens de uma ou mais sessões - uma
desvantagem de não fazer a boca inteira seria a reinfecção
de sítios tratados pelos não tratados; a vantagem seria
remover todo o conteúdo bacteriana de uma vez só;
Obs.: o resultado final é praticamente o mesmo de fazer a boca
de uma vez só ou fazer em sessões, um pouco melhor no Full
mouth desinfection.
3- Remodelação das restaurações defeituosas e das coroas
• Correção com brocas;
• Troca da restauração;
4- Manejo de lesões cariosas
• Remoção dos reservatórios de bactéria;

5- Reavaliação tecidual
• 12 semanas;
• Cicatrização dos tecidos conjuntivos;
• Sondagem dos tecidos periodontais;
• Avaliação das condições anatômicas;
• Avaliação da higiene;
Nesse momento que vamos decidir se vai fazer cirurgia ou não. 1- Células epiteliais
Deve seguir todo esse protocolo e só nessa fase analisar se vai 2- Células do tecido conjuntivo da gengiva
precisar da cirurgia ou não. A cirurgia tem dois objetivos: para 3- Células ósseas
visualizar melhor a região e ter um melhor acesso à região. 4- Células do tecido conjuntiva do ligamento
periodontal
Resultados após uma raspagem periodontal
O que gostaríamos que acontecesse é que regenerasse esse
correta
tecido, que crescesse osso, tecido conjuntivo e que o epitélio se
posicionasse corretamente. Só que as células epiteliais são mais
• O sangramento à sondagem reduz em 80%;
rápidas, do que as outras células, como são mais rápidas, após a
• Profundidade de sondagem reduz em 2 a 3mm;
raspagem acontece a formação do epitélio juncional longo (é o que
• Bolsas periodontais de 4mm ou mais reduz em 50% a 80%;
encontra no paciente periodontal tratado).
• A presença de cálculos residuais em bolsas profundas 44%;

Efeito negativo das restaurações mal adaptadas

Sangramento na região da restauração mal

adaptada
Tem que trocar a restauração para devolver
a saúde periodontal do paciente.

No paciente saudável, encontramos esmalte, gengiva e osso, todo

Cicatrização
Deve informar ao paciente:
• Durante o processo de cicatrização, durante a primeira
semana tem a formação do epitélio juncional longo;
• Normal se observar uma retração gengival de 1 ou 2mm (tinha
um edema, trata a região, com isso vai ter uma redução da
margem gengival – em alguns situação de doença periodontal
mais grave, vai ter uma aparência de dentes mais longos).
• Sensibilidade radicular temporária;
Quando é realizado uma raspagem periodontal na região, vai
ocorrer uma concorrência de vários tipos celulares para ocupar
aquela região, o que gostaríamos que acontecesse é que eu tivesse
a formação do ligamento periodontal, da inserção conjuntiva, e do
epitélio na porção cervical, e voltasse ao epitélio original.
corretamente. Paciente com doença periodontal todo esse
conjunto desce, fica mais baixo. No paciente tratado tem a
formação do epitélio juncional longo (representa saúde periodontal).
O osso não tem tempo de se formar, nem a inserção conjuntiva,
pois as células epiteliais se formam mais rapidamente e invade o
que não era da posição dele original.
Diferença de regeneração e reparo
Regeneração – tem de volta as mesmas características
originais.
Reparo-devolução da saúde na região, mas necessariamente sem
a mesma condição original. Exemplo: epitélio juncional longo.
Encaminhamento cirúrgico
1- Bolsas maiores que 6mm; após o tratamento cirúrgico vai
ocorrer:
• 06 mm a mais de redução na profundidade de sondagem;
• 0,2 mm a mais de ganho de inserção clínica;

2- Bolsas de 4 a 6 mm:
• 0,4 mm a mais de ganho de inserção clínica;

3- Bolsas rasas – não é indicado a cirurgia periodontal:

• 0,5 mm a menos de inserção;
A literaruta fala que 5,4 mm para frente o encaminhameno
cirurgico fosse positivo.

Lembrando que o primeiro tratamento sempre é a raspagem,

depois reavalia o paciente aí sim pensa na quantidade de bolsa
residual e opta pela raspagem novamente ou um tratamento
cirúrgico.
 Classificação das doenças e
condições que afetam o periodonto
A classificação que será abordada se refere a criada em 1999,
sendo a mais clássica e normalmente utilizada pela maior parte dos
profissionais ainda hoje em dia. • Leucemia (mais conhecida e mais tradicional)
• Outros sistemas
Devido ao avanço da tecnologia, evolução da análise clínica,
microbiológica e genética, foi criada uma classificação em 2018, no Ou seja, o paciente pode ter alterações em relação a gengivite em
entanto, ainda não é muito utilizada. fases como na puberdade, ciclo menstrual, gravidez e diabetes
como alterações endócrinas, ou então a discrasias sanguíneas
Lesões gengivais induzidas por placa como a leucemia (influência o equilíbrio normal dos leucócitos
imunologicamente competentes).
A gengivite é a presença de sinais clínicos da inflamação confinados
Tudo isso pode causar uma alteração e proporcionar uma gengivite.
à gengiva e aos dentes associados, não demonstrando nenhuma
perda de inserção. Na imagem ao lado se tem um
exemplo de associação ao sistema
A relação entre os microorganismos do biofilme e os tecidos e
endócrino.
células inflamatórias do hospedeiro que vão proporcionar essa
relação, podendo ser influenciados também por: Uma paciente por volta dos 13 anos
de idade (fase de intensas alterações
• Fatores locais;
hormonais), onde pode ser observada
• Fatores sistêmicos;
uma resposta gengival a essas
• Medicamentos;
alterações.
• Desnutrição.
Nesse caso, a presença de biofilme ajudou no desenvolvimento da
A gengivite mais comum é aquela gengivite, porém, as alterações hormonais foi um fator que
associada apenas a placa dental, facilitou esse processo iniciar.
sendo seu tratamento baseado em
terapia básica (remoção do Lembrando que a higienização é um fator importante, devendo ser
biofilme) e orientação de higiene ao realizada uma profilaxia local e orientação do paciente, pois a
paciente. resposta será muito mais agressiva.
Na imagem ao lado se tem um
Doenças gengivais modificadas por
exemplo associado ao sistema
fatores sistêmicos endócrino de uma paciente
gravida.
Estão associadas por:
Se trata de um granuloma
gravídico sendo uma inflamação muito específica geralmente em
pacientes gravidas.
• Puberdade
• Ciclo menstrual A paciente pode não ter apresentado algum sintoma de gengivite
• Gravidez mais importante durante a vida, mas quando está gravida ocorrem
• Diabetes alterações hormonais muito grandes e como consequência podem
aparecer inflamações gengivais como as apresentadas na imagem
Nesse momento, está se referindo a gengivite (sem periodontite (mais comum na região de incisivos inferiores).
envolvida), mas que podem ter influência.
Para o tratamento pode ser aplicada uma anestesia local (nem
sempre se aplica), realiza-se uma raspagem, removendo
biofilme/cálculo que porventura exista. Pode ser cogitada também
a realização de uma pequena incisão local para remover o tecido
inflamado.
Obs: não é incomum haver recorrência dessa lesão enquanto a
condição de alteração sistêmica tiver ativa. Pode aparecer essa
lesão por diversos estágios, por exemplo, no terceiro mês de
gestação, sexto e assim sucessivamente.
Na imagem ao lado se tem um
exemplo associado à discrasias
sanguíneas.
Uma paciente do sexo feminino
por volta dos 12 anos de idade,
com quadro de leucemia. Observa-se que pela queda de leucócitos
é perceptível a deficiência do organismo em relação as respostas
às agressões, sendo a alteração bucal muito presente nesse
paciente.
Doenças gengivais modificadas por
medicações
Consistem em certos tipos de medicamentos que podem provocar
ou modificar doenças gengivais no paciente.
Estão associados com:
• Imunossupressores: ciclosporina;
• Anticonvulsivantes: fenitoína;
• Bloqueadores dos canais de cálcio: nifedipina.
Esses três tópicos promovem uma hiperplasia gengival.
A ciclosporina é utilizada em pacientes transplantados, onde se
quer uma diminuição da resposta frente ao um corpo estranho,
para que não haja rejeição. A fenitoína é utilizada como
anticonvulsivantes e a nifedipina é utilizado em pacientes
hipertensos e cardíacos.
Para esses pacientes pode ser interessante em algum momento,
ser for determinante, entrar em contato com o médico
responsável para se avaliar a possibilidade de troca ou suspenção
da medicação utilizada pelo paciente.
• Contraceptivos orais (relacionado com alterações
significativas no corpo da mulher levando a gengivite)
• Outros
Na imagem ao lado se tem um
exemplo do aumento gengival
influenciado por medicações.
Sexo masculino, por volta dos
9 anos de idade,
transplantado. Esse paciente
está utilizando imunossupressor onde desencadeou uma resposta
bucal bastante crítica, devendo, portanto, ser pensado uma
terapia básica, orientação odontológica, e pensar também na
realização de cirurgias para remoção de tecido gengival.
Nesse caso o biofilme pode ter alguma influência para a ocorrência
dessa alteração gengival, porém, a medicação acaba por ser um
fator mais determinante.
Na imagem ao lado se tem um exemplo do
aumento gengival influenciado por
medicações.
Paciente que faz uso de medicamento para
controle da pressão arterial (bloqueadores
do canal de cálcio), que também promoveu
alterações gengivais notáveis.
Doenças gengivais modificadas por
desnutrição
Uma doença muito tradicional é o escorbuto, ocasionada pela
deficiência do ácido ascórbico, que
altera a imunidade reduzindo a
capacidade de proteção do
organismo e inibindo a formação de
colágeno.
Clinicamente o paciente apresenta um aspecto na gengiva mais
avermelhado, sangrante, edemaciada e brilhante.
Esse tipo de doença era comum nos navegadores, o ácido ascórbico
é fundamental para produção de fibras colágenas, como essa
doença causa uma deficiência nesse ácido as fibras colágenas são
afetadas.
Como as fibras colágenas são um dos principais componentes da
gengiva, uma deficiência na formação e preservação de colágeno
irá resultar em um componente periodontal muito agressivo. Ou
seja, o ácido ascórbico é fundamental.
Via de regra, nessas navegações não se tinha uma alimentação
adequada, certos tipos de frutas e folhas verdes são as principais
fontes de ácido ascórbico para o organismo (por exemplo, a
laranja) o que promovia ou evitava o escorbuto que é uma doença
muito comum nessas épocas de navegações.
Lesões gengivais não induzidas por placa O tratamento se dá pela correta higienização bucal, podendo em
alguns casos ser utilizado medicamentos antifúngicos.
Doenças gengivais de origem bacteriana específica estão ligadas Obs: comum em pacientes que utilizam próteses totais e não
com patógenos não relacionados a placa que possuem: higienizam adequadamente.
• Aumento na prevalência;
• Infecção direta ou ação sistêmica;
Doenças gengivais de origem genética
• Ulcerações edematosas, vermelhas e dolorosas; Exemplo mais comum é a fibromatose
• Ardência local; gengival hereditária.
Na imagem representada se tem um • Muito comum em pacientes
exemplo de alguns tipos bacterianos jovens (atrasa a erupção dos
que causam alterações sistêmicas, dentes);
mas que também podem influenciar na
• Cobertura completa dos
gengiva (via indireta).
dentes pela gengiva;
Ocorrem em pacientes que possuem • Isolado ou associado a
gonorreia (neisseria gonorrhoea) ou síndromes generalizadas;
sífilis (treponema pallidum). • Plastia gengival (necessário realizar para permitir o
acesso dos dentes à cavidade bucal, melhorando assim a
condição estética do paciente).
Doenças gengivais de origem viral Doenças gengivais de condições sistêmicas
• Herpes vírus 1 e 2;
Existem dois tipos que são:
• Varicela-zoster;
• Reativação de vírus latente;
• Baixa na imunidade;
• Lesões descamativas;
• Antivirais tópicos ou sistêmicos.
• Ulcerações na gengiva como: líquen
O tratamento para plano, penfigóide, pênfigo vulgar,
esses casos como o da eritema multiforme, lúpus eritematoso
imagem ao lado seria e medição.
com aciclovir pois a
doença em si é causada
pelo herpes vírus.

Doenças gengivais de origem fúngica • São incomuns;

• Difícil diagnóstico;
• Candidose /Histoplasmose (tipos
• Investigação normalmente é
específicos de origem fúngica)
extensa;
• Raras em indivíduos saudáveis
• É necessário a eliminação de
(indivíduos que cuidam quase não
outras causas como por exemplo: materiais
tem problemas);
restauradoras, alimentos, colutórios e chicletes.
• Imunocomprometidos / microbiota desequilibrada
(pacientes com esses aspectos tem mais pré-disposição);

• Próteses removíveis (muito comum em pacientes que não

higienizam corretamente e não removem as próteses
removíveis);
• Aumento na glicose salivar;
• Diminuição do fluxo do pH salivar.
Doenças gengivais de reação a corpo
estranho
• Introdução de amálgama na gengiva;
 • Restaurações;
• Retro-obtu°ração (obturação retrógada através de uma
janela cirúrgica).
Obs: problema mais estético do que
funcional (remoção opcional)
Periodontite
Doença inflamatória dos tecidos de suporte dos dentes causada
por microorganismos específicos ou grupos de microorganismos
específicos, resultando em destruição progressiva do ligamento e
do osso alveolar, na profundidade de sondagem, retração ou ambos
(perda de inserção).
Obs: quando se tem perda de inserção pode-se associar sempre à
periodontite.
É classificada em crônica, agressiva e como manifestação
sistêmica.
Periodontite crônica
Seguem as seguintes características:
• Mais comum (se vê tradicionalmente nos pacientes de
forma geral);
• Prevalência em adultos, mas podem ocorrer em crianças;
• Associada à placa e ao cálculo;
• Progressão de lenta a moderada, com possíveis períodos
de progressão rápida;
• Influenciado por fatores locais, sistêmicos e ambientais;
A periodontite crônica pode ainda ser classificada em duas formas:
• Forma localizada: menos de 30% dos sítios envolvidos;
• Forma generalizada: mais de 30% dos sítios envolvidos.
Obs: se for em uma região pequena é na forma localizada e se for
na boca inteira/região grande é na forma generalizada.
Podem variar de:
• Leve: 1 a 2 milímetros de perda de inserção clínica;
• Moderada: 3 a 4 milímetros de perda de inserção clínica;
• Avançada: maior ou igual a 5 milímetros de perda de
inserção.
Periodontite agressiva
Seguem as seguintes características:
• Progressão rápida;
• Paciente clinicamente saudável (individuo saudável
sistemicamente);
• Ausência de grandes acúmulos de placa e cálculo;
• Histórico familiar: sugestão de traço genético;
• Indivíduos jovens: 2a e 3a década de vida.
A periodontite agressiva pode ser classificada ainda sob a forma
localizada e forma generalizada da seguinte forma:
Forma localizada: início da doença na puberdade e está localizada
no 1° molar ou incisivo.
Possuem:
• Perda de inserção proximal em pelo menos dois dentes
permanentes, dos quais um é o 1° molar e envolvendo
não mais do que dois dentes além dos 1° molares e
incisivos (umas das teorias para isso se deve ao fato de
serem os primeiros dentes a irromper);
• Acontecem usualmente devido a resposta exacerbada
(muita) de anticorpos séricos.
Forma generalizada: geralmente (mas nem sempre) afeta pessoas
com menos de 30 anos de idade.
Possuem:
• Perda de inserção proximal que afeta, pelo menos,
outros três dentes além dos 1° molares e incisivos;
• Natureza episódica intensa de destruição periodontal;
• Pouca resposta de anticorpos séricos.
Periodontite como uma manifestação de doença sistêmica
Seguem as seguintes características:
• Distúrbios genéticos;
• Distúrbios hematológicos;
• Alterações no mecanismo de defesa do hospedeiro;
• Idade avançada;
• Aparenta formas agressivas de periodontite;
• Condição sistêmica é o principal fator de predisposição;
• Fatores locais não claramente evidentes;
Obs: pode-se classificar como uma periodontite crônica modificada
pela condição sistêmica (paciente com comprometimento
sistêmico).
Exemplo de manifestação de doença sistêmica:
Síndrome de papillon-lefèvre
• Leva a uma periodontite agressiva
grave;
• Como condição clínica sistêmica
tem-se uma hiperqueratose dos pés
e mãos;
• Função alterada dos neutrófilos;
• Árvore genealógica.
Doenças periodontais necrosantes

• Podem incluir gengiva marginal e papilar necrótica;

• São recobertas por tecido necrosado ou
pseudomembrana branco-amarelada ou acinzentada;
• Cratera nas papilas;
• Sangramento provocado ou espontâneo;
• Geralmente associada a sinais como: febre, mal-estar e
linfodenopatia;
Podem variar de:
Gengivite ulcerativa necrosante (GUN):
sem perda de inserção clínica, que
possuem:
• Causa bacteriana;
• Lesão necrótica;
• Fatores predisponentes: estresse, fumo,
imunossupressão e desnutrição;
• Lesão aguda;
• Responde ao tratamento antimicrobiano – uso de
antibiótico;
• Remoção de placa e cálculo;
• Melhora na higiene.
Periodontite ulcerativa necrosante
(PUN): com perda de inserção clínica,
que possuem:
• Pacientes infectados pelo HIV;
• Ulceração local;
• Necrose do tecido gengival;
• Exposição e rápida destruição do osso subjacente;
• Sangramento espontâneo;
• Dor intensa.
Obs: o que diferencia a GUN da PUN é a perda de inserção clínica.
 Nova classificação
A preocupação da nova classificação é guiar o clínico no correto É considerado saúde os dois pacientes:
diagnóstico. Com o diagnóstico correto, tem a possibilidade de ter
um tratamento muito melhor. Parâmetros clínicos saúde em periodonto intacto

Os motivos de uma nova classificação são: novos tipos de estudos, • Ausência de sangramento, edema e vermelhidão;
avaliação, espécies bacterianas e tipos de tratamentos. • Ausência de sintomas pelo paciente;
• Ausência de perda de inserção;
Nessa nova classificação foi a primeira vez que a parte de doença
• Nível ósseo entre 1 a 3 mm da JCE;
peri-implantar foi abordada. Nas anteriores falavam apenas da
doença periodontal.

Parâmetros clínicos saúde em periodonto reduzido

• Ausência de sangramento, edema e vermelhidão;
• Ausência de sintomas pelo paciente;
Principais mudanças • Perda de inserção;
• Nível ósseo possivelmente alterado;
1999 2018
Conceito de saúde ausente presente
Periodontite Crônica/agressiva periodontite
Estruturas Espaço biológico Tecidos de
periodontais entre inserção supra Obs.: esse paciente na classificação anterior seria classificado
base do sulco e cristal como paciente periodontal (doença periodontal ativa) por conta das
crista óssea
ressecções.
Forcas que Força oclusal Força oclusal
excedem excessiva traumática Gengivite no periodonto intacto ou periodonto
capacidade
adaptativa do reduzido sem histórico de doença periodontal
periodonto
Perda dentária ausente presente
como grau de
severidade
Fatores de risco ausente presente
Previsão de novas ausente presente
inclusões
Classificação ausente Estágios e graus
adicional da doença Obs.: com sondagem maior que 3 mm é periodontite – não pode
periodontal existir periodontite e gengivite simultaneamente.
São modificações importante de modo a facilitar a vida do clínico.
Como deve ser uma sonda periodontal?
Saúde periodontal
1) Diâmetro da ponta 0,5 mm;
2) Corpo cilíndrico;
3) Pressão constante 0,25 gramas;
4) Escala de 15 mm com marcações ou faixas; Obs.: a periodontite não é por si só o problema principal, ela é uma
consequência de uma outra doença que o paciente apresenta no
5) Conicidade de 1,75°;
corpo.
Periodontite

Doença inflamatória multifatorial crônica associada ao biofilme

disbiótico e caracterizada pela destruição progressiva do aparelho
de suporte dentário. É um importante problema de saúde pública,
devido à sua alta prevalência e também por levar à perda e
incapacidade dentária, afetar negativamente a função e a estética
da mastigação, ser fonte de desigualdade social e prejudicar a
qualidade de vida. É a 6° doença mais prevalente do mundo.
O termo disbiose é a perda de equilíbrio entre as espécies
bacterianas naquele local – leva a doença periodontal. Identificação da forma de periodontite
Estágios: I – II – III - IV: tem a ver com a severidade, complexidade
do tratamento e extensão.
Graus: A – B – C: tem a ver com a taxa de progressão passada
e futura, e fatores de risco.
Ou seja, o estágio indica quão grave é aquela doença e o grau é
como ela progrediu/evoluiu (rápida ou lenta).
Periodontite
Não tem divisão em crônica e agressiva – pois não tem diferença
na fisiopatologia da doença; tratamento não distintos e fatores de
risco influenciam o fenótipo nos “dois tipos” de doença (cigarro e
diabete vão influenciar do mesmo jeito).
Resumindo: a evolução da doença, a forma que ela se apresenta
quando avalia a condição microbiana e variação histológica não tem
diferença. O tratamento também é o mesmo para as duas.
Periodontite necrosante
• Fisiopatologia distinta, caracterizada por invasão bacterina
proeminente e ulceração do epitélio;
• Destruição rápida e completa da espessura do tecido mole
marginal, resultando em defeitos característicos do tecido
mole e duro;
• Sintomas exacerbados – dor; Obs.: o paciente não precisar apresentar todos os pontos para
• Resolução rápida em resposta à tratamento antibiótico estar naquele estagio.
especifico;
Periodontite como manifestações de doenças sistêmicas
• Doenças que afetam a resposta do hospedeiro;
• Múltiplas sequelas não orais;
Tem que avaliar todos os critérios e o que jogar para o maior
estagio é o que vai prevalecer. Exemplo: deu perda óssea
radiográfica menor que15 (estágio 1) mais já perdeu 6 dentes
(estágio 4), o que prevalece é o estágio 4.

O principal parâmetro para saber qual é o grau do paciente é no

critério primário - % perda óssea (pior sitio) dividido pela idade. Os
resultados obtidos estão na tabela, para saber se o paciente vai
ser grau A, B e C.
Exemplo: no molar perdeu 30% de osso e a idade do paciente é
45 anos, então vai ser 30 dividido por 45 = 0,6 – paciente grau
B.
Além disso, quando eu tenho um grande volume de biofilme com
baixo volume de destruição – vai ser grau A; destruição compatível
com volume de biofilme – grau B; destruição maior que o esperado
pelo volume de biofilme – grau C.
Tem que avaliar todos os critérios e o que jogar para o maior
estágio é o que vai prevalecer.
Tabelas do resumo
 Referências bibliográficas
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