Radically Open Dialectical Behavior Therapy: Theory and

Practice for Treating Disorders of Overcontrol

Por Thomas R. Lynch. Oakland, CA: Context Press, New Harbinger
Publications, Inc .; 2018.

The Skills Training Manual for Radically Open Dialectical

Behavior Therapy: A Clinician’s Guide for Treating
Disorders of Overcontrol
Por Thomas R. Lynch. Oakland, CA: Context Press, New Harbinger
Publications, Inc .; 2018.

R
adically Open Dialectical Behavior Therapy (RO DBT) pode parecer, à primeira vista, como um
mero ajuste na Dialectical Behavior Therapy (DBT). É bem simples pegar os módulos DBT
standard (mindfullness, tolerância ao mal-estar, regulação emocional e eficácia interpessoal) e
adaptá-los para uma população específica. Isso já foi feito para pessoas com necessidade de
reabilitação profissional (DBT-ACES), pré-adolescentes (DBT-C) e outros tipos de pacientes.
Dado que a DBT é um dos únicos tratamentos baseados em evidências que temos para problemas
terrivelmente espinhosos, como risco de suicídio crônico e transtorno de personalidade
borderline, e o instinto de fazer pequenas modificações em vez de mudanças amplas é, em geral,
algo desejável.
RO DBT não é um mero ajuste. Seu desenvolvedor, o psicólogo Thomas Lynch, separou
a DBT standard da maior parte de seu corpo clínico – habilidades específicas, módulos e
premissas de tratamento - deixando um esqueleto de tratamento sobre o qual ele construiu algo
novo e bastante poderoso.
Lynch começou trabalhando em DBT standard. Ele foi um treinador sênior originalmente
sob a desenvolvedora da DBT, Marsha Linehan. Linehan criou a DBT nas décadas de 1970 e
1980, após perceber que a terapia cognitivo-comportamental não funcionava para mulheres
emocionalmente desreguladas com transtorno de personalidade limítrofe. Duas décadas depois,
Lynch criou a RO DBT após observar que a DBT não funcionava para pacientes que tinham
estigmas de borderline - como suicídio e depressão ou ansiedade resistentes ao tratamento - mas
que não eram realmente borderline.

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 Essas pessoas são lançadas em grupos de DBT após “desmontarem” no tratamento
convencional, mas não têm a labilidade emocional, explosões de raiva, confusão de identidade e
impulsividade de outros membros do grupo. Eles temem não o abandono, mas o apego. Seu
“comportamento de interferência no tratamento” ocorre não quando eles esgotam os cuidadores
com seu drama, mas quando os cuidadores os assustam com tentativas abertamente sinceras de
validação, ou simplesmente deixam de notá-los porque são tão despretensiosos em comparação
com seus pares explosivos.
A RO DBT é um tratamento para transtornos internalizantes e “supercontrolados” (SC),
em contraste com os transtornos externalizantes e “subcontrolados” para os quais a DBT standard
foi criada. Os transtornos supercontrolados incluem os transtornos de personalidade fora do
Cluster-B - como paranoico, esquivo, dependente e obsessivo-compulsivo - que recebem muito
menos atenção clínica do que seus irmãos carismáticos-do Cluster-B. Embora esses transtornos
de personalidade passem despercebidos em programas de treinamento e na literatura de pesquisa,
eles costumam estar subjacentes às formas crônicas e resistentes ao tratamento dos transtornos do
Eixo 1 - como depressão maior, fobia social e transtorno de ansiedade generalizada - que
atormentam os médicos de todos os tipos. Também se supõe que este tipo de personalidade
supercontrolada contribui para o transtorno do espectro autista de alto funcionamento, bem como
para a anorexia nervosa, um transtorno notavelmente refratário para o qual existem pouquíssimos
tratamentos baseados em evidência depois do período de reinserção alimentar.
Como sua progenitora, RO DBT é um tratamento comportamental em sua essência. Como
na DBT standard, as sessões individuais têm uma agenda baseada em uma hierarquia de
tratamento pré-especificada e enfatizam uma análise em cadeia meticulosa de uma interação
recente na vida do paciente. Como na DBT standard, as sessões de "grupo" são baseadas em
módulos de habilidades sociais e emocionais manualizados, mas na verdade são chamadas de
aulas em RO DBT para apelar às competências focadas em detalhes de pacientes
supercontrolados.
Volumes foram escritos sobre os alvos do tratamento da DBT standard, que é a
“desregulação emocional” hipotetizada como alicerce da personalidade borderline e outros
problemas de externalização. O RO DBT descarta esse conceito básico da DBT. Seu alvo de
tratamento são os "déficits de sinalização social", que são postulados como subjacentes a
distúrbios de "supercontrole". O que isso significa em termos práticos? Isso significa que o
terapeuta RO DBT está intensamente focado nas palavras, expressão facial e linguagem corporal
que a pessoa solitária, introvertida e defensiva está transmitindo para a tribo de pessoas que eles
involuntariamente alienaram.
As primeiras edições dos manuais de tratamento e habilidades de Linehan para a DBT
standard foram publicadas em 1993, após dois ensaios clínicos randomizados (ECRs) em único
local, totalizando 66 adultos limítrofes (e mais de uma dúzia de ECRs foram concluídos desde
então). Em contraste, os manuais de tratamento e habilidades de Lynch aparecem após três ensaios
clínicos randomizados de mais de 300 adultos com depressão crônica, além de um estudo aberto
e não controlado para anorexia nervosa. Notavelmente, um ECR multicêntrico patrocinado pelo
governo do Reino Unido de 7 meses de RO DBT versus tratamento usual (treatment as usual,
TAU) foi realizado com 250 adultos deprimidos resistentes ao tratamento - 80% dos quais tinham
um transtorno de personalidade
- supercontrolado e dois terços dos quais tinham pelo menos três
diagnósticos de comorbidade, além de transtorno depressivo maior. No final do tratamento, as
pontuações médias na Hamilton Rating Scale for Depression melhoraram de
23 a 15 pontos, em comparação com 21 para o grupo TAU. Isso corresponde a uma
diferença média padronizada de 1,03 - um tamanho de efeito que é múltiplo do normalmente
relatado para esta população supostamente recalcitrante. Aos 12 meses, o tamanho do efeito foi
de 0,41, mas a perda de acompanhamento e uma melhora no grupo TAU - que tinha acesso a
qualquer tratamento disponível no Serviço Nacional de Saúde, incluindo psicoterapia e medicação
- tornou este resultado não significativo.
Manual de treinamento de habilidades para terapia comportamental dialética radicalmente
aberta tem 30 aulas semanais. Isso é parecido em duração para DBT standard, mas o manual RO
DBT sinaliza na primeira lição - “Abertura radical” - que é algo diferente. “Abertura radical

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significa estar aberto a novas informações ou feedback desconfirmador para aprender”, afirma.
Este conceito central substitui a ênfase da DBT standard na autoconsciência atenta do momento
presente.
Essa adaptação faz sentido, quando você pensa sobre isso. Pacientes supercontrolados
não precisam conter a necessidade de confrontar impulsivamente inimigos imaginários ou
dissociar por causa da automutilação, como ocorre com os pacientes subcontrolados. Em vez
disso, eles precisam eliminar uma suposição social e emocionalmente mal adaptativa: a de que
sua própria disciplina e inteligência são injustamente não apreciadas pela sociedade. Na verdade,
seu comportamento é sutilmente amedrontador em torno dos outros que resulta em seu
ostracismo.
Indivíduos com personalidades supercontroladas não se confundem sobre sua identidade
como aqueles com personalidades borderline. Eles são processadores orgulhosamente dedicados
que se arrastam por suas comunidades em conchas defensivas, certos de que a falta de calor que
recebem dos outros se deve à falta de reconhecimento por um mundo injusto. Na verdade, essa
falta de calor humano é uma resposta incondicionada aos sinais sociais que eles próprios enviam
quase reflexivamente: afeto plano, uma voz monótona e um estilo de conversação notável por sua
concisão e falta de humor e vulnerabilidade. É função do terapeuta RO modelar um estilo oposto
a este - mesmo que isso vá contra a forma como ele ou ela foi treinada em como uma terapeuta
“adequada” deve se comportar.
O que torna RO DBT um tratamento transformador, em vez de um exercício didático em
sala de aula, é essa atitude descontraída e lúdica do instrutor, que muitas vezes é assumidamente
tola. Aqui, por exemplo, seria um exercício de atenção plena em RO DBT, do manual de
habilidades do instrutor:

Prática “Obaaaaaaa, sou uma marionete!” Diga para a classe: Uau, olhe para mim... Eu sou
uma marionete! E você também! Mova a cabeça para o lado, agora para o outro, levante o braço
e balance-o ... bata e bata todos FORA DE CONTROLE! E tudo bem! Ha ha ho ho ho ha ha tee
hee hee... sacuda seu corpo e faça seus braços irem aqui... faça seus braços irem lá... OH OLHA
alguém está puxando nossos cordões... alguém mais tem o controle... e tudo bem. Ha ha ho ho
ho ha ha ha tee hee hee HO HO hee hee HAAA! Os instrutores devem terminar batendo palmas
em comemoração e incentivando a turma a dar-se uma salva de palmas: Muito bem!

O manual adverte que essas práticas de “’participar sem planejamento’ com clientes
[supercontrolados] NÃO devem começar com uma orientação ou advertência” e devem durar
apenas 30 segundos a um minuto. “Qualquer forma de aviso prévio (...) frequentemente
desencadeia ansiedade intensa, respostas de desligamento e/ou tentativas frenéticas de planejar
com antecedência e ensaiar mentalmente como se comportarão”. No entanto, "práticas frequentes
e imprevisíveis de 'participação sem planejamento' criam um estoque de memórias positivas
associadas à união com outras pessoas."
No mundo de RO DBT, esta "irreverência divertida" é intermitentemente emparelhada
com seu duplo, "gravidade compassiva". A dança entre essas duas atitudes dialéticas permite ao
instrutor contrabandear uma atitude casual sobre terapia (e vida!) para aqueles frequentemente
ansiosos, cínicos e perfeccionistas na frente deles - tudo sem desencadear a resposta de luta ou
fuga do paciente.
Como um praticante de RO DBT intensamente treinado, posso atestar que alcançar essa
dança é difícil, mas é onde está a mágica. RO DBT não é outra terapia “eu também” capitalizando
a atual mania de “mindfulness” gerada pela DBT standard. Como a criação maravilhosa de
Marsha Linehan há um quarto de século, RO DBT é um tratamento original e ousado para uma
população em profundo sofrimento que nossas terapias atuais simplesmente não ajudam de forma
confiável.

Michael Brus, MD

Dr. Brus, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, and the Bronx Psychiatric Center, NY.

Dr. Brus informa não ter qualquer interesse financeiro biomédico potencial ou conflitos de interesse.

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Correspondência para Michael Brus, MD; e-mail: michael@transformationpsychiatry. com
https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.03.028

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