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ARTIGO: Dialectical Behavior Therapy for High Suicide Risk in Individuals With
Borderline Personality Disorder A Randomized Clinical Trial and Component Analysis.
(Tradução: Terapia Comportamental Dialética (DBT) em indivíduos com Transtorno de
Personalidade Borderline (TPB) com alto risco de suicídio. Um Ensaio Clínico
Randomizado (ECR) e análise de componentes.)

INTRODUÇÃO:
As evidências da DBT estão cada vez mais fortes para o tratamento do TPB. A revisão mais
recente da Cochrane concluiu que a DBT é o único tratamento com replicação suficiente
para ser considerada baseada em evidências para TPB.

Embora a DBT seja claramente eficaz e cada vez mais disponível em ambientes de prática,
a demanda por DBT excede em muito os recursos existentes. A natureza multicomponente
da DBT (terapia individual, treinamento de habilidades em grupo, coaching por telefone
entre as sessões e uma equipe de consulta para terapeutas) pode ser desmontada nos
ambientes clínicos.

Previmos que a DBT padrão, incluindo a terapia individual DBT e o treinamento de

habilidades em grupo da DBT, seria significativamente melhor do que o treinamento de
habilidades DBT sem terapia individual DBT, mas com um gerenciamento de caso
manualizado (DBT-S). Também previmos que a DBT padrão seria igualmente melhor do que
a terapia individual DBT sem treinamento de habilidades DBT, mas com um grupo de
atividades (DBT-I) na redução de tentativas de suicídio, episódios de autolesão não suicida,
internações em hospitais e serviços de emergência, depressão, ansiedade e abandono do
tratamento. Não fizemos previsões para as diferenças entre DBT-S e DBT-I.

MÉTODO:

• Geral:
Foi conduzido um ensaio clínico randomizado simples-cego de 3 braços de 24 de abril de
2004 a 26 de janeiro de 2010. Foi feito um procedimento de randomização adaptativa
computadorizada que pareou os participantes por idade, número de tentativas de suicídio,
número de episódios de automutilação, hospitalizações psiquiátricas no ano passado e
gravidade da depressão.

As avaliações foram realizadas antes do tratamento e trimestralmente durante um ano de

tratamento e um ano de acompanhamento por avaliadores cegos, treinados e avaliados
como confiáveis para cada instrumento.

Todos os participantes forneceram consentimento por escrito após a explicação dos

procedimentos do estudo.

• Participantes:
As participantes foram 99 mulheres com idade entre 18 e 60 anos que preencheram os
critérios para TPB no Exame Internacional de Transtorno da Personalidade e na Entrevista
Clínica Estruturada para DSM-IV, Eixo II, e tiveram pelo menos duas tentativas de suicídio
e/ou episódios de autolesão não suicida no passado de cinco anos; pelo menos uma
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tentativa de suicídio ou episódio de autolesão não suicida no período de 8 semanas antes

de entrar no estudo e pelo menos uma tentativa de suicídio no último ano.

O recrutamento foi feito através da divulgação de profissionais de saúde. Devido às

dificuldades de recrutamento, os critérios de conclusão foram relaxados no final do estudo,
o que permitiu a entrada de um participante que tinha uma tentativa de suicídio nas oito
semanas antes do estudo, mas sem episódios de autolesão não suicida adicionais e cinco
participantes que atenderam aos critérios recorrentes dos episódios de autolesão não
suicida, mas tiveram uma tentativa de suicídio no ano passado.

• Medidas:
A Entrevista de Tentativa de Suicídio com Autolesão mediu a frequência, a intenção e a
gravidade médica das tentativas de suicídio e atos de autolesão não suicida.

O Suicidal Behaviors Questionnaire avaliou a ideação suicida.

A importância das razões para viver foi avaliada com o Inventário de razões para viver.

A gravidade da depressão e da ansiedade foi avaliada por meio da Escala de Avaliação de

Hamilton para Depressão e da Escala de Avaliação de Hamilton para Ansiedade.

• Terapeutas:
Terapeutas que realizaram DBT individual (n = 15), terapeutas de grupo DBT (n = 3) e
gerentes de caso (n = 5) não diferiram por sexo (17 mulheres, 74%) ou experiência clínica
(18, 78%, formaram-se há menos de 10 anos).

Os terapeutas e gerentes de caso foram treinados de forma independente e monitorados

por especialistas em suas respectivas intervenções.

• Tratamentos:
A condição de treinamento de habilidades da DBT (DBT-S) foi projetada para avaliar o efeito
do treinamento de habilidades da DBT, durante a remoção do componente de terapia
individual da DBT. Para controlar o tratamento e garantir o manejo de crises e de suicídio, a
terapia individual foi substituída por uma intervenção de manejo de caso manualizada.

A condição de terapia individual da DBT (DBT-I) foi projetada para eliminar todo o
treinamento de habilidades da DBT do tratamento, proibindo os terapeutas individuais de
ensinar habilidades da DBT. Em vez disso, os terapeutas individuais se concentraram em
ajudar os pacientes a usar as habilidades que já tinham e apenas ofereceram sugestões,
usando o vocabulário comportamental padrão, quando os pacientes eram incapazes de
gerar suas próprias soluções.

RESULTADOS:
Os grupos de tratamento não diferiram significativamente nas características de
pré-tratamento. Mais clientes abandonaram o tratamento na DBT-I do que na DBT padrão (o
tempo até o abandono do tratamento foi mais de 2 vezes mais rápido para DBT-I do que
para DBT padrão).
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Os participantes do grupo com DBT padrão receberam significativamente mais sessões

individuais do que aqueles na DBT-S, devido a sessões serem semanais em DBT padrão e
acontecerem "conforme necessário" em DBT-S.

A adesão ao tratamento não diferiu entre a DBT padrão e a DBT-S para o treinamento de
habilidades em grupo, mas diferiu entre a DBT padrão e a DBT-I para a terapia individual.

Um participante da intervenção DBT padrão cometeu suicídio durante o estudo um ano e

meio após o indivíduo abandonar o tratamento do estudo. Não encontramos diferenças
significativas entre os grupos na ocorrência de qualquer tentativa de suicídio, número médio
de tentativas de suicídio entre aqueles que tentaram suicídio, a ocorrência de qualquer ato
autolesivo não suicida, o risco médico estimado para tentativas de suicídio e atos
autolesivos não suicidas, ideia de suicídio, ou razões para viver.

Durante o ano de tratamento, não encontramos diferenças entre os grupos nas taxas de
visitas ao pronto-socorro ou internações hospitalares por qualquer motivo psiquiátrico.

A taxa de mudança na ansiedade não diferiu significativamente entre os grupos durante o

ano de tratamento, embora a ansiedade tenha melhorado significativamente na DBT padrão
e DBT-S, mas não no grupo DBT-I.

Em suma, o padrão de mudança foi semelhante para depressão e ansiedade, com o grupo
DBT-I melhorando menos do que os outros grupos durante o ano de tratamento e
recuperando-se durante o ano de acompanhamento.

DISCUSSÃO:
O foco deste ensaio clínico randomizado foi determinar se o componente de treinamento de
habilidades da DBT é necessário e/ou suficiente para reduzir comportamentos suicidas e
melhorar outros resultados entre indivíduos com alto risco de suicídio.

Todas as três condições examinadas resultaram em tentativas de suicídio significativamente

reduzidas, ideação suicida, gravidade médica da autolesão intencional, uso de serviços de
emergência devido ao suicídio e melhores razões para viver. Contrariamente às nossas
expectativas, a DBT padrão não foi superior a nenhuma das condições de comparação para
nenhum resultado relacionado ao suicídio, e nenhuma diferença significativa foi detectada
entre a DBT-S e a DBT-I.

Em contraste, as descobertas sugeriram que as intervenções da DBT que incluíam o

treinamento de habilidades da DBT (DBT padrão e DBT-S) eram mais eficazes na redução
de atos de autolesão não suicida e na melhoria de problemas de saúde mental do que uma
intervenção da DBT sem treinamento de habilidades (DBT-I). Aqueles sem treinamento de
habilidades também foram mais lentos para melhorar as medidas de depressão e
ansiedade durante o ano de tratamento.

Comparado com a DBT-I, a DBT padrão foi superior na retenção de pacientes em

tratamento, reduzindo a frequência de atos de autolesão não suicida, melhorando os
resultados de saúde mental durante o tratamento e reduzindo as visitas ao pronto-socorro e
as hospitalizações após o tratamento. Além disso, embora não atingindo o nível de
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significância estatística, várias diferenças clinicamente significativas surgiram durante o ano

de acompanhamento entre a DBT padrão e a DBT-S.

Tendo em vista os resultados encontrados, os médicos devem mudar o tratamento de DBT

padrão para DBT-S, visando maior acessibilidade?

Dados recentes sugerem que o treinamento de habilidades de DBT por si só seria superior
a listas de espera e terapia de grupo padrão para indivíduos com TPB. O componente de
treinamento de habilidades do DBT sozinho também se mostrou eficaz em uma gama
diversa de populações clínicas, como indivíduos com depressão, depressão resistente ao
tratamento, desregulação emocional elevada, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
e transtornos alimentares. No entanto, este estudo não foi desenvolvido para avaliar a
equivalência entre DBT-S e DBT padrão, e esta não deve ser presumida.

CONCLUSÃO:
Apesar dos resultados promissores, mais pesquisas são necessárias antes que conclusões
sólidas possam ser feitas sobre qual é a melhor intervenção de DBT para indivíduos
altamente suicidas.