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ARTIGO: Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of Emotion Dysregulation.

(Tradução: Terapia Comportamental Dialética e o Tratamento da Desregulação
Emocional.)

A desregulação emocional encontrada em transtornos de personalidade, como o Transtorno

de Personalidade Borderline (TPB), pode ser identificada através de uma intensa
instabilidade afetiva, sentimentos crônicos de vazio, episódios de intenso e incontrolável
sentimento de raiva, constantes sensações negativas, frequentes crises emocionais e
respostas de intensa aversão à ideia do abandono ou do sentimento de dor.

Esse artigo examinou a abordagem da DBT a fim de entender a desregulação emocional e

o seu tratamento mais efetivo. Para isso, foi levado em consideração o modelo biossocial
que embasa esta teoria.

● UMA VISÃO GLOBAL DA DBT:

Esta prática terapêutica desenvolveu-se sob a influência das práticas

cognitivo-comportamentais, de aceitação e do Zen, além de outras práticas contemplativas.
No centro da terapia, está a filosofia da dialética.

Nessa terapia, os clientes são incentivados a admitir e aceitar suas experiências

emocionais, enquanto, simultaneamente, buscar afastar-se e prevenir emoções negativas.
A DBT trata-se de uma terapia estruturada, sobretudo no início do tratamento, quando o
paciente ainda possui muitos comportamentos disfuncionais e pouco controle das emoções.

A DBT pode ser, inicialmente, dividida em 4 etapas básicas: 1. Terapia Individual; 2. Grupos
de treinamento de habilidades; 3. Coaching por telefonema; 4. Terapia em grupo para os
profissionais terapeutas.

A teoria Biossocial, que embasa a DBT, percebe os comportamentos disfuncionais como um

dos frutos da desregulação emocional, que nasce da união entre um ambiente invalidante e
uma vulnerabilidade emocional.

Pode-se dizer que a maior parte dos comportamentos característicos do TPB são uma
tentativa disfuncional de regular uma intensa emoção ruim com a qual o indivíduo, no
momento, não está apto para lidar.

Para DBT, as emoções são respostas que envolvem todo o sistema corporal, não são,
portanto, apenas uma resposta fenomenológica. As emoções são entendidas como um
fenômeno que inclui mudanças bioquímicas no cérebro e alterações psicológicas, capazes
de informar como cada indivíduo avalia os eventos no mundo.

A desregulação emocional em indivíduos com TPB é entendida na DBT como resultado de

uma anomalia biológica aliada a um ambiente invalidante.

Um ambiente invalidante pode ser descrito como aquele que ignora, banaliza, despreza
e/ou pune as experiências privadas (como suas emoções) das crianças. Também pode ser
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entendido como um ambiente de abuso (sobretudo sexual) no qual a criança é sempre vista
como aquela que está errada, ou que apenas quer "chamar atenção".

Ambientes invalidantes comunicam ao indivíduo que suas descrições e entendimento da

realidade estão errados. Frases, como por exemplo: "Você não tem porque chorar! Deixe de
fazer drama!" ou "Você está fazendo uma tempestade em copo de água!!" costumam
compor um ambiente invalidante.

● MUDANÇA NOS PADRÕES DISFUNCIONAIS DO COMPORTAMENTO E

ESTABELECIMENTO DO FOCO DA SESSÃO:

No tratamento proposto pela DBT os primeiros padrões comportamentais a serem

trabalhados são elencados por prioridade. Primeiramente, serão trabalhados todos os
comportamentos que podem ser um risco para a vida do paciente; posteriormente, todos
aqueles que interferem na terapia (como faltar sessões, ir sob efeito de drogas, dormir
durante a sessão); seguido por aqueles que diminuem a qualidade de vida do indivíduo, até
que, por fim, chega-se à implementação de habilidades de enfrentamento.

A lógica desta hierarquia é simples: é importante que o paciente esteja vivo e engajado no
tratamento para que seja construída uma vida que vale a pena ser vivida.

Muitos dos comportamentos disfuncionais se enquadram naquilo que a DBT chama de

"comportamentos secundários", que, ao contrário dos comportamentos primários
(específicos, distintos e fáceis de serem monitorados), são complexos de serem analisados.
O núcleo dos comportamentos secundários inclui a vulnerabilidade emocional e
autoinvalidação.

Como geralmente os comportamentos secundários estão vinculados aos primários, o

tratamento de um irá interferir diretamente no outro. Assim, por exemplo, ao estimular a
capacidade de um cliente de gerenciar e tolerar uma dor intensa, que precede os gestos
suicidas, o terapeuta também estará trabalhando de forma mais geral para diminuir a
vulnerabilidade emocional do cliente.

A vulnerabilidade emocional é marcada por um medo intenso associado a emoções

negativas. Nesse sentido, sempre que o indivíduo se sentir ameaçado, ele irá evitar a dor
afastando-se da situação, fugindo ou atacando. A autoinvalidação passa pela própria
inibição emocional; por perceber-se como um fracasso; por simplificar demais a resolução
dos problemas atuais.

● INTERVENÇÃO NO TRATAMENTO DA DESREGULAÇÃO EMOCIONAL:

1. Através da exposição:
a. Exposição por sugestão: o terapeuta sugere temas ou acontecimentos que
possivelmente estão relacionados a emoções negativas.
b. Prevenção responsável: bloqueando e prevenindo respostas disfuncionais.
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c. Ação oposta: ensinar o paciente a agir no completo oposto de sua tendência

diante de emoções negativas. (Exemplo: em momentos de desespero,
respirar bem vagarosamente é o completo oposto da inclinação natural à
respirar de modo ofegante.)

2. Treinamento de habilidades:
As habilidades de regulação emocional ensinam os indivíduos a compreender
melhor as emoções, aprendendo a observar, descrever e rotulá-las com precisão. É
importante ajudar os clientes a aprender a identificar os estímulos, situações ou
outros fatores que precedem e seguem as respostas emocionais problemáticas.

As habilidades de mindfulness ensinam os clientes a observar sem julgar e trazer

toda a atenção para a experiência atual, o que é muito importante, tendo em vista
que a redução do sofrimento emocional requer a capacidade de observar as próprias
respostas aos eventos.

3. Estratégias de Adaptação:
Validação é uma estratégia muito importante, pois permanecer superenfatizando a
necessidade do cliente mudar seus comportamentos poderá servir como reforço de
um ambiente de invalidação inicial. Na DBT, essa estratégia de validação é utilizada
para ajudar o cliente a perceber que suas respostas emocionais fazem sentido.

● EXEMPLO DE CASO CLÍNICO:

Paciente mulher, 32 anos, diagnosticada com TPB e sofre com abuso de substâncias.
Possui histórico de tentativas de suicídio, ideação suicida, comportamentos autolesivos,
além do abuso de substâncias como maconha, heroína e benzodiazepínicos.

Ela sente, constantemente, muito medo e raiva pela maneira como é tratada em sua vida,
além disso, sente-se incapaz de se proteger dos outros, os quais ela constantemente
percebe como ofensores e violadores. Ela vive em perpétua crise emocional e teme ser
atacada ou percebida pelos outros como alguém ruim e/ou inaceitável.

Após muitas experiências invalidantes de abuso físico, sexual e emocional recorrentes, ela
aprendeu que seus sentimentos, pensamentos e comportamentos pessoais eram errados,
ruins e inadequados. Desse modo, ela não se tornou capaz de aprender a reconhecer e
confiar em suas próprias experiências. Em vez disso, ela aprendeu a atribuir julgamentos
negativos a suas reações pessoais, sentindo-se sempre confusa e envergonhada de seus
próprios sentimentos, especialmente da raiva e da tristeza.

O objetivo primário do tratamento era ajudar essa mulher a controlar seu próprio
comportamento, o que incluía ajudá-la a reduzir os comportamentos de risco de vida, como
ameaças de suicídio e automutilação; e comportamentos que interferiam no recebimento do
tratamento, como faltas repetidas no comparecimento às consultas, atrasos, apresentar-se
ocasionalmente embriaguada, além da tendência a adormecer durante as sessões.
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O terapeuta, por sua vez, iniciou o tratamento alternando entre a validação e o chamado
para a mudança da cliente, melhorando as capacidades da paciente de reconhecer as
próprias emoções e ensinando-a novas habilidades para tolerar sentimentos dolorosos.

Sua raiva intensa a levou a faltar a várias sessões e a considerar abandonar o tratamento.
A cliente foi dominada pela sensação de que havia sido atacada profundamente como
resultado de um feedback crítico que recebeu de seu médico ao longo do tratamento.

Depois de um ano e meio em tratamento, Jane não exibe mais o mesmo padrão de crises
emocionais perpétuas que inicialmente a trouxeram para o programa de tratamento em
DBT. Ela não se envolveu em comportamentos de automutilação por quase um ano e
reduziu seu uso de substâncias para menos de dez vezes no ano.

● CONCLUSÃO:

As estratégias de DBT são orientadas para lidar com a desregulação emocional dos
pacientes, sobretudo aqueles com TPB. O objetivo principal no primeiro estágio da DBT é
tratar comportamentos disfuncionais que ameaçam a vida, o tratamento e a qualidade de
vida do indivíduo.

Uma série de padrões de comportamentos complexos e secundários interferem no

progresso dos alvos primários do tratamento e, portanto, são, frequentemente, focos de
tratamento. Os principais padrões de comportamento secundários incluem vulnerabilidade
emocional e auto-invalidação.

Os terapeutas de DBT utilizam uma série de técnicas específicas para aumentar a

regulação emocional, como procedimentos baseados na exposição, validação emocional e
o aprimoramento de capacidades.